Enciclopedia Medico Quirurgica De Kinesiterapia

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-005-A-10

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Historia de la rehabilitación J. M. Wirotius

Resumen. – Para analizar la historia de la rehabilitación es necesario dividirla en tres períodos principales: la antigüedad, el período de las dos guerras y la época contemporánea. Deben destacarse los siguientes procesos históricos significativos: — la permanencia de la minusvalía, propia a todos los tiempos y culturas; — la construcción en patchwork de las disciplinas de la salud que integran la rehabilitación, reagrupando diversas prácticas físicas (masaje, gimnasia, electrología, hidroterapia, etc.) con la readaptación médica; — la importancia de la construcción institucional de las disciplinas médicas y paramédicas en los últimos cincuenta años; — el interés y el desarrollo de los conocimientos sobre los aspectos psicológicos relacionados con la minusvalía; — la importancia que han ido tomando, progresivamente, la evaluación y el método científico en la evolución de la rehabilitación. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción La historia de la rehabilitación es un vasto campo de conocimientos que a la vez abarca la minusvalía (futuro biológico, humano y social del hombre lesionado) y las prácticas profesionales e institucionales relacionadas con la rehabilitación. Por eso, debemos considerar, al menos someramente, la minusvalía, la rehabilitación como concepto general, los profesionales así como las diversas instituciones. La historia de la rehabilitación incluye numerosos temas y un pasado que podemos situar cada vez más lejos en el tiempo. Esta voluntad de las disciplinas de emprender la búsqueda de sus orígenes resulta bastante común. Por cierto, esta visión histórica, cuando es transmitida por los propios profesionales, reviste indiscutiblemente una dimensión política. Dada la imposibilidad de situar todos los hechos históricos puntuales en su contexto histórico y en una perspectiva diacrónica, existe un riesgo importante de mantener una imagen ideal del pasado que a menudo se tiende a glorificar en demasía. Cada uno busca a sus maestros... En realidad, desde el punto de vista psicológico esta dimensión humana resulta indispensable para la construcción de las identidades profesionales. Jean-Michel Wirotius : Médecin des Hôpitaux, médecin-rééducateur, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital de Brive, boulevard du Docteur-Verlhac, 19100 Brive-laGaillarde, France.

Además, la búsqueda de hechos históricos lleva también consigo las primicias de una construcción cultural y de una base común de conocimientos. Dicha participación cultural es una necesidad para los grupos profesionales, a fin de garantizar su cohesión y su funcionamiento e ilustrar la representación de los valores profesionales que los animan. Procura a los actores implicados una consistencia social y forma parte de una legitimidad de acción de los profesionales del terreno. Con este texto, que no es sino el esbozo de una obra más vasta que habría que emprender en un futuro muy próximo, se propondrán varios enfoques generales sobre los movimientos históricos que pueden explicar la emergencia de la rehabilitación moderna y ayudar a comprender su construcción actual. Cada campo profesional, técnica, minusvalía o institución tiene una historia que merecería ser relatada. No obstante, sólo trataremos los aspectos más generales, con el objetivo de aclarar el desarrollo de la evolución de las ideas más que de presentar una simple enumeración de hechos puntuales.

ALGUNAS NOCIONES GUÍA

Algunas nociones generales van a servir de guía para recorrer la historia de la rehabilitación. A pesar de que el hombre minusválido existe desde la antigüedad, el interés de los grupos profesionales de la salud por

la minusvalía es relativamente nuevo. Uno de los hechos históricos destacables es la «medicalización» reciente de estos problemas de sociedad. La construcción en patchwork del campo de la rehabilitación tiene diversas raíces: — las prácticas físicas: — los deportes y la educación física; — la medicina manual; — la electrología y la fisioterapia; — la hidroterapia, etc.; — la readaptación: — la consideración del hombre minusválido en su dimensión de readaptación médica y social, etc. A estas prácticas hay que añadir: los aparatos (prótesis, ortesis, ayudas técnicas, vehículos, etc.), el registro psicológico, la farmacología, las prácticas cognitivas, etc. Estos aportes históricamente diferentes van a constituir, junto con la multiplicidad de los participantes y la diversidad de formación de los profesionales, un campo centrado en la persona minusválida pero inestable, con fuerzas de cohesión y de distensión. El núcleo común, es decir, la reunión de las raíces mencionadas, se va a constituir después de la Segunda Guerra mundial, con el aumento importante del potencial de salud y de los medios humanos y materiales puestos a la disposición de los países entonces en pleno desarrollo económico. A partir de este núcleo común van a realizarse nuevas adaptaciones de estas prácticas profe-

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sionales. Esta evolución tuvo por motor principal las nuevas afecciones que se tienen en cuenta en la rehabilitación, la evolución de otros campos científicos (la mecánica, las ciencias humanas, las neurociencias, la biología, etc.), la construcción de los medios profesionales, el militantismo asociativo, etc. La construcción histórica del saber en el campo de la rehabilitación conserva aún las marcas de sus orígenes. Hoy en día se pueden notar las diferentes huellas que han podido constituir los orígenes de la rehabilitación. LOS TRES GRANDES PERÍODOS

La historia de la rehabilitación puede descomponerse en tres grandes períodos. La primera fase abarca un largo período histórico anterior a la Primera Guerra mundial, que ilustra sobre todo el papel de las personas minusválidas en la sociedad. La segunda fase comprende el período de las dos guerras mundiales, con la emergencia de la readaptación médica. La tercera fase concierne la época contemporánea, caracterizada por la organización formal de este campo médico, tanto desde el punto de vista institucional como de las diversas profesiones tradicionalmente vinculadas al campo de la rehabilitación.

Período histórico lejano: preocupaciones comunes a todas las épocas Este período muy antiguo suele ponerse de relieve en la presentación de hechos históricos relacionados con la minusvalía y la rehabilitación. En realidad, constituye un testimonio de la existencia del problema de la minusvalía a lo largo del tiempo y de su gestión humana y social. La supervivencia del hombre minusválido es muy antigua, así como su identificación social. El primer amputado conocido de todos los tiempos es, según el Instituto Smithson, un hombre de Neandertal enterrado en los montes Zagros, en Irak, hace 45 000 años [94], a quien le falta el brazo derecho. En otro contexto, el papiro Smith explica de manera muy precisa las consecuencias de una lesión cervical: «Un hombre que tiene una luxación en una vértebra del cuello y al mismo tiempo ha perdido el control de las piernas y los brazos y elimina la orina gota a gota. Una enfermedad ante la cual no se puede hacer nada.» La Biblia, obra histórica y simbólica, menciona diversos casos de invalidez [92]. 2

Historia de la rehabilitación A partir del siglo XVII se construye una organización social. Se propone así la fundación del Hôtel Royal des Invalides, en París, hoy denominado Institution Nationale des Invalides, para brindar a los soldados lisiados la acogida y los cuidados necesarios. Su creación se decidió por decreto el 24 de mayo de 1670, confirmada por un edicto de abril de 1674. Luis XIV había prescrito la construcción de un edificio muy amplio para acoger, cuidar y mantener a los soldados inválidos. Los fondos necesarios eran descontados de los ingresos de los prioratos y de las abadías. Luis XIV inauguró el hospital el 28 de agosto de 1706. Este período fue rico en creaciones institucionales, aún vivas en la memoria contemporánea: en 1760, Charles Michel, abad de L’Epée, nacido el 24 de noviembre de 1712, creó una verdadera escuela para los sordomudos pobres, que obtuvo más tarde el estatuto de establecimiento público. En 1784, Valentin Haüy, nacido el 13 de noviembre de 1745, inaugura en París una escuela de enseñanza colectiva y gratuita para niños pobres y ciegos, que se convierte en 1786 en la Institución de los niños ciegos [99]. En la Antigüedad, las prácticas físicas son de rutina ya que se valorizaban los cuerpos sanos y fuertes. Hipócrates recomienda el masaje y la gimnasia médica. La medicina manual es tan antigua como la humanidad misma, si se considera que la fricción de una zona dolorosa es una forma básica de tratamiento físico. Los primeros escritos (es decir, eruditos) que conciernen la gimnasia médica datan del siglo XVIII. Joseph Clément Tissot, doctor en medicina y cirujano mayor del Cuarto regimiento de caballería ligera, publica en 1780 un documento titulado «Gimnasia medicinal y quirúrgica o ensayo sobre la utilidad del movimiento o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del reposo en la cura de las enfermedades». Según Hindermayer [56], éste es un «verdadero tratado donde se describen las maniobras de tratamiento manual y de movilización (sin que aparezca la palabra masaje) de las afecciones articulares debidas a fracturas y a reumatismos. Los ejercicios de juego que aconseja para cada región son obra de un gran profesional». Sarlandière [26] (1787-1838) utilizaba prácticas físicas como la electricidad, estudiaba la biomecánica y proponía el masaje por percusión. Numerosos debates animaron las reflexiones sobre la eficacia de las diversas modalidades de la gimnasia. La supremacía de la gimnasia sueca fue discutida. Esta gimnasia, también denominada Método de Ling, del nombre de su promotor sueco, comenzó a practicarse en Francia bajo la dirección de Kumlien [63] en 1897. Médico gimnasta del insti-

Kinesiterapia tuto Kjellberg de Estocolmo, se instala en París en 1895 donde forma el primer grupo de gimnastas con la idea de desarrollar una cultura física, es decir, una verdadera educación física. Esta gimnasia se presenta como una «gimnasia pedagógica, de interior y, asociada al masaje, como gimnasia médica». Es así como el doctor Michaux, cirujano del Hospital Broussais en París, «…vino al Gimnasio de la rue de Londres para dar una magnífica clase sobre las aplicaciones del Método de Ling en la medicina ortopédica» (fig. 1). El masaje, según el doctor Reibmayr, se desarrolla en Europa a partir del año 1870, y es «reconocido por los médicos franceses». Reibmayr escribe en 1884 [78]: «El tratamiento por el masaje ha conquistado rápidamente en estos últimos diez años la estima del cuerpo médico y del público. Hoy en día ha ganado su lugar en la terapéutica junto a la hidroterapia, la gimnasia, la electroterapia, etc.» (fig. 2). La electroterapia es una terapéutica antigua. Las primeras pruebas fueron realizadas en la actual Institution national des Invalides, en París, alrededor de 1750 por Lassone, Morand y el abad Nollet [25]. Se acababa de inventar la «Jarra de Leyden» y se «electrizaba» a los pacientes paralíticos. En 1741 Nicolas Andry crea el término ortopedia [71] en el libro La ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformidades del cuerpo. La terapéutica infantil desempeñará un papel esencial desde el punto de vista histórico. La idea de una modelación posible del cuerpo y de una evolución de los potenciales, será rápidamente adaptada al paciente adulto. El término ortopedia se impondrá progresivamente en medicina, frente a otras denominaciones como «ortomorfia», propuesta por Jacques Mathieu Delpech en 1828. En 1867 se publica la obra de Duchenne de Boulogne sobre la fisiología del movimiento. Se atribuye de manera formal a Philippe Pinel [70], alienista del siglo XVIII, la idea de utilizar en beneficio de los enfermos mentales la práctica del trabajo manual que se considera entonces como «un ejercicio corporal benéfico, que equilibra el sistema nervioso y calma la agitación». ALGUNAS NOCIONES

Algunos datos referentes a este largo período antiguo explican diversas nociones. ■

Permanencia de la identificación de las personas inválidas en la historia

Es un hecho de todos los tiempos y todas las culturas. Hasta principios del

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Kinesiterapia

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Gimnasia sueca (A, B).

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car un interés especial y anterior por las deficiencias sensoriales (ciegos, sordos, etc.). ■

Supervivencia del hombre minusválido

Esta noción es muy antigua, así como la presencia del hombre minusválido en la sociedad. Las diferentes culturas se han visto confrontadas desde siempre al significado de la minusvalía. Esta imagen es globalmente negativa en el campo cultural y comprende una dimensión ordálica que no ha perdido actualidad. Recordemos que en la Roma antigua la exposición de los niños malformados era una práctica corriente [92]. Exponerlos y dejarlos morir significaba remitirse a las instancias divinas en una postura de ofrenda, siendo entonces las características de las deformidades más simbólicas que funcionales. ■

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«El masaje por el médico», 1885.

siglo XX, el destino de los pobres, los ancianos, los inválidos y los incurables era el mismo: la pobreza. En la sociedad tradicional, la invalidez y la miseria están siempre asociadas. El hospital fue inicialmente un espacio consagrado a la pobreza. «Los pobres estaban a menudo enfermos y el hospital pasó a ser naturalmente el lugar donde eran asistidos [67]». Con el tiempo, se observa una identificación más específica de las minusvalías con un tratamiento social individualizado. Hay que desta-

Evolución de las modalidades del tratamiento de la minusvalía

Las modalidades del tratamiento de la minusvalía (este término no existía en este período antiguo) van a experimentar una primera evolución gracias a obras de caridad y de solidaridad. Esta dualidad histórica conserva aún una realidad práctica y social en la época contemporánea. La evolución se va a realizar: — de la caridad hacia la solidaridad; aunque todavía hoy en día muchos avances se realizan gracias a proyectos financiados por fondos provenientes de obras de caridad; — de la asistencia hacia el tratamiento médico. El asistido se convierte en enfer-

mo que paga y los hospitales dejan de ser establecimientos de asistencia para volverse establecimientos de tratamiento. Esta ambigüedad pesa aún sobre el funcionamiento hospitalario; — de la regulación social común hacia la reglamentación y la ley. Después de la Revolución francesa de 1789, la Constitución del 24 de junio de 1793 precisa que «el auxilio público es una deuda sagrada, la sociedad debe asegurar la subsistencia de los ciudadanos en dificultad». Esta triple evolución caracteriza aún nuestra época con un balance entre estas diferentes modalidades a menudo sinérgicas, pero a veces en oposición o competición. ■

Readaptación médica

La dimensión de la readaptación médica se ha desarrollado tempranamente con autores como Bourneville, nombrado en 1879 médico del hospital de Bicêtre, en París. C. Hamonet [47] lo considera como uno de los precursores de la medicina de rehabilitación. En un servicio especial, donde atiende a niños que actualmente denominaríamos «poliminusválidos», organiza un equipo médico y educativo para valorizar los potenciales de estos niños, deficientes intelectuales y motores. Los actos de rehabilitación van a comprender la deglución, la función esfinteriana, la motricidad en sus dimensiones analítica y global, el equilibrio, la marcha, la prensión, las funciones sensoriales, la autonomía, las funciones intelectuales, el lenguaje, etc. Se propone también una enseñanza profesional. La medicina de rehabilitación ha asentado ya sus 3

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Historia de la rehabilitación

bases tanto en los aspectos de organización institucional, de método intelectual, de concepción de los equipos, como en la dimensión social de la readaptación, de sus aspectos psicológicos y familiares. Esta evolución implica un cambio de actitud con respecto a los «incurables», muy numerosos en el sistema hospitalario del siglo XIX, donde progresivamente van a convertirse en indeseables.

Cuadro I. – ADAPT: primeras creaciones a partir de 1929. Estructura Centro de formación profesional

PRÁCTICAS FÍSICAS

Esta época abarca los cincuenta primeros años del siglo XX. La rehabilitación no está ausente de las preocupaciones médicas, pero es marginal en cuanto a los medios utilizados y el interés suscitado. El enfoque del registro físico se asocia entonces a dos capítulos: el del «masaje» y el de la «gimnasia». El masaje, tal como se enseña a las enfermeras de los hospitales de París, es entonces una práctica que justifica un enseñanza específica y una literatura pedagógica destinada a este público [24]. El doctor de Frumerie afirma que el masaje debe ser considerado como una parte importante de la terapéutica. En esta época se habla de masaje y de gimnasia médica, pero el término kinesiterapia ya está presente en la literatura médica, aunque todavía no pertenece a una profesión definida y con un léxico común (fig. 3). De Frumerie escribe en 1924: «El tratamiento manual consiste en masaje y gimnasia médica. El masaje puede ser local o general; el primero es médico y debe ser practicado por un médico, el segundo es de la competencia del masajista común. El tratamiento por masaje se denomina masoterapia; su adyuvante indispensable, la kinesiterapia, consiste en la curación de las afecciones por los movimientos, cuyo sistema más racional es la gimnasia sueca. Pero hay que señalar que, además del tratamien4

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Fecha de la primera estructura 1937

Centro de rehabilitación funcional

1950 (adulto)

Centro de la rue Dailly, Saint-Cloud

1954 (niño)

Centro de trabajo protegido

Período de las dos guerras: emergencia de la readaptación médica En Francia, como en otros países, dos corrientes van a encontrarse para formar el campo de la rehabilitación: las técnicas físicas (masaje, gimnasia, etc.) y la readaptación médica. Para lo que será más tarde la «minusvalía», los movimientos asociativos se estructuran y adquieren un cierto avance con respecto a las diferentes disciplinas médicas. No obstante, la sincronización de los progresos médicos y sociales nunca será perfecta.

Kinesiterapia

1957

«La práctica del masaje», 1924.

to manual por masaje y gimnasia médica, se dispone también de un sistema mecánico mediante el cual las máquinas reemplazan la mano humana. El inventor de este sistema es Zandler. Esta rama se denomina mecanoterapia». Esta época se caracteriza por su gran dinamismo ya que numerosas iniciativas sociales vieron el día gracias a figuras prestigiosas: la Federación nacional de los trabajadores mutilados en 1920, la Liga por la adaptación de los trabajadores minusválidos (ADAPT) con Suzanne Fouche en 1929, la Asociación de los paralíticos de Francia (APF) en 1933 con André Trannoy, etc. Este movimiento asociativo fue anterior a la gran evolución en el campo de la salud y la comunión de los dos tipos de instancia (médica y social) que hoy en día sigue resultando imperfecta (cuadro I). GABRIEL BIDOU

El desarrollo de la readaptación médica está ilustrado por la historia profesional de Gabriel Bidou. Esta época está marcada por la emergencia de la readaptación médica, sin grupo profesional constituido, como tantas otras aventuras humanas singulares y brillantes, pero sin futuro. En 1924, después de un largo camino que lo conduce de las Ardenas a Grenoble pasando por Lille y Berck, el doctor Bidou (1878-1959) crea en el hospital de la Salpêtrière, el primer servicio de «recuperación funcional» de los hospitales de París (fig. 4). Este trabajo de terreno se acompaña de una reflexión sobre la organización de los cuidados terapéuticos destinados a los «minusválidos». Propondrá entonces diversos

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Gabriel Bidou (1878-1959).

conceptos, el de «ortopedia instrumental», de «recuperación funcional», de «energametría», de «artromotor», de «terapia mecánica», de «trabajo humano», de «músculo artificial», etc. En sus obras publicadas (se cuentan unas quince), Bidou insiste en la importancia del método científico de esta terapéutica y desarrolla numerosas herramientas de medición. El autor centra todos sus propósitos en la necesidad de estructurar «la recuperación funcional» sobre bases científicas: «Creando esta corriente médica científica en la opinión pública, el profesional logrará poco a poco apartarla del atractivo publicitario que los empíricos ejercen demasiado fácilmente sobre su credulidad» (cuadro II). Este método de recuperación funcional estaba en fase con su época, tanto en cuanto a la tecnología mecánica como a las referencias sociales del mundo laboral. Era considerado con curiosidad por el resto del mundo médico.

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Kinesiterapia Cuadro II. – Extracto del «Compendio de principios fundamentales de recuperación funcional», Gabriel Bidou, 1958. «El 13 de marzo de 1919, presentamos en la Academia de Medicina un aparato destinado a los minusválidos. Se basaba en los principios de la fisiología del movimiento, adaptada a la deficiencia motora de la máquina humana. Utilizando una maqueta articulada, demostramos cómo se podía hacer «trabajar» a los diferentes segmentos humanos paréticos, sin ayuda de muletas o de sillas mecánicas. La denominación que dimos a este método fue «ortopedia instrumental». Al abandonar la sala de sesiones, el profesor Jalaguier que se había interesado en nuestra comunicación, nos hizo amablemente una crítica sobre la denominación que habíamos adoptado y nos propuso reemplazarla por «recuperación funcional». Esta sugestión nos pareció muy acertada y la aceptamos con gratitud. El término de «recuperación funcional», con el cual designamos un método de ayuda de la función humana disminuida o perdida, fue adoptado en 1919».

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Vida profesional de Bidou

Bidou nace el 10 de mayo de 1878 en Givet, en las Ardenas, y estudia medicina en Lille. Hasta 1906 trabaja en el Instituto Ortopédico de Berck en el servicio del doctor Calot, donde ejerce las funciones de director del servicio de mecanoterapia. En aquella época se estudiaban las consecuencias de la tuberculosis así como las incapacidades físicas que esta enfermedad ocasionaba (rigidez de cadera, enfermedad de Pott, escoliosis, etc.). Después pasa unos quince años en Grenoble (de 1906 a 1920) donde ocupa el cargo de director del Instituto de Fisioterapia de Grenoble. Había un taller donde uno o dos obreros realizaban aparatos y corsés a partir de moldes y siguiendo sus instrucciones. Vive en París de 1920 a 1959, año en que murió. En 1924 se crea oficialmente en el hospital de la Salpêtrière el primer servicio de recuperación funcional de los hospitales de París. Georges Guillain [14] escribe en su prefacio: «Después de la guerra, la Facultad de medicina de París me confió la cátedra de Clínica de las enfermedades del sistema nervioso. Entonces pensé que la colaboración del doctor Bidou sería de una importancia primordial para el tratamiento de los enfermos de la Salpêtrière. Yo le solicité su ayuda y el doctor Mourier, director general de la Asistencia pública de París, aceptó crear en nuestra clínica un pequeño servicio de recuperación funcional para nuestros enfermos. Con una devoción excepcional, el doctor Bidou nos ha ofrecido su tiempo, su trabajo y su ciencia. Los resultados fue-

ron remarcables. Enfermos que habían sido hospitalizados desde hacía ya muchos años, condenados a no volverse a levantar, fueron recuperados por la sociedad; los resultados obtenidos fueron tan espectaculares que el director de la Asistencia pública tomó las disposiciones necesarias para construir en un futuro próximo un servicio especial y completo de recuperación funcional para el doctor Bidou» (cuadro III). En 1927, los documentos de los archivos de la Asistencia pública dan cuenta de la previsión de la construcción de un servicio de recuperación funcional. Se trataba de un servicio dependiente de la clínica neurológica; no obstante, los contactos con los servicios de neurología eran escasos. Su hijo, Stéphan Bidou, médico neumólogo, pretendía que cuando era médico externo en el servicio del profesor Guillain, nunca vio allí a su padre. La construcción del servicio de rehabilitación, en el cual Bidou permanecerá hasta su jubilación, termina en 19281929. Se trataba según sus propias palabras de un «servicio especial y completo de recuperación funcional». Este servicio se convierte en 1956 en el servicio de reeducación funcional del profesor J. P. Held y de sus sucesores. Paralelamente a la creación de este servicio en la Salpêtrière, Bidou instala sucesivamente dos clínicas privadas destinadas exclusivamente a los tratamientos de recuperación funcional. Primero en París, luego en Neuilly con la Clínica Sainte-Isabelle, fundación del argentino Martínez de Hoz. Bidou ejerce en estos dos centros hasta su jubilación, luego se retira a Champigny (cuadro IV). ■

Terminología específica

G. Bidou otorga un cuidado especial a la aplicación de la metodología científica a la rehabilitación. Para ello, desarrolla conceptos y trabaja sobre la evaluación y las mediciones. Esta dimensión científica se inspira en la mecánica general y en la física, de las cuales Bidou extrae muchos de sus argumentos. Diversos temas conciernen la «deficiencia funcional», la incapacidad de trabajo, las rigideces articulares, los requerimientos energéticos para los diferentes oficios, el valor energético de los principales grupos musculares, la tabla de niveles de capacidad de trabajo, etc. Bidou manifiesta su desacuerdo con los estereotipos culturales de entonces. Afirma así que [15]: — «fortalecer los músculos no es una medida universal que se haya de utilizar sin reflexión, aunque diversos autores lo aconsejen»; — «no hay que caer en prejuicios basados en la ignorancia y creer que un aparato retrasa la evolución de una recuperación muscular».

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Cuadro III. – Presentación profesional de Gabriel Bidou. Doctor Gabriel Bidou Director del Centro de Recuperación Funcional de los Hospitales de París. Médico jefe del hospital Sainte-Isabelle (Fundación E. Martínez de Hoz) Médico experto ante el tribunal del Sena Miembro de la Sociedad de Ingenieros de Francia

Cuadro IV. – Rehabilitación en el hospital de la Salpêtrière, París. La Periódico de los hospitales del 12 de julio de 1913 reproduce un artículo del doctor Kouindjy, citado como director del servicio de rehabilitación y de masaje de la clínica Charcot de la Salpêtrière: «Con una gran competencia, el autor expone los diferentes métodos empleados en la rehabilitación de los enfermos que padecen de afecciones nerviosas».

Recuperación funcional En sus primeros trabajos Bidou hace referencia a la mecanoterapia y Bidou defiende la idea de que sólo es válida la terapéutica por medio de aparatos, cuyo trabajo se puede controlar perfectamente. Escribe: «En los casos de retracción tendinosa, el médico que trata de obtener la recuperación funcional de segmentos del cuerpo humano, no piensa en confiar a una máquina la ruptura de estos frenos patológicos, creerá que es mejor solicitar la ayuda de un enfermero con músculos potentes para «trabajar» estas retracciones... Pero ya que la condenación médica debe pronunciarse contra la «mecanoterapia», reemplacemos definitivamente esta denominación por la de terapia mecánica [16]...». Este debate sobre la eficacia de la «mecanoterapia» continúa hoy en día y ha sido actualizado por el desarrollo del isocinetismo (fig. 5). De 1914 a 1919, Bidou utiliza el término «ortopedia instrumental» para definir a su campo de acción, luego el de «recuperación funcional» a partir de 1919. Este término abarca el conjunto de los principales principios terapéuticos y teóricos que Bidou proponía para el tratamiento de los pacientes paralíticos. Según sus propios términos, la recuperación funcional es un «método de ayuda a la función humana disminuida o perdida», como «un método esencialmente individual en sus aplicaciones y basado en los datos de la patología, de la neuropatología y de la fisiología del movimiento». Energametría Este segundo término también requiere una explicación ya que ha desaparecido de la terminología actual. Según Bidou, la energametría es un método de medición del valor energético humano en sus manifestaciones dinámicas en sus tres condiciones: el trabajo, evaluado en kgm, es el producto de dos 5

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5 Aparato de reducción de retracción de los flexores.

Historia de la rehabilitación Deficiencia La palabra deficiencia, utilizada actualmente en el campo de la minusvalía [107], tenía en aquel entonces un sentido diferente. La deficiencia es la pérdida funcional que se puede medir: por ejemplo, la deficiencia del grupo muscular extensor de la pierna sobre el muslo. Esta deficiencia tiene por corolario un valor restante. La deficiencia representa las consecuencias funcionales de las afecciones de un individuo determinado, para un requerimiento funcional determinado (una actividad profesional). Es un dato individual medible. La denomina también «impotencia funcional». Las nociones de invalidez («El grado de invalidez debe considerarse según la capacidad restante y no según la cantidad de valor perdida») y de incapacidad de trabajo (definida como la diferencia que existe entre el valor restante y el valor necesario para una profesión dada) se utilizan con referencia a la evaluación y a las compensaciones materiales. Método de recuperación funcional • Objetivos del método de recuperación funcional

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El energámetro registrador.

factores, el desplazamiento de un miembro y la fuerza solicitada al grupo muscular; la potencia que introduce el tiempo en kgm/s; la energía potencial en kgm (fig. 6). Según el autor, la energametría es un método científico que permite medir precisamente la «deficiencia». Bidou comparaba el funcionamiento del motor humano con el de una máquina que hay que analizar antes de decidir el tratamiento. Se consideraba al hombre como «una máquina humana» sometida a las leyes de la mecánica general cuyo funcionamiento se puede medir. Hay que destacar la importancia que da Bidou a la introducción del tiempo en la evaluación de la fuerza muscular, tanto en su componente instantáneo (velocidad) como en la posibilidad de repetición del mismo movimiento. Insiste también en la noción de energía potencial que es «la fortuna que posee en reserva el grupo muscular». «La potencia muscular» se define como el «trabajo proporcionado por unidad de tiempo». La variación de la potencia muscular constituye un «índice de fatigabilidad». 6

Existen dos objetivos principales: — obtener una mayor autonomía personal; — devolver al paciente el máximo de posibilidades profesionales y sociales. Se citan los siguientes principios: — no hacer «caminar a un parético», a un deficiente muscular, sin ofrecer una compensación a la deficiencia. El autor explica el riesgo de aumentar exageradamente la fatigabilidad de los músculos sanos, con la aparición de calambres por ejemplo; — la rehabilitación motora de los paralíticos mediante el trabajo muscular es un gran error: «quien dice paralítico dice sin motricidad y no vemos cómo se podría solicitar un trabajo cualquiera a músculos inexistentes desde el punto de vista potencial». El autor considera varias posibilidades: que la acción no tendría objeto sobre un músculo (ya que está paralizado), que su debilidad relativa no le permitiría una eficiencia muscular, o bien que las compensaciones espontáneas por músculos que tienen otra función primaria ocasionaría incomodidad. Sin embargo, no excluye el uso de una «gimnasia educativa» en función del grado de paresia. • ¿A quién está destinado el método de recuperación funcional? Está destinado a dos tipos de pacientes, que Bidou denomina: — los recuperados mayores, que el autor define como aquellos para quienes está

Kinesiterapia proscrita cualquier participación en la vida social. Son «los parapléjicos, los paralíticos de los brazos, los amputados, los paralizados infantiles, los poliomielíticos, los hemipléjicos, los artrópatas, etc.»; — los disminuidos que, debido a una «deformidad, una pérdida de sustancia, una fractura, una parálisis aislada, han perdido su capacidad normal de trabajo... Los disminuidos menores son numerosos, por lo que el campo de la recuperación funcional es vasto». • Medios terapéuticos — Aparatos Fue una de las actividades preferidas de Bidou. Pensaba que se habían logrado pocos progresos en este campo al que no se le había consagrado un estudio sistemático suficiente. Insiste en que el aparato debe considerarse como un tratamiento en sí. Paralelamente a la idea de la prótesis tubular para el amputado, surge la idea de un aparato de contacto en el cual el muñón se encaja como en un «estuche». El contacto proporciona, según el autor, una seguridad de apoyo general y un «encajamiento perfecto», junto con una mayor comodidad. La «musculatura artificial» consiste en un juego de compensaciones musculares a partir de tractores elásticos. Uno de estos modelos permite, en un miembro paralítico, jugar simultáneamente el papel de los músculos psoas, cuádriceps e isquiotibiales (fig. 7). — Terapia mecánica En esta terminología, Bidou incluye tres objetivos mediados por la «mecánica». El mismo era miembro de la Sociedad de ingenieros civiles de Francia y daba una gran importancia a los desarrollos matemáticos y físicos de la ciencia y de las técnicas que describía. La terapia mecánica comprendía tres puntos: — el «movimiento artificial» de los miembros con la ayuda de máquinas, entre las cuales la más elaborada se denominaba artromotor; — la «corrección pasiva» de las actitudes viciosas (retracciones musculares) con aparatos individuales pasivos; — los aparatos portátiles que utilizaban los enfermos durante la rehabilitación para perfeccionar los resultados ya adquiridos. El artromotor (fig. 8) es un aparato diseñado y construido por Bidou para realizar movilizaciones articulares en condiciones experimentales precisas. Se trataba de encontrar el medio mecánico de obtener una movilización según ejes articulares y amplitudes de movimiento perfectamente conocidos. El prototipo del primer artromotor se presentó en 1908 (cuadro V).

Kinesiterapia

Historia de la rehabilitación 7

La musculatura artificial.

— Gimnasia racional Forma parte del «método de recuperación funcional» y está destinada esencialmente, según Bidou, a los niños y adolescentes y al trabajo muscular. Se utiliza en las escoliosis, que Bidou clasifica en tres categorías: — las escoliosis que pueden corregirse simplemente con gimnasia médica; — las escoliosis que pueden corregirse mediante mecanoterapia especial y gimnasia, asociados al uso de un corsé; — las escoliosis que no pueden corregirse con gimnasia, pero pueden «flexibilizarse» con mecanoterapia aunque deben mantenerse con un corsé especialmente diseñado. • Profesionales y centros de tratamiento

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El artromotor general.

Cuadro V. – Artromotor en el trabajo humano y recuperación funcional. Un artromotor debe ser un aparato capaz de imprimir todos los movimientos pasivos, por la tracción de un motor, a todas las articulaciones, con todas las amplitudes y alturas: el paciente puede estar de pie, sentado o acostado. Además, debe comprender un dispositivo de resistencia excéntrica que permita al enfermo liberarse de la tracción del motor y actuar por su propia potencia contra la resistencia de una masa cualquiera. Esto se traduce más rápidamente diciendo que un aparato, movido por un motor y capaz de traccionar un miembro fijado a él, debe estar dotado de dispositivos de seguridad, que permitan a la menor alerta o en caso de falsa maniobra, la interrupción instantánea de cualquier movimiento mecánico.

Bidou habla con reticencia de la movilización manual «que hace más mal que bien». En aquella época, no existían, según el autor, «movilizadores con conocimientos anatómicos y fisiológicos fiables... El movimiento mecánico, por el contrario, es constante en su amplitud, es regular, puede dosificarse».

Profesionales Bidou pensaba que una información teórica sobre su método podía ser útil a los profesionales de las cuatro disciplinas siguientes: — el médico clínico; — el «médico recuperador», «que no puede estudiar un problema de recuperación sin haber establecido objetiva y fisiológicamente los datos de la minusvalía que se le presenta»; — el médico experto, «con el objetivo de establecer sobre una base científica el grado de invalidez»; — el profesor de gimnasia. Centros de tratamiento Para Bidou, «los hospitales y los dispensarios quirúrgicos no son adecuados para el tratamiento de las secuelas». El autor considera que los tratamientos de recuperación funcional deben realizarse en servicios especiales y expone los principios de su organización: — el tratamiento debe ser inmediato, es decir lo más precoz posible con respecto al accidente: «¿qué se puede esperar de una rigidez articular del hombro consecutiva a una luxación del hombro, por ejemplo, que llega al servicio de recuperación tres meses después de la reducción? Esto nos ocurre a menudo»;

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— los tratamientos deben ser intensivos y diarios; — los tratamientos deben estar asociados: «el terapeuta realizará una elección juiciosa entre los diferentes medios a su disposición: electroterapia, ionización, masajes, balneoterapia con azufre naciente, ambuloterapia... y por último mecanoterapia». Los principios generales que regían estos tratamientos eran también muy actuales: el trabajo de «recuperación» debe ser progresivo y dosificado, alternado con el uso de «dispositivos correctores simples» entre las sesiones de tratamiento. El hospital Sainte-Isabelle no es ni un hospital, ni una clínica, ni un dispensario, según el autor. El punto de vista económico ocupa un primer plano. Bidou evoca con frecuencia las relaciones patrón-obrero de la época y las relaciones con las compañías de seguros. Los lesionados son externos o pensionarios; «debe respetarse siempre la vida familiar del obrero, pero si el accidentado requiere una vigilancia más estricta hay que hospitalizarlo sistemáticamente... Los tratamientos se confían a colaboradores competentes y disciplinados...». Así, para garantizar resultados, hay que disponer de los medios necesarios, es decir: «un hospital preparado, dirigido y especializado con el único objetivo de obtener la recuperación de los pacientes». Aspectos médicos y sociales Bidou utiliza el concepto de readaptación, pero con un sentido poco claro y mal definido. Por ejemplo, este término no figura en el índice su obra más importante, «Trabajo humano y recuperación funcional». No obstante, la dimensión de readaptación está muy presente e integrada en su método de recuperación funcional (fig. 9). Bidou insiste en las implicaciones socioeconómicas de su disciplina, especialmente en el regreso de los obreros al trabajo (cuadro VI). El autor prevé la utilización de los medios de su método: — para evaluar la incapacidad de trabajo o la invalidez, cualquiera que sea el tipo de seguro por enfermedad o accidentes. Bidou establece así lo que él denomina «la fórmula de deficiencia»; la fórmula energética de la deficiencia es la siguiente: θ = 100 - (100.E/N) % θ: tasa de deficiencia E: energía restante medida con energámetro N: energía potencial normal — para medir la «aptitud al trabajo manual del obrero». El autor estudia numerosas profesiones en el plano del gesto y de las capacidades físicas (herre7

Historia de la rehabilitación

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El enfermo «recuperado» (A, B).

Cuadro VI. – Reinserción de los accidentados («De la condición del trabajo humano», G. Bidou, 1934). «Con respecto a la reinserción de los obreros accidentados curados, sugerimos a los dirigentes de las grandes asociaciones obreras que establezcan la ficha de condición del trabajo, no para los miles de obreros que emplean, lo que sería prácticamente imposible, sino para aquellos que se presentan después de un accidente. Los jefes que han tenido bajo sus órdenes durante cierto tiempo a colaboradores abnegados no pueden separarse de ellos, una vez disminuidos, sin una cierta tristeza. No obstante, las exigencias económicas no les permiten extender su complacencia más alla de cierto límite. ¿Si esta clavija ya no puede entrar en su sitio inicial (que se nos perdone esta imagen), en el organigrama del personal, tal vez podría encontrar un empleo en otra función? Para descubrir este nuevo uso, habría que establecer una prueba del valor energético del obrero... El examen de nuestro accidentado mostraría lo que vale todavía.»

ros, estañadores, soldadores, torneros, caldereros, chapistas, planadores, cardadores, colchoneros, etc.), realizando así un trabajo que actualmente se consideraría como una investigación ergonómica. La evaluación del «valor necesario» para el ejercicio de un oficio manual se establece para 23 profesiones. Con respecto al hospital Sainte-Isabelle, fundado en 1926 gracias a un generoso donador, el objetivo inicial era «recuperar funcionalmente a los 8

inválidos indigentes», diez años después esta institución se ocupaba de los accidentados laborales. Esto concierne a los obreros con la implicación de las compañías de seguros. Por último, hay que mencionar en particular lo que Bidou denomina «los recuperados mayores». Se trata de pacientes con una minusvalía muy importante, aquellos «para los cuales está proscrita cualquier participación en la vida social». El autor muestra en un documento fotográfico los resultados funcionales y las posibilidades de autonomía inmediata (como beber con un vaso, escribir, manipular los cerrojos con el codo, fumar, saludar, dar la mano, etc.) o de deambulación, obtenidos gracias a la «recuperación». Estos criterios de éxito terapéutico son situados así en el marco de vida del paciente e ilustran los objetivos de readaptación. Los aspectos psicológicos también se tienen en cuenta: «sólo un clima de confianza puede constituir el fundamento para la recuperación funcional, el objetivo que perseguimos es por lo tanto devolver a un disminuido físico la posibilidad de recuperar un empleo remunerado en la vida profesional, ayudado o no por un dispositivo mecánico adecuado a su deficiencia» (cuadro VII). DIVERSAS DISCIPLINAS EN EL CAMPO DE LA REHABILITACIÓN

Varias disciplinas van a reunirse poco a poco para formar el campo de la rehabilitación. Éstas son la gimnasia, las técnicas físicas, las técnicas manuales y la readaptación. La integración de estas disciplinas debe aún perfeccionarse. Más tarde se tendrán en cuenta las grandes funciones fundamentales, como la reeducación vesicoesfinteriana en los pacientes portadores de lesiones medulares y la reeducación de la deglución en los pacientes cerebrolesionados, las funciones cognitivas, emocionales, etc. ■

Campo de las prácticas físicas

Se origina a su vez en dos ramas, una proveniente de las actividades físicas, los deportes, la gimnasia, y la otra, de las terapéuticas físicas instrumentales, como la electrología, la mecanoterapia, la fisioterapia. La gimnasia, según de Champtassin [21] (responsable del servicio de mecanoterapia del hospital Saint-Louis, en París) y Castaing (médico mayor de primera clase del ejército), «debe comprender exclusivamente, en una misma acepción general, cualquier actividad cinética, cualquier movimiento y serie de movimientos, es decir todos los ejercicios, practicados no por su utilidad inmediata sino con una finalidad más lejana que consiste en un resultado somático (desarrollo de la salud) o en un resultado cinético mejorado y adap-

Kinesiterapia Cuadro VII. – Publicaciones de Gabriel Bidou, 15 libros editados de 1903 a 1958. 1903: Mecanoterapia y desviaciones de la columna vertebral. París, Instituto internacional de bibliografía científica. 1905: De la parálisis del nervio mediano en las luxaciones del codo. Tesis de medicina presentada en Lille. 1908: La mecanoterapia francesa. Grenoble, Allier Frères. 1913: La escoliosis y su tratamiento. París, Maloine. 1919: La ortopedia instrumental. París, Chardel. 1922: El método de recuperación funcional: sus instrumentos de medición. Poissy, Imprimerie de la Croix-Verte. 1923: Nuevo método de equipamiento de los minusválidos. París, PUF (prefacio de J. Babinski). 1927: Principios científicos de recuperación funcional de los paralíticos (prefacio del profesor Guillain). París, Le livre pour tous. 1929: La terapia mecánica (prefacio del profesor d’Arsonval). París, Vuibert. 1933: De la potencia muscular. Lyón, Imprimeries des Missions africaines. 1934: De la condición del trabajo humano. Lyón, Imprimeries des Missions africaines. 1939: Trabajo humano y recuperación funcional. París, Firmin Didot. 1947: Energametría. París, Maloine. 1958: Compendio de los principios fundamentales de recuperación funcional. París, L’Impression.

tado (adaptación o complejidad de las coordinaciones, su velocidad, su duración, su ritmo, etc.), resultados siempre determinados de antemano». El desarrollo de las «escuelas de gimnasia» es entonces muy importante, con vivos debates sobre el interés de los diversos métodos (cuadro VIII). En 1895, el profesor d’Arsonval [22] introduce en París, en el Hôtel-Dieu, una rama de la terapéutica denominada electroterapia. Ésta va a tener un auge considerable en los hospitales, ya que hasta 1936 se han realizado 180 000 tratamientos en el servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu (fig. 10). D’Arsonval recibirá en 1932 la primera «llave de oro» del actual American Congress of Rehabilitation Medicine. La fisioterapia reunía entonces diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas basadas en la física, e integraba también numerosas prácticas terapéuticas no farmacológicas (cuadro IX). Los trabajos consagrados a la electrología médica estaban casi exclusivamente dedicados a la electroterapia y al electrodiagnóstico. La parte radiológica y radioterápica era muy modesta [45] (fig. 11) (cuadros X, XI).

Kinesiterapia

Historia de la rehabilitación

Cuadro VIII. – Gimnasia: etiqueta y métodos [21]. «Muchas son las etiquetas bajo las cuales se presenta la gimnasia: educativa, pedagógica, utilitaria, profesional, deportiva, natural, fisiológica, científica, empírica, oxidativa, respiratoria, muscular, neurocentral, glandular, visceral, integral, sexlateral, proporcional, aérea, acrobática, de pesas, de fuerza, de velocidad, eufórica, sanitaria, higiénica, del niño, del adolescente, del adulto, del anciano, del sexo masculino o femenino, de sanos o enfermos, sueca, alemana, francesa, belga, etc. de Ling, de Jahn, de Amoros, de Happel, etc., cinética, culturista, etc.»

11

«Electrología y radiología».

Cuadro X. – Fisioterapia, curso de vacaciones (Periódico de los hospitales, 1913, 3/07/1913, n° 75, p 1229)

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Servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu (París), 1936.

Cuadro IX. – Cuarto Congreso internacional de fisioterapia en Berlín (26-30 de marzo de 1913). Este congreso funcionaba con cuatro secciones simultáneas: - electrorradiología y radioterapia; - balneoterapia y climatoterapia; - dietética; - kinesiterapia.

La aplicación de estos métodos terapéuticos a las personas minusválidas se describe a partir de esta época. Kirmisson, en su tratado sobre «Las deformidades adquiridas del aparato locomotor durante la infancia y la adolescencia» (1902), propone en el contexto de la enfermedad de Little [61] el esquema siguiente: «La educación de los músculos contracturados es prioritaria. Se sostiene a los niños por las axilas y se les enseña a dirigir los miembros inferiores apoyándose lo más posible sobre la planta del pie. La mayoría de las veces, sólo se consigue un resultado parcial; en realidad, los niños se apoyan únicamente sobre la punta del pie y presentan siempre un grado más o menos acentuado de equinismo... Al mismo tiempo que estos ejercicios de marcha, practicamos fricciones y masajes de los músculos contracturados,

«La décima sesión de los cursos de vacaciones de fisioterapia organizada por los Sres. Albert-Weil, Durey, Dausset, Degrais, Dominici, Kouindjy, Leroy, Roederer, Sandoz y Wetterwald, tendrá lugar del 9 al 31 de octubre próximo en la Escuela de Estudios Sociales, 16 rue de la Sorbonne, París, y en diversos hospitales o clínicas. Comprende dos series de veinte clases: La serie A comprende la electroterapia, la radioterapia... La serie B comprende el masaje en general, el masaje visceral, el masaje ginecológico, el masaje facial, la rehabilitación gimnástica y la educación física. El precio de cada serie de 20 clases es de 50 francos. Se puede pedir el programa detallado o inscribirse en MM Vigot Frères éditeurs, 23 place de l’Ecole de Médecine, París.»

Cuadro XI. – Manual práctico de kinesiterapia (1913). Fascículo I: Papel terapéutico del movimiento; enfermedades de la circulación.

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masajes por rozamiento, golpeteo y amasamiento. Además, imponemos a las articulaciones movimientos en sentido inverso a las actitudes viciosas en las cuales están inmovilizadas... Todos estos movimientos deben ser ejecutados con delicadeza. Los esfuerzos repetidos con paciencia y de manera prolongada resultan más eficaces para vencer la contractura que las maniobras violentas. Al masaje y a la gimnasia ortopédica, conviene asociar el uso de aparatos que luchan contra la actitud viciosa de los miembros... En algunos casos hemos recomendado ejercicios de equitación. A veces están indicados los ejercicios de triciclo y por último los aparatos con tutores laterales y con cinturón pélvico, que mantienen los miembros inferiores en extensión combinada con abducción... Algunos enfermos presentan ataques epileptiformes, la inteligencia está parcialmente desarrollada, a veces son completamente idiotas. Es evidente que en estas condiciones, el tratamiento con gimnasia y ejercicios ortopédicos que recurre necesariamente a la inteligencia de los enfermos resulta difícil de aplicar» (fig. 12). Las prácticas manuales consisten, además del masaje ya mencionado, en la práctica de «manipulaciones vertebrales», cuya medicalización comienza después de la Segunda Guerra mundial. El equipamiento ortoprotésico de los amputados y paralizados se va a integrar progresivamente al campo médico. Hindermayer [56] precisa, a propósito de las prótesis más antiguas, que «éstas eran consideradas como dependientes más de la mecánica que del arte de curar». Éste es un tema en el que se han basado numerosas obras históricas. Fajal [36] presenta en 1972 su tesis sobre la historia de los aparatos destinados a los amputados. Su investigación constituye un verdadero monumento a la rehabilitación y sigue siendo considerada como una obra de referencia. El aspecto material concreto de las prótesis y ortesis con la realización de objetos visibles y durables explica su notoriedad. Los objetos en sí mismos o su representación han podido atravesar estas épocas [27].

Fascículo II: Ginecología. Stapfer.

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Fascículo III: Enfermedades respiratorias; método del ejercicio fisiológico de la respiración. Rosenthal.

Este campo abarcará dos registros, el de la readaptación social y profesional, anteriores al desarrollo del campo de la readaptación médica. Se ha visto que la readaptación médica ya ha asentado sus bases en un plano conceptual y práctico. Sin embargo, los promotores siguen estando aislados, sin formar «escuela». Estas disciplinas aparecen entonces como marginales, fuera de las preocupaciones médicas

Fascículo IV: Ortopedia. Mesnard. Fascículo V: Enfermedades de la nutrición y de la piel. Wetterwald, Leroy. Fascículo VI: Los traumatismos y sus consecuencias. Durey. Fascículo VII: La reeducación motora. Hirschberg.

Campo de la readaptación

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Historia de la rehabilitación

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Kinesiterapia

Este período contemporáneo asiste a la confirmación y consolidación de los aspectos esbozados en el período de las dos guerras, y sobre todo a su institucionalización con el desarrollo de una verdadera cultura de la minusvalía y la rehabilitación: «La transferencia de la minusvalía al mundo médico continúa: el estado providencia realiza la medicalización de los minusválidos. La política de la década del 50 libera a la sociedad de la minusvalía y la confía a la medicina [30]». DESARROLLOS PROFESIONALES EN EL MUNDO DE LA SALUD ■

B A

12 «Las deformidades adquiridas del aparato locomotor». A. Parálisis infantil total de los miembros inferiores; enfermo visto después de tenotomías que permitieron la marcha con aparatos. B. Aparato para suspensión combinada con presiones laterales (Kirmisson).

comunes. Habrá que esperar el período contemporáneo para asistir en los países de cultura europea a la formación de grupos profesionales médicos y paramédicos totalmente inscritos en el campo de la rehabilitación.

Período contemporáneo: organización institucional y medicalización de la minusvalía La terminología va a evolucionar considerablemente. El uso del término minusvalía es reciente. En Francia, su equivalente «handicap» se ha generalizado con la Ley de orientación en favor de las personas minusválidas de 1975. 10

Medicina física y de rehabilitación: médicos especialistas

En Francia Como en muchos otros países, la creación de la especialidad médica, «medicina física y de rehabilitación» (MFR), será difícil y requerirá grandes esfuerzos. La MFR va a ir estructurándose progresivamente en Europa y en el resto del mundo. Su auge en Estados Unidos constituye un motor cultural significativo, debido sobre todo al predominio del idioma inglés en la difusión de las publicaciones científicas. La especialidad médica es oficializada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel internacional en 1968. En Francia, el doctor Peillon-Dinischiotu propone en 1956 un primer curso específico para médicos. Esta enseñanza será oficializada sólo 10 años después con la creación en 1965 del Certificado de estudios especiales (CES) de rehabilitación y readaptación funcional. Esta especialidad médica denominada en Francia «rehabilitación y readaptación funcional» pasa a ser en 1995 «medicina física y de readaptación» para acercarse a la terminología internacional y perfeccionar su identidad. El nombre de André Grossiord está vinculado a la creación del polo universitario de la especialidad médica en Francia. Esta evolución marca una etapa esencial en la construcción de la disciplina. La enseñanza de la especialidad médica permite la difusión de los conocimientos entre los médicos y el desarrollo de un grupo profesional de médicos especialistas, que participa en la evolución de los conocimientos y en su transmisión (fig. 13). André Grossiord [50] (1909-1997), médico hospitalario entre 1944 y 1979, refiere en su clase inaugural [44] para la cátedra de rehabilitación motora que en 1947 «la administración quería crear en el hospital Raymond Poincaré, en Garches, un centro de tratamiento de las secuelas de poliomielitis con 160 camas para niños; debía ser dirigido

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«Clase inaugural» de A. Grossiord (A, B).

por un médico; el presidente de nuestro sindicato solicitó un voluntario; fui presa de un movimiento... ¿iba a levantar la mano? ¿lo habría hecho si a mi lado Turiaf no me hubiera animado a hacerlo? No lo sé. En todo caso, levanté la mano. ¡Yo fui el único! La angustia me oprimía, pero los dados ya estaban echados. Me esperaban días amargos. La administración contaba con un responsable que tomara todas las decisiones en cuanto a la adaptación de los locales, formación del personal, compra de material, etc. El pobre responsable, nombrado inesperadamente especialista de la rehabilitación, se sentía terrible-

Kinesiterapia mente incompetente y se preguntaba en qué lío se había metido. ¡Ante la sorpresa e ironía de sus colegas!». El Centre national de traitement des séquelles de poliomyélite abrió sus puertas en Garches en febrero de 1949. En marzo de 1968 fue creada la Cátedra de clínica de rehabilitación motora. Estamos muy cerca de los acontecimientos de mayo de 1968... y de la división de la Facultad de medicina de París. En 1996 existían 38 profesores de MFR en las diversas facultades de medicina francesas, representados específicamente por el Colegio nacional de docentes. En 1985, el profesor J.P. Didier crea en Dijon un diploma especializado (DEA) en ciencias y técnicas aplicadas a la minusvalía y a la rehabilitación. En diferentes lugares de Francia se crean estructuras con médicos de renombre: Pierquin en Nancy, Leroy en Rennes y muchos otros. A partir de 1948 se organiza en Rennes una atención terapéutica global de los pacientes poliomielíticos; en 1953, un centro hospitalario dedicado a la lucha contra la poliomielitis; en 1966, una cátedra de rehabilitación funcional y de hidroclimatología. Louvigne, médico generalista, es un sucesor de este movimiento y representa una corriente ideológica humanista que asocia rigor intelectual y compasión. La Société nationale française de médecine physique nace en marzo de 1952 y en 1956 se crea el Syndicat français de médecine physique. La Association de médecins spécialistes de rééducation (ANMCR) es creada en 1971 para reunir de manera amistosa a los médicos rehabilitadores formados por el CES de rehabilitación y readaptación funcional. En 1981, año de las personas minusválidas, la ANMCR organiza «el día de la inserción social y familiar de los minusválidos físicos. En 1985, la ANMCR se convierte en ANMSR. El nombre de Bouffard-Vercelli sigue estando vinculado a este grupo. El mismo crea el centro de rehabilitación de cabo Peyrefitte que lleva actualmente su nombre. La formación por el CES desaparece completamente en 1989, siendo reemplazada por un internado que califica para la formación de médicos especialistas (DES). La ANMSR funda la Lettre du médecin rééducateur, que contribuye a promover la notoriedad de la especialidad médica. En Europa En 1954 se crea la Federación europea de MFR, la Federación internacional de medicina física ya existe desde 1950. En 1982, la Academia médica europea de readaptación publica una obra de síntesis «Medicina de rehabilitación y readaptación [10]».

Historia de la rehabilitación

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Los nombres de René Waghemacker (fallecido el 28 de febrero de 1981 a los 60 años), de André Bardot [11] y de Antoine Macouin están vinculados a la emergencia de esta corriente europea. El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de MFR, con la creación en 1993 del «European Board of Physical Medicine and Rehabilitation». Los primeros exámenes de calificación tienen lugar en Gante el 1 de junio de 1993, otorgándose entonces los primeros diplomas. Hay que mencionar el nombre de Ludwig Guttman, a quien se debe la creación del Centro de rehabilitación de Stocke-Mandeville en 1944 y de los juegos deportivos de 1948. Judío de origen alemán, se refugia en Inglaterra donde permanecerá toda su carrera. Codifica el tratamiento de las lesiones medulares y difunde sus ideas en Europa (Dollfus, en Mulhouse). En Bélgica, los profesores Houssa y Tricot crean después de la Segunda Guerra mundial el Centre de traumatologie et de réadaptation (CTR). Son los pioneros de la medicina de rehabilitación y de su desarrollo científico en Bélgica. En 1972, el Centro William Lennox abre sus puertas bajo la dirección del profesor Sorel, inicialmente especializado en el tratamiento de la epilepsia y luego consagrado a todas las deficiencias neurológicas. Los progresos europeos van a concretarse en iniciativas interculturales como los Congresos transpirenaicos de medicina de rehabilitación. Un primer congreso francoespañol fue organizado el 27 y 28 de noviembre de 1992, bajo la égida de los profesores Roques de Toulouse y García Alsina de Barcelona.

Física es fundada en 1938. En 1988, la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación celebra su cincuentenario. En 1941 aparece la primera obra de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina Física» (Filadelfia, Saunders). El término propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los médicos rehabilitadores americanos es «physiatrist». El auge de la especialidad en los Estados Unidos también está relacionado con las dos guerras y con las experiencias humanas adquiridas entonces. La Segunda Guerra mundial así como las epidemias de poliomielitis que tienen lugar en este mismo pe-ríodo provocan una incrementación de los tratamientos de rehabilitación. En 1950 se propone la denominación actual: Medicina Física y Rehabilitación (fusión de la «medicina física» y de la «rehabilitación médica»). Todo esto en el contexto de un desafío delicado frente a las otras especialidades médicas. Rusk, con una experiencia de rehabilitación activa de los soldados lesionados, se incorpora al New York Bellevue Hospital para organizar el servicio de rehabilitación. Crea entonces el Institute of Rehabilitation Medicine en el New York University Medical Center. Rusk fallece el 4 de noviembre de 1990. Es considerado como el padre de la medicina de rehabilitación, y Krusen como el padre de la medicina física. El desarrollo de la electromiografía (EMG) en la década del 50 es un motor importante para el desarrollo de la especialidad médica en los Estados Unidos.

En América del norte El esquema de construcción de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la misma unión de dos raíces principales, la de la medicina física y la de la readaptación médica. La especialidad será reconocida en los Estados Unidos en 1926, año en que Coulter integra la Universidad médica del Northwestern y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. El Consejo Americano de Medicina Física y Rehabilitación (calificación de los médicos americanos) data de 1947. El primer certificado fue otorgado el 31 de agosto de 1947 al doctor Coulter. A partir de entonces, la especialidad comienza a ser reconocida como una especialidad médica en sí.

• En Canadá

• En Estados Unidos Krusen establece en 1936 el primer programa de enseñanza en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residencia. La Academia Americana de Medicina

Gustave Gingras [42] ha aportado toda su experiencia profesional a la creación del Institut de réadaptation de Montréal. La inauguración tuvo lugar el 9 de marzo de 1963. Gingras subraya la necesidad de educar a los profesionales de la salud: «Llevó tiempo educar a los médicos hospitalarios para que nos enviaran a los candidatos aptos para beneficiar plenamente de los cuidados dispensados por el instituto. Hay que buscar en los expedientes de los primeros tiempos para descubrir enfermos con un cáncer inoperable o con una enfermedad cardíaca para los cuales cualquier ejercicio podía resultar nefasto. Más tarde, fue necesario que los hospitales que nos derivaban enfermos para un examen de admisión se comprometieran a guardar la cama del candidato y a recuperarlo en caso de rechazo. Sin lugar a dudas, gracias a esta política el instituto ha podido preservar su vocación y no se ha transformado a corto plazo en un asilo para incurables». 11

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Kinesiterapia

Profesiones paramédicas

Kinesiterapia El origen del término kinesiterapia [48], propuesto por el sueco Georgii, alumno de Ling, data de 1845. Este término fue utilizado en el contexto médico en Francia a partir de 1891-1892 por Stapfer y Perrot. Se impuso después de un debate terminológico que rechazó los términos masoterapia y gimnasia, así como cinesiterapia. Otros autores han propuesto mioterapia [53]: «El término mioterapia es infinitamente preferible a kinesiterapia, más empleado actualmente, porque no sólo el movimiento es curativo en el acto motor, como la etimología puede sugerir (kinesis: movimiento), sino también la modificación del dinamismo nervioso, la reeducación muscular, el restablecimiento de las funciones espaciales (funciones morfoestáticas), la recuperación de las funciones de nutrición normales gracias al vínculo que existe entre la contracción por un lado y el trofismo y la forma por el otro... Por lo tanto, el término kinesiterapia sugeriría sin razón que sólo el movimiento cura en el movimiento. Así, se deja de lado toda la parte, para mí muy importante, de la acción nerviosa sobre la neurona motora y de la reconstitución de la forma que crea el ejercicio metódico regulado por técnicos competentes» (fig. 14). El masaje y la gimnasia médica, ortopédicos, son precursores de la kinesiterapia moderna (fig. 15). La formación del personal hospitalario se realizó muy progresivamente desde fines del siglo XIX. A partir de 1899-1900, el doctor de Frumerie da el curso de masaje para operados. En 1922 se crea el certificado de capacitación profesional de enfermera y en 1924 el de enfermera y enfermero masajista (cuadro XII). El 13 de agosto de 1942 se crea el diploma de monitor de gimnasia médica y el 15 de enero de 1943 aparece una ley que reglamenta la profesión de masajista médico [73]: «Este texto instaura la independencia de nuestra profesión especificando la necesidad del certificado de estudios para ejercer la profesión de masajista médico. Por último, determina la función de auxiliar médico del masajista ya que indica la necesidad de una prescripción médica para el ejercicio de esta disciplina [34]». El 30 de abril de 1946, la actividad de los «masajistas» es reglamentada y se crea el diploma nacional de masajistakinesiterapeuta aunque hay que esperar a la posguerra para que se individualicen las profesiones de enfermera y de kinesiterapeuta. Progresivamente, la organización de la formación se va a estructurar y enriquecer con el desarrollo consecuente de los estudios. Françoise Mézières relata, por intermedio de la pluma de Lannes [64], su experiencia concerniente al 12

Historia de la rehabilitación

A

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«Cultura física y curas de ejercicio» (A, B).

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«Atlas manual de gimnasia ortopédica» (A, B).

Cuadro XII. – Ley n° 57-764 del 10 de julio de 1957 [17]. «Este diploma (diploma nacional de masajista-kinesiterapeuta) es otorgado a las personas que justifiquen de la posesión de un certificado o diploma nacional de enfermero masajista o de enfermero masajista ciego, otorgados en aplicación del decreto del 27 de junio de 1922 o del decreto del 18 de febrero de 1938, o bien de la posesión de una autorización definitiva para ejercer el masaje médico, otorgada en aplicación del artículo 8 de la ley del 15 de enero de 1948.»

diploma nacional de kinesiterapeuta. Diplomada de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, París, en julio de 1938, después de estudios que duraban entonces 3 meses, efectúa una práctica hospitalaria de 1 año para acceder a la calificación profesional. Relata así sus recuerdos del examen final: «Una prueba de anatomía, otra de fisiología y por último una práctica en hospital. Esto duraba todo el día. Diez días después pasábamos el examen oral. No nos presentamos más que 35 candidatos de toda Francia.

Kinesiterapia Dos grandes personalidades se encuentran vinculadas a los orígenes de esta escuela, Kopp y Boris Dolto. Boris Dolto nace en Sinferopol, Rusia, el 3 de agosto de 1899 y fallece en Antibes el 27 de julio de 1981, a los 81 años. Es en Antibes donde «pasa seis o siete veranos sucesivos dedicado a la redacción de este libro (El cuerpo entre las manos, con prefacio de Françoise Dolto) en el cual pone todo su entusiasmo [29]». Tuvo un papel determinante en el desarrollo y proyección de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, Ecole française de orthopedie et de massage (EFOM), dirigida luego por Samuel. El criterio de selección de los alumnos va a pasar del certificado de estudios primarios al bachillerato, con una duración de estudios que pasa de pocos meses a 2 años y luego 3 años. Hoy en día, la profesión está muy reglamentada, los estudios duran 3 años y están abiertos a los candidatos que pasan las pruebas de admisión en los institutos de formación en masokinesiterapia. Actualmente existen alrededor de 1 400 vacantes repartidas en unas treinta escuelas. La integración de los deficientes visuales en este campo profesional data de 1906, año en que abre sus puertas la escuela Valentin Haüy en París [5], en aquel entonces dirigida por un médico ciego, el doctor Félicien Fabre. En 1924 se crea el diploma nacional de enfermero masajista ciego. Actualmente, cuatro escuelas en París, Villejuif, Villeurbanne y Limoges permiten la formación de los ciegos y deficientes visuales en kinesiterapia. • En Estados Unidos En Estados Unidos prevalece la denominación de «physical therapist». Data de 1812, con Peter Hanley Ling, quien desarrolla las primeras bases científicas del masaje. La práctica moderna comienza el 22 de agosto de 1917 con la creación, dentro del Surgeon General’s Office, de la Division of Special Hospital and Physical Reconstruction. Existen actualmente alrededor de 120 centros de formación con programas que se extienden de 4 a 6 años. Cada instituto forma entre 20 y 40 «physical therapists» por año. Ergoterapia La ergoterapia es muy antigua y la idea de procurar actividades a las personas minusválidas está presente en todos los tiempos. Louvois, bajo Luis XIV, instala talleres para inválidos. Esta actividad se propone para luchar contra el ocio. La ergoterapia se va a desarrollar inicialmente en el campo de las enfermedades mentales y va a estar presente en los hospitales psiquiátricos. El método se utiliza más tarde en rehabilitación y

Historia de la rehabilitación vuelve a Francia después de la Segunda Guerra mundial. La ergoterapia, originalmente derivada de la psiquiatría, va a ocupar con el tiempo un lugar importante en otras disciplinas. Por eso actualmente hay ergoterapeutas en las unidades de MFR, en geriatría, en las asociaciones, en las estructuras de reinserción profesional, en los centros de consejo para las ayudas técnicas, etc. Esta evolución en el tiempo se acompaña de la búsqueda de una imagen profesional en el campo médico, de una notoriedad ante el público, en un contexto en el que los prejuicios profesionales siguen estando muy vinculados al uso de técnicas artesanales. El diploma nacional de ergoterapeuta es creado el 6 de noviembre de 1970. Aquellos que ya habían cursado los estudios y ciertos profesionales, esencialmente en el campo de la psiquiatría, obtienen una asimilación al título de monitor de ergoterapia en su disciplina. En 1961 se crea la Asociación francesa de ergoterapeutas que será presidida durante 10 años por Roux, fallecido en 1998. Su nombre se asocia a una institución de gran notoriedad en el mundo de la rehabilitación, el Comité nacional francés por la readaptación de los minusválidos (CNFLRH). El término ergotherapy, propuesto en Estados Unidos por Reid durante la Primera Guerra mundial, pero fue rechazado. Esta profesión existe en los países anglosajones con la denominación de occupational therapy. La World Federation of Occupational Therapists (WFOT), Federación mundial de los ergoterapeutas, nace en 1952 con un consejo preparatorio y se convierte en federación en 1954. Enfermeras de rehabilitación A pesar de que el masaje haya sido enseñado históricamente en las escuelas de enfermeras y aunque la implicación de las enfermeras en esta disciplina existe desde siempre, la historia específica de las enfermeras en rehabilitación es muy reciente. En 1983 se organiza el primer Congreso francés de enfermeras de rehabilitación en Kerpape (cerca de Lorient) [4]. Desde entonces, este congreso se realiza cada año en una ciudad diferente (París, Nantes, Lyón, Mulhouse, Bruselas, Brive, Marsella, etc.) y reúne a unas 500 enfermeras de rehabilitación. Una asociación francófona, la AIRR, reúne a las enfermeras que trabajan en el campo de la rehabilitación y en particular a aquellas que trabajan en servicios de MFR. Desde 1993, existe una formación específica en rehabilitación para enfermeras en la Universidad de HauteAlsace bajo la dirección de Suzanne Agram (Centre de réadaptation de Mulhouse) (cuadro XIII).

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Cuadro XIII. – Escuelas de enfermeras [57, 74]. En París, las escuelas de enfermeras fueron creadas por influencia del doctor Désiré Magloire Bourneville (1840-1909): una primera escuela de instrucción se inaugura en el hospital de Bicêtre en 1860, luego en la Salpêtrière en 1878, en la Pitié en 1881, en Villejuif, Ville-Evrard, Lariboisière y Sainte-Anne. Este período corresponde al comienzo de la laicización de los hospitales.

Psicomotricistas En 1967 se crea en París el Institut supérieur libre de rééducation psychomotrice et de relaxation psycosomatique, bajo la dirección de de Ajuriaguerra. En 1974 se crea el diploma nacional de psicoreeducador y las primeras promociones se gradúan en junio de 1977 después de 3 años de estudios y un concurso intermedio al final del primer año. En 1980, J. y B. Soubiran realizan un balance de los primeros años de funcionamiento del diploma nacional. El debate trata entonces sobre las modalidades de evaluación de los conocimientos y sobre los cupos fijados por el ministerio de la salud [91], juzgados insuficientes. Ortofonistas El término «ortofonía» [62] aparece en medicina en 1829. Los orígenes de esta disciplina están vinculados a la personalidad de Suzanne Lorel-Maisonny, nacida en 1900, alumna del abad Rousselot. Los primeros cursos de enseñanza se organizan en París y Lyón en 1955, luego en Burdeos, Marsella, Toulouse y Nancy. En 1964 se crea el certificado de capacitación de ortofonía (CCO). Se abren otros centros de formación: Nantes, Montpellier, Tours, Lille, Besançon, Niza, Estrasburgo. En 1986 los estudios en centros de formación habitualmente dependiente de las UER de Medicina, duran cuatro años con presentación de una tesina al final del cuarto año. Esta profesión de gran notoriedad a nivel del público cuenta en Francia con más de 10 000 profesionales, la mayoría mujeres jóvenes. Desde el punto de vista histórico, la formación está vinculada a las disciplinas médicas y diagnósticas que se ocupan de las patologías responsables de deficiencias (ORL, neurología y psiquiatría). Por esta razón histórica, la enseñanza básica de la rehabilitación, con sus fundamentos teóricos, institucionales y metodológicos, ocupa un lugar ínfimo en las escuelas de ortofonía, con la consecuente dificultad de adaptación a los datos modernos de la rehabilitación. La opinión común parece gobernar hoy en día las relaciones entre la demanda terapéutica y la oferta de profesionales [106]. 13

Historia de la rehabilitación

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Otras disciplinas Muchos otros profesionales participan en las unidades de rehabilitación: protesistas, ortopistas, psicólogos, pedicuros, asistentes sociales, profesores, etc. Todas estas disciplinas tienen una historia propia no menos importante. EVOLUCIÓN DE LAS PRÁCTICAS Y LAS TÉCNICAS

Hemos visto cómo se ha organizado la construcción de la rehabilitación: se trata del encuentro del cuerpo físico, las técnicas físicas y la readaptación. Sin embargo, esta integración sigue resultando incierta hoy en día, con fuerzas de cohesión y de distensión siempre presentes. Los términos de «minusvalía» y de «minusválido» van a reemplazar la terminología de «lisiado» e «inválido». Aunque este último término sigue utilizándose en el registro jurídico. ■

Técnicas

Terapéuticas manuales y físicas Resulta habitual referirse a la historia antigua (Egipto antiguo, China, Hipócrates en el 460 antes de Cristo, etc.) en lo concerniente a las prácticas manuales, ya que más tarde, y hasta el siglo XIX, los médicos tienen cada vez menos contacto con los pacientes. En realidad, el regreso de la medicina manual se debe sobre todo a las medicinas no ortodoxas. Palmer y Still serán los promotores de la quiropraxia y de la osteopatía. Estas técnicas implican un regreso a los recursos propios del individuo y a una concepción global del hombre enfermo, con una perspectiva de interacción entre las funciones y las estructuras que lo gobiernan. El siglo XX asiste a un nuevo interés por la medicina manual con promotores como James Mennel y Edgar Cyriax. Más tarde, James Cyriax y, en Francia, Robert Maigné serán reconocidos por la comunidad médica (cuadro XIV). No obstante, la evolución futura de la medicina manual resulta incierta. Las diferentes ideologías esotéricas con las que se identifican muchos practicantes médicos o no médicos de estas técnicas manipulativas contribuyen a enturbiar la relación con la comunidad médica académica. En la década del 50, la imagen del masaje está muy vinculada a la práctica deportiva. La «gimnasia médica», por otra parte, sigue siendo una disciplina importante en rehabilitación. Mantiene una relación directa con la medicina del deporte y con la adaptación del hombre al esfuerzo físico. Sabemos cómo se han superpuesto o adicionado poco a poco los diversos aportes técnicos a la rehabilitación. 14

Cuadro XIV. – Manipulaciones articulares [8]: enseñanza de Robert Maigne. Los días 26, 27 y 28 de febrero de 1965 se organizan en el Hôtel-Dieu, París, las primeras Jornadas de perfeccionamiento en la práctica de las manipulaciones vertebrales. En 1968, se crea la Federación internacional de medicina manual en Brujas. En 1969, la facultad de medicina Broussais-Hôtel-Dieu, crea el primer curso universitario: el curso superior de terapéuticas manuales, que se convierte en 1971 en un diploma universitario. La terminología evoluciona hacia la denominación de medicina ortopédica y terapéuticas manuales.

Kinesiterapia Cuadro XV. – Handisport. En 1954, Philippe Berthe crea en la Institución nacional de los Inválidos, París, una asociación deportiva: la Federación deportiva de los minusválidos físicos de Francia. En 1976, bajo la égida del ministerio de la juventud y del deporte, se crea la Federación Handisport.

bre de 1965 para promover y difundir la investigación y el perfeccionamiento de los aparatos ortoprotésicos destinados a los minusválidos físicos. • Silla de ruedas

Ciertas disciplinas, como las provenientes de la gimnasia o de los deportes, van a seguir estando muy presentes en el campo de la rehabilitación y van a encontrar un medio profesional ideal para desarrollarse. La medicina y la traumatología del deporte despertarán el interés de los médicos rehabilitadores y los profesionales de la rehabilitación, como lo demuestran por ejemplo los cursos de Rodineau en el hospital de la Salpêtrière. Al mismo tiempo se va a desarrollar el deporte para las personas minusválidas con la creación de la Fédération Handisport (cuadro XV). Aparatos Como para los otros aspectos de la minusvalía, se ha producido una «medicalización» progresiva de este tipo de terapéutica. A partir de 1920, los centros de equipamiento desempeñan un papel de control no sólo para los pensionados y víctimas de la guerra, sino también para todas las personas portadoras de aparatos. Esta situación ha ido evolucionando gracias al desarrollo de los servicios y centros de rehabilitación. La legislación francesa (decreto del 8 de mayo de 1981, circular del 11 de febrero de 1986) va a completar el proceso de medicalización de los aparatos confiando la prescripción a los médicos especialistas y a las instituciones de rehabilitación. El equipamiento va a desarrollarse en sus cuatro ramas principales: las ayudas técnicas de desarrollo reciente, las ortesis, las prótesis y los vehículos rodantes. ■

Equipamiento ortésico y protésico

Figuras de renombre como Pierquin y André en Nancy, Lescoeur [66] en París, etc. se destacan en esta práctica. La Association française pour l’appareillage (AFA) fue creada el 30 de noviem-

Dolheim [28] describe la silla de ruedas de Felipe II de España (1527-1598): «En el año 1595, el servicio médico de la corte del Alcázar de Madrid adquiere un mueble extraño y poco corriente para la época: una silla para gotosos diseñada según la reglas de la mecánica, que funciona perfectamente y que pocas veces exige una revisión. Es una verdadera tumbona con cojines sobre el asiento, el respaldo y los brazos... Dos láminas metálicas dobladas en forma de semicírculo y con dientes permiten subir y bajar a voluntad el respaldo y el reposapiés. El enfermo puede desplazarse en ella y cuando se ve en la obligación de utilizarla, puede acostarse como en una cama apoyándose confortablemente contra el respaldo o bien sentarse con el busto derecho.» La silla de ruedas va a evolucionar a principios del siglo XX y en la década de los 40 se transformará en silla plegable. Everest, parapléjico, y Jennings, ingeniero, van a proponer en 1933 una primera silla de ruedas plegable que prefigura la línea ergonómica actual [84]. La silla de ruedas, en su concepción actual, se generaliza en la década del 50, época en la que comienza a utilizarse como símbolo de la minusvalía. En 1981, este simbolismo es oficializado por su presentación en forma estilizada por la OMS. Electrología Recientemente, un enfoque metodológico estructurado contribuyó al desarrollo cultural y científico de esta terapéutica muy controvertida. La evolución de la electroterapia está vinculado esencialmente a la lucha contra el dolor y a la electroestimulación muscular. Estos dos campos han dado una nueva credibilidad a una técnica muchas veces considerada como obsoleta, muy cercana a las medicinas paralelas y sin rigor científico. En 1988, un estudio sobre la electroestimulación de los músculos sometidos a una inmovilización por razones ortopédicas fue objeto de una publicación en el

Kinesiterapia Lancet [41]. En 1997 Roques [85] propone una síntesis de los conocimientos actuales sobre la electroterapia. Hidroterapia Las virtudes de la hidroterapia han sido reconocidas desde tiempos inmemoriales. El uso de tratamientos heliomarinos se generaliza en el siglo XIX. Un ejemplo de esto es la creación en 1892 del hospicio de Giens (departamento del Var) dependiente de los Hospicios de Lyón. Esta técnica de balneoterapia adquiere una amplia difusión en rehabilitación. De manera más general, la hidroterapia se utiliza ampliamente en medicina, en el marco del termalismo. El número de pacientes que realiza curas termales en Francia pasa de 115 000 en 1938 a 613 000 en 1994, mostrando el atractivo para la población de este enfoque de salud. Farmacología Los medicamentos como tales aparecerán progresivamente en el campo de la MFR. Como resulta evidente, se utilizaban ya desde el comienzo de las prácticas clínicas en forma de tratamientos locales, como pomadas, tópicos locales diversos, medicaciones utilizadas en electroterapia (ionoforesis, sonoforesis, etc.), infiltraciones de corticoides, de alcohol, etc. Más recientemente, el uso de toxinas botúlicas, de bombas implantables de baclofeno, ha ampliado el campo de las prácticas farmacológicas locales o regionales. La historia de los medicamentos [31] está estrechamente relacionada con la evolución de la medicina y sus progresos terapéuticos. Hemos visto cómo la rehabilitación ha reunido poco a poco a las «otras» terapéuticas (a excepción de la farmacología) y se ha situado en un campo esencialmente conductual. Por consiguiente, la utilización de la farmacología para la rehabilitación es aún muy reciente. Hoy en día, toda la farmacología se encuentra implicada en estas disciplinas: tratamiento del dolor, tratamiento preventivo antiagregante o anticoagulante para el paciente inmovilizado, tratamiento de los osteomas, de las infecciones (muy frecuentes en los servicios de MFR), etc. También se puede hablar de la farmacología destinada al sistema neurovegetativo, utilizada en la reeducación vesicoesfinteriana, y más recientemente aún, del uso creciente de psicotropos con un mejor conocimiento de las relaciones entre psicología y minusvalía. Un primer trabajo de síntesis sobre el uso de medicamentos en rehabilitación fue publicado en dos números especiales de la Carta del médico rehabilitador en 1992, con tres registros:

Historia de la rehabilitación — los medicamentos de la fase aguda de la rehabilitación; — los síntomas blanco de la rehabilitación y los medicamentos; — las personas minusválidas y el medicamento. Cirugía La cirugía ocupa un lugar privilegiado en la historia de la rehabilitación. La ortopedia infantil ha aprendido mucho de la vigilancia y de los tratamientos propuestos para las diversas «deformidades» del niño [61]. Los cirujanos especializados en ortopedia infantil tienen un papel clave en el tratamiento del niño minusválido. En la primera época de la rehabilitación, en que las situaciones clínicas solían ser graves y la prevención de las complicaciones secundarias poco conocida, los programas operatorios de los pacientes aceptados en rehabilitación eran a menudo muy largos y complejos. Con esta perspectiva, los primeros centros de rehabilitación habían previsto integrar servicios de cirugía y en las unidades de rehabilitación. Esta situación ha ido evolucionando considerablemente en los últimos 25 años y poco a poco estas entidades medicoquirúrgicas están desapareciendo. No obstante, la cirugía sigue ocupando actualmente un lugar importante en el tratamiento de las personas minusválidas: ortopedia infantil y del adulto, neurocirugía, cirugía plástica, etc. Numerosas figuras de renombre se han destacado en esta historia contemporánea: Pol Le Coeur, Paul Masse, Gérard Taussig en París, Maurice Cahusac, Pierre Le Barbier en Toulouse, André Bardot en Marsella. Exploraciones funcionales El progreso de las técnicas de investigación ha tenido una gran repercusión en el desarrollo actual de la especialidad médica, como la urodinámica con Lacert y Perrigot en París, la electromiografía con Isch y Jesel en Estrasburgo y Lerique en París (cuadro XVI). Recientemente se han ido desarrollando progresivamente la posturografía, el isocinetismo, las exploraciones de la deglución, impulsadas por un movimiento general que preconiza la evaluación. ENFOQUE CONCEPTUAL Y EVOLUCIÓN CIENTÍFICA

La evolución conceptual concierne a la vez a la minusvalía, a las técnicas y a los conceptos terapéuticos. La evolución de la investigación, por su parte, va a marcar la historia de estas disciplinas a lo largo de los últimos cincuenta años y afirmarse como una de las vías esenciales de los progresos futuros.

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Cuadro XVI. – Desarrollo de la electromiografía. La electromiografía presenta un primer período de apogeo entre las dos guerras, con: - en 1925, definición de la unidad motora; - en 1929, uso por Adeian y Bronck de una aguja concéntrica de detección; - en 1934, perfeccionamiento de la amplificación, utilización del oscilógrafo catódico; - en 1938, descripción de los potenciales de fibrilación y de fasciculación; - en 1941, diferenciación por electromiograma de la atrofia muscular; - en 1943, doblete en la tetania; - en 1944, descripción de los potenciales nacientes de reinervación. En los años 1950-1960, la electromiografía sale de los laboratorios para convertirse en una práctica clínica de exploración funcional.

■

Evolución científica

La reflexión científica se muestra muy presente y militante en los primeros tiempos de la rehabilitación, entre las dos guerras. La metodología científica está entonces en fase con la explosión de las ciencias en Europa, inmediatamente antes de la Primera Guerra mundial, y con el desarrollo en los medios intelectuales de una «fe cientificista» [32]. «El cientificismo se propaga como una fe en el futuro de la humanidad y de Francia; es decir, como un repudio de las fuerzas oscurantistas y ciegas del pasado». Este período se caracteriza por sus grandes descubrimientos científicos en los campos de la física, las matemáticas, la medicina, etc. Después de la Segunda Guerra mundial, comienza un período de gran auge profesional e institucional, con una explotación de esta ideología de los conocimientos profesionales. A partir de la década de los 50, una parte importante de la rehabilitación sigue siendo empírica y la cultura se generaliza por medio de la camaradería. Este período de «vacío» científico se va a extender hasta la década de los 70. Esta moratoria coincide con la generalización de las instituciones de cuidados especializados y la llegada de numerosos grupos profesionales de la rehabilitación. Durante este período se desarrollan diversas prácticas de rehabilitación presentadas como «métodos» cuya justificación principal se basa en la notoriedad y el carisma de sus autores, como por ejemplo el método de Troisier, el de Bobath, de Kabat, de Delorme y Watkins, de Sohier, de Frenkel, de Klapp, de Mézières, etc. y muchos otros métodos o técnicas asociados a un nombre propio. El argumento de autoridad, el desarrollo de suposiciones credibles, el discurso con un léxico científico y coherente, la fuerte perseverancia de los promotores de los métodos, su carisma, la 15

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sugestibilidad de un público profesional poco preparado a una crítica del saber y ávido de aceptar un apoyo a estas prácticas van a garantizar durante varias décadas el éxito de los «métodos de...». Actualmente, todos los participantes han tomado conciencia de la necesidad de una reflexión sobre las prácticas de rehabilitación: «la kinesiterapia está enferma de sus creencias y de sus afirmaciones». Ciertos registros, como la rehabilitación en neuropsicología con Seron [89], han contribuido a enriquecer, en su época, una disciplina entonces particularmente estática y sin reflexión teórica. «El discurso del gurú, cuidadosamente reproducido de una generación a otra, ha sido superado y ya no tiene lugar en nuestra disciplina» (cuadro XVII). La dimensión científica vuelve en un contexto de evaluación de las prácticas médicas y de influencia continua del mundo universitario que se implica entonces en el campo de la rehabilitación, en Francia y en el mundo. El método científico recupera progresivamente todos sus derechos en los años 19701980 con el desarrollo de la investigación clínica en rehabilitación, el progreso de las publicaciones francesas y extranjeras, las reuniones científicas y luego, en un contexto general de la todo-evaluación, con el desarrollo de las referencias oponibles, el programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), la ANDEM, la ANAES, etc. Los medios técnicos van a evolucionar, así como la metodología de investigación, siguiendo las adquisiciones científicas de las épocas correspondientes. Estos medios técnicos se van a superponer en capas sucesivas sin anularse respectivamente. El cuadro XVIII resume voluntariamente de manera muy esquemática esta dinámica sucesiva de prácticas y teorías. Evolución de los modelos Para actuar, cada individuo necesita referencias teóricas y modelos. Estos modelos teóricos son, según la fórmula consagrada y polémica, medios muy prácticos cuya evolución refleja la historia de las disciplinas. Los modelos son a menudo esquematizados y estilizados. «La búsqueda de un modelo es el fundamento de toda investigación científica. Donde hay un modelo, hay sentido» [98]. Los modelos teóricos en rehabilitación son implícitos o conscientes, complejos o simples, de difusión confidencial o mundial. Una de las características es su pluralidad, ningún modelo puede pretender explicar por sí solo una realidad tan compleja como la de la rehabilitación y de la minusvalía. 16

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

Cuadro XVII. – Organización de la investigación científica.

Disease or disorders

En 1868, Victor Duruy crea la Escuela Práctica de Estudios Superiores para favorecer la investigación científica libre de las obligaciones universitarias. En 1936, en gobierno del Frente popular crea el Centro nacional de la investigación científica, para estimular la vida científica dotándola de fondos propios.

Impairment

• Modelos de ciencias humanas Las ciencias humanas han aportado dos elementos fundamentales que han

Clasificación internacional de las minusvalías, versión I (1980).

Disabilities

Handicaps

Health condition (disorder/disease)

• Modelo de la Clasificación internacional de las minusvalías (CIM) En 1975 se organiza un debate en la OMS para realizar una clasificación de las incapacidades y minusvalías complementaria de la Clasificación internacional de las enfermedades. Wodd y un grupo de trabajo proponen la Clasificación internacional de las minusvalías que se publica en 1980 [107]. Esta clasificación presenta un modelo de la minusvalía como base para una clasificación homóloga de la Clasificación internacional de las enfermedades (primera clasificación de las enfermedades en 1893 por el doctor Bertillon). Fue traducida al francés por Colvez y publicada por el CTNERHI en 1988 [1]. En 1993 se traduce en 13 idiomas y se cita en más de 1 000 artículos de la literatura internacional. Este modelo representa un momento histórico en el campo de la minusvalía. Por primera vez, se organiza internacionalmente un campo conceptual alrededor de la minusvalía. Esta reflexión teórica va a ayudar a las diversas partes que intervienen en esta disciplina médica y social a comprender estas situaciones y a presentarlas al público. Una nueva reflexión está en curso en 1999 cuyo objetivo es el hacer evolucionar este modelo hacia una presentación más positiva e interactiva (figs. 16, 17) (cuadro XIX).

16

Impairment

Participation

Activity

Contextual factors (Environmental, Personal)

17 Clasificación internacional de las minusvalías, versión II (1998-1999). contribuido al progreso considerable del mundo de la rehabilitación: — por un lado, los medios y las prácticas científicas para el análisis del comportamiento humano; — por otra parte, al describir las conductas humanas estas disciplinas aportan una base de conocimientos fundamentales: la lingüística para la afasia; la psicología cognitiva para la memoria, la atención; la sociología para el análisis de las situaciones institucionales y familiares, que permiten enfoques nuevos. Estos conocimientos se van a imponer como complementos necesarios para la base anatómica y fisiológica de las primeras teorías de la rehabilitación. La importancia de la corriente cognitivista, considerada como «resultado del pensamiento individualista» [96], ha aumentado poco a poco en oposición a la corriente conductista. La importancia dada al determinismo interno va a encontrarse desfasada con respecto al mundo de la rehabilitación que conce-

Cuadro XVIII. – Las épocas en medicina física y rehabilitación (esquema). Período

Afecciones

Técnicas

Ciencias

Histórico

Poliomielitis Amputaciones traumáticas

- Aparatos - Artromotor

Biomecánica

Intermedio

Paraplejía Politraumatismo

- Reeducación vesicoesfinteriana - Desarrollo de las profesiones médicas y paramédicas - Desarrollo de las instituciones de rehabilitación

Ciencias cognitivas Ciencias humanas

- Evaluación y método científico - Isocinetismo, etc. - Neuropsicología

Neurociencias Biología

Hemiplejía

Lingüística

Amputaciones vasculares Actual

Traumatismo craneal

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

Cuadro XIX. – Clasificación internacional de las minusvalías (versión II). Deficiencias

Actividades

Nivel de funcionamiento

el cuerpo (las partes del cuerpo)

la persona (la persona como un todo)

la sociedad (relaciones con la sociedad)

Características

el funcionamiento del cuerpo

las actividades de la vida cotidiana

implicación en la situación

Aspectos positivos

integridad funcional y estructural

actividades

participación

Aspectos negativos

deficiencias

limitación de las actividades

restricción de la participación

Descriptivos

gravedad localización duración

nivel de dificultad asistencia duración perspectivas

extensión de la participación facilitación y barreras arquitectónicas

de a los mecanismos psicosociales y al medio ambiente un lugar capital. La primera colaboración importante desde el punto de vista histórico entre la lingüística y la afasiología se describe en 1939 en la obra de M. Durand [7] sobre el síndrome de desintegración fonética. M. Durand era entonces asistente en el Institut de phonétique (actual departamento de lingüística de la Universidad, París V). La obra termina con un capítulo sobre la rehabilitación que incluye un número de reflexiones prácticas que conservan toda su actualidad (fig. 18). La semiótica en su concepción más amplia va a dar nacimiento a la noción de semiología funcional [101] para la descripción y la comprensión del campo de la MFR en medicina, con un lenguaje específico que la diferencia de manera estructural de las otras especialidades médicas. • Otros modelos Muchos otros modelos han sido utilizados y se utilizan aún en rehabilitación. Se han construido paralelamente a la difusión de los conocimientos correspondientes entre un público especializado. — El primero desde el punto de vista histórico es el modelo biomecánico que aún constituye un modelo de referencia, de moda en la ortopedia. Durante mucho tiempo fue el único que sirvió de base a una reflexión científica en rehabilitación. Es el modelo que utilizaba Bidou, que se basaba en numerosos cálculos y diagramas de fuerza y compartía su vida profesional con la Sociedad de ingenieros civiles, de la cual era miembro. Hoy en día, este modelo de hombre-máquina es en gran parte obsoleto, pero su simplicidad sigue resultando atractiva. Se asemeja a las proyecciones imaginadas por el público sobre los procesos de recuperación motora.

Participación

18 «El síndrome de desintegración fonética en la afasia». Otros modelos más o menos complejos, explícitos, pertinentes y útiles se irán utilizando con el transcurso de los años. Citaremos algunos de ellos: — el modelo genético (es decir, el modelo que se refiere a la evolución de las competencias del niño, como propone la psicología genética) tuvo cierto éxito en el período de construcción de la rehabilitación. El principio de este modelo es considerar que el hombre que ha perdido una función se encuentra en la misma situación que el niño que todavía no la ha adquirido. El adulto debe entonces volver a pasar por los mismos esquemas de adquisición de sus capacidades. Este modelo fue muy utilizado para la rehabilitación de la marcha, del equilibrio, etc.; — el modelo cronológico es un modelo muy simplificado que parece tener en cuenta sólo la cronología del tratamiento. Los cuidados de rehabilitación se diferencian según el momento del tratamiento, con un calendario que va de la inmovilización en cama a la readap-

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tación al esfuerzo, al deporte y a la vida profesional. Este modelo ha servido de base a la primera fase de enseñanza de la rehabilitación. Es implícito en la organización de los cuidados y ha contribuido a perennizar la idea errónea de que la rehabilitación debe intervenir en una segunda etapa con respecto a la instalación de las lesiones con potencial invalidante; — modelo de la polidisciplinariedad: los cuidados de rehabilitación se remiten entonces a la organización profesional con una repartición del tiempo y del espacio y una jerarquización de las intervenciones profesionales. La polidisciplinariedad corresponde a varias subcategorías: la «multidisciplinariedad» (simple yuxtaposición geográfica y temporal de las profesiones) y la interdisciplinariedad (comunidad de análisis, de competencia y de proyecto) que encontramos en el terreno según el nivel de evolución y de competencia de las estructuras terapéuticas; — el modelo deductivo [100]: se utiliza ampliamente en rehabilitación, la mayoría de las veces de manera implícita. Una lesión va a determinar en cascada o en espiral otras consecuencias nefastas que conviene conocer y controlar. Este modelo se propone con frecuencia para la rehabilitación respiratoria pero es globalmente pertinente. En este contexto, se habla a veces de la noción de «superminusvalía»; — existen muchos otros modelos pero son menos genéricos y se utilizan en campos más específicos de la rehabilitación. Encontramos esta conducta en la rehabilitación de las funciones cognitivas (cuadro XX). La cuestión tan importante del papel de la restauración funcional después de una lesión cerebral ha sido objeto de un trabajo de síntesis [59] realizado por Hecaen y Jeannerod en 1979. El debate histórico sobre los procesos de restauración funcional comienza a fines del siglo XIX y comprende la plasticidad cerebral, la regeneración, las suplencias funcionales, la reorganización, los procesos de restablecimiento y de reorganización, etc. Un simposio internacional reúne en Burdeos, el 26 y 27 de abril de 1991, a iniciativa de Barat y Mazaux, a numerosos equipos de diversos países sobre este tema difícil y polémico. Estos modelos se van a oponer con el tiempo al modelo del sentido común y a los mecanismos de la opinión sobre las prácticas de la rehabilitación. Esta divergencia progresiva entre el enfoque basado en el sentido común y el enfoque científico es uno de los aspectos más destacados de los últimos 25 años. 17

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Cuadro XX. – Métodos de rehabilitación [90]. — Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje de los elementos faltantes o de los procedimientos defectuosos). — Estrategias de reorganización (uso de los potenciales preservados para restablecer una función defectuosa). — Estrategias de facilitación (ayudar a la expresión de los potenciales preservados no revelados). — Estrategias paliativas (reorganización del entorno, prótesis mental).

■

Desarrollo de la evaluación y de la investigación clínica

Investigación El desarrollo de la investigación en rehabilitación ha encontrado grandes dificultades desde el punto de vista histórico, por diversas razones: — los profesionales de terreno tenían poca o ninguna formación para la investigación; — el largo período de construcción del mundo de la rehabilitación ha movilizado las energías profesionales alrededor de los proyectos institucionales y de la atención terapéutica de un gran número de pacientes, en detrimento del tiempo consagrado a la investigación. Los pioneros de la rehabilitación soñaban con un campo activo de investigación; actualmente se asiste a la realización progresiva de este sueño; — el escaso valor de la investigación clínica en el campo de la minusvalía; — la ausencia de enseñanza de los conocimientos de base, clínicos e institucionales relativos a la MFR a estudiantes matriculados en diversas profesiones médicas y paramédicas. Las experiencias puntales recientes de enseñanza de la rehabilitación en los cursos básicos de las facultades de medicina muestran un principio de evolución aunque no se sabe si esto va a representar el comienzo de una nueva orientación histórica. En enero de 1993, el Ordre national des médecins publica un fascículo sobre las «minusvalías del adulto» destinado a los médicos generalistas a fin de orientarlos en su enfoque de la persona minusválida. La emergencia de la investigación se verá favorecida por: — el aporte de los grupos médicos cuya actividad se consagra enteramente a este campo de conocimientos, con la creación en diferentes países de grupos de médicos rehabilitadores y el desarrollo universitario de la MFR, especialidad representada actualmente en la mayoría de las facultades de medicina y de los centros hospitalarios universitarios (CHU); 18

Historia de la rehabilitación — el acercamiento de las profesiones paramédicas a la investigación científica [95], en particular en el registro de la kinesiterapia; — el desarrollo de este campo de conocimientos y prácticas en el mundo, con la existencia de revistas nacionales e internacionales de gran calidad; — el aporte esencial, tanto desde el punto de vista conceptual como metodológico, de las ciencias humanas (lingüística, psicología, sociología, etc.), que se dedican al análisis del comportamiento humano y que además poseen los medios conceptuales necesarios y la experiencia de la evaluación del comportamiento. En este contexto, la organización de una investigación terapéutica y clínica aplicada y de círculos de calidad en los servicios contribuye a esta evolución. • Desarrollo de la evaluación de las prácticas institucionales El Programa de medicalización de los sistemas de información (PMSI) [104], derivado originalmente del American Fetter System, data de junio de 1982. En 1992, la dirección de los hospitales franceses comienza un trabajo de reflexión sobre el PMSI en el marco hospitalario denominado entonces «estadía media», en referencia al tiempo habitual de hospitalización (con respecto a una estadía corta). En 1993, diversos grupos de trabajo crean las primeras bases de datos para construir una clasificación medicoeconómica de las estadías hospitalarias. Se realiza así una experimentación en el terreno. En 1998 se propone una tabla de recolección de datos semanal para cada paciente hospitalizado en rehabilitación. En 1999, después de esta fase de aprendizaje, se recomienda una recolección de datos completa. Más de 10 años después del informe de 1984, el Inserm (cuadro XXI) publica las actas del coloquio [82] «De la deficiencia a la reinserción», subtitulado «investigaciones sobre las minusvalías y las personas minusválidas». • Enfoques demográficos Son importantes en cualquier proyecto profesional de envergadura, y constituyen un aporte esencial al conocimiento del mundo de la minusvalía. No obstante, son muy difíciles de aplicar a este campo. El estudio de Minaire y de Flores realizado en la ciudad de Saint-Cyr-surRhône en 1984 incluye al conjunto de sus habitantes. La noción de minusvalía de situación se ilustra aquí con la investigación de las dificultades funcionales de los habitantes según la tarea que deben realizar y las condiciones materiales (por ejemplo, la escalera

Kinesiterapia Cuadro XXI. – Informe del Inserm de 1984 [6]. El informe del Inserm de 1984 «Reducir las minusvalías» propone ocho mociones que ponen de relieve la evaluación y la investigación. Estas proposiciones pertinentes aún son de actualidad: - Definir y evaluar mejor las minusvalías - Realizar la epidemiología de las minusvalías - Desarrollar la investigación clínica en el campo de las enfermedades invalidantes - Evaluar los métodos y los resultados de las técnicas de rehabilitación - Desarrollar la investigación sobre el equipamiento ortoprotésico y sus métodos de evaluación - Incrementar las investigaciones sobre los aspectos psicosociológicos de la minusvalía - Estudiar la repercusión psicológica de la minusvalía - Evaluar los aspectos económicos de la minusvalía

y la altura de los escalones). Se evaluaron, las aptitudes funcionales de 504 de los 532 habitantes de la comuna. Esto representó una primicia en el enfoque epidemiológico funcional de una población total. Evaluación Los medios de evaluación en el campo de la rehabilitación han experimentado una evolución importante, pasando del campo analítico al campo funcional, de la simple medición a la evaluación. El desarrollo histórico de estos medios corresponde a las representaciones médicas de la época y a los desarrollos conceptuales. Los enfoques iniciales, utilizados desde comienzos del siglo XX, son analíticos y están ilustrados por el testing muscular, la goniometría, etc. El testing nace a partir del tratamiento de los niños poliomielíticos. La primera edición del libro de Daniels [23] sobre el testing muscular data de 1946. Desde el punto de vista del análisis funcional y conductista surgen diferentes medios de evaluación, muchos de los cuales son descritos en el libro de Wade [97] Mediciones en rehabilitación neurológica (1992). Dos de ellos tienen una vocación universal en el campo de la rehabilitación: el índice de Barthel (1965) y la medición de la independencia funcional (MIF) (1985). Mahoney [68] y Barthel proponen en febrero de 1965 un «índice simple de independencia para evaluar los progresos en rehabilitación»: el índice de Barthel. Estos autores lo utilizaban desde 1955 en MFR en Maryland (Estados Unidos) como medio de evaluación en las diferentes etapas del tratamiento: a la llegada al servicio, durante la fase de readaptación, en el momento en que los progresos son máximos. Esto

Kinesiterapia les permitía determinar a qué nivel y con qué velocidad el paciente progresaba en su independencia. En 1983, el American Congress of Rehabilitation Medicine buscaba un medio común que permitiera el análisis, la comunicación y la investigación [18]. En 1987, el equipo de Granger en Buffalo (Estado de Nueva York) propone la MIF en el contexto de un sistema uniforme de recolección de datos para los servicios y centros de MFR [103] de Estados Unidos (uniform national data system). Bajo el impulso de Minaire, Boulanger y Chantraire, este sistema fue difundido en los países francófonos y en 1989 se propuso una traducción al francés. En julio de 1989, Minaire viaja a Buffalo, donde su iniciativa de abrir la MIF a la francofonía es recibida favorablemente. Desde entonces, la MIF ha adquirido una gran notoriedad. En Estados Unidos se utiliza en un gran sistema de recolección de datos para los servicios y centros de rehabilitación. Mecanismos de opinión: informes curación-rehabilitación La historia de los mecanismos de la opinión sobre la rehabilitación y sus prácticas no ha sido realizada todavía y a posteriori seguirá siendo un dominio difícil de explorar en ausencia de marco teórico. Sin embargo, tiene una gran importancia en el registro terapéutico ya que estos mecanismos siguen la evolución de las técnicas y conocimientos compartidos. La rehabilitación en la opinión común está relacionada con la noción de curación. El objetivo deseado es la desaparición de los trastornos físicos o intelectuales por efecto del tratamiento. Esta ideología que se origina en la asociación tratamiento médico igual curación corresponde siempre a la expectativa del público. La rehabilitación se va a implicar en la perspectiva, curación contra incurabilidad. Progresivamente, con los diversos promotores cuya historia se ha relatado y muchos otros más, esta idea va a instalarse y ampliarse poco a poco para modificar fundamentalmente la visión de la enfermedad. La noción de incurabilidad se asocia entonces a la de fijación de los trastornos y situaciones en el tiempo. De una noción de estado fijo, de «secuelas», va a surgir la idea de que la minusvalía es una noción relativa, evolutiva, inestable, compleja, que puede mejorarse con el aporte de los profesionales de la salud. La importancia de estos conocimientos comunes explica también desde el punto de vista histórico la dificultad de construir y difundir el campo científico correspondiente. La impresión de «saber» es comúnmente compartida tanto por el público como por los profesiona-

Historia de la rehabilitación les de la salud de otras disciplinas. ¿Para qué formarnos o informarnos cuando ya lo sabemos todo y no sentimos ninguna necesidad de ello? La evolución de la notoriedad de los diversos actores de la rehabilitación va a ser progresiva y diferente según las profesiones: los conocimientos comunes del público se limitan habitualmente hoy en día a la existencia de los kinesiólogos y de los ortofonistas y a la de las instituciones de rehabilitación en el campo sanitario (cuadro XXII). La relación entre la rehabilitación y la curación va a experimentar desde el punto de vista histórico una evolución diferente según la tipología de la minusvalía, y será interpretada de manera diferente según las profesiones. La recuperación analítica de las deficiencias debidas a una lesión (por ejemplo, una parálisis debida a una lesión del sistema nervioso) va a constituir una expectativa esencial del público. No obstante, las técnicas de rehabilitación tienen poca o ninguna influencia sobre la evolución de las lesiones responsables de la minusvalía. La rehabilitación no hace crecer el muñón de un amputado, ni las neuronas destruidas por una isquemia, pero la creencia popular es fuerte y resiste a cualquier argumento, incluso a cualquier confrontación con la realidad. Es el principio de los mecanismos de opinión. Esta dinámica de pensamiento es muy poderosa sobre todo cuando la lesión responsable de la deficiencia es invisible, no está localizada en el sitio en que se expresan las deficiencias y las competencias alteradas son elementos conductistas complejos (como por ejemplo el lenguaje o la memoria). Este enfoque de los profesionales sobre el reconocimiento de estos mecanismos del pensamiento común constituye, en la historia contemporánea de la rehabilitación, una de las claves esenciales de la evolución de las prácticas profesionales. Esto va a hacer evolucionar los principios de la rehabilitación privilegiando los objetivos funcionales, de los cuales derivan las modalidades terapéuticas. Esta perspectiva existe desde principios del siglo XX para las conductas motoras y se está introduciendo poco a poco en el campo de las conductas cognitivas (lenguaje, etc.). Hay que destacar que esta evolución de las mentalidades profesionales no es lineal y que esta cultura general de la rehabilitación se ha difundido de manera muy irregular entre los profesionales de la rehabilitación. Algunos grupos de profesionales han tenido un acceso muy limitado a la cultura general de la rehabilitación. Desarrollos culturales El desarrollo cultural en el campo de la rehabilitación es uno de los elementos

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Cuadro XXII. – Ciencia y opinión [9]. «La ciencia, en su principio como en sus conclusiones, se opone radicalmente a la opinión. Si a veces puede legitimar la opinión sobre un punto particular, es por razones diferentes de las que fundamentan la opinión; de modo que la opinión nunca tiene razón. La opinión piensa mal, no piensa, traduce necesidades en conocimiento. Designar a los objetos por su utilidad, impide conocerlos. No se puede fundar nada sobre la opinión, hay que destruirla primero. Es el primer obstáculo que hay que superar.»

esenciales de la historia contemporánea. Hemos visto que para muchos las ideas ya eran antiguas. Se trataba de obras aisladas aunque monumentales, sin escuela, sin adición de experiencias, sin porvenir social y cultural. El contexto nuevo ha sido el de la creación de grupos de profesionales organizados, capaces de ocuparse de esta disciplina, de establecer normas culturales, de desarrollar una identidad social, de hacer progresar dentro de los grupos los conocimientos y de difundirlos. Ésta es la principal revolución de los últimos años. Dicha construcción cultural se ha realizado progresivamente y con gran esfuerzo. El desarrollo de las publicaciones en esta disciplina va a marcar la historia contemporánea. Como ya ha sido mencionado, aunque aparecieron documentos importantes en el período de las dos guerras, habrá que esperar una época más reciente para asistir a un movimiento cultural importante. En Francia, diversas publicaciones serán propuestas a públicos diversos: — los Annales de médecine physique fundados por Waghemacker se crean en 1957 y se convertirán en los actuales Annales de rééducation, de réadaptation et de médicine physique. Otra revista, Les cahiers de rééducation, se trasformará en 1981 en el Journal de réadapation médicale por iniciativa de Hamonet. Otras publicaciones en francés son: La lettre du médecin rééducateur, la Lettre G (Lettre de la Fondation Garches, fundada en 1988), la Revue de réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale (Nancy, André), la Revue de médecine orthopédique (Maigne), el Journal de traumatologie du sport (Rodineau), etc.; — la Encyclopédie médico-chirurgicale en su colección «Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation» prevé la publicación de los grandes capítulos de la rehabilitación con síntesis continuamente actualizadas; — las Journées de Montpellier, desde 1973, son reuniones anuales cuyas actas se publican en forma de obras colectivas. Son una fuente de investigación para los historiadores de la rehabilitación y todos los profesionales de la 19

Historia de la rehabilitación

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salud. Éstos encuentran una cantidad considerable de artículos que reflejan las preocupaciones, los centros de interés y la vitalidad de la rehabilitación de los últimos 25 años; — las Journées de rééducation, publicadas anualmente en el marco de los Entretiens de Bichat (animados por Levernieux, más tarde por Samuel y actualmente por Simonnet); Todos los grupos profesionales que intervienen en el campo de la rehabilitación se van a organizar para intercambiar sus conocimientos, difundirlos y progresar en sus prerrogativas de salud. Esto ha dado lugar a diversas obras, revistas y libros, cuya calidad e interés no han cesado de aumentar. Se trata por ejemplo de los Annales de kinésithérapie, Kinésithérapie scientifique, el Journal d’ergothérapie, etc. Paralelamente a este desarrollo de los escritos sobre la rehabilitación, se asiste a una evolución considerable de los conocimientos médicos. Por ejemplo, el 26 de junio de 1997, aparece la base de referencias Medline que cuenta con 9 millones de artículos publicados en 3 800 revistas, hoy en día accesible gratuitamente por Internet. Estas revistas referentes a la MFR son anglófonas. EVOLUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS

Este aspecto ha marcado más que otros las prácticas y la organización de los servicios de MFR, así como el conjunto de la rehabilitación. • Tipología de las lesiones Poliomielitis La importancia de la poliomielitis en la rehabilitación es histórica. Determinó los orígenes de la organización inicial de los servicios así como de la construcción de los conocimientos en esta disciplina. El conocimiento de la escoliosis debe mucho al seguimiento de los niños y adolescentes poliomielíticos. Duval-Beaupère ha descrito, a partir del estudio minucioso de las historias clínicas de los niños poliomielíticos del hospital Raymond Poincaré de Garches, la curva de evolutividad de la escoliosis que constituye actualmente un clásico de la ciencia (cuadro XXIII). Tuberculosis Antes de la poliomielitis, la tuberculosis ha desempeñado un papel importante en el desarrollo del campo de la rehabilitación. El tema fue de gran actualidad alrededor de la Segunda Guerra mundial. Uno de los puntos principales era la dificultad de reinserción de los «tuberculosos curados». Berthet [13] señala que hay que luchar contra los prejuicios de la época: «La tuberculosis necesita reposo; ahora bien, la tubercu20

Kinesiterapia

Cuadro XXIII. – Escoliosis, fechas del tratamiento ortopédico [71]. Ambroise Paré

1575

corsé para enderezar el cuerpo torcido

Francis Glisson

1677

primer aparato de suspensión

T. Levacher

1722

banda de desrotación

Portal

1776

apoyo axilar

Jean André Venel

1791

uso permanente del aparato

Kupl y Kluge

1828

molde de yeso

Sayre

1877

corsé de yeso

E.G. Abbot

1911

corsé realizado en marco

Bount y Schmidt

1945

corsé de Milwaukee

Stagnara

1949

ortesis polivalva ajustable

Yves Cotrel

1954

corrección enyesada de las escoliosis

Allègre y Michel

1971

corsé corto

Hall

1975

ortesis de Boston

losis es incurable por lo tanto acarrea el reposo definitivo (...). Otros temen que el antiguo enfermo recupere su lugar en la fábrica, el obrero teme al tuberculoso que sale del sanatorio (...). El patrón por su parte teme una recaída que interrumpa nuevamente el trabajo». Entonces había que defender el interés del trabajo como medio de readaptación. Las nociones de rehabilitación y de readaptación están relacionadas en esta época con el campo profesional: el paciente es rehabilitado si hay que enseñarle un nuevo oficio, es readaptado si puede reanudar su profesión anterior. Esta denominación sigue vigente en ciertos establecimientos de reinserción profesional. La tuberculosis ha sido a menudo el primer campo de acción de muchas instituciones actualmente conocidas como centros de rehabilitación. Otras patologías A continuación, estas unidades recibieron otras patologías: parapléjicos y tetrapléjicos, cerebrolesionados traumáticos y vasculares, quemados y más recientemente raquiálgicos crónicos atrapados en una espiral de involución personal y social, para un reacondicionamiento físico y una readaptación profesional. Esta evolución corresponde a la aceptación en la práctica del modelo de la CIH, que separa las nociones de enfermedad y minusvalía. Una lesión sin gravedad vital (una lesión raquídea mecánica, por ejemplo) va a ser responsable de una minusvalía grave, que será tratada como tal. Paraplejía La paraplejía ha contribuido ampliamente, como la poliomielitis, a la evolución de los conocimientos en rehabilitación.

La historia del tratamiento de los parapléjicos comienza en Francia en la década del 50 con Grossiord y Benassy en Garches y Maury en Fontainebleau. Las condiciones de llegada de los pacientes parapléjicos a las pocas unidades especializadas eran muy difíciles [102]: «Hay que reconocer que en esa época recibíamos parapléjicos y tetrapléjicos, por lo menos los que sobrevivían, ya que una gran parte moría en estados graves con múltiples escaras, deformaciones ortopédicas considerables, osteomas, cálculos renales y biliares, pielonefritis, etc., muchas cistostomías también. Había un trabajo operatorio muy importante en la mayoría de los tetrapléjicos, que se quedaban entonces de 18 meses a 2 años e incluso a veces más para cumplir nuestro contrato.» El conocimiento de las lesiones medulares y su seguimiento es un factor esencial en la evolución de los conocimientos sobre la evaluación, el tratamiento y la rehabilitación de las grandes funciones vegetativas, como la función vesicoesfinteriana, la regulación de la presión arterial, la procreación, la sexualidad, etc. El primer congreso internacional «Minusvalía y Sexualidad» tuvo lugar en París por iniciativa de Waynberg, el 30 y 31 de octubre de 1980. Ciertas patologías han evolucionado en su topografía, en su etiología. Es el caso de las amputaciones con muchos menos amputados de miembros superiores, muchos menos amputados traumáticos y muchos más amputados arteríticos, con un contexto global físico y psicológico muy diferente. Esta evolución, en particular hacia el aumento de los pacientes cerebrolesionados en las unidades de cuidados especiales, tendrá por corolario una presencia incrementada en los servicios y centros de rehabilitación de neuropsi-

Kinesiterapia cólogos y ortofonistas, cuya historia propia integra más tardíamente la de la especialidad MFR. Esta patología neurológica denominada «central» va a impulsar, en la década del 50, el desarrollo de métodos como el de Bobath. La gran notoriedad de este método contrasta con los pocos trabajos científicos de análisis que suscitó. Es un método que tiene por finalidad mejorar la recuperación (en el sentido estricto) de la parálisis. Ha contribuido ampliamente a acentuar el deseo de curación total que motivaba a los profesionales de la rehabilitación en el período de los años 1950-1970, período casi mudo desde el punto de vista científico de la rehabilitación. La crítica llegará más tardíamente: «al entusiasmo de la década del 60, siguió una actitud más objetiva, más crítica» [54] (cuadro XXIV). La rehabilitación y la readaptación al esfuerzo ha tenido desde los orígenes de las prácticas gimnásticas una gran importancia. El reentrenamiento cardiovascular al esfuerzo forma parte de todos los tratamientos, pero habrá que esperar los años 1950-1960 para que la rehabilitación sistemática de los pacientes coronarios experimente un progreso rápido. «El entrenamiento provocaba en ellos las mismas reacciones favorables de adaptación que en los individuos normales y paralelamente estos enfermos veían regresar su sintomatología funcional [19]». ■

Edades

En su primera fase de expansión, los centros de interés de la rehabilitación se orientaban hacia los niños, adolescentes y adultos jóvenes. La ideología del trabajo como objetivo final de la rehabilitación está inscrita en ciertas denominaciones. Esta noción inicial evolucionó progresivamente con el aumento notable del promedio de edad de los pacientes hospitalizados. Niños El registro infantil es un campo singular que se opone en su historia al campo del adulto. Aunque este registro tuvo una importancia determinante en los orígenes de la disciplina, con la poliomielitis y la parálisis cerebral, su importancia cuantitativa no ha dejado de disminuir. Por otra parte, las concepciones concernientes al tratamiento han evolucionado. Se hospitalizaba a los niños para el tratamiento de la escoliosis, etc. La noción de integración estaba entonces ampliamente valorizada. La escoliosis y las deformidades físicas han sido ampliamente estudiadas y tratadas en la historia (Duval-Beaupère, Stagnara, de Mauroy, etc.).

Historia de la rehabilitación Cuadro XXIV. – Método Bobath [35]. Karel y Berta Bobath propusieron en los años 50 un método que se difundió ampliamente en todo el mundo y que sigue siendo muy popular. Inicialmente destinado al niño paralizado cerebral, en el Western Cerebral Palsy de Londres, se utilizó poco después para el hemipléjico adulto. Las concepciones de los autores se basan en dos ideas esenciales: por un lado, valorizar el potencial motor de las regiones paralizadas tratando de obtener «la inhibición de los esquemas patológicos de espasticidad, la facilitación y la estimulación de los movimientos funcionales normales automáticos y voluntarios» y por el otro, reintegrar cada gesto, cada movimiento en el conjunto de la motricidad y de la postura del cuerpo.

El contexto de la parálisis cerebral ha permitido el desarrollo, con autores como Tardieu, de una evaluación factorial que enuncia una evaluación funcional precisa, con las terapéuticas correspondientes (cuadros XXV, XXVI). Actualmente, las necesidades en el sector sanitario se han reducido y hay pocos centros específicos en este campo. Esta circunstancia nueva plantea no obstante el problema del desarrollo de los conocimientos y prácticas en este registro de la rehabilitación. En este último período, el número de niños minusválidos ha disminuido con la consecuente reducción del número de camas de rehabilitación infantil y, en cambio, un desarrollo del registro medicosocial. Así, se asiste a partir de la década del 50 a una evolución del campo médico hacia el campo medicosocial, evolución que continúa actualmente. La dimensión educativa pasa a ser central y determinante para el niño minusválido y justifica las modalidades del tratamiento. En el contexto infantil, la representación de la minusvalía física es cuantitativamente modesta, lo que contribuye a la marginalización de este sector con respecto a la minusvalía mental, mucho mejor estructurada. Envejecimiento y personas de edad avanzada Dos aspectos han marcado la evolución reciente de la rehabilitación en este registro: — por una parte, gracias a la mejora de los cuidados terapéuticos, las personas minusválidas envejecen. Este contexto ha sido objeto de trabajos médicos importantes en rehabilitación, como por ejemplo, el estudio de las condiciones de envejecimiento de las personas víctimas de las epidemias de poliomielitis de la década del 50 que, agravándose varias décadas después, corresponden al síndrome pospoliomielitis;

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Cuadro XXV. – Análisis factorial de un equino [93]. «Este equino (talón despegado del suelo) puede deberse a retracciones, contracciones irreprimibles de reposo, una exageración del reflejo miotático, reacciones excesivas al contacto o a la presión, y cada factor requiere un tratamiento específico.»

Cuadro XXVI. – Un ejemplo, la Asociación para la protección de los niños inválidos (ASEI) en Toulouse. La Asociación para la protección de los niños inválidos se crea en 1950 en Toulouse con el apoyo del rector Paul Dottin. Sus objetivos se orientan inicialmente hacia el porvenir social del niño inválido para lo cual se crea una clase especial en Ramonville-Saint-Agne. La asociación se desarrolla desde el punto de vista de las estructuras educativas, medicosociales y sanitarias. Consta actualmente de 40 establecimientos en cinco departamentos diferentes, 2 700 empleados y 150 docentes para 2 500 vacantes.

— por otra parte, cada vez más personas de edad avanzada llegan a los centros y servicios de rehabilitación, debido al envejecimiento de la población general y a la morbilidad asociada a la edad. La edad ha dejado de ser un criterio de rechazo de admisión, como ocurría todavía hace 25 años en algunos centros y servicios de rehabilitación. Un primer trabajo de síntesis sobre la rehabilitación en geriatría fue realizado por Rabourdin y Ribeyre en 1980 [81]. ■

Etiologías incriminadas: accidentología

Actualmente, la evolución de la accidentología asociada al tráfico automotor constituye un elemento capital. Este fenómeno sigue siendo preocupante aunque se hayan realizado grandes progresos. «La inseguridad asociada al tráfico es un fenómeno de gran importancia en Francia: cerca de 500 000 muertos, número comparable a las pérdidas de la Segunda Guerra mundial (600 000 muertos en Francia) [20]. En 1972, se tomaron diversas medidas de prevención (cinturón de seguridad, velocidad, alcohol) que permitieron modificar una curva preocupante. Desde el punto de vista histórico, hay que destacar la importancia de las circunstancias de aparición de la minusvalía. Por ejemplo, los militares heridos y los accidentados laborales, en particular, conservarán en todo momento un contexto particular de solidaridad. El temor de la indiferencia induce a preservar las adquisiciones sociales correspondientes [2]. 21

Historia de la rehabilitación

E – 26-005-A-10 PSICOLOGÍA Y MINUSVALÍA

Las relaciones del cuerpo y el espíritu siempre han constituido el centro del problema del hombre minusválido y de las prácticas de rehabilitación. La obra de Cabanis [83], médico y filósofo, contemporáneo de Bichat, autor en 1802 de un libro notable Las relaciones del cuerpo y el espíritu del hombre, marca históricamente el interés del cuerpo médico por esta cuestión. En realidad, el debate sobre este tema existe desde la Antigüedad [80] y la noción de «espíritu» se traduciría hoy en día por psicología. Esta dinámica psicológica, sobre los aspectos cognitivo y afectivo, se ha afirmado progresivamente en el campo de la rehabilitación con la llegada en número creciente a los centros de rehabilitación de disciplinas paramédicas, como la ortofonía, la psicomotricidad, la psicología, la educación, etc. El interés, creciente con los años, se centra en diversos registros: la neuropsicología, la psicología y la sociología del cuerpo, la psicología de la minusvalía, las terapias conductistas. Esta evolución se ha producido sobre todo durante los últimos 25 años. ■

Neuropsicología

El viraje reciente en el campo de la neuropsicología en rehabilitación está marcado por la publicación de 1979 del libro de Seron Afasia y neuropsicología, enfoques terapéuticos [89]. Esta obra recapitula la historia de los enfoques de la rehabilitación y propone un enfoque científico para este registro terapéutico. «En materia de terapia, hay que cuidarse de cualquier militantismo ciego. Resulta vano oponer la fe del terapeuta al escepticismo del investigador». La afasia constituyó el primer gran tema de interés en el campo de la rehabilitación, seguida por todas las otras funciones cognitivas [60]. La historia de la afasia se confunde con la historia de la neuropsicología en su aspecto anatomoclínico (cuadro XXVII). Con respecto al lenguaje, Roman Jacobson [58] publica en 1940 un documento intitulado «Lenguaje infantil, afasia y leyes generales de la estructura fónica»: «Hemos creído poder admitir que las lesiones afásicas reproducen a la inversa el orden de las adquisiciones infantiles. No obstante, examinada de cerca, la patología del lenguaje presenta una gran diversidad de síndromes en comparación con el proceso esencialmente uniforme de la iniciación infantil del lenguaje». El primer trabajo de síntesis sobre la neuropsicología clínica es el de de Ajuriaguerra y Hecaen de 1949. Los datos son entonces esencialmente anatomoclínicos y se organizan alrededor de los 22

Cuadro XXVII. – La afemia de Broca [52]. «La afemia que data de 21 años atrás, es producida por el reblandecimiento crónico y progresivo de la segunda y la tercera circunvoluciones del piso superior del lóbulo frontal izquierdo.» «Esta abolición de la palabra, en individuos que no son ni paralizados ni idiotas, constituye un síntoma bastante singular como para que nos parezca útil designarlo con un nombre especial. Yo le daré el nombre de afemia.» «El 11 de abril de 1861, llega al servicio de cirugía de la enfermería general de Bicêtre, un hombre de 51 años, llamado Leborgne, afectado de un flemón difuso gangrenoso de todo el miembro inferior derecho...Iba y venía por el hospicio donde se lo conocía con el nombre de Tan. Comprendía todo lo que se le decía; tenía incluso un oído muy fino; pero cualquiera que fuera la pregunta que se le planteara, respondía siempre: tan, tan, realizando gestos variados con los cuales lograba explicar la mayoría de sus ideas.» (Broca, Boletín de la Sociedad de Antropología de París, 1861; 6:330-357). Broca (1824-1880) ha propuesto el término afemia después de discutir diversas terminologías: afonía, alalia, afasia, alogia y afrasia. No obstante, el 18 de abril de 1865, Trousseau (1801-1867) propone abandonar la denominación de afemia y reemplazarla por «afasia». En 1820, Jacques Lordat (1773-1870) había descrito este trastorno, del cual fue víctima él mismo, con el nombre de «alalia».

conocimientos patológicos. Habrá que esperar la llegada de las ciencias humanas para que el enfoque conductista se desarrolle enriqueciendo la observación de los trastornos cognitivos. La psicología cognitiva ha tenido un impacto determinante para el análisis y la comprensión de los trastornos psicointelectuales. Los comienzos de la psicología cognitiva datan de 1958 (cuadro XXVIII). A partir de la década de los 70, la memoria se considera como un objetivo privilegiado para valorizar el campo de la psicología en rehabilitación. ■

Psicología y sociología del cuerpo

Imagen del cuerpo Un nuevo interés por la imagen del cuerpo surge con Paul Schilder. Nacido en 1886, este autor pública en 1935 una obra de referencia [88], La imagen del cuerpo. «La imagen del cuerpo humano es la imagen de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestro espíritu, en otras palabras, la idea que tenemos de nuestro propio cuerpo. Experimentamos sensaciones... y más allá de estas sensaciones sentimos directamente que hay una unidad del cuerpo. Esta unidad es percibida, pero es más que una percepción. Es un esquema de nuestro cuerpo, o esquema corporal, o incluso... un modelo postural del cuerpo».

Kinesiterapia Cuadro XXVIII. – Historia de la revolución cognitiva [39]. «Jerome Bruner y Georges Miller, que fundaron en 1960 el Centro de estudios cognitivos en Harvard, fueron las dos figuras importantes de este período de promoción de la cognición. (...) La lista de los visitantes del Harvard Center hace pensar a un Who’s Who de la ciencia de la cognición, casi todo el mundo pasó por este lugar una u otra vez y muchos se quedaron un semestre o un año como residentes.»

Imagen del cuerpo minusválido En las sociedades tradicionales, los pobres y los enfermos, a menudo amalgamados, eran considerados como seres inferiores y marginales. El mendigo suele ser representado como un personaje minusválido, por ejemplo un amputado. El cuerpo deforme genera un miedo que se refleja en muchas fórmulas populares: «Que Dios nos libre de los cojos y jorobados». El cuerpo minusválido estaba asociado a características psicológicas negativas que provocaban desconfianza: «No confíes en los bizcos, tuertos, jorobados o cojos». Se teme, según Roux, que «el desorden físico sea la marca de un profundo desorden moral». El simbolismo de la escoliosis sigue siendo peyorativo con la imagen tradicional del jorobado estigmatizado en las artes plásticas, la literatura (Quasimodo, Lagardère, Jean de Florette, etc.), la comedia del arte (Polichinella), el cine, etc. «El jorobado es un elemento importante de nuestra imaginación y de nuestra cultura» [86]. El libro de Goffman [43], publicado en 1963, aporta una reflexión sobre las marcas corporales. Los minusválidos son asimilados a los estigmatizados físicamente marcados y reconocidos por su sociedad. Estos trabajos se desarrollan en el contexto de la psicosociología con la noción de estereotipos habitualmente desfavorables para las personas minusválidas [69]. Psicología y minusvalía El interés de la psicología por la minusvalía es antiguo, si se considera que este enfoque clínico está relacionado con cualquier acción terapéutica. No obstante, hay que subrayar que el trabajo sistemático y científico sobre este tema es mucho más reciente. Los registros principales provienen de la psicología experimental, de la psicología laboral, de la psicología cognitiva, de la psicopatología y de la psicología social. Los temas de estudio conciernen no sólo a los pacientes, sino también a las familias y a los equipos terapéuticos. • Psicología del aprendizaje [65] Va a aportar datos útiles para la rehabilitación a través de un enfoque experi-

Kinesiterapia mental con una serie de temas principales: comparación del aprendizaje global y del aprendizaje fraccionado, del aprendizaje agrupado y distribuido, de la conducción en el aprendizaje, de la adquisición de velocidad, del conocimiento de los resultados, etc. Estos datos son disponibles desde la década de los 60, pero en ese entonces las ciencias de la conducta no se han incorporado aún a los conocimientos de base de la rehabilitación. La psicología en su aspecto más científico es reciente. Según Paul Fraisse [38], sus orígenes datan de 1860, pero hay que esperar el principio del siglo XX y luego la década de los 50 para que este enfoque se organice en una corriente profesional estructurada. Esta psicología experimental «permite simplemente la constitución de la psicología como ciencia». Es en realidad la adaptación a la conducta del método experimental de Claude Bernard (1865). Théodule Ribot [12] (1839-1916) ocupa a partir de 1889 la primera cátedra de psicología experimental creada para él en el Colegio de Francia. Otra corriente ha tenido también una gran influencia en el campo de la rehabilitación, es la Escuela de Palo Alto, pequeña ciudad al sur de San Francisco. El Instituto de Investigación Mental creado en 1959 reúne en un «colegio invisible» los nombres de Don Jackson, Watzlawick, Birdwhistel y Hall en una reflexión muy amplia sobre los temas de la comunicación utilizando concepciones sistémicas y de la cibernética. A partir de las reflexiones de la Escuela de Palo Alto, se ha propuesto que la alteración de las reglas implícitas de la comunicación sería la explicación del malestar provocado por la presencia de personas minusválidas, y en el análisis del despertar de los traumatizados craneales (cuadro XXIX). A partir de la década de los 50, se manifiesta un interés por el mundo del trabajo a través de diversas investigaciones sobre la «accidentabilidad» (predisposición a los accidentes) (cuadro XXX). El primer tema que encontró su lugar en el campo de la minusvalía es el proceso de duelo del cuerpo sano. Esta dinámica sigue siendo actual y se ha completado con un mejor conocimiento y enfoque de los mecanismos de negación [76]. En 1973, el Boletín de psicología [55] publica un número especial titulado, «La psicología y la infancia físicamente minusválida». Los temas tratados incluyen diversas patologías, las malformaciones debidas a la talidomida, la miopatía, la cifosis, el niño paralizado cerebral, el hospitalismo, la hemofilia, etc. El capítulo relativo al anuncio de la minusvalía es motivo de controversia.

Historia de la rehabilitación Cuadro XXIX. – Ray Birdwhistell, la kinésica. Análisis de los códigos de la interacción social. La gestualidad se analiza según un modo homólogo a la descripción lingüística del código oral. Encontramos aquí los kinemas, que se combinan en kinemorfemas y luego en construcciones kinemórficas.

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década de los 60, en particular para los aprendizajes motores. Otros registros del conductismo comienzan a incorporarse de manera más explícita. En efecto, las técnicas de condicionamiento (implícitas) se aplican desde hace mucho tiempo en rehabilitación. Sociología y minusvalía • Familia

Cuadro XXX. – Jenkins (1956), síndromes asociados a la predisposición a los accidentes. Distracción, trastorno de la atención Falta de discernimiento en las conductas de prudencia Rechazo de las reglas sociales

La familia frente a la minusvalía es un aspecto esencial aunque mal conocido y de enfoque difícil. Sin embargo, su importancia ha sido reconocida desde siempre. El tema resulta fundamental cuando la minusvalía concierne al niño. Zucman [108] publica en la década de los 80 una remarcable revisión de la literatura sobre este tema.

Falta de empatía hacia el prójimo

• Personal de las instituciones

Poca sensibilidad a los perjuicios padecidos

El personal de las instituciones terapéuticas es otro aspecto que ha de tenerse en cuenta. Hay que esperar también la década de los 80 para ver surgir un interés por los grupos profesionales. Es la noción de burn-out [3] que viene entonces a ilustrar el trastorno de las personas confrontadas a los pacientes minusválidos. El burn-out puede traducirse por la noción de extenuamiento.

Confianza en sí mismo exagerada Mala integración social

La dimensión relacional toma aquí una magnitud particular y las dificultades en este registro son vividas dolorosamente. Un tema que ha marcado un momento histórico en las relaciones entre psicología y minusvalía es el de la depresión que aparece en el contexto de accidentes vasculares cerebrales. Robinson [105], en los años 1980-1990, seguido por otros autores, muestra que la hipótesis de una causa únicamente reactiva no es suficiente para explicar la gran frecuencia de la depresión en el hemipléjico. La localización de las lesiones cerebrales y los mecanismos neuroquímicos están implicados en la génesis de estos trastornos del humor. Se han hecho constataciones similares en personas sufriendo de la enfermedad de Parkinson. Desde entonces, las unidades de rehabilitación tienen una actitud terapéutica mucho más activa con respecto a la depresión y sus diversas modalidades. Terapias conductistas Las terapias conductistas se utilizan desde hace muchos años en rehabilitación. El biofeedback es el método más conocido. Proveniente de la cibernética, este término designa hoy en día en rehabilitación cualquier técnica que utilice una instrumentación que revele al paciente de manera continua e instantánea los acontecimientos fisiológicos internos normales o anormales en forma de señales [40]. En rehabilitación, los estudios se han desarrollado a partir de la

• Asociación Alter Alter es una asociación creada en Francia 1989 que tiene por objetivo la investigación sobre la historia de las minusvalías. Los promotores, formados en ciencias humanas, proponen a los miembros jornadas de estudio, grupos de trabajo temáticos y un boletín de contacto, «La breve de Alter». EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL: CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

La evolución institucional comenzó con la creación de centros de rehabilitación privados y siguió con el auge progresivo en los últimos 20 años de las unidades especializadas en MFR en los hospitales públicos [79]. Esta evolución reciente ha permitido la difusión de los conocimientos de readaptación dentro de las estructuras hospitalarias. Aunque el desarrollo de las instituciones y del personal sanitario en el campo de la minusvalía es un hecho remarcable de los últimos 50 años, es importante subrayar que la articulación de esta disciplina médica (relativamente) nueva con el campo medicosocial tradicionalmente consagrado a la minusvalía no se ha realizado de manera satisfactoria (cuadro XXXI). Algunos aspectos han marcado la evolución de las prácticas institucionales: 23

Historia de la rehabilitación

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Cuadro XXXI. – Fechas de inauguración de los servicios y centros de rehabilitación en Francia. Fecha

Número

antes de 1900

3

1900-1918

1

1919-1939

6

1940-1962

36

1963-1971

46

1972-1985

30

Total

10

102

— la duración de la hospitalización en las unidades especializadas en rehabilitación se ha reducido progresivamente, con estadías más breves en hospitalización completa; — se han desarrollado alternativas a la hospitalización, con los hospitales de día por ejemplo y con la evolución de las concepciones médicas y la atención en consulta privada de determinados pacientes, como los operados de la cadera con prótesis total por artrosis; — las unidades de cuidados especiales para niños minusválidos se encontraron progresivamente integradas al sector medicosocial. Esta evolución de los últimos diez años ha despertado una cierta preocupación; — el desarrollo de las unidades de rehabilitación polivalentes. Las unidades de rehabilitación se encuentran repartidas de manera más homogénea que antiguamente. Esta mejor repartición y la difusión de los conocimientos y competencias en este campo se acompaña de cierta dilución de las patologías raras o poco frecuentes. Es lo que ocurre por ejemplo con las lesiones medulares. Esta evolución tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Actualmente, las unidades que han desarrollado grupos específicos de reclutamiento coexisten con servicios polivalentes. PERSONAS MINUSVÁLIDAS

La palabra «handicap» equivalente de «minusvalía» aparece por primera vez en la legislación francesa con la ley del 23 de noviembre de 1957 concerniente a la reinserción de los trabajadores minusválidos [46]. Los hechos históricos han determinado hasta nuestros días reglas diferentes para la consideración de la minusvalía según su causa (lesiones de guerra, lesiones durante el trabajo, enfermedad, etc.). ■

Origen «jurídico» de las lesiones

El origen «jurídico» de las lesiones ha conservado con el paso de los años un papel esencial en la asistencia material de los minusválidos. 24

Dentro de los períodos históricos que hemos considerado, el que abarca las dos guerras y junto con el período contemporáneo se caracterizan por hechos de civilización que han tenido un impacto importante sobre el mundo de la rehabilitación: — el descubrimiento de las ciencias y la oposición a la dimensión religiosa. Es el período cientificista y racionalista (18501900) correspondiente a una época anticlerical con separación completa de la Iglesia y del Estado. Este período se va a extender al período de las dos guerras vulgarizándose en los diversos medios profesionales. La reintroducción reciente de la dimensión ética en los debates profesionales, como una reflexión sobre la práctica profesional, va a mostrar un retorno a la búsqueda de valores morales compartidos en el mundo de la rehabilitación; — es un período de intensa movilización social con la construcción de un mundo obrero en los planos social y sindical, mientras que las condiciones de trabajo siguen siendo difíciles, con un sentimiento de inseguridad permanente debido al temor de ser despedido, de la enfermedad y del accidente. El 20 de marzo de 1868, Napoleón III crea una caja para los accidentes laborales. La ley del 9 de abril de 1898 sobre los accidentes laborales será la primera protección obligatoria de los trabajadores asalariados. Se crearán progresivamente diversos sistemas de protección social y en 1945 el régimen general de la seguridad social. La unificación deseada entonces de los diferentes regímenes no será posible y las instituciones corporatistas anteriores persistirán. Paralelamente, el aumento progresivo del poder de las asociaciones de usuarios y de pacientes va a estimular la investigación y modificar la concepción de las afecciones invalidantes. ■

Objetivos de la rehabilitación

Comprenden siempre la idea del retorno a una vida social común. La ideología del trabajo se encuentra en primer lugar y es muy antigua. Inicialmente considerada en términos de regulación social para evitar el ocio y la mendicidad, se transforma más tarde en un deber de asistencia de la sociedad [75]. El regreso al trabajo es el objetivo ideal, prueba del éxito de la rehabilitación. La ley del 23 de noviembre de 1957 «verdadera carta de reinserción profesional de los trabajadores minusválidos» va a constituir la referencia esencial para la reinserción profesional en el mundo del trabajo común y protegido (centros de ayuda por el trabajo, talleres protegidos) de las personas minusválidas. Con la inclusión de personas de mayor edad y las dificultades crecientes de

Kinesiterapia inserción en el mundo del trabajo, las nociones más generales de calidad de vida, de organización de la vida cotidiana y del tiempo libre van a ampliar los objetivos de la rehabilitación (cuadro XXXII). Años 1970-1980 Es un período en el que se consolida el interés por la minusvalía: • Ley de orientación del 30 de junio de 1975 Es la referencia en Francia para la minusvalía. El primer artículo precisa: «La prevención y la detección precoz de las minusvalías, los cuidados, la educación, la formación y la orientación profesional, el empleo, la garantía de un mínimo de recursos, la integración social y el acceso a los deportes y a las actividades recreativas del menor o del adulto minusválido físico, sensorial o mental constituyen una obligación nacional». Esta ley instaura las Comisiones técnicas de orientación y de reinserción profesional (COTOREP), el subsidio para los adultos minusválidos, las Comisiones departamentales de educación especial (CDES) y tiene por objetivo armonizar los medios y ayudas sociales puestos a disposición de las personas minusválidas. La obligación de la accesibilidad, comprendida en la ley y luego en los decretos tardíos de aplicación, es uno de los puntos de reivindicación de las personas minusválidas físicas, confrontadas a múltiples resistencias y obstáculos en el terreno. La accesibilidad ha resultado con el tiempo una noción no sólo técnica sino también política: «La cultura de la accesibilidad es la cultura de la integración elaborada por una minoría, en referencia a sus modelos de autonomía, con el amplio concurso del círculo de los iniciados» [87]. Los establecimientos que reciben al público se encuentran sometidos a la ley del 13 de julio de 1991 que indica que estos establecimientos deben ser accesibles. Esta legislación se ha confrontado con la realidad práctica y las municipalidades han tratado de estimular el cumplimiento de las normas creando comisiones extramunicipales de la minusvalía. • Declaración de los derechos de las personas minusválidas Ha sido proclamada el 9 de diciembre de 1975 por la asamblea general de las Naciones Unidas. • Año internacional de los minusválidos El año 1981 fue el año internacional de los minusválidos.

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia Cuadro XXXII. – Del inválido al minusválido [33].

Cuadro XXXIII. – El caso de Nancy Cluzan [77].

«El paso del inválido al minusválido no corresponde únicamente a un cambio de denominación, sino que refleja una evolución de la representación del inválido y de la invalidez. A la imagen de la invalidez dominada por la incapacidad debida a la deficiencia, como fue el caso durante la primera mitad de este siglo, sucede una concepción orientada hacia la negación de cualquier diferencia o particularidad inherente a la deficiencia. La persona deficiente no está más marcada con el sello de la incapacidad, sino con el de la marginalidad, de la exclusión, que es importante remediar.»

Víctima de un accidente de tráfico en enero de 1983, Nancy Cluzan es reanimada y permanece 7 años en coma. El diagnóstico es estado vegetativo con preservación de las funciones del tronco cerebral. Los padres esperaron 4 años para considerar la interrupción de la nutrición. El 6 de diciembre de 1989, se sometió a la Corte suprema de los Estados Unidos una demanda para incitarla a reconocer el derecho de interrumpir todos los medios médicos destinados a prolongar la vida.

Ética

En rehabilitación, la multiplicación de las situaciones extremas, como los comas vegetativos y los locked-in syndromes, han suscitado nuevas investigaciones y trabajos en el campo de la ética [72]. Las primeras audiencias de ética hospitalaria se desarrollaron en Amiens en noviembre de 1990 (cuadro XXXIII). Los minusválidos mayores, portadores de deficiencias graves, se interrogan en cuanto a sus posibilidades de elección de vida en las situaciones extremas dado que son dependientes del prójimo.

La ética concerniente a la minusvalía va a abrirse camino con grandes dificultades, ya que los primeros grupos de reflexión constituidos tenían por objetivo principal el estudio de las nuevas prácticas biológicas (como la fertilización in vitro y transferencia de embrión o FIVETE). Los primeros artículos de ética en la literatura médica de rehabilitación aparecieron en la década del 70 [51].

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La separación del registro sanitario y medicosocial concerniente a la minusvalía es una de las evoluciones importantes para los profesionales. Hay que destacar que cuando el sector de salud mental se organizó en la década de los 60, una misma disposición había sido discutida para la minusvalía física. En ese momento no pudo concretarse.

Conclusión La rehabilitación ha tenido un período de crecimiento muy activo después de la Segunda Guerra mundial, en particular en la década de los 70 que asistió a un interés constante por la minusvalía, tanto desde el punto de vista social como médico. Los diferentes profesionales que trabajan en el campo de la rehabilitación deben continuar sus esfuerzos para que, paralelamente al ejercicio de esta disciplina, se desarrolle una investigación clínica dinámica. En esta elaboración de un saber común, compartido y vivo, la historia puede ser de una gran ayuda para comprender la rehabilitación en su construcción actual.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wirotius JM. Histoire de la rééducation. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 26 p.

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Bibliografía

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Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-005-B10

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Evaluación de los tratamientos y técnicas de rehabilitación L. Martinez M. Revel

En 1978, el profesor Grossiord [17] justificó el desarrollo de la kinesiterapia y de la reeducación funcional como respuesta a una nueva necesidad, relacionada con el incremento de las patologías invalidantes. Llegó a la conclusión de que era necesario crear una nueva disciplina, centrada en los problemas de la reeducación funcional y de la readaptación. Desde entonces, la importancia de esta especialidad no ha hecho sino crecer y se ha impuesto en numerosos campos. Sin embargo, al igual que cualquier actividad terapéutica, la rehabilitación debe someter sus tratamientos a una cuidadosa evaluación; de lo contrario, corre el riesgo de quedar relegada al rango de medicina paralela. Tanto la kinesiterapia como las terapéuticas manuales, la fisioterapia o la hidroterapia han de aportar pruebas de su eficacia mediante ensayos terapéuticos dotados de todas las garantías de una metodología rigurosa. Ésta se encuentra actualmente bien establecida, principalmente para los medicamentos, y puede ser aplicada a los ensayos terapéuticos que evalúan la rehabilitación.

Principios comunes a los ensayos terapéuticos Todo ensayo terapéutico implica el empleo de tres grandes principios [15, 39]: el principio de comparación, el principio de causalidad y el principio de significación.

dos puntos: deberán presentar un pronóstico de evolución espontánea más o menos comparable y una sensibilidad a los tratamientos cotejados, aproximadamente similar. Es por ello que es menester definir con exactitud el cuadro nosológico (la enfermedad y su forma clínica), la patología asociada y las características fisiológicas o demográficas de la población estudiada.

Principio de comparación

Ensayo controlado [39]

El resultado de un tratamiento no se mide en términos absolutos sino, por el contrario, en relación a la ausencia de tratamiento o en comparación con otro. En razón de la variabilidad de los individuos, que es una característica de los seres vivos [36], los pacientes son distintos entre ellos y cada enfermo difiere de sí mismo a lo largo del tiempo. Con el fin de compararlos, es preciso, por tanto, seleccionar pacientes que se asemejen al menos en algunos aspectos.

Se habla de ensayo controlado cuando los individuos se encuentran distribuidos al menos en dos grupos. Es la única forma de obtener una información que, aunque relativa, pueda generalizarse a todos los pacientes. Un grupo recibe la terapia por validar; el otro grupo (testigo) no recibe tratamiento o es tratado con placebo o con un tratamiento de referencia.

Selección de individuos [5, 39]

© Elsevier, París

Se lleva a cabo mediante criterios de inclusión y exclusión estrictos y sin equívoco, lo que ha llevado a decir que los pacientes que participan en los ensayos no tienen mucho que ver con los que recibirán ulteriormente el tratamiento. En realidad, tal contradicción tiene que ver con la búsqueda de la homogeneidad (lucha contra la variabilidad), lo que permite disminuir el número de pacientes que se incluirán, y con la precisión de la afección tratada. Los individuos así seleccionados habrán de parecerse al menos en

Luc MARTINEZ: Médecin généraliste, DIU Méthodologie des essais thérapeutiques en ville, maison médicale Emile-Roux, 50, avenue Jean-Jaurès, 78390 Bois d’Arcy. Michel REVEL: Professeur, adjoint-responsable rééducation, clinique de rhumatologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris.

Principio de causalidad Permite establecer una relación causa-efecto entre la diferencia observada entre los grupos al finalizar el ensayo y la introducción de una variable independiente de los pacientes, a saber el tratamiento. Presupone la existencia de grupos idénticos desde el inicio (de ahí la necesidad de seleccionar a los pacientes) y el respeto a otros dos requisitos metodológicos: el estudio randomizado y la prueba a ciegas. Estudio randomizado [21, 39] Consiste en repartir aleatoriamente el tratamiento o los pacientes en cada uno de los grupos por tratar. Es el único procedimiento con el que se puede estar absolutamente seguro de que no existe relación alguna con las características del sujeto, la gravedad de la enfermedad ni, de forma indirecta, con el resultado del tratamiento. Impide conocer página 1

el tratamiento que será administrado y previene así dos tipos de comportamiento perjudiciales para el rigor del ensayo: el de no hacer participar en el ensayo a pacientes que recibirán el tratamiento en el que no se tiene demasiada esperanza y el de aceptar a estas mismas personas en el ensayo, si se sabe que van a recibir el tratamiento que inspira más confianza. Finalmente, constituye la mejor forma de asegurarse de que el reparto de los factores no controlados (todos aquellos susceptibles de influir sobre el curso de la enfermedad y que no han sido tenidos en cuenta por los criterios de inclusión o exclusión) se lleva a cabo de manera equivalente entre los grupos estudiados. Prueba a ciegas [39] Este término significa que la naturaleza del tratamiento es desconocida. Los pacientes, los experimentadores o el personal auxiliar pueden ser «ciegos». Los métodos así llamados se justifican por el hecho de que tanto el paciente como el médico nunca son completamente objetivos. Un experimentador, incluso si participa desde el principio, puede modificar su juicio tras el conocimiento de los primeros resultados y favorecer inconscientemente el tratamiento que prefiere. Lo mismo ocurre con el paciente. Ciego simple El caso en que únicamente el paciente es «ciego» carece de todo interés ya que en este procedimiento los tratamientos deben ser idénticos. Exije todas las condiciones del doble ciego sin obtener sus ventajas. Resulta inaplicable en rehabilitación por razones evidentes. En realidad, es el médico, o más exactamente el evaluador, quien debe ser «ciego». Por lo tanto, es preciso un segundo observador a la hora de incluir a los pacientes y explicar el tratamiento. Este sistema se impone si los tratamientos comparados no pueden ser enmascarados, caso más frecuente en rehabilitación.

La «p < 0,05» Afirmar que una diferencia es significativa (es decir no debida al azar) implica necesariamente la aceptación de un riesgo de equivocarse. Este error resulta lamentable pero es inevitable. Generalmente el riesgo de error aceptado es del 5 %, lo que se expresa mediante la conocida «p < 0,05». Se habla de error de primera clase o riesgo α. ¿Cómo llegar a la conclusión? — La diferencia es estadísticamente significativa: esta conclusión se logra a través de tablas estadísticas y significa que razonablemente la diferencia encontrada entre los grupos al final de ensayo tiene escasas probabilidades de ser el resultado del azar. No obstante, el razonamiento estadístico no lo es todo. Resta dotar a esta diferencia de un interés práctico y es el juicio clínico que puede aportarlo. Si el azar explicase la diferencia, se cometería un error α, llamado de primera clase, al llegar a la conclusión de que el tratamiento es eficaz. Sin embargo, se acepta tal riesgo siempre que sea inferior al 5 %. — La diferencia no es significativa: puede resultar enmascarada, por lo que se comete un error ß, llamado de segunda clase, al no concluir en que el tratamiento es eficaz. Grandes fluctuaciones en el muestreo, número de personas demasiado escasos o un criterio de juicio excesivamente poco sensible pueden ser el origen de este fallo. En todo caso, nunca se podrá deducir que los tratamientos son equivalentes.

Otros requisitos Se derivan en parte de lo que acaba de enunciarse. Una única pregunta [22, 39]

Doble ciego El paciente y todo el equipo auxiliar ignoran los tratamientos aplicados hasta el fin del ensayo. Este modelo experimental no suele ser aplicable en rehabilitación dado que resulta imposible encubrir los tratamientos que se comparan. El interés de los métodos a ciegas radica en poder mantener la comparabilidad inicial de los grupos y, de esta forma, aumentar la intensidad de la relación causa-efecto al limitar la intervención de la distorsión (distorsión de selección, distorsión de evaluación, limitación de abandonos de tratamiento o mejora en el cumplimiento del tratamiento).

Un buen ensayo responde exclusivamente una sola pregunta principal, cuidadosamente elegida, claramente definida y formulada de antemano, a la cual se referirá el análisis estadístico. Multiplicar el número de interrogantes conlleva aumentar el riesgo de error de primera clase (siempre se acaba por encontrar una pregunta cuya respuesta sea significativa); ahora bien, el riesgo α sólo se corre para una única pregunta. Esto no impide proponer interrogantes secundarios en un número limitado. Pueden constituir bases de reflexión con miras a búsquedas posteriores pero no deben parasitar la respuesta a la pregunta planteada.

Principio de significación [15, 35, 36, 39]

Un único criterio de juicio [8, 39]

Mide la fuerza de la conclusión del ensayo. Se basa en el razonamiento estadístico y se expresa en términos de probabilidad. Tal incertidumbre está asociada a la variabilidad inherente al mundo de los seres vivos, que tiene por consecuencia las fluctuaciones del muestreo. Todo el proceso de razonamiento estadístico consiste en cuantificar el riesgo de error, cuando se llega a la conclusión de que la eficacia del tratamiento es la que justifica la diferencia encontrada entre los grupos al final del ensayo. Para llegar a ello, hay que recurrir a la hipótesis nula. Hipótesis nula Postula la ausencia de diferencia entre los dos grupos estudiados. Si los resultados del ensayo son poco compatibles con esta hipótesis, ésta es rechazada; probablemente la diferencia no está asociada a las fluctuaciones del muestreo; el tratamiento se pone en tela de juicio, bajo reserva de que todas las exigencias ligadas al principio de comparación estén garantizadas. página 2

El razonamiento estadístico impone el recurso a un único criterio de juicio. Esto no siempre resulta sencillo en rehabilitación, donde la evaluación del estado del paciente exige tener en cuenta numerosos parámetros. Si el clínico se ve obligado a emplear varios criterios de juicio, deberá privilegiar uno de ellos, que será el principal, al cual se referirá el análisis estadístico y del cual dependerá la cantidad de pacientes que se incluirán; el resto, en cantidad limitada, constituirá los criterios secundarios. Número de pacientes que se incluirán [7, 39] El número de pacientes que serán incluidos está determinado antes de iniciar el ensayo. Define el tamaño de la muestra y depende de cuatro parámetros: — sensibilidad deseada para la comparación; mide la diferencia entre el promedio de los efectos de cada tratamiento; cuanto menor es esta diferencia, mayor cantidad de pacientes hacen falta para el estudio (a fin de combatir las fluctuaciones del muestreo, cuyo impacto es tanto mayor cuanto menor es la diferencia deseada entre los tratamientos);

Kinesiterapia

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

— variabilidad de los resultados; cuanto mayor sea, más pacientes son precisos (la variancia de los resultados mide directamente la influencia de las fluctuaciones de muestreo sobre estos resultados); — riesgo α de primera clase; cuanto mayor sea el afán por no equivocarse, menor será α pero mayor número de pacientes serán necesarios; — riesgo ß, o error de segunda clase, de no llegar a la conclusión de su eficacia cuando realmente existe; cuanto menor es, más pacientes se necesitan. Por todos estos motivos el cálculo del tamaño de la muestra antes de empezar el ensayo posee una importancia capital. Se evita una situación adversa en la cual la probabilidad de llegar a una conclusión de eficacia (cuando el tratamiento es verdaderamente activo) apenas supera el 10 o el 20 %. Pacientes perdidos de vista [6, 39]

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Kinesiterapia En 1978, Courtillon [10] efectuó un ensayo terapéutico con el propósito de averiguar qué técnica reeducadora se adaptaba mejor como tratamiento de la lumbalgia crónica. En 1988, Palmer [32] observó que existían pocos trabajos que evaluasen la reeducación como tratamiento de base de la parálisis espasmódica y que todos ellos presentaban errores metodológocos. En 1990, Kraag [20] constató que, sobre un total de 63 ensayos, únicamente 2 habían analizado realmente la kinesiterapia en la espondilitis anquilosante; desgraciadamente, ninguno de estos trabajos estaba randomizado. Balneoterapia e hidroterapia En 1989, Montastruc [29] recordó la necesidad del rigor metodológico y discutió los requisitos propios de los ensayos terapéuticos que evaluasen la hidroterapia. En 1990, al constatar el escaso interés de los americanos por la hidroterapia en las patologías reumáticas, Sukenik [40] realizó un ensayo terapéutico para estimar la eficacia de los baños en agua sulfurosa y las aplicaciones de barro en la poliartritis crónica. En 1991, Collin [9] señaló que los ensayos terapéuticos que analizaban la curación termal en la lumbalgia crónica no son controlados.

Son todos aquellos pacientes para los cuales la evaluación del criterio de juicio no ha podido llevarse a cabo. A menudo constituyen un motivo de fracaso de los ensayos terapéuticos. Así pues, es menester evaluarlos de forma correcta. Cuando el número de pacientes perdidos de vista es importante y el análisis estadístico se realiza sobre los «restantes», la disminución del tamaño de la muestra hará disminuir el valor del análisis estadístico y puede conducir a una situación desfavorable de ausencia de conclusión mientras que el tratamiento había resultado eficaz. En caso de un análisis estadístico de un grupo en el que se incluye a todos los sujetos y, por tanto, también a los perdidos de vista, la actitud más segura consiste en hacer la hipótesis de la distorsión máxima, considerando que los perdidos de vista del grupo tratado son fracasos y los del grupo testigo, éxitos; en este caso, los resultados están ciertamente desvirtuados. Por consiguiente, es preciso obstinarse en contabilizar los pacientes perdidos de vista de cada grupo y averiguar el motivo de su salida prematura del ensayo.

Binder [1] y Downing [14] constataron en 1985 y 1986 respectivamente, la falta de rigor de los ensayos que estudiaban los ultrasonidos. Cada uno realizó un ensayo terapéutico; el primero, sobre la periartritis escapulohumeral y el segundo, acerca de la epicondilitis. En 1990, Deyo [12] subrayó la ausencia de ensayos a doble ciego que valorasen la neuroestimulación transcutánea (TENS) y propuso los medios para remediarlo. Según Roques [33], el TENS es el único procedimiento electrofisioterapéutico que ha sido objeto de trabajos de validación científica recientes y a doble ciego.

Observancia y contaminación [39]

Manipulaciones y terapéuticas manuales

Una incorrecta observancia de los tratamientos puede atenuar las diferencias de la eficacia o favorecer al menos eficaz. Este riesgo es tanto mayor cuanto más se prolongue la duración del tratamiento. Así mismo, los pacientes pueden recurrir a otras alternativas lo que va a alterar las posibilidades de llegar a concluir el ensayo. El examen de estos principios muestra que llegar a la conclusión de la eficacia de un tratamiento conlleva un riesgo de error. Este riesgo es ineludible y está directamente asociado a la variabilidad de los individuos que componen los grupos. Puede resultar minimizado si el protocolo del ensayo sigue una metodología rigurosa. ¿Qué ocurre con la evaluación de los tratamientos y técnicas en rehabilitación? ¿Existen requisitos específicos para este tipo de ensayos? Para tratar de responder a esto han sido revisados varios trabajos con el objetivo de analizar críticamente los ensayos terapéuticos en rehabilitación.

Recientemente, Di Fabio [13] ha procedido a un análisis crítico de 146 ensayos terapéuticos que evaluaban un tratamiento manual. En realidad, únicamente ha recopilado 41 trabajos que estudiaban esta forma de tratamiento de entrada. Sólo 14 de ellos poseían las características metodológicas siguientes: ensayo randomizado con simple o doble ciego, criterios de inclusión y exclusión rigurosos, descripción precisa de las modalidades terapéuticas, presentación de resultados en términos de significación estadística y cálculo del valor y del tamaño de la muestra si el ensayo no resultaba significativo. Todos analizaban técnicas manipulativas raquídeas.

Datos de la literatura médica Numerosos autores están de acuerdo en reconocer la falta de pruebas acerca de la eficacia de la reeducación funcional en el enfoque terapéutico de numerosas patologías osteoarticulares. Esto puede aplicarse a cualquiera de las formas de tratamiento.

Electroterapia

Análisis críticos de la metodología de los ensayos terapéuticos en reeducación funcional En 1991, uno de los autores [26] llevó a cabo una revisión de la literatura y procedió al análisis crítico de la metodología de 35 artículos originales que evaluaban diferentes técnicas utilizadas en reeducación funcional. Sólo los estudios prospectivos (29 ensayos) fueron sometidos a un análisis crítico de la metodología empleada mediante la búsqueda de la existencia de 20 criterios metodológicos con los que se estableció una puntuación de conformidad. Los resultados mostraron una marcada falta de rigor, obteniéndose un promedio de conformidad metodológica de solamente un 32 % para los ensayos extraídos de la literatura francesa. página 3

Junto a los principios básicos necesarios en toda evaluación terapéutica, tan poco considerados en los ensayos que evalúan la rehabilitación (ensayo controlado, randomizado, fundado en una única cuestión, con una conclusión clara, que estudia una población bien seleccionada mediante criterios de inclusión y exclusión claros y sin equívoco, con un análisis estadístico cuyas características están establecidas desde el comienzo del ensayo, teniendo en cuenta los pacientes perdidos de vista y las contaminaciones), se estimó que algunos aspectos garantes de una correcta metodología presentaban particularidades específicas que serán desarrolladas.

Aspectos específicos de las técnicas de rehabilitación Estudios retrospectivos [30] Plantean el delicado problema de su legitimidad, hasta el punto que algunos autores los rechazan categóricamente. Así, para Feinstein, y según Norton, «el ensayo clínico randomizado es una verdadera religión que lleva a descartar, por anticientífico, todo ensayo no randomizado». El estudio retrospectivo procede durante su desarrollo, de forma contraria al ensayo clínico randomizado; todo el proceso se especifica con posterioridad al suceso (en este caso, el tratamiento); el sentido de la deducción se dirige entonces «desde el efecto hacia la causa». El peligro de tales estudios consiste en introducir distorsiones; es preciso reservarlos para los casos en que, por razones de orden ético o de otro tipo, el ensayo clínico randomizado no sea posible. A ciegas Resulta difícil de poner en práctica en los ensayos terapéuticos de rehabilitación dada la imposibilidad de que los tratamientos que se comparan sean idénticos. Por lo tanto, habrá que contentarse con la prueba a ciego simple evitando que el evaluador conozca el tratamiento juzgado. Sin embargo, existe un alto riesgo de divulgacón. Deyo [12] propone algunas sencillas reglas para minimizar esta distorsión: nunca realizar un ensayo cruzado a fin de evitar que el paciente saque sus propias deducciones al comparar los tratamientos; excluir del protocolo a las personas que ya hayan recibido el tratamiento que será evaluado; hacer todo lo posible para que las modalidades de desarrollo del ensayo (periodicidad de los controles, criterios de juicio) sean idénticos en ambos grupos; el terapeuta y la persona que recoja los resultados serán diferentes; en la misma línea, es necesario emplear un evaluador distinto para cada examen, lo que plantea el problema de la reproducibilidad de los exámenes y exige comparar la variabilidad entre los evaluadores. Para asegurar el respeto al «ciego», tanto por parte del paciente como del observador, Deyo [12] pregunta al paciente si el tratamiento que acaba de recibir es el verdadero y al médico, si el paciente que ha examinado ha recibido placebo o no. A medida que el porcentaje de respuestas correctas se acerca al 100 %, menos se ha respetado la consigna de prueba «a ciegas». Si el protocolo es abierto, el 100 % de los pacientes y evaluadores deben contestar adecuadamente; si el «ciego» es perfecto, tienen el 50 % de probabilidad de hacerlo. La comparación de estos resultados con el cumplimiento y los pacientes perdidos de vista (los pacientes que reciben placebo y lo saben tienden a interrumpir el tratamiento con mayor facilidad y a consumir medicamentos reconocidos como eficaces) permite hacerse una idea real sobre el respeto de la prueba a ciegas. Sólo estas condiciones permiten que esta prueba sea verdaderamente eficaz y que la comparación conserve toda su significación. página 4

Valor y tamaño de la muestra [31] Tres preguntas resultan fundamentales para establecer la validez de las conclusiones estadísticas de un ensayo. ¿Es suficiente la sensibilidad del estudio para deducir formalmente una relación entre dos variables? En caso afirmativo, ¿ se dispone de una prueba que permita concluir en una relación de causa-efecto? ¿Cuál es la fuerza de esta relación? Ottenbacher revisó 100 ensayos terapéuticos sobre rehabilitación funcional publicados entre 1977 y 1986; para cada uno de ellos restableció a posteriori el valor del análisis estadístico a partir del tamaño de la muestra y de una diferencia entre el promedio de los efectos que él mismo determinó según los criterios de Cohen. De esta manera demostró que sólo el 17,5 % de las 613 pruebas estadísticas empleadas en estos 100 ensayos poseían una validez superior al 80 %, lo que indica que en 8 de cada 10 casos las probabilidades de llegar a la conclusión de la eficacia del tratamiento eran muy bajas. Resulta extremadamente perjudicial, en cuanto a pérdida de tiempo y coste, que la puesta en práctica de esta sencilla norma (facilitada a través de tablas) sea tan poco tenida en cuenta [26]. ¿Qué criterios de juicio considerar? Hacerse cargo de un paciente desde el punto de vista médico siempre ha estado y estará cimentado, si se quieren evitar riesgos, en la historia clínica y en los datos ofrecidos por la exploración física [42]. El análisis de los síntomas referidos por el paciente junto a la búsqueda de signos físicos asegura el diagnóstico [41]. Estos síntomas y signos se reducen a fenómenos dolorosos, rigidez o laxitud articular o a un déficit de fuerza muscular. Van seguidos de una repercusión funcional que altera la actividad diaria en mayor o menor grado. Estos elementos son los que hay que medir, si bien aparece la dificultad de convertir los fenómenos observados en datos concretos [16]. ¿Criterio objetivo o subjetivo? Son preferibles los criterios físicos [26], ligados al concepto de objetividad, ya que se prestan a la cuantificación [28] y el empleo de instrumentos para medirlos parece hacerlos más fiables [34]. Esto no siempre puede ser verificado. Varios autores [11, 24, 42] han señalado que signos tales como el dolor, tras movimientos rotatorios del raquis, o la sensibilidad cutánea de las regiones vertebrales, paravertebrales y glúteas ofrecen un bajo coeficiente de reproductibilidad y no constituyen buenos criterios de juicio. Rothstein [34] ha recalcado estas confusiones y ha definido la medida objetiva en términos de variancia: una medición es objetiva si las variancias inter e intraobservadores resultan mínimas. En otras palabras, esto significa que estas mediciones son independientes del observador. Pero, contrariamente a lo afirmado por Bohannon [29], en la opinión de los autores, el examinador puede ser el instrumento que realice la medición si su fiabilidad está demostrada. En esta hipótesis se hace hincapié sobre la propia medición y la objetividad califica la calidad de la misma. Una medida subjetiva se define entonces como aquella fuertemente asociada al observador, con el consiguiente riesgo de introducir una distorsión sistemática y no aleatoria, que altere la calidad de la medición [19]. Sin embargo, objetivo y subjetivo pueden referirse a la naturaleza del fenómeno a medir. En este caso, una medida subjetiva evalúa un aspecto de la subjetividad del paciente. Se trata de una sensación que sólo puede ser experimentada por él. Es lo que se hace habitualmente cuando se cuantifica el dolor, la fatiga, el grado de satisfacción del paciente o la repercusión sobre las actividades diarias. Aquí, la medida subjetiva se caracteriza por el hecho de depender en gran medida de la percepción por parte del enfermo.

Kinesiterapia

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

Ya se trate de criterios que midan parámetros objetivos o que evalúen un aspecto de la subjetividad de los pacientes, debe tenderse hacia el empleo de mediciones objetivas, es decir, escasamente asociadas a las percepciones del evaluador. Es menester, además, asegurarse de su capacidad para evaluar mediante pruebas de correlación un estado patológico dado. En este caso debe realizarse una gran tarea de búsqueda. Escalas de evaluación Constituyen sistemas sencillos y poco costosos que permiten caracterizar fenómenos complejos, mayormente relacionados con las percepciones del paciente (escalas de comportamiento, que valoran una discapacidad funcional, o escalas de percepción, que miden la satisfacción del paciente). • Diferentes tipos de escalas Dependiendo del número de dimensiones que tienen en cuenta, se distinguen: — escalas unidimensionales, que aprecian globalmente en intensidad la dimensión estudiada; poseen el inconveniente de reducir a una sola dimensión los fenómenos complejos como el dolor crónico o la discapacidad funcional; — escalas multidimensionales, que distinguen varias dimensiones del fenómeno estudiado, dimensiones que serán medidas con criterios o indicadores específicos. Se citarán el «Mac Gill pain questionnary» y el «sickness impact profile». Según cuál sea el objetivo de lo que se mide, se dividen en: escalas de estado, concebidas para cuantificar el estado del paciente en un momento dado [25], y escalas de transición, que valoran directamente el cambio de estado del paciente. Según Launois [23], las primeras están destinadas a permitir la segmentación de la población, y su puesta en práctica en el marco de un ensayo randomizado está condenada de antemano al fracaso puesto que no han sido ideadas para registrar el impacto de un tratamiento. Según el sistema de respuesta de los pacientes, se distinguen [4]: — la escala verbal simple (EVS) en 4 ó 5 categorías ordenadas, que es una de las escalas más corrientemente utilizadas; se asigna una puntuación a cada categoría; su principal ventaja es la simplicidad y su inconveniente es la falta de sensibilidad en razón del número limitado de categorías; es posible combinar los adjetivos que describen las diferentes categorías con adverbios de intensidad para aumentarlas; — la escala numérica, en la que el paciente responde oralmente o por escrito asignando una puntuación entre 0 y 100; el grado de alivio puede ser expresado en porcentaje; — la escala análoga (o analógica) visual (EAV), inicialmente empleada para evaluar estados subjetivos (bienestar, depresión), fue aplicada por Huskisson para el dolor y posteriormente en otros ámbitos, como es el caso de las escalas de evaluación de la lumbalgia de Oswestry (que valoran la intensidad del dolor y la capacidad de levantar pesos, andar y desplazarse de los pacientes con dolor lumbar), donde cada dimensión es cuantificada sobre una EAV; la escala se presenta en forma de una línea horizontal de 100 mm cuyos límites están definidos por las intensidades extremas de la magnitud estudiada; el paciente dibuja un trazo sobre la línea según estime su afectación; la distancia, medida al milímetro, sirve de índice numérico; el interés de la EAV en relación a las dos precedentes se basa en su mayor sensibilidad, relacionada a una mayor posibilidad de elección sobre la línea continua; sin embargo, su inconveniente radica en la dificultad de comprensión para determinadas personas.

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• Construcción de una escala [23, 28] Todo estudio de la mejora de los pacientes en reeducación funcional debe definir previamente el universo objeto del análisis y las dimensiones de este universo que serán cuantificadas. De una manera global, puede conocerse la calidad de vida por medio de dimensiones como el buen estado físico, la repercusión sobre las actividades diarias, la capacidad de trabajo, el estado psíquico o el dolor. La elección de las dimensiones puede hacerse mediante estudio previo de la calidad de vida sobre una muestra de pacientes [3] o por consenso entre expertos. Las dimensiones son medidas mediante criterios o indicadores que varían dependiendo del objetivo fijado: biomédicos (limitados a los trastornos clínicos), del comportamiento (para evaluar la discapacidad funcional) o de la percepción (basados esencialmente en las satisfacciones o insatisfacciones de los individuos). A continuación han de marcarse las medidas. Si bien esto es relativamente fácil cuando se refiere a indicadores físicos (talla, medición angular de una articulación, medición de la fuerza mediante un dinamómetro, medición de la presión intradiscal mediante manómetros), el recurso a indicadores de percepción plantea muchas más dificultades. En este caso, es preciso anteponer la reproductibilidad de la medición [16, 23 ] especificando correctamente aquello que se desea observar, el método empleado en la observación mediante una descripción detallada del instrumento utilizado y sus condiciones de uso y explicando su forma de funcionamiento. • Puntuación global La utilización de una única puntuación por adición de la nota de cada uno de los diferentes síntomas, con o sin ponderación, aporta la ventaja teórica de reforzar la potencia del análisis estadístico ya que sólo recurre a un único criterio de juicio [26, 39]. Puede reprocharse a estos índices su arbitrariedad y su oscuro significado clínico. Para Merbitz [27], la totalización de las puntuaciones de cada apartado de una escala carece de significado coherente; todo lo que se sabe es que la puntuación final es mayor que cada una de las puntuaciones individuales. Por otra parte, una misma puntuación global para dos pacientes distintos no tiene necesariamente el mismo significado (puntuaciones altas y bajas en diferentes apartados); este escollo puede salvarse mediante numerosos métodos de análisis factorial [38] o gracias a sistemas de estandarización del tipo Gosset-Student. Sin embargo, la experiencia demuestra que las puntuaciones globales han sido utilizadas con frecuencia para juzgar la eficacia de los tratamientos y Hamilton [18] destaca que, desde su publicación hace 24 años, el índice de Barthel no ha fracasado. Validación de los criterios de juicio • Cualidades requeridas [18, 37, 39] Habitualmente, un buen criterio de juicio debe poseer las siguientes cualidades. La pertinencia, o «content value» según los anglosajones. Este concepto implica que todas las dimensiones contenidas en el concepto medido son tenidas en cuenta por el instrumento de medición. A título de ejemplo, un test sobre el buen estado físico que sólo considere la resistencia presentaría una escasa validez de contenido porque omitiría la medición de otras dimensiones importantes como la fuerza, la velocidad, la destreza o la motivación. La selección de los enunciados del examen se obtiene, ya sea mediante consulta a expertos, o por selección de las declaraciones de los propios pacientes, lo que mejora la exhaustividad. La receptividad evalúa la formulación de un cuestionario, condiciona el rigor de las respuestas. También se denomina validez de superficie o «face página 5

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EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

value». La fiabilidad o reproductibilidad tiene por objeto eliminar las redundancias y garantizar una correcta reproductibilidad de las medidas inter e intraobservadores. La sensibilidad es la capacidad del instrumento para detectar cambios de pequeña amplitud en los pacientes. La validez propiamente dicha se asegura de que el instrumento mida efectivamente aquello para lo que ha sido creado. En ausencia de patrón, esta validez sólo puede ser obtenida por comparación (mediante tests de correlación) con otros indicadores que exploren el mismo campo. • Postura de Feinstein [16] Feinstein considera que el retraso de los datos clinimétricos está relacionado a los hábitos bioestadísticos. La ausencia de patrón ha conducido a una proliferación de los criterios de validez (validez de construcción, de convergencia y de divergencia), de los que sólo uno merece la atención de los autores: la «validez aparente» o «sensibilidad clínica», que apela a la sensatez y a un profundo conocimiento clínico de la enfermedad. Es preciso asociarle la reproductibilidad, requisito indispensable de un buen instrumento. Los índices estadísticos no son suficientes para establecer un buen criterio de juicio. Éste debe poseer además una adecuada sensibilidad clínica. Para ello ha de estar adaptado a su finalidad clínica y a la situación considerada; debe ser de fácil utilización y sus resultados han de ser comprensibles; las instrucciones de uso deben ser precisas; debe permitir las discriminaciones deseadas; es necesario que existan componentes aceptables, con peso relativo, basados en la calidad científica de los datos netos.

* ** La evaluación de los tratamientos y técnicas en rehabilitación apenas ha comenzado, y la demanda de pruebas de eficacia en esta rama de la medicina se hace cada vez más acuciante. No obstante, las reglas metodológicas para la evaluación terapéutica existen y son enormemente utilizadas en los medicamentos. El retraso existente en rehabilitación obedece a varias razones. El desconocimiento de la necesidad del razonamiento estadístico para evaluar la eficacia de un tratamiento constituye, sin lugar a dudas, uno de los motivos. A ello hay que añadir la dificultad para juzgar el estado clínico del paciente; ya no es posible contentarse exclusivamente con parámetros físicos: es preciso considerar la repercusión funcional de la enfermedad y el grado de satisfacción de los pacientes. La falta de herramientas fiables y válidas para medir estos dos parámetros hace la tarea más complicada y constituye un reto para el futuro. Para conseguirlo [16], han de analizarse las respuestas a cuatro preguntas. Dos de ellas se plantean al paciente antes del tratamiento: «¿cómo está usted?» y «¿qué puedo hacer por usted?». Las otras dos tienen lugar con posterioridad: «¿cómo está usted actualmente?» y «¿todo ha salido bien?». Entonces los tratamientos y las técnicas empleadas en rehabilitación podrán adquirir una respetabilidad científica.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MARTINEZ L. et REVEL M. – Evaluation des traitements et des techniques en rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-005-B-10, 1994, 6 p.

Bibliografía

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Kinesiterapia

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías P Charpentier H Aboiron

Resumen. – Hace veinte años la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías desencadenó una verdadera revolución cultural en el enfoque conceptual de la discapacidad y la minusvalía. Sin embargo, su revisión, que comenzó hace cinco años, modifica profundamente estos conceptos. Las luchas de poder han ganado terreno (militantismo de las asociaciones de personas con minusvalía). Se ha pasado así de una clasificación de esclarecimiento para los profesionales a una clasificación de defensa de intereses particulares en la cual el profesional ha perdido en cierta forma sus referencias. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías, Organización Mundial de la Salud, deficiencia, discapacidad, minusvalía, función, estructura, participación.

Reseña histórica La Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) tiene veinte años. Nació oficialmente en 1980 de la voluntad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los profesionales que buscaban un enfoque conceptual de la discapacidad y la minusvalía, así como un lenguaje común. Se trataba de crear una clasificación de las consecuencias

Pascal Charpentier : Médecin chef, ancien adjoint des Hôpitaux, centre de rééducation et de réadaptation pour adultes, unité d’appareillage et de traitement de l’appareillage locomoteur, route de Liverdy, 77257 Brie-Comte-Robert cedex, France. Henri Aboiron : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, chef de service kinésithérapie du centre de rééducation-réadaptation adulte de Coubert, 06 allée Delacroix, 94430 Chennevrières-sur-Marne, France.

de las enfermedades, traumatismos y otros trastornos. Esta clasificación fue concebida como un complemento de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10), actualmente en su décima revisión. La CIDDM tuvo comienzos difíciles. En 1983 estuvo a punto de desaparecer por falta de medios económicos y de apoyo de los profesionales implicados. Fue necesaria toda la tenacidad de nuestros colegas canadienses y la clarividencia del Consejo de Europa para que esta clasificación fuera difundida y estudiada en sus diferentes campos de aplicación. Cuatro centros colaboradores, en Francia (Centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations [CTNERHI]), Norteamérica, Australia y Holanda, participan

activamente bajo el auspicio de la OMS en la reflexión sobre esta clasificación (denominada ICIDH en inglés, CIDIH en Quebec y CIH en Francia). La Red internacional sobre el proceso de producción de la minusvalía (RIPPH), organismo sin fines de lucro fundado en 1986 y conocido antiguamente con el nombre de Sociedad Canadiense y Comité de Quebec sobre la CIDDM, es motor de reflexión sobre esta clasificación [5]. El Consejo de Europa ha consagrado numerosos trabajos al uso de esta clasificación, que han dado lugar a publicaciones, recomendaciones y resoluciones (cf. infra). La CIDDM ha sido traducida en 14 idiomas, se le ha consagrado una revista, «Newsletter RIVM», publicada por el centro colaborador holandés, y ha sido objeto de numerosos coloquios.

Actualidades

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-B-10

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

La CIDDM comprende tres dimensiones distintas, que se sitúan en el campo de la salud: — la deficiencia (impairment), que describe las afecciones de órganos o sistemas orgánicos. Por ejemplo: deficiencia psicológica, deficiencia visual; — la discapacidad (disability), que describe las limitaciones que pueden encontrarse en la realización de actividades de la vida cotidiana. Por ejemplo, discapacidad para leer; — la minusvalía o desventaja (handicap), que describe las eventuales consecuencias negativas en materia de inserción social. Por ejemplo, minusvalía de integración social, minusvalía de movilidad.

Uso de la CIDDM-1, campos de aplicación La CIDDM-1 fue en un primer tiempo una herramienta estadística para conocer mejor la población de personas con discapacidad. Los trabajos de Colvez sobre la esperanza de vida sin discapacidad constituyen uno de los ejemplos [4]. El segundo aspecto fue la creación de herramientas de comunicación nacionales, para que las diversas instituciones implicadas dispusieran de una terminología común en la cual apoyarse. Esto condujo, en Francia, a la revisión de ciertos textos reglamentarios, como por ejemplo, el de atribución de sillas de ruedas eléctricas, en el cual el enfoque etiológico de la discapacidad dio paso a una actitud funcional y, lo que es una revolución cultural, medioambiental. Desde el punto de vista individual y terapéutico, los profesionales de la discapacidad, en particular los especialistas de medicina física y rehabilitación, los kinesiterapeutas [1], los ergoterapeutas y los reeducadores del lenguaje han adoptado la clasificación para crear tablas de evaluación del seguimiento y de la progresión de los resultados terapéuticos [2, 3]. La adopción de la CIDDM por los kinesiterapeutas, posicionados principalmente en la deficiencia (en términos de tratamiento y enfoque) (Aboiron H. Kinéthér Scient 378:17-20, 1998), es muy reciente. El interés por esta clasificación surge en un contexto de reflexión, sin un verdadero modelo conceptual profesional. Aunque no ha sido el único modelo de referencia [6], la CIDDM [7] ha contribuido a modificar la comprensión de la atención global del paciente, en todos sus componentes. Un ejemplo es la metodología del plan de intervención individualizado interdisciplinario (P21 y P31) que define, a través de un acuerdo contractual con el paciente, los objetivos o resultados que se pretenden alcanzar, así como el tera2

peuta (enfermera, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, asistente social, ortofonista, ortoprotesista, etc.) responsable de los medios que se deben poner en práctica en plazos estimados (deficiencias) u obligatorios (discapacidades y minusvalías) (Boulanger Y.L. El plan de intervención individualizado, una herramienta de síntesis multidisciplinaria en medicina de rehabilitación. Quebec: Instituto de Rehabilitación de Monreal, 1990). El acceso al trabajo ha sido un tema particularmente debatido en el Consejo de Europa [8, 10]. Si bien los profesionales de la discapacidad utilizan esta clasificación principalmente como un lenguaje común, las asociaciones de personas discapacitadas han podido apreciar el concepto subyacente, es decir, una visión más funcional y menos médica de la discapacidad. Así, la CIDDM ha sido considerada como una base metodológica nacional y transdisciplinaria en los trabajos consagrados a campos precisos de la rehabilitación y la integración de las personas que presentan una discapacidad. Esta clasificación puede constituir un medio de coherencia entre los diversos métodos de evaluación y debería tenerse en cuenta en las políticas gubernamentales para permitir una armonización estadística y una política de integración de las personas con discapacidad.

Críticas a la CIDDM-1 Las críticas a la CIDDM surgen en un contexto de reconocimiento de la persona con discapacidad y de lucha de numerosas asociaciones para desarrollar una imagen positiva y hacer desaparecer los obstáculos del medio ambiente. El esquema del modelo conceptual, publicado en la introducción de la CIDDM, ha generado a menudo una interpretación de relación de causalidad entre las tres dimensiones conceptuales, mientras que el texto es mucho menos ambiguo. Cada uno de los tres conceptos ha suscitado críticas: — deficiencia: la separación entre estructura y función no siempre es suficientemente explícita (función excretora, memoria, etc.); — discapacidad: el concepto negativo es rechazado por las asociaciones de personas con discapacidad y por ciertos profesionales (médicos laborales), que consideran que la descripción de la persona discapacitada a través de lo que no puede hacer no es valorizante. Prefieren el término «capacidades» (restantes);

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— minusvalía: este nivel, según su autor el Dr. Wood, es el menos desarrollado. La relación entre el individuo y el medio ambiente deja demasiado espacio a las dificultades del individuo con respecto al medio ambiente que es la causa de sus dificultades y de las situaciones discapacitantes. Muchas asociaciones de personas con discapacidad, en particular en América del Norte, consideran que a partir de este enfoque se estigmatiza a la persona discapacitada. De este modo, la sociedad se ampararía detrás de las dificultades que puede tener esta persona para no intervenir o para minimizar la influencia del medio ambiente sobre sus dificultades. La CIDDM no sería adecuada para ciertas poblaciones, como por ejemplo la población infantil. Algunos autores y usuarios consideran que la CIDDM es demasiado detallada y reclaman una simplificación, otros por el contrario desearían más detalles. En resumen, las principales críticas a la CIDDM se refieren a los aspectos conceptuales, a los aspectos estructurales y sobre todo a la ausencia de una clasificación de los factores medioambientales.

Proceso de revisión El proceso de revisión comenzó en 1995. Se ha previsto una publicación de la versión final para 2001. Si bien en elaboración de la CIDDM-1 participaron unos pocos especialistas, su revisión moviliza a varios estados de Europa, América del Norte, Japón y Australia. Los países en vías de desarrollo tienen una participación limitada, a pesar de que esta revisión también les concierne. Se dispone actualmente de medios modernos. La OMS ha puesto en línea en su sitio internet la versión inglesa. Se cuentan más de 15 sitios de diversos países que presentan y/o critican la CIDDM-2.

Conceptos subyacentes de la CIDDM -2 Se ha visto previamente, en las críticas planteadas a la CIDDM-1, la importan-

Problema de salud Deficiencia

Actividad

Factores contextuales medioambientales personales

1

Participación

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

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Elaboración de la CIDDM-2

Factores de riesgo Causa

Factores personales Sistemas orgánicos

Factores medioambientales

Aptitudes Facilitación

Integridad

Deficiencia

Capacidad

Obstáculo

Discapacidad

Interacción

Hábitos de vida Participación social

2

Situación de discapacidad

Modelo interactivo del Comité de Quebec (Fougeyrolles).

Lugar de residencia (ciudad/campo)

Población demografía

La proposición actual de la CIDDM-2 se encuentra en fase de evaluación. Se ha puesto en práctica un procedimiento de consulta de los usuarios potenciales que debería continuar durante todo el año 2000. Ninguno de los términos, definiciones o conceptos es definitivo, por lo que no pueden ser utilizados oficialmente. Un punto esencial de esta revisión es evitar toda terminología negativa. Los términos elegidos deben ser neutros o positivos. En la introducción se recuerda que los términos utilizados en esta nueva versión tienen un significado específico, que difiere a menudo del significado corriente. Para los autores de esta clasificación, este enfoque permitiría evitar los malentendidos en la comprensión de los términos utilizados.

Medio ambiente Familia

TÍTULO

Accesibilidad

Etiología

Rehabilitación

Patología Tratamiento (tipo, coste, duración)

Visibilidad

Curación

Diagnóstico Fallecimiento

Sin discapacidad Minusvalía

Deficiencia

Rehabilitación médica y psicosocial

Discapacidad

Supervivencia con afectación crónica

Motivación Persona

3

Esquema unificador del proceso de la minusvalía (Minaire, 1992).

cia del factor social y la relegación del modelo médico. Los términos diferencia, referencia, normalidad, igualdad de oportunidades, derechos de las personas con discapacidad, participación, integración y discriminación, ausentes en la CIDDM-1, aparecen en la elaboración de la CIDDM-2. Los movimientos de asociaciones de personas con discapacidad rechazan el modelo médico y sobre todo la descripción de las consecuencias de las enfermedades (CIE 10) a través de un modelo «explicativo»: la deficiencia se debe a una enfermedad y provoca una discapacidad. Reivindican, en cambio, un modelo de «soluciones», basado en un «examen de los derechos y una clasificación de los factores del medio ambiente que pueden ser responsables de dificultades y provocar discapacidades» [8]: las barreras arquitectónicas son causa de discapacidad y su abolición la suprimiría.

Por otra parte, el temor de algunas personas es que esta clasificación se transforme en un encasillamiento del individuo, es decir que lo estigmatice con su deficiencia o su discapacidad: «usted pertenece a la categoría de los deficientes mentales, de los discapacitados para caminar, etc.; por lo tanto, sus derechos están restringidos» (ejemplo reciente del transporte aéreo de personas con síndrome de Down). En este contexto se ha desarrollado la revisión de la CIDDM. Se han elaborado diferentes esquemas conceptuales. El esquema de Wood: deficiencia ⇒ discapacidad ⇒ minusvalía, demasiado lineal, ha sido reemplazado por el esquema elegido para la CIDDM-2 (fig. 1). Pero también se han propuesto otros conceptos, en particular el canadiense (fig. 2) [5] o el de Minaire, del cual surge la noción de minusvalía de situación (fig. 3) [9].

El título original, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías), ha sido transformado en ICIDH-2 International Classification of Functioning and Disability (Clasificación Internacional del Funcionamiento y de las Discapacidades). La CIDDM-2 tiene por objeto proporcionar una terminología y un marco unificados para describir los funcionamientos y las discapacidades en tanto que componentes importantes de la salud. Sus tres dimensiones, corporal, individual y social, se sitúan, como en la CIDDM-1, en el contexto de la salud. Esta clasificación tiene en cuenta la interacción entre las condiciones de salud y los factores medioambientales. Considera toda perturbación en forma de funcionamientos asociados a estados de salud a escala corporal, individual y social. La CIDDM-2 es una clasificación con fines múltiples, destinada a ser utilizada por varias disciplinas y sectores. Sus objetivos son: — proporcionar una base científica para comprender y estudiar los funcionamientos asociados a los estados de salud; — establecer una terminología común para describir los funcionamientos asociados a los estados de salud, de modo que mejore la comunicación entre el personal médico y paramédico, y los otros sectores, las personas con discapacidades y minusvalías; — poder comparar los datos de diferentes países, servicios y disciplinas relacionadas con la salud, así como a lo largo del tiempo; 3

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

— proporcionar un sistema de codificación sistemática para los sistemas de información sanitaria. VERSIONES

Se han previsto dos versiones, una resumida y una completa. La versión completa comprende una introducción y factores contextuales. La introducción explica el aporte de esta clasificación y lo que está en juego, justifica las nuevas elecciones conceptuales y presenta un esquema explicativo, seguido de la descripción de cada una de las tres dimensiones con una definición provisoria. — La dimensión corporal comprende dos clasificaciones, una para las funciones de los diversos sistemas y aparatos y la otra para la estructura corporal. Definición: — «funciones corporales» designa las funciones fisiológicas o psicológicas de los sistemas corporales; — «deficiencias» designa los problemas en la función o en la estructura corporal como una anomalía o una pérdida importante; — «estructuras corporales» designa las partes anatómicas del cuerpo, como los órganos, los miembros y sus componentes. — La dimensión actividades abarca el abanico completo de las actividades que realiza un individuo. Los capítulos están consagrados a las diferentes actividades, de las más simples a las más complejas. Definición: — «actividades» designa la ejecución de una tarea o una acción por un individuo; — «limitación de las actividades» designa las dificultades que un individuo puede encontrar en la ejecución de sus actividades. — La dimensión participación clasifica los campos vitales en los cuales participa un individuo, a los cuales tiene acceso y/o para los cuales se presentan oportunidades u obstáculos sociales. Estos diferentes campos se desarrollan de los más simples a los más complejos. Definición: — «participación» designa la implicación de un individuo en las situaciones de la vida con respecto a los problemas de salud, a las funciones y a la estructura corporal, a las actividades y a los factores contextuales; — «restricción de la participación» designa los problemas que un individuo puede encontrar en el tipo o el alcance de la implicación en las situaciones de la vida. — Los factores contextuales están representados por los factores medio4

ambientales que tienen una incidencia sobre las tres dimensiones, desde los más inmediatos a los más generales. Definición: — los factores medioambientales constituyen el entorno físico, social y de actitud en el cual las personas viven y desarrollan su vida. Estos niveles se separan en capítulos y luego en subcapítulos e ítems, por la adición de dígitos suplementarios, de modo que cada rama jerárquica se subdivide en subgrupos homogéneos. Cada dimensión o elemento puede expresarse según aspectos positivos o negativos. Por lo tanto, en la medida de los posible, los términos utilizados son neutros. Se adjunta una escala de gravedad de 0 a 4, denominada descriptor [3] (teniendo en cuenta el principio de neutralidad), el nivel 8 (no precisado) y el nivel 9 (sin objeto) completan estos datos. Cada ítem o elemento es objeto de una definición, con inclusiones o exclusiones, como en la CIE 10. Así se llega a una clasificación de cuatro dígitos, a los cuales se agrega una letra al principio, correspondiente a la dimensión implicada: función (b), estructura (s), actividades (a), participación (p). ■

Ejemplo

Capítulo de actividades (a) a6301: preparar los alimentos y las bebidas. Acciones y tareas desempeñadas por un individuo para preparar las comidas para sí mismo y para los otros, con o sin aparatos de cocina. Inclusiones: actividades de transformar los ingredientes alimentarios: pelar, cortar, mezclar. Exclusiones: uso de aparatos electrodomésticos (a6402). Capítulo de participación (p) p230: participación en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios. Implicación en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios sin recurrir al transporte privado, comercial o público, incluso caminar. Inclusiones: acceso a la movilidad en las calles del vecindario. Exclusiones: participación en la movilidad con medio de transporte (p240). — p2300: participación en la movilidad cerca del domicilio + definición; — p2301: participación en la movilidad lejos del domicilio + definición; — p308: otra participación precisada en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios; — p309: participación no precisada en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios.

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Observaciones sobre la CIDDM-2 Se pueden destacar varios puntos positivos: — los esquemas conceptuales están más relacionados con un texto que muestra que el proceso de la discapacidad no es lineal y que los factores medioambientales influyen sobre los diferentes niveles; — el esfuerzo para lograr una mejor sistematización de los capítulos, subcapítulos e ítems, con definiciones claras que comprenden inclusiones y exclusiones; — el intento de clarificación entre estructura y función, que resuelve en parte las dificultades de la CIDDM-1 sobre la localización de la afectación, aunque complicando considerablemente el uso de la clasificación. Así, un dolor de los ligamentos del brazo se clasifica en b2751 (dolor localizado) + s73003 (ligamento y fascia del brazo). En cambio, el contenido de la introducción requiere una clarificación de los conceptos para aquellas personas que no son especialistas. Para las asociaciones francesas de personas con discapacidad, las críticas y las dudas se refieren esencialmente a los aspectos conceptuales subyacentes. Estas asociaciones temen que la transformación del concepto de minusvalía en «participación» y la gran importancia que se da a la interacción del medio ambiente y a la ausencia de discriminación interfieran en la vida privada de las personas, al tener en cuenta las normas sociales. En efecto, el reconocimiento de la persona minusválida en la sociedad francesa a través de sus instituciones sólo tiene en cuenta los trastornos de la persona: los factores medioambientales sólo intervienen para mejorar sus derechos. Por ejemplo, cuando una persona no puede caminar, se la reconoce como persona con discapacidad y a este título tiene derecho a una silla de ruedas. Si su medio ambiente (zona montañosa) no le permite empujar la silla de ruedas, puede tener derecho a una silla de ruedas eléctrica. En cambio, la noción de «participación» sólo incrimina el medio ambiente y asigna a la sociedad únicamente la responsabilidad, esperando que la desaparición de las barreras medioambientales sea suficiente para permitir la integración de la persona (que ya no se denominará persona «discapacitada»). El caso del empleo es un ejemplo. En efecto, el reconocimiento de la persona con discapacidad por una deficiencia de su cuerpo o de su espíritu la estigmatiza, pero obliga a la sociedad a darle un empleo a través de medidas

Kinesiterapia

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

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Actas de las reuniones del Consejo de Europa. — Actas del Taller internacional sobre el empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), Estrasburgo, 25-26 de marzo de 1996 ISBN 92-871-3866-4 (P). — El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) y el mantenimiento de las personas con minusvalía en su domicilio y en su medio ambiente comunitario (1998) ISBN 92-871-3618-1 (P). — Bibliografía sobre la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1998) ISBN 92-871-3659-9 (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las personas de edad avanzada (1997) ISBN 92-871-3313-1 (P). — El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la educación de los niños que presentan deficiencias o discapacidades (1997) ISBN 92-871-3425-1 (P). — Estudio de las evaluaciones de la aplicación de la CIDDM en los diferentes campos de la rehabilitación y de la integración de las personas con discapacidad (1996) ISBN 92-871-2939-8 (P). — Uso y utilidad de la CIDDM en las profesiones paramédicas (enfermería, fisioterapia, ortofonía, ergoterapia, podología y ortóptica) (1996) ISBN 92-871-3144-9 (P). — El empleo y la utilidad de la CIDDM para la política y la planificación de los poderes públicos (1995) ISBN 92-871-2857-X (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo del retraso mental (1993) ISBN 92-871-2336-5 (P). — Las aplicaciones del concepto de minusvalía de la CIDDM y de su nomenclatura (1993) ISBN 92-871-2420-5 (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes profesionales de las personas con discapacidad. Parte I - Presentación general (1993) ISBN 92-871-2387-X (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes profesionales de las personas con discapacidad. Parte II - Métodos de evaluación y Catálogo de las características de trabajo (1993) ISBN 92-871-2389-6 (P). — El marco conceptual de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1992) ISBN 92-871-1971-6 (P). — Recurso a la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la evaluación de las ayudas técnicas (1992) ISBN 92-871-2136-2 (P). — Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo de la salud mental (1991) ISBN 92-871-1938-4 (P). — Evaluación del uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las encuestas y las estadísticas (1990) ISBN 92-871-1851-5 (P). — Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en rehabilitación (1989) ISBN 92871-1766-7 (P).

Recomendaciones y resoluciones del Consejo de Europa. — Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia. — Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia, en forma de folleto (que comprende un anexo explicativo) ISBN 92-871-2146-X (P). — Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad (G). — Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad y Léxico ISBN 92-871-3344-1 (P).

de cupos. Por el contrario, la posición extrema de no reconocimiento de la persona discapacitada, la negación de los trastornos relativos a sus discapacidades y la incriminación exclusiva del medio ambiente como causa del fracaso para obtener un empleo, pueden marginalizar aún más a esta persona con respecto a las personas «sanas». Los criterios de selección para el empleo sólo se basarán en sus capacidades profesionales para el puesto, sin tener en cuenta las dificultades personales que limitan sus funciones. Las proposiciones de Fougeyrolles (Comité de Quebec sobre la CIDIH) [5], de mode-

lo interactivo, como el de Minaire, parecen preservar mejor la especificidad de la discapacidad y tienen en cuenta las compensaciones para la persona discapacitada. En el momento en que en Francia se ha eliminado de la «discapacidad» el sentido de consecuencia de un trastorno de la persona, de la inadaptación social, haciendo desaparecer la amalgama entre la desinsersión social debida a una afectación del individuo y la ocasionada solamente pro factores medioambientales (desocupación, divorcio, racismo, situación precaria, etc.), la CIDDM-2 vuelve a esta concepción anárquica.

Las asociaciones francesas de personas con discapacidad, a diferencia de ciertos grupos de presión, como el foro europeo de personas con discapacidad (Disabled People International) [8], temen que la negación de la deficiencia, y por lo tanto de la afectación física de la persona discapacitada, dé lugar a la negación de sus derechos a compensaciones materiales o económicas. Incluso si nadie niega actualmente la influencia del medio ambiente sobre el proceso de la discapacidad, es claro que no es la única causa. 5

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

Conclusión La CIDDM-1 no ha sido totalmente adoptada todavía, que ya se prevé la publicación en 2 ó 3 años de la CIDDM2, actualmente en preparación. Es innegable que más allá de las críticas, a veces justificadas, a menudo emocionales, la CIDDM-2 es el reflejo o por lo menos el

instrumento de un cambio de mentalidades en el enfoque conceptual y práctico de la discapacidad. De un enfoque estrictamente médico se ha pasado a una concepción social, que incluye la consideración de los derechos y necesidades de las personas con discapacidad. La CIDDM-2 es el resultado de esta evolución. Algunas personas querrían trans-

Kinesiterapia

formar esta clasificación y su revisión en un instrumento militante. No obstante, la integración de esta mutación del comportamiento no debe hacerse a expensas de una pérdida de su precisión descriptiva, lo que iría en detrimento de la utilidad de esta clasificación para los profesionales de la discapacidad. El tiempo dirá.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Charpentier P et Aboiron H. Classification internationale des handicaps. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 20-006-B-10, 2000, 6 p.

Bibliografía

6

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia A Courtillon H Gain P Gosselin M Grunberg

Resumen. – Durante estos últimos años, el proceso de mejora continua de la calidad se ha generalizado en el campo de la medicina física y de readaptación, de su práctica y de las profesiones relacionadas con ella. Los autores describen el procedimiento de evaluación específico de esta disciplina, basado en la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la Organización Mundial de la Salud: objetivación y medida de los déficits y discapacidades, en interacción con los factores personales y ambientales del paciente. La evaluación mediante el método de «relato-observación-medida» aporta elementos que contribuyen a establecer el diagnóstico kinesiológico, así como a la determinación de una serie de objetivos terapéuticos y de los plazos para alcanzarlos. A continuación, se presenta un instrumento validado (Évalkiné®) que permite agregar un «ciclo de calidad»: evaluación inicial, cualitativa y cuantitativa, seguimiento semanal y reajuste permanente de los medios. Asimismo, se discute, a título ilustrativo, un caso clínico de rehabilitación kinesiterapéutica. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: calidad, evaluación, diagnóstico, kinesiterapia.

Introducción Al igual que el resto de los profesionales sanitarios, aquellos que participan en el campo de la medicina física y de readaptación (MFR) deben formalizar, en el ejercicio de su profesión, un sistema de gestión de la calidad (1) de las prácticas de atención del paciente. Para garantizar el buen desarrollo de un tratamiento, es (1) El objetivo de todo sistema de gestión de la calidad es coordinar y garantizar la mejora de la calidad, mediante diversos instrumentos, que sirven para facilitar el logro de los objetivos deseados (AFNOR).

Alain Courtillon : MPR, directeur médical. Maryvonne Grunberg : Cadre de santé, chef de service, service de kinésithérapie. Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Rennes-Beaulieu, FSEF, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes, 35700 Rennes, France. Hubert Gain : Cadre de santé formateur. Pascale Gosselin : Cadre de santé, directeur. Institut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpital Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35000 Rennes, France.

indispensable establecer previamente un contrato tácito entre el médico (referente y tratante), el kinesiterapeuta y el paciente. Este contrato debe basarse en una relación de confianza, una información recíproca y un proyecto compartido de rehabilitación y readaptación. De esta forma, la evaluación (2) repetida y la trazabilidad de las acciones terapéuticas cobran su verdadera importancia, incluso si su generalización puede a veces representar un cambio notable en numerosas profesiones de la rehabilitación y readaptación funcionales. En el campo de la kinesiterapia, este nuevo enfoque de la calidad (3) se acom(2) Según De Ketele [9], evaluar significa confrontar un conjunto de informaciones con un conjunto de criterios, a fin de tomar una decisión. (3) La calidad es el conjunto de las propiedades y características de un servicio que le confieren la capacidad de satisfacer las necesidades expresadas o implícitas (ISO8402-21).

paña de nuevos instrumentos [5], que tienen en cuenta la especificidad de este campo particular de la rehabilitación funcional. Esta especificidad está presente a lo largo de toda la cadena de atención del paciente, desde la prescripción hasta la aplicación del tratamiento. Una vez superada la etapa del diagnóstico médico (nosológico, topográfico, etiológico, diferencial y positivo), requisito indispensable para la prescripción médica de la kinesiterapia, la puesta en marcha de esta última requiere también la evaluación simultánea, por parte del médico, de las deficiencias estructurales o funcionales, y las discapacidades del paciente relacionadas con su problema de salud. De hecho, éstas constituyen el fundamento de la prescripción y de sus indicaciones. En el ámbito de la MFR, esta evaluación se fundamenta en la Clasificación internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías (CIDDM) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [6, 8].

Actualidades

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-C-10

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Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

Kinesiterapia

Cuadro I. – Estudios para objetivar y valorar las deficiencias, discapacidades y minusvalías. Estudio inicial a los 8 días

Estudio intermedio a los 30 días

Estudio final a los 45 días

Deficiencias Cutánea: cicatriz anteroexterna (presencia de un apósito) Vascular: edema periarticular (+ 15 mm) Articular: flexión pasiva de la rodilla 45°. Movimiento interrumpido por dolor rotuliano lateral Muscular: no se puede explorar el cuádriceps (contracción contra resistencia proscrita). No hay déficits significativos en los demás músculos. Hipoextensibilidad del músculo recto femoral (pérdida de 10° de flexión de la rodilla cuando la cadera está en extensión) En la palpación, renitencia más acusada en el cuádriceps derecho Dolores: no hay dolor espontáneo Dolor provocado por la flexión de la rodilla (valorado en 4/10 según la escala visual analógica [EVA])

Cicatriz perfectamente cerrada y no adherente Desaparición del edema (0 mm) Flexión de la rodilla: 85°

Flexión de la rodilla: 130°

Contracción isométrica del cuádriceps en extensión posible contra la gravedad del segmento tibial máxima

No se puede explorar el cuádriceps contra resistencia máxima

Mejora de la hipoextensibilidad (–5°)

Extensibilidad comparable a la del lado sano (0°)

Dolor valorado en 2/10 en la EVA

Ausencia de dolor (0/10 en la EVA)

Discapacidades La marcha con bastones ingleses y férula posterior no plantea problemas. Ninguna dificultad en las actividades de la vida cotidiana

Este día se quita la férula. Déficit de flexión de la rodilla en la fase oscilante de la marcha

Marcha sin bastones, simétrica. No hay dolor, pero sí una leve aprensión al bajar escaleras

Minusvalías Baja laboral

Después de una enfermedad o un traumatismo, o en asociación con ellos, pueden aparecer alteraciones estructurales o funcionales en órganos y sistemas (deficiencias), limitaciones en la actividad de la vida cotidiana de la persona (discapacidades) y restricciones en su participación en la vida social (minusvalía), relacionadas con la interacción de factores (favorables o desfavorables) del contexto de su afección (personales o ambientales). Estas interacciones son la fuente de situaciones de discapacidad, temporales o definitivas, que requieren una rehabilitación. El kinesiterapeuta interviene en este contexto de consecuencias de la enfermedad, definido por la CIDDM. El informe del Consejo de Europa de 1996 precisa que la CIDDM representa «un instrumento importante para el establecimiento del diagnóstico kinesiológico» [22]. Esta clasificación proporciona un marco conceptual [1, 13], que permite elaborar el diagnóstico kinesiterápico, es decir, el análisis que el kinesiterapeuta realiza del estado del paciente en un momento dado, estado que evoluciona con mayor o menor rapidez. Antes de instaurar una kinesiterapia, es preciso objetivar las deficiencias (déficits o disfunciones) de los distin2

Ídem

Incorporación al trabajo prevista

tos órganos o sistemas. Asimismo, en esta fase de evaluación kinesiterápica, es necesario tener en cuenta la limitación de las actividades de la vida diaria. En esta etapa, se buscan las causas de la discapacidad, y de manera más general, de la situación de minusvalía, observada en el paciente: búsqueda de interacciones del contexto personal (posturas, temor al movimiento y al dolor, percepción del estado de salud, aptitudes, motivaciones, etc.) y de factores ambientales (familiar, socioprofesional, arquitectónicos, etc.). Así, a partir de la exploración inicial, el

kinesiterapeuta dispone de un conjunto óptimo de informaciones significativas sobre el estado de salud (diagnóstico médico nosológico y topográfico, indicaciones y objetivos médicos de la kinesiterapia, límites y contraindicaciones), el estado funcional (deficiencias y sus causas, discapacidades y sus orígenes) y las expectativas del paciente o de su entorno (proyecto y calidad de vida). El conjunto de estos elementos contribuye a la instauración de un tratamiento adecuado y de calidad.

Cuadro II. – Diagnóstico kinesiológico y proyecto del paciente. Diagnóstico inicial a los 8 días Diagnóstico intermedio a los 30 días Diagnóstico final a los 45 días La deficiencia principal es un déficit de flexión de la rodilla. Parece debida a un dolor articular y a una hipoextensibilidad del cuádriceps

Idem para la flexión de la rodilla. El déficit de flexión en la fase oscilante parece deberse a la aprensión y a una alteración del esquema de la marcha (30 días con férula)

En esta fase, se considera que los déficits y discapacidades son menores

Proyectos del paciente A medio plazo: conducir un automóvil, reincorporarse al trabajo A largo plazo: volver a jugar al tenis

Ídem

Ídem

Kinesiterapia

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

Cuadro III. – Elaboración del proyecto kinesiterapéutico. Objetivos iniciales a 8 días Reducir los dolores

Objetivos intermedios a 30 días Continuar ganando flexión hasta 120° en un plazo de 45 días

Reducir las tensiones del cuádriceps Aumentar la flexión de la rodilla hasta 90° en un plazo de 30 días

Objetivos finales a 45 días Final de la rehabilitación

Programación de una serie de sesiones al cabo de 90 días para poder volver a jugar al tenis

Cuadro IV. – Elección de los medios terapéuticos. Medios kinesiterapéuticos a los 8 días

Medios kinesiterapéuticos a los 30 días

Electroterapia analgésica

Ídem para la flexión de la rodilla

Masaje del cuádriceps

Refuerzo manual del cuádriceps en trabajo isométrico Reeducación de la marcha

Estiramiento del cuádriceps (actuando sobre la extensión de la cadera) Trabajo de flexión de rodilla, activo y activo asistido

Etapas del procedimiento diagnóstico kinesiológico MEDIDA Y OBJETIVACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y SITUACIONES DE MINUSVALÍA

Los estudios kinesiológicos [14] abarcan un conjunto de procedimientos fiables y reproducibles, propios del ejercicio de la kinesiterapia, que permiten realizar estas medidas y objetivaciones (cuadro I). Existen numerosos instrumentos de medida, asociados generalmente a un determinado campo de la kinesiterapia, como por ejemplo, la goniometría en el contexto de la rehabilitación del aparato locomotor, la espirometría en el de la rehabilitación respiratoria y el estudio de la función esfinteriana en el de la rehabilitación uroginecológica. El principio metodológico recomendado se basa en la secuencia «relato-observación-medida» (ROM) [26]. Durante las exploraciones, este método evita confundir el nivel tisular (piel, músculo), el nivel medio (inspección, palpación, goniometría) y el resultado (dolor, edema). Los diversos resultados obtenidos al final de los estudios permiten identificar las disfunciones del movimiento que caracterizan a la problemática del paciente. ANÁLISIS DE LAS DISFUNCIONES DEL MOVIMIENTO

Estos resultados se estudian, se relacionan y se analizan a la luz de la CIDDM y

Medios kinesiterapéuticos a los 45 días Ficha de consejos personalizados comentada y entregada al paciente

las teorías kinesiológicas, con el fin de explicar las disfunciones del movimiento, comprenderlas y predecir su evolución. En este sentido, el diagnóstico kinesiológico comporta un enfoque pronóstico. La experiencia y los conocimientos prácticos del especialista hacen cobrar todo su sentido a estos estudios. Sus distintos elementos se ponderan en función del cuadro patológico correspondiente [25]. Este análisis permite establecer qué puede hacer el paciente (cuadro I). EVALUACIÓN DEL PROYECTO PERSONAL DEL PACIENTE

Una de las especificidades de la kinesiterapia es que requiere la participación personal del paciente en su propio tratamiento. Salvo en algunas excepciones (por ejemplo, el coma), se establece una auténtica cooperación [17] entre el kinesiterapeuta y el paciente [15]. Por otra parte, es preciso realizar una evaluación de las expectativas del paciente [4, 18] y, si es necesario, de su familia. Esta evaluación permite conocer lo que el paciente quiere hacer (cuadro II).

Particularidades del procedimiento diagnóstico kinesiológico El procedimiento diagnóstico kinesiológico comienza cuando ya se ha establecido el diagnóstico médico. Este último guía el trabajo de evaluación del kinesiterapeuta proporcionando un marco nosográfico general, y, al mismo tiempo, indi-

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ca las manipulaciones que no deben realizarse (por ejemplo, en el caso de una fractura no consolidada, no se debe buscar la fuerza máxima estática de los músculos que atraviesan el foco de fractura). El procedimiento diagnóstico kinesiológico está relacionado con la naturaleza de la deficiencia. Este diagnóstico pertenece al ámbito de intervención del kinesiterapeuta (especialista del movimiento alterado) en el marco de sus competencias [11] . El fisioterapeuta identifica las disfunciones del movimiento humano en el sentido amplio, las clasifica dentro del marco general de la CIDDM, las explica y las analiza según los conocimientos actuales. El procedimiento diagnóstico permite elaborar un proyecto de asistencia kinesiológica, ya sea preventiva o terapéutica (cuadro III). Para algunos autores [16], la fase de concepción de la acción kinesiterapéutica, es decir, el proyecto terapéutico, también forma parte del diagnóstico. Para otros, esta fase de concepción sólo debe comenzar una vez establecido el diagnóstico y debe ser el corolario inmediato de éste. El procedimiento diagnóstico se reajusta constantemente, en función de la evolución del estado del paciente. El kinesiterapeuta prescribe sus propios medios terapéuticos (cuadro IV) y, a continuación, los pone en práctica. El estado del paciente cambia día a día, en función, por un lado, de la evolución, favorable o desfavorable, de la enfermedad, y por otro, de las técnicas aplicadas, en las que él participa. Por lo tanto, el kinesiterapeuta evalúa de manera regular el estado del paciente [10, 19, 24] y reajusta constantemente su diagnóstico y su estrategia terapéutica. De esta manera, la permanente evaluación del estado del paciente y el reajuste terapéutico resultante convergen al ciclo de mejora que es la especificidad del sistema de gestión de la calidad.

Sistema de gestión de la calidad e instrumentos de evaluación en kinesiterapia El estudio de las variaciones en las necesidades terapéuticas de los pacientes, mediante instrumentos simples, es imprescindible para mejorar la calidad. Se dispone de evaluaciones específicas para determinadas afecciones, pero, según las bibliografías francesa y canadiense [7], existen muy pocos instrumentos de evaluación que permitan abordar un enfoque global del paciente en kinesiterapia, precisar sus necesidades terapéuticas y evaluar el tratamiento. 3

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

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ÉVALKINÉ Act Check

Plan Do

1 Ciclo de Deming o ciclo de mejora continua de la calidad de Deming: «Plan, Do, Check, Act» [23].

Estrategia

Evaluación Deficiencias Discapacidades Expectativas

Di kin agnó es s ioló tico gic o

Paciente

de rehabilitación

Objetivos Plazos Medios

Tiempo previsto Tiempo real

Evaluación periódica del paciente Reajustes: objetivos - medios - tiempo

2

Sistema de gestión de la calidad en kinesiterapia.

En efecto, fuera de algunos instrumentos transversales interprofesionales, como el Plan de Intervención Interdisciplinario Individualizado (P3I) canadiense (4) o el protocolo francés ESOPE de evaluación sistémica de los objetivos prioritarios en readaptación [según Castelain P et al. Para un proyecto de salud individualizado: ESOPE®. Kinésithér Scient 2001; 409 : 3340], centrado en la evaluación de la calidad de vida, se dispone de muy pocos instrumentos directamente aplicables a la kinesiterapia. «PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD» (POMR)

Este sistema de organización de la historia clínica se emplea en los servicios médicos anglosajones. Algunos kinesiterapeutas lo utilizan como soporte de la historia de kinesiterapia, pero, con frecuencia «se le considera demasiado médico y poco adaptado al ámbito específico de esta disciplina. Hasta ahora, nunca se han podido demostrar los beneficios del POMR en la calidad de la asistencia o la evaluación de las técnicas y los tratamientos. El POMR no ha sido validado en el contexto de las actividades de rehabilitación funcional y, más específicamente, de la kinesiterapia» [2]. Por lo tanto, es preciso evaluar en el tiempo la evolución del estado funcional del paciente, su autonomía y su capacidad para reintegrarse a su entorno. Es necesario determinar si se han obtenido los resultados esperados y registrar la evolución. (4) Grupo de investigación y de evaluación de profesionales de la kinesiterapia del Oeste. Asociación sin fines de lucro.

4

En Francia, para responder a esta necesidad, el GRECKO (4) inició en 1991 una investigación para crear un instrumento específico para la kinesiterapia, centrado en el paciente [20, 21]. De estos trabajos nació el método de evaluación Évalkiné, que se integra en el proyecto terapéutico del paciente [2]. Este instrumento de evaluación y de ayuda a la decisión se fundamenta en dos modelos teóricos: la CIDDM y el ciclo de mejora continua de la calidad de Deming [23]. El ciclo de Deming se basa en un método que permite realizar un trabajo de forma eficaz y racional (fig. 1). Se compone de cuatro etapas: planificación de la mejora de la calidad, ejecución del plan, verificación de los resultados y adopción del procedimiento de mejora de la calidad, con las eventuales medidas correctivas («plan, do, check, act»). Évalkiné está construido sobre estas bases conceptuales. Designa y mide las deficiencias y discapacidades de cada paciente para las que se fijan objetivos que han de alcanzarse en determinados plazos y que generan acciones terapéuticas (fig. 2). Comprende una ficha de proyecto kinesiterapéutico y un sistema de evaluación referencial. Permite recoger un conjunto de datos útiles para llevar a cabo el proyecto kinesiterapéutico del paciente, respetando las distintas etapas de su rehabilitación y readaptación. Los diferentes objetivos asistenciales se jerarquizan y se establecen los respectivos plazos para alcanzarlos, de manera de adaptarse mejor a las necesidades de cada paciente. Una escala de medida numérica, inspirada en la escala de Hansen, asigna a las deficiencias y discapacidades un grado de gravedad comprendido entre 1 y 5. Esta escala remite a un sistema de referencia original, elaborado a partir de los conocimientos reconocidos por los profesionales de la medicina y de la kinesiterapia. Una serie de criterios e indicadores definen los grados para cada uno de los apartados de la tabla de evaluación. Este sistema referencial facilita el análisis causal de las deficiencias y discapacidades del paciente. De esta forma, la estrategia de rehabilitación se formula de manera explícita y diferenciada. Tanto los objetivos como los medios previstos (en términos de calidad y tiempo) así determinados, se anotan para la semana siguiente. Las evaluaciones periódicas permiten comprobar los resultados obtenidos. El kinesiterapeuta puede así revisar las hipótesis establecidas en el momento de

MMI

Kinesiterapia MMS

ACT

AMI

AMS

Cutánea Esfinteriana

MCT

Respiratoria

Sensorial

Vascular

Neuromotriz

Cardíaca Sensitiva

Resistencia física

Dolor

Comunicación

PMS

Conducta PMI AVC PCT

Prensión

Otra forma Locomoción de desplazamiento

3

Perfil del estado del paciente. Déficit articular. ACT: cabeza y tronco; AMI: miembros inferiores; AMS: miembros superiores. Déficit muscular. MCT: Cabeza y tronco; MMI: miembros inferiores; MMS: miembros superiores. Discapacidad postural. PCT: cabeza y tronco; PMI: miembros inferiores; PMS: miembros superiores. AVC: actividades de la vida cotidiana.

plantear el diagnóstico o la estrategia de rehabilitación desarrollada, y realizar los reajustes que sean necesarios. Un soporte informatizado refuerza la estructuración de la simple información escrita. Con este procedimiento, se responde a ciertos objetivos de la calidad, como la trazabilidad de los cuidados o la seguridad de los datos.

Ilustración del proceso kinesiterapéutico El caso clínico presentado a continuación ilustra el proceso kinesiterapéutico que se acaba de describir. «La señorita C, de 25 años de edad, documentalista en una universidad, ha sido operada por una transposición de la tuberosidad tibial anterior a la derecha, secundaria a un síndrome femororrotuliano persistente desde hacía 2 años. Las consignas quirúrgicas principales son: apoyo permitido con ayuda de dos bastones ingleses y una férula posterior hasta el 30º día, flexión de rodilla que no sobrepase los 60° durante 21 días, con el objetivo de alcanzar 90° a los 30 días; no reforzar el cuádriceps contra una resistencia antes de 45 días». Los cuadros I, II, III y IV ilustran todos los elementos que explicitan el procedimiento de evaluación y calidad en kinesiterapia. El gráfico que acompaña a la ficha Évalkiné® (fig. 3) permite visualizar su evolución.

Kinesiterapia

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Courtillon A, Gain H, Gosselin P et Grunberg M. Démarche qualité et évaluation en massokinésithérapie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-006-C-10, 2001, 4 p.

Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-006-D-10 (2004)

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Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad Y.-L. Boulanger C. Staltari P. Proulx K. Zander M. Feyz S. Tinawi

Resumen. – Cierto número de factores exigen que el trabajo de los equipos sea más eficiente en nuestra disciplina: la necesidad en rehabilitación de tener una visión común y de actuar en redes organizadas de atención médica continua para los pacientes y sus allegados; los múltiples aspectos de la medicina de reeducación y rehabilitación, y una de sus consecuencias, la amplia y variada gama de especialistas que intervienen; la rápida evolución de los conocimientos científicamente comprobados y de la organización de las conductas terapéuticas; la falta frecuente de clínicos, que se debe compensar con nuevos métodos. También es fundamental formular, a partir de una visión holística del paciente, objetivos claros, mensurables, realistas y motivadores. Todo ello exige al equipo actitudes y aprendizajes de comunicación que se pueden denominar trabajo interdisciplinario. La experiencia ha demostrado la importancia de este aspecto en lo que se refiere a un trabajo eficiente. Tal motivación despertó la inquietud de transmitir en este artículo las bases y los medios para mejorar los conocimientos y encontrar el placer de trabajar juntos para alcanzar mejores resultados. Como testimonio de estos valores se recurrió a clínicos con experiencia en interdisciplinariedad, pertenecientes a diversas especialidades y originarios de diversos países. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Interdisciplinariedad; Reeducación; Rehabilitación; Red; Comunicación; Plan de intervención

Preámbulo

esencia misma de la curación de los seres humanos. Éste es el objeto de nuestro análisis.

Los principios fundamentales que estimulan la interdisciplinariedad en la rehabilitación que sigue a los cuidados básicos de un sistema sanitario surgen del éxito demostrado en el trabajo común entre especialidades, y de un sistema de valores humanos que se inserta en un contexto orientado hacia un enfoque de liderazgo (reconocido por su proyección, potencial de innovación y visión a largo plazo) y proactivo.

El texto sobre la interdisciplinariedad en un marco de rehabilitación se centra en los tres puntos siguientes:

Satisfacer y, tal vez, superar las necesidades complejas de la salud de los pacientes y sus allegados es el primer factor que determina la visión, los valores, los papeles respectivos, las responsabilidades y el enfoque de un equipo coordinado e integrado. De este modo, la interdisciplinariedad es una preciada herramienta para la rehabilitación, además de constituir la

Y.-L. Boulanger Adresse e-mail: [email protected] C. Staltari, P. Proulx : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec H3G 1A4, Canada. K. Zander : Center for case management, South Natick Boston, États-Unis. M. Feyz, S. Tinawi : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec H3G 1A4, Canada.

– para empezar, el significado y el alcance de la interdisciplinariedad se definen según la perspectiva de un sistema sanitario complejo frente a la enfermedad y a la naturaleza única del ser humano. Además, este capítulo pone especial énfasis en la reciprocidad y la sinergia necesarias en rehabilitación para identificar una transformación positiva del sistema sanitario, tanto desde el punto de vista del especialista, como del paciente y sus allegados; – en segundo término, este capítulo demuestra cómo se produce un cambio de enfoque a la hora de establecer la coherencia entre la base científica necesaria para comprender la naturaleza única de la humanidad, la complejidad de la enfermedad y el afán de conseguir un mayor bienestar en el arte de la curación, la trascendencia y el crecimiento personal; – por último, este artículo ofrece una idea general de las recomendaciones relativas a la optimización de la interdisciplinariedad desde el punto de vista de la organización y de las relaciones.

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Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

La conclusión proporciona un resumen de las medidas clave que permiten a los miembros del equipo evaluar los resultados de la interdisciplinariedad con métodos de atención médica de calidad y eficaces, tales como oportunidades, satisfacción, responsabilidades y recursos apropiados para la rehabilitación.

Disminucion de la autonomia de los profesionales Aumento de la experiencia compartida por el equipo Actividad paralela

Cooperacion

Razón de ser y bases de la interdisciplinariedad INTRODUCCIÓN

Es difícil establecer el origen de la interdisciplinariedad, pues ésta posee muchas definiciones y adopta diferentes formas que dependen de su gestión, de sus objetivos y de la composición de sus miembros. Desde luego, la interdisciplinariedad en rehabilitación deriva de la comprensión y la coordinación de la eficacia de los servicios de salud que un equipo de profesionales de la salud ofrece a los pacientes y sus allegados. Ninguno de ellos posee los mismos conocimientos ni las mismas habilidades. SIGNIFICADO Y ALCANCE

La sabiduría popular afirma que dos cabezas piensan más que una. Cuanto más se incluye la toma de decisiones en la comprensión y la perspectiva, mayores son los resultados beneficiosos que obtienen los pacientes, los especialistas y el sistema sanitario. En los comienzos, Rothberg (1981) [1] definió un equipo de profesionales de la salud como un grupo de personas con habilidades particulares y un objetivo común. Un equipo multidisciplinario se compone de profesionales especializados en dos o más disciplinas, que contribuyen con actividades específicas y que, de manera prioritaria, están coordinados por un supervisor. Por su parte, forman la interdisciplinariedad los especialistas de disciplinas diferentes que desde el primer momento aceptan trabajar por un objetivo preciso. Aun cuando los miembros del equipo trabajan en su propio campo profesional, es posible desarrollar varias estrategias de comunicación y coordinación para evitar la duplicación del trabajo y de las historias clínicas. Sin duda alguna, con la interdisciplinariedad el paciente y el equipo vuelven a ser la prioridad, más que el tipo de organización administrativa. El término transdisciplinariedad se utiliza para describir una estrategia interdisciplinaria en la que cada miembro actúa también fuera de su campo profesional habitual para fortalecer los esfuerzos de cada uno. De este modo se compensa la falta de personal. Por ejemplo, un equipo de rehabilitación puede decidir que cada miembro utilice en cada intervención el mismo método prescrito por el ortofonista para un paciente afásico. Según Ivey, Bown, Teske y Silverman (1988), las diferentes formas de interdisciplinariedad, ya sean multidisciplinarias, interdisciplinarias o transdisciplinarias, apuntan a la continuidad de la autonomía profesional. La elección de una u otra depende del estado de salud del paciente, de su contexto, de los conocimientos profesionales requeridos, de las habilidades y, por supuesto, de las características interpersonales y la eficiencia del equipo. CONTINUIDAD DE LA PRÁCTICA INTERDISCIPLINARIA (Fig. 1)

En sus comienzos, la interdisciplinariedad ya proporcionaba resultados sólo con las prácticas paralelas o en colaboración estrecha. Estas características definen un papel estricto y una 2

Kinesiterapia

Consulta

Coordinacion

Actividad multidisciplinaria

Atencion de equipo interdisciplinario

Eleccion en la continuidad de una red: La cooperacion y la cronicidad de la atencion médica aumentan La capacidad del paciente para acceder a la atencion médica disminuye

Figura 1 Actividad interdisciplinaria en red. definición clara de las tareas bien específicas. Esta primera forma de interdisciplinariedad puede contribuir a que la atención médica se fragmente en virtud de que miembros de diversas disciplinas se empeñan en alcanzar sus propios objetivos. En ese contexto, y aunque en cierta medida se comparte experiencia, cada uno conoce su trabajo y utiliza la historia clínica de los pacientes como método de comunicación para garantizar la coordinación. A medida que el equipo evoluciona y adquiere madurez, la cooperación se afianza cuando diversos profesionales se ponen de acuerdo para compartir mejor la información, la evaluación y el plan de tratamiento. En esta etapa, la continuidad del trabajo interdisciplinario se realiza caso por caso, aun cuando las posibles experiencias compartidas hayan surgido a partir de las prácticas paralelas. Para comprender mejor los aspectos biopsicológicos del paciente, la consulta implica la opinión de un profesional experto. Eso nos lleva a una continuidad que demuestra también la evolución de un enfoque orientado hacia la enfermedad y la persona. A medida que se avanza en la práctica interdisciplinaria, la coordinación implica asimismo cierta gestión de las actividades, la cooperación y la consulta entre los profesionales. En resumen, la interdisciplinariedad en un sistema sanitario nace de forma paralela a la comprensión y la aceptación de la renuncia al control individual en un contexto profesional. La finalidad es el beneficio, la experiencia compartida y, sobre todo, el bienestar del paciente en virtud de la rapidez y la complejidad de la evolución del sistema sanitario.

De la orientación conceptual al trabajo en equipo La base del trabajo interdisciplinario en equipo se agrupa alrededor de un compromiso incondicional y continuo con respecto al interés de cada uno de los miembros para generar, compartir y pertenecer a un sistema de valores comunes y a una mejor comprensión de la línea de pensamiento que guía cada acto médico. Esta base constituye la piedra angular sobre la que cada miembro (médico, enfermera, asistente social, psicólogo, dietista, fisioterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, servicios pastorales, etc.) se apoya sin tener en cuenta diferencias, experiencia, educación y creencias para unir sus fuerzas y crear una nueva entidad, ahora más fuerte gracias a los esfuerzos comunes. La nueva entidad, también llamada interdisciplinariedad, es el carburante que produce la energía para impulsar los actos clínicos, la investigación y la educación, así como la esperanza para los pacientes que buscan la curación.

Kinesiterapia

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Cuadro I. – Atributos de la interdisciplinariedad Un verdadero consentimiento y un interés por la comprensión del significado de una experiencia de vida (salud) desde el punto de vista del paciente. Un profundo respeto que aliente la dignidad humana y una escucha activa del punto de vista del paciente. Inculcar la esperanza y la confianza en los recursos interiores y su capacidad para superar la enfermedad. Por último, La creencia en algo superior que proporcionará fuerza y paz interior.

¿QUÉ DEBERÍA INSPIRAR PRIMERO A LA INTERDISCIPLINARIEDAD EN REHABILITACIÓN?

Desde luego, la rehabilitación puede verse como una región fértil y fructífera donde la esperanza y la curación llegan para transformar la enfermedad y la situación de minusvalía en crecimiento personal y mayor bienestar. En ese contexto, la interdisciplinariedad se puede entender como intervenciones ponderadas con la firme intención de alentar la curación. El consenso para ayudar a los pacientes a alcanzar armonía y bienestar interior es la esencia de la rehabilitación. Esto constituye un poderoso don humanitario que beneficia tanto al paciente como al clínico. Por eso, la interdisciplinariedad y la responsabilidad compartida de los pacientes en una armonía mutua facilitan el crecimiento personal y la curación. Ese ideal surge cuando cada miembro del equipo comparte un sistema de valores humanos y altruistas. Así, es importante reconocer que los valores centrales que se detallan más abajo son fundamentales para la rehabilitación. Un equipo interdisciplinario se debería distinguir por los atributos enunciados en el Cuadro I. Este sistema de valores humanos se debe combinar con conocimientos científicos de base para guiar las acciones y los procedimientos del equipo. La ciencia permite tender un puente entre los conocimientos y la comprensión, así como proporcionar cierto rigor y metodología cuando se trata de actos clínicos. En resumen, es preciso admitir que compartir una visión y un sistema de valores comunes no puede pasar inadvertido a raíz del considerable impacto sobre los resultados de la evolución de la sinergia del equipo y de su eficiencia, que además influyen en el mayor bienestar y la evolución del paciente. Un equipo interdisciplinario que trabaja con un paciente en un programa de rehabilitación para restablecer sus capacidades funcionales como objetivo de vida, pero que no tiene fe en las capacidades de la persona para vencer su enfermedad o no reconoce la importancia del desafío que experimenta el paciente, carece del carburante adecuado. Ese principio es como tratar de hacer que un avión sin motor despegue. Más vale abandonar la pista y explorar otros horizontes. Además, hay que insistir en el hecho de que cuando un equipo comparte los mismos objetivos, esa ventaja permite que se introduzca un lenguaje común y unas herramientas prácticas para asegurar la gestión proactiva de la atención terapéutica. El sendero de la interdisciplinariedad clínica es un ejemplo de herramientas que, de manera oportuna, dibujan la trayectoria de la atención continua, basándose en las prácticas corrientes de ésta. Tales herramientas proporcionan una visión global de la persona, dinámica y única en su entidad total (cuerpo-espíritu-alma) viva, creciente y con una serie de necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales que apuntan hacia la paz interior y un mayor bienestar.

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ALGUNOS EJEMPLOS

El plan de intervención interdisciplinaria individualizado (P3I). La redacción de un programa de atención en red, inspirado, por ejemplo, por el «Collaborative Care», o un enfoque de gestión clínica que se centre en la calidad de los resultados esperados y organizados en interdisciplinariedad y que se oriente hacia las necesidades del paciente. Los criterios de buena comunicación. El análisis de los resultados.

¶ Plan interdisciplinario de intervención individualizada Definición: el plan interdisciplinario de intervención individualizada o P3I [2] es un nuevo enfoque normalizado de forma conceptual a partir del modelo internacional de la Organización Mundial de la Salud (clasificación internacional de deficiencias, incapacidades y minusvalías), que sintetiza la evaluación de los diferentes participantes con respecto a los problemas orgánicos, psicológicos, funcionales y ambientales específicos para cada paciente. En él se precisan minusvalías reales o desventajas sociales, psicológicas, profesionales y/o escolares. De aquí surgen formulaciones precisas sobre objetivos mensurables de los diferentes equipos. Tales formulaciones toman en cuenta los medios disponibles, el control de los mismos y las expectativas del paciente y sus allegados frente a sus problemas y los resultados que se esperan de la reeducación y la rehabilitación. La formulación de objetivos debe producir uno o más resultados tangibles, lo que por otra parte es la finalidad del P3I. La práctica en equipo de un P3I comprende dos fases principales. Fase 1 La evaluación del paciente y de su entorno, en particular familiar (o personas significativas), seguida de la ordenación de los datos de acuerdo al modelo conceptual de la clasificación internacional de la enfermedades, incapacidades y minusvalías (EIM) o a la versión proceso de producción de la minusvalía (PPM) [3]. Esta primera etapa necesaria hace posible que se estandarice la información, para, de ese modo, evitar la duplicación y facilitar la identificación de lo más importante. Permite la recogida progresiva de los puntos evaluados desde la fase aguda y durante todo el camino recorrido por el paciente en una red intra o extrahospitalaria. Por último, facilita la impresión informática o en papel de las informaciones pertinentes y la investigación. La primera fase de redacción de un P3I se completa siempre con el registro de las expectativas del paciente. Aunque éstas no sean realistas, es conveniente anotarlas porque suelen generar un objetivo. Fase 2 La segunda fase del P3I es la más difícil porque apunta a la síntesis, el juicio, la formulación de objetivos y, en consecuencia, de resultados. Este último punto, incluso para un equipo con experiencia, aún resulta un ejercicio complejo que sólo la inteligencia puede llevar a cabo. De manera más precisa, esta fase incluye: – la formulación de las situaciones de minusvalía (perjuicios que resultan de las deficiencias o incapacidades, y que limitan o impiden el cumplimiento de una función considerada normal para la edad, el sexo y los factores socioculturales); 3

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Realista y realizable

Controlable Incitativo

– si es posible, la orientación probable tras el alta médica: domicilio, centro de tratamiento prolongado, reinserción laboral o escolar, etc.; – por último, la formulación de los objetivos del P3I: ésta es la parte más compleja. Hay que reservarle mucho tiempo, o debe prepararse en el caso de un paciente conocido. Hay varias reglas que se deben respetar. El objetivo consiste en describir un resultado para el paciente o sus allegados. Ésta es la primera dificultad, ya que nuestra formación y la reflexión que conlleva empuja muy a menudo a que se describan una actividad o los medios, y no el resultado que se espera. En el Cuadro II se señalan las otras cualidades de un objetivo formulado de manera correcta. Después de la formulación de los objetivos, y para cada uno de ellos, se señalan los medios utilizados y las actividades efectuadas. Según el grado de organización alcanzado, se recurre: – ya sea a las reglas preestablecidas en la redacción de los protocolos, o procedimientos de programa, o sistema de atención médica; – al profesional responsable principal de un objetivo; – a otro procedimiento que se considere adecuado. Lugar del P3I en un sistema de atención en red La gestión longitudinal escrita de una enfermedad (o problema de salud) desde la fase aguda a la fase de reinserción social, también denominada red de atención, tiene mucho futuro. Existe cierta estandarización preestablecida de los objetivos, los medios y los términos. No obstante, sobre todo en rehabilitación, los factores ambientales personalizan mucho los objetivos. La organización interdisciplinaria de un sistema de cuidados integrados incluye P3I precisos e individualizados. El equipo interdisciplinario de una red de atención, y en particular sus responsables, siempre debería tener ese concepto en mente para facilitar la cooperación diaria y hacer el sistema más eficaz: buen resultado con respecto a los medios y el coste.

¶ Componentes fundamentales de gestión eficaz en interdisciplinariedad [4, 5, 6, 7] La Figura 2 muestra cómo el núcleo de cada intervención, sin tomar en cuenta la posición sobre la continuidad de la atención médica, es situar al paciente y sus allegados en el corazón del trabajo en equipo. La misión como tal, los valores centrales y la visión común son lo que inspiran al equipo interdisciplinario para trabajar de forma que se garantice una mejora constante de la calidad de cada aspecto de la gestión del sistema sanitario, la educación y la rehabilitación de los pacientes, así como la investigación en salud. 4

O

Vision

ANTE DE NST LA CO

Atencion y servicios

Educacion

Investigacion

D

Mensurable

Mision

TE

RD

A

Describe un resultado específico y no una actividad o un voto piadoso Es posible determinar su grado de realización en el plazo previsto Toma en cuenta las dificultades personales, organizacionales y ambientales: implica un riesgo ni demasiado elevado ni demasiado bajo El responsable tiene todas las posibilidades de llevarlo a cabo Muy querido y deseado. Responde a una necesidad

AD

Específico

LID CA

Definición

IN

Criterio de calidad

Kinesiterapia

Rehabilitacion

PROG RE S

Cuadro II. – Calidades de un objetivo bien formulado

Continuum de salud

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IS CIP LI N A RIE

D

Valor Calidad de vida optima

Figura 2 Cuadro III. – Puntos inherentes a los principios de la interdisciplinariedad. La identificación de las informaciones requeridas para el conocimiento de la población destinataria Las definiciones claras de las variables/indicadores que se persiguen La clarificación de los mecanismos de comunicación El desarrollo de un sistema de información a los pacientes

¶ Comunicación Desde luego, la interdisciplinariedad depende de una comunicación efectiva y significativa entre sus actores principales. El esfuerzo de las personas por tener una comunicación continua se traduce en encuentros formales e informales y en la creación de lazos horizontales. Los últimos favorecen las interacciones y las contribuciones simbióticas entre los participantes, y además facilitan una toma de decisión común. Para garantizar una comunicación positiva es preciso que se pueda acceder a herramientas y medios informáticos. No obstante, el desarrollo de un lenguaje común y la clarificación de papeles y responsabilidades de cada actor todavía son cruciales. Los puntos enunciados en el Cuadro III son inherentes a los principios de la interdisciplinariedad.

¶ Análisis de los resultados La evaluación cuantitativa y cualitativa de los resultados esperados es una etapa significativa en el desarrollo de un sistema proactivo de atención y en la evolución de un trabajo de equipo que se sitúa cada vez más en un contexto de interdisciplinariedad. Esto permite garantizar una transformación de los paradigmas, desde un enfoque centrado en los procesos hasta otro centrado en los resultados esperados. En el campo de la rehabilitación, un enfoque que se centre en los resultados indica que la planificación y la entrega de cuidados y servicios comienzan por la identificación de los resultados esperados en el aspecto físico, psicológico, funcional y ambiental, ya sea a corto o largo plazo. El equipo interdisciplinario de rehabilitación debe escuchar y adaptarse al plan de intervención para que éste responda de verdad a las necesidades y expectativas del paciente. También debe precisar la durabilidad de las situaciones de minusvalía, pues en eso residen los auténticos resultados de la rehabilitación.

Kinesiterapia

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Modificaciones de los paradigmas Una vez establecidos los valores centrales que nutren la interdisciplinariedad, el siguiente apartado se centra en comprender la faceta humana y en explicar la consecuencia de esta comprensión: la transformación de los paradigmas del sistema sanitario. Desde los inicios del sistema sanitario, la comprensión lineal del fenómeno de la enfermedad tenía como objetivo, por ejemplo, prevenir las enfermedades infecciosas para garantizar la supervivencia. Con el fin de resolver esos problemas, a menudo se debía recurrir a la colaboración de enfermeras y médicos para identificar los síntomas, tratar la enfermedad y esperar la recuperación. Cuanto más evoluciona la humanidad en la comprensión de la vida, la salud y la enfermedad, más se afinan la tecnología y la metodología, y también surge la necesidad de considerar a la persona en relación con el medio ambiente. El cambio de paradigma nos lleva a crear programas de atención específicos tales como salud mental, enfermedades infantiles e inmunidad. En la actualidad, y centrados en el paradigma, nuestra comprensión de la humanidad incluye los componentes cuerpo, espíritu y alma, para los cuales la finalidad de la atención no es sólo la falta de enfermedad. Más bien se trata de una red integrada de cuidados que se concentran en los procedimientos que se deben aplicar para garantizar la accesibilidad y la consideración de una entidad global que rodea a la humanidad. Después, la interdisciplinariedad deberá reflejar esa evolución.

Desafíos aplicables a la interdisciplinariedad Además de hacer que el bienestar y la satisfacción del paciente progresen, la interdisciplinariedad puede mejorar la salud. Si se tienen en cuenta los compromisos de los miembros del equipo, cabe esperar que al aplicar una visión humanista, se contribuya también a mejorar la calidad de vida y la satisfacción de los especialistas en salud. De este modo, se reduciría la frustración, el agotamiento profesional y la sensación de no poder hacer nada. Sin embargo, existen desafíos que apuntan a optimizar el trabajo en equipo. Las características personales de cada miembro del equipo también pueden ser un obstáculo contra el buen funcionamiento de la interdisciplinariedad. Dalton (1959) y Thompson (1965) llegaron a la conclusión de que aspectos importantes como la edad, el temperamento, los valores y un compromiso menor, disminuyen la probabilidad de establecer buenas relaciones interpersonales y la cooperación entre profesionales. Given y Simmons (1977) identificaron algunos rasgos de carácter como prerrequisitos importantes para el éxito de un equipo interdisciplinario:

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– la aptitud para tolerar la frustración, producto de puntos de vistas diferentes, y de ser flexible para ajustarse a nuevas situaciones de manera constante; – dominar la seguridad personal y profesional, así como tener la mente abierta para poder compartir diferentes perspectivas, valores y opiniones de los miembros. Además, ser capaz de confiar en los conocimientos y las aptitudes de los demás; – centrarse en el paciente en vez de en la profesión. Además, los autores están convencidos de que el funcionamiento del equipo implica una relación en la que se integra la cooperación y donde el trabajo en común sustituye a la confrontación. La confianza y el respeto sustituyen la lucha por el control y el poder. En el seno de un equipo interdisciplinario, cada profesional debe compartir una visión común inspirada por valores humanistas y altruistas, que llevan a la sinergia del equipo y al cumplimiento de los objetivos del paciente.

Conclusión La interdisciplinariedad en rehabilitación es fundamental para mejorar la eficacia y la calidad de vida de pacientes, clínicos, gestores, educadores e investigadores. Bien afianzado, el proceso conduce a una transformación favorable en el seno del sistema sanitario, que mejora entonces en coordinación y eficiencia, tiende a la excelencia, amplía la creatividad y mejora la salud y el bienestar de los pacientes. Los autores sostienen que la base de un verdadero trabajo interdisciplinario se debe construir sobre los principios de una transformación de paradigmas centrada en el paciente (en vez de concentrarse en resolver problemas), la reciprocidad y la sinergia en las relaciones (en vez de manejar la enfermedad), y de los valores humanistas en lugar de objetivos preestablecidos. Si la estructura organizacional refleja esta visión y los miembros comparten esos valores, se espera que la rehabilitación, al igual que ahora, traiga esperanza, salud, crecimiento personal y utilidad.

Bibliografı´ a [1] Rothberg JS. Rehabilitation team: future direction. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 407-410 [2] Boulanger YL, Gaudreault C, Gauthier J, Tremblay J, Proulx P et al. Comment optimiser le travail d’équipe en rééducation-réadaptation. J Réadapt Méd 2000; 20 no3-4: [3] Réseau international sur la classification internationale des déficiences, incapacités et handicap : RICIDIH et facteurs environnementaux Québec: édition Fougeyrollas, 1999 [4] Zander K. Managing outcomes through collaborative care. Chicago: American Hospital Publishing, 1995 [5] Zander K. Nursing case management: Strategic management of cost and quality outcomes. J Nurs Administr 1988; 18: 23-30 [6] Zander K. Why managed care “works”. Definition 1988; 3: 1-3 [7] Zander K. Second generation critical paths. Definition 1989; 4: 1-4

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-007-A10

26-007-A-10

Iniciación a la morfología humana D. Bastian C. Gratian

La morfología, o estudio de la forma externa del cuerpo humano, es para el kinesiólogo un estudio visual y palpatorio en el que la mano confirma o enriquece la información visual. Se trata de las dos primeras etapas del examen clínico. Estudia al individuo inmóvil pero también en movimiento. Los conocimientos anatómicos permiten comprender y designar el movimiento de los diferentes tejidos. La lectura del cuerpo tiene en cuenta los elementos variados que lo componen desde la profundidad hasta la superficie y que participan en el modelado del cuerpo, establece una diferencia entre las formas fijas y las formas variables, señala las diferencias morfológicas con el lado opuesto en un mismo individuo y distingue la forma según la edad, el sexo, el grado de adiposidad. Analiza cada detalle, plano, perfil y, a continuación, lleva a cabo la síntesis de la forma.

Introducción La morfología, término que proviene del griego (morphê: forma, logos: ciencia), consiste en el estudio de la forma externa del cuerpo. Al estar el revestimiento cutáneo modelado por las estructuras subyacentes, este estudio requiere el conocimiento de la anatomía, pudiendo también hablarse de anatomía de superficie. Este conocimiento resulta indispensable para el kinesiólogo. La palabra morfología aparece por primera vez en 1822 escrita por Henri Ducrotay de Blainville (1777-1850), naturalista alumno de Cuvier. Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurólogo en el hospital de la Salpêtrière (París), insistió acerca del conocimiento de la forma externa del cuerpo, parte del examen clínico en neurología. Paul Richer (1849-1933), médico y escultor, dibujaba las actitudes patológicas de los pacientes presentados por Charcot. Fue más tarde profesor de anatomía en la Escuela de Bellas Artes. Sin embargo, basta con observar las obras maestras del arte antiguo, las obras de Fidias y de Praxíteles, realizadas con una admirable exactitud anatómica, para darse cuenta de que el estudio de la forma era ya bien conocido en la antigüedad clásica. El conocimiento de la forma se adquiere gracias a la observación visual (inspección) y a la palpación manual, que constituyen las dos primeras etapas del examen clínico: — la vista aprecia las formas externas, pone nombre a cada volumen, hueco, surco aparente, etc.;

— el tacto confirma un relieve poco visible, evalúa la textura o descifra la forma cuando se trata de un terapeuta ciego.

Modalidades de estudio de la forma El estudio de la forma se lleva a cabo sobre el individuo inmóvil pero también en movimiento, durante la marcha por ejemplo, con el fin de ampliar la interpretación y comprender las sutilezas de la forma. Con la acción, todos los tejidos se ponen en movimiento: el músculo se mueve, la orientación de los ejes y los relieves óseos varían, el modelado se transforma, los perfiles se modifican. La lectura de la forma deberá tener en cuenta los numerosos elementos que la componen y descifrar lo profundo a través de lo superficial, gracias al conocimiento de la anatomía y, en particular, de la disección de cadáveres, etapa indispensable entre el dibujo y el enfermo. Será necesario realizar un estudio comparativo respecto al lado opuesto, discernir lo normal de lo patológico, el examen de las deformidades y de las desviaciones respecto a los ejes, las alteraciones del movimiento, de la marcha, etc. Será necesario observar primeramente la arquitectura del cuerpo, el esqueleto, el marco óseo, el soporte morfológico esencial y, a continuación, ver pero también palpar: las prominencias óseas, la forma de las articulaciones según las angulaciones, los músculos, tendones y aponeurosis, el tejido graso y sus localizaciones, la piel y sus pliegues variados significativos, las venas subcutáneas, los pulsos arteriales, el grado de pilosidad, etc.

© Elsevier, París

Formas fijas Dominique BASTIAN: Maître de conférences des Universités en anatomie, praticien hospitalier, Institut d’anatomie, 45, rue des Saint-Pères, 75006-Paris. Christiane GRATIAN: Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, service du Pr Pierrot-Deseilligny, hôpital Salpêtrière, 75013-Paris enseignante en morphologie, Institut de formation de masso-kinésithérapie, hôpital Lariboisière, 3, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris.

Las formas óseas constituyen excelentes puntos de referencia para tomar medidas: espina ilíaca anterosuperior (EIAS), trocánter mayor, tuberosidad tibial, maléolos, etc. Los pliegues cutáneos son los pliegues de flexión de la rodilla, del codo, del muslo, etc. página 1

Espinosa de C7

M trapecio medio

M trapecio superior

M Deltoides acromial

Vaso externo del tríceps

Acromion

M redondo menor

M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar

Tabaquera anatómica

M braquiorradial

M braquial anterior

M Deltoides posterior

M radial externo primero

M bíceps

M radial externo segundo

M cubital anterior

M vasto interno del tríceps

M extensor largo del pulgar

M aductor del pulgar

M radiales externos

M cubital posterior

M redondo mayor

M extensor propio del meñique

Estiloides del radio

M 1er interóseo dorsal

M infraspinoso M romboides

Porción larga del tríceps

Olécranon

M trapecio inferior

Borde posterior del cúbito

M extensor común de los dedos

Estiloides del cúbito

M extensor común de los dedos

M dorsal ancho

Acromion

M deltoides clavicular

M deltoides acromial

M bíceps braquial

M braquiorradial y M radial externo primero

M radial externo segundo

M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar

Estiloides radial Tabaquera anatómica M extensor largo del pulgar

M trapecio superior M aductor del pulgar

Apófisis espinosa de C7

M 1er interóseo dorsal

Plano tendinoso del trapecio medio M supraspinoso bajo el trapecio medio

Ángulo superior de la escápula

Plano tendinoso del trapecio inferior Borde medial de la escápula

Plano tendinoso del trapecio inferior

página 2

M tríceps y Olécranon cuerpo adiposo retrodeltoideo

Borde posterior del cúbito

M cubital anterior

M cubital posterior

M extensor común de los dedos

Cabeza del Retinaculum cúbito dorsal de la muñeca

Tendones del extensor común de los dedos

Kinesiterapia

INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

26-007-A-10

M esternocleidomastoideo M deltoides acromial M trapecio superior

Acromion M trapecio medio M deltoides posterior

M vasto externo del tríceps Porción larga del tríceps

Tendón del M trapecio inferior

M serrato mayor

M redondo menor

M redondo mayor

Axila Borde inferior del músculo pectoral mayor

M infraspinoso M pectoral mayor

M dorsal ancho

M redondo mayor M serrato mayor Aréola M dorsal ancho Pezón

M oblicuo mayor del abdomen

Mama Surco submamario Cartílagos costales Fascia dorsolumbar

Reborde condral Reborde condrocostal

Trígono lumbar

M oblicuo mayor Aponeurosis del M oblicuo mayor

M recto mayor del abdomen Tejido graso periumbilical

M esplenio de la cabeza M angular del omóplato M escaleno M trapecio superior M deltoides clavicular

M deltoides Porción larga del bíceps Porción corta del bíceps M braquial anterior Porción larga del bíceps l uia raq y o r cobo ma a r co d r M redon ayo M om ond ho d e c r M r l an rsa mayo do M rrato M Pectoral mayor e s M porción esternocostal M Serrato mayor M oblicuo externo Ángulo condrocostal Línea blanca lateral Línea blanca media Espina ilíaca anterosuperior M recto mayor del abdomen bajo el tendón del M oblicuo mayor

Porción larga del bíceps M cleidomastoideooccipital

Epicóndilo medial Porción corta del bíceps

M esternomastoideo M coracobraquial y Trígono escapuloclavicular eje vasculonervioso Fosa yugular Porción larga del tríceps M redondo mayor Axila M pectoral mayor

M angular del omóplato M trapecio superior N escaleno Prominencia laríngea M esternocleidomastoideo

M dorsal ancho Aréola Pezón M serrato mayor M oblicuo mayor

Fosa yugular 2º cartílago costal Ángulo external Clavícula Trígono escapuloclavicular

M recto mayor del abdomen recubierto por el tendón del oblicuo mayor

Hueco xifoides Ombligo

Espina ilíaca anterosuperior

página 3

M trapecio superior

M trapecio superior

Espinosa de C7

Acromion

M deltoides posterior

M deltoides medio

M supraspinoso bajo el músculo trapecio medio Tendón del músculo trapecio inferior Acromion Tendón del músculo deltoides posterior

Apófisis espinosa de C7 Romboide tendinoso del trapecio

M redondo menor M redondo mayor

M tríceps y tejido retrodeltoideo

M trapecio medio Plano tendinoso del trapecio inferior

M infraspinoso Borde medio del omóplato

M redondo mayor

M trapecio inferior

M romboides M serrato mayor bajo el dorsal ancho

M infraspinoso M dorsal ancho

Plano tendinoso del trapecio inferior

Borde medio del omóplato

Tendón del trapecio inferior M dorsal ancho

M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar

Tendones de los trapecios superior y medio Espina del omóplato

Borde externo del músculo dorsal ancho

Surco medio de la espalda

M iliocostal lumbar bajo la fascia dorsolumbar

Apófisis espinosa de C7

Ángulo inferior del omóplato

M extensor del raquis bajo la fascia dorsolumbar

M oblicuo mayor

Tejido adiposo supratrocantéreo

Cresta ilíaca

Romboide de Michaelis

Espina ilíaca posterosuperior

Fosa lumbar lateral

M trapecio superior

Tendón del músculo deltoides superior Acromion

M trapecio medio

M deltoides acromial

Romboide tendinoso del trapecio

M trapecio superior

Acromion M trapecio medio Espina del omóplato

M deltoides clavicular M deltoides acromial M deltoides posterior

Tuberosidad de la espina Tendón del músculo trapecio inferior Borde espinal del omóplato M iliocostal

M infraspinoso bajo el trapecio medio M infraspinoso M redondo mayor M romboides M trapecio inferior

Plano tendinoso del deltoides superior M supraspinoso bajo el trapecio medio Plano tendinoso del músculo trapecio inferior M infraspinoso

M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar M iliocostal bajo la fascia dorsolumbar

Tendón del músculo trapecio inferior M dorsal ancho

Espina ilíaca posterosuperior

M trapecio inferior Borde lateral del músculo trapecio inferior

Fascia dorsolumbar

Plano tendinoso del trapecio inferior M iliocostal bajo el músculo dorsal ancho

M oblicuo mayor Ángulo entrante

M serrato mayor

Cresta ilíaca

M dorsal largo bajo el dorsal ancho Surco medio lumbar Fosas lumbares superolaterales Fosas lumbares inferolaterales

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Kinesiterapia

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INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

Fascia glútea seccionada

M glúteo mayor

Espina ilíaca anterosuperior

M glúteo mediano recubierto por su fascia

Tejido adiposo supratrocantéreo

M tensor de la fascia lata

Depresión retrotrocantérea

M aductor mediano M semitendinoso M semimembranoso M recto interno del muslo M sartorio

Trocánter mayor

M vasto externo

Tejido adiposo de la nalga

Tracto iliotibial

Tejido adiposo subtrocantéreo Surco lateral del muslo (tabique intermuscular lateral)

Porción larga del bíceps M semimembranoso

M vasto interno Tendón del músculo bíceps

Tejido adiposo de la cara interna de la rodilla

M semitendinoso M semimembranoso Porción corta del bíceps

Tejido graso entre bíceps y fascia lata

Rótula

Tendón del músculo bíceps

Cabeza del peroné

Rótula

M gastrocnemio

Pliegue de flexión de la rodilla

M sóleo Tendón calcáneo M flexor largo del dedo gordo Maléolo tibial M flexor largo común de los dedos M tibial posterior M abductor del dedo gordo

M sóleo

M peroneo lateral largo

M gastrocnemio M tibial anterior Surco del tabique intermuscular lateral

M peroneo lateral corto M extensor largo del dedo gordo

Tendón del músculo peroneo lateral largo

M extensor común de los dedos M pedio

Maléolo perineal

M peroneo lateral largo Maléolo peroneal

M peroneo lateral corto

M extensor corto de los dedos

Tendón calcáneo

Tendón del músculo peroneo lateral corto

Maléolo tibial

Ángulo entrante M glúteo mediano bajo su fascia glútea Fascia glútea seccionada M glúteo mayor

Fascia glútea seccionada M sartorio M tensor de la fascia lata Fosa femoral M recto anterior Tracto iliotibial

Fascia lata cortada Fascia lata cortada M aductor mayor

M glúteo mediano

M tensor de la fascia lata

M oblicuo mayor M recto mayor del abdomen Trocánter mayor Depresión retrotrocantérea

Porción larga del bíceps

M semitendinoso

M glúteo mayor Tejido adiposo de la nalga

M semimembranoso M sartorio M recto interno del muslo M vasto interno Tendón del músculo semimembranoso

M vasto externo M vasto externo Porción corta del bíceps Cabeza del peroné Tuberosidad anterior de la tibia M gastrocnemio M sóleo

Porción larga del bíceps M recto anterior Surco del tabique intermuscular lateral M vasto interno Depresión de la porción corta del bíceps Tracto iliotibial Rótula

M peroneo lateral largo M tibial anterior M peroneo lateral corto M extensor común de los dedos Cresta tibial Maléolo peroneal Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo

Tendón del bíceps Tendón rotuliano Tuberosidad tibial Cabeza del peroné M gastrocnemio lateral M peroneo lateral largo M sóleo M tibial anterior Tendón del músculo extensor común de los dedos Maléolo peroneal Tendón del músculo tibial anterior

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Formas variables Se trata del tejido adiposo periférico y de los músculos. Un mismo músculo puede presentar una forma diferente según el deporte practicado: — el velocista tendrá músculos más bien largos con tendones cortos; — el que practica la halterofilia tendrá músculos cortos con tendones largos. Existen variaciones morfológicas según: — el sexo: la mujer, debido a su talla, tiene una masa ósea más reducida, relieves óseos menos acentuados y un volumen muscular más discreto que los del hombre, tanto más cuanto que están redondeados por un tejido adiposo más abundante; — la edad: al envejecer, la pérdida del tejido adiposo permite que aparezcan fácilmente los relieves óseos; el individuo de edad avanzada presenta una morfología que se parece a la del figurín anatómico desollado o, a la inversa, puede envolverse con una gruesa capa adiposa que disipa cualquier lectura a parte de la de la capa grasa; — el estado fisiológico del músculo: la contracción muscular modifica la forma y permite situar con mayor seguridad el músculo, el grado de adiposidad, el estado general muscular (deportista o no deportista). La utilización de la luz resulta fundamental para optimizar la lectura, que se torna más fácil en proyección oblicua y permitiendo que aparezcan detalles que resultarían invisibles. Para adiestrarse en el desciframiento de las formas humanas, resulta preferible elegir un individuo musculoso, con un tejido adiposo poco abundante, con el fin de observar formas claras, óseas y musculares. Es más fácil identificar a continuación estos relieves en un individuo poco musculoso y adiposo, cuya apreciación es más ardua.

Músculos Los músculos dan prácticamente la totalidad de las formas externas, ocupando su lectura un lugar preponderante.

Forma y volumen El estado fisiológico del músculo condiciona su forma y su volumen: — en contracción, el músculo sobresale, su forma es más contrastada, su masa se individualiza en un relieve neto y claramente separado de los demás (músculo trapecio, cuádriceps femoral); — en reposo, se trata de un relieve más difuminado, uniforme, redondeado, la particularidad del músculo desaparece en el carácter general de la región, es una masa homogénea. Un músculo relajado puede estar sujetado por un pliegue de flexión y presentar dos formas globulosas y blandas a cada lado del pliegue de flexión (músculo tensor de la fascia lata, braquiorradial o supinador largo). Los músculos profundos ocupan fosas, cavidades o espacios interóseos, conforman el modelado profundo y, a través del o de los músculos que los recubren, influyen sobre la forma externa (músculo supraespinoso). Otros músculos muy gruesos (músculo erector de la espina dorsal), recubiertos por capas musculares anchas y poco gruesas (dorsal ancho, trapecio) participan en el modelado y se leen a través del músculo superficial, sobre todo si este último está relajado. Finalmente, algunos músculos profundos se hacen subcutáneos en una parte de su trayecto y, al descubierto, reafirman su relieve (serrato mayor).

Músculos superficiales

Esqueleto - Articulaciones El esqueleto es la estructura principal, que proporciona la forma general del individuo: las curvaturas de la columna vertebral, la forma de la pelvis, de la caja torácica, el eje de las extremidades, etc. Su observación hace decir corrientemente «tiene la espalda curvada, está combado, tiene las piernas arqueadas o es perfecto» y revela la armonía en las curvas y las proporciones (canon de belleza que varía según las épocas). Se impone una lectura más detallada: la mirada y la mano se dirigen a los huesos subcutáneos que forman parte del modelado. Los relieves óseos, según su grosor o su forma, llevan el nombre de espina, proceso, cresta, tubérculo, cóndilo. Algunos de estos relieves óseos, bordeados de músculos, se transforman en surcos (cresta ulnar) ya que se adhiere la aponeurosis superficial. Las articulaciones, orientando de forma diferente los segmentos óseos en el espacio, desempeñan a veces su papel en el modelado de una región. Por ejemplo: en supinación, la forma general del antebrazo es aplanada de delante hacia atrás, mientras que en pronación, tiene la forma de un tronco de cono de base craneal. Algunas articulaciones poco profundas están sujetas a metamorfosis según las angulaciones y ofrecen múltiples informaciones. El hueso es subcutáneo y desempeña un papel importante en la conformación externa, aunque se observa también el detalle de la prominencia tendinosa, de una depresión que subraya una interlínea articular, etc. (la rodilla). La lectura ósea es a menudo más clara cuando la articulación está en flexión. página 6

Se reconocen por su forma. • Los músculos anchos, que se localizan a nivel del tronco, son de grosor desigual. En algunos puntos, cubren los músculos profundos sin ocultarlos, en otros, manifiestan su propia forma y se dibujan muy claramente bajo la piel (dorsal ancho). Estos músculos planos presentan superficies aponeuróticas de inserción que inducen en su localización superficies planas romboidales o triangulares características (músculos trapecio, dorsal ancho, deltoides posterior). • Los músculos largos, músculos de las extremidades (excepto en sus extremos) presentan todos una forma particular, una característica que permite reconocerlos cuando se encuentran contraídos: — el radial externo primero, pequeña masa ovoidal en el nacimiento del antebrazo, o el supinador largo o braquirradial, larga forma triangular de base craneal; — la columna muscular de los peroneos, cara lateral de la pierna; — la forma fusiforme de la cabeza esterno-occipito-mastoidea y la forma en cinta aplanada de la cabeza cleido-occipito-mastoidea a nivel del cuello se reconocen ambas por su modelado y, por supuesto, por su situación. Estos músculos, de cuerpo globalmente fusiforme, poseen tendones redondos más o menos largos. Podrán formar verdaderas cuerdas (palmar menor) o surcos que comprimen las masas musculares subyacentes (peroneo lateral largo, semitendinoso). • Los músculos cortos, difícilmente disociables, se aprecian en bloques y forman planos más o menos elevados (eminencia tenar, primer espacio interóseo).

Kinesiterapia

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INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

Aponeurosis Recubriendo los músculos, la aponeurosis general de envoltura aumenta de grosor en los puntos donde se ejercen tracciones fuertes, se organiza en una fascia ancha que comprime la masa muscular subyacente y se traduce en el modelado en una superficie plana (fascia lata). Se puede observar igualmente la expansión aponeurótica del bíceps braquial que, conteniendo los músculos epitrocleares, imprime un surco en la masa muscular. Algunos músculos aislados en su aponeurosis muscular resaltan bien con ocasión de su contracción (músculo sartorio, verdadera cinta muscular que cruza en diagonal la cara anterior del muslo). Tabiques aponeuróticos separan las celdas musculares y se insertan en el hueso, provocando surcos entre las celdas (surco que bordea el músculo vasto externo). Se puede observar igualmente los rafes aponeuróticos transversales a nivel del abdomen. Forman interrupciones en la continuidad de las fibras musculares y provocan surcos horizontales apreciables en el modelado (músculo recto mayor del abdomen).

Tejido adiposo El tejido graso periférico (hay que diferenciar las localizaciones grasas normales y la obesidad) está situado en la cara profunda de la piel. Suaviza las prominencias óseas, atenúa los contrastes esqueléticos, redondea las superficies, provoca fositas, desempeña un papel considerable, según su importancia, en el cambio de aspecto y de volumen del cuerpo humano. El panículo adiposo no está uniformemente repartido, varía según las regiones del cuerpo, de un individuo a otro, de un sexo al otro. Disminuye desde la raíz hasta el extremo de las extremidades. Las localizaciones comunes son: las nalgas, el flanco, la región peritrocantérea, el abdomen, la nuca, la raíz del brazo por su cara posterior. Las formas externas están más recubiertas en la mujer, al ser su panículo adiposo a menudo más abundante, y son más enjutas, más duras, más contrastadas en el hombre de edad avanzada con panículo adiposo reducido.

El tejido adiposo de interposición ocupa los intersticios musculares y acompaña los paquetes vasculonerviosos. Desempeña a veces un papel sobre el modelado (cara posterior de la rodilla extendida, ligamento adiposo de la rodilla).

Piel La piel es flexible, móvil, extensible, cualidades que le permiten modelarse, seguir los relieves, deslizarse sobre los planos profundos. La piel no se adhiere a los planos subyacentes salvo en ciertos puntos (palma de la mano, planta del pie), siendo entonces atravesada por pliegues y surcos. Se puede observar: — pliegues o fositas por adherencias, ocasionadas por la presencia de tractos fibrosos que unen la cara profunda de la piel al plano subyacente, hueso, arco (pliegue subglúteo, pliegue de la ingle, fositas lumbares, fosita del mentón, fosita del codo); — pliegues por movimiento articular (pliegue de flexión del codo, pliegue de flexión de la rodilla); — pliegues de expresión, por acción muscular (músculos cutáneos), que a lo largo de los años dejarán marcada su acción por pérdida de elasticidad de la piel (las arrugas de la cara, los pliegues de extensión del codo). Resulta necesario ejercer y desarrollar el sentido de la observación, detallar cada relieve, plano, surco, fosita y, a continuación, llevar a cabo una síntesis de la forma, tener una visión global del contorno, los perfiles, las líneas de apariencia derecha e izquierda, con el fin de evaluar una curva con relación a otra. * ** El terapeuta debe poseer un conocimiento exacto de las formas externas normales para apreciar mejor las especificidades y la evolución de las formas; debe poseer una referencia del desnudo normal para poder apreciar mejor el desnudo patológico.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BASTIAN D. et GRATIAN C. – Initiation à la morphologie humaine. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-007-A-10, 1997, 8 p.

Bibliografía

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Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis C. Owen Lovejoy Los fósiles humanos se encuentran entre los más completos de los fósiles de mamíferos. Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, presenta un esqueleto poscraneal bien conservado que permite la reconstitución de los principales acontecimientos de la evolución de nuestro aparato locomotor. Al cotejarla con los grandes simios actuales y con los seres humanos modernos, esta especie proporciona numerosas informaciones sobre el origen y la estructura del esqueleto humano, así como sobre los sucesos que guiaron su evolución en los últimos tres millones de años. Se analizarán los aspectos evolutivos de la columna vertebral y de la pelvis humanas, así como su influencia desde el punto de vista clínico sobre varios caracteres de la marcha y la postura. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Locomoción de primates; Escoliosis; Espondilólisis; Australopithecus; Homínidos

Plan

¶ Conclusión

¶ Introducción

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¶ Método

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¶ Marco evolutivo

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¶ Columna vertebral 3 Columna lumbar de los homínidos 3 Fósiles de la columna lumbar de los homínidos 4 Reconstitución de la emergencia de la columna lumbar de los primeros homínidos a partir de la del último ancestro común 7 Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: escoliosis 7 Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: espondilólisis 8 ¶ Pelvis Fósiles de pelvis de los homínidos La pelvis de los primeros homínidos era apta para la bipedestación, pero no para el parto de criaturas dotadas con un gran cerebro Reconstitución de la aparición de la pelvis de los primeros homínidos a partir del último ancestro común Las modificaciones de la pelvis de los homínidos durante el pleistoceno son adaptaciones esenciales para el parto y no para la locomoción La sínfisis púbica humana también se adapta específicamente al parto La cinética de las articulaciones de la cadera de los australopitecos habría sido semejante a la de los seres humanos modernos Nota adicional con respecto al sacro de AL-288-1 Particularización, adaptacionismo e interpretación de la pelvis de AL-288-1 Kinesiterapia - Medicina física

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■ Introducción El sistema musculoesquelético humano fue motivo de un estudio preciso durante muchos siglos, y con casi idéntico interés se analizó de manera experimental la marcha [1]. Los conocimientos actuales se adquirieron en su mayoría a partir de observaciones clínicas; aunque la comprensión de los mecanismos de la marcha humana normal es la base de proyectos como el diseño de un implante o de una técnica quirúrgica, ofrece poca información acerca de la manera en que la selección natural moldeó el miembro inferior humano a lo largo de millones de años. Numerosos primates y otros mamíferos, e incluso algunos artiodáctilos, consiguen la bipedestación sin dificultades. Sin embargo, el ser humano ancestral adoptó esa peculiar forma de caminar como medio exclusivo de locomoción; así pues, modificó considerablemente su esqueleto poscraneal para que en cada desplazamiento, ya se tratara de una marcha de pocos metros o de una huida desesperada con el fin de evitar el ataque de un depredador, pudiera limitarse a esa aplicación. ¿Cuándo y por qué se produjo esa transición? ¿Cuál fue la secuencia de los cambios anatómicos necesarios? ¿Qué informaciones aportaron éstos en lo que se refiere a las enfermedades musculoesqueléticas humanas corrientes? De este tipo son las preguntas cuyas respuestas pueden brindar detalles significativos para el clínico, ya que la historia natural de una estructura trae consigo una perspectiva específica, por otra parte inalcanzable a

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través de la simple aplicación de la anatomía y la fisiología. Para responder cabalmente dichas preguntas, es necesario estudiar nuestros fósiles. A menudo, los estudios del esqueleto humano en el laboratorio no son propicios para descifrar estos cambios anatómicos. El desplazamiento apacible no fue el principal objetivo de la selección natural, que seguramente debió de enfrentarse a situaciones extremas cuando todo el cuerpo se empleaba para escapar de los depredadores o para atravesar terrenos escarpados, por no mencionar otras circunstancias que provocaban fatiga y agotamiento. De hecho, la marcha del ser humano moderno es paradójica en el sentido de que la facilidad y la comodidad con la que hoy camina tranquilamente son el resultado de un «refinamiento» de las posibilidades de locomoción que antaño aplicó en situaciones de mayor urgencia [2]. Por tanto, hay que analizar la historia de la locomoción humana, no en un sentido clínico tradicional según el cual el punto de referencia es cómo caminan las personas normales, sino desde el punto de vista adaptativo en el que la morfología puede considerarse globalmente. De hecho, a menos que usemos nuestro «aparato locomotor» de manera profesional, como es el caso de los atletas, los soldados y otras actividades, es probable que la mayoría de nosotros pase su vida sin utilizarlo jamás en las circunstancias que gobernaron la vida, la muerte y la reproducción fructífera de nuestros ancestros.

■ Método Dado que la expresión del tejido conjuntivo puede ser tan enigmática como los mismos fósiles, los ejemplares se deberán considerar más bien como ejemplos que como arquetipos que pertenecen presuntamente a poblaciones comunes, ya que los argumentos basados en los detalles anatómicos pueden ser muy engañosos [3, 4]. Al parecer, las variaciones demostrables surgen en la expresión de las inserciones musculares y ligamentarias, así como en la estructura de las superficies articulares. En el estudio de los fósiles, la función que cumplen dichas variaciones es fundamental. Sin embargo, también son muy importantes las causas de su desarrollo y sus variaciones normales. Un ejemplo típico de estudios consagrados a la evolución del ser humano fue la creencia, durante algún tiempo, de que la ausencia de línea intertrocantérica femoral de algunos homínidos implicaba la existencia de un ligamento iliofemoral (de Bigelow) poco desarrollado [5]. En realidad, esa línea falta por completo, en una proporción bastante elevada, en algunas poblaciones humanas [6]. Dicha ausencia es misteriosa. ¿Por qué la línea es muy acentuada en algunas personas y falta en otras? Aunque no se manifestaría antes de la edad adulta, tampoco se acentuaría con el paso del tiempo. Las explicaciones posibles son numerosas; las más probables proceden de investigaciones actuales de la biología del desarrollo; hoy en día se sabe que las estructuras del tejido conjuntivo se determinan a lo largo de la morfogénesis por informaciones posicionales complejas, y que mínimas variaciones de esos procesos producen casi con certeza variantes en su expresión en el adulto [7, 8] . De forma opuesta a las hipótesis más antiguas, ahora está claro que la robustez y/o la rugosidad de las entesis, con suma probabilidad, no dependen de la tensión. Muy por el contrario, son estructuras complejas [9, 10] cuya expresión y migración en el transcurso del crecimiento obedecen sobre todo -si no exclusivamente- a la morfogénesis, y no a la fuerza o a la frecuencia de la tensión. De ello se desprende que la inspección minuciosa de una muestra adecuada es necesaria para determinar si un carácter suministra algún dato significativo sobre la estructura musculoesquelética subyacente; también es importante evitar la interpretación

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engañosa de caracteres anatómicos afectados por grandes fluctuaciones («particularización»), así como el error ligado al «adaptacionismo» [3, 4]. Como ya se ha expuesto detalladamente en otros artículos [11, 12] , hoy es posible construir hipótesis razonables acerca de las causas probables del desarrollo de numerosos rasgos musculoesqueléticos de los mamíferos. Dichos rasgos se pueden dividir en dos categorías principales: los de base genética diferente, estable e integrada en el transcurso de la morfogénesis, y los que constituyen ampliamente el resultado de las respuestas de los tejidos conjuntivos a su entorno, en el sentido más amplio. Además, puesto que la morfogénesis se dispone en campos y modelos de expresión celular regulada en cis [8, 13, 14], cabe esperar que las modificaciones del sistema musculoesquelético -que son verdaderos cambios de objetivo- vayan acompañadas de cambios auxiliares representados sólo por productos derivados no selectivos (es decir, pleotróficos). Así pues, las manifestaciones de los sistemas musculoesqueléticos de los animales extinguidos deben «evaluarse» de forma minuciosa con el fin de separar los objetivos verdaderos de sus efectos auxiliares de acompañamiento. Al considerar los progresos en el conocimiento de la biología del desarrollo, ya no es aceptable la práctica que consiste en atribuir un significado funcional a rasgos que no son otra cosa que detalles anatómicos. Además, se han sugerido categorías de rasgos creados desde el punto de vista de la dinámica del desarrollo. Para que resulte más cómodo, éstas se reproducen en el Cuadro I; un análisis más detallado de su significado se puede encontrar en otra publicación [15].

■ Marco evolutivo Los fósiles humanos se encuentran entre los más completos de los fósiles de mamíferos gracias a la intensa búsqueda de muestras y a las condiciones tafonómicas (es decir, vinculadas al contexto de fosilización y recuperación) favorables del este de África, Sudáfrica y África central; además, dicha investigación afecta a animales en expansión demográfica, capaces de instalarse en nuevos hábitat [16, 17]. Aunque algunos problemas taxonómicos actuales son todavía objeto de discusión, en la Figura 1 se resume un esquema general de evolución de los primeros homínidos. Los datos que ofrecen la paleogeografía y la hibridación del ácido desoxirribonucleico (ADN) indican que los seres humanos compartieron con los grandes simios africanos (Pan troglodytes, Pan paniscus, Gorilla gorilla) un último ancestro común (UAC) hace 7-9 millones de años (MA) [18]. Existen pocas dudas acerca de que el UAC no fuera geográficamente africano. Recientemente se ha producido un hallazgo de fósiles de 4-7 MA de antigüedad. Hace tan sólo algunos años se encontraron ejemplares en Etiopía; su antigüedad y su estructura primitiva bastan para justificar un nuevo género. Denominado Ardipithecus ramidus (de la lengua afar: «raíz [ramidus] de los grandes simios primitivos [Ardipithecus]») [19], se describió por primera vez como una especie que vivió sólo durante un período limitado, alrededor de 4,4 MA atrás, pero en la actualidad se conocen restos más fragmentados de hace 6 MA [20]. Así, éstos son más o menos contemporáneos a dos taxones de reciente denominación: Orrorin tugenensis [21] y Sahelanthropus tchadensis [22]. Ninguno se ha descrito con suficientes detalles como para considerarlos aquí, pero, al no contar con un análisis más amplio, se acepta que sin duda ambos se parecen mucho al Ardipithecus y serían congéneres de éste. Una especie más reciente encontrada en Kenia es Australopithecus anamensis [23] . Hoy en día, ésta se considera el punto de partida del género Australopithecus, definido por primera vez en 1925 (A. africanus) [24]. Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

Cuadro I. Tipos de rasgos analíticos*. Tipo 1: rasgo que difiere en dos taxones porque su presencia y/o su expresión son consecuencias que se desprenden de diferencias en la información posicional de sus células y de los efectos resultantes sobre la morfogénesis local. Los rasgos de tipo 1 se fijan por una selección direccional y/o estabilizante porque sus caracteres funcionales fundamentales tienen un efecto real sobre las aptitudes y derivan ampliamente de una interacción directa entre los genes expresados durante el desarrollo y la biología funcional de los adultos. Por ejemplo, el acortamiento superoinferior del ilion de los homínidos. Tipo 2: rasgo que es un producto derivado colateral de otras modificaciones. Los rasgos de tipo 2 difieren en dos taxones debido a diferencias en la morfogénesis (como en el tipo 1), pero carecen de consecuencias funcionales. Al contrario que los tipos 4 y 5, el tipo 2 representa una verdadera pleotrofia derivada. Los rasgos de tipo 2A son aquellos cuyo desplazamiento antecedente fundamental fue producto de una selección natural. Los rasgos de tipo 2B son aquellos cuyas modificaciones «de los padres» no eran motivo de selección. Con toda probabilidad, resultan de fluctuaciones menores de los campos morfogenéticos, y las diferencias en su expresión entre las poblaciones genéticas proceden de procesos estocásticos tales como una evolución genética (para los ejemplos, cf texto). Tipo 3: rasgo que difiere en dos taxones a raíz de la modificación de un factor de crecimiento sistémico que afecta a elementos tales como un esteroide anabolizante. Por ejemplo, la dimensión del cuerpo y sus efectos alométricos. Probablemente, las modificaciones alométricas suelen reflejar ligeras transformaciones de los factores de control sistémico a lo largo del desarrollo. Por ejemplo, pequeñas modificaciones de la hormona de crecimiento y/o de sus factores emparentados pueden generar cambios morfológicos totalmente coordinados. Tipo 4: rasgo que difiere entre los taxones porque su presencia/ausencia y/o su «grado» son exclusivamente atribuibles a efectos fenotípicos de la interacción de «mecanismos de empalme sistemático» [11], como modelado del cartílago y de los estímulos ambientales. Tales rasgos no tienen antecedentes en la morfogénesis y, por consiguiente, carecen de valor en un análisis filogenético. Son epigenéticos y no pleotróficos. Sin embargo, pueden aportar informaciones significativas sobre el comportamiento y, por tanto, adquieren valor de comentario o un valor convincente en la interpretación de los fósiles. Son el resultado de los comportamientos habituales a lo largo del desarrollo. Por ejemplo, el ángulo bicondilar del fémur. Tipo 5: rasgos procedentes del mismo proceso que el tipo 4, pero sin valor diagnóstico fiable en lo que se refiere a un comportamiento significativo. Tales rasgos no se expresan de forma constante en las especies y a menudo presentan grandes variaciones de expresión en las personas o en las poblaciones genéticas. Por ejemplo, la anteversión femoral. * Para un estudio más detallado, cf

[11, 12, 15].

En las cavernas de Sudáfrica donde se descubrió Australopithecus se encontraron otros fósiles útiles para el estudio del aparato locomotor humano; sin embargo, en su mayoría, éstos son más recientes que los que proceden de numerosos emplazamientos del este de África. A grandes rasgos, todos los australopitecos (australantropianos) se pueden vincular ahora con uno de los dos linajes que probablemente divergieron 3-2 MA atrás (Fig. 1). Éstos habrían compartido un UAC con la forma de Australopithecus afarensis (y, por extensión, A. anamensis y Ar. ramidus), conocido por haber vivido hace 3,7-2,8 MA. En la actualidad se tiende a complicar esas relaciones (tal vez mucho más simples) debido a una amplia explotación de los detalles anatómicos, pero es probable que la mayoría de esas marcas desaparezca y éstas se consideren variaciones anatómicas normales a medida que su base genética se tenga más en cuenta. A pesar de que aún existen muchas lagunas con respecto a los fósiles, éstos ofrecen una idea clara de la evolución de nuestro esqueleto locomotor. Los fósiles atribuidos a Ar. ramidus sólo se describieron desde un Kinesiterapia - Medicina física

punto de vista taxonómico, por lo que todavía no pueden ayudar en esta visión de la evolución. Los fémures de O. tugenensis se han descrito de manera parcial y más adelante se analizarán brevemente. Las muestras del esqueleto poscraneal de A. anamensis son escasas y, en lo que se refiere al miembro inferior, sólo se dispone de fragmentos aislados de la tibia y del pie. Por el contrario, los restos de A. afarensis son numerosos e incluyen el esqueleto parcial procedente del Afar Locality (AL) 288 («Lucy»). Además, los dos linajes descendentes proporcionan datos sobre los caracteres sin duda compartidos con el ancestro común; aunque es obvio que el estudio de Ar. ramidus y Ar. anamensis mejorará la comprensión de nuestra evolución, especímenes más recientes ofrecen buena cantidad de datos acerca de la emergencia del marco humano. Con motivo de su posición central en el inicio de la evolución humana, A. afarensis será el principal objeto de este artículo.

■ Columna vertebral Columna lumbar de los homínidos Hace algunos años, en una discusión especialmente pertinente de la región epaxial de los primates superiores, Benton estableció una diferencia entre las formas de «dorso corto» y las formas de «dorso largo» [25]. El grupo de los «dorsos cortos» incluye los homínidos y varios monos del Nuevo Mundo, todos los cuales presentan una serie de transformaciones complejas del esqueleto de los miembros anteriores y del esqueleto axial. Pese a mostrar variaciones sustanciales, en todos ellos el esqueleto de los miembros anteriores se usa más para la locomoción por suspensión que en los demás primates superiores y se advierte una reducción considerable de la longitud de la parte baja del dorso. Los cambios morfológicos que proporcionan mayor suspensión varían, pero siempre incluyen modificaciones en la forma del tórax (y del hombro) [26], así como una reducción significativa de la longitud de la columna lumbar «libre» [27]. En los grandes simios, esto implica menor cantidad de vértebras lumbares e inmovilización de la última vértebra lumbar, y eventualmente de la penúltima, por «enganche» entre los huesos coxales. Así, en los grandes simios, el extremo inferior de la columna vertebral tiene una movilidad notable, a menudo con una distancia entre el tórax y las crestas ilíacas que no ocupa mucho más que uno o dos espacios intercostales [27](Fig. 2). Esas modificaciones conducen a un anclaje directo del tórax con la pelvis, creando de ese modo un cuerpo de una sola pieza, desprovisto de flexibilidad en la parte baja del dorso. Que eso sirva de base para atravesar los espacios libres de la canopea [28] o evitar las lesiones de la columna vertebral que resultan de la inercia del miembro inferior en el momento en que el animal trepa a los árboles (con una masa corporal considerable) está muy lejos del campo del presente artículo. En cambio, es pertinente la función principal que cumple la movilidad de la parte inferior del dorso en los orígenes de la marcha vertical habitual. Al desplazarse mediante las patas posteriores, los chimpancés y los gorilas caminan con las caderas y las rodillas torcidas [29, 30]. Es un error común creer que este hecho responde básicamente a limitaciones anatómicas de la articulación de la cadera. Muy al contrario, es una consecuencia directa de la incapacidad para situar el centro de la masa constituida por la cabeza, los brazos y el tronco por encima del punto de contacto con el suelo, sin flexionar al mismo tiempo las caderas y las rodillas. Desplazarse en grandes distancias con una marcha de esa índole es muy cansado, porque el brazo de palanca

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Figura 1. Especies que, en los primeros homínidos, preservan una parte significativa del esqueleto poscraneal (únicamente se presentan los ejemplares con esqueletos poscraneales asociados). Todos se disponen de manera aproximada según las relaciones filogenéticas más probables. Aunque en la actualidad se emplean muchos nombres para designar esas especies, un estudio profundo revela que, en el transcurso de una época situada 6-2 millones de años antes de nuestra era, probablemente sólo aparecieron dos estirpes filogenéticas fundamentales. Una de ellas condujo a diversas especies extinguidas de Australopithecus, mientras que la otra dio H. habilis y su eventual sucesor, H. sapiens, pasando por H. erectus (éste representado aquí sólo por su ejemplar fundamental más antiguo: KNM-WT15000) (©L.-M. Spurlock/M.-A. McCollum).

de las articulaciones es muy débil cuando éstas se emplean por debajo de la extensión total. La fatiga reduce la capacidad para efectuar un trabajo negativo protector y, por consiguiente, expone a un riesgo de lesiones en todos los segmentos de los miembros inferiores. Así pues, la columna lumbar debe haber sido un punto focal en nuestras antiguas «adaptaciones» a la bipedestación habitual. El extremo inferior de la columna vertebral del ser humano moderno es excesivamente móvil, en comparación con los grandes simios (y con otros primates de «dorso corto»), porque presenta varios caracteres anatómicos específicos (Figs. 2-5). Éstos incluyen una mayor longitud total, pero, sobre todo, acortamiento y ensanchamiento pronunciado del hueso coxal y del sacro. Esto permite descartar cualquier contacto restrictivo entre las últimas vértebras lumbares y la parte retroauricular del ilion. Las vértebras lumbares de los homínidos también poseen un ensanchamiento caudal progresivo de sus láminas y del espacio que separa los procesos articulares (cigapófisis) [31-33]. Se formuló la hipótesis de que ese ensanchamiento mejora el ajuste de cada par de cigapófisis inferiores con la superficie craneal del arco neural de las vértebras situadas por encima de éste, lo que facilita la lordosis (Figs. 3, 4) [34]. En la actualidad sería más verosímil una explicación más simple. Como se verá después, esas modificaciones pélvicas que hicieron que los primeros homínidos pudieran alcanzar una bipedestación semejante a la del ser humano implicaban un ensanchamiento considerable del sacro. Un gradiente de morfogénesis craneocaudal que ensancha de manera progresiva el tamaño de las somitas es, en consecuencia, la explicación más simple y la más probable de ese

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carácter (cf infra), porque habría permitido asegurar la movilidad completa de la parte inferior de la columna lumbar. Los seres humanos modernos también difieren de los demás homínidos por la orientación espacial de las carillas articulares lumbares [31, 33]. En dirección caudal, las carillas articulares humanas se orientan más en sentido coronal, mientras que las de los simios adoptan una disposición más sagital. La nueva orientación en el ser humano podría oponerse al desplazamiento anterior de la L5(6) a la altura de la articulación L5/S1, lesión potencial impuesta por una lordosis excesiva (en especial la elevación del extremo caudal del sacro, necesaria también para favorecer la abertura pélvica suficiente para un feto provisto de gran cerebro) (cf infra).

Fósiles de la columna lumbar de los homínidos La única prueba sustancial de la estructura vertebral de A. afarensis procede de una sola vértebra lumbar de AL-288-1 (probablemente L3) [35]. Al igual que en el ser humano, la distancia transversal que separa las carillas articulares de AL-288-1 es mucho mayor en el sacro que en L3 (Fig. 3). Como cabía esperar, para acompañar esta especialización hay unas «bolsas de imbricación» evidentes (Fig. 4). Es una prueba sólida (tipo 4) (Cuadro I) a favor de una gran flexibilidad lordótica de la columna lumbar. Lo mismo que en el ser humano moderno, las carillas sacras se orientan más en sentido coronal que las de los grandes simios (Fig. 3) [31, 36]. En A. africanus -STS-14 [36, 37] y STW-431 [38]-, especie descendiente de A. afarensis, se encontraron dos columnas lumbares de homínidos primitivos (Fig. 1). Las dos Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 2. Relación entre el tórax y la columna vertebral de un mono del Mundo Antiguo (babuino: arriba), un gran simio africano (gorila: en el centro) y un ser humano moderno (abajo). Los esquemas «arquitectónicos», en la parte izquierda, ilustran los métodos especiales de representación que se utilizaron para los cortes transversales del tórax y la pelvis; se han dibujado sin reducir la dimensión en perspectiva (elementos cada vez más alejados) causada por el paralaje. Para cada ejemplar, el punto máximo de proyección horizontal del tórax más alejado de la columna vertebral (línea de puntos) (T 11 en el mono del Mundo Antiguo; T10 en el gorila y en el ser humano) se determinó por una «línea de vista» anatómica (paralela a la columna vertebral; columna B). A continuación se dibujó el tórax por segunda vez como «línea de vista» vertical real (columna A) (la posición de las vértebras torácicas de referencia se presenta en la columna A, pero no en la columna B). Así, en la marcha vertical con posturas ortógradas «típicas», las proyecciones del tórax del gorila y del mono del Mundo Antiguo son semejantes a las de sus relaciones en la columna A. Cada ejemplar fue dibujado y verificado métricamente a partir de un tórax ligamentario fijado en una postura ortógrada típica de su taxón (babuino: sentado; gorila: en acción de trepar; ser humano: en posición de reposo). Préstese atención a las observaciones siguientes: (1) el eje anatómico de la cresta ilíaca es básicamente anteroposterior en el mono del Mundo Antiguo, pero claramente mediolateral en los dos homínidos. (2) Aunque el ser humano y el gorila presentan una invaginación de la columna en el tórax (aplanado de delante hacia atrás) (Fig. 6), el tórax se proyecta más hacia delante en el gorila; es decir, que en éste debe advertirse la separación sagital de T10 y de S1, ausente en el ser humano. (3) Tal como se muestra en la columna de la izquierda, la asociación de acortamiento lumbar, la proyección más hacia arriba de la cresta ilíaca (para reducir su distancia con respecto a la costilla más caudal) y la invaginación de la columna en el espacio torácico se expresan por un vínculo toracopélvico en los homínidos. (4) Sin embargo, mientras que el tórax del gorila se encuentra en buena posición para permanecer rígido en relación con la pelvis, provoca grandes brazos de palanca en relación con las articulaciones de la cadera en la bipedestación. (5) En el ser humano, la lordosis (que la elongación de la columna vertebral hace posible) desplazó la columna hacia delante, de manera que se sitúa por encima de las articulaciones de la cadera en posición recta (la compensación superior de la lordosis coloca ahora a T10 posteriormente en relación con S1). (6) Obsérvese la anchura mediolateral relativamente grande del sacro humano, en comparación con la de los demás primates. Los factores 5 y 6 son la clave y, por tanto, probablemente el comienzo de las adaptaciones a la marcha vertical. Esas relaciones se establecieron por completo en A. afarensis, pero la pelvis de éste aún no fue remodelada para asegurar el paso de fetos provistos de un cerebro grande (©L.-B. Spurlock/M.-A. McCollum).

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Figura 3. Relación dimensional entre las cigapófisis superiores de L3 y el sacro. A. Chimpancé. B. Gorila. C. AL-288-1. D. Ser humano. El esquema de la izquierda muestra que L3 de cada ejemplar fue girada 180°. Obsérvese que la distancia transversal que separa las carillas articulares en los grandes simios africanos es mayor en L3 que en el sacro, mientras que los dos homínidos presentan una disposición inversa. Ésta es probablemente la consecuencia de un efecto de gradiente de crecimiento establecido por el ensanchamiento del conjunto del sacro (Figs. 5, 11).

Figura 4. «Bolsas» de imbricación en las vértebras lumbares de homínidos. Las flechas en cada L3 indican el límite marginal de la zona «excavada» por contacto con las cigapófisis inferiores de L2. A. L2/L3 de un ser humano moderno. B. L3 aislada de AL-288-1 (molde).

Figura 5. Proyección anteroposterior de las pelvis de distintos homínidos. A. Chimpancé. B. AL-288-1. C. Mujer. D. Ser humano. Obsérvese el acortamiento sumamente acentuado del ilion en los homínidos y la falta de una proyección dorsal que podría «captar» la última lumbar (L5 en el ser humano; L6 en A. afarensis). Obsérvese que la pelvis de AL-288-1 es geométricamente mucho más parecida a la del varón que a la de la mujer, a pesar de la gran distancia interacetabular (lo cual, en el ser humano actual, es un carácter femenino). La pelvis humana está completamente remodelada para ensanchar de manera considerable el estrecho pélvico. Véase el sacro extremadamente ancho de los homínidos, en comparación con el de un simio, muy estrecho (©L.-B. Spurlock).

poseen una parte sustancial del sacro [39] . La parte inferior bien preservada de la columna vertebral de STS14 confirma, sin sorpresa, el ensanchamiento progresivo caudal de las cigapófisis lumbares en este descendiente de A. afarensis. STS-14 y AL-288-1 poseen un hueso coxal completo preservado, lo que permite analizar las relaciones entre las últimas vértebras lumbares y las crestas ilíacas (Fig. 5). En los dos casos faltan las relacio-

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nes reticulares restrictivas que se suelen constatar en los monos africanos (por ejemplo, la «captura» ilíaca de las últimas vértebras lumbares); aunque la última vértebra lumbar de STS-14 está «suficientemente encajada en la pelvis como para permitir potentes conexiones ligamentarias sobre la () superficie de la región auricular» [37], existe sin embargo un aislamiento lo bastante amplio como para que se produzca una lordosis acentuada [37]. Kinesiterapia - Medicina física

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Sanders [36] realizó hace poco una revisión exhaustiva de la columna lumbar de los australopitecos en la que se aprecian muchos caracteres compartidos por éstos y los humanos. Aunque en los primates no humanos los cuerpos lumbares están «encajados en sentido ventral de manera característica», las cuatro últimas vértebras de STS-14 lo están en sentido dorsal, como en los humanos; a pesar de algunas diferencias métricas menores en la posición espacial de las apófisis transversas, «la expansión de la parte posteromedial de la cresta ilíaca, así como el gran desarrollo y la reflexión (curvatura) dorsal de la espina ilíaca posterosuperior () son caracteres sinapomórficos (es decir, compartidos, pues aparecen tras la separación del UAC) de los seres humanos modernos. Esto indica que las exigencias funcionales del músculo erector de la columna para oponerse a la flexión anterior del tronco eran parecidas a las de los seres humanos modernos» [36]. Sanders comprobó que las cigapófisis lumbares y las carillas articulares sacras también se asemejaban mucho a las de los seres humanos modernos, al igual que las angulaciones dorsales de las cigapófisis de las vértebras lumbares distales. El número de vértebras lumbares de esos dos ejemplares de A. africanus resulta especialmente interesante. Es probable que ambos tuvieran 6 vértebras lumbares, al menos si se las considera desde un punto de vista funcional, es decir, que las seis vértebras presacras más bajas tenían un movimiento potencialmente similar al de las lumbares. Esto refleja casi con certeza un desplazamiento dentro de los límites de expresión de uno o varios genes Hox (por ejemplo, Hoxa9, Hoxb9, Hoxc9), emparentados con su expresión en el Homo sapiens. Como la columna dorsal estaba incompleta en los dos ejemplares, no es posible saber si el número de vértebras dorsales se reducía a 11 o se mantenía en 12 y el desplazamiento era más caudal (lumbosacro), ni si el número de somitas presacras era mayor. En todo caso, los australopitecos tenían, sin embargo, una columna vertebral más móvil y más apta para la lordosis que la del promedio de los seres humanos modernos. Aunque la mayoría de los observadores concluyeran que STS-14 y STW-431 tenían seis vértebras lumbares [31, 36, 37, 39] , Haeusler et al presentaron recientemente argumentos detallados [40] según los cuales ambos ejemplares sólo tenían cinco vértebras lumbares (lo mismo que KNM-WT15000, ejemplar de H. erectus al que también se le atribuyen seis vértebras lumbares) [31, 36, 41] (cf infra), pero con la última dorsal cumpliendo, sobre todo, la función de una vértebra lumbar. Los argumentos se basan en un análisis anatómico tradicional (presencia/ausencia y localización de las carillas para las costillas, etc.) y no hay necesidad alguna de tenerlos en cuenta más adelante en este artículo. Además, llegaron a la conclusión de que «los tres fósiles son diferentes a la mayoría de los seres humanos modernos porque en éstos las carillas articulares cambian de orientación en la séptima vértebra presacra» [40], lo que hace posible la lordosis en una zona más larga de la parte baja del dorso. Las implicaciones son muy profundas. Puesto que los grandes simios muestran un cambio opuesto de reducción de la columna lumbar (Fig. 2), la de Australopithecus -en la que es posible demostrar mayor capacidad de lordosis que en la mayoría de H. sapiens- indica una reorganización del esqueleto para asegurar el abandono casi total de la actividad en los árboles, a favor de una vida permanente en el suelo. Es decir, que si el hecho de trepar a los árboles inducía la eliminación total de la parte dorsal baja en los monos arborícolas (usando básicamente sus cuatro patas), es, por extensión, la antítesis de la posibilidad de vivir en los árboles para una especie que también abandonó otras adaptaciones de importancia fundamental para la capacidad de trepar (cf infra). Kinesiterapia - Medicina física

Reconstitución de la emergencia de la columna lumbar de los primeros homínidos a partir de la del último ancestro común Un carácter significativo que debió de acompañar a la reducción lumbar en los homínidos ancestrales es la reducción brusca de la masa y del diámetro del músculo erector de la columna, suficiente para que su límite ventral (las apófisis transversas) vuelva a localizarse dorsalmente a la altura de los pedículos lumbares, y no en el centro como en los monos cuadrúpedos. Esta reducción sirve de marcador morfológico para los primates de «dorso corto» porque coincide naturalmente con la reducción brusca del control por un músculo erector de la columna macizo [25]. A este respecto, resulta interesante que el músculo erector de la columna sea epaxial y que el pedículo constituya el límite dorsal aproximado de la expresión de Pax1 en el esclerotoma en curso de desarrollo, mientras que las apófisis espinosas y los arcos neurales son modulados por Msx1 y Msx2, cuya expresión es finalmente controlada (por mediación de BMP4) por los tegumentos y el ectodermo situado encima [42]. Los grandes simios no pudieron alcanzar esa reducción del músculo erector de la columna a menos que se acompañara simultáneamente de una inmovilización pasiva de la columna vertebral, para impedir así la habitual distorsión de Euler de la columna (es decir, por acción de la deformación combinada de sus discos individuales); de todos modos, el acortamiento de la columna ha eliminado ampliamente esa perspectiva en los grandes simios [43, 44]. Cambios de esa naturaleza también se acompañaron con mucha probabilidad de otras modificaciones del tórax (y del abdomen), incluida una «invaginación» ventral de la columna vertebral en el tórax (Fig. 6) [27], carácter que aumenta la rigidez de la columna y que, probablemente, se acompañó de una posición más posterolateral de la cintura escapular que la de los simios. Una vértebra lumbar perteneciente a un simio del final del Mioceno (CLI-18800; Dryopithecus) muestra con claridad el origen pedicular de las apófisis transversas, lo que confirma que las columnas vertebrales simiescas ya habían aparecido hace unos 9 MA y estarían presentes en el UAC [45] (un ejemplar más antiguo de Moroto, Uganda, de alrededor de 15-20 MA, mostraba también esa morfología avanzada) [43]. Así, los homínidos parecen haber «reevolucionado» su columna lumbar «libre» a partir de un progenitor de «dorso corto», sin conservar la columna más larga de un ancestro más generalizado, pues la columna humana, a pesar de su longitud, descarta claramente la morfología general de los «dorsos cortos» (Fig. 2).

Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: escoliosis La anterior conclusión resulta interesante en lo que se refiere a la incidencia de una enfermedad del ser humano moderno: la escoliosis idiopática. En un estudio reciente de una amplia muestra de esqueletos de grandes simios realizado por B.-M. Latimer del Museo de historia natural de Cleveland, no se observó ningún caso de escoliosis en la columna vertebral de varios cientos de chimpancés o de gorilas. Esta constatación concuerda con la observación de Lowe y de sus colegas [46]: «la aparición natural de la escoliosis en las vértebras se observa casi exclusivamente en el ser humano. Fue difícil distinguir los factores originales de aquellos que pueden derivar de una enfermedad. En la actualidad se piensa en la existencia

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Figura 6. Invaginación de la columna vertebral en el tórax y su efecto sobre la integridad estructural y la posición de las escápulas. A. Mono del Mundo Antiguo (macaco). B. Chimpancé. C. Ser humano. El eje principal del cuerpo de la escápula en el mono es casi anteroposterior (también las crestas ilíacas del mono son anteroposteriores) (Fig. 2). En los dos homínidos, la columna vertebral se invaginó en el tórax, haciéndolo más rígido y más elíptico. Esto se encuentra también en el origen debido a que el eje de la escápula se hizo más mediolateral. La invaginación es mayor en el ser humano por efecto de la lordosis lumbar. Tórax dibujados a partir de moldes de yeso, realizados por Schultz [27], de cavidades torácicas evisceradas.

de una anomalía del control central o del relevo por el sistema nervioso central que afecta a una columna vertebral en desarrollo, y que la susceptibilidad de la columna vertebral a la deformación varía de una persona a otra» [46] . Sin embargo, «una hipótesis que sugiere una anomalía neurológica debe explicar la impresión según la cual numerosos pacientes con escoliosis idiopática tienen una aptitud deportiva superior a la del promedio. Esta observación es totalmente anecdótica, pero el estudio de chicas pertenecientes a una escuela de ballet demostró que la prevalencia de escoliosis podía alcanzar el 20%» [46]. Esas conclusiones concuerdan por completo con la «situación» sumamente inusual que caracteriza a los seres humanos modernos, es decir, un realargamiento de la parte inferior de la columna vertebral asociado a un erector de la columna «semicompetente» (no puede describirse de otra forma), cuando se compara con otros primates de columna inferior larga. En los grandes simios, la desviación lumbar significativa está impedida por la reducción lumbar brusca, la «captura» de las vértebras lumbares por el ilion y, en los monos del Mundo Antiguo, por un erector de la columna macizo (Fig. 7). Aunque esto no permite explicar las manifestaciones torácicas idiopáticas de la enfermedad en el ser humano, ligeros desequilibrios en la columna lumbar humana alargada podrían ser un factor desencadenante,

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Figura 7. Comparación «híbrida» del músculo erector de la columna de un mono del Mundo Antiguo (Cercopithecus) (a la izquierda) y de un ser humano (a la derecha) (cf comparación semejante con el chimpancé) [25]. La proporción de las dos vértebras se ajusta a la misma dimensión de conjunto anteroposterior. El erector de la columna macizo del mono prolonga su límite anterior, la apófisis transversa, sobre el cuerpo vertebral; el del ser humano (típico de los homínidos) está limitado al pedículo, lo que reduce ampliamente la superficie de sección del músculo. La pérdida de masa del erector de la columna es en gran parte un producto derivado de la «rigidificación» torácica provocada por una proyección anterior acentuada de la columna (Fig. 6). La pérdida de un erector de la columna macizo en los homínidos ancestrales, asociada a la elongación subsecuente de la columna lumbar en los homínidos, resultó en una elongación superoinferior de la distancia entre la pelvis y el tórax. Si se tiene en cuenta que ya no goza del control por parte de un erector de la columna macizo, la escoliosis lumbar idiopática de la parte inferior de la columna es probablemente una enfermedad propia de los homínidos; ésta sigue prevaleciendo en el ser humano moderno a pesar de la reducción idiopática de la columna de 6 a 5 vértebras lumbares durante el pleopleistoceno. Estructura y tamaño del erector de la columna del mono del Mundo Antiguo [25] y del ser humano [80] (©L.-B. Spurlock).

aun permaneciendo infraclínicos hasta que los efectos después, más abajo o más arriba, se hacen más evidentes. Como mínimo, una escoliosis lumbar es gravemente debilitante y desde hace mucho tiempo debería haber sido el objetivo de una gran selección. ¿Por qué prevalece aún en el ser humano? La respuesta lógica es que la selección para una bipedestación efectiva debió de ser tan fuerte en los ancestros de A. afarensis, que la lordosis funcional se facilitó a pesar del incremento del riesgo de desviación escoliótica y de una lesión inducida por la flexión permitida por un erector de la columna semicompetente. La columna lumbar alargada -en sentido funcional- de Australopithecus y de sus descendientes, debe haberlos predispuestos a índices de enfermedades vertebrales aún más elevados que los constatados en los seres humanos modernos. Con relación a esto, es importante señalar que la columna vertebral del esqueleto de H. erectus KNM-WT15000 ofrece pruebas sustanciales de escoliosis, incluidas una asimetría torácica y una fractura vertebral (J.-C. Ohman, B.-M. Latimer, comunicación personal; observaciones del autor). El riesgo de escoliosis podría haber actuado como principal factor de selección, favoreciendo la reducción de la longitud de la columna lumbar humana a lo largo del pliopleistoceno.

Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: espondilólisis También presenta determinado interés clínico la revisión reciente de Latimer sobre la morfología espinal Kinesiterapia - Medicina física

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asociada a la espondilólisis, otra enfermedad que no se observa en los grandes simios pero que es común en el ser humano (alrededor del 5% de la población) [47]. Latimer demostró que la espondilólisis es más frecuente en personas que tienen una «abertura» inferior progresiva de la parte baja de la columna lumbar menor que en aquéllas con columnas vertebrales normales no espondilolíticas; esto indicaría que la enfermedad es epigenética y podría derivar de una proximidad excesiva de los arcos vertebrales en el transcurso de la lordosis inicial de la bipedestación de la primera infancia. Todos los efectos patógenos de la espondilólisis (por ejemplo, la espondilolistesis) sólo aparecen de una forma demasiado esporádica o con una frecuencia muy débil durante la edad adulta media (la mayoría de las personas de las poblaciones humanas primitivas pocas veces sobrevivían más de 45 años) por haber tenido un bajo efecto selectivo. Es decir que, sea cual sea la causa, la espondilólisis no fue descartada por la selección en el transcurso de los últimos 3-4 MA. Además, es probable que el argumento según el cual ella obedece fundamentalmente a una abertura progresiva insuficiente de las cigapófisis lumbares inferiores [31, 34] sea nulo hoy en día. Si ésa era la causa esencial, y «la abertura progresiva» el principal remedio, ¿por qué la selección no habría eliminado la enfermedad? Ahora sería mucho más probable que, como ya se ha señalado, ese carácter lumbar especial de los homínidos tal vez fuera producto de un gradiente de forma de desarrollo que garantiza la separación espacial de las últimas vértebras lumbares y las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) del hueso ilíaco, asegurando así una lordosis potencial máxima. Quizás la espondilólisis aumentó con motivo de la reducción del número de vértebras lumbares (agrandando así el ángulo de lordosis en cada articulación); sin embargo, dado que la espondilolistesis apareció más tarde, es posible que la selección haya favorecido la disminución de la incidencia de la escoliosis al reducir la longitud de la columna lumbar a pesar del efecto desfavorable de ésta sobre la espondilólisis.

■ Pelvis La capacidad de extender por completo la cadera y la rodilla, posible gracias a la retroflexión de la columna vertebral inferior (lordosis), habría reducido ampliamente la fatiga en los períodos de marcha en posición vertical; en cualquier caso, podría ser que ese cansancio sólo se haya eliminado del todo por una reorganización de la función de los músculos de la pelvis. En la transición de la marcha cuadrúpeda a bípeda, la actividad de los músculos isquiotibiales se volvió esencialmente limitada en lo que se refiere al control y a la disminución de la velocidad del miembro inferior en las etapas finales de la fase de balanceo (en concordancia con un conjunto de funciones posturales), al igual que con la de los músculos glúteos menor y medio para la estabilización de la pelvis durante el apoyo sobre una sola pierna. El músculo glúteo máximo se convierte en el principal estabilizador del tronco sobre el miembro inferior al reforzar la articulación sacroilíaca (y protegerla con una contracción excéntrica), controlando la rotación del tronco hacia delante en el momento en que se toca el suelo [34, 48, 49]. El cuádriceps, en concordancia con los flexores plantares (con los cuales debe sincronizar su contracción), se convierte en el músculo principal de la propulsión al disponer la rodilla en extensión cuando el miembro inferior se apoya contra el suelo.

Fósiles de pelvis de los homínidos Australopithecus se presenta con dos ejemplares casi completos. Necesitaron una amplia restauración (AL288-1) [50, 51] o reconstrucción (STS-14) [52] , pero el Kinesiterapia - Medicina física

Figura 8. Vista superior de la cresta del hueso ilíaco izquierdo de AL-288-1 (ejemplar de origen). Aunque el ala del ilíaco se encuentra bien conservada, el tercio posterior está aplastado, fragmentado y rotado en sentido anterolateral en casi 90°. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. Si se tiene en cuenta que la parte desplazada incluye la superficie auricular, la estructura anatómica y las relaciones de la pelvis no se pueden establecer antes de la restauración; de hecho, cuando el sacro y el hueso ilíaco no restaurado se articulaban y reflejaban ante un espejo, en la sínfisis púbica aparecía un vacío de varios centímetros. Por consiguiente, los análisis de la articulación de la cadera de A. afarensis basados en su estado no restaurado debían descartarse de la discusión acerca de su comportamiento locomotor.

primero está tan completo que, debido a la simetría bilateral, se puede considerar como una pelvis intacta. Sin embargo, si se considera que se encontró aplastado con su cresta ilíaca posterior luxada en un 90% (Fig. 8) [51] , todas las consideraciones previas a la reparación de la deformación global (cf ejemplo) [53-57] carecen de interés en el presente artículo. A partir del estudio de diversas dimensiones y de algunos caracteres morfológicos de AL-288-1, se puede inferir que los cambios fundamentales de la plataforma pélvica, necesarios para todas las transformaciones esenciales de la función de los músculos tal como se observan en los seres humanos modernos, ya se habían producido en A. afarensis. Los aspectos locomotores nuevos de la pelvis humana están presentes; acoplados a la introducción de la lordosis, señalan una postura y una marcha totalmente similares a las del ser humano. La naturaleza en mosaico de la pelvis de AL-288-1 tiene una importancia muy peculiar; el ilion y su parte superior se ensancharon de manera considerable y disminuyeron de altura, pero la parte inferior de la pelvis (pubis e isquion) todavía conserva algunos aspectos de la herencia del UAC. En los seres humanos modernos se puede definir un plano postural aproximado (vista lateral) (Fig. 9) por una línea vertical tendida en sentido tangencial a las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y los tubérculos púbicos. No

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Figura 9. Vista lateral de la pelvis de la Figura 5: por razones de legibilidad, sólo se presentan los contornos del sacro. Aunque la parte superior de la pelvis de AL-288-1 sea muy parecida a la del varón y la mujer, su rama púbica superior todavía se dirige hacia abajo como en el chimpancé. En esta especie, eso anula la aplicación de la regla «a ojo de buen cubero», que orienta una pelvis humana cerca de la posición anatómica cuando la espina ilíaca anterosuperior y la tuberosidad del pubis se disponen en el mismo plano vertical. Sin embargo, tanto la lordosis sacra como la línea de acción y la disposición de los glúteos anteriores son casi idénticas en AL-288-1 y los seres humanos modernos. La elevación y la proyección anterior de la rama púbica superior en el ser humano son consecuencia del aumento sustancial de la dimensión anteroposterior del estrecho pélvico y de la necesidad de elevar el pubis, a fin de formar un cilindro más corto para permitir que el asinclitismo ejerza sus efectos beneficiosos durante el parto. Esas modificaciones no guardan relación con la locomoción. Obsérvese la disposición en forma de carillas similares a las del ser humano con respecto a los orígenes de los isquiotibiales en AL-288-1, de manera contraria al simple plano presente en la tuberosidad de los chimpancés (©L.-B. Spurlock).

ocurre lo mismo con AL-288-1. Al parecer, éste mantuvo los cuerpos púbicos en una posición más primitiva, los dos cortos en sentido sagital (aunque en sentido mediolateral sean notablemente largos, cf infra) y desviados hacia abajo como los del chimpancé (Fig. 9); es decir, que una «estimación a ojo de buen cubero» usada para orientar en el espacio una pelvis humana, no se puede aplicar en AL-288-1 con motivo de la conservación de la estructura de la parte anterior de la pelvis. Esas diferencias en la parte inferior de la pelvis entre el ser humano y A. afarensis son consecuencia del ensanchamiento considerable del estrecho pélvico en el primero

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(cf infra, así como la leyenda de la Figura 10 para esos caracteres en relación con el parto). Las modificaciones ilíacas de AL-288-1 cambiaron su estructura por completo, en comparación con la de los grandes simios africanos que se le asemejan y, como ya se ha mencionado, esa nueva forma fue casi sin duda alguna provocada por un cambio en la forma de sus esbozos (y probablemente de su condensación anterior) y de los esquemas de crecimiento. Esa modificación en bloque de los esquemas de desarrollo se afirma por la presencia de una espina ilíaca anteroinferior (EIAI) voluminosa, cuyo tamaño y proporciones garantizarían que apareció en AL-288-1 por medio de una nueva placa de crecimiento y una nueva apófisis (otros primates no tienen un segundo centro de osificación para la EIAI). El ilion aumentado, descendido y ensanchado lateralmente de A. afarensis situó los abductores anteriores en posición apta para una función pélvica activa de la fase de apoyo sobre una sola pierna, es decir, una posición a partir de la cual A. afarensis podía efectuar la abducción hasta la longitud de reposo, o casi, minimizando así la fatiga. Esa capacidad específica de la cadera de los homínidos para prevenir la «caída» de la pelvis (signo de Trendelenburg) durante el apoyo sobre una sola pierna, ofreció también una ventaja mecánica considerable a AL-288-1 por efecto de un cuello femoral extremadamente largo. De hecho, la longitud del cuello en numerosos ejemplares de fémures de Australopithecus es mayor que la de todos los demás primates, incluida la del ser humano moderno. Por tanto, la cadera de Australopithecus no es une intermediario entre la de los grandes simios y la del ser humano, sino que en realidad se trata de un mosaico específico que combina cambios de la parte superior de la pelvis y facilita la bipedestación con una pelvis inferior más primitiva, aún no modificada para permitir el paso de un feto provisto de un cerebro macizo. Además, el cuello alargado del fémur se acompaña de otro carácter específico de la pelvis de A. afarensis: una distancia interacetabular relativamente aumentada (Fig. 5). La suma de esos caracteres anatómicos se expresa como brazos de palanca de los abductores más o menos parecidos a los del ser humano moderno. ¿Por qué las distancias interacetabulares son tan grandes en los australopitecos?

La pelvis de los primeros homínidos era apta para la bipedestación, pero no para el parto de criaturas dotadas con un gran cerebro Para explicar esta morfología especializada, se formuló una serie de teorías bastante extrañas (cf ejemplos) [58, 59]. Éstas se basaban en una presunción según la cual, una separación amplia de las caderas aumentaba ligeramente la longitud de los pasos (sin intentar averiguar por qué no se adoptó un cambio más simple y más directo como el aumento de longitud de los miembros inferiores). Esas teorías derivan de una práctica irresponsable que consiste en considerar a los seres humanos modernos como modelo de comparación con el fin de determinar el «grado» de los otros homínidos para estar «incompletamente adaptados a la bipedestación». Asignar una función a cada detalle anatómico que difiere del que corresponde a los seres humanos modernos representa una incapacidad para analizar las formas intermedias de manera dinámica, es decir, considerar el modo en que una forma anatómica se modifica mediante transformaciones del proceso morfogenético y no por sus productos finales en el adulto. Estas insuficiencias de enfoque llevan invariablemente a atribuir las diferencias entre los australopitecos y los humanos a determinado grado de «posición intermedia funcional» de los primeros (cf supra). Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 10. Mecanismo del nacimiento en el chimpancé (a la izquierda), AL-288-1 (en el centro) y el ser humano moderno (a la derecha). Las relaciones cefalopélvicas se muestran a la altura de la entrada (arriba), del plano medio (en el centro) y de la salida (abajo). Las suturas de la bóveda craneal se indican con líneas de puntos para mostrar la orientación del cráneo fetal. Obsérvese que, en el ser humano, la fontanela anterior no es visible en el plano medio con motivo de la flexión del cráneo, pero reaparece en la vista de la salida cuando el cráneo comienza su extensión. Tal vez el nacimiento en AL-288-1 era simple, pues es probable que el cráneo del feto a término tuviera aproximadamente la misma dimensión que la del chimpancé, y porque no se requería reorientación alguna en ninguna de las tres estaciones, salvo para la rotación de entrada, como en el ser humano (pero sin una nueva reorientación) [61].

Sin embargo, los seres humanos modernos no son sólo bípedos: son bípedos con cerebros relativamente enormes. Así, un parto exitoso es además una forma selectiva más poderosa que el modo de locomoción: sus efectos sobre el éxito de la reproducción son inmediatos y profundos. A lo largo de la evolución, los seres humanos han desarrollado planos pélvicos medios ampliamente circulares (es decir, formación de una extensa superficie a partir de un radio constante) en los que cualquier desviación con respecto a esa forma es proporcionalmente desventajosa [60]. Así pues, la selección sólo consistió en producir un estrecho pélvico lo bastante satisfactorio como para permitir el paso del feto durante el nacimiento, modificando la forma de la pelvis con el fin de aumentar la superficie del plano medio; la forma original en los australopitecos era totalmente inadecuada en comparación con los estándares del ser humano moderno. La enorme distancia interacetabular de los australopitecos no habría otorgado ningún beneficio especial para el parto, pues supera ampliamente el diámetro anteroposterior -mucho más crítico- del anillo pélvico en esos primeros homínidos [61]. Si además se considera que la pelvis de éstos no ofrece indicación alguna que permita inferir que se trata de un intermediario locomotor de la de los humanos (cf supra), o que su rendimiento es muy elevado desde el punto de vista obstétrico, la respuesta a ese problema reside entonces en la naturaleza del proceso genético y evolutivo mediante el cual, a partir del UAC, se produjeron sus cambios morfológicos complejos. Kinesiterapia - Medicina física

Este punto se tratará directamente, pero, desde ahora, es preciso hacer hincapié en el hecho de que los cambios morfológicos producidos entre A. afarensis y H. sapiens no pueden ser el reflejo de una mecánica de mayor rendimiento: si en los descendientes de A. afarensis se notaron el cuello femoral largo y el ensanchamiento ilíaco lateral pronunciado (en concordancia sólo con la reducción de la distancia interacetabular relativa de la pelvis), la ventaja mecánica con respecto a los abductores en los seres humanos modernos sería ahora mucho mayor que la real; por tanto, la reducción de esos beneficios mecánicos debe haber sido una parte de las modificaciones morfogenéticas necesarias para aumentar las dimensiones del estrecho pélvico y no una respuesta a un cambio cualquiera en el tipo de marcha.

Reconstitución de la aparición de la pelvis de los primeros homínidos a partir del último ancestro común La pelvis de los primeros homínidos debió de modificarse anatómicamente a partir de la de un ancestro más primitivo y, como ya se ha mencionado, los cambios de la parte superior de la pelvis ocurrieron, al parecer, antes que los de la parte inferior (a pesar de que, desde el punto de vista espacial, una transformación anatómica mayor nunca se puede producir con independencia de otras). Casi todos los homínidos comparten varios caracteres básicos de la estructura pélvica de los cuadrúpedos: en concreto, el cuerpo alargado del isquion y el ilion alargado en sentido

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superoinferior, cuyas alas se disponen de manera predominante en el plano coronal (es decir que, en los cuadrúpedos, el ilion y la porción isquiopúbica del pubis se extienden en dirección craneocaudal -el primero para una excursión prolongada de los glúteos anteriores, y el segundo para un largo brazo de palanca de los isquiotibiales-, lo que en ambos casos supone, desde el punto de vista mecánico, una ventaja para la progresión cuadrupédica). Los homínidos tienen también un sacro estrecho en sentido coronal y, en consecuencia, una pelvis restringida [27] . No suele conllevar ninguna consecuencia obstétrica o volumétrica grave, ya que el promontorio del sacro se sitúa muy por encima de la sínfisis del pubis y se traduce por un estrecho pélvico más que amplio [62, 63]. Una comparación entre la pelvis de los primeros homínidos y esta forma más generalizada muestra que su derivación se alcanzó a través de dos cambios sistémicos en las relaciones espaciales: • el tronco inferior (la columna lumbar) se alargó; • mientras que la pelvis fue (no se sabe si al mismo tiempo) acortada y ensanchada. Si se desarrolla la hipótesis de que las relaciones de los tejidos blandos esenciales no se modificaron durante mucho tiempo (algo que realmente sucedió), el acortamiento aislado de la parte superior de la pelvis habría provocado una «crisis espacial» sin ningún tipo de compensación volumétrica. En el marco de una «conducta evolucionista», habría adquirido la forma de una expansión coronal de toda la pelvis. La gran distancia interacetabular de AL-288-1 es producto de un sacro singularmente ancho (relativamente más ancho, a decir verdad, que el de cualquier primate, incluido el ser humano moderno) (Figs. 5, 11), así como de ramas púbicas superior e inferior alargadas en sentido coronal (cuyas relaciones espaciales, por otra parte, eran todavía primitivas y de tipo simiesco; cf supra). Esos cambios de dimensiones acompañaron una retroflexión aguda del ilion, creando entonces una escotadura ciática más grande (que después se ensancharía de forma amplia por expansión anteroposterior del estrecho pélvico humano), un acentuado acortamiento superoinferior del ilion y una rotación interna de las EIAS y del plano coronal (como en los grandes simios) hacia un plano más sagital en A. afarensis. Esas modificaciones, en concordancia con la lordosis lumbar, colocaron los glúteos anteriores en una posición favorable para la abducción eficaz a lo largo de la fase de apoyo sobre una sola pierna, pero también lo hicieron sin sacrificar mucho el volumen pélvico y sin provocar una expansión (innecesaria) del estrecho pélvico [61, 64]. El estudio de las proporciones del sacro de los homínidos demuestra el carácter único de la pelvis dAL-2881 y proporciona informaciones sobre los procesos morfogenéticos que pudieron llevar a su construcción desde el punto de vista genético. La Figura 11 muestra las anchuras relativas de las alas del ilíaco en el ser humano, los grandes simios africanos y AL-288-1. Véase la posición extrema de AL-288-1: el sacro humano es mucho más ancho que el de los monos, pero el de Australopithecus es aún más grande. Ese desplazamiento fundamental en la morfogénesis se mantuvo en el ser humano moderno, mientras que las dimensiones de los cuerpos aumentaban considerablemente; existen pruebas fundamentales según las cuales los dominios de comunicación celular responsables de la morfogénesis específica de la pelvis humana fueron establecidos a partir del final del plioceno. De ello resultó una pelvis platipélica, acortada en sentido superoinferior, con EIAS dispuestas otra vez hacia delante (procedentes de centros de osificación totalmente nuevos). La nueva localización, acoplada a la lordosis lumbar, se tradujo por una disposición anterior de los glúteos, por completo homóloga a la de los seres humanos modernos. Sin embargo,

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Figura 11. Dimensión del cuerpo de la vértebra sacra S1 (raíz cuadrada de [diámetro anteroposterior de S1] × [diámetro mediolateral de S1]) en función de la anchura del ala ([anchura sacra - diámetro mediolateral de S1]/2). El ancho del ala es significativamente mayor en el ser humano que en el simio; de hecho, la dimensión media de S1 en el ser humano es más o menos igual a la de los gorilas macho (los diez ejemplares de gorila que están a la derecha), cuya masa corporal puede ser tres veces mayor que la del ser humano. Esto es muy superior a lo que se necesita desde el punto de vista mecánico para resistir a una simple carga de compresión (la fuerza de la reacción articular [FRA] de la articulación S1/L3 de los gorilas macho puede ser apenas inferior a la de las articulaciones S1/L5 humanas) y quizás representa la combinación del gradiente de crecimiento que se ensancha hacia abajo -analizado en el texto- y de una mayor resistencia a la curvatura lateral de la columna lumbar alargada. La posición extrema de AL-288-1 implica que la anchura del ala se mantuviera básicamente constante, mientras que la dimensión del centro aumentaba con la masa corporal. Así pues, esto tal vez refleja la necesidad de aumentar de forma diferente la dimensión anteroposterior del estrecho pélvico, y no su dimensión mediolateral, que fue relativamente (pero no de manera absoluta) ancha desde el estadio australopiteco.

su mayor anchura también «expandió» las alas del hueso ilíaco con más prominencia que en H. sapiens [65].

Las modificaciones de la pelvis de los homínidos durante el pleistoceno son adaptaciones esenciales para el parto y no para la locomoción Para resumir la anterior discusión, las principales adaptaciones de la pelvis de los australopitecos fueron las siguientes: • los glúteos anteriores fueron desplazados por sus inserciones ilíacas hacia una nueva posición para conferir estabilización pélvica durante la fase de apoyo sobre una sola pierna; • la disminución acentuada de la altura anterosuperior del ilion posibilitó la lordosis a la altura de la articulación L5(6)/S1 y la nueva disposición del centro de la masa por delante de las articulaciones de la cadera y la rodilla; • la expansión retroauricular relativamente ancha del ilion colocó el glúteo máximo en una posición favorable para el control de la extensión del tronco en el momento del golpe del talón. Esos cambios pueden servir ahora como elementos de base a partir de los cuales se puede considerar la siguiente transición pélvica esencial, que interviene entre A. afarensis y el ser humano moderno. Esa segunda fase no fue impuesta ante todo por la locomoción, sino más bien por las dificultades inherentes al nacimiento de un feto con un cerebro considerablemente aumentado. De hecho, todas las diferencias significativas entre la pelvis de AL-288-1 y la del ser humano moderno reflejan esa transformación. Puesto que es probable que el cerebro fetal de los australopitecos sólo fuera un poco más grande que el de Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

los chimpancés modernos, las posibles secuelas del parto se pueden reconstruir de manera razonable (Fig. 10) [61, 66]. Como ya se ha comentado, las adaptaciones locomotrices de la pelvis de AL-288-1 hicieron que el estrecho pélvico adquiriera una forma elíptica (platipélica). Esa forma presenta desventajas potenciales con respecto a la locomoción, sin beneficio alguno para el parto; aumenta el brazo de palanca de la masa corporal. Sin embargo, A. afarensis no mostraba ninguna deficiencia locomotriz, ya que la expansión pélvica mediolateral también implicaba el aumento simultáneo de la longitud del cuello femoral. Por tanto, ya no hubo una selección suficiente con respecto a la cinética de la cadera (cf infra) para modificar mucho antes la forma de la pelvis. No obstante, para permitir el paso del cráneo de un feto a término masivamente aumentado habrían sido necesarias algunas modificaciones sustanciales de la estructura pélvica: el estrecho debía ensancharse, hacerse más circular y acortarse en sentido superoinferior (para resolver el asinclitismo). Esas modificaciones anatómicas se habrían establecido a lo largo de la morfogénesis y cabe esperar que hayan sufrido toda una serie de efectos auxiliares y pleotróficos. Adviértase, por ejemplo, que la longitud anteroposterior sumamente acentuada del estrecho pélvico del ser humano moderno se expresó mediante una reducción relativa de la longitud de las ramas púbicas superiores, así como por un acortamiento del brazo de palanca de los abductores; es decir, que el ilion se volvió más vertical y el cuello del fémur más corto. Esas modificaciones se expresaron por una mayor proporción del sector pélvico «consagrado» al estrecho pélvico [61, 66, 67]. Así, las dos transformaciones pélvicas que condujeron a una entrada más ancha -y a una salida más ancha- de la pelvis de los seres humanos modernos, consistieron en un aumento anteroposterior relativo del diámetro sagital y un aumento absoluto del diámetro coronal. Como acaba de señalarse, una elevación de la parte anterior del plano medio disminuiría los efectos del asinclitismo durante el parto (Fig. 10). Un cambio de esa índole se obtuvo a través de la rotación hacia arriba del cuerpo del pubis (en el sentido de las agujas del reloj, en la Figura 9) y de una leve rotación inversa del cuerpo del isquion (en sentido contrario al de las agujas del reloj, en la Figura 9). Esas modificaciones se tradujeron en un eje mayor más horizontal del agujero obturador y en una deflexión inferior reducida del pubis y del isquion (que, en consecuencia, reducía la separación entre las tuberosidades isquiáticas y los acetábulos). En conjunto, esas transformaciones ensanchaban el plano medio y la salida pélvica. Así pues, las diferencias fundamentales entre la pelvis de los australopitecos y la de los seres humanos modernos no reflejan cambios procedentes de la adaptación de la locomoción, sino que, de hecho, son una solución anatómica compleja y elaborada para el parto en respuesta a una «cerebralización» creciente de los homínidos en el pleistoceno.

La sínfisis púbica humana también se adapta específicamente al parto Hay una prueba adicional según la cual las modificaciones del estrecho pélvico cumplieron una función dominante que controló los cambios de morfología del miembro inferior durante el pleistoceno. Este hecho puede examinarse a la luz de la anatomía comparada y del estudio de los fósiles. La sínfisis púbica de los mamíferos crece continuamente hasta que éstos alcanzan la edad adulta. En todos los primates superiores, incluidos los grandes simios africanos, a la altura de la línea media de cada hueso púbico, aparecen centros secundarios de osificación que se fusionan con sus cuerpos respectivos. Esto sucede en Kinesiterapia - Medicina física

concordancia con los otros procesos óseos habituales del pubis que aparecen al final del período de crecimiento de los adolescentes (por ejemplo, las apófisis de la cresta ilíaca, la tuberosidad isquiática, etc.). Sin embargo, el ser humano moderno presenta una metamorfosis púbica específica muy retrasada [68-71]. Los centros secundarios de osificación no se desarrollan, por término medio, antes del final de la tercera década (y a menudo sólo lo hacen de forma esporádica). Ese aplazamiento de la madurez ejerce dos efectos principales: • permite que las ramas púbicas sigan alargándose, aunque el crecimiento óseo haya cesado en el resto del esqueleto [72]; • impide la fusión prematura de la sínfisis antes del final del período de fecundidad, tal como puede ocurrir en los demás homínidos. Como se podía esperar, en A. afarensis no existe esa adaptación especializada. Un estudio de AL-2881 muestra que, aunque la mandíbula sólo tiene un tercer molar de aparición reciente, la sínfisis púbica era completamente madura, con la morfología de una mujer de la especie humana de «mediana» edad (es decir, alrededor de más de 35 años). Ese peculiar retraso de la maduración púbica humana acentúa la intensa selección que debió de operarse durante el pleistoceno para hacer apropiado el estrecho pélvico [70, 73, 74].

La cinética de las articulaciones de la cadera de los australopitecos habría sido semejante a la de los seres humanos modernos Hace algunos años, antes de que se establecieran los principios modernos de morfogénesis, y en momentos en los que la interpretación morfológica todavía estaba dominada por el gradualismo y la particularización, se pensaba que la cadera de los australopitecos no era «completamente» adecuada para la bipedestación, pues se creía que la cabeza femoral era pequeña en ellos [5]. Mediante cálculos simples a partir de la única pelvis completa y de los fémures disponibles en esa época -los del STS-14-, se demostró con facilidad que dicha hipótesis era incorrecta [65, 67, 75]. El objeto del estudio era ampliamente heurístico; en este caso, los esquemas articulares de la cadera de los australopitecos y de los seres humanos podían emplearse para estudiar los efectos de una geometría de la cadera algo distinta en ambas especies. Los australopitecos presentaban distancias interacetabulares más grandes, pero también cuellos femorales más largos y mayor expansión ilíaca; por tanto, la carga sobre la articulación de la cadera era semejante en ambos casos. Sin embargo, utilizando un enfoque inusualmente particularístico, Ruff llegó hace poco tiempo a la conclusión de que el tipo de marcha de AL-288-1 debería haber diferido del de H. sapiens [76]. Su argumentación era la siguiente: en primer término, calculó la fuerza de la reacción articular (FRA) de la cadera en la fase de apoyo (en unidades de peso corporal) a partir de una fotografía de la pelvis de AL-288-1 (no basada en el estudio tridimensional del ejemplar). Utilizó resultados similares procedentes del estudio de una sola radiografía humana de McLeish y Charnley [77]. Los cálculos de éstos se apoyaban en una masa corporal conocida; los de Ruff, en una masa corporal estimada. Ruff comparó a continuación el diámetro de la cabeza femoral, las dimensiones femorales proximales externas y el grosor del ilion de AL-288-1 con los valores preestablecidos para las dimensiones del cuerpo de AL-288-1 a partir de regresiones derivadas de otros seres humanos modernos. En todas esas mediciones, AL-288-1 se ajustaba bien a las predicciones de regresiones humanas. Sin embargo, llegó a la conclusión (de manera inexplicable) de que, teniendo en cuenta que las únicas comparaciones de un

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Cuadro II. Fuerza de la reacción articular (FRA) de la cadera en AL-288-1 durante la fase de sostén postural sobre una pierna. Parámetro

Mejor estimación

Ángulo de la articulación +1°

Ángulo de la articulación - 1°

Ángulo del abductor +1°

Ángulo del abductor -1°

Ángulo de la FRA

7,5

8,5

6,5

-

-

Ángulo del abductor

11,5

-

-

10,5

10,5

FRA

2,28

2,94

1,86

2,69

1,99

Varón (n=8), media ± DE

2,34 ± 0,08

Mujer (n=12), media ± DE

2,60 ± 0,17

Los datos se calcularon situando el fémur reconstruido y la pelvis restaurada en la posición anatómica de la fase de semiapoyo (con el borde medial del fémur distal contra la línea mediana) y estimando la línea de acción de los principales abductores laterales (los músculos glúteos medio y menor) con una cuerda (línea que va desde el borde lateral del trocánter mayor hasta el punto medio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina ilíaca anteroinferior del ala ilíaca). Al formular la hipótesis de tres fuerzas principales (peso del cuerpo sin apoyo, línea de acción de los abductores y FRA de la cadera), la FRA se puede calcular en unidades de peso corporal, porque debe pasar por el centro de la articulación de la cadera con el fin de establecer el equilibrio. Para más detalles con respecto a esos métodos [67]. Las «mejores estimaciones» se disponen en la columna 1 del Cuadro y dan una FRA de 2,28. Sin embargo, obsérvese que un error de 1°, ya sea en el ángulo de la articulación (por ejemplo, el ángulo de la línea de acción de la FRA) o en el ángulo de los abductores, modifica de manera sustancial las estimaciones que resultan de la FRA. Así, dichos cálculos tienen un valor básicamente heurístico cuando se aplican a un ejemplar único. No obstante, aun con esos errores significativos, la FRA resultante para AL-288-1 se encuentra dentro de los límites de las del ser humano.

australopiteco y un humano arrojaban una FRA más alta en el primero, Lucy debía de haber sido requerida para crear «una fuerza de abducción muy aumentada por los glúteos» [76] y que, en consecuencia, su tipo de marcha era un tanto deficiente debido a que no era mucho más robusta que los seres humanos modernos en sus diversos caracteres. Los detalles se presentan del siguiente modo: Ruff calculó una FRA de 2,17 veces el peso del cuerpo (PC) a partir de las radiografías de McLeish y Charnley, y un valor de 2,43 veces el PC estimado de AL-288-1 (27,4 ± 4,4 kg). Suponiendo que se hubiera equivocado ligeramente en este último, un cálculo algebraico simple muestra que una reducción del PC de AL-288-1 inferior a 3 kg (es decir, perfectamente dentro de los límites de error probables) se traduce por una FRA de la cadera idéntica a la del ejemplar de McLeish y Charnley [77]. Explorando otra vía, nos preguntamos si los seres humanos modernos modifican de manera visible su tipo de marcha cuando exceden en un 10% su peso ideal. Otro interrogante es si el incremento de las cargas que resultan de un ligero sobrepeso ejercen sobre el esqueleto un efecto detectable de manera fiable. Hay que destacar en especial que el valor de la FRA de Ruff para AL-288-1 es casi idéntico al que obtuvimos para el STS-14 algunos años antes (2,46 PC) [67]. Sin embargo, ese estudio también incluía 20 valores obtenidos en los seres humanos y mostraba un amplio abanico de FRA (2,26-2,96), con diferencias significativas en función del sexo. Aplicando métodos idénticos (en tres dimensiones) a AL-288-1, se obtiene una estimación más correcta de 2,28 PC. Teniendo en cuenta que ésta no difiere de manera significativa de la de Ruff para AL-288-1, todos nuestros valores en el ser humano se encontraban muy por encima de los obtenidos mediante la radiografía de McLeish y Charnley, y AL-288-1 se ubicaba en el nivel más bajo de las mujeres de la especie humana. Además, como se muestra en el Cuadro II, errores mínimos en el cálculo de la angulación de la fuerza de los abductores o en los vectores de la FRA provocaban desplazamientos considerables de los resultados. Para cada carácter anatómico estudiado por Ruff, AL-288-1 cae directamente dentro de los límites estimados por nuestras propias regresiones de los seres humanos modernos, incluida la FRA de la articulación de la cadera.

Nota adicional con respecto al sacro de AL-288-1 La anchura inusual del sacro del australopiteco y del ser humano que desciende de aquél parece haber cumplido una función vital en el desarrollo de la bipedestación de los homínidos. Como se ha visto, su gran

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anchura induce un ensanchamiento mediolateral de la pelvis y, de ese modo, mantiene un volumen abdominal ancho frente a una reducción abrupta de la altura ilíaca superoinferior. El ensanchamiento progresivo de las carillas articulares lumbares de los australopitecos podría haber sido el resultado conjunto de un nuevo aumento progresivo dirigido hacia el extremo caudal de la anchura de los esbozos (¿somitas?), culminando en un enorme aumento de la anchura de las de S1. Entonces parecería posible que una adaptación fundamental a la bipedestación haya sido un incremento del gradiente de morfogénesis, proporcionando dimensiones lumbares que irían aumentando en sentido caudal, en concordancia con un desplazamiento caudal de la frontera de expresión de uno o varios genes Hox. La anchura considerablemente aumentada de las alas ilíacas de los australopitecos rompía de manera funcional sus EIPS y el sacro, liberando también a la vez las últimas vértebras lumbares de la «captura» ilíaca. Así pues, es probable que un aumento de la anchura del sacro fuera de suma importancia para la emergencia de la bipedestación y, por consiguiente, uno de los elementos diagnósticos fundamentales para valorar el grado de adaptación a la bipedestación en los homínidos antiguos.

Particularización, adaptacionismo e interpretación de la pelvis de AL-288-1 Este apartado concluirá con la breve mención de otras consideraciones del pasado acerca de A. afarensis. Dichas «observaciones», de importancia secundaria, son muy numerosas y para tratarlas en profundidad se necesitarían muchas páginas. Sólo se pueden mencionar algunas de las llamadas explicaciones «funcionales», que se han elegido entre las más típicas. Por ejemplo: • la superficie semilunar del acetábulo de AL-288-1 no ofrece la «amplia contribución al hueso del pubis que caracteriza a los seres humanos modernos» [76]; • las EIAS «no tienen la configuración típica de la de los seres humanos modernos»; • la zona de los isquiotibiales de la tuberosidad isquiática de A. afarensis es un tanto extraordinaria. En primer lugar, la osificación del acetábulo es compleja (se trata de una zona de crecimiento fundamental en la formación del hueso coxal) y la mayor parte que supuestamente aporta el pubis, en realidad proviene del hueso acetabular. En segundo lugar, el acetábulo, incluida su superficie semilunar, está bien conservado en los primates superiores (ni siquiera su profundidad varía de manera significativa) [78] y es muy improbable que una especie pueda presentar un acetábulo «defectuoso». En tercer lugar, los autores de la observación interpretaron mal su estructura en un molde, debido a que no identificaron correctamente el cuerno anterior Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 12. El acetábulo de AL-288-1 (A) y de dos seres humanos modernos (B y C). Al contrario de lo que se afirma en las publicaciones, la superficie en los australopitecos no es deficiente sino, en realidad, la expresión típica de una estructura sumamente variable: el cuerno anterior de la superficie semilunar. Obsérvese que en el ejemplar B, el hueso subcondral del cuerno anterior es «deficiente» por completo y no se extiende en sentido caudal por debajo de la flecha blanca. Tales variaciones de los detalles anatómicos aparecen en todo el esqueleto. Su aplicación para la interpretación de fósiles aislados representa un error de «particularización», que consiste en formular la hipótesis según la cual un único ejemplar constituye el arquetipo de una especie y no un simple ejemplo de expresión dentro de límites potenciales. De hecho, cabe esperar que todos los esqueletos presenten desviaciones con respecto a una expresión anatómica media; sólo aquéllos que se sitúan fuera de los límites normales de variación adquieren significado en la interpretación de los fósiles. Obsérvese la dimensión y la forma de la espina ilíaca anteroinferior en los ejemplares humanos.

en el esquema. Esto se puede confirmar porque crearon una relación de arco acetabular y publicaron un valor de 0,78 para AL-288-1. Cuando las mediciones se efectúan en el original, según sus definiciones, el índice es en realidad de 0,89 (dentro de los límites humanos). En cuarto lugar, AL-288-1 es de hecho muy típica de los seres humanos modernos y una considerable proporción de éstos presenta disminución de los cuernos anteriores (Fig. 12), menos extensos que los de AL-288-1. Las EIAS del ser humano tienen un punto de referencia osteológico variable y no hay absolutamente nada atípico en su expresión en AL-288-1. Ya se ha mencionado que poseen una forma y un tamaño propios de las que proceden de una apófisis independiente (un carácter compartido sólo por los australopitecos y el ser humano), lo que, como es obvio, constituye el punto saliente. La observación de Susman y Stern con respecto a la estructura de la tuberosidad isquiática produce perplejidad. Como ya se ha señalado, la estructura de la tuberosidad difiere sustancialmente en los seres humanos y los pongídeos. En éstos, la tuberosidad es un plano único un poco curvo, sin diferenciación de superficie de las carillas para la inserción de los tres isquiotibiales. En los seres humanos, la tuberosidad presenta carillas distintas, aisladas de la inserción más inferior del abductor mayor por una cresta transversa [79] (efecto pleotrófico probablemente insignificante del acortamiento de la pelvis). AL-288-1 es totalmente similar al ser humano y ambos difieren de los grandes simios en todos sus aspectos [80].

■ Conclusión La adopción de la marcha en posición vertical apareció relativamente pronto en la historia de la evolución del ser humano. Hace 3 MA, la pelvis se transformó, a partir de una forma básicamente adaptada a la cuadrupedia arborícola, tal como se observa en los grandes simios actuales, en una forma concebida para la bipedestación terrestre propia de los seres humanos modernos; esta última incluye un mecanismo abductor totalmente funcional y una cinética articular de la cadera parecida a la nuestra. Una de las primeras adaptaciones a la bipedestación habitual de nuestros ancestros fue la elongación de la columna lumbar que, con anterioridad, había sido acortada para adaptarse a la vida en los árboles. El carácter específico humano de la Kinesiterapia - Medicina física

lordosis lumbar que acompañó a esa elongación permitió volver a la posición habitual de la cabeza, los brazos y el tronco sobre los miembros inferiores extendidos por completo. A lo largo de los últimos 3 MA, las modificaciones fundamentales de la columna vertebral y la pelvis humana se centraron en torno al «acortamiento lumbar» (tal vez en respuesta a una selección contra la escoliosis o una lesión producida por flexión) y a una reestructuración de la pelvis humana, con el fin de posibilitar el paso de un feto a término provisto de un cerebro voluminoso. La mayoría de las últimas transformaciones se centraron en el plano medio y en el orificio de salida de la pelvis. Hay pruebas manifiestas de que el sistema muscular del muslo humano se modificó, de forma demostrable, para acompañar a esos cambios. Este hecho se analizará en los próximos artículos de esta serie.

■ Bibliografìa [1]

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C. Owen Lovejoy. Department of Anthropology, Division of Biomedical Sciences, Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Kent State University, Kent, OH 44242, USA. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertébrale et pelvis Algoritmos

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Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo C. Owen Lovejoy En lo que se refiere a los mamíferos, los fósiles humanos se hallan entre los más completos. Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, muestra un esqueleto poscraneal bien conservado que permite reconstituir acontecimientos importantes de la evolución de nuestro esqueleto locomotor. Comparado con el de los grandes simios vivientes y el de los seres humanos, brinda una idea clara acerca del origen y la concepción del ser humano moderno. En este artículo se revisarán los aspectos evolutivos de la cadera y del muslo en el ser humano, así como la estructura corticotrabecular inusual de la parte proximal del fémur y el alargamiento considerable del miembro inferior. Se formula la hipótesis según la cual ese alargamiento podría estar vinculado más con la aptitud para el parto que con la locomoción. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ley de Wolff; Osteoporosis; Australopithecus; Hueso esponjoso; Homínido

Plan ¶ Introducción

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¶ Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los primates superiores Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los homínidos Dos explicaciones alternativas de la estructura especializada del cuello femoral humano Diferencias fundamentales en la distribución ósea cortical del cuello femoral del ser humano y de los otros monos Biología de la evolución del fémur proximal humano Estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur ¶ Longitud del fémur y su función en la evolución humana Fémur de A. afarensis Alargamiento del miembro inferior Fémur alargado de A. afarensis: respuesta a la termorregulación Alargamiento del miembro inferior humano: consecuencia colateral de los estrechamientos del estrecho pélvico Momento en que el alargamiento del miembro inferior y las modificaciones de las proporciones de la pelvis se produjeron en los homínidos ¶ Conclusión

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■ Introducción Aunque muchos vertebrados emplean la locomoción bípeda, la marcha y la carrera en posición vertical de los Kinesiterapia - Medicina física

seres humanos modernos son únicas a causa de su inusual evolución; es decir, que aparecieron como una adaptación terrestre del modo de locomoción de ancestros adaptados, al menos parcialmente, a la vida en las copas de los árboles. Este artículo es el segundo de una serie destinada a considerar elementos de genética, anatomía comparada y estudio de los fósiles con respecto a las modificaciones anatómicas que acompañaron la aparición de la bipedestación humana. En un artículo posterior se discutirá la forma de locomoción que caracterizó con mucha probabilidad al ancestro inmediato de los homínidos bípedos, así como las posibles razones por las que esos ancestros adoptaron la bipedestación. El presente artículo se circunscribe a algunos caracteres morfológicos claves de la cadera y el muslo humanos, que difieren de manera considerable de sus estructuras correspondientes en los primates más cercanos a nosotros. Aunque la edad de los fósiles humanos recogidos se extiende hoy en día hasta 6 o 7 millones de años (MA) antes de nuestra era, las partes más antiguas aún son fragmentarias; justamente después del descubrimiento de la especie Australopithecus afarensis, que data de hace 3,5 MA, se dispone de detalles sustanciales acerca del esqueleto poscraneal ancestral. Por tanto, esa especie será el principal objeto de estas presentaciones [1]. El primer artículo de la serie se destinó a los detalles referidos a las transformaciones aparecidas en A. afarensis con respecto a la morfología de la columna vertebral y de la pelvis. Los seres humanos modernos se distinguen de sus ancestros vivientes más próximos -los grandes simios africanos- por tener una columna vertebral lumbar larga y flexible; ese carácter permite la lordosis y la disposición vertical de la cabeza, los brazos

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y el tronco (CBT) por encima de las articulaciones del miembro inferior y, en consecuencia, la extensión completa durante la locomoción vertical. Ese carácter fue, casi sin duda alguna, la adaptación inicial que abrió el camino a las que de manera colectiva formaron el esqueleto poscraneal del ser humano moderno. A. afarensis tenía probablemente seis vértebras lumbares y, al parecer, su columna lumbar era tan apta para la lordosis como la nuestra, en todo caso mucho más que la un gran mono de nuestros días [1]. De acuerdo con la flexibilidad de la columna lumbar de A. afarensis, su pelvis era apta para una bipedestación efectiva y eficaz; el sacro y el ilion se habían ensanchado de manera considerable. Además, esos huesos estaban acortados en sentido vertical y formaban un ángulo anterolateral con el propósito de acomodar los glúteos anteriores (menor y medio) para una abducción efectiva durante el apoyo sobre una sola pierna. La cinética de la cadera de A. afarensis era prácticamente idéntica a la de los seres humanos modernos [1], y las transformaciones que sufrió la pelvis durante los últimos 2-3 millones de años consisten básicamente en adaptaciones destinadas a facilitar el parto de un feto provisto de un cráneo en expansión. En este artículo se estudiará la cadera desde el punto de vista de su estructura en A. afarensis y en los seres humanos. Éstos se diferencian mucho de sus congéneres actuales correspondientes -los grandes simios que viven en nuestra época-, lo que origina interesantes consideraciones clínicas que permiten comprender mejor las enfermedades humanas.

■ Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los primates superiores Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los homínidos Mientras que el cuello del fémur de los grandes simios presenta un anillo cortical completo a la altura

de la unión cervicodiafisaria (Fig. 1), el de los seres humanos sólo tiene una corteza gruesa en su parte inferior y a menudo carece por completo de corteza en su porción superior [2, 3]. Este hecho es importante, pues el cuello del fémur de un miembro inferior en fase de apoyo se carga como una ménsula que sostiene el conjunto CBT y -en la fase de balanceo- el miembro inferior, es decir, alrededor de 4/5 del peso del cuerpo (Fig. 2). Así pues, esta diferencia de distribución de la corteza indica una carga diferente de la articulación, una morfogénesis distinta para los seres humanos y para los grandes simios, o una combinación de ambas.

Dos explicaciones alternativas de la estructura especializada del cuello femoral humano Una explicación posible se refiere al sistema abductor propio del ser humano. Los abductores esenciales -glúteos anteriores- y varios abductores «auxiliares» (piriforme, gemelos, obturadores, por ejemplo) producen una fuerza considerable cuyo componente horizontal, de acuerdo con el componente vertical, impide la inclinación de la pelvis durante el apoyo sobre un solo miembro. En esta fase, el componente horizontal podría anular gran parte de la tensión derivada de la estructura en forma de ménsula del cuello del fémur. Tal como se muestra en la Figura 2, la contracción de los abductores se debería traducir por una disminución progresiva de la fuerza de compresión a lo largo de un corte inferomedial-superolateral de la interfase cervicodiafisaria [4]. Como los chimpancés no tienen un «aparato» abductor, en las partes superiores de su interfase cervicodiafisaria podría producirse una «señal» de transducción suficiente para favorecer la formación de hueso o, lo que es más probable, mantenerla a lo largo de la ontogénesis. Esta explicación se apoya en una base sólida que procede de la experimentación y el razonamiento. Hace algunos años, Frankel et al simularon la acción de los abductores y de la carga de la masa corporal mientras

Figura 1. Cortes paracoronales del fémur proximal del chimpancé adulto (A) y del ser humano adulto (B), acompañados por radiografías de cortes de 1 cm a la altura de las regiones indicadas por las líneas verticales (los cortes proceden de ejemplares diferentes). Aunque la corteza metafisaria a lo largo de la parte inferior del cuello sea muy parecida en ambos ejemplares, la distribución del hueso cortical en el cuello difiere de manera considerable. La parte superior del cuello del chimpancé contiene corteza en abundancia, mientras que ésta es casi nula en la parte correspondiente del ser humano. Aunque las metáfisis de la diáfisis sean por tanto similares, sólo el cuello del chimpancé se asemeja también a una metáfisis típica en lo que se refiere a la distribución cortical, en relación con la zona de crecimiento para la cabeza femoral. La corteza ensanchada del chimpancé refleja probablemente el mantenimiento y la consolidación de las trabéculas en la región de mayor tensión (es decir, su cara superior), debido a la función de ménsula del cuello durante la fase de apoyo sobre una sola pierna. Los chimpancés no tienen un mecanismo abductor bien desarrollado (cf Fig. 2) y describen una marcha de Trendelenburg al desplazarse en dos pies. Sin embargo, la historia más probable de la tensión responsable de la robustez cortical es que no se produce cuando los chimpancés se desplazan en dos pies (lo que sólo representa una mínima parte de su actividad locomotriz), sino más bien cuando trepan a los árboles o se desplazan por el suelo gracias a una cuadrupedia con apoyo sobre las falanges.

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Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo ¶ E – 26-007-B-20

A FRAc

LC

PC

FRAr

MOMENTO DEL CUELLO = PC x LC (A)

(B)

FRD

LC

PC

CURVATURA + AXIAL

+

=

FINAL

=

CIZALLAMIENTO CURVATURA (C)

(D)

Figura 2. Distribución de la tensión en el fémur humano durante la fase de apoyo sobre una sola pierna (ver esquema adyacente). A. Esquema en el espacio de las líneas de fuerza del peso corporal y la reacción de la diáfisis; ambas fuerzas forman un par cuya separación es la longitud del cuello (LC) y crean una tensión como la que se muestra en C (A = fuerza de los abductores; FRAc = fuerza de reacción de la articulación de la cadera; FRAr = fuerza de reacción de la articulación de la rodilla; PC = peso del cuerpo; FRD = fuerza de reacción de la diáfisis. B. Distribución típica de la tensión de la curvatura creada a partir de la estructura en ménsula representada en A. C y D. La contracción de los abductores durante el apoyo simple comprime el cuello femoral. La suma de esa tensión a la que también es creada por la flexión simultánea se distribuye como se representa en el esquema, con una tensión mínima en la parte superior del fémur y una compresión máxima en la parte baja del fémur. Los chimpancés, que no tienen un aparato abductor eficaz y que son trepadores arborícolas activos, al parecer no pueden crear a menudo una compresión suficiente del cuello para eliminar la tensión a lo largo de la parte superior del cuello femoral. Ese modelo concuerda con la orientación de las fibras de colágeno en el ser humano y los chimpancés [13].

medían la tensión de superficie en el cuello femoral [4]. Comprobaron que una modificación del valgo de la rodilla, que transforma el ángulo cervicodiafisario debido a que el fémur es una estructura rígida, cambia la distribución de la tensión en la superficie del cuello del fémur. Del mismo modo, a partir de un análisis con elementos perfectos, Carter et al demostraron que los tipos de cargas típicas del ser humano durante la fase de apoyo producían las tensiones más elevadas en la parte inferior del cuello; en cambio, la falta de abducción generaba tensiones elevadas de curvatura y un reparto Kinesiterapia - Medicina física

óseo previsible, muy semejante al que aparece en el cuello femoral de los chimpancés [5-7]. Sin embargo, esta demostración hace surgir la hipótesis de que los osteoblastos transmiten en primer término señales que traducen la fuerza de la tensión sobre el hueso. No obstante, los sistemas de respuesta de los osteoblastos serían, con toda probabilidad, sumamente complejos [8]. Una explicación alternativa es que las diferencias de estructura de la cadera en el ser humano y el chimpancé son producto de morfogénesis diferentes. La epífisis proximal del fémur «inicia su vida» con la forma de una

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estructura única, y la individualización de la cabeza y del trocánter mayor sólo se produce de forma tardía en el transcurso de la ontogénesis. En cuanto a su desarrollo, la biología de la cadera humana es inusualmente compleja [9, 10]. Durante la mayor parte del desarrollo, la cabeza y el trocánter mayor permanecen conectados por una «zona de crecimiento intraepifisario» distinta a la parte superior del cuello del fémur. Mientras esa zona de crecimiento, que se presenta en forma de franja, no alcance la madurez ni sea incluida en un proceso de sinostosis, no existe posibilidad alguna de que se produzca un depósito de hueso subperióstico (al contrario que el de hueso subcondral). De hecho, a los 9-12 años de edad, esa región intraepifisaria, muy especial, «adquiere una matriz esencialmente cartilaginosa y () un hueso más bien membranoso que endocondral (). En las capas superficiales del tejido fibroso del segmento posterosuperior del cuello femoral se desarrolla una amplia vascularización, relacionada con una () estructura histológica distinta» [10: 154]. Se ha demostrado [1] que la adquisición de la bipedestación se acompañó de grandes diferencias en la morfogénesis de la pelvis. Es probable que con respecto a la región proximal del fémur se produjeran modificaciones similares. Tal vez no sea una simple trivialidad radiográfica decir que -en el ser humano- «ninguna otra articulación está tan retrasada en el momento del nacimiento como la de la cadera» [11]. Las dos explicaciones se ajustan a una reciente confirmación de tipos de carga diferentes de la cadera en los chimpancés y en el ser humano. Kalmey y Lovejoy [12] aplicaron polarización rotatoria para estudiar la orientación de las fibras del cartílago [13-15] en el cuello femoral de dos taxones. Como se previó, la corteza femoral superior del chimpancé era muy birrefringente; es decir, que durante la aplicación se generaba una carga orientada básicamente por la tensión, mientras que, en la corteza femoral superior de los seres humanos modernos y en la corteza inferior de los dos taxones, ese proceso era menor; se infería entonces que, durante la carga, en esos sitios predominaba la compresión. Para explicar las diferencias entre el ser humano y el chimpancé, tal vez sea más adecuada una combinación de ambas hipótesis. No carece de importancia el hecho de que Wolff desarrollara básicamente sus conceptos a partir de la zona proximal del fémur, en la que la estructura trabecular es inusualmente compleja y apenas parecida a la de otras articulaciones como la del fémur distal, donde las trabéculas se orientan de una manera más simple. Wolff atribuyó la complejidad proximal del fémur a una reorientación trabecular activa dependiente de los tipos de fuerzas internas; aun así, también se puede explicar por un crecimiento interactivo dentro de sus tres zonas de desarrollo: cabeza, trocánter mayor y «franja» intraepifisaria. Naturalmente, las células del tejido conjuntivo se caracterizan por su extrema sensibilidad a la fuerzas y pueden crear o mantener una matriz extracelular cada vez que se las estimula, incluso de forma mínima [16]. Sin embargo, aunque la disposición de las trabéculas del fémur proximal está básicamente determinada por la morfogénesis, y el hueso se forma simplemente cada vez que recibe la señal de una fuerza suficiente -o se pierde en el caso contrario- [8] , la complejidad del fémur proximal humano está prevista casi por completo. Nuestro aparato abductor puede reducir la tensión en las partes superiores del cuello del fémur a un grado en que las trabéculas se pierden de forma continua (Fig. 2), mientras que, en la mayoría de los monos más acrobáticos y de cuerpo voluminoso, la señal basta para provocar la retención y la consolidación que resultan [17] de la mayoría de las trabéculas superiores, al menos lo

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suficientemente como para que aparezcan -desde el punto de vista radiológico y macroscópico- con la forma de un anillo de corteza (Fig. 1). En el ser humano, la pérdida progresiva de las llamadas trabéculas arqueadas conduce a la formación del «triángulo de Ward» [18, 19], que en los otros primates es más opaco a los rayos X. Probablemente, el lector reconocerá que los tres niveles fundamentales del modelo descrito guardan amplio paralelismo con los de la «hipótesis mecanostática» de Frost (ver [20] para un excelente resumen). Por referencia específica a esos parámetros cuantitativos, el aparato abductor humano puede reducir las cargas en la corteza superior a niveles inferiores a la «zona de carga trivial» de Frost (50-200 µɛ), mientras que en los monos que no tienen ese aparato, es posible que las cargas caigan en los límites de la «zona de carga fisiológica» intermedia de Frost. Del mismo modo, cuando la zona de unión cervicodiafisaria del mono se aproxima lateralmente, cabe pensar que las fuerzas de incurvación se elevan lo bastante como para rebasar el límite superior de dicha zona (por ejemplo >2.000 µɛ); esto conduce a una consolidación progresiva de las trabéculas a lo largo de una sección mediolateral (cf Fig. 1) (ver [21] para el estudio de los efectos de geometría sobre la estructura y la insuficiencia del cuello). El modelo de Frost es complejo y escapa al propósito de este artículo. No obstante, una razón básica de esa complejidad es su esfuerzo para explicar el modelado a lo largo del desarrollo, la remodelación en el período adulto, la persistencia del hueso y la reparación de las fracturas por versiones modificadas de las respuestas celulares a la tensión. Esa complejidad desaparecería parcialmente si los protocolos de respuestas se integraran de un modo más directo al esquema anabólico que ofrece la información posicional en el transcurso del desarrollo. La estructura del fémur de los grandes simios y del ser humano podría constituir una útil herramienta para poner determinado orden en la complejidad de tales mecanismos.

Diferencias fundamentales en la distribución ósea cortical del cuello femoral del ser humano y de los otros monos Son diferencias confirmadas. Las contradicciones que se observan en las publicaciones acerca de las diferencias señaladas más arriba en cuanto a la distribución del hueso justifican las discusiones que aquí se presentan. Susman y Stern afirmaron que la corteza superior del cuello femoral del ser humano no era distinta a la de los chimpancés, pero sólo basaron esa conclusión en radiografías anteroposteriores de un fémur humano, de orangután, de chimpancé y de gorila [22]. Recientemente, Stern continuó sosteniendo esa idea al citar a Rafferty, que examinó la estructura del cuello femoral de cercopitecos y estrepsirrinos (pequeños primates como los lemuriformes y los lorisiformes): «Observó que, en los dos grupos -cuyas especies son arborícolas-, la distribución del hueso cortical del cuello del fémur era idéntica a la del ser humano» [23]. Un estudio más minucioso contradice esa conclusión. En su selección de estrepsirrino, Rafferty publicó que «la parte superior del cuello femoral no tiene hueso trabecular» [24]. Esto es básico a la luz de los tipos trabeculares de los mamíferos [25]. Al contrario que la corteza de la diáfisis, las estructuras trabeculares de los mamíferos no adoptan una forma alométrica, sino que mantienen un grosor relativamente constante de las espículas, de manera independiente a sus dimensiones corporales. Este hecho no es inesperado, pues «comienzan su vida» en forma de columnas de condrocitos calcificados dentro de la placa de crecimiento, pero esas implicaciones tienen, sin embargo, un gran alcance. Los objetivos Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 3. Radiografía anteroposterior convencional del gorila (A), el ser humano (B), el chimpancé (C) y el orangután (D). Obsérvese la presencia de hueso compacto de tipo cortical en la unión entre el cuello y la diáfisis de los géneros no humanos y compárense los cortes representados en la Figura 1. Un hueso de esa índole representa con mayor probabilidad una coalescencia de las trabéculas en respuesta a la tensión creada durante un apoyo simple y en ausencia de un aparato abductor sólido.

funcionales de la estructura trabecular, la rigidez y la estructura interna (es decir, el grado de conectividad trabécula/corteza) se modifican de manera considerable por efecto del peso del cuerpo. Los primates cuya masa corporal es apenas una décima parte de la de los grandes homínidos (la mayoría de los taxones de Rafferty pesaban menos de 8 kg) constituyen, en consecuencia, modelos absolutamente inapropiados para estudiar la disposición trabecular en los grandes simios y en el ser humano. Las mediciones de Rafferty de las cortezas inferior y superior proceden directamente de simples radiografías anteroposteriores, a menudo difíciles de evaluar incluso en los grandes primates. En este caso, se trata de medir los grosores corticales de los homínidos presentados en la Figura 3. Además, esas medidas se tomaron en el centro del cuello femoral e incluyen la cabeza como parte de la longitud total del cuello. Con este método, pequeños primates con cuellos relativamente cortos se evalúan más cerca de la cabeza femoral que los grandes primates de cuello más largo. Esto es importante, porque la corteza superior no se distribuye de modo uniforme en el fémur de los homínidos. Muy al contrario, lateralmente presenta un engrosamiento progresivo (cf Fig. 1 y 3), tal como se demostró con tomografías computarizadas de alta calidad [26, 27]. Así, la relación superior/inferior también aumenta lateralmente y se debe calcular más cerca de la interfase cervicodiafisaria. Además, la cabeza y el trocánter mayor de numerosos primates pequeños se desarrollan a partir de una sola epífisis ósea [28]. En esas especies, el grosor cortical de la porción superior del cuello refleja con creces la dimensión y la densidad de la epífisis y no la consolidación de las trabéculas; eso explica bien la baja correlación que existe entre los índices de grosor cortical y la locomoción en los estrepsirrinos [29]. Hay que aclarar de nuevo Kinesiterapia - Medicina física

que tales especies son análogas inapropiadas para el estudio del grosor cortical en los grandes homínidos. Aun considerando esas precauciones, los resultados de Rafferty contradicen también las aserciones de Stern. En la Figura 4 se presentan los grosores corticales superior o inferior en comparación con la raíz cúbica de la masa corporal de cada especie (cf [29]). En una sola muestra humana se advierte un desplazamiento significativo de posición en los dos gráficos. Además, lo que importa no es la relación del hueso en las partes superior e inferior del cuello femoral, sino la falta regular de hueso cortical en la parte superior del cuello femoral del ser humano. Todos los primates presentados en el estudio de Rafferty muestran una clara opacidad como indicio de cantidades sustanciales de corteza superior totalmente homóloga a la de los grandes simios (Fig. 3). Sólo los seres humanos carecen de dicha opacidad (Fig. 5). Stern concluyó su revisión reciente refiriéndose a radiografías tomadas de algunos textos, en las que se muestra el fémur proximal de pacientes ambulatorios afectados por un síndrome de insuficiencia motora cerebral (IMC); Stern señaló que esas radiografías «mostrarían el mismo tipo general de distribución ósea en el cuello del fémur que la observada en personas con desplazamiento normal» [23]. Esa excelente observación ofrece una prueba sustancial a favor de la «hipótesis de desarrollo», pero también se vincula con el principal problema. Las aptitudes para la locomoción de los pacientes con IMC varían mucho y tal vez no sea sorprendente que en los que la IMC afecta más al plano motor no se pueda desarrollar una corteza ósea superior robusta. La tensión femoral durante la marcha lenta o con ayuda sería muy inferior a los umbrales normales, pues algunos pacientes con IMC caminan incluso con las caderas en subluxación [30]. Sin embargo, aunque los

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desarrollan casi con certeza una densidad mineral ósea (DMO) infranormal [31-33]. Una vez más, lo que importa no es la presencia de una corteza robusta en la parte superior del cuello femoral de los primates, sino la falta de ella, incluso en los mejores atletas.

Biología de la evolución del fémur proximal humano

Figura 4. Curvas de grosor cortical superior o inferior del cuello del fémur en función del peso del cuerpo. Para la mayoría de los taxones sólo existe una diferencia mínima de posición de ambas curvas. Sin embargo, el ser humano muestra una diferencia sustancial en los dos gráficos. El único taxón con desplazamiento considerable, aunque mucho menor que el del ser humano, es Papio/Mandrillus, pero la muestra era pequeña (n = 4) y consistía en una mezcla de tres especies diferentes [13, 21].

La comprensión de la biología de la evolución del fémur proximal humano podría tener considerables implicaciones clínicas. Como se acaba de señalar, el «cuello del fémur» constituye una «comodidad» anatómica. Su parte inferior es simplemente la porción medial de la metáfisis femoral, en la que la distribución de la corteza es típica de la localización homóloga de otros huesos largos. Durante el crecimiento sufre un recambio subperióstico/ endóstico tan activo y típico como el de otras metáfisis. Sin embargo, la parte superior del cuello tiene una historia de desarrollo totalmente distinta, es decir, que su homóloga en otras articulaciones es la región subcondral de la metáfisis y, como en esas otras articulaciones, no está cubierta por una lámina cortical fina. Debido a la importancia de la distensibilidad del hueso trabecular en la modulación de la tensión del cartílago articular [34] y a la elevada carga de compresión impuesta por el aparato abductor del ser humano, la parte superior del cuello podría cumplir una función significativa en lo que se refiere a disipar la tensión en la articulación. Este hecho concordaría con una corteza superior ampliamente adelgazada que, si fuera más gruesa, aumentaría de manera considerable la rigidez del cuello femoral y no le permitiría compartir la tensión con sus trabéculas. La ausencia de corteza superior facilita la distensibilidad y sólo antes de una edad avanzada, cuando de manera sistemática las trabéculas han sido afectadas por la osteoporosis, esa reacomodación limitada del cartílago queda expuesta a una rotura traumática.

Estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur

Figura 5. Curva bivariada del hueso cortical total (superficie de los cortes) presente en las mitades superior e inferior de cortes del cuello femoral (procedentes de una tomografía computarizada [TC] y de cortes anatómicos) de varios homínidos. Cada corte o cada TC se obtuvo a la altura de la frontera cuello/diáfisis y se dividió en dos mitades iguales a lo largo de un corte a la altura del punto medio superoinferior de la sección [3]. Los seres humanos y la muestra de A. afarensis (A.L. 128-1) evidencian una pérdida ósea considerable en la mitad superior del corte, en comparación con la mitad inferior y con otros homínidos. Los cortes muestran relaciones mayores que los de las TC, porque la determinación de la frontera entre la corteza y las trabéculas se hizo de modo digital en estas últimas (ver también Figs. 1, 3 y 4) [3].

pacientes con IMC puedan generar señales de tensión subnormales, el crecimiento de la diáfisis es muy parecido al de niños sin discapacidad física, aunque éstos

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El tipo de estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur de los australopitecos era semejante a la del ser humano. ¿A cuándo se remonta esa distribución especializada del hueso en la especie humana? Es raro encontrar buenas radiografías de los primeros homínidos, como A. afarensis y A. africanus (una especie primitiva), porque la matriz opaca a los rayos X a menudo está incluida y mineralizada hasta un punto en que resulta difícil distinguirla del hueso. No obstante, hay algunas excepciones. Una de ellas es el ejemplar MAK-VP1/1, un fémur casi adulto (los trocánteres están fusionados por completo y la cabeza lo estaba de forma parcial, pero se perdió durante la fosilización) extraído del emplazamiento de Maka, en Etiopía [3] . Este espécimen, de alrededor de 3,4 MA [35], carece por completo de matriz incluida y, en consecuencia, muestra imágenes sumamente claras de su estructura interna en tomografía computarizada y radiografía convencional (Fig. 6) [3]. Además, el cuello del fémur de los otros dos ejemplares de A. afarensis, que proceden de otro emplazamiento de Etiopía (Hadar), estaba roto a la altura de la unión cervicodiafisaria, lo que permitía verlo directamente. Aun cuando esos cuellos tienen una zona sólida de hueso trabecular y de matriz, una inspección minuciosa revela que la corteza se puede distinguir a simple vista de la sustancia que los infiltra y que se adelgaza con suma rapidez en su parte superior, como en los seres humanos modernos (por ejemplo, ver A.L. 128-1 en la Fig. 5) [2]. Además, la tomografía computarizada de alta Kinesiterapia - Medicina física

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al consumo de energía en el ser humano, tanto en la marcha como en la carrera, Alexander emitió la opinión de que «tal vez se deberían buscar otras ventajas mayores de la marcha bípeda humana» [38]. Otra pregunta pertinente es si la locomoción de A. afarensis no era incluso más costosa que la de H. sapiens, pero eso también es improbable.

Alargamiento del miembro inferior

Figura 6. Radiografía simple anteroposterior de MAKVP1/1 de A. afarensis. El ejemplar sufrió pérdida posmortem de la cabeza femoral, pero desde el punto de vista del desarrollo era adulto. Obsérvese la falta completa de hueso cortical en la parte superior del cuello a la altura de la unión cervicodiafisaria (cf leyenda de la Fig. 1). Compárese con los homínidos representados en las Figuras 1, 3 y 5.

resolución de dos ejemplares sudafricanos de A. africanus muestra con claridad una estructura de homínido en la interfase cervicodiafisaria.

■ Longitud del fémur y su función en la evolución humana Fémur de A. afarensis El fémur de A. afarensis era, tanto de forma relativa como absoluta, más corto que el de Homo sapiens. Según toda una serie de informes, está claro que el fémur es relativamente más largo en el ser humano moderno que en A. afarensis y, probablemente, también lo sea la tibia [3]. Durante el pleistoceno se alargó el miembro inferior de los homínidos. ¿Por qué? Un intento de respuesta a ese interrogante se hará más adelante, pero antes tal vez sea mejor considerar los datos en su forma absoluta, más que en sentido relativo, con el fin de mantener una comprensión objetiva de los efectos de las diferencias observadas. La longitud del fémur de A.L. 288-1, el único ejemplar de A. afarensis que se puede estudiar con validez, es de alrededor de 280 mm y la del húmero, de 236 mm. Esto da una relación húmero/fémur de 0,84. Dicha relación gira en torno a 1 en los grandes simios actuales; en los seres humanos modernos, el promedio es de aproximadamente 0,72. La longitud del húmero en relación con la masa corporal es casi la misma en los grandes simios africanos y en el ser humano [36]. Por consiguiente, está claro que el fémur sufrió determinada elongación en A.L. 288-1 y eso aumentó casi sin duda alguna la longitud del paso. Hace mucho tiempo, se formuló la hipótesis según la cual esto se debía a una adaptación para disminuir el consumo de energía. Sin embargo, dicha aserción es dudosa, pues la locomoción humana suele ser más costosa que en otros mamíferos de masa corporal equivalente [37]. Después de analizar los datos referidos Kinesiterapia - Medicina física

El alargamiento del miembro inferior no reduce los gastos energéticos, provoca desventajas sustanciales y no se hubiera producido en ausencia de una considerable selección positiva. Como se acaba de señalar, Stern -entre otros- formuló la hipótesis según la cual «la elongación (del miembro inferior en los bípedos) () es energéticamente ventajosa por su efecto sobre la longitud del paso». Sin embargo, la elongación también aumenta la masa y los radios de giro de las partes del miembro inferior. Kramer demostró hace poco [39] que la marcha de A.L. 288-1, con los miembros inferiores moderadamente más cortos, quizás habría generado menor gasto energético que la de los seres humanos. Stern hizo una crítica del estudio de Kramer del siguiente modo: las hipótesis que dan fundamento a las conclusiones de Kramer se basan en que Lucy tenía el mismo perfil de desplazamiento que un ser humano moderno, que la masa de las distintas partes del miembro inferior de Lucy era proporcionalmente la misma que la de un ser humano moderno y que es más apropiado comparar la energía utilizada en las dos especies, mientras que Lucy marchaba a una velocidad equivalente al 80% de la de un ser humano moderno. Así pues, importa poco saber si el cálculo del uso de la energía basado en las hipótesis de Kramer es correcto o no. El problema es la inverosimilitud de esas hipótesis [23]. En lo esencial, la objeción de Stern es que Kramer formuló una hipótesis según la cual Lucy caminaba del mismo modo que los seres humanos modernos, pero con un miembro inferior más corto. Sea como sea dicha hipótesis, sus resultados muestran que no existe beneficio energético alguno para los seres humanos como resultado de unos miembros inferiores más largos. Por tanto, no es la hipótesis lo que anula la proposición de Stern (es decir, que los miembros más largos reducen el consumo de energía), sino más bien sus resultados. En realidad, los resultados de Kramer sorprenden muy poco a la vista de otros datos experimentales. Establecer la diferencia del gasto de energía entre los componentes de la locomoción es complejo [40], pero hay una certeza razonable para que una fuerza totalmente vertical (es decir, mantener el centro de la masa del cuerpo por encima del suelo) sea el principal factor -mucho más que el desplazamiento de los miembros- en el consumo de energía. Esa fuerza representa el 75-90% [41-43]. Más importante aún es que el coste es incluso independiente del número de miembros, ya que la energía necesaria para desplazar una masa en una distancia determinada es con mucho la misma para las cucarachas, los cangrejos de mar, los mamíferos y las aves [44]. Por consiguiente, aun cuando las estimaciones más altas del gasto energético de la fase de balanceo sean correctas [41], una modificación sustancial de la longitud de las piernas sólo ejercería efectos mínimos sobre el consumo energético total en el animal [45, 46]. Hace algunos años, Taylor et al estudiaron de forma experimental la hipótesis de «la longitud del miembro». Midieron el consumo de oxígeno en los guepardos, las gacelas y las cabras, lo que «dio motivo para cuantificar el efecto de la anatomía de los miembros sobre el gasto energético de la carrera (). Comprobaron que, a pesar de grandes diferencias en la configuración de los miembros, el gasto energético de la carrera en los guepardos,

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las gacelas y las cabras de más o menos igual peso era sensiblemente idéntico en toda una gama de velocidades» [47]. En la autopsia, la distancia media entre el centro de gravedad de los miembros y sus puntos de giro (hombro o cadera) fue de 18 cm en el guepardo, 6 cm en la cabra y sólo 2 cm en la gacela; esa distancia estaba muy alejada de la que podía haber entre A. afarensis y los seres humanos modernos. Más adelante, Taylor llegó a la conclusión de que una ley general de la energética de la carrera es que el gasto de energía no depende de la anatomía de los miembros [48]. «Para alcanzar una buena predicción del consumo de oxígeno (en carrera) sólo se necesitarían el conocimiento de la velocidad (y) el peso del cuerpo del animal» [49]. La bipedestación es una forma de locomoción peligrosa y la elongación del miembro en un bípedo habitual trae consigo desventajas significativas para la locomoción. Aumenta de manera considerable la probabilidad de lesiones de los isquiotibiales humanos cuando la relación longitud/tensión no es armónica con las propiedades de inercia del miembro al acercarse éste a su contacto con el suelo, o incluso cuando el miembro sufre una carga repentinamente cambiante en el transcurso de movimientos bruscos o de cambios rápidos de dirección. La elongación del miembro aumenta de forma considerable el par motor creado en torno a las articulaciones de la rodilla y la cadera -así como de sus ligamentos- durante estos movimientos. En el ser humano, las lesiones traumáticas de cadera y rodilla son habituales y sus consecuencias invalidantes fueron sin duda una fuerza de selección mucho más significativa para el miembro inferior humano que el consumo de energía. Por tanto, se plantea de nuevo la pregunta: ¿qué ventaja reproductiva podría superar de manera tan selectiva esas inferioridades para alentar aún más la elongación del miembro en los seres humanos y sus ancestros después de que éstos se volvieran bípedos? Una posibilidad es la velocidad de la carrera. La comparación entre una especie de animales de pequeña dimensión y otra de gran dimensión, para toda una serie de velocidades, indica que los animales se desplazan de un modo similar desde el punto de vista dinámico cuando van a velocidades cuyos valores son idénticos al número sin dimensión de Froude [50, 51]. Los detalles acerca del origen de ese número se pueden consultar en el artículo de Alexander [52], pero aquí sólo es preciso señalar que se reduce al cuadrado de la velocidad dividida por el producto de la longitud del miembro y la constante de gravedad. Así, dada la similitud dinámica (es decir, que los números de Froude tienden a no cambiar con el tamaño del cuerpo), el incremento de la longitud del miembro aumenta la velocidad, pero a costa de una considerable desventaja geométrica. Otorgar al fémur de Lucy la misma longitud que al de una mujer de baja estatura, sólo aumentará su velocidad en un 10%. Esto parece una ganancia mínima en comparación con el considerable aumento de las posibilidades de lesión.

Fémur alargado de A. afarensis: respuesta a la termorregulación El fémur alargado de A. afarensis podría haber sido una respuesta a la termorregulación. Hay dos explicaciones más para el alargamiento del miembro inferior. Una de ellas es que ese alargamiento simplemente es una consecuencia alométrica del aumento de tamaño del cuerpo [53-57]. Sin embargo, lo que falta en ese argumento es un mecanismo real mediante el cual podría esperarse que la longitud del miembro inferior aumentara de forma diferente a la del miembro superior. La alometría es una observación y no un mecanismo.

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Una idea parecida es que el miembro inferior de los homínidos se alargó para adaptarse al enfriamiento por radiación según el mismo mecanismo selectivo en el que se basa la «regla de Allen» (la longitud del miembro disminuye a medida que crece la latitud) [54, 55, 58, 59]. Aquí se aplica una acción selectiva conocida, pero ¿por qué tales modificaciones no están presentes en A. afarensis? La regla de Allen se cumple en especies contemporáneas. Quizá los predecesores de «Lucy» hayan sido bípedos durante al menos varios cientos de miles de años. Es posible que A. afarensis no hubiera ocupado aún regularmente las zonas de sabana tan abiertas que aprovecharon los homínidos más tardíos. Sin embargo, una especie más reciente, A. garhi, tiene los miembros inferiores de igual longitud que los seres humanos modernos, pero sus miembros superiores eran tan largos como los de A. afarensis [60]. Así pues, el miembro superior sufrió un acortamiento considerable durante un período en el que la ocupación corriente de la sabana por esta especie y sus descendientes era muy probable. Como el alargamiento del miembro inferior conlleva desventajas de locomoción que no ayudaron a incrementar la longitud del miembro superior, es difícil reconciliar el acortamiento del miembro superior con la elongación del miembro inferior en forma de adaptación a un enfriamiento por radiación, a menos que los dos miembros fueran sometidos a fuerzas selectivas considerablemente distintas. Esto es sin duda posible, ya que el acortamiento del miembro superior tal vez obedezca a un acortamiento del antebrazo como efecto pleotrópico probable de los cambios de proporciones de la mano para aumentar la fuerza de prensión [61]. Sin embargo, otra acción selectiva, mucho más imperiosa desde el punto de vista potencial que el enfriamiento por radiación, se conoce también porque se presenta en los descendientes de A. afarensis.

Alargamiento del miembro inferior humano: consecuencia colateral de los estrechamientos del estrecho pélvico El alargamiento del miembro inferior humano podría ser una consecuencia colateral de las adaptaciones a las reducciones del estrecho pélvico. El tamaño del estrecho pélvico representa una crisis anatómica permanente a lo largo del pleistoceno. Durante ese período, la velocidad y la magnitud del aumento de volumen del cerebro humano fueron notables, así como el motivo principal de las transformaciones anatómicas del fémur proximal y de la pelvis. Los hijos de los seres humanos modernos son muy inmaduros y deben nacer «antes de tiempo» [62, 63] para no poner en peligro la vida materna. Las implicaciones son simples: durante el pleistoceno, la selección determinó progresivamente que los nacimientos fueran más «prematuros» para permitir el parto a través de un estrecho pélvico reducido por las adaptaciones de la pelvis a la bipedestación [1, 64]. Sin embargo, los nacimientos prematuros habrían disminuido la supervivencia. Por tanto, la alternativa de un estrecho pélvico más amplio se habría sometido a una selección natural intensa. Uno de los principales avances en la comprensión de la evolución en la última década fue tomar conciencia de que numerosos rasgos de tipo 2 (cambios colaterales no selectivos que acompañan a otros) [3, 65], con frecuencia se suman a los que representan los objetivos principales de la selección (rasgos de tipo 1). Aunque aún no se puede establecer un nexo causal definitivo entre el alargamiento del miembro y el ensanchamiento Kinesiterapia - Medicina física

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del estrecho pélvico, sin embargo no es difícil preguntarse razonablemente acerca de los posibles mecanismos de desarrollo que hubieran sido la causa de dicha asociación aun cuando, por ahora, el vínculo sigue siendo indirecto. O sea, que si la hipótesis de «un producto derivado» del alargamiento del miembro es fiel, entonces debería existir una relación entre el alargamiento del miembro inferior y la capacidad para el parto. Tague reunió un conjunto de pruebas sólidas a favor de esa hipótesis. Que los parteros consideren «la estatura de una embarazada como una correlación antropométrica con su capacidad de reproducción» [66] y que las mujeres bajas tienen «índices más elevados de desproporciones cefalopélvicas (), cesáreas, mortinatos y mortalidad perinatal que las mujeres altas» [66], sin duda no carece de relación con el problema de la longitud del miembro inferior. Los datos favorables a este concepto son sólidos [67-77]. «Ante la prueba de una contracción pélvica en una proporción elevada de mujeres de baja estatura, no es sorprendente que las muertes perinatales por traumatismo obstétrico tengan una relación evidente con la altura de la madre» [77]. Stewart y Bernard [78] comunicaron que las dificultades mecánicas durante el nacimiento se observan 14 veces más en mujeres bajas que en altas. La presuposición más evidente, de acuerdo con las observaciones anteriores, es que «las mujeres más altas (deberían) tener una pelvis más ancha» [66] aunque, tras un estudio minucioso, a priori no haya razón para que así sea. En teoría, las dimensiones del estrecho pélvico podrían haber evolucionado fácilmente sin la elongación simultánea del miembro inferior y, en cierta medida, tal vez fuera ése el caso. De hecho, Tague analizó numerosas dimensiones de la pelvis y el fémur y encontró una combinación a menudo positiva, pero débil. Llegó a la conclusión de que la selección podría haber actuado básicamente sobre un umbral de estatura, es decir, que las mujeres de menos de 1,50 m presentan una desproporción cefalopélvica no lineal. Sin embargo, todo lo aprendido en la última década sobre la manera en que los principios de desarrollo afectan a las estrategias de la evolución es que, la mayoría de las veces, las «adaptaciones» pueden ser mucho más complicadas de lo que parece a simple vista. Los estudios de Tague acerca de las dimensiones de la pelvis y el fémur fueron profundizados e hicieron considerar numerosas relaciones, incluida la de la forma de la salida del estrecho pélvico (diámetro anteroposterior/diámetro mediolateral de la porción inferior). Entre todos los caracteres que estudió Tague, el diámetro mediolateral se reveló como el más correlativo a la longitud del fémur, aun cuando el considerable diámetro anteroposterior de la parte inferior de la pelvis presenta una relación casi tan fuertemente positiva con la longitud del fémur (p < 0,0001). Aquí, hay que señalar que el diámetro más restrictivo de la pelvis de A. afarensis era en realidad el anteroposterior [1, 64, 65], pues el diámetro mediolateral excedía de manera significativa lo necesario para el paso del cráneo de un feto a término. Sjogren et al publicaron hace poco una consecuencia inesperada de las dimensiones poscraneales de ratones en los que se inactivó el gen del receptor de la hormona de crecimiento (RHC) [79]. Junto a una reducción uniforme de las dimensiones del esqueleto, observaron modificaciones sustanciales de las longitudes relativas de algunas partes del esqueleto (por ejemplo, la relación entre la longitud del fémur y de la tibia). La enorme relación entre la forma de la parte inferior del estrecho pélvico y la longitud del fémur, tal como observó Tague, ¿podría ser una consecuencia de la selección de una de Kinesiterapia - Medicina física

las diversas vías endocrinas que influyen en el crecimiento diferencial del esqueleto (HC, IGF1, IGF2, RHC, etc.) y la forma de la pelvis? Sólo el futuro estudio pormenorizado de ese tipo de problemas puede resolver el «dilema de la longitud del miembro inferior en el ser humano» y de su correlación bien documentada con la desproporción cefalopélvica. Por último, a menudo se alude al problema de saber por qué la selección de los diámetros pélvicos de la mujer influiría también en la estructura de la pelvis del varón. El genotipo «por defecto» de los mamíferos es femenino por definición. Todas las modificaciones de la información posicional subyacente y responsable de la embriogénesis de la pelvis transformarán su morfología del mismo modo en ambos sexos. De hecho, las diferencias sexuales de la estructura de la pelvis humana serían una consecuencia esencial de la expresión diferencial de las hormonas, sobre todo durante la adolescencia, antes de la cual es casi imposible determinar el sexo de un esqueleto humano. Además, esas transformaciones -que se manifiestan por un estrecho pélvico femenino más amplio- resultan al parecer de los mismos procesos que las modificaciones que producen los caracteres de identificación sexual aplicados en medicina legal para las mujeres: escotadura ciática más abierta, presencia de un «arco ventral» (inserción de los aductores en el cuerpo anterior del pubis) [79, 80], rama superior del pubis más larga, ángulo subpúbico obtuso, etc.

Momento en que el alargamiento del miembro inferior y las modificaciones de las proporciones de la pelvis se produjeron en los homínidos Se dispone de un solo fósil capaz de aportar algún dato acerca de la fecha en que ocurrieron esos cambios en los homínidos: se trata de KNM-WT-15000 (de 1,8 MA de antigüedad), un esqueleto notablemente completo de un adolescente de H. erectus de Kenia [81]. Por desgracia, al tratarse de un macho, ese ejemplar informa poco sobre la relación entre la longitud del fémur y la forma de la pelvis, además de que las epífisis proximales y los cuellos femorales no están fusionados en él. Por tanto, nada aporta acerca de todos los cambios de proporción de la pelvis que acompañan la madurez del esqueleto femenino adulto moderno. Además, la forma del su estrecho pélvico se apoya casi por completo en hipótesis, pues no se ha preservado ningún hueso del pubis, el sacro se encontraba fragmentado y los acetábulos aún estaban intactos. Se pensó que la estatura adulta de KNM-WT15000 era de 1,80 m (el fémur y la tibia estaban casi completos) [82] , lo que representa un considerable aumento con respecto a A. afarensis. Ruff y Walker creyeron que era una adaptación climática, pero ese argumento sería improbable al no observarse en esa especie una adaptación similar en ascendientes o en colaterales contemporáneos como A. robustus y A. bosei [1]. Más probable sería que el miembro ya estuviera alargado, al menos parcialmente, como producto derivado de los cambios de las proporciones pélvicas, tal como se ha explicado más arriba. La última conclusión apunta a que la estatura máxima permitida podría haberse alcanzado en el primer H. erectus (en realidad, A. garhi, su ascendiente) como adaptación al aumento de las dimensiones craneales del feto a término; después de estabilizarse la estatura, la selección por modificación de la forma del estrecho pélvico mediante otros mecanismos de desarrollo se habría hecho más intensa, aun cuando la elongación adicional del miembro inferior se manifestara por un aumento desproporcionado del índice de

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lesiones. Evidentemente, una vez alcanzadas las dimensiones favorables, el simple ensanchamiento en conjunto -de manera independiente al que acompaña a un alargamiento simultáneo del miembro inferior- podría haber sido favorecido y provocado por modificaciones en la morfogénesis de la pelvis. De hecho, en los procesos de crecimiento de la sínfisis del pubis humano hay claras especializaciones que suministran argumentos sólidos a favor de ese concepto [12, 83, 84]. Así pues, esos factores pueden ser un ejemplo clásico de selección estabilizante en la que, a partir de un fenotipo medio, una mayor divergencia en una dirección genera aumentos no lineales de una selección negativa. En este caso, un miembro inferior más corto reduce el riesgo de lesión traumática, pero puede ejercer un efecto negativo sobre el parto. H. sapiens sólo desarrolló su distensibilidad actual según la regla de Allen tras una adecuación anatómica «más localmente determinada» del estrecho pélvico -es decir, más por la morfogénesis que por las vías endocrinas sugeridas antes-, así como después de la ocupación mundial de una red climática muy distinta, producto de una sofisticación cultural.

■ Bibliografìa [1] [2] [3]

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■ Conclusión A lo largo de este artículo, se ha comentado que muchos autores creyeron durante años que la anatomía y el comportamiento locomotor de A. afarensis eran muy distintos a los de H. sapiens. Como se ha explicado con detalle más arriba, y con anterioridad, tales afirmaciones se basaron regularmente en argumentos adaptacionistas que procedían de detalles osteológicos, a pesar de que los niveles de expresión eran totalmente compartidos por otras especies. Cobra especial importancia para la evaluación de esos argumentos el hecho de considerar que casi no tienen rasgos de tipo 1 [1, 3, 58], salvo los que se vinculan al alargamiento del miembro inferior humano o a las transformaciones del estrecho pélvico humano. Como ya se ha comentado, ambos rasgos incluyen casi todas las diferencias biomecánicas significativas de la cadera y el muslo en las dos especies; aunque el alargamiento del miembro inferior se consideró a menudo una parte importante de la adaptación a la bipedestación, la base del argumento sigue siendo el hecho singular de que el miembro inferior aumentó de longitud en los primeros homínidos; una condición señalada más arriba es con mucha probabilidad un rasgo de tipo 2 vinculado a la termorregulación, el parto o ambos, al menos si se analizan los hechos puramente mecánicos. De nuevo hay que hacer hincapié en el hecho de que, en la evaluación del grado en el que A. afarensis se adaptó al modo de andar vertical y a la carrera, el problema reside en saber hasta qué punto presentaba un miembro inferior adaptado a la mecánica de la progresión bípeda y no en determinar si su «esqueleto» se parecía al de un ser humano. Los esqueletos poscraneales de los gorilas se diferencian en gran medida de los de los chimpancés y, sin embargo, ambos monos son trepadores arborícolas y caminan sobre la tierra apoyándose sobre las falanges. Los esqueletos de los guepardos y de los gatos domésticos difieren de manera considerable y, no obstante, ambos felinos son cuadrúpedos digitígrados terrestres concebidos para correr rápido. Una vez más, se recuerda que los seres humanos modernos no son simplemente bípedos, sino primates bípedos que aseguran la gestación de fetos con cerebros enormes y para cuyo fin se reestructuraron ampliamente la cadera y el muslo humanos.

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C. Owen Lovejoy. Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Division of Biomedical Sciences, Kent State University, Kent, OH 44242, États-Unis. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-20, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture chez l’Homme. Partie 2. Hanche et cuisse Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Kinesiterapia - Medicina física

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-008-A-10 (2004)

E – 26-008-A-10

Exploración articular clínica y goniométrica. Generalidades A. Royer R. Cecconello

Resumen. – La exploración de las amplitudes articulares es una técnica de análisis que permite cuantificar el movimiento del eje articular y las deformaciones ortopédicas, así como detectar los episodios de dolor y las sensaciones al final de un movimiento. Por tanto, es de índole cualitativa y cuantitativa. En combinación con otros métodos de exploración, contribuye a la formulación de un diagnóstico que hace posible la prescripción de un tratamiento adecuado, el análisis de los progresos alcanzados y la comunicación de los resultados a las personas interesadas. Puesto que la valoración articular subjetiva carece de garantías [1], es indispensable recurrir a instrumentos que permitan la objetivación y la cuantificación de las amplitudes. Las técnicas de medición son numerosas y cada terapeuta debe elegir las más adecuadas para la problemática a la que se enfrenta según la disponibilidad de medios materiales. Las amplitudes se pueden medir en valores angulares con goniómetros, en valores centimétricos o mediante la práctica de pruebas con puntuación. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Exploración articular; Goniometría; Amplitud articular; Evaluación articular

Diferentes goniómetros El goniómetro es un instrumento que sirve para medir ángulos. Existen muchos tipos según el uso al que estén destinados: navegación aérea, navegación marítima, detección radioeléctrica, disparo de artillería, topografía, antropología, física, cristalografía u óptica. El más exacto es el goniómetro óptico de reflexión, cuya precisión alcanza un segundo de arco. En lo que respecta al tema que se va a tratar en este artículo, la precisión dista de alcanzar ese nivel. Aunque la lectura directa es fácil y precisa, no ocurre lo mismo con la aplicación de la técnica de medición. La precisión del operador es muy importante, así como la elección del tipo de goniómetro adecuado para la medición que se pretende efectuar. Hay diferentes tipos de goniómetros (Fig. 1) [2, 3]: – los de dos ramas unidas por un eje común y un limbo graduado en grados. Son los más corrientes; – los que proporcionan una referencia constante al eje vertical; – los que utilizan la desviación magnética; – los goniómetros e inclinómetros electrónicos.

A. Royer, R. Cecconello (Cadre de santé, masseur kinésithérapeute) Adresse e-mail: [email protected] Institut de formation en masso-kinésithérapie de Lorraine, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France.

Figura 1 Diferentes goniómetros. Entre los más empleados destaca el goniómetro de Houdre de ramas largas, que posibilita la medición de las articulaciones con grandes brazos de palanca (coxofemoral, rodilla, codo, etc.). El goniómetro de Labrique posee unas ramas un poco más pequeñas y una aguja que, de manera constante, proporciona una referencia al eje vertical, lo que aumenta de forma considerable las posibilidades de conseguir mediciones acertadas. El goniómetro tipo Cochin es pequeño y ligero. Se transporta con facilidad en el bolsillo del delantal, lo cual constituye una ventaja, pero la precisión de las mediciones es discutible a causa del reducido tamaño de las ramas.

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Exploración articular clínica y goniométrica. Generalidades

Kinesiterapia

Figura 2 Utilización del Bioback para el control de la rodilla durante la marcha (A y B).

Figura 3 Medición de la flexión coxofemoral a1-a2. El punto de referencia sobre la espina ilíaca anterosuperior excluye la medición de la flexión lumbopélvica.

El goniómetro tipo Balthazar es específico para la medición de las articulaciones de la mano y los dedos. Sus ramas «encierran» la articulación que se va a explorar y la lectura de la amplitud es directa. El plurímetro de Rippstein hace posible la lectura directa de las mediciones. La aguja señala el eje vertical y el limbo gira para permitir la medición en cualquier posición que se encuentre el paciente. De ese modo se libera una mano del terapeuta, por lo que mejora la toma de movilización. Es también muy útil para las mediciones de la columna vertebral. Algunos organismos de salud lo recomiendan por la seguridad de sus resultados en las enfermedades del hombro [4]. Las únicas mediciones que no se pueden realizar son las del plano espacial horizontal como, por ejemplo, abducción y aducción de la cadera en decúbito. Los goniómetros electrónicos son numerosos y, en general, patrimonio de los centros y laboratorios especializados en investigaciones cinéticas. Constan de un sensor angular y un sistema de registro de las mediciones. Los hay de dos tipos [5]: los que tienen un centro articular fijo y aquellos en los que el centro articular es virtual. Los primeros plantean el problema del emplazamiento del centro del goniómetro, que no puede seguir los centros instantáneos de rotación, pero son de fiar por la índole lineal y la simplicidad del tratamiento de la señal. Los segundos, fáciles de emplazar, 2

A. Medición del ángulo de referencia ␣1. B. Medición de la posición de destino de la flexión activa ␣2.

no tienen la misma índole lineal, o son frágiles y costosos. En cambio, son independientes del centro articular. Algunos goniómetros electrónicos, como el Bioback, se utilizan en rehabilitación como retroalimentación (Fig. 2).

Principios La localización de los tres puntos útiles para las mediciones debe ser precisa [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10] y, si es posible, corresponder a puntos óseos de referencia. El centro del goniómetro se sitúa en la proyección cutánea del centro articular, la rama fija en dirección a un punto óseo de referencia del segmento proximal, y la rama móvil hacia un punto óseo de referencia del segmento distal (Figs. 3 y 4). Si el goniómetro utilizado da una referencia con respecto a la vertical, el emplazamiento del centro del mismo ya no es importante y sólo debe ser exacto el de la rama dirigida hacia el segmento distal para evitar errores de medición por movimientos adicionales (Fig. 5). La existencia de centros instantáneos de rotación lleva al clínico a dar una posición arbitraria a las proyecciones cutáneas de los centros de movimiento [2]. Para que las mediciones sean lo más precisas posible es necesario evitar las compensaciones. Cuando la rama proximal corresponde a puntos de referencia óseos, las

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Figura 4 Medición de la abducción glenohumeral ␣1-␣2. El goniómetro cuya rama se encuentra sobre la espina de la escápula excluye la medición de maza lateral. A. Medición del ángulo de referencia ␣1. B. Medición de la posición de destino en abducción activa ␣2.

Figura 5 Riesgos de error durante la lectura directa. A. Medición de la posición de destino de la flexión activa del codo con respecto a la vertical. B. La misma medición, pero la flexión del hombro incrementa la amplitud de lectura.

compensaciones no se tienen en cuenta en la medición. En cambio, si la rama proximal sigue un eje (por ejemplo, el del tronco), las compensaciones se incluyen en la medición. Es el caso de la extensión del complejo lumbopelvifemoral o de la flexión del complejo del hombro, que van acompañados de una extensión de la columna vertebral. Lo mismo sucede cuando se emplean goniómetros que indican el eje vertical. En ese caso, es indispensable posicionar y controlar al paciente con el fin de limitar las compensaciones.

la flexión-extensión de la muñeca (N = 1.000) [11]. Si no hay un lado sano, es necesario tomar como referencia las normas existentes [2, 6, 7, 11, 12] . Las mediciones se practican con movimientos activos y pasivos. Las limitaciones activas certifican la presencia de problemas de fuerza o de accionamiento de la musculatura. Las limitaciones pasivas obedecen a problemas óseos, musculares (retracción o contracción voluntaria o involuntaria), capsuloligamentarios o cutáneos. El dolor es una causa de limitación que se debe tener en cuenta en todos los casos.

Las mediciones deben ser comparativas con respecto al lado sano para acercarse lo más posible a las variaciones individuales de cada paciente. Hay que recordar que, para el miembro superior, las amplitudes del lado dominante son inferiores a las del otro miembro y pueden alcanzar 20º en

La presencia de músculos poliarticulares exige que las mediciones se hagan de manera sistemática en tensión pasiva y relajación de dichos músculos, para determinar el origen de la limitación y poner en evidencia una posible hipoextensibilidad o una retracción muscular. 3

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Transcripción de las mediciones: método de la referencia 0 Cave y Roberts [13] describieron por primera vez el método de la referencia 0, que fue retomado por Mueller y más tarde por De Brunner [14]. Consiste en medir las amplitudes a uno y otro lado de una posición de referencia «R». Esta posición está próxima a la posición anatómica: los miembros inferiores se colocan con los talones juntos, la rótula hacia delante, caderas y rodillas rectas, y tobillos a 90º. Los miembros superiores se extienden a lo largo del cuerpo, codos, muñecas y dedos rectos, palmas de las manos apoyadas contra las caras laterales de los muslos y pulgares hacia delante. Para algunas mediciones es preciso modificar la posición: por ejemplo, rotaciones de coxofemoral, glenohumeral y pronosupinación. Esa posición, adoptada para cada articulación que se somete a medición goniométrica, constituye el 0 de referencia. Las amplitudes se miden a partir de ese 0. Para un mismo plano, cada movimiento se caracteriza por tres valores: los dos valores extremos y el 0. Si se tiene en cuenta la imprecisión de las mediciones goniométricas, a las que se atribuyen variaciones durante y entre las pruebas de alrededor de 5 a 10º que cambian según la articulación sometida a medición [15, 16, 17, 18, 19] , se las transcribe redondeando en 5º las más próximas a la angulación encontrada. Puede citarse el ejemplo de la abducción y aducción de la coxofemoral. A partir del 0 de referencia, se mide la abducción y se obtiene un valor de 40º. Se parte siempre de la misma posición y se mide la amplitud de aducción. Se obtiene 20º. Se anota Abd/Ad: 40/0/20 (Fig. 6). El registro cambia cuando no se alcanza la posición de referencia. Para retomar el ejemplo anterior, en caso de abductum de 20º y con una amplitud de abducción normal, se anota Abd/Ad: 40/20/0. Debe leerse: abducción de 40º, sin aducción (0), por tanto, abductum de 20º (Fig. 7). Abd/Ad: 0/10/20 significa que no hay abducción (0), que la aducción alcanza 20º y que el paciente presenta un adductum de 10º (Fig. 8). Una rigidez de esta articulación en abducción a 10º se registra: Abd/Ad: 10/10/0. A veces el registro es difícil, sobre todo cuando la posición elegida o la configuración anatómica no permiten medir el movimiento antagonista. Esto sucede con las mediciones en flexión y abducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, o en elevación/descenso del hombro. En este caso se debe saltar la regla y anotar el ángulo obtenido como sigue: a = xº (Fig. 9).

Figure 7 Abductum de 20º: abd/ad: 40/20/0.

Figura 8 Adductum de 10º: abd/ad: 0/10/20.

Posiciones de referencia para las articulaciones de los miembros Si se parte de la posición de referencia (R) descrita por De Brunner, la mayoría de las articulaciones de los miembros se puede evaluar con ayuda de goniómetros. En el plano sagital, la flexión y la extensión se anotan: F/E. En el plano frontal, la abducción y la aducción se anotan: Abd/Ad. En el plano horizontal, las rotaciones lateral y medial se anotan: RL/RM. Sin embargo, algunas mediciones necesitan una adaptación de las posiciones. A partir de la posición de referencia R de De Brunner, a veces es preciso modificar una posición de partida con objeto de que las medidas se puedan tomar en condiciones de comodidad para el paciente, de seguridad en la medición y de relajación de los músculos poliarticulares [8, 9, 10, 20, 21]. PARA EL MIEMBRO SUPERIOR

R1 se define por una posición sentada o en decúbito y con el brazo extendido a lo largo del cuerpo, el codo en flexión de 90º, el pulgar al cenit y el antebrazo perpendicular al plano de la escápula. Esta posición se recomienda para las amplitudes de rotaciones y abducción del hombro, la supinación y pronación del antebrazo, y las mediciones de la muñeca y los dedos. R2 se define por la posición R1 con 90º de abducción. Esta posición de referencia se recomienda para el análisis de las rotaciones, y de la abducción y rotación horizontales de la articulación glenohumeral. R3 se define por la posición R1 con 90º de flexión. Esta posición, utilizada en la medición de las rotaciones, complementa o sustituye a R2 cuando ésta no se alcanza. PARA EL MIEMBRO INFERIOR

Figura 6 Amplitudes normales: abd/ad: 40/0/20. 4

R1 se define por la posición de cadera en flexión de 90º y rodilla en flexión de 90º. Esta posición de partida se recomienda para medir las rotaciones de la coxofemoral y la

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Figura 9 Registro de un valor bruto sin pasar por el 0. A. Medición de la flexión de la articulación carpometacarpiana del pulgar. B. Medición de la abducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar.

rodilla, así como la flexión y extensión talocrural con relajación de los músculos gastrocnemios. R2 se define por la posición R en decúbito dorsal o ventral, y rodilla en flexión de 90º. Brinda las mismas posibilidades de medición que la precedente en distintas condiciones de tensión muscular y capsuloligamentaria. Debe recordarse que cuando la coxofemoral se encuentra en extensión, sus ligamentos anteriores están tensos y las amplitudes pasivas son menores en esta posición que cuando la coxofemoral está flexionada. Por otra parte, el músculo piramidal de la pelvis actúa con la articulación en extensión, mientras que, con la cadera flexionada, pierde su acción de rotador lateral y no se tensa durante la rotación en sentido medial. Además, en esta posición, el recto anterior del muslo entra en tensión pasiva.

Evaluación cualitativa La medición de los valores angulares es difícil en algunas articulaciones cuyos movimientos son de escasa amplitud. Las técnicas goniométricas se pueden aplicar, aunque con dificultades en su práctica y un incremento en los márgenes de error de las mediciones. Se recomienda adoptar una evaluación cualitativa, basada en la puntuación de De Brunner [10, 20]. La existencia de un lado sano condiciona el empleo de esta puntuación, ya que la misma necesita calificar las amplitudes como normales, limitadas o inexistentes. Las puntuaciones son las siguientes: – amplitud normal idéntica al lado sano = 3; – limitación de amplitud inferior al lado sano = 2; – falta de movimiento = 1. En ausencia de mediciones goniométricas, esta puntuación se puede utilizar, por ejemplo, para la articulación subastragalina en posición R1. – Ej. 1: ABD/AD: 1/1/0 articulación rígida en abducción; – Ej. 2: ABD/AD: 0/1/1 articulación rígida en aducción; – Ej. 3: ABD/AD: 2/0/2 limitación de amplitud en abducción y aducción; – Ej. 4: ABD/AD: 3/0/2 abducción normal y limitación de amplitud en aducción.

DISTANCIA DIGITOPALMAR (DDP)

Distancia en milímetros entre el pulpejo de cada dedo largo y la palma de la mano, determinada en sentido perpendicular a F3 y con la eminencia tenar en el mismo plano de la mano. DISTANCIA PULPEJO-PLIEGUE DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (DPP-MF)

Distancia en milímetros entre el pulpejo de cada dedo largo y el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. PALMO

Distancia en centímetros entre el extremo del 5.º dedo y el del pulgar con la mano abierta y los dedos en separación máxima (Bordas). DISTANCIAI-II

Distancia en centímetros entre el extremo del pulgar y el del 2.º dedo, con el pulgar y el índice separados lo máximo posible entre sí. OPOSICIÓN

Calificación en 10 puntos de la capacidad de oposición del pulgar a los otros dedos según Kapandji. El pulpejo del pulgar se puede oponer a: – 0 - la cara lateral de la 1.ª falange del 2.º dedo; – 1 - la cara lateral de la 2.ª falange del 2.º dedo; – 2 - la cara lateral de la 3.ª falange del 2.º dedo; – 3 - el pulpejo del 2.º dedo; – 4 - el pulpejo del 3.er dedo; – 5 - el pulpejo del 4.º dedo; – 6 - el pulpejo del 5.º dedo; – 7 - la articulación interfalángica distal del 5.º dedo; – 8 - la articulación interfalángica proximal del 5.º dedo; – 9 - la base del 5.º dedo;

Mediciones complementarias

– 10 - el pliegue de flexión de la articulación metacarpofalángica del 5.º dedo.

Algunas mediciones complementarias pueden ser útiles para proporcionar una visión más funcional de algunas estructuras articulares. Es el caso de la mano y el hombro donde, entre las más frecuente, se pueden efectuar las siguientes mediciones [20, 22].

La prueba de los tres puntos de Kapandji, para la cual se marca el extremo del 3.er dedo cuando el paciente lleva la mano a la espalda en rotación lateral y flexión, después, en

HOMBRO

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rotación medial y extensión y, por último, en aducción por encima del hombro contralateral. La superficie del triángulo obtenido indica la movilidad del complejo [23]. ÁREAS FUNCIONALES DE JULY

Permiten explorar las posibilidades funcionales del hombro en los segmentos superior, medio e inferior [21]. PUNTUACIÓN DE CONSTANT

[24, 25]

Recomendada para pacientes con lesión del manguito de los rotadores, consiste en la evaluación con puntuación de las capacidades funcionales. Los parámetros «capacidad de trabajo con la mano» y «movilidad» constituyen una evaluación articular clínica. [4]

Mediciones de la columna vertebral Las más empleadas son las mediciones centimétricas que se toman con una cinta métrica [2, 26, 27, 28, 29]. Se trata de evaluar la movilidad global de la columna vertebral o de cada segmento raquídeo en los tres planos del espacio. PLANO SAGITAL

¶ Medición de la distancia dedo-suelo en centímetros Evalúa la movilidad de la columna dorsolumbar en flexión. El paciente está de pie, con los talones juntos, las rodillas en extensión e inclinado hacia delante. Se mide la distancia vertical entre el pulpejo del tercer dedo y el suelo. La tensión de los músculos posteriores de los miembros inferiores parasita esta medición. Un paciente con la columna vertebral rígida y buena extensibilidad de los músculos posteriores de los miembros inferiores, puede alcanzar la misma puntuación que otro con una columna vertebral flexible y retracción de los músculos de los miembros inferiores.

¶ Prueba de Elsensohn Evalúa la extensión de la columna dorsolumbar: el paciente está de pie frente a una superficie plana, con las espinas ilíacas anterosuperiores apoyadas contra dicha superficie e inclinado hacia atrás. Se mide la distancia horizontal entre el manubrio del esternón y el plano de referencia. Esta prueba carece de norma porque depende de la estatura del paciente y además presenta el inconveniente de ser poco tranquilizadora para él, que a menudo no alcanza el límite de sus posibilidades. El empleo de una espaldera minimiza esta dificultad porque hace posible que el paciente se sostenga. Algunas mediciones permiten centrarse con mayor precisión en los diferentes segmentos raquídeos.

¶ Para la columna lumbar La prueba de Schober [30] aún se tiene como referencia. A partir de una línea trazada entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores, se traza otra línea a 10 cm por encima, a la altura de las apófisis espinosas, y se anota el aumento y la disminución de la distancia entre las dos líneas durante la flexión y la extensión. Las normas son de +5 y -1. Macrae y Wright modificaron la prueba de Schober [31]: a partir de una línea trazada entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores, se traza una línea 5 cm por debajo y otra 10 cm por encima. Luego se anota el aumento y la 6

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disminución de la distancia entre las dos líneas durante la flexión y la extensión. Para la flexión, las normas varían de +7,2 cm a +6,1 cm según la franja etaria [2]. Lasserre [12, 32] propone que no se trace la línea superior a 10, sino a 15 cm de la línea que une las espinas ilíacas posterosuperiores, para cubrir así con mayor amplitud el segmento lumbar, sobre todo en el adulto. Las normas son de alrededor de +7 cm en flexión y alrededor de –2 en extensión. Parece que la prueba de Troisier es la mejor para medir las amplitudes de la columna dorsal. La distancia entre las apófisis espinosas de las vértebras D1 y D12 se mide primero con el paciente de pie, y después en flexión y extensión. Luego se anotan el aumento y la disminución de la distancia. El incremento es de 3 a 4 cm y la disminución de 2 a 3 cm [27, 29].

¶ Para la columna cervical Se mide la distancia entre la punta del maxilar inferior y el manubrio esternal en flexión y extensión. EN LOS PLANOS FRONTAL Y HORIZONTAL

Las inclinaciones laterales y las rotaciones derechas e izquierdas de la columna dorsolumbar se pueden evaluar con mediciones centimétricas.

¶ Inclinaciones laterales (o lateroflexión) El paciente se encuentra de pie, con la espalda apoyada contra un plano de referencia y una separación estándar entre los pies. Se traza una marca sobre los muslos a la altura del dedo medio. Con inclinación lateral derecha e izquierda, se vuelve a marcar a la altura del dedo medio. La medición de la desviación entre las dos marcas da el valor de las inclinaciones. No hay valores de referencia.

¶ Rotaciones Se mide la distancia entre el reborde posterior del acromion homolateral a la rotación y la espina ilíaca posterosuperior contralateral a la rotación. Primero en posición de referencia: paciente con los brazos cruzados sobre el pecho; después en posición de rotación máxima bilateral.

¶ Columna cervical También se evalúa con mediciones centimétricas: las medidas se toman a derecha e izquierda entre el reborde posterior del acromion y el mentón para la rotación, y entre el reborde posterior del acromion y el trago auricular para las inclinaciones laterales. El conjunto de las mediciones adquiere buena fiabilidad como mediciones comparativas derecha-izquierda [29], si bien no son siempre seguras en tanto que medidas normativas. Para estas mediciones se debe prestar atención a las compensaciones. Los movimientos tienen que ejecutarse en planos estrictos y evitar las compensaciones. Por ejemplo, para la columna cervical, la abertura de la boca puede incrementar las amplitudes de flexión, mientras que la elevación del hombro puede hacer lo mismo con las amplitudes de los movimientos de flexión lateral.

¶ Para la columna vertebral Existen varias mediciones goniométricas que se pueden aplicar a los tres planos. La más utilizada es la inclinometría doble [33] , que permite evaluar las amplitudes de los movimientos de flexión y extensión de la columna lumbar.

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Para esta evaluación se emplean dos plurímetros de Rippstein. El primero se coloca sobre la apófisis espinosa de D12 y el segundo sobre la porción plana del sacro. Ambos inclinómetros se regulan en 0º en posición de pie. Se indica al paciente que se incline hacia delante con los miembros inferiores en extensión. El valor angular que se lee en el inclinómetro superior indica la amplitud total del movimiento de flexión lumbar y pelviana. El valor angular que se lee en el inclinómetro inferior indica la amplitud pelviana. La diferencia entre ambos valores proporciona el valor de la amplitud lumbar. Para la evaluación de la columna lumbar también se emplean algunos instrumentos de medición más complejos. Se cita el raquímetro de Badelon, que permite una evaluación asistida por computadora, basada en la movilidad de la cintura escapular con respecto a la cintura pelviana y los miembros inferiores. Esto permite medir las movilidades de los sectores supra e infrapélvico [34]. El espinoscopio [2, 32] es un aparato electrónico para análisis videográfico de los movimientos de la columna vertebral.

Registro de los datos Para garantizar la transmisión de los resultados y su trazabilidad, es imprescindible transcribir los datos en papel o archivo informático. Hay numerosas fichas de evaluación

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disponibles. Las mismas permiten recopilar los datos del conjunto de las evaluaciones y, en algunos casos, la creación de puntuaciones. Desde hace mucho tiempo cada servicio cuenta con su propia base de datos, diversas publicaciones ofrecen recomendaciones diferentes, los programas informáticos de evaluación prosperan y aún se está lejos de encontrar un criterio uniforme.

Conclusión Las numerosas técnicas de medición varían mucho en sus características, su complejidad y su coste. La exploración articular es una etapa importante para el diagnóstico y, sin duda, exige rigor en su ejecución. No obstante, cualquiera que sea el nivel de experiencia de la persona que la lleva a cabo, ésta conserva todo su valor como testigo de la progresión de cada paciente evaluado. La precisión de las mediciones aumenta gracias al uso de instrumentos que a menudo son sólo patrimonio de la investigación, y a los que la mayoría de los terapeutas no tienen acceso. Lo más conveniente sería que la generalización de tales instrumentos permitiese mejorar la precisión de las evaluaciones.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-C10

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Exploraciones articulares goniométricas y clínicas: hombro J. L. Jully J. Auvity M. Mezzana

Introducción

© Elsevier, París

El hombro, que es el complejo articular más móvil del organismo, reúne tres articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, y dos planos de deslizamiento: la articulación escapulotorácica y la articulación subdeltoidea (2.ª articulación del hombro según de Seze). Estos cinco componentes intervienen de manera sinérgica y concomitante, cada uno a un nivel angular determinado. El conjunto permite una dinámica armoniosa, respetando un ritmo escapulohumeral. La articulación glenohumeral, elemento fundamental del hombro, es una enartrosis con tres grados de libertad que le permiten orientar el miembro superior en tres planos del espacio. Esta articulación debe presentar dos características paradójicas: estabilidad y movilidad. La estabilidad está garantizada de modo pasivo por los ligamentos y la cápsula, y de modo activo por los músculos periarticulares, el manguito de los rotadores y el bíceps braquial que son los elementos principales. El examen clínico debe hacer una evaluación analítica [2] precisa y completarse con un estudio de gestos cotidianos,

Jean-Louis JULLY: Médecin-rééducateur, médecin-chef, centre de réeducation fonctionnelle de Treboul-Douarnenez, BP 4, 29175 Douarnenez. Jeannine AUVITY: Masseur-kinésithérapeute moniteur, moniteur-cadre. Marc MEZZANA: Médecin-rééducateur. Clinique des Fontaines, 54, boulevard Aristide-Briand, 77000 Melun.

gestos que asocien movimientos combinados y reúnan varios sectores angulares. Estos gestos globales hacen intervenir diversas cadenas articulares incluyendo el tórax y el raquis. La evaluación del hombro debe reunir un conjunto de parámetros que permitan apreciar su función: la colocación y la utilización de la mano en los diferentes planos del espacio. La capacidad de mantenimiento postural de este miembro se evaluará por las medidas de fuerza muscular con su tiempo de contracción.

Terminología y referencias Antes de cualquier evaluación hay que determinar la posición inicial considerada como referencia. La posición de referencia arbitraria se define con el miembro superior vertical, colgando a lo largo del tronco, la palma hacia adelante. Para evitar toda confusión, en particular con los autores anglosajones, es indispensable una terminología exacta de los movimientos [5]. Determinación biomecánica del plano de un movimiento simple El segmento móvil se desplaza en un plano perpendicular al eje del movimiento página 1

1 3 1 4

2

A

B

1 Abducción A. Glenohumeral pura, omóplato bloqueado por la maniobra de Desault. B. Movimiento global con participación escapulotorácica.

5

6

2 Diferentes sectores de movilidad.

Abducción (o elevación lateral) La abducción se desarrolla alrededor de un eje sagital y consiste en separar el brazo del tronco en un plano frontal. En realidad, el mejor resultado, tanto en fuerza muscular como en facilidad de paso, se realiza en el plano del omóplato, con una leve anteposición de 30°. Para poder apreciar la movilidad de la glenohumeral hay que fijar la articulación escapulotorácica con la mano (fig. 1). La abducción se realiza, en parte, en la glenohumeral y luego en la escapulotorácica, en sus últimos grados. Al empezar el movimiento, se produce un deslizamiento interno con intervención del dorsal ancho y del pectoral mayor. La elevación la hace el trapecio superior y la abducción se prosigue con una separación y un movimiento de báscula del omóplato hacia el exterior. Durante los movimientos de retropulsión y retropulsión-rotación interna, el ángulo inferior del omóplato bascula hacia dentro. Para estos dos movimientos, el estudio ha de ser comparativo evaluándose así la armonía del ritmo escapulohumeral. Aducción Este movimiento acerca el brazo al eje del cuerpo y necesita una anteposición asociada para rodear el tórax. Aducción horizontal: — la aducción horizontal anterior se realiza a partir del brazo en posición R2 (abducción 90° + rotación nula); — la aducción horizontal posterior parte de la misma posición de referencia pero efectúa un movimiento hacia atrás. En las lesiones anteriores con daño del subescapular, ambos movimientos de aducción horizontal están perturbados. Flexión (o elevación anterior) Esta flexión se efectúa en el plano sagital, alrededor de un eje transversal. Extensión (o elevación posterior) Lleva el brazo hacia atrás en el plano sagital. página 2

3 Posición de función.

Rotaciones Las rotaciones corresponden a movimientos en el plano horizontal, el paciente está con el brazo a lo largo del cuerpo , y el codo flexionado a 90°: — la rotación interna, que acerca la mano al tórax, dificulta dicho movimiento, y la medida se hace con la mano en la espalda; — la rotación externa corresponde al movimiento inverso, el antebrazo se aleja del tórax (fig. 2). Posición de función Es la posición inicial que permite realizar gestos mano-boca con un mínimo de esfuerzo: anteposición de 45°, abducción de 45°, rotación externa de 30° (fig. 3). En la práctica, si se consideran a las situaciones que corresponden a los gestos cotidianos y a las posiciones de inmovilización postoperatoria, es posible distinguir tres posiciones iniciales:

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Examen clínico Inspección

4 Posición R1.

La inspección aprecia [16] en estática: — el equilibrio de las cinturas y la estática. Se señalará la tendencia a la subluxación alta (fig. 7), asociada o no a una anteposición de la cabeza humeral, para corregirla con las técnicas propioceptivas de centrado. En efecto, hay que distinguir una sobreelevación del bloque escapulohumeral por contractura del trapecio de una excentración del pivote glenohumeral, excentración con migración de la cabeza humeral, ya sea hacia arriba (el caso más frecuente), hacia adelante o ambos componentes simultáneamente; — el grado de amiotrofia de los diferentes componentes musculares; — un eventual desprendimiento del omóplato debido a una deficiencia de los fijadores. En dinámica, se nota la perturbación posible del ritmo escapulohumeral con solicitación prematura del componente omotorácico (fig. 8).

5 Posición R2.

Palpación [10] — La acromioclavicular hacia fuera, e inspección de la interlínea articular. — La punta de la coracoides hacia dentro. — El ligamento acromiocoracoideo, que se puede atrapar de abajo hacia arriba, remontando a lo largo del surco deltopectoral. — La bóveda subacromial con los tendones del manguito de los rotadores que se ponen en evidencia con las maniobras de O. Troisier [19]: — para el supraspinoso, con una rotación interna (manonalga), así se vuelve palpable en la región anteroexterna subacromial (fig. 9); — para el infraspinoso, por una rotación externa activa, brazo flexionado a 90°, codo doblado, se palpa este último bajo el ángulo posteroexterno del acromion (fig. 10). — El tendón del bíceps braquial es palpable en su corredera bicipital donde se lo puede mover hasta su extremidad superior.

6 Posición R3.

7

8

Estudio semiológico Búsqueda de signos conflictuales [13]

— posición R1: brazo a lo largo del cuerpo, rotación nula, codo flexionado a 90° (fig. 4); — posición R2 (fig. 5): se lleva el brazo a 90° de abducción y el codo flexionado a 90°. El plano de movimiento es ahora el plano sagital, antebrazo hacia arriba para la rotación externa y hacia abajo para la rotación interna. Sin embargo, se prestará atención para que el movimiento se realice en las mismas condiciones contra gravedad durante ambos movimientos, tanto en rotación externa como en rotación interna. Para este último sector, una simple actitud tronco flexionado hacia adelante permite responder a esta condición de trabajo contra gravedad; — posición R3: flexión de brazo de 90° en el plano sagital, codo flexionado a 90°, los movimientos de rotación barren el plano frontal. Esta última posición se acerca más a los gestos funcionales que alcanzan la cara y la boca (fig. 6).

En realidad, se buscan signos de defectos de articulación del manguito de los rotadores en la zona subacromial, extendiéndola de afuera hacia adentro. Anterosuperior: prueba de Neer (fig. 11) El examinador, situado detrás del paciente sentado, con una mano impide el movimiento de báscula del omóplato mientras que con la otra alza el brazo en antepulsión. El conjunto despierta un dolor vivo. Anterior: prueba de Hawkins El examinador va probando pasivamente la rotación interna del paciente quien está previamente colocado con el brazo en flexión de 90° y el codo doblado a 90°. Anterointerno: prueba de Yocum (fig. 12) El paciente tiene la mano en el hombro controlateral y el examinador se opone a la elevación del codo por encima de la horizontal. página 3

— movilización anteroposterior exagerada por luxaciones acromioclaviculares fase 2 (cajón anterior), desplazamiento que se reduce en abducción; — movilización vertical (tecla de piano) observada en las rupturas ligamentarias coracoclaviculares, luxaciones acromioclaviculares fase 3; el desplazamiento no se reduce en abducción. La aducción cruzada pasiva pone en evidencia un dolor de la acromioclavicular en el cuadro de una patología degenerativa.

9

10

11

12

Pruebas isométricas (contracciones resistidas) Estas pruebas evalúan una contracción selectiva resistida de los diferentes músculos: prueba de Jobe para el supraspinoso, de Patte para el infraspinoso y prueba de Gerber (o «lift off test») para el subescapular. En abducción: prueba de Jobe (fig. 13) Con los pulgares hacia abajo, los codos tirantes, los brazos separados a 30° (en el plano del omóplato), se le pide al paciente que levante los brazos. Con la lesión del supraspinoso, el paciente no logra alzarlos. La importancia de la extensión de la lesión se precisará de adelante hacia atrás según la clasificación de Patte [6], gracias a la artrografía opaca. En rotación externa: prueba de Patte (fig. 14) En posición R2, con el brazo en abducción a 90° y el codo doblado a 90°, se pide una rotación externa contra resistencia. Si el infraspinoso está lesionado, este movimiento es imposible. En rotación interna: prueba de Gerber Se le pide al paciente, que está con la mano en la espalda, la palma orientada hacia atrás, que haga un movimiento de separación de la mano. En caso de lesión del subescapular (fig. 15), este último movimiento es irrealizable, o de trayecto netamente inferior al del lado opuesto. Bíceps braquial Se prueba la flexión del codo contra resistencia o, a fin de poner en evidencia la porción larga, el «palm up test» de Gilcreest: brazo en elevación anterior a 90 °, antebrazo en supinación. Pruebas de exploración De la acromioclavicular Palpación — de la interlínea articular buscando un punto doloroso; página 4

De la esternoclavicular Palpación: — de la interlínea en busca de un punto doloroso; — movilización costal distal para explorar la estabilidad de la esternoclavicular, las lesiones y las luxaciones son menos frecuentes en este nivel por la solidaridad con el resto de la parrilla costal. De la inestabilidad del hombro [17] • Prueba de aprehensión Sosteniendo el brazo (sentado), se lo coloca en abducción y rotación externa máxima, del lado lesionado el movimiento es más amplio, la presión hacia adelante del contrapoyo del examinador provoca una reacción de aprehensión dolorosa. • «Relocation test» En las inestabilidades, el paciente está en decúbito dorsal, brazo en abducción de 90°, rotación externa de 80°. Al final de la rotación externa, una presión del examinador en la cara anterior del hombro permite volver a integrar la cabeza humeral en la glena. Desfiladero vasculonervioso Síndrome del desfiladero toracobraquial Es un diagnóstico diferencial en el que se debe pensar. Maniobra de Allen: al final del movimiento, se lleva el miembro superior en abducción-rotación externa. Si se le asocia una rotación opuesta del cuello, se obtiene una disminución e incluso una detención del pulso. Hay otras maniobras complementarias (Adson). Desfiladero del nervio suprascapular Se lo prueba con la maniobra de aducción cruzada isométrica contra resistencia. Toda aparición de dolor, asociado a una disminución muscular del supraspinoso o del infraspinoso debe hacer pensar en este cuadro clínico. Síndrome capsular Fue descrito por O.Troisier, con la limitación jerárquica y cronológica de los movimientos de antepulsión (flexión), rotación externa, abducción y luego rotación interna, debe orientar hacia una participación capsular. Estas pruebas orientan hacia uno de los componentes articulares del hombro pero deben confirmarse con los datos del interrogatorio, los de la palpación y los de los exámenes complementarios (examen radiográfico).

Evaluación articular Medidas de los diferentes sectores En pasivo En glenohumeral puro Se buscan los movimientos bloqueando el omóplato con la otra mano para evitar la compensación escapulotorácica, bajo forma de deslizamiento escapular. La abducción se mide entre la vertical y el eje del brazo, 0 a 110° (fig. 16).

Kinesiterapia

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13

14

16

En global Se toman las compensaciones tanto de la escapulotorácica como del raquis. • La abducción medida de la misma manera, se obtiene: 0-180° • La aducción: 0-45°. • La aducción horizontal se mide entre el plano frontal y el eje del brazo: — aducción horizontal anterior (hacia adelante): 0-140°; — aducción horizontal posterior (o retropulsión horizontal): 0-30°. • La flexión se mide entre la vertical y el eje del brazo: 0-180° (fig. 2). • La extensión: su medida se realiza de la misma manera, llevando el brazo hacia atrás: 0-50° (fig. 2). • Las rotaciones: — en R1: — rotación interna (RI): se anota el número de la vértebra lesionada. Hay que señalar que esta manera de obrar hace intervenir varias articulaciones distales, entre ellas el codo. Si están lesionadas pueden aportar su propia incapacidad y falsear la apreciación del hombro; — rotación externa (RE): valor medido entre el plano sagital y el eje del antebrazo, codo doblado: 0-90°. Para la valoración de las rotaciones, D.Patte preconizaba comenzar por la RI y luego la RE: «igual que el sembrador que toma antes de dar»; — en R2, el brazo en el plano frontal: — rotación interna: medida con el antebrazo hacia abajo, entre la horizontal y el eje del antebrazo: 0-80° (fig. 17);

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15

17

— rotación externa: medida con el antebrazo hacia arriba: 0-100°; — en R3, ídem pero con el brazo en el plano sagital, RE: 0-120°, RI: 0-50°. Lo que da para las rotaciones, yendo de la rotación interna a la rotación externa: 50-0-120°. Una deficiencia de rotación interna, el brazo en actitud viciosa a 20° de rotación externa, se anotará con una rotación externa de 70°: 0-20-70°. Este método retoma el utilizado por los ortopedistas para las rigideces del codo. En activo La evaluación articular será global y clasificada según los mismos principios anteriores, en los intervalos de valor mencionados en el plano pasivo. La única particularidad para las rotaciones internas es que se hará inclinar al paciente hacia adelante para que el movimiento se realice contra la gravedad como en rotación externa.

Evaluación funcional El hombro es un elemento de orientación y de fijación de la raíz del miembro superior. Sin esta fijación, toda utilización de su extremidad distal, la mano, es ilusoria e imprecisa. La exploración de la función del hombro hace intervenir el conjunto de las articulaciones del miembro superior. Por lo tanto, para tener un reflejo exacto del hombro hace falta un codo, una muñeca y una mano sin ninguna lesión. página 5

Cuadro I.

Cuadro III. Nivel tope

Lat. int.

Ant.

mano hombro opuesto

mano

Lat. ext. mano

mano

vértex

oreja

nuca

mano cintura opuesta

mano

mano

mano

pecho

cintura

espalda

mano bolsillo L opuesto

mano

mano

mano

cinturón

bolsillo L

nalga

I

A

Planos Niveles

Post.

E

x x x

nivel superior

LI

Ant

LE

Post

diagonal funcional nivel medio

nivel inferior

P

L

I: interno; A, anterior; E, externo; P, posterior, L, lateral.

Cuadro II.– Evolución de una reinserción transósea del supraspinoso (lesiones en fases 1 y 2 de Patte).

LI

x

x

x

x

x

Ant

LE

Ant

LE

Post

LI

5 sem. postop.

18 Post

6 sem. postop.

Cuadro IV.– Escala de Neer. x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

LI

Ant

LE

Post

LI

Ant

LE

Post

7 sem. postop.

8 sem. postop.

Desde 1989, los autores han considerado interesante clasificar las clásicas pruebas mano-bolsillo, mano-hombro, etc. en cuatro planos y cuatro niveles, lo que permite explorar el miembro superior en los distintos planos del espacio. Así, se obtiene la tabla del cuadro I. Cada prueba realizada permite obtener una cruz en la casilla correspondiente. Uniendo las cruces extremas, se delimita el área funcional (superficie explorable por el miembro superior) [9]. Las pruebas se consideran como cumplidas cuando se han realizado completamente (ley del todo o nada) (cuadro II). Las pruebas del nivel superior corresponden a la alimentación y al aseo de la mitad superior del cuerpo. Las pruebas hasta la cintura y debajo (niveles medio e inferior) reflejan las posibilidades del paciente para vestirse y realizar el aseo de la zona pélvica. Para ser válidas, algunas pruebas requieren precisiones: — para mano-hombro opuesto, es necesario que la mano englobe por completo el «muñón del hombro» y que el codo esté por encima de la horizontal; — para mano-vértex, mano-oreja y mano-nuca, el codo debe ser llevado hacia atrás del plano frontal; — para mano-cinturón, la muñeca debe estar en contacto con la hebilla del cinturón; — para mano-nalga, palma de la mano plana, el dedo mayor en el pliegue glúteo; — para mano-bolsillo, hay que meter y sacar la mano del bolsillo con facilidad. Nota: tolerancia: se tiene en cuenta el lado opuesto (si no está lesionado) y se puede aceptar una deficiencia si es bilateral. página 6

Dolor

Antepulsión activa

5

Indolencia

> 120°

4

Dolores climáticos

90° a 120°

3

Dolores que limitan el esfuerzo

60° a 90°

2

Dolores mecánicos

30° a 60°

1

Dolores permanentes

< 30°

x

Cuadro V.– Escala utilizada para las rotaciones externas activas (R2). 0 1 2 3 4 5

< 10 y 0° 10° 20 a 40° 40 a 60° 60 a 80° > 80°

Es importante anotar la fecha de adquisición de la diagonal funcional. Esta diagonal corresponde al segmento que une mano-bolsillo homolateral a mano-hombro opuesto (cuadro III). En efecto, es un objetivo y un período importante para el paciente pues refleja un comienzo de independencia y una recuperación de los gestos cotidianos corrientes.

Vigilancia y seguimiento evolutivo durante la mejoría de la rehabilitación El control debe hacerse en la mitad y al final de la serie de rehabilitación. Para los hombros operados, durante las 6 primeras semanas postoperatorias, el control será semanal y luego retomará la frecuencia vista más arriba.

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D FM semana postoperatoria

FA

I

RE

examen inicial

S6

S5 S4 S3

S2

S1

S1

S2 S3 S4

S5

19A

S6

19 A Vigilancia semanal. I: nivel de inmovilización; FM: fuerza muscular en ABD; D: dolor; FA: flexión activa; RE: rotación externa activa en R2; S: semana; ST: sin trastorno estático; C30, C50, T80, T110, T1 a T4; estos valores corresponden a niveles de inmovilización (ej.: cojín - 50° de abducción, T110: férula toracobraquial 110°, T80: férula toracobraquial 80°). T1 a T4 corresponden a los valores de las pruebas musculares según Daniels de 1 a 4 (3 es el valor contra gravedad) ÍNDICE FUNCIONAL DE SÍNTESIS I.F.S. HOMBRO

ÍNDICE DE CONSTANT

DERECHO Lado: D/I Fecha interv.: Intervención:

Apellido: Fecha: Nombre: 1) DOLOR No toma antálgicos o AINE: 10 o irregularmente: 5 Permanente 1 Limita al esfuerzo 3 Mecanico 2 Climático 4 Nada 5

Nada 15

1

x1

10

x4

20

2 3 4

2) MOVILIDAD ACTIVA ABD: …… FLEX:…… RI: …… ABDUCCIÓN Y FLEXIÓN ABD FLEX 1 30 a 60° 1 2 60 a 90° 2 3 90 a 120 3 4 120 a 150° 4 5 > 150° 5

RE: ……

tope

20

X1

3

arriba de la cabeza Mano Hombro Cabeza

Mano Vértex

Mano Oreja

Mano Nuca

Mano cintura opuesta

Mano pecho

Mano cintura

Mano espalda

Med.

2

2

2

2

Mano bolsillo

Mano nalga

Inf.

1,5

1,5

1,5

1,5

E

P

INT.

ANT.

EXT.

POST.

Mano Mano bolsillo opuesto cinturón 1

A

2,5

Sup.

Xifoides 4

Cuello 6

NIVEL DE ACTIVIDAD

Cabeza 8

Más arriba 10

2,5

2,5

2,5

x1

27

MOVILIDAD ACTIVA

Flexión 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Abducción 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10

Rotación externa Mano detrás de la cabeza, codo hacia adelante:

2

Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás:

2

Mano en la cabeza, codo hacia adelante:

2

Mano en la cabeza, codo hacia atrás:

2

Mano por encima de la cabeza:

2

Rotación interna Dorso de la mano en muslo/nalga/sacro/L3/D 12D/7/ 0 2 4 6 8 10

SUB - TOTAL/40

FUERZA MUSCULAR

con una progresión de 0,5 por nivel en la apreciación Abd. estática en Kg x 2

4) FUERZA (Abd estática) Lesionado: Sano:

X2

20 SUB - TOTAL/25

% con respecto al lado opuesto

— LESIÓN UNILATERAL: — LESIÓN BILATERAL:

—————————————————————

=

10 valor en Kg

= ………

X1 5) CONTENTO 3 6) VALOR IFS

IZQUIERDO

Fuerte 0 SUB-TOTAL/15

SUB - TOTAL/20

3) FUNCIÓN Elevación completa

Medio 5

Invalidez profesional u ocupación (0 a 4 puntos) Invalidez en las actividades de ocio (0 a 4 puntos) Molestia durante el sueño (0 a 2 puntos) La capacidad de trabajo con la mano (10 puntos)

Cintura 2

ROTACIÓN (R2) RI RE 1 10 a 20° 1 2 20 a 40° 2 3 40 a 60° 3 4 60 a 80° 4 5 > 80° 5

Ligero 10

3

DESCONTENTO 0 TOTAL

100

TOTAL/100 PUNTOS

CONSTANT PONDERADO --- --- en %

19B Evaluación funcional del hombro.

Parámetros de vigilancia a corto plazo Desequilibrios estáticos Abducción espontánea o medida del ángulo de descenso (hacia el codo en el cuerpo) fuera de toda compensación

19B

escapulotorácica (fig. 18). Al principio, este valor permite ajustar el nivel de inmovilización en función del plazo postoperatorio. La posición de la cabeza humeral en subluxación alta o en subluxación anterior son dos defectos frecuentes que hay que verificar. página 7

En efecto, para poder comparar y controlar la progresión, es necesario analizar la situación desde el comienzo del tratamiento del paciente. A mediano plazo, lo ideal es prever un examen de entrada, un examen en la mitad del tratamiento y luego otro, al terminar una serie de rehabilitación. A largo plazo, los controles a los 6 meses, al año y a los 2 años son útiles para el paciente y el equipo medicoquirúrgico que interviene en su tratamiento.

Cuadro VI. Edad

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

Hombre

Mujer

Promedio

Promedio

98 98 92 90 83 75 66 56

97 90 80 73 70 69 64 52

Medida de la fuerza muscular [11] Los grupos musculares interesados son: — los abductores, en especial el supraspinoso examinado en el plano del omóplato en abducción de 90°; — los rotadores, en el caso de lesiones asociadas del infraspinoso o del subescapular, músculos examinados en R2. Evaluación de la fuerza Esta evaluación se efectúa de modo isométrico con un captor electrónico que permite determinar un promedio de 3 medidas y 1 tiempo de mantenimiento. Los valores se expresan en ratio, lado lesionado sobre lado sano (fig. 20). Algunos medios mecanizados u otros, como la isocinética, que necesitan un equipamiento técnico más complejo, pueden aportar un complemento de información, en especial entre los deportistas. 20

Elaboración de índices cifrados [1, 3, 8, 15, 18]

Movilidad Movilidad pasiva — en abducción, en aducción horizontal; — en flexión y extensión; — en rotación interna y externa (en posición R2). Movilidad activa En cuanto sea realizable, se anotarán los resultados en los mismos sectores mencionados más arriba. Para poner en evidencia una falta de armonía de la progresión, se pueden agrupar los resultados en forma de ábacos, según Rocher [14], o los que los autores utilizan (fig. 19 A). Los parámetros considerados corresponden: — al nivel de inmovilización I; — a la fuerza de abducción (ABD); — al dolor (cuadro IV); — a la movilización activa en flexión y en rotación externa (R2) (cuadro V). Estos valores se anotan, cada semana, en semicírculos concéntricos. Para una sutura directa del supraspinoso, se obtiene la progresión que se muestra en la figura 19 A. De este modo, la representación visual es inmediata y se pueden determinar así los sectores de movilidad que conviene tratar con prioridad durante la rehabilitación. Función Las pruebas funcionales se agruparán según el método del área funcional [9]. La observación de la progresión de esta última permite orientar el protocolo de rehabilitación y elaborar un pronóstico de recuperación según la lesión y el tratamiento considerado.

Índices funcionales a mediano y largo plazo Los exámenes anteriores se completan con la medida comparativa de la fuerza muscular y la elaboración de índices cifrados. página 8

Varios autores han tratado de elaborar tablas de evaluación medicoquirúrgica. Los métodos antiguos sólo apreciaban la movilidad. Hoy día la mayoría de los autores toman en consideración cuatro parámetros: dolor, movilidad activa, función global y fuerza muscular. Cada parámetro tiene un valor cifrado. C. Rowe [18] establece un valor según la indicación y el gesto quirúrgico. Neer [12], Patte [7] y el índice funcional de síntesis (IFS)[8] otorgan 30 puntos al dolor y consideran este factor como determinante. Constant [1] es más modesto en su evaluación, sólo 15 puntos. La totalidad de las evaluaciones vale 100 puntos. Se compararán los resultados sin retener un valor absoluto teórico. Desde octubre de 1989 se considera la ficha de Constant como la ficha oficial de evaluación en la SECEC (Sociedad europea de cirugía del hombro y del codo). Esta ficha toma en cuenta la vuelta al trabajo y se aplica más bien a largo plazo (fig. 19 B). Los resultados deben documentarse en función del valor teórico ligado a la edad y al sexo del paciente. Estos valores teóricos están tomados de los trabajos de Constant que estudian la degradación fisiológica según la edad (cuadro VI). Para ponderar un resultado de Constant, hay que hacer una sencilla regla de 3. Ej.: un hombre de 62 años que obtiene un índice de 66 tendrá un índice ponderado de: 66 x 100 —————— = 79,5 % 83 (83 es el valor teórico que se refiere a la edad y al sexo). Para la rehabilitación ha sido necesario desarrollar un índice más sensible: el IFS (fig. 19B). El examen está normalizado con preguntas sobre el dolor, datos de movilidad activa en ABD, FLEX, RI y RE, transcripción de las pruebas funcionales bajo la forma de área funcional y fuerza muscular, completado por la apreciación subjetiva del paciente.

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Semejante evaluación puede aportar su contribución en una argumentación medicolegal [3, 4] y es una tarjeta de identidad del hombro del paciente en un momento dado. Por otra parte, estos índices permiten saber si la rehabilitación ha aportado una mejoría objetiva en el caso que se considera. Por ejemplo, durante el tratamiento funcional de una ruptura del manguito de los rotadores, se puede considerar el estado estabilizado si se nota un aumento del 40 % de los resultados y un mantenimiento de 6 meses a 1 año, alejando entonces toda intervención quirúrgica. Con este método se ha mejorado el seguimiento de las patologías largas y penosas, como las capsulitis y las algoneurodistrofias y el paciente encuentra puntos de referencia concretos para comprender los progresos. * ** El examen clínico articular del hombro tiene que ser metódico, sistematizado y selectivo.

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Después de haber evocado signos patológicos específicos que orientan hacia una etiología precisa, hay que evaluar las posibilidades del paciente en el examen inicial y después de la rehabilitación. Este examen incluirá un tiempo de evaluación goniométrica de las movilidades pasivas y activas, una exploración de los gestos combinados y una evaluación de la fuerza de mantenimiento. Todo esto deberá permitir la elaboración de una evaluación cifrada bajo la forma de índice, colocando al paciente en un plan preventivo de recuperación funcional.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JULLY J. L., AUVITY J. et MEZZANA M. – Bilans articulaires goniométriques et cliniques: épaule. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-008-C-10, 1995, 8 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-C20

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Examen de la articulación del codo y de la pronosupinación J. N. Heuleu J. J. Jusserand

El codo, articulación intermedia del miembro superior, es a menudo un poco olvidado, debido a que las patologías del hombro y de la mano acaparan generalmente la atención. La articulación del codo parece ser conocida solamente por su patología más frecuente: la epicondilitis o «codo de tenista». Numerosas causas, principalmente los traumatismos, pueden ocasionar en esta articulación rigideces acompañadas de fenómenos dolorosos.

Configuración articular y fisiología del codo Esta articulación está constituida por 3 piezas óseas: el húmero del esqueleto braquial, el radio y el cúbito del esqueleto antebraquial (fig. 1). La articulación humerorradiocubital constituye el soporte de los movimientos de flexión y extensión que se efectúan en el plano sagital, estando el codo en posición anatómica. La articulación humerorradial pone en contacto el cóndilo humeral y la cúpula radial, mientras que las articulaciones radiocubital superior, por el codo, y la radiocubital inferior, por la muñeca, constituyen los soportes de los movimientos de pronación y supinación. Aunque la fisiología articular de esos diferentes movimientos, no sea el tema de este artículo, es necesario recordar que toda exploración articular del codo debe incluir la observación de los movimientos de pronación y supinación.

1 Articulación humeroradiocubital y puntos de referencia anatómicos.

Posición de función (fig. 2) El codo está semiflexionado a 90° y el antebrazo está en posición intermedia de pronación supinación. Posición de reposo (fig. 3) El codo está en extensión leve, el tono de los flexores sitúa esta articulación a unos 20° de flexión y el antebrazo se encuentra en pronación leve. Posición anatómica (fig. 4)

© Elsevier, París

El codo se encuentra en extensión y el antebrazo en supinación. Esta posición se considera, en general, la posición de referencia 0 en el examen de la articulación.

J. N. HEULEU: ancien chef de clinique de rhumatologie et de réeducation à la faculté, médecin directeur, Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles La Châtaigneraie (Menucourt et Paris). J. J. JUSSERAND: directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles La Châtaigneraie, 95180 Menucourt.

Anatomía topográfica Como es el caso para cualquier examen articular, es necesario localizar las protuberancias óseas y musculares que permiten un mejor control de la exploración. Puntos óseos de referencia (fig. 4) El codo se encuentra en posición anatómica. La epitróclea es una protuberancia ósea interna perfectamente discernible, visible, eminente y palpable. Por fuera, el epicóndilo no es visible, puesto que está cubierto por el relieve de los músculos epicondíleos, pero es palpable, cuando el codo se encuentra semiflexionado. Por detrás, el olécranon es visible y palpable en la parte media y se observa más fácilmente, cuando el codo se encuentra en semiflexión. Estas tres protuberancias óseas, que están alineadas, cuando el codo se encuentra en extensión, forman un triángulo con vértice inferior olecraneal, cuando el codo se encuentra en semiflexión (figs. 5 y 6). página 1

2 Posición de función: flexión a 90°, intermedia respecto a la pronosupinación.

5 Vista posterior del codo: permite localizar las tres protuberancias óseas: epicóndilo, olécranon y epitróclea sobre una misma línea; el codo está en extensión. Permite también localizar el relieve tricipital y los surcos epitrocleoolecraneales y epicondiloolecraneales.

6 Vista posterior del codo en flexión, pone en evidencia el triángulo, de vértice inferior, formado por las tres protuberancias óseas.

3 Posición de reposo, miembro superior colgante, el codo es mantenido en ligera extensión por el tono de los flexores y el antebrazo está en ligera pronación.

Otros puntos de referencia Los puntos de referencia óseos y musculares limitan un cierto número de surcos anatómicos, que es interesante reconocer durante el examen de palpación. Surco bicipital externo (fig. 4) Está limitado hacia afuera por el supinador largo y los epicondíleos y por dentro por el bíceps. Es un punto de referencia interesante puesto que puede ser utilizado para las punciones y las infiltraciones intraarticulares del codo; ningún otro elemento anatómico importante atraviesa este surco, con excepción de la rama anterior sensitiva del nervio radial, en la parte externa. Surco bicipital interno (fig. 4) Está limitado por los epitrócleos por dentro y el final del bíceps por fuera. Es una zona de tránsito importante: arteria, venas humerales y nervio mediano.

4 Posición anatómica: codo de frente que permite la localización de las protuberancias óseas, musculares así como también de los surcos bicipitales. Es la posición anatómica que permite apreciar el valgo fisiológico del codo.

Puntos musculares de referencia El bíceps es perfectamente visible en la parte media de la cara anterior del brazo; por debajo se encuentra el relieve de los epicondíleos y, hacia afuera, el del supinador largo, y los de los epitrócleos, hacia adentro (fig. 4); por detrás, el relieve tricipital está por encima del olécranon (fig. 5). página 2

Surco epitrocleoolecraneal (fig. 5) Está limitado por el olécranon hacia fuera y la cara posterior de la epitróclea hacia delante; sirve de pasaje al nervio cubital. Surco epicondiloolecraneal Ningún elemento anatómico importante pasa por este surco (fig. 7). Es necesario localizar mediante la palpación la articulación humerorradial, situada inmediatamente por debajo del epicóndilo, que se siente deslizar bajo el dedo. El supinador corto, que se interpone durante esta palpación, sirve de pasaje al nervio radial. Durante esta exploración, efectuada con el antebrazo en hiperextensión, es conveniente apreciar el valgo fisiológico del codo (fig. 4), que es más pronunciado en los individuos

Kinesiterapia

EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIÓN

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7 Surco epicondiloolecraneal donde puede observarse la protuberancia de los epicondíleos.

8 Laxitud del codo en hiperextensión.

jóvenes, en la mujer y en los pacientes con hiperlaxitud. Con el codo visto de perfil, se debe observar la hiperextensión, a veces contigua al recurvatum, que es más pronunciada también en el sujeto joven y en el que presenta hiperlaxitud (fig. 8).

Examen articular del codo Esta exploración se limita al movimiento de flexión-extensión. Extensión (figs. 3 y 8) La extensión pasiva se sitúa entre 0 y +10° y puede acentuarse en el sujeto con hiperlaxitud. La extensión activa puede ser inferior a 0, a –5 ó a –15° en los sujetos con musculatura bicipital muy desarrollada e hipertónica.

9 Codo en semiflexión activa: permite apreciar los relieves del bíceps y del tríceps, en el segmento braquial del supinador largo, y de los epitrócleos, en el segmento antebraquial.

Flexión La flexión activa varía de 150 a 160° pero, en los sujetos muy musculosos (fig. 2), esta flexión puede estar limitada por la presencia de masas musculares importantes (regiones anteriores del brazo y del antebrazo) (figs. 9 y 10). Es evidente que la flexión pasiva, que permite comprimir estas masas musculares, gana algunos grados. El cúbito valgo observado en la extensión tiende a reducirse durante el movimiento de flexión, debido a la orientación y a la oblicuidad particular del surco epitroclear.

Movimientos de pronación y supinación Estos movimientos tienen una gran importancia para la destreza de la mano. Asociados a las rotaciones del hombro, permiten orientar la mano haciéndola rotar alrededor de 300°. La supinación aumenta la rotación externa del hombro (fig. 11) y la pronación aumenta la rotación interna. Por esta razón, si se quiere explorar solamente la pronosupinación, el codo debe encontrarse en semiflexión. En lo que concierne los soportes articulares de la pronosupinación, citados precedentemente, debe recordarse el esquema de Ombrédanne: condiciones necesarias para el movimiento de pronosupinación. Este movimiento solamente es completo cuando las articulaciones radiocubitales superior e inferior son normales (fig. 12) y cuando las curvas pronadora y supinadora son respetadas, lo que implica que toda fractura de dos huesos del antebrazo, aunque no comprometa las articulaciones, puede ser responsable de una limitación de los movimientos de pronosupinación.

10

Flexión activa del codo limitada por las masas musculares.

11

Rotación externa del hombro y supinación del codo, que se encuentra en extensión.

página 3

12

13

Palpación de la muñeca; las apófisis estiloides radial y cubital dibujan una línea oblicua hacia abajo y hacia afuera.

16

Observación de una epicondilitis: estrechamiento de mano, codo en extensión.

17

Palpación de la epitróclea y de la inserción de los epitrócleos.

Movimiento de pronación, codo semiflexionado.

Las amplitudes son apreciadas, por regla general, a partir del cero anatómico, es decir con el antebrazo en supinación. Movimiento de pronación (fig. 13)

14

Movimiento de supinación, codo semiflexionado.

Se efectúa alrededor de un eje móvil: el radio gira alrededor del cúbito, que no se mantiene rigurosamente fijo, de manera que estos dos huesos, al final del movimiento, forman una X. La amplitud completa de la pronación, que puede variar de acuerdo a la laxitud del sujeto, se sitúa alrededor de los 160 a 170°. Movimiento de supinación (fig. 14) Es el retorno a la posición anatómica. Al final del movimiento, la palma se encuentra hacia arriba, si el antebrazo está semiflexionado, y el codo se acerca al cuerpo. Es preferible, durante estos dos movimientos, palpar las articulaciones radiocubitales superior e inferior, en caso de limitación de las amplitudes e investigar las causas extraarticulares (callo vicioso, osteoma, etc.).

Zonas dolorosas 15

Palpación de las inserciones de los músculos epicondíleos y del epicóndilo.

página 4

Aunque no es el objetivo de este capítulo tratar el tema de la exploración muscular, se debe recordar que es importan-

Kinesiterapia

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EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIÓN

te buscar las zonas dolorosas, mediante una palpación bien efectuada. Dolor epicondíleo Puede provocarse mediante la palpación ya sea de la cara anterior del epincóndilo o de su borde externo; este dolor evoca una epicondilitis (fig. 15). En este ejemplo, el dolor se provoca igualmente por la extensión contraria del puño y el estrechamiento de mano; el codo se encuentra en extensión (fig. 16). Interlínea humerorradial 18

El dolor puede localizarse más abajo frente a la articulación humerorradial e incrementarse por los movimientos de pronación o supinación. Dolor epitrócleo Un dolor epitrócleo anterior evoca una epitrocleítis (fig. 17). Si el centro se sitúa en el surco epitrocleooleocraneal y se acompaña de una irradiación en el borde interno del antebrazo y en el quinto dedo, se puede evocar una patología cubital: estiramiento o compresión. Dolor del olécranon Un dolor posterior del olécranon puede ser ocasionado por una tendinitis tricipital (fig. 5). Parece interesante explorar los movimientos de lateralidad del codo que, fisiológicamente, al estar la articulación en extensión completa, están ausentes. Si el codo está levemente flexionado de 10 a 20°, es posible apreciar fisiológicamente una modesta lateralidad, al imprimir pasivamente al antebrazo pequeños movimientos laterales. La desaparición de esta lateralidad fisiológica pasiva puede constituir

Investigación de pequeños movimientos de lateralidad (pasiva) en un codo relajado en semiextensión.

una información interesante durante el examen de un codo doloroso y/o rígido (fig. 18). La investigación de los elementos anteriormente descritos sólo es interesante dentro del contexto de una patología extraarticular del codo producida por accidentes o microtraumatismos laborales o por un gesto deportivo.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: HEULEU J. N. et JUSSERAND J. J. – Bilan articulaire du coude et de la prono-supination. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-008-C-20, 1991, 6 p.

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes GUNAL I, KOSE N, ERDOGAN O, GOKTURK E, SEBER S. Normal range of motion of the joints of the upper extremity in male subjects, with special reference to side. J Bone Jt Surg Ser A 1996 ; 78 : 1 401 - 1 404.

RAYAN GM, JENSEN C, DUKE J. Elbow flexion test in the normal population. J Hand Surg 1992 ; 17 : 86-89.

página 5

¶ E – 26-008-D-10

Muñeca y mano: examen articular J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casi todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algo corriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñas articulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocer perfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un número determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse y estandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plena evolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación de los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades que crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene la misma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por daño corporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que no perderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiado numerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes o digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad. Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, las técnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después de haber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionar la práctica diaria. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas Reseña anatómica

1 1 2

¶ Examen Consideraciones generales Registro de los datos Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Qué examen debe hacerse y con qué finalidad

7 7 7 11 13

¶ Resultados «goniométricos»: las fichas Muñeca Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas proximales Articulaciones interfalángicas distales Evaluación digital global Pulgar

13 13 14 14 15 15 15 16

¶ Conclusión

17

Kinesiterapia - Medicina física

.

El conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica y funcional compleja, y un órgano de relación, exploración o interacción con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluación global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4, 10], que aunque escapa al propósito de este artículo, en realidad es el objetivo último y el que siempre está presente.

■ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas La muñeca y la mano son también, y ante todo, una entidad funcional, así como un órgano notable de relación con el mundo exterior. El alto grado de precisión que alcanzaron los gestos de exploración o de acción, y la gran diversidad de los mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad de la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquier tipo de evolución reductora hacia una especialización, al

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 1. Las tres articulaciones de la muñeca: radiocarpiana, mediocarpiana y radiocubital inferior.

tiempo que todo el miembro superior se consagraba a servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La complejidad anatómica obedece al número de articulaciones, a la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interacciones en las cadenas digitales, que deben evaluarse como entidades independientes. A raíz de la magnitud de la acción de este grupo articular en las funciones de la mano y de la repercusión de su alteración en la vida personal y la economía, en toda goniometría articular se han de tener en cuenta los sectores especialmente útiles para la función, que además difieren según el segmento y los dedos afectados. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los esquemas de presentación de los resultados. Cobran especial importancia en función del contexto en que se solicita el examen. En cada segmento se describe una posición que se ha denominado «funcional».

La muñeca en ligera extensión y ligera inclinación cubital; los dedos ligeramente flexionados en las tres articulaciones, con aumento progresivo del grado de flexión desde el índice hasta el meñique. El pulgar en semioposición, con la articulación metacarpofalángica correspondiente en semiflexión y la interfalángica apenas flexionada (I. A. Kapandji).

No es más que una posición óptima para la elección de una artrodesis. En absoluto es una posición de inmovilización con finalidad terapéutica. La «posición de referencia» que veremos en cada segmento es la que manera arbitraria se elige como posición «cero». .

Reseña anatómica Estructura general de la muñeca «La muñeca es la articulación clave de la mano» (Bunnell). La compleja estructura de la muñeca responde a su función con respecto a la posición que el hombro y el codo imponen a la mano en el espacio. Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexiónextensión, inclinación radial y cubital, y rotación) le permiten actuar como una rótula y ofrecer a la mano una posición óptima para llevar a cabo su misión. Las numerosas y pequeñas articulaciones de los huesos del carpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinación lateral, con lo que brindan, según la actitud en flexión o en extensión, la mejor posición de trabajo a los ejes digitales radiales o cubitales. La muñeca también puede mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo

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Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos. A. Mano en extensión: divergencia de los ejes. B. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base del pulgar.

que hace que al conjugar la mano con el antebrazo trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro superior (movimientos de pronosupinación con un destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).

Estructura general de la mano El uso de cinco sectores digitales «autónomos» se incorpora a la evolución en forma tardía. Levame [17] afirmó que el ser humano utiliza por lo general una mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede enrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexión con punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) o desde su base (enrollamiento centrífugo). A raíz de la divergencia desde la base, los dedos convergen en flexión hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar «sale del lote» y diverge muy temprano en la evolución, pero el ser humano no suele compartir el privilegio del enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20]. Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde Wynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». La curvatura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de los dedos, pero en extensión es poco acentuada y variable de una persona a otra. La curvatura transversal es sostenida por dos arcos. Uno proximal y rígido en un estrecho túnel a la altura del carpo, completado por los oponentes del primer y segundo dedo que forman el arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y más amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modificable por la flexión de las dos últimas articulaciones metacarpofalángicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinámico de la estructura de la mano permite separar una zona estable y tres zonas móviles que se agrupan en entidades funcionales (Fig. 6). Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco pronunciado en extensión, y transversal (B), que comprende dos arcos óseos.

Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofalángicas, se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) que se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves de todas las prensiones con fuerza y, por último, los dedos segundo y tercero, que participan en las prensiones globales, pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articulares de la radiocarpiana.

Figura 4.

Arco muscular de Littler.

Unidades articulares Articulación radiocarpiana Puede considerarse una articulación condílea con dos grados de movimiento. La superficie articular del extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta roma que la divide en dos depresiones desiguales. De éstas, la interna es continua al ligamento triangular revestido por cartílago. El «cóndilo» carpiano se compone en realidad de dos elementos, el escafoides por fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial) por dentro. Esta superficie se modifica durante los movimientos de flexión-extensión para compensar la inclinación de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de inclinación lateral gracias a un deslizamiento del semilunar (Fig. 9). La orientación doblemente oblicua del plano articular produce una actitud en ligera inclinación cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo

Figura 8.

Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana.

pasa entonces por el tercer dedo. La flexión de la muñeca lo desplaza hacia el índice, con lo que optimiza la posición de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puño con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimos metacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana. Kinesiterapia - Medicina física

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

45° 15°

Figura 9. Durante la inclinación radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la amplitud. Durante la inclinación cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano permanece centrado. Además, en un segmento más distal, la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. De ello se desprende la necesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital.

Figura 12.

A

Radiocubital inferior.

B

Figura 10. Articulación mediocarpiana y función de pivote central del hueso grande.

Figura 11. Funciones respectivas de la articulación radiocarpiana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos de extensión y flexión de la muñeca.

Articulación mediocarpiana (Fig. 10) Es un sistema articular complejo que los autores incluyen en la clasificación mecánica de modo diverso; condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y trocleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en la función de pivote del hueso grande, que brinda a esta articulación una acción adicional en la flexiónextensión (Fig. 11) en tanto constituye un eje central. En la práctica, los movimientos son de escasa amplitud, y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentes registradas en posición máxima y con un protocolo muy preciso de inmovilización.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad sigmoide del radio. La contención depende del ligamento triangular, que se inserta por su base en el borde inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su vértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Es más grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm). El contacto del extremo inferior del cúbito y de los huesos del carpo sólo se produce a través del ligamento triangular. Esqueleto fibroso de la muñeca La muñeca está «suspendida» del radio sólo por un juego de ligamentos, verdadero esqueleto óseo, que cumple una función capital en la estabilidad. El conjunto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann (Fig. 13). Por una parte, lo completan la tracción activa de los tendones de la muñeca y los dedos, en concreto los del cubital posterior y anterior insertado en el pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos interóseos intercarpianos.

Radiocubital inferior

Articulaciones carpometacarpianas de los dedos largos segundo y tercero

Es una doble trocoide invertida con movimiento articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular cilíndrica sobre la cabeza del cúbito, que corresponde a

Aunque en estado normal carecen de movilidad, las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desempeñan una función esencial en las prensiones con fuerza

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Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 15.

Figura 13. (B).

Articulación metacarpofalángica (según Tubiana).

Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales

Figura 16. Articulación metacarpofalángica: el doble mecanismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamento lateral durante la flexión; por una parte, el efecto de «leva» vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por otra, la inserción del ligamento por encima del centro del movimiento (A, B y C).

Figura 14. A. Durante la flexión con «fuerza» del puño, por ejemplo alrededor de un objeto de tamaño reducido, la acción de las dos últimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvatura del arco transversal distal. B. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.

de objetos pequeños, de modo que no se debe olvidar la valoración clínica y goniométrica de las mismas (Fig. 14). Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 15) de los dedos Aparecen como enartrosis. Resulta interesante considerar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos frontales y sagitales, está aplanada en sentido transversal Kinesiterapia - Medicina física

y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar. Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinada con una desviación del eje hacia el del cuarto dedo produce oblicuidad durante la flexión. La cavidad glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad y gran diámetro transversal, y su eje articular es de apenas 60°. Un fibrocartílago, la placa palmar, aumenta la superficie articular de la glena. Junto con los poderosos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada uno de los ligamentos laterales comprende dos fascículos. Como su inserción con respecto al eje de la articulación es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen una espiral), la flexión los coloca en una tensión que se incrementa por el efecto de «leva», que ejerce el ensanchamiento palmar de la cabeza del metacarpiano (Fig. 16). De esta conformación se desprende cierta inestabilidad lateral en extensión, que desaparece en flexión, pero también una rápida rigidez secundaria en caso de inmovilización en extensión. Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos largos Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una tróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una

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Figura 19. Flexión-enrollamiento de los dedos. A. Los 4 dedos de modo simultáneo; los dedos están adosados. B. La flexión inicial de un dedo, en este caso el índice, hace que los otros se superpongan al primero.

Figura 17. Articulación interfalángica proximal: la placa palmar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el desempeño normal de la articulación.

Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones interfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud.

glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aquí el ligamento glenoideo o placa palmar está muy desarrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos fascículos, a menudo impiden cualquier movimiento lateral (Fig. 18). El eje de flexión-extensión presenta una oblicuidad tal que, asociada a un arco cóncavo en la palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone a los dedos una ligera orientación lateral durante la flexión, más acentuada cuanto más interno es el dedo (Fig. 19). El tendón extensor y las bandeletas laterales cumplen una función de ligamento dorsal. Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos largos Tienen la misma conformación anatómica. A veces presentan alrededor de diez grados de hiperextensión y una pequeña laxitud lateral. Articulaciones de la columna del pulgar La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-

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Figura 20. A. Superficies articulares de la articulación carpometacarpiana del pulgar. B. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Kapandji.

lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orientación de la columna del pulgar. La que cumple esa función es la articulación carpometacarpiana del pulgar, ubicada en la base de éste. La configuración de sus superficies articulares, todavía imperfecta en el hombre de Neanderthal, es muy especial. Uno de los últimos modelos mecánicos es el segmento de bocel asimétrico o «silla de montar girada» (Fig. 20). Parecida al «cardán», esa configuración proporciona dos grados de movilidad que, en movimientos simultáneos o sucesivos, imprimen una rotación axial conjunta (Mac Connil) o automática (Kapandji), base del movimiento de oposición del enfrentamiento entre los dedos largos y el pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento, ortogonales entre sí, no sean paralelos a los planos corrientes de referencia de la mano, plantea cierta dificultad de terminología cuando se pretende describir los movimientos del pulgar en relación a la mano. La articulación metacarpofalángica, de tipo condíleo, tiene bajo control el bloqueo y la distribución de las prensiones. En teoría, con tres ejes de movimiento: de preferencia flexión-extensión, y de manera accesoria Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

inclinación y rotación axial. En la práctica, los movimientos son de tres órdenes: flexión en el eje, flexión combinada con inclinación cubital y supinación, y flexión combinada con inclinación radial y pronación. Además, la flexión, que se agrega a la de la articulación carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de rotación axial conjunta, mientras que la contracción asimétrica de los músculos tenares añade pronación activa de la primera falange. La articulación interfalángica troclear, con un solo grado de movimiento, suma su acción completando el bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje posibilita además la rotación longitudinal de la segunda falange 3-5° en el sentido de la pronación. Además, su flexión acrecienta la flexión total de la columna digital, y así acentúa la rotación conjunta.

■ Examen Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo en números, estado modificable de una estructura y estudio comparativo, aquí a partir de una referencia de normalidad.

Consideraciones generales Exploración física El examen de la mano, aunque en el lenguaje habitual se entiende a menudo como sinónimo de goniometría, implica una evaluación clínica minuciosa del estado articular. Se registra el estado de los tegumentos, la existencia de deformaciones, el edema periarticular o el derrame intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexión o arqueada y la angulación o la rotación axial. La hiperlaxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica», los movimientos anormales, en un plano normal o anómalo, la lateralidad, el cajón y la rotación axial exigen examen bilateral comparativo. La evaluación somera de la sensibilidad evita ignorar una hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica, e incluso la presencia de dolor.

Examen personalizado La mano que se examina pertenece a una persona con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos óseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas de origen profesional pueden incidir en los rendimientos, por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes de efectuar examen clínico o radiológico.

Examen dinámico La mano que examinamos es activa. La valoración articular no se puede limitar al estudio de la movilidad pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscular. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarticulares y de la repercusión de la posición de una articulación sobre una o más articulaciones vecinas. Conceptos que son la base de las pruebas de diagnóstico de la estructura causante de la rigidez [5]. Se verá que el registro y el procesamiento digital de esos datos brindan al examen una dimensión cinética.

Examen validado Para poder pretender un reconocimiento universal, todo procedimiento de evaluación ha de validarse, y para ello es preciso que responda a un número determinado de criterios como «fidelidad» (cualquier operador lo puede reproducir), «sensibilidad» (equivalente a precisión) y «validez» (adecuación a su objeto). Kinesiterapia - Medicina física

Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años. A. Compleja, pasiva. B. Extensión activa de las MCF y las IFP.

Examen en evolución Para que su aplicación sea universal, la técnica de examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo, la estandarización no debe representar un freno a la evolución del sistema de pensamiento o al progreso técnico. El registro digital directo y el procesamiento informático de los datos están en pleno desarrollo, y ya permitieron aplicar herramientas y métodos muy interesantes desde muchos puntos de vista, como, por ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinámico.

Registro de los datos Exploración física El examen clínico previo es un tiempo indispensable. La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo en busca de anomalías, cicatrices, tumefacciones o posiciones anómalas se completa con el examen dinámico activo, global y comparativo para poner de manifiesto deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congénitas (Fig. 21) o adquiridas. La palpación de los tegumentos informa de una posible tenosinovitis, un nódulo en un tendón o la fibrosis de una cicatriz; mediante palpación profunda se investigan los puntos de referencia óseos o tendinosos (Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesión (Cuadro 1) [27]. La movilización pasiva prudente, antes de medir la amplitud de los movimientos articulares, permite hacer un primera lectura de movimientos normales o limitados de la calidad de la limitación, es decir, franca, irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotación axial o «cajón» a la altura de, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalángicas [28]. En esa fase quizá se requiera un examen radiográfico específico (Cuadro 2).

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 22. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa» cuando difiere). A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (músculo palmar largo); d: cubital anterior (flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del 3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X’: línea biestiloidea. B. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano. C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensión-flexión. D. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinación cubital. E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoración cualitativa y cuantitativa. Puntuación a partir de las referencias anatómicas Deseosos de hacer una estimación global rápida de la movilidad de los dedos, sin exigir precisión en algunos grados, diversos autores describieron escalas anatómicas exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15, 22, 23, 25]. La simplicidad de los métodos no altera el valor de la puntuación y permite, por ejemplo en caso de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud de los movimientos articulares. Por desgracia, las tablas y las publicaciones sólo hacen referencia a grados. La cuestión es: ¿no se emplean lo suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconocidas como para que su aplicación sea universal?

«Pequeños instrumentos»: regla, cuñas, goniómetro, etc. El primero de los pequeños aparatos de medición que se deben utilizar en un examen clínico es la regla. Es simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde

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1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. 24). Se trata de una prueba de flexión global, centrípeta, que suministra pocos datos sobre la movilidad de la articulación metacarpofalángica. Van Wetter (cf infra) usa un aparato más complicado, en el que el «apogeo» del pulgar se mide en centímetros. La retropulsión del pulgar también se puede expresar en centímetros, y un decímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el parágrafo precedente. La distancia residual entre la pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone puede medirse asimismo con esta sencilla técnica de cálculo, por ejemplo, en una evaluación efectuada durante el tratamiento. Las mediciones globales en centímetros ya apuntan a una estimación funcional directa. La sustitución de la regla por una serie de pequeños objetos (cilindros) calibrados constituye un paso adelante. Un juego de «cuñas» de madera, marcadas cada 5 grados (el más pequeño margen de error aceptado para un examen goniométrico [Fig. 25]), permite evaluar la abertura de la primera comisura por un efecto de retroalimentación, aplicable también como tratamiento, Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Cuadro 1. Inspección y palpación Muñeca: derrames y quistes sinoviales Articulación radiocarpiana

Tumefacción de la cara dorsal, visible en primer término en el borde externo, y después en la cara dorsal

Articulación carpiana

Cara dorsal, difícil de diferenciar de las precedentes

Articulación radiocubital inferior

Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompañada de subluxación, reducible con resalto

Quistes sinoviales

Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso

Dedos largos Articulación metacarpofalángica

1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles metacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos 2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera falange 3 dedo con resalto, nódulo palpable, resalto perceptible

Articulación interfalángica proximal

1 derrame típico en huso

Articulación interfalángica distal

1 rotura del tendón extensor, dedo en martillo

2 nódulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles 2 nódulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles Pulgar Fractura de la base de M1

Tumefacción de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia

Fractura del escafoides

Dolor localizado en la tabaquera anatómica

Lesión carpometacarpiana

Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión

Artrosis trapeciometacarpiana Articulación metacarpofalángica

Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales

Cuadro 2. Movimientos anómalos Articulación metacarpofalángica de los dedos largos

La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico

Articulación interfalángica

Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o la lateralidad es anómalo

Articulación metacarpofalángica del pulgar

Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir una cuña de mayor amplitud. El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todo terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de ellos busca responder de la mejor manera posible a su uso en las pequeñas articulaciones. Para los dedos, las ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La transparencia de las ramas, que permite la correcta alineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo, constituye un argumento de peso para el estudio de los movimientos de la muñeca y de las metacarpofalángicas. Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un pequeño goniómetro con una rama móvil para medir la hiperextensión (Fig. 26). La posición del goniómetro es un elemento fundamental. Para medir la flexión y las inclinaciones laterales de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal de ésta, y para medir la extensión se aplica sobre la cara palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos para evaluar los movimientos de flexión-extensión, mientras que la posición lateral sobre el índice se reserva sólo para los casos en que una deformidad (poliartritis, edema, apósito, etc.) imposibilitara la posición dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en los resultados. La posición de las articulaciones adyacentes es también fundamental. El error que genera una muñeca en extensión en lugar de una posición neutra es de alrededor de 12,8° (mientras que el margen de error entre varios operadores es de 5,5°) [1]. La muñeca en flexión Kinesiterapia - Medicina física

pone en tensión los extensores, y eso ya no permite la flexión completa de los dedos, de modo que aquélla siempre debe estar en posición neutra y pronación. Para el estudio de la pronación-supinación, el codo debe estar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Las técnicas de procesamiento digital del examen permitieron poner de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra). Para el estudio de los movimientos de la muñeca, el eje de la mano se debe alinear con el del tercer metacarpiano.

Instrumentos más complejos: goniómetro electrónico, guantes y sensores Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres grupos. En primer término la adaptación de las técnicas tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento de datos. Así, uno de los primeros goniómetros electrónicos para los dedos consistía en un paralelogramo deformable, que por encima del eje articular contenía un pequeño potenciómetro cuya acción se transmitía por cable hasta un aparato que registraba la medición en una escala lineal. Debido a la motivación que genera, este aparato lo ha utilizado uno de los autores en rehabilitación desde 1972 [6, 9]. También se usan indicadores de presión y dinamómetros, pero su descripción escapa al propósito del presente artículo. El segundo grupo corresponde a las técnicas más complicadas, que requieren instrumental específico: marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos, o más complejos, como los guantes de fibras ópticas [29], por

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 23. Escalas anatómicas de Kapandji. A. Para la flexión de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposición con el pulgar, en 5, flexión completa. B. Para la extensión. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges; 4: apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la uña; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange. C. Para la oposición del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre la punta de los dedos (movimiento máximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición. D. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para utilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja, aún no explotada, de medir de forma global la amplitud de las MCF y las IFP. Tendría un margen de error de 5,6°, mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y 8°. Destinado sólo a la muñeca, el WristSystem del grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.

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El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desarrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de los autores [18], se trata de una técnica digital directa en la que el registro se hace directamente con un aparato estándar de imagen digital, con película fotográfica o vídeo, a partir de una mano y una muñeca con puntos de referencia cromáticos. Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del dedo examinado y la palma se mide con una regla que se sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto con la piel y sin «margen», como suele ocurrir con las «reglas dobles» que se encuentran en el comercio.

Figura 27. la flexión.

Posición del goniómetro para medir la extensión y

Figura 25. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean en rehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primera comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimentación.

Figura 28. Posición inclinaciones.

Figura 26.

del

goniómetro

para

medir

las

Goniómetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Escalas La escala en la que se expresan los resultados debe ser estándar. Se utilizan dos métodos. La escala de Merle d’Aubigné, adoptada por la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso de que un movimiento no permita alcanzar la posición de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de Muller y Buitz [19] , la indicación la proporciona la situación de las cifras con respecto al 0, que está siempre indicado. Además, el orden de los resultados es lo único que indica si se trata de extensión-flexión, abducción-aducción o rotación externa-rotación interna. Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados una letra : S para sagital (extensión-flexión), F para frontal (abducción-aducción), T para transversal y R para rotación. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 29. Sistemas de escala. Según Merle d’Aubigné (arriba) y Muller y Buitz (abajo).

Evaluación global de la cadena digital Es interesante en el aspecto funcional, pero también para evaluar la influencia de una limitación extraarticular, y también para hacer un chequeo global de la cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexión, se puede conseguir una primera aproximación con el método de Boyes, ya mencionado al hablar de las escalas centimétricas. Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada por la sociedad norteamericana de cirugía de la mano, el TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]), suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit de extensión (-) de las tres articulaciones de una cadena

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

estadística, o han de compararse con el lado opuesto, por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo, deben compararse con los valores correspondientes a los sectores más útiles, e incluso necesarios para la función, sectores diferentes para cada articulación y para cada dedo. Se han de integrar a los datos estadísticos y restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en que el procesamiento informático ofrece amplias posibilidades. Figura 30. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice. Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160�. Extensión : 20 - 15 - 45 = - 40�.

Procesamiento informático de los datos

La lectura de los resultados presentados en forma de cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea rápida del estado de la mano explorada.

Los adelantos en electrónica e informática llevaron a la miniaturización de los sistemas, con incremento de los rendimientos y reducción de los costes. La capacidad de los discos aumenta cada año, y no resulta imposible imaginar a corto plazo la aplicación práctica de los métodos más simples de procesamiento, intercambio y archivo de datos. En ese ámbito encontramos los mismos grupos que en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales adaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilitación), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una unidad central (PC con procesador tipo Pentium de 1GHz como mínimo), que por medio de una interfaz específica recibe los datos registrados por sensores goniométricos de dos ejes, que a su vez miden de modo simultáneo los movimientos en ambos planos (dinamométricos). El programa (opera con Windows 2000) permite la visualización en pantalla y la edición de documentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos. En el grupo más complejo (básicamente destinado a la investigación y que, por tanto, no detallamos), el sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de hasta 6 cámaras IR que registran la situación de marcadores IR en número ilimitado. Los datos se procesan en un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior, pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicos unidos por cable a la central. Aparatos más simples, livianos y que requieren menor inversión, hechos con material estándar de fácil obtención, parecen destinados a una difusión rápida en los consultorios de rehabilitación médica o kinesiterápica. Uno de los autores [18] ha desarrollado y utiliza desde hace 15 años un programa diseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña, que constituye una excelente ilustración de esta tercera vía.

Fichas de goniometría

Aporte digital

Son más precisas, y además indican los sectores normales y los sectores útiles. La presentación en forma de sectores agrupados en la misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las amplitudes «normales», los sectores «útiles» desde el punto de vista funcional y los resultados de la evaluación. Existen varios modelos de fichas.

Modifica totalmente el enfoque del examen articular y sus objetivos. Con este procesamiento, se convierte en una herramienta principal de la rehabilitación, debido a su aspecto de retroalimentación y al efecto psicológico de una prueba indiscutible de los progresos o, por el contrario, de la falta de éstos. Abre el camino a investigaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria, pero que pese a ello no carecen de interés: determinación del centro de rotación segmentaria de un dedo [31], interdependencia de los movimientos de las articulaciones de una misma cadena o de cadenas vecinas [12], fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación con los sensores óseos en el cadáver [16], traza de circunducción (pulgar y muñeca), aspecto cinético del movimiento, curva ángulo/tiempo; y más allá de nuestro propósito: relación amo-esclavo y reconocimiento del lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece también, simplemente, una herramienta de trabajo cotidiana con visualización directa de los resultados, integración al archivo digital, almacenamiento y edición de documentos evolutivos.

Figura 31.

Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».

digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La comparación del TPM y el TAM de una misma cadena permite extraer conclusiones acerca del origen del déficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si indica una diferencia. En el postoperatorio inmediato de una reparación de los flexores de los dedos, Tubiana [28] analizó la posición angular de la segunda falange con respecto al metacarpiano correspondiente (MCF + IFP), y distinguió cinco grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).

Cuadros

Conceptos de evolutividad y de relatividad: curvas y estadísticas A menudo la evaluación articular entra en el marco de exámenes reiterados para control evolutivo, el único capaz de justificar la continuación de un tratamiento o su interrupción. La acumulación de cifras o de fichas no demuestra tan bien la evolución como el reporte en una curva «grados/tiempo en semanas», en la que también se pueden registrar los cambios, la colocación de una ortesis, el inicio de la movilización activa, los límites «normales» y la «zona funcional» (Fig. 31) [5]. Las cifras alcanzadas al final de una evaluación articular no se consideran como un fin en valor absoluto, sino que se deben cotejar con una normalidad

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Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

“

Información

El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeo digital estándar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. Por ejemplo, la secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión, otra en extensión y una o más placas con el instrumento colocado. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página, en columnas paralelas, la primera consulta (referencia) y las seis últimas. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación que permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM, técnica de Romain o de Kapandji para el examen articular, y también sensibilidad, estado cutáneo, etc.; en total 18 métodos de evaluación aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de que existan valores de referencia, sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. Un goniómetro integrado permite medir los ángulos de forma directa. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversas funciones de búsqueda. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónico documentado. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cada consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. El registro se efectúa con cámara, webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. En el segmento en estudio se aplican marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes para hacer el análisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea más tarde con un dispositivo informático. La secuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos, visualización en pantalla de la representación esquemática del movimiento, edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria. También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

Qué examen debe hacerse y con qué finalidad Un examen se puede solicitar en circunstancias muy diferentes, las informaciones que se persiguen no son siempre las mismas, y también difieren el objetivo y la aplicación del mismo [26]. Cuando un cirujano solicita un examen después de artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por la articulación afectada y su relación con una puntuación preoperatoria, con la normalidad o con los sectores útiles para la función. Para poder utilizarlos con fines estadísticos, los resultados se habrán registrado y presentado conforme a un protocolo muy preciso y bien estandarizado. Si se trata de una reparación tendinosa, es conveniente evaluar con las mismas exigencias de protocolo la movilidad global de la cadena digital afectada. El control de la rehabilitación permite analizar la evolución con exámenes reiterados. La presentación más adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que pueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) y las zonas «normales» y/o útiles para la función, así como las modificaciones notables que se producen durante el tratamiento.

en la ficha. Por último, la ficha incluye una reseña del protocolo de examen e indicaciones como la posición de referencia o de función.

Muñeca

(Fig. 32)

Posición de referencia o cero No corresponde al esquema general conocido como «posición de firmes». Se consideran : para los planos frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y del tercer metacarpiano alineados; para la pronaciónsupinación: codo flexionado a 90°, pegado al cuerpo, palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.

Posición funcional Por lo general es más o menos la que corresponde a la escritura: extensión (30°), ligera inclinación cubital (10-15°) y pronación (30-45°). Sin embargo, es difícil hacer de ella una posición universal. La función hacia el propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión en pronación, mientras que hacia fuera impone, por el contrario, una ligera extensión en pronosupinación nula.

Condiciones de la exploración

■ Resultados «goniométricos»: las fichas Las fichas que se utilizan permiten situar una o más articulaciones examinadas conforme a un esquema. A partir del centro articular, dos arcos de círculos concéntricos contienen los resultados del examen de las movilidades: activas en el círculo interno y pasivas en el externo. El último está dividido en grados, lo que permite construir con facilidad los sectores de movilidad. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha (aquí de color rosa) y los promedios normales con una línea negra. Los movimientos anormales se pueden situar en un plano normal, sólo superando el límite normal, o en un plano anómalo, lo que debe señalarse Kinesiterapia - Medicina física

Para la flexión-extensión, las medidas se toman en pronación; eso horizontaliza la línea biestiloidea y pone en la misma línea los planos del movimiento con el plano antibraquial. El goniómetro se coloca en la cara palmar para la extensión y dorsal para la flexión. Debe estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una desviación en flexión de la articulación metacarpofalángica o de la articulación interfalángica proximal puede incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio interdigital. Para la pronación-supinación resulta difícil emplear las referencias anatómicas (tanto la línea biestiloidea como la base del pulgar, que es muy móvil) durante el movimiento. Se puede bloquear la posición con una toma global transversal sobre una varilla, que entonces sirve de referencia con respecto a la vertical correspondiente a la alineación del brazo. Para las

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Figura 32. Ficha de la muñeca (A, B y C: 3 partes: extensiónflexión, inclinaciones laterales y pronosupinación).

Cuadro 3. Extensión

Flexión

Inclinación cubital

Inclinación radial

Pronación

Supinación

Según Wynn Parry

64º (42-80º)

75º (52-93º)

33º (20-55º)

15-20º

50-80º

80-90º

Según Kapandji

85º

85º

45º

inclinaciones laterales, la posición es: recta (E/F = 0) en pronación, goniómetro en la cara dorsal y en el eje del tercer metacarpiano.

Movilidad activa (Cuadro 3) Entre los diferentes movimientos se producen interacciones. Con el codo en extensión se reduce la amplitud del movimiento en pronación y supinación. La extensión moderada facilita la inclinación cubital, y eso favorece la acción de los tres primeros dedos; la muñeca en flexión tiende a situarse en inclinación radial. En modo pasivo se acepta un promedio de 80° en extensión y 90° en flexión.

Articulaciones carpometacarpianas Las articulaciones carpometacarpianas carecen en estado normal de movilidad clínicamente detectable. En cambio, la 4.° y la 5.° tienen una movilidad que cumple una función esencial en el bloqueo de las prensiones globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar en relación al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe ser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta (Fig. 14).

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Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 33) La posición de referencia o «0» es aquélla en la que la primera falange se encuentra en la prolongación del metacarpiano. La posición de función es en ligera flexión. No se insistirá lo suficiente en que, salvo intención de artrodesis en extensión, nunca se debe inmovilizar una MCF en extensión sino siempre en flexión. Para la extensión y la flexión, el goniómetro se aplica de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la articulación MCF estará en extensión, ya que la flexión, al generar tensión de los ligamentos laterales, los hace desaparecer (Fig. 34). Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5° para el índice y el medio, y de 0-90° para los dos últimos dedos, estos últimos necesarios para el bloqueo de la prensión global de objetos de diámetro reducido. En general se puede producir un pequeño cajón sagital, susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada (Cuadro 4). Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 33.

Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales.

de 10-20°, desde el segundo al quinto dedo. Ésta es también la posición de inmovilización. El goniómetro se coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensión activa es nula y la flexión superior a 90°. Los sectores funcionales se sitúan en 30-70° de flexión, desde los dos primeros dedos hasta los dos últimos. Cualquier movimiento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debe considerar anómalo.

Articulaciones interfalángicas distales

Figura 34. En extensión, los ligamentos laterales permiten movimientos laterales; por lo general, la tensión de los mismos en flexión imposibilita esa movilidad.

Articulaciones interfalángicas proximales (Fig. 35) Posición de referencia: las dos falanges en la prolongación de una y otra; posición de función: ligera flexión

Las condiciones de examen son las mismas que para las articulaciones IFP. La posición de función va de cero a unos diez grados de flexión. Se inmoviliza en extensión o muy ligera flexión, y hay que evitar la hiperextensión, salvo en caso de rotura del extensor. La amplitud de los movimientos activos normales abarca desde frecuente hiperextensión activa de pocos grados (en modo pasivo 30°), hasta 30-80° de flexión. Los sectores funcionales son de 0-15° de flexión. Se acepta una pequeña laxitud lateral.

Evaluación digital global La necesidad de evaluar con prontitud las funciones de la mano lleva a examinar las amplitudes articulares de cada dedo de modo global, no tan individualizado.

Cuadro 4. Movilidad activa de las articulaciones MCF. Extensión

Flexión

Inclinación cubital

Inclinación radial

Otra

De 0º a 30º

De 80º a más de 90º

De 42º para el 2º dedo a 24º para el 4.º dedo

30º para el 5º dedo y lo mínimo para el 3.º

Rotación axial involuntaria y automática durante la flexión

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos largos.

Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen los dedos 2° y 3°, destinados sobre todo a las pinzas de oposición a los dos últimos y claves de las prensiones con fuerza. La extensión debe ser perfecta en todos los dedos, pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el conjunto.

El TAM y el TPM, las únicas maneras de analizar las consecuencias de una lesión del sistema neuromuscular (por ejemplo, después de una reparación de tendón), y surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente idea general acerca del valor de un determinado radio de la mano (Fig. 30). El mismo deseo fue expresado por médicos expertos con relación a sectores funcionales analizados, no ya en cada articulación sino en cada dedo [24]. En ese sentido, si bien la extensión completa de todas las cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la flexión global no ocurre lo mismo. El segundo y el tercer dedo están destinados por lo general a actuar en un complejo de pinza o trípode con el pulgar. Para que puedan oponerse del modo correcto al último, es necesaria y suficiente una flexión relativamente moderada de unos 80° (Fig. 36). Esos dedos también actúan en las prensiones globales de fuerza, pero allí no son primordiales ni suficientes. En cambio, los dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su estabilidad, y para mantenerla deben tener una flexión perfecta y completa.

Pulgar Plano de referencia Un problema del plano de referencia para los movimientos del pulgar se origina en la movilidad de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que asociada a rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjunto de la columna desplazamientos en planos diferentes, que son los planos de referencia para la mano y la muñeca. Además, la columna presenta en sus tres segmentos movimientos de flexión-extensión, y de manera accesoria de rotación axial e inclinación lateral, para los que también se debe definir un sistema de referencia.

Movimientos del eje del pulgar Planos de referencia: se consideran tres sistemas o enfoques que permiten comprender mejor el problema y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de ellos.

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Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posición de «reposo eléctrico» del pulgar.

Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyección sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).

El primero (Fig. 37), más anatómico, se basa en el concepto de posición de reposo del pulgar (silencio electromiográfico) u oblicua en relación a los planos de la mano, que permite definir los movimientos de anteposición, retroposición y flexión-extensión en el mismo plano que los movimientos de flexión-extensión de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27° como media (25-30°) para la anteposición, 17° (15-20°) para la retroposición, 22° (20-25°) para la flexión y 33° (30-35°) para la extensión. El segundo sistema puede ser más fácil de aplicar clínicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clásicos de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplazamientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de movimientos combinados. Se define un «ángulo de separación» en el plano frontal y una «proyección anterior y posterior» en el plano sagital (Figs. 39 y 40). Según la federación internacional, en este sistema la posición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma y aplicado contra el índice. Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. 41) un sistema de coordenadas polares, en el que el metacarKinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 42. Tablilla de Duparc. «a» es el ángulo de rotación de Duparc y «a» el apogeo de Van Wetter.

diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa por M2 y M1. La medición del ángulo de rotación espacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con un pequeño instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar alcanza la altura máxima por encima del plano frontal de referencia, medida con una regleta. Figura 39. del pulgar.

Ángulo de separación o de abducción-aducción

La posición de función de la columna del pulgar se encuentra en oposición, aunque no basta para permitir que los dedos largos se enrollen en flexión hasta la palma.

Movimientos «en el pulgar» (Fig. 43) En posición cero, los ejes de las tres piezas óseas se encuentran en línea. La posición de función es en ligera flexión, y facilita los movimientos finos de pinza.

Figura 40.

Ángulo de proyección anterior o posterior.

En general, la articulación MCF tiene extensión nula o poco positiva en modo activo, y puede alcanzar 30° en modo pasivo. La flexión es de aproximadamente 30-40°, o a menudo más reducida, aunque puede alcanzar 90°. Los movimientos normales de lateralidad son muy débiles en extensión (sólo con inclinación radial) y nulos en flexión. La laxitud lateral se debe investigar de manera sistemática; si está presente, indica una lesión del ligamento lateral interno, fascículo principal único o accesorio asociado (sesamoideos [Fig. 44]). La articulación interfalángica sólo tiene movimientos de extensión y flexión. La extensión activa es de 10° de promedio y puede alcanzar 30° de modo pasivo. La flexión es de alrededor de 80° en modo activo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. Las variaciones individuales congénitas o adquiridas son fundamentales para el conjunto de los movimientos «en el pulgar».

■ Conclusión

Figura 41.

Sistemas de coordenadas de Duparc.

piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en el vértice corresponde al ángulo de separación entre los metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); además, definen un ángulo de rotación espacial, o ángulo Kinesiterapia - Medicina física

Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el examen articular es simple en apariencia, pero exige una técnica perfectamente codificada y una ejecución minuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles y con algún sentido. La simple goniometría encierra numerosas trampas: posición del instrumento, dificultades causadas por limitaciones de vecindad y deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de error es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr, ya que depende de la capacidad técnica y del entrenamiento del operador. Las posibilidades que ofrecen el registro digital de los datos y su procesamiento informático abre horizontes apasionantes para la investigación y la práctica diaria. En una época de generalización de las historias clínicas informatizadas, sería impensable condenar a los exámenes articulares

17

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 43. Movimientos «en el pulgar». A. Articulación metacarpofalángica. B. Articulación interfalángica.

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[11] [12]

[13] Figura 44. Búsqueda de laxitud de la articulación metacarpofalángica del pulgar.

al goniómetro y las fichas de papel. No puede seguir ignorándose el aspecto dinámico de la movilidad articular cuando los instrumentos de imagen digital están muy difundidos.

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■ Bibliografìa [1]

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J. Delprat, Médecin de médecine physique et réadaptation ([email protected]). 4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. S. Ehrler, Médecin de médecine physique et réadaptation. Centre de rééducation Clémenceau, boulevard G. Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. J.-C. Meyer, Médecin de médecine physique et réadaptation. Immeuble « Le point médical », Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Muñeca y mano: examen articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Poignet et main : bilan articulaire Algoritmos

Kinesiterapia - Medicina física

Illustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-008-D-20

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Estudio de la prensión J Delprat S Ehrler M Romain J Xenard

Resumen. – Las afectaciones de la prensión son frecuentes y de importantes consecuencias, tanto a nivel de la vida cotidiana o profesional como de la vivencia. La evaluación de esta función es cada vez más requerida para orientar un tratamiento o con finalidades de readaptación o de indemnización. Elemento indisociable de un conjunto de funciones que comprende motricidad, sensibilidad y resultados corticales, en el que su complejidad no va a la zaga de la de la mecánica, la «prensión» parece ser cada vez más difícil de analizar dado que las circunstancias y los objetivos de esta evaluación pueden ser muy diferentes. Una buena definición de los términos utilizados y una clasificación lógica, biomecánica, de las prensiones y de los instrumentos validados, son elementos indispensables. La evolución actual tiende hacia una necesaria reducción del número de pruebas con una mejor adecuación a su uso específico, recordando que en la práctica lo que se desea evaluar casi siempre es la posibilidad de sostener, de sentir y de reconocer. Los autores, sin pretender ser exhaustivos, enumeran algunas de estas pruebas e insisten en las más utilizadas en cada categoría. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: mano, evaluación, estudio, prensión, destreza.

«Lo que es sencillo es falso, lo que es complicado es inútil», Paul Valéry.

Introducción La migración de las funciones de relación con el mundo exterior del polo bucal a un miembro superior progresivamente liberado de la función locomototriz ha dado a la mano una importancia primordial. La prensión, acción de coger, de actuar sobre o con un objeto y de explorarlo, es un componente complejo, vulnerable y esencial de estas funciones de relación. Órgano adaptable a múltiples variaciones y a numerosas suplencias, la mano se presta mal al indispensable análisis de quien quiere identificar una incapacidad o evaluar un déficit.

Jean Delprat : Docteur en médecine physique et réadaptation, 4, chemin Notre-Dame-des-Coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France. Solange Ehrler : Médecin chef. Centre de rééducation fonctionnelle Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. Michel Romain : Médecin chef, centre de rééducation fonctionnelle du Grau-du-Roi, 34240 Grau-du-Roi, France. Jacques Xenard : Médecin chef, institut de réadaptation du Lionnois, 54000 Nancy, France.

Las circunstancias y los objetivos de la evaluación son numerosos y muy diferentes. Lo mismo ocurre con las posibles lesiones. Los estudios deben servir para responder a las diversas situaciones. No obstante, debe evitarse su proliferación excesiva. Deben ser completos sin ser demasiado complicados. A menudo, la evaluación de las funciones de la mano parece difícil. En realidad, sólo exige un buen conocimiento anatomoclínico, clara comprensión de la biomecánica, terminología precisa, pruebas validadas y, sobre todo, una precisa identificación del objetivo del examen.

Prensión DEFINICIÓN. EVOLUCIÓN

Se puede definir a la prensión como la «facultad de coger con un órgano apropiado». Según los elementos de fuerza o de rapidez o las dificultades de acercamiento, se «coge» o se «atrapa» o bien se «agarra» un pico con toda la mano, se pinza con dos dedos o incluso con tres. En cuanto a la presa, esta última hace referencia a la forma de coger (judo).

«Obra maestra de no-especialización» [64], la mano ha podido conservar todas las potencialidades del miembro pentadigital, evitando la pezuña o la garra y estar «dispuesta a todo» [16]. Gracias a una discreta evolución, todavía discernible en los Neandertalianos [50], ha desarrollado una oposición casi completa del pulgar, la cual le permite eximirse de la prensión-enrollamiento y disponer de otra vía: la pinza de dos o tres ramas. La autonomización del índice, con su extensor propio y la división alta por encima del antebrazo de los flexores comunes, representan también elementos favorables para el desarrollo de la habilidad manual. No obstante, es el desarrollo de la dialéctica mano-corteza el que se ha considerado el origen o uno de los orígenes del hombre. «Si la posibilidad anatómica es una cosa, su ejercicio es otra» (Weiner). «El instrumento estaba presente ya desde el inicio de la humanidad, pero se ha puesto de manifiesto con el desarrollo cerebral» (Schultz). PAPEL DE LA PRENSIÓN EN LAS FUNCIONES DE LA MANO

La mano no se limita a las acciones motrices. Es el órgano del tacto, de la

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sensibilidad al calor y al frío. La sensibilidad, indispensable para la más simple de las prensiones, está exaltada a su vez por el movimiento durante la manipulación, «gozo y alegría de la mano» [64], que da lugar también al placer dado o recibido por la mano, la caricia. La prensión es sólo uno de los aspectos de las funciones de la mano. En el aspecto motor en sí, la mano conserva diversas funciones, a menudo descritas sólo como formas de prensión. La mano instrumento [1] de gancho, en bandeja para el camarero, la mano pisapapeles, aprieta botón, la mano arma que golpea o protege, la mano que acaricia o que rechaza, la mano símbolo [2] que expresa, señala o sugiere, no son manos prensiles en sentido estricto. El músico no manipula un instrumento sino que utiliza su mano como un instrumento para hacerlo sonar y para «tocarlo». Por otra parte, se puede tener un objeto con dos o tres dedos y actuar sobre él con los demás. Hasta el momento, no existe ningún intento de clasificación de estas acciones complejas de la mano, por lo cual sería conveniente discernir su posible utilidad. Cabe preguntarse si puede hablarse de estudio de la prensión en sentido restringido, sin examinar el conjunto de las actividades motoras de la mano y si es factible ignorar la sensibilidad. Si, como en algunos casos, el objetivo del examen está centrado en la repercusión de una lesión o de una reparación de un acto muy preciso, la mayoría de las veces debe evaluarse el uso, la utilización práctica de la mano en un contexto profesional o cotidiano, hecho que obliga a una extensión al conjunto de las funciones de la mano, incluso a las intrincaciones centrales y a sus competencias, sin hablar de las otras articulaciones del miembro superior. COMPLEJIDAD

En el acto de coger, acción mecánica de solidarización de la mano a un objeto, interviene una estructura de cinco radios, compuestos a su vez de varias piezas articuladas y que poseen una cierta autonomía de movimiento. Su complejo funcionamiento no va a la zaga del de la herramienta [67]. La sensibilidad se vuelve sensación y la presa, prensión. El desarrollo de las ciencias cognitivas y de los trabajos recientes y numerosos ha permitido que se conozcan mejor las complejas relaciones entre la mano y la corteza. La prensión aparece como el resultado de los sucesivos procesos de intención, representación y planificación que conducen a la ejecución. La intrincación es tal que la simple representación lleva a una «equivalencia con la función completa» [15]. En la neurofisiología se estudia esta retroac2

Estudio de la prensión ción hasta la corteza primaria. La simple observación de objetos prensiles (instrumentos) activa la región premotriz y esta reacción aumenta cuando la persona nombra al objeto. Se plantea en esta instancia la pregunta de si se trata de una actividad de inhibición o de un tiempo preparatorio. Pueden definirse diferentes etapas en una actividad de prensión. Tras un tiempo de preparación en el que intervienen la vista y las experiencias anteriores memorizadas para una identificación de los parámetros del objeto que debe cogerse, viene un tiempo de acercamiento durante el que se lleva a cabo el ajuste postural. La toma propiamente dicha comprende un tiempo de solidarización, un tiempo de aprovechamiento durante el cual se realiza el proyecto (desplazamiento, acción sobre o con el objeto, etc.) y, por último, un tiempo de liberación que finaliza la secuencia. Las estrategias de aproximación a un objeto y de prensión varían según el uso que se deba hacer de él. Conviene tenerlo en cuenta al elegir las pruebas. No obstante, estas estrategias varían también según las personas, basta con estudiar la forma de sostener una pluma. Es interesante comparar la eficacia de estas variantes y evaluar la riqueza más o menos grande de la «mano imagen» a la que pertenecen. Se trata ciertamente de una vía de aproximación para las «manos extremas» (cf. infra). Por otra parte, la mano presenta enormes posibilidades de adaptación, suplencia y compensación. Ortesis y prótesis, sin hablar de las ayudas exteriores, pueden mejorar los resultados. Esto debe tenerse en cuenta de un modo diferente según el objetivo del examen, pero siempre para el beneficio de la persona examinada. La prensión es una función compleja que impone a quien quiere evaluarla un estudio del conjunto de las funciones motrices implicadas y de las funciones sensitivas y corticales, sin ignorar el dolor y su papel inhibidor. También conviene considerar la rapidez, la precisión y las posibilidades de repetición y de resistencia, condiciones esenciales para una utilización normal.

Kinesiterapia pinzas, que implican dos o tres dedos solamente, a las prensiones de fuerza, globales, que movilizan todos los dedos. Hamonet [34] opone la mano externa, pulgar, índice y medio, que se ocupa de las prensiones y manipulaciones finas, a la mano interna, que reagrupa los dedos largos con predominio de los dos últimos, órgano de la prensión-enrollamiento que posibilita el cierre en las prensiones que movilizan a los cinco dedos. ■

Mansat y Delprat describieron en 1974 [42] una clasificación basada en un análisis biomecánico de la actividad y de sus diferentes componentes. Esta clasificación permite poner de manifiesto las «grandes familias» en el interior de las cuales se constata que el paso de una pinza de precisión a una prensión de fuerza que moviliza tres, cuatro o cinco dedos puede ser muy progresivo y sólo depende de la fuerza requerida. ■

Las formas que adquiere la mano durante la prensión y las estructuras anatómicas actuantes son muy variadas, según el objeto y también según la utilización prevista, lo cual ha generado numerosas clasificaciones. Reduciendo la prensión a la forma del objeto cogido, se habla de prensión esférica para un objeto esférico, prensión plana para un libro y prensión cilíndrica para un tubo. Un primer análisis, más fisiológico, permite oponer las prensiones finas, las

Prensiones complejas

A veces se hallan asociaciones de dos tipos de prensión en una misma mano. Por lo menos una de estas prensiones es una prensión de espera, de transporte. No es privativa del hombre ya que el mono podría efectuarla, si bien no sabe que puede practicarla (fig. 1). ■

Prensiones bimanuales

Se oponen: — las prensiones «a dos manos», simple suma, en las que el objeto está sólidamente cogido, para un uso de la fuerza, tal como el pico, la maza, la espada de dos manos o un cofre que hay que levantar; — las prensiones «de una y otra mano», en la que cada una ejerce una acción diferente sobre el objeto cogido, por ejemplo destapar un frasco; — las prensiones «con las dos manos» en las que los brazos se separan y cada una de las manos asegura esta función indispensable para coger objetos voluminosos. ■

CLASIFICACIONES

«Grandes familias»

Mano objeto, mano imagen

Las áreas neurológicas centrales dedicadas a la mano, ilustradas mediante el esquema de Penfield y Rasmussen, tienen una importante dotación neuronal pero sólo cobran significación gracias a su enriquecimiento a través de la experiencia y el aprendizaje. En la vida cotidiana, las manos están infrautilizadas en la mayoría de los casos. A veces, esta infrautilización se debe a un defecto en el enriquecimiento de este potencial. De esta manera se forma para cada persona una representación cerebral de la mano

Estudio de la prensión

Kinesiterapia funcional adquirida mediante la educación, la «mano imagen» de Levame [39], por oposición a la «mano objeto» anatómica. Sobre esta base se ha construido una clasificación fundada en las unidades funcionales adquiridas por la persona. Es importante conocer esta clasificación para establecer el programa terapéutico, puesto que en caso de lesión es inútil buscar una función superior a la función inicial. Mediante pruebas simples, basadas en el estudio de la autonomización y la acción de diferentes elementos de la mano tales como movilizar aisladamente el índice o extender el índice y el meñique con la simultánea flexión de los dedos medios, puede situarse una mano dentro de este marco, sabiendo que a menudo la mano dominante y la mano dominada son diferentes.

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«Grandes familias de prensión»: • Prensiones digitopalmares, por flexión-enrollamiento distal. Son prensiones rápidas para objetos de pequeñas dimensiones. Generalmente participan los cuatro dedos, pero a veces sólo los dos últimos. (Coger rápidamente un huso vertical para desplazarlo). • Prensiones con dos «ramas» — Prensiones interdigitales (excluido el pulgar): son el resultado de un movimiento de abducción-aducción de los dedos. Prensiones de poca fuerza, prensiones de espera casi siempre, a veces incluso mientras los otros dedos realizan una segunda prensión o una acción (fig. 1). — Prensiones digitotenares: exigen una buena flexión de las metacarpofalángicas (MCF); son prensiones de fuerza (secador, cascanueces) que resaltan la importancia del primer metacarpiano, aparte de las falanges del pulgar (fig. 2). — Prensiones policidigitales: se disponen en dos grupos según el grado de oposición del pulgar. — En el primer grupo, la oposición es incompleta, el pulgar está en contacto con la cara lateral del índice. En su forma «a dos dedos», es la pinza subterminolateral, la más potente de las pinzas cuando se apoya en la cara lateral de la primera interfalángica (IF) y los otros dedos sirven de contraapoyo al índice: es la presa de la llave (key-pinch) (fig. 3); más ligera cuando el apoyo es distal, para sostener un lápiz por ejemplo, el índice entra en acción aportando la posibilidad de una tercera «rama». Pero para un esfuerzo más grande, los dedos cubitales se movilizan. Se trata de la prensión de fuerza «direccional» u «oblicua», la de la espada o del destornillador (fig. 4) (cuando la resistencia del tornillo disminuye, los últimos dedos se relajan y se halla la disposición precedente). La muñeca a menudo participa de forma activa en este tipo de prensión. — En el segundo grupo, la oposición es completa. El enfrentamiento del pulgar y de los dedos permite, con el índice y/o el medio, una pinza terminoterminal o pinza redonda, denominada ungueal en la forma más flexionada, en la que las uñas entran en contacto. Una discreta extensión de las dos ramas permite pasar a la pinza subterminosubterminal o pinza larga (fig. 5). El paso de una a la otra permite un fino movimiento de tracción o de pulsión (coser). En la forma global, de fuerza, el pulgar queda en oposición, a veces menos completa para aprovechar la potencia del aductor, los dedos se movilizan y los dos últimos desempeñan un papel primordial en la solidez de la prensión. Es la prensión «transversa», la de la maza o del pico, en la que la muñeca tiene generalmente una función de estabilización (fig. 6) con posibilidad de aligeramiento si el esfuerzo es menor (fig. 7A, B). Por último, si los cinco dedos participan separándose los unos de los otros, puede hablarse de prensión policidigital en abducción o multipulpar, más que esférica (fig. 8).

Estudios. Principios generales DEFINICIONES

Numerosos términos pueden designar este examen. Evaluación, prueba de función, medición de la capacidad funcional, índice funcional, puntuación y escala. Todos ellos expresan los diferentes matices de la cuestión y la formulación más o menos cuantificada de los resultados. «La medida es la cuantificación de una observación en relación con un estándar. La evaluación corresponde a la forma de proceder para poder interpretar o extraer los significados de esta medida. Para evaluar se recurre a las pruebas previamente codificadas y puestas en práctica según un protocolo preciso que implica las modalidades de realización, puntuación y evaluación» [5]. CLASIFICACIONES ■

1 Prensión compleja: interdigital II-III y digitopalmar IV-V (pulgar excluido).

Visión de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Para evaluar la alteración de una función se debe conocer la clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalías de la OMS [33, 51], en la cual se distinguen tres niveles: lesional, funcional y situacional. El estudio de las lesiones o deficiencias articulares y musculares comprende un examen clínico, descriptivo. En la etapa funcional, la de la incapacidad, se estudia la repercusión de estas lesiones en la función: marcha, prensión y resistencia al esfuerzo. En el último nivel se trata de la molestia, la minusvalía o el inconveniente que surge en el momento de efectuar una actividad determinada en una situación dada, por ejemplo, tocar un instrumento.

■

Analítica o global

Una de las primeras clasificaciones en relación con este enfoque, opone dos

tipos de pruebas. Mediante las pruebas analíticas se estudian las lesiones y las incapacidades derivadas en términos de 3

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

A

2

Prensión digitotenar (pulgar excluido).

3

Pinza policidigital subterminolateral: keypinch (pulgar en oposición incompleta).

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Prensión global oblicua, «direccional» (pulgar en oposición incompleta). B

7

Paso progresivo de una prensión global, en la imagen transversal, a una prensión ligera, movilizando sólo dos dedos. La misma observación es posible con la prensión direccional, oblicua, sobre un destornillador, a medida que el esfuerzo disminuye.

5 Pinza subterminosubterminal, «pinza larga» (pulgar en oposición completa).

factibilidad, fuerza, destreza y resistencia. El término «pruebas globales», funcionales, se reserva a la etapa situacional, sabiendo que a veces es difícil decir si las pruebas de prensión de objetos simples deben considerarse como pertenecientes a uno o a otro de estos dos grupos. También es complejo determinar el tipo de prueba teniendo en cuenta, por un lado, la complejidad, la necesidad de mucho tiempo de las pruebas de tipo activity daily living (ADL) y el carácter artificial y la falsa precisión de resultados procedentes de cálculos científicos deductivos a partir de algunas medidas. ■

Según la finalidad del examen

Objetivos de la evaluación La elección del método de evaluación depende del contexto y del objetivo, pero también y sobre todo de su formulación, que puede presentar formas muy variadas. Diversos son los interrogantes que surgen durante el seguimiento de una rehabilitación o a lo largo de la apreciación de los resultados de una cirugía, así como cuando se plantea la elección de un pro4

6

Prensión global, «transversal», de fuerza (pulgar en oposición completa).

grama terapéutico o el estudio de las capacidades restantes con vistas a una rehabilitación, para evaluar una aptitud para un puesto de trabajo concreto o ante un daño para indemnizar. Los métodos de evaluación son variados. Pruebas descriptivas, nominativas y pruebas cuantificadas La formulación de los resultados también difiere según la utilización que se haga de ellos. Los exámenes posquirúrgicos están destinados a estudios estadísticos comparativos. Los resultados suelen agruparse en escalas de cuatro o cinco categorías designadas por una cifra, una letra o un calificativo según criterios precisos y a menudo específicos. La mayoría de las veces también son analíticos. Los estudios efectuados a lo largo de una rehabilitación permiten el seguimiento, la orientación terapéutica o un

8

Prensión multidigital, en abducción.

primer enfoque con vistas a la reinserción. Tienen que ser bastante detallados, más decriptivos que cuantificados y proceder de pruebas situacionales. Para su realización puede requerirse un breve informe que contenga una página por ítem examinado. Los estudios de aptitud para un puesto de trabajo suelen presentarse en forma de cuadros de aptitud en los que se analice, contemplando varios ítemes, la concordancia necesaria entre lo requerido y lo adquirido. La evaluación del daño con vistas a la «reparación» modifica el enfoque. Ya no se trata de evaluar las potencialidades sino de cuantificar los déficit, estimar el perjuicio sufrido en porcentaje con relación a una persona normal y llegar a la fórmula «tal lesión es igual a tal índice de invalidez», fórmula afortunadamente muy flexible en derecho común ya que se deja gran libertad al experto.

Estudio de la prensión

Kinesiterapia Mano objeto, mano imagen. La mano imagen de dos unidades o mano manopla, por automatización del pulgar, aparece a los 6 meses. Se ignoran las comisuras interdigitales de los dedos largos; en este caso, la menor lesión tiene importantes consecuencias porque, al no saber individualizar estos dedos, ante la impotencia se utiliza el conjunto. Con la educación del índice, de su flexor propio y del primer interóseo, la mano imagen adquiere su tercera unidad. La afectación de uno de las «ramas» deja una posibilidad de pinza. Del lado dominante, esta mano se asocia frecuentemente a la precedente del lado complementario. Si se añade el meñique aparece la mano imagen de cuatro unidades. La sindactilia funcional de los dedos medios prácticamente no resulta molesta. La mano imagen de cinco unidades es casi siempre el resultado de un aprendizaje voluntario. Una mano de seis unidades, mano del virtuoso, la del ilusionista, verdadera «mano de lo extremo», sólo tiene representación central y tiene tal riqueza que debe considerarse compuesta por numerosos elementos sinérgicos animados por una orden de una calidad extrema y resultado de aptitudes desarrolladas por el entrenamiento.

pruebas en la misma persona, primero por el mismo observador y posteriormente por varios. La definición de cada ítem tiene que ser lo más precisa posible. La sensibilidad al cambio es la cualidad de un instrumento cuya puntuación en una persona dada varía notablemente cuando el fenómeno medido cambia. Debe permitir apreciar la más leve mejoría o agravación de un estado patológico. La validez es la cualidad de un instrumento que mide bien lo que se considera que hay que medir. Una escala no validada no tiene interés, aunque sea fiable y sensible al cambio. En este sentido, cualquier ficha traducida de una lengua extranjera debe validarse de nuevo. Sólo del 5 al 10 % de las escalas de evaluación están validadas [27]. Se distingue una validez de apariencia, subjetiva e insuficiente, y una validez de contenido, en la que trata de confirmarse si todos los puntos de la ficha son pertinentes y si constituyen una muestra representativa del universo de todos los aspectos posibles que puede describir la medida. ■

Proceso de validación

La validez se comprueba comparando los resultados que se obtienen con el método estudiado y los que aporta un criterio externo a este último y que se toma como referencia. El número de personas examinadas tiene que ser suficiente y la comparación debe hacerse de forma independiente.

Según las patologías

Se puede oponer a las pruebas «genéricas», supuestamente útiles en todas las patologías, las pruebas «específicas», dedicadas a una patología dada. Mediante el conocimiento de las deficiencias e incapacidades más frecuentes y el de las suplencias o compensaciones habituales, puede orientarse mejor el examen y responder a cuestiones concretas referidas en particular a la actitud terapéutica. El método es más preciso y más rápido ya que el examen está mejor orientado. VALIDACIÓN

La validación del método es una exigencia ineludible en la actualidad. ■

Criterios de validación

Los criterios de validación de una ficha de examen se basan en tres conceptos: fiabilidad, sensibilidad y validez. El método es fiable si los resultados son idénticos después de la repetición de

de 8 a 10 cm si existe una buena movilidad de la primera articulación trapezometacarpiana. En las pinzas finas, el pulgar, interactúa con los otros dedos «de frente», desempeñando así un papel primordial. Sin embargo, debe señalarse que un índice y/o un medio pueden suplir con una flexión más importante un acortamiento del pulgar y, si el primer metacarpiano está libre, la primera falange del pulgar basta para sostener sólidamente un objeto. En cambio, el movimiento de precisión que resulta del paso de la pinza redonda a la pinza larga, precisa la flexibilidad de toda la cadena digital. La pinza subterminolateral (key-pinch), en oposición incompleta, implica una buena movilidad de la articulación metacarpofalángica con una interfalángica que puede estar rígida o incluso con la última falange ausente. Índice Es un elemento primordial en las prensiones finas, policidigitales. No obstante, puede ser suplido por el medio, el cual en ocasiones se le asocia en las diferentes pinzas tridigitales. Su amputación muy baja, a nivel del segundo metacarpiano (tipo Chase), facilita su «indicelización» con una abertura máxima de la comisura. A pesar de las interfalángicas rígidas en semiflexión, la función puede ser correcta si las metacarpofalángicas poseen una flexión normal. La flexión completa no es necesaria a menos que el pulgar, parcialmente amputado, haya perdido longitud. Amputación del medio

Estudios genéricos ■

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RESEÑA SOBRE CLÍNICA Y BIOMECÁNICA

«Para ser un buen observador, hay que ser un buen teórico», Charles Darwin. La clínica es la primera etapa obligatoria de cualquier examen. Se basa en un buen conocimiento de la biomecánica de la mano y de las grandes familias de prensión y permite un enfoque bastante preciso de las potencialidades restantes o dañadas. ■

Jerarquía de los dedos

Pulgar Siempre se ha considerado como el dedo más importante de la mano. Interviene tanto en las prensiones de fuerza como en las pinzas de precisión. Sin embargo, muchas prensiones globales son posibles sin el pulgar, por ejemplo en forma digitopalmar, pero se limitan a pequeños objetos de diámetro inferior a 4 cm. Las prensiones digitotenares permiten coger con fuerza objetos

Es poco importante desde el punto de vista funcional cuando es distal, excepto para la escritura y para la prensión multipulpar esférica, pero es muy molesta si es proximal ya que provoca que se escapen los objetos pequeños. Meñique Durante mucho tiempo fue subestimado en el estudio de la mano. En realidad, junto con el anular es esencial, en todas las prensiones de fuerza. Es imposible utilizar un martillo sin bloquear el instrumento con el último dedo o incluso con los dos últimos. Un defecto de flexión, aunque sea mínimo, basta para alterar la fuerza global de prensión. Un defecto de extensión es menos molesto. La amputación distal dificulta el bloqueo de las prensiones de fuerza. Cuando es proximal, la conservación del metacarpiano y de su cabeza mantiene toda la longitud de la palma, permitiendo abarcar en la palma objetos voluminosos y bloquear los mangos de los objetos. Por último, es en la sensibilidad de su borde cubital en que se basa la mano que escribe. 5

Estudio de la prensión

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Pérdida del anular Es la menos molesta de las amputaciones. Última falange Para Iselin, representa el 50 % del valor funcional de un dedo. La afectación de su troficidad o de su sensibilidad, es muy perturbadora. Por último, la uña es un apoyo dorsal capital en el ejercicio de la sensibilidad pulpar, a la que conviene dar importancia. Muñeca Desempeña un papel muy importante dentro de las prensiones. En la fase de aproximación, orienta la mano. En la fase de ejecución, garantiza la motricidad o la estabilidad de la mano, sin la cual no puede ejercerse ninguna prensión de fuerza y, para esta función, no hay ninguna suplencia posible. Estabilidad e insensibilidad prevalecen en este caso sobre la movilidad a pesar de la importancia de la participación de la motricidad propia de la muñeca en muchas actividades. Una rigidez en buena posición, leve extensión y pronación, puede suplirse parcialmente por una abducción-rotación interna del hombro. La posición en flexión dificulta la suplencia. El defecto de pronación puede suplirse mediante el hombro, pero no así el defecto de supinación. ■

Lesiones pluridigitales

Entre las lesiones pluridigitales, las lesiones del índice y del medio dificultan considerablemente las pinzas policidigitales, pero no las prensiones de fuerza. Las amputaciones «centrales» (III y IV) permiten conservar globalmente la función de la mano. Sin los dedos «cubitales» no es posible realizar prensiones «con fuerza» de objetos de volumen importante. ■

Sectores útiles

El registro de las amplitudes articulares de cada articulación de cada dedo es una operación compleja tanto por su realización como por su lectura. Además, es poco interesante para el objetivo de este artículo. De hecho, existen sectores funcionales y útiles para los diferentes niveles articulares, que varían según el dedo concernido. Estos sectores apreciables en un examen clínico tienen una repercusión directa muy importante en la función. Para comprobarlo es suficiente pensar en los déficit de flexión de las metacarpo-falángicas o en los cuellos de cisne de las manos con reumatismo. En las metacarpofalángicas, este sector útil va de 0 a 50° en el caso del índice 6

hasta 0 a 90° en los dos últimos dedos; en cuanto a las interfalángicas proximales, es de 30°-70° a 30°-90° en el mismo orden. Los autores han propuesto definir un sector útil global para el dedo entero [58], cuyo conocimiento permite tener rápidamente una idea bastante precisa de la afectación consecutiva de la función (fig. 9A, B). De esta manera, el sector útil en el caso de los dos últimos dedos acepta un déficit de extensión global de 45° pero exige una flexión normal que permita el contacto yema-palma. En cambio, en el caso del índice y del medio, la extensión debe ser total, pudiéndose limitar la flexión global a 100°. ■

Suplencias

De este modo, aparecen conjuntos funcionales relacionados con la integridad de ciertos elementos con posibilidades más o menos grandes de suplencia que, en caso de pérdida de un elemento, dan una mayor importancia al elemento que puede garantizar la actividad. La pérdida del índice revaloriza al dedo medio, cuya movilidad adquiere mucha importancia. Si bien algunos elementos pueden ser suplidos, en otros esto no es posible. En consecuencia, el meñique debe tener la longitud completa y su función intacta para estabilizar las prensiones de fuerza. La presencia y la movilidad del primer metacarpiano son las condiciones obligadas de un segundo elemento. La desaparición de un elemento insustituible puede ocasionar una disminución del valor funcional de un elemento restante, incluso si está indemne. Con la pérdida del pulgar se retira al índice su valor de segundo elemento de una pinza redonda, que se vuelve imposible. Ante la pérdida del meñique o del anular excluyendo toda prensión de fuerza, la importancia de

Kinesiterapia los dedos «restantes» disminuye. Por supuesto, esta «disminución de valor», útil de conocer para el proyecto terapéutico, no se tiene que considerar en la evaluación de una lesión. ■

Elementos «negativos»

En el estudio funcional de la mano no siempre se tiene en cuenta el obstáculo que representan algunas lesiones para la función de prensión. Son verdaderos elementos negativos, tales como el índice «acusador», rígido en extensión, primera víctima de las torpezas que acarrea. Este mismo índice, o en menor grado el quinto dedo, doblados en gancho dentro de la palma impiden en la práctica cualquier tipo de prensión. Una anestesia total transforma una estructura que habría podido ser útil en una amenaza permanente de lesión. ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y DE LA CALIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PRENSIÓN, PRUEBAS DENOMINADAS «DESCRIPTIVAS», «NOMINALES» O TAMBIÉN «NO CUANTIFICADAS» ■

Aparición y desarrollo de estas pruebas [9]

Se han publicado muchas pruebas de este grupo a partir de 1942, fecha en la que Mac Bride [41] ideó una clasificación y describió tres prensiones: con toda la mano, policidigital y digitopalmar. En 1943, Griffith [28] aumenta el número a cinco: cilíndrica, esférica, en anillo, en prensa y en pinza. En 1955, Tylor introdujo el puño entre el cilindro, el gancho, la prensión lateral, la prensión palmar y «la del final de los dedos». En 1956, Napier es el primero en intentar una clasificación biomecánica que ya no esté vinculada a la forma del objeto.

9

Sectores útiles de los dedos.

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

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Distingue prensiones de fuerza y prensiones de precisión [49]. En 1958, Möberg y Wynn-Parry integran a estos estudios el examen de la sensibilidad. En 1974, Bendz insiste en la necesidad de describir también la fase de orientación y de abertura, así como la suelta.

10

Seis prensiones sobre el boliche (según la ficha de evaluación del GEROMS).

6

■

Boliche

Jacques Roullet [59] fue el primero que tuvo la idea, en un contexto pericial, de reunir en un mismo objeto varios tipos de prensión en los cuales se asocian actividades posibles. Es una prueba sencilla, rápida, que necesita un instrumental reducido y que permite evaluar prácticamente todas las prensiones retomadas por Rougé [58] para el marco pericial y por el GEROMS para los exámenes genéricos (fig. 10). Boliche El boliche utilizado por los autores, desmontable en diversos elementos, ofrece numerosas posibilidades de realizar actividades, en las que intervienen prácticamente todas las formas de prensión. • Sobre el mango, torneado a partir de un cilindro de 3 cm de diámetro, sostenido verticalmente, se efectúa una prensión transversal de fuerza. Hay que hacer saltar la bola, la cual está en su lugar. • Sobre el mismo mango al revés, se realiza una prensión oblicua de fuerza o de precisión en la que la base desempeña el papel de la masa de un martillo que golpea la bola. • Esta base puede destornillarse, la otra mano sostiene el mango mediante una prensión policidigital sobre los bordes del disco de 8 cm de diámetro, o una digitotenar si la resistencia es importante (tapa de conservas). • La varilla final, amovible, puede retirarse y colocarse en el hueco mediante un juego alternado de pinzas redondas y largas. • Una vez retirada, esta varilla puede simular un lápiz para probar la pinza trípode. • La bola puede sostenerse suspendida de la cuerdecilla, inmovilizada entre el pulgar y el índice mediante una pinza subterminolateral. • Por último, la bola, de 9 cm de diámetro, o la peana permiten evaluar las posibilidades de las prensiones de objetos de volumen importante, en forma policidigital global en abducción o multipulpar.

PRUEBAS GENÉRICAS CUANTIFICADAS

Paralelamente a las puntuaciones descriptivas y para responder a las exigencias de una utilización cada vez más comparativa y estadística, en la década de los cincuenta se desarrollaron puntuaciones cuantificadas. ■

Pruebas de destreza

Muchos de estos instrumentos se han creado y utilizado únicamente en el contexto de la selección de personal (cf. infra). Sirven para evaluar esencialmente la destreza, la velocidad de realización y a veces la resistencia. Purdue pegboard test [65] Prueba estandarizada con normas para el hombre adulto, la mujer adulta, el estudiante, el veterano y el personal que trabaja en una fábrica. Requiere una buena coordinación ojo-mano. Se compone de cuatro subpruebas: — Prueba 1: monomanual, mano dominante; — Prueba 2: monomanual, mano de apoyo; — Prueba 3: bimanual, simultánea y simétrica; — Prueba 4: bimanual y asimétrica.

Minnesota rate of manipulation test [3] Prueba estandarizada de normas adultas. Requiere una buena organización motriz, gran destreza mono y bimanual, la coordinación ojo-mano, el mantenimiento del acto y buena memoria. Se compone de cinco subpruebas: — Prueba 1: de desplazamiento vertical (placing test); — Prueba 2: de giro (turning test); — Prueba 3: de desplazamiento (displacing test); — Prueba 4: de desplazamiento y giro monomanual (hand turning and placing test); — Prueba 5: desplazamiento y giro bimanual. La puntuación mínima de cada una de las pruebas es 10. También se citarán: — el Crawford small part dexterity [54]; — el Pennsylvania bimanual work sample, bimanual como su nombre lo indica [4]; — el box and block test of manual dexterity [46], prueba simple destinada a evaluar importantes déficit de destreza. Consiste en que el paciente transfiera en un minuto la mayor cantidad posible de cubos de una caja a otra. El número de cubos transportados dará la puntuación, cuyo máximo es 10; — el nine hole Peg test [47]; — el Rosenbush test [63]. 7

Estudio de la prensión

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La mayoría de estas pruebas se basa en la manipulación de objetos variados de un lugar a otro (estantes o compartimentos). En estos exámenes, la prensión no está motivada por el uso del instrumento presentado sino que se reduce a la toma más sencilla posible para coger un objeto y desplazarlo, lo cual es muy diferente y disminuye mucho el interés del estudio. ■

Pruebas de «vida cotidiana»

Dedicadas en este caso a la mano patológica, las pruebas funcionales denominadas situacionales sirven globalmente para todo el miembro superior, siendo la prensión un elemento importante del examen. Teóricamente, permiten una apreciación cabal de la minusvalía. Se presenta a la persona minusválida una selección de actividades extraídas de la vida cotidiana (ADL) en un contexto reconstituido. Para ser completo, el examen debe comprender numerosas pruebas que exigen un apoyo logístico imposible de encontrar fuera de un centro de rehabilitación y que requieren mucho tiempo. Será aún más completo si se estudian la resistencia a la repetición de la actividad y a la fatiga. Equipos isocinéticos de tipo Work Simulator, provistos de numerosos accesorios intercambiables y adaptables, facilitan la reproducción de actividades profesionales incorporando la dimensión isocinética y el registro de una curva del esfuerzo desarrollado a lo largo de cada tentativa. En ocasiones, estas informaciones objetivas pueden ser muy útiles y justifican el desarrollo de unidades de evaluación en centros equipados y expertos, poco numerosos actualmente. En la prueba de Jebsen [36] se propone la realización de siete actividades de la vida cotidiana. La puntuación proviene de la relación existente entre el tiempo transcurrido para realizarlos y un tiempo de referencia promedio «normal» (cuadro I). En el Sollerman hand function test [62], validado en 1995 (genérico y para las tetraplejías), se exploran 20 situaciones de la vida cotidiana (llave, cubiertos, pluma, teléfono, etc.) y se valoran según una escala ordinal. En el cálculo de la puntuación se tienen en cuenta el tiempo de ejecución y la calidad de los movimientos. Se citarán también, de acuerdo con André [5]: — alimentarse: sostener un cubierto, cortar la carne, llevar a la boca y servirse bebida; — asearse: peinarse, afeitarse, lavarse la cara y la espalda; — vestirse: abrochar su camisa, sacársela, ponerse los calcetines y atarse los cordones de los zapatos. 8

Cuadro I. – Prueba de Jebsen. 1

Escribir una frase corta

2

Dar vuelta los naipes

3

Recoger pequeños objetos de diferentes tamaños

4

Recoger judías con una cuchara

5

Apilar peones

6

Coger cajas grandes livianas

7

Coger cajas grandes pesadas

Se dan los resultados en base a una escala de cuatro grados: — 0: acción normal; — 1: acción perturbada pero que finalmente puede realizarse; — 2: acción difícil que puede necesitar ayuda; — 3: acción imposible. Se utilizan otras seres de pruebas, las cuales pueden presentar las siguientes dificultades. En primer término, son numerosas para poder estandarizarlas; por otra parte, o bien son muy reducidas y sólo proporcionan una idea aproximada de la realidad o demasiado completas y, por lo tanto, de compleja utilización. En la práctica, a veces es imposible evitar este irreemplazable estudio situacional de forma muy dirigida y quienes han examinado la «mano extrema» de un músico, de un gimnasta de élite o de un escalador saben que a menudo no sólo no es posible evaluar, sino tampoco comprender una patología sin un examen clínico del juego de los dedos de un violoncelista o de un guitarrista sobre su instrumento. ■

Estudio de los 400 puntos

En 1989, Gable et al [26] presentaron el estudio de los 400 puntos. Se trata de una evaluación cuantificada de la utilización de la mano lesionada gracias a la observación de 57 actividades comunes. Se ha validado [25] y se han reconocido su fiabilidad y su validez. Se compone de cuatro pruebas calificadas cada una con un máximo de 100 puntos. Primera prueba: movilidad de la mano Doce movimientos permiten estudiar las dos manos. La nota 3 se atribuye a un movimiento normal, conforme a las representaciones gráficas. La nota 2 se da a un movimiento normal, efectuado enteramente pero de forma lenta o disarmoniosa. La nota 1 corresponde al movimiento no conforme por incompleto o con exclusión o compensación. La nota 0 se otorga al movimiento imposible de realizar por incapacidad o

Kinesiterapia contraindicación. Se atribuyen coeficientes moderadores a cada ejercicio para tener en cuenta la «jerarquía» de los movimientos. La totalidad de los productos (nota x coeficiente) se divide por 90 (total máximo de la prueba) y se multiplica por 100 dando la movilidad en relación a la normalidad de modo porcentual (cuadro II). Segunda prueba: fuerza de prensión Se realiza por medio de cinco instrumentos de medición, primero del lado sano y después del enfermo. Se hace la media de tres mediciones sucesivas. Por convención, el valor que se obtiene con la mano sana se denomina máximo y es de 10. La nota del lado lesionado se obtiene por una regla de tres: nota lado lesionado = (valor lado lesionado/valor lado sano) x 10. Se realizará un ajuste en el que se tenga en cuenta que los resultados de la mano dominante son normalmente superiores al 10 %. Un grupo testigo proporcionará una referencia en caso de afectación bilateral. Tercera prueba: prensión monomanual y desplazamiento de objetos Se valora la capacidad del paciente para coger 20 objetos de formas diferentes y transportarlos a un plano elevado. En primer término se cronometra la prueba con la mano sana. Tres objetos, el encendedor, la llave y la jarra generan una acción. La nota 3 se atribuye a un movimiento adecuado o conveniente (suficiente, aceptable); la nota 2, si la prensión es adecuada pero el desplazamiento lento o impreciso o si la prensión es disarmoniosa; la nota 1 se otorga a los casos en los que la prensión o el desplazamiento son incorrectos y, por último, se coloca la nota 0 si la acción o el transporte son imposibles. Cada ítem se puntúa de 0 a 3. El total de las 20 notas se divide por 60 (puntuación máxima) y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje en relación con la mano sana. Cuarta prueba: función bimanual Se han elegido veinte tareas de la vida cotidiana para comprobar la dominancia. No cronometrada, esta prueba (que no debería durar más de 15 minutos) se puntúa con 3 si el ítem se efectúa de forma correcta (compensaciones admitidas si hay artrodesis o amputación), 2 si el ejercicio se realiza de forma adecuada pero con lentitud o imprecisión, 1 si el ejercicio se efectúa sólo en parte y 0 si no puede llevarse a cabo. El cálculo de la nota de la prueba se efectúa del mismo modo que en la prueba precedente. El resultado del estudio es la suma de los resultados de las cuatro pruebas dividida por cuatro. Corresponde al

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

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Cuadro II. – Coeficientes moderadores. Flexión de los dedos

3

Oposición del pulgar

3

Extensión de los dedos

2

Oposición contra resistencia

2

Separación de los dedos largos

3

Pinzas laterales contra resistencia

2

Acercamiento de los dedos largos

2

Prensión con toda la mano contra resistencia

3

Aducción del pulgar

2

Pronación

3

Separación del pulgar

3

Supinación

2

porcentaje de la capacidad de la mano estudiada en relación con la mano normal o a un estándar. ■

Michigan hand questionnaire

■

[13]

Validado en 1998 como instrumento genérico, es un autocuestionario en el que se evalúa la repercusión de la enfermedad en la vida del paciente. Las preguntas se agrupan en seis apartados: función manual global, actividades de la vida cotidiana, dolor, rendimiento en el trabajo, aspecto estético y satisfacción del paciente en cuanto a la función manual. Este instrumento puede constituir un complemento útil de las pruebas clínicas. ESTUDIO ANALÍTICO DE LOS COMPONENTES DE LA PRENSIÓN ■

Medición de la fuerza

La escala de evaluación de 0 a 5, propuesta en 1958 por Daniels, Williams y Worthingham, levemente modificada por Collins en 1990 y de difundida utilización, es la más apropiada. Los instrumentos propuestos son numerosos, hecho que representa un obstáculo para la estandarización de los resultados [37]. La evolución parece hacerse desde los dinamómetros de pera o de resorte hacia los aparatos que emplean captadores de presión, instalados en instrumentos transformables para poder coger diferentes tipos de prensiones y conectarlos a un sistema informático. Uno de los instrumentos más utilizados fue el vigorímetro de Martin [61], instrumento preciso con peras de diferentes tamaños para permitir el estudio de las prensiones globales y las de las pinzas finas, acopladas a un manómetro. El esfingomanómetro modificado [7] requiere un tensiómetro estándar cuyo brazal está doblado en tres partes iguales y envuelto en una bolsa de algodón. El resultado, en milímetros de mercurio, se convierte en kilo-fuerza. Entre los años 1984 y 1986 se impuso el dinamómetro de Jamar [46] (fig. 11), con el que se realiza una medición mecánica por medio de un sistema hidráulico integrado. El equipo de Strasbourg, con Ehrler, Lanzetta y

las manos» [17]. Es dependiente de la prensión, de la coordinación motriz y de la experiencia adquirida. Puede distinguirse la destreza fina (finger dexterity), que corresponde a la manipulación del objeto por el extremo de los dedos, y la destreza manual (manual dexterity), que implica un trabajo más global de la mano y se altera menos en las afecciones sensitivomotrices. A nivel elemental se encuentran (cf. supra) el box and block, con el que se explora la velocidad y la resistencia, el Purdue pegboard test y el Minnesota rate of manipulation test.

11

Dinamómetro Jamar.

Foucher, realizó un estudio comparativo de los resultados obtenidos con el vigorímetro y el Jamar y propuso los siguientes coeficientes de conversión: multiplicar por 37,758 el valor obtenido en el vigorímetro y por 25,667 el de la pinza pulgar-índice. La pinza Gauge [69], que posee una hoja de resorte, permite la medición de la fuerza de prensiones finas. Está recomendada por la Association of American Surgeons (ASS). Los captadores piezoeléctricos de presión, acoplados a un instrumento informático, se colocan en objetos de empleo corriente y permiten de este modo estudiar las variaciones de presión en los puntos de contacto durante el esfuerzo, en un destornillador por ejemplo. La pinza Artem [6] comprende captadores semejantes en una pinza cuyas configuraciones múltiples posibles permiten la evaluación de la fuerza de varios tipos de prensiones. Por otra parte, un tratamiento numérico de los resultados, permite fijar diversos parámetros. ■

Apreciación de la destreza

La destreza se refiere globalmente a la «habilidad mostrada en el empleo de

Exploración de la sensibilidad

Este tema se tratará en otro artículo, por lo que sólo se resumirá lo esencial. La sensibilidad es una función sumamente compleja. El mensaje que llega a la corteza es el resultado de la suma de numerosos elementos que constituyen un verdadero lenguaje codificado. La regeneración de los diferentes componentes no es simultánea ni siempre total. Una primera aproximación, lógica, trata de identificar, a medida que se recuperan, la presencia de cada una de las sensibilidades elementales conocidas mediante pruebas específicas que eventualmente permitirán seguir la recuperación investigando más particularmente cada categoría de receptores. Debe notarse que la medición del umbral de percepción de vibraciones de frecuencias dadas [44] es una prueba sensible, fiable y cuantificada. La prueba de Weber (Two-points discrimination test [2PD]) es la más utilizada, si bien es la última en ofrecer respuestas (cuadro III). Otras pruebas, llamadas «funcionales», permiten evaluar de forma global la función sensible. Para su realización se recurre a la asociación gnosis y praxis, como el picking-up test (prueba global rápida) o las pruebas cronometradas de reconocimiento de objetos de Wynn-Parry, las

El picking-up test de Möberg comprende dos subpruebas. Consiste en recoger y luego colocar doce pequeños objetos del mismo material dentro de una caja, con control visual y cronometraje. A continuación, sin control visual, estos objetos se colocan en la mano (dos veces cada uno) y se tienen que identificar. La puntuación es proporcionada por el número de objetos recogidos en 30 segundos. Normalmente, la prueba de recolección dura entre 10 y 19 segundos. La identificación se realiza en 1 a 3 segundos por objeto. Se detiene después de 30 segundos.

9

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro III. – Secuencias de la «reparación nerviosa». Terminaciones libres Fibras C Dolor

Adaptación rápida Meissner Paccini Fibras A beta

Adaptación lenta Merkel

→

Vibraciones 30 Hz

→ →

Contacto desplazado

→

Moving two points (Dellon)

→

Vibraciones 256 Hz

→

Contacto constante

El estudio neuropsicológico tiene que ser previo a la evaluación analítica y funcional. Gracias a las pruebas específicas, durante el estudio pueden descubrirse trastornos cognitivos tales como apraxia o heminegligencia espacial, responsables de discordancias entre una buena puntuación analítica y los escasos rendimientos funcionales o trastornos del comportamiento, lo cual no permite un aprovechamiento fiable de estas evaluaciones.

→

Two point Discrimination (Weber)

Estudio analítico tuercas de Dellon o la clasificación de tejidos por grados de dificultad. La prueba de los monofilamentos, extraída de la prueba del cabello de Von Frey, no concluye la búsqueda de la prueba ideal pero es especialmente interesante en el contexto de un examen de la prensión [8]. Es simple, rápida, fiable y sensible, y los estudios comparados con otras pruebas como el two point discrimination test, permiten demostrar su validez [11, 21].

Monofilamentos de SemmesWeinstein: técnica El enfermo se instala confortablemente con el antebrazo y la mano en supinación descansando sobre un cojín, en calma y con una pantalla que le impide ver su mano. Para un examen rápido, se utiliza el equipo de cinco filamentos de calibres diferentes. Con cada filamento, empezando por el más fino y por la parte distal del dedo examinado y apoyando justo lo suficiente para alcanzar la curvatura del hilo (excepto el más grueso: dispensado), se efectúan tres estimulaciones sucesivas. Es suficiente una sola respuesta positiva.

■

Dimensión psicológica, dolor, vivencias

Mediante un cuestionario, ya sea autoadministrado o a través de una conversación dirigida (tipo quality of Well Being Scal [QWBS]), se recoge la autoevaluación y la vivencia de la afectación, de la cual se conoce la importancia en lo que concierne a la mano. Debe apreciarse la presencia de dolor. Son suficientes las escalas de tipo evaluación verbal simple (EVS) o evaluación visual analógica (EVA), completadas por una apreciación de la repercusión sobre la factibilidad, la fuerza y la resistencia de cada prensión.

Estudios específicos según la patología GENERALIDADES

Algunas patologías infligen a la mano lesiones habituales, sino específicas. Esto permite orientar el examen de forma más rápida y precisa. PATOLOGÍA NEUROLÓGICA ■

Central

La riqueza semiológica de las afecciones neurológicas centrales pone de manifiesto la complejidad de la evaluación del paciente con lesiones cerebrales.

En el examen de las posibilidades motrices (cf. supra) se tiene en cuenta las limitaciones de movilidad pasiva y particularmente el defecto de supinación, de extensión de los dedos y de separación del pulgar. La evaluación de la función sensitiva (cf. supra) se completa con la del dolor, cuyas formas más clásicas en el paciente con lesión cerebral son la algodistrofia con el síndrome hombro-mano y los dolores centrales con los fenómenos de alodinia. La EVA es la más conocida para cuantificar estos dolores. En el enfermo hemipléjico esta escala debe presentarse en forma vertical y no horizontalmente, debido a los posibles trastornos visuales o a las heminegligencias. Se busca la espasticidad a nivel de los pronadores y de los flexores de la muñeca y de los dedos. La resistencia al estiramiento puede valorarse según el método de Held y Tardieu, según la velocidad de movilización V1, V2 o V3 o según el de Ashworth, modificado por Bohannon [10] (cuadro V). Estudios funcionales — Medición de la independencia funcional (MIF). Propuesta por Hamilton [32], esta escala tiene una gran difusión en el análisis de las incapacidades. No es específica del miembro superior. Con ella se mide la autonomía del paciente en las acciones elementales de la vida cotidiana según 18 ítemes cuya puntuación total es de 126.

Cuadro IV. – Cuadro de correspondencia: estudio de la sensibilidad.

Formulación de los resultados Se han empleado diversos sistemas para resumir los resultados de estas diferentes operaciones. Por motivos de estandarización, sería aconsejable aceptar el modo de puntuación del British Research Council (BRC), muy utilizado, aunque ha sido criticado por su imprecisión en el aspecto más interesante: el de la recuperación subnormal. Por este motivo, los autores han propuesto [43] añadir un nivel S5 para la normalidad y subdividir el nivel S4 (cuadro IV). 10

BRC modificado

Two-point Discrimination

S0 a S2

ausencia

S3

un punto percibido

S4

entre 11 y 15 mm

S4+

entre 6 y 10 mm

S5

inferior a 6 mm

Monofilamentos Semmes Weinstein Hilo rojo «en hebras» pérdida sensibilidad profunda Hilo rojo pérdida sensibilidad de protección Hilo violeta disminución sensibilidad de protección Hilo azul disminución del tacto suave Hilo verde normal, tacto suave

BRC: British Research Council; DC: Derecho común.

Coeficiente reductor del baremo en DC 0 Cuarto de valor Mitad de valor Tres cuartos de valor Valor normal

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

Cuadro V. – Puntuación de espasticidad de Ashworth modificada por Bohannon. 0

Ausencia de hipertonía

1

Ligera hipertonía con sacudida transitoria o resistencia mínima al final del movimiento

1+

Ligera hipertonía con sacudida seguida de una resistencia mínima continua en menos de la mitad del movimiento

2

Hipertonía más importante en la mayor parte del movimiento

3

Hipertonía considerable, movimiento pasivo difícil

4

Espasticidad irreducible en flexión o en extensión

Cuadro VI. – Frenchay arm test. utilizar la mano afectada para: 1

estabilizar una regla mientras la otra mano dibuja un trazo

2

coger y soltar un cilindro de media pulgada (12,7 mm)

3

beber un vaso de agua

4

abrir y cerrar una pinza de la ropa

5

peinarse los cabellos

Cuadro VII. – Clasificación funcional de la prensión en el paciente hemipléjico adulto (Enjabert 1988). Prueba Resultados

Coger un objeto (estilográfica) presentado a la altura de los hombros, a 40 cm del cuerpo (posición sedente, espalda apoyada en el respaldo) 0 Ningún inicio de recuperación, prensión nula 1 sincinético en abducción-retropulsión del hombro y flexión del codo 2 analítico sin posibilidad de cogerlo 3 analítico, con posibilidad de cogerlo, pero sin suelta activa 4 analítico, prensión global del objeto y suelta activa 5 analítico, prensión tridigital del objeto 6 analítico, prension subnormal con pinza fina

— Frenchay arm test [68] (cuadro VI), como la puntuación de Enjalbert [22] (cuadro VII), integra la función de la mano en la del miembro superior. Estas pruebas son sencillas, reproducibles y validadas. Estudios de las lesiones El objetivo de estos estudios es elaborar un diagnóstico de las lesiones para orientar un tratamiento quirúrgico o de rehabilitación. • Clasificación de Zancolli [70] Se adapta a la hemiplejía infantil de tipo extrínseco y se basa en las posibilidades de extensión activa de los dedos según la posición de la muñeca. Mediante esta clasificación se distinguen tres grupos con dos subgrupos: — grupo 1: extensión completa de los dedos, muñeca en posición neutra o en flexión moderada (< 20°); — grupo 2: extensión completa de los dedos, muñeca flexionada (flexión > 20°); — grupo 2a: extensión activa de la muñeca, dedos flexionados;

— grupo 2b: no hay extensión activa de la muñeca, dedos flexionados; — grupo 3: no hay extensión activa de los dedos, incluso con la muñeca en flexión máxima. • Clasificación de House [35] Atañe a las deformaciones del pulgar que, según el autor, tienen en común la aducción del primer metacarpiano: — tipo I: aducción aislada del primer metacarpiano; — tipo II: aducción del primer metacarpiano y flessum MCF; — tipo III: aducción del primer metacarpiano e hiperextensión MCF; — tipo IV: aducción del primer metacarpiano y flessum MCF e IF. Cada tipo corresponde a una indicación quirúrgica. Todas comprenden una liberación del aductor [53]. • Clasificación de Romain y Allieu [56] Esta clasificación se ha elaborado en forma de algoritmo. En principio, no obvia ninguna situación patológica. Se adapta a la mano espástica extrínseca del paciente con lesión cerebral y se

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basa en el examen separado de las tres funciones que se alteran con mayor frecuencia: la extensión activa de los dedos, la abducción del pulgar y la supinación del antebrazo. Las maniobras de reducibilidad y la evaluación de la fuerza muscular permiten incidir en el lugar donde las deficiencias son responsables de la actitud viciosa: retracción, espasticidad o debilidad muscular (figs. 12, 13, 14). ■

Periférica

La falta de pruebas específicas para estas lesiones se debe a que es suficiente con la realización de pruebas genéricas, precedidas de un correcto examen clínico. En la parálisis radial, la afectación de los extensores a nivel de la muñeca dificulta el posicionamiento de la mano en cuello de cisne y la «aproximación» resulta imposible. Por otra parte, la imposibilidad de estabilización de la muñeca basta para volver ineficaz cualquier prensión. El defecto de extensión de los dedos limita la abertura y, por lo tanto, la prensión de objetos voluminosos. El paciente lesionado cuya muñeca se estabiliza mediante una ortesis puede llegar a extender pasivamente sus dedos utilizando el objeto [29]. La misma incapacidad a nivel del pulgar se manifiesta por el mismo defecto a su nivel, que provoca una inestabilidad inaceptable para las pinzas de dos o tres dedos. La parálisis cubital que afecta a los dos últimos dedos a nivel de los intrínsecos y del flexor profundo vuelve ineficaz cualquier intento de bloqueo. La deformación en garra, que no debe permitirse que se vuelva irreducible, añade un obstáculo suplementario. La afectación de los intrínsecos ocasiona la pérdida de la prensión interdigital. Por último, la del aductor del pulgar, parcialmente suplida por el flexor, disminuye la fuerza de la key-pinch (signo de Froment) y la del bloqueo de una prensión de fuerza global, situación en la que los dos dedos cubitales desempeñan un papel importante. La pérdida de la sensibilidad en el borde de la mano, zona de apoyo en la escritura por ejemplo, es un obstáculo suplementario. En las formas bajas de parálisis del mediano, en la muñeca, además de la pérdida de sensibilidad que afecta a las pinzas finas o tridigitales, el opuesto es el único afectado prácticamente, hecho que hace imposibles las prensiones en oposición completa, redondas o largas. En una afectación alta, el déficit del flexor agrava el cuadro y el pulgar no puede flexionarse ni dejar el plano de la mano. El índice, al no poder flexionarse activamente, se vuelve molesto. La afectación medianocubital conduce a una pérdida funcional de graves con11

Estudio de la prensión

E – 26-008-D-20

12 Estudio Romain y Allieu: extensión activa de los dedos. FC: flexor del carpo; FD: flexor de los dedos; EC: extensor del carpo; ED: extensor de los dedos.

Extensión activa de los dedos

Posible

Imposible

Muñeca en rectitud G1

Muñeca en flexión G2

Reducible G3

Muñeca en flexión G3 B

Muñeca en rectitud G3 A

Maniobras específicas de examen

{

Espasticidad FC Retracción FC Espasticidad FD Retracción FD Debilidad EC

Irreducible G4

Debilidad ED Espasticidad FD

Retracción FD Retracción FC

Retracción FD

Posibles diagnósticos asociados

13

Estudio Romain y Allieu: abducción activa de los dedos. FPL: flexor largo del pulgar; AP: aductor del pulgar.

Abducción activa del pulgar

Posible

Muñeca en rectitud G1

Maniobras específicas de examen

Imposible

Muñeca en flexión G2

Reducible G3

FPL { Espasticidad Retracción FPL

Irreducible G4

Espasticidad AP

Retracción AP

Posibles diagnósticos asociados

Supinación activa > 45°

Posible G1

Imposible

Reducible G2

Espasticidad Pronadores

14

Irreducible G3

Retracción Pronadores

Estudio Romain y Allieu: supinación activa.

secuencias. La mano ya no posee ninguna posibilidad de prensión y está más expuesta a peligros debido a los importantes trastornos sensitivos. PATOLOGÍA REUMÁTICA

Las deformaciones de la mano que genera la evolución de la enfermedad reumática son bien conocidas, así como sus mecanismos y su repercusión en las funciones de la mano, de ambas casi siempre, aunque en grados diferentes. 12

En este caso, el examen clínico es fundamental para elegir el tratamiento, como por ejemplo la cirugía y las ortesis. Estas últimas permiten evitar o retrasar una intervención o, por el contrario, prever la eficacia que aportará la cirugía, preparar al enfermo para esta última o evitar que se agrave la deformación. El médico puede prever la minusvalía asociada a un pulgar en «Z» o a un «cuello de cisne». Conoce la importancia de que esta minusvalía no se instale y sabe que en estos casos el paciente prefiere la cirugía. Las escalas propuestas son numerosas. Sólo se citarán las de la mano. Treuhaft [66] estudia la rigidez y la fuerza, el MacBain´s hand function test [40], la fuerza y la destreza, y la escala de Clawson, la fuerza y la coordinación [14]. En 1996, Duruöz propone un instrumento de evaluación, que tiene la ventaja de ser sencillo, no necesitar material específico y facilitar el estudio del conjunto de los componentes de la prensión (cuadro VIII). El índice funcional de Dreiser [19] está validado para la artrosis de la mano, digital o trapezometacarpiana (cuadro IX).

Kinesiterapia El disability of arm, shoulder and hand (DASH), descrito en 1996 y distribuido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), es un cuestionario ampliamente utilizado en los países de lengua inglesa, donde está validado para la evaluación de la función manual de las manos operadas y en los pacientes que padecen reumatismo psoriásico. En el sequential occupational dexterity assessment (SODA) se presentan doce actividades que deben cumplirse y ser calificadas tanto por el examinador como por el paciente. La suma de estas dos evaluaciones dará la puntuación (cuadro X). La autoevaluación aporta un elemento nuevo muy interesante, que también puede tenerse en cuenta utilizando los autocuestionarios para evaluar la dificultad y la repercusión sobre la calidad de vida que percibe el enfermo. EN EL NIÑO

Es hacia los 4 meses que se inician los primeros movimientos de la mano hacia el objeto. La aproximación, todavía incompleta, se hace por el dorso y el borde cubital de la mano. El reflejo de grasping, que corresponde a una hipertonía de los flexores, normal en el recién nacido, se vuelve menos constante entre los 2 y los 4 meses. Permite una toma de contacto intermedia entre la prensión refleja y la prensión voluntaria. Entre los 4 y los 6 meses, la prensión es cubitopalmar por enrollamiento distal (MF extendidas) de los últimos dedos. Este holding grasp, precedido de una aproximación en barrido horizontal por el hombro y gobernado por la persistencia del grasping, sólo permite la prensión de objetos pequeños. Entre los 6 y los 9 meses, comienzan a participar codo y pulgar, este último en aducción, y la prensión se vuelve radial. A la edad de 19 meses, una inclinación cubital de la muñeca posibilita la pinza pulgar-índice y se afrontan las yemas de estos dedos. La mano se vuelve un «órgano cortical» [24].

Estudios especiales según los objetivos ORIENTACIÓN PROFESIONAL

«Cada persona debe ser empleada según sus características propias. Al intentar establecer la igualdad entre los hombres, hemos suprimido particularidades individuales que eran muy útiles. Porque la felicidad de cada uno depende de su adaptación al tipo de trabajo.» Dr. Alexis Carrel. La existencia de diferencias en la habilidad manual, innatas o modificadas por el entrenamiento, es evidente. Desde esta perspectiva, las pruebas se aplican a

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

E – 26-008-D-20

Cuadro VIII. – Índice funcional de Duruöz. Preguntas: ¿Puede…

Puntuación de 0 a 5

1

sujetar un tazón?

2

coger una botella llena y levantarla?

3

sujetar una bandeja llena?

4

verter el líquido de la botella en un vaso?

5

desenroscar la tapa de un bote ya abierto una vez?

6

cortar la carne con un cuchillo?

7

pinchar eficazmente con un tenedor?

8

pelar frutas?

9

abrocharse su camisa?

10

abrir y cerrar las cremalleras?

11

presionar un tubo de dentífrico lleno?

12

sujetar un cepillo de dientes eficazmente?

13

escribir una frase corta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

14

escribir una carta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

15

girar un pomo de puerta redondo?

16

utilizar las tijeras para cortar un trozo de papel?

17

coger algunas monedas de una mesa?

18

girar una llave en su cerradura?

Puntuación total: Puntuación de 0 a 5: 0: si, sin dificultad; 1: posible con muy poca dificultad; 2: posible con algunas dificultades; 3: posible con muchas dificultades; 4: casi imposible; 5: imposible.

un órgano, mano objeto, normal. No obstante, lo que se evalúa es el uso que se hace de él, sus rendimientos, es decir la «mano imagen». Esbozada a partir de 1913 y obligatoria para algunos empleos en 1937, la orientación profesional se llevaba a cabo en países como Francia, en 127 centros de exámenes en 1946 y se ha

hablado de las pruebas estadounidenses, concebidas según esta orientación pero utilizadas de forma más extendida. En Francia, los responsables de la orientación profesional han utilizado numerosas pruebas [12]. En dichas pruebas se estudia la habilidad manual, la calidad y la rapidez de la prensión y de la acti-

vidad asociada, así como la sensibilidad, la ausencia de temblor y, sobre todo, las cualidades como el espíritu de observación, análisis y representación espacial, la perseverancia y los movimientos conjugados de ambas manos. A continuación se describen algunas pruebas de orientación profesional. — Prueba de Heuyer y Baille. Prueba de habilidad manual que consta de siete partes: — atornillamiento de tuercas; — enhebramiento de agujas; — colocación en su lugar de varillas metálicas; — enhebramiento de perlas en estas varillas; — colocación de clavijas de colores; — clasificación de perlas; — dados y clavijas. En cada prueba se cuenta el número de manipulaciones ejecutadas en un tiempo dado. — Tremómetro de Piéron. La persona debe colocar una varilla metálica entre las dos ramas de una «V» metálica. La separación de las ramas varía de 2 a 12 cm hacia la abertura. Cada contacto de los dos elementos desencadena la producción de sonidos. La «V» puede orientarse en el espacio gracias a un soporte: — prueba dinámica: penetrar lo más lejos posible sin contacto; diez intentos en el plano de simetría, diez en el plano perpendicular; profundidad media conservada; — prueba estática: estilete mantenido durante un minuto a 4 cm de separación; suma de los contactos contabilizados. — Prueba de movimientos conjugados de Ricossay. Destinada a evaluar la coordinación del trabajo bimanual. Consiste en una pequeña caja que tiene en dos lados opuestos dos manivelas que rigen

Cuadro IX. – Índice funcional de Dreiser. Preguntas: ¿Puede… 11

girar una llave en una cerradura?

12

cortar la carne con un cuchillo?

13

cortar un tejido o un papel con unas tijeras?

14

levantar una botella llena con la mano?

15

cerrar el puño completamente?

16

hacer un nudo?

17

coser? (para las mujeres) atornillar? (para los hombres)

18

abrocharse una prenda?

19

escribir mucho tiempo sin interrupción?

10

acepta sin reticencia que le den la mano?

Posible sin dificultad

Posible con dificultad moderada

Posible con dificultad importante

Imposible

Puntuación total:

13

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro X. – Sequential ocupational dexterity assessment (SODA). Pruebas 1

Escribir una frase

2

Recoger un sobre

3

Recoger unas monedas

4

Mantener el auricular de un teléfono en la oreja

5

Desenroscar la tapa de un tubo de dentífrico

6

Extender el dentífrico sobre el cepillo de dientes

7

Utilizar una cuchara y un cuchillo

8

Abrocharse una camisa

9

Desenroscar el tapón de una botella grande

10

Verter agua en un vaso

11

Lavarse las manos

12

Enjuagarse las manos

Puntuación del examinador

Puntuación del paciente

Puntuación de la habilidad manual en el sistema Ertomis [23]. • Destreza manual «fina»: — 1: muy hábil, seguro, suavemente; — 2: capaz de movimientos coordinados; — 3: no muy diestro, pero suficiente para lo que se le solicita; — 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; — 5: totalmente inepto. • Destreza manual «tosca»: — 1: muy hábil, seguro, suavemente; — 2: capaz de movimientos coordinados; — 3: no muy diestro, pero lo suficiente para lo que se le solicite; — 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; — 5: totalmente inepto. Progresos de la destreza manual por el entrenamiento: — 1: progresa mejor que la media; — 2: buenos progresos; — 3: progresos satisfactorios, con necesidad de ayuda; — 4: progresos no significativos tras un largo período de intentos con una ayuda importante; — 5: sin progresos a pesar de los esfuerzos y de una importante ayuda.

Puntuación

Puntuación del examinador: 0: imposible; 1: posible de una forma diferente; 4: posible normalmente. Puntuación del paciente: 0: muy dificil; 1: un poco difícil; 2: fácil.

el desplazamiento de un estilete en la cara superior horizontal de la caja, el cual debe seguir un trazado. — Arandelas de Piorkowski. Sobre un mango, cuatro varillas de acero de 0,8 mm de diámetro y de longitud desigual; quince arandelas de 14 mm de diámetro, 3 mm de grosor con siete agujeros, de los cuales cuatro corresponden a las varillas, lo cual permite ensartarlas; dos secuencias: — espíritu de observación y de comprensión a través de la rapidez para encontrar los cuatro agujeros adecuados; — destreza manifestada en el tiempo empleado para ensartar las 15 arandelas. La evolución tecnológica de estos últimos decenios ha ocasionado la modificación de las competencias y las exigencias. La mano-instrumento, convertida en portainstrumento, se convierte en el aprieta-botón de la máquina-instrumento. Las pruebas de habilidad manual representan tan sólo el 20 % de las series de pruebas que actualmente se reservan a ciertas profesiones: conductor de carro elevador, de grúas, conductores de camiones, ómnibus, trenes y metros, pilotos de línea y astronautas, esencialmente profesiones de riesgo. La serie de Bonnardel, por ejemplo, comprende tres series de pruebas: una prueba de inteligencia concreta, tres psicomotrices y una de reacción psicomotriz compleja. Mediante estas pruebas manuales se busca la calidad y la precisión de la reacción, pero también la inteligencia de la tarea y la vigilancia continua. La mano se considera un instrumento de expresión del rendimiento cerebral. 14

REINSERCIÓN, APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO

El enfoque difiere del de la reinserción profesional, porque en este caso se trata de una persona que presenta una o varias deficiencias. La mano no es el único ítem, pero tiene una gran importancia. Es un problema difícil en el actual contexto laboral. En algunos países (Estados Unidos) la realización de pruebas es muy precoz, durante la fase de tratamiento, lo que permite con la ayuda de centros equipados de talleres de ergoterapia (verdaderos centros de preorientación) evaluar de forma continuada, en puestos que reproducen a veces exactamente un puesto de trabajo, la aptitud y también la motivación y la resistencia. Sin embargo, los estudios «en centro» no pueden sustituir el estudio in situ en el marco del trabajo. Otro método consiste en buscar la adecuación entre las exigencias de un puesto de trabajo presentados en forma de cuadro o de «perfil» y las posibilidades de la persona discapacitada. Las personas propuestas pueden ser muy precisas y los resultados se dan de acuerdo con una escala de aptitud de cuatro o cinco grados para cada ítem. EVALUACIÓN BARÉMICA DEL DAÑO CORPORAL ■

Prevalencia

El número de lesiones que conciernen a la mano, la cobertura cada vez más frecuente de riesgos progresivamente más extendidos y la importancia de la repercusión de una incapacidad manual

tanto en la vida cotidiana como en la profesional, otorgan un papel considerable a la evaluación del daño y a sus instrumentos, especialmente a la mano. ■

Procedimiento

Difiere mucho según el tipo de pericia. En primer lugar, la naturaleza del déficit puede ser diferente. De este modo, en accidente de trabajo debe considerarse la reducción de la capacidad de ganancia, hecho que confiere una importancia particular al estudio situacional de las prensiones y también a la calificación de la persona lesionada, así como a sus posibilidades de reinserción. ■

Exámenes

Todos tienen denominadores comunes. Tienen por objetivo permitir al experto explorar el déficit funcional de las secuelas, es decir la incapacidad en el sentido fisiológico, y traducirlo en porcentaje en relación con la normalidad, sea cual sea la naturaleza de las lesiones. Se basan en el uso de baremos con los cuales se intenta prever en porcentaje de invalidez las consecuencias de todas

Kinesiterapia las posibilidades de naturaleza, de grado y de combinación de deficiencias, respetando el espíritu de la legislación para la que se han concebido. La dificultad de un programa semejante explica la imperfección obligada de estos instrumentos. Por lo tanto, se ha llegado a decir que no existía un buen baremo para la mano, pero sí afortunadamente buenos expertos. En todos se reconoce la importancia funcional de la mano, asimilada debido a su actividad motriz, por lo menos a nivel del lenguaje, a la prensión. Por último, todos deben poder realizarse con bastante rapidez durante el examen pericial. ■

Evaluación «dinámica»

Desde hace una veintena de años, se ha reconocido la necesidad de una evaluación «dinámica», directa y funcional mediante pruebas de prensión. Se suele otorgar globalmente a estas pruebas un valor del 30 %, dejando el 70 % restante a los resultados del estudio analítico de las incapacidades y lesiones. Las pruebas que se utilizan en la parte funcional comprenden un número limitado de prensiones. Razemon (1985) recurre a seis modalidades de prensión, cada una de las cuales vale cinco puntos: una prensión tripulpar, una ungueal o redonda, una policilaterodigital, una esférica de 8 cm, una cilíndrica de 3 cm y un gancho digitopalmar sobre el extremo de un saco de 5 kg. El dolor y los trastornos tróficos o cutáneos se tienen en cuenta basándose en una escala que va de 0 a 20 puntos, los cuales deben restarse del resultado de las pruebas. En 1972, Roullet [59] basa la parte analítica de su baremo en un enfoque de tres parámetros: «alcance» (amputaciones eventuales), «radio de acción» (amplitud articular) y sensibilidad. Las pruebas de prensión en los diferentes elementos de un boliche respetan la jerarquía y otorgan a cada dedo un coeficiente en cada una de las cinco prensiones. El pulgar vale seis puntos, cuatro el índice, cuatro el medio, cuatro el anular y cinco el meñique. Las seis prensiones son: esférica (23 puntos), cilíndrica (23 puntos), policibidigital (14 puntos), policilaterodigital (23 puntos) y gancho (17 puntos). Rougé y Delprat [57] han presentado un método «semianalítico» que emplea en el 30 % de las pruebas funcionales el boliche de Roullet y los grandes grupos de prensión (cuadro XI). OTRAS CIRCUNSTANCIAS

Existen otros enfoques posibles. A veces es en un contexto muy limitado en el que debe evaluarse la calidad de la función. Por ejemplo, en 1999 se ha presentado un índice funcional para una mano

Estudio de la prensión Método semianalítico del GEROMS. Principio y utilización de la ficha: asocia un examen analítico de 70 puntos a un examen funcional de 30 puntos. De este modo, la capacidad restante obtenida (CR) se evalúa sobre 100 puntos. La incapacidad permanente parcial (IPP) = 100 – CR x factor de dominancia. • Para la evaluación analítica: — amputación: la última falange vale el 50 % del dedo; las dos últimas de los dedos largos, el 75 %. — movilidad (activa): el valor del dedo se reduce según dos criterios: — reducción de la amplitud total: de 10 a 45°: –1/4; de 45 a 90°: –1/2; de 90 a 135°: –3/4; más de 135°: valor nulo; — según el sector funcional: índice y medio, de –10 a 100°; anular y meñique, de –20 a 200°; si el sector funcional no está cubierto: x 1/2; — sensibilidad: — S0 a S2, hilo rojo en hebras = x 0; — S3, hilo rojo, discriminación de 2 puntos (2PD): 1 punto percibido = x 1/4; — S4, hilo violeta, 2PD: 11-15 mm = x 1/2; — S4+, hilo azul, 2PD: 6-10 mm = x 3/4; — S5, hilo verde, 2PD < a 5 mm = x 1. • Para la evaluación funcional: se realizan tres prensiones de fuerza en el boliche (transversal, oblicua y multipulpar) y tres pinzas (redonda, key-pinch y tridigital), evaluadas normales, inestables y/o incompletas, imposibles y modificadas por un coeficiente fuerza para las prensiones globales y por un coeficiente sensibilidad para las pinzas.

reumática en un marco sociocultural bien preciso, en el que se busca, evalúa y se tiene en cuenta la imposibilidad o el obstáculo para efectuar ciertas actividades manuales rituales como las abluciones [30]. INVESTIGACIÓN: ESTUDIOS TRIDIMENSIONALES INFORMATIZADOS

En 1969, Levame estudió las prensiones gracias a las huellas dejadas sobre y por objetos recubiertos de hollín [38]. Tam-

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bién utilizó los sistemas optoeléctricos, las cámaras de vídeo y marcadores. De ahí en adelante, los progresos y las miniaturizaciones de los captadores o varillas de presión o de los goniómetros (tanto los de transmisión por fibras ópticas como los del tratamiento informático de los datos recogidos), han ampliado notablemente el campo de las investigaciones. Por su parte, si bien el Cyber-glove, desarrollado al comienzo para la comunicación hombre-máquina con sus 18 o 22 sensores, o los estudios cinemáticos de la actividad continúan siendo instrumentos de laboratorio, se han mostrado muy importantes en el estudio del desarrollo de la dinámica de la prensión (y no solamente de su resultado), así como en la comprensión del desarrollo de la actividad [45]. Su utilidad es evidente, en particular para la elección de un programa terapéutico. Actualmente las investigaciones se orientan hacia el análisis de los esquemas de prensión en las personas con lesiones cerebrales [18] y hacia el estudio de la influencia de las propiedades intrínsecas y extrínsecas al objeto en la ejecución de conductas durante la prensión, por ejemplo, con objetos de la misma forma pero con diferentes utilizaciones.

Conclusión Los instrumentos propuestos para el estudio de la prensión son numerosos y muy diferentes. A pesar de la existencia de contextos disímiles que requieren una cierta diversidad, sería aconsejable evolucionar hacia la estandarización, por lo menos dentro de cada gran grupo de utilización. La definición de las prensiones en la década de los cuarenta se relacionaba con la forma del objeto cogido. A continuación, en 1956, Napier dedicó una parte mayor de este análisis a la biomecánica y a la neurofisiología. Las pruebas se orientaron rápidamente hacia métodos que incluían el factor tiempo, incluso la destreza. Actualmente, salvo casos concretos de seguimiento medicamentoso o quirúrgico, se da una mayor importancia a la realización de actividades representativas de la vida cotidiana, o a veces profesional, en condiciones verosímiles. El valor y el interés de estas actividades radica en su elección acertada. Las condiciones indispensables del examinador están representadas por el buen conocimiento de la biomecánica y la terminología establecida. En la práctica, incluso el concepto de «estudio de la prensión» debe ser definido, puesto que en realidad incluye mucho más que la prensión en sentido estricto. Es necesario evaluar las posibilidades de sostener, manipular, sen15

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro XI. – Ficha de evaluación de la incapacidad de la mano de Rougé y Delprat (rodear con un círculo o completar). Analítica: rodear con un círculo sobre la movilidad y aplicar un coeficiente eventual. Dar el resultado total. MOVILIDAD x

1/4

SENSIBILIDAD 1/2

3/4

normal

Muñeca

extensión

2,5

5

7,5

10

Pulgar

oposición

3

6

9

12

flexión

1

2

3

4

primer metacarpiano

x de 0 a 3/4

AMPUTACIÓN última

TOTAL

dos

8

0

6

0

Índice

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Medio

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Anular

2

4

6

8

2

4

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Meñique

Total A:

sobre 70

→

Funcional: aplicar el coeficiente al valor obtenido en la prueba de factibilidad. Factor fuerza:

Resultado prueba

Coeficiente fuerza

Prensión transversal

0

2,5

5

x 1/2

x1

Prensión oblicua

0

2,5

5

x 1/2

x1

Prensión de una esfera

0

2,5

5

x 1/2

x1

Coeficiente sensibilidad

Factor sensibilidad Pinza larga tridigital

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Pinza redonda o ungueal

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Key Pinch

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Total F:

sobre 70

→

sobre 100

→

Total A + F = CR (sobre 100)

CR

IPP = 100 – CR x 0,5 si dominante, 0,4, si no lo es IPP =

→

CR: capacidad restante obtenida; IPP: incapacidad permanente parcial.

tir y reconocer, que resultan de un conjunto de funciones, teniendo en cuenta que la mano utiliza no sólo el material anatómico o neurofisiológico preservado

o rehabilitado, sino también su gran plasticidad y sus facultades de sustitución y adaptación. Por todas estas razones, ninguna máquina, ningún instrumento ni

ningún cálculo podrá reemplazar el examen clínico y los conocimientos, el buen criterio del médico y su diálogo con el enfermo o la persona lesionada.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Ehler S, Romain M et Xenard J. Bilan de la préhension. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-D-20, 2002, 16 p.

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Kinesiterapia

Estudio de la prensión

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Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-013-A10

26-013-A-10

La marcha P. Gras J. M. Casillas V. Dulieu J. P. Didier

La marcha es el modo de locomoción habitual del hombre, el que le permite desplazarse en posición vertical sin cansarse demasiado. El desarrollo reciente de numerosas técnicas de exploración de la marcha permite visualizar y cuantificar los parámetros espaciotemporales de la marcha, el valor de los apoyos y de los parámetros angulares, así como la secuencia de funcionamiento de los grupos musculares. Son técnicas nuevas que permiten una aproximación objetiva y cuantificable de la marcha, pero que a pesar de su atractivo, no sustituyen un examen atento, que es la base de la evaluación clínica de la marcha y de las cojeras.

Ciclo de la marcha Littré define el paso como «la distancia existente de talón a talón, que separa dos apoyos del mismo pie», lo que en la práctica corresponde al intervalo que separa dos apoyos sucesivos de los talones. El semipaso o zancada es el intervalo que separa el contacto entre el talón de un pie y el del otro pie. El ciclo de la marcha se define como el intervalo de tiempo que separa las sucesivas apariciones de uno de los acontecimientos repetitivos de la locomoción. Aunque se puede elegir cualquiera de los acontecimientos para definir el ciclo de la marcha, se suele usar el apoyo del talón del pie derecho como referencia. El ciclo sigue hasta que vuelve a apoyarse el pie derecho. La marcha está constituida por una sucesión de apoyos dobles y de apoyos unilaterales, permaneciendo siempre el cuerpo en contacto con el suelo mediante al menos un apoyo unilateral. El ciclo de la marcha puede describirse como la sucesión de dos fases principales que se dan en la extremidad inferior derecha: la fase de apoyo y la fase oscilante.

Cronología del ciclo de la marcha

© Elsevier, París

La figura 1 muestra la sucesión temporal de los distintos apoyos de cada pie durante el ciclo de la marcha según Inman et al [22]. El contacto del talón derecho con el suelo se produce cuando el pie izquierdo aún sigue en contacto con el suelo y corresponde al primer doble apoyo. Durante la fase de balanceo del pie izquierdo, el pie derecho es el único que está en contacto con el suelo, lo que conduce a una fase de apoyo unilateral derecho que termina a su vez con el contacto del talón izquierdo. En seguida se produce

Pierre GRAS: Praticien hospitalier. Jean-Marc CASILLAS: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Véronique DULIEU: Assistante chef de clinique. Jean-Pierre DIDIER: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Centre de convalescence et de rééducation, 23, rue Gaffarel, 21034 Dijon cedex.

el segundo doble apoyo que termina con el despegue de los dedos del pie derecho. El apoyo unilateral izquierdo corresponde a la fase de balanceo del pie derecho y el ciclo se termina con un nuevo apoyo del talón derecho. Así, en cada ciclo de la marcha pueden distinguirse dos períodos de doble apoyo y dos períodos de apoyo unilateral. La fase de apoyo abarca aproximadamente el 60 % del ciclo, la fase de balanceo el 40 % y las fases de doble apoyo, aproximadamente el 10 % cada una. Los anteriores parámetros varían con la velocidad de la marcha, de forma que la fase de balanceo se vuelve proporcionalmente más larga mientras que la duración de la fase de apoyo y de apoyos dobles se acorta [28]. La desaparición de los dobles apoyos marca la transición entre la marcha y la carrera. Entre los sucesivos apoyos durante la carrera, existe un período durante el cual el cuerpo no está en contacto con el suelo.

Métodos de análisis del ciclo de la marcha Las distintas fases y los distintos acontecimientos del ciclo de la marcha pueden analizarse por medio de varios métodos. El cronometraje del paso, realizado con métodos manuales o automáticos, en particular mediante la utilización de células fotoeléctricas, permite obtener con relativa facilidad la velocidad de la marcha y su cadencia. Los contactos plantares son dispositivos que se introducen en las suelas del paciente para registrar las tomas y las pérdidas de contacto del pie con el suelo. La calidad de los datos recogidos varía en función del grado de sofisticación de estos dispositivos que pueden ser rudimentarios y funcionar como simples interruptores, o más perfeccionados, comparables a los indicadores de esfuerzo. Los contactos plantares permiten definir de forma precisa y frecuentemente reproducible los distintos parámetros espaciotemporales del ciclo. Son métodos que requieren la utilización de materiales sólidos, capaces de soportar fuertes presiones de los pies sin merma de la calidad de los datos recogidos. Las distintas consistencias de las suelas que se utilicen también pueden modificar los resultados. Además de estas fuentes de error, que pueden controlarse mediante una correcta página 1

DDPI

CTI

DDPI

FASE DE BALANCEO DEL PIE IZQUIERDO

DOBLE APOYO

APOYO LATERAL DERECHO

FASE DE APOYO DEL PIE IZQUIERDO

DOBLE APOYO

APOYO UNILATERAL IZQUIERDO

FASE DE BALANCEO DEL PIE DERECHO

FASE DE APOYO DEL PIE DERECHO

CTD

DOBLE APOYO

DDPD

CTD

1 Desarrollo de las diferentes fases del ciclo de la marcha. DDPI: Despegue dedos del pie izquierdo; CTI ; contacto talón izquierdo; DDPD: despegue dedos del pie derecho; CTD: contacto talón derecho.

calibración, el mayor inconveniente es el carácter poco flexible de la unión entre los contactos plantares y el sistema de análisis. Las pistas conductoras aplican el mismo principio, deduciendo los distintos parámetros espaciotemporales de las variaciones de tensión entre los distintos contactos del pie con la pista. El locómetro de Bessou se sitúa claramente en una perspectiva de evaluación clínica debido a la relativa sencillez del dispositivo que utiliza [5]. Se atan los pies del paciente a un potenciómetro con un cable inextensible. Un sistema de poleas permite minimizar el error debido a la energía potencial producida por la inercia de los pesos. Los datos indican las variaciones de tensión expresadas por el potenciómetro en función de los desplazamientos del pie. Los datos se recogen y se analizan en un soporte informático. Este sistema permite recoger y analizar la mayoría de los parámetros espaciotemporales de la marcha normal o patológica. Su mayor ventaja es su sencillez que lo convierte en un método rápido de evaluación clínica.

Parámetros de la zancada La zancada se caracteriza por parámetros espaciales y temporales. Parámetros temporales En un ciclo que comienza con el contacto del talón derecho (CTD), Koopman [24] describe cuatro parámetros temporales: el período del ciclo de la marcha o duración T, la duración de la zancada derecha y la duración de cada apoyo doble. Se trata de parámetros normalizados con relación a T: tiempo AI = tiempo CTI - tiempo CTD / T = 1 - tiempo AD tiempo DAI = tiempo DDPD - tiempo CTI / T tiempo DAD = tiempo DDPI - tiempo CTD / T = tiempo DDPI / T

AI: apoyo izquierdo; AD: apoyo derecho; CTD: contacto talón derecho; CTI: contacto talón izquierdo; DAI: doble apoyo izquierdo; DAD: doble apoyo derecho; DDPD despepágina 2

gue de los dedos del pie derecho: DDPI: despegue dedos del pie izquierdo. Parámetros espaciales (fig. 2) La amplitud del paso (A) es la progresión hacia delante en el transcurso de un paso. La amplitud de cada apoyo se normaliza con relación a A: Amplitud API = A CTI – A CTD / A = 1 - A APD APD: apoyo pie derecho; API: apoyo pie izquierdo. El ángulo de paso es el ángulo formado por el eje longitudinal del pie y la trayectoria de marcha cuyo valor se estima en promedio en 15°. Parámetros espaciotemporales Cuando la marcha es simétrica, los períodos y las amplitudes de cada apoyo son iguales a 0,5. La cadencia del paso o frecuencia de la zancada es el número de pasos que se dan durante determinado período de tiempo, generalmente un minuto. La longitud de la zancada (L) es la distancia lateral entre los puntos medios de los pies en el momento del contacto del talón, en dos zancadas sucesivas. La velocidad media de avance y la relación de zancada son otros dos parámetros útiles que se derivan del período y de la amplitud. La velocidad media de avance es el producto de la longitud media del paso por la cadencia. La relación de zancada es el producto de la amplitud del paso y del período del ciclo de la marcha. Resulta interesante introducir el concepto de relación de zancada porque es un parámetro que permanece constante en una amplia muestra de velocidades de marcha y en muchos individuos. En la marcha normal, los valores de r se escalonan de 0,39 a 0,44 ms en los hombres y 0,40 ms en las mujeres [22, 41]. Para que r sea constante, A y T se determinan únicamente por la velocidad de avance: cuando la relación de zancada es constante, los demás parámetros sólo varían en función de la velocidad que determina sus valores.

Kinesiterapia

LA MARCHA

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Primer tiempo de doble apoyo El primer tiempo de doble apoyo se desarrolla de la siguiente forma: un tiempo instantáneo (ataque del talón) correspondiente al tiempo 0 del ciclo de la marcha y a continuación dos tiempos sucesivos (descenso del pie derecho en el suelo seguido de la verticalización de la pierna).

2 Parámetros del paso. 1. longitud del paso; 2. semipaso o zancada derecha; 3. semipaso o zancada izquierda; 4. ángulo de paso; 5. ancho del paso.

Adaptación La capacidad de adaptación de la función locomotora y su estabilidad se han estudiado en trabajos en los que se modificaba la frecuencia, la amplitud del paso o ambas a la vez. La locomoción en situación normal es la resultante de una combinación de duraciones y amplitudes del ciclo de la marcha en el transcurso de sus distintas fases. En las frecuencias normal y elevada de la marcha, la fase de apoyo aumenta básicamente debido a la prolongación de la fase de apoyo monopodal, mientras que la fase de doble apoyo permanece estable. Cuando la frecuencia de la marcha es baja, la fase de apoyo monopodal es constante y la fase de doble apoyo disminuye. Maruyama y Nagasaki [27, 29] han estudiado la modulación de los parámetros espaciotemporales para evaluar la estabilidad del comportamiento locomotor y concluyen que la variabilidad depende básicamente de la velocidad del movimiento. Cuando se fija la cadencia de la marcha, el individuo adapta la longitud de sus zancadas, pero la adaptación deja de ser posible cuando la cadencia alcanza más de 120 zancadas por minuto.

Asimetría entre las dos extremidades inferiores

• Ataque del talón (fig. 3) El talón de la extremidad que pasa de delante hacia atrás inicia el paso, recibe todo el peso del cuerpo y cumple la función de absorber y amortiguar la energía cinética. Según Ducroquet et al [16], la extremidad inferior derecha efectúa «un apoyo anterior de recepción y frenado». El talón está en contacto con el suelo. El pie forma un ángulo recto con la pierna, describiendo con el suelo un ángulo de 30° aproximadamente. La rodilla está casi totalmente extendida. El muslo está flexionado a 30° con respecto a la vertical. La pelvis está oblicua; la hemipelvis derecha se encuentra adelantada con respecto a la hemipelvis izquierda. Según Ducroquet, la extremidad inferior izquierda efectúa «un apoyo posterior de impulso». El talón está despegado del suelo y el pie sólo se apoya en el suelo por su parte delantera, formando con la pierna un ángulo de alrededor de 75°. La rodilla está ligeramente flexionada, la cadera extendida a aproximadamente 15°. La hemipelvis izquierda queda por detrás de la hemipelvis derecha. • Descenso del pie derecho sobre el suelo (fig. 4) El pie derecho vuelve sobre el suelo primero rápidamente y luego más lentamente; la colocación del pie en el plano horizontal es anterior a la verticalización de la pierna: la colocación del pie en el plano horizontal se culmina mientras que el segmento tibial aún describe un ángulo de 10° con la vertical. El ángulo entre el pie y la pierna pasa de 90 a 105° aproximadamente. La rodilla se flexiona ligeramente debido al peso del cuerpo. La flexión de la cadera disminuye debido al avance de la pelvis. El pie izquierdo pasa de la posición de flexión dorsal a la posición de ángulo recto. La rodilla permanece flexionada y la cadera extendida.

Fase de apoyo

• Verticalización de la pierna derecha (fig. 5) La pierna derecha alcanza progresivamente la posición vertical y vuelve a formar un ángulo de 90° con el suelo. La flexión de la rodilla y la cadera disminuyen. La extremidad inferior izquierda finaliza el apoyo posterior de impulso. El pie se apoya en el suelo sólo por la cabeza de los metatarsianos y por los dedos. La flexión plantar es de alrededor de 15°, formando un ángulo de 105° entre el pie y la pierna. La rodilla se flexiona progresivamente hasta alcanzar una flexión de 40° al finalizar el doble apoyo. La extensión de la cadera disminuye progresivamente, pero el muslo aún no alcanza la vertical al finalizar el doble apoyo. La punta del pie izquierdo se despega del suelo y finaliza la fase de doble apoyo. El mecanismo amortiguador del choque del talón se compone, por una parte, del descenso completo rápido de la parte delantera del pie frenado por los músculos de la región anterior de la pierna (equivalente a una flexión plantar de amplitud reducida pero ejecutada a gran velocidad), y por la otra, de la flexión inicial y luego de la extensión de la rodilla que termina en el enderezamiento de la pierna.

Comienza con el ataque del talón y se desarrolla en dos tiempos: un primer tiempo de apoyo doble que es un tiempo de recepción (del 0 a 12 % del ciclo), y un segundo tiempo de apoyo unilateral (del 12 al 40 % del ciclo).

Primer apoyo unilateral Se trata de un tiempo de apoyo en la extremidad inferior derecha y de un tiempo de oscilación de la extremidad inferior izquierda. En esta fase, la masa corporal se mantiene en

Durante mucho tiempo, se ha considerado que la marcha del individuo normal era simétrica. No obstante, algunos trabajos ponen de manifiesto la existencia de una asimetría entre los parámetros espaciotemporales de cada una de las extremidades inferiores [38]. El estudio de las fuerzas de reacción al suelo muestra una asimetría, y Viel et al [38] han propuesto la noción de «pie amortiguador» y «pie propulsor».

Descripción morfológica de la marcha Este capítulo se basa fundamentalmente en los trabajos de Ducroquet et al [16] y de Piera y Grossiord [18, 34]. Se utilizará la terminología clásica en lo que se refiere a la sucesión de apoyos unilaterales y de apoyos dobles. Se tratará primero el movimiento de las extremidades inferiores y luego el de las superiores.

Movimientos de las extremidades inferiores

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posición de la pelvis es completamente transversal y la cadera se flexiona alrededor de 35°. • Después de alcanzar la vertical (fig. 8) El pie derecho está extendido en el suelo. La pierna se inclina progresivamente hacia delante. Al mantenerse fijo el tobillo, la extremidad inferior derecha se desplaza de atrás hacia delante con relación a éste. El ángulo entre el pie y la pierna disminuye hasta 75° con 15° de flexión dorsal. La rodilla alcanza la extensión completa que durará hasta el despegue del talón. La cadera presenta una extensión de 15°. La hemipelvis izquierda se coloca en posición anterior con respecto a la hemipelvis derecha.

3 3 Ataque del talón.

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4 Descenso del pie derecho. 5 Verticalización de la pierna.

equilibrio en los tres planos espaciales. Sólo representa un 35 % de la duración del ciclo de la marcha. La extremidad inferior derecha cumple con una triple función: sostener el peso del cuerpo, mantener el equilibrio en los tres planos espaciales y progresar. Al principio está inclinada hacia abajo y hacia delante, luego se pone vertical y después se inclina hacia abajo y hacia atrás. La extremidad inferior izquierda realiza un movimiento oscilante, inicialmente posterior e inclinado hacia atrás, y luego anterior e inclinado hacia delante. Pueden describirse cuatro etapas: antes de alcanzar la vertical, después de alcanzar la vertical, un momento que coincide con la vertical y finalmente el despegue del pie de apoyo, etapa que corresponde al final del primer apoyo unilateral. • Antes de alcanzar la vertical (fig. 6) El pie derecho se encuentra extendido sobre el suelo. La pierna derecha, que inicialmente estaba vertical al final del doble apoyo, comienza a inclinarse hacia arriba y hacia delante cerrando el ángulo entre el pie y la pierna. La rodilla derecha se endereza progresivamente. La flexión de la cadera también disminuye aunque sin alcanzar la rectitud. Al principio, la extremidad inferior derecha queda relegada y efectúa lo que se llama el semipaso posterior. Para no tropezar con el suelo, necesita acortarse mediante una triple flexión que afecta al pie, a la rodilla y a la cadera. Justo después de su despegue, el pie se coloca en ángulo recto respecto de la pierna y luego en muy ligera flexión dorsal, al tiempo que se produce la extensión de los dedos de los pies. La rodilla se flexiona de manera progresiva hasta alcanzar una flexión máxima de 70°, que es inmediatamente anterior a su paso por la vertical. La cadera derecha también se flexiona. • Momento coincidente con la vertical (fig. 7) Se trata del instante en el que la vertical del centro de gravedad cruza la articulación tibiotarsiana de la extremidad que soporta el peso del cuerpo. La extremidad oscilante pasa a ser anterior y cruza la extremidad que soporta el peso del cuerpo. El pie derecho está extendido en el suelo y la pierna inclinada hacia arriba y hacia adelante, formando un ángulo de 85° con el pie. Tanto la rodilla como la cadera se mantienen ligeramente flexionadas. La extremidad inferior izquierda está en posición de acortamiento. El pie presenta una flexión dorsal muy leve. La flexión de la rodilla derecha disminuye hasta aproximadamente 60° con relación a la etapa anterior. En ese punto, la página 4

• Despegue del talón del pie que soporta el peso (fig. 9). Este período se caracteriza por el despegue del talón de la extremidad que soporta el peso. El pie derecho, debido al avance del conjunto de la extremidad inferior, presenta una ligera flexión dorsal y el talón se despega progresivamente del suelo. La pierna se inclina hacia arriba y hacia delante. La rodilla se flexiona para permitir el avance del tronco sin que esto lleve consigo la flexión de la cadera que mantiene una extensión de 15°. El pie izquierdo queda en ángulo recto con la pierna y va a tomar contacto con el suelo en posición ligeramente supina. Los dedos del pie se mantienen inicialmente extendidos y a continuación vuelven a la posición normal. La rodilla se mantiene casi totalmente extendida hasta que el pie toma contacto con el suelo. La flexión de la cadera aumenta ligeramente hasta alcanzar los 30 ó 35°. Fase oscilante Consiste en una fase de impulso con doble apoyo posterior, que coincide con el segundo doble apoyo que ocupa el período medio del ciclo, empezando a partir del 40 % del ciclo de la marcha y acabando en el 75 %, seguida por la fase oscilante propiamente dicha que empieza en el 75 % del ciclo y que lo termina. Segundo doble apoyo o apoyo posterior de impulso (fig. 10) El segundo doble apoyo es semejante al primero; ahora, la extremidad inferior derecha es la que se encuentra en posición posterior y la que va a realizar un apoyo posterior de impulso. La articulación tibiotarsiana derecha experimenta una lenta extensión que conduce a una flexión plantar de 15°. La rodilla derecha permanece ligeramente flexionada de modo que la pierna esté inclinada hacia arriba y hacia delante para dedicar toda la energía al avance del cuerpo y no a su elevación. La cadera está extendida. La extremidad inferior izquierda realiza un apoyo de recepción y frenado idéntico al descrito para la extremidad inferior derecha. Segundo apoyo unilateral Se trata de la fase oscilante propiamente dicha. La extremidad inferior derecha realiza una oscilación y pasa de una posición posterior a una posición anterior, realizando las distintas etapas anteriormente descritas. Ahora, la extremidad inferior que soporta el peso es la izquierda, que repite las mismas etapas que la extremidad inferior derecha.

Movimientos del pie La bóveda plantar tiene una arquitectura que le permite desempeñar simultáneamente las funciones de amortiguación y de propulsión. Comprende tres arcos, interno, externo y anterior, que corresponden a la línea de las articulaciones metatarsofalángicas, y tres puntos de apoyo consti-

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6 Antes de alcanzar la vertical.

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Despegue del talón.

7 Paso a la vertical.

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Segundo doble apoyo.

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8 Después de pasar por la vertical.

tuidos por la cabeza del primer metatarso, la cabeza del quinto metatarso y la cabeza de la tuberosidad calcánea posterior. Rabischong distingue, dentro de la bóveda plantar, dos sistemas triangulares: el triángulo posterior de apoyo encargado de la estabilidad del segmento tibial y el triángulo anterior encargado de la propulsión. La cúspide del triángulo posterior de apoyo se sitúa en la extremidad posterior del calcáneo y en la base de la línea de las cabezas metatarsianas. El sistema también abarca la articulación tibiotarsiana y el complejo subastragalino y mediotarsiano. La estructura de la articulación tibiotarsiana permite un juego lateral que facilita leves movimientos de diastasis inducidos por los movimientos de torsión. La estabilización lateral del pie queda asegurada por los movimientos de inversión y eversión permitidos por el complejo subastragalino y mediotarsiano. Durante el despegue del talón, el triángulo anterior está compuesto por una base, formada por las cabezas metatarsianas y por un vértice anterior. La línea de las articulaciones metatarsofalángicas cumple una función de bisagra alrededor del eje sobre el que gira el conjunto del pie. Las deformaciones de la bóveda plantar durante el ciclo de la marcha se deben a su función amortiguadora: — después del ataque del talón, la bóveda plantar se aplana al pasar el centro de gravedad del cuerpo por la vertical, mientras que el tobillo realiza una flexión dorsal. También se alarga ligeramente, primero debido al avance del apoyo anterior y luego al retroceso del apoyo posterior. La bóveda se alarga al máximo cuando la pierna pasa por la vertical del pie; — después del despegue del talón, la bóveda plantar gira en torno a la línea de las articulaciones metatarsofalángicas. En esta fase, existe un desplazamiento lateral de la parte delantera del pie y un aplastamiento del arco anterior. Después, en la fase de oscilación, la bóveda plantar recupera rápidamente su forma. La integridad de las articulaciones metatarsofalángicas es imprescindible para garantizar un impulso motor, de forma que una pérdida de flexibilidad de éstas acarrea una reducción del impulso y de la longitud del paso. La estabilidad del conjunto está dada por la unión de los músculos y ligamentos del pie que le permiten cumplir con su función de bóveda robusta. Los músculos que sustentan el arco interno son principalmente: el tibial posterior, los

músculos plantares externos y el peroneo lateral largo. Los peroneos laterales y los músculos plantares exteriores sujetan el arco externo. La estabilidad del arco anterior queda asegurada por el peroneo lateral largo y el músculo abductor propio del dedo gordo del pie. La aponeurosis plantar actúa como un tensor evitando la separación de los pilares anteriores y posteriores. El estudio dinámico de las huellas plantares permite describir con exactitud la evolución del pie en el suelo: el primer contacto con el suelo se realiza con el borde externo del talón (apoyo talígrado). El descenso rápido de la parte delantera del pie hace aparecer la huella metatarsiana y seguidamente, la huella de las yemas de los dedos de los pies. El apoyo total del pie conlleva la aparición de un apoyo debajo del borde exterior del pie (apoyo plantígrado). La presión máxima se traslada rápidamente hacia la parte delantera del pie. La elevación del talón hace desaparecer la huella de éste y la huella de la banda exterior, que se va borrando de atrás hacia delante. El apoyo se vuelve digitígrado, quedando las cinco cabezas metatarsianas situadas en una misma línea horizontal. El segundo y el tercer metatarsiano permanecen fijos mientras que el primero y el quinto se encargan de adaptar la parte delantera del pie al suelo. A continuación va desapareciendo el apoyo anterior, desde el borde exterior hacia el borde interior. El último apoyo se realiza debajo de la cabeza del primer metatarsiano y del dedo gordo del pie. Así, el pie se desplaza por el suelo de atrás hacia adelante y además su parte delantera se desplaza de afuera hacia dentro.

Movimientos del tronco (fig. 11-12) Los movimientos del tronco durante la marcha son principalmente movimientos de torsión y de inclinación, pero también de oscilación. Movimientos de torsión Durante el ciclo de la marcha, las cinturas pélvica y escapular describen movimientos opuestos de rotación: el eje de los hombros se mueve en sentido opuesto al eje de la pelvis. La hemipelvis permanece unida al miembro correspondiente. Mientras la pierna derecha está extendida, la hemipelvis derecha queda por delante de la hemipelvis izquierpágina 5

et al [28] evalúan la rotación media del hombro en 7° y la rotación de la pelvis en 12° durante la marcha espontánea del hombre adulto.

Movimientos musculares durante el ciclo de la marcha

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Rotación en sentido inverso de las cinturas escapular y pelviana, de acuerdo con Grossiord et al [18]. 1. Eje de la pelvis; 2. eje de los hombros.

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Métodos de estudio

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Rotaciones de la pelvis durante el ciclo de la marcha según Grossiord et al [18]. 1. Pelvis en rotación externa respecto al fémur derecho; 2. paso a la vertical; 3. pelvis en rotación interna con respecto al fémur derecho.

da. En ese momento, el hombro derecho queda por detrás del hombro izquierdo. Al alcanzar la vertical, los ejes de la pelvis y de los hombros son paralelos. La rotación de las vértebras es de aproximadamente 5° como máximo a la altura de la primera vértebra dorsal y de 8° del lado opuesto a la altura de la quinta vértebra lumbar. El punto de transición en el que se anulan las rotaciones se encuentra aproximadamente en la séptima vértebra dorsal. A cada paso, la pelvis gira alrededor de la cabeza femoral que soporta el peso elevando el pie que estaba en contacto con el suelo. Este fenómeno es lo que Ducroquet [12] denomina «paso pelviano». Movimientos de inclinación Las cinturas se inclinan en sentido opuesto: la pelvis se baja del lado que no soporta el peso mientras que el tronco se levanta del lado donde la pelvis se inclina hacia abajo. Todo el tronco se eleva y se inclina dos veces durante el ciclo con una amplitud total de aproximadamente 50 mm. El punto más bajo se sitúa durante el doble apoyo y el más alto, en la mitad de la fase de apoyo y en la mitad de la fase de oscilación. Marey describe igualmente una inclinación característica del tronco hacia delante durante la marcha, de alrededor de 5° en velocidades normales de desplazamiento. Movimientos de oscilación El tronco realiza además un movimiento de oscilación en el plano frontal: el cuerpo se desvía lateralmente sobre la extremidad de apoyo. La amplitud de este movimiento de oscilación es de aproximadamente 50 mm.

Movimientos de los miembros superiores Los miembros superiores se balancean de forma sincrónica con los miembros inferiores pero en fases opuestas. Murray página 6

Para analizar los movimientos musculares durante el ciclo de la marcha se utiliza actualmente la electromiografía (EMG), que es la técnica que mejor da cuenta del control neuronal del músculo esquelético y permite llevar a cabo un estudio cualitativo de las secuencias de contracción muscular. Mediante el registro de la electromiografía se puede definir la secuencia de funcionamiento de los músculos y la duración de la contracción durante las diferentes fases del ciclo de la marcha. Es imprescindible relacionar los datos EMG con los parámetros espaciotemporales y cinemáticos de la marcha para poder determinar el carácter excéntrico, concéntrico e isocinético de la contracción muscular. El registro de la EMG requiere la utilización de electrodos de superficie, lo que limita las posibilidades al análisis de los músculos superficiales. Aunque la implantación de electrodos profundos sea indolora y se tolere bien, resulta difícil utilizar esta técnica de forma sistemática. El análisis de la EMG requiere un acondicionamiento de la señal inicial mediante el filtrado y la amplificación de ésta. Arsenault et al [1] consideran que el registro de tres ciclos de marcha es suficiente para caracterizar la fase de un músculo, pero para apreciar la variabilidad o la influencia de la lateralidad es necesario analizar más de veinte ciclos. Las nuevas técnicas de promediación de ciclos, de normalización temporal y de normalización en amplitud permiten reducir la variabilidad tanto entre ciclos como entre individuos sin alterar las fases funcionales.

Extremidades inferiores Movimientos musculares durante el primer doble apoyo (figs. 13, 14 y 15) Esta fase abarca del 0 al 15 % del ciclo de la marcha y comprende el ataque del talón, el descenso del pie y la verticalización de la pierna. La extremidad inferior está completamente estirada y la pelvis en aducción horizontal del lado del ataque del talón con respecto a la extremidad que soporta el peso. La rodilla está completamente extendida o casi y el tobillo en una posición neutra. El objetivo de estas distintas posiciones articulares es dar a la extremidad inferior su máxima longitud. En esta fase, los músculos más activos son, por orden de importancia: los vastos del cuádriceps que evitan la flexión de la rodilla, los músculos de la región anterior de las piernas (sobre todo el tibial anterior), que frenan el descenso del pie sobre el suelo, y el glúteo mediano, así como el tensor de la fascia lata que se encarga de mantener la estabilidad lateral de la pelvis. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región anterior Los músculos de la región anterior de la pierna, el extensor propio del dedo gordo del pie, el extensor común de los dedos de los pies y sobre todo el tibial anterior, permiten, mediante una contracción dinámica isotónica y excéntrica, la amortiguación y la disipación de la energía almacenada durante la fase anterior. Su acción frena el descenso completo del pie sobre el suelo. El tibial anterior está activo en

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lo podría favorecer, a falta de estabilización lateral, una caída lateral del conjunto del cuerpo inducida por la posición inestable de la tibia. Por tanto, el tibial posterior realiza una contracción dinámica, isotónica y excéntrica destinada a volver a traer el peso del cuerpo sobre el borde externo del pie. Desempeña el papel de un ligamento lateral activo del tobillo. • Músculos de la región posterior El sóleo y los flexores de los dedos del pie comienzan a actuar cuando finaliza la primera fase de doble apoyo y ejercen una doble actividad: frenan el desplazamiento hacia delante del segmento tibial con relación al tobillo e inician la estabilización de la rodilla extendida. Músculos que actúan sobre la rodilla La mayoría de los músculos de esta región son biarticulares y actúan al mismo tiempo sobre la cadera y la rodilla. Los extensores de la rodilla se componen de los músculos vasto interno, crural, vasto externo y recto anterior, de los cuales sólo este último es biarticular. Los flexores de la rodilla están constituidos por los músculos semitendinoso, semimembranoso, y por las porciones corta y larga del bíceps crural. De éstos, únicamente la porción corta del bíceps crural es monoarticular. Existe un equilibrio anatómico opuesto entre los flexores y los extensores de la rodilla, que son los de mayor potencia.

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Ataque del talón. 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos del pie; 3. tibial anterior; 4. tibial posterior; 5. isquiotibiales; 6. cuádriceps.

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Descenso del pie derecho. 1. Tibial posterior; 2. sóleo; 3. cuádriceps.

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Ataque del talón: vista frontal. 1. Tibial posterior; 2. músculos de la pata de ganso; 3. tensor de la fascia lata; 4. glúteo menor; 5. glúteo mediano.

dos momentos del ciclo de la marcha: levanta el pie al comienzo de la fase oscilante y vuelve a contraerse al final de ésta, continuándose hasta el 7 % del ciclo siguiente. La función de la segunda contracción es doble: mantener el pie flexionado a 90° con respecto a la pierna al final del ciclo (del 80 al 100 %) y frenar el descenso del pie (del 0 al 7 % del ciclo siguiente). El tibial anterior participa con el cuádriceps en la disipación de la energía, permitida por la posición flexionada de las tres articulaciones de las extremidades inferiores. • Músculos de la región interna El tibial posterior proporciona una estabilidad lateral del pie desde que el talón toma contacto con el suelo. Al tomar el pie contacto con el suelo en apoyo monopodal, el eje del segmento tibial forma un ángulo de aproximadamente 10° con el eje vertical (con la vertical del astrágalo). Este ángu-

• Músculos de la región anterior La contracción del cuádriceps al producirse el contacto del talón con el suelo evita la flexión de la rodilla puesto que, durante la fase anterior, ésta nunca se bloquea en posición de extensión completa. En ausencia de contracción del cuádriceps, los 10° de flexión que persisten al producirse el ataque del talón podrían comprometer la estabilidad de la articulación. Durante el ataque del talón, el vasto interno, el vasto externo y el músculo crural son más activos y, sobre todo, permanecen activos durante más tiempo que el recto anterior. Existe una diferencia importante entre la contracción de los músculos extensores monoarticulares y la contracción del recto anterior monoarticular. El vasto externo, el vasto interno y el crural efectúan una contracción dinámica, isotónica y concéntrica mientras que la acción del recto anterior se resume en una contracción excéntrica que conduce a una limitación de la flexión de las rodillas determinada por la disposición de las inserciones y de su trayecto. La disminución de la flexión de la cadera en esta fase somete a la rodilla a una tensión, limitando de este modo la flexión de ésta. Desempeña un papel de ceñidor pasivo interviniendo en la estabilidad de la extremidad inferior sin que se pueda hablar de contracción activa. • Músculos de la región posterior En esta fase, los músculos de la región posterior interrumpen su actividad de frenado que limita la extensión de la rodilla y permite mantener una leve flexión compatible con el desarrollo de una marcha eficaz. El semitendinoso y el bíceps largo son los únicos que se encuentran activos durante el ataque del talón. La acción del recto interno y de los músculos de la región posterior es sinérgica al producirse el ataque del talón. • Músculos de la pata de ganso El sartorio, el recto interno y el semitendinoso se enrollan alrededor de la cara interna de la tibia y desempeñan la función de ligamentos internos activos de la articulación de la rodilla. Todos ellos son biarticulares pero adoptan trayectos diferentes. Durante el ataque del talón, los músculos de la página 7

pata de ganso se oponen a la acentuación del valgus fisiológico de la rodilla, que en teoría podría favorecer el desencajamiento de los cóndilos haciendo que éstos se deslicen sobre los platillos tibiales a cada paso. Los músculos de la pata de ganso son antagonistas del tensor de la fascia lata que también desempaña la función de ligamento activo de la rodilla, encargándose de mantener la posición de valgus fisiológico al ejercer una tracción en la cara externa de la tibia. Músculos que actúan sobre la cadera Durante el ataque del talón, la cadera se encuentra en rotación interna relativa con respecto a la extremidad que soporta el peso, y en rotación externa relativa respecto a la extremidad de ataque.

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• Glúteo mediano Su función principal es estabilizar lateralmente la cadera: respecto al trocánter mayor, y mediante su contracción isotónica excéntrica, impide la oscilación de la pelvis hacia el lado opuesto. Su acción en esta fase del ciclo de la marcha reduce el desplazamiento lateral de la pelvis. • Glúteo menor La acción rotativa del glúteo menor está invertida debido a la posición de rotación externa relativa de la pelvis y del fémur durante el ataque del talón. La contracción del glúteo menor provoca una rotación de la pelvis que comienza a girar sobre el fémur a partir del ataque del talón, para terminar en una posición neutra en aproximadamente el 35 % del ciclo de la marcha, y en una rotación opuesta en el 60 %. La acción dinámica del glúteo mediano consiste en traer la pelvis hacia una posición de rotación interna con respecto al fémur que soporta el peso, posición que es máxima al final del ciclo de la marcha. Por otra parte, ejerce una acción secundaria de mantenimiento de la estabilidad lateral de la pelvis.

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• Tensor de la fascia lata La principal función de este músculo biarticular es mantener la estabilidad de la pelvis con relación a la tibia. Es un estabilizador de la pelvis y del ligamento lateral externo activo de la rodilla, ejerciendo una acción antagonista respecto a los músculos de la pata de ganso. Movimientos musculares durante el primer apoyo unilateral (figs. 16, 17 y 18) El pie está totalmente en contacto con el suelo, la pelvis se desplaza hacia delante y va a pasar sobre la vertical del pie que soporta el peso, la articulación tibiotarsiana está cerrada y la rodilla ligeramente flexionada. Durante esta fase, todo el pie está en contacto con el suelo. La longitud máxima de la extremidad inferior, que se alcanzó durante la fase anterior supondría ahora una desventaja en cuanto a eficacia de la marcha, lo que explica la flexión parcial de la rodilla, destinada a acortar la longitud de la extremidad inferior que soporta el peso. Esta flexión varía de 15 a 25° en función del individuo y sobre todo de la velocidad a la que éste se desplaza. En esta fase, los músculos que más trabajan son el sóleo, que se encarga de mantener la estabilidad de la rodilla, el tibial posterior y los peroneos, que estabilizan el tobillo, y los glúteos menor y mediano, que a su vez se encargan de mantener la estabilidad lateral de la pelvis, al igual que el tensor de la fascia lata. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región posterior El sóleo es el elemento más importante asociado a los gemelos de forma inconstante y a los flexores que cumplen un papel idéntico. Cuando el pie está plano en el suelo, el segmento tibial se inclina hacia delante por el efecto del desplazamiento de la pelvis, que provoca asimismo la flexión de la rodilla. El sóleo, cabeza monoarticular del tríceps página 8

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Pie extendido en el suelo. 1. Sóleo; 2. tibial posterior; 3. flexor largo de los dedos del pie.

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Fin del apoyo unilateral derecho. 1. Flexor plantar corto; 2. flexor largo de los dedos del pie; 3. sóleo; 4. cuádriceps.

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Apoyo unilateral derecho: vista frontal. 1. Tibial posterior; 2. peroneos laterales; 3. recto interno; 4. tensor de la fascia lata; 5. aductores; 6. glúteo mediano; 7. glúteo menor.

sural, frena el desplazamiento del segmento tibial hacia delante realizando una contracción isotónica excéntrica. La acción del sóleo es capital en la estabilización de la rodilla. Su actividad comienza en el 5 % del ciclo y prosigue hasta el 50 %, momento en el que se despegan del suelo los dedos de los pies. Los músculos accesorios de la región posterior, el flexor propio del dedo gordo del pie y el flexor común, combinan sus acciones con la del tríceps sural y no pueden disociarse. Además, mantienen los dedos del pie en contacto con el suelo. • Músculos de la región interna El músculo tibial posterior ejerce una acción estabilizadora antivalgus del tobillo, idéntica a la que ya se ha descrito. • Músculos de la región externa El comienzo de la traslación lateral de la pelvis se produce aproximadamente en el 30 % del ciclo de la marcha, alcan-

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zándose el punto extremo en el 65 % del ciclo de la marcha. El desplazamiento lateral de la pelvis desequilibra ligeramente el segmento tibial y acarrea una contracción excéntrica que frena los peroneos laterales y que comienza por la contracción del peroneo largo seguida de la contracción del peroneo corto. Músculos que actúan sobre la rodilla Sólo los músculos de la región anterior se mantienen activos durante esta fase. • Músculos de la región anterior Los principales músculos de la región anterior son el vasto externo y el crural. El vasto interno no tiene una participación significativa en la estabilización de la rodilla y su función principal es la estabilización de la rótula. La acción del vasto externo y del crural desaparece hacia el 20 % del ciclo de la marcha, lo que significa que el papel del cuádriceps no es primordial en la estabilización de la rodilla, de lo que básicamente se encarga el sóleo. Una contracción demasiado grande del cuádriceps provocaría una extensión de la rodilla y, por tanto, un alargamiento de la longitud de la extremidad inferior, que sería perjudicial para la eficacia de la marcha debido a un desplazamiento exagerado del centro de gravedad. La actividad del cuádriceps se reinicia en el 55 % del ciclo y afecta entonces al recto anterior y luego al crural. Músculos que actúan sobre la cadera Los músculos de la cadera ejercen una acción idéntica a la de la fase anterior, que consiste básicamente en mantener la estabilidad lateral de la pelvis por medio del glúteo mediano y del tensor de la fascia lata y en continuar la rotación de la pelvis sobre el fémur por medio del glúteo menor.

Despegue del talón (figs. 19, 20) Esta fase del ciclo de la marcha se caracteriza por la intensa actividad desarrollada por los músculos de la región posterior para frenar el desplazamiento hacia delante del segmento tibial que gira alrededor del tobillo. La elevación del tobillo en el momento de despegarse el talón del suelo se ve compensada por la flexión de la rodilla que impide una elevación excesiva del centro de gravedad. Músculos que actúan sobre el tobillo Músculos de la región posterior Los trabajos de Campbell et al [8] han permitido definir las distintas funciones desempeñadas por las distintas cabezas del tríceps sural. Los gemelos realizan contracciones independientes en función de las demandas del suelo. El sóleo se divide en segmento interno y externo y su actividad es proporcional al grado de estabilidad del pie, aumentando al mismo tiempo que el desequilibrio. En las condiciones habituales, los músculos gemelos no participan en la actividad y constituyen una reserva de potencia. El sóleo interno es un estabilizador de la pierna con respecto al pie. El sóleo ejerce una actividad similar aunque mucho menos intensa. Músculos de la región interna y externa El tibial posterior y los peroneos laterales prosiguen su acción estabilizadora ya descrita. Músculos que actúan sobre la rodilla Los músculos que actúan sobre la articulación de la rodilla permanecen inactivos durante esta fase y la estabilidad de la pierna descansa esencialmente en los músculos de la región posterior de la pierna.

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Despegue del talón. 1. Flexor plantar corto; 2. flexor largo de los dedos del pie; 3. sóleo; 4. cuádriceps.

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Despegue del talón: vista frontal. 1. Peroneos laterales; 2. recto interno; 3. aductores; 4. glúteo mediano; 5. glúteo menor.

Músculos que actúan sobre la cadera Esta fase se caracteriza por el comienzo de la actividad de los músculos aductores que van a tomar el relevo de los abductores, que ahora permanecerán inactivos. Músculos de la región externa Los músculos pelvitrocantéreos ejercen una retroversión de la pelvis y permiten reducir el peso que se ejerce sobre la articulación coxofemoral. De este modo, cumplen con la función de descargar la articulación de la cadera. Músculos de la región interna Los músculos aductores (menor y mayor) son estabilizadores laterales de la pelvis, que en ese momento se encuentra desplazada lateralmente para permitir la proyección del centro de gravedad hacia la vertical del talón que soporta el peso. Toman el relevo de los músculos abductores que ahora permanecen inactivos. Los aductores controlan el desplazamiento lateral de la pelvis a partir del punto fijo constituido por el fémur. Músculos de la región anterior El músculo ilíaco entra en acción para limitar la tendencia de la cadera a extenderse. La extensión relativa de la pelvis con respecto al fémur permite disponer de toda la longitud de la extremidad inferior. El psoas no desempeña directamente un papel dinámico en la marcha y sólo participa en el mantenimiento del equilibrio estático. página 9

Despegue de los dedos del pie (figs. 21,22) Esta etapa se produce durante una fase de doble apoyo. Se caracteriza por una flexión rápida y marcada de la rodilla contraída, con ausencia de actividad de los flexores de la rodilla. La actividad de los aductores se traduce por una flexión de la cadera. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región posterior Estos continúan brevemente su función de mantenimiento del ángulo de la pelvis y luego dejan de estar activos. 21

• Músculos de la región externa La propulsión hacia delante del pie del caminante se realiza en diagonal con una tendencia a la rotación interna, opuesta a la que interviene durante el ataque del talón cuando el pie gira hacia el exterior. Mediante su contracción, el tríceps sural tiende a dar al esqueleto del pie un movimiento de inversión debido a la tracción que ejerce sobre el calcáneo, en el punto medio con respecto al eje de rotación del subastragalino. La inserción muy distal del peroneo largo en la cabeza del primer metatarsiano permite mantenerla de forma prolongada en contacto con el suelo. • Músculos de la región anterior El extensor común de los dedos de los pies se une a la acción del tibial anterior y del extensor propio del dedo gordo. 22

Músculos que actúan sobre la rodilla • Músculos de la región anterior El crural y el recto anterior se asocian para reducir la amplitud de la flexión de la rodilla inducida por la posición del segmento tibial propulsado hacia delante debido a la posición elevada del astrágalo. Esta acción es puramente mecánica, y se debe fundamentalmente a la disposición de las diferentes piezas esqueléticas. El inicio de flexión de la cadera, inducido por la tracción sobre el muslo, también favorece la flexión de la rodilla. Músculos que actúan sobre la cadera • Músculos de la región interna En esta fase sólo actúan los músculos de la región interna. Se trata de los aductores mayor y mediano, a los que se une el recto interno que se encuentra en la misma región. Los aductores ejercen una tracción anterior sobre el fémur, que provoca una flexión de la cadera. Además imprimen al fémur una rotación externa relativa. Avance de la extremidad inferior oscilante (fig. 23) La extremidad inferior alcanza en esta fase su mínima longitud con una flexión de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Los músculos que actúan sobre el tobillo le imprimen una flexión dorsal. Músculos que actúan sobre el tobillo • Región anterior El tibial anterior, el extensor común de los dedos de los pies y el extensor propio del dedo gordo del pie se comportan en esta fase como elevadores del pie. Esta actividad es mucho menos intensa que la anterior de frenado y disipación de energía. Músculos que actúan sobre la rodilla • Músculos de la región anterior El recto anterior y el crural siguen ejerciendo su actividad de frenado de la flexión de la rodilla. El recto anterior participa además en la flexión de la cadera. La extremidad inferior oscilante se comporta como un doble péndulo articulado. La aceleración de uno de los segmentos en una dirección página 10

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Despegue de los dedos del pie. 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos; 3. tibial anterior; 4. bíceps crural; 5. recto anterior.

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Despegue de los dedos del pie: vista frontal. 1. Sartorio; 2. recto interno; 3. aductores; 4. tensor de la fascia lata.

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Fase oscilante 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos; 3. tibial anterior; 4. bíceps crural; 5. semimembranosos; 6. semitendinosos.

acarrea una aceleración del otro segmento en sentido opuesto. La aceleración anterior del segmento del muslo se debe en parte a la acción del músculo ilíaco y del tensor de la fascia lata que provoca una aceleración posterior del segmento tibial, que es frenada por la acción del recto anterior y del crural. El sartorio produce a la vez una flexión de la cadera y de la rodilla debido a su posición biarticular. • Músculos de la región interna El recto interno participa en la flexión de la rodilla e imprime una aducción de la cadera. Dichas acciones son posibles en esta fase gracias a la posición de los dos fémures, que están alineados. • Músculos de la región externa El tensor de la fascia lata compensa la acción del gran aductor y evita una aducción excesiva de la cadera. También controla el grado de rotación externa.

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• Músculos de la región posterior La porción corta del bíceps crural participa en la flexión de la rodilla. Extensión total de la rodilla La extremidad oscilante se prepara para el ataque del talón y se sitúa en posición de máxima extensión para alargar al máximo la longitud de la zancada. La pelvis se encuentra en rotación anterior máxima coincidiendo con el final del paso pelviano, la rodilla en extensión casi total y el tobillo en posición neutra. Músculos que actúan sobre el tobillo Se trata principalmente de los músculos de la región anterior. • Músculos de la región anterior El tibial anterior, el extensor común de los dedos de los pies, y el extensor propio del dedo gordo mantienen el tobillo en una posición neutra. Músculos que actúan sobre la rodilla En esta fase sólo están activos los músculos de la región posterior. • Región posterior Los diferentes músculos de la región posterior entran sucesivamente en acción: la porción corta, que ya se encontraba contraída en la fase anterior, es alcanzada por la porción larga, luego por el semimembranoso y finalmente por el semitendinoso. Todos estos músculos contribuyen a frenar la oscilación anterior del segmento tibial. La toma de contacto del pie con el suelo cambia la acción de los isquiotibiales, de modo que cuando la extremidad inferior está libre, ejercen una acción de flexión de la rodilla, mientras que cuando el pie está en el suelo, ejercen una acción de extensión de la cadera. Músculos que actúan sobre la cadera Sólo están activos los músculos de las regiones interna y anterior. Los músculos de la región posterior permanecen inactivos hasta el ataque del talón. • Músculos de la región anterior El músculo ilíaco prosigue con su actividad de flexión de la cadera. • Músculos de la región interna El recto interno reinicia su actividad hasta la toma de contacto del talón con el suelo, en la que desempeñará la función de ligamento activo que ya se ha descrito. El aductor mayor entrará en acción al final del movimiento de oscilación.

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Acciones musculares a nivel del tronco y de los miembros inferiores según Bellugue [4]. 1. Redondo mayor; 2. dorsal mayor; 3. psoas ilíaco; 4. gemelos; 5. sóleo; 6. recto anterior; 7. oblicuo menor; 8. pectoral mayor; 9. dorsal mayor; 10. oblicuo mayor; 11. isquiotibiales; 12. tibial anterior.

Desplazamiento del centro de gravedad durante la marcha Centros de gravedad El centro de gravedad del hombre está situado muy arriba en comparación con las demás especies animales. Esto se explica por su condición de bípedo. Centro de gravedad del cuerpo En la posición erguida, el centro de gravedad se sitúa en el 55 % de la estatura del individuo, medida desde el suelo, o sea, un poco antes de la segunda vértebra sacra. Centro de gravedad de las extremidades inferiores Cuando la extremidad está extendida, el centro de gravedad se sitúa en el 43 % de la longitud total, a partir de la articulación de la cadera. Centro de gravedad del tronco y de las extremidades superiores Se sitúa en el 60 % de la longitud media del tronco medida desde la cúspide del cráneo.

Desplazamiento teórico del centro de gravedad Extremidades superiores (fig. 24) Los músculos oblicuos del tronco participan activamente en los movimientos de rotación en sentido inverso a las cinturas escapular y pelviana. Cuando el hombro se mueve hacia atrás, se produce un estiramiento homolateral de los músculos oblicuo mayor, serrato mayor y pectoral mayor. La acción conjunta de una moderada contracción y de su elasticidad permite que a continuación el hombro se desplace hacia delante. Cuando el hombro se encuentra situado hacia delante, un mecanismo análogo de estiramiento se produce en los músculos redondo mayor, dorsal mayor y oblicuo menor, cuya contracción, acompañada de su elasticidad, permitirá después que el hombro se desplace hacia atrás.

Tanto Saunders [37], como Inman et al [22] han comparado la eficacia biomecánica de la marcha real con un modelo biomecánico en el que las extremidades inferiores son rígidas y rectilíneas y la cadera sólo realiza movimientos de flexión y de extensión. En dicho modelo, el desplazamiento hacia arriba del centro de gravedad alcanza 75 mm y el desplazamiento lateral otros 75 mm, de modo que resulta altamente costoso desde el punto de vista energético. La eficacia biomecánica de la marcha normal está ligada a la existencia de dispositivos esqueléticos que permiten reducir los desplazamientos del centro de gravedad. Seis son los diferentes dispositivos que Saunders llama «determinantes». Los seis factores biomecánicos esqueléticos garantizan la estabilidad de la unidad locomotriz y permiten la sincronía entre la movilidad y la estabilidad. En el plano sagital, se página 11

trata de la rotación de la pelvis alrededor del eje vertical, la inclinación de la pelvis hacia el lado que no soporta el peso, la flexión de la rodilla durante el apoyo, los movimientos del pie y del tobillo y la coordinación de movimientos entre la rodilla y el tobillo. El último factor interviene en el plano frontal y es el desplazamiento lateral de la pelvis. Los tres primeros factores biomecánicos esqueléticos tienen un efecto similar y reducen todos el desplazamiento vertical del centro de gravedad. Los tres últimos contribuyen a modular la curva teórica para disminuir el efecto de los cambios rígidos de dirección. Rotación de la pelvis alrededor del eje vertical Con el paso, se produce una rotación de 4° de cada lado del eje vertical. Se trata de un giro activo de la pelvis sobre la cabeza femoral que soporta el peso, lo que Ducroquet denomina «paso pelviano». El avance de la pelvis alarga el paso sin incrementar el desplazamiento del centro de gravedad hacia abajo durante el ataque del talón. Así, durante el apoyo, la pelvis pasa de una rotación externa relativa a una rotación interna relativa cuya amplitud es de 8°. El movimiento no es forzosamente simétrico y ciertos individuos realizan una rotación más marcada de un lado que de otro, lo que confirma el carácter asimétrico de la marcha anteriormente descrito [38]. La rotación de la pelvis alrededor del eje vertical permite reducir en 10 mm el desplazamiento teórico del centro de gravedad. Inclinación del lado que no soporta el peso Con el paso, la pelvis se inclina hacia abajo del lado que no soporta el peso. La amplitud del movimiento es de unos 5° en la fase media del apoyo. La cadera del lado de la pierna oscilante está hacia abajo. La inclinación del lado que no soporta el peso permite reducir en 5 mm el desplazamiento del centro de gravedad hacia arriba. Flexión de la rodilla durante el apoyo Cuando se produce el movimiento de ataque del talón, la rodilla está casi completamente extendida y se flexiona inmediatamente de 15 a 20° durante el contacto con el suelo. Luego la rodilla vuelve a extenderse para volver a flexionarse durante la propulsión de la parte anterior del pie. La flexión de la rodilla durante el apoyo permite reducir en 11 mm el desplazamiento hacia arriba del centro de gravedad.

sincronización de los movimientos del tobillo y de la rodilla permiten evitar las detenciones y los arranques bruscos durante el desplazamiento del centro de gravedad. Desplazamiento lateral de la pelvis A cada contacto con el suelo, la pelvis se desplaza lateralmente con el fin de permitir que el centro de gravedad se proyecte sobre la vertical situada en el medio del talón que soporta el peso. En el modelo teórico, el desplazamiento del eje de gravedad es mayor y llega a alcanzar 75 mm, debido a la rigidez de las extremidades inferiores. El ángulo tibiofemoral o valgum fisiológico lleva al fémur hacia dentro y aproxima los dos segmentos tibiales, que permanecen verticales. Durante la marcha normal, el centro de gravedad se desplaza dentro del plano frontal siguiendo una sinusoide cuya amplitud es de aproximadamente 50 mm, parecida a la de la sinusoide correspondiente al desplazamiento del centro de gravedad en el plano sagital. Rotación axial de los segmentos de la extremidad inferior La rotación de la pelvis alrededor del eje vertical es de 8° en total, es decir, 4° hacia cada lado. La rotación del fémur sobre su eje es consecuencia de las rotaciones que imprime la pelvis a la altura de la cadera. La amplitud total de la rotación axial del fémur es de 8°. La rotación de la tibia sobre el fémur está unida a la disposición particular de las superficies articulares que determinan las componentes de rotación durante las flexiones y extensiones de la rodilla. La amplitud total de estos movimientos alcanza 9° durante la marcha. La suma de las distintas rotaciones equivale a 25° aproximadamente, con una variación individual bastante significativa. Las rotaciones axiales de los segmentos de la extremidad inferior se ponen en funcionamiento durante la marcha. Durante el apoyo unipodal, el fémur se encuentra en rotación interna respecto de la pelvis (rotación interna relativa) y durante el ataque del talón se encuentra en rotación externa relativa. La tibia está en rotación interna durante el apoyo y pasa a rotación externa durante el ataque del talón. Los movimientos laterales de la pelvis se efectúan a partir de la articulación subastragalina. Durante cada apoyo sobre el suelo, el esqueleto de la extremidad inferior se desvía lateralmente para guiar el desplazamiento lateral de la pelvis. La amplitud global de la pronosupinación de la articulación subastragalina es muy reducida y no sobrepasa los 15°.

Movimiento del pie y del tobillo En el momento del ataque del talón, el tobillo describe un semicírculo por encima del talón correspondiente a 15° de flexión de la planta. El radio del arco de círculo es igual a la altura del astrágalo y del calcáneo. Durante el paso a la posición vertical, el pie queda plano en el suelo durante un instante. Cuando el talón deja el suelo, el tobillo describe un arco de círculo por encima de la cabeza de los metatarsianos equivalente a 15° de flexión dorsal. El radio del arco de círculo es igual a la longitud del tarso anterior y del metatarso. Por tanto, el pivote sobre el que oscila el conjunto del cuerpo también es móvil y permite evitar un ascenso seguido de un descenso rápido del centro de gravedad. Coordinación de los movimientos de la rodilla y del tobillo El mecanismo amortiguador del choque del talón se compone de un descenso de la parte anterior del pie, frenado por los músculos de la región anterior de la pierna y de una flexión simultánea de la rodilla seguida de la extensión de ésta. En el momento de la propulsión, la rodilla se flexiona nuevamente mientras que el tobillo se eleva. La coordinación y la página 12

Cinemática de la marcha normal Definición La cinemática estudia los movimientos de los diferentes segmentos de las extremidades dentro de los tres planos del espacio, haciendo abstracción de las fuerzas que entran en juego. Por lo tanto, la cinemática de la marcha puede describirse a través de la trayectoria de los diferentes segmentos corporales, de sus movimientos, sus ángulos y sus variaciones en función del tiempo, así como de las velocidades y las aceleraciones lineales o angulares. Se analizan los desplazamientos de algunos puntos importantes tales como los centros de gravedad del cuerpo o de los segmentos corporales, centros de rotación de las articulaciones o extremos de los segmentos de las extremidades. El sistema espacial de referencia puede ser absoluto o relativo. Los sistemas de referencia absolutos están basados en una referencia espacial exterior al individuo, utilizándose por lo general el siguiente sistema: Y es el eje vertical positivo hacia arriba, X es el eje anteroposterior positivo dentro del eje de progresión y Z es el eje lateral. Las variaciones angulares se

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Modelo segmentario según Winter [45]. Cada segmento 1, 2 y 3 tiene una masa, una longitud y una localización de su centro de masa constantes.

analizan de forma parecida. Los sistemas de referencia relativos afectan a un segmento de una extremidad y por lo general se basan en un sistema de coordenadas anatómicas. Winter propuso un modelo segmentado del cuerpo humano que permite una descripción global del movimiento dentro de un plano (fig. 25), en el que cada segmento corporal está representado por una recta y el conjunto de estas rectas define la orientación espacial y la orientación de los segmentos a cada instante. La repetición de los registros por intervalos de tiempo regulares proporciona una descripción ilustrada y anatómica de la dinámica del movimiento y muestra visualmente las trayectorias, las velocidades y las aceleraciones. La construcción de un modelo reproducible como éste requiere datos cinemáticos y antropométricos.

Métodos de estudio Los datos cinemáticos pueden obtenerse aplicando varios métodos [32]. Goniómetros articulares La goniometría articular es la medida directa de los ángulos articulares y de sus variaciones durante el movimiento. Puede ser bidimensional o tridimensional. El fundamento de la goniometría o captación angular es la transformación de una señal de entrada en grados, recogida entre dos brazos articulados, en una señal de salida más fácil de cuantificar y almacenar. La señal eléctrica que emite el goniómetro se transmite a un sistema registrador que suele estar situado en un carro que sigue al individuo en sus desplazamientos. Se conserva la libertad de movimientos mediante un sistema de almacenamiento de memoria comparable al holter o mediante un sistema de transmisión directa por telemetría. Cada brazo del dispositivo es solidario de un segmento de una extremidad y el eje del goniómetro coincide con el eje de rotación de la articulación que se estudie. Las ventajas de este sistema son su bajo coste y la inexistencia de limitaciones espaciales del perímetro de la marcha. A la hora de registrar los datos es preciso llevar a cabo un calibrado riguroso del aparato dado que existen numerosas causas de error debidas al carácter variable del volumen de las masas musculares o de las masas grasas periarticulares. Otras limitaciones del sistema son la dificultad de estudiar simultáneamente varias articulaciones o articulaciones con distintos grados de libertad. Además, el carácter relativo de los datos angulares recogidos limita su interés. Acelerómetros Los acelerómetros miden directamente la aceleración y suelen ser transductores que miden la fuerza de reacción producida por una aceleración determinada. La fuerza (F) ejercida por una masa (m) es igual al producto de la aceleración (a) por la masa; el transductor mide la fuerza F y la convier-

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te en un voltaje proporcional a la fuerza aplicada. Los acelerómetros sólo miden el componente de la aceleración que es perpendicular con respecto a ellos. Así, para estudiar la aceleración dentro de los tres planos del espacio, se requieren tres acelerómetros colocados en ángulo recto unos respecto de otros. La principal ventaja de este método es que los resultados se obtienen directamente. El inconveniente es que en la práctica son aparatos incómodos y caros. Desde el punto de vista técnico, la medida sigue dependiendo de la posición del aparato en el segmento de la extremidad. Métodos que utilizan la imagen La fotografía y la cinematografía son las primeras técnicas que se utilizaron para analizar la marcha. Los movimientos se descomponen imagen por imagen y a través del análisis de los mismos se aíslan los principales parámetros cinemáticos. La ventaja de la filmación en vídeo respecto a otras técnicas cinematográficas es que se puede controlar directamente la calidad de las imágenes recogidas. Sin embargo, la calidad de la imagen y su definición se ven limitadas por la falta de obturadores en las cámaras de vídeo. La estrobofotografía utiliza un estroboscopio cuyos flashes se sincronizan con la apertura de la cámara. Con este método se pueden medir parámetros espaciotemporales y parámetros cinemáticos, pero sólo se puede llevar a cabo un análisis en el plano sagital. Los parámetros angulares se obtienen de forma secundaria realizando un análisis imagen por imagen. Para un análisis más detallado se debe realizar un estudio en los tres planos de referencia. Las ventajas de las técnicas de vídeo son la posibilidad de realizar un control directo de la calidad de los datos recogidos, la facilidad de su utilización y su módico coste. El mayor inconveniente es la mala calidad de las imágenes. Las técnicas cinematográficas proporcionan imágenes de mejor calidad y con un ángulo mayor, pero su coste limita su utilización. Sistemas opticoelectrónicos Son sistemas que permiten llevar a cabo un análisis tridimensional del movimiento. Están basados en el reconocimiento de marcadores pasivos en tiempo real. Las cámaras situadas a un lado y a otro del individuo disponen de flashes infrarrojos lo que hace posible su utilización cualesquiera que sean las condiciones de iluminación. Los marcadores de tipo catadióptrico situados a la altura de las distintas articulaciones del individuo reflejan la luz infrarroja de los flashes estroboscópicos. Las cámaras detectan los marcadores y el ordenador calcula sus coordenadas con respecto a los tres ejes de referencia, con gran precisión (1/3 000 del campo de toma de vistas), y representa su trayectoria, velocidad y aceleración dentro de un sistema de referencia absoluto. Además de ser totalmente inocuo y de no obstaculizar el movimiento, este método brinda la posibilidad de utilizar un gran número de marcadores y de obtener coordenadas en un sistema de referencia absoluto. El inconveniente reside en el hecho de que no se tienen en cuenta las fuerzas y las tensiones sufridas, pero puede paliarse acoplando el sistema a una plataforma de carga. Los inconvenientes de estos métodos de análisis e investigación radican en las dificultades técnicas que presenta su realización, en el tiempo que se requiere para digitalizar y procesar los datos y, sobre todo, en su coste.

Descripción cinemática de la marcha La parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante durante todo el ciclo a una velocidad estable. La velocidad página 13

máxima se alcanza durante el doble apoyo y la velocidad mínima, a la mitad del apoyo y de la oscilación.

C Descripción cinemática del tobillo (fig. 26) Durante el ataque del pie sobre el suelo, el pie forma un ángulo con la pierna y está en ligera supinación y el talón se encuentra ligeramente desviado. Después de tomar contacto con el suelo, el pie desciende progresivamente y acaba realizando una flexión de la planta con movilización en pronación. Seguidamente, el pie queda extendido en el suelo pero el segmento tibial avanza, provocando una progresiva flexión dorsal que alcanza aproximadamente 10° durante el período de apoyo. La tibia efectúa una rotación externa y desplaza el pie mediante la articulación subastragalina, de modo que la pronación se convierte en supinación. Luego se levanta el talón por el efecto del sóleo y el tobillo pasa rápidamente de la flexión dorsal a la flexión plantar. La flexión dorsal continúa hasta que se produce el despegue de los dedos del pie. En el momento del despegue del talón, el pie está en supinación y el talón en inversión. Durante la fase oscilante, el tobillo vuelve a la posición de flexión dorsal hasta el despegue de la parte delantera del pie y después vuelve a una posición neutra hasta el siguiente contacto del talón.

R

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Descripción cinemática de la rodilla (fig. 26) La rodilla presenta dos picos de flexión y dos de extensión durante el ciclo de la marcha, pero nunca llega a alcanzar la extensión completa. Cuando el talón ataca, está prácticamente en extensión completa. Después, se flexiona rápidamente por el efecto de la carga. Esta flexión va a ser frenada por los músculos de la región posterior de la pierna y no llega a superar los 15°. Durante la fase de apoyo, la flexión de la rodilla disminuye pero no desaparece, manteniéndose en aproximadamente 10° cuando atraviesa la vertical. Desde que se levanta el talón, la flexión se incrementa rápidamente hasta alcanzar un máximo de 60 a 70° al principio del período oscilante. La rodilla vuelve rápidamente a la posición de extensión casi completa, que mantiene hasta el siguiente contacto con el suelo. La rodilla nunca alcanza la extensión completa durante el ciclo de la marcha, lo que evita el bloqueo en rotación que ocurre en los últimos grados de extensión de la rodilla. Descripción cinemática de la cadera (fig. 26) La cadera se mantiene en flexión durante la mayor parte del ciclo. En cuanto el talón ataca el suelo, la flexión disminuye. Durante el período de apoyo se produce una extensión de aproximadamente 10°. Después, en el momento de propulsión, la extensión va dando paso a una flexión que alcanza los 40° en el transcurso de la fase oscilante. Numerosos estudios han comprobado la inexistencia de variaciones de la cinemática articular en función del sexo o de la edad. [28, 30]. Los trabajos de Winter [45] han permitido estudiar la evolución de las variaciones angulares en función de la frecuencia de la marcha. Se han estudiado tres tipos de cadencia: natural, lenta y rápida. Las variaciones observadas atañen sobre todo a la flexión de la rodilla en el comienzo del paso. El estudio de las diferentes velocidades angulares dentro de las mismas condiciones experimentales tampoco ha revelado variaciones significativas.

Cinética La cinética es el estudio de las fuerzas, de los momentos y de las aceleraciones que actúan durante el movimiento. página 14

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Cinemática de la cadera (C), de la rodilla (R) y del tobillo (T) durante las diferentes fases del ciclo de la marcha. 1. Primer doble apoyo; 2. apoyo unilateral; 3. segundo doble apoyo; 4. segundo apoyo unilateral. F: flexión; E: extensión; FD: flexión dorsal; FP: flexión plantar.

Fuerzas que actúan sobre el cuerpo humano Gravedad Es la fuerza de la atracción terrestre que se ejerce en los cuerpos de masas determinadas. Actúa de arriba hacia abajo a la altura del centro de gravedad de los objetos. Para estudiar las fuerzas que actúan sobre un objeto, se considera que la masa del objeto se concentra en un único punto que recibe el nombre de centro de gravedad. La posición del centro de gravedad del cuerpo humano está determinada por la posición del centro de gravedad de cada segmento corporal. Energía cinética La energía cinética es la energía del movimiento y la energía potencial es la energía almacenada. La marcha es una constante transferencia entre ambos tipos de energía. Sus variaciones se ilustran por medio de los dos tipos de movimiento del tronco: — movimiento lineal: durante el doble apoyo, el tronco se sitúa en su posición más baja y se desplaza hacia delante a su velocidad máxima con una energía cinética máxima y una energía potencial mínima. Durante la primera parte del apoyo monopodal, la extremidad que soporta el peso eleva el tronco convirtiendo su energía cinética en energía potencial mientras que su velocidad disminuye. Durante la segunda parte del apoyo monopodal, el tronco vuelve a bajar adelantándose a la extremidad que soporta el peso. Pierde parte de su altura aumentando la velocidad, convirtiendo su energía potencial en energía cinética; — movimientos de rotación de las cinturas: la rotación de las cinturas escapular y pelviana en sentido opuesto permite almacenar energía potencial en forma de tensión de las estructuras elásticas. Esta energía se recupera en forma de energía cinética cuando el tronco vuelve a su posición normal [32].

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Fuerza de reacción del suelo Se trata de la reacción del suelo al peso del individuo y puede describirse mediante coordenadas de un sistema de referencia absoluto, en función de sus tres componentes: vertical, lateral y anteroposterior. Se considera que se aplica en un punto denominado centro de presión, que es el punto del suelo sobre el que actúa el vector resultante [44]. Las coordenadas del centro de presión pueden obtenerse a partir de los datos recogidos con una plataforma de fuerzas. Fuerzas resultantes de la acción de músculos, tendones y ligamentos Los músculos actúan sobre las articulaciones para generar los momentos de fuerza que impulsan o frenan los movimientos, y que producen o absorben energía mecánica. Otras fuerzas también entran en juego dentro del cuerpo humano; son las fuerzas de reacción de las articulaciones y las fuerzas que se ejercen en los huesos a nivel de las superficies articulares. Estudio de la cinemática de la marcha normal El movimiento es la resultante de las fuerzas o de las transferencias de energía que se originan intrínseca o extrínsecamente. Las fuerzas intrínsecas están relacionadas con la actividad muscular, la resistencia de los ligamentos, el rozamiento de los músculos y de las articulaciones y la deformación de los tejidos blandos. Las fuerzas extrínsecas provienen de la fuerza de reacción del suelo o de otros fenómenos exteriores. La medición de las fuerzas ejercidas durante la marcha normal sólo puede realizarse de forma indirecta. Se aplica el principio de «solución opuesta» que consiste en evaluar las fuerzas cotejando los datos cinemáticos, los datos antropométricos y las fuerzas externas al individuo. Se registra, en función de sus tres componentes, la reacción del suelo al apoyo de la extremidad inferior durante el ataque del talón. Para analizar los restantes parámetros cinéticos es preciso realizar la modelización del movimiento. El modelo más utilizado es el link segment model [45], que representa la extremidad con sus tres segmentos y sus tres articulaciones. Este modelo supone una serie de postulados relativos a las propiedades del cuerpo humano: — cada segmento se asimila a su masa, situada en un punto llamado «centro de masa» correspondiente al centro de gravedad en el eje vertical; — la localización de los centros de masa no varía en el curso del movimiento; — cada articulación sólo tiene un grado de libertad; — el momento de inercia de cada segmento con respecto al centro de gravedad permanece constante durante el movimiento; — la longitud de cada segmento permanece constante durante el movimiento. Este tipo de modelo permite calcular los momentos de las articulaciones a partir de las fuerzas de reacción y de los datos articulares. Mientras que las variaciones de las fuerzas de reacción son débiles, las variaciones de los momentos articulares son muy elevadas. Estudio de las fuerzas de reacción al suelo Para estudiar las fuerzas de reacción al suelo se utilizan plataformas dinamométricas, que permiten medir las reacciones del apoyo sobre el suelo descompuestas en los tres ejes

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del espacio. Estas fuerzas son las resultantes del peso corporal, de la energía cinética unida al desplazamiento y de la acción de los diferentes grupos musculares en cada fase del ciclo de la marcha. La plataforma está formada por una base rígida de tamaño variable conectada a dos sensores que convierten una fuerza en una señal eléctrica cuya amplitud es proporcional a la intensidad de la fuerza. Es necesario realizar varias pasadas en la plataforma y promediar los datos. Los principales parámetros que se recogen son el peso del individuo, las fuerzas máximas que entran en juego, la duración y los diferentes períodos del ciclo de la marcha, la velocidad de la marcha, la frecuencia y la longitud del paso. Los principales inconvenientes de este tipo de método son la aparatosidad y el coste de los materiales, la falta de correlación directa entre los datos goniométricos o musculares y la necesidad de tener una base temporal externa. Descomposición de la fuerza de reacción al suelo dentro de los tres planos del espacio Plano vertical correspondiente al eje Z (fig. 27) El retroceso inicial de la curva que aparece justo después del ataque del talón se debe a la amortiguación de las partes blandas del talón. Cuando se produce el contacto del talón, el peso registrado equivale al 120 % del peso del individuo a una velocidad de marcha cómoda. Cuando el tronco pasa sobre la vertical del pie de sostén, el peso que se registra es inferior al peso del individuo. Esta disminución transitoria del peso corporal, denominada levitación, se debe a una breve aceleración contralateral que experimenta la extremidad inferior lanzada hacia arriba. Este aligeramiento varía del 10 al 40 % dependiendo de la velocidad de la marcha. El aumento transitorio del peso al final de la curva corresponde a la impulsión que precede al despegue del talón. Plano anteroposterior correspondiente al eje Y (fig. 28) El pie se desplaza ligeramente hacia delante cuando se produce el contacto del talón. Inmediatamente después el talón se desliza hacia delante. Se produce una inversión de las tensiones y después un deslizamiento posterior. Plano lateral o eje X (fig. 29) Se percibe un resbalamiento medio hacia el centro del cuerpo que sobreviene en el momento del contacto del talón y una tensión lateral, prácticamente, durante todo el período de apoyo.

Bioenergética de la marcha La noción de trabajo mecánico, en el sentido físico del término, se aplica difícilmente a la marcha. Por esta razón, antes que medir la energía mecánica liberada, es preferible cuantificar el consumo de energía correspondiente a la actividad muscular y evaluar el consumo de oxígeno (VO2). Efectivamente, la marcha representa el modelo de demanda preferente del metabolismo aeróbico, dado que es el único que permite un aprovisionamiento energético que haga posible que el ejercicio dure lo suficiente. Las variaciones del metabolismo aeróbico muscular se aprecian bien mediante la medida de la diferencia de oxígeno entre la arteria y la vena. Debe recordarse que el producto de esta diferencia por el caudal cardíaco permite calcular el consumo de oxígeno (fórmula de Fick). Por lo general, en un individuo sano, el factor metabólico origina las fluctuaciones más significativas del consumo de oxígeno en una actividad motora, que como la marcha, está por debajo de la máxima. página 15

de fuerzas: por una parte, aquellas que crean el movimiento y lo controlan y que originan los fenómenos de aceleración y desaceleración, neutralizando los procesos de fricción e inerciales, y por la otra, aquellas fuerzas que luchan contra los efectos de la gravedad. Todas las modalidades de contracciones musculares se dan aquí (isométricas, concéntricas, excéntricas) pero domina la de tipo excéntrico que interviene en la corrección de los sucesivos desequilibrios instantáneos que caracterizan la marcha normal. El fenómeno elemental de activación de los filamentos que se deslizan en la célula muscular sólo resulta posible gracias a la liberación de energía a partir de la transformación del ácido adenosintrifosfato (ATP) en ácido adenosindifosfato (ADP). 27

Análisis de las sucesivas variaciones de las fuerzas registradas sobre una plataforma de fuerza en el eje de compresión vertical (eje Z) [35]. A. Ataque del talón. 1. Amortiguación en las partes blandas del talón; 2. sobrecarga durante el apoyo del talón; 3. levitación simultánea de aceleración de la pierna contralateral en fase de oscilación; 4. aceleración por hallux. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

Aprovisionamiento muscular de ATP Fuentes de energía muscular La marcha a velocidad libre en el adulto sano evoluciona en tres fases desde el punto de vista de la demanda metabólica: una fase de iniciación del ejercicio, luego una fase de equilibrio (steady state) puramente aeróbica, y por último la detención con recuperación de la deuda de oxígeno. Se trata de la puesta en funcionamiento cronológico de las diferentes fases cuyo objetivo común es el aprovisionamiento de ATP, imprescindible para el funcionamiento del motor muscular. Fase anaeróbica no láctica

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Análisis de las variaciones sucesivas de las fuerzas registradas en el eje anteroposterior (cizallamiento anteroposterior) [35]. A: ataque del talón. 1. Resbalamiento anterior; 2. el pie se desliza hacia delante: frenado; 3. inversión de las tensiones; 4. el pie se desliza hacia atrás: aceleración. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

Se pone en funcionamiento en cuanto llega el impulso nervioso que inicia el movimiento. Funciona gracias a la energía de las reservas de ATP y de fosfocreatina almacenadas en el músculo, sin oxígeno. Si bien esta ruta no es demasiado importante desde el punto de vista cuantitativo, es fundamental porque constituye el dispositivo indispensable para el comienzo de la marcha. Debido a la acción de una enzima ATPasa, una molécula de ATP se transforma en una molécula de ADP, produciéndose la liberación de fósforo y de 10 kcal. Teniendo en cuenta la reserva de ATP disponible, esta fuente de energía equivale aproximadamente a 10 segundos de marcha, a una velocidad normal. Por otro lado, la fosfocreatina se hidroliza por la acción de la creatina-fosfocinasa, lo que da lugar a la síntesis de ATP a partir del ADP. Dadas las cantidades disponibles de fosfocreatina (1,7/ 10-3 mol/100g de músculo), este sistema permite suministrar energía durante aproximadamente 45 segundos de marcha normal. Fase anaeróbica láctica

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Se pone en funcionamiento rápidamente, sin oxígeno, al comienzo del ejercicio, cuando el incremento del aporte de oxígeno aún es insuficiente. Corresponde a la glucólisis anaeróbica a través de la cual una molécula de glucosa aporta dos ATP. El piruvato formado a partir del glucógeno se transforma en ácido láctico bajo la acción de la lacticodeshidrogenasa. El lactato permite la formación de ATP a través de esta vía, que a continuación se vuelve a convertir en glucosa por la actividad de la neoglucogenasa hepática. El tiempo en que se produce la glucólisis anaeróbica durante la marcha normal se sitúa entre los 30 y los 120 segundos. Fase aeróbica: glucólisis aeróbica mitocondrial

Análisis de las variaciones sucesivas de las fuerzas registradas en el eje horizontal (cizallamiento transversal) [35]. A: ataque del talón. 1. Resbalamiento mediano; 2. tensión lateral; 3. levantamiento de los dedos del pie. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

El VO2 resulta interesante para valorar las funciones musculares en el curso de la marcha por cuanto esta actividad muscular tiene como objetivo esencial el desarrollo de dos tipos página 16

Esta fase corresponde al aprovisionamiento de oxígeno, en cantidad importante, de la célula muscular. Se pone en funcionamiento entre el primero y el cuarto minuto, alcanzándose una fase de meseta al cabo de dos minutos. Permite el desarrollo prolongado de la marcha. Corresponde a la oxidación mitocondrial para la que una molécula de glucosa suministra 38 ATP. El rendimiento energético es aún mayor debido al metabolismo de los lípidos (se producen 130 ATP, por ejemplo, a partir del ácido palmítico). Los áci-

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dos grasos se introducen dentro del ciclo de Krebs después de su beta-oxidación dentro de la matriz mitocondrial. El principal elemento que limita esta fase es el aporte de oxígeno. Durante la marcha a velocidad libre, los glúcidos y los lípidos participan de igual forma en la producción de energía. Si la velocidad aumenta, se utilizará preferentemente el metabolismo de los glúcidos, mientras que si el esfuerzo se prolonga en el tiempo, se recurrirá principalmente al metabolismo de los lípidos. Cuando se mantiene una marcha prolongada (entre 3 y 6 horas) a una velocidad libremente elegida, el almacenamiento insuficiente de glucógeno muscular o bien el descenso de la glucemia, que actúa sobre el sistema nervioso, pueden convertirse en factores limitadores. En ese momento interviene la glucólisis anaeróbica produciendo ácido láctico, disminuyendo el PH, y elevando la presión de CO2. Cabe señalar que durante una marcha de muy larga duración, el ATP puede sintetizarse a partir del ADP según la siguiente reacción: 2 ADP = ATP + AMP (intervención de la miocinasa). El amoníaco formado a partir de este AMP es tóxico y se transforma en alanina. Deuda de oxígeno Al finalizar la marcha, se vuelve progresivamente al VO2 inicial de reposo. Se trata básicamente de la reposición de reservas de ATP y de fosfocreatina utilizadas necesariamente al comienzo de la marcha.

Adaptación cardiocirculatoria y respiratoria durante la marcha El gasto energético está directamente relacionado con la velocidad de la marcha [31, 39]. En los adultos, los valores de reposo son próximos a 3,5 ml/kg/min, y se multiplican por 3 ó 4 a la velocidad espontáneamente elegida por el individuo. El caudal cardíaco tiene relación directa con el VO2 pero no es el elemento determinante de las fluctuaciones de este último durante la marcha libre. Efectivamente, en estas condiciones, el caudal se multiplica por 2, como promedio, en relación con los valores de reposo (de 4 a 5 l/min). El factor preponderante en el incremento del VO2 durante la marcha es la extracción y utilización del oxígeno a nivel muscular. Este fenómeno es posible gracias a una redistribución de los flujos arteriolares en beneficio de los territorios musculares activos y en detrimento de los flujos renales y esplácnicos. Por el contrario, la modificación de la distribución arterial protege los territorios cerebrales mientras existe un aumento del flujo coronario proporcional al aumento del caudal cardíaco. La vasodilatación muscular arteriolar tiene un papel mediador, fundamentalmente local, en el comienzo del endotelio, que permite la elevación del tono constrictor ortosimpático. Con ello, se produce una aceleración del retorno venoso debido a la activación del motor venoso sural y al vaciado de la red plantar durante la marcha. La aceleración del retorno venoso conlleva un aumento del volumen de eyección sistólica del que se deriva un incremento del caudal cardíaco de frecuencia estable. Por otra parte, se produce una vasodilatación de la microcirculación cutánea durante la marcha que permite la liberación del calor producido por el metabolismo muscular en forma de evaporación de agua (las tres cuartas partes de la energía generada se transforma en calor). En el aspecto respiratorio, durante la marcha en condiciones aeróbicas, la ventilación por minuto aumenta en la fase inicial debido a un incremento preferente del volumen medio en relación con la frecuencia. Posteriormente, el régimen ventilatorio se estabiliza, mientras que la relación entre ventilación y perfusión mejora gracias al ajuste del

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caudal cardíaco. Sólo en caso de marcha muy prolongada (o rápida en un individuo no acostumbrado), se produce una hiperventilación durante el paso a la glucólisis anaeróbica con una mayor producción de gas carbónico.

Métodos de medida del gasto energético durante la marcha Métodos calorimétricos La cantidad de energía puede medirse directamente, midiendo la cantidad de calor producido, o indirectamente, a partir de las cantidades de oxígeno absorbido y de gas carbónico eliminado. Calorimetría directa El individuo camina en una pieza específica (calorímetro) en la que el calor que se desprende es absorbido por el agua que circula alrededor de la habitación. Conociendo la temperatura del agua a la entrada y a la salida, puede calcularse la cantidad de calor absorbido y, por lo tanto, producido. La dificultad de esta técnica radica en que el equipamiento necesario es complicado y parece más adecuado para evaluar una actividad durante un tiempo equivalente al período nictémero. Calorimetría indirecta — Calorimetría indirecta en circuito cerrado: el individuo respira dentro de un circuito cerrado a través de una máscara equipada con dos válvulas, dentro de un espirómetro que contiene oxígeno. El consumo de oxígeno equivale a la diferencia de concentración de oxígeno dentro del espirómetro al principio y al final de la prueba. Esta técnica ha dejado prácticamente de utilizarse. — Calorimetría indirecta en circuito abierto: es la técnica que más se utiliza en la actualidad. El individuo inhala el aire de la atmósfera y los gases que expira se recogen en una máscara por medio de un tubo flexible directamente conectado a un analizador automático, o bien los gases se recogen en una bolsa de Douglas-Morgan (máscara con fluxómetro) y posteriormente se analizan. Los resultados se trasladan a condiciones de standard temperature pressure dry air (STPD). Este método es el más adecuado para medir el VO2 durante la marcha en un recorrido, ya que en la práctica, la unión directa del paciente con el analizador de gas sólo es posible cuando la marcha se efectúa sobre un tapiz rodante. Existen reglas comunes para medir la marcha con esta técnica: el test debe realizarse dos a tres horas después de la última comida y no se debe haber practicado ningún ejercicio intenso o desacostumbrado ese mismo día. El test debe realizarse después de aproximadamente una hora de descanso, y sin haber fumado durante ese día. Es necesaria una etapa más o menos larga de acostumbramiento a la máscara con el fin de evitar reacciones de ansiedad. La medida de VO2 se efectúa primero en reposo y en posición sentada durante al menos 10 minutos. En el tapiz rodante, la técnica resulta sencilla dado que la toma de datos es continua. Si el ensayo se lleva a cabo en un recorrido señalizado, la toma de los gases espirados se efectúa preferentemente en una fase de estabilización metabólica, por lo general a partir del quinto minuto de marcha, durante dos minutos. La evaluación del VO2 durante la fase de recuperación ofrece poco interés en el individuo sano (rápida recuperación de la deuda de oxígeno). Los analizadores de gas pueden utilizar la técnica de la espectrofotometría de masas, o las propiedades paramagnéticas del oxígeno, mientras que los analizadores de CO2 suelen utilizar la propiedad del dióxido de carbono consistente en absorber página 17

los rayos infrarrojos. Resulta fácil medir el gasto energético neto restando al gasto bruto durante un tiempo determinado de la marcha el gasto en reposo durante el mismo período de tiempo. Cuando el gasto energético durante la marcha asciende a tres veces el gasto del metabolismo en reposo, se considera que el ejercicio es moderado [15]. Forma de calcular el VO2 a partir de la calorimetría indirecta El VO2 se calcula a partir de la fórmula: VO2 = VE +FuO2 x 0,8 VE es el caudal espiratorio (ml body temperature pressure saturated water vapour (BTPS)/min), la FuO2 es la fracción de oxígeno utilizado y 0,8 es un coeficiente que permite expresar los resultados en condiciones STPD. Sabiendo que el consumo de un litro de oxígeno permite la liberación de 4,85 kcal, la liberación calórica Ee será: Ee (kcal) = VO2 (LSTPD/ min) x 4,85 Por norma general, los valores se refieren al kilogramo de peso corporal, de forma que se puedan hacer comparaciones entre individuos (ml de O2/min/kg). Es igualmente muy interesante referir este VO2 a los metros recorridos (cal/kg/m), lo que implica, por supuesto, medir la distancia recorrida y permite introducir la noción de la velocidad de desplazamiento, fundamental en bioenergética. Se puede calcular el rendimiento neto que corresponde a: VO2 en la marcha - VO2 en reposo. A veces, el costo energético se expresa en MET (metabolic equivalent): 1 MET = 3,5 ml/kg/min. Además, se admite que solamente el 25 % del consumo energético muscular produce energía mecánica mientras que el resto se libera en forma de calor. Por lo tanto, el rendimiento mecánico de la marcha no es excelente. Sin embargo existen diferencias individuales que dependen básicamente de la condición física y del entrenamiento en el deportista. Una de las limitaciones de la técnica de la calorimetría indirecta la constituyen las exigencias relacionadas con los instrumentos, que dificultan estas mediciones en el exterior. Por eso se han desarrollado sistemas más flexibles, que pueden movilizarse con el individuo sometido a prueba [20] o también sistemas portátiles ligeros [26] cuya fiabilidad parece aproximarse a la de los métodos más clásicos anteriormente descritos. Extrapolación del VO2 a partir de la velocidad de marcha El concepto de velocidad es fundamental en el estudio desde el punto de vista del rendimiento de la marcha, principalmente porque condiciona los fenómenos de fricción o los procesos inerciales que concurren en el gasto energético. Así, se ha descubierto una relación matemática entre la velocidad de la marcha y el gasto energético [3]: Ee = 29 + 0,0053 V2 La utilización de diferentes trabajos ha permitido proponer una relación diferente entre el gasto energético y la velocidad [28]: Ee = 32 + 0,0050 V2 Pero después, la aplicación de una misma metodología en grupos mayores de pacientes no ha permitido progresar en esta vía [39], y si bien estas fórmulas confirman que la velocidad es la principal fuente de variación del gasto energético, no han sustituido la medida del VO2 que sigue siendo el método de referencia. Energética de la marcha y frecuencia cardíaca Con el fin de liberarse de las dificultades metodológicas que plantea la medición del VO2 durante la marcha y de limitar las distorsiones y el exceso de costos energéticos parásitos relacionados con los instrumentos, se ha propuesto recoger página 18

la frecuencia, teniendo en cuenta el concepto de relación lineal entre la frecuencia cardíaca y el VO2 [2]. Para reducir las grandes variaciones entre individuos referidas a la regulación de la frecuencia cardíaca durante la marcha, se ha propuesto una estandarización en forma de índice que mide la eficiencia de este ejercicio: frecuencia cardíaca estabilizada durante la marcha + frecuencia cardíaca en reposo/velocidad [25]. A pesar de lo sencillo del tratamiento de la señal del electrocardiograma (ECG) mediante telemetría, este método sólo puede aplicarse en casos especiales con las modificaciones aportadas a la marcha en un grupo de individuos (por ejemplo, colocación de ortesis), teniendo en cuenta las grandes diferencias de capacidad aeróbica que existen en un mismo grupo [1]. Por otra parte, la medida de los caudales ventilatorios podría resultar más interesante que la de la frecuencia cardíaca para deducir el gasto energético [13]. Aportes de parámetros biomecánicos Energía potencial y energía cinética Se ha propuesto convertir los parámetros biomecánicos (medidos mediante una plataforma de marcha) en valores energéticos [23]. La energía potencial responsable de los cambios de posición del centro de gravedad del cuerpo en el transcurso de la marcha es igual a mgh (m = masa del paciente, g = gravedad, h = desplazamiento vertical del centro de gravedad). La energía cinética puede deducirse del componente horizontal (el más importante) de la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad. Entonces, es igual a 1/2mV2H (H = altura del desplazamiento del centro de gravedad). Idealmente, la eficiencia sería óptima si el cociente entre la energía cinética y la energía potencial fuera igual a 1 (1/2 V2H/gh = 1). Esto significaría la ausencia de pérdidas a nivel de los músculos. Se ha propuesto este enfoque para evaluar la mejora de la marcha después de diversas terapias relacionadas principalmente con la colocación de una prótesis total de cadera. Permite insistir en el valor del incremento de velocidad de la marcha y en la limitación de los movimientos del centro de gravedad, que son dos criterios esenciales del rendimiento energético durante la marcha. Energética y análisis de la acción de un grupo muscular El estudio cinemático acoplado a una aproximación biomecánica mediante una plataforma de marcha permite hacer, por medio de la modelización, una evaluación indirecta de la potencia desarrollada por un grupo muscular determinado durante un ciclo de la marcha [13, 45]. Esta potencia se considera igual al producto del momento de la fuerza desarrollada por la velocidad de desplazamiento angular. La acción muscular se considera positiva, dinámica, cuando los dos miembros de este producto varían en el mismo sentido (contracción concéntrica, liberación de energía). Por el contrario, el papel de absorción se considera dominante en el caso opuesto (contracción excéntrica, energía almacenada). Estos trabajos han permitido insistir en el papel determinante que desempeñan los flexores plantares en la propulsión, mientras que se reconoce el protagonismo del cuádriceps en la absorción de energía, principalmente en el período de contracción excéntrica inicial.

Eficiencia energética de la marcha normal y patológica Cuando la velocidad de la marcha no se impone, la mayoría de las personas elige espontáneamente la velocidad que le supone menos gasto energético en relación con los metros recorridos [3, 22, 36]. Existe una relación hiperbólica entre el VO2 y la velocidad, cuyo nivel máximo de eficiencia en un

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adulto sano se sitúa en aproximadamente 80 metros por minuto. Se produce una disminución de la velocidad óptima unida a la senescencia [41] y también una marcha más lenta en las mujeres [15]. El rendimiento energético de la marcha disminuye con la edad pero parece que la cadencia del paso se mantiene estable cuando no existe minusvalía (aproximadamente 110 pasos/minuto). La velocidad es un elemento determinante, y en el adulto sano existe una relación lineal entre ésta y el gasto energético (ml/kg-min) [31, 41]. A velocidad libre, en un adulto sano, el consumo de oxígeno por minuto y por kilogramo de peso corporal se sitúa en 12 ml, mientras que el rendimiento es de aproximadamente 0,15 ml/kg/m. Debe recordarse que en posición de pie inmóvil, el VO2 es de 5 ml/kgmin (3,5 ml/kg/min en decúbito). Durante la marcha, el elemento más predeterminado parece ser la cadencia del paso, mientras que la equilibración de los procesos dinámicos e inerciales fija la velocidad de eficiencia energética óptima para un mismo individuo, con un aplanamiento de la curva sinusoidal que representa los movimientos del centro de gravedad. La marcha en un terreno en pendiente va a modificar estas condiciones energéticas dado que la subida es especialmente costosa desde este punto de vista [6], neutralizando la parte descendente de la curva descrita por el centro de gravedad y limitando en consecuencia el tiempo de restitución de la energía potencial. Cualquier situación patológica que modifique las condiciones de funcionamiento del aparato locomotor con una disminución de la velocidad de la marcha va a tener consecuencias bioenergéticas negativas. Las amputaciones mayores de las extremidades inferiores representan un ejemplo significativo de ello: el sobrecosto energético es mayor después de una amputación por encima de la rodilla, aumentando en un 80 %, en promedio, el VO2 referido al metro recorrido en comparación con el individuo que no ha sufrido ninguna amputación [20, 42]. En la persona amputada por debajo de la rodilla, la situación es menos crítica ya que el incremento del gasto energético es inferior al 40 %. Estos datos deben relacionarse con la disminución de la velocidad de la marcha, que es del 55 % después de la amputación de ambas porciones de la extremidad, mientras que es menor al 30 % (o incluso inexistente) después de la amputación de la porción inferior. La recuperación de estos pacientes por medio del entrenamiento, así como las modificaciones técnicas de los aparatos pueden mejorar los parámetros bioenergéticos [9]. Las deficiencias neurológicas tales como la hemiplejía no se prestan a la evaluación bioenergética ya que a menudo van acompañadas de una irregularidad de la velocidad de la marcha. Sin embargo, se ha podido constatar en estas patologías un sobregasto energético (+65 %) acompañado de una disminución (-45 %) de la velocidad media de la marcha [11]. En caso de paraplejía, el VO2 durante la marcha puede aumentar en un 40 % en función del nivel de afectación de la médula y de la utilización de ayudas técnicas. Esto puede llevar a aconsejar la utilización de una silla de ruedas, menos costosa que la marcha normal desde el punto de vista energético [19]. Las afecciones articulares de las extremidades inferiores, ya sean de naturaleza degenerativa artrósica, tal como una coxartrosis, o inflamatoria (artritis reumatoide, por ejemplo) llevan consigo un aumento del costo energético de la marcha acompañado de una disminución de la velocidad de la marcha y de una degradación de los parámetros mecánicos de la marcha [10, 43]. La práctica de una artroplastia suele

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mejorar la marcha tanto en el aspecto biomecánico como bioenergético [7]. La rigidez tendrá una incidencia diferente según la articulación afectada: elevación en un 5 % del VO2 si se trata de la parte posterior del pie [39], en un 20 % en la cadera, y en un 40 % en la rodilla, en comparación con un individuo sano [14]. En estas circunstancias, la rodilla se presenta como una articulación clave en lo que se refiere a la economía energética en la marcha.

Aprendizaje de la marcha Aprender a andar es una de las principales tareas del niño. Requiere una serie de transformaciones lentas y progresivas del sistema nervioso central, del sistema nervioso periférico, de las estructuras neuromusculares y óseas, bajo el efecto de procesos programados genéticamente y enriquecidos con aportes exteroseptivos, en forma de estimulaciones externas. Cuando se sostiene a un recién nacido por debajo de las axilas, con los pies tocando una mesa, y el tronco flexionado hacia delante, el niño lo endereza, y mueve de forma alterna las extremidades inferiores. Esta actividad espontánea recibe el nombre de «marcha automática primaria». El aprendizaje de la verdadera marcha pasa obligatoriamente por determinadas fases, de acuerdo con una cronología relativamente fija que suele durar de 12 a 18 meses. El estudio de estas diferentes fases es necesario para evaluar y controlar el funcionamiento de todas las estructuras relacionadas con el aprendizaje. Gesell [17] fue el primero en estudiar el desarrollo psicomotor del niño y en crear una escala evolutiva que en la actualidad sigue utilizándose. Posteriormente, numerosos estudios han ampliado sus observaciones [21].

Condiciones necesarias para un buen desarrollo motor Las distintas fases de la evolución motriz dependen de los siguientes factores [21]. Tono muscular básico Desde el nacimiento, puede observarse en el recién nacido una hipotonía del eje craneocaudal, mientras que las extremidades están en posición de triple flexión debida a una clara hipertonía de los flexores, sobre todo de los proximales. Progresivamente, se establece un refuerzo del tono axial que permite, en primer lugar, que a los tres meses pueda sostener la cabeza, y entre los 5 y los 8 meses, pueda sostener el tronco. Paralelamente, se asiste a un relajamiento del tono de los flexores de las extremidades. Fuerza muscular Su desarrollo se establece de forma paralela a la evolución del tono muscular y a la aparición de una cierta toma de conciencia del cuerpo. El niño descubre sus manos a los 3 meses, después, a los 5 meses es capaz de utilizar sus extremidades superiores para coger objetos. A partir de los seis meses comienza apenas a controlar los movimientos de las extremidades inferiores. A los 8 meses, conseguirá sostener su propio peso sobre sus dos extremidades inferiores pero no alcanzará la fuerza muscular necesaria para el apoyo monopodal hasta la edad de 10 meses. Este apoyo monopodal es necesario cuando se efectúa el paso al caminar. Finalmente, la marcha aumentará progresivamente la potencia muscular. página 19

Equilibrio y regulación de la postura

A partir de los 8 meses

El equilibrio es tan necesario para la marcha como el sostenimiento y la locomoción. Un buen equilibrio resulta necesario para pasar de una postura sentada mínimamente ayudada a una postura sentada autónoma a la edad de 6 meses, de la misma manera que cuando el niño pasa de andar con sujeción a hacerlo sin ayuda. Cuesta mucho (entre 10 y 18 meses) conseguir el equilibrio en posición de pie. Un retraso en la coordinación entre el equilibrio, la postura y el movimiento puede retrasar el aprendizaje de la marcha hasta la edad de 3 ó 4 años, aun en el caso de que el tono y la fuerza muscular sean correctos. Además, una vez terminado el aprendizaje, continúan produciéndose ajustes durante varios años. Cuando el niño empieza a andar solo, las extremidades inferiores se separan para ensanchar la base de sustentación. También las extremidades superiores se separan para conseguir un mejor equilibrio frontal. El equilibrio sagital es precario con constantes movimientos de inclinación anteroposterior del tronco. El tiempo de apoyo unipodal es muy breve, en beneficio del tiempo de apoyo bipodal. La rotación de la pelvis (paso pelviano) no aparece hasta el segundo o tercer año. Progresivamente, para un período igual de balanceo, la longitud del paso se va alargando y el período de doble apoyo se acorta. Finalmente, la marcha alcanza su desarrollo de tipo adulto entre los tres y cinco años.

El niño evoluciona a partir de la postura sentada. Es capaz de soportar su propio peso de pie pero abandona este esfuerzo rápidamente.

Organización de la adaptación de los movimientos a los objetivos que se pretenden

A partir de los 9 meses Se sitúa apoyado sobre las dos rodillas, sentado, apoyado sobre sus dos extremidades superiores hacia delante sobre el suelo. Comienza a gatear. A partir de los 10 meses Se sujeta de pie apoyándose y es capaz de trasladar todo el peso de su cuerpo a una sola de las extremidades inferiores. A los 11 meses Anda a cuatro patas, mantiene las rodillas enderezadas, después despega un pie y se coloca en posición de «caballero galante». Finalmente es capaz de despegar el otro pie y así ponerse de pie. Cuando está de pie, disminuye la flexión del tronco hacia delante y aparece una lordosis lumbar que facilita el equilibrio del tronco. Esta evolución de la postura sentada a la postura de pie es consecuencia de una importante relajación del tono de los flexores y de un espectacular refuerzo de los músculos glúteos mayores y cuádriceps. Además, el niño comienza a diferenciar el lado derecho del lado izquierdo y aparecen las diferentes posibilidades de coordinación de los movimientos. A la edad de 12 meses

En los primeros meses de vida, los movimientos que se observan a nivel de las extremidades inferiores aún no están adaptados a un fin, sino que son el mero reflejo de las posibilidades motrices simples. Después, los diferentes movimientos se organizan y se combinan en la elaboración de un gesto para una función específica. La adquisición de patrones de movimiento está íntimamente relacionada con la capacidad psíquica e intelectual del niño. Necesita, efectivamente, la capacidad de reproducir gestos, de aprender gestos complejos a partir de la explicación o demostración de otra persona.

El niño puede quedarse apoyado de pie. Finalmente, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto, a agacharse, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio y los esquemas prácticos. Al principio, da algunos pasos en línea recta sobre terreno llano, con un polígono de sustentación bastante más grande, manteniendo las extremidades superiores separadas a modo de balancín. Ataca el paso con la parte delantera del pie. Se cae con frecuencia. Progresivamente aprende a cambiar de dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.

Aferencias sensoriales

A los 18 meses

Son indispensables para guiar al niño en su desplazamiento. También permiten el desarrollo del equilibrio y del sentido de la postura. Hasta la edad de 1 año, el sistema vestibulario tiene una función muy importante, sobre todo en la apreciación subjetiva de la verticalidad [33]. La visión no interviene hasta mucho más tarde, hacia la edad de 3 años (estabilización de la mirada). Las aferencias propioceptivas tienen también una gran importancia en el control del mantenimiento de la postura. La propioceptividad permite analizar el suelo y mantener el equilibrio, en particular durante el apoyo unipodal. La pérdida o imposibilidad de utilizar una de las tres aferencias sensoriales conduce a una mejor utilización de las otras dos aunque, por supuesto, esto requiere también su aprendizaje.

Se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores. Finalmente una musculación adecuada del cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de pie. A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un poco más tarde podrá correr, subir las escaleras y saltar. En sus comienzos la marcha no es armoniosa, es costosa desde el punto de vista energético debido a que se producen contracciones musculares inútiles o exageradas, y requiere de la atención consciente de los órganos de percepción. Progresivamente, el aprendizaje llevará a una disminución del papel de la conciencia con una transferencia de las responsabilidades a los centros de comportamiento automático. Como resultado, la marcha se vuelve más armoniosa, económica y eficaz, y el movimiento más rentable. Como se ha visto, la marcha necesita de todo el sistema nervioso que le sirve de base.

Fases de la evolución motriz A los 6 meses El niño descubre sus extremidades inferiores, las cuales aparecen en su campo de visión gracias a la relajación de tono de los flexores. Aprende rápidamente a utilizarlos, principalmente para los cambios de postura (de boca arriba a boca abajo, y viceversa, arrastrarse).

página 20

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GRAS P., CASILLAS J. M., DULIEU V. et DIDIER J. P. – La marche. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-013-A-10, 1996, 18 p.

Kinesiterapia

LA MARCHA

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Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-008-E-10

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Estudio articular de la cadera JP Dupré D Bhyssenne G Keller N Poitou

Resumen. – El estudio articular de la cadera, con frecuencia aproximativo e incluso insuficiente, tiene sin embargo una importancia fundamental, no sólo como referencia necesaria para que el terapeuta pueda juzgar la eficacia de su trabajo, sino como base de análisis y de reflexión sobre el papel de la coxofemoral en un trastorno de la bipedestación y de la marcha. Contrariamente a las articulaciones fácilmente accesibles, como el codo o la rodilla, cuyos segmentos es sencillo localizar, en la cadera, debido a una situación más profunda, la determinación del centro articular es más incierta. A todo esto se suman referencias pélvicas complejas, que a menudo son fuente de errores y de fenómenos de compensación, y una gran variabilidad en función del morfotipo, de la edad, del sexo y de una posible práctica deportiva regular. Por esta razón es preferible adoptar una técnica basada en referencias pélvicas fiables y constantes de un examen a otro, e incluso de un examinador a otro. Por último, la era de la cirugía protésica ortopédica comenzó hace varias décadas con la cadera, y por ello, en este capítulo, se ha considerado conveniente ofrecer algunos consejos de prudencia para la toma de las medidas de amplitud de movimiento articular de la coxofemoral protésica, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción A pesar de los protocolos establecidos hace mucho tiempo, a menudo los estudiantes o colaboradores principiantes encuentran dificultades a la hora de realizar un examen articular. ¿Cuáles son estas dificultades? ¿Y cuáles son los medios para superarlas?

Dificultades de la exploración Debido a su posición inicial, la coxofemoral es una articulación difícilmente accesible a la palpación, y más aún si se trata de un paciente obeso o si hay secuelas de la intervención quirúrgica (raíz del muslo edematizada o hemática). Las condiciones de la exploración se vuelven más complicadas si la intervención es reciente, por las complicaciones inherentes a la misma (fenómenos dolorosos, exploración en la cama del paciente, etc.).

Jean-Pierre Dupré : Médecin de médecine physique et de rééducation. Didier Bhyssenne : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, chef de service. Gérard Keller : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute. Nicolas Poitou : Masseur-kinésithérapeute. Centre de rééducation fonctionnelle, «Les Charmilles», 5, rue du Colonel-Fabien, 94460 Valenton, France.

En muchos casos, la medición angular se realiza a ojo, con el consiguiente riesgo de presentar una gran variabilidad en los resultados (sobre todo si el explorador tiene poca experiencia). Por otro lado, la evaluación con el goniómetro requiere un instrumental adecuado (evitar los pequeños goniómetros flexibles); el uso de la cinta métrica es muy limitado en esta exploración. Cualquier técnica que recurre al «tacto» o a la «palpación» implica una buena relación paciente/terapeuta, que respete la intimidad del sujeto explorado. Es fundamental no olvidar esto. Cuando, en un equipo terapéutico no existe un protocolo único, los resultados de un explorador a otro son muy diferentes, hecho que dificulta el estudio. Por lo tanto, una valoración objetiva es fundamental.

Medios para superar las dificultades Es preciso elegir referencias óseas fácilmente palpables como las espinas ilíacas anterosuperiores, el macizo trocantéreo y el cóndilo externo. Las condiciones del examen deben ser óptimas: — una mesa de examen a la vez confortable y dura, si es posible de altura variable y de ancho suficiente;

— la elección del instrumento de medida: los autores utilizan preferentemente el goniómetro metálico con dos brazos largos, perfectamente adaptado a los ejes de referencia; la medida centimétrica y la valoración visual se reservan para determinados sectores angulares; — la elección de la posición de referencia, también llamada posición cero: clásicamente es la postura de «firmes», en este estudio, con el sujeto en decúbito; esta posición puede estar alterada por compensaciones que habrá que identificar y controlar con los medios adecuados. Este estudio no sólo tiene que ser comparativo, sino que además debe ser completado con el estudio de las articulaciones supra y subyacentes y con la medida de la longitud de los miembros inferiores. De esta forma, una modificación del eje raquídeo (escoliosis fija) puede tener una repercusión sobre la estática pélvica en el plano frontal, objetivada por una abducción de la cadera, y el conjunto puede manifestarse por una aparente desigualdad de longitud.

Descripción de la técnica Los movimientos de la cadera se describen según los tres planos del espacio: los ejes frontal, sagital y longitudinal

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(su intersección representa el centro articular). El desarrollo de la maniobra es explicado previamente al paciente, y se hacen algunos movimientos de amplitud moderada para preparar la articulación. El estudio respeta el orden de la puntuación oficial es decir: flexión/extensión, abducción/aducción, rotación externa/ rotación interna. Es preferible comenzar el examen con el estudio pasivo (mejor preparación músculo-articular), y posteriormente, si no hay contraindicación médica o quirúrgica, se realiza el activo. Este estudio activo se distingue de la exploración neurológica (de 1 a 5). En ortopedia/reumatología, se evalúa el sector angular realizado activamente contra la gravedad. Ejemplo: el cero neurológico significa ausencia de contracción muscular palpable. Para los autores, la puntuación cero corresponde a una contracción insuficiente para movilizar el segmento en contra de la gravedad, y esto por dos razones: por una debilidad muscular evidente o por una inhibición antálgica o refleja, que puede hacer sospechar un sufrimiento osteomúsculo-articular.

Estudio articular de la cadera ■

1

2

Estudio pasivo de los movimientos de la cadera FLEXIÓN-EXTENSIÓN

Las medidas de la flexión/extensión se definen por la posición del muslo respecto del sacro. En este estudio, la posición cero se alcanza con el paralelismo entre el segmento crural y el plano de la mesa (el conjunto lumbosacro tiende a ponerse horizontal en decúbito supino). ■

Flexión

Posición de examen El sujeto está en decúbito supino; primero hay que confirmar la correcta posición del sacro (de plano sobre la mesa). Se coge «en cuna» el miembro explorado y se lleva el muslo hacia el pecho con la rodilla flexionada, para distender los isquiotibiales. El inicio de un movimiento de báscula de la pelvis (retroversión) controlado por la otra mano a nivel del sacro para unos, del pubis para otros, da los límites del movimiento (fig. 1). En este caso, la medida visual es fácil ya que el plano de la mesa sirve de referencia constante. El goniómetro aporta la precisión, tomando como referencias el eje de rotación centrado en el macizo trocantéreo, con un brazo sobre el cóndilo externo y el otro en dirección del hueco axilar (fig. 2). La flexión cruzada, descrita por JN Heuleu (en la que se asocian flexión, rotación interna y aducción) precoz2

Kinesiterapia

3 mente limitada, tiene un valor diagnóstico sobre todo en las afecciones patológicas de la coxofemoral (fig. 3). Valor angular medio Compartiendo la opinión de otros profesionales, los autores de este estudio estiman que es de 100°-115°, en comparación con los 130°-140°, valor frecuentemente hallado en la literatura. La maniobra debe ser «infradolorosa». En caso contrario, es la señal para interrumpir la búsqueda de la amplitud articular. Se anota entonces el valor angular, adjuntándole la letra «d» de «dolor» (fig. 31). En el caso de una artroplastia de cadera, determinadas consignas postquirúrgicas fijan el ángulo que hay que respetar durante un período de tiempo determinado.

Extensión

Posiciones de examen En decúbito prono (o procúbito): una mano controla la pelvis a nivel del sacro, la otra levanta el miembro en cuestión. Igual que en la flexión, la báscula compensatoria (anteversión) da la amplitud disponible (fig. 4). El empleo del goniómetro es posible en esta posición, pero la medida visual no plantea ninguna dificultad ya que el plano de la mesa sirve de referencia (fig. 5). Esta técnica es muy fiable desde el punto de vista de los resultados, pero está desaconsejada en caso de obesidad, de edad avanzada, de patologías cardiopulmonares asociadas, de embarazo avanzado, de un flessum importante (uni o bilateral) o de una cicatriz de intervención anterior, reciente, hiperálgica. Otra variante: en procúbito, al borde de la mesa. El pie del miembro inferior contralateral está en el suelo y la cadera flexionada, una mano sobre el sacro y la otra extiende el miembro que hay que explorar (fig. 6). Esta posición está indicada en caso de flessum (uni o bilateral), pero no es de las más confortables y tiene las mismas limitaciones que las del párrafo anterior. En decúbito lateral: sujeto recostado sobre el lado sano, miembro en posición «de gatillo» para fijar lo mejor posible la pelvis. El examinador coge el miembro explorado «en cuna» y lo extiende, mientras que la otra mano controla el sacro (fig. 7). Esta posición tiene sus incovenientes; por un lado para limitar las compensaciones lumbares, cuando la rigidez es importante, y por otro lado, para evaluar con precisión el valor angular, puesto que el uso del goniómetro aquí parece un poco laborioso. Además, el apoyo sobre la cadera contralateral a veces provoca dolores. En decúbito supino: cuando las dos posiciones anteriores están contraindicadas o sólo permiten una evaluación parcial. Se coloca el miembro opuesto en flexión, de tal forma que el sacro esté bien en contacto con la mesa. Hay dos posibilidades: — el segmento crural permanece pegado al plano de examen, lo que demuestra que la cadera está recta; — o se despega, confirmando un flessum, cuyo valor es el ángulo formado con el plano de examen (fig. 8). A partir de esta posición inicial, también es posible, aumentando la flexión, evaluar una extensión de valor positivo. En este caso, el miembro explorado permanece en contacto con la mesa, a pesar de la acentuación de la retroversión de la pelvis (fig. 9). Una variante de está posición es la del sujeto instalado en el borde de la mesa, con el miembro opuesto en hiperflexión y el miembro explorado sostenido en el

Estudio articular de la cadera

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4

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8

10

α

5

9

α : 6° a 8°

nica más delicada y un carácter un poco exclusivo (fig. 10). Valor angular medio Es de 15° a 20°. La medida de la extensión de cadera, independientemente de la posición de examen, depende de la estática pélvica, muy distinta de un sujeto a otro (morfotipo); esto explica las variaciones importantes en las medidas de un examinador a otro.

6

posición cero

11

ABDUCCIÓN/ADUCCIÓN

7 vacío. Éste se va bajando progresivamente y la imposibilidad de continuar el movimiento es lo que marca los límites de la extensión. Esta maniobra tiene el inconveniente de una realización téc-

En la evaluación de la abducción/aducción, es importante poder hacer que la posición cero coincida con la posición funcional. En bipedestación, con los pies juntos, las tibias son casi verticales. El genu valgum fisiológico que, según las morfologías es de 6° a 8°, provoca una inclinación del muslo del mismo valor respecto de la vertical (fig. 11). Con la pelvis horizontal, el ángulo formado con el muslo es de 90°, restándole el valor del valgum. Además, para lograr un apoyo unipodal correcto (tibia vertical, pelvis horizontal), se debe producir una leve translación varizante para que la línea de gravedad se ubique por encima del centro de sustentación. Esto se consigue con una ligera aducción que, sumándose a los 6° u 8° iniciales, corresponde a 10°. Esto equivale a la posición cero, es decir 80° en el cuadrante graduado del goniómetro (fig. 12). Cuando se utilizan referencias diferentes (es decir, una posición cero igual a

12

90º), para lograr una correspondencia de medida perfecta, basta sumar o restar 10º al valor que aparece en el goniómetro, para el sector angular de abducción o de aducción (fig. 13). 3

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18

- 10°

+10° ABD

14

AD

posición cero

19

= 80° en el goniómetro

13

ABD: abductor; AD: aductor.

15 ■

Abducción

Posición de examen En decúbito supino, el movimiento de abducción se acompaña rápidamente con un movimiento de báscula de la pelvis. Si es posible, es mejor colocar el miembro contralateral en abducción máxima (fig. 14). En caso de restricción articular o de terreno álgico, se dejará este segmento en posición neutra (fig. 15). Cogiendo el miembro a examinar «en cuna», se realiza una abducción, mientras que la otra mano controla la aparición del movimiento de báscula de la pelvis, señal que interrumpe el movimiento. En este caso, la medida goniométrica está indicada: como la localización del centro articular es complicada, se utilizan referencias anatómicas fácilmente palpables, como la línea biilíaca, para el brazo fijo del goniómetro, y el eje anatómico del fémur para el brazo móvil (fig. 16). El empleo de la cinta métrica también está justificado para medir la separación intercondílea o intermaleolar (fig. 17). Valor angular medio Es de 30° a 40°. ■

4

Valor angular Es de 15° a 20°. En la cirugía protésica, no se realiza la aducción máxima durante 4 a 6 semanas en caso de trocanterotomía asociada, y en particular, en el postoperatorio de una luxación congénita (riesgo de deslizamiento del trocánter mayor con o sin ruptura de los hilos). ROTACIONES EXTERNA E INTERNA

16

Este sector articular da valores muy diferentes, tanto a nivel de los examinadores como de los pacientes; entre las distintas razones están la gran variedad de técnicas y un estado de relajación músculocápsulo-ligamentaria, íntimamente relacionado con la posición de la cadera y con el carácter bastante subjetivo de las medidas realizadas visualmente. ■

17

Aducción

Posición de examen En decúbito supino, se fija eficazmente la pelvis mediante la aducción del miembro contralateral. El miembro explorado se flexiona y se coloca en aducción, mientras que con la otra mano se con-

pura, dentro de los límites disponibles. Control del valor angular con el goniómetro (fig. 20).

trola la pelvis (fig. 18). La medida angular se hace con el goniómetro (fig. 19). Otra variante: por necesidad o por elección, se coloca el miembro contralateral en abducción. Con una mano se controla la pelvis, y se realiza una aducción

Posiciones de examen

Primera variante En decúbito supino, con el miembro extendido y la rótula en el cenit, se exploran las rotaciones imprimiendo un movimiento de giro de la cadera hacia afuera y después hacia adentro; al final de la exploración, se anota la amplitud obtenida con los últimos movimientos (fig. 21). No hay que tomar el pie como referencia, ya que puede inducir a error (equino espontáneo, distorsión tibial, etc.). En las artroplastias de cadera, se limitan voluntariamente las rotaciones, dependiendo de la vía de la intervención (externa para la vía anterior e interna para las póstero-laterales).

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Segunda variante Siempre en decúbito supino, cadera y rodilla flexionadas a 90° (si es posible). Se le imprime al segmento tibial un movimiento de adentro hacia afuera (fig. 22). Hay que tener en cuenta el aumento de la amplitud por la relajación del ligamento de Bertin. Esta posición está contraindicada en las prótesis totales de cadera por vía pósterolateral, debido al riesgo de luxación (en rotación interna).

26

23

Tercera variante En decúbito supino, segmentos tibiales colgando al borde de la mesa, igual protocolo que el anterior (fig. 23). Se puede utilizar un goniómetro de tipo Labrique para la medida angular (fig. 24).

27

Cuarta variante En decúbito prono, rodilla a 90°, se lleva el segmento tibial primero hacia adentro y después hacia afuera (fig. 25). En estas tres últimas variantes, se corre el riesgo de obtener valores falsos si hay una laxitud importante de la rodilla. Valor angular medio Es de 30° a 50° en rotación externa, y de 20° a 30° en rotación interna.

Estudio activo de los movimientos de la cadera Se ha explicado ya la confusión realizada con demasiada frecuencia entre la exploración muscular neurológica y el estudio activo en ortopedia/reumatología que

24 28 es, recuérdese, «la capacidad o incapacidad de los músculos motores para movilizar activamente, en contra de la gravedad, el segmento correspondiente». Desde un punto de vista funcional, los sectores de flexión, extensión y abducción son los explorados con prioridad. En ortopedia, estas maniobras dependen de la autorización para someter a los segmentos afectados a distintas fuerzas.

29 5

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Nombre : Cadera izquierda

Amplitudes Flexión

1/02

Rotación interna

75

- 10

25

-5

25

20

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Posición de examen idéntica a la del estudio pasivo. Se le pide al sujeto que levante el muslo, con la pierna extendida. Se anota el valor angular obtenido, teniendo en cuenta la parte de hipoextensibilidad de los isquiotibiales (fig. 26). En el caso de una trocanterotomía asociada a una artroplastia, esta maniobra está estrictamente prohibida durante 6 semanas (riesgo de deslizamiento del trocánter mayor por la acción del glúteo menor), pero el movimiento activo asistido está autorizado.

Act.

70

-5

5

Pas.

100

0

30

Rotación externa

Rotación interna

Pas. Act.

10

40

25

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Leyendas :

Extensión Abducción Aducción

Pas.

Act.

FLEXIÓN

= indicador de un dolor (también se usa la letra «d») = Limitación voluntaria del movimiento

31

ABDUCCIÓN

Sujeto en decúbito lateral, sobre el lado sano, tronco elevado (para reducir la participación del cuadrado lumbar). Se le pide al paciente que despegue su miembro inferior. Hay tres puntuaciones posibles para los músculos abductores: — existe la posibilidad de movilizar activamente contra la gravedad el miembro inferior, sin alcanzar la posición cero; en este caso, el valor angular está precedido del signo «–» (fig. 27); — se puede sobrepasar la posición cero, y el valor angular entonces es positivo «+» (fig. 28); — finalmente, sólo se alcanza la posición cero; en este caso, el valor es «0 +» para distinguirlo bien del cero activo, que refleja la imposibilidad de movilizar en contra de la gravedad (fig. 29).

Flexión

Act.

Pas.

15/03

Cadera derecha

Amplitudes

Rotación externa

Act. Pas.

30

Extensión Abducción Aducción

EXTENSIÓN

Sujeto en decúbito prono, igual protocolo que para la abducción (fig. 30). Igual que en el estudio pasivo, se anota para los tres sectores explorados, la presencia de un dolor, su localización, su intensidad y las circunstancias desencadenantes.

Transcripción de los resultados El estudio articular se realiza sistemáticamente, de forma comparativa, periódicamente y, si es posible, lo hace el mismo examinador.

Los datos obtenidos son transcritos a una ficha de amplitud que se adjunta al expediente (fig. 31).

Conclusión La atención puesta en el estudio articular de la cadera es garantía de precisión o de reproducibilidad. Para el terapeuta constituye un aporte fundamental para elaborar su programa de rehabilitación, cuyo aspecto funcional debe ser un elemento determinante. Finalmente, también constituye, por su evolución en un sentido o en otro, un valor semiológico considerable.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dupré JP, Bhyssenne D, Keller G et Poitou N. Bilan articulaire de la hanche. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-10, 1999, 6 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-E20

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Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla J. Parier D. Lucas D. Poux Y. Demarais J. Simonnet

La articulación de la rodilla ha de satisfacer dos requisitos: — por un lado, ser sólida y estable, ya que además de soportar el peso del cuerpo durante la marcha o la estación bípeda, en algunas ocasiones se halla sometida a cargas mucho mayores, como las que implican el salto (impulso), la halterofilia (levantamiento) o la carrera (aceleración); — por otro lado, tener una movilidad suficiente para posibilitar la marcha, la puesta en cuclillas, la rotación, etc. Se compone de dos articulaciones reunidas en una misma cavidad articular. — La articulación femoropatelar es una articulación troclear. La cara posterior de la rótula, convexa y con una cresta mediana, se articula con la tróclea, que presenta una conformación inversa, vale decir, una garganta mediana excavada y dos superficies laterales. Esta disposición permite modificar la dirección de la acción del cuádriceps y aumentar su brazo de palanca. Sin embargo, cabe señalar que sobre el cartílago rotuliano (que es el más grueso del organismo) se ejerce una gran presión. — La articulacion femorotibial es bicondílea, y en realidad funciona como una articulación troclear. Hace posibles los movimientos de flexión-extensión y, cuando no está bloqueada en extensión máxima, también los de rotación. En los movimientos del fémur y de la tibia se combinan la rodadura y el deslizamiento. Los cóndilos no pueden desarrollar toda su superficie, y es preciso que «patinen» para mantener una buena congruencia articular. Así, al principio de la flexión predomina la rodadura, pero al final predomina el deslizamiento. En estos movimientos combinados es muy importante la función de los ligamentos cruzados.

Evaluación clínica Inspección Primeramente se estudia al paciente de pie, descalzo, en posición de «firmes». De frente, puede observarse — la presencia de un genu varum o un genu valgum (fig. 1 A, B), cuyas magnitudes se pueden evaluar midiendo la separación intercondílea o la separación intermaleolar, respectivamente; — la posición de la rótula, que presenta una convergencia o una divergencia; — mediante la rotación del pie se puede llevar la rótula hasta el plano frontal, y evaluar a grandes rasgos el trastorno de rotación midiendo el ángulo entre el eje del pie y el plano sagital.

© Elsevier, París

De perfil — se visualiza con claridad la existencia de un recurvatum (fig. 2), que a veces es asimétrico. Puede dar la impresión de un varo exagerado. Jacques PARIER: Médecin rééducateur. Dominique POUX: Médecin rééducateur. Yves DEMARAIS: Rhumatologue. Jean SIMONNET: Médecin rééducateur. INSEP, 11, avenue du Tremblay, 75012 Paris. Dominique LUCAS: Médecin, clinique du genou, clinique des Moussins, Paris.

A

B

1 A. Evaluación de un genu varum por la distancia intercondílea. B. Evaluación de un genu valgum por la distancia intermaleolar.

En posición acostada el estado del cuádriceps es fácil de analizar: — eventual displasia, con inserción demasiado alta del vasto interno, más evidente en contracción; — amiotrofia global o electiva del vasto interno. Resulta útil medir la circunferencia a nivel suprarrotuliano y a unos 10 página 1

ó 15 cm por arriba del borde de la rótula, de modo comparativo. En posición acostada se puede evaluar la magnitud del recurvatum midiendo la distancia entre el talón y el plano de la mesa (en traveses de dedo o en centímetros). Para ello se levanta el miembro inferior por el dedo gordo hasta despegar toda la pierna, o bien se levanta el talón a la vez que se practica un contraapoyo suprarrotuliano. Observando el estado del fondo de saco subcuadricipital se tiene una idea acerca de una eventual colección. Debe buscarse un derrame suspendido, manifestación de una plica superior completa sintomática. Por último, si las hubiera, se registran las cicatrices, señalando su localización, su estado y su elasticidad.

Palpación Es un tiempo esencial, que se practica según los datos recabados durante el interrogatorio. Sirve para detectar una eventual anomalía térmica, global o local, en comparación con el lado opuesto.

2 Recurvatum y flexum en carga.

Derrame Palpando correctamente se puede descubrir un derrame, con sus variantes de volumen y localización. Los derrames abundantes se diagnostican fácilmente gracias a la siguiente maniobra: se coloca una palma de la mano por encima de la rótula, y la otra por debajo. Ambas se acercan, dejando libre la rótula, de modo que, al apretarla con el índice, el examinador percibe una presión comparable a la de un cubo de hielo en un vaso (fig. 3). Cuando hay un derrame mínimo, al practicar una flexión forzada de la rodilla se observa una convexidad laterorrotuliana anterointerna y anteroexterna. Debe buscarse sistemáticamente un quiste poplíteo. Para ello se coloca al paciente en decúbito ventral e hiperextensión, o en decúbito dorsal, pasando una mano por detrás de la rodilla, o bien, por último, en posición de pie. Por lo general este quiste, más o menos tenso o voluminoso, se desarrolla en el sector posterointerno.

3 Signo del cubo de hielo.

Puntos dolorosos Al practicar la palpación hay que controlar las diferentes estructuras y buscar los puntos dolorosos. Estructuras tendinosas Para exponer el tendón rotuliano y el tendón cuadricipital a fin de palparlos mejor, se empuja sobre la base de la rótula o sobre la punta. El tendón rotuliano siempre resulta doloroso a nivel de la punta. Cuando se detecta un nódulo, el diagnóstico se orienta hacia una tendinitis. En un paciente joven, la palpación de la tuberosidad tibial anterior informa acerca de una eventual enfermedad del crecimiento, por lo cual es interesante practicar un examen comparativo. La bandeleta de Maissiat se palpa bien en la cara externa del cóndilo. Para palpar mejor el bíceps a partir de la cabeza del peroné debe contraérselo en flexión. Para individualizar los tendones de la pata de ganso, situados por detrás del ligamento lateral interno, es preciso que el paciente efectúe una contracción. En la mujer, esta zona suele ser dolorosa, especialmente si hay sobrecarga ponderal con una zona de celulitis. Estructuras ligamentarias El ligamento lateral externo (LLE) se presenta a la palpación como un lápiz, y es fácil de individualizar en posición de sastre (fig. 4). página 2

4 Palpación del ligamento lateral externo.

El ligamento lateral interno (LLI), más plano que el externo, se puede palpar sin dificultad en sus segmentos alto y medio (fig. 5). El alerón interno se palpa subluxando la rótula hacia dentro. Permanece en la parte alta de la cara interna de la rótula. Rótula La palpación de la rótula es estática y dinámica a la vez. El movimento de báscula se evalúa colocando el pulgar y el índice en los bordes interno y externo de la rótula, respectivamente. La línea imaginaria trazada entre estos dos puntos da una idea de la báscula rotuliana en el plano frontal. Empujando con fuerza sobre el borde interno de la rótula se explora la reductibilidad de la báscula.

Kinesiterapia

EVALUACIONES ARTICULARES Y CLÍNICAS DE LA RODILLA

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6 Palpación del borde de la rótula.

5 Palpación del ligamento lateral interno.

Para hacer una correcta palpación de las facetas interna y externa de la rótula hay que provocar respectivamente una subluxación interna y externa (fig. 6). Cuando se realizan los movimentos de flexión y extensión, el examinador coloca una mano sobre la rótula, a fin de percibir eventuales crepitaciones, resaltos o enganches. Al palpar la carilla troclear interna se puede tener la sensación de una brida, dolorosa o no, lo que se debe a la existencia de una plica. El signo de la bayoneta se busca observando si el ángulo entre el eje del fémur y el del tendón rotuliano es demasiado amplio, lo que señala un factor de sobrecarga rotuliana (fig. 7). Meniscos Al palpar la interlínea meniscal externa, la presión puede despertar dolor. La convexidad anormal a nivel de la interlínea puede corresponder a un quiste meniscal debido a una lesión horizontal del menisco externo. La palpación de la interlínea meniscal interna puede resultar dolorosa, especialmente en la zona posterior, lo que lleva a sospechar una lesión meniscal. Cuando existen quistes, por lo común son posterointernos.

Evaluación articular Sólo se estudiará la evaluación pasiva, ya que la evaluación activa se trata en otros fascículos. La rodilla sólo cuenta con dos grados de libertad. — Los movimientos de flexión-extensión, que se desarrollan en el plano sagital. — Los movimientos de rotación, que sólo aparecen con la rodilla flexionada y desbloqueada. En los movimientos de flexión-extensión existe una rotación automática de la tibia sobre el fémur. Flexión El paciente se coloca en decúbito dorsal, con la cadera flexionada a 90°. La flexión de la rodilla se mide con ayuda de un goniómetro, haciendo coincidir una parte con la cresta tibial y la otra con el eje del muslo. Cuando la flexión supera los 130°, se puede medir la distancia talón-nalga. Cuando el talón llega a tocar la nalga, hay una flexión de 160°. En decúbito ventral, la distancia talón-nalga indica principalmente el grado de retracción del músculo recto anterior biarticular. Hay que fijar la pelvis para evitar una hiperlordosis compensatoria a nivel del raquis lumbar.

7 Búsqueda de una bayoneta rotuliana.

Extensión Aunque la extensión de la rodilla es igual a 0°, por lo general existe una hiperextensión de unos pocos grados, que se detecta en el examen pasivo despegando el talón del plano de la mesa al tiempo que se fija firmemente la zona suprarrotuliana contra dicho plano. El recurvatum es frecuente en las jóvenes hiperlaxas, y a veces llega a tener una magnitud impresionante (más de 10°). Se lo ha de medir entonces de modo comparativo. Por razones de lógica, la medida de tal recurvatum se expresa en valores negativos (–10°). El aumento unilateral del recurvatum puede entrar en el marco de una inestabilidad posteroexterna por lesión de las formaciones posteroexternas, exacerbada por la maniobra de Hughston (fig. 8). Rotaciones Se las estudia con el paciente sentado en el borde de la mesa, con la rodilla flexionada a 90°, y de modo comparativo. La posición de la tuberosidad tibial anterior puede servir de referencia. En la práctica, se mide la posición del eje del pie con respecto a un plano sagital que pasa por la tuberosidad tibial anterior. Interesan más que nada los valores relativos y comparados. Aunque las diferentes personas tienen mayores o menores ángulos de rotación, la rotación externa suele ser la más importante. El aumento unilateral de la rotación externa puede corresponder a una laxitud posteroexterna. La movilidad rotuliana se estudia con la rodilla en extensión y el cuádriceps relajado. Lo que más interesa investigar página 3

9 Prueba de Lachman. 8 Maniobra de Hughston.

es la movilidad lateral de la rótula que, si es excesiva, expone a una subluxación o una luxación.

Búsqueda de los movimientos anormales o sintomáticos Se han descrito muchísimas maniobras destinadas a poner de manifiesto las diferentes patologías de la rodilla, y resultaría difícil mencionarlas en su totalidad. Se escogerá por lo tanto algunas de ellas, basándose en la práctica diaria y la experiencia recogida por los autores. Para que las pruebas sean verdaderamente útiles se las ha de realizar respetando determinadas condiciones. — El paciente debe estar bien relajado. En ciertos casos es necesario repetir el examen, hacer una punción evacuativa o administrar una medicación analgésica o miorrelajante. — Debe utilizarse la técnica más adecuada al morfotipo del paciente y del examinador.

10

Prueba de Lemaire.

Prueba del ligamento cruzado anteroexterno Prueba de Lachman (fig. 9) Es una prueba simple, que puede practicarse casi siempre. Consiste en intentar un movimiento anteroposterior a 20° de flexión, de manera unitaria o evolutiva. El examinador coloca la mano superior por encima de la rótula, la inferior debajo de la tuberosidad tibial anterior, e imprime un movimiento anteroposterior de «cizalla». Cuando el muslo del paciente es muy grueso hay que practicar una variante de la maniobra: la rodilla del paciente se apoya sobre la del examinador, que está flexionada, y éste efectúa entonces el movimiento de cizalla anteroposterior con las manos. Hay que evaluar y comparar la amplitud del movimiento, que normalmente se detiene de modo seco, al ponerse tenso el ligamento cruzado anterior. Cuando dicho ligamento está parcial o totalmente roto, el movimiento encuentra un límite blando o diferido. Prueba del resalto (prueba de Lemaire) (fig. 10) Resulta difícil aplicarla cuando la rodilla presenta una lesión aguda. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Valiéndose de una mano, el examinador pone el pie del paciente en valgo rotación interna mientras que con la otra, dispuesta a nivel del platillo tibial externo, empuja hacia adelante en el sentido de la flexión. Este movimiento induce una subluxación de la tibia, que se reduce hacia los 30° de flexión, con una aceleración y un resalto. página 4

11

Cajón anterior.

También se puede efectuar esta prueba en valgo rotación externa. Cajón anterior (fig. 11) El paciente tiene la rodilla flexionada (entre 60 y 80°), y el pie bloqueado por el peso del examinador. Éste efectúa una tracción hacia adelante a nivel de la extremidad superior de la tibia. La lesión del ligamento cruzado anteroexterno hace que el juego anteroposterior sea mayor que el del lado sano. Se puede practicar esta prueba en rotación interna y en rotación externa, para evaluar las formaciones posterointerna y externa. Con ayuda de un dispositivo especial, también se la puede utilizar en radiología. Cajón posterior (ligamento cruzado posterior) El ligamento cruzado posterior se explora mediante la maniobra del cajón posterior. La rodilla del paciente está

Kinesiterapia

EVALUACIONES ARTICULARES Y CLÍNICAS DE LA RODILLA

flexionada a 60/80°, y su pie, bloqueado por el examinador. Con una mano, éste lleva la extremidad superior de la tibia hacia adelante, para reducir el cajón posterior espontáneo, y con la palma de la otra mano presiona sobre la tuberosidad tibial anterior. Cuando el ligamento cruzado anterior está lesionado se percibe que la tibia se introduce bajo el fémur. Pero si el ligamento cruzado posterior está intacto, tal movimiento es mínimo, y se detiene muy pronto, de modo seco (fig. 12). Si el paciente se dispone de perfil, con los pies al mismo nivel y las rodillas flexionadas a 60 u 80°, se puede observar un borramiento de la tuberosidad tibial anterior, lo que indica que el platillo tibial ha retrocedido (cajón posterior) (fig. 13). El cajón posteroexterno se practica con la rodilla flexionada a 80° y el pie en rotación externa (aproximadamente 15°). Si hay una laxitud posteroexterna, el platillo tibial externo gira y retrocede.

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12

Cajón posterior.

13

Retroceso de la tuberosidad tibial anterior (rotura del ligamento cruzado posterior).

14

Búsqueda de valgo y de varo (LLI, LLE).

Ligamentos laterales Se los estudia mediante los movimientos de valgo (LLI) y de varo (LLE) en extensión completa y en leve flexión. Si la rodilla está desbloqueada, con este estudio comparativo se detecta una leve laxitud fisiológica (fig. 14). En cambio, si aparece una laxitud en una rodilla completamente extendida, existe una lesión interna o externa. Maniobras rotulianas Se las utiliza sobre todo para buscar un signo de inestabilidad o de encajamiento. Partiendo de una posición de extensión, se va flexionando la rodilla progresivamente, mientras se empuja la rótula hacia fuera. Si el paciente siente una molestia o un dolor, se lo ha de interpretar como un signo de inestabilidad potencial (signo de Smillie) (fig. 15). Con una maniobra similar se puede percibir un enganche o un resalto durante el encajamiento. Se empieza la prueba con la pierna totalmente extendida. Empujando la rótula hacia arriba por la punta, se imprime a la pierna un movimiento de flexión. Aparece entonces una sensación de dolor o de enganche que el paciente conoce (fig. 16). Maniobras meniscales Esquemáticamente, son maniobras de compresión (fig. 17): — flexión varo y rotación para el menisco interno; — flexión valgo y rotación para el menisco externo. El examinador trata de pinzar el menisco entre el cóndilo y el platillo, a fin de despertar la sintomatología dolorosa que el paciente conoce. También la limitación de extensión o de flexión constituye un buen elemento de orientación.

Seguimiento de la evolución Ritmo de control El control varía según la patología, la modalidad terapéutica escogida (tratamiento ortopédico o quirúrgico) y la organización de la reeducación (centro, tratamiento ambulatorio, etc.). En la primera consulta, que coincide con el comienzo de la reeducación, se hace una evaluación general. Cuando se trabaja en un centro, los controles son semanales. Cuando se trata de un consultorio privado, el control se

hace al terminar cada serie de sesiones de reeducación (éstas se efectúan a razón de tres a cinco por semana y duran, término medio, de cuatro a seis semanas). Los controles siguientes dependen de la patología. Es necesario hacer uno al finalizar la segunda serie de sesiones. De ahí en más, los controles a largo plazo se practican cada 6 meses, o hasta una vez por año.

Parámetros de control • El dolor es un elemento esencial, porque dificulta mucho los progresos. Resulta importante definirlo en cuanto a su intensidad, sus circunstancias y su duración. Un dolor que aparece durante el reposo o durante la noche tiene mal pronóstico, más aún si vuelve a presentarse tras un período indolente. Debe considerarse entonces una posible complicación, en especial de tipo algodistrófico. • La movilidad pasiva se mide simplemente con ayuda de un goniómetro, anotando el valor del ángulo. También existen otros sistemas más perfeccionados. Cuando la flexión ya está bastante recuperada, se mide la distancia talón-nalga en cenpágina 5

15

16

Búsqueda del síndrome de encajamiento rotuliano.

17

Maniobra de Mac Murray.

Signo de Smillie.

tímetros o en traveses de dedo. Es útil evaluar en qué medida el paciente logra ponerse en cuclillas o sentarse sobre los talones, especialmente cuando practica ciertos deportes, como el yudo, o ejerce determinados oficios, como el de colocador de baldosas. La limitación de la extensión es un elemento esencial de la cinética de la rodilla. Sólo se la puede medir de modo comparativo, sobre un plano duro. • La movilidad activa se evalúa esencialmente por la posibilidad de bloquear la rodilla en extensión. La flexión activa siempre resulta muy inferior a la posibilidad de flexión pasiva. • La estabilidad objetiva se controla sistemáticamente, aplicando, según la patología, las pruebas de Lachman, del resalto o de la lateralidad. En la mayor parte de los casos basta con efectuar estas pruebas de manera manual. Para poder juzgar la evolución en las consultas sucesivas suele utilizarse una notación con cruces (una cruz significa una anomalía leve, dos cruces, una anomalía media y tres, una anomalía grave). Existen aparatos que miden de modo más exacto el cajón anterior o posterior en extensión y los movimientos de lateralidad. Estos exámenes, fiables y precisos, arrojan valores que pueden compararse a lo largo del tiempo. Son imprescindibles para evaluar los resultados quirúrgicos. • La estabilidad subjetiva también debe quedar anotada. Inmediatamente después de un accidente, el paciente suele sentir que la rodilla flaquea, por lo general a nivel anterior, página 6

lo que lleva a pensar en una insuficiencia muscular, en particular del cuádriceps. Este trastorno casi siempre regresa al cabo del primer mes de reeducación. Si algún tiempo después la rodilla sigue flaqueando en rotación o con una subluxación rotuliana, el pronóstico es más desfavorable, ya que se trata de una verdadera inestabilidad. Los trastornos intraarticulares persistentes, que a veces destruyen de modo instantáneo los estabilizadores musculares, pueden ser una trampa peligrosa. • La evaluación muscular debe adecuarse a la progresión de la reeducación. En un primer tiempo sólo se trata de lograr la estimulación muscular y la contracción. Luego se apunta a recuperar el bloqueo de la rodilla en decúbito y durante la marcha. Secundariamente se mide la amiotrofia, por lo común a 10 y 15 cm por encima de la base de la rótula, con el cuádriceps contraído y relajado. Aunque es un indicio impreciso de la fuerza muscular, sirve para evaluar la evolución por comparación con el otro muslo. A distancia del accidente se puede evaluar la fuerza muscular mediante las pruebas isocinéticas. Se controla la potencia muscular según

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Cuadro I.– Ficha ARPEGE para la evaluación funcional de la rodilla. Historia Clínica ———————————— Apellido ————————— Fecha de nacimiento ———— Sexo—————————

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA RODILLA (Grupo ARPEGE)

Código ——————————————— Nombre ————————— Profesión ——————————————————————

Deportes practicados

Dolores y resistencia a la fatiga

Estabilidades

3. Deporte con pivote y contacto 2. Deporte con pivote sin contacto 1. Deporte en apoyo sin pivote 0. Deporte sin apoyo

ESTABILIDAD EN LOS DEPORTES • Normal • Aprensión • I. accidentes ocasionales • I. accidentes frecuentes

6 5 3 0

CARRERA Y SALTO • Normal • I. cambio de dirección • Footing posible, salto imposible • Footing imposible

3 2 1 0

Movilidad

RESISTENCIA A LOS DEPORTES • Sin límite de duración • Efectos secundarios • Duración limitada • Dol. e hidrartosis inmediatos

3 2 1 0

HIDRARTOSIS VIDA DIARIA • Nunca • Pasajera • Frecuente • Permanente

3 2 1 0

Deporte y modo antes del accidente inicial

Accidente inicial • Fecha: • Deporte: Deporte y modo preoperatorio

Fecha intervención

MARCHA • Normal • I. ocas terr. irreg. • I. frec. terr. irreg. • I. terr. plano

3 2 1 0

ESCALERAS • Normal • I. ocas (rampa sim.) • I. const. (rampa asim.) • Imposible

3 2 1 0

BASTÓN • No • Un bastón exterior • Un bastón interior • Dos bastones

3 2 1 0

Resultados postoperatorios

Fecha

Clase

Estabilidad

D. y RF

Movilidad

DOLORES VIDA DIARIA • Ninguno • Moderados ocasionales • Fuertes discontinuos • Permanentes durante la marcha, nocturnos

3 2 1 0

DOLORES Y MOLESTIA AL PONERSE DE PIE • Normalmente • Pequeña ayuda con las manos • Ayuda con las manos impresc. • Imposible

El objetivo final de la reeducación es lograr que una función se recupere todo lo posible. Pero los objetivos difieren según los pacientes. Obviamente, no puede compararse una persona de edad y jubilada con un deportista de alto nivel. Sin embargo, algunas etapas funcionales simples valen para todo el mundo, participan en el esquema evolutivo, y se las ha de evaluar. — Caminar en terreno plano: duración, cojera, etc. — Subir y bajar escaleras. — Ponerse en cuclillas. — Posibilidad de ir hasta el lugar de trabajo, y de trabajar. — Acelerar y correr. — Reanudar la práctica de un deporte.

RESULTADO GLOBAL • Excelente • Bueno • Mediano • Malo

Excelente:

mismo nivel, mismo deporte

> 988

Bueno:

otro nivel, mismo deporte o mismo nivel, otro deporte

> 877

Mediano:

otro nivel, otro deporte

> 767

Malo:

ningún deporte, resultado insatisfactorio

1 AÑO

Evaluación de la función

RESULTADO SUBJETIVO • Muy satisfecho • Contento • Decepcionado • Descontento

3 2 1 0

PREOPERATORIO

la velocidad angular (90°, 180°, 240°/s) a nivel del cuádriceps y de los isquiotibiales. En los resultados se incluye un elemento comparativo entre el lado sano y el lado afectado, y una relación entre los isquiotibiales y el cuádriceps.

9 8 7 6 5 4 3 –1 –2 –3

3 2 1 0

PERÍMETRO DE MARCHA • Ilimitado • Limitado sup. 1500 • Limitado inf. 1500 • Limitado inferior (imposible ir de compras)

Comentarios

Flexión normal • < 130 • < 110 • < 100 • < 90 • < 70 • < 45 • Flexum < 9 • Flexum 10-19 • Flexum > 20

Sistemas de valoración Toda terapéutica médica, y más aún la de tipo quirúrgico, requiere una evaluación cuantitativa. Existen numerosas fichas de evaluación (en 1987, Fiquet encontró no menos de 17). Se han de evaluar tres elementos: el resultado anatómico, la percepción subjetiva y la evaluación funcional. Estas fichas se utilizan principalmente en la evaluación del tratamiento de las lesiones ligamentarias. Valoración ARPEGE (cuadro I) Proviene de la «Association pour la recherche et la promotion de l’étude du genou» (ARPEGE) y es muy utilizada en Francia. Considera cuatro niveles de actividades (deportes de competencia, de esparcimiento, aficionados y vida sedentaria), pero según una modificación reciente, los deportes se clasifican en cuatro categorías según exista o no apoyo, pivote y contacto. Se realiza una evaluación funcional juzgando la estabilidad, el dolor y la resistencia a la fatiga y la movilidad funcional, y poniéndole una nota a cada clase. De la suma de todas las página 7

Cuadro II.– Ficha de Lysholm y niveles de actividad según Tegner. Evaluación según la valoración de Lysholm (Tegner)

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Nunca Durante el ejercicio, raras veces Durante el ejer., con frecuencia Ocasional, vida cotidiana Frecuente, vida cotidiana A cada paso

25 20 15 10 5 0

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Escaleras ❑ ❑ ❑ ❑

Ninguna molestia Leve dificultad De a un escalón Imposible

Nunca Moder., durante el ejercicio Fuerte, durante el ejercicio Marcha > 2 km, fuerte Marcha < 2 km, fuerte Constante

25 20 15 10 5 0

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Nunca Enganche sin bloqueo Bloqueo ocasional Bloqueo frecuente Bloqueo agudo dur. examen

❑ ❑ ❑ ❑

Ninguna molestia Leve dificultad No más de 90° Imposible

15 10 6 2 5

❑ Nunca

5 4 2 0

❑ No ❑ Moderada u ocasional ❑ Intensa y constante

10

❑ Durante ejercicios intensos

6

❑ Durante actividad cotidiana

2

❑ Constante

0

Cojera

Cuclillas 10 6 2 0

Hinchazón

Bloqueo

Dolor

Inestabilidad

Bastón 5 3 0

❑ Nunca ❑ Siempre ❑ Estación bípeda imposible

5 2 0

LYSHOLM TOTAL: ……………………… ❑ 0 a 64 puntos

❑ De 65 a 83 puntos MALO

TEGNER:

❑ De 84 a 100 puntos

MEDIANO

BUENO/EXCELENTE

LYSHOLM + TEGNER:

Nivel de actividad valoración Lysholm-Tegner 10 Deporte de competencia - nivel nacional o internacional: fútbol 9

Deporte de competencia - nivel inferior: fútbol, hockey sobre hielo, gimnasia

8

Deporte de competencia: squash, badminton, atletismo (salto), esquí alpino

7

Deporte de competencia: tenis, atletismo (carrera pedestre), motocross, balonmano, baloncesto. Deporte de esparcimiento: fútbol, hockey sobre hielo, squash, atletismo (salto), cross-country

6

Deporte de esparcimiento: tenis, badminton, balonmano, baloncesto, esquí alpino, aerobismo a razón de cinco entrenamientos por semana.

5

Deporte de competencia: ciclismo Deporte de esparcimiento: aerobismo, a razón de dos entrenamientos por semana en suelo irregular Trabajo pesado: construcción, etc.

4

Deporte de esparcimiento: ciclismo, aerobismo a razón de dos entrenamientos por semana en terreno plano Trabajo de actividad mediana: conductor de camión, trabajo doméstico intenso

3

Deporte de competencia o esparcimiento: natación, trabajo liviano, marcha por el bosque posible

2

Trabajo liviano, marcha por el bosque imposible

1

Trabajo sedentario, marcha en terreno plano posible

0

Minusvalía profesional

notas surge la nota global, que corresponde a un resultado excelente, bueno, mediano o mediocre.

* **

Sistema Lysholm-Tegner (cuadro II) Lo emplean principalmente los equipos anglosajones. Esta ficha comprende ocho puntos, cuya notación es variable: inestabilidad, dolor, bloqueo, hinchazón, escaleras, cuclillas, cojera, bastón. En 1985, Tegner agregó una escala de actividad deportiva y profesional.

El examen clínico y articular de la rodilla debe ser programado, analítico y comparativo. Gracias al conocimiento de las estructuras anatómicas se puede orientar el diagnóstico, para completarlo luego mediante la evaluación articular goniométrica y la búsqueda de movimientos anormales o sintomáticos, que requiere una cierta experiencia. Se aplican diversos modos de evaluación, a fin de poder controlar con exactitud una evolución clínica o un resultado quirúrgico.

Sistema IKDC (International Knee Documentation Committee) (cuadro III) Se lo puso a punto en 1992 para tratar de armonizar los criterios de los diferentes equipos medicoquirúrgicos, a la manera del sistema Constant para la patología del hombro. Toma en cuenta ocho parámetros, dos subjetivos y seis objetivos. Es el único que evalúa los parámetros anatómicos, y por ello parece ser el más preciso e indicado para evaluar las diferentes técnicas quirúrgicas.

página 8

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PARIER J., LUCAS D., POUX D., DEMARAIS Y. et SIMONNET J. – Bilans articulaires et cliniques du genou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-20, 1997, 10 p.

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Cuadro III.– Evaluación según el sistema IKDC: ficha descriptiva y ficha de valoración. Evaluación ligamentaria de la rodilla (Sistema IKDC, 1992)

Evaluación ligamentaria de la rodilla Sistema IKDC 1992

OCHO PARÁMETROS

APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTATURA:

NOMBRE: EDAD: SEXO: PESO:

A. NORMAL

B. CASI NORMAL

C. ANORMAL

D. MUY ANORMAL

I. ACTIVIDAD INTENSA

II. ACTIVIDAD MODERADA

II. ACTIVIDAD LEVE

IV SEDENTARIO

< 3°

3 a 5°

6 a 10°

> 10°

0 a 5°

6 a 15°

16 a 25°

> 25°

6 a 10 mm

> 10 mm

NOTAS DEL GRUPO*

IMPRESIÓN DEL RCL PACIENTE RL SÍNTOMAS DOLORES

FECHA DEL EXAMEN: CIRUJANO: FECHA DE LA OPERACIÓN:

EMPASTAMIENTO

TIPO DE INTERVENCIÓN:

APRENSIÓN VERD. INESTABILIDAD

DEPORTE DE ELECCIÓN: RODILLA LESIONADA: RODILLA CONTRALATERAL:

DERECHA NORMAL

MOVILIDAD: RODILLA LESIONADA: TIPO DE ACCID. INICIAL

2º deporte: IZQUIERDA LESIONADA rodilla contralateral:

DEPORTE TRABAJO TRABAJO-DEPORTE DOMÉSTICO

MOVILIDAD FLEXUM ∆ DÉFICIT DE FLEXIÓN

FECHA ACCIDENTE INICIAL: FECHA INTERV. PREVIA: TIPO INTERV. PREVIA:

EXAMEN LIGAMENTARIO (manual, instr., radiológico) ∆ Lachman (25°)

– 1 a 2 mm

3 a 5 mm < –1 a –3 mm

POSTOPERATORIO:

< –3 mm rígido

rígido Actividad

Preaccidente

Preoperatorio

Postoperatorio

Freno Lachman Blando/Duro

Duro

Blando

> 10 mm

II. moderada

∆ CAP

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

III. leve

∆ Subluxación tibial posterior

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

∆ Valgo flexión RE

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

∆ Varo flexión RI

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

3/3+++

∆ Resalto en RI

ausente

1/3

2/3++

3/3+++

∆ Resalto invertido

ausente

1/3

2/3++

I. intensa

IV. sedentaria

CIRUGÍA ANTERIOR: ARTROSCOPIA (S):

MENISCECTOMÍA (S):

FECHA:

CRUJIDOS

Crujidos con

DIAGNÓSTICO MOVILIZACIÓN:

TIPO

Crujidos con

∆ FP

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

∆ FTI

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

∆ FTE

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

ANOMALÍAS EN EL SITIO DE TOMA DE MATERIAL

no

escasa

COMPROMISO MENISCAL INTACTO INT. EXT.

tipo:

Laxo Varo

RADIOGRAFÍAS

Normal Normoaxial

Rígido Valgo

moderada Pinzamiento

severa Pinzamiento

PINZAMIENTO INTER. FTI

normal

remodelado

< 50 %

> 50 %

PINZAMIENTO INTER. FTE

normal

remodelado

< 50 %

> 50 %

PINZAMIENTO INTER. FP

normal

remodelado

< 50 %

SALTO MONOPODAL

≥ 90 %

89 a 76 %

75 a 50 %

> 50 % < 50 %

NOTA GLOBAL**

Grupo: * la nota más baja dentro de un grupo determina la nota del grupo. ** La nota más baja de un grupo determina la nota global para las laxitudes recientes o semirrecientes. Para las laxitudes crónicas, comparar las evaluaciones pre y postoperatorias. Aunque se registran todos los parámetros, en la nota global sólo se toman en cuenta los cuatro primeros. ∆: Diferencia entre rodilla lesionada y rodilla sana o supuestamente normal. RL: rodilla lesionada; RCL: rodilla contralateral; RI: rotación interna; RE: rotación externa. FP: femoropatelar; FTE: femorotibial externo; FTI: femorotibial interno; CAP: cajón anteroposterior.

Bibliografía

página 9

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-E-30

26-008-E-30

Evaluación articular del tobillo y el pie en el adulto A. Delarque S. Mesure T. Rubino G. Curvale A. Bardot

Resumen. - La evaluación articular del tobillo (articulación talocrural) y del pie abarca un conjunto de articulaciones incluidas en la cadena cinética que participan en las funciones de soporte, amortiguación y propulsión del miembro inferior. Comporta la evaluación de elementos subjetivos, como el dolor y la inestabilidad u objetivos, como las alineaciones, las amplitudes articulares y la búsqueda de movilidades anormales. La confrontación entre los exámenes clínicos y los estudios por imágenes facilitan la realización de un diagnóstico y es uno de los elementos de reflexión en la decisión del tratamiento y la evaluación de sus resultados. Los medios modernos de análisis de la postura y el movimiento permiten completar la evaluación cuantificando algunos parámetros cinemáticos y dinámicos en el curso del trabajo motor.

Introducción La evaluación articular de la articulación talocrural y del pie es el estudio de un conjunto de articulaciones que forman parte de una cadena cinética: la articulación talocrural (tobillo), la subastragalina, la transversa del tarso, las tarsometatarsianas, las metatarsofalángicas y las interfalángicas. Todo este complejo participa en las funciones de soporte, amortiguación y propulsión del miembro inferior. Una articulación normal es indolora, móvil y estable, sin anomalías morfológicas ni en las alineaciones fisiológicas. La evaluación articular es un examen clínico completo de una articulación, que incluye elementos subjetivos (dolor, inestabilidad) y objetivos (alineaciones, amplitudes articulares, movilidades anormales). La realización del diagnóstico facilitado por la confrontación entre el examen clínico y los estudios por imágenes identifican, en teoría, la lesión responsable. Su análisis es uno de los elementos de reflexión en la decisión y en la elección de la terapéutica, así como en la evaluación de sus resultados.

La evaluación articular se completa a través de modernas técnicas de análisis de la postura y el movimiento, que cuantifican parámetros cinemáticos y dinámicos durante el trabajo motor.

Anamnesis Se recoge la historia de la afección, los antecedentes del paciente y se analizan los primeros signos, focalizándose en los de origen articular.

Historia de la enfermedad y antecedentes Se ha de precisar la modalidad de instalación y la evolución, los tratamientos seguidos, su repercusión funcional y los antecedentes que pudieran tener consecuencias a nivel articular.

Molestias El paciente consulta por síntomas debidos a la alteración de las características normales de una articulación. Es fundamental analizar sus quejas con detenimiento.

© Elsevier, París

Dolores

Alain DELARQUE: Professeur des Universités, praticien hospitalier. André BARDOT: Professeur honoraire. Département universitaire de médecine physique et de réadaptation, 92, rue Auguste-Blanqui, 13005 Marseille, France. Serge MESURE: Docteur ès-sciences, laboratoire d’analyse du mouvement, centre hospitalier universitaire de la Timone, 13005 Marseille, France. Thierry RUBINO: Médecin physique et de réadaptation, IRF PomponianaOlbia, BP 41, 83407 Hyères, France. Georges CURVALE: Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France.

Desde el primer momento debe establecerse la distinción entre los dolores mecánicos y los de otro origen. Los dolores mecánicos aparecen en posición de pie, al calzarse o al caminar. Un paciente con secuelas de fracturas complejas de los huesos del tarso dirá: «no puedo apoyarme del lado izquierdo» o «el único calzado que soporto son las pantuflas». Los dolores se desencadenan o se agravan por efecto de la actividad física, y se calman parcial o totalmente con el reposo, tras un plazo variable. Los dolores no mecánicos tienen un ritmo diferente. Por ejemplo, una persona que sufre de polineuritis siente molestias cuando está en reposo («los pies me página 1

arden durante la noche»). En algunos casos el origen puede ser mixto, como ocurre en la artritis reumatoidea (dolores inflamatorios durante el reposo y dolores mecánicos al caminar). Para evitar toda confusión, se debe pedir al paciente que indique con exactitud, en la medida de lo posible, la zona sensible. Los términos «bloqueo» o «parálisis» a menudo corresponden a una inhibición motora provocada por el dolor. No todos los dolores mecánicos son de origen articular. Por ejemplo, los dolores de las partes blandas por debajo de un apoyo metatarsiano excesivo son característicos de las metatarsalgias estáticas. Se ha de evaluar cómo repercute el dolor sobre el trabajo, los deportes o las actividades de esparcimiento. Aunque para los controles individuales o colectivos pueda ser interesante cuantificar los dolores, siempre se trata de una evaluación muy subjetiva, ya que se basa en los datos obtenidos en el interrogatorio. Por lo general se utilizan las escalas analógicas de dolor y el consumo de medicamentos [1]. Sin embargo, en algunos casos la molestia ha desaparecido porque el paciente evita la actividad que la provocaba. La ausencia de dolor asociada a la presencia de grandes deformaciones adquiridas lleva a sospechar una artropatía neurógena (tabes, diabetes). Tumefacción Cuando una tumefacción aparece rápidamente y dificulta el calzado, representa un signo de alarma. Puede asociarse a un aumento de la temperatura local y a la aparición de trastornos tróficos.

1 Dedo del pie «en barquilla». 1. Artrosis metatarsofalángica con déficit de flexión dorsal (hallux rigidus); 2. articulación interfalángica intacta que permite una hipermovilidad en flexión dorsal («barquilla»). La rigidez de esta articulación compromete el paso posterior; 3. hiperqueratosis plantal (estigmas del hiperapoyo).

La evaluación articular siempre se orienta por los elementos de la evaluación funcional de los miembros inferiores, los que ayudan a explicar las anomalías. Como mínimo, se estudia al paciente desvestido en posición de pie, caminando, subiendo y bajando escaleras, primero calzado y luego descalzo. Para hacer una evaluación articular de buena calidad, el examinador debe conocer perfectamente la anatomía y la cinesiología, y debe contar con una mesa de examen, una cinta métrica, un goniómetro y un podoscopio.

posible, monopodálico, en decúbito dorsal y ventral, y por último sentado, con la piernas colgando. Se han de analizar en los tres planos las alineaciones de los pies y del conjunto de los miembros inferiores (fig. 2). En el plano frontal, el talón puede presentar un valgo fisiológico de aproximadamente 5° con respecto a la vertical, o un valgo patológico superior a dicho valor, lo que define un valgo calcáneo (fig. 3A). Cuando este ángulo es inferior a 5° o inverso, se trata de un varo calcáneo (fig. 3B). Sin embargo, la medida del ángulo sólo puede ser aproximativa. La orientación del tendón calcáneo es una buena señal. La estática del retropié se interpreta según las eventuales anomalías subyacentes. Un valgo puede compensar un genu varum (fig. 4) o una anomalía de torsión del segmento tibial. En el plano sagital, un equinismo puede asociarse a un genu recurvatum o a un flexum de cadera y de rodilla (fig. 5). En el plano horizontal, el antepié puede estar correctamente alineado o desviado hacia adentro (antepié adductus), o hacia afuera (antepié abductus). El estudio del borde externo del pie es un buen indicador de dichas alineaciones (fig. 6). Los trastornos estáticos suelen combinarse en los tres planos. Los del de la articulación talocrural (tobillo) y del pie repercuten sobre la longitud de los miembros inferiores, y pueden aumentar en el apoyo monopodálico. Cada pie es examinado desde los puntos de vista medial y lateral. Se visualiza el aplanamiento o el ahuecamiento excesivo del arco interno (fig. 7), las deformaciones del dorso del pie (fig. 8), la saliente del escafoides aumentada en los pies planos valgos o el calcáneo verticalizado en los talos. En el antepié pueden observarse diferentes deformaciones de los dedos: garras (fig. 9), hallux valgus, quinto varo, «desviación» peronea, etc. Exceptuados los casos atípicos, las huellas que las plantas en carga dejan en el podoscopio permiten clasificar los pies en normales, cavos o planos, y buscar puntos de apoyo vinculados con trastornos estáticos y rigideces.

Alineaciones, estática

Dolores provocados

La mejor manera de estudiar las alineaciones y la estática es con el paciente de pie, en apoyo bipodálico, y luego, si es

Por lo general se puede localizar la región dolorosa. La mayoría de los huesos de la articulación talocrural (tobillo)

Reducción de la movilidad Es mejor percibida cuando se instala rápidamente y cuando no tiene posibilidades de compensación. En el dedo «en barquilla», el déficit de flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica se compensa con una extensión de la interfalángica. Si ésta ya se encuentra rígida hay una fuerte perturbación del paso posterior (fig. 1). Perturbaciones de la estabilidad Con frecuencia se expresan claramente en los esguinces del ligamento lateral de la articulación talocrural. El paciente explica que se le torció el tobillo al apoyar el pie en flexión plantal y que sintió un dolor externo pre- o submaleolar lateral. La semiología de la inestabilidad por resalto tendinoso en la luxación de los tendones de los músculos peroneos es diferente. El mecanismo de aparición es una eversión activa, los dolores son posteriores. Otros elementos Los motivos de consulta pueden ser varios, como los problemas estéticos, funcionales, el desgaste anormal o la deformación de los zapatos.

Examen

página 2

Kinesiterapia

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Posición de referencia 0

Flexión 120° Línea de las EIAS

Arteria temporal palpable

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Centro de gravedad del cuerpo de pie

Cabeza del fémur

Ángulo anterosuperior del trocánter mayor Anteversión Línea de carga

Abducción 45°

Flexión 135°

Segmento crural

Abducción 25°

Tubérculo condíleo externo Punta de la rótula

Eje frontal bicondíleo

Extensión 0°

Segmento tibial

Flexión dorsal 20°

Medio de la articulación tibiotarsiana

Borde anterior maléoloperoneo

Pie 1er espacio interóseo Torsión tibial externa

B

A

C

Flexión plantal 50°

2 Alineación de los pies y de los miembros inferiores en los tres planos. A. Plano frontal (EIAS: espinas ilíacas anterosuperiores). B. Plano horizontal. C. Plano sagital.

A

B

3 A. Valgo con separación intercalcánea. B. Varo con separación intermaleolar.

y del pie son palpables, así como las principales interlíneas articulares (fig. 10). Según lo mostraron las reglas de Ottawa [5], en los traumatismos recientes de la articulación talocrural, un especialista con suficiente experiencia puede formular el diagnóstico basándose exclusivamente en la clínica. Dada la proximidad de los elementos anatómicos, a veces resulta difícil determinar cuál es la estructura hística afectada. Para ello es preciso ayudarse con algunas maniobras clínicas, como la puesta en tensión de ligamentos o tendones (fig. 11) o la movilización selectiva de articulaciones (fig. 12). En algu-

nos casos, el diagnóstico sólo se obtiene tras la confrontación de los hallazgos clínicos con las imágenes (fig. 13).

Tumefacción Puede ser global o localizada. Cuando es superficial, se puede apreciar su consistencia. Entre el carácter fluctuante de un derrame y la dureza de un osteófito, puede observarse la consistencia renitente de los tejidos blandos, edematosos o tumorales, siendo blanda en las colecciones líquidas y dura en las etiologías óseas, como las tumefacciones dorsapágina 3

4 Valgo compensatorio de un genu varum.

6 Antepié en aducción.

7 Aplastamiento del arco interno.

5 Pie equino asociado a un flexum de rodilla y de cadera en la persona de edad.

les del tarso (fig. 8). Para evaluar la magnitud de la tumefacción puede medirse el perímetro de la articulación talocrural o del pie. Por lo general, con el examen se establece una distinción entre un derrame intraarticular y las colecciones extraarticulares formadas en los sacos o las vainas sinoviales. Se ha de buscar un eventual aumento de la temperatura local.

Movilidad Existe un alto riesgo de confundir la extensión y la flexión del tobillo. Aunque a veces se la utiliza en el lenguaje médico, esta terminología está en contradicción con la nomenclatura internacional, según la cual los flexores son deprepágina 4

sores del pie y de los dedos, y los extensores son elevadores del pie y de los dedos. Para evitar todo contrasentido, cuando se trata del pie, se emplearan los términos «flexión dorsal» o «flexión plantal» y no se utilizará nunca el término «extensión». Los defectos de la movilidad articular son un déficit o exceso de movilidad, o bien un desplazamiento del sector de movilidad, cuya(s) causa(s) debe(n) identificarse mediante la confrontación radioclínica. También es preciso evaluarlas cuantitativamente. Los resultados deben estimarse considerando la edad (la vejez suele estar acompañada de una disminución de la movilidad) y los hábitos de vida del paciente. La evaluación de la movilidad global del tobillo y del pie precede y orienta el estudio analítico. Se comienza por estudiar la estación de pie y la marcha. En la mesa de examen, lo ideal es hacer la evaluación de modo activo para poner de manifiesto los defectos de movilidad uni- o bilaterales. Al paciente se le indica, por ejemplo: «eleve y dirija la punta del pie y los dedos hacia usted, aléjelos, tuerza el pie hacia adentro, hacia afuera». En los pacientes paralíticos, tales movimientos debe realizarlos el examinador.

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Defectos de movilidad

8 Deformación del dorso del pie.

A

B

C 9 Clasificación de las garras de los dedos del pie. A. Flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica, flexión plantal de las interfalángicas. B. Flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica y de la interfalángica distal, flexión plantal de la interfalángica proximal. C. Flexión plantal de la articulación metatarsofalángica y de las interfalángicas.

Conceptos generales Sólo se toman en consideración los defectos de movilidad pasiva. Por ejemplo, un paciente aquejado de parálisis del tibial anterior tiene disminuida la flexión dorsal voluntaria de la articulación del tobillo y, gracias a una buena rehabilitación, una movilidad pasiva normal. Se llama rigidez al déficit de amplitud, cualquiera sea su mecanismo, y se la define según el sector en que se produce el juego articular. Una articulación del tobillo que sólo puede movilizarse en flexión plantal se denomina rigidez en equino. La anquilosis es la ausencia total de movimiento. Para las disminuciones de movilidad es interesante cuantificar las amplitudes articulares. Se utilizan tres métodos: el del cero, el de las referencias óseas sin tener en cuenta el cero, y el cualitativo. — En el primero, descrito en 1936 por Cave [2], la posición de referencia es la de la articulación considerada cuando el paciente está de pie, con los miembros inferiores juntos y extendidos. A partir de esta posición cero, cada movimiento elemental lleva dos nombres, correspondientes cada uno a uno de los dos sentidos del movimiento: flexiones dorsal y plantal, aducción y abducción. Por ejemplo, para la articulación talocrural, una movilidad de 10° en flexión dorsal y de 30° en flexión plantal puede escribirse: (FD/FP) 10/0/30. En caso de equinismo irreducible por encima de 20° con una flexión plantal que alcanza a 30°, se escribe 0/20/30. — En el segundo método, los ángulos se definen a partir de referencias óseas, como el peroné, el maléolo lateral y la apófisis estiloides del quinto metatarsiano (fig. 14B). Utilizando los mismos ejemplos, en el primer caso, en una articulación normal, se tiene 110/150, mientras que en el tobillo rígido en equino se tiene 150/160. — En el método cualitativo, a partir de las mismas posiciones de referencia que en el método cero, se evalúa la movilidad del siguiente modo: amplitud normal = 3, limitación de amplitud = 2, anquilosis = 1. Este método se aplica fundamentalmente a las articulaciones en las cuales es difícil medir valores angulares. En la articulación subastragalina, una anquilosis en abducción o valgo se escribe: ABD/ADD 1/1/0; una anquilosis en aducción o varo: ABD/ADD 0/1/1; una limitación de amplitud en abducción y aducción: ABD/ADD 2/0/2; una abducción normal y una aducción limitada: ABD/ADD 3/0/2. Es de destacar que este método cualitativo no distingue dos anquilosis de valor angular diferente. En la articulación subastragalina, una anquilosis de 20° en valgo se registra igual que una anquilosis de 50°: ABD/ADD 1/1/0. Se estudiarán sucesivamente la movilidad de cada una de las articulaciones, con la metodología de examen, las dificultades y los errores en que se puede incurrir al aplicarla en la patología. Medida de la movilidad de cada articulación • Articulación talocrural Es una articulación sinovial de tipo gínglimo, que permite movimientos de flexión dorsal y plantal. La limitación de la flexión dorsal es las más frecuente, se pone de manifiesto con la prueba de puesta en cuclillas. La rigidez de origen articular o debida a una limitación del recorrido del sóleo impide que el talón permanezca en contacto con el suelo (fig. 15). Los métodos de medida empleados son el del cero y el de las referencias óseas sin relación con el cero. En el primero, el ángulo medido con el goniómetro es el que forma el plano tangente a las caras plantales del talón y del antepié con el eje de la pierna, asimilable a la tibia (fig. 14A). En algunas deformaciones importantes del antepié sólo se toma en cuenta el plano tangente al talón. página 5

A 10

B 8. Articulación metatarsofalángica 9. Articulaciones tarsometatarsianas 10 Articulaciones transversas del tarso 11. Maléolo peroneo 12. Tuberosidad mayor del calcáneo 13. Cuboides 14. Apófisis estiloides del quinto metatarsiano 15. Quinto metatarsiano 16. Articulación metatarsofalángica del quinto metatarsiano 17. Polea del astrágalo.

Osteología del tobillo y el pie. A. Cara medial. B. Cara lateral. 1. Calcáneo 2. Maléolo tibial 3. Sustentaculum tali 4. Astrágalo 5. Escafoides 6. Cuneiformes 7. Primer metatarsiano

A 11

Puesta en tensión del ligamento colateral lateral del tobillo. A. Maniobra clínica.

La flexión dorsal se mide sistemáticamente con la rodilla flexionada, y luego se la lleva progresivamente hasta la extensión completa (fig. 16). Se debe sostener el miembro con firmeza, tomando el calcáneo con una mano y pasando la cara anterior del antebrazo bajo la planta del pie, mientras el miembro superior contralateral sostiene y moviliza el miembro inferior del paciente. De este modo se puede apreciar cómo repercute la limitación en el recorrido de los gastrocnemios sobre la movilidad en flexión dorsal del tobillo. La movilidad en flexión dorsal se evalúa en el plano sagital estricto. En las retracciones de los gastrocnemios, si no se impide que se asocie un varo o un valgo de la articulación subastragalina, o un desplazamiento en la articulación transversa del pie, se puede subestimar la flexión dorpágina 6

B B. Control radiológico.

sal. En las afecciones neurológicas centrales con padecimiento piramidal es preciso tomarse el tiempo necesario para ir venciendo paulatinamente la espasticidad del tríceps sural, a fin de no subestimar la flexión dorsal. El mejor análisis de los factores de limitación de la movilidad se efectúa confrontando la clínica con las imágenes (fig. 17). • Articulación subastragalina La movilidad de la articulación entre el astrágalo y el calcáneo es indisociable de la de la articulación transversa del tarso (llamada articulación de Chopart). Gracias a la articulación subastragalina el calcáneo rueda, cabecea y gira en torno al eje de Henke (fig. 18), como lo describieron primero Farabeuf, y luego Kapandji [3]. En la mesa se practica un examen cualitativo, orientado por el estudio del ángulo frontal del

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A

12

Movilización selectiva de una articulación (subastragalina).

B

13

14

Métodos para medir las amplitudes articulares de la articulación del tobillo: A. Método del cero. B. Método de las referencias óseas.

15

Prueba de la puesta en cuclillas.

Osteocodritis de la cúpula del astrágalo.

retropié durante la estación de pie (primero bipodálica, luego unipodálica), y la marcha. La articulación subastragalina puede tener una movilidad normal o bien mostrar cierta rigidez, incluso una anquilosis en posición de referencia, en varo o en valgo. Se utilizan varias posiciones de examen: decúbito ventral con los segmentos tibiales verticales, o bien sentado o decúbito dorsal con rodillas flexionadas y piernas colgantes para relajar los gastrocnemios, cuya retracción puede repercutir sobre la movilidad de la articulación subastragalina. La palma de la mano distal toma el calcáneo, mientras que la mano proximal, sin tomar directamente el astrágalo, se dispone inmediatamente por debajo de ambos maléolos (fig. 19). Otra maniobra consiste en colocar el pie sobre un plano duro, estabilizando el calcáneo con una mano mientras que con la otra se moviliza el segmento tibial en el plano frontal. El paciente puede estar sentado o en decúbito dorsal, con la cadera y la rodilla flexionadas (fig. 20). El examinador atribuye a la articulación subastragalina la rigidez observada durante la marcha, y juzga su reducibilidad. A menudo ocurre que el desplazamiento de las partes blandas sobre el calcáneo lleva a hacer estimaciones excesivas. Por lo tanto, no debe tomarse en cuenta la movilidad aparente del talón, sino tan sólo el desplazamiento inducido del antepié. En las rigideces antiguas o congénitas de la articulación subastragalina, el tobillo puede desarrollar una movilidad anormal compensatoria en el plano frontal. Las radiografías ponen de manifiesto una deformación frontal de la muesca tibioperonea (fig. 21). En las asociaciones de trastornos estáticos del tarso y equinismo, la puesta en flexión plantal de la articulación talocrural relaja el tríceps sural y permite averiguar si existe o no una rigidez de la articulación subastragalina.

Juntas, las articulaciones astragalo-calcáneo-escafoidea y calcáneo-cuboidea forman la articulación transversa del tarso, llamada articulación de Chopart, cuyos movimientos son indisociables de los de la articulación subastragalina. Todo el conjunto constituye el par de torsión del retropié. El examen practicado sobre la mesa es de carácter cualitativo (los resultados se expresan en términos de movilidad normal, rigidez o anquilosis). El paciente se encuentra en decúbito ventral o sentado con las piernas colgando fuera de la mesa. La mano proximal del examinador puede tomar el calcáneo o bien colocarse en la parte dorsal del cuello del astrágalo. La mano distal se dispone por detrás de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, sobre el cuboides y el escafoides (éste se identifica por su tuberosidad), y origina movimientos de torsión (fig. 22). En los pies deformados, como el pie plano valgo, se busca particularmente la reducibilidad de las deformaciones. La movilidad de la piel puede llevar a subespágina 7

16

A

B

A

B

Medida de la flexión dorsal de la articulación talocrural. A. Rodilla en flexión para relajar los músculos gastrocnemios. B. Rodilla en extensión, gastrocnemios tensos.

17 17

El estudio radiológico explica la rigidez de la articulación talocrural.

18

Eje de Henke (según Hoppenfield), oblicuo de arriba hacia abajo, de adentro hacia afuera y de adelante hacia atrás. Penetra por la parte superomedial del cuello del astrágalo, atraviesa el seno del tarso y sale por la tuberosidad posterolateral del calcáneo.

timar una rigidez. Para completar el análisis clínico se utilizan los métodos por imágenes, que pueden mostrar lesiones como las sinostosis del tarso (fig. 23). • Articulaciones tarsometatarsianas (llamadas articulaciones de Lisfranc) Ponen en relación los tres cuneiformes y el cuboides, por un lado y los cinco metatarsianos, por el otro. Las extremidades medial y lateral de esta interlínea son fáciles de página 8

18

identificar (fig. 24). El paciente está en decúbito dorsal sobre la mesa de examen. El examinador dispone su mano proximal detrás de las bases del primero y el quinto metatarsiano, mientras que la mano distal moviliza individualmente el primero, el cuarto y el quinto metatarsiano en el plano sagital (fig. 25 A, B). El segundo y el tercer metatarsiano no tienen movilidad. También se pueden estimar posibles movimientos entre dos metatarsianos utilizando una toma distal. La movilidad de conjunto de la paleta

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1A

2A

1B

19

Evaluación de la articulación subastragalina. A. Piernas colgando fuera de la mesa. B. Paciente en decúbito ventral, con la rodilla flexionada y la pierna vertical.

20

Evaluación de la articulación subastragalina movilizando el segmento de la pierna.

metatarsiana se evalúa movilizando simultáneamente los metatarsianos mediales y laterales (fig. 25 C). El estudio de las articulaciones tarsometatarsianas (antiguamente articulación o interlínea de Lisfranc) es importante en los trastornos estáticos del antepié, que a menudo generan hiperapoyos bajo las cabezas metatarsianas, como lo atestiguan las hiperqueratosis plantales. Se evalúa su reducibilidad en los tres planos. En el plano sagital, una rigidez de la interlínea de Lisfranc en flexión provoca un pie cavo anterior. Hay que distinguir una verdadera limitación articular de una limitación debida a la retracción de los músculos flexores largos en los dedos del pie. En tal caso, si se dispone previamente el tobillo en flexión plantal, se restituye una movilidad normal. En los pies reumatoides o neurológicos se observan algunas deformaciones en el

21

2B

Modificación de la interlínea talocrural en una artrodesis subastragalina antigua.

plano horizontal (fig. 26). En el plano frontal, los pies redondos anteriores son fijos o reducibles. • Articulaciones metatarsofalángicas La movilidad, que existe esencialmente en el plano sagital, disminuye del primero al quinto radio. El examinador debe tomar la parte distal del metatarsiano y movilizar la primera falange correspondiente. La evaluación es cualitativa o cuantitativa, sobre todo en el primer radio (fig. 27). Se utiliza el método de las referencias óseas, midiendo el ángulo entre el eje del primer metatarsiano y el de la primera falange (fig. 27 B, ángulo xoy), o el método de cero, encontrándose la rama proximal del goniómetro paralela a la planta del pie (fig. 27 B, ángulo xoz). Al practicar esta evaluación es importante poner el tobillo en flexión plantal y dorsal a fin de relajar respectivamente los músculos largos flexores y página 9

se palpa fácilmente la falange luxada al dorso de la cabeza del metatarsiano (fig. 28). Para cada radio existe una movilidad lateral y axial, que por lo general se evalúa pasiva y cualitativamente. En la cirugía del hallux valgus, la investigación clínica de la reducibilidad se completa con medidas angulares radiológicas. • Articulaciones interfalángicas Permiten movimientos de flexión dorsal y plantal que se evalúan cualitativamente. Estas articulaciones, a menudo, de rigidez a causa del calzado, especialmente en las mujeres o como consecuencia de afecciones médicas. Se evalúa la reducibilidad parcial o total de las deformaciones. También aquí se ha de indagar si la rigidez no obedece a una disminución del recorrido de los músculos extrínsecos, para lo cual se dispone la articulación talocrural en flexión dorsal y plantal. Bardot clasificó las garras de los dedos del pie en varios tipos, según las posiciones respectivas de las falanges (fig. 9).

22

23

24

Movilización de las articulaciones transversas del tarso. La mano proximal se dispone sobre la parte dorsal del cuello del astrágalo, y la distal sobre el cuboides y el escafoides.

Sinostosis del tarso.

Interlínea de Lisfranc. A. Extremidad medial. B. Extremidad lateral.

extensores de los dedos y determinar la parte extraarticular de la rigidez (fig. 27 C). Las rigideces en flexión dorsal y plantal de la articulación metatarsofalángica a veces se asocian a subluxaciones más o menos reducibles, en cuyo caso página 10

Excesos de movilidad Pueden o no ocurrir en un plano fisiológico. • Excesos de movilidad en el plano fisiológico Pueden ser globales; poliarticulares en el cuadro de afecciones del colágeno, o localizadas, en lesiones traumáticas como el esguince del ligamento lateral de la articulación talocrural, o en caso de trastornos estáticos. Sólo se estudiarán los que provocan síntomas: inestabilidad de los esguinces de la articulación talocrural o trastornos estáticos en carga. Se ha de precisar la localización, la magnitud y la causa. Es muy útil confrontar la clínica con las imágenes. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son la talocrural, la subastragalina y la transversa del tarso. En los esguinces del tobillo, al practicar la evaluación articular se busca una laxitud en el plano frontal (varus forzado) y en el plano sagital (cajón astragalino anterior). En el primer caso, la mano proximal sostiene el esqueleto de la pierna por encima de los maléolos, mientras que la mano distal toma el calcáneo por su cara lateral y le imprime un desplazamiento en varo (fig. 11). En el segundo caso, una mano toma la parte posterior del talón, y la otra, colocada en la cara anterior de la pierna, rechazándola hacia atrás (fig. 29). Estas mismas maniobras, asociadas a la radiología estática y dinámica, permiten realizar una evaluación cuantitativa. Las lesiones del ligamento tibioperoneo distal y anterior dan cuenta del vaivén astragalino (fig. 30). Las tomas son idénticas: el examinador moviliza transversalmente el conjunto astragalocalcáneo, y percibe la movilidad anormal transversal permitida por la diastasis bimaleolar. Una movilidad anormal puede ocasionar trastornos estáticos en carga. El examinador debe identificar su localización, evaluar su magnitud y comprobar si es parcial o totalmente reducible. La causa se investiga confrontando la clínica con las imágenes. Por ejemplo, una rotura del tendón del músculo tibial posterior es causa frecuente de pie plano adquirido en el adulto. • Movilidad en un plano no fisiológico Las articulaciones gínglimos sólo permiten movimientos en el plano sagital. En las afecciones destructivas como la artritis reumatoidea puede observarse una movilidad anormal en abducción-aducción a nivel de la articulación interfalángica del hallux. Sus consecuencias funcionales pueden ser importantes. Desplazamiento de los sectores de movilidad en el plano fisiológico En las afecciones paralíticas de uno de los elementos del par agonista-antagonista que moviliza una articulación puede producirse un desplazamiento del sector de movilidad articular. Por ejemplo, en la poliomielitis o en las mielomeningoceles de topografía SI, la parálisis del tríceps sural, asociada a la retracción secundaria de los músculos

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EVALUACIÓN ARTICULAR DEL TOBILLO Y EL PIE EN EL ADULTO

A 25

26

Movilización de los metatarsianos. A. Primer metatarsiano. B. Quinto metatarsiano. C. Conjunto de la «paleta» metatarsiana.

Deformaciones de un pie reumatoideo en el plano horizontal.

de la logia anterior, desplaza el sector de movilidad de la articulación talocrural en flexión dorsal. Integración del miembro inferior La evaluación articular del tobillo y del pie se integra en la evaluación de las deficiencias del miembro inferior. La articulación talocrural y el pie forman parte de una cadena poliarticular cuyos elementos son interdependientes entre sí, como lo ilustran los siguientes ejemplos: — una articulación talocrural en equino provoca un aumento del momento extensor de la rodilla durante la fase de apoyo, lo que puede dar origen a un genu recurvatum (fig. 31);

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B C

— en el hallux rigidus, el déficit de flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica aumenta el momento flexor dorsal que se ejerce sobre la articulación interfalángica durante el paso posterior, el cual suele ser responsable del dedo «en barquilla» (fig. 1); — el cavo del primer radio puede provocar un varo del tarso, cuya reducibilidad se aprecia por la movilización en la mesa de examen, colocando un calce bajo el borde externo del talón anterior en estación de pie (fig. 32). Las deficiencias articulares también pueden deberse a disfunciones neuromusculares. Las más nocivas son las que desequilibran el juego muscular. — En un paciente con secuelas de poliomielitis, la deficiencia de los músculos peroneos da lugar a la instalación progresiva de un varo del retropié. — En un paciente hemipléjico, la hipertonía de los músculos flexores largos de los dedos del pie produce una garra que corre el riesgo de rigidizarse progresivamente. La evaluación articular del tobillo y del pie forma parte de una evaluación global que comprende varias etapas: identificación y cuantificación del defecto articular, diagnóstico de las lesiones causales, estimación de las deficiencias e incapacidades resultantes y elaboración del plan terapéutico. A modo de ejemplo se tomará el caso de un paciente hemipléjico con pie equino. Durante la marcha, la recepción del pie en el suelo es digitígrada. Al efectuar la evaluación articular se confirma la limitación de la flexión dorsal del tobillo, y se la atribuye a una disminución del recorrido de los gastrocnemios. En la evaluación neuromuscular se advierte una hipertonía de los gastrocnemios, y un déficit de comando de los flexores dorsales del tobillo y del pie, causantes del equino. En la evaluación del miembro inferior se busca un recurvatum de la rodilla y signos de hiperapoyos bajo el antepié. Luego se juzgan las consecuencias funcionales del equino, que pueden ser favorables para la estabilización de la rodilla, o desfavorables, ya que la punta del pie, al engancharse, puede provocar caídas. Esta evaluación conduce a un plan terapéutico, que comprende: página 11

A B

27

C

28

Estudio de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del primer radio. A. Estudio cualitativo. B. Estudio cuantitativo, referencias óseas xoy, método del cero xoz. C. Recorrido de los músculos poliarticulares.

Rigidez en flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica del primer radio.

30

Maniobra del vaivén astragalino. La mano distal imprime un desplazamiento transversal que indica el compromiso del ligamento tibioperoneo distal y anterior.

Cadera

FRS

29

Maniobra del cajón anterior. Una mano descansa sobre la mesa por su cara dorsal y toma la parte posterior del talón. La otra, colocada sobre la cara anteroinferior de la pierna, rechaza ésta hacia atrás (flecha).

— medidas dirigidas a estructuras neuromusculares: disminución de la hipertonía de los gastrocnemios (por ejemplo: alcoholización del nervio tibial) y facilidad de los flexores dorsales (por ejemplo: estimulación eléctrica funcional); — medidas dirigidas a estructuras articulares: posturas antiequino con ortesis cruropédicas; página 12

Rodilla F

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Genu recurvatum asociado a un equino del tobillo. Durante el apoyo, la fuerza de reacción del suelo (FRS) queda por delante de la articulación de la rodilla, lo que induce un momento extensor (RF).

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Pie normal

Cavo de M1 con varo del tarso

A 32

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Corrección del varo con un calce bajo M5

B

C

D

Pie cavo del primer radio. A. Pie normal en carga. B. Pie cavo en carga: el cavo del primer metatarsiano provoca un varo del tarso. C. Pie cavo con compensación bajo el quinto metatarsiano, corrección del varo del tarso. D. Foto del pie.

Fase de apoyo

Fase de oscilación

Flexión dorsal

Plano sagital

Flexión plantal

del paso

33

Amplitudes articulares del tobillo durante el ciclo de la marcha.

— y tres medios modernos de evaluación cuantitativa de las amplitudes articulares durante el movimiento. En algunas afecciones, durante las actividades motoras, las amplitudes difieren de las que se han registrado en descarga, en la mesa de examen. Ello puede explicarse por la existencia de dolores o de una espasticidad de ciertos grupos musculares en carga. Gracias a los modernos métodos de análisis del movimiento [4] es posible cuantificar las amplitudes de una o varias articulaciones de los miembros inferiores durante la locomoción (fig. 33). El estudio concomitante de otros parámetros, tales como la actividad muscular, puede ayudar a comprender las limitaciones de amplitud observadas (fig. 34).

La evaluación articular convencional del tobillo y el pie se basa en una metodología rigurosa que no puede aplicarse sin una experiencia clínica. Las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes muestran las lesiones óseas y de las partes blandas, facilitando la interpretación de sus resultados. Los medios modernos permiten el estudio de las amplitudes articulares utilizadas durante el movimiento.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELARQUE A, MESURE S, RUBINO T, CURVALE G, BARDOT A. – Bilan articulaire de l’articulation talocrurale (cheville) et du pied chez l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-008-E-30, 1998, 14 p.

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EVALUACIÓN ARTICULAR DEL TOBILLO Y EL PIE EN EL ADULTO

Tibial anterior derecho

Tibial anterior derecho

Fase de oscilación

Fase de apoyo

Kinesiterapia

Fase de oscilación

Fase de apoyo Gastrocnemio medial derecho

Gastrocnemio medial derecho

% del paso

% del paso

Después de la inyección

Antes de la inyección

A

Grados Fase de oscilación

Flexión Flexión del paso

Fase de oscilación

Fase de apoyo

Flexión plantal

% del paso

Antes de la inyección Después de la inyección

34

Fase de apoyo

Antes de la inyección Después de la inyección

B

C

Paciente de 40 años aquejada de una parálisis espástica del miembro inferior derecho. Antes y después de la inyección de lidocaína en contacto con el nervio tibial se estudiaron las amplitudes articulares del tobillo y de la rodilla, y las actividades musculares. Con la lidocaína se procura disminuir la espasticidad del tríceps sural para mejorar la marcha. Los trazados registrados después de la inyección ponen de manifiesto: A. una disminución de la actividad electromiográfica del gastrocnemio medial derecho (flechas), B. un paso más precoz del tobillo a la flexión dorsal (flecha), C. una extensión de la rodilla en fase de apoyo (flecha).

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-G10

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Exploración articular del raquis O. Troisier

El raquis está formado por una superposición de vértebras ligadas entre sí por articulaciones intervertebrales que comprenden: el disco intervertebral situado entre los cuerpos vertebrales, las articulaciones interapofisarias implantadas en la unión de los pedículos y las láminas ubicadas a ambos lados del conducto raquídeo. Además del disco y las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, numerosos ligamentos rodean el raquis: los ligamentos vertebrales común anterior y común posterior por delante y por detrás del cuerpo vertebral, los ligamentos amarillos entre las láminas, los ligamentos intertransversos y los ligamentos supraespinosos e interespinosos. Según el trabajo de A. Lortat-Jacob realizado en base a piezas anatómicas y cuyas conclusiones figuran en el trabajo de S. Lortat-Jacob [ 5 ], el disco vertebral es el elemento que limita en primer lugar los movimientos de flexión-extensión. Por su parte, las articulaciones interapofisarias contribuyen a limitar los movimientos de flexión lateral y rotación [1 bis].

Generalidades

© Elsevier, París

El estudio clínico del raquis consiste, en primer término, en un examen global y estático. La base del raquis se apoya en la pelvis; la posición de esta última es, por ende, primordial y requiere un análisis de los eventuales factores, en particular subpelvianos, capaces de alterarla. Teniendo en cuenta la interdependencia de las tres curvaturas: lumbar, torácica y cervical, el examen se realiza en posición de pie (ortostática). No obstante, en ciertos contextos patológicos, puede resultar útil un estudio en posición acostada (clinostática) o en posición sentada. Posteriormente, se procede a un examen separado de los tres segmentos: lumbar, torácico y cervical. El estudio de cada segmento comprende tres aspectos: • Estático (eventualmente en las tres posiciones fundamentales ya mencionadas). • Dinámico, para evaluar la movilidad segmentaria. Esta última dividida en: — movilización global del segmento con medida reproducible de la amplitud de los movimientos; — movilización parcial, cualitativa, lo más localizada posible, de una parte del segmento, como por ejemplo, el raquis cervical superior o inferior; — movilización limitada a una sola articulación intervertebral. Para ello, se recurre a la palpación, que busca: — una movilidad: los osteópatas estudian en particular la movilidad lateral de una articulación desplazando las trans-

O. TROISIER: Ancien chef du service de rééducation fonctionnelle et médecine orthopédique de l’hôpital Foch à Suresnes.

versas de derecha a izquierda. Maigne [6] prefiere evaluar el dolor provocado por una tentativa de movilización, ejerciendo, por ejemplo, una presión lateral sobre una espinosa; — una malposición vertebral, con la vértebra más o menos inmovilizada en una posición extrema. De este modo, los osteópatas pueden reconocer una posición en rotación gracias a una saliente localizada de una transversa con respecto a su vecina. Se necesita una experiencia considerable para detectar una limitación de movilidad o una malposición vertebral. Ciertos autores [6] niegan la posibilidad de un reconocimiento clínico de estas malposiciones, llamadas «lesiones» por los osteópatas. Sufrimiento local Este dolor puede limitarse: — a un simple punto situado en una espinosa, un ligamento interespinoso o una articulación interapofisaria, independiente de la movilización dolorosa descrita más arriba; — a una tensión muscular localizada, llamada abusivamente «contractura».

Examen global Posición ortostática De espaldas y de perfil, en posición erguida espontánea • De espaldas: el conjunto del paciente es perfectamente simétrico respecto de la línea media, con los pies en posición anatómica (leve rotación externa), las rodillas extendidas, los brazos a lo largo del cuerpo y la mirada horizontal. La plomada colocada en medio del occipucio pasa por el surco interglúteo y cae entre los dos pies (fig. 1). página 1

• De perfil: la plomada colocada en el trago de la oreja pasa levemente por delante del trocánter mayor y cae en el medio del pie (fig. 2). Si se desplaza la plomada de manera tal que roce la región más saliente del raquis dorsal, pueden evaluarse las flechas cervical y lumbar (distancia mayor entre el hilo y los huecos cervical y lumbar) (fig. 3). La flecha cervical es siempre superior a la flecha lumbar; su valor depende de la talla y la morfología del paciente.

• El eje del movimiento de flexión debe confundirse con el plano sagital. En particular, una desviación del tórax hacia la derecha o la izquierda puede provocar una «bayoneta dinámica». En ciertos casos, esta perturbación de la mecánica intervertebral interesa un solo arco de movilidad, indicando en la mayoría de los casos una lesión discal protrusiva.

Estas medidas resultan particularmente útiles para evaluar trastornos posturales

En lo referente al raquis, existen tres formas de sentarse: — sin apoyo, en un taburete; — con apoyo anterior, por ejemplo en una mesa para escribir; — con apoyo posterior, en el respaldo. Para el raquis, la diferencia esencial con la posición de pie proviene de la báscula de la pelvis hacia atrás o retroversión. Esto provoca una cifosis lumbar (fig. 7A) que puede ser máxima para ciertas articulaciones intervertebrales [7]. En la posición con apoyo anterior, por influencia de la inclinación de la cabeza, el raquis cervical tiende a acentuar la cifosis global de los tres segmentos. En la posición con apoyo posterior, el respaldo limita la cifosis lumbar en la medida que ejerce una presión real sobre la pelvis a nivel de las espinas ilíacas posteriores. Esto no sucede si las nalgas se deslizan hacia adelante desplazando el apoyo del respaldo hacia arriba y dejando bascular la pelvis en retroversión (fig. 7B).

• De frente: una postura similar a la que adoptan los militares a la voz de «descanso» contraria a la orden de «firmes», con leve flexión de la rodilla y un lado de la cadera. Esto determina, en el plano frontal, una báscula de la pelvis con una inflexión lateral lumbar compensadora. Una postura análoga puede observarse en caso de acortamiento de un miembro inferior (fig. 4), ya sea anatómico o funcional. El primero es de origen óseo; el segundo puede resultar de una posición viciosa de la cadera, la rodilla o el pie y, según los osteópatas, de una malposición de la sacroilíaca. En caso de trastorno de la estática raquídea, en particular lumbar, debe procederse a un examen minucioso de la cadera. El descenso de un lado de la pelvis puede ser secundario: — a un defecto de movilidad en el plano sagital, flessum, con limitación de la extensión; — a una limitación de la movilidad en el plano frontal. Un defecto de abducción coloca la cadera en aducción generando una elevación del mismo lado de la pelvis; inversamente, un defecto de aducción coloca la cadera en abducción, creando el efecto contrario y elevando el lado opuesto. La rodilla en flexión provoca el descenso del costado homólogo de la pelvis. El pie equino provoca un alargamiento del miembro y una elevación de la pelvis. • De perfil, existen dos posibilidades: — una posición llamada «asténica», con el paciente apoyado en los ligamentos de Bertin y la cadera en hiperextensión. La flecha lumbar es superior a la flecha cervical; si se coloca la plomada en el trago, el hilo pasa por detrás del trocánter mayor (fig. 5); — una actitud en flexión, con desaparición de la lordosis lumbar, acentuación de la cifosis dorsal y la cabeza proyectada hacia adelante mirando el suelo. La flecha cervical es importante, la flecha lumbar se reduce al mínimo (fig. 6). La plomada pasa muy por delante del trocánter mayor. Puede tratarse de un simple trastorno postural, reducible cuando se coloca el raquis lumbar en lordosis fisiológica; o inversamente, de un defecto irreducible de extensión del raquis lumbar (contrariamente a lo observado en caso de flessum de cadera con acentuación de la lordosis).

De pie inclinado hacia adelante El examinador debe considerar dos elementos principales: • En el sujeto normal, los arcos posteriores de las costillas no sobresalen más de un lado que del otro; para evaluar esta ausencia de convexidad, es necesaria una visión tangencial de la totalidad del raquis torácico y lumbar. Al comienzo de la flexión, puede examinarse la región torácica superior; la progresión del movimiento de flexión permite evaluar la región torácica media e inferior, y la región lumbar. El examinador debe prestar especial atención al examen de la región lumbar. En efecto, si a nivel dorsal una rotación leve provoca una convexidad visible del arco posterior de las costillas, en el raquis lumbar esta convexidad puede pasar desapercibida, ya que sólo las apófisis transversas, más cortas y enterradas en la masa muscular, están sometidas al movimiento de rotación. página 2

Posición sentada

Posición clinostática (acostado sobre la espalda sobre un plano horizontal) El segmento lumbar se coloca en extensión, a veces máxima (fig. 8), al igual que el segmento torácico. Tanto la flexión de las caderas y las rodillas como la elevación de la cabeza limitan esta tendencia.

Estudio segmentario Raquis lumbar Estudio estático La medida de la flecha lumbar se realiza con una regla rígida tangente al vértice de la cifosis dorsal y el surco interglúteo. Se mide la distancia entre la regla y la espinosa más profunda. El valor usual es del orden de 3 a 4 cm según la morfología. Por debajo de estos valores, se puede observar a menudo una disminución asociada de la cifosis torácica en los pacientes de «espalda plana». En ciertos casos, el valor de la flecha puede ser nulo o existir incluso una convexidad, hecho que traduce una «inversión vertebral». Valores superiores a 3 ó 4 cm indican una lordosis aumentada. En tal caso, debe evaluarse cuidadosamente la anteversión de la pelvis y la extensión de la coxofemoral. — En primer término, se examina la pelvis. En el plano sagital, puede estimarse el grado de anteversión trazando una línea entre las dos espinas ilíacas anteriores y posteriores. Su inclinación respecto de la horizontal alcanza generalmente unos quince grados. Un ángulo mayor indica una anteversión de la pelvis. — En este contexto, merece especial atención la medida de la extensión coxofemoral. Para ello, es necesario tomar imperativamente como punto de referencia la pelvis y no el tronco, como se hace habitualmente. El mejor punto de referencia es el ángulo biespinofemoral de seno anterior, entre la línea que pasa por la espina ilíaca anterior y posterior por un lado, y el eje del fémur por el otro. Esta evaluación, practicada en decúbito lateral con la cadera en hi-

Kinesiterapia

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EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

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1

3

1 Equilibrio en el plano frontal: la plomada pasa por el eje occipital y el surco inter-

4 Báscula frontal de la pelvis por

glúteo.

2 Equilibrio en el plano sagital: la plomada pasa por el trago de la oreja, ligeramente

acortamiento de un miembro inferior.

por delante del trocánter mayor y cae en medio del pie.

3 La flecha cervical es superior a la flecha lumbar.

5 Postura asténica (en extensión coxofemorolumbar): la flecha cervical es inferior a la flecha lumbar; la cadera se encuentra en hiperextensión.

5

6

6 Postura en flexión coxofemorolumbar: la flecha cervical es superior a la flecha lumbar.

perextensión, brinda un valor real de la extensión coxofemoral (fig. 9). Normalmente el ángulo es de 90°; valores superiores traducen un flessum de cadera simultáneo a la puesta en lordosis del raquis lumbar. Estudio dinámico Amplitud global y mediciones La movilidad se evalúa en los tres planos: sagital (flexiónextensión), frontal (flexiones laterales) y vertical (rotaciones). De ser necesario, la flexión puede estudiarse cualitativamente en distintas posiciones. En posición ortostática, con las rodillas en extensión, se mide la distancia dedos-suelo, sumamente variable según los individuos. En una bailarina, por ejemplo, la distancia es

negativa ya que toca el suelo no sólo con los dedos sino con las palmas de las manos, e incluso con el olécranon. En los pacientes considerados «rígidos», se observan distancias de 30 a 40 cm. No obstante, puede que en ambos casos la movilidad lumbar sea aproximadamente la misma. En efecto, esta evaluación tiene en cuenta dos elementos diferentes: la flexibilidad lumbar en flexión y la elongación de los músculos isquiotibiales. En posición sentada, los músculos isquiotibiales están distendidos en razón de la flexión de las rodillas, y sólo se considera la flexión del tronco. Si se desea limitar el movimiento por encima del segmento lumbar, el paciente debe enderezar la cabeza (de todos modos, persiste una leve flexión en la región torácica inferior). página 3

7 Retroversión de la pelvis en posición sentada: A

B

A) sin respaldo B) con respaldo

8 Influencia de la articulación coxofemoral en la lordosis lumbar en posición acostada sobre la espalda: cadera en extensión, lordosis máxima.

9 Cadera en flexión en decúbito lateral: lordosis moderada.

Diferentes elementos pueden asociarse a la flexión: — una eventual convexidad de la masa de los espinales, que puede traducir una asimetría de volumen de los músculos espinales de diverso origen, un tumor subcutáneo (lipoma) o una rotación vertebral. Para confirmar esta última, se localiza por palpación la punta de las espinosas buscando una escoliosis. Desafortunadamente, si la escoliosis es discreta, la rotación de los cuerpos vertebrales arrastra las espinosas hacia la concavidad, lo que contribuye a ocultar la desviación lateral. La búsqueda de una translación del talle en el plano frontal constituye el signo más elocuente. Se la reconoce gracias al surco de Harrison visible en posición ortostática y que corresponde a la saliente de la cresta ilíaca del lado opuesto a la convexidad de la curvatura; — una inflexión lateral involuntaria durante la flexión que traduce, por lo general, una lesión discal, en particular en L4-L5 («bayoneta dinámica»). La amplitud puede medirse basándose en los puntos de referencia clásicos representados por líneas trazadas sobre la piel en posición ortostática (fig. 10): la marca inferior, a aproximadamente un centímetro por encima de la línea que une las espinas ilíacas posteriores; la superior, 10 cm (Schöber) ó 15 cm (Schöber-Lasserre) más arriba. La primera permite evaluar la movilidad de S1 a L3; la segunda, de S1 a D12. Los valores usuales en flexión son +5 para la prueba de Schöber y +7 para la prueba de Schöber-Lasserre. La extensión puede estimarse cualitativamente en posición ortostática, manteniendo las rodillas extendidas y empujando la pelvis hacia adelante, o con el paciente en decúbito dorsal, posición en la que el raquis lumbar se acerca a la página 4

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Marcas de referencia para la prueba de Schöber: espinas ilíacas posteriores (fositas); marca inferior justo por encima de las fositas; marca superior 10 ó 15 cm más arriba (Schöber-Lasserre).

hiperextensión [8]. Esta posición puede acentuarse si se coloca al paciente con las nalgas en el borde de la mesa, dejando colgar los miembros inferiores en el vacío (fig. 11). El movimiento de extensión lumbar es más fácil de localizar en un solo segmento lumbar que el movimiento de flexión. Al movimiento de extensión suele asociarse una flexión del raquis cervicodorsal destinada al mantenimiento del equilibrio, hecho que puede reducir la amplitud de extensión a nivel del raquis lumbar superior. En caso de hernia discal, puede observarse ocasionalmente una «bayoneta dinámica» según la cual, durante el movimiento, la parte superior del tronco se desvía hacia un lado [7]. La evaluación cuantitativa se basa en la prueba de Schöber. Normalmente, la distancia pasa de 10 a 8,5 cm, es decir una movilidad de 1,5 cm. La movilidad calculada según la prueba de Schöber-Lasserre alcanza 2,5 cm aproximadamente. Las flexiones laterales se evalúan cualitativamente en posición de pie, sentada a caballo o acostada. En posición de pie o sentada a caballo, resulta relativamente fácil localizarlas en la región lumbar: con una mano, el examinador presiona las costillas inferiores del lado opuesto al movimiento; con la otra, limita el movimiento torácico presionando el hombro del lado opuesto (fig. 12). En decúbito dorsal, puede movilizarse la pelvis en el plano frontal gracias a la rotación conjunta de las dos caderas (fig. 13). El cierre del espacio iliocostal resultante brinda una idea aproximada de la amplitud del movimiento. La amplitud del movimiento, que según Kapandji [2] es del orden de 20°, se mide en posición de pie según la variación de la distancia dedos-suelo, cuidando que la mano se deslice rozando el muslo y la pierna (para evitar flexiones o extensiones asociadas) (fig. 14). Esta evaluación concierne tanto el raquis lumbar como el torácico, y permite comparar el movimiento del lado derecho con el del lado izquier-

Kinesiterapia

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EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

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La hiperextensión de la coxofemoral en decúbito provoca una lordosis lumbar máxima de la totalidad del raquis lumbar.

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Evaluación de la flexión lateral global (lumbar y torácica) por medida de la distancia dedos-suelo.

miento de rotación. Esta técnica permite hacer variar la flexión-extensión lumbar para obtener, según el principio de Klapp [3], la rotación máxima en el vértice de la cifosis que se ha provocado (fig. 15B y C). Según Kapandji, la amplitud es reducida: 5°. Se estima que la rotación entre dos vértebras lumbares alcanza 1 a 1,5 grado. 12

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Flexión lateral del raquis lumbar en posición de pie; la presión se ejerce sobre las costillas inferiores y la contrapresión sobre la cresta ilíaca.

Flexión lateral en posición acostada, por movimiento de rotación de una sola cadera (rotación interna del lado del movimiento) o acompañado de la rotación externa de la otra.

do (siempre y cuando no exista asimetría entre los dos miembros superiores). Cabe recordar que, al igual que en los otros dos segmentos, la flexión lateral se encuentra indefectiblemente asociada a un movimiento de rotación [1 bis]. Las rotaciones se practican en distintas posiciones: — en posición sentada a caballo, a fin de mantener la pelvis inmovilizada. Si el examinador tiene la precaución de aplicar sus manos sobre las costillas inferiores, no toma en cuenta el movimiento de rotación del raquis torácico (fig. 15A); — en decúbito dorsal o lateral, se imprime un movimiento de rotación actuando por un lado sobre la pelvis o los muslos (caderas flexionadas) y manteniendo, por el otro, el tórax inmovilizado. El raquis torácico participa en el movi-

Movilidad parcial — En posición clinostática dorsal, la flexión comienza en la región lumbar inferior cuando se hace bascular la pelvis forzando la flexión de las caderas. — En posición clinostática ventral, la extensión se manifiesta en primer término en el raquis lumbar superior, si el paciente endereza el busto apoyando los codos sobre la mesa. En cambio, la extensión interesa el segmento inferior si, en posición ortostática, se empuja la pelvis hacia adelante, llevando al mismo tiempo la cabeza y el busto hacia adelante. — Según Maigne [6], la rotación se efectúa mejor en flexión que en extensión. — La movilización lateral de las transversas practicada por los osteópatas es relativamente fácil a nivel lumbar. Los signos de sufrimiento local interesan: — las apófisis espinosas: Guiot, neurocirujano (comunicación personal), palpa con el pulgar y el medio las dos espinas ilíacas posteriores, mientras que con el índice localiza L5 aplicando la yema del dedo 2 cm por encima de la línea que une las dos espinas (fig. 16); — los ligamentos interespinosos, más fáciles de identificar con el raquis en cifosis; — las articulaciones interapofisarias se palpan a aproximadamente 2,5 cm de la línea media para L5-S1 y a 2 cm para los niveles suprayacentes. La parte media del espacio articular se sitúa levemente por encima del borde inferior de la espinosa correspondiente.

Raquis torácico Estudio estático Los trastornos estáticos resultan particularmente evidentes a nivel del raquis torácico, tanto en el plano frontal (escoliosis) como en el sagital: acentuación de la cifosis fisiológica o, inversamente, disminución de la misma, lo que puede culpágina 5

A

B

C

15

Rotación lumbar. Paciente sentado a caballo. A) La presión del examinador se ejerce sobre las costillas inferiores. En el paciente acostado, puede ejecutarse la rotación actuando sobre la flexión-extensión de las coxofemorales. B) En cifosis (flexión pronunciada de las caderas). C) En lordosis (ligera flexión de las caderas).

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Localización de L5: trazar un triángulo isósceles cuya base coincida con la línea que une las dos espinas ilíacas posteriores y el vértice superior a 2 cm del centro de la base.

minar en una espalda «plana» o una inversión vertebral. La plomada colocada siguiendo el eje occipital resulta sumamente útil en caso de escoliosis. Si el hilo pasa por el surco interglúteo, se trata de una escoliosis equilibrada; en caso contrario, de una escoliosis desequilibrada. Clásicamente, las flechas D1 y D12 se miden utilizando la plomada. Sin embargo, preferimos medir las flechas valiéndonos de una regla, método que como se verá más adelante, resulta mucho más práctico en caso de deformaciones anteroposteriores. Estudio dinámico Evaluación global La evaluación global de los seis movimientos del raquis torácico: flexión, extensión, flexiones derecha e izquierda y rotaciones derecha e izquierda se realiza con el paciente de pie, sentado y en posición cuadrúpeda. En el paciente de pie es difícil evaluar la flexión limitándose sólo al segmento torácico. Sin embargo, pueden obtenerse valores aproximados procediendo de la siguiente manera: a) trazar las marcas de la prueba Schöber-Lasserre y dejar el centímetro en el lugar; b) ejecutar el movimiento de flexión y detenerlo cuando las marcas comienzan a separarse; c) enderezar la cabeza del paciente para evitar la flexión cervical. Este último punto permite determinar si el dolor se debe a la flexión del raquis torácico o a la flexión del cuello, signo frecuente en caso de lesiones discales torácicas [7]. página 6

Durante la flexión, suele buscarse una gibosidad producida por una rotación vertebral y que puede traducir una escoliosis. En tal caso, se evalúa la desviación derecha-izquierda; el punto en donde la diferencia es más marcada corresponde generalmente al vértice de la escoliosis (fig. 17). Para evaluar la movilidad es preciso localizar previamente T1 y T12. T1 se reconoce palpando C6, primera espinosa saliente por debajo de C3, C4 y C5, más profundas. T12 se localiza siguiendo la 12ª costilla desde su extremo hasta el raquis. Pueden utilizarse dos métodos de medida: — medir con un centímetro flexible la distancia entre los dos puntos, con el paciente de pie («O») y luego, inclinado hacia adelante («F»); — medir la suma de las flechas T1-T12, no con plomada como se hace habitualmente, sino con una regla rígida (fig. 18). Como se ha visto anteriormente, la plomada brinda informaciones sobre la postura general del paciente, pero no permite la triple evaluación del ortostatismo, la flexión y la extensión. Inversamente, la regla rígida permite obtener medidas reproducibles, siempre y cuando se consideren flechas de valores similares (por razones puramente geométricas). El valor de la flexión resulta de la diferencia entre «O y F». En el paciente normal, se estima en 4 a 5 cm. La extensión puede evaluarse en diferentes posiciones. La posición de pie no resulta apropiada porque el movimiento se produce, sobre todo, en la región lumbar. La posición acostada sobre la espalda sobre un plano duro con la cabeza apoyada sobre la mesa, proporciona una extensión máxima, salvo en caso de disminución de la cifosis dorsal con espalda plana. La posición en cuatro patas, caderas verticales, codos flexionados y antebrazos apoyados sobre la mesa permite el mejor movimiento localizado de extensión torácica, manteniendo el raquis cervical y lumbar en posición intermedia (fig. 19). La evaluación de la extensión se practica en esta última posición:

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T 12

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Inversión vertebral con lordosis torácica en posición en cuatro patas. La regla tangente al raquis lumbar y torácico superior permite evaluar la depresión torácica.

Evaluación de la convexidad de una escoliosis torácica.

T1

Evaluación de las flechas T1-T12 con regla: esta técnica permite un estudio comparativo en las tres posiciones ortostática, en flexión (representada en esta figura) y en extensión (fig.19). El tamaño de las dos flechas debe ser aproximadamente el mismo.

T 12

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T1

Posición en cuatro patas para medir la extensión torácica. Persistencia normal de una ligera cifosis (15 a 25 mm).

— midiendo la distancia T1-T12 sobre la piel y comparándola con las medidas obtenidas de pie y en flexión [7]; — considerando la suma de las flechas T1-T12 en caso de raquis convexo («E» positivo), o evaluando la flecha correspondiente al punto más deprimido de su concavidad en caso de inversión vertebral («E» negativo, fig. 20). Resulta interesante comparar los tres valores medidos en posición de pie (O), flexión (F) y extensión (E).

El valor de E permite determinar inmediatamente si se trata de una cifosis normal (entre 15 y 25 mm según la talla del paciente), de una cifosis estructural (superior a 30-35 mm) o de una tendencia a la inversión vertebral (en caso de flecha inferior a 10 mm o de lordosis torácica). En este último caso, se mide la flecha correspondiente a la depresión máxima (el cálculo de «O-F» se obtiene aquí adicionando los valores de las dos flechas y no sustrayéndolos como en caso de raquis torácico convexo en extensión). Sumando OE y OF se obtiene la amplitud total de la movilidad en flexión-extensión. Generalmente, los valores varían entre 7 y 10 cm según la talla y la flexibilidad del paciente. Valores inferiores traducen una espalda rígida como la observada en caso de espondilartritis anquilosante. Comparando OF y OE, puede determinarse fácilmente la postura funcional del paciente: OE ~ – OF caracteriza una postura normal; OE > OF indica una postura en flexión: espalda redondeada o «postura cifótica»; OE < OF traduce una postura en extensión. Esta postura puede observarse en pacientes afectados de cifosis estructural (valores de E netamente superiores al normal) pero que realizan esfuerzos meritorios para mantenerse derechos. La figura 21 ilustra los tres casos. Las flexiones laterales se evalúan en posición de pie o sentada a caballo. No resulta fácil aislar el movimiento torácico del movimiento global toracolumbar. Sin embargo, el movimiento lumbar puede limitarse aplicando la mano sobre las costillas inferiores a nivel de la transversa de L1, del lado donde se practica la inflexión lateral (fig. 22). La amplitud es reducida ya que la caja torácica limita considerablemente el movimiento. Su evaluación clínica puede realizarse asociando la movilidad torácica y lumbar, mediante la determinación de la distancia dedos-suelo como se ha descrito anteriormente. Las rotaciones pueden practicarse en diferentes posiciones: — de pie, actuando sobre los hombros; en este caso, tanto el raquis lumbar como las caderas participan en el movimiento; — sentada a caballo, lo que elimina la movilidad subpélvica pero no impide la movilidad lumbar. Esta última puede limitarse colocando la pelvis en anteversión. Esto provoca una lordosis lumbar que reduce el juego de las articulaciones interapofisarias y la rotación lumbar. Otro medio eficaz es sentar al paciente a caballo sobre una mesa colocando debajo de las nalgas un cojín triangular de base posterior (fig. 23); — en decúbito ventral con una cadera en flexión-abducción, del lado opuesto a la rotación (fig. 24); página 7

: normal

: en extensión

: en flexión 21

Presentación gráfica de las flechas T1-T12 en las tres posiciones: extensión (E), ortostática (O) y en flexión (F). OE = OF paciente normal. OE < OF postura en extensión. OE > OF postura en cifosis.

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Rotación del raquis torácico: paciente en decúbito prono, con una rodilla en aducción y el tórax apoyado sobre la mesa. El examinador actúa sobre la pelvis vía la cadera, empujando la rodilla al cenit. En la posición más cercana a la extensión, la rotación es común a la región lumbar y torácica inferior.

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Rotación en decúbito con ligera flexión de las caderas. La rotación es sobre todo lumbar y torácica inferior.

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Rotación en posición sentada, con los brazos cruzados detrás de la espalda (para obtener una aducción máxima de los omóplatos). La amplitud de rotación puede medirse con un goniómetro: una de las ramas se proyecta sobre la pelvis y la otra sobre la línea biacromial.

Inflexión lateral (derecha) del raquis torácico: practicada con el paciente de pie mediante una presión sobre el hombro derecho; una contrapresión sobre las costillas inferiores del lado opuesto limita el movimiento a nivel torácico.

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Rotación del raquis torácico (y lumbar): paciente sentado a caballo, con los brazos cruzados sobre el pecho; el examinador actúa sobre los omóplatos. Puede hacerse variar la zona de movimiento más localizado cambiando la flexión-extensión, ya que la rotación se obtiene mejor en posición de cifosis.

— en decúbito lateral, por ejemplo derecho. El raquis lumbar está en lordosis. El examinador empuja con una mano la cresta ilíaca izquierda hacia adelante o los dos muslos hacia abajo. Con la otra mano, presiona el hombro izquierdo hacia la mesa (fig. 25). La medida del movimiento se toma en posición sentada a caballo (fig. 26). El punto de referencia superior está representado por la línea que une las dos articulaciones acromioclaviculares. Para evitar un movimiento parásito de los página 8

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omóplatos (el del lado de la rotación se coloca en aducción y el otro en abducción), es necesario que los dos omóplatos se encuentren en aducción, lo que se obtiene, por ejemplo, colocando las dos manos detrás de la espalda. El punto de referencia inferior puede confundirse con el eje de la mesa. La amplitud varía considerablemente con la edad. Movilización parcial del raquis torácico En cierta medida, los movimientos pueden localizarse en la parte superior o la parte inferior del raquis torácico. En el primer caso, basta con movilizar simultáneamente el raquis cervical y en el segundo, el raquis lumbar. • Raquis torácico superior El raquis torácico superior puede movilizarse en flexión practicando este movimiento en el raquis cervical; si se inmovilizan los hombros, el movimiento se propaga hasta T5. En las mismas condiciones, puede obtenerse un movimiento de extensión hasta T3. Las flexiones laterales y rotaciones pueden limitarse a la región inferior aplicando la palma de la mano en la parrilla costal, por ejemplo a nivel de la fosa axilar.

Kinesiterapia

EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

• Raquis torácico inferior — La localización de la flexión se obtiene en decúbito dorsal; el examinador levanta la parte superior del tronco cuidando que las regiones lumbar y torácica inferior se mantengan en contacto con la superficie plana. De este modo, puede localizarse fácilmente el movimiento de T5 a T12 (fig. 27). — La extensión en posición sentada a caballo presenta la ventaja de colocar el raquis lumbar en cifosis; para lograrla, es necesario: — presionar con la mano L1; — cruzar los brazos del paciente sobre el pecho y flexionar la cabeza; — llevar el tronco hacia atrás (fig. 28). — Las rotaciones se realizan en posición sentada a caballo por intermedio de los omóplatos, por ejemplo con los brazos cruzados sobre el pecho. El examinador limita el movimiento hacia abajo, colocando la palma de la mano sobre la parrilla costal, del lado de la rotación. — La movilización de una sola articulación a nivel torácico puede obtenerse ejerciendo una presión lateral sobre una espinosa o una presión posteroanterior sobre una articular. • Signos de sufrimiento local La palpación de las apófisis espinosas y el ligamento supraespinoso no presenta dificultades particulares. Las articulaciones interapofisarias son más difíciles de individualizar ya que, a nivel torácico, forman con las láminas una verdadera pared ósea. Para localizarlas cabe recordar que están situadas más cerca de la base de implantación de la espinosa, muy larga en esta región, que de su punta. Para palparlas, basta con localizar la punta de una espinosa y subir hasta su base. Generalmente, se las encuentra un centímetro y medio hacia afuera.

Raquis cervical Este segmento presenta dos características principales;: — en su parte superior, las dos primeras articulaciones no contienen discos. C1 o atlas se articula con el occipucio en la parte superior y con C2 o axis en la parte inferior. La patología inflamatoria y traumática afecta particularmente a este segmento, mientras que la artrosis es realmente excepcional; — en su parte inferior, el raquis cervical se apoya sobre las vértebras torácicas cuya movilidad está limitada por las costillas. Se trata de la región más solicitada por los movimientos de la cabeza y, por ende, de la más expuesta a los efectos de la artrosis ligada a la edad; las articulaciones están provistas de discos intervertebrales y difieren morfológicamente de los segmentos torácicos y lumbares, pero conservan las mismas características básicas. El examen clínico comprende un examen global y un examen segmentario. Examen global Estudio estático La estática de la columna cervical depende esencialmente de la importancia de la cifosis torácica. En el paciente de pie, la referencia principal es la flecha cervical medida con plomada, en forma tangente al punto más saliente del raquis torácico. La flecha correspondiente a las espaldas planas es reducida: 2 a 3 cm; la de las espaldas redondeadas es importante, de 6 a 12 cm. Estudio dinámico Puede practirse en las tres posiciones fundamentales: ortostática, clinostática y en posición sentada.

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27

Flexión localizada del raquis dorsal en decúbito.

28

Flexión-extensión en el paciente sentado (con el raquis lumbar en flexión). Puede localizarse el movimiento de extensión en el raquis torácico inferior.

En el paciente con el tronco vertical, la gravedad provoca fácilmente la flexión; basta con que el examinador ejerza una ligera presión sobre el occipucio. En posición acostada, el examinador coloca ambas manos sobre los hombros del paciente y la flexión se obtiene gracias al empuje de sus antebrazos (fig. 29). El movimiento se evalúa midiendo la distancia mentónesternón con la boca cerrada. La extensión se practica empujando el mentón hacia atrás y hacia arriba (en posición de pie o sentada), y se evalúa midiendo la distancia mentón-esternón. En el paciente normal, la movilidad en flexión-extensión alcanza aproximadamente 20 cm. Según la morfología, la flexión puede variar de 0 a 2 ó 3 cm y la extensión de 20 a 23 cm (fig. 30). La flexión lateral se acompaña invariablemente de una rotación, más marcada a nivel cervical en razón de la fuerte oblicuidad del espacio de las articulaciones interapofisarias. Se la practica ejerciendo una presión leve sobre la oreja del lado opuesto y evitando la elevación del omóplato del lado de la flexión lateral. Esta evaluación presenta ciertas dificultades prácticas. El único método confiable consiste en tomar como referencia (fig. 31): — por una parte, la línea de los ojos; — por la otra, la línea biacromial. Para evitar movimientos parásitos de elevación del omóplato del lado de la flexión lateral, se hace sentar al paciente tratando de mantener los dos hombros lo más bajos posible, haciéndole sujetar por ejemplo las patas de la silla. El ángulo obtenido con este método se mide con un goniómetro, abriendo o cerrando el espacio entre los dos brazos página 9

29

Flexión del raquis cervical en el paciente en decúbito.

30

31

Evaluación de la rotación global del raquis cervical: paciente sentado sobre una silla, con los brazos detrás del respaldo (para inmovilizar la línea biescapular); se mide el ángulo entre esta última y el eje de la cabeza pasando por la nariz.

33

Flexión localizada en el raquis cervical superior o extensión localizada en el raquis cervical inferior: en primer lugar, extensión global (esquema de la izquierda); se coloca luego el raquis cervical superior en flexión, manteniendo el raquis cervical inferior en extensión (esquema de la derecha).

34

Extensión localizada en el raquis cervical superior o flexión localizada en el raquis cervical inferior: flexión global del cuello, luego se mantiene la flexión inferior y la extensión del raquis superior levantando el mentón.

Evaluación de la extensión global del raquis cervical: medida de la distancia mentón-esternón.

Evaluación de la flexión lateral global del raquis cervical: — línea biacromial bloqueando la elevación del omóplato opuesto al sentido del movimiento; — línea de los ojos.

o desplazándolo de izquierda a derecha hasta que los brazos coincidan con los puntos de referencia. Por efecto de la rotación obligatoria del raquis discal debida a la oblicuidad (cercana a 45°) del espacio de las articulaciones interapofisarias, el movimiento de inflexión lateral, por ejemplo derecha, asocia una rotación derecha a partir de C3 y una rotación compensadora izquierda del occipucio en C2, en la medida en que la cabeza se mantiene en el mismo eje durante todo el movimiento. La rotación global se evalúa en el paciente sentado con los omóplatos en aducción, por ejemplo con los brazos cruzados detrás de la espalda, para contar con un plano de referencia relativamente fijo. Este plano corresponde a la línea biacromial; el eje de la cabeza está representado por una página 10

32

línea que parte de la raíz nasal y termina en el centro del occipucio (fig. 32). El valor de rotación varía con la edad en razón de la aparición casi automática de la artrosis. El paciente joven presenta una rotación de 75 a 80°; a partir de los 50 años, la rotación se reduce a 50 ó 60°. Examen segmentario La movilidad en flexión-extensión del raquis cervical superior puede evaluarse en forma separada: — para la flexión, se coloca en primer término el conjunto del raquis en extensión, inclinando luego el mentón y empujándolo al mismo tiempo en retropulsión (fig. 33); — para la extensión, se realiza la maniobra inversa: en primer lugar, se coloca el raquis en flexión máxima y luego, empujando la cabeza hacia adelante, se levanta el mentón (fig. 34).

Kinesiterapia

35

EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

Flexión lateral localizada en el raquis cervical superior: aplicar el borde radial del índice sobre la vértebra más baja de la zona a movilizar; imprimir luego un movimiento de flexión lateral de la cabeza limitado al raquis cervical superior.

En lo referente a las flexiones laterales y rotaciones, cabe recordar que cuando el raquis cervical inferior está en extensión completa, las articulaciones interapofisarias pierden casi toda su movilidad en flexión lateral y rotación. De este modo, puede evaluarse la movilidad en rotación del occipucio en C3, con el paciente sentado, practicando en primer lugar un movimiento de extensión y luego, un movimiento de rotación o de flexión lateral. Raquis cervical discal (de C3 a T1) Las maniobras descritas para evaluar la movilidad del raquis entre el occipucio y C3 pueden aplicarse también a la flexión-extensión del raquis cervical inferior: — flexión global, luego se «retira» el raquis superior colocándolo en extensión (fig. 34); — extensión global, luego se suprime la extensión del raquis superior colocándolo en flexión (fig. 33). La flexión lateral segmentaria se evalúa de la siguiente forma: paciente acostado sobre la espalda con la cabeza

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fuera de la mesa, mantenida por el examinador. El examinador toma la cabeza con una mano e imprime una flexión lateral a nivel del segmento superior del raquis cervical. Con la otra mano, suprime el movimiento en la región inferior aplicando el borde radial del dedo índice sobre la transversa más baja del segmento (fig. 35). Para localizar la inflexión lateral derecha en C3-C4, aplica el borde radial del dedo índice derecho sobre la transversa de C4 mientras que con la mano izquierda, imprime a la cabeza un movimiento hacia la derecha. Para evitar que el movimiento se difunda entre el occipucio y C4, es necesario que la mano que guía la cabeza mantenga recto el segmento situado por encima de la articulación que se desea movilizar. El examinador puede practicar un movimiento de rotación modificando la posición del borde radial del dedo índice: en lugar de ejercer una presión de afuera hacia adentro, ejerce una presión de atrás hacia adelante. Signos de sufrimiento local La palpación de las apófisis espinosas se practica con el raquis cervical en flexión. Los arcos posteriores de C1, y sobre todo de C2, pueden palparse fácilmente. En cambio, C3, C4 y C5, más cortas y profundas, son de acceso más difícil. De hecho, C6 es la más prominente cuando se palpa de arriba hacia abajo, pero C7 lo es aún más, por lo que se le llama «prominente». Las articulaciones interapofisarias son fáciles de localizar en la cara lateral del cuello. La anatomía del cuello permite evaluar perfectamente una contractura localizada.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: TROISIER O. – Bilan articulaire du rachis. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinésithérapie, 26-008-G-10, 1990, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-010-A10

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Valoraciones musculares M. Herlant Colaboradores:

H. Delahaye

P. Voisin

M. F. Adèle

J. Vanvelcenaher

P. Bibre

G. Boileau

M. Goethals

Introducción

© Elsevier, París

La evaluación muscular analítica fue propuesta en la década del 50 [13] para responder a la necesidad de cuantificar clínicamente la fuerza muscular en las lesiones neurológicas. Se basa, por un lado, en el concepto de peso de los segmentos como «resistencia patrón», y por otro, en el de resistencia manual del examinador. Así, se valoran los músculos como más, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de gravedad (fuerza vertical dirigida de arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos). La contracción es de tipo concéntrico. El desplazamiento de un segmento de miembro suele deberse a la acción simultánea de varios músculos agonistas. A veces, en las lesiones neurológicas periféricas, es preciso tratar de individualizar cada uno de dichos músculos para evaluarlos de modo específico. Tal es el tema del presente artículo. Los límites prácticos en cuanto a la participación de los agonistas y a la adecuada posición del paciente y sus segmentos hacen que la evaluación muscular analítica siga siendo una técnica empírica. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamaño de las palancas, etc.). En los valores altos, la oposición manual puede resultar rápidamente insuficiente (musculatura del miembro inferior o desproporción en la relación de fuerza examinador-enfermo). Por otra parte, las asimetrías de fuerza muscular derecha-izquierda no siempre son de orden neurológico. Es difícil, en la práctica, establecer una comparación fina entre la fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por simple oposición manual [4].

Michel HERLANT: ancien Médecin directeur. Avec la collaboration de: Philippe VOISIN, Marie-Félix ADÈLE, Philippe BIBRE, Martin GOETHALS: Moniteurs-cadres, masseurs-kinésithérapeutes. Jacques VANVELCENAHER, Gérard BOILEAU, Hervé DELAHAYE: Médecins. CRF l’Espoir, 59260 Lille-Hellemmes cedex.

Pese a que la evaluación muscular analítica tiene sus límites, brinda rápidamente una estimación clínica y constituye una herramienta fundamental para el control de algunas lesiones musculares de origen neurológico [7, 36, 41]. La evaluación muscular mecanizada remedia la imprecisión de la evaluación muscular analítica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa en magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de contracción y mide la fuerza bruta que el grupo de músculos considerado ejerce sobre una palanca ósea. Pueden emplearse sistemas convencionales (cuerda, pesa, polea) o bien medios mecánicos más perfeccionados (indicador de esfuerzo, dinamómetro). Las magnitudes se expresan en unidades internacionales (kg, newton, newton.metros, etc.). Estos métodos resultan muy útiles en el ámbito de la medicina legal. Las evaluaciones musculares en cadena abierta aquí descritas sirven como complemento de las evaluaciones funcionales que se utilizan corrientemente (estudio del movimiento, marcha, etc.). Con los exámenes electrofisiológicos se completan los resultados clínicos. Después de describir los principios, se muestran las técnicas: niveles y posiciones para la evaluación muscular analítica, y algunos valores normativos hallados en las publicaciones sobre la evaluación mecanizada.

Principios generales Antes de toda evaluación muscular (analítica o mecanizada) es conveniente efectuar una cuidadosa evaluación ortopédica. En ella se precisa si hay una amplitud articular completa y se busca el origen de una eventual disminución de la movilidad (hipoextensibilidad muscular, rigidez de origen articular, etc.). Gracias a la inspección y al examen palpatorio se puede afinar la interpretación (amiotrofia, derrame). Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma hora del día, porque en algunas lesiones neurológicas los resultados pueden variar a lo largo de la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluación en varias sesiones. Hay que tener la certeza de que página 1

los esfuerzos óseos no están contraindicados, como ocurriría, por ejemplo, en caso de una fractura no consolidada. La instalación debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones sean mínimas y que el paciente se sienta cómodo. Éste, además, ha de comprender perfectamente la prueba, que se realiza con estimulación verbal.

Evaluación muscular analítica Niveles La evaluación clínica se basa en la aplicación de la siguiente escala de 6 niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: 0: Ninguna contracción muscular. 1: Contracción muscular palpable con los dedos. Ningún movimiento posible. 2: Movimiento de la articulación en toda la amplitud sin mayor efecto de la gravedad (el miembro descansa sobre un plano horizontal). 3: Movimiento posible en toda la amplitud y contra la acción de la gravedad. 4: Movimiento posible en toda la amplitud, contra la acción de la gravedad y contra un resistencia manual de mediana magnitud. 5: Resistencia manual máxima. La valoración por niveles se afina utilizando el signo + o el signo –, que sirven para corregir la gran diferencia que a veces existe entre 2 valoraciones. Se los emplea cuando la amplitud no es completa (–), o bien cuando un músculo tiene más eficacia que la que le atribuye la definición (+). Ejemplos 2 – : Sin acción de la gravedad, la contracción permite un movimiento de la articulación. La amplitud es incompleta. 2 + : Sin acción de la gravedad, la contracción permite un movimiento de la articulación en toda la amplitud, contra una leve resistencia. Precauciones Antes de establecer la valoración correspondiente al miembro afectado, siempre se realiza una evaluación del lado sano. El profesional debe adaptar la resistencia por oposición manual a las capacidades biomecánicas del músculo (relación tensión-longitud). De este modo modula el efecto resistente, disminuyéndolo en el recorrido externo e interno, y aumentándolo en el recorrido medio. En algunos grupos de músculos, como los de los dedos, no puede utilizarse como referencia la noción de peso. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen entonces gracias al concepto de resistencia y a la valoración contralateral. En otros músculos (tríceps sural), donde la acción de la gravedad (peso del pie) es demasiado leve en comparación con la fuerza del músculo, la evaluación se hace colocando el pie en el suelo, contra el peso del cuerpo. En los músculos de la cara se trata de apreciar más bien la contractilidad. Algunos autores proponen una valoración afinada [41]. La resistencia por oposición manual depende de la edad (niño o adulto joven/de edad), del sexo y del peso del paciente. También se toma en cuenta la actividad profesional (sedentario o «trabajador de fuerza») y deportiva. La oposición manual es diametralmente opuesta al movimiento, y le sirve de guía. Se la sitúa lo más lejos posible del pivote articular en cuestión, sin que quede una articulación intermedia. Para efectuar la evaluación muscular analítica se utilizan determinadas posiciones adecuadas para cada músculo y cada valoración. página 2

Realización — Basta con unos pocos elementos: una mesa de reeducación, un taburete y un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama del enfermo, pero se corre el riesgo de obtener un valoración imprecisa. Al comienzo se le muestra al paciente el movimiento, de modo pasivo. Para que el paciente comprenda mejor las consignas, se empieza por hacer el ejercicio del lado sano. Por lo general se busca primeramente el nivel 3, y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin modificar la posición. El nivel 1 se identifica por la palpación del cuerpo muscular o la tensión del tendón, evitando la confusión con los músculos agonistas vecinos. Algunos músculos, por estar situados demasiado profundamente, son impalpables. En tal caso sólo pueden registrarse niveles iguales o superiores a 2. Las tomas deben ser bien firmes para evitar al máximo las compensaciones. La frecuencia de la evaluación depende de la antigüedad de la lesión y del carácter evolutivo del déficit. Los resultados se transcriben en una ficha recapitulativa (cuadro I). — La evaluación muscular analítica sirve de orientación diagnóstica y pronóstica. Es un examen clínico perfectamente adecuado para las lesiones neurológicas periféricas (compromisos de los plexos, tronculares, polirradiculoneuríticos, etc.) y las lesiones centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar el nivel metamérico. No se emplea en las lesiones centrales de origen encefálico (hemiplejía, traumatismo craneal) a causa de los trastornos del tono, las sincinesias y los desórdenes práxicos. En estos casos la evaluación es más global y funcional.

Evaluación muscular mecanizada En el curso de los últimos veinte años, gracias a los progresos logrados en el ámbito de la fisiología de la actividad muscular, se desarrollaron aparatos de medida que ahora se aplican a la reeducación funcional [32, 58, 64]. Han de distinguirse dos modos de contracción muscular: • el modo isométrico, en el que la velocidad del segmento de miembro sobre el que se aplica la fuerza muscular es igual a 0°/s y la resistencia es fija; • y el modo anisométrico, en el que la velocidad es un componente esencial: — dicha velocidad puede ser variable con una resistencia fija, lo que aún sigue llamándose, aunque de modo inapropiado, contracción «isotónica». La resistencia es fija, el momento resistente es variable, y a menudo es máximo en el punto de mínimo desplazamiento articular; — la velocidad puede quedar fijada y prerregulada mediante diversos mecanismos. La velocidad constante es característica del modo de contracción en la condición articular isocinética. La resistencia se adapta permanentemente, de modo que el momento es máximo en todos los puntos de la amplitud articular. Los sistemas isotónicos tienen la capacidad de utilizar velocidades altas cercanas a las velocidades funcionales. Cuando se está en modo de trabajo anisométrico, la contracción puede hacerse en el sentido concéntrico (las inserciones musculares se acercan) o bien en el sentido excéntrico (las inserciones musculares se alejan). Desde hace algunos años existen aparatos mecanizados con los que puede estudiarse este tipo de contracción. Datos suministrados por los aparatos de medida — con los aparatos de medida isocinética utilizados en modo estático: par desarrollado, expresado en newton.metro (N.m), velocidad fijada en 0°/s (figs. 1 y 2);

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

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Cuadro I.– Ficha de evaluación muscular analítica. A: valoración en cifras; B: matiz + ó –. AUTORES

DERECHA

IZQUIERDA

FECHA

AUTORES

DERECHA

IZQUIERDA

Fasc. Ester

Fasc. Ester

FECHA

Trapecio

Esternocleidomastoideo Fasc. Clavic.

Fasc. Clavic.

Romboides

Extensores cabeza

Serrato mayor

Diafragma

Dorsal ancho Intercostales

Pectoral mayor Pectoral menor Deltoides

Recto del abdomen

Redondo mayor

Oblicuos mayores

Supraspinoso

Oblicuo menor

Infraspinoso y redondo menor

Transverso

Subescapular

Cuadrado lumbar

Bíceps Extensores tronco

Branquial anterior Tríceps Supinador largo Supinador corto

Psoas

Pronadores

Glúteo mayor

Palmares

Glúteo medio

Cubital anterior

Glúteo menor

Radiales

Aductor

Cubital posterior

Pelvitrocantéreo

Abductor largo del 1

Sartorio Tensor de la fascia lata

Extensor corto 1 Extensor largo 1

R.A.

Flexor largo 1 Abductor corto 1

R.A. Quádriceps

Vasto

Vasto

Oponente

Bíceps

Flexor corto 1

Semitendinoso

Aductor del 1

Semimembranoso Gem.

Flexor C. profundo

Gem. Tríceps

Sóleo

Sóleo Tibial anterior Extensor propio 1

Flexor C. superficial

Extensor común Pedio Tibial posterior Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Flexor largo 1

Extensores

Flexor corto 1 Flexor común largo Flexor común corto Interóseos y lumbricales

Interóseos dorsales

Interóseos palmares

Lumbricales

Aductor del V Oponente del V Flexor corto del V

— con los aparatos de carga variable o «isotónicos» sólo se recoge la carga en kg, sabiendo que la velocidad es variable como el par desarrollado, a causa de la mecánica de las palancas;

— con los aparatos isocinéticos en los que la velocidad está predeterminada (figs. 1 y 2) pueden recogerse numerosos datos a partir de las curvas construidas con el valor del par por abscisa y la amplitud articular medida por ordenada [31]. página 3

B

A C

D

1 Ejemplos de posiciones de evaluación muscular en modo isocinético (articulaciones periféricas). A. Hombro - Rotaciones B. Cadera - Abducción-aducción C. Codo - Flexión-extensión D. Rodilla - Flexión-extensión E. Muñeca - Flexión-extensión F. Tobillo - Flexión-extensión

E

F

2 Evaluación isocinética del tronco. A

Momento de fuerza máximo (MFM) Este parámetro, que es el que se utiliza con mayor frecuencia, se sitúa exactamente con respecto a la amplitud articular. Sin embargo, no es interesante por sí solo. Se lo expresa en newton.metro o en pie.libra. Varía con la velocidad de la prueba: cuanto mayor es ésta, menor es el par, según la curva fuerza-velocidad descrita por Hill. Tiempo de desarrollo de tensión máxima (TDTM) Es la primera parte de la curva situada antes del MFM. Cuando esta primera parte de la curva se aplana, indicando página 4

B

A. Flexión-extensión B. Rotaciones

una disminución del TDTM, por lo general el paciente tiene dificultad para generar un par de fuerza al principio de la contracción del músculo. Este tiempo de desarrollo de la tensión máxima puede estudiarse fijándose puntos de referencia diferentes. Índice de disminución de la fuerza (IDF) Está representado por la segunda parte de la curva, que en la extensión de la rodilla, cuando no hay ninguna patología, es, cuando menos, recta o convexa. Si esta segunda parte de la curva muestra un aspecto cóncavo, por lo gene-

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VALORACIONES MUSCULARES

ral se trata de un paciente que tiene dificultad para producir una fuerza hasta el final del movimiento (por ejemplo, la extensión terminal para el cuádriceps). Trabajo total (TT) Corresponde al área de la curva, que un ordenador calcula automáticamente. Los autores consideran que es un dato muy interesante. La unidad utilizada es el joule. Potencia media (PM) Es el trabajo total dividido por el tiempo necesario para efectuarlo. Se lo expresa en watt. También es calculado automáticamente por el ordenador.

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Angulación El ordenador hace asimismo el cálculo automático de la correlación entre curva de desarrollo de par y amplitud articular. Puesto que resulta muy fácil visualizar de inmediato en la pantalla la relación angular, se puede conocer, con una precisión de un grado, cualquier anomalía del desarrollo de fuerza muscular, y referirla a una amplitud específica del movimiento. Esto es muy importante para establecer los protocolos de reeducación selectiva en las amplitudes articulares específicas.

Métodos - Aplicaciones Cara - Cabeza y cuello - Tronco Evaluación analítica Cara Para la cara se utiliza exclusivamente la evaluación muscular analítica. Se trata de apreciar una contracción realizada por el paciente en forma de muecas y/o mímicas. El examinador le hace la demostración, y el paciente se autocontrola frente a un espejo. Se puede evaluar la calidad de la contracción muscular [41]. La fisiología muscular y los movimientos solicitados para la evaluación de la cara se exponen: — en el cuadro II (músculos de los párpados y las cejas, de la nariz y de los labios); — en el cuadro III (músculos masticadores); — en el cuadro IV (músculos motores de los ojos).

Prevertebrales de la cabeza y el cuello Repaso de la fisiología (véase el cuadro V) Evaluación Se evalúa la función principal (flexión). • Niveles 0 y 1 El paciente está en decúbito dorsal, con la cabeza apoyada en la mesa de examen. Se le pide que despegue la cabeza del plano de apoyo. Sólo los escalenos son palpables por fuera y detrás de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo. • Nivel 2 Paciente en decúbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posición de extensión de la cabeza y el cuello, se le solicita que efectúe una flexión total acercando el mentón al manubrio esternal. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador en una posición inicial de leve extensión. A partir de tal posición, se pide al paciente que realice una flexión total de la cabeza y el cuello aproximando el mentón al esternón. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3, y el mismo movimiento. Se ejerce una oposición a éste mediante una resistencia a nivel de la frente.

Nota: la parálisis de los músculos abdominales puede hacer que resulte imposible despegar la cabeza del plano de apoyo. En tal caso se realiza el movimiento después de haber puesto la cabeza en flexión pasivamente, y se adecúa la valoración. Esternocleidomastoideo (sterno-cleido-mastoideus) Repaso de la fisiología — Contracción unilateral: rotación contralateral, inclinación homolateral y flexión de la cabeza y el cuello. — Contracción bilateral: flexión de la cabeza y el cuello. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza apoyada sobre la mesa. Se le pide que realice una flexión de la cabeza y el cuello, asociada a una rotación contralateral y una inclinación homolateral del lado que se evalúa. Se palpa el músculo esternocleidomastoideo en la parte anterolateral del cuello. El músculo sobresale en sentido lateral. • Nivel 2 Paciente en decúbito homolateral con respecto al lado por evaluar. La cabeza descansa inclinada sobre la mesa. A partir de una posición de extensión y rotación contralateral, con la mirada al cenit, se solicita al paciente que flexione la cabeza y el cuello conservando la rotación. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador. Se le pide que efectúe una flexión de la cabeza y el cuello asociada a una inclinación homolateral y una rotación contralateral del lado que se desea evaluar. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimientos. Se ejerce resistencia a los 3 movimientos mediante una oposición bimanual a nivel de la mejilla homolateral respecto de la inclinación y la sien homolateral respecto de la rotación. Trapecio superior (trapezius superior) y extensores de la cabeza y el cuello Repaso de la fisiología (cuadro VI) Evaluación Se muestra la evaluación global de los extensores de la cabeza y el cuello en su función de extensión por contracción bilateral. página 5

Cuadro II.– Músculos de los párpados y las cejas, de la nariz y de los labios. Músculos de los párpados y las cejas

Fisiología y evaluación

Occipitofrontal (occipitalis frontalis)

Fruncir el ceño y subir las cejas Mímica: sorpresa

Orbicular de los párpados (orbicularis oculi)

Apretar fuertemente los párpados Mímica: protegerse del exceso de luz

Superciliar (corrugator supercilii)

Fruncir el ceño Mímica: severidad

Piramidal (procerus)

Subir las narinas y arrugar la nariz Mímica: mal olor

Elevador del párpado superior (levator palpebral superioris)

Subir el párpado mirando hacia arriba

Músculos de la nariz

Dilatar las narinas

Mirtiforme (myrtus)

Bajar la punta de la nariz, estrechar el orificio de la narina Mímica: afeitarse encima del labio superior

Músculos de los labios

Dilatar circularmente las narinas Mímica: deseo

Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: mostrarse desagradable

Zigomático menor (zygomaticus minor)

Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: pena

Canino (levator anguli oris)

Levantar la comisura del labio superior (mostrar los dientes) Mímica: risa socarrona

Zigomático mayor (zygomaticus major)

Sonrisa amplia Mímica: sonrisa

Risorio (risorius)

Tirar los labios hacia afuera y atrás Mímica: sonrisa “apretada”

Buccinador (buccinator)

Apretar los labios Mímica: ironía

Cuadrado del mentón (depressor labii inferioris)

Bajar el labio inferior Mímica: poner mala cara

Cutáneo del cuello (platysma)

Descender al máximo la comisura labial, hacia abajo y hacia afuera Mímica: terror

Orbicular de los labios (orbicularis oris)

Fruncir los labios mímica: silbar, soplar

Borla del mentón (mentalis)

Subir el mentón hacia el labio inferior Mímica: mal humor

Cuadro III.– Músculos masticadores. Fisiología y evaluación

Masetero, temporal, pterigoideo interno

Elevadores del maxilar inferior Apretar las mandíbulas

Pterigoideo externo

Desplazar el maxilar lateralmente

Músculos suprahioideos e infrahioideos

Bajar el maxilar inferior

• Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le pide que realice una extensión página 6

Ojo izquierdo Recto externo

Recto interno (rectus medialis)

(rectus lateralis)

Recto inferior (rectus inferior)

Oblicuo mayor (obliquus superior)

OREJA

NARIZ

Cuadro V.– Músculos prevertebrales de la cabeza y el cuello. Acción bilateral

Acción unilateral

Músculos Inclin. Rotac. Rotac. homolat. homolat. contralat.

Flexión

Flexión

Largo del cuello (longus colli cervicis)

x

x

x

Recto anterior mayor de la cabeza (longus capitis)

x

x

x

Recto anterior menor de la cabeza (rectus capitis anterior)

x

x

x

Recto lateral de la cabeza (rectus capitis lateralis)

x

Fisiología y evaluación

Elevadores superficiales del ala de la nariz y del labio (levator labi superioris alaeque nasi)

Músculos

Recto superior (rectus superior)

Oblicuo menor (obliquus inferior)

Fisiología y evaluación

Transverso de la nariz (pars transversa)

Dilatador de las narinas (nasalis)

Cuadro IV.– Músculos motores del ojo.

Intertransversos (intertransversarii) Escalenos (scaleni)

x

x

x

x

x

x

de la cabeza y del cuello despegando la cabeza del plano de apoyo. Se palpan globalmente los músculos extensores, lateralmente con respecto a las apófisis espinosas del raquis cervical. • Nivel 2 Paciente en decúbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posición de flexión del cuello (mentón en contacto con el esternón), se pide al paciente que extienda la cabeza y el cuello en la amplitud completa. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con la cabeza fuera de la mesa, apoyada sobre un plano más bajo. Los miembros superiores descansan a lo largo del cuerpo. Se le pide que efectúe una extensión del raquis cervical y de la cabeza por elevación de ésta en la amplitud más completa. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento, pero el examinador opone resistencia a la extensión del raquis cervical colocando su mano a nivel de la región occipital.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro VI.– Trapecio superior y músculos extensores de la cabeza y el cuello. Acción bilateral Músculos Inclinac. Rotación Rotac. Extensión Extensión homolat. homolat. contralat. Trapecio superior (trapezius superior)

x

Esplenio (splenius)

x

x

Semiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis)

x

x

Complexo menor (longissimus capitis)

x

x

x

Recto mayor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior major)

x

x

x

Recto menor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior minor)

x

x

x

Oblicuo mayor de la cabeza (obliquus capitis inferior)

x

x

x

Oblicuo menor de la cabeza (obliquus capitis superior)

x

Transverso espinoso (rotadores, multífido)

x

Interespinoso (spinalis cervicis)

x

x

Espinoso cervical (spinalis cervicis)

x

x

Transverso del cuello (longissimus cervicis)

x

x

Iliocostal (iliocostal lumborum)

x

x

x

x

x

x

x

x

En la rotación del tronco se contraen los oblicuos mayor y menor. Evaluación

Acción unilateral

x

26-010-A-10

x

Abdominales — Recto mayor del abdomen (rectus abdominis); — oblicuo mayor del abdomen (obliquus externus abdominis); — oblicuo menor del abdomen (obliquus internus abdominis); — transverso del abdomen (transversus abdominis). Repaso de la fisiología El recto mayor, el oblicuo mayor y el oblicuo menor del abdomen flexionan el tronco en el plano sagital, con borramiento de la región lumbar y retroversión de la pelvis. Junto con el transverso, constituyen una verdadera «cintura muscular» capaz de comprimir las vísceras hacia atrás para que el diafragma tenga un buen punto fijo. Participan en las grandes funciones (espiración forzada, defecación, parto). Sirven de vínculo muscular entre ambas cinturas. En los esfuerzos realizados para levantar pesos, junto con los músculos dorsales y los de las cinturas, constituyen un sólido sostén del raquis.

• Rectos mayores del abdomen Se los evalúa con la flexión del tronco o con la prueba de mantener las piernas extendidas. — Niveles 0 y 1 — Flexión del tronco: paciente en decúbito dorsal, rodillas flexionadas. Se le solicita que se siente enrollando el raquis. Se palpan los rectos mayores entre el esternón y el pubis. — Mantenimiento de las piernas extendidas: paciente en decúbito dorsal, con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas. Los miembros inferiores son sostenidos pasivamente por el examinador. La región lumbar permanece adosada a la mesa. Se solicita al paciente que mantenga activamente los miembros inferiores en la posición inicial (para esta prueba deben funcionar normalmente los flexores de la cadera). — Nivel 2 — Flexión del tronco: misma prueba que para el nivel 1, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se observa el enrollamiento de la parte alta del tronco, hasta las espinas de los omóplatos. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 75° con respecto a la horizontal (controlar que la columna lumbar esté bien adosada a la mesa de examen). — Nivel 3 — Flexión del tronco: mismo movimiento, el tronco se despega francamente, incluidas las espinas de los omóplatos. Es preciso fijar los miembros inferiores. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 60°, sin lordosis lumbar. — Nivel 4 — Flexión del tronco: mismo movimiento de enrollamiento, pero con las manos detrás de la nuca. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a menos de 45°, sin lordosis lumbar. — Nivel 5 — Flexión del tronco: mismo movimiento con las manos detrás de la nuca, hasta la posición de sentado. — Mantenimiento de las piernas extendidas: el paciente intenta mantener activamente los miembros inferiores en posición horizontal, con la lordosis lumbar fisiológica. • Oblicuos mayores y menores del abdomen Durante el movimiento de flexión-rotación del tronco se evalúan simultáneamente el oblicuo mayor y el oblicuo menor (en el sentido del acercamiento de las fibras). — Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior del lado del oblicuo menor que se evalúa flexionado (pie sobre la mesa) y mantenido por el examinador. Se le pide que flexione el tronco con una rotación, aproximando la rodilla flexionada al hombro contralateral. Se palpa el oblicuo menor por encima de la cresta ilíaca del lado del miembro inferior flexionado, y el oblicuo mayor bajo las costillas flotantes del lado opuesto. — Nivel 2 En el movimento indicado para el nivel 1, con el brazo extendido hacia adelante, se observa el despegamiento del hombro opuesto al miembro inferior flexionado. página 7

— Nivel 3 Mismo movimiento con despegamiento de ambos hombros. — Nivel 4 Mismo movimiento de flexión-rotación del tronco, pero con las manos en el pecho. — Nivel 5 Mismo movimiento, pero con las manos detrás de la nuca. • Transverso del abdomen — Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le pide que tosa. Se observa la dilatación del abdomen (la pared se distiende por efecto del empuje visceral). La tos es muy débil. — Nivel 2 Paciente sentado. Al hacer una espiración forzada, la pared abdominal «entra». — Nivel 3 Paciente en posición cuadrúpeda. Al hacer una espiración forzada, la pared abdominal «entra». — Nivel 4 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le solicita que haga una inspiración forzada, y después, que bloquee la respiración. En esta posición el paciente puede entrar el vientre. — Nivel 5 Igual posición que para el nivel 3 e igual movimiento que para el nivel 4. Cuadrado lumbar (quadratus lumborum) Repaso de la fisiología Punto fijo en la cadera: inclinación homolateral del tronco. Punto fijo en el tórax: elevación homolateral de la pelvis. Espiratorio accesorio. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior sostenido por el examinador. Se le solicita una elevación homolateral de la pelvis para cerrar el espacio costoilíaco. Palpación difícil. • Nivel 2 Igual movimiento que en los niveles 0 y 1, en amplitud completa con cierre total del espacio costoilíaco. • Nivel 3 Paciente de pie. Coloca sobre un apoyo el pie contralateral respecto del músculo por evaluar. Se le pide que efectúe una elevación homolateral completa de la pelvis por cierre del espacio costoilíaco. — Nivel 3 (variante): paciente en decúbito dorsal; el examinador resiste levemente al movimiento mediante una tracción en el eje del miembro inferior. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento que para el nivel 3. El examinador aplica una resistencia manual sobre la cresta ilíaca, dirigida hacia el suelo. — Niveles 4 y 5 (variante): paciente en igual posición, se le solicita el mismo movimiento, y el examinador opone el mismo tipo de resistencia que para la variante del nivel 3. Espinales (erector spinae) — Transverso espinoso (rotadores multífido); — dorsal largo (longissimus); — sacrolumbar (sacro-spinalis); — iliocostal (iliocostalis); — epiespinoso (spinalis); — interespinoso (interspinalis). página 8

Repaso de la fisiología Los músculos espinosos son extensores del raquis. Participan en la inclinación lateral y la rotación del tronco. En los esfuerzos de levantar se asocian a los músculos abdominales. Evaluación Los músculos espinales se evalúan globalmente, sin individualización en su función de extensores del raquis. • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con los brazos colgando por fuera de la mesa y las caderas flexionadas a 30° por inclinación del tronco hacia el suelo. Se le indica que despegue el tórax de la mesa para llevar el tronco a la horizontal. Se palpan los canales paravertebrales a ambos lados de la línea de las apófisis espinosas. • Nivel 2 Misma posición del paciente, al que se le pide el mismo movimiento que para los niveles 0 y 1. El paciente levanta levemente el tórax, despegando el esternón de la mesa. • Nivel 3 La contracción de los músculos espinales hace que el tronco se despegue correctamente y alcance la horizontal. • Niveles 4 y 5 El examinador opone una resistencia al despegue del tronco, colocando sus manos en la región dorsal y dorsolumbar. Diafragma (diaphragma) Repaso de la fisiología Es el principal músculo inspiratorio. Evaluación Se la practica fundamentalmente durante las pruebas funcionales respiratorias (capacidad inspiratoria). La calidad de la contracción diafragmática depende de la tonicidad abdominal. Se da la evaluación analítica manual a título indicativo. El paciente está en decúbito dorsal, con los miembros inferiores flexionados. Se le solicita que inspire fuertemente por la nariz, hinchando el abdomen. Los niveles 3, 4 ó 5 se evalúan aplicando una resistencia por oposición manual. Intercostales externos (intercostales externi) e intercostales internos (intercostales interni) Repaso de la fisiología Los intercostales externos son inspiratorios, mientras que los internos son espiratorios. Participan en la fijación de la jaula torácica. Evaluación No se los puede evaluar analíticamente. Sólo se aprecian sus cualidades contráctiles mediante la palpación intercostal durante los movimientos respiratorios. Músculos del perineo — Elevador del ano (levator ani). El perineo está constituido: — por un plano cutáneo (labios mayores o escroto); — y un plano profundo: — transverso profundo, — esfínter estriado de la uretra, — transverso superficial, — isquiocavernoso, — bulbocavernoso o bulboesponjoso, — constrictor de la vulva, — esfínter estriado del ano.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Repaso de la fisiología Estos músculos garantizan el sostén de las vísceras, la estática vaginal y la continencia urinaria. También intervienen en la defecación y el parto. Evaluación • En la mujer Paciente en posición ginecológica. — Consistencia del núcleo fibroso central del perineo El examinador ejerce una presión entre la vulva y el ano. Normal: resistencia a la presión. Hipotonía: ninguna o escasa resistencia a la presión. — Evaluación de la cavidad vaginal Tacto vaginal. Colocando los dedos en forma de gancho el examinador ejerce una tracción hacia abajo y atrás. La paciente debe apretar los dedos del examinador. Nivel 0: ninguna contracción palpable. Nivel 1: contracción leve, casi imperceptible. Nivel 2: contracción sin resistencia. Nivel 3: contracción bien percibida, sin resistencia. Nivel 4: contracción y leve resistencia. Nivel 5: normal, contracción fuerte y sostenida. — Prueba de fatigabilidad Cinco contracciones mantenidas durante 5 segundos, con intervalos de reposo de 10 segundos. — Evaluación funcional Esfuerzo de tos: la contracción vaginal se mantiene durante la tos. Contracciones musculares asociadas (aductores, abdominales, glúteos): se mantiene la contracción vaginal. • En el hombre Paciente en decúbito dorsal. Se practica un tacto rectal (tonicidad del esfínter anal) y se solicita una contracción. Normal: el índice del examinador percibe una cierta resistencia. Hipotonía: el índice se introduce con facilidad.

Evaluación mecanizada Raquis dorsal y lumbar Ver los cuadros, del número VII al número XV. Raquis cervical Ver el cuadro número XVI.

Miembro superior Evaluación analítica Trapecio medio (trapezius medius) Repaso de la fisiología Porción superior: — Punto fijo cervical: elevación del muñón del hombro. — Punto fijo escapular: extensión del raquis cervical. Porción inferior: aducción del omóplato. Evaluación • Niveles 0 y 1 — Porción superior: el paciente está en decúbito ventral o sentado. Se le pide que efectúe una elevación del hombro.

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Se puede palpar la porción superior del trapecio medio arriba del omóplato, apenas por encima de la fosa supraespinosa. — Porción inferior: paciente en decúbito ventral, con el miembro superior en abducción a 90°, sostenido por el examinador. Se le solicita una aducción directa del omóplato, sin rotación del brazo. Se palpa la porción inferior del trapecio medio entre el borde espinal del omóplato y las vértebras dorsales. • Nivel 2 — Porción superior: paciente en decúbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le solicita una elevación del hombro en la amplitud más completa posible. — Porción inferior: paciente sentado, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se le solicita un acercamiento directo de los omóplatos, sin elevación ni descenso. • Nivel 3 — Porción superior: paciente sentado con el miembro superior a lo largo del cuerpo. Se le pide que eleve el muñón del hombro sin compensación anterior ni posterior, en la amplitud más completa posible. — Porción inferior: paciente en decúbito ventral con el miembro superior en abducción a 90° sostenido por el examinador. Se le solicita un acercamiento de los omóplatos lo más completo posible, asociado a una retropulsión del brazo del lado del trapecio que se evalúa. • Niveles 4 y 5 — Porción superior: la misma posición que para el nivel 3. El examinador aplica una contratoma en la región occipital y ejerce una toma resistente en la cara superior del muñón del hombro. Se le solicita una elevación lo más completa posible contra resistencia. — Porción inferior: misma posición que para el nivel 3. Se solicita al paciente que acerque los omóplatos, asociando una retropulsión del brazo contra una doble resistencia del examinador (cara posterior del omóplato y cara posterior del brazo). Trapecio inferior (trapezius inferior) Repaso de la fisiología La contracción del fascículo inferior del trapecio aproxima el borde espinal del omóplato a la línea de las apófisis espinosas, bajando el ángulo interno (aducción + descenso + movimiento de deslizamiento medial). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral con el brazo sostenido en elevación por el examinador y el húmero en la prolongación del cuerpo. Pidiéndole que efectúe un descenso y una aducción del omóplato, se puede palpar el cuerpo muscular entre el omóplato y el raquis dorsal. • Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel anterior. También aquí se solicita un descenso y una aducción del omóplato. La amplitud del desplazamiento debe ser lo más completa posible. Nota: puede simularse la contracción pidiendo al paciente que mantenga activamente el miembro superior en la horizontal. • Nivel 3 Igual posición. Se le solicita que mantenga el brazo activamente en la horizontal, con un descenso y una aducción asociada del omóplato. página 9

Cuadro VII.– [34]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

FLEXIÓN

11

21

170

63

F

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. N.P.

Hockey

EXTENSIÓN FLEXIÓN

ISOC. Kin-Com Sentado CONC.

11

21

170

63

F

RESULTADOS

N.P.

Hockey

EXTENSIÓN

ISOC. Kin-Com Sentado CONC.

55°

II 55°

II

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

30

4

260

140

N.m.

60

4

250

130

N.m.

30

4

350

200

N.m.

60

4

340

210

N.m.

182 175

N.P.: No precisado; ISOC. CONC. y EXC.: Isocinético concéntrico y excéntrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro VIII.– [15]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

Edad

Talla

Peso

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. ISOM.

FLEXIÓN

98

20,5

N.P.

N.P.

M

RESULTADOS

N.P.

Cybex

De pie

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC.

Cybex

De pie

CONC.

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

a 0°

0

3

198,5

153,8

P.L.

77

a 45°

0

3

234,7

183,7

P.L.

78

0° a 80°

30

3

229,4

184,9

P.L.

80

0° a 80°

60

3

199,5

181,6

P.L.

91

0° a 80°

90

3

175,6

174

P.L.

99

0 a 80°

120

3

146,2

161,4

P.L.

110

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIÓN

98

20,5

N.P.

N.P.

M

N.P.

Cybex

De pie

N.P. ISOC.

EXTENSIÓN

Cybex

De pie

CONC.

POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

Edad

Talla

Peso

62

19,8

N.P.

N.P.

0

3

116

89

%

0

3

138

102

%

0° a 80°

30

3

122

98

%

0° a 80°

60

3

108

96

%

0° a 80°

90

3

93

93

%

0° a 80°

120

3

77

85

%

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

F

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contr. (gr/s) ensayos Ext. ISOM.

FLEXIÓN

a 0° a 45°

N.P.

Cybex

De pie

N.P

EXTENSIÓN

ISOC.

Cybex

De pie

CONC.

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

a 0°

0

3

138,2

93,7

P.L.

68

a 45°

0

3

153,2

125,1

P.L.

81

0° a 80°

30

3

150,1

120,4

P.L.

80

0° a 80°

60

3

133,8

118,3

P.L.

88

0° a 80°

90

3

116,8

114,9

P.L.

98

0 a 80°

120

3

99,7

109,7

P.L.

110

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIÓN EXTENSIÓN

62

19,8

N.P.

N.P.

F

N.P.

Cybex

De pie

N.P ISOC. CONC.

Cybex

De pie

a 0°

0

3

107

72

%

a 45°

0

3

117

97

%

0° a 80°

30

3

109

90

%

0° a 80°

60

3

96

89

%

0° a 80°

90

3

84

86

%

0° a 80°

120

3

71

82

%

N.P. No precisado; ISOM.: Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino; F: Femenino.

• Niveles 4 y 5 Igual posición e igual movimiento. El paciente realiza la contracción contra una doble resistencia del examinador (en la cara posterior del omóplato y en la cara posterior del brazo). Nota: para los niveles 3, 4 y 5, los músculos del muñón del hombro no deben estar paralizados. De lo contrario se deberá sustituir la acción que la gravedad ejerce sobre el brazo por una tracción del examinador en el sentido de la abducción y de la elevación del omóplato. página 10

Romboides (rhomboideus) Repaso de la fisiología La contracción del músculo romboides provoca una elevación del ángulo interno del omóplato asociada a una aducción-elevación del omóplato. Este movimiento de rotación (movimiento de deslizamiento medial) hace que la glena mire hacia abajo y afuera. La fisiología del músculo angular suele asimilarse a la del romboides (movimiento de deslizamiento medial). Este

Kinesiterapia Cuadro IX.– [Voisin P., Leflon P., Herlant M.]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo FLEXIÓN

26

26-010-A-10

VALO