Enciclopedia Medico Quirurgica De Kinesiterapia

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-005-A-10

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Historia de la rehabilitación J. M. Wirotius

Resumen. – Para analizar la historia de la rehabilitación es necesario dividirla en tres períodos principales: la antigüedad, el período de las dos guerras y la época contemporánea. Deben destacarse los siguientes procesos históricos significativos: — la permanencia de la minusvalía, propia a todos los tiempos y culturas; — la construcción en patchwork de las disciplinas de la salud que integran la rehabilitación, reagrupando diversas prácticas físicas (masaje, gimnasia, electrología, hidroterapia, etc.) con la readaptación médica; — la importancia de la construcción institucional de las disciplinas médicas y paramédicas en los últimos cincuenta años; — el interés y el desarrollo de los conocimientos sobre los aspectos psicológicos relacionados con la minusvalía; — la importancia que han ido tomando, progresivamente, la evaluación y el método científico en la evolución de la rehabilitación. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción La historia de la rehabilitación es un vasto campo de conocimientos que a la vez abarca la minusvalía (futuro biológico, humano y social del hombre lesionado) y las prácticas profesionales e institucionales relacionadas con la rehabilitación. Por eso, debemos considerar, al menos someramente, la minusvalía, la rehabilitación como concepto general, los profesionales así como las diversas instituciones. La historia de la rehabilitación incluye numerosos temas y un pasado que podemos situar cada vez más lejos en el tiempo. Esta voluntad de las disciplinas de emprender la búsqueda de sus orígenes resulta bastante común. Por cierto, esta visión histórica, cuando es transmitida por los propios profesionales, reviste indiscutiblemente una dimensión política. Dada la imposibilidad de situar todos los hechos históricos puntuales en su contexto histórico y en una perspectiva diacrónica, existe un riesgo importante de mantener una imagen ideal del pasado que a menudo se tiende a glorificar en demasía. Cada uno busca a sus maestros... En realidad, desde el punto de vista psicológico esta dimensión humana resulta indispensable para la construcción de las identidades profesionales. Jean-Michel Wirotius : Médecin des Hôpitaux, médecin-rééducateur, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital de Brive, boulevard du Docteur-Verlhac, 19100 Brive-laGaillarde, France.

Además, la búsqueda de hechos históricos lleva también consigo las primicias de una construcción cultural y de una base común de conocimientos. Dicha participación cultural es una necesidad para los grupos profesionales, a fin de garantizar su cohesión y su funcionamiento e ilustrar la representación de los valores profesionales que los animan. Procura a los actores implicados una consistencia social y forma parte de una legitimidad de acción de los profesionales del terreno. Con este texto, que no es sino el esbozo de una obra más vasta que habría que emprender en un futuro muy próximo, se propondrán varios enfoques generales sobre los movimientos históricos que pueden explicar la emergencia de la rehabilitación moderna y ayudar a comprender su construcción actual. Cada campo profesional, técnica, minusvalía o institución tiene una historia que merecería ser relatada. No obstante, sólo trataremos los aspectos más generales, con el objetivo de aclarar el desarrollo de la evolución de las ideas más que de presentar una simple enumeración de hechos puntuales.

ALGUNAS NOCIONES GUÍA

Algunas nociones generales van a servir de guía para recorrer la historia de la rehabilitación. A pesar de que el hombre minusválido existe desde la antigüedad, el interés de los grupos profesionales de la salud por

la minusvalía es relativamente nuevo. Uno de los hechos históricos destacables es la «medicalización» reciente de estos problemas de sociedad. La construcción en patchwork del campo de la rehabilitación tiene diversas raíces: — las prácticas físicas: — los deportes y la educación física; — la medicina manual; — la electrología y la fisioterapia; — la hidroterapia, etc.; — la readaptación: — la consideración del hombre minusválido en su dimensión de readaptación médica y social, etc. A estas prácticas hay que añadir: los aparatos (prótesis, ortesis, ayudas técnicas, vehículos, etc.), el registro psicológico, la farmacología, las prácticas cognitivas, etc. Estos aportes históricamente diferentes van a constituir, junto con la multiplicidad de los participantes y la diversidad de formación de los profesionales, un campo centrado en la persona minusválida pero inestable, con fuerzas de cohesión y de distensión. El núcleo común, es decir, la reunión de las raíces mencionadas, se va a constituir después de la Segunda Guerra mundial, con el aumento importante del potencial de salud y de los medios humanos y materiales puestos a la disposición de los países entonces en pleno desarrollo económico. A partir de este núcleo común van a realizarse nuevas adaptaciones de estas prácticas profe-

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sionales. Esta evolución tuvo por motor principal las nuevas afecciones que se tienen en cuenta en la rehabilitación, la evolución de otros campos científicos (la mecánica, las ciencias humanas, las neurociencias, la biología, etc.), la construcción de los medios profesionales, el militantismo asociativo, etc. La construcción histórica del saber en el campo de la rehabilitación conserva aún las marcas de sus orígenes. Hoy en día se pueden notar las diferentes huellas que han podido constituir los orígenes de la rehabilitación. LOS TRES GRANDES PERÍODOS

La historia de la rehabilitación puede descomponerse en tres grandes períodos. La primera fase abarca un largo período histórico anterior a la Primera Guerra mundial, que ilustra sobre todo el papel de las personas minusválidas en la sociedad. La segunda fase comprende el período de las dos guerras mundiales, con la emergencia de la readaptación médica. La tercera fase concierne la época contemporánea, caracterizada por la organización formal de este campo médico, tanto desde el punto de vista institucional como de las diversas profesiones tradicionalmente vinculadas al campo de la rehabilitación.

Período histórico lejano: preocupaciones comunes a todas las épocas Este período muy antiguo suele ponerse de relieve en la presentación de hechos históricos relacionados con la minusvalía y la rehabilitación. En realidad, constituye un testimonio de la existencia del problema de la minusvalía a lo largo del tiempo y de su gestión humana y social. La supervivencia del hombre minusválido es muy antigua, así como su identificación social. El primer amputado conocido de todos los tiempos es, según el Instituto Smithson, un hombre de Neandertal enterrado en los montes Zagros, en Irak, hace 45 000 años [94], a quien le falta el brazo derecho. En otro contexto, el papiro Smith explica de manera muy precisa las consecuencias de una lesión cervical: «Un hombre que tiene una luxación en una vértebra del cuello y al mismo tiempo ha perdido el control de las piernas y los brazos y elimina la orina gota a gota. Una enfermedad ante la cual no se puede hacer nada.» La Biblia, obra histórica y simbólica, menciona diversos casos de invalidez [92]. 2

Historia de la rehabilitación A partir del siglo XVII se construye una organización social. Se propone así la fundación del Hôtel Royal des Invalides, en París, hoy denominado Institution Nationale des Invalides, para brindar a los soldados lisiados la acogida y los cuidados necesarios. Su creación se decidió por decreto el 24 de mayo de 1670, confirmada por un edicto de abril de 1674. Luis XIV había prescrito la construcción de un edificio muy amplio para acoger, cuidar y mantener a los soldados inválidos. Los fondos necesarios eran descontados de los ingresos de los prioratos y de las abadías. Luis XIV inauguró el hospital el 28 de agosto de 1706. Este período fue rico en creaciones institucionales, aún vivas en la memoria contemporánea: en 1760, Charles Michel, abad de L’Epée, nacido el 24 de noviembre de 1712, creó una verdadera escuela para los sordomudos pobres, que obtuvo más tarde el estatuto de establecimiento público. En 1784, Valentin Haüy, nacido el 13 de noviembre de 1745, inaugura en París una escuela de enseñanza colectiva y gratuita para niños pobres y ciegos, que se convierte en 1786 en la Institución de los niños ciegos [99]. En la Antigüedad, las prácticas físicas son de rutina ya que se valorizaban los cuerpos sanos y fuertes. Hipócrates recomienda el masaje y la gimnasia médica. La medicina manual es tan antigua como la humanidad misma, si se considera que la fricción de una zona dolorosa es una forma básica de tratamiento físico. Los primeros escritos (es decir, eruditos) que conciernen la gimnasia médica datan del siglo XVIII. Joseph Clément Tissot, doctor en medicina y cirujano mayor del Cuarto regimiento de caballería ligera, publica en 1780 un documento titulado «Gimnasia medicinal y quirúrgica o ensayo sobre la utilidad del movimiento o de los diferentes ejercicios del cuerpo y del reposo en la cura de las enfermedades». Según Hindermayer [56], éste es un «verdadero tratado donde se describen las maniobras de tratamiento manual y de movilización (sin que aparezca la palabra masaje) de las afecciones articulares debidas a fracturas y a reumatismos. Los ejercicios de juego que aconseja para cada región son obra de un gran profesional». Sarlandière [26] (1787-1838) utilizaba prácticas físicas como la electricidad, estudiaba la biomecánica y proponía el masaje por percusión. Numerosos debates animaron las reflexiones sobre la eficacia de las diversas modalidades de la gimnasia. La supremacía de la gimnasia sueca fue discutida. Esta gimnasia, también denominada Método de Ling, del nombre de su promotor sueco, comenzó a practicarse en Francia bajo la dirección de Kumlien [63] en 1897. Médico gimnasta del insti-

Kinesiterapia tuto Kjellberg de Estocolmo, se instala en París en 1895 donde forma el primer grupo de gimnastas con la idea de desarrollar una cultura física, es decir, una verdadera educación física. Esta gimnasia se presenta como una «gimnasia pedagógica, de interior y, asociada al masaje, como gimnasia médica». Es así como el doctor Michaux, cirujano del Hospital Broussais en París, «…vino al Gimnasio de la rue de Londres para dar una magnífica clase sobre las aplicaciones del Método de Ling en la medicina ortopédica» (fig. 1). El masaje, según el doctor Reibmayr, se desarrolla en Europa a partir del año 1870, y es «reconocido por los médicos franceses». Reibmayr escribe en 1884 [78]: «El tratamiento por el masaje ha conquistado rápidamente en estos últimos diez años la estima del cuerpo médico y del público. Hoy en día ha ganado su lugar en la terapéutica junto a la hidroterapia, la gimnasia, la electroterapia, etc.» (fig. 2). La electroterapia es una terapéutica antigua. Las primeras pruebas fueron realizadas en la actual Institution national des Invalides, en París, alrededor de 1750 por Lassone, Morand y el abad Nollet [25]. Se acababa de inventar la «Jarra de Leyden» y se «electrizaba» a los pacientes paralíticos. En 1741 Nicolas Andry crea el término ortopedia [71] en el libro La ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformidades del cuerpo. La terapéutica infantil desempeñará un papel esencial desde el punto de vista histórico. La idea de una modelación posible del cuerpo y de una evolución de los potenciales, será rápidamente adaptada al paciente adulto. El término ortopedia se impondrá progresivamente en medicina, frente a otras denominaciones como «ortomorfia», propuesta por Jacques Mathieu Delpech en 1828. En 1867 se publica la obra de Duchenne de Boulogne sobre la fisiología del movimiento. Se atribuye de manera formal a Philippe Pinel [70], alienista del siglo XVIII, la idea de utilizar en beneficio de los enfermos mentales la práctica del trabajo manual que se considera entonces como «un ejercicio corporal benéfico, que equilibra el sistema nervioso y calma la agitación». ALGUNAS NOCIONES

Algunos datos referentes a este largo período antiguo explican diversas nociones. ■

Permanencia de la identificación de las personas inválidas en la historia

Es un hecho de todos los tiempos y todas las culturas. Hasta principios del

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Kinesiterapia

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Gimnasia sueca (A, B).

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car un interés especial y anterior por las deficiencias sensoriales (ciegos, sordos, etc.). ■

Supervivencia del hombre minusválido

Esta noción es muy antigua, así como la presencia del hombre minusválido en la sociedad. Las diferentes culturas se han visto confrontadas desde siempre al significado de la minusvalía. Esta imagen es globalmente negativa en el campo cultural y comprende una dimensión ordálica que no ha perdido actualidad. Recordemos que en la Roma antigua la exposición de los niños malformados era una práctica corriente [92]. Exponerlos y dejarlos morir significaba remitirse a las instancias divinas en una postura de ofrenda, siendo entonces las características de las deformidades más simbólicas que funcionales. ■

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«El masaje por el médico», 1885.

siglo XX, el destino de los pobres, los ancianos, los inválidos y los incurables era el mismo: la pobreza. En la sociedad tradicional, la invalidez y la miseria están siempre asociadas. El hospital fue inicialmente un espacio consagrado a la pobreza. «Los pobres estaban a menudo enfermos y el hospital pasó a ser naturalmente el lugar donde eran asistidos [67]». Con el tiempo, se observa una identificación más específica de las minusvalías con un tratamiento social individualizado. Hay que desta-

Evolución de las modalidades del tratamiento de la minusvalía

Las modalidades del tratamiento de la minusvalía (este término no existía en este período antiguo) van a experimentar una primera evolución gracias a obras de caridad y de solidaridad. Esta dualidad histórica conserva aún una realidad práctica y social en la época contemporánea. La evolución se va a realizar: — de la caridad hacia la solidaridad; aunque todavía hoy en día muchos avances se realizan gracias a proyectos financiados por fondos provenientes de obras de caridad; — de la asistencia hacia el tratamiento médico. El asistido se convierte en enfer-

mo que paga y los hospitales dejan de ser establecimientos de asistencia para volverse establecimientos de tratamiento. Esta ambigüedad pesa aún sobre el funcionamiento hospitalario; — de la regulación social común hacia la reglamentación y la ley. Después de la Revolución francesa de 1789, la Constitución del 24 de junio de 1793 precisa que «el auxilio público es una deuda sagrada, la sociedad debe asegurar la subsistencia de los ciudadanos en dificultad». Esta triple evolución caracteriza aún nuestra época con un balance entre estas diferentes modalidades a menudo sinérgicas, pero a veces en oposición o competición. ■

Readaptación médica

La dimensión de la readaptación médica se ha desarrollado tempranamente con autores como Bourneville, nombrado en 1879 médico del hospital de Bicêtre, en París. C. Hamonet [47] lo considera como uno de los precursores de la medicina de rehabilitación. En un servicio especial, donde atiende a niños que actualmente denominaríamos «poliminusválidos», organiza un equipo médico y educativo para valorizar los potenciales de estos niños, deficientes intelectuales y motores. Los actos de rehabilitación van a comprender la deglución, la función esfinteriana, la motricidad en sus dimensiones analítica y global, el equilibrio, la marcha, la prensión, las funciones sensoriales, la autonomía, las funciones intelectuales, el lenguaje, etc. Se propone también una enseñanza profesional. La medicina de rehabilitación ha asentado ya sus 3

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Historia de la rehabilitación

bases tanto en los aspectos de organización institucional, de método intelectual, de concepción de los equipos, como en la dimensión social de la readaptación, de sus aspectos psicológicos y familiares. Esta evolución implica un cambio de actitud con respecto a los «incurables», muy numerosos en el sistema hospitalario del siglo XIX, donde progresivamente van a convertirse en indeseables.

Cuadro I. – ADAPT: primeras creaciones a partir de 1929. Estructura Centro de formación profesional

PRÁCTICAS FÍSICAS

Esta época abarca los cincuenta primeros años del siglo XX. La rehabilitación no está ausente de las preocupaciones médicas, pero es marginal en cuanto a los medios utilizados y el interés suscitado. El enfoque del registro físico se asocia entonces a dos capítulos: el del «masaje» y el de la «gimnasia». El masaje, tal como se enseña a las enfermeras de los hospitales de París, es entonces una práctica que justifica un enseñanza específica y una literatura pedagógica destinada a este público [24]. El doctor de Frumerie afirma que el masaje debe ser considerado como una parte importante de la terapéutica. En esta época se habla de masaje y de gimnasia médica, pero el término kinesiterapia ya está presente en la literatura médica, aunque todavía no pertenece a una profesión definida y con un léxico común (fig. 3). De Frumerie escribe en 1924: «El tratamiento manual consiste en masaje y gimnasia médica. El masaje puede ser local o general; el primero es médico y debe ser practicado por un médico, el segundo es de la competencia del masajista común. El tratamiento por masaje se denomina masoterapia; su adyuvante indispensable, la kinesiterapia, consiste en la curación de las afecciones por los movimientos, cuyo sistema más racional es la gimnasia sueca. Pero hay que señalar que, además del tratamien4

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Fecha de la primera estructura 1937

Centro de rehabilitación funcional

1950 (adulto)

Centro de la rue Dailly, Saint-Cloud

1954 (niño)

Centro de trabajo protegido

Período de las dos guerras: emergencia de la readaptación médica En Francia, como en otros países, dos corrientes van a encontrarse para formar el campo de la rehabilitación: las técnicas físicas (masaje, gimnasia, etc.) y la readaptación médica. Para lo que será más tarde la «minusvalía», los movimientos asociativos se estructuran y adquieren un cierto avance con respecto a las diferentes disciplinas médicas. No obstante, la sincronización de los progresos médicos y sociales nunca será perfecta.

Kinesiterapia

1957

«La práctica del masaje», 1924.

to manual por masaje y gimnasia médica, se dispone también de un sistema mecánico mediante el cual las máquinas reemplazan la mano humana. El inventor de este sistema es Zandler. Esta rama se denomina mecanoterapia». Esta época se caracteriza por su gran dinamismo ya que numerosas iniciativas sociales vieron el día gracias a figuras prestigiosas: la Federación nacional de los trabajadores mutilados en 1920, la Liga por la adaptación de los trabajadores minusválidos (ADAPT) con Suzanne Fouche en 1929, la Asociación de los paralíticos de Francia (APF) en 1933 con André Trannoy, etc. Este movimiento asociativo fue anterior a la gran evolución en el campo de la salud y la comunión de los dos tipos de instancia (médica y social) que hoy en día sigue resultando imperfecta (cuadro I). GABRIEL BIDOU

El desarrollo de la readaptación médica está ilustrado por la historia profesional de Gabriel Bidou. Esta época está marcada por la emergencia de la readaptación médica, sin grupo profesional constituido, como tantas otras aventuras humanas singulares y brillantes, pero sin futuro. En 1924, después de un largo camino que lo conduce de las Ardenas a Grenoble pasando por Lille y Berck, el doctor Bidou (1878-1959) crea en el hospital de la Salpêtrière, el primer servicio de «recuperación funcional» de los hospitales de París (fig. 4). Este trabajo de terreno se acompaña de una reflexión sobre la organización de los cuidados terapéuticos destinados a los «minusválidos». Propondrá entonces diversos

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Gabriel Bidou (1878-1959).

conceptos, el de «ortopedia instrumental», de «recuperación funcional», de «energametría», de «artromotor», de «terapia mecánica», de «trabajo humano», de «músculo artificial», etc. En sus obras publicadas (se cuentan unas quince), Bidou insiste en la importancia del método científico de esta terapéutica y desarrolla numerosas herramientas de medición. El autor centra todos sus propósitos en la necesidad de estructurar «la recuperación funcional» sobre bases científicas: «Creando esta corriente médica científica en la opinión pública, el profesional logrará poco a poco apartarla del atractivo publicitario que los empíricos ejercen demasiado fácilmente sobre su credulidad» (cuadro II). Este método de recuperación funcional estaba en fase con su época, tanto en cuanto a la tecnología mecánica como a las referencias sociales del mundo laboral. Era considerado con curiosidad por el resto del mundo médico.

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Kinesiterapia Cuadro II. – Extracto del «Compendio de principios fundamentales de recuperación funcional», Gabriel Bidou, 1958. «El 13 de marzo de 1919, presentamos en la Academia de Medicina un aparato destinado a los minusválidos. Se basaba en los principios de la fisiología del movimiento, adaptada a la deficiencia motora de la máquina humana. Utilizando una maqueta articulada, demostramos cómo se podía hacer «trabajar» a los diferentes segmentos humanos paréticos, sin ayuda de muletas o de sillas mecánicas. La denominación que dimos a este método fue «ortopedia instrumental». Al abandonar la sala de sesiones, el profesor Jalaguier que se había interesado en nuestra comunicación, nos hizo amablemente una crítica sobre la denominación que habíamos adoptado y nos propuso reemplazarla por «recuperación funcional». Esta sugestión nos pareció muy acertada y la aceptamos con gratitud. El término de «recuperación funcional», con el cual designamos un método de ayuda de la función humana disminuida o perdida, fue adoptado en 1919».

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Vida profesional de Bidou

Bidou nace el 10 de mayo de 1878 en Givet, en las Ardenas, y estudia medicina en Lille. Hasta 1906 trabaja en el Instituto Ortopédico de Berck en el servicio del doctor Calot, donde ejerce las funciones de director del servicio de mecanoterapia. En aquella época se estudiaban las consecuencias de la tuberculosis así como las incapacidades físicas que esta enfermedad ocasionaba (rigidez de cadera, enfermedad de Pott, escoliosis, etc.). Después pasa unos quince años en Grenoble (de 1906 a 1920) donde ocupa el cargo de director del Instituto de Fisioterapia de Grenoble. Había un taller donde uno o dos obreros realizaban aparatos y corsés a partir de moldes y siguiendo sus instrucciones. Vive en París de 1920 a 1959, año en que murió. En 1924 se crea oficialmente en el hospital de la Salpêtrière el primer servicio de recuperación funcional de los hospitales de París. Georges Guillain [14] escribe en su prefacio: «Después de la guerra, la Facultad de medicina de París me confió la cátedra de Clínica de las enfermedades del sistema nervioso. Entonces pensé que la colaboración del doctor Bidou sería de una importancia primordial para el tratamiento de los enfermos de la Salpêtrière. Yo le solicité su ayuda y el doctor Mourier, director general de la Asistencia pública de París, aceptó crear en nuestra clínica un pequeño servicio de recuperación funcional para nuestros enfermos. Con una devoción excepcional, el doctor Bidou nos ha ofrecido su tiempo, su trabajo y su ciencia. Los resultados fue-

ron remarcables. Enfermos que habían sido hospitalizados desde hacía ya muchos años, condenados a no volverse a levantar, fueron recuperados por la sociedad; los resultados obtenidos fueron tan espectaculares que el director de la Asistencia pública tomó las disposiciones necesarias para construir en un futuro próximo un servicio especial y completo de recuperación funcional para el doctor Bidou» (cuadro III). En 1927, los documentos de los archivos de la Asistencia pública dan cuenta de la previsión de la construcción de un servicio de recuperación funcional. Se trataba de un servicio dependiente de la clínica neurológica; no obstante, los contactos con los servicios de neurología eran escasos. Su hijo, Stéphan Bidou, médico neumólogo, pretendía que cuando era médico externo en el servicio del profesor Guillain, nunca vio allí a su padre. La construcción del servicio de rehabilitación, en el cual Bidou permanecerá hasta su jubilación, termina en 19281929. Se trataba según sus propias palabras de un «servicio especial y completo de recuperación funcional». Este servicio se convierte en 1956 en el servicio de reeducación funcional del profesor J. P. Held y de sus sucesores. Paralelamente a la creación de este servicio en la Salpêtrière, Bidou instala sucesivamente dos clínicas privadas destinadas exclusivamente a los tratamientos de recuperación funcional. Primero en París, luego en Neuilly con la Clínica Sainte-Isabelle, fundación del argentino Martínez de Hoz. Bidou ejerce en estos dos centros hasta su jubilación, luego se retira a Champigny (cuadro IV). ■

Terminología específica

G. Bidou otorga un cuidado especial a la aplicación de la metodología científica a la rehabilitación. Para ello, desarrolla conceptos y trabaja sobre la evaluación y las mediciones. Esta dimensión científica se inspira en la mecánica general y en la física, de las cuales Bidou extrae muchos de sus argumentos. Diversos temas conciernen la «deficiencia funcional», la incapacidad de trabajo, las rigideces articulares, los requerimientos energéticos para los diferentes oficios, el valor energético de los principales grupos musculares, la tabla de niveles de capacidad de trabajo, etc. Bidou manifiesta su desacuerdo con los estereotipos culturales de entonces. Afirma así que [15]: — «fortalecer los músculos no es una medida universal que se haya de utilizar sin reflexión, aunque diversos autores lo aconsejen»; — «no hay que caer en prejuicios basados en la ignorancia y creer que un aparato retrasa la evolución de una recuperación muscular».

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Cuadro III. – Presentación profesional de Gabriel Bidou. Doctor Gabriel Bidou Director del Centro de Recuperación Funcional de los Hospitales de París. Médico jefe del hospital Sainte-Isabelle (Fundación E. Martínez de Hoz) Médico experto ante el tribunal del Sena Miembro de la Sociedad de Ingenieros de Francia

Cuadro IV. – Rehabilitación en el hospital de la Salpêtrière, París. La Periódico de los hospitales del 12 de julio de 1913 reproduce un artículo del doctor Kouindjy, citado como director del servicio de rehabilitación y de masaje de la clínica Charcot de la Salpêtrière: «Con una gran competencia, el autor expone los diferentes métodos empleados en la rehabilitación de los enfermos que padecen de afecciones nerviosas».

Recuperación funcional En sus primeros trabajos Bidou hace referencia a la mecanoterapia y Bidou defiende la idea de que sólo es válida la terapéutica por medio de aparatos, cuyo trabajo se puede controlar perfectamente. Escribe: «En los casos de retracción tendinosa, el médico que trata de obtener la recuperación funcional de segmentos del cuerpo humano, no piensa en confiar a una máquina la ruptura de estos frenos patológicos, creerá que es mejor solicitar la ayuda de un enfermero con músculos potentes para «trabajar» estas retracciones... Pero ya que la condenación médica debe pronunciarse contra la «mecanoterapia», reemplacemos definitivamente esta denominación por la de terapia mecánica [16]...». Este debate sobre la eficacia de la «mecanoterapia» continúa hoy en día y ha sido actualizado por el desarrollo del isocinetismo (fig. 5). De 1914 a 1919, Bidou utiliza el término «ortopedia instrumental» para definir a su campo de acción, luego el de «recuperación funcional» a partir de 1919. Este término abarca el conjunto de los principales principios terapéuticos y teóricos que Bidou proponía para el tratamiento de los pacientes paralíticos. Según sus propios términos, la recuperación funcional es un «método de ayuda a la función humana disminuida o perdida», como «un método esencialmente individual en sus aplicaciones y basado en los datos de la patología, de la neuropatología y de la fisiología del movimiento». Energametría Este segundo término también requiere una explicación ya que ha desaparecido de la terminología actual. Según Bidou, la energametría es un método de medición del valor energético humano en sus manifestaciones dinámicas en sus tres condiciones: el trabajo, evaluado en kgm, es el producto de dos 5

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5 Aparato de reducción de retracción de los flexores.

Historia de la rehabilitación Deficiencia La palabra deficiencia, utilizada actualmente en el campo de la minusvalía [107], tenía en aquel entonces un sentido diferente. La deficiencia es la pérdida funcional que se puede medir: por ejemplo, la deficiencia del grupo muscular extensor de la pierna sobre el muslo. Esta deficiencia tiene por corolario un valor restante. La deficiencia representa las consecuencias funcionales de las afecciones de un individuo determinado, para un requerimiento funcional determinado (una actividad profesional). Es un dato individual medible. La denomina también «impotencia funcional». Las nociones de invalidez («El grado de invalidez debe considerarse según la capacidad restante y no según la cantidad de valor perdida») y de incapacidad de trabajo (definida como la diferencia que existe entre el valor restante y el valor necesario para una profesión dada) se utilizan con referencia a la evaluación y a las compensaciones materiales. Método de recuperación funcional • Objetivos del método de recuperación funcional

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El energámetro registrador.

factores, el desplazamiento de un miembro y la fuerza solicitada al grupo muscular; la potencia que introduce el tiempo en kgm/s; la energía potencial en kgm (fig. 6). Según el autor, la energametría es un método científico que permite medir precisamente la «deficiencia». Bidou comparaba el funcionamiento del motor humano con el de una máquina que hay que analizar antes de decidir el tratamiento. Se consideraba al hombre como «una máquina humana» sometida a las leyes de la mecánica general cuyo funcionamiento se puede medir. Hay que destacar la importancia que da Bidou a la introducción del tiempo en la evaluación de la fuerza muscular, tanto en su componente instantáneo (velocidad) como en la posibilidad de repetición del mismo movimiento. Insiste también en la noción de energía potencial que es «la fortuna que posee en reserva el grupo muscular». «La potencia muscular» se define como el «trabajo proporcionado por unidad de tiempo». La variación de la potencia muscular constituye un «índice de fatigabilidad». 6

Existen dos objetivos principales: — obtener una mayor autonomía personal; — devolver al paciente el máximo de posibilidades profesionales y sociales. Se citan los siguientes principios: — no hacer «caminar a un parético», a un deficiente muscular, sin ofrecer una compensación a la deficiencia. El autor explica el riesgo de aumentar exageradamente la fatigabilidad de los músculos sanos, con la aparición de calambres por ejemplo; — la rehabilitación motora de los paralíticos mediante el trabajo muscular es un gran error: «quien dice paralítico dice sin motricidad y no vemos cómo se podría solicitar un trabajo cualquiera a músculos inexistentes desde el punto de vista potencial». El autor considera varias posibilidades: que la acción no tendría objeto sobre un músculo (ya que está paralizado), que su debilidad relativa no le permitiría una eficiencia muscular, o bien que las compensaciones espontáneas por músculos que tienen otra función primaria ocasionaría incomodidad. Sin embargo, no excluye el uso de una «gimnasia educativa» en función del grado de paresia. • ¿A quién está destinado el método de recuperación funcional? Está destinado a dos tipos de pacientes, que Bidou denomina: — los recuperados mayores, que el autor define como aquellos para quienes está

Kinesiterapia proscrita cualquier participación en la vida social. Son «los parapléjicos, los paralíticos de los brazos, los amputados, los paralizados infantiles, los poliomielíticos, los hemipléjicos, los artrópatas, etc.»; — los disminuidos que, debido a una «deformidad, una pérdida de sustancia, una fractura, una parálisis aislada, han perdido su capacidad normal de trabajo... Los disminuidos menores son numerosos, por lo que el campo de la recuperación funcional es vasto». • Medios terapéuticos — Aparatos Fue una de las actividades preferidas de Bidou. Pensaba que se habían logrado pocos progresos en este campo al que no se le había consagrado un estudio sistemático suficiente. Insiste en que el aparato debe considerarse como un tratamiento en sí. Paralelamente a la idea de la prótesis tubular para el amputado, surge la idea de un aparato de contacto en el cual el muñón se encaja como en un «estuche». El contacto proporciona, según el autor, una seguridad de apoyo general y un «encajamiento perfecto», junto con una mayor comodidad. La «musculatura artificial» consiste en un juego de compensaciones musculares a partir de tractores elásticos. Uno de estos modelos permite, en un miembro paralítico, jugar simultáneamente el papel de los músculos psoas, cuádriceps e isquiotibiales (fig. 7). — Terapia mecánica En esta terminología, Bidou incluye tres objetivos mediados por la «mecánica». El mismo era miembro de la Sociedad de ingenieros civiles de Francia y daba una gran importancia a los desarrollos matemáticos y físicos de la ciencia y de las técnicas que describía. La terapia mecánica comprendía tres puntos: — el «movimiento artificial» de los miembros con la ayuda de máquinas, entre las cuales la más elaborada se denominaba artromotor; — la «corrección pasiva» de las actitudes viciosas (retracciones musculares) con aparatos individuales pasivos; — los aparatos portátiles que utilizaban los enfermos durante la rehabilitación para perfeccionar los resultados ya adquiridos. El artromotor (fig. 8) es un aparato diseñado y construido por Bidou para realizar movilizaciones articulares en condiciones experimentales precisas. Se trataba de encontrar el medio mecánico de obtener una movilización según ejes articulares y amplitudes de movimiento perfectamente conocidos. El prototipo del primer artromotor se presentó en 1908 (cuadro V).

Kinesiterapia

Historia de la rehabilitación 7

La musculatura artificial.

— Gimnasia racional Forma parte del «método de recuperación funcional» y está destinada esencialmente, según Bidou, a los niños y adolescentes y al trabajo muscular. Se utiliza en las escoliosis, que Bidou clasifica en tres categorías: — las escoliosis que pueden corregirse simplemente con gimnasia médica; — las escoliosis que pueden corregirse mediante mecanoterapia especial y gimnasia, asociados al uso de un corsé; — las escoliosis que no pueden corregirse con gimnasia, pero pueden «flexibilizarse» con mecanoterapia aunque deben mantenerse con un corsé especialmente diseñado. • Profesionales y centros de tratamiento

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El artromotor general.

Cuadro V. – Artromotor en el trabajo humano y recuperación funcional. Un artromotor debe ser un aparato capaz de imprimir todos los movimientos pasivos, por la tracción de un motor, a todas las articulaciones, con todas las amplitudes y alturas: el paciente puede estar de pie, sentado o acostado. Además, debe comprender un dispositivo de resistencia excéntrica que permita al enfermo liberarse de la tracción del motor y actuar por su propia potencia contra la resistencia de una masa cualquiera. Esto se traduce más rápidamente diciendo que un aparato, movido por un motor y capaz de traccionar un miembro fijado a él, debe estar dotado de dispositivos de seguridad, que permitan a la menor alerta o en caso de falsa maniobra, la interrupción instantánea de cualquier movimiento mecánico.

Bidou habla con reticencia de la movilización manual «que hace más mal que bien». En aquella época, no existían, según el autor, «movilizadores con conocimientos anatómicos y fisiológicos fiables... El movimiento mecánico, por el contrario, es constante en su amplitud, es regular, puede dosificarse».

Profesionales Bidou pensaba que una información teórica sobre su método podía ser útil a los profesionales de las cuatro disciplinas siguientes: — el médico clínico; — el «médico recuperador», «que no puede estudiar un problema de recuperación sin haber establecido objetiva y fisiológicamente los datos de la minusvalía que se le presenta»; — el médico experto, «con el objetivo de establecer sobre una base científica el grado de invalidez»; — el profesor de gimnasia. Centros de tratamiento Para Bidou, «los hospitales y los dispensarios quirúrgicos no son adecuados para el tratamiento de las secuelas». El autor considera que los tratamientos de recuperación funcional deben realizarse en servicios especiales y expone los principios de su organización: — el tratamiento debe ser inmediato, es decir lo más precoz posible con respecto al accidente: «¿qué se puede esperar de una rigidez articular del hombro consecutiva a una luxación del hombro, por ejemplo, que llega al servicio de recuperación tres meses después de la reducción? Esto nos ocurre a menudo»;

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— los tratamientos deben ser intensivos y diarios; — los tratamientos deben estar asociados: «el terapeuta realizará una elección juiciosa entre los diferentes medios a su disposición: electroterapia, ionización, masajes, balneoterapia con azufre naciente, ambuloterapia... y por último mecanoterapia». Los principios generales que regían estos tratamientos eran también muy actuales: el trabajo de «recuperación» debe ser progresivo y dosificado, alternado con el uso de «dispositivos correctores simples» entre las sesiones de tratamiento. El hospital Sainte-Isabelle no es ni un hospital, ni una clínica, ni un dispensario, según el autor. El punto de vista económico ocupa un primer plano. Bidou evoca con frecuencia las relaciones patrón-obrero de la época y las relaciones con las compañías de seguros. Los lesionados son externos o pensionarios; «debe respetarse siempre la vida familiar del obrero, pero si el accidentado requiere una vigilancia más estricta hay que hospitalizarlo sistemáticamente... Los tratamientos se confían a colaboradores competentes y disciplinados...». Así, para garantizar resultados, hay que disponer de los medios necesarios, es decir: «un hospital preparado, dirigido y especializado con el único objetivo de obtener la recuperación de los pacientes». Aspectos médicos y sociales Bidou utiliza el concepto de readaptación, pero con un sentido poco claro y mal definido. Por ejemplo, este término no figura en el índice su obra más importante, «Trabajo humano y recuperación funcional». No obstante, la dimensión de readaptación está muy presente e integrada en su método de recuperación funcional (fig. 9). Bidou insiste en las implicaciones socioeconómicas de su disciplina, especialmente en el regreso de los obreros al trabajo (cuadro VI). El autor prevé la utilización de los medios de su método: — para evaluar la incapacidad de trabajo o la invalidez, cualquiera que sea el tipo de seguro por enfermedad o accidentes. Bidou establece así lo que él denomina «la fórmula de deficiencia»; la fórmula energética de la deficiencia es la siguiente: θ = 100 - (100.E/N) % θ: tasa de deficiencia E: energía restante medida con energámetro N: energía potencial normal — para medir la «aptitud al trabajo manual del obrero». El autor estudia numerosas profesiones en el plano del gesto y de las capacidades físicas (herre7

Historia de la rehabilitación

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El enfermo «recuperado» (A, B).

Cuadro VI. – Reinserción de los accidentados («De la condición del trabajo humano», G. Bidou, 1934). «Con respecto a la reinserción de los obreros accidentados curados, sugerimos a los dirigentes de las grandes asociaciones obreras que establezcan la ficha de condición del trabajo, no para los miles de obreros que emplean, lo que sería prácticamente imposible, sino para aquellos que se presentan después de un accidente. Los jefes que han tenido bajo sus órdenes durante cierto tiempo a colaboradores abnegados no pueden separarse de ellos, una vez disminuidos, sin una cierta tristeza. No obstante, las exigencias económicas no les permiten extender su complacencia más alla de cierto límite. ¿Si esta clavija ya no puede entrar en su sitio inicial (que se nos perdone esta imagen), en el organigrama del personal, tal vez podría encontrar un empleo en otra función? Para descubrir este nuevo uso, habría que establecer una prueba del valor energético del obrero... El examen de nuestro accidentado mostraría lo que vale todavía.»

ros, estañadores, soldadores, torneros, caldereros, chapistas, planadores, cardadores, colchoneros, etc.), realizando así un trabajo que actualmente se consideraría como una investigación ergonómica. La evaluación del «valor necesario» para el ejercicio de un oficio manual se establece para 23 profesiones. Con respecto al hospital Sainte-Isabelle, fundado en 1926 gracias a un generoso donador, el objetivo inicial era «recuperar funcionalmente a los 8

inválidos indigentes», diez años después esta institución se ocupaba de los accidentados laborales. Esto concierne a los obreros con la implicación de las compañías de seguros. Por último, hay que mencionar en particular lo que Bidou denomina «los recuperados mayores». Se trata de pacientes con una minusvalía muy importante, aquellos «para los cuales está proscrita cualquier participación en la vida social». El autor muestra en un documento fotográfico los resultados funcionales y las posibilidades de autonomía inmediata (como beber con un vaso, escribir, manipular los cerrojos con el codo, fumar, saludar, dar la mano, etc.) o de deambulación, obtenidos gracias a la «recuperación». Estos criterios de éxito terapéutico son situados así en el marco de vida del paciente e ilustran los objetivos de readaptación. Los aspectos psicológicos también se tienen en cuenta: «sólo un clima de confianza puede constituir el fundamento para la recuperación funcional, el objetivo que perseguimos es por lo tanto devolver a un disminuido físico la posibilidad de recuperar un empleo remunerado en la vida profesional, ayudado o no por un dispositivo mecánico adecuado a su deficiencia» (cuadro VII). DIVERSAS DISCIPLINAS EN EL CAMPO DE LA REHABILITACIÓN

Varias disciplinas van a reunirse poco a poco para formar el campo de la rehabilitación. Éstas son la gimnasia, las técnicas físicas, las técnicas manuales y la readaptación. La integración de estas disciplinas debe aún perfeccionarse. Más tarde se tendrán en cuenta las grandes funciones fundamentales, como la reeducación vesicoesfinteriana en los pacientes portadores de lesiones medulares y la reeducación de la deglución en los pacientes cerebrolesionados, las funciones cognitivas, emocionales, etc. ■

Campo de las prácticas físicas

Se origina a su vez en dos ramas, una proveniente de las actividades físicas, los deportes, la gimnasia, y la otra, de las terapéuticas físicas instrumentales, como la electrología, la mecanoterapia, la fisioterapia. La gimnasia, según de Champtassin [21] (responsable del servicio de mecanoterapia del hospital Saint-Louis, en París) y Castaing (médico mayor de primera clase del ejército), «debe comprender exclusivamente, en una misma acepción general, cualquier actividad cinética, cualquier movimiento y serie de movimientos, es decir todos los ejercicios, practicados no por su utilidad inmediata sino con una finalidad más lejana que consiste en un resultado somático (desarrollo de la salud) o en un resultado cinético mejorado y adap-

Kinesiterapia Cuadro VII. – Publicaciones de Gabriel Bidou, 15 libros editados de 1903 a 1958. 1903: Mecanoterapia y desviaciones de la columna vertebral. París, Instituto internacional de bibliografía científica. 1905: De la parálisis del nervio mediano en las luxaciones del codo. Tesis de medicina presentada en Lille. 1908: La mecanoterapia francesa. Grenoble, Allier Frères. 1913: La escoliosis y su tratamiento. París, Maloine. 1919: La ortopedia instrumental. París, Chardel. 1922: El método de recuperación funcional: sus instrumentos de medición. Poissy, Imprimerie de la Croix-Verte. 1923: Nuevo método de equipamiento de los minusválidos. París, PUF (prefacio de J. Babinski). 1927: Principios científicos de recuperación funcional de los paralíticos (prefacio del profesor Guillain). París, Le livre pour tous. 1929: La terapia mecánica (prefacio del profesor d’Arsonval). París, Vuibert. 1933: De la potencia muscular. Lyón, Imprimeries des Missions africaines. 1934: De la condición del trabajo humano. Lyón, Imprimeries des Missions africaines. 1939: Trabajo humano y recuperación funcional. París, Firmin Didot. 1947: Energametría. París, Maloine. 1958: Compendio de los principios fundamentales de recuperación funcional. París, L’Impression.

tado (adaptación o complejidad de las coordinaciones, su velocidad, su duración, su ritmo, etc.), resultados siempre determinados de antemano». El desarrollo de las «escuelas de gimnasia» es entonces muy importante, con vivos debates sobre el interés de los diversos métodos (cuadro VIII). En 1895, el profesor d’Arsonval [22] introduce en París, en el Hôtel-Dieu, una rama de la terapéutica denominada electroterapia. Ésta va a tener un auge considerable en los hospitales, ya que hasta 1936 se han realizado 180 000 tratamientos en el servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu (fig. 10). D’Arsonval recibirá en 1932 la primera «llave de oro» del actual American Congress of Rehabilitation Medicine. La fisioterapia reunía entonces diversas técnicas diagnósticas y terapéuticas basadas en la física, e integraba también numerosas prácticas terapéuticas no farmacológicas (cuadro IX). Los trabajos consagrados a la electrología médica estaban casi exclusivamente dedicados a la electroterapia y al electrodiagnóstico. La parte radiológica y radioterápica era muy modesta [45] (fig. 11) (cuadros X, XI).

Kinesiterapia

Historia de la rehabilitación

Cuadro VIII. – Gimnasia: etiqueta y métodos [21]. «Muchas son las etiquetas bajo las cuales se presenta la gimnasia: educativa, pedagógica, utilitaria, profesional, deportiva, natural, fisiológica, científica, empírica, oxidativa, respiratoria, muscular, neurocentral, glandular, visceral, integral, sexlateral, proporcional, aérea, acrobática, de pesas, de fuerza, de velocidad, eufórica, sanitaria, higiénica, del niño, del adolescente, del adulto, del anciano, del sexo masculino o femenino, de sanos o enfermos, sueca, alemana, francesa, belga, etc. de Ling, de Jahn, de Amoros, de Happel, etc., cinética, culturista, etc.»

11

«Electrología y radiología».

Cuadro X. – Fisioterapia, curso de vacaciones (Periódico de los hospitales, 1913, 3/07/1913, n° 75, p 1229)

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Servicio de fisioterapia del Hôtel-Dieu (París), 1936.

Cuadro IX. – Cuarto Congreso internacional de fisioterapia en Berlín (26-30 de marzo de 1913). Este congreso funcionaba con cuatro secciones simultáneas: - electrorradiología y radioterapia; - balneoterapia y climatoterapia; - dietética; - kinesiterapia.

La aplicación de estos métodos terapéuticos a las personas minusválidas se describe a partir de esta época. Kirmisson, en su tratado sobre «Las deformidades adquiridas del aparato locomotor durante la infancia y la adolescencia» (1902), propone en el contexto de la enfermedad de Little [61] el esquema siguiente: «La educación de los músculos contracturados es prioritaria. Se sostiene a los niños por las axilas y se les enseña a dirigir los miembros inferiores apoyándose lo más posible sobre la planta del pie. La mayoría de las veces, sólo se consigue un resultado parcial; en realidad, los niños se apoyan únicamente sobre la punta del pie y presentan siempre un grado más o menos acentuado de equinismo... Al mismo tiempo que estos ejercicios de marcha, practicamos fricciones y masajes de los músculos contracturados,

«La décima sesión de los cursos de vacaciones de fisioterapia organizada por los Sres. Albert-Weil, Durey, Dausset, Degrais, Dominici, Kouindjy, Leroy, Roederer, Sandoz y Wetterwald, tendrá lugar del 9 al 31 de octubre próximo en la Escuela de Estudios Sociales, 16 rue de la Sorbonne, París, y en diversos hospitales o clínicas. Comprende dos series de veinte clases: La serie A comprende la electroterapia, la radioterapia... La serie B comprende el masaje en general, el masaje visceral, el masaje ginecológico, el masaje facial, la rehabilitación gimnástica y la educación física. El precio de cada serie de 20 clases es de 50 francos. Se puede pedir el programa detallado o inscribirse en MM Vigot Frères éditeurs, 23 place de l’Ecole de Médecine, París.»

Cuadro XI. – Manual práctico de kinesiterapia (1913). Fascículo I: Papel terapéutico del movimiento; enfermedades de la circulación.

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masajes por rozamiento, golpeteo y amasamiento. Además, imponemos a las articulaciones movimientos en sentido inverso a las actitudes viciosas en las cuales están inmovilizadas... Todos estos movimientos deben ser ejecutados con delicadeza. Los esfuerzos repetidos con paciencia y de manera prolongada resultan más eficaces para vencer la contractura que las maniobras violentas. Al masaje y a la gimnasia ortopédica, conviene asociar el uso de aparatos que luchan contra la actitud viciosa de los miembros... En algunos casos hemos recomendado ejercicios de equitación. A veces están indicados los ejercicios de triciclo y por último los aparatos con tutores laterales y con cinturón pélvico, que mantienen los miembros inferiores en extensión combinada con abducción... Algunos enfermos presentan ataques epileptiformes, la inteligencia está parcialmente desarrollada, a veces son completamente idiotas. Es evidente que en estas condiciones, el tratamiento con gimnasia y ejercicios ortopédicos que recurre necesariamente a la inteligencia de los enfermos resulta difícil de aplicar» (fig. 12). Las prácticas manuales consisten, además del masaje ya mencionado, en la práctica de «manipulaciones vertebrales», cuya medicalización comienza después de la Segunda Guerra mundial. El equipamiento ortoprotésico de los amputados y paralizados se va a integrar progresivamente al campo médico. Hindermayer [56] precisa, a propósito de las prótesis más antiguas, que «éstas eran consideradas como dependientes más de la mecánica que del arte de curar». Éste es un tema en el que se han basado numerosas obras históricas. Fajal [36] presenta en 1972 su tesis sobre la historia de los aparatos destinados a los amputados. Su investigación constituye un verdadero monumento a la rehabilitación y sigue siendo considerada como una obra de referencia. El aspecto material concreto de las prótesis y ortesis con la realización de objetos visibles y durables explica su notoriedad. Los objetos en sí mismos o su representación han podido atravesar estas épocas [27].

Fascículo II: Ginecología. Stapfer.

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Fascículo III: Enfermedades respiratorias; método del ejercicio fisiológico de la respiración. Rosenthal.

Este campo abarcará dos registros, el de la readaptación social y profesional, anteriores al desarrollo del campo de la readaptación médica. Se ha visto que la readaptación médica ya ha asentado sus bases en un plano conceptual y práctico. Sin embargo, los promotores siguen estando aislados, sin formar «escuela». Estas disciplinas aparecen entonces como marginales, fuera de las preocupaciones médicas

Fascículo IV: Ortopedia. Mesnard. Fascículo V: Enfermedades de la nutrición y de la piel. Wetterwald, Leroy. Fascículo VI: Los traumatismos y sus consecuencias. Durey. Fascículo VII: La reeducación motora. Hirschberg.

Campo de la readaptación

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Historia de la rehabilitación

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Kinesiterapia

Este período contemporáneo asiste a la confirmación y consolidación de los aspectos esbozados en el período de las dos guerras, y sobre todo a su institucionalización con el desarrollo de una verdadera cultura de la minusvalía y la rehabilitación: «La transferencia de la minusvalía al mundo médico continúa: el estado providencia realiza la medicalización de los minusválidos. La política de la década del 50 libera a la sociedad de la minusvalía y la confía a la medicina [30]». DESARROLLOS PROFESIONALES EN EL MUNDO DE LA SALUD ■

B A

12 «Las deformidades adquiridas del aparato locomotor». A. Parálisis infantil total de los miembros inferiores; enfermo visto después de tenotomías que permitieron la marcha con aparatos. B. Aparato para suspensión combinada con presiones laterales (Kirmisson).

comunes. Habrá que esperar el período contemporáneo para asistir en los países de cultura europea a la formación de grupos profesionales médicos y paramédicos totalmente inscritos en el campo de la rehabilitación.

Período contemporáneo: organización institucional y medicalización de la minusvalía La terminología va a evolucionar considerablemente. El uso del término minusvalía es reciente. En Francia, su equivalente «handicap» se ha generalizado con la Ley de orientación en favor de las personas minusválidas de 1975. 10

Medicina física y de rehabilitación: médicos especialistas

En Francia Como en muchos otros países, la creación de la especialidad médica, «medicina física y de rehabilitación» (MFR), será difícil y requerirá grandes esfuerzos. La MFR va a ir estructurándose progresivamente en Europa y en el resto del mundo. Su auge en Estados Unidos constituye un motor cultural significativo, debido sobre todo al predominio del idioma inglés en la difusión de las publicaciones científicas. La especialidad médica es oficializada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel internacional en 1968. En Francia, el doctor Peillon-Dinischiotu propone en 1956 un primer curso específico para médicos. Esta enseñanza será oficializada sólo 10 años después con la creación en 1965 del Certificado de estudios especiales (CES) de rehabilitación y readaptación funcional. Esta especialidad médica denominada en Francia «rehabilitación y readaptación funcional» pasa a ser en 1995 «medicina física y de readaptación» para acercarse a la terminología internacional y perfeccionar su identidad. El nombre de André Grossiord está vinculado a la creación del polo universitario de la especialidad médica en Francia. Esta evolución marca una etapa esencial en la construcción de la disciplina. La enseñanza de la especialidad médica permite la difusión de los conocimientos entre los médicos y el desarrollo de un grupo profesional de médicos especialistas, que participa en la evolución de los conocimientos y en su transmisión (fig. 13). André Grossiord [50] (1909-1997), médico hospitalario entre 1944 y 1979, refiere en su clase inaugural [44] para la cátedra de rehabilitación motora que en 1947 «la administración quería crear en el hospital Raymond Poincaré, en Garches, un centro de tratamiento de las secuelas de poliomielitis con 160 camas para niños; debía ser dirigido

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«Clase inaugural» de A. Grossiord (A, B).

por un médico; el presidente de nuestro sindicato solicitó un voluntario; fui presa de un movimiento... ¿iba a levantar la mano? ¿lo habría hecho si a mi lado Turiaf no me hubiera animado a hacerlo? No lo sé. En todo caso, levanté la mano. ¡Yo fui el único! La angustia me oprimía, pero los dados ya estaban echados. Me esperaban días amargos. La administración contaba con un responsable que tomara todas las decisiones en cuanto a la adaptación de los locales, formación del personal, compra de material, etc. El pobre responsable, nombrado inesperadamente especialista de la rehabilitación, se sentía terrible-

Kinesiterapia mente incompetente y se preguntaba en qué lío se había metido. ¡Ante la sorpresa e ironía de sus colegas!». El Centre national de traitement des séquelles de poliomyélite abrió sus puertas en Garches en febrero de 1949. En marzo de 1968 fue creada la Cátedra de clínica de rehabilitación motora. Estamos muy cerca de los acontecimientos de mayo de 1968... y de la división de la Facultad de medicina de París. En 1996 existían 38 profesores de MFR en las diversas facultades de medicina francesas, representados específicamente por el Colegio nacional de docentes. En 1985, el profesor J.P. Didier crea en Dijon un diploma especializado (DEA) en ciencias y técnicas aplicadas a la minusvalía y a la rehabilitación. En diferentes lugares de Francia se crean estructuras con médicos de renombre: Pierquin en Nancy, Leroy en Rennes y muchos otros. A partir de 1948 se organiza en Rennes una atención terapéutica global de los pacientes poliomielíticos; en 1953, un centro hospitalario dedicado a la lucha contra la poliomielitis; en 1966, una cátedra de rehabilitación funcional y de hidroclimatología. Louvigne, médico generalista, es un sucesor de este movimiento y representa una corriente ideológica humanista que asocia rigor intelectual y compasión. La Société nationale française de médecine physique nace en marzo de 1952 y en 1956 se crea el Syndicat français de médecine physique. La Association de médecins spécialistes de rééducation (ANMCR) es creada en 1971 para reunir de manera amistosa a los médicos rehabilitadores formados por el CES de rehabilitación y readaptación funcional. En 1981, año de las personas minusválidas, la ANMCR organiza «el día de la inserción social y familiar de los minusválidos físicos. En 1985, la ANMCR se convierte en ANMSR. El nombre de Bouffard-Vercelli sigue estando vinculado a este grupo. El mismo crea el centro de rehabilitación de cabo Peyrefitte que lleva actualmente su nombre. La formación por el CES desaparece completamente en 1989, siendo reemplazada por un internado que califica para la formación de médicos especialistas (DES). La ANMSR funda la Lettre du médecin rééducateur, que contribuye a promover la notoriedad de la especialidad médica. En Europa En 1954 se crea la Federación europea de MFR, la Federación internacional de medicina física ya existe desde 1950. En 1982, la Academia médica europea de readaptación publica una obra de síntesis «Medicina de rehabilitación y readaptación [10]».

Historia de la rehabilitación

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Los nombres de René Waghemacker (fallecido el 28 de febrero de 1981 a los 60 años), de André Bardot [11] y de Antoine Macouin están vinculados a la emergencia de esta corriente europea. El 19 de julio de 1991 nace el colegio europeo de MFR, con la creación en 1993 del «European Board of Physical Medicine and Rehabilitation». Los primeros exámenes de calificación tienen lugar en Gante el 1 de junio de 1993, otorgándose entonces los primeros diplomas. Hay que mencionar el nombre de Ludwig Guttman, a quien se debe la creación del Centro de rehabilitación de Stocke-Mandeville en 1944 y de los juegos deportivos de 1948. Judío de origen alemán, se refugia en Inglaterra donde permanecerá toda su carrera. Codifica el tratamiento de las lesiones medulares y difunde sus ideas en Europa (Dollfus, en Mulhouse). En Bélgica, los profesores Houssa y Tricot crean después de la Segunda Guerra mundial el Centre de traumatologie et de réadaptation (CTR). Son los pioneros de la medicina de rehabilitación y de su desarrollo científico en Bélgica. En 1972, el Centro William Lennox abre sus puertas bajo la dirección del profesor Sorel, inicialmente especializado en el tratamiento de la epilepsia y luego consagrado a todas las deficiencias neurológicas. Los progresos europeos van a concretarse en iniciativas interculturales como los Congresos transpirenaicos de medicina de rehabilitación. Un primer congreso francoespañol fue organizado el 27 y 28 de noviembre de 1992, bajo la égida de los profesores Roques de Toulouse y García Alsina de Barcelona.

Física es fundada en 1938. En 1988, la Academia Americana de Medicina Física y Rehabilitación celebra su cincuentenario. En 1941 aparece la primera obra de síntesis sobre la rehabilitación titulada «Medicina Física» (Filadelfia, Saunders). El término propuesto en 1946 por el AMA Council of Physical Medicine para designar a los médicos rehabilitadores americanos es «physiatrist». El auge de la especialidad en los Estados Unidos también está relacionado con las dos guerras y con las experiencias humanas adquiridas entonces. La Segunda Guerra mundial así como las epidemias de poliomielitis que tienen lugar en este mismo pe-ríodo provocan una incrementación de los tratamientos de rehabilitación. En 1950 se propone la denominación actual: Medicina Física y Rehabilitación (fusión de la «medicina física» y de la «rehabilitación médica»). Todo esto en el contexto de un desafío delicado frente a las otras especialidades médicas. Rusk, con una experiencia de rehabilitación activa de los soldados lesionados, se incorpora al New York Bellevue Hospital para organizar el servicio de rehabilitación. Crea entonces el Institute of Rehabilitation Medicine en el New York University Medical Center. Rusk fallece el 4 de noviembre de 1990. Es considerado como el padre de la medicina de rehabilitación, y Krusen como el padre de la medicina física. El desarrollo de la electromiografía (EMG) en la década del 50 es un motor importante para el desarrollo de la especialidad médica en los Estados Unidos.

En América del norte El esquema de construcción de la especialidad en los Estados Unidos va a comprender la misma unión de dos raíces principales, la de la medicina física y la de la readaptación médica. La especialidad será reconocida en los Estados Unidos en 1926, año en que Coulter integra la Universidad médica del Northwestern y se convierte en el primer universitario dedicado exclusivamente a la MFR. El Consejo Americano de Medicina Física y Rehabilitación (calificación de los médicos americanos) data de 1947. El primer certificado fue otorgado el 31 de agosto de 1947 al doctor Coulter. A partir de entonces, la especialidad comienza a ser reconocida como una especialidad médica en sí.

• En Canadá

• En Estados Unidos Krusen establece en 1936 el primer programa de enseñanza en la clínica Mayo a lo largo de 3 años de residencia. La Academia Americana de Medicina

Gustave Gingras [42] ha aportado toda su experiencia profesional a la creación del Institut de réadaptation de Montréal. La inauguración tuvo lugar el 9 de marzo de 1963. Gingras subraya la necesidad de educar a los profesionales de la salud: «Llevó tiempo educar a los médicos hospitalarios para que nos enviaran a los candidatos aptos para beneficiar plenamente de los cuidados dispensados por el instituto. Hay que buscar en los expedientes de los primeros tiempos para descubrir enfermos con un cáncer inoperable o con una enfermedad cardíaca para los cuales cualquier ejercicio podía resultar nefasto. Más tarde, fue necesario que los hospitales que nos derivaban enfermos para un examen de admisión se comprometieran a guardar la cama del candidato y a recuperarlo en caso de rechazo. Sin lugar a dudas, gracias a esta política el instituto ha podido preservar su vocación y no se ha transformado a corto plazo en un asilo para incurables». 11

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Kinesiterapia

Profesiones paramédicas

Kinesiterapia El origen del término kinesiterapia [48], propuesto por el sueco Georgii, alumno de Ling, data de 1845. Este término fue utilizado en el contexto médico en Francia a partir de 1891-1892 por Stapfer y Perrot. Se impuso después de un debate terminológico que rechazó los términos masoterapia y gimnasia, así como cinesiterapia. Otros autores han propuesto mioterapia [53]: «El término mioterapia es infinitamente preferible a kinesiterapia, más empleado actualmente, porque no sólo el movimiento es curativo en el acto motor, como la etimología puede sugerir (kinesis: movimiento), sino también la modificación del dinamismo nervioso, la reeducación muscular, el restablecimiento de las funciones espaciales (funciones morfoestáticas), la recuperación de las funciones de nutrición normales gracias al vínculo que existe entre la contracción por un lado y el trofismo y la forma por el otro... Por lo tanto, el término kinesiterapia sugeriría sin razón que sólo el movimiento cura en el movimiento. Así, se deja de lado toda la parte, para mí muy importante, de la acción nerviosa sobre la neurona motora y de la reconstitución de la forma que crea el ejercicio metódico regulado por técnicos competentes» (fig. 14). El masaje y la gimnasia médica, ortopédicos, son precursores de la kinesiterapia moderna (fig. 15). La formación del personal hospitalario se realizó muy progresivamente desde fines del siglo XIX. A partir de 1899-1900, el doctor de Frumerie da el curso de masaje para operados. En 1922 se crea el certificado de capacitación profesional de enfermera y en 1924 el de enfermera y enfermero masajista (cuadro XII). El 13 de agosto de 1942 se crea el diploma de monitor de gimnasia médica y el 15 de enero de 1943 aparece una ley que reglamenta la profesión de masajista médico [73]: «Este texto instaura la independencia de nuestra profesión especificando la necesidad del certificado de estudios para ejercer la profesión de masajista médico. Por último, determina la función de auxiliar médico del masajista ya que indica la necesidad de una prescripción médica para el ejercicio de esta disciplina [34]». El 30 de abril de 1946, la actividad de los «masajistas» es reglamentada y se crea el diploma nacional de masajistakinesiterapeuta aunque hay que esperar a la posguerra para que se individualicen las profesiones de enfermera y de kinesiterapeuta. Progresivamente, la organización de la formación se va a estructurar y enriquecer con el desarrollo consecuente de los estudios. Françoise Mézières relata, por intermedio de la pluma de Lannes [64], su experiencia concerniente al 12

Historia de la rehabilitación

A

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«Cultura física y curas de ejercicio» (A, B).

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«Atlas manual de gimnasia ortopédica» (A, B).

Cuadro XII. – Ley n° 57-764 del 10 de julio de 1957 [17]. «Este diploma (diploma nacional de masajista-kinesiterapeuta) es otorgado a las personas que justifiquen de la posesión de un certificado o diploma nacional de enfermero masajista o de enfermero masajista ciego, otorgados en aplicación del decreto del 27 de junio de 1922 o del decreto del 18 de febrero de 1938, o bien de la posesión de una autorización definitiva para ejercer el masaje médico, otorgada en aplicación del artículo 8 de la ley del 15 de enero de 1948.»

diploma nacional de kinesiterapeuta. Diplomada de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, París, en julio de 1938, después de estudios que duraban entonces 3 meses, efectúa una práctica hospitalaria de 1 año para acceder a la calificación profesional. Relata así sus recuerdos del examen final: «Una prueba de anatomía, otra de fisiología y por último una práctica en hospital. Esto duraba todo el día. Diez días después pasábamos el examen oral. No nos presentamos más que 35 candidatos de toda Francia.

Kinesiterapia Dos grandes personalidades se encuentran vinculadas a los orígenes de esta escuela, Kopp y Boris Dolto. Boris Dolto nace en Sinferopol, Rusia, el 3 de agosto de 1899 y fallece en Antibes el 27 de julio de 1981, a los 81 años. Es en Antibes donde «pasa seis o siete veranos sucesivos dedicado a la redacción de este libro (El cuerpo entre las manos, con prefacio de Françoise Dolto) en el cual pone todo su entusiasmo [29]». Tuvo un papel determinante en el desarrollo y proyección de la escuela de kinesiterapia de la rue Cujas, Ecole française de orthopedie et de massage (EFOM), dirigida luego por Samuel. El criterio de selección de los alumnos va a pasar del certificado de estudios primarios al bachillerato, con una duración de estudios que pasa de pocos meses a 2 años y luego 3 años. Hoy en día, la profesión está muy reglamentada, los estudios duran 3 años y están abiertos a los candidatos que pasan las pruebas de admisión en los institutos de formación en masokinesiterapia. Actualmente existen alrededor de 1 400 vacantes repartidas en unas treinta escuelas. La integración de los deficientes visuales en este campo profesional data de 1906, año en que abre sus puertas la escuela Valentin Haüy en París [5], en aquel entonces dirigida por un médico ciego, el doctor Félicien Fabre. En 1924 se crea el diploma nacional de enfermero masajista ciego. Actualmente, cuatro escuelas en París, Villejuif, Villeurbanne y Limoges permiten la formación de los ciegos y deficientes visuales en kinesiterapia. • En Estados Unidos En Estados Unidos prevalece la denominación de «physical therapist». Data de 1812, con Peter Hanley Ling, quien desarrolla las primeras bases científicas del masaje. La práctica moderna comienza el 22 de agosto de 1917 con la creación, dentro del Surgeon General’s Office, de la Division of Special Hospital and Physical Reconstruction. Existen actualmente alrededor de 120 centros de formación con programas que se extienden de 4 a 6 años. Cada instituto forma entre 20 y 40 «physical therapists» por año. Ergoterapia La ergoterapia es muy antigua y la idea de procurar actividades a las personas minusválidas está presente en todos los tiempos. Louvois, bajo Luis XIV, instala talleres para inválidos. Esta actividad se propone para luchar contra el ocio. La ergoterapia se va a desarrollar inicialmente en el campo de las enfermedades mentales y va a estar presente en los hospitales psiquiátricos. El método se utiliza más tarde en rehabilitación y

Historia de la rehabilitación vuelve a Francia después de la Segunda Guerra mundial. La ergoterapia, originalmente derivada de la psiquiatría, va a ocupar con el tiempo un lugar importante en otras disciplinas. Por eso actualmente hay ergoterapeutas en las unidades de MFR, en geriatría, en las asociaciones, en las estructuras de reinserción profesional, en los centros de consejo para las ayudas técnicas, etc. Esta evolución en el tiempo se acompaña de la búsqueda de una imagen profesional en el campo médico, de una notoriedad ante el público, en un contexto en el que los prejuicios profesionales siguen estando muy vinculados al uso de técnicas artesanales. El diploma nacional de ergoterapeuta es creado el 6 de noviembre de 1970. Aquellos que ya habían cursado los estudios y ciertos profesionales, esencialmente en el campo de la psiquiatría, obtienen una asimilación al título de monitor de ergoterapia en su disciplina. En 1961 se crea la Asociación francesa de ergoterapeutas que será presidida durante 10 años por Roux, fallecido en 1998. Su nombre se asocia a una institución de gran notoriedad en el mundo de la rehabilitación, el Comité nacional francés por la readaptación de los minusválidos (CNFLRH). El término ergotherapy, propuesto en Estados Unidos por Reid durante la Primera Guerra mundial, pero fue rechazado. Esta profesión existe en los países anglosajones con la denominación de occupational therapy. La World Federation of Occupational Therapists (WFOT), Federación mundial de los ergoterapeutas, nace en 1952 con un consejo preparatorio y se convierte en federación en 1954. Enfermeras de rehabilitación A pesar de que el masaje haya sido enseñado históricamente en las escuelas de enfermeras y aunque la implicación de las enfermeras en esta disciplina existe desde siempre, la historia específica de las enfermeras en rehabilitación es muy reciente. En 1983 se organiza el primer Congreso francés de enfermeras de rehabilitación en Kerpape (cerca de Lorient) [4]. Desde entonces, este congreso se realiza cada año en una ciudad diferente (París, Nantes, Lyón, Mulhouse, Bruselas, Brive, Marsella, etc.) y reúne a unas 500 enfermeras de rehabilitación. Una asociación francófona, la AIRR, reúne a las enfermeras que trabajan en el campo de la rehabilitación y en particular a aquellas que trabajan en servicios de MFR. Desde 1993, existe una formación específica en rehabilitación para enfermeras en la Universidad de HauteAlsace bajo la dirección de Suzanne Agram (Centre de réadaptation de Mulhouse) (cuadro XIII).

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Cuadro XIII. – Escuelas de enfermeras [57, 74]. En París, las escuelas de enfermeras fueron creadas por influencia del doctor Désiré Magloire Bourneville (1840-1909): una primera escuela de instrucción se inaugura en el hospital de Bicêtre en 1860, luego en la Salpêtrière en 1878, en la Pitié en 1881, en Villejuif, Ville-Evrard, Lariboisière y Sainte-Anne. Este período corresponde al comienzo de la laicización de los hospitales.

Psicomotricistas En 1967 se crea en París el Institut supérieur libre de rééducation psychomotrice et de relaxation psycosomatique, bajo la dirección de de Ajuriaguerra. En 1974 se crea el diploma nacional de psicoreeducador y las primeras promociones se gradúan en junio de 1977 después de 3 años de estudios y un concurso intermedio al final del primer año. En 1980, J. y B. Soubiran realizan un balance de los primeros años de funcionamiento del diploma nacional. El debate trata entonces sobre las modalidades de evaluación de los conocimientos y sobre los cupos fijados por el ministerio de la salud [91], juzgados insuficientes. Ortofonistas El término «ortofonía» [62] aparece en medicina en 1829. Los orígenes de esta disciplina están vinculados a la personalidad de Suzanne Lorel-Maisonny, nacida en 1900, alumna del abad Rousselot. Los primeros cursos de enseñanza se organizan en París y Lyón en 1955, luego en Burdeos, Marsella, Toulouse y Nancy. En 1964 se crea el certificado de capacitación de ortofonía (CCO). Se abren otros centros de formación: Nantes, Montpellier, Tours, Lille, Besançon, Niza, Estrasburgo. En 1986 los estudios en centros de formación habitualmente dependiente de las UER de Medicina, duran cuatro años con presentación de una tesina al final del cuarto año. Esta profesión de gran notoriedad a nivel del público cuenta en Francia con más de 10 000 profesionales, la mayoría mujeres jóvenes. Desde el punto de vista histórico, la formación está vinculada a las disciplinas médicas y diagnósticas que se ocupan de las patologías responsables de deficiencias (ORL, neurología y psiquiatría). Por esta razón histórica, la enseñanza básica de la rehabilitación, con sus fundamentos teóricos, institucionales y metodológicos, ocupa un lugar ínfimo en las escuelas de ortofonía, con la consecuente dificultad de adaptación a los datos modernos de la rehabilitación. La opinión común parece gobernar hoy en día las relaciones entre la demanda terapéutica y la oferta de profesionales [106]. 13

Historia de la rehabilitación

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Otras disciplinas Muchos otros profesionales participan en las unidades de rehabilitación: protesistas, ortopistas, psicólogos, pedicuros, asistentes sociales, profesores, etc. Todas estas disciplinas tienen una historia propia no menos importante. EVOLUCIÓN DE LAS PRÁCTICAS Y LAS TÉCNICAS

Hemos visto cómo se ha organizado la construcción de la rehabilitación: se trata del encuentro del cuerpo físico, las técnicas físicas y la readaptación. Sin embargo, esta integración sigue resultando incierta hoy en día, con fuerzas de cohesión y de distensión siempre presentes. Los términos de «minusvalía» y de «minusválido» van a reemplazar la terminología de «lisiado» e «inválido». Aunque este último término sigue utilizándose en el registro jurídico. ■

Técnicas

Terapéuticas manuales y físicas Resulta habitual referirse a la historia antigua (Egipto antiguo, China, Hipócrates en el 460 antes de Cristo, etc.) en lo concerniente a las prácticas manuales, ya que más tarde, y hasta el siglo XIX, los médicos tienen cada vez menos contacto con los pacientes. En realidad, el regreso de la medicina manual se debe sobre todo a las medicinas no ortodoxas. Palmer y Still serán los promotores de la quiropraxia y de la osteopatía. Estas técnicas implican un regreso a los recursos propios del individuo y a una concepción global del hombre enfermo, con una perspectiva de interacción entre las funciones y las estructuras que lo gobiernan. El siglo XX asiste a un nuevo interés por la medicina manual con promotores como James Mennel y Edgar Cyriax. Más tarde, James Cyriax y, en Francia, Robert Maigné serán reconocidos por la comunidad médica (cuadro XIV). No obstante, la evolución futura de la medicina manual resulta incierta. Las diferentes ideologías esotéricas con las que se identifican muchos practicantes médicos o no médicos de estas técnicas manipulativas contribuyen a enturbiar la relación con la comunidad médica académica. En la década del 50, la imagen del masaje está muy vinculada a la práctica deportiva. La «gimnasia médica», por otra parte, sigue siendo una disciplina importante en rehabilitación. Mantiene una relación directa con la medicina del deporte y con la adaptación del hombre al esfuerzo físico. Sabemos cómo se han superpuesto o adicionado poco a poco los diversos aportes técnicos a la rehabilitación. 14

Cuadro XIV. – Manipulaciones articulares [8]: enseñanza de Robert Maigne. Los días 26, 27 y 28 de febrero de 1965 se organizan en el Hôtel-Dieu, París, las primeras Jornadas de perfeccionamiento en la práctica de las manipulaciones vertebrales. En 1968, se crea la Federación internacional de medicina manual en Brujas. En 1969, la facultad de medicina Broussais-Hôtel-Dieu, crea el primer curso universitario: el curso superior de terapéuticas manuales, que se convierte en 1971 en un diploma universitario. La terminología evoluciona hacia la denominación de medicina ortopédica y terapéuticas manuales.

Kinesiterapia Cuadro XV. – Handisport. En 1954, Philippe Berthe crea en la Institución nacional de los Inválidos, París, una asociación deportiva: la Federación deportiva de los minusválidos físicos de Francia. En 1976, bajo la égida del ministerio de la juventud y del deporte, se crea la Federación Handisport.

bre de 1965 para promover y difundir la investigación y el perfeccionamiento de los aparatos ortoprotésicos destinados a los minusválidos físicos. • Silla de ruedas

Ciertas disciplinas, como las provenientes de la gimnasia o de los deportes, van a seguir estando muy presentes en el campo de la rehabilitación y van a encontrar un medio profesional ideal para desarrollarse. La medicina y la traumatología del deporte despertarán el interés de los médicos rehabilitadores y los profesionales de la rehabilitación, como lo demuestran por ejemplo los cursos de Rodineau en el hospital de la Salpêtrière. Al mismo tiempo se va a desarrollar el deporte para las personas minusválidas con la creación de la Fédération Handisport (cuadro XV). Aparatos Como para los otros aspectos de la minusvalía, se ha producido una «medicalización» progresiva de este tipo de terapéutica. A partir de 1920, los centros de equipamiento desempeñan un papel de control no sólo para los pensionados y víctimas de la guerra, sino también para todas las personas portadoras de aparatos. Esta situación ha ido evolucionando gracias al desarrollo de los servicios y centros de rehabilitación. La legislación francesa (decreto del 8 de mayo de 1981, circular del 11 de febrero de 1986) va a completar el proceso de medicalización de los aparatos confiando la prescripción a los médicos especialistas y a las instituciones de rehabilitación. El equipamiento va a desarrollarse en sus cuatro ramas principales: las ayudas técnicas de desarrollo reciente, las ortesis, las prótesis y los vehículos rodantes. ■

Equipamiento ortésico y protésico

Figuras de renombre como Pierquin y André en Nancy, Lescoeur [66] en París, etc. se destacan en esta práctica. La Association française pour l’appareillage (AFA) fue creada el 30 de noviem-

Dolheim [28] describe la silla de ruedas de Felipe II de España (1527-1598): «En el año 1595, el servicio médico de la corte del Alcázar de Madrid adquiere un mueble extraño y poco corriente para la época: una silla para gotosos diseñada según la reglas de la mecánica, que funciona perfectamente y que pocas veces exige una revisión. Es una verdadera tumbona con cojines sobre el asiento, el respaldo y los brazos... Dos láminas metálicas dobladas en forma de semicírculo y con dientes permiten subir y bajar a voluntad el respaldo y el reposapiés. El enfermo puede desplazarse en ella y cuando se ve en la obligación de utilizarla, puede acostarse como en una cama apoyándose confortablemente contra el respaldo o bien sentarse con el busto derecho.» La silla de ruedas va a evolucionar a principios del siglo XX y en la década de los 40 se transformará en silla plegable. Everest, parapléjico, y Jennings, ingeniero, van a proponer en 1933 una primera silla de ruedas plegable que prefigura la línea ergonómica actual [84]. La silla de ruedas, en su concepción actual, se generaliza en la década del 50, época en la que comienza a utilizarse como símbolo de la minusvalía. En 1981, este simbolismo es oficializado por su presentación en forma estilizada por la OMS. Electrología Recientemente, un enfoque metodológico estructurado contribuyó al desarrollo cultural y científico de esta terapéutica muy controvertida. La evolución de la electroterapia está vinculado esencialmente a la lucha contra el dolor y a la electroestimulación muscular. Estos dos campos han dado una nueva credibilidad a una técnica muchas veces considerada como obsoleta, muy cercana a las medicinas paralelas y sin rigor científico. En 1988, un estudio sobre la electroestimulación de los músculos sometidos a una inmovilización por razones ortopédicas fue objeto de una publicación en el

Kinesiterapia Lancet [41]. En 1997 Roques [85] propone una síntesis de los conocimientos actuales sobre la electroterapia. Hidroterapia Las virtudes de la hidroterapia han sido reconocidas desde tiempos inmemoriales. El uso de tratamientos heliomarinos se generaliza en el siglo XIX. Un ejemplo de esto es la creación en 1892 del hospicio de Giens (departamento del Var) dependiente de los Hospicios de Lyón. Esta técnica de balneoterapia adquiere una amplia difusión en rehabilitación. De manera más general, la hidroterapia se utiliza ampliamente en medicina, en el marco del termalismo. El número de pacientes que realiza curas termales en Francia pasa de 115 000 en 1938 a 613 000 en 1994, mostrando el atractivo para la población de este enfoque de salud. Farmacología Los medicamentos como tales aparecerán progresivamente en el campo de la MFR. Como resulta evidente, se utilizaban ya desde el comienzo de las prácticas clínicas en forma de tratamientos locales, como pomadas, tópicos locales diversos, medicaciones utilizadas en electroterapia (ionoforesis, sonoforesis, etc.), infiltraciones de corticoides, de alcohol, etc. Más recientemente, el uso de toxinas botúlicas, de bombas implantables de baclofeno, ha ampliado el campo de las prácticas farmacológicas locales o regionales. La historia de los medicamentos [31] está estrechamente relacionada con la evolución de la medicina y sus progresos terapéuticos. Hemos visto cómo la rehabilitación ha reunido poco a poco a las «otras» terapéuticas (a excepción de la farmacología) y se ha situado en un campo esencialmente conductual. Por consiguiente, la utilización de la farmacología para la rehabilitación es aún muy reciente. Hoy en día, toda la farmacología se encuentra implicada en estas disciplinas: tratamiento del dolor, tratamiento preventivo antiagregante o anticoagulante para el paciente inmovilizado, tratamiento de los osteomas, de las infecciones (muy frecuentes en los servicios de MFR), etc. También se puede hablar de la farmacología destinada al sistema neurovegetativo, utilizada en la reeducación vesicoesfinteriana, y más recientemente aún, del uso creciente de psicotropos con un mejor conocimiento de las relaciones entre psicología y minusvalía. Un primer trabajo de síntesis sobre el uso de medicamentos en rehabilitación fue publicado en dos números especiales de la Carta del médico rehabilitador en 1992, con tres registros:

Historia de la rehabilitación — los medicamentos de la fase aguda de la rehabilitación; — los síntomas blanco de la rehabilitación y los medicamentos; — las personas minusválidas y el medicamento. Cirugía La cirugía ocupa un lugar privilegiado en la historia de la rehabilitación. La ortopedia infantil ha aprendido mucho de la vigilancia y de los tratamientos propuestos para las diversas «deformidades» del niño [61]. Los cirujanos especializados en ortopedia infantil tienen un papel clave en el tratamiento del niño minusválido. En la primera época de la rehabilitación, en que las situaciones clínicas solían ser graves y la prevención de las complicaciones secundarias poco conocida, los programas operatorios de los pacientes aceptados en rehabilitación eran a menudo muy largos y complejos. Con esta perspectiva, los primeros centros de rehabilitación habían previsto integrar servicios de cirugía y en las unidades de rehabilitación. Esta situación ha ido evolucionando considerablemente en los últimos 25 años y poco a poco estas entidades medicoquirúrgicas están desapareciendo. No obstante, la cirugía sigue ocupando actualmente un lugar importante en el tratamiento de las personas minusválidas: ortopedia infantil y del adulto, neurocirugía, cirugía plástica, etc. Numerosas figuras de renombre se han destacado en esta historia contemporánea: Pol Le Coeur, Paul Masse, Gérard Taussig en París, Maurice Cahusac, Pierre Le Barbier en Toulouse, André Bardot en Marsella. Exploraciones funcionales El progreso de las técnicas de investigación ha tenido una gran repercusión en el desarrollo actual de la especialidad médica, como la urodinámica con Lacert y Perrigot en París, la electromiografía con Isch y Jesel en Estrasburgo y Lerique en París (cuadro XVI). Recientemente se han ido desarrollando progresivamente la posturografía, el isocinetismo, las exploraciones de la deglución, impulsadas por un movimiento general que preconiza la evaluación. ENFOQUE CONCEPTUAL Y EVOLUCIÓN CIENTÍFICA

La evolución conceptual concierne a la vez a la minusvalía, a las técnicas y a los conceptos terapéuticos. La evolución de la investigación, por su parte, va a marcar la historia de estas disciplinas a lo largo de los últimos cincuenta años y afirmarse como una de las vías esenciales de los progresos futuros.

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Cuadro XVI. – Desarrollo de la electromiografía. La electromiografía presenta un primer período de apogeo entre las dos guerras, con: - en 1925, definición de la unidad motora; - en 1929, uso por Adeian y Bronck de una aguja concéntrica de detección; - en 1934, perfeccionamiento de la amplificación, utilización del oscilógrafo catódico; - en 1938, descripción de los potenciales de fibrilación y de fasciculación; - en 1941, diferenciación por electromiograma de la atrofia muscular; - en 1943, doblete en la tetania; - en 1944, descripción de los potenciales nacientes de reinervación. En los años 1950-1960, la electromiografía sale de los laboratorios para convertirse en una práctica clínica de exploración funcional.

■

Evolución científica

La reflexión científica se muestra muy presente y militante en los primeros tiempos de la rehabilitación, entre las dos guerras. La metodología científica está entonces en fase con la explosión de las ciencias en Europa, inmediatamente antes de la Primera Guerra mundial, y con el desarrollo en los medios intelectuales de una «fe cientificista» [32]. «El cientificismo se propaga como una fe en el futuro de la humanidad y de Francia; es decir, como un repudio de las fuerzas oscurantistas y ciegas del pasado». Este período se caracteriza por sus grandes descubrimientos científicos en los campos de la física, las matemáticas, la medicina, etc. Después de la Segunda Guerra mundial, comienza un período de gran auge profesional e institucional, con una explotación de esta ideología de los conocimientos profesionales. A partir de la década de los 50, una parte importante de la rehabilitación sigue siendo empírica y la cultura se generaliza por medio de la camaradería. Este período de «vacío» científico se va a extender hasta la década de los 70. Esta moratoria coincide con la generalización de las instituciones de cuidados especializados y la llegada de numerosos grupos profesionales de la rehabilitación. Durante este período se desarrollan diversas prácticas de rehabilitación presentadas como «métodos» cuya justificación principal se basa en la notoriedad y el carisma de sus autores, como por ejemplo el método de Troisier, el de Bobath, de Kabat, de Delorme y Watkins, de Sohier, de Frenkel, de Klapp, de Mézières, etc. y muchos otros métodos o técnicas asociados a un nombre propio. El argumento de autoridad, el desarrollo de suposiciones credibles, el discurso con un léxico científico y coherente, la fuerte perseverancia de los promotores de los métodos, su carisma, la 15

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sugestibilidad de un público profesional poco preparado a una crítica del saber y ávido de aceptar un apoyo a estas prácticas van a garantizar durante varias décadas el éxito de los «métodos de...». Actualmente, todos los participantes han tomado conciencia de la necesidad de una reflexión sobre las prácticas de rehabilitación: «la kinesiterapia está enferma de sus creencias y de sus afirmaciones». Ciertos registros, como la rehabilitación en neuropsicología con Seron [89], han contribuido a enriquecer, en su época, una disciplina entonces particularmente estática y sin reflexión teórica. «El discurso del gurú, cuidadosamente reproducido de una generación a otra, ha sido superado y ya no tiene lugar en nuestra disciplina» (cuadro XVII). La dimensión científica vuelve en un contexto de evaluación de las prácticas médicas y de influencia continua del mundo universitario que se implica entonces en el campo de la rehabilitación, en Francia y en el mundo. El método científico recupera progresivamente todos sus derechos en los años 19701980 con el desarrollo de la investigación clínica en rehabilitación, el progreso de las publicaciones francesas y extranjeras, las reuniones científicas y luego, en un contexto general de la todo-evaluación, con el desarrollo de las referencias oponibles, el programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), la ANDEM, la ANAES, etc. Los medios técnicos van a evolucionar, así como la metodología de investigación, siguiendo las adquisiciones científicas de las épocas correspondientes. Estos medios técnicos se van a superponer en capas sucesivas sin anularse respectivamente. El cuadro XVIII resume voluntariamente de manera muy esquemática esta dinámica sucesiva de prácticas y teorías. Evolución de los modelos Para actuar, cada individuo necesita referencias teóricas y modelos. Estos modelos teóricos son, según la fórmula consagrada y polémica, medios muy prácticos cuya evolución refleja la historia de las disciplinas. Los modelos son a menudo esquematizados y estilizados. «La búsqueda de un modelo es el fundamento de toda investigación científica. Donde hay un modelo, hay sentido» [98]. Los modelos teóricos en rehabilitación son implícitos o conscientes, complejos o simples, de difusión confidencial o mundial. Una de las características es su pluralidad, ningún modelo puede pretender explicar por sí solo una realidad tan compleja como la de la rehabilitación y de la minusvalía. 16

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

Cuadro XVII. – Organización de la investigación científica.

Disease or disorders

En 1868, Victor Duruy crea la Escuela Práctica de Estudios Superiores para favorecer la investigación científica libre de las obligaciones universitarias. En 1936, en gobierno del Frente popular crea el Centro nacional de la investigación científica, para estimular la vida científica dotándola de fondos propios.

Impairment

• Modelos de ciencias humanas Las ciencias humanas han aportado dos elementos fundamentales que han

Clasificación internacional de las minusvalías, versión I (1980).

Disabilities

Handicaps

Health condition (disorder/disease)

• Modelo de la Clasificación internacional de las minusvalías (CIM) En 1975 se organiza un debate en la OMS para realizar una clasificación de las incapacidades y minusvalías complementaria de la Clasificación internacional de las enfermedades. Wodd y un grupo de trabajo proponen la Clasificación internacional de las minusvalías que se publica en 1980 [107]. Esta clasificación presenta un modelo de la minusvalía como base para una clasificación homóloga de la Clasificación internacional de las enfermedades (primera clasificación de las enfermedades en 1893 por el doctor Bertillon). Fue traducida al francés por Colvez y publicada por el CTNERHI en 1988 [1]. En 1993 se traduce en 13 idiomas y se cita en más de 1 000 artículos de la literatura internacional. Este modelo representa un momento histórico en el campo de la minusvalía. Por primera vez, se organiza internacionalmente un campo conceptual alrededor de la minusvalía. Esta reflexión teórica va a ayudar a las diversas partes que intervienen en esta disciplina médica y social a comprender estas situaciones y a presentarlas al público. Una nueva reflexión está en curso en 1999 cuyo objetivo es el hacer evolucionar este modelo hacia una presentación más positiva e interactiva (figs. 16, 17) (cuadro XIX).

16

Impairment

Participation

Activity

Contextual factors (Environmental, Personal)

17 Clasificación internacional de las minusvalías, versión II (1998-1999). contribuido al progreso considerable del mundo de la rehabilitación: — por un lado, los medios y las prácticas científicas para el análisis del comportamiento humano; — por otra parte, al describir las conductas humanas estas disciplinas aportan una base de conocimientos fundamentales: la lingüística para la afasia; la psicología cognitiva para la memoria, la atención; la sociología para el análisis de las situaciones institucionales y familiares, que permiten enfoques nuevos. Estos conocimientos se van a imponer como complementos necesarios para la base anatómica y fisiológica de las primeras teorías de la rehabilitación. La importancia de la corriente cognitivista, considerada como «resultado del pensamiento individualista» [96], ha aumentado poco a poco en oposición a la corriente conductista. La importancia dada al determinismo interno va a encontrarse desfasada con respecto al mundo de la rehabilitación que conce-

Cuadro XVIII. – Las épocas en medicina física y rehabilitación (esquema). Período

Afecciones

Técnicas

Ciencias

Histórico

Poliomielitis Amputaciones traumáticas

- Aparatos - Artromotor

Biomecánica

Intermedio

Paraplejía Politraumatismo

- Reeducación vesicoesfinteriana - Desarrollo de las profesiones médicas y paramédicas - Desarrollo de las instituciones de rehabilitación

Ciencias cognitivas Ciencias humanas

- Evaluación y método científico - Isocinetismo, etc. - Neuropsicología

Neurociencias Biología

Hemiplejía

Lingüística

Amputaciones vasculares Actual

Traumatismo craneal

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

Cuadro XIX. – Clasificación internacional de las minusvalías (versión II). Deficiencias

Actividades

Nivel de funcionamiento

el cuerpo (las partes del cuerpo)

la persona (la persona como un todo)

la sociedad (relaciones con la sociedad)

Características

el funcionamiento del cuerpo

las actividades de la vida cotidiana

implicación en la situación

Aspectos positivos

integridad funcional y estructural

actividades

participación

Aspectos negativos

deficiencias

limitación de las actividades

restricción de la participación

Descriptivos

gravedad localización duración

nivel de dificultad asistencia duración perspectivas

extensión de la participación facilitación y barreras arquitectónicas

de a los mecanismos psicosociales y al medio ambiente un lugar capital. La primera colaboración importante desde el punto de vista histórico entre la lingüística y la afasiología se describe en 1939 en la obra de M. Durand [7] sobre el síndrome de desintegración fonética. M. Durand era entonces asistente en el Institut de phonétique (actual departamento de lingüística de la Universidad, París V). La obra termina con un capítulo sobre la rehabilitación que incluye un número de reflexiones prácticas que conservan toda su actualidad (fig. 18). La semiótica en su concepción más amplia va a dar nacimiento a la noción de semiología funcional [101] para la descripción y la comprensión del campo de la MFR en medicina, con un lenguaje específico que la diferencia de manera estructural de las otras especialidades médicas. • Otros modelos Muchos otros modelos han sido utilizados y se utilizan aún en rehabilitación. Se han construido paralelamente a la difusión de los conocimientos correspondientes entre un público especializado. — El primero desde el punto de vista histórico es el modelo biomecánico que aún constituye un modelo de referencia, de moda en la ortopedia. Durante mucho tiempo fue el único que sirvió de base a una reflexión científica en rehabilitación. Es el modelo que utilizaba Bidou, que se basaba en numerosos cálculos y diagramas de fuerza y compartía su vida profesional con la Sociedad de ingenieros civiles, de la cual era miembro. Hoy en día, este modelo de hombre-máquina es en gran parte obsoleto, pero su simplicidad sigue resultando atractiva. Se asemeja a las proyecciones imaginadas por el público sobre los procesos de recuperación motora.

Participación

18 «El síndrome de desintegración fonética en la afasia». Otros modelos más o menos complejos, explícitos, pertinentes y útiles se irán utilizando con el transcurso de los años. Citaremos algunos de ellos: — el modelo genético (es decir, el modelo que se refiere a la evolución de las competencias del niño, como propone la psicología genética) tuvo cierto éxito en el período de construcción de la rehabilitación. El principio de este modelo es considerar que el hombre que ha perdido una función se encuentra en la misma situación que el niño que todavía no la ha adquirido. El adulto debe entonces volver a pasar por los mismos esquemas de adquisición de sus capacidades. Este modelo fue muy utilizado para la rehabilitación de la marcha, del equilibrio, etc.; — el modelo cronológico es un modelo muy simplificado que parece tener en cuenta sólo la cronología del tratamiento. Los cuidados de rehabilitación se diferencian según el momento del tratamiento, con un calendario que va de la inmovilización en cama a la readap-

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tación al esfuerzo, al deporte y a la vida profesional. Este modelo ha servido de base a la primera fase de enseñanza de la rehabilitación. Es implícito en la organización de los cuidados y ha contribuido a perennizar la idea errónea de que la rehabilitación debe intervenir en una segunda etapa con respecto a la instalación de las lesiones con potencial invalidante; — modelo de la polidisciplinariedad: los cuidados de rehabilitación se remiten entonces a la organización profesional con una repartición del tiempo y del espacio y una jerarquización de las intervenciones profesionales. La polidisciplinariedad corresponde a varias subcategorías: la «multidisciplinariedad» (simple yuxtaposición geográfica y temporal de las profesiones) y la interdisciplinariedad (comunidad de análisis, de competencia y de proyecto) que encontramos en el terreno según el nivel de evolución y de competencia de las estructuras terapéuticas; — el modelo deductivo [100]: se utiliza ampliamente en rehabilitación, la mayoría de las veces de manera implícita. Una lesión va a determinar en cascada o en espiral otras consecuencias nefastas que conviene conocer y controlar. Este modelo se propone con frecuencia para la rehabilitación respiratoria pero es globalmente pertinente. En este contexto, se habla a veces de la noción de «superminusvalía»; — existen muchos otros modelos pero son menos genéricos y se utilizan en campos más específicos de la rehabilitación. Encontramos esta conducta en la rehabilitación de las funciones cognitivas (cuadro XX). La cuestión tan importante del papel de la restauración funcional después de una lesión cerebral ha sido objeto de un trabajo de síntesis [59] realizado por Hecaen y Jeannerod en 1979. El debate histórico sobre los procesos de restauración funcional comienza a fines del siglo XIX y comprende la plasticidad cerebral, la regeneración, las suplencias funcionales, la reorganización, los procesos de restablecimiento y de reorganización, etc. Un simposio internacional reúne en Burdeos, el 26 y 27 de abril de 1991, a iniciativa de Barat y Mazaux, a numerosos equipos de diversos países sobre este tema difícil y polémico. Estos modelos se van a oponer con el tiempo al modelo del sentido común y a los mecanismos de la opinión sobre las prácticas de la rehabilitación. Esta divergencia progresiva entre el enfoque basado en el sentido común y el enfoque científico es uno de los aspectos más destacados de los últimos 25 años. 17

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Cuadro XX. – Métodos de rehabilitación [90]. — Estrategias de restablecimiento (reaprendizaje de los elementos faltantes o de los procedimientos defectuosos). — Estrategias de reorganización (uso de los potenciales preservados para restablecer una función defectuosa). — Estrategias de facilitación (ayudar a la expresión de los potenciales preservados no revelados). — Estrategias paliativas (reorganización del entorno, prótesis mental).

■

Desarrollo de la evaluación y de la investigación clínica

Investigación El desarrollo de la investigación en rehabilitación ha encontrado grandes dificultades desde el punto de vista histórico, por diversas razones: — los profesionales de terreno tenían poca o ninguna formación para la investigación; — el largo período de construcción del mundo de la rehabilitación ha movilizado las energías profesionales alrededor de los proyectos institucionales y de la atención terapéutica de un gran número de pacientes, en detrimento del tiempo consagrado a la investigación. Los pioneros de la rehabilitación soñaban con un campo activo de investigación; actualmente se asiste a la realización progresiva de este sueño; — el escaso valor de la investigación clínica en el campo de la minusvalía; — la ausencia de enseñanza de los conocimientos de base, clínicos e institucionales relativos a la MFR a estudiantes matriculados en diversas profesiones médicas y paramédicas. Las experiencias puntales recientes de enseñanza de la rehabilitación en los cursos básicos de las facultades de medicina muestran un principio de evolución aunque no se sabe si esto va a representar el comienzo de una nueva orientación histórica. En enero de 1993, el Ordre national des médecins publica un fascículo sobre las «minusvalías del adulto» destinado a los médicos generalistas a fin de orientarlos en su enfoque de la persona minusválida. La emergencia de la investigación se verá favorecida por: — el aporte de los grupos médicos cuya actividad se consagra enteramente a este campo de conocimientos, con la creación en diferentes países de grupos de médicos rehabilitadores y el desarrollo universitario de la MFR, especialidad representada actualmente en la mayoría de las facultades de medicina y de los centros hospitalarios universitarios (CHU); 18

Historia de la rehabilitación — el acercamiento de las profesiones paramédicas a la investigación científica [95], en particular en el registro de la kinesiterapia; — el desarrollo de este campo de conocimientos y prácticas en el mundo, con la existencia de revistas nacionales e internacionales de gran calidad; — el aporte esencial, tanto desde el punto de vista conceptual como metodológico, de las ciencias humanas (lingüística, psicología, sociología, etc.), que se dedican al análisis del comportamiento humano y que además poseen los medios conceptuales necesarios y la experiencia de la evaluación del comportamiento. En este contexto, la organización de una investigación terapéutica y clínica aplicada y de círculos de calidad en los servicios contribuye a esta evolución. • Desarrollo de la evaluación de las prácticas institucionales El Programa de medicalización de los sistemas de información (PMSI) [104], derivado originalmente del American Fetter System, data de junio de 1982. En 1992, la dirección de los hospitales franceses comienza un trabajo de reflexión sobre el PMSI en el marco hospitalario denominado entonces «estadía media», en referencia al tiempo habitual de hospitalización (con respecto a una estadía corta). En 1993, diversos grupos de trabajo crean las primeras bases de datos para construir una clasificación medicoeconómica de las estadías hospitalarias. Se realiza así una experimentación en el terreno. En 1998 se propone una tabla de recolección de datos semanal para cada paciente hospitalizado en rehabilitación. En 1999, después de esta fase de aprendizaje, se recomienda una recolección de datos completa. Más de 10 años después del informe de 1984, el Inserm (cuadro XXI) publica las actas del coloquio [82] «De la deficiencia a la reinserción», subtitulado «investigaciones sobre las minusvalías y las personas minusválidas». • Enfoques demográficos Son importantes en cualquier proyecto profesional de envergadura, y constituyen un aporte esencial al conocimiento del mundo de la minusvalía. No obstante, son muy difíciles de aplicar a este campo. El estudio de Minaire y de Flores realizado en la ciudad de Saint-Cyr-surRhône en 1984 incluye al conjunto de sus habitantes. La noción de minusvalía de situación se ilustra aquí con la investigación de las dificultades funcionales de los habitantes según la tarea que deben realizar y las condiciones materiales (por ejemplo, la escalera

Kinesiterapia Cuadro XXI. – Informe del Inserm de 1984 [6]. El informe del Inserm de 1984 «Reducir las minusvalías» propone ocho mociones que ponen de relieve la evaluación y la investigación. Estas proposiciones pertinentes aún son de actualidad: - Definir y evaluar mejor las minusvalías - Realizar la epidemiología de las minusvalías - Desarrollar la investigación clínica en el campo de las enfermedades invalidantes - Evaluar los métodos y los resultados de las técnicas de rehabilitación - Desarrollar la investigación sobre el equipamiento ortoprotésico y sus métodos de evaluación - Incrementar las investigaciones sobre los aspectos psicosociológicos de la minusvalía - Estudiar la repercusión psicológica de la minusvalía - Evaluar los aspectos económicos de la minusvalía

y la altura de los escalones). Se evaluaron, las aptitudes funcionales de 504 de los 532 habitantes de la comuna. Esto representó una primicia en el enfoque epidemiológico funcional de una población total. Evaluación Los medios de evaluación en el campo de la rehabilitación han experimentado una evolución importante, pasando del campo analítico al campo funcional, de la simple medición a la evaluación. El desarrollo histórico de estos medios corresponde a las representaciones médicas de la época y a los desarrollos conceptuales. Los enfoques iniciales, utilizados desde comienzos del siglo XX, son analíticos y están ilustrados por el testing muscular, la goniometría, etc. El testing nace a partir del tratamiento de los niños poliomielíticos. La primera edición del libro de Daniels [23] sobre el testing muscular data de 1946. Desde el punto de vista del análisis funcional y conductista surgen diferentes medios de evaluación, muchos de los cuales son descritos en el libro de Wade [97] Mediciones en rehabilitación neurológica (1992). Dos de ellos tienen una vocación universal en el campo de la rehabilitación: el índice de Barthel (1965) y la medición de la independencia funcional (MIF) (1985). Mahoney [68] y Barthel proponen en febrero de 1965 un «índice simple de independencia para evaluar los progresos en rehabilitación»: el índice de Barthel. Estos autores lo utilizaban desde 1955 en MFR en Maryland (Estados Unidos) como medio de evaluación en las diferentes etapas del tratamiento: a la llegada al servicio, durante la fase de readaptación, en el momento en que los progresos son máximos. Esto

Kinesiterapia les permitía determinar a qué nivel y con qué velocidad el paciente progresaba en su independencia. En 1983, el American Congress of Rehabilitation Medicine buscaba un medio común que permitiera el análisis, la comunicación y la investigación [18]. En 1987, el equipo de Granger en Buffalo (Estado de Nueva York) propone la MIF en el contexto de un sistema uniforme de recolección de datos para los servicios y centros de MFR [103] de Estados Unidos (uniform national data system). Bajo el impulso de Minaire, Boulanger y Chantraire, este sistema fue difundido en los países francófonos y en 1989 se propuso una traducción al francés. En julio de 1989, Minaire viaja a Buffalo, donde su iniciativa de abrir la MIF a la francofonía es recibida favorablemente. Desde entonces, la MIF ha adquirido una gran notoriedad. En Estados Unidos se utiliza en un gran sistema de recolección de datos para los servicios y centros de rehabilitación. Mecanismos de opinión: informes curación-rehabilitación La historia de los mecanismos de la opinión sobre la rehabilitación y sus prácticas no ha sido realizada todavía y a posteriori seguirá siendo un dominio difícil de explorar en ausencia de marco teórico. Sin embargo, tiene una gran importancia en el registro terapéutico ya que estos mecanismos siguen la evolución de las técnicas y conocimientos compartidos. La rehabilitación en la opinión común está relacionada con la noción de curación. El objetivo deseado es la desaparición de los trastornos físicos o intelectuales por efecto del tratamiento. Esta ideología que se origina en la asociación tratamiento médico igual curación corresponde siempre a la expectativa del público. La rehabilitación se va a implicar en la perspectiva, curación contra incurabilidad. Progresivamente, con los diversos promotores cuya historia se ha relatado y muchos otros más, esta idea va a instalarse y ampliarse poco a poco para modificar fundamentalmente la visión de la enfermedad. La noción de incurabilidad se asocia entonces a la de fijación de los trastornos y situaciones en el tiempo. De una noción de estado fijo, de «secuelas», va a surgir la idea de que la minusvalía es una noción relativa, evolutiva, inestable, compleja, que puede mejorarse con el aporte de los profesionales de la salud. La importancia de estos conocimientos comunes explica también desde el punto de vista histórico la dificultad de construir y difundir el campo científico correspondiente. La impresión de «saber» es comúnmente compartida tanto por el público como por los profesiona-

Historia de la rehabilitación les de la salud de otras disciplinas. ¿Para qué formarnos o informarnos cuando ya lo sabemos todo y no sentimos ninguna necesidad de ello? La evolución de la notoriedad de los diversos actores de la rehabilitación va a ser progresiva y diferente según las profesiones: los conocimientos comunes del público se limitan habitualmente hoy en día a la existencia de los kinesiólogos y de los ortofonistas y a la de las instituciones de rehabilitación en el campo sanitario (cuadro XXII). La relación entre la rehabilitación y la curación va a experimentar desde el punto de vista histórico una evolución diferente según la tipología de la minusvalía, y será interpretada de manera diferente según las profesiones. La recuperación analítica de las deficiencias debidas a una lesión (por ejemplo, una parálisis debida a una lesión del sistema nervioso) va a constituir una expectativa esencial del público. No obstante, las técnicas de rehabilitación tienen poca o ninguna influencia sobre la evolución de las lesiones responsables de la minusvalía. La rehabilitación no hace crecer el muñón de un amputado, ni las neuronas destruidas por una isquemia, pero la creencia popular es fuerte y resiste a cualquier argumento, incluso a cualquier confrontación con la realidad. Es el principio de los mecanismos de opinión. Esta dinámica de pensamiento es muy poderosa sobre todo cuando la lesión responsable de la deficiencia es invisible, no está localizada en el sitio en que se expresan las deficiencias y las competencias alteradas son elementos conductistas complejos (como por ejemplo el lenguaje o la memoria). Este enfoque de los profesionales sobre el reconocimiento de estos mecanismos del pensamiento común constituye, en la historia contemporánea de la rehabilitación, una de las claves esenciales de la evolución de las prácticas profesionales. Esto va a hacer evolucionar los principios de la rehabilitación privilegiando los objetivos funcionales, de los cuales derivan las modalidades terapéuticas. Esta perspectiva existe desde principios del siglo XX para las conductas motoras y se está introduciendo poco a poco en el campo de las conductas cognitivas (lenguaje, etc.). Hay que destacar que esta evolución de las mentalidades profesionales no es lineal y que esta cultura general de la rehabilitación se ha difundido de manera muy irregular entre los profesionales de la rehabilitación. Algunos grupos de profesionales han tenido un acceso muy limitado a la cultura general de la rehabilitación. Desarrollos culturales El desarrollo cultural en el campo de la rehabilitación es uno de los elementos

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Cuadro XXII. – Ciencia y opinión [9]. «La ciencia, en su principio como en sus conclusiones, se opone radicalmente a la opinión. Si a veces puede legitimar la opinión sobre un punto particular, es por razones diferentes de las que fundamentan la opinión; de modo que la opinión nunca tiene razón. La opinión piensa mal, no piensa, traduce necesidades en conocimiento. Designar a los objetos por su utilidad, impide conocerlos. No se puede fundar nada sobre la opinión, hay que destruirla primero. Es el primer obstáculo que hay que superar.»

esenciales de la historia contemporánea. Hemos visto que para muchos las ideas ya eran antiguas. Se trataba de obras aisladas aunque monumentales, sin escuela, sin adición de experiencias, sin porvenir social y cultural. El contexto nuevo ha sido el de la creación de grupos de profesionales organizados, capaces de ocuparse de esta disciplina, de establecer normas culturales, de desarrollar una identidad social, de hacer progresar dentro de los grupos los conocimientos y de difundirlos. Ésta es la principal revolución de los últimos años. Dicha construcción cultural se ha realizado progresivamente y con gran esfuerzo. El desarrollo de las publicaciones en esta disciplina va a marcar la historia contemporánea. Como ya ha sido mencionado, aunque aparecieron documentos importantes en el período de las dos guerras, habrá que esperar una época más reciente para asistir a un movimiento cultural importante. En Francia, diversas publicaciones serán propuestas a públicos diversos: — los Annales de médecine physique fundados por Waghemacker se crean en 1957 y se convertirán en los actuales Annales de rééducation, de réadaptation et de médicine physique. Otra revista, Les cahiers de rééducation, se trasformará en 1981 en el Journal de réadapation médicale por iniciativa de Hamonet. Otras publicaciones en francés son: La lettre du médecin rééducateur, la Lettre G (Lettre de la Fondation Garches, fundada en 1988), la Revue de réadaptation fonctionnelle, professionnelle et sociale (Nancy, André), la Revue de médecine orthopédique (Maigne), el Journal de traumatologie du sport (Rodineau), etc.; — la Encyclopédie médico-chirurgicale en su colección «Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation» prevé la publicación de los grandes capítulos de la rehabilitación con síntesis continuamente actualizadas; — las Journées de Montpellier, desde 1973, son reuniones anuales cuyas actas se publican en forma de obras colectivas. Son una fuente de investigación para los historiadores de la rehabilitación y todos los profesionales de la 19

Historia de la rehabilitación

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salud. Éstos encuentran una cantidad considerable de artículos que reflejan las preocupaciones, los centros de interés y la vitalidad de la rehabilitación de los últimos 25 años; — las Journées de rééducation, publicadas anualmente en el marco de los Entretiens de Bichat (animados por Levernieux, más tarde por Samuel y actualmente por Simonnet); Todos los grupos profesionales que intervienen en el campo de la rehabilitación se van a organizar para intercambiar sus conocimientos, difundirlos y progresar en sus prerrogativas de salud. Esto ha dado lugar a diversas obras, revistas y libros, cuya calidad e interés no han cesado de aumentar. Se trata por ejemplo de los Annales de kinésithérapie, Kinésithérapie scientifique, el Journal d’ergothérapie, etc. Paralelamente a este desarrollo de los escritos sobre la rehabilitación, se asiste a una evolución considerable de los conocimientos médicos. Por ejemplo, el 26 de junio de 1997, aparece la base de referencias Medline que cuenta con 9 millones de artículos publicados en 3 800 revistas, hoy en día accesible gratuitamente por Internet. Estas revistas referentes a la MFR son anglófonas. EVOLUCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS

Este aspecto ha marcado más que otros las prácticas y la organización de los servicios de MFR, así como el conjunto de la rehabilitación. • Tipología de las lesiones Poliomielitis La importancia de la poliomielitis en la rehabilitación es histórica. Determinó los orígenes de la organización inicial de los servicios así como de la construcción de los conocimientos en esta disciplina. El conocimiento de la escoliosis debe mucho al seguimiento de los niños y adolescentes poliomielíticos. Duval-Beaupère ha descrito, a partir del estudio minucioso de las historias clínicas de los niños poliomielíticos del hospital Raymond Poincaré de Garches, la curva de evolutividad de la escoliosis que constituye actualmente un clásico de la ciencia (cuadro XXIII). Tuberculosis Antes de la poliomielitis, la tuberculosis ha desempeñado un papel importante en el desarrollo del campo de la rehabilitación. El tema fue de gran actualidad alrededor de la Segunda Guerra mundial. Uno de los puntos principales era la dificultad de reinserción de los «tuberculosos curados». Berthet [13] señala que hay que luchar contra los prejuicios de la época: «La tuberculosis necesita reposo; ahora bien, la tubercu20

Kinesiterapia

Cuadro XXIII. – Escoliosis, fechas del tratamiento ortopédico [71]. Ambroise Paré

1575

corsé para enderezar el cuerpo torcido

Francis Glisson

1677

primer aparato de suspensión

T. Levacher

1722

banda de desrotación

Portal

1776

apoyo axilar

Jean André Venel

1791

uso permanente del aparato

Kupl y Kluge

1828

molde de yeso

Sayre

1877

corsé de yeso

E.G. Abbot

1911

corsé realizado en marco

Bount y Schmidt

1945

corsé de Milwaukee

Stagnara

1949

ortesis polivalva ajustable

Yves Cotrel

1954

corrección enyesada de las escoliosis

Allègre y Michel

1971

corsé corto

Hall

1975

ortesis de Boston

losis es incurable por lo tanto acarrea el reposo definitivo (...). Otros temen que el antiguo enfermo recupere su lugar en la fábrica, el obrero teme al tuberculoso que sale del sanatorio (...). El patrón por su parte teme una recaída que interrumpa nuevamente el trabajo». Entonces había que defender el interés del trabajo como medio de readaptación. Las nociones de rehabilitación y de readaptación están relacionadas en esta época con el campo profesional: el paciente es rehabilitado si hay que enseñarle un nuevo oficio, es readaptado si puede reanudar su profesión anterior. Esta denominación sigue vigente en ciertos establecimientos de reinserción profesional. La tuberculosis ha sido a menudo el primer campo de acción de muchas instituciones actualmente conocidas como centros de rehabilitación. Otras patologías A continuación, estas unidades recibieron otras patologías: parapléjicos y tetrapléjicos, cerebrolesionados traumáticos y vasculares, quemados y más recientemente raquiálgicos crónicos atrapados en una espiral de involución personal y social, para un reacondicionamiento físico y una readaptación profesional. Esta evolución corresponde a la aceptación en la práctica del modelo de la CIH, que separa las nociones de enfermedad y minusvalía. Una lesión sin gravedad vital (una lesión raquídea mecánica, por ejemplo) va a ser responsable de una minusvalía grave, que será tratada como tal. Paraplejía La paraplejía ha contribuido ampliamente, como la poliomielitis, a la evolución de los conocimientos en rehabilitación.

La historia del tratamiento de los parapléjicos comienza en Francia en la década del 50 con Grossiord y Benassy en Garches y Maury en Fontainebleau. Las condiciones de llegada de los pacientes parapléjicos a las pocas unidades especializadas eran muy difíciles [102]: «Hay que reconocer que en esa época recibíamos parapléjicos y tetrapléjicos, por lo menos los que sobrevivían, ya que una gran parte moría en estados graves con múltiples escaras, deformaciones ortopédicas considerables, osteomas, cálculos renales y biliares, pielonefritis, etc., muchas cistostomías también. Había un trabajo operatorio muy importante en la mayoría de los tetrapléjicos, que se quedaban entonces de 18 meses a 2 años e incluso a veces más para cumplir nuestro contrato.» El conocimiento de las lesiones medulares y su seguimiento es un factor esencial en la evolución de los conocimientos sobre la evaluación, el tratamiento y la rehabilitación de las grandes funciones vegetativas, como la función vesicoesfinteriana, la regulación de la presión arterial, la procreación, la sexualidad, etc. El primer congreso internacional «Minusvalía y Sexualidad» tuvo lugar en París por iniciativa de Waynberg, el 30 y 31 de octubre de 1980. Ciertas patologías han evolucionado en su topografía, en su etiología. Es el caso de las amputaciones con muchos menos amputados de miembros superiores, muchos menos amputados traumáticos y muchos más amputados arteríticos, con un contexto global físico y psicológico muy diferente. Esta evolución, en particular hacia el aumento de los pacientes cerebrolesionados en las unidades de cuidados especiales, tendrá por corolario una presencia incrementada en los servicios y centros de rehabilitación de neuropsi-

Kinesiterapia cólogos y ortofonistas, cuya historia propia integra más tardíamente la de la especialidad MFR. Esta patología neurológica denominada «central» va a impulsar, en la década del 50, el desarrollo de métodos como el de Bobath. La gran notoriedad de este método contrasta con los pocos trabajos científicos de análisis que suscitó. Es un método que tiene por finalidad mejorar la recuperación (en el sentido estricto) de la parálisis. Ha contribuido ampliamente a acentuar el deseo de curación total que motivaba a los profesionales de la rehabilitación en el período de los años 1950-1970, período casi mudo desde el punto de vista científico de la rehabilitación. La crítica llegará más tardíamente: «al entusiasmo de la década del 60, siguió una actitud más objetiva, más crítica» [54] (cuadro XXIV). La rehabilitación y la readaptación al esfuerzo ha tenido desde los orígenes de las prácticas gimnásticas una gran importancia. El reentrenamiento cardiovascular al esfuerzo forma parte de todos los tratamientos, pero habrá que esperar los años 1950-1960 para que la rehabilitación sistemática de los pacientes coronarios experimente un progreso rápido. «El entrenamiento provocaba en ellos las mismas reacciones favorables de adaptación que en los individuos normales y paralelamente estos enfermos veían regresar su sintomatología funcional [19]». ■

Edades

En su primera fase de expansión, los centros de interés de la rehabilitación se orientaban hacia los niños, adolescentes y adultos jóvenes. La ideología del trabajo como objetivo final de la rehabilitación está inscrita en ciertas denominaciones. Esta noción inicial evolucionó progresivamente con el aumento notable del promedio de edad de los pacientes hospitalizados. Niños El registro infantil es un campo singular que se opone en su historia al campo del adulto. Aunque este registro tuvo una importancia determinante en los orígenes de la disciplina, con la poliomielitis y la parálisis cerebral, su importancia cuantitativa no ha dejado de disminuir. Por otra parte, las concepciones concernientes al tratamiento han evolucionado. Se hospitalizaba a los niños para el tratamiento de la escoliosis, etc. La noción de integración estaba entonces ampliamente valorizada. La escoliosis y las deformidades físicas han sido ampliamente estudiadas y tratadas en la historia (Duval-Beaupère, Stagnara, de Mauroy, etc.).

Historia de la rehabilitación Cuadro XXIV. – Método Bobath [35]. Karel y Berta Bobath propusieron en los años 50 un método que se difundió ampliamente en todo el mundo y que sigue siendo muy popular. Inicialmente destinado al niño paralizado cerebral, en el Western Cerebral Palsy de Londres, se utilizó poco después para el hemipléjico adulto. Las concepciones de los autores se basan en dos ideas esenciales: por un lado, valorizar el potencial motor de las regiones paralizadas tratando de obtener «la inhibición de los esquemas patológicos de espasticidad, la facilitación y la estimulación de los movimientos funcionales normales automáticos y voluntarios» y por el otro, reintegrar cada gesto, cada movimiento en el conjunto de la motricidad y de la postura del cuerpo.

El contexto de la parálisis cerebral ha permitido el desarrollo, con autores como Tardieu, de una evaluación factorial que enuncia una evaluación funcional precisa, con las terapéuticas correspondientes (cuadros XXV, XXVI). Actualmente, las necesidades en el sector sanitario se han reducido y hay pocos centros específicos en este campo. Esta circunstancia nueva plantea no obstante el problema del desarrollo de los conocimientos y prácticas en este registro de la rehabilitación. En este último período, el número de niños minusválidos ha disminuido con la consecuente reducción del número de camas de rehabilitación infantil y, en cambio, un desarrollo del registro medicosocial. Así, se asiste a partir de la década del 50 a una evolución del campo médico hacia el campo medicosocial, evolución que continúa actualmente. La dimensión educativa pasa a ser central y determinante para el niño minusválido y justifica las modalidades del tratamiento. En el contexto infantil, la representación de la minusvalía física es cuantitativamente modesta, lo que contribuye a la marginalización de este sector con respecto a la minusvalía mental, mucho mejor estructurada. Envejecimiento y personas de edad avanzada Dos aspectos han marcado la evolución reciente de la rehabilitación en este registro: — por una parte, gracias a la mejora de los cuidados terapéuticos, las personas minusválidas envejecen. Este contexto ha sido objeto de trabajos médicos importantes en rehabilitación, como por ejemplo, el estudio de las condiciones de envejecimiento de las personas víctimas de las epidemias de poliomielitis de la década del 50 que, agravándose varias décadas después, corresponden al síndrome pospoliomielitis;

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Cuadro XXV. – Análisis factorial de un equino [93]. «Este equino (talón despegado del suelo) puede deberse a retracciones, contracciones irreprimibles de reposo, una exageración del reflejo miotático, reacciones excesivas al contacto o a la presión, y cada factor requiere un tratamiento específico.»

Cuadro XXVI. – Un ejemplo, la Asociación para la protección de los niños inválidos (ASEI) en Toulouse. La Asociación para la protección de los niños inválidos se crea en 1950 en Toulouse con el apoyo del rector Paul Dottin. Sus objetivos se orientan inicialmente hacia el porvenir social del niño inválido para lo cual se crea una clase especial en Ramonville-Saint-Agne. La asociación se desarrolla desde el punto de vista de las estructuras educativas, medicosociales y sanitarias. Consta actualmente de 40 establecimientos en cinco departamentos diferentes, 2 700 empleados y 150 docentes para 2 500 vacantes.

— por otra parte, cada vez más personas de edad avanzada llegan a los centros y servicios de rehabilitación, debido al envejecimiento de la población general y a la morbilidad asociada a la edad. La edad ha dejado de ser un criterio de rechazo de admisión, como ocurría todavía hace 25 años en algunos centros y servicios de rehabilitación. Un primer trabajo de síntesis sobre la rehabilitación en geriatría fue realizado por Rabourdin y Ribeyre en 1980 [81]. ■

Etiologías incriminadas: accidentología

Actualmente, la evolución de la accidentología asociada al tráfico automotor constituye un elemento capital. Este fenómeno sigue siendo preocupante aunque se hayan realizado grandes progresos. «La inseguridad asociada al tráfico es un fenómeno de gran importancia en Francia: cerca de 500 000 muertos, número comparable a las pérdidas de la Segunda Guerra mundial (600 000 muertos en Francia) [20]. En 1972, se tomaron diversas medidas de prevención (cinturón de seguridad, velocidad, alcohol) que permitieron modificar una curva preocupante. Desde el punto de vista histórico, hay que destacar la importancia de las circunstancias de aparición de la minusvalía. Por ejemplo, los militares heridos y los accidentados laborales, en particular, conservarán en todo momento un contexto particular de solidaridad. El temor de la indiferencia induce a preservar las adquisiciones sociales correspondientes [2]. 21

Historia de la rehabilitación

E – 26-005-A-10 PSICOLOGÍA Y MINUSVALÍA

Las relaciones del cuerpo y el espíritu siempre han constituido el centro del problema del hombre minusválido y de las prácticas de rehabilitación. La obra de Cabanis [83], médico y filósofo, contemporáneo de Bichat, autor en 1802 de un libro notable Las relaciones del cuerpo y el espíritu del hombre, marca históricamente el interés del cuerpo médico por esta cuestión. En realidad, el debate sobre este tema existe desde la Antigüedad [80] y la noción de «espíritu» se traduciría hoy en día por psicología. Esta dinámica psicológica, sobre los aspectos cognitivo y afectivo, se ha afirmado progresivamente en el campo de la rehabilitación con la llegada en número creciente a los centros de rehabilitación de disciplinas paramédicas, como la ortofonía, la psicomotricidad, la psicología, la educación, etc. El interés, creciente con los años, se centra en diversos registros: la neuropsicología, la psicología y la sociología del cuerpo, la psicología de la minusvalía, las terapias conductistas. Esta evolución se ha producido sobre todo durante los últimos 25 años. ■

Neuropsicología

El viraje reciente en el campo de la neuropsicología en rehabilitación está marcado por la publicación de 1979 del libro de Seron Afasia y neuropsicología, enfoques terapéuticos [89]. Esta obra recapitula la historia de los enfoques de la rehabilitación y propone un enfoque científico para este registro terapéutico. «En materia de terapia, hay que cuidarse de cualquier militantismo ciego. Resulta vano oponer la fe del terapeuta al escepticismo del investigador». La afasia constituyó el primer gran tema de interés en el campo de la rehabilitación, seguida por todas las otras funciones cognitivas [60]. La historia de la afasia se confunde con la historia de la neuropsicología en su aspecto anatomoclínico (cuadro XXVII). Con respecto al lenguaje, Roman Jacobson [58] publica en 1940 un documento intitulado «Lenguaje infantil, afasia y leyes generales de la estructura fónica»: «Hemos creído poder admitir que las lesiones afásicas reproducen a la inversa el orden de las adquisiciones infantiles. No obstante, examinada de cerca, la patología del lenguaje presenta una gran diversidad de síndromes en comparación con el proceso esencialmente uniforme de la iniciación infantil del lenguaje». El primer trabajo de síntesis sobre la neuropsicología clínica es el de de Ajuriaguerra y Hecaen de 1949. Los datos son entonces esencialmente anatomoclínicos y se organizan alrededor de los 22

Cuadro XXVII. – La afemia de Broca [52]. «La afemia que data de 21 años atrás, es producida por el reblandecimiento crónico y progresivo de la segunda y la tercera circunvoluciones del piso superior del lóbulo frontal izquierdo.» «Esta abolición de la palabra, en individuos que no son ni paralizados ni idiotas, constituye un síntoma bastante singular como para que nos parezca útil designarlo con un nombre especial. Yo le daré el nombre de afemia.» «El 11 de abril de 1861, llega al servicio de cirugía de la enfermería general de Bicêtre, un hombre de 51 años, llamado Leborgne, afectado de un flemón difuso gangrenoso de todo el miembro inferior derecho...Iba y venía por el hospicio donde se lo conocía con el nombre de Tan. Comprendía todo lo que se le decía; tenía incluso un oído muy fino; pero cualquiera que fuera la pregunta que se le planteara, respondía siempre: tan, tan, realizando gestos variados con los cuales lograba explicar la mayoría de sus ideas.» (Broca, Boletín de la Sociedad de Antropología de París, 1861; 6:330-357). Broca (1824-1880) ha propuesto el término afemia después de discutir diversas terminologías: afonía, alalia, afasia, alogia y afrasia. No obstante, el 18 de abril de 1865, Trousseau (1801-1867) propone abandonar la denominación de afemia y reemplazarla por «afasia». En 1820, Jacques Lordat (1773-1870) había descrito este trastorno, del cual fue víctima él mismo, con el nombre de «alalia».

conocimientos patológicos. Habrá que esperar la llegada de las ciencias humanas para que el enfoque conductista se desarrolle enriqueciendo la observación de los trastornos cognitivos. La psicología cognitiva ha tenido un impacto determinante para el análisis y la comprensión de los trastornos psicointelectuales. Los comienzos de la psicología cognitiva datan de 1958 (cuadro XXVIII). A partir de la década de los 70, la memoria se considera como un objetivo privilegiado para valorizar el campo de la psicología en rehabilitación. ■

Psicología y sociología del cuerpo

Imagen del cuerpo Un nuevo interés por la imagen del cuerpo surge con Paul Schilder. Nacido en 1886, este autor pública en 1935 una obra de referencia [88], La imagen del cuerpo. «La imagen del cuerpo humano es la imagen de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestro espíritu, en otras palabras, la idea que tenemos de nuestro propio cuerpo. Experimentamos sensaciones... y más allá de estas sensaciones sentimos directamente que hay una unidad del cuerpo. Esta unidad es percibida, pero es más que una percepción. Es un esquema de nuestro cuerpo, o esquema corporal, o incluso... un modelo postural del cuerpo».

Kinesiterapia Cuadro XXVIII. – Historia de la revolución cognitiva [39]. «Jerome Bruner y Georges Miller, que fundaron en 1960 el Centro de estudios cognitivos en Harvard, fueron las dos figuras importantes de este período de promoción de la cognición. (...) La lista de los visitantes del Harvard Center hace pensar a un Who’s Who de la ciencia de la cognición, casi todo el mundo pasó por este lugar una u otra vez y muchos se quedaron un semestre o un año como residentes.»

Imagen del cuerpo minusválido En las sociedades tradicionales, los pobres y los enfermos, a menudo amalgamados, eran considerados como seres inferiores y marginales. El mendigo suele ser representado como un personaje minusválido, por ejemplo un amputado. El cuerpo deforme genera un miedo que se refleja en muchas fórmulas populares: «Que Dios nos libre de los cojos y jorobados». El cuerpo minusválido estaba asociado a características psicológicas negativas que provocaban desconfianza: «No confíes en los bizcos, tuertos, jorobados o cojos». Se teme, según Roux, que «el desorden físico sea la marca de un profundo desorden moral». El simbolismo de la escoliosis sigue siendo peyorativo con la imagen tradicional del jorobado estigmatizado en las artes plásticas, la literatura (Quasimodo, Lagardère, Jean de Florette, etc.), la comedia del arte (Polichinella), el cine, etc. «El jorobado es un elemento importante de nuestra imaginación y de nuestra cultura» [86]. El libro de Goffman [43], publicado en 1963, aporta una reflexión sobre las marcas corporales. Los minusválidos son asimilados a los estigmatizados físicamente marcados y reconocidos por su sociedad. Estos trabajos se desarrollan en el contexto de la psicosociología con la noción de estereotipos habitualmente desfavorables para las personas minusválidas [69]. Psicología y minusvalía El interés de la psicología por la minusvalía es antiguo, si se considera que este enfoque clínico está relacionado con cualquier acción terapéutica. No obstante, hay que subrayar que el trabajo sistemático y científico sobre este tema es mucho más reciente. Los registros principales provienen de la psicología experimental, de la psicología laboral, de la psicología cognitiva, de la psicopatología y de la psicología social. Los temas de estudio conciernen no sólo a los pacientes, sino también a las familias y a los equipos terapéuticos. • Psicología del aprendizaje [65] Va a aportar datos útiles para la rehabilitación a través de un enfoque experi-

Kinesiterapia mental con una serie de temas principales: comparación del aprendizaje global y del aprendizaje fraccionado, del aprendizaje agrupado y distribuido, de la conducción en el aprendizaje, de la adquisición de velocidad, del conocimiento de los resultados, etc. Estos datos son disponibles desde la década de los 60, pero en ese entonces las ciencias de la conducta no se han incorporado aún a los conocimientos de base de la rehabilitación. La psicología en su aspecto más científico es reciente. Según Paul Fraisse [38], sus orígenes datan de 1860, pero hay que esperar el principio del siglo XX y luego la década de los 50 para que este enfoque se organice en una corriente profesional estructurada. Esta psicología experimental «permite simplemente la constitución de la psicología como ciencia». Es en realidad la adaptación a la conducta del método experimental de Claude Bernard (1865). Théodule Ribot [12] (1839-1916) ocupa a partir de 1889 la primera cátedra de psicología experimental creada para él en el Colegio de Francia. Otra corriente ha tenido también una gran influencia en el campo de la rehabilitación, es la Escuela de Palo Alto, pequeña ciudad al sur de San Francisco. El Instituto de Investigación Mental creado en 1959 reúne en un «colegio invisible» los nombres de Don Jackson, Watzlawick, Birdwhistel y Hall en una reflexión muy amplia sobre los temas de la comunicación utilizando concepciones sistémicas y de la cibernética. A partir de las reflexiones de la Escuela de Palo Alto, se ha propuesto que la alteración de las reglas implícitas de la comunicación sería la explicación del malestar provocado por la presencia de personas minusválidas, y en el análisis del despertar de los traumatizados craneales (cuadro XXIX). A partir de la década de los 50, se manifiesta un interés por el mundo del trabajo a través de diversas investigaciones sobre la «accidentabilidad» (predisposición a los accidentes) (cuadro XXX). El primer tema que encontró su lugar en el campo de la minusvalía es el proceso de duelo del cuerpo sano. Esta dinámica sigue siendo actual y se ha completado con un mejor conocimiento y enfoque de los mecanismos de negación [76]. En 1973, el Boletín de psicología [55] publica un número especial titulado, «La psicología y la infancia físicamente minusválida». Los temas tratados incluyen diversas patologías, las malformaciones debidas a la talidomida, la miopatía, la cifosis, el niño paralizado cerebral, el hospitalismo, la hemofilia, etc. El capítulo relativo al anuncio de la minusvalía es motivo de controversia.

Historia de la rehabilitación Cuadro XXIX. – Ray Birdwhistell, la kinésica. Análisis de los códigos de la interacción social. La gestualidad se analiza según un modo homólogo a la descripción lingüística del código oral. Encontramos aquí los kinemas, que se combinan en kinemorfemas y luego en construcciones kinemórficas.

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década de los 60, en particular para los aprendizajes motores. Otros registros del conductismo comienzan a incorporarse de manera más explícita. En efecto, las técnicas de condicionamiento (implícitas) se aplican desde hace mucho tiempo en rehabilitación. Sociología y minusvalía • Familia

Cuadro XXX. – Jenkins (1956), síndromes asociados a la predisposición a los accidentes. Distracción, trastorno de la atención Falta de discernimiento en las conductas de prudencia Rechazo de las reglas sociales

La familia frente a la minusvalía es un aspecto esencial aunque mal conocido y de enfoque difícil. Sin embargo, su importancia ha sido reconocida desde siempre. El tema resulta fundamental cuando la minusvalía concierne al niño. Zucman [108] publica en la década de los 80 una remarcable revisión de la literatura sobre este tema.

Falta de empatía hacia el prójimo

• Personal de las instituciones

Poca sensibilidad a los perjuicios padecidos

El personal de las instituciones terapéuticas es otro aspecto que ha de tenerse en cuenta. Hay que esperar también la década de los 80 para ver surgir un interés por los grupos profesionales. Es la noción de burn-out [3] que viene entonces a ilustrar el trastorno de las personas confrontadas a los pacientes minusválidos. El burn-out puede traducirse por la noción de extenuamiento.

Confianza en sí mismo exagerada Mala integración social

La dimensión relacional toma aquí una magnitud particular y las dificultades en este registro son vividas dolorosamente. Un tema que ha marcado un momento histórico en las relaciones entre psicología y minusvalía es el de la depresión que aparece en el contexto de accidentes vasculares cerebrales. Robinson [105], en los años 1980-1990, seguido por otros autores, muestra que la hipótesis de una causa únicamente reactiva no es suficiente para explicar la gran frecuencia de la depresión en el hemipléjico. La localización de las lesiones cerebrales y los mecanismos neuroquímicos están implicados en la génesis de estos trastornos del humor. Se han hecho constataciones similares en personas sufriendo de la enfermedad de Parkinson. Desde entonces, las unidades de rehabilitación tienen una actitud terapéutica mucho más activa con respecto a la depresión y sus diversas modalidades. Terapias conductistas Las terapias conductistas se utilizan desde hace muchos años en rehabilitación. El biofeedback es el método más conocido. Proveniente de la cibernética, este término designa hoy en día en rehabilitación cualquier técnica que utilice una instrumentación que revele al paciente de manera continua e instantánea los acontecimientos fisiológicos internos normales o anormales en forma de señales [40]. En rehabilitación, los estudios se han desarrollado a partir de la

• Asociación Alter Alter es una asociación creada en Francia 1989 que tiene por objetivo la investigación sobre la historia de las minusvalías. Los promotores, formados en ciencias humanas, proponen a los miembros jornadas de estudio, grupos de trabajo temáticos y un boletín de contacto, «La breve de Alter». EVOLUCIÓN INSTITUCIONAL: CENTROS Y SERVICIOS DE REHABILITACIÓN

La evolución institucional comenzó con la creación de centros de rehabilitación privados y siguió con el auge progresivo en los últimos 20 años de las unidades especializadas en MFR en los hospitales públicos [79]. Esta evolución reciente ha permitido la difusión de los conocimientos de readaptación dentro de las estructuras hospitalarias. Aunque el desarrollo de las instituciones y del personal sanitario en el campo de la minusvalía es un hecho remarcable de los últimos 50 años, es importante subrayar que la articulación de esta disciplina médica (relativamente) nueva con el campo medicosocial tradicionalmente consagrado a la minusvalía no se ha realizado de manera satisfactoria (cuadro XXXI). Algunos aspectos han marcado la evolución de las prácticas institucionales: 23

Historia de la rehabilitación

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Cuadro XXXI. – Fechas de inauguración de los servicios y centros de rehabilitación en Francia. Fecha

Número

antes de 1900

3

1900-1918

1

1919-1939

6

1940-1962

36

1963-1971

46

1972-1985

30

Total

10

102

— la duración de la hospitalización en las unidades especializadas en rehabilitación se ha reducido progresivamente, con estadías más breves en hospitalización completa; — se han desarrollado alternativas a la hospitalización, con los hospitales de día por ejemplo y con la evolución de las concepciones médicas y la atención en consulta privada de determinados pacientes, como los operados de la cadera con prótesis total por artrosis; — las unidades de cuidados especiales para niños minusválidos se encontraron progresivamente integradas al sector medicosocial. Esta evolución de los últimos diez años ha despertado una cierta preocupación; — el desarrollo de las unidades de rehabilitación polivalentes. Las unidades de rehabilitación se encuentran repartidas de manera más homogénea que antiguamente. Esta mejor repartición y la difusión de los conocimientos y competencias en este campo se acompaña de cierta dilución de las patologías raras o poco frecuentes. Es lo que ocurre por ejemplo con las lesiones medulares. Esta evolución tiene sus ventajas y sus inconvenientes. Actualmente, las unidades que han desarrollado grupos específicos de reclutamiento coexisten con servicios polivalentes. PERSONAS MINUSVÁLIDAS

La palabra «handicap» equivalente de «minusvalía» aparece por primera vez en la legislación francesa con la ley del 23 de noviembre de 1957 concerniente a la reinserción de los trabajadores minusválidos [46]. Los hechos históricos han determinado hasta nuestros días reglas diferentes para la consideración de la minusvalía según su causa (lesiones de guerra, lesiones durante el trabajo, enfermedad, etc.). ■

Origen «jurídico» de las lesiones

El origen «jurídico» de las lesiones ha conservado con el paso de los años un papel esencial en la asistencia material de los minusválidos. 24

Dentro de los períodos históricos que hemos considerado, el que abarca las dos guerras y junto con el período contemporáneo se caracterizan por hechos de civilización que han tenido un impacto importante sobre el mundo de la rehabilitación: — el descubrimiento de las ciencias y la oposición a la dimensión religiosa. Es el período cientificista y racionalista (18501900) correspondiente a una época anticlerical con separación completa de la Iglesia y del Estado. Este período se va a extender al período de las dos guerras vulgarizándose en los diversos medios profesionales. La reintroducción reciente de la dimensión ética en los debates profesionales, como una reflexión sobre la práctica profesional, va a mostrar un retorno a la búsqueda de valores morales compartidos en el mundo de la rehabilitación; — es un período de intensa movilización social con la construcción de un mundo obrero en los planos social y sindical, mientras que las condiciones de trabajo siguen siendo difíciles, con un sentimiento de inseguridad permanente debido al temor de ser despedido, de la enfermedad y del accidente. El 20 de marzo de 1868, Napoleón III crea una caja para los accidentes laborales. La ley del 9 de abril de 1898 sobre los accidentes laborales será la primera protección obligatoria de los trabajadores asalariados. Se crearán progresivamente diversos sistemas de protección social y en 1945 el régimen general de la seguridad social. La unificación deseada entonces de los diferentes regímenes no será posible y las instituciones corporatistas anteriores persistirán. Paralelamente, el aumento progresivo del poder de las asociaciones de usuarios y de pacientes va a estimular la investigación y modificar la concepción de las afecciones invalidantes. ■

Objetivos de la rehabilitación

Comprenden siempre la idea del retorno a una vida social común. La ideología del trabajo se encuentra en primer lugar y es muy antigua. Inicialmente considerada en términos de regulación social para evitar el ocio y la mendicidad, se transforma más tarde en un deber de asistencia de la sociedad [75]. El regreso al trabajo es el objetivo ideal, prueba del éxito de la rehabilitación. La ley del 23 de noviembre de 1957 «verdadera carta de reinserción profesional de los trabajadores minusválidos» va a constituir la referencia esencial para la reinserción profesional en el mundo del trabajo común y protegido (centros de ayuda por el trabajo, talleres protegidos) de las personas minusválidas. Con la inclusión de personas de mayor edad y las dificultades crecientes de

Kinesiterapia inserción en el mundo del trabajo, las nociones más generales de calidad de vida, de organización de la vida cotidiana y del tiempo libre van a ampliar los objetivos de la rehabilitación (cuadro XXXII). Años 1970-1980 Es un período en el que se consolida el interés por la minusvalía: • Ley de orientación del 30 de junio de 1975 Es la referencia en Francia para la minusvalía. El primer artículo precisa: «La prevención y la detección precoz de las minusvalías, los cuidados, la educación, la formación y la orientación profesional, el empleo, la garantía de un mínimo de recursos, la integración social y el acceso a los deportes y a las actividades recreativas del menor o del adulto minusválido físico, sensorial o mental constituyen una obligación nacional». Esta ley instaura las Comisiones técnicas de orientación y de reinserción profesional (COTOREP), el subsidio para los adultos minusválidos, las Comisiones departamentales de educación especial (CDES) y tiene por objetivo armonizar los medios y ayudas sociales puestos a disposición de las personas minusválidas. La obligación de la accesibilidad, comprendida en la ley y luego en los decretos tardíos de aplicación, es uno de los puntos de reivindicación de las personas minusválidas físicas, confrontadas a múltiples resistencias y obstáculos en el terreno. La accesibilidad ha resultado con el tiempo una noción no sólo técnica sino también política: «La cultura de la accesibilidad es la cultura de la integración elaborada por una minoría, en referencia a sus modelos de autonomía, con el amplio concurso del círculo de los iniciados» [87]. Los establecimientos que reciben al público se encuentran sometidos a la ley del 13 de julio de 1991 que indica que estos establecimientos deben ser accesibles. Esta legislación se ha confrontado con la realidad práctica y las municipalidades han tratado de estimular el cumplimiento de las normas creando comisiones extramunicipales de la minusvalía. • Declaración de los derechos de las personas minusválidas Ha sido proclamada el 9 de diciembre de 1975 por la asamblea general de las Naciones Unidas. • Año internacional de los minusválidos El año 1981 fue el año internacional de los minusválidos.

Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia Cuadro XXXII. – Del inválido al minusválido [33].

Cuadro XXXIII. – El caso de Nancy Cluzan [77].

«El paso del inválido al minusválido no corresponde únicamente a un cambio de denominación, sino que refleja una evolución de la representación del inválido y de la invalidez. A la imagen de la invalidez dominada por la incapacidad debida a la deficiencia, como fue el caso durante la primera mitad de este siglo, sucede una concepción orientada hacia la negación de cualquier diferencia o particularidad inherente a la deficiencia. La persona deficiente no está más marcada con el sello de la incapacidad, sino con el de la marginalidad, de la exclusión, que es importante remediar.»

Víctima de un accidente de tráfico en enero de 1983, Nancy Cluzan es reanimada y permanece 7 años en coma. El diagnóstico es estado vegetativo con preservación de las funciones del tronco cerebral. Los padres esperaron 4 años para considerar la interrupción de la nutrición. El 6 de diciembre de 1989, se sometió a la Corte suprema de los Estados Unidos una demanda para incitarla a reconocer el derecho de interrumpir todos los medios médicos destinados a prolongar la vida.

Ética

En rehabilitación, la multiplicación de las situaciones extremas, como los comas vegetativos y los locked-in syndromes, han suscitado nuevas investigaciones y trabajos en el campo de la ética [72]. Las primeras audiencias de ética hospitalaria se desarrollaron en Amiens en noviembre de 1990 (cuadro XXXIII). Los minusválidos mayores, portadores de deficiencias graves, se interrogan en cuanto a sus posibilidades de elección de vida en las situaciones extremas dado que son dependientes del prójimo.

La ética concerniente a la minusvalía va a abrirse camino con grandes dificultades, ya que los primeros grupos de reflexión constituidos tenían por objetivo principal el estudio de las nuevas prácticas biológicas (como la fertilización in vitro y transferencia de embrión o FIVETE). Los primeros artículos de ética en la literatura médica de rehabilitación aparecieron en la década del 70 [51].

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La separación del registro sanitario y medicosocial concerniente a la minusvalía es una de las evoluciones importantes para los profesionales. Hay que destacar que cuando el sector de salud mental se organizó en la década de los 60, una misma disposición había sido discutida para la minusvalía física. En ese momento no pudo concretarse.

Conclusión La rehabilitación ha tenido un período de crecimiento muy activo después de la Segunda Guerra mundial, en particular en la década de los 70 que asistió a un interés constante por la minusvalía, tanto desde el punto de vista social como médico. Los diferentes profesionales que trabajan en el campo de la rehabilitación deben continuar sus esfuerzos para que, paralelamente al ejercicio de esta disciplina, se desarrolle una investigación clínica dinámica. En esta elaboración de un saber común, compartido y vivo, la historia puede ser de una gran ayuda para comprender la rehabilitación en su construcción actual.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Wirotius JM. Histoire de la rééducation. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-005-A-10, 1999, 26 p.

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Bibliografía

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Historia de la rehabilitación

Kinesiterapia

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-005-B10

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Evaluación de los tratamientos y técnicas de rehabilitación L. Martinez M. Revel

En 1978, el profesor Grossiord [17] justificó el desarrollo de la kinesiterapia y de la reeducación funcional como respuesta a una nueva necesidad, relacionada con el incremento de las patologías invalidantes. Llegó a la conclusión de que era necesario crear una nueva disciplina, centrada en los problemas de la reeducación funcional y de la readaptación. Desde entonces, la importancia de esta especialidad no ha hecho sino crecer y se ha impuesto en numerosos campos. Sin embargo, al igual que cualquier actividad terapéutica, la rehabilitación debe someter sus tratamientos a una cuidadosa evaluación; de lo contrario, corre el riesgo de quedar relegada al rango de medicina paralela. Tanto la kinesiterapia como las terapéuticas manuales, la fisioterapia o la hidroterapia han de aportar pruebas de su eficacia mediante ensayos terapéuticos dotados de todas las garantías de una metodología rigurosa. Ésta se encuentra actualmente bien establecida, principalmente para los medicamentos, y puede ser aplicada a los ensayos terapéuticos que evalúan la rehabilitación.

Principios comunes a los ensayos terapéuticos Todo ensayo terapéutico implica el empleo de tres grandes principios [15, 39]: el principio de comparación, el principio de causalidad y el principio de significación.

dos puntos: deberán presentar un pronóstico de evolución espontánea más o menos comparable y una sensibilidad a los tratamientos cotejados, aproximadamente similar. Es por ello que es menester definir con exactitud el cuadro nosológico (la enfermedad y su forma clínica), la patología asociada y las características fisiológicas o demográficas de la población estudiada.

Principio de comparación

Ensayo controlado [39]

El resultado de un tratamiento no se mide en términos absolutos sino, por el contrario, en relación a la ausencia de tratamiento o en comparación con otro. En razón de la variabilidad de los individuos, que es una característica de los seres vivos [36], los pacientes son distintos entre ellos y cada enfermo difiere de sí mismo a lo largo del tiempo. Con el fin de compararlos, es preciso, por tanto, seleccionar pacientes que se asemejen al menos en algunos aspectos.

Se habla de ensayo controlado cuando los individuos se encuentran distribuidos al menos en dos grupos. Es la única forma de obtener una información que, aunque relativa, pueda generalizarse a todos los pacientes. Un grupo recibe la terapia por validar; el otro grupo (testigo) no recibe tratamiento o es tratado con placebo o con un tratamiento de referencia.

Selección de individuos [5, 39]

© Elsevier, París

Se lleva a cabo mediante criterios de inclusión y exclusión estrictos y sin equívoco, lo que ha llevado a decir que los pacientes que participan en los ensayos no tienen mucho que ver con los que recibirán ulteriormente el tratamiento. En realidad, tal contradicción tiene que ver con la búsqueda de la homogeneidad (lucha contra la variabilidad), lo que permite disminuir el número de pacientes que se incluirán, y con la precisión de la afección tratada. Los individuos así seleccionados habrán de parecerse al menos en

Luc MARTINEZ: Médecin généraliste, DIU Méthodologie des essais thérapeutiques en ville, maison médicale Emile-Roux, 50, avenue Jean-Jaurès, 78390 Bois d’Arcy. Michel REVEL: Professeur, adjoint-responsable rééducation, clinique de rhumatologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75014 Paris.

Principio de causalidad Permite establecer una relación causa-efecto entre la diferencia observada entre los grupos al finalizar el ensayo y la introducción de una variable independiente de los pacientes, a saber el tratamiento. Presupone la existencia de grupos idénticos desde el inicio (de ahí la necesidad de seleccionar a los pacientes) y el respeto a otros dos requisitos metodológicos: el estudio randomizado y la prueba a ciegas. Estudio randomizado [21, 39] Consiste en repartir aleatoriamente el tratamiento o los pacientes en cada uno de los grupos por tratar. Es el único procedimiento con el que se puede estar absolutamente seguro de que no existe relación alguna con las características del sujeto, la gravedad de la enfermedad ni, de forma indirecta, con el resultado del tratamiento. Impide conocer página 1

el tratamiento que será administrado y previene así dos tipos de comportamiento perjudiciales para el rigor del ensayo: el de no hacer participar en el ensayo a pacientes que recibirán el tratamiento en el que no se tiene demasiada esperanza y el de aceptar a estas mismas personas en el ensayo, si se sabe que van a recibir el tratamiento que inspira más confianza. Finalmente, constituye la mejor forma de asegurarse de que el reparto de los factores no controlados (todos aquellos susceptibles de influir sobre el curso de la enfermedad y que no han sido tenidos en cuenta por los criterios de inclusión o exclusión) se lleva a cabo de manera equivalente entre los grupos estudiados. Prueba a ciegas [39] Este término significa que la naturaleza del tratamiento es desconocida. Los pacientes, los experimentadores o el personal auxiliar pueden ser «ciegos». Los métodos así llamados se justifican por el hecho de que tanto el paciente como el médico nunca son completamente objetivos. Un experimentador, incluso si participa desde el principio, puede modificar su juicio tras el conocimiento de los primeros resultados y favorecer inconscientemente el tratamiento que prefiere. Lo mismo ocurre con el paciente. Ciego simple El caso en que únicamente el paciente es «ciego» carece de todo interés ya que en este procedimiento los tratamientos deben ser idénticos. Exije todas las condiciones del doble ciego sin obtener sus ventajas. Resulta inaplicable en rehabilitación por razones evidentes. En realidad, es el médico, o más exactamente el evaluador, quien debe ser «ciego». Por lo tanto, es preciso un segundo observador a la hora de incluir a los pacientes y explicar el tratamiento. Este sistema se impone si los tratamientos comparados no pueden ser enmascarados, caso más frecuente en rehabilitación.

La «p < 0,05» Afirmar que una diferencia es significativa (es decir no debida al azar) implica necesariamente la aceptación de un riesgo de equivocarse. Este error resulta lamentable pero es inevitable. Generalmente el riesgo de error aceptado es del 5 %, lo que se expresa mediante la conocida «p < 0,05». Se habla de error de primera clase o riesgo α. ¿Cómo llegar a la conclusión? — La diferencia es estadísticamente significativa: esta conclusión se logra a través de tablas estadísticas y significa que razonablemente la diferencia encontrada entre los grupos al final de ensayo tiene escasas probabilidades de ser el resultado del azar. No obstante, el razonamiento estadístico no lo es todo. Resta dotar a esta diferencia de un interés práctico y es el juicio clínico que puede aportarlo. Si el azar explicase la diferencia, se cometería un error α, llamado de primera clase, al llegar a la conclusión de que el tratamiento es eficaz. Sin embargo, se acepta tal riesgo siempre que sea inferior al 5 %. — La diferencia no es significativa: puede resultar enmascarada, por lo que se comete un error ß, llamado de segunda clase, al no concluir en que el tratamiento es eficaz. Grandes fluctuaciones en el muestreo, número de personas demasiado escasos o un criterio de juicio excesivamente poco sensible pueden ser el origen de este fallo. En todo caso, nunca se podrá deducir que los tratamientos son equivalentes.

Otros requisitos Se derivan en parte de lo que acaba de enunciarse. Una única pregunta [22, 39]

Doble ciego El paciente y todo el equipo auxiliar ignoran los tratamientos aplicados hasta el fin del ensayo. Este modelo experimental no suele ser aplicable en rehabilitación dado que resulta imposible encubrir los tratamientos que se comparan. El interés de los métodos a ciegas radica en poder mantener la comparabilidad inicial de los grupos y, de esta forma, aumentar la intensidad de la relación causa-efecto al limitar la intervención de la distorsión (distorsión de selección, distorsión de evaluación, limitación de abandonos de tratamiento o mejora en el cumplimiento del tratamiento).

Un buen ensayo responde exclusivamente una sola pregunta principal, cuidadosamente elegida, claramente definida y formulada de antemano, a la cual se referirá el análisis estadístico. Multiplicar el número de interrogantes conlleva aumentar el riesgo de error de primera clase (siempre se acaba por encontrar una pregunta cuya respuesta sea significativa); ahora bien, el riesgo α sólo se corre para una única pregunta. Esto no impide proponer interrogantes secundarios en un número limitado. Pueden constituir bases de reflexión con miras a búsquedas posteriores pero no deben parasitar la respuesta a la pregunta planteada.

Principio de significación [15, 35, 36, 39]

Un único criterio de juicio [8, 39]

Mide la fuerza de la conclusión del ensayo. Se basa en el razonamiento estadístico y se expresa en términos de probabilidad. Tal incertidumbre está asociada a la variabilidad inherente al mundo de los seres vivos, que tiene por consecuencia las fluctuaciones del muestreo. Todo el proceso de razonamiento estadístico consiste en cuantificar el riesgo de error, cuando se llega a la conclusión de que la eficacia del tratamiento es la que justifica la diferencia encontrada entre los grupos al final del ensayo. Para llegar a ello, hay que recurrir a la hipótesis nula. Hipótesis nula Postula la ausencia de diferencia entre los dos grupos estudiados. Si los resultados del ensayo son poco compatibles con esta hipótesis, ésta es rechazada; probablemente la diferencia no está asociada a las fluctuaciones del muestreo; el tratamiento se pone en tela de juicio, bajo reserva de que todas las exigencias ligadas al principio de comparación estén garantizadas. página 2

El razonamiento estadístico impone el recurso a un único criterio de juicio. Esto no siempre resulta sencillo en rehabilitación, donde la evaluación del estado del paciente exige tener en cuenta numerosos parámetros. Si el clínico se ve obligado a emplear varios criterios de juicio, deberá privilegiar uno de ellos, que será el principal, al cual se referirá el análisis estadístico y del cual dependerá la cantidad de pacientes que se incluirán; el resto, en cantidad limitada, constituirá los criterios secundarios. Número de pacientes que se incluirán [7, 39] El número de pacientes que serán incluidos está determinado antes de iniciar el ensayo. Define el tamaño de la muestra y depende de cuatro parámetros: — sensibilidad deseada para la comparación; mide la diferencia entre el promedio de los efectos de cada tratamiento; cuanto menor es esta diferencia, mayor cantidad de pacientes hacen falta para el estudio (a fin de combatir las fluctuaciones del muestreo, cuyo impacto es tanto mayor cuanto menor es la diferencia deseada entre los tratamientos);

Kinesiterapia

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

— variabilidad de los resultados; cuanto mayor sea, más pacientes son precisos (la variancia de los resultados mide directamente la influencia de las fluctuaciones de muestreo sobre estos resultados); — riesgo α de primera clase; cuanto mayor sea el afán por no equivocarse, menor será α pero mayor número de pacientes serán necesarios; — riesgo ß, o error de segunda clase, de no llegar a la conclusión de su eficacia cuando realmente existe; cuanto menor es, más pacientes se necesitan. Por todos estos motivos el cálculo del tamaño de la muestra antes de empezar el ensayo posee una importancia capital. Se evita una situación adversa en la cual la probabilidad de llegar a una conclusión de eficacia (cuando el tratamiento es verdaderamente activo) apenas supera el 10 o el 20 %. Pacientes perdidos de vista [6, 39]

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Kinesiterapia En 1978, Courtillon [10] efectuó un ensayo terapéutico con el propósito de averiguar qué técnica reeducadora se adaptaba mejor como tratamiento de la lumbalgia crónica. En 1988, Palmer [32] observó que existían pocos trabajos que evaluasen la reeducación como tratamiento de base de la parálisis espasmódica y que todos ellos presentaban errores metodológocos. En 1990, Kraag [20] constató que, sobre un total de 63 ensayos, únicamente 2 habían analizado realmente la kinesiterapia en la espondilitis anquilosante; desgraciadamente, ninguno de estos trabajos estaba randomizado. Balneoterapia e hidroterapia En 1989, Montastruc [29] recordó la necesidad del rigor metodológico y discutió los requisitos propios de los ensayos terapéuticos que evaluasen la hidroterapia. En 1990, al constatar el escaso interés de los americanos por la hidroterapia en las patologías reumáticas, Sukenik [40] realizó un ensayo terapéutico para estimar la eficacia de los baños en agua sulfurosa y las aplicaciones de barro en la poliartritis crónica. En 1991, Collin [9] señaló que los ensayos terapéuticos que analizaban la curación termal en la lumbalgia crónica no son controlados.

Son todos aquellos pacientes para los cuales la evaluación del criterio de juicio no ha podido llevarse a cabo. A menudo constituyen un motivo de fracaso de los ensayos terapéuticos. Así pues, es menester evaluarlos de forma correcta. Cuando el número de pacientes perdidos de vista es importante y el análisis estadístico se realiza sobre los «restantes», la disminución del tamaño de la muestra hará disminuir el valor del análisis estadístico y puede conducir a una situación desfavorable de ausencia de conclusión mientras que el tratamiento había resultado eficaz. En caso de un análisis estadístico de un grupo en el que se incluye a todos los sujetos y, por tanto, también a los perdidos de vista, la actitud más segura consiste en hacer la hipótesis de la distorsión máxima, considerando que los perdidos de vista del grupo tratado son fracasos y los del grupo testigo, éxitos; en este caso, los resultados están ciertamente desvirtuados. Por consiguiente, es preciso obstinarse en contabilizar los pacientes perdidos de vista de cada grupo y averiguar el motivo de su salida prematura del ensayo.

Binder [1] y Downing [14] constataron en 1985 y 1986 respectivamente, la falta de rigor de los ensayos que estudiaban los ultrasonidos. Cada uno realizó un ensayo terapéutico; el primero, sobre la periartritis escapulohumeral y el segundo, acerca de la epicondilitis. En 1990, Deyo [12] subrayó la ausencia de ensayos a doble ciego que valorasen la neuroestimulación transcutánea (TENS) y propuso los medios para remediarlo. Según Roques [33], el TENS es el único procedimiento electrofisioterapéutico que ha sido objeto de trabajos de validación científica recientes y a doble ciego.

Observancia y contaminación [39]

Manipulaciones y terapéuticas manuales

Una incorrecta observancia de los tratamientos puede atenuar las diferencias de la eficacia o favorecer al menos eficaz. Este riesgo es tanto mayor cuanto más se prolongue la duración del tratamiento. Así mismo, los pacientes pueden recurrir a otras alternativas lo que va a alterar las posibilidades de llegar a concluir el ensayo. El examen de estos principios muestra que llegar a la conclusión de la eficacia de un tratamiento conlleva un riesgo de error. Este riesgo es ineludible y está directamente asociado a la variabilidad de los individuos que componen los grupos. Puede resultar minimizado si el protocolo del ensayo sigue una metodología rigurosa. ¿Qué ocurre con la evaluación de los tratamientos y técnicas en rehabilitación? ¿Existen requisitos específicos para este tipo de ensayos? Para tratar de responder a esto han sido revisados varios trabajos con el objetivo de analizar críticamente los ensayos terapéuticos en rehabilitación.

Recientemente, Di Fabio [13] ha procedido a un análisis crítico de 146 ensayos terapéuticos que evaluaban un tratamiento manual. En realidad, únicamente ha recopilado 41 trabajos que estudiaban esta forma de tratamiento de entrada. Sólo 14 de ellos poseían las características metodológicas siguientes: ensayo randomizado con simple o doble ciego, criterios de inclusión y exclusión rigurosos, descripción precisa de las modalidades terapéuticas, presentación de resultados en términos de significación estadística y cálculo del valor y del tamaño de la muestra si el ensayo no resultaba significativo. Todos analizaban técnicas manipulativas raquídeas.

Datos de la literatura médica Numerosos autores están de acuerdo en reconocer la falta de pruebas acerca de la eficacia de la reeducación funcional en el enfoque terapéutico de numerosas patologías osteoarticulares. Esto puede aplicarse a cualquiera de las formas de tratamiento.

Electroterapia

Análisis críticos de la metodología de los ensayos terapéuticos en reeducación funcional En 1991, uno de los autores [26] llevó a cabo una revisión de la literatura y procedió al análisis crítico de la metodología de 35 artículos originales que evaluaban diferentes técnicas utilizadas en reeducación funcional. Sólo los estudios prospectivos (29 ensayos) fueron sometidos a un análisis crítico de la metodología empleada mediante la búsqueda de la existencia de 20 criterios metodológicos con los que se estableció una puntuación de conformidad. Los resultados mostraron una marcada falta de rigor, obteniéndose un promedio de conformidad metodológica de solamente un 32 % para los ensayos extraídos de la literatura francesa. página 3

Junto a los principios básicos necesarios en toda evaluación terapéutica, tan poco considerados en los ensayos que evalúan la rehabilitación (ensayo controlado, randomizado, fundado en una única cuestión, con una conclusión clara, que estudia una población bien seleccionada mediante criterios de inclusión y exclusión claros y sin equívoco, con un análisis estadístico cuyas características están establecidas desde el comienzo del ensayo, teniendo en cuenta los pacientes perdidos de vista y las contaminaciones), se estimó que algunos aspectos garantes de una correcta metodología presentaban particularidades específicas que serán desarrolladas.

Aspectos específicos de las técnicas de rehabilitación Estudios retrospectivos [30] Plantean el delicado problema de su legitimidad, hasta el punto que algunos autores los rechazan categóricamente. Así, para Feinstein, y según Norton, «el ensayo clínico randomizado es una verdadera religión que lleva a descartar, por anticientífico, todo ensayo no randomizado». El estudio retrospectivo procede durante su desarrollo, de forma contraria al ensayo clínico randomizado; todo el proceso se especifica con posterioridad al suceso (en este caso, el tratamiento); el sentido de la deducción se dirige entonces «desde el efecto hacia la causa». El peligro de tales estudios consiste en introducir distorsiones; es preciso reservarlos para los casos en que, por razones de orden ético o de otro tipo, el ensayo clínico randomizado no sea posible. A ciegas Resulta difícil de poner en práctica en los ensayos terapéuticos de rehabilitación dada la imposibilidad de que los tratamientos que se comparan sean idénticos. Por lo tanto, habrá que contentarse con la prueba a ciego simple evitando que el evaluador conozca el tratamiento juzgado. Sin embargo, existe un alto riesgo de divulgacón. Deyo [12] propone algunas sencillas reglas para minimizar esta distorsión: nunca realizar un ensayo cruzado a fin de evitar que el paciente saque sus propias deducciones al comparar los tratamientos; excluir del protocolo a las personas que ya hayan recibido el tratamiento que será evaluado; hacer todo lo posible para que las modalidades de desarrollo del ensayo (periodicidad de los controles, criterios de juicio) sean idénticos en ambos grupos; el terapeuta y la persona que recoja los resultados serán diferentes; en la misma línea, es necesario emplear un evaluador distinto para cada examen, lo que plantea el problema de la reproducibilidad de los exámenes y exige comparar la variabilidad entre los evaluadores. Para asegurar el respeto al «ciego», tanto por parte del paciente como del observador, Deyo [12] pregunta al paciente si el tratamiento que acaba de recibir es el verdadero y al médico, si el paciente que ha examinado ha recibido placebo o no. A medida que el porcentaje de respuestas correctas se acerca al 100 %, menos se ha respetado la consigna de prueba «a ciegas». Si el protocolo es abierto, el 100 % de los pacientes y evaluadores deben contestar adecuadamente; si el «ciego» es perfecto, tienen el 50 % de probabilidad de hacerlo. La comparación de estos resultados con el cumplimiento y los pacientes perdidos de vista (los pacientes que reciben placebo y lo saben tienden a interrumpir el tratamiento con mayor facilidad y a consumir medicamentos reconocidos como eficaces) permite hacerse una idea real sobre el respeto de la prueba a ciegas. Sólo estas condiciones permiten que esta prueba sea verdaderamente eficaz y que la comparación conserve toda su significación. página 4

Valor y tamaño de la muestra [31] Tres preguntas resultan fundamentales para establecer la validez de las conclusiones estadísticas de un ensayo. ¿Es suficiente la sensibilidad del estudio para deducir formalmente una relación entre dos variables? En caso afirmativo, ¿ se dispone de una prueba que permita concluir en una relación de causa-efecto? ¿Cuál es la fuerza de esta relación? Ottenbacher revisó 100 ensayos terapéuticos sobre rehabilitación funcional publicados entre 1977 y 1986; para cada uno de ellos restableció a posteriori el valor del análisis estadístico a partir del tamaño de la muestra y de una diferencia entre el promedio de los efectos que él mismo determinó según los criterios de Cohen. De esta manera demostró que sólo el 17,5 % de las 613 pruebas estadísticas empleadas en estos 100 ensayos poseían una validez superior al 80 %, lo que indica que en 8 de cada 10 casos las probabilidades de llegar a la conclusión de la eficacia del tratamiento eran muy bajas. Resulta extremadamente perjudicial, en cuanto a pérdida de tiempo y coste, que la puesta en práctica de esta sencilla norma (facilitada a través de tablas) sea tan poco tenida en cuenta [26]. ¿Qué criterios de juicio considerar? Hacerse cargo de un paciente desde el punto de vista médico siempre ha estado y estará cimentado, si se quieren evitar riesgos, en la historia clínica y en los datos ofrecidos por la exploración física [42]. El análisis de los síntomas referidos por el paciente junto a la búsqueda de signos físicos asegura el diagnóstico [41]. Estos síntomas y signos se reducen a fenómenos dolorosos, rigidez o laxitud articular o a un déficit de fuerza muscular. Van seguidos de una repercusión funcional que altera la actividad diaria en mayor o menor grado. Estos elementos son los que hay que medir, si bien aparece la dificultad de convertir los fenómenos observados en datos concretos [16]. ¿Criterio objetivo o subjetivo? Son preferibles los criterios físicos [26], ligados al concepto de objetividad, ya que se prestan a la cuantificación [28] y el empleo de instrumentos para medirlos parece hacerlos más fiables [34]. Esto no siempre puede ser verificado. Varios autores [11, 24, 42] han señalado que signos tales como el dolor, tras movimientos rotatorios del raquis, o la sensibilidad cutánea de las regiones vertebrales, paravertebrales y glúteas ofrecen un bajo coeficiente de reproductibilidad y no constituyen buenos criterios de juicio. Rothstein [34] ha recalcado estas confusiones y ha definido la medida objetiva en términos de variancia: una medición es objetiva si las variancias inter e intraobservadores resultan mínimas. En otras palabras, esto significa que estas mediciones son independientes del observador. Pero, contrariamente a lo afirmado por Bohannon [29], en la opinión de los autores, el examinador puede ser el instrumento que realice la medición si su fiabilidad está demostrada. En esta hipótesis se hace hincapié sobre la propia medición y la objetividad califica la calidad de la misma. Una medida subjetiva se define entonces como aquella fuertemente asociada al observador, con el consiguiente riesgo de introducir una distorsión sistemática y no aleatoria, que altere la calidad de la medición [19]. Sin embargo, objetivo y subjetivo pueden referirse a la naturaleza del fenómeno a medir. En este caso, una medida subjetiva evalúa un aspecto de la subjetividad del paciente. Se trata de una sensación que sólo puede ser experimentada por él. Es lo que se hace habitualmente cuando se cuantifica el dolor, la fatiga, el grado de satisfacción del paciente o la repercusión sobre las actividades diarias. Aquí, la medida subjetiva se caracteriza por el hecho de depender en gran medida de la percepción por parte del enfermo.

Kinesiterapia

EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

Ya se trate de criterios que midan parámetros objetivos o que evalúen un aspecto de la subjetividad de los pacientes, debe tenderse hacia el empleo de mediciones objetivas, es decir, escasamente asociadas a las percepciones del evaluador. Es menester, además, asegurarse de su capacidad para evaluar mediante pruebas de correlación un estado patológico dado. En este caso debe realizarse una gran tarea de búsqueda. Escalas de evaluación Constituyen sistemas sencillos y poco costosos que permiten caracterizar fenómenos complejos, mayormente relacionados con las percepciones del paciente (escalas de comportamiento, que valoran una discapacidad funcional, o escalas de percepción, que miden la satisfacción del paciente). • Diferentes tipos de escalas Dependiendo del número de dimensiones que tienen en cuenta, se distinguen: — escalas unidimensionales, que aprecian globalmente en intensidad la dimensión estudiada; poseen el inconveniente de reducir a una sola dimensión los fenómenos complejos como el dolor crónico o la discapacidad funcional; — escalas multidimensionales, que distinguen varias dimensiones del fenómeno estudiado, dimensiones que serán medidas con criterios o indicadores específicos. Se citarán el «Mac Gill pain questionnary» y el «sickness impact profile». Según cuál sea el objetivo de lo que se mide, se dividen en: escalas de estado, concebidas para cuantificar el estado del paciente en un momento dado [25], y escalas de transición, que valoran directamente el cambio de estado del paciente. Según Launois [23], las primeras están destinadas a permitir la segmentación de la población, y su puesta en práctica en el marco de un ensayo randomizado está condenada de antemano al fracaso puesto que no han sido ideadas para registrar el impacto de un tratamiento. Según el sistema de respuesta de los pacientes, se distinguen [4]: — la escala verbal simple (EVS) en 4 ó 5 categorías ordenadas, que es una de las escalas más corrientemente utilizadas; se asigna una puntuación a cada categoría; su principal ventaja es la simplicidad y su inconveniente es la falta de sensibilidad en razón del número limitado de categorías; es posible combinar los adjetivos que describen las diferentes categorías con adverbios de intensidad para aumentarlas; — la escala numérica, en la que el paciente responde oralmente o por escrito asignando una puntuación entre 0 y 100; el grado de alivio puede ser expresado en porcentaje; — la escala análoga (o analógica) visual (EAV), inicialmente empleada para evaluar estados subjetivos (bienestar, depresión), fue aplicada por Huskisson para el dolor y posteriormente en otros ámbitos, como es el caso de las escalas de evaluación de la lumbalgia de Oswestry (que valoran la intensidad del dolor y la capacidad de levantar pesos, andar y desplazarse de los pacientes con dolor lumbar), donde cada dimensión es cuantificada sobre una EAV; la escala se presenta en forma de una línea horizontal de 100 mm cuyos límites están definidos por las intensidades extremas de la magnitud estudiada; el paciente dibuja un trazo sobre la línea según estime su afectación; la distancia, medida al milímetro, sirve de índice numérico; el interés de la EAV en relación a las dos precedentes se basa en su mayor sensibilidad, relacionada a una mayor posibilidad de elección sobre la línea continua; sin embargo, su inconveniente radica en la dificultad de comprensión para determinadas personas.

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• Construcción de una escala [23, 28] Todo estudio de la mejora de los pacientes en reeducación funcional debe definir previamente el universo objeto del análisis y las dimensiones de este universo que serán cuantificadas. De una manera global, puede conocerse la calidad de vida por medio de dimensiones como el buen estado físico, la repercusión sobre las actividades diarias, la capacidad de trabajo, el estado psíquico o el dolor. La elección de las dimensiones puede hacerse mediante estudio previo de la calidad de vida sobre una muestra de pacientes [3] o por consenso entre expertos. Las dimensiones son medidas mediante criterios o indicadores que varían dependiendo del objetivo fijado: biomédicos (limitados a los trastornos clínicos), del comportamiento (para evaluar la discapacidad funcional) o de la percepción (basados esencialmente en las satisfacciones o insatisfacciones de los individuos). A continuación han de marcarse las medidas. Si bien esto es relativamente fácil cuando se refiere a indicadores físicos (talla, medición angular de una articulación, medición de la fuerza mediante un dinamómetro, medición de la presión intradiscal mediante manómetros), el recurso a indicadores de percepción plantea muchas más dificultades. En este caso, es preciso anteponer la reproductibilidad de la medición [16, 23 ] especificando correctamente aquello que se desea observar, el método empleado en la observación mediante una descripción detallada del instrumento utilizado y sus condiciones de uso y explicando su forma de funcionamiento. • Puntuación global La utilización de una única puntuación por adición de la nota de cada uno de los diferentes síntomas, con o sin ponderación, aporta la ventaja teórica de reforzar la potencia del análisis estadístico ya que sólo recurre a un único criterio de juicio [26, 39]. Puede reprocharse a estos índices su arbitrariedad y su oscuro significado clínico. Para Merbitz [27], la totalización de las puntuaciones de cada apartado de una escala carece de significado coherente; todo lo que se sabe es que la puntuación final es mayor que cada una de las puntuaciones individuales. Por otra parte, una misma puntuación global para dos pacientes distintos no tiene necesariamente el mismo significado (puntuaciones altas y bajas en diferentes apartados); este escollo puede salvarse mediante numerosos métodos de análisis factorial [38] o gracias a sistemas de estandarización del tipo Gosset-Student. Sin embargo, la experiencia demuestra que las puntuaciones globales han sido utilizadas con frecuencia para juzgar la eficacia de los tratamientos y Hamilton [18] destaca que, desde su publicación hace 24 años, el índice de Barthel no ha fracasado. Validación de los criterios de juicio • Cualidades requeridas [18, 37, 39] Habitualmente, un buen criterio de juicio debe poseer las siguientes cualidades. La pertinencia, o «content value» según los anglosajones. Este concepto implica que todas las dimensiones contenidas en el concepto medido son tenidas en cuenta por el instrumento de medición. A título de ejemplo, un test sobre el buen estado físico que sólo considere la resistencia presentaría una escasa validez de contenido porque omitiría la medición de otras dimensiones importantes como la fuerza, la velocidad, la destreza o la motivación. La selección de los enunciados del examen se obtiene, ya sea mediante consulta a expertos, o por selección de las declaraciones de los propios pacientes, lo que mejora la exhaustividad. La receptividad evalúa la formulación de un cuestionario, condiciona el rigor de las respuestas. También se denomina validez de superficie o «face página 5

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EVALUACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS Y TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN

value». La fiabilidad o reproductibilidad tiene por objeto eliminar las redundancias y garantizar una correcta reproductibilidad de las medidas inter e intraobservadores. La sensibilidad es la capacidad del instrumento para detectar cambios de pequeña amplitud en los pacientes. La validez propiamente dicha se asegura de que el instrumento mida efectivamente aquello para lo que ha sido creado. En ausencia de patrón, esta validez sólo puede ser obtenida por comparación (mediante tests de correlación) con otros indicadores que exploren el mismo campo. • Postura de Feinstein [16] Feinstein considera que el retraso de los datos clinimétricos está relacionado a los hábitos bioestadísticos. La ausencia de patrón ha conducido a una proliferación de los criterios de validez (validez de construcción, de convergencia y de divergencia), de los que sólo uno merece la atención de los autores: la «validez aparente» o «sensibilidad clínica», que apela a la sensatez y a un profundo conocimiento clínico de la enfermedad. Es preciso asociarle la reproductibilidad, requisito indispensable de un buen instrumento. Los índices estadísticos no son suficientes para establecer un buen criterio de juicio. Éste debe poseer además una adecuada sensibilidad clínica. Para ello ha de estar adaptado a su finalidad clínica y a la situación considerada; debe ser de fácil utilización y sus resultados han de ser comprensibles; las instrucciones de uso deben ser precisas; debe permitir las discriminaciones deseadas; es necesario que existan componentes aceptables, con peso relativo, basados en la calidad científica de los datos netos.

* ** La evaluación de los tratamientos y técnicas en rehabilitación apenas ha comenzado, y la demanda de pruebas de eficacia en esta rama de la medicina se hace cada vez más acuciante. No obstante, las reglas metodológicas para la evaluación terapéutica existen y son enormemente utilizadas en los medicamentos. El retraso existente en rehabilitación obedece a varias razones. El desconocimiento de la necesidad del razonamiento estadístico para evaluar la eficacia de un tratamiento constituye, sin lugar a dudas, uno de los motivos. A ello hay que añadir la dificultad para juzgar el estado clínico del paciente; ya no es posible contentarse exclusivamente con parámetros físicos: es preciso considerar la repercusión funcional de la enfermedad y el grado de satisfacción de los pacientes. La falta de herramientas fiables y válidas para medir estos dos parámetros hace la tarea más complicada y constituye un reto para el futuro. Para conseguirlo [16], han de analizarse las respuestas a cuatro preguntas. Dos de ellas se plantean al paciente antes del tratamiento: «¿cómo está usted?» y «¿qué puedo hacer por usted?». Las otras dos tienen lugar con posterioridad: «¿cómo está usted actualmente?» y «¿todo ha salido bien?». Entonces los tratamientos y las técnicas empleadas en rehabilitación podrán adquirir una respetabilidad científica.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MARTINEZ L. et REVEL M. – Evaluation des traitements et des techniques en rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-005-B-10, 1994, 6 p.

Bibliografía

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Kinesiterapia

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías P Charpentier H Aboiron

Resumen. – Hace veinte años la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías desencadenó una verdadera revolución cultural en el enfoque conceptual de la discapacidad y la minusvalía. Sin embargo, su revisión, que comenzó hace cinco años, modifica profundamente estos conceptos. Las luchas de poder han ganado terreno (militantismo de las asociaciones de personas con minusvalía). Se ha pasado así de una clasificación de esclarecimiento para los profesionales a una clasificación de defensa de intereses particulares en la cual el profesional ha perdido en cierta forma sus referencias. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías, Organización Mundial de la Salud, deficiencia, discapacidad, minusvalía, función, estructura, participación.

Reseña histórica La Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) tiene veinte años. Nació oficialmente en 1980 de la voluntad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los profesionales que buscaban un enfoque conceptual de la discapacidad y la minusvalía, así como un lenguaje común. Se trataba de crear una clasificación de las consecuencias

Pascal Charpentier : Médecin chef, ancien adjoint des Hôpitaux, centre de rééducation et de réadaptation pour adultes, unité d’appareillage et de traitement de l’appareillage locomoteur, route de Liverdy, 77257 Brie-Comte-Robert cedex, France. Henri Aboiron : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, chef de service kinésithérapie du centre de rééducation-réadaptation adulte de Coubert, 06 allée Delacroix, 94430 Chennevrières-sur-Marne, France.

de las enfermedades, traumatismos y otros trastornos. Esta clasificación fue concebida como un complemento de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10), actualmente en su décima revisión. La CIDDM tuvo comienzos difíciles. En 1983 estuvo a punto de desaparecer por falta de medios económicos y de apoyo de los profesionales implicados. Fue necesaria toda la tenacidad de nuestros colegas canadienses y la clarividencia del Consejo de Europa para que esta clasificación fuera difundida y estudiada en sus diferentes campos de aplicación. Cuatro centros colaboradores, en Francia (Centre technique national d'études et de recherches sur les handicaps et les inadaptations [CTNERHI]), Norteamérica, Australia y Holanda, participan

activamente bajo el auspicio de la OMS en la reflexión sobre esta clasificación (denominada ICIDH en inglés, CIDIH en Quebec y CIH en Francia). La Red internacional sobre el proceso de producción de la minusvalía (RIPPH), organismo sin fines de lucro fundado en 1986 y conocido antiguamente con el nombre de Sociedad Canadiense y Comité de Quebec sobre la CIDDM, es motor de reflexión sobre esta clasificación [5]. El Consejo de Europa ha consagrado numerosos trabajos al uso de esta clasificación, que han dado lugar a publicaciones, recomendaciones y resoluciones (cf. infra). La CIDDM ha sido traducida en 14 idiomas, se le ha consagrado una revista, «Newsletter RIVM», publicada por el centro colaborador holandés, y ha sido objeto de numerosos coloquios.

Actualidades

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-B-10

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

La CIDDM comprende tres dimensiones distintas, que se sitúan en el campo de la salud: — la deficiencia (impairment), que describe las afecciones de órganos o sistemas orgánicos. Por ejemplo: deficiencia psicológica, deficiencia visual; — la discapacidad (disability), que describe las limitaciones que pueden encontrarse en la realización de actividades de la vida cotidiana. Por ejemplo, discapacidad para leer; — la minusvalía o desventaja (handicap), que describe las eventuales consecuencias negativas en materia de inserción social. Por ejemplo, minusvalía de integración social, minusvalía de movilidad.

Uso de la CIDDM-1, campos de aplicación La CIDDM-1 fue en un primer tiempo una herramienta estadística para conocer mejor la población de personas con discapacidad. Los trabajos de Colvez sobre la esperanza de vida sin discapacidad constituyen uno de los ejemplos [4]. El segundo aspecto fue la creación de herramientas de comunicación nacionales, para que las diversas instituciones implicadas dispusieran de una terminología común en la cual apoyarse. Esto condujo, en Francia, a la revisión de ciertos textos reglamentarios, como por ejemplo, el de atribución de sillas de ruedas eléctricas, en el cual el enfoque etiológico de la discapacidad dio paso a una actitud funcional y, lo que es una revolución cultural, medioambiental. Desde el punto de vista individual y terapéutico, los profesionales de la discapacidad, en particular los especialistas de medicina física y rehabilitación, los kinesiterapeutas [1], los ergoterapeutas y los reeducadores del lenguaje han adoptado la clasificación para crear tablas de evaluación del seguimiento y de la progresión de los resultados terapéuticos [2, 3]. La adopción de la CIDDM por los kinesiterapeutas, posicionados principalmente en la deficiencia (en términos de tratamiento y enfoque) (Aboiron H. Kinéthér Scient 378:17-20, 1998), es muy reciente. El interés por esta clasificación surge en un contexto de reflexión, sin un verdadero modelo conceptual profesional. Aunque no ha sido el único modelo de referencia [6], la CIDDM [7] ha contribuido a modificar la comprensión de la atención global del paciente, en todos sus componentes. Un ejemplo es la metodología del plan de intervención individualizado interdisciplinario (P21 y P31) que define, a través de un acuerdo contractual con el paciente, los objetivos o resultados que se pretenden alcanzar, así como el tera2

peuta (enfermera, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, asistente social, ortofonista, ortoprotesista, etc.) responsable de los medios que se deben poner en práctica en plazos estimados (deficiencias) u obligatorios (discapacidades y minusvalías) (Boulanger Y.L. El plan de intervención individualizado, una herramienta de síntesis multidisciplinaria en medicina de rehabilitación. Quebec: Instituto de Rehabilitación de Monreal, 1990). El acceso al trabajo ha sido un tema particularmente debatido en el Consejo de Europa [8, 10]. Si bien los profesionales de la discapacidad utilizan esta clasificación principalmente como un lenguaje común, las asociaciones de personas discapacitadas han podido apreciar el concepto subyacente, es decir, una visión más funcional y menos médica de la discapacidad. Así, la CIDDM ha sido considerada como una base metodológica nacional y transdisciplinaria en los trabajos consagrados a campos precisos de la rehabilitación y la integración de las personas que presentan una discapacidad. Esta clasificación puede constituir un medio de coherencia entre los diversos métodos de evaluación y debería tenerse en cuenta en las políticas gubernamentales para permitir una armonización estadística y una política de integración de las personas con discapacidad.

Críticas a la CIDDM-1 Las críticas a la CIDDM surgen en un contexto de reconocimiento de la persona con discapacidad y de lucha de numerosas asociaciones para desarrollar una imagen positiva y hacer desaparecer los obstáculos del medio ambiente. El esquema del modelo conceptual, publicado en la introducción de la CIDDM, ha generado a menudo una interpretación de relación de causalidad entre las tres dimensiones conceptuales, mientras que el texto es mucho menos ambiguo. Cada uno de los tres conceptos ha suscitado críticas: — deficiencia: la separación entre estructura y función no siempre es suficientemente explícita (función excretora, memoria, etc.); — discapacidad: el concepto negativo es rechazado por las asociaciones de personas con discapacidad y por ciertos profesionales (médicos laborales), que consideran que la descripción de la persona discapacitada a través de lo que no puede hacer no es valorizante. Prefieren el término «capacidades» (restantes);

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— minusvalía: este nivel, según su autor el Dr. Wood, es el menos desarrollado. La relación entre el individuo y el medio ambiente deja demasiado espacio a las dificultades del individuo con respecto al medio ambiente que es la causa de sus dificultades y de las situaciones discapacitantes. Muchas asociaciones de personas con discapacidad, en particular en América del Norte, consideran que a partir de este enfoque se estigmatiza a la persona discapacitada. De este modo, la sociedad se ampararía detrás de las dificultades que puede tener esta persona para no intervenir o para minimizar la influencia del medio ambiente sobre sus dificultades. La CIDDM no sería adecuada para ciertas poblaciones, como por ejemplo la población infantil. Algunos autores y usuarios consideran que la CIDDM es demasiado detallada y reclaman una simplificación, otros por el contrario desearían más detalles. En resumen, las principales críticas a la CIDDM se refieren a los aspectos conceptuales, a los aspectos estructurales y sobre todo a la ausencia de una clasificación de los factores medioambientales.

Proceso de revisión El proceso de revisión comenzó en 1995. Se ha previsto una publicación de la versión final para 2001. Si bien en elaboración de la CIDDM-1 participaron unos pocos especialistas, su revisión moviliza a varios estados de Europa, América del Norte, Japón y Australia. Los países en vías de desarrollo tienen una participación limitada, a pesar de que esta revisión también les concierne. Se dispone actualmente de medios modernos. La OMS ha puesto en línea en su sitio internet la versión inglesa. Se cuentan más de 15 sitios de diversos países que presentan y/o critican la CIDDM-2.

Conceptos subyacentes de la CIDDM -2 Se ha visto previamente, en las críticas planteadas a la CIDDM-1, la importan-

Problema de salud Deficiencia

Actividad

Factores contextuales medioambientales personales

1

Participación

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

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Elaboración de la CIDDM-2

Factores de riesgo Causa

Factores personales Sistemas orgánicos

Factores medioambientales

Aptitudes Facilitación

Integridad

Deficiencia

Capacidad

Obstáculo

Discapacidad

Interacción

Hábitos de vida Participación social

2

Situación de discapacidad

Modelo interactivo del Comité de Quebec (Fougeyrolles).

Lugar de residencia (ciudad/campo)

Población demografía

La proposición actual de la CIDDM-2 se encuentra en fase de evaluación. Se ha puesto en práctica un procedimiento de consulta de los usuarios potenciales que debería continuar durante todo el año 2000. Ninguno de los términos, definiciones o conceptos es definitivo, por lo que no pueden ser utilizados oficialmente. Un punto esencial de esta revisión es evitar toda terminología negativa. Los términos elegidos deben ser neutros o positivos. En la introducción se recuerda que los términos utilizados en esta nueva versión tienen un significado específico, que difiere a menudo del significado corriente. Para los autores de esta clasificación, este enfoque permitiría evitar los malentendidos en la comprensión de los términos utilizados.

Medio ambiente Familia

TÍTULO

Accesibilidad

Etiología

Rehabilitación

Patología Tratamiento (tipo, coste, duración)

Visibilidad

Curación

Diagnóstico Fallecimiento

Sin discapacidad Minusvalía

Deficiencia

Rehabilitación médica y psicosocial

Discapacidad

Supervivencia con afectación crónica

Motivación Persona

3

Esquema unificador del proceso de la minusvalía (Minaire, 1992).

cia del factor social y la relegación del modelo médico. Los términos diferencia, referencia, normalidad, igualdad de oportunidades, derechos de las personas con discapacidad, participación, integración y discriminación, ausentes en la CIDDM-1, aparecen en la elaboración de la CIDDM-2. Los movimientos de asociaciones de personas con discapacidad rechazan el modelo médico y sobre todo la descripción de las consecuencias de las enfermedades (CIE 10) a través de un modelo «explicativo»: la deficiencia se debe a una enfermedad y provoca una discapacidad. Reivindican, en cambio, un modelo de «soluciones», basado en un «examen de los derechos y una clasificación de los factores del medio ambiente que pueden ser responsables de dificultades y provocar discapacidades» [8]: las barreras arquitectónicas son causa de discapacidad y su abolición la suprimiría.

Por otra parte, el temor de algunas personas es que esta clasificación se transforme en un encasillamiento del individuo, es decir que lo estigmatice con su deficiencia o su discapacidad: «usted pertenece a la categoría de los deficientes mentales, de los discapacitados para caminar, etc.; por lo tanto, sus derechos están restringidos» (ejemplo reciente del transporte aéreo de personas con síndrome de Down). En este contexto se ha desarrollado la revisión de la CIDDM. Se han elaborado diferentes esquemas conceptuales. El esquema de Wood: deficiencia ⇒ discapacidad ⇒ minusvalía, demasiado lineal, ha sido reemplazado por el esquema elegido para la CIDDM-2 (fig. 1). Pero también se han propuesto otros conceptos, en particular el canadiense (fig. 2) [5] o el de Minaire, del cual surge la noción de minusvalía de situación (fig. 3) [9].

El título original, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías), ha sido transformado en ICIDH-2 International Classification of Functioning and Disability (Clasificación Internacional del Funcionamiento y de las Discapacidades). La CIDDM-2 tiene por objeto proporcionar una terminología y un marco unificados para describir los funcionamientos y las discapacidades en tanto que componentes importantes de la salud. Sus tres dimensiones, corporal, individual y social, se sitúan, como en la CIDDM-1, en el contexto de la salud. Esta clasificación tiene en cuenta la interacción entre las condiciones de salud y los factores medioambientales. Considera toda perturbación en forma de funcionamientos asociados a estados de salud a escala corporal, individual y social. La CIDDM-2 es una clasificación con fines múltiples, destinada a ser utilizada por varias disciplinas y sectores. Sus objetivos son: — proporcionar una base científica para comprender y estudiar los funcionamientos asociados a los estados de salud; — establecer una terminología común para describir los funcionamientos asociados a los estados de salud, de modo que mejore la comunicación entre el personal médico y paramédico, y los otros sectores, las personas con discapacidades y minusvalías; — poder comparar los datos de diferentes países, servicios y disciplinas relacionadas con la salud, así como a lo largo del tiempo; 3

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

— proporcionar un sistema de codificación sistemática para los sistemas de información sanitaria. VERSIONES

Se han previsto dos versiones, una resumida y una completa. La versión completa comprende una introducción y factores contextuales. La introducción explica el aporte de esta clasificación y lo que está en juego, justifica las nuevas elecciones conceptuales y presenta un esquema explicativo, seguido de la descripción de cada una de las tres dimensiones con una definición provisoria. — La dimensión corporal comprende dos clasificaciones, una para las funciones de los diversos sistemas y aparatos y la otra para la estructura corporal. Definición: — «funciones corporales» designa las funciones fisiológicas o psicológicas de los sistemas corporales; — «deficiencias» designa los problemas en la función o en la estructura corporal como una anomalía o una pérdida importante; — «estructuras corporales» designa las partes anatómicas del cuerpo, como los órganos, los miembros y sus componentes. — La dimensión actividades abarca el abanico completo de las actividades que realiza un individuo. Los capítulos están consagrados a las diferentes actividades, de las más simples a las más complejas. Definición: — «actividades» designa la ejecución de una tarea o una acción por un individuo; — «limitación de las actividades» designa las dificultades que un individuo puede encontrar en la ejecución de sus actividades. — La dimensión participación clasifica los campos vitales en los cuales participa un individuo, a los cuales tiene acceso y/o para los cuales se presentan oportunidades u obstáculos sociales. Estos diferentes campos se desarrollan de los más simples a los más complejos. Definición: — «participación» designa la implicación de un individuo en las situaciones de la vida con respecto a los problemas de salud, a las funciones y a la estructura corporal, a las actividades y a los factores contextuales; — «restricción de la participación» designa los problemas que un individuo puede encontrar en el tipo o el alcance de la implicación en las situaciones de la vida. — Los factores contextuales están representados por los factores medio4

ambientales que tienen una incidencia sobre las tres dimensiones, desde los más inmediatos a los más generales. Definición: — los factores medioambientales constituyen el entorno físico, social y de actitud en el cual las personas viven y desarrollan su vida. Estos niveles se separan en capítulos y luego en subcapítulos e ítems, por la adición de dígitos suplementarios, de modo que cada rama jerárquica se subdivide en subgrupos homogéneos. Cada dimensión o elemento puede expresarse según aspectos positivos o negativos. Por lo tanto, en la medida de los posible, los términos utilizados son neutros. Se adjunta una escala de gravedad de 0 a 4, denominada descriptor [3] (teniendo en cuenta el principio de neutralidad), el nivel 8 (no precisado) y el nivel 9 (sin objeto) completan estos datos. Cada ítem o elemento es objeto de una definición, con inclusiones o exclusiones, como en la CIE 10. Así se llega a una clasificación de cuatro dígitos, a los cuales se agrega una letra al principio, correspondiente a la dimensión implicada: función (b), estructura (s), actividades (a), participación (p). ■

Ejemplo

Capítulo de actividades (a) a6301: preparar los alimentos y las bebidas. Acciones y tareas desempeñadas por un individuo para preparar las comidas para sí mismo y para los otros, con o sin aparatos de cocina. Inclusiones: actividades de transformar los ingredientes alimentarios: pelar, cortar, mezclar. Exclusiones: uso de aparatos electrodomésticos (a6402). Capítulo de participación (p) p230: participación en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios. Implicación en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios sin recurrir al transporte privado, comercial o público, incluso caminar. Inclusiones: acceso a la movilidad en las calles del vecindario. Exclusiones: participación en la movilidad con medio de transporte (p240). — p2300: participación en la movilidad cerca del domicilio + definición; — p2301: participación en la movilidad lejos del domicilio + definición; — p308: otra participación precisada en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios; — p309: participación no precisada en la movilidad fuera del domicilio y de otros edificios.

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Observaciones sobre la CIDDM-2 Se pueden destacar varios puntos positivos: — los esquemas conceptuales están más relacionados con un texto que muestra que el proceso de la discapacidad no es lineal y que los factores medioambientales influyen sobre los diferentes niveles; — el esfuerzo para lograr una mejor sistematización de los capítulos, subcapítulos e ítems, con definiciones claras que comprenden inclusiones y exclusiones; — el intento de clarificación entre estructura y función, que resuelve en parte las dificultades de la CIDDM-1 sobre la localización de la afectación, aunque complicando considerablemente el uso de la clasificación. Así, un dolor de los ligamentos del brazo se clasifica en b2751 (dolor localizado) + s73003 (ligamento y fascia del brazo). En cambio, el contenido de la introducción requiere una clarificación de los conceptos para aquellas personas que no son especialistas. Para las asociaciones francesas de personas con discapacidad, las críticas y las dudas se refieren esencialmente a los aspectos conceptuales subyacentes. Estas asociaciones temen que la transformación del concepto de minusvalía en «participación» y la gran importancia que se da a la interacción del medio ambiente y a la ausencia de discriminación interfieran en la vida privada de las personas, al tener en cuenta las normas sociales. En efecto, el reconocimiento de la persona minusválida en la sociedad francesa a través de sus instituciones sólo tiene en cuenta los trastornos de la persona: los factores medioambientales sólo intervienen para mejorar sus derechos. Por ejemplo, cuando una persona no puede caminar, se la reconoce como persona con discapacidad y a este título tiene derecho a una silla de ruedas. Si su medio ambiente (zona montañosa) no le permite empujar la silla de ruedas, puede tener derecho a una silla de ruedas eléctrica. En cambio, la noción de «participación» sólo incrimina el medio ambiente y asigna a la sociedad únicamente la responsabilidad, esperando que la desaparición de las barreras medioambientales sea suficiente para permitir la integración de la persona (que ya no se denominará persona «discapacitada»). El caso del empleo es un ejemplo. En efecto, el reconocimiento de la persona con discapacidad por una deficiencia de su cuerpo o de su espíritu la estigmatiza, pero obliga a la sociedad a darle un empleo a través de medidas

Kinesiterapia

Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

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Actas de las reuniones del Consejo de Europa. — Actas del Taller internacional sobre el empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM), Estrasburgo, 25-26 de marzo de 1996 ISBN 92-871-3866-4 (P). — El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) y el mantenimiento de las personas con minusvalía en su domicilio y en su medio ambiente comunitario (1998) ISBN 92-871-3618-1 (P). — Bibliografía sobre la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1998) ISBN 92-871-3659-9 (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las personas de edad avanzada (1997) ISBN 92-871-3313-1 (P). — El empleo y la utilidad de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la educación de los niños que presentan deficiencias o discapacidades (1997) ISBN 92-871-3425-1 (P). — Estudio de las evaluaciones de la aplicación de la CIDDM en los diferentes campos de la rehabilitación y de la integración de las personas con discapacidad (1996) ISBN 92-871-2939-8 (P). — Uso y utilidad de la CIDDM en las profesiones paramédicas (enfermería, fisioterapia, ortofonía, ergoterapia, podología y ortóptica) (1996) ISBN 92-871-3144-9 (P). — El empleo y la utilidad de la CIDDM para la política y la planificación de los poderes públicos (1995) ISBN 92-871-2857-X (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo del retraso mental (1993) ISBN 92-871-2336-5 (P). — Las aplicaciones del concepto de minusvalía de la CIDDM y de su nomenclatura (1993) ISBN 92-871-2420-5 (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes profesionales de las personas con discapacidad. Parte I - Presentación general (1993) ISBN 92-871-2387-X (P). — El uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en la evaluación de las aptitudes profesionales de las personas con discapacidad. Parte II - Métodos de evaluación y Catálogo de las características de trabajo (1993) ISBN 92-871-2389-6 (P). — El marco conceptual de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) (1992) ISBN 92-871-1971-6 (P). — Recurso a la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) para la evaluación de las ayudas técnicas (1992) ISBN 92-871-2136-2 (P). — Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en el campo de la salud mental (1991) ISBN 92-871-1938-4 (P). — Evaluación del uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en las encuestas y las estadísticas (1990) ISBN 92-871-1851-5 (P). — Uso de la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) en rehabilitación (1989) ISBN 92871-1766-7 (P).

Recomendaciones y resoluciones del Consejo de Europa. — Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia. — Recomendación No R (92) 6. Una política coherente en materia de rehabilitación de las personas con deficiencia, en forma de folleto (que comprende un anexo explicativo) ISBN 92-871-2146-X (P). — Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad (G). — Resolución AP (95) 3 relativa a una carta sobre la evaluación profesional de las personas con discapacidad y Léxico ISBN 92-871-3344-1 (P).

de cupos. Por el contrario, la posición extrema de no reconocimiento de la persona discapacitada, la negación de los trastornos relativos a sus discapacidades y la incriminación exclusiva del medio ambiente como causa del fracaso para obtener un empleo, pueden marginalizar aún más a esta persona con respecto a las personas «sanas». Los criterios de selección para el empleo sólo se basarán en sus capacidades profesionales para el puesto, sin tener en cuenta las dificultades personales que limitan sus funciones. Las proposiciones de Fougeyrolles (Comité de Quebec sobre la CIDIH) [5], de mode-

lo interactivo, como el de Minaire, parecen preservar mejor la especificidad de la discapacidad y tienen en cuenta las compensaciones para la persona discapacitada. En el momento en que en Francia se ha eliminado de la «discapacidad» el sentido de consecuencia de un trastorno de la persona, de la inadaptación social, haciendo desaparecer la amalgama entre la desinsersión social debida a una afectación del individuo y la ocasionada solamente pro factores medioambientales (desocupación, divorcio, racismo, situación precaria, etc.), la CIDDM-2 vuelve a esta concepción anárquica.

Las asociaciones francesas de personas con discapacidad, a diferencia de ciertos grupos de presión, como el foro europeo de personas con discapacidad (Disabled People International) [8], temen que la negación de la deficiencia, y por lo tanto de la afectación física de la persona discapacitada, dé lugar a la negación de sus derechos a compensaciones materiales o económicas. Incluso si nadie niega actualmente la influencia del medio ambiente sobre el proceso de la discapacidad, es claro que no es la única causa. 5

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Clasificación Internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías

Conclusión La CIDDM-1 no ha sido totalmente adoptada todavía, que ya se prevé la publicación en 2 ó 3 años de la CIDDM2, actualmente en preparación. Es innegable que más allá de las críticas, a veces justificadas, a menudo emocionales, la CIDDM-2 es el reflejo o por lo menos el

instrumento de un cambio de mentalidades en el enfoque conceptual y práctico de la discapacidad. De un enfoque estrictamente médico se ha pasado a una concepción social, que incluye la consideración de los derechos y necesidades de las personas con discapacidad. La CIDDM-2 es el resultado de esta evolución. Algunas personas querrían trans-

Kinesiterapia

formar esta clasificación y su revisión en un instrumento militante. No obstante, la integración de esta mutación del comportamiento no debe hacerse a expensas de una pérdida de su precisión descriptiva, lo que iría en detrimento de la utilidad de esta clasificación para los profesionales de la discapacidad. El tiempo dirá.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Charpentier P et Aboiron H. Classification internationale des handicaps. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 20-006-B-10, 2000, 6 p.

Bibliografía

6

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia A Courtillon H Gain P Gosselin M Grunberg

Resumen. – Durante estos últimos años, el proceso de mejora continua de la calidad se ha generalizado en el campo de la medicina física y de readaptación, de su práctica y de las profesiones relacionadas con ella. Los autores describen el procedimiento de evaluación específico de esta disciplina, basado en la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la Organización Mundial de la Salud: objetivación y medida de los déficits y discapacidades, en interacción con los factores personales y ambientales del paciente. La evaluación mediante el método de «relato-observación-medida» aporta elementos que contribuyen a establecer el diagnóstico kinesiológico, así como a la determinación de una serie de objetivos terapéuticos y de los plazos para alcanzarlos. A continuación, se presenta un instrumento validado (Évalkiné®) que permite agregar un «ciclo de calidad»: evaluación inicial, cualitativa y cuantitativa, seguimiento semanal y reajuste permanente de los medios. Asimismo, se discute, a título ilustrativo, un caso clínico de rehabilitación kinesiterapéutica. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: calidad, evaluación, diagnóstico, kinesiterapia.

Introducción Al igual que el resto de los profesionales sanitarios, aquellos que participan en el campo de la medicina física y de readaptación (MFR) deben formalizar, en el ejercicio de su profesión, un sistema de gestión de la calidad (1) de las prácticas de atención del paciente. Para garantizar el buen desarrollo de un tratamiento, es (1) El objetivo de todo sistema de gestión de la calidad es coordinar y garantizar la mejora de la calidad, mediante diversos instrumentos, que sirven para facilitar el logro de los objetivos deseados (AFNOR).

Alain Courtillon : MPR, directeur médical. Maryvonne Grunberg : Cadre de santé, chef de service, service de kinésithérapie. Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles de Rennes-Beaulieu, FSEF, 41, avenue des Buttes-de-Coësmes, 35700 Rennes, France. Hubert Gain : Cadre de santé formateur. Pascale Gosselin : Cadre de santé, directeur. Institut de formation en massokinésithérapie de Rennes, hôpital Pontchaillou, rue Henri-le-Guillou, 35000 Rennes, France.

indispensable establecer previamente un contrato tácito entre el médico (referente y tratante), el kinesiterapeuta y el paciente. Este contrato debe basarse en una relación de confianza, una información recíproca y un proyecto compartido de rehabilitación y readaptación. De esta forma, la evaluación (2) repetida y la trazabilidad de las acciones terapéuticas cobran su verdadera importancia, incluso si su generalización puede a veces representar un cambio notable en numerosas profesiones de la rehabilitación y readaptación funcionales. En el campo de la kinesiterapia, este nuevo enfoque de la calidad (3) se acom(2) Según De Ketele [9], evaluar significa confrontar un conjunto de informaciones con un conjunto de criterios, a fin de tomar una decisión. (3) La calidad es el conjunto de las propiedades y características de un servicio que le confieren la capacidad de satisfacer las necesidades expresadas o implícitas (ISO8402-21).

paña de nuevos instrumentos [5], que tienen en cuenta la especificidad de este campo particular de la rehabilitación funcional. Esta especificidad está presente a lo largo de toda la cadena de atención del paciente, desde la prescripción hasta la aplicación del tratamiento. Una vez superada la etapa del diagnóstico médico (nosológico, topográfico, etiológico, diferencial y positivo), requisito indispensable para la prescripción médica de la kinesiterapia, la puesta en marcha de esta última requiere también la evaluación simultánea, por parte del médico, de las deficiencias estructurales o funcionales, y las discapacidades del paciente relacionadas con su problema de salud. De hecho, éstas constituyen el fundamento de la prescripción y de sus indicaciones. En el ámbito de la MFR, esta evaluación se fundamenta en la Clasificación internacional de las deficiencias, discapacidades y minusvalías (CIDDM) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) [6, 8].

Actualidades

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-006-C-10

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Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

Kinesiterapia

Cuadro I. – Estudios para objetivar y valorar las deficiencias, discapacidades y minusvalías. Estudio inicial a los 8 días

Estudio intermedio a los 30 días

Estudio final a los 45 días

Deficiencias Cutánea: cicatriz anteroexterna (presencia de un apósito) Vascular: edema periarticular (+ 15 mm) Articular: flexión pasiva de la rodilla 45°. Movimiento interrumpido por dolor rotuliano lateral Muscular: no se puede explorar el cuádriceps (contracción contra resistencia proscrita). No hay déficits significativos en los demás músculos. Hipoextensibilidad del músculo recto femoral (pérdida de 10° de flexión de la rodilla cuando la cadera está en extensión) En la palpación, renitencia más acusada en el cuádriceps derecho Dolores: no hay dolor espontáneo Dolor provocado por la flexión de la rodilla (valorado en 4/10 según la escala visual analógica [EVA])

Cicatriz perfectamente cerrada y no adherente Desaparición del edema (0 mm) Flexión de la rodilla: 85°

Flexión de la rodilla: 130°

Contracción isométrica del cuádriceps en extensión posible contra la gravedad del segmento tibial máxima

No se puede explorar el cuádriceps contra resistencia máxima

Mejora de la hipoextensibilidad (–5°)

Extensibilidad comparable a la del lado sano (0°)

Dolor valorado en 2/10 en la EVA

Ausencia de dolor (0/10 en la EVA)

Discapacidades La marcha con bastones ingleses y férula posterior no plantea problemas. Ninguna dificultad en las actividades de la vida cotidiana

Este día se quita la férula. Déficit de flexión de la rodilla en la fase oscilante de la marcha

Marcha sin bastones, simétrica. No hay dolor, pero sí una leve aprensión al bajar escaleras

Minusvalías Baja laboral

Después de una enfermedad o un traumatismo, o en asociación con ellos, pueden aparecer alteraciones estructurales o funcionales en órganos y sistemas (deficiencias), limitaciones en la actividad de la vida cotidiana de la persona (discapacidades) y restricciones en su participación en la vida social (minusvalía), relacionadas con la interacción de factores (favorables o desfavorables) del contexto de su afección (personales o ambientales). Estas interacciones son la fuente de situaciones de discapacidad, temporales o definitivas, que requieren una rehabilitación. El kinesiterapeuta interviene en este contexto de consecuencias de la enfermedad, definido por la CIDDM. El informe del Consejo de Europa de 1996 precisa que la CIDDM representa «un instrumento importante para el establecimiento del diagnóstico kinesiológico» [22]. Esta clasificación proporciona un marco conceptual [1, 13], que permite elaborar el diagnóstico kinesiterápico, es decir, el análisis que el kinesiterapeuta realiza del estado del paciente en un momento dado, estado que evoluciona con mayor o menor rapidez. Antes de instaurar una kinesiterapia, es preciso objetivar las deficiencias (déficits o disfunciones) de los distin2

Ídem

Incorporación al trabajo prevista

tos órganos o sistemas. Asimismo, en esta fase de evaluación kinesiterápica, es necesario tener en cuenta la limitación de las actividades de la vida diaria. En esta etapa, se buscan las causas de la discapacidad, y de manera más general, de la situación de minusvalía, observada en el paciente: búsqueda de interacciones del contexto personal (posturas, temor al movimiento y al dolor, percepción del estado de salud, aptitudes, motivaciones, etc.) y de factores ambientales (familiar, socioprofesional, arquitectónicos, etc.). Así, a partir de la exploración inicial, el

kinesiterapeuta dispone de un conjunto óptimo de informaciones significativas sobre el estado de salud (diagnóstico médico nosológico y topográfico, indicaciones y objetivos médicos de la kinesiterapia, límites y contraindicaciones), el estado funcional (deficiencias y sus causas, discapacidades y sus orígenes) y las expectativas del paciente o de su entorno (proyecto y calidad de vida). El conjunto de estos elementos contribuye a la instauración de un tratamiento adecuado y de calidad.

Cuadro II. – Diagnóstico kinesiológico y proyecto del paciente. Diagnóstico inicial a los 8 días Diagnóstico intermedio a los 30 días Diagnóstico final a los 45 días La deficiencia principal es un déficit de flexión de la rodilla. Parece debida a un dolor articular y a una hipoextensibilidad del cuádriceps

Idem para la flexión de la rodilla. El déficit de flexión en la fase oscilante parece deberse a la aprensión y a una alteración del esquema de la marcha (30 días con férula)

En esta fase, se considera que los déficits y discapacidades son menores

Proyectos del paciente A medio plazo: conducir un automóvil, reincorporarse al trabajo A largo plazo: volver a jugar al tenis

Ídem

Ídem

Kinesiterapia

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

Cuadro III. – Elaboración del proyecto kinesiterapéutico. Objetivos iniciales a 8 días Reducir los dolores

Objetivos intermedios a 30 días Continuar ganando flexión hasta 120° en un plazo de 45 días

Reducir las tensiones del cuádriceps Aumentar la flexión de la rodilla hasta 90° en un plazo de 30 días

Objetivos finales a 45 días Final de la rehabilitación

Programación de una serie de sesiones al cabo de 90 días para poder volver a jugar al tenis

Cuadro IV. – Elección de los medios terapéuticos. Medios kinesiterapéuticos a los 8 días

Medios kinesiterapéuticos a los 30 días

Electroterapia analgésica

Ídem para la flexión de la rodilla

Masaje del cuádriceps

Refuerzo manual del cuádriceps en trabajo isométrico Reeducación de la marcha

Estiramiento del cuádriceps (actuando sobre la extensión de la cadera) Trabajo de flexión de rodilla, activo y activo asistido

Etapas del procedimiento diagnóstico kinesiológico MEDIDA Y OBJETIVACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS, DISCAPACIDADES Y SITUACIONES DE MINUSVALÍA

Los estudios kinesiológicos [14] abarcan un conjunto de procedimientos fiables y reproducibles, propios del ejercicio de la kinesiterapia, que permiten realizar estas medidas y objetivaciones (cuadro I). Existen numerosos instrumentos de medida, asociados generalmente a un determinado campo de la kinesiterapia, como por ejemplo, la goniometría en el contexto de la rehabilitación del aparato locomotor, la espirometría en el de la rehabilitación respiratoria y el estudio de la función esfinteriana en el de la rehabilitación uroginecológica. El principio metodológico recomendado se basa en la secuencia «relato-observación-medida» (ROM) [26]. Durante las exploraciones, este método evita confundir el nivel tisular (piel, músculo), el nivel medio (inspección, palpación, goniometría) y el resultado (dolor, edema). Los diversos resultados obtenidos al final de los estudios permiten identificar las disfunciones del movimiento que caracterizan a la problemática del paciente. ANÁLISIS DE LAS DISFUNCIONES DEL MOVIMIENTO

Estos resultados se estudian, se relacionan y se analizan a la luz de la CIDDM y

Medios kinesiterapéuticos a los 45 días Ficha de consejos personalizados comentada y entregada al paciente

las teorías kinesiológicas, con el fin de explicar las disfunciones del movimiento, comprenderlas y predecir su evolución. En este sentido, el diagnóstico kinesiológico comporta un enfoque pronóstico. La experiencia y los conocimientos prácticos del especialista hacen cobrar todo su sentido a estos estudios. Sus distintos elementos se ponderan en función del cuadro patológico correspondiente [25]. Este análisis permite establecer qué puede hacer el paciente (cuadro I). EVALUACIÓN DEL PROYECTO PERSONAL DEL PACIENTE

Una de las especificidades de la kinesiterapia es que requiere la participación personal del paciente en su propio tratamiento. Salvo en algunas excepciones (por ejemplo, el coma), se establece una auténtica cooperación [17] entre el kinesiterapeuta y el paciente [15]. Por otra parte, es preciso realizar una evaluación de las expectativas del paciente [4, 18] y, si es necesario, de su familia. Esta evaluación permite conocer lo que el paciente quiere hacer (cuadro II).

Particularidades del procedimiento diagnóstico kinesiológico El procedimiento diagnóstico kinesiológico comienza cuando ya se ha establecido el diagnóstico médico. Este último guía el trabajo de evaluación del kinesiterapeuta proporcionando un marco nosográfico general, y, al mismo tiempo, indi-

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ca las manipulaciones que no deben realizarse (por ejemplo, en el caso de una fractura no consolidada, no se debe buscar la fuerza máxima estática de los músculos que atraviesan el foco de fractura). El procedimiento diagnóstico kinesiológico está relacionado con la naturaleza de la deficiencia. Este diagnóstico pertenece al ámbito de intervención del kinesiterapeuta (especialista del movimiento alterado) en el marco de sus competencias [11] . El fisioterapeuta identifica las disfunciones del movimiento humano en el sentido amplio, las clasifica dentro del marco general de la CIDDM, las explica y las analiza según los conocimientos actuales. El procedimiento diagnóstico permite elaborar un proyecto de asistencia kinesiológica, ya sea preventiva o terapéutica (cuadro III). Para algunos autores [16], la fase de concepción de la acción kinesiterapéutica, es decir, el proyecto terapéutico, también forma parte del diagnóstico. Para otros, esta fase de concepción sólo debe comenzar una vez establecido el diagnóstico y debe ser el corolario inmediato de éste. El procedimiento diagnóstico se reajusta constantemente, en función de la evolución del estado del paciente. El kinesiterapeuta prescribe sus propios medios terapéuticos (cuadro IV) y, a continuación, los pone en práctica. El estado del paciente cambia día a día, en función, por un lado, de la evolución, favorable o desfavorable, de la enfermedad, y por otro, de las técnicas aplicadas, en las que él participa. Por lo tanto, el kinesiterapeuta evalúa de manera regular el estado del paciente [10, 19, 24] y reajusta constantemente su diagnóstico y su estrategia terapéutica. De esta manera, la permanente evaluación del estado del paciente y el reajuste terapéutico resultante convergen al ciclo de mejora que es la especificidad del sistema de gestión de la calidad.

Sistema de gestión de la calidad e instrumentos de evaluación en kinesiterapia El estudio de las variaciones en las necesidades terapéuticas de los pacientes, mediante instrumentos simples, es imprescindible para mejorar la calidad. Se dispone de evaluaciones específicas para determinadas afecciones, pero, según las bibliografías francesa y canadiense [7], existen muy pocos instrumentos de evaluación que permitan abordar un enfoque global del paciente en kinesiterapia, precisar sus necesidades terapéuticas y evaluar el tratamiento. 3

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

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ÉVALKINÉ Act Check

Plan Do

1 Ciclo de Deming o ciclo de mejora continua de la calidad de Deming: «Plan, Do, Check, Act» [23].

Estrategia

Evaluación Deficiencias Discapacidades Expectativas

Di kin agnó es s ioló tico gic o

Paciente

de rehabilitación

Objetivos Plazos Medios

Tiempo previsto Tiempo real

Evaluación periódica del paciente Reajustes: objetivos - medios - tiempo

2

Sistema de gestión de la calidad en kinesiterapia.

En efecto, fuera de algunos instrumentos transversales interprofesionales, como el Plan de Intervención Interdisciplinario Individualizado (P3I) canadiense (4) o el protocolo francés ESOPE de evaluación sistémica de los objetivos prioritarios en readaptación [según Castelain P et al. Para un proyecto de salud individualizado: ESOPE®. Kinésithér Scient 2001; 409 : 3340], centrado en la evaluación de la calidad de vida, se dispone de muy pocos instrumentos directamente aplicables a la kinesiterapia. «PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD» (POMR)

Este sistema de organización de la historia clínica se emplea en los servicios médicos anglosajones. Algunos kinesiterapeutas lo utilizan como soporte de la historia de kinesiterapia, pero, con frecuencia «se le considera demasiado médico y poco adaptado al ámbito específico de esta disciplina. Hasta ahora, nunca se han podido demostrar los beneficios del POMR en la calidad de la asistencia o la evaluación de las técnicas y los tratamientos. El POMR no ha sido validado en el contexto de las actividades de rehabilitación funcional y, más específicamente, de la kinesiterapia» [2]. Por lo tanto, es preciso evaluar en el tiempo la evolución del estado funcional del paciente, su autonomía y su capacidad para reintegrarse a su entorno. Es necesario determinar si se han obtenido los resultados esperados y registrar la evolución. (4) Grupo de investigación y de evaluación de profesionales de la kinesiterapia del Oeste. Asociación sin fines de lucro.

4

En Francia, para responder a esta necesidad, el GRECKO (4) inició en 1991 una investigación para crear un instrumento específico para la kinesiterapia, centrado en el paciente [20, 21]. De estos trabajos nació el método de evaluación Évalkiné, que se integra en el proyecto terapéutico del paciente [2]. Este instrumento de evaluación y de ayuda a la decisión se fundamenta en dos modelos teóricos: la CIDDM y el ciclo de mejora continua de la calidad de Deming [23]. El ciclo de Deming se basa en un método que permite realizar un trabajo de forma eficaz y racional (fig. 1). Se compone de cuatro etapas: planificación de la mejora de la calidad, ejecución del plan, verificación de los resultados y adopción del procedimiento de mejora de la calidad, con las eventuales medidas correctivas («plan, do, check, act»). Évalkiné está construido sobre estas bases conceptuales. Designa y mide las deficiencias y discapacidades de cada paciente para las que se fijan objetivos que han de alcanzarse en determinados plazos y que generan acciones terapéuticas (fig. 2). Comprende una ficha de proyecto kinesiterapéutico y un sistema de evaluación referencial. Permite recoger un conjunto de datos útiles para llevar a cabo el proyecto kinesiterapéutico del paciente, respetando las distintas etapas de su rehabilitación y readaptación. Los diferentes objetivos asistenciales se jerarquizan y se establecen los respectivos plazos para alcanzarlos, de manera de adaptarse mejor a las necesidades de cada paciente. Una escala de medida numérica, inspirada en la escala de Hansen, asigna a las deficiencias y discapacidades un grado de gravedad comprendido entre 1 y 5. Esta escala remite a un sistema de referencia original, elaborado a partir de los conocimientos reconocidos por los profesionales de la medicina y de la kinesiterapia. Una serie de criterios e indicadores definen los grados para cada uno de los apartados de la tabla de evaluación. Este sistema referencial facilita el análisis causal de las deficiencias y discapacidades del paciente. De esta forma, la estrategia de rehabilitación se formula de manera explícita y diferenciada. Tanto los objetivos como los medios previstos (en términos de calidad y tiempo) así determinados, se anotan para la semana siguiente. Las evaluaciones periódicas permiten comprobar los resultados obtenidos. El kinesiterapeuta puede así revisar las hipótesis establecidas en el momento de

MMI

Kinesiterapia MMS

ACT

AMI

AMS

Cutánea Esfinteriana

MCT

Respiratoria

Sensorial

Vascular

Neuromotriz

Cardíaca Sensitiva

Resistencia física

Dolor

Comunicación

PMS

Conducta PMI AVC PCT

Prensión

Otra forma Locomoción de desplazamiento

3

Perfil del estado del paciente. Déficit articular. ACT: cabeza y tronco; AMI: miembros inferiores; AMS: miembros superiores. Déficit muscular. MCT: Cabeza y tronco; MMI: miembros inferiores; MMS: miembros superiores. Discapacidad postural. PCT: cabeza y tronco; PMI: miembros inferiores; PMS: miembros superiores. AVC: actividades de la vida cotidiana.

plantear el diagnóstico o la estrategia de rehabilitación desarrollada, y realizar los reajustes que sean necesarios. Un soporte informatizado refuerza la estructuración de la simple información escrita. Con este procedimiento, se responde a ciertos objetivos de la calidad, como la trazabilidad de los cuidados o la seguridad de los datos.

Ilustración del proceso kinesiterapéutico El caso clínico presentado a continuación ilustra el proceso kinesiterapéutico que se acaba de describir. «La señorita C, de 25 años de edad, documentalista en una universidad, ha sido operada por una transposición de la tuberosidad tibial anterior a la derecha, secundaria a un síndrome femororrotuliano persistente desde hacía 2 años. Las consignas quirúrgicas principales son: apoyo permitido con ayuda de dos bastones ingleses y una férula posterior hasta el 30º día, flexión de rodilla que no sobrepase los 60° durante 21 días, con el objetivo de alcanzar 90° a los 30 días; no reforzar el cuádriceps contra una resistencia antes de 45 días». Los cuadros I, II, III y IV ilustran todos los elementos que explicitan el procedimiento de evaluación y calidad en kinesiterapia. El gráfico que acompaña a la ficha Évalkiné® (fig. 3) permite visualizar su evolución.

Kinesiterapia

Gestión de la calidad y evaluación en kinesiterapia

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Courtillon A, Gain H, Gosselin P et Grunberg M. Démarche qualité et évaluation en massokinésithérapie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-006-C-10, 2001, 4 p.

Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-006-D-10 (2004)

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Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad Y.-L. Boulanger C. Staltari P. Proulx K. Zander M. Feyz S. Tinawi

Resumen. – Cierto número de factores exigen que el trabajo de los equipos sea más eficiente en nuestra disciplina: la necesidad en rehabilitación de tener una visión común y de actuar en redes organizadas de atención médica continua para los pacientes y sus allegados; los múltiples aspectos de la medicina de reeducación y rehabilitación, y una de sus consecuencias, la amplia y variada gama de especialistas que intervienen; la rápida evolución de los conocimientos científicamente comprobados y de la organización de las conductas terapéuticas; la falta frecuente de clínicos, que se debe compensar con nuevos métodos. También es fundamental formular, a partir de una visión holística del paciente, objetivos claros, mensurables, realistas y motivadores. Todo ello exige al equipo actitudes y aprendizajes de comunicación que se pueden denominar trabajo interdisciplinario. La experiencia ha demostrado la importancia de este aspecto en lo que se refiere a un trabajo eficiente. Tal motivación despertó la inquietud de transmitir en este artículo las bases y los medios para mejorar los conocimientos y encontrar el placer de trabajar juntos para alcanzar mejores resultados. Como testimonio de estos valores se recurrió a clínicos con experiencia en interdisciplinariedad, pertenecientes a diversas especialidades y originarios de diversos países. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Interdisciplinariedad; Reeducación; Rehabilitación; Red; Comunicación; Plan de intervención

Preámbulo

esencia misma de la curación de los seres humanos. Éste es el objeto de nuestro análisis.

Los principios fundamentales que estimulan la interdisciplinariedad en la rehabilitación que sigue a los cuidados básicos de un sistema sanitario surgen del éxito demostrado en el trabajo común entre especialidades, y de un sistema de valores humanos que se inserta en un contexto orientado hacia un enfoque de liderazgo (reconocido por su proyección, potencial de innovación y visión a largo plazo) y proactivo.

El texto sobre la interdisciplinariedad en un marco de rehabilitación se centra en los tres puntos siguientes:

Satisfacer y, tal vez, superar las necesidades complejas de la salud de los pacientes y sus allegados es el primer factor que determina la visión, los valores, los papeles respectivos, las responsabilidades y el enfoque de un equipo coordinado e integrado. De este modo, la interdisciplinariedad es una preciada herramienta para la rehabilitación, además de constituir la

Y.-L. Boulanger Adresse e-mail: [email protected] C. Staltari, P. Proulx : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec H3G 1A4, Canada. K. Zander : Center for case management, South Natick Boston, États-Unis. M. Feyz, S. Tinawi : Centre universitaire de santé McGill, 1650 avenue Cedar, Montréal Québec H3G 1A4, Canada.

– para empezar, el significado y el alcance de la interdisciplinariedad se definen según la perspectiva de un sistema sanitario complejo frente a la enfermedad y a la naturaleza única del ser humano. Además, este capítulo pone especial énfasis en la reciprocidad y la sinergia necesarias en rehabilitación para identificar una transformación positiva del sistema sanitario, tanto desde el punto de vista del especialista, como del paciente y sus allegados; – en segundo término, este capítulo demuestra cómo se produce un cambio de enfoque a la hora de establecer la coherencia entre la base científica necesaria para comprender la naturaleza única de la humanidad, la complejidad de la enfermedad y el afán de conseguir un mayor bienestar en el arte de la curación, la trascendencia y el crecimiento personal; – por último, este artículo ofrece una idea general de las recomendaciones relativas a la optimización de la interdisciplinariedad desde el punto de vista de la organización y de las relaciones.

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Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

La conclusión proporciona un resumen de las medidas clave que permiten a los miembros del equipo evaluar los resultados de la interdisciplinariedad con métodos de atención médica de calidad y eficaces, tales como oportunidades, satisfacción, responsabilidades y recursos apropiados para la rehabilitación.

Disminucion de la autonomia de los profesionales Aumento de la experiencia compartida por el equipo Actividad paralela

Cooperacion

Razón de ser y bases de la interdisciplinariedad INTRODUCCIÓN

Es difícil establecer el origen de la interdisciplinariedad, pues ésta posee muchas definiciones y adopta diferentes formas que dependen de su gestión, de sus objetivos y de la composición de sus miembros. Desde luego, la interdisciplinariedad en rehabilitación deriva de la comprensión y la coordinación de la eficacia de los servicios de salud que un equipo de profesionales de la salud ofrece a los pacientes y sus allegados. Ninguno de ellos posee los mismos conocimientos ni las mismas habilidades. SIGNIFICADO Y ALCANCE

La sabiduría popular afirma que dos cabezas piensan más que una. Cuanto más se incluye la toma de decisiones en la comprensión y la perspectiva, mayores son los resultados beneficiosos que obtienen los pacientes, los especialistas y el sistema sanitario. En los comienzos, Rothberg (1981) [1] definió un equipo de profesionales de la salud como un grupo de personas con habilidades particulares y un objetivo común. Un equipo multidisciplinario se compone de profesionales especializados en dos o más disciplinas, que contribuyen con actividades específicas y que, de manera prioritaria, están coordinados por un supervisor. Por su parte, forman la interdisciplinariedad los especialistas de disciplinas diferentes que desde el primer momento aceptan trabajar por un objetivo preciso. Aun cuando los miembros del equipo trabajan en su propio campo profesional, es posible desarrollar varias estrategias de comunicación y coordinación para evitar la duplicación del trabajo y de las historias clínicas. Sin duda alguna, con la interdisciplinariedad el paciente y el equipo vuelven a ser la prioridad, más que el tipo de organización administrativa. El término transdisciplinariedad se utiliza para describir una estrategia interdisciplinaria en la que cada miembro actúa también fuera de su campo profesional habitual para fortalecer los esfuerzos de cada uno. De este modo se compensa la falta de personal. Por ejemplo, un equipo de rehabilitación puede decidir que cada miembro utilice en cada intervención el mismo método prescrito por el ortofonista para un paciente afásico. Según Ivey, Bown, Teske y Silverman (1988), las diferentes formas de interdisciplinariedad, ya sean multidisciplinarias, interdisciplinarias o transdisciplinarias, apuntan a la continuidad de la autonomía profesional. La elección de una u otra depende del estado de salud del paciente, de su contexto, de los conocimientos profesionales requeridos, de las habilidades y, por supuesto, de las características interpersonales y la eficiencia del equipo. CONTINUIDAD DE LA PRÁCTICA INTERDISCIPLINARIA (Fig. 1)

En sus comienzos, la interdisciplinariedad ya proporcionaba resultados sólo con las prácticas paralelas o en colaboración estrecha. Estas características definen un papel estricto y una 2

Kinesiterapia

Consulta

Coordinacion

Actividad multidisciplinaria

Atencion de equipo interdisciplinario

Eleccion en la continuidad de una red: La cooperacion y la cronicidad de la atencion médica aumentan La capacidad del paciente para acceder a la atencion médica disminuye

Figura 1 Actividad interdisciplinaria en red. definición clara de las tareas bien específicas. Esta primera forma de interdisciplinariedad puede contribuir a que la atención médica se fragmente en virtud de que miembros de diversas disciplinas se empeñan en alcanzar sus propios objetivos. En ese contexto, y aunque en cierta medida se comparte experiencia, cada uno conoce su trabajo y utiliza la historia clínica de los pacientes como método de comunicación para garantizar la coordinación. A medida que el equipo evoluciona y adquiere madurez, la cooperación se afianza cuando diversos profesionales se ponen de acuerdo para compartir mejor la información, la evaluación y el plan de tratamiento. En esta etapa, la continuidad del trabajo interdisciplinario se realiza caso por caso, aun cuando las posibles experiencias compartidas hayan surgido a partir de las prácticas paralelas. Para comprender mejor los aspectos biopsicológicos del paciente, la consulta implica la opinión de un profesional experto. Eso nos lleva a una continuidad que demuestra también la evolución de un enfoque orientado hacia la enfermedad y la persona. A medida que se avanza en la práctica interdisciplinaria, la coordinación implica asimismo cierta gestión de las actividades, la cooperación y la consulta entre los profesionales. En resumen, la interdisciplinariedad en un sistema sanitario nace de forma paralela a la comprensión y la aceptación de la renuncia al control individual en un contexto profesional. La finalidad es el beneficio, la experiencia compartida y, sobre todo, el bienestar del paciente en virtud de la rapidez y la complejidad de la evolución del sistema sanitario.

De la orientación conceptual al trabajo en equipo La base del trabajo interdisciplinario en equipo se agrupa alrededor de un compromiso incondicional y continuo con respecto al interés de cada uno de los miembros para generar, compartir y pertenecer a un sistema de valores comunes y a una mejor comprensión de la línea de pensamiento que guía cada acto médico. Esta base constituye la piedra angular sobre la que cada miembro (médico, enfermera, asistente social, psicólogo, dietista, fisioterapeuta, ergoterapeuta, ortofonista, servicios pastorales, etc.) se apoya sin tener en cuenta diferencias, experiencia, educación y creencias para unir sus fuerzas y crear una nueva entidad, ahora más fuerte gracias a los esfuerzos comunes. La nueva entidad, también llamada interdisciplinariedad, es el carburante que produce la energía para impulsar los actos clínicos, la investigación y la educación, así como la esperanza para los pacientes que buscan la curación.

Kinesiterapia

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Cuadro I. – Atributos de la interdisciplinariedad Un verdadero consentimiento y un interés por la comprensión del significado de una experiencia de vida (salud) desde el punto de vista del paciente. Un profundo respeto que aliente la dignidad humana y una escucha activa del punto de vista del paciente. Inculcar la esperanza y la confianza en los recursos interiores y su capacidad para superar la enfermedad. Por último, La creencia en algo superior que proporcionará fuerza y paz interior.

¿QUÉ DEBERÍA INSPIRAR PRIMERO A LA INTERDISCIPLINARIEDAD EN REHABILITACIÓN?

Desde luego, la rehabilitación puede verse como una región fértil y fructífera donde la esperanza y la curación llegan para transformar la enfermedad y la situación de minusvalía en crecimiento personal y mayor bienestar. En ese contexto, la interdisciplinariedad se puede entender como intervenciones ponderadas con la firme intención de alentar la curación. El consenso para ayudar a los pacientes a alcanzar armonía y bienestar interior es la esencia de la rehabilitación. Esto constituye un poderoso don humanitario que beneficia tanto al paciente como al clínico. Por eso, la interdisciplinariedad y la responsabilidad compartida de los pacientes en una armonía mutua facilitan el crecimiento personal y la curación. Ese ideal surge cuando cada miembro del equipo comparte un sistema de valores humanos y altruistas. Así, es importante reconocer que los valores centrales que se detallan más abajo son fundamentales para la rehabilitación. Un equipo interdisciplinario se debería distinguir por los atributos enunciados en el Cuadro I. Este sistema de valores humanos se debe combinar con conocimientos científicos de base para guiar las acciones y los procedimientos del equipo. La ciencia permite tender un puente entre los conocimientos y la comprensión, así como proporcionar cierto rigor y metodología cuando se trata de actos clínicos. En resumen, es preciso admitir que compartir una visión y un sistema de valores comunes no puede pasar inadvertido a raíz del considerable impacto sobre los resultados de la evolución de la sinergia del equipo y de su eficiencia, que además influyen en el mayor bienestar y la evolución del paciente. Un equipo interdisciplinario que trabaja con un paciente en un programa de rehabilitación para restablecer sus capacidades funcionales como objetivo de vida, pero que no tiene fe en las capacidades de la persona para vencer su enfermedad o no reconoce la importancia del desafío que experimenta el paciente, carece del carburante adecuado. Ese principio es como tratar de hacer que un avión sin motor despegue. Más vale abandonar la pista y explorar otros horizontes. Además, hay que insistir en el hecho de que cuando un equipo comparte los mismos objetivos, esa ventaja permite que se introduzca un lenguaje común y unas herramientas prácticas para asegurar la gestión proactiva de la atención terapéutica. El sendero de la interdisciplinariedad clínica es un ejemplo de herramientas que, de manera oportuna, dibujan la trayectoria de la atención continua, basándose en las prácticas corrientes de ésta. Tales herramientas proporcionan una visión global de la persona, dinámica y única en su entidad total (cuerpo-espíritu-alma) viva, creciente y con una serie de necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales que apuntan hacia la paz interior y un mayor bienestar.

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ALGUNOS EJEMPLOS

El plan de intervención interdisciplinaria individualizado (P3I). La redacción de un programa de atención en red, inspirado, por ejemplo, por el «Collaborative Care», o un enfoque de gestión clínica que se centre en la calidad de los resultados esperados y organizados en interdisciplinariedad y que se oriente hacia las necesidades del paciente. Los criterios de buena comunicación. El análisis de los resultados.

¶ Plan interdisciplinario de intervención individualizada Definición: el plan interdisciplinario de intervención individualizada o P3I [2] es un nuevo enfoque normalizado de forma conceptual a partir del modelo internacional de la Organización Mundial de la Salud (clasificación internacional de deficiencias, incapacidades y minusvalías), que sintetiza la evaluación de los diferentes participantes con respecto a los problemas orgánicos, psicológicos, funcionales y ambientales específicos para cada paciente. En él se precisan minusvalías reales o desventajas sociales, psicológicas, profesionales y/o escolares. De aquí surgen formulaciones precisas sobre objetivos mensurables de los diferentes equipos. Tales formulaciones toman en cuenta los medios disponibles, el control de los mismos y las expectativas del paciente y sus allegados frente a sus problemas y los resultados que se esperan de la reeducación y la rehabilitación. La formulación de objetivos debe producir uno o más resultados tangibles, lo que por otra parte es la finalidad del P3I. La práctica en equipo de un P3I comprende dos fases principales. Fase 1 La evaluación del paciente y de su entorno, en particular familiar (o personas significativas), seguida de la ordenación de los datos de acuerdo al modelo conceptual de la clasificación internacional de la enfermedades, incapacidades y minusvalías (EIM) o a la versión proceso de producción de la minusvalía (PPM) [3]. Esta primera etapa necesaria hace posible que se estandarice la información, para, de ese modo, evitar la duplicación y facilitar la identificación de lo más importante. Permite la recogida progresiva de los puntos evaluados desde la fase aguda y durante todo el camino recorrido por el paciente en una red intra o extrahospitalaria. Por último, facilita la impresión informática o en papel de las informaciones pertinentes y la investigación. La primera fase de redacción de un P3I se completa siempre con el registro de las expectativas del paciente. Aunque éstas no sean realistas, es conveniente anotarlas porque suelen generar un objetivo. Fase 2 La segunda fase del P3I es la más difícil porque apunta a la síntesis, el juicio, la formulación de objetivos y, en consecuencia, de resultados. Este último punto, incluso para un equipo con experiencia, aún resulta un ejercicio complejo que sólo la inteligencia puede llevar a cabo. De manera más precisa, esta fase incluye: – la formulación de las situaciones de minusvalía (perjuicios que resultan de las deficiencias o incapacidades, y que limitan o impiden el cumplimiento de una función considerada normal para la edad, el sexo y los factores socioculturales); 3

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Realista y realizable

Controlable Incitativo

– si es posible, la orientación probable tras el alta médica: domicilio, centro de tratamiento prolongado, reinserción laboral o escolar, etc.; – por último, la formulación de los objetivos del P3I: ésta es la parte más compleja. Hay que reservarle mucho tiempo, o debe prepararse en el caso de un paciente conocido. Hay varias reglas que se deben respetar. El objetivo consiste en describir un resultado para el paciente o sus allegados. Ésta es la primera dificultad, ya que nuestra formación y la reflexión que conlleva empuja muy a menudo a que se describan una actividad o los medios, y no el resultado que se espera. En el Cuadro II se señalan las otras cualidades de un objetivo formulado de manera correcta. Después de la formulación de los objetivos, y para cada uno de ellos, se señalan los medios utilizados y las actividades efectuadas. Según el grado de organización alcanzado, se recurre: – ya sea a las reglas preestablecidas en la redacción de los protocolos, o procedimientos de programa, o sistema de atención médica; – al profesional responsable principal de un objetivo; – a otro procedimiento que se considere adecuado. Lugar del P3I en un sistema de atención en red La gestión longitudinal escrita de una enfermedad (o problema de salud) desde la fase aguda a la fase de reinserción social, también denominada red de atención, tiene mucho futuro. Existe cierta estandarización preestablecida de los objetivos, los medios y los términos. No obstante, sobre todo en rehabilitación, los factores ambientales personalizan mucho los objetivos. La organización interdisciplinaria de un sistema de cuidados integrados incluye P3I precisos e individualizados. El equipo interdisciplinario de una red de atención, y en particular sus responsables, siempre debería tener ese concepto en mente para facilitar la cooperación diaria y hacer el sistema más eficaz: buen resultado con respecto a los medios y el coste.

¶ Componentes fundamentales de gestión eficaz en interdisciplinariedad [4, 5, 6, 7] La Figura 2 muestra cómo el núcleo de cada intervención, sin tomar en cuenta la posición sobre la continuidad de la atención médica, es situar al paciente y sus allegados en el corazón del trabajo en equipo. La misión como tal, los valores centrales y la visión común son lo que inspiran al equipo interdisciplinario para trabajar de forma que se garantice una mejora constante de la calidad de cada aspecto de la gestión del sistema sanitario, la educación y la rehabilitación de los pacientes, así como la investigación en salud. 4

O

Vision

ANTE DE NST LA CO

Atencion y servicios

Educacion

Investigacion

D

Mensurable

Mision

TE

RD

A

Describe un resultado específico y no una actividad o un voto piadoso Es posible determinar su grado de realización en el plazo previsto Toma en cuenta las dificultades personales, organizacionales y ambientales: implica un riesgo ni demasiado elevado ni demasiado bajo El responsable tiene todas las posibilidades de llevarlo a cabo Muy querido y deseado. Responde a una necesidad

AD

Específico

LID CA

Definición

IN

Criterio de calidad

Kinesiterapia

Rehabilitacion

PROG RE S

Cuadro II. – Calidades de un objetivo bien formulado

Continuum de salud

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IS CIP LI N A RIE

D

Valor Calidad de vida optima

Figura 2 Cuadro III. – Puntos inherentes a los principios de la interdisciplinariedad. La identificación de las informaciones requeridas para el conocimiento de la población destinataria Las definiciones claras de las variables/indicadores que se persiguen La clarificación de los mecanismos de comunicación El desarrollo de un sistema de información a los pacientes

¶ Comunicación Desde luego, la interdisciplinariedad depende de una comunicación efectiva y significativa entre sus actores principales. El esfuerzo de las personas por tener una comunicación continua se traduce en encuentros formales e informales y en la creación de lazos horizontales. Los últimos favorecen las interacciones y las contribuciones simbióticas entre los participantes, y además facilitan una toma de decisión común. Para garantizar una comunicación positiva es preciso que se pueda acceder a herramientas y medios informáticos. No obstante, el desarrollo de un lenguaje común y la clarificación de papeles y responsabilidades de cada actor todavía son cruciales. Los puntos enunciados en el Cuadro III son inherentes a los principios de la interdisciplinariedad.

¶ Análisis de los resultados La evaluación cuantitativa y cualitativa de los resultados esperados es una etapa significativa en el desarrollo de un sistema proactivo de atención y en la evolución de un trabajo de equipo que se sitúa cada vez más en un contexto de interdisciplinariedad. Esto permite garantizar una transformación de los paradigmas, desde un enfoque centrado en los procesos hasta otro centrado en los resultados esperados. En el campo de la rehabilitación, un enfoque que se centre en los resultados indica que la planificación y la entrega de cuidados y servicios comienzan por la identificación de los resultados esperados en el aspecto físico, psicológico, funcional y ambiental, ya sea a corto o largo plazo. El equipo interdisciplinario de rehabilitación debe escuchar y adaptarse al plan de intervención para que éste responda de verdad a las necesidades y expectativas del paciente. También debe precisar la durabilidad de las situaciones de minusvalía, pues en eso residen los auténticos resultados de la rehabilitación.

Kinesiterapia

Reeducación, rehabilitación e interdisciplinariedad

Modificaciones de los paradigmas Una vez establecidos los valores centrales que nutren la interdisciplinariedad, el siguiente apartado se centra en comprender la faceta humana y en explicar la consecuencia de esta comprensión: la transformación de los paradigmas del sistema sanitario. Desde los inicios del sistema sanitario, la comprensión lineal del fenómeno de la enfermedad tenía como objetivo, por ejemplo, prevenir las enfermedades infecciosas para garantizar la supervivencia. Con el fin de resolver esos problemas, a menudo se debía recurrir a la colaboración de enfermeras y médicos para identificar los síntomas, tratar la enfermedad y esperar la recuperación. Cuanto más evoluciona la humanidad en la comprensión de la vida, la salud y la enfermedad, más se afinan la tecnología y la metodología, y también surge la necesidad de considerar a la persona en relación con el medio ambiente. El cambio de paradigma nos lleva a crear programas de atención específicos tales como salud mental, enfermedades infantiles e inmunidad. En la actualidad, y centrados en el paradigma, nuestra comprensión de la humanidad incluye los componentes cuerpo, espíritu y alma, para los cuales la finalidad de la atención no es sólo la falta de enfermedad. Más bien se trata de una red integrada de cuidados que se concentran en los procedimientos que se deben aplicar para garantizar la accesibilidad y la consideración de una entidad global que rodea a la humanidad. Después, la interdisciplinariedad deberá reflejar esa evolución.

Desafíos aplicables a la interdisciplinariedad Además de hacer que el bienestar y la satisfacción del paciente progresen, la interdisciplinariedad puede mejorar la salud. Si se tienen en cuenta los compromisos de los miembros del equipo, cabe esperar que al aplicar una visión humanista, se contribuya también a mejorar la calidad de vida y la satisfacción de los especialistas en salud. De este modo, se reduciría la frustración, el agotamiento profesional y la sensación de no poder hacer nada. Sin embargo, existen desafíos que apuntan a optimizar el trabajo en equipo. Las características personales de cada miembro del equipo también pueden ser un obstáculo contra el buen funcionamiento de la interdisciplinariedad. Dalton (1959) y Thompson (1965) llegaron a la conclusión de que aspectos importantes como la edad, el temperamento, los valores y un compromiso menor, disminuyen la probabilidad de establecer buenas relaciones interpersonales y la cooperación entre profesionales. Given y Simmons (1977) identificaron algunos rasgos de carácter como prerrequisitos importantes para el éxito de un equipo interdisciplinario:

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– la aptitud para tolerar la frustración, producto de puntos de vistas diferentes, y de ser flexible para ajustarse a nuevas situaciones de manera constante; – dominar la seguridad personal y profesional, así como tener la mente abierta para poder compartir diferentes perspectivas, valores y opiniones de los miembros. Además, ser capaz de confiar en los conocimientos y las aptitudes de los demás; – centrarse en el paciente en vez de en la profesión. Además, los autores están convencidos de que el funcionamiento del equipo implica una relación en la que se integra la cooperación y donde el trabajo en común sustituye a la confrontación. La confianza y el respeto sustituyen la lucha por el control y el poder. En el seno de un equipo interdisciplinario, cada profesional debe compartir una visión común inspirada por valores humanistas y altruistas, que llevan a la sinergia del equipo y al cumplimiento de los objetivos del paciente.

Conclusión La interdisciplinariedad en rehabilitación es fundamental para mejorar la eficacia y la calidad de vida de pacientes, clínicos, gestores, educadores e investigadores. Bien afianzado, el proceso conduce a una transformación favorable en el seno del sistema sanitario, que mejora entonces en coordinación y eficiencia, tiende a la excelencia, amplía la creatividad y mejora la salud y el bienestar de los pacientes. Los autores sostienen que la base de un verdadero trabajo interdisciplinario se debe construir sobre los principios de una transformación de paradigmas centrada en el paciente (en vez de concentrarse en resolver problemas), la reciprocidad y la sinergia en las relaciones (en vez de manejar la enfermedad), y de los valores humanistas en lugar de objetivos preestablecidos. Si la estructura organizacional refleja esta visión y los miembros comparten esos valores, se espera que la rehabilitación, al igual que ahora, traiga esperanza, salud, crecimiento personal y utilidad.

Bibliografı´ a [1] Rothberg JS. Rehabilitation team: future direction. Arch Phys Med Rehabil 1981; 62: 407-410 [2] Boulanger YL, Gaudreault C, Gauthier J, Tremblay J, Proulx P et al. Comment optimiser le travail d’équipe en rééducation-réadaptation. J Réadapt Méd 2000; 20 no3-4: [3] Réseau international sur la classification internationale des déficiences, incapacités et handicap : RICIDIH et facteurs environnementaux Québec: édition Fougeyrollas, 1999 [4] Zander K. Managing outcomes through collaborative care. Chicago: American Hospital Publishing, 1995 [5] Zander K. Nursing case management: Strategic management of cost and quality outcomes. J Nurs Administr 1988; 18: 23-30 [6] Zander K. Why managed care “works”. Definition 1988; 3: 1-3 [7] Zander K. Second generation critical paths. Definition 1989; 4: 1-4

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-007-A10

26-007-A-10

Iniciación a la morfología humana D. Bastian C. Gratian

La morfología, o estudio de la forma externa del cuerpo humano, es para el kinesiólogo un estudio visual y palpatorio en el que la mano confirma o enriquece la información visual. Se trata de las dos primeras etapas del examen clínico. Estudia al individuo inmóvil pero también en movimiento. Los conocimientos anatómicos permiten comprender y designar el movimiento de los diferentes tejidos. La lectura del cuerpo tiene en cuenta los elementos variados que lo componen desde la profundidad hasta la superficie y que participan en el modelado del cuerpo, establece una diferencia entre las formas fijas y las formas variables, señala las diferencias morfológicas con el lado opuesto en un mismo individuo y distingue la forma según la edad, el sexo, el grado de adiposidad. Analiza cada detalle, plano, perfil y, a continuación, lleva a cabo la síntesis de la forma.

Introducción La morfología, término que proviene del griego (morphê: forma, logos: ciencia), consiste en el estudio de la forma externa del cuerpo. Al estar el revestimiento cutáneo modelado por las estructuras subyacentes, este estudio requiere el conocimiento de la anatomía, pudiendo también hablarse de anatomía de superficie. Este conocimiento resulta indispensable para el kinesiólogo. La palabra morfología aparece por primera vez en 1822 escrita por Henri Ducrotay de Blainville (1777-1850), naturalista alumno de Cuvier. Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurólogo en el hospital de la Salpêtrière (París), insistió acerca del conocimiento de la forma externa del cuerpo, parte del examen clínico en neurología. Paul Richer (1849-1933), médico y escultor, dibujaba las actitudes patológicas de los pacientes presentados por Charcot. Fue más tarde profesor de anatomía en la Escuela de Bellas Artes. Sin embargo, basta con observar las obras maestras del arte antiguo, las obras de Fidias y de Praxíteles, realizadas con una admirable exactitud anatómica, para darse cuenta de que el estudio de la forma era ya bien conocido en la antigüedad clásica. El conocimiento de la forma se adquiere gracias a la observación visual (inspección) y a la palpación manual, que constituyen las dos primeras etapas del examen clínico: — la vista aprecia las formas externas, pone nombre a cada volumen, hueco, surco aparente, etc.;

— el tacto confirma un relieve poco visible, evalúa la textura o descifra la forma cuando se trata de un terapeuta ciego.

Modalidades de estudio de la forma El estudio de la forma se lleva a cabo sobre el individuo inmóvil pero también en movimiento, durante la marcha por ejemplo, con el fin de ampliar la interpretación y comprender las sutilezas de la forma. Con la acción, todos los tejidos se ponen en movimiento: el músculo se mueve, la orientación de los ejes y los relieves óseos varían, el modelado se transforma, los perfiles se modifican. La lectura de la forma deberá tener en cuenta los numerosos elementos que la componen y descifrar lo profundo a través de lo superficial, gracias al conocimiento de la anatomía y, en particular, de la disección de cadáveres, etapa indispensable entre el dibujo y el enfermo. Será necesario realizar un estudio comparativo respecto al lado opuesto, discernir lo normal de lo patológico, el examen de las deformidades y de las desviaciones respecto a los ejes, las alteraciones del movimiento, de la marcha, etc. Será necesario observar primeramente la arquitectura del cuerpo, el esqueleto, el marco óseo, el soporte morfológico esencial y, a continuación, ver pero también palpar: las prominencias óseas, la forma de las articulaciones según las angulaciones, los músculos, tendones y aponeurosis, el tejido graso y sus localizaciones, la piel y sus pliegues variados significativos, las venas subcutáneas, los pulsos arteriales, el grado de pilosidad, etc.

© Elsevier, París

Formas fijas Dominique BASTIAN: Maître de conférences des Universités en anatomie, praticien hospitalier, Institut d’anatomie, 45, rue des Saint-Pères, 75006-Paris. Christiane GRATIAN: Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, service du Pr Pierrot-Deseilligny, hôpital Salpêtrière, 75013-Paris enseignante en morphologie, Institut de formation de masso-kinésithérapie, hôpital Lariboisière, 3, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris.

Las formas óseas constituyen excelentes puntos de referencia para tomar medidas: espina ilíaca anterosuperior (EIAS), trocánter mayor, tuberosidad tibial, maléolos, etc. Los pliegues cutáneos son los pliegues de flexión de la rodilla, del codo, del muslo, etc. página 1

Espinosa de C7

M trapecio medio

M trapecio superior

M Deltoides acromial

Vaso externo del tríceps

Acromion

M redondo menor

M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar

Tabaquera anatómica

M braquiorradial

M braquial anterior

M Deltoides posterior

M radial externo primero

M bíceps

M radial externo segundo

M cubital anterior

M vasto interno del tríceps

M extensor largo del pulgar

M aductor del pulgar

M radiales externos

M cubital posterior

M redondo mayor

M extensor propio del meñique

Estiloides del radio

M 1er interóseo dorsal

M infraspinoso M romboides

Porción larga del tríceps

Olécranon

M trapecio inferior

Borde posterior del cúbito

M extensor común de los dedos

Estiloides del cúbito

M extensor común de los dedos

M dorsal ancho

Acromion

M deltoides clavicular

M deltoides acromial

M bíceps braquial

M braquiorradial y M radial externo primero

M radial externo segundo

M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar

Estiloides radial Tabaquera anatómica M extensor largo del pulgar

M trapecio superior M aductor del pulgar

Apófisis espinosa de C7

M 1er interóseo dorsal

Plano tendinoso del trapecio medio M supraspinoso bajo el trapecio medio

Ángulo superior de la escápula

Plano tendinoso del trapecio inferior Borde medial de la escápula

Plano tendinoso del trapecio inferior

página 2

M tríceps y Olécranon cuerpo adiposo retrodeltoideo

Borde posterior del cúbito

M cubital anterior

M cubital posterior

M extensor común de los dedos

Cabeza del Retinaculum cúbito dorsal de la muñeca

Tendones del extensor común de los dedos

Kinesiterapia

INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

26-007-A-10

M esternocleidomastoideo M deltoides acromial M trapecio superior

Acromion M trapecio medio M deltoides posterior

M vasto externo del tríceps Porción larga del tríceps

Tendón del M trapecio inferior

M serrato mayor

M redondo menor

M redondo mayor

Axila Borde inferior del músculo pectoral mayor

M infraspinoso M pectoral mayor

M dorsal ancho

M redondo mayor M serrato mayor Aréola M dorsal ancho Pezón

M oblicuo mayor del abdomen

Mama Surco submamario Cartílagos costales Fascia dorsolumbar

Reborde condral Reborde condrocostal

Trígono lumbar

M oblicuo mayor Aponeurosis del M oblicuo mayor

M recto mayor del abdomen Tejido graso periumbilical

M esplenio de la cabeza M angular del omóplato M escaleno M trapecio superior M deltoides clavicular

M deltoides Porción larga del bíceps Porción corta del bíceps M braquial anterior Porción larga del bíceps l uia raq y o r cobo ma a r co d r M redon ayo M om ond ho d e c r M r l an rsa mayo do M rrato M Pectoral mayor e s M porción esternocostal M Serrato mayor M oblicuo externo Ángulo condrocostal Línea blanca lateral Línea blanca media Espina ilíaca anterosuperior M recto mayor del abdomen bajo el tendón del M oblicuo mayor

Porción larga del bíceps M cleidomastoideooccipital

Epicóndilo medial Porción corta del bíceps

M esternomastoideo M coracobraquial y Trígono escapuloclavicular eje vasculonervioso Fosa yugular Porción larga del tríceps M redondo mayor Axila M pectoral mayor

M angular del omóplato M trapecio superior N escaleno Prominencia laríngea M esternocleidomastoideo

M dorsal ancho Aréola Pezón M serrato mayor M oblicuo mayor

Fosa yugular 2º cartílago costal Ángulo external Clavícula Trígono escapuloclavicular

M recto mayor del abdomen recubierto por el tendón del oblicuo mayor

Hueco xifoides Ombligo

Espina ilíaca anterosuperior

página 3

M trapecio superior

M trapecio superior

Espinosa de C7

Acromion

M deltoides posterior

M deltoides medio

M supraspinoso bajo el músculo trapecio medio Tendón del músculo trapecio inferior Acromion Tendón del músculo deltoides posterior

Apófisis espinosa de C7 Romboide tendinoso del trapecio

M redondo menor M redondo mayor

M tríceps y tejido retrodeltoideo

M trapecio medio Plano tendinoso del trapecio inferior

M infraspinoso Borde medio del omóplato

M redondo mayor

M trapecio inferior

M romboides M serrato mayor bajo el dorsal ancho

M infraspinoso M dorsal ancho

Plano tendinoso del trapecio inferior

Borde medio del omóplato

Tendón del trapecio inferior M dorsal ancho

M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar

Tendones de los trapecios superior y medio Espina del omóplato

Borde externo del músculo dorsal ancho

Surco medio de la espalda

M iliocostal lumbar bajo la fascia dorsolumbar

Apófisis espinosa de C7

Ángulo inferior del omóplato

M extensor del raquis bajo la fascia dorsolumbar

M oblicuo mayor

Tejido adiposo supratrocantéreo

Cresta ilíaca

Romboide de Michaelis

Espina ilíaca posterosuperior

Fosa lumbar lateral

M trapecio superior

Tendón del músculo deltoides superior Acromion

M trapecio medio

M deltoides acromial

Romboide tendinoso del trapecio

M trapecio superior

Acromion M trapecio medio Espina del omóplato

M deltoides clavicular M deltoides acromial M deltoides posterior

Tuberosidad de la espina Tendón del músculo trapecio inferior Borde espinal del omóplato M iliocostal

M infraspinoso bajo el trapecio medio M infraspinoso M redondo mayor M romboides M trapecio inferior

Plano tendinoso del deltoides superior M supraspinoso bajo el trapecio medio Plano tendinoso del músculo trapecio inferior M infraspinoso

M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar M iliocostal bajo la fascia dorsolumbar

Tendón del músculo trapecio inferior M dorsal ancho

Espina ilíaca posterosuperior

M trapecio inferior Borde lateral del músculo trapecio inferior

Fascia dorsolumbar

Plano tendinoso del trapecio inferior M iliocostal bajo el músculo dorsal ancho

M oblicuo mayor Ángulo entrante

M serrato mayor

Cresta ilíaca

M dorsal largo bajo el dorsal ancho Surco medio lumbar Fosas lumbares superolaterales Fosas lumbares inferolaterales

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Kinesiterapia

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INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

Fascia glútea seccionada

M glúteo mayor

Espina ilíaca anterosuperior

M glúteo mediano recubierto por su fascia

Tejido adiposo supratrocantéreo

M tensor de la fascia lata

Depresión retrotrocantérea

M aductor mediano M semitendinoso M semimembranoso M recto interno del muslo M sartorio

Trocánter mayor

M vasto externo

Tejido adiposo de la nalga

Tracto iliotibial

Tejido adiposo subtrocantéreo Surco lateral del muslo (tabique intermuscular lateral)

Porción larga del bíceps M semimembranoso

M vasto interno Tendón del músculo bíceps

Tejido adiposo de la cara interna de la rodilla

M semitendinoso M semimembranoso Porción corta del bíceps

Tejido graso entre bíceps y fascia lata

Rótula

Tendón del músculo bíceps

Cabeza del peroné

Rótula

M gastrocnemio

Pliegue de flexión de la rodilla

M sóleo Tendón calcáneo M flexor largo del dedo gordo Maléolo tibial M flexor largo común de los dedos M tibial posterior M abductor del dedo gordo

M sóleo

M peroneo lateral largo

M gastrocnemio M tibial anterior Surco del tabique intermuscular lateral

M peroneo lateral corto M extensor largo del dedo gordo

Tendón del músculo peroneo lateral largo

M extensor común de los dedos M pedio

Maléolo perineal

M peroneo lateral largo Maléolo peroneal

M peroneo lateral corto

M extensor corto de los dedos

Tendón calcáneo

Tendón del músculo peroneo lateral corto

Maléolo tibial

Ángulo entrante M glúteo mediano bajo su fascia glútea Fascia glútea seccionada M glúteo mayor

Fascia glútea seccionada M sartorio M tensor de la fascia lata Fosa femoral M recto anterior Tracto iliotibial

Fascia lata cortada Fascia lata cortada M aductor mayor

M glúteo mediano

M tensor de la fascia lata

M oblicuo mayor M recto mayor del abdomen Trocánter mayor Depresión retrotrocantérea

Porción larga del bíceps

M semitendinoso

M glúteo mayor Tejido adiposo de la nalga

M semimembranoso M sartorio M recto interno del muslo M vasto interno Tendón del músculo semimembranoso

M vasto externo M vasto externo Porción corta del bíceps Cabeza del peroné Tuberosidad anterior de la tibia M gastrocnemio M sóleo

Porción larga del bíceps M recto anterior Surco del tabique intermuscular lateral M vasto interno Depresión de la porción corta del bíceps Tracto iliotibial Rótula

M peroneo lateral largo M tibial anterior M peroneo lateral corto M extensor común de los dedos Cresta tibial Maléolo peroneal Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo

Tendón del bíceps Tendón rotuliano Tuberosidad tibial Cabeza del peroné M gastrocnemio lateral M peroneo lateral largo M sóleo M tibial anterior Tendón del músculo extensor común de los dedos Maléolo peroneal Tendón del músculo tibial anterior

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Formas variables Se trata del tejido adiposo periférico y de los músculos. Un mismo músculo puede presentar una forma diferente según el deporte practicado: — el velocista tendrá músculos más bien largos con tendones cortos; — el que practica la halterofilia tendrá músculos cortos con tendones largos. Existen variaciones morfológicas según: — el sexo: la mujer, debido a su talla, tiene una masa ósea más reducida, relieves óseos menos acentuados y un volumen muscular más discreto que los del hombre, tanto más cuanto que están redondeados por un tejido adiposo más abundante; — la edad: al envejecer, la pérdida del tejido adiposo permite que aparezcan fácilmente los relieves óseos; el individuo de edad avanzada presenta una morfología que se parece a la del figurín anatómico desollado o, a la inversa, puede envolverse con una gruesa capa adiposa que disipa cualquier lectura a parte de la de la capa grasa; — el estado fisiológico del músculo: la contracción muscular modifica la forma y permite situar con mayor seguridad el músculo, el grado de adiposidad, el estado general muscular (deportista o no deportista). La utilización de la luz resulta fundamental para optimizar la lectura, que se torna más fácil en proyección oblicua y permitiendo que aparezcan detalles que resultarían invisibles. Para adiestrarse en el desciframiento de las formas humanas, resulta preferible elegir un individuo musculoso, con un tejido adiposo poco abundante, con el fin de observar formas claras, óseas y musculares. Es más fácil identificar a continuación estos relieves en un individuo poco musculoso y adiposo, cuya apreciación es más ardua.

Músculos Los músculos dan prácticamente la totalidad de las formas externas, ocupando su lectura un lugar preponderante.

Forma y volumen El estado fisiológico del músculo condiciona su forma y su volumen: — en contracción, el músculo sobresale, su forma es más contrastada, su masa se individualiza en un relieve neto y claramente separado de los demás (músculo trapecio, cuádriceps femoral); — en reposo, se trata de un relieve más difuminado, uniforme, redondeado, la particularidad del músculo desaparece en el carácter general de la región, es una masa homogénea. Un músculo relajado puede estar sujetado por un pliegue de flexión y presentar dos formas globulosas y blandas a cada lado del pliegue de flexión (músculo tensor de la fascia lata, braquiorradial o supinador largo). Los músculos profundos ocupan fosas, cavidades o espacios interóseos, conforman el modelado profundo y, a través del o de los músculos que los recubren, influyen sobre la forma externa (músculo supraespinoso). Otros músculos muy gruesos (músculo erector de la espina dorsal), recubiertos por capas musculares anchas y poco gruesas (dorsal ancho, trapecio) participan en el modelado y se leen a través del músculo superficial, sobre todo si este último está relajado. Finalmente, algunos músculos profundos se hacen subcutáneos en una parte de su trayecto y, al descubierto, reafirman su relieve (serrato mayor).

Músculos superficiales

Esqueleto - Articulaciones El esqueleto es la estructura principal, que proporciona la forma general del individuo: las curvaturas de la columna vertebral, la forma de la pelvis, de la caja torácica, el eje de las extremidades, etc. Su observación hace decir corrientemente «tiene la espalda curvada, está combado, tiene las piernas arqueadas o es perfecto» y revela la armonía en las curvas y las proporciones (canon de belleza que varía según las épocas). Se impone una lectura más detallada: la mirada y la mano se dirigen a los huesos subcutáneos que forman parte del modelado. Los relieves óseos, según su grosor o su forma, llevan el nombre de espina, proceso, cresta, tubérculo, cóndilo. Algunos de estos relieves óseos, bordeados de músculos, se transforman en surcos (cresta ulnar) ya que se adhiere la aponeurosis superficial. Las articulaciones, orientando de forma diferente los segmentos óseos en el espacio, desempeñan a veces su papel en el modelado de una región. Por ejemplo: en supinación, la forma general del antebrazo es aplanada de delante hacia atrás, mientras que en pronación, tiene la forma de un tronco de cono de base craneal. Algunas articulaciones poco profundas están sujetas a metamorfosis según las angulaciones y ofrecen múltiples informaciones. El hueso es subcutáneo y desempeña un papel importante en la conformación externa, aunque se observa también el detalle de la prominencia tendinosa, de una depresión que subraya una interlínea articular, etc. (la rodilla). La lectura ósea es a menudo más clara cuando la articulación está en flexión. página 6

Se reconocen por su forma. • Los músculos anchos, que se localizan a nivel del tronco, son de grosor desigual. En algunos puntos, cubren los músculos profundos sin ocultarlos, en otros, manifiestan su propia forma y se dibujan muy claramente bajo la piel (dorsal ancho). Estos músculos planos presentan superficies aponeuróticas de inserción que inducen en su localización superficies planas romboidales o triangulares características (músculos trapecio, dorsal ancho, deltoides posterior). • Los músculos largos, músculos de las extremidades (excepto en sus extremos) presentan todos una forma particular, una característica que permite reconocerlos cuando se encuentran contraídos: — el radial externo primero, pequeña masa ovoidal en el nacimiento del antebrazo, o el supinador largo o braquirradial, larga forma triangular de base craneal; — la columna muscular de los peroneos, cara lateral de la pierna; — la forma fusiforme de la cabeza esterno-occipito-mastoidea y la forma en cinta aplanada de la cabeza cleido-occipito-mastoidea a nivel del cuello se reconocen ambas por su modelado y, por supuesto, por su situación. Estos músculos, de cuerpo globalmente fusiforme, poseen tendones redondos más o menos largos. Podrán formar verdaderas cuerdas (palmar menor) o surcos que comprimen las masas musculares subyacentes (peroneo lateral largo, semitendinoso). • Los músculos cortos, difícilmente disociables, se aprecian en bloques y forman planos más o menos elevados (eminencia tenar, primer espacio interóseo).

Kinesiterapia

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INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA

Aponeurosis Recubriendo los músculos, la aponeurosis general de envoltura aumenta de grosor en los puntos donde se ejercen tracciones fuertes, se organiza en una fascia ancha que comprime la masa muscular subyacente y se traduce en el modelado en una superficie plana (fascia lata). Se puede observar igualmente la expansión aponeurótica del bíceps braquial que, conteniendo los músculos epitrocleares, imprime un surco en la masa muscular. Algunos músculos aislados en su aponeurosis muscular resaltan bien con ocasión de su contracción (músculo sartorio, verdadera cinta muscular que cruza en diagonal la cara anterior del muslo). Tabiques aponeuróticos separan las celdas musculares y se insertan en el hueso, provocando surcos entre las celdas (surco que bordea el músculo vasto externo). Se puede observar igualmente los rafes aponeuróticos transversales a nivel del abdomen. Forman interrupciones en la continuidad de las fibras musculares y provocan surcos horizontales apreciables en el modelado (músculo recto mayor del abdomen).

Tejido adiposo El tejido graso periférico (hay que diferenciar las localizaciones grasas normales y la obesidad) está situado en la cara profunda de la piel. Suaviza las prominencias óseas, atenúa los contrastes esqueléticos, redondea las superficies, provoca fositas, desempeña un papel considerable, según su importancia, en el cambio de aspecto y de volumen del cuerpo humano. El panículo adiposo no está uniformemente repartido, varía según las regiones del cuerpo, de un individuo a otro, de un sexo al otro. Disminuye desde la raíz hasta el extremo de las extremidades. Las localizaciones comunes son: las nalgas, el flanco, la región peritrocantérea, el abdomen, la nuca, la raíz del brazo por su cara posterior. Las formas externas están más recubiertas en la mujer, al ser su panículo adiposo a menudo más abundante, y son más enjutas, más duras, más contrastadas en el hombre de edad avanzada con panículo adiposo reducido.

El tejido adiposo de interposición ocupa los intersticios musculares y acompaña los paquetes vasculonerviosos. Desempeña a veces un papel sobre el modelado (cara posterior de la rodilla extendida, ligamento adiposo de la rodilla).

Piel La piel es flexible, móvil, extensible, cualidades que le permiten modelarse, seguir los relieves, deslizarse sobre los planos profundos. La piel no se adhiere a los planos subyacentes salvo en ciertos puntos (palma de la mano, planta del pie), siendo entonces atravesada por pliegues y surcos. Se puede observar: — pliegues o fositas por adherencias, ocasionadas por la presencia de tractos fibrosos que unen la cara profunda de la piel al plano subyacente, hueso, arco (pliegue subglúteo, pliegue de la ingle, fositas lumbares, fosita del mentón, fosita del codo); — pliegues por movimiento articular (pliegue de flexión del codo, pliegue de flexión de la rodilla); — pliegues de expresión, por acción muscular (músculos cutáneos), que a lo largo de los años dejarán marcada su acción por pérdida de elasticidad de la piel (las arrugas de la cara, los pliegues de extensión del codo). Resulta necesario ejercer y desarrollar el sentido de la observación, detallar cada relieve, plano, surco, fosita y, a continuación, llevar a cabo una síntesis de la forma, tener una visión global del contorno, los perfiles, las líneas de apariencia derecha e izquierda, con el fin de evaluar una curva con relación a otra. * ** El terapeuta debe poseer un conocimiento exacto de las formas externas normales para apreciar mejor las especificidades y la evolución de las formas; debe poseer una referencia del desnudo normal para poder apreciar mejor el desnudo patológico.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BASTIAN D. et GRATIAN C. – Initiation à la morphologie humaine. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-007-A-10, 1997, 8 p.

Bibliografía

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Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis C. Owen Lovejoy Los fósiles humanos se encuentran entre los más completos de los fósiles de mamíferos. Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, presenta un esqueleto poscraneal bien conservado que permite la reconstitución de los principales acontecimientos de la evolución de nuestro aparato locomotor. Al cotejarla con los grandes simios actuales y con los seres humanos modernos, esta especie proporciona numerosas informaciones sobre el origen y la estructura del esqueleto humano, así como sobre los sucesos que guiaron su evolución en los últimos tres millones de años. Se analizarán los aspectos evolutivos de la columna vertebral y de la pelvis humanas, así como su influencia desde el punto de vista clínico sobre varios caracteres de la marcha y la postura. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Locomoción de primates; Escoliosis; Espondilólisis; Australopithecus; Homínidos

Plan

¶ Conclusión

¶ Introducción

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¶ Método

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¶ Marco evolutivo

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¶ Columna vertebral 3 Columna lumbar de los homínidos 3 Fósiles de la columna lumbar de los homínidos 4 Reconstitución de la emergencia de la columna lumbar de los primeros homínidos a partir de la del último ancestro común 7 Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: escoliosis 7 Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: espondilólisis 8 ¶ Pelvis Fósiles de pelvis de los homínidos La pelvis de los primeros homínidos era apta para la bipedestación, pero no para el parto de criaturas dotadas con un gran cerebro Reconstitución de la aparición de la pelvis de los primeros homínidos a partir del último ancestro común Las modificaciones de la pelvis de los homínidos durante el pleistoceno son adaptaciones esenciales para el parto y no para la locomoción La sínfisis púbica humana también se adapta específicamente al parto La cinética de las articulaciones de la cadera de los australopitecos habría sido semejante a la de los seres humanos modernos Nota adicional con respecto al sacro de AL-288-1 Particularización, adaptacionismo e interpretación de la pelvis de AL-288-1 Kinesiterapia - Medicina física

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■ Introducción El sistema musculoesquelético humano fue motivo de un estudio preciso durante muchos siglos, y con casi idéntico interés se analizó de manera experimental la marcha [1]. Los conocimientos actuales se adquirieron en su mayoría a partir de observaciones clínicas; aunque la comprensión de los mecanismos de la marcha humana normal es la base de proyectos como el diseño de un implante o de una técnica quirúrgica, ofrece poca información acerca de la manera en que la selección natural moldeó el miembro inferior humano a lo largo de millones de años. Numerosos primates y otros mamíferos, e incluso algunos artiodáctilos, consiguen la bipedestación sin dificultades. Sin embargo, el ser humano ancestral adoptó esa peculiar forma de caminar como medio exclusivo de locomoción; así pues, modificó considerablemente su esqueleto poscraneal para que en cada desplazamiento, ya se tratara de una marcha de pocos metros o de una huida desesperada con el fin de evitar el ataque de un depredador, pudiera limitarse a esa aplicación. ¿Cuándo y por qué se produjo esa transición? ¿Cuál fue la secuencia de los cambios anatómicos necesarios? ¿Qué informaciones aportaron éstos en lo que se refiere a las enfermedades musculoesqueléticas humanas corrientes? De este tipo son las preguntas cuyas respuestas pueden brindar detalles significativos para el clínico, ya que la historia natural de una estructura trae consigo una perspectiva específica, por otra parte inalcanzable a

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través de la simple aplicación de la anatomía y la fisiología. Para responder cabalmente dichas preguntas, es necesario estudiar nuestros fósiles. A menudo, los estudios del esqueleto humano en el laboratorio no son propicios para descifrar estos cambios anatómicos. El desplazamiento apacible no fue el principal objetivo de la selección natural, que seguramente debió de enfrentarse a situaciones extremas cuando todo el cuerpo se empleaba para escapar de los depredadores o para atravesar terrenos escarpados, por no mencionar otras circunstancias que provocaban fatiga y agotamiento. De hecho, la marcha del ser humano moderno es paradójica en el sentido de que la facilidad y la comodidad con la que hoy camina tranquilamente son el resultado de un «refinamiento» de las posibilidades de locomoción que antaño aplicó en situaciones de mayor urgencia [2]. Por tanto, hay que analizar la historia de la locomoción humana, no en un sentido clínico tradicional según el cual el punto de referencia es cómo caminan las personas normales, sino desde el punto de vista adaptativo en el que la morfología puede considerarse globalmente. De hecho, a menos que usemos nuestro «aparato locomotor» de manera profesional, como es el caso de los atletas, los soldados y otras actividades, es probable que la mayoría de nosotros pase su vida sin utilizarlo jamás en las circunstancias que gobernaron la vida, la muerte y la reproducción fructífera de nuestros ancestros.

■ Método Dado que la expresión del tejido conjuntivo puede ser tan enigmática como los mismos fósiles, los ejemplares se deberán considerar más bien como ejemplos que como arquetipos que pertenecen presuntamente a poblaciones comunes, ya que los argumentos basados en los detalles anatómicos pueden ser muy engañosos [3, 4]. Al parecer, las variaciones demostrables surgen en la expresión de las inserciones musculares y ligamentarias, así como en la estructura de las superficies articulares. En el estudio de los fósiles, la función que cumplen dichas variaciones es fundamental. Sin embargo, también son muy importantes las causas de su desarrollo y sus variaciones normales. Un ejemplo típico de estudios consagrados a la evolución del ser humano fue la creencia, durante algún tiempo, de que la ausencia de línea intertrocantérica femoral de algunos homínidos implicaba la existencia de un ligamento iliofemoral (de Bigelow) poco desarrollado [5]. En realidad, esa línea falta por completo, en una proporción bastante elevada, en algunas poblaciones humanas [6]. Dicha ausencia es misteriosa. ¿Por qué la línea es muy acentuada en algunas personas y falta en otras? Aunque no se manifestaría antes de la edad adulta, tampoco se acentuaría con el paso del tiempo. Las explicaciones posibles son numerosas; las más probables proceden de investigaciones actuales de la biología del desarrollo; hoy en día se sabe que las estructuras del tejido conjuntivo se determinan a lo largo de la morfogénesis por informaciones posicionales complejas, y que mínimas variaciones de esos procesos producen casi con certeza variantes en su expresión en el adulto [7, 8] . De forma opuesta a las hipótesis más antiguas, ahora está claro que la robustez y/o la rugosidad de las entesis, con suma probabilidad, no dependen de la tensión. Muy por el contrario, son estructuras complejas [9, 10] cuya expresión y migración en el transcurso del crecimiento obedecen sobre todo -si no exclusivamente- a la morfogénesis, y no a la fuerza o a la frecuencia de la tensión. De ello se desprende que la inspección minuciosa de una muestra adecuada es necesaria para determinar si un carácter suministra algún dato significativo sobre la estructura musculoesquelética subyacente; también es importante evitar la interpretación

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engañosa de caracteres anatómicos afectados por grandes fluctuaciones («particularización»), así como el error ligado al «adaptacionismo» [3, 4]. Como ya se ha expuesto detalladamente en otros artículos [11, 12] , hoy es posible construir hipótesis razonables acerca de las causas probables del desarrollo de numerosos rasgos musculoesqueléticos de los mamíferos. Dichos rasgos se pueden dividir en dos categorías principales: los de base genética diferente, estable e integrada en el transcurso de la morfogénesis, y los que constituyen ampliamente el resultado de las respuestas de los tejidos conjuntivos a su entorno, en el sentido más amplio. Además, puesto que la morfogénesis se dispone en campos y modelos de expresión celular regulada en cis [8, 13, 14], cabe esperar que las modificaciones del sistema musculoesquelético -que son verdaderos cambios de objetivo- vayan acompañadas de cambios auxiliares representados sólo por productos derivados no selectivos (es decir, pleotróficos). Así pues, las manifestaciones de los sistemas musculoesqueléticos de los animales extinguidos deben «evaluarse» de forma minuciosa con el fin de separar los objetivos verdaderos de sus efectos auxiliares de acompañamiento. Al considerar los progresos en el conocimiento de la biología del desarrollo, ya no es aceptable la práctica que consiste en atribuir un significado funcional a rasgos que no son otra cosa que detalles anatómicos. Además, se han sugerido categorías de rasgos creados desde el punto de vista de la dinámica del desarrollo. Para que resulte más cómodo, éstas se reproducen en el Cuadro I; un análisis más detallado de su significado se puede encontrar en otra publicación [15].

■ Marco evolutivo Los fósiles humanos se encuentran entre los más completos de los fósiles de mamíferos gracias a la intensa búsqueda de muestras y a las condiciones tafonómicas (es decir, vinculadas al contexto de fosilización y recuperación) favorables del este de África, Sudáfrica y África central; además, dicha investigación afecta a animales en expansión demográfica, capaces de instalarse en nuevos hábitat [16, 17]. Aunque algunos problemas taxonómicos actuales son todavía objeto de discusión, en la Figura 1 se resume un esquema general de evolución de los primeros homínidos. Los datos que ofrecen la paleogeografía y la hibridación del ácido desoxirribonucleico (ADN) indican que los seres humanos compartieron con los grandes simios africanos (Pan troglodytes, Pan paniscus, Gorilla gorilla) un último ancestro común (UAC) hace 7-9 millones de años (MA) [18]. Existen pocas dudas acerca de que el UAC no fuera geográficamente africano. Recientemente se ha producido un hallazgo de fósiles de 4-7 MA de antigüedad. Hace tan sólo algunos años se encontraron ejemplares en Etiopía; su antigüedad y su estructura primitiva bastan para justificar un nuevo género. Denominado Ardipithecus ramidus (de la lengua afar: «raíz [ramidus] de los grandes simios primitivos [Ardipithecus]») [19], se describió por primera vez como una especie que vivió sólo durante un período limitado, alrededor de 4,4 MA atrás, pero en la actualidad se conocen restos más fragmentados de hace 6 MA [20]. Así, éstos son más o menos contemporáneos a dos taxones de reciente denominación: Orrorin tugenensis [21] y Sahelanthropus tchadensis [22]. Ninguno se ha descrito con suficientes detalles como para considerarlos aquí, pero, al no contar con un análisis más amplio, se acepta que sin duda ambos se parecen mucho al Ardipithecus y serían congéneres de éste. Una especie más reciente encontrada en Kenia es Australopithecus anamensis [23] . Hoy en día, ésta se considera el punto de partida del género Australopithecus, definido por primera vez en 1925 (A. africanus) [24]. Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

Cuadro I. Tipos de rasgos analíticos*. Tipo 1: rasgo que difiere en dos taxones porque su presencia y/o su expresión son consecuencias que se desprenden de diferencias en la información posicional de sus células y de los efectos resultantes sobre la morfogénesis local. Los rasgos de tipo 1 se fijan por una selección direccional y/o estabilizante porque sus caracteres funcionales fundamentales tienen un efecto real sobre las aptitudes y derivan ampliamente de una interacción directa entre los genes expresados durante el desarrollo y la biología funcional de los adultos. Por ejemplo, el acortamiento superoinferior del ilion de los homínidos. Tipo 2: rasgo que es un producto derivado colateral de otras modificaciones. Los rasgos de tipo 2 difieren en dos taxones debido a diferencias en la morfogénesis (como en el tipo 1), pero carecen de consecuencias funcionales. Al contrario que los tipos 4 y 5, el tipo 2 representa una verdadera pleotrofia derivada. Los rasgos de tipo 2A son aquellos cuyo desplazamiento antecedente fundamental fue producto de una selección natural. Los rasgos de tipo 2B son aquellos cuyas modificaciones «de los padres» no eran motivo de selección. Con toda probabilidad, resultan de fluctuaciones menores de los campos morfogenéticos, y las diferencias en su expresión entre las poblaciones genéticas proceden de procesos estocásticos tales como una evolución genética (para los ejemplos, cf texto). Tipo 3: rasgo que difiere en dos taxones a raíz de la modificación de un factor de crecimiento sistémico que afecta a elementos tales como un esteroide anabolizante. Por ejemplo, la dimensión del cuerpo y sus efectos alométricos. Probablemente, las modificaciones alométricas suelen reflejar ligeras transformaciones de los factores de control sistémico a lo largo del desarrollo. Por ejemplo, pequeñas modificaciones de la hormona de crecimiento y/o de sus factores emparentados pueden generar cambios morfológicos totalmente coordinados. Tipo 4: rasgo que difiere entre los taxones porque su presencia/ausencia y/o su «grado» son exclusivamente atribuibles a efectos fenotípicos de la interacción de «mecanismos de empalme sistemático» [11], como modelado del cartílago y de los estímulos ambientales. Tales rasgos no tienen antecedentes en la morfogénesis y, por consiguiente, carecen de valor en un análisis filogenético. Son epigenéticos y no pleotróficos. Sin embargo, pueden aportar informaciones significativas sobre el comportamiento y, por tanto, adquieren valor de comentario o un valor convincente en la interpretación de los fósiles. Son el resultado de los comportamientos habituales a lo largo del desarrollo. Por ejemplo, el ángulo bicondilar del fémur. Tipo 5: rasgos procedentes del mismo proceso que el tipo 4, pero sin valor diagnóstico fiable en lo que se refiere a un comportamiento significativo. Tales rasgos no se expresan de forma constante en las especies y a menudo presentan grandes variaciones de expresión en las personas o en las poblaciones genéticas. Por ejemplo, la anteversión femoral. * Para un estudio más detallado, cf

[11, 12, 15].

En las cavernas de Sudáfrica donde se descubrió Australopithecus se encontraron otros fósiles útiles para el estudio del aparato locomotor humano; sin embargo, en su mayoría, éstos son más recientes que los que proceden de numerosos emplazamientos del este de África. A grandes rasgos, todos los australopitecos (australantropianos) se pueden vincular ahora con uno de los dos linajes que probablemente divergieron 3-2 MA atrás (Fig. 1). Éstos habrían compartido un UAC con la forma de Australopithecus afarensis (y, por extensión, A. anamensis y Ar. ramidus), conocido por haber vivido hace 3,7-2,8 MA. En la actualidad se tiende a complicar esas relaciones (tal vez mucho más simples) debido a una amplia explotación de los detalles anatómicos, pero es probable que la mayoría de esas marcas desaparezca y éstas se consideren variaciones anatómicas normales a medida que su base genética se tenga más en cuenta. A pesar de que aún existen muchas lagunas con respecto a los fósiles, éstos ofrecen una idea clara de la evolución de nuestro esqueleto locomotor. Los fósiles atribuidos a Ar. ramidus sólo se describieron desde un Kinesiterapia - Medicina física

punto de vista taxonómico, por lo que todavía no pueden ayudar en esta visión de la evolución. Los fémures de O. tugenensis se han descrito de manera parcial y más adelante se analizarán brevemente. Las muestras del esqueleto poscraneal de A. anamensis son escasas y, en lo que se refiere al miembro inferior, sólo se dispone de fragmentos aislados de la tibia y del pie. Por el contrario, los restos de A. afarensis son numerosos e incluyen el esqueleto parcial procedente del Afar Locality (AL) 288 («Lucy»). Además, los dos linajes descendentes proporcionan datos sobre los caracteres sin duda compartidos con el ancestro común; aunque es obvio que el estudio de Ar. ramidus y Ar. anamensis mejorará la comprensión de nuestra evolución, especímenes más recientes ofrecen buena cantidad de datos acerca de la emergencia del marco humano. Con motivo de su posición central en el inicio de la evolución humana, A. afarensis será el principal objeto de este artículo.

■ Columna vertebral Columna lumbar de los homínidos Hace algunos años, en una discusión especialmente pertinente de la región epaxial de los primates superiores, Benton estableció una diferencia entre las formas de «dorso corto» y las formas de «dorso largo» [25]. El grupo de los «dorsos cortos» incluye los homínidos y varios monos del Nuevo Mundo, todos los cuales presentan una serie de transformaciones complejas del esqueleto de los miembros anteriores y del esqueleto axial. Pese a mostrar variaciones sustanciales, en todos ellos el esqueleto de los miembros anteriores se usa más para la locomoción por suspensión que en los demás primates superiores y se advierte una reducción considerable de la longitud de la parte baja del dorso. Los cambios morfológicos que proporcionan mayor suspensión varían, pero siempre incluyen modificaciones en la forma del tórax (y del hombro) [26], así como una reducción significativa de la longitud de la columna lumbar «libre» [27]. En los grandes simios, esto implica menor cantidad de vértebras lumbares e inmovilización de la última vértebra lumbar, y eventualmente de la penúltima, por «enganche» entre los huesos coxales. Así, en los grandes simios, el extremo inferior de la columna vertebral tiene una movilidad notable, a menudo con una distancia entre el tórax y las crestas ilíacas que no ocupa mucho más que uno o dos espacios intercostales [27](Fig. 2). Esas modificaciones conducen a un anclaje directo del tórax con la pelvis, creando de ese modo un cuerpo de una sola pieza, desprovisto de flexibilidad en la parte baja del dorso. Que eso sirva de base para atravesar los espacios libres de la canopea [28] o evitar las lesiones de la columna vertebral que resultan de la inercia del miembro inferior en el momento en que el animal trepa a los árboles (con una masa corporal considerable) está muy lejos del campo del presente artículo. En cambio, es pertinente la función principal que cumple la movilidad de la parte inferior del dorso en los orígenes de la marcha vertical habitual. Al desplazarse mediante las patas posteriores, los chimpancés y los gorilas caminan con las caderas y las rodillas torcidas [29, 30]. Es un error común creer que este hecho responde básicamente a limitaciones anatómicas de la articulación de la cadera. Muy al contrario, es una consecuencia directa de la incapacidad para situar el centro de la masa constituida por la cabeza, los brazos y el tronco por encima del punto de contacto con el suelo, sin flexionar al mismo tiempo las caderas y las rodillas. Desplazarse en grandes distancias con una marcha de esa índole es muy cansado, porque el brazo de palanca

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Figura 1. Especies que, en los primeros homínidos, preservan una parte significativa del esqueleto poscraneal (únicamente se presentan los ejemplares con esqueletos poscraneales asociados). Todos se disponen de manera aproximada según las relaciones filogenéticas más probables. Aunque en la actualidad se emplean muchos nombres para designar esas especies, un estudio profundo revela que, en el transcurso de una época situada 6-2 millones de años antes de nuestra era, probablemente sólo aparecieron dos estirpes filogenéticas fundamentales. Una de ellas condujo a diversas especies extinguidas de Australopithecus, mientras que la otra dio H. habilis y su eventual sucesor, H. sapiens, pasando por H. erectus (éste representado aquí sólo por su ejemplar fundamental más antiguo: KNM-WT15000) (©L.-M. Spurlock/M.-A. McCollum).

de las articulaciones es muy débil cuando éstas se emplean por debajo de la extensión total. La fatiga reduce la capacidad para efectuar un trabajo negativo protector y, por consiguiente, expone a un riesgo de lesiones en todos los segmentos de los miembros inferiores. Así pues, la columna lumbar debe haber sido un punto focal en nuestras antiguas «adaptaciones» a la bipedestación habitual. El extremo inferior de la columna vertebral del ser humano moderno es excesivamente móvil, en comparación con los grandes simios (y con otros primates de «dorso corto»), porque presenta varios caracteres anatómicos específicos (Figs. 2-5). Éstos incluyen una mayor longitud total, pero, sobre todo, acortamiento y ensanchamiento pronunciado del hueso coxal y del sacro. Esto permite descartar cualquier contacto restrictivo entre las últimas vértebras lumbares y la parte retroauricular del ilion. Las vértebras lumbares de los homínidos también poseen un ensanchamiento caudal progresivo de sus láminas y del espacio que separa los procesos articulares (cigapófisis) [31-33]. Se formuló la hipótesis de que ese ensanchamiento mejora el ajuste de cada par de cigapófisis inferiores con la superficie craneal del arco neural de las vértebras situadas por encima de éste, lo que facilita la lordosis (Figs. 3, 4) [34]. En la actualidad sería más verosímil una explicación más simple. Como se verá después, esas modificaciones pélvicas que hicieron que los primeros homínidos pudieran alcanzar una bipedestación semejante a la del ser humano implicaban un ensanchamiento considerable del sacro. Un gradiente de morfogénesis craneocaudal que ensancha de manera progresiva el tamaño de las somitas es, en consecuencia, la explicación más simple y la más probable de ese

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carácter (cf infra), porque habría permitido asegurar la movilidad completa de la parte inferior de la columna lumbar. Los seres humanos modernos también difieren de los demás homínidos por la orientación espacial de las carillas articulares lumbares [31, 33]. En dirección caudal, las carillas articulares humanas se orientan más en sentido coronal, mientras que las de los simios adoptan una disposición más sagital. La nueva orientación en el ser humano podría oponerse al desplazamiento anterior de la L5(6) a la altura de la articulación L5/S1, lesión potencial impuesta por una lordosis excesiva (en especial la elevación del extremo caudal del sacro, necesaria también para favorecer la abertura pélvica suficiente para un feto provisto de gran cerebro) (cf infra).

Fósiles de la columna lumbar de los homínidos La única prueba sustancial de la estructura vertebral de A. afarensis procede de una sola vértebra lumbar de AL-288-1 (probablemente L3) [35]. Al igual que en el ser humano, la distancia transversal que separa las carillas articulares de AL-288-1 es mucho mayor en el sacro que en L3 (Fig. 3). Como cabía esperar, para acompañar esta especialización hay unas «bolsas de imbricación» evidentes (Fig. 4). Es una prueba sólida (tipo 4) (Cuadro I) a favor de una gran flexibilidad lordótica de la columna lumbar. Lo mismo que en el ser humano moderno, las carillas sacras se orientan más en sentido coronal que las de los grandes simios (Fig. 3) [31, 36]. En A. africanus -STS-14 [36, 37] y STW-431 [38]-, especie descendiente de A. afarensis, se encontraron dos columnas lumbares de homínidos primitivos (Fig. 1). Las dos Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 2. Relación entre el tórax y la columna vertebral de un mono del Mundo Antiguo (babuino: arriba), un gran simio africano (gorila: en el centro) y un ser humano moderno (abajo). Los esquemas «arquitectónicos», en la parte izquierda, ilustran los métodos especiales de representación que se utilizaron para los cortes transversales del tórax y la pelvis; se han dibujado sin reducir la dimensión en perspectiva (elementos cada vez más alejados) causada por el paralaje. Para cada ejemplar, el punto máximo de proyección horizontal del tórax más alejado de la columna vertebral (línea de puntos) (T 11 en el mono del Mundo Antiguo; T10 en el gorila y en el ser humano) se determinó por una «línea de vista» anatómica (paralela a la columna vertebral; columna B). A continuación se dibujó el tórax por segunda vez como «línea de vista» vertical real (columna A) (la posición de las vértebras torácicas de referencia se presenta en la columna A, pero no en la columna B). Así, en la marcha vertical con posturas ortógradas «típicas», las proyecciones del tórax del gorila y del mono del Mundo Antiguo son semejantes a las de sus relaciones en la columna A. Cada ejemplar fue dibujado y verificado métricamente a partir de un tórax ligamentario fijado en una postura ortógrada típica de su taxón (babuino: sentado; gorila: en acción de trepar; ser humano: en posición de reposo). Préstese atención a las observaciones siguientes: (1) el eje anatómico de la cresta ilíaca es básicamente anteroposterior en el mono del Mundo Antiguo, pero claramente mediolateral en los dos homínidos. (2) Aunque el ser humano y el gorila presentan una invaginación de la columna en el tórax (aplanado de delante hacia atrás) (Fig. 6), el tórax se proyecta más hacia delante en el gorila; es decir, que en éste debe advertirse la separación sagital de T10 y de S1, ausente en el ser humano. (3) Tal como se muestra en la columna de la izquierda, la asociación de acortamiento lumbar, la proyección más hacia arriba de la cresta ilíaca (para reducir su distancia con respecto a la costilla más caudal) y la invaginación de la columna en el espacio torácico se expresan por un vínculo toracopélvico en los homínidos. (4) Sin embargo, mientras que el tórax del gorila se encuentra en buena posición para permanecer rígido en relación con la pelvis, provoca grandes brazos de palanca en relación con las articulaciones de la cadera en la bipedestación. (5) En el ser humano, la lordosis (que la elongación de la columna vertebral hace posible) desplazó la columna hacia delante, de manera que se sitúa por encima de las articulaciones de la cadera en posición recta (la compensación superior de la lordosis coloca ahora a T10 posteriormente en relación con S1). (6) Obsérvese la anchura mediolateral relativamente grande del sacro humano, en comparación con la de los demás primates. Los factores 5 y 6 son la clave y, por tanto, probablemente el comienzo de las adaptaciones a la marcha vertical. Esas relaciones se establecieron por completo en A. afarensis, pero la pelvis de éste aún no fue remodelada para asegurar el paso de fetos provistos de un cerebro grande (©L.-B. Spurlock/M.-A. McCollum).

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Figura 3. Relación dimensional entre las cigapófisis superiores de L3 y el sacro. A. Chimpancé. B. Gorila. C. AL-288-1. D. Ser humano. El esquema de la izquierda muestra que L3 de cada ejemplar fue girada 180°. Obsérvese que la distancia transversal que separa las carillas articulares en los grandes simios africanos es mayor en L3 que en el sacro, mientras que los dos homínidos presentan una disposición inversa. Ésta es probablemente la consecuencia de un efecto de gradiente de crecimiento establecido por el ensanchamiento del conjunto del sacro (Figs. 5, 11).

Figura 4. «Bolsas» de imbricación en las vértebras lumbares de homínidos. Las flechas en cada L3 indican el límite marginal de la zona «excavada» por contacto con las cigapófisis inferiores de L2. A. L2/L3 de un ser humano moderno. B. L3 aislada de AL-288-1 (molde).

Figura 5. Proyección anteroposterior de las pelvis de distintos homínidos. A. Chimpancé. B. AL-288-1. C. Mujer. D. Ser humano. Obsérvese el acortamiento sumamente acentuado del ilion en los homínidos y la falta de una proyección dorsal que podría «captar» la última lumbar (L5 en el ser humano; L6 en A. afarensis). Obsérvese que la pelvis de AL-288-1 es geométricamente mucho más parecida a la del varón que a la de la mujer, a pesar de la gran distancia interacetabular (lo cual, en el ser humano actual, es un carácter femenino). La pelvis humana está completamente remodelada para ensanchar de manera considerable el estrecho pélvico. Véase el sacro extremadamente ancho de los homínidos, en comparación con el de un simio, muy estrecho (©L.-B. Spurlock).

poseen una parte sustancial del sacro [39] . La parte inferior bien preservada de la columna vertebral de STS14 confirma, sin sorpresa, el ensanchamiento progresivo caudal de las cigapófisis lumbares en este descendiente de A. afarensis. STS-14 y AL-288-1 poseen un hueso coxal completo preservado, lo que permite analizar las relaciones entre las últimas vértebras lumbares y las crestas ilíacas (Fig. 5). En los dos casos faltan las relacio-

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nes reticulares restrictivas que se suelen constatar en los monos africanos (por ejemplo, la «captura» ilíaca de las últimas vértebras lumbares); aunque la última vértebra lumbar de STS-14 está «suficientemente encajada en la pelvis como para permitir potentes conexiones ligamentarias sobre la () superficie de la región auricular» [37], existe sin embargo un aislamiento lo bastante amplio como para que se produzca una lordosis acentuada [37]. Kinesiterapia - Medicina física

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Sanders [36] realizó hace poco una revisión exhaustiva de la columna lumbar de los australopitecos en la que se aprecian muchos caracteres compartidos por éstos y los humanos. Aunque en los primates no humanos los cuerpos lumbares están «encajados en sentido ventral de manera característica», las cuatro últimas vértebras de STS-14 lo están en sentido dorsal, como en los humanos; a pesar de algunas diferencias métricas menores en la posición espacial de las apófisis transversas, «la expansión de la parte posteromedial de la cresta ilíaca, así como el gran desarrollo y la reflexión (curvatura) dorsal de la espina ilíaca posterosuperior () son caracteres sinapomórficos (es decir, compartidos, pues aparecen tras la separación del UAC) de los seres humanos modernos. Esto indica que las exigencias funcionales del músculo erector de la columna para oponerse a la flexión anterior del tronco eran parecidas a las de los seres humanos modernos» [36]. Sanders comprobó que las cigapófisis lumbares y las carillas articulares sacras también se asemejaban mucho a las de los seres humanos modernos, al igual que las angulaciones dorsales de las cigapófisis de las vértebras lumbares distales. El número de vértebras lumbares de esos dos ejemplares de A. africanus resulta especialmente interesante. Es probable que ambos tuvieran 6 vértebras lumbares, al menos si se las considera desde un punto de vista funcional, es decir, que las seis vértebras presacras más bajas tenían un movimiento potencialmente similar al de las lumbares. Esto refleja casi con certeza un desplazamiento dentro de los límites de expresión de uno o varios genes Hox (por ejemplo, Hoxa9, Hoxb9, Hoxc9), emparentados con su expresión en el Homo sapiens. Como la columna dorsal estaba incompleta en los dos ejemplares, no es posible saber si el número de vértebras dorsales se reducía a 11 o se mantenía en 12 y el desplazamiento era más caudal (lumbosacro), ni si el número de somitas presacras era mayor. En todo caso, los australopitecos tenían, sin embargo, una columna vertebral más móvil y más apta para la lordosis que la del promedio de los seres humanos modernos. Aunque la mayoría de los observadores concluyeran que STS-14 y STW-431 tenían seis vértebras lumbares [31, 36, 37, 39] , Haeusler et al presentaron recientemente argumentos detallados [40] según los cuales ambos ejemplares sólo tenían cinco vértebras lumbares (lo mismo que KNM-WT15000, ejemplar de H. erectus al que también se le atribuyen seis vértebras lumbares) [31, 36, 41] (cf infra), pero con la última dorsal cumpliendo, sobre todo, la función de una vértebra lumbar. Los argumentos se basan en un análisis anatómico tradicional (presencia/ausencia y localización de las carillas para las costillas, etc.) y no hay necesidad alguna de tenerlos en cuenta más adelante en este artículo. Además, llegaron a la conclusión de que «los tres fósiles son diferentes a la mayoría de los seres humanos modernos porque en éstos las carillas articulares cambian de orientación en la séptima vértebra presacra» [40], lo que hace posible la lordosis en una zona más larga de la parte baja del dorso. Las implicaciones son muy profundas. Puesto que los grandes simios muestran un cambio opuesto de reducción de la columna lumbar (Fig. 2), la de Australopithecus -en la que es posible demostrar mayor capacidad de lordosis que en la mayoría de H. sapiens- indica una reorganización del esqueleto para asegurar el abandono casi total de la actividad en los árboles, a favor de una vida permanente en el suelo. Es decir, que si el hecho de trepar a los árboles inducía la eliminación total de la parte dorsal baja en los monos arborícolas (usando básicamente sus cuatro patas), es, por extensión, la antítesis de la posibilidad de vivir en los árboles para una especie que también abandonó otras adaptaciones de importancia fundamental para la capacidad de trepar (cf infra). Kinesiterapia - Medicina física

Reconstitución de la emergencia de la columna lumbar de los primeros homínidos a partir de la del último ancestro común Un carácter significativo que debió de acompañar a la reducción lumbar en los homínidos ancestrales es la reducción brusca de la masa y del diámetro del músculo erector de la columna, suficiente para que su límite ventral (las apófisis transversas) vuelva a localizarse dorsalmente a la altura de los pedículos lumbares, y no en el centro como en los monos cuadrúpedos. Esta reducción sirve de marcador morfológico para los primates de «dorso corto» porque coincide naturalmente con la reducción brusca del control por un músculo erector de la columna macizo [25]. A este respecto, resulta interesante que el músculo erector de la columna sea epaxial y que el pedículo constituya el límite dorsal aproximado de la expresión de Pax1 en el esclerotoma en curso de desarrollo, mientras que las apófisis espinosas y los arcos neurales son modulados por Msx1 y Msx2, cuya expresión es finalmente controlada (por mediación de BMP4) por los tegumentos y el ectodermo situado encima [42]. Los grandes simios no pudieron alcanzar esa reducción del músculo erector de la columna a menos que se acompañara simultáneamente de una inmovilización pasiva de la columna vertebral, para impedir así la habitual distorsión de Euler de la columna (es decir, por acción de la deformación combinada de sus discos individuales); de todos modos, el acortamiento de la columna ha eliminado ampliamente esa perspectiva en los grandes simios [43, 44]. Cambios de esa naturaleza también se acompañaron con mucha probabilidad de otras modificaciones del tórax (y del abdomen), incluida una «invaginación» ventral de la columna vertebral en el tórax (Fig. 6) [27], carácter que aumenta la rigidez de la columna y que, probablemente, se acompañó de una posición más posterolateral de la cintura escapular que la de los simios. Una vértebra lumbar perteneciente a un simio del final del Mioceno (CLI-18800; Dryopithecus) muestra con claridad el origen pedicular de las apófisis transversas, lo que confirma que las columnas vertebrales simiescas ya habían aparecido hace unos 9 MA y estarían presentes en el UAC [45] (un ejemplar más antiguo de Moroto, Uganda, de alrededor de 15-20 MA, mostraba también esa morfología avanzada) [43]. Así, los homínidos parecen haber «reevolucionado» su columna lumbar «libre» a partir de un progenitor de «dorso corto», sin conservar la columna más larga de un ancestro más generalizado, pues la columna humana, a pesar de su longitud, descarta claramente la morfología general de los «dorsos cortos» (Fig. 2).

Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: escoliosis La anterior conclusión resulta interesante en lo que se refiere a la incidencia de una enfermedad del ser humano moderno: la escoliosis idiopática. En un estudio reciente de una amplia muestra de esqueletos de grandes simios realizado por B.-M. Latimer del Museo de historia natural de Cleveland, no se observó ningún caso de escoliosis en la columna vertebral de varios cientos de chimpancés o de gorilas. Esta constatación concuerda con la observación de Lowe y de sus colegas [46]: «la aparición natural de la escoliosis en las vértebras se observa casi exclusivamente en el ser humano. Fue difícil distinguir los factores originales de aquellos que pueden derivar de una enfermedad. En la actualidad se piensa en la existencia

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Figura 6. Invaginación de la columna vertebral en el tórax y su efecto sobre la integridad estructural y la posición de las escápulas. A. Mono del Mundo Antiguo (macaco). B. Chimpancé. C. Ser humano. El eje principal del cuerpo de la escápula en el mono es casi anteroposterior (también las crestas ilíacas del mono son anteroposteriores) (Fig. 2). En los dos homínidos, la columna vertebral se invaginó en el tórax, haciéndolo más rígido y más elíptico. Esto se encuentra también en el origen debido a que el eje de la escápula se hizo más mediolateral. La invaginación es mayor en el ser humano por efecto de la lordosis lumbar. Tórax dibujados a partir de moldes de yeso, realizados por Schultz [27], de cavidades torácicas evisceradas.

de una anomalía del control central o del relevo por el sistema nervioso central que afecta a una columna vertebral en desarrollo, y que la susceptibilidad de la columna vertebral a la deformación varía de una persona a otra» [46] . Sin embargo, «una hipótesis que sugiere una anomalía neurológica debe explicar la impresión según la cual numerosos pacientes con escoliosis idiopática tienen una aptitud deportiva superior a la del promedio. Esta observación es totalmente anecdótica, pero el estudio de chicas pertenecientes a una escuela de ballet demostró que la prevalencia de escoliosis podía alcanzar el 20%» [46]. Esas conclusiones concuerdan por completo con la «situación» sumamente inusual que caracteriza a los seres humanos modernos, es decir, un realargamiento de la parte inferior de la columna vertebral asociado a un erector de la columna «semicompetente» (no puede describirse de otra forma), cuando se compara con otros primates de columna inferior larga. En los grandes simios, la desviación lumbar significativa está impedida por la reducción lumbar brusca, la «captura» de las vértebras lumbares por el ilion y, en los monos del Mundo Antiguo, por un erector de la columna macizo (Fig. 7). Aunque esto no permite explicar las manifestaciones torácicas idiopáticas de la enfermedad en el ser humano, ligeros desequilibrios en la columna lumbar humana alargada podrían ser un factor desencadenante,

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Figura 7. Comparación «híbrida» del músculo erector de la columna de un mono del Mundo Antiguo (Cercopithecus) (a la izquierda) y de un ser humano (a la derecha) (cf comparación semejante con el chimpancé) [25]. La proporción de las dos vértebras se ajusta a la misma dimensión de conjunto anteroposterior. El erector de la columna macizo del mono prolonga su límite anterior, la apófisis transversa, sobre el cuerpo vertebral; el del ser humano (típico de los homínidos) está limitado al pedículo, lo que reduce ampliamente la superficie de sección del músculo. La pérdida de masa del erector de la columna es en gran parte un producto derivado de la «rigidificación» torácica provocada por una proyección anterior acentuada de la columna (Fig. 6). La pérdida de un erector de la columna macizo en los homínidos ancestrales, asociada a la elongación subsecuente de la columna lumbar en los homínidos, resultó en una elongación superoinferior de la distancia entre la pelvis y el tórax. Si se tiene en cuenta que ya no goza del control por parte de un erector de la columna macizo, la escoliosis lumbar idiopática de la parte inferior de la columna es probablemente una enfermedad propia de los homínidos; ésta sigue prevaleciendo en el ser humano moderno a pesar de la reducción idiopática de la columna de 6 a 5 vértebras lumbares durante el pleopleistoceno. Estructura y tamaño del erector de la columna del mono del Mundo Antiguo [25] y del ser humano [80] (©L.-B. Spurlock).

aun permaneciendo infraclínicos hasta que los efectos después, más abajo o más arriba, se hacen más evidentes. Como mínimo, una escoliosis lumbar es gravemente debilitante y desde hace mucho tiempo debería haber sido el objetivo de una gran selección. ¿Por qué prevalece aún en el ser humano? La respuesta lógica es que la selección para una bipedestación efectiva debió de ser tan fuerte en los ancestros de A. afarensis, que la lordosis funcional se facilitó a pesar del incremento del riesgo de desviación escoliótica y de una lesión inducida por la flexión permitida por un erector de la columna semicompetente. La columna lumbar alargada -en sentido funcional- de Australopithecus y de sus descendientes, debe haberlos predispuestos a índices de enfermedades vertebrales aún más elevados que los constatados en los seres humanos modernos. Con relación a esto, es importante señalar que la columna vertebral del esqueleto de H. erectus KNM-WT15000 ofrece pruebas sustanciales de escoliosis, incluidas una asimetría torácica y una fractura vertebral (J.-C. Ohman, B.-M. Latimer, comunicación personal; observaciones del autor). El riesgo de escoliosis podría haber actuado como principal factor de selección, favoreciendo la reducción de la longitud de la columna lumbar humana a lo largo del pliopleistoceno.

Implicaciones clínicas derivadas de los fósiles con respecto a nuestra columna vertebral: espondilólisis También presenta determinado interés clínico la revisión reciente de Latimer sobre la morfología espinal Kinesiterapia - Medicina física

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asociada a la espondilólisis, otra enfermedad que no se observa en los grandes simios pero que es común en el ser humano (alrededor del 5% de la población) [47]. Latimer demostró que la espondilólisis es más frecuente en personas que tienen una «abertura» inferior progresiva de la parte baja de la columna lumbar menor que en aquéllas con columnas vertebrales normales no espondilolíticas; esto indicaría que la enfermedad es epigenética y podría derivar de una proximidad excesiva de los arcos vertebrales en el transcurso de la lordosis inicial de la bipedestación de la primera infancia. Todos los efectos patógenos de la espondilólisis (por ejemplo, la espondilolistesis) sólo aparecen de una forma demasiado esporádica o con una frecuencia muy débil durante la edad adulta media (la mayoría de las personas de las poblaciones humanas primitivas pocas veces sobrevivían más de 45 años) por haber tenido un bajo efecto selectivo. Es decir que, sea cual sea la causa, la espondilólisis no fue descartada por la selección en el transcurso de los últimos 3-4 MA. Además, es probable que el argumento según el cual ella obedece fundamentalmente a una abertura progresiva insuficiente de las cigapófisis lumbares inferiores [31, 34] sea nulo hoy en día. Si ésa era la causa esencial, y «la abertura progresiva» el principal remedio, ¿por qué la selección no habría eliminado la enfermedad? Ahora sería mucho más probable que, como ya se ha señalado, ese carácter lumbar especial de los homínidos tal vez fuera producto de un gradiente de forma de desarrollo que garantiza la separación espacial de las últimas vértebras lumbares y las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) del hueso ilíaco, asegurando así una lordosis potencial máxima. Quizás la espondilólisis aumentó con motivo de la reducción del número de vértebras lumbares (agrandando así el ángulo de lordosis en cada articulación); sin embargo, dado que la espondilolistesis apareció más tarde, es posible que la selección haya favorecido la disminución de la incidencia de la escoliosis al reducir la longitud de la columna lumbar a pesar del efecto desfavorable de ésta sobre la espondilólisis.

■ Pelvis La capacidad de extender por completo la cadera y la rodilla, posible gracias a la retroflexión de la columna vertebral inferior (lordosis), habría reducido ampliamente la fatiga en los períodos de marcha en posición vertical; en cualquier caso, podría ser que ese cansancio sólo se haya eliminado del todo por una reorganización de la función de los músculos de la pelvis. En la transición de la marcha cuadrúpeda a bípeda, la actividad de los músculos isquiotibiales se volvió esencialmente limitada en lo que se refiere al control y a la disminución de la velocidad del miembro inferior en las etapas finales de la fase de balanceo (en concordancia con un conjunto de funciones posturales), al igual que con la de los músculos glúteos menor y medio para la estabilización de la pelvis durante el apoyo sobre una sola pierna. El músculo glúteo máximo se convierte en el principal estabilizador del tronco sobre el miembro inferior al reforzar la articulación sacroilíaca (y protegerla con una contracción excéntrica), controlando la rotación del tronco hacia delante en el momento en que se toca el suelo [34, 48, 49]. El cuádriceps, en concordancia con los flexores plantares (con los cuales debe sincronizar su contracción), se convierte en el músculo principal de la propulsión al disponer la rodilla en extensión cuando el miembro inferior se apoya contra el suelo.

Fósiles de pelvis de los homínidos Australopithecus se presenta con dos ejemplares casi completos. Necesitaron una amplia restauración (AL288-1) [50, 51] o reconstrucción (STS-14) [52] , pero el Kinesiterapia - Medicina física

Figura 8. Vista superior de la cresta del hueso ilíaco izquierdo de AL-288-1 (ejemplar de origen). Aunque el ala del ilíaco se encuentra bien conservada, el tercio posterior está aplastado, fragmentado y rotado en sentido anterolateral en casi 90°. EIPS: espina ilíaca posterosuperior. Si se tiene en cuenta que la parte desplazada incluye la superficie auricular, la estructura anatómica y las relaciones de la pelvis no se pueden establecer antes de la restauración; de hecho, cuando el sacro y el hueso ilíaco no restaurado se articulaban y reflejaban ante un espejo, en la sínfisis púbica aparecía un vacío de varios centímetros. Por consiguiente, los análisis de la articulación de la cadera de A. afarensis basados en su estado no restaurado debían descartarse de la discusión acerca de su comportamiento locomotor.

primero está tan completo que, debido a la simetría bilateral, se puede considerar como una pelvis intacta. Sin embargo, si se considera que se encontró aplastado con su cresta ilíaca posterior luxada en un 90% (Fig. 8) [51] , todas las consideraciones previas a la reparación de la deformación global (cf ejemplo) [53-57] carecen de interés en el presente artículo. A partir del estudio de diversas dimensiones y de algunos caracteres morfológicos de AL-288-1, se puede inferir que los cambios fundamentales de la plataforma pélvica, necesarios para todas las transformaciones esenciales de la función de los músculos tal como se observan en los seres humanos modernos, ya se habían producido en A. afarensis. Los aspectos locomotores nuevos de la pelvis humana están presentes; acoplados a la introducción de la lordosis, señalan una postura y una marcha totalmente similares a las del ser humano. La naturaleza en mosaico de la pelvis de AL-288-1 tiene una importancia muy peculiar; el ilion y su parte superior se ensancharon de manera considerable y disminuyeron de altura, pero la parte inferior de la pelvis (pubis e isquion) todavía conserva algunos aspectos de la herencia del UAC. En los seres humanos modernos se puede definir un plano postural aproximado (vista lateral) (Fig. 9) por una línea vertical tendida en sentido tangencial a las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y los tubérculos púbicos. No

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Figura 9. Vista lateral de la pelvis de la Figura 5: por razones de legibilidad, sólo se presentan los contornos del sacro. Aunque la parte superior de la pelvis de AL-288-1 sea muy parecida a la del varón y la mujer, su rama púbica superior todavía se dirige hacia abajo como en el chimpancé. En esta especie, eso anula la aplicación de la regla «a ojo de buen cubero», que orienta una pelvis humana cerca de la posición anatómica cuando la espina ilíaca anterosuperior y la tuberosidad del pubis se disponen en el mismo plano vertical. Sin embargo, tanto la lordosis sacra como la línea de acción y la disposición de los glúteos anteriores son casi idénticas en AL-288-1 y los seres humanos modernos. La elevación y la proyección anterior de la rama púbica superior en el ser humano son consecuencia del aumento sustancial de la dimensión anteroposterior del estrecho pélvico y de la necesidad de elevar el pubis, a fin de formar un cilindro más corto para permitir que el asinclitismo ejerza sus efectos beneficiosos durante el parto. Esas modificaciones no guardan relación con la locomoción. Obsérvese la disposición en forma de carillas similares a las del ser humano con respecto a los orígenes de los isquiotibiales en AL-288-1, de manera contraria al simple plano presente en la tuberosidad de los chimpancés (©L.-B. Spurlock).

ocurre lo mismo con AL-288-1. Al parecer, éste mantuvo los cuerpos púbicos en una posición más primitiva, los dos cortos en sentido sagital (aunque en sentido mediolateral sean notablemente largos, cf infra) y desviados hacia abajo como los del chimpancé (Fig. 9); es decir, que una «estimación a ojo de buen cubero» usada para orientar en el espacio una pelvis humana, no se puede aplicar en AL-288-1 con motivo de la conservación de la estructura de la parte anterior de la pelvis. Esas diferencias en la parte inferior de la pelvis entre el ser humano y A. afarensis son consecuencia del ensanchamiento considerable del estrecho pélvico en el primero

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(cf infra, así como la leyenda de la Figura 10 para esos caracteres en relación con el parto). Las modificaciones ilíacas de AL-288-1 cambiaron su estructura por completo, en comparación con la de los grandes simios africanos que se le asemejan y, como ya se ha mencionado, esa nueva forma fue casi sin duda alguna provocada por un cambio en la forma de sus esbozos (y probablemente de su condensación anterior) y de los esquemas de crecimiento. Esa modificación en bloque de los esquemas de desarrollo se afirma por la presencia de una espina ilíaca anteroinferior (EIAI) voluminosa, cuyo tamaño y proporciones garantizarían que apareció en AL-288-1 por medio de una nueva placa de crecimiento y una nueva apófisis (otros primates no tienen un segundo centro de osificación para la EIAI). El ilion aumentado, descendido y ensanchado lateralmente de A. afarensis situó los abductores anteriores en posición apta para una función pélvica activa de la fase de apoyo sobre una sola pierna, es decir, una posición a partir de la cual A. afarensis podía efectuar la abducción hasta la longitud de reposo, o casi, minimizando así la fatiga. Esa capacidad específica de la cadera de los homínidos para prevenir la «caída» de la pelvis (signo de Trendelenburg) durante el apoyo sobre una sola pierna, ofreció también una ventaja mecánica considerable a AL-288-1 por efecto de un cuello femoral extremadamente largo. De hecho, la longitud del cuello en numerosos ejemplares de fémures de Australopithecus es mayor que la de todos los demás primates, incluida la del ser humano moderno. Por tanto, la cadera de Australopithecus no es une intermediario entre la de los grandes simios y la del ser humano, sino que en realidad se trata de un mosaico específico que combina cambios de la parte superior de la pelvis y facilita la bipedestación con una pelvis inferior más primitiva, aún no modificada para permitir el paso de un feto provisto de un cerebro macizo. Además, el cuello alargado del fémur se acompaña de otro carácter específico de la pelvis de A. afarensis: una distancia interacetabular relativamente aumentada (Fig. 5). La suma de esos caracteres anatómicos se expresa como brazos de palanca de los abductores más o menos parecidos a los del ser humano moderno. ¿Por qué las distancias interacetabulares son tan grandes en los australopitecos?

La pelvis de los primeros homínidos era apta para la bipedestación, pero no para el parto de criaturas dotadas con un gran cerebro Para explicar esta morfología especializada, se formuló una serie de teorías bastante extrañas (cf ejemplos) [58, 59]. Éstas se basaban en una presunción según la cual, una separación amplia de las caderas aumentaba ligeramente la longitud de los pasos (sin intentar averiguar por qué no se adoptó un cambio más simple y más directo como el aumento de longitud de los miembros inferiores). Esas teorías derivan de una práctica irresponsable que consiste en considerar a los seres humanos modernos como modelo de comparación con el fin de determinar el «grado» de los otros homínidos para estar «incompletamente adaptados a la bipedestación». Asignar una función a cada detalle anatómico que difiere del que corresponde a los seres humanos modernos representa una incapacidad para analizar las formas intermedias de manera dinámica, es decir, considerar el modo en que una forma anatómica se modifica mediante transformaciones del proceso morfogenético y no por sus productos finales en el adulto. Estas insuficiencias de enfoque llevan invariablemente a atribuir las diferencias entre los australopitecos y los humanos a determinado grado de «posición intermedia funcional» de los primeros (cf supra). Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 10. Mecanismo del nacimiento en el chimpancé (a la izquierda), AL-288-1 (en el centro) y el ser humano moderno (a la derecha). Las relaciones cefalopélvicas se muestran a la altura de la entrada (arriba), del plano medio (en el centro) y de la salida (abajo). Las suturas de la bóveda craneal se indican con líneas de puntos para mostrar la orientación del cráneo fetal. Obsérvese que, en el ser humano, la fontanela anterior no es visible en el plano medio con motivo de la flexión del cráneo, pero reaparece en la vista de la salida cuando el cráneo comienza su extensión. Tal vez el nacimiento en AL-288-1 era simple, pues es probable que el cráneo del feto a término tuviera aproximadamente la misma dimensión que la del chimpancé, y porque no se requería reorientación alguna en ninguna de las tres estaciones, salvo para la rotación de entrada, como en el ser humano (pero sin una nueva reorientación) [61].

Sin embargo, los seres humanos modernos no son sólo bípedos: son bípedos con cerebros relativamente enormes. Así, un parto exitoso es además una forma selectiva más poderosa que el modo de locomoción: sus efectos sobre el éxito de la reproducción son inmediatos y profundos. A lo largo de la evolución, los seres humanos han desarrollado planos pélvicos medios ampliamente circulares (es decir, formación de una extensa superficie a partir de un radio constante) en los que cualquier desviación con respecto a esa forma es proporcionalmente desventajosa [60]. Así pues, la selección sólo consistió en producir un estrecho pélvico lo bastante satisfactorio como para permitir el paso del feto durante el nacimiento, modificando la forma de la pelvis con el fin de aumentar la superficie del plano medio; la forma original en los australopitecos era totalmente inadecuada en comparación con los estándares del ser humano moderno. La enorme distancia interacetabular de los australopitecos no habría otorgado ningún beneficio especial para el parto, pues supera ampliamente el diámetro anteroposterior -mucho más crítico- del anillo pélvico en esos primeros homínidos [61]. Si además se considera que la pelvis de éstos no ofrece indicación alguna que permita inferir que se trata de un intermediario locomotor de la de los humanos (cf supra), o que su rendimiento es muy elevado desde el punto de vista obstétrico, la respuesta a ese problema reside entonces en la naturaleza del proceso genético y evolutivo mediante el cual, a partir del UAC, se produjeron sus cambios morfológicos complejos. Kinesiterapia - Medicina física

Este punto se tratará directamente, pero, desde ahora, es preciso hacer hincapié en el hecho de que los cambios morfológicos producidos entre A. afarensis y H. sapiens no pueden ser el reflejo de una mecánica de mayor rendimiento: si en los descendientes de A. afarensis se notaron el cuello femoral largo y el ensanchamiento ilíaco lateral pronunciado (en concordancia sólo con la reducción de la distancia interacetabular relativa de la pelvis), la ventaja mecánica con respecto a los abductores en los seres humanos modernos sería ahora mucho mayor que la real; por tanto, la reducción de esos beneficios mecánicos debe haber sido una parte de las modificaciones morfogenéticas necesarias para aumentar las dimensiones del estrecho pélvico y no una respuesta a un cambio cualquiera en el tipo de marcha.

Reconstitución de la aparición de la pelvis de los primeros homínidos a partir del último ancestro común La pelvis de los primeros homínidos debió de modificarse anatómicamente a partir de la de un ancestro más primitivo y, como ya se ha mencionado, los cambios de la parte superior de la pelvis ocurrieron, al parecer, antes que los de la parte inferior (a pesar de que, desde el punto de vista espacial, una transformación anatómica mayor nunca se puede producir con independencia de otras). Casi todos los homínidos comparten varios caracteres básicos de la estructura pélvica de los cuadrúpedos: en concreto, el cuerpo alargado del isquion y el ilion alargado en sentido

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superoinferior, cuyas alas se disponen de manera predominante en el plano coronal (es decir que, en los cuadrúpedos, el ilion y la porción isquiopúbica del pubis se extienden en dirección craneocaudal -el primero para una excursión prolongada de los glúteos anteriores, y el segundo para un largo brazo de palanca de los isquiotibiales-, lo que en ambos casos supone, desde el punto de vista mecánico, una ventaja para la progresión cuadrupédica). Los homínidos tienen también un sacro estrecho en sentido coronal y, en consecuencia, una pelvis restringida [27] . No suele conllevar ninguna consecuencia obstétrica o volumétrica grave, ya que el promontorio del sacro se sitúa muy por encima de la sínfisis del pubis y se traduce por un estrecho pélvico más que amplio [62, 63]. Una comparación entre la pelvis de los primeros homínidos y esta forma más generalizada muestra que su derivación se alcanzó a través de dos cambios sistémicos en las relaciones espaciales: • el tronco inferior (la columna lumbar) se alargó; • mientras que la pelvis fue (no se sabe si al mismo tiempo) acortada y ensanchada. Si se desarrolla la hipótesis de que las relaciones de los tejidos blandos esenciales no se modificaron durante mucho tiempo (algo que realmente sucedió), el acortamiento aislado de la parte superior de la pelvis habría provocado una «crisis espacial» sin ningún tipo de compensación volumétrica. En el marco de una «conducta evolucionista», habría adquirido la forma de una expansión coronal de toda la pelvis. La gran distancia interacetabular de AL-288-1 es producto de un sacro singularmente ancho (relativamente más ancho, a decir verdad, que el de cualquier primate, incluido el ser humano moderno) (Figs. 5, 11), así como de ramas púbicas superior e inferior alargadas en sentido coronal (cuyas relaciones espaciales, por otra parte, eran todavía primitivas y de tipo simiesco; cf supra). Esos cambios de dimensiones acompañaron una retroflexión aguda del ilion, creando entonces una escotadura ciática más grande (que después se ensancharía de forma amplia por expansión anteroposterior del estrecho pélvico humano), un acentuado acortamiento superoinferior del ilion y una rotación interna de las EIAS y del plano coronal (como en los grandes simios) hacia un plano más sagital en A. afarensis. Esas modificaciones, en concordancia con la lordosis lumbar, colocaron los glúteos anteriores en una posición favorable para la abducción eficaz a lo largo de la fase de apoyo sobre una sola pierna, pero también lo hicieron sin sacrificar mucho el volumen pélvico y sin provocar una expansión (innecesaria) del estrecho pélvico [61, 64]. El estudio de las proporciones del sacro de los homínidos demuestra el carácter único de la pelvis dAL-2881 y proporciona informaciones sobre los procesos morfogenéticos que pudieron llevar a su construcción desde el punto de vista genético. La Figura 11 muestra las anchuras relativas de las alas del ilíaco en el ser humano, los grandes simios africanos y AL-288-1. Véase la posición extrema de AL-288-1: el sacro humano es mucho más ancho que el de los monos, pero el de Australopithecus es aún más grande. Ese desplazamiento fundamental en la morfogénesis se mantuvo en el ser humano moderno, mientras que las dimensiones de los cuerpos aumentaban considerablemente; existen pruebas fundamentales según las cuales los dominios de comunicación celular responsables de la morfogénesis específica de la pelvis humana fueron establecidos a partir del final del plioceno. De ello resultó una pelvis platipélica, acortada en sentido superoinferior, con EIAS dispuestas otra vez hacia delante (procedentes de centros de osificación totalmente nuevos). La nueva localización, acoplada a la lordosis lumbar, se tradujo por una disposición anterior de los glúteos, por completo homóloga a la de los seres humanos modernos. Sin embargo,

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Figura 11. Dimensión del cuerpo de la vértebra sacra S1 (raíz cuadrada de [diámetro anteroposterior de S1] × [diámetro mediolateral de S1]) en función de la anchura del ala ([anchura sacra - diámetro mediolateral de S1]/2). El ancho del ala es significativamente mayor en el ser humano que en el simio; de hecho, la dimensión media de S1 en el ser humano es más o menos igual a la de los gorilas macho (los diez ejemplares de gorila que están a la derecha), cuya masa corporal puede ser tres veces mayor que la del ser humano. Esto es muy superior a lo que se necesita desde el punto de vista mecánico para resistir a una simple carga de compresión (la fuerza de la reacción articular [FRA] de la articulación S1/L3 de los gorilas macho puede ser apenas inferior a la de las articulaciones S1/L5 humanas) y quizás representa la combinación del gradiente de crecimiento que se ensancha hacia abajo -analizado en el texto- y de una mayor resistencia a la curvatura lateral de la columna lumbar alargada. La posición extrema de AL-288-1 implica que la anchura del ala se mantuviera básicamente constante, mientras que la dimensión del centro aumentaba con la masa corporal. Así pues, esto tal vez refleja la necesidad de aumentar de forma diferente la dimensión anteroposterior del estrecho pélvico, y no su dimensión mediolateral, que fue relativamente (pero no de manera absoluta) ancha desde el estadio australopiteco.

su mayor anchura también «expandió» las alas del hueso ilíaco con más prominencia que en H. sapiens [65].

Las modificaciones de la pelvis de los homínidos durante el pleistoceno son adaptaciones esenciales para el parto y no para la locomoción Para resumir la anterior discusión, las principales adaptaciones de la pelvis de los australopitecos fueron las siguientes: • los glúteos anteriores fueron desplazados por sus inserciones ilíacas hacia una nueva posición para conferir estabilización pélvica durante la fase de apoyo sobre una sola pierna; • la disminución acentuada de la altura anterosuperior del ilion posibilitó la lordosis a la altura de la articulación L5(6)/S1 y la nueva disposición del centro de la masa por delante de las articulaciones de la cadera y la rodilla; • la expansión retroauricular relativamente ancha del ilion colocó el glúteo máximo en una posición favorable para el control de la extensión del tronco en el momento del golpe del talón. Esos cambios pueden servir ahora como elementos de base a partir de los cuales se puede considerar la siguiente transición pélvica esencial, que interviene entre A. afarensis y el ser humano moderno. Esa segunda fase no fue impuesta ante todo por la locomoción, sino más bien por las dificultades inherentes al nacimiento de un feto con un cerebro considerablemente aumentado. De hecho, todas las diferencias significativas entre la pelvis de AL-288-1 y la del ser humano moderno reflejan esa transformación. Puesto que es probable que el cerebro fetal de los australopitecos sólo fuera un poco más grande que el de Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis ¶ E – 26-007-B-10

los chimpancés modernos, las posibles secuelas del parto se pueden reconstruir de manera razonable (Fig. 10) [61, 66]. Como ya se ha comentado, las adaptaciones locomotrices de la pelvis de AL-288-1 hicieron que el estrecho pélvico adquiriera una forma elíptica (platipélica). Esa forma presenta desventajas potenciales con respecto a la locomoción, sin beneficio alguno para el parto; aumenta el brazo de palanca de la masa corporal. Sin embargo, A. afarensis no mostraba ninguna deficiencia locomotriz, ya que la expansión pélvica mediolateral también implicaba el aumento simultáneo de la longitud del cuello femoral. Por tanto, ya no hubo una selección suficiente con respecto a la cinética de la cadera (cf infra) para modificar mucho antes la forma de la pelvis. No obstante, para permitir el paso del cráneo de un feto a término masivamente aumentado habrían sido necesarias algunas modificaciones sustanciales de la estructura pélvica: el estrecho debía ensancharse, hacerse más circular y acortarse en sentido superoinferior (para resolver el asinclitismo). Esas modificaciones anatómicas se habrían establecido a lo largo de la morfogénesis y cabe esperar que hayan sufrido toda una serie de efectos auxiliares y pleotróficos. Adviértase, por ejemplo, que la longitud anteroposterior sumamente acentuada del estrecho pélvico del ser humano moderno se expresó mediante una reducción relativa de la longitud de las ramas púbicas superiores, así como por un acortamiento del brazo de palanca de los abductores; es decir, que el ilion se volvió más vertical y el cuello del fémur más corto. Esas modificaciones se expresaron por una mayor proporción del sector pélvico «consagrado» al estrecho pélvico [61, 66, 67]. Así, las dos transformaciones pélvicas que condujeron a una entrada más ancha -y a una salida más ancha- de la pelvis de los seres humanos modernos, consistieron en un aumento anteroposterior relativo del diámetro sagital y un aumento absoluto del diámetro coronal. Como acaba de señalarse, una elevación de la parte anterior del plano medio disminuiría los efectos del asinclitismo durante el parto (Fig. 10). Un cambio de esa índole se obtuvo a través de la rotación hacia arriba del cuerpo del pubis (en el sentido de las agujas del reloj, en la Figura 9) y de una leve rotación inversa del cuerpo del isquion (en sentido contrario al de las agujas del reloj, en la Figura 9). Esas modificaciones se tradujeron en un eje mayor más horizontal del agujero obturador y en una deflexión inferior reducida del pubis y del isquion (que, en consecuencia, reducía la separación entre las tuberosidades isquiáticas y los acetábulos). En conjunto, esas transformaciones ensanchaban el plano medio y la salida pélvica. Así pues, las diferencias fundamentales entre la pelvis de los australopitecos y la de los seres humanos modernos no reflejan cambios procedentes de la adaptación de la locomoción, sino que, de hecho, son una solución anatómica compleja y elaborada para el parto en respuesta a una «cerebralización» creciente de los homínidos en el pleistoceno.

La sínfisis púbica humana también se adapta específicamente al parto Hay una prueba adicional según la cual las modificaciones del estrecho pélvico cumplieron una función dominante que controló los cambios de morfología del miembro inferior durante el pleistoceno. Este hecho puede examinarse a la luz de la anatomía comparada y del estudio de los fósiles. La sínfisis púbica de los mamíferos crece continuamente hasta que éstos alcanzan la edad adulta. En todos los primates superiores, incluidos los grandes simios africanos, a la altura de la línea media de cada hueso púbico, aparecen centros secundarios de osificación que se fusionan con sus cuerpos respectivos. Esto sucede en Kinesiterapia - Medicina física

concordancia con los otros procesos óseos habituales del pubis que aparecen al final del período de crecimiento de los adolescentes (por ejemplo, las apófisis de la cresta ilíaca, la tuberosidad isquiática, etc.). Sin embargo, el ser humano moderno presenta una metamorfosis púbica específica muy retrasada [68-71]. Los centros secundarios de osificación no se desarrollan, por término medio, antes del final de la tercera década (y a menudo sólo lo hacen de forma esporádica). Ese aplazamiento de la madurez ejerce dos efectos principales: • permite que las ramas púbicas sigan alargándose, aunque el crecimiento óseo haya cesado en el resto del esqueleto [72]; • impide la fusión prematura de la sínfisis antes del final del período de fecundidad, tal como puede ocurrir en los demás homínidos. Como se podía esperar, en A. afarensis no existe esa adaptación especializada. Un estudio de AL-2881 muestra que, aunque la mandíbula sólo tiene un tercer molar de aparición reciente, la sínfisis púbica era completamente madura, con la morfología de una mujer de la especie humana de «mediana» edad (es decir, alrededor de más de 35 años). Ese peculiar retraso de la maduración púbica humana acentúa la intensa selección que debió de operarse durante el pleistoceno para hacer apropiado el estrecho pélvico [70, 73, 74].

La cinética de las articulaciones de la cadera de los australopitecos habría sido semejante a la de los seres humanos modernos Hace algunos años, antes de que se establecieran los principios modernos de morfogénesis, y en momentos en los que la interpretación morfológica todavía estaba dominada por el gradualismo y la particularización, se pensaba que la cadera de los australopitecos no era «completamente» adecuada para la bipedestación, pues se creía que la cabeza femoral era pequeña en ellos [5]. Mediante cálculos simples a partir de la única pelvis completa y de los fémures disponibles en esa época -los del STS-14-, se demostró con facilidad que dicha hipótesis era incorrecta [65, 67, 75]. El objeto del estudio era ampliamente heurístico; en este caso, los esquemas articulares de la cadera de los australopitecos y de los seres humanos podían emplearse para estudiar los efectos de una geometría de la cadera algo distinta en ambas especies. Los australopitecos presentaban distancias interacetabulares más grandes, pero también cuellos femorales más largos y mayor expansión ilíaca; por tanto, la carga sobre la articulación de la cadera era semejante en ambos casos. Sin embargo, utilizando un enfoque inusualmente particularístico, Ruff llegó hace poco tiempo a la conclusión de que el tipo de marcha de AL-288-1 debería haber diferido del de H. sapiens [76]. Su argumentación era la siguiente: en primer término, calculó la fuerza de la reacción articular (FRA) de la cadera en la fase de apoyo (en unidades de peso corporal) a partir de una fotografía de la pelvis de AL-288-1 (no basada en el estudio tridimensional del ejemplar). Utilizó resultados similares procedentes del estudio de una sola radiografía humana de McLeish y Charnley [77]. Los cálculos de éstos se apoyaban en una masa corporal conocida; los de Ruff, en una masa corporal estimada. Ruff comparó a continuación el diámetro de la cabeza femoral, las dimensiones femorales proximales externas y el grosor del ilion de AL-288-1 con los valores preestablecidos para las dimensiones del cuerpo de AL-288-1 a partir de regresiones derivadas de otros seres humanos modernos. En todas esas mediciones, AL-288-1 se ajustaba bien a las predicciones de regresiones humanas. Sin embargo, llegó a la conclusión (de manera inexplicable) de que, teniendo en cuenta que las únicas comparaciones de un

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Cuadro II. Fuerza de la reacción articular (FRA) de la cadera en AL-288-1 durante la fase de sostén postural sobre una pierna. Parámetro

Mejor estimación

Ángulo de la articulación +1°

Ángulo de la articulación - 1°

Ángulo del abductor +1°

Ángulo del abductor -1°

Ángulo de la FRA

7,5

8,5

6,5

-

-

Ángulo del abductor

11,5

-

-

10,5

10,5

FRA

2,28

2,94

1,86

2,69

1,99

Varón (n=8), media ± DE

2,34 ± 0,08

Mujer (n=12), media ± DE

2,60 ± 0,17

Los datos se calcularon situando el fémur reconstruido y la pelvis restaurada en la posición anatómica de la fase de semiapoyo (con el borde medial del fémur distal contra la línea mediana) y estimando la línea de acción de los principales abductores laterales (los músculos glúteos medio y menor) con una cuerda (línea que va desde el borde lateral del trocánter mayor hasta el punto medio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y la espina ilíaca anteroinferior del ala ilíaca). Al formular la hipótesis de tres fuerzas principales (peso del cuerpo sin apoyo, línea de acción de los abductores y FRA de la cadera), la FRA se puede calcular en unidades de peso corporal, porque debe pasar por el centro de la articulación de la cadera con el fin de establecer el equilibrio. Para más detalles con respecto a esos métodos [67]. Las «mejores estimaciones» se disponen en la columna 1 del Cuadro y dan una FRA de 2,28. Sin embargo, obsérvese que un error de 1°, ya sea en el ángulo de la articulación (por ejemplo, el ángulo de la línea de acción de la FRA) o en el ángulo de los abductores, modifica de manera sustancial las estimaciones que resultan de la FRA. Así, dichos cálculos tienen un valor básicamente heurístico cuando se aplican a un ejemplar único. No obstante, aun con esos errores significativos, la FRA resultante para AL-288-1 se encuentra dentro de los límites de las del ser humano.

australopiteco y un humano arrojaban una FRA más alta en el primero, Lucy debía de haber sido requerida para crear «una fuerza de abducción muy aumentada por los glúteos» [76] y que, en consecuencia, su tipo de marcha era un tanto deficiente debido a que no era mucho más robusta que los seres humanos modernos en sus diversos caracteres. Los detalles se presentan del siguiente modo: Ruff calculó una FRA de 2,17 veces el peso del cuerpo (PC) a partir de las radiografías de McLeish y Charnley, y un valor de 2,43 veces el PC estimado de AL-288-1 (27,4 ± 4,4 kg). Suponiendo que se hubiera equivocado ligeramente en este último, un cálculo algebraico simple muestra que una reducción del PC de AL-288-1 inferior a 3 kg (es decir, perfectamente dentro de los límites de error probables) se traduce por una FRA de la cadera idéntica a la del ejemplar de McLeish y Charnley [77]. Explorando otra vía, nos preguntamos si los seres humanos modernos modifican de manera visible su tipo de marcha cuando exceden en un 10% su peso ideal. Otro interrogante es si el incremento de las cargas que resultan de un ligero sobrepeso ejercen sobre el esqueleto un efecto detectable de manera fiable. Hay que destacar en especial que el valor de la FRA de Ruff para AL-288-1 es casi idéntico al que obtuvimos para el STS-14 algunos años antes (2,46 PC) [67]. Sin embargo, ese estudio también incluía 20 valores obtenidos en los seres humanos y mostraba un amplio abanico de FRA (2,26-2,96), con diferencias significativas en función del sexo. Aplicando métodos idénticos (en tres dimensiones) a AL-288-1, se obtiene una estimación más correcta de 2,28 PC. Teniendo en cuenta que ésta no difiere de manera significativa de la de Ruff para AL-288-1, todos nuestros valores en el ser humano se encontraban muy por encima de los obtenidos mediante la radiografía de McLeish y Charnley, y AL-288-1 se ubicaba en el nivel más bajo de las mujeres de la especie humana. Además, como se muestra en el Cuadro II, errores mínimos en el cálculo de la angulación de la fuerza de los abductores o en los vectores de la FRA provocaban desplazamientos considerables de los resultados. Para cada carácter anatómico estudiado por Ruff, AL-288-1 cae directamente dentro de los límites estimados por nuestras propias regresiones de los seres humanos modernos, incluida la FRA de la articulación de la cadera.

Nota adicional con respecto al sacro de AL-288-1 La anchura inusual del sacro del australopiteco y del ser humano que desciende de aquél parece haber cumplido una función vital en el desarrollo de la bipedestación de los homínidos. Como se ha visto, su gran

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anchura induce un ensanchamiento mediolateral de la pelvis y, de ese modo, mantiene un volumen abdominal ancho frente a una reducción abrupta de la altura ilíaca superoinferior. El ensanchamiento progresivo de las carillas articulares lumbares de los australopitecos podría haber sido el resultado conjunto de un nuevo aumento progresivo dirigido hacia el extremo caudal de la anchura de los esbozos (¿somitas?), culminando en un enorme aumento de la anchura de las de S1. Entonces parecería posible que una adaptación fundamental a la bipedestación haya sido un incremento del gradiente de morfogénesis, proporcionando dimensiones lumbares que irían aumentando en sentido caudal, en concordancia con un desplazamiento caudal de la frontera de expresión de uno o varios genes Hox. La anchura considerablemente aumentada de las alas ilíacas de los australopitecos rompía de manera funcional sus EIPS y el sacro, liberando también a la vez las últimas vértebras lumbares de la «captura» ilíaca. Así pues, es probable que un aumento de la anchura del sacro fuera de suma importancia para la emergencia de la bipedestación y, por consiguiente, uno de los elementos diagnósticos fundamentales para valorar el grado de adaptación a la bipedestación en los homínidos antiguos.

Particularización, adaptacionismo e interpretación de la pelvis de AL-288-1 Este apartado concluirá con la breve mención de otras consideraciones del pasado acerca de A. afarensis. Dichas «observaciones», de importancia secundaria, son muy numerosas y para tratarlas en profundidad se necesitarían muchas páginas. Sólo se pueden mencionar algunas de las llamadas explicaciones «funcionales», que se han elegido entre las más típicas. Por ejemplo: • la superficie semilunar del acetábulo de AL-288-1 no ofrece la «amplia contribución al hueso del pubis que caracteriza a los seres humanos modernos» [76]; • las EIAS «no tienen la configuración típica de la de los seres humanos modernos»; • la zona de los isquiotibiales de la tuberosidad isquiática de A. afarensis es un tanto extraordinaria. En primer lugar, la osificación del acetábulo es compleja (se trata de una zona de crecimiento fundamental en la formación del hueso coxal) y la mayor parte que supuestamente aporta el pubis, en realidad proviene del hueso acetabular. En segundo lugar, el acetábulo, incluida su superficie semilunar, está bien conservado en los primates superiores (ni siquiera su profundidad varía de manera significativa) [78] y es muy improbable que una especie pueda presentar un acetábulo «defectuoso». En tercer lugar, los autores de la observación interpretaron mal su estructura en un molde, debido a que no identificaron correctamente el cuerno anterior Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 12. El acetábulo de AL-288-1 (A) y de dos seres humanos modernos (B y C). Al contrario de lo que se afirma en las publicaciones, la superficie en los australopitecos no es deficiente sino, en realidad, la expresión típica de una estructura sumamente variable: el cuerno anterior de la superficie semilunar. Obsérvese que en el ejemplar B, el hueso subcondral del cuerno anterior es «deficiente» por completo y no se extiende en sentido caudal por debajo de la flecha blanca. Tales variaciones de los detalles anatómicos aparecen en todo el esqueleto. Su aplicación para la interpretación de fósiles aislados representa un error de «particularización», que consiste en formular la hipótesis según la cual un único ejemplar constituye el arquetipo de una especie y no un simple ejemplo de expresión dentro de límites potenciales. De hecho, cabe esperar que todos los esqueletos presenten desviaciones con respecto a una expresión anatómica media; sólo aquéllos que se sitúan fuera de los límites normales de variación adquieren significado en la interpretación de los fósiles. Obsérvese la dimensión y la forma de la espina ilíaca anteroinferior en los ejemplares humanos.

en el esquema. Esto se puede confirmar porque crearon una relación de arco acetabular y publicaron un valor de 0,78 para AL-288-1. Cuando las mediciones se efectúan en el original, según sus definiciones, el índice es en realidad de 0,89 (dentro de los límites humanos). En cuarto lugar, AL-288-1 es de hecho muy típica de los seres humanos modernos y una considerable proporción de éstos presenta disminución de los cuernos anteriores (Fig. 12), menos extensos que los de AL-288-1. Las EIAS del ser humano tienen un punto de referencia osteológico variable y no hay absolutamente nada atípico en su expresión en AL-288-1. Ya se ha mencionado que poseen una forma y un tamaño propios de las que proceden de una apófisis independiente (un carácter compartido sólo por los australopitecos y el ser humano), lo que, como es obvio, constituye el punto saliente. La observación de Susman y Stern con respecto a la estructura de la tuberosidad isquiática produce perplejidad. Como ya se ha señalado, la estructura de la tuberosidad difiere sustancialmente en los seres humanos y los pongídeos. En éstos, la tuberosidad es un plano único un poco curvo, sin diferenciación de superficie de las carillas para la inserción de los tres isquiotibiales. En los seres humanos, la tuberosidad presenta carillas distintas, aisladas de la inserción más inferior del abductor mayor por una cresta transversa [79] (efecto pleotrófico probablemente insignificante del acortamiento de la pelvis). AL-288-1 es totalmente similar al ser humano y ambos difieren de los grandes simios en todos sus aspectos [80].

■ Conclusión La adopción de la marcha en posición vertical apareció relativamente pronto en la historia de la evolución del ser humano. Hace 3 MA, la pelvis se transformó, a partir de una forma básicamente adaptada a la cuadrupedia arborícola, tal como se observa en los grandes simios actuales, en una forma concebida para la bipedestación terrestre propia de los seres humanos modernos; esta última incluye un mecanismo abductor totalmente funcional y una cinética articular de la cadera parecida a la nuestra. Una de las primeras adaptaciones a la bipedestación habitual de nuestros ancestros fue la elongación de la columna lumbar que, con anterioridad, había sido acortada para adaptarse a la vida en los árboles. El carácter específico humano de la Kinesiterapia - Medicina física

lordosis lumbar que acompañó a esa elongación permitió volver a la posición habitual de la cabeza, los brazos y el tronco sobre los miembros inferiores extendidos por completo. A lo largo de los últimos 3 MA, las modificaciones fundamentales de la columna vertebral y la pelvis humana se centraron en torno al «acortamiento lumbar» (tal vez en respuesta a una selección contra la escoliosis o una lesión producida por flexión) y a una reestructuración de la pelvis humana, con el fin de posibilitar el paso de un feto a término provisto de un cerebro voluminoso. La mayoría de las últimas transformaciones se centraron en el plano medio y en el orificio de salida de la pelvis. Hay pruebas manifiestas de que el sistema muscular del muslo humano se modificó, de forma demostrable, para acompañar a esos cambios. Este hecho se analizará en los próximos artículos de esta serie.

■ Bibliografìa [1]

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C. Owen Lovejoy. Department of Anthropology, Division of Biomedical Sciences, Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Kent State University, Kent, OH 44242, USA. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la postura humanas: columna vertebral y pelvis. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture humaine : colonne vertébrale et pelvis Algoritmos

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Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo C. Owen Lovejoy En lo que se refiere a los mamíferos, los fósiles humanos se hallan entre los más completos. Una especie ancestral fundamental, Australopithecus afarensis, muestra un esqueleto poscraneal bien conservado que permite reconstituir acontecimientos importantes de la evolución de nuestro esqueleto locomotor. Comparado con el de los grandes simios vivientes y el de los seres humanos, brinda una idea clara acerca del origen y la concepción del ser humano moderno. En este artículo se revisarán los aspectos evolutivos de la cadera y del muslo en el ser humano, así como la estructura corticotrabecular inusual de la parte proximal del fémur y el alargamiento considerable del miembro inferior. Se formula la hipótesis según la cual ese alargamiento podría estar vinculado más con la aptitud para el parto que con la locomoción. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Ley de Wolff; Osteoporosis; Australopithecus; Hueso esponjoso; Homínido

Plan ¶ Introducción

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¶ Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los primates superiores Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los homínidos Dos explicaciones alternativas de la estructura especializada del cuello femoral humano Diferencias fundamentales en la distribución ósea cortical del cuello femoral del ser humano y de los otros monos Biología de la evolución del fémur proximal humano Estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur ¶ Longitud del fémur y su función en la evolución humana Fémur de A. afarensis Alargamiento del miembro inferior Fémur alargado de A. afarensis: respuesta a la termorregulación Alargamiento del miembro inferior humano: consecuencia colateral de los estrechamientos del estrecho pélvico Momento en que el alargamiento del miembro inferior y las modificaciones de las proporciones de la pelvis se produjeron en los homínidos ¶ Conclusión

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■ Introducción Aunque muchos vertebrados emplean la locomoción bípeda, la marcha y la carrera en posición vertical de los Kinesiterapia - Medicina física

seres humanos modernos son únicas a causa de su inusual evolución; es decir, que aparecieron como una adaptación terrestre del modo de locomoción de ancestros adaptados, al menos parcialmente, a la vida en las copas de los árboles. Este artículo es el segundo de una serie destinada a considerar elementos de genética, anatomía comparada y estudio de los fósiles con respecto a las modificaciones anatómicas que acompañaron la aparición de la bipedestación humana. En un artículo posterior se discutirá la forma de locomoción que caracterizó con mucha probabilidad al ancestro inmediato de los homínidos bípedos, así como las posibles razones por las que esos ancestros adoptaron la bipedestación. El presente artículo se circunscribe a algunos caracteres morfológicos claves de la cadera y el muslo humanos, que difieren de manera considerable de sus estructuras correspondientes en los primates más cercanos a nosotros. Aunque la edad de los fósiles humanos recogidos se extiende hoy en día hasta 6 o 7 millones de años (MA) antes de nuestra era, las partes más antiguas aún son fragmentarias; justamente después del descubrimiento de la especie Australopithecus afarensis, que data de hace 3,5 MA, se dispone de detalles sustanciales acerca del esqueleto poscraneal ancestral. Por tanto, esa especie será el principal objeto de estas presentaciones [1]. El primer artículo de la serie se destinó a los detalles referidos a las transformaciones aparecidas en A. afarensis con respecto a la morfología de la columna vertebral y de la pelvis. Los seres humanos modernos se distinguen de sus ancestros vivientes más próximos -los grandes simios africanos- por tener una columna vertebral lumbar larga y flexible; ese carácter permite la lordosis y la disposición vertical de la cabeza, los brazos

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y el tronco (CBT) por encima de las articulaciones del miembro inferior y, en consecuencia, la extensión completa durante la locomoción vertical. Ese carácter fue, casi sin duda alguna, la adaptación inicial que abrió el camino a las que de manera colectiva formaron el esqueleto poscraneal del ser humano moderno. A. afarensis tenía probablemente seis vértebras lumbares y, al parecer, su columna lumbar era tan apta para la lordosis como la nuestra, en todo caso mucho más que la un gran mono de nuestros días [1]. De acuerdo con la flexibilidad de la columna lumbar de A. afarensis, su pelvis era apta para una bipedestación efectiva y eficaz; el sacro y el ilion se habían ensanchado de manera considerable. Además, esos huesos estaban acortados en sentido vertical y formaban un ángulo anterolateral con el propósito de acomodar los glúteos anteriores (menor y medio) para una abducción efectiva durante el apoyo sobre una sola pierna. La cinética de la cadera de A. afarensis era prácticamente idéntica a la de los seres humanos modernos [1], y las transformaciones que sufrió la pelvis durante los últimos 2-3 millones de años consisten básicamente en adaptaciones destinadas a facilitar el parto de un feto provisto de un cráneo en expansión. En este artículo se estudiará la cadera desde el punto de vista de su estructura en A. afarensis y en los seres humanos. Éstos se diferencian mucho de sus congéneres actuales correspondientes -los grandes simios que viven en nuestra época-, lo que origina interesantes consideraciones clínicas que permiten comprender mejor las enfermedades humanas.

■ Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los primates superiores Estructura corticotrabecular del cuello del fémur de los homínidos Mientras que el cuello del fémur de los grandes simios presenta un anillo cortical completo a la altura

de la unión cervicodiafisaria (Fig. 1), el de los seres humanos sólo tiene una corteza gruesa en su parte inferior y a menudo carece por completo de corteza en su porción superior [2, 3]. Este hecho es importante, pues el cuello del fémur de un miembro inferior en fase de apoyo se carga como una ménsula que sostiene el conjunto CBT y -en la fase de balanceo- el miembro inferior, es decir, alrededor de 4/5 del peso del cuerpo (Fig. 2). Así pues, esta diferencia de distribución de la corteza indica una carga diferente de la articulación, una morfogénesis distinta para los seres humanos y para los grandes simios, o una combinación de ambas.

Dos explicaciones alternativas de la estructura especializada del cuello femoral humano Una explicación posible se refiere al sistema abductor propio del ser humano. Los abductores esenciales -glúteos anteriores- y varios abductores «auxiliares» (piriforme, gemelos, obturadores, por ejemplo) producen una fuerza considerable cuyo componente horizontal, de acuerdo con el componente vertical, impide la inclinación de la pelvis durante el apoyo sobre un solo miembro. En esta fase, el componente horizontal podría anular gran parte de la tensión derivada de la estructura en forma de ménsula del cuello del fémur. Tal como se muestra en la Figura 2, la contracción de los abductores se debería traducir por una disminución progresiva de la fuerza de compresión a lo largo de un corte inferomedial-superolateral de la interfase cervicodiafisaria [4]. Como los chimpancés no tienen un «aparato» abductor, en las partes superiores de su interfase cervicodiafisaria podría producirse una «señal» de transducción suficiente para favorecer la formación de hueso o, lo que es más probable, mantenerla a lo largo de la ontogénesis. Esta explicación se apoya en una base sólida que procede de la experimentación y el razonamiento. Hace algunos años, Frankel et al simularon la acción de los abductores y de la carga de la masa corporal mientras

Figura 1. Cortes paracoronales del fémur proximal del chimpancé adulto (A) y del ser humano adulto (B), acompañados por radiografías de cortes de 1 cm a la altura de las regiones indicadas por las líneas verticales (los cortes proceden de ejemplares diferentes). Aunque la corteza metafisaria a lo largo de la parte inferior del cuello sea muy parecida en ambos ejemplares, la distribución del hueso cortical en el cuello difiere de manera considerable. La parte superior del cuello del chimpancé contiene corteza en abundancia, mientras que ésta es casi nula en la parte correspondiente del ser humano. Aunque las metáfisis de la diáfisis sean por tanto similares, sólo el cuello del chimpancé se asemeja también a una metáfisis típica en lo que se refiere a la distribución cortical, en relación con la zona de crecimiento para la cabeza femoral. La corteza ensanchada del chimpancé refleja probablemente el mantenimiento y la consolidación de las trabéculas en la región de mayor tensión (es decir, su cara superior), debido a la función de ménsula del cuello durante la fase de apoyo sobre una sola pierna. Los chimpancés no tienen un mecanismo abductor bien desarrollado (cf Fig. 2) y describen una marcha de Trendelenburg al desplazarse en dos pies. Sin embargo, la historia más probable de la tensión responsable de la robustez cortical es que no se produce cuando los chimpancés se desplazan en dos pies (lo que sólo representa una mínima parte de su actividad locomotriz), sino más bien cuando trepan a los árboles o se desplazan por el suelo gracias a una cuadrupedia con apoyo sobre las falanges.

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Kinesiterapia - Medicina física

Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo ¶ E – 26-007-B-20

A FRAc

LC

PC

FRAr

MOMENTO DEL CUELLO = PC x LC (A)

(B)

FRD

LC

PC

CURVATURA + AXIAL

+

=

FINAL

=

CIZALLAMIENTO CURVATURA (C)

(D)

Figura 2. Distribución de la tensión en el fémur humano durante la fase de apoyo sobre una sola pierna (ver esquema adyacente). A. Esquema en el espacio de las líneas de fuerza del peso corporal y la reacción de la diáfisis; ambas fuerzas forman un par cuya separación es la longitud del cuello (LC) y crean una tensión como la que se muestra en C (A = fuerza de los abductores; FRAc = fuerza de reacción de la articulación de la cadera; FRAr = fuerza de reacción de la articulación de la rodilla; PC = peso del cuerpo; FRD = fuerza de reacción de la diáfisis. B. Distribución típica de la tensión de la curvatura creada a partir de la estructura en ménsula representada en A. C y D. La contracción de los abductores durante el apoyo simple comprime el cuello femoral. La suma de esa tensión a la que también es creada por la flexión simultánea se distribuye como se representa en el esquema, con una tensión mínima en la parte superior del fémur y una compresión máxima en la parte baja del fémur. Los chimpancés, que no tienen un aparato abductor eficaz y que son trepadores arborícolas activos, al parecer no pueden crear a menudo una compresión suficiente del cuello para eliminar la tensión a lo largo de la parte superior del cuello femoral. Ese modelo concuerda con la orientación de las fibras de colágeno en el ser humano y los chimpancés [13].

medían la tensión de superficie en el cuello femoral [4]. Comprobaron que una modificación del valgo de la rodilla, que transforma el ángulo cervicodiafisario debido a que el fémur es una estructura rígida, cambia la distribución de la tensión en la superficie del cuello del fémur. Del mismo modo, a partir de un análisis con elementos perfectos, Carter et al demostraron que los tipos de cargas típicas del ser humano durante la fase de apoyo producían las tensiones más elevadas en la parte inferior del cuello; en cambio, la falta de abducción generaba tensiones elevadas de curvatura y un reparto Kinesiterapia - Medicina física

óseo previsible, muy semejante al que aparece en el cuello femoral de los chimpancés [5-7]. Sin embargo, esta demostración hace surgir la hipótesis de que los osteoblastos transmiten en primer término señales que traducen la fuerza de la tensión sobre el hueso. No obstante, los sistemas de respuesta de los osteoblastos serían, con toda probabilidad, sumamente complejos [8]. Una explicación alternativa es que las diferencias de estructura de la cadera en el ser humano y el chimpancé son producto de morfogénesis diferentes. La epífisis proximal del fémur «inicia su vida» con la forma de una

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estructura única, y la individualización de la cabeza y del trocánter mayor sólo se produce de forma tardía en el transcurso de la ontogénesis. En cuanto a su desarrollo, la biología de la cadera humana es inusualmente compleja [9, 10]. Durante la mayor parte del desarrollo, la cabeza y el trocánter mayor permanecen conectados por una «zona de crecimiento intraepifisario» distinta a la parte superior del cuello del fémur. Mientras esa zona de crecimiento, que se presenta en forma de franja, no alcance la madurez ni sea incluida en un proceso de sinostosis, no existe posibilidad alguna de que se produzca un depósito de hueso subperióstico (al contrario que el de hueso subcondral). De hecho, a los 9-12 años de edad, esa región intraepifisaria, muy especial, «adquiere una matriz esencialmente cartilaginosa y () un hueso más bien membranoso que endocondral (). En las capas superficiales del tejido fibroso del segmento posterosuperior del cuello femoral se desarrolla una amplia vascularización, relacionada con una () estructura histológica distinta» [10: 154]. Se ha demostrado [1] que la adquisición de la bipedestación se acompañó de grandes diferencias en la morfogénesis de la pelvis. Es probable que con respecto a la región proximal del fémur se produjeran modificaciones similares. Tal vez no sea una simple trivialidad radiográfica decir que -en el ser humano- «ninguna otra articulación está tan retrasada en el momento del nacimiento como la de la cadera» [11]. Las dos explicaciones se ajustan a una reciente confirmación de tipos de carga diferentes de la cadera en los chimpancés y en el ser humano. Kalmey y Lovejoy [12] aplicaron polarización rotatoria para estudiar la orientación de las fibras del cartílago [13-15] en el cuello femoral de dos taxones. Como se previó, la corteza femoral superior del chimpancé era muy birrefringente; es decir, que durante la aplicación se generaba una carga orientada básicamente por la tensión, mientras que, en la corteza femoral superior de los seres humanos modernos y en la corteza inferior de los dos taxones, ese proceso era menor; se infería entonces que, durante la carga, en esos sitios predominaba la compresión. Para explicar las diferencias entre el ser humano y el chimpancé, tal vez sea más adecuada una combinación de ambas hipótesis. No carece de importancia el hecho de que Wolff desarrollara básicamente sus conceptos a partir de la zona proximal del fémur, en la que la estructura trabecular es inusualmente compleja y apenas parecida a la de otras articulaciones como la del fémur distal, donde las trabéculas se orientan de una manera más simple. Wolff atribuyó la complejidad proximal del fémur a una reorientación trabecular activa dependiente de los tipos de fuerzas internas; aun así, también se puede explicar por un crecimiento interactivo dentro de sus tres zonas de desarrollo: cabeza, trocánter mayor y «franja» intraepifisaria. Naturalmente, las células del tejido conjuntivo se caracterizan por su extrema sensibilidad a la fuerzas y pueden crear o mantener una matriz extracelular cada vez que se las estimula, incluso de forma mínima [16]. Sin embargo, aunque la disposición de las trabéculas del fémur proximal está básicamente determinada por la morfogénesis, y el hueso se forma simplemente cada vez que recibe la señal de una fuerza suficiente -o se pierde en el caso contrario- [8] , la complejidad del fémur proximal humano está prevista casi por completo. Nuestro aparato abductor puede reducir la tensión en las partes superiores del cuello del fémur a un grado en que las trabéculas se pierden de forma continua (Fig. 2), mientras que, en la mayoría de los monos más acrobáticos y de cuerpo voluminoso, la señal basta para provocar la retención y la consolidación que resultan [17] de la mayoría de las trabéculas superiores, al menos lo

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suficientemente como para que aparezcan -desde el punto de vista radiológico y macroscópico- con la forma de un anillo de corteza (Fig. 1). En el ser humano, la pérdida progresiva de las llamadas trabéculas arqueadas conduce a la formación del «triángulo de Ward» [18, 19], que en los otros primates es más opaco a los rayos X. Probablemente, el lector reconocerá que los tres niveles fundamentales del modelo descrito guardan amplio paralelismo con los de la «hipótesis mecanostática» de Frost (ver [20] para un excelente resumen). Por referencia específica a esos parámetros cuantitativos, el aparato abductor humano puede reducir las cargas en la corteza superior a niveles inferiores a la «zona de carga trivial» de Frost (50-200 µɛ), mientras que en los monos que no tienen ese aparato, es posible que las cargas caigan en los límites de la «zona de carga fisiológica» intermedia de Frost. Del mismo modo, cuando la zona de unión cervicodiafisaria del mono se aproxima lateralmente, cabe pensar que las fuerzas de incurvación se elevan lo bastante como para rebasar el límite superior de dicha zona (por ejemplo >2.000 µɛ); esto conduce a una consolidación progresiva de las trabéculas a lo largo de una sección mediolateral (cf Fig. 1) (ver [21] para el estudio de los efectos de geometría sobre la estructura y la insuficiencia del cuello). El modelo de Frost es complejo y escapa al propósito de este artículo. No obstante, una razón básica de esa complejidad es su esfuerzo para explicar el modelado a lo largo del desarrollo, la remodelación en el período adulto, la persistencia del hueso y la reparación de las fracturas por versiones modificadas de las respuestas celulares a la tensión. Esa complejidad desaparecería parcialmente si los protocolos de respuestas se integraran de un modo más directo al esquema anabólico que ofrece la información posicional en el transcurso del desarrollo. La estructura del fémur de los grandes simios y del ser humano podría constituir una útil herramienta para poner determinado orden en la complejidad de tales mecanismos.

Diferencias fundamentales en la distribución ósea cortical del cuello femoral del ser humano y de los otros monos Son diferencias confirmadas. Las contradicciones que se observan en las publicaciones acerca de las diferencias señaladas más arriba en cuanto a la distribución del hueso justifican las discusiones que aquí se presentan. Susman y Stern afirmaron que la corteza superior del cuello femoral del ser humano no era distinta a la de los chimpancés, pero sólo basaron esa conclusión en radiografías anteroposteriores de un fémur humano, de orangután, de chimpancé y de gorila [22]. Recientemente, Stern continuó sosteniendo esa idea al citar a Rafferty, que examinó la estructura del cuello femoral de cercopitecos y estrepsirrinos (pequeños primates como los lemuriformes y los lorisiformes): «Observó que, en los dos grupos -cuyas especies son arborícolas-, la distribución del hueso cortical del cuello del fémur era idéntica a la del ser humano» [23]. Un estudio más minucioso contradice esa conclusión. En su selección de estrepsirrino, Rafferty publicó que «la parte superior del cuello femoral no tiene hueso trabecular» [24]. Esto es básico a la luz de los tipos trabeculares de los mamíferos [25]. Al contrario que la corteza de la diáfisis, las estructuras trabeculares de los mamíferos no adoptan una forma alométrica, sino que mantienen un grosor relativamente constante de las espículas, de manera independiente a sus dimensiones corporales. Este hecho no es inesperado, pues «comienzan su vida» en forma de columnas de condrocitos calcificados dentro de la placa de crecimiento, pero esas implicaciones tienen, sin embargo, un gran alcance. Los objetivos Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 3. Radiografía anteroposterior convencional del gorila (A), el ser humano (B), el chimpancé (C) y el orangután (D). Obsérvese la presencia de hueso compacto de tipo cortical en la unión entre el cuello y la diáfisis de los géneros no humanos y compárense los cortes representados en la Figura 1. Un hueso de esa índole representa con mayor probabilidad una coalescencia de las trabéculas en respuesta a la tensión creada durante un apoyo simple y en ausencia de un aparato abductor sólido.

funcionales de la estructura trabecular, la rigidez y la estructura interna (es decir, el grado de conectividad trabécula/corteza) se modifican de manera considerable por efecto del peso del cuerpo. Los primates cuya masa corporal es apenas una décima parte de la de los grandes homínidos (la mayoría de los taxones de Rafferty pesaban menos de 8 kg) constituyen, en consecuencia, modelos absolutamente inapropiados para estudiar la disposición trabecular en los grandes simios y en el ser humano. Las mediciones de Rafferty de las cortezas inferior y superior proceden directamente de simples radiografías anteroposteriores, a menudo difíciles de evaluar incluso en los grandes primates. En este caso, se trata de medir los grosores corticales de los homínidos presentados en la Figura 3. Además, esas medidas se tomaron en el centro del cuello femoral e incluyen la cabeza como parte de la longitud total del cuello. Con este método, pequeños primates con cuellos relativamente cortos se evalúan más cerca de la cabeza femoral que los grandes primates de cuello más largo. Esto es importante, porque la corteza superior no se distribuye de modo uniforme en el fémur de los homínidos. Muy al contrario, lateralmente presenta un engrosamiento progresivo (cf Fig. 1 y 3), tal como se demostró con tomografías computarizadas de alta calidad [26, 27]. Así, la relación superior/inferior también aumenta lateralmente y se debe calcular más cerca de la interfase cervicodiafisaria. Además, la cabeza y el trocánter mayor de numerosos primates pequeños se desarrollan a partir de una sola epífisis ósea [28]. En esas especies, el grosor cortical de la porción superior del cuello refleja con creces la dimensión y la densidad de la epífisis y no la consolidación de las trabéculas; eso explica bien la baja correlación que existe entre los índices de grosor cortical y la locomoción en los estrepsirrinos [29]. Hay que aclarar de nuevo Kinesiterapia - Medicina física

que tales especies son análogas inapropiadas para el estudio del grosor cortical en los grandes homínidos. Aun considerando esas precauciones, los resultados de Rafferty contradicen también las aserciones de Stern. En la Figura 4 se presentan los grosores corticales superior o inferior en comparación con la raíz cúbica de la masa corporal de cada especie (cf [29]). En una sola muestra humana se advierte un desplazamiento significativo de posición en los dos gráficos. Además, lo que importa no es la relación del hueso en las partes superior e inferior del cuello femoral, sino la falta regular de hueso cortical en la parte superior del cuello femoral del ser humano. Todos los primates presentados en el estudio de Rafferty muestran una clara opacidad como indicio de cantidades sustanciales de corteza superior totalmente homóloga a la de los grandes simios (Fig. 3). Sólo los seres humanos carecen de dicha opacidad (Fig. 5). Stern concluyó su revisión reciente refiriéndose a radiografías tomadas de algunos textos, en las que se muestra el fémur proximal de pacientes ambulatorios afectados por un síndrome de insuficiencia motora cerebral (IMC); Stern señaló que esas radiografías «mostrarían el mismo tipo general de distribución ósea en el cuello del fémur que la observada en personas con desplazamiento normal» [23]. Esa excelente observación ofrece una prueba sustancial a favor de la «hipótesis de desarrollo», pero también se vincula con el principal problema. Las aptitudes para la locomoción de los pacientes con IMC varían mucho y tal vez no sea sorprendente que en los que la IMC afecta más al plano motor no se pueda desarrollar una corteza ósea superior robusta. La tensión femoral durante la marcha lenta o con ayuda sería muy inferior a los umbrales normales, pues algunos pacientes con IMC caminan incluso con las caderas en subluxación [30]. Sin embargo, aunque los

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desarrollan casi con certeza una densidad mineral ósea (DMO) infranormal [31-33]. Una vez más, lo que importa no es la presencia de una corteza robusta en la parte superior del cuello femoral de los primates, sino la falta de ella, incluso en los mejores atletas.

Biología de la evolución del fémur proximal humano

Figura 4. Curvas de grosor cortical superior o inferior del cuello del fémur en función del peso del cuerpo. Para la mayoría de los taxones sólo existe una diferencia mínima de posición de ambas curvas. Sin embargo, el ser humano muestra una diferencia sustancial en los dos gráficos. El único taxón con desplazamiento considerable, aunque mucho menor que el del ser humano, es Papio/Mandrillus, pero la muestra era pequeña (n = 4) y consistía en una mezcla de tres especies diferentes [13, 21].

La comprensión de la biología de la evolución del fémur proximal humano podría tener considerables implicaciones clínicas. Como se acaba de señalar, el «cuello del fémur» constituye una «comodidad» anatómica. Su parte inferior es simplemente la porción medial de la metáfisis femoral, en la que la distribución de la corteza es típica de la localización homóloga de otros huesos largos. Durante el crecimiento sufre un recambio subperióstico/ endóstico tan activo y típico como el de otras metáfisis. Sin embargo, la parte superior del cuello tiene una historia de desarrollo totalmente distinta, es decir, que su homóloga en otras articulaciones es la región subcondral de la metáfisis y, como en esas otras articulaciones, no está cubierta por una lámina cortical fina. Debido a la importancia de la distensibilidad del hueso trabecular en la modulación de la tensión del cartílago articular [34] y a la elevada carga de compresión impuesta por el aparato abductor del ser humano, la parte superior del cuello podría cumplir una función significativa en lo que se refiere a disipar la tensión en la articulación. Este hecho concordaría con una corteza superior ampliamente adelgazada que, si fuera más gruesa, aumentaría de manera considerable la rigidez del cuello femoral y no le permitiría compartir la tensión con sus trabéculas. La ausencia de corteza superior facilita la distensibilidad y sólo antes de una edad avanzada, cuando de manera sistemática las trabéculas han sido afectadas por la osteoporosis, esa reacomodación limitada del cartílago queda expuesta a una rotura traumática.

Estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur

Figura 5. Curva bivariada del hueso cortical total (superficie de los cortes) presente en las mitades superior e inferior de cortes del cuello femoral (procedentes de una tomografía computarizada [TC] y de cortes anatómicos) de varios homínidos. Cada corte o cada TC se obtuvo a la altura de la frontera cuello/diáfisis y se dividió en dos mitades iguales a lo largo de un corte a la altura del punto medio superoinferior de la sección [3]. Los seres humanos y la muestra de A. afarensis (A.L. 128-1) evidencian una pérdida ósea considerable en la mitad superior del corte, en comparación con la mitad inferior y con otros homínidos. Los cortes muestran relaciones mayores que los de las TC, porque la determinación de la frontera entre la corteza y las trabéculas se hizo de modo digital en estas últimas (ver también Figs. 1, 3 y 4) [3].

pacientes con IMC puedan generar señales de tensión subnormales, el crecimiento de la diáfisis es muy parecido al de niños sin discapacidad física, aunque éstos

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El tipo de estructura corticotrabecular de la parte proximal del fémur de los australopitecos era semejante a la del ser humano. ¿A cuándo se remonta esa distribución especializada del hueso en la especie humana? Es raro encontrar buenas radiografías de los primeros homínidos, como A. afarensis y A. africanus (una especie primitiva), porque la matriz opaca a los rayos X a menudo está incluida y mineralizada hasta un punto en que resulta difícil distinguirla del hueso. No obstante, hay algunas excepciones. Una de ellas es el ejemplar MAK-VP1/1, un fémur casi adulto (los trocánteres están fusionados por completo y la cabeza lo estaba de forma parcial, pero se perdió durante la fosilización) extraído del emplazamiento de Maka, en Etiopía [3] . Este espécimen, de alrededor de 3,4 MA [35], carece por completo de matriz incluida y, en consecuencia, muestra imágenes sumamente claras de su estructura interna en tomografía computarizada y radiografía convencional (Fig. 6) [3]. Además, el cuello del fémur de los otros dos ejemplares de A. afarensis, que proceden de otro emplazamiento de Etiopía (Hadar), estaba roto a la altura de la unión cervicodiafisaria, lo que permitía verlo directamente. Aun cuando esos cuellos tienen una zona sólida de hueso trabecular y de matriz, una inspección minuciosa revela que la corteza se puede distinguir a simple vista de la sustancia que los infiltra y que se adelgaza con suma rapidez en su parte superior, como en los seres humanos modernos (por ejemplo, ver A.L. 128-1 en la Fig. 5) [2]. Además, la tomografía computarizada de alta Kinesiterapia - Medicina física

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al consumo de energía en el ser humano, tanto en la marcha como en la carrera, Alexander emitió la opinión de que «tal vez se deberían buscar otras ventajas mayores de la marcha bípeda humana» [38]. Otra pregunta pertinente es si la locomoción de A. afarensis no era incluso más costosa que la de H. sapiens, pero eso también es improbable.

Alargamiento del miembro inferior

Figura 6. Radiografía simple anteroposterior de MAKVP1/1 de A. afarensis. El ejemplar sufrió pérdida posmortem de la cabeza femoral, pero desde el punto de vista del desarrollo era adulto. Obsérvese la falta completa de hueso cortical en la parte superior del cuello a la altura de la unión cervicodiafisaria (cf leyenda de la Fig. 1). Compárese con los homínidos representados en las Figuras 1, 3 y 5.

resolución de dos ejemplares sudafricanos de A. africanus muestra con claridad una estructura de homínido en la interfase cervicodiafisaria.

■ Longitud del fémur y su función en la evolución humana Fémur de A. afarensis El fémur de A. afarensis era, tanto de forma relativa como absoluta, más corto que el de Homo sapiens. Según toda una serie de informes, está claro que el fémur es relativamente más largo en el ser humano moderno que en A. afarensis y, probablemente, también lo sea la tibia [3]. Durante el pleistoceno se alargó el miembro inferior de los homínidos. ¿Por qué? Un intento de respuesta a ese interrogante se hará más adelante, pero antes tal vez sea mejor considerar los datos en su forma absoluta, más que en sentido relativo, con el fin de mantener una comprensión objetiva de los efectos de las diferencias observadas. La longitud del fémur de A.L. 288-1, el único ejemplar de A. afarensis que se puede estudiar con validez, es de alrededor de 280 mm y la del húmero, de 236 mm. Esto da una relación húmero/fémur de 0,84. Dicha relación gira en torno a 1 en los grandes simios actuales; en los seres humanos modernos, el promedio es de aproximadamente 0,72. La longitud del húmero en relación con la masa corporal es casi la misma en los grandes simios africanos y en el ser humano [36]. Por consiguiente, está claro que el fémur sufrió determinada elongación en A.L. 288-1 y eso aumentó casi sin duda alguna la longitud del paso. Hace mucho tiempo, se formuló la hipótesis según la cual esto se debía a una adaptación para disminuir el consumo de energía. Sin embargo, dicha aserción es dudosa, pues la locomoción humana suele ser más costosa que en otros mamíferos de masa corporal equivalente [37]. Después de analizar los datos referidos Kinesiterapia - Medicina física

El alargamiento del miembro inferior no reduce los gastos energéticos, provoca desventajas sustanciales y no se hubiera producido en ausencia de una considerable selección positiva. Como se acaba de señalar, Stern -entre otros- formuló la hipótesis según la cual «la elongación (del miembro inferior en los bípedos) () es energéticamente ventajosa por su efecto sobre la longitud del paso». Sin embargo, la elongación también aumenta la masa y los radios de giro de las partes del miembro inferior. Kramer demostró hace poco [39] que la marcha de A.L. 288-1, con los miembros inferiores moderadamente más cortos, quizás habría generado menor gasto energético que la de los seres humanos. Stern hizo una crítica del estudio de Kramer del siguiente modo: las hipótesis que dan fundamento a las conclusiones de Kramer se basan en que Lucy tenía el mismo perfil de desplazamiento que un ser humano moderno, que la masa de las distintas partes del miembro inferior de Lucy era proporcionalmente la misma que la de un ser humano moderno y que es más apropiado comparar la energía utilizada en las dos especies, mientras que Lucy marchaba a una velocidad equivalente al 80% de la de un ser humano moderno. Así pues, importa poco saber si el cálculo del uso de la energía basado en las hipótesis de Kramer es correcto o no. El problema es la inverosimilitud de esas hipótesis [23]. En lo esencial, la objeción de Stern es que Kramer formuló una hipótesis según la cual Lucy caminaba del mismo modo que los seres humanos modernos, pero con un miembro inferior más corto. Sea como sea dicha hipótesis, sus resultados muestran que no existe beneficio energético alguno para los seres humanos como resultado de unos miembros inferiores más largos. Por tanto, no es la hipótesis lo que anula la proposición de Stern (es decir, que los miembros más largos reducen el consumo de energía), sino más bien sus resultados. En realidad, los resultados de Kramer sorprenden muy poco a la vista de otros datos experimentales. Establecer la diferencia del gasto de energía entre los componentes de la locomoción es complejo [40], pero hay una certeza razonable para que una fuerza totalmente vertical (es decir, mantener el centro de la masa del cuerpo por encima del suelo) sea el principal factor -mucho más que el desplazamiento de los miembros- en el consumo de energía. Esa fuerza representa el 75-90% [41-43]. Más importante aún es que el coste es incluso independiente del número de miembros, ya que la energía necesaria para desplazar una masa en una distancia determinada es con mucho la misma para las cucarachas, los cangrejos de mar, los mamíferos y las aves [44]. Por consiguiente, aun cuando las estimaciones más altas del gasto energético de la fase de balanceo sean correctas [41], una modificación sustancial de la longitud de las piernas sólo ejercería efectos mínimos sobre el consumo energético total en el animal [45, 46]. Hace algunos años, Taylor et al estudiaron de forma experimental la hipótesis de «la longitud del miembro». Midieron el consumo de oxígeno en los guepardos, las gacelas y las cabras, lo que «dio motivo para cuantificar el efecto de la anatomía de los miembros sobre el gasto energético de la carrera (). Comprobaron que, a pesar de grandes diferencias en la configuración de los miembros, el gasto energético de la carrera en los guepardos,

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las gacelas y las cabras de más o menos igual peso era sensiblemente idéntico en toda una gama de velocidades» [47]. En la autopsia, la distancia media entre el centro de gravedad de los miembros y sus puntos de giro (hombro o cadera) fue de 18 cm en el guepardo, 6 cm en la cabra y sólo 2 cm en la gacela; esa distancia estaba muy alejada de la que podía haber entre A. afarensis y los seres humanos modernos. Más adelante, Taylor llegó a la conclusión de que una ley general de la energética de la carrera es que el gasto de energía no depende de la anatomía de los miembros [48]. «Para alcanzar una buena predicción del consumo de oxígeno (en carrera) sólo se necesitarían el conocimiento de la velocidad (y) el peso del cuerpo del animal» [49]. La bipedestación es una forma de locomoción peligrosa y la elongación del miembro en un bípedo habitual trae consigo desventajas significativas para la locomoción. Aumenta de manera considerable la probabilidad de lesiones de los isquiotibiales humanos cuando la relación longitud/tensión no es armónica con las propiedades de inercia del miembro al acercarse éste a su contacto con el suelo, o incluso cuando el miembro sufre una carga repentinamente cambiante en el transcurso de movimientos bruscos o de cambios rápidos de dirección. La elongación del miembro aumenta de forma considerable el par motor creado en torno a las articulaciones de la rodilla y la cadera -así como de sus ligamentos- durante estos movimientos. En el ser humano, las lesiones traumáticas de cadera y rodilla son habituales y sus consecuencias invalidantes fueron sin duda una fuerza de selección mucho más significativa para el miembro inferior humano que el consumo de energía. Por tanto, se plantea de nuevo la pregunta: ¿qué ventaja reproductiva podría superar de manera tan selectiva esas inferioridades para alentar aún más la elongación del miembro en los seres humanos y sus ancestros después de que éstos se volvieran bípedos? Una posibilidad es la velocidad de la carrera. La comparación entre una especie de animales de pequeña dimensión y otra de gran dimensión, para toda una serie de velocidades, indica que los animales se desplazan de un modo similar desde el punto de vista dinámico cuando van a velocidades cuyos valores son idénticos al número sin dimensión de Froude [50, 51]. Los detalles acerca del origen de ese número se pueden consultar en el artículo de Alexander [52], pero aquí sólo es preciso señalar que se reduce al cuadrado de la velocidad dividida por el producto de la longitud del miembro y la constante de gravedad. Así, dada la similitud dinámica (es decir, que los números de Froude tienden a no cambiar con el tamaño del cuerpo), el incremento de la longitud del miembro aumenta la velocidad, pero a costa de una considerable desventaja geométrica. Otorgar al fémur de Lucy la misma longitud que al de una mujer de baja estatura, sólo aumentará su velocidad en un 10%. Esto parece una ganancia mínima en comparación con el considerable aumento de las posibilidades de lesión.

Fémur alargado de A. afarensis: respuesta a la termorregulación El fémur alargado de A. afarensis podría haber sido una respuesta a la termorregulación. Hay dos explicaciones más para el alargamiento del miembro inferior. Una de ellas es que ese alargamiento simplemente es una consecuencia alométrica del aumento de tamaño del cuerpo [53-57]. Sin embargo, lo que falta en ese argumento es un mecanismo real mediante el cual podría esperarse que la longitud del miembro inferior aumentara de forma diferente a la del miembro superior. La alometría es una observación y no un mecanismo.

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Una idea parecida es que el miembro inferior de los homínidos se alargó para adaptarse al enfriamiento por radiación según el mismo mecanismo selectivo en el que se basa la «regla de Allen» (la longitud del miembro disminuye a medida que crece la latitud) [54, 55, 58, 59]. Aquí se aplica una acción selectiva conocida, pero ¿por qué tales modificaciones no están presentes en A. afarensis? La regla de Allen se cumple en especies contemporáneas. Quizá los predecesores de «Lucy» hayan sido bípedos durante al menos varios cientos de miles de años. Es posible que A. afarensis no hubiera ocupado aún regularmente las zonas de sabana tan abiertas que aprovecharon los homínidos más tardíos. Sin embargo, una especie más reciente, A. garhi, tiene los miembros inferiores de igual longitud que los seres humanos modernos, pero sus miembros superiores eran tan largos como los de A. afarensis [60]. Así pues, el miembro superior sufrió un acortamiento considerable durante un período en el que la ocupación corriente de la sabana por esta especie y sus descendientes era muy probable. Como el alargamiento del miembro inferior conlleva desventajas de locomoción que no ayudaron a incrementar la longitud del miembro superior, es difícil reconciliar el acortamiento del miembro superior con la elongación del miembro inferior en forma de adaptación a un enfriamiento por radiación, a menos que los dos miembros fueran sometidos a fuerzas selectivas considerablemente distintas. Esto es sin duda posible, ya que el acortamiento del miembro superior tal vez obedezca a un acortamiento del antebrazo como efecto pleotrópico probable de los cambios de proporciones de la mano para aumentar la fuerza de prensión [61]. Sin embargo, otra acción selectiva, mucho más imperiosa desde el punto de vista potencial que el enfriamiento por radiación, se conoce también porque se presenta en los descendientes de A. afarensis.

Alargamiento del miembro inferior humano: consecuencia colateral de los estrechamientos del estrecho pélvico El alargamiento del miembro inferior humano podría ser una consecuencia colateral de las adaptaciones a las reducciones del estrecho pélvico. El tamaño del estrecho pélvico representa una crisis anatómica permanente a lo largo del pleistoceno. Durante ese período, la velocidad y la magnitud del aumento de volumen del cerebro humano fueron notables, así como el motivo principal de las transformaciones anatómicas del fémur proximal y de la pelvis. Los hijos de los seres humanos modernos son muy inmaduros y deben nacer «antes de tiempo» [62, 63] para no poner en peligro la vida materna. Las implicaciones son simples: durante el pleistoceno, la selección determinó progresivamente que los nacimientos fueran más «prematuros» para permitir el parto a través de un estrecho pélvico reducido por las adaptaciones de la pelvis a la bipedestación [1, 64]. Sin embargo, los nacimientos prematuros habrían disminuido la supervivencia. Por tanto, la alternativa de un estrecho pélvico más amplio se habría sometido a una selección natural intensa. Uno de los principales avances en la comprensión de la evolución en la última década fue tomar conciencia de que numerosos rasgos de tipo 2 (cambios colaterales no selectivos que acompañan a otros) [3, 65], con frecuencia se suman a los que representan los objetivos principales de la selección (rasgos de tipo 1). Aunque aún no se puede establecer un nexo causal definitivo entre el alargamiento del miembro y el ensanchamiento Kinesiterapia - Medicina física

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del estrecho pélvico, sin embargo no es difícil preguntarse razonablemente acerca de los posibles mecanismos de desarrollo que hubieran sido la causa de dicha asociación aun cuando, por ahora, el vínculo sigue siendo indirecto. O sea, que si la hipótesis de «un producto derivado» del alargamiento del miembro es fiel, entonces debería existir una relación entre el alargamiento del miembro inferior y la capacidad para el parto. Tague reunió un conjunto de pruebas sólidas a favor de esa hipótesis. Que los parteros consideren «la estatura de una embarazada como una correlación antropométrica con su capacidad de reproducción» [66] y que las mujeres bajas tienen «índices más elevados de desproporciones cefalopélvicas (), cesáreas, mortinatos y mortalidad perinatal que las mujeres altas» [66], sin duda no carece de relación con el problema de la longitud del miembro inferior. Los datos favorables a este concepto son sólidos [67-77]. «Ante la prueba de una contracción pélvica en una proporción elevada de mujeres de baja estatura, no es sorprendente que las muertes perinatales por traumatismo obstétrico tengan una relación evidente con la altura de la madre» [77]. Stewart y Bernard [78] comunicaron que las dificultades mecánicas durante el nacimiento se observan 14 veces más en mujeres bajas que en altas. La presuposición más evidente, de acuerdo con las observaciones anteriores, es que «las mujeres más altas (deberían) tener una pelvis más ancha» [66] aunque, tras un estudio minucioso, a priori no haya razón para que así sea. En teoría, las dimensiones del estrecho pélvico podrían haber evolucionado fácilmente sin la elongación simultánea del miembro inferior y, en cierta medida, tal vez fuera ése el caso. De hecho, Tague analizó numerosas dimensiones de la pelvis y el fémur y encontró una combinación a menudo positiva, pero débil. Llegó a la conclusión de que la selección podría haber actuado básicamente sobre un umbral de estatura, es decir, que las mujeres de menos de 1,50 m presentan una desproporción cefalopélvica no lineal. Sin embargo, todo lo aprendido en la última década sobre la manera en que los principios de desarrollo afectan a las estrategias de la evolución es que, la mayoría de las veces, las «adaptaciones» pueden ser mucho más complicadas de lo que parece a simple vista. Los estudios de Tague acerca de las dimensiones de la pelvis y el fémur fueron profundizados e hicieron considerar numerosas relaciones, incluida la de la forma de la salida del estrecho pélvico (diámetro anteroposterior/diámetro mediolateral de la porción inferior). Entre todos los caracteres que estudió Tague, el diámetro mediolateral se reveló como el más correlativo a la longitud del fémur, aun cuando el considerable diámetro anteroposterior de la parte inferior de la pelvis presenta una relación casi tan fuertemente positiva con la longitud del fémur (p < 0,0001). Aquí, hay que señalar que el diámetro más restrictivo de la pelvis de A. afarensis era en realidad el anteroposterior [1, 64, 65], pues el diámetro mediolateral excedía de manera significativa lo necesario para el paso del cráneo de un feto a término. Sjogren et al publicaron hace poco una consecuencia inesperada de las dimensiones poscraneales de ratones en los que se inactivó el gen del receptor de la hormona de crecimiento (RHC) [79]. Junto a una reducción uniforme de las dimensiones del esqueleto, observaron modificaciones sustanciales de las longitudes relativas de algunas partes del esqueleto (por ejemplo, la relación entre la longitud del fémur y de la tibia). La enorme relación entre la forma de la parte inferior del estrecho pélvico y la longitud del fémur, tal como observó Tague, ¿podría ser una consecuencia de la selección de una de Kinesiterapia - Medicina física

las diversas vías endocrinas que influyen en el crecimiento diferencial del esqueleto (HC, IGF1, IGF2, RHC, etc.) y la forma de la pelvis? Sólo el futuro estudio pormenorizado de ese tipo de problemas puede resolver el «dilema de la longitud del miembro inferior en el ser humano» y de su correlación bien documentada con la desproporción cefalopélvica. Por último, a menudo se alude al problema de saber por qué la selección de los diámetros pélvicos de la mujer influiría también en la estructura de la pelvis del varón. El genotipo «por defecto» de los mamíferos es femenino por definición. Todas las modificaciones de la información posicional subyacente y responsable de la embriogénesis de la pelvis transformarán su morfología del mismo modo en ambos sexos. De hecho, las diferencias sexuales de la estructura de la pelvis humana serían una consecuencia esencial de la expresión diferencial de las hormonas, sobre todo durante la adolescencia, antes de la cual es casi imposible determinar el sexo de un esqueleto humano. Además, esas transformaciones -que se manifiestan por un estrecho pélvico femenino más amplio- resultan al parecer de los mismos procesos que las modificaciones que producen los caracteres de identificación sexual aplicados en medicina legal para las mujeres: escotadura ciática más abierta, presencia de un «arco ventral» (inserción de los aductores en el cuerpo anterior del pubis) [79, 80], rama superior del pubis más larga, ángulo subpúbico obtuso, etc.

Momento en que el alargamiento del miembro inferior y las modificaciones de las proporciones de la pelvis se produjeron en los homínidos Se dispone de un solo fósil capaz de aportar algún dato acerca de la fecha en que ocurrieron esos cambios en los homínidos: se trata de KNM-WT-15000 (de 1,8 MA de antigüedad), un esqueleto notablemente completo de un adolescente de H. erectus de Kenia [81]. Por desgracia, al tratarse de un macho, ese ejemplar informa poco sobre la relación entre la longitud del fémur y la forma de la pelvis, además de que las epífisis proximales y los cuellos femorales no están fusionados en él. Por tanto, nada aporta acerca de todos los cambios de proporción de la pelvis que acompañan la madurez del esqueleto femenino adulto moderno. Además, la forma del su estrecho pélvico se apoya casi por completo en hipótesis, pues no se ha preservado ningún hueso del pubis, el sacro se encontraba fragmentado y los acetábulos aún estaban intactos. Se pensó que la estatura adulta de KNM-WT15000 era de 1,80 m (el fémur y la tibia estaban casi completos) [82] , lo que representa un considerable aumento con respecto a A. afarensis. Ruff y Walker creyeron que era una adaptación climática, pero ese argumento sería improbable al no observarse en esa especie una adaptación similar en ascendientes o en colaterales contemporáneos como A. robustus y A. bosei [1]. Más probable sería que el miembro ya estuviera alargado, al menos parcialmente, como producto derivado de los cambios de las proporciones pélvicas, tal como se ha explicado más arriba. La última conclusión apunta a que la estatura máxima permitida podría haberse alcanzado en el primer H. erectus (en realidad, A. garhi, su ascendiente) como adaptación al aumento de las dimensiones craneales del feto a término; después de estabilizarse la estatura, la selección por modificación de la forma del estrecho pélvico mediante otros mecanismos de desarrollo se habría hecho más intensa, aun cuando la elongación adicional del miembro inferior se manifestara por un aumento desproporcionado del índice de

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lesiones. Evidentemente, una vez alcanzadas las dimensiones favorables, el simple ensanchamiento en conjunto -de manera independiente al que acompaña a un alargamiento simultáneo del miembro inferior- podría haber sido favorecido y provocado por modificaciones en la morfogénesis de la pelvis. De hecho, en los procesos de crecimiento de la sínfisis del pubis humano hay claras especializaciones que suministran argumentos sólidos a favor de ese concepto [12, 83, 84]. Así pues, esos factores pueden ser un ejemplo clásico de selección estabilizante en la que, a partir de un fenotipo medio, una mayor divergencia en una dirección genera aumentos no lineales de una selección negativa. En este caso, un miembro inferior más corto reduce el riesgo de lesión traumática, pero puede ejercer un efecto negativo sobre el parto. H. sapiens sólo desarrolló su distensibilidad actual según la regla de Allen tras una adecuación anatómica «más localmente determinada» del estrecho pélvico -es decir, más por la morfogénesis que por las vías endocrinas sugeridas antes-, así como después de la ocupación mundial de una red climática muy distinta, producto de una sofisticación cultural.

■ Bibliografìa [1] [2] [3]

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■ Conclusión A lo largo de este artículo, se ha comentado que muchos autores creyeron durante años que la anatomía y el comportamiento locomotor de A. afarensis eran muy distintos a los de H. sapiens. Como se ha explicado con detalle más arriba, y con anterioridad, tales afirmaciones se basaron regularmente en argumentos adaptacionistas que procedían de detalles osteológicos, a pesar de que los niveles de expresión eran totalmente compartidos por otras especies. Cobra especial importancia para la evaluación de esos argumentos el hecho de considerar que casi no tienen rasgos de tipo 1 [1, 3, 58], salvo los que se vinculan al alargamiento del miembro inferior humano o a las transformaciones del estrecho pélvico humano. Como ya se ha comentado, ambos rasgos incluyen casi todas las diferencias biomecánicas significativas de la cadera y el muslo en las dos especies; aunque el alargamiento del miembro inferior se consideró a menudo una parte importante de la adaptación a la bipedestación, la base del argumento sigue siendo el hecho singular de que el miembro inferior aumentó de longitud en los primeros homínidos; una condición señalada más arriba es con mucha probabilidad un rasgo de tipo 2 vinculado a la termorregulación, el parto o ambos, al menos si se analizan los hechos puramente mecánicos. De nuevo hay que hacer hincapié en el hecho de que, en la evaluación del grado en el que A. afarensis se adaptó al modo de andar vertical y a la carrera, el problema reside en saber hasta qué punto presentaba un miembro inferior adaptado a la mecánica de la progresión bípeda y no en determinar si su «esqueleto» se parecía al de un ser humano. Los esqueletos poscraneales de los gorilas se diferencian en gran medida de los de los chimpancés y, sin embargo, ambos monos son trepadores arborícolas y caminan sobre la tierra apoyándose sobre las falanges. Los esqueletos de los guepardos y de los gatos domésticos difieren de manera considerable y, no obstante, ambos felinos son cuadrúpedos digitígrados terrestres concebidos para correr rápido. Una vez más, se recuerda que los seres humanos modernos no son simplemente bípedos, sino primates bípedos que aseguran la gestación de fetos con cerebros enormes y para cuyo fin se reestructuraron ampliamente la cadera y el muslo humanos.

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C. Owen Lovejoy. Matthew Ferrini Institute of Human Evolutionary Research, Division of Biomedical Sciences, Kent State University, Kent, OH 44242, États-Unis. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Lovejoy C. Owen Historia natural de la marcha y de la postura en el ser humano. 2.° parte. Cadera y muslo. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-007-B-20, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Histoire naturelle de la marche et de la posture chez l’Homme. Partie 2. Hanche et cuisse Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Kinesiterapia - Medicina física

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-008-A-10 (2004)

E – 26-008-A-10

Exploración articular clínica y goniométrica. Generalidades A. Royer R. Cecconello

Resumen. – La exploración de las amplitudes articulares es una técnica de análisis que permite cuantificar el movimiento del eje articular y las deformaciones ortopédicas, así como detectar los episodios de dolor y las sensaciones al final de un movimiento. Por tanto, es de índole cualitativa y cuantitativa. En combinación con otros métodos de exploración, contribuye a la formulación de un diagnóstico que hace posible la prescripción de un tratamiento adecuado, el análisis de los progresos alcanzados y la comunicación de los resultados a las personas interesadas. Puesto que la valoración articular subjetiva carece de garantías [1], es indispensable recurrir a instrumentos que permitan la objetivación y la cuantificación de las amplitudes. Las técnicas de medición son numerosas y cada terapeuta debe elegir las más adecuadas para la problemática a la que se enfrenta según la disponibilidad de medios materiales. Las amplitudes se pueden medir en valores angulares con goniómetros, en valores centimétricos o mediante la práctica de pruebas con puntuación. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Exploración articular; Goniometría; Amplitud articular; Evaluación articular

Diferentes goniómetros El goniómetro es un instrumento que sirve para medir ángulos. Existen muchos tipos según el uso al que estén destinados: navegación aérea, navegación marítima, detección radioeléctrica, disparo de artillería, topografía, antropología, física, cristalografía u óptica. El más exacto es el goniómetro óptico de reflexión, cuya precisión alcanza un segundo de arco. En lo que respecta al tema que se va a tratar en este artículo, la precisión dista de alcanzar ese nivel. Aunque la lectura directa es fácil y precisa, no ocurre lo mismo con la aplicación de la técnica de medición. La precisión del operador es muy importante, así como la elección del tipo de goniómetro adecuado para la medición que se pretende efectuar. Hay diferentes tipos de goniómetros (Fig. 1) [2, 3]: – los de dos ramas unidas por un eje común y un limbo graduado en grados. Son los más corrientes; – los que proporcionan una referencia constante al eje vertical; – los que utilizan la desviación magnética; – los goniómetros e inclinómetros electrónicos.

A. Royer, R. Cecconello (Cadre de santé, masseur kinésithérapeute) Adresse e-mail: [email protected] Institut de formation en masso-kinésithérapie de Lorraine, 57 bis, rue de Nabécor, 54000 Nancy, France.

Figura 1 Diferentes goniómetros. Entre los más empleados destaca el goniómetro de Houdre de ramas largas, que posibilita la medición de las articulaciones con grandes brazos de palanca (coxofemoral, rodilla, codo, etc.). El goniómetro de Labrique posee unas ramas un poco más pequeñas y una aguja que, de manera constante, proporciona una referencia al eje vertical, lo que aumenta de forma considerable las posibilidades de conseguir mediciones acertadas. El goniómetro tipo Cochin es pequeño y ligero. Se transporta con facilidad en el bolsillo del delantal, lo cual constituye una ventaja, pero la precisión de las mediciones es discutible a causa del reducido tamaño de las ramas.

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Exploración articular clínica y goniométrica. Generalidades

Kinesiterapia

Figura 2 Utilización del Bioback para el control de la rodilla durante la marcha (A y B).

Figura 3 Medición de la flexión coxofemoral a1-a2. El punto de referencia sobre la espina ilíaca anterosuperior excluye la medición de la flexión lumbopélvica.

El goniómetro tipo Balthazar es específico para la medición de las articulaciones de la mano y los dedos. Sus ramas «encierran» la articulación que se va a explorar y la lectura de la amplitud es directa. El plurímetro de Rippstein hace posible la lectura directa de las mediciones. La aguja señala el eje vertical y el limbo gira para permitir la medición en cualquier posición que se encuentre el paciente. De ese modo se libera una mano del terapeuta, por lo que mejora la toma de movilización. Es también muy útil para las mediciones de la columna vertebral. Algunos organismos de salud lo recomiendan por la seguridad de sus resultados en las enfermedades del hombro [4]. Las únicas mediciones que no se pueden realizar son las del plano espacial horizontal como, por ejemplo, abducción y aducción de la cadera en decúbito. Los goniómetros electrónicos son numerosos y, en general, patrimonio de los centros y laboratorios especializados en investigaciones cinéticas. Constan de un sensor angular y un sistema de registro de las mediciones. Los hay de dos tipos [5]: los que tienen un centro articular fijo y aquellos en los que el centro articular es virtual. Los primeros plantean el problema del emplazamiento del centro del goniómetro, que no puede seguir los centros instantáneos de rotación, pero son de fiar por la índole lineal y la simplicidad del tratamiento de la señal. Los segundos, fáciles de emplazar, 2

A. Medición del ángulo de referencia ␣1. B. Medición de la posición de destino de la flexión activa ␣2.

no tienen la misma índole lineal, o son frágiles y costosos. En cambio, son independientes del centro articular. Algunos goniómetros electrónicos, como el Bioback, se utilizan en rehabilitación como retroalimentación (Fig. 2).

Principios La localización de los tres puntos útiles para las mediciones debe ser precisa [2, 3, 6, 7, 8, 9, 10] y, si es posible, corresponder a puntos óseos de referencia. El centro del goniómetro se sitúa en la proyección cutánea del centro articular, la rama fija en dirección a un punto óseo de referencia del segmento proximal, y la rama móvil hacia un punto óseo de referencia del segmento distal (Figs. 3 y 4). Si el goniómetro utilizado da una referencia con respecto a la vertical, el emplazamiento del centro del mismo ya no es importante y sólo debe ser exacto el de la rama dirigida hacia el segmento distal para evitar errores de medición por movimientos adicionales (Fig. 5). La existencia de centros instantáneos de rotación lleva al clínico a dar una posición arbitraria a las proyecciones cutáneas de los centros de movimiento [2]. Para que las mediciones sean lo más precisas posible es necesario evitar las compensaciones. Cuando la rama proximal corresponde a puntos de referencia óseos, las

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Figura 4 Medición de la abducción glenohumeral ␣1-␣2. El goniómetro cuya rama se encuentra sobre la espina de la escápula excluye la medición de maza lateral. A. Medición del ángulo de referencia ␣1. B. Medición de la posición de destino en abducción activa ␣2.

Figura 5 Riesgos de error durante la lectura directa. A. Medición de la posición de destino de la flexión activa del codo con respecto a la vertical. B. La misma medición, pero la flexión del hombro incrementa la amplitud de lectura.

compensaciones no se tienen en cuenta en la medición. En cambio, si la rama proximal sigue un eje (por ejemplo, el del tronco), las compensaciones se incluyen en la medición. Es el caso de la extensión del complejo lumbopelvifemoral o de la flexión del complejo del hombro, que van acompañados de una extensión de la columna vertebral. Lo mismo sucede cuando se emplean goniómetros que indican el eje vertical. En ese caso, es indispensable posicionar y controlar al paciente con el fin de limitar las compensaciones.

la flexión-extensión de la muñeca (N = 1.000) [11]. Si no hay un lado sano, es necesario tomar como referencia las normas existentes [2, 6, 7, 11, 12] . Las mediciones se practican con movimientos activos y pasivos. Las limitaciones activas certifican la presencia de problemas de fuerza o de accionamiento de la musculatura. Las limitaciones pasivas obedecen a problemas óseos, musculares (retracción o contracción voluntaria o involuntaria), capsuloligamentarios o cutáneos. El dolor es una causa de limitación que se debe tener en cuenta en todos los casos.

Las mediciones deben ser comparativas con respecto al lado sano para acercarse lo más posible a las variaciones individuales de cada paciente. Hay que recordar que, para el miembro superior, las amplitudes del lado dominante son inferiores a las del otro miembro y pueden alcanzar 20º en

La presencia de músculos poliarticulares exige que las mediciones se hagan de manera sistemática en tensión pasiva y relajación de dichos músculos, para determinar el origen de la limitación y poner en evidencia una posible hipoextensibilidad o una retracción muscular. 3

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Transcripción de las mediciones: método de la referencia 0 Cave y Roberts [13] describieron por primera vez el método de la referencia 0, que fue retomado por Mueller y más tarde por De Brunner [14]. Consiste en medir las amplitudes a uno y otro lado de una posición de referencia «R». Esta posición está próxima a la posición anatómica: los miembros inferiores se colocan con los talones juntos, la rótula hacia delante, caderas y rodillas rectas, y tobillos a 90º. Los miembros superiores se extienden a lo largo del cuerpo, codos, muñecas y dedos rectos, palmas de las manos apoyadas contra las caras laterales de los muslos y pulgares hacia delante. Para algunas mediciones es preciso modificar la posición: por ejemplo, rotaciones de coxofemoral, glenohumeral y pronosupinación. Esa posición, adoptada para cada articulación que se somete a medición goniométrica, constituye el 0 de referencia. Las amplitudes se miden a partir de ese 0. Para un mismo plano, cada movimiento se caracteriza por tres valores: los dos valores extremos y el 0. Si se tiene en cuenta la imprecisión de las mediciones goniométricas, a las que se atribuyen variaciones durante y entre las pruebas de alrededor de 5 a 10º que cambian según la articulación sometida a medición [15, 16, 17, 18, 19] , se las transcribe redondeando en 5º las más próximas a la angulación encontrada. Puede citarse el ejemplo de la abducción y aducción de la coxofemoral. A partir del 0 de referencia, se mide la abducción y se obtiene un valor de 40º. Se parte siempre de la misma posición y se mide la amplitud de aducción. Se obtiene 20º. Se anota Abd/Ad: 40/0/20 (Fig. 6). El registro cambia cuando no se alcanza la posición de referencia. Para retomar el ejemplo anterior, en caso de abductum de 20º y con una amplitud de abducción normal, se anota Abd/Ad: 40/20/0. Debe leerse: abducción de 40º, sin aducción (0), por tanto, abductum de 20º (Fig. 7). Abd/Ad: 0/10/20 significa que no hay abducción (0), que la aducción alcanza 20º y que el paciente presenta un adductum de 10º (Fig. 8). Una rigidez de esta articulación en abducción a 10º se registra: Abd/Ad: 10/10/0. A veces el registro es difícil, sobre todo cuando la posición elegida o la configuración anatómica no permiten medir el movimiento antagonista. Esto sucede con las mediciones en flexión y abducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar, o en elevación/descenso del hombro. En este caso se debe saltar la regla y anotar el ángulo obtenido como sigue: a = xº (Fig. 9).

Figure 7 Abductum de 20º: abd/ad: 40/20/0.

Figura 8 Adductum de 10º: abd/ad: 0/10/20.

Posiciones de referencia para las articulaciones de los miembros Si se parte de la posición de referencia (R) descrita por De Brunner, la mayoría de las articulaciones de los miembros se puede evaluar con ayuda de goniómetros. En el plano sagital, la flexión y la extensión se anotan: F/E. En el plano frontal, la abducción y la aducción se anotan: Abd/Ad. En el plano horizontal, las rotaciones lateral y medial se anotan: RL/RM. Sin embargo, algunas mediciones necesitan una adaptación de las posiciones. A partir de la posición de referencia R de De Brunner, a veces es preciso modificar una posición de partida con objeto de que las medidas se puedan tomar en condiciones de comodidad para el paciente, de seguridad en la medición y de relajación de los músculos poliarticulares [8, 9, 10, 20, 21]. PARA EL MIEMBRO SUPERIOR

R1 se define por una posición sentada o en decúbito y con el brazo extendido a lo largo del cuerpo, el codo en flexión de 90º, el pulgar al cenit y el antebrazo perpendicular al plano de la escápula. Esta posición se recomienda para las amplitudes de rotaciones y abducción del hombro, la supinación y pronación del antebrazo, y las mediciones de la muñeca y los dedos. R2 se define por la posición R1 con 90º de abducción. Esta posición de referencia se recomienda para el análisis de las rotaciones, y de la abducción y rotación horizontales de la articulación glenohumeral. R3 se define por la posición R1 con 90º de flexión. Esta posición, utilizada en la medición de las rotaciones, complementa o sustituye a R2 cuando ésta no se alcanza. PARA EL MIEMBRO INFERIOR

Figura 6 Amplitudes normales: abd/ad: 40/0/20. 4

R1 se define por la posición de cadera en flexión de 90º y rodilla en flexión de 90º. Esta posición de partida se recomienda para medir las rotaciones de la coxofemoral y la

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Figura 9 Registro de un valor bruto sin pasar por el 0. A. Medición de la flexión de la articulación carpometacarpiana del pulgar. B. Medición de la abducción de la articulación carpometacarpiana del pulgar.

rodilla, así como la flexión y extensión talocrural con relajación de los músculos gastrocnemios. R2 se define por la posición R en decúbito dorsal o ventral, y rodilla en flexión de 90º. Brinda las mismas posibilidades de medición que la precedente en distintas condiciones de tensión muscular y capsuloligamentaria. Debe recordarse que cuando la coxofemoral se encuentra en extensión, sus ligamentos anteriores están tensos y las amplitudes pasivas son menores en esta posición que cuando la coxofemoral está flexionada. Por otra parte, el músculo piramidal de la pelvis actúa con la articulación en extensión, mientras que, con la cadera flexionada, pierde su acción de rotador lateral y no se tensa durante la rotación en sentido medial. Además, en esta posición, el recto anterior del muslo entra en tensión pasiva.

Evaluación cualitativa La medición de los valores angulares es difícil en algunas articulaciones cuyos movimientos son de escasa amplitud. Las técnicas goniométricas se pueden aplicar, aunque con dificultades en su práctica y un incremento en los márgenes de error de las mediciones. Se recomienda adoptar una evaluación cualitativa, basada en la puntuación de De Brunner [10, 20]. La existencia de un lado sano condiciona el empleo de esta puntuación, ya que la misma necesita calificar las amplitudes como normales, limitadas o inexistentes. Las puntuaciones son las siguientes: – amplitud normal idéntica al lado sano = 3; – limitación de amplitud inferior al lado sano = 2; – falta de movimiento = 1. En ausencia de mediciones goniométricas, esta puntuación se puede utilizar, por ejemplo, para la articulación subastragalina en posición R1. – Ej. 1: ABD/AD: 1/1/0 articulación rígida en abducción; – Ej. 2: ABD/AD: 0/1/1 articulación rígida en aducción; – Ej. 3: ABD/AD: 2/0/2 limitación de amplitud en abducción y aducción; – Ej. 4: ABD/AD: 3/0/2 abducción normal y limitación de amplitud en aducción.

DISTANCIA DIGITOPALMAR (DDP)

Distancia en milímetros entre el pulpejo de cada dedo largo y la palma de la mano, determinada en sentido perpendicular a F3 y con la eminencia tenar en el mismo plano de la mano. DISTANCIA PULPEJO-PLIEGUE DE LAS ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (DPP-MF)

Distancia en milímetros entre el pulpejo de cada dedo largo y el pliegue de flexión de las articulaciones metacarpofalángicas. PALMO

Distancia en centímetros entre el extremo del 5.º dedo y el del pulgar con la mano abierta y los dedos en separación máxima (Bordas). DISTANCIAI-II

Distancia en centímetros entre el extremo del pulgar y el del 2.º dedo, con el pulgar y el índice separados lo máximo posible entre sí. OPOSICIÓN

Calificación en 10 puntos de la capacidad de oposición del pulgar a los otros dedos según Kapandji. El pulpejo del pulgar se puede oponer a: – 0 - la cara lateral de la 1.ª falange del 2.º dedo; – 1 - la cara lateral de la 2.ª falange del 2.º dedo; – 2 - la cara lateral de la 3.ª falange del 2.º dedo; – 3 - el pulpejo del 2.º dedo; – 4 - el pulpejo del 3.er dedo; – 5 - el pulpejo del 4.º dedo; – 6 - el pulpejo del 5.º dedo; – 7 - la articulación interfalángica distal del 5.º dedo; – 8 - la articulación interfalángica proximal del 5.º dedo; – 9 - la base del 5.º dedo;

Mediciones complementarias

– 10 - el pliegue de flexión de la articulación metacarpofalángica del 5.º dedo.

Algunas mediciones complementarias pueden ser útiles para proporcionar una visión más funcional de algunas estructuras articulares. Es el caso de la mano y el hombro donde, entre las más frecuente, se pueden efectuar las siguientes mediciones [20, 22].

La prueba de los tres puntos de Kapandji, para la cual se marca el extremo del 3.er dedo cuando el paciente lleva la mano a la espalda en rotación lateral y flexión, después, en

HOMBRO

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rotación medial y extensión y, por último, en aducción por encima del hombro contralateral. La superficie del triángulo obtenido indica la movilidad del complejo [23]. ÁREAS FUNCIONALES DE JULY

Permiten explorar las posibilidades funcionales del hombro en los segmentos superior, medio e inferior [21]. PUNTUACIÓN DE CONSTANT

[24, 25]

Recomendada para pacientes con lesión del manguito de los rotadores, consiste en la evaluación con puntuación de las capacidades funcionales. Los parámetros «capacidad de trabajo con la mano» y «movilidad» constituyen una evaluación articular clínica. [4]

Mediciones de la columna vertebral Las más empleadas son las mediciones centimétricas que se toman con una cinta métrica [2, 26, 27, 28, 29]. Se trata de evaluar la movilidad global de la columna vertebral o de cada segmento raquídeo en los tres planos del espacio. PLANO SAGITAL

¶ Medición de la distancia dedo-suelo en centímetros Evalúa la movilidad de la columna dorsolumbar en flexión. El paciente está de pie, con los talones juntos, las rodillas en extensión e inclinado hacia delante. Se mide la distancia vertical entre el pulpejo del tercer dedo y el suelo. La tensión de los músculos posteriores de los miembros inferiores parasita esta medición. Un paciente con la columna vertebral rígida y buena extensibilidad de los músculos posteriores de los miembros inferiores, puede alcanzar la misma puntuación que otro con una columna vertebral flexible y retracción de los músculos de los miembros inferiores.

¶ Prueba de Elsensohn Evalúa la extensión de la columna dorsolumbar: el paciente está de pie frente a una superficie plana, con las espinas ilíacas anterosuperiores apoyadas contra dicha superficie e inclinado hacia atrás. Se mide la distancia horizontal entre el manubrio del esternón y el plano de referencia. Esta prueba carece de norma porque depende de la estatura del paciente y además presenta el inconveniente de ser poco tranquilizadora para él, que a menudo no alcanza el límite de sus posibilidades. El empleo de una espaldera minimiza esta dificultad porque hace posible que el paciente se sostenga. Algunas mediciones permiten centrarse con mayor precisión en los diferentes segmentos raquídeos.

¶ Para la columna lumbar La prueba de Schober [30] aún se tiene como referencia. A partir de una línea trazada entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores, se traza otra línea a 10 cm por encima, a la altura de las apófisis espinosas, y se anota el aumento y la disminución de la distancia entre las dos líneas durante la flexión y la extensión. Las normas son de +5 y -1. Macrae y Wright modificaron la prueba de Schober [31]: a partir de una línea trazada entre las dos espinas ilíacas posterosuperiores, se traza una línea 5 cm por debajo y otra 10 cm por encima. Luego se anota el aumento y la 6

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disminución de la distancia entre las dos líneas durante la flexión y la extensión. Para la flexión, las normas varían de +7,2 cm a +6,1 cm según la franja etaria [2]. Lasserre [12, 32] propone que no se trace la línea superior a 10, sino a 15 cm de la línea que une las espinas ilíacas posterosuperiores, para cubrir así con mayor amplitud el segmento lumbar, sobre todo en el adulto. Las normas son de alrededor de +7 cm en flexión y alrededor de –2 en extensión. Parece que la prueba de Troisier es la mejor para medir las amplitudes de la columna dorsal. La distancia entre las apófisis espinosas de las vértebras D1 y D12 se mide primero con el paciente de pie, y después en flexión y extensión. Luego se anotan el aumento y la disminución de la distancia. El incremento es de 3 a 4 cm y la disminución de 2 a 3 cm [27, 29].

¶ Para la columna cervical Se mide la distancia entre la punta del maxilar inferior y el manubrio esternal en flexión y extensión. EN LOS PLANOS FRONTAL Y HORIZONTAL

Las inclinaciones laterales y las rotaciones derechas e izquierdas de la columna dorsolumbar se pueden evaluar con mediciones centimétricas.

¶ Inclinaciones laterales (o lateroflexión) El paciente se encuentra de pie, con la espalda apoyada contra un plano de referencia y una separación estándar entre los pies. Se traza una marca sobre los muslos a la altura del dedo medio. Con inclinación lateral derecha e izquierda, se vuelve a marcar a la altura del dedo medio. La medición de la desviación entre las dos marcas da el valor de las inclinaciones. No hay valores de referencia.

¶ Rotaciones Se mide la distancia entre el reborde posterior del acromion homolateral a la rotación y la espina ilíaca posterosuperior contralateral a la rotación. Primero en posición de referencia: paciente con los brazos cruzados sobre el pecho; después en posición de rotación máxima bilateral.

¶ Columna cervical También se evalúa con mediciones centimétricas: las medidas se toman a derecha e izquierda entre el reborde posterior del acromion y el mentón para la rotación, y entre el reborde posterior del acromion y el trago auricular para las inclinaciones laterales. El conjunto de las mediciones adquiere buena fiabilidad como mediciones comparativas derecha-izquierda [29], si bien no son siempre seguras en tanto que medidas normativas. Para estas mediciones se debe prestar atención a las compensaciones. Los movimientos tienen que ejecutarse en planos estrictos y evitar las compensaciones. Por ejemplo, para la columna cervical, la abertura de la boca puede incrementar las amplitudes de flexión, mientras que la elevación del hombro puede hacer lo mismo con las amplitudes de los movimientos de flexión lateral.

¶ Para la columna vertebral Existen varias mediciones goniométricas que se pueden aplicar a los tres planos. La más utilizada es la inclinometría doble [33] , que permite evaluar las amplitudes de los movimientos de flexión y extensión de la columna lumbar.

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Para esta evaluación se emplean dos plurímetros de Rippstein. El primero se coloca sobre la apófisis espinosa de D12 y el segundo sobre la porción plana del sacro. Ambos inclinómetros se regulan en 0º en posición de pie. Se indica al paciente que se incline hacia delante con los miembros inferiores en extensión. El valor angular que se lee en el inclinómetro superior indica la amplitud total del movimiento de flexión lumbar y pelviana. El valor angular que se lee en el inclinómetro inferior indica la amplitud pelviana. La diferencia entre ambos valores proporciona el valor de la amplitud lumbar. Para la evaluación de la columna lumbar también se emplean algunos instrumentos de medición más complejos. Se cita el raquímetro de Badelon, que permite una evaluación asistida por computadora, basada en la movilidad de la cintura escapular con respecto a la cintura pelviana y los miembros inferiores. Esto permite medir las movilidades de los sectores supra e infrapélvico [34]. El espinoscopio [2, 32] es un aparato electrónico para análisis videográfico de los movimientos de la columna vertebral.

Registro de los datos Para garantizar la transmisión de los resultados y su trazabilidad, es imprescindible transcribir los datos en papel o archivo informático. Hay numerosas fichas de evaluación

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disponibles. Las mismas permiten recopilar los datos del conjunto de las evaluaciones y, en algunos casos, la creación de puntuaciones. Desde hace mucho tiempo cada servicio cuenta con su propia base de datos, diversas publicaciones ofrecen recomendaciones diferentes, los programas informáticos de evaluación prosperan y aún se está lejos de encontrar un criterio uniforme.

Conclusión Las numerosas técnicas de medición varían mucho en sus características, su complejidad y su coste. La exploración articular es una etapa importante para el diagnóstico y, sin duda, exige rigor en su ejecución. No obstante, cualquiera que sea el nivel de experiencia de la persona que la lleva a cabo, ésta conserva todo su valor como testigo de la progresión de cada paciente evaluado. La precisión de las mediciones aumenta gracias al uso de instrumentos que a menudo son sólo patrimonio de la investigación, y a los que la mayoría de los terapeutas no tienen acceso. Lo más conveniente sería que la generalización de tales instrumentos permitiese mejorar la precisión de las evaluaciones.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-C10

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Exploraciones articulares goniométricas y clínicas: hombro J. L. Jully J. Auvity M. Mezzana

Introducción

© Elsevier, París

El hombro, que es el complejo articular más móvil del organismo, reúne tres articulaciones: glenohumeral, esternoclavicular y acromioclavicular, y dos planos de deslizamiento: la articulación escapulotorácica y la articulación subdeltoidea (2.ª articulación del hombro según de Seze). Estos cinco componentes intervienen de manera sinérgica y concomitante, cada uno a un nivel angular determinado. El conjunto permite una dinámica armoniosa, respetando un ritmo escapulohumeral. La articulación glenohumeral, elemento fundamental del hombro, es una enartrosis con tres grados de libertad que le permiten orientar el miembro superior en tres planos del espacio. Esta articulación debe presentar dos características paradójicas: estabilidad y movilidad. La estabilidad está garantizada de modo pasivo por los ligamentos y la cápsula, y de modo activo por los músculos periarticulares, el manguito de los rotadores y el bíceps braquial que son los elementos principales. El examen clínico debe hacer una evaluación analítica [2] precisa y completarse con un estudio de gestos cotidianos,

Jean-Louis JULLY: Médecin-rééducateur, médecin-chef, centre de réeducation fonctionnelle de Treboul-Douarnenez, BP 4, 29175 Douarnenez. Jeannine AUVITY: Masseur-kinésithérapeute moniteur, moniteur-cadre. Marc MEZZANA: Médecin-rééducateur. Clinique des Fontaines, 54, boulevard Aristide-Briand, 77000 Melun.

gestos que asocien movimientos combinados y reúnan varios sectores angulares. Estos gestos globales hacen intervenir diversas cadenas articulares incluyendo el tórax y el raquis. La evaluación del hombro debe reunir un conjunto de parámetros que permitan apreciar su función: la colocación y la utilización de la mano en los diferentes planos del espacio. La capacidad de mantenimiento postural de este miembro se evaluará por las medidas de fuerza muscular con su tiempo de contracción.

Terminología y referencias Antes de cualquier evaluación hay que determinar la posición inicial considerada como referencia. La posición de referencia arbitraria se define con el miembro superior vertical, colgando a lo largo del tronco, la palma hacia adelante. Para evitar toda confusión, en particular con los autores anglosajones, es indispensable una terminología exacta de los movimientos [5]. Determinación biomecánica del plano de un movimiento simple El segmento móvil se desplaza en un plano perpendicular al eje del movimiento página 1

1 3 1 4

2

A

B

1 Abducción A. Glenohumeral pura, omóplato bloqueado por la maniobra de Desault. B. Movimiento global con participación escapulotorácica.

5

6

2 Diferentes sectores de movilidad.

Abducción (o elevación lateral) La abducción se desarrolla alrededor de un eje sagital y consiste en separar el brazo del tronco en un plano frontal. En realidad, el mejor resultado, tanto en fuerza muscular como en facilidad de paso, se realiza en el plano del omóplato, con una leve anteposición de 30°. Para poder apreciar la movilidad de la glenohumeral hay que fijar la articulación escapulotorácica con la mano (fig. 1). La abducción se realiza, en parte, en la glenohumeral y luego en la escapulotorácica, en sus últimos grados. Al empezar el movimiento, se produce un deslizamiento interno con intervención del dorsal ancho y del pectoral mayor. La elevación la hace el trapecio superior y la abducción se prosigue con una separación y un movimiento de báscula del omóplato hacia el exterior. Durante los movimientos de retropulsión y retropulsión-rotación interna, el ángulo inferior del omóplato bascula hacia dentro. Para estos dos movimientos, el estudio ha de ser comparativo evaluándose así la armonía del ritmo escapulohumeral. Aducción Este movimiento acerca el brazo al eje del cuerpo y necesita una anteposición asociada para rodear el tórax. Aducción horizontal: — la aducción horizontal anterior se realiza a partir del brazo en posición R2 (abducción 90° + rotación nula); — la aducción horizontal posterior parte de la misma posición de referencia pero efectúa un movimiento hacia atrás. En las lesiones anteriores con daño del subescapular, ambos movimientos de aducción horizontal están perturbados. Flexión (o elevación anterior) Esta flexión se efectúa en el plano sagital, alrededor de un eje transversal. Extensión (o elevación posterior) Lleva el brazo hacia atrás en el plano sagital. página 2

3 Posición de función.

Rotaciones Las rotaciones corresponden a movimientos en el plano horizontal, el paciente está con el brazo a lo largo del cuerpo , y el codo flexionado a 90°: — la rotación interna, que acerca la mano al tórax, dificulta dicho movimiento, y la medida se hace con la mano en la espalda; — la rotación externa corresponde al movimiento inverso, el antebrazo se aleja del tórax (fig. 2). Posición de función Es la posición inicial que permite realizar gestos mano-boca con un mínimo de esfuerzo: anteposición de 45°, abducción de 45°, rotación externa de 30° (fig. 3). En la práctica, si se consideran a las situaciones que corresponden a los gestos cotidianos y a las posiciones de inmovilización postoperatoria, es posible distinguir tres posiciones iniciales:

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Examen clínico Inspección

4 Posición R1.

La inspección aprecia [16] en estática: — el equilibrio de las cinturas y la estática. Se señalará la tendencia a la subluxación alta (fig. 7), asociada o no a una anteposición de la cabeza humeral, para corregirla con las técnicas propioceptivas de centrado. En efecto, hay que distinguir una sobreelevación del bloque escapulohumeral por contractura del trapecio de una excentración del pivote glenohumeral, excentración con migración de la cabeza humeral, ya sea hacia arriba (el caso más frecuente), hacia adelante o ambos componentes simultáneamente; — el grado de amiotrofia de los diferentes componentes musculares; — un eventual desprendimiento del omóplato debido a una deficiencia de los fijadores. En dinámica, se nota la perturbación posible del ritmo escapulohumeral con solicitación prematura del componente omotorácico (fig. 8).

5 Posición R2.

Palpación [10] — La acromioclavicular hacia fuera, e inspección de la interlínea articular. — La punta de la coracoides hacia dentro. — El ligamento acromiocoracoideo, que se puede atrapar de abajo hacia arriba, remontando a lo largo del surco deltopectoral. — La bóveda subacromial con los tendones del manguito de los rotadores que se ponen en evidencia con las maniobras de O. Troisier [19]: — para el supraspinoso, con una rotación interna (manonalga), así se vuelve palpable en la región anteroexterna subacromial (fig. 9); — para el infraspinoso, por una rotación externa activa, brazo flexionado a 90°, codo doblado, se palpa este último bajo el ángulo posteroexterno del acromion (fig. 10). — El tendón del bíceps braquial es palpable en su corredera bicipital donde se lo puede mover hasta su extremidad superior.

6 Posición R3.

7

8

Estudio semiológico Búsqueda de signos conflictuales [13]

— posición R1: brazo a lo largo del cuerpo, rotación nula, codo flexionado a 90° (fig. 4); — posición R2 (fig. 5): se lleva el brazo a 90° de abducción y el codo flexionado a 90°. El plano de movimiento es ahora el plano sagital, antebrazo hacia arriba para la rotación externa y hacia abajo para la rotación interna. Sin embargo, se prestará atención para que el movimiento se realice en las mismas condiciones contra gravedad durante ambos movimientos, tanto en rotación externa como en rotación interna. Para este último sector, una simple actitud tronco flexionado hacia adelante permite responder a esta condición de trabajo contra gravedad; — posición R3: flexión de brazo de 90° en el plano sagital, codo flexionado a 90°, los movimientos de rotación barren el plano frontal. Esta última posición se acerca más a los gestos funcionales que alcanzan la cara y la boca (fig. 6).

En realidad, se buscan signos de defectos de articulación del manguito de los rotadores en la zona subacromial, extendiéndola de afuera hacia adentro. Anterosuperior: prueba de Neer (fig. 11) El examinador, situado detrás del paciente sentado, con una mano impide el movimiento de báscula del omóplato mientras que con la otra alza el brazo en antepulsión. El conjunto despierta un dolor vivo. Anterior: prueba de Hawkins El examinador va probando pasivamente la rotación interna del paciente quien está previamente colocado con el brazo en flexión de 90° y el codo doblado a 90°. Anterointerno: prueba de Yocum (fig. 12) El paciente tiene la mano en el hombro controlateral y el examinador se opone a la elevación del codo por encima de la horizontal. página 3

— movilización anteroposterior exagerada por luxaciones acromioclaviculares fase 2 (cajón anterior), desplazamiento que se reduce en abducción; — movilización vertical (tecla de piano) observada en las rupturas ligamentarias coracoclaviculares, luxaciones acromioclaviculares fase 3; el desplazamiento no se reduce en abducción. La aducción cruzada pasiva pone en evidencia un dolor de la acromioclavicular en el cuadro de una patología degenerativa.

9

10

11

12

Pruebas isométricas (contracciones resistidas) Estas pruebas evalúan una contracción selectiva resistida de los diferentes músculos: prueba de Jobe para el supraspinoso, de Patte para el infraspinoso y prueba de Gerber (o «lift off test») para el subescapular. En abducción: prueba de Jobe (fig. 13) Con los pulgares hacia abajo, los codos tirantes, los brazos separados a 30° (en el plano del omóplato), se le pide al paciente que levante los brazos. Con la lesión del supraspinoso, el paciente no logra alzarlos. La importancia de la extensión de la lesión se precisará de adelante hacia atrás según la clasificación de Patte [6], gracias a la artrografía opaca. En rotación externa: prueba de Patte (fig. 14) En posición R2, con el brazo en abducción a 90° y el codo doblado a 90°, se pide una rotación externa contra resistencia. Si el infraspinoso está lesionado, este movimiento es imposible. En rotación interna: prueba de Gerber Se le pide al paciente, que está con la mano en la espalda, la palma orientada hacia atrás, que haga un movimiento de separación de la mano. En caso de lesión del subescapular (fig. 15), este último movimiento es irrealizable, o de trayecto netamente inferior al del lado opuesto. Bíceps braquial Se prueba la flexión del codo contra resistencia o, a fin de poner en evidencia la porción larga, el «palm up test» de Gilcreest: brazo en elevación anterior a 90 °, antebrazo en supinación. Pruebas de exploración De la acromioclavicular Palpación — de la interlínea articular buscando un punto doloroso; página 4

De la esternoclavicular Palpación: — de la interlínea en busca de un punto doloroso; — movilización costal distal para explorar la estabilidad de la esternoclavicular, las lesiones y las luxaciones son menos frecuentes en este nivel por la solidaridad con el resto de la parrilla costal. De la inestabilidad del hombro [17] • Prueba de aprehensión Sosteniendo el brazo (sentado), se lo coloca en abducción y rotación externa máxima, del lado lesionado el movimiento es más amplio, la presión hacia adelante del contrapoyo del examinador provoca una reacción de aprehensión dolorosa. • «Relocation test» En las inestabilidades, el paciente está en decúbito dorsal, brazo en abducción de 90°, rotación externa de 80°. Al final de la rotación externa, una presión del examinador en la cara anterior del hombro permite volver a integrar la cabeza humeral en la glena. Desfiladero vasculonervioso Síndrome del desfiladero toracobraquial Es un diagnóstico diferencial en el que se debe pensar. Maniobra de Allen: al final del movimiento, se lleva el miembro superior en abducción-rotación externa. Si se le asocia una rotación opuesta del cuello, se obtiene una disminución e incluso una detención del pulso. Hay otras maniobras complementarias (Adson). Desfiladero del nervio suprascapular Se lo prueba con la maniobra de aducción cruzada isométrica contra resistencia. Toda aparición de dolor, asociado a una disminución muscular del supraspinoso o del infraspinoso debe hacer pensar en este cuadro clínico. Síndrome capsular Fue descrito por O.Troisier, con la limitación jerárquica y cronológica de los movimientos de antepulsión (flexión), rotación externa, abducción y luego rotación interna, debe orientar hacia una participación capsular. Estas pruebas orientan hacia uno de los componentes articulares del hombro pero deben confirmarse con los datos del interrogatorio, los de la palpación y los de los exámenes complementarios (examen radiográfico).

Evaluación articular Medidas de los diferentes sectores En pasivo En glenohumeral puro Se buscan los movimientos bloqueando el omóplato con la otra mano para evitar la compensación escapulotorácica, bajo forma de deslizamiento escapular. La abducción se mide entre la vertical y el eje del brazo, 0 a 110° (fig. 16).

Kinesiterapia

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13

14

16

En global Se toman las compensaciones tanto de la escapulotorácica como del raquis. • La abducción medida de la misma manera, se obtiene: 0-180° • La aducción: 0-45°. • La aducción horizontal se mide entre el plano frontal y el eje del brazo: — aducción horizontal anterior (hacia adelante): 0-140°; — aducción horizontal posterior (o retropulsión horizontal): 0-30°. • La flexión se mide entre la vertical y el eje del brazo: 0-180° (fig. 2). • La extensión: su medida se realiza de la misma manera, llevando el brazo hacia atrás: 0-50° (fig. 2). • Las rotaciones: — en R1: — rotación interna (RI): se anota el número de la vértebra lesionada. Hay que señalar que esta manera de obrar hace intervenir varias articulaciones distales, entre ellas el codo. Si están lesionadas pueden aportar su propia incapacidad y falsear la apreciación del hombro; — rotación externa (RE): valor medido entre el plano sagital y el eje del antebrazo, codo doblado: 0-90°. Para la valoración de las rotaciones, D.Patte preconizaba comenzar por la RI y luego la RE: «igual que el sembrador que toma antes de dar»; — en R2, el brazo en el plano frontal: — rotación interna: medida con el antebrazo hacia abajo, entre la horizontal y el eje del antebrazo: 0-80° (fig. 17);

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15

17

— rotación externa: medida con el antebrazo hacia arriba: 0-100°; — en R3, ídem pero con el brazo en el plano sagital, RE: 0-120°, RI: 0-50°. Lo que da para las rotaciones, yendo de la rotación interna a la rotación externa: 50-0-120°. Una deficiencia de rotación interna, el brazo en actitud viciosa a 20° de rotación externa, se anotará con una rotación externa de 70°: 0-20-70°. Este método retoma el utilizado por los ortopedistas para las rigideces del codo. En activo La evaluación articular será global y clasificada según los mismos principios anteriores, en los intervalos de valor mencionados en el plano pasivo. La única particularidad para las rotaciones internas es que se hará inclinar al paciente hacia adelante para que el movimiento se realice contra la gravedad como en rotación externa.

Evaluación funcional El hombro es un elemento de orientación y de fijación de la raíz del miembro superior. Sin esta fijación, toda utilización de su extremidad distal, la mano, es ilusoria e imprecisa. La exploración de la función del hombro hace intervenir el conjunto de las articulaciones del miembro superior. Por lo tanto, para tener un reflejo exacto del hombro hace falta un codo, una muñeca y una mano sin ninguna lesión. página 5

Cuadro I.

Cuadro III. Nivel tope

Lat. int.

Ant.

mano hombro opuesto

mano

Lat. ext. mano

mano

vértex

oreja

nuca

mano cintura opuesta

mano

mano

mano

pecho

cintura

espalda

mano bolsillo L opuesto

mano

mano

mano

cinturón

bolsillo L

nalga

I

A

Planos Niveles

Post.

E

x x x

nivel superior

LI

Ant

LE

Post

diagonal funcional nivel medio

nivel inferior

P

L

I: interno; A, anterior; E, externo; P, posterior, L, lateral.

Cuadro II.– Evolución de una reinserción transósea del supraspinoso (lesiones en fases 1 y 2 de Patte).

LI

x

x

x

x

x

Ant

LE

Ant

LE

Post

LI

5 sem. postop.

18 Post

6 sem. postop.

Cuadro IV.– Escala de Neer. x x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

LI

Ant

LE

Post

LI

Ant

LE

Post

7 sem. postop.

8 sem. postop.

Desde 1989, los autores han considerado interesante clasificar las clásicas pruebas mano-bolsillo, mano-hombro, etc. en cuatro planos y cuatro niveles, lo que permite explorar el miembro superior en los distintos planos del espacio. Así, se obtiene la tabla del cuadro I. Cada prueba realizada permite obtener una cruz en la casilla correspondiente. Uniendo las cruces extremas, se delimita el área funcional (superficie explorable por el miembro superior) [9]. Las pruebas se consideran como cumplidas cuando se han realizado completamente (ley del todo o nada) (cuadro II). Las pruebas del nivel superior corresponden a la alimentación y al aseo de la mitad superior del cuerpo. Las pruebas hasta la cintura y debajo (niveles medio e inferior) reflejan las posibilidades del paciente para vestirse y realizar el aseo de la zona pélvica. Para ser válidas, algunas pruebas requieren precisiones: — para mano-hombro opuesto, es necesario que la mano englobe por completo el «muñón del hombro» y que el codo esté por encima de la horizontal; — para mano-vértex, mano-oreja y mano-nuca, el codo debe ser llevado hacia atrás del plano frontal; — para mano-cinturón, la muñeca debe estar en contacto con la hebilla del cinturón; — para mano-nalga, palma de la mano plana, el dedo mayor en el pliegue glúteo; — para mano-bolsillo, hay que meter y sacar la mano del bolsillo con facilidad. Nota: tolerancia: se tiene en cuenta el lado opuesto (si no está lesionado) y se puede aceptar una deficiencia si es bilateral. página 6

Dolor

Antepulsión activa

5

Indolencia

> 120°

4

Dolores climáticos

90° a 120°

3

Dolores que limitan el esfuerzo

60° a 90°

2

Dolores mecánicos

30° a 60°

1

Dolores permanentes

< 30°

x

Cuadro V.– Escala utilizada para las rotaciones externas activas (R2). 0 1 2 3 4 5

< 10 y 0° 10° 20 a 40° 40 a 60° 60 a 80° > 80°

Es importante anotar la fecha de adquisición de la diagonal funcional. Esta diagonal corresponde al segmento que une mano-bolsillo homolateral a mano-hombro opuesto (cuadro III). En efecto, es un objetivo y un período importante para el paciente pues refleja un comienzo de independencia y una recuperación de los gestos cotidianos corrientes.

Vigilancia y seguimiento evolutivo durante la mejoría de la rehabilitación El control debe hacerse en la mitad y al final de la serie de rehabilitación. Para los hombros operados, durante las 6 primeras semanas postoperatorias, el control será semanal y luego retomará la frecuencia vista más arriba.

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D FM semana postoperatoria

FA

I

RE

examen inicial

S6

S5 S4 S3

S2

S1

S1

S2 S3 S4

S5

19A

S6

19 A Vigilancia semanal. I: nivel de inmovilización; FM: fuerza muscular en ABD; D: dolor; FA: flexión activa; RE: rotación externa activa en R2; S: semana; ST: sin trastorno estático; C30, C50, T80, T110, T1 a T4; estos valores corresponden a niveles de inmovilización (ej.: cojín - 50° de abducción, T110: férula toracobraquial 110°, T80: férula toracobraquial 80°). T1 a T4 corresponden a los valores de las pruebas musculares según Daniels de 1 a 4 (3 es el valor contra gravedad) ÍNDICE FUNCIONAL DE SÍNTESIS I.F.S. HOMBRO

ÍNDICE DE CONSTANT

DERECHO Lado: D/I Fecha interv.: Intervención:

Apellido: Fecha: Nombre: 1) DOLOR No toma antálgicos o AINE: 10 o irregularmente: 5 Permanente 1 Limita al esfuerzo 3 Mecanico 2 Climático 4 Nada 5

Nada 15

1

x1

10

x4

20

2 3 4

2) MOVILIDAD ACTIVA ABD: …… FLEX:…… RI: …… ABDUCCIÓN Y FLEXIÓN ABD FLEX 1 30 a 60° 1 2 60 a 90° 2 3 90 a 120 3 4 120 a 150° 4 5 > 150° 5

RE: ……

tope

20

X1

3

arriba de la cabeza Mano Hombro Cabeza

Mano Vértex

Mano Oreja

Mano Nuca

Mano cintura opuesta

Mano pecho

Mano cintura

Mano espalda

Med.

2

2

2

2

Mano bolsillo

Mano nalga

Inf.

1,5

1,5

1,5

1,5

E

P

INT.

ANT.

EXT.

POST.

Mano Mano bolsillo opuesto cinturón 1

A

2,5

Sup.

Xifoides 4

Cuello 6

NIVEL DE ACTIVIDAD

Cabeza 8

Más arriba 10

2,5

2,5

2,5

x1

27

MOVILIDAD ACTIVA

Flexión 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Abducción 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10

Rotación externa Mano detrás de la cabeza, codo hacia adelante:

2

Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás:

2

Mano en la cabeza, codo hacia adelante:

2

Mano en la cabeza, codo hacia atrás:

2

Mano por encima de la cabeza:

2

Rotación interna Dorso de la mano en muslo/nalga/sacro/L3/D 12D/7/ 0 2 4 6 8 10

SUB - TOTAL/40

FUERZA MUSCULAR

con una progresión de 0,5 por nivel en la apreciación Abd. estática en Kg x 2

4) FUERZA (Abd estática) Lesionado: Sano:

X2

20 SUB - TOTAL/25

% con respecto al lado opuesto

— LESIÓN UNILATERAL: — LESIÓN BILATERAL:

—————————————————————

=

10 valor en Kg

= ………

X1 5) CONTENTO 3 6) VALOR IFS

IZQUIERDO

Fuerte 0 SUB-TOTAL/15

SUB - TOTAL/20

3) FUNCIÓN Elevación completa

Medio 5

Invalidez profesional u ocupación (0 a 4 puntos) Invalidez en las actividades de ocio (0 a 4 puntos) Molestia durante el sueño (0 a 2 puntos) La capacidad de trabajo con la mano (10 puntos)

Cintura 2

ROTACIÓN (R2) RI RE 1 10 a 20° 1 2 20 a 40° 2 3 40 a 60° 3 4 60 a 80° 4 5 > 80° 5

Ligero 10

3

DESCONTENTO 0 TOTAL

100

TOTAL/100 PUNTOS

CONSTANT PONDERADO --- --- en %

19B Evaluación funcional del hombro.

Parámetros de vigilancia a corto plazo Desequilibrios estáticos Abducción espontánea o medida del ángulo de descenso (hacia el codo en el cuerpo) fuera de toda compensación

19B

escapulotorácica (fig. 18). Al principio, este valor permite ajustar el nivel de inmovilización en función del plazo postoperatorio. La posición de la cabeza humeral en subluxación alta o en subluxación anterior son dos defectos frecuentes que hay que verificar. página 7

En efecto, para poder comparar y controlar la progresión, es necesario analizar la situación desde el comienzo del tratamiento del paciente. A mediano plazo, lo ideal es prever un examen de entrada, un examen en la mitad del tratamiento y luego otro, al terminar una serie de rehabilitación. A largo plazo, los controles a los 6 meses, al año y a los 2 años son útiles para el paciente y el equipo medicoquirúrgico que interviene en su tratamiento.

Cuadro VI. Edad

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100

Hombre

Mujer

Promedio

Promedio

98 98 92 90 83 75 66 56

97 90 80 73 70 69 64 52

Medida de la fuerza muscular [11] Los grupos musculares interesados son: — los abductores, en especial el supraspinoso examinado en el plano del omóplato en abducción de 90°; — los rotadores, en el caso de lesiones asociadas del infraspinoso o del subescapular, músculos examinados en R2. Evaluación de la fuerza Esta evaluación se efectúa de modo isométrico con un captor electrónico que permite determinar un promedio de 3 medidas y 1 tiempo de mantenimiento. Los valores se expresan en ratio, lado lesionado sobre lado sano (fig. 20). Algunos medios mecanizados u otros, como la isocinética, que necesitan un equipamiento técnico más complejo, pueden aportar un complemento de información, en especial entre los deportistas. 20

Elaboración de índices cifrados [1, 3, 8, 15, 18]

Movilidad Movilidad pasiva — en abducción, en aducción horizontal; — en flexión y extensión; — en rotación interna y externa (en posición R2). Movilidad activa En cuanto sea realizable, se anotarán los resultados en los mismos sectores mencionados más arriba. Para poner en evidencia una falta de armonía de la progresión, se pueden agrupar los resultados en forma de ábacos, según Rocher [14], o los que los autores utilizan (fig. 19 A). Los parámetros considerados corresponden: — al nivel de inmovilización I; — a la fuerza de abducción (ABD); — al dolor (cuadro IV); — a la movilización activa en flexión y en rotación externa (R2) (cuadro V). Estos valores se anotan, cada semana, en semicírculos concéntricos. Para una sutura directa del supraspinoso, se obtiene la progresión que se muestra en la figura 19 A. De este modo, la representación visual es inmediata y se pueden determinar así los sectores de movilidad que conviene tratar con prioridad durante la rehabilitación. Función Las pruebas funcionales se agruparán según el método del área funcional [9]. La observación de la progresión de esta última permite orientar el protocolo de rehabilitación y elaborar un pronóstico de recuperación según la lesión y el tratamiento considerado.

Índices funcionales a mediano y largo plazo Los exámenes anteriores se completan con la medida comparativa de la fuerza muscular y la elaboración de índices cifrados. página 8

Varios autores han tratado de elaborar tablas de evaluación medicoquirúrgica. Los métodos antiguos sólo apreciaban la movilidad. Hoy día la mayoría de los autores toman en consideración cuatro parámetros: dolor, movilidad activa, función global y fuerza muscular. Cada parámetro tiene un valor cifrado. C. Rowe [18] establece un valor según la indicación y el gesto quirúrgico. Neer [12], Patte [7] y el índice funcional de síntesis (IFS)[8] otorgan 30 puntos al dolor y consideran este factor como determinante. Constant [1] es más modesto en su evaluación, sólo 15 puntos. La totalidad de las evaluaciones vale 100 puntos. Se compararán los resultados sin retener un valor absoluto teórico. Desde octubre de 1989 se considera la ficha de Constant como la ficha oficial de evaluación en la SECEC (Sociedad europea de cirugía del hombro y del codo). Esta ficha toma en cuenta la vuelta al trabajo y se aplica más bien a largo plazo (fig. 19 B). Los resultados deben documentarse en función del valor teórico ligado a la edad y al sexo del paciente. Estos valores teóricos están tomados de los trabajos de Constant que estudian la degradación fisiológica según la edad (cuadro VI). Para ponderar un resultado de Constant, hay que hacer una sencilla regla de 3. Ej.: un hombre de 62 años que obtiene un índice de 66 tendrá un índice ponderado de: 66 x 100 —————— = 79,5 % 83 (83 es el valor teórico que se refiere a la edad y al sexo). Para la rehabilitación ha sido necesario desarrollar un índice más sensible: el IFS (fig. 19B). El examen está normalizado con preguntas sobre el dolor, datos de movilidad activa en ABD, FLEX, RI y RE, transcripción de las pruebas funcionales bajo la forma de área funcional y fuerza muscular, completado por la apreciación subjetiva del paciente.

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Semejante evaluación puede aportar su contribución en una argumentación medicolegal [3, 4] y es una tarjeta de identidad del hombro del paciente en un momento dado. Por otra parte, estos índices permiten saber si la rehabilitación ha aportado una mejoría objetiva en el caso que se considera. Por ejemplo, durante el tratamiento funcional de una ruptura del manguito de los rotadores, se puede considerar el estado estabilizado si se nota un aumento del 40 % de los resultados y un mantenimiento de 6 meses a 1 año, alejando entonces toda intervención quirúrgica. Con este método se ha mejorado el seguimiento de las patologías largas y penosas, como las capsulitis y las algoneurodistrofias y el paciente encuentra puntos de referencia concretos para comprender los progresos. * ** El examen clínico articular del hombro tiene que ser metódico, sistematizado y selectivo.

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Después de haber evocado signos patológicos específicos que orientan hacia una etiología precisa, hay que evaluar las posibilidades del paciente en el examen inicial y después de la rehabilitación. Este examen incluirá un tiempo de evaluación goniométrica de las movilidades pasivas y activas, una exploración de los gestos combinados y una evaluación de la fuerza de mantenimiento. Todo esto deberá permitir la elaboración de una evaluación cifrada bajo la forma de índice, colocando al paciente en un plan preventivo de recuperación funcional.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JULLY J. L., AUVITY J. et MEZZANA M. – Bilans articulaires goniométriques et cliniques: épaule. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-008-C-10, 1995, 8 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-C20

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Examen de la articulación del codo y de la pronosupinación J. N. Heuleu J. J. Jusserand

El codo, articulación intermedia del miembro superior, es a menudo un poco olvidado, debido a que las patologías del hombro y de la mano acaparan generalmente la atención. La articulación del codo parece ser conocida solamente por su patología más frecuente: la epicondilitis o «codo de tenista». Numerosas causas, principalmente los traumatismos, pueden ocasionar en esta articulación rigideces acompañadas de fenómenos dolorosos.

Configuración articular y fisiología del codo Esta articulación está constituida por 3 piezas óseas: el húmero del esqueleto braquial, el radio y el cúbito del esqueleto antebraquial (fig. 1). La articulación humerorradiocubital constituye el soporte de los movimientos de flexión y extensión que se efectúan en el plano sagital, estando el codo en posición anatómica. La articulación humerorradial pone en contacto el cóndilo humeral y la cúpula radial, mientras que las articulaciones radiocubital superior, por el codo, y la radiocubital inferior, por la muñeca, constituyen los soportes de los movimientos de pronación y supinación. Aunque la fisiología articular de esos diferentes movimientos, no sea el tema de este artículo, es necesario recordar que toda exploración articular del codo debe incluir la observación de los movimientos de pronación y supinación.

1 Articulación humeroradiocubital y puntos de referencia anatómicos.

Posición de función (fig. 2) El codo está semiflexionado a 90° y el antebrazo está en posición intermedia de pronación supinación. Posición de reposo (fig. 3) El codo está en extensión leve, el tono de los flexores sitúa esta articulación a unos 20° de flexión y el antebrazo se encuentra en pronación leve. Posición anatómica (fig. 4)

© Elsevier, París

El codo se encuentra en extensión y el antebrazo en supinación. Esta posición se considera, en general, la posición de referencia 0 en el examen de la articulación.

J. N. HEULEU: ancien chef de clinique de rhumatologie et de réeducation à la faculté, médecin directeur, Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles La Châtaigneraie (Menucourt et Paris). J. J. JUSSERAND: directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles La Châtaigneraie, 95180 Menucourt.

Anatomía topográfica Como es el caso para cualquier examen articular, es necesario localizar las protuberancias óseas y musculares que permiten un mejor control de la exploración. Puntos óseos de referencia (fig. 4) El codo se encuentra en posición anatómica. La epitróclea es una protuberancia ósea interna perfectamente discernible, visible, eminente y palpable. Por fuera, el epicóndilo no es visible, puesto que está cubierto por el relieve de los músculos epicondíleos, pero es palpable, cuando el codo se encuentra semiflexionado. Por detrás, el olécranon es visible y palpable en la parte media y se observa más fácilmente, cuando el codo se encuentra en semiflexión. Estas tres protuberancias óseas, que están alineadas, cuando el codo se encuentra en extensión, forman un triángulo con vértice inferior olecraneal, cuando el codo se encuentra en semiflexión (figs. 5 y 6). página 1

2 Posición de función: flexión a 90°, intermedia respecto a la pronosupinación.

5 Vista posterior del codo: permite localizar las tres protuberancias óseas: epicóndilo, olécranon y epitróclea sobre una misma línea; el codo está en extensión. Permite también localizar el relieve tricipital y los surcos epitrocleoolecraneales y epicondiloolecraneales.

6 Vista posterior del codo en flexión, pone en evidencia el triángulo, de vértice inferior, formado por las tres protuberancias óseas.

3 Posición de reposo, miembro superior colgante, el codo es mantenido en ligera extensión por el tono de los flexores y el antebrazo está en ligera pronación.

Otros puntos de referencia Los puntos de referencia óseos y musculares limitan un cierto número de surcos anatómicos, que es interesante reconocer durante el examen de palpación. Surco bicipital externo (fig. 4) Está limitado hacia afuera por el supinador largo y los epicondíleos y por dentro por el bíceps. Es un punto de referencia interesante puesto que puede ser utilizado para las punciones y las infiltraciones intraarticulares del codo; ningún otro elemento anatómico importante atraviesa este surco, con excepción de la rama anterior sensitiva del nervio radial, en la parte externa. Surco bicipital interno (fig. 4) Está limitado por los epitrócleos por dentro y el final del bíceps por fuera. Es una zona de tránsito importante: arteria, venas humerales y nervio mediano.

4 Posición anatómica: codo de frente que permite la localización de las protuberancias óseas, musculares así como también de los surcos bicipitales. Es la posición anatómica que permite apreciar el valgo fisiológico del codo.

Puntos musculares de referencia El bíceps es perfectamente visible en la parte media de la cara anterior del brazo; por debajo se encuentra el relieve de los epicondíleos y, hacia afuera, el del supinador largo, y los de los epitrócleos, hacia adentro (fig. 4); por detrás, el relieve tricipital está por encima del olécranon (fig. 5). página 2

Surco epitrocleoolecraneal (fig. 5) Está limitado por el olécranon hacia fuera y la cara posterior de la epitróclea hacia delante; sirve de pasaje al nervio cubital. Surco epicondiloolecraneal Ningún elemento anatómico importante pasa por este surco (fig. 7). Es necesario localizar mediante la palpación la articulación humerorradial, situada inmediatamente por debajo del epicóndilo, que se siente deslizar bajo el dedo. El supinador corto, que se interpone durante esta palpación, sirve de pasaje al nervio radial. Durante esta exploración, efectuada con el antebrazo en hiperextensión, es conveniente apreciar el valgo fisiológico del codo (fig. 4), que es más pronunciado en los individuos

Kinesiterapia

EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIÓN

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7 Surco epicondiloolecraneal donde puede observarse la protuberancia de los epicondíleos.

8 Laxitud del codo en hiperextensión.

jóvenes, en la mujer y en los pacientes con hiperlaxitud. Con el codo visto de perfil, se debe observar la hiperextensión, a veces contigua al recurvatum, que es más pronunciada también en el sujeto joven y en el que presenta hiperlaxitud (fig. 8).

Examen articular del codo Esta exploración se limita al movimiento de flexión-extensión. Extensión (figs. 3 y 8) La extensión pasiva se sitúa entre 0 y +10° y puede acentuarse en el sujeto con hiperlaxitud. La extensión activa puede ser inferior a 0, a –5 ó a –15° en los sujetos con musculatura bicipital muy desarrollada e hipertónica.

9 Codo en semiflexión activa: permite apreciar los relieves del bíceps y del tríceps, en el segmento braquial del supinador largo, y de los epitrócleos, en el segmento antebraquial.

Flexión La flexión activa varía de 150 a 160° pero, en los sujetos muy musculosos (fig. 2), esta flexión puede estar limitada por la presencia de masas musculares importantes (regiones anteriores del brazo y del antebrazo) (figs. 9 y 10). Es evidente que la flexión pasiva, que permite comprimir estas masas musculares, gana algunos grados. El cúbito valgo observado en la extensión tiende a reducirse durante el movimiento de flexión, debido a la orientación y a la oblicuidad particular del surco epitroclear.

Movimientos de pronación y supinación Estos movimientos tienen una gran importancia para la destreza de la mano. Asociados a las rotaciones del hombro, permiten orientar la mano haciéndola rotar alrededor de 300°. La supinación aumenta la rotación externa del hombro (fig. 11) y la pronación aumenta la rotación interna. Por esta razón, si se quiere explorar solamente la pronosupinación, el codo debe encontrarse en semiflexión. En lo que concierne los soportes articulares de la pronosupinación, citados precedentemente, debe recordarse el esquema de Ombrédanne: condiciones necesarias para el movimiento de pronosupinación. Este movimiento solamente es completo cuando las articulaciones radiocubitales superior e inferior son normales (fig. 12) y cuando las curvas pronadora y supinadora son respetadas, lo que implica que toda fractura de dos huesos del antebrazo, aunque no comprometa las articulaciones, puede ser responsable de una limitación de los movimientos de pronosupinación.

10

Flexión activa del codo limitada por las masas musculares.

11

Rotación externa del hombro y supinación del codo, que se encuentra en extensión.

página 3

12

13

Palpación de la muñeca; las apófisis estiloides radial y cubital dibujan una línea oblicua hacia abajo y hacia afuera.

16

Observación de una epicondilitis: estrechamiento de mano, codo en extensión.

17

Palpación de la epitróclea y de la inserción de los epitrócleos.

Movimiento de pronación, codo semiflexionado.

Las amplitudes son apreciadas, por regla general, a partir del cero anatómico, es decir con el antebrazo en supinación. Movimiento de pronación (fig. 13)

14

Movimiento de supinación, codo semiflexionado.

Se efectúa alrededor de un eje móvil: el radio gira alrededor del cúbito, que no se mantiene rigurosamente fijo, de manera que estos dos huesos, al final del movimiento, forman una X. La amplitud completa de la pronación, que puede variar de acuerdo a la laxitud del sujeto, se sitúa alrededor de los 160 a 170°. Movimiento de supinación (fig. 14) Es el retorno a la posición anatómica. Al final del movimiento, la palma se encuentra hacia arriba, si el antebrazo está semiflexionado, y el codo se acerca al cuerpo. Es preferible, durante estos dos movimientos, palpar las articulaciones radiocubitales superior e inferior, en caso de limitación de las amplitudes e investigar las causas extraarticulares (callo vicioso, osteoma, etc.).

Zonas dolorosas 15

Palpación de las inserciones de los músculos epicondíleos y del epicóndilo.

página 4

Aunque no es el objetivo de este capítulo tratar el tema de la exploración muscular, se debe recordar que es importan-

Kinesiterapia

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EXAMEN DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO Y DE LA PRONOSUPINACIÓN

te buscar las zonas dolorosas, mediante una palpación bien efectuada. Dolor epicondíleo Puede provocarse mediante la palpación ya sea de la cara anterior del epincóndilo o de su borde externo; este dolor evoca una epicondilitis (fig. 15). En este ejemplo, el dolor se provoca igualmente por la extensión contraria del puño y el estrechamiento de mano; el codo se encuentra en extensión (fig. 16). Interlínea humerorradial 18

El dolor puede localizarse más abajo frente a la articulación humerorradial e incrementarse por los movimientos de pronación o supinación. Dolor epitrócleo Un dolor epitrócleo anterior evoca una epitrocleítis (fig. 17). Si el centro se sitúa en el surco epitrocleooleocraneal y se acompaña de una irradiación en el borde interno del antebrazo y en el quinto dedo, se puede evocar una patología cubital: estiramiento o compresión. Dolor del olécranon Un dolor posterior del olécranon puede ser ocasionado por una tendinitis tricipital (fig. 5). Parece interesante explorar los movimientos de lateralidad del codo que, fisiológicamente, al estar la articulación en extensión completa, están ausentes. Si el codo está levemente flexionado de 10 a 20°, es posible apreciar fisiológicamente una modesta lateralidad, al imprimir pasivamente al antebrazo pequeños movimientos laterales. La desaparición de esta lateralidad fisiológica pasiva puede constituir

Investigación de pequeños movimientos de lateralidad (pasiva) en un codo relajado en semiextensión.

una información interesante durante el examen de un codo doloroso y/o rígido (fig. 18). La investigación de los elementos anteriormente descritos sólo es interesante dentro del contexto de una patología extraarticular del codo producida por accidentes o microtraumatismos laborales o por un gesto deportivo.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: HEULEU J. N. et JUSSERAND J. J. – Bilan articulaire du coude et de la prono-supination. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-008-C-20, 1991, 6 p.

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes GUNAL I, KOSE N, ERDOGAN O, GOKTURK E, SEBER S. Normal range of motion of the joints of the upper extremity in male subjects, with special reference to side. J Bone Jt Surg Ser A 1996 ; 78 : 1 401 - 1 404.

RAYAN GM, JENSEN C, DUKE J. Elbow flexion test in the normal population. J Hand Surg 1992 ; 17 : 86-89.

página 5

¶ E – 26-008-D-10

Muñeca y mano: examen articular J. Delprat, S. Ehrler, J.-C. Meyer En una época en que los conceptos de evaluación, examen o escala se imponen en casi todas las disciplinas, el examen articular es para el especialista en rehabilitación algo corriente, simple y un tanto monótono, debido a esas numerosas «pequeñas articulaciones de la mano». En realidad, un examen exige en primer término conocer perfectamente la anatomía articular y neuromuscular de la zona en estudio. Si se tienen en cuenta las exigencias actuales de calidad, un examen debe validarse conforme a un número determinado de criterios. Para que lo aplique la mayoría, debe aceptarse y estandarizarse. Gracias a los progresos de la informática, el estado actual es de plena evolución e investigación en lo relativo a registro de datos, tratamiento y presentación de los resultados. La diversidad de soluciones posibles es muy propicia para las necesidades que crean situaciones diferentes. Está claro que la evaluación posquirúrgica no tiene la misma finalidad que la rehabilitación o que un peritaje para compensación por daño corporal. El examen «clásico» con goniómetro conserva un lugar de privilegio que no perderá en esta reseña de las técnicas. Igualmente clásicas, pero todavía demasiado numerosas para poder afirmar que alguna tenga primacía, están las fichas comunes o digitalizadas en las que, aparte de los resultados, se registran los sectores de movilidad. Ésta sigue siendo la forma más simple de presentar los resultados. Sin embargo, las técnicas de registro digitalizado de datos y de procesamiento informático, después de haber abierto nuevas perspectivas a la investigación, parecen destinadas a revolucionar la práctica diaria. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Muñeca; Examen articular; Amplitud

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas Reseña anatómica

1 1 2

¶ Examen Consideraciones generales Registro de los datos Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Qué examen debe hacerse y con qué finalidad

7 7 7 11 13

¶ Resultados «goniométricos»: las fichas Muñeca Articulaciones carpometacarpianas Articulaciones metacarpofalángicas Articulaciones interfalángicas proximales Articulaciones interfalángicas distales Evaluación digital global Pulgar

13 13 14 14 15 15 15 16

¶ Conclusión

17

Kinesiterapia - Medicina física

.

El conjunto muñeca-mano es una entidad anatómica y funcional compleja, y un órgano de relación, exploración o interacción con el mundo exterior. El examen de las numerosas articulaciones es un elemento indispensable para la evaluación global de las funciones de la mano y, sobre todo, de la función motriz de prensión [4, 10], que aunque escapa al propósito de este artículo, en realidad es el objetivo último y el que siempre está presente.

■ Muñeca y mano Entidades anatómicas complejas La muñeca y la mano son también, y ante todo, una entidad funcional, así como un órgano notable de relación con el mundo exterior. El alto grado de precisión que alcanzaron los gestos de exploración o de acción, y la gran diversidad de los mismos, no hubieran sido posibles sin la complejidad de la herramienta muñeca-mano, que rechazó cualquier tipo de evolución reductora hacia una especialización, al

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 1. Las tres articulaciones de la muñeca: radiocarpiana, mediocarpiana y radiocubital inferior.

tiempo que todo el miembro superior se consagraba a servirla, posicionarla, situarla y estabilizarla. La complejidad anatómica obedece al número de articulaciones, a la diversidad de sus planos de trabajo y a sus interacciones en las cadenas digitales, que deben evaluarse como entidades independientes. A raíz de la magnitud de la acción de este grupo articular en las funciones de la mano y de la repercusión de su alteración en la vida personal y la economía, en toda goniometría articular se han de tener en cuenta los sectores especialmente útiles para la función, que además difieren según el segmento y los dedos afectados. Tales conceptos pueden aparecer claramente en los esquemas de presentación de los resultados. Cobran especial importancia en función del contexto en que se solicita el examen. En cada segmento se describe una posición que se ha denominado «funcional».

La muñeca en ligera extensión y ligera inclinación cubital; los dedos ligeramente flexionados en las tres articulaciones, con aumento progresivo del grado de flexión desde el índice hasta el meñique. El pulgar en semioposición, con la articulación metacarpofalángica correspondiente en semiflexión y la interfalángica apenas flexionada (I. A. Kapandji).

No es más que una posición óptima para la elección de una artrodesis. En absoluto es una posición de inmovilización con finalidad terapéutica. La «posición de referencia» que veremos en cada segmento es la que manera arbitraria se elige como posición «cero». .

Reseña anatómica Estructura general de la muñeca «La muñeca es la articulación clave de la mano» (Bunnell). La compleja estructura de la muñeca responde a su función con respecto a la posición que el hombro y el codo imponen a la mano en el espacio. Tres grupos articulares (radiocarpiano, mediocarpiano y radiocubital [Fig. 1]) y tres planos de movilidad (flexiónextensión, inclinación radial y cubital, y rotación) le permiten actuar como una rótula y ofrecer a la mano una posición óptima para llevar a cabo su misión. Las numerosas y pequeñas articulaciones de los huesos del carpo permiten conjugar extensión-flexión e inclinación lateral, con lo que brindan, según la actitud en flexión o en extensión, la mejor posición de trabajo a los ejes digitales radiales o cubitales. La muñeca también puede mostrar flexibilidad (esgrima) o garantizar estabilidad, lo

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Figura 2. Divergencia y convergencia de los dedos. A. Mano en extensión: divergencia de los ejes. B. En flexión global: convergencia de los dedos hacia la base del pulgar.

que hace que al conjugar la mano con el antebrazo trasmita a la primera la fuerza generada por el miembro superior (movimientos de pronosupinación con un destornillador o control de una piqueta, por ejemplo).

Estructura general de la mano El uso de cinco sectores digitales «autónomos» se incorpora a la evolución en forma tardía. Levame [17] afirmó que el ser humano utiliza por lo general una mano de dos o tres dedos (son raros los virtuosos de la pentadactilia verdadera). Los ejes divergen a partir del macizo carpiano. La cadena digital poliarticular puede enrollarse sobre sí misma en un movimiento de flexión con punto de partida distal (enrollamiento centrípeto) o desde su base (enrollamiento centrífugo). A raíz de la divergencia desde la base, los dedos convergen en flexión hacia la base del pulgar (Fig. 2). El pulgar «sale del lote» y diverge muy temprano en la evolución, pero el ser humano no suele compartir el privilegio del enfrentamiento entre el pulgar y los dedos largos [3, 20]. Dos curvaturas perpendiculares confieren a la mano estabilidad [13] (Fig. 3), ahuecando la palma, donde Wynn Parry [30] sitúa el «centro de la mano». La curvatura longitudinal inicia la flexión-enrollamiento de los dedos, pero en extensión es poco acentuada y variable de una persona a otra. La curvatura transversal es sostenida por dos arcos. Uno proximal y rígido en un estrecho túnel a la altura del carpo, completado por los oponentes del primer y segundo dedo que forman el arco muscular de Littler (Fig. 4); otro distal y más amplio a la altura de las cabezas metacarpianas, modificable por la flexión de las dos últimas articulaciones metacarpofalángicas (MCF); (Fig. 5). El aspecto dinámico de la estructura de la mano permite separar una zona estable y tres zonas móviles que se agrupan en entidades funcionales (Fig. 6). Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 3. Los dos sistemas de curvatura: longitudinal (A), poco pronunciado en extensión, y transversal (B), que comprende dos arcos óseos.

Figura 6. Sobre la zona estable de la mano, formada por el macizo carpiano y las dos primeras articulaciones metacarpofalángicas, se apoyan tres zonas móviles: el primer eje (pulgar) que se puede oponer a los otros dedos, los ejes cuarto y quinto, claves de todas las prensiones con fuerza y, por último, los dedos segundo y tercero, que participan en las prensiones globales, pero que sobre todo son indispensables para las prensiones finas.

Figura 7. Superficies articulares de la radiocarpiana.

Figura 4.

Arco muscular de Littler.

Unidades articulares Articulación radiocarpiana Puede considerarse una articulación condílea con dos grados de movimiento. La superficie articular del extremo inferior del radio (Fig. 7) presenta una cresta roma que la divide en dos depresiones desiguales. De éstas, la interna es continua al ligamento triangular revestido por cartílago. El «cóndilo» carpiano se compone en realidad de dos elementos, el escafoides por fuera y el semilunar (con el piramidal en forma parcial) por dentro. Esta superficie se modifica durante los movimientos de flexión-extensión para compensar la inclinación de la glena (Fig. 8), o de los movimientos de inclinación lateral gracias a un deslizamiento del semilunar (Fig. 9). La orientación doblemente oblicua del plano articular produce una actitud en ligera inclinación cubital en reposo, de modo que el eje del antebrazo

Figura 8.

Doble inclinación de la glena en la radiocarpiana.

pasa entonces por el tercer dedo. La flexión de la muñeca lo desplaza hacia el índice, con lo que optimiza la posición de la mano radial.

Figura 5. Al cerrar el puño con fuerza, el arco de las cabezas metacarpianas se acentúa por efecto de la flexión de los dos últimos metacarpianos a la altura de su respectiva articulación carpometacarpiana. Kinesiterapia - Medicina física

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

45° 15°

Figura 9. Durante la inclinación radial, el macizo carpiano gira alrededor de un eje anteroposterior que pasa entre el semilunar y el hueso grande. El semilunar se desplaza hacia adentro. El macizo carpiano choca por medio del escafoides contra la estiloides radial y limita la amplitud. Durante la inclinación cubital, el hueso grande se inclina hacia adentro y el semilunar se desplaza hacia afuera. El macizo carpiano permanece centrado. Además, en un segmento más distal, la inclinación de los dedos amplía ese movimiento. De ello se desprende la necesidad de elegir el eje con precisión : mano-articulación metacarpiana o tercera sección digital.

Figura 12.

A

Radiocubital inferior.

B

Figura 10. Articulación mediocarpiana y función de pivote central del hueso grande.

Figura 11. Funciones respectivas de la articulación radiocarpiana y de la articulación mediocarpiana en los movimientos de extensión y flexión de la muñeca.

Articulación mediocarpiana (Fig. 10) Es un sistema articular complejo que los autores incluyen en la clasificación mecánica de modo diverso; condilartrosis para algunos (Kapandji, Bonnel) y trocleartrosis para Martinez y Mansat, quienes insisten en la función de pivote del hueso grande, que brinda a esta articulación una acción adicional en la flexiónextensión (Fig. 11) en tanto constituye un eje central. En la práctica, los movimientos son de escasa amplitud, y sólo se pueden demostrar en radiografías excelentes registradas en posición máxima y con un protocolo muy preciso de inmovilización.

una cavidad en segmento de cilindro sobre la cavidad sigmoide del radio. La contención depende del ligamento triangular, que se inserta por su base en el borde inferior de la cavidad sigmoide del radio, y por su vértice en la base de la apófisis estiloides del cúbito. Es más grueso (4 mm) en el vértice que en la base (2 mm). El contacto del extremo inferior del cúbito y de los huesos del carpo sólo se produce a través del ligamento triangular. Esqueleto fibroso de la muñeca La muñeca está «suspendida» del radio sólo por un juego de ligamentos, verdadero esqueleto óseo, que cumple una función capital en la estabilidad. El conjunto forma el ligamento fundiforme de Kuhlmann (Fig. 13). Por una parte, lo completan la tracción activa de los tendones de la muñeca y los dedos, en concreto los del cubital posterior y anterior insertado en el pisiforme, y por otra parte un conjunto de ligamentos interóseos intercarpianos.

Radiocubital inferior

Articulaciones carpometacarpianas de los dedos largos segundo y tercero

Es una doble trocoide invertida con movimiento articular (Fig. 12). Presenta una superficie articular cilíndrica sobre la cabeza del cúbito, que corresponde a

Aunque en estado normal carecen de movilidad, las articulaciones carpometacarpianas de esos dedos desempeñan una función esencial en las prensiones con fuerza

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Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 15.

Figura 13. (B).

Articulación metacarpofalángica (según Tubiana).

Ligamentos radiocarpianos palmares (A) y dorsales

Figura 16. Articulación metacarpofalángica: el doble mecanismo que pone en tensión el fascículo principal del ligamento lateral durante la flexión; por una parte, el efecto de «leva» vinculado al ensanchamiento de la cabeza metacarpiana; por otra, la inserción del ligamento por encima del centro del movimiento (A, B y C).

Figura 14. A. Durante la flexión con «fuerza» del puño, por ejemplo alrededor de un objeto de tamaño reducido, la acción de las dos últimas articulaciones carpometacarpianas acentúa la curvatura del arco transversal distal. B. No se debe olvidar el examen físico de ambas articulaciones.

de objetos pequeños, de modo que no se debe olvidar la valoración clínica y goniométrica de las mismas (Fig. 14). Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 15) de los dedos Aparecen como enartrosis. Resulta interesante considerar la cabeza del metacarpiano: convexa en los planos frontales y sagitales, está aplanada en sentido transversal Kinesiterapia - Medicina física

y se ensancha desde la cara dorsal hasta la cara palmar. Una asimetría diferente para cada eje [27] y combinada con una desviación del eje hacia el del cuarto dedo produce oblicuidad durante la flexión. La cavidad glenoidea de la primera falange tiene poca profundidad y gran diámetro transversal, y su eje articular es de apenas 60°. Un fibrocartílago, la placa palmar, aumenta la superficie articular de la glena. Junto con los poderosos ligamentos laterales forma un verdadero lecho. Cada uno de los ligamentos laterales comprende dos fascículos. Como su inserción con respecto al eje de la articulación es dorsal (en realidad, una serie de ejes describen una espiral), la flexión los coloca en una tensión que se incrementa por el efecto de «leva», que ejerce el ensanchamiento palmar de la cabeza del metacarpiano (Fig. 16). De esta conformación se desprende cierta inestabilidad lateral en extensión, que desaparece en flexión, pero también una rápida rigidez secundaria en caso de inmovilización en extensión. Articulaciones interfalángicas proximales (IFP) de los dedos largos Son trocleares con un solo grado de movimiento. Una tróclea sobre la cabeza de las primeras falanges y una

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Figura 19. Flexión-enrollamiento de los dedos. A. Los 4 dedos de modo simultáneo; los dedos están adosados. B. La flexión inicial de un dedo, en este caso el índice, hace que los otros se superpongan al primero.

Figura 17. Articulación interfalángica proximal: la placa palmar, expuesta durante los traumatismos, es indispensable para el desempeño normal de la articulación.

Figura 18. Un caso de laxitud lateral de las articulaciones interfalángicas proximales en un niño con hiperlaxitud.

glena doble sobre la base de las falanges siguientes. Aquí el ligamento glenoideo o placa palmar está muy desarrollado (Fig. 17). Los ligamentos laterales, en dos fascículos, a menudo impiden cualquier movimiento lateral (Fig. 18). El eje de flexión-extensión presenta una oblicuidad tal que, asociada a un arco cóncavo en la palma y a la divergencia de los metacarpianos, impone a los dedos una ligera orientación lateral durante la flexión, más acentuada cuanto más interno es el dedo (Fig. 19). El tendón extensor y las bandeletas laterales cumplen una función de ligamento dorsal. Articulaciones interfalángicas distales (IFD) de los dedos largos Tienen la misma conformación anatómica. A veces presentan alrededor de diez grados de hiperextensión y una pequeña laxitud lateral. Articulaciones de la columna del pulgar La del trapecio con el escafoides tiene una movilidad nada despreciable, e interviene sobre todo en la flexibi-

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Figura 20. A. Superficies articulares de la articulación carpometacarpiana del pulgar. B. Maqueta geométrica de la «silla de montar girada» de Kapandji.

lidad del macizo carpiano, pero casi nada en la orientación de la columna del pulgar. La que cumple esa función es la articulación carpometacarpiana del pulgar, ubicada en la base de éste. La configuración de sus superficies articulares, todavía imperfecta en el hombre de Neanderthal, es muy especial. Uno de los últimos modelos mecánicos es el segmento de bocel asimétrico o «silla de montar girada» (Fig. 20). Parecida al «cardán», esa configuración proporciona dos grados de movilidad que, en movimientos simultáneos o sucesivos, imprimen una rotación axial conjunta (Mac Connil) o automática (Kapandji), base del movimiento de oposición del enfrentamiento entre los dedos largos y el pulgar. El hecho de que los dos planos de movimiento, ortogonales entre sí, no sean paralelos a los planos corrientes de referencia de la mano, plantea cierta dificultad de terminología cuando se pretende describir los movimientos del pulgar en relación a la mano. La articulación metacarpofalángica, de tipo condíleo, tiene bajo control el bloqueo y la distribución de las prensiones. En teoría, con tres ejes de movimiento: de preferencia flexión-extensión, y de manera accesoria Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

inclinación y rotación axial. En la práctica, los movimientos son de tres órdenes: flexión en el eje, flexión combinada con inclinación cubital y supinación, y flexión combinada con inclinación radial y pronación. Además, la flexión, que se agrega a la de la articulación carpometacarpiana del pulgar, aumenta el efecto de rotación axial conjunta, mientras que la contracción asimétrica de los músculos tenares añade pronación activa de la primera falange. La articulación interfalángica troclear, con un solo grado de movimiento, suma su acción completando el bloqueo de las prensiones. La ligera oblicuidad de su eje posibilita además la rotación longitudinal de la segunda falange 3-5° en el sentido de la pronación. Además, su flexión acrecienta la flexión total de la columna digital, y así acentúa la rotación conjunta.

■ Examen Se basa en los siguientes conceptos: estado descriptivo en números, estado modificable de una estructura y estudio comparativo, aquí a partir de una referencia de normalidad.

Consideraciones generales Exploración física El examen de la mano, aunque en el lenguaje habitual se entiende a menudo como sinónimo de goniometría, implica una evaluación clínica minuciosa del estado articular. Se registra el estado de los tegumentos, la existencia de deformaciones, el edema periarticular o el derrame intraarticular, los trofismos, la deformidad en flexión o arqueada y la angulación o la rotación axial. La hiperlaxitud o la falta de flexibilidad «fisiológica», los movimientos anormales, en un plano normal o anómalo, la lateralidad, el cajón y la rotación axial exigen examen bilateral comparativo. La evaluación somera de la sensibilidad evita ignorar una hipoestesia o una anestesia cutánea o cinestésica, e incluso la presencia de dolor.

Examen personalizado La mano que se examina pertenece a una persona con una historia propia y un cuadro concreto. Los callos óseos postraumáticos y las deformaciones adquiridas de origen profesional pueden incidir en los rendimientos, por lo que deben detectarse mediante anamnesis, antes de efectuar examen clínico o radiológico.

Examen dinámico La mano que examinamos es activa. La valoración articular no se puede limitar al estudio de la movilidad pasiva, sino que debe ampliarse al estado neuromuscular. Ese enfoque incluye el concepto de grupos poliarticulares y de la repercusión de la posición de una articulación sobre una o más articulaciones vecinas. Conceptos que son la base de las pruebas de diagnóstico de la estructura causante de la rigidez [5]. Se verá que el registro y el procesamiento digital de esos datos brindan al examen una dimensión cinética.

Examen validado Para poder pretender un reconocimiento universal, todo procedimiento de evaluación ha de validarse, y para ello es preciso que responda a un número determinado de criterios como «fidelidad» (cualquier operador lo puede reproducir), «sensibilidad» (equivalente a precisión) y «validez» (adecuación a su objeto). Kinesiterapia - Medicina física

Figura 21. Ejemplo de hiperlaxitud en un varón de 10 años. A. Compleja, pasiva. B. Extensión activa de las MCF y las IFP.

Examen en evolución Para que su aplicación sea universal, la técnica de examen debe ser simple y estandarizada. Sin embargo, la estandarización no debe representar un freno a la evolución del sistema de pensamiento o al progreso técnico. El registro digital directo y el procesamiento informático de los datos están en pleno desarrollo, y ya permitieron aplicar herramientas y métodos muy interesantes desde muchos puntos de vista, como, por ejemplo, tener en cuenta el aspecto dinámico.

Registro de los datos Exploración física El examen clínico previo es un tiempo indispensable. La inspección del aspecto del revestimiento cutáneo en busca de anomalías, cicatrices, tumefacciones o posiciones anómalas se completa con el examen dinámico activo, global y comparativo para poner de manifiesto deficiencias, rigideces o hiperlaxitudes congénitas (Fig. 21) o adquiridas. La palpación de los tegumentos informa de una posible tenosinovitis, un nódulo en un tendón o la fibrosis de una cicatriz; mediante palpación profunda se investigan los puntos de referencia óseos o tendinosos (Fig. 22) en busca de un dolor revelador de lesión (Cuadro 1) [27]. La movilización pasiva prudente, antes de medir la amplitud de los movimientos articulares, permite hacer un primera lectura de movimientos normales o limitados de la calidad de la limitación, es decir, franca, irreductible o progresiva, de laxitud lateral, rotación axial o «cajón» a la altura de, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalángicas [28]. En esa fase quizá se requiera un examen radiográfico específico (Cuadro 2).

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 22. Puntos de referencia óseos y tendinosos (entre paréntesis la denominación de la «nomenclatura internacional francesa» cuando difiere). A. a: supinador largo (braquiorradial); b: palmar mayor (flexor del carpo); c: palmar menor (músculo palmar largo); d: cubital anterior (flexor cubital del carpo); e: arteria radial; f: nervio mediano; g: nervio cubital; h: escafoides; i: semilunar; j: trapecio; k: pisiforme; l: base del 3.er metacarpiano; m: abductor largo del pulgar; n: extensor largo del pulgar. X-X’: línea biestiloidea. B. Punto de referencia del hueso grande detrás de la base del tercer metacarpiano. C. Punto de referencia del semilunar; se revela con un movimiento de extensión-flexión. D. Tabaquera anatómica como punto de referencia del escafoides. Se palpa en ligera inclinación cubital. E. Puntos de referencia del pisiforme (P) y de la prominencia del hueso ganchoso (G), que limita por fuera el canal de Guyon.

Valoración cualitativa y cuantitativa. Puntuación a partir de las referencias anatómicas Deseosos de hacer una estimación global rápida de la movilidad de los dedos, sin exigir precisión en algunos grados, diversos autores describieron escalas anatómicas exentas de cualquier base instrumental (Fig. 23) [14, 15, 22, 23, 25]. La simplicidad de los métodos no altera el valor de la puntuación y permite, por ejemplo en caso de peritaje, tener una idea muy precisa de la amplitud de los movimientos articulares. Por desgracia, las tablas y las publicaciones sólo hacen referencia a grados. La cuestión es: ¿no se emplean lo suficiente para ser reconocidas, o no son tan reconocidas como para que su aplicación sea universal?

«Pequeños instrumentos»: regla, cuñas, goniómetro, etc. El primero de los pequeños aparatos de medición que se deben utilizar en un examen clínico es la regla. Es simple en estructura y control. Boyes lo utiliza desde

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1971 para evaluar la flexión de los dedos (Fig. 24). Se trata de una prueba de flexión global, centrípeta, que suministra pocos datos sobre la movilidad de la articulación metacarpofalángica. Van Wetter (cf infra) usa un aparato más complicado, en el que el «apogeo» del pulgar se mide en centímetros. La retropulsión del pulgar también se puede expresar en centímetros, y un decímetro sustituye los cuatro dedos mencionados en el parágrafo precedente. La distancia residual entre la pulpa digital del pulgar y un dedo al que se opone puede medirse asimismo con esta sencilla técnica de cálculo, por ejemplo, en una evaluación efectuada durante el tratamiento. Las mediciones globales en centímetros ya apuntan a una estimación funcional directa. La sustitución de la regla por una serie de pequeños objetos (cilindros) calibrados constituye un paso adelante. Un juego de «cuñas» de madera, marcadas cada 5 grados (el más pequeño margen de error aceptado para un examen goniométrico [Fig. 25]), permite evaluar la abertura de la primera comisura por un efecto de retroalimentación, aplicable también como tratamiento, Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Cuadro 1. Inspección y palpación Muñeca: derrames y quistes sinoviales Articulación radiocarpiana

Tumefacción de la cara dorsal, visible en primer término en el borde externo, y después en la cara dorsal

Articulación carpiana

Cara dorsal, difícil de diferenciar de las precedentes

Articulación radiocubital inferior

Prominencia exagerada de la cabeza cubital, a menudo acompañada de subluxación, reducible con resalto

Quistes sinoviales

Aparecen en la cara palmar de la muñeca a la altura del pliegue transverso

Dedos largos Articulación metacarpofalángica

1 derrame articular : tumefacción de la cara dorsal, tiende a ocupar lateralmente los valles metacarpianos vecinos, atenuando la prominencia de las cabezas de los metacarpianos 2 tenosinovitis de la vaina de los flexores, palpable en la cara palmar, en la base de la primera falange 3 dedo con resalto, nódulo palpable, resalto perceptible

Articulación interfalángica proximal

1 derrame típico en huso

Articulación interfalángica distal

1 rotura del tendón extensor, dedo en martillo

2 nódulos degenerativos de Bouchard, visibles y perceptibles 2 nódulos degenerativos de Heberden, visibles y perceptibles Pulgar Fractura de la base de M1

Tumefacción de la base del pulgar, dolor localizado en el punto de referencia

Fractura del escafoides

Dolor localizado en la tabaquera anatómica

Lesión carpometacarpiana

Dolor durante la rotación-flexión y componente de presión

Artrosis trapeciometacarpiana Articulación metacarpofalángica

Laxitud y dolor por lesión de los ligamentos laterales

Cuadro 2. Movimientos anómalos Articulación metacarpofalángica de los dedos largos

La laxitud en flexión puede aumentar el pequeño cajón fisiológico

Articulación interfalángica

Cualquier movimiento pasivo que supere en algunos grados la rotación axial o la lateralidad es anómalo

Articulación metacarpofalángica del pulgar

Un esguince grave provoca laxitud lateral

y que hace participar al paciente en el ejercicio, al pedirle que intente despegar su dedo para poder recibir una cuña de mayor amplitud. El goniómetro es el instrumento de bolsillo de todo terapeuta de la mano. Hay varios tipos, y cada uno de ellos busca responder de la mejor manera posible a su uso en las pequeñas articulaciones. Para los dedos, las ramas deben ser cortas a fin de evitar molestias. La transparencia de las ramas, que permite la correcta alineación sobre los ejes del antebrazo y del tercer dedo, constituye un argumento de peso para el estudio de los movimientos de la muñeca y de las metacarpofalángicas. Tanto H. R. Noer [1] como Rippstein [11] crearon un pequeño goniómetro con una rama móvil para medir la hiperextensión (Fig. 26). La posición del goniómetro es un elemento fundamental. Para medir la flexión y las inclinaciones laterales de la muñeca ha de colocarse sobre la cara dorsal de ésta, y para medir la extensión se aplica sobre la cara palmar (Figs. 27 y 28). Sobre la cara dorsal de los dedos para evaluar los movimientos de flexión-extensión, mientras que la posición lateral sobre el índice se reserva sólo para los casos en que una deformidad (poliartritis, edema, apósito, etc.) imposibilitara la posición dorsal. Pero en ese caso debe especificarse en los resultados. La posición de las articulaciones adyacentes es también fundamental. El error que genera una muñeca en extensión en lugar de una posición neutra es de alrededor de 12,8° (mientras que el margen de error entre varios operadores es de 5,5°) [1]. La muñeca en flexión Kinesiterapia - Medicina física

pone en tensión los extensores, y eso ya no permite la flexión completa de los dedos, de modo que aquélla siempre debe estar en posición neutra y pronación. Para el estudio de la pronación-supinación, el codo debe estar en flexión de 90° y pegado al cuerpo. Las técnicas de procesamiento digital del examen permitieron poner de manifiesto otras interacciones de vecindad (cf infra). Para el estudio de los movimientos de la muñeca, el eje de la mano se debe alinear con el del tercer metacarpiano.

Instrumentos más complejos: goniómetro electrónico, guantes y sensores Los nuevos enfoques se pueden clasificar en tres grupos. En primer término la adaptación de las técnicas tradicionales, acopladas a un aparato de procesamiento de datos. Así, uno de los primeros goniómetros electrónicos para los dedos consistía en un paralelogramo deformable, que por encima del eje articular contenía un pequeño potenciómetro cuya acción se transmitía por cable hasta un aparato que registraba la medición en una escala lineal. Debido a la motivación que genera, este aparato lo ha utilizado uno de los autores en rehabilitación desde 1972 [6, 9]. También se usan indicadores de presión y dinamómetros, pero su descripción escapa al propósito del presente artículo. El segundo grupo corresponde a las técnicas más complicadas, que requieren instrumental específico: marcadores ópticos con infrarrojos o ultrasonidos, o más complejos, como los guantes de fibras ópticas [29], por

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 23. Escalas anatómicas de Kapandji. A. Para la flexión de los dedos largos. El pulgar sirve de escala. Desde 1, contacto de oposición con el pulgar, en 5, flexión completa. B. Para la extensión. Se investiga con la mano apoyada sobre un plano horizontal. 5: contacto simultáneo de la palma y las falanges; 4: apoya sobre la mesa la cara palmar de la tercera falange; 3: apoya sobre la mesa el extremo del dedo; 2: apoya sobre la mesa el borde la uña; 1: apoya sobre la mesa el dorso de la uña; 0: apoya sobre la mesa toda la cara dorsal de la tercera falange. C. Para la oposición del pulgar, desde 0 (nula) hasta 10 (completa). La prueba se efectúa siguiendo todos los puntos de referencia sobre la punta de los dedos (movimiento máximo). El paso de 0 a 10 en el plano de la palma (movimiento mínimo) no investiga la oposición. D. Para la retropulsión: de 1 a 4 en los cuatro dedos largos.

ejemplo, el Cyberglove [7], concebido en principio para utilización robótica amo-esclavo y que tiene la ventaja, aún no explotada, de medir de forma global la amplitud de las MCF y las IFP. Tendría un margen de error de 5,6°, mientras que la del goniómetro mecánico es de 5 y 8°. Destinado sólo a la muñeca, el WristSystem del grupo Greenleaf se basa en el mismo principio.

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El tercer grupo retorna a la mayor simplicidad. Desarrollada y aplicada desde hace 15 años por uno de los autores [18], se trata de una técnica digital directa en la que el registro se hace directamente con un aparato estándar de imagen digital, con película fotográfica o vídeo, a partir de una mano y una muñeca con puntos de referencia cromáticos. Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 24. Regla de Boyes. La distancia que separa la pulpa del dedo examinado y la palma se mide con una regla que se sostiene en sentido perpendicular al plano de la palma, a la altura del pliegue distal. El comienzo de la escala debe estar en contacto con la piel y sin «margen», como suele ocurrir con las «reglas dobles» que se encuentran en el comercio.

Figura 27. la flexión.

Posición del goniómetro para medir la extensión y

Figura 25. Cuñas de madera «calibradas» que se emplean en rehabilitación para trabajo activo de la abertura de la primera comisura; efecto de entrenamiento en forma de retroalimentación.

Figura 28. Posición inclinaciones.

Figura 26.

del

goniómetro

para

medir

las

Goniómetro de H. R. Noer.

Procesamiento de los datos y presentación de los resultados Escalas La escala en la que se expresan los resultados debe ser estándar. Se utilizan dos métodos. La escala de Merle d’Aubigné, adoptada por la Academia Norteamericana de Cirujanos Ortopédicos (American Academy of Orthopaedic Surgeons), emplea cifras negativas en caso de que un movimiento no permita alcanzar la posición de referencia, es decir, el 0 (Fig. 29). En la escala de Muller y Buitz [19] , la indicación la proporciona la situación de las cifras con respecto al 0, que está siempre indicado. Además, el orden de los resultados es lo único que indica si se trata de extensión-flexión, abducción-aducción o rotación externa-rotación interna. Para evitar errores, Gerhardt antepone a los resultados una letra : S para sagital (extensión-flexión), F para frontal (abducción-aducción), T para transversal y R para rotación. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 29. Sistemas de escala. Según Merle d’Aubigné (arriba) y Muller y Buitz (abajo).

Evaluación global de la cadena digital Es interesante en el aspecto funcional, pero también para evaluar la influencia de una limitación extraarticular, y también para hacer un chequeo global de la cadena digital. Al menos en lo relativo a la flexión, se puede conseguir una primera aproximación con el método de Boyes, ya mencionado al hablar de las escalas centimétricas. Más rica en enseñanzas es la evaluación adoptada por la sociedad norteamericana de cirugía de la mano, el TPM/TAM (total passive/total active motion [Fig. 30]), suma algebraica de las flexiones (+) y de los déficit de extensión (-) de las tres articulaciones de una cadena

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E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

estadística, o han de compararse con el lado opuesto, por ejemplo en un paciente con hiperlaxitud. Asimismo, deben compararse con los valores correspondientes a los sectores más útiles, e incluso necesarios para la función, sectores diferentes para cada articulación y para cada dedo. Se han de integrar a los datos estadísticos y restituirse bajo ese enfoque. Es uno de los puntos en que el procesamiento informático ofrece amplias posibilidades. Figura 30. Ejemplo de búsqueda de TAM de un índice. Flexión : 35 + 75 + 50 = + 160�. Extensión : 20 - 15 - 45 = - 40�.

Procesamiento informático de los datos

La lectura de los resultados presentados en forma de cuadros es compleja, y no permite hacerse una idea rápida del estado de la mano explorada.

Los adelantos en electrónica e informática llevaron a la miniaturización de los sistemas, con incremento de los rendimientos y reducción de los costes. La capacidad de los discos aumenta cada año, y no resulta imposible imaginar a corto plazo la aplicación práctica de los métodos más simples de procesamiento, intercambio y archivo de datos. En ese ámbito encontramos los mismos grupos que en el registro de los datos. Los sistemas tradicionales adaptados como DATALog y E-link (éste para rehabilitación), desarrollados por Biometrics Ltd, constan de una unidad central (PC con procesador tipo Pentium de 1GHz como mínimo), que por medio de una interfaz específica recibe los datos registrados por sensores goniométricos de dos ejes, que a su vez miden de modo simultáneo los movimientos en ambos planos (dinamométricos). El programa (opera con Windows 2000) permite la visualización en pantalla y la edición de documentos en forma de cuadros cifrados o de gráficos. En el grupo más complejo (básicamente destinado a la investigación y que, por tanto, no detallamos), el sistema VICON, desarrollado a partir de 1984, consta de hasta 6 cámaras IR que registran la situación de marcadores IR en número ilimitado. Los datos se procesan en un espacio 3D 50-250 veces por segundo en Windows NT o 2000. El sistema ZEBRIS [21] es similar al anterior, pero aquí los marcadores son emisores ultrasónicos unidos por cable a la central. Aparatos más simples, livianos y que requieren menor inversión, hechos con material estándar de fácil obtención, parecen destinados a una difusión rápida en los consultorios de rehabilitación médica o kinesiterápica. Uno de los autores [18] ha desarrollado y utiliza desde hace 15 años un programa diseñado con la ayuda de la Universidad de Borgoña, que constituye una excelente ilustración de esta tercera vía.

Fichas de goniometría

Aporte digital

Son más precisas, y además indican los sectores normales y los sectores útiles. La presentación en forma de sectores agrupados en la misma ficha permite visualizar al mismo tiempo las amplitudes «normales», los sectores «útiles» desde el punto de vista funcional y los resultados de la evaluación. Existen varios modelos de fichas.

Modifica totalmente el enfoque del examen articular y sus objetivos. Con este procesamiento, se convierte en una herramienta principal de la rehabilitación, debido a su aspecto de retroalimentación y al efecto psicológico de una prueba indiscutible de los progresos o, por el contrario, de la falta de éstos. Abre el camino a investigaciones biomecánicas aún lejanas de la práctica diaria, pero que pese a ello no carecen de interés: determinación del centro de rotación segmentaria de un dedo [31], interdependencia de los movimientos de las articulaciones de una misma cadena o de cadenas vecinas [12], fiabilidad de los sensores cutáneos en comparación con los sensores óseos en el cadáver [16], traza de circunducción (pulgar y muñeca), aspecto cinético del movimiento, curva ángulo/tiempo; y más allá de nuestro propósito: relación amo-esclavo y reconocimiento del lenguaje de los signos [2]. Nos ofrece también, simplemente, una herramienta de trabajo cotidiana con visualización directa de los resultados, integración al archivo digital, almacenamiento y edición de documentos evolutivos.

Figura 31.

Nuestra ficha de exámenes «evolutivos».

digital, medidas en movimiento activo y pasivo. La comparación del TPM y el TAM de una misma cadena permite extraer conclusiones acerca del origen del déficit: articular si afecta a ambos, musculotendinoso si indica una diferencia. En el postoperatorio inmediato de una reparación de los flexores de los dedos, Tubiana [28] analizó la posición angular de la segunda falange con respecto al metacarpiano correspondiente (MCF + IFP), y distinguió cinco grados, desde 1 (el mejor) hasta 5 (el peor).

Cuadros

Conceptos de evolutividad y de relatividad: curvas y estadísticas A menudo la evaluación articular entra en el marco de exámenes reiterados para control evolutivo, el único capaz de justificar la continuación de un tratamiento o su interrupción. La acumulación de cifras o de fichas no demuestra tan bien la evolución como el reporte en una curva «grados/tiempo en semanas», en la que también se pueden registrar los cambios, la colocación de una ortesis, el inicio de la movilización activa, los límites «normales» y la «zona funcional» (Fig. 31) [5]. Las cifras alcanzadas al final de una evaluación articular no se consideran como un fin en valor absoluto, sino que se deben cotejar con una normalidad

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Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

“

Información

El programa Médimain es un fichero informático desarrollado en ordenador (en un principio Mac OS 9, y pronto para PC) con un disco duro de 10 Gb, una base de datos de desarrollo en 4D y una máquina fotográfica o vídeo digital estándar. El objetivo: documentar en cada paciente y en cada consulta las imágenes útiles. Por ejemplo, la secuencia usual para los dedos largos comprende una placa en flexión, otra en extensión y una o más placas con el instrumento colocado. Una pantalla de recapitulación permite registrar en la misma página, en columnas paralelas, la primera consulta (referencia) y las seis últimas. El programa se completa con diferentes módulos de evaluación que permiten capturar valores numerados y adaptados a las distintas técnicas de evaluación: TAM/TPM, técnica de Romain o de Kapandji para el examen articular, y también sensibilidad, estado cutáneo, etc.; en total 18 métodos de evaluación aptos para diferentes requerimientos. El registro de los datos se hace de manera tradicional, y en caso de que existan valores de referencia, sólo se automatizan los cálculos y la interpretación. Un goniómetro integrado permite medir los ángulos de forma directa. Las investigaciones con criterios múltiples se facilitan con diversas funciones de búsqueda. Un módulo de impresión permite editar una selección de fotografías o un correo electrónico documentado. Hoy en día se puede pensar en la integración de una secuencia de vídeo para cada paciente y cada consulta. Esta posibilidad suministra un complemento dinámico al control de la reeducación. El registro se efectúa con cámara, webcam o fotografía digital con registro en secuencia de vídeo. En el segmento en estudio se aplican marcadores de distintos colores. Los marcadores coloreados se pueden aplicar antes de registrar las imágenes para hacer el análisis de forma directa o, de lo contrario, se los colorea más tarde con un dispositivo informático. La secuencia elegida se analiza luego de forma automática: cálculo de las coordenadas de los puntos, visualización en pantalla de la representación esquemática del movimiento, edición de los ángulos o dibujo de la trayectoria. También se puede calcular la velocidad angular del movimiento en grados por segundo.

Qué examen debe hacerse y con qué finalidad Un examen se puede solicitar en circunstancias muy diferentes, las informaciones que se persiguen no son siempre las mismas, y también difieren el objetivo y la aplicación del mismo [26]. Cuando un cirujano solicita un examen después de artroplastia, desea conocer las amplitudes alcanzadas por la articulación afectada y su relación con una puntuación preoperatoria, con la normalidad o con los sectores útiles para la función. Para poder utilizarlos con fines estadísticos, los resultados se habrán registrado y presentado conforme a un protocolo muy preciso y bien estandarizado. Si se trata de una reparación tendinosa, es conveniente evaluar con las mismas exigencias de protocolo la movilidad global de la cadena digital afectada. El control de la rehabilitación permite analizar la evolución con exámenes reiterados. La presentación más adecuada es la curva amplitud/tiempo, en la que pueden figurar varios movimientos (extensión-flexión) y las zonas «normales» y/o útiles para la función, así como las modificaciones notables que se producen durante el tratamiento.

en la ficha. Por último, la ficha incluye una reseña del protocolo de examen e indicaciones como la posición de referencia o de función.

Muñeca

(Fig. 32)

Posición de referencia o cero No corresponde al esquema general conocido como «posición de firmes». Se consideran : para los planos frontales y sagitales: dedos extendidos, ejes del brazo y del tercer metacarpiano alineados; para la pronaciónsupinación: codo flexionado a 90°, pegado al cuerpo, palma hacia dentro y pulgar hacia arriba.

Posición funcional Por lo general es más o menos la que corresponde a la escritura: extensión (30°), ligera inclinación cubital (10-15°) y pronación (30-45°). Sin embargo, es difícil hacer de ella una posición universal. La función hacia el propio cuerpo (vestirse) exige una ligera flexión en pronación, mientras que hacia fuera impone, por el contrario, una ligera extensión en pronosupinación nula.

Condiciones de la exploración

■ Resultados «goniométricos»: las fichas Las fichas que se utilizan permiten situar una o más articulaciones examinadas conforme a un esquema. A partir del centro articular, dos arcos de círculos concéntricos contienen los resultados del examen de las movilidades: activas en el círculo interno y pasivas en el externo. El último está dividido en grados, lo que permite construir con facilidad los sectores de movilidad. Los sectores «útiles» están preindicados en la ficha (aquí de color rosa) y los promedios normales con una línea negra. Los movimientos anormales se pueden situar en un plano normal, sólo superando el límite normal, o en un plano anómalo, lo que debe señalarse Kinesiterapia - Medicina física

Para la flexión-extensión, las medidas se toman en pronación; eso horizontaliza la línea biestiloidea y pone en la misma línea los planos del movimiento con el plano antibraquial. El goniómetro se coloca en la cara palmar para la extensión y dorsal para la flexión. Debe estar en el eje antebrazo-tercer metacarpiano. Una desviación en flexión de la articulación metacarpofalángica o de la articulación interfalángica proximal puede incomodar, y en ese caso hay que desplazarse al espacio interdigital. Para la pronación-supinación resulta difícil emplear las referencias anatómicas (tanto la línea biestiloidea como la base del pulgar, que es muy móvil) durante el movimiento. Se puede bloquear la posición con una toma global transversal sobre una varilla, que entonces sirve de referencia con respecto a la vertical correspondiente a la alineación del brazo. Para las

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Figura 32. Ficha de la muñeca (A, B y C: 3 partes: extensiónflexión, inclinaciones laterales y pronosupinación).

Cuadro 3. Extensión

Flexión

Inclinación cubital

Inclinación radial

Pronación

Supinación

Según Wynn Parry

64º (42-80º)

75º (52-93º)

33º (20-55º)

15-20º

50-80º

80-90º

Según Kapandji

85º

85º

45º

inclinaciones laterales, la posición es: recta (E/F = 0) en pronación, goniómetro en la cara dorsal y en el eje del tercer metacarpiano.

Movilidad activa (Cuadro 3) Entre los diferentes movimientos se producen interacciones. Con el codo en extensión se reduce la amplitud del movimiento en pronación y supinación. La extensión moderada facilita la inclinación cubital, y eso favorece la acción de los tres primeros dedos; la muñeca en flexión tiende a situarse en inclinación radial. En modo pasivo se acepta un promedio de 80° en extensión y 90° en flexión.

Articulaciones carpometacarpianas Las articulaciones carpometacarpianas carecen en estado normal de movilidad clínicamente detectable. En cambio, la 4.° y la 5.° tienen una movilidad que cumple una función esencial en el bloqueo de las prensiones globales, sobre todo de las oblicuas, y se deben analizar en relación al tercer metacarpiano. Esa movilidad debe ser de 5-10° para la cuarta y de 15-20° para la quinta (Fig. 14).

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Articulaciones metacarpofalángicas (Fig. 33) La posición de referencia o «0» es aquélla en la que la primera falange se encuentra en la prolongación del metacarpiano. La posición de función es en ligera flexión. No se insistirá lo suficiente en que, salvo intención de artrodesis en extensión, nunca se debe inmovilizar una MCF en extensión sino siempre en flexión. Para la extensión y la flexión, el goniómetro se aplica de preferencia sobre la cara dorsal, o en su defecto lateralmente. Para los movimientos de lateralidad, la articulación MCF estará en extensión, ya que la flexión, al generar tensión de los ligamentos laterales, los hace desaparecer (Fig. 34). Las amplitudes pasivas son, en general, superiores en unos diez grados. Los sectores funcionales son de 0-5° para el índice y el medio, y de 0-90° para los dos últimos dedos, estos últimos necesarios para el bloqueo de la prensión global de objetos de diámetro reducido. En general se puede producir un pequeño cajón sagital, susceptible de convertirse en una anomalía pronunciada (Cuadro 4). Kinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 33.

Ficha de las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos: extensión-flexión e inclinaciones laterales.

de 10-20°, desde el segundo al quinto dedo. Ésta es también la posición de inmovilización. El goniómetro se coloca en la cara dorsal. Por lo general, la extensión activa es nula y la flexión superior a 90°. Los sectores funcionales se sitúan en 30-70° de flexión, desde los dos primeros dedos hasta los dos últimos. Cualquier movimiento pasivo de rotación axial o de lateralidad se debe considerar anómalo.

Articulaciones interfalángicas distales

Figura 34. En extensión, los ligamentos laterales permiten movimientos laterales; por lo general, la tensión de los mismos en flexión imposibilita esa movilidad.

Articulaciones interfalángicas proximales (Fig. 35) Posición de referencia: las dos falanges en la prolongación de una y otra; posición de función: ligera flexión

Las condiciones de examen son las mismas que para las articulaciones IFP. La posición de función va de cero a unos diez grados de flexión. Se inmoviliza en extensión o muy ligera flexión, y hay que evitar la hiperextensión, salvo en caso de rotura del extensor. La amplitud de los movimientos activos normales abarca desde frecuente hiperextensión activa de pocos grados (en modo pasivo 30°), hasta 30-80° de flexión. Los sectores funcionales son de 0-15° de flexión. Se acepta una pequeña laxitud lateral.

Evaluación digital global La necesidad de evaluar con prontitud las funciones de la mano lleva a examinar las amplitudes articulares de cada dedo de modo global, no tan individualizado.

Cuadro 4. Movilidad activa de las articulaciones MCF. Extensión

Flexión

Inclinación cubital

Inclinación radial

Otra

De 0º a 30º

De 80º a más de 90º

De 42º para el 2º dedo a 24º para el 4.º dedo

30º para el 5º dedo y lo mínimo para el 3.º

Rotación axial involuntaria y automática durante la flexión

Figura 35. Ficha de las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos largos.

Kinesiterapia - Medicina física

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Figura 36. Los sectores funcionales digitales contraponen los dedos 2° y 3°, destinados sobre todo a las pinzas de oposición a los dos últimos y claves de las prensiones con fuerza. La extensión debe ser perfecta en todos los dedos, pues un eslabón débil constituye un obstáculo para el conjunto.

El TAM y el TPM, las únicas maneras de analizar las consecuencias de una lesión del sistema neuromuscular (por ejemplo, después de una reparación de tendón), y surgidas con esta finalidad, proporcionan una excelente idea general acerca del valor de un determinado radio de la mano (Fig. 30). El mismo deseo fue expresado por médicos expertos con relación a sectores funcionales analizados, no ya en cada articulación sino en cada dedo [24]. En ese sentido, si bien la extensión completa de todas las cadenas digitales es necesaria para el enfoque y el registro correcto, cualquiera sea la finalidad, con la flexión global no ocurre lo mismo. El segundo y el tercer dedo están destinados por lo general a actuar en un complejo de pinza o trípode con el pulgar. Para que puedan oponerse del modo correcto al último, es necesaria y suficiente una flexión relativamente moderada de unos 80° (Fig. 36). Esos dedos también actúan en las prensiones globales de fuerza, pero allí no son primordiales ni suficientes. En cambio, los dedos cuarto y quinto constituyen la clave de su estabilidad, y para mantenerla deben tener una flexión perfecta y completa.

Pulgar Plano de referencia Un problema del plano de referencia para los movimientos del pulgar se origina en la movilidad de la articulación carpometacarpiana del pulgar, que asociada a rotación axial conjunta (cf supra) permite al conjunto de la columna desplazamientos en planos diferentes, que son los planos de referencia para la mano y la muñeca. Además, la columna presenta en sus tres segmentos movimientos de flexión-extensión, y de manera accesoria de rotación axial e inclinación lateral, para los que también se debe definir un sistema de referencia.

Movimientos del eje del pulgar Planos de referencia: se consideran tres sistemas o enfoques que permiten comprender mejor el problema y las soluciones sugeridas. Kapandji [15] presenta dos de ellos.

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Figura 37. Planos de referencia con respecto a la posición de «reposo eléctrico» del pulgar.

Figura 38. Sistema de coordenadas rectangulares por proyección sobre un plano frontal (F) y otro sagital (S).

El primero (Fig. 37), más anatómico, se basa en el concepto de posición de reposo del pulgar (silencio electromiográfico) u oblicua en relación a los planos de la mano, que permite definir los movimientos de anteposición, retroposición y flexión-extensión en el mismo plano que los movimientos de flexión-extensión de las falanges. Su amplitud en modo activo es de 27° como media (25-30°) para la anteposición, 17° (15-20°) para la retroposición, 22° (20-25°) para la flexión y 33° (30-35°) para la extensión. El segundo sistema puede ser más fácil de aplicar clínicamente (Fig. 38): apunta a los tres planos clásicos de la mano, y sobre ellos se proyectan los desplazamientos del pulgar. Por tanto, en realidad se trata de movimientos combinados. Se define un «ángulo de separación» en el plano frontal y una «proyección anterior y posterior» en el plano sagital (Figs. 39 y 40). Según la federación internacional, en este sistema la posición cero sitúa el pulgar en el plano de la palma y aplicado contra el índice. Duparc y de la Caffinière [8] idearon (Fig. 41) un sistema de coordenadas polares, en el que el metacarKinesiterapia - Medicina física

Muñeca y mano: examen articular ¶ E – 26-008-D-10

Figura 42. Tablilla de Duparc. «a» es el ángulo de rotación de Duparc y «a» el apogeo de Van Wetter.

diedro, formado por el plano frontal y el plano que pasa por M2 y M1. La medición del ángulo de rotación espacial y del «apogeo de Van Wetter» se facilita con un pequeño instrumento (Fig. 42); el extremo del pulgar alcanza la altura máxima por encima del plano frontal de referencia, medida con una regleta. Figura 39. del pulgar.

Ángulo de separación o de abducción-aducción

La posición de función de la columna del pulgar se encuentra en oposición, aunque no basta para permitir que los dedos largos se enrollen en flexión hasta la palma.

Movimientos «en el pulgar» (Fig. 43) En posición cero, los ejes de las tres piezas óseas se encuentran en línea. La posición de función es en ligera flexión, y facilita los movimientos finos de pinza.

Figura 40.

Ángulo de proyección anterior o posterior.

En general, la articulación MCF tiene extensión nula o poco positiva en modo activo, y puede alcanzar 30° en modo pasivo. La flexión es de aproximadamente 30-40°, o a menudo más reducida, aunque puede alcanzar 90°. Los movimientos normales de lateralidad son muy débiles en extensión (sólo con inclinación radial) y nulos en flexión. La laxitud lateral se debe investigar de manera sistemática; si está presente, indica una lesión del ligamento lateral interno, fascículo principal único o accesorio asociado (sesamoideos [Fig. 44]). La articulación interfalángica sólo tiene movimientos de extensión y flexión. La extensión activa es de 10° de promedio y puede alcanzar 30° de modo pasivo. La flexión es de alrededor de 80° en modo activo y puede alcanzar 100° en modo pasivo. Las variaciones individuales congénitas o adquiridas son fundamentales para el conjunto de los movimientos «en el pulgar».

■ Conclusión

Figura 41.

Sistemas de coordenadas de Duparc.

piano se sitúa sobre un cono cuyo semiángulo en el vértice corresponde al ángulo de separación entre los metacarpianos primero y segundo (M1 y M2); además, definen un ángulo de rotación espacial, o ángulo Kinesiterapia - Medicina física

Frecuente e indispensable en muchas situaciones, el examen articular es simple en apariencia, pero exige una técnica perfectamente codificada y una ejecución minuciosa si se pretende alcanzar resultados útiles y con algún sentido. La simple goniometría encierra numerosas trampas: posición del instrumento, dificultades causadas por limitaciones de vecindad y deformaciones. En el mejor de los casos, el margen de error es de unos 5° y la fiabilidad es difícil de lograr, ya que depende de la capacidad técnica y del entrenamiento del operador. Las posibilidades que ofrecen el registro digital de los datos y su procesamiento informático abre horizontes apasionantes para la investigación y la práctica diaria. En una época de generalización de las historias clínicas informatizadas, sería impensable condenar a los exámenes articulares

17

E – 26-008-D-10 ¶ Muñeca y mano: examen articular

Figura 43. Movimientos «en el pulgar». A. Articulación metacarpofalángica. B. Articulación interfalángica.

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[11] [12]

[13] Figura 44. Búsqueda de laxitud de la articulación metacarpofalángica del pulgar.

al goniómetro y las fichas de papel. No puede seguir ignorándose el aspecto dinámico de la movilidad articular cuando los instrumentos de imagen digital están muy difundidos.

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■ Bibliografìa [1]

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J. Delprat, Médecin de médecine physique et réadaptation ([email protected]). 4, chemin N.D. des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. S. Ehrler, Médecin de médecine physique et réadaptation. Centre de rééducation Clémenceau, boulevard G. Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. J.-C. Meyer, Médecin de médecine physique et réadaptation. Immeuble « Le point médical », Rond-point de la Nation, 25000 Dijon, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J., Ehrler S., Meyer J.-C. Muñeca y mano: examen articular. EMC (Elsevier SAS, Paris), Kinesiterapia - Medicina física, 26-008-D-10, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés) Título del artículo: Poignet et main : bilan articulaire Algoritmos

Kinesiterapia - Medicina física

Illustraciones complementarias

Vídeos / Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-008-D-20

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Estudio de la prensión J Delprat S Ehrler M Romain J Xenard

Resumen. – Las afectaciones de la prensión son frecuentes y de importantes consecuencias, tanto a nivel de la vida cotidiana o profesional como de la vivencia. La evaluación de esta función es cada vez más requerida para orientar un tratamiento o con finalidades de readaptación o de indemnización. Elemento indisociable de un conjunto de funciones que comprende motricidad, sensibilidad y resultados corticales, en el que su complejidad no va a la zaga de la de la mecánica, la «prensión» parece ser cada vez más difícil de analizar dado que las circunstancias y los objetivos de esta evaluación pueden ser muy diferentes. Una buena definición de los términos utilizados y una clasificación lógica, biomecánica, de las prensiones y de los instrumentos validados, son elementos indispensables. La evolución actual tiende hacia una necesaria reducción del número de pruebas con una mejor adecuación a su uso específico, recordando que en la práctica lo que se desea evaluar casi siempre es la posibilidad de sostener, de sentir y de reconocer. Los autores, sin pretender ser exhaustivos, enumeran algunas de estas pruebas e insisten en las más utilizadas en cada categoría. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: mano, evaluación, estudio, prensión, destreza.

«Lo que es sencillo es falso, lo que es complicado es inútil», Paul Valéry.

Introducción La migración de las funciones de relación con el mundo exterior del polo bucal a un miembro superior progresivamente liberado de la función locomototriz ha dado a la mano una importancia primordial. La prensión, acción de coger, de actuar sobre o con un objeto y de explorarlo, es un componente complejo, vulnerable y esencial de estas funciones de relación. Órgano adaptable a múltiples variaciones y a numerosas suplencias, la mano se presta mal al indispensable análisis de quien quiere identificar una incapacidad o evaluar un déficit.

Jean Delprat : Docteur en médecine physique et réadaptation, 4, chemin Notre-Dame-des-Coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France. Solange Ehrler : Médecin chef. Centre de rééducation fonctionnelle Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. Michel Romain : Médecin chef, centre de rééducation fonctionnelle du Grau-du-Roi, 34240 Grau-du-Roi, France. Jacques Xenard : Médecin chef, institut de réadaptation du Lionnois, 54000 Nancy, France.

Las circunstancias y los objetivos de la evaluación son numerosos y muy diferentes. Lo mismo ocurre con las posibles lesiones. Los estudios deben servir para responder a las diversas situaciones. No obstante, debe evitarse su proliferación excesiva. Deben ser completos sin ser demasiado complicados. A menudo, la evaluación de las funciones de la mano parece difícil. En realidad, sólo exige un buen conocimiento anatomoclínico, clara comprensión de la biomecánica, terminología precisa, pruebas validadas y, sobre todo, una precisa identificación del objetivo del examen.

Prensión DEFINICIÓN. EVOLUCIÓN

Se puede definir a la prensión como la «facultad de coger con un órgano apropiado». Según los elementos de fuerza o de rapidez o las dificultades de acercamiento, se «coge» o se «atrapa» o bien se «agarra» un pico con toda la mano, se pinza con dos dedos o incluso con tres. En cuanto a la presa, esta última hace referencia a la forma de coger (judo).

«Obra maestra de no-especialización» [64], la mano ha podido conservar todas las potencialidades del miembro pentadigital, evitando la pezuña o la garra y estar «dispuesta a todo» [16]. Gracias a una discreta evolución, todavía discernible en los Neandertalianos [50], ha desarrollado una oposición casi completa del pulgar, la cual le permite eximirse de la prensión-enrollamiento y disponer de otra vía: la pinza de dos o tres ramas. La autonomización del índice, con su extensor propio y la división alta por encima del antebrazo de los flexores comunes, representan también elementos favorables para el desarrollo de la habilidad manual. No obstante, es el desarrollo de la dialéctica mano-corteza el que se ha considerado el origen o uno de los orígenes del hombre. «Si la posibilidad anatómica es una cosa, su ejercicio es otra» (Weiner). «El instrumento estaba presente ya desde el inicio de la humanidad, pero se ha puesto de manifiesto con el desarrollo cerebral» (Schultz). PAPEL DE LA PRENSIÓN EN LAS FUNCIONES DE LA MANO

La mano no se limita a las acciones motrices. Es el órgano del tacto, de la

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sensibilidad al calor y al frío. La sensibilidad, indispensable para la más simple de las prensiones, está exaltada a su vez por el movimiento durante la manipulación, «gozo y alegría de la mano» [64], que da lugar también al placer dado o recibido por la mano, la caricia. La prensión es sólo uno de los aspectos de las funciones de la mano. En el aspecto motor en sí, la mano conserva diversas funciones, a menudo descritas sólo como formas de prensión. La mano instrumento [1] de gancho, en bandeja para el camarero, la mano pisapapeles, aprieta botón, la mano arma que golpea o protege, la mano que acaricia o que rechaza, la mano símbolo [2] que expresa, señala o sugiere, no son manos prensiles en sentido estricto. El músico no manipula un instrumento sino que utiliza su mano como un instrumento para hacerlo sonar y para «tocarlo». Por otra parte, se puede tener un objeto con dos o tres dedos y actuar sobre él con los demás. Hasta el momento, no existe ningún intento de clasificación de estas acciones complejas de la mano, por lo cual sería conveniente discernir su posible utilidad. Cabe preguntarse si puede hablarse de estudio de la prensión en sentido restringido, sin examinar el conjunto de las actividades motoras de la mano y si es factible ignorar la sensibilidad. Si, como en algunos casos, el objetivo del examen está centrado en la repercusión de una lesión o de una reparación de un acto muy preciso, la mayoría de las veces debe evaluarse el uso, la utilización práctica de la mano en un contexto profesional o cotidiano, hecho que obliga a una extensión al conjunto de las funciones de la mano, incluso a las intrincaciones centrales y a sus competencias, sin hablar de las otras articulaciones del miembro superior. COMPLEJIDAD

En el acto de coger, acción mecánica de solidarización de la mano a un objeto, interviene una estructura de cinco radios, compuestos a su vez de varias piezas articuladas y que poseen una cierta autonomía de movimiento. Su complejo funcionamiento no va a la zaga del de la herramienta [67]. La sensibilidad se vuelve sensación y la presa, prensión. El desarrollo de las ciencias cognitivas y de los trabajos recientes y numerosos ha permitido que se conozcan mejor las complejas relaciones entre la mano y la corteza. La prensión aparece como el resultado de los sucesivos procesos de intención, representación y planificación que conducen a la ejecución. La intrincación es tal que la simple representación lleva a una «equivalencia con la función completa» [15]. En la neurofisiología se estudia esta retroac2

Estudio de la prensión ción hasta la corteza primaria. La simple observación de objetos prensiles (instrumentos) activa la región premotriz y esta reacción aumenta cuando la persona nombra al objeto. Se plantea en esta instancia la pregunta de si se trata de una actividad de inhibición o de un tiempo preparatorio. Pueden definirse diferentes etapas en una actividad de prensión. Tras un tiempo de preparación en el que intervienen la vista y las experiencias anteriores memorizadas para una identificación de los parámetros del objeto que debe cogerse, viene un tiempo de acercamiento durante el que se lleva a cabo el ajuste postural. La toma propiamente dicha comprende un tiempo de solidarización, un tiempo de aprovechamiento durante el cual se realiza el proyecto (desplazamiento, acción sobre o con el objeto, etc.) y, por último, un tiempo de liberación que finaliza la secuencia. Las estrategias de aproximación a un objeto y de prensión varían según el uso que se deba hacer de él. Conviene tenerlo en cuenta al elegir las pruebas. No obstante, estas estrategias varían también según las personas, basta con estudiar la forma de sostener una pluma. Es interesante comparar la eficacia de estas variantes y evaluar la riqueza más o menos grande de la «mano imagen» a la que pertenecen. Se trata ciertamente de una vía de aproximación para las «manos extremas» (cf. infra). Por otra parte, la mano presenta enormes posibilidades de adaptación, suplencia y compensación. Ortesis y prótesis, sin hablar de las ayudas exteriores, pueden mejorar los resultados. Esto debe tenerse en cuenta de un modo diferente según el objetivo del examen, pero siempre para el beneficio de la persona examinada. La prensión es una función compleja que impone a quien quiere evaluarla un estudio del conjunto de las funciones motrices implicadas y de las funciones sensitivas y corticales, sin ignorar el dolor y su papel inhibidor. También conviene considerar la rapidez, la precisión y las posibilidades de repetición y de resistencia, condiciones esenciales para una utilización normal.

Kinesiterapia pinzas, que implican dos o tres dedos solamente, a las prensiones de fuerza, globales, que movilizan todos los dedos. Hamonet [34] opone la mano externa, pulgar, índice y medio, que se ocupa de las prensiones y manipulaciones finas, a la mano interna, que reagrupa los dedos largos con predominio de los dos últimos, órgano de la prensión-enrollamiento que posibilita el cierre en las prensiones que movilizan a los cinco dedos. ■

Mansat y Delprat describieron en 1974 [42] una clasificación basada en un análisis biomecánico de la actividad y de sus diferentes componentes. Esta clasificación permite poner de manifiesto las «grandes familias» en el interior de las cuales se constata que el paso de una pinza de precisión a una prensión de fuerza que moviliza tres, cuatro o cinco dedos puede ser muy progresivo y sólo depende de la fuerza requerida. ■

Las formas que adquiere la mano durante la prensión y las estructuras anatómicas actuantes son muy variadas, según el objeto y también según la utilización prevista, lo cual ha generado numerosas clasificaciones. Reduciendo la prensión a la forma del objeto cogido, se habla de prensión esférica para un objeto esférico, prensión plana para un libro y prensión cilíndrica para un tubo. Un primer análisis, más fisiológico, permite oponer las prensiones finas, las

Prensiones complejas

A veces se hallan asociaciones de dos tipos de prensión en una misma mano. Por lo menos una de estas prensiones es una prensión de espera, de transporte. No es privativa del hombre ya que el mono podría efectuarla, si bien no sabe que puede practicarla (fig. 1). ■

Prensiones bimanuales

Se oponen: — las prensiones «a dos manos», simple suma, en las que el objeto está sólidamente cogido, para un uso de la fuerza, tal como el pico, la maza, la espada de dos manos o un cofre que hay que levantar; — las prensiones «de una y otra mano», en la que cada una ejerce una acción diferente sobre el objeto cogido, por ejemplo destapar un frasco; — las prensiones «con las dos manos» en las que los brazos se separan y cada una de las manos asegura esta función indispensable para coger objetos voluminosos. ■

CLASIFICACIONES

«Grandes familias»

Mano objeto, mano imagen

Las áreas neurológicas centrales dedicadas a la mano, ilustradas mediante el esquema de Penfield y Rasmussen, tienen una importante dotación neuronal pero sólo cobran significación gracias a su enriquecimiento a través de la experiencia y el aprendizaje. En la vida cotidiana, las manos están infrautilizadas en la mayoría de los casos. A veces, esta infrautilización se debe a un defecto en el enriquecimiento de este potencial. De esta manera se forma para cada persona una representación cerebral de la mano

Estudio de la prensión

Kinesiterapia funcional adquirida mediante la educación, la «mano imagen» de Levame [39], por oposición a la «mano objeto» anatómica. Sobre esta base se ha construido una clasificación fundada en las unidades funcionales adquiridas por la persona. Es importante conocer esta clasificación para establecer el programa terapéutico, puesto que en caso de lesión es inútil buscar una función superior a la función inicial. Mediante pruebas simples, basadas en el estudio de la autonomización y la acción de diferentes elementos de la mano tales como movilizar aisladamente el índice o extender el índice y el meñique con la simultánea flexión de los dedos medios, puede situarse una mano dentro de este marco, sabiendo que a menudo la mano dominante y la mano dominada son diferentes.

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«Grandes familias de prensión»: • Prensiones digitopalmares, por flexión-enrollamiento distal. Son prensiones rápidas para objetos de pequeñas dimensiones. Generalmente participan los cuatro dedos, pero a veces sólo los dos últimos. (Coger rápidamente un huso vertical para desplazarlo). • Prensiones con dos «ramas» — Prensiones interdigitales (excluido el pulgar): son el resultado de un movimiento de abducción-aducción de los dedos. Prensiones de poca fuerza, prensiones de espera casi siempre, a veces incluso mientras los otros dedos realizan una segunda prensión o una acción (fig. 1). — Prensiones digitotenares: exigen una buena flexión de las metacarpofalángicas (MCF); son prensiones de fuerza (secador, cascanueces) que resaltan la importancia del primer metacarpiano, aparte de las falanges del pulgar (fig. 2). — Prensiones policidigitales: se disponen en dos grupos según el grado de oposición del pulgar. — En el primer grupo, la oposición es incompleta, el pulgar está en contacto con la cara lateral del índice. En su forma «a dos dedos», es la pinza subterminolateral, la más potente de las pinzas cuando se apoya en la cara lateral de la primera interfalángica (IF) y los otros dedos sirven de contraapoyo al índice: es la presa de la llave (key-pinch) (fig. 3); más ligera cuando el apoyo es distal, para sostener un lápiz por ejemplo, el índice entra en acción aportando la posibilidad de una tercera «rama». Pero para un esfuerzo más grande, los dedos cubitales se movilizan. Se trata de la prensión de fuerza «direccional» u «oblicua», la de la espada o del destornillador (fig. 4) (cuando la resistencia del tornillo disminuye, los últimos dedos se relajan y se halla la disposición precedente). La muñeca a menudo participa de forma activa en este tipo de prensión. — En el segundo grupo, la oposición es completa. El enfrentamiento del pulgar y de los dedos permite, con el índice y/o el medio, una pinza terminoterminal o pinza redonda, denominada ungueal en la forma más flexionada, en la que las uñas entran en contacto. Una discreta extensión de las dos ramas permite pasar a la pinza subterminosubterminal o pinza larga (fig. 5). El paso de una a la otra permite un fino movimiento de tracción o de pulsión (coser). En la forma global, de fuerza, el pulgar queda en oposición, a veces menos completa para aprovechar la potencia del aductor, los dedos se movilizan y los dos últimos desempeñan un papel primordial en la solidez de la prensión. Es la prensión «transversa», la de la maza o del pico, en la que la muñeca tiene generalmente una función de estabilización (fig. 6) con posibilidad de aligeramiento si el esfuerzo es menor (fig. 7A, B). Por último, si los cinco dedos participan separándose los unos de los otros, puede hablarse de prensión policidigital en abducción o multipulpar, más que esférica (fig. 8).

Estudios. Principios generales DEFINICIONES

Numerosos términos pueden designar este examen. Evaluación, prueba de función, medición de la capacidad funcional, índice funcional, puntuación y escala. Todos ellos expresan los diferentes matices de la cuestión y la formulación más o menos cuantificada de los resultados. «La medida es la cuantificación de una observación en relación con un estándar. La evaluación corresponde a la forma de proceder para poder interpretar o extraer los significados de esta medida. Para evaluar se recurre a las pruebas previamente codificadas y puestas en práctica según un protocolo preciso que implica las modalidades de realización, puntuación y evaluación» [5]. CLASIFICACIONES ■

1 Prensión compleja: interdigital II-III y digitopalmar IV-V (pulgar excluido).

Visión de la Organización Mundial de la Salud (OMS)

Para evaluar la alteración de una función se debe conocer la clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalías de la OMS [33, 51], en la cual se distinguen tres niveles: lesional, funcional y situacional. El estudio de las lesiones o deficiencias articulares y musculares comprende un examen clínico, descriptivo. En la etapa funcional, la de la incapacidad, se estudia la repercusión de estas lesiones en la función: marcha, prensión y resistencia al esfuerzo. En el último nivel se trata de la molestia, la minusvalía o el inconveniente que surge en el momento de efectuar una actividad determinada en una situación dada, por ejemplo, tocar un instrumento.

■

Analítica o global

Una de las primeras clasificaciones en relación con este enfoque, opone dos

tipos de pruebas. Mediante las pruebas analíticas se estudian las lesiones y las incapacidades derivadas en términos de 3

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

A

2

Prensión digitotenar (pulgar excluido).

3

Pinza policidigital subterminolateral: keypinch (pulgar en oposición incompleta).

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Prensión global oblicua, «direccional» (pulgar en oposición incompleta). B

7

Paso progresivo de una prensión global, en la imagen transversal, a una prensión ligera, movilizando sólo dos dedos. La misma observación es posible con la prensión direccional, oblicua, sobre un destornillador, a medida que el esfuerzo disminuye.

5 Pinza subterminosubterminal, «pinza larga» (pulgar en oposición completa).

factibilidad, fuerza, destreza y resistencia. El término «pruebas globales», funcionales, se reserva a la etapa situacional, sabiendo que a veces es difícil decir si las pruebas de prensión de objetos simples deben considerarse como pertenecientes a uno o a otro de estos dos grupos. También es complejo determinar el tipo de prueba teniendo en cuenta, por un lado, la complejidad, la necesidad de mucho tiempo de las pruebas de tipo activity daily living (ADL) y el carácter artificial y la falsa precisión de resultados procedentes de cálculos científicos deductivos a partir de algunas medidas. ■

Según la finalidad del examen

Objetivos de la evaluación La elección del método de evaluación depende del contexto y del objetivo, pero también y sobre todo de su formulación, que puede presentar formas muy variadas. Diversos son los interrogantes que surgen durante el seguimiento de una rehabilitación o a lo largo de la apreciación de los resultados de una cirugía, así como cuando se plantea la elección de un pro4

6

Prensión global, «transversal», de fuerza (pulgar en oposición completa).

grama terapéutico o el estudio de las capacidades restantes con vistas a una rehabilitación, para evaluar una aptitud para un puesto de trabajo concreto o ante un daño para indemnizar. Los métodos de evaluación son variados. Pruebas descriptivas, nominativas y pruebas cuantificadas La formulación de los resultados también difiere según la utilización que se haga de ellos. Los exámenes posquirúrgicos están destinados a estudios estadísticos comparativos. Los resultados suelen agruparse en escalas de cuatro o cinco categorías designadas por una cifra, una letra o un calificativo según criterios precisos y a menudo específicos. La mayoría de las veces también son analíticos. Los estudios efectuados a lo largo de una rehabilitación permiten el seguimiento, la orientación terapéutica o un

8

Prensión multidigital, en abducción.

primer enfoque con vistas a la reinserción. Tienen que ser bastante detallados, más decriptivos que cuantificados y proceder de pruebas situacionales. Para su realización puede requerirse un breve informe que contenga una página por ítem examinado. Los estudios de aptitud para un puesto de trabajo suelen presentarse en forma de cuadros de aptitud en los que se analice, contemplando varios ítemes, la concordancia necesaria entre lo requerido y lo adquirido. La evaluación del daño con vistas a la «reparación» modifica el enfoque. Ya no se trata de evaluar las potencialidades sino de cuantificar los déficit, estimar el perjuicio sufrido en porcentaje con relación a una persona normal y llegar a la fórmula «tal lesión es igual a tal índice de invalidez», fórmula afortunadamente muy flexible en derecho común ya que se deja gran libertad al experto.

Estudio de la prensión

Kinesiterapia Mano objeto, mano imagen. La mano imagen de dos unidades o mano manopla, por automatización del pulgar, aparece a los 6 meses. Se ignoran las comisuras interdigitales de los dedos largos; en este caso, la menor lesión tiene importantes consecuencias porque, al no saber individualizar estos dedos, ante la impotencia se utiliza el conjunto. Con la educación del índice, de su flexor propio y del primer interóseo, la mano imagen adquiere su tercera unidad. La afectación de uno de las «ramas» deja una posibilidad de pinza. Del lado dominante, esta mano se asocia frecuentemente a la precedente del lado complementario. Si se añade el meñique aparece la mano imagen de cuatro unidades. La sindactilia funcional de los dedos medios prácticamente no resulta molesta. La mano imagen de cinco unidades es casi siempre el resultado de un aprendizaje voluntario. Una mano de seis unidades, mano del virtuoso, la del ilusionista, verdadera «mano de lo extremo», sólo tiene representación central y tiene tal riqueza que debe considerarse compuesta por numerosos elementos sinérgicos animados por una orden de una calidad extrema y resultado de aptitudes desarrolladas por el entrenamiento.

pruebas en la misma persona, primero por el mismo observador y posteriormente por varios. La definición de cada ítem tiene que ser lo más precisa posible. La sensibilidad al cambio es la cualidad de un instrumento cuya puntuación en una persona dada varía notablemente cuando el fenómeno medido cambia. Debe permitir apreciar la más leve mejoría o agravación de un estado patológico. La validez es la cualidad de un instrumento que mide bien lo que se considera que hay que medir. Una escala no validada no tiene interés, aunque sea fiable y sensible al cambio. En este sentido, cualquier ficha traducida de una lengua extranjera debe validarse de nuevo. Sólo del 5 al 10 % de las escalas de evaluación están validadas [27]. Se distingue una validez de apariencia, subjetiva e insuficiente, y una validez de contenido, en la que trata de confirmarse si todos los puntos de la ficha son pertinentes y si constituyen una muestra representativa del universo de todos los aspectos posibles que puede describir la medida. ■

Proceso de validación

La validez se comprueba comparando los resultados que se obtienen con el método estudiado y los que aporta un criterio externo a este último y que se toma como referencia. El número de personas examinadas tiene que ser suficiente y la comparación debe hacerse de forma independiente.

Según las patologías

Se puede oponer a las pruebas «genéricas», supuestamente útiles en todas las patologías, las pruebas «específicas», dedicadas a una patología dada. Mediante el conocimiento de las deficiencias e incapacidades más frecuentes y el de las suplencias o compensaciones habituales, puede orientarse mejor el examen y responder a cuestiones concretas referidas en particular a la actitud terapéutica. El método es más preciso y más rápido ya que el examen está mejor orientado. VALIDACIÓN

La validación del método es una exigencia ineludible en la actualidad. ■

Criterios de validación

Los criterios de validación de una ficha de examen se basan en tres conceptos: fiabilidad, sensibilidad y validez. El método es fiable si los resultados son idénticos después de la repetición de

de 8 a 10 cm si existe una buena movilidad de la primera articulación trapezometacarpiana. En las pinzas finas, el pulgar, interactúa con los otros dedos «de frente», desempeñando así un papel primordial. Sin embargo, debe señalarse que un índice y/o un medio pueden suplir con una flexión más importante un acortamiento del pulgar y, si el primer metacarpiano está libre, la primera falange del pulgar basta para sostener sólidamente un objeto. En cambio, el movimiento de precisión que resulta del paso de la pinza redonda a la pinza larga, precisa la flexibilidad de toda la cadena digital. La pinza subterminolateral (key-pinch), en oposición incompleta, implica una buena movilidad de la articulación metacarpofalángica con una interfalángica que puede estar rígida o incluso con la última falange ausente. Índice Es un elemento primordial en las prensiones finas, policidigitales. No obstante, puede ser suplido por el medio, el cual en ocasiones se le asocia en las diferentes pinzas tridigitales. Su amputación muy baja, a nivel del segundo metacarpiano (tipo Chase), facilita su «indicelización» con una abertura máxima de la comisura. A pesar de las interfalángicas rígidas en semiflexión, la función puede ser correcta si las metacarpofalángicas poseen una flexión normal. La flexión completa no es necesaria a menos que el pulgar, parcialmente amputado, haya perdido longitud. Amputación del medio

Estudios genéricos ■

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RESEÑA SOBRE CLÍNICA Y BIOMECÁNICA

«Para ser un buen observador, hay que ser un buen teórico», Charles Darwin. La clínica es la primera etapa obligatoria de cualquier examen. Se basa en un buen conocimiento de la biomecánica de la mano y de las grandes familias de prensión y permite un enfoque bastante preciso de las potencialidades restantes o dañadas. ■

Jerarquía de los dedos

Pulgar Siempre se ha considerado como el dedo más importante de la mano. Interviene tanto en las prensiones de fuerza como en las pinzas de precisión. Sin embargo, muchas prensiones globales son posibles sin el pulgar, por ejemplo en forma digitopalmar, pero se limitan a pequeños objetos de diámetro inferior a 4 cm. Las prensiones digitotenares permiten coger con fuerza objetos

Es poco importante desde el punto de vista funcional cuando es distal, excepto para la escritura y para la prensión multipulpar esférica, pero es muy molesta si es proximal ya que provoca que se escapen los objetos pequeños. Meñique Durante mucho tiempo fue subestimado en el estudio de la mano. En realidad, junto con el anular es esencial, en todas las prensiones de fuerza. Es imposible utilizar un martillo sin bloquear el instrumento con el último dedo o incluso con los dos últimos. Un defecto de flexión, aunque sea mínimo, basta para alterar la fuerza global de prensión. Un defecto de extensión es menos molesto. La amputación distal dificulta el bloqueo de las prensiones de fuerza. Cuando es proximal, la conservación del metacarpiano y de su cabeza mantiene toda la longitud de la palma, permitiendo abarcar en la palma objetos voluminosos y bloquear los mangos de los objetos. Por último, es en la sensibilidad de su borde cubital en que se basa la mano que escribe. 5

Estudio de la prensión

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Pérdida del anular Es la menos molesta de las amputaciones. Última falange Para Iselin, representa el 50 % del valor funcional de un dedo. La afectación de su troficidad o de su sensibilidad, es muy perturbadora. Por último, la uña es un apoyo dorsal capital en el ejercicio de la sensibilidad pulpar, a la que conviene dar importancia. Muñeca Desempeña un papel muy importante dentro de las prensiones. En la fase de aproximación, orienta la mano. En la fase de ejecución, garantiza la motricidad o la estabilidad de la mano, sin la cual no puede ejercerse ninguna prensión de fuerza y, para esta función, no hay ninguna suplencia posible. Estabilidad e insensibilidad prevalecen en este caso sobre la movilidad a pesar de la importancia de la participación de la motricidad propia de la muñeca en muchas actividades. Una rigidez en buena posición, leve extensión y pronación, puede suplirse parcialmente por una abducción-rotación interna del hombro. La posición en flexión dificulta la suplencia. El defecto de pronación puede suplirse mediante el hombro, pero no así el defecto de supinación. ■

Lesiones pluridigitales

Entre las lesiones pluridigitales, las lesiones del índice y del medio dificultan considerablemente las pinzas policidigitales, pero no las prensiones de fuerza. Las amputaciones «centrales» (III y IV) permiten conservar globalmente la función de la mano. Sin los dedos «cubitales» no es posible realizar prensiones «con fuerza» de objetos de volumen importante. ■

Sectores útiles

El registro de las amplitudes articulares de cada articulación de cada dedo es una operación compleja tanto por su realización como por su lectura. Además, es poco interesante para el objetivo de este artículo. De hecho, existen sectores funcionales y útiles para los diferentes niveles articulares, que varían según el dedo concernido. Estos sectores apreciables en un examen clínico tienen una repercusión directa muy importante en la función. Para comprobarlo es suficiente pensar en los déficit de flexión de las metacarpo-falángicas o en los cuellos de cisne de las manos con reumatismo. En las metacarpofalángicas, este sector útil va de 0 a 50° en el caso del índice 6

hasta 0 a 90° en los dos últimos dedos; en cuanto a las interfalángicas proximales, es de 30°-70° a 30°-90° en el mismo orden. Los autores han propuesto definir un sector útil global para el dedo entero [58], cuyo conocimiento permite tener rápidamente una idea bastante precisa de la afectación consecutiva de la función (fig. 9A, B). De esta manera, el sector útil en el caso de los dos últimos dedos acepta un déficit de extensión global de 45° pero exige una flexión normal que permita el contacto yema-palma. En cambio, en el caso del índice y del medio, la extensión debe ser total, pudiéndose limitar la flexión global a 100°. ■

Suplencias

De este modo, aparecen conjuntos funcionales relacionados con la integridad de ciertos elementos con posibilidades más o menos grandes de suplencia que, en caso de pérdida de un elemento, dan una mayor importancia al elemento que puede garantizar la actividad. La pérdida del índice revaloriza al dedo medio, cuya movilidad adquiere mucha importancia. Si bien algunos elementos pueden ser suplidos, en otros esto no es posible. En consecuencia, el meñique debe tener la longitud completa y su función intacta para estabilizar las prensiones de fuerza. La presencia y la movilidad del primer metacarpiano son las condiciones obligadas de un segundo elemento. La desaparición de un elemento insustituible puede ocasionar una disminución del valor funcional de un elemento restante, incluso si está indemne. Con la pérdida del pulgar se retira al índice su valor de segundo elemento de una pinza redonda, que se vuelve imposible. Ante la pérdida del meñique o del anular excluyendo toda prensión de fuerza, la importancia de

Kinesiterapia los dedos «restantes» disminuye. Por supuesto, esta «disminución de valor», útil de conocer para el proyecto terapéutico, no se tiene que considerar en la evaluación de una lesión. ■

Elementos «negativos»

En el estudio funcional de la mano no siempre se tiene en cuenta el obstáculo que representan algunas lesiones para la función de prensión. Son verdaderos elementos negativos, tales como el índice «acusador», rígido en extensión, primera víctima de las torpezas que acarrea. Este mismo índice, o en menor grado el quinto dedo, doblados en gancho dentro de la palma impiden en la práctica cualquier tipo de prensión. Una anestesia total transforma una estructura que habría podido ser útil en una amenaza permanente de lesión. ESTUDIO DE LA VIABILIDAD Y DE LA CALIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE PRENSIÓN, PRUEBAS DENOMINADAS «DESCRIPTIVAS», «NOMINALES» O TAMBIÉN «NO CUANTIFICADAS» ■

Aparición y desarrollo de estas pruebas [9]

Se han publicado muchas pruebas de este grupo a partir de 1942, fecha en la que Mac Bride [41] ideó una clasificación y describió tres prensiones: con toda la mano, policidigital y digitopalmar. En 1943, Griffith [28] aumenta el número a cinco: cilíndrica, esférica, en anillo, en prensa y en pinza. En 1955, Tylor introdujo el puño entre el cilindro, el gancho, la prensión lateral, la prensión palmar y «la del final de los dedos». En 1956, Napier es el primero en intentar una clasificación biomecánica que ya no esté vinculada a la forma del objeto.

9

Sectores útiles de los dedos.

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

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Distingue prensiones de fuerza y prensiones de precisión [49]. En 1958, Möberg y Wynn-Parry integran a estos estudios el examen de la sensibilidad. En 1974, Bendz insiste en la necesidad de describir también la fase de orientación y de abertura, así como la suelta.

10

Seis prensiones sobre el boliche (según la ficha de evaluación del GEROMS).

6

■

Boliche

Jacques Roullet [59] fue el primero que tuvo la idea, en un contexto pericial, de reunir en un mismo objeto varios tipos de prensión en los cuales se asocian actividades posibles. Es una prueba sencilla, rápida, que necesita un instrumental reducido y que permite evaluar prácticamente todas las prensiones retomadas por Rougé [58] para el marco pericial y por el GEROMS para los exámenes genéricos (fig. 10). Boliche El boliche utilizado por los autores, desmontable en diversos elementos, ofrece numerosas posibilidades de realizar actividades, en las que intervienen prácticamente todas las formas de prensión. • Sobre el mango, torneado a partir de un cilindro de 3 cm de diámetro, sostenido verticalmente, se efectúa una prensión transversal de fuerza. Hay que hacer saltar la bola, la cual está en su lugar. • Sobre el mismo mango al revés, se realiza una prensión oblicua de fuerza o de precisión en la que la base desempeña el papel de la masa de un martillo que golpea la bola. • Esta base puede destornillarse, la otra mano sostiene el mango mediante una prensión policidigital sobre los bordes del disco de 8 cm de diámetro, o una digitotenar si la resistencia es importante (tapa de conservas). • La varilla final, amovible, puede retirarse y colocarse en el hueco mediante un juego alternado de pinzas redondas y largas. • Una vez retirada, esta varilla puede simular un lápiz para probar la pinza trípode. • La bola puede sostenerse suspendida de la cuerdecilla, inmovilizada entre el pulgar y el índice mediante una pinza subterminolateral. • Por último, la bola, de 9 cm de diámetro, o la peana permiten evaluar las posibilidades de las prensiones de objetos de volumen importante, en forma policidigital global en abducción o multipulpar.

PRUEBAS GENÉRICAS CUANTIFICADAS

Paralelamente a las puntuaciones descriptivas y para responder a las exigencias de una utilización cada vez más comparativa y estadística, en la década de los cincuenta se desarrollaron puntuaciones cuantificadas. ■

Pruebas de destreza

Muchos de estos instrumentos se han creado y utilizado únicamente en el contexto de la selección de personal (cf. infra). Sirven para evaluar esencialmente la destreza, la velocidad de realización y a veces la resistencia. Purdue pegboard test [65] Prueba estandarizada con normas para el hombre adulto, la mujer adulta, el estudiante, el veterano y el personal que trabaja en una fábrica. Requiere una buena coordinación ojo-mano. Se compone de cuatro subpruebas: — Prueba 1: monomanual, mano dominante; — Prueba 2: monomanual, mano de apoyo; — Prueba 3: bimanual, simultánea y simétrica; — Prueba 4: bimanual y asimétrica.

Minnesota rate of manipulation test [3] Prueba estandarizada de normas adultas. Requiere una buena organización motriz, gran destreza mono y bimanual, la coordinación ojo-mano, el mantenimiento del acto y buena memoria. Se compone de cinco subpruebas: — Prueba 1: de desplazamiento vertical (placing test); — Prueba 2: de giro (turning test); — Prueba 3: de desplazamiento (displacing test); — Prueba 4: de desplazamiento y giro monomanual (hand turning and placing test); — Prueba 5: desplazamiento y giro bimanual. La puntuación mínima de cada una de las pruebas es 10. También se citarán: — el Crawford small part dexterity [54]; — el Pennsylvania bimanual work sample, bimanual como su nombre lo indica [4]; — el box and block test of manual dexterity [46], prueba simple destinada a evaluar importantes déficit de destreza. Consiste en que el paciente transfiera en un minuto la mayor cantidad posible de cubos de una caja a otra. El número de cubos transportados dará la puntuación, cuyo máximo es 10; — el nine hole Peg test [47]; — el Rosenbush test [63]. 7

Estudio de la prensión

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La mayoría de estas pruebas se basa en la manipulación de objetos variados de un lugar a otro (estantes o compartimentos). En estos exámenes, la prensión no está motivada por el uso del instrumento presentado sino que se reduce a la toma más sencilla posible para coger un objeto y desplazarlo, lo cual es muy diferente y disminuye mucho el interés del estudio. ■

Pruebas de «vida cotidiana»

Dedicadas en este caso a la mano patológica, las pruebas funcionales denominadas situacionales sirven globalmente para todo el miembro superior, siendo la prensión un elemento importante del examen. Teóricamente, permiten una apreciación cabal de la minusvalía. Se presenta a la persona minusválida una selección de actividades extraídas de la vida cotidiana (ADL) en un contexto reconstituido. Para ser completo, el examen debe comprender numerosas pruebas que exigen un apoyo logístico imposible de encontrar fuera de un centro de rehabilitación y que requieren mucho tiempo. Será aún más completo si se estudian la resistencia a la repetición de la actividad y a la fatiga. Equipos isocinéticos de tipo Work Simulator, provistos de numerosos accesorios intercambiables y adaptables, facilitan la reproducción de actividades profesionales incorporando la dimensión isocinética y el registro de una curva del esfuerzo desarrollado a lo largo de cada tentativa. En ocasiones, estas informaciones objetivas pueden ser muy útiles y justifican el desarrollo de unidades de evaluación en centros equipados y expertos, poco numerosos actualmente. En la prueba de Jebsen [36] se propone la realización de siete actividades de la vida cotidiana. La puntuación proviene de la relación existente entre el tiempo transcurrido para realizarlos y un tiempo de referencia promedio «normal» (cuadro I). En el Sollerman hand function test [62], validado en 1995 (genérico y para las tetraplejías), se exploran 20 situaciones de la vida cotidiana (llave, cubiertos, pluma, teléfono, etc.) y se valoran según una escala ordinal. En el cálculo de la puntuación se tienen en cuenta el tiempo de ejecución y la calidad de los movimientos. Se citarán también, de acuerdo con André [5]: — alimentarse: sostener un cubierto, cortar la carne, llevar a la boca y servirse bebida; — asearse: peinarse, afeitarse, lavarse la cara y la espalda; — vestirse: abrochar su camisa, sacársela, ponerse los calcetines y atarse los cordones de los zapatos. 8

Cuadro I. – Prueba de Jebsen. 1

Escribir una frase corta

2

Dar vuelta los naipes

3

Recoger pequeños objetos de diferentes tamaños

4

Recoger judías con una cuchara

5

Apilar peones

6

Coger cajas grandes livianas

7

Coger cajas grandes pesadas

Se dan los resultados en base a una escala de cuatro grados: — 0: acción normal; — 1: acción perturbada pero que finalmente puede realizarse; — 2: acción difícil que puede necesitar ayuda; — 3: acción imposible. Se utilizan otras seres de pruebas, las cuales pueden presentar las siguientes dificultades. En primer término, son numerosas para poder estandarizarlas; por otra parte, o bien son muy reducidas y sólo proporcionan una idea aproximada de la realidad o demasiado completas y, por lo tanto, de compleja utilización. En la práctica, a veces es imposible evitar este irreemplazable estudio situacional de forma muy dirigida y quienes han examinado la «mano extrema» de un músico, de un gimnasta de élite o de un escalador saben que a menudo no sólo no es posible evaluar, sino tampoco comprender una patología sin un examen clínico del juego de los dedos de un violoncelista o de un guitarrista sobre su instrumento. ■

Estudio de los 400 puntos

En 1989, Gable et al [26] presentaron el estudio de los 400 puntos. Se trata de una evaluación cuantificada de la utilización de la mano lesionada gracias a la observación de 57 actividades comunes. Se ha validado [25] y se han reconocido su fiabilidad y su validez. Se compone de cuatro pruebas calificadas cada una con un máximo de 100 puntos. Primera prueba: movilidad de la mano Doce movimientos permiten estudiar las dos manos. La nota 3 se atribuye a un movimiento normal, conforme a las representaciones gráficas. La nota 2 se da a un movimiento normal, efectuado enteramente pero de forma lenta o disarmoniosa. La nota 1 corresponde al movimiento no conforme por incompleto o con exclusión o compensación. La nota 0 se otorga al movimiento imposible de realizar por incapacidad o

Kinesiterapia contraindicación. Se atribuyen coeficientes moderadores a cada ejercicio para tener en cuenta la «jerarquía» de los movimientos. La totalidad de los productos (nota x coeficiente) se divide por 90 (total máximo de la prueba) y se multiplica por 100 dando la movilidad en relación a la normalidad de modo porcentual (cuadro II). Segunda prueba: fuerza de prensión Se realiza por medio de cinco instrumentos de medición, primero del lado sano y después del enfermo. Se hace la media de tres mediciones sucesivas. Por convención, el valor que se obtiene con la mano sana se denomina máximo y es de 10. La nota del lado lesionado se obtiene por una regla de tres: nota lado lesionado = (valor lado lesionado/valor lado sano) x 10. Se realizará un ajuste en el que se tenga en cuenta que los resultados de la mano dominante son normalmente superiores al 10 %. Un grupo testigo proporcionará una referencia en caso de afectación bilateral. Tercera prueba: prensión monomanual y desplazamiento de objetos Se valora la capacidad del paciente para coger 20 objetos de formas diferentes y transportarlos a un plano elevado. En primer término se cronometra la prueba con la mano sana. Tres objetos, el encendedor, la llave y la jarra generan una acción. La nota 3 se atribuye a un movimiento adecuado o conveniente (suficiente, aceptable); la nota 2, si la prensión es adecuada pero el desplazamiento lento o impreciso o si la prensión es disarmoniosa; la nota 1 se otorga a los casos en los que la prensión o el desplazamiento son incorrectos y, por último, se coloca la nota 0 si la acción o el transporte son imposibles. Cada ítem se puntúa de 0 a 3. El total de las 20 notas se divide por 60 (puntuación máxima) y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje en relación con la mano sana. Cuarta prueba: función bimanual Se han elegido veinte tareas de la vida cotidiana para comprobar la dominancia. No cronometrada, esta prueba (que no debería durar más de 15 minutos) se puntúa con 3 si el ítem se efectúa de forma correcta (compensaciones admitidas si hay artrodesis o amputación), 2 si el ejercicio se realiza de forma adecuada pero con lentitud o imprecisión, 1 si el ejercicio se efectúa sólo en parte y 0 si no puede llevarse a cabo. El cálculo de la nota de la prueba se efectúa del mismo modo que en la prueba precedente. El resultado del estudio es la suma de los resultados de las cuatro pruebas dividida por cuatro. Corresponde al

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

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Cuadro II. – Coeficientes moderadores. Flexión de los dedos

3

Oposición del pulgar

3

Extensión de los dedos

2

Oposición contra resistencia

2

Separación de los dedos largos

3

Pinzas laterales contra resistencia

2

Acercamiento de los dedos largos

2

Prensión con toda la mano contra resistencia

3

Aducción del pulgar

2

Pronación

3

Separación del pulgar

3

Supinación

2

porcentaje de la capacidad de la mano estudiada en relación con la mano normal o a un estándar. ■

Michigan hand questionnaire

■

[13]

Validado en 1998 como instrumento genérico, es un autocuestionario en el que se evalúa la repercusión de la enfermedad en la vida del paciente. Las preguntas se agrupan en seis apartados: función manual global, actividades de la vida cotidiana, dolor, rendimiento en el trabajo, aspecto estético y satisfacción del paciente en cuanto a la función manual. Este instrumento puede constituir un complemento útil de las pruebas clínicas. ESTUDIO ANALÍTICO DE LOS COMPONENTES DE LA PRENSIÓN ■

Medición de la fuerza

La escala de evaluación de 0 a 5, propuesta en 1958 por Daniels, Williams y Worthingham, levemente modificada por Collins en 1990 y de difundida utilización, es la más apropiada. Los instrumentos propuestos son numerosos, hecho que representa un obstáculo para la estandarización de los resultados [37]. La evolución parece hacerse desde los dinamómetros de pera o de resorte hacia los aparatos que emplean captadores de presión, instalados en instrumentos transformables para poder coger diferentes tipos de prensiones y conectarlos a un sistema informático. Uno de los instrumentos más utilizados fue el vigorímetro de Martin [61], instrumento preciso con peras de diferentes tamaños para permitir el estudio de las prensiones globales y las de las pinzas finas, acopladas a un manómetro. El esfingomanómetro modificado [7] requiere un tensiómetro estándar cuyo brazal está doblado en tres partes iguales y envuelto en una bolsa de algodón. El resultado, en milímetros de mercurio, se convierte en kilo-fuerza. Entre los años 1984 y 1986 se impuso el dinamómetro de Jamar [46] (fig. 11), con el que se realiza una medición mecánica por medio de un sistema hidráulico integrado. El equipo de Strasbourg, con Ehrler, Lanzetta y

las manos» [17]. Es dependiente de la prensión, de la coordinación motriz y de la experiencia adquirida. Puede distinguirse la destreza fina (finger dexterity), que corresponde a la manipulación del objeto por el extremo de los dedos, y la destreza manual (manual dexterity), que implica un trabajo más global de la mano y se altera menos en las afecciones sensitivomotrices. A nivel elemental se encuentran (cf. supra) el box and block, con el que se explora la velocidad y la resistencia, el Purdue pegboard test y el Minnesota rate of manipulation test.

11

Dinamómetro Jamar.

Foucher, realizó un estudio comparativo de los resultados obtenidos con el vigorímetro y el Jamar y propuso los siguientes coeficientes de conversión: multiplicar por 37,758 el valor obtenido en el vigorímetro y por 25,667 el de la pinza pulgar-índice. La pinza Gauge [69], que posee una hoja de resorte, permite la medición de la fuerza de prensiones finas. Está recomendada por la Association of American Surgeons (ASS). Los captadores piezoeléctricos de presión, acoplados a un instrumento informático, se colocan en objetos de empleo corriente y permiten de este modo estudiar las variaciones de presión en los puntos de contacto durante el esfuerzo, en un destornillador por ejemplo. La pinza Artem [6] comprende captadores semejantes en una pinza cuyas configuraciones múltiples posibles permiten la evaluación de la fuerza de varios tipos de prensiones. Por otra parte, un tratamiento numérico de los resultados, permite fijar diversos parámetros. ■

Apreciación de la destreza

La destreza se refiere globalmente a la «habilidad mostrada en el empleo de

Exploración de la sensibilidad

Este tema se tratará en otro artículo, por lo que sólo se resumirá lo esencial. La sensibilidad es una función sumamente compleja. El mensaje que llega a la corteza es el resultado de la suma de numerosos elementos que constituyen un verdadero lenguaje codificado. La regeneración de los diferentes componentes no es simultánea ni siempre total. Una primera aproximación, lógica, trata de identificar, a medida que se recuperan, la presencia de cada una de las sensibilidades elementales conocidas mediante pruebas específicas que eventualmente permitirán seguir la recuperación investigando más particularmente cada categoría de receptores. Debe notarse que la medición del umbral de percepción de vibraciones de frecuencias dadas [44] es una prueba sensible, fiable y cuantificada. La prueba de Weber (Two-points discrimination test [2PD]) es la más utilizada, si bien es la última en ofrecer respuestas (cuadro III). Otras pruebas, llamadas «funcionales», permiten evaluar de forma global la función sensible. Para su realización se recurre a la asociación gnosis y praxis, como el picking-up test (prueba global rápida) o las pruebas cronometradas de reconocimiento de objetos de Wynn-Parry, las

El picking-up test de Möberg comprende dos subpruebas. Consiste en recoger y luego colocar doce pequeños objetos del mismo material dentro de una caja, con control visual y cronometraje. A continuación, sin control visual, estos objetos se colocan en la mano (dos veces cada uno) y se tienen que identificar. La puntuación es proporcionada por el número de objetos recogidos en 30 segundos. Normalmente, la prueba de recolección dura entre 10 y 19 segundos. La identificación se realiza en 1 a 3 segundos por objeto. Se detiene después de 30 segundos.

9

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro III. – Secuencias de la «reparación nerviosa». Terminaciones libres Fibras C Dolor

Adaptación rápida Meissner Paccini Fibras A beta

Adaptación lenta Merkel

→

Vibraciones 30 Hz

→ →

Contacto desplazado

→

Moving two points (Dellon)

→

Vibraciones 256 Hz

→

Contacto constante

El estudio neuropsicológico tiene que ser previo a la evaluación analítica y funcional. Gracias a las pruebas específicas, durante el estudio pueden descubrirse trastornos cognitivos tales como apraxia o heminegligencia espacial, responsables de discordancias entre una buena puntuación analítica y los escasos rendimientos funcionales o trastornos del comportamiento, lo cual no permite un aprovechamiento fiable de estas evaluaciones.

→

Two point Discrimination (Weber)

Estudio analítico tuercas de Dellon o la clasificación de tejidos por grados de dificultad. La prueba de los monofilamentos, extraída de la prueba del cabello de Von Frey, no concluye la búsqueda de la prueba ideal pero es especialmente interesante en el contexto de un examen de la prensión [8]. Es simple, rápida, fiable y sensible, y los estudios comparados con otras pruebas como el two point discrimination test, permiten demostrar su validez [11, 21].

Monofilamentos de SemmesWeinstein: técnica El enfermo se instala confortablemente con el antebrazo y la mano en supinación descansando sobre un cojín, en calma y con una pantalla que le impide ver su mano. Para un examen rápido, se utiliza el equipo de cinco filamentos de calibres diferentes. Con cada filamento, empezando por el más fino y por la parte distal del dedo examinado y apoyando justo lo suficiente para alcanzar la curvatura del hilo (excepto el más grueso: dispensado), se efectúan tres estimulaciones sucesivas. Es suficiente una sola respuesta positiva.

■

Dimensión psicológica, dolor, vivencias

Mediante un cuestionario, ya sea autoadministrado o a través de una conversación dirigida (tipo quality of Well Being Scal [QWBS]), se recoge la autoevaluación y la vivencia de la afectación, de la cual se conoce la importancia en lo que concierne a la mano. Debe apreciarse la presencia de dolor. Son suficientes las escalas de tipo evaluación verbal simple (EVS) o evaluación visual analógica (EVA), completadas por una apreciación de la repercusión sobre la factibilidad, la fuerza y la resistencia de cada prensión.

Estudios específicos según la patología GENERALIDADES

Algunas patologías infligen a la mano lesiones habituales, sino específicas. Esto permite orientar el examen de forma más rápida y precisa. PATOLOGÍA NEUROLÓGICA ■

Central

La riqueza semiológica de las afecciones neurológicas centrales pone de manifiesto la complejidad de la evaluación del paciente con lesiones cerebrales.

En el examen de las posibilidades motrices (cf. supra) se tiene en cuenta las limitaciones de movilidad pasiva y particularmente el defecto de supinación, de extensión de los dedos y de separación del pulgar. La evaluación de la función sensitiva (cf. supra) se completa con la del dolor, cuyas formas más clásicas en el paciente con lesión cerebral son la algodistrofia con el síndrome hombro-mano y los dolores centrales con los fenómenos de alodinia. La EVA es la más conocida para cuantificar estos dolores. En el enfermo hemipléjico esta escala debe presentarse en forma vertical y no horizontalmente, debido a los posibles trastornos visuales o a las heminegligencias. Se busca la espasticidad a nivel de los pronadores y de los flexores de la muñeca y de los dedos. La resistencia al estiramiento puede valorarse según el método de Held y Tardieu, según la velocidad de movilización V1, V2 o V3 o según el de Ashworth, modificado por Bohannon [10] (cuadro V). Estudios funcionales — Medición de la independencia funcional (MIF). Propuesta por Hamilton [32], esta escala tiene una gran difusión en el análisis de las incapacidades. No es específica del miembro superior. Con ella se mide la autonomía del paciente en las acciones elementales de la vida cotidiana según 18 ítemes cuya puntuación total es de 126.

Cuadro IV. – Cuadro de correspondencia: estudio de la sensibilidad.

Formulación de los resultados Se han empleado diversos sistemas para resumir los resultados de estas diferentes operaciones. Por motivos de estandarización, sería aconsejable aceptar el modo de puntuación del British Research Council (BRC), muy utilizado, aunque ha sido criticado por su imprecisión en el aspecto más interesante: el de la recuperación subnormal. Por este motivo, los autores han propuesto [43] añadir un nivel S5 para la normalidad y subdividir el nivel S4 (cuadro IV). 10

BRC modificado

Two-point Discrimination

S0 a S2

ausencia

S3

un punto percibido

S4

entre 11 y 15 mm

S4+

entre 6 y 10 mm

S5

inferior a 6 mm

Monofilamentos Semmes Weinstein Hilo rojo «en hebras» pérdida sensibilidad profunda Hilo rojo pérdida sensibilidad de protección Hilo violeta disminución sensibilidad de protección Hilo azul disminución del tacto suave Hilo verde normal, tacto suave

BRC: British Research Council; DC: Derecho común.

Coeficiente reductor del baremo en DC 0 Cuarto de valor Mitad de valor Tres cuartos de valor Valor normal

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

Cuadro V. – Puntuación de espasticidad de Ashworth modificada por Bohannon. 0

Ausencia de hipertonía

1

Ligera hipertonía con sacudida transitoria o resistencia mínima al final del movimiento

1+

Ligera hipertonía con sacudida seguida de una resistencia mínima continua en menos de la mitad del movimiento

2

Hipertonía más importante en la mayor parte del movimiento

3

Hipertonía considerable, movimiento pasivo difícil

4

Espasticidad irreducible en flexión o en extensión

Cuadro VI. – Frenchay arm test. utilizar la mano afectada para: 1

estabilizar una regla mientras la otra mano dibuja un trazo

2

coger y soltar un cilindro de media pulgada (12,7 mm)

3

beber un vaso de agua

4

abrir y cerrar una pinza de la ropa

5

peinarse los cabellos

Cuadro VII. – Clasificación funcional de la prensión en el paciente hemipléjico adulto (Enjabert 1988). Prueba Resultados

Coger un objeto (estilográfica) presentado a la altura de los hombros, a 40 cm del cuerpo (posición sedente, espalda apoyada en el respaldo) 0 Ningún inicio de recuperación, prensión nula 1 sincinético en abducción-retropulsión del hombro y flexión del codo 2 analítico sin posibilidad de cogerlo 3 analítico, con posibilidad de cogerlo, pero sin suelta activa 4 analítico, prensión global del objeto y suelta activa 5 analítico, prensión tridigital del objeto 6 analítico, prension subnormal con pinza fina

— Frenchay arm test [68] (cuadro VI), como la puntuación de Enjalbert [22] (cuadro VII), integra la función de la mano en la del miembro superior. Estas pruebas son sencillas, reproducibles y validadas. Estudios de las lesiones El objetivo de estos estudios es elaborar un diagnóstico de las lesiones para orientar un tratamiento quirúrgico o de rehabilitación. • Clasificación de Zancolli [70] Se adapta a la hemiplejía infantil de tipo extrínseco y se basa en las posibilidades de extensión activa de los dedos según la posición de la muñeca. Mediante esta clasificación se distinguen tres grupos con dos subgrupos: — grupo 1: extensión completa de los dedos, muñeca en posición neutra o en flexión moderada (< 20°); — grupo 2: extensión completa de los dedos, muñeca flexionada (flexión > 20°); — grupo 2a: extensión activa de la muñeca, dedos flexionados;

— grupo 2b: no hay extensión activa de la muñeca, dedos flexionados; — grupo 3: no hay extensión activa de los dedos, incluso con la muñeca en flexión máxima. • Clasificación de House [35] Atañe a las deformaciones del pulgar que, según el autor, tienen en común la aducción del primer metacarpiano: — tipo I: aducción aislada del primer metacarpiano; — tipo II: aducción del primer metacarpiano y flessum MCF; — tipo III: aducción del primer metacarpiano e hiperextensión MCF; — tipo IV: aducción del primer metacarpiano y flessum MCF e IF. Cada tipo corresponde a una indicación quirúrgica. Todas comprenden una liberación del aductor [53]. • Clasificación de Romain y Allieu [56] Esta clasificación se ha elaborado en forma de algoritmo. En principio, no obvia ninguna situación patológica. Se adapta a la mano espástica extrínseca del paciente con lesión cerebral y se

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basa en el examen separado de las tres funciones que se alteran con mayor frecuencia: la extensión activa de los dedos, la abducción del pulgar y la supinación del antebrazo. Las maniobras de reducibilidad y la evaluación de la fuerza muscular permiten incidir en el lugar donde las deficiencias son responsables de la actitud viciosa: retracción, espasticidad o debilidad muscular (figs. 12, 13, 14). ■

Periférica

La falta de pruebas específicas para estas lesiones se debe a que es suficiente con la realización de pruebas genéricas, precedidas de un correcto examen clínico. En la parálisis radial, la afectación de los extensores a nivel de la muñeca dificulta el posicionamiento de la mano en cuello de cisne y la «aproximación» resulta imposible. Por otra parte, la imposibilidad de estabilización de la muñeca basta para volver ineficaz cualquier prensión. El defecto de extensión de los dedos limita la abertura y, por lo tanto, la prensión de objetos voluminosos. El paciente lesionado cuya muñeca se estabiliza mediante una ortesis puede llegar a extender pasivamente sus dedos utilizando el objeto [29]. La misma incapacidad a nivel del pulgar se manifiesta por el mismo defecto a su nivel, que provoca una inestabilidad inaceptable para las pinzas de dos o tres dedos. La parálisis cubital que afecta a los dos últimos dedos a nivel de los intrínsecos y del flexor profundo vuelve ineficaz cualquier intento de bloqueo. La deformación en garra, que no debe permitirse que se vuelva irreducible, añade un obstáculo suplementario. La afectación de los intrínsecos ocasiona la pérdida de la prensión interdigital. Por último, la del aductor del pulgar, parcialmente suplida por el flexor, disminuye la fuerza de la key-pinch (signo de Froment) y la del bloqueo de una prensión de fuerza global, situación en la que los dos dedos cubitales desempeñan un papel importante. La pérdida de la sensibilidad en el borde de la mano, zona de apoyo en la escritura por ejemplo, es un obstáculo suplementario. En las formas bajas de parálisis del mediano, en la muñeca, además de la pérdida de sensibilidad que afecta a las pinzas finas o tridigitales, el opuesto es el único afectado prácticamente, hecho que hace imposibles las prensiones en oposición completa, redondas o largas. En una afectación alta, el déficit del flexor agrava el cuadro y el pulgar no puede flexionarse ni dejar el plano de la mano. El índice, al no poder flexionarse activamente, se vuelve molesto. La afectación medianocubital conduce a una pérdida funcional de graves con11

Estudio de la prensión

E – 26-008-D-20

12 Estudio Romain y Allieu: extensión activa de los dedos. FC: flexor del carpo; FD: flexor de los dedos; EC: extensor del carpo; ED: extensor de los dedos.

Extensión activa de los dedos

Posible

Imposible

Muñeca en rectitud G1

Muñeca en flexión G2

Reducible G3

Muñeca en flexión G3 B

Muñeca en rectitud G3 A

Maniobras específicas de examen

{

Espasticidad FC Retracción FC Espasticidad FD Retracción FD Debilidad EC

Irreducible G4

Debilidad ED Espasticidad FD

Retracción FD Retracción FC

Retracción FD

Posibles diagnósticos asociados

13

Estudio Romain y Allieu: abducción activa de los dedos. FPL: flexor largo del pulgar; AP: aductor del pulgar.

Abducción activa del pulgar

Posible

Muñeca en rectitud G1

Maniobras específicas de examen

Imposible

Muñeca en flexión G2

Reducible G3

FPL { Espasticidad Retracción FPL

Irreducible G4

Espasticidad AP

Retracción AP

Posibles diagnósticos asociados

Supinación activa > 45°

Posible G1

Imposible

Reducible G2

Espasticidad Pronadores

14

Irreducible G3

Retracción Pronadores

Estudio Romain y Allieu: supinación activa.

secuencias. La mano ya no posee ninguna posibilidad de prensión y está más expuesta a peligros debido a los importantes trastornos sensitivos. PATOLOGÍA REUMÁTICA

Las deformaciones de la mano que genera la evolución de la enfermedad reumática son bien conocidas, así como sus mecanismos y su repercusión en las funciones de la mano, de ambas casi siempre, aunque en grados diferentes. 12

En este caso, el examen clínico es fundamental para elegir el tratamiento, como por ejemplo la cirugía y las ortesis. Estas últimas permiten evitar o retrasar una intervención o, por el contrario, prever la eficacia que aportará la cirugía, preparar al enfermo para esta última o evitar que se agrave la deformación. El médico puede prever la minusvalía asociada a un pulgar en «Z» o a un «cuello de cisne». Conoce la importancia de que esta minusvalía no se instale y sabe que en estos casos el paciente prefiere la cirugía. Las escalas propuestas son numerosas. Sólo se citarán las de la mano. Treuhaft [66] estudia la rigidez y la fuerza, el MacBain´s hand function test [40], la fuerza y la destreza, y la escala de Clawson, la fuerza y la coordinación [14]. En 1996, Duruöz propone un instrumento de evaluación, que tiene la ventaja de ser sencillo, no necesitar material específico y facilitar el estudio del conjunto de los componentes de la prensión (cuadro VIII). El índice funcional de Dreiser [19] está validado para la artrosis de la mano, digital o trapezometacarpiana (cuadro IX).

Kinesiterapia El disability of arm, shoulder and hand (DASH), descrito en 1996 y distribuido por la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), es un cuestionario ampliamente utilizado en los países de lengua inglesa, donde está validado para la evaluación de la función manual de las manos operadas y en los pacientes que padecen reumatismo psoriásico. En el sequential occupational dexterity assessment (SODA) se presentan doce actividades que deben cumplirse y ser calificadas tanto por el examinador como por el paciente. La suma de estas dos evaluaciones dará la puntuación (cuadro X). La autoevaluación aporta un elemento nuevo muy interesante, que también puede tenerse en cuenta utilizando los autocuestionarios para evaluar la dificultad y la repercusión sobre la calidad de vida que percibe el enfermo. EN EL NIÑO

Es hacia los 4 meses que se inician los primeros movimientos de la mano hacia el objeto. La aproximación, todavía incompleta, se hace por el dorso y el borde cubital de la mano. El reflejo de grasping, que corresponde a una hipertonía de los flexores, normal en el recién nacido, se vuelve menos constante entre los 2 y los 4 meses. Permite una toma de contacto intermedia entre la prensión refleja y la prensión voluntaria. Entre los 4 y los 6 meses, la prensión es cubitopalmar por enrollamiento distal (MF extendidas) de los últimos dedos. Este holding grasp, precedido de una aproximación en barrido horizontal por el hombro y gobernado por la persistencia del grasping, sólo permite la prensión de objetos pequeños. Entre los 6 y los 9 meses, comienzan a participar codo y pulgar, este último en aducción, y la prensión se vuelve radial. A la edad de 19 meses, una inclinación cubital de la muñeca posibilita la pinza pulgar-índice y se afrontan las yemas de estos dedos. La mano se vuelve un «órgano cortical» [24].

Estudios especiales según los objetivos ORIENTACIÓN PROFESIONAL

«Cada persona debe ser empleada según sus características propias. Al intentar establecer la igualdad entre los hombres, hemos suprimido particularidades individuales que eran muy útiles. Porque la felicidad de cada uno depende de su adaptación al tipo de trabajo.» Dr. Alexis Carrel. La existencia de diferencias en la habilidad manual, innatas o modificadas por el entrenamiento, es evidente. Desde esta perspectiva, las pruebas se aplican a

Estudio de la prensión

Kinesiterapia

E – 26-008-D-20

Cuadro VIII. – Índice funcional de Duruöz. Preguntas: ¿Puede…

Puntuación de 0 a 5

1

sujetar un tazón?

2

coger una botella llena y levantarla?

3

sujetar una bandeja llena?

4

verter el líquido de la botella en un vaso?

5

desenroscar la tapa de un bote ya abierto una vez?

6

cortar la carne con un cuchillo?

7

pinchar eficazmente con un tenedor?

8

pelar frutas?

9

abrocharse su camisa?

10

abrir y cerrar las cremalleras?

11

presionar un tubo de dentífrico lleno?

12

sujetar un cepillo de dientes eficazmente?

13

escribir una frase corta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

14

escribir una carta con un lápiz o una estilográfica ordinaria?

15

girar un pomo de puerta redondo?

16

utilizar las tijeras para cortar un trozo de papel?

17

coger algunas monedas de una mesa?

18

girar una llave en su cerradura?

Puntuación total: Puntuación de 0 a 5: 0: si, sin dificultad; 1: posible con muy poca dificultad; 2: posible con algunas dificultades; 3: posible con muchas dificultades; 4: casi imposible; 5: imposible.

un órgano, mano objeto, normal. No obstante, lo que se evalúa es el uso que se hace de él, sus rendimientos, es decir la «mano imagen». Esbozada a partir de 1913 y obligatoria para algunos empleos en 1937, la orientación profesional se llevaba a cabo en países como Francia, en 127 centros de exámenes en 1946 y se ha

hablado de las pruebas estadounidenses, concebidas según esta orientación pero utilizadas de forma más extendida. En Francia, los responsables de la orientación profesional han utilizado numerosas pruebas [12]. En dichas pruebas se estudia la habilidad manual, la calidad y la rapidez de la prensión y de la acti-

vidad asociada, así como la sensibilidad, la ausencia de temblor y, sobre todo, las cualidades como el espíritu de observación, análisis y representación espacial, la perseverancia y los movimientos conjugados de ambas manos. A continuación se describen algunas pruebas de orientación profesional. — Prueba de Heuyer y Baille. Prueba de habilidad manual que consta de siete partes: — atornillamiento de tuercas; — enhebramiento de agujas; — colocación en su lugar de varillas metálicas; — enhebramiento de perlas en estas varillas; — colocación de clavijas de colores; — clasificación de perlas; — dados y clavijas. En cada prueba se cuenta el número de manipulaciones ejecutadas en un tiempo dado. — Tremómetro de Piéron. La persona debe colocar una varilla metálica entre las dos ramas de una «V» metálica. La separación de las ramas varía de 2 a 12 cm hacia la abertura. Cada contacto de los dos elementos desencadena la producción de sonidos. La «V» puede orientarse en el espacio gracias a un soporte: — prueba dinámica: penetrar lo más lejos posible sin contacto; diez intentos en el plano de simetría, diez en el plano perpendicular; profundidad media conservada; — prueba estática: estilete mantenido durante un minuto a 4 cm de separación; suma de los contactos contabilizados. — Prueba de movimientos conjugados de Ricossay. Destinada a evaluar la coordinación del trabajo bimanual. Consiste en una pequeña caja que tiene en dos lados opuestos dos manivelas que rigen

Cuadro IX. – Índice funcional de Dreiser. Preguntas: ¿Puede… 11

girar una llave en una cerradura?

12

cortar la carne con un cuchillo?

13

cortar un tejido o un papel con unas tijeras?

14

levantar una botella llena con la mano?

15

cerrar el puño completamente?

16

hacer un nudo?

17

coser? (para las mujeres) atornillar? (para los hombres)

18

abrocharse una prenda?

19

escribir mucho tiempo sin interrupción?

10

acepta sin reticencia que le den la mano?

Posible sin dificultad

Posible con dificultad moderada

Posible con dificultad importante

Imposible

Puntuación total:

13

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro X. – Sequential ocupational dexterity assessment (SODA). Pruebas 1

Escribir una frase

2

Recoger un sobre

3

Recoger unas monedas

4

Mantener el auricular de un teléfono en la oreja

5

Desenroscar la tapa de un tubo de dentífrico

6

Extender el dentífrico sobre el cepillo de dientes

7

Utilizar una cuchara y un cuchillo

8

Abrocharse una camisa

9

Desenroscar el tapón de una botella grande

10

Verter agua en un vaso

11

Lavarse las manos

12

Enjuagarse las manos

Puntuación del examinador

Puntuación del paciente

Puntuación de la habilidad manual en el sistema Ertomis [23]. • Destreza manual «fina»: — 1: muy hábil, seguro, suavemente; — 2: capaz de movimientos coordinados; — 3: no muy diestro, pero suficiente para lo que se le solicita; — 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; — 5: totalmente inepto. • Destreza manual «tosca»: — 1: muy hábil, seguro, suavemente; — 2: capaz de movimientos coordinados; — 3: no muy diestro, pero lo suficiente para lo que se le solicite; — 4: dificultades considerables, poco capaz de responder a los requerimientos; — 5: totalmente inepto. Progresos de la destreza manual por el entrenamiento: — 1: progresa mejor que la media; — 2: buenos progresos; — 3: progresos satisfactorios, con necesidad de ayuda; — 4: progresos no significativos tras un largo período de intentos con una ayuda importante; — 5: sin progresos a pesar de los esfuerzos y de una importante ayuda.

Puntuación

Puntuación del examinador: 0: imposible; 1: posible de una forma diferente; 4: posible normalmente. Puntuación del paciente: 0: muy dificil; 1: un poco difícil; 2: fácil.

el desplazamiento de un estilete en la cara superior horizontal de la caja, el cual debe seguir un trazado. — Arandelas de Piorkowski. Sobre un mango, cuatro varillas de acero de 0,8 mm de diámetro y de longitud desigual; quince arandelas de 14 mm de diámetro, 3 mm de grosor con siete agujeros, de los cuales cuatro corresponden a las varillas, lo cual permite ensartarlas; dos secuencias: — espíritu de observación y de comprensión a través de la rapidez para encontrar los cuatro agujeros adecuados; — destreza manifestada en el tiempo empleado para ensartar las 15 arandelas. La evolución tecnológica de estos últimos decenios ha ocasionado la modificación de las competencias y las exigencias. La mano-instrumento, convertida en portainstrumento, se convierte en el aprieta-botón de la máquina-instrumento. Las pruebas de habilidad manual representan tan sólo el 20 % de las series de pruebas que actualmente se reservan a ciertas profesiones: conductor de carro elevador, de grúas, conductores de camiones, ómnibus, trenes y metros, pilotos de línea y astronautas, esencialmente profesiones de riesgo. La serie de Bonnardel, por ejemplo, comprende tres series de pruebas: una prueba de inteligencia concreta, tres psicomotrices y una de reacción psicomotriz compleja. Mediante estas pruebas manuales se busca la calidad y la precisión de la reacción, pero también la inteligencia de la tarea y la vigilancia continua. La mano se considera un instrumento de expresión del rendimiento cerebral. 14

REINSERCIÓN, APTITUD PARA UN PUESTO DE TRABAJO

El enfoque difiere del de la reinserción profesional, porque en este caso se trata de una persona que presenta una o varias deficiencias. La mano no es el único ítem, pero tiene una gran importancia. Es un problema difícil en el actual contexto laboral. En algunos países (Estados Unidos) la realización de pruebas es muy precoz, durante la fase de tratamiento, lo que permite con la ayuda de centros equipados de talleres de ergoterapia (verdaderos centros de preorientación) evaluar de forma continuada, en puestos que reproducen a veces exactamente un puesto de trabajo, la aptitud y también la motivación y la resistencia. Sin embargo, los estudios «en centro» no pueden sustituir el estudio in situ en el marco del trabajo. Otro método consiste en buscar la adecuación entre las exigencias de un puesto de trabajo presentados en forma de cuadro o de «perfil» y las posibilidades de la persona discapacitada. Las personas propuestas pueden ser muy precisas y los resultados se dan de acuerdo con una escala de aptitud de cuatro o cinco grados para cada ítem. EVALUACIÓN BARÉMICA DEL DAÑO CORPORAL ■

Prevalencia

El número de lesiones que conciernen a la mano, la cobertura cada vez más frecuente de riesgos progresivamente más extendidos y la importancia de la repercusión de una incapacidad manual

tanto en la vida cotidiana como en la profesional, otorgan un papel considerable a la evaluación del daño y a sus instrumentos, especialmente a la mano. ■

Procedimiento

Difiere mucho según el tipo de pericia. En primer lugar, la naturaleza del déficit puede ser diferente. De este modo, en accidente de trabajo debe considerarse la reducción de la capacidad de ganancia, hecho que confiere una importancia particular al estudio situacional de las prensiones y también a la calificación de la persona lesionada, así como a sus posibilidades de reinserción. ■

Exámenes

Todos tienen denominadores comunes. Tienen por objetivo permitir al experto explorar el déficit funcional de las secuelas, es decir la incapacidad en el sentido fisiológico, y traducirlo en porcentaje en relación con la normalidad, sea cual sea la naturaleza de las lesiones. Se basan en el uso de baremos con los cuales se intenta prever en porcentaje de invalidez las consecuencias de todas

Kinesiterapia las posibilidades de naturaleza, de grado y de combinación de deficiencias, respetando el espíritu de la legislación para la que se han concebido. La dificultad de un programa semejante explica la imperfección obligada de estos instrumentos. Por lo tanto, se ha llegado a decir que no existía un buen baremo para la mano, pero sí afortunadamente buenos expertos. En todos se reconoce la importancia funcional de la mano, asimilada debido a su actividad motriz, por lo menos a nivel del lenguaje, a la prensión. Por último, todos deben poder realizarse con bastante rapidez durante el examen pericial. ■

Evaluación «dinámica»

Desde hace una veintena de años, se ha reconocido la necesidad de una evaluación «dinámica», directa y funcional mediante pruebas de prensión. Se suele otorgar globalmente a estas pruebas un valor del 30 %, dejando el 70 % restante a los resultados del estudio analítico de las incapacidades y lesiones. Las pruebas que se utilizan en la parte funcional comprenden un número limitado de prensiones. Razemon (1985) recurre a seis modalidades de prensión, cada una de las cuales vale cinco puntos: una prensión tripulpar, una ungueal o redonda, una policilaterodigital, una esférica de 8 cm, una cilíndrica de 3 cm y un gancho digitopalmar sobre el extremo de un saco de 5 kg. El dolor y los trastornos tróficos o cutáneos se tienen en cuenta basándose en una escala que va de 0 a 20 puntos, los cuales deben restarse del resultado de las pruebas. En 1972, Roullet [59] basa la parte analítica de su baremo en un enfoque de tres parámetros: «alcance» (amputaciones eventuales), «radio de acción» (amplitud articular) y sensibilidad. Las pruebas de prensión en los diferentes elementos de un boliche respetan la jerarquía y otorgan a cada dedo un coeficiente en cada una de las cinco prensiones. El pulgar vale seis puntos, cuatro el índice, cuatro el medio, cuatro el anular y cinco el meñique. Las seis prensiones son: esférica (23 puntos), cilíndrica (23 puntos), policibidigital (14 puntos), policilaterodigital (23 puntos) y gancho (17 puntos). Rougé y Delprat [57] han presentado un método «semianalítico» que emplea en el 30 % de las pruebas funcionales el boliche de Roullet y los grandes grupos de prensión (cuadro XI). OTRAS CIRCUNSTANCIAS

Existen otros enfoques posibles. A veces es en un contexto muy limitado en el que debe evaluarse la calidad de la función. Por ejemplo, en 1999 se ha presentado un índice funcional para una mano

Estudio de la prensión Método semianalítico del GEROMS. Principio y utilización de la ficha: asocia un examen analítico de 70 puntos a un examen funcional de 30 puntos. De este modo, la capacidad restante obtenida (CR) se evalúa sobre 100 puntos. La incapacidad permanente parcial (IPP) = 100 – CR x factor de dominancia. • Para la evaluación analítica: — amputación: la última falange vale el 50 % del dedo; las dos últimas de los dedos largos, el 75 %. — movilidad (activa): el valor del dedo se reduce según dos criterios: — reducción de la amplitud total: de 10 a 45°: –1/4; de 45 a 90°: –1/2; de 90 a 135°: –3/4; más de 135°: valor nulo; — según el sector funcional: índice y medio, de –10 a 100°; anular y meñique, de –20 a 200°; si el sector funcional no está cubierto: x 1/2; — sensibilidad: — S0 a S2, hilo rojo en hebras = x 0; — S3, hilo rojo, discriminación de 2 puntos (2PD): 1 punto percibido = x 1/4; — S4, hilo violeta, 2PD: 11-15 mm = x 1/2; — S4+, hilo azul, 2PD: 6-10 mm = x 3/4; — S5, hilo verde, 2PD < a 5 mm = x 1. • Para la evaluación funcional: se realizan tres prensiones de fuerza en el boliche (transversal, oblicua y multipulpar) y tres pinzas (redonda, key-pinch y tridigital), evaluadas normales, inestables y/o incompletas, imposibles y modificadas por un coeficiente fuerza para las prensiones globales y por un coeficiente sensibilidad para las pinzas.

reumática en un marco sociocultural bien preciso, en el que se busca, evalúa y se tiene en cuenta la imposibilidad o el obstáculo para efectuar ciertas actividades manuales rituales como las abluciones [30]. INVESTIGACIÓN: ESTUDIOS TRIDIMENSIONALES INFORMATIZADOS

En 1969, Levame estudió las prensiones gracias a las huellas dejadas sobre y por objetos recubiertos de hollín [38]. Tam-

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bién utilizó los sistemas optoeléctricos, las cámaras de vídeo y marcadores. De ahí en adelante, los progresos y las miniaturizaciones de los captadores o varillas de presión o de los goniómetros (tanto los de transmisión por fibras ópticas como los del tratamiento informático de los datos recogidos), han ampliado notablemente el campo de las investigaciones. Por su parte, si bien el Cyber-glove, desarrollado al comienzo para la comunicación hombre-máquina con sus 18 o 22 sensores, o los estudios cinemáticos de la actividad continúan siendo instrumentos de laboratorio, se han mostrado muy importantes en el estudio del desarrollo de la dinámica de la prensión (y no solamente de su resultado), así como en la comprensión del desarrollo de la actividad [45]. Su utilidad es evidente, en particular para la elección de un programa terapéutico. Actualmente las investigaciones se orientan hacia el análisis de los esquemas de prensión en las personas con lesiones cerebrales [18] y hacia el estudio de la influencia de las propiedades intrínsecas y extrínsecas al objeto en la ejecución de conductas durante la prensión, por ejemplo, con objetos de la misma forma pero con diferentes utilizaciones.

Conclusión Los instrumentos propuestos para el estudio de la prensión son numerosos y muy diferentes. A pesar de la existencia de contextos disímiles que requieren una cierta diversidad, sería aconsejable evolucionar hacia la estandarización, por lo menos dentro de cada gran grupo de utilización. La definición de las prensiones en la década de los cuarenta se relacionaba con la forma del objeto cogido. A continuación, en 1956, Napier dedicó una parte mayor de este análisis a la biomecánica y a la neurofisiología. Las pruebas se orientaron rápidamente hacia métodos que incluían el factor tiempo, incluso la destreza. Actualmente, salvo casos concretos de seguimiento medicamentoso o quirúrgico, se da una mayor importancia a la realización de actividades representativas de la vida cotidiana, o a veces profesional, en condiciones verosímiles. El valor y el interés de estas actividades radica en su elección acertada. Las condiciones indispensables del examinador están representadas por el buen conocimiento de la biomecánica y la terminología establecida. En la práctica, incluso el concepto de «estudio de la prensión» debe ser definido, puesto que en realidad incluye mucho más que la prensión en sentido estricto. Es necesario evaluar las posibilidades de sostener, manipular, sen15

Estudio de la prensión

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Kinesiterapia

Cuadro XI. – Ficha de evaluación de la incapacidad de la mano de Rougé y Delprat (rodear con un círculo o completar). Analítica: rodear con un círculo sobre la movilidad y aplicar un coeficiente eventual. Dar el resultado total. MOVILIDAD x

1/4

SENSIBILIDAD 1/2

3/4

normal

Muñeca

extensión

2,5

5

7,5

10

Pulgar

oposición

3

6

9

12

flexión

1

2

3

4

primer metacarpiano

x de 0 a 3/4

AMPUTACIÓN última

TOTAL

dos

8

0

6

0

Índice

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Medio

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Anular

2

4

6

8

2

4

2,5

5

7,5

10

2,5

5

Meñique

Total A:

sobre 70

→

Funcional: aplicar el coeficiente al valor obtenido en la prueba de factibilidad. Factor fuerza:

Resultado prueba

Coeficiente fuerza

Prensión transversal

0

2,5

5

x 1/2

x1

Prensión oblicua

0

2,5

5

x 1/2

x1

Prensión de una esfera

0

2,5

5

x 1/2

x1

Coeficiente sensibilidad

Factor sensibilidad Pinza larga tridigital

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Pinza redonda o ungueal

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Key Pinch

0

2,5

5

x 1/4

x 1/2

x 3/4

Total F:

sobre 70

→

sobre 100

→

Total A + F = CR (sobre 100)

CR

IPP = 100 – CR x 0,5 si dominante, 0,4, si no lo es IPP =

→

CR: capacidad restante obtenida; IPP: incapacidad permanente parcial.

tir y reconocer, que resultan de un conjunto de funciones, teniendo en cuenta que la mano utiliza no sólo el material anatómico o neurofisiológico preservado

o rehabilitado, sino también su gran plasticidad y sus facultades de sustitución y adaptación. Por todas estas razones, ninguna máquina, ningún instrumento ni

ningún cálculo podrá reemplazar el examen clínico y los conocimientos, el buen criterio del médico y su diálogo con el enfermo o la persona lesionada.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Ehler S, Romain M et Xenard J. Bilan de la préhension. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-D-20, 2002, 16 p.

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Kinesiterapia

Estudio de la prensión

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Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-013-A10

26-013-A-10

La marcha P. Gras J. M. Casillas V. Dulieu J. P. Didier

La marcha es el modo de locomoción habitual del hombre, el que le permite desplazarse en posición vertical sin cansarse demasiado. El desarrollo reciente de numerosas técnicas de exploración de la marcha permite visualizar y cuantificar los parámetros espaciotemporales de la marcha, el valor de los apoyos y de los parámetros angulares, así como la secuencia de funcionamiento de los grupos musculares. Son técnicas nuevas que permiten una aproximación objetiva y cuantificable de la marcha, pero que a pesar de su atractivo, no sustituyen un examen atento, que es la base de la evaluación clínica de la marcha y de las cojeras.

Ciclo de la marcha Littré define el paso como «la distancia existente de talón a talón, que separa dos apoyos del mismo pie», lo que en la práctica corresponde al intervalo que separa dos apoyos sucesivos de los talones. El semipaso o zancada es el intervalo que separa el contacto entre el talón de un pie y el del otro pie. El ciclo de la marcha se define como el intervalo de tiempo que separa las sucesivas apariciones de uno de los acontecimientos repetitivos de la locomoción. Aunque se puede elegir cualquiera de los acontecimientos para definir el ciclo de la marcha, se suele usar el apoyo del talón del pie derecho como referencia. El ciclo sigue hasta que vuelve a apoyarse el pie derecho. La marcha está constituida por una sucesión de apoyos dobles y de apoyos unilaterales, permaneciendo siempre el cuerpo en contacto con el suelo mediante al menos un apoyo unilateral. El ciclo de la marcha puede describirse como la sucesión de dos fases principales que se dan en la extremidad inferior derecha: la fase de apoyo y la fase oscilante.

Cronología del ciclo de la marcha

© Elsevier, París

La figura 1 muestra la sucesión temporal de los distintos apoyos de cada pie durante el ciclo de la marcha según Inman et al [22]. El contacto del talón derecho con el suelo se produce cuando el pie izquierdo aún sigue en contacto con el suelo y corresponde al primer doble apoyo. Durante la fase de balanceo del pie izquierdo, el pie derecho es el único que está en contacto con el suelo, lo que conduce a una fase de apoyo unilateral derecho que termina a su vez con el contacto del talón izquierdo. En seguida se produce

Pierre GRAS: Praticien hospitalier. Jean-Marc CASILLAS: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Véronique DULIEU: Assistante chef de clinique. Jean-Pierre DIDIER: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Centre de convalescence et de rééducation, 23, rue Gaffarel, 21034 Dijon cedex.

el segundo doble apoyo que termina con el despegue de los dedos del pie derecho. El apoyo unilateral izquierdo corresponde a la fase de balanceo del pie derecho y el ciclo se termina con un nuevo apoyo del talón derecho. Así, en cada ciclo de la marcha pueden distinguirse dos períodos de doble apoyo y dos períodos de apoyo unilateral. La fase de apoyo abarca aproximadamente el 60 % del ciclo, la fase de balanceo el 40 % y las fases de doble apoyo, aproximadamente el 10 % cada una. Los anteriores parámetros varían con la velocidad de la marcha, de forma que la fase de balanceo se vuelve proporcionalmente más larga mientras que la duración de la fase de apoyo y de apoyos dobles se acorta [28]. La desaparición de los dobles apoyos marca la transición entre la marcha y la carrera. Entre los sucesivos apoyos durante la carrera, existe un período durante el cual el cuerpo no está en contacto con el suelo.

Métodos de análisis del ciclo de la marcha Las distintas fases y los distintos acontecimientos del ciclo de la marcha pueden analizarse por medio de varios métodos. El cronometraje del paso, realizado con métodos manuales o automáticos, en particular mediante la utilización de células fotoeléctricas, permite obtener con relativa facilidad la velocidad de la marcha y su cadencia. Los contactos plantares son dispositivos que se introducen en las suelas del paciente para registrar las tomas y las pérdidas de contacto del pie con el suelo. La calidad de los datos recogidos varía en función del grado de sofisticación de estos dispositivos que pueden ser rudimentarios y funcionar como simples interruptores, o más perfeccionados, comparables a los indicadores de esfuerzo. Los contactos plantares permiten definir de forma precisa y frecuentemente reproducible los distintos parámetros espaciotemporales del ciclo. Son métodos que requieren la utilización de materiales sólidos, capaces de soportar fuertes presiones de los pies sin merma de la calidad de los datos recogidos. Las distintas consistencias de las suelas que se utilicen también pueden modificar los resultados. Además de estas fuentes de error, que pueden controlarse mediante una correcta página 1

DDPI

CTI

DDPI

FASE DE BALANCEO DEL PIE IZQUIERDO

DOBLE APOYO

APOYO LATERAL DERECHO

FASE DE APOYO DEL PIE IZQUIERDO

DOBLE APOYO

APOYO UNILATERAL IZQUIERDO

FASE DE BALANCEO DEL PIE DERECHO

FASE DE APOYO DEL PIE DERECHO

CTD

DOBLE APOYO

DDPD

CTD

1 Desarrollo de las diferentes fases del ciclo de la marcha. DDPI: Despegue dedos del pie izquierdo; CTI ; contacto talón izquierdo; DDPD: despegue dedos del pie derecho; CTD: contacto talón derecho.

calibración, el mayor inconveniente es el carácter poco flexible de la unión entre los contactos plantares y el sistema de análisis. Las pistas conductoras aplican el mismo principio, deduciendo los distintos parámetros espaciotemporales de las variaciones de tensión entre los distintos contactos del pie con la pista. El locómetro de Bessou se sitúa claramente en una perspectiva de evaluación clínica debido a la relativa sencillez del dispositivo que utiliza [5]. Se atan los pies del paciente a un potenciómetro con un cable inextensible. Un sistema de poleas permite minimizar el error debido a la energía potencial producida por la inercia de los pesos. Los datos indican las variaciones de tensión expresadas por el potenciómetro en función de los desplazamientos del pie. Los datos se recogen y se analizan en un soporte informático. Este sistema permite recoger y analizar la mayoría de los parámetros espaciotemporales de la marcha normal o patológica. Su mayor ventaja es su sencillez que lo convierte en un método rápido de evaluación clínica.

Parámetros de la zancada La zancada se caracteriza por parámetros espaciales y temporales. Parámetros temporales En un ciclo que comienza con el contacto del talón derecho (CTD), Koopman [24] describe cuatro parámetros temporales: el período del ciclo de la marcha o duración T, la duración de la zancada derecha y la duración de cada apoyo doble. Se trata de parámetros normalizados con relación a T: tiempo AI = tiempo CTI - tiempo CTD / T = 1 - tiempo AD tiempo DAI = tiempo DDPD - tiempo CTI / T tiempo DAD = tiempo DDPI - tiempo CTD / T = tiempo DDPI / T

AI: apoyo izquierdo; AD: apoyo derecho; CTD: contacto talón derecho; CTI: contacto talón izquierdo; DAI: doble apoyo izquierdo; DAD: doble apoyo derecho; DDPD despepágina 2

gue de los dedos del pie derecho: DDPI: despegue dedos del pie izquierdo. Parámetros espaciales (fig. 2) La amplitud del paso (A) es la progresión hacia delante en el transcurso de un paso. La amplitud de cada apoyo se normaliza con relación a A: Amplitud API = A CTI – A CTD / A = 1 - A APD APD: apoyo pie derecho; API: apoyo pie izquierdo. El ángulo de paso es el ángulo formado por el eje longitudinal del pie y la trayectoria de marcha cuyo valor se estima en promedio en 15°. Parámetros espaciotemporales Cuando la marcha es simétrica, los períodos y las amplitudes de cada apoyo son iguales a 0,5. La cadencia del paso o frecuencia de la zancada es el número de pasos que se dan durante determinado período de tiempo, generalmente un minuto. La longitud de la zancada (L) es la distancia lateral entre los puntos medios de los pies en el momento del contacto del talón, en dos zancadas sucesivas. La velocidad media de avance y la relación de zancada son otros dos parámetros útiles que se derivan del período y de la amplitud. La velocidad media de avance es el producto de la longitud media del paso por la cadencia. La relación de zancada es el producto de la amplitud del paso y del período del ciclo de la marcha. Resulta interesante introducir el concepto de relación de zancada porque es un parámetro que permanece constante en una amplia muestra de velocidades de marcha y en muchos individuos. En la marcha normal, los valores de r se escalonan de 0,39 a 0,44 ms en los hombres y 0,40 ms en las mujeres [22, 41]. Para que r sea constante, A y T se determinan únicamente por la velocidad de avance: cuando la relación de zancada es constante, los demás parámetros sólo varían en función de la velocidad que determina sus valores.

Kinesiterapia

LA MARCHA

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Primer tiempo de doble apoyo El primer tiempo de doble apoyo se desarrolla de la siguiente forma: un tiempo instantáneo (ataque del talón) correspondiente al tiempo 0 del ciclo de la marcha y a continuación dos tiempos sucesivos (descenso del pie derecho en el suelo seguido de la verticalización de la pierna).

2 Parámetros del paso. 1. longitud del paso; 2. semipaso o zancada derecha; 3. semipaso o zancada izquierda; 4. ángulo de paso; 5. ancho del paso.

Adaptación La capacidad de adaptación de la función locomotora y su estabilidad se han estudiado en trabajos en los que se modificaba la frecuencia, la amplitud del paso o ambas a la vez. La locomoción en situación normal es la resultante de una combinación de duraciones y amplitudes del ciclo de la marcha en el transcurso de sus distintas fases. En las frecuencias normal y elevada de la marcha, la fase de apoyo aumenta básicamente debido a la prolongación de la fase de apoyo monopodal, mientras que la fase de doble apoyo permanece estable. Cuando la frecuencia de la marcha es baja, la fase de apoyo monopodal es constante y la fase de doble apoyo disminuye. Maruyama y Nagasaki [27, 29] han estudiado la modulación de los parámetros espaciotemporales para evaluar la estabilidad del comportamiento locomotor y concluyen que la variabilidad depende básicamente de la velocidad del movimiento. Cuando se fija la cadencia de la marcha, el individuo adapta la longitud de sus zancadas, pero la adaptación deja de ser posible cuando la cadencia alcanza más de 120 zancadas por minuto.

Asimetría entre las dos extremidades inferiores

• Ataque del talón (fig. 3) El talón de la extremidad que pasa de delante hacia atrás inicia el paso, recibe todo el peso del cuerpo y cumple la función de absorber y amortiguar la energía cinética. Según Ducroquet et al [16], la extremidad inferior derecha efectúa «un apoyo anterior de recepción y frenado». El talón está en contacto con el suelo. El pie forma un ángulo recto con la pierna, describiendo con el suelo un ángulo de 30° aproximadamente. La rodilla está casi totalmente extendida. El muslo está flexionado a 30° con respecto a la vertical. La pelvis está oblicua; la hemipelvis derecha se encuentra adelantada con respecto a la hemipelvis izquierda. Según Ducroquet, la extremidad inferior izquierda efectúa «un apoyo posterior de impulso». El talón está despegado del suelo y el pie sólo se apoya en el suelo por su parte delantera, formando con la pierna un ángulo de alrededor de 75°. La rodilla está ligeramente flexionada, la cadera extendida a aproximadamente 15°. La hemipelvis izquierda queda por detrás de la hemipelvis derecha. • Descenso del pie derecho sobre el suelo (fig. 4) El pie derecho vuelve sobre el suelo primero rápidamente y luego más lentamente; la colocación del pie en el plano horizontal es anterior a la verticalización de la pierna: la colocación del pie en el plano horizontal se culmina mientras que el segmento tibial aún describe un ángulo de 10° con la vertical. El ángulo entre el pie y la pierna pasa de 90 a 105° aproximadamente. La rodilla se flexiona ligeramente debido al peso del cuerpo. La flexión de la cadera disminuye debido al avance de la pelvis. El pie izquierdo pasa de la posición de flexión dorsal a la posición de ángulo recto. La rodilla permanece flexionada y la cadera extendida.

Fase de apoyo

• Verticalización de la pierna derecha (fig. 5) La pierna derecha alcanza progresivamente la posición vertical y vuelve a formar un ángulo de 90° con el suelo. La flexión de la rodilla y la cadera disminuyen. La extremidad inferior izquierda finaliza el apoyo posterior de impulso. El pie se apoya en el suelo sólo por la cabeza de los metatarsianos y por los dedos. La flexión plantar es de alrededor de 15°, formando un ángulo de 105° entre el pie y la pierna. La rodilla se flexiona progresivamente hasta alcanzar una flexión de 40° al finalizar el doble apoyo. La extensión de la cadera disminuye progresivamente, pero el muslo aún no alcanza la vertical al finalizar el doble apoyo. La punta del pie izquierdo se despega del suelo y finaliza la fase de doble apoyo. El mecanismo amortiguador del choque del talón se compone, por una parte, del descenso completo rápido de la parte delantera del pie frenado por los músculos de la región anterior de la pierna (equivalente a una flexión plantar de amplitud reducida pero ejecutada a gran velocidad), y por la otra, de la flexión inicial y luego de la extensión de la rodilla que termina en el enderezamiento de la pierna.

Comienza con el ataque del talón y se desarrolla en dos tiempos: un primer tiempo de apoyo doble que es un tiempo de recepción (del 0 a 12 % del ciclo), y un segundo tiempo de apoyo unilateral (del 12 al 40 % del ciclo).

Primer apoyo unilateral Se trata de un tiempo de apoyo en la extremidad inferior derecha y de un tiempo de oscilación de la extremidad inferior izquierda. En esta fase, la masa corporal se mantiene en

Durante mucho tiempo, se ha considerado que la marcha del individuo normal era simétrica. No obstante, algunos trabajos ponen de manifiesto la existencia de una asimetría entre los parámetros espaciotemporales de cada una de las extremidades inferiores [38]. El estudio de las fuerzas de reacción al suelo muestra una asimetría, y Viel et al [38] han propuesto la noción de «pie amortiguador» y «pie propulsor».

Descripción morfológica de la marcha Este capítulo se basa fundamentalmente en los trabajos de Ducroquet et al [16] y de Piera y Grossiord [18, 34]. Se utilizará la terminología clásica en lo que se refiere a la sucesión de apoyos unilaterales y de apoyos dobles. Se tratará primero el movimiento de las extremidades inferiores y luego el de las superiores.

Movimientos de las extremidades inferiores

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posición de la pelvis es completamente transversal y la cadera se flexiona alrededor de 35°. • Después de alcanzar la vertical (fig. 8) El pie derecho está extendido en el suelo. La pierna se inclina progresivamente hacia delante. Al mantenerse fijo el tobillo, la extremidad inferior derecha se desplaza de atrás hacia delante con relación a éste. El ángulo entre el pie y la pierna disminuye hasta 75° con 15° de flexión dorsal. La rodilla alcanza la extensión completa que durará hasta el despegue del talón. La cadera presenta una extensión de 15°. La hemipelvis izquierda se coloca en posición anterior con respecto a la hemipelvis derecha.

3 3 Ataque del talón.

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4 Descenso del pie derecho. 5 Verticalización de la pierna.

equilibrio en los tres planos espaciales. Sólo representa un 35 % de la duración del ciclo de la marcha. La extremidad inferior derecha cumple con una triple función: sostener el peso del cuerpo, mantener el equilibrio en los tres planos espaciales y progresar. Al principio está inclinada hacia abajo y hacia delante, luego se pone vertical y después se inclina hacia abajo y hacia atrás. La extremidad inferior izquierda realiza un movimiento oscilante, inicialmente posterior e inclinado hacia atrás, y luego anterior e inclinado hacia delante. Pueden describirse cuatro etapas: antes de alcanzar la vertical, después de alcanzar la vertical, un momento que coincide con la vertical y finalmente el despegue del pie de apoyo, etapa que corresponde al final del primer apoyo unilateral. • Antes de alcanzar la vertical (fig. 6) El pie derecho se encuentra extendido sobre el suelo. La pierna derecha, que inicialmente estaba vertical al final del doble apoyo, comienza a inclinarse hacia arriba y hacia delante cerrando el ángulo entre el pie y la pierna. La rodilla derecha se endereza progresivamente. La flexión de la cadera también disminuye aunque sin alcanzar la rectitud. Al principio, la extremidad inferior derecha queda relegada y efectúa lo que se llama el semipaso posterior. Para no tropezar con el suelo, necesita acortarse mediante una triple flexión que afecta al pie, a la rodilla y a la cadera. Justo después de su despegue, el pie se coloca en ángulo recto respecto de la pierna y luego en muy ligera flexión dorsal, al tiempo que se produce la extensión de los dedos de los pies. La rodilla se flexiona de manera progresiva hasta alcanzar una flexión máxima de 70°, que es inmediatamente anterior a su paso por la vertical. La cadera derecha también se flexiona. • Momento coincidente con la vertical (fig. 7) Se trata del instante en el que la vertical del centro de gravedad cruza la articulación tibiotarsiana de la extremidad que soporta el peso del cuerpo. La extremidad oscilante pasa a ser anterior y cruza la extremidad que soporta el peso del cuerpo. El pie derecho está extendido en el suelo y la pierna inclinada hacia arriba y hacia adelante, formando un ángulo de 85° con el pie. Tanto la rodilla como la cadera se mantienen ligeramente flexionadas. La extremidad inferior izquierda está en posición de acortamiento. El pie presenta una flexión dorsal muy leve. La flexión de la rodilla derecha disminuye hasta aproximadamente 60° con relación a la etapa anterior. En ese punto, la página 4

• Despegue del talón del pie que soporta el peso (fig. 9). Este período se caracteriza por el despegue del talón de la extremidad que soporta el peso. El pie derecho, debido al avance del conjunto de la extremidad inferior, presenta una ligera flexión dorsal y el talón se despega progresivamente del suelo. La pierna se inclina hacia arriba y hacia delante. La rodilla se flexiona para permitir el avance del tronco sin que esto lleve consigo la flexión de la cadera que mantiene una extensión de 15°. El pie izquierdo queda en ángulo recto con la pierna y va a tomar contacto con el suelo en posición ligeramente supina. Los dedos del pie se mantienen inicialmente extendidos y a continuación vuelven a la posición normal. La rodilla se mantiene casi totalmente extendida hasta que el pie toma contacto con el suelo. La flexión de la cadera aumenta ligeramente hasta alcanzar los 30 ó 35°. Fase oscilante Consiste en una fase de impulso con doble apoyo posterior, que coincide con el segundo doble apoyo que ocupa el período medio del ciclo, empezando a partir del 40 % del ciclo de la marcha y acabando en el 75 %, seguida por la fase oscilante propiamente dicha que empieza en el 75 % del ciclo y que lo termina. Segundo doble apoyo o apoyo posterior de impulso (fig. 10) El segundo doble apoyo es semejante al primero; ahora, la extremidad inferior derecha es la que se encuentra en posición posterior y la que va a realizar un apoyo posterior de impulso. La articulación tibiotarsiana derecha experimenta una lenta extensión que conduce a una flexión plantar de 15°. La rodilla derecha permanece ligeramente flexionada de modo que la pierna esté inclinada hacia arriba y hacia delante para dedicar toda la energía al avance del cuerpo y no a su elevación. La cadera está extendida. La extremidad inferior izquierda realiza un apoyo de recepción y frenado idéntico al descrito para la extremidad inferior derecha. Segundo apoyo unilateral Se trata de la fase oscilante propiamente dicha. La extremidad inferior derecha realiza una oscilación y pasa de una posición posterior a una posición anterior, realizando las distintas etapas anteriormente descritas. Ahora, la extremidad inferior que soporta el peso es la izquierda, que repite las mismas etapas que la extremidad inferior derecha.

Movimientos del pie La bóveda plantar tiene una arquitectura que le permite desempeñar simultáneamente las funciones de amortiguación y de propulsión. Comprende tres arcos, interno, externo y anterior, que corresponden a la línea de las articulaciones metatarsofalángicas, y tres puntos de apoyo consti-

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6 Antes de alcanzar la vertical.

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Despegue del talón.

7 Paso a la vertical.

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Segundo doble apoyo.

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8 Después de pasar por la vertical.

tuidos por la cabeza del primer metatarso, la cabeza del quinto metatarso y la cabeza de la tuberosidad calcánea posterior. Rabischong distingue, dentro de la bóveda plantar, dos sistemas triangulares: el triángulo posterior de apoyo encargado de la estabilidad del segmento tibial y el triángulo anterior encargado de la propulsión. La cúspide del triángulo posterior de apoyo se sitúa en la extremidad posterior del calcáneo y en la base de la línea de las cabezas metatarsianas. El sistema también abarca la articulación tibiotarsiana y el complejo subastragalino y mediotarsiano. La estructura de la articulación tibiotarsiana permite un juego lateral que facilita leves movimientos de diastasis inducidos por los movimientos de torsión. La estabilización lateral del pie queda asegurada por los movimientos de inversión y eversión permitidos por el complejo subastragalino y mediotarsiano. Durante el despegue del talón, el triángulo anterior está compuesto por una base, formada por las cabezas metatarsianas y por un vértice anterior. La línea de las articulaciones metatarsofalángicas cumple una función de bisagra alrededor del eje sobre el que gira el conjunto del pie. Las deformaciones de la bóveda plantar durante el ciclo de la marcha se deben a su función amortiguadora: — después del ataque del talón, la bóveda plantar se aplana al pasar el centro de gravedad del cuerpo por la vertical, mientras que el tobillo realiza una flexión dorsal. También se alarga ligeramente, primero debido al avance del apoyo anterior y luego al retroceso del apoyo posterior. La bóveda se alarga al máximo cuando la pierna pasa por la vertical del pie; — después del despegue del talón, la bóveda plantar gira en torno a la línea de las articulaciones metatarsofalángicas. En esta fase, existe un desplazamiento lateral de la parte delantera del pie y un aplastamiento del arco anterior. Después, en la fase de oscilación, la bóveda plantar recupera rápidamente su forma. La integridad de las articulaciones metatarsofalángicas es imprescindible para garantizar un impulso motor, de forma que una pérdida de flexibilidad de éstas acarrea una reducción del impulso y de la longitud del paso. La estabilidad del conjunto está dada por la unión de los músculos y ligamentos del pie que le permiten cumplir con su función de bóveda robusta. Los músculos que sustentan el arco interno son principalmente: el tibial posterior, los

músculos plantares externos y el peroneo lateral largo. Los peroneos laterales y los músculos plantares exteriores sujetan el arco externo. La estabilidad del arco anterior queda asegurada por el peroneo lateral largo y el músculo abductor propio del dedo gordo del pie. La aponeurosis plantar actúa como un tensor evitando la separación de los pilares anteriores y posteriores. El estudio dinámico de las huellas plantares permite describir con exactitud la evolución del pie en el suelo: el primer contacto con el suelo se realiza con el borde externo del talón (apoyo talígrado). El descenso rápido de la parte delantera del pie hace aparecer la huella metatarsiana y seguidamente, la huella de las yemas de los dedos de los pies. El apoyo total del pie conlleva la aparición de un apoyo debajo del borde exterior del pie (apoyo plantígrado). La presión máxima se traslada rápidamente hacia la parte delantera del pie. La elevación del talón hace desaparecer la huella de éste y la huella de la banda exterior, que se va borrando de atrás hacia delante. El apoyo se vuelve digitígrado, quedando las cinco cabezas metatarsianas situadas en una misma línea horizontal. El segundo y el tercer metatarsiano permanecen fijos mientras que el primero y el quinto se encargan de adaptar la parte delantera del pie al suelo. A continuación va desapareciendo el apoyo anterior, desde el borde exterior hacia el borde interior. El último apoyo se realiza debajo de la cabeza del primer metatarsiano y del dedo gordo del pie. Así, el pie se desplaza por el suelo de atrás hacia adelante y además su parte delantera se desplaza de afuera hacia dentro.

Movimientos del tronco (fig. 11-12) Los movimientos del tronco durante la marcha son principalmente movimientos de torsión y de inclinación, pero también de oscilación. Movimientos de torsión Durante el ciclo de la marcha, las cinturas pélvica y escapular describen movimientos opuestos de rotación: el eje de los hombros se mueve en sentido opuesto al eje de la pelvis. La hemipelvis permanece unida al miembro correspondiente. Mientras la pierna derecha está extendida, la hemipelvis derecha queda por delante de la hemipelvis izquierpágina 5

et al [28] evalúan la rotación media del hombro en 7° y la rotación de la pelvis en 12° durante la marcha espontánea del hombre adulto.

Movimientos musculares durante el ciclo de la marcha

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Rotación en sentido inverso de las cinturas escapular y pelviana, de acuerdo con Grossiord et al [18]. 1. Eje de la pelvis; 2. eje de los hombros.

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Métodos de estudio

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Rotaciones de la pelvis durante el ciclo de la marcha según Grossiord et al [18]. 1. Pelvis en rotación externa respecto al fémur derecho; 2. paso a la vertical; 3. pelvis en rotación interna con respecto al fémur derecho.

da. En ese momento, el hombro derecho queda por detrás del hombro izquierdo. Al alcanzar la vertical, los ejes de la pelvis y de los hombros son paralelos. La rotación de las vértebras es de aproximadamente 5° como máximo a la altura de la primera vértebra dorsal y de 8° del lado opuesto a la altura de la quinta vértebra lumbar. El punto de transición en el que se anulan las rotaciones se encuentra aproximadamente en la séptima vértebra dorsal. A cada paso, la pelvis gira alrededor de la cabeza femoral que soporta el peso elevando el pie que estaba en contacto con el suelo. Este fenómeno es lo que Ducroquet [12] denomina «paso pelviano». Movimientos de inclinación Las cinturas se inclinan en sentido opuesto: la pelvis se baja del lado que no soporta el peso mientras que el tronco se levanta del lado donde la pelvis se inclina hacia abajo. Todo el tronco se eleva y se inclina dos veces durante el ciclo con una amplitud total de aproximadamente 50 mm. El punto más bajo se sitúa durante el doble apoyo y el más alto, en la mitad de la fase de apoyo y en la mitad de la fase de oscilación. Marey describe igualmente una inclinación característica del tronco hacia delante durante la marcha, de alrededor de 5° en velocidades normales de desplazamiento. Movimientos de oscilación El tronco realiza además un movimiento de oscilación en el plano frontal: el cuerpo se desvía lateralmente sobre la extremidad de apoyo. La amplitud de este movimiento de oscilación es de aproximadamente 50 mm.

Movimientos de los miembros superiores Los miembros superiores se balancean de forma sincrónica con los miembros inferiores pero en fases opuestas. Murray página 6

Para analizar los movimientos musculares durante el ciclo de la marcha se utiliza actualmente la electromiografía (EMG), que es la técnica que mejor da cuenta del control neuronal del músculo esquelético y permite llevar a cabo un estudio cualitativo de las secuencias de contracción muscular. Mediante el registro de la electromiografía se puede definir la secuencia de funcionamiento de los músculos y la duración de la contracción durante las diferentes fases del ciclo de la marcha. Es imprescindible relacionar los datos EMG con los parámetros espaciotemporales y cinemáticos de la marcha para poder determinar el carácter excéntrico, concéntrico e isocinético de la contracción muscular. El registro de la EMG requiere la utilización de electrodos de superficie, lo que limita las posibilidades al análisis de los músculos superficiales. Aunque la implantación de electrodos profundos sea indolora y se tolere bien, resulta difícil utilizar esta técnica de forma sistemática. El análisis de la EMG requiere un acondicionamiento de la señal inicial mediante el filtrado y la amplificación de ésta. Arsenault et al [1] consideran que el registro de tres ciclos de marcha es suficiente para caracterizar la fase de un músculo, pero para apreciar la variabilidad o la influencia de la lateralidad es necesario analizar más de veinte ciclos. Las nuevas técnicas de promediación de ciclos, de normalización temporal y de normalización en amplitud permiten reducir la variabilidad tanto entre ciclos como entre individuos sin alterar las fases funcionales.

Extremidades inferiores Movimientos musculares durante el primer doble apoyo (figs. 13, 14 y 15) Esta fase abarca del 0 al 15 % del ciclo de la marcha y comprende el ataque del talón, el descenso del pie y la verticalización de la pierna. La extremidad inferior está completamente estirada y la pelvis en aducción horizontal del lado del ataque del talón con respecto a la extremidad que soporta el peso. La rodilla está completamente extendida o casi y el tobillo en una posición neutra. El objetivo de estas distintas posiciones articulares es dar a la extremidad inferior su máxima longitud. En esta fase, los músculos más activos son, por orden de importancia: los vastos del cuádriceps que evitan la flexión de la rodilla, los músculos de la región anterior de las piernas (sobre todo el tibial anterior), que frenan el descenso del pie sobre el suelo, y el glúteo mediano, así como el tensor de la fascia lata que se encarga de mantener la estabilidad lateral de la pelvis. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región anterior Los músculos de la región anterior de la pierna, el extensor propio del dedo gordo del pie, el extensor común de los dedos de los pies y sobre todo el tibial anterior, permiten, mediante una contracción dinámica isotónica y excéntrica, la amortiguación y la disipación de la energía almacenada durante la fase anterior. Su acción frena el descenso completo del pie sobre el suelo. El tibial anterior está activo en

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lo podría favorecer, a falta de estabilización lateral, una caída lateral del conjunto del cuerpo inducida por la posición inestable de la tibia. Por tanto, el tibial posterior realiza una contracción dinámica, isotónica y excéntrica destinada a volver a traer el peso del cuerpo sobre el borde externo del pie. Desempeña el papel de un ligamento lateral activo del tobillo. • Músculos de la región posterior El sóleo y los flexores de los dedos del pie comienzan a actuar cuando finaliza la primera fase de doble apoyo y ejercen una doble actividad: frenan el desplazamiento hacia delante del segmento tibial con relación al tobillo e inician la estabilización de la rodilla extendida. Músculos que actúan sobre la rodilla La mayoría de los músculos de esta región son biarticulares y actúan al mismo tiempo sobre la cadera y la rodilla. Los extensores de la rodilla se componen de los músculos vasto interno, crural, vasto externo y recto anterior, de los cuales sólo este último es biarticular. Los flexores de la rodilla están constituidos por los músculos semitendinoso, semimembranoso, y por las porciones corta y larga del bíceps crural. De éstos, únicamente la porción corta del bíceps crural es monoarticular. Existe un equilibrio anatómico opuesto entre los flexores y los extensores de la rodilla, que son los de mayor potencia.

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Ataque del talón. 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos del pie; 3. tibial anterior; 4. tibial posterior; 5. isquiotibiales; 6. cuádriceps.

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Descenso del pie derecho. 1. Tibial posterior; 2. sóleo; 3. cuádriceps.

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Ataque del talón: vista frontal. 1. Tibial posterior; 2. músculos de la pata de ganso; 3. tensor de la fascia lata; 4. glúteo menor; 5. glúteo mediano.

dos momentos del ciclo de la marcha: levanta el pie al comienzo de la fase oscilante y vuelve a contraerse al final de ésta, continuándose hasta el 7 % del ciclo siguiente. La función de la segunda contracción es doble: mantener el pie flexionado a 90° con respecto a la pierna al final del ciclo (del 80 al 100 %) y frenar el descenso del pie (del 0 al 7 % del ciclo siguiente). El tibial anterior participa con el cuádriceps en la disipación de la energía, permitida por la posición flexionada de las tres articulaciones de las extremidades inferiores. • Músculos de la región interna El tibial posterior proporciona una estabilidad lateral del pie desde que el talón toma contacto con el suelo. Al tomar el pie contacto con el suelo en apoyo monopodal, el eje del segmento tibial forma un ángulo de aproximadamente 10° con el eje vertical (con la vertical del astrágalo). Este ángu-

• Músculos de la región anterior La contracción del cuádriceps al producirse el contacto del talón con el suelo evita la flexión de la rodilla puesto que, durante la fase anterior, ésta nunca se bloquea en posición de extensión completa. En ausencia de contracción del cuádriceps, los 10° de flexión que persisten al producirse el ataque del talón podrían comprometer la estabilidad de la articulación. Durante el ataque del talón, el vasto interno, el vasto externo y el músculo crural son más activos y, sobre todo, permanecen activos durante más tiempo que el recto anterior. Existe una diferencia importante entre la contracción de los músculos extensores monoarticulares y la contracción del recto anterior monoarticular. El vasto externo, el vasto interno y el crural efectúan una contracción dinámica, isotónica y concéntrica mientras que la acción del recto anterior se resume en una contracción excéntrica que conduce a una limitación de la flexión de las rodillas determinada por la disposición de las inserciones y de su trayecto. La disminución de la flexión de la cadera en esta fase somete a la rodilla a una tensión, limitando de este modo la flexión de ésta. Desempeña un papel de ceñidor pasivo interviniendo en la estabilidad de la extremidad inferior sin que se pueda hablar de contracción activa. • Músculos de la región posterior En esta fase, los músculos de la región posterior interrumpen su actividad de frenado que limita la extensión de la rodilla y permite mantener una leve flexión compatible con el desarrollo de una marcha eficaz. El semitendinoso y el bíceps largo son los únicos que se encuentran activos durante el ataque del talón. La acción del recto interno y de los músculos de la región posterior es sinérgica al producirse el ataque del talón. • Músculos de la pata de ganso El sartorio, el recto interno y el semitendinoso se enrollan alrededor de la cara interna de la tibia y desempeñan la función de ligamentos internos activos de la articulación de la rodilla. Todos ellos son biarticulares pero adoptan trayectos diferentes. Durante el ataque del talón, los músculos de la página 7

pata de ganso se oponen a la acentuación del valgus fisiológico de la rodilla, que en teoría podría favorecer el desencajamiento de los cóndilos haciendo que éstos se deslicen sobre los platillos tibiales a cada paso. Los músculos de la pata de ganso son antagonistas del tensor de la fascia lata que también desempaña la función de ligamento activo de la rodilla, encargándose de mantener la posición de valgus fisiológico al ejercer una tracción en la cara externa de la tibia. Músculos que actúan sobre la cadera Durante el ataque del talón, la cadera se encuentra en rotación interna relativa con respecto a la extremidad que soporta el peso, y en rotación externa relativa respecto a la extremidad de ataque.

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• Glúteo mediano Su función principal es estabilizar lateralmente la cadera: respecto al trocánter mayor, y mediante su contracción isotónica excéntrica, impide la oscilación de la pelvis hacia el lado opuesto. Su acción en esta fase del ciclo de la marcha reduce el desplazamiento lateral de la pelvis. • Glúteo menor La acción rotativa del glúteo menor está invertida debido a la posición de rotación externa relativa de la pelvis y del fémur durante el ataque del talón. La contracción del glúteo menor provoca una rotación de la pelvis que comienza a girar sobre el fémur a partir del ataque del talón, para terminar en una posición neutra en aproximadamente el 35 % del ciclo de la marcha, y en una rotación opuesta en el 60 %. La acción dinámica del glúteo mediano consiste en traer la pelvis hacia una posición de rotación interna con respecto al fémur que soporta el peso, posición que es máxima al final del ciclo de la marcha. Por otra parte, ejerce una acción secundaria de mantenimiento de la estabilidad lateral de la pelvis.

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• Tensor de la fascia lata La principal función de este músculo biarticular es mantener la estabilidad de la pelvis con relación a la tibia. Es un estabilizador de la pelvis y del ligamento lateral externo activo de la rodilla, ejerciendo una acción antagonista respecto a los músculos de la pata de ganso. Movimientos musculares durante el primer apoyo unilateral (figs. 16, 17 y 18) El pie está totalmente en contacto con el suelo, la pelvis se desplaza hacia delante y va a pasar sobre la vertical del pie que soporta el peso, la articulación tibiotarsiana está cerrada y la rodilla ligeramente flexionada. Durante esta fase, todo el pie está en contacto con el suelo. La longitud máxima de la extremidad inferior, que se alcanzó durante la fase anterior supondría ahora una desventaja en cuanto a eficacia de la marcha, lo que explica la flexión parcial de la rodilla, destinada a acortar la longitud de la extremidad inferior que soporta el peso. Esta flexión varía de 15 a 25° en función del individuo y sobre todo de la velocidad a la que éste se desplaza. En esta fase, los músculos que más trabajan son el sóleo, que se encarga de mantener la estabilidad de la rodilla, el tibial posterior y los peroneos, que estabilizan el tobillo, y los glúteos menor y mediano, que a su vez se encargan de mantener la estabilidad lateral de la pelvis, al igual que el tensor de la fascia lata. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región posterior El sóleo es el elemento más importante asociado a los gemelos de forma inconstante y a los flexores que cumplen un papel idéntico. Cuando el pie está plano en el suelo, el segmento tibial se inclina hacia delante por el efecto del desplazamiento de la pelvis, que provoca asimismo la flexión de la rodilla. El sóleo, cabeza monoarticular del tríceps página 8

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Pie extendido en el suelo. 1. Sóleo; 2. tibial posterior; 3. flexor largo de los dedos del pie.

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Fin del apoyo unilateral derecho. 1. Flexor plantar corto; 2. flexor largo de los dedos del pie; 3. sóleo; 4. cuádriceps.

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Apoyo unilateral derecho: vista frontal. 1. Tibial posterior; 2. peroneos laterales; 3. recto interno; 4. tensor de la fascia lata; 5. aductores; 6. glúteo mediano; 7. glúteo menor.

sural, frena el desplazamiento del segmento tibial hacia delante realizando una contracción isotónica excéntrica. La acción del sóleo es capital en la estabilización de la rodilla. Su actividad comienza en el 5 % del ciclo y prosigue hasta el 50 %, momento en el que se despegan del suelo los dedos de los pies. Los músculos accesorios de la región posterior, el flexor propio del dedo gordo del pie y el flexor común, combinan sus acciones con la del tríceps sural y no pueden disociarse. Además, mantienen los dedos del pie en contacto con el suelo. • Músculos de la región interna El músculo tibial posterior ejerce una acción estabilizadora antivalgus del tobillo, idéntica a la que ya se ha descrito. • Músculos de la región externa El comienzo de la traslación lateral de la pelvis se produce aproximadamente en el 30 % del ciclo de la marcha, alcan-

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zándose el punto extremo en el 65 % del ciclo de la marcha. El desplazamiento lateral de la pelvis desequilibra ligeramente el segmento tibial y acarrea una contracción excéntrica que frena los peroneos laterales y que comienza por la contracción del peroneo largo seguida de la contracción del peroneo corto. Músculos que actúan sobre la rodilla Sólo los músculos de la región anterior se mantienen activos durante esta fase. • Músculos de la región anterior Los principales músculos de la región anterior son el vasto externo y el crural. El vasto interno no tiene una participación significativa en la estabilización de la rodilla y su función principal es la estabilización de la rótula. La acción del vasto externo y del crural desaparece hacia el 20 % del ciclo de la marcha, lo que significa que el papel del cuádriceps no es primordial en la estabilización de la rodilla, de lo que básicamente se encarga el sóleo. Una contracción demasiado grande del cuádriceps provocaría una extensión de la rodilla y, por tanto, un alargamiento de la longitud de la extremidad inferior, que sería perjudicial para la eficacia de la marcha debido a un desplazamiento exagerado del centro de gravedad. La actividad del cuádriceps se reinicia en el 55 % del ciclo y afecta entonces al recto anterior y luego al crural. Músculos que actúan sobre la cadera Los músculos de la cadera ejercen una acción idéntica a la de la fase anterior, que consiste básicamente en mantener la estabilidad lateral de la pelvis por medio del glúteo mediano y del tensor de la fascia lata y en continuar la rotación de la pelvis sobre el fémur por medio del glúteo menor.

Despegue del talón (figs. 19, 20) Esta fase del ciclo de la marcha se caracteriza por la intensa actividad desarrollada por los músculos de la región posterior para frenar el desplazamiento hacia delante del segmento tibial que gira alrededor del tobillo. La elevación del tobillo en el momento de despegarse el talón del suelo se ve compensada por la flexión de la rodilla que impide una elevación excesiva del centro de gravedad. Músculos que actúan sobre el tobillo Músculos de la región posterior Los trabajos de Campbell et al [8] han permitido definir las distintas funciones desempeñadas por las distintas cabezas del tríceps sural. Los gemelos realizan contracciones independientes en función de las demandas del suelo. El sóleo se divide en segmento interno y externo y su actividad es proporcional al grado de estabilidad del pie, aumentando al mismo tiempo que el desequilibrio. En las condiciones habituales, los músculos gemelos no participan en la actividad y constituyen una reserva de potencia. El sóleo interno es un estabilizador de la pierna con respecto al pie. El sóleo ejerce una actividad similar aunque mucho menos intensa. Músculos de la región interna y externa El tibial posterior y los peroneos laterales prosiguen su acción estabilizadora ya descrita. Músculos que actúan sobre la rodilla Los músculos que actúan sobre la articulación de la rodilla permanecen inactivos durante esta fase y la estabilidad de la pierna descansa esencialmente en los músculos de la región posterior de la pierna.

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Despegue del talón. 1. Flexor plantar corto; 2. flexor largo de los dedos del pie; 3. sóleo; 4. cuádriceps.

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Despegue del talón: vista frontal. 1. Peroneos laterales; 2. recto interno; 3. aductores; 4. glúteo mediano; 5. glúteo menor.

Músculos que actúan sobre la cadera Esta fase se caracteriza por el comienzo de la actividad de los músculos aductores que van a tomar el relevo de los abductores, que ahora permanecerán inactivos. Músculos de la región externa Los músculos pelvitrocantéreos ejercen una retroversión de la pelvis y permiten reducir el peso que se ejerce sobre la articulación coxofemoral. De este modo, cumplen con la función de descargar la articulación de la cadera. Músculos de la región interna Los músculos aductores (menor y mayor) son estabilizadores laterales de la pelvis, que en ese momento se encuentra desplazada lateralmente para permitir la proyección del centro de gravedad hacia la vertical del talón que soporta el peso. Toman el relevo de los músculos abductores que ahora permanecen inactivos. Los aductores controlan el desplazamiento lateral de la pelvis a partir del punto fijo constituido por el fémur. Músculos de la región anterior El músculo ilíaco entra en acción para limitar la tendencia de la cadera a extenderse. La extensión relativa de la pelvis con respecto al fémur permite disponer de toda la longitud de la extremidad inferior. El psoas no desempeña directamente un papel dinámico en la marcha y sólo participa en el mantenimiento del equilibrio estático. página 9

Despegue de los dedos del pie (figs. 21,22) Esta etapa se produce durante una fase de doble apoyo. Se caracteriza por una flexión rápida y marcada de la rodilla contraída, con ausencia de actividad de los flexores de la rodilla. La actividad de los aductores se traduce por una flexión de la cadera. Músculos que actúan sobre el tobillo • Músculos de la región posterior Estos continúan brevemente su función de mantenimiento del ángulo de la pelvis y luego dejan de estar activos. 21

• Músculos de la región externa La propulsión hacia delante del pie del caminante se realiza en diagonal con una tendencia a la rotación interna, opuesta a la que interviene durante el ataque del talón cuando el pie gira hacia el exterior. Mediante su contracción, el tríceps sural tiende a dar al esqueleto del pie un movimiento de inversión debido a la tracción que ejerce sobre el calcáneo, en el punto medio con respecto al eje de rotación del subastragalino. La inserción muy distal del peroneo largo en la cabeza del primer metatarsiano permite mantenerla de forma prolongada en contacto con el suelo. • Músculos de la región anterior El extensor común de los dedos de los pies se une a la acción del tibial anterior y del extensor propio del dedo gordo. 22

Músculos que actúan sobre la rodilla • Músculos de la región anterior El crural y el recto anterior se asocian para reducir la amplitud de la flexión de la rodilla inducida por la posición del segmento tibial propulsado hacia delante debido a la posición elevada del astrágalo. Esta acción es puramente mecánica, y se debe fundamentalmente a la disposición de las diferentes piezas esqueléticas. El inicio de flexión de la cadera, inducido por la tracción sobre el muslo, también favorece la flexión de la rodilla. Músculos que actúan sobre la cadera • Músculos de la región interna En esta fase sólo actúan los músculos de la región interna. Se trata de los aductores mayor y mediano, a los que se une el recto interno que se encuentra en la misma región. Los aductores ejercen una tracción anterior sobre el fémur, que provoca una flexión de la cadera. Además imprimen al fémur una rotación externa relativa. Avance de la extremidad inferior oscilante (fig. 23) La extremidad inferior alcanza en esta fase su mínima longitud con una flexión de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Los músculos que actúan sobre el tobillo le imprimen una flexión dorsal. Músculos que actúan sobre el tobillo • Región anterior El tibial anterior, el extensor común de los dedos de los pies y el extensor propio del dedo gordo del pie se comportan en esta fase como elevadores del pie. Esta actividad es mucho menos intensa que la anterior de frenado y disipación de energía. Músculos que actúan sobre la rodilla • Músculos de la región anterior El recto anterior y el crural siguen ejerciendo su actividad de frenado de la flexión de la rodilla. El recto anterior participa además en la flexión de la cadera. La extremidad inferior oscilante se comporta como un doble péndulo articulado. La aceleración de uno de los segmentos en una dirección página 10

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Despegue de los dedos del pie. 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos; 3. tibial anterior; 4. bíceps crural; 5. recto anterior.

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Despegue de los dedos del pie: vista frontal. 1. Sartorio; 2. recto interno; 3. aductores; 4. tensor de la fascia lata.

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Fase oscilante 1. Extensor propio del dedo gordo; 2. extensor común a todos los dedos; 3. tibial anterior; 4. bíceps crural; 5. semimembranosos; 6. semitendinosos.

acarrea una aceleración del otro segmento en sentido opuesto. La aceleración anterior del segmento del muslo se debe en parte a la acción del músculo ilíaco y del tensor de la fascia lata que provoca una aceleración posterior del segmento tibial, que es frenada por la acción del recto anterior y del crural. El sartorio produce a la vez una flexión de la cadera y de la rodilla debido a su posición biarticular. • Músculos de la región interna El recto interno participa en la flexión de la rodilla e imprime una aducción de la cadera. Dichas acciones son posibles en esta fase gracias a la posición de los dos fémures, que están alineados. • Músculos de la región externa El tensor de la fascia lata compensa la acción del gran aductor y evita una aducción excesiva de la cadera. También controla el grado de rotación externa.

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• Músculos de la región posterior La porción corta del bíceps crural participa en la flexión de la rodilla. Extensión total de la rodilla La extremidad oscilante se prepara para el ataque del talón y se sitúa en posición de máxima extensión para alargar al máximo la longitud de la zancada. La pelvis se encuentra en rotación anterior máxima coincidiendo con el final del paso pelviano, la rodilla en extensión casi total y el tobillo en posición neutra. Músculos que actúan sobre el tobillo Se trata principalmente de los músculos de la región anterior. • Músculos de la región anterior El tibial anterior, el extensor común de los dedos de los pies, y el extensor propio del dedo gordo mantienen el tobillo en una posición neutra. Músculos que actúan sobre la rodilla En esta fase sólo están activos los músculos de la región posterior. • Región posterior Los diferentes músculos de la región posterior entran sucesivamente en acción: la porción corta, que ya se encontraba contraída en la fase anterior, es alcanzada por la porción larga, luego por el semimembranoso y finalmente por el semitendinoso. Todos estos músculos contribuyen a frenar la oscilación anterior del segmento tibial. La toma de contacto del pie con el suelo cambia la acción de los isquiotibiales, de modo que cuando la extremidad inferior está libre, ejercen una acción de flexión de la rodilla, mientras que cuando el pie está en el suelo, ejercen una acción de extensión de la cadera. Músculos que actúan sobre la cadera Sólo están activos los músculos de las regiones interna y anterior. Los músculos de la región posterior permanecen inactivos hasta el ataque del talón. • Músculos de la región anterior El músculo ilíaco prosigue con su actividad de flexión de la cadera. • Músculos de la región interna El recto interno reinicia su actividad hasta la toma de contacto del talón con el suelo, en la que desempeñará la función de ligamento activo que ya se ha descrito. El aductor mayor entrará en acción al final del movimiento de oscilación.

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Acciones musculares a nivel del tronco y de los miembros inferiores según Bellugue [4]. 1. Redondo mayor; 2. dorsal mayor; 3. psoas ilíaco; 4. gemelos; 5. sóleo; 6. recto anterior; 7. oblicuo menor; 8. pectoral mayor; 9. dorsal mayor; 10. oblicuo mayor; 11. isquiotibiales; 12. tibial anterior.

Desplazamiento del centro de gravedad durante la marcha Centros de gravedad El centro de gravedad del hombre está situado muy arriba en comparación con las demás especies animales. Esto se explica por su condición de bípedo. Centro de gravedad del cuerpo En la posición erguida, el centro de gravedad se sitúa en el 55 % de la estatura del individuo, medida desde el suelo, o sea, un poco antes de la segunda vértebra sacra. Centro de gravedad de las extremidades inferiores Cuando la extremidad está extendida, el centro de gravedad se sitúa en el 43 % de la longitud total, a partir de la articulación de la cadera. Centro de gravedad del tronco y de las extremidades superiores Se sitúa en el 60 % de la longitud media del tronco medida desde la cúspide del cráneo.

Desplazamiento teórico del centro de gravedad Extremidades superiores (fig. 24) Los músculos oblicuos del tronco participan activamente en los movimientos de rotación en sentido inverso a las cinturas escapular y pelviana. Cuando el hombro se mueve hacia atrás, se produce un estiramiento homolateral de los músculos oblicuo mayor, serrato mayor y pectoral mayor. La acción conjunta de una moderada contracción y de su elasticidad permite que a continuación el hombro se desplace hacia delante. Cuando el hombro se encuentra situado hacia delante, un mecanismo análogo de estiramiento se produce en los músculos redondo mayor, dorsal mayor y oblicuo menor, cuya contracción, acompañada de su elasticidad, permitirá después que el hombro se desplace hacia atrás.

Tanto Saunders [37], como Inman et al [22] han comparado la eficacia biomecánica de la marcha real con un modelo biomecánico en el que las extremidades inferiores son rígidas y rectilíneas y la cadera sólo realiza movimientos de flexión y de extensión. En dicho modelo, el desplazamiento hacia arriba del centro de gravedad alcanza 75 mm y el desplazamiento lateral otros 75 mm, de modo que resulta altamente costoso desde el punto de vista energético. La eficacia biomecánica de la marcha normal está ligada a la existencia de dispositivos esqueléticos que permiten reducir los desplazamientos del centro de gravedad. Seis son los diferentes dispositivos que Saunders llama «determinantes». Los seis factores biomecánicos esqueléticos garantizan la estabilidad de la unidad locomotriz y permiten la sincronía entre la movilidad y la estabilidad. En el plano sagital, se página 11

trata de la rotación de la pelvis alrededor del eje vertical, la inclinación de la pelvis hacia el lado que no soporta el peso, la flexión de la rodilla durante el apoyo, los movimientos del pie y del tobillo y la coordinación de movimientos entre la rodilla y el tobillo. El último factor interviene en el plano frontal y es el desplazamiento lateral de la pelvis. Los tres primeros factores biomecánicos esqueléticos tienen un efecto similar y reducen todos el desplazamiento vertical del centro de gravedad. Los tres últimos contribuyen a modular la curva teórica para disminuir el efecto de los cambios rígidos de dirección. Rotación de la pelvis alrededor del eje vertical Con el paso, se produce una rotación de 4° de cada lado del eje vertical. Se trata de un giro activo de la pelvis sobre la cabeza femoral que soporta el peso, lo que Ducroquet denomina «paso pelviano». El avance de la pelvis alarga el paso sin incrementar el desplazamiento del centro de gravedad hacia abajo durante el ataque del talón. Así, durante el apoyo, la pelvis pasa de una rotación externa relativa a una rotación interna relativa cuya amplitud es de 8°. El movimiento no es forzosamente simétrico y ciertos individuos realizan una rotación más marcada de un lado que de otro, lo que confirma el carácter asimétrico de la marcha anteriormente descrito [38]. La rotación de la pelvis alrededor del eje vertical permite reducir en 10 mm el desplazamiento teórico del centro de gravedad. Inclinación del lado que no soporta el peso Con el paso, la pelvis se inclina hacia abajo del lado que no soporta el peso. La amplitud del movimiento es de unos 5° en la fase media del apoyo. La cadera del lado de la pierna oscilante está hacia abajo. La inclinación del lado que no soporta el peso permite reducir en 5 mm el desplazamiento del centro de gravedad hacia arriba. Flexión de la rodilla durante el apoyo Cuando se produce el movimiento de ataque del talón, la rodilla está casi completamente extendida y se flexiona inmediatamente de 15 a 20° durante el contacto con el suelo. Luego la rodilla vuelve a extenderse para volver a flexionarse durante la propulsión de la parte anterior del pie. La flexión de la rodilla durante el apoyo permite reducir en 11 mm el desplazamiento hacia arriba del centro de gravedad.

sincronización de los movimientos del tobillo y de la rodilla permiten evitar las detenciones y los arranques bruscos durante el desplazamiento del centro de gravedad. Desplazamiento lateral de la pelvis A cada contacto con el suelo, la pelvis se desplaza lateralmente con el fin de permitir que el centro de gravedad se proyecte sobre la vertical situada en el medio del talón que soporta el peso. En el modelo teórico, el desplazamiento del eje de gravedad es mayor y llega a alcanzar 75 mm, debido a la rigidez de las extremidades inferiores. El ángulo tibiofemoral o valgum fisiológico lleva al fémur hacia dentro y aproxima los dos segmentos tibiales, que permanecen verticales. Durante la marcha normal, el centro de gravedad se desplaza dentro del plano frontal siguiendo una sinusoide cuya amplitud es de aproximadamente 50 mm, parecida a la de la sinusoide correspondiente al desplazamiento del centro de gravedad en el plano sagital. Rotación axial de los segmentos de la extremidad inferior La rotación de la pelvis alrededor del eje vertical es de 8° en total, es decir, 4° hacia cada lado. La rotación del fémur sobre su eje es consecuencia de las rotaciones que imprime la pelvis a la altura de la cadera. La amplitud total de la rotación axial del fémur es de 8°. La rotación de la tibia sobre el fémur está unida a la disposición particular de las superficies articulares que determinan las componentes de rotación durante las flexiones y extensiones de la rodilla. La amplitud total de estos movimientos alcanza 9° durante la marcha. La suma de las distintas rotaciones equivale a 25° aproximadamente, con una variación individual bastante significativa. Las rotaciones axiales de los segmentos de la extremidad inferior se ponen en funcionamiento durante la marcha. Durante el apoyo unipodal, el fémur se encuentra en rotación interna respecto de la pelvis (rotación interna relativa) y durante el ataque del talón se encuentra en rotación externa relativa. La tibia está en rotación interna durante el apoyo y pasa a rotación externa durante el ataque del talón. Los movimientos laterales de la pelvis se efectúan a partir de la articulación subastragalina. Durante cada apoyo sobre el suelo, el esqueleto de la extremidad inferior se desvía lateralmente para guiar el desplazamiento lateral de la pelvis. La amplitud global de la pronosupinación de la articulación subastragalina es muy reducida y no sobrepasa los 15°.

Movimiento del pie y del tobillo En el momento del ataque del talón, el tobillo describe un semicírculo por encima del talón correspondiente a 15° de flexión de la planta. El radio del arco de círculo es igual a la altura del astrágalo y del calcáneo. Durante el paso a la posición vertical, el pie queda plano en el suelo durante un instante. Cuando el talón deja el suelo, el tobillo describe un arco de círculo por encima de la cabeza de los metatarsianos equivalente a 15° de flexión dorsal. El radio del arco de círculo es igual a la longitud del tarso anterior y del metatarso. Por tanto, el pivote sobre el que oscila el conjunto del cuerpo también es móvil y permite evitar un ascenso seguido de un descenso rápido del centro de gravedad. Coordinación de los movimientos de la rodilla y del tobillo El mecanismo amortiguador del choque del talón se compone de un descenso de la parte anterior del pie, frenado por los músculos de la región anterior de la pierna y de una flexión simultánea de la rodilla seguida de la extensión de ésta. En el momento de la propulsión, la rodilla se flexiona nuevamente mientras que el tobillo se eleva. La coordinación y la página 12

Cinemática de la marcha normal Definición La cinemática estudia los movimientos de los diferentes segmentos de las extremidades dentro de los tres planos del espacio, haciendo abstracción de las fuerzas que entran en juego. Por lo tanto, la cinemática de la marcha puede describirse a través de la trayectoria de los diferentes segmentos corporales, de sus movimientos, sus ángulos y sus variaciones en función del tiempo, así como de las velocidades y las aceleraciones lineales o angulares. Se analizan los desplazamientos de algunos puntos importantes tales como los centros de gravedad del cuerpo o de los segmentos corporales, centros de rotación de las articulaciones o extremos de los segmentos de las extremidades. El sistema espacial de referencia puede ser absoluto o relativo. Los sistemas de referencia absolutos están basados en una referencia espacial exterior al individuo, utilizándose por lo general el siguiente sistema: Y es el eje vertical positivo hacia arriba, X es el eje anteroposterior positivo dentro del eje de progresión y Z es el eje lateral. Las variaciones angulares se

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Modelo segmentario según Winter [45]. Cada segmento 1, 2 y 3 tiene una masa, una longitud y una localización de su centro de masa constantes.

analizan de forma parecida. Los sistemas de referencia relativos afectan a un segmento de una extremidad y por lo general se basan en un sistema de coordenadas anatómicas. Winter propuso un modelo segmentado del cuerpo humano que permite una descripción global del movimiento dentro de un plano (fig. 25), en el que cada segmento corporal está representado por una recta y el conjunto de estas rectas define la orientación espacial y la orientación de los segmentos a cada instante. La repetición de los registros por intervalos de tiempo regulares proporciona una descripción ilustrada y anatómica de la dinámica del movimiento y muestra visualmente las trayectorias, las velocidades y las aceleraciones. La construcción de un modelo reproducible como éste requiere datos cinemáticos y antropométricos.

Métodos de estudio Los datos cinemáticos pueden obtenerse aplicando varios métodos [32]. Goniómetros articulares La goniometría articular es la medida directa de los ángulos articulares y de sus variaciones durante el movimiento. Puede ser bidimensional o tridimensional. El fundamento de la goniometría o captación angular es la transformación de una señal de entrada en grados, recogida entre dos brazos articulados, en una señal de salida más fácil de cuantificar y almacenar. La señal eléctrica que emite el goniómetro se transmite a un sistema registrador que suele estar situado en un carro que sigue al individuo en sus desplazamientos. Se conserva la libertad de movimientos mediante un sistema de almacenamiento de memoria comparable al holter o mediante un sistema de transmisión directa por telemetría. Cada brazo del dispositivo es solidario de un segmento de una extremidad y el eje del goniómetro coincide con el eje de rotación de la articulación que se estudie. Las ventajas de este sistema son su bajo coste y la inexistencia de limitaciones espaciales del perímetro de la marcha. A la hora de registrar los datos es preciso llevar a cabo un calibrado riguroso del aparato dado que existen numerosas causas de error debidas al carácter variable del volumen de las masas musculares o de las masas grasas periarticulares. Otras limitaciones del sistema son la dificultad de estudiar simultáneamente varias articulaciones o articulaciones con distintos grados de libertad. Además, el carácter relativo de los datos angulares recogidos limita su interés. Acelerómetros Los acelerómetros miden directamente la aceleración y suelen ser transductores que miden la fuerza de reacción producida por una aceleración determinada. La fuerza (F) ejercida por una masa (m) es igual al producto de la aceleración (a) por la masa; el transductor mide la fuerza F y la convier-

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te en un voltaje proporcional a la fuerza aplicada. Los acelerómetros sólo miden el componente de la aceleración que es perpendicular con respecto a ellos. Así, para estudiar la aceleración dentro de los tres planos del espacio, se requieren tres acelerómetros colocados en ángulo recto unos respecto de otros. La principal ventaja de este método es que los resultados se obtienen directamente. El inconveniente es que en la práctica son aparatos incómodos y caros. Desde el punto de vista técnico, la medida sigue dependiendo de la posición del aparato en el segmento de la extremidad. Métodos que utilizan la imagen La fotografía y la cinematografía son las primeras técnicas que se utilizaron para analizar la marcha. Los movimientos se descomponen imagen por imagen y a través del análisis de los mismos se aíslan los principales parámetros cinemáticos. La ventaja de la filmación en vídeo respecto a otras técnicas cinematográficas es que se puede controlar directamente la calidad de las imágenes recogidas. Sin embargo, la calidad de la imagen y su definición se ven limitadas por la falta de obturadores en las cámaras de vídeo. La estrobofotografía utiliza un estroboscopio cuyos flashes se sincronizan con la apertura de la cámara. Con este método se pueden medir parámetros espaciotemporales y parámetros cinemáticos, pero sólo se puede llevar a cabo un análisis en el plano sagital. Los parámetros angulares se obtienen de forma secundaria realizando un análisis imagen por imagen. Para un análisis más detallado se debe realizar un estudio en los tres planos de referencia. Las ventajas de las técnicas de vídeo son la posibilidad de realizar un control directo de la calidad de los datos recogidos, la facilidad de su utilización y su módico coste. El mayor inconveniente es la mala calidad de las imágenes. Las técnicas cinematográficas proporcionan imágenes de mejor calidad y con un ángulo mayor, pero su coste limita su utilización. Sistemas opticoelectrónicos Son sistemas que permiten llevar a cabo un análisis tridimensional del movimiento. Están basados en el reconocimiento de marcadores pasivos en tiempo real. Las cámaras situadas a un lado y a otro del individuo disponen de flashes infrarrojos lo que hace posible su utilización cualesquiera que sean las condiciones de iluminación. Los marcadores de tipo catadióptrico situados a la altura de las distintas articulaciones del individuo reflejan la luz infrarroja de los flashes estroboscópicos. Las cámaras detectan los marcadores y el ordenador calcula sus coordenadas con respecto a los tres ejes de referencia, con gran precisión (1/3 000 del campo de toma de vistas), y representa su trayectoria, velocidad y aceleración dentro de un sistema de referencia absoluto. Además de ser totalmente inocuo y de no obstaculizar el movimiento, este método brinda la posibilidad de utilizar un gran número de marcadores y de obtener coordenadas en un sistema de referencia absoluto. El inconveniente reside en el hecho de que no se tienen en cuenta las fuerzas y las tensiones sufridas, pero puede paliarse acoplando el sistema a una plataforma de carga. Los inconvenientes de estos métodos de análisis e investigación radican en las dificultades técnicas que presenta su realización, en el tiempo que se requiere para digitalizar y procesar los datos y, sobre todo, en su coste.

Descripción cinemática de la marcha La parte superior del cuerpo se desplaza hacia delante durante todo el ciclo a una velocidad estable. La velocidad página 13

máxima se alcanza durante el doble apoyo y la velocidad mínima, a la mitad del apoyo y de la oscilación.

C Descripción cinemática del tobillo (fig. 26) Durante el ataque del pie sobre el suelo, el pie forma un ángulo con la pierna y está en ligera supinación y el talón se encuentra ligeramente desviado. Después de tomar contacto con el suelo, el pie desciende progresivamente y acaba realizando una flexión de la planta con movilización en pronación. Seguidamente, el pie queda extendido en el suelo pero el segmento tibial avanza, provocando una progresiva flexión dorsal que alcanza aproximadamente 10° durante el período de apoyo. La tibia efectúa una rotación externa y desplaza el pie mediante la articulación subastragalina, de modo que la pronación se convierte en supinación. Luego se levanta el talón por el efecto del sóleo y el tobillo pasa rápidamente de la flexión dorsal a la flexión plantar. La flexión dorsal continúa hasta que se produce el despegue de los dedos del pie. En el momento del despegue del talón, el pie está en supinación y el talón en inversión. Durante la fase oscilante, el tobillo vuelve a la posición de flexión dorsal hasta el despegue de la parte delantera del pie y después vuelve a una posición neutra hasta el siguiente contacto del talón.

R

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Descripción cinemática de la rodilla (fig. 26) La rodilla presenta dos picos de flexión y dos de extensión durante el ciclo de la marcha, pero nunca llega a alcanzar la extensión completa. Cuando el talón ataca, está prácticamente en extensión completa. Después, se flexiona rápidamente por el efecto de la carga. Esta flexión va a ser frenada por los músculos de la región posterior de la pierna y no llega a superar los 15°. Durante la fase de apoyo, la flexión de la rodilla disminuye pero no desaparece, manteniéndose en aproximadamente 10° cuando atraviesa la vertical. Desde que se levanta el talón, la flexión se incrementa rápidamente hasta alcanzar un máximo de 60 a 70° al principio del período oscilante. La rodilla vuelve rápidamente a la posición de extensión casi completa, que mantiene hasta el siguiente contacto con el suelo. La rodilla nunca alcanza la extensión completa durante el ciclo de la marcha, lo que evita el bloqueo en rotación que ocurre en los últimos grados de extensión de la rodilla. Descripción cinemática de la cadera (fig. 26) La cadera se mantiene en flexión durante la mayor parte del ciclo. En cuanto el talón ataca el suelo, la flexión disminuye. Durante el período de apoyo se produce una extensión de aproximadamente 10°. Después, en el momento de propulsión, la extensión va dando paso a una flexión que alcanza los 40° en el transcurso de la fase oscilante. Numerosos estudios han comprobado la inexistencia de variaciones de la cinemática articular en función del sexo o de la edad. [28, 30]. Los trabajos de Winter [45] han permitido estudiar la evolución de las variaciones angulares en función de la frecuencia de la marcha. Se han estudiado tres tipos de cadencia: natural, lenta y rápida. Las variaciones observadas atañen sobre todo a la flexión de la rodilla en el comienzo del paso. El estudio de las diferentes velocidades angulares dentro de las mismas condiciones experimentales tampoco ha revelado variaciones significativas.

Cinética La cinética es el estudio de las fuerzas, de los momentos y de las aceleraciones que actúan durante el movimiento. página 14

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Cinemática de la cadera (C), de la rodilla (R) y del tobillo (T) durante las diferentes fases del ciclo de la marcha. 1. Primer doble apoyo; 2. apoyo unilateral; 3. segundo doble apoyo; 4. segundo apoyo unilateral. F: flexión; E: extensión; FD: flexión dorsal; FP: flexión plantar.

Fuerzas que actúan sobre el cuerpo humano Gravedad Es la fuerza de la atracción terrestre que se ejerce en los cuerpos de masas determinadas. Actúa de arriba hacia abajo a la altura del centro de gravedad de los objetos. Para estudiar las fuerzas que actúan sobre un objeto, se considera que la masa del objeto se concentra en un único punto que recibe el nombre de centro de gravedad. La posición del centro de gravedad del cuerpo humano está determinada por la posición del centro de gravedad de cada segmento corporal. Energía cinética La energía cinética es la energía del movimiento y la energía potencial es la energía almacenada. La marcha es una constante transferencia entre ambos tipos de energía. Sus variaciones se ilustran por medio de los dos tipos de movimiento del tronco: — movimiento lineal: durante el doble apoyo, el tronco se sitúa en su posición más baja y se desplaza hacia delante a su velocidad máxima con una energía cinética máxima y una energía potencial mínima. Durante la primera parte del apoyo monopodal, la extremidad que soporta el peso eleva el tronco convirtiendo su energía cinética en energía potencial mientras que su velocidad disminuye. Durante la segunda parte del apoyo monopodal, el tronco vuelve a bajar adelantándose a la extremidad que soporta el peso. Pierde parte de su altura aumentando la velocidad, convirtiendo su energía potencial en energía cinética; — movimientos de rotación de las cinturas: la rotación de las cinturas escapular y pelviana en sentido opuesto permite almacenar energía potencial en forma de tensión de las estructuras elásticas. Esta energía se recupera en forma de energía cinética cuando el tronco vuelve a su posición normal [32].

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Fuerza de reacción del suelo Se trata de la reacción del suelo al peso del individuo y puede describirse mediante coordenadas de un sistema de referencia absoluto, en función de sus tres componentes: vertical, lateral y anteroposterior. Se considera que se aplica en un punto denominado centro de presión, que es el punto del suelo sobre el que actúa el vector resultante [44]. Las coordenadas del centro de presión pueden obtenerse a partir de los datos recogidos con una plataforma de fuerzas. Fuerzas resultantes de la acción de músculos, tendones y ligamentos Los músculos actúan sobre las articulaciones para generar los momentos de fuerza que impulsan o frenan los movimientos, y que producen o absorben energía mecánica. Otras fuerzas también entran en juego dentro del cuerpo humano; son las fuerzas de reacción de las articulaciones y las fuerzas que se ejercen en los huesos a nivel de las superficies articulares. Estudio de la cinemática de la marcha normal El movimiento es la resultante de las fuerzas o de las transferencias de energía que se originan intrínseca o extrínsecamente. Las fuerzas intrínsecas están relacionadas con la actividad muscular, la resistencia de los ligamentos, el rozamiento de los músculos y de las articulaciones y la deformación de los tejidos blandos. Las fuerzas extrínsecas provienen de la fuerza de reacción del suelo o de otros fenómenos exteriores. La medición de las fuerzas ejercidas durante la marcha normal sólo puede realizarse de forma indirecta. Se aplica el principio de «solución opuesta» que consiste en evaluar las fuerzas cotejando los datos cinemáticos, los datos antropométricos y las fuerzas externas al individuo. Se registra, en función de sus tres componentes, la reacción del suelo al apoyo de la extremidad inferior durante el ataque del talón. Para analizar los restantes parámetros cinéticos es preciso realizar la modelización del movimiento. El modelo más utilizado es el link segment model [45], que representa la extremidad con sus tres segmentos y sus tres articulaciones. Este modelo supone una serie de postulados relativos a las propiedades del cuerpo humano: — cada segmento se asimila a su masa, situada en un punto llamado «centro de masa» correspondiente al centro de gravedad en el eje vertical; — la localización de los centros de masa no varía en el curso del movimiento; — cada articulación sólo tiene un grado de libertad; — el momento de inercia de cada segmento con respecto al centro de gravedad permanece constante durante el movimiento; — la longitud de cada segmento permanece constante durante el movimiento. Este tipo de modelo permite calcular los momentos de las articulaciones a partir de las fuerzas de reacción y de los datos articulares. Mientras que las variaciones de las fuerzas de reacción son débiles, las variaciones de los momentos articulares son muy elevadas. Estudio de las fuerzas de reacción al suelo Para estudiar las fuerzas de reacción al suelo se utilizan plataformas dinamométricas, que permiten medir las reacciones del apoyo sobre el suelo descompuestas en los tres ejes

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del espacio. Estas fuerzas son las resultantes del peso corporal, de la energía cinética unida al desplazamiento y de la acción de los diferentes grupos musculares en cada fase del ciclo de la marcha. La plataforma está formada por una base rígida de tamaño variable conectada a dos sensores que convierten una fuerza en una señal eléctrica cuya amplitud es proporcional a la intensidad de la fuerza. Es necesario realizar varias pasadas en la plataforma y promediar los datos. Los principales parámetros que se recogen son el peso del individuo, las fuerzas máximas que entran en juego, la duración y los diferentes períodos del ciclo de la marcha, la velocidad de la marcha, la frecuencia y la longitud del paso. Los principales inconvenientes de este tipo de método son la aparatosidad y el coste de los materiales, la falta de correlación directa entre los datos goniométricos o musculares y la necesidad de tener una base temporal externa. Descomposición de la fuerza de reacción al suelo dentro de los tres planos del espacio Plano vertical correspondiente al eje Z (fig. 27) El retroceso inicial de la curva que aparece justo después del ataque del talón se debe a la amortiguación de las partes blandas del talón. Cuando se produce el contacto del talón, el peso registrado equivale al 120 % del peso del individuo a una velocidad de marcha cómoda. Cuando el tronco pasa sobre la vertical del pie de sostén, el peso que se registra es inferior al peso del individuo. Esta disminución transitoria del peso corporal, denominada levitación, se debe a una breve aceleración contralateral que experimenta la extremidad inferior lanzada hacia arriba. Este aligeramiento varía del 10 al 40 % dependiendo de la velocidad de la marcha. El aumento transitorio del peso al final de la curva corresponde a la impulsión que precede al despegue del talón. Plano anteroposterior correspondiente al eje Y (fig. 28) El pie se desplaza ligeramente hacia delante cuando se produce el contacto del talón. Inmediatamente después el talón se desliza hacia delante. Se produce una inversión de las tensiones y después un deslizamiento posterior. Plano lateral o eje X (fig. 29) Se percibe un resbalamiento medio hacia el centro del cuerpo que sobreviene en el momento del contacto del talón y una tensión lateral, prácticamente, durante todo el período de apoyo.

Bioenergética de la marcha La noción de trabajo mecánico, en el sentido físico del término, se aplica difícilmente a la marcha. Por esta razón, antes que medir la energía mecánica liberada, es preferible cuantificar el consumo de energía correspondiente a la actividad muscular y evaluar el consumo de oxígeno (VO2). Efectivamente, la marcha representa el modelo de demanda preferente del metabolismo aeróbico, dado que es el único que permite un aprovisionamiento energético que haga posible que el ejercicio dure lo suficiente. Las variaciones del metabolismo aeróbico muscular se aprecian bien mediante la medida de la diferencia de oxígeno entre la arteria y la vena. Debe recordarse que el producto de esta diferencia por el caudal cardíaco permite calcular el consumo de oxígeno (fórmula de Fick). Por lo general, en un individuo sano, el factor metabólico origina las fluctuaciones más significativas del consumo de oxígeno en una actividad motora, que como la marcha, está por debajo de la máxima. página 15

de fuerzas: por una parte, aquellas que crean el movimiento y lo controlan y que originan los fenómenos de aceleración y desaceleración, neutralizando los procesos de fricción e inerciales, y por la otra, aquellas fuerzas que luchan contra los efectos de la gravedad. Todas las modalidades de contracciones musculares se dan aquí (isométricas, concéntricas, excéntricas) pero domina la de tipo excéntrico que interviene en la corrección de los sucesivos desequilibrios instantáneos que caracterizan la marcha normal. El fenómeno elemental de activación de los filamentos que se deslizan en la célula muscular sólo resulta posible gracias a la liberación de energía a partir de la transformación del ácido adenosintrifosfato (ATP) en ácido adenosindifosfato (ADP). 27

Análisis de las sucesivas variaciones de las fuerzas registradas sobre una plataforma de fuerza en el eje de compresión vertical (eje Z) [35]. A. Ataque del talón. 1. Amortiguación en las partes blandas del talón; 2. sobrecarga durante el apoyo del talón; 3. levitación simultánea de aceleración de la pierna contralateral en fase de oscilación; 4. aceleración por hallux. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

Aprovisionamiento muscular de ATP Fuentes de energía muscular La marcha a velocidad libre en el adulto sano evoluciona en tres fases desde el punto de vista de la demanda metabólica: una fase de iniciación del ejercicio, luego una fase de equilibrio (steady state) puramente aeróbica, y por último la detención con recuperación de la deuda de oxígeno. Se trata de la puesta en funcionamiento cronológico de las diferentes fases cuyo objetivo común es el aprovisionamiento de ATP, imprescindible para el funcionamiento del motor muscular. Fase anaeróbica no láctica

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Análisis de las variaciones sucesivas de las fuerzas registradas en el eje anteroposterior (cizallamiento anteroposterior) [35]. A: ataque del talón. 1. Resbalamiento anterior; 2. el pie se desliza hacia delante: frenado; 3. inversión de las tensiones; 4. el pie se desliza hacia atrás: aceleración. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

Se pone en funcionamiento en cuanto llega el impulso nervioso que inicia el movimiento. Funciona gracias a la energía de las reservas de ATP y de fosfocreatina almacenadas en el músculo, sin oxígeno. Si bien esta ruta no es demasiado importante desde el punto de vista cuantitativo, es fundamental porque constituye el dispositivo indispensable para el comienzo de la marcha. Debido a la acción de una enzima ATPasa, una molécula de ATP se transforma en una molécula de ADP, produciéndose la liberación de fósforo y de 10 kcal. Teniendo en cuenta la reserva de ATP disponible, esta fuente de energía equivale aproximadamente a 10 segundos de marcha, a una velocidad normal. Por otro lado, la fosfocreatina se hidroliza por la acción de la creatina-fosfocinasa, lo que da lugar a la síntesis de ATP a partir del ADP. Dadas las cantidades disponibles de fosfocreatina (1,7/ 10-3 mol/100g de músculo), este sistema permite suministrar energía durante aproximadamente 45 segundos de marcha normal. Fase anaeróbica láctica

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Se pone en funcionamiento rápidamente, sin oxígeno, al comienzo del ejercicio, cuando el incremento del aporte de oxígeno aún es insuficiente. Corresponde a la glucólisis anaeróbica a través de la cual una molécula de glucosa aporta dos ATP. El piruvato formado a partir del glucógeno se transforma en ácido láctico bajo la acción de la lacticodeshidrogenasa. El lactato permite la formación de ATP a través de esta vía, que a continuación se vuelve a convertir en glucosa por la actividad de la neoglucogenasa hepática. El tiempo en que se produce la glucólisis anaeróbica durante la marcha normal se sitúa entre los 30 y los 120 segundos. Fase aeróbica: glucólisis aeróbica mitocondrial

Análisis de las variaciones sucesivas de las fuerzas registradas en el eje horizontal (cizallamiento transversal) [35]. A: ataque del talón. 1. Resbalamiento mediano; 2. tensión lateral; 3. levantamiento de los dedos del pie. X: eje X lateral: Y: eje Y anteroposterior; Z: eje Z vertical.

El VO2 resulta interesante para valorar las funciones musculares en el curso de la marcha por cuanto esta actividad muscular tiene como objetivo esencial el desarrollo de dos tipos página 16

Esta fase corresponde al aprovisionamiento de oxígeno, en cantidad importante, de la célula muscular. Se pone en funcionamiento entre el primero y el cuarto minuto, alcanzándose una fase de meseta al cabo de dos minutos. Permite el desarrollo prolongado de la marcha. Corresponde a la oxidación mitocondrial para la que una molécula de glucosa suministra 38 ATP. El rendimiento energético es aún mayor debido al metabolismo de los lípidos (se producen 130 ATP, por ejemplo, a partir del ácido palmítico). Los áci-

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dos grasos se introducen dentro del ciclo de Krebs después de su beta-oxidación dentro de la matriz mitocondrial. El principal elemento que limita esta fase es el aporte de oxígeno. Durante la marcha a velocidad libre, los glúcidos y los lípidos participan de igual forma en la producción de energía. Si la velocidad aumenta, se utilizará preferentemente el metabolismo de los glúcidos, mientras que si el esfuerzo se prolonga en el tiempo, se recurrirá principalmente al metabolismo de los lípidos. Cuando se mantiene una marcha prolongada (entre 3 y 6 horas) a una velocidad libremente elegida, el almacenamiento insuficiente de glucógeno muscular o bien el descenso de la glucemia, que actúa sobre el sistema nervioso, pueden convertirse en factores limitadores. En ese momento interviene la glucólisis anaeróbica produciendo ácido láctico, disminuyendo el PH, y elevando la presión de CO2. Cabe señalar que durante una marcha de muy larga duración, el ATP puede sintetizarse a partir del ADP según la siguiente reacción: 2 ADP = ATP + AMP (intervención de la miocinasa). El amoníaco formado a partir de este AMP es tóxico y se transforma en alanina. Deuda de oxígeno Al finalizar la marcha, se vuelve progresivamente al VO2 inicial de reposo. Se trata básicamente de la reposición de reservas de ATP y de fosfocreatina utilizadas necesariamente al comienzo de la marcha.

Adaptación cardiocirculatoria y respiratoria durante la marcha El gasto energético está directamente relacionado con la velocidad de la marcha [31, 39]. En los adultos, los valores de reposo son próximos a 3,5 ml/kg/min, y se multiplican por 3 ó 4 a la velocidad espontáneamente elegida por el individuo. El caudal cardíaco tiene relación directa con el VO2 pero no es el elemento determinante de las fluctuaciones de este último durante la marcha libre. Efectivamente, en estas condiciones, el caudal se multiplica por 2, como promedio, en relación con los valores de reposo (de 4 a 5 l/min). El factor preponderante en el incremento del VO2 durante la marcha es la extracción y utilización del oxígeno a nivel muscular. Este fenómeno es posible gracias a una redistribución de los flujos arteriolares en beneficio de los territorios musculares activos y en detrimento de los flujos renales y esplácnicos. Por el contrario, la modificación de la distribución arterial protege los territorios cerebrales mientras existe un aumento del flujo coronario proporcional al aumento del caudal cardíaco. La vasodilatación muscular arteriolar tiene un papel mediador, fundamentalmente local, en el comienzo del endotelio, que permite la elevación del tono constrictor ortosimpático. Con ello, se produce una aceleración del retorno venoso debido a la activación del motor venoso sural y al vaciado de la red plantar durante la marcha. La aceleración del retorno venoso conlleva un aumento del volumen de eyección sistólica del que se deriva un incremento del caudal cardíaco de frecuencia estable. Por otra parte, se produce una vasodilatación de la microcirculación cutánea durante la marcha que permite la liberación del calor producido por el metabolismo muscular en forma de evaporación de agua (las tres cuartas partes de la energía generada se transforma en calor). En el aspecto respiratorio, durante la marcha en condiciones aeróbicas, la ventilación por minuto aumenta en la fase inicial debido a un incremento preferente del volumen medio en relación con la frecuencia. Posteriormente, el régimen ventilatorio se estabiliza, mientras que la relación entre ventilación y perfusión mejora gracias al ajuste del

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caudal cardíaco. Sólo en caso de marcha muy prolongada (o rápida en un individuo no acostumbrado), se produce una hiperventilación durante el paso a la glucólisis anaeróbica con una mayor producción de gas carbónico.

Métodos de medida del gasto energético durante la marcha Métodos calorimétricos La cantidad de energía puede medirse directamente, midiendo la cantidad de calor producido, o indirectamente, a partir de las cantidades de oxígeno absorbido y de gas carbónico eliminado. Calorimetría directa El individuo camina en una pieza específica (calorímetro) en la que el calor que se desprende es absorbido por el agua que circula alrededor de la habitación. Conociendo la temperatura del agua a la entrada y a la salida, puede calcularse la cantidad de calor absorbido y, por lo tanto, producido. La dificultad de esta técnica radica en que el equipamiento necesario es complicado y parece más adecuado para evaluar una actividad durante un tiempo equivalente al período nictémero. Calorimetría indirecta — Calorimetría indirecta en circuito cerrado: el individuo respira dentro de un circuito cerrado a través de una máscara equipada con dos válvulas, dentro de un espirómetro que contiene oxígeno. El consumo de oxígeno equivale a la diferencia de concentración de oxígeno dentro del espirómetro al principio y al final de la prueba. Esta técnica ha dejado prácticamente de utilizarse. — Calorimetría indirecta en circuito abierto: es la técnica que más se utiliza en la actualidad. El individuo inhala el aire de la atmósfera y los gases que expira se recogen en una máscara por medio de un tubo flexible directamente conectado a un analizador automático, o bien los gases se recogen en una bolsa de Douglas-Morgan (máscara con fluxómetro) y posteriormente se analizan. Los resultados se trasladan a condiciones de standard temperature pressure dry air (STPD). Este método es el más adecuado para medir el VO2 durante la marcha en un recorrido, ya que en la práctica, la unión directa del paciente con el analizador de gas sólo es posible cuando la marcha se efectúa sobre un tapiz rodante. Existen reglas comunes para medir la marcha con esta técnica: el test debe realizarse dos a tres horas después de la última comida y no se debe haber practicado ningún ejercicio intenso o desacostumbrado ese mismo día. El test debe realizarse después de aproximadamente una hora de descanso, y sin haber fumado durante ese día. Es necesaria una etapa más o menos larga de acostumbramiento a la máscara con el fin de evitar reacciones de ansiedad. La medida de VO2 se efectúa primero en reposo y en posición sentada durante al menos 10 minutos. En el tapiz rodante, la técnica resulta sencilla dado que la toma de datos es continua. Si el ensayo se lleva a cabo en un recorrido señalizado, la toma de los gases espirados se efectúa preferentemente en una fase de estabilización metabólica, por lo general a partir del quinto minuto de marcha, durante dos minutos. La evaluación del VO2 durante la fase de recuperación ofrece poco interés en el individuo sano (rápida recuperación de la deuda de oxígeno). Los analizadores de gas pueden utilizar la técnica de la espectrofotometría de masas, o las propiedades paramagnéticas del oxígeno, mientras que los analizadores de CO2 suelen utilizar la propiedad del dióxido de carbono consistente en absorber página 17

los rayos infrarrojos. Resulta fácil medir el gasto energético neto restando al gasto bruto durante un tiempo determinado de la marcha el gasto en reposo durante el mismo período de tiempo. Cuando el gasto energético durante la marcha asciende a tres veces el gasto del metabolismo en reposo, se considera que el ejercicio es moderado [15]. Forma de calcular el VO2 a partir de la calorimetría indirecta El VO2 se calcula a partir de la fórmula: VO2 = VE +FuO2 x 0,8 VE es el caudal espiratorio (ml body temperature pressure saturated water vapour (BTPS)/min), la FuO2 es la fracción de oxígeno utilizado y 0,8 es un coeficiente que permite expresar los resultados en condiciones STPD. Sabiendo que el consumo de un litro de oxígeno permite la liberación de 4,85 kcal, la liberación calórica Ee será: Ee (kcal) = VO2 (LSTPD/ min) x 4,85 Por norma general, los valores se refieren al kilogramo de peso corporal, de forma que se puedan hacer comparaciones entre individuos (ml de O2/min/kg). Es igualmente muy interesante referir este VO2 a los metros recorridos (cal/kg/m), lo que implica, por supuesto, medir la distancia recorrida y permite introducir la noción de la velocidad de desplazamiento, fundamental en bioenergética. Se puede calcular el rendimiento neto que corresponde a: VO2 en la marcha - VO2 en reposo. A veces, el costo energético se expresa en MET (metabolic equivalent): 1 MET = 3,5 ml/kg/min. Además, se admite que solamente el 25 % del consumo energético muscular produce energía mecánica mientras que el resto se libera en forma de calor. Por lo tanto, el rendimiento mecánico de la marcha no es excelente. Sin embargo existen diferencias individuales que dependen básicamente de la condición física y del entrenamiento en el deportista. Una de las limitaciones de la técnica de la calorimetría indirecta la constituyen las exigencias relacionadas con los instrumentos, que dificultan estas mediciones en el exterior. Por eso se han desarrollado sistemas más flexibles, que pueden movilizarse con el individuo sometido a prueba [20] o también sistemas portátiles ligeros [26] cuya fiabilidad parece aproximarse a la de los métodos más clásicos anteriormente descritos. Extrapolación del VO2 a partir de la velocidad de marcha El concepto de velocidad es fundamental en el estudio desde el punto de vista del rendimiento de la marcha, principalmente porque condiciona los fenómenos de fricción o los procesos inerciales que concurren en el gasto energético. Así, se ha descubierto una relación matemática entre la velocidad de la marcha y el gasto energético [3]: Ee = 29 + 0,0053 V2 La utilización de diferentes trabajos ha permitido proponer una relación diferente entre el gasto energético y la velocidad [28]: Ee = 32 + 0,0050 V2 Pero después, la aplicación de una misma metodología en grupos mayores de pacientes no ha permitido progresar en esta vía [39], y si bien estas fórmulas confirman que la velocidad es la principal fuente de variación del gasto energético, no han sustituido la medida del VO2 que sigue siendo el método de referencia. Energética de la marcha y frecuencia cardíaca Con el fin de liberarse de las dificultades metodológicas que plantea la medición del VO2 durante la marcha y de limitar las distorsiones y el exceso de costos energéticos parásitos relacionados con los instrumentos, se ha propuesto recoger página 18

la frecuencia, teniendo en cuenta el concepto de relación lineal entre la frecuencia cardíaca y el VO2 [2]. Para reducir las grandes variaciones entre individuos referidas a la regulación de la frecuencia cardíaca durante la marcha, se ha propuesto una estandarización en forma de índice que mide la eficiencia de este ejercicio: frecuencia cardíaca estabilizada durante la marcha + frecuencia cardíaca en reposo/velocidad [25]. A pesar de lo sencillo del tratamiento de la señal del electrocardiograma (ECG) mediante telemetría, este método sólo puede aplicarse en casos especiales con las modificaciones aportadas a la marcha en un grupo de individuos (por ejemplo, colocación de ortesis), teniendo en cuenta las grandes diferencias de capacidad aeróbica que existen en un mismo grupo [1]. Por otra parte, la medida de los caudales ventilatorios podría resultar más interesante que la de la frecuencia cardíaca para deducir el gasto energético [13]. Aportes de parámetros biomecánicos Energía potencial y energía cinética Se ha propuesto convertir los parámetros biomecánicos (medidos mediante una plataforma de marcha) en valores energéticos [23]. La energía potencial responsable de los cambios de posición del centro de gravedad del cuerpo en el transcurso de la marcha es igual a mgh (m = masa del paciente, g = gravedad, h = desplazamiento vertical del centro de gravedad). La energía cinética puede deducirse del componente horizontal (el más importante) de la velocidad de desplazamiento del centro de gravedad. Entonces, es igual a 1/2mV2H (H = altura del desplazamiento del centro de gravedad). Idealmente, la eficiencia sería óptima si el cociente entre la energía cinética y la energía potencial fuera igual a 1 (1/2 V2H/gh = 1). Esto significaría la ausencia de pérdidas a nivel de los músculos. Se ha propuesto este enfoque para evaluar la mejora de la marcha después de diversas terapias relacionadas principalmente con la colocación de una prótesis total de cadera. Permite insistir en el valor del incremento de velocidad de la marcha y en la limitación de los movimientos del centro de gravedad, que son dos criterios esenciales del rendimiento energético durante la marcha. Energética y análisis de la acción de un grupo muscular El estudio cinemático acoplado a una aproximación biomecánica mediante una plataforma de marcha permite hacer, por medio de la modelización, una evaluación indirecta de la potencia desarrollada por un grupo muscular determinado durante un ciclo de la marcha [13, 45]. Esta potencia se considera igual al producto del momento de la fuerza desarrollada por la velocidad de desplazamiento angular. La acción muscular se considera positiva, dinámica, cuando los dos miembros de este producto varían en el mismo sentido (contracción concéntrica, liberación de energía). Por el contrario, el papel de absorción se considera dominante en el caso opuesto (contracción excéntrica, energía almacenada). Estos trabajos han permitido insistir en el papel determinante que desempeñan los flexores plantares en la propulsión, mientras que se reconoce el protagonismo del cuádriceps en la absorción de energía, principalmente en el período de contracción excéntrica inicial.

Eficiencia energética de la marcha normal y patológica Cuando la velocidad de la marcha no se impone, la mayoría de las personas elige espontáneamente la velocidad que le supone menos gasto energético en relación con los metros recorridos [3, 22, 36]. Existe una relación hiperbólica entre el VO2 y la velocidad, cuyo nivel máximo de eficiencia en un

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adulto sano se sitúa en aproximadamente 80 metros por minuto. Se produce una disminución de la velocidad óptima unida a la senescencia [41] y también una marcha más lenta en las mujeres [15]. El rendimiento energético de la marcha disminuye con la edad pero parece que la cadencia del paso se mantiene estable cuando no existe minusvalía (aproximadamente 110 pasos/minuto). La velocidad es un elemento determinante, y en el adulto sano existe una relación lineal entre ésta y el gasto energético (ml/kg-min) [31, 41]. A velocidad libre, en un adulto sano, el consumo de oxígeno por minuto y por kilogramo de peso corporal se sitúa en 12 ml, mientras que el rendimiento es de aproximadamente 0,15 ml/kg/m. Debe recordarse que en posición de pie inmóvil, el VO2 es de 5 ml/kgmin (3,5 ml/kg/min en decúbito). Durante la marcha, el elemento más predeterminado parece ser la cadencia del paso, mientras que la equilibración de los procesos dinámicos e inerciales fija la velocidad de eficiencia energética óptima para un mismo individuo, con un aplanamiento de la curva sinusoidal que representa los movimientos del centro de gravedad. La marcha en un terreno en pendiente va a modificar estas condiciones energéticas dado que la subida es especialmente costosa desde este punto de vista [6], neutralizando la parte descendente de la curva descrita por el centro de gravedad y limitando en consecuencia el tiempo de restitución de la energía potencial. Cualquier situación patológica que modifique las condiciones de funcionamiento del aparato locomotor con una disminución de la velocidad de la marcha va a tener consecuencias bioenergéticas negativas. Las amputaciones mayores de las extremidades inferiores representan un ejemplo significativo de ello: el sobrecosto energético es mayor después de una amputación por encima de la rodilla, aumentando en un 80 %, en promedio, el VO2 referido al metro recorrido en comparación con el individuo que no ha sufrido ninguna amputación [20, 42]. En la persona amputada por debajo de la rodilla, la situación es menos crítica ya que el incremento del gasto energético es inferior al 40 %. Estos datos deben relacionarse con la disminución de la velocidad de la marcha, que es del 55 % después de la amputación de ambas porciones de la extremidad, mientras que es menor al 30 % (o incluso inexistente) después de la amputación de la porción inferior. La recuperación de estos pacientes por medio del entrenamiento, así como las modificaciones técnicas de los aparatos pueden mejorar los parámetros bioenergéticos [9]. Las deficiencias neurológicas tales como la hemiplejía no se prestan a la evaluación bioenergética ya que a menudo van acompañadas de una irregularidad de la velocidad de la marcha. Sin embargo, se ha podido constatar en estas patologías un sobregasto energético (+65 %) acompañado de una disminución (-45 %) de la velocidad media de la marcha [11]. En caso de paraplejía, el VO2 durante la marcha puede aumentar en un 40 % en función del nivel de afectación de la médula y de la utilización de ayudas técnicas. Esto puede llevar a aconsejar la utilización de una silla de ruedas, menos costosa que la marcha normal desde el punto de vista energético [19]. Las afecciones articulares de las extremidades inferiores, ya sean de naturaleza degenerativa artrósica, tal como una coxartrosis, o inflamatoria (artritis reumatoide, por ejemplo) llevan consigo un aumento del costo energético de la marcha acompañado de una disminución de la velocidad de la marcha y de una degradación de los parámetros mecánicos de la marcha [10, 43]. La práctica de una artroplastia suele

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mejorar la marcha tanto en el aspecto biomecánico como bioenergético [7]. La rigidez tendrá una incidencia diferente según la articulación afectada: elevación en un 5 % del VO2 si se trata de la parte posterior del pie [39], en un 20 % en la cadera, y en un 40 % en la rodilla, en comparación con un individuo sano [14]. En estas circunstancias, la rodilla se presenta como una articulación clave en lo que se refiere a la economía energética en la marcha.

Aprendizaje de la marcha Aprender a andar es una de las principales tareas del niño. Requiere una serie de transformaciones lentas y progresivas del sistema nervioso central, del sistema nervioso periférico, de las estructuras neuromusculares y óseas, bajo el efecto de procesos programados genéticamente y enriquecidos con aportes exteroseptivos, en forma de estimulaciones externas. Cuando se sostiene a un recién nacido por debajo de las axilas, con los pies tocando una mesa, y el tronco flexionado hacia delante, el niño lo endereza, y mueve de forma alterna las extremidades inferiores. Esta actividad espontánea recibe el nombre de «marcha automática primaria». El aprendizaje de la verdadera marcha pasa obligatoriamente por determinadas fases, de acuerdo con una cronología relativamente fija que suele durar de 12 a 18 meses. El estudio de estas diferentes fases es necesario para evaluar y controlar el funcionamiento de todas las estructuras relacionadas con el aprendizaje. Gesell [17] fue el primero en estudiar el desarrollo psicomotor del niño y en crear una escala evolutiva que en la actualidad sigue utilizándose. Posteriormente, numerosos estudios han ampliado sus observaciones [21].

Condiciones necesarias para un buen desarrollo motor Las distintas fases de la evolución motriz dependen de los siguientes factores [21]. Tono muscular básico Desde el nacimiento, puede observarse en el recién nacido una hipotonía del eje craneocaudal, mientras que las extremidades están en posición de triple flexión debida a una clara hipertonía de los flexores, sobre todo de los proximales. Progresivamente, se establece un refuerzo del tono axial que permite, en primer lugar, que a los tres meses pueda sostener la cabeza, y entre los 5 y los 8 meses, pueda sostener el tronco. Paralelamente, se asiste a un relajamiento del tono de los flexores de las extremidades. Fuerza muscular Su desarrollo se establece de forma paralela a la evolución del tono muscular y a la aparición de una cierta toma de conciencia del cuerpo. El niño descubre sus manos a los 3 meses, después, a los 5 meses es capaz de utilizar sus extremidades superiores para coger objetos. A partir de los seis meses comienza apenas a controlar los movimientos de las extremidades inferiores. A los 8 meses, conseguirá sostener su propio peso sobre sus dos extremidades inferiores pero no alcanzará la fuerza muscular necesaria para el apoyo monopodal hasta la edad de 10 meses. Este apoyo monopodal es necesario cuando se efectúa el paso al caminar. Finalmente, la marcha aumentará progresivamente la potencia muscular. página 19

Equilibrio y regulación de la postura

A partir de los 8 meses

El equilibrio es tan necesario para la marcha como el sostenimiento y la locomoción. Un buen equilibrio resulta necesario para pasar de una postura sentada mínimamente ayudada a una postura sentada autónoma a la edad de 6 meses, de la misma manera que cuando el niño pasa de andar con sujeción a hacerlo sin ayuda. Cuesta mucho (entre 10 y 18 meses) conseguir el equilibrio en posición de pie. Un retraso en la coordinación entre el equilibrio, la postura y el movimiento puede retrasar el aprendizaje de la marcha hasta la edad de 3 ó 4 años, aun en el caso de que el tono y la fuerza muscular sean correctos. Además, una vez terminado el aprendizaje, continúan produciéndose ajustes durante varios años. Cuando el niño empieza a andar solo, las extremidades inferiores se separan para ensanchar la base de sustentación. También las extremidades superiores se separan para conseguir un mejor equilibrio frontal. El equilibrio sagital es precario con constantes movimientos de inclinación anteroposterior del tronco. El tiempo de apoyo unipodal es muy breve, en beneficio del tiempo de apoyo bipodal. La rotación de la pelvis (paso pelviano) no aparece hasta el segundo o tercer año. Progresivamente, para un período igual de balanceo, la longitud del paso se va alargando y el período de doble apoyo se acorta. Finalmente, la marcha alcanza su desarrollo de tipo adulto entre los tres y cinco años.

El niño evoluciona a partir de la postura sentada. Es capaz de soportar su propio peso de pie pero abandona este esfuerzo rápidamente.

Organización de la adaptación de los movimientos a los objetivos que se pretenden

A partir de los 9 meses Se sitúa apoyado sobre las dos rodillas, sentado, apoyado sobre sus dos extremidades superiores hacia delante sobre el suelo. Comienza a gatear. A partir de los 10 meses Se sujeta de pie apoyándose y es capaz de trasladar todo el peso de su cuerpo a una sola de las extremidades inferiores. A los 11 meses Anda a cuatro patas, mantiene las rodillas enderezadas, después despega un pie y se coloca en posición de «caballero galante». Finalmente es capaz de despegar el otro pie y así ponerse de pie. Cuando está de pie, disminuye la flexión del tronco hacia delante y aparece una lordosis lumbar que facilita el equilibrio del tronco. Esta evolución de la postura sentada a la postura de pie es consecuencia de una importante relajación del tono de los flexores y de un espectacular refuerzo de los músculos glúteos mayores y cuádriceps. Además, el niño comienza a diferenciar el lado derecho del lado izquierdo y aparecen las diferentes posibilidades de coordinación de los movimientos. A la edad de 12 meses

En los primeros meses de vida, los movimientos que se observan a nivel de las extremidades inferiores aún no están adaptados a un fin, sino que son el mero reflejo de las posibilidades motrices simples. Después, los diferentes movimientos se organizan y se combinan en la elaboración de un gesto para una función específica. La adquisición de patrones de movimiento está íntimamente relacionada con la capacidad psíquica e intelectual del niño. Necesita, efectivamente, la capacidad de reproducir gestos, de aprender gestos complejos a partir de la explicación o demostración de otra persona.

El niño puede quedarse apoyado de pie. Finalmente, comienza a soltar una mano para atrapar un objeto, a agacharse, después a dar algunos pasos sujetándose. Adquiere progresivamente el equilibrio y los esquemas prácticos. Al principio, da algunos pasos en línea recta sobre terreno llano, con un polígono de sustentación bastante más grande, manteniendo las extremidades superiores separadas a modo de balancín. Ataca el paso con la parte delantera del pie. Se cae con frecuencia. Progresivamente aprende a cambiar de dirección, a caminar en terreno irregular y a aumentar la distancia recorrida.

Aferencias sensoriales

A los 18 meses

Son indispensables para guiar al niño en su desplazamiento. También permiten el desarrollo del equilibrio y del sentido de la postura. Hasta la edad de 1 año, el sistema vestibulario tiene una función muy importante, sobre todo en la apreciación subjetiva de la verticalidad [33]. La visión no interviene hasta mucho más tarde, hacia la edad de 3 años (estabilización de la mirada). Las aferencias propioceptivas tienen también una gran importancia en el control del mantenimiento de la postura. La propioceptividad permite analizar el suelo y mantener el equilibrio, en particular durante el apoyo unipodal. La pérdida o imposibilidad de utilizar una de las tres aferencias sensoriales conduce a una mejor utilización de las otras dos aunque, por supuesto, esto requiere también su aprendizaje.

Se pone de pie solo con el único apoyo del suelo, colocando aún la pelvis muy arriba. Este esfuerzo requiere una buena musculación de los glúteos mayores. Finalmente una musculación adecuada del cuádriceps le permitirá a los 20 meses pasar de una postura de cuclillas a una postura de pie. A partir de los 22 meses, los tríceps le permitirán levantarse sobre la punta de los pies. Un poco más tarde podrá correr, subir las escaleras y saltar. En sus comienzos la marcha no es armoniosa, es costosa desde el punto de vista energético debido a que se producen contracciones musculares inútiles o exageradas, y requiere de la atención consciente de los órganos de percepción. Progresivamente, el aprendizaje llevará a una disminución del papel de la conciencia con una transferencia de las responsabilidades a los centros de comportamiento automático. Como resultado, la marcha se vuelve más armoniosa, económica y eficaz, y el movimiento más rentable. Como se ha visto, la marcha necesita de todo el sistema nervioso que le sirve de base.

Fases de la evolución motriz A los 6 meses El niño descubre sus extremidades inferiores, las cuales aparecen en su campo de visión gracias a la relajación de tono de los flexores. Aprende rápidamente a utilizarlos, principalmente para los cambios de postura (de boca arriba a boca abajo, y viceversa, arrastrarse).

página 20

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GRAS P., CASILLAS J. M., DULIEU V. et DIDIER J. P. – La marche. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-013-A-10, 1996, 18 p.

Kinesiterapia

LA MARCHA

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Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-008-E-10

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Estudio articular de la cadera JP Dupré D Bhyssenne G Keller N Poitou

Resumen. – El estudio articular de la cadera, con frecuencia aproximativo e incluso insuficiente, tiene sin embargo una importancia fundamental, no sólo como referencia necesaria para que el terapeuta pueda juzgar la eficacia de su trabajo, sino como base de análisis y de reflexión sobre el papel de la coxofemoral en un trastorno de la bipedestación y de la marcha. Contrariamente a las articulaciones fácilmente accesibles, como el codo o la rodilla, cuyos segmentos es sencillo localizar, en la cadera, debido a una situación más profunda, la determinación del centro articular es más incierta. A todo esto se suman referencias pélvicas complejas, que a menudo son fuente de errores y de fenómenos de compensación, y una gran variabilidad en función del morfotipo, de la edad, del sexo y de una posible práctica deportiva regular. Por esta razón es preferible adoptar una técnica basada en referencias pélvicas fiables y constantes de un examen a otro, e incluso de un examinador a otro. Por último, la era de la cirugía protésica ortopédica comenzó hace varias décadas con la cadera, y por ello, en este capítulo, se ha considerado conveniente ofrecer algunos consejos de prudencia para la toma de las medidas de amplitud de movimiento articular de la coxofemoral protésica, tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción A pesar de los protocolos establecidos hace mucho tiempo, a menudo los estudiantes o colaboradores principiantes encuentran dificultades a la hora de realizar un examen articular. ¿Cuáles son estas dificultades? ¿Y cuáles son los medios para superarlas?

Dificultades de la exploración Debido a su posición inicial, la coxofemoral es una articulación difícilmente accesible a la palpación, y más aún si se trata de un paciente obeso o si hay secuelas de la intervención quirúrgica (raíz del muslo edematizada o hemática). Las condiciones de la exploración se vuelven más complicadas si la intervención es reciente, por las complicaciones inherentes a la misma (fenómenos dolorosos, exploración en la cama del paciente, etc.).

Jean-Pierre Dupré : Médecin de médecine physique et de rééducation. Didier Bhyssenne : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, chef de service. Gérard Keller : Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute. Nicolas Poitou : Masseur-kinésithérapeute. Centre de rééducation fonctionnelle, «Les Charmilles», 5, rue du Colonel-Fabien, 94460 Valenton, France.

En muchos casos, la medición angular se realiza a ojo, con el consiguiente riesgo de presentar una gran variabilidad en los resultados (sobre todo si el explorador tiene poca experiencia). Por otro lado, la evaluación con el goniómetro requiere un instrumental adecuado (evitar los pequeños goniómetros flexibles); el uso de la cinta métrica es muy limitado en esta exploración. Cualquier técnica que recurre al «tacto» o a la «palpación» implica una buena relación paciente/terapeuta, que respete la intimidad del sujeto explorado. Es fundamental no olvidar esto. Cuando, en un equipo terapéutico no existe un protocolo único, los resultados de un explorador a otro son muy diferentes, hecho que dificulta el estudio. Por lo tanto, una valoración objetiva es fundamental.

Medios para superar las dificultades Es preciso elegir referencias óseas fácilmente palpables como las espinas ilíacas anterosuperiores, el macizo trocantéreo y el cóndilo externo. Las condiciones del examen deben ser óptimas: — una mesa de examen a la vez confortable y dura, si es posible de altura variable y de ancho suficiente;

— la elección del instrumento de medida: los autores utilizan preferentemente el goniómetro metálico con dos brazos largos, perfectamente adaptado a los ejes de referencia; la medida centimétrica y la valoración visual se reservan para determinados sectores angulares; — la elección de la posición de referencia, también llamada posición cero: clásicamente es la postura de «firmes», en este estudio, con el sujeto en decúbito; esta posición puede estar alterada por compensaciones que habrá que identificar y controlar con los medios adecuados. Este estudio no sólo tiene que ser comparativo, sino que además debe ser completado con el estudio de las articulaciones supra y subyacentes y con la medida de la longitud de los miembros inferiores. De esta forma, una modificación del eje raquídeo (escoliosis fija) puede tener una repercusión sobre la estática pélvica en el plano frontal, objetivada por una abducción de la cadera, y el conjunto puede manifestarse por una aparente desigualdad de longitud.

Descripción de la técnica Los movimientos de la cadera se describen según los tres planos del espacio: los ejes frontal, sagital y longitudinal

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(su intersección representa el centro articular). El desarrollo de la maniobra es explicado previamente al paciente, y se hacen algunos movimientos de amplitud moderada para preparar la articulación. El estudio respeta el orden de la puntuación oficial es decir: flexión/extensión, abducción/aducción, rotación externa/ rotación interna. Es preferible comenzar el examen con el estudio pasivo (mejor preparación músculo-articular), y posteriormente, si no hay contraindicación médica o quirúrgica, se realiza el activo. Este estudio activo se distingue de la exploración neurológica (de 1 a 5). En ortopedia/reumatología, se evalúa el sector angular realizado activamente contra la gravedad. Ejemplo: el cero neurológico significa ausencia de contracción muscular palpable. Para los autores, la puntuación cero corresponde a una contracción insuficiente para movilizar el segmento en contra de la gravedad, y esto por dos razones: por una debilidad muscular evidente o por una inhibición antálgica o refleja, que puede hacer sospechar un sufrimiento osteomúsculo-articular.

Estudio articular de la cadera ■

1

2

Estudio pasivo de los movimientos de la cadera FLEXIÓN-EXTENSIÓN

Las medidas de la flexión/extensión se definen por la posición del muslo respecto del sacro. En este estudio, la posición cero se alcanza con el paralelismo entre el segmento crural y el plano de la mesa (el conjunto lumbosacro tiende a ponerse horizontal en decúbito supino). ■

Flexión

Posición de examen El sujeto está en decúbito supino; primero hay que confirmar la correcta posición del sacro (de plano sobre la mesa). Se coge «en cuna» el miembro explorado y se lleva el muslo hacia el pecho con la rodilla flexionada, para distender los isquiotibiales. El inicio de un movimiento de báscula de la pelvis (retroversión) controlado por la otra mano a nivel del sacro para unos, del pubis para otros, da los límites del movimiento (fig. 1). En este caso, la medida visual es fácil ya que el plano de la mesa sirve de referencia constante. El goniómetro aporta la precisión, tomando como referencias el eje de rotación centrado en el macizo trocantéreo, con un brazo sobre el cóndilo externo y el otro en dirección del hueco axilar (fig. 2). La flexión cruzada, descrita por JN Heuleu (en la que se asocian flexión, rotación interna y aducción) precoz2

Kinesiterapia

3 mente limitada, tiene un valor diagnóstico sobre todo en las afecciones patológicas de la coxofemoral (fig. 3). Valor angular medio Compartiendo la opinión de otros profesionales, los autores de este estudio estiman que es de 100°-115°, en comparación con los 130°-140°, valor frecuentemente hallado en la literatura. La maniobra debe ser «infradolorosa». En caso contrario, es la señal para interrumpir la búsqueda de la amplitud articular. Se anota entonces el valor angular, adjuntándole la letra «d» de «dolor» (fig. 31). En el caso de una artroplastia de cadera, determinadas consignas postquirúrgicas fijan el ángulo que hay que respetar durante un período de tiempo determinado.

Extensión

Posiciones de examen En decúbito prono (o procúbito): una mano controla la pelvis a nivel del sacro, la otra levanta el miembro en cuestión. Igual que en la flexión, la báscula compensatoria (anteversión) da la amplitud disponible (fig. 4). El empleo del goniómetro es posible en esta posición, pero la medida visual no plantea ninguna dificultad ya que el plano de la mesa sirve de referencia (fig. 5). Esta técnica es muy fiable desde el punto de vista de los resultados, pero está desaconsejada en caso de obesidad, de edad avanzada, de patologías cardiopulmonares asociadas, de embarazo avanzado, de un flessum importante (uni o bilateral) o de una cicatriz de intervención anterior, reciente, hiperálgica. Otra variante: en procúbito, al borde de la mesa. El pie del miembro inferior contralateral está en el suelo y la cadera flexionada, una mano sobre el sacro y la otra extiende el miembro que hay que explorar (fig. 6). Esta posición está indicada en caso de flessum (uni o bilateral), pero no es de las más confortables y tiene las mismas limitaciones que las del párrafo anterior. En decúbito lateral: sujeto recostado sobre el lado sano, miembro en posición «de gatillo» para fijar lo mejor posible la pelvis. El examinador coge el miembro explorado «en cuna» y lo extiende, mientras que la otra mano controla el sacro (fig. 7). Esta posición tiene sus incovenientes; por un lado para limitar las compensaciones lumbares, cuando la rigidez es importante, y por otro lado, para evaluar con precisión el valor angular, puesto que el uso del goniómetro aquí parece un poco laborioso. Además, el apoyo sobre la cadera contralateral a veces provoca dolores. En decúbito supino: cuando las dos posiciones anteriores están contraindicadas o sólo permiten una evaluación parcial. Se coloca el miembro opuesto en flexión, de tal forma que el sacro esté bien en contacto con la mesa. Hay dos posibilidades: — el segmento crural permanece pegado al plano de examen, lo que demuestra que la cadera está recta; — o se despega, confirmando un flessum, cuyo valor es el ángulo formado con el plano de examen (fig. 8). A partir de esta posición inicial, también es posible, aumentando la flexión, evaluar una extensión de valor positivo. En este caso, el miembro explorado permanece en contacto con la mesa, a pesar de la acentuación de la retroversión de la pelvis (fig. 9). Una variante de está posición es la del sujeto instalado en el borde de la mesa, con el miembro opuesto en hiperflexión y el miembro explorado sostenido en el

Estudio articular de la cadera

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4

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8

10

α

5

9

α : 6° a 8°

nica más delicada y un carácter un poco exclusivo (fig. 10). Valor angular medio Es de 15° a 20°. La medida de la extensión de cadera, independientemente de la posición de examen, depende de la estática pélvica, muy distinta de un sujeto a otro (morfotipo); esto explica las variaciones importantes en las medidas de un examinador a otro.

6

posición cero

11

ABDUCCIÓN/ADUCCIÓN

7 vacío. Éste se va bajando progresivamente y la imposibilidad de continuar el movimiento es lo que marca los límites de la extensión. Esta maniobra tiene el inconveniente de una realización téc-

En la evaluación de la abducción/aducción, es importante poder hacer que la posición cero coincida con la posición funcional. En bipedestación, con los pies juntos, las tibias son casi verticales. El genu valgum fisiológico que, según las morfologías es de 6° a 8°, provoca una inclinación del muslo del mismo valor respecto de la vertical (fig. 11). Con la pelvis horizontal, el ángulo formado con el muslo es de 90°, restándole el valor del valgum. Además, para lograr un apoyo unipodal correcto (tibia vertical, pelvis horizontal), se debe producir una leve translación varizante para que la línea de gravedad se ubique por encima del centro de sustentación. Esto se consigue con una ligera aducción que, sumándose a los 6° u 8° iniciales, corresponde a 10°. Esto equivale a la posición cero, es decir 80° en el cuadrante graduado del goniómetro (fig. 12). Cuando se utilizan referencias diferentes (es decir, una posición cero igual a

12

90º), para lograr una correspondencia de medida perfecta, basta sumar o restar 10º al valor que aparece en el goniómetro, para el sector angular de abducción o de aducción (fig. 13). 3

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18

- 10°

+10° ABD

14

AD

posición cero

19

= 80° en el goniómetro

13

ABD: abductor; AD: aductor.

15 ■

Abducción

Posición de examen En decúbito supino, el movimiento de abducción se acompaña rápidamente con un movimiento de báscula de la pelvis. Si es posible, es mejor colocar el miembro contralateral en abducción máxima (fig. 14). En caso de restricción articular o de terreno álgico, se dejará este segmento en posición neutra (fig. 15). Cogiendo el miembro a examinar «en cuna», se realiza una abducción, mientras que la otra mano controla la aparición del movimiento de báscula de la pelvis, señal que interrumpe el movimiento. En este caso, la medida goniométrica está indicada: como la localización del centro articular es complicada, se utilizan referencias anatómicas fácilmente palpables, como la línea biilíaca, para el brazo fijo del goniómetro, y el eje anatómico del fémur para el brazo móvil (fig. 16). El empleo de la cinta métrica también está justificado para medir la separación intercondílea o intermaleolar (fig. 17). Valor angular medio Es de 30° a 40°. ■

4

Valor angular Es de 15° a 20°. En la cirugía protésica, no se realiza la aducción máxima durante 4 a 6 semanas en caso de trocanterotomía asociada, y en particular, en el postoperatorio de una luxación congénita (riesgo de deslizamiento del trocánter mayor con o sin ruptura de los hilos). ROTACIONES EXTERNA E INTERNA

16

Este sector articular da valores muy diferentes, tanto a nivel de los examinadores como de los pacientes; entre las distintas razones están la gran variedad de técnicas y un estado de relajación músculocápsulo-ligamentaria, íntimamente relacionado con la posición de la cadera y con el carácter bastante subjetivo de las medidas realizadas visualmente. ■

17

Aducción

Posición de examen En decúbito supino, se fija eficazmente la pelvis mediante la aducción del miembro contralateral. El miembro explorado se flexiona y se coloca en aducción, mientras que con la otra mano se con-

pura, dentro de los límites disponibles. Control del valor angular con el goniómetro (fig. 20).

trola la pelvis (fig. 18). La medida angular se hace con el goniómetro (fig. 19). Otra variante: por necesidad o por elección, se coloca el miembro contralateral en abducción. Con una mano se controla la pelvis, y se realiza una aducción

Posiciones de examen

Primera variante En decúbito supino, con el miembro extendido y la rótula en el cenit, se exploran las rotaciones imprimiendo un movimiento de giro de la cadera hacia afuera y después hacia adentro; al final de la exploración, se anota la amplitud obtenida con los últimos movimientos (fig. 21). No hay que tomar el pie como referencia, ya que puede inducir a error (equino espontáneo, distorsión tibial, etc.). En las artroplastias de cadera, se limitan voluntariamente las rotaciones, dependiendo de la vía de la intervención (externa para la vía anterior e interna para las póstero-laterales).

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Segunda variante Siempre en decúbito supino, cadera y rodilla flexionadas a 90° (si es posible). Se le imprime al segmento tibial un movimiento de adentro hacia afuera (fig. 22). Hay que tener en cuenta el aumento de la amplitud por la relajación del ligamento de Bertin. Esta posición está contraindicada en las prótesis totales de cadera por vía pósterolateral, debido al riesgo de luxación (en rotación interna).

26

23

Tercera variante En decúbito supino, segmentos tibiales colgando al borde de la mesa, igual protocolo que el anterior (fig. 23). Se puede utilizar un goniómetro de tipo Labrique para la medida angular (fig. 24).

27

Cuarta variante En decúbito prono, rodilla a 90°, se lleva el segmento tibial primero hacia adentro y después hacia afuera (fig. 25). En estas tres últimas variantes, se corre el riesgo de obtener valores falsos si hay una laxitud importante de la rodilla. Valor angular medio Es de 30° a 50° en rotación externa, y de 20° a 30° en rotación interna.

Estudio activo de los movimientos de la cadera Se ha explicado ya la confusión realizada con demasiada frecuencia entre la exploración muscular neurológica y el estudio activo en ortopedia/reumatología que

24 28 es, recuérdese, «la capacidad o incapacidad de los músculos motores para movilizar activamente, en contra de la gravedad, el segmento correspondiente». Desde un punto de vista funcional, los sectores de flexión, extensión y abducción son los explorados con prioridad. En ortopedia, estas maniobras dependen de la autorización para someter a los segmentos afectados a distintas fuerzas.

29 5

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Nombre : Cadera izquierda

Amplitudes Flexión

1/02

Rotación interna

75

- 10

25

-5

25

20

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Posición de examen idéntica a la del estudio pasivo. Se le pide al sujeto que levante el muslo, con la pierna extendida. Se anota el valor angular obtenido, teniendo en cuenta la parte de hipoextensibilidad de los isquiotibiales (fig. 26). En el caso de una trocanterotomía asociada a una artroplastia, esta maniobra está estrictamente prohibida durante 6 semanas (riesgo de deslizamiento del trocánter mayor por la acción del glúteo menor), pero el movimiento activo asistido está autorizado.

Act.

70

-5

5

Pas.

100

0

30

Rotación externa

Rotación interna

Pas. Act.

10

40

25

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Act.

Act.

Pas.

Pas.

Leyendas :

Extensión Abducción Aducción

Pas.

Act.

FLEXIÓN

= indicador de un dolor (también se usa la letra «d») = Limitación voluntaria del movimiento

31

ABDUCCIÓN

Sujeto en decúbito lateral, sobre el lado sano, tronco elevado (para reducir la participación del cuadrado lumbar). Se le pide al paciente que despegue su miembro inferior. Hay tres puntuaciones posibles para los músculos abductores: — existe la posibilidad de movilizar activamente contra la gravedad el miembro inferior, sin alcanzar la posición cero; en este caso, el valor angular está precedido del signo «–» (fig. 27); — se puede sobrepasar la posición cero, y el valor angular entonces es positivo «+» (fig. 28); — finalmente, sólo se alcanza la posición cero; en este caso, el valor es «0 +» para distinguirlo bien del cero activo, que refleja la imposibilidad de movilizar en contra de la gravedad (fig. 29).

Flexión

Act.

Pas.

15/03

Cadera derecha

Amplitudes

Rotación externa

Act. Pas.

30

Extensión Abducción Aducción

EXTENSIÓN

Sujeto en decúbito prono, igual protocolo que para la abducción (fig. 30). Igual que en el estudio pasivo, se anota para los tres sectores explorados, la presencia de un dolor, su localización, su intensidad y las circunstancias desencadenantes.

Transcripción de los resultados El estudio articular se realiza sistemáticamente, de forma comparativa, periódicamente y, si es posible, lo hace el mismo examinador.

Los datos obtenidos son transcritos a una ficha de amplitud que se adjunta al expediente (fig. 31).

Conclusión La atención puesta en el estudio articular de la cadera es garantía de precisión o de reproducibilidad. Para el terapeuta constituye un aporte fundamental para elaborar su programa de rehabilitación, cuyo aspecto funcional debe ser un elemento determinante. Finalmente, también constituye, por su evolución en un sentido o en otro, un valor semiológico considerable.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dupré JP, Bhyssenne D, Keller G et Poitou N. Bilan articulaire de la hanche. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-10, 1999, 6 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-E20

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Evaluaciones articulares y clínicas de la rodilla J. Parier D. Lucas D. Poux Y. Demarais J. Simonnet

La articulación de la rodilla ha de satisfacer dos requisitos: — por un lado, ser sólida y estable, ya que además de soportar el peso del cuerpo durante la marcha o la estación bípeda, en algunas ocasiones se halla sometida a cargas mucho mayores, como las que implican el salto (impulso), la halterofilia (levantamiento) o la carrera (aceleración); — por otro lado, tener una movilidad suficiente para posibilitar la marcha, la puesta en cuclillas, la rotación, etc. Se compone de dos articulaciones reunidas en una misma cavidad articular. — La articulación femoropatelar es una articulación troclear. La cara posterior de la rótula, convexa y con una cresta mediana, se articula con la tróclea, que presenta una conformación inversa, vale decir, una garganta mediana excavada y dos superficies laterales. Esta disposición permite modificar la dirección de la acción del cuádriceps y aumentar su brazo de palanca. Sin embargo, cabe señalar que sobre el cartílago rotuliano (que es el más grueso del organismo) se ejerce una gran presión. — La articulacion femorotibial es bicondílea, y en realidad funciona como una articulación troclear. Hace posibles los movimientos de flexión-extensión y, cuando no está bloqueada en extensión máxima, también los de rotación. En los movimientos del fémur y de la tibia se combinan la rodadura y el deslizamiento. Los cóndilos no pueden desarrollar toda su superficie, y es preciso que «patinen» para mantener una buena congruencia articular. Así, al principio de la flexión predomina la rodadura, pero al final predomina el deslizamiento. En estos movimientos combinados es muy importante la función de los ligamentos cruzados.

Evaluación clínica Inspección Primeramente se estudia al paciente de pie, descalzo, en posición de «firmes». De frente, puede observarse — la presencia de un genu varum o un genu valgum (fig. 1 A, B), cuyas magnitudes se pueden evaluar midiendo la separación intercondílea o la separación intermaleolar, respectivamente; — la posición de la rótula, que presenta una convergencia o una divergencia; — mediante la rotación del pie se puede llevar la rótula hasta el plano frontal, y evaluar a grandes rasgos el trastorno de rotación midiendo el ángulo entre el eje del pie y el plano sagital.

© Elsevier, París

De perfil — se visualiza con claridad la existencia de un recurvatum (fig. 2), que a veces es asimétrico. Puede dar la impresión de un varo exagerado. Jacques PARIER: Médecin rééducateur. Dominique POUX: Médecin rééducateur. Yves DEMARAIS: Rhumatologue. Jean SIMONNET: Médecin rééducateur. INSEP, 11, avenue du Tremblay, 75012 Paris. Dominique LUCAS: Médecin, clinique du genou, clinique des Moussins, Paris.

A

B

1 A. Evaluación de un genu varum por la distancia intercondílea. B. Evaluación de un genu valgum por la distancia intermaleolar.

En posición acostada el estado del cuádriceps es fácil de analizar: — eventual displasia, con inserción demasiado alta del vasto interno, más evidente en contracción; — amiotrofia global o electiva del vasto interno. Resulta útil medir la circunferencia a nivel suprarrotuliano y a unos 10 página 1

ó 15 cm por arriba del borde de la rótula, de modo comparativo. En posición acostada se puede evaluar la magnitud del recurvatum midiendo la distancia entre el talón y el plano de la mesa (en traveses de dedo o en centímetros). Para ello se levanta el miembro inferior por el dedo gordo hasta despegar toda la pierna, o bien se levanta el talón a la vez que se practica un contraapoyo suprarrotuliano. Observando el estado del fondo de saco subcuadricipital se tiene una idea acerca de una eventual colección. Debe buscarse un derrame suspendido, manifestación de una plica superior completa sintomática. Por último, si las hubiera, se registran las cicatrices, señalando su localización, su estado y su elasticidad.

Palpación Es un tiempo esencial, que se practica según los datos recabados durante el interrogatorio. Sirve para detectar una eventual anomalía térmica, global o local, en comparación con el lado opuesto.

2 Recurvatum y flexum en carga.

Derrame Palpando correctamente se puede descubrir un derrame, con sus variantes de volumen y localización. Los derrames abundantes se diagnostican fácilmente gracias a la siguiente maniobra: se coloca una palma de la mano por encima de la rótula, y la otra por debajo. Ambas se acercan, dejando libre la rótula, de modo que, al apretarla con el índice, el examinador percibe una presión comparable a la de un cubo de hielo en un vaso (fig. 3). Cuando hay un derrame mínimo, al practicar una flexión forzada de la rodilla se observa una convexidad laterorrotuliana anterointerna y anteroexterna. Debe buscarse sistemáticamente un quiste poplíteo. Para ello se coloca al paciente en decúbito ventral e hiperextensión, o en decúbito dorsal, pasando una mano por detrás de la rodilla, o bien, por último, en posición de pie. Por lo general este quiste, más o menos tenso o voluminoso, se desarrolla en el sector posterointerno.

3 Signo del cubo de hielo.

Puntos dolorosos Al practicar la palpación hay que controlar las diferentes estructuras y buscar los puntos dolorosos. Estructuras tendinosas Para exponer el tendón rotuliano y el tendón cuadricipital a fin de palparlos mejor, se empuja sobre la base de la rótula o sobre la punta. El tendón rotuliano siempre resulta doloroso a nivel de la punta. Cuando se detecta un nódulo, el diagnóstico se orienta hacia una tendinitis. En un paciente joven, la palpación de la tuberosidad tibial anterior informa acerca de una eventual enfermedad del crecimiento, por lo cual es interesante practicar un examen comparativo. La bandeleta de Maissiat se palpa bien en la cara externa del cóndilo. Para palpar mejor el bíceps a partir de la cabeza del peroné debe contraérselo en flexión. Para individualizar los tendones de la pata de ganso, situados por detrás del ligamento lateral interno, es preciso que el paciente efectúe una contracción. En la mujer, esta zona suele ser dolorosa, especialmente si hay sobrecarga ponderal con una zona de celulitis. Estructuras ligamentarias El ligamento lateral externo (LLE) se presenta a la palpación como un lápiz, y es fácil de individualizar en posición de sastre (fig. 4). página 2

4 Palpación del ligamento lateral externo.

El ligamento lateral interno (LLI), más plano que el externo, se puede palpar sin dificultad en sus segmentos alto y medio (fig. 5). El alerón interno se palpa subluxando la rótula hacia dentro. Permanece en la parte alta de la cara interna de la rótula. Rótula La palpación de la rótula es estática y dinámica a la vez. El movimento de báscula se evalúa colocando el pulgar y el índice en los bordes interno y externo de la rótula, respectivamente. La línea imaginaria trazada entre estos dos puntos da una idea de la báscula rotuliana en el plano frontal. Empujando con fuerza sobre el borde interno de la rótula se explora la reductibilidad de la báscula.

Kinesiterapia

EVALUACIONES ARTICULARES Y CLÍNICAS DE LA RODILLA

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6 Palpación del borde de la rótula.

5 Palpación del ligamento lateral interno.

Para hacer una correcta palpación de las facetas interna y externa de la rótula hay que provocar respectivamente una subluxación interna y externa (fig. 6). Cuando se realizan los movimentos de flexión y extensión, el examinador coloca una mano sobre la rótula, a fin de percibir eventuales crepitaciones, resaltos o enganches. Al palpar la carilla troclear interna se puede tener la sensación de una brida, dolorosa o no, lo que se debe a la existencia de una plica. El signo de la bayoneta se busca observando si el ángulo entre el eje del fémur y el del tendón rotuliano es demasiado amplio, lo que señala un factor de sobrecarga rotuliana (fig. 7). Meniscos Al palpar la interlínea meniscal externa, la presión puede despertar dolor. La convexidad anormal a nivel de la interlínea puede corresponder a un quiste meniscal debido a una lesión horizontal del menisco externo. La palpación de la interlínea meniscal interna puede resultar dolorosa, especialmente en la zona posterior, lo que lleva a sospechar una lesión meniscal. Cuando existen quistes, por lo común son posterointernos.

Evaluación articular Sólo se estudiará la evaluación pasiva, ya que la evaluación activa se trata en otros fascículos. La rodilla sólo cuenta con dos grados de libertad. — Los movimientos de flexión-extensión, que se desarrollan en el plano sagital. — Los movimientos de rotación, que sólo aparecen con la rodilla flexionada y desbloqueada. En los movimientos de flexión-extensión existe una rotación automática de la tibia sobre el fémur. Flexión El paciente se coloca en decúbito dorsal, con la cadera flexionada a 90°. La flexión de la rodilla se mide con ayuda de un goniómetro, haciendo coincidir una parte con la cresta tibial y la otra con el eje del muslo. Cuando la flexión supera los 130°, se puede medir la distancia talón-nalga. Cuando el talón llega a tocar la nalga, hay una flexión de 160°. En decúbito ventral, la distancia talón-nalga indica principalmente el grado de retracción del músculo recto anterior biarticular. Hay que fijar la pelvis para evitar una hiperlordosis compensatoria a nivel del raquis lumbar.

7 Búsqueda de una bayoneta rotuliana.

Extensión Aunque la extensión de la rodilla es igual a 0°, por lo general existe una hiperextensión de unos pocos grados, que se detecta en el examen pasivo despegando el talón del plano de la mesa al tiempo que se fija firmemente la zona suprarrotuliana contra dicho plano. El recurvatum es frecuente en las jóvenes hiperlaxas, y a veces llega a tener una magnitud impresionante (más de 10°). Se lo ha de medir entonces de modo comparativo. Por razones de lógica, la medida de tal recurvatum se expresa en valores negativos (–10°). El aumento unilateral del recurvatum puede entrar en el marco de una inestabilidad posteroexterna por lesión de las formaciones posteroexternas, exacerbada por la maniobra de Hughston (fig. 8). Rotaciones Se las estudia con el paciente sentado en el borde de la mesa, con la rodilla flexionada a 90°, y de modo comparativo. La posición de la tuberosidad tibial anterior puede servir de referencia. En la práctica, se mide la posición del eje del pie con respecto a un plano sagital que pasa por la tuberosidad tibial anterior. Interesan más que nada los valores relativos y comparados. Aunque las diferentes personas tienen mayores o menores ángulos de rotación, la rotación externa suele ser la más importante. El aumento unilateral de la rotación externa puede corresponder a una laxitud posteroexterna. La movilidad rotuliana se estudia con la rodilla en extensión y el cuádriceps relajado. Lo que más interesa investigar página 3

9 Prueba de Lachman. 8 Maniobra de Hughston.

es la movilidad lateral de la rótula que, si es excesiva, expone a una subluxación o una luxación.

Búsqueda de los movimientos anormales o sintomáticos Se han descrito muchísimas maniobras destinadas a poner de manifiesto las diferentes patologías de la rodilla, y resultaría difícil mencionarlas en su totalidad. Se escogerá por lo tanto algunas de ellas, basándose en la práctica diaria y la experiencia recogida por los autores. Para que las pruebas sean verdaderamente útiles se las ha de realizar respetando determinadas condiciones. — El paciente debe estar bien relajado. En ciertos casos es necesario repetir el examen, hacer una punción evacuativa o administrar una medicación analgésica o miorrelajante. — Debe utilizarse la técnica más adecuada al morfotipo del paciente y del examinador.

10

Prueba de Lemaire.

Prueba del ligamento cruzado anteroexterno Prueba de Lachman (fig. 9) Es una prueba simple, que puede practicarse casi siempre. Consiste en intentar un movimiento anteroposterior a 20° de flexión, de manera unitaria o evolutiva. El examinador coloca la mano superior por encima de la rótula, la inferior debajo de la tuberosidad tibial anterior, e imprime un movimiento anteroposterior de «cizalla». Cuando el muslo del paciente es muy grueso hay que practicar una variante de la maniobra: la rodilla del paciente se apoya sobre la del examinador, que está flexionada, y éste efectúa entonces el movimiento de cizalla anteroposterior con las manos. Hay que evaluar y comparar la amplitud del movimiento, que normalmente se detiene de modo seco, al ponerse tenso el ligamento cruzado anterior. Cuando dicho ligamento está parcial o totalmente roto, el movimiento encuentra un límite blando o diferido. Prueba del resalto (prueba de Lemaire) (fig. 10) Resulta difícil aplicarla cuando la rodilla presenta una lesión aguda. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Valiéndose de una mano, el examinador pone el pie del paciente en valgo rotación interna mientras que con la otra, dispuesta a nivel del platillo tibial externo, empuja hacia adelante en el sentido de la flexión. Este movimiento induce una subluxación de la tibia, que se reduce hacia los 30° de flexión, con una aceleración y un resalto. página 4

11

Cajón anterior.

También se puede efectuar esta prueba en valgo rotación externa. Cajón anterior (fig. 11) El paciente tiene la rodilla flexionada (entre 60 y 80°), y el pie bloqueado por el peso del examinador. Éste efectúa una tracción hacia adelante a nivel de la extremidad superior de la tibia. La lesión del ligamento cruzado anteroexterno hace que el juego anteroposterior sea mayor que el del lado sano. Se puede practicar esta prueba en rotación interna y en rotación externa, para evaluar las formaciones posterointerna y externa. Con ayuda de un dispositivo especial, también se la puede utilizar en radiología. Cajón posterior (ligamento cruzado posterior) El ligamento cruzado posterior se explora mediante la maniobra del cajón posterior. La rodilla del paciente está

Kinesiterapia

EVALUACIONES ARTICULARES Y CLÍNICAS DE LA RODILLA

flexionada a 60/80°, y su pie, bloqueado por el examinador. Con una mano, éste lleva la extremidad superior de la tibia hacia adelante, para reducir el cajón posterior espontáneo, y con la palma de la otra mano presiona sobre la tuberosidad tibial anterior. Cuando el ligamento cruzado anterior está lesionado se percibe que la tibia se introduce bajo el fémur. Pero si el ligamento cruzado posterior está intacto, tal movimiento es mínimo, y se detiene muy pronto, de modo seco (fig. 12). Si el paciente se dispone de perfil, con los pies al mismo nivel y las rodillas flexionadas a 60 u 80°, se puede observar un borramiento de la tuberosidad tibial anterior, lo que indica que el platillo tibial ha retrocedido (cajón posterior) (fig. 13). El cajón posteroexterno se practica con la rodilla flexionada a 80° y el pie en rotación externa (aproximadamente 15°). Si hay una laxitud posteroexterna, el platillo tibial externo gira y retrocede.

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12

Cajón posterior.

13

Retroceso de la tuberosidad tibial anterior (rotura del ligamento cruzado posterior).

14

Búsqueda de valgo y de varo (LLI, LLE).

Ligamentos laterales Se los estudia mediante los movimientos de valgo (LLI) y de varo (LLE) en extensión completa y en leve flexión. Si la rodilla está desbloqueada, con este estudio comparativo se detecta una leve laxitud fisiológica (fig. 14). En cambio, si aparece una laxitud en una rodilla completamente extendida, existe una lesión interna o externa. Maniobras rotulianas Se las utiliza sobre todo para buscar un signo de inestabilidad o de encajamiento. Partiendo de una posición de extensión, se va flexionando la rodilla progresivamente, mientras se empuja la rótula hacia fuera. Si el paciente siente una molestia o un dolor, se lo ha de interpretar como un signo de inestabilidad potencial (signo de Smillie) (fig. 15). Con una maniobra similar se puede percibir un enganche o un resalto durante el encajamiento. Se empieza la prueba con la pierna totalmente extendida. Empujando la rótula hacia arriba por la punta, se imprime a la pierna un movimiento de flexión. Aparece entonces una sensación de dolor o de enganche que el paciente conoce (fig. 16). Maniobras meniscales Esquemáticamente, son maniobras de compresión (fig. 17): — flexión varo y rotación para el menisco interno; — flexión valgo y rotación para el menisco externo. El examinador trata de pinzar el menisco entre el cóndilo y el platillo, a fin de despertar la sintomatología dolorosa que el paciente conoce. También la limitación de extensión o de flexión constituye un buen elemento de orientación.

Seguimiento de la evolución Ritmo de control El control varía según la patología, la modalidad terapéutica escogida (tratamiento ortopédico o quirúrgico) y la organización de la reeducación (centro, tratamiento ambulatorio, etc.). En la primera consulta, que coincide con el comienzo de la reeducación, se hace una evaluación general. Cuando se trabaja en un centro, los controles son semanales. Cuando se trata de un consultorio privado, el control se

hace al terminar cada serie de sesiones de reeducación (éstas se efectúan a razón de tres a cinco por semana y duran, término medio, de cuatro a seis semanas). Los controles siguientes dependen de la patología. Es necesario hacer uno al finalizar la segunda serie de sesiones. De ahí en más, los controles a largo plazo se practican cada 6 meses, o hasta una vez por año.

Parámetros de control • El dolor es un elemento esencial, porque dificulta mucho los progresos. Resulta importante definirlo en cuanto a su intensidad, sus circunstancias y su duración. Un dolor que aparece durante el reposo o durante la noche tiene mal pronóstico, más aún si vuelve a presentarse tras un período indolente. Debe considerarse entonces una posible complicación, en especial de tipo algodistrófico. • La movilidad pasiva se mide simplemente con ayuda de un goniómetro, anotando el valor del ángulo. También existen otros sistemas más perfeccionados. Cuando la flexión ya está bastante recuperada, se mide la distancia talón-nalga en cenpágina 5

15

16

Búsqueda del síndrome de encajamiento rotuliano.

17

Maniobra de Mac Murray.

Signo de Smillie.

tímetros o en traveses de dedo. Es útil evaluar en qué medida el paciente logra ponerse en cuclillas o sentarse sobre los talones, especialmente cuando practica ciertos deportes, como el yudo, o ejerce determinados oficios, como el de colocador de baldosas. La limitación de la extensión es un elemento esencial de la cinética de la rodilla. Sólo se la puede medir de modo comparativo, sobre un plano duro. • La movilidad activa se evalúa esencialmente por la posibilidad de bloquear la rodilla en extensión. La flexión activa siempre resulta muy inferior a la posibilidad de flexión pasiva. • La estabilidad objetiva se controla sistemáticamente, aplicando, según la patología, las pruebas de Lachman, del resalto o de la lateralidad. En la mayor parte de los casos basta con efectuar estas pruebas de manera manual. Para poder juzgar la evolución en las consultas sucesivas suele utilizarse una notación con cruces (una cruz significa una anomalía leve, dos cruces, una anomalía media y tres, una anomalía grave). Existen aparatos que miden de modo más exacto el cajón anterior o posterior en extensión y los movimientos de lateralidad. Estos exámenes, fiables y precisos, arrojan valores que pueden compararse a lo largo del tiempo. Son imprescindibles para evaluar los resultados quirúrgicos. • La estabilidad subjetiva también debe quedar anotada. Inmediatamente después de un accidente, el paciente suele sentir que la rodilla flaquea, por lo general a nivel anterior, página 6

lo que lleva a pensar en una insuficiencia muscular, en particular del cuádriceps. Este trastorno casi siempre regresa al cabo del primer mes de reeducación. Si algún tiempo después la rodilla sigue flaqueando en rotación o con una subluxación rotuliana, el pronóstico es más desfavorable, ya que se trata de una verdadera inestabilidad. Los trastornos intraarticulares persistentes, que a veces destruyen de modo instantáneo los estabilizadores musculares, pueden ser una trampa peligrosa. • La evaluación muscular debe adecuarse a la progresión de la reeducación. En un primer tiempo sólo se trata de lograr la estimulación muscular y la contracción. Luego se apunta a recuperar el bloqueo de la rodilla en decúbito y durante la marcha. Secundariamente se mide la amiotrofia, por lo común a 10 y 15 cm por encima de la base de la rótula, con el cuádriceps contraído y relajado. Aunque es un indicio impreciso de la fuerza muscular, sirve para evaluar la evolución por comparación con el otro muslo. A distancia del accidente se puede evaluar la fuerza muscular mediante las pruebas isocinéticas. Se controla la potencia muscular según

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Cuadro I.– Ficha ARPEGE para la evaluación funcional de la rodilla. Historia Clínica ———————————— Apellido ————————— Fecha de nacimiento ———— Sexo—————————

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE LA RODILLA (Grupo ARPEGE)

Código ——————————————— Nombre ————————— Profesión ——————————————————————

Deportes practicados

Dolores y resistencia a la fatiga

Estabilidades

3. Deporte con pivote y contacto 2. Deporte con pivote sin contacto 1. Deporte en apoyo sin pivote 0. Deporte sin apoyo

ESTABILIDAD EN LOS DEPORTES • Normal • Aprensión • I. accidentes ocasionales • I. accidentes frecuentes

6 5 3 0

CARRERA Y SALTO • Normal • I. cambio de dirección • Footing posible, salto imposible • Footing imposible

3 2 1 0

Movilidad

RESISTENCIA A LOS DEPORTES • Sin límite de duración • Efectos secundarios • Duración limitada • Dol. e hidrartosis inmediatos

3 2 1 0

HIDRARTOSIS VIDA DIARIA • Nunca • Pasajera • Frecuente • Permanente

3 2 1 0

Deporte y modo antes del accidente inicial

Accidente inicial • Fecha: • Deporte: Deporte y modo preoperatorio

Fecha intervención

MARCHA • Normal • I. ocas terr. irreg. • I. frec. terr. irreg. • I. terr. plano

3 2 1 0

ESCALERAS • Normal • I. ocas (rampa sim.) • I. const. (rampa asim.) • Imposible

3 2 1 0

BASTÓN • No • Un bastón exterior • Un bastón interior • Dos bastones

3 2 1 0

Resultados postoperatorios

Fecha

Clase

Estabilidad

D. y RF

Movilidad

DOLORES VIDA DIARIA • Ninguno • Moderados ocasionales • Fuertes discontinuos • Permanentes durante la marcha, nocturnos

3 2 1 0

DOLORES Y MOLESTIA AL PONERSE DE PIE • Normalmente • Pequeña ayuda con las manos • Ayuda con las manos impresc. • Imposible

El objetivo final de la reeducación es lograr que una función se recupere todo lo posible. Pero los objetivos difieren según los pacientes. Obviamente, no puede compararse una persona de edad y jubilada con un deportista de alto nivel. Sin embargo, algunas etapas funcionales simples valen para todo el mundo, participan en el esquema evolutivo, y se las ha de evaluar. — Caminar en terreno plano: duración, cojera, etc. — Subir y bajar escaleras. — Ponerse en cuclillas. — Posibilidad de ir hasta el lugar de trabajo, y de trabajar. — Acelerar y correr. — Reanudar la práctica de un deporte.

RESULTADO GLOBAL • Excelente • Bueno • Mediano • Malo

Excelente:

mismo nivel, mismo deporte

> 988

Bueno:

otro nivel, mismo deporte o mismo nivel, otro deporte

> 877

Mediano:

otro nivel, otro deporte

> 767

Malo:

ningún deporte, resultado insatisfactorio

1 AÑO

Evaluación de la función

RESULTADO SUBJETIVO • Muy satisfecho • Contento • Decepcionado • Descontento

3 2 1 0

PREOPERATORIO

la velocidad angular (90°, 180°, 240°/s) a nivel del cuádriceps y de los isquiotibiales. En los resultados se incluye un elemento comparativo entre el lado sano y el lado afectado, y una relación entre los isquiotibiales y el cuádriceps.

9 8 7 6 5 4 3 –1 –2 –3

3 2 1 0

PERÍMETRO DE MARCHA • Ilimitado • Limitado sup. 1500 • Limitado inf. 1500 • Limitado inferior (imposible ir de compras)

Comentarios

Flexión normal • < 130 • < 110 • < 100 • < 90 • < 70 • < 45 • Flexum < 9 • Flexum 10-19 • Flexum > 20

Sistemas de valoración Toda terapéutica médica, y más aún la de tipo quirúrgico, requiere una evaluación cuantitativa. Existen numerosas fichas de evaluación (en 1987, Fiquet encontró no menos de 17). Se han de evaluar tres elementos: el resultado anatómico, la percepción subjetiva y la evaluación funcional. Estas fichas se utilizan principalmente en la evaluación del tratamiento de las lesiones ligamentarias. Valoración ARPEGE (cuadro I) Proviene de la «Association pour la recherche et la promotion de l’étude du genou» (ARPEGE) y es muy utilizada en Francia. Considera cuatro niveles de actividades (deportes de competencia, de esparcimiento, aficionados y vida sedentaria), pero según una modificación reciente, los deportes se clasifican en cuatro categorías según exista o no apoyo, pivote y contacto. Se realiza una evaluación funcional juzgando la estabilidad, el dolor y la resistencia a la fatiga y la movilidad funcional, y poniéndole una nota a cada clase. De la suma de todas las página 7

Cuadro II.– Ficha de Lysholm y niveles de actividad según Tegner. Evaluación según la valoración de Lysholm (Tegner)

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Nunca Durante el ejercicio, raras veces Durante el ejer., con frecuencia Ocasional, vida cotidiana Frecuente, vida cotidiana A cada paso

25 20 15 10 5 0

❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Escaleras ❑ ❑ ❑ ❑

Ninguna molestia Leve dificultad De a un escalón Imposible

Nunca Moder., durante el ejercicio Fuerte, durante el ejercicio Marcha > 2 km, fuerte Marcha < 2 km, fuerte Constante

25 20 15 10 5 0

❑ ❑ ❑ ❑ ❑

Nunca Enganche sin bloqueo Bloqueo ocasional Bloqueo frecuente Bloqueo agudo dur. examen

❑ ❑ ❑ ❑

Ninguna molestia Leve dificultad No más de 90° Imposible

15 10 6 2 5

❑ Nunca

5 4 2 0

❑ No ❑ Moderada u ocasional ❑ Intensa y constante

10

❑ Durante ejercicios intensos

6

❑ Durante actividad cotidiana

2

❑ Constante

0

Cojera

Cuclillas 10 6 2 0

Hinchazón

Bloqueo

Dolor

Inestabilidad

Bastón 5 3 0

❑ Nunca ❑ Siempre ❑ Estación bípeda imposible

5 2 0

LYSHOLM TOTAL: ……………………… ❑ 0 a 64 puntos

❑ De 65 a 83 puntos MALO

TEGNER:

❑ De 84 a 100 puntos

MEDIANO

BUENO/EXCELENTE

LYSHOLM + TEGNER:

Nivel de actividad valoración Lysholm-Tegner 10 Deporte de competencia - nivel nacional o internacional: fútbol 9

Deporte de competencia - nivel inferior: fútbol, hockey sobre hielo, gimnasia

8

Deporte de competencia: squash, badminton, atletismo (salto), esquí alpino

7

Deporte de competencia: tenis, atletismo (carrera pedestre), motocross, balonmano, baloncesto. Deporte de esparcimiento: fútbol, hockey sobre hielo, squash, atletismo (salto), cross-country

6

Deporte de esparcimiento: tenis, badminton, balonmano, baloncesto, esquí alpino, aerobismo a razón de cinco entrenamientos por semana.

5

Deporte de competencia: ciclismo Deporte de esparcimiento: aerobismo, a razón de dos entrenamientos por semana en suelo irregular Trabajo pesado: construcción, etc.

4

Deporte de esparcimiento: ciclismo, aerobismo a razón de dos entrenamientos por semana en terreno plano Trabajo de actividad mediana: conductor de camión, trabajo doméstico intenso

3

Deporte de competencia o esparcimiento: natación, trabajo liviano, marcha por el bosque posible

2

Trabajo liviano, marcha por el bosque imposible

1

Trabajo sedentario, marcha en terreno plano posible

0

Minusvalía profesional

notas surge la nota global, que corresponde a un resultado excelente, bueno, mediano o mediocre.

* **

Sistema Lysholm-Tegner (cuadro II) Lo emplean principalmente los equipos anglosajones. Esta ficha comprende ocho puntos, cuya notación es variable: inestabilidad, dolor, bloqueo, hinchazón, escaleras, cuclillas, cojera, bastón. En 1985, Tegner agregó una escala de actividad deportiva y profesional.

El examen clínico y articular de la rodilla debe ser programado, analítico y comparativo. Gracias al conocimiento de las estructuras anatómicas se puede orientar el diagnóstico, para completarlo luego mediante la evaluación articular goniométrica y la búsqueda de movimientos anormales o sintomáticos, que requiere una cierta experiencia. Se aplican diversos modos de evaluación, a fin de poder controlar con exactitud una evolución clínica o un resultado quirúrgico.

Sistema IKDC (International Knee Documentation Committee) (cuadro III) Se lo puso a punto en 1992 para tratar de armonizar los criterios de los diferentes equipos medicoquirúrgicos, a la manera del sistema Constant para la patología del hombro. Toma en cuenta ocho parámetros, dos subjetivos y seis objetivos. Es el único que evalúa los parámetros anatómicos, y por ello parece ser el más preciso e indicado para evaluar las diferentes técnicas quirúrgicas.

página 8

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PARIER J., LUCAS D., POUX D., DEMARAIS Y. et SIMONNET J. – Bilans articulaires et cliniques du genou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-008-E-20, 1997, 10 p.

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Cuadro III.– Evaluación según el sistema IKDC: ficha descriptiva y ficha de valoración. Evaluación ligamentaria de la rodilla (Sistema IKDC, 1992)

Evaluación ligamentaria de la rodilla Sistema IKDC 1992

OCHO PARÁMETROS

APELLIDO: FECHA DE NACIMIENTO: ESTATURA:

NOMBRE: EDAD: SEXO: PESO:

A. NORMAL

B. CASI NORMAL

C. ANORMAL

D. MUY ANORMAL

I. ACTIVIDAD INTENSA

II. ACTIVIDAD MODERADA

II. ACTIVIDAD LEVE

IV SEDENTARIO

< 3°

3 a 5°

6 a 10°

> 10°

0 a 5°

6 a 15°

16 a 25°

> 25°

6 a 10 mm

> 10 mm

NOTAS DEL GRUPO*

IMPRESIÓN DEL RCL PACIENTE RL SÍNTOMAS DOLORES

FECHA DEL EXAMEN: CIRUJANO: FECHA DE LA OPERACIÓN:

EMPASTAMIENTO

TIPO DE INTERVENCIÓN:

APRENSIÓN VERD. INESTABILIDAD

DEPORTE DE ELECCIÓN: RODILLA LESIONADA: RODILLA CONTRALATERAL:

DERECHA NORMAL

MOVILIDAD: RODILLA LESIONADA: TIPO DE ACCID. INICIAL

2º deporte: IZQUIERDA LESIONADA rodilla contralateral:

DEPORTE TRABAJO TRABAJO-DEPORTE DOMÉSTICO

MOVILIDAD FLEXUM ∆ DÉFICIT DE FLEXIÓN

FECHA ACCIDENTE INICIAL: FECHA INTERV. PREVIA: TIPO INTERV. PREVIA:

EXAMEN LIGAMENTARIO (manual, instr., radiológico) ∆ Lachman (25°)

– 1 a 2 mm

3 a 5 mm < –1 a –3 mm

POSTOPERATORIO:

< –3 mm rígido

rígido Actividad

Preaccidente

Preoperatorio

Postoperatorio

Freno Lachman Blando/Duro

Duro

Blando

> 10 mm

II. moderada

∆ CAP

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

III. leve

∆ Subluxación tibial posterior

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

∆ Valgo flexión RE

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

> 10 mm

∆ Varo flexión RI

0 a 2 mm

3 a 5 mm

6 a 10 mm

3/3+++

∆ Resalto en RI

ausente

1/3

2/3++

3/3+++

∆ Resalto invertido

ausente

1/3

2/3++

I. intensa

IV. sedentaria

CIRUGÍA ANTERIOR: ARTROSCOPIA (S):

MENISCECTOMÍA (S):

FECHA:

CRUJIDOS

Crujidos con

DIAGNÓSTICO MOVILIZACIÓN:

TIPO

Crujidos con

∆ FP

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

∆ FTI

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

∆ FTE

no

moderado

dolor leve

dolor fuerte

ANOMALÍAS EN EL SITIO DE TOMA DE MATERIAL

no

escasa

COMPROMISO MENISCAL INTACTO INT. EXT.

tipo:

Laxo Varo

RADIOGRAFÍAS

Normal Normoaxial

Rígido Valgo

moderada Pinzamiento

severa Pinzamiento

PINZAMIENTO INTER. FTI

normal

remodelado

< 50 %

> 50 %

PINZAMIENTO INTER. FTE

normal

remodelado

< 50 %

> 50 %

PINZAMIENTO INTER. FP

normal

remodelado

< 50 %

SALTO MONOPODAL

≥ 90 %

89 a 76 %

75 a 50 %

> 50 % < 50 %

NOTA GLOBAL**

Grupo: * la nota más baja dentro de un grupo determina la nota del grupo. ** La nota más baja de un grupo determina la nota global para las laxitudes recientes o semirrecientes. Para las laxitudes crónicas, comparar las evaluaciones pre y postoperatorias. Aunque se registran todos los parámetros, en la nota global sólo se toman en cuenta los cuatro primeros. ∆: Diferencia entre rodilla lesionada y rodilla sana o supuestamente normal. RL: rodilla lesionada; RCL: rodilla contralateral; RI: rotación interna; RE: rotación externa. FP: femoropatelar; FTE: femorotibial externo; FTI: femorotibial interno; CAP: cajón anteroposterior.

Bibliografía

página 9

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-E-30

26-008-E-30

Evaluación articular del tobillo y el pie en el adulto A. Delarque S. Mesure T. Rubino G. Curvale A. Bardot

Resumen. - La evaluación articular del tobillo (articulación talocrural) y del pie abarca un conjunto de articulaciones incluidas en la cadena cinética que participan en las funciones de soporte, amortiguación y propulsión del miembro inferior. Comporta la evaluación de elementos subjetivos, como el dolor y la inestabilidad u objetivos, como las alineaciones, las amplitudes articulares y la búsqueda de movilidades anormales. La confrontación entre los exámenes clínicos y los estudios por imágenes facilitan la realización de un diagnóstico y es uno de los elementos de reflexión en la decisión del tratamiento y la evaluación de sus resultados. Los medios modernos de análisis de la postura y el movimiento permiten completar la evaluación cuantificando algunos parámetros cinemáticos y dinámicos en el curso del trabajo motor.

Introducción La evaluación articular de la articulación talocrural y del pie es el estudio de un conjunto de articulaciones que forman parte de una cadena cinética: la articulación talocrural (tobillo), la subastragalina, la transversa del tarso, las tarsometatarsianas, las metatarsofalángicas y las interfalángicas. Todo este complejo participa en las funciones de soporte, amortiguación y propulsión del miembro inferior. Una articulación normal es indolora, móvil y estable, sin anomalías morfológicas ni en las alineaciones fisiológicas. La evaluación articular es un examen clínico completo de una articulación, que incluye elementos subjetivos (dolor, inestabilidad) y objetivos (alineaciones, amplitudes articulares, movilidades anormales). La realización del diagnóstico facilitado por la confrontación entre el examen clínico y los estudios por imágenes identifican, en teoría, la lesión responsable. Su análisis es uno de los elementos de reflexión en la decisión y en la elección de la terapéutica, así como en la evaluación de sus resultados.

La evaluación articular se completa a través de modernas técnicas de análisis de la postura y el movimiento, que cuantifican parámetros cinemáticos y dinámicos durante el trabajo motor.

Anamnesis Se recoge la historia de la afección, los antecedentes del paciente y se analizan los primeros signos, focalizándose en los de origen articular.

Historia de la enfermedad y antecedentes Se ha de precisar la modalidad de instalación y la evolución, los tratamientos seguidos, su repercusión funcional y los antecedentes que pudieran tener consecuencias a nivel articular.

Molestias El paciente consulta por síntomas debidos a la alteración de las características normales de una articulación. Es fundamental analizar sus quejas con detenimiento.

© Elsevier, París

Dolores

Alain DELARQUE: Professeur des Universités, praticien hospitalier. André BARDOT: Professeur honoraire. Département universitaire de médecine physique et de réadaptation, 92, rue Auguste-Blanqui, 13005 Marseille, France. Serge MESURE: Docteur ès-sciences, laboratoire d’analyse du mouvement, centre hospitalier universitaire de la Timone, 13005 Marseille, France. Thierry RUBINO: Médecin physique et de réadaptation, IRF PomponianaOlbia, BP 41, 83407 Hyères, France. Georges CURVALE: Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de chirurgie orthopédique, hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex 05, France.

Desde el primer momento debe establecerse la distinción entre los dolores mecánicos y los de otro origen. Los dolores mecánicos aparecen en posición de pie, al calzarse o al caminar. Un paciente con secuelas de fracturas complejas de los huesos del tarso dirá: «no puedo apoyarme del lado izquierdo» o «el único calzado que soporto son las pantuflas». Los dolores se desencadenan o se agravan por efecto de la actividad física, y se calman parcial o totalmente con el reposo, tras un plazo variable. Los dolores no mecánicos tienen un ritmo diferente. Por ejemplo, una persona que sufre de polineuritis siente molestias cuando está en reposo («los pies me página 1

arden durante la noche»). En algunos casos el origen puede ser mixto, como ocurre en la artritis reumatoidea (dolores inflamatorios durante el reposo y dolores mecánicos al caminar). Para evitar toda confusión, se debe pedir al paciente que indique con exactitud, en la medida de lo posible, la zona sensible. Los términos «bloqueo» o «parálisis» a menudo corresponden a una inhibición motora provocada por el dolor. No todos los dolores mecánicos son de origen articular. Por ejemplo, los dolores de las partes blandas por debajo de un apoyo metatarsiano excesivo son característicos de las metatarsalgias estáticas. Se ha de evaluar cómo repercute el dolor sobre el trabajo, los deportes o las actividades de esparcimiento. Aunque para los controles individuales o colectivos pueda ser interesante cuantificar los dolores, siempre se trata de una evaluación muy subjetiva, ya que se basa en los datos obtenidos en el interrogatorio. Por lo general se utilizan las escalas analógicas de dolor y el consumo de medicamentos [1]. Sin embargo, en algunos casos la molestia ha desaparecido porque el paciente evita la actividad que la provocaba. La ausencia de dolor asociada a la presencia de grandes deformaciones adquiridas lleva a sospechar una artropatía neurógena (tabes, diabetes). Tumefacción Cuando una tumefacción aparece rápidamente y dificulta el calzado, representa un signo de alarma. Puede asociarse a un aumento de la temperatura local y a la aparición de trastornos tróficos.

1 Dedo del pie «en barquilla». 1. Artrosis metatarsofalángica con déficit de flexión dorsal (hallux rigidus); 2. articulación interfalángica intacta que permite una hipermovilidad en flexión dorsal («barquilla»). La rigidez de esta articulación compromete el paso posterior; 3. hiperqueratosis plantal (estigmas del hiperapoyo).

La evaluación articular siempre se orienta por los elementos de la evaluación funcional de los miembros inferiores, los que ayudan a explicar las anomalías. Como mínimo, se estudia al paciente desvestido en posición de pie, caminando, subiendo y bajando escaleras, primero calzado y luego descalzo. Para hacer una evaluación articular de buena calidad, el examinador debe conocer perfectamente la anatomía y la cinesiología, y debe contar con una mesa de examen, una cinta métrica, un goniómetro y un podoscopio.

posible, monopodálico, en decúbito dorsal y ventral, y por último sentado, con la piernas colgando. Se han de analizar en los tres planos las alineaciones de los pies y del conjunto de los miembros inferiores (fig. 2). En el plano frontal, el talón puede presentar un valgo fisiológico de aproximadamente 5° con respecto a la vertical, o un valgo patológico superior a dicho valor, lo que define un valgo calcáneo (fig. 3A). Cuando este ángulo es inferior a 5° o inverso, se trata de un varo calcáneo (fig. 3B). Sin embargo, la medida del ángulo sólo puede ser aproximativa. La orientación del tendón calcáneo es una buena señal. La estática del retropié se interpreta según las eventuales anomalías subyacentes. Un valgo puede compensar un genu varum (fig. 4) o una anomalía de torsión del segmento tibial. En el plano sagital, un equinismo puede asociarse a un genu recurvatum o a un flexum de cadera y de rodilla (fig. 5). En el plano horizontal, el antepié puede estar correctamente alineado o desviado hacia adentro (antepié adductus), o hacia afuera (antepié abductus). El estudio del borde externo del pie es un buen indicador de dichas alineaciones (fig. 6). Los trastornos estáticos suelen combinarse en los tres planos. Los del de la articulación talocrural (tobillo) y del pie repercuten sobre la longitud de los miembros inferiores, y pueden aumentar en el apoyo monopodálico. Cada pie es examinado desde los puntos de vista medial y lateral. Se visualiza el aplanamiento o el ahuecamiento excesivo del arco interno (fig. 7), las deformaciones del dorso del pie (fig. 8), la saliente del escafoides aumentada en los pies planos valgos o el calcáneo verticalizado en los talos. En el antepié pueden observarse diferentes deformaciones de los dedos: garras (fig. 9), hallux valgus, quinto varo, «desviación» peronea, etc. Exceptuados los casos atípicos, las huellas que las plantas en carga dejan en el podoscopio permiten clasificar los pies en normales, cavos o planos, y buscar puntos de apoyo vinculados con trastornos estáticos y rigideces.

Alineaciones, estática

Dolores provocados

La mejor manera de estudiar las alineaciones y la estática es con el paciente de pie, en apoyo bipodálico, y luego, si es

Por lo general se puede localizar la región dolorosa. La mayoría de los huesos de la articulación talocrural (tobillo)

Reducción de la movilidad Es mejor percibida cuando se instala rápidamente y cuando no tiene posibilidades de compensación. En el dedo «en barquilla», el déficit de flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica se compensa con una extensión de la interfalángica. Si ésta ya se encuentra rígida hay una fuerte perturbación del paso posterior (fig. 1). Perturbaciones de la estabilidad Con frecuencia se expresan claramente en los esguinces del ligamento lateral de la articulación talocrural. El paciente explica que se le torció el tobillo al apoyar el pie en flexión plantal y que sintió un dolor externo pre- o submaleolar lateral. La semiología de la inestabilidad por resalto tendinoso en la luxación de los tendones de los músculos peroneos es diferente. El mecanismo de aparición es una eversión activa, los dolores son posteriores. Otros elementos Los motivos de consulta pueden ser varios, como los problemas estéticos, funcionales, el desgaste anormal o la deformación de los zapatos.

Examen

página 2

Kinesiterapia

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Posición de referencia 0

Flexión 120° Línea de las EIAS

Arteria temporal palpable

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Centro de gravedad del cuerpo de pie

Cabeza del fémur

Ángulo anterosuperior del trocánter mayor Anteversión Línea de carga

Abducción 45°

Flexión 135°

Segmento crural

Abducción 25°

Tubérculo condíleo externo Punta de la rótula

Eje frontal bicondíleo

Extensión 0°

Segmento tibial

Flexión dorsal 20°

Medio de la articulación tibiotarsiana

Borde anterior maléoloperoneo

Pie 1er espacio interóseo Torsión tibial externa

B

A

C

Flexión plantal 50°

2 Alineación de los pies y de los miembros inferiores en los tres planos. A. Plano frontal (EIAS: espinas ilíacas anterosuperiores). B. Plano horizontal. C. Plano sagital.

A

B

3 A. Valgo con separación intercalcánea. B. Varo con separación intermaleolar.

y del pie son palpables, así como las principales interlíneas articulares (fig. 10). Según lo mostraron las reglas de Ottawa [5], en los traumatismos recientes de la articulación talocrural, un especialista con suficiente experiencia puede formular el diagnóstico basándose exclusivamente en la clínica. Dada la proximidad de los elementos anatómicos, a veces resulta difícil determinar cuál es la estructura hística afectada. Para ello es preciso ayudarse con algunas maniobras clínicas, como la puesta en tensión de ligamentos o tendones (fig. 11) o la movilización selectiva de articulaciones (fig. 12). En algu-

nos casos, el diagnóstico sólo se obtiene tras la confrontación de los hallazgos clínicos con las imágenes (fig. 13).

Tumefacción Puede ser global o localizada. Cuando es superficial, se puede apreciar su consistencia. Entre el carácter fluctuante de un derrame y la dureza de un osteófito, puede observarse la consistencia renitente de los tejidos blandos, edematosos o tumorales, siendo blanda en las colecciones líquidas y dura en las etiologías óseas, como las tumefacciones dorsapágina 3

4 Valgo compensatorio de un genu varum.

6 Antepié en aducción.

7 Aplastamiento del arco interno.

5 Pie equino asociado a un flexum de rodilla y de cadera en la persona de edad.

les del tarso (fig. 8). Para evaluar la magnitud de la tumefacción puede medirse el perímetro de la articulación talocrural o del pie. Por lo general, con el examen se establece una distinción entre un derrame intraarticular y las colecciones extraarticulares formadas en los sacos o las vainas sinoviales. Se ha de buscar un eventual aumento de la temperatura local.

Movilidad Existe un alto riesgo de confundir la extensión y la flexión del tobillo. Aunque a veces se la utiliza en el lenguaje médico, esta terminología está en contradicción con la nomenclatura internacional, según la cual los flexores son deprepágina 4

sores del pie y de los dedos, y los extensores son elevadores del pie y de los dedos. Para evitar todo contrasentido, cuando se trata del pie, se emplearan los términos «flexión dorsal» o «flexión plantal» y no se utilizará nunca el término «extensión». Los defectos de la movilidad articular son un déficit o exceso de movilidad, o bien un desplazamiento del sector de movilidad, cuya(s) causa(s) debe(n) identificarse mediante la confrontación radioclínica. También es preciso evaluarlas cuantitativamente. Los resultados deben estimarse considerando la edad (la vejez suele estar acompañada de una disminución de la movilidad) y los hábitos de vida del paciente. La evaluación de la movilidad global del tobillo y del pie precede y orienta el estudio analítico. Se comienza por estudiar la estación de pie y la marcha. En la mesa de examen, lo ideal es hacer la evaluación de modo activo para poner de manifiesto los defectos de movilidad uni- o bilaterales. Al paciente se le indica, por ejemplo: «eleve y dirija la punta del pie y los dedos hacia usted, aléjelos, tuerza el pie hacia adentro, hacia afuera». En los pacientes paralíticos, tales movimientos debe realizarlos el examinador.

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Defectos de movilidad

8 Deformación del dorso del pie.

A

B

C 9 Clasificación de las garras de los dedos del pie. A. Flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica, flexión plantal de las interfalángicas. B. Flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica y de la interfalángica distal, flexión plantal de la interfalángica proximal. C. Flexión plantal de la articulación metatarsofalángica y de las interfalángicas.

Conceptos generales Sólo se toman en consideración los defectos de movilidad pasiva. Por ejemplo, un paciente aquejado de parálisis del tibial anterior tiene disminuida la flexión dorsal voluntaria de la articulación del tobillo y, gracias a una buena rehabilitación, una movilidad pasiva normal. Se llama rigidez al déficit de amplitud, cualquiera sea su mecanismo, y se la define según el sector en que se produce el juego articular. Una articulación del tobillo que sólo puede movilizarse en flexión plantal se denomina rigidez en equino. La anquilosis es la ausencia total de movimiento. Para las disminuciones de movilidad es interesante cuantificar las amplitudes articulares. Se utilizan tres métodos: el del cero, el de las referencias óseas sin tener en cuenta el cero, y el cualitativo. — En el primero, descrito en 1936 por Cave [2], la posición de referencia es la de la articulación considerada cuando el paciente está de pie, con los miembros inferiores juntos y extendidos. A partir de esta posición cero, cada movimiento elemental lleva dos nombres, correspondientes cada uno a uno de los dos sentidos del movimiento: flexiones dorsal y plantal, aducción y abducción. Por ejemplo, para la articulación talocrural, una movilidad de 10° en flexión dorsal y de 30° en flexión plantal puede escribirse: (FD/FP) 10/0/30. En caso de equinismo irreducible por encima de 20° con una flexión plantal que alcanza a 30°, se escribe 0/20/30. — En el segundo método, los ángulos se definen a partir de referencias óseas, como el peroné, el maléolo lateral y la apófisis estiloides del quinto metatarsiano (fig. 14B). Utilizando los mismos ejemplos, en el primer caso, en una articulación normal, se tiene 110/150, mientras que en el tobillo rígido en equino se tiene 150/160. — En el método cualitativo, a partir de las mismas posiciones de referencia que en el método cero, se evalúa la movilidad del siguiente modo: amplitud normal = 3, limitación de amplitud = 2, anquilosis = 1. Este método se aplica fundamentalmente a las articulaciones en las cuales es difícil medir valores angulares. En la articulación subastragalina, una anquilosis en abducción o valgo se escribe: ABD/ADD 1/1/0; una anquilosis en aducción o varo: ABD/ADD 0/1/1; una limitación de amplitud en abducción y aducción: ABD/ADD 2/0/2; una abducción normal y una aducción limitada: ABD/ADD 3/0/2. Es de destacar que este método cualitativo no distingue dos anquilosis de valor angular diferente. En la articulación subastragalina, una anquilosis de 20° en valgo se registra igual que una anquilosis de 50°: ABD/ADD 1/1/0. Se estudiarán sucesivamente la movilidad de cada una de las articulaciones, con la metodología de examen, las dificultades y los errores en que se puede incurrir al aplicarla en la patología. Medida de la movilidad de cada articulación • Articulación talocrural Es una articulación sinovial de tipo gínglimo, que permite movimientos de flexión dorsal y plantal. La limitación de la flexión dorsal es las más frecuente, se pone de manifiesto con la prueba de puesta en cuclillas. La rigidez de origen articular o debida a una limitación del recorrido del sóleo impide que el talón permanezca en contacto con el suelo (fig. 15). Los métodos de medida empleados son el del cero y el de las referencias óseas sin relación con el cero. En el primero, el ángulo medido con el goniómetro es el que forma el plano tangente a las caras plantales del talón y del antepié con el eje de la pierna, asimilable a la tibia (fig. 14A). En algunas deformaciones importantes del antepié sólo se toma en cuenta el plano tangente al talón. página 5

A 10

B 8. Articulación metatarsofalángica 9. Articulaciones tarsometatarsianas 10 Articulaciones transversas del tarso 11. Maléolo peroneo 12. Tuberosidad mayor del calcáneo 13. Cuboides 14. Apófisis estiloides del quinto metatarsiano 15. Quinto metatarsiano 16. Articulación metatarsofalángica del quinto metatarsiano 17. Polea del astrágalo.

Osteología del tobillo y el pie. A. Cara medial. B. Cara lateral. 1. Calcáneo 2. Maléolo tibial 3. Sustentaculum tali 4. Astrágalo 5. Escafoides 6. Cuneiformes 7. Primer metatarsiano

A 11

Puesta en tensión del ligamento colateral lateral del tobillo. A. Maniobra clínica.

La flexión dorsal se mide sistemáticamente con la rodilla flexionada, y luego se la lleva progresivamente hasta la extensión completa (fig. 16). Se debe sostener el miembro con firmeza, tomando el calcáneo con una mano y pasando la cara anterior del antebrazo bajo la planta del pie, mientras el miembro superior contralateral sostiene y moviliza el miembro inferior del paciente. De este modo se puede apreciar cómo repercute la limitación en el recorrido de los gastrocnemios sobre la movilidad en flexión dorsal del tobillo. La movilidad en flexión dorsal se evalúa en el plano sagital estricto. En las retracciones de los gastrocnemios, si no se impide que se asocie un varo o un valgo de la articulación subastragalina, o un desplazamiento en la articulación transversa del pie, se puede subestimar la flexión dorpágina 6

B B. Control radiológico.

sal. En las afecciones neurológicas centrales con padecimiento piramidal es preciso tomarse el tiempo necesario para ir venciendo paulatinamente la espasticidad del tríceps sural, a fin de no subestimar la flexión dorsal. El mejor análisis de los factores de limitación de la movilidad se efectúa confrontando la clínica con las imágenes (fig. 17). • Articulación subastragalina La movilidad de la articulación entre el astrágalo y el calcáneo es indisociable de la de la articulación transversa del tarso (llamada articulación de Chopart). Gracias a la articulación subastragalina el calcáneo rueda, cabecea y gira en torno al eje de Henke (fig. 18), como lo describieron primero Farabeuf, y luego Kapandji [3]. En la mesa se practica un examen cualitativo, orientado por el estudio del ángulo frontal del

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A

12

Movilización selectiva de una articulación (subastragalina).

B

13

14

Métodos para medir las amplitudes articulares de la articulación del tobillo: A. Método del cero. B. Método de las referencias óseas.

15

Prueba de la puesta en cuclillas.

Osteocodritis de la cúpula del astrágalo.

retropié durante la estación de pie (primero bipodálica, luego unipodálica), y la marcha. La articulación subastragalina puede tener una movilidad normal o bien mostrar cierta rigidez, incluso una anquilosis en posición de referencia, en varo o en valgo. Se utilizan varias posiciones de examen: decúbito ventral con los segmentos tibiales verticales, o bien sentado o decúbito dorsal con rodillas flexionadas y piernas colgantes para relajar los gastrocnemios, cuya retracción puede repercutir sobre la movilidad de la articulación subastragalina. La palma de la mano distal toma el calcáneo, mientras que la mano proximal, sin tomar directamente el astrágalo, se dispone inmediatamente por debajo de ambos maléolos (fig. 19). Otra maniobra consiste en colocar el pie sobre un plano duro, estabilizando el calcáneo con una mano mientras que con la otra se moviliza el segmento tibial en el plano frontal. El paciente puede estar sentado o en decúbito dorsal, con la cadera y la rodilla flexionadas (fig. 20). El examinador atribuye a la articulación subastragalina la rigidez observada durante la marcha, y juzga su reducibilidad. A menudo ocurre que el desplazamiento de las partes blandas sobre el calcáneo lleva a hacer estimaciones excesivas. Por lo tanto, no debe tomarse en cuenta la movilidad aparente del talón, sino tan sólo el desplazamiento inducido del antepié. En las rigideces antiguas o congénitas de la articulación subastragalina, el tobillo puede desarrollar una movilidad anormal compensatoria en el plano frontal. Las radiografías ponen de manifiesto una deformación frontal de la muesca tibioperonea (fig. 21). En las asociaciones de trastornos estáticos del tarso y equinismo, la puesta en flexión plantal de la articulación talocrural relaja el tríceps sural y permite averiguar si existe o no una rigidez de la articulación subastragalina.

Juntas, las articulaciones astragalo-calcáneo-escafoidea y calcáneo-cuboidea forman la articulación transversa del tarso, llamada articulación de Chopart, cuyos movimientos son indisociables de los de la articulación subastragalina. Todo el conjunto constituye el par de torsión del retropié. El examen practicado sobre la mesa es de carácter cualitativo (los resultados se expresan en términos de movilidad normal, rigidez o anquilosis). El paciente se encuentra en decúbito ventral o sentado con las piernas colgando fuera de la mesa. La mano proximal del examinador puede tomar el calcáneo o bien colocarse en la parte dorsal del cuello del astrágalo. La mano distal se dispone por detrás de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano, sobre el cuboides y el escafoides (éste se identifica por su tuberosidad), y origina movimientos de torsión (fig. 22). En los pies deformados, como el pie plano valgo, se busca particularmente la reducibilidad de las deformaciones. La movilidad de la piel puede llevar a subespágina 7

16

A

B

A

B

Medida de la flexión dorsal de la articulación talocrural. A. Rodilla en flexión para relajar los músculos gastrocnemios. B. Rodilla en extensión, gastrocnemios tensos.

17 17

El estudio radiológico explica la rigidez de la articulación talocrural.

18

Eje de Henke (según Hoppenfield), oblicuo de arriba hacia abajo, de adentro hacia afuera y de adelante hacia atrás. Penetra por la parte superomedial del cuello del astrágalo, atraviesa el seno del tarso y sale por la tuberosidad posterolateral del calcáneo.

timar una rigidez. Para completar el análisis clínico se utilizan los métodos por imágenes, que pueden mostrar lesiones como las sinostosis del tarso (fig. 23). • Articulaciones tarsometatarsianas (llamadas articulaciones de Lisfranc) Ponen en relación los tres cuneiformes y el cuboides, por un lado y los cinco metatarsianos, por el otro. Las extremidades medial y lateral de esta interlínea son fáciles de página 8

18

identificar (fig. 24). El paciente está en decúbito dorsal sobre la mesa de examen. El examinador dispone su mano proximal detrás de las bases del primero y el quinto metatarsiano, mientras que la mano distal moviliza individualmente el primero, el cuarto y el quinto metatarsiano en el plano sagital (fig. 25 A, B). El segundo y el tercer metatarsiano no tienen movilidad. También se pueden estimar posibles movimientos entre dos metatarsianos utilizando una toma distal. La movilidad de conjunto de la paleta

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1A

2A

1B

19

Evaluación de la articulación subastragalina. A. Piernas colgando fuera de la mesa. B. Paciente en decúbito ventral, con la rodilla flexionada y la pierna vertical.

20

Evaluación de la articulación subastragalina movilizando el segmento de la pierna.

metatarsiana se evalúa movilizando simultáneamente los metatarsianos mediales y laterales (fig. 25 C). El estudio de las articulaciones tarsometatarsianas (antiguamente articulación o interlínea de Lisfranc) es importante en los trastornos estáticos del antepié, que a menudo generan hiperapoyos bajo las cabezas metatarsianas, como lo atestiguan las hiperqueratosis plantales. Se evalúa su reducibilidad en los tres planos. En el plano sagital, una rigidez de la interlínea de Lisfranc en flexión provoca un pie cavo anterior. Hay que distinguir una verdadera limitación articular de una limitación debida a la retracción de los músculos flexores largos en los dedos del pie. En tal caso, si se dispone previamente el tobillo en flexión plantal, se restituye una movilidad normal. En los pies reumatoides o neurológicos se observan algunas deformaciones en el

21

2B

Modificación de la interlínea talocrural en una artrodesis subastragalina antigua.

plano horizontal (fig. 26). En el plano frontal, los pies redondos anteriores son fijos o reducibles. • Articulaciones metatarsofalángicas La movilidad, que existe esencialmente en el plano sagital, disminuye del primero al quinto radio. El examinador debe tomar la parte distal del metatarsiano y movilizar la primera falange correspondiente. La evaluación es cualitativa o cuantitativa, sobre todo en el primer radio (fig. 27). Se utiliza el método de las referencias óseas, midiendo el ángulo entre el eje del primer metatarsiano y el de la primera falange (fig. 27 B, ángulo xoy), o el método de cero, encontrándose la rama proximal del goniómetro paralela a la planta del pie (fig. 27 B, ángulo xoz). Al practicar esta evaluación es importante poner el tobillo en flexión plantal y dorsal a fin de relajar respectivamente los músculos largos flexores y página 9

se palpa fácilmente la falange luxada al dorso de la cabeza del metatarsiano (fig. 28). Para cada radio existe una movilidad lateral y axial, que por lo general se evalúa pasiva y cualitativamente. En la cirugía del hallux valgus, la investigación clínica de la reducibilidad se completa con medidas angulares radiológicas. • Articulaciones interfalángicas Permiten movimientos de flexión dorsal y plantal que se evalúan cualitativamente. Estas articulaciones, a menudo, de rigidez a causa del calzado, especialmente en las mujeres o como consecuencia de afecciones médicas. Se evalúa la reducibilidad parcial o total de las deformaciones. También aquí se ha de indagar si la rigidez no obedece a una disminución del recorrido de los músculos extrínsecos, para lo cual se dispone la articulación talocrural en flexión dorsal y plantal. Bardot clasificó las garras de los dedos del pie en varios tipos, según las posiciones respectivas de las falanges (fig. 9).

22

23

24

Movilización de las articulaciones transversas del tarso. La mano proximal se dispone sobre la parte dorsal del cuello del astrágalo, y la distal sobre el cuboides y el escafoides.

Sinostosis del tarso.

Interlínea de Lisfranc. A. Extremidad medial. B. Extremidad lateral.

extensores de los dedos y determinar la parte extraarticular de la rigidez (fig. 27 C). Las rigideces en flexión dorsal y plantal de la articulación metatarsofalángica a veces se asocian a subluxaciones más o menos reducibles, en cuyo caso página 10

Excesos de movilidad Pueden o no ocurrir en un plano fisiológico. • Excesos de movilidad en el plano fisiológico Pueden ser globales; poliarticulares en el cuadro de afecciones del colágeno, o localizadas, en lesiones traumáticas como el esguince del ligamento lateral de la articulación talocrural, o en caso de trastornos estáticos. Sólo se estudiarán los que provocan síntomas: inestabilidad de los esguinces de la articulación talocrural o trastornos estáticos en carga. Se ha de precisar la localización, la magnitud y la causa. Es muy útil confrontar la clínica con las imágenes. Las articulaciones comprometidas con mayor frecuencia son la talocrural, la subastragalina y la transversa del tarso. En los esguinces del tobillo, al practicar la evaluación articular se busca una laxitud en el plano frontal (varus forzado) y en el plano sagital (cajón astragalino anterior). En el primer caso, la mano proximal sostiene el esqueleto de la pierna por encima de los maléolos, mientras que la mano distal toma el calcáneo por su cara lateral y le imprime un desplazamiento en varo (fig. 11). En el segundo caso, una mano toma la parte posterior del talón, y la otra, colocada en la cara anterior de la pierna, rechazándola hacia atrás (fig. 29). Estas mismas maniobras, asociadas a la radiología estática y dinámica, permiten realizar una evaluación cuantitativa. Las lesiones del ligamento tibioperoneo distal y anterior dan cuenta del vaivén astragalino (fig. 30). Las tomas son idénticas: el examinador moviliza transversalmente el conjunto astragalocalcáneo, y percibe la movilidad anormal transversal permitida por la diastasis bimaleolar. Una movilidad anormal puede ocasionar trastornos estáticos en carga. El examinador debe identificar su localización, evaluar su magnitud y comprobar si es parcial o totalmente reducible. La causa se investiga confrontando la clínica con las imágenes. Por ejemplo, una rotura del tendón del músculo tibial posterior es causa frecuente de pie plano adquirido en el adulto. • Movilidad en un plano no fisiológico Las articulaciones gínglimos sólo permiten movimientos en el plano sagital. En las afecciones destructivas como la artritis reumatoidea puede observarse una movilidad anormal en abducción-aducción a nivel de la articulación interfalángica del hallux. Sus consecuencias funcionales pueden ser importantes. Desplazamiento de los sectores de movilidad en el plano fisiológico En las afecciones paralíticas de uno de los elementos del par agonista-antagonista que moviliza una articulación puede producirse un desplazamiento del sector de movilidad articular. Por ejemplo, en la poliomielitis o en las mielomeningoceles de topografía SI, la parálisis del tríceps sural, asociada a la retracción secundaria de los músculos

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EVALUACIÓN ARTICULAR DEL TOBILLO Y EL PIE EN EL ADULTO

A 25

26

Movilización de los metatarsianos. A. Primer metatarsiano. B. Quinto metatarsiano. C. Conjunto de la «paleta» metatarsiana.

Deformaciones de un pie reumatoideo en el plano horizontal.

de la logia anterior, desplaza el sector de movilidad de la articulación talocrural en flexión dorsal. Integración del miembro inferior La evaluación articular del tobillo y del pie se integra en la evaluación de las deficiencias del miembro inferior. La articulación talocrural y el pie forman parte de una cadena poliarticular cuyos elementos son interdependientes entre sí, como lo ilustran los siguientes ejemplos: — una articulación talocrural en equino provoca un aumento del momento extensor de la rodilla durante la fase de apoyo, lo que puede dar origen a un genu recurvatum (fig. 31);

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B C

— en el hallux rigidus, el déficit de flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica aumenta el momento flexor dorsal que se ejerce sobre la articulación interfalángica durante el paso posterior, el cual suele ser responsable del dedo «en barquilla» (fig. 1); — el cavo del primer radio puede provocar un varo del tarso, cuya reducibilidad se aprecia por la movilización en la mesa de examen, colocando un calce bajo el borde externo del talón anterior en estación de pie (fig. 32). Las deficiencias articulares también pueden deberse a disfunciones neuromusculares. Las más nocivas son las que desequilibran el juego muscular. — En un paciente con secuelas de poliomielitis, la deficiencia de los músculos peroneos da lugar a la instalación progresiva de un varo del retropié. — En un paciente hemipléjico, la hipertonía de los músculos flexores largos de los dedos del pie produce una garra que corre el riesgo de rigidizarse progresivamente. La evaluación articular del tobillo y del pie forma parte de una evaluación global que comprende varias etapas: identificación y cuantificación del defecto articular, diagnóstico de las lesiones causales, estimación de las deficiencias e incapacidades resultantes y elaboración del plan terapéutico. A modo de ejemplo se tomará el caso de un paciente hemipléjico con pie equino. Durante la marcha, la recepción del pie en el suelo es digitígrada. Al efectuar la evaluación articular se confirma la limitación de la flexión dorsal del tobillo, y se la atribuye a una disminución del recorrido de los gastrocnemios. En la evaluación neuromuscular se advierte una hipertonía de los gastrocnemios, y un déficit de comando de los flexores dorsales del tobillo y del pie, causantes del equino. En la evaluación del miembro inferior se busca un recurvatum de la rodilla y signos de hiperapoyos bajo el antepié. Luego se juzgan las consecuencias funcionales del equino, que pueden ser favorables para la estabilización de la rodilla, o desfavorables, ya que la punta del pie, al engancharse, puede provocar caídas. Esta evaluación conduce a un plan terapéutico, que comprende: página 11

A B

27

C

28

Estudio de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del primer radio. A. Estudio cualitativo. B. Estudio cuantitativo, referencias óseas xoy, método del cero xoz. C. Recorrido de los músculos poliarticulares.

Rigidez en flexión dorsal de la articulación metatarsofalángica del primer radio.

30

Maniobra del vaivén astragalino. La mano distal imprime un desplazamiento transversal que indica el compromiso del ligamento tibioperoneo distal y anterior.

Cadera

FRS

29

Maniobra del cajón anterior. Una mano descansa sobre la mesa por su cara dorsal y toma la parte posterior del talón. La otra, colocada sobre la cara anteroinferior de la pierna, rechaza ésta hacia atrás (flecha).

— medidas dirigidas a estructuras neuromusculares: disminución de la hipertonía de los gastrocnemios (por ejemplo: alcoholización del nervio tibial) y facilidad de los flexores dorsales (por ejemplo: estimulación eléctrica funcional); — medidas dirigidas a estructuras articulares: posturas antiequino con ortesis cruropédicas; página 12

Rodilla F

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Genu recurvatum asociado a un equino del tobillo. Durante el apoyo, la fuerza de reacción del suelo (FRS) queda por delante de la articulación de la rodilla, lo que induce un momento extensor (RF).

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Pie normal

Cavo de M1 con varo del tarso

A 32

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Corrección del varo con un calce bajo M5

B

C

D

Pie cavo del primer radio. A. Pie normal en carga. B. Pie cavo en carga: el cavo del primer metatarsiano provoca un varo del tarso. C. Pie cavo con compensación bajo el quinto metatarsiano, corrección del varo del tarso. D. Foto del pie.

Fase de apoyo

Fase de oscilación

Flexión dorsal

Plano sagital

Flexión plantal

del paso

33

Amplitudes articulares del tobillo durante el ciclo de la marcha.

— y tres medios modernos de evaluación cuantitativa de las amplitudes articulares durante el movimiento. En algunas afecciones, durante las actividades motoras, las amplitudes difieren de las que se han registrado en descarga, en la mesa de examen. Ello puede explicarse por la existencia de dolores o de una espasticidad de ciertos grupos musculares en carga. Gracias a los modernos métodos de análisis del movimiento [4] es posible cuantificar las amplitudes de una o varias articulaciones de los miembros inferiores durante la locomoción (fig. 33). El estudio concomitante de otros parámetros, tales como la actividad muscular, puede ayudar a comprender las limitaciones de amplitud observadas (fig. 34).

La evaluación articular convencional del tobillo y el pie se basa en una metodología rigurosa que no puede aplicarse sin una experiencia clínica. Las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes muestran las lesiones óseas y de las partes blandas, facilitando la interpretación de sus resultados. Los medios modernos permiten el estudio de las amplitudes articulares utilizadas durante el movimiento.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELARQUE A, MESURE S, RUBINO T, CURVALE G, BARDOT A. – Bilan articulaire de l’articulation talocrurale (cheville) et du pied chez l’adulte. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-008-E-30, 1998, 14 p.

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EVALUACIÓN ARTICULAR DEL TOBILLO Y EL PIE EN EL ADULTO

Tibial anterior derecho

Tibial anterior derecho

Fase de oscilación

Fase de apoyo

Kinesiterapia

Fase de oscilación

Fase de apoyo Gastrocnemio medial derecho

Gastrocnemio medial derecho

% del paso

% del paso

Después de la inyección

Antes de la inyección

A

Grados Fase de oscilación

Flexión Flexión del paso

Fase de oscilación

Fase de apoyo

Flexión plantal

% del paso

Antes de la inyección Después de la inyección

34

Fase de apoyo

Antes de la inyección Después de la inyección

B

C

Paciente de 40 años aquejada de una parálisis espástica del miembro inferior derecho. Antes y después de la inyección de lidocaína en contacto con el nervio tibial se estudiaron las amplitudes articulares del tobillo y de la rodilla, y las actividades musculares. Con la lidocaína se procura disminuir la espasticidad del tríceps sural para mejorar la marcha. Los trazados registrados después de la inyección ponen de manifiesto: A. una disminución de la actividad electromiográfica del gastrocnemio medial derecho (flechas), B. un paso más precoz del tobillo a la flexión dorsal (flecha), C. una extensión de la rodilla en fase de apoyo (flecha).

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-008-G10

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Exploración articular del raquis O. Troisier

El raquis está formado por una superposición de vértebras ligadas entre sí por articulaciones intervertebrales que comprenden: el disco intervertebral situado entre los cuerpos vertebrales, las articulaciones interapofisarias implantadas en la unión de los pedículos y las láminas ubicadas a ambos lados del conducto raquídeo. Además del disco y las cápsulas de las articulaciones interapofisarias, numerosos ligamentos rodean el raquis: los ligamentos vertebrales común anterior y común posterior por delante y por detrás del cuerpo vertebral, los ligamentos amarillos entre las láminas, los ligamentos intertransversos y los ligamentos supraespinosos e interespinosos. Según el trabajo de A. Lortat-Jacob realizado en base a piezas anatómicas y cuyas conclusiones figuran en el trabajo de S. Lortat-Jacob [ 5 ], el disco vertebral es el elemento que limita en primer lugar los movimientos de flexión-extensión. Por su parte, las articulaciones interapofisarias contribuyen a limitar los movimientos de flexión lateral y rotación [1 bis].

Generalidades

© Elsevier, París

El estudio clínico del raquis consiste, en primer término, en un examen global y estático. La base del raquis se apoya en la pelvis; la posición de esta última es, por ende, primordial y requiere un análisis de los eventuales factores, en particular subpelvianos, capaces de alterarla. Teniendo en cuenta la interdependencia de las tres curvaturas: lumbar, torácica y cervical, el examen se realiza en posición de pie (ortostática). No obstante, en ciertos contextos patológicos, puede resultar útil un estudio en posición acostada (clinostática) o en posición sentada. Posteriormente, se procede a un examen separado de los tres segmentos: lumbar, torácico y cervical. El estudio de cada segmento comprende tres aspectos: • Estático (eventualmente en las tres posiciones fundamentales ya mencionadas). • Dinámico, para evaluar la movilidad segmentaria. Esta última dividida en: — movilización global del segmento con medida reproducible de la amplitud de los movimientos; — movilización parcial, cualitativa, lo más localizada posible, de una parte del segmento, como por ejemplo, el raquis cervical superior o inferior; — movilización limitada a una sola articulación intervertebral. Para ello, se recurre a la palpación, que busca: — una movilidad: los osteópatas estudian en particular la movilidad lateral de una articulación desplazando las trans-

O. TROISIER: Ancien chef du service de rééducation fonctionnelle et médecine orthopédique de l’hôpital Foch à Suresnes.

versas de derecha a izquierda. Maigne [6] prefiere evaluar el dolor provocado por una tentativa de movilización, ejerciendo, por ejemplo, una presión lateral sobre una espinosa; — una malposición vertebral, con la vértebra más o menos inmovilizada en una posición extrema. De este modo, los osteópatas pueden reconocer una posición en rotación gracias a una saliente localizada de una transversa con respecto a su vecina. Se necesita una experiencia considerable para detectar una limitación de movilidad o una malposición vertebral. Ciertos autores [6] niegan la posibilidad de un reconocimiento clínico de estas malposiciones, llamadas «lesiones» por los osteópatas. Sufrimiento local Este dolor puede limitarse: — a un simple punto situado en una espinosa, un ligamento interespinoso o una articulación interapofisaria, independiente de la movilización dolorosa descrita más arriba; — a una tensión muscular localizada, llamada abusivamente «contractura».

Examen global Posición ortostática De espaldas y de perfil, en posición erguida espontánea • De espaldas: el conjunto del paciente es perfectamente simétrico respecto de la línea media, con los pies en posición anatómica (leve rotación externa), las rodillas extendidas, los brazos a lo largo del cuerpo y la mirada horizontal. La plomada colocada en medio del occipucio pasa por el surco interglúteo y cae entre los dos pies (fig. 1). página 1

• De perfil: la plomada colocada en el trago de la oreja pasa levemente por delante del trocánter mayor y cae en el medio del pie (fig. 2). Si se desplaza la plomada de manera tal que roce la región más saliente del raquis dorsal, pueden evaluarse las flechas cervical y lumbar (distancia mayor entre el hilo y los huecos cervical y lumbar) (fig. 3). La flecha cervical es siempre superior a la flecha lumbar; su valor depende de la talla y la morfología del paciente.

• El eje del movimiento de flexión debe confundirse con el plano sagital. En particular, una desviación del tórax hacia la derecha o la izquierda puede provocar una «bayoneta dinámica». En ciertos casos, esta perturbación de la mecánica intervertebral interesa un solo arco de movilidad, indicando en la mayoría de los casos una lesión discal protrusiva.

Estas medidas resultan particularmente útiles para evaluar trastornos posturales

En lo referente al raquis, existen tres formas de sentarse: — sin apoyo, en un taburete; — con apoyo anterior, por ejemplo en una mesa para escribir; — con apoyo posterior, en el respaldo. Para el raquis, la diferencia esencial con la posición de pie proviene de la báscula de la pelvis hacia atrás o retroversión. Esto provoca una cifosis lumbar (fig. 7A) que puede ser máxima para ciertas articulaciones intervertebrales [7]. En la posición con apoyo anterior, por influencia de la inclinación de la cabeza, el raquis cervical tiende a acentuar la cifosis global de los tres segmentos. En la posición con apoyo posterior, el respaldo limita la cifosis lumbar en la medida que ejerce una presión real sobre la pelvis a nivel de las espinas ilíacas posteriores. Esto no sucede si las nalgas se deslizan hacia adelante desplazando el apoyo del respaldo hacia arriba y dejando bascular la pelvis en retroversión (fig. 7B).

• De frente: una postura similar a la que adoptan los militares a la voz de «descanso» contraria a la orden de «firmes», con leve flexión de la rodilla y un lado de la cadera. Esto determina, en el plano frontal, una báscula de la pelvis con una inflexión lateral lumbar compensadora. Una postura análoga puede observarse en caso de acortamiento de un miembro inferior (fig. 4), ya sea anatómico o funcional. El primero es de origen óseo; el segundo puede resultar de una posición viciosa de la cadera, la rodilla o el pie y, según los osteópatas, de una malposición de la sacroilíaca. En caso de trastorno de la estática raquídea, en particular lumbar, debe procederse a un examen minucioso de la cadera. El descenso de un lado de la pelvis puede ser secundario: — a un defecto de movilidad en el plano sagital, flessum, con limitación de la extensión; — a una limitación de la movilidad en el plano frontal. Un defecto de abducción coloca la cadera en aducción generando una elevación del mismo lado de la pelvis; inversamente, un defecto de aducción coloca la cadera en abducción, creando el efecto contrario y elevando el lado opuesto. La rodilla en flexión provoca el descenso del costado homólogo de la pelvis. El pie equino provoca un alargamiento del miembro y una elevación de la pelvis. • De perfil, existen dos posibilidades: — una posición llamada «asténica», con el paciente apoyado en los ligamentos de Bertin y la cadera en hiperextensión. La flecha lumbar es superior a la flecha cervical; si se coloca la plomada en el trago, el hilo pasa por detrás del trocánter mayor (fig. 5); — una actitud en flexión, con desaparición de la lordosis lumbar, acentuación de la cifosis dorsal y la cabeza proyectada hacia adelante mirando el suelo. La flecha cervical es importante, la flecha lumbar se reduce al mínimo (fig. 6). La plomada pasa muy por delante del trocánter mayor. Puede tratarse de un simple trastorno postural, reducible cuando se coloca el raquis lumbar en lordosis fisiológica; o inversamente, de un defecto irreducible de extensión del raquis lumbar (contrariamente a lo observado en caso de flessum de cadera con acentuación de la lordosis).

De pie inclinado hacia adelante El examinador debe considerar dos elementos principales: • En el sujeto normal, los arcos posteriores de las costillas no sobresalen más de un lado que del otro; para evaluar esta ausencia de convexidad, es necesaria una visión tangencial de la totalidad del raquis torácico y lumbar. Al comienzo de la flexión, puede examinarse la región torácica superior; la progresión del movimiento de flexión permite evaluar la región torácica media e inferior, y la región lumbar. El examinador debe prestar especial atención al examen de la región lumbar. En efecto, si a nivel dorsal una rotación leve provoca una convexidad visible del arco posterior de las costillas, en el raquis lumbar esta convexidad puede pasar desapercibida, ya que sólo las apófisis transversas, más cortas y enterradas en la masa muscular, están sometidas al movimiento de rotación. página 2

Posición sentada

Posición clinostática (acostado sobre la espalda sobre un plano horizontal) El segmento lumbar se coloca en extensión, a veces máxima (fig. 8), al igual que el segmento torácico. Tanto la flexión de las caderas y las rodillas como la elevación de la cabeza limitan esta tendencia.

Estudio segmentario Raquis lumbar Estudio estático La medida de la flecha lumbar se realiza con una regla rígida tangente al vértice de la cifosis dorsal y el surco interglúteo. Se mide la distancia entre la regla y la espinosa más profunda. El valor usual es del orden de 3 a 4 cm según la morfología. Por debajo de estos valores, se puede observar a menudo una disminución asociada de la cifosis torácica en los pacientes de «espalda plana». En ciertos casos, el valor de la flecha puede ser nulo o existir incluso una convexidad, hecho que traduce una «inversión vertebral». Valores superiores a 3 ó 4 cm indican una lordosis aumentada. En tal caso, debe evaluarse cuidadosamente la anteversión de la pelvis y la extensión de la coxofemoral. — En primer término, se examina la pelvis. En el plano sagital, puede estimarse el grado de anteversión trazando una línea entre las dos espinas ilíacas anteriores y posteriores. Su inclinación respecto de la horizontal alcanza generalmente unos quince grados. Un ángulo mayor indica una anteversión de la pelvis. — En este contexto, merece especial atención la medida de la extensión coxofemoral. Para ello, es necesario tomar imperativamente como punto de referencia la pelvis y no el tronco, como se hace habitualmente. El mejor punto de referencia es el ángulo biespinofemoral de seno anterior, entre la línea que pasa por la espina ilíaca anterior y posterior por un lado, y el eje del fémur por el otro. Esta evaluación, practicada en decúbito lateral con la cadera en hi-

Kinesiterapia

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EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

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1

3

1 Equilibrio en el plano frontal: la plomada pasa por el eje occipital y el surco inter-

4 Báscula frontal de la pelvis por

glúteo.

2 Equilibrio en el plano sagital: la plomada pasa por el trago de la oreja, ligeramente

acortamiento de un miembro inferior.

por delante del trocánter mayor y cae en medio del pie.

3 La flecha cervical es superior a la flecha lumbar.

5 Postura asténica (en extensión coxofemorolumbar): la flecha cervical es inferior a la flecha lumbar; la cadera se encuentra en hiperextensión.

5

6

6 Postura en flexión coxofemorolumbar: la flecha cervical es superior a la flecha lumbar.

perextensión, brinda un valor real de la extensión coxofemoral (fig. 9). Normalmente el ángulo es de 90°; valores superiores traducen un flessum de cadera simultáneo a la puesta en lordosis del raquis lumbar. Estudio dinámico Amplitud global y mediciones La movilidad se evalúa en los tres planos: sagital (flexiónextensión), frontal (flexiones laterales) y vertical (rotaciones). De ser necesario, la flexión puede estudiarse cualitativamente en distintas posiciones. En posición ortostática, con las rodillas en extensión, se mide la distancia dedos-suelo, sumamente variable según los individuos. En una bailarina, por ejemplo, la distancia es

negativa ya que toca el suelo no sólo con los dedos sino con las palmas de las manos, e incluso con el olécranon. En los pacientes considerados «rígidos», se observan distancias de 30 a 40 cm. No obstante, puede que en ambos casos la movilidad lumbar sea aproximadamente la misma. En efecto, esta evaluación tiene en cuenta dos elementos diferentes: la flexibilidad lumbar en flexión y la elongación de los músculos isquiotibiales. En posición sentada, los músculos isquiotibiales están distendidos en razón de la flexión de las rodillas, y sólo se considera la flexión del tronco. Si se desea limitar el movimiento por encima del segmento lumbar, el paciente debe enderezar la cabeza (de todos modos, persiste una leve flexión en la región torácica inferior). página 3

7 Retroversión de la pelvis en posición sentada: A

B

A) sin respaldo B) con respaldo

8 Influencia de la articulación coxofemoral en la lordosis lumbar en posición acostada sobre la espalda: cadera en extensión, lordosis máxima.

9 Cadera en flexión en decúbito lateral: lordosis moderada.

Diferentes elementos pueden asociarse a la flexión: — una eventual convexidad de la masa de los espinales, que puede traducir una asimetría de volumen de los músculos espinales de diverso origen, un tumor subcutáneo (lipoma) o una rotación vertebral. Para confirmar esta última, se localiza por palpación la punta de las espinosas buscando una escoliosis. Desafortunadamente, si la escoliosis es discreta, la rotación de los cuerpos vertebrales arrastra las espinosas hacia la concavidad, lo que contribuye a ocultar la desviación lateral. La búsqueda de una translación del talle en el plano frontal constituye el signo más elocuente. Se la reconoce gracias al surco de Harrison visible en posición ortostática y que corresponde a la saliente de la cresta ilíaca del lado opuesto a la convexidad de la curvatura; — una inflexión lateral involuntaria durante la flexión que traduce, por lo general, una lesión discal, en particular en L4-L5 («bayoneta dinámica»). La amplitud puede medirse basándose en los puntos de referencia clásicos representados por líneas trazadas sobre la piel en posición ortostática (fig. 10): la marca inferior, a aproximadamente un centímetro por encima de la línea que une las espinas ilíacas posteriores; la superior, 10 cm (Schöber) ó 15 cm (Schöber-Lasserre) más arriba. La primera permite evaluar la movilidad de S1 a L3; la segunda, de S1 a D12. Los valores usuales en flexión son +5 para la prueba de Schöber y +7 para la prueba de Schöber-Lasserre. La extensión puede estimarse cualitativamente en posición ortostática, manteniendo las rodillas extendidas y empujando la pelvis hacia adelante, o con el paciente en decúbito dorsal, posición en la que el raquis lumbar se acerca a la página 4

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Marcas de referencia para la prueba de Schöber: espinas ilíacas posteriores (fositas); marca inferior justo por encima de las fositas; marca superior 10 ó 15 cm más arriba (Schöber-Lasserre).

hiperextensión [8]. Esta posición puede acentuarse si se coloca al paciente con las nalgas en el borde de la mesa, dejando colgar los miembros inferiores en el vacío (fig. 11). El movimiento de extensión lumbar es más fácil de localizar en un solo segmento lumbar que el movimiento de flexión. Al movimiento de extensión suele asociarse una flexión del raquis cervicodorsal destinada al mantenimiento del equilibrio, hecho que puede reducir la amplitud de extensión a nivel del raquis lumbar superior. En caso de hernia discal, puede observarse ocasionalmente una «bayoneta dinámica» según la cual, durante el movimiento, la parte superior del tronco se desvía hacia un lado [7]. La evaluación cuantitativa se basa en la prueba de Schöber. Normalmente, la distancia pasa de 10 a 8,5 cm, es decir una movilidad de 1,5 cm. La movilidad calculada según la prueba de Schöber-Lasserre alcanza 2,5 cm aproximadamente. Las flexiones laterales se evalúan cualitativamente en posición de pie, sentada a caballo o acostada. En posición de pie o sentada a caballo, resulta relativamente fácil localizarlas en la región lumbar: con una mano, el examinador presiona las costillas inferiores del lado opuesto al movimiento; con la otra, limita el movimiento torácico presionando el hombro del lado opuesto (fig. 12). En decúbito dorsal, puede movilizarse la pelvis en el plano frontal gracias a la rotación conjunta de las dos caderas (fig. 13). El cierre del espacio iliocostal resultante brinda una idea aproximada de la amplitud del movimiento. La amplitud del movimiento, que según Kapandji [2] es del orden de 20°, se mide en posición de pie según la variación de la distancia dedos-suelo, cuidando que la mano se deslice rozando el muslo y la pierna (para evitar flexiones o extensiones asociadas) (fig. 14). Esta evaluación concierne tanto el raquis lumbar como el torácico, y permite comparar el movimiento del lado derecho con el del lado izquier-

Kinesiterapia

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EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

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La hiperextensión de la coxofemoral en decúbito provoca una lordosis lumbar máxima de la totalidad del raquis lumbar.

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Evaluación de la flexión lateral global (lumbar y torácica) por medida de la distancia dedos-suelo.

miento de rotación. Esta técnica permite hacer variar la flexión-extensión lumbar para obtener, según el principio de Klapp [3], la rotación máxima en el vértice de la cifosis que se ha provocado (fig. 15B y C). Según Kapandji, la amplitud es reducida: 5°. Se estima que la rotación entre dos vértebras lumbares alcanza 1 a 1,5 grado. 12

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Flexión lateral del raquis lumbar en posición de pie; la presión se ejerce sobre las costillas inferiores y la contrapresión sobre la cresta ilíaca.

Flexión lateral en posición acostada, por movimiento de rotación de una sola cadera (rotación interna del lado del movimiento) o acompañado de la rotación externa de la otra.

do (siempre y cuando no exista asimetría entre los dos miembros superiores). Cabe recordar que, al igual que en los otros dos segmentos, la flexión lateral se encuentra indefectiblemente asociada a un movimiento de rotación [1 bis]. Las rotaciones se practican en distintas posiciones: — en posición sentada a caballo, a fin de mantener la pelvis inmovilizada. Si el examinador tiene la precaución de aplicar sus manos sobre las costillas inferiores, no toma en cuenta el movimiento de rotación del raquis torácico (fig. 15A); — en decúbito dorsal o lateral, se imprime un movimiento de rotación actuando por un lado sobre la pelvis o los muslos (caderas flexionadas) y manteniendo, por el otro, el tórax inmovilizado. El raquis torácico participa en el movi-

Movilidad parcial — En posición clinostática dorsal, la flexión comienza en la región lumbar inferior cuando se hace bascular la pelvis forzando la flexión de las caderas. — En posición clinostática ventral, la extensión se manifiesta en primer término en el raquis lumbar superior, si el paciente endereza el busto apoyando los codos sobre la mesa. En cambio, la extensión interesa el segmento inferior si, en posición ortostática, se empuja la pelvis hacia adelante, llevando al mismo tiempo la cabeza y el busto hacia adelante. — Según Maigne [6], la rotación se efectúa mejor en flexión que en extensión. — La movilización lateral de las transversas practicada por los osteópatas es relativamente fácil a nivel lumbar. Los signos de sufrimiento local interesan: — las apófisis espinosas: Guiot, neurocirujano (comunicación personal), palpa con el pulgar y el medio las dos espinas ilíacas posteriores, mientras que con el índice localiza L5 aplicando la yema del dedo 2 cm por encima de la línea que une las dos espinas (fig. 16); — los ligamentos interespinosos, más fáciles de identificar con el raquis en cifosis; — las articulaciones interapofisarias se palpan a aproximadamente 2,5 cm de la línea media para L5-S1 y a 2 cm para los niveles suprayacentes. La parte media del espacio articular se sitúa levemente por encima del borde inferior de la espinosa correspondiente.

Raquis torácico Estudio estático Los trastornos estáticos resultan particularmente evidentes a nivel del raquis torácico, tanto en el plano frontal (escoliosis) como en el sagital: acentuación de la cifosis fisiológica o, inversamente, disminución de la misma, lo que puede culpágina 5

A

B

C

15

Rotación lumbar. Paciente sentado a caballo. A) La presión del examinador se ejerce sobre las costillas inferiores. En el paciente acostado, puede ejecutarse la rotación actuando sobre la flexión-extensión de las coxofemorales. B) En cifosis (flexión pronunciada de las caderas). C) En lordosis (ligera flexión de las caderas).

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Localización de L5: trazar un triángulo isósceles cuya base coincida con la línea que une las dos espinas ilíacas posteriores y el vértice superior a 2 cm del centro de la base.

minar en una espalda «plana» o una inversión vertebral. La plomada colocada siguiendo el eje occipital resulta sumamente útil en caso de escoliosis. Si el hilo pasa por el surco interglúteo, se trata de una escoliosis equilibrada; en caso contrario, de una escoliosis desequilibrada. Clásicamente, las flechas D1 y D12 se miden utilizando la plomada. Sin embargo, preferimos medir las flechas valiéndonos de una regla, método que como se verá más adelante, resulta mucho más práctico en caso de deformaciones anteroposteriores. Estudio dinámico Evaluación global La evaluación global de los seis movimientos del raquis torácico: flexión, extensión, flexiones derecha e izquierda y rotaciones derecha e izquierda se realiza con el paciente de pie, sentado y en posición cuadrúpeda. En el paciente de pie es difícil evaluar la flexión limitándose sólo al segmento torácico. Sin embargo, pueden obtenerse valores aproximados procediendo de la siguiente manera: a) trazar las marcas de la prueba Schöber-Lasserre y dejar el centímetro en el lugar; b) ejecutar el movimiento de flexión y detenerlo cuando las marcas comienzan a separarse; c) enderezar la cabeza del paciente para evitar la flexión cervical. Este último punto permite determinar si el dolor se debe a la flexión del raquis torácico o a la flexión del cuello, signo frecuente en caso de lesiones discales torácicas [7]. página 6

Durante la flexión, suele buscarse una gibosidad producida por una rotación vertebral y que puede traducir una escoliosis. En tal caso, se evalúa la desviación derecha-izquierda; el punto en donde la diferencia es más marcada corresponde generalmente al vértice de la escoliosis (fig. 17). Para evaluar la movilidad es preciso localizar previamente T1 y T12. T1 se reconoce palpando C6, primera espinosa saliente por debajo de C3, C4 y C5, más profundas. T12 se localiza siguiendo la 12ª costilla desde su extremo hasta el raquis. Pueden utilizarse dos métodos de medida: — medir con un centímetro flexible la distancia entre los dos puntos, con el paciente de pie («O») y luego, inclinado hacia adelante («F»); — medir la suma de las flechas T1-T12, no con plomada como se hace habitualmente, sino con una regla rígida (fig. 18). Como se ha visto anteriormente, la plomada brinda informaciones sobre la postura general del paciente, pero no permite la triple evaluación del ortostatismo, la flexión y la extensión. Inversamente, la regla rígida permite obtener medidas reproducibles, siempre y cuando se consideren flechas de valores similares (por razones puramente geométricas). El valor de la flexión resulta de la diferencia entre «O y F». En el paciente normal, se estima en 4 a 5 cm. La extensión puede evaluarse en diferentes posiciones. La posición de pie no resulta apropiada porque el movimiento se produce, sobre todo, en la región lumbar. La posición acostada sobre la espalda sobre un plano duro con la cabeza apoyada sobre la mesa, proporciona una extensión máxima, salvo en caso de disminución de la cifosis dorsal con espalda plana. La posición en cuatro patas, caderas verticales, codos flexionados y antebrazos apoyados sobre la mesa permite el mejor movimiento localizado de extensión torácica, manteniendo el raquis cervical y lumbar en posición intermedia (fig. 19). La evaluación de la extensión se practica en esta última posición:

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T 12

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Inversión vertebral con lordosis torácica en posición en cuatro patas. La regla tangente al raquis lumbar y torácico superior permite evaluar la depresión torácica.

Evaluación de la convexidad de una escoliosis torácica.

T1

Evaluación de las flechas T1-T12 con regla: esta técnica permite un estudio comparativo en las tres posiciones ortostática, en flexión (representada en esta figura) y en extensión (fig.19). El tamaño de las dos flechas debe ser aproximadamente el mismo.

T 12

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T1

Posición en cuatro patas para medir la extensión torácica. Persistencia normal de una ligera cifosis (15 a 25 mm).

— midiendo la distancia T1-T12 sobre la piel y comparándola con las medidas obtenidas de pie y en flexión [7]; — considerando la suma de las flechas T1-T12 en caso de raquis convexo («E» positivo), o evaluando la flecha correspondiente al punto más deprimido de su concavidad en caso de inversión vertebral («E» negativo, fig. 20). Resulta interesante comparar los tres valores medidos en posición de pie (O), flexión (F) y extensión (E).

El valor de E permite determinar inmediatamente si se trata de una cifosis normal (entre 15 y 25 mm según la talla del paciente), de una cifosis estructural (superior a 30-35 mm) o de una tendencia a la inversión vertebral (en caso de flecha inferior a 10 mm o de lordosis torácica). En este último caso, se mide la flecha correspondiente a la depresión máxima (el cálculo de «O-F» se obtiene aquí adicionando los valores de las dos flechas y no sustrayéndolos como en caso de raquis torácico convexo en extensión). Sumando OE y OF se obtiene la amplitud total de la movilidad en flexión-extensión. Generalmente, los valores varían entre 7 y 10 cm según la talla y la flexibilidad del paciente. Valores inferiores traducen una espalda rígida como la observada en caso de espondilartritis anquilosante. Comparando OF y OE, puede determinarse fácilmente la postura funcional del paciente: OE ~ – OF caracteriza una postura normal; OE > OF indica una postura en flexión: espalda redondeada o «postura cifótica»; OE < OF traduce una postura en extensión. Esta postura puede observarse en pacientes afectados de cifosis estructural (valores de E netamente superiores al normal) pero que realizan esfuerzos meritorios para mantenerse derechos. La figura 21 ilustra los tres casos. Las flexiones laterales se evalúan en posición de pie o sentada a caballo. No resulta fácil aislar el movimiento torácico del movimiento global toracolumbar. Sin embargo, el movimiento lumbar puede limitarse aplicando la mano sobre las costillas inferiores a nivel de la transversa de L1, del lado donde se practica la inflexión lateral (fig. 22). La amplitud es reducida ya que la caja torácica limita considerablemente el movimiento. Su evaluación clínica puede realizarse asociando la movilidad torácica y lumbar, mediante la determinación de la distancia dedos-suelo como se ha descrito anteriormente. Las rotaciones pueden practicarse en diferentes posiciones: — de pie, actuando sobre los hombros; en este caso, tanto el raquis lumbar como las caderas participan en el movimiento; — sentada a caballo, lo que elimina la movilidad subpélvica pero no impide la movilidad lumbar. Esta última puede limitarse colocando la pelvis en anteversión. Esto provoca una lordosis lumbar que reduce el juego de las articulaciones interapofisarias y la rotación lumbar. Otro medio eficaz es sentar al paciente a caballo sobre una mesa colocando debajo de las nalgas un cojín triangular de base posterior (fig. 23); — en decúbito ventral con una cadera en flexión-abducción, del lado opuesto a la rotación (fig. 24); página 7

: normal

: en extensión

: en flexión 21

Presentación gráfica de las flechas T1-T12 en las tres posiciones: extensión (E), ortostática (O) y en flexión (F). OE = OF paciente normal. OE < OF postura en extensión. OE > OF postura en cifosis.

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Rotación del raquis torácico: paciente en decúbito prono, con una rodilla en aducción y el tórax apoyado sobre la mesa. El examinador actúa sobre la pelvis vía la cadera, empujando la rodilla al cenit. En la posición más cercana a la extensión, la rotación es común a la región lumbar y torácica inferior.

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Rotación en decúbito con ligera flexión de las caderas. La rotación es sobre todo lumbar y torácica inferior.

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Rotación en posición sentada, con los brazos cruzados detrás de la espalda (para obtener una aducción máxima de los omóplatos). La amplitud de rotación puede medirse con un goniómetro: una de las ramas se proyecta sobre la pelvis y la otra sobre la línea biacromial.

Inflexión lateral (derecha) del raquis torácico: practicada con el paciente de pie mediante una presión sobre el hombro derecho; una contrapresión sobre las costillas inferiores del lado opuesto limita el movimiento a nivel torácico.

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Rotación del raquis torácico (y lumbar): paciente sentado a caballo, con los brazos cruzados sobre el pecho; el examinador actúa sobre los omóplatos. Puede hacerse variar la zona de movimiento más localizado cambiando la flexión-extensión, ya que la rotación se obtiene mejor en posición de cifosis.

— en decúbito lateral, por ejemplo derecho. El raquis lumbar está en lordosis. El examinador empuja con una mano la cresta ilíaca izquierda hacia adelante o los dos muslos hacia abajo. Con la otra mano, presiona el hombro izquierdo hacia la mesa (fig. 25). La medida del movimiento se toma en posición sentada a caballo (fig. 26). El punto de referencia superior está representado por la línea que une las dos articulaciones acromioclaviculares. Para evitar un movimiento parásito de los página 8

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omóplatos (el del lado de la rotación se coloca en aducción y el otro en abducción), es necesario que los dos omóplatos se encuentren en aducción, lo que se obtiene, por ejemplo, colocando las dos manos detrás de la espalda. El punto de referencia inferior puede confundirse con el eje de la mesa. La amplitud varía considerablemente con la edad. Movilización parcial del raquis torácico En cierta medida, los movimientos pueden localizarse en la parte superior o la parte inferior del raquis torácico. En el primer caso, basta con movilizar simultáneamente el raquis cervical y en el segundo, el raquis lumbar. • Raquis torácico superior El raquis torácico superior puede movilizarse en flexión practicando este movimiento en el raquis cervical; si se inmovilizan los hombros, el movimiento se propaga hasta T5. En las mismas condiciones, puede obtenerse un movimiento de extensión hasta T3. Las flexiones laterales y rotaciones pueden limitarse a la región inferior aplicando la palma de la mano en la parrilla costal, por ejemplo a nivel de la fosa axilar.

Kinesiterapia

EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

• Raquis torácico inferior — La localización de la flexión se obtiene en decúbito dorsal; el examinador levanta la parte superior del tronco cuidando que las regiones lumbar y torácica inferior se mantengan en contacto con la superficie plana. De este modo, puede localizarse fácilmente el movimiento de T5 a T12 (fig. 27). — La extensión en posición sentada a caballo presenta la ventaja de colocar el raquis lumbar en cifosis; para lograrla, es necesario: — presionar con la mano L1; — cruzar los brazos del paciente sobre el pecho y flexionar la cabeza; — llevar el tronco hacia atrás (fig. 28). — Las rotaciones se realizan en posición sentada a caballo por intermedio de los omóplatos, por ejemplo con los brazos cruzados sobre el pecho. El examinador limita el movimiento hacia abajo, colocando la palma de la mano sobre la parrilla costal, del lado de la rotación. — La movilización de una sola articulación a nivel torácico puede obtenerse ejerciendo una presión lateral sobre una espinosa o una presión posteroanterior sobre una articular. • Signos de sufrimiento local La palpación de las apófisis espinosas y el ligamento supraespinoso no presenta dificultades particulares. Las articulaciones interapofisarias son más difíciles de individualizar ya que, a nivel torácico, forman con las láminas una verdadera pared ósea. Para localizarlas cabe recordar que están situadas más cerca de la base de implantación de la espinosa, muy larga en esta región, que de su punta. Para palparlas, basta con localizar la punta de una espinosa y subir hasta su base. Generalmente, se las encuentra un centímetro y medio hacia afuera.

Raquis cervical Este segmento presenta dos características principales;: — en su parte superior, las dos primeras articulaciones no contienen discos. C1 o atlas se articula con el occipucio en la parte superior y con C2 o axis en la parte inferior. La patología inflamatoria y traumática afecta particularmente a este segmento, mientras que la artrosis es realmente excepcional; — en su parte inferior, el raquis cervical se apoya sobre las vértebras torácicas cuya movilidad está limitada por las costillas. Se trata de la región más solicitada por los movimientos de la cabeza y, por ende, de la más expuesta a los efectos de la artrosis ligada a la edad; las articulaciones están provistas de discos intervertebrales y difieren morfológicamente de los segmentos torácicos y lumbares, pero conservan las mismas características básicas. El examen clínico comprende un examen global y un examen segmentario. Examen global Estudio estático La estática de la columna cervical depende esencialmente de la importancia de la cifosis torácica. En el paciente de pie, la referencia principal es la flecha cervical medida con plomada, en forma tangente al punto más saliente del raquis torácico. La flecha correspondiente a las espaldas planas es reducida: 2 a 3 cm; la de las espaldas redondeadas es importante, de 6 a 12 cm. Estudio dinámico Puede practirse en las tres posiciones fundamentales: ortostática, clinostática y en posición sentada.

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27

Flexión localizada del raquis dorsal en decúbito.

28

Flexión-extensión en el paciente sentado (con el raquis lumbar en flexión). Puede localizarse el movimiento de extensión en el raquis torácico inferior.

En el paciente con el tronco vertical, la gravedad provoca fácilmente la flexión; basta con que el examinador ejerza una ligera presión sobre el occipucio. En posición acostada, el examinador coloca ambas manos sobre los hombros del paciente y la flexión se obtiene gracias al empuje de sus antebrazos (fig. 29). El movimiento se evalúa midiendo la distancia mentónesternón con la boca cerrada. La extensión se practica empujando el mentón hacia atrás y hacia arriba (en posición de pie o sentada), y se evalúa midiendo la distancia mentón-esternón. En el paciente normal, la movilidad en flexión-extensión alcanza aproximadamente 20 cm. Según la morfología, la flexión puede variar de 0 a 2 ó 3 cm y la extensión de 20 a 23 cm (fig. 30). La flexión lateral se acompaña invariablemente de una rotación, más marcada a nivel cervical en razón de la fuerte oblicuidad del espacio de las articulaciones interapofisarias. Se la practica ejerciendo una presión leve sobre la oreja del lado opuesto y evitando la elevación del omóplato del lado de la flexión lateral. Esta evaluación presenta ciertas dificultades prácticas. El único método confiable consiste en tomar como referencia (fig. 31): — por una parte, la línea de los ojos; — por la otra, la línea biacromial. Para evitar movimientos parásitos de elevación del omóplato del lado de la flexión lateral, se hace sentar al paciente tratando de mantener los dos hombros lo más bajos posible, haciéndole sujetar por ejemplo las patas de la silla. El ángulo obtenido con este método se mide con un goniómetro, abriendo o cerrando el espacio entre los dos brazos página 9

29

Flexión del raquis cervical en el paciente en decúbito.

30

31

Evaluación de la rotación global del raquis cervical: paciente sentado sobre una silla, con los brazos detrás del respaldo (para inmovilizar la línea biescapular); se mide el ángulo entre esta última y el eje de la cabeza pasando por la nariz.

33

Flexión localizada en el raquis cervical superior o extensión localizada en el raquis cervical inferior: en primer lugar, extensión global (esquema de la izquierda); se coloca luego el raquis cervical superior en flexión, manteniendo el raquis cervical inferior en extensión (esquema de la derecha).

34

Extensión localizada en el raquis cervical superior o flexión localizada en el raquis cervical inferior: flexión global del cuello, luego se mantiene la flexión inferior y la extensión del raquis superior levantando el mentón.

Evaluación de la extensión global del raquis cervical: medida de la distancia mentón-esternón.

Evaluación de la flexión lateral global del raquis cervical: — línea biacromial bloqueando la elevación del omóplato opuesto al sentido del movimiento; — línea de los ojos.

o desplazándolo de izquierda a derecha hasta que los brazos coincidan con los puntos de referencia. Por efecto de la rotación obligatoria del raquis discal debida a la oblicuidad (cercana a 45°) del espacio de las articulaciones interapofisarias, el movimiento de inflexión lateral, por ejemplo derecha, asocia una rotación derecha a partir de C3 y una rotación compensadora izquierda del occipucio en C2, en la medida en que la cabeza se mantiene en el mismo eje durante todo el movimiento. La rotación global se evalúa en el paciente sentado con los omóplatos en aducción, por ejemplo con los brazos cruzados detrás de la espalda, para contar con un plano de referencia relativamente fijo. Este plano corresponde a la línea biacromial; el eje de la cabeza está representado por una página 10

32

línea que parte de la raíz nasal y termina en el centro del occipucio (fig. 32). El valor de rotación varía con la edad en razón de la aparición casi automática de la artrosis. El paciente joven presenta una rotación de 75 a 80°; a partir de los 50 años, la rotación se reduce a 50 ó 60°. Examen segmentario La movilidad en flexión-extensión del raquis cervical superior puede evaluarse en forma separada: — para la flexión, se coloca en primer término el conjunto del raquis en extensión, inclinando luego el mentón y empujándolo al mismo tiempo en retropulsión (fig. 33); — para la extensión, se realiza la maniobra inversa: en primer lugar, se coloca el raquis en flexión máxima y luego, empujando la cabeza hacia adelante, se levanta el mentón (fig. 34).

Kinesiterapia

35

EXPLORACIÓN ARTICULAR DEL RAQUIS

Flexión lateral localizada en el raquis cervical superior: aplicar el borde radial del índice sobre la vértebra más baja de la zona a movilizar; imprimir luego un movimiento de flexión lateral de la cabeza limitado al raquis cervical superior.

En lo referente a las flexiones laterales y rotaciones, cabe recordar que cuando el raquis cervical inferior está en extensión completa, las articulaciones interapofisarias pierden casi toda su movilidad en flexión lateral y rotación. De este modo, puede evaluarse la movilidad en rotación del occipucio en C3, con el paciente sentado, practicando en primer lugar un movimiento de extensión y luego, un movimiento de rotación o de flexión lateral. Raquis cervical discal (de C3 a T1) Las maniobras descritas para evaluar la movilidad del raquis entre el occipucio y C3 pueden aplicarse también a la flexión-extensión del raquis cervical inferior: — flexión global, luego se «retira» el raquis superior colocándolo en extensión (fig. 34); — extensión global, luego se suprime la extensión del raquis superior colocándolo en flexión (fig. 33). La flexión lateral segmentaria se evalúa de la siguiente forma: paciente acostado sobre la espalda con la cabeza

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fuera de la mesa, mantenida por el examinador. El examinador toma la cabeza con una mano e imprime una flexión lateral a nivel del segmento superior del raquis cervical. Con la otra mano, suprime el movimiento en la región inferior aplicando el borde radial del dedo índice sobre la transversa más baja del segmento (fig. 35). Para localizar la inflexión lateral derecha en C3-C4, aplica el borde radial del dedo índice derecho sobre la transversa de C4 mientras que con la mano izquierda, imprime a la cabeza un movimiento hacia la derecha. Para evitar que el movimiento se difunda entre el occipucio y C4, es necesario que la mano que guía la cabeza mantenga recto el segmento situado por encima de la articulación que se desea movilizar. El examinador puede practicar un movimiento de rotación modificando la posición del borde radial del dedo índice: en lugar de ejercer una presión de afuera hacia adentro, ejerce una presión de atrás hacia adelante. Signos de sufrimiento local La palpación de las apófisis espinosas se practica con el raquis cervical en flexión. Los arcos posteriores de C1, y sobre todo de C2, pueden palparse fácilmente. En cambio, C3, C4 y C5, más cortas y profundas, son de acceso más difícil. De hecho, C6 es la más prominente cuando se palpa de arriba hacia abajo, pero C7 lo es aún más, por lo que se le llama «prominente». Las articulaciones interapofisarias son fáciles de localizar en la cara lateral del cuello. La anatomía del cuello permite evaluar perfectamente una contractura localizada.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: TROISIER O. – Bilan articulaire du rachis. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinésithérapie, 26-008-G-10, 1990, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-010-A10

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Valoraciones musculares M. Herlant Colaboradores:

H. Delahaye

P. Voisin

M. F. Adèle

J. Vanvelcenaher

P. Bibre

G. Boileau

M. Goethals

Introducción

© Elsevier, París

La evaluación muscular analítica fue propuesta en la década del 50 [13] para responder a la necesidad de cuantificar clínicamente la fuerza muscular en las lesiones neurológicas. Se basa, por un lado, en el concepto de peso de los segmentos como «resistencia patrón», y por otro, en el de resistencia manual del examinador. Así, se valoran los músculos como más, menos o igualmente fuertes que el efecto de la fuerza de gravedad (fuerza vertical dirigida de arriba hacia abajo y representada por el peso de los segmentos). La contracción es de tipo concéntrico. El desplazamiento de un segmento de miembro suele deberse a la acción simultánea de varios músculos agonistas. A veces, en las lesiones neurológicas periféricas, es preciso tratar de individualizar cada uno de dichos músculos para evaluarlos de modo específico. Tal es el tema del presente artículo. Los límites prácticos en cuanto a la participación de los agonistas y a la adecuada posición del paciente y sus segmentos hacen que la evaluación muscular analítica siga siendo una técnica empírica. Cuando se estiman valores bajos, el concepto de peso del segmento resulta impreciso (troficidad muscular, tamaño de las palancas, etc.). En los valores altos, la oposición manual puede resultar rápidamente insuficiente (musculatura del miembro inferior o desproporción en la relación de fuerza examinador-enfermo). Por otra parte, las asimetrías de fuerza muscular derecha-izquierda no siempre son de orden neurológico. Es difícil, en la práctica, establecer una comparación fina entre la fuerza muscular de los miembros del lado izquierdo y los del lado derecho por simple oposición manual [4].

Michel HERLANT: ancien Médecin directeur. Avec la collaboration de: Philippe VOISIN, Marie-Félix ADÈLE, Philippe BIBRE, Martin GOETHALS: Moniteurs-cadres, masseurs-kinésithérapeutes. Jacques VANVELCENAHER, Gérard BOILEAU, Hervé DELAHAYE: Médecins. CRF l’Espoir, 59260 Lille-Hellemmes cedex.

Pese a que la evaluación muscular analítica tiene sus límites, brinda rápidamente una estimación clínica y constituye una herramienta fundamental para el control de algunas lesiones musculares de origen neurológico [7, 36, 41]. La evaluación muscular mecanizada remedia la imprecisión de la evaluación muscular analítica. En estos sistemas el esfuerzo muscular se expresa en magnitudes físicas gracias a un aparato que opone resistencia al esfuerzo de contracción y mide la fuerza bruta que el grupo de músculos considerado ejerce sobre una palanca ósea. Pueden emplearse sistemas convencionales (cuerda, pesa, polea) o bien medios mecánicos más perfeccionados (indicador de esfuerzo, dinamómetro). Las magnitudes se expresan en unidades internacionales (kg, newton, newton.metros, etc.). Estos métodos resultan muy útiles en el ámbito de la medicina legal. Las evaluaciones musculares en cadena abierta aquí descritas sirven como complemento de las evaluaciones funcionales que se utilizan corrientemente (estudio del movimiento, marcha, etc.). Con los exámenes electrofisiológicos se completan los resultados clínicos. Después de describir los principios, se muestran las técnicas: niveles y posiciones para la evaluación muscular analítica, y algunos valores normativos hallados en las publicaciones sobre la evaluación mecanizada.

Principios generales Antes de toda evaluación muscular (analítica o mecanizada) es conveniente efectuar una cuidadosa evaluación ortopédica. En ella se precisa si hay una amplitud articular completa y se busca el origen de una eventual disminución de la movilidad (hipoextensibilidad muscular, rigidez de origen articular, etc.). Gracias a la inspección y al examen palpatorio se puede afinar la interpretación (amiotrofia, derrame). Es preferible realizar las evaluaciones musculares siempre a la misma hora del día, porque en algunas lesiones neurológicas los resultados pueden variar a lo largo de la jornada. Para evitar una fatiga local o regional se fracciona la evaluación en varias sesiones. Hay que tener la certeza de que página 1

los esfuerzos óseos no están contraindicados, como ocurriría, por ejemplo, en caso de una fractura no consolidada. La instalación debe hacerse de manera que se la pueda reproducir, que las compensaciones sean mínimas y que el paciente se sienta cómodo. Éste, además, ha de comprender perfectamente la prueba, que se realiza con estimulación verbal.

Evaluación muscular analítica Niveles La evaluación clínica se basa en la aplicación de la siguiente escala de 6 niveles propuesta por Daniels, Williams y Worthingham en 1958: 0: Ninguna contracción muscular. 1: Contracción muscular palpable con los dedos. Ningún movimiento posible. 2: Movimiento de la articulación en toda la amplitud sin mayor efecto de la gravedad (el miembro descansa sobre un plano horizontal). 3: Movimiento posible en toda la amplitud y contra la acción de la gravedad. 4: Movimiento posible en toda la amplitud, contra la acción de la gravedad y contra un resistencia manual de mediana magnitud. 5: Resistencia manual máxima. La valoración por niveles se afina utilizando el signo + o el signo –, que sirven para corregir la gran diferencia que a veces existe entre 2 valoraciones. Se los emplea cuando la amplitud no es completa (–), o bien cuando un músculo tiene más eficacia que la que le atribuye la definición (+). Ejemplos 2 – : Sin acción de la gravedad, la contracción permite un movimiento de la articulación. La amplitud es incompleta. 2 + : Sin acción de la gravedad, la contracción permite un movimiento de la articulación en toda la amplitud, contra una leve resistencia. Precauciones Antes de establecer la valoración correspondiente al miembro afectado, siempre se realiza una evaluación del lado sano. El profesional debe adaptar la resistencia por oposición manual a las capacidades biomecánicas del músculo (relación tensión-longitud). De este modo modula el efecto resistente, disminuyéndolo en el recorrido externo e interno, y aumentándolo en el recorrido medio. En algunos grupos de músculos, como los de los dedos, no puede utilizarse como referencia la noción de peso. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen entonces gracias al concepto de resistencia y a la valoración contralateral. En otros músculos (tríceps sural), donde la acción de la gravedad (peso del pie) es demasiado leve en comparación con la fuerza del músculo, la evaluación se hace colocando el pie en el suelo, contra el peso del cuerpo. En los músculos de la cara se trata de apreciar más bien la contractilidad. Algunos autores proponen una valoración afinada [41]. La resistencia por oposición manual depende de la edad (niño o adulto joven/de edad), del sexo y del peso del paciente. También se toma en cuenta la actividad profesional (sedentario o «trabajador de fuerza») y deportiva. La oposición manual es diametralmente opuesta al movimiento, y le sirve de guía. Se la sitúa lo más lejos posible del pivote articular en cuestión, sin que quede una articulación intermedia. Para efectuar la evaluación muscular analítica se utilizan determinadas posiciones adecuadas para cada músculo y cada valoración. página 2

Realización — Basta con unos pocos elementos: una mesa de reeducación, un taburete y un plano inclinado. Se puede trabajar en la cama del enfermo, pero se corre el riesgo de obtener un valoración imprecisa. Al comienzo se le muestra al paciente el movimiento, de modo pasivo. Para que el paciente comprenda mejor las consignas, se empieza por hacer el ejercicio del lado sano. Por lo general se busca primeramente el nivel 3, y si se lo obtiene, se pasa a 4 y 5 sin modificar la posición. El nivel 1 se identifica por la palpación del cuerpo muscular o la tensión del tendón, evitando la confusión con los músculos agonistas vecinos. Algunos músculos, por estar situados demasiado profundamente, son impalpables. En tal caso sólo pueden registrarse niveles iguales o superiores a 2. Las tomas deben ser bien firmes para evitar al máximo las compensaciones. La frecuencia de la evaluación depende de la antigüedad de la lesión y del carácter evolutivo del déficit. Los resultados se transcriben en una ficha recapitulativa (cuadro I). — La evaluación muscular analítica sirve de orientación diagnóstica y pronóstica. Es un examen clínico perfectamente adecuado para las lesiones neurológicas periféricas (compromisos de los plexos, tronculares, polirradiculoneuríticos, etc.) y las lesiones centrales completas o incompletas de origen medular, en las que sirve para situar el nivel metamérico. No se emplea en las lesiones centrales de origen encefálico (hemiplejía, traumatismo craneal) a causa de los trastornos del tono, las sincinesias y los desórdenes práxicos. En estos casos la evaluación es más global y funcional.

Evaluación muscular mecanizada En el curso de los últimos veinte años, gracias a los progresos logrados en el ámbito de la fisiología de la actividad muscular, se desarrollaron aparatos de medida que ahora se aplican a la reeducación funcional [32, 58, 64]. Han de distinguirse dos modos de contracción muscular: • el modo isométrico, en el que la velocidad del segmento de miembro sobre el que se aplica la fuerza muscular es igual a 0°/s y la resistencia es fija; • y el modo anisométrico, en el que la velocidad es un componente esencial: — dicha velocidad puede ser variable con una resistencia fija, lo que aún sigue llamándose, aunque de modo inapropiado, contracción «isotónica». La resistencia es fija, el momento resistente es variable, y a menudo es máximo en el punto de mínimo desplazamiento articular; — la velocidad puede quedar fijada y prerregulada mediante diversos mecanismos. La velocidad constante es característica del modo de contracción en la condición articular isocinética. La resistencia se adapta permanentemente, de modo que el momento es máximo en todos los puntos de la amplitud articular. Los sistemas isotónicos tienen la capacidad de utilizar velocidades altas cercanas a las velocidades funcionales. Cuando se está en modo de trabajo anisométrico, la contracción puede hacerse en el sentido concéntrico (las inserciones musculares se acercan) o bien en el sentido excéntrico (las inserciones musculares se alejan). Desde hace algunos años existen aparatos mecanizados con los que puede estudiarse este tipo de contracción. Datos suministrados por los aparatos de medida — con los aparatos de medida isocinética utilizados en modo estático: par desarrollado, expresado en newton.metro (N.m), velocidad fijada en 0°/s (figs. 1 y 2);

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

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Cuadro I.– Ficha de evaluación muscular analítica. A: valoración en cifras; B: matiz + ó –. AUTORES

DERECHA

IZQUIERDA

FECHA

AUTORES

DERECHA

IZQUIERDA

Fasc. Ester

Fasc. Ester

FECHA

Trapecio

Esternocleidomastoideo Fasc. Clavic.

Fasc. Clavic.

Romboides

Extensores cabeza

Serrato mayor

Diafragma

Dorsal ancho Intercostales

Pectoral mayor Pectoral menor Deltoides

Recto del abdomen

Redondo mayor

Oblicuos mayores

Supraspinoso

Oblicuo menor

Infraspinoso y redondo menor

Transverso

Subescapular

Cuadrado lumbar

Bíceps Extensores tronco

Branquial anterior Tríceps Supinador largo Supinador corto

Psoas

Pronadores

Glúteo mayor

Palmares

Glúteo medio

Cubital anterior

Glúteo menor

Radiales

Aductor

Cubital posterior

Pelvitrocantéreo

Abductor largo del 1

Sartorio Tensor de la fascia lata

Extensor corto 1 Extensor largo 1

R.A.

Flexor largo 1 Abductor corto 1

R.A. Quádriceps

Vasto

Vasto

Oponente

Bíceps

Flexor corto 1

Semitendinoso

Aductor del 1

Semimembranoso Gem.

Flexor C. profundo

Gem. Tríceps

Sóleo

Sóleo Tibial anterior Extensor propio 1

Flexor C. superficial

Extensor común Pedio Tibial posterior Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Flexor largo 1

Extensores

Flexor corto 1 Flexor común largo Flexor común corto Interóseos y lumbricales

Interóseos dorsales

Interóseos palmares

Lumbricales

Aductor del V Oponente del V Flexor corto del V

— con los aparatos de carga variable o «isotónicos» sólo se recoge la carga en kg, sabiendo que la velocidad es variable como el par desarrollado, a causa de la mecánica de las palancas;

— con los aparatos isocinéticos en los que la velocidad está predeterminada (figs. 1 y 2) pueden recogerse numerosos datos a partir de las curvas construidas con el valor del par por abscisa y la amplitud articular medida por ordenada [31]. página 3

B

A C

D

1 Ejemplos de posiciones de evaluación muscular en modo isocinético (articulaciones periféricas). A. Hombro - Rotaciones B. Cadera - Abducción-aducción C. Codo - Flexión-extensión D. Rodilla - Flexión-extensión E. Muñeca - Flexión-extensión F. Tobillo - Flexión-extensión

E

F

2 Evaluación isocinética del tronco. A

Momento de fuerza máximo (MFM) Este parámetro, que es el que se utiliza con mayor frecuencia, se sitúa exactamente con respecto a la amplitud articular. Sin embargo, no es interesante por sí solo. Se lo expresa en newton.metro o en pie.libra. Varía con la velocidad de la prueba: cuanto mayor es ésta, menor es el par, según la curva fuerza-velocidad descrita por Hill. Tiempo de desarrollo de tensión máxima (TDTM) Es la primera parte de la curva situada antes del MFM. Cuando esta primera parte de la curva se aplana, indicando página 4

B

A. Flexión-extensión B. Rotaciones

una disminución del TDTM, por lo general el paciente tiene dificultad para generar un par de fuerza al principio de la contracción del músculo. Este tiempo de desarrollo de la tensión máxima puede estudiarse fijándose puntos de referencia diferentes. Índice de disminución de la fuerza (IDF) Está representado por la segunda parte de la curva, que en la extensión de la rodilla, cuando no hay ninguna patología, es, cuando menos, recta o convexa. Si esta segunda parte de la curva muestra un aspecto cóncavo, por lo gene-

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VALORACIONES MUSCULARES

ral se trata de un paciente que tiene dificultad para producir una fuerza hasta el final del movimiento (por ejemplo, la extensión terminal para el cuádriceps). Trabajo total (TT) Corresponde al área de la curva, que un ordenador calcula automáticamente. Los autores consideran que es un dato muy interesante. La unidad utilizada es el joule. Potencia media (PM) Es el trabajo total dividido por el tiempo necesario para efectuarlo. Se lo expresa en watt. También es calculado automáticamente por el ordenador.

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Angulación El ordenador hace asimismo el cálculo automático de la correlación entre curva de desarrollo de par y amplitud articular. Puesto que resulta muy fácil visualizar de inmediato en la pantalla la relación angular, se puede conocer, con una precisión de un grado, cualquier anomalía del desarrollo de fuerza muscular, y referirla a una amplitud específica del movimiento. Esto es muy importante para establecer los protocolos de reeducación selectiva en las amplitudes articulares específicas.

Métodos - Aplicaciones Cara - Cabeza y cuello - Tronco Evaluación analítica Cara Para la cara se utiliza exclusivamente la evaluación muscular analítica. Se trata de apreciar una contracción realizada por el paciente en forma de muecas y/o mímicas. El examinador le hace la demostración, y el paciente se autocontrola frente a un espejo. Se puede evaluar la calidad de la contracción muscular [41]. La fisiología muscular y los movimientos solicitados para la evaluación de la cara se exponen: — en el cuadro II (músculos de los párpados y las cejas, de la nariz y de los labios); — en el cuadro III (músculos masticadores); — en el cuadro IV (músculos motores de los ojos).

Prevertebrales de la cabeza y el cuello Repaso de la fisiología (véase el cuadro V) Evaluación Se evalúa la función principal (flexión). • Niveles 0 y 1 El paciente está en decúbito dorsal, con la cabeza apoyada en la mesa de examen. Se le pide que despegue la cabeza del plano de apoyo. Sólo los escalenos son palpables por fuera y detrás de la inserción clavicular del esternocleidomastoideo. • Nivel 2 Paciente en decúbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posición de extensión de la cabeza y el cuello, se le solicita que efectúe una flexión total acercando el mentón al manubrio esternal. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador en una posición inicial de leve extensión. A partir de tal posición, se pide al paciente que realice una flexión total de la cabeza y el cuello aproximando el mentón al esternón. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3, y el mismo movimiento. Se ejerce una oposición a éste mediante una resistencia a nivel de la frente.

Nota: la parálisis de los músculos abdominales puede hacer que resulte imposible despegar la cabeza del plano de apoyo. En tal caso se realiza el movimiento después de haber puesto la cabeza en flexión pasivamente, y se adecúa la valoración. Esternocleidomastoideo (sterno-cleido-mastoideus) Repaso de la fisiología — Contracción unilateral: rotación contralateral, inclinación homolateral y flexión de la cabeza y el cuello. — Contracción bilateral: flexión de la cabeza y el cuello. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza apoyada sobre la mesa. Se le pide que realice una flexión de la cabeza y el cuello, asociada a una rotación contralateral y una inclinación homolateral del lado que se evalúa. Se palpa el músculo esternocleidomastoideo en la parte anterolateral del cuello. El músculo sobresale en sentido lateral. • Nivel 2 Paciente en decúbito homolateral con respecto al lado por evaluar. La cabeza descansa inclinada sobre la mesa. A partir de una posición de extensión y rotación contralateral, con la mirada al cenit, se solicita al paciente que flexione la cabeza y el cuello conservando la rotación. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con la cabeza fuera de la mesa, sostenida por el examinador. Se le pide que efectúe una flexión de la cabeza y el cuello asociada a una inclinación homolateral y una rotación contralateral del lado que se desea evaluar. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimientos. Se ejerce resistencia a los 3 movimientos mediante una oposición bimanual a nivel de la mejilla homolateral respecto de la inclinación y la sien homolateral respecto de la rotación. Trapecio superior (trapezius superior) y extensores de la cabeza y el cuello Repaso de la fisiología (cuadro VI) Evaluación Se muestra la evaluación global de los extensores de la cabeza y el cuello en su función de extensión por contracción bilateral. página 5

Cuadro II.– Músculos de los párpados y las cejas, de la nariz y de los labios. Músculos de los párpados y las cejas

Fisiología y evaluación

Occipitofrontal (occipitalis frontalis)

Fruncir el ceño y subir las cejas Mímica: sorpresa

Orbicular de los párpados (orbicularis oculi)

Apretar fuertemente los párpados Mímica: protegerse del exceso de luz

Superciliar (corrugator supercilii)

Fruncir el ceño Mímica: severidad

Piramidal (procerus)

Subir las narinas y arrugar la nariz Mímica: mal olor

Elevador del párpado superior (levator palpebral superioris)

Subir el párpado mirando hacia arriba

Músculos de la nariz

Dilatar las narinas

Mirtiforme (myrtus)

Bajar la punta de la nariz, estrechar el orificio de la narina Mímica: afeitarse encima del labio superior

Músculos de los labios

Dilatar circularmente las narinas Mímica: deseo

Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: mostrarse desagradable

Zigomático menor (zygomaticus minor)

Levantar el labio superior y el ala de la nariz Mímica: pena

Canino (levator anguli oris)

Levantar la comisura del labio superior (mostrar los dientes) Mímica: risa socarrona

Zigomático mayor (zygomaticus major)

Sonrisa amplia Mímica: sonrisa

Risorio (risorius)

Tirar los labios hacia afuera y atrás Mímica: sonrisa “apretada”

Buccinador (buccinator)

Apretar los labios Mímica: ironía

Cuadrado del mentón (depressor labii inferioris)

Bajar el labio inferior Mímica: poner mala cara

Cutáneo del cuello (platysma)

Descender al máximo la comisura labial, hacia abajo y hacia afuera Mímica: terror

Orbicular de los labios (orbicularis oris)

Fruncir los labios mímica: silbar, soplar

Borla del mentón (mentalis)

Subir el mentón hacia el labio inferior Mímica: mal humor

Cuadro III.– Músculos masticadores. Fisiología y evaluación

Masetero, temporal, pterigoideo interno

Elevadores del maxilar inferior Apretar las mandíbulas

Pterigoideo externo

Desplazar el maxilar lateralmente

Músculos suprahioideos e infrahioideos

Bajar el maxilar inferior

• Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le pide que realice una extensión página 6

Ojo izquierdo Recto externo

Recto interno (rectus medialis)

(rectus lateralis)

Recto inferior (rectus inferior)

Oblicuo mayor (obliquus superior)

OREJA

NARIZ

Cuadro V.– Músculos prevertebrales de la cabeza y el cuello. Acción bilateral

Acción unilateral

Músculos Inclin. Rotac. Rotac. homolat. homolat. contralat.

Flexión

Flexión

Largo del cuello (longus colli cervicis)

x

x

x

Recto anterior mayor de la cabeza (longus capitis)

x

x

x

Recto anterior menor de la cabeza (rectus capitis anterior)

x

x

x

Recto lateral de la cabeza (rectus capitis lateralis)

x

Fisiología y evaluación

Elevadores superficiales del ala de la nariz y del labio (levator labi superioris alaeque nasi)

Músculos

Recto superior (rectus superior)

Oblicuo menor (obliquus inferior)

Fisiología y evaluación

Transverso de la nariz (pars transversa)

Dilatador de las narinas (nasalis)

Cuadro IV.– Músculos motores del ojo.

Intertransversos (intertransversarii) Escalenos (scaleni)

x

x

x

x

x

x

de la cabeza y del cuello despegando la cabeza del plano de apoyo. Se palpan globalmente los músculos extensores, lateralmente con respecto a las apófisis espinosas del raquis cervical. • Nivel 2 Paciente en decúbito lateral, con la cabeza sostenida por el examinador. A partir de una posición de flexión del cuello (mentón en contacto con el esternón), se pide al paciente que extienda la cabeza y el cuello en la amplitud completa. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con la cabeza fuera de la mesa, apoyada sobre un plano más bajo. Los miembros superiores descansan a lo largo del cuerpo. Se le pide que efectúe una extensión del raquis cervical y de la cabeza por elevación de ésta en la amplitud más completa. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento, pero el examinador opone resistencia a la extensión del raquis cervical colocando su mano a nivel de la región occipital.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro VI.– Trapecio superior y músculos extensores de la cabeza y el cuello. Acción bilateral Músculos Inclinac. Rotación Rotac. Extensión Extensión homolat. homolat. contralat. Trapecio superior (trapezius superior)

x

Esplenio (splenius)

x

x

Semiespinoso de la cabeza (semispinalis capitis)

x

x

Complexo menor (longissimus capitis)

x

x

x

Recto mayor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior major)

x

x

x

Recto menor posterior de la cabeza (rectus capitis posterior minor)

x

x

x

Oblicuo mayor de la cabeza (obliquus capitis inferior)

x

x

x

Oblicuo menor de la cabeza (obliquus capitis superior)

x

Transverso espinoso (rotadores, multífido)

x

Interespinoso (spinalis cervicis)

x

x

Espinoso cervical (spinalis cervicis)

x

x

Transverso del cuello (longissimus cervicis)

x

x

Iliocostal (iliocostal lumborum)

x

x

x

x

x

x

x

x

En la rotación del tronco se contraen los oblicuos mayor y menor. Evaluación

Acción unilateral

x

26-010-A-10

x

Abdominales — Recto mayor del abdomen (rectus abdominis); — oblicuo mayor del abdomen (obliquus externus abdominis); — oblicuo menor del abdomen (obliquus internus abdominis); — transverso del abdomen (transversus abdominis). Repaso de la fisiología El recto mayor, el oblicuo mayor y el oblicuo menor del abdomen flexionan el tronco en el plano sagital, con borramiento de la región lumbar y retroversión de la pelvis. Junto con el transverso, constituyen una verdadera «cintura muscular» capaz de comprimir las vísceras hacia atrás para que el diafragma tenga un buen punto fijo. Participan en las grandes funciones (espiración forzada, defecación, parto). Sirven de vínculo muscular entre ambas cinturas. En los esfuerzos realizados para levantar pesos, junto con los músculos dorsales y los de las cinturas, constituyen un sólido sostén del raquis.

• Rectos mayores del abdomen Se los evalúa con la flexión del tronco o con la prueba de mantener las piernas extendidas. — Niveles 0 y 1 — Flexión del tronco: paciente en decúbito dorsal, rodillas flexionadas. Se le solicita que se siente enrollando el raquis. Se palpan los rectos mayores entre el esternón y el pubis. — Mantenimiento de las piernas extendidas: paciente en decúbito dorsal, con las caderas flexionadas y las rodillas extendidas. Los miembros inferiores son sostenidos pasivamente por el examinador. La región lumbar permanece adosada a la mesa. Se solicita al paciente que mantenga activamente los miembros inferiores en la posición inicial (para esta prueba deben funcionar normalmente los flexores de la cadera). — Nivel 2 — Flexión del tronco: misma prueba que para el nivel 1, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se observa el enrollamiento de la parte alta del tronco, hasta las espinas de los omóplatos. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 75° con respecto a la horizontal (controlar que la columna lumbar esté bien adosada a la mesa de examen). — Nivel 3 — Flexión del tronco: mismo movimiento, el tronco se despega francamente, incluidas las espinas de los omóplatos. Es preciso fijar los miembros inferiores. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a 60°, sin lordosis lumbar. — Nivel 4 — Flexión del tronco: mismo movimiento de enrollamiento, pero con las manos detrás de la nuca. — Mantenimiento de las piernas extendidas: se lo intenta a menos de 45°, sin lordosis lumbar. — Nivel 5 — Flexión del tronco: mismo movimiento con las manos detrás de la nuca, hasta la posición de sentado. — Mantenimiento de las piernas extendidas: el paciente intenta mantener activamente los miembros inferiores en posición horizontal, con la lordosis lumbar fisiológica. • Oblicuos mayores y menores del abdomen Durante el movimiento de flexión-rotación del tronco se evalúan simultáneamente el oblicuo mayor y el oblicuo menor (en el sentido del acercamiento de las fibras). — Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior del lado del oblicuo menor que se evalúa flexionado (pie sobre la mesa) y mantenido por el examinador. Se le pide que flexione el tronco con una rotación, aproximando la rodilla flexionada al hombro contralateral. Se palpa el oblicuo menor por encima de la cresta ilíaca del lado del miembro inferior flexionado, y el oblicuo mayor bajo las costillas flotantes del lado opuesto. — Nivel 2 En el movimento indicado para el nivel 1, con el brazo extendido hacia adelante, se observa el despegamiento del hombro opuesto al miembro inferior flexionado. página 7

— Nivel 3 Mismo movimiento con despegamiento de ambos hombros. — Nivel 4 Mismo movimiento de flexión-rotación del tronco, pero con las manos en el pecho. — Nivel 5 Mismo movimiento, pero con las manos detrás de la nuca. • Transverso del abdomen — Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le pide que tosa. Se observa la dilatación del abdomen (la pared se distiende por efecto del empuje visceral). La tos es muy débil. — Nivel 2 Paciente sentado. Al hacer una espiración forzada, la pared abdominal «entra». — Nivel 3 Paciente en posición cuadrúpeda. Al hacer una espiración forzada, la pared abdominal «entra». — Nivel 4 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores semiflexionados. Se le solicita que haga una inspiración forzada, y después, que bloquee la respiración. En esta posición el paciente puede entrar el vientre. — Nivel 5 Igual posición que para el nivel 3 e igual movimiento que para el nivel 4. Cuadrado lumbar (quadratus lumborum) Repaso de la fisiología Punto fijo en la cadera: inclinación homolateral del tronco. Punto fijo en el tórax: elevación homolateral de la pelvis. Espiratorio accesorio. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior sostenido por el examinador. Se le solicita una elevación homolateral de la pelvis para cerrar el espacio costoilíaco. Palpación difícil. • Nivel 2 Igual movimiento que en los niveles 0 y 1, en amplitud completa con cierre total del espacio costoilíaco. • Nivel 3 Paciente de pie. Coloca sobre un apoyo el pie contralateral respecto del músculo por evaluar. Se le pide que efectúe una elevación homolateral completa de la pelvis por cierre del espacio costoilíaco. — Nivel 3 (variante): paciente en decúbito dorsal; el examinador resiste levemente al movimiento mediante una tracción en el eje del miembro inferior. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones y movimiento que para el nivel 3. El examinador aplica una resistencia manual sobre la cresta ilíaca, dirigida hacia el suelo. — Niveles 4 y 5 (variante): paciente en igual posición, se le solicita el mismo movimiento, y el examinador opone el mismo tipo de resistencia que para la variante del nivel 3. Espinales (erector spinae) — Transverso espinoso (rotadores multífido); — dorsal largo (longissimus); — sacrolumbar (sacro-spinalis); — iliocostal (iliocostalis); — epiespinoso (spinalis); — interespinoso (interspinalis). página 8

Repaso de la fisiología Los músculos espinosos son extensores del raquis. Participan en la inclinación lateral y la rotación del tronco. En los esfuerzos de levantar se asocian a los músculos abdominales. Evaluación Los músculos espinales se evalúan globalmente, sin individualización en su función de extensores del raquis. • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con los brazos colgando por fuera de la mesa y las caderas flexionadas a 30° por inclinación del tronco hacia el suelo. Se le indica que despegue el tórax de la mesa para llevar el tronco a la horizontal. Se palpan los canales paravertebrales a ambos lados de la línea de las apófisis espinosas. • Nivel 2 Misma posición del paciente, al que se le pide el mismo movimiento que para los niveles 0 y 1. El paciente levanta levemente el tórax, despegando el esternón de la mesa. • Nivel 3 La contracción de los músculos espinales hace que el tronco se despegue correctamente y alcance la horizontal. • Niveles 4 y 5 El examinador opone una resistencia al despegue del tronco, colocando sus manos en la región dorsal y dorsolumbar. Diafragma (diaphragma) Repaso de la fisiología Es el principal músculo inspiratorio. Evaluación Se la practica fundamentalmente durante las pruebas funcionales respiratorias (capacidad inspiratoria). La calidad de la contracción diafragmática depende de la tonicidad abdominal. Se da la evaluación analítica manual a título indicativo. El paciente está en decúbito dorsal, con los miembros inferiores flexionados. Se le solicita que inspire fuertemente por la nariz, hinchando el abdomen. Los niveles 3, 4 ó 5 se evalúan aplicando una resistencia por oposición manual. Intercostales externos (intercostales externi) e intercostales internos (intercostales interni) Repaso de la fisiología Los intercostales externos son inspiratorios, mientras que los internos son espiratorios. Participan en la fijación de la jaula torácica. Evaluación No se los puede evaluar analíticamente. Sólo se aprecian sus cualidades contráctiles mediante la palpación intercostal durante los movimientos respiratorios. Músculos del perineo — Elevador del ano (levator ani). El perineo está constituido: — por un plano cutáneo (labios mayores o escroto); — y un plano profundo: — transverso profundo, — esfínter estriado de la uretra, — transverso superficial, — isquiocavernoso, — bulbocavernoso o bulboesponjoso, — constrictor de la vulva, — esfínter estriado del ano.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Repaso de la fisiología Estos músculos garantizan el sostén de las vísceras, la estática vaginal y la continencia urinaria. También intervienen en la defecación y el parto. Evaluación • En la mujer Paciente en posición ginecológica. — Consistencia del núcleo fibroso central del perineo El examinador ejerce una presión entre la vulva y el ano. Normal: resistencia a la presión. Hipotonía: ninguna o escasa resistencia a la presión. — Evaluación de la cavidad vaginal Tacto vaginal. Colocando los dedos en forma de gancho el examinador ejerce una tracción hacia abajo y atrás. La paciente debe apretar los dedos del examinador. Nivel 0: ninguna contracción palpable. Nivel 1: contracción leve, casi imperceptible. Nivel 2: contracción sin resistencia. Nivel 3: contracción bien percibida, sin resistencia. Nivel 4: contracción y leve resistencia. Nivel 5: normal, contracción fuerte y sostenida. — Prueba de fatigabilidad Cinco contracciones mantenidas durante 5 segundos, con intervalos de reposo de 10 segundos. — Evaluación funcional Esfuerzo de tos: la contracción vaginal se mantiene durante la tos. Contracciones musculares asociadas (aductores, abdominales, glúteos): se mantiene la contracción vaginal. • En el hombre Paciente en decúbito dorsal. Se practica un tacto rectal (tonicidad del esfínter anal) y se solicita una contracción. Normal: el índice del examinador percibe una cierta resistencia. Hipotonía: el índice se introduce con facilidad.

Evaluación mecanizada Raquis dorsal y lumbar Ver los cuadros, del número VII al número XV. Raquis cervical Ver el cuadro número XVI.

Miembro superior Evaluación analítica Trapecio medio (trapezius medius) Repaso de la fisiología Porción superior: — Punto fijo cervical: elevación del muñón del hombro. — Punto fijo escapular: extensión del raquis cervical. Porción inferior: aducción del omóplato. Evaluación • Niveles 0 y 1 — Porción superior: el paciente está en decúbito ventral o sentado. Se le pide que efectúe una elevación del hombro.

26-010-A-10

Se puede palpar la porción superior del trapecio medio arriba del omóplato, apenas por encima de la fosa supraespinosa. — Porción inferior: paciente en decúbito ventral, con el miembro superior en abducción a 90°, sostenido por el examinador. Se le solicita una aducción directa del omóplato, sin rotación del brazo. Se palpa la porción inferior del trapecio medio entre el borde espinal del omóplato y las vértebras dorsales. • Nivel 2 — Porción superior: paciente en decúbito ventral, con los miembros superiores a lo largo del cuerpo. Se le solicita una elevación del hombro en la amplitud más completa posible. — Porción inferior: paciente sentado, con los brazos a lo largo del cuerpo. Se le solicita un acercamiento directo de los omóplatos, sin elevación ni descenso. • Nivel 3 — Porción superior: paciente sentado con el miembro superior a lo largo del cuerpo. Se le pide que eleve el muñón del hombro sin compensación anterior ni posterior, en la amplitud más completa posible. — Porción inferior: paciente en decúbito ventral con el miembro superior en abducción a 90° sostenido por el examinador. Se le solicita un acercamiento de los omóplatos lo más completo posible, asociado a una retropulsión del brazo del lado del trapecio que se evalúa. • Niveles 4 y 5 — Porción superior: la misma posición que para el nivel 3. El examinador aplica una contratoma en la región occipital y ejerce una toma resistente en la cara superior del muñón del hombro. Se le solicita una elevación lo más completa posible contra resistencia. — Porción inferior: misma posición que para el nivel 3. Se solicita al paciente que acerque los omóplatos, asociando una retropulsión del brazo contra una doble resistencia del examinador (cara posterior del omóplato y cara posterior del brazo). Trapecio inferior (trapezius inferior) Repaso de la fisiología La contracción del fascículo inferior del trapecio aproxima el borde espinal del omóplato a la línea de las apófisis espinosas, bajando el ángulo interno (aducción + descenso + movimiento de deslizamiento medial). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral con el brazo sostenido en elevación por el examinador y el húmero en la prolongación del cuerpo. Pidiéndole que efectúe un descenso y una aducción del omóplato, se puede palpar el cuerpo muscular entre el omóplato y el raquis dorsal. • Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel anterior. También aquí se solicita un descenso y una aducción del omóplato. La amplitud del desplazamiento debe ser lo más completa posible. Nota: puede simularse la contracción pidiendo al paciente que mantenga activamente el miembro superior en la horizontal. • Nivel 3 Igual posición. Se le solicita que mantenga el brazo activamente en la horizontal, con un descenso y una aducción asociada del omóplato. página 9

Cuadro VII.– [34]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

FLEXIÓN

11

21

170

63

F

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. N.P.

Hockey

EXTENSIÓN FLEXIÓN

ISOC. Kin-Com Sentado CONC.

11

21

170

63

F

RESULTADOS

N.P.

Hockey

EXTENSIÓN

ISOC. Kin-Com Sentado CONC.

55°

II 55°

II

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

30

4

260

140

N.m.

60

4

250

130

N.m.

30

4

350

200

N.m.

60

4

340

210

N.m.

182 175

N.P.: No precisado; ISOC. CONC. y EXC.: Isocinético concéntrico y excéntrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro VIII.– [15]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

Edad

Talla

Peso

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext. ISOM.

FLEXIÓN

98

20,5

N.P.

N.P.

M

RESULTADOS

N.P.

Cybex

De pie

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC.

Cybex

De pie

CONC.

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

a 0°

0

3

198,5

153,8

P.L.

77

a 45°

0

3

234,7

183,7

P.L.

78

0° a 80°

30

3

229,4

184,9

P.L.

80

0° a 80°

60

3

199,5

181,6

P.L.

91

0° a 80°

90

3

175,6

174

P.L.

99

0 a 80°

120

3

146,2

161,4

P.L.

110

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIÓN

98

20,5

N.P.

N.P.

M

N.P.

Cybex

De pie

N.P. ISOC.

EXTENSIÓN

Cybex

De pie

CONC.

POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

Edad

Talla

Peso

62

19,8

N.P.

N.P.

0

3

116

89

%

0

3

138

102

%

0° a 80°

30

3

122

98

%

0° a 80°

60

3

108

96

%

0° a 80°

90

3

93

93

%

0° a 80°

120

3

77

85

%

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

F

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contr. (gr/s) ensayos Ext. ISOM.

FLEXIÓN

a 0° a 45°

N.P.

Cybex

De pie

N.P

EXTENSIÓN

ISOC.

Cybex

De pie

CONC.

M.F.M. Unidad de % Ext./ Flex. Flex. medida x 100

a 0°

0

3

138,2

93,7

P.L.

68

a 45°

0

3

153,2

125,1

P.L.

81

0° a 80°

30

3

150,1

120,4

P.L.

80

0° a 80°

60

3

133,8

118,3

P.L.

88

0° a 80°

90

3

116,8

114,9

P.L.

98

0 a 80°

120

3

99,7

109,7

P.L.

110

M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad de Ext. medida Flex. ISOM. FLEXIÓN EXTENSIÓN

62

19,8

N.P.

N.P.

F

N.P.

Cybex

De pie

N.P ISOC. CONC.

Cybex

De pie

a 0°

0

3

107

72

%

a 45°

0

3

117

97

%

0° a 80°

30

3

109

90

%

0° a 80°

60

3

96

89

%

0° a 80°

90

3

84

86

%

0° a 80°

120

3

71

82

%

N.P. No precisado; ISOM.: Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino; F: Femenino.

• Niveles 4 y 5 Igual posición e igual movimiento. El paciente realiza la contracción contra una doble resistencia del examinador (en la cara posterior del omóplato y en la cara posterior del brazo). Nota: para los niveles 3, 4 y 5, los músculos del muñón del hombro no deben estar paralizados. De lo contrario se deberá sustituir la acción que la gravedad ejerce sobre el brazo por una tracción del examinador en el sentido de la abducción y de la elevación del omóplato. página 10

Romboides (rhomboideus) Repaso de la fisiología La contracción del músculo romboides provoca una elevación del ángulo interno del omóplato asociada a una aducción-elevación del omóplato. Este movimiento de rotación (movimiento de deslizamiento medial) hace que la glena mire hacia abajo y afuera. La fisiología del músculo angular suele asimilarse a la del romboides (movimiento de deslizamiento medial). Este

Kinesiterapia Cuadro IX.– [Voisin P., Leflon P., Herlant M.]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo FLEXIÓN

26

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

Lateralidad

Deporte

27

180

77

M

N.P.

No

EXTENSIÓN

Modo de Material contracción ISOC. CONC.

Posición

Cybex De pie TEF

Amplitud

75°

Velocidad (gr./s)

RESULTADOS Núm. de ensayos

Ext.

M.FM. +/–

Flex.

M.FM. +/–

Unidad de medida

30

3

338

76

227

44

N.m.

120

20

259

59

204

39

M.FM./PDC Ext. +/– FLEXIÓN

26

27

180

77

M

N.P.

No

EXTENSIÓN

ISOC. CONC.

Cybex De pie TEF

75°

30

3

4,23

0,77

2,84

0,39

N.m./kg

20

3,38

0,64

2,66

0,37

N.m./kg

Ext. FLEXIÓN

26

27

180

77

M

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex De pie TEF

75°

Unidad de medida

120

P.M./PDC

EXTENSIÓN

+/–

P.M./PDC Flex. +/–

30

3

1,68

0,30

1,22

0,18

W/kg

20

5,30

0,91

4,21

0,67

W/kg

T.T./PDC FLEXIÓN

26

27

180

77

M

N.P.

No

ISOC. CONC.

POBLACIÓN Movimiento Efectivo FLEXIÓN

28

Cybex De pie TEF

75°

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

Lateralidad

Deporte

24

166

58

F

N.P.

No

EXTENSIÓN

Modo de Material contracción ISOC. CONC.

Posición

Cybex De pie TEF

Amplitud

75°

T.T./PDC +/–

FLEXIÓN

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex De pie TEF

75°

3

4,30

0,74

3,11

0,46

J/kg

3,22

0,63

2,56

0,46

J/kg

Velocidad (gr./s)

RESULTADOS Núm. de ensayos

Ext.

M.FM. +/–

Flex.

M.FM. +/–

Unidad de medida

30

3

194

34

133

22

N.m.

120

20

154

36

118

20

N.m.

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex De pie TEF

75°

M.FM./´PDC Flex. +/–

Unidad de medida

30

3

3,39

0,53

2,33

0,27

N.m./kg

120

20

2,68

0,58

2,06

0,28

N.m./kg

P.M./PDC FLEXIÓN

+/–

P.M./PDC Flex. +/–

30

3

1,31

0,25

0,93

0,13

W/kg

20

4,01

0,84

3,14

0,45

W/kg

T.T./PDC FLEXIÓN

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

POBLACIÓN Movimiento Efectivo

ROTACIÓN

26

Cybex De pie TEF

75°

T.T./PDC +/–

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

Lateralidad

Deporte

27

180

77

M

N.P.

No

Modo de Material contracción ISOC. CONC.

Posición

Cybex Sentado TR

Amplitud

90°

27

180

77

M

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90°

3

3,31

0,64

2,37

0,34

J/kg

2,38

0,53

1,82

0,31

J/kg

RESULTADOS

Velocidad (gr./s)

Núm. de ensayos

Rot. D

M.FM. +/–

Rot. I

M.FM. +/–

Unidad de medida

60

5

183

43

180

44

N.m.

2,37

N.m./kg

120

5

174

36

166

35

N.m.

2,22

N.m./kg

T .T. (D. + I) ———————————— /PDC 2

Unidad de medida

60

5

1,65

0,23

2,39

0,34

W/kg y J/Kg

120

5

3,07

0,44

2,19

0,31

W/kg y J/Kg

Rot. D

+/–

Rot. I

+/–

Unidad de medida

M.F.M.

ROTACIÓN

28

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90°

M.F.M.

24

166

58

F

N.P.

No

ISOC. CONC.

Cybex Sentado TR

90°

—————————

2

M.F.M. (D+I) —————————

2

/PDG

/PDG

Unidad de medida

Unidad de medida

60

5

101

25

99

23

N.m.

1,74

N.m./kg

5

92

18

90

18

N.m.

1,59

N.m./kg

P.M. (D. + I) /PDC 2

28

M.F.M. (D+I)

120

————————————

ROTACIÓN

Unidad de medida

20

P.M. (D. + I) /PDC 2

26

+/–

30

————————————

ROTACIÓN

Flex.

120

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Unidad de medida

120

Ext.

EXTENSIÓN

Unidad de medida

20

Ext.

EXTENSIÓN

+/–

30

M.FM./PDC Ext. +/–

EXTENSIÓN

Flex.

120

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Unidad de medida

120

Ext.

EXTENSIÓN

N.m.

M.FM./´PDC Flex. +/–

T .T. (D. + I) ———————————— /PDC 2

Unidad de medida

60

5

1,14

0,23

1,62

0,34

W/kg y J/kg

120

5

2,05

0,40

1,43

0,17

W/kg y J/kg

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; M.F.M.(D. + I.) —————————/ PDC: Promedio de momento de fuerza máximo en rotación sobre peso del cuerpo; 2 P.M. (D. + I.) ———————— / PDC : Promedio de la potencia media en rotación sobre peso del cuerpo; 2 T.T. (D. + I.) __________ / PDC: Promedio de trabajo total en rotación sobre peso del cuerpo; 2 M.F.M./PDC/ Momento de fuerza máximo en flexión/extensión por peso del cuerpo; N.m.: newton.metro; N.m./kg: newton.metro por kilo; W/kg: watt por kilo; J/kg: joule por kilo.

página 11

Cuadro X.– [27]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

FLEXIÓN

10

26,3

174

51,48

F

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

M.F.M./PDC Ext. +/–

M.F.M./PDC Flex. +/–

Unidad de medida

ISOC.

Sentado

60

5

95,38

35,44

47,50

17

%

CONC.

Biodex eje en E.I.A.S 0°/100°

120

5

82,03

34,17

41,50

15,64

%

180

5

64,76

36,25

37,31

20,34

%

N.P.: No precisado; ISOC.CONC.: Isocinético concéntrico; E.I.A.S.: Espina ilíaca anterosuperior; M.F.M./PDC/ Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; F. Femenino

Cuadro XI.– [61]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

Edad

FLEXIÓN

33

24,8

Talla Peso (pulgadas) (libras)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Velocidad Nº de Deporte Material Posición Amplitud lidad contr. (gr/s) ensayos ISOM.

69,9

162,3

M

N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

FLEXIÓN

62

32,6

70,4

167,9

M

N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

FLEXIÓN

22

35,1

71,8

176,2

M

N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

FLEXIÓN

43

24,8

64,9

128,2

F

N.P.

N.P

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

FLEXIÓN

63

29

65

130,2

F

N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

FLEXIÓN

17

34,7

65,4

135,3

F

N.P.

N.P.

EXTENSIÓN

ISOC. CONC. ISOM.

ROTACIÓN

25

27

70,1

165,7

M

N.P.

N.P.

ISOC. CONC. ISOM.

ROTACIÓN

42

27,1

65,5

132,9

F

RESULTADOS

N.P.

N.P.

ISOC. CONC.

Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+ Cybex II+

Cybex II+ Cybex II+

De pie

De pie

De pie

De pie

De pie

De pie

Sentado

Sentado

M.F.M./PDC Ext.

M.F.M./PDC Flex.

Unidad de medida

N.P.

0

3

133

72

P.L./L.

80°

30

5

130

96

P.L./L. P.L./L.

120

5

114

90

N.P.

0

3

121

68

P.L./L.

80°

30

5

121

97

P.L./L. P.L./L.

120

5

112

97

N.P.

0

3

113

66

P.L./L.

80°

30

5

120

95

P.L./L. P.L./L.

120

5

110

98

N.P.

0

3

98

40

P.L./L.

80°

30

5

94

69

P.L./L. P.L./L.

120

5

80

62

N.P.

0

3

99

40

P.L./L.

80°

30

5

98

69

P.L./L. P.L./L.

120

5

80

62

N.P.

0

3

105

42

P.L./L.

80°

30

5

102

72

P.L./L.

120

5

78

64

P.L./L.

N.P.

0

3

62

62

P.L./L.

80°

30

5

72

68

P.L./L. P.L./L..

120

5

57

55

N.P.

0

3

44

42

P.L./L.

80°

30

5

55

53

P.L./L.

120

5

42

40

P.L./L.

N.P.: No precisado; ISOM./ Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; P.L./L.: Pies. Libras por libra de peso del cuerpo; M. Masculino; F: Femenino

músculo participa asimismo en la flexión y la rotación homolateral del raquis cervical.

to del omóplato, pero asociándole un desplazamiento del brazo hacia atrás y en aducción. La amplitud debe ser total.

Evaluación

• Niveles 4 y 5 Paciente en decúbito ventral. Se solicita el mismo movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia a nivel de la cara posterior del omóplato. Nota: en el movimiento de aducción del brazo participan como agonistas otros músculos escapulares (redondo mayor, dorsal mayor). Hay que controlar los errores a que ello pudiera dar lugar.

• Niveles 0 y 1 El paciente está en decúbito ventral o sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Se le solicita que imprima al omóplato un movimiento de deslizamiento medial: las partes altas de los omóplatos se aproximan hacia adentro. La palpación del romboides se realiza entre el ángulo inferior del omóplato y el borde externo del trapecio inferior. Es imposible palpar el músculo angular porque está situado muy profundamente. • Nivel 2 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Se le pide que haga un movimiento de báscula interna con la mayor amplitud posible. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, brazo a lo largo del cuerpo, codo flexionado. Se le pide que ejecute el mismo movimienpágina 12

Serrato mayor (serratus anterior) Repaso de la fisiología La contracción del serrato mayor lleva el omóplato hacia adelante, afuera y levemente hacia arriba (movimiento de deslizamiento lateral), adosando su borde espinal contra la parrilla costal. Esta función de fijación es muy importante en la antepulsión y la abducción del brazo. El serrato mayor es un músculo inspiratorio accesorio.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

26-010-A-10

Cuadro XII.– [26]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo FLEXIÓN

85

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Talla (pulgadas)

Peso (libras)

Sexo

Lateralidad

Deporte

Modo de Material contracción

39,7

69,7

168,4

M

N.P.

N.P.

ISOM. Isostation De pie

EXTENSIÓN FLEXIÓN

Posición

RESULTADOS

Amplitud

Velocidad (gr./s)

Núm. de ensayos

Ext.

+/–

N.P.

–

4

156

34,6

83

35,9

64,3

131

F

N.P.

N.P.

ISOM. Isostation De pie

N.P.

–

4

+/–

Unidad de medida

Ratio en % Ext./Flex. x 100

P.L.

130

119,9

34,1

P.L.

61,3

20,5

P.L.

Rot. I

+/–

Unidad de medida

52,7

15

P.L.

25,2

11,9

P.L.

I.L.I.

+/–

Unidad de medida

109,2

29,1

P.L.

59,1

19,7

P.L.

M.FM.

B 200 97,9

26,6

P.L.

B 200

EXTENSIÓN

Flex.

M.FM.

M.FM. ROTACIÓN

85

39,7

69,7

168,4

M

N.P.

N.P.

ISOM. Isostation De pie

N.P.

–

4

M.FM.

Rot. D

+/–

54,3

16,7

P.L.

B 200 ROTACIÓN

83

35,9

64,3

131

F

N.P.

N.P.

ISOM. Isostation De pie

N.P.

–

4

27,8

12,9

P.L.

B 200 M.FM. INCLINACIÓN

85

39,7

69,7

168,4

M

N.P.

N.P.

ISOM. Isostation De pie

LATERAL INCLINACIÓN

N.P.

–

4

M.FM.

IL.D.

+/–

105,1

29,4

P.L.

B 200 83

35,9

64,3

131

F

N.P.

N.P

ISOM. Isostation De pie

LATERAL

N.P.

–

4

55,6

170

18,2

P.L.

B 200

N.P.: No Precisado; ISOM: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; Rot. D e I.: Rotaciones derecha e izquierda; I.L.D.: Inclinación lateral derecha; I.L.I.: Inclinación lateral izquierda; P.L.: Pies. Libras; F: Femenino; M: Masculino.

Cuadro XIII.– [37]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

EXTENSIÓN

20

29,3

178

72,8

M

N.P.

N.P.

ISOM.

EXTENSIÓN

20

26,5

169

58

F

N.P.

N.P.

ISOM.

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos

P.M.F.

Cybex Decúbito

194

II+

ventral

N.P.

0

3

N.P.

0

3

Cybex Decúbito II+

ventral

Unidad de medida

P.M.F./PDC

N.m. 2,66

N.m./kg

1,68

N.m./kg

98

N.m.

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; P.M.F.: Promedio de los momentos de fuerza; P;M.F./PDC: Promedio de los momentos de fuerza sobre peso del cuerpo; N.m./ newton.metro; N.m./kg: newton. metro por kilo de peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XIV.– [46]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (Newton)

Sexo

FLEXIÓN

27

33,5

177

766

M

N.P.

N.P.

Indicador

EXTENSIÓN

30

31,6

165

602

F

N.P.

N.P

ISOM. de esfuerzo De pie

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext.

N.P.

—

N.P.

27

33,5

177

766

M

N.P.

N.P.

Indicador

LATERAL

30

31,6

165

602

F

N.P.

N.P.

ISOM. de esfuerzo De pie

N.P.

—

N.P.

Unidad de medida

210

149

N.m.

117

87

N.m.

M.F.M. I.L.D. INCLINACIÓN

M.F.M. Flex.

M.F.M. I.L.I.

Unidad de medida

151

143

N.m.

80

78

N.m.

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; I.L.D.: Inclinación lateral derecha; I.L.I.: Inclinación lateral izquierda; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Evaluación Se lo evalúa en su acción de deslizamiento lateral. • Niveles 0 y 1 Paciente sentado. El examinador le sostiene el miembro superior con el codo flexionado y el brazo a 90° de antepulsión. Se le pide que empuje el codo hacia adelante observando si el omóplato queda adosado contra la parrilla costal. Las digitaciones costales se ven fácilmente en la cara anteroexterna de la caja torácica.

• Nivel 2 Iguales condiciones. Se pide al paciente que ejecute el mismo movimiento. El omóplato debe permanecer adosado contra la jaula torácica. La amplitud del movimiento debe ser total. • Nivel 3 Igual posición que para el nivel 1, o bien en decúbito dorsal, con el brazo vertical y el codo flexionado. Se le pide al paciente que empuje el codo hacia adelante, contra una página 13

Cuadro XV.– [53]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo

FLEXIÓN

109

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

12

138 a

31,2 a

F

14

164

54,8

Edad

RESULTADOS

LateraModo de Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos Ext.

10 EXTENSIÓN

N.P.

N.P.

ISOM Indicador De pie

N.P.

–

2

de esfuerzo

16

10 109

LATERAL

12

138 a

31,2 a

14

164

54,8

F

N.P.

N.P.

ISOM Indicador De pie

N.P.

–

2

de esfuerzo

16

Unidad de medida

25

19

N.m.

40

32

N.m.

30

29

N.m.

41

32

N.m.

M.F.M. I.L.D.

INCLINACIÓN

M.F.M. Flex.

M.F.M. I.L.I.

Unidad de medida

19

19

N.m.

35

35

N.m.

30

29

N.m.

40

41

N.m.

N.P.: No precisado; ISOM: Isométrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro XVI.– [44]. POBLACIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

Movimiento

Efectivo

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

EXTENSIÓN

53

29

177,8

76,4

M

EXTENSIÓN

20

28

164

57,6

F

RESULTADOS

LateraModo de Amplitud Velocidad Nº de M.F.M. Deporte Material Posición lidad contrac. de flex. (gr/s) ensayos Ext.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

ISOM

ISOM

MEDX

MEDX

M.F.M. Flex.

Unidad de medida

0°/18°

–

2

32

35

N.m.

Sentado 36°/54°

–

2

37

38

N.m.

72°/90°

–

2

40

43

N.m.

108°/126°

–

2

45

51

N.m.

0°/18°

–

2

19

20

N.m.

Sentado 36°/54°

–

2

20

21

N.m.

72°/90°

–

2

22

23

N.m.

108°/126°

–

2

24

29

N.m.

N.P.: No precisado; ISOM: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

leve resistencia manual si está sentado, y contra la gravedad si está en decúbito dorsal. La contracción no hace que el omóplato se despegue en absoluto. • Niveles 4 y 5 Mismas posiciones. Se le solicita al paciente el mismo movimiento, oponiéndole resistencia con la mano a nivel del codo. La amplitud debe ser completa. Pectoral menor (pectoralis minor) Repaso de la fisiología La contracción del pectoral menor provoca el descenso del muñón del hombro hacia adelante y adentro. El pectoral menor también actúa como inspiratorio accesorio. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado. Se le solicita que baje y adelante el muñón del hombro. El pectoral menor es palpable bajo la clavícula, al nivel de la apófisis coracoides. • Nivel 2 Igual posición, con el codo en flexión. Se le pide al paciente que lleve el muñón del hombro hacia abajo y adentro. La amplitud debe ser máxima.

Dorsal mayor (latissimus dorsi) Repaso de la fisiología Punto fijo en la pelvis: la contracción del dorsal mayor provoca la extensión, aducción y rotación interna del brazo. Cuando se contrae se produce un descenso del muñón del hombro y una rotación homolateral del tronco. Punto fijo en el húmero: cierre del espacio costoilíaco, inclinación homolateral y elevación de la hemipelvis. Acción bilateral: extensión del raquis. Evaluación Se evalúa el dorsal mayor en su función de retropulsor, aductor y rotador interno del brazo. • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con el miembro superior fuera de la mesa, sostenido por el examinador. Se solicita al paciente que ejecute un movimiento de retropulsión y aducción del brazo, llevando la mano hacia la nalga. Resulta muy fácil palpar el dorsal mayor debajo del hueco axilar, en la cara externa del tórax.

• Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo flexionado. Igual movimiento, contra la acción de la gravedad.

• Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro superior que se evalúa. Se coloca el brazo en antepulsión máxima, leve abducción y rotación interna. El examinador sostiene el miembro superior. A partir de esta posición inicial se solicita al paciente que imprima al brazo un movimiento de retropulsión-aducción conservando la rotación interna.

• Niveles 4 y 5 Igual posición. Se solicita el mismo movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia al movimiento en la cara anterior del muñón del hombro.

• Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con el miembro superior fuera de la mesa. Se coloca el miembro superior en antepulsión máxima, leve abducción y rotación interna máxima.

página 14

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Desde la posición inicial, y hasta la posición vertical con la mano hacia el suelo, el paciente realiza una retropulsiónaducción en rotación interna contra una leve oposición del examinador a nivel de la cara interna y el borde radial del antebrazo. Luego, desde esta posición vertical hasta el final del movimiento (mano sobre la nalga contralateral), la contracción se efectúa contra la acción de la gravedad. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones. El examinador aplica la misma oposición que en la prueba anterior y resiste al movimiento desde la posición inicial hasta la posición final. Redondo mayor (teres major) Repaso de la fisiología Si el punto fijo está en el omóplato, la contracción del redondo mayor provoca una aducción y una rotación interna del brazo (omóplato fijado). SI el punto fijo está en el húmero, el redondo mayor atrae el ángulo inferior del omóplato hacia afuera y adelante. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral, con el brazo levemente separado y en rotación interna (palma de la mano hacia arriba). Se le pide que efectúe una aducción del brazo con el objetivo de colocar la mano en dirección de la nalga homolateral. Se palpa el redondo mayor en el ángulo posteroinferior y externo del omóplato. • Nivel 2 Paciente en decúbito ventral. El miembro superior, sostenido por el examinador, está en rotación interna y en abducción. Se pide al paciente que realice una aducción del húmero, manteniendo el miembro superior en rotación interna (palma hacia lo alto). No se ha de confundir el redondo mayor con el dorsal mayor, que provoca una franca retropulsión asociada a la aducción y a la rotación interna del brazo. • Niveles 3, 4 y 5 Parece difícil ejecutar contra la acción de la gravedad el movimiento de aducción del brazo en rotación interna, realizado por el redondo mayor. El paciente se dispone como para el nivel 2. En la posición inicial, el examinador tiene el miembro superior en abducción y rotación interna, y opone resistencia a nivel de la cara interna del brazo. Se solicita al paciente una aducción en rotación interna del brazo. Se distinguen los niveles 3, 4 y 5 según la intensidad de la resistencia manual.

26-010-A-10

el redondo menor a nivel del borde axilar del omóplato, inmediatamente por encima del redondo mayor. • Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro superior por evaluar. El examinador sostiene el húmero en abducción a 90°, con el codo hacia el cenit flexionado a 90°. A partir de una posición de rotación interna máxima del brazo, se le pide al paciente que efectúe una rotación externa máxima, mientras el examinador le sostiene el antebrazo. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con el brazo y el antebrazo en la misma posición que para el nivel 1. A partir de una posición de rotación interna máxima, se pide al paciente una rotación externa completa del húmero por elevación del antebrazo, con el codo flexionado a 90°. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. El examinador efectúa una contratoma apenas por encima de la pinza acromioclavicular, y se opone al movimiento mediante una resistencia manual a nivel de la cara posterior de la extremidad inferior del antebrazo. Deltoides posterior (deltoideus posterior) Repaso de la fisiología La contracción del músculo deltoides posterior provoca una retropulsión del brazo, esencialmente en abducción del húmero. Participa en la rotación externa del brazo, con el codo contra el cuerpo. Evaluación • Niveles 0 y 1 El paciente está sentado, con el brazo en leve abducción y el codo apoyado sobre la mesa de examen. Se le solicita que realice una retropulsión del brazo en el plano de deslizamiento. Se palpa el deltoides posterior en la cara posterior del muñón del hombro. • Nivel 2 Iguales condiciones, con el brazo apoyado sobre la mesa en posición de antepulsión. Se pide al paciente que efectúe una retropulsión lo más completa posible en el plano de deslizamiento. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con el brazo en abducciónanteposición, el codo flexionado a 90° y el antebrazo colgando fuera de la mesa. El examinador fija la cintura escapular y solicita al paciente que realice una retropulsión del brazo lo más completa posible (manteniendo el codo flexionado).

Repaso de la fisiología Ambos músculos son rotadores externos del brazo.

• Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita un movimiento de retropulsión del brazo contra una resistencia aplicada en el tercio inferior de la cara posterior del brazo.

Evaluación No es posible individualizar los dos músculos.

Deltoides medio (deltoideus medius), supraspinoso (supraspinatus)

• Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral con el brazo en abducción a 90° y el codo flexionado fuera de la mesa. El antebrazo se halla en la vertical, y el brazo en rotación interna. Se le solicita al paciente una rotación externa del brazo por elevación del antebrazo (posición final: brazo en candelabro). Se palpa el infraspinoso en la fosa homónima. Puede palparse

Repaso de la fisiología El deltoides medio y el supraspinoso son abductores del brazo. En la abducción se contraen simultáneamente, desde el principio al final del movimiento, uno (el supraspinoso) coaptando la articulación glenohumeral, y el otro (deltoides medio) como efector principal de la abducción del brazo.

Infraspinoso (infraspinatus), redondo menor (teres minor)

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Evaluación Se los evalúa en conjunto. • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro superior en rotación indiferente a lo largo del cuerpo. Se pide al paciente que efectúe una abducción del brazo. El deltoides medio se palpa a nivel de la cara externa del muñón del hombro, y el supraspinoso en los canales internos de la fosa supraspinosa (no confundir con las fibras musculares del trapecio). • Nivel 2 Iguales condiciones. Se solicita el mismo movimiento. Durante la abducción, el examinador sostiene el miembro superior. • Nivel 3 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo y en rotación indiferente. Se le solicita una abducción completa del brazo sin compensación raquídea. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. El paciente efectúa la abducción contra una resistencia manual en la cara externa del brazo, apenas por encima del codo. Deltoides anterior (deltoideus anterior), coracobraquial (coracobrachialis) Repaso de la fisiología El deltoides anterior y el coracobraquial son antepulsores del brazo, el primero en leve abducción y el segundo en leve aducción. Evaluación El deltoides anterior se evalúa por una antepulsión en leve abducción; el coracobraquial, por una antepulsión en leve aducción. Sólo se muestra la evaluación del deltoides anterior. • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el brazo en retropulsión y leve abducción, el codo flexionado y sostenido por el examinador. Se pide al paciente que efectúe una antepulsión del brazo. La palpación del deltoides anterior se realiza en la cara anterior del muñón del hombro. La del coracobraquial, en la cara interna del brazo, por detrás de la porción corta del bíceps. • Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral con respecto al miembro superior que se evalúa. El brazo se halla en retropulsión, sostenido en leve abducción por el examinador, y el codo está flexionado. Se pide al paciente que efectúe una antepulsión del brazo en la amplitud total. Adviértase que el pectoral mayor puede crear compensaciones. • Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo en retropulsión y leve abducción, el codo flexionado y el hombro fijado por una toma a nivel de la pinza acromioclavicular. Se le solicita que, con el codo flexionado, efectúe una antepulsión completa del brazo en leve abducción. • Niveles 4 y 5 En iguales condiciones, se solicita al paciente el mismo movimiento mientras se le opone resistencia manual a nivel del tercio inferior de la cara anterior del brazo. Subescapular (subscapularis) Repaso de la fisiología El músculo subescapular es rotador interno del brazo. página 16

Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el brazo en candelabro. En la posición inicial, el húmero se encuentra en rotación externa máxima. Se solicita al paciente que realice un movimiento de rotación interna del brazo, con el codo flexionado, por elevación del antebrazo. Se palpa el subescapular en el hueco axilar (cara anterior del omóplato, a nivel del borde externo). • Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro superior que se evalúa. Brazo en abducción a 90°, con el codo flexionado a 90° y el olécranon hacia el cenit. El examinador sostiene el antebrazo en posición horizontal. A partir de una rotación externa máxima, se solicita al paciente una rotación interna del brazo, manteniendo el antebrazo horizontal. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, brazo en candelabro, codo flexionado. A partir de una rotación externa máxima, se solicita una rotación interna del brazo por desplazamiento del antebrazo hacia arriba. A partir de la posición vertical, hasta la rotación interna máxima, el examinador aplica una leve resistencia en la cara anterior del antebrazo, para contrarrestar la ayuda que brinda la acción de la gravedad. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones. El examinador fija la cintura escapular y se opone al movimiento de rotación interna mediante una resistencia aplicada en la cara anterior de la extremidad inferior del antebrazo. Pectoral mayor (pectoralis major) Repaso de la fisiología El pectoral mayor es aductor y rotador interno del brazo. En lo referente a la aducción, se intenta individualizar la acción específica de cada fascículo. Así, la aducción está asociada a una elevación para el fascículo superior y un descenso para el fascículo inferior. Para el fascículo medio, la aducción es directa. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro superior en abducción y rotación interna. Se pide al paciente una aducción por elevación del brazo. Se palpa el músculo pectoral mayor a nivel de su tendón terminal, cerca del surco deltopectoral. • Nivel 2 Paciente sentado. El examinador le sostiene el brazo a 90° de abducción y en rotación interna. Se le pide que realice una aducción completa del brazo en rotación interna, en el plano horizontal. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal. Se intenta diferenciar los tres fascículos del pectoral mayor. — Fascículo superior: posición inicial con el brazo en abducción a 45° y rotación interna máxima. Se pide al paciente que realice una aducción-rotación interna del brazo por desplazamiento hacia el hombro opuesto. A partir del momento en que el brazo pasa por la vertical, y hasta la posición final, el examinador ejerce una leve resistencia para compensar la ayuda de la gravedad. — Fascículo medio: posición inicial del brazo en abducción de 90° y en rotación interna máxima. Se pide al paciente que realice una aducción directa en rotación interna. El examinador opone la misma resistencia desde que el brazo pasa por la vertical.

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— Fascículo inferior: brazo en abducción de 120° y rotación interna. Se pide al paciente que efectúe una aducción en rotación interna llevando el brazo hacia la cadera del lado opuesto. Al pasar por la vertical, igual resistencia leve del examinador. • Niveles 4 y 5 Paciente en decúbito dorsal. Para cada uno de los tres fascículos se vuelve a empezar en las posiciones respectivas. El examinador opone resistencia colocando una mano en la cara interna de la extremidad inferior del antebrazo. Bíceps braquial (biceps brachii) Repaso de la fisiología El bíceps braquial es flexor del antebrazo sobre el brazo y supinador del antebrazo (es el más poderoso de los supinadores). La porción larga coapta la articulación glenohumeral. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo, el antebrazo en leve flexión y supinación completa. Se pide al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo en posición de supinación. Resulta fácil palpar el bíceps, ya sea a nivel del vientre muscular en la cara anterior del brazo o a nivel del tendón terminal, en el medio del pliegue del codo. • Nivel 2 Paciente sentado frente a la mesa de examen. El codo descansa sobre la mesa, y el brazo está en antepulsión. A partir de una posición de extensión-supinación del codo, se pide al paciente que realice una flexión en supinación del antebrazo (éste se apoya en la mesa por su borde cubital). La amplitud debe ser completa. • Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo en la misma posición inicial que para los niveles 0 y 1. Se le pide que haga una flexión completa del antebrazo en supinación. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales que para el nivel 3. El examinador fija la cintura escapular y opone resistencia al movimiento mediante una toma manual en la cara anterior de la extremidad inferior del antebrazo. Braquial anterior (brachialis) Repaso de la fisiología El braquial anterior es flexor del antebrazo sobre el brazo, cualquiera sea la posición del antebrazo (es el músculo «polifuncional» de la flexión). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexión y pronación completa. Se pide al paciente que efectúe una flexión del antebrazo conservando la pronación. Se palpa a nivel del tercio inferior de la cara interna del brazo, inmediatamente por dentro del bíceps. • Nivel 2 Paciente sentado frente a la mesa. El codo descansa sobre ésta y el brazo está en antepulsión. A partir de una posición de leve flexión del codo y pronación completa, se pide al paciente que realice una flexión total del codo conservando la pronación, mientras el antebrazo descansa sobre la mesa por su borde anteroexterno.

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• Nivel 3 Paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexión y pronación completa. El examinador fija la cintura escapular a nivel de la pinza acromioclavicular. A partir de la posición inicial, el paciente realiza una flexión completa del antebrazo sobre el brazo, conservando la pronación. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales que para el nivel 3. Se solicita al paciente el mismo movimiento, mientras el examinador opone resistencia colocando su mano en la cara posterior de la extremidad inferior del antebrazo. Supinador largo (brachioradialis) Repaso de la fisiología El supinador largo es flexor del antebrazo sobre el brazo en posición intermedia de pronosupinación. Es supinador a partir de una pronación completa y pronador a partir de una supinación completa. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo en leve flexión y el antebrazo en posición intermedia de pronosupinación. El examinador fija la cintura escapular. Se pide al paciente una flexión completa del codo conservando la posición intermedia del antebrazo. El supinador largo se palpa fácilmente en la cara anteroexterna del antebrazo. • Nivel 2 Paciente sentado ante una mesa, sobre la que descansa el codo, con el brazo en antepulsión. En la posición inicial, el codo está levemente flexionado, y el antebrazo en posición intermedia de pronosupinación. Se pide al paciente que efectúe una flexión completa del antebrazo, que se apoya en la mesa por su cara anterior (palma de la mano sobre la mesa). • Nivel 3 Paciente sentado con el brazo a lo largo del cuerpo. La posición inicial, la fijación del examinador y el movimiento solicitado al paciente son iguales a los descritos para los niveles 0 y 1. La amplitud del movimiento debe ser completa. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita el mismo movimiento, mientras el examinador ejerce resistencia a nivel del borde externo (toma radial) del tercio inferior del antebrazo del paciente. Nota: el supinador largo, el braquial anterior y el bíceps braquial participan, los tres, en la flexión del codo, y es importante poder diferenciarlos. Tríceps braquial (triceps braquii) y ancóneo (anconeus) Repaso de la fisiología El tríceps braquial y el ancóneo son extensores del antebrazo sobre el brazo. La porción larga del tríceps braquial coapta la cabeza humeral en la glena y participa en la retropulsión del brazo. El ancóneo tiene una función estabilizadora de la articulación del codo. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el húmero en antepulsión a 90° y el codo flexionado en posición intermedia. El examinador mantiene el brazo en la vertical y sostiene el antebrazo del paciente, a quien pide que extienda el antepágina 17

brazo. La palpación se realiza en la cara posterior del brazo para los tres fascículos del tríceps braquial, y exactamente a nivel del olécranon para el tendón terminal. El ancóneo se palpa por fuera del tendón tricipital. • Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro superior por evaluar, con el brazo en antepulsión a 90°, el codo en flexión completa y el antebrazo horizontal. El examinador sostiene el brazo y el antebrazo del paciente, y le solicita una extensión completa del codo. • Nivel 3 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado que para los niveles 0 y 1. La extensión del codo debe ser completa. El antebrazo permanece en posición intermedia. • Niveles 4 y 5 Igual posición inicial e igual movimiento que para el nivel 3. El examinador opone resistencia al movimiento de extensión del codo colocando la mano en el tercio inferior de la cara posterior del antebrazo del paciente. Nota: la posición del brazo en antepulsión facilita la acción de la porción larga del tríceps. Supinador corto (supinator) Repaso de la fisiología Actúa como supinador del antebrazo, cualquiera sea la posición del codo. Evaluación Para evaluar la función de supinación del supinador corto, el paciente ha de tener el codo flexionado, a fin de disminuir la acción supinadora del bíceps. La noción de movimiento sin acción de la gravedad o en contra de ella es difícil de apreciar. • Niveles 0, 1 y 2 Paciente en decúbito dorsal al borde de la mesa, con el hombro en leve retropulsión y el codo fuera del plano de apoyo. La articulación del codo se halla en flexión completa y pronación. Se le pide al paciente que realice una supinación conservando el codo flexionado. Es imposible palpar el supinador corto porque se sitúa muy profundamente. • Niveles 3, 4 y 5 Paciente sentado con el brazo en retropulsión a 30° y el codo sostenido por el examinador. La articulación del codo está en flexión completa y pronación. Se solicita al paciente que realice una supinación conservando la flexión del codo, mientras se aplica una resistencia a la supinación en la extremidad inferior del antebrazo. La distinción entre los niveles 3, 4 y 5 sólo se establece según la intensidad de la resistencia. Pronador redondo (pronator teres), pronador cuadrado (pronator quadratus) Repaso de la fisiología Ambos son pronadores del antebrazo. El redondo, además, es flexor del antebrazo sobre el brazo.

codo. Se puede palpar el pronador redondo en la parte anterointerna y superior del antebrazo. No es posible palpar el pronador cuadrado. • Niveles 3, 4 y 5 Paciente sentado, con el brazo vertical y el codo flexionado a 90°. Posición inicial en supinación completa. Se le pide que efectúe una pronación del antebrazo sin modificar la flexión del codo. Se opone resistencia a la pronación en la extremidad inferior del antebrazo. Los niveles 3, 4 y 5 se diferencian según la magnitud de la resistencia. Radial externo primero (extensor carpi radialis longus), radial externo segundo (extensor carpi radialis brevis) Repaso de la fisiología El primero es extensor y abductor de la mano sobre el antebrazo. El segundo es extensor directo de la mano sobre el antebrazo. Ambos participan accesoriamente en la flexión del codo (efecto Steindler). Evaluación Se puede tratar de individualizar uno y otro músculo mediante un movimiento, asociado o no, de abducción de la mano durante el movimiento de extensión. • Niveles 0 y 1 Paciente sentado. El antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa en posición de pronación, con el codo flexionado. Se pide al paciente que extienda la mano sobre el antebrazo (con o sin abducción). Los vientres musculares del primer y el segundo radial se palpan en la cara externa del codo, inmediatamente por debajo del vientre muscular del supinador largo. Los tendones de ambos radiales externos pueden palparse en la cara dorsal de la muñeca. • Nivel 2 Paciente sentado. El codo y el borde cubital del antebrazo descansan sobre la mesa en posición intermedia de pronosupinación. A partir de una posición de flexión completa de la mano sobre el antebrazo, se solicita una extensión de la muñeca. Los dedos deben estar relajados. Para el radial externo primero se puede asociar un leve movimiento de abducción (inclinación radial). • Nivel 3 Paciente sentado, con el codo y la cara anterior del antebrazo sobre la mesa, y la mano fuera de ésta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una flexión completa de la muñeca (dedos relajados) se solicita una extensión total de la mano sobre el antebrazo, asociando una leve inclinación radial para evaluar el primer radial. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones que para el nivel 3. Se solicita el mismo movimiento, mientras el examinador ejerce resistencia colocando su mano en la cara dorsal de la mano del paciente. Para el radial externo primero, la resistencia también se opone al movimiento de abducción asociado. Cubital anterior (flexor carpi ulnaris)

Evaluación Se puede tratar de individualizar el nivel del pronador cuadrado minimizando la acción del pronador redondo mediante una flexión completa del codo. Se presenta la evaluación global de los dos músculos.

Repaso de la fisiología La contracción del cubital anterior provoca una flexión palmar de la mano sobre el antebrazo asociada a una inclinación cubital.

• Niveles 0, 1 y 2 Paciente en decúbito dorsal con el codo apoyado sobre la mesa, el antebrazo en posición vertical (codo flexionado a 90°) y en supinación completa. Se le pide que realice una pronación máxima sin modificar el ángulo de flexión del

Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa, en supinación. Se le pide que realice una flexión de la mano sobre el antebrazo asociada a una leve inclinación

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cubital. El tendón del cubital anterior es fácilmente palpable en el borde interno de la muñeca, inmediatamente por encima del pisiforme. • Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo apoyado sobre la mesa, sobre su borde cubital, e inclinado a 45° de supinación. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posición de flexión dorsal de la muñeca, se solicita una flexión palmar que acerque la palma de la mano a la cara anterior del antebrazo (mediante la posición en supinación del antebrazo se puede obtener al mismo tiempo el movimiento de inclinación cubital). • Nivel 3 Paciente sentado. El antebrazo descansa con su cara posterior sobre la mesa, y la mano cae fuera de ésta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posición de extensión e inclinación radial de la muñeca, se pide al paciente que efectúe una flexión y una inclinación cubital de la mano sobre el antebrazo (amplitud total). • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones e igual movimiento solicitado que en el nivel 3. Además se opone resistencia a nivel de la cara palmar e interna de la mano. Palmar mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris longus) Repaso de la fisiología Ambos palmares flexionan la mano sobre el antebrazo. Esta flexión es directa en el caso del palmar menor, pero el mayor asocia una pronación del antebrazo y una inclinación radial de la mano. Evaluación Se muestra la evaluación analítica del palmar mayor. Para el menor se procede del mismo modo, pero solicitando tan sólo una flexión directa de la mano. • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en supinación sobre la mesa. Se le pide que realice una flexión de la mano asociada a una leve pronación y una leve inclinación radial de la muñeca. El tendón del palmar mayor es fácil de palpar en la cara anterior de la muñeca, por fuera del eje longitudinal. El tendón del palmar menor sobresale inmediatamente por dentro del palmar mayor. •Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa sobre el lado cubital en supinación. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo, y a partir de una posición de extensión completa de la mano solicita una flexión palmar de ésta asociada a una leve pronación del antebrazo y una leve inclinación radial de la mano. • Nivel 3 Paciente sentado, con el antebrazo en supinación completa sobre la mesa y la mano fuera de ésta. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y, estando la mano en extensión completa, solicita una flexión palmar de la mano asociada a una leve pronación y una inclinación radial de la muñeca. •Niveles 4 y 5 En las mismas condiciones, se pide al paciente el mismo movimiento que en el nivel 3, pero oponiéndole una resistencia en la cara palmar y externa de la mano.

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Cubital posterior (extensor carpi ulnaris) Repaso de la fisiología La contracción del cubital posterior provoca una extensión de la mano sobre el antebrazo asociada a una inclinación cubital. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronación y la mano apoyada sobre la mesa de examen. Se le solicita que haga una extensión de la mano sin abertura de los dedos, asociada a una inclinación cubital. Se palpa fácilmente el tendón del cubital posterior en la cara posterior de la muñeca, entre la apófisis estiloides cubital y la base del 5° metacarpiano. • Nivel 2 Paciente sentado. El antebrazo descansa sobre la mesa, sobre su borde cubital, inclinado a 45° de pronación, con la mano apoyada sobre el 5° metacarpiano. El examinador sostiene la extremidad inferior del antebrazo. A partir de una posición de flexión de la mano, se solicita una extensión completa de la mano sobre el antebrazo (gracias a la posición de pronación del antebrazo se puede asociar el movimiento de inclinación cubital al movimiento de extensión). • Nivel 3 Paciente sentado. El antebrazo, en pronación, descansa sobre la mesa, y la mano cae fuera de ésta. El examinador mantiene la extremidad inferior del antebrazo, y a partir de una posición de flexión e inclinación radial de la mano solicita una extensión y una inclinación cubital de la muñeca en la amplitud total. • Niveles 4 y 5 En iguales condiciones, se pide el mismo movimiento que para el nivel 3, ejerciendo una resistencia a nivel de la cara dorsal y el borde cubital de la muñeca. Flexor común superficial de los dedos (flexor digitorum superficialis) Repaso de la fisiología El flexor común superficial de los dedos flexiona las segundas falanges sobre las primeras en los cuatro últimos dedos. Además, participa en la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas y de la muñeca. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados en supinación sobre la mesa. El examinador fija la mano y solicita una flexión de la 2ª falange sobre la 1ª, dejando la 3ª en extensión. Se palpan los tendones del flexor común superficial de los dedos en la cara anterior de la muñeca y por dentro de los tendones de los dos palmares. • Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre el borde cubital. El examinador fija la muñeca y la cara palmar de la mano. Se intenta evaluar por separado cada uno de los cuatro últimos dedos, neutralizando los otros tres. Se le pide al paciente que flexione la 2ª falange sobre la 1ª conservando la interfalángica distal en extensión. • Niveles 3, 4 y 5 La posición del paciente, la posición de la mano y el movimiento que se solicita son iguales a los del nivel 1. El exapágina 19

minador opone resistencia al movimiento a nivel de la cara palmar de la 2ª falange. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Flexor común profundo de los dedos (flexor digitorum profundus) Repaso de la fisiología El flexor común profundo de los dedos es flexor de la 3ª falange sobre la 2ª en los cuatro últimos dedos. También participa en la flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos, y en la flexión de la mano sobre el antebrazo. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados en supinación sobre la mesa. El examinador mantiene las dos primeras falanges de los cuatro últimos dedos y solicita una flexión de la 3ª falange sobre la 2ª. Se palpa el tendón del flexor común profundo de los dedos sobre cada una de las articulaciones interfalángicas distales (cara palmar). • Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel 1. Se le pide al paciente que ejecute una flexión completa a nivel de la interfalángica distal de los cuatro últimos dedos. • Niveles 3, 4 y 5 La posición, el movimiento solicitado y la contratoma son iguales a los del nivel 2. Se opone una leve resistencia al movimiento a nivel de la cara palmar de la última falange de los cuatro últimos dedos. La distinción entre los niveles 3, 4 y 5 depende de la intensidad de la resistencia manual. Nota: de existir una lesión neurológica troncular se habrá de evaluar cada dedo individualmente. Extensor común de los dedos (extensor digitorum) Extensor propio del índice (extensor indicis) Extensor propio del meñique (extensor digiti minimi) Repaso de la fisiología El extensor común de los dedos, así como los extensores propios del índice y del meñique, extienden las tres falanges, con acción predominante sobre la 1ª. Los extensores propios y el extensor común participan en la extensión de la mano. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronación y la mano apoyada sobre un pequeño cojín. Se le pide que extienda las primeras falanges de los cuatro últimos dedos dejando relajadas las segundas y terceras falanges. Los tendones del extensor común y de los extensores propios se palpan en el dorso de la mano, a nivel de cada metacarpiano y de la cara dorsal de las articulaciones metacarpofalángicas. • Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo sobre el borde cubital, la muñeca en posición intermedia y la mano apoyada sobre el borde cubital del 5º metacarpiano. El examinador fija la muñeca y la palma de la mano, y solicita al paciente que extienda las primeras falanges de los cuatro últimos dedos, dejando relajadas las otras falanges. • Nivel 3 Paciente sentado, con el antebrazo en pronación, la mano apoyada sobre su cara palmar, sobre la mesa y los dedos fuera de ésta. El examinador fija la muñeca y la mano, y solicita el mismo movimiento que para el nivel 2. página 20

• Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado que para el nivel 3. El examinador opone resistencia a nivel de la cara dorsal de la primera falange. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la magnitud de la resistencia. Extensor largo del pulgar (extensor pollicis longus) Repaso de la fisiología El extensor largo del pulgar extiende la 2ª falange del pulgar sobre la 1ª. También participa en la extensión de la articulación metacarpofalángica, en la extensión y la retropulsión de la articulación trapezometacarpiana y en la inclinación radial de la mano. Evaluación Se puede evaluar analíticamente la función de extensión de la 2ª falange del pulgar sobre la 1ª o evaluar globalmente la función de extensión en retropulsión del 1er metacarpiano. Con la mano de plano sobre una mesa, el extensor largo del pulgar es el único músculo capaz de despegar hacia arriba el 1er metacarpiano. • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo en pronación y la mano apoyada sobre la mesa sobre su cara palmar. Se le pide al paciente que extienda la articulación interfalángica del pulgar, asociando una retropulsión de este dedo, que se desplaza hacia arriba. El tendón, que es oblicuo hacia el eje longitudinal del antebrazo, se palpa fácilmente a nivel del borde radial de la muñeca. • Nivel 2 Iguales condiciones que en el punto anterior. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y solicita el mismo movimiento que para el nivel 1. En este caso se produce la elevación del metacarpo del pulgar en el sentido de la extensión y la retropulsión. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales. El examinador le solicita al paciente el mismo movimiento que en el nivel 2, pero además ejerce una oposición en la cara posterior de la cabeza del metacarpo del pulgar. Los 3 niveles se distinguen según la intensidad de la resistencia. Nota: también se puede evaluar analíticamente el extensor largo del pulgar por su acción de extensión de la 2ª falange sobre la 1ª. Extensor corto del pulgar (extensor pollicis brevis) Repaso de la fisiología El extensor corto del pulgar extiende la 1ª falange sobre el metacarpiano del pulgar. Con el pulgar dispuesto en el plano de la mano, también es abductor directo del metacarpiano. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados con el borde cubital sobre la mesa. El metacarpiano del pulgar debe estar situado levemente por delante de la palma. Se le solicita al paciente que extienda la articulación metacarpofalángica, asociando una abducción directa del metacarpiano del pulgar. El tendón del extensor corto del pulgar se puede palpar en el borde externo de la muñeca, por delante del extensor largo del pulgar y por detrás del abductor largo del pulgar. • Nivel 2 Iguales condiciones iniciales que en el punto anterior. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y de la

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muñeca y solicita una extensión de la articulación metacarpofalángica asociada a una abducción directa del metacarpiano del pulgar. El pulgar se separa francamente del índice. • Niveles 3, 4 y 5 El examinador opone resistencia a nivel de la cara dorsal de la 1ª falange del pulgar. Los tres niveles se distinguen según la magnitud de la resistencia manual. Nota: la valoración del extensor corto del pulgar también puede realizarse evaluando analíticamente la extensión de la 1ª falange sobre el metacarpiano del pulgar. Abductor largo del pulgar (abductor pollicis longus) Repaso de la fisiología El abductor largo del pulgar es abductor del 1er metacarpiano dado que éste se encuentra en anteposición con respecto al plano de la mano. Participa en la inclinación radial. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre el borde cubital. La muñeca está en posición indiferente. Con el metacarpiano del pulgar en anteposición respecto del plano de la mano (posición del metacarpiano equivalente a un comienzo de oposición del pulgar), se pide al paciente que realice una abducción (elevación) del metacarpiano con respecto al carpo. El tendón del abductor largo del pulgar se palpa en la parte anterior del borde radial del metacarpiano, por delante del tendón del extensor corto del pulgar. • Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre la cara posterior. La muñeca está situada en posición indiferente, y el pulgar en una situación de semioposición con respecto al hueco de la mano. Se pide al paciente que efectúe una abducción del metacarpiano conservando la anteposición del pulgar. • Niveles 3, 4 y 5 Paciente, antebrazo y mano en las mismas posiciones que en los niveles 0 y 1. El examinador fija la muñeca y solicita el mismo movimiento de abducción, dejando el pulgar en anteposición con respecto al plano de la mano. Resiste al movimiento mediante una toma manual situada en la cara dorsal de la extremidad inferior del metacarpiano del pulgar. Los diferentes niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Abductor corto del pulgar (abductor pollicis brevis) Repaso de la fisiología El abductor corto del pulgar provoca una antepulsión del pulgar, a la que se le asocian una rotación interna del metacarpiano y una acción combinada de leve flexión de la 1ª falange y de extensión de la 2ª falange. Estas tres acciones hacen que el abductor corto del pulgar cumpla una función esencial en la oposición. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa por la cara posterior. El examinador fija la extremidad inferior del antebrazo y solicita al paciente que disponga el metacarpiano del pulgar en franca antepulsión con respecto al plano de la mano, a fin de colocar la extremidad distal de la 2ª falange en dirección al cenit. Se palpa muy fácil-

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mente el abductor corto en la parte externa de la eminencia tenar, inmediatamente por dentro de la arista radial del metacarpiano. El abductor corto del pulgar es el músculo que forma la curva anteroexterna de la eminencia tenar. • Nivel 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su borde cubital. La muñeca se halla en posición indiferente, y el metacarpiano, en el eje de la palma de la mano. Se pide al paciente que realice una antepulsión del pulgar, situándolo perpendicularmente al plano de la mano. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones que para los niveles 0 y 1. Se solicita un movimiento de antepulsión completa del pulgar con respecto al plano de la mano. El examinador opone resistencia a nivel de la base de la 1ª falange del pulgar. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la magnitud de la resistencia manual. Oponente del pulgar (opponens pollicis) Repaso de la fisiología La contracción del músculo oponente del pulgar provoca una rotación interna, una antepulsión y una aducción del 1er metacarpiano. Estos tres movimientos posibilitan la oposición del pulgar con respecto a los otros dedos. Evaluación • Niveles 0, 1 y 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su cara posterior. Se le pide al paciente que coloque el pulgar en oposición con respecto al 5º dedo, vale decir que ha de disponer el 1er metacarpiano en rotación interna y leve antepulsión. No debe haber ni una antepulsión exagerada (abductor corto) ni una aducción contra el 2º metacarpiano (aductor del pulgar), ni una flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar (flexor corto del pulgar). Puesto que se trata de un músculo profundo, resulta muy difícil palparlo. A veces pueden distinguirse los niveles 0 y 1 por la atrofia de los otros músculos tenares, o por las compensaciones que eventualmente crean los demás músculos de la columna del pulgar. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales. El examinador fija la muñeca y el carpo, y solicita el mismo movimiento que en la evaluación precedente mientras le opone resistencia a nivel de la cara interna del metacarpiano. Se distinguen los niveles 3, 4 y 5 según la magnitud de la resistencia. Aductor del pulgar (adductor pollicis) Repaso de la fisiología El aductor del pulgar actúa sobre el 1er metacarpiano, es decir que su contracción acerca el pulgar al 2º metacarpiano, cerrando la 1ª comisura. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa sobre su cara posterior. El examinador fija la muñeca y a partir de una posición de abducción del 1er metacarpiano solicita una aducción por acercamiento del pulgar al 2º dedo. El músculo aductor del pulgar se palpa entre el pulgar y el índice (cara palmar de la mano en la extremidad distal de la eminencia tenar). página 21

• Nivel 2 Iguales condiciones que en el punto anterior. El examinador fija la muñeca y solicita el mismo movimiento que para los niveles 0 y 1. Con el pulgar en el mismo plano que la mano, la contracción del aductor del pulgar provoca la aducción completa de la 1ª columna. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado que para los niveles 0, 1 y 2. El examinador ejerce una oposición al movimiento oponiendo resistencia a nivel de la cara anterointerna del 1er metacarpiano. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la magnitud de la resistencia. Flexor corto del pulgar (flexor pollicis brevis) Repaso de la fisiología El flexor corto del pulgar flexiona la 1ª falange sobre el metacarpiano del pulgar. Por el fascículo profundo es más aductor y rotador interno del 1er metacarpiano, y por su fascículo superficial es antepulsor y rotador interno del 1er metacarpiano. De este modo, el flexor corto del pulgar participa en el movimiento de oposición, ya que asocia los movimientos de antepulsión, aducción y rotación interna del metacarpiano, y de flexión de la articulación metacarpofalángica. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa por su cara posterior. Se pide al paciente que realice una flexión de la 1ª falange sobre el 1er metacarpiano. La palpación del flexor corto del pulgar se efectúa a nivel de la eminencia tenar, inmediatamente por dentro del músculo abductor corto del pulgar. • Nivel 2 Iguales condiciones. Además de las acciones accesorias del flexor corto del pulgar, sólo interesa su acción principal de flexor de la 1ª falange sobre el 1er metacarpiano (las acciones distintas de los dos fascículos son difíciles de individualizar). A partir de una posición indiferente del pulgar (el examinador fija el metacarpiano) se pide al paciente que realice una flexión de la articulación metacarpofalángica del pulgar en la amplitud total. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales que en el punto anterior, e igual movimiento solicitado al paciente. El examinador opone resistencia mediante una toma manual en la cara palmar de la 1ª falange del pulgar. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Flexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) Repaso de la fisiología El flexor largo propio del pulgar flexiona la 2ª falange del pulgar sobre la 1ª, y accesoriamente actúa como flexor de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su cara dorsal. El examinador fija el 1er metacarpiano y la 1ª falange del pulgar y solicita una flexión de la articulación interfalángica. Se puede palpar el flexor largo del pulgar a nivel de esta última. • Nivel 2 Iguales posiciones e igual fijación que en el punto anterior. El movimiento de flexión de la interfalángica se ejecuta en toda la amplitud. página 22

• Niveles 3, 4 y 5 Las mismas condiciones que para los niveles 0 y 1. Se opone resistencia al movimiento a nivel de la cara palmar de la 2ª falange del pulgar. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Lumbricales (lumbricales) Repaso de la fisiología Los músculos lumbricales son flexores de las articulaciones metacarpofalángicas de los cuatro últimos dedos y extensores de las interfalángicas proximal y distal de estos mismos dedos, cualquiera sea la posición de las articulaciones metacarpofalángicas. Evaluación • Niveles 0, 1 y 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su borde cubital. La muñeca está en posición indiferente. El examinador sostiene la mano. A partir de una posición en extensión de la 1ª falange y en flexión de la 2ª y la 3ª falange se pide al paciente que flexione la articulación metacarpofalángica, y después que extienda las interfalángicas proximal y distal. En realidad es difícil ejecutar los movimientos simultáneamente, y a veces hay que solicitar uno solo de ellos, como por ejemplo la extensión de las interfalángicas con la metacarpofalángica en flexión. Los músculos lumbricales son impalpables porque se sitúan muy profundamente. Para precisar los niveles 0 y 1 se toma en cuenta la presencia o ausencia de los otros músculos agonistas o las eventuales compensaciones. • Niveles 3, 4 y 5 A partir de una misma posición del antebrazo y de la mano se solicita al paciente que realice una flexión de la articulación metacarpofalángica y luego una extensión de las interfalángicas proximal y distal en la amplitud total. Se aplica la oposición manual en la cara palmar de las primeras falanges de los cuatro últimos dedos. También es posible evaluar los músculos lumbricales en su única función de extensión de las interfalángicas proximales mediante una oposición manual a tal movimiento, manteniendo en flexión la metacarpofalángica. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia manual. Nota: la acción de los músculos lumbricales suele asociarse a la de los interóseos en su función de extensores de las articulaciones interfalángicas. Cuando hay una lesión neurológica troncular se ha de evaluar cada dedo individualmente. Interóseos palmares (interossei palmares) Repaso de la fisiología Con la mano de plano sobre la mesa y los dedos completamente separados, tomando como eje de referencia el dedo medio, los cuatro interóseos palmares provocan la aducción del pulgar, el índice, el anular y el meñique. Los interóseos son sinérgicos de los músculos lumbricales en su función de flexión de la articulación metacarpofalángica y de extensión de las interfalángicas de los dedos. Evaluación • Niveles 0, 1 y 2 Paciente sentado, con la mano de plano sobre la mesa. El examinador fija la muñeca y dispone los dedos en posición de separación máxima. Se le solicita que acerque el pulgar, el índice, el anular y el meñique hacia el eje del dedo medio. La evaluación puede hacerse de modo global, o bien de modo analítico, fijando el carpo y los dedos que deben inmovilizarse, excepto el pulgar o uno de los otros dedos. Los interóseos palmares son muy difíciles de palpar, de manera que a veces cuesta encontrar el nivel 1.

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

• Niveles 3, 4 y 5 Paciente sentado, con la mano de plano sobre la mesa. El examinador fija la muñeca y solicita una aproximación analítica del pulgar y de los tres dedos involucrados, con respecto al dedo medio. Se opone una resistencia al movimiento a nivel de las caras laterales de las falanges. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la magnitud de la resistencia. Interóseos dorsales (interossei dorsales) Repaso de la fisiología Con la mano de plano sobre la mesa y tomando el dedo medio como eje de referencia, el 1er interóseo dorsal y el 4º realizan una abducción del índice y del anular. El 2º y el 3º desplazan alternativamente el medio hacia el pulgar o hacia el meñique. Los interóseos son sinérgicos de los músculos lumbricales en su función de flexión de la articulación metacarpofalángica y de extensión de las interfalángicas de los dedos. Evaluación • Niveles 0, 1 y 2 — Evaluación global: paciente sentado, con la mano de plano sobre la mesa y los dedos juntos. Se le pide que separe los cuatro últimos dedos (el meñique se separa por acción de los músculos de la eminencia hipotenar). — Evaluación analítica: estando la mano de plano sobre la mesa y la muñeca fija, el examinador fija los dedos que deben permanecer inmóviles, y deja libre el dedo relacionado con el interóseo dorsal que se desea evaluar. Se solicita al paciente: — que aproxime el índice y el pulgar para evaluar el 1er interóseo dorsal; — que aproxime el dedo medio y el índice para evaluar el 2º interóseo dorsal; — que aproxime el medio y el anular para evaluar el 3er interóseo dorsal; — que aproxime el anular y el meñique para evaluar el 4º interóseo dorsal. La palpación de los músculos interóseos dorsales se efectúa en la cara dorsal de la mano, a nivel de los espacios intermetacarpianos. • Niveles 3, 4 y 5 A partir de una evaluación analítica, y con la posición del paciente y la fijación precedentemente referidas, se ejerce una oposición al movimiento analítico mediante una resistencia manual en las caras laterales de los dedos correspondientes. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Abductor del meñique (abductor digiti minimi) Repaso fisiológico Hallándose la mano de plano sobre la mesa, el abductor del meñique provoca la abducción del 5º dedo con respecto al eje de la mano representado por el dedo medio. Como los interóseos dorsales, participa en la flexión de la metacarpofalángica y en la extensión de las interfalángicas del meñique. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su cara dorsal. Se pide al paciente que ejecute una abducción del meñique (separación con respecto al anular). El abductor del meñique se palpa fácilmente a nivel del borde cubital del 5º metacarpiano.

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• Nivel 2 Iguales condiciones que para el nivel 1. El examinador fija la muñeca y el carpo y solicita el mismo movimiento que antes, en la amplitud completa. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones e igual movimiento solicitado que para el nivel anterior. El examinador se opone al movimiento mediante una resistencia manual situada en el borde cubital de la 1ª falange del 5º dedo. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de tal resistencia. Flexor corto del meñique (flexor digiti minimi) Repaso de la fisiología El flexor corto del meñique flexiona la articulación metacarpofalángica y las interfalángicas del 5º dedo. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyadas sobre la mesa, sobre su cara posterior. El examinador fija la muñeca y el carpo y solicita una flexión de la 1ª falange sobre el 5º metacarpiano. Se palpa el tendón del músculo a nivel de la articulación metacarpofalángica. • Nivel 2 Iguales condiciones iniciales. Al paciente se le pide el mismo movimiento, cuya amplitud debe ser completa, con el 5º dedo apuntando al cenit. • Niveles 3, 4 y 5 Se realiza una oposición al movimiento de flexión de la articulación metacarpofalángica mediante una resistencia manual sobre la cara palmar de la 1ª falange del 5º dedo. Los niveles 3, 4 y 5 se disitinguen según la intensidad de la resistencia. Oponente del meñique (opponens digiti minimi) Repaso de la fisiología La contracción del músculo oponente del meñique provoca una rotación del 5º metacarpiano hacia el eje longitudinal de la mano. También se asocia una leve flexión del 5º metacarpiano con respecto al carpo. Evaluación • Niveles 0, 1 y 2 Paciente sentado, con el antebrazo y la mano apoyados sobre la mesa, sobre su cara dorsal. El examinador mantiene la muñeca y el conjunto de la mano, salvo el 5º dedo. Se le pide al paciente que realice un movimiento de oposición de dicho dedo con respecto al pulgar. La amplitud debe ser máxima. La palpación del músculo oponente del meñique es difícil, porque está situado profundamente con respecto a los demás músculos hipotenares. • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones. Al paciente se le solicita el mismo movimiento que para el nivel anterior. El examinador opone una resistencia manual sobre la cara palmar del 5º metacarpiano. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la resistencia.

Evaluación mecanizada Hombro Véanse los cuadros, desde el número XVII al XXIV. página 23

Codo Véanse los cuadros, desde el número XXV al XXX. Muñeca Véanse los cuadros XXXI y XXXII.

Miembro inferior Evaluación analítica Psoas ilíaco (psoas iliacus) Repaso de la fisiología Punto fijo en el tronco: flexión del muslo con respecto al tronco, asociado a una leve rotación externa. Punto fijo en el fémur: inflexión anterior, inclinación homolateral y rotación contralateral de las vértebras lumbares. El psoas ilíaco participa con los abdominales al paso del decúbito dorsal a la posición de sentado. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con la cadera en flexión. Se le solicita una flexión del muslo sobre la pelvis. La palpación del músculo, aunque muy difícil, puede intentarse a nivel del tendón terminal, bajo la parte interna del pliegue de la ingle. • Nivel 2 Paciente en decúbito lateral, del lado opuesto al miembro inferior que se desea evaluar. El examinador sostiene el miembro inferior estudiado en posición horizontal. Se ha de controlar la región lumbosacra. A partir de una extensión total de la cadera, con la rodilla flexionada, se solicita al paciente que aproxime la cara anterior del muslo al tronco, en un plano estrictamente horizontal. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal al extremo de la mesa, con las piernas colgando fuera de ella. El examinador sostiene la pelvis y pide una flexión total del muslo respecto del tronco, con la rodilla flexionada. Al pasar por la vertical, el examinador sustituye la acción de la gravedad por una leve oposición a la flexión de la cadera. Para este mismo nivel también puede hacerse la evaluación con el paciente sentado al borde de la mesa, en apoyo posterior sobre las manos, solicitándole que aproxime la cara anterior del muslo con respecto al tronco por flexión de la cadera (pero la amplitud del movimiento es mucho menor). • Niveles 4 y 5 Pueden utilizarse las dos posiciones mencionadas para el nivel 3. El examinador aplica una firme contratoma a nivel del ala ilíaca homolateral. La mano resistente se sitúa en la cara anterior de la extremidad inferior del muslo. Se solicita una flexión total del muslo con respecto a la pelvis. Sartorio (sartorius) Repaso de la fisiología Acción sobre la cadera: es flexor, abductor y rotador externo del muslo con respecto a la pelvis. Acción sobre la rodilla: el sartorio es flexor de la rodilla y rotador interno del segmento sural (rodilla en flexión). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior extendido. Se le pide que efectúe una flexión de la cadera página 24

asociada a una rotación externa y una abducción. El sartorio es palpable en su inserción inferior y a lo largo de todo su trayecto crural. • Nivel 2 Iguales condiciones que en el punto precedente. El examinador mantiene la pelvis y con la otra mano guía el movimiento de flexión-abducción y rotación externa de la cadera. Le pide al paciente que deslice el talón del tobillo a la rodilla, a lo largo de la cresta tibial de la pierna contralateral. • Nivel 3 Paciente sentado, con las piernas colgando, en apoyo posterior sobre las manos. Se le solicita una flexión-abducciónrotación externa de la cadera con deslizamiento del talón sobre la cresta tibial de la pierna contralateral. El talón se detiene en la punta de la rótula. • Niveles 4 y 5 Paciente en igual posición que para el nivel 3. El examinador aplica dos tomas resistentes: — una mano sobre la cara anteroexterna de la extremidad inferior del muslo; — y la otra sobre la cara interna de la extremidad inferior de la pierna. El examinador debe resistir a las tres componentes del movimiento. Tensor de la fascia lata (tensor fasciae latae) Repaso de la fisiología Acción sobre la cadera: flexión, abducción y rotación interna del muslo. Acción (accesoria) sobre la rodilla: extensión de la pierna sobre el muslo. Importante función de estabilización lateral de la rodilla. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el tronco erguido a 45° respecto de la horizontal. Miembro inferior en rotación interna de la cadera. Se solicita una abducción de cadera en el plano de deslizamiento. Se palpa el vientre muscular a nivel de la zona de inserción proximal. • Nivel 2 Igual posición, con el miembro inferior contralateral colgando fuera de la mesa. Se dispone el miembro inferior que se desea evaluar en aducción y rotación interna. El examinador fija la pelvis y solicita un abducción total en el plano de deslizamiento. • Nivel 3 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro inferior que se evalúa. Se coloca éste en flexión a 45°, aducción y rotación interna. El examinador sostiene con firmeza la cresta ilíaca homolateral, y solicita una abducción máxima, con la cadera en flexión y rotación interna. • Niveles 4 y 5 Paciente en la misma posición. Igual contratoma del examinador, quien solicita el mismo movimiento, a la vez que opone resistencia a los tres componentes del movimiento en la cara externa de la extremidad inferior del muslo. Glúteo medio (gluteus medius) Repaso de la fisiología Punto fijo en la pelvis: abducción del muslo. Rotación interna del muslo por las fibras anteriores y rotación externa del muslo por las fibras posteriores.

Kinesiterapia

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VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XVII.– [35]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo

Edad

Talla

Peso (libras)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

ROTACIÓN INTERNA ROTACIÓN

Lateralidad

Deporte

2 18

21-50

N.P.

110-220

M

lados

N.P.

Modo de Material contracción

ISOC

Cybex

CONC.

II +

RESULTADOS

Posición

Amplitud

Velocidad (gr./s)

Núm. de ensayos

M.M.

M.F.M.

60

5

33,2

11,8

36,4

12,2

N.P.

180°

180

4

30,2

10,9

32,7

11

P.L.

60

5

21,8

5,7

23,8

5,8

P.L.

+/–

+/–

Unidad de medida P.L.

EXTERNA

180

4

19,9

6

21,1

6,8

P.L.

ROTACIÓN

60

5

17,9

2,6

19,5

2,9

P.L.

INTERNA

13

21-50

F N.P.

ROTACIÓN

110-220

2 lados

N.P.

ISOC

Cybex

CONC.

II +

N.P.

180°

EXTERNA

180

4

16

3

17,1

3

P.L.

60

5

13

2

13,9

2,3

P.L.

180

4

10,8

2,1

11,2

2,3

M.M.

M.F.M. +/–

ABDUCCIÓN

2 18

21-50

N.P.

110-220

M

lados

N.P.

ADUCCIÓN ABDUCCIÓN

13

21-50

F N.P.

ADUCCIÓN

110-220

ISOC

Cybex

CONC.

II +

N.P.

2 lados

N.P.

ISOC

Cybex

CONC.

II +

N.P.

+/–

60

5

37,5

11,4

41,6

11,4

180

4

28,4

9,9

31,2

10,3

P.L.

a

60

5

61

15,2

65,9

16,4

P.L.

180°

180

4

52,6

16,7

55,5

17

P.L.

60

5

19,5

5,9

21,6

6,6

P.L.

180

4

13,9

4,6

15,5

5,1

P.L.

a

60

5

34,2

6,7

37,2

6,7

P.L.

180°

180

4

27,8

4,2

30,7

5,3

+/– EXTENSIÓN

2 18

21-50

N.P.

110-220

M

lados

N.P.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

13

21-50

F N.P.

FLEXIÓN

110-220

ISOC

Cybex

CONC.

II +

N.P.

2 lados

N.P.

ISOC

Cybex

CONC.

II +

N.P.

+/–

.3/2

Ratio ABD/AD

P.L.

de 0°

M.F.M.

.3/2

P.L. Unidad de medida

de 0°

M.M.

Ratio R.I./R.E.

.1/2

.1/2

P.L. Unidad de medida

60

5

53,9

14,3

59,1

14,8

de 0°

180

4

44,2

12,8

47,6

13

P.L.

a

60

5

43

9,3

45,8

9,2

P.L.

180°

180

4

34,1

7,4

37,5

8,4

P.L.

60

5

28,4

4,3

31,6

4,7

P.L.

Ratio Ext./Flex.

P.L.

de 0°

180

4

22,9

5

24,8

5,5

P.L.

a

60

5

24

4,5

26,2

5,5

P.L.

180°

180

4

18,6

4,4

28,2

4,1

P.L.

.5/4

.5/4

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.M.: Momento medio; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies. Libras; F: Femenino; M: Masculino.

Cuadro XVIII.– [55]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo ABDUCCIÓN

20

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Talla

Peso

Sexo

27

N.P.

N.P.

F

Deporte

2

Sí

lados

ADUCCIÓN ABDUCCIÓN

Lateralidad

20

25

N.P.

N.P.

M

2

Sí

lados

ADUCCIÓN

Modo de Material contracción ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Posición

Amplitud

Semi

de 0°

RESULTADOS

Velocidad (gr./s)

Núm. de ensayos

60

2

M.F.M. Dom.

+/–

20

27

N.P.

N.P.

F

ROT. EXT.

2

Sí

20

25

N.P.

N.P.

M

2

Sí

ISOC. CONC.

lados

ROT. INT.

ISOC. CONC.

lados

22

6

N.m.

9

45

10

N.m.

de 0°

50

14

46

13

N.m.

sentado a 180°

86

19

85

21

N.m.

Semi

R3

60

2

Cybex Posición 180° II +

R3

+/–

20

27

N.P.

N.P.

F

ROT. EXT. ROT. INT.

2

Sí

20

25

N.P.

N.P.

M

2 lados

ISOC. CONC.

lados Sí

ISOC. CONC.

Cybex Posición 180° II +

R1

Cybex Posición 180° II +

R1

60

2

Ratio en % RE/RI x 100 56

5

15

4

N.m.

5

19

6

N.m.

31

10

30

10

N.m.

40

16

40

14

N.m.

+/–

M.F.M. No Dom +/–

56

Unidad de medida

16

M.F.M.

ROT. INT.

M.F.M. No Dom +/–

19

Dom. ROT. EXT.

50

5

Cybex Posición 180° II +

Ratio en % Abd/Ad x 100

46

M.F.M.

ROT. INT.

Unidad de medida

23

sentado a 180°

Dom. ROT. EXT.

M.F.M. No Dom +/–

69

Unidad de medida

Ratio en % RE/RI x 100 83

13

3

13

5

N.m.

23

5

21

5

N.m.

29

13

27

10

N.m.

42

19

38

16

N.m.

77

N.P. : No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; N.m.: newton.metro; F: Femenino; M: Masculino; R1: posición de referencia 1; R3: posición de referencia 3.

página 25

Cuadro XIX.– [18]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

Lateralidad

Deporte

Modo de Material contracción

20-40

184,4

79,2

M

2

Tenis

CONC.

ISOC ROTACIÓN

22

22

20-40

184,4

79,2

M

2

Tenis

CONC. ISOC

FLEXIÓN

II+

22

20-40

184,4

79,2

M

2

Núm. de ensayos

Dom.

dorsal

90

5

54,1

13,2

46,9

12,5

70°

210

5

49,6

11,3

44,3

10,3

N.m.

300

5

46,1

10,3

39,2

8,9

N.m.

Cybex Decúbito II+

Tenis

CONC.

dorsal

90°

ISOC 22

20-40

184,4

79,2

M

2

Tenis

CONC.

+/–

M.F.M. No Dom +/–

Unidad de medida N.m.

90

5

35,2

9,8

33,9

10,1

N.m.

210

5

32,3

8,8

31,8

7,1

N.m.

Pos. R3

300

5

30,0

7,4

28,1

7,8

N.m.

90

5

81,6

20,3

75,8

18,8

N.m.

II+

dorsal

120°

lados EXTENSIÓN

M.F.M.

Cybex Decúbito

lados

EXTERNA

Velocidad (gr./s)

Pos. R3 ISOC

ROTACIÓN

Amplitud

Cybex Decúbito

lados

INTERNA

Posición

RESULTADOS

Cybex Decúbito II+

dorsal

120°

lados

210

5

75,1

16,9

66,8

14,9

N.m.

300

5

62,3

16,4

54,4

13,3

N.m. N.m.

90

5

114,6

27,6

98,1

28,9

210

5

96,7

23,8

80,9

22,4

N.m.

300

5

75,7

20,7

61,4

20,4

N.m.

Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino, R3: Posición de referencia 3.

Cuadro XX.– [65]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo

ROTACIÓN

12

PROTOCOLO DE PRUEBA

Edad

Talla

Peso

Sexo

Lateralidad

Deporte

19-25

N.P.

N.P.

F

Dom.

N.P.

INTERNA ROTACIÓN

Modo de Material contracción

ISOC

12

19-25

N.P.

N.P.

F

Dom.

N.P.

ISOC

Amplitud

Velocidad (gr./s)

Núm. de ensayos

M.F.M.

M.F.M.

R1

+/–

R2

M.F.M. +/–

R3

+/–

Unidad de medida

Cybex

R1

N.P.

60

3

29,66

6,70

27,06

5,71

24,80

5,07

N.m.

II+

De pie R2

N.P.

120

3

27,76

6,85

25,56

5,25

23,5

4,98

N.m.

CONC.

R3

N.P.

180

3

26,27

6,77

23,70

5,86

22,99

4,77

N.m.

Cybex

R1

N.P.

60

3

18,75

3,82

23,36

4,72

19,18

3,14

N.m.

II+

De pie R2

N.P.

120

3

17,00

4,04

20,11

4,52

17,74

3,43

N.m.

R3

N.P.

180

3

15,73

3,37

18,02

4,96

16,86

3,81

N.m.

CONC.

EXTERNA

Posición

RESULTADOS

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; R1: Posición de referencia 1; R2: Posición de referencia 2; R3: Posición de referencia 3; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro XXI.– [11]. POBLACIÓN Movimiento Efectivo

Edad

Talla

Peso (libras)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

Lateralidad

Deporte

Modo de Material contracción

ROT. EXTER.

ROT. INTER.

ISOC.

2 19

34

N.P.

184

M

lados

N.P.

CONC.

Cybex de ref. 340

ROT. EXTER.

ROT. INTER.

180°

R3 Posic.

ROT. INTER. ROT. EXTER.

Amplitud

Posic.

ROT. INTER. ROT. EXTER.

Posición

ISOC.

2 19

26

N.P.

135

F

lados

N.P.

CONC.

Cybex de ref. 340

180°

R3

RESULTADOS M.F.M.

Núm. de ensayos

Dom.

60

5

26

6

24

5

P.L.

63

Dom.

60

5

42

13

39

9

P.L.

62

No Dom.

180

15

19

6

18

4

P.L.

61

Dom.

180

15

32

10

30

8

P.L.

63

No Dom.

60

5

11

2

12

2

P.L.

70

Dom.

60

5

17

4

17

4

P.L.

71

No Dom.

180

15

9

2

8

2

P.L.

64

Dom.

180

15

14

4

13

4

P.L.

68

No Dom.

+/–

M.F.M. Dom. ABDUCCIÓN

Posic.

ADUCCIÓN ABDUCCIÓN ADUCCIÓN

ISOC.

2 21

34

N.P.

185

M

lados

N.P.

CONC.

ABDUCCIÓN ABDUCCIÓN ADUCCIÓN

ISOC.

2 19

27

N.P.

133

F

lados

N.P.

CONC.

Ratio en % Abd/Ad x 100

5

39

12

37

7

P.L.

66

Dom.

5

63

14

60

14

P.L.

65

No Dom.

en el plano

180

25

24

8

25

5

P.L.

49

Dom.

del omópl.

180

25

53

15

47

14

P.L.

56

No Dom.

60

5

19

4

19

3

P.L.

61

Dom.

60

5

32

7

30

7

P.L.

66

No Dom.

en el plano

180

25

15

5

15

5

P.L.

74

Dom.

del omópl.

180

25

23

7

21

8

P.L.

82

No Dom.

Cybex de ref. II+

Unidad de medida

60

90°

Posic.

ADUCCIÓN

M.F.M. No Dom +/–

Unidad de medida

60

Cybex de ref. II+

+/–

M.F.M. No Dom +/–

Ratio en % RE/RI x 100

Velocidad (gr./s)

90°

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; Dom.: Dominante; No dom.: No dominante; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino; F: Femenino.

página 26

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XXII.– [28]. POBLACIÓN Movimiento ROT. INTERNA

Efectivo Edad 20

16-32

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso Sexo (libras)

N.P.

136,8

Y EXTERNA

14 F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. D.

N.P.

6M

ISOC.

Mérac

CONC.

Posición

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M./PDC (gr/s) ensayos R.I. +/–

M.F.M./PDC Unidad de R.E. +/– medida

P. omóp.

N.P.

60

3

15,4

5,7

14,1

2,9

%

P. front.

N.P.

60

3

15,4

5,0

12,6

2,8

%

N.P.: No precisado; D.: Derecho; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXIII.– [52]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

181,3

78,3

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. ISOM.

FLEXIÓN

36

25,8

2

N.P.

lados ISOM. ABDUCCIÓN

36

25,8

181,3

78,3

M

2

N.P.

36

25,8

181,3

78,3

M

INTERNA ROTACIÓN

2

N.P.

ISOM.

lados 36

25,8

181,3

78,3

M

EXTERNA

2

N.P.

ISOM.

lados

M.F.M./PDC Unidad de No dom. +/– medida

Amplitud 0°

0

N.P.

93,8

4,4

82,6

3,4

Decúbito

45°

0

N.P.

80,6

3,1

76,1

3,4

N.m.

dorsal

90°

0

N.P.

75,2

2,5

68,6

2,3

N.m. N.m.

N.m.

Cybex

Sentado

0°

0

N.P.

71,4

3,3

65,4

3

II +

en abducción

45°

0

N.P.

57,9

1,8

56,6

1,8

N.m.

a 90°

90°

0

N.P.

57,1

2,3

55,1

2,2

N.m.

Cybex

Decúbito

45° R.E.

0

N.P.

51,1

2

46,7

1,7

N.m.

II +

dorsal

0°

0

N.P.

47,8

1,7

46,7

1,7

N.m.

Cybex

Decúbito

0°

0

N.P.

43,3

1,5

42,3

1,5

N.m.

II +

dorsal

45° R.E.

0

N.P.

35,7

1,6

34,1

1,2

N.m.

lados ROTACIÓN

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Dom. +/–

Posición

Cybex II +

RESULTADOS

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; R.E.: Rotación externa.

Cuadro XXIV.– [30]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

180,47

80,8

M

LateraModo de Deporte Material lidad contr.

Posición

ROTACIÒN INTERNA

21

21,4

No Dom.

No

Y EXTERNA

IS. CONC. Kin-Com

Sentado

ISOC. EXC.

pl. front.

IS. CONC. Kin-Com ISOC. EXC.

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos R.I. +/–

M.F.M. Unidad de R.E. +/– medida

60

3

36,24 11,99 30,14 6,41

60

3

39,91 10,68 30,48 7,54

N.m.

Sentado

60

3

40,00 10,85 26,38 6,82

N.m.

pl. esca.

60

3

42,95 9,58

N.m.

95°

27,43 7,19

N.m.

No Dom.: No dominante; ISOC. CONC. y EXC.: Isocinético concéntrico y excéntrico; R.I. y R.E.: Rotación interna y externa; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino.

Cuadro XXV.– [29]. POBLACIÓN Movimiento

FLEXIÓN

Efectivo Edad

33

27,3

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

N.P.

55,9

F

LateraModo de Deporte Material lidad contr.

Dom.

N.P.

33

27,3

N.P.

55,9

F

Dom.

N.P.

Amplitud

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos CONC. +/–

M.F.M. Unidad de EXC. +/– medida

ISOC.

Kin-

Decúbito

de 40°

30

3

34,07 6,65

38,03 8,26

N.m.

CONC.

Com

dorsal antebrazo

a 120°

120

3

30,09 5,16

39,09 8,86

N.m.

en sup.

de flexión

210

3

26,93 4,77

35,61 7,82

y EXC.

FLEXIÓN

Posición

RESULTADOS

ISOM.

Idem

Idem

Codo a 90°

0

3

N.m.

M.F.M. CONC. +/–

Unidad de medida

35,51 1,63

N.m.

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; ISOC. CONC. y EXC.: Isocinético concéntrico y excéntrico; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Punto fijo en el fémur: en posición de pie, el glúteo medio es estabilizador de la pelvis. Frena la caída contralateral de ésta en apoyo unipodal (acción común con los otros abductores de la pelvis). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y la rótula hacia el cenit. Se solicita una abducción

activa del muslo. El músculo es palpable en el espacio situado entre la cara superior del trocánter mayor y la fosa ilíaca externa. • Nivel 2 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior que se evalúa situado en aducción máxima. El examinador fija firmemente la pelvis para evitar toda elevación homolateral compensatoria. Se pide al paciente que realice una abducción del muslo sobre la pelvis, sin rotación ni flexión, en página 27

Cuadro XXVI.– [18]. POBLACIÓN Movimiento

PRONACIÓN

Efectivo Edad

22

20-40

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

184,4

79,2

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

2

Tenis

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Posición

Sentado

Amplitud

160°

lados SUPINACIÓN

22

20-40

184,4

79,2

M

2

Tenis

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Sentado

160°

lados

RESULTADOS

M.F.M. Velocidad Nº de (gr/s) ensayos Dom. +/-

M.F.M. No Dom.

+/-

Unidad de medida N.m.

90

N.P.

13,7

3,1

11,9

2,6

210

N.P.

10,9

2,7

8,8

2,3

N.m.

300

N.P.

9,1

2,4

7,6

2,5

N.m. N.m.

90

N.P.

12,7

2,8

11,7

2,2

210

N.P.

9,6

2,6

9,1

2,2

N.m.

300

N.P.

7,5

2,6

7,7

2,2

N.m.

Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; N.P.: No precisado; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino.

Cuadro XXVII.– [2]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad 50

41

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso Sexo (libras)

N.P.

171,6

M

FLEXIÓN EXTENSIÓN

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. Dom.

N.P.

ISOM. Dinamómetro

45

N.P.

133,6

F

Dom.

N.P.

Posición

Amplitud

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos Flex.

M.F.M.

+/-

N.P.

171,6

M

PRONACIÓN SUPINACIÓN

Dom.

Codo a 90°

0

3

725

154

421

109

kg. cm.

0

3

708

156

406

106

kg. cm.

ISOM. Dinamómetro posición de

pinación

0

3

336

80

210

61

kg. cm.

neutra

0

3

323

78

194

50

kg. cm

referencia

N.P.

45

N.P.

133,6

F

Dom.

N.P.

M.F.M.

PRON.

+/-

Codo a 90°

0

3

73

18

91

23

kg. cm.

hombro en

Pronosu-

0

3

68

17

80

21

kg. cm.

ISOM. Dinamómetro posición de

pinación

0

3

36

8

44

12

kg. cm.

neutra

0

3

33

10

41

10

kg. cm

No Dom.

referencia

SUPIN.

Unidad de +/- medida

Sentado

ISOM. Dinamómetro

No Dom. 54

Unidad de medida

Pronosu-

M.F.M.

41

+/-

Sentado

No Dom.

50

Ext.

hombro en

No Dom. 54

RESULTADOS M.F.M.

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; ISOM: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; kg.cm: kilogramo.centímetro; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXVIII.– [45]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad 10

22-46

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. Dom.

N.P.

Posición

ISOM. Dinamómetro Decubito dorsal

FLEXIÓN

Codo a 90° 10

22-46

N.P.

N.P.

M

Dom.

N.P.

ISOM. Dinamómetro Decubito dorsal Codo a 90°

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

Fuerza M

Fuerza F

Unidad de medida kgf

Supinación

0

3

18,2

Pronación

0

3

12,2

Supinación

0

3

12,6

kgf

Pronación

0

3

9,1

kgf

kgf

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; ISOM.: Isométrico; Kgf: kilogramo fuerza; M: Masculino; F: Femenino.

toda la amplitud del movimiento (el examinador puede mantener el miembro inferior en suspensión).

Punto fijo en el fémur: el glúteo menor participa en la estabilización lateral de la pelvis.

• Nivel 3 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro inferior que se desea evaluar. El miembro inferior descansa sobre la mesa, y se lo coloca en triple flexión para garantizar la estabilidad de la pelvis. El examinador sostiene la cresta ilíaca homolateral y solicita al paciente que, a partir de una aducción, realice una abducción máxima del muslo, sin flexionar ni rotar la cadera.

Evaluación

• Niveles 4 y 5 Iguales condiciones, igual fijación e igual movimiento que en el nivel anterior. El examinador coloca una mano resistente en la cara externa del muslo, a nivel del tercio inferior. Movimiento en amplitud completa. Glúteo menor (gluteus minimus) Repaso de la fisiología Punto fijo en la cadera: el glúteo menor es rotador interno del muslo sobre la pelvis, y accesoriamente es abductor de la cadera. página 28

• Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y en rotación externa máxima. Se pide al paciente que efectúe una rotación interna del muslo. El glúteo menor, al igual que el tensor de la fascia lata y las fibras anteriores del glúteo medio, es palpable por delante del trocánter mayor. • Nivel 2 Iguales condiciones iniciales. Se solicita el mismo movimiento. El examinador fija la cresta ilíaca homolateral para evitar toda elevación. Debe realizarse el movimiento en la amplitud completa. • Nivel 3 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro inferior que se desea examinar. El muslo descansa sobre un elemento de apoyo. Se dispone la cadera en rotación externa, con la rodilla en flexión. A partir de tal posición, se solicita al paciente que realice una rotación interna de cadera desplazando el pie por lo alto.

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XXIX.– [1]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

Supinación EXTENSIÓN

EXTENSIÓN

17

17

20-30

20-30

N.P.

N.P.

M

Dom.

Dom.

N.P.

N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos 30

N.P.

ISOC.

Cybex

Pronación

de 0°

30

N.P.

CONC.

II+

Supinación

a 90°

300

N.P.

Pronación

300

N.P.

Supinación

30

N.P.

ISOC.

Cybex

Pronación

de 0°

30

N.P.

CONC.

II+

Supinación

a 90°

300

N.P.

300

N.P.

Pronación

44,47

+/-

Unidad de medida

M.F.M.

+/-

40

7,96

7,91

33,35

N.m.

6,73 30,82 5,14

79,56 13,70

N.m. N.m.

71,68 14,81 57,50

N.m N.m.

8,88

N.m N.m.

46,81 7,35

N.m.

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXX.– [39]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

EXTENSIÓN

352

23,6

175,5

74,40

M

Dom.

No

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

M.F.M. Flexión

M.F.M. Extensión

Unidad de medida

Posición

Amplitud

N.P.

Codo a 90°

0

3

67

54

N.m.

90°

30

2

49

43

N.m.

ISOM. Cybex II + FLEXIÓN

RESULTADOS

N.P.

90°

90

2

33

36

N.m.

90°

180

2

25

28

N.m.

Dom.: Dominante; ISOM.: Isométrico; ISOC.CONC.: Isocinético concéntrico; N.P.: No precisado; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino.

Cuadro XXXI.– [62]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla Peso Sexo (pulgadas) (libras) 24F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. Dom.

No

ISOM.

6 M No Dom. FLEXIÓN

30

20-28

67,97

141,25

EXTENSIÓN

24 F

Dom.

No

6 M No Dom. 24 F

Dom.

No

6 M No Dom.

Cybex

Posición

Amplitud

Sentado en Codo a 90°

II +

supinación

ISOC.

Cybex

Sentado en

CONC.

II +

pronación

ISOC.

Cybex

Sentado en

CONC.

II +

supinación

Total Total

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos 0 60 60

M.F.M. Flexión

M.F.M. Extensión

Unidad de medida

10,92

6,14

P.L.

10,86

5,61

P.L.

10,15

3,48

P.L.

9,41

3,34

P.L.

3 3 3

7,87

5,05

P.L.

7,62

4,62

P.L.

M.F.M. Incl. radial INCLINACIÓN RADIAL INCLINACIÓN

24F 30

20-28

67,97

141,25

CUBITAL

Dom.

No

ISOM.

6 M No Dom. 24 F

Dom.

No

6 M No Dom.

Cybex

Sentado en Codo a 90°

II +

pronación

ISOC.

Cybex

Sentado en

CONC.

II +

pronación

Total

0 60

3 3

M.F.M. Unidad de Incl. cubital medida

8,36

7,25

P.L.

7,83

6,93

P.L.

7,48

5,58

P.L.

6,45

5,46

P.L.

Dom.: Dominante; No Dom.: No dominante; ISOM.: Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXXII.– [42]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad 20

EXTENSIÓN

18-33

Talla N.P.

Peso N.P.

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo M/F

LateraModo de Deporte Material lidad contr. I.

N.P.

Posición

ISOM. STATERG. Dedos extend. Extensión Dedos flexion.

20

18-33

N.P.

N.P.

M/F

I.

N.P.

Amplitud

a 0°

ISOM. STATERG. Dedos extend. Extensión Dedos flexion.

a 45°

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

Fuerza M.

+/-

Fuerza F.

+/-

Unidad de medida kgf

0

3

13,47 2,66

9,22

1,42

0

3

16,36 4,08 10,14

1,85

kgf

0

3

15,68 3,05

10,23 2,02

kgf

0

3

20,32 3,67

12,1

kgf

2,07

N.P. No precisado; I.: Izquierda; ISOM: Isométrico; kgf: kilogramo fuerza; M: Masculino; F: Femenino.

página 29

Nivel 3 (variante): paciente en decúbito dorsal, con las caderas en extensión y las rodillas fuera de la mesa. A partir de una rotación externa de cadera máxima se solicita al paciente una rotación interna por desplazamiento del segmento sural hacia el exterior en toda la amplitud del movimiento. • Niveles 4 y 5 Paciente en decúbito contralateral, como en el punto anterior. El examinador fija la pelvis homolateral y frena el movimiento mediante una toma resistente situada en la cara externa de la extremidad inferior de la pierna. Se solicita una rotación interna de cadera contra resistencia. Niveles 4 y 5 (variante): igual posición que para el nivel 3 (variante). El examinador fija el segmento crural mediante un apoyo en la cara anterior de la extremidad inferior del muslo, y aplica una resistencia en la cara externa de la extremidad inferior de la pierna. Se solicita un movimiento de rotación interna del muslo por desplazamiento del segmento sural hacia el exterior. Glúteo mayor (gluteus maximus) Repaso de la fisiología El glúteo mayor es extensor del muslo sobre la pelvis, rotador externo y estabilizador de la pelvis por sus fibras anteriores (con los demás músculos del abanico glúteo). Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral. Se le solicita que apriete las nalgas. La palpación del glúteo mayor se efectúa sin dificultad en toda la superficie de la nalga. • Nivel 2 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro inferior que se desea examinar. Se coloca la cadera no estudiada en posición neutra. El examinador sostiene horizontalmente el miembro en cuestión, mientras controla con firmeza la cadera. A partir de una posición de máxima flexión de cadera, con la rodilla flexionada, se pide al paciente que realice una extensión de cadera, manteniendo la rodilla en flexión. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral en el extremo de la mesa, con ambos miembros inferiores flexionados. El examinador controla el desplazamiento de la pelvis colocando una mano sobre el sacro. A partir de una posición de máxima flexión de cadera, con la rodilla flexionada, se solicita al paciente que realice una extensión total del muslo sobre la pelvis, sin modificar la posición de la rodilla. • Niveles 4 y 5 La misma posición y la misma fijación que en el nivel 3. Se solicita el mismo movimiento, mientras el examinador opone resistencia en la cara posterior de la extremidad inferior del muslo. Pelvitrocantéreos — Piramidal (piriformis); — Obturador externo (obturatorius externus); — Obturador interno (obturatorius internus); — Gemelo superior (gemellus superior); — Gemelo inferior (gemellus inferior); — Cuadrado crural (quadratus femoris). Repaso de la fisiología Todos los músculos pelvitrocantéreos son rotadores externos del muslo sobre la pelvis. El piramidal es accesoriamente abductor y estabilizador de la cadera. El cuadrado crural es accesoriamente aductor. página 30

La posición de la cadera (más o menos flexionada) modificaría la acción de los músculos pelvitrocantéreos, que se convertirían en abductores horizontales. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior en extensión y la cadera en rotación interna máxima. El examinador fija la pelvis del lado homolateral. La palpación se realiza en la cara posterointerna del trocánter mayor (salvo si está presente el glúteo mayor). • Nivel 2 Idénticas condiciones y posición iniciales. Se le solicita al paciente que efectúe una rotación externa total. • Nivel 3 Paciente en decúbito homolateral respecto del miembro inferior que se desea evaluar. Cadera en posición neutra y rodilla en flexión. El examinador fija la pelvis y solicita una rotación externa máxima por elevación del pie. Nivel 3 (variante): paciente en decúbito dorsal, con las rodillas en el extremo de la mesa y los pies colgando. El examinador fija el segmento crural mediante una toma anterior y solicita una rotación externa total a partir de una posición en rotación interna máxima. • Niveles 4 y 5 Paciente en igual posición que para el nivel 3. El examinador fija el segmento crural a nivel de la extremidad inferior de la cara interna del muslo. La resistencia se aplica en la cara interna de la extremidad inferior de la pierna. Se solicita una rotación externa total contra resistencia. Niveles 4 y 5 (variante): igual posición y fijación que para el nivel 3 (variante). Se aplica la resistencia manual en la cara interna de la extremidad inferior de la pierna, y se solicita una rotación externa total contra resistencia, a partir de una rotación interna de cadera máxima. Aductores — Pectíneo (pectineus); — Aductor largo (adductor longus); — Aductor corto (adductor brevis); — Aductor mayor (adductor magnus); — Recto interno (gracilis). Repaso de la fisiología Todos estos músculos son aductores del muslo sobre la pelvis. Los aductores (salvo el 3er fascículo del aductor mayor) son rotadores externos del muslo, flexores de cadera-muslo en extensión, y extensores de cadera-muslo en flexión. El 3er fascículo del aductor mayor es rotador interno y extensor de la cadera. El recto interno es aductor-rotador interno de la cadera, y flexor-rotador interno de la rodilla. Los aductores participan en la estabilización de la pelvis en el plano frontal. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior por examinar en abducción. El examinador fija la pelvis del lado homolateral y solicita una aducción (aproximación de la cara interna del muslo al otro miembro inferior). La palpación se efectúa en la cara interna del muslo, a lo largo de todo el segmento crural, desde la zona púbica hasta la parte interna de la rodilla. • Nivel 2 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior contralateral en abducción. Se dispone el miembro inferior por

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

evaluar en abducción completa. El examinador fija la pelvis del lado homolateral y mantiene suspendido el miembro en cuestión. Se solicita una aducción por aproximación de las caras internas de ambos miembros inferiores. • Nivel 3 Paciente en decúbito homolateral respecto del miembro inferior que se desea evaluar. El examinador fija la pelvis del lado contralateral y sostiene el miembro inferior contralateral en abducción. Se pide al paciente que efectúe una aducción lo más completa posible por elevación del miembro inferior. • Niveles 4 y 5 Igual posición. El examinador sostiene pasivamente el miembro inferior contralateral en abducción. Se solicita una aducción completa contra la resistencia que opone una mano colocada en la cara interna de la extremidad inferior del muslo. Cuádriceps (quadriceps) — Recto anterior (rectus femoris); — Vasto externo (vastus lateralis); — Vasto interno (vastus medialis); — Crural (vastus intermedius). Repaso de la fisiología El cuádriceps es extensor de la pierna sobre el muslo. El recto anterior es, además, flexor de la cadera sobre la pelvis. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior por evaluar en extensión. El miembro inferior contralateral flexionado, con el pie apoyado sobre la mesa de examen. Se solicita al paciente que suba la rótula aplastando la rodilla contra la mesa, con el pie en flexión dorsal. Se palpa a nivel del tendón cuadricipital inmediatamente por encima de la rótula, o en pleno vientre muscular. • Nivel 2 Paciente en decúbito homolateral con respecto al miembro inferior por evaluar. Cadera en extensión y rodilla en flexión completa. El examinador sostiene el miembro inferior contralateral. Manteniendo la extremidad inferior del muslo, se pide al paciente que realice una extensión completa de la pierna sobre el muslo, en el plano de deslizamiento. • Nivel 3 Paciente en decúbito dorsal, con la rodilla fuera de la mesa y las piernas colgando. El examinador controla poniendo una mano en la cara anterior del tercio inferior del muslo. Se pide al paciente que efectúe una extensión completa de la pierna sobre el muslo. • Niveles 4 y 5 Las mismas condiciones iniciales. El examinador coloca una mano resistente en el tercio inferior de la pierna, inmediatamente por encima de los maléolos, y solicita el mismo movimiento que para el nivel 3. Nota: para los niveles 2, 3, 4 y 5 la cadera puede estar en flexión, en cuyo caso el recto anterior se acorta, y disminuye la eficacia del cuádriceps.

26-010-A-10

Repaso de la fisiología Los isquiotibiales actúan sobre la rodilla y la cadera. Acción sobre la rodilla: Son flexores de la pierna sobre el muslo. Cuando la rodilla está flexionada, el bíceps es rotador externo de la tibia y los semitendinosos y semimembranosos son rotadores internos de la tibia (función en la estabilidad rotatoria de la rodilla). Acción sobre la cadera: Son extensores del muslo sobre la pelvis (especialmente cuando la cadera está flexionada). En cadena cerrada, los isquiotibiales participan en la triple extensión del miembro inferior (junto con los glúteos, el cuádriceps y el tríceps sural). En cadena abierta, participan en la triple flexión del miembro inferior. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito ventral o lateral, con la rodilla levemente flexionada. Se le solicita que realice una flexión de la pierna sobre el muslo. La palpación se practica sobre los tendones terminales de los músculos evaluados (bíceps por fuera, semimembranoso y semitendinoso por dentro) o a nivel de sus vientres, en la parte superior de la cara posterior del muslo. • Nivel 2 Paciente en decúbito homolateral respecto del miembro inferior que se desea evaluar, con el muslo y la rodilla en extensión. El examinador sostiene el miembro inferior contralateral y mantiene por su cara posterior el muslo del miembro estudiado. Se pide al paciente que flexione completamente la pierna sobre el muslo, deslizándola sobre el plano de apoyo. • Nivel 3 Paciente en decúbito ventral, con los miembros inferiores estirados y los pies fuera de la mesa. El examinador apoya sobre la parte inferior de la cara posterior del muslo y pide al paciente que ejecute una flexión completa de la pierna sobre el muslo. Cuando se llega a 90° de flexión, el examinador puede compensar la pérdida de eficacia de la gravedad ejerciendo una leve resistencia a la flexión de la rodilla. • Niveles 4 y 5 La misma posición del paciente, igual apoyo crural del examinador e igual movimiento que para el nivel 3. Se ejerce la resistencia en la parte inferior de la cara posterior de la pierna, inmediatamente por encima de los maléolos. Nota: puesto que los isquiotibiales tienen un componente rotatorio de la tibia bajo el fémur, se puede tratar de diferenciar la acción de los músculos internos o externos. Puesto que el bíceps es rotador externo de la tibia y el semimembranoso y el semitendinoso son rotadores internos de la tibia, para los niveles 2, 3, 4 y 5 se solicita la rotación correspondiente durante el movimiento de flexión de la rodilla. Poplíteo (popliteus)

Isquiotibiales

Repaso de la fisiología Con la rodilla flexionada, el poplíteo es rotador interno de la pierna bajo el muslo. También es flexor de la rodilla, y participa en el desbloqueo de la rodilla a partir de la posición de extensión.

— semitendinoso (semitendinosus); — semimembranoso (semimembranosus); — bíceps (biceps femoris).

Evaluación Su evaluación se asimila a la de los isquiotibiales internos en sus funciones de flexión y de rotación interna. página 31

Tibial posterior (tibialis posterior) Repaso de la fisiología Aducción y supinación. Accesoriamente, flexión plantar. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y los pies fuera de la mesa. Se le pide que realice una aducción-supinación del pie girando la planta hacia el interior. Se palpa el tendón del tibial posterior por dentro, entre el maléolo interno y el escafoides. • Nivel 2 La misma posición que para el nivel precedente. A partir de una abducción-pronación, se solicita una aducción-supinación en toda la amplitud. • Nivel 3 Paciente en decúbito homolateral respecto del miembro inferior que se desea evaluar, con el pie colgando fuera de la mesa. Se mantiene la extremidad inferior de la pierna y se pide una aducción-supinación total del pie. • Niveles 4 y 5 La misma posición del paciente y del pie, con la misma fijación y el mismo movimiento que en el nivel 3. Se aplica una resistencia por oposición manual en la cara interna del metatarso. Tibial anterior (tibialis anterior) Repaso de la fisiología Flexión dorsal, aducción y supinación del pie. Evaluación • Niveles 0 y 1. Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y los pies fuera de la mesa. Se le solicita una flexión dorsal del pie asociada a un movimiento de aducción. La palpación puede efectuarse a nivel del tendón terminal, en la parte anterointerna de la garganta del pie, o bien a nivel del vientre muscular, en la parte proximal de la cara anteroexterna de la pierna, inmediatamente por fuera de la cresta tibial. • Nivel 2 Paciente en decúbito homolateral con respecto al pie que se evalúa. El miembro inferior contralateral se dispone en flexión, para estabilizar la pelvis. En posición inicial, el pie está en flexión plantar, abducción y pronación. El examinador mantiene el segmento sural a nivel del tercio inferior de la tibia, y solicita una flexión dorsal del pie asociada a una aducción-supinación. Hay que ejecutar el movimiento en toda su amplitud. • Nivel 3 Paciente sentado en el extremo de la mesa, con las piernas colgando. El examinador fija el segmento sural por la extremidad inferior de la tibia. A partir de una posición de flexión plantar abducción-pronación se solicita una flexión dorsal aducción-supinación (dedos relajados). • Niveles 4 y 5 Las mismas condiciones e igual movimiento que para el nivel 3. El examinador ejerce resistencia oponiéndose al movimiento en la parte anterointerna del primer metatarsiano. Extensor propio del dedo gordo (extensor hallucis longus) Repaso de la fisiología Extensión del dedo gordo y, en sinergia con el tibial anterior, flexión, aducción y supinación del pie. La extensión de página 32

la 1ª falange con respecto al 1er metatarsiano se debe principalmente al músculo pedio. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados. Se le pide que extienda el dedo gordo, y se palpa el tendón del extensor propio del dedo gordo en la cara dorsal de la 1ª falange, o en la cara anterior de la garganta del pie, inmediatamente por fuera del tendón del tibial anterior. • Nivel 2 Paciente en decúbito dorsal. El examinador mantiene con firmeza el metatarso y solicita una extensión total de las dos falanges del dedo gordo. • Niveles 3, 4 y 5 Las mismas condiciones iniciales e igual movimento que para el nivel 2. El examinador ejerce una resistencia sobre la cara dorsal de las dos falanges. Los niveles 3, 4 y 5 sólo pueden distinguirse según la intensidad de la resistencia, y eventualmente por comparación con respecto al otro lado. Extensor común de los dedos del pie (extensor digitorum longus) — Pedio (extensor digitorum brevis); — Peroneo anterior (peroneus tertius) (músculo inconstante) Repaso de la fisiología La contracción del extensor común de los dedos del pie provoca la extensión de las primeras falanges de los cuatro últimos dedos. El pedio se asocia a la acción del extensor común de los dedos del pie, salvo para el 5º, en el que no tiene inserción. El extensor común de los dedos del pie y el peroneo anterior también provocan la flexión dorsal y la abducción del pie. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados, y el pie descansando sobre la mesa. Se pide al paciente que extienda los cuatro últimos dedos del pie. Es fácil palpar los tendones de los extensores de estos dedos, ya sea a nivel de las primeras falanges, o a nivel de la cara dorsal del metatarso o a nivel de la cara anterior de la garganta del pie, inmediatamente por fuera del tendón del extensor propio del dedo gordo. El vientre del músculo pedio se palpa en la cara dorsal y externa del pie, por fuera de los tendones del extensor común de los dedos del pie. • Nivel 2 La misma posición que en el nivel precedente. El examinador mantiene firmemente el metatarso y solicita al paciente que extienda los cuatro últimos dedos en toda la amplitud del movimiento. (El 5º dedo depende únicamente del extensor común de los dedos del pie.) • Niveles 3, 4 y 5 Las mismas condiciones e igual movimiento. El examinador ejerce una resistencia sobre las caras laterales de las primeras falanges de los cuatro últimos dedos. Sólo se pueden distinguir los niveles 3, 4 y 5 según la intensidad de la resistencia y eventualmente por comparación con el otro lado. La evaluación puede hacerse analíticamente, dedo por dedo, o de manera global. Peroneo lateral corto (peroneus brevis) Repaso de la fisiología El peroneo lateral corto es abductor y pronador del pie (con los demás músculos de la logia externa de la pierna).

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y el pie que se desea evaluar fuera de la mesa. El examinador coloca dicho pie en posición indiferente y solicita al paciente que efectúe una abducción directa asociada a una pronación. La palpación se practica en el tendón terminal, a nivel de la apófisis estiloides del 5º metatarsiano. • Nivel 2 Paciente en la misma posición que para los niveles 0 y 1. El examinador mantiene el pie en posición indiferente y fija la extremidad inferior del segmento sural. A partir de una posición de aducción-supinación se le pide al paciente que efectúe una abducción-pronación conservando el tobillo en una posición intermedia entre la flexión dorsal y la flexión plantar. Nota: para esta evaluación, el paciente puede estar sentado, con las rodillas al borde de la mesa, con las piernas colgando y los pies en el suelo. • Nivel 3 Paciente en decúbito contralateral con respecto al miembro inferior que se desea evaluar. La cara interna del segmento sural descansa sobre un cojín de apoyo, mientras que el pie está en el vacío. El examinador sostiene la pierna a nivel del tercio inferior. A partir de una posición de aducción-supinación (pie colgando) se pide al paciente que levante el pie para efectuar una abducción-pronación de amplitud total, estando el tobillo en posición indiferente flexión-extensión. • Niveles 4 y 5 Las mismas condiciones e igual movimiento. El examinador ejerce resistencia mediante un apoyo manual sobre el borde externo del 5º metatarsiano. Peroneo lateral largo (peroneus longus) Repaso de la fisiología La contracción del peroneo lateral largo provoca el descenso y el desplazamiento hacia afuera del 1er metatarsiano, con un movimiento de flexión plantar, abducción y pronación del pie. La planta mira hacia abajo y afuera. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados y el talón en el vacío. El examinador dispone el pie en supinación y flexión dorsal, y solicita una flexión plantar asociada a una pronación. Para estimular el movimiento suministra un apoyo manual inmediatamente por debajo de la cabeza del 1er metatarsiano. Se percibe la contracción muscular a nivel de la logia externa de la pierna, inmediatamente por debajo de la cabeza del peroné, y a veces a nivel del tendón terminal, en la cara externa del calcáneo, bajo el tendón del peroneo lateral corto. • Nivel 2 Paciente en decúbito dorsal, con los talones en el vacío. El examinador coloca el pie del paciente en flexión dorsaladucción-supinación. Se solicita al paciente un movimiento de flexión plantar-abducción-pronación, estimulando la torsión del antepié mediante una solicitación manual bajo la cabeza del 1er metatarsiano. El movimiento debe efectuarse en toda su amplitud. • Nivel 3 Paciente en decúbito contralateral respecto del miembro inferior por evaluar. La parte interna de la pierna descansa

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sobre un cojín de apoyo, con el pie en el vacío. El examinador fija la extremidad inferior del segmento sural, coloca el pie en flexión dorsal-aducción-supinación, y pide al paciente que realice un movimiento de flexión plantarabducción-pronación en toda la amplitud. • Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales, e igual movimiento que para el nivel 3. El examinador fija la extremidad inferior de la pierna y resiste al movimiento mediante una oposición a nivel de la cara plantar de la cabeza del 1er metatarsiano y a nivel del borde externo del pie. Tríceps sural (triceps surae) — Gemelo interno (gastrocnemius medialis); — Gemelo externo (gastrocnemius lateralis); — Sóleo (soleus); — Plantar delgado (plantaris). Repaso de la fisiología El tríceps sural es flexor plantar (con un leve varo del retropié). Los gemelos participan accesoriamente en la flexión de la pierna sobre el muslo y en la estabilización de la rodilla en el plano sagital. En cadena cerrada, el tríceps sural forma parte de los músculos de la cadena de extensión del miembro inferior. Es un músculo poderoso, capaz de levantar por sí solo el peso de todo el cuerpo despegando el talón del suelo. Evaluación Dadas las particulares cualidades de fuerza de este músculo, es necesario adaptar la evaluación, haciéndola más difícil y funcional. • Nivel 0 Paciente en decúbito ventral, con el pie por fuera de la mesa. Se le pide que ejecute una flexión plantar. La palpación se realiza sin dificultad en el conjunto del vientre muscular (gemelo externo o gemelo interno) y a nivel del tendón terminal (tendón de Aquiles). • Nivel 1 Paciente en decúbito dorsal en un plano liso (plancha de madera), con el pie fuera de la mesa. El examinador fija la extremidad inferior de la pierna por su cara anterior y coloca el pie en flexión dorsal máxima. Se solicita al paciente que realice una flexión plantar en toda la amplitud contra la resistencia opuesta por el examinador. En este nivel, el empuje del músculo puede hacer que el paciente se deslice sobre el plano de examen. Nota: a partir de aquí, y para todos los niveles superiores, si por alguna razón no está autorizada la carga del miembro inferior por evaluar (por ejemplo, cuando hay una fractura mal consolidada) no puede efectuarse de este modo la evaluación analítica del tríceps sural. • Nivel 2 Paciente sobre un plano liso inclinado a 30°, con el pie por evaluar en apoyo unipodálico. Se le solicita que ejecute una flexión plantar despegando el talón. A este nivel, la fuerza del músculo es capaz de levantar el peso del cuerpo. • Nivel 3 Paciente de pie, en apoyo unilateral del lado del miembro por evaluar, con un leve apoyo manual (equilibración). A este nivel, la contracción del músculo tríceps sural es capaz de levantar el talón de modo que el paciente se pone en punta de pie en toda la amplitud. página 33

• Niveles 4 y 5 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento que para el nivel 3. A la elevación sobre la punta del pie, el examinador le opone una resistencia más o menos intensa a nivel de las dos cinturas escapulares. Caso particular del sóleo: se puede tratar de evaluar individualmente el sóleo minimizando la acción de los gemelos. Para ello se hacen las pruebas solicitando una flexión plantar sobre la rodilla flexionada, a fin de aproximar los puntos de inserción de los gemelos externo e interno. Flexor largo del dedo gordo (flexor hallucis longus) Repaso de la fisiología El flexor largo del dedo gordo flexiona la 2ª falange del dedo gordo sobre la 1ª. Participa en la flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo y en la inversión del pie. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con el miembro inferior en posición indiferente. El examinador coloca el pie en flexión plantar y mantiene lateralmente la 1ª falange del dedo gordo. Pidiéndole al paciente que efectúe una flexión plantar de la 2ª falange del dedo gordo sobre la 1ª, se puede palpar el tendón en la unión interfalángica. • Nivel 2 Las mismas condiciones, e igual movimiento solicitado en la amplitud completa. • Niveles 3, 4 y 5 La misma posición del paciente, e igual fijación del pie y de la 1ª falange. El examinador opone resistencia en la cara plantar de la 2ª falange. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad progresivamente creciente de la resistencia, con comparación contralateral. Flexor común de los dedos del pie (flexor digitorum longus) Repaso de la fisiología El flexor común de los dedos del pie provoca, en los cuatro últimos dedos, la flexión plantar de las terceras falanges sobre las segundas. El cuadrado plantar de Sylvius (quadratus plantae) tiene función de estabilizador. El músculo participa en la flexión de la interfalángica proximal y de la metatarsofalángica de los dedos de los pies, así como en la inversión del pie. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente en decúbito dorsal, con los miembros inferiores estirados en posición indiferente. El examinador mantiene el pie en flexión plantar y fija lateralmente la 2ª falange de los cuatro últimos dedos. Se solicita al paciente que realice una flexión plantar de la 3ª falange sobre la 2ª de los cuatro últimos dedos. Los tendones se palpan a nivel de las articulaciones interfalángicas distales. • Nivel 2 Las mismas condiciones e igual movimiento solicitado en toda la amplitud. • Niveles 3, 4 y 5 La misma posición del paciente e igual posición del pie. El examinador realiza la misma fijación y solicita el mismo movimiento. página 34

Además, el examinador ejerce una oposición en la cara plantar de la 3ª falange de cada dedo del pie. Los niveles 3, 4 y 5 se distinguen según la intensidad de la resistencia. Flexor corto del dedo gordo (flexor hallucis brevis) Repaso de la fisiología Flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. El fascículo interno participa en la aducción y el fascículo externo en la abducción del dedo gordo. Evaluación • Niveles 0 y 1 El examinador coloca el pie en flexión plantar, fija firmemente el 1er metatarsiano y solicita una flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. La palpación se efectúa a nivel de la unión metatarsofalángica (cara plantar). • Nivel 2 Ejecutar el movimiento en la amplitud completa. • Niveles 3, 4 y 5 Se aplica una resistencia más o menos intensa, oponiéndose al movimiento en la cara plantar de la 1ª falange del dedo gordo. Flexor corto plantar (flexor digitorum brevis) Repaso de la fisiología Flexión plantar de la articulación interfalángica proximal de los cuatro últimos dedos del pie. Participa en la flexión plantar de la articulación metatarsofalángica. Evaluación • Nivel 1 Pie en posición indiferente. Se pide al paciente que realice una flexión de las articulaciones interfalángicas proximales de los cuatro últimos dedos. La palpación puede practicarse en el medio de la bóveda plantar, hacia su parte posterior. • Nivel 2 El examinador mantiene las primeras falanges de los cuatro últimos dedos y solicita el mismo movimiento que para el nivel 1, en toda la amplitud. • Niveles 3, 4 y 5 Estos niveles se distinguen según la intensidad de la resistencia opuesta en la cara plantar de las segundas falanges de los cuatro últimos dedos. Abductor del dedo gordo (abductor hallucis) Repaso de la fisiología Es abductor de la 1ª falange sobre el 1er metatarsiano. El músculo participa en la aducción del antepié. Evaluación • Niveles 0 y 1 Paciente acostado, con el pie en posición indiferente. El examinador mantiene con firmeza el metatarso por su borde externo. Se pide al paciente que efectúe una abducción del dedo gordo, es decir un movimiento de la 1ª falange hacia adentro. Se palpa el músculo en la cara interna del 1er metatarsiano. • Nivel 2 Iguales condiciones e igual movimiento. (Amplitud muy limitada). • Niveles 3, 4 y 5 Iguales condiciones iniciales e igual movimiento solicitado. El examinador opone resistencia a nivel de la cara interna

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

26-010-A-10

de la 1ª falange y hace la evaluación según la intensidad de dicha resistencia.

Participa en la flexión plantar de la articulación metatarsofalángica del 5º dedo.

Aductor del dedo gordo (adductor hallucis), interóseos plantares (interossei plantares)

Evaluación El examinador fija el metatarso por el borde interno del pie y solicita al paciente que ejecute una abducción del 5º dedo. Se puede palpar el tendón del músculo en el borde externo del 5º metatarsiano.

Repaso de la fisiología El aductor del dedo gordo provoca una aducción de la 1ª falange sobre el 1er metatarsiano, vale decir una aproximación entre la 1ª falange del dedo gordo y la 1ª falange del 2º dedo. Participa en la flexión plantar de la 1ª falange y en la extensión de la 2ª. La contracción de los interóseos plantares provoca una aducción de los tres últimos dedos hacia el eje del pie y también colabora con la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas. Evaluación La evaluación del aductor del dedo gordo se realiza pidiendo al paciente que, estando el pie en posición indiferente, efectúe una aproximación entre el dedo gordo y el 2º dedo. La palpación del músculo puede practicarse en la cara plantar de la articulación metatarsofalángica, cerca de la cabeza del 1er metatarsiano. Para evaluar los interóseos plantares se solicita al paciente que efectúe una aducción de los tres últimos dedos. Nota: en este caso no se aplica el concepto de resistencia. Interóseos dorsales del pie (interossei dorsales pedis) Repaso de la fisiología Puesto que el eje del pie pasa por el 2º dedo, los interóseos dorsales provocan una abducción de los dedos 2º, 3º y 4º y una aducción del 2º. También participan en la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas, y en cierta medida en la extensión de las interfalángicas de los cuatro últimos dedos. Evaluación Pie en posición indiferente. El examinador mantiene el metatarso. Se pide al paciente que abra los dedos en abanico. Se puede practicar la palpación en la cara dorsal del pie, a nivel de los espacios intermetatarsianos.

Oponente del 5º dedo del pie (opponens digiti minimi pedis) Repaso de la fisiología Este músculo imprime al 5º metatarsiano un movimiento de rotación sobre su eje, de modo que la cara plantar mira hacia el interior. Se asocia una leve flexión plantar. Evaluación El examinador fija el metatarso como en la prueba anterior. Se pide al paciente una torsión del borde externo del pie mediante un movimiento de rotación del 5º metatarsiano hacia adentro, asociado a una flexión plantar. Flexor corto del 5º dedo del pie (flexor digiti minimi pedis) Repaso de la fisiología Este músculo realiza una flexión de la 1ª falange del 5º dedo sobre el 5º metatarsiano. Evaluación El examinador fija el metatarso por el borde interno del pie y bloquea el 5º metatarsiano. Se solicita al paciente que ejecute una flexión plantar de la 1ª falange sobre el metatarsiano del 5º dedo. Puede practicarse la palpación a nivel de la articulación metatarsofalángica.

Evaluación mecanizada Cadera Véanse los cuadros XXXIII a XXXVI. Rodilla

Lumbricales del pie (lumbricales pedis) Repaso de la fisiología Los lumbricales del pie provocan la flexión de las articulaciones metatarsofalángicas de los cuatro últimos dedos y participan en la extensión de las interfalángicas. Evaluación El examinador mantiene el pie del paciente a nivel del metatarso. A fin de hacer una evaluación global de los lumbricales, se pide al paciente que ejecute un movimiento de flexión plantar de la articulación metatarsofalángica de los cuatro últimos dedos. De ser necesario, se puede oponer resistencia en la cara plantar de las primeras falanges.

Flexión-extensión Véanse los cuadros XXXVII a LV. Rotaciones interna y externa Véanse los cuadros LVI y LVII. Tobillo y pie Véanse los cuadros LVIII a LXVI.

Abductor del 5º dedo (abductor digiti minimi pedis) Repaso de la fisiología Este músculo provoca una abducción de la 1ª falange del 5º dedo, es decir, una separación de dicha falange con respecto a la falange adyacente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: HERLANT M., VOISIN Ph., VANVELCENAHER J., BOILEAU G., DELAHAYE H., ADÈLE M.F., BIBRE Ph. et GOETHALS M. – Bilans musculaires. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-010-A-10, 1993, 48 p.

página 35

Cuadro XXXIII.– [10]. POBLACIÓN Movimiento

ABDUCCIÓN

Efectivo Edad

21

27

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

167

58,6

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

N.P.

N.P.

ADUCCIÓN

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOM

Cybex

Posición

Amplitud

De pie

N.P.

De pie

II +

FLEXIÓN EXTENSIÓN

21

27

167

58,6

F

N.P.

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

N.P.

Cybex ISOM.

De pie De pie

II +

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos ABD. +/– 30

6

66

19

82

26

150

6

43

21

50

25

a 10° AD

0

N.P.

81

19

a 20° ABD

0

N.P.

N.P.

ISOC.

Cybex

EXTERNA

CONC.

II +

21

27

167

58,6

F

N.P.

N.P.

ROTACIÓN

Sentado

Cybex ISOM.

II +

18

28

176

73,5

M

N.P.

N.P.

ADUCCIÓN

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOM.

Cybex

De pie De pie

II +

FLEXIÓN EXTENSIÓN

18

28

176

73,5

M

N.P.

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

N.P.

Cybex ISOM.

De pie De pie

II +

ISOC.

Cybex

EXTERNA

CONC.

II +

18

28

176

73,5

M

N.P.

N.P.

ROTACIÓN

Sentado

Cybex ISOM.

II +

30

N.m.

M.F.M. FLEX +/–

M.F.M. Unidad de EXT. +/– medida

30

6

91

24

110

37

N.m.

150

6

57

29

85

34

N.m.

a 10° FLEX

0

N.P.

105

26

a 45° FLEX

0

N.P.

66

16

95

35

N.m.

a 90° FLEX

0

N.P.

126

45

N.m.

N.P.

N.m.

M.F.M. Unidad de ROT. INT. +/– medida

30

6

43

13

47

13

N.m.

150

6

25

9

25

9

N.m.

a 10° R.I.

0

N.P.

47

13

a 90° RE

0

N.P.

N.m.

N.P.

58

13

M.F.M. Unidad de AD. +/– medida

30

6

103

26

121

26

150

6

57

20

85

32

a 10°AD

0

N.P.

120

23

a 20°ABD

0

N.P.

N.P.

N.m.

M.F.M. ABD. +/–

N.m. N.m. N.m.

129

29

N.m.

M.F.M. FLEX. +/–

M.F.M. Unidad de EXT. +/– medida

30

6

152

50

177

42

N.m.

150

6

102

47

142

49

N.m.

a 10° FLEX

0

N.P.

167

30

a 45° FLEX

0

N.P.

108

23

160

42

N.m.

a 90° FLEX

0

N.P.

204

50

N.m.

M.F.M. ROT. EXT. +/– ROTACIÓN

N.m.

Sentado

INTERNA

ABDUCCIÓN

N.m. N.m.

79

M.F.M. ROT. EXT. +/– ROTACIÓN

M.F.M. Unidad de AD. +/– medida

N.P.

N.m.

M.F.M. Unidad de ROT. INT. +/– medida

30

6

65

24

72

17

N.m.

150

6

43

20

42

15

N.m.

a 10° R.I.

0

N.P.

67

21

a 90° R.E.

0

N.P.

N.m.

Sentado

INTERNA

85

25

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; ISOM.: Isométrico; R.I.: Rotación interna; R.E.: Rotación externa; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXXIV.– [17]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla Peso Sexo (pulgadas) (libras)

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud –5°/35°

ABDUCCIÓN

28

22/36

64,7

125,6

F

DeI

N.P.

ISOC.

Merac

Dec. lateral

ADUCCIÓN

14

21/32

69,8

260,5

M

DeI

N.P.

CONC.

Merac

Rodilla ext.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos ABD. +/–

Ratio M.F.M. Unidad en % de AD. +/– medida Abd/Ad x 100

60

3

42,61 8,15 108,23 24,48 P.L.

41

60

3

63,79 17,07 152,61 54,10 P.L.

48

D e I: Derecho e izquierdo; N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies. Libras; F: Femenino; M: Masculino.

Cuadro XXXV.– [9]. POBLACIÓN Movimiento ABDUCCIÓN ADUCCIÓN

Efectivo Edad 29

6 a 10

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. N.P.

N.P

Posición

Amplitud 45°

ISOC.

Cybex

Decúbito

CONC.

II +

lateral

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos ABD. +/–

M.F.M. Unidad de AD. +/– medida

30

4

11,0

3,6

17,8

6,2

P.L.

90

4

10,4

3,8

17,7

6,3

P.L.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies. Libras; M: Masculino.

página 36

RESULTADOS

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XXXVI.– [54]. PESO

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

1 m 45

4,500

4,800

5,300

5,800

6,300

6,800

7,200

7,800

8,200

8,700

9,200

9,700

1 m 50

4,100

4,600

5,000

5,500

6,000

7,400

6,800

7,300

7,800

8,200

8,700

9,100

1 m 55

3,800

4,200

4,700

5,100

5,500

5,900

6,400

6,800

7,200

7,600

8,000

8,500

8,900

1 m 60

3,500

3,900

4,300

4,700

5,100

5,500

5,900

6,300

6,700

7,100

7,500

7,900

8,200

1 m 65

3,300

3,700

4,000

4,400

4,800

5,100

5,500

5,900

6,250

6,600

7,000

7,400

7,700

1 m 70

3,100

3,400

3,800

4,100

4,500

4,800

5,200

5,500

5,900

6,200

6,500

6,900

7,200

7,600

1 m 75

3,200

3,500

3,800

4,200

4,500

4,800

5,100

5,400

5,800

6,100

6,400

6,700

7,000

1 m 80

3,000

3,300

3,600

3,900

4,250

4,600

4,900

5,200

5,500

5,800

6,100

6,400

6,700

1 m 85

2,800

3,100

3,400

3,600

3,900

4,200

4,500

4,800

5,000

5,300

5,600

5,900

6,200

6,400

1 m 90

2,600

2,900

3,200

3,400

3,700

3,900

4,200

4,500

4,700

5,000

5,000

4,500

4,800

5,000

1 m 95

2,500

2,700

2,900

3,200

3,400

3,700

4,000

4,200

4,400

4,700

4,300

5,200

5,400

5,600

TALLA

105

110

115

Movimiento: Abducción; Modo de contracción: Isométrico; Material: cargas directas sobre el tobillo; Posición: Decúbito lateral; Unidad de medida: gramos.

Cuadro XXXVI bis.– [63]. F = 1,5 siendo F la fuerza de los abductores y P (en kg) el peso del cuerpo Movimiento: abducción; modo de contracción: isométrico; material: cargas directas a nivel de la rodilla; posición: decúbito lateral; unidad de medida: kilogramo-fuerza

Cuadro XXXVII.– [38]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla Peso Sexo (pulgadas) (libras)

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

Sentado FLEXIÓN

23

27,4

70,9

181,3

M

N.P.

No

32

27,6

63,9

132

F

N.P.

No

EXTENSIÓN

N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M./PDC (gr/s) ensayos Ext. +/–

M.F.M./PDC Unidad de Flex. +/– medida

300

5

44,5

8,4

34,4

4,9

PL./L.

450

5

38,8

7,3

37,6

4,1

P.L./L.

5,4

28,6

5,3

P.L./L.

5,2

28,8

6

P.L./L.

ISOC.

Biodex

cadera

CONC.

B 2000

flexionada a

300

5

28,5

90°

450

5

25,7

N.P.: No precisado; ISOC.CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo/peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino. P.L./L.: Pies. libras por libra de peso del cuerpo.

Cuadro XXXVIII.– [6]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

90

3

231

32

122

21

N.m.

27

20

180

75

M

D.

N.P.

150

3

180

24

96

19

N.m.

90

3

207

38

113

23

N.m.

26

30

178

76

M

D.

N.P.

150

3

158

34

91

26

N.m. N.m.

23

40

178

78

M

D.

N.P.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

RESULTADOS

21

50

177

80

M

D.

N.P.

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Sentado

90°

90

3

203

27

112

18

150

3

158

24

87

16

N.m.

90

3

186

36

98

24

N.m.

150

3

145

27

82

23

N.m.

90

3

179

34

95

29

N.m.

3

142

28

98

24

N.m.

21

60

175

83

M

D.

N.P.

150 90

3

143

24

78

26

N.m.

21

70

176

76

M

D.

N.P.

150

3

113

22

61

23

N.m. página 37

Cuadro XXXVIII bis. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

90

3

143

25

68

21

N.m.

26

20

168

61

F

D.

N.P.

150

3

140

18

49

19

N.m.

90

3

138

22

61

15

N.m.

30

30

166

60

F

D.

N.P.

150

3

108

19

46

14

N.m. N.m.

30

40

166

66

F

D.

N.P.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

RESULTADOS

17

50

164

67

F

D.

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Sentado

90°

N.P.

90

3

134

20

62

14

150

3

105

15

46

14

N.m.

90

3

122

18

52

13

N.m.

150

3

94

16

36

13

N.m.

90

3

113

13

53

12

N.m.

3

84

10

38

11

N.m.

17

60

161

63

F

D.

N.P.

150 90

3

98

17

39

13

N.m.

21

70

162

66

F

D.

N.P.

150

3

74

12

28

8

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m: newton.metro; D.: Derecho; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro XXXIX.– [16]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

163,6

60,4

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

241

18/28

N.P.

No

Posición

ISOC.

Cybex

Sentado

CONC.

II +

Flexión de 110°

Amplitud

Total

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

60

4

M.F.M. Ext.

M.F.M. Flex.

96,47

51,77

Unidad de medida

Ratio en % Flex/Ext. x 100

P.L. 53,6

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies. Libra; F: Femenino.

Cuadro XL.– [25]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

34

20/35

I

No

Posición

ISOC.

Cybex

Sentado

CONC.

340

Flexión de 100°

Amplitud

90°

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/– 60

5

180

5

211

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

32,5 116,54 21,8

153,11 27,82 85,41 16,48

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; I: Izquierda; M: Masculino.

Cuadro XLI.– [43]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

ISOC.

Cybex

Sentado flex.

15

27,5

179

72

M

D.

No

CONC.

340

de 110°

ISOC.

Cybex

Sentado flex.

15

27,5

179

72

M

D.

No

CONC.

340

de 110°

FLEXIÓN EXTENSIÓN

Posición

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

Ratio M.F.M. Unidad en % de Flex./Ext. Flex. +/– medida x 100

60

5

223,33 32,93 131 16,64 N.m. 58,53

90°

180

5

160,2 23,09 102,67 13,44 N.m. 64,33

60

5

3,10

0,33

1,82

0,17

N.m./kg

90°

180

5

2,22

0,22

1,43

0,19

N.m./kg

ISOC. CONC: Isocinético concéntrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo/peso del cuerpo; N.m.: newton.metro; N.M./kg: newton.metro por kilo de Peso del cuerpo; D: Derecha; M: Masculino.

página 38

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XLII.– [57]. POBLACIÓN Movimiento

FLEXIÓN

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

24

24

N.P.

72

M

N.P.

24

16 a 18

N.P.

68,2

M

N.P.

94

14 a 16

N.P.

59,2

M

N.P.

48

12 a 14

N.P.

52,7

M

N.P.

EXTENSIÓN

Fútbol

ISOC.

Cybex

1.ª D.

CONC.

II +

Fúbol

ISOC.

Cybex

J.A.

CONC.

II +

Fútbol

ISOC.

Cybex

J.B.

CONC.

II +

Fútbol

ISOC.

Cybex

J.C.

CONC.

II +

Posición

Amplitud

Sentado

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

30

4

214

33

130

14

N.m.

N.P.

180

4

146

28

111

14

N.m.

30

4

198

27

112

16

N.m.

N.P.

180

4

124

21

91

18

N.m.

30

4

161

30

105

15

N.m.

N.P.

180

4

98

14

76

12

N.m.

30

4

137

28

89

16

N.m.

N.P.

180

4

85

13

67

13

N.m.

Sentado Sentado Sentado

N.P.: No precisado; 1ª D: 1ª División; J. A, B y C: Juniors A, B y C; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino.

Cuadro XLIII.– [24]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

N.P.

LateraModo de Deporte Material lidad contr.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

37

20/30

N.P.

No

FLEXIÓN EXTENSIÓN

37

20/30

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

No

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Posición

Amplitud

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/– 30

N.P.

300

N.P.

246,10 64,10 140,60 20,90 137

4,01

FLEXIÓN 45

20/30

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

Fútbol

FLEXIÓN EXTENSIÓN

45

20/30

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

Fútbol

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

FLEXIÓN 8

20/30

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

Atl.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

8

20/30

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

Atl.

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

33

N.m. N.m.

M.F.M./PDC Unidad de Flex. +/– medida

30

N.P.

3,58

0,68

1,93

0,56 N.m./kg

300

N.P.

1,98

0,27

1,31

0,46 N.m./kg

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

30

N.P.

236,5 42,1

136,9 30,4

N.m.

300

N.P.

131,1 28,4

98,4

N.m.

24,4

M.F.M. Ext. +/–

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

30

N.P.

3,27

0,53

1,90

0,35 N.m./kg

300

N.P.

1,78

0,35

1,33

0,33 N.m./kg

M.F.M. Ext. +/–

EXTENSIÓN

95

M.F.M./PDC Ext. +/–

M.F.M. Ext. +/–

EXTENSIÓN

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

30

N.P.

308,1 78,4

300

N.P.

178,2 68,1

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida 17,4

N.m.

136,4 32,9

194

N.m.

M.F.M./PDC Ext. +/–

M.F.M./PDC Unidad de Flex. +/– medida

30

N.P.

3,95

0,34

2,25

0,26 N.m./kg

300

N.P.

2,24

0,58

1,62

0,10 N.m./kg

N.P. No precisado; Atl.: Atletismo; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo/Peso del cuerpo; N.m.: newton.metro; N.M./kg: newton.metro por kilo de peso del cuerpo.

página 39

Cuadro XLIV.– [51]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

45

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

43

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

16 FLEXIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA

60

24,6

EXTENSIÓN

Fútbol

ISOC.

Cybex

A

CONC.

II +

Fútbol

ISOC.

Cybex

B

CONC.

II +

Fútbol

ISOC.

Cybex

C

CONC.

II +

Fútbol

ISOC.

Cybex

D

CONC.

II +

Posición

Amplitud

N.P.

N.P.

N.P. N.P. N.P.

N.P. N.P. N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/– 30

3

180

3

30

3

180

3

30

3

180

3

30

3

180

3

271 253 240

Ratio M.F.M. Unidad en % de Flex. +/– medida Flex./Ext. x 100

24,3

N.m. 152

18,5 N.m.

145

25,6 N.m.

42,3

N.m.

47,4

56

N.m. 137

231

52

25

35,7

58

N.m. N.m.

136

63

20,4 N.m.

N.P.: No precisado; A: Portero, B: Defensor, C: Mediocampista, D: Atacante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M. Momento de fuerza máximo; N.m. newton.metro; M; Masculino.

Cuadro XLV.– [20]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

19 6

20 a 28 32 a 45

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

180

81

M

173

67

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Dom

Atl.

ISOC.

Cybex

Spri

CONC.

II +

Mara

ISOC.

Cybex

Dom Remo

6

21 a 26

186

80

M

Dom Atl.

FLEXIÓN

6

17 a 24

172

72

M

Dom

EXTENSIÓN

Tenis 9

13 a 16

175

61

M

Dom Bal.

6

20 a 24

199

96

M

Dom Bal.

8

26 a 32

195

95

M

Dom Judo

6

20 a 25

176

75

M

Dom Esgrima

12

19 a 25

179

71

M

Dom

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Posición

Amplitud

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

Sentado

Completa

RESULTADOS

Ratio Velocidad Nº de M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad en % de Flex./Ext. (gr/s) ensayos Ext. +/– Flex. +/– medida x 100

60

5

180

5

3,02 0,39 1,79 0,39 N.m/kg 61 2,19 0,25 1,46 0,20 N.m/kg 69

60

5

1,75 0,18 0,98 0,12 N.m/kg 56

180

5

1,11 0,18 0,70 0,11 N.m/kg 65

60

5

2,49 0,40 1,63 0,12 N.m/kg 67

180

5

1,68 0,23 1,23 0,04 N.m/kg 75

60

5

3,07 0,80 1,69 0,24 N.m/kg 55

180

5

2,27 0,44 1,45 0,33 N.m/kg 70

60

5

2,83 0,29 1,62 0,27 N.m/kg 59

180

5

1,92 0,13 1,20 0,20 N.m/kg 72

60

5

2,99 0,39 1,95 0,27 N.m/kg 64

180

5

2,18 0,26 1,60 0,15 N.m/kg 74

60

5

2,87 0,44 1,90 0,22 N.m/kg 67

180

5

1,80 0,24 1,36 0,21 N.m/kg 75

60

5

3,03 0,49 1,85 0,23 N.m/kg 62

180

5

2,10 0,36 1,29 0,16 N.m/kg 62

60

5

2,90 0,36 1,73 0,22 N.m/kg 62

180

5

1,85 0,34 1,29 0,30 N.m/kg 71

Dom.: Dominante; Atl Spri: Atletismo Sprint; Mara: Maratón; Atl: Atletismo; Ten: Tenis; Bal: Baloncesto; Esgr: Esgrima. ISOC. CONC.: Isocinético Concéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; N.M./kg: newton.metro por kilo de peso del cuerpo; M: Masculino.

Cuadro XLVI.– [67]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla (cm)

Peso (kg)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. ISOC.

Kincom

CONC. Derecha FLEXIÓN

12

19

167

62

F

e izq.

ISOC. N.P.

Kincom

EXC ISOC.

Kincom

CONC. ISOC. EXC

Kincom

Posición

Amplitud

Decúbito

10 a 80°

dorsal

de flexión

Decúbito

10 a 80°

dorsal

de flexión

Decúbito

10 a 80°

ventral

de flexión

Decúbito

10 a 80°

ventral

de flexión

RESULTADOS

Velocidad Nº de P. M. Der. (gr/s) ensayos Flex. +/–

P. M. Izq. Unidad de Flex. +/– medida

60

3

40,4

9,5

40,3

9,0

N.m.

60

3

55,4

14,5

55,5 11,1

N.m.

60

3

63,9

8,8

63,3 12,3

N.m.

60

3

79,4

17,5

81,4 18,3

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; ISOC. EXC.: Isocinético excéntrico; P.M.: Par medio; Der: Derecha; Izq: Izquierda; N.m: newton.metro; F: Femenino.

página 40

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro XLVII.– [23]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

182

76

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

FLEXIÓN EXTENSIÓN

100

18/25

Dom

Sí

Posición

ISOC.

Biodex

Sentado

EXC.

B 2000

flexión 110°

Amplitud

N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

60

3

257,4 36,0

166,1 39,7

N.m.

120

3

260,3 38,0

167,9 39,4

N.m.

Dom: Dominante; ISOC.EXC.: Isocinético excéntrico; N.P.: No precisado; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m: newton.metro; M: Masculino.

Cuadro XLVIII.– [40]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla (cm)

PROTOCOLO DE PRUEBA

Peso Sexo (Newton)

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

ISOC. EXTENSIÓN

21 a 41

41

176

589

F

Dom.

N.P.

CONC./ Kincom

Sentado

90°

EXC.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Conc. +/–

M.F.M. Unidad de Exc. +/– medida

45

3

130

11

130

10

N.P.

90

3

127

8

133

11

N.P.

135

3

126

7

137

16

N.P.

180

3

121

9

136

12

N.P.

N.P.: No precisado; Dom.: Dominante; ISOC. CONC./EXC.: Isocinético concéntrico/excéntrico; M.F.M./ Momento de fuerza máximo; F: Femenino.

Cuadro XLIX.– [33]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. ISOC.

33

15 a 24

N.P.

73,02

M

D. e I.

N.P.

21

25 a 34

N.P.

77,33

M

D. e I.

N.P.

49

15 a 24

N.P.

56,1

F

D. e I.

N.P.

24

25 a 34

N.P.

58,09

F

D. e I.

N.P.

ISOC. FLEXIÓN EXTENSIÓN

Kincom

EXC. Kincom

Amplitud

Ext.: sentado

80°

50

3

3,09 0,88 1,44 0,33 N.m/kg

49

80°

50

3

2,67 0,82 1,37 0,32 N.m/kg

55

80°

50

3

2,37 0,90 1,06 0,26 N.m/kg

49

80°

50

3

2,36 0,77 1,11 0,28 N.m/kg

49

Ext.: sentado Flex.: ventral

Kincom

EXC. ISOC.

Ratio Velocidad Nº de M.F.M./PDC M.F.M./PDC Unidad en % de (gr/s) ensayos Ext. +/– Flex. +/– medida Flex./Ext. x 100

Posición

Flex.: ventral

EXC. ISOC.

RESULTADOS

Ext.: sentado Flex.: ventral

Kincom

EXC.

Ext.: sentado Flex.: ventral

N.P.: No precisado; D: Derecha; I: Izquierda; ISOC.EXC.: Isocinético excéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; N.m/kg: newton.metro por kilo de peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro L.– [59]. POBLACIÓN Movimiento FLEXIÓN

Efectivo Edad 11

25 a 37

Talla

Peso

N.P.

N.P.

15 FLEXIÓN

11

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. N.P.

N.P.

ISOM.

M 25 a 37

N.P.

N.P.

15

F

Ind.

Posición Sentado

Esf. N.P.

N.P.

ISOM.

M

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

F.M.

F.M.

Unidad de medida

35°

0

5

25,43

kg

de flex.

0

5

34,29

kg

Ind.

Decúbito

35°

0

5

17,11

kg

Esf.

ventral

de flex.

0

5

26,31

kg

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; Ind. Esf.: Indicador de esfuerzo; F.M.: Fuerza máxima; kg: kilogramos; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LI.– [8]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. ISOM.

Posición

Amplitud

Cybex

Sentado

Rodilla

II +

Sentado

a 45° N.P.

FLEXIÓN

45

64,50

174,6

83,5

M

Dom.

N.P.

EXTENSIÓN

41

64,70

160,5

65,6

F

Dom.

N.P.

FLEXIÓN

45

64,50

174,6

83,5

M

Dom.

N.P.

ISOC.

Cybex

Sentado

EXTENSIÓN

41

64,70

160,5

65,6

F

Dom.

N.P.

CONC.

II +

Sentado

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/– 0 60

3 3

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

175,9

44,1

87,8

21,4

108,5

19,7

50,3

12,6

143,8

33,0

81,1

21,8

89,5

17,5

46,4

13,3

N.m. N.m.

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; Dom. dominante; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

página 41

Cuadro LII.– [6]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad 27

20

26 26

30

30 23

40

30 EXTENSIÓN

21

50

17 21

60

17 21

70

21

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

180

75

M

168

61

F

178

76

M

166

60

F

178

78

M

166

66

F

177

80

M

164

67

F

175

83

M

161

63

F

176

76

M

162

66

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

Amplitud

Derecha

Sentado

90° de

N.P.

ISOM.

Cybex II +

Derecha

N.P.

ISOM.

Cybex

N.P.

ISOM.

Cybex

Sentado

N.P.

ISOM.

Cybex

Sentado

N.P.

ISOM.

Cybex

Sentado

N.P.

ISOM.

Cybex

301

90° de

0

3

255

90° de

0

3

252

90° de

0

3

229

Sentado

90° de

0

3

214

Sentado

90° de

0

3

187

N.m. 169

34

147

34

147

31

123

23

125

18

116

23

47

N.m.

33

N.m.

51

N.m.

40

flexión

II +

M.F.M. Unidad de Ext. +/– medida

56

flexión

II + Derecha

3

flexión

II + Derecha

0

flexión

II + Derecha

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

flexión

II + Derecha

RESULTADOS

N.m.

38

flexión

N.m.

N.P.: No precisado; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LIII.– [66]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla

Peso (kg)

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Indicador FLEXIÓN

10

20 a 22

N.P.

47 a 60

F

N.P.

N.P.

ISOM.

Posición

Amplitud

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. M.F.M. Unidad de (gr/s) ensayos Flex. +/– Flex. +/– medida

Sentado

0° flex

0

3

90° flex.

30° flex.

0

3

de cadera

60° flex.

0

3

de

90° flex.

0

3

esfuerzo

0° flex.

0

3

Decúbito

30° flex.

0

3

dorsal

60° flex.

0

3

60,5

26,8

N.m. 74,2 19,1

93,0

10,7

N.m. 77,8 13,3

41,2

10,1

N.m. N.m.

49,5 62,6

N.m.

9,1

9,7

N.m. N.m.

N.P.: No Precisado; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; F: Femenino.

Cuadro LIV.– [12]. POBLACIÓN Movimiento

EXTENSIÓN

Efectivo Edad

20

29,80

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

N.P.

N.P.

ISOM.

30

22

N.P.

N.P.

F

N.P.

N.P.

ISOM.

Amplitud

Velocidad Nº de F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

Cadera a 100° Rodilla

0

3

Tensió- Cadera a 110° flexion.

0

3

metro

EXTENSIÓN

Posición

RESULTADOS

Cadera a 120°

a

0

3

Cadera a 130°

30°

0

3

Cadera a 100° Rodilla

0

3

Tensió- Cadera a 110° flexion.

0

3

metro

Cadera a 120°

a

0

3

Cadera a 130°

30°

0

3

F.M. Ext.

+/–

41,05 11,62

Unidad de medida kg

45,08 12,93

Kg

44,40 11,84

kg

44,00 12,95

kg

26,29 9,59

kg 30,15 12,30

31,13 11,36

kg kg

31,62 11,30

kg

N.P.: No Precisado; ISOM.: Isométrico; F.M.: Fuerza máxima; kg: kilogramos; F: Femenino; M: Masculino.

Cuadro LV.– [48]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

24

20 a 35

Derecha

N.P.

ISOM.

II +

30° flex.

0

2

1985

109

1200

49

kg.cm

Sentado

45° flex.

0

2

2547

116

1236

49

kg.cm

60° flex.

0

2

2719

96

1174

50

kg.cm.

30° flex.

0

2

1523

108

924

63

kg.cm

45° flex.

0

2

2027

128

922

64

kg.cm

Cybex 24

50 a 65

N.P.

N.P.

M

Derecha

N.P.

ISOM.

II +

Sentado

EXTENSIÓN Cybex FLEXIÓN EXTENSIÓN

24

70 a 86

N.P.

N.P.

M

Derecha

N.P.

ISOM.

II +

Sentado

60° flex.

0

2

2062

128

876

51

kg.cm

30° flex.

0

2

1213

97

774

61

kg.cm

45° flex.

0

2

1503

113

786

56

kg.cm.

60° flex.

0

2

1504

94

697

52

kg.cm.

N.P.: No Precisado; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; kg.cm: kilogramos por centímetro; M: Masculino.

página 42

M.F.M. Unidad de Flex. +/– medida

Amplitud

EXTENSIÓN FLEXIÓN

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Ext. +/–

Posición

Cybex FLEXIÓN

RESULTADOS

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro LVI.– [14]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla

Peso

N.P.

N.P.

N.P.

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

N.P. Derecha

ROTACIÓN

N.P.

Izquierda

INTERNA

N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

25 ROTACIÓN

N.P.

Izquierda N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

EXTERNA

N.P.

Izquierda N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

N.P.

Izquierda

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Posición

Amplitud

N.P.

N.P.

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos R.I. +/– 30

N.P.

30 N.P.

N.P.

60

N.P.

60 N.P.

N.P.

120

N.P.

120 N.P.

N.P.

180

N.P.

180

27,96 1,50

28,16 1,50

24,68 1,20

25,64 1,34

25,44 1,46

25,64 1,29

22,84 1,25

24,08 1,23

19,96 1,21

20,12 1,06

18,52 1,01

19,2

N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

N.P.

Izquierda

INTERNA

N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

25 ROTACIÓN

N.P.

Izquierda N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

EXTERNA

N.P.

Izquierda N.P.

N.P.

N.P.

N.P. Derecha

N.P.

Izquierda

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

N.P.

N.P.

16,20 0,97

16,88 0,73 15,52 0,93

30

N.P.

30 N.P.

N.P.

60

N.P.

60 N.P.

N.P.

120

N.P.

120 N.P.

N.P.

180

N.P.

180

P.L. P.L. P.L.

0,86

15,08 0,92 M.F.M./PDC R.I. +/–

ROTACIÓN

M.F.M. Unidad de R.E. +/– medida

P.L.

M.F.M./PDC Unidad de R.E. +/– medida

16

16

14

15

15

15

13

14

11

11

11

11

9

10

9

9

P.L./L P.L./L. P.L./L. P.L./L.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; P.L.: Pies/Libras; P.L./L.: Pies.Libras por libra de peso del cuerpo.

Cuadro LVII.– [50]. POBLACIÓN Movimiento

PROTOCOLO DE PRUEBA

Efectivo Edad

Talla

Peso

Sexo

25 a 35

N.P.

N.P.

10 M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

ROTACIÓN INTERNA

15

ROTACIÓN

N.P.

N.P.

5F

Posición

Amplitud

Rodilla flex.

Total

ISOC.

Cybex

a 60°

CONC.

II +

Rodilla flex.

EXTERNA

Total

a 90°

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos R.I. +/–

M.F.M. Unidad de R.E. +/– medida

30

2

14,88 6,35

15,1

60

2

16,45 7,07

16,7 6,07

30

2

14,12 6,07

14,66 8,82

60

2

16,5

5,74

17

5,7

N.m. N.m.

6,73

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinética concéntrica; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LVIII.– [5]. POBLACIÓN Movimiento

FLEXIÓN

Efectivo Edad

28

20 a 35

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso (kg)

Sexo

N.P.

71,80

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Pie de

No

impulsión

PLANTAR

Posición

Amplitud

Dec. dorsal

Total

ISOC.

Cybex

Rodilla ext.

CONC.

II +

Dec. dorsal

Total

Rodilla flexion. Dec. dorsal FLEXIÓN PLANTAR

23

20 a 35

N.P.

56,90

F

Pie de impulsión

No

ISOC.

Cybex

Rodilla ext.

CONC.

II +

Dec. dorsal Rodilla flexion.

Total Total

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Flex. Plant. +/– 30

5

180

5

30

5

180

5

30

5

180

5

30

5

180

5

M.F.M. Unidad de Flex. Plant. +/– medida

120,32 22,25

N.m. 38,60 8,35

106,5 25,32

N.m. N.m.

32,42 8,38 80,82 17,89

N.m. N.m.

25,26 8,25 62,56 20,75

N.m. N.m.

20,69 10,51

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro; M: Masculino; F: Femenino.

página 43

Cuadro LIX.– [19]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

FLEXIÓN PLANTAR

FLEXIÓN

20

20

PLANTAR

Talla (cm)

PROTOCOLO DE PRUEBA

Peso (kg)

Sexo

7,35

127,7

26,9

M

7,4

127,3

25,1

F

15

166,7

61,7

M

15,2

166,2

59,9

F

24,9

175

71,4

M

23,8

163,4

56,3

F

7,35

127,7

26,9

M

7,4

127,3

25,1

F

15

166,7

61,7

M

15,2

166,2

59,9

F

24,9

175

71,4

M

23,8

163,4

56,3

F

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. Dom Dom Dom Dom

No No No No

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

Dom

No No

N.P.

ISOC.

Cybex

Rodilla ext.

II +

Pie descalzo

ISOC.

Cybex

CONC.

II +

ISOM

Cybex

ISOM ISOM

Amplitud

Paciente acost.

CONC.

N.P. N.P.

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Flex P. +/– 30

3

30

3

30

3

30

3

30

3

30

3

0

3

0

3

Paciente acost.

Tobillo

Cybex

Rodilla ext.

en áng.

0

3

II +

Pie descalzo

recto

0

3

II + Dom

Posición

RESULTADOS

Cybex

0

3

II +

0

3

6,6

M.F.M. Unidad de Flex P. +/– medida

2,58

P.L. 11,39 16,3

26,46 9,42

P.L. 25,08 7,21

52,43 11,37

P.L. 33,31 8,32

12,30 7,44

P.L. 11,03 4,83

39,3 12,20

P.L. 35,65 10,50

63,88 17,00

P.L. 42,40 12,30

Dom.: Dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies.Libras; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LX.– [47]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla

Peso

PROTOCOLO DE PRUEBA Sexo

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Posición

ISOM FLEXIÓN PLANTAR

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

N.P.

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

Posición Kincom

21

Amplitud

RESULTADOS

ISOC.

neutra Rodilla ext.

CONC.

0

Entre 10° flex. dors.

M.F.M.

Unidad de medida

de 59,1 a

N.m.

207,7 N.P.

12

de 46,3 a

N.m.

162,8

ISOC.

y 26° de

de 73,6 a

EXC.

flex. plantar

288,8

N.m.

N.P.: No precisado; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; ISOM.: Isométrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; N.m.: newton.metro ISOC. EXC.: Isocinético excéntrico.

Cuadro LXI.– [49]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad

Talla Peso Sexo (pulgadas) (libras)

27 INVERSIÓN EVERSIÓN

PROTOCOLO DE PRUEBA LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

M 22,5

67,68

150,6

13

Posición

Amplitud

Paciente acost. Dom

No

F

ISOC.

Cybex

Rodilla flex.

CONC.

II +

a 90°

Total

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Invers. +/–

M.F.M. Unidad de Evers. +/– medida

30

4

25,88 7,24

20,34 5,94

60

4

22,43 6,07

17,69 4,60

P.L. P.L.

120

4

19,45 5,63

15,04 3,95

P.L.

Dom.: Dominante; ISOC; CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies.Libras; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LXII.– [60]. POBLACIÓN Movimiento INVERSIÓN

Efectivo Edad 29

20,9

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

163

60,8

F

LateraModo de Deporte Material lidad contr. Dom

No

EVERSIÓN

ISOC.

Biodex

CONC.

Posición

Amplitud

Sent. rodilla

Total

flexion. a 55°

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos Invers. +/– 60

5

19,28 5,32

16,86 4,05

N.m.

120

5

14,41 3,70

12,08 2,96

N.m.

M.F.M./PDC Invers. +/– INVERSIÓN EVERSIÓN

29

20,9

163

60,8

F

Dom

No

ISOC. CONC.

Biodex

Sent. rodilla flexion. a 55°

Total

M.F.M. Unidad de Evers. +/– medida

M.F.M./PDC Unidad de Evers. +/– medida

60

5

31,75 6,79

27,90 4,99

N.m./kg

120

5

23,86 5,29

19,97 3,86

N.m./kg

Dom.: Dominante; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; N.m: newton.metro; N.m/kg: newton.metro por kilo de peso del cuerpo; F: Femenino.

página 44

Kinesiterapia

26-010-A-10

VALORACIONES MUSCULARES

Cuadro LXIII.– [22]. POBLACIÓN Movimiento

EVERSIÓN

Efectivo Edad

20

27 a

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla

Peso

Sexo

N.P.

N.P.

M

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

Dom

No

ISOM

35

RESULTADOS

Velocidad Nº de (gr/s) ensayos

Posición

Amplitud Neutra

0

3

Starter-

Rodilla en

Flex. Pl.

0

3

Gomètre

extensióin

Inversión

0

3

F.M. +/–

Unidad de medida

23,4

3,7

kgf

12,4

3,1

kgf

31,1

5,3

kgf

Evers

Dom.: Dominante; ISOM.: Isométrico; F.M.: Fuerza máxima; kgf: kilogramo fuerza; M: Masculino; N.P. No precisado.

Cuadro LXIV.– [56]. POBLACIÓN Movimiento FLEXIÓN

Efectivo Edad 44

25

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla Peso Sexo (pulgadas) (libras) 65,9

133,8

DORSAL

LateraModo de Deporte Material lidad contrac.

5M

N.P.

No

39 F

Posición

ISOC. CONC. Biodex S. cadera flex. a 90° y Exc.

Amplitud N.P.

S. rodilla flex a 45°

RESULTADOS

Velocidad Nº de M.F.M. (gr/s) ensayos CONC.+/–

Ratio M.F.M. Unidad en % de EXC. +/– medida Exc./Conc. x 100

30

3

13,9

3,5

20,2

5,1

P.L. 1,45

90

3

13,1

4,2

19,6

5,8

P.L.

1,5

N.P.: No precisado; ISOC. CONC. y EXC.: Isocinético concéntrico y excéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; P.L.: Pies.libras; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LXV.– [3]. POBLACIÓN Movimiento

Efectivo Edad 21

FLEXIÓN

15

9 15

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

135,6

31,4

F

165,5

54,2

LateraModo de Deporte Material lidad contrac. Dom.

F

No

Dom.

No

DORSAL 15 15

9 12

135,9 168,8

29,7 53,5

M M

Dom.

No

Dom.

No

ISOC.

Cybex

CONC.

II+

Posición

N.P. Sentado

ISOC.

Cybex

rodilla

CONC.

II+

flexionada a 90°

ISOC.

Cybex

CONC.

II+

ISOC.

Cybex

CONC.

II+

Amplitud

N.P. N.P. N.P.

RESULTADOS

M.F.M. Velocidad Nº de (gr/s) ensayos PDC +/0

N.P.

30

N.P.

0

N.P.

30

N.P.

0

N.P.

30

N.P.

0

N.P.

30

N.P.

0,37 0,43 0,42 0,59

M.F.M.

Unidad de medida

PDC

+/-

0,29

0,05

0,33

0,05

0,33

0,08

0,44

0,12

0,09

N.m./kg

0,07

N.m./kg

0,08

N.m./kg

0,14

N.m./kg

Dom.: Dominante; N.P.: No precisado; ISOC. CONC. Isocinético concéntrico; M.F.M./PDC: Momento de fuerza máximo sobre peso del cuerpo; N.m/kg: newton metro por kilo de peso del cuerpo; M: Masculino; F: Femenino.

Cuadro LXVI.– [21]. POBLACIÓN Movimiento

FLEXIÓN PLANTAR FLEXIÓN PLANTAR FLEXIÓN PLANTAR FLEXIÓN PLANTAR FLEXIÓN PLANTAR

Efectivo

Edad

PROTOCOLO DE PRUEBA

Talla (cm)

Peso (kg)

Sexo

179/166

70/55

M/F

LateraModo de Velocidad Nº de Deporte Material Posición Amplitud lidad contrac. (gr/s) ensayos ISOM.

15/15

20-29

D.

No

N.P.

N.P.

N.P

30-39

178/167

74/61

M/F

D.

No

179/165

75/60

M/F

D.

No

175/162

76/61

M/F

D.

No

21

80

17

70

14

46

12

CONC.

180

N.P.

37

10

24

ISOC.

N.P.

N.P.

N.P

ISOC.

N.P.

N.P.

N.P

ISOC.

N.P.

N.P.

N.P

ISOM. 60-65

175/164

79/66

M/F

D.

No

N.m.

121

CONC. 15/15

Unidad de medida

N.P.

ISOM. 50-59

+/-

N.P.

CONC. 15/15

F

0

ISOM. 40-49

M.F.M.

+/-

90

CONC. 15/15

M.F.M. M

ISOC. ISOM.

15/15

RESULTADOS

ISOC. CONC.

N.P.

N.P.

N.P

N.m.

0,6

N.m.

0

N.P.

126

19

87

20

90

N.P.

74

12

50

13

N.m. N.m.

180

N.P.

37

9

26

7

N.m. N.m.

0

N.P.

128

21

74

15

90

N.P.

74

19

41

11

N.m.

180

N.P.

35

12

18

7

N.m. N.m.

0

N.P.

114

18

63

12

90

N.P.

66

10

36

6

N.m.

180

N.P.

30

7

17

4

N.m. N.m.

0

N.P.

66

26

54

10

90

N.P.

37

13

29

9

N.m.

180

N.P.

17

8

13

4

N.m.

D.: Derecha; ISOM.: Isométrico; ISOC. CONC.: Isocinético concéntrico; M.F.M.: Momento de fuerza máximo; M: Masculino; F: Femenino; N.P.: No precisado.

página 45

Anexos Principales conversiones numéricas — 1 pie-libra = 1,356 newton.metro — 1 libra = 0,4536 kg — 1 pulgada = 0,0254 m

INERVACIÓN TRONCULAR DE LOS MÚSCULOS DEL CUELLO Y DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

colaterales del plexo braquial

NERVIOS CERVICALES — — — — — — — — — —

Extensores cabeza y cuello Subhioideos Recto ant. men. cabeza Recto ant. may. cabeza Largo del cuello Angular del omóplato Escalenos Esternocleidomastoideo Trapecio Diafragma

N. del serrato mayor

N. subclavio

N. del ang. y el romboid.

N. Supraescapular

Serrato mayor

Subclavio

Angular Romboides may. y men.

Supra e infraespinoso

NERVIO CIRCUNFLEJO

NERVIO RADIAL

— Redondo menor — Deltoides

— — — — — — — — — — — — —

NERVIO MUSCULOCUTÁNEO — Coracobraquial — Bíceps — Braquial anterior

N. del dorsal N. sup. del N. inf. del mayor subescapular subescapular

Dorsal mayor

Subescapular

— — — — — — — — — — —

N. del pect. menor

Pectoral mayor SubescapuPectoral lar y redondo mayor (haces (haz inf. y pectoral men.) mayor sup. e inf.)

NERVIO MEDIANO

Tríceps Ancóneo Braquial anterior Humeroestilorradial 1.º y 2.º radiales Supinador corto Ext. com. de los dedos Ext. propio del V Cubital posterior Abductor largo del I Extensor corto del I Extensor largo del I Extensor propio del II

N. del pect. mayor

Pronador redondo Palmar mayor Palmar menor Flex. com. sup. de los dedos Flex. com. prof. del II y el III Flexor largo propio del I Pronador cuadrado Abductor corto del I Oponente del I Flex. corto del I (haz sup.) 1.º y 2.º lumbricales

NERVIO CUBITAL — — — — — — — — — —

Cubital anterior Flexor com. prof. del IV y el V Palmar cutáneo Abductor del V Oponente del V Flexor corto del V Interóseos palmares y dorsales 3.º y 4.º lumbricales Aductor del I Flex. corto del I (haz prof.)

INERVACIÓN TRONCULAR DE LOS MÚSCULOS DEL TRONCO Y DE LOS MIEMBROS INFERIORES

— — — —

NERVIO OBTURADOR

PLEXO LUMBAR

NERVIOS DORSALES Extensores del raquis Intercostales Triangular del esternón Serratos menores posterosup. y posteroinf. — Abdominales

— Aductores (menor, mediano y mayor) — Recto interno — Obturador externo

— Cuadrado lumbar — Psoas menor — Psoas

— Ilíaco — Pectíneo — Sartorio — Cuádriceps

SUPERIOR

INFERIOR

— Glúteo menor — Glúteo mediano — Tensor de la fascia lata

— Glúteo mayor

— Peroneo lateral largo — Peroneo lateral corto

página 46

— Tibial anterior — Ext. propio del I — Ext. com. de los dedos del pie — Peroneo anterior — Pedio

Piramidal de la pelvis Gemelos superior e inferior Obturador interno Cuadrado crural

CIÁTICO MAYOR — Bíceps (porciones larga y corta) — Semitendinoso — Semimembranoso

CIÁTICO POPLÍTEO INTERNO

CIÁTICO POPLÍTEO EXTERNO NERVIO TIBIAL ANTERIOR

— — — —

NERVIO GLÚTEO

NERVIO CRURAL

NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

PLEXO DEL SACRO

NERVIO PLANTAR EXTERNO — — — — — —

Abd. corto del V Flex. corto del V Oponente del V Cuadrado carnoso Aductor del I Interóseos plantares y dorsales — 2.º, 3.º y 4.º lumbricales

NERVIO PLANTAR INTERNO — Flex. corto del I — Abductor del I — Flexor corto de los dedos del pie — 1er lumbrical

NERVIO TIBIAL POSTERIOR — — — — — —

Gemelos Sóleo Poplíteo Tibial posterior Plantar delgado Flexor largo del dedo gordo — Flexor común de los dedos del pie

Kinesiterapia

VALORACIONES MUSCULARES

26-010-A-10

Bibliografía

página 47

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-011-A10

26-011-A-10

Espasticidad O. Rémy-Néris P. Denys P. Azouvi A. Jouffroy S. Faivre A. Laurans B. Bussel

Comprobada en el examen clínico, la espasticidad es un síntoma definido por el aumento velocidad dependiente de la resistencia del músculo al estiramiento. Las modificaciones de las propiedades mecánicas de los músculos, una reorganización sináptica segmentaria medular o la liberación de las vías segmentarias son susceptibles de explicar este síntoma. La gravedad de las consecuencias funcionales es variable. Cuando está focalizada en un grupo muscular, se utiliza un tratamiento médico local (alcoholización del nervio, inyección de toxina botulínica) o quirúrgico (neurotomías, drezotomías [dorsal root entry zone]). Cuando es más difusa, normalmente se emplean drogas (baclofeno, dantroleno, diazepam, tizanidina). Cuando la espasticidad es muy importante y muy molesta funcionalmente, un tratamiento mediante baclofeno intratecal puede ser propuesto, en particular cuando existe compromiso medular. Se han descrito numerosas técnicas de kinesiterapia, con el fin de reducir la espasticidad; sus efectos, en la mayoría de los casos, son transitorios.

Introducción

Modificación de las propiedades mecánicas del músculo

El término espasticidad proviene del griego spasticos y spaon. Se emplea desde los trabajos de Little en 1843 [34]. Existía cierta confusión entre espasticidad, rigidez y contractura. Desde Lance [31] en 1980, la espasticidad se define como una hiperactividad del arco reflejo miotático originando un aumento velocidad dependiente del reflejo tónico de estiramiento con una exageración de los reflejos osteotendinosos. La espasticidad se asocia a una liberación de los reflejos con punto de partida cutaneomusculares como el signo de Babinski [54]. La espasticidad es un síntoma que sólo se puede comprobar en el examen clínico. Es la consecuencia de una lesión del haz piramidal sea cual sea la topografía (córtex cerebral, cápsula interna, tronco cerebral o médula espinal). Forma parte de los elementos del síndrome piramidal al que se asocian la parálisis y una pérdida en la selectividad del movimiento (sincinesias). Entre estos tres elementos, la espasticidad es responsable sólo de una parte de la molestia funcional ligada a la lesión de las vías descendentes. Pero es el único de estos síntomas sensible a las terapéuticas.

Se ha comprobado que, para una misma fuerza desarrollada y para un mismo estiramiento, la cantidad de actividad eléctrica producida por el músculo es inferior en el paciente espástico que en el individuo normal [17, 27]. Diferentes trabajos muestran que el músculo espástico sufre transformaciones anatómicas y bioquímicas importantes. Estas modificaciones son responsables de un aumento de la viscosidad y elasticidad de las fibras musculares. Histológicamente, este fenómeno va acompañado de un enriquecimiento del músculo espástico en fibras lentas con una disminución de fibras rápidas. Por otro lado, el músculo espástico se acorta (disminución de la cantidad de sarcómeras) [50], y el estiramiento máximo del músculo se obtiene con un recorrido articular más pequeño que en el individuo normal. Se puede observar, entonces, un aumento de la tensión con la longitud del músculo, propiedad intrínseca del mismo observada fuera de cualquier actividad nerviosa.

Fisiopatología

© Elsevier, París

La fisiopatología de la espasticidad [43] no es unívoca. Se han considerado tres mecanismos para explicar la espasticidad: modificaciones de las propiedades mecánicas de los músculos, reorganización sináptica segmentaria y liberación de las vías segmentarias.

Olivier RÉMY-NÉRIS: Médecin, chef de service, fondation franco-américaine, hôpital Calvé, Berck-sur-Mer. Pierre DENYS: Médecin, chef de clinique assistant. Philippe AZOUVI: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Alexis JOUFFROY: Masseur kinésithérapeute. S. FAIVRE: Masseur kinésithérapeute. Aude LAURANS: Masseur kinésithérapeute. Bernard BUSSEL: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de réeducation neurologique, hôpital Raymond-Poincaré, 92 380 Garches.

Reorganización sináptica sublesional Varios trabajos han demostrado que después de una lesión medular, existe una reorganización sináptica. La destrucción de las vías descendentes conlleva la formación de nuevas conexiones neuronales en los diferentes niveles metaméricos. Esta reorganización es en parte responsable de la aparición de reflejos primitivos, como la triple contracción, que no se explica únicamente con la desaparición de los controles supramedulares.

Liberación de las vías segmentarias Tres elementos principales pueden estar en el origen de la exageración del reflejo miotático en las lesiones del sistema nervioso: — la hiperactividad γ que hace que el huso neuromuscular se haga hipersensible; — la hiperexcitabilidad de la motoneurona α directa o indirecta; — la modificación de la inhibición presináptica sobre las fibras Ia. página 1

Hiperactividad γ La motoneurona γ que regula la longitud del huso neuromuscular, contrayendo su parte polar, ha sido considerada durante mucho tiempo como el origen de la espasticidad por analogía con los desórdenes del tono observados en la preparación descerebrada descrita por Sherrington. En 1973 Hagbarth y Wallin [24] demuestran que no existe hiperactividad de las fibras Ia (y por lo tanto de las motoneuronas γ) en los pacientes espásticos, tanto en el reposo como en el estiramiento del músculo, comparativamente a un grupo de personas sanas. Por lo tanto, hay que descartar este mecanismo. Inhibición presináptica Antes de su sinapsis con la motoneurona α, la fibra Ia envía una colateral que se articula monosinápticamente con una interneurona inhibidora. Esta interneurona hace sinapsis con la fibra misma, antes de su sinapsis con la motoneurona α. Por este mecanismo, la fibra Ia se autoinhibe. El control de esta inhibición depende pues de la propia fibra, de diversas aferencias segmentarias y de vías descendentes que convergen sobre la interneurona de la inhibición presináptica. Entre las vías descendentes, el haz piramidal tiene un importante papel de control de la inhibición presináptica, tanto en el reposo como en el movimiento voluntario [2]. Una lesión de este haz provoca una disminución de la inhibición presináptica y aumenta el efecto aferente Ia sobre la motoneurona α. Uno de los medios de exploración de esta inhibición presináptica es la utilización de la vibración tendinosa que disminuye, en el individuo normal, la amplitud del reflejo monosináptico mediante el aumento de la inhibición presináptica sobre las fibras Ia. Este es uno de los principales mecanismos implicados en la fisiopatología de la espasticidad [14]. Hiperexcitabilidad de las motoneuronas α Todo órgano desnervado es hiperexcitable. Por lo tanto, la hiperexcitabilidad de las motoneuronas α puede ser directa. Pero la excitabilidad de la motoneurona depende también de influencias inhibidoras o facilitadoras que pueden ellas mismas ser aumentadas o disminuidas por la lesión de las vías aferentes. Una hiperactividad de la interneurona activada por las fibras del grupo II muscular puede aumentar la respuesta refleja al estiramiento. Los órganos tendinosos de Golgi situados en la unión tendinomuscular son sensibles a la tensión ejercida por el músculo. Activan las fibras Ib que, por mediación de una interneurona, inhiben la motoneurona α del músculo homónimo. La lesión de las vías suprasegmentarias induce una inhibición de esta interneurona que ya no asegura su papel inhibidor sobre la motoneurona α. Varios trabajos muestran la importancia de este mecanismo en la fisiopatología de la espasticidad [15].

Aspectos clínicos Comprobación y medida clínica de la espasticidad Se aprecia la contracción muscular refleja del músculo estirado: — por percusión del tendón del músculo: se excitan de forma selectiva los husos neuromusculares sensibles al estiramiento dinámico. Es fácil saber si esta respuesta es normal o no (clonus, respuesta más aguda en el lado de un síndrome piramidal unilateral...). Sin embargo, la cuantificación de la respuesta es difícil. Por otro lado, esta técnica muy útil en el diagnóstico clínico de una lesión, es poco fiable y poco utilizada si se desea medir la importancia de la espasticidad; página 2

— por movilización pasiva de un segmento de miembro: movilización de la pierna sobre la nalga estirando el cuádriceps o los isquiotibiales. Entonces se excitan todos los husos neuromusculares y las terminaciones primarias y secundarias. Se utilizan dos escalas de medida de la espasticidad: — la descrita por Tardieu y luego por Held: el músculo es estirado pasivamente a tres velocidades diferentes (la correspondiente a una caída del miembro según la acción de la gravedad, una velocidad superior y una velocidad inferior). Se mide por un lado el ángulo de la articulación en el que aparece la respuesta del músculo estirado, y por otro, la importancia de esta respuesta entre 0 y 4; — la descrita por Ashworth: el músculo es estirado pasivamente. La importancia de la respuesta se valora entre 0 y 4 (cuadro I). Esta escala, más fácil de realizar, es la que más se emplea hoy en día. Estas medidas clínicas pueden completarse con medidas instrumentales. La más fácil de llevar a cabo es el pendulum test. Se coloca un goniómetro sobre la articulación. Se registran los movimientos bajo el efecto de la gravedad a partir de una posición de referencia. Existen varios límites en la utilización de esta técnica: es fácil de llevar a cabo a nivel de la rodilla, pero es más difícil de practicar sobre otras articulaciones. Además, aunque la medida del ángulo final no suponga ningún problema, los demás parámetros que este registro proporciona (velocidad de desplazamiento, frecuencia de las oscilaciones) son mucho más difíciles de interpretar.

Distribución topográfica A menudo, la espasticidad es más importante sobre los extensores de los miembros inferiores y los flexores de los miembros superiores. Los músculos más a menudo afectados en el miembro superior son el pectoral mayor, los flexores del antebrazo sobre el brazo (bíceps, braquial anterior y supinador largo), los flexores de la muñeca y de los dedos (palmares, flexores largos propios y comunes). En el miembro inferior, los extensores son, con mayor frecuencia, espásticos (cuádriceps, tríceps sural, tibial posterior). Sin embargo, los flexores de los dedos del pie son más a menudo espásticos que los extensores. También se puede ver una espasticidad importante sobre los isquiotibiales.

Postura, movimiento voluntario y espasticidad La espasticidad se intensifica durante la bipedestación, el movimiento voluntario y tras ciertas estimulaciones nociceptivas. En posición de pie, la espasticidad se intensifica ya que algunos músculos extensores de los miembros inferiores son estirados (tríceps sural). Por otro lado, las motoneuronas α de los músculos antigravitarios son excitados por las estructuras vestibulares por mediación del núcleo de Deiters y del haz reticuloespinal. El movimiento voluntario intensifica la espasticidad. Durante una contracción de un músculo a distancia de un músculo espástico, la hipertonía espástica de este músculo se intensifica. Esta intensificación es comparable a la observada en la persona normal durante la maniobra de Jendrassik (aumento de un reflejo osteotendinoso durante una contracción muscular a distancia). Cuando el movimiento voluntario es realizado por el músculo espástico o su antagonista, la espasticidad del músculo espástico se intensifica. Este hecho se debe a una activación conjunta de las motoneuronas α y γ de los músculos que se contraen y/o a la ausencia de inhibición recíproca. En el animal espinal, la estimulación nociceptiva va a activar, por medio de las vías polisinápticas, las motoneuronas α, sean flexores o extensores. Un aumento de una hipertonía espástica debe hacer buscar una estimulación nocioceptiva

Kinesiterapia

ESPASTICIDAD

Cuadro I.– Escala de Ashworth. Escala clínica que mide la espasticidad. Se aprecia la resistencia del músculo al estiramiento. Valor de 0 a 4. 0

No aumenta el tonus muscular

1

Resistencia mínima al final de una movilización pasiva en extensión o en flexión de un segmento de miembro

2

Resistencia que aparece en mitad del recorrido del movimiento de movilización pasiva de un segmento de miembro

3

Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento

4

Contractura permanente; el segmento de miembro es fijado en flexión o en extensión. Se estudia, en los pacientes parapléjicos, la espasticidad de los dos cuádriceps y de los dos tríceps surales

(no percibida como tal por el paciente que tiene desórdenes en la sensibilidad). Es la noción de espina irritativa.

Evolución temporal de la espasticidad Cuando el síndrome piramidal aparece bruscamente, normalmente se observa una flaccidez (fase de choque: paraplejía o hemiplejía fláccida). Se manifiesta por una abolición de los reflejos osteotendinosos y la falta de una respuesta durante el estiramiento pasivo de los músculos. El mecanismo de esta flaccidez permanece discutido. Tiene una duración muy corta en los batracios y de algunos minutos en el gato. En el hombre, normalmente su duración es de algunas semanas, a veces varios meses, otras incluso definitiva. A distancia de una lesión brutal, el tono muscular reaparece hasta la aparición de la espasticidad. Cuando la lesión se constituye progresivamente (tumor, compresión medular...), no hay fase de hipotonía. La aparición de una espasticidad puede ser el primer síntoma de esta lesión. En el niño, la superposición de los mecanismos de desarrollo y de la patología pueden modificar el curso habitual de aparición de la espasticidad. Del mismo modo, la progresividad del compromiso neurológico influirá en este modo de aparición.

Alteración funcional y espasticidad La espasticidad, a veces, no conlleva trastorno funcional alguno. Se descubrirá entonces en el transcurso de un examen clínico (asimetría de los reflejos osteotendinosos). Algunas veces se identifica por una simple limitación de la velocidad y/o de la amplitud del movimiento durante una carrera o un movimiento rápido del miembro superior. Perturbará el caminar, originando varus equino y garra de los dedos en el hemipléjico por una exageración de la hipertonía espástica del tríceps y de los flexores de los dedos [38]. Puede ser permanente, originando una postura en flexiónaducción del miembro superior del hemipléjico. Por último, puede manifestarse por movimientos involuntarios de flexión o de extensión (contracciones en extensión en los parapléjicos incompletos al andar o impidiendo la estación sentada en el sillón). En algunos casos, la espasticidad puede ser funcionalmente útil. Una hipertonía del cuádriceps que se intensifica en posición de pie puede permitir la estación de pie y el caminar en un paciente que no tenga un mando voluntario suficiente del cuádriceps. Una hipertonía de los músculos abdominales, en los parapléjicos, algunas veces puede mejorar la función ventiladora, permitiendo un mejor recorrido diafragmático. La hipertonía de los músculos perineales también puede permitir una mejor continencia.

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Consecuencias secundarias de la espasticidad Sobre el músculo La hipertonía espástica es uno de los mecanismos responsables de una retracción muscular por disminución del número de sarcómeras del músculo [27, 50, 52]. Esto provoca una postura fija: varus equino del pie; esquema de marcha de Little por una retracción de los aductores de la cadera y de los isquiotibiales espásticos; flexión del codo, de la muñeca y de los dedos. Estas posturas no son reducibles durante la movilización pasiva incluso si es lenta. Algunas veces es difícil, clínicamente, diferenciar la hipertonía espástica y estas retracciones musculares. La anestesia general o troncular permite diferenciarlas. Sobre las articulaciones La hipertonía espástica por sí misma puede originar una luxación articular: luxación de la cadera en el parapléjico espástico. Con mayor frecuencia, la limitación de amplitud de una articulación, inducida por la espasticidad y/o la retracción muscular, puede tener consecuencias a distancia de la articulación. Un varus equino del pie puede originar un recurvatum de la rodilla y una retroposición de la hemipelvis ipsolateral, provocando dolores y una deformación permanente de estas articulaciones. La espasticidad de uno o varios grupos musculares debe hacer explorar las articulaciones supra y subyacentes. Del mismo modo, cualquier deformación focal debe ser interpretada en función de una hipertonía espástica supra o subyacente. Sobre la piel Debido a la deformación que origina, la espasticidad también puede provocar modificaciones o aumentos de los puntos de apoyo, responsables, algunas veces, de escaras (cara interior de las rodillas sobre hipertonía de los aductores, callosidades sobre pie en garra...).

Hipertonía espástica y dolores Normalmente, la hipertonía espástica no origina dolor. Sin embargo, las deformaciones provocadas por la espasticidad y/o las retracciones asociadas pueden ser dolorosas (garra de los dedos, gonalgias secundarias al recurvatum...). Algunos pacientes se quejan de dolores durante contracciones espásticas. El mecanismo de estos dolores todavía no ha sido totalmente aclarado. A veces es difícil diferenciar la estimulación nociceptiva que provoca contractura y dolor, y el dolor provocado únicamente por las contracciones. Por otro lado, la lesión responsable de la espasticidad puede alcanzar las vías de la somestesia y ser así responsable de dolores.

Indicaciones terapéuticas Un tratamiento específico de la espasticidad (medicamento, bloqueo químico o quirúrgico) no debe ser llevado a cabo si la espasticidad no provoca molestia funcional, o con mayor motivo cuando es utilizada por el paciente con un objetivo funcional (espasticidad en extensión de un miembro inferior permitiendo la marcha en un hemipléjico muy deficitario). Cuando la espasticidad causa molestia funcional, es indispensable, antes de cualquier tratamiento, buscar y tratar una lesión local (escara, uña encarnada, flebitis, fecaloma, afección urinaria, calzado u ortesis inadaptados). Estas lesiones estimulan aferentes nociceptivos que pueden aumentar el página 3

reflejo de estiramiento. Son las espinas irritativas. No siempre son percibidas por el paciente debido a los desórdenes sensitivos. Uno de los objetivos del tratamiento global de la medicina física y la readaptación será el de enseñar al paciente y a su entorno a prevenir y evitar estas lesiones. Se llevará a cabo un tratamiento específico si funcionalmente la espasticidad es molesta. Se utilizará un tratamiento mediante medicamentos y kinesiterapia si esta espasticidad es difusa y a la inversa si es focalizada. Por ejemplo, en caso de equino espástico del pie, se elegirá un tratamiento local.

Medicamentos per os Tres medicamentos están a nuestra disposición: dantroleno, baclofeno y diazepam. Dantroleno sodio Es el único antiespástico de acción muscular. Inhibe la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico de la fibra muscular. Su acción es más importante sobre las fibras musculares rápidas. Su vida media es de 8 a 10 horas. El tratamiento se debe empezar con pequeñas dosis (25 mg tres veces por día) y seguir progresivamente hasta un máximo de 300 mg/día. Los efectos secundarios encontrados con mayor frecuencia son vértigos, náuseas y episodios de somnolencia. Pueden aparecer hepatitis tóxicas [12, 53], sobre todo en aquellos pacientes tratados con fuertes dosis (>300 mg) y si está asociado a los estrógenos. La hepatotoxicidad de este medicamento obliga a una vigilancia regular de las transaminasas y su empleo está prohibido si ha existido una hepatitis anterior a su utilización. Baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA Es un análogo del GABA (ácido γ-amino-butírico), uno de los principales neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central [55, 57]. Su base de acción principal es medular [25] y actúa sobre los receptores GABA B en pre y en postsináptico. En presináptico, mediante una disminución de la conductancia de los canales cálcicos, disminuye el relanzamiento de los neurotransmisores. En postsináptico, disminuye la excitabilidad de la membrana actuando sobre los canales potásicos. La vida media del baclofeno es de 8 horas. En general, su tolerancia es buena; algunas veces pueden aparecer náuseas y somnolencia. Se han descrito crisis de epilepsia y episodios de confusión mental en pacientes de edad avanzada o cerebrolisiados [30]. Los comprimidos están dosificados en 10 mg. Se empieza con un comprimido tres veces por día y se aumenta progresivamente hasta una dosis máxima de 120 mg/día. El baclofeno o beta-4-clorofenil-GABA es más eficaz que los otros tratamientos antiespásticos sobre la espasticidad secundaria a una lesión medular. Actualmente es el antiespástico utilizado en primer lugar. Diazepam Es el utilizado con mayor antigüedad. El clonazepam se utiliza del mismo modo. La ventaja del clonazepam es su forma bebible. Las benzodiacepinas tienen una acción central potencializando los efectos del GABA sobre su receptor GABA A por aumento de su afinidad [13]. El diazepam tiene numerosos lugares de acción pero su efecto antiespástico parece estar ligado a los receptores medulares. La eficacia del diazepam es sensiblemente comparable a los otros antiespásticos, pero su uso es limitado debido a los numerosos efectos secundarios: somnolencia, sedación. Por eso, la terapia se empieza con pequeñas dosis de 2 mg mañana y noche, aumentando muy progresivamente en función de la tolerancia (máximo 30 mg/día). Se puede establecer una dependencia a las benzodiacepinas durante un tratamiento prolongado. Por ello se impone su reducción progresiva hasta la supresión. página 4

Estudios comparativos Numerosos estudios han intentado evaluar la eficacia comparada de los diferentes antiespásticos. La eficacia de estos tres medicamentos parece similar [11]; el dantroleno y el baclofeno son los más utilizados actualmente. Otros tratamientos antiespásticos El efecto de la clonidina [18] y de la treonina ha sido probado por estudios no controlados realizados sobre pequeñas poblaciones. La tizanidina, un α2 bloqueante central, tiene un efecto antiespástico por acción medular [29]. Su eficacia parece ser superior a la del baclofeno, para algunos autores, en la esclerosis en placas (EEP) [20]. Los efectos secundarios más frecuentes son la sedación y la disminución de la fuerza muscular, pero en muy pocos casos obligan a dejar la terapéutica.

Otras terapéuticas médicas Inyección de alcohol al 50 % o de fenol al 5 % al contacto de un nervio Es utilizada a partir de los resultados obtenidos por Tardieu et al en 1964 [51, 52] en el enfermo con parálisis cerebral (PC). Se inyecta un anestésico local y luego el alcohol. Así, diferentes nervios pueden ser infiltrados, como el nervio obturador, el ciático poplíteo interno, el mediano o el cubital. La eficacia es buena pero transitoria (de 3 a 6 meses) necesitando repetir las inyecciones. Se observa una disminución de la fuerza muscular de los músculos inervados por el nervio alcoholizado. Esta disminución no supone una limitación funcional; sin embargo, en el 15 % de los casos se observan disestesias o dolores [21], lo que actualmente limita la utilización de esta técnica. Para algunos músculos como el pectoral mayor o los gemelos, también es posible inyectar alcohol directamente en los puntos motores del músculo. La eficacia de esta técnica es discutida. Inyección de toxina botulínica Los estudios de Dengler et al [16], Memin [36] y Snow [48] han mostrado la eficacia de la inyección intramuscular de toxina botulínica de tipo A en la espasticidad. No se han señalado importantes efectos secundarios, salvo una disminución transitoria y reversible de la fuerza muscular. La eficacia se prolonga 3 meses. El principal inconveniente de este tratamiento es su coste, ya que la inyección de toxina debe repetirse y una importante cantidad debe ser inyectada teniendo en cuenta el volumen de los músculos espásticos. Solamente algunos médicos pueden practicar estas inyecciones. Inyección intratecal de blacofeno Un reservorio y una bomba implantados en la pared del abdomen se comunican por un catéter al espacio subaracnoideo. La bomba asegura una perfusión (continua o en bolus) de una cantidad conocida de baclofeno. Este tratamiento es costoso y constringente para el paciente (llenado mensual del depósito, cambio de bomba cada 3 ó 4 años), y tampoco descarta algún riesgo (infeccioso, mal funcionamiento de la bomba, rotura del catéter, riesgo de sobredosis y de depresión respiratoria). La indicación de esta terapéutica debe ser llevada a cabo por equipos experimentados en pacientes (parapléjicos traumáticos EEP y PC) cuya espasticidad provoque una limitación funcional importante. Antes de la implantación de la bomba, las inyecciones de baclofeno por punción lumbar directa habrán permitido verificar que estas inyecciones disminuyen la espasticidad y provocan una mejora funcional importante [4, 40].

Kinesiterapia

ESPASTICIDAD

Tratamiento neuroquirúrgico Radicotomías posteriores Se descubren, por estimulación eléctrica, las raíces raquídeas cuya estimulación provoca una respuesta muscular tónica que persiste al suspender la estimulación. Son seccionadas en el 60 %. Esta técnica puede aplicarse en todos los niveles medulares y principalmente en el nivel cervical cuya espasticidad a menudo es mal controlada por la inyección intratecal de baclofeno [23]. Esta técnica ha pasado a ser una indicación excepcional. DREZotomía (Dorsal root entry zone) Inicialmente utilizada en los síndromes dolorosos crónicos, esta técnica se emplea ahora para tratar la espasticidad limitada a ciertas metámeras. Se interrumpen, por microincisiones o coagulaciones, las fibras aferentes responsables de la espasticidad en la unión radiculomedular. Estas fibras están situadas en la raíz posterior más lateralmente que las fibras sensitivas de origen cutáneo. La principal indicación de esta técnica es la espasticidad de los miembros inferiores, muy invalidante. Sindou [46, 47] señala el 80 % de buenos resultados sobre 93 pacientes inmovilizados en cama en triple flexión y aquejados de una EEP. La DREZotomía también ha sido propuesta para reducir la espasticidad del miembro superior en el hemipléjico adulto. La principal complicación de este método quirúrgico es la hipoestesia dolorosa de los dermatomas correspondientes. Neurotomías fasciculares selectivas Propuestas ya en 1912 por Stoffel [49] en el enfermo con parálisis cerebral, tienen las mismas indicaciones que las neurotomías químicas. Después de diseccionar el tronco del nervio (ciático poplíteo interno u obturador) y localización por estimulación de los axones motores, se procede a efectuar una neurotomía de cuatro quintos. Privat [45] en 1993, observa una disminución constante de la espasticidad y una mejora funcional en el 45 % de los 159 pacientes operados de un miembro inferior.

Lugar de la kinesiterapia Las técnicas de rehabilitación han sido puestas a punto, no para tratar únicamente la espasticidad, sino el conjunto de los desórdenes (hemiplejía, paraplejía) secundarios a la lesión del sistema nervioso central. Es por esta razón que la eficacia de estas técnicas únicamente sobre la espasticidad no se ha demostrado tan claramente como con la utilización de una droga antiespástica. Técnicas de base Instalación, posicionamiento La instalación de estos pacientes, en la cama o en el sillón, es un elemento esencial del tratamiento [5]. Esta instalación debe tener en cuenta la espasticidad que hace más difícil el mantenimiento de una postura inversa al esquema de espasticidad, flexores y aductores del miembro superior, y extensores en el miembro inferior. Debe realizarse con la preocupación de preservar las capacidades funcionales ulteriores del paciente [10]. La postura tiene como objetivo luchar contra las retracciones que pudiesen ser secundarias a la espasticidad. Por otro lado, debe evitar agravar la espasticidad por un estiramiento intempestivo del músculo. Estas dos exigencias son contradictorias. Por ejemplo, para evitar la retracción del tríceps sural y el equino

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del pie, idealmente sería necesario mantener el tobillo a 10° de dorsiflexión. Semejante posición originaría, en numerosos pacientes, un clonus inagotable. Se posiciona, entonces, la articulación de forma suave y progresiva, para evitar un reflejo de estiramiento fásico, y al ángulo máximo de dorsiflexión que no provoque reflejo de estiramiento. Por el contrario, algunos autores proponen, para no agravar la espasticidad, no oponerse a los esquemas espásticos durante las posturas, sino simplemente mantener la movilidad articular. Movilización Las movilizaciones de los segmentos del miembro tienen el papel de prevenir las complicaciones ortopédicas de la espasticidad y de la inmovilidad. Disminuyen la espasticidad [6], pero este efecto es de poca duración. No deben provocar microtraumatismos capsulares o ligamentarios, posibles factores de desarrollo de una algoneurodistrofia. En caso de una espasticidad muy importante, las movilizaciones segmentarias son algunas veces imposibles, requiriendo dejar al paciente en una posición que limite la espasticidad, pero poco funcional. También hay que recordar el riesgo de fractura, importante en las pacientes que permanecen en cama y por lo tanto desmineralizadas. Las movilizaciones, por lo tanto, deben ser lentas y prudentes, con palancas lo más cortas posibles. Por ello, solamente se pueden realizar manualmente con el fin de adaptarse al tonus muscular y al dolor percibido por el paciente. Estas movilizaciones también pueden ser autopasivas: movilización del miembro superior paralizado utilizando el miembro superior sano en el hemipléjico. Posturas, estiramientos El principal papel de las posturas también es luchar contra las complicaciones secundarias ortopédicas de la espasticidad y de la inmovilidad. El efecto de las posturas es hoy en día muy discutido: algunos autores observan un efecto muy transitorio de las posturas sobre la espasticidad [9]. Otros no observan ningún efecto [35], e incluso algunos [19] estiman que estas posturas pueden intensificar la espasticidad. La posición buscada es el estiramiento muscular máximo. La duración de la postura depende de los protocolos y de los músculos implicados. La fuerza necesaria en el estiramiento debe estar adaptada al músculo estirado: el tríceps espástico no podrá ser estirado correctamente más que en el plano vertical bajo la influencia del peso del cuerpo. Las posturas pueden realizarse durante el sueño. En efecto, la espasticidad disminuye durante el sueño. De este modo, la colocación de ortesis se facilitará. Las escayolas y ortesis se utilizan menos en Europa que en América del Norte debido a las posibles complicaciones cutáneas. Permiten mantener la postura durante largos períodos y pueden ser utilizadas para realizar posturas alternadas de flexión y de extensión. Técnicas neuromotoras Las técnicas neuromotoras tienen como objetivo facilitar el movimiento voluntario inhibiendo la espasticidad que se opone al movimiento. Su acción sobre la espasticidad o la evolución de la hemiplejía nunca ha sido objeto de un análisis preciso y cuantificado. Técnica de Bobath Al observar que los pacientes espásticos son incapaces de inhibir voluntariamente las contracciones espásticas, Bobath propuso inhibir estas últimas activando las vías aferentes propioceptivas y exteroceptivas [1, 8]. Esta inhibición permite facilitar el movimiento voluntario. página 5

El rehabilitador tendrá dos modelos de acción: la inhibición de las reacciones por posturas anormales y la facilitación de los movimientos voluntarios automáticos. Para reducir la espasticidad y guiar los movimientos activos, utiliza «puntos clave de control». Los principales puntos clave son proximales (cinturas escapular y pélvica) o axiales (cuello, columna vertebral). Pero también se puede actuar a partir de algunos puntos clave distales (dedos del pie, tobillo, dedos de la mano, muñeca) [8]. La inhibición de la espasticidad tendrá lugar con la acción manual del rehabilitador sobre los puntos clave. Aunque se haya demostrado una disminución transitoria de la espasticidad durante la sesión de rehabilitación, ésta no tendrá efecto sobre la mejora del movimiento a largo plazo. En el niño, no se ha observado ninguna diferencia entre los que han recibido una rehabilitación tipo Bobath y los que no han seguido ningún tratamiento. Numerosos autores constatan los beneficios ortopédicos y funcionales de esta técnica. También observan que los beneficios disminuyen al parar el tratamiento. Técnica de Kabat Inspirándose más específicamente en la fisiología neuromuscular, Kabat se interesa directamente en la contracción muscular como medio de inhibición de la espasticidad. Kabat utiliza tres principios [55]: — el relajamiento obtenido después de una contracción máxima del músculo; — la inhibición del reflejo miotático por estimulación de los órganos tendinosos de Golgi durante un estiramiento pasivo máximo y lento o, para algunos, activo. El trabajo excéntrico permite aumentar las fuerzas de estiramiento sobre los órganos tendinosos de Golgi y mejorar la eficacia antiespástica; — la inhibición recíproca de los antagonistas durante la contracción de los músculos agonistas. La contracción de los músculos agonistas debe ser máxima ya que la inhibición es proporcional a la intensidad de la contracción. Si el paciente no tiene una motricidad voluntaria suficiente para realizar esta técnica, Kabat preconiza la utilización de corrientes excitomotoras. Técnica de Brunnstrom Brunnstrom utiliza los esquemas de movimientos primitivos desde su iniciación mediante estimulaciones propio y exteroceptivas hasta su control voluntario bajo resistencia máxima [1] utilizando las sinergias de flexión o de extensión de los miembros. La utilización de estos esquemas motores primitivos es controvertida. La repetición de estos movimientos primitivos puede aumentar la espasticidad [33]. Técnicas sensitivomotoras Técnica de Perfetti Perfetti, Basaglia y Salvani han desarrollado un enfoque sensoriomotor de la rehabilitación de la hemiplejía. La combinación de informaciones sensitivas y visuales permite que el paciente elabore una representación interna consciente del movimiento a ejecutar. Durante su realización, la confrontación de esta representación interna consciente del movimiento en curso permite una optimización de este movimiento y de este modo disminuir la espasticidad [33]. Este método encuentra su aplicación ideal cuando la motricidad residual es importante y permite entonces un control voluntario de la espasticidad. Técnica de Rood El objetivo de este método es inhibir el tonus muscular mediante estimulaciones sensitivas tales como frotamientos, página 6

pequeños golpes, percusiones musculares, hielo, presiones sobre la articulación, o estiramientos musculares a diferentes velocidades. Este método parece ser más interesante para facilitar los movimientos en los pacientes hipotónicos que para controlar la espasticidad. Electroterapia Electroestimulación clásica Para disminuir la espasticidad, numerosos autores proponen una electroestimulación. Pialoux, Brissot y Louvigne [41] recomiendan sesiones de 20 minutos/día, con estimulaciones de baja frecuencia (30-50 Hz), amplitudes de impulsiones de 0,5 ms, rectangulares, y trenes de impulsiones de aparición exponencial durante 0,5 s. La disminución de la espasticidad es real durante la estimulación y cada vez más clara a lo largo de las sesiones. Algunas veces persiste durante varias horas. Este efecto se puede explicar en parte por la activación de la inhibición recíproca transportada por las fibras Ia. Sin embargo, para estos autores, la electroterapia es inutilizable si la espasticidad es importante. Los protocolos de estimulación son numerosos [22, 55]. Todos los autores están de acuerdo en confirmar la eficacia temporal de esta técnica. La duración de la eficacia del método es muy variable, desde algunas horas hasta 24 horas [22]. Estimulación eléctrica funcional (EEF) Es realizada durante el movimiento voluntario con un objetivo funcional. La estimulación se hace sobre el nervio, en particular el ciático poplíteo externo (CPE). Gracias a un captador situado bajo el talón, la estimulación del CPE se desencadena en cuanto el retropié deja el suelo (principio de la fase oscilante de la marcha), permitiendo así evitar el equino ligado al déficit de los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna, provocando una flexión dorsal del pie. La miniaturización y la facilidad de empleo de los estimuladores permiten considerar una estimulación de larga duración. Si se aumenta la frecuencia de utilización, el efecto antiespástico parece crecer de forma cumulativa [41]. La EEF es un recurso interesante en caso de ineficacia de un tratamiento antiespástico clásico [2], pudiendo ser complementario a otras técnicas. Su principal interés es su portabilidad, ya que puede ser realizada por el paciente en su domicilio. Se ha demostrado que tal estimulación refuerza la inhibición recíproca Ia. Biofeedback Las técnicas de biofeedback [33, 41] tienen por principio, en el control de la espasticidad, permitir que el paciente ejerza un control voluntario consciente sobre la contracción espástica. Se coloca un electrodo externo frente al o los músculos que se desean controlar. Está conectado a la caja de análisis de la señal que puede retransmitir la señal a una pantalla. El paciente puede recibir informaciones visuales o auditivas proporcionales a la señal electromiográfica. Esta técnica está indicada cuando existe una buena motricidad perturbada por una espasticidad centrada sobre un músculo antagonista. Al ser posible el control voluntario, el movimiento parásito puede ser progresivamente inhibido. Vibraciones tendinosas Las vibraciones tendinosas prolongadas tienen un efecto inhibidor sobre el reflejo miotático. Esta técnica ha sido propuesta en una utilización muy precoz sobre una espasticidad muy localizada y molesta como sobre los flexores de la muñeca y de los dedos o sobre el tríceps sural [5]. Su uso es bastante reciente y parece haber demostrado su eficacia en el hemipléjico espástico [37]. La duración del efecto se limita a algunas horas.

Kinesiterapia

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ESPASTICIDAD

Fisioterapia Crioterapia La aplicación del frío para reducir la espasticidad se practica mucho. Ottoson ha demostrado que la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular disminuye cuando su temperatura pasa de 32 °C a 3 °C. Numerosos protocolos de estudios han demostrado la eficacia, siempre transitoria, de la crioterapia [6, 44]. Sin embargo, hay que apuntar, en algunos pacientes, una agravación de la espasticidad [44]. La estimulación de los termorreceptores que, por vías polisinápticas, pueden inhibir las motoneuronas espásticas, explican esta disminución de espasticidad. Se utilizan varias técnicas de enfriamiento: — la aplicación localizada mediante un gel refrigerante, bolsa de hielo o pulverizador (cloruro de etilo o fluorimetano); — la inmersión en un baño frío de 28 a 11 °C de la parte distal del miembro o de una parte del cuerpo, puede inducir un espasmo en flexión inicial pero generalmente seguido de un relajamiento muscular bastante rápido. La progresiva disminución de la temperatura permite evitar este espasmo en flexión. Esta técnica está contraindicada en los pacientes con arteritis de los miembros inferiores o hipertensión arterial [6]. Prácticamente, los tiempos de aplicación de frío varían de 15 a 30 minutos y el efecto antiespástico obtenido dura de 30 minutos a 2 horas tras su aplicación. En algunos pacientes, se puede observar la abolición total de la espasticidad molesta durante unas diez horas después de un baño frío. Termoterapia Su utilización y su eficacia son mucho más discutidas. La aplicación del agente calorífico es local (pack) o general (baño caliente). La temperatura requerida es de 38 a 40 °C [6]. Aunque esta técnica todavía es recomendada por algunos en los para o tetrapléjicos, hay que subrayar los riesgos ligados a

la vasodilatación incontrolada [6]. Puede aparecer una agravación de la espasticidad en el momento de la aplicación del agente calorífico, haciendo que ciertos autores lo excluyan como medio terapéutico [32, 39]. * ** La espasticidad es un síntoma clínico actualmente bien definido. Sin embargo, la importancia de la molestia funcional inducida por este síntoma es más difícil de precisar. Entre los tratamientos propuestos, algunos tienen eficacia únicamente sobre la espasticidad. El tratamiento de la espasticidad localizada en un grupo muscular es realizado mediante una destrucción parcial del nervio o de la placa motora química (alcohol, toxina botulínica) o quirúrgica. Las drogas (baclofeno, dantroleno, diazepam...) son utilizadas en casos de espasticidad difusa. Aunque la eficacia de estas diferentes técnicas sobre el síntoma espasticidad esté claramente demostrado, la eficacia funcional de estos tratamientos sigue sin estarlo. Otros tratamientos tienen como primer objetivo la mejora global de la motricidad del paciente. La reducción de la espasticidad es entonces un corolario, algunas veces indispensable. La eficacia de estas técnicas de kinesiterapia y de fisioterapia es buena pero a menudo transitoria. No se ha demostrado su eficacia a largo plazo sobre la espasticidad. El tratamiento de la espasticidad debe integrarse en el tratamiento global de las deficiencias del paciente. Al no tener, la espasticidad, en la mayoría de los casos, ninguna consecuencia grave sobre el estado general de salud del paciente, las indicaciones terapéuticas deben imperativamente tener en cuenta la molestia funcional originada por el síntoma y evaluar su evolución.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: RÉMYNÉRIS O., DENYS P., AZOUVI P., JOUFFROY A., FAIVRE S., LAURENS A., BUSSEL B. – Spasticité. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie - Médecine physique - Réadaptation, 26-011-A-10, 1997, 8 p.

Bibliografía

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ESPASTICIDAD

Kinesiterapia

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-012-D10

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Comportamiento motor del miembro superior Y. Blanc E. Viel

En el miembro superior, los métodos de análisis cinesiológico tomados de la cinemática y de la cinética no se han desarrollado tanto como en el miembro inferior. La magnitud de las rotaciones y la imposibilidad de medir correctamente la cinemática tridimensional del omóplato y los dedos siguen dando lugar a numerosas hipótesis en cuanto a la cinemática absoluta de los eslabones del miembro superior. Los datos cinéticos son muy escasos, y además son incontrolables, ya que generalmente se obtienen por deducción. Sólo la electromiografía (EMG) cinesiológica informa sobre las secuencias y la coordinación muscular a nivel del miembro superior. Es la única información objetiva, fácil de obtener sin causarle demasiada incomodidad a la persona, y adecuada para hacer estudios en situación de uso de la mano o la herramienta. Por todos estos motivos, en el presente artículo se han privilegiado las informaciones suministradas por la EMG, limitándose sin embargo a sus aspectos cualitativos a fin de simplificar su análisis.

Generalidades

© Elsevier, París

El miembro superior constituye un sistema poliarticulado que tiene por límites el tórax y el pulpejo de los dedos. Las articulaciones intersegmentarias intermedias permiten que la mano entre en contacto con objetos o instrumentos a fin de asirlos, manipularlos o utilizarlos. Aunque de modo inespecífico, se suele asimilar el miembro superior a una cadena cinética (fig. 1) controlada por actividades musculares. Esta modelización simplificada y reductora tiene una connotación mecanista, sobre todo porque ignora la influencia que ejerce la visión sobre el comportamiento del miembro superior en los movimientos de aproximación y/o prensión. El análisis de las relaciones entre la visión y la sensibilidad cinestésica a lo largo de la maduración del sistema nervioso representa un importante capítulo del estudio neuropsicológico. Es probable que la relación entre somatognosia y sintonización de los sistemas perceptivos y motores visuales y manuales sea la condición previa para toda ejecución gestual, una vez que se ha establecido la ideación motora correspondiente a la finalidad de la acción. Luego, la realización depende de: — las condiciones intrínsecas, como la motilidad articular, la fuerza, la resistencia muscular y eventualmente el dolor; — las condiciones extrínsecas, es decir la posición de la persona con respecto al objeto y la altura, el volumen, el peso y la accesibilidad del mismo.

Yves BLANC: Moniteur-cadre de masso-kinésithérapie, laboratoire de cinésiologie, orthopédie, département de chirurgie, hôpital cantonal universitaire, CH-1211 Genève 14. Eric VIEL: Docteur ès sciences, directeur de l’Ecole de cadres de kinésithérapie, «Bois Larris», 60260 Lamorlaye.

1 Representación mecanista, equivalente del miembro superior y de sus grados de libertad; la mano está representada por una pinza con dos elementos móviles, como en la mayoría de las prótesis. a: hombro; b: tórax; c: codo; d: muñeca; e: mano. Los números indican los grados de libertad de cada articulación.

Cintura escapular Se halla suspendida de la cabeza por la parte occipital del haz superior del trapecio, y de la columna vertebral por el resto de dicho haz, el levator scapulae y el rhomboideus. Las tensiones y/o las contracciones de los haces medianos e inferiores del trapezius, del serratus anterior, del pectoralis major y del pectoralis minor mantienen la cintura escapular apoyada contra el tórax. Los kinesiólogos, considerando que los músculos pectoralis minor y subclavicularis son accesorios en los movimientos gestuales, casi no han estudiado por EMG sus fases de actividad. La posición del omóplato y la orientación de la cavidad glenoidea dependen del equilibrio entre los músculos estabilizadores escapulares y los momentos de fuerza engendrados por la posición del miembro superior. Se trata de un equilibrio dinámico difípágina 1

cil de estudiar, que cambia según el plano y el azimut de utilización de la mano, la velocidad de desplazamiento de los diferentes eslabones cinéticos, y el peso y el volumen de los objetos manipulados. Los estudios kinesiológicos mostraron que la cintura escapular y las articulaciones del hombro y del codo determinan, respectivamente, la orientación y la longitud del miembro superior en las maniobras de aproximación y prensión. Las articulaciones radiocubitales y de la muñeca acomodan el dedo y el pulgar según la posición, el volumen y el peso estimado del objeto, y según la manipulación prevista (la palabra «manipulación» se utiliza aquí en un sentido amplio, que abarca los conceptos de asir, desplazar y utilizar un objeto determinado).

a 1

Articulación glenohumeral Factores de cohesión glenohumeral La subluxación inferior de la cabeza humeral se evita gracias a la participación de varios factores: la orientación de la glena, la dirección de los principales ligamentos glenohumerales, las actividades musculares posturales y el seudovacío intraarticular glenohumeral. Estos factores coexisten, y resulta imposible determinar en qué medida interviene cada uno de ellos. página 2

b

30° 6

50°

3 4

5

2 Esquema de la movilidad del omóplato y la clavícula en proyección horizontal (según von Lanz y Wachsmuth, Praktische Anatomie, Julius Springer, Berlin, 1935, p 85). a: centro de rotación clavicular; b: centro de rotación del omóplato. 1. antepulsión; 2. posición neutra; 3. retropulsión; 4. eje del omóplato en posición de reposo; 5. abertura omoclavicular; 6. eje de la clavícula; 7. plano frontal.

Rotación (grados)

Rotación

1 clavicular

abducción flexión

Elevación del brazo (grados)

Cinemática

A

Ángulo clavicular (grados)

Para que la cinemática de la cintura escapular sea normal deben cumplirse dos condiciones: la integridad anatómica y la indolencia de las articulaciones esternocostoclavicular, acromioclavicular, omoserratotorácica y glenohumeral. Esquemáticamente, se puede asimilar la clavícula a una varilla de regulación que, actuando como un rayo, mantiene el acromion a distancia del esternón. La movilidad potencial de las articulaciones esternocostoclavicular y acromioclavicular (fig. 2) es mucho mayor que la que se utiliza en la vida corriente. La rotación axial de la clavícula empieza a 55° de flexión y de abducción humerales. Inman [32] midió 40° (fig. 3 A), pero Rockwood [68], utilizando un método más preciso, registró 10° durante la elevación completa del brazo. Durante la elevación del brazo, la clavícula se eleva aproximadamente 30°, valor máximo que se alcanza a partir de los 130° de flexión o de abducción del brazo (fig. 3 B). En realidad se trata de amplitudes indicativas, y lo que importa es recordar que se produce un desplazamiento clavicular. Por ahora no se cuenta con medios incruentos para efectuar un análisis cinemático tridimensional de la cintura escapular. Las correlaciones anatomoclínicas muestran que si la articulación acromioclavicular es móvil e indolora, una disminución en la movilidad de la clavícula modifica muy poco la movilidad máxima del brazo.

30°

2

Posición de reposo El omóplato se sitúa entre la segunda y la séptima costilla. Crea un ángulo de 30 a 40° con el plano frontal, según la forma del tórax, y en proyección sobre el plano anteroposterior tiene una inclinación de 15° con respecto a la vertical. La posición de reposo de la cintura escapular sitúa el brazo a lo largo del cuerpo, en dirección groseramente vertical, en rotación interna de 5 a 10°. Visto desde atrás, el borde espinal del omóplato forma con la vertical un ángulo de vértice superior, de aproximadamente 3°, que indica una rotación axilar. Esta posición orienta la glena hacia arriba, factor importante de la estabilidad pasiva glenohumeral. La clavícula es oblicua hacia arriba y atrás, aproximadamente 10° con respecto a la horizontal y 30° con respecto al plano frontal.

7 30°40°

abducción flexión

1 Ángulo

clavicular

Elevación del brazo (grados)

B 3 Movilidad de la clavícula durante la elevación del miembro superior. A. Rotación axial de la clavícula sobre su eje longitudinal durante la elevación del brazo en flexión y en abducción. B. Elevación de la clavícula durante la flexión y la abducción del miembro superior medida con respecto a una vertical que pasa por su extremidad interna (según Inman [32]).

Orientación de la glena Todavía no existe una buena explicación del mecanismo que previene la subluxación de la cabeza humeral hacia abajo [13, 54]. En 1959, Basmajian y Bazant [3] sugirieron que dicho mecanismo se basaría en la oblicuidad de la glena y su orientación hacia arriba (de 3 a 5° con respecto a la verticalidad). Tal oblicuidad cumpliría dos funciones: por un lado suministraría un apoyo inferior a la cabeza humeral, y por otro haría que ésta, al deslizarse, se aleje, poniendo en tensión la parte superior de la cápsula y del ligamento coracohumeral, así como los ligamentos glenohumerales medio e inferior [2]. Itoi et al [33], trabajando en preparaciones anatómicas, confirmaron la importancia que tienen la orientación de la glena y el mecanismo ligamentario de retención.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

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Pero Freedman [27], Poppen [61] y Perry [60] pusieron en tela de juicio la orientación de la cavidad glenoidea hacia arriba. En las condiciones de las pruebas radiográficas de Freedman [27] adoptadas por Poppen, la glena por lo general mira hacia abajo, con una oblicuidad de 5,29°, con DE = ± 6,77 y extremos de - 22° (oblicuidad hacia abajo) a + 12° (oblicuidad hacia arriba). Sobre estas medidas influye la leve abducción que se le imprime al brazo para obtener placas de óptima calidad, y que lo alejan de la posición de reposo normal. Actividades musculares posturales Haciendo un análisis deductivo, Cotton [16] y Fairbank [23] sostuvieron que el miembro superior estaba suspendido por los músculos verticales escapulohumerales: el deltoideus, el bíceps braquial y el tríceps braquial. Los registros electromiográficos de Basmajian y Bazant [3] demostraron que estos tres músculos no cumplen función alguna en la suspensión del miembro superior, ni siquiera cuando éste lleva una carga considerable. Pero sí registraron una moderada actividad del supraspinatus, que, por ser un músculo horizontal, no brinda una suspensión eficaz, sino que coapta la cabeza humeral dentro de la cavidad glenoidea [71]. Los registros de EMG cinesiológico practicados por los autores corroboran los resultados de Basmajian y Bazant [2] en personas normales y en otras que presentaban una inestabilidad glenohumeral con signo de la fosita positivo durante la tracción del húmero hacia abajo. La actividad postural del supraspinoso no es constante. Cuando existe, siempre es muy escasa, pero aumenta al llevar una carga. Los tres haces del deltoideus, el bíceps braquial y la porción larga del tríceps braquial, no presentan actividad eléctrica alguna, ni aun cuando la carga corresponde a 1/5 del peso corporal y se prosigue la prueba más allá del umbral de fatiga (fig. 4). La marcha cambia el comportamiento muscular. Los autores observaron que para transportar una maleta pueden emplearse dos estrategias. Una de ellas, que provoca una actividad fásica del deltoideus, consiste en caminar separando levemente el brazo del cuerpo para que la pierna no frote contra la maleta. La otra, que no solicita el deltoideus, exige una inclinación mucho mayor del tronco hacia el lado opuesto a la maleta, a fin de apoyar el antebrazo contra la cadera (fig. 5). En este caso parece muy probable que el peso sea soportado por los ligamentos [2] y por el freno del deslizamiento inferior de la cabeza humeral, que encuentra apoyo en la parte inferior de la cavidad glenoidea gracias a la coaptación provocada por la contracción constante del supraspinatus. Seudovacío intraarticular glenohumeral En 1901, trabajando sobre piezas anatómicas, Bugnion [8] demostró que la presión que existe dentro de la articulación glenohumeral es inferior a la atmosférica. Este vacío intraarticular relativo hace que el húmero pueda resistir a una tracción de 4 a 5 kilos. Cuando se lo suprime perforando la cápsula articular, la cabeza humeral se desliza de inmediato hacia abajo [42]. (Es importante señalar que durante esta experiencia no se respetó la orientación de la cavidad glenoidea hacia arriba.) Al restablecerse el seudovacío la cabeza humeral vuelve a centrarse sin demora en la cavidad glenoidea. El descenso de la cabeza indica que el ligamento coracohumeral y la parte superior de la cápsula no están permanentemente tensos, como lo sugiere el hecho de que sea posible levantar los hombros sin que el húmero se coloque en abducción. No hay modo de evaluar en qué medida interviene cada uno de los tres mecanismos mencionados. Sin embargo, la

4 Persona de pie, con una maleta de 16 kilos (1/5 de su peso corporal). Se prosigue la prueba hasta los límites de la incomodidad, que en los testigos empieza a manifestarse a nivel de los dedos. Los tres haces del deltoideus, así como los haces superior, cervical y medio del trapezius, están inactivos, lo que corresponde al comportamiento general (* = prueba realizada con hilos electrodos implantados en el músculo). 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. supraspinatus; 5. pectoralis major clavicular; 6. infraspinatus; 7. trapezius superior; 8: trapezius medius.

combinación potencialmente más eficaz es la orientación de la glena hacia arriba asociada a una contracción del supraspinatus, leve, pero con efecto de coaptación. Otro argumento a favor de Basmajian y Bazant [2] lo proveen algunos hemipléjicos, en los que se observa la concomitancia de una luxación inferior humeral con la glena orientada hacia abajo y una ausencia de actividad postural coaptadora del supraspinatus (Najenson et al [54], Chaco et al [13]).

Movilidad glenohumeral Al elevar el brazo en el plano del omóplato (30° hacia adelante del plano frontal) la cápsula articular no sufre torsión alguna. Para ponerse la mano sobre la cabeza, un paciente con poca fuerza elegirá espontáneamente dicho plano [60]. En la globografía se observan con claridad las fronteras de la circunducción, pero no están representadas las rotaciones axiales humerales combinadas (fig. 6). Los «mecánicos» preconizan el uso de los ángulos de Euler [1, 52, 53, 58], de los ángulos cardánicos y de los «screw axis» para describir la cinemática humeral [66], pero el hecho de que no exista una correlación con los descriptivos y la terminología euclidiana de los clínicos limita mucho su alcance y su influencia. El empleo de los ángulos de Euler presupone una articulación sin traslación ni rodamiento, y ejes con movimientos perpendiculares entre sí. Por ello, An [1] recomienda el «screw axis», que resulta imprescindible cuando se considera la participación de los movimientos del omóplato en todos los desplazamientos del brazo. Desplazamientos de la cabeza humeral En los movimientos del brazo, la convexidad de la cabeza se desplaza dentro de la concavidad de la glena agrandada por el labrum. Los centros instantáneos de rotación (CIR) están situados en la cabeza humeral. Como consecuencia de la laxitud fisiológica, la cabeza no está fuertemente retenida página 3

A 5 Electromiografía cinesiológica de una persona: (A) mientras camina a su velocidad habitual; (B) mientras transporta una maleta de 16 kilos a lo largo de un pasillo. El deltoideus y el bíceps braquial están inactivos. La muy escasa actividad del haz posterior del deltoideus y de la porción larga del tríceps braquial es igual a la observada sin maleta. La actividad de los músculos supraspinatus e infraspinatus se mide con electrodos implantados; la de los otros, con electrodos de superficie. Se observan dos estrategias para transportar carga. Según una de ellas, la persona inclina fuertemente el tronco del lado no portante y apoya el antebrazo contra la pelvis, solicitando muy poco la musculatura periscapular. Según la otra, la persona tiende a alejar la carga del cuerpo

B mediante una abducción del húmero, lo que supone una fuerte solicitación muscular del deltoideus. Cuando se trata de transportar una carga a lo largo de grandes distancias prevalece la primera estrategia. A: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. bíceps braquial; 5. tríceps (porción larga); 6. trapezius superior; 7. trapezius medius; 8. trapezius inferior. B: 1. deltoideus anterior; 2. deltoideus medius; 3. deltoideus posterior; 4. supraspinatus; 5. pectoralis major clavicular; 6. infraspinatus; 7. trapezius superior; 8. trapezius medius. Ap: fase de apoyo; o: fase de oscilación; PODOGRAM: podograma (*: músculos estudiados mediante la implantación de hilos electrodos).

brazo se considera que un deslizamiento de 3 mm hacia arriba es fisiológico. Cuando hay una insuficiencia del manguito de los rotadores (por ejemplo, por rotura), la cabeza puede deslizarse hacia arriba 1 cm o más. Dado que todos los movimientos de la vida cotidiana son tridimensionales, los CIR se agrupan en una o varias esferas, y resulta extremadamente difícil localizarlos. Rotación externa del húmero A

B

6 Representación globográfica (sin las rotaciones axiales) de la movilidad del brazo: (A), articulación glenohumeral sola; (B) articulación glenohumeral y cintura escapular combinadas (von Lanz y Wachsmuth, Praktische Anatomie, Julius Springer, Berlín, 1935, p. 93). 1. plano frontal; 2. plano sagital; 3. plano del omóplato.

en su sitio sino que puede rodar, de modo que en lugar de un centro de rotación único hay varios conjuntos de CIR. La técnica simplificadora de Rouleaux está sujeta a distorsiones, porque al basarse en radiografías determina los CIR por proyección sobre un plano. Si el movimiento no se produce en un plano o si hay traslación de las dos superficies articulares, ya no es posible aplicarla. En cuanto a los dos grupos de CIR referidos por Dimnet et al [20], cabe interpretar que corresponden a la rodadura de la cabeza humeral y a su recentrado cerca de los 50° de abducción. Según Poppen [61], se agrupan en una zona de 6 mm ± 2 en el centro geométrico de la cabeza humeral. Su dispersión muestra una inestabilidad articular, pero no indica su causa (insuficiencia capsuloligamentaria y/o del manguito de los rotadores. Durante los primeros 30 grados de elevación del página 4

La rotación humeral externa «obligatoria», que posibilita la abducción completa [1], distiende los ligamentos glenohumerales inferiores [3], vuelve a centrar la cabeza en la cavidad glenoidea [2], y al mismo tiempo evita que el troquíter se enganche bajo la bóveda acromial. Registrando la actividad EMG de las dos porciones del bíceps braquial se observó que lo que en realidad activa la contracción del músculo es la posición del codo, del antebrazo y de la carga por desplazar, y no los movimientos glenohumerales. La participación de la porción larga de dicho músculo en la abducción y la rotación externa humeral es sólo una hipótesis que no encuentra confirmación clínica ni por EMG cuando los movimientos del antebrazo están bajo control. En preparaciones anatómicas glenohumerales frescas en las que se conservó el manguito de los rotadores y se preservó la integridad capsuloligamentaria, la circunducción pasiva se acompaña de una rotación automática. Genoud y Hoffmeyer [28], en 10 preparaciones, midieron una rotación externa asociada máxima de 79° ± 12,3 y una rotación interna de 11° ± 9 cuando la circunducción se inicia por delante del omóplato. Si la circunducción se realiza de atrás hacia adelante, la rotación externa mide 43° ± 7,9, y la interna 23,5° ± 13,2. Dentro de este contexto, el método de

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movilización humeral utilizado no influyó sobre la aparición y la amplitud de las rotaciones. La rotación externa se acompaña de una fuerte contracción de la parte inferior del trapecio, probablemente para compensar el efecto de basculación axilar que sufre el omóplato al ser atraído por la parte posterior del deltoideus. Fuerzas y estabilidad glenohumeral Todos los modelos que se utilizan son incompletos, y las fuerzas glenohumerales calculadas tienen tan sólo un valor aproximativo [62], ya que hay demasiadas incógnitas musculares con respecto al número de ecuaciones, y la solución, por consiguiente, es «indeterminada». Las fuerzas resultantes casi siempre se estiman para diversos ángulos de abducción isométrica, en la situación en la que es más fácil establecer un modelo. Se calcula que el componente radial muscular compresivo es igual a 0,9 veces el peso del cuerpo cuando el brazo se encuentra a 90° de abducción, porque el momento del peso del miembro superior alcanza su nivel máximo [62]. El componente de cizallamiento hacia arriba llega a representar 0,4 veces el peso del cuerpo a 60° de abducción. Dado que la articulación carece de una estabilidad estructural intrínseca comparable a la de la cadera, la dirección de las fuerzas resultantes relativas a la superficie articular influye considerablemente sobre su estabilidad. Se observó que las luxaciones y subluxaciones voluntarias o involuntarias posteriores se producen y se reducen en un sector articular específico para cada persona. La cabeza «se escapa» hacia atrás porque la resultante movilizadora ya no está contrarrestada por el contacto entre la cabeza y la glena y/o por la tensión capsuloligamentaria (en particular la del ligamento glenohumeral inferior). El haz anterior del deltoideus es activo en toda elevación anterior y lateral del brazo, y en la dirección luxante más favorable, generalmente la inestabilidad se expresa en flexión y aducción humeral. Pese a una secuencia de contracción normal, los músculos infraspinatus y teres minor ya no resultan eficaces como barrera, porque cuando se produce o se reduce una luxación ninguno de los músculos periescapulares cambia su comportamiento EMG. Ritmo escapulohumeral La elevación total del brazo es la suma de los movimientos glenohumerales y de los deslizamientos del omóplato sobre el tórax. El omóplato empieza a deslizarse en concomitancia con el desplazamiento del húmero, a razón de 3° en la articulación glenohumeral por cada 2° de deslizamiento del omóplato [19]. Sin embargo, este cociente promedio igual a 1,5:1 no es constante, ni tampoco se observa una relación lineal a lo largo de todo el movimiento (fig. 7) [60]. Dado que resulta imposible medir la cinemática tridimensional escapular (3D), se han de considerar las «anomalías del ritmo escapular» como una entidad clínica cualitativa. Actividades musculares (fig. 8 A, B) Todas las afirmaciones que se enuncian a continuación están basadas en registros de EMG cinesiológica. La movilidad del miembro superior depende más que nada de la fuerza y la resistencia de los tres haces del deltoideus, con punto fijo en el omóplato y la clavícula. La insuficiencia del trapezius, la del serratus anterior o la de los músculos del manguito de los rotadores tienen un efecto menos invalidante para el uso de la mano que la insuficiencia de los haces anterior y medio del deltoideus. Mediante una representación histográfica (fig. 8) se puede comparar la actividad de cada músculo en función de los ejercicios, y

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abducción

Ángulo espinohumeral (grados)

Kinesiterapia

flexión

Ángulo espinohumeral

1

Elevación del brazo (grados)

7 Relación de las movilidades del brazo y glenohumeral en la elevación del miembro superior. El ángulo espinohumeral representa el ángulo entre la espina del omóplato y el eje longitudinal del brazo. (Según Inman [32]).

1200 E 1000 M G R M S U V

800 600 400 200 0 FLEXIÓN

FLEXIÓN PLANO ABDUCCIÓN

DELTOIDES ANT.

DELTOIDES MEDIO

EXTENSIÓN ROTACIÓN EXT. ROTACIÓN INT. DELTOIDES POST.

BÍCEPS

TRÍCEPS

A

1200 E M G

1000 800

R M S

600

U V

400 200 0 FLEXIÓN TRAPEZIUS SUP.

FLEXIÓN PLANO ABDUCCIÓN TRAPEZIUS MEDIO

EXTENSIÓN ROTACIÓN EXT. ROTACIÓN INT.

TRAPEZIUS INF.

SUPRAESPINATUS

INFRAESPINATUS

B 8 Histogramas de la actividad electromiográfica RMS («root mean square» valor eficaz de la señal) durante las contracciones isométricas máximas, con el brazo a lo largo del cuerpo. El término «flexión plano» indica una elevación humeral en el plano del omóplato. La intervención del haz medio del deltoideus durante la extensión humeral es casi inevitable, a menos que se la combine voluntariamente con una aducción del brazo y la escápula. La comparación entre músculos es metodológicamente discutible, pero es correcto comparar el comportamiento de cada músculo durante los diferentes ejercicios. A. Brazo horizontal con una pesa de 5 kg en la mano. B. Contracción isométrica máxima con el brazo en posición neutra y el codo flexionado a 90° para las rotaciones.

definir así su nivel de participación. Sabiendo que existen ciertos límites metodológicos inherentes a la EMG, se deben interpretar con prudencia las pequeñas diferencias registradas entre los músculos. Pero aun así, los reeducadores pueden valerse de este tipo de histograma para seleccionar el ejercicio que tiene más posibilidades de reclutar tal o cual músculo o combinación muscular. página 5

En reposo Cuando los brazos cuelgan a lo largo del cuerpo en general no hay actividad en los músculos suspensores de la cintura escapular y del miembro superior. Pero no ocurre exactamente lo mismo en algunas personas que presentan una muy leve contracción, permanente e inconsciente, del supraspinatus y de la porción occipital del haz superior del trapezius. Tal contracción desaparece de inmediato con la relajación activa. Reacciones posturales anticipadas Cualquier movimiento del miembro superior, aun cuando se limita a la articulación glenohumeral, provoca una adaptación postural anticipada, sin que influya la posición de pie o sentada del sujeto. Inmediatamente antes se registra una contracción de los músculos de los miembros inferiores y del tronco, contralateral con respecto al brazo que se eleva [79], lo que modifica la distribución de los apoyos sobre el suelo. Estas actividades EMG siempre aparecen un poco antes que las del deltoideus, y su distribución topográfica depende del plano de elevación del brazo. Las sinergias son estables y específicas del movimiento ejecutado, tanto en una misma persona a lo largo del tiempo como en diferentes personas. Puede considerarse que están «preprogramadas» y se activan a partir de una evaluación cognitiva de la tarea por realizar [34]. Estas actividades EMG anticipadas crean fuerzas de inercia que equilibran las del movimiento perturbador del equilibrio postural. Según Rojers et al [69], en los movimientos de aproximación, el biceps femoris ipsolateral se contrae antes que el deltoideus en el 96 % de las pruebas, y los paravertebrales contralaterales lo hacen en el 100 % de las pruebas. El hecho que esta anticipación sea 4 a 8 veces más precoz en los adultos jóvenes que en las personas de edad quizá guarde relación con la pérdida de velocidad de los movimientos.

reposo, salvo el primero en la rotación interna (fig. 10). Con excepción del subscapularis, dan lugar a un reclutamiento máximo en los movimientos que combinan la elevación y la flexión del codo, porque se oponen al momento rotador interno provocado por el peso del antebrazo y de la mano. El subscapularis es activo en aducción rotación interna, pero también como freno de la rotación externa y de la extensión humeral en las posiciones «armadas» de los deportes de lanzamiento. Es sinergista de los otros rotadores internos: pectoralis major, teres major y latissimus dorsi [40, 41]. Como ocurre en todos los músculos planos, su actividad no siempre es homogénea. En rotación interna, la parte inferior es más activa que la superior, diferencia que se acentúa si el brazo pasa de 0° a 90° de abducción [36]. Es de destacar que, cualquiera sea la amplitud de la rotura del manguito, el esquema de actividad EMG casi no se modifica, o no lo hace en absoluto. Una vez más se comprueba que el programa se pone en marcha y se cumple sin gran influencia periférica. Los bloques motores del deltoideus o del infraspinatus y el supraspinatus reducen la fuerza de abducción en un 50 % [14, 60], pero la fuerza del subscapularis y del teres minor alcanza para preservar el centrado de la cabeza humeral y permitir la abducción. En cambio, el bloqueo conjunto de ambos músculos impide la elevación del brazo; los músculos restantes no tienen fuerza suficiente para permitir el funcionamiento, así fuera elemental, de la articulación glenohumeral. Si el trapezius y el serratus anterior controlan la estabilidad del omóplato, todos estos músculos asociados al deltoideus pueden movilizar el húmero. Si los fijadores del omóplato están debilitados, este hueso se despega del tórax, mientras que los movimientos humerales carecen de fuerza y sufren una limitación aparente de su amplitud.

Dualidad deltoideus-supraspinatus (cuadro I) Desde el punto de vista funcional, el deltoideus representa tres músculos distintos (anterior, medio y posterior), que pueden ser sinérgicos, como en la abducción, o antagonistas, como en la flexión y la extensión humeral. La elevación en el plano del omóplato solicita principalmente los haces anterior y medio, mientras que el haz posterior, extensoraductor, actúa cuando se quiere llevar la mano al bolsillo del pantalón o hacia el sacro. Cualquiera sea el plano de elevación, el supraspinatus o el deltoideus siempre son coactivos. En los movimientos rápidos se contraen sincrónicamente. En cambio, al comienzo de los movimientos lentos puede observarse un asincronismo aleatorio. No hay un músculo «de arranque», sino acciones estabilizadoras y dinámicas conjuntas y complementarias. Los músculos del manguito de los rotadores tienen el mismo comportamiento temporal, y son sincrónicos con respecto a los recién mencionados.

Bíceps braquial estabilizador de la cabeza humeral Es probable que la porción larga del bíceps braquial participe en la estabilización de la cabeza humeral durante las flexiones del codo y/o las supinaciones poderosas [43]. Kumar et al [42], trabajando sobre especímenes, encontraron que después de haber seccionado la porción larga, la corta atrae el húmero hacia arriba, provocando un estrechamiento del espacio acromiohumeral igual a 3 mm como término medio, lo que equivale a un 15,5 %. Los registros EMG no muestran actividad de las porciones del bíceps con el brazo en elevación (fig. 8 A), salvo si está mal controlada la posición del antebrazo.

Manguito de los rotadores Está compuesto por cuatro músculos omohumerales (el subscapularis, el supraspinatus, el infraspinatus y el teres minor) que recubren parcialmente la parte superior de la articulación, de adelante hacia atrás. Además de actuar específicamente como rotadores humerales, varían la intensidad de su contracción durante los movimientos de elevación del brazo (fig. 9). La combinación de estas contracciones sinérgicas, cuyas fuerzas resultantes se orientan sucesivamente hacia arriba, horizontalmente y hacia abajo, refuerza la cohesión glenohumeral y mantiene centrada la cabeza humeral. Ello es coherente con el hecho de que una rotura masiva del manguito de los rotadores depara la pérdida de la abducción [58]. El supraspinatus y el infraspinatus intervienen activamente en todos los movimientos del húmero a partir de la posición de

Cuando no hay solicitaciones físicas ni psicológicas, todos los músculos están relajados. Sin embargo, en algunas personas existe casi permanentemente, y de modo inconsciente, una contracción muy leve del haz occipital del trapezius superior. Para obtener la relajación basta con ordenarle que deje caer los brazos, lo que a veces hace que el acromion descienda unos milímetros.

página 6

Actividades musculares alrededor de la cintura escapular En reposo

Durante la elevación del brazo Puesto que el omóplato y la clavícula están suspendidos, su posición en reposo y su cinemática dependen del equilibrio entre los músculos que los vinculan directamente al tórax, a la columna vertebral y a la cabeza. La contracción de los músculos estabilizadores del omóplato es previa a la de los músculos motores del húmero (músculos del manguito de los rotadores y deltoideus). Las combinaciones se modulan

Kinesiterapia

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Cuadro I.– Participación muscular en diferentes movimientos y actividades (estimación electromiográfica). Deltoides Supraspinatus

En reposo Alzar hombros Flexión Elevación plano omóplato Abducción Rotación externa Rotación interna Sostener una carga Llevar una carga

Anterior

Medio

Posterior

– – ++ + ++ – ± – ±

– – + ++ ++ – – – ±

– – – ± + ± – ± ±

± + ++ ++ ++ ++ – + ++

+ activo; ++ muy activo; ± actividad inconstante; - inactivo.

9 Ejemplo de actividad electromiográfica durante la elevación del brazo de 0 a 90° y el descenso de 90 a 0°. 1 = flexión, 2 = flexión en el plano del omóplato, 3 = abducción. Los trazados del supraspinatus (4) y del infraspinatus (6) se obtuvieron con los hilos electrodos implantados. La actividad del deltoideus medius (2) y del supraspinatus (4) aumenta con la abducción, mientras que la del infraspinatus (6) disminuye. La parte occipital del trapezius (7) no participa en estos tres movimientos. 1. deltoideus anterior; 3. deltoideus posterior; 5. pectoralis major clavicular; 8. trapezius medius.

cualitativa y cuantitativamente según el plan de desplazamiento del húmero (fig. 10). Los estabilizadores controlan la basculación axilar y la abducción del omóplato concomitante con las elevaciones del brazo. Cuanto más cerca del plano sagital se produce la elevación, más solicitado está el serratus anterior, como lo demuestra su mayor actividad EMG. Ésta es máxima cuando la elevación se combina con una aducción marcada del brazo, lo que determina un gran deslizamiento externo del omóplato. Decrece progresivamente hacia la abducción. El haz superior del trapezius muestra un reclutamiento inverso, mientras que el del haz inferior es casi constante. En la flexión, la abducción, la aducción y la rotación externa isométricas con el brazo a lo largo del cuerpo, el haz inferior del trapezius se muestra muy activo; la actividad del haz superior es máxima durante la abducción y menor en flexión. El haz medio generalmente es poco activo en los movimientos de elevación del brazo, pero en cambio se contrae fuertemente durante la rotación externa o la extensión horizontal del húmero. Estas actividades son esenciales, permitiendo a la vez elevar el brazo y prevenir la subluxación inferior del húmero al orientar la glena hacia arriba. El elevador del omóplato [18, 51] tiene fases de actividad semejantes a las del haz superior del trapezius.

Cuando el miembro superior está en apoyo (bastones, transferencia), los músculos escapulares toracohumerales y omohumerales levantan el cuerpo entre los omóplatos e impiden que la cabeza humeral se sitúe bajo el acromion. Reis et al [67] estudiaron en 12 personas el músculo subclavius, que estabiliza la articulación esternoclavicular controlando la elevación de la clavícula, y le reconocieron esencialmente una función de ligamento activo. La actividad EMG funcional del pectoralis minor sigue siendo un misterio. Los músculos latissimus dorsi (partes externa y vertical), pectoralis major (parte esternocostal) y teres major levantan el cuerpo con punto fijo en el húmero [35]. Participan tan sólo en las actividades contra resistencia en las que existe un componente rotatorio interno, aductor, estático o dinámico. El teres major y la parte superior del latissimus dorsi también tienen una actividad muy marcada cuando se resiste a la extensión del brazo.

Codo y pronosupinación Gracias a la forma y las relaciones de las superficies articulares humerocubital y radiocubital, el codo tiene movilidad en flexión-extensión, con una muy leve lateralidad (aducción, abducción) posibilitada por la oblicuidad de los ejes instantáneos de rotación y un pequeño juego articular. El antebrazo gira sobre su eje longitudinal, orientando la muñeca solidaria del radio en pronación y supinación. Esta rotación afina el movimiento comenzado a nivel del hombro para colocar la mano en la posición adecuada. La relativa lateralidad del cúbito es fundamental para obtener una pronosupinación completa. Desde Duchenne [21], es clásico considerar que la pronación va acompañada de una leve abducción cubital, y la supinación, de una aducción. La combinación de flexión-extensión y lateralidad induce una rotación externa del cúbito (5°) al final de la flexión y una rotación interna de igual magnitud al principio de la flexión, independientemente de la amplitud de la pronosupinación [53]. La membrana interósea y sus diferentes refuerzos oblicuos (de la parte baja del cúbito hacia la cara posterior del radio y, al contrario, de la parte alta del cúbito hacia la cara anterior del radio) se oponen: — a que ambos huesos se separen; — a que la acción de empujar provoque un deslizamiento del radio en sentido proximal; — a que el radio se deslice en sentido distal por efecto de la carga o la tracción. En los esfuerzos de tracción es probable que la contracción de los músculos epitrocleares y epicondíleos también actúe página 7

11%

3% 1%

10% 3%

24%

2%

29%

15%

18%

PEC. MAJ. CL PEC. MAY. CL

PEC. MAJ. ST PEC. MAY. ES

TRAP. SUP. 1 TRAP. SUP. 1

TRAP. MOY. TRAP. MED

TRAP. INF. TRAP. INF.

SERRATUS SERRATUS

TRAP. SUP. 2 TRAP. SUP. 2

34%

21% 18%

7% 27%

8%

28%

8%

8% 7%

FLEXIÓN

4%

3% 1%

ABDUCCIÓN

4%

10

8% 8%

5%

25%

31%

18%

FLEXIÓN EN EL PLANO DEL OMÓPLATO

31% 6% 22% 6% 2%

3%

61%

3%

11%

26% 10%

ADUCCIÓN

30%

ROTACIÓN EXTERNA

Histograma de la actividad electromiográfica RMS de los principales estabilizadores del omóplato: porcentaje de la actividad eléctrica de cada uno de los músculos con respecto al total del conjunto de músculos. Es tan sólo una manera didáctica de representar las relaciones entre los músculos, sin ningún valor para establecer comparaciones intermusculares cuantitativas. Contracción isométrica máxima con el brazo a lo largo del cuerpo, el codo flexionado a 90° para las rotaciones y el codo en extensión para la aducción.

ROTACIÓN INTERNA

como refuerzo de la membrana interósea. En cambio, en los esfuerzos de empuje, el refuerzo de la membrana proviene de la cúpula radial apoyada contra el epicóndilo humeral, como lo demuestra el ascenso del radio, especialmente en empuje y pronación, después de la resección de la cabeza radial. Actividades musculares en reposo Cuando el miembro superior cuelga en reposo a lo largo del cuerpo, el codo presenta una flexión de 20 a 25° y el antebrazo una pronación de 15°, sin que haya ninguna contracción muscular. El antebrazo y la mano, que representan aproximadamente un 3 % del peso del cuerpo, se encuentran suspendidos del gancho del pico del olécranon.

Máx Vastus med. D

De pie 100 µU RMS

Máx Vastus lat. D

De pie Máx

Porción larga D.

De pie Máx 0°

Flexión del codo Contrariamente a lo que suele repetirse, los autores no observaron ningún esquema generalizable de actividad secuencial de los principales músculos flexores del codo (braquial, bíceps braquial, braquiorradial). La intensidad de la contracción depende de la velocidad, del peso del objeto y del grado de pronosupinación. Cuando el codo está flexionado en ángulo recto en contracción isométrica sin carga, con el antebrazo en pronación, por lo general sólo se halla contraído el braquial. En estas mismas condiciones, pero con el antebrazo en supinación, el bíceps (especialmente en su porción larga) se vuelve activo. Ahora bien, si la carga es considerable, todos los músculos están en actividad, aunque el orden de contracción y de relajación sea muy variable de una persona a otra. El bíceps braquial no es supinador del antebrazo, salvo cuando la supinación encuentra una fuerte resistencia [4]. Se puede considerar que el braquiorradial es una reserva de fuerza activada por movimientos rápidos y/o contra una resistencia intensa. En flexión del codo, el pronator teres sólo interviene contra resistencia, cualquiera sea la posición del antebrazo. Extensión del codo El tríceps braquial se emplea únicamente al empujar (fig. 11). El vastus medialis, extensor, interviene siempre, mientras que las otras dos porciones son reservas de fuerza. En la mayoría de los gestos que consisten en aproximar la mano a la boca, así como en los movimientos de prensión, manipulación o aproximación por debajo de la horizontal, la extensión del codo está controlada por una contracción excéntrica de los flexores. Cuando se practica una pronosupinación contra página 8

Codo D.

15° Bastón Apoyo

11

Oscil.

Curvas electromiográficas (RMS) del tríceps braquial y goniograma del codo en flexión-extensión promediado durante la marcha pendular con dos bastones ingleses. El umbral «max» indica el nivel de EMG correspondiente al 100 % de la fuerza máxima voluntaria isométrica medida con un CYBEX II. El umbral «de pie» indica la actividad registrada en posición de pie inmóvil, pero con apoyo habitual sobre bastones. La activación de las tres porciones del tríceps braquial es diferente. Durante el apoyo sobre los bastones la movilidad del codo es muy escasa. La elevación del cuerpo, que oscila durante la mayor parte del apoyo sobre los bastones, se efectúa por elevación del tórax entre los omóplatos. Las porciones media e inferior del trapezius, el latissimus dorsi, la parte costal del pectoralis major y el serratus anterior son elevadores del cuerpo. Las partes anterior y media del deltoideus desplazan los bastones hacia adelante.

resistencia, siempre se observa la cocontracción modulada de los flexores-extensores del codo. Es probable que a partir de allí se haya inferido un concepto falso, según el cual el bíceps braquial siempre actuaría como supinador. Duchenne [21] le atribuía al músculo anconeus las funciones de extensor del codo y abductor del cúbito durante la pronación. Ello fue confirmado, entre otros, por Travill [77], quien en el mismo estudio puso de manifiesto la actividad del anconeus durante la supinación contra resistencia (fig. 12). Tal vez intervenga como antagonista de la flexión del codo por el bíceps braquial y como sinergista del tríceps braquial.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

supinator

anconeus supinación

pronación

Niveles EMG

Niveles EMG

tríceps extensión

26-012-D-10

pronator anconeus

anconeus

supinator tríceps tríceps pronator

Flexión del codo

A 12

Flexión del codo

Flexión del codo

B

Actividad electromiográfica del anconeus en diversos grados de flexión del codo. A. Durante la extensión, la pronación y la supinación del antebrazo. B. Comparación de la actividad del vastus medius, del tríceps braquial y del anconeus durante la extensión del codo. Los niveles electromiográficos son gradaciones de categoría; 0 = no se detecta ninguna actividad eléctrica; 1 = indicios ; 2 = actividad débil; 3= actividad fuerte; 4 = actividad máxima. (Según Basmajian [4]).

Pronación-supinación El estudio electromiográfico de referencia es el que Travill y Basmajian realizaron en 1961 [77] con agujas coaxiales. Ambos músculos pronadores (el pronator quadratus y el pronator teres) son activos en pronación, cualquiera sea la posición del antebrazo y el codo (fig. 13). El pronator teres refuerza al pronator quadratus cuando se practica un movimiento rápido y/o contra una resistencia considerable. El movimiento de supinación empieza y se mantiene gracias a la actividad del supinator brevis, mientras que el bíceps braquial sólo interviene contra resistencia cuando el codo está flexionado. Si el codo está en extensión, a la supinación del antebrazo se le suma una rotación externa del hombro. En los gestos que requieren mucha fuerza el codo se halla flexionado, y en lugar de la verdadera supinación se observa una aducción humeral. Según lo muestra la EMG cinesiológica, el braquiorradial sólo es flexor del codo, y no un verdadero supinador o pronador. Tampoco es sinérgico de los músculos extrínsecos del pulgar que abren la primera comisura. Este concepto resulta particularmente importante para quienes trabajan en la readaptación de personas que han sido sometidas a tal tipo de intervención.

Muñeca En posición de referencia, el eje del tercer metacarpiano prolonga el eje antebraquial pasando por el hueso grande del carpo. Los términos aducción y abducción resultan ambiguos, porque dependen de la pronosupinación de la mano. Los movimientos de la muñeca son la flexión y las desviaciones o inclinaciones radiales o cubitales. De su combinación nace la circunducción, que describe un cono irregular muy limitado del lado de la inclinación radial. Puede haber una rotación axial involuntaria alrededor del eje del hueso grande cuando se fija la mano para efectuar determinados movimientos de fuerza (atornillar o destornillar). La cinemática de las dos hileras de los huesos del carpo es complicada, por la morfología de las interlíneas mediocarpiana y carpometacarpiana, y la morfología del ligamento transverso del carpo [38]. La de la interlínea radiocarpiana corresponde a los grados de libertad de una articulación condílea.

A 13

Flexión del codo

B

Actividad de los músculos supinator, anconeus, tríceps braquial y pronator durante los movimientos de pronación y supinación en diversos grados de flexión del codo. A. Actividad durante la supinación. Adviértase la importante actividad de los supinadores cuando el codo se encuentra en extensión; la actividad del bíceps, si la hay, no tiene ninguna eficacia mecánica sobre la supinación. El supinator es el único motor del movimiento. Se considera que la leve actividad del cubital y del tríceps es estabilizadora del antebrazo. B. Actividad en pronación. La disociación tríceps-anconeus indicaría que éste actúa como auxiliar en pronación para favorecer la desviación cubital. No hay explicación de la cocontracción de los supinadores. (Según Basmajian [4]).

Posición de la mano y de la muñeca La posición de la muñeca depende de la pronosupinación, mientras que la de la mano depende de la muñeca. La prensión y la manipulación policidigitales se acompañan de una inclinación cubital radiocarpiana destinada a acercar el índice al eje antebraquial y aumentar la amplitud de la extensión de la muñeca. Esta desviación cubital parece producirse siempre, salvo cuando los dedos efectúan una prensión en forma de gancho. Actividades musculares Los músculos motores de la muñeca actúan sobre los metacarpianos. El flexor carpi ulnaris hace escala en el pisiforme, pero su tracción se ejerce sobre el quinto metacarpiano por medio de las fibras tendinosas directas y el ligamento pisometacarpiano. Utilizando la electroestimulación selectiva de los músculos del antebrazo, Nathan [56] evaluó in vivo la orientación de sus vectores de tracción en contracción isométrica; dadas las condiciones de esta prueba, todos tienen un pequeño componente de pronación o de supinación. En la introducción ya se habló de las divergencias entre las acciones musculares reveladas por la electroestimulación y la secuencia de intervención gestual registrada por EMG.

Sinergias musculares Todos los gestos y movimientos se realizan gracias a la contracción sinérgica o cocontracción de varios músculos. Ya en 1948, Tournay y Fessard [75], y más tarde Tournay y Paillard [76], estudiaron y describieron las sinergias entre el abductor pollicis y el extensor carpi radialis y entre el flexor de los dedos y el extensor de la muñeca. Tales sinergias se modulan durante la prensión, aunque el orden de reclutamiento no siempre es igual. La sinergia entre el extensor carpi radialis brevis y el flexor digitorum empieza con la toma del objeto, y el extensor carpi radialis longus por lo general participa cuando la fuerza de prensión o el peso del objeto página 9

aumentan. Otro tanto ocurre entre el abductor digiti minimi y el flexor carpi ulnaris. Tales sinergias estabilizan y orientan la muñeca [45] en extensión y desviación cubital, colocando los dedos en la posición óptima según el tipo de prensión. Su importancia se vuelve patente en las dificultades de prensión provocadas por las paresias o las parálisis radiales. Todos los músculos extensores de la muñeca, los extensores de los dedos, el abductor del pulgar, y en mucho menor medida los palmares, se contraen durante la presentación de la mano para tomar un objeto voluminoso [72]. La actividad alternada entre el agonista y el antagonista conforme a los principios de inhibición recíproca sólo se observa durante los movimientos rítmicos en flexión-extensión. Para que las transposiciones tendinosas de reanimación de la muñeca o de los dedos resulten funcionalmente eficaces es imprescindible respetar estas sinergias y tomar en consideración su cronometría. Los pobres resultados funcionales de la reanimación de la abducción del pulgar con el braquiorradial se explican por la ausencia de sinergias previas.

+O

+B +A

A

x

+

x B

B'+ xA'

+O' C

14

Actitudes observadas por Duchenne de Boulogne. A. Actitud de reposo, mano plana. B. Actitud prensil, mano hueca. C. Posición para tomar las medidas adoptadas por Debiard.

Cuadro II.– Diferencias de actitudes entre el reposo y el trabajo. X

DE

=

5,5 mm

± 2,6

distancia A’-0’ reposo-A’-0’ trabajo =

7,2 mm

± 3,1

Mano distancia A-0 reposo-A-0 trabajo

En 1867, Duchenne de Boulogne [ ] había observado que la mano humana cambiaba radicalmente de actitud entre la posición de reposo (fig. 14 A) y la posición prensil (fig. 14 B) adoptada espontáneamente para tomar un objeto. Debiard [17], haciendo marcas en la piel, puso de manifiesto tales variaciones (fig. 14 C), que consisten en un alargamiento de la distancia entre la apófisis estiloides del radio y la cabeza del primer metacarpiano, con un acercamiento simultáneo entre dicha apófisis y la cabeza del segundo metacarpiano (cuadro II). A partir de esta actitud de prensión es posible comprender el equilibrio dinámico viscoelástico que se establece de modo automático en una mano sana en posición de trabajo (fig. 15). El funcionamiento armonioso de los dedos es difícil, especialmente en el momento de la extensión [7], y por otra parte requiere una velocidad diferencial de los segmentos digitales proximales y distales: en el mismo tiempo controlado (0,20 s), el ángulo que cubre la falange proximal es un 33 % mayor que el de la falange distal (fig. 16). En realidad, para la flexión y la extensión, los dos sistemas que parecen ser antagónicos funcionan juntos. La mano colocada en actitud prensil se presenta como una sucesión de eslabones cinéticos no contiguos [44], ya que los tendones largos pasan a lo largo de los metacarpianos sin insertarse en ellos. Por consiguiente, entre los segmentos del esqueleto y la coordinación de las diferentes tracciones existe un equilibrio delicado, que puede romperse fácilmente. A fin de facilitar la comprensión se han separado arbitrariamente ambos sistemas, extensor y flexor (fig. 17). La interacción compleja de las actividades musculares se muestra en el cuadro II, donde se advierte la diferencia entre la flexión metacarpofalángica (lumbrical muy activo) y la flexión interfalángica (lumbrical en reposo) (cuadro III). A partir de este comportamiento general, los músculos modulan su actividad según se utilice la mano para una actividad de fuerza («power grip» de Napier) o para una actividad fina («precision handling» de Napier) [55]. 21

X = promedio; DE = desviación estándar.

Ext. dig.

Lum. Int.

FDP FDS 15

Actitud de equilibrio dinámico. La tensión viscoelástica del par músculo-tendón está representada por un sistema resorte-pistón hidráulico. Este conjunto funciona, al menos parcialmente, gracias a la tensión viscoelástica de los músculos y de sus tendones largos, sin esfuerzo de contracción en los movimientos efectuados sin carga. No está representado el ligamento retinacular, extensor automático de la última falange, porque se trata de una estructura no contráctil. FDS: flexor digitorum superficialis; FDP: flexor digitorum profundus; Lum: lumbrical; Int: interosseus.

70° 105°

16

Amplitud articular diferencial recorrida por las articulaciones interfalángicas proximales (IFP) y distales (IFD) de los dedos (N = 34). Para IFP: flexión activa 105°, extensión activa 0°. Para IFD: flexión activa 70°, extensión activa 0°.

Actividades de fuerza

Actividades finas

Participan todos los músculos intrínsecos, haciendo que los dedos giren sobre su eje longitudinal para que los pulpejos queden alineados con respecto a la superficie del objeto que va a tomarse y los músculos extrínsecos utilicen del mejor modo su potencia [50].

En una actividad que por lo general se limita a la flexión metacarpofalángica, el índice está particularmente solicitado. Hay una importante actividad a nivel de la «tríada tenar» (abductor pollicis brevis, flexor pollicis brevis y opponens pollicis) [50].

página 10

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toma de habilidad típica es la que permite usar una mesa digital, con los dos dedos internos obligatoriamente replegados [78]. «Pinzas»

A

B 17

Sistemas extensor y flexor vistos por separado. Se observa que los lumbricales, cuyo origen está en el sistema flexor, resultan imprescindibles para la extensión de la última falange (A). La flexión de los dedos es una acción relativamente simple, pero la extensión es muy compleja y pone en juego numerosos segmentos musculotendinosos: extensor común, especialmente para la primera falange, interosseus para la segunda y lumbricales para la más distal. Con el fin de simplificar se omitió la extensión automática de la última falange por efecto de la formación retinacular, que por otra parte no es un músculo sino un elemento elástico pasivo. FDP: flexor digitorum profundus; FDS: flexor digitorum superficialis; Lum: lumbrical; Int: interosseus.

Por lo general oponen el pulgar al índice, y más raramente al medio. Su derivado directo, en ámbito clínico, es la «prueba de los anillos» descrita más abajo. La actitud espontánea de los dedos en situación de trabajo varía según la toma. En una toma de fuerza los cuatro dedos están en flexión interfalángica, como se observa en el cuadro VI. En estas tomas circulares la posición de la articulación interfalángica proximal (IFP) del índice difiere poco de la del meñique, pero hay grandes diferencias entre ambas metacarpofalángicas (MCP) y entre ambas interfalángicas distales (IFD) (fig. 20). En cambio, en posición de escritura los dedos internos se repliegan para no molestar al pulgar y a los dedos externos, según se muestra en el cuadro VII. El meñique está flexionado, mientras que la última falange del índice suele encontrarse en hiperextensión (fig. 20). Para practicar la toma en trípode digital los dedos externos se disponen en extensión y los internos en marcada flexión (fig. 20).

Orientación de las herramientas según su uso Músculos del pulgar La cinemática esencialmente tridimensional de los movimientos de la columna del pulgar complica mucho su análisis. Hoy en día pueden comprenderse las sincronías del pulgar [74], y es aconsejable que todos los clínicos abandonen la visualización de los problemas por planos separados. En la pinza lateral en aducción hay una perfecta alineación funcional de los músculos tenares. La acción articular es simple, las fibras de los diferentes músculos se hallan perfectamente orientadas (fig. 18), y no hay casi ningún deslizamiento lateral sobre el objeto asido. Para desarrollar su fuerza potencial, el adductor pollicis debe encontrar una resistencia firme del índice, controlada por el primer interóseo dorsal. La presión entre el pulgar y el borde lateral del índice representa por sí sola el 80 % de la fuerza disponible (cuadro IV). Dado el carácter tridimensional de los movimientos, el adductor pollicis no sólo es poderoso en la aducción pura de la columna tenar, sino también en posición de oposición, porque el cuerpo carnoso utiliza el tendón del flexor indicis proprius como apoyo y reflexión de fuerzas. En cambio, el adductor pollicis no actúa en la flexión (cuadro V).

Actividades prensiles y posiciones articulares Hace ya mucho tiempo, Schlesinger [70] describió las tres principales actividades de la mano que trabaja (fig. 19): Tomas de fuerza Requieren una fuerte flexión de las articulaciones interfalángicas [44]. Por ejemplo, cuando la cuchilla de zapatero encuentra una gran resistencia, los dedos internos se colocan en oposición al metacarpiano del pulgar para bloquear el mango del instrumento. Tomas de habilidad El pulgar va al encuentro del índice y el medio. Predomina la actividad de la articulación metacarpofalángica. Una

Conforme a la manera en que se utilice la mano (actividad de fuerza o actividad fina), los ángulos de ataque de la herramienta con respecto al eje largo del antebrazo pueden ser diametralmente opuestos (fig. 21). A veces se trata de una misma herramienta (por ejemplo, una cuchilla de zapatero) empleada de distintas maneras.

Fuerzas de prensión disponibles según la actitud de los dedos En el cuadro VIII se presentan los resultados obtenidos al explorar la fuerza de prensión de la pinza tridigital, la de cuatro dedos en la palma de la mano, y por último la que ejercen únicamente los dedos internos contra la palma. Adviértase que cuando sólo se aprietan los dos dedos internos contra la palma de la mano, es decir cuando se toma un objeto sin participación del índice ni del medio, se registra una mínima pérdida de fuerza. El anular y el meñique garantizan una toma de fuerza suficiente.

Fuerza disponible en la prueba de los anillos El cuadro IX muestra que la toma pulgar-dedo sólo proporciona fuerza si se reclutan el índice y el medio. Los otros dos dedos, los internos, son muy débiles en oposición al pulgar, lo que debe considerarse como un fenómeno normal. Es lógico evaluar la fuerza disponible a nivel pulgaríndice y pulgar-medio. La disminución de fuerza es espectacular a partir del anular. El hecho que el meñique tenga valores más altos se debe a la presencia de los músculos intrínsecos de la eminencia hipotenar. Las oposiciones pulgar/índice y pulgar/medio son eficaces, pero no debe probarse la fuerza de los otros dos dedos en oposición al pulgar, puesto que su función consiste en ejercer un bloqueo en la palma de la mano. Los autores obtuvieron resultados semejantes a los publicados por Swanson et al [73] con respecto a las fuerzas de prensión, y efectuaron estudios originales sobre el valor de la página 11

Cuadro III.– Actividades musculares según los movimientos.

Extensión

Flexión metafalángica

Flexión interfalángica

Apretar mango martillo

Apretar puño

Pinza pulgaríndice

1 2 0 3 0 0

0 1 1 3 0 2

2 2 0 0 2 3

0 1 3 3 2 2

0 1 3 3 2 1

1 0 0 2 2 1

Extensor digital común Extensor del índice Interóseo Lumbrical Flexor profundo de los dedos Flexor superficial de los dedos

Código para la clasificación de la actividad EMG: 0 = no se detecta actividad; 1 = actividad débil; 2 = actividad moderada; 3 = actividad intensa.

A1

18

Posición «tridimensional» de la columna del pulgar que se opone al puño (toma de la llave, «toma del diario» o «prueba de Froment»). Nótese la alineación de las fibras de los músculos tenares. Para que la estabilidad de la pinza lateral sea estable en aducción, el primer interosseus dorsal debe estar indemne. Dicho interóseo (que, a diferencia de los otros, tiene un 70 % de inserción ósea) provee un contraapoyo imprescindible. 1. tendón flexor pollicis; 2. músculo flexor pollicis brevis; 3. músculo abductor pollicis brevis; 4. músculo flexor pollicis brevis; 5. músculo adductor pollicis brevis; 6. músculo interosseus dorsalis indicis.

C1

B1

A2

Cuadro IV.– Fuerza de la pinza lateral pulgar-índice y pulgar-puño (mano derecha, personas del sexo masculino, N = 20, resultados en kgf). Pulgar puño

Pulgar-índice solo

X

DE

X

DE

11,9

1,2

9,9

1,0

B2 Pérdida de fuerza 17 %

X = promedio; DE = desviación estándar.

C2 Cuadro V.– Actividad electromiográfica de los músculos del pulgar.

Flexor largo del pulgar Oponente del pulgar Abductor corto del pulgar Aductor del pulgar Extensor largo del pulgar Abductor largo del pulgar

Extensión

Flexión

Apretar objeto

0 2

2 0

1 3

1 0

0 0

2 2

1

2

0

0

1

0

«prueba de los anillos» y sobre las posiciones diferenciales de los dedos durante las diferentes tomas.

Sensibilidad Es la guía de la actividad motora. página 12

19

Alineación pulgar-dedos en las diferentes tomas. Se estudió la prensión cilíndrica (asir un mango) con cuatro dedos y con los dos dedos internos, así como la pinza-trípode digital (según Schlesinger [70]). A1. Prensión esférica. B1. Prensión cilíndrica. C1. Prensión en gancho. A2. Pinza pulpar. B2. Trípode digital. C2. Pinza lateral en aducción.

No se hará aquí una descripción completa de las sensaciones necesarias para poder ejercer la motricidad, que se detallan en otro sitio [65]. Al registrar las deformaciones de la piel creadas por las fuerzas de cizallamiento de la interfase dedo-objeto, los receptores cutáneos controlan la velocidad y la intensidad de la prensión [57]. Cuando el objeto está apretado se percibe de modo más preciso la dirección del deslizamiento. Cuando éste cesa, se ha alcanzado la fuerza de prensión óptima.

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Cuadro VI.– Posición de las articulaciones del índice y el meñique (dedos extremos) en una toma cilíndrica de fuerza, (N = 40), personas del sexo masculino, 28 -32 años (en grados goniométricos). Índice X Metacarpofalángica Interfalángica proximal Interfalángica distal

75,5° 78,1° 49,2°

Meñique DE ± 10,2 ± 18,1 ± 17,4

X 44,7° 63,7° 77,5°

DE ± 11,9 ± 18,1 ± 12,0

X = promedio; DE = desviación estándar.

Me A

I M2

M5 F1

F2

A

F3

La tríada de los músculos tenares (flexor pollicis brevis, opponens pollicis y abductor pollicis brevis) decide la posición del primer metacarpiano, mientras que el adductor pollicis colabora con el flexor pollicis longus para obtener la aducción del primer metacarpiano. En la toma terminolateral pulgar-índice, el primer interóseo dorsal estabiliza el índice; el flexor pollicis brevis es el más activo de los músculos tenares [4].

M2

Oposición pulgar-dedos

M5

F1

F2 F3

B M2

F1 M5

F2

F3

20

C

Actitudes diferenciales de los dedos internos y externos según las tomas. A. Toma de fuerza. No hay diferencia en cuanto a la flexión de las diferentes articulaciones. B. Uso de un lápiz. Los dedos externos están en extensión mediana, los internos están más flexionados. C. Pinza tridigital fina. Las articulaciones interfalángicas permanecen en extensión, el movimiento de los dedos externos se hace alrededor de las metacarpofalángicas. Los dedos internos están fuertemente flexionados. M: metacarpiano; F1: 1ª falange; F2: 2ª falange, F3: 3ª falange; I: índice; Me: meñique.

Resumen de las actividades musculares EMG de la mano Prensión poderosa La fuerza proviene principalmente de los músculos flexores extrínsecos de los dedos. Los interóseos intervienen para flexionar las articulaciones metacarpofalángicas [4, 6, 46, 48]. Todos los músculos tenares son activos, salvo en la toma en gancho. Tomas finas Los músculos extrínsecos de los dedos proveen la fuerza de prensión a nivel falángico [47], mientras que los interóseos actúan sobre la posición de la primera falange [49]. También son activos los lumbricales, a los que se les atribuye una función de extensor interfalángico [48], y que según una hipótesis podrían actuar como regulador cibernético entre flexores y extensores [65].

Se toma como referencia el estudio efectuado por Forrest y Basmajian [25] sobre los músculos tenares e hipotenares durante la oposición del pulgar a nivel de la cara lateral de la tercera falange y del pulpejo de cada dedo, sin y con presión. Durante la oposición sin presión (fig. 22 A), el más activo es el músculo opponens pollicis. Adviértase que los hipotenares se contraen a partir de la oposición al anular. La oposición con presión (fig. 22 B) requiere una considerable actividad del flexor pollicis brevis [26] de entrada, a la que se le suma la de los hipotenares a partir de la oposición pulgar-pulpejo del medio. Debe destacarse que cuanto mayor es la rotación hacia dentro del primer metacarpiano por influencia del opponens pollicis, mayor es la flexión y aducción del quinto metacarpiano con respecto al plano de la mano por acción del opponens digiti minimi. La cocontracción de ambos oponentes aumenta la curva del arco transversal metacarpiano, con lo que se facilita la toma de las esferas y de los discos.

Conductas de prensión Son comportamientos motores que tienen por meta la comunicación (aproximación) o la utilización (prensión). Durante una prensión efectuada con control visual, la posición de los dedos y el pulgar depende de la forma, la posición, el tamaño y la textura del objeto por tomar, y del uso que se le va a dar. Además, la cronometría de los dedos debe coordinarse con la de las otras articulaciones del miembro superior, que colocarán la mano en contacto con el objeto. Esta tarea corresponde al tiempo de transporte balístico [15]. Para soltar el objeto se empieza por relajar la presión mediante la descontracción progresiva de los flexores extrínsecos de los dedos. Luego se abre la pinza por contracción concomitante progresiva de los extensores de los dedos. Observando repetidamente la prensión funcional se advierte que los dedos se abren al mismo tiempo que se acomoda la muñeca, cuando empieza el transporte de la mano. Son operaciones claramente anticipadas, que se efectúan sólo bajo control visual. La utilización tras la toma del objeto agrega nuevas informaciones táctiles y cinestésicas. Sin visión y sin conocer el tamaño y la orientación del objeto, la mano no se coloca en la posición adecuada. Primeramente página 13

Cuadro VII.– Posición de los dedos para tomar el lápiz de digitalizar, (N = 38), personas del sexo masculino, de 24 a 32 años (grados goniométricos). Índice X Metacarpofalángica Interfalángica proximal Interfalángica distal

Meñique DE

48,9° 66,3° – 3,0°

± 12,3 ± 19,6 ± 25,4

X

DE

64,9° 53,5° 36,0 °

± 14,7 ± 19,1 ± 11,6

X = promedio; DE = desviación estándar.

Cuadro VIII.– Fuerza disponible en tres tipos de toma, (N = 40), personas de sexo masculino, mano derecha (kgf).

Toma tridigital Apretar con cuatro dedos Apretar con los dos dedos internos

X

DE

Pérdida de fuerza

8,10 47,9 45,3

± 0,51 ± 1,5 ± 1,8

5,4 %

Cuadro IX.– Fuerza de prensión entre el pulgar y cada uno de los 4 dedos sucesivamente, (N = 20), personas de sexo masculino, mano derecha (en kgf).

+ 54°

X

A

Pulgar/índice Pulgar/medio Pulgar/anular Pulgar/meñique

7,4 7,2 3,4 3,7

DE ± ± ± ±

1,0 0,9 0,7 0,7

X = promedio, DE = desviación estándar.

-54°

B 21

Alineación de la herramienta con respecto al eje mayor del antebrazo. A. Toma de destreza. Ángulo medido + 54° (N = 37) en personas que escriben. B. Toma de fuerza. Ángulo medido - 54° (N = 46) en personas que toman un martillo.

hay que localizar la meta, luego reconocerla por el tacto, y por último elaborar la toma a partir de la memoria cinestésica. La toma de un objeto móvil depende esencialmente de la visión y la capacidad de integración de la velocidad, de la trayectoria de la mano y del objeto para estimar el punto de encuentro. La prensión también depende de la velocidad a la que los dedos se cierran, y por consiguiente de la integración táctil del pulpejo de los dedos que ordenan la relajación de los extensores y la contracción de los flexores. Las secuencias motoras corresponden a engramas motores preprogramados por las condiciones de automatización derivadas de una práctica altamente repetitiva y en ciertas condiciones de predictibilidad. Por ejemplo, una cigarrera sólo alcanza la destreza y la calificación necesarias después de haber fabricado 3 millones de habanos [39]. El ajuste terminal del movimiento, es decir la preparación para la toma, se modula a través de reaferencias sensoriales, visuales y cinestésicas. La vista analiza la distancia dedo-objeto o dedo-meta resultante del transporte. Esta retroalimentación terminal tiene un efecto de refuerzo que desencadena el proceso de toma o de contacto. En las pruebas de prensión o de aproximación rápida (transporte balístico inferior a 200 milisegundos) los resultados muestran un deterioro cualitativo (dispersión de los errores) y cuantitativo (aumento del número de errores página 14

que lleva a marrar la meta). Las correcciones de trayectoria a partir de informaciones cinestésicas tienen una latencia superior o igual a 150 ms. La duración normal del movimiento varía entre 200 y 700 ms, de modo que a través de las reaferencias sensoriales se produce una retroalimentación esencial para la prensión de un objeto móvil.

Coordinación ojo-mano En una situación simple, donde se trata de alcanzar un objeto inmóvil situado fuera del campo de visión central, se utiliza una gran cantidad de informaciones perceptivas (fig. 23), tales como las posiciones respectivas del tronco, la cabeza y la mano, la dirección de la mirada con respecto a la cabeza y la de la mano y el objeto dentro del campo visual. Si el objeto queda fuera del campo de la fóvea, la primera tarea consiste en focalizar la mirada sobre él, desplazando el ojo. A veces es preciso rotar la cabeza hacia el objeto. La latencia del movimiento de los ojos (sacudidas) varía según la lejanía del objeto con respecto a la línea media del cuerpo, mientras que la latencia de la orientación de la cabeza es mayor para los objetos próximos a la línea media que para los que se encuentran lejos de ella (351,7 ms para un desplazamiento lateral de 10°; 305,7 ms para uno de 40° [5]). Tal diferencia podría deberse a la latencia mecánica de los músculos cervicales. Si un objeto excéntrico se mueve hacia la derecha de 10 a 40 cm, la latencia de los movimientos de la mano pasa de 340 a 360 ms, mientras que la duración de los movimientos del ojo varía de 68 a 125 ms. Es importante destacar que a partir de 30 cm de excentricidad, el transporte de la mano se inicia antes de que la mirada se haya fijado (final de la primera sacudida). Esta primera sacudida dura 250 ms. El movimiento de la mano le sigue 100 ms después [63, 64]. La precisión de la trayectoria no se perturba si durante el transporte la mano está escondida, pero la meta, fija o móvil, se halla a la vista. De ello se deduce que las informaciones visuales (imagen retiniana y posición del ojo) que localizan la meta son comparadas a las informaciones cines-

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Niveles EMG (unidades arbitrarias)

CA opponens pollicis abductor pollicis brevis M flexor pollicis brevis opponens digiti minimi

abductor digiti minimi flexor digiti minimi brevis

23 POSICIÓN DEDOS

A Posiciones de oposición pulgar-dedos

Niveles EMG (unidades arbitrarias)

flexor pollicis brevis opponens pollicis opponens digiti minimi abductor pollicis brevis flexor digiti minimi brevis abductor digiti minimi

POSICIÓN DEDOS Posiciones de oposición pulgar-dedos

22

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B

Actividad electromiográfica durante la oposición del pulgar contra la cara lateral de F3 (C) y contra el pulpejo de cada dedo (P). Los dedos se numeran del índice (1) al meñique (4). (Según Forrest [25]). A. Oposición sin presión. B. Oposición con presión fuerte.

tésicas y eferentes de los comandos motores [59]. Si la mirada permanece fija sobre un objeto (por ejemplo, un vaso) y la persona debe asir otro objeto (una botella) situado a 45° o 60° hacia la derecha, la trayectoria del brazo y el antebrazo se vuelve más lenta en la fase de aproximación a la botella (fig. 24).

Conductas de prensión en el niño Preferencias manuales Desde muy temprano, a partir de ciertos índices tónicos, se observan en el lactante comportamientos de lateralización que pueden prefigurar las estrategias eficaces de utilización de una u otra mano. No demora en manifestarse la preferencia manual, que se refuerza progresivamente mediante el aprendizaje, hasta lograr mejores resultados en cuanto a fuerza, destreza y rapidez [34]. Según las medidas morfométricas del cerebro, in vivo, la mano dominante va asociada a un predominio volumétrico del hemisferio cerebral opuesto [37]. Transporte balístico Así como en el recién nacido existe el reflejo de «marcha», se observa también una seudoprensión innata que desaparece entre la 3ª y la 7ª semana. Cuando a un recién nacido

Esquema de las zonas de visión. La cinemática tridimensional del tronco (TR) y la de la cabeza (CA) colaboran para situar el objeto por manipular en el campo de visión central (2), que tiene un ángulo de 10° a 15°. Al mismo tiempo se toman en consideración las relaciones con los otros objetos y con la mano, que se encuentran en la zona de visión periférica (1). M: mirada.

se le presenta un objeto en su campo visual periférico, y más aún si se lo agita, el niño le dirige la mirada, y lanza hacia el objeto su miembro superior en abducción-flexión del hombro, con la mano cerrada. Según Hatwell [29], nunca se produce la prensión del objeto, y el índice de contacto es inferior al 5 %. A partir de las 13 a 16 semanas la mano se abre durante el lanzamiento, con fijación visual de la meta. Entre las 12 y las 24 semanas el lactante trata de asir los objetos o las imágenes que se le pongan a su alcance, tanto más cuanto más cerca se encuentren. Field [24] considera que este comportamiento es una prueba de discriminación de las profundidades de ángulo de visión tridimensional. En cuanto al transporte de la mano, lactantes y niños presentan una alternancia de períodos en los que predominan los automatismos del programa motor con otros en los que predominan los controles sensoriales. Poco a poco el control visual cobra mayor importancia. Si hay un suficiente control motor de las extremidades y la relación espacial mano-objeto está integrada, dicho control visual guía el movimiento [22]. En el 2° año, el transporte balístico se automatiza, y disminuye la parte del control visual. Ya hay un buen control de la disposición previa de los dedos en función de la orientación del objeto, que ha comenzado hacia los 4 meses [31]. El desplazamiento del miembro superior impone una postura asimétrica que requiere cocontracciones diferentes a uno y otro lado del eje corporal. Este ajuste postural también depende de la localización del objeto. Cuando el móvil está a la derecha del niño sentado, el tronco se incurva hacia la izquierda y la cabeza gira hacia el objeto. Si el objeto cruza la línea media, la postura se invierte. Este comportamiento corresponde a la «inversión de fases entre los movimientos del tronco y la posición angular del móvil» descrita por Bullinger [11, 12]. En los pacientes con problemas motores cerebrales y en los autistas, las dificultades perceptivas o de integración sensorial dificultan, e incluso anulan la fase de transporte balístico o de prensión [9, 10], requisito imprescindible cuando el tronco está erguido. Existen muy pocos estudios acerca de la evolución de la coordinación visuomotora entre los 2 y los 5 años. A partir de los 7 años está adquirida la dirección de aproximación, pero persisten numerosos errores de amplitud, especialmente bajo control visual de la relación manoobjeto. No se sabe si se trata de un déficit de las aferencias cinestésicas o de su integración. página 15

Ángulo (grados)

Ángulo (grados)

Flexión

Abducción

Rotación interna

Tiempo[s]

Ángulo (grados)

Ángulo (grados)

Tiempo[s]

Flexión Varo

Pronación

Tiempo[s]

24

Cinemática en 3 dimensiones (3D) relativa: (A) del brazo con respecto al tórax; (B) del antebrazo con respecto al brazo; (C) de la mano representada por el 3er metacarpiano-antebrazo. La persona debía tomar una botella (3 intentos consecutivos), levantarla y volver a apoyarla. En reposo, la persona está sentada delante de una mesa, y su mano descansa sobre el borde de ésta. La persona mira la botella, situada 60° a la derecha de su plano sagital mediano (1) en la zona de visión central; (2) la persona mira recto hacia adelante, y entonces la botella queda en su campo de visión periférica. En 2, el movimiento es más lento y las amplitudes son mayores.

Prensión y utilización El control de la amplitud lleva al contacto mano-objeto. A los 4 ó 5 meses se observa un frenado progresivo que controla la amplitud a fin de que la mano entre en contacto con el objeto suavemente. Para que la prensión sea eficaz sin control visual hay que esperar hasta los 12 meses. Las tomas poco precisas corresponden a los períodos en que predomina el programa motor (período balístico), mientras que en los períodos con predominio sensorial hay un página 16

Tiempo[s]

Flexión

Ángulo (grados)

Ángulo (grados)

Tiempo[s]

Inclinación radial Rotación externa

Tiempo[s]

A. Cinemática 3D en el conjunto de la cintura escapular. ______ flexión; - - - abducción; ...... rotación interna. B. Movilidad 3D del codo y el antebrazo en pronosupinación. ______ flexión; - - - - - varo; ............... pronación. C. Movilidad 3D de la muñeca. ______ flexión; - - - inclinación radial; ...... rotación externa.

100 % de aciertos [29]. En cuanto a la utilización del objeto, por lo general se considera que en los niños de 9 a 11 años ya es equivalente a la de los adultos.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BLANC Y. et VIEL E. – Comportement moteur du membre supérieur. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-012-D-10, 1994, 16 p.

Kinesiterapia

COMPORTAMIENTO MOTOR DEL MIEMBRO SUPERIOR

26-012-D-10

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-015-A10

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Electrología. La exploración en la reeducación funcional J. P. Diverrez

En estos últimos veinte años se han desarrollado técnicas microquirúrgicas que permiten reparar las lesiones nerviosas periféricas de origen traumático que anteriormente se caracterizaban por la persistencia de un déficit motor y sensitivo definitivo y la constitución de neuromas. Paralelamente, los considerables progresos logrados en el electrodiagnóstico, asociados en particular a la introducción de la informática, han permitido que mejore de forma significativa la fiabilidad de los resultados obtenidos según el diagnóstico topográfico y el de la lesión de estas alteraciones nerviosas. De esta manera, se ha hecho posible plantear con mucha precisión las indicaciones de reparaciones nerviosas secundarias y el seguimiento de su evolución. Siempre como complemento del examen clínico, el electrodiagnóstico permite también establecer con precisión el diagnóstico de las alteraciones neuríticas y musculares.

Recapitulación del sistema neuromuscular Para poder comprender mejor el interés del electrodiagnóstico, se comenzará con una breve reseña de las nociones de anatomía y fisiología del sistema neuromuscular.

Nociones de anatomía y fisiología [18, 15]

© Elsevier, París

Un nervio periférico está compuesto con frecuencia por fibras nerviosas motoras, sensitivas y vegetativas, agrupadas en fascículos cuya membrana periférica se denomina perineurio. Entre los fascículos se encuentra un tejido conjuntivo que se llama epineurio. Cada uno de los fascículos contiene también un tejido conjuntivo llamado endoneurio, donde se encuentran las fibras nerviosas, cada una de las cuales está separada del endoneurio por una membrana basal y, cuando se trata de las fibras de más grueso calibre, por una vaina de mielina formada por células de Schwann [21]. En toda la longitud del nervio, las células nerviosas pasan de un fascículo a otro y, por esta circunstancia, la cartografía de los cortes nerviosos experimenta modificaciones permanentes en función del sitio en que se producen. Esto explica una de las principales dificultades inherentes a las reparaciones nerviosas periféricas.

Jean-Paul DIVERREZ: Docteur, 3, avenue Bugeaud, 75116 Paris.

La unidad motora está constituida por una neurona motora cuyo cuerpo celular, denominado motoneurona alfa, se sitúa en el cuerno anterior de la médula y cuyo axón se prolonga en la dirección de los efectores periféricos que son las fibras musculares a las que se une a la altura de la placa motora. Cuando se pide a un músculo que produzca una fuerza, ésta comienza inicialmente con el reclutamiento de algunas unidades motoras, con una frecuencia de reclutamiento inferior a 20 ciclos por segundo y, en este caso, se trata del reclutamiento espacial. Cuando la fuerza muscular producida aumenta, se incrementa en primer lugar el número de unidades motoras reclutadas, hasta que se pone en juego la casi totalidad de las unidades motoras presentes en el músculo. A continuación, tiene lugar un aumento progresivo de la frecuencia de reclutamiento de estas unidades motoras: es el reclutamiento temporal. Normalmente, esta frecuencia de reclutamiento no sobrepasa nunca los 25 ciclos/s (figs. 1, 2 y 3).

Nociones de fisiopatología [20, 38] Un nervio lesionado, según la naturaleza de la lesión, puede ser el asiento de una simple desmielinización segmentaria (o bloqueo de conducción) sin interrupción axonal o de una interrupción axonal con o sin ruptura de las diferentes envolturas del axón, del fascículo o del nervio. Según el tipo de lesión de que se trate, el tratamiento y la evolución son diferentes: — un bloqueo de conducción evoluciona con rapidez y, la mayoría de las veces, espontáneamente hacia la curación página 1

1 Corte transversal de un nervio 1. Neurilema. 2. Epineurio. 3. Perineurio. 4. Fibras nerviosas. 5. Fascículo.

2 Corte longitudinal de un nervio periférico 1. Axón. 2. Célula de Schwann. 3. Membrana basal. 4. Vaina de mielina. 5. Fibras colágenas.

crecimiento axonal en el punto de dicha lesión, a una velocidad de alrededor de 1 mm/d; según el tipo exacto de lesión, pero desde el instante en que la membrana basal está rota, las posibilidades de recuperación espontánea son pocas y justifican una reparación quirúrgica. Cuando numerosos axones motores no se unen con sus células musculares de origen, los que quedan presentes en el músculo o los que se le unen secundariamente pueden «adoptar» a las células musculares que se encuentran desnervadas. Este es el fenómeno de la reinervación por adopción colateral. Por consiguiente, aumenta el tamaño de la unidad motora del axón que adopta a estas células musculares. Como máximo, si las tres cuartas partes de los axones motores no se unen a sus células musculares de origen, el 25 % de los axones restantes puede reinervar, no obstante, a la totalidad de las células musculares restantes. De este modo se obtienen unidades motoras gigantes (de tamaño cuadruplicado). En el plano funcional, esto se traduce en la conservación de la fuerza muscular instantánea, pero también en un cierto grado de fatigabilidad muscular. Esta considerable pérdida axonal no aparece en un simple examen clínico de la fuerza muscular, al menos de modo evidente. En toda circunstancia en que el músculo haya sufrido una desnervación importante, el número de unidades motoras presentes habrá disminuido por consiguiente de modo sensible, en proporción al número de axones lesionados. Las posibilidades de reclutamiento espacial se saturan por tanto rápidamente y para obtener una fuerza muscular equivalente son compensadas por un aumento de la frecuencia de reclutamiento de nuevas unidades motoras, por encima de 25 ciclos/s, característica de la alteración neurógena periférica. De este modo, los fenómenos de compensación temporal y espacial permiten paliar con facilidad la pérdida de más de la mitad de estos axones, sin que se pueda observar un déficit motor clínicamente apreciable. Por el contrario, cuando, debido a una razón cualquiera, el número de estos axones restantes es inferior a los dos tercios de los iniciales, aparece una descomposición abrupta, en forma de una paresia más o menos clara, en función del número de axones restante. Pero cuando este número alcanza el 10 %, se llega funcionalmente a una parálisis. Por consiguiente, el margen entre una pérdida axonal sin consecuencia funcional y una pérdida axonal que conduce a una parálisis es estrecho (fig. 4).

Nociones de disfunción neuromuscular

3 Unidad motriz 1. Motoneurona alfa. 2. Axón motor. 3. Miocitos.

completa tras la supresión del bloqueo de conducción; no suele necesitar tratamiento particular, aunque algunas veces resulta necesaria una neurólisis cuando no hay evolución espontánea de la alteración de una manera rápidamente favorable; — a la inversa, la lesión axonal evoluciona con lentitud hacia una recuperación más o menos completa. En caso de lesión axonal se produce una degeneración de Waller con página 2

Una alteración nerviosa periférica, de cualquier origen, supone una «disfunción neuromuscular». Electromiográficamente, la misma aparece bajo la forma de un trazado neurógeno periférico, cualquiera sea el tipo de la lesión responsable de dicha disfunción nerviosa; la importancia del carácter neurógeno periférico del trazado es sin embargo proporcional a la de la lesión nerviosa. Además, más adelante se verá que las características particulares de los resultados del examen electromiográfico hacen que sea posible distinguir determinados tipos de lesiones. También clínicamente se observa un posible déficit motor y sensitivo, pero una misma clase de déficit puede corresponder a lesiones nerviosas totalmente diferentes, clínicamente indiferenciables, y la importancia del déficit motor no es proporcional al número de axones lesionados a causa de la importancia de los fenómenos de compensación. Una disfunción neuromuscular que afecte a menos del 50 % de los axones de un nervio no deja trascender déficit motor alguno, clínicamente apreciable. Sólo la electromiografía permite, a la vez, conocer la naturaleza de la lesión (axonal o desmielinizante) y obtener una cuantificación aproximada del número de axones afectados.

Kinesiterapia

ELECTROLOGÍA. LA EXPLORACIÓN EN LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL

Valoración del testing muscular

Desnervación muscular (%)

4 Relación entre los valores de la evaluación clínica de la fuerza muscular y la desnervación parcial de un músculo.

Medios técnicos de la electromiografía

[10, 12, 20]

El primer medio de la electromiografía (EMG) sigue siendo, ante todo, el examen clínico. No puede haber un buen examen electromiográfico que no haya sido precedido por un examen clínico completo del paciente realizado por un médico que conozca bien la patología para la cual ha sido solicitado. La EMG dispone de diferentes técnicas cuya combinación conduce a establecer un diagnóstico topográfico y de lesión de la alteración nerviosa periférica: cronaximetría, detección y estimulodetección. El estudio de la cronaximetría se realiza por medio del cronaxímetro, que es un generador de corriente específico con el cual, en primer lugar, se puede hacer que varíe la intensidad de corriente de larga duración (300 ms) de 0 a 30 mA. A continuación, por medio de un conmutador se puede duplicar de forma automática la intensidad de la corriente utilizada y con un potenciómetro hacer que crezca la duración de 0 a 100 ms, para calcular la cronaxia. El equipo utilizado en la detección y en la estimulodetección es más complejo y se compone de una aguja electrodo mono o bifilar que registra el campo eléctrico emitido por el músculo que se contrae donde se implanta la aguja. Esta aguja está unida por un hilo a un preamplificador, cuya señal de salida se dirige hacia un potente amplificador. La señal tratada y amplificada puede aparecer en una pantalla catódica en el caso de los aparatos antiguos o bien en un monitor de video en los más modernos. Se completa con un estimulador del nervio sincronizado con el receptor, siendo así posible registrar de forma sucesiva, en el mismo trazado, el artefacto de estimulación y el potencial nervioso o muscular correspondiente a la respuesta producida, del nervio o del músculo, a la estimulación nerviosa. De este modo es posible calcular el tiempo que separa el artefacto de la estimulación de la iniciación de la respuesta producida.

Cronaximetría Este es, sin duda, el método más antiguo del que dispone la electrología y que conserva en la actualidad ventajas específicas. El equipo que requiere es sencillo y económico. Es rápido, bien tolerado por los pacientes que cooperan y permite afirmar en todos los casos la existencia de una desnervación muscular completa.

26-015-A-10

La técnica consiste en provocar una contracción del músculo examinado por medio de una corriente de larga duración (300 ms), con una intensidad que se va aumentando gradualmente hasta la obtención de esta contracción. Esta intensidad mínima que permite obtener la contracción buscada se denomina reobase. A continuación se vuelve a comenzar a estimular el músculo con una corriente proporcionada por el equipo, cuya intensidad es igual al doble de la reobase previamente obtenida y después se aumenta progresivamente la duración de esta corriente, partiendo de un tiempo de 0,1 ms. Esta duración se aumenta gradualmente. El equipo permite llegar hasta 100 ms. En síntesis, un músculo que responde en estas condiciones a una corriente de una duración inferior a 1 ms es normal, pero por encima de esta cifra es patológico. En realidad, se puede considerar que entre 0,5 ms y 5 ms se está ante una desnervación parcial. Por encima de 5 ms se trata de una desnervación total [22]. A lo largo de este examen también hay que observar visualmente las características de la contracción obtenida. Un músculo normal presenta una contracción intensa y rápida, mientras que el desnervado efectúa una contracción lenta y progresiva. Por medio de la palpación del músculo estudiado se pueden hacer estas mismas constataciones. Estos resultados permiten obtener rápidamente una cartografía de los músculos desnervados y una topografía nerviosa esquemática siendo así posible orientar y limitar el examen electromiográfico que seguirá. Cuando un músculo totalmente desnervado ha evolucionado hasta una degeneración fibrosa, con una estimulación de 30 mA se observa una ausencia total de contracción. Finalmente, al contrario de lo que sucede en el examen de detección, los resultados obtenidos con este examen de estimulación muscular directa escapan al control del paciente, con lo cual queda eliminada cualquier influencia de carácter subjetivo.

Detección Se trata del registro de la actividad eléctrica de un músculo con la ayuda de una aguja electrodo, en primer lugar en reposo y después durante el curso de una contracción voluntaria progresiva que llegue a ser máxima. En reposo, hay que buscar una actividad espontánea anormal. Salvo excepción, cualquier actividad eléctrica de un músculo en reposo es patológica. Señala una lesión axonal del nervio inervante del músculo examinado. Se puede manifestar a partir del décimo día siguiente a la lesión axonal, pero también puede no ser evidente antes de la tercera semana. Las principales actividades anormales en reposo de un músculo desnervado son los potenciales de fibrilación y los potenciales lentos de desnervación [22]. Los potenciales de fibrilación son potenciales simples muy pequeños, cuya amplitud es del orden de 100 µV y la duración inferior a 4 ms. A través del altavoz emiten un sonido agudo, fácilmente reconocible. Los potenciales lentos de desnervación o positive sharp waves tienen una morfología característica y empiezan con una deflexión positiva rápida, seguida por una deflexión negativa lenta cuya amplitud es del orden de 200 µV y la duración de 10 ms (fig. 5). Por lo tanto, conviene investigar muy cuidadosamente esta actividad anormal en reposo, que es uno de los elementos esenciales de la distinción entre una alteración axonal y página 3

EMG 1 200 µV

BT/div Adq. Ret 20 ms 3,27 s 50% Ganancia Filtros /div Hz - kHz 1 200µV

20 - 20

Además, si se trata de una lesión de tipo mielínico, el trazo neurógeno periférico presenta potenciales de morfología y amplitud conservados (no están alterados). Por el contrario, cuando se trata de una alteración axonal, el trazado neurógeno periférico presenta, además de sus características, una actividad en reposo como la que ya se ha descrito y una modificación de la morfología de los potenciales de acción voluntaria, variable en función de la fase de desnervación o de reinervación en que se encuentra el músculo. Más adelante volveremos sobre este último aspecto. El tercer elemento del que dispone la EMG es la estimulodetección (figs. 6 y 7).

Estimulodetección [35] A 200 µV

EMG 1 BT/div Adq. Ret 50 ms 3,27 s 50% Ganancia Filtros /div Hz - kHz 1 200µV

20 - 20

B 5 Actividad muscular anormal en reposo A. Potenciales lentos de desnervación B. Potenciales de fibrilación

otra mielínica, aunque es preferible no hacer uso de la EMG antes de un plazo de 3 semanas, con el fin de no pasar por alto una posible existencia de dicha actividad anormal en reposo. A continuación se pide al paciente que efectúe una contracción muscular progresivamente creciente y después máxima. Entonces se observa por una parte el número de unidades motoras que aparecen en el trazado de detección, en forma de potenciales de acción voluntaria, que definen de este modo la riqueza del trazado y, por otra, el modo de incorporación de estos potenciales de acción voluntaria. Estos potenciales tienen por lo general una morfología bi o trifásica y una amplitud de 2 a 3 mV. Normalmente, un crecimiento de la fuerza muscular obtenida por la contracción del músculo examinado provoca un aumento de riqueza del trazado de detección, es decir que aumenta el número de unidades motoras que entran en juego. Paralelamente, aparecen de forma gradual potenciales de acción voluntaria, de aspecto ligeramente distinto. Con una contracción máxima, este aumento de riqueza del trazado de detección voluntaria acaba en un trazado interferencial, en el que no es posible distinguir los diferentes potenciales de acción voluntaria, pero sin que por ello se haya visto aparecer un aumento sensible de la frecuencia de incorporación de los potenciales de acción voluntaria presentes por encima de 20 ciclos/s. Cuando existe una lesión nerviosa, el trazado de detección presenta un aspecto que se denomina neurógeno periférico. Se trata de un trazado que con la contracción máxima ofrece un aspecto pobre y cuya frecuencia de incorporación de potenciales de acción voluntaria aumenta en frecuencia más allá de los 25 ciclos. página 4

Ésta consiste en el estudio de las velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva de los potenciales denominados «tardíos» y de los evocados somatestésicos. Velocidad de conducción nerviosa motora Para efectuar el estudio de las velocidades de conducción nerviosa motora, se coloca un electrodo de superficie sobre el músculo (o se implanta una aguja de detección en el mismo) y, a continuación, se estimula el nervio inervante de dicho músculo en diferentes puntos en los que sea accesible bajo la piel. Se obtiene una reacción denominada respuesta muscular a la estimulación nerviosa. Con la respuesta obtenida por la estimulación del punto más distal se puede calcular la latencia distal, que es el tiempo que la transmisión nerviosa, obtenida por esta estimulación del punto distal del nervio, tarda en recorrer la extremidad distal de este último (que separa el punto de estimulación del músculo efector), para unirse con la fibra muscular con la que constituye la unidad motora, después de haber atravesado la placa motora. El aumento de esta latencia distal expresa la existencia de un obstáculo generalmente en el trazado nervioso distal, pero que igualmente puede corresponder a una patología de la placa motora. Por ello, es preferible calcular la velocidad de conducción nerviosa motora entre dos puntos de estimulación, con el fin de poder descartar una posible alteración en la placa motora. Ante una alteración desmielinizante segmentaria, es necesario investigar tanto como sea posible la velocidad de conducción nerviosa motora en un segmento del orden de 5 a 10 cm, a caballo sobre el punto de la lesión, con el fin de poder ponerla de manifiesto con la mayor facilidad posible. En el caso de una alteración neurítica, es preferible elegir una parte del nervio más larga, de 20 a 30 cm, en la extremidad distal de los miembros inferiores. La diferencia entre la latencia distal y la latencia del punto de estimulación subyacente permite conocer el tiempo de conducción entre estos dos puntos de estimulación. La división de la distancia que separa estos dos puntos por el punto de conducción obtenido anteriormente permite conocer la velocidad de conducción nerviosa motora. Normalmente es del orden de 50 a 60 m/s, aunque puede descender a 40 ó 30 m/s en ciertos pasajes estrechos, sin que por ello sea patológica. No obstante, es el estudio comparativo con el lado opuesto el que permite afirmar la normalidad de las cifras obtenidas (fig. 8). Velocidad de conducción nerviosa sensitiva La velocidad de conducción nerviosa sensitiva se obtiene por medio de la estimulación de un nervio y de la recepción que se produce en este mismo nervio a diferentes niveles de su trayecto. Por ejemplo, la velocidad de conducción nerviosa sensitiva de un nervio mediano se obtiene por estimulación de los nervios colaterales del segundo dedo de la

Kinesiterapia

ELECTROLOGÍA. LA EXPLORACIÓN EN LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL

26-015-A-10

NERVIO MEDIANO IZQUIERDO VCS ORT. SEC

MÚSCULO EXTENSOR COMÚN DE LOS DEDOS DERECHOS EMG 1

Adq. ET/div Adq. 20 ms 3,27 s

Ret 50%

Ganancia

Filtros

Ampl.

Superf.

Ganancia Filtros /div Hz - kHz 1 500µV

20 - 20

9 Velocidad de conducción nerviosa sensitiva.

6 Trazado de detección normal.

MÚSCULO PERONEO LATERAL CORTO IZQUIERDO EMG 1 BT/div Adq. Ret 20 ms 3,27 s 50% Ganancia /div

Filtros Hz - kHz

1 200µV

20 - 20

mulación del punto de recepción por el tiempo que tarda la transmisión nerviosa en recorrer la distancia que separa estos dos sitios. Este tiempo lo da el aparato de EMG. Como en el caso de las velocidades de conducción nerviosa motora, el tiempo aumenta cuando existe un obstáculo en el trayecto nervioso situado entre el punto de la estimulación y el de la recepción. De igual modo, la disminución de amplitud del potencial de acción sensitivo es aproximadamente proporcional al número de axones lesionados (fig. 9). Potenciales tardíos Se trata de potenciales motores que, por lo general, se obtienen por medio de la estimulación de los troncos nerviosos, pero mientras que los potenciales utilizados para el cálculo de las velocidades de conducción nerviosa corresponden a la respuesta muscular inducida por el paso anterógrado de la transmisión nerviosa provocada por la estimulación eléctrica del nervio, los potenciales tardíos corresponden al tiempo que la misma transmisión nerviosa tarda en recorrer la fibra nerviosa en sentido retrógrado y, a continuación, el retorno en sentido anterógrado, después de pasar por la motoneurona alfa.

7 Trazado neurógeno periférico.

APÓFISIS ESPINOSA IZQUIERDA

Adq.

Ganancia

Ampl.

Filtros

Superf.

8 Velocidad de conducción nerviosa motora.

mano y la recepción en la muñeca, en el codo y en el punto de Erb (fosa supraclavicular). Este mismo potencial se puede recoger igualmente en el nivel medular (en superficie, a la altura C6 de la columna cervical). La diferencia esencial con la velocidad de conducción nerviosa motora reside en la ausencia de placa motora y, por lo tanto, se trata de una estimulación de nervio con recepción en nervio. Por ello, la velocidad de conducción nerviosa sensitiva se puede calcular dividiendo la distancia que separa el punto de esti-

Respuesta F [20] En síntesis, utiliza los mismos métodos de estimulodetección que los descritos para el examen de las velocidades de conducción nerviosa motora. Se trata, por lo tanto, de una respuesta a la estimulación del nervio recogida en el músculo, pero después de pasar por la motoneurona alfa en el cuerno anterior de la médula espinal. Permite el estudio del segmento proximal del nervio cuyos signos de desmielinización se manifiestan en esencia por medio de un alargamiento de la latencia de la onda F. Esta respuesta es fácil de obtener con una estimulación supramáxima y se puede lograr en la mayoría de los nervios periféricos (fig. 10). Reflejo H [11] El reflejo H (reflejo de Hoffmann) se distingue de la onda F porque la primera aparece con un umbral de estimulación bajo, inferior al que permite obtener la respuesta M (respuesta muscular directa o precoz, en oposición a las respuestas de los potenciales tardíos o indirectos). Corresponde al reflejo monosináptico de Hoffmann, que se sirve de las fibras aferentes Ia procedentes de los haces neuromusculares y las fibras motoras eferentes alfa. Cuando se aumenta gradualpágina 5

APÓFISIS ESPINOSA IZQUIERDA

ONDA F Adq Ganancia

Filtros

Latencias F(ms) Fmed

Latencia M(ms)

10

Respuesta F.

MÚSCULO TIBIAL POSTERIOR DERECHO

Reflejo H Adq Ganancia

Filtros

Lat (ms) Durac. (ms)

Índice H = 93

11

Reflejo H.

mente la intensidad de la estimulación del nervio, aparece una respuesta muscular de latencia larga, es decir la respuesta H, que aumenta en amplitud para disminuir luego progresivamente, a medida que continúa creciendo la intensidad de la corriente de estimulación, mientras que aparece simultáneamente la respuesta M. Cuando se persiste en el aumento de la intensidad de la estimulación, la respuesta H desaparece por completo bajo la influencia de un bloqueo antidrómico, mientras que la respuesta M llega a una amplitud máxima. La respuesta M corresponde a la respuesta directa engendrada por la estimulación de la vía eferente. El estudio de la respuesta H se hace habitualmente por medio de la estimulación del nervio tibial posterior en la fosa poplítea y de la recepción en superficie a nivel del músculo sóleo, pero se puede extender a los otros nervios. Se estudia en particular la relación de amplitud Hmáx/ Mmáx, que informa especialmente sobre la proporción de motoneuronas que se ponen en juego por vía refleja. Normalmente es del orden del 50 % aproximadamente. El reflejo H estudia también la parte proximal de los nervios pero al contrario de la onda F, que sólo estudia la fibra motora alfa, la respuesta H estudia también las fibras sensitivas Ia procedentes de los haces neuromusculares, lo cual presenta un particular interés en el curso del estudio de los pacientes espásticos (fig. 11). Potenciales evocados somatestésicos [14, 28] (PES) Fundamentalmente, permiten el estudio de la conducción nerviosa central (vía lemniscal) a distintos niveles, desde la periferia a la corteza parietal, por estimulación percutánea de las fibras de la sensibilidad táctil y epicrítica, a la altura del página 6

nervio mediano en la muñeca o del nervio tibial posterior en el tobillo. La mayoría de las veces la recepción se hace también en superficie en la fosa supraclavicular, a la altura de las apófisis espinosas cervicales y con respecto a la corteza parietal para las extremidades superiores y, para las inferiores, en las apófisis espinosas de L5 y D12 y en el vértice. Pero también son útiles en patología nerviosa periférica (por ejemplo, en la avulsión radicular) y hacen posible asimismo distinguir una alteración periférica de otra central: — una alteración periférica lleva consigo un aumento de las latencias de los potenciales recogidos en las apófisis espinosas si se trata de una neuropatía desmielinizante, o bien una disminución de la amplitud de estos potenciales si se trata de una neuropatía axonal; sin embargo, la diferencia de las latencias entre los potenciales recogidos en el cuero cabelludo y los recogidos en las apófisis espinosas no aumenta; — a la inversa, una enfermedad desmielinizante central no lleva aparejado un alargamiento de las latencias de los potenciales recogidos en las apófisis espinosas sino un alargamiento de las latencias de los potenciales recogidos en el cuero cabelludo; en caso de alteración axonal se observa, igualmente, una disminución de amplitud de estos últimos potenciales, pudiendo estar perfectamente asociadas ambas cosas. El interés de los PES se extiende a la patología medular, como el síndrome de Brown-Séquard, la ataxia de Friedreich y también a los traumatismos medulares en los cuales está bien demostrada la buena correlación entre los resultados obtenidos y el pronóstico de la alteración. Los PES, asociados a los potenciales evocados sensitivos y visuales, también son muy útiles en el diagnóstico precoz de la esclerosis en placas. Lo mismo sucede con respecto a las demás enfermedades desmielinizantes y con el diagnóstico de las enfermedades degenerativas [19]. Finalmente, contribuyen al pronóstico de las alteraciones cerebrales vasculares y del tronco cerebral, así como al de los traumatismos craneales en pacientes comatosos (fig. 12).

Electromiografía y traumatismo ] de los nervios [ 7, 23, 24, 26, 27, 37, 39

La traumatología de los nervios periféricos es uno de los campos en los que la EMG aporta más informaciones sobre el plano topográfico, de la lesión y evolutivo.

Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas (cuadro I) Se recuerda rápidamente que existen dos clasificaciones de las lesiones nerviosas periféricas, que son la de Seddon y la de Sunderland. Clasificación de Seddon — La neurapraxia no implica lesión axonal alguna, sino una simple lesión mielínica (o bloqueo de conducción). — La axonotmesis lleva consigo una lesión axonal seguida por una degeneración de Waller, pero sin ruptura completa del nervio. — La neurotmesis es una ruptura completa del nervio. Clasificación de Sunderland — La fase 1 corresponde a la neurapraxia de Seddon. — La fase 2 se caracteriza por la conservación de la membrana basal del axón que está roto. Es decir, después de la degeneración de Waller, el axón es susceptible de unirse a sus efectores sin error y sin intervención quirúrgica.

Kinesiterapia

ELECTROLOGÍA. LA EXPLORACIÓN EN LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL

Mecanismo de la lesión [32]

Estimulación del nervio. En la muñeca derecha Lat (ms)

Fz-C3’

Fz-C4’

13,10

13,20

Fz-V2

Fz-C4’

Ampl (µV)

P9 N10 P11, N11 N13 P14 N16, N18

16,70

16,80

N20

18,10

19,10

P25

24,10

25,20

P40

36,80

37,80

Adq Ganancia

12

Filtros

Potenciales evocados somatestésicos.

Cuadro I.– Clasificación de las lesiones nerviosas periféricas. Clasificación de Seddon

Clasificación de Sunderland

Neurapraxia

Fase 1 Fase 2

Axonotmesis

Fase 3 Fase 4

Neurotmesis

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Fase 5

— La fase 3 se caracteriza por la ruptura de la membrana basal, con conservación del epineurio. — La fase 4 añade a la precedente la ruptura del perineurio. Las fases 2, 3 y 4 de Sunderland corresponden a la axonotmesis de Seddon. — La fase 5 corresponde a la neurotmesis de Seddon. Las fases 3, 4 y 5 de Sunderland justifican una reparación quirúrgica. En la práctica es necesario distinguir entre tres tipos de lesiones — la alteración mielínica o neurapraxia de Seddon o fase 1 de Sunderland; — la alteración axonal con conservación de la membrana basal o fase 2 de Sunderland; — la alteración axonal con ruptura de la membrana basal o fases 3, 4 y 5 de Sunderland.

Los nervios periféricos pueden experimentar una contusión directa o indirecta, un estiramiento, una sección completa o parcial o una compresión más o menos importante y mantenida en el tiempo. Un nervio puede resistir un estiramiento provocado por una media del orden de 15 a 20 kg antes de romperse. El alargamiento que puede soportar antes de que aparezcan las primeras rupturas axonales es del orden del 15 al 20 %. A medida que se estira un nervio, se observa, en primer lugar, un desplegamiento fisiológico de las fibras elásticas contenidas en el endoneurio, luego estas fibras empiezan a romperse progresivamente; a continuación se rompe el axón, después la membrana basal, luego el perineurio y, finalmente, el epineurio. En el curso de los mecanismos por compresión, cuando esta última es de intensidad creciente se observa en primer lugar una isquemia simple por alteración de los vasa nervorum, con interrupción simple de los fenómenos fisiológicos de la conducción nerviosa; esta interrupción es progresivamente creciente, con una alteración puramente sensitiva al principio y después sensitivomotora parcial, que puede llegar a ser total. En el transcurso de los mecanismos por compresión, las fibras de grueso calibre son las primeras en resultar afectadas (se trata de fibras sensitivas), seguidas por las de calibre menor, hasta llegar a las pequeñas fibras amielínicas neurovegetativas, lo cual explica los trastornos tróficos y vasomotores observados. Paralelamente, la alteración de las fibras nerviosas se produce desde la periferia hacia el centro, hasta que la alteración es completa [36]. Si la compresión aumenta o persiste en el tiempo, aparece una desmielinización segmentaria en el lugar de la compresión y después, progresivamente, van apareciendo lesiones axonales.

Examen clínico y electromiográfico [3, 4, 16, 25, 33-35] El objeto del examen clínico, completado con el examen electromiográfico, es obtener un diagnóstico topográfico y de lesión de una alteración nerviosa periférica. Diagnóstico topográfico El principio del diagnóstico topográfico es el mismo para el examen clínico que para el electromiográfico. Es decir, a partir del conocimiento de la inervación radicular y troncular de los músculos de las extremidades y del tronco, hay que tratar de examinar el número necesario y suficiente de músculos para que, a partir de la combinación de su inervación, se pueda conocer, con la mayor precisión posible, el punto de la lesión o de las lesiones nerviosas que permita explicar los trastornos funcionales que aquejan al paciente. El examen clínico se fundamenta en el método del testing muscular, pero ya se ha visto que una disfunción neuromuscular que afecta al 50 % de las fibras nerviosas no produce un déficit motor clínicamente apreciable sino sólo un cierto grado de fatigabilidad muscular; entonces, en caso de lesiones nerviosas parciales, con el examen clínico solamente, se prescinde de un cierto número de músculos para establecer un diagnóstico topográfico que podría llegar a ser imposible de realizar. Por otro lado, la noción de fatigabilidad muscular es relativamente subjetiva en el paciente que coopera, pero puede ser imposible de apreciar en el paciente pusilánime o simulador. Otra dificultad procede del fenómeno de la compensación muscular, en el que la flexión del codo, por ejemplo, se obtiepágina 7

ne por medio de músculos sinérgicos cuya inervación es muy diferente y en caso de simple paresia de uno u otro de estos músculos es difícil establecer la distinción con seguridad. La observación de los trazados neurógenos periféricos ante una desnervación muscular inicial sobre los mismos músculos que aparecen normales en el examen clínico, permite establecer el diagnóstico topográfico de manera más segura. Diagnóstico de lesión El diagnóstico de lesión es clínicamente todavía más difícil de establecer que el topográfico pues, como se ha visto, una parálisis puede corresponder a lesiones nerviosas cerradas tan opuestas como una neurapraxia y una neurotmesis. Si se trata de una lesión abierta, es posible, desde luego, ver que un nervio está roto, pero comprobar que tiene continuidad no permite afirmar, incluso estimulándole, que se trata de una lesión en las fases 2, 3 ó 4 de Sunderland. Únicamente la EMG permite obtener información útil para el diagnóstico de lesión, sobre todo posibilita distinguir una lesión axonal de otra mielínica.

Electromiografía y lesión mielínica Las alteraciones mielínicas se encuentran fundamentalmente durante el curso de los síndromes canaliculares que se estudiarán más adelante, pero también en el de las lesiones traumáticas en especial por compresión. Clínicamente se diferencian poco de una alteración axonal, exceptuado un signo irritativo en el asiento de la lesión de tipo neurapraxia, cuando la percusión del punto provoca un dolor local con irradiación de tipo de parestesia en el territorio sensitivo subyacente. Ciertamente, esto sólo es válido para los nervios mixtos, pero incluso esta distinción es muy insegura, en particular debido a que las lesiones son con frecuencia mixtas. La EMG distingue con facilidad una alteración mielínica de otra axonal. En las lesiones mielínicas: — la cronaxia de los músculos situados bajo la lesión es normal, puesto que no están desnervados; — el examen de detección presenta un trazado neurógeno periférico, pero constituido por potenciales de acción voluntaria normales en su amplitud y su morfología y, sobre todo, no existe actividad anormal en reposo; — el examen de estimulodetección muestra una respuesta normal a la estimulación nerviosa sublesional, mientras que es patológica a la estimulación supralesional; si el bloque de conducción es completo, está ausente la respuesta a la estimulación suprayacente; si la lesión es parcial, la alteración de esta respuesta aparece en estos diferentes elementos: alargamiento de la latencia distal, disminución de la amplitud del potencial cuya duración tiende a alargarse y cuya morfología se hace polifásica en función de la importancia de la lesión; en términos generales, la relación de amplitud entre la respuesta por encima y por debajo del bloqueo es proporcional al número de fibras nerviosas afectadas por este bloqueo.

Electromiografía y alteración axonal

engendrada por una corriente de estimulación a su altura. Por consiguiente, un examen de estimulodetección realizado durante estos primeros días puede dar falsos positivos y conducir a conclusiones erróneas. Cuando existe una alteración axonal parcial, las respuestas a la estimulación por encima y por debajo de aquella son sensiblemente superponibles y la relación entre la amplitud de esta respuesta y la obtenida en el lado opuesto, en las mismas condiciones, da una indicación de la importancia del número de axones lesionados. La riqueza del trazado de detección para una contracción máxima contribuye igualmente a la valoración del número de unidades motrices funcionales que corresponde al número de axones restantes. Electromiografía y recrecimiento axonal Los primeros signos electromiográficos que aparecen después del recrecimiento axonal son los potenciales de reinervación. Tienen una morfología característica, puesto que se trata de potenciales muy polifásicos de baja amplitud. Al proseguirse el recrecimiento axonal, estos potenciales son cada vez más numerosos. Paralelamente, se hacen más y más grandes y cada vez menos polifásicos (fig. 13). Al principio de la fase de reinervación muscular no existe respuesta a la estimulodetección. Después, aparece de manera progresiva una respuesta igualmente polifásica y de muy baja amplitud. Durante la evolución se produce también un aumento de la amplitud de la respuesta, que se hace menos polifásica. Cuando el recrecimiento axonal ha terminado, la morfología de la respuesta obtenida por estimulodetección depende de la calidad de la reinervación terminal. En el límite, tiende a volver a encontrar una morfología normal. Mientras el axón motor que recrece no llega a su músculo efector, la EMG no aporta información alguna, puesto que los potenciales de reinervación sólo pueden aparecer cuando las primeras ramificaciones axonales alcanzan el músculo. Durante todo el tiempo que separa la iniciación del recrecimiento axonal en el sitio de la lesión de la llegada de las primeras ramificaciones axonales a las placas motoras, la EMG no es de ayuda alguna. Sólo se puede acudir al examen clínico, con la búsqueda del signo de Tinel, que permite seguir este recrecimiento axonal. El interés de la EMG reside en la detección de los primeros signos de reinervación muscular de forma más precoz y más segura que con el examen clínico. También es interesante conocer el estado de estabilización del recrecimiento axonal, es decir el período durante el que los fenómenos de reinervación dejan de ser activos. En especial, tiene interés conocer este período cuando se proyecta la cirugía de transferencia tendinosa. En esta fase, la EMG proporciona información útil, ante todo mostrando la desaparición casi completa de los pequeños potenciales polifásicos de reinervación y, a la inversa, el retorno a un trazado rico constituido por potenciales de buena morfología y amplitud normal para una reinervación de buena calidad o bien a un trazado pobre, constituido por grandes potenciales simples, reveladores de la formación de unidades motoras gigantes para una reinervación de mala calidad. En caso de incertidumbre sobre esta estabilización de los fenómenos de reinervación, dos exámenes comparativos, efectuados con un intervalo de 3 ó 4 meses, pueden confirmar mejor esta estabilización.

Electromiografía y degeneración de Waller Cuando, a consecuencia de un traumatismo, un nervio es la sede de una lesión de tipo axonotmesis o neurotmesis, seguida por lo tanto de una degeneración de Waller, durante 2 a 3 días después del traumatismo puede persistir un fragmento axonal todavía sin degenerar por completo y susceptible de conducir una transmisión nerviosa residual página 8

Electromiografía y transferencias tendinosas Si al final de la evolución de una reparación postraumática de un nervio persiste un déficit motor estable y funcionalmente incapacitante, se puede pensar en la intervención quirúrgica de transferencias tendinosas paliativas, la cual

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Alteraciones cervicodorsales Adq Ganancia

13

Filtros

Potenciales de reinervación muscular.

consiste en utilizar músculos que no presenten déficit motor y en transferir su extremidad tendinosa para reanimar una articulación que haya perdido su movilidad activa. Pero se ha visto que la fuerza muscular de un músculo parcialmente desnervado no es proporcional al número de axones contenidos en su nervio motor. Además, la cirugía paliativa de transferencias tendinosas modifica por lo general las condiciones biomecánicas de la transmisión de la fuerza muscular a las articulaciones por medio de los tendones transferidos, responsable de la pérdida de una parte de esta fuerza transmitida. Si el músculo elegido como transferencia está parcialmente desnervado puede, en caso de que su inervación sea limitada, encontrarse descompensado por el hecho de la transferencia y resultar funcionalmente inactivo. Por lo tanto, la EMG es necesaria cada vez que se trate de transferir un músculo del que se sospecha que posee una desnervación parcial, susceptible de descompensarse después de la transferencia, con el fin de evitar una intervención condenada al fracaso.

Electromiografía y neurotización La EMG también permite aportar los elementos necesarios para la elección de un tratamiento por neurotización (implantación directa de un nervio en un cuerpo muscular). Los elementos favorables con vistas a una posible neurotización son la persistencia de una actividad en reposo y la existencia de algunos potenciales de acción voluntaria (cuando se trate, desde luego, de una desnervación parcial). La EMG también informa sobre la troficidad muscular que se percibe al ser punzado el músculo con la aguja de detección. Un músculo «neurotizable» es aquel que no tiene aspecto fibroso en el punzamiento. Por el contrario, cuando el músculo no tiene actividad espontánea o voluntaria alguna y es fibroso al punzamiento, ciertamente no puede beneficiarse con una neurotización ni ninguna otra reparación quirúrgica que tenga por objeto reinervarle.

Lesiones radiculares Se encuentran principalmente en el curso de los trastornos por hernias discales, pero también se pueden encontrar en las alteraciones traumáticas por elongación.

Las más frecuentes son las neuralgias cervicobraquiales, esencialmente C6 y C7. La EMG confirma el diagnóstico topográfico y, llegado el caso, orienta hacia un diagnóstico diferencial, estableciendo finalmente un diagnóstico de lesión. El examen de detección muestra una lesión neurógena periférica sistematizada en un territorio radicular aislado que confirma así la topografía ya evocada por el examen clínico. Las informaciones más interesantes que se pueden esperar de la EMG corresponden sobre todo a la naturaleza de la lesión nerviosa, es decir si es mielínica o axonal, su carácter agudo o crónico y la importancia de la misma, con una evaluación aproximada de la desnervación muscular en el territorio radicular en cuestión, en el caso de las lesiones axonales. Una EMG que muestre una desnervación aguda (manifestación de una actividad en reposo) y sensible (trazado neurógeno periférico nítido), invita a una actuación de descompresión radicular rápida, cualesquiera sean los datos del examen clínico neurológico y, en particular, del test muscular. Se recuerda que un mismo déficit motor puede corresponder a un bloqueo de conducción incompleto que justifique sin riesgo que se prosiga el tratamiento médico o a una lesión axonal severa que necesite una actuación de descompresión rápida para no exponerse a una recuperación lenta e incompleta. La manifestación de una lesión plurirradicular orienta en especial hacia un canal cervical estrecho, que deberá ser confirmado por exámenes complementarios con imágenes.

Alteraciones lumbosacras Corresponden también esencialmente a los trastornos discorradiculares. Como a nivel cervical, en primer lugar es necesario establecer un diagnóstico topográfico, diferencial y de las lesiones. El diagnóstico positivo se establece según los mismos principios que en las alteraciones cervicodorsales. El diagnóstico diferencial se hace esencialmente con una alteración troncular del ciático en la nalga y con una alteración plurirradicular, algunas veces funcional y clínicamente poco importante y que orienta hacia la búsqueda de un canal lumbar estrecho. El diagnóstico de lesión se basa igualmente en el mismo principio que el de las alteraciones cervicodorsales y debe llevar a las mismas consecuencias terapéuticas.

Alteraciones de los plexos Se encuentran principalmente en los trastornos traumáticos, tumorales y postradioterapéuticos.

Plexo braquial [1, 2, 31] Es frecuente que el plexo braquial esté afectado en las alteraciones traumáticas (caída de moto sobre el muñón del hombro, en particular), en las que sufre con frecuencia un mecanismo de estiramiento. Las más habituales son las alteraciones supraclaviculares (75 %), representando las lesiones retro e infraclaviculares el 25 % de los casos. El 75 % de las alteraciones supraclaviculares afecta al conjunto del plexo braquial, siendo entonces definitiva la pérdida funcional de la mano. En las alteraciones C5-C6, exceptuando las avulsiones radiculares, es página 9

posible prever una reparación quirúrgica por injerto. Si no, se puede hacer un neurotización, la mayor parte de las veces del nervio espinal sobre el nervio supraescapular o el musculocutáneo. También se encuentran traumatismos del plexo braquial que complican las luxaciones anterointernas del hombro. Se puede tratar de una alteración completa, pero la mayoría de las veces es parcial, siendo la evolución totalmente regresiva con frecuencia, dentro de un plazo variable según el tipo y la importancia de las lesiones iniciales. Algunas veces pueden persistir trastornos esencialmente sensitivos como parestesia, y déficits motores como fatigabilidad o incluso francas paresias. La alteración nerviosa más clásica que complica las luxaciones del hombro sigue siendo, sin embargo, el estiramiento del nervio circunflejo, con parálisis aislada del deltoides. Presenta un carácter particular porque se trata con frecuencia de una alteración de fase 2 de Sunderland y se debe esperar hasta 6 meses después del traumatismo para comprobar con la EMG que no existe signo alguno de reinervación en el haz posterior del deltoides, antes de considerar una reparación quirúrgica. Los tipos de lesiones nerviosas de origen traumático que complican las luxaciones anterointernas del hombro tienen relación, a la vez, con la importancia del estiramiento nervioso, es decir con el tipo exacto de luxación anterior y con la intensidad del fenómeno isquémico, de donde se deriva la necesidad de una reducción precoz. El pronóstico de la alteración depende del tipo de la lesión nerviosa. Una alteración del plexo braquial puede complicar y a veces revelar una alteración tumoral, con frecuencia secundaria [40] como son las adenopatías axilares de los cánceres de mama; se trata de una alteración esencialmente dolorosa a la altura del hombro, acompañada algunas veces de parestesias permanentes y mal sistematizadas de los dedos de la mano. Tardíamente se puede observar una amiotrofia de la mano con dificultad para realizar movimientos finos, debido al predominio habitual de la alteración en C8-D1. Una plexitis postirradiación puede complicar igualmente las consecuencias de un cáncer de mama; la sintomatología y el examen clínico son muy parecidos a los de una alteración tumoral secundaria y los resultados de la EMG son también superponibles, sin que aporte elemento alguno que permita distinguir estas dos afecciones. El síndrome de Pancoast-Tobias es una alteración tumoral situada en el vértice pulmonar, responsable de una invasión de las raíces inferiores del plexo braquial y de un síndrome de Claude Bernard-Horner por alteración de la ramificación comunicante de la D1 con el ganglio estrellado. El síndrome del paso toracobraquial agrupa varias entidades distintas, como son el síndrome de los escalenos y el pinzamiento costoclavicular en particular. Por lo general, la EMG no muestra signos positivos sino, por el contrario, su normalidad contribuye a establecer el diagnóstico evocado clínicamente y por eco-Doppler. También permite eliminar un diagnóstico diferencial y, en especial un síndrome canalicular. Se pueden ver alteraciones del plexo braquial de origen inmunoalérgico. El síndrome más conocido es el de Parsonage y Turner. Comienza abruptamente con un dolor unilateral del hombro, seguido progresivamente por la aparición de una amiotrofia y de un déficit motor de la región escapular a veces extendido al brazo e incluso al antebrazo. La evolución es por lo general regresiva, pero a veces puede tardar varios años. La EMG muestra una alteración neurógena periférica con frecuencia nítida, poco o no sistematizada, que afecta a la región escapular de manera difusa, extendiéndose algunas veces al brazo. La estimulodetección puede mostrar en ocapágina 10

siones una elongación de la latencia distal, en particular en el nervio supraescapular, pero no hay aminoración de las velocidades de la conducción nerviosa motora y, sobre todo, sensitiva.

Plexo lumbosacro Las alteraciones del plexo lumbosacro tienen los mismos orígenes que las del plexo braquial, es decir, traumático, tumoral y postirradiación esencialmente, aunque son mucho menos frecuentes y menos graves. La EMG carece de especificidad y su objeto es contribuir a establecer el diagnóstico topográfico y de la lesión, seguir la evolución y precisar el pronóstico de estas alteraciones, porque las posibilidades terapéuticas son limitadas.

Neuropatías periféricas

[5, 8, 9, 13, 17]

En primer lugar, hay que distinguir las alteraciones del sistema nervioso periférico difusas y simétricas o polineuropatías de las alteraciones focalizadas que afectan a los troncos nerviosos o mononeuropatías múltiples. La EMG sólo es uno de los elementos que contribuyen al diagnóstico de estas alteraciones con el interrogatorio, el examen clínico, bioquímico, radiológico y, llegado el caso, el estudio del líquido cefalorraquídeo, así como la biopsia neuromuscular. Ante todo, permite establecer el diagnóstico de neuropatías periféricas y después distinguir las formas desmielinizantes de las axonales y de las neuropatías, cuando se trata de una alteración que afecta al cuerpo de la neurona. Finalmente proporciona información sobre la importancia de la alteración y permite precisar si se trata de una forma de evolución aguda o crónica y seguir su evolución.

Polineuropatías Alteraciones desmielinizantes Existe una disminución de la velocidad de conducción nerviosa y un alargamiento de la latencia distal y de la de la onda F. En su forma aguda se trata, esencialmente, del síndrome de Guillain-Barré. Alteraciones axonales Sin disminución de las velocidades de conducción nerviosa y sin alargamiento de las latencias, la EMG muestra un trazado neurógeno periférico que lleva consigo potenciales de acción voluntaria alterados, en relación con la importancia de la alteración y, en las formas agudas como las axonales del síndrome de Guillain-Barré o las alteraciones tóxicas, una actividad anormal en reposo igualmente en relación con la importancia de la alteración. Las alteraciones subagudas y crónicas representan las neuropatías periféricas que se encuentran con mayor frecuencia, como las polineuropatías metabólicas (diabetes, hipotiroiditis e insuficiencia renal) y nutricionales (carencias por alcoholismo). También hay que citar las polineuropatías tóxicas (medicamentos, plomo, etc.). Naturalmente, existen frecuentes formas mixtas de polineuropatías axonales y desmielinizantes. Neuronopatías De forma sensitiva o motora, es decir, poliomielitis anterior aguda en las formas agudas o forma espinal de la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth en las formas crónicas.

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ELECTROLOGÍA. LA EXPLORACIÓN EN LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL

Mononeuropatías múltiples La alteración es asimétrica y sus causas principales son la diabetes y las vascularitis necrosantes.

Síndromes canaliculares

[36]

Los síndromes canaliculares son compresiones localizadas de los troncos nerviosos cuando atraviesan pasos estrechos fibrosos que pueden provocar lesiones nerviosas. Estas lesiones tienen un doble origen, vascular y mecánico. La aparición de estas lesiones guarda relación con la importancia de la compresión y su duración. Inicialmente se trata de una simple desmielinización pero después, progresivamente, van apareciendo lesiones axonales. Se ha visto que las fibras de mayor calibre son las primeras afectadas (se trata de fibras sensitivas). Los resultados de la EMG varían en función de la fase evolutiva de las lesiones nerviosas. Al principio sólo se encuentra una disminución segmentaria de las velocidades de conducción nerviosa, sensitiva primero y después motora; a continuación, de forma progresiva, aparecen los primeros signos de desnervación muscular y la amplitud de los potenciales de acción sensitivos y después motores decrece gradualmente. En la fase terminal se puede observar una desaparición completa de las respuestas a la estimulación y una desnervación completa de los músculos situados bajo la compresión. El interés de la EMG no reside en diagnosticar un síndrome canalicular clínicamente evidente, en especial cuando la lesión nerviosa ya está avanzada, sino, por el contrario, establecer este diagnóstico en la fase inicial o cuando el examen clínico es dudoso. Por esta razón, se debe dedicar al cálculo de las velocidades de conducción nerviosa (reflejo de la desmielinización) segmentarias, en el sitio de la compresión, en una distancia comprendida entre 5 y 10 cm. Por debajo, los riesgos de error se vuelven demasiado importantes y, por encima, la disminución de la velocidad de conducción nerviosa debida a la desmielinización segmentaria (de alrededor de un centímetro) es «mediada» por la velocidad normal de los segmentos nerviosos supra y subyacentes que permanecen sanos, tendiendo así a suprimir los pequeños retardamientos. Por la misma razón, el examen de detección se debe hacer siempre con la aguja, por ser la única que permite poner de manifiesto las desnervaciones que se inician.

En la extremidad superior El síndrome canalicular más típico y más frecuente es el síndrome del canal carpiano. Corresponde a la compresión del nervio mediano bajo el ligamento anular anterior del carpo. Es esencialmente responsable de las acroparestesias nocturnas de los tres primeros dedos de la mano, pero puede provocar dolores permanentes que remontan sobre todo el antebrazo, más o menos asociados con una hipoestesia en el territorio del nervio mediano de la mano. En una fase avanzada puede existir una amiotrofia de los músculos tenares externos, con un déficit motor más o menos importante de estos músculos, responsable de un déficit funcional de la oposición del pulgar a los otros dedos de la mano. La EMG encuentra la disminución segmentaria de las velocidades de conducción nerviosa del nervio mediano bajo el paso del ligamento anular anterior del carpo, asociado o no a una desnervación aislada de los tenares externos. Permite establecer o confirmar el diagnóstico pero, sobre todo, pre-

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cisar su carácter aislado y esencialmente la fase de lesión en que se encuentra el nervio bajo la compresión. También es frecuente la compresión del nervio cubital en el codo [25]. Se asienta a menudo a la altura de la arcada del cubital anterior. Provoca principalmente disestesias en los dedos cuarto y quinto de la mano y algunas veces un déficit de la fuerza muscular de los intrínsecos cubitales de la mano, con aparición de mano en garra. El examen clínico es muy sugerente pero, como anteriormente, la EMG puede confirmar el diagnóstico y, sobre todo, la fase en que se encuentra la lesión. Se han descrito numerosos otros síndromes canaliculares de la extremidad superior, en particular la compresión de la rama posterior del nervio radial en el paso de la arcada del músculo supinador corto, el síndrome del nervio interóseo anterior y la excepcional compresión del nervio cubital a la altura de la cápsula de Guyon. La alteración del nervio supraescapular a la altura de la escotadura coracoidea o del paso espinoglenoideo no es un síndrome canalicular propiamente dicho, porque esta alteración jamás surge de forma espontánea y sólo aparece cuando lleva asociado un estiramiento del nervio, debido a un movimiento de antepulsión-aducción.

En la extremidad inferior Los síndromes canaliculares son más raros que en la extremidad superior. El que se ve con más frecuencia es el síndrome del canal tarsiano, correspondiente al paso del nervio tibial posterior detrás del maléolo interno. Es esencialmente responsable de dolores y parestesias en la cara plantar del pie. Como en el síndrome del canal carpiano, la EMG muestra una disminución segmentaria de las velocidades de conducción nerviosa del nervio tibial posterior en el paso del túnel tarsiano y, a veces, una desnervación más o menos pronunciada de los músculos intrínsecos del pie. De igual modo, se encuentran compresiones del nervio ciático poplíteo externo en el paso del cuello del peroné, donde es subcutáneo; su alteración es la mayor parte de las veces consecutiva a una compresión exterior producida por escayola, coma, piernas cruzadas, etc., pero igualmente se puede observar en las inestabilidades peroneotibiales superiores, los tumores, etc. Existen también raras compresiones del tronco del nervio ciático en el borde inferior del músculo piramidal, donde se encuentra igualmente comprimido el nervio glúteo inferior, circunstancia que se presenta en especial en los ciclistas, así como la compresión del nervio tibial posterior en el paso de la arcada del músculo largo flexor de los dedos de los pies.

Electromiografía y alteraciones musculares [ ] 6, 12, 33

La EMG contribuye igualmente, aunque de manera más modesta, al diagnóstico de las diferentes alteraciones miógenas, sin poder distinguirlas realmente. El examen de detección da un trazado prematuramente interferencial, observándose que es muy rico para una contracción débil. Además, este trazado está constituido por pequeños potenciales polifásicos que evocan el aspecto de los de reinervación. Este aspecto se debe en realidad a la mala sincronización de las fibras musculares que componen las unidades motoras. * ** página 11

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ELECTROLOGÍA. LA EXPLORACIÓN EN LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL

El campo de aplicación de la EMG se extiende a la totalidad de las alteraciones nerviosas periféricas, pero también contribuye al diagnóstico de las afecciones musculares y, cada vez más al de las nerviosas centrales gracias, en particular, al desarrollo de las técnicas de potenciales evocados somatestésicos. Las nuevas técnicas de estimulaciones magnéticas corticales parecen destinadas también a un porvenir prometedor. En la actualidad y desde hace unos quince años, la EMG ha experimentado un aumento de interés en la patología nerviosa periférica de origen traumático, gracias a las posibilidades ofrecidas por las técnicas microquirúrgicas de reparación de los nervios. Paralelamente, la precisión actual de los diagnósticos de síndromes canaliculares aportada por la mejora reciente del material y

de las técnicas electromiográficas permite tratar esta patología corriente con mejores resultados. Finalmente, los avances considerables que en estos últimos años se han producido en patología nerviosa periférica «médica» están ligados en gran parte a los progresos paralelos de la EMG.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DIVERREZ J. P. – Electrologie. Exploration en rééducation fonctionnelle. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-015-A-10, 1995, 12 p.

Bibliografía

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Kinesiterapia

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-028-B20

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Exploración neuromotora (cerebromotora) del niño pequeño V. Quentin A. Lespargot

La exploración cerebromotora del niño pequeño pretende valorar el conjunto de las capacidades motoras de un niño susceptible de presentar lesiones cerebrales precoces. Se practica con objetivos diferentes según la edad y las etapas de su evolución. En el bebé, busca confirmar la normalidad. Cumplida la etapa diagnóstica, precisa las potencialidades, las deficiencias y las incapacidades. Esta exploración comprende dos partes: la evaluación funcional, mediante la anamnesis y la observación directa y la exploración física. El examen funcional pone de manifiesto la evolución de la autonomía motora y del lenguaje. Contribuye a la detección de los trastornos de la mímica, de la motricidad ocular, de la visión y de la audición. Muestra las anomalías de la alimentación que consisten mayoritariamente en el riesgo de falsas rutas traqueales y en la evolución de la continencia salival y esfinteriana. Por último, averigua la existencia de posibles complicaciones como dolor y alteración del estado general. La exploración física se practica por etapas: exploración en reposo, movilización pasiva, exploración de la motricidad en diversas situaciones y estudio perceptivo y ortopédico. No debemos olvidar que estas verificaciones sólo cobran valor por comparación entre exploraciones sucesivas y deben referirse siempre a las aptitudes del niño normal de edad equivalente. En el joven minusválido motor de origen cerebral, el estudio conduce a un proyecto pluridisciplinario que involucra a la familia. Se explican los fines que se persiguen y los medios terapéuticos. Se aplican criterios de control de la eficacia de los tratamientos para evitar que éstos se multipliquen inútilmente.

Introducción

© Elsevier, París

En este artículo, la exploración neuromotora del niño pequeño, que se sitúa arbitrariamente entre los 0 y los 6 años, trata de analizar el conjunto de las capacidades motoras de un niño susceptible de presentar lesiones cerebrales precoces (antes de 1 año de edad), con excepción de las lesiones medulares y periféricas. El estudio es complejo: sus modalidades y resultados varían considerablemente según la edad del niño en el momento de efectuar la exploración. Debe referirse siempre a las aptitudes del niño normal de edad equivalente. El estudio lo lleva a cabo un equipo pluridisciplinario: médico de reeducación funcional, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, técnicos en reeducación psicomotora, ortofonista y ortoptista. La exploración neuromotora tiene objetivos diferentes según la edad. En el bebé (antes de 1 año de edad), busca confirmar la normalidad. Corresponde a la detección inicial del recién nacido con riesgo. Permite clasificar las alteraciones neuromotoras que sólo tienen, a veces, un carácter transitorio. Evalúa las potencialidades y las anomalías con el fin de establecer un programa de educación motora. Véronique QUENTIN: Praticien hospitalier, chef du service de rééducation neurologique infantile, hôpital national de Saint-Maurice, 94415 SaintMaurice cedex. Alain LESPARGOT: Attaché, centre hospitalier régional d’Orleans, rue PorteMadeleine, 45000 Orléans.

En el niño mayor, ya se ha superado la etapa diagnóstica. El objetivo se centra en evaluar las potencialidades y anomalías (y también las complicaciones) para poner en práctica y adaptar el programa de reeducación y readaptación funcional. Debe permitir comprender el lenguaje corporal del niño minusválido. El desarrollo motor depende de la interacción entre la capacidad innata y la influencia del medio ambiente. La organización neuromotora se modifica bajo el efecto de la maduración del sistema nervioso y, como se sabe, el cerebro continúa experimentando una extraordinaria maduración después del nacimiento. Las capacidades motoras corresponden tanto a la motricidad primaria o arcaica como a las aptitudes neuromotoras innatas y al proceso de aprendizaje que se aprecia a partir de los primeros días y a lo largo de toda la vida. El desarrollo motor implica el control progresivo, por parte del niño, de su sistema musculoesquelético. A medida que se produce la desaparición de la motricidad primaria o arcaica, que se desarrollan las facultades del niño y que se repiten las experiencias motoras, éste pasará de un movimiento simple a otro complejo y elaborado, que es la gestualidad, es decir, a un movimiento con una connotación de finalidad, un movimiento voluntario dirigido. Antes de cualquier aprendizaje, existen conductas motoras de naturaleza refleja y automática que se definen como la motricidad primaria y que desaparecerán durante los primeros meses de vida. Existe paralelamente, si suprimimos la impotencia de la nuca en el recién nacido, una motricidad página 1

liberada [1]: aptitudes motoras innatas que se observan desde los primeros meses de vida y que parecen tener la misma organización que la motricidad intencional de los niños mayores. En patología, los enfermos con parálisis cerebral (PC) padecen déficits neurológicos (neuromotor y/o neuropsicológico) ocasionados por lesiones cerebrales precoces que aparecen en el período ante o perinatal. Estas lesiones provocan trastornos aislados o asociados en diferentes terrenos y dan lugar a déficits motores, perceptivos y sensoriales, a trastornos neuropsicológicos y a epilepsias.

Es importante poder apreciar las capacidades motoras en su contexto global de déficit neuromotor y neuropsicológico. Definiremos: — la motricidad espontánea como los movimientos efectuados espontáneamente por el bebé, se pueda o no afirmar su carácter intencional; — la motricidad dirigida como el conjunto de los movimientos inducidos por estimulación visual, auditiva o exteroceptiva; — la motricidad provocada como el conjunto de los movimientos inducidos por estimulaciones propioceptivas, generadas por las maniobras de un examinador experimentado.

Estudio funcional La exploración neuromotora consta de dos etapas: el estudio funcional y la exploración física propiamente dicha. El estudio funcional recoge los datos de la vida práctica a través del interrogatorio y de la observación directa. Se adapta de forma más específica al niño de más de 1 año. Conviene distinguir aquí la reunión de datos que se refieren al niño normal y aquellos que están relacionados más directamente con un estado patológico comprobado. El análisis factorial [22] permite, en diferentes niveles de observación, la exploración de todos los aspectos neuromotores. Adoptaremos aquí la conducta preconizada por G. Tardieu, al abordar sucesivamente: — la autonomía en los aspectos de la habilidad, de la postura y de la locomoción, del lenguaje, de la mímica facial y de la alimentación, de la visión y la motricidad ocular, de la audición y la percepción auditiva y de la continencia urinaria y anorrectal; — y los aspectos más directamente relacionados con las complicaciones del déficit neuromotor: babeo, crisis comiciales, dolores y alteración del estado general.

Habilidad y postura/locomoción Su apreciación no se refiere a la forma de realizar los actos de la vida cotidiana, sino al resultado: la actividad, ¿es adquirida o no? Por ejemplo, no se trata de observar aquí la forma en que el niño coge la cuchara, sino de saber si consigue comer solo un puré espeso, un yogurt o una sopa y si lo hace o no correctamente. En la práctica, la apreciación positiva o negativa es a menudo insuficiente puesto que los hechos pueden variar según las circunstancias y el entorno: guardería, familia y estado de reeducación. Las aparentes discordancias pueden expresar unas veces un exceso de protección familiar, otras veces una actividad en fase de aprendizaje. Si bien es fácil elaborar la lista de las adquisiciones motoras en cuanto a los modales en la mesa, a vestirse, a la higiene, al juego o a la locomoción, es difícil, en cambio, evaluar los aprendizajes faltantes, teniendo en cuenta tanto la madurez afectiva como las capacidades intelectuales y la existencia de una disminución física eventual. Aún es más difícil apreciar la rapidez de los aprendizajes y cuantificar los resultados que se obtienen mediante la educación terapéutica. Se han propuesto varias escalas de evaluación de la autonomía. La medida de la independencia funcional para niños «MIF niños» es la que más se utiliza en la actualidad. Menos conocido, el concepto de edad funcional, concebido por Tardieu [20, 22], ofrece una excelente ayuda al establecer una comparación entre los resultados motores del niño dispágina 2

minuido y los de una población normal de la misma edad. Por supuesto, hay que tener en cuenta la evolución intelectual para poder efectuar esta comparación. La edad funcional no debe utilizarse con el rigor de una prueba que proporcione promedios y desviaciones-tipo. Este concepto tiene sólo un valor indicativo en razón de las grandes variaciones observadas entre los niños normales y las dificultades para evaluar de un modo fiable las capacidades intelectuales de los niños pequeños muy discapacitados, que son, por otra parte, a menudo heterogéneas. No obstante, la escala de evaluación que se indica en los cuadros I a IV sirve de hilo de Ariadna para definir los objetivos de la reeducación funcional. La comparación entre los estudios sucesivos es lo que permitirá juzgar la evolución y los resultados obtenidos mediante la reeducación; aunque no debemos olvidar que el resultado de un tratamiento, sea cual sea, en la PC, no se juzga por los progresos realizados, sino por un cambio en el ritmo de los progresos, puesto que cualquier niño progresa. Por último, se aprecia con frecuencia una discordancia según los tipos de autonomía. En la práctica, los ítems de los cuadros I a III se evalúan como (+) si se han adquirido, como (∇) si están en curso de aprendizaje o si se realizan de forma imperfecta, como (–) si el aprendizaje ha fracasado y como (0) si éste aún no se ha intentado. La lentitud es el factor común en las PC. Puede ser tan exagerada que haga inutilizables los aprendizajes funcionales.

Lenguaje La apreciación es difícil debido a la complejidad de la situación. La inteligibilidad de la palabra puede evaluarse según la estimación de Tardieu-Hansen [2]. El «sí» y el «no» como respuesta a una pregunta, que expresa el niño sano sólo hacia la edad de 2 años y medio, no debe confundirse con el «no» de rechazo ya en cierne en el lactante que no acepta la tetina. La observación en las situaciones de la vida cotidiana orienta hacia el origen del trastorno de la palabra, en el que varios factores están involucrados de un modo diverso: — deseo insuficiente de comunicar, ante el que uno debe interrogarse si es una reacción de desaliento ante la dificultad para hacerse comprender; — trastorno de la audición, aspecto que trataremos más adelante; — retraso en la evolución de los estados fonéticos: jerga del pequeño lactante (a-e, a-re), después parloteo a los 6 meses (aga-aga), estado repetitivo (papapa) hacia los 7 meses y primeras palabras con verdadero significado hacia un año (papa, mama), hecho que acontece paralelamente a la

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EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

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Cuadro I.– Cuadros de nivel de autonomía según G. Tardieu. Referencias niños normales. Edad

Habilidad en la alimentación

Habilidades en el vestir

20 semanas 24 semanas

Agarra con toda la mano Se lleva los objetos a la boca

Cierra la palma de la mano firmemente

28 semanas 36 semanas

Habilidades en la prensión y la manipulación

Pasa un objeto de una mano a otra Come una galleta solo

40 semanas

Realiza la pinza pulgar-índice (pastilla)

48 semanas

Toma y suelta objetos de forma voluntaria

1 año

Come con sus dedos

Toca todo

13 meses

Garabatea vigorosamente

15 meses

18 meses

Taza de dos asas. Puré: mal con cuchara

Termina de extender el miembro superior en la manga

Torre de 3 cubos. Agarra 10 céntimos (oposición del I).

Levanta el sombrero. Baja una cremallera

Pasa 2-3 páginas a la vez. Torre de 3-4 cubos

21 meses 2 años

Torre de 5-6 cubos Coge el vaso con las dos manos

Se quita los zapatos con los cordones desatados, hace pasar la mano por la manga

Torre de 6-7 cubos; enhebra perlas grandes. Tritura pasta para modelar. Pasa las páginas de una en una.

Come sopa con bastante facilidad Inicia el uso del tenedor

Se saca la ropa grande desabrochada Se pone los calcetines y la camisa

Torre de 8 cubos

3 años

Come solo bajo supervisión

Se quita la camisa y el jersey con ayuda; desabrocha botones de tamaño mediano; deshace los cordones de los zapatos. Empieza a vestirse. Viste a una muñeca

Comienza a usar las tijeras. Cose plástico perforado. Hace una salchicha con pasta de modelar. Colorea con pinceles.

4 años

Prefiere el tenedor. Puede servirse de un plato. Vierte una botella de 25 cl.

Abrocha botones grandes. Se pone los vestidos bajo supervisión.

Tijeras: corta en línea recta. Hace objetos con pasta de modelar.

4 años y medio

Coge el vaso con una mano

Se pone los zapatos bajo supervisión

Corta el jamón

Se viste casi solo, abrocha botones de tamaño mediano

2 años y medio

5 años

5 años y medio 6 años

Vierte una botella de 90 cl Corta la carne

Hace un nudo sencillo; abrocha botones pequeños

7 años

Se pone las hebillas de los zapatos

Cuadro II. Edad

Aseo

Autonomía esfinteriana

3 años

Se lava y se seca las manos

Empieza a limpiarse después de ir a los servicios

4 años

Se lava y se seca su cara, se cepilla sus dientes

Va solo a los servicios con supervisión

5 años

Independiente

6 años

Comienza a peinarse, se limpia las narices

9 años

Se baña solo.

jerga compuesta de fonemas sin significado aparente, cada vez más complejos y que se asemejan a los de la lengua materna. Aparecerán después las deformaciones conocidas como del tercer año («cren» en vez de «tren», «fupete» en vez de chupete»); a los 4 ó incluso a los 5 años, únicamente persisten algunas confusiones (s-z, ch-j); — trastornos neuromotores del aparato fonador (respiración dentro de la palabra, motricidad laríngea y faríngea,

del velo del paladar, lingual, maxilar inferior y labial). Un trastorno respiratorio hace inaudible el final de las palabras o hace que el grito se retrase, sea ronco, breve o entrecortado. Un trastorno de la motricidad del velo del paladar provoca la existencia de una mala diferenciación entre los fonemas bucales (velo levantado) y nasales (velo descendido) correspondientes: a-an, e-in, o-on, b-m, d-n, k-g. Un trastorno del mantenimiento postural de la lengua afecta a la producción de las consonantes llamadas continuas (f, v, s, z, ch, j, r). La base de la lengua interviene en k-g y la punta en t-d-r; los labios en p-b-m (todo ello en lengua francesa); — el trastorno del «lenguaje interior», cuando existe una perturbación por una lesión cerebral neonatal, no tiene nada que ver con las afasias adquiridas del niño mayor. Por ejemplo, en la hemiplejía cerebral infantil de origen ante o perinatal, el trastorno del lenguaje es tan frecuente en caso de lesión cerebral derecha como izquierda. Puede tratarse de un trastorno de la memoria y de la reproducción de las series de sonidos, responsable de una gran pobreza de vocabulario, de inversiones o de omisiones de sílabas dentro de las palabras y de alteraciones de la estructuración de las frases; página 3

Cuadro III. Edad

Sostenimiento de la cabeza

3 meses

Sentado con apoyo, sostiene la cabeza en el plano sagital. En decúbito prono, endereza la cabeza incompletamente.

4 meses

En decúbito prono (apoyado en los antebrazos), endereza la cabeza completamente.

5 meses

Sentado con apoyo, cabeza estable.

6 meses 7 meses

Posición sentada

Motricidad en el suelo

Sentado con apoyo, endereza el tronco. Acostado boca arriba, levanta la cabeza.

Se sienta libremente algunos segundos

8 meses

Rueda espalda/vientre y vientre/espalda. Gira boca abajo.

9 meses

Se sienta durante largo tiempo con las piernas extendidas. Sentado en el suelo, se tumba y se incorpora.

De rodillas erguido, con apoyo. Se pone en posición de conejo.

10 meses

Se sienta en el borde de una mesa, con vigilancia.

Repta.

11 meses

Sentado en el suelo, gira. Pasa solo de la posición acostada a sentada.

12 meses

Se sienta en el borde de una mesa, sin vigilancia

— los trastornos de la prosodia afectan a la entonación, al ritmo, las pausas y la duración de los fonemas.

Mímica facial Evolución de las mímicas faciales fisiológicas La mímica es una forma de lenguaje complementaria de la palabra. Es un lenguaje internacional: a partir de fotografías, un asiático puede apreciar en un africano la alegría, la tristeza, la expresión dubitativa, la ira... Este tipo de código de comunicación posee un valor importante en las relaciones sociales. En realidad, el código no es el mismo en el niño pequeño que en el adolescente y el adulto. Por ejemplo, la sonrisa de placer en el niño se produce por una contracción de los elevadores directos del labio superior y puede reforzarse mediante una abertura de la boca. Al contrario, la sonrisa del adulto se produce mediante una contracción de los músculos de las comisuras labiales. Los músculos elevadores directos del labio superior han perdido todo el valor expresivo. Desde el punto vista de la mímica, se los denomina músculos de refuerzo. Transforman tanto la sonrisa de placer en sonrisa de alegría como la mímica de incomodidad en rictus de dolor.

En el niño paralítico cerebral (PC) Siempre se subestima el trastorno de la mímica facial en el joven PC, a pesar de que puede representar una desventaja social tan importante como el hecho de babear en la edad adulta. En el joven PC, la mímica facial es con frecuencia muy reducida, e incluso limitada únicamente a la sonrisa por contracción de los elevadores directos del labio superior, asociada o no con una abertura de la boca. Así, la mayoría de las emociones confieren al rostro el código social del placer. Es atractivo (ventaja social) si no está entorpecido por una protracción irrefrenable de la lengua. Lo que tomamos por página 4

Se desplaza a cuatro patas.

mímica sólo con una mirada superficial es, a menudo, un rictus irrefrenable. El mantenimiento prolongado en una posición encogida provoca la aparición insidiosa de retracciones musculares y cutáneas. El labio superior deja ver poco a poco los incisivos y, luego, la encía. En el adolescente, también se corre el riesgo de ver este rictus afianzarse en la cara. A esta edad, los elevadores del labio ya no tienen un valor expresivo propio. Confieren al rostro un aspecto intenso, incluso penoso, por su papel acentuador que, en este caso, no acentúa nada y despista al interlocutor no acostumbrado, el cual tenderá a apartarse (desventaja social).

Alimentación La autonomía gestual en la alimentación se ha relacionado con la habilidad. Únicamente se tratará aquí el aspecto bucal y faríngeo de la alimentación, cuya patología está dominada por el riesgo de una falsa ruta traqueal.

Desarrollo de una comida — Colocación (en brazos, sentado en el regazo del adulto, en una silla, posición de la nuca). — Estado de los alimentos (batidos, molidos, triturados, cortados pequeños...). — Forma de introducción en la boca: biberón, vaso con un pitorro, cuchara.... — Derrames labiales: si son abundantes, se deben cuantificar comparando la cantidad producida, medida con un vaso dosificador, con la cantidad que se ha recogido al finalizar la comida en un babero de plástico con recipiente incorporado. — Residuo bucal: ¿qué cantidad de bebida se necesita para enjuagar la boca al finalizar la comida? -— Funciones bucales: ¿los labios atrapan la cuchara? No confundir el simple hecho de mascar con la verdadera masticación, que es un movimiento de circunducción de la mandíbula y de la lengua.

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Cuadro IV. Edad

Posición de pie

9 meses

Se mantiene de pie algunos segundos sostenido por dos manos.

10 meses

Se pone de pie con apoyo. Se mantiene de pie con la espalda en la pared.

11 meses 1 año 13 meses

Sabe caerse hacia adelante.

Camina cogido por una mano.

Hace algunos pasos solo. Se pone de pie sin apoyo

Sabe caerse hacia atrás.

2 años y medio 3 años

4 años

Camina con silla.

Se mantiene de pie sin ayuda durante algunos segundos

21 meses

2 años

Otros desplazamientos

Camina cogido por las dos manos.

15 meses 18 meses

Marcha

Cae raramente. Puede hacer dos pasos hacia atrás. Se para ante un obstáculo o ante las consignas.

Trepa por todas partes (silla, cama...). Sube la escalera cogido por una mano.

Camina en slalom. Camina en un terreno irregular.

Baja la escalera cogido por una mano. Se pone en cuclillas.

Sube y baja un plano inclinado. Sube una acera.

Sube la escalera sin rampa.

Baja una acera.

Salta a pie juntillas.

Abre, pasa y cierra una puerta

Utiliza la escalera alternando las piernas. Usa un triciclo. Sube y baja de un automóvil.

Atraviesa una calle poco frecuentada.

Salta a la pata coja.

Se mantiene apoyado sobre un pie durante algunos segundos.

5 años 6 años

Sube al autobús. Va en bicicleta.

7 años

Desciende solo de un autobús.

8 años

Atraviesa una calle frecuentada.

Falsas rutas traqueales Los trastornos de deglución, causa de repetidas falsas rutas traqueales [14] y de obstrucción bronquial grave en los profundamente discapacitados, se manifiestan a menudo con tos, agitación o molestia respiratoria y taquicardia brusca. En otros casos, las falsas rutas se producen silenciosamente, sin tos y sólo se manifiestan por una taquicardia transitoria que pasa fácilmente desapercibida. Se sospecha de su existencia por la obstrucción bronquial crónica, la delgadez, la sequedad de la piel y la reticencia a beber. Estas falsas rutas traqueales son poco frecuentes antes de los 8 meses de edad. En efecto, en el recién nacido, la posición muy alta de la laringe hace que el trayecto del aire y el de la leche no se crucen. Hacia los 8 meses, el descenso progresivo de la laringe crea, en la faringe, un cruce aéreo-digestivo propio de la especie humana y es, en este momento, cuando se presenta el riesgo de falsa ruta. A esta edad, sólo persisten dos reservorios faríngeos, uno ante el cartílago de la epiglotis (surco epiglótico) y el otro más abajo de la laringe (hoyo faríngeo), que no tiene más capacidad que la de un dedal de costura. En la mayor parte de los casos, existe el reflejo faríngeo pero, al finalizar el tiempo bucal de la deglución, la base de la lengua no desencadena regularmente la fase faríngea

refleja al apoyarse con fuerza sobre la cara anterior del velo del paladar o la pared de la faringe. La laringe queda entonces en una posición baja y abierta y el esfínter del esófago en posición cerrada. Estas falsas rutas se producen por dos mecanismos diferentes: — las falsas rutas traqueales directas se producen en hiperextensión de la nuca. En esta posición, los músculos que descienden la base lingual, por una parte, y la laringe, por otra, están tensos, obstaculizan a la vez el desencadenamiento y el desarrollo del reflejo faríngeo de deglución y debilitan el reflejo de la tos laríngea; hay que recordar que las falsas rutas traqueales directas se producen en hiperextensión de la nuca, frecuentemente sin tos, más a menudo con los líquidos, cuya intrusión pasiva es más rápida que la de las papillas que se adhieren a la pared; — las falsas rutas traqueales por rebosamiento están ligadas al desbordamiento del hoyo faríngeo en la laringe. El bolo alimenticio es propulsado de la boca hacia la faringe por movimientos sucesivos de la lengua. Los reservorios faríngeos se llenan poco a poco y el hoyo acaba por desbordar en la laringe si el reflejo faríngeo no se ha desencadenado a tiempo. La tos laríngea no está debilitada. Estas falsas rutas traqueales se producen tanto con los líquidos como con las papillas. página 5

Visión y motricidad ocular Visión central Estamos acostumbrados a concebir los déficits de la visión en términos oftalmológicos de patologías del globo ocular, siendo los trastornos de la refracción los más comunes: miopía, hipermetropía... Si bien las anomalías oftalmológicas propiamente dichas parecen ser frecuentes en los PC, la parte esencial de la dificultad de identificación visual se debe a las lesiones cerebrales, desde la ceguera cortical hasta los déficits aislados de apreciación de las distancias o los trastornos de orientación espacial que aún no sabemos evaluar bien, incluso la ausencia de visión central que hace mirar al niño «al lado», puesto que mira con la periferia de su retina. Los progresos del diagnóstico por imagen cerebral funcional ofrecen grandes posibilidades para evaluar mejor estos trastornos. Sin embargo, una observación sencilla permite la detección gracias a la medida de la agudeza visual funcional.

Trastornos vesicoesfinterianos — Escapes de orina: una vez adquirido el aprendizaje de la continencia, pueden producirse escapes de orina en casos de micción imperiosa. — Micciones retardadas (empuja mucho antes de orinar) o micciones interrumpidas y sucesivas (con residuo vesical postmiccional), incluso retención aguda de orina (rara y que puede aparecer durante la mejoría de un traumatismo, en período postoperatorio o en caso de fecaloma). Trastornos anorrectales — Estreñimiento y/o meteorismo abdominal. — Alternancia de diarrea y estreñimiento con o sin fecaloma.

Babeo

La patología del campo visual periférico, con amputaciones y limitaciones más o menos extendidas, no se limita a la hemianopsia homónima lateral. En el niño que ya camina, las amputaciones hacia abajo provocan caídas frecuentes.

La persistencia de babeo más allá de los 3 años de edad contribuye a mantener un estado de inmadurez afectiva, volviéndose una desventaja social cada vez mayor. A la luz de las investigaciones fisiopatológicas recientes [16], la observación durante las actividades cotidianas permite, en muchos casos, detectar las alteraciones neuromotoras y perceptivas. Antes de abordarlas, conviene recordar brevemente el mecanismo de la continencia salival.

Motricidad ocular

Mecanismo de continencia salival

Visión periférica

Con frecuencia, se aprecia un estrabismo. Los trastornos de la fijación producen una desviación ocular uni o bilateral, debido a contracciones que no pueden reprimirse y más o menos variables de los músculos oculomotores, o bien, un descenso de la agudeza visual, debido a un nistagmo de fijación. Trataremos más adelante la exploración de la motricidad ocular.

Audición y percepción auditiva Aunque no está ligada a la motricidad propiamente dicha, es necesario evaluar la toma de información auditiva para comprender las dificultades. Se observan las reacciones del niño ante diferentes ruidos en situaciones cotidianas. El peep-show permite una primera detección. Los trastornos centrales de la audición por lesión del oído interno forman parte de la insuficiencia neurológica. Predominan en las frecuencias agudas. Un trastorno de moderada intensidad pasa fácilmente desapercibido. En efecto, muchos PC tienen reacciones de sobresalto exacerbadas a raíz de ruidos de la vida cotidiana cuyo espectro sonoro predomina en las frecuencias graves. Los trastornos periféricos por lesión del oído medio están vinculados casi siempre a otitis o a consecuencias de trastornos de la motricidad del velo. Predominan en las frecuencias graves.

Continencia urinaria y anorrectal El aprendizaje de la continencia es eminentemente variable según los niños. La cronología que aquí se indica es la que generalmente se admite y sólo tiene un valor indicativo. Hay que distinguir entre el retraso en el aprendizaje de este hábito y los desórdenes funcionales, de los que será preciso conocer los mecanismos responsables. página 6

Fase de recolección La producción de saliva por parte de las glándulas salivales obedece a reflejos que son a veces exagerados. La hipersialorrea aumenta la intensidad del babeo, pero nunca constituye una causa desencadenante. Entre las degluciones, la saliva se acumula bajo la lengua y detrás del labio inferior con circulación de ida y retorno de uno a otro de estas especies de reservorios, bajo la dependencia de la motricidad lingual y labial. La apertura habitual de la boca no impide la continencia salival durante la fase de recolección. Signos perceptivos de alerta Para evitar el desborde de los reservorios de saliva, la información perceptiva lingual y labial desencadena el programa motor de la deglución salival que ha sido aprendido, perfeccionado y, luego, automatizado secundariamente. Deglución de la saliva La saliva es aspirada primero hacia el dorso de la lengua, que tiene forma de cúpula, y después es propulsada hacia la faringe al mismo tiempo que se desencadenan las fases reflejas de la deglución faríngea y, luego, esofágica. La eficacia de la aspiración intrabucal requiere una oclusión perfecta de los labios para evitar la salida de aire. Así como la apertura de la boca no obstaculiza la fase de recolección, del mismo modo, la falta de oclusión de los labios dificulta la fase bucal de la deglución de la saliva. También puede deberse a la insuficiencia o a la lentitud de la motricidad lingual.

Observación en la vida cotidiana Mantenimiento del programa motor de succión El mantenimiento de una toma de bebida con biberón o de la costumbre de meterse el pulgar en la boca o un objeto familiar, en forma permanente, expresan una inmadurez afectiva poco compatible con el esfuerzo continuado que requiere el control de la continencia salival. Además, el mantenimiento de la succión en la que la lengua se mueve horizontalmente va en contra del aprendizaje de la deglución salival, en la que la motricidad lingual se realiza sobre todo de abajo hacia arriba.

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¿Escapes labiales durante las comidas? Si las contracciones irrefrenables de la lengua y de los labios expulsan los líquidos o las papillas fuera de la boca durante la alimentación y la bebida, es de temer que estas mismas contracciones provoquen la expulsión de la saliva fuera de las comidas y cumplan las funciones de «parásito» sobre la fase de recolección salival. ¿Se seca su labio mojado de saliva? Ello significa una buena capacidad de percepción labial y a la vez una motivación suficiente. ¿El babeo cesa durante las comidas? Si es así, el programa neuromotor de la deglución es eficaz; si no, no lo es. ¿Persiste un residuo bucal al finalizar la comida? Orienta hacia una insuficiencia de la aspiración intrabucal. ¿El babeo es continuo o intermitente? En la mayoría de los casos, el babeo continuo depende de factores asociados mientras que el babeo intermitente se debe a una perturbación única. Intensidad del babeo Depende, sobre todo, del flujo salival, que está ligado al grado de hidratación del cuerpo, de modo que un aumento o una disminución transitoria no reflejan necesariamente una verdadera mejoría o agravamiento. Basta observar si el labio, el mentón, el cuello o el babero están mojados de saliva.

Crisis comiciales Con frecuencia, las crisis convulsivas son atípicas y difíciles de descubrir. El riesgo de crisis epiléptica es considerable. Requieren un tratamiento específico.

Dolores y alteración del estado general Estas complicaciones del trastorno neurológico deben tratarse con prioridad. Descubrir el dolor en los polidiscapacitados que no hablan: en caso de retraso mental profundo, es difícil objetivar y cuantificar la presencia de un síndrome doloroso. Deberá tenerse en cuenta una posible modificación del llanto o de los gemidos, de la relación con el adulto, de las reacciones motoras y de las rigideces, particularmente, durante los cambios de posición. La escala denominada de San Salvador [4] cuantifica estas observaciones. Posee el mérito de sensibilizar a los familiares y allegados sobre el bienestar de la vida cotidiana

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de los grandes discapacitados. Los dolores crónicos son más difíciles de reconocer. Inversamente, la ausencia patológica de sensibilidad dolorosa puede apreciarse y debe mantenernos en alerta. Dolores Contrariamente al niño mayor y, más aún, al adulto, el niño pequeño PC padece con menos frecuencia dolores de origen locomotor (musculotendinoso, osteoarticular) que de origen visceral con alteración del estado general: — contractura dolorosa; — dolores de apoyo en posición sentada con o sin úlcera de decúbito; — luxación precoz de la cadera; — falsa ruta traqueal; — meteorismo abdominal; — sensación de ardor debido a la existencia de reflujo gastroesofágico; — dolores bucales (irritaciones); — dolores agudos «crisis vegetativas»; — algodistrofia a menudo atípica. Alteración del estado general Es posible encontrar: — desnutrición, deshidratación, sensibilidad a las infecciones (ORL, sobre todo); — obstrucción bronquial; — insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo (falsas rutas traqueales) o restrictivo (postura cifótica dorsal), que es la primera causa de mortalidad en los más discapacitados; — secuelas de crisis convulsivas subintrantes (astenia importante); — cansancio debido a anemia (sangrado crónico por reflujo gastroesofágico); — trastornos vasomotores distales; — caries; — desmineralización ósea. En el origen de estas perturbaciones se halla: — ausencia de necesidad de sonar las narices y de raspado de garganta; debilidad de la tos; — insuficiencia diafragmática; — complicaciones del decúbito, insuficiencia de la motricidad del tronco y de los movimientos y cambios de posición; — dificultad para los cuidados de la higiene bucal; lesiones durante el cepillado de los dientes, aspiraciones faríngeas o por introducción forzada de la cuchara; — insuficiencia de aporte calórico e hídrico (escapes labiales, babeo, reticencia a beber por temor a una falsa ruta); — hipertonía simpática.

Exploración física La exploración física es radicalmente diferente si se considera el lactante (1 año) o el niño de más de 1 año. Las condiciones técnicas y los resultados de la exploración son completamente diferentes. Cuanto más pequeño es el niño, más rigurosas deben ser las condiciones de exploración [1, 9, 11, 12]. Para facilitar la exposición, distinguiremos arbitrariamente la exploración: — en el niño pequeño; — en el niño mayor.

Exploración en fase de reposo En el niño pequeño Las condiciones de la exploración tenderán a favorecer la observación correcta del comportamiento motor. Ahora bien, este comportamiento motor varía según el estado de vigilia. Prechtl y Beintema [18] codificaron cinco estados de vigilia que son ya clásicos: página 7

— nivel 1: ojos cerrados, respiración regular, ausencia de movimiento (sueño profundo); — nivel 2: ojos cerrados, respiración irregular, ausencia de movimiento importante (sueño superficial); — nivel 3: ojos abiertos, ausencia de movimientos importantes (despertar tranquilo, que es un estado privilegiado de observación); — nivel 4: ojos abiertos, actividad motora franca, movimientos importantes, ausencia de llanto (despertar inquieto); — nivel 5: ojos abiertos o cerrados, llanto (cólera). Así, por ejemplo, la presencia de rigidez de nuca en extensión, que es patológica en los estadios 1 al 4, es fisiológica en el estadio 5. Por falta de rigor, es imposible comparar los datos de las exploraciones sucesivas. Todos los autores insisten sobre la necesidad de rigor en las condiciones de observación de los niños pequeños en reposo o en su motricidad espontánea. Estas condiciones son tanto externas como internas al niño. No tiene que tener hambre ni necesidad de luchar por su equilibrio térmico. La iluminación debe ser suficiente pero no demasiado fuerte, el ambiente tranquilo y la superficie donde se lleva a cabo el examen, amplia y acolchada. Antes de que la madre desnude al niño, la observación ya empieza en el cochecito del niño o en los brazos de su madre. Hay que tener en cuenta cualquier perturbación ocasional que pueda modificar el estado motor, como la toma de medicamentos o una alteración del estado general. Observación en reposo No es suficiente observar la posición en reposo. Contrariamente a una opinión generalizada, ninguna posición es en sí patológica. Lo que importa es el hecho de que esta posición sea ocasional, preferencial, habitual u obligatoria y que se reproduzca indefectiblemente cuando se coloca al niño fuera de esta posición. Las exploraciones sucesivas observarán la variabilidad de las contracciones parásitas, las circunstancias agravantes y las posiciones que favorecen la relajación. Efecto de las estimulaciones externas Una estimulación sonora súbita produce normalmente en el recién nacido una respuesta comparable a la reacción de Moro (separación simétrica y posterior acercamiento de los miembros superiores y de los inferiores) y, más tarde, una reacción breve de sobresalto (duración inferior a 300 ms). La reacción se vuelve patológica por su intensidad, por la distribución anormal de las contracciones (esquema motor) y, sobre todo, por su duración, que puede superar varias decenas de segundos. Esta reacción puede ser provocada tanto sólo por un ruido repentino como por cualquier otra estimulación externa, por ejemplo, un contacto cutáneo, un gesto hecho delante de los ojos o un cambio pasivo de posición. Puede localizarse en un segmento corporal o ser generalizada. Cuando los contactos o la presión cutánea provocan estas reacciones, se considera que la evaluación de la exageración del reflejo de estiramiento será difícil.

molestia. Para continuar la exploración debe obtenerse una relajación muscular de reposo tan fuerte como sea posible gracias a maniobras de relajación pasiva. El niño debe sentirse en confianza. El examinador desliza una mano por detrás de la nuca y del occipucio que llevará progresivamente al cuello y al tronco a un enrollamiento anterior. La otra mano mantiene los pies juntos en inversión y acerca los talones a las nalgas, en flexión de caderas y de rodillas, al mismo tiempo que imprime lentamente movimientos laterales en rotación y en traslación como si meciera al niño hasta no percibir más resistencia al bamboleo de los miembros. La respiración se vuelve regular. Esta relajación global puede completarse por medio de maniobras segmentarias: — en la cara: presión en el hoyo del mentón y presión fuerte bajo la base de la boca; — en los miembros superiores: flexión pasiva de la muñeca, pronación del codo y rotación interna del hombro; — en los miembros inferiores: flexión de los dedos del pie, inversión máxima de los pies y flexión de las caderas y de las rodillas. Es importante tener en cuenta la duración necesaria para realizar estas maniobras, la calidad de la relajación y la duración del estado de relajamiento que resulta.

En el niño mayor Se utilizarán las mismas observaciones, pero la exploración se efectuará más con fines de evaluación terapéutica que desde un punto de vista diagnóstico. No se trata de descubrir una alteración motora (se supone que ya se ha superado esta etapa), sino de realizar un estudio con vistas a un tratamiento precoz. Lo que se espera de la exploración efectuada en reposo y en situaciones más o menos semejantes, es saber si las contracciones patológicas que ya existen en reposo pueden superponerse a la actividad intencional o postural. Suele decirse de forma gráfica que estas contracciones de reposo o «basales» viven en «parásito» sobre la motricidad. Veremos que este parasitismo debe distinguirse de los trastornos de la actividad motora en los que son las órdenes que parten del cerebro las que son de mala calidad. En función de su nivel de comprensión, se observará si el niño es capaz de respetar una orden de reposo. Alteraciones del reflejo de estiramiento

De la misma forma y sobre todo en el niño de más edad, una actividad mental, un esfuerzo de atención o el simple hecho de prepararse para un acto motor pueden provocar contracciones anormales.

Dejamos la exploración de reposo en sentido estricto. Sin embargo, la exageración tónica del reflejo de estiramiento (tónica en sentido de reacción motora duradera, con relajación progresiva) será lo que cumplirá la función de parásito sobre la motricidad, de la misma forma que las contracciones de reposo. Si bien el reflejo de estiramiento es reducido en la patología cerebelosa, a veces aparece exagerado en función de la velocidad y la amplitud del estiramiento muscular pasivo. Sólo puede evaluárselo de un modo fiable si el músculo está absolutamente relajado antes del estiramiento. El estiramiento de un músculo en estado de contracción, encuentra como obstáculo una resistencia mecánica sin latencia que no es de origen reflejo. La noción de latencia, intervalo libre entre el inicio del estiramiento y la aparición de la resistencia a este estiramiento, es fundamental para distinguir las contracciones basales sin movimiento (hipertonía de reposo) de la verdadera exageración del reflejo de estiramiento.

Maniobras de relajación pasiva

Retracción e hiperextensibilidad muscular

Las contracciones irrefrenables de reposo no permiten apreciar correctamente el reflejo de estiramiento, la elasticidad muscular o la calidad de la función motora con la cual interfieren cuando, por su intensidad, ocasionan

Los trabajos de Tardieu et al [21] demuestran que la extensibilidad del cuerpo muscular no se mide solamente por la amplitud articular pasiva. Las propiedades elásticas del músculo en reposo se caracterizan por su recorrido de esti-

Efecto de las estimulaciones de origen interno

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Kinesiterapia

EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

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ángulo «Mx» resistencia pasiva (Nxm)

resistencia pasiva (Nxm)

ángulo «Mx»

ángulo «cero»

ángulo «cero»

resistencia pasiva (Nxm)

resistencia pasiva (Nxm) ángulo «Mx»

ángulo «cero»

ángulo «cero»

+20° águlo del tobillo

A

águlo del tobillo

águlo del tobillo

B

C

águlo del tobillo

D

1 A. Curva de elasticidad fisiológica de un tríceps sural (rodilla extendida) de un niño de 4 años. El trayecto de estiramiento pasivo corresponde a la amplitud articular entre el inicio de la resistencia al estiramiento pasivo, medido por la palpación del tendón de Aquiles, y la detención del movimiento pasivo muy lento por una fuerte resistencia (expresada aquí en metros newton). B. La existencia de una retracción del cuerpo muscular se expresa no solamente por una limitación de la amplitud articular pasiva, sino también por una disminución del trayecto de estiramiento pasivo. C. Al contrario, una retracción tendinosa provoca una limitación pasiva, sin modificación del trayecto de estiramiento pasivo. D. La retracción muscular no debe confundirse tampoco con una anomalía de la viscosidad muscular. En este caso, la resistencia pasiva disminuye durante los estiramientos sucesivos.

ramiento pasivo (fig. 1A). Empieza con el inicio de la puesta en tensión pasiva, que se descubre mediante la palpación del tendón cuando se estira a una velocidad muy lenta (ángulo denominado A cero pasivo). Se acaba en la longitud correspondiente a un fuerte estiramiento estandarizado (ángulo A max). Una retracción muscular es una disminución del recorrido de estiramiento pasivo (fig. 1 B,C). Una hiperextensibilidad es un aumento del trayecto de estiramiento pasivo. Las retracciones musculares en la PC se han atribuido durante mucho tiempo a un doble mecanismo: tanto podían resultar de la pérdida de las capacidades de adaptación de la longitud muscular al crecimiento óseo (retracciones por pérdida de regulación) como, otras veces, de una adaptación normal del músculo a un mantenimiento en posición acortada debido a la motricidad anormal (retracción con regulación conservada). En la actualidad, parece ser que las capacidades de crecimiento en longitud de los músculos de los niños con PC son normales en la mayoría de los casos. Si este crecimiento se lleva a cabo de un modo insuficiente, es porque el estiramiento muscular es incompleto. Ha sido dificultado por las contracciones excesivas, por una viscosidad muscular anormal (descenso de la temperatura local por hipertonía simpática) (fig. 1D) o también por anomalías articulares que modifican las condiciones biomecánicas locales. Deformación estructural y postura viciosa Como siempre en ortopedia, se distingue, por una parte, las deformaciones estructurales, irreductibles y ligadas a una alteración anatómica y, por otra, las posturas reductibles, denominadas viciosas, en las que no existe ninguna anomalía anatómica subyacente. En la práctica, esta distinción es a veces difícil de establecer debido a las contracciones irrefrenables de reposo que dificultan la reducción de las deformaciones. Se practica en ese caso la movilización pasiva, tras las maniobras de relajación pasiva, que son prolongadas para que se pueda alcanzar el relajamiento muscular óptimo. Una postura viciosa no se define solamente como una posición o una postura anormal. Se comprende mejor mediante el concepto de sector preferencial de motricidad (SPM): los diferentes sectores de una articulación no se utilizan de la misma forma en los movimientos durante el período nictemeral. Por ejemplo, en el plano frontal, los sectores raquídeos, prácticamente rectos, se utilizan más que las inflexiones laterales extremas. El SPM corresponde al sector arti-

cular que más se utiliza (80 % del tiempo) (fig. 2). En el niño sano, este sector es amplio y variable de un individuo a otro y de un día a otro en un mismo sujeto. Esta amplitud y esta variabilidad reflejan la libertad de movimientos del individuo sano y su capacidad de adaptación motora a diferentes situaciones. Una postura viciosa no es sólo un desplazamiento (desviación) del SPM, sino también un encogimiento (disminución de las amplitudes que se emplean en la motricidad habitual). Este desplazamiento y, sobre todo, este encogimiento constituyen los factores de riesgo ortopédico. Si bien el SPM se mide con precisión mediante registros de 24 horas, la simple observación clínica y el interrogatorio sobre las instalaciones y las posiciones habituales permitirán una evaluación que es absolutamente suficiente en la práctica.

Exploración de la motricidad de los miembros, de la cabeza y del tronco El plan de exploración seguirá el orden cronológico de las adquisiciones motoras. La exploración neuromotora del niño pequeño busca, de entrada, distinguir los factores de equilibrio: reacciones posturales (reacción compensadora en un desequilibrio comprobado o que está a punto de producirse) y sucesión de enderezamientos, porte, encadenamientos y desplazamientos que van de las posiciones de decúbito a la posición en bipedestación y a la marcha, que constituyen los niveles de evolución motora: NEM [9, 11, 12, 13]. La exploración neuromotora del niño mayor se dedica más a la realización de un balance analítico y a descubrir las complicaciones ortopédicas.

Motricidad espontánea En decúbito dorsal Miembros superiores En el período neonatal, en un niño nacido a término, los codos están la mayor parte de las veces semiflexionados y el antebrazo en semipronación. Las manos están cerradas, pero se abren espontáneamente en ciertos momentos. Los miembros superiores están a menudo en una posición simétrica. página 9

cadera asociada). El bebé puede, por ejemplo, golpear la mesa de exploración con el dorso del pie.

Tiempo transcurrido en 24 h

Reacciones posturales Suspensiones Suspensión ventral (figs. 3, 4)

ángulo articular del tobillo

2 Medida del sector preferencial de motricidad del tobillo durante 24 horas (niño normal).

Existe una mayor o menor relación postural entre la posición de la cabeza y la posición de los miembros superiores. Durante los 3 primeros meses de vida, los movimientos de los brazos, antebrazos y manos son sincrónicos. Se desarrollan según trayectorias preferenciales. En ocasiones, se observa la existencia de movimientos individualizados de los dedos y de las manos. A partir del 3er mes, tienen lugar movimientos individualizados de los miembros superiores, es decir, movimientos que efectúa un segmento con independencia de los otros segmentos que se mantienen inmóviles. Durante los 3 primeros meses, un miembro o los dos pueden quedar en una posición sobreelevada. Miembros inferiores En período neonatal y hasta el 6º mes, los miembros inferiores están en triple flexión y vuelven a esta posición después de movimientos en triple extensión. Los miembros se mueven en un espacio muy limitado, en el que los segmentos efectúan movimientos sincrónicos de triple flexión/triple extensión. En reposo, pueden existir movimientos individualizados de los dedos del pie y de los pies. Un miembro inferior puede moverse sin sincronización con el otro miembro inferior: movimiento de pedaleo, flexión/extensión simultáneas. Los miembros inferiores están a menudo en una posición sobreelevada y la pelvis se eleva cuando aquéllos lo hacen. Entre el 5º y el 6º mes: movimientos individualizados pierna/muslo, extensión de la rodilla y cadera en flexión. El sector de espacio de los movimientos se hace cada vez más amplio. En decúbito ventral Miembros superiores En el período neonatal, el niño separa espontáneamente los miembros superiores si se los coloca a cada lado del tronco. A veces, hace falta orientar la cabeza a un lado y, después, al otro, para obtener la separación del miembro superior. Con frecuencia, se produce a continuación una búsqueda de apoyo sobre el antebrazo con un enderezamiento sincrónico de la cabeza. A partir del fin del 1er mes, es frecuente el enderezamiento de la cabeza con apoyo sobre el antebrazo. Miembros inferiores En el período neonatal, se observan movimientos de pseudoreptación, es decir, sin desplazamiento. Pueden realizarse movimientos de reptación completos, pero son inconstantes. Entre el 4º y el 6º mes, se aprecian movimientos individualizados de flexión/extensión de las rodillas (sin flexión de página 10

— Posición de partida: bebé colocado en decúbito prono, en equilibrio, sobre la mano del examinador. — Estimulación: efecto de la gravedad. — Respuesta motora: — durante las 6 primeras semanas: el bebé mantiene la cabeza debajo del plano de la mano del examinador. Cuando endereza la cabeza hasta la horizontal, especialmente después de las 3 semanas, las caderas se extienden simultáneamente; — a partir de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el eje horizontal y se estabiliza (los bebés instalados preferentemente en decúbito prono enderezan la cabeza con más vigor que aquellos que son generalmente acostados en decúbito supino). Se observan también movimientos individualizados de los dedos de los pies y de los pies; — a partir de los 4 meses: la cabeza pasa claramente por encima del eje horizontal; existen movimientos de los cuatro miembros que se observan en posición acostada sobre la espalda; — después de los 6-8 meses: el enderezamiento de la cabeza y de los hombros por encima del eje horizontal es completo; los miembros tienen una independencia total cuando el mantenimiento de la posición en suspensión es estable; — después de los 10-12 meses: el comportamiento motor es comparable al de un niño mayor. Suspensión dorsal (figs. 5, 6) — Posición de partida: bebé colocado en posición de apoyo dorsal, en equilibrio, sobre la mano del examinador. La mano del examinador se orienta en el sentido del eje del cuerpo del niño y su cabeza se pone un poco por debajo de la horizontal. — Estimulación: se lleva a cabo mediante un movimiento de caída, sin brusquedad (maniobra a ejecutar con prudencia para evitar la incomodidad y la apnea que provoca la estimulación). — Respuesta motora: los planos musculares anteriores se contraen. Los miembros inferiores se colocan en triple flexión en los primeros meses y luego las rodillas se extienden progresivamente. Suspensión lateral (figs. 7, 8) — Posición de partida: niño con apoyo lateral sobre la mano del examinador a nivel del centro de gravedad del cuerpo. — Estimulación: efecto de la gravedad. — Respuesta motora: — durante las 6 primeras semanas: la cabeza queda por debajo del plano horizontal de la mano del examinador y la cara del niño gira más o menos hacia el suelo. Los miembros superiores pueden orientarse asimétricamente o colocarse en «candelabro». El muslo del miembro inferior «de arriba» se separa cuando el mantenimiento de la cabeza se refuerza; — después de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el plano horizontal y el muslo «de arriba» se separa claramente; a veces, se observan algunos movimientos individualizados de los dedos de los pies y de los pies;

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3 Niño normal de 11 meses. Suspensión ventral.

4 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión ventral.

5 Niño normal de 11 meses. Suspensión dorsal.

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7 Niño normal de 11 meses. Suspensión lateral.

8 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión lateral.

Suspensión y giro — Posición de partida: las manos del examinador se colocan a nivel de la zona de gravedad del cuerpo del niño. — Estimulación: mediante un movimiento giratorio, el niño es colocado sucesivamente en suspensión ventral, lateral, dorsal y, luego, lateral del lado opuesto. — Respuesta motora: el cuerpo del niño reacciona contra la gravedad por medio de reacciones perfectamente encadenadas en todos los grados de rotación en el espacio. No existe solución de continuidad. — Entre 1 y 4 meses: se observa una rotación activa de la cabeza cuando se pasa a suspensión dorsal. La cabeza gira en el sentido del giro en el mismo momento en que el tronco sobrepasa el plano sagital y vertical. Precede claramente al tronco.

6 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión dorsal.

Suspensión por debajo de las axilas (figs. 9, 10) — Posición de partida: el niño está en suspensión, sostenido a nivel de las axilas por el borde radial de las manos del examinador. — Estimulación: efecto de la gravedad y presión de las manos bajo las axilas. — Respuesta motora: el niño efectúa su propio mantenimiento de modo simétrico y prolongado con ayuda de los músculos depresores de los brazos. Según la edad, pueden apreciarse movimientos de los miembros inferiores como ocurre en decúbito supino.

— hacia los 3-4 meses: las caderas y las rodillas están semiflexionadas y los pies se tocan activamente; — después de los 6 meses: la cabeza pasa claramente por encima de la horizontal y los miembros inferiores se extienden más; — hacia los 10-12 meses: las caderas y las rodillas están en extensión completa como en el niño mayor.

Reacción llamada de balancín de un miembro inferior (fig. 11) — Posición de partida: niño en posición sentada. — Estimulación: se inclina al niño oblicuamente hacia atrás y lateralmente; el examinador lo hace girar levemente sobre la nalga de apoyo. El miembro superior opuesto a la nalga de apoyo está orientado hacia el miembro inferior que debe levantarse. — Respuesta motora: el miembro inferior opuesto a la nalga de apoyo se levanta como en balancín. La respuesta es página 11

ximadamente, edad en la que la rodilla se extiende completamente. Un solo miembro se levanta por encima del plano de exploración. Reacciones llamadas de paracaídas Paracaídas anterior (fig. 12) — Posición de partida: niño en suspensión, cogido por la pelvis. — Estimulación: el examinador provoca una inclinación rápida del tronco hacia delante. — Respuesta motora: se observa una abducción-extensión de los brazos y del antebrazo.

9 Niño normal de 11 meses. Suspensión vertical.

Paracaídas lateral — Posición de partida: niño sentado en el borde de la mesa. — Estimulación: el examinador da un empujón lateral al tronco. — Respuesta motora: se observa un apoyo lateral del miembro superior opuesto al empujón. La reacción de paracaídas anterior aparece a partir del 5º mes de vida y el paracaídas lateral aparece a continuación. Es importante notar una asimetría.

Motricidad dirigida y provocada Posición acostada

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Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión vertical.

Niño normal de 11 meses. Reacción en forma de balancín de los miembros inferiores.

más o menos amplia y más o menos rápida según la intensidad de las estimulaciones producidas. El miembro que se levanta se coloca en triple flexión, en los 6 primeros meses, y después se extiende cada vez más hasta los 11 meses apropágina 12

Miembros superiores • Prensión La búsqueda del reflejo de prensión o grasping se utiliza para ver si persiste más allá del período inicial y para ver si existe una simetría. — Después de la 6ª semana, en decúbito supino, el bebé no aprieta por igual los dedos del examinador. Progresivamente, el examinador percibe un suave tecleado en su dedo. — A partir del 3er mes, el bebé abre su mano al contacto con el objeto que se presenta en la cara dorsal de los dedos. — A partir del 5º mes, mira el objeto y lo seguirá cada vez mejor por medio de movimientos de pronosupinación todo el tiempo que el objeto desplazado por el examinador sigue el borde radial, la cara dorsal y el borde cubital de su mano. Miembros inferiores • Vuelta espalda/vientre estimulada por los miembros inferiores — Posición de partida: niño en decúbito dorsal. — Estimulación: el examinador coge las dos piernas, coloca una en flexión con una leve rotación interna y la otra simultáneamente en extensión con una leve rotación externa. El miembro flexionado continúa siendo llevado hacia dentro extendiéndolo progresivamente a medida que el niño desarrolla activamente un giro con la parte alta del cuerpo. — Respuesta motora: inicialmente, la cabeza gira activamente y se levanta mientras que el niño se apoya sobre el hombro. En un segundo tiempo, encadenado, el niño se apoya sobre el antebrazo sustentador mientras que el otro brazo pasa por encima para apoyarse en la mesa con la mano primero y, después, con el antebrazo. Puede apreciarse claramente la disociación de las cinturas. • Giro espalda/vientre estimulado por la cabeza y los miembros superiores — Posición de partida: niño en decúbito dorsal. — Estimulación: el examinador coge con una mano el hombro y, con la otra mano, gira 90° la cabeza. — Respuesta motora: los miembros inferiores del niño giran al mismo tiempo hacia el mismo lado. El miembro opuesto

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Niño normal de 11 meses. Paracaídas anterior.

al lado del giro se flexiona, pasa por encima de la pelvis y, a través de la rodilla, entra en contacto con el plano de exploración. Luego, el miembro se extiende cuando el brazo homolateral pasa también por encima y se apoya en la mesa. Se observa claramente la disociación de las cinturas. Durante los 2 primeros meses, es necesario repetir la maniobra estando el bebé preferentemente en una posición de triple flexión de los dos miembros inferiores, sobre todo, si está agitado o grita (fig. 13 A,B,C). • Enderezamiento desde la posición acostada por apoyo sobre un miembro superior (Récamier) — Posición de partida: niño en decúbito supino. El examinador toma en la palma de la mano la raíz del muslo e introduce el pulgar de su otra mano en la mano homolateral al muslo. — Estimulación: el examinador gira el muslo del bebé hacia dentro; la otra mano del examinador acompaña la mano homolateral para evitar que el niño choque con el plano de exploración. — Respuesta motora: el niño inicia un movimiento de vuelta con la cabeza que gira activamente y se levanta. Después, se apoya primero sobre el hombro y, en un segundo tiempo, sobre el codo. En este momento, el codo se flexiona activamente, la palma se vuelve hacia arriba en semisupinación y el puño se cierra; en este segundo tiempo, el miembro inferior girado por el examinador se separa activamente del eje del cuerpo y el pie se coloca en eversión; el miembro inferior queda en una posición que se sitúa entre la extensión (cadera/rodilla) y la triple flexión. — A partir de la edad de 1 a 3 meses, es posible hacer extender la cadera en el momento en el que ésta se abre, hecho que permite obtener la reacción lateral de abducción [1]. Esta reacción constituye un importante criterio de normalidad. Cuando se lleva el muslo más en rotación interna, el codo del niño se extiende y la mano se coloca en pronación apoyándose con la palma sobre la mesa. Si el muslo y la pelvis se colocan aún más en rotación interna, el niño se endereza apoyándose con su mano; la separación del muslo disminuye. — A partir de la edad de 3 a 5 meses, incluso antes, cuando se confieren al cuerpo movimientos de ida y vuelta, el puño se abre y los dedos se extienden. Si un objeto toca la cara dorsal de los dedos, se aprecia un intento de prensión. El objeto se coge a partir del 5º mes. La apertura de los dedos, cuando se apoya sobre el codo, puede observarse antes de los 3 meses y de forma no constante. Podemos obtener un cuarto tiempo con apoyo sobre la mano en algunos niños a partir de la edad de 1 ó 2 meses, sobre todo, si son hiperexcitables. Cuando la cabeza se sostiene insuficientemente, el bebé no podrá realizar los dos primeros tiempos de la prueba.

A

B

13

Niño de 6 años con parálisis cerebral. Giro libre. A. Primer tiempo del decúbito prono al decúbito supino. B. Giro libre. Segundo tiempo del decúbito prono al decúbito supino. C. Giro libre. Tercer tiempo del decúbito prono al decúbito supino.

C

Grenier describe así la posición denominada «de Recamier»: partiendo de la posición semisentada, con la nuca sujetada con la mano, el niño es extendido suavemente en decúbito lateral derecho o izquierdo, sin que la nuca escape al control de la mano. La cabeza queda así apoyada en un plano sobreelevado en relación al tronco, como sobre un sofá. Deben tomarse diversas precauciones: los ejes de la cabeza y del tronco quedan en un mismo plano frontal, los miembros inferiores se mantienen flexionados por la mano libre del examinador que podrá, poco a poco, abandonarlos y el miembro superior «de abajo» colocado de tal manera que el brazo esté perpendicular al plano de la mesa, codo y antebrazo en apoyo a 90° y la mano libremente abierta o cerrada. El miembro superior «de arriba», también flexionado, cae hacia delante sobre el tronco y ejecuta movimientos lentos. La mano queda abierta. En muchos casos, se dirige hacia la cara del examinador que está inclinado sobre el niño e intenta manifiestamente cogerla. Cuando la comunicación sensorial está bien instaurada, el examinador puede sentir un fortalecimiento activo de los músculos laterales del cuello y el miembro superior de arriba queda libre para actuar. • Reptación. Esquema asimétrico de reptación (figs. 14, 15) — Posición de partida: niño en decúbito prono. — Estimulación: el examinador lleva simultáneamente la cabeza y el tronco a un lado para apoyarse. página 13

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Niño normal de 6 años. Reptar.

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Niño normal de 11 meses. Tirado de la posición sentada.

— A partir del 2º - 3er mes, la mayoría de los niños mantienen la cabeza de forma estable sin descenso previo de los brazos en rotación interna.

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Niño de 6 años con parálisis cerebral. Reptar.

— Respuesta motora: el eje del cuerpo se incurva, el miembro inferior del lado del apoyo se extiende. En un segundo tiempo, el miembro inferior «de arriba» se flexiona en triple flexión. Si esperamos algunos momentos, el miembro inferior «de arriba» se extiende y después se flexiona varias veces seguidas sin que la organización postural del resto del cuerpo se modifique. En todos los niños examinados a partir del 4º mes, se presenta una flexión aislada de la rodilla mientras que la cadera permanece extendida. Pero a veces el mismo movimiento se aprecia en niños de 3 e incluso de 2 meses. Este movimiento individualizado de la rodilla se considera un criterio positivo en el estudio de la normalidad. Con otras estimulaciones, puede observarse una reptación con desplazamiento. A partir de los 10 meses, existe una reptación autónoma. Posición sentada • Tirado de la posición sentada (fig. 16) Esta maniobra se efectúa generalmente a partir de los 3-4 meses de edad. — Posición de partida: niño en decúbito supino. — Estimulación: el examinador coge las muñecas y tira los antebrazos hacia arriba (conviene introducir el pulgar del examinador en la mano del bebé). — Respuesta motora: a la edad de 4-6 meses, el niño levanta los dos talones flexionando simultáneamente el cuello y el tronco. Durante los 6 primeros meses, levanta los miembros inferiores en triple flexión. Las rodillas se extienden cada vez más hasta el 11º mes aproximadamente. • Sostenido sentado — Posición de partida: el niño está colocado en posición sentada y el examinador pone sus pulgares en las manos del bebé al mismo tiempo que para sostenerlo con mayor seguridad pone sus otros dedos alrededor de la muñeca. Los brazos están bajos, en rotación interna, lo que ocasiona el descenso de los hombros. — Respuesta motora: en el período neonatal, la cabeza apenas se sostiene. Se aprecian las oscilaciones en el mantenimiento y la alternancia de las contracciones de los músculos sustentadores de la cabeza, con posibilidad de una breve estabilización. página 14

• Rotación del eje del cuerpo y de los miembros inferiores — Posición de partida: el niño está sentado y el examinador lo sujeta con sus dos manos aplicadas por el borde cubital sobre la parte alta del tórax, el mentón y el occipucio. — Estimulación: la cabeza es girada lentamente hacia un lado alrededor de 120° y el tronco apoyado sobre la nalga del mismo lado. — Respuesta motora: el tronco gira con un movimiento helicoidal mientras que los dos miembros inferiores giran en el mismo sentido. Se aprecia la existencia de un movimiento activo hasta los pies. Al finalizar la respuesta, un pie gira en supinación y el otro en eversión. Se obtiene una respuesta simétrica colocando la cabeza del niño en la dirección opuesta. La respuesta se observa desde los primeros días de vida. • Esfinge (fig. 17) A partir de los 7 meses: partiendo de la posición de decúbito prono, el niño se sienta sobre sus talones apoyándose sobre sus dos antebrazos. • Sentado en posición de conejo (figs. 18, 19, 20) — A partir del 9º mes: colocado en decúbito prono, el niño se sienta sobre sus dos talones enderezando su tronco. Para estabilizar esta posición, puede ser necesario apoyar los miembros superiores sobre los muslos. Con mucha frecuencia, el niño tiene tendencia a sentarse entre sus dos talones, posición más estable pero nociva a largo plazo para las caderas en el caso del niño discapacitado. • Sentado en posición de playa (fig. 21) Partiendo de la posición sentada en el suelo, el niño dobla los dos miembros inferiores, uno en rotación externa y el otro en rotación interna de cadera, con o sin apoyo de los miembros superiores, para estabilizarse. Existe así un apoyo preferente sobre la nalga contralateral a la cadera en rotación interna. Es interesante observar las eventuales asimetrías. • Sentado en posición de sastre (figs. 22, 23) A partir de la posición sentada en el suelo, el niño dobla los miembros inferiores en posición de sastre, es decir, con una abducción/flexión/rotación externa de las caderas. Esta posición es interesante para apreciar las asimetrías o las imposibilidades debido a las retroversiones de la pelvis. • Sentado en una silla (fig. 24) La observación de la posición sentado en una silla, con o sin respaldo, es importante para apreciar la calidad del sostenimiento del tronco, las posiciones de los miembros inferiores y la capacidad para ejercer un apoyo plantar durante movimientos de gran amplitud del tronco.

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EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

Niño normal de 6 años. Esfinge.

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Niño de 5 años con parálisis cerebral. Sentado en un caballito.

Niño normal de 11 meses. Sentado en posición de playa.

Niño normal de 6 años. Sentado en posición de conejo.

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Niño normal de 11 meses. Sentado en posición de sastre.

Paso entre la posición sentada-de pie y la cuadrupedia 19

Niño de 5 años con parálisis cerebral. Sentado entre los talones.

El niño se sienta en una silla con los pies en el suelo. Al principio, necesita un contraapoyo dorsal. Es interesante observar las eventuales asimetrías de apoyo sacro y las curvaturas del raquis.

• Posición en cuclillas (fig. 25) — Posición de partida: el bebé está en cuclillas, sea a partir de la posición sentada, sea a partir de la posición de pie. El examinador mantiene al niño apoyado sobre los dos pies en una posición cercana a lo que podría considerarse como la posición de equilibrio. — Estimulación: el propio peso del niño; el examinador no lo sujeta. página 15

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Niño de 5 años y medio con parálisis cerebral. Sentado en posición de sastre.

Niño normal de 11 meses. Sentado libre.

Pueden utilizarse otras estimulaciones: — aumento de la carga: el examinador ejerce una presión dirigida hacia abajo. Las contracciones de mantenimiento aumentan proporcionalmente al aumento de la carga y a la velocidad de instalación del aumento de la carga; — desplazamiento anteroposterior de la pelvis: en el desplazamiento hacia los talones, los pies están en flexión dorsal y los dedos de los pies se extienden más o menos según la amplitud del desplazamiento y la velocidad. El examinador percibe las contracciones de los músculos flexores de las rodillas y del tronco. En el desplazamiento anterior, los dedos del pie se flexionan fuertemente. A medida que el niño crece, aumenta la velocidad de producción de las respuestas; — desplazamientos laterales de la pelvis: el niño reacciona apoyándose de forma asimétrica sobre los miembros inferiores; el pie hacia el cual se realiza el desplazamiento se apoya en el borde externo y gira activamente en inversión, mientras que el otro pie gira en eversión apoyándose sobre el borde interno; — movimiento helicoidal de las caderas: se observa una sucesión de movimientos activos de los miembros inferiores bien visibles en los pies, los cuales se colocan sucesiva y asimétricamente en inversión, con apoyo sobre los talones, y en eversión y apoyo anterior, con flexión de los dedos. Cuando el movimiento apenas ha comenzado, se observa solamente un inicio del movimiento de inversión del pie; el dedo gordo del pie y el segundo dedo se levantan solos del plano de exploración. • De rodillas erguido (fig. 26) Hacia los 9 meses, el niño puede estabilizar la pelvis y el tronco apoyándose en sus piernas con una cierta separación de las caderas. La posición de rodillas erguido se ha considerado como el mínimo nivel motor que permite predecir una deambulación [7]. • Cuatro patas (fig. 27, 28) La posición a cuatro patas es frecuente pero inconstante. Se adquiere hacia la edad de 9-11 meses y permite observar la alternancia de los miembros y la disociación de las cinturas. En situaciones patológicas, se puede observar un cuatro patas de tipo «conejo saltador» en el que el niño pone simultáneamente los dos miembros inferiores debajo de él sin poder disociarlos.

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Niño normal de 11 meses. Posición en cuclillas.

• Posición a la manera de un caballero frente a su dama (una rodilla hincada en el suelo) (fig. 29, 30) El niño, con el tronco vertical, tiene un miembro inferior doblado y apoyado sobre un segmento de la pierna y el otro miembro inferior doblado hacia delante con apoyo en la planta del pie. Esta posición requiere una estabilización suficiente del tronco sobre la pelvis. Es importante observar las asimetrías y las incapacidades para efectuar el paso de la posición «de rodillas erguido» a la posición de «caballero frente a su dama». Posición vertical

— Respuesta motora: el bebé sostiene el peso de su propio cuerpo de una forma estable y simétrica desde el nacimiento. Pueden existir oscilaciones en la distribución del sostén, pero el niño vuelve siempre a un apoyo simétrico. Se aprecia también el sostenimiento de la cabeza que se acentúa a lo largo de la prueba. Es una posición de transición que permite pasar de la posición sentada a la de pie. Se adquiere hacia los 9-10 meses. Hacia los 18 meses, el niño se pone de pie sin más apoyo que el suelo. página 16

• Mantenimiento vertical del tronco e inclinación — Posición de partida: el examinador mantiene al niño junto a él y una de sus manos sostiene la pelvis. Los talones del niño son colocados en contacto con el abdomen del examinador. — Estimulación: en un primer tiempo, el niño es mantenido verticalmente, levemente inclinado hacia delante o hacia atrás, buscando que la cabeza se sostenga activamente con o sin oscilación. Después, el examinador inclina lentamente al niño de forma lateral, lo mantiene inclinado

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EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

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Niño normal de 11 meses. De rodillas, erguido.

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Niño normal de 6 años. Posición a la manera de un caballero frente a su dama.

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Niño de 6 años con parálisis cerebral. Posición a la manera de un caballero frente a su dama.

Niño normal de 11 meses. A cuatro patas.

meros días de vida. Cuando se inclina al niño hacia delante, el eje del cuerpo se extiende y las caderas también. El examinador percibe la presión del talón sobre su abdomen.

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Niño de 6 años con parálisis cerebral. A cuatro patas.

durante algunos segundos, lo endereza y después lo inclina más rápidamente. — Respuesta motora: en el período neonatal, el eje del cuerpo se incurva bajo el efecto de la gravedad, pero el descenso de la cabeza es frenado y, luego, detenido por la sujeción que ejerce la musculatura. Al mismo tiempo, el muslo del lado opuesto a la inclinación se flexiona y se separa activamente. En el niño mayor, las respuestas del eje del cuerpo son más fuertes y el mantenimiento más prolongado. Se puede observar que el paso de la inclinación de un lado al otro se efectúa sin solución de continuidad desde los pri-

• Posición de pie (figs. 31, 32, 33) En posición de pie, deben respetarse dos imperativos: — que los miembros inferiores puedan sostener el peso del cuerpo apoyados en el suelo; — y que la línea de gravedad pueda mantenerse dentro del polígono de sustentación. A menudo es necesaria la ayuda de los miembros superiores. Es indispensable apreciar la posición de los diferentes segmentos —caderas, rodillas, pies— y, más generalmente, la distribución de los apoyos en el suelo. Hay que observar si estas posiciones son reducibles o no. Se estudiarán las reacciones de equilibrio en la posición de pie: reacción de presión anteroposterior o lateral. Se apreciará la existencia de una asimetría. Se observan diferentes esquemas clásicos en función de la distribución de las contracciones y de las insuficiencias musculares. página 17

miento postural y de las reacciones de equilibrio. Por último, también debe tenerse en cuenta el factor fatigabilidad.

Motricidad fina-prensión

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Niño normal de 11 meses. De pie.

La representación del gesto a efectuar precede a la ejecución del mismo, requiere una comprensión de la situación y una intencionalidad. Numerosos factores participan en el desarrollo de la habilidad manual y de sus utilizaciones funcionales. La coordinación oculomanual desempeña un papel preponderante. En los movimientos de prensión, se distingue una fase visual y una fase táctil [8]. La observación de los diferentes actos de prensión debe analizarse en función de la edad. — Fase visual con: — transporte de la mano desde el punto de partida hasta la proximidad del objeto; — rotación del antebrazo y de la mano para adaptar el plano de la toma a la orientación del objeto; — movimientos respectivos de los dedos que conducirá a una configuración de prensión. — Fase táctil (que se inicia con el contacto de la mano con el objeto): — aplicación de las fuerzas coordinadas de tomar y levantar; — realización de desplazamientos del objeto entre los dedos con fines de identificación y utilización; — y manipulación propiamente dicha.

Exploración bucofacial En reposo 32

Niño de 6 años con parálisis cerebral. De pie, muletas trípodes.

El estado de relajación bucal se evalúa mediante la maniobra de movilización lateral del hueso hioides en el que se insertan la mayor parte de los músculos de la lengua y de la cara anterior del cuello. Conviene tener la precaución de no hundir el hueso hioides al movilizarlo para no hacerlo frotar con el cartílago de la epiglotis situado justo por detrás. Lo mejor es aplicar una presión lateral mediante un solo dedo colocado contra una de las grandes astas, bajo el ángulo de la mandíbula, intentando movilizar lateralmente alrededor de 2 cm. La resistencia al inicio de la movilización refleja un estado de contracción de los músculos linguales. Movilización pasiva Olvidamos con demasiada frecuencia que siempre existe un riesgo de retracción de los músculos de la cara y de la faringe, de la misma forma que los de los miembros y del tronco. Las retracciones más frecuentes son las de los elevadores del labio superior y del constrictor superior de la faringe.

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Niño de 6 años con parálisis cerebral. De pie, sostenido por una mano.

Marcha La marcha constituye un aspecto pronóstico que corresponde a la demanda apremiante de los padres. Conviene preguntarse: ¿qué marcha para qué autonomía? Con frecuencia, es necesario distinguir la deambulación de proximidad de la deambulación en distancias largas. El análisis de la marcha debe someterse también a estudios en vídeo y a estudios cinemáticos, incluso en tres dimensiones. Es interesante observar las amplitudes activas durante la deambulación y la necesidad de una marcha con ayuda de los miembros superiores, según la calidad del mantenipágina 18

Retracción de los elevadores del labio superior El descenso pasivo del labio no permite recubrir los incisivos sin tirar de la aleta de la nariz. Retracción del constrictor superior de la faringe Atrae hacia atrás la base de la lengua y de la mandíbula, hecho que proporciona una imagen inestética de «mentón huidizo». El diámetro anteroposterior de la faringe es reducido. El estiramiento del constrictor superior requiere una intervención intrabucal para la cual se tiene que preparar al niño durante largo tiempo. Motricidad analítica y programas motores bucales [10] En el niño muy pequeño, sólo podemos observar la motricidad espontánea o la provocada por el contacto labial o bucal: — la fuerza del orbicular se evalúa estimulando con el dedo la reacción de succión;

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— el desencadenamiento de un movimiento lateral de la lengua, con diducción homolateral de la mandíbula al contacto del dedo con la punta de la lengua y deslizándose hacia el borde lateral del cuerpo y después a la encía, posee un valor pronóstico en cuanto al aprendizaje de la masticación; — la deglución: a partir de la edad de 5 a 7 meses, la forma de deglución denominada primaria (mamar) empieza a dejar paso a la forma secundaria, en la que el final del tiempo bucal suele estar marcado por una gran elevación de la base lingual, que se pega con fuerza al velo del paladar para desencadenar el segundo tiempo faríngeo reflejo. La elevación de la laringe (detectable mediante la observación) y la del hueso hioides (palpación), durante el tiempo faríngeo, son proporcionales a la de la base lingual. La importancia radica no tanto en un defecto de elevación como en las variaciones de una deglución a otra, lo que puede significar un parasitismo del programa motor o bien un defecto de automatización de este programa. Poco a poco, el niño normal automatiza una variedad de programas bucales: bebida a grandes tragos sucesivos, deglución de pequeños sorbos y de papillas de diferentes consistencias. En patología, se observan con frecuencia discordancias en la calidad de la ejecución del tiempo bucal según estas diversas situaciones; — prueba de deglución simulada de la saliva: esta maniobra de exploración puede utilizarse a partir de un nivel de comprensión de 3 años y medio o de 4 años. Primero, se seca la boca con un papel absorbente. A continuación, se explica que se introducirá un poco de agua (1 ml) debajo de la lengua, que se tendrán que juntar los labios enseguida y tragarlo todo, y que después se mirará si ha quedado algo dentro de la boca. El residuo fisiológico sólo hace que la mucosa sea brillante. La presencia de un residuo patológico es característico de los niños que babean. Puede explicarse por un defecto de oclusión de los labios, por una insuficiencia o por una lentitud motora durante la deglución. Estos trastornos deben distinguirse de las contracciones parásitas que expulsan el líquido antes de que sea deglutido.

Posición de la cabeza y exploración cervical Movilización pasiva Se dirige particularmente a la búsqueda de una eventual asimetría en las inclinaciones laterales o en las rotaciones. Mediante la palpación y la inspección, se detectan los músculos en juego: esplenio, trapecio superior, esternocleidomastoideo, y se distinguen las contracturas de las verdaderas retracciones debidas a la brevedad muscular. Conviene insistir de nuevo en la necesidad de obtener un estado de relajación muscular cervical y escapular importante para explorar las amplitudes pasivas del raquis cervical.

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cha y cuatro a la izquierda, cuatro arriba (raquis cervical superior) que se superponen parcialmente a los cuatro de abajo (raquis cervicodorsal), cuatro delante de los cuerpos vertebrales y otros cuatro, más potentes, se insertan en los arcos posteriores. La erección del cuello en contra de la gravedad obedece a un mecanismo de pre-tensión. El conjunto de los músculos profundos contraídos de forma global, vuelve rígido el apilamiento de las vértebras, un poco como los pequeños animales de plástico que los niños hacen levantarse o acostarse según si estiran o no los hilos elásticos que están escondidos en el interior de sus patas huecas. El tono postural predominante sobre unos u otros haces determina la posición de la cabeza y del cuello en extensión, en flexión o en proyección anterior de la cabeza, que es una cifosis cervicodorsal acompañada de una lordosis cervical superior. La patología de la función de los músculos profundos es simple: insuficiencia del mantenimiento postural. En este caso, las órdenes contráctiles dirigidas a estos músculos son insuficientes a nivel cuantitativo. Parece como si el peso de la cabeza fuera excesivo frente a las capacidades neurológicas. En la maniobra «tirado de la posición sentada», la cabeza permanece detrás del plano del tronco o sólo le precede obedeciendo a una estimulación verbal o a un esfuerzo consciente manifiesto. Con el transcurso de los meses y de los años, la insuficiencia de entrenamiento se añade a la insuficiencia de las capacidades neurológicas. Tengamos presente que si bien el niño normal empieza a sostener su cabeza hacia los 3 meses de edad, sólo será 4 meses después, 4 meses de entrenamiento constante, que podrá garantizarlo plenamente. Motricidad cervical Los movimientos de la cabeza y del cuello se realizan gracias a los músculos superficiales como los trapecios superiores y los esternocleidomastoideos que son ricos en fibras de contracción fásica breve, es decir, agotable y que están regidos por estructuras cerebrales más volitivas que las precedentes. Los trastornos de la función cinética de los músculos cervicales superficiales son más diversos que los de la musculatura profunda. No se trata solamente de insuficiencia, sino también de perturbaciones cualitativas entre las que hallamos, con más frecuencia, las rigideces en extensión y también la difusión patológica a los pequeños músculos anteriores del cuello, que unen el hueso hioides a la laringe y a la unión esternoclavicular. Aunque son flexores accesorios del cuello, estos pequeños músculos prácticamente no intervienen en esta función, de modo que quedan habitualmente disponibles para su acción específica: la motricidad de la laringe en la deglución. La maniobra de movilización lateral del hueso hioides en posición sentada objetiva esta anomalía.

Mantenimiento postural y motricidad cervical Intervienen dos sistemas que son, a la vez, anatómicos, neurológicos y funcionales; uno interviene en el mantenimiento postural (posición de la cabeza propiamente dicha) y, el otro, en la ejecución de los movimientos de la cabeza y del cuello. Aunque estas dos funciones se realizan de forma simultánea, cada una tiene su propia patología. Mantenimiento postural El mantenimiento postural incumbe a los músculos cervicales profundos, los cuales son ricos en fibras de contracción lenta, tónica (en el sentido de prolongada, poco fatigable) y cuya actividad se pone en marcha por una organización cerebral poco volitiva. De modo esquemático, estos músculos están dispuestos en ocho haces: cuatro a la dere-

Amplitudes articulares Miembros superiores — Es importante apreciar la actitud espontánea preferente en diferentes situaciones posturales; la posición denominada en «candelabro» es la que se encuentra con más frecuencia. — Es importante detectar las limitaciones de amplitud articular para poder prevenirlas. Los métodos son menos analíticos que en los miembros inferiores. En los miembros superiores, bastará la mayoría de las veces una apreciación global de las diferentes limitaciones. Las rigideces se refieren casi siempre a los movimientos de extensión-supinación: página 19

— limitación de la antepulsión y de la lateropulsión a nivel del hombro, casi siempre en amplitud máxima; — flessum del codo; — muñeca rígida en flexión pronación; — deformación de los dedos en forma de «cuello de cisne» con limitación de la abducción del pulgar (limitación progresiva de la apertura del primer espacio interóseo). — Mantenimiento postural: la capacidad para mantener el miembro superior en una posición dada del espacio es uno de los elementos que es necesario apreciar, antes de tener un análisis más fino de la motricidad. Se apreciará la estabilidad del hombro, del codo y de la muñeca, a través de distintos gestos o mediante la observación del mantenimiento de la postura: mano/boca, juramento, mano/cabeza, mano/nalga... También se podrá apreciar la posibilidad de conservar una posición durante los diferentes movimientos.

Miembros inferiores Lo importante es poder apreciar una asimetría y, sobre todo, una evolución con el paso del tiempo. La movilización pasiva debe interpretarse en función del estado de contracción basal y de la reactividad a los estímulos externos o internos. Se conoce también el papel desempeñado por los factores ambientales como el calor o el frío. Una movilización a velocidad lenta o rápida, que pone en juego el reflejo de estiramiento, a menudo patológico, modificará las amplitudes. Así, los valores del trayecto de estiramiento pasivo son de aproximadamente: — tríceps sural: 30°; — isquiotibiales (maniobra del ángulo poplíteo): 15°; — aductores (cadera y rodilla extendidas): 18°; — aductores (cadera extendida, rodilla flexionada): 16°. Se debe apreciar la actitud espontánea preferente del niño en diferentes situaciones posturales: decúbito supino, decúbito prono y posición sentada/de pie. También debemos observar en qué situación postural se toman las medidas de los ángulos. Es importante apreciar las deformaciones, en especial a nivel de los tobillos y de los pies: posición en valgo, en varo, vencimiento del arco interno, superposición de los dedos del pie y actitudes en abducción o en aducción de los mismos.

Estudio perceptivo Estudio perceptivo bucofacial Este estudio no es muy fiable antes de los 4 años. Se exploran las gnosias linguales mediante el reconocimiento de formas que se colocan encima de la lengua pero fuera de la vista y las gnosias faciales por la localización, sobre una imagen, de puntos tocados sobre el rostro o inversamente. La prueba denominada «del seco y del mojado» explora la percepción labial inferior en caso de babeo.

Estudio perceptivo del tronco Los trastornos cinestésicos del tronco son frecuentes. En el niño pequeño, suelen sospecharse por una discordancia entre una buena calidad del mantenimiento postural y los encadenamientos motores en situación de alerta y por una tendencia a buscar el apoyo de un miembro superior en el plano de trabajo, en posición sentada, con inclinación lateral progresiva del tronco, a partir del momento en que la mano pierde la referencia del contacto con la mesa. En el niño de más edad, se puede utilizar la prueba «dedonariz» ideada por Le Métayer. El niño está sentado con los página 20

pies en el suelo y las manos sobre los muslos. Debe «tocar» con la nariz el dedo del examinador en diferentes direcciones. Después de haber mirado todas las veces el dedo, vuelve a empezar sin control visual. Los errores suelen ser inferiores a 2 cm. En situaciones patológicas, alcanzan 10 cm y más.

Estudio perceptivo de los miembros superiores El análisis de las reacciones a diferentes estímulos sensoriales permite abordar las dificultades perceptivas. El análisis del trastorno de la gestualidad sigue siendo uno de los aspectos que se valoran en el estudio de los miembros superiores y que se inscribe en el análisis de las dificultades práxicas y gnósicas. La gestualidad de los miembros superiores está regida por funciones cognoscitivas de alto nivel, asociativas, que requieren conceptualización, abstracción y simbolización y por funciones más locales denominadas funciones instrumentales: praxias, gnosias [17]. Las practognosias son funciones instrumentales importantes. Praxias La praxia, vertiente motora del acto, corresponde a las acciones que se observan en los miembros superiores durante manipulaciones, transformaciones y construcciones. Es la función de preprogramación del gesto, de la planificación previa a cualquier acto voluntario con finalidad. Distinguimos: — las praxias constructivas, referidas a todos los gestos, que consisten en realizar o construir, por medio de técnicas de ensamblaje, algo que tenga significado a partir de elementos no significativos: juego de construcción, arreglos o trabajos menudos, de caligrafía o escritura; — las praxias ideatorias e ideomotoras, en las que domina el aspecto de seriación temporal en la realización del gesto: gesto de utilización de objetos, utilización real en situación o imitada (utilización de martillo, de lápiz) o realización de una tarea en varias etapas (poner un papel dentro de un sobre, remedar el acto de peinarse o de pelar un plátano). Distinguimos los gestos con referencia corporal (cepillarse los dientes, vestirse) de los que se inscriben selectivamente en el espacio extracorporal (remedar «adiós» o abrir una puerta con una llave). En fase de adquisición de una nueva praxia, se aprecian errores en la ejecución y fracasos en la realización final del acto. Las recientes definiciones de la apraxia la definen como la incapacidad de reconocer y expresar los gestos convencionales adquiridos. Gnosias La vertiente sensorial o gnósica consiste en apropiarse del mundo exterior, extraer de él los estímulos interpretables y confrontarlos con el conjunto de los conocimientos para obtener el significado. El reconocimiento de un objeto mediante el tacto o estereognosia es uno de los aspectos que se analizará sistemáticamente: reconocimiento de objetos usuales y de formas geométricas. Estas gnosias están graduadas en función de la edad. La agnosia corresponde a la dificultad para descifrar el significado de un estímulo conocido.

Estudio perceptivo de los miembros inferiores Durante los primeros años de vida, es difícil poder realizar un estudio completo de la sensibilidad superficial o profunda. En la mayor parte de las ocasiones, no se puede hacer una apreciación fiable hasta los 5-6 años de edad aproximadamente. Es interesante proponer, inspirándose en los trabajos de Bullinger [2, 3], el análisis de las reacciones

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del niño frente a diferentes estimulaciones sensoriales: la reacción o la ausencia de reacción del niño a diferentes estimulaciones sensoriales y la orientación o no hacia el origen de las mismas. Pueden proponerse diferentes estimulaciones: tacto del tipo de un roce o, por el contrario, presión fuerte localizada o reacción al desplazamiento en diferentes tipos de suelos (deambulación por suelo duro, o por suelo del tipo de la arena,...) o a estimulaciones vibratorias. Se observará la capacidad del niño para reproducir movimientos sencillos y complejos. Diferentes estudios han verificado que la información propioceptiva muscular interviene prioritariamente en la génesis de los movimientos [19, 23]. La coactivación de los sistemas visual, vestibular y musculoarticular permite el control de la postura [23]. Insistiremos en el importante papel desempeñado por las informaciones analizadas a nivel de la esfera plantar. El análisis de las dificultades perceptivas del niño pequeño es delicado y técnicamente difícil. El niño interacciona con los objetos de su medio ambiente. Existe un trabajo de instrumentación, de aprendizaje de los segmentos corporales y un trabajo de experimentación de los sistemas motores que conducen a una representación mental finalizada, la cual rige los movimientos. Es necesario que el niño sea actor, que a una actividad motora responda una estimulación sensorial y que esté suficientemente informado de sus propias acciones (así, el bebé prefiere los objetos plurimodales en el campo de las informaciones sensoriales). La redundancia de las informaciones sensoriales es esencial para los aprendizajes. De forma paralela, el niño busca una redundancia de las informaciones cinestésicas, que se refleja en el hecho de involucrar todo el cuerpo en las fases de aprendizaje. El niño con lesiones cerebrales elabora con dificultad los puntos de apoyo corporales y sensoriales que permiten que la motricidad se organice. Si los puntos de apoyo se dominan mal, ello conducirá a una construcción difícil de un espacio dinámico como es la locomoción. Las dificultades perceptivomotoras hacen difícil el dominio del entorno y, en particular, de las estimulaciones producidas por el mismo. Es necesario el dominio de estas estimulaciones para realizar de forma correcta una acción orientada en el espacio. Así, se ha podido hablar de dispraxia de la marcha en algunos niños con PC, en los que las perturbaciones iniciales no les han permitido construir una representación de la marcha [21, 22].

Exploración de la visión y de la oculomotricidad La exploración de la oculomotricidad cobra todo su valor cuando se ha evaluado la visión. — En el pequeño lactante, ya pueden utilizarse las técnicas denominadas de mirada preferente. El niño, sentado sobre las rodillas de su madre, es colocado delante de un fondo gris hecho de bandas muy finas de color negro y blanco de la misma anchura. Este fondo posee puntos que sirven de blanco en los que se hace variar la anchura de las bandas. A partir de un cierto tamaño, el punto que sirve de blanco no se percibe como un tono gris, sino como un contraste de negro y blanco que atrae preferentemente la mirada. — Más tarde, a partir de un nivel de comprensión verbal de aproximadamente 3 años, se podrá utilizar una técnica de desig-

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nación y, luego de denominación de imágenes simples colocadas en una mesa frente a la cual el niño está sentado. Después de asegurarse con imágenes grandes de que el niño las conoce bien, se le pide que las designe o las nombre a partir de un cuadro de imágenes en el que se las ordena en líneas de tamaño decreciente. Se pueden clasificar así estos objetivos visuales en tres categorías: los de tamaño pequeño, para los cuales las respuestas se hacen al azar, los de gran tamaño, para los cuales las respuestas son todas buenas sin vacilación y, por último, los de tamaño intermedio, para los cuales se observan algunos errores, indecisiones o respuestas a veces buenas o a veces malas, según las circunstancias. Es el terreno de la identificación difícil; el niño tiene que adivinar. — En caso de dificultades patentes, se presentan las imágenes de forma aislada y no alineadas, hecho que a veces facilita la identificación. Estas verificaciones sencillas son de gran utilidad para adaptar el material educativo y la conducta de la educación perceptiva visual, ya que la agudeza visual funcional central puede mejorar en el niño pequeño. — La agudeza visual funcional (AVF) no está destinada al estudio de las anomalías del ojo y no reemplaza al examen oftalmológico. No se trata de medir el más pequeño ángulo discriminable por el ojo, sino de apreciar la facilidad de identificación de estos blancos visuales en función de su tamaño y de su disposición. Es una exploración binocular en la que el niño utiliza sus gafas correctoras, si es preciso. En la motricidad de los ojos intervienen cinco factores: — el reflejo vestíbulo-ocular que, de alguna manera, hace que se fije la mirada en el blanco visual cuando se efectúan movimientos cervicales (no accesible a la reeducación); — la motricidad optocinética, que hace fijar la mirada en un blanco fijo en un paisaje móvil (la vaca en el campo vista a través de la ventana del tren en marcha) y que puede perfeccionarse mediante el aprendizaje; — los movimientos bruscos, sucesión de fijaciones hacia diferentes blancos del campo visual, cuya lentitud o fatigabilidad patológicas son accesibles al entrenamiento. Estos movimientos son, de lejos, los que más se utilizan en la vida cotidiana; — los movimientos de seguimiento lento de un blanco que se desplaza, en los que normalmente intervienen movimientos sinérgicos de la cabeza y de los ojos, cuya lentitud y fatigabilidad pueden con frecuencia mejorar; — las estrategias de búsqueda ocular que se exploran mediante pruebas de enumeración de puntos esparcidos en una hoja de papel y que el niño debe señalar con el dedo, sin cometer ninguna omisión ni señalarlos dos veces.

Complicaciones neuroortopédicas Miembros superiores Luxación anterior progresiva del hombro o que recidiva La luxación anterior del hombro es la más frecuente de todas las deformaciones ortopédicas de los miembros superiores en los grandes discapacitados. El diagnóstico es clínico ya desde la inspección. La presencia de retracción de los pectorales, junto a la existencia de laxitud capsular glenohumeral, es un signo de mal pronóstico (irreductibilidad de la luxación y dolor en la movilización). página 21

A

ADD

-40° -20°

Flexión

Flexión

Flexión

90°

90°

45°

45°

+20° +40° ABD Extensión

ADD

-20°

+20° +40° ABD Extensión

B

C

3 290° 4 1

45°

34

ADD

-40° -20°

+20° +40° ABD Extensión

D

A. Técnica de palpación de la cabeza femoral, que sobresale de manera patológica en la parte posterior del cótilo. B. Movilización pasiva de la cadera: medida del cono de circunducción. C. Palpación de la cabeza femoral: evaluación del sector articular en el que la cabeza se encuentra descentrada hacia atrás. D. Evaluación clínica del sector preferencial de motricidad: actitudes favoritas en cada una de las posiciones: 1, en el suelo; 2, sentado; 3, acostado y 4, en cuclillas.

Síndrome de la pronación dolorosa Casi siempre está en relación con la existencia de cocontracciones que predominan a nivel de los pronadores. Luxación del pulgar Pulgar adductus.

Miembros inferiores Luxación progresiva de la cadera [15] La semiología de la luxación progresiva de las caderas en las PC no tiene nada que ver con la de la luxación traumática ni con la de la luxación congénita. Se trata aquí de una distensión progresiva de la cápsula articular con deformaciones cartilaginosas de diagnóstico radiológico tardío, a medida que se efectúa la osificación. Existen tres formas clínicas según la dirección en la que la cabeza femoral tiende a salir de la cavidad cotiloidea. Cada una de estas tres formas corresponde a una anomalía específica del SPM: — la excentración anterior en flexión, abducción y rotación externa, posición denominada «en batracio», cuyo diagnóstico es clínico por palpación de la cabeza femoral en la ingle; — la excentración anteroexterna en extensión y aducción es una complicación terapéutica de los aparatos ortopédicos que pretenden corregir demasiado vigorosamente una posición en rotación interna, cuando existe una antetorsión importante del cuello femoral; — la excentración posteroexterna, que se produce con más frecuencia en la posición preferente de flexión aducción, rotación interna. El diagnóstico es primero clínico, por palpación de la cabeza femoral en la fosa ilíaca externa, que permite precisar los sectores articulares en los que la cabeza página 22

femoral se encuentra descentrada y aquellos en los que se vuelve a centrar. Este dato es esencial para orientar la prevención precoz (fig. 34 A,B). Anomalías articulares de las rodillas y de los pies Mientras que el recurvatum moderado de la rodilla casi siempre se tolera bien, el flexum requiere un seguimiento cuidadoso de la evolución, sobre todo, si se acompaña de una rotación patológica de la rodilla y/o de una anomalía de torsión tibial que comprometen las posibilidades de verticalización. Las deformaciones de los pies se deben a anomalías pluriarticulares complejas. La deformación en eversión a menudo se tolera mucho mejor que la rigidez en inversión. Es posible cualquier asociación con un pie cavo, con un vencimiento del arco anterior o con las anomalías de posición de los dedos del pie que dificultan el calzado.

Deformaciones raquídeas estructurales Las deformaciones más frecuentes son las escoliosis, la hiperlordosis lumbar, a la que con mucha frecuencia se agrega una espalda cifótica, y la cifosis dorsal con hiperlordosis cervical [5, 6, 16]. Estas deformaciones obedecen a las mismas reglas evolutivas que las de las escoliosis idiopáticas, pero con particularidades ligadas a los trastornos neuromotores: — contracciones irrefrenables localizadas de los músculos espinales transversos pueden provocar una rotación vertebral con formación de giba, que presenta todas las características de una escoliosis estructural incipiente; — la evolución prepuberal no es siempre tan lineal; — los métodos radiológicos son muy imprecisos cuando la emotividad aumenta las contracturas.

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EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

La exploración neuromotora cobra todo su valor si es reiterada. En el niño normal, permite confirmar la normalidad y ver desaparecer las anomalías neuromotoras de carácter transitorio. Una vez concluida la etapa de la detección y del diagnóstico etiológico, el estudio neuromotor del niño pequeño con parálisis cerebral proporciona un conjunto de informaciones de orden funcional, neurológico y ortopédico. Aun si las lesiones neurológicas no son evolutivas en sí, sus traducciones funcionales conservan un potencial evolutivo con dificultades a la vez en el aprendizaje e incluso un riesgo de regresión ligado a las complicaciones del comportamiento, ortopédicas o por alteración del estado general. Este tipo de estudio tiene por objeto establecer un proyecto terapéutico global, integrado en un proyecto educativo y pedagógico. La mayoría de las veces, los trastornos neuromotores multiformes sólo constituyen uno de los aspectos de la discapacidad. En consecuencia, los tratamientos largos no tienen que invadir la vida cotidiana. Esto implica la

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elección de prioridades; dicho de otra forma, se ignorarán ciertos aspectos de la discapacidad, por lo menos durante uno u otro período de la vida, para que no generen tensiones físicas y psicológicas insoportables. Cada terapeuta, y especialmente el reeducador, debe tener claro los objetivos que se persiguen, los medios terapéuticos destinados a este fin (la experiencia demuestra que no siempre es fácil separar el fin de los medios) y, por último, los criterios de control de la eficacia de los tratamientos. Con toda evidencia, es extremadamente importante obtener la adhesión del niño y de su familia al proyecto terapéutico, hecho que puede resultar difícil. Repitámoslo, en el niño con parálisis cerebral, cualquier tratamiento inútil es siempre perjudicial.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: QUENTIN V. et LESPARGOT A. – Bilan neuromoteur (cérébromoteur) du jeune enfant. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie Médecine physique - Réadaptation, 26-028-B-20, 1997, 22 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-030-A10

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Evaluación y análisis de la autonomía M. Le Gall J. L. Ruet

Durante los últimos 150 años, el concepto de salud ha evolucionado de forma considerable. Definido en los años 50 por la Organización Mundial de la Salud, como un estado de bienestar físico, mental y social, este concepto se ha ido enriqueciendo progresivamente con nuevas nociones, como las de autonomía, dependencia y calidad de vida. Para destacar estas nuevas nociones, se han desarrollado numerosos instrumentos de medida y evaluación [20]; aparece en los años 80 una nueva terminología a partir de los trabajos de Wood [30] bajo la forma de una clasificación internacional sobre las deficiencias, incapacidades y minusvalías [13]. Más allá de presentar un resumen, un cuadro comparativo o una escala de medida de la autonomía, parece importante definir los conceptos de autonomía y de independencia, tan a menudo utilizados de forma errónea como sinónimos, y situarlos con respecto a los diferentes planos de experiencia [30] definidos por Wood.

Aspecto conceptual: diferenciar independencia de autonomía El estudio del desarrollo psicomotor del niño permite percibir las diferencias fundamentales que existen entre ambos conceptos. A lo largo de su desarrollo, un niño se vuelve progresivamente independiente y autónomo. Desde la edad de 3 meses y medio, aproximadamente, es capaz de coger un objeto de manera independiente, mientras que en los primeros meses su prensión es refleja. Entre los 12 y los 18 meses, la adquisición de la marcha hace que el niño sea menos dependiente del adulto en algunos de sus desplazamientos. Por tanto, la dependencia se define como la ayuda cualitativa y cuantitativa aportada por un tercero a una persona para realizar sus propias actividades. Como veremos, esta ayuda puede ser incitativa o parcial o totalmente sustitutiva. El concepto de dependencia/independencia aparece como un conjunto de comportamientos potencialmente mensurables. Se considera que una persona es independiente en la realización de sus actividades cotidianas cuando tiene la capacidad de lavarse, vestirse, comer, desplazarse, etc., sola. Hay que destacar que la utilización de un objeto exterior o una ayuda técnica permiten en ciertas ocasiones conservar la independencia.

Autonomía

© Elsevier, París

Conviene profundizar en el origen del concepto de autonomía. Autónomo: del griego «auto-noméo» (adjetivo 1751) [18]. Al principio concierne a la historia antigua; después, en 1815, a la filosofía kantiana («Autonomía de la voluntad»: derecho del individuo a determinar libremente las reglas a las que se somete); de donde se deduce un valor psicológico («libertad-independencia») a partir de la mitad del siglo XIX. También es la época en la que el término se aplica a la política moderna en relación con los movimientos independentistas, como confirma el uso del adjetivo y del sustantivo «autonomista» a partir de 1868. Este uso se expande después de 1871 y sobre todo después de 1910/1911, a propósito de Alsacia-Lorena. Michel LE GALL: Ergothérapeute-cadre, chef du service d’ergothérapie du CRF, route de Liverdy, Coubert, 77170 Brie-Comte-Robert. Jean-Louis RUET: Moniteur-cadre ergothérapeute, chef du service d’ergothérapie du centre médical de l’Argentières, 69610 Aveize.

Sentido literal = que es / o se / rige por sus propias leyes y criterios. Autonomía: del griego «auto-nomia» (sustantivo femenino 1596) [3]. Autonomía = derecho a regirse y a gobernarse por sus propias leyes de usos y costumbres: — En relación con la familia. — En relación con el estatuto de vasallo, origen del nombre patronímico. Autonomía puede traducirse como la libertad para gobernarse uno mismo, ya sea en el sentido amplio del término dominar o bien gestionar el conjunto de situaciones de la vida cotidiana en las que el individuo evoluciona regularmente. Decidir su propia vida, gestionar la dependencia, la autonomía asocia capacidades de ejecución, de resolución, de gestión, de decisión, pero también de adaptación recíproca. Según G. Adant: «La autonomía puede considerarse como un valor, es decir, como una forma de ser y de actuar que una persona o una colectividad reconocen como idónea. Así, entre los dos y los tres años, el lenguaje permite al niño oponerse a la voluntad del adulto (adquisición del no); es el principio de la autonomía. La autonomía se inscribe en una suma de procesos razonados y decididos. Referido a la persona adulta, es un valor relativo, complejo y rico en matices, de modo que es posible que nunca se adquiera definitivamente, y que puede fluctuar, desarrollarse o por el contrario retroceder durante todos los períodos de la vida; son muchos los factores que pueden en cada momento influir en su intensidad. No existe una autonomía tipo, cada persona posee la suya, original y necesariamente limitada». Según Guindon siguiendo a Erickson, el acceso a la autonomía pasa por diferentes fases: — acostumbrarse (fase de aprendizaje); — controlar (control progresivo del objeto); — producir (en el sentido de la eficacia o la innovación); — distanciar (transmitir lo que está integrado). Existe una gran diversidad de escalas [29], índices, cuadros comparativos, resúmenes, etc., para medir las actividades de la vida cotidiana (más de 200). La mayoría de estas escalas son ordinales o numéricas. No se pretende aquí hacer una revisión exhaustiva, por lo que se citarán sólo las más representativas. — El «pulses profil» [19] (1943), el índice de Barthel [19, 29] (1955), el índice de Katz [23] («activities of daily living»); — El «Escrow [19], el LRES («long range evaluation system», Estados Unidos) [19], el «kenny self care evaluation» [19]; página 1

— El fotónomo [15], la MIF (medida de la independencia funcional) [26] (1990), el geronte [24]; — La escala de Klein-Bell [1]. La mayoría de las herramientas de medida propuestas se centran en las actividades de la vida diaria. Algunas tienen en cuenta el entorno específico de la persona, introduciendo la noción de costumbres cotidianas (fotónomo, ESOPE [evaluación sistémica de los objetivos prioritarios en ergoterapia, Bélgica]) [8], y otras (MIF) se centran principalmente en determinar la dependencia. Las hay incluso que optan por un enfoque tridimensional [21] vs. sociofamiliar [21, 22]. Otras herramientas (ERTOMIS [«assessment method», Alemania], FIS [«functie enreintegratie informatie systeem», Países Bajos], EL HAN [emplear personas minusválidas, Francia]) [12], tienen un enfoque tridimensional vs. socioprofesional.

Campo de experimentación de salud Todos estos instrumentos suelen tener como característica común el haber sido construidos teniendo en cuenta la contribución fundamental de la concepción introducida por Wood, y la noción de «plano» o «campo de experimentación de salud» [2, 13], permitiendo localizar adecuadamente las consecuencias del proceso mórbido.

Este nivel refleja la respuesta de la sociedad [9] a la situación del individuo, bien expresada por una actitud, marginalizándola, o por un comportamiento que implica a varios instrumentos específicos, por ejemplo la legislación. Ello permite una evaluación cualitativa de la autonomía efectiva [15]. Este plano no es constante [9], produce un fenómeno variable y tiene en cuenta la noción de norma. Sólo existe a través de un proceso interactivo de adaptación recíproca entre un individuo y su entorno, basado en una respuesta en términos de acción (gestión, decisión, organización, planificación) y de comportamiento, a demandas multifactoriales engendradas por y en el entorno del individuo. La variabilidad del proceso está ligada al diferente potencial de actividades del individuo, pero también a sus deseos, sus intereses, sus valores, sus roles y a la fluctuación de la respuesta de su entorno, sea esta humana, material o social (legislación). Es esta permanente adaptación, este compromiso, este «estado» de equilibrio lo que podría constituir el grado de autonomía de un individuo. Estos tres planos permiten describir la complejidad de las situaciones y deberían facilitar la utilización de las herramientas de medida que permitan localizar la respuesta del individuo en cada uno de estos niveles para poder determinar las acciones que contribuyen a reducir o permitir la autonomía del individuo, es decir, que vuelva a ser el gestor de su vida cotidiana (en términos de acción y sobre todo de decisión).

Órganos y funciones El primer plano de experimentación es el de los órganos y de las funciones. Es el nivel en el que el problema de salud se manifiesta por la afectación de un órgano o de una función (deficiencia). Se habla entonces de exteriorización del o de los procesos mórbidos. La acción sobre las afecciones es esencialmente médica. La persona El segundo plano de experimentación descrito por Wood es el de la persona. Los fenómenos mórbidos se exteriorizan a nivel orgánico y se objetivan a nivel de la persona. Un problema de salud se pone de manifiesto a este nivel en las actividades y los comportamientos compuestos, considerados generalmente como elementos esenciales de la vida cotidiana. En este plano de experimentación de la persona se manifiestan las alteraciones de las competencias (incapacidades, molestias) que corresponden a una distancia en relación a la norma, en términos de acción de la persona. La alteración de la competencia se sitúa a nivel de la realización de los actos elementales y de las actividades de la vida cotidiana, centrada únicamente en la persona y resultado de sus capacidades de base. Este nivel permite un mejor análisis cuantitativo del potencial de actividades individual y permite localizar la magnitud de la dependencia de la persona [26]. Se trata pues de comportamientos identificables, observables y mensurables [11]. El entorno El tercer plano de experimentación está constituido por el encuentro entre el individuo y el entorno, que permite aprehender su potencial de interacción con este último. Este plano representa las consecuencias del primer y segundo plano sobre la eficacia de los roles sociales, pero también las diferentes reacciones del medio social con relación a esas consecuencias. No es más que el resultado de lo que se espera y de la interacción recíproca y compleja entre la persona y el entorno social. La autonomía podría aparecer como la calidad de la respuesta del individuo a esta espera, y su capacidad de adaptabilidad para recrear y gestionar un patrón de hábitos de vida [7, 8, 17], hábitos ligados a su identidad sociocultural, o para adaptarse a otro patrón. página 2

Cómo realizar la evaluación La evaluación de la autonomía requiere valorar la respuesta del individuo cuando debe decidir y gestionar esa autonomía en un determinado entorno. Este noble y ambicioso proyecto engendra varias preguntas importantes de difícil respuesta. — ¿Cómo evaluar la autonomía, que aparece, como ya hemos indicado, como una realidad difícil de entender, fluctuante y compleja? — ¿Cómo estimar un valor tan individual y relativo? — ¿Cómo apreciar los cambios continuos del entorno, que inducen la necesidad de adaptación y de reajuste, obligando a la persona a realizar frecuentes elecciones y a modificar permanentemente su comportamiento? La mayoría, por no decir todas, las herramientas que se han creado no han contestado a estas preguntas. De hecho, estas herramientas, de las cuales pocas responden a los criterios de validez, fiabilidad, sensibilidad..., sólo permiten medir el grado de independencia funcional, es decir, el conjunto de la capacidad o funciones de un individuo para realizar los actos o las tareas de su vida diaria. Se puede apreciar entonces claramente que, hoy en día, sólo se observa y se mide el concepto de independencia. Por tanto, parece muy ambicioso y poco razonable pretender en este artículo crear el instrumento para evaluar la autonomía, ya que los autores no tienen la pretensión ni las posibilidades de investigación para satisfacer esta ambición. Efectivamente, crear un instrumento para evaluar [4, 6, 19, 29] la autonomía sería un trabajo complejo y delicado. Además, tampoco es seguro que la autonomía sea un concepto mensurable, y aunque lo fuera, nos sería imposible crear una escala de medida [14] que debiera responder a criterios de fiabilidad, sensibilidad, validez, a veces especificidad y además utilidad, ya que una escala de ese tipo requeriría un trabajo de investigación largo y laborioso. El objetivo no es el de crear tal instrumento, sino más bien, a través de un conjunto de actividades de la vida cotidiana, proponer un proceso de análisis del comportamiento del individuo cuando debe gestionar su dependencia y decidir su autonomía. Sólo se puede esperar que esta base de reflexión sobre la posibilidad de comprender y calificar esta

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EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA AUTONOMÍA

variable «autonomía», conduzca a algunos equipos del campo de la readaptación a crear en el futuro un verdadero instrumento para medir la autonomía. En esta investigación, una forma de abordar este problema sería tener en cuenta los instrumentos para medir la calidad de la vida que se centran en cómo ve la persona su vida en términos de placer o disgusto [5]. El propósito es definir la dependencia sólo en lo que se refiere a la realización de actividades, por lo que no se tratará más que de dependencia de la ayuda humana. La autonomía sólo se considera a nivel individual.

Metodología Elección de las actividades El campo en el que se ha definido el sistema de clasificación de las diferentes actividades constituye un esquema de conjunto y una exploración sectorial lo más amplia posible, que permite captar la autonomía efectiva de la persona y apreciar la gestión de sus dependencias. Se han catalogado 37 actividades fundamentales de la vida cotidiana reagrupadas en 7 ítems diferentes: — actividades corporales; — actividades de desplazamiento; — actividades de comunicación; — actividades domésticas; — actividades de gestión; — actividades personales e interpersonales; — actividades fuera del entorno personal. Este reagrupamiento representa el análisis y la síntesis de numerosos cuadros comparativos, en especial el fotónomo [15] y el resumen de autonomía [17]. Todos tienen una correspondencia con la CIH (clasificación internacional de la minusvalía) [11, 13] y con las costumbres cotidianas (propuesta canadiense) [17] (cuadro I).

Correspondencia de los ítems con otras clasificaciones Algunos grupos de actividades (de desplazamiento, corporales y domésticas...) pueden ser objeto de fragmentación en actos más elementales; el conjunto de estos actos, en una misma actividad, contribuyen a apreciar el grado de dependencia del individuo (cuadro II). La principal dificultad reside en elegir las actividades. Estas suelen ser una mezcla de capacidades de base (capacidades sensitivomotrices, cognitivas, intelectuales, etc.) resultado del estado estructural del cuerpo; de actividades elementales de la vida cotidiana y de modos de vida [8, 17], en cuya realización y gestión se recurre a numerosas capacidades y a nociones de organización. Además, estas últimas varían en intensidad, frecuencia e interés según los diferentes parámetros ligados a la identidad sociocultural y al entorno de la persona. El análisis de las capacidades de base constituye en mayor medida un análisis del potencial funcional de la persona y no de su potencial de actividades. La evaluación de estas capacidades suele ser una búsqueda de causalidad en cuanto al estado de dependencia y a la pérdida de autonomía.

Objetivos que se persiguen Varios objetivos pueden destacarse: — análisis del grado de dependencia; — seguimiento de la evolución del estado de dependencia;

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— análisis del grado de autonomía; — seguimiento de la evolución del nivel de autonomía. Si la autonomía se puede definir como la capacidad para gestionar la o las dependencias, parece importante, en un primer momento, analizar el grado de dependencia (análisis del grado de actividad o inactividad del individuo) y en una segunda etapa analizar o, mejor dicho, calificar el grado de gestión y supervisión de ese grado de dependencia (autonomía).

Análisis del grado de dependencia En cada una de las actividades, se trata de apreciar en un instante T, por lo general en un entorno estandarizado, el estado de dependencia del individuo, es decir el grado de realización efectiva. Conocer este grado de realización, y no el potencial del individuo, nos obliga a tomar conciencia del matiz que existe entre ambas posibilidades [15]. El análisis de la capacidad de actividad de un individuo debe ser lo más objetivo posible. Constituye una observación [25] que es asimismo un método para obtener informaciones basado en las capacidades del observador en cuanto a ver, oír y sentir lo que una persona hace en una determinada situación real. El examinador observa a la persona sin emitir juicios, sin hacer interpretaciones y sin buscar causalidad [25]. En esta observación, resulta sumamente importante no confundir la pérdida del nivel de realización (incapacidad, molestia) con la medida de la causa de esa pérdida (deficiencia) y la consecuencia de esta alteración con relación al entorno (desventaja). Esta etapa conduce a buscar objetivamente, en cada grupo de actividades, si la persona actúa o no actúa, realiza o no realiza la actividad. Algunas actividades no son comportamientos observables ni objetivables fuera de la subjetividad de la persona. El conocimiento del grado de dependencia y su evolución en un entorno dado permiten valorar la pertinencia de las acciones que se deben llevar a cabo para que la persona disminuya este estado de dependencia. Su objetivo esencial es la reducción progresiva de las diferentes ayudas humanas que se proporcionan a la persona para realizar dichas actividades. Evaluaciones Se pueden sugerir diversas evaluaciones del estado de dependencia. Evaluación simple con 2 grados de gravedad 2: la persona realiza la actividad totalmente, con o sin dificultad, con o sin ayuda técnica; 1: la persona no realiza esa actividad (ni siquiera parcialmente). La evaluación con este tipo de medida sólo tiene en cuenta el efecto de la compensación técnica, que permite que se pueda realizar la actividad; la ayuda humana no debe ser tomada en consideración. La falta de valoración significaría que la persona no ha sido evaluada. Es posible, pero arbitrario en caso de hacerse, establecer en última instancia una puntuación de dependencia para las 37 actividades evaluadas, que variaría entre 37 (totalmente dependiente) y 74 (totalmente independiente) (cuadro III). Evaluación MIF [26] Aunque esta medida no se puede utilizar al mismo tiempo que la hoja de evaluación propuesta, parece importante presentarla y analizar las principales características. página 3

Cuadro I.– Descripción de las actividades. 1. Actividades corporales Eliminación intestinal y urinaria El individuo efectúa las diferentes actividades relacionadas con la eliminación intestinal y urinaria, y domina la utilización de los equipos sanitarios

5. Actividades de gestión Gestión del presupuesto La persona planifica y administra su presupuesto en función de sus necesidades y obligaciones, teniendo en cuenta sus recursos Gestión de sus bienes La persona administra sus bienes (capitales y bienes inmobiliarios), o identifica a las personas competentes (contador, tutor, etc.)

Higiene El individuo efectúa su higiene puntual y cotidiana, asegurando su limpieza corporal y el cuidado de su aspecto (maquillaje, etc.)

Gestión de sus derechos La persona conoce sus derechos e identifica los organismos competentes para que se respeten

Utilización de los sanitarios El individuo utiliza el baño o la ducha para su higiene

Utilización de los servicios sociales La persona conoce y utiliza los servicios sociales y/o asociaciones susceptibles de ayudarla en sus necesidades

Vestirse a diario La persona se viste y participa en la elección de su ropa Vestido complementario La persona se viste según las exigencias relacionadas con las circunstancias (trabajo, salida...) y las condiciones climáticas (lluvia, frío) Alimentación La persona se alimenta utilizando los accesorios necesarios para esta actividad (esta actividad no incluye la planificación ni la preparación de las comidas)

Gestión de su salud La persona actúa a fin de mantener y mejorar su estado de salud física y mental 6. Vida personal e interpersonal Vida sexual La persona posee los conocimientos relativos a la sexualidad y satisface sus necesidades sexuales

2. Actividades de desplazamiento

Relación de pareja La persona mantiene relaciones con su pareja

Actividades en la cama El individuo efectúa los cambios de posición del cuerpo y controla su entorno cercano a partir de la posición acostada

Relaciones con los niños La persona mantiene relaciones con sus hijos y se hace cargo de su educación

Transferencia La persona efectúa sus movimientos (cambios de la posición del cuerpo) en función de sus actividades habituales

Relaciones con la familia La persona mantiene relaciones con sus padres, hermanos, etc.

Movilidad interior El individuo se desplaza en su entorno natural (vivienda o institución), dominando si es necesario las ayudas necesarias para estos desplazamientos (bastón o silla de ruedas) Movilidad exterior El individuo se desplaza en el exterior de todo su entorno, dominando si es necesario las ayudas necesarias para estos desplazamientos Utilización de los medios de transporte como pasajero El individuo utiliza los medios de transporte como pasajero (individuales o colectivos) Utilización de los medios de transporte como conductor El individuo conduce un vehículo motorizado para desplazarse 3. Actividades de comunicación Recepción de la información El individuo entiende la información que se le da (conversación, relatos, exposición, gestos, entonación, mímica, ruidos) y la utiliza para adaptarse a su entorno Expresión de la información El individuo se expresa de forma oral o utiliza cualquier otro medio de comunicación no oral (expresión facial, cuadro con imágenes, aparatos electrónicos, comportamiento, etc.) para entrar en comunicación con los demás Comprensión escrita El individuo comprende la información escrita (órdenes, mensajes, carta, periódicos, libros, etc.), y la utiliza para adaptarse a su entorno Expresión escrita El individuo se expresa por escrito de manera coherente 4. Actividades domésticas Planificación de las comidas El individuo prevé los alimentos necesarios para la preparación de una comida (recetas, ingredientes, cocción, materiales necesarios) Preparación y servicio de las comidas El individuo organiza y verifica las diferentes etapas adecuadas previas a la realización de una comida (manipulación de los diferentes acondicionamientos, utilización de los utensilios, utilización de los diferentes materiales, gestión de las compras alimentarias) Cuidado de la ropa La persona cuida su vestimenta Cuidado del hogar La persona efectúa y gestiona el conjunto de las actividades necesarias para el mantenimiento de su hogar, cuidado de las superficies (piso, paredes, etc.), cuidado del mobiliario, mantenimiento de los locales Manipulación de los objetos usuales El individuo manipula diferentes objetos de su vida diaria (teléfono, televisor, alarma, interruptores, llaves, cerrojos, ventanas, etc.)

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Relaciones con los amigos La persona mantiene relaciones amistosas Relaciones sociales La persona mantiene relaciones sociales con su entorno humano exterior (es decir, vecinos, comerciantes, conocidos, etc.) 7. Actividades fuera de su hogar Actividades recreativas, ocio, actividades culturales La persona identifica las actividades que son fuente de satisfacción personal y adhiere a ellas, participando en función de sus intereses, sus gustos, sus necesidades y sus posibilidades Compras La persona compra los bienes y artículos que le convienen, en función de sus gustos, según sus medios y en el entorno adecuado Actividades escolares y universitarias La persona escoge y participa en actividades de formación según los objetivos que se haya fijado Actividades ocupacionales La persona participa regularmente y sin remuneración en actividades asociativas o benéficas Actividades profesionales La persona trabaja regularmente y percibe una remuneración (entorno habitual de trabajo o entorno protegido)

La MIF es un indicador de base sobre la gravedad de la incapacidad (estado de dependencia) en 18 ítems. La evaluación MIF permite: • Afinar la calidad de realización de la actividad: — ejecución modificada: dificultad, lentitud, fatigabilidad, inconstancia en el comportamiento y en sus resultados; — utilización de una o varias ayudas técnicas. • Definir el tipo (sustitutivo, incitativo) y el porcentaje de intervención humana necesaria para compensar el estado de dependencia. La evaluación MIF posee 7 grados de gravedad y permite establecer una puntuación de dependencia que va desde 18 (totalmente dependiente) a 126 (totalmente independiente). Evaluación CIH (medida de la incapacidad) [10, 11, 13] La construcción de una escala para medir la gravedad de las incapacidades está basada en las posibilidades de intervención a nivel individual que permita mejorar o compensar la realización de las tareas. Es una escala con 9 grados de gravedad. Las diferentes medidas propuestas para valorar el grado de gravedad de la incapacidad (CIH) o el grado de dependen-

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Cuadro II.– Proposiciones de correspondencia de los 7 ítems de vida con otras clasificaciones.

Proposiciones

Nivel 2 CIH [13]

Proposiciones en la zona de Québec [17] (modos de vida)

Fotonomia [15]

Actividades corporales

Cuidados corporales

Nutrición, Cuidados personales

Actividades corporales

Actividades de desplazamiento

Locomoción

Desplazamiento

Actividades de desplazamiento

Actividades de comunicación

Comunicación

Comunicación

Actividades de comunicación

Actividades domésticas

Tareas y torpeza

Hábitat

Actividades domésticas

Actividades de gestión

Tareas y Responsabilidad comportamiento

Actividades de gestión

Actividades personales e interpersonales

Comportamiento (relación)

Relaciones Comunidad

Actividades de la vida personal

Actividades fuera del entorno vital

Comportamientos (ocupaciones)

Educación Trabajo Ocio

Actividades externas

CIH: clasificación internacional de minusvalías.

cia (MIF) muestran que el examinador se centra en las capacidades de cada persona para realizar o no una determinada actividad. Estas medidas no toman en cuenta la interacción persona/entorno, ni la calidad y la respuesta de la persona para gestionar su estado de dependencia.

Análisis del grado de autonomía En el proceso de evaluación, esta segunda etapa conduce al análisis de la interacción entre las características individuales de la persona, resultantes de sus deficiencias y de sus incapacidades (responsables de su dependencia), y las diferentes presiones de su entorno (material, social, económico, cultural) y a apreciar su nivel de decisión, gestión, supervisión y organización. Esta interacción puede generar una modificación del estado de dependencia, pero revela sobre todo la calidad de gestión de la dependencia. Realmente, es esta calidad de respuesta individual que se debe observar, analizando la calidad de adaptación y de reacción de la persona al proceso de desventaja en términos de supervisión, decisión y gestión. Manejar y/o actuar sobre el entorno, adaptarse a las respuestas y a las presiones del mismo, mantener una calidad de intercambios, conservar un papel de decisión constituyen para el individuo los medios para mantener o acceder a su autonomía individual (pasaje de un estado de dependencia a un estado de autonomía libremente escogido y razonado). Escala Se puede proponer este tipo de escala como ensayo de localización del nivel de autonomía: • 5: la persona decide y supervisa la actividad y puede realizarla efectivamente. El nivel indica que la actividad está integrada en los modos de vida de la persona y que se realiza en función de las exigencias cotidianas y de su organización social y personal.

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• 4: la persona decide y supervisa la actividad y la realiza ocasionalmente. Este nivel indica la necesidad de modificar o reorganizar las formas de vida. Parece importante en esta búsqueda tener en cuenta el valor y el interés que la persona confiere a una u otra forma de vida. • 3: la persona decide y supervisa la actividad, pero no puede realizarla parcial o totalmente. Este nivel de evaluación indica que la persona es dependiente de la intervención de un tercero para llevar a cabo alguno o algunos actos o actividades de la vida cotidiana. Pero es el interesado quien maneja esta dependencia, por lo que es autónomo en el sentido en que ha sido definido al principio de este artículo. • 2: la persona no decide, no supervisa la actividad, pero puede realizarla totalmente. Este nivel indica la pérdida de la capacidad de decisión y organización, siendo posible la realización sólo si se incita a ello. • 1: la persona no decide, no supervisa la actividad, pero puede realizarla parcialmente. Pérdida de la capacidad de decisión y de organización, y pérdida también de la realización de la actividad, siendo necesario no sólo la presencia de un tercero sino también su participación. • 0: la persona no decide la acción, no la supervisa ni puede realizarla. No hay valoración porque no existe actividad. Para los valores 1, 2, 3, 4 y 5, es posible precisar si la realización de la actividad ha requerido la fabricación o la compra de una o varias ayudas técnicas.

Procedimientos de evaluación de la autonomía Primera etapa: consentimiento consciente de la persona Cada persona tiene derecho al respeto de su identidad y de su entorno vital. No puede haber evaluación de la persona sin su consentimiento o sin el de su tutor. El examinador debe asegurarse que la persona ha sido bien informada sobre las etapas de la evaluación y sobre el interés que los resultados tienen para ella y para las personas que intervienen. Segunda etapa: actividades pertinentes a evaluar Tras haber explicado el procedimiento y obtenido el consentimiento consciente, el examinador realiza una entrevista basada en el documento propuesto, con lo que se determinan con la persona, los campos de actividad que se deben evaluar. Tercera etapa: determinar el sitio de evaluación y evaluar subjetivamente el pasado y el futuro Para ser lo más objetiva posible, la evaluación debe realizarse en el entorno natural de la persona. Ello supone conocer profundamente su entorno vital y la observación real de su actividad. La evaluación en el entorno estandarizado (institucional) nos da información esencialmente sobre el estado de dependencia; la evaluación de la autonomía en este entorno provisional es relativamente subjetiva (excepto si el medio natural de vida de la persona es la institución). Ésta sigue siendo posible porque hoy en día la mayoría de las personas todavía son evaluadas en una institución, pero existe el riesgo de no página 5

Cuadro III.– Valoración de la autonomía individual.

APELLIDO:

Examinador:

Nombre:

Evaluación de la autonomía

Evaluación de la dependencia 5: la persona efectúa, decide y supervisa 2: actividad realizada (independencia total)

4: la persona efectúa ocasionalmente, decide y supervisa

1: actividad no realizada (dependencia humana)

2: la persona efectúa, no decide y no supervisa

3: la persona no efectúa, pero decide y supervisa 1: la persona efectúa parcialmente, no decide, no supervisa 0: la persona no efectúa, no decide ni supervisa

Actividades Fechas: 1. Actividades corporales 11. Eliminación intestinal y urinaria 12. Higiene 13. Utilización de los sanitarios 14. Vestido diario 15. Vestido complementario 16. Alimentación 2. Actividades de desplazamiento 21. Actividades en la cama 22. Movimientos 23. Movilidad interior 24. Movilidad exterior 25. Transporte como pasajero 26. Transporte como conductor 3. Actividades de comunicación 31. Recepción de la información 32. Expresión de la información 33. Comprensión escrita 34. Expresión escrita 4. Actividades domésticas 41. Planificación de las comidas 42. Preparación y servicio de las comidas 43. Cuidado de la ropa 44. Mantenimiento del hogar 45. Manipulación de los objetos usuales 5. Actividades de gestión 51. Gestión del presupuesto 52. Gestión de los bienes 53. Gestión de sus derechos 54. Utilización de los servicios sociales 55. Gestión de la salud 6. Vida personal e interpersonal 61. Vida sexual 62. Relación de pareja 63. Relación con los hijos 64. Relación con la familia 65. Relación con los amigos 66. Relación social 7. Actividades fuera del hogar 71. Actividades recreativas, de ocio... 72. Compras 73. Actividades escolares y universitarias 74. Actividades ocupacionales 75. Actividades profesionales

OBSERVACIONES:

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Antes

Dependencia

Autonomía

Después

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poner en situación real a la persona, de contentarse simplemente con esta autonomía relativa y aleatoria, puesto que se mide en un entorno institucional medicalizado no escogido y no suficientemente adaptable. Además, la interacción paciente/entorno no siempre es posible y a veces no deseable. Por tanto, sería abusivo, incluso perjudicial, establecer objetivos teniendo sólo en cuenta este tipo de situación. La evaluación en el pasado («antes» del acontecimiento) requiere un trabajo de exploración actividad por actividad con la persona y su entorno. La elección de las respuestas depende sólo de la apreciación del examinador. El conocimiento del grado de autonomía de la persona («antes») puede ser un punto de referencia importante con relación a la evolución de la adquisición de la autonomía y permite conocer y localizar la intensidad y el valor de sus modos de vida [8]. La evaluación a largo plazo necesita un trabajo de proyección que permita medir una evolución realista de la actividad de la persona. Esta evaluación tiene en cuenta las posibles modificaciones del estado de dependencia de la persona, pero también las posibilidades de cambio del entorno y del proceso de interacción. La representación de los campos de actividad en el futuro acarrea consecuencias tanto para la persona como para su entorno. Realizar esta evaluación con la persona supone el establecer una alianza terapéutica previa con el examinador, que debe ser un terapeuta. Cuarta etapa: atribución del grado de gravedad Esta etapa representa una paradoja: la de cuantificar una situación difícil de captar y por tanto de mantener constante por un momento un estado de variabilidad importante. La propuesta de asignar una puntuación según los niveles de autonomía es puramente arbitraria; la validez, la sensibilidad no pueden investigarse. Como un principio de investigación en este ámbito, se propone que un grado de autonomía (de 5 a 0) sea atribuido a cada una de las 37 actividades fundamentales. En el caso de que la actividad no sea un comportamiento observable, el grado se atribuye con la simple apreciación del examinador. Quinta etapa: análisis y distribución de los resultados Con la persona, su entorno, los participantes y los diferentes organismos, se puede establecer un debate para apreciar las informaciones que han sido recogidas y extraer las eventuales conclusiones (intervenciones, disposiciones, apoyo, etc.).

Niveles de autonomía Conocer el grado de dependencia de una persona, apreciar el tipo de compensación material y/o humana (codificación MIF) es una etapa preliminar y necesaria para apreciar la autonomía relativa de dicha persona. Acercarse al grado de autonomía de una persona no sólo requiere analizar su nivel de dependencia, sino que obliga a apreciar su calidad de respuesta y de control con relación al proceso de desventaja. Así pues, parece posible definir niveles de autonomía diferentes sin por ello introducir una noción de jerarquización (la autonomía sigue siendo un proceso individual, libremente experimentado y consentido). — Nivel 5-4: autonomía de decisión, de organización y de independencia para la realización; — Nivel 3: autonomía de decisión, de organización y de dependencia para la realización. Se requiere una compensación humana (sustitutiva) total o parcial; — Nivel 2: pérdida de la autonomía de decisión y de organización; independencia para la realización. Se requiere

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una compensación humana incitativa (estimulación verbal o simple presencia), por ejemplo: te digo lo que debes hacer o verifico lo que haces; — Nivel 1: pérdida de la autonomía de decisión y de organización; independencia parcial para la realización. Se requiere una compensación humana incitativa y sustitutiva parcial; — Nivel 0: pérdida de la autonomía y dependencia total. Se requiere una compensación humana sustitutiva total, y si es pertinente, una compensación incitativa parcial. Estas referencias permiten precisar el grupo de actividades en las que la persona es dependiente de la intervención de un tercero, establecer la diferencia entre la imposibilidad de ejecución (compensación sustitutiva) y la imposibilidad de decisión (compensación incitativa). La ayuda humana puede ser compensadora, educativa, incitadora o simplemente asegurar la vigilancia. Por ejemplo, el nivel 3 se podría aplicar a un tetrapléjico, quien en numerosos actos de la vida cotidiana no tiene independencia (necesita ayuda humana), aunque puede juzgar lo que es bueno para él, por lo que sigue siendo él quien decide y maneja su vida. Por el contrario, otra persona en un estado avanzado de demencia puede mantener un buen nivel de independencia en las actividades de la vida cotidiana, pero no puede decidir, organizar, lo que obliga a establecer medidas de protección para su seguridad. Esta persona podría corresponder al nivel 2 ó 1. Sean cuales sean las observaciones, no se trata de estigmatizar [9, 13] a la persona, sino de identificar un proceso, representado por un conjunto de desventajas; de interrogarse acerca del grado de dependencia; de elaborar y de permitir a la persona establecer objetivos coherentes. Todo ello permite definir estrategias para reducir su dependencia y aumentar su autonomía. Es fundamental entender que la autonomía es una elección individual inconstante, en función de la variación del estado de dependencia, pero también de la variación de la calidad de manejo de este estado. La autonomía se traduce en un deseo o no de manejar la dependencia, y sigue muy ligada a la calidad de manejo del proceso comportamental de la persona en su entorno. Para cada una de las actividades, el análisis identificará si se debe perseguir un objetivo de intervención con relación al nivel de autonomía de la persona y de los servicios disponibles.

Acciones posibles Las acciones e intervenciones que se deben realizar para reducir el grado de dependencia pueden ser las siguientes: — restituir o mejorar la realización de la actividad [16]; — restituir a la persona su sitio «como sujeto activo» (decisión y supervisión de la actividad). Más adelante, en una segunda etapa, para disminuir el impedimento: — influir sobre el entorno humano, material y arquitectónico [16]; — modificar y adaptar el patrón de modos de vida [8]. Pueden llevarse a cabo otras acciones, pero dependen del Estado y del ordenamiento del dispositivo legal. Se requiere el estudio de la causalidad, de la pérdida de autonomía para orientar los procesos específicos para la resolución de la problemática y actuar sobre los factores de dependencia y/o sobre los del entorno. Podemos citar como principal causalidad: página 7

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EVALUACIÓN Y ANÁLISIS DE LA AUTONOMÍA

• El conjunto de las deficiencias y sus consecuencias sobre el estado estructural de la persona, responsable del estado de dependencia. • Los factores del entorno: — arquitectura, urbanismo individual o colectivo; — gestión de los recursos humanos; — normas socioculturales (valores, roles); — política económica y social (legislación, toma en cuenta del perjuicio). • Motivación, interés, elección individual con relación a la calidad de vida [5].

De la autonomía a la calidad de vida La autonomía, o capacidad para manejar la dependencia, sigue siendo una variable difícil de captar. Si bien la dependencia, que representa un «estado», una situación que se puede situar temporalmente, es medible (aunque el interés de esta medida no siempre se precise), la autonomía es un proceso individual, ligado a una elección, cuya variabilidad no permite inscribir la evaluación de la autonomía en un proceso normativo. Estimar, determinar, identificar el nivel de autonomía de una persona a partir de un análisis centrado en la interacción persona/entorno, indica la voluntad de tomar a esta persona en su globalidad [28] y de acercarse a su elección y deseo de definir los procedimientos de gestión de su dependencia. Se trata de realizar un juicio cualitativo sobre el tipo de respuesta de la persona dependiente, de dar un valor a la gestión y a la supervisión de una u otra actividad. La valoración de la autonomía no tiene en cuenta lo que siente la persona, ni debe ser confundida con la evaluación de la calidad de vida.

Este último concepto (según las definiciones de los diccionarios Robert y Grand Larousse) sigue relacionado con la noción de desarrollo armonioso de la persona en su entorno según una escala que le es propia [27]. La dependencia es un estado medido por un examinador «terapeuta»; la autonomía es un proceso interactivo y variable observado por un examinador «terapeuta» y en último caso por personas significativas; evaluar la calidad de vida es poner a la persona en el lugar del examinador. La persona es su propio observador, que estima y juzga la calidad de su autonomía. Es una exploración de vivencia subjetiva [27] y del grado de satisfacción [5] de la persona efectuada por ella misma; su vivencia expresando o no su estado de bienestar, su deseo (en términos de placer) de vivir en armonía con su entorno. * ** La dependencia, la autonomía, la calidad de vida están en estrecha relación, pero su evolución difiere sobre todo en función del lugar de observación, del objetivo de la evaluación y del tipo del observador. Si la autonomía representa la calidad de gestión de la dependencia, la calidad de vida representaría la vivencia de su autonomía individual. Taytard, citado por Rouxel [27], escribía en 1986 en uno de sus artículos: «el hombre no es un ser estadístico, es un ser que vive su estado y lo analiza tal y como lo siente». Agradecimientos: Doctores P. Charpentier, J. Pommier (CRF de Coubert) y P. Vaur (Institut Marcel-Rivière) por su colaboración.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: LE GALL M. et RUET J. L. – Evaluation et analyse de l’autonomie. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-030-A-10, 1996, 8 p.

Bibliografía

página 8

Kinesiterapia

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-045-A-10

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Principios de kinesiterapia activa R B T Y R

Chavanel Janin Allamargot Bedel Maratrat

Resumen. – La práctica de la kinesiterapia activa se basa en una serie de principios cuyo cumplimiento es indispensable para conservar su eficacia e inocuidad. El fundamento de estos principios es el conocimiento de la fisiología muscular, la biomecánica de los movimientos activos, las estructuras y las funciones del aparato locomotor, así como de los medios que deben implementarse y de los objetivos propios de esta técnica de kinesiterapia. Deben tenerse en cuenta también los aspectos psicológicos y pedagógicos. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: motricidad, músculo, movimiento activo, fuerza, tono, contracción, esfuerzo muscular, adaptación, cadenas musculares.

Introducción En la kinesiterapia activa, a diferencia de lo que sucede con la kinesiterapia pasiva, se utiliza con fines terapéuticos el movimiento realizado por los músculos del paciente en forma analítica o global. En la persona sana, el trabajo activo permite mantener el estado físico para superar las exigencias de la vida cotidiana, mejorando el rendimiento, en particular en el medio deportivo. La kinesiterapia es una técnica de rehabilitación en la que se recurre a la motricidad humana. Se basa en múltiples principios relativos a la complejidad del movimiento. Estos últimos tienen como fundamento unas leyes básicas asociadas con determinados autores y justifican la elección de los ejercicios y el establecimiento de un programa de rehabilitación. En la kinesiterapia activa se utiliza la contracción muscular y su control nervioso, constituidos por el conjunto y la sucesión de fenómenos complejos a todos los niveles (fig. 1): fenómenos eléctricos (impulso nervioso, despolarización de membrana [14, 16]), fenómenos químicos (transmisión del impulso en

Raymond Chavanel : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, formateur et cadre. Brigitte Janin : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, pédicure podologue, formatrice et cadre pédagogique. Thierry Allamargot : Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, formateur. Yves Bedel : Cadre de santé formateur. René Maratrat : Médecin chef, masseur-kinesithérapeute. IFMK, rue de Liège, Paris, France.

la sinapsis o en la placa muscular, acoplamiento de actina y miosina [18]), para conseguir fenómenos mecánicos (desarrollo de una fuerza de contracción denominada tensión activa, la cual, según las resistencias, provoca una deformación del músculo y conduce a una movilización o estabilización segmentaria en las articulaciones, libera energía y produce un trabajo con desprendimiento de calor). Sin embargo, esta fuerza de contracción no corresponde únicamente a la fuerza del músculo. Debe sumársele la tensión pasiva asociada con su estiramiento y su elasticidad. Desde los trabajos de Huxley en microscopia electrónica sobre la teoría de los filamentos que se deslizan a nivel del sarcómero, no han surgido elementos nuevos que modifiquen el mecanismo de la contracción del músculo estriado. Asimismo, en materia de bioenergética y biomecánica, las bases esenciales se establecieron entre las décadas de los sesenta y de los ochenta [13, 17]. Sin embargo, el área de la kinesiterapia activa se ha ampliado con la toma de conciencia de la complejidad del movimiento en una dimensión psiconeuromotora y en el área de la adaptación necesaria de las funciones vitales del organismo o de las consecuencias que las favorecen, especialmente desde el punto de vista cardiorrespiratorio, uroginecológico y circulatorio. La rehabilitación activa, inicialmente muy analítica [8, 12], se ha vuelto global olvidando a veces algunos principios

elementales de localización de la acción o de control de las compensaciones. De allí nacieron métodos y técnicas específicas en los que sólo se utiliza uno de los aspectos del movimiento y no el movimiento en su integridad. Estos principios pueden clasificarse de diferentes formas: — según la cualidad del músculo que se quiere desarrollar: flexibilidad, fuerza, resistencia, velocidad, coordinación; — según la pertenencia de estos principios (fisiología muscular, neuromuscular, mecánica, etc.). Algunos de estos principios pueden pertenecer a varias de estas formas. En el desarrollo del texto se exponen mediante ejemplos en relación con sus fundamentos.

Estructura del movimiento activo

[2, 19, 20]

Comienza con la sensibilidad aferente exteroceptiva (vista, tacto, etc.) o interoceptiva, que puede provenir de las vísceras (visceroceptiva) o del aparato locomotor (propioceptiva), es decir, de los músculos, tendones, cápsulas o ligamentos. Como respuesta, un centro nervioso genera un impulso motor eferente que llega a la motoneurona α que desencadena la motricidad con la contracción del músculo. Esta contracción moviliza o fija los segmentos gracias a las articulaciones que los unen.

Principios de kinesiterapia activa

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Miofibrilla myofibrille ée RS TA

Z TA

Ca++

C Ci

q Ch

STT

TR

C Ci

acline Actina

C

q Ch Miosina myosine

TA

MOVIMIENTOS AUTOMÁTICOS

ée

α

TA

plaque motrice Placa motora

Z

Ch qh SL

Muscle Músculo

Sarcomère Sarcómero

Fibre Fibra

1 Esquema general de la contracción muscular. e: fenómeno eléctrico; q: fenómeno químico; m: fenómeno mecánico; TR: tríada; STT: sistema tubular transverso; C: cisterna; Ca: calcio; TA: tensión activa. Por lo tanto, los diferentes movimientos activos utilizados en kinesiterapia dependen de la naturaleza del centro nervioso que elabora la respuesta y no del aparato locomotor que los ejecuta. MOVIMIENTOS REFLEJOS CORTOS DE ORIGEN MEDULAR (MONOSINÁPTICOS), O MÁS LARGOS DE ORIGEN SUBCORTICAL (POLISINÁPTICOS)

Estos movimientos son de dos tipos: — innatos, propios de la especie humana, en contraste con los reflejos adquiridos con el aprendizaje; — condicionados, propios de la persona, inestables, requieren un refuerzo permanente para no desaparecer (Pav-

obtenerse mediante una puesta en tensión enérgica durante un tiempo corto o una puesta en tensión débil durante un tiempo más prolongado. Constituyen la base de los métodos de facilitación neuromuscular, ya sea para obtener una contracción (técnicas de sensopercepción, método Kabat) o un reposo y relajación de los músculos (métodos de reducción de tensión o relajación progresiva de tipo Jacobson).

s

ée

me mé

Kinesiterapia

lov). Estos movimientos son más o menos controlables por la voluntad. Por ejemplo, por regla general se retira la mano bruscamente de una fuente de calor, pero algunos la dejan quemarse voluntariamente (masoquismo). Algunos de estos reflejos, originados sobre todo en los músculos, constituyen los reflejos miotáticos (fig. 2). El reflejo de estiramiento o componente fásico dependiente de la velocidad del estiramiento y el componente tónico asociado con la baja intensidad de la puesta en tensión pasiva desencadenan una respuesta positiva de contracción, mientras que una puesta en tensión enérgica provoca una relajación con interrupción de la contracción. Es el reflejo miotático invertido que puede

Son movimientos aprendidos y repetidos y pueden escapar al control voluntario. Se integran en centros subcorticales a nivel de los núcleos grises centrales. Por ejemplo, la marcha. La corteza interviene para iniciar el movimiento y puede volver a hacerlo en todo momento. Por ejemplo, al llegar a lo alto de una escalera. Entre los movimientos involuntarios se encuentran los movimientos asociados que se producen con motivo de un movimiento voluntario difícil o de otro movimiento involuntario. Se denominan movimientos espontáneos. Por ejemplo, los gestos durante una escritura minuciosa o las sincinesias (fig. 3). Pueden ser: — de imitación, provocan el mismo movimiento del lado opuesto. Por ejemplo, una fuerte contracción del cuádriceps derecho puede generar la contracción del izquierdo; — globales o de coordinación, incluyen los grupos musculares de un mismo plexo. En rehabilitación, las sincinesias se utilizan como técnicas de sensopercepción o pueden combatirse. MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS

Constituyen los movimientos más elaborados y más buscados en kinesiterapia.

II

Ia

Tp Tp

Tp

Ib b

ME ME

ME rae ras Hnm F NM

Fm

α−

α+

α+

TI TA

TA

TA

Golgi

Tp

A

Tp

B

Tp

C

2 Reflejo miotático. A. Componente fásico del reflejo miotático. Tp: estiramiento rápido; rae: receptor anuloespiral; HNM: huso neuromuscular; Ia: fibra sensitiva; ME: médula espinal; Fm: fibra muscular; TA: tensión activa. B. Componente tónico del reflejo miotático. Tp: estiramiento lento y de baja intensidad; b: receptor en ramillete; II: fibra sensitiva; TA: tensión activa. C. Reflejo miotático invertido. Tp: estiramiento intenso; Ib: fibra sensitiva; TI: contracción interrumpida. 2

Principios de kinesiterapia activa

Kinesiterapia

DERECHA DROITE

IZQUIERDA GAUCHE

Resistencia Résistance importante importante

S

S ME α+

α+

M

Respuesta Réponse opuesta opposée

-

+

-

M

A

+

C

S

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Esto se produce en todos los sarcómeros de una miofibrilla, en todas las miofibrillas de una fibra muscular (unidad anatómica) y en todas las fibras de una unidad funcional (unidad motora [UM]). El resultado de esta contracción se traduce en una tensión activa a nivel del músculo que se manifiesta con la misma intensidad en sus dos extremos y siempre tiende a acortarlo. El acortamiento se obtiene o no según las resistencias que deben vencerse.

M

NOCIÓN DE UNIDAD MOTORA B

M

3 Sincinesias. A. Sincinesia de imitación. ME: médula espinal. B. Sincinesia global. C. Sinergia cruzada.

Praxis

Saber PM

Núcleo gris central

Regulación

Influjo

Corteza Querer

Zona subcortical

Zona reticulada

Médula espinal

una orden motora, el impulso motor, a través de las motoneuronas piramidales. El impulso motor está sometido a regulaciones en todos los niveles del sistema nervioso (núcleos grises centrales, sustancia reticular, circuitos metaméricos de la médula espinal) en forma de activaciones o inhibiciones para terminar en la ejecución motora: la motoneurona α aporta al músculo el estímulo motor que provoca la contracción y, según las condiciones mecánicas, moviliza o no los segmentos a nivel de las articulaciones.

Poder Regulación

RETROALIMENTACIÓN Retroalimentación

Ejecución motora

4 Etapas del movimiento activo voluntario. PM: patrón motor.

Estructura del movimiento activo voluntario El movimiento activo voluntario se origina en el patrón motor del movimiento. Sus diferentes etapas (fig. 4) constituyen el registro de todas las sensibilidades percibidas durante los movimientos precedentes. PRAXIS

Las praxis realizan la unión entre el patrón y el centro de control que envía

La retroalimentación es también muy importante, pues todas las sensibilidades conscientes e inconscientes elaboradas por el movimiento participan en la regulación en los diferentes niveles del sistema nervioso y llegan finalmente a nivel del patrón motor, es decir, a la representación mental de este movimiento. De esta manera se crean los patrones motores (aprendizaje motor, educación gestual), se mantienen, mejoran o se restablecen (rehabilitación motora). El movimiento activo voluntario consta de un aspecto neuromotor (etapas 3, 4, 5) y un aspecto psicomotor (etapas 6, 1, 2) (fig. 4). Para conseguir un movimiento voluntario es necesario querer, poder y saber.

Contracción muscular CONTRACCIÓN BÁSICA

Se localiza a nivel del sarcómero (unidad contráctil) del músculo estriado esquelético. El acoplamiento de los filamentos de actina y miosina desarrolla una fuerza activa de contracción que siempre tiende a acercar las bandas «Z».

El músculo sin su inervación no es activo. La UM está constituida por la motoneurona α y las fibras musculares inervadas por ella. Cada fibra nerviosa inerva un número variable de fibras musculares. Este número es bajo en los músculos que deben ser precisos (tres a cuatro en los músculos del ojo) y mayor en los músculos potentes (1 000 a 2 000 en el cuádriceps). Las fibras de una UM no se encuentran todas agrupadas en el músculo, sino dispersas en diferentes husos, con el fin de transmitir la mínima contracción a los tendones a través de los tabiques conjuntivos interfasciculares. Cada fibra nerviosa α de una UM posee un umbral de excitabilidad propio y cada músculo tiene una cierta cantidad de UM. La unidad motora obedece a la «ley del todo o nada»: cuando se alcanza el umbral de excitabilidad de una UM, cada fibra muscular de la UM se contrae al máximo de sus posibilidades, liberando toda la energía que puede según su estado de fatiga y de nutrición. El funcionamiento del músculo estriado depende del juego de las UM, ya sea por aumento del ritmo de la UM solicitada (suma temporal), o por aumento de la cantidad de UM activadas (suma espacial). La contracción máxima del músculo se consigue cuando todas las UM funcionan con su ritmo más alto. Pero esto sólo representa la fuerza de contracción, o tensión activa. CURVAS DE TENSIÓN Y LONGITUD (fig. 5) ■

Curva de tensión pasiva y longitud

Cuando el músculo está desinsertado y desnervado, partiendo de su longitud Lo es necesario aplicar una tensión pasiva (tracción) progresiva para alargarlo. Como el músculo estriado esquelético no es elástico sino viscoelástico, su alargamiento no es proporcional a la tensión ejercida. Alcanza una longitud máxima (Lmax) más allá de la cual sufre daños en su estructura. Sin embargo, cuando se somete a una determinada longitud, restituye la tensión en sentido inverso. 3

Principios de kinesiterapia activa

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F=TA+TP

TA TP

L 0

LL mini min

moy Lo L Lmed L0

Recorrido Course interne interno

LLmax maxi Recorrido Course externe externo

5 Curvas tensión y longitud. F: fuerza; TA: tensión activa; TP: tensión pasiva; Lo: longitud; Lmin: longitud mínima; Lmed: longitud media; Lmax: longitud máxima.

de recorrido externo, recorrido medio y recorrido interno. El músculo desarrolla una fuerza menor en recorrido interno, cuando está acortado, y su mayor fuerza en recorrido externo, cuando está estirado y resiste a su estiramiento. Algunos autores hablan de insuficiencia funcional activa (IFA) e insuficiencia funcional pasiva (IFP). La fuerza muscular se manifiesta con la misma intensidad a nivel de las dos inserciones y puede representarse por un vector (fig. 6), cuyas características son las siguientes: — dirección: línea que une las dos inserciones, a veces modificada por una polea de reflexión; — sentido: desde una inserción hacia la otra; — punto de aplicación: la inserción; — intensidad, que puede calcularse a una longitud dada mediante la teoría de los momentos de las fuerzas [4].

I2 F3

DF F2 F1

I1 F5 S F4

6 Representación de la fuerza muscular. F1: femoral derecho sobre la pierna; F2: femoral derecho sobre la rótula; F3: femoral derecho sobre el ilíaco; F4: sóleo sobre el pie; F5: sóleo sobre la pierna.

Efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos óseos (fig. 7) Ninguna de las articulaciones permite la traslación pura de los segmentos en movimiento activo. Incluso las artrodias, superficies planas por definición, asocian una abertura a su deslizamiento. Los huesos obedecen a las leyes de la mecánica, en particular a la ley de las masas aplicada a la rotación y a la ley de las palancas, en la cual se necesita un punto de apoyo. TORSIÓN

Es el primer efecto, es decir, la rotación axial del segmento alrededor de su eje

Kinesiterapia mecánico, con respecto al cual presenta su momento de inercia más bajo (pronación y supinación, inversión y eversión, rotación interna y rotación externa). EFECTO LONGITUDINAL COMPRESIVO O DESCOMPRESIVO

Una vez que el músculo se encuentra en el plano del movimiento (flexión y extensión, abducción y aducción) busca un apoyo articular o ligamentoso según el sentido del componente radial (o longitudinal), que se expresa según el ángulo de incidencia «â» del músculo sobre su palanca «L» (= Oi) como Fr = F.cos â. EFECTO ROTATORIO

Sólo entonces puede realizar el movimiento de rotación con respecto al eje articular según su momento, producto de su fuerza por su brazo de palanca (F x 1) o el efecto de su componente tangencial (Ft x L) o según el ángulo «â» por (F x L sin â). Este efecto de rotación varía según el ángulo de incidencia de la fuerza sobre su palanca. Mediante la aplicación de la ley de Schwann y la noción de posición de fuerza se observa que si el músculo cuenta con un gran brazo de palanca, puede ejercer una fuerza pequeña para conseguir un efecto dado y fatigarse menos. Combinando esto con los resultados de las curvas de tensión y longitud se observa que generalmente en recorrido externo la fuerza es grande cuando se tiene un brazo de palanca corto y en posición cercana recorrido medio, su fuerza es menor pero su brazo de palanca es importante.

7 ■

Curva de tensión activa y longitud

Partiendo de Lo, la contracción máxima sin obstáculo ni resistencia lleva al músculo a su longitud mínima (Lmin). Mediante la teoría de Huxley sobre los filamentos que se deslizan se muestra que en la longitud media (Lmed) el músculo desarrolla su máxima fuerza de contracción y tensión activa, desde un extremo hacia el otro, con tendencia a acortarlo; en cada longitud determinada, desarrolla una fuerza dada o tensión total que es igual a la suma de su tensión pasiva y su tensión activa. Estas medidas describen la curva de tensión y longitud total o de fuerza y longitud. Esta fuerza del músculo se manifiesta con la misma intensidad en ambos extremos. En kinesiterapia, con los músculos insertados, se reemplaza la noción de Lmax, Lmed y Lmin por los términos 4

Plano sagital

Eje de rotación

Eje mecánico

Tres efectos de la fuerza muscular sobre los segmentos óseos. 1. Efecto de rotación axial alrededor del eje mecánico (torsión); 2. efecto longitudinal de traslación siguiendo el eje mecánico; 3. efecto motor de rotación alrededor del eje articular.

Principios de kinesiterapia activa

Kinesiterapia FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA DE LA FUERZA MUSCULAR EN UN SEGMENTO ■

F'

Factores de tipo mecánico F

F

Estabilidad global de la persona [5] La suma vectorial de las fuerzas exteriores a la persona debe pasar por la base de sustentación.

F

F

Estabilidad de la inserción proximal (fig. 8)

A

8

La fijación de un segmento (B) transfiere toda la fuerza del músculo sobre el otro segmento (C).

De acuerdo con la ley de las masas, una misma fuerza aplicada a dos masas que pueden girar en torno a un eje les comunica a cada una un movimiento de rotación cuyas características (velocidad angular o amplitud) son inversamente proporcionales a su momento de inercia respectivo. El segmento proximal, de inercia mayor, sirve con frecuencia de punto de apoyo a la fuerza muscular para movilizar el segmento distal. La contra-acción o un control activo de los músculos fijadores evitan, según esta ley, las compensaciones y permiten trasladar toda la fuerza del músculo al segmento que se va a movilizar. ■

■

COMPORTAMIENTO DE LOS MÚSCULOS ANTAGONISTAS

Durante las modalidades de contracción es importante considerar el comportamiento de los músculos antagonistas para facilitar la contracción o la descontracción.

F

C

■ ME

α+

Factores de tipo fisiológico

α−

Factores de tipo psicológico

Las situaciones de estrés y de peligro y la motivación o el efecto placebo permiten demostrar que, incluso cuando se piensa desarrollar la fuerza máxima, aún quedan UM sin utilizar.

Factores de tipo psiconeuromotor

Dependen de la organización general de los otros segmentos del cuerpo: posiciones o cadenas cinéticas facilitadoras [15].

Formas de trabajo activo y modalidades de contracción MÚSCULO

El músculo debe enfrentarse con su contracción a las diferentes fuerzas exteriores que actúan en la rotación a través de su momento, en particular el peso de los segmentos que él moviliza: es el trabajo activo libre (fig. 10). Cuando el músculo está débil se le pue-

Los medios técnicos para aportar asistencia o resistencia son múltiples. Algunos pueden utilizarse en asistencia o en resistencia (empuje de Arquímedes, cargas directas, sistemas de cuerdas, pesos y poleas, etc.). Pero otros ejercen únicamente resistencia (inercia, frotamientos, resistencia al avance en el agua, etc.). La asistencia puede proporcionarse mediante una fuerza que va en el mismo sentido de la contracción o disminuyendo el peso del segmento o los segmentos (suspensiones axiales o excéntricas, plano inclinado, etc.).

F'

Son muy numerosos y se relacionan con la contracción muscular y su control: el reclutamiento de las UM para la carga y la motivación; la inervación recíproca (fig. 9), que facilita el movimiento al disminuir el tono de los antagonistas; curvas de tensión y longitud, etc. ■

B

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9

Inervación recíproca. Orden activadora a los agonistas y orden inhibidora a sus antagonistas. ME: médula espinal.

de ayudar mediante el trabajo activo asistido. Cuando está más fuerte se le opone una resistencia suplementaria. Se trata del trabajo activo resistido. En los tres casos, cuando los momentos son iguales, el segmento no se mueve, el músculo está en contracción isométrica y produce un trabajo estático. Cuando hay desigualdad de los momentos, el segmento se desplaza y el trabajo es dinámico. No obstante, si es el músculo el que efectúa el movimiento, se encuentra en contracción concéntrica, pero cuando el movimiento se realiza por una fuerza exterior se halla en contracción excéntrica. En el primer caso, el músculo es motor del desplazamiento segmentario y en el segundo, sólo es inhibidor o resistente.

Contracción isométrica

La regla general es la relajación de los antagonistas. Se explica por: — la ley de inervación recíproca de Sherrington (fig. 10): cuando se envía una orden motora a un músculo, el músculo antagonista recibe una orden inhibidora; — la ley de la relajación muscular de Démeny (fig. 11): cuando se reemplaza la acción de un músculo por una fuerza exterior, el músculo se relaja. No obstante, existen tres excepciones: — voluntariamente: se pueden contraer agonistas y antagonistas, pero la contracción de los agonistas aumenta para mantener el segmento en su posición; — por difusión del esfuerzo: según la duración de la contracción, aparece un estado de contracción en los antagonistas y luego en toda la musculatura; — por contracción de alerta: cuando existe un riesgo de supresión súbita de la resistencia, los antagonistas se anticipan y se contraen para frenar el movimiento articular violento que resultaría de ello. ■

Contracción dinámica

Durante una contracción dinámica este comportamiento es mucho más variado dadas las variables del movimiento. Puede ser unidireccional seguido de una interrupción o de tipo alternativo, y en ambos casos con velocidades diferentes: movimiento lento, rápido o de velocidad moderada. El registro electromiográfico de los agonistas y antagonistas durante los movimientos aporta los siguientes resultados (fig. 12): 5

Principios de kinesiterapia activa

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Kinesiterapia

10 Tres formas de trabajo activo. A. Libre. B. Asistido (A). C. Resistido (R).

F

F F

P

P

A

A

B

P

11 Ley de la relajación muscular de Démeny. La fuerza de reacción del apoyo reemplaza a la acción del músculo.

F

R

C

músculo director participa también en la acción motora, puede decirse que existe una acción motora paralela. Por ejemplo, el músculo sartorio en el paso anterior, para ejecutar la abducción y la rotación, en flexión de la cadera (ángulo del paso).

P

■ R

P

— mediante el aprendizaje debe buscarse el movimiento relajado; — el movimiento rápido sirve para provocar la contracción refleja de los antagonistas paralizados; — para obtener la extensibilidad de un músculo deben utilizarse los movimientos con velocidad moderada que permitan estirarlo al máximo de su recorrido; para adquirir la flexibilidad (adaptación de la longitud en un tiempo reducido) se utiliza el movimiento alternativo con velocidad moderada, ya que si se realiza más rápido no permite alcanzar la amplitud completa de los movimientos articulares implicados.

Selección de la función del músculo en un grupo Incluso en un movimiento aparentemente simple, es decir, monosegmentario, el músculo no trabaja aislado sino en grupo. ACCIÓN LIMITADA A UNA SOLA ARTICULACIÓN

Pueden distinguirse diversas acciones: ■

Acción principal motora

El músculo realiza el movimiento con su contracción. En general son varios músculos. Se denominan agonistas y 6

actúan según su fuerza, que es proporcional a su superficie de sección (segunda ley de Borelli, Weber y Fick) y según su brazo de palanca. Según la fuerza de resistencia, el músculo puede encontrarse en modo de contracción concéntrica, estática o excéntrica. Por ejemplo, el deltoides abductor del brazo, en la articulación escapulohumeral. ■

Acción fijadora

A través de su contracción el músculo proporciona un punto fijo al músculo motor para evitar una compensación debida a la ley de las masas y para dirigir toda la fuerza al segmento que va a movilizarse. En el mismo ejemplo, el músculo serrato impide el movimiento de báscula y rotación interna del deltoides. También el trapecio, pero mediante su segmento superior, inclina la cabeza, necesitando de nuevo una acción fijadora del trapecio opuesto, que a su vez levanta el hombro (fig. 13). Esta necesidad de encontrar un punto fijo da origen a la noción de cadena cinética muscular y es la base del método de von Niederhoffer. ■

Acción directora

Durante su contracción el músculo da precisión al movimiento. Por ejemplo, en el golpe de derecha en tenis, el deltoides regula la altura de la raqueta cuando se percute la pelota. Cuando el

Acción antagonista

En anatomía, un grupo de músculos agonistas siempre tiene músculos antagonistas: flexores y extensores, abductores y aductores, rotadores internos y rotadores externos. En un movimiento, existe acción antagonista cuando el músculo con su contracción tiende a atraer al segmento en el movimiento inverso, sin que exista una fuerza exterior. En general, aparece con la velocidad a causa del reflejo miotático. ■

Acción neutralizadora

Se lleva a cabo mediante la contracción de un músculo para eliminar un componente «indeseable», en particular del músculo motor principal. Por ejemplo: en la supinación del antebrazo por el bíceps braquial, el tríceps neutraliza la flexión del codo. Cuando se trata de músculos que participan ya en la acción motora se habla de acción antagonista sinérgica, es decir, antagonista en un grado de libertad y agonista en otro grado de libertad. Por ejemplo: los flexores y rotadores internos con los flexores y rotadores externos para obtener la flexión de la rodilla. Cuando la articulación presenta tres grados de libertad, son necesarias dos acciones antagonistas para obtener un movimiento puro. Por ejemplo: el segmento inferior del trapecio y el romboides, para conseguir la aducción del omóplato. ■

Otras

Durante el movimiento pueden aparecer otras acciones que no dependen de la contracción muscular.

Principios de kinesiterapia activa

Kinesiterapia

Antagonistes Antagonistas

Resistencia Résistance elástica élastique

E – 26-045-A-10

Freno al comienzo frein au départ del movimiento du mouvement inverso inverse

Contracciones Contractions parásitas parasites Extensión Extension

(1)

Fl ex ió n

n io ex Fl

(2)

a

EExxte te ns ns io ió n n

a

Flexión Flexion

Agonistes Agonistas

Reflejo miotático Réflexe myotatique

Temps sans contraction

b

b

Rebond dû au

Rebond dû a Rebote debido la résistance laàresistencia élastique elástica

Rebote debido réflexe al reflejo myotatique miotático

c

Reflejo miotático = Réflexe myotatique = Frenoàallafinal frein fin del du movimiento mouvement inverso que impide la amplitud inverse empêchant completa l'amplitude complète

A c

12

A. Movimiento unidireccional. a. lento (1: relajado; 2: rápido); b. con velocidad moderada; c. rápido. B. Movimiento alternativo. a. lento; b. con velocidad moderada; c. rápido.

Acción «a distancia» Se dice que un músculo ejerce una acción a distancia cuando provoca un movimiento a nivel de una articulación que no cruza. Por ejemplo (fig. 14): en bipedestación, la flexión del muslo por el psoasilíaco provoca una flexión de la rodilla. La fuerza responsable se encuentra a distancia, es la gravedad. Asimismo, en decúbito lateral contralateral, con el miembro inferior en suspensión axial, la flexión de la rodilla por el segmento corto del bíceps femoral provoca una flexión del muslo: es la reacción de la pelvis sobre la cabeza femoral la que con el componente radial del bíceps imprime una rotación e impide la traslación del fémur.

ACCIÓN EJERCIDA SOBRE VARIAS ARTICULACIONES

13

Acción fijadora del músculo trapecio para impedir el movimiento de báscula y rotación interna del omóplato, durante la abducción del húmero por el deltoides.

Acción tendinosa Se debe a la resistencia que opone un músculo a su estiramiento pasivo. Por ejemplo: la flexión de la rodilla por los isquiotibiales durante la flexión de la articulación coxofemoral. La acción tendinosa no siempre ocurre con músculos poliarticulares. Por ejemplo: la elevación de la cintura escapular provoca una elevación de las costillas por los músculos intercostales.

Pocas veces los movimientos se limitan a una sola articulación, sino que suelen implicar varios elementos óseos. Cada uno de ellos puede representarse por su eje mecánico (segmento que une sus centros articulares). Forman cadenas articulares. ■

Cadenas articulares abiertas

Un extremo está fijo y el otro está libre. Son cadenas provistas de una movilidad tanto más importante cuanto mayor es el número de segmentos. En ergonomía se definen líneas, planos y volúmenes de accesibilidad, según los segmentos implicados y los grados de

B

libertad de su articulación proximal. Para alcanzar un punto por fuera de estos espacios deben activarse uno o varios eslabones diferentes. ■

Cadenas articulares cerradas (fig. 15)

Los dos extremos están fijos. Cuando sólo comprende dos segmentos no existe movilidad. Estas cadenas son útiles por su estabilidad. Sin embargo, a partir de tres eslabones adquieren una movilidad que aumenta con la cantidad de segmentos y, en cada plano, según el tipo de articulación agregado. No obstante, esta movilidad está limitada por las posibilidades articulares mínimas de cada una de las articulaciones implicadas. ■

Cadenas articulares semiabiertas o semicerradas

Son más difíciles de definir pues son cadenas abiertas que presentan una resistencia importante en su extremo libre o cadenas cerradas en las cuales uno de los extremos no es totalmente fijo. Esta resistencia representa cerca del 15 % de la resistencia máxima desarrollada por los músculos que actúan en este conjunto de segmentos. Equivale más o menos al resultado de un trabajo en carga de los miembros inferiores, o al trabajo en suspensión de los miembros superiores. En estas cadenas articulares actúan grupos de músculos que forman cadenas musculares [6]. 7

Principios de kinesiterapia activa

E – 26-045-A-10

Kinesiterapia FL

F

FT

F

Réaction

Reacción dula de bassin pelvis

PPlla a nno hhoo r irziz oonn t taal l

F

B C

A

14 Ejemplos de acción «a distancia». A. La gravedad provoca una flexión de la rodilla y una extensión del pie durante la flexión de la cadera en bipedestación. B. El frotamiento contra el suelo permite a los flexores de la rodilla realizar una extensión del pie. C. En decúbito lateral, el componente longitudinal (FL) del bíceps femoral y la reacción de la pelvis sobre la cabeza femoral forman un par que flexiona el muslo.

16

Ejemplos de cadenas musculares de flexión (en rojo), de extensión (en verde). Los músculos poliarticulares (en violeta) pertenecen a ambas.

A

B

15 Cadenas articulares: cerrada a nivel portador sin movilidad en el plano frontal (A), cerrada a nivel portador con una cierta movilidad (B), abierta (en rojo).

■

Cadenas musculares (fig. 16)

Existen en los miembros superiores e inferiores y en el tronco. En los miembros, los músculos se disponen de acuerdo con su fisiología en las articulaciones que movilizan como monoarticulares. Forman cadenas longitudinales 8

de flexión y extensión, frontales de abducción y aducción, transversas de rotación interna y externa. Los músculos poliarticulares armonizan y coordinan su acción. Sin embargo, como en los miembros inferiores los movimientos se definen alternativamente (flexión de la cadera hacia adelante, flexión de la rodilla hacia atrás, etc.), estos músculos poliarticulares pertenecen en el plano longitudinal a dos cadenas de flexión y de extensión, mientras que en los miembros superiores pertenecen a una sola. Únicamente el movimiento de pronación del antebrazo permite a los músculos dorsales de la muñeca y de la mano desplazarse en posición ventral. Estos mismos músculos poliarticulares cruzan las articulaciones que no tienen movimientos de lateralidad y aseguran la estabilidad. Puede

compararse nuevamente la estabilidad en el plano frontal a nivel del codo, garantizada por los músculos de la muñeca y de los dedos, con la de la rodilla, obtenida gracias a los músculos de la cadera. Las cadenas de rotación a nivel de las articulaciones que tienen este movimiento pocas veces son realizadas por músculos transversales a los segmentos sino por los componentes de rotación de los músculos longitudinales. Los movimientos obtenidos en el extremo de una cadena abierta pueden ser la traslación (triple retiro o propulsión) o una curva que pone en acción músculos que constituyen de este modo cadenas en serie o cadenas paralelas. En el tronco se encuentran las siguientes cadenas: — medianas ventrales de flexión a lo largo de la columna vertebral (excepto a nivel del segmento dorsal, más frágil) o a distancia, pasando de la cabeza al tórax y del tórax a la pelvis; — mediana dorsal en los surcos paravertebrales posteriores en forma continua del occipucio a la pelvis; — oblicuas ventrales y dorsales que parten de la pelvis al tórax. Estas cadenas se desdoblan a nivel del tórax en anterior o posterior para unir el brazo y la cintura escapular o para continuar en el esqueleto axial cervical formando espirales. ■

Relaciones y principios de utilización

De esta manera, gracias a los músculos del tronco puede asociarse la actividad de los miembros entre sí: — en forma simétrica, por delante o por detrás en una flexión o una extensión total de la persona; — en forma asimétrica, homolateralmente en una inclinación o contralate-

Kinesiterapia ralmente en una rotación por delante o por detrás. Su utilización puede facilitar la contracción de un músculo débil por solicitación proximal o distal de la cadena a la cual pertenece: técnicas de sensopercepción de la contracción para los músculos fatigados, paralizados o débiles. Para el fortalecimiento muscular, la fuerza de resistencia debe adaptarse al músculo más débil de la cadena. La utilización también puede ser inhibidora colocando el músculo en posición de insuficiencia funcional activa. Todos estos músculos, rodeados por su fascia aponeurótica y fijados por ella o por los tendones a los huesos, dan una continuidad a los tejidos no contráctiles que pueden estirarse activamente mediante movimientos globales. Si además se asocia la contracción, las inserciones se solicitan más en tracción.

Efectos del trabajo activo ESTRUCTURAS DEL APARATO LOCOMOTOR

Deben tenerse en cuenta los efectos del trabajo activo sobre las estructuras del aparato locomotor, respetando las leyes de adaptación funcional. ■

Para el hueso

— Ley de Delpech. «Los huesos crecen en proporción inversa a las presiones que soportan». El entrenamiento de la fuerza muscular antes del final del crecimiento puede alterar la morfología ósea. Asimismo, algunas contracciones bajo yeso pueden provocar desplazamientos a nivel de un foco de fractura aún no consolidado; otras contracciones (agonistas y antagonistas solicitados simultáneamente) proporcionan una compresión favorable a la consolidación gracias a sus componentes longitudinales. — Ley de Wolf. La tracción ejercida por los músculos en la periferia del hueso estimula las células subperiósticas y predispone el desarrollo del hueso en su grosor, de ahí la atrofia del esqueleto en los territorios paralizados y el efecto benéfico del trabajo muscular durante un período de permanencia en cama. ■

Para los tejidos articulares

— Ley de la extensión. La amplitud de los movimientos articulares es proporcional a la diferencia de la extensión de sus dos superficies. — Ley del grosor. El grosor del cartílago es proporcional a las fuerzas de compresión que soporta.

Principios de kinesiterapia activa — Ley de los tejidos capsulares y ligamentosos. Estos tejidos en posición relajada se retraen. Esta ley justifica los movimientos activos para preservar la función dinámica de las articulaciones, manteniendo estos tejidos en su longitud normal, y para conservar así las amplitudes. ■

Para los músculos

— Leyes de Borelli, Weber y Fick Principios relativos al entrenamiento de la fuerza del músculo: el incremento de la fuerza de un músculo se obtiene por aumento de la cantidad de sarcómeros. Puede lograrse por alargamiento de las miofibrillas y, por lo tanto, de las fibras que las contienen o por creación de nuevas miofibrillas en el sarcoplasma. La modificación de la estructura del músculo estriado depende de la forma del trabajo solicitado, según el recorrido o la intensidad del trabajo. Según el recorrido Borelli, Weber y Fick indican que la longitud del vientre de un músculo estriado es aproximadamente igual al doble del acortamiento que produce su contracción. Cuando disminuye la amplitud del trabajo del músculo de una unidad, la longitud de las fibras disminuye dos unidades y la nueva amplitud es menor. Por ejemplo: longitud de las fibras 8 cm, acortamiento 4 cm. Acortamiento de 3 cm, longitud de las fibras 6 cm. Cuando durante un trabajo se utiliza un acortamiento de 3 cm en lugar de 4 cm, es decir, una unidad menos, la longitud de las fibras pasa de 8 a 6 cm, es decir, disminuye dos unidades. La longitud de las fibras musculares condiciona la amplitud del movimiento activo y la amplitud del movimiento modifica la longitud del vientre del músculo. Las modificaciones de la relación longitud del vientre y longitud de los tendones (cuadro I) son: — en recorrido total: del estiramiento completo a la contracción completa y con ello a la amplitud completa, la longitud del músculo permanece idéntica

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pese al alargamiento de las fibras pues la porción tendinosa disminuye. La nueva amplitud es mayor, lo cual permite al músculo al final del movimiento tener aún una posibilidad de contracción para la estabilidad. Ejemplo: el bloqueo activo de la rodilla por el músculo cuádriceps; — en recorrido externo: del estiramiento completo a la contracción incompleta y con ello a la amplitud incompleta, la longitud del músculo aumenta pese a la disminución de la de sus fibras gracias a un aumento importante de la longitud de los tendones. La nueva amplitud es menor, lo cual lo vuelve ineficaz en posición corta. Ejemplo: flexión activa insuficiente de la rodilla por los músculos isquiotibiales; — en recorrido interno: del estiramiento incompleto a la contracción completa, la longitud del músculo disminuye por la disminución de la longitud de sus fibras. La nueva amplitud es menor y el músculo se vuelve hipoextensible. Ejemplo: los flexores del codo, trabajados con mucha frecuencia en recorrido interno, no permiten más la posición de extensión completa. Esta ley de adaptación funcional es válida tanto en trabajo estático como dinámico. Principio: un músculo demasiado largo e ineficaz se trabaja primero en recorrido interno para acortarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. Un músculo demasiado corto e hipoextensible se trabaja en recorrido externo para alargarlo y luego en recorrido total para recuperar la amplitud activa. El recorrido mediano sería el más desfavorable para el vientre del músculo en lo que respecta a su longitud, pero suele corresponder a la posición de fuerza, favorable al desarrollo de la superficie de sección del músculo. Estas modificaciones son el resultado de un trabajo durante períodos prolongados, de varias semanas o meses. Según la intensidad del trabajo En el entrenamiento de la fuerza muscular se incorporan diferentes técnicas y

Cuadro I. – Efectos de la amplitud del trabajo sobre la longitud de los músculos. Recorrido

Estiramiento Contracción

Amplitud

Lf

Lt

LT

Nueva amplitud

Total

Completo

Completa

Completa

Ê

Ì

Æ

Aumentada

Externo

Completo

Incompleta

Incompleta

Ì

ÊÊ

Ê

Disminuida

Interno

Incompleto

Completa

Incompleta

Ì

Æ

Ì

Disminuida

Mediano

Incompleto

Incompleta

Incompleta

ÌÌ

Ê

Ì

Muy disminuida

Lf: longitud de las fibras; Lt: longitud de los tendones; LT: longitud del músculo.

9

E – 26-045-A-10

Principios de kinesiterapia activa

métodos de musculación, así como las modalidades de contracción en las diferentes formas de trabajo utilizadas en kinesiterapia activa.

Kinesiterapia

17

Regulación del tono por el circuito gamma. ME: médula espinal; TA: tensión activa.

Corteza

Zona subcortical

FUNCIONES DEL APARATO LOCOMOTOR ■

Estática del cuerpo y de sus segmentos: función tónica

El tono muscular es un estado de tensión activa, permanente, involuntario y de intensidad variable, según factores que lo inhiben o refuerzan. Se pueden distinguir varias clases de tono muscular. — Tono de reposo. En ocasiones se denomina residual. Se produce cuando los músculos no deben vencer ninguna fuerza. El tono de alerta se diferencia (en la espera de un acontecimiento) del tono de reposo por el estado psicológico particular de inquietud (estrés). La relajación que busca disminuir el tono forma parte de las técnicas activas en kinesiterapia. En las técnicas activas para ganancia de amplitud, como la de mantenimiento y relajación y la de contracción y relajación, se busca disminuir el tono de los antagonistas antes de poner en tensión pasiva (postura) los elementos capsulares y ligamentosos. — Tono de postura. Se trata de todas las contracciones musculares necesarias para sostener los segmentos o el cuerpo entero contra la acción de la gravedad. Su intensidad se relaciona con la fuerza, en particular la de los músculos de función tónica predominante (músculos rojos). Esta fuerza debe desarrollarse en una actitud corregida por la gimnasia. — Tono de apoyo de las actividades dinámicas. Son todas las contracciones necesarias para proporcionar un punto fijo a los músculos implicados en el movimiento efectuado. Regulación del tono La regulación del tono es involuntaria, se lleva a cabo a nivel medular y subcortical. Depende de circuitos activadores e inhibidores (fig. 17). El predominio de uno de ellos provoca un estado de hipotonía o hipertonía que se puede tratar de mejorar mediante la kinesiterapia activa [7, 10]. En el primer caso mediante entrenamiento de la fuerza y en el segundo, relajando a la persona mediante posiciones y palabras tranquilizadoras. La calidad tónica de los músculos evoluciona con la edad (fig. 18) y esto debe 10

Reticulada

en permanencia

en permanencia sobre γ

permanente involuntaria variable en intensidad

Tono muscular

adultez adulte

Función Fonction tónica tonique

18

Evolución de la función tónica.

adolescencia adolescence

vejez vieillard

pubertad puberté infancia enfance

0

7

10

12

20

tenerse en cuenta para la gimnasia: no se hace musculación en el niño, sino juegos que desarrollen la coordinación (gimnasia natural, de Georges Hébert), ni en el anciano, en quien debe conservarse el gesto funcional sin ocasionar demasiada fatiga. En la corrección de una actitud o una deformación se procede por etapas para automatizarla: — toma de conciencia de la postura inadecuada o de la deformación mediante las informaciones exteroceptivas, que son más sencillas (visuales, a través de un espejo; táctiles, contra un plano de referencia, etc.); — toma de conciencia de la posición corregida mediante las sensibilidades propioceptivas (en particular, las tensiones musculares) para crear nuevamente el patrón motor. Por supuesto, en caso de deformaciones irreducibles espontáneamente es necesario trabajar la flexibilidad [11] entre ambas etapas;

?

Âge Edad (années) (años)

— repetición de la corrección activa voluntaria mediante el componente fásico de los músculos implicados, aumentando progresivamente en la intensidad del ejercicio para obtener con el tiempo una actitud correcta y espontánea. No debe descuidarse la psicología del paciente. Por ejemplo, un niño tímido realiza perfectamente sus ejercicios durante la sesión, pero cuando vuelve a su entorno, adopta de nuevo su propia actitud. ■

Dinámica del cuerpo y de sus segmentos

Se trata de adquirir un estilo con el mejor rendimiento posible, es decir, la mayor eficacia con el menor gasto de energía. Se deben crear automatismos, procediendo por etapas sucesivas cada vez más elaboradas, sin pasar a la etapa siguiente si no se ha automatizado la

Kinesiterapia anterior. De este modo, se obtiene el mejor patrón motor posible. Ejemplo: en el aprendizaje de la escritura se comienza con palotes y redondeles y luego con bucles unidos y desligados para hacer las letras, las cuales luego se encadenan para formar palabras y frases. Con frecuencia, para escribir rápido conservando la legibilidad se olvida una etapa y se obtiene como consecuencia una escritura completamente ilegible a partir de la enseñanza secundaria. En la rehabilitación se aprende de nuevo el gesto, por ejemplo la marcha, cuyo patrón motor no se ha conservado durante la inmovilización. El procedimiento es el mismo de la postura y comprende: — la toma de conciencia de la cojera, primero mediante referencias exteroceptivas facilitadoras: marcha con pasos iguales en el espacio sobre un damero (vista) y en el tiempo, al ritmo de un metrónomo (oído); — la toma de conciencia de la marcha correcta mediante el análisis voluntario de las sensibilidades propioceptivas (presión de los apoyos, amplitud de los movimientos articulares y contracciones), que permite suprimir progresivamente las ayudas exteroceptivas; — la repetición voluntaria del movimiento corregido para obtener su automatización involuntaria. Para apreciar la adquisición de la marcha debe llamarse la atención del paciente mediante una actividad suplementaria (recibir una pelota lanzada a algunos metros de distancia y mirar si su desplazamiento es correcto). Al igual que para una postura, la persona suele realizar bien la corrección durante la sesión pero al salir cojea, hasta que alcance el automatismo. FUNCIONES VITALES DEL ORGANISMO

El músculo es el motor del aparato locomotor osteoarticular y las funciones vitales están al servicio del músculo. Un músculo que se contrae consume oxígeno (O2) en proporción al trabajo desarrollado y hasta un determinado límite. Los esfuerzos pueden clasificarse teniendo en cuenta este consumo. Los criterios de un esfuerzo muscular son la intensidad, la duración, la velocidad y la cantidad de músculos que trabajan. Cuando este trabajo es localizado, sólo implica al sistema musculoosteoarticular. Sin embargo, cuando es generalizado, como en la gimnasia y la rehabilitación funcional, activa las funciones vitales del organismo, en particular las que contribuyen al aporte de O2, cuyas reservas son bajas. El O2 se toma del aire mediante la respiración y la circulación lo lleva a los músculos. La adaptación cardiorrespiratoria al es-

Principios de kinesiterapia activa fuerzo y sus consecuencias promueven las demás funciones y todas evolucionan siguiendo tres fases. ■

Tres fases del movimiento activo (fig. 19)

Cada función se caracteriza por una o varias constantes fisiológicas (pulso, tensión arterial, diuresis, etc.) que presentan valores de reposo y cuya evolución puede analizarse durante el trabajo muscular. Si se estudia por ejemplo el consumo de O2, se observan varias fases: — fase de iniciación o de adaptación. Los mecanismos del aporte de oxígeno no pueden variar de forma instantánea y sólo progresivamente se ajustan a las necesidades. Durante este período, el organismo tiene una deuda de O2 con un límite cercano a 10 o 20 litros. Este límite se alcanza tanto más rápido cuanto más importante es el esfuerzo y menos entrenada está la persona o cuando al no haber calentamiento no se han preparado los mecanismos de aporte; — meseta de trabajo o meseta constante. Cuando los mecanismos de aporte del O2 corresponden a las exigencias del trabajo. Esta fase no existe cuando la deuda se alcanza antes (trabajo inadaptado a las posibilidades individuales), cuando no dura el tiempo previsto (trabajo parcialmente adaptado) o cuando la deuda se incrementa a causa de la duración; — fase de recuperación o retorno al reposo, así se trate de un esfuerzo adaptado o inadaptado, con recuperación de la deuda. La recuperación de la constante debe alcanzarse, en general para los tres cuartos de su modificación, en el primer cuarto del tiempo de recuperación y para el cuarto restante en los tres cuartos del tiempo restante. Estas variaciones en tres fases se aplican a las otras constantes, pero a veces se encuentran desfasadas con respecto a la duración del trabajo. Ejemplo: durante un trabajo intenso con gran carga durante un tiempo corto (desplazar un mueble, carrera de velocidad de 100 metros, etc.), el aumento de la sudoración sólo aparece después

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del esfuerzo. Es necesario respetar el tiempo de reposo entre dos esfuerzos para que la persona se «recupere» completamente, de lo contrario su rendimiento es menor o no termina el segundo trabajo. ■

Adaptación cardiorrespiratoria al esfuerzo

Desde el punto de vista respiratorio • Ventilación Se caracteriza por un flujo ventilatorio producto del volumen entre la inspiración y la espiración por la frecuencia o el número de ciclos en la unidad de tiempo. En reposo corresponde a 0,5 x 10 a 12 = 5 a 6 litros de aire por minuto. El O2 sólo representa el 21 % de este volumen. Durante un trabajo, la ventilación aumenta (14 en la marcha o 43 en la carrera, hasta 80 a 100 litros de aire por minuto en un esfuerzo máximo). Al comienzo, este aumento se consigue mediante movimientos más amplios y mayor frecuencia, pero más allá de una cierta frecuencia disminuye el volumen movilizado. La respiración es rápida (36 ciclos/min) y superficial: la disnea. Corresponde a un exceso de dióxido de carbono (CO2) en la sangre que desencadena por vía refleja una inspiración cuando la espiración acaba de comenzar. Para que desaparezca se necesitan espiraciones prolongadas y voluntarias con el fin de disminuir la concentración de CO2. Normalmente, en reposo hay hipoxia e hipocapnia y durante un esfuerzo hiperoxia e hipercapnia. Deben evitarse dos estados: la hipoxia con hipercapnia, manifestación de la asfixia por un trabajo sin respiración, y la hiperoxia con hipocapnia, debido a una ventilación importante no justificada por la cantidad de trabajo. Por ejemplo, en los ejercicios de ampliación torácica, los ejercicios de desarrollo de la caja torácica deben intercalarse con ejercicios de mayor intensidad que puedan consumir el O2 acumulado en las inspiraciones de gran amplitud. La ventilación debe adaptarse al trabajo, para que el aporte de O2 de la respiración sea consumido y se exhale proporcional-

19 Tres fases del movimiento activo. i: intensidad del trabajo; MB: metabolismo basal; W: trabajo; 1. comienzo; 2. meseta de trabajo; 3. recuperación.

Consumo de O2 (l/min)

Deuda

Restitución de la deuda

Reposo

11

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mente el CO2 en la espiración. La educación ventilatoria es necesaria, con frecuencia para evitar la respiración paradójica o en ocasiones para utilizarla. La ventilación se realiza con el movimiento de la caja torácica que, a través de las pleuras, moviliza el volumen pulmonar. Este volumen depende de tres dimensiones (a veces denominadas diámetros): longitudinal, frontal y vertical. Normalmente, los tres aumentan durante la inspiración y disminuyen durante la espiración, de lo contrario se produce la respiración paradójica. Existen dos tipos de ventilación: — ventilación de reposo o de baja actividad, denominada corriente, abdominodiafragmática, automática; — ventilación forzada, que implica voluntariamente a los músculos torácicos o automáticamente por el contenido de CO2, que la regula en proporción al trabajo efectuado, hasta un cierto límite. • Intercambios gaseosos El principal elemento es la fijación del O2 a la sangre, con la condición de que la circulación también esté adaptada. Desde el punto de vista circulatorio La adaptación se alcanza en niveles diferentes. • A nivel local, en el músculo Para recibir más O2, el músculo debe aumentar su volumen sanguíneo mediante una vasodilatación. Los metabolitos de la contracción, principalmente el CO2 liberado en proporción al trabajo de los músculos, desencadenan esta vasodilatación. Como la masa sanguínea del cuerpo es constante, se produce un balance circulatorio, es decir, una vasoconstricción en los órganos que no participan en el esfuerzo. Esta vasodilatación es más difícil durante un trabajo estático o dinámico lento con una gran carga. No es razonable realizar un trabajo muscular de cierta intensidad durante la digestión. • A nivel cardíaco El músculo puede recibir más sangre, pero para ello esta última debe llegar a él. Es la función del corazón, cuya acción se caracteriza por el gasto cardíaco, producto del volumen sistólico por la frecuencia. En reposo es de 0,06 x 75 = 4,5 l/min. Durante un esfuerzo debe aumentar. Al comienzo, el gasto y el ritmo pueden aumentar simultáneamente, pero pronto predomina el aumento de la frecuencia (taquicardia de 180 a 200/min), provocando una disminución del gasto. El trabajo físico genera trabajo cardíaco y el corazón, al ser un músculo estriado, se desarrolla con los esfuerzos solicita12

Principios de kinesiterapia activa dos y puede batir más lentamente en reposo (bradicardia), pues con cada contracción envía un volumen más importante. Durante un esfuerzo, su amplitud de adaptación es mayor, pasando de 40 a 200 contracciones/min, como en el deportista, en lugar de 75 a 200/min en la persona sin entrenamiento. La kinesiterapia activa desarrolla las posibilidades cardíacas, pero debe tenerse cuidado en las personas que presentan trastornos del ritmo. • A nivel arterial Las arterias soportan la presión sanguínea máxima en el momento de la sístole ventricular y la mínima durante la diástole, en forma perpendicular a su pared, mientras que la fuerza tangencial propulsa la sangre en los vasos. La relación normal es: mínima = (máxima: 2) + 1. El elemento que más afecta a la pared es la presión diferencial entre la máxima y la mínima, que tolera gracias a su elasticidad. Pueden encontrarse dos anomalías a este nivel: hipotensión e hipertensión, esta última por razones variables como la disminución de la luz arterial por depósitos de grasa. En este caso, los vasos no resisten la presión y se produce la hemorragia nasal, retiniana, cerebral o coronaria. El trabajo muscular aumenta el trabajo del corazón, que se contrae con más fuerza, lo cual provoca un aumento de la presión máxima y, cuando están obstruidas, las coronarias pueden romperse durante el esfuerzo. La presión mínima varía menos, y con ello la presión diferencial aumenta; cuando las arterias han perdido elasticidad para soportar estas variaciones de presión ocurre el incidente o el accidente. Por lo tanto, el trabajo muscular de esfuerzo debe prohibirse en las personas hipertensas. Al contrario, cuando durante el trabajo se observa una disminución de la presión mínima, significa el fallo cardíaco. Los latidos cardíacos (frecuencia) pueden percibirse sobre el trayecto de las arterias y es posible tomar el pulso a distancia así como la tensión arterial, pues la fuerza de propulsión de la sangre dada por la contracción sistólica disminuye lejos del corazón, la superficie de sección de las arterias disminuye también; entonces p = f/s permanece constante. Además, esto permite el establecimiento de algunas pruebas de esfuerzo o de adaptación cardíaca al esfuerzo (prueba de Lian). • A nivel del retorno venoso y linfático El trabajo muscular promueve el retorno venoso y linfático mediante la acción mecánica de las contracciones en el músculo y en los vasos que corren entre los músculos en trabajo y también por el aumento del trabajo cardíaco (aspiración diastólica) y diafragmático (aspira-

Kinesiterapia ción torácica). No obstante, debe señalarse que el efecto mecánico varía según el modo de contracción: las contracciones isométricas tienden a provocar un bloqueo, mientras que las contracciones dinámicas facilitan el retorno mediante una especie de bombeo por la alternancia de presiones y depresiones en el seno del músculo. • A nivel de los músculos que trabajan La combustión del O2 conlleva un aumento de la temperatura local y, cuando la actividad se prolonga, aumenta la temperatura sistémica por vía sanguínea. En caso de fiebre, se debe buscar el reposo. Esfuerzo y apnea La apnea es un paro respiratorio al final de la inspiración, al final de la espiración o en cualquier momento del ciclo. El esfuerzo es un reflejo de apnea inspiratoria que vuelve rígido el conjunto tórax y abdomen, proporcionando un punto fijo a los músculos que realizan el esfuerzo en los miembros superiores o inferiores. Para llevar a cabo un esfuerzo, primero se debe hacer una inspiración profunda y cerrar la glotis y luego contraer enérgicamente los músculos espiratorios. Esto comprime el aire intratorácico, se vacía el corazón y la cava colapsada no le aporta más sangre. Al final del esfuerzo, se abre bruscamente la glotis y la sangre llega súbitamente al corazón, que resiste, y a las coronarias, que pueden romperse frente a este empuje. El riesgo existe sobre todo en las personas con problemas cardíacos. Para evitarlo, en caso de esfuerzo (en particular durante la gimnasia), se debe respirar despacio para que la presión torácica se restablezca más lentamente. En la rehabilitación segmentaria debe dejarse libre la respiración. Es necesario proporcionar los puntos fijos necesarios para los músculos mediante contratomas. En conclusión, la adaptación cardiocirculatoria al esfuerzo es indispensable. Es automática y refleja, sobre todo para la liberación del CO2 durante el trabajo muscular, que regula la vasodilatación muscular y los ritmos cardíaco y ventilatorio. De esta manera se comprende que haya un límite a la realización de los esfuerzos, pues existen límites a la vasodilatación, al ritmo cardíaco y a la ventilación. Sin embargo, el verdadero límite se encuentra entre estas dos funciones vitales, es decir, en la posibilidad de la sangre para fijar el O2, lo cual determina el límite del consumo de O2 por el organismo. Más allá de dicho límite se crea la deuda, que también tiene sus propios límites.

Kinesiterapia Readaptación o reentrenamiento al esfuerzo Cuando una persona ha interrumpido durante un tiempo más o menos prolongado por razones diversas la práctica de esfuerzos, pierde las posibilidades automáticas de adaptación [3]. Es necesario ayudarle a recuperarlas proponiéndole esfuerzos progresivos y adaptados a sus posibilidades, mediante una regulación de las diferentes variables: intensidad del ejercicio, duración y velocidad de la ejecución y cantidad de músculos utilizados (de ahí la diferencia entre gimnasia y kinesiterapia segmentaria local). El efecto del trabajo activo sobre las demás funciones vitales se debe al hecho de que todo el organismo recibe sangre más rica en O2, lo cual mejora el funcionamiento de los órganos gracias a un mejor metabolismo celular. Además, la acción mecánica de las contracciones puede tener efectos directos a determinados niveles. Función digestiva La función digestiva comprende el conjunto de fenómenos químicos de transformación de los alimentos y el tránsito intestinal. Es facilitada por la acción muscular abdominodiafragmática y el aporte de O2, el cual es necesario para el buen funcionamiento de los músculos lisos del intestino y permite una mejor elaboración de jugos digestivos. Función excretora Se lleva a cabo a nivel de los riñones y de las glándulas sudoríparas. Aumenta la eliminación de las toxinas mediante una mayor producción de orina y de sudor. Sistema nervioso El sistema nervioso está constituido por células muy sensibles al O2. Su funcionamiento mejora con el trabajo activo. Este beneficio para las células «intelectuales» es la base de la gimnasia obligatoria durante la escolaridad. Además, las sensibilidades que se estimulan y se registran contribuyen a mejorar los patrones motores y el gesto futuro.

CONSECUENCIA NEGATIVA: LA FATIGA ■

Fatiga general y fatiga muscular

La fatiga es la disminución de la capacidad funcional de un órgano como consecuencia de su propia actividad. Esta disminución es reversible. Basta con la interrupción de la función para recuperar la capacidad funcional inicial. Esta

Principios de kinesiterapia activa es la diferencia primordial con el desgaste, que es irreversible. Esta definición se aplica al músculo, pero se considera que la fatiga muscular es el estado en el cual el estímulo (la carga) con el cual se venía trabajando se percibe cada vez más fuerte e insoportable. Ejemplo: el trabajo de extensión de la rodilla con el cuádriceps con una carga de 3 kg, determinada para la evaluación muscular. Poco a poco, los 3 kg parecen cada vez más pesados y conducen a la interrupción de las contracciones y del trabajo. Después de un tiempo de reposo suficiente, el músculo comienza de nuevo sus contracciones.

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Impulso nervioso Influx nerveux

Z

X +Y sangre Sang

20 Causas circulatorias de fatiga.

1

ME α

■

Causas o teorías sobre la fatiga muscular

Las teorías sobre la fatiga muscular son variadas. Esquemáticamente (fig. 20), el trabajo muscular necesita productos de base X e Y que bajo el control nervioso se combinan (química de la contracción) para producir los metabolitos o desechos Z. Para que la contracción continúe, se deben reemplazar por vía sanguínea los productos de base y eliminar los desechos por oxidación. De ahí las causas circulatorias de la fatiga, por agotamiento de las reservas (glucógeno, ácidos grasos, etc.) o por acumulación de desechos (CO2, ácido láctico, etc.). Mediante esta teoría puede explicarse la fatiga durante un trabajo estático o dinámico lento con una carga pesada, por el obstáculo circulatorio que provoca. Sin embargo, no puede referirse durante un trabajo dinámico con carga leve, durante el cual mejora la circulación. Se debe considerar una teoría neurológica asociada con la transmisión del impulso o fatiga de las sinapsis. Ejemplo (fig. 21): durante un trabajo de baja intensidad del cuádriceps, la contracción se interrumpe después de un cierto tiempo de utilización de la vía piramidal (1): la persona está fatigada. Se utiliza entonces la vía refleja tendinosa (3); la contracción se restablece (el músculo no estaba fatigado) y luego se interrumpe de nuevo. Si se estimula eléctricamente el nervio motor (2), el músculo se contrae durante cierto tiempo y cesa la contracción. Es necesario entonces estimular directamente el vientre del músculo (4) para que la contracción se reanude y luego se detenga. En cada etapa se trata de la fatiga propia de la sinapsis utilizada, que no transmite más el impulso (fatiga de coordinación). ■

Fatiga subjetiva y fatiga objetiva

A medida que se desarrolla el trabajo se fatigan los receptores y envían cada vez menos informaciones necesarias para la

2

4

3

21 Fatiga de las sinapsis. ME: médula espinal.

continuación del trabajo. Los impulsos motores disminuyen y la persona percibe una sensación de fatiga frente a este trabajo que ahora le parece difícil. Es necesario hacer un esfuerzo voluntario para solicitar suficientes UM. Sin embargo, las neuronas envían cada vez menos información y se instala una incoordinación en la ejecución del gesto. Esta sensación de fatiga es sensible a la sugestión (efecto placebo) y depende del carácter de la persona (algunos se consideran fatigados antes de trabajar). El profesional debe tener una actitud psicopedagógica para estimular a la persona perezosa y frenar el entusiasmo de la persona demasiado emprendedora. La sensación de fatiga sigue siendo un punto de referencia importante, pues en ese momento la persona debe ejecutar un esfuerzo para vencerla, solicitando voluntariamente las UM. Sin embargo, no se debe alcanzar y con mayor razón sobrepasar el umbral de la fatiga verdadera, objetiva. En la fatiga objetiva el músculo está agotado y varios signos anuncian este estado: crispamiento, rictus, compensaciones por difusión del esfuerzo, sincinesias, disminución de la amplitud y alteración del ritmo del movimiento, bloqueo respiratorio, sudoración abundante, rubicundez o palidez del rostro, etc. El terapeuta debe ejercer un control permanente. 13

E – 26-045-A-10 ■

Fatiga local y fatiga general

Desde el punto de vista local muscular, las toxinas acumuladas irritan las terminaciones sensitivas, se retiene agua y el músculo se vuelve rígido y duele. Un instante breve de reposo es suficiente para eliminar estos fenómenos. La sobrecarga de las fibras musculares por una actividad demasiado intensa o inusual genera dolor muscular. Pareciera que éste es un criterio de trabajo suficiente. Este dolor puede disminuir con una vasodilatación pasiva, por ejemplo mediante un baño caliente después del esfuerzo, que elimina las toxinas por aumento del flujo circulatorio. Cuando el trabajo continúa sin reposo la fatiga se generaliza, pues las toxinas se distribuyen en el organismo a través de la circulación y alcanzan diferentes órganos. Puede provocar disnea y taquicardia, disminución de la resistencia térmica, disminución del tono y de la destreza (causa de accidentes de trabajo) y hasta dolores musculares febriles, fallo hepático o renal o incluso agotamiento (el soldado de Maratón). ■

Fatiga física y fatiga intelectual

Se oponen con frecuencia pero el proceso es similar. En particular, la sensación de fatiga que aparece más o menos rápido y que requiere un esfuerzo voluntario para continuar la actividad. Como el trabajo muscular oxigena las células, la actividad física puede mejorar el trabajo intelectual al eliminar las toxinas.

Elección de los medios técnicos La rehabilitación puede orientarse hacia la búsqueda de la precisión del gesto, al entrenamiento de la fuerza de la ejecución [1] o hacia la repetición. TÉCNICAS MANUALES

Son necesarias a nivel de las articulaciones en las cuales el movimiento es complejo y no siempre permite la utilización de instrumentos (inversión aislada del calcáneo en la articulación astragalocalcánea), o cuando se quiere aislar una de las acciones de un músculo (el descenso de la cabeza del primer metatarsiano por el peroneo lateral largo, para aumentar el arco mediano de la bóveda plantar, sin provocar la eversión y la extensión del pie, propias de la acción de este músculo). Las ayudas y resistencias manuales tienen además la ventaja de adaptarse mejor durante el movimiento, en dirección, sentido e intensidad. Desde el punto de vista psicológico, el paciente aprecia la presen14

Principios de kinesiterapia activa cia del rehabilitador, quien además puede estimularlo en todo instante.

TÉCNICAS INSTRUMENTALES

Suelen ser necesarias para prolongar el tiempo de la sesión de rehabilitación o para evitar la fatiga inútil del kinesiterapeuta. Sin embargo, no dispensan al profesional del control de la buena ejecución del ejercicio y de las reacciones del paciente. ■

Trabajo activo asistido

Los circuitos de autoayuda exigen que el paciente evalúe perfectamente la ayuda necesaria precisa para no efectuar una movilización insuficiente pasiva o activa. La ayuda suele venir del miembro opuesto para un trabajo simétrico o asimétrico, pero puede provenir de otra región y él la adaptará durante el movimiento. Los circuitos de ayuda mediante cuerdas, pesas y poleas facilitan el trabajo de un grupo muscular contra el peso de los segmentos. Teniendo en cuenta el tipo de estudio, el profesional escoge la intensidad de la carga indirecta. Esta ayuda no puede modularse durante el movimiento. Las suspensiones axiales que suprimen el efecto de la gravedad para el movimiento, en particular de los segmentos pesados, pueden reforzarse con un circuito de ayuda para movilizar un segmento en contra de su inercia. Las suspensiones excéntricas y los planos inclinados suprimen una fracción del peso que debe movilizarse, según el ángulo de inclinación. En balneoterapia, el empuje de Arquímedes ayuda a los músculos en los movimientos verticales hacia arriba. Algunos instrumentos de rehabilitación (mecanoterapia), permiten también este trabajo activo asistido: barras paralelas, volantes de inercia, etc. No obstante, se emplean más para el trabajo resistido. ■

Trabajo activo resistido

Generalmente se emplean las mismas fuerzas: resistencias manuales del kinesiterapeuta o autooposición por parte del paciente, resistencias dadas por cargas directas (pesos agregados a los segmentos, halteras, etc.), indirectas con sistemas de poleas y material isocinético, pero se emplean también algunas fuerzas que sólo pueden ser de resistencia como resortes, cargas directas, la inercia, el frotamiento o la resistencia al avance en el agua. El principio de aplicación de estas resistencias en un trabajo analítico consiste, como en el trabajo pasivo, en no interponer otra articulación entre ellas y la contratoma.

Kinesiterapia Sin embargo, en un trabajo más global o para reforzar un músculo en sus diferentes acciones, en particular la rotación interna o externa, puede obviarse esta regla, con la condición de que las articulaciones interpuestas puedan estabilizarse en el plano del movimiento ejecutado mediante contracciones suficientes. De lo contrario, las estructuras ligamentosas sufren esfuerzos de tracción que conllevan su elongación a largo plazo con inestabilidad articular. Las resistencias aplicadas suelen tener un componente longitudinal o radial, que según su sentido puede ser compresivo para el cartílago o descompresivo para el sistema capsular y ligamentoso. Puede tratarse de un efecto buscado. Ejemplo: utilización de la acción descompresiva de la gravedad bajo la horizontal, pasando por la articulación. Este efecto puede ser perjudicial cuando los músculos motores no responden con suficiente eficacia. Ejemplo: en el fortalecimiento de los abductores de la cadera, una resistencia colocada en el tobillo o en el borde lateral del pie solicita los estabilizadores laterales de la rodilla, pero también el ligamento colateral externo lo cual, después de varias semanas de rehabilitación, puede provocar una lateralidad en esta articulación. Las resistencias también pueden cambiar el punto de apoyo articular y solicitar indirectamente estructuras en forma indeseada. El ejemplo más notable por la gravedad de sus consecuencias se produce en el trabajo del cuádriceps (fig. 22): sobre todo en contracción máxima, el músculo desplaza el centro articular a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia, lo cual tiende a hacer deslizar la extremidad superior de la tibia hacia adelante, solicitando al ligamento cruzado anterior en tracción; no es raro encontrar el signo del cajón anterior de la rodilla después de una rehabilitación de varias semanas. Por esta razón se debe aplicar una resistencia distal para el trabajo y proximal para proteger el ligamento. En este entrenamiento de la fuerza, los instrumentos [9] permiten localizar la mayor resistencia a nivel de la tuberosidad, con lo cual se evita esta complicación. SEGÚN LOS OBJETIVOS BUSCADOS ■

A nivel del músculo

Elección de los métodos de musculación En la elección se da preferencia al entrenamiento de: — la fuerza, mediante resistencias máximas (100 %), un tiempo de mantenimiento corto (3 s), pocas repeticiones (5) y un tiempo de reposo doble del tiempo de trabajo;

Principios de kinesiterapia activa

Kinesiterapia

22 F

LCA A A

Estiramiento del ligamento cruzado anterior de la rodilla durante el trabajo del cuádriceps. LCA: ligamento cruzado anterior; R: resistencia; F: fuerza del cuádriceps; A: apoyo.

R

— la resistencia a un esfuerzo breve e intenso, mediante resistencias importantes (75 %), mayor número de repeticiones (15 a 20 por serie), durante un tiempo más largo (10 a 15 s) con un reposo doble del tiempo de trabajo; — la resistencia a un esfuerzo de intensidad moderada pero prolongado, mediante fuerzas de resistencia menores (del 30 al 50 %), gran cantidad de repeticiones, en grandes amplitudes, con el mayor tiempo de mantenimiento posible y un tiempo de reposo igual al tiempo de trabajo. El músculo activa el sistema de adaptación cardiorrespiratorio. ■

Adquisición de la flexibilidad

Se utilizan ejercicios dinámicos con velocidad moderada en amplitudes máximas o el estiramiento musculotendinoso, contracción en posición de estiramiento del músculo. ■

Rapidez de la respuesta muscular

Las técnicas progresivas de rehabilitación propioceptiva permiten resolver los problemas neuromotores. ■

Coordinación

La coordinación implica todo el sistema psiconeuromotor. Debe reintegrar el grupo muscular en los gestos funcionales de la vida cotidiana, la actividad profesional o deportiva, para adquirir un estilo, es decir, producir un gesto con buen rendimiento: el mejor resultado para un esfuerzo mínimo.

Respeto de ciertos principios El respeto de determinados principios es indispensable para poner en práctica todas las técnicas activas. Su observación rigurosa evita las consecuencias nefastas de la aplicación inadecuada de estas técnicas.

PRINCIPIOS GENERALES

— Conocer al paciente de la forma más completa posible en todos los aspectos (físico, afectivo, social, intelectual, etc.) y su enfermedad (lesiones, tratamiento, evolución, etc.). Esto explica la necesidad de las evaluaciones (historia clínica, anamnesis, estudio del dolor, del trofismo, articular, muscular, sensitivo, funcional, etc.). — Buscar y conseguir la participación del paciente en diferentes formas, con su relajación general o local facilitadora o con su concentración pensando el movimiento o ejecutándolo del lado opuesto cuando es posible. — Poner en confianza al paciente, lo cual constituye una condición para su participación, mediante la explicación del objetivo buscado, de los métodos empleados y sus razones y lo que se espera de él. Esta confianza requiere un buen sentido pedagógico por parte del profesional y permite liberar la aprensión de algunos pacientes, quienes tienen una imagen «enérgica» de la kinesiterapia. — Respetar el umbral del dolor, que constituye una señal de alerta que no debe sobrepasarse, sobre todo a nivel articular pues se corre el riesgo de desencadenar reacciones inflamatorias o alteraciones hísticas irreversibles. Además, el paciente que sufre durante un ejercicio trata de evitar ese sufrimiento, modificando la ejecución y empleando «engaños». Ese dolor tiene un carácter subjetivo y el comportamiento varía de un paciente a otro. Algunos pacientes débiles lo señalan en forma precoz y verbal, pero otros, pensando que «hay que sufrir para curarse», no lo mencionan y sólo lo manifiestan tardíamente. Estas actitudes extremas podrían poner al terapeuta en situación de ineficacia o de riesgo. En este punto, la confianza obtenida mediante las explicaciones permite al profesional ser eficaz sin representar un peligro. — Respetar la progresión y la dosificación del trabajo activo, ajustándolo al estado del paciente y a su evolución, durante toda la sesión y el tratamiento, según

E – 26-045-A-10

las reacciones de la sesión anterior. Para ello se requieren indicaciones razonables y una posología precisa, elementos que exigen competencia y experiencia por parte del kinesiterapeuta. — Principios relacionados con la pedagogía y la psicología: la rehabilitación debe continuar en el domicilio sin la presencia del kinesiterapeuta, pues con frecuencia la duración y la periodicidad de las sesiones son insuficientes. Se debe indicar al paciente los errores que deben evitarse y los medios técnicos disponibles mejor adaptados. La orden del ejercicio de gimnasia debe ser breve y precisa. El lenguaje debe ser sencillo para que el paciente lo comprenda. Es necesaria la estimulación mediante el refuerzo positivo para conseguir su motivación y su participación, pues sin su voluntad sólo pueden emplearse movimientos activos reflejos, que son insuficientes. El profesional elabora un programa de rehabilitación y debe adaptarse a la psicología del paciente para que él lo acepte.

PRINCIPIOS DE APLICACIÓN TÉCNICA

— La instalación del paciente debe ser cómoda pero eficaz, sin obstaculizar la precisión del ejercicio. — La preparación del trabajo muscular puede valerse de diferentes medios técnicos de calentamiento de la región mediante un trabajo analítico (masaje, baños calientes, rayos infrarrojos, cubrimientos, etc.) o del paciente mediante una gimnasia regional o general (flexibilidad, trabajo activo de baja intensidad, etc.). — La localización del trabajo muscular depende del ejercicio. En el trabajo analítico local (por ejemplo: fortalecimiento del cuádriceps en descarga), se inmoviliza el segmento proximal para evitar las compensaciones suprayacentes, mediante una contrafijación. La reacción del plano estable de la mesa o de la silla (a veces denominada contrafijación pasiva) se completa con el antebrazo del profesional o una cincha (contrafijación activa). Esta fijación no impide la contracción de los músculos de la región (la cadena trabaja en estática), pero localiza la acción buscada, aplicando la ley de las masas (noción de punto de apoyo estático). En el trabajo semiglobal o en cadena abierta, la inercia del tronco generalmente proporciona un apoyo suficientemente estable y eficaz. En el trabajo en carga (ejemplo del cuádriceps en posición de rodillas, el paciente inclina globalmente el resto del cuerpo recto hacia atrás, la reacción del suelo sobre sus piernas fija el segmento distal). En el trabajo regional (trabajo en cadena o en carga) o en un ejercicio general de 15

E – 26-045-A-10

tipo funcional, la fijación de los segmentos que no deben moverse se lleva a cabo mediante contracciones estáticas controladas voluntariamente por la persona. Para localizar el trabajo también debe tenerse en cuenta la toma, que puede ser la ayuda, el peso de los segmentos o la resistencia adicional. La toma debe

Principios de kinesiterapia activa ser amplia, cómoda, no dolorosa para el paciente y lo menos fatigante posible para el kinesiterapeuta. Las tomas manuales son más adaptables para un trabajo asistido o preciso y las proporcionadas por diferentes técnicas instrumentales son más eficaces en el fortalecimiento intensivo.

Kinesiterapia — Respetar la fisiología de las articulaciones implicadas utilizando también los planos funcionales (hombro), facilitando la cinemática articular (deslizamientos asociados) y respetar la fisiología muscular predominante (estática o dinámica) y la fisiología general indispensable para su realización.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Chavanel R, Janin B, Allamargot T, Bedel Y et Maratrat R. Principes de la kinésithérapie active. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-045-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografía

16

E - 26-055-A-10

Principios de fortalecimiento muscular: aplicaciones en el deportista R Deslandes H Gain

/M Hervé R

es el elemento primordial en el rendimiento del deportista y en las actividades motoras en general. Por tanto, el fortalecimiento muscular es un componente esencial para el entrenamiento, así como para el deportista lesionado. La aplicación de este fortalecimiento requiere un conocimiento suficiente de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Es fundamental tener en cuenta los diferentes tipos de contracción muscular. Así, las contracciones excéntricas y pliométricas son las más utilizadas en las actividades deportivas y también en muchas actividades motoras. Conviene darles preferencia en los programas de fortalecimiento. A pesar de lo que se suele decir, no son «peligrosas», siempre que se realicen de forma progresiva. Tampoco conviene abandonar los fortalecimientos isométrico y concéntrico, aunque no han de ser los únicos modos empleados. Finalmente, no debe estereotiparse el fortalecimiento muscular, sino que tiene que adaptarse a las actividades del individuo, que conviene saber analizar previamente. Estos principios, desarrollados en el ámbito deportivo, pueden aplicarse también en el campo de la reeducación, con objetivos y niveles de intensidad diferentes.

Resumen. - El músculo

Hignet

©

2003, Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:

músculo, fortalecimiento, deporte, biomecánica, contracción isométrica,

tracción excéntrica, contracción concéntrica,

Introducción

-

lectura y definición de parámetros de las tensiones implicadas en los movimientos deportivos;

-

El músculo es un elemento primordial en el trabajo del deportista y en las actividades motoras en general. Realizar un fortalecimiento muscular en un individuo no debe limitarse a la simple aplicación de métodos o procedimientos. También consiste en hacerse preguntas y en analizar los procesos previos y posteriores generados por estas prácticas:

previos:

evaluación de las capacidades musculares funcionales de los individuos (volumen, extensibilidad, rigidez y distensibilidad);

-

-

posteriores:

y analizar las adaptaciones musculares específicas. Estas cuestiones previas son necesarias para que la musculación produzca una transformación del sistema neurosensitivo-motor (inervación, control del movimiento, estructura miotendinosa) del individuo. Hay tres objetivos -

enumerar

prioritarios: cualitativo: mejorar la respuesta muscular específica adaptada a las tensiones de los movimientos deportivos; preventivo: «equipar», a nivel miotendinoso y sensitivo, al individuo para

-

-

prevenir posibles traumatismos; cuantitativo: aumentar la potencia

-

Rodolphe UFRAPS,

Deslandes : Professeur d’EPS, université Rennes 2,

avenue

Charles. Tilloq,

35044 Rennes

cedex, France.

Hubert Goin : Cadre de santé en massokinésithérapie, formateur, DEA physiologie et biomécanique de la performance motrice. _

lean-Marc Hervé : Cadre de santé en massokinésithérapie, formateur, maltrise entrainement et performance motrice. Rémy Hignet : Cadre de santé en massokinésithérapie, formamotrice. maitrise cnfmfnemcnf entrainement et pefformoncp teur, moffr~p [pur, performance mofncp. IFMK de Rennes, laboratoire Henri Neiger, 2, Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France.

rue

Henri-Le

con-

pliometría, hipertrofia.

mecánica miotendinosa para que el individuo pueda satisfacer la demanda de la actividad física. Estos objetivos en el manejo del individuo obligan al kinesiterapeuta y al entrenador a dominar tres campos de conocimientos:

conocimiento de los elementos fundamentales de la fisiología muscular en relación con las actividades motoras; conocimiento de las actividades físicas y deportivas (AFD) en relación con los movimientos, las tensiones biomecánicas y energéticas, los tipos de contracciones predominantes y las cualidades físicas necesarias e ineludibles para el experto; conocimiento de los principios generales del entrenamiento de la fuerza, de su planificación, de las modalidades y cargas de entrenamiento.

-

-

-

Elementos de fisiología y de biomecánica del músculo MODELOS MUSCULARES MECÁNICOSS

Tras los modelos de Weber (1846) y de Hill (1936), el de Shorten ~’3~ parece el más completo; está formado por tres elementos (fig. 1):

estrés importante en las que el individuo produce una «fuerza desesperada», anulando la inhibición del circuito de Renshaw [101. Al crear una deshabituación, cualquier estrés moderado constituye un medio eficaz para el desarrollo de la fuerza, mediante el reclutamiento masivo de UM y mediante la actitud mental de atención y de intención en el movimiento.

1 Modelo de Shorten. CC: componente contráctil; CES: componente elástico en serie; CEP: componente elástico en

paralelo. -

un

ponde

componente contráctil; corresa los puentes y miofilamentos

nica ;

componente elástico en serie (CES) con: una parte activa, situada en la zona contráctil de los puentes de actiun

-

na

y miosina;

una parte pasiva, localizada fundamentalmente en las estructuras tendinosas y en el colágeno intramuscular; un componente elástico en paralelo (CEP) localizado en el tejido conjuntivo y en el sarcolema que rodea a la fibra muscular. Hay que tener en cuenta que la reserva de extensibilidad, es decir, la distensibilidad del CES, es mucho menor que la del CEP. Cuando el músculo está en reposo, la distensibilidad del componente contráctil es alta y disminuye a medida que se contrae el músculo. Las estructuras viscoelásticas en serie absorben una parte de la energía contráctil producida, permitiendo amortiguar las tensiones debidas a la contracción. En las situaciones de tipo pliométrico, la energía absorbida por los elementos elásticos, por almacenamiento, puede añadirse a la fuerza contráctil (cf. infra). -

-

GRADACIÓN

DE LA FUERZA

contracción muscular, la fuerza aumenta por dos mecanismos: reclutamiento de un número creciente de unidades motoras (UM); este mecanismo supone el 80 % de la fuerza máxima (sumación espacial); aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos (20 % de la fuerza máxima); esta activación repetitiva se localiza, fundamentalmente, en las últimas UM reclutadas (sumación temDurante

una

-

-

poral). Así pues, la fuerza máxima y el reclutamiento máximo no están necesariamente relacionados, salvo en situaciones de 2

se diferencian tres grande UM: tipo I, o slow twitch (ST), o UM lentas; tipo llb, o fast twitch (FT), o UM rápidas; tipo IIa o UM intermedias. Cada una de ellas tiene unas características fisiológicas y biomecánicas diferentes, pero todas dependen de la inervación motora que reciben. Así pues, cuando la tensión interna o la carga por movilizar es pequeña (hasta el 50 % de la resistencia máxima [RM]) se reclutan de entrada las ST; por el contrario ante una tensión superior al 80 % de la RM se emplean las fibras llb. En la práctica, se encuentra una relación causa-efecto entre la fuerza y la velocidad. Cuando el ejercicio es lento y progresivo (en una rampa), existe un orden fijo de reclutamiento: size principle u orden de reclutamiento según el tamaño de la UM (fig. 2) (Henneman 1965, Costill 1980). Con el aumento progresivo de tensión, se reclutan las «herramientas de velocidad» (fibras IIb) en último lugar.

Clásicamente, des

deslizantes de actina y miosina del sarcómero ; es el lugar de transformación de la energía química en energía mecá-

RECLUTAMIENTO DE UNIDADES MOTORAS

tipos

Excepciones

a

este orden

de reclutamiento - Para los movimientos de tipo explo’1 sivo (se produce un descenso del umbral de reclutamiento). Las UM reclutadas en el modo concéntrico a altas tensiones durante ejercicios balísticos son reclutadas a umbrales muy bajos ante tensiones bajas en el modo excéntrico. La última excepción concierne a la electroestimulación: parece que, según -

-

modalidad, el aumento del tiempo de contracción es mayor ante estímulos débiles que ante estímulos importantes, produciendo así una excepción al orden de reclutamiento durante la estimulación voluntaria. esta

de carga por emplear para la fuerza explosiva Esta fuerza es fundamental para todas las AFD de potencia, así como en el semi-fondo " ID="I2.1 4.2">[5]. Para evitar los inconvenientes de los métodos concéntricos propuestos por Zatziorsky en 1966 " ID="I2.1 6.6">[14] (métodos de esfuerzos máximos, de esfuerzos repetidos, de esfuerzos diná-

Tipos

2 Reclutamiento de las fibras intensidad de la carga

en

(según

de la Henneman-

función

Costill).

Flla: fibras FIlb: fibras

Ila (unidades motoras Ilb (unidades motoras

intermedias);

rápidas);

ST.~

slow twitch (unidades motoras lentas).

existe un equilibrio interesante forma genérica de trabajo denominada método de contrastes o método

micos), en una

búlgaro. Principio:

durante un período muy breve se realiza una sucesión de tensiones muy elevadas, con pocas repeticiones y después se movilizan cargas ligeras, o incluso muy ligeras, también con pocas repeticiones. Parece que este principio produce una orientación de la fuerza hacia el componente explosivo (puesta en tensión previamente), así como un aumento de la velocidad de contracción; este fenómeno es más intenso cuanto mayor es el contraste y menor la carga de trabajo, incluso con el peso del cuerpo únicamente, siendo la explosividad más significativa. Este principio genérico, que se aplica a cualquier trabajo de velocidad (incluso a la propia técnica de las AFD), responde a un deseo de calidad y de compromiso mental (menor fatiga), de no adaptación mediante la alternancia de las tensiones exigidas, de vigilancia y de mantenimiento sensitivo de la velocidad en su coordinación intra e intermuscular.

Fortalecimiento muscular y tipos de músculos

Excepto en raras disciplinas deportivas de resistencia continua (largas distancias en atletismo, esquí nórdico, etc.) el trabajo en las demás disciplinas se basa en la velocidad, la explosividad y la repetición intermitente de explosividad. El deportista experto se basa pues en la «rapidez» y no en las acciones o fases del juego «lentas»; por tanto, para el deportista lo ideal es tener la mayor cantidad posible de fibras rápidas. Aunque resulte fácil pasar de «rápido» a «lento», la maniobra contraria sigue siendo problemática, a pesar de que en

fundamental los experiinnervation (inervación cruzada) han demostrado una posible reversibilidad total. Esto concede un papel primordial a la inervación. Algunos estudios experimentales y prácticos han demostrado un crecimiento moderado y transitorio del número de fibras IIb por transformación de las fibras lla. No obstante, es posible que esta reversibilidad responda a un «combate desigual», pues a lo largo de 24 horas, son raras las situaciones en las que se puede reclutar la totalidad de las UM y/o crear tensiones musculares extremas. Por consiguiente, hay que hacer una elección, en términos metodológicos, para contrarrestar este inconveniente y orientarse hacia las especificidades neuromusculares y energéticas de las AFD; esta elección no ha de basarse en «potenciar» los elementos «lentos», sino en optar por el desarrollo de la fuerza máxima y de la fuerza balística. la

fisiología

mentos de

3 Modelo de miento de la

cross

presiones externas o de tensiones interelevadas. Para un músculo o un grupo muscular, el objetivo no es solamente conseguir una rigidez activa importante (sin dañar su extensibilidad) sino también poder almacenar, acumular durante un breve estiramiento (distensibilidad) una energía que se pueda reponer sin demora, teniendo lugar este ciclo en el CES y las líneas Z. Para una mayor claridad se toma como ejemplo el funcionamiento de la pértiga nas

(fig. 3).

Tipos de contracción empleados en

las actividades

motoras

Cualquier AFD consiste en propulsar (máquina, adversario, balón, etc.) o en propulsarse. Históricamente, los médicos han empleado el modo concéntrico de forma masiva y sistemática. Lamentablemente, hoy en día todavía se sigue usando con demasiada frecuencia. Ahora bien, son muy raros los deportes que utilizan este modo de contracción de forma exclusiva, y cuando esto sucede, conviene sopesar su participación en los movimientos deportivos, pues suele tener más inconvenientes que ventajas. La mayoría de las AFD utilizan una alternancia excéntrica-concéntrica independientemente de las actividades realizadas y de los grupos musculares implicados. Este encadenamiento puede hacerse en un tiempo muy breve (tiempo de acoplamiento breve, pliometría «percutida») o de forma menos brusca, en vaivén, con un tiempo de acoplamiento más largo (tipo resorte,

pliometría «no percutida»). denomina stretchshortening en fisiología, o ciclo almacenamiento-restitución o resistencia al estiramiento-relajación en biomecánica en términos prácticos de pliometría o aplicación de tensión excéntrica-restitución. Por tanto, el deportista experto se basa en la calidad muscular de encadenamiento, cuyo cimiento ineludible es la capacidad del músculo para resistir a su propio estiramiento bajo el efecto de Esa alternancia

se

una misma flexión de la pértiga, el resultado es diferente en función de la rigidez del material. Con una velocidad baja de desplazamiento, el principiante (A) dobla una pértiga «flexible», distensible, que, por ello, no puede almacenar, en su fase de estiramiento, y restituir, en su fase de acortamiento, más que muy poca energía. El experto (B) para doblar de forma idéntica una pértiga más rígida ha de llegar con más rapidez al tope. La resistencia del material al estiramiento produce un almacenamiento y posterior-

Para

mente una restitución cuantitativamente superior y por tanto un mejor resultado.

La analogía con la actividad pliométrica del músculo es evidente y lleva a hacer varias observaciones: la rigidez activa (variable según el contexto) no es antagónica de la extensibilidad (la pértiga siempre puede doblarse); la inextensibilidad vendría dada por la rigidez pasiva, constitucional, y en el músculo esto sucede por falta de mantenimiento; cuanto mayor es la rigidez, más se expresa el efecto almacenamiento-restitución al someterse el material a fuertes

-

-

tensiones; -

para

un

nivel

óptimo

de deforma-

ción, una pértiga no puede restituir más de lo que ha almacenado; esto significa

funcionapértiga.

estructura de geola que el concepto de estiramiento es transversal. La isometría consiste en mantener cierto grado de estiramiento sin que éste

músculo como metría variable

una

en

aumente.

El modo concéntrico consiste en producir un acortamiento luchando contra el estiramiento. La contracción excéntrica es la resistencia pura al estiramiento. La pliometría es, en principio, una resistencia activa al estiramiento. Esta introducción en los modos de contracción conduce mucho más allá, hacia un proceso que implica al aprendizaje, al entrenamiento y a la reeducación. Esta aproximación transversal ha de llevar al educador y al reeducador a enfocar sus acciones teniendo en cuenta una total interdependencia de tres conceptos clave: resistir al estiramiento (neuromotor); desarrollar el estiramiento (extensibilidad miotendinosa); percibir el estiramiento (propio-

-

-

cepción). El simple desarrollo muscular que implica el aspecto estructural no es suficiente y ha de transformarse en un desarrollo neuro-sensitivo-motor tanto en la teoría como en la práctica.

ANISOMÉTRICO EXCÉNTRICO

MODO

En términos de movimiento, la resistencia al alejamiento de las inserciones musculares conlleva dos modalidades de trabajo excéntrico: el frenado puro, poco empleado en la práctica deportiva, excepto en situaciones en las que se pretende aumentar la deceleración del cuerpo (por ejemplo:

-

recepciones

en

gimnasia);

en ese

caso,

impulso

intenta bloquear rápidamente el estiramiento muscular y mantener una

(carrera, salto, dribbling/regate, movimiento muscular de vaivén) el objetivo práctico ha de ser optimizar el inicio del

posición; la preparación para una contracción concéntrica; por ejemplo en una carrera,

que para

impulso

cualquier

más que

su

forma de

finalización;

argumentos, especialmente

otros

los sensiti-

vos, refuerzan esta idea.

Así pues, al considerar los diferentes modos de contracción se presenta al

se

-

dribbling/regate, en un cambio brusco de dirección, cuanto mayor es la flexión articular (cadena de extensores), más aumenta el tiempo de contacto entre el pie y el suelo, mayores son la en un

3

amortiguación y la absorción, menor es

Durante mucho

la transmisión rápida de fuerzas y mayor es la parte de la energía almacenada en el CES que se disipa en forma de calor; por tanto, la eficacia de estas actividades depende de la capacidad para resistir el estiramiento muscular de muy poca amplitud durante un tiempo breve, con el fin de restituir la energía almacenada rápidamente y en su totalidad. En la literatura, aún se asocia este modo excéntrico a una fase de frenado percibida como negativa. Sin duda, esto es así en biomecánica pura, cuando un individuo baja por un camino muy empinado, o en los individuos con

una

musculatura demasiado distensible; por el contrario, es una fase clave para el deportista experto, positiva a posteriori en el ámbito de la explosividad y de la reactividad. Localizaciones y efectos fisiológicos del trabajo excéntrico

Componente elástico en serie En la parte activa del CES, el trabajo excéntrico disminuye la distensibilidad del sistema contráctil; en su parte pasiva, aumenta la rigidez del sistema tendinoso, al aumentar la densidad del

colágeno. Este

aspecto

trico

trabajo concéntrico? La respuesta es negativa si se realizan las mediciones justo después o poco después del final del entrenamiento (incluso

al

es en

mejora

el

contrario).

En cambio, la

todos los casos

especialmente

intere-

en

ampliamente posi-

tiva y duradera si se espera a que se produzca la cicatrización y la reestructuración.

Adaptaciones neuromotoras En un individuo que realiza un trabajo excéntrico intenso, se observa una facilitación de la inhibición recíproca " ID="I4.80.6">[2], una desinhibición del reflejo miotático inverso ~’~, y una regulación miotática aumentada [121. Comentario: este modo de trabajo suele estar contraindicado, ya que puede resultar «peligroso». En el fortalecimiento muscular todo puede suponer un riesgo y conviene aplicar un principio de precaución sencillo: la progresión. Además, puede observarse que los deportistas entrenados no presentan ninguna marca traumática tras la reestructuración y que los no entrenados con demandas concéntricas pueden presentar los mismos daños.

Líneas Z

Ventajas -

Permite, en algunos casos, un reclu-

tamiento preferencial de las fibras del tipo IIb. Aumenta la rigidez activa muscular, permitiendo de esta forma una mayor eficacia del ciclo stretch-shortening y de la fuerza explosiva reactiva. Predispone a la respuesta concéntrica, facilitando el reflejo miotático. Permite generar tensiones de un 30 a un 50 % superiores a la fuerza isométrica máxima voluntaria. Disminuye el tiempo de acoplamiento de un movimiento pliométrico. Mejora la fuerza concéntrica tras reestructurar las líneas Z. Disminuye la sensibilidad de los órganos tendinosos de Golgi (OTG). Aumenta la densidad de colágeno en el tendón. Se ajusta al fundamento teórico del encadenamiento de los modos de contracción en la mayoría de los movimientos deportivos. Consume poca energía metabólica. Consume poca energía nerviosa (menor reclutamiento de UM para un mismo trabajo en el modo concéntrico 171). Parece eficaz en la prevención de lesiones miotendinosas y en el tratamiento de estas lesiones operadas y no -

operadas, así como en el tratamiento de inestabilidades articulares. Tiene poco efecto sobre el volumen muscular.

-

Inconvenientes

respuesta

Balance del modo excéntrico es

las AFD, puesto que los tendones han de ser «flexibles» para absorber las tracciones y las tensiones. También deben ser más rígidos para transmitir más rápida y favorablemente la fuerza a las estructuras óseas. sante

tiempo se ha planteado

pregunta ¿el entrenamiento excén-

Cansancio muscular, siendo las cinéticas de recuperación y de sobrecompensación más o menos largas según las tensiones creadas y los niveles de entrenamiento. Riesgo de lesiones musculares o tendinosas en caso de entrenamiento mal

-

-

adaptado. Prudencia en los individuos jóveincluso si en su motricidad lúdica habitual existe uso frecuente y espontáneo de este modo contráctil. -

nes,

ANISOMÉTRICO PLIOMÉTRICO

MODO

Es el modo empleado en la mayoría de las actividades cotidianas y deportivas. Se trata de una alternancia excéntricaconcéntrica en un mismo músculo, realizada en un período (tiempo de acoplamiento) lo más breve posible. El almacenamiento de energía realizado durante la fase excéntrica es más importante cuanto más activa, breve y de escasa amplitud sea la contracción (escaso movimiento articular). La fuerza desarrollada durante la restitución concéntrica es claramente mayor de lo que hubiera sido sin esta resistencia activa previa. Este aumento de la

fuerza se explica por tres factores principales : rigidez del sistema miotendinoso; restitución de la energía almacenada

-

-

que

se

añade

a

la fuerza contráctil

voluntaria;

-

El trabajo excéntrico produce cierto cansancio muscular que es debido, fundamentalmente, a microlesiones e incluso necrosis de las líneas Z, especialmente de las fibras IIb donde son más finas. Este fenómeno no solamente es transitorio y reversible, sino que es un «mal necesario» para conseguir un nivel funcional superior. La fuerza sólo puede ejercerse a partir de un punto de apoyo. Para resistir al estiramiento y también para producir fuerza durante el acortamiento, los filamentos de actina han de apoyarse sobre un anclaje sólido en las líneas Z. No sirve de nada «inflar» la maquinaria metabólica entre dos líneas Z, si éstas no son más sólidas y más rígidas. Para aumentar la rigidez de un tejido, hay que aumentar la masa y la densidad del colágeno (tejido conjuntivo), lo cual es posible gracias a la cicatrización; el objetivo del entrenamiento es, por tanto, desestructurar a propósito estas líneas Z para así darles una mayor resistencia. 4

-

-

participación del reflejo miotático que favorece la velocidad de aparición de la fuerza concéntrica. El tiempo de acoplamiento constituye un momento crucial para el trabajo (sobre la velocidad del movimiento y sobre el rendimiento).

-

-

9

Medida

-

-

-

-

-

-

Su evaluación y su medida indican el nivel de calidad física y de experiencia técnica en cada AFD. Esta medida se realiza mediante el ergo-jump de Bosco 11]. Esta plataforma mide, a través de sus múltiples sensores, el impulso (fig. 4) de un individuo según cuatro modalidades. En este caso, es el desplazamiento vertical lo que se mide (explosividad y reactividad musculares), permitiendo obtener una representación bastante buena de esta reactividad en otras condiciones de movimiento. Se obtienen cuatro parámetros: tiempo de vuelo (TV) (ms’); tiempo de contac-

4 Modelo de los resortes.

SJ: «squat jump»; CMJ: «contre-mouvementt

jump»; DJ: «drop jump».

to pies/suelo (TC) (ms’); altura de variación teórica del centro de gravedad (CG) (cm); potencia generada (W) (kg’) del peso del cuerpo.

cia expresada, igual que con las alturas del CG; con un IP por encima de 0,3, se puede considerar a un individuo como

poco pliométrico; cuanto más desarrollada esté la rigidez muscular activa, más eficientes serán los resultados obtenidos por estos individuos en DJ al elevar la altura vertical inicial: 60, 80, 100 cm; en todos los individuos, los resultados mejoran en los DJ realizados con los pies descalzos (menor absorción mecánica por las suelas y menor «adormecimiento» de los receptores sensitivos de los músculos del arco plantar); el SJ, el CMJ y el DJ realizados con ayuda de los brazos mejoran la elevación de la CG aproximadamente en un 25 % y permiten, de esta forma, valorar la coordinación segmentaria de los individuos. -

«Squat jump» (SJ) Partiendo de la posición

con rodillas flexionadas 90°, manos en las caderas y estática durante 1 segundo, se trata de producir el mayor impulso vertical posible. El SJ valora la explosividad puramente concéntrica de los miembros inferiores de un individuo.

«Contre-mouvement jump»

(CMJ)

-

orden del 20 al 25 % y próximo al 70 % en los saltos y en carreras a 32 km/h. Si se obliga a un individuo a hacer jogging a un ritmo diferente al habitual (más lento), éste nota un mayor cansancio. Efectivamente, para cada pisada, las tensiones excéntricas son menores, lo que conlleva a un menor almacenamiento de energía en esta fase; el tiempo de apoyo se prolonga, disminuyendo así la restitución mecánica tras la vertical del apoyo. El individuo ha de «empujar» más en ese caso, es decir que ha de utilizar preferentemente un modo contráctil menos rentable y menos eficiente (concéntrico). a

Pliometría y

traumatología

Si no se realiza con precaución y si no se respetan ciertas condiciones, el entrenamiento pliométrico puede producir traumatismos inmediatos por: utilización exclusiva y/o abusiva; intensidad demasiado alta; ausencia de colocación y de alineamiento del cuerpo; falta de concentración; falta de preparación muscular pre-

-

-

-

-

-

via

(excéntrica).

-

Desde la

posición de pie, manos en las

movimiento de vaivén de parada, se flexionan 90° las rodillas, y se realiza el mayor impulso vertical posible. Esta prueba valora las cualidades de elasticidad muscular de la cadena de extensores del individuo (diferencia CMJ/SJ). Puesto que se trata de un movimiento de gran amplitud muscular, presenta una fase excéntrica poco activa, y por tanto es una forma de pliometría no percutida.

caderas, sin

en un

tiempo

«Drop jump» (DJ) A partir de una superficie

elevada (de forma estándar a 40 cm), consiste en dejarse caer sobre la alfombra, con las manos en las caderas, y producir el mayor impulso vertical posible. Se trataría de una forma de pliometría percutida, parecida a la que tiene el individuo en las AFD. Las relaciones DJ/CMJ y sobre todo DJ/SJ muestran las cualidades de reactividad y de explosividad musculares. Todos los autores están de acuerdo en que existe una progresión del 5 al 6 % en CMJ/SJ y del 11 al 12 % en DJ/SJ. Esta progresión representa la importancia relativa de la elasticidad y de la rigidez muscular activa.

Comentarios: de numerosas medidas, y con el fin de conseguir una mejor legibilidad de los diferentes resultados, se ha utilizado un índice pliométrico: IP TC/TV; este índice tiene una buena correlación con los resultados de poten-

después

=

«Rebound-jump» (RJ) Una cuarta prueba permite

evaluar la disminución del IP al encadenar rebotes durante 15 o 30 segundos. Esta prueba permite valorar la capacidad de un individuo para mantener o no una determinada calidad muscular reactiva. El ergo-jump es, por tanto, una herramienta indispensable para valorar las cualidades físicas de un deportista para todas las formas de impulso que las AFD pueden tener. Estas diferentes pruebas han de incitarnos a tener mucha prudencia en cuanto a la utilización e indicación del Sargent-test dadas sus condiciones de realización y según los contextos deportivos.

Pliometría y rendimiento Aparte de aumentar el trabajo, la metría también

Balance del modo

plio-

ahorro carrera por ejemplo, se pretende reducir el coste energético de cada pisada). A través del trabajo previo de rigidez activa y de la facilitación miotática, la pliometría produce un aumento del rendimiento (relación entre la energía mecánica producida y el gasto energético). Todos los autores atribuyen al trabajo concéntrico puro un rendimiento del

permite energético importante (en

un

Los golpes recibidos generan patologías articulares y periostitis. La importante tracción a la que son sometidas las uniones miotendinosas y las entesis en el momento en el que se invierten las tensiones musculares producen tendinopatías. Por tanto, es imprescindible abordar el trabajo pliométrico desde el punto de vista de la calidad y de la progresión después (o de forma simultánea) de haber trabajado la rigidez activa del sistema miotendinoso. Con respecto a los niños, el tipo de demanda que les exige la pliometría suele resultarles habitual desde mucho tiempo antes, al igual que el trabajo excéntrico. No es el fortalecimiento muscular correctamente adaptado lo que produce traumatismos, sino más bien las prácticas deportivas que se realizan de forma abusiva sin la preparación suficiente, lo que lleva a la aparición, a medio o a largo plazo, de enfermedades relacionadas con la mala técnica.

pliométrico

Ventajas Desarrolla una fuerza superior a la fuerza máxima voluntaria. Disminuye el tiempo de acoplamiento. Aumenta la rigidez activa y disminuye la distensibilidad. Aumenta el rendimiento. Mejora la coordinación intra e intermuscular. Aumenta la reactividad muscular.

-

-

-

-

-

-

5

Aumenta la sensibilidad de los haces neuromusculares. Facilita la sincronización de la actividad muscular y la actividad miotática reduciendo las inhibiciones. Disminuye la sensibilidad de los OTG. Se ajusta a los movimientos de la mayoría de las AFD. No tiene efectos sobre el volumen muscular.

-

-

-

da

gran número de UM, resulta efipara el calentamiento próximo a

un

caz una

competición.

Tiene poca acción sobre las estructuras pasivas del músculo, y por tanto ejerce poca tensión sobre éstas, siendo un aspecto positivo en la reeducación.

-

-

Inconvenientes

ANISOMÉTRICO CONCÉNTRICO

MODO

Es el régimen más conocido, el utilizado desde hace más tiempo, empleado aún hoy día de forma casi exclusiva. De hecho, en las actividades cotidianas y deportivas, el modo concéntrico puro sólo está presente en muy raras ocasiones, incluso aunque su programación lo requiera: su utilización sistemática sigue siendo aún insuficiente para responder a las tensiones musculares de las AFD al iniciar un entrenamiento, en el fortalecimiento generalizado, o en período precompetitivo asociado a isometría (estática y dinámica concéntrica en un tiempo). Aunque parece adaptado a ciertos deportes (pedaleo, remo), un análisis demasiado superficial de ciertos movimientos puede conducir a utilizar formas de trabajo no adecuadas con la realidad. El ejemplo de la salida en startingblocks hace pensar que todos los músculos extensores del miembro inferior funcionan de modo concéntrico. Ahora bien, en la configuración de los startingblocks (Duchateau 1993), se deja el talón sin apoyo en el momento del empuje, siendo necesaria una contracción excéntrica previa. Finalmente, como se ha comentado anteriormente, para desarrollar la fuerza concéntrica a medio y a largo plazo, lo ideal no siempre es utilizar este modo de contracción.

Gran

ca en

consumo

de

comparación

energía metabólicon

otros modos

contráctiles. Gran consumo de energía nerviosa: inervación motora [7]. Es el régimen más favorable para la hipertrofia muscular, lo cual es una ventaja en caso de amiotrofia aunque no siempre es un objetivo para los -

deportistas.

Balance del modo concéntrico

-

-

movimiento). MODO

ISOMÉTRICO

Este modo suele ser muy conocido y utilizado por el kinesiterapeuta; no obstante, su indicación y su interés para las AFD todavía no están claros. Comentario: hay que diferenciar dos situaciones isométricas en función del modo de aplicación de la resistencia. Isometría «concéntrica»

Incluso sin desplazamiento, el ejercicio trata de aproximar las inserciones (ejemplo: empuje contra un elemento fijo). Este tipo de ejercicio permite desarrollar una tensión muscular máxima isométrica con total seguridad, estando la resistencia limitada por la fuerza voluntaria del individuo. Se puede considerar este tipo de situación como un estiramiento tendinoso (estiramiento de la unión miotendinosa en tensión inter-

activa).

Ventajas

Isometría «excéntrica»

Facilita la recuperación cuando termina una serie en modo excéntrico. Mediante un trabajo en amplitud, permite conservar un número de sarcómeros en serie. Favorece la distensibilidad del músculo : de esta forma, el músculo podría

Se trata de mantener una posición articular, resistiendo al estiramiento muscular. Este tipo de situación puede considerarse como una forma preliminar de ejercicio excéntrico (fuerza del individuo limitada por la resistencia externa). También puede considerarse como un estiramiento miotendinoso (estiramiento de la entesis en tensión interna activa). El análisis de la curva tensión/longitud permite apreciar un máximo de tensión total (activa y pasiva) para la mayoría de los músculos en la longitud máxima

-

-

almacenar mayor energía elástica, aunque según las necesidades de las disciplinas deportivas se sigue planteando la utilidad de este tipo de adaptación. Actúa sobre los factores nerviosos: al solicitar para una tensión determina-

-

6

Puede aplicarse fácilmente con medios sencillos. El aumento de la fuerza se produce, principalmente, en la posición angular trabajada, permitiendo optimizar las cualidades de un individuo para una posición segmentaria preferente para una AFD. Su programación puede hacerse en función de la carga y/o del tiempo de mantenimiento. No conlleva fricciones articulares. Aumenta la rigidez muscular. Desarrolla una fuerza superior (10 %) a la fuerza concéntrica máxima. Permite un reclutamiento masivo de UM, cuyo signo es el temblor observado en el músculo. Permite transformar el concepto de carga adicional en tensión interna inducida, minimizando así los riesgos de traumatismos por disminución del factor cuantitativo (de la carga y/o del número de repeticiones). El principio: que cualquier trabajo anisométrico vaya precedido por una demanda isométrica para reducir el aspecto cuantitativo, otorgando una función de prereclutamiento de UM a la secuencia estática. Independientemente del modo contráctil considerado, este principio metodológico genérico es utilizado ampliamente para reducir el número de repeticiones y/o la carga, por los métodos modernos de fortalecimiento muscular. A través del pre-reclutamiento de UM y de la pre-tensión, permite minimizar las tensiones dinámicas y conservar el objetivo de crear una tensión interna máxima sin la cual no hay ninguna posibilidad de transformación de la respuesta muscular; finalmente, protege al individuo y permite conseguir un fortalecimiento muscular sin riesgos para los más jóvenes. -

-

-

Desarrolla poca fuerza en comparación con otros modos. No se ajusta a la teoría de encadenamiento de los tipos de contracción en la mayoría de las AFD. Tiene muy poca acción sobre el desarrollo de capacidades de integración propioceptiva (codificación del -

na

E

Ventajas

-

-

-

Riesgo de traumatismos en las condiciones descritas previamente.

Balance del modo isométrico

-

-

Inconvenientes

y una tensión activa máxima a mitad de la longitud. Estas dos observaciones permiten dosificar mejor las tensiones.

-

-

-

Inconvenientes en los trabay de estabilización segmentaria, no es suficiente por sí sola al no expresar la riqueza ni la complejidad de la actividad muscular funcional dinámica de las AFD. Por tanto, no constituye una finalidad, sino una etapa del proceso. No aumenta la fuerza más que en la longitud muscular trabajada. Es, por definición, estática y desfavorable para las coordinaciones inter e intramusculares. -

jos

-

-

Aunque es de fijación

interesante

Si se emplea de forma abusiva, disminuye la vascularización intramuscular. Es poco favorable para la velocidad de contracción (excepto en estática y dinámica concéntrica). Favorece la hipertrofia (por supuesto, esto puede ser una ventaja en caso de amiotrofia). -

-

-

Interacciones de los parámetros de la fuerza muscular con las actividades

físicas

y

deportivas

Las relaciones entre la velocidad de ejecución de un movimiento, la fuerza generada y la duración de ésta han de estar enfocadas al contexto específico de las AFD, para que su estudio sea más coherente y responda mejor a las necesidades de los deportistas.

RELACIÓN FUERZA/VELOCIDAD Todos los deportistas tratan de desarrollar la velocidad de ejecución; aunque se admite que la fuerza y la velocidad en algunos modos de contracción tienen expresiones inversamente proporcionales, esta afirmación ha conducido con demasiada frecuencia a oponer estos dos conceptos en la práctica. Parece, por el contrario, viendo los argumentos ya desarrollados que, en gran parte, la velocidad depende de la fuerza. * En modo concéntrico Un aumento de la fuerza máxima puede permitir desarrollar una fuerza

determinada a una velocidad aumentada o producir una tensión contráctil mayor para una velocidad dada de acortamiento muscular. En los dos casos, hay un aumento de la potencia P. (4J Si es verdad que la relación difiere las cargas utilizadas en el entresegún namiento (la utilización de cargas ligeras incrementa principalmente la velocidad para resistencias ligeras y viceversa), esto debe reforzar el uso de métodos de contraste en el entrenamiento para implicar a todas las zonas de potencia; un experto jugador de tenis de mesa no se basa exclusivamente en su raqueta (ligera), sino en la velocidad para movilizar una carga importante

(su cuerpo).

músculo ha de frenar, y que no traduce realmente el potencial de fuerza muscular desarrollado, puesto que existe un frenado, y por tanto trabajo negativo: cuanto mayor es la carga, mayor es la velocidad adquirida al frenar. El aumento de la fuerza máxima permite controlar mejor el frenado de una carga dada o resistir a una velocidad idéntica para una carga superior. En lo que concierne al ámbito deportivo, nuestros análisis de los modos excéntrico y pliométrico han permitido demostrar la imposibilidad de mejorar la velocidad de ejecución sin desarrollar la fuerza en estos dos modos contráctiles.

-

-

RELACIÓN

VELOCIDAD/TIEMPO Y/O FUERZA/TIEMPO

Estas relaciones hacen referencia a la noción de resistencia. Tradicionalmente, ésta se conoce como la capacidad para mantener un esfuerzo de intensidad submáxima el mayor tiempo posible : una carrera prolongada que implica reserva energética y un gran número de repeticiones que implican fortalecimiento muscular. De hecho, las AFD proponen dos grandes tipos de demandas : o bien, se trata de mantener la mayor velocidad posible en una duración ininterrumpida, lo cual ocurre en pocas prácticas deportivas; en el peor de los casos, consiste en mantener durante mucho tiempo una velocidad submáxima; en el mejor de los casos, se trata de resistencia de velocidad cuando el tiempo de acción es relativamente -

breve; o bien, -

-

-

-

-

-

serie; un tiempo de recuperación entre cada serie. Una serie de trabajo requiere: el o los modos contráctiles empleados (único o en alternancia dentro de la

-

-

serie); la resistencia utilizada: porcentaje de la resistencia máxima, o sin carga, utilizando únicamente el peso del cuerpo; el número óptimo de repeticiones o de exigencia. Dentro de la planificación anual surgen

-

-

tres momentos se

repetir frecuentemucho tiempo (de

trata de

mente y durante

forma intermitente) una explosividad muscular y una velocidad máxima; este caso incluye un gran número de AFD. Por tanto, y con el fin de responder a estas relaciones, los procedimientos de entrenamiento han de tener en cuenta la naturaleza, la cantidad y el modo de expresión de esta fuerza o de esta velocidad específicas de las actividades motoras. De esta forma, para la mayoría de las AFD, tener resistencia es ser capaz de repetir frecuentemente y durante mucho tiempo intensidades máximas, y sólo una actitud cualitativa, intermitente y contrastada puede responder al fundamento de estas actividades.

Métodos de desarrollo

* En modo excéntrico La fuerza dinámica máxima es superior a las fuerzas máximas concéntrica e isométrica. No obstante, conviene observar que la medida se realiza sobre el valor de la carga resistente que el

ficar la teoría propuesta. El objetivo principal del fortalecimiento muscular en el contexto de las AFD consiste en actuar sobre las relaciones que existen entre fuerza y velocidad para conseguir así un efecto sobre la fuerza máxima, la potencia máxima y la fuerza explosiva (cuadro 1). La planificación para el desarrollo de una cualidad dominante depende del tiempo disponible, del nivel inicial del individuo y se construye a través de una sucesión de ciclos de trabajo que se caracterizan por: su duración (3 semanas intensas y 1 semana de menor exigencia); tipo de desarrollo prioritario; número de sesiones semanales; duración óptima de las sesiones. El contenido de cada sesión requiere: un número de talleres de trabajo (que corresponden a los grupos musculares prioritarios y secundarios); un número de series; un número de repeticiones en cada

OBJETIVOS

Y PRINCIPIOS

Los

principios metodológicos propuesdeportista como al conjunto de individuos, sean deportistas o no; en este caso, se corrigen las exigencias y las intensidades sin moditos conciernen tanto al

-

un

principales:

ciclo de reanudación del entrena-

miento ; seis a ocho ciclos de desarrollo y de orientación específica de la fuerza; un ciclo pre-competitivo. Esto se aplica en el marco de un solo período de competición o de objetivo. En caso de doble objetivo (invernal, estival) se realizan dos períodos en el mismo tiempo total. Con respecto a las AFD que tienen competiciones de forma regular durante todo el año, no debe descuidarse el fortalecimiento muscular con el pretexto de que algunos de sus efectos podrían tener consecuencias negativas sobre la «forma física» de los deportistas. Parece que la actitud a tomar debe ser la dosificación «homeopática» continua de la demanda, manteniendo la intensidad, pero disminuyendo la cantidad de trabajo.

-

-

PRINCIPIOS DEL

Principio La búsqueda

de

MÉTODO

progresión

de tensiones máximas resulta necesaria para provocar las desadaptaciones esperadas; pero con7

viene estar atento al nivel y a la edad de los individuos, y plantear actividades, sin duda alguna, exigentes pero progresivas y dosificadas en algunos modos

contráctiles (excéntrico y pliométrico). La introducción de la isometría antes de cualquier serie de trabajo permite disminuir las tensiones de las cargas adicionales manteniendo una tensión muscular alta, tanto en el principiante como en

el

para minimizar sus propios inconvenientes y para mantener o anticipar los efectos obtenidos de las ventajas de otros modos. Ejemplos de series con dominancia excéntrica: 1 serie

=

(4 x 140 %)

+

(6 x 70 % ) + (2 x 140 %)

exc

conc

+

la pérdida de recursos funcionales que haya producido 191. Así pues, la planificación consiste en

beneficiarse de los efectos retardados de todos los tipos de contracción, acumulándolos con vistas a un objetivo preciso.

(6 plio sin carga)

exc

CASO ESPECIAL: HIPERTROFIA MUSCULAR

o 0

1 serie

=

(4 x 70 %) + (6 x 70 %) exc

experto.

con

+

(4 x 70 %) + (6 plio sin carga)

conc

exc

Efectos

1 apoyo con 2 apoyos con 1 apoyo o

1 serie

Principio de calidad Producir y poder repetir la

calidad de los movimientos es lo normal en una AFD. Ocurre lo mismo en el fortalecimiento muscular: la intensidad de las demandas y la total implicación mental de los individuos justifican un número limitado de repeticiones por serie.

Principio

de contextualización

Al ser la velocidad de ejecución y la reactividad muscular cualidades físicas fundamentales para las AFD, están presentes en cada etapa del desarrollo y en cada serie de trabajo. Esto constituye un principio necesario, por un lado para contrarrestar algunas situaciones lentas, pero también porque es ilusorio pensar que podrán desarrollarse más tarde durante la planificación. En todo momento

efectúa

se

un

ligero trabajo

dinámico

y/o reactivo, haciéndose preponderante a medida que el individuo progresa. de alternancia

Principio

Alternancia de las cargas y/o tensiones La alternancia de movilización de cargas pesadas y ligeras dentro de una serie preserva las coordinaciones inter e intramusculares para los movimientos que

requieren ción,

una

gran velocidad de ejecutambién las modalida-

respetando

des de reclutamiento de UM. Este contraste produce los mismos efectos en términos de tensiones inducidas (introducción isométrica y cargas reducidas).

Ejemplos: (2 x 90 %) + (6 x 40 %) + (2 x 90 %) + (6 x 40 %) o una serie = (2 x 90 %) + (6 x 40 %) + (2 x 90 %) + (6 x sin carga) o o una serie (iso 6 segundos; 60 %) + (6 x 60 %) + (6 x sin carga). o

una

serie

=

o

=

Alternancia de modos Un cierto número de trabajos han podido demostrar la mayor eficacia de las series «mixtas» " ID="I8.58.3">[6,8. n~ con respecto a la utilización de un único modo. Dentro de un ciclo o de una serie, un modo es dominante para conseguir un efecto importante esperado y se asocia a otros 8

=

(iso " ID="I8.76.5">6") + (4 x 70 %) + (6 x 70 %) + (exc: id) + (6 plio sin carga)

70 % con 2 apoyos

exc con

conc

1

con

2 apoyos

apoyo altemado

Inexperto, ejemplo sin carga: 1 serie= = ¡so " ID="I8.82.4">10" carrera

media

+

12 exc + 6 conc + 6 conduce explosivo lento

plio

sin carga

1 apoyo

Alternancia durante el año A partir del conocimiento de los tiempos de recuperación y de sobrecompensación para cada modo contráctil, es posible definir un orden lógico de encadenamiento de estos modos y planificar así el entrenamiento.

Tiempo de recuperación Cada modo requiere un tiempo de recu-

peración fisiológica que varía en función del grado de entrenamiento, de la intensidad, de la carga de trabajo y del tipo de mecanismos implicados. Esta compensación se expresa en el cuadro I a través de la recuperación entre sesioEvidentemente, el individuo no espera la total recuperación antes de encadenar sus series para crear las nes.

desadaptaciones esperadas. Tiempo de sobrecompensación Al final de cada ciclo comienza un proceso de sobrecompensación, basado en un razonamiento teórico y en una observación práctica más que en los verdaderos experimentos científicos. Esta sobrecompensación representa el tiempo al final del cual las capacidades funcionales del individuo no solamente han vuelto a su nivel inicial (compensación), sino que han progresado más allá de ese nivel. En el cuadro I se proponen unos valores medios, sabiendo que este proceso es muy individualizado. Si no se mantienen las cualidades adquiridas, se produce un retroceso gradual hacia el nivel de partida. Así pues, cuanto más desestructurante es un modo contráctil, más largos son los tiempos de compensación y de sobrecompensación, y por supuesto más se utiliza este modo masivamente lejos de la competición. También se puede establecer la hipótesis de que este modo será más eficiente a posteriori, cuanto más importante sea

- Aumento del diámetro y del número de miofibrillas; esto afecta a todas las fibras, aunque especialmente a las fibras IIb (al contrario de lo que sucede en la amiotrofia).

Engrosamiento del tejido conjuntivo por aumento de la masa y de la densidad del colágeno. Aumento de la vascularización del músculo. Una hiperplasia, algo aún controvertido.

-

-

-

Metodología de desarrollo Utilización de los modos más favorables para el aumento de volumen muscular: concéntrico y, de forma secundaria, la isometría. Gran cantidad de trabajo: diez series de diez repeticiones, teniendo que ser la undécima repetición imposible de realizar. Agotamiento metabólico del músculo, dificultando el avituallamiento muscular, dándole como mucho dos minutos para recuperarse entre series. De esta forma, utilizando el 70 % de la RM en la primera serie, se produce una disminución de la carga en cada serie: para «endurecer» el trabajo, es conveniente que cada serie vaya precedida o seguida de repeticiones de modos contráctiles diferentes. -

-

-

a

Comentarios

El concepto de hipertrofia muscular se asocia muy frecuentemente de forma directa a la musculatura: criticada por algunos, buscada por otros, es necesario

precisar algunos puntos. Aunque matemáticamente, la fuerza de fibra muscular es proporcional a su en muchos casos, la fuerza muscular es mayor de lo que aparenta el aumento de la superficie de sección muscular. El primer factor a la hora de aumentar la fuerza es fundamentalmente «neurógeno» antes que «miógeno». Este hecho lo objetivan los kinesiterapeutas al observar un aumento de la fuerza de sus pacientes sin que se haya resuelto su amiotrofia. También observan aumento de la fuerza del grupo muscular contralateral al lado entrenado de forma unilateral (en fortalecimiento voluntario o bajo EMS). una

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El

deportista no pretende aumentar de

forma sistemática su volumen muscular, sino más bien aumentar su fuerza relativa (fuerza absoluta/peso del

Los tres tipos (fuerza máxima, potencia máxima y fuerza explosiva) representan la globalidad de las necesidades de las diferentes prácticas físicas y deportivas.

cuerpo).

velocidad.

a

Fuerza máxima

Este efecto es específico de la velocidad de contracción; en este sentido, estos procedimientos actúan más sobre la fuerza absoluta que sobre la velocidad (incluso si se reclutan las fibras IIb). Por otro lado, si se mejora el pico de fuerza, se observa poco efecto en la fase de aplicación de la fuerza (Schidbleicher 1985); en cambio, es más importante sobre la señal nerviosa.

CONCLUSIONES SOBRE LOS

MÉTODOS

El cuadro 1 describe los métodos genéricos de fortalecimiento muscular en los cuatro modos de contracción. Su contenido representa un compromiso procedente de una recopilación de autores,

junto con nuestra propia experiencia en el ámbito de la preparación física. Por modos

se

rigidez

mecánica del sistema mio-

tendinoso ; reclutamiento masivo de UM desde el inicio del movimiento; tipo de fibras reclutadas. Esta capacidad para movilizar la mayor fuerza posible en el menor tiempo posible corresponde a las exigencias de las AFD en la creación de un movimiento (fuerza de arranque) y la lucha contra el frenado y la amortiguación. Estos procedimientos diferentes requieren que se trabaje en ausencia de fatiga, con una concentración máxima, utilizando cargas ligeras, pero también mayores, para luchar contra la acción de frenado de los antagonistas. Lo que importa no es la velocidad, sino la intención. El interés de los biologistas por la fuerza y los efectos del entrenamiento mediante el fortalecimiento muscular ha llevado a los médicos a elaborar métodos modernos eficientes. Estas metodologías permiten no solamente fijarse un objetivo mejor y atender mejor a las AFD en su teoría y en su diversidad, sino también y, sobre todo, transformar la imagen de la musculación, haciéndola más segura y útil para el individuo. -

-

Así pues, y a condición de que el volumen de entrenamiento sea «razonable», el aumento de la fuerza depende, en primer lugar, de factores nerviosos y al menos de un factor estructural, la rigidez miotendinosa. Además, en términos prácticos, la hipertrofia se obtiene siempre más fácilmente que cualquier otra cualidad como la explosividad o la

razones

-

estructurales, los diferentes hallan

separados, y no repre-

sentan la realidad de los métodos

empleados hoy en día, que se basan en la alternancia de tensiones y de modos contráctiles.

t

Potencia máxima

Las formas de trabajo que se realizan a una velocidad máxima con respecto a la carga tienen una influencia importante sobre el reclutamiento de fibras rápidas 11]. El principal inconveniente es de tipo cuantitativo: estas formas predisponen a ganar masa muscular.

Fuerza

explosiva

Los efectos de estos procedimientos son el resultado de la conjugación de tres factores:

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original.- Deslandes R, Gain H, Hervé /M et Hignet R. Principes du renforcement musculaire : applications chez le sportif. Encycl (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadoptation, 26-055-A- 10, 2003, 10 p.

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E - 26-055-A-11

Fortalecimiento muscular en rehabilitación H Gain

JM Hervé R Hignet R Deslandes

Resumen. - El fortalecimiento muscular es

un problema frecuente en kinesiterapia. En numeroresulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un conocimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración de las deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnóstico kinesiterapéutico y la determinación de objetivos concretos. Estos últimos dependen de la enfermedad, pero también de las actividades de cada paciente, que necesitan características musculares específicas. La realización de un programa de fortalecimiento exige adaptaciones con respecto a las estructuras y funciones afectadas y al paciente a quien vaya dirigido. Se utilizan numerosas herramientas, de las más sencillas a las más complejas, con sus ventajas e inconvenientes, pero frecuentemente complementarias unas y otras. El fortalecimiento muscular en rehabilitación debe basarse en la utilización de programas personalizados y no en la aplicación de protocolos generales. sos casos

~ :>

2003, Editions Scientifiques

et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: fortalecimiento muscular, rehabilitación, kinesiterapia, déficit estructural, limitación de las actividades de la vida diaria, niño, anciano.

Introducción Los kinesiterapeutas-masajistas se dedican fundamentalmente a la rehabilitación de las alteraciones del movimiento, lo cual implica casi siempre realizar un fortalecimiento neuromuscular durante la rehabilitación. El tendón es el encargado de transmitir la fuerza muscular a las estructuras óseas, facilitando la movilización segmentaria o la estabilización en función de las exigencias motoras. El fortalecimiento es más necesario cuando la alteración está vinculada a un deterioro de la estructura muscular. La elaboración de los programas debe basarse en un conjunto de conocimientos adaptados.

Hubert Gain. _

lean-More Herre.

Rémy Hignet.

Institut de formation en mosso-kinésithéropie, Fropital de Pontchaillou, tue Henri-Le Guillou, 35000 Rennes, France.

Rodolphe Destandes. UFRAPS, unkersite Rennes 2, 35000 Rennes, France.

No obstante, no se puede hablar propiamente de un área específica de fortalecimiento neuromuscular en kinesiterapia. Sin embargo, es posible trabajar basándose en las teorías de las ciencias y de las técnicas de la actividad física y deportiva. Este tema se desarrolla en un artículo sobre los principios del fortalecimiento muscular y sus aplicaciones en el deportista [101. Los modelos utilizados en este campo para restablecer el movimiento óptimo pueden ser extrapolables, en cierta medida, al ámbito de la rehabilitación. Es necesario tener en cuenta tres consideraciones: la patología específica; los objetivos buscados; las características propias del paciente y de su entorno sociolaboral. En este artículo se abordan varios

-

-

-

aspectos: -

-

los los

objetivos; tipos de programas

cimiento ;

-

las diferentes herramientas utili-

zadas ; -

en

algunos ejemplos de fortalecimiento trastornos concretos.

Objetivos Los

objetivos se clasifican en tres tipos. OBJETIVOS

CURATIVOS

Tienen como finalidad el tratamiento de un déficit muscular secundario a un traumatismo o a una inmovilización prolongada. El objetivo es devolver a los músculos su fuerza, asegurar la movilidad y estabilidad articular y permitir la reincorporación a las actividades de la vida diaria, de ocio o laborales, en las mejores condiciones posibles. En el caso de lesiones musculares o ten-

dinosas, de fortale-

funcional, déficit

se

estructuras

al esfuerzo.

trata de devolver su

capacidad

a esas

de resistencia

OBJETIVOS

PREVENTIVOS

Se trata de prevenir las recidivas de lesiones ligamentosas, de accidentes musculares o de tendinopatías. Actualmente, el fortalecimiento muscular se indica también en el tratamiento de las lumbalgias crónicas. Permite prevenir, asimismo, las caídas en los ancianos y la amiotrofia tras las inmovilizaciones.

OBJETIVOS PALIATIVOS En este caso, se trata de compensar la pérdida de ciertos músculos. Así por

ejemplo, se fortalecerán los miembros superiores en el caso del paciente parapléjico.

Programas de

fortalecimiento

El trabajo se define como el producto de la fuerza por el desplazamiento. Se expresa en julios Q). Está relacionado con la capacidad energética del músculo. -

ELEMENTOS QUE COMPONEN LOS PROGRAMAS

· Modo de contracción Modo isométrico o

recordar algunos térmide mecánica cuyo sentido en el lenguaje coloquial está desvirtuado. La fuerza se define como la capacidad para deformar, desplazar o modificar la trayectoria de un objeto. Su fórmula viene dada por la segunda ley de Newton: F m x a, es decir, es el producto de la masa por la aceleración. La aceleración (a veces deceleración, en el caso de la contracción muscular excéntrica) es un parámetro esencial para la eficacia del movimiento. Si se toma como ejemplo el paso de la sedestación a la bipedestación, el éxito o el fracaso de este desplazamiento estará vinculado a la capacidad del sujeto para acelerar lo suficiente su centro de gravedad en el cambio de posición. Este impulso, que debe vencer a la inercia, es difícil de medir por su brevedad; en el mundo del deporte lo llaman explosividad. Así pues, todos los programas de fortalecimiento aplicados deben incluir no sólo el concepto del peso y de la resistencia sino también, y de manera habitual, el de velocidad o, mejor aún, de aceleración (o de deceleración). La unidad que permite cuantificar la fuerza es el newEs

importante

nos

-

(N).

interacción entre la fuerza producida por el músculo o fuerza interna y la resistencia o fuerza externa contra la que el músculo debe luchar. Estas dos fuerzas se ejercen sobre los segmentos óseos articulados entre sí, constituyendo auténticas palancas. Por ello, sólo debería hablarse de momentos de fuerza o de momentos de resistencia. La potencia se define como el producto de la fuerza por la velocidad. Se expresa en vatios (W). Refleja el funcionamiento del músculo, sobre todo en los movimientos rápidos. Existe

-

2

una

Inconvenientes Si los ejercicios están mal ajustados, estos modos pueden ser peligrosos. No obstante, los niveles de intensidad son muy inferiores a los utilizados en el o

fácil control de las tensiones ejercidas sobre el músculo y las estructuras vecinas. Es útil en la recuperación de la amiotrofia. Se adapta muy bien a algunos músculos de tipo tónico que funcionan esencialmente de este modo, como por ejemplo los músculos del tronco. o

un

Inconvenientes

Su utilización exclusiva para los músculos de mixto. El músculo

válida fásico o

no es

tipo

fortalece sobre todo en la longitud alcanzada durante el entrenamiento, por lo que se hace necesario variar el ángulo articular. se

=

ton

Ventajas

deporte.

Ventajas

Permite

RESEÑA

DE ALGUNAS DEFINICIONES

a

Las contracciones excéntricas o pliométricas suelen estar próximas a la función. Permiten fortalecer las estructuras pasivas del músculo.

Modo concéntrico o

Ventajas

Favorece la recuperación en la amiotrofia. Es útil cuando las estructuras musculares o tendinosas son todavía frágiles porque requiere poca intervención de las estructuras pasivas del músculo. o

Inconvenientes

Los

deriprincipales van de su utilización de forma exclusiva. Hay pocos músculos y actividades que utilicen únicamente este modo. inconvenientes

Tipos de fortalecimiento La clasificación empleada en el deporte es también aplicable en rehabilitación. Se pueden distinguir varios tipos de forta-

lecimiento que permiten desarrollar la fuerza máxima, la potencia máxima y la fuerza explosiva también llamada fuerza-velocidad ílll. Estos tipos de fortalecimiento se definen según la intensidad de la contracción, el número de repeticiones y la velocidad del movimiento. Los programas se describen detalladamente en el artículo sobre el fortalecimiento muscular en el deportista " ID="I12.147.5">1 0]. En este capítulo sólo se mencionan los aspectos principales así como aquellos vinculados específicamente a la rehabilitación. Métodos de desarrollo de la fuerza máxima

se

Modos excéntrico y pliométrico Tienen mala imagen en el ámbito de la rehabilitación. La idea que se tiene de ellos viene del mundo del deporte, donde se utilizan en niveles de gran intensidad. Sin embargo, estos modos están presentes en muchas de las actividades de la vida diaria. Por ejemplo, durante la marcha la actividad muscular es esencialmente excéntrica o basada en el ciclo estiramiento-relajación, hecho que origina su funcionamiento económico. El descenso de escaleras se lleva a cabo fundamentalmente por el control excéntrico de la cadena de extensores de los miembros inferiores. Las actividades excéntricas intervienen de manera fundamental en la estabilidad de las articulaciones.

Para alcanzar este objetivo, es indispensable utilizar cargas cercanas al límite máximo con un número pequeño de repeticiones 1101. Es necesario utilizar un 60 % de la 1 RM (1 repetición máxima) para comenzar a obtener eficacia, y un 80 % para implicar a las fibras II B, que son aquéllas capaces de producir la máxima tensión. En rehabilitación, el kinesiterapeuta debe asegurarse de que las estructuras pueden soportar las tensiones provocadas por estas contracciones intensas. Por ello, muchas veces este objetivo se demora en el tiempo. Sin embargo, no debe olvidarse cuando las lesiones estén consolidadas o cicatrizadas.

Métodos de desarrollo de la

potencia

máxima La

potencia

máxima

se

consigue

mediante una fuerza comprendida entre el 35 y el 50 % de la fuerza máxima isométrica y el 35 al 50 % de la velo-

cidad máxima de contracción. Miller y

Quiévre [15] diferencian los procedimien-

realizados con una potencia máxima tipo fuerza (resistencias entre el 50 y el 70 % de la 1 RM dinámica) y los modos realizados con una potencia máxima tipo velocidad (resistencias entre el 30 y el 50 % de la 1 RM dinámica). La orden dada al paciente es acelerar al máximo el movimiento, independientemente de la carga. Así, un entrenamiento de la potencia implica alcanzar la velocidad máxima posible para una carga determinada. tos

ejercicios no se busca la velocidad de movimiento. Las amiotrofias que persisten a pesar de diferentes intervenciones no son casuales, sino que se deben a no haber podido o sabido utilizar los medios adecuados durante el tiempo suficiente. estos

Métodos para incrementar la resistencia La idea que se suele tener de la resistencia es que se trata de ejercicios que movilizan una carga pequeña, con a una velocirelativamente lenta. En la práctica, este tipo de entrenamiento no tiene mucho interés. Es incompleto desde el punto de vista muscular, ya que sólo provoca una excitación de las fibras I demasiado débil como para obtener algún beneficio en los pacientes y además no suele ser adecuado para las actividades habituales. Según los parámetros anteriormente descritos, la resistencia puede considerarse a distintos niveles. Así, se pueden

numerosas

Métodos de desarrollo de la velocidad máxima o de la fuerza explosiva El

objetivo es conseguir un movimiento

lo más rápido posible. Para permitirlo, la carga contra la cual debe luchar el músculo es pequeña: inferior al 30 % de la 1 RM en el modo concéntrico. Al igual que en el entrenamiento con potencia máxima, la orden dada al paciente es acelerar al máximo. El entrenamiento excéntrico y pliométrico facilita también la producción de estos movimientos de aceleración máxima [101. La calidad de la fuerza explosiva no se desarrolla bastante en los programas de rehabilitación. Sin embargo, la velocidad es necesaria para muchas de las actividades de la vida diaria, del ocio o de la vida laboral. Retomando el ejemplo citado en la introducción, el simple hecho de levantarse de una silla es poco eficaz y costoso desde el punto de vista energético si se realiza lentamente. Realizar este gesto con rapidez pone en marcha el ciclo de estiramiento-relajación de los extensores de la columna, de la cadera, de la rodilla y del tobillo, de una forma eficaz y más económica. Las contracciones rápidas son necesarias para hacer frente a los desequilibrios. En los ancianos esta facultad se pierde a menudo (disminución de las fibras TI B) ~9~, lo que favorece las caídas.

dad lenta

repeticiones y

o

distinguir: la resistencia de fuerza máxima: para movilizar cargas pesadas en el tiempo; la resistencia de fuerza - velocidad: capacidad para repetir ejercicios a gran

-

capacidad -

Nociones de grupos musculares Desde un punto de vista funcional, es raro que los músculos trabajen de forma aislada. Habitualmente están organizados en grupos. Según la definición de Steindler, se habla de cadena cinética cerrada cuando el punto fijo es distal (a nivel del pie o de la mano). Es el modo de funcionamiento habitual de los músculos de los miembros inferiores. La organización muscular más frecuente es de tipo paralelo: los músculos motores se localizan a ambos lados del miembro y actúan simultáneamente. Un ejemplo de trabajo en cadena cinética cerrada es el clásico ejercicio de cuclillas. En la cadena cinética abierta, el extremo distal del miembro está libre. Esta situación es frecuente en los movimientos del miembro superior. La organización muscular puede ser en cadena paralela o en serie (los músculos responsables del movimiento se sitúan al mismo lado del miembro e intervienen sucesivamente, como por ejemplo en un lanzamiento). En la cadena cinética semicerrada, el extremo distal se desplaza pero encuentra una resistencia importante. La organización muscular es de tipo paralelo, como por ejemplo en los movimientos de empujar o de tirar con el miembro

superior.

velocidad; la resistencia de potencia máxima: para repetir ejercicios en el punto óptimo del producto fuerza-velocidad. El entrenamiento de la resistencia tiene como objetivo mejorar la capacidad metabólica del músculo. -

capacidad

Programas motores Como en el deporte, el objetivo consiste en conseguir que el paciente alcance el nivel más cercano a su actividad habitual, sobre todo en la fase final de la rehabilitación. Para ello se recurre a programas motores automatizados que permiten una acción coordinada de los músculos implicados. Siguiendo este principio se consigue extender los progresos obtenidos con la rehabilitación a las actividades de la vida diaria. Por ello es necesario conocer la actividad del paciente para elegir los ejercicios

apropiados. Programas para aumentar la masa muscular

El volumen es, junto con los factores nerviosos implicados en el reclutamiento muscular, el otro parámetro que interviene en la producción de fuerza. Este objetivo es frecuente en rehabilitación en la medida en que la amiotrofia está vinculada a la infrautilización del músculo. Las técnicas dirigidas al aumento de volumen se describen en el artículo sobre fortalecimiento muscular en el deportista [101. Los modos concéntrico e isométrico son los más indicados, ya que el nivel de intensidad requerido se acerca al recomendado para la potencia máxima. Es necesario realizar series largas para conseguir un «agotamiento muscular» y estimular así la síntesis proteica. En

EXPLORACIÓN

DE LA FUERZA Y DE LAS DEFICIENCIAS MUSCULARES

La

Forma de los Carácter analítico

ejercicios global

o

El fortalecimiento analítico permite dirigirse a un músculo o grupo muscular para tener una acción más específica. Es de primera elección al comienzo de la rehabilitación. El fortalecimiento global, que afecta a un conjunto de músculos, suele ser más adaptado a la función. Según la intensidad, además puede tener efecto sobre el sistema car-

diorrespiratorio.

exploración permite constatar las deficiencias y seguir la progresión de los pacientes durante la rehabilitación. La amiotrofia se observa con frecuencia. Clásicamente se valora midiendo los perímetros, aunque esta medida no es totalmente representativa de la masa muscular. También hay que tener en cuenta la presencia de edema y de tejido graso, ya que con frecuencia la amiotrofia es de mayor intensidad que lo que refleja el perímetro medido. La valoración de la fuerza muscular no se refiere a músculos aislados, sino a grupos musculares con una función común 3

(flexión, extensión, etc.). Se utilizan distintos métodos. En realidad se mide el momento de resistencia y no la fuerza muscular ni el momento motor producido por la contracción muscular. La valoración manual, empleada en la exploración física, sólo es útil en los niveles iguales o inferiores a 3 " ID="I14.8 7">16J. Clásicamente se reserva para las parálisis periféricas y algunos autores también la

emplean en las paraplejías y tetraplejías. Los músculos pueden ser valorados según los diferentes modos de contracción. El modo isométrico es el más utilizado en rehabilitación. El examen se realiza con un material sencillo. El estudio es más fácil ya que en esta situación los momentos motores y de resistencia son, por definición, constantes. Se comercializan diferentes modelos de dinamómetros, sensibles a la tracción o [2J a la presión y muy fáciles de utilizar. Para que la prueba se reproduzca correctamente hay que respetar ciertos criterios. Así, la variación del ángulo articular influye mucho en el momento de fuerza muscular y de resistencia debido a la variación inducida en la longitud del músculo así como a la modificación de los brazos de palanca. Por tanto, entre una prueba y otra, es obligatorio comprobar el ángulo articular y el punto de aplicación de la resistencia, para un grupo muscular concreto. Las órdenes que se dan al paciente también son importantes. Con un dinamómetro de mano se ha demostrado recientemente " ID="I14.38.2">"6’ que la orden «sujete» implicaba una manifestación de fuerza mayor que la de «empuje». Las pruebas isométricas en general tratan de valorar la fuerza máxima voluntaria. Ciertas pruebas cuantifican la calidad de la resistencia muscular, como por ejemplo la de Sorensen para los extensores de la columna. Observación: los rendimientos en modo isométrico no se correlacionan forzosamente con los de los otros modos de

contracción. Para realizar una valoración precisa en dinámica concéntrica o excéntrica, es necesario emplear un material más complejo (cf. infra). Son dispositivos que permiten valorar también la potencia y el trabajo muscular. Lamentablemente, estos dos últimos parámetros no suelen tenerse en cuenta. Por otra parte, el fortalecimiento dinámico en rehabilitación necesita una valoración de las capacidades máximas del músculo para cada ejercicio en la medida en que se utiliza una herramienta cuyo modo de resistencia es cuantificable. Sin embargo, hay que reseñar que la progresión observada en un ejercicio depende de la mejora de la fuerza muscular así como de una mejor coordinación intermuscular asociada al aprendizaje. 4

La constatación de un déficit de fuerza muscular implica la comparación con un modelo. En las enfermedades unilaterales de los miembros, muy frecuentes en rehabilitación, el lado sano es el mejor elemento de comparación. En las afecciones del tronco o en las bilaterales de los miembros, hay que referirse a modelos diferentes según la edad, el sexo, la talla y el peso. Hay que tener en cuenta la importancia de las variaciones individuales, incluso cuando los criterios predefinidos son similares entre unos y otros. En cualquier caso, lo más importante es que el kinesiterapeuta cuantifique, incluso de manera sencilla, la capacidad del músculo para generar fuerza. El progreso del paciente sólo se puede juzgar mediante datos numéricos. El dolor es un componente que debe considerarse, ya que en ocasiones explica la mayor parte de la pérdida de fuerza. La distensibilidad y las contracturas también deben tenerse en cuenta a la hora de hacer una valoración muscular.

PLANIFICACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El fortalecimiento muscular debe iniciarse lo antes posible, aunque respetando las características propias de la enfermedad. Los principios desarrollados en la medicina del deporte se aplican también en rehabilitación: todo período de trabajo debe seguirse de una fase de reposo. Para un grupo muscular determinado, se aconseja un entrenamiento de dos a tres veces por semana según la intensidad de las resistencias (181. El período de recuperación puede prolongarse en el caso de un programa orientado hacia la fuerza máxima o tras un trabajo excéntrico un poco más intenso. Para prevenir la amiotrofia se requiere, en primer lugar, una actuación precoz con el fin de reducirla al máximo. A continuación, se necesita un entrenamiento durante seis a ocho semanas para iniciar su recuperación.

INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES S

Indicaciones La elección de los programas dependerá de las cualidades musculares que se deseen desarrollar, de las deficiencias objetivadas, del modo de funcionamiento habitual de los músculos que se han de fortalecer, de la composición de fibras lentas o rápidas y de las actividades específicas del paciente.

Contraindicaciones

a

La mayoría de las veces son relativas. Ante todo se trata de adaptar bien los ejercicios para evitar que el fortalecimiento muscular sea nocivo. Las adaptaciones dependen: de la capacidad del músculo y del tendón para resistir las tensiones; de la capacidad de las estructuras óseas o articulares para resistir las tensiones inducidas por el fortalecimiento

-

-

muscular; de la capacidad del paciente para efectuar los esfuerzos necesarios, como por ejemplo en caso de enfermedades cardiovasculares o por su edad.

-

Herramientas RESISTENCIA MANUAL

Es la más sencilla y la más fácil de poner en marcha. Es muy segura. Las sensaciones del kinesiterapeuta, aunque subjetivas, son importantes para el

diagnóstico. La resistencia manual permite llevar a cabo contracciones muy analíticas, localizadas en un solo músculo. También permite la activación de grupos musculares, como en los ejercicios, ya clásicos aunque actuales, de Kabat. Ofrece la posibilidad de trabajar en cualquier modo: isométrico, concéntrico, excéntrico. Sus inconvenientes principales son: la dificultad para regular de forma precisa la intensidad de la resistencia; -

-

la dificultad para programar contra mucha resistencia

bajo

un

tra-

o con

series largas. El trabajo contra resistencia manual es muy útil al inicio. Permite valorar al paciente y observar sus reacciones antes de considerar la aplicación de otras técnicas. RESISTENCIAS GRAVITATORIAS

Se utiliza la gravedad como elemento opuesto a la contracción muscular. Se utilizan diversos medios. Las cargas directas consisten en movilizar pesas de gimnasio, pesos o barras

lastradas. Su utilización es sencilla, aunque presenta algunos inconvenientes: el momento de resistencia es variable y el músculo no se excita al máximo a lo largo de todo el movimiento. Es importante elegir la posición y la trayectoria muscular en las que se desea que este momento sea máximo; la seguridad no es total. La terapia con polea casi no se utiliza hoy en día. Los inconvenientes que presenta son similares a los de las cargas directas. Muchos de los aparatos de salas de musculación se basan en la utilización de cargas directas o de cargas movilizadas a través de una cuerda o una cadena. Su utilización es muy segura. La agregación de sistemas mecánicos, como las levas, permite limitar la variación de la resistencia. Algunos dispositivos están orientados hacia el trabajo analítico. Otros permiten un trabajo bilateral simétrico. La mayoría funciona en el modo de cadena -

-

1 Ejercicio llamado de mejora lateral. Se trata de

ejercicio que implica en el modo isométrico a todos los músculos de la cadena lateral. Está indicado en las lesiones traumáticas o reumatológicas de la columna. El objetivo es la mejora del control postural. un

Algunos permiten un trabajo cadena paralela, como la leg-press o

en

los sistemas de tracción para los miembros superiores. Con estos dispositivos se trabaja sobre todo en modo concéntrico. Pero es posible el retroceso en modo excéntrico durante el frenado. Otro tipo de resistencia gravitatoria es el propio cuerpo del paciente (fig. 1). Un ejemplo son los ejercicios de cuclillas añadiendo una barra lastrada. También es posible trabajar en modo excéntrico en la recepción después de un salto y en modo pliométrico comenzando desde el suelo en un primer momento, y después a partir de peldaños de altura creciente. Algunos accesorios sencillos permiten un trabajo eficaz, como por ejemplo la cuerda de saltar o el step (fig. 2). Este último permite una gran variedad de ejercicios en todos los modos, pudiendo realizarse una progresión. La ventaja principal de estas técnicas es su similitud con la función normal.

APARATOS DE MUSCULACIÓN CON DIVERSOS MODOS DE RESISTENCIA (EXCEPTO LOS DINAMÓMETROS

ISOCINÉTICOS) están basados en la utilización de distintos medios de resistencias. Sin ánimo de ser exhaustivos, cabe nombrar las resistencias neumáticas, hidráulicas, electromagnéticas, la resistencia del aire, un volante de iner-

Algunos aparatos

mayoría se caracterizan por un trabajo global que implica a un gran músculos, así como al sistecardiovascular. Lo más frecuente es

número de ma

remo. una

ciarse

precozmente. RESISTENCIAS

Su

ELÁSTICAS

empleo es fácil y el material es poco

costoso [7]. Existen bandas

con coeficiente de elasticidad variable que permiten adaptar las resistencias a los objetivos. También se pueden utilizar simples tensores, la mayoría con ajuste de resistencias. Las características del entrenamiento mediante resistencias elásticas son: posibilidad de trabajar en modo concéntrico, isométrico y excéntrico (fig. 4); la resistencia aumenta con el incremento de la longitud. Así, en el caso de un esfuerzo concéntrico, la resistencia es máxima al final del movimiento, mientras que en el excéntrico la resistencia es máxima al principio del mo-

-

vimiento ; 2 Este ejercicio consta de dos secuencias: A. Posición de salida. B. Salto y caída con apoyo mono-podálico. Se trata de un trabajo excéntrico a velocidad rápida del tríceps sural, del cuádriceps y de los extensores de la cadera. Este ejercicio forma parte de una progresión: excéntrico con los pies en el suelo, caída desde una altura pequeña, caída bi-podálica

y

líte,~o 1110IlO-podálica.

-

posibilidad

-

remo

(fig. 3); etc.

un

trabajo

posible trabajo tanto en cadena ciné-

tica abierta

como

cerrada,

en

serie

o en

paralelo; existe una gran variedad de ejercicios posibles. Todos los grupos muscu-

-

pueden ser requeridos;

fácil poner en marcha la autorrehabilitación. El principal inconveniente reside en la dificultad de dar un valor numérico a la

-

que funcionen en modo concéntrico en cadena paralela, como por ejemplo las bicicletas ergométricas, el stepper, el

de realizar

analítico, o que implique cadenas musculares;

lares

cia, etc. La

3 Utilización del

global que implica

Se trata de un ejercicio gran parte de la musculatura así como al sistema cardiorrespiratorio. Los músculos de los miembros inferiores trabajan en cadena cinética cerrada con el modo de las cadenas paralelas. Es un ejercicio aconsejado en el caso de las ligamentoplastias del ligamento cruzado anterior, ya que provoca muy pocas tensiones sobre el nuevo liganieizto, pudiendo ini-

serie.

en

es

resistencia. 5

de los isocinéticos

Ventajas

La utilización de cos

dispositivos

dispositivos isocinéti-

presenta las siguientes ventajas:

muy buena reproducibilidad de las medidas intra e interobservador " ID="I16.54.5">[6]; una precisión muy fina, incluso si los alineamientos entre el eje del motor y el eje articular no son perfectos; en cambio, para los aparatos con polea la valoración es menos precisa, debido a una peor reproducibilidad de las posiciones del paciente de una prueba a otra; la ausencia de riesgos debido a la servodependencia. Es útil principalmente en dos situaciones: en fase de cicatrización (el paciente puede seguir el movimiento de manera activa con ayuda progresiva) así como durante los dolores agudos (la resistencia se interrumpe al mismo tiempo que la contracción muscular ~’3~); ); el principio de la resistencia controlada permite un reclutamiento máximo durante toda la amplitud del movimiento. Dicho reclutamiento depende también del grado de compromiso del -

-

-

-

4 Ejercicio utilizado

la rehabilitación de la inestabilidad antero-inferior del hombro. Consta de dos partes: una fase concéntrica rápida en la que se tensa el elástico; una fase excéntrica durante la cual los músculos deben controlar la abducción-rotación externa del hombro. La ventaja de este ejercicio que se realiza en la última fase de la progresión estriba en requerir una reacción muy rápida de los músculos, similar a las condiciones reales. en

DISPOSITIVOS

ISOCINÉTICOS

-

paciente; a

Descripción

Estos aparatos tienen dos características : la fuerza del dispositivo depende de la fuerza desarrollada por el paciente (servodependencia) y, en segundo lugar, el control de la velocidad del movimiento es fijo y está predefinido por el terapeuta.

-

todos los

tipos

de contracción

son

posibles y están controlados. a

Limitaciones

La utilización de los dispositivos isocinéticos está limitada por: su elevado coste; el movimiento no es fisiológico (la forma habitual del movimiento se produce mediante aceleración y deceleración : ningún movimiento se realiza a velocidad constante); las medidas a gran velocidad son menos fiables ya que el movimiento no es isocinético en toda su amplitud; la velocidad máxima es a veces insuficiente, sobre todo para algunos movimientos deportivos. No obstante, parece ser útil en un gran número de pacien-

Utilización

Su utilización

doble: como aparatos de medida, valoran y/o o calculan: el momento máximo de fuerza, el ángulo de aparición de ese momento, la potencia, el trabajo, la velocidad, la aceleración inicial, la resistencia muscular, la relación agonistaantagonista (en modos concéntrico y excéntrico). Es posible medir todos estos parámetros tanto en anisométrico como en isométrico. como aparatos de rehabilitación permiten mejorar: la fuerza, la potencia y la resistencia en todos los modos, en anisométrico tanto concéntrico como excéntrico y en isométrico. Permiten dos tipos de movimientos: angulares para los dispositivos de eje fijo y lineales para los aparatos con polea. Estos últimos tienen la ventaja de ser más económicos, de ofrecer la posibilidad de trabajar tanto en cadena cinética abierta (CCA) como en cadena cinética cerrada (CCC), de requerir grupos musculares en serie o en paralelo, de realizar movimientos en los tres planos del espacio y de ser más similares a la función. -

-

6

es

resultar

especialmente beneficioso para

actividades que celeridad que hipertrofia.

aquellas

precisan

más

DISPOSITIVOS CON RESISTENCIA A LA INERCIA

Son dispositivos de reciente creación. El principio se basa en el desplazamiento de una masa sobre una corredera horizontal. Para el paciente no se trata de acelerar una masa sometida a la acción de la gravedad, sino de luchar contra su inercia. La ventaja principal de este tipo de dispositivos es la de generar movimientos contra resistencia con fases de aceleración y de deceleración, como los producidos en el deporte y en la mayoría de las actividades motoras. Algunos de estos dispositivos [1] permiten la alternancia de fases excéntricas y concéntricas para un mismo grupo muscular. Se trata por tanto de un auténtico fortalecimiento de tipo pliométrico. Las técnicas de valoración mediante este tipo de aparatos utilizan acelerómetros. BALNEOTERAPIA

-

-

a

en el trabajo de velocidad con poca o media carga. Hay que destacar que el objetivo de la velocidad no siempre es fácil de establecer en rehabilitación; sin embargo, incluso cuando no parece concordar con la denominación de estos dispositivos, también es posible trabajar a velocidad variable y a carga constante con alguno de ellos, pudiendo -

-

La balneoterapia parece ser muy poco utilizada en el ámbito del fortalecimiento muscular. Sin embargo, ofrece múlti-

ples posibilidades con una amplia seguridad para el paciente. Se pueden utilizar todos los modos de contracción.

Modo concéntrico

-

rehabilitación.

tes

en

a

Indicaciones

La utilización de los aparatos isocinéticos está indicada en los siguientes casos: -

en

los

miento

es

deportistas, ya que el reclutamáximo en toda la amplitud

del movimiento; en el otro extremo, en los enfermos muy debilitados, que se benefician de un sistema asistido que permite la medición de MFM (momentos de desplazamiento frontal máximo) muy -

pequeños; en el modo excéntrico, que está más controlado, y por tanto es menos peli-

-

groso ;

Se utiliza la resistencia hidrodinámica que depende fundamentalmente de dos factores: la velocidad del movimiento (la resistencia aumenta con la velocidad al cuadrado) y la superficie desplazada. Se trata de una resistencia con servomecanismo. La resistencia también se puede ejercer según el principio de Arquímedes como la que se origina sobre un elemento de baja densidad pero con un cierto volumen (un objeto de espuma).

Modo isométrico Puede consistir en tratar de mantener en posición de inmersión un objeto de baja densidad. La resistencia será proporcional al volumen del objeto. Otra posibilidad, por ejemplo para la extremidad superior, es la de mantener una raqueta sometida a la acción de un chorro de agua a presión.

Modo excéntrico Consiste

impedir el ascenso a la superficie de un objeto de baja densidad (fig. 5) y de gran volumen o bien frenar el movimiento de un objeto sometido a la presión de un chorro de agua. Modo

en

pliométrico

aparente disminución del peso del en inmersión permite iniciar precozmente ejercicios de salto. La difiLa

cuerpo

cultad para llevarlos a cabo radica fundamentalmente en el nivel de inmersión. Los saltos en piscina se pueden comenzar mucho antes que en sala.

Trabajo globall También es posible plantear un trabajo global implicando incluso al sistema cardiovascular: por supuesto con la natación, pero también con la carrera en el agua. En este caso, el paciente debe llevar puesto un chaleco salvavidas para asegurar la flotación. Se le debe decir que los pies no pueden tocar el suelo y que intente avanzar reproduciendo los movimientos de una carrera tanto a nivel de los miembros inferiores como de los superiores. El esfuerzo es intenso a nivel cardiovascular y permite mantener la representación motora de la carrera mucho antes de que ésta le sea

permitida. ELECTROESTIMULACIÓN

La electroestimulación (EEM) se utiliza ampliamente, y con fundamento, en rehabilitación en general y especialmente en la de los deportistas lesionados ~’2~. Es muy eficaz en la prevención y el tratamiento de la amiotrofia y es indispensable su instauración precoz. Las corrientes más utilizadas son las de baja frecuencia bifásicas compensadas simétricas. Permiten un reclutamiento espacial importante y al ser corrientes cuyo valor medio es nulo, pueden ser utilizadas sin problemas con material de osteosíntesis. Los parámetros principales de regulación son: la amplitud del impulso en relación con la cronaxia de los nervios motores de los músculos que se deben estimular; la frecuencia, factor de reclutamiento temporal del músculo. Está en relación con el tipo de fibras musculares y su frecuencia de tetanización. Dependiendo del tipo de fibras que se estimulen (tipos I o II), las frecuencias se distribuyen de 35 a 70 Hz. No obstante, -

5 Trabajo excéntrico del plano anterior (especialmente de los abdominales): el paciente debe luchar contra la subida de la plancha que experimenta el empuje de Arquímedes.

principio es motivo de controversia. Un estudio realizado por ThepautMathieu 111 ha demostrado que la fatiga provocada por la EEM, más importante a 80 Hz que a 30 Hz, no parecía deberse a una excitación preferente de las fibras II, sino a un número de estímulos

de la contracción muscular para que participe activamente con el fin de aumentar el reclutamiento de las unidades motoras. La información dada al sujeto puede ser auditiva o visual. Esta última puede realizarse a través de columnas luminosas, datos numéricos o mediante una curva en el monitor. Algunos aparatos permiten visualizar sobre la misma pantalla las curvas obtenidas a partir de un sensor dinamométrico. El miofeedback también puede asociarse con la EEM de distintas maneras. El miofeedback es útil a lo largo de toda la rehabilitación; sobre todo al principio para prevenir los bloqueos y la amiotrofia.

este

2,6 veces superior; la intensidad: está

relación con el reclutamiento espacial del músculo. Cuanto más elevada sea la intensidad, mayor será el número de fibras reclutadas. La eficacia de la EEM depende directamente de la posibilidad de utilizar intensidades cercanas al máximo. La intensidad depende de la capacidad del músculo para resistir las tensiones impuestas por la contracción electroinducida y de la capacidad del paciente para asumir valores próximos al umbral del dolor. Es preciso saber motivar al paciente, sin asustarlo, desde la primera sesión. Para hacer más cómoda la EEM hay que tener en cuenta dos -

en

Ejemplos de protocolos de fortalecimiento muscular

Para el establecimiento de

protocolo preciso seguir un procedimiento riguroso. Los elementos principales que debe definir el rehabilitador son: los objetivos, los músculos implicados, los principios de acción y de precaución, los modos de contracción, los tipos de fortalecimiento, los distintos ejercicios, la progresión y los dispositivos utilizados. Se presentan aquí tres ejemplos de forun

de fortalecimiento muscular

es

talecimiento muscular en enfermedades frecuentes en rehabilitación: la inestabilidad anteroinferior del hombro (cuadro I), las paraplejías (cuadro 11) y las tendinopatías de Aquiles (cuadro III).

puntos: -

es

forma

muy importante localizar de precisa el punto motor del

músculo, factor de optimización de la intensidad (mejor eficacia de contracción para una intensidad dada); hay que evitar tratar al músculo en su estado más corto, para no provocar calambres musculares. La contracción debe realizarse en un recorrido medio en modo isométrico contra resistencia. Por tanto, la electroestimulación es ineludible en la rehabilitación aunque no debe ser el único medio empleado. -

-

MIOFEEDBACK

Los aparatos de miofeedback [5) o de 111 se basan en el anáEMG biofeedback lisis de la señal eléctrica de la contracción muscular. Hay que hacer tomar conciencia al paciente de la importancia

Conclusión Para iniciar un fortalecimiento muscular rehabilitación se necesita, como ya se ha visto, fijar objetivos específicos teniendo en cuenta las estructuras y las funciones alteradas así como las capacidades residuales y actividades de los pacientes, y elegir los medios y los dispositivos adecuados. Así pues, se trata de realizar una rehabilitación personalizada huyendo de los patrones estereotipados. El rehabilitador se enfrenta a dos necesidades, a veces contradictorias: tener en cuenta los principios del fortalecimiento muscular desarrollados en el deporte y que han demostrado su eficacia, y saber adaptar estos principios a las discapacidades impuestas por las enfermedades y características del propio paciente. en

7

Cuadro I.

-

Protocolo de fortalecimiento muscular

en

la inestabilidad

anteroinferior del hombro.

Cuadro II. - Protocolo de fortalecimiento para facilitar la autonomía de las

8

transferencias en un paciente parapléjico.

Cuadro III. - Fortalecimiento muscular en las

tendinopatías aquíleas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Gain H, Hervé 1M, Hignet R et Deslandes R. Renforcement musculaire Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-OSS-A-1 2003, 10 p.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-060-A10

26-060-A-10

Reprogramación sensoriomotora M. Enjalbert I. Tintrelin N. Romain

© Elsevier, París

J. C. Garros

La reprogramación sensoriomotora es un concepto de rehabilitación que recurre a la estimulación sensorial para restaurar el acto motor. Se basa en los datos fisiológicos que conciernen al movimiento y en las posibilidades de recuperación postlesionales mediante el aprendizaje. La mayoría de las técnicas que se utilizan en rehabilitación (agentes físicos, kinesiterapia, ergoterapia, etc.), se incorporan en diferentes momentos de esta reprogramación. La reprogramación sensoriomotora ampliamente utilizada en patología del aparato locomotor, tanto para el raquis como para los miembros, se ha experimentado también en neurología central y periférica, así como en algunas indicaciones particulares: trastornos de la deglución, incontinencia urinaria, etc. A cualquier edad puede utilizarse de ella si se efectúan algunas adaptaciones. En definitiva, no es más que el retorno a los orígenes de un buen uso de la rehabilitación.

Introducción

Bases fisiológicas

Toda actividad motora depende de programas motores innatos o adquiridos mediante el aprendizaje. El control de estos programas está garantizado por las aferencias sensoriales que actúan como señales detectoras de errores. La pérdida, aunque transitoria, de estas aferencias debido a una lesión del aparato locomotor o del sistema nervioso periférico, perturba este frágil equilibrio. El programa motor mismo puede alterarse con motivo de lesiones del sistema nervioso central. En todos los casos, existen procesos de reparación o de compensación que permiten la reorganización del acto motor. La reprogramación sensoriomotora pretende provocar estas respuestas motrices a partir de estimulaciones sensoriales. Nacida en los años 1950 de técnicas empíricas, se ha enriquecido constantemente con los datos de la neurofisiología moderna. Numerosos métodos de rehabilitación pueden integrarse en este concepto global a pesar de que incluso sus autores se entregan a menudo a disputas de escuela que sería conveniente dejar de lado si se desea clarificar. La evolución de las ideas ha conducido de forma natural a una evolución de la terminología: técnicas «globales», rehabilitación propioceptiva, reprogramación neuromotora, etc. El término reprogramación sensoriomotora parece el más adecuado hoy en día, puesto que es el que está más cercano a los datos fisiológicos. Tras un repaso de estos datos, serán consideradas las principales aplicaciones prácticas de este enfoque de rehabilitación.

La ambición de reprogramar un acto motor precisa, previamente, identificar los procesos de programación de este acto y los mecanismos que se ponen en juego con motivo de la recuperación postlesional.

Michel ENJALBERT: Praticien hospitalier de médecine physique et de réadaptation, département de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex. Isabelle TINTRELIN: Assistante spécialiste de médecine physique et de réadaptation, service de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier général d’Alès, avenue du docteur Jean-Goubert, 30100 Alès. Nicole ROMAIN: Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute, département de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier et universitaire de Nîmes, 5, rue Hoche, BP 26, 30029 Nîmes cedex. Jean-Claude GARROS: Moniteur cadre masseur kinésithérapeute, centre commercial Jacques-d’Aragon, 34970 Lattes.

Concepto de programa motor [6, 21, 24, 25, 26, 44] El concepto de programa motor parte, inicialmente, de las investigaciones sobre los invertebrados: un cierto número de actividades motoras automáticas, como el vuelo de los insectos, tienen como sustrato el funcionamiento de redes nerviosas precableadas. También se han efectuado observaciones similares en los vertebrados durante la locomoción. La ejecución de un programa motor innato encuentra una dificultad particular en los mamíferos y en el hombre debido a las características del aparato locomotor. En efecto, éste está formado por segmentos óseos, articulados entre ellos y unidos por los músculos que actúan como resortes. El cálculo de las interacciones potenciales entre estos diferentes segmentos es muy complicado y su control por la orden central, difícil de concebir. Es por ello que si bien existen efectivamente programas motores innatos que se mantienen tal cual a lo largo de la vida, la mayoría de ellos padecen transformaciones por efecto de la experiencia adquirida por el individuo en su entorno y bajo la influencia de las fuerzas externas y de las tensiones biomecánicas internas. Las acciones reflejas elementales se transforman y se adaptan durante los procesos de automatización, en los que el cerebelo, los ganglios de la base y el córtex frontal desempeñan un papel importante (fig. 1). Además, ciertos datos experimentales sugieren que un mismo acto motor, ejecutado al principio bajo el control del córtex cerebral, podría pasar a depender de un nivel subcortical después de su automatización. No obstante, los repertorios innatos, incluso después de su transformación, están lejos de poder responder a las exigencias del comportamiento en un entorno complejo. A partir de aquí, página 1

hace falta construir planes de acción y memorizarlos después a nivel de las redes adaptativas cuya propiedad es la de estructurarse mediante el aprendizaje. Estas redes son fundamentalmente corticales. Sin embargo, no se trata de redes rígidas como la mayoría de las redes precableadas determinadas genéticamente, sino de redes susceptibles de realizar, en paralelo, un gran número de operaciones para que la acción se adapte con precisión a las exigencias del entorno y al estado interno del individuo. En los programas motores, la frontera entre lo innato y lo adquirido está mucho menos marcada de lo que podría parecer en principio. Es así como, a lo largo del desarrollo del individuo, a la proliferación nerviosa inicial que es responsable de la constitución de la red primitiva, le sigue un proceso degenerativo, principio de una «selección de lo útil». Bajo la influencia de tensiones endógenas y exógenas, la red primitiva se escinde en sinapsis estabilizadas y sinapsis modulables que persisten hasta la edad adulta. Desde el punto de vista funcional, la «gestualidad» intencional se organiza en tres niveles: un nivel psicoemocional gobernado por el lóbulo límbico, un nivel de programación que tiene en cuenta la percepción del entorno integrado a nivel de la encrucijada témporo-parieto-occipital y un nivel de ejecución atribuido al lóbulo frontal. Al contrario, el envejecimiento induce una degeneración nerviosa progresiva causante de una pérdida de las posibilidades de adaptación, pero que a veces también es fuente de una verdadera «desprogramación», como en el síndrome de regresión psicomotora de las personas de edad.

Aferencias sensoriales [5, 12, 22, 39, 40, 49] Las aferencias sensoriales son esenciales en la programación motora, incluso si la automatización limita su papel en la ejecución del movimiento. Actúan como señales detectoras de error y constituyen un sistema informativo plurimodal. Aferencias visuales Son indispensables en el programa motor de los miembros superiores, principalmente en la organización de los movimientos de prensión: captura, identificación y toma del objeto. En esta labor, participan en gran medida las aferencias táctiles y propioceptivas. Las aferencias visuales participan también en la programación de las actividades posturales y cinéticas del raquis y de los miembros inferiores en estrecha colaboración con las aferencias vestibulares y propioceptivas, en particular cervicales (asociación óculo-vestíbulo-cervical). Aferencias vestibulares Juegan un papel privilegiado en la organización específica de las actividades posturales y, sobre todo, cinéticas. El laberinto membranoso, situado en el oído interno, señala en todo momento la posición de los movimientos de la cabeza en el espacio. Como hemos visto, está en relación permanente con los circuitos oculares y propioceptivos, en particular cervicales. Aferencias auditivas También desempeñan un papel considerable sobre el nivel de vigilia, el tono muscular y la facilitación de los movimientos. Aferencias olfativas y gustativas Intervienen activamente en los fenómenos de motivación que conducirán a la intención de actuar sobre el entorno. Aferencias cutáneas Son múltiples y su papel es controvertido. Los receptores de la sensibilidad termoalgésica (terminaciones libres) puepágina 2

Plan, programa

Ejecución

Ganglios de la base

Idea

Cx/Asoc.

Cx motor

Movimiento Cerebelo intermedio

Neocerebelo Aferencias somestésicas

1 Organización central del movimiento: la programación del movimiento recurre a diversas estructuras encefálicas, en particular el cerebelo, los ganglios basales y el córtex frontal; su ejecución hace intervenir las vías motoras encefálicas y medulares; el retrocontrol sensitivo y sensorial se ejerce a ambos niveles (Cx: córtex; asoc: asociativo).

den influir sobre la actividad motora: por ejemplo, la inhibición de la espasticidad por el frío o el papel del dolor en los reflejos flexores de retirada. Sin embargo, son sobre todo los mecanorreceptores los que parecen desempeñar un papel determinante en el control postural y cinético. Se distinguen, esquemáticamente, tres tipos de receptores a la presión: — los discos de Merkel, captadores de posición de adaptación lenta, esencialmente responsables del tacto discriminativo (prensión fina); — los corpúsculos de Meissner, captadores de velocidad de adaptación intermedia y los corpúsculos de Pacini, captadores de aceleración de adaptación rápida, sensibles a las deformaciones de la piel y también a las vibraciones (alrededor de 50 Hz para los primeros y aproximadamente 300 Hz para los segundos); — los corpúsculos de Ruffini (adaptación lenta) constituyen los únicos mecanorreceptores cutáneos que trabajan con el estiramiento. La extraordinaria riqueza en mecanorreceptores que hay en la planta del pie y las perturbaciones posturales inducidas por su anestesia, sugieren su papel en la evaluación de las variaciones del apoyo en el suelo y la preparación de las reacciones posturales y dinámicas. Asimismo, estas aferencias cutáneas se activan por el movimiento articular próximo y pueden proporcionar una información de variación angular, indispensable para la elaboración del programa motor. Aferencias articulares Están formadas por terminaciones nerviosas corpusculares y no corpusculares, cuya morfología y comportamiento han permitido establecer la conocida clasificación de Wyke. Su papel en la elaboración del sentido cinestésico no parece ser determinante, tal como lo sugieren diversos argumentos experimentales, en particular la poca importancia de las perturbaciones inducidas por las artroplastias y la anestesia articular. Aferencias musculares Están representadas por los husos neuromusculares y los órganos tendinosos de Golgi. Su papel en la sensibilidad propioceptiva es esencial, tal como demuestran las experiencias de tracción sobre el músculo y la utilización de las vibraciones. Así, la estimulación vibratoria tendinosa a 100 Hz proporciona la ilusión del movimiento en la dirección correspondiente a un estiramiento del músculo que ha vibrado. Los principales mecanorreceptores estimulados por la vibración, y responsables de esta ilusión de movimiento,

Kinesiterapia

REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

parecen ser los husos neuromusculares y, en particular, sus terminaciones primarias, muy sensibles al estímulo vibratorio. La vibración también tiene efectos motores que consisten en una respuesta tónica del músculo que ha vibrado y en un relajamiento de sus antagonistas (reflejo tónico vibratorio). Además, los órganos tendinosos de Golgi podrían intervenir en la sensación de fuerza. Si bien el papel que desempeñan las aferencias musculares en la elaboración del sentido cinestésico parece determinante, ellas no pueden por sí solas codificar el movimiento puesto que las características fisiológicas de estos receptores conducirían a errores de apreciación angulares. Es probable, pues, que el conjunto de receptores cutáneos, articulares y musculares, contribuyan al control del movimiento en estrecha colaboración con la vista y el vestíbulo. El feedback propioceptivo se ejerce a dos niveles: el medular, de puesta en marcha rápida pero de ganancia pequeña, y el encefálico, de demora importante, pero de ganancia modulable (fig. 2).

26-060-A-10

Vías descendentes

Interneurona medular MNα

Piel

Músculo

Aferencias psicoemocionales También ejercen una influencia importante sobre las actividades motoras: los esfuerzos de concentración mental para imaginar un movimiento comportan potenciales de acción en los músculos interesados; el estado de vigilia y el estado emocional influyen en el rendimiento locomotor. Dentro del mismo orden de ideas, el papel de las aferencias vegetativas aún no se ha evaluado.

Articulación

2 Retrocontrol sensitivo y sensorial: las aferencias propioceptivas y las vías descendentes convergen en las interneuronas medulares; estas mismas aferencias ejercen una influencia directa sobre la integración encefálica por medio de las vías ascendentes (MNα: motoneurona α).

Recuperación postlesional [2, 10, 26, 38] Cualquier perturbación que se introduce en el sistema de control del movimiento conduce a una pérdida funcional que será más o menos reversible según la gravedad de la lesión. En ciertos casos, se trata de una simple inhibición ligada al traumatismo (compresión nerviosa, edema, derrame articular, inmovilización prolongada, etc.), cuya desaparición supone la recuperación si no existe ninguna lesión orgánica del sistema nervioso central. La neurapraxia y el choque espinal se sitúan en este esquema. En otros casos, existe una verdadera destrucción del tejido nervioso y, en ausencia de posibilidad de duplicación neuronal, la recuperación está supeditada a las posibilidades de reorganización de las estructuras nerviosas intactas, lo cual les permite hacerse cargo de algunas funciones de la estructura destruida (plasticidad nerviosa). Esquemáticamente, pueden entrar en juego dos tipos de mecanismos: la restauración anatómica y la reorganización funcional. Restauración anatómica Depende de las posibilidades de regeneración axonal. La aparición de nuevos axones en los nervios periféricos fue demostrada a partir de 1852 por Waller y, en la actualidad, se conoce bien su función en la recuperación funcional. A nivel del sistema nervioso central, se admitía que la aparición de nuevos axones abortaba en seguida pero, desde hace unos veinte años, algunas experiencias hacen replantear esta concepción. La neosinaptogénesis resulta del brote colateral de axones sanos que crea nuevas conexiones en el territorio sináptico liberado por las fibras nerviosas lesionadas. Actualmente, se admite que este fenómeno de plasticidad nerviosa existe tanto a nivel del sistema nervioso central como a nivel de los nervios periféricos.

Reorganización funcional Es consecuencia de las propiedades de adaptación del sistema nervioso, que se caracterizan por la posibilidad de permitir que las funciones de una estructura destruida sean llevadas a cabo por las estructuras intactas. Pueden intervenir dos procesos distintos: los sistemas redundantes y los sistemas convergentes. — Los sistemas redundantes se definen por el hecho de que una misma información puede elaborarse, recogerse o transmitirse por estructuras nerviosas anatómicamente diferentes. Existen numerosos ejemplos: la orden motora cortical de ciertos grupos musculares se transmite por los fascículos piramidales (cruzado y directo); del equilibrio se hacen cargo las aferencias visuales, vestibulares y propioceptivas (fig. 3); el sentido cinestésico se garantiza a través de los receptores cutáneos, articulares y musculares, etc. En situación normal, uno de los sistemas desempeñaría un papel dominante o, incluso, exclusivo. En caso de destrucción, los otros ocuparían su lugar poniendo de manifiesto potencialidades latentes. — Los sistemas convergentes se caracterizan por el hecho de que informaciones que proceden de estructuras nerviosas diferentes convergen en una misma población de neuronas. Esta disposición se encuentra a nivel de un gran número de interneuronas medulares: neuronas propioespinales, interneuronas inhibidoras Ia e Ib, etc. Cuando uno de estos fascículos que se proyecta sobre estas interneuronas se destruye, los fascículos intactos podrían sustituirlo o, en caso de destrucción parcial, podrían aumentar la sensibilidad de las interneuronas a las fibras restantes. Los factores que favorecen las reorganizaciones postlesionales del sistema nervioso son tanto más efectivos cuanto antes aparece la lesión pero, no obstante, conservan una cierta eficacia hasta una edad avanzada. página 3

estimulación de los mecanorreceptores musculares (100 Hz) y cutáneos (30 y 256 Hz) en el marco de la reprogramación del movimiento (fig. 4). Deben evitarse en caso de enfermedad infecciosa evolutiva, de lesiones cutáneas o vasculares, de laminectomía, de artroplastia, así como en los cartílagos de crecimiento en el niño.

Conjunto de sinergias

Circuitos de selección (Esquema corporal, consigna, condiciones de apoyo) Discontinua

Radiaciones electromagnéticas

Referencia Continua

Circuito de control

Postura

Bucle de retroacción (Visual, laberíntico, propioceptivo)

3 Procesos implicados en la recuperación postlesional: la plasticidad nerviosa permite la restauración anatómica y/o la reorganización funcional de los circuitos lesionados; la redundancia de estos circuitos es una de las posibilidades de compensación (como, en este caso, en el sistema de compensación de la postura); la rehabilitación recurre a técnicas de aprendizaje para guiar esta reestructuración.

Entre ellos, el papel del aprendizaje parece determinante. Así, la reorganización funcional después de una lesión nerviosa podría llevarse a cabo gracias a las interacciones dinámicas con el entorno o con motivo del desarrollo de las funciones sensoriomotoras. Al intentar guiar esta reorganización, la rehabilitación contribuiría a la recuperación funcional.

Medios técnicos La mayoría de los instrumentos que tiene a su disposición el terapeuta pueden utilizarse con finalidades de reprogramación sensoriomotriz.

Agentes físicos [16, 17, 23, 41] Tradicionalmente, su utilización se considera como un complemento o una preparación para los procedimientos de rehabilitación funcional. Se trata de una visión simplificadora que no valora el papel de los agentes físicos como instrumentos de reprogramación sensoriomotora. Calor Comporta una estimulación cuya importancia y extensión en profundidad dependen de la fuente de calor (baños calientes, radiaciones infrarrojas, aplicaciones de barro y/o de parafina, hot-packs, etc.), de su intensidad y de la duración de la aplicación. Posee un efecto analgésico y disminuye las contracturas musculares de origen periférico. Desempeña un papel fundamental en la desaparición de la inhibición muscular. Frío En forma de baños fríos, aplicaciones de hielo, cold-packs, etc., posee no solamente una acción analgésica, sino también antiinflamatoria y espasmolítica, como ya se ha visto. Puede utilizarse en alternancia con el calor cuando se quiere actuar sobre la vasomotricidad (baños escoceses). Los trastornos vasculares, sensitivos, algunas lesiones dermatológicas, al igual que la existencia de una hipersensibilidad al calor o al frío, pueden constituir verdaderas contraindicaciones a la utilización de estas técnicas. Vibraciones mecánicas Se emplean por sus efectos analgésicos, miorrelajantes y fibrolíticos (ultrasonidos), pero también como un agente de página 4

Se utilizan de forma diversa. Las radiaciones luminosas, infrarrojas y ultravioletas tienen pocas aplicaciones. Las radiaciones ionizantes (rayos X) tienen un elevado poder antiinflamatorio, pero sus numerosos riesgos limitan su empleo al tratamiento de las paraosteoartropatías neurógenas. Al contrario, las ondas cortas o centimétricas (radar) se utilizan ampliamente por su acción analgésica de origen calórico. Además de las contraindicaciones clásicas de la termoterapia, deben destacarse sus riesgos potenciales en presencia de piezas metálicas extra o intracorporales. Corrientes eléctricas Se han ampliado sus indicaciones debido a un mejor conocimiento de sus modos de acción y de numerosos progresos técnicos en la materia. La acción analgésica se obtiene por medio de una corriente continua (galvánica) que se utiliza sola o, más frecuentemente, como agente de penetración de una sustancia medicamentosa (ionización). Pero son, sobre todo, las neuroestimulaciones periféricas las que se han desarrollado de forma notable a lo largo de los últimos años. Su principio consiste en despolarizar, con la ayuda de impulsiones o bien mediante corrientes alternativas, las fibras exteroceptivas aferentes al mismo espacio metamérico que las fibras nociceptivas responsables de la transmisión de un sufrimiento (gate control). El resultado es óptimo si se utilizan corrientes de baja frecuencia. También parece estar implicada la secreción de morfinomiméticos (encefalina, endorfina, etc.) a nivel central. La acción excitomotora muscular consiste en provocar una contracción muscular mediante la utilización de impulsos aislados (músculo desnervado), iterativos o de corrientes alternativas (músculo inervado). Esta contracción involuntaria, inducida eléctricamente, mantiene la contractilidad muscular con finalidad trófica (parálisis nerviosas periféricas), evita los eventuales fenómenos de inhibición (traumatismos), participa en la reconstrucción de una imagen ideomotora perturbada (hemiplejía) a partir de una vivencia propioceptiva del movimiento, e inhibe la espasticidad por activación de los músculos antagonistas de los músculos espásticos (inhibición recíproca). Algunos especialistas también describen un factor de activación del desarrollo muscular. La mayoría de los aparatos actuales permiten múltiples variaciones de la calidad de las corrientes generadas (modulación) y la realización de programas informatizados destinados a una u otra indicación (fig. 5). El hecho de que algunos de ellos sean transportables, facilita ampliamente su utilización con toda seguridad por parte del paciente. Sin embargo, la venta directa al público que a veces se ha propuesto, supone un riesgo de mala utilización de la técnica. Agua Merece un lugar especial: el hombre sometido al medio acuático se encuentra, en efecto, en condiciones nuevas que conciernen la hidrostática y la hidrodinámica. El cuerpo se vuelve más ligero, pero algunos movimientos se enfrentan a la oposición del agua. La temperatura desempeña su propio papel, del que ya se ha hablado ampliamente. El cuerpo, en este nuevo medio, experimenta una modificación de los referentes propioceptivos y exteroceptivos; el equilibrio es

Kinesiterapia

REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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4 Vibraciones mecánicas: aparte de sus efectos analgésicos pueden utilizarse como agentes de estimulación de los mecanorreceptores cutáneos y musculares.

diferente y el sentido cinestésico está estimulado. El simbolismo del agua, por sus efectos psicológicos puede ponerse también al servicio de la rehabilitación. La kinebalneoterapia, cuyas únicas contraindicaciones son las afecciones cardiovasculares evolutivas (hipertensión arterial, tromboflebitis, insuficiencia cardíaca, etc.), es una excelente técnica de facilitación neuromuscular (fig. 6). Como puede apreciarse, los agentes físicos están lejos de representar una simple técnica pasiva con finalidad analgésica. El amplio abanico de posibilidades que ofrecen a los terapeutas hace de ellos un método completo de reprogramación sensoriomotora.

5 Corrientes eléctricas: su acción analgésica puede ser directa (gate control) o indirecta, por medio de la penetración de una sustancia medicamentosa (ionización); su acción excitomotora, de inducción de la contracción muscular se usa mucho en reprogramación sensoriomotora (efectos tróficos, espasmolíticos y de reconstrucción del esquema motor).

Kinesiterapia Es uno de los elementos esenciales en toda rehabilitación. Normalmente, se distinguen las técnicas pasivas y las activas, los métodos analíticos y los globales pero, lejos de ser opuestas, cada una de ellas tiene su lugar dentro de la reprogramación sensoriomotora. Técnicas pasivas [16] Constituyen un aspecto importante del tratamiento kinesiterapéutico. — El masaje, por sus efectos analgésicos, descontracturantes y de drenaje, ayuda a combatir el abatimiento muscular y a mantener la troficidad de los tejidos; además es una fuente considerable de estimulación exteroceptiva y puede asociarse a los agentes físicos junto al tratamiento kinesiterapéutico propiamente dicho. Debe proscribirse en caso de enfermedad inflamatoria o infecciosa evolutiva, fragilidad cutánea o vascular y desgarro muscular. Algunos medios mecánicos (duchas, baños burbujeantes, presoterapia, etc.) tienen un efecto semejante al del masaje manual. — Las movilizaciones pasivas permiten mantener o recuperar las amplitudes articulares fisiológicas, es decir, las propiedades mecánicas del efector, condición previa indispensable para la ejecución correcta del movimiento (fig. 7). Estas movilizaciones las puede efectuar el terapeuta o el mismo paciente (autopasivo). Se completan de forma útil con posturas manuales o instrumentales (terapia con poleas, tracciones, ortesis de inmovilización, etc.). Además, estas técnicas pasivas permiten mantener la sensibilidad propioceptiva; deben estar por debajo del umbral doloroso y respetar, de forma estricta, las contraindicaciones de orden mecánico o general. Las tracciones y las manipulaciones, cuyas pro-

6 Balneoterapia: el agua posee efectos analgésicos y sedantes; es también un factor de aligeramiento del peso del cuerpo y una fuente de estimulación plurisensorial.

piedades analgésicas son conocidas, deben respetar las mismas reglas. Técnicas activas [16] Son el complemento indispensable de las movilizaciones pasivas. Su finalidad es mantener o recuperar la fuerza muscular y también las amplitudes articulares, la troficidad ósea, el sistema circulatorio y las funciones cardíaca y respiratoria. — Los métodos analíticos permiten conocer las posibilidades de contracción de un músculo o de un grupo muscular. Intentan evitarse las compensaciones que utiliza espontáneamente el enfermo, así como las sincinesias de origen neurológico central. Pueden utilizar las diferentes formas de contracción muscular: isométrica, isotónica e isocinética. El movimiento voluntario puede efectuarse según tres grados página 5

7 Kinesiterapia pasiva: efectuada manualmente o mecánicamente (artromotor), permite mantener, o recuperar, las propiedades mecánicas del efector, condición indispensable para la correcta ejecución del movimiento.

de progresión: mediante una ayuda exterior (manual, polea, balneoterapia, etc.), libre y contra resistencia, manual o instrumental (polea, cicloergómetro, aparato isocinético, etc.). Las técnicas analíticas no pueden, por sí solas, recuperar la función, pero son indispensables para fortalecer los elementos deficitarios musculares y articulares. — Los métodos globales involucran a un conjunto muscular. No intentan evitar las compensaciones o las sincinesias, sino más bien, utilizarlas. La facilitación del movimiento puede obtenerse colocando los miembros, o sus segmentos, en posiciones más favorables a la realización de un movimiento. Su objetivo es hacer intervenir cadenas musculares simultáneamente, incluso si entre estos músculos no existe una relación directa aparente [15]. Método de Kabat [ ] Ilustra bien estos principios. El estiramiento previo del músculo permite la utilización del reflejo al estiramiento. La aplicación de una resistencia máxima provoca el reclutamiento de varios músculos: las contracciones alternas a nivel isométrico e isotónico de los agonistas y de los antagonistas (contracción-relajación) facilitan la realización del movimiento. Se utilizan esquemas de movimiento en los tres planos del espacio que están inspirados en movimientos de la vida diaria o en actividades deportivas: son las «diagonales espirales» de Kabat. Este método es interesante en numerosos campos de la rehabilitación para estimular un grupo muscular o facilitar una movilidad articular al integrarla más en el esquema corporal. No obstante, en las afecciones neurológicas centrales, existe la posibilidad de ir en contra del fin que se persigue al exacerbar los dos elementos parásitos que son la espasticidad y las sincinesias. 19, 45

Método de Bobath [7] Se utiliza en las lesiones neurológicas centrales que afectan especialmente a los reflejos posturales y al tono muscular. Su objetivo es estabilizarlas para poder mantener las posturas, eliminar los esquemas cinéticos anormales, facilitar el desarrollo de los reflejos fundamentales (control de la cabeza, posiciones sentada, de rodillas, de pie, etc.) y de los movimientos funcionales. Ello precisa, en primer lugar, una toma de conciencia de las sensaciones del movimiento normal y el aprendizaje de las correcciones que se deben obtener al reproducir los automatismos. El esfuerzo no tiene que ser excesivo para no aumentar la espasticidad y las sincinesias. La progresión se llevará a cabo de la posición decúbito a la posición de pie. Se utiliza en el niño paralítico cerebral (PC), pero también proporciona una valiosa ayuda en las afecciones neurológicas centrales del adulto (hemiplejía, síndrome cerebeloso, etc.). Estimulación sensorial [1, 14, 20, 46, 48] Puede resultar beneficiosa en numerosas circunstancias. El ojo es solicitado para el seguimiento de un blanco pero tampágina 6

bién para la sucesión continua de imágenes. El vestíbulo y las aferencias se activan con el movimiento: los apoyos inestables (balón de rehabilitación, disco de Freeman, columpio de Dotte, disco giratorio (Kinedisk) de Garros, etc.) se utilizan mucho para ello (fig. 8). La estimulación auditiva es un método suplementario para facilitar o inhibir una actividad motora: el vocabulario y el tono que se emplean en rehabilitación tienen que ser los adecuados. Se deben solicitar los receptores olfatorios y gustativos, particularmente en patología encefálica. Los exocaptadores cutáneos se activan mediante diversos artificios: masajes, presoterapia, trabajo de reconocimiento de las sensaciones elementales (térmica, álgica, tacto) o más elaboradas (tacto discriminatorio, textura, formas, vibraciones, etc.). Los endocaptadores articulares y musculares se estimulan mediante la movilización pasiva y activa pero también, en el caso de los segundos, por las vibraciones (ilusión de movimiento). Por último, las aferencias psicoemocionales se ponen de manifiesto mediante el trabajo de formación mental de imágenes o, sencillamente, por el empleo de diversas técnicas de relajación. En resumen, la exploración multisensorial es una parte esencial de la reprogramación: requiere un buen conocimiento tecnológico para multiplicar los mensajes susceptibles de participar en el ajuste de la actividad motora. Método de Perfetti [32] Se inspira en el pensamiento conductista e insiste en la necesidad de centrar la atención del enfermo en un proceso cognitivo que el terapeuta le propone. La información visual se confronta entonces con una información sensitiva. El objetivo es la restauración de un comportamiento motor sin los trastornos elementales que se observan en las lesiones cerebrales (hemiplejía). Se dirige especialmente a la reeducación de la prensión mediante un trabajo de reconocimiento manual de las formas y de las trayectorias, pero no excluye en absoluto el miembro inferior especialmente para el control de las presiones plantares. Sus limitaciones son esencialmente la persistencia de trastornos sensitivos y/o cognitivos importantes o la insuficiencia de la recuperación motora. Biofeedback [4] Consiste en proporcionar al paciente, por medio de diferentes medios, una información de retorno sobre la acción cumplida y la posibilidad de poder rectificarla en caso de error. Utiliza sobre todo el canal visual (trabajo frente al espejo, videoscopia, pantalla de ordenador, etc.) y/o auditivo (información sonora). Puede utilizarse en reprogramación postural y cinética (estatokinesimetría) y también en rehabilitación muscular analítica (electromiofeedback), incluso en el marco de la rehabilitación cognitiva (reaprendizaje del lenguaje, de la memoria, etc.). La utilización de las compensaciones, cuidadosamente evitada al inicio de la rehabilitación, puede servir, al contrario, como el único recurso cuando el déficit resulta ser definitivo. Entonces es posible encontrar una función que, si no es normal, por lo menos es útil. El presente trabajo, lejos de querer ser exhaustivo, ha clasificado un cierto número de técnicas kinesiterápicas que pueden utilizarse en el marco de la reprogramación sensoriomotora. Su utilización conjunta, desprovista de vanas polémicas, permite definir un programa de rehabilitación adaptado a cada caso particular.

Kinesiterapia

REPROGRAMACIÓN SENSORIOMOTORA

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9 Ergoterapia (cocina terapéutica): implica la mediación de objetos para favorecer tanto la recuperación funcional como la independencia frente a los obstáculos propios del entorno.

de su tratamiento y su integración en las actividades de la vida cotidiana, tienen por lo menos tanta importancia como la elección tecnológica que se ha efectuado. 8 Kinesiterapia activa: permite, mediante técnicas analíticas o globales, restaurar la función motora; puede recurrir a diversas técnicas de estimulación sensorial, como aquí la utilización de un soporte inestable (disco giratorio), pero también a una fuente de retroinformación de las características del gesto (biofeedback), como aquí el espejo.

Ergoterapia [16, 42, 47, 50] Es la técnica global por excelencia, complemento indispensable de la kinesiterapia en nuestra propuesta terapéutica. Obedeciendo a los mismos principios, implica la mediación de objetos tanto para favorecer la recuperación como la independencia frente a los obstáculos propios del entorno (fig. 9). Las actividades de base, artesanales o lúdicas, son una fuente inagotable de estimulaciones sensoriales que se han beneficiado mucho con las técnicas nuevas como la electrónica y la informática. Permiten el mantenimiento o la restauración de la función en campos tan variados como la reeducación motora, el reentrenamiento al esfuerzo o la revalidación neuropsicológica. Aunque se dirigen generalmente al miembro superior, no excluyen en absoluto el raquis o el miembro inferior. El entrenamiento para los movimientos de la vida cotidiana constituye el segundo aspecto de la ergoterapia. Con el objetivo de proporcionar a la persona disminuida el máximo de autonomía, ofrece multitud de situaciones que pueden utilizarse para integrar las adquisiciones motoras elementales en un entorno informativo cada vez más rico. La puesta en práctica de estrategias de compensación, de ayudas técnicas o de sistemas de control del entorno, completa este enfoque de forma útil. Los dispositivos que incluyen las ayudas técnicas, pero sobre todo las ortesis y las prótesis, también son utilizados en la reprogramación. Tanto si se trata de un aparato de postura como de un aparato funcional, es decir, que ayuda o suple la función, de forma transitoria o definitiva, su realización y el entrenamiento para su utilización deben contribuir a su perfecta integración en el esquema motor. El aprendizaje es el denominador común a todas las técnicas que se han expuesto. En efecto, si bien la restauración del programa motor puede recurrir a numerosos métodos cuidadosamente articulados entre ellos, su memorización se basa ante todo en la repetición del movimiento. La organización de la sesión de reeducación, de su periodicidad, la duración total

Aplicaciones prácticas La reprogramación sensoriomotora se emplea ampliamente tanto en reeducación del aparato locomotor como en patología neurológica. También merecen destacarse un cierto número de indicaciones particulares.

Patología del aparato locomotor Las situaciones que utilizan este tipo de reeducación son numerosas, pudiendo tratarse de afecciones reumatológicas, degenerativas o inflamatorias, consecuencias de la cirugía ortopédica o traumatismos. Para facilitar la exposición, se procederá a un desglose regional individualizando el raquis cervical y lumbar y los miembros superiores e inferiores, teniendo siempre en cuenta la unicidad del dispositivo sensitivomotor. Por otra parte, no serán detalladas todas las particularidades relacionadas con la patología de que se trata o el contexto en el que se produce, aunque puedan influir mucho en el desarrollo del tratamiento. Raquis cervical [26, 30, 36, 38] Posee una doble función postural y dinámica que se obtiene a partir de la asociación funcional con los circuitos de la propioceptividad y, sobre todo, a través de los mecanismos de coordinación óculo-vestíbulo-cervical. La mayoría de las afecciones que necesitan una reeducación se benefician con estos principios y con las modalidades tecnológicas que se derivan de ellos. Los ejercicios sólo tienen que adecuarse al estado anatomopatológico del raquis cervical (traumatismos más o menos importantes, cervicoartrosis, reumatismo inflamatorio, etc.) y a las necesidades funcionales del paciente. El trabajo de la coordinación óculo-vestíbulo-cervical es la base de esta reprogramación. Sin embargo, necesita previamente un tratamiento analgésico y descontracturante (agentes físicos, masajes, tracciones, manipulaciones, etc.). Se distinguen cuatro secuencias cuyo orden debe respetarse: — la primera secuencia cuenta con la participación automática de los músculos intrínsecos del ojo mientras que el terapeuta moviliza pasivamente el cuello en todas las amplitudes no dolorosas (fig. 10); página 7

— la segunda secuencia se refiere a la exploración del campo visual con el raquis cervical, excluyendo la movilidad ocular gracias a lentes o gafas de visión foveal (fig. 11); — la tercera secuencia solicita la movilidad cervical con relación a los desplazamientos pasivos y activos del tronco y en posición sentada y luego de pie (fig. 12); — la cuarta secuencia utiliza la asociación normal oculocervical a través del seguimiento de un blanco móvil en todas las amplitudes cervicales propuestas por la rehabilitación (fig. 13). Las exploraciones laberínticas se integran en ejercicios que comportan cambios de posición cervical y global y el trabajo sobre soportes inestables. El trabajo muscular isométrico tiene que realizarse siempre a partir de posiciones cervicocefálicas distintas y no a partir de una posición pretendidamente ideal de autoestiramiento. El mantenimiento de la movilidad cervical es esencial y debe excluirse cualquier idea de «bloqueo», a no ser que se trate de patologías transitorias (inmovilización postraumática, etc.).

10

Movilización pasiva del cuello mientras que la mirada se fija en un objetivo.

Raquis lumbar [18, 26, 30, 37, 38] Persigue ante todo el mantenimiento de la estabilidad, sobre todo ante situaciones que la ponen a prueba como la carga de pesos. Los objetivos de la reprogramación son de dos tipos: recuperar una vigilancia perceptiva lumbopélvica (bloqueo activo) y mejorar la función estabilizadora de la musculatura perirraquídea (efecto de viga de protección). Pueden distinguirse cuatro fases que incluyen estimulaciones propioceptivas y exteroceptivas: — reclutamiento isométrico global de los músculos perivertebrales, que se inicia durante el período doloroso, gracias a las técnicas analgésicas y de facilitación (balneoterapia, irradiación a partir de los miembros, etc.) y que se realiza en decúbito y en cuadrupedia, sentado y, finalmente, de pie (fig. 14); — estimulación multidireccional de la musculatura paravertebral mediante fuerzas desequilibrantes (fig. 15); — utilización de planos de apoyo o de posiciones inestables (fig. 16); — ajuste de la motricidad lumbopélvica a las estimulaciones que se aplican directamente en la región lumbar (fig. 17). Este tratamiento se completa mediante ejercicios destinados a fortalecer los grupos musculares deficientes (abdominales, espinales) y a estirar las estructuras retraídas (músculos pelvifemorales). El objetivo prioritario es la indolencia y el hecho de prescribir una rehabilitación en cifosis o en lordosis no tiene que ser aleatorio, sino adaptado a la fisiopatología de la lumbalgia y al alivio que se obtiene. En caso de trastorno estático (escoliosis, hipercifosis, hiperlordosis, etc.), la reprogramación sensoriomotora colabora en la reducción de las deformaciones. También puede proponerse en la mayoría de las patologías raquídeas con las reservas ya mencionadas para el raquis cervical. Cuando se trata de una inmovilización vertebral mediante un corsé, que puede ser transitoria o duradera, participa en el mantenimiento de la troficidad y del estado de la musculatura así como en evitar los problemas que pueden aparecer con la eventual retirada del corsé. La educación postural estática y dinámica y las nociones de ergonomía raquídea en la vida cotidiana, son la prolongación lógica de este programa de educación y de prevención que se integra dentro del concepto de las «escuelas de espalda». Miembro superior [26, 30, 38, 42, 50] Se orienta en torno a un proyecto de movimiento en el que la mano es el elemento director dentro del marco de la funpágina 8

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Exploración del campo visual con la columna cervical excluyendo la movilidad ocular gracias a un tubo.

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Solicitación de la movilidad cervical con relación a los movimientos pasivos y activos del tronco.

ción de prensión. Sea cual sea la patología responsable, deben distinguirse tres aspectos de la reprogramación que incluyen ampliamente la estimulación sensorial: — la estabilización del complejo del hombro mediante un trabajo de ajuste muscular multidireccional y el recentrado dinámico de la cabeza humeral (corrección de un eventual conflicto subacromial) (fig. 18); — la coordinación muscular global del miembro superior (fig. 19);

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Seguimiento de un objetivo móvil utilizando la asociación oculocervical normal.

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Trabajo de equilibración global sobre una tabla basculante.

17 14

Exploración de los músculos perivertebrales por desbordamiento de energía en una actividad isométrica global (aquí en posición de rodilla al suelo).

Ajuste de la motricidad lumbopélvica con estímulos aplicados directamente sobre la región lumbar (presiones laterales ejercidas sobre las apófisis espinosas).

— el control de los movimientos de prensión mediante la vista y la sensibilidad digital, en situaciones que requieren el ajuste permanente del movimiento (fig. 20). Es primordial el trabajo de las amplitudes articulares, de la fuerza muscular analítica y de la sensibilidad. Recurre a las diferentes técnicas de kinesiterapia y a los agentes físicos pero sobre todo a la ergoterapia, la cual proporciona múltiples posibilidades de restauración funcional y mejora de la autonomía. Con frecuencia se propone el uso de un aparato: en caso de uso transitorio (inmovilización, postura), debe respetarse la posición de función y prepararse cuidadosamente el momento del retiro progresivo del aparato (fig. 21); en caso de colocación definitiva (ortesis de función, prótesis), la integración del aparato en el esquema corporal es objeto de un trabajo de reprogramación específico. Por último, la naturaleza y la localización de las lesiones influyen en el desarrollo del tratamiento. Miembro inferior [28, 29, 30, 47] 15

Estimulación multidireccional de la musculatura paravertebral mediante fuerzas desequilibrantes (trabajo con el bastón).

Es imprescindible mantener la estabilidad para poder adaptarse a las funciones de apoyo y de locomoción, pero tampágina 9

18

Trabajo de recentrado dinámico del hombro por cocontracción de los músculos abductores y que descienden la cabeza humeral.

19

Coordinación global del miembro superior (trabajo helicoidal en cadena cerrada).

21

Inmovilización postoperatoria por aparato toracobraquial: disminución progresiva del ángulo de abducción.

te, numerosas situaciones patológicas exigen una fase de inmovilización y de descarga más o menos larga (fractura, intervención quirúrgica, algodistrofia, etc.) que no debe retrasar la instauración de técnicas de reprogramación adaptadas. Por otra parte, este período debe aprovecharse para prevenir, mediante métodos apropiados, la rigidez articular, la flaccidez muscular y también los trastornos circulatorios (riesgo tromboembólico) y cutáneos (escara). No se volverá a hablar de las situaciones particulares asociadas a la presencia de aparatos porque ya han sido mencionadas a propósito del miembro superior (fig. 25). En resumen, si fuese necesario nombrar una característica propia de la reprogramación de cada una de las regiones anatómicas estudiadas, serían citadas: la asociación óculo-vestíbulo-cervical para el cuello, la estabilidad al esfuerzo para el raquis lumbar, la movilidad y la sensibilidad táctil para el miembro superior, y el apoyo para el miembro inferior.

Patología neurológica Cualquier lesión del sistema nervioso, incluso en ausencia de lesión asociada de los efectores, altera la realización del programa motor por afectación de las vías (afectación neurológica periférica) o de las funciones (afectación neurológica central). Las particularidades asociadas a esta patología requieren la instauración de técnicas específicas de reprogramación. 20

Trabajo de prensión en ergoterapia.

bién a las actividades más complejas (carrera, salto, etc.). Las aferencias sensitivas periféricas, en particular plantares, juegan un papel determinante en este aspecto. Deben respetarse cuatro condiciones: — el cese de la inhibición motriz ligada al dolor y a la inmovilización mediante diferentes técnicas de facilitación (utilización de las cadenas musculares de facilitación, contracciones imaginadas, biofeedback, vibraciones, balneoterapia, etc.) (fig. 22); — el acceso manual directo del dispositivo sensitivo (masajes, puesta en tensión de los planos capsuloligamentosos, presión articular, cepillado de Garros, estimulación vibratoria, etc.) (fig. 23); — la exploración de la reactividad muscular mediante la utilización de planos móviles (fig. 24); — los ejercicios de equilibrio en apoyo estable con variación de la extensión y de la calidad del polígono de sustentación y, después, en apoyo inestable. Como se ha visto, la característica de los miembros inferiores es su función sustentadora y esta condición nunca debe perderse de vista a lo largo de la rehabilitación. No obstanpágina 10

Neuropatías periféricas [8, 26, 38, 50] Son difusas o localizadas, radiculares o tronculares, y se caracterizan por la existencia de un déficit sensitivomotor más o menos profundo y más o menos extenso, que se acompaña de una hipotonía muscular. Se distinguen tres fases evolutivas que corresponden a tres secuencias de reprogramación: — la fase deficitaria inicial ocasiona al paciente el riesgo de complicaciones tróficas, ortopédicas (retracciones, algodistrofia, etc.), cutáneas y vasculares. El tratamiento se centra entonces en el mantenimiento de las amplitudes articulares (instalaciones y aparatos, movilización pasiva), de la troficidad muscular (estimulación eléctrica), de la sensibilidad cutánea y propioceptiva, y del drenaje vascular (fig. 26); — la fase de recuperación necesita la instauración de un verdadero programa de «conducción» de la restauración del programa motor mediante el aprendizaje: junto a las técnicas ya citadas, conviene destacar la contribución de la kinesiterapia activa analítica y global, de las técnicas de facilitación (balneoterapia, biofeedback, etc.) y de la ergoterapia, especialmente para el miembro superior (fig. 27); — la fase de secuelas implica recurrir a estrategias de compensación, a las ayudas técnicas y a la adaptación del entorno (fig. 28).

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Cese de la inhibición motora por trabajo de la cadena muscular de los extensores de los dedos del pie, el tibial anterior y el cuádriceps.

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Estimulación sensitiva: cepillos de Garros.

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Ejercicios de equilibración sobre un plano inestable: disco de Freeman.

La causa de la lesión nerviosa influye poco en el desarrollo de la reprogramación, pero condiciona con frecuencia las posibilidades de recuperación funcional y a veces requiere tratamientos específicos. Por el contrario, la localización de las lesiones es determinante. Los miembros inferiores son los que se ven afectados con mayor frecuencia (polineuropatías, radiculopatías ciáticas, etc.): la restauración del control postural en posición de pie y del esquema de locomoción es, en este caso, el objetivo prioritario. Los miembros superiores también pueden estar implicados, de forma aislada (radiculopatía cervical, afectación del plexo braquial o de sus ramas, etc.) o en el marco de polineuropatías difusas (síndrome de Guillain y Barré, etc.). La pérdida de la función de prensión y la incertidumbre en cuanto a la recuperación precisan la mediación de estrategias de reeducación que a menudo son complejas y que se benefician mucho, como ya se ha visto, de la ergoterapia y de los aparatos [11, 42]. En todos los casos, la existencia de un síndrome doloroso debe conducir a un tratamiento específico debido a sus consecuencias funcionales y psicológicas (estimulación eléctrica analgésica, relajación, etc.).

Trabajo de reprogramación de la marcha en un paciente que ha sufrido la amputación de los miembros inferiores: recorrido entre las barras paralelas.

26

Instalación del miembro superior en un paciente neurológico en fase deficitaria: apoyabrazo en molde de espuma para prevenir las actitudes viciosas, los dolores y los trastornos vasomotores (algodistrofia).

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Trabajo de facilitación motora del miembro superior neurológico en ergoterapia: ejercicios de prensión con suspensión y estimulación eléctrica funcional.

Lesiones neurológicas centrales [3, 7, 8, 9, 27] Plantean problemas de reprogramación relativamente más complejos aunque las fases de rehabilitación continúan siendo globalmente las mismas. Su particularidad se debe esencialmente a tres elementos: página 11

28

Utilización de las ayudas técnicas en la fase de secuelas: aumento del diámetro de los mangos de la cuchara y del tenedor así como del pie del vaso, y plato con reborde.

— la frecuente presencia de una hipertonía muscular piramidal (espasticidad) o extrapiramidal que agrava el riesgo ortopédico y dificulta la reeducación motriz. La inhibición de esta hipertonía es, pues, prioritaria: puede obtenerse, junto a los medicamentos y a las técnicas infiltrativas (alcoholización, toxina botulínica) o quirúrgicas, a través de un cierto número de métodos propios de la reprogramación (aplicaciones de frío, kinesiterapia y ergoterapia según Bobath, estimulación eléctrica, etc.) (fig. 29). Localizada en otros sitios, la hipertonía deberá conservarse parcialmente (espasticidad «útil» de los miembros inferiores del parapléjico); — la posibilidad de aparición de retracciones musculares, de síndromes algodistróficos y de paraosteoartropatías neurógenas (POAN) que originan fenómenos dolorosos, y sobre todo de rigideces articulares que agravan de forma considerable el pronóstico funcional. Su tratamiento, con frecuencia largo y difícil, tiene que insistir en las posibilidades de prevención (instalación, movilización atraumática, etc.); — la eventual existencia, en caso de lesión encefálica, de trastornos de la vigilia y de las funciones cognitivas (lenguaje, esquema corporal, memoria, etc.), de sincinesias, que a veces son la causa de una verdadera «desintegración» de los programas motores y también de dificultades particulares de reeducación. Su tratamiento se basa en técnicas de estimulación sensorial plurimodal en donde intervienen, de forma coordinada, la psicomotricidad, la ergoterapia, la ortofonía y las terapias cognitivas y conductistas, etc. (fig. 30). Al igual que en las neuropatías periféricas, la localización y la extensión de las lesiones tienen más influencia en el desarrollo de la reprogramación que su etiología (traumática, vascular u otra). Se acaban de citar algunas particularidades asociadas a la afectación cerebral en relación con la lesión medular. Hay que abordar las especificidades inherentes a la afectación de los miembros inferiores (monoplejía crural, hemiplejía, paraplejía), planteándose la cuestión de las posibilidades de locomoción con o sin ayuda técnica [33, 34] y la eventual reprogramación motriz que incluye el sillón de ruedas. En cuanto a la reeducación del déficit de los miembros superiores (mono o diplejía braquial, tetraplejía) en ausencia de recuperación espontánea o de cirugía paliativa, ésta es a menudo decepcionante y entonces se recurre mucho a las estrategias de compensación e incluso a la ayuda humana. En resumen, la reprogramación sensoriomotriz tiene múltiples indicaciones neurológicas periféricas y centrales. Sus modalidades son prácticamente siempre complejas debido a la afectación orgánica directa del programa motor y/o de sus vías de transmisión. Generalmente, sus resultados son menos brillantes que en el caso de la afectación aislada de los efectores y deben centrarse ante todo en objetivos funcionales.

Casos particulares Muchas otras situaciones precisan la intervención de la reprogramación sensoriomotriz. Sin pretender ser exhaustivos, serán citadas algunas de ellas. página 12

29

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Inhibición de la espasticidad por el método de Bobath: trabajo en extensión del miembro superior.

Trabajo de las funciones cognitivas: importancia del ordenador.

— Vértigos y trastornos del equilibrio [26, 29, 30], tanto si son de origen vestibular, central o periférico, propioceptivo u otro, se benefician con esta forma de tratamiento que se basa en la estimulación sensorial con una finalidad de solicitación de los mecanismos de restauración anatómica o funcional de los programas del control postural (fig. 31). — Algunas patologías cardiovasculares o respiratorias [16, 26] (insuficiencia coronaria, arteriopatías de los miembros inferiores, bronconeumopatías crónicas, etc.) también se benefician con un verdadero trabajo de reprogramación sensoriomotriz que incluye técnicas de «reentrenamiento» al esfuerzo y de control de los factores de riesgo (fig. 32). — Las afecciones digestivas [27, 31] no escapan a esta norma. Por ejemplo, los trastornos de la deglución, que precisan una estimulación orofaríngea (técnica de Logeman) (fig. 33) pero también una verdadera reprogramación alimentaria (alimentación parenteral, enteral, luego oral triturada, cortada y, por último, sólida) que incluye la noción de gusto. Los trastornos del tránsito intestinal, los desórdenes esfinterianos anorrectales y también las derivaciones digestivas, recurren al mismo tipo de tratamiento. — Las enfermedades del aparato urinario [31] también deben mencionarse. No serán desarrollados los problemas que plantean las derivaciones urinarias o la diálisis, para poder centrarnos en la reeducación vesicoesfinteriana. La incontinencia urinaria recurre a un tratamiento que incluye la reprogramación sensoriomotriz local (estimulación manual y eléctrica, biofeedback) y general (control de los factores ligados a las deficiencias asociadas y/o al entorno) (fig. 34). Asimismo, la retención urinaria de origen local o neurológico puede beneficiarse con una verdadera reprogramación miccional (micción por percusión, autosondaje, etc.).

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Rehabilitación de la deglución mediante la técnica de Logeman: estimulación orofaríngea.

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Reprogramación sensoriomotora en la incontinencia urinaria: electroestimulación y biofeedback perineal mediante sonda intravaginal.

Biofeedback postural sobre el estatokinesímetro: el individuo debe recentrar su centro de gravedad sobre la pantalla.

Reentrenamiento al esfuerzo mediante la bicicleta ergométrica.

— Los trastornos genitosexuales, de origen local, neurológico, psicológico o mixto se benefician también con programas terapéuticos que tienen principios idénticos. — Los trasplantes de órganos o de tejidos, además del problema inmunológico, plantean a menudo el problema de la integración de un «cuerpo extraño» o modificaciones anatómicas que implican una verdadera reprogramación funcional. Ello es particularmente impactante en caso de trasplante o de transposición neuromuscular, situaciones en las que hay que desarrollar verdaderas modificaciones del esquema corporal. Para finalizar, cabe mencionar las particularidades relacionadas con la edad del individuo. En el niño [13, 16, 26], la reprogramación sensoriomotriz cuenta con una mayor plasticidad neurológica, ampliamente aprovechada, por ejemplo en el apren-

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Aprendizaje psicomotor en el niño con parálisis cerebral: verticalización en las espalderas.

dizaje psicomotor del niño con parálisis cerebral (fig. 35). Por el contrario, la persona de edad [26, 35, 43] está más expuesta que cualquier otra al riesgo de «desprogramación motora» (síndrome de regresión psicomotora), que se caracteriza por una página 13

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tuales y levantarse del suelo. Se integra, lógicamente, en un programa más extenso de estimulación psicosensorial que permite reclutar la plasticidad nerviosa restante con el objetivo de mejorar la autonomía (fig. 36). * **

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Rehabilitación del síndrome de regresión psicomotora del anciano: verticalización y toma de confianza del «vacío anterior».

disregulación postural (retropulsión) y cinética (trastornos de la marcha) asociada a un componente ansioso importante. El protocolo terapéutico pasa por las diferentes posiciones de base (decúbito dorsal y lateral, posición sentada, verticalización) para acabar con la marcha, la práctica de actividades ges-

En conclusión, ninguna patología susceptible de ser tratada mediante rehabilitación escapa a las posibilidades de la reprogramación sensoriomotora, concepto que incluye numerosas técnicas cuyo denominador común es respetar lo más posible la neurofisiología del movimiento. La reprogramación sensoriomotora no es más que el retorno a las fuentes de una buena utilización de la rehabilitación guiada por ideas claras sobre la fisiología neuromuscular y sobre los imperativos relacionados con las patologías tratadas. Nuestro trabajo se ha guiado por una voluntad de síntesis de las diferentes técnicas e indicaciones terapéuticas y se basa en un enfoque neurofisiológico racional. Los ejemplos prácticos que se proponen son una ilustración de ello, pero no pretenden ser exhaustivos dado que cada uno de los aspectos que se mencionan, constituye una entidad bien diferenciada. En todos los casos, las capacidades de observación, la habilidad manual, la astucia técnica del terapeuta, así como la participación activa del paciente, son las garantías de la calidad de los resultados. Más allá de cualquier polémica nos atrevemos a afirmar, a modo de conclusión, que la rehabilitación es reprogramación sensoriomotora o no es rehabilitación.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ENJALBERT M., TINTRELIN I., ROMAIN N. et GARROS J. C. – Reprogrammation sensorimotrice. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie Médecine physique - Réadaptation, 26-060-A-10, 1997, 14 p.

Bibliografía

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Reeducación sensitivomotora Técnica de Perfetti Y. Picard

J. Lion

J. L. Le Guiet

G. Leclaire

Y. Rabasse

C. Perfetti

Introducción

© Elsevier, París

Para entender el lugar que ocupa la reeducación sensitivomotora en hemipléjicos, inspirada por el profesor Perfetti, hay que situarla en el tiempo en relación con las demás técnicas. Como los pacientes hemipléjicos suelen ser ancianos, el primer objetivo de la reeducación ha sido evitar que queden inmovilizados en cama. Así, se justifica la necesidad de levantarlos y hacerlos caminar lo más precozmente posible. Sólo se tiene en cuenta el aspecto funcional a corto plazo, en detrimento de una recuperación cualitativa. El segundo aporte proviene de la reeducación de las afecciones periféricas, aplicada a los pacientes con lesiones cerebrales. Lo importante en estos casos es el restablecimiento de la contracción muscular analítica (o «fina»). Los principios de esta reeducación son: — mantener las articulaciones y la elasticidad muscular en buen estado hasta el restablecimiento de la contracción; — desarrollar la fuerza y la resistencia de los músculos de modo analítico para que puedan cumplir sus funciones. Los resultados se aprecian según el tipo de prueba realizado. El resto de los problemas se denominan «problemas asociados». Más recientemente, las técnicas neuromusculares han considerado por primera vez los problemas motores específicos del paciente hemipléjico y se han aplicado a los problemas de control y no sólo a las contracciones musculares en sí. — Bobath ha demostrado la utilidad de las maniobras de inhibición para evitar los problemas de desregulación del control. — Kabat ha insistido en las técnicas de facilitación a partir de la coordinación neuromuscular. — Le Metayer ha resaltado, mediante los «niveles de evolución motora», la dimensión psicomotora del desarrollo neuromotor. En esta continuidad se inscribe el enfoque sensitivomotor, y más particularmente la concepción aportada por el profesor Perfetti.

Yves PICARD: Moniteur cadre, masseur kinésithérapeute. Jacques LION: Chef de service de rééducation neurologique. Jean-Luc LE GUIET: Chef de service de rééducation neurologique. Gérard LECLAIRE: Chef de service de réeducation neurologique. Yves RABASSE: Ergothérapeute cadre. Centre de rééducation de Kerpape, boîte postale, 56270 Plœmeur. Carlo PERFETTI: Professeur en rééducation. Chio-Comte de Venezia.

Principios de la reeducación sensitivomotora Este enfoque se basa en algunas ideas capitales. — Para Perfetti, la reeducación del paciente hemipléjico representa un aprendizaje a partir de una situación patológica. — En un comportamiento motor resulta artificial, cuando no imposible, la disociación de los aspectos motores e informativos. Para que exista aprendizaje motor se debe disponer de las informaciones conscientes y precisas. En este sentido, se prefieren las informaciones de origen cinestésico y exteroceptivo a las de origen visual. — El comportamiento motor se ha de concebir globalmente, no sólo desde el punto de vista de la motricidad, sino como la suma resultante de las siguientes operaciones: — el paciente observa atentamente diferentes objetos; cuando el terapeuta selecciona uno de los objetos, el paciente cierra los ojos y establece la correspondiente hipótesis perceptiva; — analiza las sensaciones táctiles obtenidas al pasar la yema de uno de sus dedos sobre el objeto seleccionado; — compara sus percepciones con la hipótesis perceptiva; de esta comparación se deriva el reconocimiento del objeto (fig. 1). — La motricidad de exploración, o tacto activo, goza de una posición predominante en esta modalidad de reeducación. Se denomina tacto activo a los movimientos cuyo objetivo es colocar los receptores de información en la mejor situación de recepción posible: al pedir a un paciente que distinga dos pequeños objetos que sólo se diferencian por su peso, la persona abrirá las manos, colocará los antebrazos en supinación y los codos en flexión. Al relajarse los flexores, la muñeca y las articulaciones metacarpofalángicas se extenderán, y los objetos rodarán en las palmas para ser sopesados (fig. 2). La extensión de los dedos por relajación se produce por la inhibición selectiva de los flexores, muy buscada en los pacientes hemipléjicos, y es el primer tiempo de apertura de la mano cerrada. En general, estos movimientos de exploración representan para el tacto lo que la oculomotricidad para la vista. El hecho de que estos gestos no sean habituales, y por tanto predecibles, y estén bajo control permanente de la atención, explica nuestro interés en provocarlos y solicitarlos al paciente, con vistas al aprendizaje o la reeducación de las órdenes motoras voluntarias. — El sentido de la progresión es distoproximal, dada la importancia de las manos y los pies en el tacto activo. página 1

2 Patrón sensitivomotor. 1 Exploración visual que permite establecer la hipótesis perceptiva.

Descripción del procedimiento Perfetti describe tres grados en los ejercicios. Estos tres niveles corresponden a tres objetivos diferentes.

Ejercicios de primer grado Su objetivo es luchar contra los problemas asociados a la espasticidad (fig. 3). Perfetti ha definido la espasticidad como un descenso del umbral de actividad miotáctica. Ha descrito tanto las consecuencias motoras como las perceptivas: el aumento del reflejo de estiramiento modifica y falsea las informaciones cinestésicas y exteroceptivas. Al mismo tiempo, impide la regulación de las contracciones que aseguran el recorrido táctil del objeto que se pretende reconocer. Si pedimos a un paciente hemipléjico que reconozca el objeto sobre el cual estamos desplazando su dedo índice, son posibles dos situaciones: — la contracción de sus músculos es regulada correctamente; el dedo recorre el objeto; el paciente se encuentra en situación favorable para reunir las informaciones necesarias para el reconocimiento del objeto; — o bien los músculos, que regulan la presión, están bajo el efecto de la espasticidad y el paciente no puede reconocer con precisión las características del objeto; identifica la naturaleza del obstáculo y aprende, si puede, a soslayarlo. Estos principios explican los ejercicios del primer grado: se enseña al paciente a controlar la relajación muscular de modo selectivo.

Ejercicios de segundo grado Su objetivo es la regulación de la difusión de las contracciones. Al realizar un esfuerzo, el sujeto normal moviliza los músculos implicados y regula el nivel de contracción o relajación de los mismos según las resistencias opuestas. Al mismo tiempo, se adapta a la complejidad de la organización del movimiento. El paciente hemipléjico pierde esta capacidad de adaptación al esfuerzo: frente a una resistencia o un nivel de complejidad mínimo, responde con una irradiación global inadaptada que presenta siempre, para un paciente determinado, la misma configuración temporoespacial. Contra este fenómeno, Perfetti preconiza la utilización del mismo esquema de aprendizaje que subyace en los ejercicios del primer nivel. — El terapeuta propone ejercicios que tengan importancia para el paciente. — El reconocimiento o el no reconocimiento de objetos por parte del paciente (siempre que no tenga problemas página 2

3 Recorrido de formas.

cognitivos), debería permitir que éste diferencie entre las órdenes adaptadas y las que no lo son. — La diferencia entre el primer y el segundo nivel de los ejercicios estriba en que, en este último, el paciente inicia por sí mismo los gestos adaptados. El reeducador facilita o, más bien, proporciona la ayuda estrictamente indispensable para que cada gesto se realice sin irradiación descontrolada.

Ejercicios de tercer grado Su objetivo es luchar contra los problemas asociados a la pérdida de selectividad. Los diferentes tipos de déficit de control selectivo explican que el paciente hemipléjico sólo disponga de movimientos estereotipados e inadaptados. Los ejercicios del tercer grado intentan diversificar los gestos, a partir de las situaciones más evocadoras y significativas para el paciente. Así, pedir una anteversión del hombro puede ser significativo para el terapeuta, pero no necesariamente para el paciente. Para poder pedir tal movimiento de modo natural, el terapeuta propone a la persona que intente reconocer la trayectoria de un objeto colocado a una distancia, y en una orientación que induzcan la anteversión, cuya intensidad y dirección son a su vez controladas mediante la presión del dedo sobre el objeto (fig. 4).

Ejemplos de ejercicios de primer grado Condiciones previas Este tipo de reeducación puede iniciarse desde el momento en que las sensaciones cinestésicas y exteroceptivas se puedan diferenciar, incluso a un nivel muy elemental, y se puedan localizar. Tales condiciones requieren un mínimo de atención.

Kinesiterapia

REEDUCACIÓN SENSITIVOMOTORA. TÉCNICA DE PERFETTI

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Instalación Es indispensable que la instalación sea cómoda, a fin de evitar que el dolor perturbe las sensaciones. Para la reeducación del miembro superior, el antebrazo descansará sobre una mesa. Para la del miembro inferior se debe descalzar el pie.

Descripción general de los ejercicios El reeducador enseña al paciente los objetos que constituyen la base de las hipótesis perceptivas (fig. 1). La persona cierra los ojos, o se le ocultan las formas si le supone demasiado esfuerzo cerrar los ojos. Ejercicios de reconocimiento cinestésico Mientras el reeducador moviliza las articulaciones y las fija en una determinada posición (fig. 5), la persona debe percibir la posición exacta de la mano o del pie. Es importante señalar que el éxito de esta prueba depende del control de los músculos estirados durante la movilización. Según Perfetti, la progresión se realiza: — a partir de las articulaciones más distales para ir incluyendo, progresivamente, cada vez más articulaciones; — comenzando con las movilizaciones en un plano hasta llegar a las que se realizan en los tres planos del espacio; — movilizando las articulaciones a una velocidad que esté siempre al límite de desencadenar la reacción al estiramiento; esto hace que el reeducador practique las movilizaciones cada vez más rápido; el reeducador facilitará la tarea de reconocimiento de la posición mediante la movilización de la articulación, o las articulaciones, en un movimiento funcionalmente específico. Así, para el miembro superior, se reconocerá la posición del pulgar preferentemente a partir de una movilización en oposición, más que de una en flexión. El movimiento de extensión del índice se reconoce más fácilmente si se hace coincidir su extensión con la flexión del resto de los dedos, acercándose así a la posición del «índice acusador». Para el miembro inferior, el reeducador hará descubrir los diferentes grados de dorsiflexión del pie, lo que implica tanto el estiramiento del tríceps femoral como el del músculo cuadrado plantar (fig. 6), gracias al deslizamiento hacia atrás del pie: si el paciente está sentado se moviliza necesariamente la rodilla y si está de pie se producirá una extensión de la cadera. Ejercicios de reconocimiento táctil Diferentes ejercicios: — se presentan al paciente hemipléjico tres objetos que sólo se diferencian en un aspecto, por ejemplo el contorno; esta etapa permite al paciente fijar su atención y establecer visualmente una hipótesis perceptiva (fig. 1); — el paciente cierra los ojos y el reeducador selecciona una de las formas, y hace que el paciente recorra con la yema de un dedo el contorno del objeto; — con la ayuda de las informaciones táctiles percibidas en este recorrido, el paciente reconstituye la imagen del objeto y, confrontándola con la hipótesis perceptiva, reconoce la forma o, en caso de una mala regulación debida a la espasticidad, no la reconoce. En este caso, la función de guía del reeducador consiste en ocuparse del mantenimiento postural del miembro superior y del movimiento que permite a la mano deslizarse sobre el objeto. Es importante que se desplace la mano sobre el objeto y no el objeto sobre la mano. En el primer

4 Solicitación sensitivomotora del hombro.

5 Ejercicio de primer grado de reconocimiento cinestésico.

caso, las informaciones son más ricas y la regulación de la presión del dedo sobre el objeto más auténtica. Avance progresivo Se irá complicando la labor de reconocimiento de objetos modificando: — las texturas, contornos y grosores, bien diferenciados al comienzo y cada vez más parecidos; — el número de objetos presentados; — las formas, cada vez más complejas e insólitas. Al elegir los objetos, el terapeuta debe considerar la deficiencia de cada paciente. La utilización de letras o cifras es desaconsejable en los pacientes hemipléjicos con afasia o alexia. Por el contrario, puede implementarse en ausencia de estos problemas. Por otra parte, algunas formas resultan más complejas que otras si hay problemas de construcción visual: es más difícil reconocer las formas tridimensionales y las líneas oblicuas que una cruz, un círculo o un cuadrado.

Ejemplos de ejercicios de segundo grado Al principio, pueden repetirse todos los ejercicios del primer grado, aunque en este caso se pedirá a la persona que inicie o realice por sí misma el movimiento. página 3

7 Trabajo de prensión entre el pulgar y el índice por medio de un patrón sensitivomotor.

6 Ejercicio de primer grado de reconocimiento cinestésico del miembro inferior.

El terapeuta evita la aparición de difusiones sincinéticas dando la ayuda necesaria para el movimiento. La elección del objeto dependerá del gesto que se quiera educar. Si se quiere provocar una prensión fina entre el pulgar y el índice, se pedirá al paciente hemipléjico que reconozca el grosor de un objeto pequeño. Para valorar el grosor de una manera precisa, el paciente tiene que cerrar los dedos sobre el objeto flexionando las articulaciones metacarpofalángicas (fig. 7). Si el control se realiza por irradiación, la prensión se lleva a cabo con una flexión de las articulaciones interfalángicas (compensación habitual en el paciente hemipléjico) (fig. 8). En este caso no puede apreciar con la misma fineza las diferencias de grosor. Hay ejercicios más específicos del segundo grado. Su objetivo es la adaptación postural a las presiones y los apoyos. En el siguiente ejemplo, la mano se coloca sobre una tablilla prolongada con un puntero. La tablilla yace sobre resortes y un pivote. Se presentan al paciente varias curvas (fig. 9). Mediante la variación y la dosificación de las presiones ejercidas sobre la tablilla, la persona debe seguir y reconocer la curva seleccionada. Al inicio, el pivote y los resortes facilitan el movimiento. Posteriormente, por medio del aumento de la resistencia de los resortes y de la colocación de un ligero peso en el puntero, se incrementa la dificultad y se pide así al paciente que controle de un modo adaptado la difusión de las contracciones. Para trabajar las transferencias de peso del cuerpo, Perfetti propone el siguiente ejercicio: el paciente, que puede estar sentado o de pie ( de acuerdo con su nivel de control motor), coloca el pie sobre una superficie circular sustentada por un pivote (fig. 10). La superficie circular se equilibra con resortes de resistencia variable. El ejercicio consiste en transferir el peso del cuerpo, por ejemplo, sobre los tres puntos clásicos: el talón, la cabeza del primer metatarsiano y la del quinto metatarsiano. Para realizar el ejercicio es necesario que el paciente hemipléjico ajuste de modo activo el equilibrio del pie en los tres planos del espacio. El otro pie reposa sobre una balanza, lo que permite dosificar y verificar la magnitud de la transferencia.

Ejemplos de ejercicios de tercer grado Los ejercicios son los mismos que en las dos primeras fases. Sólo se distinguen de los otros tipos de ejercicios porque: — los pacientes ejecutan y controlan completamente los movimientos; página 4

8 Prensión con irradiación.

9 Ejercicio de regulación de presiones de segundo grado para el miembro superior.

— los ejercicios hacen participar a todos los segmentos, por lo que los más proximales son los más empleados; — las tareas son más complejas. Con los siguientes ejercicios se demuestra el paso de un nivel a otro. Con el paciente hemipléjico sentado y con su mano en la mesa, el reeducador guiará táctilmente a ésta sobre una pequeña forma simple de textura bien definida. El objetivo es efectuar el recorrido sin intervención de la espasticidad y se trata de un ejercicio de primer grado. Las formas presentadas a la persona van siendo más numerosas y sus tamaños se calculan para obligar al índice a efectuar movimientos laterales. El reeducador sujeta la muñeca y asegura así su estabilidad postural de modo flexible. El objetivo es obtener un movimiento selectivo de este dedo y, progresivamente, de los demás (fig. 11). Se trata de un ejercicio de segundo grado.

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11

Ejercicio de segundo grado.

A

12

B 10

Ejercicio de regulación de presiones de segundo grado para el miembro inferior.

En la misma situación, el paciente hemipléjico debe recorrer una forma mucho más grande. Las instrucciones de reconocimiento son las mismas, pero el control motor requiere la estabilidad postural de todo el brazo y el control selectivo fino de la mano, todo ello asociado a las informaciones táctiles que permiten reconocer, según las instrucciones: el trayecto del brazo, la distancia recorrida por el dedo o incluso el tipo de desplazamiento que el terapeuta imprime a la barra (fig. 4). Se trata de un ejercicio de tercer grado. * ** En cuanto existen posibilidades de tratamiento de la información en los hemipléjicos, se les enseña la autoinhibición por medio de ejercicios del primer y, sobre todo, del segundo grado.

Movimientos de exploración.

Es necesaria la educación del paciente en el control de la relajación selectiva de la musculatura para devolver a los diferentes movimientos su selectividad y fineza de adaptación. Este modo de inhibición se suele asociar a otras técnicas. Los ejercicios basados en los patrones sensitivomotores de la mano están perfectamente adaptados a la recuperación de la prensión, al menos en su primera etapa (fig. 12). Se completarán con un aprendizaje de la velocidad para pasar de los movimientos de exploración a los de manejo funcional. En la práctica cotidiana, la reeducación sensitivomotora se aplica a pacientes que pueden diferenciar y localizar dos tipos de sensación no nociceptivos. Esta restricción explica que no se pueda aplicar este tipo de reeducación a todos los pacientes hemipléjicos, como sucede con cualquier técnica. Se considera el conjunto de las técnicas citadas en la introducción como complementarias en sus efectos. Sólo hay que recalcar bien las indicaciones y los límites de cada una de ellas. La reeducación sensitivomotora parece perfectamente indicada en los pacientes que recuperan sus sensibilidades exteroceptiva y cinestésica. Se adapta particularmente bien a la reeducación de la prensión. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PICARD Y., LION J., LE GUIET J. L., LECLAIRE G., RABASSE Y. et PERFETTI C. – Rééducation sensitivomotrice. Technique de Perfetti. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-060-D-10, 1996, 6 p.

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Método de reeducación muscular mediante reflejos posturales M. A. Gilbert M. Adam

© Elsevier, París

R. Braujou

Antecedentes históricos

Características del método

Concebido en 1940 por Théa Bugnet Van der Voort, kinesióloga franco-holandesa, el método de reeducación muscular por medio de reflejos posturales, llamado «método de los reflejos posturales» (RMRP), forma parte de los métodos propioceptivos [18] neuromusculares de facilitación como, por ejemplo, los de Kabat [12], Knott [13] y Rood [16], que aparecieron posteriormente y que se inspiran en los mismos datos neurofisiológicos, aunque con un sistema de aplicación diferente. Lejos de interferir entre sí, estas diversas técnicas confirman el interés suscitado por esta orientación neurofisiológica. De este modo, la kinesiterapia ha abandonado su aspecto puramente mecánico para adquirir una dimensión interesante. El método de los «reflejos posturales» se basa en el concepto de la facilitación propioceptiva neuromuscular, según una corriente de orígenes esencialmente anglosajones. Los fisiólogos en los que se inspira son Fulton [2], Hugglin Jakson, Gelhorn, etc. Pionera en su tiempo, Théa Bugnet Van der Voort concibió una técnica de tratamiento fundada en el principio de mantenimiento de una postura contra las fuerzas exteriores (resistencias), combinada con manipulaciones musculares en el transcurso de los ejercicios. Théa Bugnet suprimía completamente el movimiento voluntario e insistía en la importancia de la función estática de los músculos abdominales, tanto en la «postura» como en el movimiento. Obtuvo buenos resultados donde otros métodos de kinesiterapia no los tenían, especialmente en los pacientes afectados de paresias, parálisis o deficiencias posturales graves. Su técnica sería posteriormente perfeccionada y establecida como un sistema por Van Gunsteren, de Richemont y Van Wermeskerken [23]. Tras haber trabajado con este equipo en el Hospital Bronovo de La Haya, Gilbert [3] introdujo esta técnica en Francia. Estos trabajos han contribuido en gran parte a introducir las nociones fundamentales de globalidad del ser humano, trabajo reflejo, propioceptividad, utilización de la difusión del esfuerzo y cadenas cinéticas. Los kinesiólogos han integrado estas nociones y también el mundo médico se ha abierto a ellas, hecho que se refleja en las frecuentes prescripciones facultativas.

Se trata de un método global, estático y postural, que se fundamenta en el trabajo reflejo de toda la musculatura que se opone, en su función postural, a las resistencias. Se basa en la facultad humana de mantener una postura frente a fuerzas exteriores. En los ejercicios, el paciente ha de mantener una postura elegida por el kinesiólogo, de cadena cinética cerrada, contra fuerzas progresivas y máximas: las resistencias y manipulaciones musculares. El kinesiólogo ayuda al paciente a adoptar una posición de partida lo más correcta posible. El paciente debe mantenerla mientras se le aplican las resistencias manuales. Tal reflejo de defensa es fundamental, instintivo y global. El reforzamiento de los músculos débiles, primer objetivo de esta terapia, se obtiene con este esfuerzo. En este trabajo global, los músculos fuertes incitan a los débiles, gracias al juego de las cadenas y al reflejo de desbordamiento de energía del que han hablado Kabat y Levine [12, 15]: «the overflow excitation». No se concentra al paciente sobre sus carencias, sino en aquello que es capaz de hacer. Corresponde al kinesiólogo hacer que el esfuerzo realizado por el paciente se difunda por las regiones débiles. Conocedor del hecho de que la mejoría de la función se relaciona con la mejoría de la coordinación más que con la de la fuerza muscular, el kinesiólogo intentará siempre recrear un equilibrio armonioso entre las fuerzas del conjunto de la musculatura. Por eso, el tratamiento de los músculos «retraídos» debe ser precoz, ya que impiden el trabajo de los músculos débiles y pueden producir posturas perniciosas o inadecuadas. «El movimiento es el paso de una posición a otra» (Prof. Drooglever-Fortuyn, profesor de neurología en Groningen) [1]. Para que el movimiento sea bueno, es necesario que el paciente pueda mantener una posición tras otra correctamente. El encadenamiento sólo intervendrá posteriormente. La reeducación de las fijaciones articulares precede al movimiento. Se reeducan primero los músculos estabilizadores de las articulaciones haciéndolos trabajar en su función fijadora. De entrada, el movimiento mejorará porque su fuerza y calidad dependen de las fijaciones articulares. Para utilizar los reflejos anteriormente citados, el kinesiólogo podrá: — escoger las posiciones de partida que permitan la difusión del esfuerzo; — proporcionar fijaciones al tronco, los miembros y extremidades; — aplicar resistencias;

Marie-Anick GILBERT: MCMK, ancien chef du service de rééducation fonctionnelle de l’hôpital de la Croix-Saint-Simon, Paris. Représentante en France de la méthode des réflexes posturaux. Marion ADAM: MCMK, service du Dr Ziza. Hôpital de la Croix-Saint-Simon, 125 rue d’Avron, 75014 Paris. Renaud BRAUJOU: Masseur-kinésithérapeute, service du Dr Baron et du Dr Pichon-Martin, hôpital de Saint-Laurent-du-Pont, 38380.

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— proceder a manipulaciones musculares de refuerzo y elongación (MM y ME). Este método no trata de reforzar de un modo intempestivo los músculos o grupos musculares, sino de rearmonizar el conjunto del cuerpo mediante un reequilibrio muscular. En todo cuadro patológico, una lesión localizada conlleva rápidamente ciertas compensaciones y, a veces, lesiones a nivel supra y subyacente. Todos los pacientes a los que se trate deberán, por tanto, pasar por un aprendizaje de la posición que corrija las compensaciones y «deformaciones» adquiridas con el tiempo. El eje vertebral y las cinturas escapular y pélvica formarán el punto fijo que permita el trabajo de los músculos periféricos [25, 26, 27].

Reflejos «El sistema nervioso central no está organizado según los segmentos anatómicos, sino según el tipo de motilidad» (Fulton [2]). En Estados Unidos, Gelhorn ha demostrado que las respuestas motrices a una solicitación exterior no se realizan a nivel de un único músculo, sino que desencadenan respuestas de grupos musculares. En el arco reflejo intervienen la sensibilidad de la piel a la presión, la sensibilidad profunda de las articulaciones, los ligamentos, las cápsulas articulares y los músculos. Estos estímulos son conducidos por el nervio sensitivo hacia el asta posterior de la médula para obtener la descarga máxima del asta anterior motriz en varios niveles [21]. Como respuesta se obtiene un incremento del tono independiente de la voluntad. Reflejo espontáneo de defensa El paciente, previamente colocado y mantenido por el kinesiólogo en una posición tan correcta como sea posible, debe «defenderse» de las resistencias y manipulaciones musculares. No debe perder la posición de partida. Este reflejo de defensa es global e implica a todo el cuerpo. Reflejo de difusión del esfuerzo Cuando un músculo es requerido de modo estático, debe ser contrarrestado por el antagonista o antagonistas, que a su vez lo son por otros músculos de sus componentes motrices y funciones propias. Progresivamente, este mecanismo pone en juego al conjunto de los grupos musculares que fijan cada segmento. Cuanto mayor y más duradera sea la intensidad de la resistencia inicial, más se propagará hacia otros grupos musculares la respuesta muscular (ley de Pflüger). Esta difusión permitirá obtener una solicitación de los grupos musculares débiles, gracias a los grupos musculares fuertes, que les harán trabajar de modo intenso y, en ocasiones, a distancia. Con el sujeto sentado en una mesa, por ejemplo, el kinesiólogo imprime una resistencia a la flexión de la cadera. De un modo simultáneo y reflejo, se obtiene un trabajo del músculo tibial anterior homolateral. Puede añadirse que, mientras el paciente tiene el otro pie en un apoyo, el tronco y la cintura escapular en posición corregida, los brazos fijos y las manos en apoyo, el esfuerzo se difunde no sólo por el tibial anterior, sino por todo el cuerpo. Los músculos fuertes entrenan a los débiles gracias al juego de las cadenas cinéticas y al reflejo de desbordamiento de energía que se ha evocado. La contracción de los músculos débiles se obtiene de modo indirecto: — por su función de antagonistas; — por su función fijadora; — por la influencia de los músculos fuertes; — por la lucha entre grupos musculares interdependientes cuyas contracciones se equilibran en fuerza y se entrenan mutuamente en un trabajo cada vez más intenso. página 2

Si los estímulos se deben a resistencias simultáneas en diferentes segmentos del cuerpo, el sujeto desarrolla un trabajo muscular máximo. La difusión del esfuerzo se transmite por todo el cuerpo. Desde el punto de vista psicológico, resulta gratificante para el paciente que se le pida realizar un esfuerzo que puede llevar a cabo. Reflejo miotático Este reflejo consiste en la propiedad que tiene el músculo de contraerse cuando se lo alarga (circuito gamma: músculo-médula espinal-músculo). En cada ejercicio, el trabajo se acentuará mediante manipulaciones musculares cuyo objetivo es reclutar un número máximo de unidades motrices. Este reclutamiento se basa en el estiramiento transversal de las fibras, que pone en juego receptores (huso neuromuscular, aparato de Golgi) que hacen que el músculo elegido se contraiga con más intensidad. Reflejo de inervación recíproca La ley de Sherrington describe el fenómeno de inervación recíproca entre músculos. Por lo general, esta ley se considera para el trabajo dinámico, en el que la ley de inervación recíproca muestra que, cuando el agonista se contrae, el antagonista debe relajarse en la misma proporción, para permitir un movimiento armonioso. En el trabajo estático, empleamos también esta ley de inervación recíproca, pero en el sentido de la cocontracción de los músculos agonistas y antagonistas que han de oponerse de modo equivalente unos contra otros. Naturalmente, cuanto más se contraigan los agonistas, más se deberán contraer los antagonistas si se quiere que no haya movimiento. Esta oposición agonistasantagonistas genera una «carrera de persecución», que induce un trabajo cada vez más intenso en el que los músculos débiles recibirán cada vez más influjo. Reflejos posturales El reflejo postural tiene su punto de partida en la sensibilidad tensional de los músculos y en la sensibilidad profunda de las articulaciones. La estabilidad postural se debe a los reflejos procedentes de la sensibilidad profunda o estereognósica. Los reflejos posturales son reacciones estáticas (locales, segmentarias y generales) que, a causa de la sensibilidad profunda, se producen como respuesta a impulsos de origen externo. Estos fenómenos permiten mantener una determinada posición contra las fuerzas exteriores: tracciones (reflejo de prensión), pulsiones (reflejo de apoyo), rotaciones y resistencias. Cuanto más ricas y numerosas sean las informaciones exteroceptivas y propioceptivas, mejor será la calidad de la respuesta muscular.

Método global Una anomalía nunca permanece localizada a nivel de una articulación o un músculo, ni siquiera a nivel de un solo miembro. Habitualmente conlleva compensaciones supra y subyacentes, en cadena, a nivel del tronco y miembros, que irán obstaculizando cada vez más el buen funcionamiento general [7]. Los defectos de la estática así originados impiden el funcionamiento óptimo de la musculatura y pueden provocar presiones óseas anormales, generando también contracturas y retracciones musculares que acentúan los desequilibrios articulares. En este contexto de desequilibrio muscular periarticular, los músculos débiles se debilitan cada vez más, ya que sus antagonistas fuertes son cada vez más fuertes. Como respuesta a estos desequilibrios musculares y articulares en cadena, la técnica de reeducación debe ser capaz de realizar todas las correcciones necesarias al mismo tiempo. Mediante el trabajo global, se reemplaza la cadena débil por una cadena fuerte. Los músculos no se

Kinesiterapia

MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES

consideran aisladamente sino, de acuerdo con su función, en el marco general del sistema neuromuscular. Por ejemplo, no es posible reeducar una patología cervical sin corregir simultáneamente la columna dorsal y lumbar. El kinesiólogo debe prestar atención a los encadenamientos de posiciones perniciosas presentes y futuras [3]. El papel de la prevención es importante en la reeducación. La realización de un riguroso examen completo del paciente permitirá la puesta en marcha de un tratamiento de la enfermedad, así como de los problemas y deformaciones causados por la lesión primaria [4]. Incluso si la reeducación muscular no se dirige más que a un músculo o grupo muscular, el ejercicio será global, para que el músculo vuelva a formar parte de una cadena cinética, lo que permitirá una integración cortical del trabajo muscular en un patrón muscular lógico.

Método estático El precepto «la vida es movimiento» sólo se puede confirmar si se le añade que todo movimiento es «el paso de una posición a otra». El funcionamiento dinámico se caracteriza por contracciones isotónicas sucesivas y por rotaciones de los segmentos óseos en el mismo sentido siguiendo una espiral. El funcionamiento estático se caracteriza por contracciones isométricas simultáneas y por la rotación de los segmentos óseos fijos en sentidos opuestos. La contracción isométrica se realiza sin acortamiento y sin movilización de los segmentos. Es posible gracias a la contracción simultánea de los agonistas y antagonistas: flexores contra extensores en torno a un eje frontal, abductores contra aductores en torno a un eje sagital o rotadores internos contra rotadores externos en torno a un eje longitudinal. En el trabajo estático, las articulaciones están bloqueadas y estabilizadas. Cuanto más se contraigan los agonistas, más deben contraerse los antagonistas. Si un grupo muscular predomina sobre otro se producirá un movimiento. Por tanto, hay una intensa lucha intermuscular, que va aumentando a lo largo del ejercicio. El trabajo estático permite conservar, mientras dura el ejercicio, una posición que favorece el trabajo de los músculos débiles. La estabilización de las articulaciones obtenida mediante fijaciones sucesivas de los segmentos entre sí constituye un punto de apoyo para la difusión del esfuerzo por todo el cuerpo. El paciente puede aumentar su esfuerzo gracias a la función estática de los abdominales, que constituyen un centro fijo y un punto de apoyo. La reeducación de las fijaciones articulares precede al movimiento, que depende de tales fijaciones.

Medios utilizados Posiciones de partida Las posiciones de partida de cada ejercicio se escogen con la intención de proporcionar las angulaciones articulares adecuadas para favorecer el trabajo de los músculos débiles, el establecimiento de cadenas cinéticas y la difusión del esfuerzo. En todos los casos, dichas posiciones deberán guardar la lógica postural y funcional, es decir, ofrecerán a los músculos una posición y un recorrido adaptados, en la mayor medida posible, a su función y rendimiento. Generalmente, la posición media de abertura de todas las articulaciones es la que permite una mejor difusión del esfuerzo por todo el cuerpo. No obstante, las angulaciones articulares se escogerán en función de los músculos más

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débiles. Se partirá siempre de una posición corregida con el máximo de posibilidades para el paciente. La kinesiterapia debe modelar al paciente, que se limita a mantener contra las resistencias la posición escogida inicialmente [6]. En decúbito supino (fig. 1) El paciente yace sobre la espalda, con las rodillas en flexión, toma con las manos unos pivotes verticales, tiene los codos en ligera flexión, las muñecas en ligera extensión y los pies en apoyo formando un ángulo de 90° con la pierna. La posición se adaptará a las posibilidades del paciente. En decúbito prono Los pies se colocan en ángulo recto en el extremo de la mesa, la frente se apoya firmemente, mientras que con las manos se toman los pivotes o una barra. Como se desea la posición más corregida posible, en algunos casos habrá que introducir una almohadilla bajo el vientre para atenuar la lordosis lumbar. Para compensar algunas deformaciones, se podrán colocar pequeños sacos de arena bajo el tórax, los hombros o la cresta ilíaca. En decúbito lateral En posición sentada El paciente se sienta en un taburete de cara a la mesa o a la espaldera, con los pies apoyados en el suelo. La altura del taburete debe permitir un ángulo de 90° a la altura de las caderas, rodillas y pies. Los miembros superiores pueden colocarse en diferentes posiciones. Ejercicio simétrico Brazos en posición lateral. Brazos hacia atrás con apoyo. La posición de los brazos en apoyo facilita la ejecución correcta de los ejercicios. Brazos adelante. La corrección de la cintura escapular resulta más difícil. Ejercicio asimétrico (fig. 2) Esta posición de los brazos puede utilizarse en el tratamiento de la escoliosis: una mano toma lateralmente una barra de la espaldera a una altura variable, mientras la otra se apoya lateralmente en el taburete. En posición erguida — Ejercicio simétrico: en semicarga, con apoyo en ambos pies. — Ejercicio asimétrico: con apoyo en un pie, en ademán de marcha. Desde los primeros ejercicios en decúbito supino, se aplicarán correcciones, fijaciones, resistencias y manipulaciones para desencadenar los reflejos posturales necesarios para el mantenimiento de la posición escogida.

Fijaciones Este método insiste particularmente en las fijaciones, que constituyen puntos de apoyo que aumentan la integración cortical por medio de informaciones propioceptivas y exteroceptivas. El trabajo realizado por el paciente será más intenso cuanto más numerosas sean las fijaciones. Es necesario insistir en los puntos de apoyo en el suelo o en una superficie fija para los pies y en los elementos de prensión fijos (barras de la espaldera, pivotes) para las manos. El tronco también debe estabilizarse mediante la contracción simultánea de los músculos abdominales y espinales, que mantenpágina 3

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drán rígido el eje vertebral y el tórax. Las fijaciones permiten un trabajo intenso y proporcionan un punto de apoyo sólido y fijo para los músculos débiles. Progresivamente las fijaciones provendrán de los músculos estabilizadores de las articulaciones que se ejercitarán en su función fijadora. Tales fijaciones articulares actuarán como un verdadero «cerrojo». Así se estabilizan las articulaciones. En el transcurso de los ejercicios, el paciente mantendrá una posición preescogida, en cadena cinética cerrada, contra fuerzas progresivas y máximas (las resistencias) procedentes del exterior.

Resistencias El kinesiólogo proporcionará tales fuerzas mediante la aplicación dosificada, progresiva y máxima de resistencias manuales ejercidas donde el paciente pueda responder. Se aplicarán tirando (reflejo de prensión), empujando (reflejo de apoyo) y oponiéndose a la torsión (bloqueo articular) y producirán contracciones musculares proporcionales. Estas resistencias toman como punto de apoyo la función fijadora de los abdominales, que crean un centro fijo a partir del cual el paciente puede llevar a cabo el esfuerzo. A la inversa, en las grandes parálisis del tronco, el punto de partida del esfuerzo puede situarse en los miembros, o solamente en la musculatura cervical. Las resistencias pueden aplicarse en la proximidad del músculo que se quiere tratar o a distancia. La resistencia aplicada en las rodillas, por ejemplo, sirve para provocar una reacción refleja de los abdominales cuya finalidad es asegurar la posición «inclinada» de la pelvis. La resistencia aplicada contra el cruce de las manos provoca una lucha entre los aductores y los músculos que descienden las escápulas por un lado y los abdominales superiores que mantienen el descenso de las costillas inferiores en una espiración forzada. La mano del kinesiólogo puede pasar de una resistencia a otra (fig. 3). Otras resistencias pueden efectuarse con la oposición de grupos musculares interdependientes, agonistas y antagonistas, cuyas contracciones se equilibran en fuerza para asepágina 4

gurar la fijación de las articulaciones (autodefensa). Poco a poco, el paciente encuentra por sí mismo las autorresistencias, lo que le permite posteriormente trabajar solo. Las resistencias de apoyo las proporcionan elementos como la mesa, los pivotes, la espaldera y los diversos medios de fijación del esqueleto. Las resistencias manuales son esenciales. El kinesiólogo intenta oponerse a la posición de partida. El paciente debe defenderse para mantener la posición, empleando todos los puntos de apoyo posibles con las manos, los codos, los hombros, los pies, las rodillas, las caderas, el tronco y el cuello. Cuanto más débil esté el paciente, más puntos de apoyo habrán de facilitarse [10]. Gracias a estos puntos de apoyo, el paciente puede expresar al máximo su fuerza. La sensibilidad profunda de las articulaciones comunica las informaciones relacionadas con la posición. A ella acudirán como referencia las resistencias progresivas, que irán aumentando hasta el máximo posible para desencadenar un trabajo de toda la musculatura por difusión del esfuerzo y desbordamiento de energía. Hay que detenerse también en la importancia reeducativa de las resistencias manuales. Se trata de una reeducación mediante las sensaciones recibidas del exterior contra las que el paciente debe oponerse. Estos estímulos, que solicitan la sensibilidad profunda de las articulaciones, informan al paciente sobre su posición y, lo que produce, y graban en su corteza cerebral un nuevo patrón corporal. El paciente adquiere la posibilidad de corregirse sin observarse, ya que «siente» su posición y su cuerpo mucho mejor y más profundamente que si se le pidiera un movimiento o una posición en el espacio sin ningún punto de referencia. Es así que la noción de verticalidad, frecuentemente alterada, puede restablecerse gracias a las resistencias manuales.

Manipulaciones musculares Para obtener reacciones motoras aun más intensas, se añaden ciertas manipulaciones musculares que estimulan la porción sensorial o aferente de las vías reflejas. No se deben confundir las manipulaciones musculares con masajes. Son esencialmente activas y se realizan en el curso de ejercicios. Manipulaciones musculares de refuerzo (MM) Consisten en un palpación profunda y acentuada del músculo durante la contracción y solicitan una respuesta elástica del tejido muscular (reflejo miotático). La palpación muscular y la presión sobre el segmento óseo intensifican la contracción periarticular. Se aplican transversalmente a las fibras del cuerpo muscular en los músculos con fuerza de 2 a 5 en una escala de 5. Si el músculo está muy debilitado (fuerza de 0 a 2) se realizan en el sentido de las fibras, cerca de la inserción tendinosa, tratándose entonces de un apoyo manual. Esta manipulación permite aumentar la respuesta muscular de defensa reclutando un número máximo de pares de actina-miosina. Manipulaciones de elongación (ME) Consisten en una presión manual que se deslizará en profundidad sobre el músculo contraído, desde la inserción distal a la proximal, en el sentido de las fibras musculares. Estas manipulaciones de elongación desencadenan simultáneamente una respuesta refleja de los antagonistas. La elongación del agonista demasiado fuerte se debe a la contracción del antagonista débil. El agonista fuerte se relaja gracias al juego de la inervación recíproca, que permite que el antagonista débil se acorte. Tales manipulaciones de elongación guian al paciente y, mientras el paciente intenta «escapar» de la presión digital del terapeuta, establecen impresiones exteroceptivas a nivel cortical. La ganancia de amplitud articular se irá fijando pro-

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MÉTODO DE REEDUCACIÓN MUSCULAR MEDIANTE REFLEJOS POSTURALES

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Fij. art.

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Fase activa

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gresivamente de los músculos antagonistas a los acortados. La fijación activa y global del paciente permite evitar las compensaciones perniciosas. Para lograr esta reeducación postural, estática y global, el kinesiólogo llevará a cabo un examen clínico de la totalidad del paciente. Deberá apreciar las deformaciones, los músculos acortados y los débiles. Las repercusiones de una alteración, lejos de quedar localizadas, provocan compensaciones múltiples y a distancia [6, 9]. Los acortamientos impiden la colocación en una posición corregida y el trabajo de los antagonistas débiles. Por eso, se tratarán en primer lugar.

Tratamiento de los acortamientos musculares y ligamentosos El tratamiento de los acortamientos musculares tiene por objetivo la elongación y relajación de los músculos acortados, el aumento de la amplitud articular, el reforzamiento de los antagonistas debilitados y el reequilibrio de las fuerzas periarticulares. Un músculo acortado puede considerarse como la base de un triángulo cuyo vértice (A) es la articulación que se quiere tratar y cuyos lados (T’ y F’) son los segmentos óseos (fig. 4). Para lograr el alargamiento de esta base muscular se requiere: — un punto de apoyo (S) situado junto al eje del movimiento; — la fijación de uno de los segmentos, asegurada por la autodefensa de la articulación adyacente. Es una fijación articular (fij. art.). — una tracción (Tr) ejercida sobre el otro segmento en dos tiempos: uno, pasivo, es la colocación de la articulación en máxima abertura sobre el punto de apoyo; el otro, activo, es el aumento de esta abertura máxima como respuesta del paciente a una manipulación de elongación en el sentido opuesto al segmento móvil (ME).

Fases de un ejercicio de elongación Fase pasiva La posición de partida, con la articulación en amplitud máxima, hace necesaria una tracción ejercida en dos tiempos: — en el eje longitudinal del hueso (segmento AT’) para obtener una cierta decoaptación de la articulación; — perpendicularmente a este eje (fuerza Tr) con un punto fijo de apoyo (S).

Se practica una manipulación de elongación del músculo acortado. La dirección de la manipulación es inicialmente vertical, para llegar al hueso y a la sensibilidad profunda, para hacerse posteriormente longitudinal manteniéndose acentuada. Se opone a la dirección de la tracción, de dirección distoproximal. Por una reacción refleja a la estimulación propioceptiva (articular, muscular y tendinosa), el segmento distal se aleja del segmento fijo en sentido opuesto a la manipulación de elongación, lo que provoca una abertura del ángulo articular. La elongación de un agonista muy corto se acompaña simultáneamente de la contracción del antagonista débil. Este método de elongación es de gran eficacia y suprime prácticamente el dolor que suele acompañar el estiramiento pasivo. — Advertencia: en el caso de los músculos poliarticulares es necesario proporcionar puntos de apoyo para cada articulación por encima de la cual pasan los músculos (fig. 5).

Algunos ejemplos de ejercicios de elongación • Elongación del cuadrado lumbar y de los abdominales laterales derechos (fig. 6). • Decúbito prono Hombros ensanchados y descendidos, pelvis derecha alejada de las costillas, pelvis izquierda aproximada a las costillas y miembro inferior izquierdo en abducción. • Apoyo S Sobre la columna lumbar, cara lateral izquierda; se proporciona indirectamente este apoyo por el acercamiento de las costillas inferiores y la cresta ilíaca izquierda. El paciente fija las costillas izquierdas empujando con la muñeca izquierda, y fija la pelvis hacia arriba oponiéndose a una resistencia de afuera hacia adentro aplicada en el tobillo por el kinesiólogo. La fijación articular la producen los dos hombros descendidos, las manos que empujan los pivotes laterales de la mesa y el miembro inferior izquierdo que lucha contra la resistencia. La tracción la produce el paciente al empujar con el pie derecho y alejar la cresta ilíaca de las costillas. ME: en los abdominales laterales, de la pelvis a las costillas. • Elongación de los flexores del codo. Obsérvese el esquema explicativo inicial del principio de base (fig. 4).

Ejemplos de ejercicios de refuerzo Para que un ejercicio sea correcto es necesario que haya: — una posición de partida elegida por el kinesiólogo en función de los parámetros vistos anteriormente; — el elemento de lucha dirigido por las resistencias; — las manipulaciones musculares de refuerzo y elongación; — la intensificación progresiva y en aumento de las contracciones musculares seguida de una relajación lenta y controlada; — realización simultánea del esfuerzo y la espiración. página 5

Fij. art.

paciente. Los inconvenientes del trabajo estático prolongado se evitan con la alternativa rítmica de esfuerzo y relajación.

Miembro inferior Ejemplos de ejercicios de reeducación de la marcha en un paciente con debilidad del miembro inferior izquierdo [8]

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El paciente debe fijar las articulaciones en la posición corregida predeterminada y oponerse a todas las resistencias y manipulaciones musculares que sienta.

Tronco Inicialmente, el paciente debe adquirir la corrección, la fijación y el reforzamiento del conjunto toracoabdominal. Se le pide siempre un alargamiento máximo de la columna vertebral con corrección: — de la columna cervical, tirando del vértice del cráneo en dirección distal; — de la columna dorsal mediante la corrección de la cintura escapular hacia atrás y hacia abajo; — de la columna lumbar colocando la pelvis recta; — de la columna dorsal inferior por el descenso de las costillas. Estas correcciones de partida se exigirán sistemáticamente en todos los ejercicios. La corrección de la pelvis, combinada con la de los hombros y la de la columna cervical permite al paciente adquirir el sentido cinestésico de la posición correcta del tronco y aprender a utilizar los abdominales en su función estática, lo que crea un centro fijo a partir del cual puede aumentar el esfuerzo. En todos los ejercicios es necesaria la inclinación de la pelvis, que es la base de toda postura correcta. Nunca se ejecutará un ejercicio partiendo de una mala posición. Las resistencias manuales pueden aplicarse sobre la columna lumbar hacia adelante o sobre las rodillas hacia las caderas, para producir un componente suplementario de lucha entre los abdominales que rodean el tronco por un lado y, por otro, los hombros y los extensores de la cadera, que provocan lordosis. Contra los abdominales, también tendrán que luchar los extensores dorsales y los aductores y músculos que descienden las escápulas. Tal lucha produce un trabajo intenso (fig. 7). Para oponerse y reforzar el trabajo de abdominales y glúteos, puede realizarse una manipulación muscular profunda de reforzamiento en los abdominales, del ombligo hacia el pubis. Los ejercicios suelen repetirse tres veces y el tiempo de contracción es de 8 segundos. Por encima de este tiempo el músculo se fatiga. El tiempo de relajación forma parte del ejercicio. Debe ser lento y controlado, seguido de un reposo (de 4 a 8 segundos) durante el cual el paciente respira con calma. La espiración activa conlleva una inspiración refleja que provoca relajación, lo que explica la gran importancia del ritmo. Al producirse esta relajación, las manos del kinesiólogo deben retirarse para no tocar al página 6

Para suprimir los problemas de pesadez y desequilibrio, se comienza con el trabajo en posición acostada. Progresivamente, el paciente trabajará en posición de pie en semicarga, en carga completa sobre los dos pies y, finalmente, siguiendo un patrón de marcha sobre un solo pie. Todo esto se lleva a cabo con un trabajo estático. La progresión hacia el paso sólo se hace cuando el paciente es capaz de pasar de una posición a otra conservando las correcciones exigidas. El paciente inclina la pelvis en posición recta y se opone a la rotación interna que el kinesiólogo imprime a la tibia (fig. 8). Esta rotación interna pretende desencadenar el trabajo de la musculatura pelvitrocantérea, los rotadores externos del fémur que lo fijan a la cintura pelviana con firmeza. Simultáneamente, el paciente empuja las barras laterales de la mesa, simulando el apoyo con bastones. El paciente mantiene los hombros hacia atrás y hacia abajo y empuja el vértice del cráneo en dirección distal, como tendrá que hacer en cuanto pueda realizar sus ejercicios de pie y en actitud de marcha. El kinesiólogo imprime sobre la rodilla derecha una resistencia en dirección distal. El paciente, al oponerse, desencadena el trabajo reflejo de los músculos oblicuos, comparable al de la marcha. En semicarga El paciente se sienta sobre el borde de la mesa con el tronco en posición corregida y recibe resistencias a la rotación interna de las rodillas y de los tobillos, a las que debe oponerse. En carga completa sobre los dos pies El kinesiólogo imprime un movimiento hacia la izquierda de la sien derecha. El paciente debe oponerse. El glúteo medio izquierdo trabaja y recibe una manipulación muscular de refuerzo, en dirección transversal a sus fibras. En carga completa con apoyo sobre el pie izquierdo Se pueden movilizar los estabilizadores laterales de la cadera izquierda al pedir un empuje lateral de la mano derecha sobre la barra, al imprimir una resistencia hacia la izquierda sobre la sien derecha o hacia la izquierda sobre el hombro derecho. Además, se aplica una resistencia de adelante hacia atrás al fémur derecho, por encima de la rodilla (fig. 9), para movilizar asimétricamente los músculos oblicuos del abdomen, al igual que en la marcha. Para hacer óptima la estabilidad del miembro inferior, es necesario obligar a los pares de fuerzas rotadoras opuestas a trabajar contra resistencias aplicadas por el kinesiólogo; ya que la función estática se caracteriza por contracciones isométricas simultáneas y por la fijación rotadora en sentido opuesto de los segmentos óseos (fig. 10).

Miembro superior Los ejercicios para el miembro superior deben ejecutarse partiendo de la columna vertebral y la cintura escapular corregidas [20]. Los acortamientos que podrían impedir estas correcciones se tratarán previamente. Después, con el hombro, el codo, la muñeca y la mano fijas, se irá pidiendo al paciente que empuje, que tire y que se oponga a las torsiones. Pueden aplicarse otras resistencias en la cabeza, las rodillas y otros lugares del cuerpo para aumentar el núme-

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tronco (fig. 11). También puede utilizarse el reflejo de prensión cuando el paciente intenta atraer una barra hacia sí contra resistencia (fig. 12). Fijación: hombros y escápulas, si es necesario con las manos en torno a la barra. Resistencia 1: en la barra hacia arriba. Resistencia 2: en las muñecas en el sentido de la supinación. El paciente corrige la columna vertebral y la cintura escapular, inclina la pelvis y se opone a las resistencias 1 y 2. Mantiene la inclinación radial de la muñeca y este esfuerzo provoca un trabajo del bíceps braquial y del dorsal ancho. También actúan en el ejercicio la porción posterior del deltoides, los flexores y extensores de la muñeca y los dedos, el oponente del pulgar y el oponente del meñique. El trabajo de los retropulsores del hombro aumenta con la resistencia comunicada a los pronadores del antebrazo. Además, esta resistencia intensifica espontáneamente la reacción de prensión de los flexores de los dedos.

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Indicaciones En neurología El carácter estático y global del método permite reintegrar los músculos débiles (paréticos) en los patrones habituales de mantenimiento postural [23]. Se utiliza el desbordamiento de la energía de los músculos fuertes para obtener un reforzamiento de los débiles [22]. Las manipulaciones musculares resultan particularmente interesantes en estos cuadros porque permiten el aumento del tono muscular por vía propioceptiva. Los pacientes espásticos se benefician también con este trabajo. La posición de partida de los ejercicios es la posición de máximo estiramiento no doloroso posible de los músculos retráctiles. A partir de esta posición (mantenida por el kinesiólogo), se le pide al paciente que tire o empuje a la vez que mantiene la posición correcta del resto del cuerpo. El esfuerzo global permite simultáneamente una interrupción del espasmo muscular y un trabajo activo de los antagonistas que el paciente no podría controlar por sí mismo. En los niños esta técnica se realiza como un juego. Se trata sólo de que se defiendan de las diferentes resistencias aplicadas por el kinesiólogo mientras se mantienen en posición corregida las regiones débiles [14, 23, 24].

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En reumatología

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ro de puntos de apoyo e intensificar el esfuerzo, que ha de ser general. Para reeducar intensivamente ciertos músculos (como por ejemplo el deltoides y el tríceps braquial) puede también utilizarse el reflejo de apoyo. En posición sentada, el paciente sujeta con una mano una barra vertical fijada a la espaldera, mientras con la otra mano toma el taburete. Para reforzar el tríceps braquial puede aplicarse una resistencia en el húmero con el sentido de una rotación interna cerca del codo, así como una manipulación muscular de reforzamiento transversal a las fibras del tríceps braquial, en el mismo punto. El paciente empuja la barra con la mano, al tiempo que mantiene la corrección de todo el

El carácter estático de este método resulta aún más interesante cuando se trata de afecciones articulares dolorosas con el movimiento y que se agravan con el ejercicio dinámico. Los ejercicios estáticos permiten llevar a cabo una reeducación más precoz [19]. Se puede comprobar rápidamente un aumento de la amplitud articular [4, 5, 7, 8], en la artritis reumatoide, por ejemplo, gracias a la difusión del esfuerzo. Además, se puede reeducar a estos pacientes simplemente manteniendo las articulaciones dolorosas en la posición más correcta posible, mientras que el kinesiólogo solicita un esfuerzo de las zonas menos dolorosas. En el contexto de afecciones que requieren inmovilización, contenciones con yeso o estadía prolongada en la cama El método no sólo permite hacer trabajar al conjunto del cuerpo, sino también actuar a distancia del foco de lesión o dolor al que no se podría hacer trabajar directamente [17]. En geriatría [10, 11, 28] En este campo suele observarse un mal conocimiento del propio cuerpo entre los pacientes, así como una falta de utipágina 7

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lización de los músculos, a veces en una postura antifisiológica. La reeducación global contra las resistencias manuales permite a los pacientes reencontrar los reflejos de defensa necesarios para la vida.

contracciones máximas seguidas de relajaciones, favorece el bienestar personal.

En patología respiratoria y en estomatología

En una época en la que muchos individuos piden máxima asistencia en la vida, este método puede ayudar eficazmente a los pacientes a hacerse cargo de sí mismos. Mientras todo se acelera, la kinesiterapia en general y este método en particular exigen paciencia y perseverancia por parte del terapeuta y del paciente, pero ofrecen resultados duraderos y a la medida de un ritmo humano.

Los puntos de apoyo muscular a distancia permiten una reeducación con interesantes resultados. Para los pacientes desestructurados psicológicamente La toma de conciencia del propio cuerpo en el espacio, el desarrollo de la sensibilidad propioceptiva y el hecho de luchar, sin movimiento, en direcciones opuestas, canalizando la energía, son elementos que pueden ayudar a estas personas a reencontrar una voluntad de ser y vivir. Mediante los ejercicios, realizados en espiración activa y que provocan una inspiración profunda en el momento del descanso, se obtiene un efecto de relajación. Por otra parte, el ritmo de

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GILBERT M. A., ADAM M. et BRAUJOU R. – Méthode de rééducation musculaire à base de réflexes posturaux. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-061-A-10, 1993, 8 p.

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Autoconciencia por el movimiento E. Volk

Método Feldenkrais Resumen. – El método Feldenkrais de «autoconciencia por el movimiento (ACM) e integración funcional (IF)» propone un enfoque global del ser humano. Es una forma nueva de educación para el mejoramiento de los desarreglos del funcionamiento humano, que hace hincapié en el aprendizaje más que en la noción de tratamiento o de curación. Se basa sobre la autoimagen, la plasticidad del sistema nervioso y sus posibilidades de aprendizaje así como sobre sus potencialidades funcionales. Para Feldenkrais el ser humano es un todo, una unidad psicocorporal; el espíritu y el cuerpo son dos facetas de una misma entidad con interacción mutua. La principal expresión del sistema nervioso es el movimiento; es la traducción corporal de la intención. No se trata únicamente de un trabajo sobre el cuerpo, sino de una educación del sentido cinestésico que lleva a una conciencia más discriminativa del cuerpo, lo que a su vez afina el funcionamiento del sistema nervioso. Este método conduce a la creación de nuevos esquemas motores, modificando las respuestas usuales del cuerpo en el campo de gravedad con la búsqueda de vías más eficaces desde el punto de vista de la movilidad y del gasto de energía. La idea consiste en utilizar el tacto (en sesión individual de IF) y el movimiento (en sesión de grupo de ACM) de tal forma que el «alumno» fije su atención en el proceso propioceptivo más que en el resultado exterior. El niño aprende de esta forma y es lo que Feldenkrais denomina aprendizaje orgánico: un aprendizaje sensoriomotor que depende de la maduración del sistema nervioso e influye a su vez sobre el desarrollo de las conexiones nerviosas. El efecto principal del método es el mejoramiento de la función y de la imagen de sí mismo, la cual entre más amplia y más completa, más aumenta el número y la variedad de sus posibilidades de acción. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción «If you know what you do, you can do what you want». «Si usted sabe lo que hace, puede hacer lo que quiere». Moshe Feldenkrais

Aunque esta frase puede parecer provocadora, es una de las ideas fundamentales del método Feldenkrais, es decir, saber tomar conciencia de sí mismo y de las posibilidades de su cuerpo. El método trata de mejorar y afinar la autoimagen educando el sentido cinestésico.

Évelyne Volk : Psychomotricienne, praticienne Feldenkrais, hôpital Émile-Muller, service de rééducation fonctionnelle, centre d’appareillage, 20, rue du Docteur-Laennec, 68070 Mulhouse cedex, France.

De hecho, la autoconciencia por el movimiento (ACM) es un proceso de aprendizaje que permite descubrir diferentes vías de funcionamiento, conocerse mejor y sacar un mejor provecho de sí mismo. Por lo tanto, se trata de crear las condiciones necesarias al sistema nervioso para enriquecerse con nuevas conexiones y permitir una mejor adaptación de cada uno a la situación del momento. Tomar conciencia de sí mismo y de su cuerpo por el movimiento es tomar conciencia del movimiento que se hace con toda la estructura corporal, es tomar conciencia de las relaciones de las diferentes partes del cuerpo entre ellas en el espacio y durante la totalidad de la acción. El objetivo es organizarse para moverse con el mínimo esfuerzo y la máxima eficiencia, utilizando no solamente la fuerza muscular, sino también una conciencia enriquecida de su funcionamiento. La idea no es mostrar la forma de mantenerse o caminar, sino más bien tratar de poner al individuo en una situación

que le permita descubrir por sus propios medios la mejor manera de actuar teniendo como referencia sus propias sensaciones. Se estructuran las experiencias para dar a la persona la posibilidad de darse cuenta de qué manera ella misma se organiza para realizarlas. Feldenkrais, más que un enfoque selectivo, propone una visión sintética y funcional del hombre, es decir, una acción sobre la relación entre los sistemas esquelético, muscular, nervioso y el medio ambiente. El movimiento es considerado como revelador de la organización humana y su observación enseña a conocer mejor toda esta organización, a utilizarla mejor e incluso a modificarla; es la adquisición de la autoconciencia. En el marco del método Feldenkrais no se busca la eliminación de los trastornos funcionales. Se da a la persona que los padece, los medios para actuar de la forma más satisfactoria para sí misma, encontrando una mejor organización entre las funciones.

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Autoconciencia por el movimiento

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Reseña histórica

humano global, basado sobre las nociones de aprendizaje y enseñanza, más que sobre la enfermedad y el tratamiento [6, 9, 15, 24]. Feldenkrais comienza a definir poco a poco su método luego de sufrir una herida grave en la rodilla; como los cirujanos no podían garantizarle el funcionamiento normal de su articulación después de la intervención quirúrgica, renuncia a la cirugía. «El hecho de aprender a funcionar con mi rodilla en el estado en que se encontraba, me hizo comprender que había que hacer algo más [24]». Se orienta entonces hacia el estudio del movimiento y su organización en el sistema nervioso, apoyándose en su experiencia y en las diferentes investigaciones en neuropsicología y neurofisiología. Elabora así una técnica que asocia sus conocimientos como físico y su experiencia en artes marciales: concibe el cuerpo como una realidad física de peso y de masas organizadas en el espacio, un juego de fuerzas para mantenerse de pie y para moverse, y piensa el movimiento desde el punto de vista de eficiencia y de armonía, utilizando el mínimo de energía. Trabaja con personalidades del mundo científico como Karl Pribram (neuropsicólogo americano) o Margaret Mead (antropóloga) y con artistas como Peter Brook (director teatral y cineasta) y Yehudi Menuhim (violinista). Enseña en numerosos países, da conferencias y forma instructores de su método, primero en Israel en 1969 y a partir de 1977 en Estados Unidos. Muere en Tel-Aviv en 1984. Su método hace parte de los estudios de psicomotricidad y en diferentes países se proponen programas de formación profesional. Estos programas se desarrollan durante 4 años y deben tener la autorización de la Feldenkrais Guild. Los dos primeros años están centrados en la ACM y los dos siguientes en el trabajo de IF; al final del programa se exige una presentación individual.

naturales, incluso innatas, pero no es así. La imagen de sí mismo está compuesta esencialmente de sensaciones y de sentimientos, se forma al azar de la vida, casi sin darse cuenta. Es el resultado de la herencia genética, de las experiencias propias y de la forma en que el individuo ha desarrollado las aptitudes para la comunicación. La conciencia del propio cuerpo, dicho de otra manera, el esquema corporal, se elabora poco a poco con las experiencias sensoriomotoras que marcan el desarrollo psicomotor del niño. El lactante depende del adulto y se expresa por medio de su cuerpo, su tono y sus gestos. Establece su primer contacto con el medio exterior especialmente con su madre a través de sus labios y la boca. Luego utiliza sus manos para confirmar lo que ya conoció por medio de su boca. Progresivamente descubre otras partes de su cuerpo y la relación que existe entre ellas. En la relación de todo niño pequeño con su madre y con su familia cercana, interviene sobre todo lo que puede llamarse un «diálogo tónico». Este diálogo intercorporal le permite el desarrollo de sus posturas (sostenimiento de la cabeza, estación sedente, etc.), sus desplazamientos (arrastrarse, trepar, caminar, etc.) y su motricidad manual (prensión y manipulación de objetos) antes de acceder a las primeras palabras [9, 16]. El niño aprende y adquiere un equilibrio psicomotor, bajo el efecto simultáneo de la maduración del sistema nervioso, de los estímulos de su medio ambiente y de su entorno afectivo. Este desarrollo continúa y se reajusta con las experiencias de la adolescencia y de la edad adulta. Según Coste: «La característica fundamental del esquema corporal es que pone en relación dos espacios esenciales: el del propio cuerpo y el del espacio objetivo que lo rodea. El esquema corporal aparece como la calidad de una adaptación motora a la realidad cuya motivación más o menos consciente es la voluntad de adaptación al espacio vivido y se realiza según las posibilidades inherentes o impartidas al individuo» [9]. Por esquema corporal, se entiende la representación del cuerpo basada en la información sensorial y la integración que el cerebro hace de ella. La noción de imagen del cuerpo desarrollada por Dolto añade a esta dimensión componentes imaginarios y simbólicos, sobre los cuales la influencia de la vida afectiva es mayor [5]. Esta idea de imagen inconsciente del cuerpo, aunque es importante en la comprensión del ser humano, no hace parte de este enunciado. Se tiene entonces una autoimagen, una representación mental que el individuo involucra en cada uno de sus actos. Lo

Feldenkrais nace en Rusia en 1904. A los 14 años parte a pie a instalarse en Palestina y allí trabaja como pionero. A los 23 años, entra en la universidad para estudiar matemáticas. Trabaja luego durante 5 años en el departamento de topografía, donde aplica sus conocimientos en matemáticas para mapas. Paralelamente a sus estudios universitarios, se interesa en la psicología, la educación y en el jiu-jitsu que practica apasionadamente e incluso lo enseña antes de escribir su primer libro, publicado en Tel Aviv en 1929, titulado: Jiu-jitsu y la defensa propia. Luego viaja a París donde obtiene un diploma en ingeniería mecánica y eléctrica y luego un doctorado en física en la Sorbona. Es asignado al laboratorio Joliot-Curie donde trabaja en el programa francés de investigación atómica. En esta época, en los años 30, tiene un encuentro determinante ya que conoce al maestro Kano, fundador del judo. Se convierte en uno de los primeros cinturones negros europeos y crea (con Bonnet-Maury) el primer club de judo de Francia. En 1940, se refugia en Inglaterra donde trabaja como oficial de los servicios británicos científicos y técnicos de lucha antisubmarina. A su regreso a Israel es nombrado primer director del departamento de electrónica de las fuerzas de defensa israelíes. En 1949, publica El ser y la madurez del comportamiento, cuyo subtítulo: Un estudio sobre la ansiedad, el sexo, la gravitación y el aprendizaje, resume su interés por el comportamiento humano. Allí expone sus tesis sobre la relación entre la angustia y la caída, sobre la importancia de la ramificación vestibular del par craneano VIII (nervio vestibulococlear) y también sus teorías sobre el aprendizaje. La teoría de Feldenkrais es como sigue: el fenómeno psicológico de la ansiedad tiene como base orgánica el reflejo de miedo de la caída. Es una reacción automática desencadenada por la estimulación del par craneano VIII que provoca la contracción de todos los músculos flexores y la inhibición simultánea de todos los músculos antigravitatorios. Como éste es un reflejo innato no condicionado, el argumento de Feldenkrais es: todos los otros temores y sentimientos de angustia emergen como respuestas aprendidas condicionadas, incluyendo el miedo innato a la caída. Como Freud, observa que la angustia es el problema central de la neurosis aunque Feldenkrais añade que las neurosis se crean por una sucesión de condicionamientos derivados de este miedo constitucional a la caída [6]. Pero el propósito fundamental de su libro es la exposición de un programa educativo global para la corrección de los desarreglos del funcionamiento 2

Bases neurofisiológicas ESQUEMA CORPORAL, AUTOIMAGEN Y HÁBITOS

La eficiencia de los actos y la capacidad de adaptación al medio ambiente dependen de la imagen que se tiene de uno mismo; cada cual actúa o reacciona según la imagen que tiene de sí mismo. Con frecuencia cada uno tiene la impresión de que su forma de caminar, hablar, sostener la cabeza, de comportarse es la única forma posible y es invariable. El aspecto, la voz, la manera de pensar, la actitud, las relaciones con el tiempo y el espacio pueden parecer

Kinesiterapia

Autoconciencia por el movimiento

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que se hace de sí mismo corresponde a los límites de la propia imagen; una imagen completa de sí mismo que otorga la misma importancia a todo el cuerpo es bastante rara. Si se trata de sentir sistemáticamente el cuerpo estando en decúbito, fijando la atención en cada parte del cuerpo, algunas partes se perciben muy fácilmente, mientras que otras permanecen mudas o inaccesibles a la conciencia. El grado de dificultad para sentir es individual. Las partes del cuerpo que se determinan fácilmente corresponden a aquellas que se utilizan cotidianamente, las otras sólo desempeñan un papel indirecto en la vida de cada uno y están ausentes de la imagen cuando se actúa. La autoimagen está inscrita en la corteza motora y representa las zonas de actividad voluntaria, no el conjunto del cuerpo; es una imagen funcional que puede ser modificada por toda función nueva. Ésta es diferente para cada persona según las habilidades que haya desarrollado. Una persona que no sabe cantar sólo puede percibir esta función con un esfuerzo o una extrapolación intelectual. Un cantante tiene conciencia de la asociación vital que existe entre la boca, la posición de la pelvis, los músculos cérvicofaciales y la respiración [9, 16]. La asociación entre las diferentes partes de la imagen propia varía de una actividad a otra y de una posición a otra; no es fácil imaginarla en las situaciones corrientes debido a la costumbre y a la familiaridad misma, pero si se imagina el cuerpo listo para realizar un movimiento poco usual, se comprende que la impresión de longitud, tamaño y peso de las piernas, por ejemplo, varía de un movimiento al otro. La autoimagen no corresponde necesariamente a la realidad física; para convencerse basta con tratar de indicar con los ojos cerrados, el tamaño de su boca, primero con el pulgar y el índice derechos y luego con los dos índices. No solamente las medidas pueden ser diferentes entre ellas, sino que pueden ser superiores o inferiores al tamaño real de la boca. Igualmente, si todavía con los ojos cerrados se trata de evaluar la amplitud o el volumen del tórax separando las manos, el resultado puede no corresponder a la realidad. En el curso del aprendizaje, se crean hábitos que explican por ejemplo las dificultades que puede encontrar una persona para aprender un idioma nuevo o una forma de sentarse que no es la suya. Los hábitos del cuerpo, de los sentimientos y del espíritu también deben cambiar con respecto a los modelos establecidos. Se trata de un cambio en el modo de llevar a cabo un acto, un cambio en su dinámica, un mejoramiento global de la autoimagen. La búsqueda

de una imagen precisa y más completa de sí mismo favorece el perfeccionamiento de las relaciones de la persona con el medio ambiente en el sentido amplio de la expresión. Según Feldenkrais se trata de «desligar el sistema nervioso de sus configuraciones compulsivas para permitirle un modo de acción o de reacción impuesto por la situación del momento y no por sus hábitos» [7].

el medio ambiente cambia de forma progresiva. El comportamiento reflejo y la capacidad de adquirir nuevas respuestas ante los estímulos exteriores son tanto más reducidos, cuanto más maduro sea el cerebro al nacimiento. En el hombre, el peso del cerebro adulto es varias veces su peso al nacimiento. Su sistema nervioso se desarrolla a medida en que es alcanzado por los estímulos externos; por lo tanto, el medio ambiente tiene una gran importancia en su desarrollo. Al nacimiento existen algunas funciones predeterminadas, indispensables para el mantenimiento de la vida (respiración, ritmo cardíaco, digestión, excreción, etc.), pero las restantes se construyen según la manera de ser de cada uno, poco a poco, a lo largo del desarrollo, activando cada vez los circuitos nerviosos correspondientes. La estructura y los tejidos del sistema nervioso son hereditarios, pero su funcionamiento depende en gran medida de la experiencia personal. Es de notar que las funciones establecidas al nacimiento varían en forma mínima de una persona a otra, mientras que las diferencias entre las funciones desarrolladas en el curso de la experiencia individual, son importantes. El aprendizaje es esencial y tiene una importancia fundamental en el niño entre 0 y 3 años. Este aprendizaje no depende solamente de su herencia genética sino también de su condición de ser humano, en una sociedad humana. La complejidad de la situación se explica por la interdependencia entre el crecimiento, el desarrollo del individuo, la cultura y la organización de la sociedad en la cual crece. En el hombre, el aprendizaje y particularmente el aprendizaje orgánico, es una necesidad biológica, por no decir fisiológica. Se aprende a caminar, hablar, leer, escribir, sentarse a la japonesa, pintar, tocar un instrumento musical o silbar, pero se está prácticamente desprovisto del instinto relativo al beber o al comer y se sobrevive tanto gracias al medio ambiente cultural como a la propia organización biológica. La aptitud humana para el aprendizaje, que incluye el desarrollo de respuestas nuevas a estímulos familiares, reemplaza a los instintos, allí donde el mínimo cambio se hace con mucha dificultad. El sistema nervioso del lactante está «programado» por los sentidos, los sentimientos y las sensaciones cinestésicas suscitadas por el ambiente temporal, espacial, familiar, social y cultural. Por otra parte, el aprendizaje orgánico se efectúa durante varios años ya que implica una estructura compleja y la asociación de diferentes funciones y no puede desarrollarse sin errores o desvíos con respecto a la perfección [17]. El

SISTEMA NERVIOSO Y APRENDIZAJE

Los seres humanos tienen el sistema nervioso más complejo de todos los mamíferos; la característica de este sistema nervioso es su modo de aprendizaje, el de la experiencia personal. Es la estructura más eficiente del mundo para el aprendizaje individual gracias a su extraordinario potencial de desarrollo. Los animales nacen con un cerebro más maduro; adoptan reacciones «prefabricadas» a los estímulos externos y a la mayor parte de las estimulaciones que encuentran. Su comportamiento, ampliamente determinado por el instinto, se compone de reacciones reflejas, simultáneas o consecutivas complejas, como respuesta a los estímulos a los cuales han respondido las generaciones anteriores. Predomina el aprendizaje filogénico: la especie transmite la evolución, los reflejos y el instinto necesarios para la supervivencia en un ambiente dado [9, 16]. Las conexiones y la programación del sistema nervioso se efectúan antes del nacimiento y no se requiere una larga experiencia para que la función se integre definitivamente. El tamaño del cerebro de los animales al nacer es cercano al del adulto y poco después del nacimiento tienen posibilidades comparables a las de los animales adultos: los circuitos y las vías neurológicas están en su sitio y su interconexión está preparada. Los jóvenes cuadrúpedos, muy pronto después del nacimiento pueden tenerse en pie, caminar y levantarse si caen, aunque el parto haya provocado una caída importante, en el caso de la jirafa, o que se encuentren en condiciones de vida precarias o difíciles como la gamuza. Sin embargo, los animales deben recibir de sus padres un entrenamiento con el fin de completar la programación y establecer los esquemas de funcionamiento de su sistema nervioso; se requiere un cierto tiempo de aprendizaje para que los esquemas sean fiables [9, 16]. La eficiencia de este sistema está condicionada por la estabilidad del medio ambiente; si cambia muy súbitamente, estas reacciones programadas no tienen ninguna utilidad y pueden ser peligrosas para el individuo, hasta significar la pérdida de la especie. La respuesta puede modificarse y adaptarse gradualmente, sólo si

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niño aprende jugando: se descubre y descubre sus posibilidades funcionales a través del juego. Aprende por ensayo y error, sin exigencia de resultados, ni juicio. Se desarrolla de acuerdo a sus aptitudes personales, especialmente cuando su entorno se interesa en lo que él es, más que en lo que él hace. El aprendizaje orgánico es individual, lento e indiferente tanto a los juicios como a la obtención de buenos o malos resultados; no tiene un objetivo preciso, ni una meta evidente, fuera de la satisfacción que el niño experimenta con una tentativa más hábil que la precedente [9, 16]. El desarrollo de las estructuras corporales coincide con los ensayos del niño para funcionar en su medio ambiente. Las exploraciones corporales y su perfeccionamiento afectan a la maduración del sistema nervioso central y su organización en redes de conexiones, de la misma manera que permiten el perfeccionamiento de los movimientos del cuerpo. El aprendizaje académico y el aprendizaje dirigido según Feldenkrais se caracterizan por la búsqueda de una meta (definida por el entorno familiar, la escuela, la sociedad) en un plazo dado. Este aprendizaje es esencial, particularmente desde el punto de vista social, para la adquisición de la cultura, del saber en las diferentes áreas, lo cual permite los progresos técnicos útiles para la vida en sociedad. Pero este aprendizaje no tiene ninguna relación con las posibilidades de desarrollo personal, o por lo menos sólo de forma fortuita y ocasional. Contribuye sobre todo a la adaptación a las normas, es una necesidad social. No se asocia con el tiempo cronológico, pues puede efectuarse en cualquier momento y se interrumpe tan pronto como se consigue el objetivo inmediato. Contrariamente, es difícil lograr patinar antes de saber caminar. En el método Feldenkrais el aprendizaje más importante es el que permite realizar lo que ya se sabe hacer, de otras maneras. En la medida en que se tienen más posibilidades de acción, mayor es la capacidad para escoger libremente aquella que será más eficiente una vez adaptada a la situación (fig. 1).

Presentación del método MOVIMIENTO

La elección del movimiento como principal medio de acción para hacer progresar la autoimagen está basada sobre la noción de la unidad del cuerpo y del espíritu. El movimiento es revelador de la forma de ser y de actuar de cada uno. Según Feldenkrais, el movimiento es la esencia de la vida, la base de las accio4

Autoconciencia por el movimiento Retroalimentación Exterocepción Propriocepción Sistema nervioso central

Eferencia

Movimiento

1 Bases de la autoconciencia por el movimiento. nes y de las emociones; es el producto de contracciones musculares, que resultan de la propagación del flujo nervioso en el sistema eferente como respuesta a los estímulos internos y externos. De esta manera, el sistema nervioso se ocupa del movimiento más que de cualquier otra cosa. No se podría sentir, percibir o pensar sin un conjunto variado y elaborado de actos iniciados por el cerebro para hacer resistir el cuerpo a la acción de la gravedad; también se debe saber dónde se está y en qué posición. Es más fácil discernir la calidad del movimiento y conocer claramente la estructura del cuerpo ante la gravedad, que evaluar otros elementos como los sentimientos o el pensamiento. La estructura del sistema nervioso es tal, que es difícil imaginar la conducción de flujos nerviosos puramente sensoriales, motores o vegetativos. Esta conducción sólo es posible en asociación con una configuración, un esquema y un estado del cuerpo. A partir de ese momento el sistema nervioso en su integridad participa en la acción. La realidad de la unidad del cuerpo y del espíritu es una realidad objetiva en su funcionamiento, constituye un todo inseparable. Si se toma más tiempo para contar los números del 20 al 30 que las cifras del 1 al 10, aunque los intervalos numéricos son idénticos, es porque el tiempo necesario para pensar los números es proporcional al tiempo que toma su pronunciación. Una idea particularmente abstracta como el hecho de contar está entonces entrañablemente ligada en su organización neurológica a la actividad muscular. No se tienen sensaciones relativas a las actividades internas del sistema nervioso, sólo se sienten sus manifestaciones cuando se traducen a nivel corporal. Si se consideran los sentimientos, la actitud corporal es diferente cuando se siente alegría, tristeza o cólera. Existe un esquema motor suficientemente claro para evaluar la intensidad de lo sentido. Para Feldenkrais, la actividad motora y el sentimiento son una sola función. La respiración, función vital, es también movimiento y puede depender de una alteración de los sentimientos o controlarse en un trabajo de relajación. La actividad muscular expresa el conjunto de la actividad biodinámica del sistema nervioso. La sensación muscu-

Kinesiterapia lar del esfuerzo no refleja el trabajo desarrollado en el campo gravitatorio pero sí la calidad de la organización del movimiento en el sistema nervioso. Un movimiento que parece difícil es un movimiento que no se ejecuta correctamente. Las propiedades de la graduación de la contracción muscular son infinitamente variables. Se distinguen dos funciones esenciales: la función fásica y la función tónica. Por otra parte, en el control del movimiento interviene también el sistema neurovegetativo además del sistema somático y el control cerebral. La actividad muscular en el músculo del párpado, por ejemplo, puede tener orígenes diferentes. Puede tratarse de un movimiento automático, característico de los clonos de fatiga; puede ser una contracción refleja en el caso del reflejo oculoparpebral; por último, el músculo puede responder a una orden cortical voluntaria de abertura o de cierre de los ojos. Esto es válido para todos los músculos estriados. La particularidad del movimiento voluntario es la reversibilidad, es decir, la posibilidad de interrumpirlo en cualquier momento, invertirlo, reiniciarlo en la misma dirección del comienzo o ejecutar otro movimiento. La calidad del movimiento puede definirse desde el punto de vista de la fluidez y de gasto mínimo de energía para una eficiencia máxima. La repetición mecánica de un movimiento sin considerar el resultado o lo que se siente, sólo puede considerarse como un trabajo útil pero que no aporta nada al desarrollo personal. Desarrollar la autoimagen es completarla en sus grandes rasgos y en todas las direcciones. ■

Toma de conciencia

El movimiento es el pretexto para la toma de conciencia de sí mismo; «los movimientos no son nada. Yo no busco la flexibilidad de los cuerpos sino la del sistema nervioso. Lo que yo busco es restablecer cada persona en su dignidad humana» [24]. Feldenkrais distingue cuatro estados posibles de la actividad humana: el sueño, el despertar, la conciencia y la toma de conciencia. Sueño Se caracteriza por la disociación de la función temporoespacial; el tiempo pierde su orden secuencial usual y la estructura espacial es diferente. Durante el sueño, el tiempo y el espacio están interrumpidos y están desconectados de la realidad. Despertar Marca el paso del sueño a la conciencia, es una transición, la nueva toma de contacto con el entorno inmediato y sus puntos de referencia.

Kinesiterapia Conciencia Se relaciona con la orientación en el campo gravitatorio: saber dónde se está, conocer las nociones espaciales primordiales (arriba, abajo, derecha e izquierda). Según Feldenkrais el fundamento de la conciencia es el lapso de tiempo que transcurre entre el pensamiento y el acto. Existe un lapso entre lo que se genera en el sistema supralímbico y la ejecución por parte del cuerpo; literalmente debe pensarse antes de actuar (obviamente esto no es válido en caso de peligro, cuando se requiere una reacción rápida que se realiza gracias al rinencéfalo y al sistema límbico). Este lapso entre una operación pensada y su traducción en los actos es suficientemente largo para poder ser inhibido o retardado. El fundamento físico de la conciencia es la posibilidad de una pausa, por una razón particular, entre la creación del modelo del pensamiento y su ejecución. Esta facultad para crear la representación del acto y de retardar su realización (postergándola o reprimiéndola) es la base de la imaginación y del juicio intelectual. Autoconciencia Es la parte de la conciencia que incluye el conocimiento y el saber (awareness is consciousness allied to knowledge). Tomar conciencia es prestar atención a la expresión sensorial que procuran los movimientos con el fin de crear nuevos circuitos nerviosos; es una corrección dinámica del proceso del pensamiento. Tomar conciencia es saber lo que se hace, saber de qué se es consciente, fijar la atención en el resultado, tanto desde el punto de vista de la sensación, del pensamiento como del movimiento. La interacción de estos elementos es tal, que la atención cuidadosa prestada a uno de ellos influye sobre los otros y sobre la persona en su totalidad. Tomar conciencia es aprender a diferenciar actividades, a crear nuevos esquemas motores. Si se quiere tomar conciencia, por ejemplo, de las relaciones entre los músculos oculares y los del cuello, se puede proponer un movimiento ocular en una dirección opuesta al de la cabeza y un movimiento de la cabeza en una dirección opuesta al del cuerpo. El hecho de disociar las estructuras que suelen moverse simultáneamente incrementa el control de los movimientos del cuerpo y su eficiencia. ■

Ejemplo de la utilización de diferentes elementos del cuerpo y de su integración al movimiento para perfeccionarlo (fig. 2)

Estirar el brazo derecho hacia delante a la altura de los ojos y llevarlo lo más lejos posible hacia la izquierda sin forzar el movimiento. La alineación de los

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La extensión del movimiento al tronco aumenta aún más esta amplitud. R0

R1

R2

R3

2 Ejemplo de utilización de diferentes elementos del cuerpo y su integración en el movimiento para perfeccionarlo. ojos y de la mano determina un punto de referencia R0. Partiendo de la misma posición: llevar el brazo derecho hacia la izquierda volteando al mismo tiempo la cabeza hacia la izquierda. Los ojos siguen el movimiento de la mano derecha. Repetir el movimiento varias veces. Se llega a un punto de referencia R1 situado más a la izquierda que R0. Disociar el movimiento del brazo derecho del de la cabeza. Al mismo tiempo que el brazo derecho va hacia la izquierda, voltear la cabeza hacia la derecha. Repetir el movimiento varias veces. Comenzar de nuevo el movimiento 1. Se encuentra el punto R2 más lejos hacia la izquierda. Disociar el movimiento de los ojos del de la cabeza: voltear hacia la izquierda el brazo derecho, el tronco y la cabeza y dirigir la mirada hacia la derecha. Repetir varias veces el movimiento. Siempre sin forzar, recomenzar el movimiento 1; se obtiene un punto de referencia R3, más lejos hacia la izquierda. La disociación del movimiento de los ojos, de la cabeza y del miembro superior derecho permite un incremento de la amplitud del movimiento de rotación de la cabeza.

INDICACIONES

Este método es accesible a todos ya que se trata de aprender a conocerse mejor y a mejorar o aumentar las potencialidades latentes e inexplotadas del ser humano. Como sistema de aprendizaje se dirige a toda persona para quien puede ser útil aprender a moverse de forma más adaptada a sus posibilidades, sus intenciones y sus deseos. Su utilización en un sistema de atención médica es particularmente interesante en el servicio de rehabilitación funcional, en el cual se integra dentro del tratamiento multidisciplinario. Puede entonces utilizarse aisladamente o en asociación con otras técnicas corporales. También está indicado para las personas hemipléjicas, pues tanto en una hemiplejía derecha como izquierda la autoimagen y el esquema corporal están perturbados. El hecho de interesarse a las sensaciones cinestésicas durante el movimiento permite al instructor poner en juego tanto el lado afectado como el lado sano. En esta indicación, es útil durante la fase de recuperación, es decir, a partir del momento en que existe la posibilidad de movimiento y luego en el curso de la progresión para controlar mejor la espasticidad y mejorar la fluidez de los gestos recuperados. La recuperación de la marcha es el objetivo primordial de la rehabilitación y el principal deseo del paciente. Con este fin, la autoconciencia de los movimientos de la pelvis, de las diagonales hombro derecho - cadera izquierda, hombro izquierdo - cadera derecha permiten una mejor calidad de la marcha. Pueden mejorarse las posibilidades de movimiento en una silla de ruedas (cambios de posición, posición sedente más cómoda o menos «inadecuada»). Puede jugarse sobre la noción «proximal - distal»: el movimiento de la cadera acarrea el de la rodilla; pueden utilizarse las relaciones entre el lado derecho y el lado izquierdo del cuerpo: si la cadera izquierda retrocede difícilmente, se puede avanzar la cadera derecha. También constituye un enfoque interesante en otras patologías neurológicas. En la esclerosis en placas, para la cual es necesario un tratamiento global, el método tiene su indicación entre las crisis con el fin de conservar al máximo los progresos obtenidos. En función de la evolución de la enfermedad, el objetivo es el sostenimiento de la verticalidad en bipedestación o en la silla de ruedas. El método Feldenkrais, centrado en el movimiento, está indicado en el marco de un programa de restablecimiento 5

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funcional del raquis en las lumbalgias crónicas. Propone lecciones en grupo, para un re-descubrimiento de la espalda y de su movilidad. Este enfoque poco usual permite a los pacientes con lumbalgia vivir mejor y aceptar los movimientos, los gestos, las posiciones corporales que hasta ese momento les parecían impracticables pues generaban dolor. El trabajo tiene como objeto comprender mejor la funcionalidad de la espalda y la necesidad del movimiento (la función crea al órgano) respetando las 3 curvas raquídeas. Por esta razón el método excluye cualquier idea de bloqueo, sinónimo de rigidez. El método Feldenkrais se integra totalmente en un programa de escuela de la espalda para prevención primaria o secundaria. Permite transformar los fenómenos de compensación en adaptación. La adquisición de grados suplementarios de amplitud, se traduce en una movilidad más económica y más armoniosa. En pediatría puede utilizarse en los niños que presentan un retardo psicomotor. El objetivo es ayudar al niño a experimentar las etapas que han faltado en su desarrollo. En el caso de los niños con parálisis cerebral, aunque el enfoque es el mismo, las dificultades para el aprendizaje y las incapacidades debidas a la lesión neurológica dan una orientación diferente al método. La terapia es más prolongada y se busca el desarrollo de las nociones esenciales relativas a la autoimagen, dentro de los límites impuestos por la enfermedad. El objetivo del método no es la noción de tratamiento ni de curación ya que está dirigido también a los individuos sanos. Es muy utilizado en los medios artísticos, particularmente por músicos, cantantes y bailarines, así como por deportistas y practicantes de artes marciales. No reemplaza sino que hace óptimo el trabajo de base o el entrenamiento al gesto específico. Una mejor autoconciencia permite escoger entre diferentes modos de acción y aumenta la calidad de un desempeño. Feldenkrais hablaba de algunos grandes pianistas o violinistas que descubrían continuamente nuevas posibilidades a su estilo habitual, haciéndolo más sutil. El método está indicado en programas de prevención primaria de las lumbalgias en el niño y el adolescente. En este caso el trabajo se centra en la toma de conciencia de la espalda en diferentes actividades y posiciones, particularmente la posición sedente. Esta lista de indicaciones no es exhaustiva; el método puede utilizarse en todas las situaciones patológicas en las cuales un mayor conocimiento de su propia organización neuromotora permite explotar de la mejor manera las posibilidades, a pesar de la minusvalía inducida por la enfermedad. 6

Autoconciencia por el movimiento LÍMITES DEL MÉTODO

A pesar de un campo de acción muy vasto, ciertos déficits constituyen un límite para el método. Los trastornos sensitivos superficiales y profundos hacen difícil la comunicación a través del tacto. Una alteración de la conciencia o los trastornos mnésicos mayores (como en ciertos estadios de la enfermedad de Parkinson) son también un obstáculo para su utilización. La existencia de déficits motores muy importantes restringe las posibilidades de acción del instructor. Sin embargo, siempre puede conseguirse una mejoría global, incluso si los resultados obtenidos son menos importantes.

Práctica del método AUTOCONCIENCIA POR EL MOVIMIENTO

Las lecciones de ACM son un trabajo de grupo en sesiones que duran de 30 a 60 minutos. Consisten en secuencias de movimientos propuestos verbalmente y usualmente organizadas alrededor de una función particular. En general, los participantes están acostados en el piso para reducir los efectos de la gravedad y liberar la atención. Para aprender se necesita tiempo, atención y discernimiento. Para discernir se debe sentir. Las sensaciones dependen de los estímulos que las inducen, cuanto más ligero es el estímulo, más fino es el discernimiento. Si el estímulo es fuerte, debe crearse una gran diferencia entre dos estímulos para que pueda percibirse esta diferencia. Por ejemplo, si se transporta un objeto muy pesado como un piano, la adición del peso de un insecto que se posara sobre él (algunos gramos) no sería percibida. El peso del mismo insecto sobre una hoja se aprecia inmediatamente. Para incrementar la sensibilidad se debe disminuir el esfuerzo muscular o el estímulo inicial, de lo contrario no se detectan las pequeñas diferencias. Se trata de afinar la sensibilidad reduciendo la tensión y de aumentar la aptitud para sentir y no la fuerza. Cada cual es libre de asimilar la idea del movimiento y de acostumbrarse a la novedad de la situación. En las sesiones se da tiempo suficiente para percibirse a sí mismo, organizarse y repetir el movimiento con la frecuencia que cada uno considere necesaria. El aprendizaje debe ser agradable y fácil; la precipitación y el ensañamiento sólo engendran confusión y fatiga. «Yo considero que es más importante aprender cómo alcanzar nuevas competencias, que llegar a controlarlas» [9, 17].

Kinesiterapia La lección suele comenzar con los componentes del movimiento final; a veces existen diversas variantes y configuraciones variadas y parciales de este movimiento. El hecho de no exponer de entrada la acción final permite que cada uno se sienta cómodo y explore los movimientos que se proponen, a su propio ritmo. Por ejemplo, si al comienzo de la lección se explica que el objetivo es aprender a sentarse o a levantarse, el alumno podría preocuparse sólo por esta meta, sin concentrarse en el «camino» que tomó para conseguirla. Existe el riesgo de querer reproducir únicamente lo que se conoce, a lo cual se está acostumbrado. También por esta razón el profesor no propone la imitación de un modelo, sino que deja que los participantes construyan por sí mismos su «rompecabezas», descubriendo poco a poco la imagen final, durante el curso de la lección. Estos movimientos incluyen el pensamiento, la sensación, el movimiento y la imaginación. La utilización de la imaginación es una parte importante del método Feldenkrais. Numerosas lecciones parten de los movimientos relacionados con el desarrollo psicomotor o con las actividades funcionales cotidianas. Ciertas lecciones consisten en la exploración de articulaciones o de músculos y en sus relaciones mutuas. Antes de comenzar cada lección y cualquiera sea el tema, el instructor pide a los participantes que se acuesten de espaldas en el suelo. Se dedican unos instantes a la observación y al inventario de los puntos de contacto del cuerpo con el suelo. Se establece un «mapa de geografía corporal» basado en la percepción kinestésica del cuerpo en el suelo. A esta posición de reposo se vuelve con frecuencia durante la lección y se completa «el mapa» en función de las diferencias observadas y de los cambios percibidos. Luego, el instructor propone verbalmente la ejecución de un movimiento simple, inesperado o poco usual en posiciones a veces también poco usuales. Los movimientos propuestos deben ejecutarse sin esfuerzo y con mayor razón sin dolor durante su progresión. Se repiten un cierto número de veces para crear ocasiones de explorar y sentir el funcionamiento de todas las partes del cuerpo implicadas desde diferentes puntos de vista: respiración, apoyos en el suelo, movimientos de la cabeza, etc. Con frecuencia se trabaja de un sólo lado para facilitar la comparación de las sensaciones y luego en un segundo tiempo, se comienza el mismo movimiento del otro lado, pero sin ejecutarlo, sólo en la imaginación. Imaginar el movimiento es visualizar y sentir en los mínimos detalles el juego de los múscu-

Kinesiterapia

Autoconciencia por el movimiento

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los, las articulaciones, las vértebras y la respiración. Luego, se puede verificar que no se ha olvidado nada, efectuando realmente el movimiento imaginado. El objetivo de las lecciones de ACM es tomar conciencia de los esquemas neuromusculares usuales y de las rigideces para descubrir nuevas formas más eficientes de moverse. Lo esencial es aprender cómo están organizadas las funciones fundamentales.

para hacer «el inventario» de las sensaciones que cambian durante la progresión (puntos de contacto con el piso, percepción del lado derecho e izquierdo del cuerpo, la respiración, etc.). El comienzo del movimiento inicial del otro lado, es decir, en posición inversa se hace fácilmente sin repetir todo el proceso.

Se puede por ejemplo, buscar una mayor fluidez en el movimiento de los ojos, una mejor rotación de la cabeza o un cambio en la repartición de las presiones sobre la planta de los pies, a través de la modificación del funcionamiento de la corteza motora y sensorial. En lugar de actuar según el principio de causa y efecto, el profesor actúa según los principios cibernéticos (asa de retroalimentación). No actúa directamente sobre el punto doloroso o deficiente, sino que trata de mejorar la relación entre las partes del cuerpo que están involucradas. En una persona hemipléjica se puede por ejemplo hacer percibir la marcha trabajando sobre un «suelo artificial». «Interesarse globalmente en la función permite activar y estimular de manera armoniosa todo cuanto es necesario para un aprendizaje sensoriomotor eficiente» [3]. Una lección de IF se lleva a cabo generalmente con el alumno sobre una mesa adaptada para la técnica Feldenkrais. También puede hacerse con el alumno de pie o sentado. Por momentos se utilizan diferentes soportes para mantener la configuración corporal de la persona o para facilitar ciertos movimientos [22].

EJEMPLO DE LECCIÓN DE AUTOCONCIENCIA POR EL MOVIMIENTO (EXTRACTO)

Si se toma de nuevo el ejercicio de la sección precedente relativo a la exploración de la rotación, se puede aumentar más la capacidad integrando las caderas y la pelvis al movimiento. Para hacer tomar conciencia de la relación entre las caderas, la columna, el miembro superior y la cabeza, se puede proponer la siguiente secuencia de movimientos (fig. 3): — en posición sedente en el piso, con la pierna derecha flexionada hacia la derecha, la planta del pie izquierdo sobre el muslo derecho, la mano izquierda apoyándose en el suelo a la izquierda, levantar y apoyar la cadera derecha varias veces seguidas; observar lo que hacen la cabeza, la caja torácica y la respiración durante este movimiento; — poner la mano derecha sobre la cabeza e inclinarla hacia la derecha, luego hacia la izquierda; observar los movimientos inducidos a nivel de cada cadera; — tratar de disociar los movimientos naturales cabeza-cadera; — inclinar la cabeza hacia la izquierda; levantar y apoyar la cadera izquierda; observar el movimiento de la cadera derecha; hacer lo mismo a la derecha; — reiniciar el movimiento de rotación de la sección precedente hacia la izquierda observando lo que hacen la cabeza, la caja torácica y la columna vertebral; — en la posición sedente del comienzo, observar lo que ocurre en las diferentes partes del cuerpo durante los movimientos de flexión y de extensión de la cabeza (en extensión la columna se ahueca, la cadera derecha se levanta; en flexión la columna se curva, la cadera derecha desciende); — tratar de disociar la cabeza y la pelvis; — disociar luego el movimiento de la cabeza y de los ojos (levantar la cabeza y mirar hacia abajo; bajar la cabeza y mirar hacia arriba); y reanudar el movimiento de rotación y apreciar el aumento de la amplitud de este movimiento. Entre los diferentes movimientos al igual que al final de la lección, los participantes se acuestan de espaldas en el suelo

INTEGRACIÓN FUNCIONAL

Es el otro modo de expresión del método Feldenkrais. En las lecciones de grupo, el instructor guía verbalmente a los participantes mientras que durante las lecciones individuales el tacto guía el aprendizaje en las secuencias de movimientos. La lección de IF es una forma de comunicación táctil y cinestésica por el contacto manual [3]. Este trabajo no verbal alcanza las sensaciones kinestésicas más profundas, con frecuencia olvidadas en favor de los otros sentidos. No es un masaje ni una manipulación, sino un verdadero «diálogo corporal»; las manos del instructor sienten al mismo tiempo que dirigen. Esta intercomunicación se hace directamente a través del tacto y la propiocepción. Los estímulos sensoriales están más cercanos del funcionamiento inconsciente, subconsciente o autónomo que toda la comprensión consciente. Desde el punto de vista sensorial, la comunicación con el inconsciente es más directa, más eficaz y menos deformada que a nivel verbal [3]. Por el tacto, el instructor actúa a nivel del esqueleto, los músculos y la piel. Comunica con la persona, le hace descubrir funciones, coordinaciones y posiciones nuevas para ella y le indica cómo moverse dentro de esquemas motores funcionales más ricos. El instructor moviliza pasivamente a la persona, dejándola libre para concentrarse en sus sensaciones. Crea un ambiente que permite aprender agradablemente, respetando las capacidades, calidades y la integridad de la persona. Transmite la experiencia de la comodidad y del movimiento fácil [3]. La persona puede así sentir lo que se mueve en ella, cómo se mueve, cómo se organiza y descubrir nuevas posibilidades. Este tipo de trabajo permite una integración y una incorporación óptima de los cambios percibidos, ya que éstos no son impuestos por el profesor sino descubiertos por la persona misma. La consecuencia es una nueva organización más eficiente del cuerpo y del comportamiento. En una lección de IF el instructor desarrolla algo específico para la persona a quien se dirige, en respuesta a un deseo, una intención o una necesidad particular de ella.

LUGAR DEL MÉTODO FELDENKRAIS ENTRE LAS OTRAS TÉCNICAS GLOBALES

El método Feldenkrais ocupa un lugar dentro de las técnicas corporales globales. Éstas tienen como objetivo la adquisición de una mejor conciencia del cuerpo y la optimización del empleo de sí mismo, en una escucha más sensible de las percepciones corporales. De esta manera, la importancia que da Feldenkrais a la autoconciencia y al despertar sensorial se puede poner en paralelo con los trabajos de Elsa Gindler de los cuales deriva la gimnasia holística del doctor Ehrenfried. Su objetivo es la experimentación, la adquisición y la integración de las posturas y los gestos más naturales partiendo de la escucha de sí mismo. Actúa sobre la respiración, el equilibrio y el tono y busca un uso más racional de los músculos y una disminución de las tensiones musculares. Se practica en grupo o individualmente. «Las principales directrices de nuestro trabajo, comportamiento, respiración, problemas de la tonicidad y tendencia hacia el equilibrio, deben describirse unas después de otras: pero en el curso del trabajo práctico, deben considerarse todas a la vez, pues se condicionan mutuamente y no podrían avanzar separadamente» [18]. La noción de aprendizaje a través de la disminución del esfuerzo se puede relacionar con la técnica de F. Mathias Alexander. Ésta se basa sobre la inhibición, es decir, la capacidad de interrum7

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Autoconciencia por el movimiento

Kinesiterapia

3 Ejemplo de autoconciencia por el movimiento.

pir o retardar una respuesta hasta estar listo para darla. F. Mathias Alexander propone: «una manera de ampliar el campo de la conciencia para asimilar la inhibición tanto como la excitación, o sea, el no hacer tanto como el hacer, para obtener una mejor integración del elemento involuntario y del elemento voluntario en el proceso de la respuesta» [18]. Él también otorga al cuerpo un papel en el desarrollo de un aprendizaje consciente. Lo considera como un instrumento para aumentar el conocimiento de sí mismo y «liberarse del dominio de las costumbres fijas» [18]. Las malas coordinaciones y las tensiones hacen parte de un esquema global. Para él también, el organismo funciona siempre en su totalidad y sólo puede haber un cambio fundamental en su totalidad. Considera todo acto como un compromiso del individuo en su integridad. La relación de la cabeza con el cuello y el tronco es importante para determinar el 8

nivel de funcionamiento del individuo y organizar sus reacciones en una unidad coordinada. Alexander llama a esta relación el «control primario» y hace de ella la base de su trabajo, que se lleva a cabo individualmente y busca la estimulación de «la inclinación natural y sin esfuerzo hacia arriba» [18]. La adaptación del tono muscular y la conciencia activa del cuerpo en todo momento puede relacionarse con la eutonía de Gerda Alexander, definida como «la tonicidad en equilibrio armónico y en adaptación constante en relación adecuada con la situación o la acción que se vive» [1]. Para Gerda Alexander, existe una relación entre la tonicidad y la vivencia real, consciente o inconsciente, y una interacción entre el tono y la actividad cerebral; se actúa sobre la tonicidad para actuar sobre el ser humano. Su objetivo es permitir al individuo la recuperación de la adaptabilidad de su

tono muscular y alcanzar el tono ideal en toda situación. Su técnica no directiva y activa se interesa en la sensación y su verbalización: propone actitudes, posturas y pide al alumno que perciba en qué medida son posibles, difíciles, dolorosas o agradables. No hay gimnasia respiratoria precisa. Consiste en la toma de conciencia de la piel, las masas musculares y la estructura ósea por medio del uso de vibraciones, ciertos reflejos, la sensación de prolongación de ciertos segmentos del cuerpo, el contacto y la concentración mental. La persona explora por sí misma sus posibilidades de percepción y de movimiento. Las diferentes técnicas de relajación, entre las cuales a veces se ha clasificado erróneamente al método Feldenkrais, tienen como objetivo equilibrar y disminuir el tono muscular (Jacobson - Schultz) y la percepción del cuerpo en estado de relajación. La sofrología de Caycedo añade una dimensión dinámica.

Autoconciencia por el movimiento

Kinesiterapia

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D A

B

E

F

C

G

4 Ilustración de un movimiento reversible o cómo levantarse fácilmente.

I

El método Feldenkrais tiene puntos en común con la técnica Bobath para el tratamiento de los pacientes hemipléjicos; todos los movimientos que se proponen se basan en el neurodesarrollo motor del niño. Esta técnica de rehabilitación tiene como objetivo hacer que el paciente recupere los requisitos necesarios para los movimientos y las posturas de la vida cotidiana. La idea principal es ajustar cada requisito por medio de la inhibición o la facilitación del tono. Este trabajo se lleva a cabo individualmente. Aunque estas técnicas tienen puntos comunes, cada una tiene su originalidad. Feldenkrais otorga una importancia particular a la sensación cinestésica, al aspecto sensitivo de la propia organización. No puede haber verbalización o visualización de lo que se hace, mientras no se haya comenzado a tener una

J

H

A. Poner las manos por detrás, doblar las rodillas y poner la planta de los pies sobre el suelo. B. Inclinar las dos rodillas hacia la derecha sirviéndose de los pies como centro. C. Inclinar las rodillas hacia la izquierda, separarlas para tener más espacio. D. Sin suspender el movimiento encontrar la mano sobre la cual es inútil apoyarse, la que puede levantarse. E. Cada vez se hace más fácil levantar la pelvis. F. Continuar el movimiento de la pelvis, imprimiéndole un movimiento en espiral ascendente hasta que la articulación de la cadera derecha se levante lo suficiente para permitir que la rodilla derecha se enderece. G. El pie derecho debe posarse entonces sobre el piso. H. Continuar este movimiento de rotación hasta encontrarse frente a lo que estaba a espaldas al comienzo del movimiento. I. Mientras que se efectúa esta espiral ascendente, los ojos permanecen inmóviles y buscan continuamente el horizonte. J. El movimiento de ascenso está terminado.

experiencia cinestésica de sí mismo en movimiento y en acción. Además, lo propio del método Feldenkrais es la función, es decir, todo lo que se hace: mantenerse de pie, sentado, caminar, darse vuelta, etc. Una función se integra cuando se realiza con todo el cuerpo, sin interferencia y cuando ella se crea por sí misma. ILUSTRACIÓN DE UN MOVIMIENTO REVERSIBLE O CÓMO LEVANTARSE FÁCILMENTE (fig. 4)

— Poner las manos por detrás, doblar las rodillas y poner la planta de los pies en el suelo. — Inclinar las dos rodillas hacia la derecha valiéndose de los pies como centro. — Inclinar las rodillas hacia la izquier-

da, separarlas para tener más espacio; sin suspender el movimiento, encontrar la mano sobre la cual es inútil apoyarse, la que se puede levantar. — Cada vez es más fácil levantar la pelvis; continuar el movimiento de la pelvis imprimiéndole un movimiento en espiral ascendente, hasta que la articulación de la cadera derecha se levante lo suficiente para permitir que la rodilla derecha se enderece. — Poner entonces el pie derecho en el piso. — Continuar el movimiento de rotación hasta encontrarse de frente con lo que estaba a espaldas al comienzo del movimiento; durante el movimiento en espiral los ojos permanecen inmóviles y buscan continuamente el horizonte. — El movimiento de ascenso está terminado [17]. 9

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Autoconciencia por el movimiento

Kinesiterapia

Conclusión

La interdependencia entre la acción, el sentimiento y la percepción constituye la actividad humana y las modificaciones en el movimiento influyen sobre los otros factores. Se dirige a quienes deseen aumentar su potencialidad, ya que incluso dentro de los límites de una minusvalía o de un déficit, puede obtenerse una mejoría de las posibilidades. Es útil para perfeccionar el movimiento en el individuo sano. En las personas enfermas permite reducir las consecuencias de la alteración del movimiento, por medio de la exploración y la creación de esquemas motores inexplotados. El método presenta dos aspectos técnicos: la autoconciencia por el movimiento (ACM) y la integración funcional (IF). Las lecciones de ACM se llevan a cabo en grupo. El instructor guía verbalmente a los participantes en el descubrimiento de su propia forma de moverse y da la ocasión para explorar otras posibilidades, eliminar los gastos superfluos de energía y transformar las intenciones en acciones. Las lecciones de IF son individuales e individualizadas; el instructor propone manualmente los movimientos en fun-

ción de las necesidades y los deseos del alumno. Como el movimiento es la traducción del funcionamiento del sistema nervioso, esta forma de considerar el cuerpo y el espíritu como un todo, ha hecho posible la emergencia de un método que permite «la reconexión» de las estructuras del ser humano en su totalidad para que esté bien integrado funcionalmente, es decir, que sea capaz de tomar alternativas individuales. Para Feldenkrais, en la vida cotidiana, la falta de alternativa es fuente de angustia y con frecuencia de compulsiones [17]. La libertad de escoger implica que se tiene por lo menos otra forma de actuar, que no existe si se está forzado a adoptar la sola y única forma de actuar que se conoce. El libre arbitrio significa que hay otros medios a disposición de cada uno y que se puede escoger el que se prefiera, siendo consciente de lo que se hace y no solamente de lo que se piensa (se cree) que se hace.

El método Feldenkrais es un sistema de educación, un proceso de aprendizaje cuyo objetivo es el desarrollo de la autoconciencia en el medio ambiente. Este enfoque amplía el repertorio de movimientos, incrementa la autoconciencia, mejora las funciones (marcha, posturas, actitudes, etc.), es decir, mejora la calidad de la relación dinámica que se establece entre el individuo, las leyes de la gravitación y la sociedad en la cual vive. Permite la integración, en el funcionamiento de la persona, de los movimientos y las partes del cuerpo descuidadas, olvidadas o excluidas de sus actos o de sus representaciones mentales. Esta enseñanza se basa sobre la importancia de la autoimagen, la plasticidad del sistema nervioso y sus facultades de aprendizaje. Feldenkrais habla de aprendizaje orgánico, es decir, la relación mutua entre las experiencias sensoriomotoras y el desarrollo y la ampliación de las redes de conexión neuronales. Para él, el movimiento es la mejor traducción de la vida del individuo, el mejor índice de la actividad del sistema nervioso, como también el pretexto para la autoconciencia.

«If you know what you do, you can do what you want».

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Volk E. Prise de conscience par le mouvement. Méthode Feldenkrais. Encycl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-061-B-10, 2000, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-062-A10

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Técnicas de musculación abdominal y espinal J. L. Meier K. Kerkour J. Mansuy

Introducción De modo paralelo a los métodos gimnásticos clásicos de reeducación vertebral y al trabajo analítico o global de musculación abdominal y espinal, se han ido desarrollando nuevos métodos de fortalecimiento muscular gracias al perfeccionamiento de máquinas isotónicas, de aparatos isocinéticos y a la aparición de una técnica electrónica de electroestimulación neuromuscular (EENM). El desarrollo de la musculación abdominal o espinal podría deberse a motivos variados: estéticos (como respuesta a una moda), deportivos (en búsqueda de un rendimiento) y médicos (con la intención de corregir un déficit). Numerosos trabajos recientes describen la valoración de la fuerza de los músculos espinales y abdominales en individuos sanos y en pacientes con afectación de la espalda para discriminar mejor los factores de riesgo de la dorsolumbalgia. El papel y la influencia exacta de la disminución de fuerza de los músculos extensores y flexores del tronco en la génesis de ciertas lumbalgias no se han precisado todavía. Actualmente, se ha facilitado la medición de la fuerza de la espalda por la experiencia adquirida en dichas mediciones en regiones periféricas con aparatos isocinéticos.

Músculos motores de la columna (cuadro II)

© Elsevier, París

El paso del hombre a la posición vertical modificó su centro de gravedad, desplazándolo al promontorio del sacro, lo que provoca un equilibrio inestable que estimula permanentemente su sistema neuromuscular y asegura su estabilidad en bipedestación. El resultado de las fuerzas dinámicas

Jean-Louis MEIER: Médecin-chef. Khelaf KERKOUR: Physiothérapeute-chef. Jacques MANSUY: Chef de clinique. Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, Hôpital régional, 2800 Delémont, Suisse.

es una postura «económica». La estática económica se basa en la capacidad de trabajo en condiciones de resistencia de la musculatura [4]. El conjunto de la musculatura abdominal y espinal asegura una doble función estática y dinámica, según las circunstancias. En función del esfuerzo trabaja sinérgicamente con los músculos de las cinturas. Este doble aspecto funcional debe tenerse en cuenta para elegir las técnicas de kinesiterapia [37]. Las estructuras musculoaponeuróticas desempeñan un importante papel en el funcionamiento de la columna lumbar y participan por un lado en la estabilidad, sobre todo del segmento móvil intervertebral mediante los músculos intersegmentarios [32] y, por otro, en la función de amortiguamiento de las presiones debidas al mantenimiento de la lordosis lumbar, que actúa a modo de resorte flexible [3]. La bipedestación sólo exige una débil actividad muscular, siendo los movimientos de flexión anterior (trabajo excéntrico de los extensores) y enderezamiento del tronco (trabajo concéntrico e isométrico) los que más requieren de las cadenas musculares anteriores y posteriores.

Principales características histológicas de los músculos de la columna lumbar (cuadro II) Los músculos extensores de la columna se componen mayormente de fibras tipo I (fibras lentas); el músculo dorsal largo es el que presenta el mayor porcentaje de fibras de este tipo (una media del 70 %), proporción significativamente superior a la del multífido (55 %) y la del iliocostal (50 %), (P < 0,001); Johnson [19] también observó un porcentaje más elevado de fibras tipo I en el dorsal largo (61 %), que en otros grupos musculares; según Thorstensson [42] el porcentaje de fibras lentas es del 57 %. El músculo más largo es el multífido, inervado por el fascículo interno del ramo posterior que cuando se lesiona no puede ser suplido por otros músculos [6]. Jorgensen [21] señala que el multífido está bastante menos capilarizado que el dorsal largo y que los músculos paravertebrales lumpágina 1

Cuadro I.– Principales músculos motores del tronco. Movimiento

Flexión

Músculos motores

Origen

Inserción

Inervación

recto anterior del abdomen músculos accesorios: oblicuos mayor y menor del abdomen (acción opuesta)

— espina del pubis — ligamento de la cara anterior de la sínfisis pubiana

por medio de tres bandas en los cartílagos de las costillas V, VI y VII

nervios intercostales (VII a XII)

músculos iliocostales lumbares y dorsales músculos accesorios: interespinosos

— tendón común de la masa muscular porción media de la cresta del sacro, apófisis espinosas de las vértebras lumbares y de las vértebras dorsales XI y XII, ligamento supraspinoso, porción posterior de la vertiente interna de la cresta ilíaca y borde lateral del sacro — ángulo posterior de las 6 últimas costillas

— ángulos posteriores de las 6 o 7 últimas costillas — apófisis transversas de las vértebras lumbares — apófisis transversas de las 5 últimas vértebras cervicales

nervios raquídeos

dorsal largo

— tendón común de la masa muscular — apófisis transversas de las vértebras lumbares — fascia superficial de la aponeurosis lumbar

— vértices de las apófisis transversas de todas las vértebras dorsales — entre el tubérculo y el ángulo posterior de las 9 ó 10 últimas costillas

epiespinosos

— apófisis espinosas de las 2 primeras vértebras lumbares y las 2 últimas dorsales

— apófisis espinosas de las 10 primeras vértebras dorsales

transverso espinoso

— láminas y apófisis espinosas de las cuatro vértebras por encima de cada segmento

— apófisis transversa de la vértebra subyacente

fascículo interno del ramo posterior

cuadrado lumbar

— ligamento iliolumbar y los 5 cm adyacentes de la cresta ilíaca

— porción interna del borde inferior de la última costilla — vértice de las apófisis transversas de las 4 primeras vértebras lumbares.

nervios D 12, L 1 y L 2.

oblicuo mayor músculos accesorios: dorsal largo epiespinosos transverso espinoso recto anterior del abdomen

8 digitaciones en la cara externa y el borde inferior de las 8 últimas costillas

— mitad anterior de la cresta ilíaca — por medio de una aponeurosis en la espina del pubis y la cresta pectínea

nervios intercostales (7 a 12) nervios abdominogenitales mayor y menor

oblicuo menor

— mitad externa del ligamento inguinal — dos tercios anteriores de la cresta ilíaca — fascia posterior de la aponeurosis sacrolumbar

— espina del pubis y porción interna de la cresta pectínea — línea blanca — cartílago de las costillas VII, VIII y IX — borde inferior del cartílago de las 3 ó 4 últimas costillas

nervios intercostales (9 a 12) Rama del abdominogenital mayor

Extensión

Rotaciones

Cuadro II.– Proporción de fibras musculares de los tipos I, IIa y IIb. Es diferente en los tres principales grupos musculares extensores de la columna lumbar. Tipo I

Tipo IIa

Tipo IIb

Multífido superficial

50,7 %

25,5 %

23,9 %

Multífido profundo

57,4 %

18,5 %

24,2 %

Dorsal largo superficial

65,2 %

18,0 %

16,3 %

Dorsal largo profundo

73,4 %

16,1 %

10,5 %

Iliocostal superficial

52,4 %

19,7 %

27,7 %

Iliocostal profundo

57,7 %

19,0 %

22,8 %

bares están bien adaptados al trabajo de resistencia. El multífido sólo trabaja en posición vertical y en ejercicios activos; el dorsal largo es más activo que el iliocostal, ya que su actividad electromiográfica (EMG) es dominante [20, 34]. El iliopágina 2

costal es un músculo «auxiliar», que no aumenta la capacidad de resistencia del conjunto formado por los músculos erectores de la espina dorsal, ya que su porcentaje de fibras IIb y IIa le proporciona sobre todo una gran variedad de funciones relacionadas con las correcciones rápidas de la estática vertebral, mientras que el dorsal largo (con un gran porcentaje de fibras tipo I) está adaptado para aguantar contracciones de menor esfuerzo y larga duración [20]. La resistencia muscular, una de las cualidades más importantes de los músculos del tronco, es un factor esencial que se ha de considerar en la reeducación de la columna vertebral [22, 29, 31]. Bonde-Petersen [7] demuestra que los músculos extensores del tronco están mejor perfundidos que cualquier otro músculo del cuerpo para un mismo grado de contracción. Styf [41] señala una presión intramuscular relativamente baja durante la contracción estática de los extensores y para Karlsson [23] existe un aumento de la concentración de lactato si se compara con otros músculos del

Kinesiterapia

TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

cuerpo humano, lo que pone en evidencia un alto metabolismo anaerobio en los músculos del tronco causado por las variaciones de la actividad postural a lo largo del día. En las afecciones crónicas y degenerativas de la columna vertebral se han demostrado anomalías de las fibras musculares del multífido con una atrofia selectiva de las fibras musculares tipo II, por una parte, y, por otra, con una anomalía de la estructura interna de las fibras de tipo I (aspecto en «core-targetoïd» o «moth-eaten»), similar a la hallada en la desnervación asociada al envejecimiento, la inactividad o la isquemia crónica por contractura muscular [3]. Rantanen et al [36] compararon las biopsias musculares peroperatorias del multífido de 18 pacientes, operados de hernia discal lumbar, con las realizadas en las mismas condiciones 5 años después de la operación. Los resultados muestran que la recuperación funcional tras la cirugía discal se relaciona con las anomalías estructurales del multífido. Estas modificaciones estructurales patológicas se correlacionan bien con los efectos a largo plazo de la cirugía y parecen ser reversibles con una intervención quirúrgica adecuada y un tratamiento específico de reeducación. Xiong-Zend y Nordin [47] demuestran, mediante el análisis histoquímico de los músculos espinales de los pacientes con hernia discal lumbar no operada, la presencia de una atrofia selectiva de las fibras tipo II; dicha atrofia se agrava con la edad y la duración de los síntomas. Mayer [27] demuestra también que hay una disminución de la fuerza de los extensores del tronco y una atrofia típica específica de estos tras la cirugía discal. Laasonen [24] encontró una atrofia del 30 % de los músculos erectores espinales en pacientes con lumbalgia crónica operados. Una de las consecuencias de la cirugía es una disminución de los ejercicios y el éxito de la reeducación depende de la conservación, en mayor o menor medida, de los músculos paravertebrales durante el acto operatorio. En las imágenes obtenidas por resonancia magnética nuclear (RMN), Flicker [12] halla una modificación de la composición de los músculos espinales tras la cirugía y la desadaptación, mientras que Parkkola [33] señala un aumento del tejido adiposo en los pacientes con lumbalgia crónica no operados; dichos hallazgos se confirman en imágenes escanográficas [27, 43]. Alaranta [1] destaca el aspecto anormal de la EMG un año después de la cirugía. Sihvonen y cols. [39] hallan una atrofia local paraespinal en lesiones del ramo posterior en 13 pacientes de un grupo de 15 que presentaban en el período postoperatorio un síndrome raquídeo importante y, como Nakaï [30] y Wilste [45], insisten en la elección de una vía de acceso que preserve al máximo la inervación motriz de la musculatura dorsal.

Exploración clínica

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— la anteflexión: distancia de los dedos con respecto al suelo (DDS), prueba por etapas de Schober y prueba de Schober modificada (Mac Wright); — la extensión; — las rotaciones (derecha e izquierda); — las inclinaciones laterales (derecha e izquierda); — el examen morfoestático (en los tres planos del espacio). Instrumental La utilización del goniómetro y de la cinta métrica es más limitada y aproximativa que la raquimetría. Raquimetría Se trata de un método instrumental (Badelon) que permite una evaluación numérica de la movilidad de la columna en los tres planos del espacio. Se comparan los movimientos de la pelvis libre y de la pelvis fija y un programa informático permite precisar la participación relativa del sector infrapelviano y de la columna lumbar, para así determinar un índice raquimétrico comparado con el de la población de control.

Estudio de la fuerza muscular La exploración clínica permite realizar diversas pruebas entre las que se destacan: — la prueba muscular (según una escala de 0 a 5); — la prueba de Sorensen-Biering para los músculos extensores del tronco; — la prueba de Shirado para los músculos flexores del tronco. Prueba de Sorensen-Biering (fig. 1) Explora a los músculos extensores del tronco. El paciente se coloca en decúbito prono en el extremo de la mesa, con la pelvis y los tobillos sujetados firmemente (por el examinador o por correas); el paciente debe mantener el mayor tiempo posible (cronometrado) y en contracción isométrica el peso del tronco. Un individuo sano puede mantener la posición al menos durante 2 minutos. — Advertencia: la pelvis descansa sobre las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS). El paciente apoya la frente en la cara dorsal de los dedos. Para quitarle el miedo se le coloca una silla delante. En la práctica, la prueba es simple y permite una cuantificación objetiva de la resistencia de los extensores del tronco, y debe realizarse rutinariamente antes de comenzar un programa de fortalecimiento muscular. Prueba de Shirado (fig. 2)

(cuadro III)

Antes de comenzar el trabajo de musculación se deben buscar «desequilibrios» entre la musculatura abdominal, la espinal y la infrapelviana. El examinador intenta apreciar un desequilibrio en el plano frontal o en el sagital y se esfuerza en buscar una eventual inestabilidad. La valoración incluye un estudio de movimientos y un examen de la fuerza.

Estudio de los movimientos Clínica La valoración clínica de la movilidad analiza los siguientes movimientos:

Esta prueba explora los flexores del tronco y se realiza en decúbito supino, con las piernas en elevación (caderas y rodillas flexionadas a 90°). El paciente, con los brazos cruzados, eleva los hombros y mantiene la posición el mayor tiempo posible. Como en la prueba de Sorensen, se medirá el tiempo con un cronómetro. — Advertencia: se ha demostrado que estas dos pruebas simples son reproducibles. Es necesaria la motivación del paciente. Cuantificar la progresión lo anima. La experiencia demuestra que la motivación es mayor si las valoraciones se realizan en grupo. La valoración instrumental permite cuantificar, con medidas isocinéticas, la fuerza global de los flexores y extensores y la producida por los movimientos rotatorios. página 3

Cuadro III.– Técnicas de evaluación de la movilidad, de la fuerza y/o la resistencia en función de los diferentes movimientos y de los factores limitantes. Flexión

Extensión

Rotación derecha

Plano sagital

Valoración de la movilidad

Evaluación de la resistencia y/o de la fuerza

Factores limitantes

Rotación izquierda

Plano transversal

— DDS — Schober (L5 + 10 cm) o Mac Wright (S1 + 10 cm) — raquimetría

— Schober invertido — raquimetría

(estabilizar la pelvis) — goniometría — raquimetría

— prueba de Shirado — dinamómetro, isocinético o no isocinético

— prueba de Sorensen — dinamómetro, isocinético o no isocinético

— isocinética: máquinas específicas

— dolores — elementos capsuloligamentosos — hipoextensibilidad y/o contracturas musculares — adherencias entre planos cutáneos — problemas articulares posteriores — compliancia del paciente

— dolores (una rotación del tronco sin haber fijado la pelvis desencadena dolores lumbares y manifiesta un componente psicológico del problema) — elementos capsuloligamentosos — hipoextensibilidad y/o contracturas musculares

Inclinación a la dcha.

Inclinación a la izda.

Plano frontal (no separar el talón opuesto) — DDS — raquimetría

— dolores — elementos capsuloligamentosos — hipoextensibilidad y/o contracturas musculares — problemas articulares posteriores — compliancia del paciente

2 Prueba de Shirado: esta prueba valora la resistencia de los flexores del tronco en posición de decúbito supino, con los miembros inferiores en flexión.

1 Prueba de Sorensen-Biering: esta prueba valora la resistencia de los extensores del tronco en posición de decúbito prono.

Isocinética (figs. 3A, B) En 1967, Hislop y Perrine [18] introdujeron el concepto de ejercicio isocinético como aquel que permite una contracción muscular máxima con una dinámica a la que se opone resistencia en toda la amplitud del movimiento. La resistencia se autoadapta a la fuerza desarrollada por el paciente, con una velocidad angular constante predeterminada y con control del fenómeno de aceleración y desaceleración del movimiento. No habrá resistencia si el paciente efectúa el movimiento a una velocidad inferior a la predeterminada. Numerosos trabajos han valorado los diferentes parámetros de fuerza de los músculos motores de la columna vertebral, tanto en individuos sanos como enfermos. Esta valoración puede realizarse en posición sentada o de pie con apoyo («sentado de pie») en un sector angular determinado. Resulta esencial la elección de la posición del paciente y su página 4

máxima estabilización para obtener resultados fiables y reproducibles. Los resultados se transcriben en forma de curvas y valores numéricos, que permiten poner de manifiesto un déficit o una anomalía cualitativa de la contracción muscular. La isocinética permite evaluar de modo objetivo el par de fuerza muscular flexores/extensores, comparar la proporción con las normas o poblaciones de control, evaluar los logros obtenidos con diferentes programas de reeducación y seguir la evolución de la fuerza con la técnica de musculación que se haya escogido. Entre las ventajas de un sistema isocinético en el programa de reeducación se destaca la elección de la velocidad, del sector angular, del número de repeticiones, de un posible sistema de «retroalimentación» visual y/o sonora, de un modo concéntrico y/o excéntrico y de un protocolo de oposición o de resistencia. La reeducación isocinética precisa aparatos específicos (mecánicos, hidráulicos o eléctricos). Nuevas máquinas han aparecido en el mercado, tanto para la valoración muscular como para la reeducación o el entrenamiento. La evolución tecnológica ha permitido la creación de dinamómetros rotatorios isocinéticos fiables para valorar la fuerza muscular, tanto en modo concéntrico como excéntrico; estas máquinas pueden emplearse también en modo isométrico, isotónico y en movilización pasiva continua.

Kinesiterapia

TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

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en cuenta las posibles reacciones dolorosas, la edad y la motivación del paciente. Se evitará todo programa de reeducación unívoco y rígido en el que la mejora de la fuerza constituya un fin en sí mismo. Estos elementos, generalmente necesarios y a veces indispensables, jamás bastan por sí solos para el tratamiento del paciente lumbálgico (escuela de la espalda, ergonomía). A partir de algunos ejemplos de ejercicios básicos, pueden proponerse numerosas variaciones según la imaginación del terapeuta, respetando las reglas de progresión y el objetivo pretendido [11, 13, 26, 37].

Analítica (para la clasificación de los músculos, cuadro I) Flexores del tronco

A

B

3 Aparatos isocinéticos para la valoración y el fortalecimiento muscular de los flexores y extensores sagitales del tronco. El paciente se instala en posición «sentado de pie», con la pelvis ceñida por una correa; existe la posibilidad de realizar los ejercicios en posición sentada. El sector angular y la velocidad de ejecución de los movimientos dependen del objetivo fijado (A: posición en extensión, B: posición en flexión).

Se pide al paciente en decúbito supino con los brazos cruzados sobre el pecho que intente levantar las escápulas del suelo (fig. 4). Partiendo de la misma posición, con las rodillas en flexión y los pies separados del suelo se pide al paciente que, coincidiendo con la espiración, empuje sobre la cara anterior de los muslos, manteniendo la fuerza durante 6 a 8 segundos (fig. 5). Desde la misma posición de partida de la figura 5 el terapeuta aplica una oposición en la cara anterior de los antebrazos y de los muslos (fig. 6). Extensores del tronco

Técnicas gimnásticas de fortalecimiento muscular En el fortalecimiento muscular «clásico» mediante gimnasia abdominal y espinal se distinguen las técnicas analíticas, globales e instrumentales. Sea cual sea el objetivo buscado (corrección de un desequilibrio muscular, reacondicionamiento al esfuerzo o como parte de un método gimnástico de reeducación vertebral), las técnicas utilizadas deben seguir las reglas de progresión del fortalecimiento muscular: — del trabajo analítico al global y de éste al funcional; — de la posición acostada, en la que los obstáculos son mínimos, a la posición de pie, hasta su integración en un patrón de gestos; — del trabajo isométrico al dinámico, concéntrico o excéntrico en función de la especificidad de cada músculo o grupo muscular. La intensidad, las posiciones de partida, los brazos de palanca y la amplitud de movimientos se controlan de modo permanente y se respetan los tiempos de recuperación para evitar sobrecargas osteoarticulares y/o episodios dolorosos. Toda gimnasia exige una regularidad y la asiduidad de la relación entre terapeuta y paciente desempeña un papel preponderante. Especialmente en las lumbalgias, estas técnicas hacen más hincapié en la resistencia y la vigilancia muscular que en la fuerza y la potencia. Las técnicas gimnásticas se refieren a las nociones clásicas, tanto biomecánicas como neurofisiológicas, de funcionamiento y protección de la columna lumbar (fortalecimiento de la cavidad abdominal, búsqueda del efecto de viga de protección, ajuste propioceptivo, etc). Sólo resultan útiles cuando se aplican de modo distinto, según los datos aportados por la exploración clínica y paraclínica, y si se tienen

— La misma posición que para la prueba de Sorensen. Trabajo concéntrico, isométrico y excéntrico. Se puede trabajar durante todo el trayecto del movimiento o en parte de él. El aumento del brazo de palanca del tronco incrementa la dificultad y el reclutamiento muscular (figs. 7A, B). — Con el paciente en posición sentada y con las piernas colgando, el terapeuta aplica una resistencia a la altura de las escápulas (fig. 8). — Con el paciente en posición «sentado de pie» en una mesa de altura reglable, la elevación de los miembros superiores permite el esfuerzo de los músculos lumbares (figs. 9A, B). — Con el paciente arrodillado y el vientre apoyado en un banco sueco, el terapeuta sujetará los talones e intentará producir un trabajo reflejo de los extensores del tronco (fig. 10). — El trabajo reflejo de los extensores del tronco se logra con la extensión de los miembros inferiores (figs. 11A, B). — La resistencia se aplica en la cabeza del individuo con un saco de arena de 2 a 5 kg (trabajo del plano profundo) (fig. 12). — Con las nalgas apoyadas en un muro y el tronco en anteflexión, el terapeuta ejerce una oposición manual en el vértex craneal del paciente (fig. 13). Rotadores del tronco — En decúbito supino y con las piernas en flexión, el paciente levanta un hombro en dirección al miembro inferior contralateral (fig. 14). — Partiendo de la misma posición, el paciente empuja con la mano en la cara anterointerna de la rodilla opuesta (fig. 15). — El terapeuta realiza una oposición contra la cara anterior de un hombro y la rodilla contralateral (fig. 16). Transverso del abdomen — Se pide al paciente a gatas que contraiga el vientre coincidiendo con la espiración (fig. 17). página 5

4

— Reclutamiento global de los músculos laterales del tronco (fig. 24). Los sistemas «elásticos» ofrecen una resistencia a los miembros que permite un excelente trabajo de estabilización del tronco y un aumento de la resistencia muscular. Según el objetivo buscado hay diferentes tipos de elásticos que ofrecen una oposición más o menos importante. — El sistema elástico se fija a la espaldera y los miembros superiores solicitan el trabajo de los músculos estabilizadores del tronco. Según la tensión y el tipo de elástico o tensor, la oposición será más o menos importante (fig. 25). — El paciente se sienta en el respaldo de una silla y el sistema elástico está fijado a la espaldera. Manteniendo las muñecas contra el pecho, el paciente lleva a cabo un movimiento de extensión al que opone resistencia (de modo concéntrico-isométrico-excéntrico) la columna vertebral (fig. 26). — El mismo principio que en la figura 26, pero con un movimiento de anteflexión (fig. 27). — El mismo principio que en la figura 26, pero con un movimiento de rotación (fig. 28).

5

Técnicas de fortalecimiento con aparatos Principalmente se utilizan tres tipos de aparatos: las máquinas isotónicas (fitness), las máquinas isocinéticas y la EENM.

Máquinas «isotónicas»

6 4, 5, 6 Fortalecimiento de los flexores del tronco.

Globales — Se pide al paciente en decúbito prono y apoyado en el antebrazo que levante la pelvis. Progresivamente, se le pide que levante alternativamente (2 a 3 cm) la punta de los pies (figs. 18A, B). — El paciente, en decúbito lateral y apoyado en un antebrazo, eleva la pelvis y mantiene esta posición (fig. 19). — Se pide al paciente en decúbito supino y con las piernas en flexión, que eleve la pelvis. Progresivamente, se le pide que extienda alternativamente las piernas, con los muslos paralelos y juntos (figs. 20A, B). — El paciente se apoya en una pared valiéndose de los codos. Es posible variar la abducción de los brazos para hacer trabajar a diferentes grupos musculares (fig. 21).

Instrumentales Además de las técnicas de gimnasia analítica y/o global, el paciente puede utilizar accesorios como el balón de reeducación o los sistemas elásticos. Además del aspecto lúdico del balón, este método de trabajo permite realizar un programa de movilización, fortalecimiento y programación de la coordinación neuromuscular. — Reclutamiento de los extensores del tronco (fig. 22). — Reclutamiento global de los músculos del tronco y, progresivamente, posibilidad de levantar alternativamente los pies (fig. 23). página 6

Las máquinas isotónicas emplean un sistema de carga constante, mediante pesas, predeterminada por el terapeuta en función del objetivo buscado. Los aparatos están dotados de levas que permiten distribuir la carga de modo constante a lo largo de todo el movimiento o en un sector angular escogido. Tras determinar la carga de trabajo valorando la carga máxima, el programa de fortalecimiento («reconditionning») muscular asocia contracciones de tipo dinámico (concéntrico-excéntrico) e isométrico, de modo lento o rápido en función del paciente y su estado clínico. La elección del sector angular de trabajo favorece un fortalecimiento de todo o de parte del trayecto muscular (internomedio-externo). El cuadro IV muestra la carga útil que se puede proponer a los pacientes según el objetivo pretendido. La carga máxima se puede determinar con el método de ensayo y error o con tablas de cálculo (que se suelen suministrar cuando se compra el material). Semanalmente se evaluará la carga máxima. Cada vez son más numerosas y sofisticadas las máquinas que inundan el mercado, y algunas pueden resultar útiles en un programa de fortalecimiento muscular, según las indicaciones médicas. «Lower Back» (fig. 29) Este tipo de máquina sirve para fortalecer los músculos paravertebrales, en posición sentada, y de un modo concéntrico-isométrico y excéntrico. Un dispositivo permite comenzar el movimiento en un sector angular indoloro. La pelvis se estabiliza gracias a la inclinación del asiento (18°) y a un rodillo lumbar que se apoya en las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS). El reglaje del rodillo dorsal (estribo de empuje) se realiza a la altura de las espinas escapulares. En los movimientos de flexión/extensión del tronco los rodillos deben permanecer inmóviles. Los pies reposan en un apoyo reglable.

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A

A

B

9

B 7

10

A

8

B 7 A B, 8, 9 A B, 10, 11 A B Fortalecimiento de los extensores

11

del tronco.

«Abdominal machine» (fig. 30) Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los músculos abdominales (recto anterior del abdomen) en posición sentada. La carga se transmite por medio de los miembros superiores cuando el paciente tira de los agarraderos (con los codos en flexión). «Rotary torso» (fig. 31) Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los músculos rotadores del tronco (oblicuos mayor y menor) y una movilización en rotación de la columna. La forma del

asiento permite una estabilización óptima de la pelvis. El estribo de empuje es mantenido contra los hombros gracias a los miembros superiores. Este apoyo se regula en altura y distancia anteroposterior. La amplitud del movimiento se puede seleccionar a 40, 80 ó 110°; el reglaje es independiente a la derecha o a la izquierda mediante la rotación del asiento. — Advertencia: este tipo de máquina debe utilizarse con mucho control y no puede dejarse en manos inexpertas o aplicarse a cualquier tipo de paciente, ya que los movimientos realizados pueden ser problemáticos y conllevar importantes fuerzas de cizalla. página 7

14

12

13

12, 13 Fortalecimiento de los extensores del tronco.

Cuadro IV.– Determinación de la carga en función del objetivo buscado. 15 Resistencia (a largo plazo)

Oposición (resistencia a corto plazo)

Fuerza máxima

% de carga máxima

30 a 50

50 a 70

70 a 90

Repeticiones

20 a 30

10 a 20

3a5

Series

5a8

3a5

1a2

Velocidad del movimiento

lenta

rápida

rápida/explosiva

< 1 min

2 a 3 min

3 a 4 min

Dominante

Pausa

16

«Vertical Row» (fig. 32) Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los músculos de la cintura escapular y del dorsal ancho, así como de los estabilizadores del tronco. El paciente está sentado (puede graduarse la altura del asiento) y tira de los agarraderos. El tronco permanece estable gracias al apoyo anterior. Con este tipo de máquina, resulta útil insistir en el trabajo isométrico. «Pullover» (fig. 33) Este tipo de máquina permite un fortalecimiento de los músculos de la cintura escapular (pectorales) y del dorsal ancho. La amplitud de movimiento posible es de 260°. Se puede escoger cualquier sector angular de trabajo, en función del objetivo pretendido. «Leg-press» (fig. 34) Este tipo de máquina permite un fortalecimiento muscular de los miembros inferiores, en cadena cinética cerrada (posición acostada en cuclillas): cuádriceps, glúteos y tríceps sural. El paciente se acuesta en la máquina, que se puede desplazar mediante rieles, con los pies apoyados en la plataforma y los hombros bloqueados por estribos. El respaldo es reclinable y permite variar el ángulo formado por el tronco y el muslo. Es aconsejable un calentamiento de 10 minutos en una bicicleta estática, así como un programa de estiramiento de los grupos musculares que se quiere fortalecer. página 8

14, 15, 16 Fortalecimiento de los rotadores del tronco.

17

Fortalecimiento del transverso del abdomen.

Máquinas isocinéticas Las máquinas isocinéticas actuales, adaptadas sólo al fortalecimiento muscular del tronco permiten una valoración de la fuerza y un fortalecimiento del trabajo muscular en los tres planos del espacio (flexión-extensión, rotaciones e inclinaciones). Otras máquinas isocinéticas empleadas en la reeducación de las articulaciones periféricas sólo permiten un trabajo de la espalda en el plano sagital (flexión-extensión). Antes de proponer un programa específico de reeducación muscular isocinética adaptado a cada persona y a la evolución

Kinesiterapia

TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

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A

A

B 18

B 20

19

18 A, B, 19, 20 A, B, 21 Técnicas globales de fortalecimiento muscular.

clínica del déficit motor, es necesario realizar pruebas de evaluación precisas según diferentes velocidades angulares. Los valores obtenidos se expresan en Newton por metro (Nm). Elección de las velocidades En sentido concéntrico La fuerza y la tensión muscular ejercidas son inversamente proporcionales a la velocidad de realización del movimiento. Se produce una disminución lineal de la fuerza al aumentar la velocidad. El individuo «empuja» o «tira» al máximo en el estribo del brazo de palanca del dinamómetro, y la resistencia se autoadapta a la fuerza ejercida. Es posible imaginarlo mediante la comparación con un segmento de miembro que se desplaza en el agua: cuanto más aumente la velocidad, más aumentará la oposición al movimiento. Wilhite y Cohen [44] demuestran que es preferible comenzar las pruebas a velocidades bajas (30 a 60º/s), especialmente en los pacientes con poca experiencia en isocinética.

21

En sentido excéntrico Las tensiones musculares desarrolladas son mayores que con las contracciones concéntricas e isométricas. Las excéntricas comprometen menos fibras musculares para una misma potencia de ejercicio o un mismo esfuerzo, lo que explica que haya mayores obstáculos mecánicos. En la reeducación, tras una prueba isocinética, hay que adaptar un programa específico dependiente de los objetivos buscados. Para favorecer la resistencia muscular (fibras tipo I), las series han de ser de larga duración: de 30 segundos a 1 minuto (e incluso más), con el 30 al 50 % de la fuerza máxima muscular isocinética (FMMI). Por el contrario, para desarrollar la potencia y/o la fuerza explosiva (fibras tipo IIb), habrá que utilizar altas velocidades (150 a 180°/s) en series cortas, pero con el 80 al 90 % de la FMMI. Algunos aparatos proporcionan una retroalimentación visual y/o sonora que permite reeducar según porcentajes preseleccionados. Para obtener una gama completa de trabajo de todas las fibras musculares, es necesario realizar página 9

desarrolla preferentemente la fuerza excéntrica y las cualidades pliométricas del músculo. No debe infravalorarse la influencia del trabajo isocinético en el ámbito cardiovascular o pulmonar, sobre todo si se realiza a bajas velocidades angulares. Gobelet y cols. [15] demuestran un aumento significativo de la tensión arterial y de la frecuencia cardíaca al realizar 40 flexiones/extensiones máximas de la rodilla.

Electroestimulación neuromuscular programable

22

La EENM se utiliza de modo rutinario en la reeducación muscular a nivel de las articulaciones periféricas y, en particular, en la cirugía de rodilla. En el caso de la columna vertebral, la electroestimulación fue inicialmente propuesta para ciertas escoliosis [2, 8, 16, 46]. Luego la EENM se ha aplicado también a los pacientes con lumbalgia para intentar mejorar la resistencia muscular y algunos autores [22, 31, 40] subrayan que esta técnica se tolera mejor que los ejercicios activos en las lumbalgias agudas y subagudas. Pettine [35] la utiliza en el tratamiento ortopédico de la espondilolistesis para evitar la atrofia producida por el corsé. Efectos de la EENM en las fibras musculares

23

24 22, 23, 24 Utilización de un balón de reeducación.

series en intervalos de 30 a 30°/s (de 60 a 180°/s) y aumentar el número de series y de repeticiones, teniendo en cuenta los tiempos de pausa que, como mínimo, han de ser iguales a los tiempos de contracción. Actualmente, aunque sea indiscutible que la isocinética aumente la fuerza muscular, la potencia, la resistencia y la coordinación neuromuscular, se observan contradicciones en la literatura en lo referente al efecto del entrenamiento según cada método escogido. La reeducación a baja velocidad aumenta poco o nada los resultados a alta velocidad y viceversa. Parece ser que el trabajo en sentido concéntrico sólo tiene un efecto beneficioso en las cualidades concéntricas del músculo y que el trabajo en sentido excéntrico página 10

La EENM intenta paliar una deficiencia, momentánea o duradera, de la actividad muscular voluntaria dentro de los límites de un mimetismo fisiológico. Al igual que la de la actividad voluntaria que tiende a suplir, su acción sobre el metabolismo, la morfología y la eficacia del músculo está íntimamente ligada al modo de entrenamiento aplicado [5, 9, 14]. En el caso de un músculo inervado normalmente, el patrón de estimulación eléctrica se impone forzosamente al patrón natural de actividad propio de cada tipo de fibra muscular (cuadro V). La estimulación crónica con baja frecuencia, a 10 Hz, conlleva un aumento de la capacidad aerobia oxidativa de las fibras tipo I, con mayor resistencia a la fatiga (predominante a nivel de los extensores). Este tipo de estimulación a 10 Hz casi no modifica la fuerza ejercida por las fibras lentas tipo I, pero disminuye la fuerza de las fibras rápidas tipo II, así como las características parecidas a las de las fibras lentas [4, 9, 10, 16]. Con este tipo de estimulación a 10 Hz, además, se ha observado en el microscopio electrónico un aumento de la vascularización y del número de capilares sanguíneos (en torno al 25 %), así como de la superficie de las mitocondrias [16]. La estimulación del ramo sensitivo produce un aumento significativo y prolongado del flujo sanguíneo medular («spinal cord blood flow») [38] que puede explicar el beneficio observado en ciertos pacientes con lumbalgia tratados con estimulación eléctrica. Una frecuencia de estimulación inferior a 20 Hz reduce de modo significativo la fatiga muscular [25]. Una frecuencia superior a 20 Hz produce una contracción de tipo tetánico y obliga a programar una fase de reposo que dure tanto como la contracción. En general, para un músculo no desnervado, el tiempo de estimulación y el de reposo guardan una relación de 1 a 4 o de 1 a 5. Esta fase de reposo puede favorecerse programando una estimulación de 4 Hz que permita una mejor relajación y recuperación musculares. La estimulación a 33 Hz corresponde con una tetanización completa de las fibras I, y la realizada a 65 Hz con una tetanización completa de las fibras tipo II (cuadro VI). McQuain y cols. [28], en un estudio aleatorio controlado, utilizaron la EENM en 40 voluntarios «sanos» durante 12 meses (dos sesiones de 30 minutos por día, 5 días a la semana); los resultados muestran un aumento de la fuerza isométrica de los extensores del tronco y que los beneficios máximos se obtienen tras 3 meses de estimulación.

Kinesiterapia

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26

25

25, 26, 27, 28 Utilización de 27

28

29

Hainaut [17] insiste en la asociación de la EENM con las contracciones musculares voluntarias, ya que induce una actividad de las unidades motrices largas, difíciles de obtener con los esfuerzos voluntarios; además, retarda el déficit muscular durante la desnervación o la inmovilización, y mejora la restauración de la fuerza muscular durante la reeducación. En la contracción voluntaria, las unidades motrices se hallan en orden creciente comenzando por las fibras tipo I, seguidas de las de tipo II, mientras que en la EENM las

un elástico de reeducación.

«Lower back»: la posición de partida en flexión depende de las posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

fibras tipo II se excitan por una corriente de intensidad débil y, a medida que la intensidad aumenta, se logra el compromiso de las fibras tipo I. La EENM de larga duración, tal como se practica en los músculos espinales en la escoliosis [2, 8, 16, 46], no determina efectos secundarios sobre las características morfológicas e histoquímicas de las fibras musculares. No hay riesgo de lesión de las fibras siempre que se respete una intensidad soportable, y resulta preferible una duración mayor de la página 11

Cuadro V.– Principales características y propiedades de los tres tipos básicos de fibras musculares.

Clasificación de las principales fibras musculares

Características

— Fibras I, o — ST («slow twitch»), o — SO («slow oxydative»)

— — — —

— — — —

— intermedias — tonicofásicas

lentas tónicas rojas resistencia (aerobia)

Diámetro Velocidad de conducción

— — — —

Fibras IIb, o FTb («fast twitch»), o FF («fast fatigable»), o FG («fast twitch glycolytic»)

— — — —

rápidas fásicas blancas fuerza (anaerobia)

26 mm

28 mm

46 mm

60 a 80 m/s

80 a 100 m/s

80 a 130 m/s

5g

20 g

50 g

10 Hz

20 Hz

50 Hz

33 Hz (30 a 35 Hz)

50 Hz (45 a 55 Hz)

65 Hz (60 a 70 Hz)

Fuerza Frecuencia de estimulación crónica Frecuencia de tetanización

Fibras IIa, o FTa («fast twitch»), o FR («fast resistant»), o FOG («fast twitch oxydative glycolytic»)

Cuadro VI.– Características de los diferentes parámetros útiles para el establecimiento de un programa de electroestimulación neuromuscular (en función de los objetivos). Atrofia

Fortalecimiento

Prevención

Tratamiento

Resistencia (a largo plazo)

Oposición (resistencia) a corto plazo)

Fuerza máxima

8 a 10 Hz

30 a 50 Hz

35 a 50 Hz

50 a 70 Hz

70 a 100 Hz

>2h

1a2h

30 min a 1 h

15 a 30 min

15 a 30 min

crónica

tetánica

tetánica

tetánica

tetánica

Tiempo de contracción

—

10 a 15 s

8 a 10 s

6a8s

4a6s

Tiempo de reposo

—

80 a 100 s

40 a 50 s

24 a 32 s

4 a 12 s

no dolorosa

no dolorosa

dolorosa

dolorosa

máximo dolor

Frecuencia de estimulación Tiempo de estimulación Tipo de estimulación

Intensidad «soportable» (en mA) Asociación

—

estimulación con menor intensidad de corriente a una intensidad demasiado fuerte y mal tolerada. Material de electromioestimulación La necesidad de un tratamiento a menudo prolongado y ambulatorio hace que se recomiende el empleo de un estimulador portátil informatizado, con varios canales independientes de salida, que emita impulsos rectangulares compensados, mono o bifásicos (fig. 35). Estos impulsos pueden generarse de modo continuo o iterativo: la duración y la frecuencia de los mismos son programables y, para una eficacia máxima, su duración debe corresponder a la «cronaxia» del músculo que se quiere estimular (de 200 a 250 ms en el caso del tronco). La corriente tiene una media eléctrica nula y se puede estimular incluso en presencia de material de osteosíntesis (tornillos de estabilización, por ejemplo) sin producir quemaduras. Pese a su importante resistencia a la corriente, es más sencillo emplear electrodos en gel, de fácil adaptación. La superficie conductora de estos electrodos permite asegurar un intercambio electrolítico aceptable para el tratamiento de larga duración. Los electrodos se colocan frente al músculo diana, en sentido longitudinal para lograr una página 12

contracción muscular voluntaria (concéntrica/excéntrica/isométrica)

mayor eficacia (utilizando un electrodo más pequeño como electrodo activo sobre el punto motor del músculo que se quiere estimular; cuanto más alejados estén los electrodos más importante será el reclutamiento). En pacientes con abundante panículo adiposo habrá que prestar atención a una posible sensación desagradable (a veces dolorosa) que aparece coincidiendo con el paso transcutáneo de la corriente. Salvo a nivel del cuádriceps, no suele ser evidente obtener una contracción visible y palpable. A veces se encuentra una sideración postoperatoria. Los estimuladores pueden, además de administrar el tratamiento previsto, registrar diariamente la sesión realizada por el paciente, lo que permite un control del cumplimiento terapéutico, indispensable para el tratamiento a domicilio. El programa de estimulación dura aproximadamente 6 semanas. Cada semana se efectúa un control del cumplimiento terapéutico, para valorar si es necesario aumentar el tiempo de contracción (o disminuirlo) en función del estado clínico del paciente. Si hay dolores residuales importantes, se puede asociar una corriente de tipo TENS («transcutaneous electrical neurostimulator»), basada en la teoría del «gate control».

Kinesiterapia

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TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

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«Rotary torso»: el sector angular de trabajo es menor o igual a 45º. El paciente sólo trabaja en un sentido de rotación a la vez.

32

«Vertical row»: el compromiso muscular de los extensores se logra a partir de los miembros superiores.

«Abdominal machine»: empleo de los miembros superiores para involucrar a los abdominales; la posición de partida depende de las posibilidades del paciente y de los objetivos buscados.

Indicaciones y límites del trabajo con máquinas La utilización de las máquinas de musculación ha conocido un considerable auge en el mundo occidental en los últimos años. Las máquinas isotónicas se utilizan ampliamente, desgraciadamente, sin control por parte de personal calificado, en muchos casos. Su empleo «no prescrito» conduce a la realización de movimientos en posturas inadecuadas y con patrones de progresión inapropiados que conducen a verdaderas lesiones yatrógenas, musculotendinosas y articulares de la columna vertebral. En el plano estrictamente médico, el empleo de estas máquinas de fortalecimiento muscular abdominal o espinal debe estar precedido de una kinesiterapia manual y realizarse según series de progresiones precisas, adaptadas a cada paciente según un esquema que evite el dolor.

página 13

33

«Pullover»: el compromiso muscular de los extensores (dorsal ancho) se logra a partir de los miembros superiores.

Indicaciones generales Cuando se halla un déficit de fuerza en la exploración clínica, se debe realizar una valoración isocinética (de fuerza y de resistencia), a baja velocidad angular (60, 90 y 120°/s) de los flexores (abdominales, psoasilíaco) y de los extensores del tronco (grupo erector espinal). La alteración de su equilibrio («dysbalance») y una evaluación comparativa en el momento en que se obtienen los resultados ayudan a adaptar mejor los programas de fortalecimiento progresivo. El trabajo muscular con máquinas completa los tratamientos de reeducación y su objetivo puede ser profiláctico, como mejorar la resistencia paravertebral para reducir el riesgo de recidivas dolorosas en la lumbalgia, o terapéutico, para restablecer el equilibrio de fuerzas entre los flexores y los extensores del tronco en la lumbalgia crónica o para fortalecer selectivamente los oblicuos del abdomen en las pubalgias. La elección de las máquinas que se prescriben depende de la valoración clínica, que permite definir los músculos o grupos musculares que se quiere fortalecer. Las indicaciones de fortalecimiento de los músculos abdominales o espinales con máquinas isocinéticas son superponibles a las de los aparatos isotónicos. El isocinetismo permite, por definición, realizar un trabajo contra una resistencia que se adapta constantemente a la fuerza ejercida, pudiéndose escoger el tipo de velocidad y sector angular más apropiados. Dorsolumbalgias El componente muscular sólo es uno de los elementos, primario o secundario, del problema doloroso. Se debe establecer un diagnóstico. El trabajo se realiza en fase no dolorosa y se lleva a cabo evitando que aparezca el dolor, intentando mejorar la resistencia muscular y variando el condicionamiento cardiorrespiratorio del paciente. El trabajo muscular con máquinas debe proscribirse en todas las fases dolorosas agudas o subagudas y está contraindicado en las patologías inflamatorias, infecciosas o tumorales. Siempre que sea posible, estará precedido de una evaluación isocinética en los tres planos del espacio: página 14

34

«Leg-press»: fortalecimiento del tren inferior en posición acostada.

35

Material de electromioestimulación portátil y programable. Los electrodos, autoadhesivos, se colocan longitudinalmente con respecto a los músculos.

— mejora de la resistencia muscular paravertebral (lumbalgias crónicas); — normalización del equilibrio flexores-extensores («dysbalances»); — fortalecimiento global (tras inmovilización, cirugía o corsé); — problemas de la estática con insuficiencia muscular.

Indicaciones de la electromioestimulación Escoliosis infantil Se puede asociar la estimulación eléctrica (nocturna) mediante electrodos superficiales de los músculos vertebrales a los tratamientos ortopédicos en la escoliosis infantil. Resulta una técnica útil en las intolerancias psicológicas nocturnas debidas al corsé.

Kinesiterapia

TÉCNICAS DE MUSCULACIÓN ABDOMINAL Y ESPINAL

Lesiones traumáticas vertebrales La estimulación funcional a través de una fenestración practicada en el yeso permite realizar un trabajo muscular regular y una rápida reeducación, particularmente en los deportistas. Lumbalgia crónica La estimulación muscular se superpone a la actividad propia de las fibras musculares y permite una mejora de la resistencia muscular paravertebral, uno de los elementos incriminados en el cuadro. Cirugía vertebral y discal La estimulación se realiza en el período postoperatorio inmediato, hasta la sexta semana postoperatoria (con un aparato a domicilio). La estimulación será diaria y de larga duración (una hora y treinta minutos). Además del efecto excitomotor, este tipo de neuroestimulación tiene un indiscutible efecto antiálgico (TENS: «gate control»). * ** La reeducación muscular espinal y abdominal nunca será aislada y debe estar integrada en el tratamiento global de la columna vertebral sintomática.

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La insuficiencia muscular debe ser cuantificada, cuando sea posible, mediante mediciones isocinéticas de fuerza y de resistencia a diferentes velocidades angulares en los tres planos del espacio. El equilibrio entre flexores y extensores debe establecerse siempre para poder adaptar un programa progresivo de fortalecimiento destinado a restablecer la relación fisiológica (cociente menor de 1). El fortalecimiento muscular con máquinas isotónicas o isocinéticas y la electromioestimulación sólo son complementos de las técnicas analíticas y/o globales de fortalecimiento de los músculos abdominales y espinales. Un terapeuta debe controlar el trabajo en la sala de musculación y el ritmo de progresión establecido se adaptará en su intensidad y función específica al objetivo buscado (mejora de la resistencia o de la fuerza máxima). Los movimientos contra resistencia se realizarán en un trayecto angular preestablecido según criterios morfológicos y clínicos que respeten siempre la evitación del dolor.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MEIER J. L., KERKOUR K. et MANSUY J. – Techniques de musculation abdominale et spinale. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-062-A-10, 1996, 14 p.

Bibliografía

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¶ E – 26-064-A-10

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël La rehabilitación de la sensibilidad es un aspecto fundamental de la recuperación funcional de la mano. En primer lugar, se hará un resumen de la anatomía y la fisiología del sistema nervioso sensitivo protopático, epicrítico, propioceptivo y vegetativo que regula la sensibilidad de la mano. Después se tratarán las distintas lesiones de origen traumático que pueden afectar a los nervios de la mano. Por último, con la finalidad de circunscribir la problemática de cada una de estas lesiones, se describirán en detalle las técnicas de rehabilitación. © 2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Mano; Sensibilidad de la mano; Rehabilitación de la mano

Plan ¶ Introducción ¶ Glosario de la Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) ¶ Piel Epidermis Dermis Hipodermis Peculiaridades de la piel de la región palmar ¶ Anatomía de la sensibilidad de la mano Sensibilidad protopática Sensibilidad epicrítica Sensibilidad propioceptiva Funciones vegetativas Inervación troncular de la mano Mano: órgano sensitivo ¶ Lesiones del sistema nervioso periférico Clasificación de los distintos tipos de lesiones nerviosas Evolución del nervio tras la sección Tratamiento quirúrgico de las lesiones nerviosas Síndromes de compresión nerviosa ¶ Valoración de la sensibilidad cutánea de la mano Principios generales de la valoración sensitiva Técnicas de cartografía del déficit sensitivo Valoración de la regeneración nerviosa Valoración de la sensibilidad de protección Valoración de la sensibilidad vibrotáctil Escala internacional de la sensibilidad ¶ Rehabilitación Tratamiento de la zona de anestesia Rehabilitación de los territorios hiposensibles Rehabilitación de los territorios hiperestésicos y disestésicos Cicatrices Kinesiterapia - Medicina física

1 2 2 2 2 2 2 3 3 4 5 5 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 10 10 11 12 12 14 15 16

¶ Autonomía-readaptación Definición de la autonomía Anestesia Hiperestesia y disestesias Déficit de discriminación

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■ Introducción La mano es un órgano de relación que se encuentra en contacto permanente con el medio exterior. Desde el punto de vista psicológico, anatómico y funcional tiene una amplia representación en la corteza cerebral. La causa de esta representación es la función que cumple la mano en la exploración y en la relación de la persona con el mundo que la rodea, así como la participación de la sensibilidad en esa exploración. Una lesión de la mano que altere el sistema sensitivo puede ser la causa de su exclusión total o parcial y de una discapacidad funcional considerable, incluso en presencia de una recuperación motora perfecta. Por tanto, la rehabilitación de la sensibilidad de la mano es un aspecto indispensable del tratamiento. Tras una reseña de la anatomía de la piel, se tratarán los componentes neurológicos de la sensibilidad de la mano, así como los tipos de informaciones que transmiten, el modo en que lo hacen y las lesiones de origen traumático que pueden modificar su sensibilidad. Por último, se analizarán las modalidades de la rehabilitación de acuerdo con el tipo de lesión y la fase de la recuperación nerviosa. Respecto al futuro de la mano, las secuelas son un elemento significativo, y de su magnitud depende el pronóstico funcional.

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Para recordar

Glosario ANAES. Acroparestesia [2]: parestesia que afecta a los extremos de los miembros. Alodinia: dolor debido a un estímulo que habitualmente no lo provoca. Analgesia: ausencia de dolor ante un estímulo normalmente doloroso. Anestesia dolorosa: dolor en una zona anestesiada y totalmente desprovista de sensibilidad. Causalgia: síndrome compuesto por dolor crónico en forma de quemadura, alodinia e hiperpatía después de una lesión nerviosa traumática, a menudo asociada a una disfunción de la vasomotricidad y de la sudoración y, de manera más tardía, a trastornos tróficos. Dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesión tisular existente o potencial, o que se describe en referencia a esa lesión. Dolor central: dolor procedente del sistema nervioso central, causado por una lesión o una disfunción del mismo. Dolor de neuropatía: dolor procedente del sistema nervioso, causado por una lesión o una disfunción del mismo. Dolor neurogénico: dolor procedente de los sistemas nerviosos periférico o central, causado por una lesión, una disfunción o una perturbación transitoria de los mismos. Disestesia: sensación desagradable anómala, espontánea o provocada. Hiperalgesia: respuesta dolorosa exagerada a un estímulo normalmente doloroso. Hiperestesia: sensibilidad exagerada a un estímulo somestésico (táctil, térmico, doloroso), con excepción de los estímulos sensoriales específicos. Hiperpatía: síndrome doloroso caracterizado por una reacción anormalmente dolorosa ante un estímulo (en especial, un estímulo repetitivo) y de umbral aumentado. Hipoalgesia: respuesta dolorosa disminuida ante un estímulo normalmente doloroso. Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo somestésico, con excepción de las estimulaciones sensoriales específicas. Nociceptor: receptor preferentemente sensible a un estímulo capaz de producir una lesión tisular o que se vuelve nocivo si es prolongado. Parestesia: sensación anómala, desagradable o no, espontánea o provocada. Sensoriodiscriminativo: corresponde al carácter cualitativo del dolor (pinchazo, quemadura, torsión, etc.) y a su duración, intensidad y localización.

■ Glosario de la Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) Extraído casi en su totalidad de la página web de la ANAES [1], este glosario tiene el mérito de aclarar un buen número de términos que a veces no están bien definidos y que se prestan a confusión.

■ Piel La piel está formada por tres capas distintas y una fascia [3]. Desde la superficie hasta la profundidad, se observan la epidermis, la dermis, la fascia superficialis y la hipodermis. Cada capa cumple una función especial.

Epidermis Es la capa más externa y se renueva a partir de la base que la separa de la siguiente capa, la dermis. Está formada por cinco capas avasculares sucesivas, que desde la superficie hasta la profundidad son: • la capa córnea, formada por células aplanadas desprovistas de núcleos. Es la interfase entre el cuerpo y el mundo exterior. La descamación permite su renovación; • el estrato lúcido, compuesto por dos o tres capas de células anucleadas y llenas de eleidina; • la capa granulosa, formada por 1-3 niveles de células queratinizadas; • el estrato de Malpighi, una capa gruesa multicelular y unida por puentes;

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• la capa basal, que se asienta sobre la capa profunda de la membrana basal y une la epidermis con la dermis a través de una red de fibrillas colágenas y reticulares.

Dermis Es la capa intermedia. Habitualmente se distinguen dos capas principales, paucicelulares y provistas de fibras colágenas. Estas zonas están vascularizadas y contienen la mayoría de los receptores sensitivos: • la dermis superficial está pegada a la epidermis. Presenta un relieve formado por invaginaciones epidérmicas que se corresponden con las crestas dérmicas (respectivamente, papilas epidérmicas y dérmicas). En las últimas corren, en sentido axial, los capilares procedentes del plexo vascular superficial; • la dermis media y la dermis profunda, compuestas por fibras colágenas gruesas y fibras elásticas orientadas en dirección paralela a la superficie de la piel. Es la zona de los conos fibrosos que unen la dermis con la fascia subyacente.

Hipodermis Está formada por células adiposas y cumple una función de aislante de los tejidos subyacentes.

Peculiaridades de la piel de la región palmar [3] Es la zona destinada a la prensión y a la exploración. Aquí se produce la discriminación más fina de la piel de la mano. Es la zona que recibe, toma y entrega, y la que mejor información proporciona acerca de lo que se sostiene. Kinesiterapia - Medicina física

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Dos de sus características son el grosor y la resistencia. Las crestas dérmicas y epidérmicas se revelan en la superficie y forman la dermatoglifia. Los poros del sudor se abren en el vértice de las crestas e hidratan la capa córnea. La piel de la palma de la mano es lampiña, y su capa córnea especialmente gruesa (puede alcanzar hasta 2 mm); el grosor medio de la capa córnea corporal es de 0,5 mm. El pulpejo digital se caracteriza por una alta densidad de terminaciones nerviosas. El tejido pulpar cumple una función mecánica en la prensión; su estructura en celdillas celuloadiposas limita los movimientos laterales y facilita la prensión pulpopulpar. La uña sirve de estabilizador complementario durante la prensión o los apoyos con fuerza.

■ Anatomía de la sensibilidad de la mano [3-8]

La mano transmite a la corteza cerebral determinado número de informaciones. Una de sus principales funciones es la transmisión de las informaciones sensitivas (protopática, epicrítica o propioceptiva); su finalidad es informar a la corteza acerca del objeto manipulado o que está en contacto con la piel. El receptor transforma el estímulo mecánico, térmico o químico en impulso nervioso (fenómeno de transducción). La aparición de ese potencial de acción se relaciona con la intensidad del estímulo y define el concepto de umbral. Para que se desencadene el impulso nervioso, el estímulo debe tener cierta intensidad. A continuación, el impulso corre a lo largo del nervio por algunas células nerviosas que servirán de relevo: este fenómeno se denomina conducción.

Sensibilidad protopática La sensibilidad protopática agrupa las informaciones relacionadas con el dolor y con la temperatura de los objetos o los materiales que entran en contacto con la piel. Aquí se describirán de forma sucesiva los receptores de la sensibilidad dolorosa, las vías de conducción del dolor, los mecanismos que intervienen en la transmisión de los mensajes dolorosos y, por último, los receptores térmicos.

Sensibilidad nociceptiva Desde los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, el mensaje doloroso se encamina en parte por las mismas vías que el mensaje sensitivo epicrítico. En su recorrido sufre numerosas influencias que lo intensifican o atenúan. Se describirán el camino y los distintos factores que pueden alterarlo. Los receptores periféricos del dolor o nociceptores se encuentran en: • la piel; • los músculos; • las articulaciones; • los huesos; • las vísceras. Los receptores son: • mecánicos (receptores de presión). No son específicos del dolor; • polimodales, que a la vez responden a estimulaciones: C mecánicas; C térmicas; C químicas; Kinesiterapia - Medicina física

• «silenciosos». Son sensibles a los estímulos químicos, se activan ante la inflamación y reaccionan con un efecto tardío (10 min), pero su transmisión puede durar mucho tiempo.

Termorreceptores Son receptores del calor y del frío. Los receptores del calor reaccionan ante una temperatura superior a 45° y los del frío, a una temperatura inferior a 10°. En el caso de un estímulo intenso, transmiten un mensaje doloroso.

Vías de la sensibilidad protopática La sensibilidad protopática transmite las informaciones dolorosas y térmicas (cuyos receptores se mencionan más arriba), pero también el tacto «grosero» y la sensibilidad visceral y vascular. Sus fibras nerviosas son de dos tipos: • las fibras «rápidas» (Ad) transmiten el dolor intenso e instantáneo procedente de los receptores mecánicos y polimodales, y hacen pasar las informaciones por el haz neoespinotalámico; • las fibras «lentas» (C) transmiten el dolor difuso, de las terminaciones libres, y el dolor «tardío» de los receptores «silenciosos». Transcurren por el haz paleoespinotalámico. Estas fibras nerviosas, con poca mielina o amielínicas, nacen en las células nerviosas de los ganglios raquídeos y penetran en la médula espinal por la raíz dorsal. Se bifurcan en el tracto dorsolateral y terminan en las células de la sustancia gelatinosa de Rolando (donde puede tener lugar la función inhibidora del gate control system de Melzack y Wall). Transmiten la información a la columna vegetativa a través del ramo comunicante blanco, favoreciendo de este modo la formación de círculos viciosos y la aparición de dolores proyectados, permanentes e invalidantes. Luego establecen un enlace con la vía cruzada anterolateral. Existen dos tipos de células de enlace: • células específicas y activadas exclusivamente por el mensaje nociceptivo; • células convergentes que reciben los mensajes nociceptivos y todos los demás mensajes sensitivos. Las fibras secundarias cruzan la línea media, suben por el cordón ventrolateral y forman el haz espinotalámico lateral. Las aferencias están controladas por fibras descendentes de origen central (cerebelo-formación reticular) que generan impulsos facilitadores o inhibidores (inhibición presináptica) de las informaciones transmitidas (cf. supra). En el tronco del encéfalo, el haz espinotalámico brinda numerosas colaterales a la formación reticular y termina en el lemnisco medial. De éste nacen las fibras terciarias que alcanzan la región poscentral del área parietal.

Factores de origen central que influyen en el mensaje nociceptivo En su recorrido ascendente hacia la corteza, las vías del dolor reciben influencia de: • la formación reticular, que facilita las adaptaciones conductuales y vegetativas ante el dolor; • el tálamo, responsable del componente emocional del dolor; • el hipotálamo, que cumple una función respecto a las adaptaciones hormonales; • el sistema límbico, que cumple una función respecto al componente afectivo y de motivación vinculado con experiencias pasadas; • la neocorteza, que participa en el componente cognitivo (tipo, localización, etc.) de la percepción y las conductas ante el dolor;

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• la corteza frontal, que procesa la respuesta motora y el aspecto emocional del dolor.

Factores de origen periférico que influyen en el mensaje nociceptivo El dolor puede tener dos orígenes: uno neurógeno, cuya causa es una agresión al sistema neurológico, y otro nociceptivo, cuyo origen se relaciona con el ataque de un agente traumatizante externo. El mensaje doloroso puede sufrir modificaciones capaces de alterarlo o intensificarlo. A continuación se describen los diferentes factores que contribuyen a modificar la información. Memoria del dolor Ante la aparición de un estímulo doloroso, el mensaje se transmite a la corteza a través del recorrido ya descrito. Ese mensaje provoca una reacción química y hormonal en las células nerviosas que participan en la transmisión. Cuando el mensaje doloroso dura demasiado, la impregnación química y hormonal marca la célula y ésta conserva en memoria la señal dolorosa. Las sensaciones nuevas se manifestarán por una sensación de dolor (memoria del dolor), que es un mecanismo esencialmente fisiológico y no psicológico. Sensibilización de los nociceptores Este mecanismo es desencadenado por la repetición de las estimulaciones. Los mediadores químicos sensibilizan las terminaciones nerviosas y aumentan la respuesta ante la excitación. Otro efecto es la reducción del control inhibidor descendente (de origen cortical) del dolor. Función de la neurona convergente Todas las fibras sensitivas de diversa procedencia convergen en la neurona del cuerno dorsal, que puede transmitir a la corteza las informaciones, dolorosas o no, procedentes de la piel, los músculos, las articulaciones, las vísceras, etc. Estas estructuras no siempre tienen una representación muy exacta en la corteza, por lo que una señal puede localizarse de manera muy imprecisa. Esto provoca una falsa interpretación de la localización del dolor. Reflejo de axón

Corpúsculos de Merkel: tipo I de adaptación lenta Están presentes en las zonas lampiñas y pilosas. La terminación nerviosa forma, en la zona de la epidermis, un disco que entra en contacto con la célula de Merkel para formar un conjunto indisociable situado en la epidermis y cuya zona basal está en continuidad con la zona basal epidérmica [3, 4]. Pinkus, citado por Baldet, describe una célula de apariencia idéntica a las células de Merkel, pero situada en las zonas vellosas [3]. Kahle describe grandes células epiteliales, parecidas a las de Merkel, que se disponen entre las células basales de la vaina epitelial externa de las raíces de los pelos y que envían prolongaciones digitiformes a su alrededor. La deformación de las raíces a causa de un movimiento del pelo estimula la fibra nerviosa [2]. Las células se activan tras la estimulación de su campo periférico, lo que permite inferir que éste cumple una función en el reconocimiento de las formas. Corpúsculos de Meissner: tipo I de adaptación rápida Tienen forma redonda u ovalada y están formados por células laminares [4] rodeadas por una cápsula conjuntiva (una descripción que muchos autores ponen en tela de juicio). Están constituidos por una columna cilíndrica de células aplanadas a las que llegan los nervios terminales. Situados en las papilas dérmicas, a menudo se organizan en grupos [4]. Son más numerosos en la cara palmar de la mano, en los extremos de los pulpejos digitales y, sobre todo, en el pulpejo del índice. Son fundamentales para la percepción de las sensaciones táctiles finas [2]. Corpúsculos de Ruffini: tipo II de adaptación lenta Están presentes en la piel lampiña y pilosa. Se sitúan en la hipodermis y en la dermis profunda. Son sensibles al estiramiento y a la tensión de la piel. Corpúsculos de Pacini: tipo II de adaptación rápida Están formados por tres capas: la cápsula, la capa laminar externa y la maza central [2, 4]. Están situados en la dermis profunda y en la hipodermis, y se encuentran en el periostio, cerca de las articulaciones y en la superficie de los tendones y las aponeurosis. Estos receptores son sensibles a la presión y a las vibraciones. Son estimulados por su deformación y por la depresión. Corpúsculos de Krause

La activación de los receptores periféricos del dolor se transmite a la neurona sensitiva del cuerno dorsal de la médula y despierta una inflamación neurogénica o «reflejo de axón», que se extiende de forma progresiva a los tejidos adyacentes y cumple una función en el automantenimiento del dolor y la génesis de algunas afecciones (algodistrofia o síndrome doloroso regional complejo [SDRC] de tipo 1).

Corpúsculos mucocutáneos, están presentes dentro de la dermis subpapilar en la zona de transición entre la piel y las mucosas [3]. Se encuentran en la piel lampiña de las extremidades. En la actualidad se clasifican como mecanorreceptores de adaptación rápida, pero debido a que su superficie de recepción aún no está definida, no se sabe si son de tipo I o II.

Sensibilidad epicrítica

Distribución de los mecanorreceptores (Cuadro I)

Mecanorreceptores Los mecanorreceptores se agrupan en dos categorías, según la superficie de la que recogen las informaciones: • los receptores de tipo I tienen una superficie geográfica limitada y un tamaño reducido; • los receptores de tipo II cubren una superficie mayor y tienen límites bien definidos. En cada categoría existen dos tipos de receptores, que se distinguen por el tiempo y el modo de respuesta a los estímulos: • respuesta que se prolonga durante todo el tiempo de la estimulación: son los «mecanorreceptores de adaptación lenta»; • respuesta que sólo se produce al comienzo del estímulo y después de su interrupción: son los «mecanorreceptores de adaptación rápida».

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Los receptores no se distribuyen del mismo modo. La zona con mayor densidad es el pulpejo de los dedos y los receptores de tipo I (discriminación fina) se encuentran allí en concentración elevada. La manipulación de un objeto se circunscribe al campo de los receptores de adaptación rápida: Meissner y Pacini. La persistencia de la prensión corresponde a los receptores de adaptación lenta: Merkel y Ruffini.

Vías de la sensibilidad epicrítica La sensibilidad epicrítica conduce las informaciones de presión, velocidad y aceleración. Las fibras nerviosas nacen en los ganglios raquídeos. Los estímulos nerviosos táctiles son conducidos por fibras mielínicas de diámetro elevado (Ab) que penetran en la médula espinal por la raíz dorsal. Estas fibras ocupan la parte medial de la Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Cuadro I. Clasificación de los mecanorreceptores. Tipo I

Tipo II

(superficie geográfica reducida)

(superficie geográfica extensa)

Adaptación lenta

Corpúsculo de Merkel

Corpúsculo de Ruffini

(respuesta durante toda la duración del estímulo)

(sensible a 30 Hz)

(sensible al estiramiento)

Aa (55-75 m/seg)

Aa (45-65 m/seg)

Adaptación rápida

Corpúsculo de Meissner

Corpúsculo de Pacini

(respuesta al principio y al final de la estimulación)

(sensible a 200-300 Hz)

(sensible a 150-400 Hz)

Aa

Aa

raíz e ingresan por la parte lateral de los cordones dorsales (haz de Burdach). Las neuronas reciben sus fibras de acuerdo con un orden somatotópico. Cada neurona de los núcleos de los cordones dorsales recibe los impulsos de un tipo de receptor. El área cutánea de influencia del receptor es reducida en los extremos de los miembros (mano, pie) y se agranda a medida que inerva una zona más proximal del miembro (hombro, cadera). Esto explica la disminución de precisión en la localización a medida que se aleja de la región distal del miembro. Los núcleos de los cordones dorsales reciben fibras procedentes de las cortezas frontal y parietal por medio de la vía piramidal. Estas fibras ejercen sobre las neuronas de los núcleos de los cordones dorsales una inhibición pos o presináptica que modula los impulsos aferentes. Las fibras secundarias suben a partir de los cordones dorsales y forman el lemnisco medial, cruzan a la altura de la decusación de los lemniscos y terminan en el tálamo. La información asciende hasta la corteza por las fibras talamocorticales, que terminan en la circunvolución parietal (áreas SI y SII) y se distribuyen de forma somatotópica.

Sensibilidad propioceptiva Los receptores tendinosos y musculares cumplen una función primordial en la recogida de las informaciones que se transmiten a la corteza. Ellos son los que equilibran y determinan las tensiones musculares necesarias para los movimientos que se efectúan durante las manipulaciones.

Sensores musculares Receptores tendinosos de Golgi El receptor está situado a la altura de la unión musculotendinosa. Está compuesto por fibras colágenas rodeadas por una vaina conjuntiva, e inervado por una fibra nerviosa mielínica. Cumple una función de inhibición de las motoneuronas durante el estiramiento del tendón. Informa a la corteza acerca del esfuerzo necesario para oponerse a la fuerza de gravedad durante la manipulación del objeto [5]. Huso neuromuscular Está compuesto por fibras musculares estriadas y delgadas, rodeadas por una cápsula conjuntiva, y siguen una dirección paralela a las otras fibras del músculo. Su número varía según el tipo de músculo; cuanto más se usa éste para los movimientos finos y diferenciados (dedos), mayor es el número de husos. La parte media del huso no contiene miofibrillas, pero encierra los núcleos celulares rodeados por la fibra muscular para formar la terminación espiral. En un lado, o incluso en ambos, puede insertarse una fibra sensitiva más fina que termina en ramillete. Las dos partes polares son inervadas por fibras motoras finas (fibras gamma). La neurona desencadena la contracción de las partes polares de la fibra, que a su vez provoca el estiramiento Kinesiterapia - Medicina física

de la zona ecuatorial, estimula las terminaciones espirales y modifica la sensibilidad del huso. La actividad del huso se apaga con la contracción muscular. Los husos transmiten informaciones sobre la longitud instantánea del músculo y la velocidad del estiramiento. Existen dos tipos de husos musculares: las fibras de cadena nuclear (registran el estiramiento continuo) y las fibras saculares nucleares (reaccionan ante el estiramiento momentáneo). Los husos musculares asociados a las neuronas gamma cumplen una función de «arranque» del movimiento voluntario. Los impulsos se transmiten hacia las motoneuronas del cuerno ventral y participan en el reflejo de estiramiento, pero también discurren por la vía espinocerebelosa hacia el cerebelo, y desde allí hacia la corteza motora a través del núcleo dentado y el tálamo.

Sensores articulares • Órganos de Golgi: se localizan en los ligamentos y en la cápsula articular. Son sensibles al sentido del movimiento, a la tensión y a la parte final del movimiento (adaptación lenta). • Corpúsculos de Ruffini. • Corpúsculos de Pacini: están situados en la cápsula y en los ligamentos. Informan sobre los movimientos pequeños y las aceleraciones (adaptación rápida). • Terminaciones libres: receptores del dolor (adaptación lenta).

Funciones vegetativas [9] Su campo de inervación corresponde a las vísceras, las glándulas (exocrinas, endocrinas) y la vasomotricidad. En el aspecto motor inerva todas las fibras musculares lisas. En el aspecto sensitivo transmite la sensibilidad visceral, expresada por la sensación de hiperperistaltismo, el dolor por tensión o repleción de vísceras huecas, o la hipertrofia de un órgano macizo. Muchas manifestaciones cerebroespinales se acompañan de reacciones vegetativas (por ejemplo, esfuerzos físicos y sudoración, traumatismo somático y náuseas). Está compuesto por dos sistemas anatómicos de reacciones aparentemente antagonistas, pero en realidad complementarias: • uno simpático; • otro parasimpático. De manera general, y teniendo en cuenta su modo de funcionamiento: • el simpático produce la energía; • el parasimpático favorece las funciones metabólicas que restituyen la energía. Así pues, entre ambos sistemas existe un equilibrio que varía en función del contexto físico o psicológico. La perturbación grave de este equilibrio es responsable de trastornos neurovegetativos en el sentido de la hipersimpaticotonía (síndrome doloroso regional complejo) o de la hiperparasimpaticotonía.

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Cuadro II. Tipo de fibra y velocidad de conducción. Tipo de fibras nerviosas

Diámetro axonal

Velocidad de conducción

Fibras mielínicas A

3-20 µm

Máximo 120 m/seg

Fibras mielínicas B

3 µm

Fibras amielínicas

Figura 1. Esquema de los territorios sensitivos (según los laboratorios ANPHAR).

El cerebro vegetativo es el hipotálamo. Mantiene conexiones con la corteza a través del tálamo, del lóbulo límbico y de las áreas prefrontales, así como con los núcleos parasimpáticos del tronco del encéfalo. En la médula espinal, las fibras simpáticas se dirigen por la raíz ventral hacia la cadena simpática laterovertebral, situada por delante y a ambos lados de las apófisis transversas de las vértebras. Los ganglios de esta cadena emiten ramos simpáticos para las vísceras y las glándulas. Corren por los ramos comunicantes grises amielínicos, que vuelven hacia los nervios espinales para formar el contingente simpático de los miembros. El sistema simpático es el origen de los reflejos vegetativos que se producen ante complicaciones tales como el SDRC (o algodistrofia): • vasomotores (rubor/palidez); • pilomotores (contracción de los músculos erectores del pelo); • sudorales. La estimulación de la piel desencadena una reacción refleja vegetativa que se transmite directamente a los tejidos subyacentes, sin pasar por el circuito habitual de la médula espinal. Se trata de un reflejo de axón. 5]

Las informaciones procedentes de los diferentes receptores corren por los axones de las células nerviosas. Estos axones se agrupan en tres nervios mixtos (sensitivo, motor y vegetativo) que se reparten la sensibilidad de la mano: nervios mediano, cubital y radial. Cada nervio cubre un territorio sensitivo que corresponde a una descripción anatómica exacta, pero cuyos límites son imprecisos debido a la mezcla de los diferentes territorios entre sí. Como en todos los nervios, algunas características pueden influir en los métodos de rehabilitación y explicar determinadas reacciones que en un primer momento pueden parecer sorprendentes. Esas características se describen a continuación (Fig. 1).

Anatomía de los nervios [3, 5] Cada nervio está compuesto, según su tamaño y función, por determinado número de axones. El axón está rodeado por una vaina constituida por el citoplasma de las células que envuelven a las fibras amielínicas, y por la vaina de mielina en el caso de las fibras nerviosas mielínicas. La vaina de mielina se interrumpe a intervalos regulares por estrechamientos denominados nodos de Ranvier. La vaina de mielina está rodeada a su vez por el citoplasma de la célula de Schwann. Ésta se

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encuentra desdoblada por una membrana basal que mantiene la separación entre las diferentes fibras nerviosas. Existe una correlación entre la circunferencia de la fibra nerviosa, el grosor de la mielina, la distancia entre los nodos de Ranvier y la velocidad de conducción (Cuadro II). En las fibras mielínicas, el impulso se transmite por saltos desde un nodo de Ranvier a otro. En las fibras amielínicas, la propagación del potencial es continua.

Envolturas tisulares del nervio [5]

Vía nerviosa simpática

Inervación troncular de la mano [3,

15 m/seg 2 m/seg

Las fibras están rodeadas por tejido conjuntivo, el endoneuro. Una cantidad variable de fibras nerviosas forma un fascículo agrupado en el perineuro, que a su vez se refuerza a la altura de las articulaciones para aumentar la resistencia del nervio durante el paso por las poleas articulares o las zonas de los túneles osteofibrosos. Los diferentes perineuros se encuentran inmersos en un tejido conjuntivo laxo (junto a vasos sanguíneos y linfáticos) y forman el nervio, que a su vez está rodeado por el epineuro. Ningún fascículo tiene continuidad de un extremo a otro de su recorrido. Puede presentar muchas anastomosis con intercambios posibles de fibras nerviosas de uno a otro haz, lo que explica las dificultades que encuentra el axón para progresar durante la regeneración neural y sus posibles errores de trayecto.

Nervio mediano Se origina en las raíces C6-T1. El nervio mediano transmite las informaciones sensitivas de la piel de la eminencia tenar, la parte lateral de la muñeca y la palma de la mano mediante el ramo cutáneo palmar. Tras su paso por el túnel del carpo, se divide en tres ramos para dar los nervios digitales comunes palmares del primer, segundo y tercer espacios. Éstos se separan en dos ramos a la altura de las metacarpofalángicas para asegurar la inervación sensitiva del borde lateral del primer, segundo y tercer espacios interdigitales, manteniendo de esta manera la inervación sensitiva de los pulpejos de los dedos pulgar, índice y medio, así como del hemipulpejo radial del anular. El nervio mediano asegura también la inervación sensitiva de la cara dorsal de la falange distal del pulgar, de las dos falanges distales del índice y del mayor, y de la parte radial del anular. Además inerva una parte de las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Su territorio autónomo se encuentra en el pulpejo del índice. En la muñeca forma una anastomosis con el nervio cubital.

Nervio cubital Se origina en las raíces C7-T1. En el antebrazo se desprende un ramo sensitivo (nervio dorsal del nervio cubital) que se une a la parte cubital de la cara dorsal de la mano, donde inerva la piel. Otro ramo sensitivo (palmar cubital) se desprende a la altura del tercio inferior del antebrazo para inervar la eminencia hipotenar. El ramo superficial del nervio cubital se convierte en nervio digital palmar común de la cuarta comisura y se divide en dos nervios palmares, para dar inervación palmar al borde cubital del anular y a la cara palmar del meñique. El nervio cubital cubre asimismo la cara dorsal Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

de estos dos dedos, la totalidad de la cara dorsal de la primera falange del anular y el borde cubital de la primera falange del dedo medio. Su territorio autónomo se encuentra en el pulpejo del quinto dedo y forma un ramo comunicante con el nervio mediano. También tiene posibilidades de anastomosarse con el nervio mediano en el antebrazo y en la palma de la mano.

Nervio radial Se origina en las raíces C6-T1. En el dorso de la mano, el ramo superficial del nervio radial emite los nervios digitales dorsales que aseguran la inervación de la parte radial del dorso de la mano, del pulgar, de la cara dorsal de las primeras falanges del índice, del mayor y la parte radial del anular. Su territorio autónomo es la cara dorsal de la primera comisura, forma parte de la inervación sensitiva de la muñeca y tiene un ramo comunicante con el nervio cubital.

Mano: órgano sensitivo [10] La asociación vista-mano es muy importante para la comprensión del medio circundante. Su uso exploratorio sigue siendo una función esencial y voluntaria. El proceso de reconocimiento del objeto consiste en la manipulación, pero funciona de forma instantánea. Con el fin de determinar la naturaleza del objeto manipulado, el cerebro hace una síntesis rápida de las informaciones que recibe, no se detiene en los detalles y la memoria cumple una función primordial para ese análisis (igual que para la motricidad, la corteza consciente analiza el movimiento y no el encadenamiento muscular necesario para el acto). La exploración interviene a posteriori y el cerebro puede determinar entonces los detalles que componen ese objeto. Analiza la textura, la forma, la composición, la temperatura, el peso, etc., pero no tiene en cuenta los medios para conseguirlos, ya que sólo le interesan las informaciones que necesita.

■ Lesiones del sistema nervioso periférico Clasificación de los distintos tipos de lesiones nerviosas (Cuadro III) Las lesiones de los nervios periféricos se producen por tres mecanismos [11]: • compresión: si es prolongada, el edema endoneural puede inducir una fibrosis cicatrizal del nervio; • estiramiento: puede resultar de una rotura aislada del axón o de una lesión de las otras estructuras del nervio, es decir, perineuro y epineuro; • sección: puede ser completa o afectar sólo a una parte del nervio.

Clasificación de Seddon En 1943, Seddon clasificó las lesiones nerviosas en tres tipos [11-13]:

• neurapraxia: interrupción momentánea de la conducción nerviosa como resultado de una isquemia transitoria o de una lesión que afecta sólo a la vaina de mielina. No existe ninguna solución de continuidad axonal y, por tanto, tampoco una degeneración de la fibra nerviosa. En general, la recuperación es completa y el tiempo necesario para que se produzca depende de la lesión de la mielina, cuya regeneración puede requerir hasta 2 meses; • axonotmesis: interrupción de la continuidad axonal que induce una degeneración de las fibras nerviosas. La recuperación depende del tipo de lesión de las envolturas nerviosas, que puede no ser igual en todas; • neurotmesis: sección completa del tronco nervioso.

Clasificación de Sunderland [11-13] En 1951, Sunderland hizo una nueva clasificación a partir de los estadios de Seddon: • 1. er grado: corresponde, sin modificaciones, a la neurapraxia; • 2.° grado: lesión del axón sin daño de las envolturas nerviosas. Se produce degeneración del axón, pero la membrana basal permanece intacta y la recuperación puede ser completa; • 3. er grado: lesión del axón y del endoneuro. Las capacidades de recuperación son muy variables. La regeneración neural es posible, pero con riesgo de errores; • 4.° grado: el epineuro es la única estructura indemne. No se produce una recuperación funcional espontánea; • 5.° grado: corresponde a la neurotmesis. No se produce una recuperación funcional espontánea. Mackinnon agregó un 6.° grado, correspondiente a las lesiones mixtas en un mismo tronco nervioso, donde algunos haces pueden estar intactos y otros dañados en distintos grados. La recuperación también es mixta y varía en función del tipo de lesión.

Evolución del nervio tras la sección Degeneración walleriana [11, 12] La sección de un axón induce la degeneración de su parte distal y modificaciones en el cuerpo celular (situado en el cuerno posterior para las fibras sensitivas). En las horas siguientes a la sección, el axón y su vaina de mielina empiezan a descomponerse. El proceso de degeneración en su conjunto se cumple en alrededor de 3 semanas. Durante esta fase, las células de Schwann proliferan y tienen dos funciones: desempeñan el papel de fagocitos y se organizan paralelamente en columna con el propósito de formar las bandas de Büngner.

Regeneración nerviosa Al contrario que otros tejidos, el tejido nervioso tiene la propiedad de regenerarse. Este proceso comienza tras una fase de latencia de alrededor de 36 horas. Después, si la neurona sensitiva primaria permanece en su ganglio espinal, la punta del axón comienza a emitir yemas. Estas yemas progresan como conos de crecimiento, que

Cuadro III. Tipo de lesión nerviosa y perspectiva de evolución. Grado de la lesión

Recuperación

Plazo de recuperación

1.° Neurapraxia: trastorno de la conducción

Completa

Corto (≤12 semanas)

Indicación quirúrgica Ninguna

2.° Axonotmesis: lesión del axón

Completa

Largo

Ninguna

3.° Axonotmesis: lesión del axón + perineuro

Variabilidad ++

Largo

Ninguna o neurólisis

4.° Axonotmesis: lesión axonal + fascicular

Ninguna

Sin recuperación

Reparación nerviosa o injerto

5.° Neurotmesis: lesión del nervio

Ninguna

Sin recuperación

Reparación nerviosa o injerto

6.° Variabilidad de un fascículo a otro y dependiente de las posibles combinaciones de las lesiones.

Kinesiterapia - Medicina física

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E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

poco a poco recolonizan las bandas de Büngner (función de guía). Las células de Schwann sintetizan mielina a medida que avanza la regeneración [11, 12]. La regeneración es estimulada por factores bioquímicos tales como el factor de crecimiento nervioso (factor neurotrópico) y la laminina (molécula de adherencia celular). Ambos factores de crecimiento son sintetizados por las células de Schwann [14]. La velocidad de la regeneración nerviosa depende de numerosos factores: la edad del paciente, el lugar y la naturaleza de la lesión y, sobre todo, la distancia entre ésta y el cuerpo celular. Así, el crecimiento es de 8,5 mm por día en el brazo, 2 mm en la muñeca y 0,5 mm en los dedos. En la fase final del crecimiento, si se ha alcanzado el objetivo periférico, el nervio recupera sus propiedades a costa de una disminución de la velocidad de conducción (porque se ha reducido la distancia entre cada nodo de Ranvier).

Efecto de una lesión nerviosa sobre los receptores sensitivos [15] Los corpúsculos de Meissner degeneran lentamente y conservan muy buenas posibilidades de reinervación (incluso después de una lesión nerviosa extensa). Los discos de Merkel degeneran más rápido y a menudo por completo tras una lesión prolongada. Los corpúsculos de Pacini modifican su estructura, pero siempre están presentes y conservan sus posibilidades de reinervación. Las terminaciones libres no tienen estructuras que deban reinervarse; son las primeras en recuperar su función en caso de regeneración axonal correcta.

Complicaciones de la regeneración nerviosa Las complicaciones suelen relacionarse con los errores de orientación de la regeneración axonal. Según el grado de la lesión, las envolturas del nervio se afectan más o menos y su integridad es la garantía de una buena orientación de los conos de crecimiento [8, 11]. Las yemas axonales pueden no superar la zona de la lesión, avanzar hacia un objetivo periférico falso (al que no podrán reinervar) o hacerlo en una dirección aferente, como describió Valleix para las neuralgias. Las fibras que no superan la zona de la lesión pueden formar neuromas (mezcla de prolongaciones axonales que no pudieron seguir su camino).

Tratamiento quirúrgico de las lesiones nerviosas La reparación quirúrgica se indica de forma sistemática a partir del 4.° grado de la clasificación de Sunderland [13]. En este caso, sólo el epineuro está intacto. Entonces debe restablecerse la mejor continuidad nerviosa posible, con el fin de orientar correctamente el crecimiento del nervio. Las suturas de nervio [12] pueden ser la primera elección en situación de urgencia (sección completa y sin pérdida de sustancia) o la segunda (lesiones contusas y pérdida de sustancia que requieren un injerto, o tras fracaso de la sutura inicial). • Sutura directa: de tipo epineural por mayor precisión en el afrontamiento de los dos muñones del nervio. • Injerto de nervio: para paliar la pérdida de sustancia y brindar un apoyo al crecimiento axonal. Por regla general, se trata de autoinjertos cuyo donante de preferencia es el nervio safeno externo o el ramo sensitivo del musculocutáneo. • Injerto de venas. • Tratamiento de los neuromas: por resecciónocultación del extremo libre del nervio o con la técnica de Samii (restablecimiento de la continuidad de las fibras, uniéndolas entre sí en «asa de cubo»).

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Síndromes de compresión nerviosa [16-19] Estos síndromes se producen por compresión de las fibras nerviosas y provocan trastornos de conducción de gravedad variable que pueden terminar en la destrucción completa del nervio. En principio, el paso de los nervios por los túneles osteofibrosos del miembro superior no es un motivo de compresión, pero ésta se produce cuando se modifica el continente o el contenido. Otras causas de compresión nerviosa pueden ser las anomalías musculotendinosas. Las consecuencias abarcan desde la neurapraxia, es decir, un bloqueo de conducción con modificación de la estructura de la vaina de mielina y disminución de la velocidad de conducción, hasta la neurotmesis con fibrosis completa de una parte del nervio y presencia habitual de un neuroma en continuidad. La mayoría de los síndromes de compresión nerviosa empieza con parestesias. También es posible encontrar un territorio hipoestésico y una amiotrofia.

Síndrome de compresión doble El concepto de compresión escalonada se atribuye a Upton y McComas (1973). Una compresión proximal de un nervio lo hace más sensible a otra compresión más distal. Los signos de compresión pueden ser positivos en este nivel, mientras que la compresión real se encuentra en una región más proximal del nervio. El tratamiento de primera elección es médico y consiste en reposo (ortesis) e infiltración. Ante el fracaso, puede considerarse la descompresión quirúrgica. Principales sitios de compresión en el miembro superior: • nervio mediano; en el arco de los flexores: síndrome del nervio interóseo anterior (estrictamente motor); en el túnel carpiano: parestesias nocturnas de D1, D2 y D3, pérdida de la fuerza, déficit de oposición del pulgar en caso de lesión muy grave; • nervio cubital: en el arco del flexor cubital del carpo (Osborne), en el arco de Struthers y en la muñeca; • nervio radial: en el arco de Fröhse.

■ Valoración de la sensibilidad cutánea de la mano Principios generales de la valoración sensitiva La cronología de la recuperación sensitiva debe ser siempre el hilo conductor de la valoración. De forma típica, aunque con algunos matices, primero se recuperan las terminaciones libres, después los receptores de adaptación rápida y, por último, los receptores de adaptación lenta. Cada evaluación debe ser específica, sensible (es decir, un marcador fiable de las evoluciones posibles) y reproducible [20]. El principio de una evaluación sensitiva [21] es poner énfasis en la recuperación de las sensibilidades «normales» (protección y tacto: discriminación, vibración). Sin embargo, durante la regeneración de una lesión nerviosa periférica es habitual encontrar sensibilidades «anómalas». Resulta indispensable saber reconocerlas y valorarlas, ya que ocultan o falsean las capacidades sensitivas reales: • hiperestesia; • alodinia; • parestesia; • disestesia. (cf. glosario ANAES) [1]. La presencia de uno de esos signos contraindica la continuación de una valoración sensitiva precisa. Por Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Figura 2.

Búsqueda de la zona hiposensible.

tanto, antes de continuar es necesario tratarlos de forma adecuada. Los métodos de exploración de la sensibilidad están sujetos a la subjetividad, ya que se basan esencialmente en cómo interpreta el paciente la percepción del estímulo que le aplica el terapeuta. El papel del terapeuta consiste en restringir al máximo los factores de variabilidad asegurándose de la buena comprensión de las órdenes y de la cooperación del paciente. La posición del paciente tiene mucha importancia. La valoración debe practicarse fuera del campo visual (lo mejor es usar un ocultador) y es preciso reducir al máximo las fuentes de distracción (visuales o auditivas) [22, 23]. La mano debe estar en una posición cómoda, pero sobre todo inmóvil, con el fin de evitar la participación de los receptores articulares y musculotendinosos. Una valoración sensitiva no debería exceder los 20 minutos, ya que, después de ese lapso, las capacidades de atención del paciente no serían óptimas. La anamnesis, el estado trófico y la función motora de la mano son fundamentales [21, 24].

Técnicas de cartografía del déficit sensitivo La cartografía del déficit sensitivo es la primera etapa de la valoración, pues permite circunscribir con precisión el territorio hiposensible o anestesiado. De este modo, es posible revelar una deficiencia que no se ve y delimitar la zona que se debe evaluar y tratar.

Prueba de la nihidrina de Moberg y prueba de O’Ryan Se basan en la simultaneidad de la lesión de las fibras sensitivas y simpáticas. En principio se usan poco, salvo en caso de que al paciente le sea imposible cooperar. • La prueba de Moberg [25] consiste en la vaporización de nihidrina sobre un papel secante, contra el que previamente se ha apoyado la mano lesionada. La nihidrina toma color al entrar en contacto con el sudor, y las zonas desinervadas aparecen de color blanco. Los resultados se expresan de 0 a 4. • La prueba de O’Ryan consiste en la inmersión de la mano lesionada en agua a 40 °C durante 20 minutos. La piel de las zonas desinervadas permanece lisa, mientras que se arruga en las zonas con inervación correcta. Los resultados se expresan de 0 a 4.

Estesiografía (o cartografía) Esta prueba permite visualizar, mediante un esquema, la topografía de los trastornos sensitivos (Fig. 2). La exploración sistemática del miembro lesionado permite Kinesiterapia - Medicina física

Figura 3.

Prueba con el estesiómetro de Semmes-Weinstein.

revelar las zonas en que se modifica la percepción y, de esta manera, marcar poco a poco el territorio que presenta un déficit de sensibilidad. Esta cartografía puede emplearse para todas las formas de sensibilidad (a la presión, al calor, al dolor, etc.). La prueba se practica siempre desde la zona sana hasta la zona lesionada. El estímulo depende del tipo de sensibilidad que quiere valorarse. Respecto a la sensibilidad a la presión, esta exploración se puede efectuar también con ayuda de los monofilamentos de Semmes-Weinstein [21, 22]. Se trata de monofilamentos de nailon de diámetros diferentes y dispuestos en sentido perpendicular a un tallo rígido. Se escalonan de manera que la fuerza necesaria y suficiente para curvarlos (según su diámetro) corresponda a un gramaje preciso de fuerza de aplicación sobre la superficie de la piel (Fig. 3). El diámetro de referencia para una prueba depende de las capacidades perceptivas del lado sano. El monofilamento se aplica durante 2 segundos, con una pausa de 8 segundos entre dos aplicaciones. La estesiografía es un marcador fiable de la evolución de la sensibilidad cutánea (salvo en caso de disestesias acentuadas) y útil en cada fase de la recuperación.

Valoración de la regeneración nerviosa Signo de Tinel Es una sensación de hormigueo desencadenada por la estimulación de la punta de las fibras nerviosas en vías de regeneración. Este signo se busca desde la parte distal a la proximal mediante pequeñas percusiones a lo largo del trayecto del nervio lesionado. La sensación de hormigueo debe irradiarse hacia la periferia, ser desagradable, aunque no dolorosa, y persistir en el tiempo [26]. La presencia de todos estos elementos sería un indicio de la regeneración axonal, de la que es posible seguir la evolución mediante la repetición periódica de la prueba.

Diferentes tipos de signos del hormigueo [22, 24]

Se trata de distinguir los signos de regeneración de las demás sensaciones de hormigueo. La evaluación puede hacerse con un estimulador transcutáneo vibratorio (Fig. 4, 5). Búsqueda de hormigueos en el sitio de la lesión La búsqueda se efectúa desde la parte proximal hasta la distal a lo largo del trayecto del nervio y se marca el punto desde el que parte una irradiación hacia la periferia. El resultado puede ser T0, es decir, una lesión nerviosa reciente sin signo de regeneración en sentido

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Sensibilidad térmica El estímulo térmico debe ser superior a 45 °C para el calor e igual a 10 °C para el frío. Para ser válida, la respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos siguientes a la aplicación.

Valoración de la sensibilidad vibrotáctil Consiste en valorar la actividad de los receptores de adaptación lenta (contacto permanente) y de adaptación rápida (contacto móvil). En la cronología de recuperación de la sensibilidad, la percepción del contacto móvil precede a la del contacto permanente.

Pruebas de umbral Figura 4.

Estimulación vibratoria transcutánea.

Umbral de percepción de la presión Corresponde a la exploración del sistema de adaptación lenta (discos de Merkel) [27] y a la evaluación de la capacidad para discriminar una presión en un punto exacto. El material es el kit de 20 monofilamentos de Semmes-Weinstein (Fig. 3). El umbral se define a partir de la media aritmética de los valores de los últimos monofilamentos percibidos, y la prueba incluye tres series ascendentes y tres descendentes [22]. Las normas usuales son de 0,1 g para la cara palmar de los dedos y de 0,2 g para la dorsal. Advertencia: también se ha descrito el uso del kit de 5 monofilamentos [20, 28]. No se trata entonces de buscar un umbral de percepción de la presión, sino de establecer una relación entre la percepción de la fuerza de aplicación sobre la superficie cutánea y las fases de la recuperación de la sensibilidad. De práctica rápida, esta prueba es sin embargo incompleta, pues no brinda información acerca de las capacidades discriminativas, por lo que ha sido muy desacreditada por Spicher.

Figura 5.

Otro tipo de estimulador.

distal, T00, indicio de una lesión de larga duración que ya no presenta un signo de regeneración distal, o un neuroma, con la condición de que exista un signo de regeneración distal. Búsqueda de hormigueos en la periferia o signos de regeneración Consiste en la búsqueda del signo de Tinel. A partir de la amplitud vibratoria necesaria para desencadenar un hormigueo, se distinguen: T++ (0,1 mm de amplitud), signo tangible de regeneración nerviosa, o T+ (0,4 mm), signo de regeneración menos acentuada y de peor pronóstico.

Percepción de las vibraciones Los trabajos de Roll (1994) [29] revelaron la sensibilidad de todos los mecanorreceptores de las vibraciones hasta 160 Hz. La respuesta del sistema de adaptación lenta disminuye por encima de este valor. • Búsqueda clásica con ayuda de un diapasón: 30 ciclos/seg para los corpúsculos de Meissner y 256 ciclos/seg para los corpúsculos de Pacini [30]. • Búsqueda con ayuda del vibrador: regulación a 3 V/ 30 Hz. Para que sea válida, la respuesta debe producirse dentro de los 2 segundos (Fig. 4, 5). Esta prueba no es específica de una unidad sensitiva en especial, pero demuestra el retorno a un comienzo de sensibilidad vibrotáctil [21, 22]. Prueba de Strauch («Ten test») [30]

Valoración de la sensibilidad de protección Es la valoración de la sensibilidad de protección ante el dolor y la sensibilidad térmica. Los receptores que se evalúan son los nociceptores y los termonociceptores. La búsqueda se realiza en la zona hiposensible. Esta evaluación es primordial para calcular los riesgos de que el paciente pueda provocarse heridas involuntarias [3, 21].

Sensibilidad de protección ante el dolor El estímulo es un pinchazo. Para ser válida, la respuesta del paciente debe producirse dentro de los 2 segundos. La sensación de pinchazo debe sentirse de verdad, no experimentarse como un simple cambio difuso de estado. Advertencia: la prueba de «pinchar-tocar» no es específica de la sensibilidad de protección, ya que al mismo tiempo explora la sensibilidad vibrotáctil (sin ser, no obstante, suficientemente precisa).

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La puntuación de 0-10 de la zona hiposensible se determina por comparación con el lado sano, al que se otorga un valor de 10. El estímulo es una presión suave de los dedos del terapeuta sobre la zona lesionada y la zona sana contralateral al mismo tiempo [31, 32].

Pruebas de densidad Sirven para calcular la distancia media entre dos mecanorreceptores de la misma naturaleza y la cantidad de los mismos. Los valores obtenidos permiten apreciar sobre todo las capacidades discriminativas del pulpejo de los dedos. Prueba de discriminación de dos puntos estáticos (prueba de Weber) Es la primera prueba de discriminación descrita (Weber, 1835) [33]. Hoy en día se usa para determinar la distancia mínima entre dos puntos y también permite al paciente discriminar uno o dos puntos estáticos, aplicados de manera simultánea sobre la superficie de la piel. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Es una prueba de densidad de los receptores de adaptación lenta. Durante la prueba, la presión debe ser inferior al umbral de blanqueamiento para no estimular otros mecanorreceptores a distancia. El instrumento debe tener puntas romas (con el fin de excluir una respuesta de los nociceptores). La prueba se efectúa hemipulpejo por hemipulpejo y siguiendo un eje longitudinal. La distancia entre los dos puntos disminuye de forma gradual por milímetro. Es necesario espaciar las estimulaciones en algunos segundos para no saturar los receptores. En las publicaciones se encuentran diversas técnicas para esta prueba [22, 27, 31]. Según Moberg, los valores discriminativos medios (en mm) en una mano sana son: • pulpejos de D1, D3, D4, D5: 4 mm; • pulpejo de D2: 3 mm; • cara palmar de los dedos: 6 mm; • palma: 5-8 mm. La prueba de Weber resulta fundamental para la evaluación sensitiva de la mano y es una herramienta pertinente de validez demostrada [33]. Prueba de discriminación de dos puntos móviles (prueba de Weber modificada por Dellon)

Figura 6.

Reconocimiento de los trazados (recto o curvo).

(Fig. 6). El paciente debe reconocer y nombrar cada forma. Descrita para valorar las capacidades discriminativas (densidad de los receptores de adaptación rápida), esta prueba sirve también para valorar las capacidades gnósicas.

Esta prueba se basa en los mismos principios que la de Weber, pero lo que se busca es la densidad de los receptores de adaptación rápida [34, 35]. Según la cronología de recuperación, estos receptores se recuperan antes que los de adaptación lenta. La técnica es idéntica a la de los dos puntos estáticos, salvo que los puntos se desplazan sobre la superficie de la piel ejerciendo siempre la misma presión. El desplazamiento es perpendicular al eje longitudinal del dedo en estudio. Los valores discriminativos medios son comparables a los de la prueba de Weber y ofrecen información sobre las capacidades de exploración y de manipulación de la mano. Según Dellon [34], la evolución de los resultados durante la prueba tiene un interés pronóstico.

Creada por Moberg a finales de la década de 1950 [37], con esta prueba se pretende valorar la función de prensión de la mano. Por tanto, es más específica para el sistema de adaptación lenta (mantenimiento de la prensión). Se trata de que el paciente recoja 12 objetos pequeños, primero bajo control visual y después sin mirar. La prueba es bilateral y cronometrada con el fin de tener parámetros de comparación. Si además se pide al paciente que reconozca (sin mirar) la forma de los objetos que coge, es posible evaluar la función de los receptores de adaptación rápida.

Prueba de localización

Consiste en reconocer diferentes monedas mediante una exploración minuciosa de la superficie, el tamaño y el grosor. Esta prueba es más específica para los receptores de adaptación rápida.

Consiste en la búsqueda de posibles errores de orientación durante la regeneración de las fibras sensitivas, lo cual podría dar lugar a percepciones erróneas. El terapeuta estimula (con objeto de punta roma) sitios precisos de la mano que el paciente debe identificar con exactitud en un cartograma de Wynn-Parry. Esta prueba exige suma precisión en la representación cortical de la mano, lo cual no se observa en todos los pacientes [36] , y es una fuente nada despreciable de errores de interpretación de la evaluación.

Pruebas funcionales El propósito es evaluar las capacidades funcionales de la mano: prensión, manipulación, destreza, exploración sensorial. Las pruebas que se describirán a continuación se aplicaron en concreto para evaluar el efecto de un déficit sensitivo sobre las capacidades funcionales de la mano, pero también exploran la motricidad y la percepción del posicionamiento. En caso de alteración considerable de la función motora de la mano, la interpretación de esta prueba es trabajosa, ya que resulta muy difícil distinguir entre el fracaso vinculado al déficit motor y el debido al déficit sensitivo. Así pues, si se pretende evaluar la pérdida funcional de la mano por trastornos sensitivos, es preciso que la motricidad esté disminuida. «Writing on fingertips» Consiste en dibujar con un objeto de punta roma diferentes formas sobre el pulpejo digital en estudio Kinesiterapia - Medicina física

«Picking-up test» de Moberg

«Coin test» de Seddon

«Shape/texture identification» (STI) Es una prueba bien codificada de reconocimiento de formas y texturas. Incluye tres formas (cubo, cilindro y hexágono) y tres texturas representadas por tres tipos de indentación. Incluye tres grados de dificultades, definidas por el tamaño de las formas y por el espacio entre las indentaciones, seleccionados en relación con los valores límite de la prueba de «dos puntos estáticos», es decir, 5 mm (normal), 8 mm y 15 mm (límite de la presencia de la sensibilidad táctil) [38].

Escala internacional de la sensibilidad Es una herramienta estandarizada que permite resumir los resultados de las diferentes pruebas con el fin de facilitar su interpretación y definir las fases de recuperación de la sensibilidad. Asimismo, ofrece a los terapeutas la posibilidad de expresarse en un lenguaje común (Cuadros IV, V). He aquí la versión de Zachary, modificada por Dellon en 1988. • S0: sin recuperación de la sensibilidad. • S1: recuperación de la sensibilidad del dolor profundo. • S1+: recuperación de la sensibilidad del dolor superficial. • S2: S1+ con algunas sensibilidades del tacto. • S2+: S2 con disestesias.

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E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

Cuadro IV. Determinación de la sensibilidad y de la función; modo de valoración. Puntuación Percepción

Función

Valoración

S0

Ninguna-anestesia

En general, exclusión de la zona afectada

Cartografía

S1

Dolor y temperatura nociceptiva

Protección

Cartografía

Electrofisiología Electrofisiología Tinel Pinchazo Calor/frío

S2

Sensibilidad vibrotáctil pobre: vibraciones 30 Hz/3 V; presión 100 g

Protección

Cartografía

Prensiones muy perturbadas

Electrofisiología

Presencia posible de disestesias y de hiperestesias

Sin discriminación

Tinel

Desaparición de las disestesias

Prensiones gruesas

Sensibilidad vibrotáctil aceptable

Principio de discriminación pero muy Electrofisiología pobre Localización

Umbral de percepción de la presión (UPP) Percepción de la vibración

S3

Discriminación dos puntos móviles o estáticos >15 mm

Cartografía

UPP Dos puntos móviles Dos puntos estáticos

S3+

Sensibilidad vibrotáctil correcta

Prensiones finas

Cartografía

Discriminación dos puntos móviles y estáticos ≤15 mm

Reconocimiento de objetos

Electrofisiología

Discriminación útil

Localización UPP Dos puntos móviles Dos puntos estáticos Pruebas funcionales

S4

Normal

Normal

Discriminación dos puntos móviles y estáticos ≤6 mm

Cartografía Electrofisiología Localización UPP Dos puntos móviles Dos puntos estáticos Pruebas funcionales

• S3: recuperación del dolor y de la sensibilidad al tacto con desaparición de las disestesias, y prueba de discriminación de los dos puntos (móviles o estáticos) >15 mm. • S3+: S3 con buena localización del estímulo y prueba de discriminación de los dos puntos de 15 a 7 mm. • S4: recuperación completa con prueba de discriminación de los dos puntos de 6 a 2 mm.

■ Rehabilitación La rehabilitación debe ser específica y acorde con los resultados de la evaluación. En el caso de la reparación nerviosa, se tendrán en cuenta las diferentes etapas de la regeneración. Para las demás alteraciones se tratarán los déficit demostrados durante las pruebas [22]. Aunque en el aspecto formal la evaluación de la sensibilidad requiere un mínimo de relación entre el terapeuta y el paciente (se aplica el protocolo de la evaluación y el terapeuta se limita a anotar lo que dice el paciente, sin influir sobre las respuestas), la rehabilitación, por el contrario, exige un trabajo interactivo entre los dos participantes. Muy a menudo el terapeuta estimula al paciente de forma verbal, lo alienta a expresar con palabras lo que siente y lo coloca en calidad de protagonista del tratamiento. Otro punto esencial es que, si bien es cierto que durante la evaluación el terapeuta se ocupa sobre todo de la zona lesionada, durante la rehabilitación participan con frecuencia el lado opuesto o los otros dedos

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para comparar las nuevas sensaciones, o bien el ojo para asociar la vista a esas sensaciones. Hay que aprender y memorizar la nueva relación que existe entre el objeto conocido y la nueva sensación del mismo para integrar ambos aspectos como si fuera uno solo. Por razones de fluidez del trabajo, se consideran tres campos principales: las zonas de anestesia, las zonas hiposensibles y las zonas disestésicas. Corresponde al terapeuta decidir en qué campo ubicarse en función del trastorno y de sus evaluaciones iniciales.

Tratamiento de la zona de anestesia Antes de comenzar este apartado, hay que recordar que los trastornos vasomotores acompañan a casi todos los trastornos sensitivos, que la resistencia al frío de la zona lesionada suele ser menor y que a menudo esto es mal tolerado por los pacientes (fenómeno de mala regulación vasomotora). Los pacientes que viven en regiones montañosas empiezan a sentir molestias al principio del otoño y sus quejas se acentúan durante el invierno. Por tanto, hay que pensar en mantener caliente la zona afectada, ya sea con ropa de abrigo adecuada o con el uso de dispositivos especiales para generar calor (se venden en las tiendas de artículos deportivos y proporcionan un autonomía de 6 horas de calor). Estos dispositivos pueden deslizarse dentro de los guantes, los calcetines, debajo de la ropa interior, etc. La rehabilitación empieza a partir del momento en que el miembro o el segmento de miembro alcanza una buena temperatura. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Cuadro V. Valoración diagnóstica: anamnesis y exploración. Valoración diagnóstica Anamnesis

Apoyo

Zona afectada

Esquema de la lesión

Sensaciones descritas

Hormigueos, sensación de zonas acartonadas, etc.

Interpretaciones

Disestesia, alodinia, hipoestesia, etc.

Estesiografía

Zonas precisas de la repercusión de la lesión

Esquema de la lesión Cartografía

Exploración Tinel

S1

Esquema de la lesión

Respuesta a las vibraciones mecánicas (Spicher)

Hormigueos en el sitio de la lesión T0 o T00 Hormigueos en la periferia T+ o T++

Esquema de la lesión

Trastornos neurovegetativos

Prueba de la nihidrina de Moberg

Cartografía

Dolor

Esquema de la lesión

Inmersión de O’Ryan

Cartografía

Pulpejos blandos

Cartografía

Sudoración excesiva o disminuida

Cartografía

EVA 0-10 Tipo (cuestionario Saint Antoine) Localización

Cartografía

Respuesta a la palpación Sensibilidad térmica S2

Sensibilidad a la presión

S4

Temperatura 45 °C

Cartografía

Monofilamentos de Semmes-Weinstein

Cartografía

Medida 0,004-447 g Sensibilidad a la vibración

Vibraciones con diapasón 30 Hz

Cartografía

Vibraciones con diapasón 256 Hz

Cartografía

Vibraciones mecánicas con frecuencias regulables

Cartografía

Ten test de Strauch 0-10 Pruebas de densidad

Weber o TPD en milímetros

Cartografía

Weber móvil (Dellon) MTPD en milímetros

Cartografía

Prueba de localización

Determina los errores de localización

Cartografía de Winn-Parry

Pruebas funcionales

Writing on fingertips Picking up test de Moberg cronometrado Coin test de Seddon Shape texture identification (STI) de 5-15 mm

EVA: Escala visual analógica; TPD: two points discrimination; MTPD: moving two points discrimination.

En el caso de una solución de continuidad completa, el cuadro es el de una anestesia total del territorio inervado por el tronco nervioso correspondiente. ¿Cómo enfrentar este déficit? Hay dos objetivos principales: por una parte, proteger la zona de anestesia y, por otra, combatir la exclusión de esta misma zona (incluso, a veces, de una zona más amplia).

Proteger los territorios afectados Ante el riesgo mayor que representa poner en peligro el territorio de anestesia durante las exposiciones al calor o a objetos punzantes o contundentes en las actividades cotidianas (baños, vajilla, plancha, cuchillos), profesionales (máquinas térmicas, agujas, objetos cortantes, etc.) o de ocio (deportes al aire libre, etc.), la conducta de los autores es en primer lugar de índole preventiva: consejos acerca de los riesgos a los que expone la falta de sensibilidad de protección (quemaduras, cortes, etc.) y confección de ropa o dispositivos para proteger la zona afectada en las actividades cotidianas o profesionales (guantes y envolturas de cuero, tela, material termoplástico u otros).

Combatir la exclusión Ante la reacción de exclusión de la parte anestesiada (incluso de los territorios adyacentes, desde la mano a todo el miembro superior, aun tratándose de una lesión que afecte a un solo dedo), resulta esencial para la reintegración futura conservar el esquema corporal en el Kinesiterapia - Medicina física

tiempo. Los pacientes expresan a menudo sus quejas como «dejo caer los objetos, rompo muchas cosas, soy torpe», de manera que su reacción para evitar esos fracasos es excluir todo el miembro o una parte de éste en las actividades cotidianas. Al hacerles tomar conciencia de su déficit sensitivo, explicándoles que al coger un objeto las informaciones no llegan a la corteza (no con suficiente precisión o rapidez), ésta no puede programar el mantenimiento de la prensión, hecho que en condiciones normales se produce de forma automática y económica (poner la mesa, coger un vaso o mover un libro no exigen ningún esfuerzo a la corteza si todos los elementos sensitivomotores están intactos y programados), se les anima a expresar con palabras y explicaciones su torpeza, se les libera de la culpa, se les hace comprender que se puede ir muy rápido hacia una desprogramación total de la acción y se les hace responsables de su tratamiento. Para paliar esto, se indican ejercicios simples que, si es posible, deben efectuarse todos los días en el domicilio: en un ambiente tranquilo, mover distintos objetos sobre una mesa con ayuda visual, de forma voluntaria (y no automática), dividiendo la acción en secuencias y reforzándola con el pensamiento o la palabra (según la preferencia del paciente). Por ejemplo: si el paciente debe mover un vaso de derecha a izquierda, comentará las distintas secuencias de la acción, es decir: «abro la mano, adelanto el brazo, aprieto, mantengo apretado, muevo el brazo, etc.»,

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E – 26-064-A-10 ¶ Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano

hasta que la acción solicitada se efectúa por completo. Esos ejercicios, aunque son fastidiosos, casi no ocasionan problemas cuando el paciente los entiende bien.

Rehabilitación de los territorios hiposensibles Puesto que la mano es la herramienta más eficaz para la discriminación, esta rehabilitación es ineludible si se pretenden mejorar los rendimientos del reconocimiento táctil. La rehabilitación se empieza ante cualquier tipo de hiposensibilidad (ya sea que la valoración revele una sensibilidad en S2, S3 o S4) y con la seguridad de no encontrarse en un territorio de alodinia (se hablará más adelante de esto). A los terapeutas les corresponde adaptar el ritmo del tratamiento, desde el reconocimiento de las texturas, las formas, el peso o la presión, hasta una discriminación táctil lo más precisa posible.

Figura 7. Estimulación con diversas texturas.

Objetivos El principal objetivo es hacer inteligibles los mensajes conducidos hasta el cerebro por las vías sensitivas, descodificar todas esas informaciones, volverlas a juntar y memorizarlas para poder aplicarlas en la vida diaria sin ayuda visual. Hay que aprender un nuevo lenguaje, pues, en caso de sección nerviosa, se sabe que la recuperación ad integrum es excepcional (error de conexión entre una fibra motora y una sensitiva; ninguna conexión entre las fibras sensitivas; cicatrización de la parte proximal de la fibra con formación de un neuroma, etc.). En este punto se cuenta con la plasticidad del cerebro y su facultad de adaptación. Hay que estimular esa plasticidad cerebral mediante un trabajo de discriminación y vibraciones mecánicas.

Principios Son relativamente simples. La rehabilitación debe efectuarse: • en un ambiente tranquilo; • a diario en el domicilio del paciente, si es posible con la ayuda de un miembro de su familia; • con sesiones semanales con el terapeuta, para adaptar el tratamiento a domicilio; • con un ocultador que permita trabajar sin control visual (si el terapeuta lo indica); • prestando atención a las capacidades de concentración del paciente y variando los ejercicios con el fin de evitar alguna lasitud, ya que la rehabilitación de la estereognosia es larga y a veces fatigosa; • ocultando los territorios sanos con el fin de evitar compensaciones, lo que no siempre es sencillo (sobre todo en lo que se refiere al cuarto dedo de la mano, inervado por los nervios cubital y mediano en su parte palmar); • de forma comparativa con el lado sano en caso de necesidad.

Métodos Trabajo de discriminación Primera fase. Se le pide al paciente que localice y defina los distintos tipos de tactos que se aplican sobre la zona hiposensible (tactos fijos o móviles; para los móviles se hacen variar las formas: trazos largos o cortos, curvas simples o múltiples, etc.) (Fig. 6). A continuación, el paciente trata de analizar de manera más precisa todo lo que toca, comparando las sensaciones recibidas, ya sea con el lado sano, con otro dedo o con sensaciones conocidas. Es lo que Spicher denomina «tratamiento del entrometido». Este trabajo de discriminación debe ser progresivo en cuanto al tipo de texturas y al grosor de los puntos. La evaluación permanente de la disminución de la hipoestesia por la búsqueda del

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umbral de percepción a la presión, efectuada con ayuda de los monofilamentos de Semmes-Weistein (kit de 20 estesiómetros), es un elemento fundamental para esta rehabilitación. Segunda fase. El análisis solicitado se hace más complejo y asocia varios elementos; por ejemplo: • la temperatura de los objetos manipulados; • la forma y la textura (Fig. 7), presentándole al paciente formas o volúmenes (paralelepípedos, conos, cubos, etc.) de madera y cubiertos por una o más capas de tejido. Luego se le pide al paciente que reconozca la forma y que diga la cantidad de caras en las que espera encontrar otra textura y el tipo de textura (rugosa, lisa, suave, etc.). También se puede trabajar con: • las formas y los pesos, tomando los mismos volúmenes, pero con materiales diferentes: corcho, madera, metal, espuma; • la forma y las partículas, el reconocimiento de una sensación en mitad de otras, como encontrar un objeto en medio de partículas introducidas en un recipiente. Última fase. Se trabaja tanto con los receptores de adaptación lenta como con los de adaptación rápida. Para ello se emplean objetos habituales y pruebas funcionales validadas, como el picking-up test, el coin test de Seddon o el STI. Es sorprendente ver cómo, al manipular los objetos, el paciente describe muy bien todos los elementos que toca, pero no alcanza a encontrar su nombre exacto. Dice, por ejemplo, que es largo, fino, ligero, de madera, liso, que no es frío, que tiene un extremo puntiagudo, pero no puede decir que es un lápiz. O bien que es algo pesado, un poco frío, de metal, con una parte redonda y muescas en el otro extremo, pero no puede decir que se trata de una llave. Todo el trabajo consiste en reaprender esas nuevas sensaciones. Aprender a asociarlas a las percibidas con la mano sana o a las ya conocidas, para darles un nombre y poder decirlo sin pensar, con la mano sana o la dañada, incluso si las informaciones que llegan al cerebro no son las mismas: es un lápiz o es una llave. En la vida diaria usamos todas las capacidades sensitivas, pues contamos con el ojo, un elemento sensorial importante, que nos permite adaptar la prensión y dosificar la fuerza muscular necesaria para coger el objeto sin esfuerzo ni reflexión, saber aun antes de tocarlo que el objeto es ligero o pesado, duro o blando, liso o rugoso. En esta fase de la rehabilitación también se intentan desarrollar al máximo las capacidades sensoriales táctiles sin emplear la vista, y aprovechar las cualidades plásticas del cerebro para poder trabajar de forma económica, con rapidez y crear nuevos automatismos. Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de los trastornos de la sensibilidad de la mano ¶ E – 26-064-A-10

Figura 8. alodínica.

Estimulación en el territorio sensitivo de la zona

Vibraciones mecánicas Se efectúan en la sesión de rehabilitación con ayuda de un estimulador vibratorio transcutáneo (Fig. 4, 5, 8) (existen diversos aparatos con gradación en voltios, milímetros o porcentajes de frecuencias). «El objetivo de la desensibilización por vibraciones es conseguir que el paciente tolere de manera progresiva las vibraciones mecánicas de amplitudes cada vez mayores, respetando la invariante del dolor (el umbral de tolerancia inducida por vibración) [22]». Esta técnica es muy prometedora y permite al paciente visualizar sus progresos, lo cual es un aspecto importante del tratamiento (los estimuladores que se emplean provocan una buena retroalimentación visual, ya que registran todos los datos de porcentajes, duraciones y frecuencias de estimulación, y el paciente a veces puede hacer variar algunos elementos en función de sus sensaciones). En el aspecto teórico, se recuerda la función de mecanorreceptores que cumplen los órganos del sentido vibrotáctil. Algunos son responsables de la prensión del objeto (los llamados «de adaptación rápida») y otros del mantenimiento de la prensión («de adaptación lenta»). En caso de lesión parcial, de aplastamiento o de estiramiento axonal, las fibras intactas enmascaran los síntomas, y el paciente, aunque tiene una respuesta de S3 o S3+ según la puntuación del British Research Council, se queja de «sensaciones extrañas». Las microlesiones deben ser el objetivo principal de la rehabilitación. Las estimulaciones por vibraciones mecánicas se aplican en el sitio de las lesiones axonales y no en el de la regeneración del nervio, que se puede buscar desde la parte distal a la proximal y que comúnmente se denomina signo de Tinel. También se aplican de manera directa sobre el territorio hiposensible, teniendo en cuenta el umbral de vibración que tolere el paciente.

Aplicación La duración de las sesiones depende en gran parte del poder de concentración del paciente. Las sesiones son agotadoras y requieren pausas. Pueden ser cotidianas y también llevarse a cabo a domicilio si el paciente comprendió bien los objetivos de la rehabilitación. Es posible implementar un programa muy preciso de ejercicios a domicilio. La participación del entorno familiar es a veces necesaria y, sobre todo, no hay que excluirla. El material de rehabilitación de la estereognosia no está estandarizado, de manera que el terapeuta puede elegir los materiales, objetos, juegos, etc. que desee. La clave es estar seguro de lo que se quiere hacer trabajar y por qué. En el mercado existe una amplísima gama de juegos sensoriales sumamente útiles: dominós táctiles, Kinesiterapia - Medicina física

juegos de lotería con fichas de formas diferentes, rompecabezas de encaje de volúmenes, rompecabezasalfabeto. El terapeuta también puede hacer adaptaciones según la fase de recuperación del paciente: dominós con orificios, letras de texturas distintas y pegadas a un panel, etc. En el caso de una lesión del nervio cubital, también puede pegar los objetos sobre un tablero, lo que sin duda implica una dimensión en el espacio e impide la manipulación del objeto con el pulgar, pero esto hace posible que el paciente trabaje el reconocimiento con los dedos 4.° y 5.°. En la fase final se puede trabajar la función sensitiva de la mano en su rapidez de exploración sensorial y en la destreza de la manipulación. Es posible asociar todas las actividades disponibles: el dibujo y la escultura podrían resultar actividades significativas para las representaciones de las sensaciones (reconocimiento táctil de un objeto sin mirarlo, seguido del dibujo o la escultura del mismo para concretar su representación cortical, aun cuando no sea posible nombrarlo). Verificar la función sensitiva de la mano consiste en saber si ésta es eficaz sin control visual y si el paciente puede alcanzar determinada autonomía en las actividades de la vida social y profesional.

Rehabilitación de los territorios hiperestésicos y disestésicos Al hablar de la valoración, se hizo hincapié en que resulta fundamental distinguir con precisión los territorios hiperestésicos y disestésicos de los territorios alodínicos, ya que su tratamiento es muy distinto. En presencia de territorios alodínicos, la sensibilidad cutánea suele ser difícil de evaluar y, por consiguiente, la rehabilitación no es factible; en este caso, hay que tratar el dolor en la primera fase. Combatir el dolor es esencial para el terapeuta, y en este sentido el factor tiempo no juega a favor. Spicher sostiene que el dolor, si se vuelve crónico, puede afectar a la personalidad del paciente y tener consecuencias afectivas, sensoriales y conductuales que mantendrán e intensificarán el dolor. Por tanto, su tratamiento es prioritario y a menudo multidisciplinar, e incluye varios aspectos: • un tratamiento medicamentoso adecuado; • una representación exacta de los territorios alodínicos sobre una alodinografía; • una protección de esos mismos territorios ante la vida diaria; • una idea exacta del dolor que percibe el paciente y su determinación mediante el cuestionario de SaintAntoine, que permite captar los signos dolorosos en un plano sensorial y emocional. Este cuestionario es una buena herramienta de comunicación y ofrece la posibilidad de identificar los problemas de manera más precisa; • un programa muy específico de vibraciones mecánicas [22] con un estimulador transcutáneo; • etc. Sólo después de haber tratado esos territorios alodínicos es posible emprender el tratamiento mediante la rehabilitación de los territorios disestésicos con distintos ejercicios que pretenden atenuar, o incluso anular, las sensaciones extrañas.

Desensibilización de las «sensaciones extrañas» Los autores utilizan un protocolo personalizado, que en las publicaciones suele figurar como «desensibilización», y que desarrollan junto con el paciente para que éste pueda aplicarlo en su domicilio. El paciente debe ajustar los horarios para efectuar esta rehabilitación de desensibilización durante el día.

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Objetivo El objetivo de este tratamiento es aumentar el umbral de sensibilidad a las texturas y a las partículas para dejar de sentir sensaciones «extrañas» ante cualquier tipo de textura o partícula. Después de clasificar para el paciente una decena de texturas y una decena de partículas por orden creciente de tolerancia, se toma esa clasificación como el elemento de base de la rehabilitación. Se seleccionan la primera textura y las primeras partículas que durante la evaluación han provocado una sensación desagradable pero tolerable, y con cada una de ellas se estimula la zona afectada durante 5-10 minutos hasta «adormecer» la zona disestésica y «saturar» el potencial de acción a lo largo de la conducción nerviosa. Si las disestesias desaparecen, esto permite comenzar la rehabilitación del territorio hipoestésico subyacente, un trabajo funcional y un reconocimiento de los objetos más simples. Los ejercicios deben repetirse 5-6 veces por día en el domicilio. A partir del instante en que una textura no provoca desagrado, se pasa a la siguiente (según la clasificación inicial) y se repite el mismo trabajo (lo mismo con las partículas). En la medida de lo posible, las sesiones se efectúan una vez por semana o cada 15 días con el fin de ajustar los ejercicios. Estas valoraciones representan en sí mismas una rehabilitación, ya que permiten al paciente seguir la evolución de las sensaciones «extrañas», ser protagonista del tratamiento y visualizar sus progresos. Adaptaciones A veces ocurre que los roces de la ropa o las texturas de ésta exacerban las disestesias. En ese caso, el objetivo es proteger y aislar la cicatriz o la zona sensible con ropa o texturas más adecuadas (hay que tener en cuenta los resultados de la evaluación de desensibilización para encontrar la solución más apropiada). Algunos objetos de la vida diaria o profesional no pueden usarse porque su textura es insoportable. Entonces es preciso adaptarlos en la medida de lo posible con las texturas que se emplean en la rehabilitación. La finalidad es evitar las estimulaciones nociceptivas, estimular la zona patológica y combatir la exclusión.

Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) [39-42] El objetivo es estimular las fibras sensitivas de gran diámetro que interfieren con el gate control system de Melzack y Wall para atenuar la sensación «extraña». Este tipo de técnica resulta muy eficaz cuando se asocia a la desensibilización. Se efectúa con la mano dentro de un recipiente con agua para lograr una buena estimulación de todo el territorio troncular afectado y ejercer una acción sobre las fibras del sistema nervioso vegetativo. El tiempo de estimulación es de 30 minutos. En el caso concreto de los SDRC de tipo 1, esta estimulación se completa a veces con una corriente de muy baja frecuencia (tipo «burst») en la salida de la raíz nerviosa a lo largo del segmento vertebral cervicotorácico, con el propósito de estimular el sistema endorfínico.

Cicatrices Pueden encontrarse en un trayecto nervioso o en un territorio hiposensible, y ser disestésicas y/o adherentes (Cuadro VI). En este contexto, el edema, la inflamación cicatrizal y las adherencias pueden ser la causa de una lesión de los axones. Las cicatrices disestésicas o hiperestésicas situadas en un pliegue de flexión o en una zona de roce están expuestas a la acción de los movimientos. Las disestesias

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Cuadro VI. Valoración diagnóstica de las cicatrices. Valoración diagnóstica de las cicatrices

Valores

Localización Dimensiones

Largo (mm) Ancho (mm) Grosor (mm) Forma de la cicatriz

Prueba de vitropresión

0: >3 seg 1: >2 seg 2: >1 seg 3: 22.00 N/cm2 P > 15.00 N/cm2

Evolución cronológica de Pmax

n = 81 pies FUERZA

N/cm2

La fuerza, la presión, la superficie y la duración del apoyo proporcionan la información esencial y permiten calcular variables complementarias. Los valores presentados a continuación provienen de un grupo de 81 pies normales analizados por el autor con la ayuda de un sistema EMED-SF. Estas variables han sido calculadas para siete zonas de interés sobre el apoyo plantar (fig. 1). La fuerza máxima alcanza 774 newtons (N) y depende directamente del peso del paciente. La curva de evolución de la fuerza tiene dos picos (fig. 2). La superficie total de apoyo del pie es de 138 cm2 por término medio. La superficie es máxima al 37 % de la fase de apoyo (pie plano en el suelo). La presión máxima es de 58 N/cm2. La evolución de la presión define una curva con dos picos (fig. 3). La fase de apoyo dura 778 milisegundos (ms) por término medio.

P > 3.00

N/cm2

P > 1.00 N/cm2

Umbral : 0,00 N/cm2

1 Presiones máximas de un pie derecho y zonas de interés. MO1: talón; MO2: mediopié; MO3: primera cabeza metatarsiana; MO4: segunda, tercera y cuarta cabezas metatarsianas; MO5: quinta cabeza metatarsiana; MO6: dedo gordo; MO7: dedos externos; N/cm2: newton/cm2.

Aplicación a la diabetes

P + desviación-tipo P – desviación-tipo

% fase de apoyo

3

Evolución de la presión. N: newton.

VARIABLES COMPLEMENTARIAS

Las variables principales permiten calcular otras. Por ejemplo, la integral fuerza-tiempo (en newton/segundo [Ns]). Esta variable corresponde a la superficie inscrita bajo la curva de evolución de la fuerza. Permite apreciar la cantidad total de carga impuesta a las diferentes zonas definidas previamente. Otros parámetros son: la duración del apoyo en porcentaje de la duración total de apoyo; principio y fin del apoyo; el instante donde la fuerza es máxima.

P > 10.00 N/cm2 P > 6.00 N/cm2

res de la actividad médica y anexas: la biomecánica (análisis de la marcha, funcionamiento de las prótesis); la cirugía ortopédica (apreciación del funcionamiento normal y patología del pie, impacto de los diferentes tratamientos); aparatos ortopédicos (concepción, control de plantillas y zapatos ortopédicos); la medicina deportiva (análisis y optimización de ciertos gestos deportivos); la reumatología y la medicina física (diagnóstico, control de las etapas de rehabilitación); la neurología (examen de la función motriz, repercusión de los grandes síndromes neurológicos sobre el equilibrio y la marcha). Esta lista no es exhaustiva. El análisis de las presiones plantares desempeña un papel decisivo en la diabetología y merece una mención particular.

DATOS POR ZONAS

Las principales variables para las diferentes zonas de interés figuran en el cuadro I. El talón soporta aproximadamente el 28 % de la carga total impuesta al pie (integral fuerza-tiempo de 120 Ns), los metatarsianos centrales cerca del 32 % (137 Ns). El dedo gordo soporta él sólo cerca del 10 % de la carga (41,77 Ns).

Indicaciones del examen El análisis dinámico de las presiones plantares concierne a diferentes secto-

La afección neurológica del pie en caso de diabetes disminuye la sensibilidad profunda y la sensibilidad al dolor. La afección vascular compromete, por otra parte, la oxigenación de los tejidos. Una percepción disminuida y la alteración de los procesos de cicatrización hacen del diabético un individuo muy vulnerable a los traumatismos y microtraumatismos responsables de una ruptura tisular que conduce a una úlcera diabética. Los trabajos de Stokes et al y de Boulton et al han demostrado la aparición preferencial de ulceraciones en las zonas donde se observan presiones elevadas (planta del pie, uñas de los dedos, etc.). Para Cavanagh y Ulbrecht, presiones del orden de 50 N/cm2 son potencialmente peligrosas y el riesgo de ulceración es muy elevado por encima de los 100 N/cm2. La frontera entre lo normal y lo patológico es pues muy estrecha, ya que presiones de 40 a 50 N/cm2 se encuentran regularmente en los sujetos normales. Por otra parte, el diabético presenta a menudo presiones elevadas a nivel del pie. Varios factores contribuyen a este fenómeno, entre los cuales se pueden citar la pérdida de elasticidad de los tejidos blandos. Para Kirch et al, una característica del pie diabético es la disminución, incluso la desaparición del apoyo de los dedos, ligado a la afección neurógena de los músculos intrínsecos del pie. En consecuencia, hay una disminución de la superficie de apoyo que favorece la hiperpresión de las cabezas metatarsianas. El análisis dinámico de las presiones plantares permite identificar los pacientes de riesgo y localizar las zonas de sobrecarga susceptibles de ulcerarse. Permite de este modo adoptar medidas preventivas antes de que aparezcan complicaciones. 3

Podoscopia electrónica

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Kinesiterapia

Cuadro I. – Principales variables y sus valores por zonas. Zona

Variable

Mínimo

Máximo

2

Unidad

Media

Varianza

Total Total Total Total Total Total

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm N N/cm2 ms % Ns

105,33 459 26 578,67 259,88

190,67 1.192 109 1.017,3 726,89

138,05 774,04 57,98 778,12 434,39

448,1 26.200 372 9.183 13.360

Talón Talón Talón Talón Talón Talón

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

26,67 286,67 20 214,67 36,3 48,12

49,33 764 59 658 75,18 236,61

35,99 480,69 32,61 451,54 57,72 119,89

35,06 11.090 68,2 9.123 71,61 1.741

Mediopié Mediopié Mediopié Mediopié Mediopié Mediopié

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

4 7,33 3 247,33 41,22 1,48

51 385,67 24 695,33 76,67 109,29

25,51 114,2 10,17 500,69 64,12 31,37

78,83 4.523 11,8 8.379 55,94 509,4

Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5 Meta 5

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

3,67 12 4 448 60 1,69

13 247 109 830,67 87,05 92,26

8 60,71 16,99 613,61 79,02 20,99

5,208 1.741 196,9 6.102 32,8 235,5

Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4 Metas 2, 3, 4

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

17,33 191,33 18 490 75,67 49,56

39,67 776 89,33 868 91,62 295,57

26,36 357,19 37,32 669,55 86,1 137,3

29,94 11.300 245,8 6.757 8,127 2.143

Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1 Meta 1

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

5 16 6 480,67 68,04 4,38

21,33 373 100 854 88,41 125,08

13,73 161,88 30,45 625,33 80,52 55,49

13,55 5.340 279,6 5.888 22,38 678,9

Dedos Dedos Dedos Dedos Dedos Dedos

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

9,33 29,67 10 424,67 61,5 7,04

20 200,33 103 896 92,75 79,38

14,29 98,91 28,02 616,78 79,43 27,92

6,838 1.330 168,5 7.469 46,29 160,5

Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo Dedo gordo

Superficie Fuerza máxima Presión máxima Duración del apoyo (ms) Duración del apoyo (%) Integral fuerza-tiempo

cm2 N N/cm2 ms % Ns

10,33 41 13 396,67 59,3 11,68

21,33 350,33 92 896 92,75 102,99

15,65 159,16 41,83 602,95 77,47 41,77

5,785 3.392 337,7 9.838 66,33 277,9

ms: milisegundos; %: porcentaje.

Crítica Las medidas dinámicas proporcionan un número considerable de informaciones. Esta abundancia presenta un peligro para el observador no prevenido, que se ve inundado por un flujo de datos difícil de gestionar. La utilización 4

de un sistema de medidas dinámicas impone así condiciones imperativas para el examen y para aquel que lo realiza. El material debe ser fiable y la recolección de datos rigurosa. El examen debe interpretarse siempre con circunspección y ser confrontado a los datos clínicos. El examinador debe

conocer la marcha, la biomecánica, la patología del pie y disponer de conocimientos mínimos en informática. Son necesarios investigadores que seleccionen las indicaciones y realicen un gran número de análisis para mejorar la gestión de los datos. Habría también que uniformizar la recolección y la expre-

Kinesiterapia sión de los resultados, de manera que fuesen eliminadas las disparidades relacionadas con el material y los programas, facilitando el intercambio de informaciones.

Conclusión Los factores que determinan la carga son la fuerza impuesta al pie, la superficie disponible, la presión y la duración del apoyo. Estas variables son ineludibles y su combinación, más o menos afortunada, condiciona toda la mecánica, normal o patológica, del pie. Las tres primeras se tienen a menudo en cuenta. La fuerza,

Podoscopia electrónica directamente ligada al peso, es el parámetro más evidente. La superficie de apoyo disminuye a la mitad cuando se levanta el talón. El aporte de superficie proporcionado por los dedos es entonces determinante para limitar la presión y depende directamente de la eficacia del aparato muscular. La duración de la aplicación de la carga es, por el contrario, raramente considerada. Este parámetro es sin embargo determinante. Las variables que lo tienen en cuenta, como la integral fuerza-tiempo, son las que presentan mayor interés. Los sujetos cuya duración del apoyo supera con creces el segundo, imponen a su pie una carga muy superior a la que impone, por ejemplo, un saltador aunque las pre-

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siones máximas registradas en los dos casos difieran sensiblemente. El estudio de estos parámetros en los diferentes estadios del paso y en las diferentes zonas de apoyo debería llevar a un conocimiento más profundo de los mecanismos de compensación que permitan mantener las tensiones mecánicas a un nivel tolerable para los tejidos. La instalación progresiva y armoniosa de la carga, con picos máximos estrictamente limitados en el tiempo y próximos a las condiciones óptimas de apoyo, pone de manifiesto, en el curso de la marcha normal, una adecuación constante pero precaria entre la fuerza, su duración de aplicación y la superficie sobre la cual se ejerce.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Libotte M. Podoscopie électronique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Podologie, 27-030-A-15, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-161-A-13, 2000, 4 p.

Bibliografía

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-161-A-14

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Plantilla ortopédica propioceptiva G Le Normand S Percevault

Resumen. – La plantilla ortopédica propioceptiva se integra en un enfoque global que toma en consideración el conjunto del cuerpo. El concepto de plantilla propioceptiva se desprende de un sistema mecánico articulado y un sistema de regulación postural. El enfoque clínico sobrepasa entonces el ámbito del pie, ya que los mecanismos neurofisiológicos involucrados abarcan el conjunto de la postura. Por ello, los estudios clínicos globales y segmentarios se completan mediante pruebas posturales y un estudio estabilométrico, cuya finalidad es objetivar el tratamiento ortésico. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: enfoque clínico global, postura, regulación postural, sistema articulado, propioceptores, exteroceptores, pruebas posturales, estabilometría.

Introducción El enfoque clínico ha evolucionado considerablemente desde principios de los años ochenta y los trabajos de Bourdiol [3]. Si bien el trabajo del podólogo es esencial para tratar las afecciones locales, el tomar en consideración el cuerpo en su globalidad ha permitido abrir un nuevo campo de acción a la ortesis plantar. Dentro de este enfoque, el concepto de plantilla propioceptiva cobra todo su sentido. De este modo, el examen clínico y las indicaciones terapéuticas sobrepasan el ámbito del pie, puesto que el modo de acción de la plantilla propioceptiva se basa en mecanismos neurofisiológicos, cuyo sistema de regulación es global.

Enfoque global Uno de los postulados para alcanzar el objetivo buscado con la ortesis plantar propioceptiva es tomar en consideración el cuerpo en su conjunto. En efecto, la plantilla propioceptiva posee no sólo una acción local, sino también repercusiones a distancia.

Gilles Le Normand : Pédicure-podologue diplôme d’État, formateur à l’Institut de pédicurie-podologie de Rennes. Sarra Percevault : Pédicure-podologue diplômée d’État, formatrice à l’Institut de pédicure-podologie de Rennes. Institut de pédicure-podologie de Rennes, centre hospitalier régional universitaire de Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, France.

EL CUERPO: UN SISTEMA ARTICULADO

El cuerpo humano puede asimilarse a un sistema articulado [2], cuyos segmentos rígidos interactúan entre sí. De este modo, el pie forma parte de una cadena articular compleja, en interrelación con el resto del cuerpo. Este sistema está coordinado con la acción muscular para mantener la postura y garantizar la locomoción. El ser humano busca mantener o estabilizar su centro de gravedad en el interior del polígono de sustentación. Las oscilaciones posturales son el reflejo de la actividad muscular y ligamentosa, que depende de las variaciones del centro de gravedad dentro de este polígono. El pie, eslabón importante de este sistema, desempeña un papel esencial, a través de las cadenas de regulación propioceptiva, en la preparación del movimiento (ajustes posturales anticipatorios) y en el mantenimiento o la estabilización de la postura. SISTEMA DE REGULACIÓN POSTURAL

El equilibrio general del cuerpo forma parte de un sistema de regulación global, denominado por Gagey [8] «sistema postural fino», una de cuyas entradas es el pie. Cualquier modificación de una entrada sensorial (sistema vestibular, entrada visual o entrada podal) puede alterar este sistema postural. De este modo, dada su estructura y su función, el pie puede perturbar este sistema o constituir un medio de acción en la regulación de una disfunción postural. La postura general se regula a través de la puesta en marcha de receptores exteroceptivos y propioceptivos.

La capacidad de acción de la plantilla propioceptiva se construye a partir de circuitos reflejos de regulación. Estos circuitos incluyen receptores exteroceptivos y propioceptivos, que constituyen la fuente de informaciones esencial en la regulación del tono postural. La estimulación de la planta del pie en una zona determinada provoca una respuesta aferente que discurre, a través de la médula espinal, hasta las áreas somatestésicas situadas en el lóbulo parietal de la corteza cerebral. Según Orsal, «una parte de las informaciones propioceptivas es tratada por las mismas estructuras sensoriales que las informaciones provienentes de los mecanorreceptores cutáneos. No obstante, algunas informaciones se integran con las que provienen de los receptores del equilibrio...» [11]. Se producen diferentes conexiones con los centros que participan en la regulación del sistema postural (en particular, el cerebelo y la formación reticular) y la información discurre entonces de retorno, con el objetivo de modificar la postura inicial (en particular, circuito γ). Este sistema de regulación incluye receptores situados en la piel (mecanorreceptores, termorreceptores y nocirreceptores), los músculos (husos neuromusculares, que participan en el reflejo miotático como reguladores de la longitud muscular, y órganos tendinosos de Golgi, que participan en el reflejo de inhibición recíproca autógena) y las articulaciones (ligamentos y cápsulas articulares). CONCEPTO DE PLANTILLA PROPIOCEPTIVA

La plantilla propioceptiva forma parte de una dinámica terapéutica global; la

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investigación clínica debe conjugar estos dos sistemas. La plantilla propioceptiva puede sugerirse en todo desequilibrio del cuerpo vinculado con trastornos posturales originados en el pie o en cualquier otra alteración postural, y objetivarse mediante el examen clínico o el estudio estabilométrico. La estimulación de determinadas zonas plantares permite regular la postura global. El lector puede pensar que, según lo expuesto, la denominación «plantilla propioceptiva» es reduccionista. Por ejemplo, Monthéard [10] considera que las plantillas propioceptivas de Bourdiol y las plantillas posturales son diferentes en lo relativo a su mecanismo de acción. Esto es cierto si la acción de la plantilla propioceptiva sólo se considera a partir de mecanismos locales. El término cobra otro sentido si se tiene en cuenta la regulación propioceptiva global, con el objetivo de modificar el sistema postural del paciente. Tal vez, sea necesario tender hacia una plantilla «posturoceptiva», que infiera los mecanismos de acción neurofisiológicos y el campo de acción global.

Examen clínico Dada la acción global de la plantilla propioceptiva, el examen clínico debe sobrepasar el ámbito del pie. Por esta razón, el examen clínico abarca todo el cuerpo y se completa mediante algunas pruebas que orienta la aplicación terapéutica. ANAMNESIS

El motivo de consulta debe constituir el hilo conductor de la anamnesis. Cualquiera que sea este motivo es preciso interrogar al paciente sobre sus antecedentes patológicos y posturales. Esta información es importante para orientar el examen clínico y la síntesis que se desprende de él. ■

Antecedentes patológicos

— Traumatismos, enfermedades de carácter reumatológico, neurológico o vascular, e intervenciones de cirugía ortopédica, que puedan estar relacionados con una alteración biomecánica y funcional, y, con mayor motivo, con una disfunción propioceptiva. — Enfermedades de carácter osteoarticular y musculotendinoso, que pueden ser causa o la consecuencia de desórdenes posturales en función de su aparición. ■

Antecedentes posturales

— Trastornos o lesiones vestibulares (vértigos, enfermedad de Ménière, etc.). — Trastornos oculares (uso de gafas, estrabismo, etc.). 2

Plantilla ortopédica propioceptiva

Kinesiterapia

— Trastornos y lesiones dentales (uso de aparatos dentales, defecto de congruencia de la articulación temporomandibular, etc.). Estos diversos tipos de información proporcionan indicaciones acerca del origen de la disfunción postural y subrayan la importancia de adoptar un enfoque terapéutico prudente y, sobre todo, la necesidad de colaborar con otros profesionales. EXAMEN GLOBAL

El examen clínico debe definir la postura global del paciente en relación con la línea de gravedad, en los planos sagital, frontal y horizontal (la observación se realiza con una plomada y en relación con la vertical de Barré), a fin de tener una visión de conjunto de la estática. — De frente: línea bipupilar equilibrada, hombros y pezones en las mismas líneas horizontales respectivas, crestas ilíacas equilibradas, espinas ilíacas anterosuperiores en los mismos planos horizontal y frontal, maléolos al mismo nivel, apoyo podal simétrico y armonioso. — De perfil: la línea de gravedad pasa por el tragus, el acromion, el cuerpo de la tercera vértebra lumbar, el medio del trocánter mayor y por delante del maléolo externo. Las flechas cervical y lumbar miden, respectivamente, 4 y 6 cm. Todo desequilibrio postural global relacionado con una queja somática del paciente debe dar lugar a un análisis segmentario, en cadena abierta y cadena cerrada. EXAMEN SEGMENTARIO

El examen en cadena abierta es similar al examen tradicional: localización de eventuales dolores, estudio morfológico, cutáneo, vascular y neurológico. Es preciso prestar una atención particular al estudio articular. Tal como subraya B. J. Dolto al abordar la biomecánica del pie: «Entre el cerebro y los pies, todas las actividades están codificadas y forman una cadena de comunicación destinada a realizar movimientos que tienen un sentido: alcanzar un objetivo» [6]. Ahora bien, para alcanzar este objetivo, es necesaria una buena coordinación articular durante la marcha (el estudio dinámico, que aquí tan sólo se trata superficialmente, forma parte del estudio clínico, tal como se desprende del enfoque global), pero también una regulación propioceptiva, dado que cualquier defecto de congruencia articular constituye un freno al paso de la información y genera una disfunción propioceptiva. El estudio segmentario en cadena cerrada abarca el conjunto del cuerpo y permite identificar la posición relativa de

A

B

1

Cadena externa mecánica, según Bensussan y Nicolas. A. De espaldas. 1. Hombro hacia atrás y hacia arriba; 2. omóplato hacia arriba, hacia atrás y hacia dentro; 3. sacro: se horizontaliza, pero sube y retrocede respecto al ala ilíaca, seudoescoliosis sacra del mismo lado; 4. genu valgum; 5. equilibración de la cabeza inclinada del mismo lado y en rotación del lado opuesto; 6. convexidad cervical del mismo lado; 7. convexidad dorsal del lado opuesto; 8. convexidad lumbar del mismo lado; 9. proyección de la pelvis hacia dentro; 10. ala ilíaca: anteversión, rotación interna, lateroversión externa, articulación sacroilíaca pinzada, en su porción inferior; 11. rotación interna del muslo; 12. rotación rotuliana interna; 13. rotación interna de la pierna; 14. Valgo. Rotación interna del hueso cuboides. B. De perfil. 1. Hipercifosis; 2. hiperlordosis cervical; 3. retropulsión del tronco; 4. hiperlordosis lumbar; 5. antepulsión de la pelvis; 6. genu flessum; 7. rótula superior.

los diferentes segmentos corporales. Este estudio se lleva a cabo en los tres planos del espacio: frontal, sagital y horizontal. Es un instrumento de trabajo pertinente en la síntesis clínica, ya que permite evidenciar determinados desequilibrios «estáticos» y las tensiones musculares puestas en juego. Gracias a él, se puede apreciar si existe una lógica adaptativa o no entre una posición viciada del pie y los desequilibrios suprayacentes hallados. Por ejemplo, en el caso de la cadena externa (fig. 1) [1], la posición valguizante del retropié provoca una cascada elemental de desviaciones: rotación interna de la pierna y del fémur, genu valgum, basculación y giro anterior de la pelvis del mismo lado, desviación opuesta, etc. A partir de esta lógica elemental, se constituye el estudio estático, poniendo de manifiesto las contrarrota-

Kinesiterapia ciones, o posiciones que no forman parte de la lógica de cadenas, que pueden alterar el sistema postural. Sin embargo, si bien este estudio es primordial para explicar las cadenas ascendentes, sólo proporciona pocas informaciones acerca del origen de las anomalías halladas y las disfunciones posturales sustentadas. Este análisis sólo tiene sentido si se objetiva mediante determinadas pruebas posturales. PRUEBAS POSTURALES

Durante mucho tiempo, se consideró que el enfoque clínico global no era objetivo, en particular, en lo relativo a la validez terapéutica. La realización de pruebas posturales vinculadas con la biomecánica funcional y la mejor comprensión de los mecansimos de regulación postural permiten definir mejor el tratamiento. Estas pruebas, que no son exclusivas del podólogo, constituyen un instrumento indispensable del enfoque terapéutico, por una parte, en la validación del tratamiento podológico, y, por otra, en la necesaria colaboración con los demás profesionales que trabajan en la postura. La plantilla propioceptiva sólo es un medio para actuar en la rearmonización postural. Algunas pruebas son especialmente importantes, en particular, las desarrolladas por Villeneuve [13] en posturopodia: — la prueba posturodinámica que «permite verificar, en ortostatismo, que el funcionamiento biomecánico de la columna vertebral y el del cuadrilátero pelvipédico son conformes a las leyes fisiológicas» [12]. Esta prueba, a semejanza de la maniobra de los pulgares ascendentes (Bassani), «permite localizar eventuales disfunciones propioceptivas» y «objetivar la eficacia del tratamiento» [12]; — la maniobra de convergencia podal [14], la prueba de los barorreceptores, la maniobra de rotación de la cabeza y la búsqueda de espinas irritativas permiten localizar una disfunción propioceptiva o exteroceptiva, y verificar la eficacia del tratamiento. Esta lista no es exhaustiva y una visión global obliga a considerar la prueba de

Plantilla ortopédica propioceptiva convergencia ocular, la prueba de Romberg, la prueba de Fukuda-Unterberger y otras diversas pruebas de kinesiología, que también proporcionan informaciones necesarias para el diseño del tratamiento ortésico y la derivación del paciente hacia otros especialistas, con un objetivo de regulación global.

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esci

eae

ESTABILOMETRÍA

Por último, el podólogo dispone actualmente de una herramienta, «indispensable» según Gagey [9], para controlar las oscilaciones posturales, la estabilometría. La coherencia entre los «registros estabilométricos anormales y un tono postural anormalmente asimétrico permite establecer la existencia de una disfunción del sistema postural, un síndrome de deficiencia postural». La estabilometría es una herramienta informática que permite comprender el peso de las diferentes entradas del sistema postural. Utiliza una plataforma normalizada para medir la posición media del centro de gravedad del cuerpo (la proyección del centro de gravedad puede asimilarse al centro de presión con un error del orden del 1 %). Constituye un instrumento de medición, de ayuda al diagnóstico y de comunicación, complementario del estudio clínico.

Enfoque terapéutico El enfoque de los autores consiste en articular los desequilibrios hallados en los exámenes globales y segmentarios, y en las pruebas posturales. Estas pruebas permiten validar o no las estimulaciones deseadas. Así, en función de los trastornos encontrados, se estimulan mediante pequeñas cuñas (de 1 a 4 mm en función de la zona de estimulación) determinadas zonas específicas de la planta del pie, con el fin de activar los barorreceptores cutáneos que inician el proceso de regulación. Por ejemplo, en el caso de un paciente con antepulsión en la vertical de Barré, las estimulaciones mediante barras subcapitales, retrocapitales o posteriores favorecen la retropulsión del cuerpo.

emi

epe

esti

2 Elementos de estimulación postural esci: elemento subcapital interno bajo las cabezas metatarsianas primera y segunda; eae: elemento anteroexterno por detrás de las cabezas metatarsianas cuarta y quinta; emi: elemento mediointerno; epe: elemento posteroexterno; esti: elemento subtuberositario interno. Los conceptos desarrollados por Bourdiol [3] (precursor de la plantilla propioceptiva), Benussan y Nicolas [1] (plantillas de estimulación y de incitación propioceptiva), Bricot [4] (plantillas de reprogramación postural), Fougoin y Helbert [7] (elemento del mediotarso) y Villeneuve [13] (barras y elementos de estimulación postural) (fig. 2) forman parte de este campo terapéutico clínico. Actualmente, los posturólogos, y más especificamente los posturopodistas, contribuyen mediante sus investigaciones a mejorar el enfoque terapéutico. La confrontación de las diversas ideas y experiencias profesionales contribuirán a mejorar el bienestar de los pacientes.

Conclusión La complejidad del ser humano incita a estar atento respecto a las quejas somáticas de los pacientes y, particularmente, a sus manifestaciones psíquicas [5]. La plantilla propioceptiva se integra en este contexto. Las investigaciones futuras permitirán, sin duda, articular aún mejor los conceptos ya desarrollados.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Le Normand G et Percevault S. Semelle orthopédique proprioceptive. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-161-A-14, 2001, 4 p.

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Técnicas recientes en la realización de plantillas ortopédicas R. Jourdain C. Cazalet

Los últimos años se han caracterizado por la rápida evolución de materiales modernos. Su diferente empleo, ya sea mediante termomodelado o mediante el moldeado tradicional, permite mejorar la exactitud de la elaboración y la adaptación de la plantilla al calzado. Se elaboran con el moldeado del positivo o directamente bajo el pie del paciente. La comodidad, la eficacia y la resistencia logradas son muy apreciadas por los deportistas y por los ancianos. Estas técnicas permiten asimismo encontrar una solución eficaz para los pies difíciles de tratar con las técnicas clásicas.

Presentación del material

Termoplásticos

Actualmente, se utiliza el sistema que consta de: • un minilaboratorio podológico (F. T. fig. 1) con una placa térmica que permite reblandecer los materiales destinados al termomoldeado o al termosoldado y una bomba de vacío unida a una placa de prensado que permite: — lograr una buena cohesión de los diferentes materiales que forman la plantilla termosoldada en plano (F. T. fig. 2); — o bien moldear perfectamente uno o varios materiales termomoldeables a partir de un positivo del pie (F. T. fig 3A); — esta misma bomba de vacío, unida al pie del paciente colocado en una bolsa de material plástico, comprime las partes blandas ofreciendo una huella de mejor calidad; • una plancha dotada de dos superficies acolchadas con espuma que permite realizar el termomoldeado de la plantilla directamente con la carga del pie del paciente (F. T. fig. 3B); • bolsas rellenas de microesferas que permiten obtener una huella del pie del paciente en posición normal o corregida; • una zona para manipulaciones químicas. En ella se hacen las mezclas de las resinas de poliuretano en condiciones de temperatura y humedad constantes (F. T. fig. 4).

Una vez calentados, se vuelven fluidos y por lo tanto termomodelables. Es posible modificarlos un cierto número de veces. • Las resinas de poliésteres, que se presentan en forma de láminas de diferente grosor, sirven como soporte relativamente rígido o como refuerzo. • Las espumas reticuladas de polietileno, con grosor y densidad variables, ofrecen cualidades de maleabilidad y ligereza muy apreciables. Son materiales inertes para la transpiración que pueden servir simultáneamente como soporte y como revestimiento. • Las espumas de etilenvinilacetato (EVA), fabricadas en diferentes densidades. — Las de alta densidad se utilizan para fabricar los elementos de corrección o compensación que se añaden: — a las plantillas termosoldadas clásicas o propioceptivas y — a las termomoldeadas de poco grosor. — Las de baja densidad sólo se moldean sobre el modelo en positivo del pie, ya que el paciente no puede soportar la temperatura necesaria para su formación. Resultan particularmente interesantes por su suavidad al contacto con el integumento. Su escaso aplastamiento y su elasticidad se conservan bien a lo largo del tiempo.

Presentación de los materiales

Termoendurecibles

© Elsevier, París

Se trata esencialmente de hidrocarburos, entre los que se distinguen dos categorías básicas.

R. JOURDAIN, C. CAZALET: Enseignants á l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

Se utiliza el poliuretano reticulado (PU), un polímero termoendurecible formado por un polialcohol y un isocianato como catalizador. La polimerización de estos materiales es irreversible. Se dispone de: — una fórmula de estructura rígida para realizar los moldes positivos; página 1

— diferentes fórmulas de estructura flexible para obtener todas las espumas expandidas de las plantillas ortopédicas. Estos diferentes materiales básicos pueden utilizarse solos o asociados entre sí, según las características deseadas. Se añade a ello: — los revestimientos, productos sintéticos, que se escogerán en función de la piel del paciente, del tipo de calzado y de la utilización de la plantilla; — materiales amortiguadores.

Presentación de las técnicas Plantillas termomodeladas Plantillas realizadas en carga, directamente bajo el pie del paciente • Método Los pies del paciente se colocan en las bolsas plásticas al vacío. Una vez calentado el material, se coloca bajo los pies del paciente, en carga y sobre los cojines de formación. Tras el enfriado, las plantillas se tallan y ajustan al calzado. • Materiales utilizados Se trata sobre todo de espumas de polietileno cuya temperatura de formación es soportable para el paciente, sea cual sea el grosor escogido. — Materiales de poco grosor: su escasa resistencia mecánica obliga a añadir elementos de corrección o de compensación que se realizarán con espuma de EVA de alta densidad. — Materiales de gran grosor: el trabajo de la parte inferior permitirá graduar los grosores para obtener la adaptación al calzado y los efectos correctores o compensadores deseados (F. T. figs. 5 y 6). • Indicaciones Es la técnica de elección para las plantillas destinadas a los deportistas, de fácil adaptación al calzado. El material, ligero, flexible, suave, lavable y resistente, responde bien a las exigencias deportivas. Las personas ancianas también aprecian la notable comodidad de estas plantillas, que conjugan el alivio plantar y las cualidades aislantes del material. Estas plantillas están indicadas asimismo en las anomalías congénitas y tras traumatismos o cirugía. Plantillas realizadas a partir del positivo en PU • Método — Toma de la huella (negativo): el pie del paciente se mantiene en el aire y a continuación se posa sobre una caja para huellas que contiene PU en polvo muy expandido, que se comprime con la menor presión. — Realización del molde (positivo): la huella obtenida constituye el negativo, a partir del cual se realiza el molde en PU rígido. Si se desea, éste puede limarse en ciertos puntos para incrementar la acción terapéutica. De ese modo, el elemento corrector también se imprime en el negativo. — Termomodelado de la plantilla: el molde se coloca en la plancha de prensado. Sobre su cara plantar, se deposita el material caliente. Se cierra la prensa, poniendo en contacto la membrana de caucho con el material que, gracias al vacío, se aplica fuertemente contra el positivo. Tras el enfriamiento completo, se interrumpe el vacío y se procede como en el apartado anterior (F. T. figs. 3A y 7). • Materiales utilizados Espumas de polietileno o espumas de EVA. página 2

• Indicaciones Tras la amputación traumática o quirúrgica del antepié, las espumas de EVA son las mejor toleradas por el muñón. Su modelado a alta temperatura requiere la utilización del positivo. Esta técnica también es útil cuando el paciente no puede desplazarse a la consulta del terapeuta. Plantillas realizadas en carga con vacío en el calzado • Método Esta técnica utiliza el principio de la termosoldadura de materiales diferentes para constituir la plantilla e incluir en ella los elementos activos de corrección o compensación. La termosoldadura se realiza en vacío en la plancha de prensado. La plantilla así realizada, aún caliente y maleable, se coloca bajo el pie del paciente. El conjunto pie-plantilla se pone en vacío gracias a una bolsa de plástico y se introduce en el calzado. De este modo, la plantilla se adapta al pie y a las formas del zapato. Se trata de una forma diferente de realizar los aparatos podológicos y, sobre todo, de adaptarlos al calzado femenino (F. T. fig. 8). • Materiales utilizados Las resinas de poliésteres, recortadas según las dimensiones del calzado, sirven de base y aseguran el pegado en caliente de los diferentes elementos. La elección del grosor permite disponer de una determinada elasticidad que se adapta a la acción deseada. Los grosores se pueden incrementar en algunos puntos para lograr una mayor eficacia. Para el recubrimiento por dentro y por fuera, se utilizan distintos materiales de síntesis según las cualidades requeridas (F. T. fig. 9). • Indicaciones — Estas plantillas de escaso grosor son ideales para colocar en zapatos que dejen un reducido volumen residual. — Son lavables y resistentes, lo que las hace indicadas para los niños o los adultos con transpiración excesiva. También están indicadas siempre que se desee evitar la utilización de pegamentos.

Plantillas moldeadas termoendurecibles En esta técnica se utilizan las resinas de PU de estructura flexible. La elección de las proporciones de los dos componentes permite obtener una plantilla de coeficiente de elasticidad diferente según el objetivo deseado. • Método Para lograr resultados reproducibles de calidad, se requiere un cierto rigor: — el pesado de los productos ha de ser preciso y se debe efectuar en condiciones idénticas de temperatura e higrometría; — la mezcla se verterá rápidamente en una cubeta de filtrado; — el pie, protegido del calor que emite la mezcla y del contacto con la resina, se coloca en esta cubeta al principio en carga parcial y después en carga total. El tiempo de catálisis de la resina es rápido y el desmoldeado se realiza en los 5 minutos siguientes (F. T. figs. 10, 11 y 12). Una vez terminada la polimerización, el exceso de resina se elimina. La parte inferior se pule para homogeneizar el grosor y proporcionar detalles correctores (F. T. fig. 13). La huella así obtenida se recubre con piel sintética.

Kinesiterapia

TÉCNICAS RECIENTES EN LA REALIZACIÓN DE PLANTILLAS ORTOPÉDICAS

• Ventajas Esta técnica proporciona un molde preciso del pie, que repartirá los apoyos por toda la superficie, y ofrece un apoyo plantar laxo y eficaz. La principal característica del producto es la viscoelasticidad, que mantiene su coeficiente de elasticidad bajo la carga del pie en estática y en dinámica. Es posible efectuar modificaciones: — añadiendo localmente una mezcla de mayor coeficiente de elasticidad para amortiguar mejor un apoyo doloroso. Previamente, se habrá rebajado la zona de mayor apoyo en la plantilla moldeada original; — aumentando la carga en una zona determinada para incrementar la acción de la plantilla ortopédica. • Inconvenientes Esta técnica es más larga que las demás y exige mucho rigor al utilizar los productos, lo que determina el éxito. Se han constatado algunos casos de alergia, por lo que deberán tomarse ciertas precauciones: — el terapeuta utilizará guantes desechables durante la manipulación de los productos; — al realizarse el moldeado, el paciente colocará el pie en vacío, en una bolsa de plástico que le aislará de la mezcla. Las plantillas se recubrirán a continuación con un material neutro que evite cualquier contacto con la resina. • Indicaciones Esta técnica está particularmente indicada para los pies muy deformes:

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— reumatoides; — con problemas traumáticos; — neurotróficos; — vasculares. Se optará por ellas si fracasan las otras técnicas, ya que aporta una comodidad y una eficacia que son muy apreciadas por los pacientes. La resina de PU también puede utilizarse para: — aumentar la carga de la cara plantar de una plantilla termoformada en espuma de polietileno o de EVA, por lo que hace las veces de relleno y refuerza la acción de apoyo plantar; — llenar el espacio vacío del calzado en caso de amputación. * ** Las muy variadas técnicas presentadas permiten responder con mayor precisión a las necesidades de la podología moderna. Ofrecen soluciones diferentes y nos permiten ser todavía más eficaces en nuestra actividad profesional.

(Agradecemos a M. Boismal, investigador de la sociedad SIDAS de Grenoble, que nos ha brindado una ayuda importante en el aprendizaje de estas técnicas recientes).

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JOURDAIN R. et CAZALET C. – Techniques récentes pour la réalisation des semelles orthopédiques. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-15, 1994, 4 p.

Bibliografía Podologie 1985. Expansion scientifique française. Paris

Lelièvre J ; Lelièvre JF. Pathologie du pied. Masson. Paris.

Regnauld B. Le Pied. Spring Verlag. Berlin

página 3

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2 Plantillas termosoldadas en plano.

1 Minilaboratorio podológico (Podiatech).

3 A. Moldeado sobre un positivo del pie.

3 B. Plancha de termomoldeado.

4 Zona de manipulaciones químicas.

5-6 Ejemplo de trabajo de materiales incluidos en la plantilla.

7 Termomoldeado.

8 Realización de una plantilla incluida en el calzado (termosoldado en vacío).

9 Ejemplo de plantillas termomoldeadas. 8

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10-11-12 Plantillas moldeadas termoendurecibles. Técnica de realización.

© Elsevier, París

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Plantillas moldeables antes del recubrimiento.

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Ortoplastia. Ortonixia M. C. Autrusson

La ortoplastia aporta una solución terapéutica interesante a cierto número de pacientes con problemas en los dedos de los pies y en el antepié; la ortonixia trata las deformidades ungueales.

Ortoplastia Los aparatos, realizados con elastómeros de silicona, son adecuados en dedos con zonas conflictivas con el calzado, tanto si existe queratosis como si no existe, en dedos adyacentes comprimidos y dolorosos, y en antepiés sobrecargados, deformados y dolorosos. Principios Las indicaciones para la ortoplastia son muy variadas. Responden a dos grandes principios: — corregir deformidades, cuando son corregibles en carga; el dedo o dedos puede(n) volver a la orientación fisiológica gracias a la movilización durante el examen del paciente que se encuentra de pie en el podoscopio; — proteger zonas dolorosas conflictivas; en este caso, se establecerán las deformidades y la ortesis las compensará, repartiendo las presiones en torno a la lesión para que ésta quede en depresión. La ortoplastia también puede corregir las malposiciones de los segmentos, dejando en descarga las zonas dolorosas.

A

B

Método

© Elsevier, París

La prueba de reductibilidad en el podoscopio es el primer elemento ineludible. El terapeuta la efectuará en todos los casos. La ortesis se vulcanizará preferentemente sobre el mismo pie en carga para lograr una adaptación óptima.

Marie-Claude AUTRUSSON: Pédicure-podologue à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

1 Ortoplastia protectora de una lesión del pulpejo del tercer dedo A. Vista anterior. B. Vista plantar.

El segundo elemento que el podólogo debe tener en cuenta es el espacio del calzado. La ortoplastia, unidigital o pluridigital, ocupa un mínimo volumen dentro del zapato. Los consejos relativos al calzado se asocian sistemáticamente con la indicación de ortoplastia. Si la técnica lo permite, el pie podrá calzarse al terminar la polimerización. página 1

C

A

A

A

B

B

4 Ortonixia con hilo.

B 2 A. Ortoplastia protectora de lesiones dorsales de los dedos segundo, cuarto y quinto. Vista anteroexterna. B. Ortoplastia protectora pluridigital.

5 Ortonixia con puntos de contacto.

6 Lámina ungueal.

A

7 Aparato para una uña arqueada con lámina acanalada.

B 3 A, B Ortoplastia protectora de un higroma sobre un hallux valgus (pie reumatoide).

Indicaciones

sis específica que responda a los principios y evaluación aquí citados. Por otra parte, los elastómeros de silicona comercializados actualmente ofrecen un movimiento elástico adaptado y tienen un límite de resistencia conveniente a nuestras aplicaciones.

La ortoplastia puede aplicarse en dos tipos de lesiones. Lesiones y deformidades de los dedos del pie y del antepié Este es el caso, por ejemplo, de los dedos en garra con lesiones dorsales o de los pulpejos (figs. 1A y B, 2 A y B), hallux extensus, hallux valgus (figs. 3 A y B), nódulos interdigitales, papiloma microtraumático, conflicto entre dos dedos con asiento periungueal doloroso como consecuencia de un cayado en el dedo gordo, un hallux valgus o un empeine estrecho del calzado. La ortoplastia, aplicada en forma de ortesis plantar bajo las falanges primera y segunda de los dedos más externos, puede aliviar las metatarsalgias, evitar los dedos en garra y aliviar los daños en los pulpejos. Lesiones posteriores del talón El aparato tiene forma de cascarón y puede utilizarse si no se adapta la talonera en la plantilla ortopédica. Esta lista no es exhaustiva. El axioma de este apartado es que, ante cada caso clínico, el terapeuta elaborará una ortepágina 2

Ortonixia Principios e indicaciones Esta técnica consiste en modificar o mantener la corrección de una deformidad ungueal en el plano frontal, responsable de un encarnamiento doloroso de la uña. Se aplica un pequeño aparato que actúe como un resorte, sobre las uñas con deformidades en forma de teja de Provenza, en voluta o en pliegue unilateral o bilateral. Diferentes técnicas Grapas de hilo (fig. 4) Se fabrican con un hilo de acero inoxidable de 4/10 ó 5/ 10 mm. Están formadas por tres partes: — el anillo (C) en el plano horizontal, por lo general centrado con respecto al trastorno;

Kinesiterapia

— las ramas (A), en el plano frontal, aplicadas sobre la placa ungueal y colocadas, respectivamente, a cada lado del anillo; — los anclajes (B) en el plano frontal, prolongación de cada una de las ramas y que representan el medio para fijar la grapa a la uña. La variación del radio de curvatura de las ramas permitirá modular la actividad de la grapa. Grapas con puntos de contacto (fig. 5) En este caso, se pegan dos puntos de contacto sobre la placa ungueal, lo más cerca posible del borde lateral, unidas por medio de un resorte o banda elástica. Este método es interesante, ya que puede utilizarse cuando el estado del lecho ungueal no permite utilizar grapas metálicas con anclaje. Láminas acanaladas (fig. 6) Se trata de una barrita acanalada de 0,28 mm de grosor y 3 mm de ancho. La longitud se obtiene recortando según las dimensiones de la uña que se debe tratar. La lámina utilizada es de un tejido de fibra de vidrio, con trama cubierta por una resina epoxi recortada con la misma forma. Se aplica sobre la uña con ayuda de pegamento cianoacrílico (fig. 7). Este método, que actualmente está reemplazando a los sistemas con puntos de contacto, es sencillo y se puede utilizar en muchos casos, aunque exige algunas precauciones. Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Son absolutas cuando existen:

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ORTOPLASTIA. ORTONIXIA

— problemas tróficos de la uña (onicosis u onicogrifosis). — alteraciones de adherencia (con o sin microorganismos patógenos). — infecciones subungueales — hematomas subungueales. Contraindicaciones para las grapas de hilo Son las siguientes: — lesiones periungueales cutáneas (núcleo) — lesiones infectadas (perionixis) — uñas demasiado finas (niños). Se pueden seguir usando las láminas porque no presentan anclajes conflictivos. En el caso concreto de los niños, se pueden utilizar a partir de los 18 meses. Contraindicaciones de las láminas (o precauciones de utilización) Tienen un rápido efecto en la uña y se desaconseja su empleo en los casos de plegamiento, ya que se han observado hematomas subungueales dolorosos. La hiperhidrosis dificulta el empleo de pegamento. * ** La ortonixia es un método terapéutico eficaz al alcance de todos los profesionales y puede evitar el recurso a la cirugía (a condición de que no exista hipertrofia del rodete periungueal).

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: AUTRUSSON M. C. – Orthoplastie. Orthonyxie. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-16, 1994, 2 p.

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Contenciones nocturnas R. Jourdain

Las contenciones nocturnas apenas se utilizan actualmente en podología, ya que a menudo se desconocen. La experiencia demuestra que, en muchas desviaciones osteoarticulares reducibles de las articulaciones metatarsofalángicas, dichas contenciones ejercen un efecto antiálgico rápido y duradero.

Definición Las contenciones nocturnas son férulas posturales que mantienen una determinada posición articular durante un tiempo con una finalidad terapéutica.

Fc

Acciones

© Elsevier, París

La postura, técnica que se utiliza habitualmente en kinesiterapia para recuperar las amplitudes articulares, puede estar indicada en podología. Pone en tensión prolongada los elementos periarticulares retraídos, permitiendo con el tiempo una progresiva recuperación de la longitud inicial de estos elementos y de la amplitud articular limitada. Este alargamiento postural corrector tenderá a reducir las molestias articulares durante la marcha, restableciendo un equilibrio funcional y contribuyendo a calmar el dolor. Para que la acción sea eficaz, hay que utilizar el principio de palanca entre puntos de apoyo. En las figuras 1 y 2 se muestra el principio de acción de una contención para el hallux valgus reducible con las diferentes fuerzas: — Fa es la fuerza activa que se crea al apretar el metatarsiano, regulada por el paciente;

René JOURDAIN: Pédicure-podologue, masseur-kinésithérapeute á l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

Fr

A

Fa

Regulación

1

2

1, 2 Principio de acción de una contención para hallux valgus.

— Fr es la fuerza de resistencia de las tensiones ligamentosas externas, proporcionales a la intensidad de la reducción (aducción); — Fc es la fuerza, igual y opuesta a Fr, inducida por Fa a través del punto de apoyo A. Más raramente, la postura se utilizará en las afecciones reumáticas para mantener en reposo la articulación dolorosa tras un brote inflamatorio. El mantenimiento de esta articulación en posición neutra evita todo movimiento doloroso y tiene un efecto antiálgico apreciable. Además, evita la instauración de eventuales deformaciones durante este período. página 1

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CONTENCIONES NOCTURNAS

Kinesiterapia

Dolores Las contenciones son necesarias en cualquier dolor articular en fase de brote: — artritis reumatoidea: férula de reposo; — artrosis, como en el hallux rigidus: férula postural gradual.

Técnicas y materiales

3

4

Para lograr el resultado deseado, es necesario confeccionar ortesis rígidas, cuya acción regulable permita ajustar la tensión de los elementos periarticulares y haga indolora la postura. Los materiales termoplásticos a temperatura de 50 - 60 °C han aportado una ayuda eficaz para realizar estas ortesis. El Orfit o el Polysar de 3 mm de grosor proporcionan buenos resultados. Tienen la ventaja de ser suficientemente plásticos tras el moldeado en caliente sobre el pie del paciente y suficientemente rígidos cuando el producto vuelve a la temperatura ambiente. Ofrecen además la posibilidad de modificar su forma cuando, tras utilizarlos durante algún tiempo, pierden eficacia. Se pueden entonces recalentar y remodelar sin alterar las cualidades del producto termoplástico.

Aplicación 5 3, 4, 5 Colocación y ajuste de una contención nocturna para hallux valgus.

6 Colocación y ajuste de una contención nocturna para un segundo dedo en garra.

Indicaciones

(figs. 3, 4, 5, 6)

Rigidez Todas las limitaciones de la amplitud articular cuya causa se deba únicamente a la retracción de los elementos periarticulares: cápsula, ligamentos y tendones. Entre las enfermedades en las que estas férulas están particularmente indicadas cabe citar: — hallux valgus; — dedo en garra; — angulación del quinto dedo.

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Lo ideal es llevar la ortesis postural todas las noches durante 2 meses. La acción de regulación de la tensión activa debe ser progresiva para que el aparato sea indoloro. Tras este período, se utilizará varias veces al mes para conservar lo adquirido, o durante varios días seguidos si el dolor tiende a reproducirse. Si por cualquier razón no se puede utilizar la ortesis durante la noche, es aconsejable utilizarla al menos durante 1 hora todas las tardes, incrementando la duración del tratamiento según la evolución. * ** Con esta técnica, es inútil hacerse ilusiones sobre la recuperación completa de la deformidad, sobre todo si ésta no es reciente. La disminución de las tensiones periarticulares explica la acción antiálgica, que ha resultado eficaz en dos tercios del centenar de casos clínicos estudiados sin otra acción terapéutica. La colocación reajustada, asociada a otros tratamientos podológicos, permitirá evitar las recidivas en los mismos casos. El resto requerirá terapias diferentes.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: JOURDAIN R. – Contentions nocturnes. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-17, 1994, 2 p.

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-A18

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Características del calzado fabricado en serie que pueden influir en la elección de los aparatos ortopédicos y en su concepción P. Abadie

Para obtener un buen enfoque clínico, una buena orientación terapéutica y una buena concepción de los aparatos podológicos es necesario verificar y revisar las diferentes partes que constituyen el calzado fabricado en serie. Sin entrar en lo que es la pura tecnología de un zapato, se examinarán algunos aspectos (fig. 1).

que un modelo demasiado grande producirá incomodidad para el pie calzado, mientras que uno demasiado estrecho puede causar problemas por fricción o mala colocación lateral de los elementos. Por esta razón, la colocación de plantillas ortopédicas no puede ser única, sino que deberá ser doble para responder a los diferentes modelos de calzado, que varían con la moda, la altura del tacón del calzado y el vestuario del individuo.

1 Calzado de serie. 1. Empeine o empella. 2. Puntera dura. 3. Aleta. 4. Contrafuerte. 5. Tacón. 6. Envoltura del talón. 7. Cuartos (horma en la plantilla).

© Elsevier, París

Modelo El modelo de plantilla de apoyo que se utiliza al realizar la plantilla ortopédica debe responder con exactitud a la plantilla original del calzado, con vistas a dejar el mayor volumen posible al aparato escogido. Hay que tener en cuenta Pierre ABADIE: Enseignant à l’EFOM, école Boris Dolto, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris.

Horma Es el volumen interior del zapato que evidentemente debe corresponder con la morfología del pie para que éste quede sujeto sin resultar comprimido. Debido a las variaciones en la forma del pie del ser humano, no siempre resulta fácil encontrar el calzado idóneo y dado que casi todos los pacientes pretenden agradar a la vista antes que al pie, la horma puede no ser la adecuada, tanto más si ese pie presenta anomalías de forma, volumen, superficie o equilibrio. Para satisfacer la exigencia de comodidad, es frecuente constatar la elección de uno o dos números suplementarios. No obstante, esta medida paliativa tiene tantos inconvenientes como ventajas, dado que el pie, mal sujeto por la página 1

excesiva longitud se mueve hacia adelante con el paso, lo que produce fricciones. Así, hay que tener en consideración los factores que han determinado la elección y utilizar los aparatos en función de tales imperativos.

Suela Otro de los elementos que se ha de considerar es la suela, que se subdivide en tres partes: tacón, cintura y suela anterior o patín. Tacón Es la parte que sustenta el calzado y que se corresponde con la biomecánica del retropié, con el efecto de «amortiguador» garantizado sobre todo por el extremo de la zona de difusión del talón. La altura del tacón del calzado será un elemento importante que modificará el sistema de equilibrio del paciente de un modo muy variable. Algunos apenas modifican su estática habitual, mientras que otros la modifican en gran medida, proyectando su centro de gravedad atrás o adelante. Esta característica desempeña un papel importante en la elección de la altura del tacón del calzado corrector. Además, la altura del tacón ejerce otros efectos en la estática, a veces ventajosos y a veces agravantes. Así, la elevación del tacón provoca una acción de inversión del retropié: factor positivo si el retropié era «valguizante» en posición plantígrada, y factor negativo si era lo contrario. El otro factor que se debe tener en consideración es la morfología del arco plantar, ya que el tacón puede tener un efecto beneficioso en un pie cavo y/o perjudicial en un pie plano rígido. La altura del tacón ejerce un efecto favorable si el tendón de Aquiles es corto o el equino rígido. La puesta en extensión del pie sobre la pierna permite compensar la disminución o la pérdida de flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana y garantiza una deambulación relativamente normal. Cintura Es la zona de unión entre la parte sustentadora (el tacón) y la parte propulsiva y flexible (la suela anterior) reforzada por la horma. Esta zona, relativamente rígida, puede no satisfacer la sujeción de la porción media del tarso. Si su estructura no es lo bastante resistente, no garantizará el apoyo del mediopié. Ante una cintura insuficiente, estará justificado un refuerzo complementario (tacón de Thomas). El mismo proceso puede manifestarse por fuera. Con la misma intención, el tacón compensado permite garantizar el apoyo de esta zona de unión. En definitiva, el llenado de esta zona de unión refuerza la sujeción del calzado en lo referente al mediopié; por el contrario, disminuye la adaptación entre el retropié y el antepié a las irregularidades del terreno, pudiendo afectar a la estabilidad del pie. Suela anterior Presenta dos aspectos interesantes que influyen en los aparatos: su material y el resalte de la puntera. En lo que al primero se refiere, se prefiere la suela de material fino y firme (el cuero), que favorece la propiocepción cutánea, pero repercute directamente en el antepié, lo que implica que éste debe gozar de una buena movilidad y un buen acolchado que permitan la transmisión del impacto al conjunto óseo suprayacente, garantizando la adaptación de la paleta metatarsiana al terreno. Si hay una deficiencia tegumentaria en este comportamiento del antepié, se puede aportar apoyo suplementario mediante una suela gruesa, flepágina 2

xible y neumatizada (como en el caso de las zapatillas de tenis). No obstante, este suplemento ejerce efectos nocivos, ya que si hay un apoyo fluctuante de una o varias de las cabezas de los metatarsianos, existe un triple cojín (piel, acolchado y suela) bajo las cabezas metatarsianas y uno doble (piel y suela) bajo las cabezas metatarsianas patológicas, lo que acentúa a largo plazo la afección, tras una comodidad a corto plazo. Así, es indispensable prever un elemento de sujeción retrolesional del metatarsiano afectado, aun renunciando a la sensación inmediata de comodidad, sujeción que puede aportar una plantilla ortopédica. En lo que concierne al resalte de la puntera, cuanto más aumentada esté, mayor será el aspecto de barca de la suela, lo que asegura un movimiento pasivo de la porción anterior y facilita el movimiento anteroposterior del antepié cuando éste es defectuoso. Esta compensación intervendrá en la posición metatarsofalángica e interfalángica, que será preciso tener en cuenta en los aparatos subdigitales o retrodigitales.

Caña Es la parte del zapato que «agrada a la vista» desempeñando algunos de sus elementos un importante papel en el éxito de los aparatos. Así, de atrás a adelante, se encuentra la envoltura del talón, que debe bastar para envolver el retropié, a pesar del aporte de un elemento ortésico corrector. No obstante, como éste ejerce un papel predominante de abajo hacia arriba, incluso en sentido oblicuo, es necesario que la parte posterior de la caña se refuerce mediante contrafuertes más o menos resistentes, para que el elemento pueda tener un efecto positivo. Para ello, habrá que evitar ciertas formas que producen deslizamiento y provocan un aplastamiento progresivo de los elementos constituyentes del calzado, con lo que disminuye el principio corrector y resulta semejante al calzado sin sujeción del talón (brida) en el que el retropié tiende a patinar bajo el efecto de un apoyo del pie alterado. A nivel del mediopié, las alas de refuerzo son reemplazadas cada vez más por una convexidad interna de la plantilla primaria, garantizando una relativa sujeción de la porción media del tarso, lo que explica el interés por adaptar la ortesis a esta forma interna. Debe comprobarse que la parte anterior de la caña es adecuada, tanto en su forma, que sólo excepcionalmente responde a la morfología del antepié (tiene como objetivo modificar la situación de los constituyentes del antepié), como en su volumen, ya que la falta de altura del empeine puede ocasionar un conflicto suplementario en presencia de una ortesis con plantilla de apoyo completa. Será interesante realizar una plantilla ortopédica (de 3/4 o de 2/3) que libere el antepié de cualquier aporte de volumen innecesario. Si se añade un elemento a este nivel, debe ser lo más discreto posible, permitiendo al mismo tiempo una acción óptima. El otro factor que debe verificarse en esta zona del calzado es la longitud de la empella, con o sin sistema de atado o cierre complementario, ya que, según su longitud, puede resultar modificado el espacio anterior y requerir por ello una adaptación de la ortesis. Otro punto que se debe examinar son las costuras, bordados y fantasías del calzado, que pueden reducir la flexibilidad del cuero y si son rígidos pueden causar problemas; con una ortesis, estos adornos en ningún caso deberían ocasionar molestias adicionales. Si existe una deformación frontal que afecta a los radios laterales del antepié ocasionando una deformación similar de la caña, habrá que prever espacio suficiente para el elemento subcapital.

Kinesiterapia

CARACTERÍSTICAS DEL CALZADO FABRICADO EN SERIE QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ELECCIÓN DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS Y EN SU CONCEPCIÓN

Marcha El proceso de marcha con el calzado es otro punto capital en la adaptación de la plantilla ortopédica con su corolario, el calzado. Así pues, teniendo en cuenta esta consideración hasta sus límites posibles, se debe considerar: • marcha con calzado de tacón bajo: — puede suceder que el paciente marche con pasos cortos y que la posición del esqueleto del pie en deambulación se corresponda con la posición del esqueleto del pie de la huella podoscópica; — también puede ocurrir que el paciente marche aumentando la longitud de los pasos, con una participación digitígrada importante, por lo que la colocación de los elementos de la ortesis debe tener en cuenta la posición del esqueleto del pie en esta función, es decir, una posición más anterior de los elementos subcapitales que afectan a los radios medios. • marcha con tacones más altos: — en este caso, el desarrollo del pie es menor. Se deben prever ciertas particularidades en la colocación y concepción de los elementos de la ortesis. Así, las cabezas metatarsianas medias serán más anteriores y aumentará su participación. En la hemicúpula interna, debido a la oblicuidad o la horizontalidad del apoyo posterior del tacón del

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calzado, se producirá un avance del punto más alto del cavo plantar, lo que requiere una adaptación del elemento previsto; en lo referente a su altura, se calculará deduciéndola de la altura de la vertical de la cintura del calzado. En el retropié, la elevación estática por medio del tacón corrige (valgo) o agrava (varo) la posición plantígrada defectuosa. Habrá que tener en cuenta esta característica en la realización de la ortesis, a sabiendas de que la corrección del valgo sólo puede ser imperfecta, es decir, suficiente en el plano frontal pero insuficiente en el horizontal, por lo que se necesitará un tope anterointerno del retropié para combatir el empuje «valguizante» de la porción anterior del retropié. * ** Los principios de corrección mediante ortesis podológica concebidos durante el examen clínico deben adaptarse a los imperativos del calzado, sin por ello disminuir en eficacia; ello requiere un conocimiento profundo de todos los factores, en este caso extrínsecos, que pueden influir en esta elección, de la que depende el éxito del principio terapéutico deseado.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ABADIE P. – Constats sur la chaussure de série pouvant influer sur le choix de l’appareillage et sa conception. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-A-18, 1994, 2 p.

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-161-A-50 (2004)

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Zapatos ortopédicos A. Brunon M. Maitre S. Petiot M. Romain J. Pélissier

Resumen. – La prescripción de zapatos ortopédicos se inscribe dentro del marco terapéutico no sólo para el tratamiento de una deficiencia sino también para el manejo de una minusvalía funcional o estética. El perfeccionamiento de los tratamientos médicos y de las técnicas quirúrgicas ha hecho que se reduzcan algunas de sus indicaciones como la poliomielitis o el calzado infantil, mientras que se han desarrollado otras, como el pie diabético. La evolución de los materiales y de las técnicas ha permitido sustituir progresivamente el término de «zapatos ortopédicos» (denominación casi peyorativa que para la mayoría de los pacientes y muchos terapeutas se correlaciona con las ortesis de cuero y acero, eficaces aunque a menudo pesadas y desagradables) por la denominación «zapatos a medida» correspondiente a artículos de calzado, igual de eficaces pero mucho más estéticos. El éxito de su prescripción y de su realización pasa por un diagnóstico preciso de la afección causal y de sus consecuencias funcionales, así como por una estrecha colaboración entre el paciente, el médico prescriptor y el ortesista podológico. Las posibilidades de corrección, estabilización o descarga son múltiples, pero su elección sigue siendo la mayoría de las veces empírica y no se basa en una evaluación científica. El incremento de la utilización de sensores de presión y de pistas de marcha debería permitir la mejora progresiva de esta modalidad terapéutica. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pie; Zapato; Ortesis; Enfermedades del pie

Introducción La realización de zapatos ortopédicos constituye a menudo un reto, ya que es preciso unir las necesidades terapéuticas de corrección o protección del pie a las exigencias estéticas e indumentarias [1].Acaban todavía con demasiada frecuencia en el fondo del armario, a veces incluso sin haber sido utilizados, mal aceptados por un paciente que generalmente no ha sido bien informado [2, 3].No obstante es un medio terapéutico eficaz siempre que, como cualquier otro tratamiento, se base en una prescripción adaptada y en un seguimiento regular. Su indicación se basa en una exploración clínica exhaustiva y en el adecuado conocimiento del paciente y de su entorno, para garantizar

A. Brunon (Praticien hospitalier) Adresse e-mail: [email protected] Centre médical du Grau-du-Roi, Fédération de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France. M. Maitre (Médecin de médecine physique et réadaptation) Centre Régional d’Appareillage ACVG, 2, place Paul-Bec, BP 9572, 34045 Montpellier cedex 01, France. S. Petiot (Praticien hospitalier) Fédération de MPR, CHU Carémeau, rue du Professeur Robert-Debré, BP 26, 30029 Nîmes cedex, France. M. Romain (Praticien hospitalier, chef de service) Centre médical du Grau-du-Roi, Fédération de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France. J. Pélissier (Professeur des Universités, praticien hospitalier) Fédération de MPR, CHU Carémeau, rue du Professeur Robert-Debré, BP 26, 30029 Nîmes cedex, France.

la eficacia y la utilización regular de la ortesis, y no se establece hasta haber considerado con el paciente el resto de posibilidades terapéuticas, sobre todo quirúrgicas, con el fin de garantizar la mejor adhesión del paciente a este tipo de tratamiento [4].

Definición El tratamiento mediante zapatos ortopédicos está dirigido a aquellos pacientes en los que uno o los dos pies presentan una deficiencia anatómica o funcional de origen óseo, articular, muscular o neurológico que no se puede compensar con los zapatos de serie. Generalmente son prescritos por médicos rehabilitadores [5] a pacientes procedentes de cualquier especialidad médica: reumatología, ortopedia, neurología, diabetología, hematología, pediatría, etc. Su indicación se establece en función de tres criterios principales: – deficiencia, incapacidad y minusvalía (Cuadro 1) DEFICIENCIA

Tratamiento de una afección del pie de cualquier naturaleza. Puede tratarse de deformidades irreducibles y establecidas

Zapatos ortopédicos

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Cuadro 1. – Criterios en los que se basa la elaboración de una ortesis mediante zapato ortopédico. Deficiencia Tratamiento local de una afección del pie: deformación, rigidez, déficit motor o sensitivo, longitud desigual Incapacidad Mantenimiento o restauración del potencial funcional locomotor: equilibrio, traslado, marcha, carrera Minusvalía Integración de la ortesis en la vida cotidiana: acceso al calzado, vida laboral, vida familiar, ocio, estética

de la mitad distal del miembro inferior (pie, tobillo, pierna), de deficiencias motoras de origen neurológico o muscular, o de amputaciones o acortamientos de origen congénito o adquirido.

Kinesiterapia

El zapato ortopédico queda definido por la presencia de tres partes en las que se pueden agregar diferentes elementos terapéuticos: – la ortesis plantar; – el corte y sus refuerzos; – la suela exterior.

suele denominarse impropiamente «primera suela» que sirve de unión y de base de montaje para la caña y la suela. CAÑA

¶ Definición Tiene como finalidad:

INCAPACIDAD

Mantenimiento y mejora de las posibilidades funcionales del paciente con respecto a los miembros inferiores, bien se trate de la posición sedente, del traslado o de la marcha. MINUSVALÍA

Atenuación de las consecuencias (estéticas, psicológicas, sociales o familiares) que la enfermedad supone para la vida cotidiana del paciente y de su entorno. Frente a la denominación tradicional de zapato ortopédico, parece preferible la terminología actual de «zapato terapéutico a medida».

Anatomía del zapato ortopédico básico (Fig. 1) [1, 4, 7, 8] Por definición, un zapato ortopédico es un objeto fabricado en cuero u otro material, compuesto por piezas unidas por diversos procedimientos, que recubre, protege y acompaña al pie en sus movimientos [8]. Inicialmente sólo se utilizaban cuero y metal, lo que hacía del zapato un objeto pesado y nada estético que estigmatizaba la minusvalía. La posibilidad de emplear gran variedad de materiales, tanto naturales como sintéticos, ha permitido aligerar su peso y mejorar su comodidad y su aspecto. El zapato se compone de dos partes principales: la caña y la suela. Entre las dos se encuentra una pieza intermedia, que

– proteger el pie, excepto la planta, función indispensable sobre todo si existen trastornos de la sensibilidad o deformaciones establecidas; – la contención del pie, permitiendo evitar el agravamiento de los problemas estáticos y mantener el pie en posición sobre las ortesis plantares subyacentes con el fin de asegurar su eficacia; – la contención del tobillo y si es necesario de una parte más o menos importante de la pierna, sobre todo en los casos de gran laxitud. La caña puede ser baja, acabando por debajo del tobillo, o ascendente, cubriendo más o menos el tobillo y la pantorrilla.

¶ Composición La caña propiamente dicha se compone de varias piezas de cuero cosidas entre sí: Empeine o pala Envuelve la parte anterior del pie hasta la interlínea de Lisfranc por arriba, y se prolonga más o menos hacia atrás lateralmente. Traseras de la caña Se sitúan a la altura del tarso y envuelven las caras laterales y posteriores del pie, del tobillo y la parte de la pantorrilla necesaria para la acción terapéutica. Contienen por delante los sistemas de cierre de la caña (orificios para cordones, broches, hebillas, cierre mediante cremallera o velcros) que se eligen en función de la movilidad y la agilidad del paciente. Se reúnen por detrás en una costura que se suele disimular con una tira vertical de cuero, la tira de talonera. Lengüeta Fijada a la parte superior de la pala, se insinúa por detrás del cierre para proteger los tegumentos de los posibles roces o presiones producidos por el sistema de cierre. El conjunto de la caña se encuentra forrado interiormente por un revestimiento de piel, tejido de algodón o sintético, cuya finalidad es evitar que las costuras de unión ocasionen cualquier tipo de herida o rozadura.

Figura 1 Elementos que componen el zapato. Caña. 1. Empeine o pala; 2. lengüeta; 3. trasera dela caña; 4. tira de talonera Refuerzos. a: puntera; b: refuerzo de pala; c: contrafuerte. Suela. 5. Suela anterior; 6. tacón. 2

¶ Refuerzos de la caña (Cuadro 2, Fig. 1) Entre el forro y el revestimiento superficial se pueden añadir diferentes piezas de refuerzo de cuero o de material plástico.

Zapatos ortopédicos

Kinesiterapia

Cuadro 2. – Elementos correctores en la caña, Nombre

Efecto

Puntera Protección de los dedos Refuerzos de la pala Contención al nivel de la articulación metatarsofalángica Contrafuerte Contención en el retropié

Puntera Su función es la protección de los dedos del pie. Respeta la conformación del antepié en función de la prescripción médica. Hay que procurar que no produzca opresión lateral sobre las cabezas del primer y del quinto metatarsiano. Debe tener la altura suficiente para no traumatizar la cara dorsal de los dedos y sus articulaciones interfalángicas en caso de deformidades. Puede fabricarse en cuero o en materiales termoformables; en el caso del calzado laboral se puede utilizar un tope de acero, idéntico al que se utiliza en las botas de seguridad. Refuerzos de la pala Se sitúan a la altura de las articulaciones metatarsofalángicas laterales y se oponen a la desviación externa, raramente interna. Contrafuerte y talonera Ocasionalmente a la altura de la parte inferior de la caña, englobando el retropié desde la interlínea de Lisfranc.

¶ Formas habituales de la caña (Fig. 2) Forma de ciclista De caña baja, consta de una atadura que se prolonga en la pala hacia la punta del zapato. Como ventaja presenta una abertura suficientemente amplia para facilitar la introducción del pie, por lo que es interesante en caso de deformidades de los dedos. El tipo ciclista de caña alta está indicado sobre todo en los casos de anquilosis del tarso asociadas a las de la articulación tibiotarsiana. Forma derby La disposición de las traseras de la caña, fijadas por encima del empeine, permite realizar un ajuste fácil y satisfactorio sin que la fijación deba estar extremadamente ajustada, manteniendo una abertura satisfactoria.

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Forma Balmoral y forma Richelieu En estas otras dos formas clásicas la fijación debe estar estrictamente ajustada si se quiere conseguir una buena adaptación. Estas formas se utilizan principalmente en las mujeres adultas. Forma Carlos IX y su derivado, la forma Salomé Permiten liberar más o menos totalmente el cuello del pie. Forma de escarpín No permite ninguna contención por lo que sólo se emplea en calzado ortopédico en los casos de acortamientos simples de 2 a 6 cm sin otros problemas estáticos. Forma de baloncesto Las traseras de la caña se prolongan hasta la raíz de los dedos o más allá si es preciso, con una amplia abertura y una pala muy corta. Permite fácilmente la introducción del pie y la extensión de los dedos. Por su forma ascendente, también permite el mantenimiento del tobillo. Constituye el tipo ideal para las afecciones paralíticas de cualquier naturaleza, fláccidas o espásticas.

¶ Fabricación Según la nomenclatura inicial, la caña sólo podía estar hecha de cuero, distinguiéndose tres modalidades: – de becerro o ternera, cuyo espesor y flexibilidad pueden variar notablemente, indicados en gran número de casos, cualquiera que sea la edad o el sexo; – de cabritillo, delgado y ligero, se suele prescribir sobre todo para mujeres o en aquellos casos que presenten deformidades dolorosas al tacto o con frágil revestimiento cutáneo; – de ternera gruesa, robusto y resistente al desgaste; es el preferido para los zapatos de trabajo, sobre todo si la persona trabaja a la intemperie. Actualmente, hay toda una gama disponible de materiales con propiedades muy diferentes: – los materiales termoformables y las lycras que se adaptan a los relieves particularmente complejos y disminuyen el riesgo de que se produzca un conflicto entre pie y zapato;

Figura 2 Principales modelos de zapato. A. Ciclista. B. Derby. C. Balmoral. D. Carlos IX. E. Escarpín. F. Baloncesto.

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Zapatos ortopédicos

Kinesiterapia

Cuadro 3. – Añadidos terapéuticos en la caña. Acción

Medio

Indicaciones

Contención lateral y limitación funcional del pie y del tobillo

Ballenado Tutor posterior Brida en T Tractores interiores o exteriores Tutor posterior Fieltro o materiales sintéticos

Trastornos de la estática plantar Pie deforme total o parcialmente reducible Secuelas de fracturas o de artritis Parálisis fláccidas o débilmente espásticas

Suplencia en las deficiencias de los músculos elevadores del pie Acolchado de protección

– el teflón expandido, revestimiento impermeable y hermético, se utiliza para los zapatos de trabajo, deportivos y de senderismo; – los cueros perforados y las telas, utilizados especialmente en los zapatos de verano; – los fieltros se emplean en la fabricación de zapatillas domésticas. Inicialmente, los refuerzos se realizaban en cuero. La utilización de materiales sintéticos termoformables ha permitido aligerarlos y sobre todo mejorar particularmente su comodidad.

¶ Añadidos terapéuticos en la caña (Cuadro 3) Se pueden clasificar en función de tres orientaciones terapéuticas principales: – contención lateral y limitación funcional de las articulaciones del pie y del tobillo; – suplencia de las deficiencias de los músculos elevadores del pie; – protección de los tegumentos. Contención lateral y limitación funcional del pie y del tobillo – Medios Para el antepié y el mediopié Se utiliza un contrafuerte de cuero o material sintético. Se opone a los movimientos de desbordamiento, generalmente externos. Puede ser unilateral o bilateral, vertical u horizontal, y en ocasiones se puede «prolongar» hacia delante, llegando incluso a redoblar la puntera, o hacia atrás, remontando si es preciso por la pierna, denominándose entonces «ascendente». Para el retropié o el tobillo Se pueden utilizar: – el ballenado, que puede ser unilateral o bilateral y desempeña el papel de estabilizador lateral. Inicialmente se utilizaban espirales de hilo de acero ligero o barbas de ballena, y en la actualidad se emplean materiales termoformables. Sólo producen una ligera limitación funcional; – el tutor posterior: también originariamente se fabricaban en acero y en la actualidad se realizan con material termoformable. Está incluido en una funda de cuero y se puede prolongar por encima de la caña y terminar a la altura de la pierna en una abrazadera de fijación. Siempre se asocia a un contrafuerte de cuero; – la brida en T, que consiste, como su propio nombre indica, en una brida lateral interna o externa, que tiene un efecto de antipronación o antisupinación, cuya punta nunca debe 4

Trastornos tróficos, neurológicos o vasculares, fragilidad cutánea

sobrepasar la de la deformación lateral a reducir y cuya rama horizontal se apoya en el lado opuesto sobre un tutor rígido o sobre la parte ascendente de una ortesis de miembro inferior. Esta brida en T puede completar y mantener la reducción lateral obtenida por un contrafuerte ascendente de cuero. La acción de estos elementos puede verse reforzada si se añaden contrafuertes de cuero que tensan más fuertemente las articulaciones del antepié cuando se prolongan hacia delante y si se asocian elementos que aumentan la rigidez de la suela. Cabe destacar que la técnica de bloqueo total del pie-tobillo tal como se podía ver tiempo atrás, realizada mediante tutores rígidos de acero o plástico que bloqueaban las articulaciones subastragalina y tibiotarsiana según su altura y asociada a una suela rígida, se ha visto reemplazada actualmente por ortesis especiales de contención del tobillo hechas de resina y espuma de polietileno, que primero se moldean y después se introducen en zapatos de serie o hechos a medida. Son igualmente eficaces y mucho más cómodas. – Indicaciones. – Trastornos de la estática plantar, pie plano, valgo o varo asociado a déficit de cavitación o a pie cavo. – Los casos de pie deforme parcial o totalmente reducibles mediante maniobra manual. – Las secuelas de fracturas, artritis o artrosis del pie o del tobillo, así como para las seudoartrosis cerradas o las consolidaciones tardías o viciosas del pie y del tercio inferior de la pierna. Suplencia de la insuficiencia de los músculos elevadores del pie – Medios. Tractores exteriores o interiores. Se trata de tractores elásticos en X, que se fijan por su extremo inferior a la base de la lengüeta, a la puntera o a la vira. Si es necesario se puede regular la tensión de forma preponderante hacia uno u otro borde del zapato. Se indican sobre todo en las parálisis fláccidas, del tipo de la parálisis del ciático poplíteo externo y de ciertas afecciones espásticas leves sin gran hipertonía ni retracción de los músculos y tendones de la celda posterior de la pierna. Tutor posterior. El empleo de materiales sintéticos para esta indicación ha permitido recuperar cierto grado de flexión dorsal durante la marcha, asegurando del todo la elevación del pie en fase oscilante. La caña puede reforzarse mediante un contrafuerte de cuero bilateral ascendente o en oreja, o por un contrafuerte ballenado bilateral. El extremo anterior del zapato debe presentar una elevación mayor que la habitual, es decir 15 a 20 mm en lugar de los 12 a 15 mm habituales. Este tutor se puede prolongar al nivel de la suela, por debajo de la primera suela hasta el metatarso. Por detrás, puede elevarse por encima de la caña y entonces incluye media abrazadera a la altura de la pantorrilla.

Zapatos ortopédicos

Kinesiterapia

– Indicaciones. Está claro que sus indicaciones son las parálisis fláccidas y las parálisis espásticas moderadas. En caso de espasticidad intensa, en general es preferible la ortesis especial de contención del pie realizada mediante molde, que permite controlar mejor el varo y limitar el riesgo de inadaptación del pie al zapato. Acolchado de protección de los tegumentos del pie y de la pierna – Medios. Ciertas enfermedades pueden requerir un acolchamiento interior del zapato con goma espuma, fieltro o materiales sintéticos. En estos casos, para la fabricación de la caña se emplean materiales más flexibles, principalmente fieltro o materiales termoformables.

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Parte anterior o suela del zapato Termina a la altura de la interlínea de Lisfranc: está sometida a un importante desgaste, sobre todo en los casos de antepié redondo, pudiendo reforzarse mediante una media suela de caucho o material sintético muy resistente al desgaste, que se puede pegar debajo de la parte anterior de la suela. Parte posterior o tacón Se prolonga hasta la interlínea de Chopart y se define en función de tres parámetros [7]: – su altura, medida en vertical desde la base de la trasera de la caña y el suelo; – su caída, que corresponde a la inclinación del tacón hacia delante;

– Indicaciones. Se emplean en los trastornos tróficos neurológicos o vasculares, las secuelas de las quemaduras, la fragilidad cutánea producida por diversas afecciones dermatológicas (en especial las dermatitis ampollosas), las cicatrices dolorosas o queloideas, las bursitis inflamatorias del hallux valgus o al nivel de las prominencias óseas fisiológicas (maléolos tibial y peroneo) o anormales (2.º y 5.º maléolos, exostosis).

– su asiento, que consiste en su superficie real de apoyo en el suelo. En esta zona debe encontrarse la verticalidad del miembro inferior. Se debe calcular cuidadosamente la altura del tacón ya que repercute:

Añadidos no terapéuticos en la caña

– sobre las articulaciones de la rodilla, de la cadera y de la columna: cuanto más se aumente la altura del tacón, la cadera y la rodilla estarán más en flexión, disponiéndose la columna en lordosis [4].

Se trata fundamentalmente de dispositivos que ayudan a la colocación o al cierre del zapato, así como a la protección del pie frente a la humedad exterior. La tira elástica en la caña va a facilitar la colocación del zapato, si es preciso con la ayuda de un calzador de mango largo, que en principio no se necesita en los casos de zapatos de caña baja sin ningún otro dispositivo de cierre y contención. Sus indicaciones principales son las anquilosis de rodilla, de cadera y de columna, así como las amputaciones o parálisis del miembro superior. También se emplean, en zapatos de caña alta, si existe edema variable del pie y de la pierna. La tirilla de cuero de la caña también ayuda a calzarse, especialmente en caso de zapatos de caña alta. El cierre mediante cremallera o cintas adhesivas de velcro permite el cierre del zapato en los pacientes cuya situación ortopédica exige la prescripción de zapatos de caña ascendente y que sólo pueden valerse de una mano: hemiplejía, monoplejía braquial y amputados de mano. SUELA

¶ Definición Está constituida por piezas de cuero u otros materiales, interpuestas entre la planta del pie y el suelo, repartidas en dos capas (Fig. 1): – la primera sobre la que se monta la caña; – la suela segunda o última, que recubre la parte inferior del zapato y en la que se fija el tacón. Entre la primera y la segunda suela se encuentra el cambrillón, que va del tacón a la zona de apoyo en el suelo, y que corresponde a la zona de combadura longitudinal. Se confecciona en cuero consistente o metal y garantiza la resistencia del zapato en los movimientos de torsión. La cara inferior de la suela se subdivide en dos zonas: la suela y el tacón.

– en el antepié: cualquier sobreelevación del retropié disminuye las presiones a este nivel trasladándolas hacia el antepié;

¶ Opciones terapéuticas en la suela (Cuadro 4) Adaptación a las variaciones de volumen La adición de una suela de amplitud fija sobre la que reposa la ortesis plantar confiere cierto grado de adaptación al volumen que se calza. Compensación de la insuficiencia de los elevadores de los dedos Se puede inducir una elevación de la punta del zapato al nivel de la suela para facilitar la transición del paso. Este elemento es insuficiente para compensar por sí solo una insuficiencia grave de los elevadores del pie, pero debe añadirse siempre a otros medios de compensación.

¶ Limitación del juego articular En caso de enfermedades reumáticas, trastornos estructurales del antepié o secuelas quirúrgicas, puede ser conveniente buscar la limitación de las articulaciones tarsianas (Chopart), tarsometatarsianas (Lisfranc) o metatarsofalángicas. En este caso, se incluyen en la suela elementos que incrementan su rigidez. Antiguamente se fabricaban con acero y actualmente con materiales sintéticos o de carbono que permiten una corrección eficaz, asegurando siempre el suficiente grado de flexibilidad necesario para mantener la comodidad. Facilitación del paso a nivel del antepié Bien sea después una intervención quirúrgica o de una enfermedad evolutiva, puede ser necesario conseguir que disminuyan las tensiones en la región del antepié. Esto se puede lograr mediante una suela flotante o una barra rodante. 5

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Cuadro 4. – Añadidos terapéuticos en la suela. Acción

Medio

Indicaciones

Adaptación a las variaciones volumétricas Ayuda al paso

Suela amplia Elevador de la punta

Limitación del juego articular

Elementos que incrementan la rigidez

Ayuda al desarrollo del paso Facilitación de la acometida del paso

Suela flotante, barra rodante Material de amortiguación en el tacón

Correcciones de la estática actuando en el talón

Alargamiento, prolongación anteroposterior o lateral del tacón

Añadido de elementos de fijación para ortesis ortopédica

Estribo o eje asociados a suela metálica

Variaciones de volumen por edema Compensación de una deficiencia moderada de los elevadores del pie Enfermedades reumáticas, trastornos estructurales del antepié Limitación de tensiones en el antepié Dolores al pisar, disminución de molestias en el talón Mejora de la estabilidad, estabilización de pies varos o valgos, recuperación de la verticalidad en grandes desequilibrios de la pierna Fijación de una ortesis

Mejora de la acometida del paso Para disminuir las dificultades en el momento de iniciar el paso se añade material flexible y amortiguador. Correcciones de la estática actuando en el talón El ensanchamiento del tacón permite aumentar la estabilidad del pie en el suelo. La prolongación del tacón en su parte anterointerna en los pies valgos, y en la anteroexterna en los pies varos, mejora la estabilidad. En caso de talus se puede prolongar el tacón hacia atrás. En caso de que exista una gran desviación segmentaria de la pierna, se puede desplazar considerablemente el tacón con el fin de recuperar la verticalidad, aunque el efecto estético es cuestionable.

Figura 3

Toma de la huella plantar para la realización del molde de la

suela.

Añadido de elementos de fijación para ortesis ortopédica Entre la primera y la segunda suela, se puede colocar una suela metálica que contenga un estribo o un eje para la fijación de una ortesis ortopédica del tipo de las ortesis cruropedias. ORTESIS PLANTARES INTERIORES

El zapato ortopédico siempre comprende una ortesis plantar: está en contacto directo con la superficie del pie, y puede tener un papel de corrección, de sostén, de reparto de la carga o por el contrario de descarga de una zona particularmente frágil. Puede realizarse a medida o mediante molde (Fig. 3). Clásicamente denominadas «corchos» ya que inicialmente se elaboraban con este material, en la actualidad se fabrican con materiales sintéticos de diferente densidad que se unen térmicamente.

Ortesis cruropedias especiales (Figs. 4, 5) Como su nombre indica, se trata de ortesis que se extienden desde el pie hasta una parte de la pierna; se realizan mediante moldeado, antiguamente eran de cuero y corcho y actualmente de resina, espuma de polietileno o gel de copolímero. Aunque algunas se pueden utilizar en zapatos de serie, la mayoría se realiza en casos de deformaciones graves y precisan zapatos a medida. En caso de amputación, consisten en un falso zapato con acolchamiento de sostén del muñón, prolongado más o menos sobre la cara dorsal del pie y sobre la cara anterior de la pierna en función de la altura de la sección. Siempre se deben asociar a una lámina 6

Figura 4 Ortesis de contención de carbono que evite el levantamiento intempestivo y desagradable del extremo anterior del zapato. Estas ortesis, frecuentemente unilaterales, se pueden prescribir en caso de:

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esfuerzo para precisar ciertos datos que son esenciales para orientar la prescripción, fundamentalmente en lo que se refiere al carácter evolutivo de la enfermedad y a la existencia de trastornos asociados que puedan contraindicar este tipo de calzado. Se realiza una anamnesis de la enfermedad en términos protésicos, precisando los posibles tipos de ortesis o zapatos realizados con anterioridad, el tiempo de utilización, sus cualidades y defectos según el paciente y el motivo de su abandono si es el caso. Exploración clínica Debe ser completa, permitiendo evaluar al paciente y su enfermedad en su conjunto. Evidentemente, la exploración de los pies es un tiempo esencial, con una evaluación estática y dinámica como en cualquier consulta podológica. Comprende un estudio articular, muscular, neurológico, con análisis de la estática plantar mediante podoscopio y un examen de la marcha. Se deben investigar especialmente algunos elementos: – el examen del trofismo del pie en busca de zonas de especial fragilidad y sufrimiento que aparecen marcadas por hiperqueratosis, enrojecimientos, e incluso úlceras que pueden pasar desapercibidas en caso de neuropatía;

Figura 5 Positivo realizado en resina después del moldeado y colocación de los futuros elementos de contención.

– amputaciones; – desequilibrios estaticodinámicos complejos; – parálisis; – trastornos tróficos; – compensación de diferencias de altura iguales o superiores a 60 mm. PRESCRIPCIÓN

La prescripción médica de este tipo de ortesis está regulada por una normativa particular, independiente de la que corresponde a la prescripción de productos farmacéuticos o de cualquier otro tipo de ortesis. Debe incluir un diagnóstico preciso de la afección que se padece, la descripción completa de las secuelas anatómicas y funcionales y la de su repercusión estática.

¶ Evaluación [4] La prescripción de un zapato a medida sólo se puede concebir a partir de una valoración médica precisa con el fin de delimitar la indicación de la ortesis y las características terapéuticas necesarias para conseguir una ortesis perfectamente adaptada. Siempre que se pueda, esta valoración se debe explicar y discutir con el paciente para hacerle participar lo más posible en dicha prescripción. Demasiadas ortesis acaban sin utilizarse por carecer de suficiente información. Interrogatorio Se realiza poco a poco durante la consulta, en la que mediante el diálogo se establecen las bases de una relación de confianza que es necesaria para la prescripción adaptada de los zapatos. Se debe insistir en las condiciones de vida del paciente, las repercusiones de su afección en la vida cotidiana y sus expectativas en cuanto a las ortesis. Diagnóstico etiológico de la afección Generalmente cuando se considera que un paciente precisa una ortesis, ya se ha llegado a establecer el diagnóstico de la afección inicial. Cuando esto no es así, debe realizarse un

– el examen de la sensibilidad, sobre todo en los casos de pacientes diabéticos, que se objetiva mejor con la prueba del monofilamento de Semmes-Weinstein; en caso de alteración, el paciente no será capaz de percibir un conflicto con su zapato; – la palpación de los pulsos en busca de una abolición que sugiera la existencia de una arteriopatía y que exija una adaptación particularmente exacta de la ortesis para evitar cualquier peligro de ulceración; – el estudio global de la estática de los miembros inferiores y de la columna con el fin de evaluar las posibilidades reales de corrección a nivel del pie si la afección no se localiza estrictamente en los pies. El estudio funcional permite evaluar las consecuencias del déficit inicial sobre el equilibrio, el traslado, la posición en bipedestación, la marcha, las actividades de vestirse y desvestirse así como otras actividades locomotoras. Con frecuencia se puede obtener una buena orientación mediante el examen de los zapatos del paciente, siempre que sean los que utilice habitualmente: un desgaste anormal del tacón traduce un trastorno de la estática del antepié, las deformaciones de la caña corresponden a problemas estáticos o deformaciones de los dedos y el desgaste exagerado de la suela anterior denota un apoyo excesivo sobre las cabezas de los metatarsianos. Se recoge también de manera indirecta información sobre el tipo de vida del paciente y sus exigencias estéticas, que hay que tener en cuenta al realizar el zapato. La exploración de los miembros superiores es paradójicamente un elemento esencial. Se debe investigar la existencia de trastornos articulares, motores o sensitivos que puedan limitar la accesibilidad para calzarse y que sea preciso considerar al confeccionar la ortesis. Indicaciones [1, 4, 9] – Desorganización metatarsofalángica rígida. Evidentemente, los progresos de la cirugía han hecho que disminuya la utilización de calzado ortopédico para esta indicación, pero gran número de pacientes, en general ancianos que no pueden o no desean ser operados, presentan graves deformaciones del antepié, como hallux valgus (la más frecuente), hallux rigidus y dedos en garra. 7

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Estas afecciones generan dolores, heridas recidivantes, molestias y limitaciones durante la marcha, por lo que sólo es posible usar zapatos a medida que disimulen parcialmente estas deformidades. – Trastornos volumétricos. El pie puede experimentar en el curso de diversas afecciones un aumento de volumen, de forma que cabe difícilmente en los zapatos de serie: traumatismos, insuficiencia venolinfática que evoluciona a veces a elefantiasis o secuelas de flebitis. Además, con mucha frecuencia se asocia inestabilidad del tobillo que justifica su contención. A menudo estos pacientes recurren a zapatillas o zapatos de tela más o menos recortados debido a que son más deformables. El pie se suele introducir forzadamente, lo que favorece la estasis y genera riesgo de ulceración, que no siempre se tiene en cuenta, lo que favorece el agravamiento de los problemas estáticos y la laxitud del tobillo. La utilización de un zapato a medida permite confeccionar un calzado más estético, adaptado a la talla real del pie, utilizando materiales flexibles y de buena calidad (cueros flexibles, cabritilla), al que se asocia una suela que permite un sostén eficaz del pie que favorece el retorno venolinfático por efecto del drenaje local. Por otro lado, al favorecer el equilibrio, mejoran las posibilidades de deambulación, contribuyendo de este modo al tratamiento de la afección vascular. – Amputación transmetatarsiana o más proximal. La pérdida del antepié entraña una pérdida de la función propulsiva del pie que se intenta compensar añadiendo una lámina de carbono a la suela del zapato a medida. En caso de amputación más proximal, la caña del zapato es ascendente y en ocasiones se refuerza con un ballenado lateral para luchar contra el desequilibrio muscular secundario a la intervención que favorece una deformidad en equino varo. – Longitud desigual de los miembros inferiores. Las desigualdades de longitud son relativamente frecuentes y se observan tanto en el curso de afecciones congénitas como adquiridas. Sólo se emplean zapatos a medida a partir de diferencias marcadas, es decir, diferencias de longitud iguales o superiores a 13 mm o una diferencia de altura igual o superior a 20 mm. De esta forma se consigue disimular esa diferencia desde el punto de vista estético y limitar las consecuencias funcionales. – Desajuste estaticodinámico completo. Cuando existen trastornos estructurales complejos del pie, a menudo de origen congénito, aunque a veces traumático o degenerativo, únicamente el zapato a medida aporta una respuesta adecuada cuando no existen posibilidades quirúrgicas. Permite mantener las posibilidades de deambulación de estos pacientes en condiciones satisfactorias evitando cualquier conflicto entre el pie y el zapato. – Hundimiento completo e irreductible de la columna media. El caso más característico corresponde al pie cúbico de Charcot, en el que la deformación entraña una pérdida completa de la dinámica fisiológica del pie que tiene como consecuencia una alteración de la marcha y riesgos de sobreapoyo y de heridas en la convexidad. El zapato se suele realizar mediante molde con el fin de estabilizar mejor la deformación. – Equino, equino varo, talus. En estos casos, el zapato a medida permite compensar mejor la deformación y repartir las presiones sobre el pie deforme. 8

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– Parálisis, pie caído. La exploración clínica debe ser exhaustiva para determinar el propósito terapéutico exacto del zapato: – sostén simple del pie en fase oscilante en caso de déficit predominante de los elevadores del pie; – sostén del pie en fase oscilante y control del tobillo en fase de apoyo en caso de alteración de los elevadores del pie así como de los estabilizadores del tobillo; – lucha contra la tendencia al equino varo en caso de espasticidad; el zapato se realiza entonces mediante molde, ocasionalmente en la posición corregida si es posible. – Inestabilidad del tarso y del tobillo. En casos de traumatismo o de afección neurológica puede existir una inestabilidad importante del tarso o del tobillo. Si no es posible la utilización de una ortesis de estabilización que se pueda introducir en un zapato de serie o no se puede recurrir a la intervención quirúrgica, especialmente cuando existen trastornos tróficos o volumétricos asociados, se puede plantear el empleo de un zapato a medida. – Trastorno trófico relacionado con una neuropatía, una arteriopatía o una enfermedad inflamatoria. El perfeccionamiento de los tratamientos médicos y quirúrgicos en el caso de las enfermedades inflamatorias así como la mejora de la calidad de los zapatos terapéuticos de serie han limitado la indicación de ortesis a medida para estos casos. Por el contrario, el crecimiento rápidamente exponencial de la población diabética multiplica las prescripciones de calzado a medida debido a neuropatía y arteriopatía. El riesgo de que se produzca una herida puede tener consecuencias catastróficas en este terreno, llegando incluso a la amputación. Esto justifica su búsqueda sistemática en aquellos pacientes en los que la utilización persistente de zapatos de serie es peligrosa. La indicación es sistemática en los pacientes que presentan neuropatía añadida a trastornos morfoestáticos graves y arteriopatía.

El caso particular del calzado del niño [6] De forma más clara que en el adulto, los progresos de la cirugía y de la ortopedia han reducido las indicaciones del calzado a medida en el niño, que actualmente se limitan a: – las grandes desigualdades de longitud; – las malformaciones congénitas o adquiridas de origen no neurológico: agenesia, artritis crónica juvenil, artrogriposis; – las afecciones graves de origen neurológico, como las que se observan principalmente en los niños que padecen enfermedad motora cerebral. En este trastorno, los zapatos de tipo no basculable están especialmente indicados. En ellos se asocia una suela de base ancha y un tope moldeado para favorecer el apoyo estable del pie.

Confección del zapato PROVEEDORES DE ZAPATOS ORTOPÉDICOS: LOS ORTESISTAS PODOLÓGICOS [4]

Una vez que el paciente obtiene su prescripción, se puede dirigir al ortésico podológico que prefiera. La garantía de una ortesis acertada pasa por un buen acuerdo entre el paciente, el médico prescriptor y el proveedor.

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Figura 6 Diseño de la forma tras la informatización de la toma de medidas.

En el momento de la entrega se le hace llegar al paciente un certificado de conformidad y conveniencia, que debe devolver al centro protésico tras un período de 10 días con el fin de hacer constar su aceptación o en ocasiones la necesidad de efectuar algún retoque. TOMA DE DATOS

Sólo se efectúa después del examen minucioso de los pies, de los miembros inferiores y de la marcha realizado por un ortésico podológico.

¶ Método tradicional [4, 8] El ortesista podológico dibuja sobre una hoja de papel el contorno de la huella, mide las circunferencias del tobillo y del pie con una cinta métrica y después obtiene una huella plana o tridimensional. En ciertas deformidades complejas puede ser necesario realizar un molde de yeso, obtenido en posición más o menos corregida según el propósito terapéutico, y si es posible en carga. El negativo o molde se realiza habitualmente mediante vendas de escayola. El moldeado propiamente dicho o positivo se fabrica con resina. El positivo puede retocarse con el fin de mejorar el montaje del zapato y su acción ortopédica (Figs. 4, 5). El moldeado es realizado por el ortesista podológico, o bajo su responsabilidad, pero respetando las indicaciones del médico prescriptor, en las que se determinan las zonas de corrección (a cargar o descargar) así como las referencias de la vertical. Tanto si los datos se obtienen mediante medida como si es moldeado, permiten valorar lo que se denomina la «forma», es decir el volumen que calzará el futuro zapato. La «forma» es la base indispensable para confeccionar el zapato.

¶ Diseño de formas por ordenador (DFO) [10, 11, 12] (Fig. 6) El diseño por ordenador también se puede aplicar en el sector de las ortesis podológicas pero su desarrollo parece más difícil que en el campo del corsé. Las medidas se pueden obtener bien mediante una tableta gráfica a partir de la huella del pie, o mediante

Figura 7 Prueba con zapato de PVC. digitalización del pie en carga en su conjunto. Estas medidas son analizadas por un ordenador para elaborar y después transmitir a una máquina-herramienta las dimensiones de la forma correspondiente. PRUEBA

[4]

Se elabora un patrón correspondiente a las diferentes piezas que componen el zapato a partir de las medidas o del moldeado realizado. Se confecciona una primera zapatilla para realizar la prueba. Aunque inicialmente se fabricaban de piel, cada vez se confeccionan más en materiales transparentes como PVC, lo que permite visualizar la posición real del pie en el interior del volumen calzado así como las zonas de conflicto (Fig. 7). Es muy aconsejable que la prueba se lleve a cabo en presencia del prescriptor, sobre todo cuando se trata de una primera prestación. Se realiza en posición estática y dinámica y permite verificar si se respetan los objetivos terapéuticos y corregir los posibles efectos secundarios. En caso de problemas complejos, puede ser necesario efectuar varias pruebas. FABRICACIÓN

[7, 8]

Una vez que se ha realizado la prueba, se confecciona el patrón definitivo y después se hacen los cortes en los materiales elegidos. 9

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Aunque tradicionalmente el ensamblaje de la suela y la caña se hacían mediante costura, hoy en día se efectúa por diferentes métodos de soldadura que facilitan su elaboración y aligeran el peso. ENTREGA

[4]

Si es posible, los zapatos también se entregan en presencia del prescriptor. En este momento se realiza un último control de la buena adaptación de la ortesis en posición inicial y después de la marcha. Se verifica la facilidad del paciente para calzarlo y se le dan al paciente todos los consejos necesarios para la utilización, mantenimiento y cuidado de los zapatos y de sus pies. Se recomienda encarecidamente al paciente que acuda de nuevo a su ortésico podológico después de 1 mes de utilización para controlar el resultado a medio plazo.

Evaluación

[13, 14, 15, 16, 17, 18]

Aunque se disponga de los resultados obtenidos mediante diversos procedimientos (como las plataformas de equilibrio, las pistas de marcha o más recientemente la utilización de sensores de presión) todavía existen suficientes estudios en las publicaciones especializadas que respalden la utilización de ortesis mediante zapatos ortopédicos. Quizá el uso de estas ortesis en el marco de la enfermedad diabética conducirá al desarrollo de estas

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evaluaciones, debido a que en este caso la adaptación de la ortesis debe ser particularmente exacta. En estos pacientes, cualquier error puede tener graves consecuencias ya que, al presentar en general una neuropatía grave, son incapaces de percibir un posible conflicto o inadaptación entre el pie y el zapato.

Conclusión Aunque el perfeccionamiento de los tratamientos médicos, ortopédicos y quirúrgicos ha reducido claramente las indicaciones clásicas del calzado a medida (poliomielitis, enfermedad motora cerebral, luxación congénita de cadera), la evolución de los materiales y de las técnicas ha permitido mejorar sus cualidades terapéuticas, adaptarse a las nuevas indicaciones (pie neuropático) y adquirir un aspecto más moderno, más próximo a las exigencias estéticas de los pacientes. Como cualquier otro tratamiento, el éxito de este tipo de ortesis se basa en una valoración precisa y completa del trastorno así como en una buena colaboración entre el paciente, el prescriptor y el ortésico podológico. La llegada de nuevos medios de evaluación, como los sensores de presión y las pistas de marcha, debería permitir el establecimiento de las bases científicas de esta modalidad terapéutica.

Agradecimiento. –

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10

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-161-C10

26-161-C-10

Ortesis de la mano J. Xénard C. Gable J. M. Galas D. Pétry C. Gavillot-Boulangé F. Beltramo J. Bernard

En su calidad de agente terapéutico, una ortesis debe: — responder a indicaciones concretas; — cumplir objetivos terapéuticos determinados; — basarse en una prescripción bastante precisa de modo que tanto su realización como su utilización se adapten a los objetivos fijados. La prescripción de una ortesis debe precisar los efectos mecánicos buscados, sus puntos de aplicación y las condiciones de utilización del aparato. La definición de los objetivos terapéuticos —y, por lo tanto, la prescripción— puede verse facilitada y orientada mediante el establecimiento de un árbol de decisión, basado en el nivel anatómico y el contexto clínico [4, 13].

J. M. André

Indicaciones

© Elsevier, París

Cuatro son las circunstancias que pueden justificar la prescripción de una ortesis de la muñeca y de los dedos: — el dolor; — la inestabilidad de una estructura anatómica; — una limitación de la amplitud articular; — lesiones cutáneas y subcutáneas (edema, cicatriz hipertrófica, retracción cutánea, quemadura, etc.).

Jacques XÉNARD, Jean-Marie GALAS, Didier PÉTRY, Claude GAVILLOT-BOULANGÉ, Françoise BELTRAMO: Médecins de rééducation et réadaptation fonctionnelles. Jean-Marie ANDRÉ: Professeur des Universités. Colette GABLE, Jeannette BERNARD: Ergothérapeutes. Institut régional de réadaptation, 35, rue Lionnois, 54000 Nancy.

Corresponde al médico precisar las indicaciones terapéuticas, basándose para ello en una exploración clínica completa y, si fuera necesario, en diversas pruebas complementarias (radiografía, TC, resonancia magnética, etc.). Objetivos terapéuticos de las ortesis [1] Los objetivos que se persiguen con la prescripción de una ortesis son los siguientes: — inmovilizar o estabilizar una articulación o un elemento anatómico doloroso o inestable; — corregir un déficit de amplitud articular o la deformación de una estructura anatómica; — suplir un déficit motor; — favorecer la reabsorción de derrames líquidos subcutáneos no infecciosos y no tumorales (edema, hematoma, estasis venolinfática, etc.); — controlar la cicatrización cutánea para prevenir la retracción y la hipertrofia de la piel. página 1

Postura La postura es «una posición, una actitud más o menos alejada de su mantenimiento normal». En materia de ortesis, supone mantener, o incluso forzar, una articulación o un segmento anatómico en una determinada posición, que no adoptaría espontáneamente. Esta postura puede ser estática o dinámica. • Postura estática Es una postura que se mantiene con una ortesis fija, que no permite ningún movimiento, no se adapta a las eventuales variaciones de posición y permite establecer un equilibrio entre las fuerzas. • Postura dinámica Es una postura que se mantiene con una ortesis que se adapta a las variaciones de posición anatómicas mediante el desarrollo de una fuerza direccional constante; al generar energía, es capaz de producir movimientos. Limitación de la amplitud articular Consiste en fijar en un determinado valor angular el tope de movilidad articular en un sentido y dejar libertad total en el otro sentido. Compresión Se trata de comprimir los tejidos para evitar su expansión. • Compresión rígida No se deforma y genera una fuerza de compresión constante; se utiliza para tratar las cicatrices hipertróficas y los queloides, ya que suprime por compresión la neovascularización anárquica, responsable de este tipo de cicatrización. • Compresión elástica Se adapta a las variaciones de volumen. En caso de edema, la compresión elástica que procura la ortesis tiende a oponerse al aumento de la presión subcutánea. El edema deja de aumentar cuando estas dos fuerzas se equilibran y disminuye cuando la presión cutánea es superior a la subcutánea. Postura en capacidad cutánea máxima Se trata de poner la piel en posición de estiramiento máximo mediante una postura estática. Debido a sus efectos mecánicos, la ortesis debe permitir cumplir los objetivos terapéuticos que se definen en el cuadro I.

ACCIONES DE LA ORTESIS

— Inmovilizar — Estabilizar

— Estabilización

— Recuperar un déficit de amplitud o una deformidad articular

— Postura

— Suplir un déficit motor

— Estabilización — Limitación de amplitud Estática — Postura Dinámica

Estática Dinámica

— Favorecer la reabsorción de líquido

— Compresión elástica

— Guiar la cicatrización: — Hipertrofia cutánea

— Compresión

— Retracción cutánea

— Postura estática en capacidad cutánea máxima

Rígida Elástica

Cuadro II.– Árbol de decisión general en caso de dolor.

SIGNOS CLÍNICOS

Estabilización Estabilizar es «fijar una estructura en una posición de equilibrio para impedir que varíe»; hasta cierto punto, es mantener una posición de inmovilidad relativa. Habida cuenta de la aplicación exosqueleto de las ortesis, sería ilusorio pretender con ellas inmovilizar estrictamente una articulación o un segmento óseo. La zona tratada será mejor inmovilizada si la ortesis es extensa y estabiliza las articulaciones supra y subyacentes.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

DOLOR Sí No

EN REPOSO

DURANTE LA ACTIVIDAD

Sí

INFLAMACIÓN CLÍNICA Sí OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Los términos que se utilizan a continuación deben definirse con precisión para evitar cualquier posible ambigüedad.

Cuadro I.– Efectos mecánicos de las ortesis de la mano.

No

INMOVILIZAR

ESTABILIZAR

ESTABILIZAR

Cuadro III.– Árbol de decisión general en caso de inestabilidad.

INESTABILIDAD ESTADO CLÍNICO

Definición de las acciones mecánicas de las ortesis

Sí

No DIFICULTAD FUNCIONAL

EVOLUCIÓN HACIA UNA ACTITUD VICIOSA

Sí Sí

No

Dolor El dolor domina el cuadro clínico, cualquiera sea su origen: óseo, articular o musculotendinoso. Cuando sobreviene en reposo, si hay inflamación clínica (rubor, tumor y calor), es necesario estabilizar el segmento anatómico del que se trate, así como las articulaciones supra y subyacentes. Si no hay inflamación clínica, bastará con estabilizar la articulación o la zona dolorosa. página 2

OBJETIVOS Y MEDIOS TERAPÉUTICOS

Elementos clínicos de decisión para elegir una ortesis [15] ESTABILIZAR Y/O INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE

ESTABILIZAR en posición funcional, durante la función, en reposo INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE

ABSTENERSE

Kinesiterapia

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ORTESIS DE LA MANO

Cuadro IV.– Árbol de decisión general en caso de limitación de amplitud.

LIMITACIÓN DE AMPLITUD

ESTADO CLÍNICO

Sí

LIMITACIÓN PASIVA ESTRICTA

No

Sí

LIMITACIÓN ACTIVA

No

LIMITACIÓN PASIVA NO ESTRICTA

Sí

Sí

No EN POSICIÓN FUNCIONAL

OBJETIVOS Y MEDIOS TERAPÉUTICOS

Sí

DE LA FLEXIÓN No

ABSTENERSE

No DE LA EXTENSIÓN

Sí

¿INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE?

Sí

¿ESTABILIZAR O SUPLIR Y/O INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE? (o abstenerse)

DE LA FLEXIÓN

DE LA EXTENSIÓN

Sí

Sí

RECUPERAR LA AMPLITUD (o abstenerse)

RECUPERAR LA AMPLITUD (o abstenerse)

ESTADO CLÍNICO

Cuadro V.– Árbol de decisión general en caso de lesión cutánea o subcutánea.

LESIONES CUTÁNEAS Y SUBCUTÁNEAS Sí

EXPANSIÓN LÍQUIDA SUBCUTÁNEA

No

MEDIOS TERAPÉUTICOS

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Sí

FAVORECER LA REABSORCIÓN Sí

¿COMPRESIÓN ELÁSTICA O INTERVENIR QUIRÚRGICAMENTE?

No CICATRIZ HIPERTRÓFICA Sí

Sí

GUIAR LA CICATRIZACIÓN Sí

Inestabilidad Existe una inestabilidad segmentaria no dolorosa, de origen óseo o articular: — Con dificultad funcional: la estabilización del esqueleto permite retrasar el tratamiento quirúrgico, o incluso, suplirlo. — Con evolución hacia una actitud viciosa: la estabilización en posición de función permite seguir utilizando correctamente la mano en espera de la cirugía, o incluso, prescindir de ésta. Las laxitudes articulares constitucionales, sin

GUIAR LA CICATRIZACIÓN Sí

COMPRESIÓN

Cuando sobreviene sólo durante la actividad, suele bastar con estabilizar la articulación durante los períodos de utilización de la mano (cuadro II).

RETRACCIÓN

POSTURA ESTÁTICA EN CAPACIDAD CUTÁNEA MÁXIMA

consecuencias funcionales o patológicas, no requieren ningún tipo de ortesis. — Sin dificultad funcional ni evolución hacia una actitud viciosa: las ortesis no son útiles en estos casos (cuadro III). Limitación Existe una limitación de la amplitud articular, de origen articular, periarticular o musculotendinoso. La exploración clínica, en función de las características de la limitación de amplitud, permite considerar tres tipos de situaciones: — Limitación de amplitud pasiva estricta: corresponde a una inmovilización articular completa, equivalente a una artrodesis, una anquilosis o una retracción capsuloligamentosa o periarticular muy marcada. No es posible realizar ningún página 3

movimiento. La abstención se impone si la articulación ha quedado en posición de función. De no ser así, la cirugía es el único recurso terapéutico. En este caso, las ortesis son totalmente inútiles. — Limitación de amplitud activa: se conserva la movilidad pasiva. Se trata, en la mayoría de los casos, de un déficit motor, sea por parálisis, sea por rotura musculotendinosa. La articulación puede estabilizarse para facilitar las prensiones. La suplencia de la función deficitaria, sea en flexión, sea en extensión u oposición, permite esperar la recuperación espontánea, o bien, el tratamiento quirúrgico. En algunos casos, es inútil intervenir. — Limitación de amplitud pasiva no estricta: corresponde a rigideces articulares, adherencias tendinosas o retracciones capsuloligamentosas y periarticulares más o menos marcadas. La articulación conserva algún grado de movilidad o es potencialmente capaz de moverse. La postura de la articulación en flexión o extensión permite la recuperación parcial o total de la movilidad articular. En algunos casos, es preferible abstenerse de intervenir (p. ej., rigidez de una articulación interfalángica distal [IFD] en extensión) (cuadro IV). Trastornos tróficos Existen lesiones cutáneas o subcutáneas. — Las cicatrices hiperestésicas, las hipertróficas y las cicatrices de quemaduras se pueden prevenir y tratar mediante compresión rígida o elástica. — Los edemas postraumáticos y algunos edemas causados por una disfunción venolinfática se tratan mediante compresión elástica (cuadro V).

Diseño de una ortesis

— Ortesis utilizadas en los casos de sutura de los tendones con las técnicas de Kleinert, Durán o Kleinert invertida. En el caso de los tendones flexores, son ortesis de estabilización de la muñeca en flexión y de limitación de amplitud de la extensión de las articulaciones metacarpofalángicas. En el caso de los tendones extensores, son ortesis de estabilización de la muñeca en extensión. Ortesis de reposo Las ortesis de reposo se utilizan durante la noche en el caso de las manos reumatoides. Sólo excepcionalmente, se llevan durante el día, en los períodos de inactividad, si se produce un brote inflamatorio. Ortesis de recuperación de amplitud En este tipo de ortesis, la tracción ejercida debe ser la menor posible para que el paciente pueda soportarla. El tiempo de tracción se ve condicionado por la incomodidad y el dolor [5, 6]. En general, las ortesis de postura en extensión se utilizan durante la noche y las de postura en flexión durante el día. Lo más conveniente es posicionar las articulaciones en flexión durante 20 minutos a 2 horas durante el día, períodos que pueden repetirse eventualmente, y en extensión durante toda la noche o parte de ella, en función de la tolerancia. Las intolerancias se deben a una realización defectuosa (zona de apoyo incorrecta) o a una tracción excesiva (posible reacción de defensa). Las ortesis de postura en extensión se toleran relativamente bien durante largos períodos de tiempo (hasta 12 horas). Por el contrario, en las ortesis de postura en flexión, es excepcional que el paciente pueda tolerar períodos superiores a 1-2 horas. En consecuencia, es preciso alternar durante el día los momentos de actividad y los de inactividad en los que se utilizará la ortesis. Ortesis de actividad

Tres son los elementos que caracterizan una ortesis: — su modo de acción mecánica: estabilización, limitación de amplitud, postura estática o dinámica, compresión; — su localización anatómica y la posición articular; — sus accesorios específicos facultativos. La prescripción puede precisar la naturaleza de algunos de los materiales utilizados, en función de la localización anatómica, la intensidad del dolor, la fragilidad cutánea o el riesgo alérgico. Esta posibilidad de elección se refiere a los elementos motores de tracción (láminas, cuerdas de piano, gomas elásticas, resortes, etc.), a los medios de sujeción y fijación de la ortesis y, eventualmente, a algunos tipos de materiales termoformables.

Modos de utilización El uso de ortesis depende del objetivo terapéutico. Ortesis de inactividad Se incluyen en este apartado: — las ortesis de tratamiento (Kleinert, escafoides); — las ortesis de reposo (mano reumatoide o tras una inflamación articular); — las ortesis de recuperación de amplitud (postura) en casos de limitación de amplitud no estricta. Ortesis de «tratamiento» Se llevan de manera permanente. — Ortesis alternativas a la inmovilización con yeso. Están indicadas en las inmovilizaciones de larga duración (fractura del escafoides). Son más confortables que los yesos, permiten una cierta utilización de la mano y favorecen la conservación de un buen trofismo. página 4

Cumplen diferentes funciones: estabilizar, limitar amplitudes articulares, suplir y mejorar actitudes gestuales y eliminar eventuales dolores. Deben ser confortables (es decir, no provocar dolores ni roces durante los movimientos) y dejar al descubierto, en la medida de lo posible, las zonas palmares de los dedos y de la palma de la mano, que suelen estar en contacto con los objetos o las herramientas. Deben permitir la máxima movilidad posible de las articulaciones de la mano y de la muñeca y, en función de la patología, acercarse lo más posible a la posición de eficacia máxima (respeto del grado máximo de extensión de la muñeca, de flexión de las metacarpofalángicas (MF) y las interfalángicas (IF) de inclinación radial y cubital). Las ortesis que se llevan durante los períodos de actividad no se realizan sistemáticamente en posición corregida, sino que obedecen a las reglas que imponen el traumatismo y las técnicas quirúrgicas u ortopédicas escogidas. Las ortesis de actividad se llevan fuera de los períodos de reposo. Evolucionan en función de la recuperación muscular y articular; las dimensiones, los materiales y las zonas de apoyo y contraapoyo pueden variar con el tiempo. El tiempo de utilización de una ortesis está condicionado por el tipo de lesiones óseas, ligamentosas o tendinosas, por el desequilibrio muscular y por la naturaleza y el grado de intensidad de las actividades.

Ficha de prescripción Si el diseñador de la ortesis no es el realizador, deberá en ese caso redactar una prescripción detallada, para lo cual puede utilizar una ficha en la que hará constar los datos personales, el diagnóstico, completados con la silueta de la mano (cara palmar, borde cubital, borde radial y cara dor-

Kinesiterapia

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A

B

C

D 3

1 Ejemplo del esquema de prescripción de una ortesis. Las dimensiones de ésta se representan esquemáticamente, al igual que los accesorios y la posición de las articulaciones. Es la ficha de unión entre el prescriptor y el realizador.

4

sal) (fig. 1). En esta silueta, el prescriptor indica los límites de la ortesis y el tipo de abertura. Las posiciones de inmovilización deben precisarse (p. ej., muñeca en extensión de 30°, MF en flexión de 45°, etc.). En el caso de las férulas dinámicas, se indicarán las posturas y también la naturaleza del dispositivo motor y los eventuales accesorios. La ficha de prescripción de una ortesis no sólo constituye una fuente importante de información para el equipo de reeducación, sino que además, al incluirse en la historia clínica del paciente, permite conocer en un momento dado el objetivo mecánico buscado. En los casos complicados, la yuxtaposición de los balances clínicos y de las fichas de prescripción permite ilustrar y valorar, a posteriori, la eficacia del tratamiento físico.

2 Resorte de Allieu-Rouzaud. Ortesis de recuperación de amplitud de extensión de la metacarpofalángica del índice que utiliza como dispositivo motor el resorte de Allieu-Rouzaud®.

3 Perfil bajo con gomas elásticas de Jokari y cuerdas de piano. Ortesis de extensión global de los dedos largos que utiliza como dispositivo motor la goma elástica de Jokari; las metacarpofalángicas se mantienen en flexión de 30°. En el caso del pulgar, abertura de la comisura con una cuerda de piano.

4 Dispositivo motor: lámina de Levame. Ortesis de extensión global de los dedos largos con lámina de Levame.

Reglas que deben respetarse

Realización Elección del material Los materiales se eligen en función de criterios económicos (precio de costo, rapidez de realización) y prácticos (ajuste exacto del molde, rigidez o flexibilidad del producto, autoadherencia, facilidad de acabado y de retoques, comodidad [cualidad esencial que condiciona el uso del aparato], envejecimiento, etc.). Técnicas de realización: dispositivos motores y accesorios Los dispositivos motores —de restitución de energía en la mayoría de los casos— son accesorios que se eligen según las condiciones de las fuerzas a aplicar: posible cuantificación del esfuerzo, fiabilidad, reproductibilidad, facilidad de utilización, etc. Observación: La utilización de resortes o de gomas elásticas requiere la instalación de un pescante y una polea para garantizar la transmisión de los esfuerzos, por lo que se montan en las denominadas ortesis «de perfil bajo»: — resorte de Allieu-Rouzaud [14] (fig. 2); — gomas elásticas de Jokari (fig. 3); — láminas de Levame (fig. 4); — cuerdas de piano (fig. 3); — bandas elásticas.

Preservar la utilización de la mano [7] Para que el paciente pueda seguir usando la mano, es preciso mantener la concavidad de los arcos, respetar los ejes de movilidad normales, permitir una función equilibrada de los músculos sanos, disponer de esquemas de prensión muy prácticos, permitir la máxima movilidad sobre la base de una estabilidad óptima, utilizar los pliegues de flexión y extensión como «fronteras» y alinear el eje de la ortesis sobre el eje anatómico. Evitar presiones localizadas o excesivas Las presiones localizadas, la palidez o las constricciones indican mala circulación capilar. Puede tratarse de situaciones ajenas a la fabricación (piel frágil, p. ej., en el poliartrítico o en el quemado; relieves óseos p. ej., la apófisis estiloides del cúbito), o inherentes a la ortesis: aparato demasiado apretado, sobre todo, si es circular, brazo de palanca demasiado corto o demasiado largo (p. ej., a la altura del codo en las ortesis de antebrazo) y bordes de la ortesis no abiertos hacia afuera. Presiones sobre las estructuras periarticulares La aplicación de fuerzas incorrectas a través de una ortesis mal adaptada puede causar daños suplementarios a una mano ya lesionada o incapacitada. Consecuencia de ello, puede ser la inflamación, el desgaste, o incluso, en ocasiones, una rotura de tejidos [10, 11]. página 5

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5 Ortesis de reposo. Estabiliza la muñeca y los dedos en posición de reposo: la muñeca, recta o en extensión muy discreta; las metacarpofalángicas y las interfalángicas, en flexión discreta. Realizada en material rígido, permite pequeños movimientos.

6 Ortesis de tipo Malick antidesviación cubital. Es una ortesis de

7 Banda antidesviación cubital descrita por Delprat. Circular, se

actividad. La muñeca se estabiliza en discreta inclinación radial; el movimiento de inclinación cubital de las metacarpofalángicas queda limitado por una paleta interdigital.

ajusta sobre las metacarpofalángicas en flexión de 40-60°. Al impedir la inclinación cubital del quinto dedo, estabiliza indirectamente los otros dedos largos. Es una ortesis de actividad.

Utilización y vigilancia Debido a su acción antálgica inmediata, las ortesis de estabilización se utilizan a menudo y de forma correcta. Las ortesis dinámicas plantean mayores dificultades. El usuario debe comprender que los efectos mecánicos del aparato que lleva se han calculado exactamente, son necesarios y resultan eficaces. No deberá nunca, por iniciativa propia, modificar las tracciones cuando éstas le parezcan insuficientes. Así pues, el médico debe tomarse el tiempo necesario para explicar con claridad las peculiaridades de la ortesis. Para conseguir la cooperación del paciente, es preciso que éste: — comprenda el objeto de la ortesis; — reciba instrucciones detalladas sobre la colocación de la ortesis, la importancia de la tracción, si la hubiera, y las circunstancias concretas en que debe llevarla (momentos, duración, períodos, etc.); — esté convencido de que el uso de la ortesis es una de las garantías para el éxito final del tratamiento. página 6

8 Ortesis dinámica de postura antidesviación cubital. Es una ortesis de actividad de tipo «perfil bajo». Estabiliza la muñeca y, por otra parte, recupera individualmente los dedos largos contra la desviación cubital.

Siempre conviene asegurarse de que el paciente ha comprendido la importancia de estos tres puntos. La ortesis debe llevarse a veces durante mucho tiempo; es indispensable entonces realizar controles regulares, porque la situación clínica puede evolucionar rápidamente y obligar a modificar los objetivos de la ortesis. Si los intervalos de control son demasiado largos, incluso en el supuesto de que el paciente estuviera llevando la ortesis correctamente, las

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ORTESIS DE LA MANO

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9 Ortesis de doble grosor de cuero. Se trata de una ortesis realizada sobre un positivo. Consta de dos grosores de cuero separados por una pequeña zona de refuerzo palmar de material termoformable. Estabiliza la muñeca y también la columna del pulgar. Es muy cómoda y, por ello, muy apreciada por los pacientes. Es una ortesis de actividad, la más utilizada en reumatología.

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Ortesis corta de rizartrosis. Estabiliza la trapeciometacarpiana durante los episodios dolorosos de la evolución de la afección. Se realiza de manera que permita el contacto del pulgar con el índice y, eventualmente, con el tercer dedo. Es una ortesis de actividad.

11

Ortesis larga de rizartrosis. Estabiliza la muñeca y la trapeciometacarpiana, y también, en parte, la metacarpofalángica. Es una ortesis de inactividad.

12

Ortesis de parálisis radial. Estabiliza la muñeca en extensión con recuperación de perfil bajo de extensión de las metacarpofalángicas del pulgar y de los dedos largos.

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Ortesis de parálisis cubital, de tipo «lazo». Se trata de una ortesis de limitación de amplitud de extensión de las metacarpofalángicas de los dedos 4º y 5º. Es una ortesis de actividad.

eventuales rectificaciones no se efectuarán en el momento adecuado, lo que puede repercutir en el resultado final. Por otra parte, es imperativo que el paciente acuda a todas las visitas médicas con la ortesis; debe comprender que la visita sin ortesis no es demasiado útil y que ésta es necesaria si se plantean rectificaciones o se requiere incluso un cambio de aparato.

Indicaciones de ortesis en función de la patología En reumatología [8] Ortesis de reposo Se trata de una ortesis de inactividad, indicada en la artritis reumatoide y en la fase aguda de la algodistrofia. Estabiliza la muñeca y los dedos al corregir en parte la inclinación cubital. Llevada por la noche, disminuye el edema, la rigidez articular matinal y los dolores nocturnos. Los dedos no quedan inmovilizados del todo y conservan alguna movilidad. Las ortesis se realizan con la muñeca recta o en extensión discreta de 0 a 20° (fig. 5). Ortesis antidesviación cubital Pueden utilizarse diversos tipos de ortesis: la ortesis de actividad de tipo Malick, que limita la inclinación cubital de cada dedo largo (fig. 6); la banda antidesviación cubital de Delprat [12] (fig. 7), o bien, la ortesis de postura dinámica de «perfil bajo» (fig. 8), que se utiliza preferentemente en el postoperatorio. Ortesis de doble cuero Se trata de una ortesis de cuero realizada sobre un molde positivo. El proceso de realización es prolongado (al menos 2 h). Consta de dos grosores de cuero flexible, reforzados con una capa interna delgada de material termoformable. Sus dimensiones se calculan con precisión según la lesión y la limitación de la amplitud articular del pulgar. El cuero se tolera perfectamente porque es muy confortable (fig. 9). Ortesis de rizartrosis La rizartrosis es un proceso doloroso, frecuente y muy extendido. La estabilización con una ortesis puede aliviar la sintomatología dolorosa y disminuir el consumo de medicamentos. Durante el período álgico, la utilización de una ortesis permite conservar un cierto grado de función y proporciona un relativo confort. Habida cuenta de que la

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Ortesis de parálisis medianocubital. Es una ortesis de limitación de amplitud de extensión de las metacarpofalángicas de los cuatro dedos largos, complementada con una suplencia para la oposición del pulgar, mediante un dispositivo de retroceso por cuerda de piano. Es una ortesis de actividad.

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Tratamiento de la garra cubital: ortesis de estabilización de las metacarpofalángicas en flexión y postura dinámica en extensión de las interfalángicas de los dedos 4º y 5º mediante láminas. Es una ortesis de inactividad.

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Ortesis de estabilización del quinto radio. En este caso, una fractura del extremo distal del quinto metacarpiano, la ortesis estabiliza las dos últimas metacarpofalángicas, pero deja libres las interfalángicas. Esta ortesis se lleva durante 4 semanas y se sustituye a continuación por una ortesis de sindactilia.

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Ortesis de estabilización anterior de la muñeca, realizada con material termoformable grueso. Permite el enrollamiento de los dedos. La columna del pulgar puede dejarse libre o no. Es una ortesis de actividad.

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Técnica de Kleinert.

artrosis evoluciona a lo largo de muchos años, esta ortesis no se lleva de manera permanente, sino tan sólo ocasionalmente, durante las fases álgicas. Se utilizan dos tipos de ortesis: — la ortesis de actividad, que es una ortesis corta, que no limita los movimientos de la muñeca (fig. 10); — la ortesis larga, que estabiliza la muñeca y se lleva durante la noche (fig. 11) o después de una intervención quirúrgica, durante los períodos de actividad. En neurología periférica Ortesis de suplencia — En la parálisis radial —la más frecuente del miembro superior—, la actitud característica es la deformación en cuello de cisne, con pérdida de la extensión de la muñeca y de las MF. La ortesis (fig. 12) estabiliza la muñeca en posición de extensión y abre la mano, extendiendo las MF del pulgar y de los dedos largos. — En la parálisis cubital, la ortesis se utiliza para reducir la posición en garra de los dedos cuarto y quinto. Es una ortesis que limita la amplitud de extensión de estos dos últimos dedos, pero que permite flexionarlos, por lo que es una ortesis de actividad (fig. 13). — En la parálisis medianocubital, la ortesis asocia una limitación de amplitud de extensión de las MF de los dedos largos (para reducir la garra) con una suplencia de separación del pulgar (para paliar la oposición de éste [fig. 14]). Ortesis de postura Cuando a pesar del tratamiento preventivo, se producen retracciones tendinosas y capsuloligamentosas con resultado de rigidez (limitación pasiva no estricta), cabe recurrir a una ortesis de postura dinámica en flexión o extensión, o incluso, en separación de la primera comisura, para recuperar la amplitud articular (fig. 15). página 8

En traumatología Ortesis de estabilización Se utilizan como complemento del tratamiento ortopédico de una fractura, tras un período de inmovilización estricta o en caso de lesiones ligamentosas o articulares (fig. 16). Se prescriben siempre que hay dolor o inestabilidad, para preservar el uso del resto de la mano o del miembro superior. Ejemplo: la ortesis de estabilización palmar de la muñeca (fig. 17). Esta ortesis anterior de estabilización de la muñeca permite una función normal del pulgar y de los dedos largos, pero impide los movimientos de la muñeca. Puede sobrepasar el pliegue de oposición y llegar hasta el primer metacarpiano, en cuyo caso limita los movimientos de la trapeciometacarpiana. También puede terminar de forma aún más proximal, a la altura de la mitad de la primera falange del pulgar, con lo que estabiliza la MF de este dedo. En este último caso, se la utiliza en las secuelas de las fracturas de escafoides.

Kinesiterapia

ORTESIS DE LA MANO

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Ortesis de tipo Kleinert. Previa sutura atraumática de los tendones flexores, ortesis de inmovilización, que mantiene la muñeca y las metacarpofalángicas en flexión. El enrollamiento del dedo se obtiene mediante un dispositivo elástico.

Ortesis de suplencia En los casos de sección tendinosa reparada mediante la técnica de Kleinert, la movilización pasiva del tendón se efectúa varias veces al día durante el período de cicatrización; el movimiento se obtiene por contracción de los antagonistas, en tanto que, para el retorno a la posición de referencia, se utiliza un sistema elástico. Se trata de una ortesis específica, que estabiliza la muñeca en posición de flexión en alrededor de 30° y se prolonga en la mano con una pieza de sostén que mantiene las MF en flexión de aproximadamente 70°. Se fija un dispositivo de retroceso elástico a la altura de la uña para suplir el déficit muscular al forzar el dedo operado en el sentido de la flexión (fig. 18). A continuación, se instala en la ortesis una polea de reflexión, en función de la localización anatómica de la lesión tendinosa: — en el caso de un flexor común profundo o de asociación de un flexor común profundo con un flexor común superficial, la polea se sitúa a la altura del pliegue de flexión de las MF de los dedos largos, en el eje del o de los dedos de que se trate; — en el caso de un flexor común superficial aislado, la polea se sitúa en forma más proximal, en el eje del tubérculo del escafoides; — en el caso del flexor largo del pulgar, la polea se sitúa en la vertiente cubital de la mano. Esta ortesis se mantiene durante 3-4 semanas. Transcurrido este período, se suprime el dispositivo de retroceso elástico y se practica una solicitación activa del músculo flexor. La ortesis se mantiene durante 1 semana más para impedir el estiramiento del tendón flexor reparado (fig. 19). En el caso de los extensores, se utiliza la técnica de Kleinert, pero invertida, con el dispositivo de retroceso elástico en el sentido de la extensión, con la muñeca y las MF en discreta extensión (fig. 18B). Ortesis de recuperación de amplitud Las posturas estáticas consisten en inmovilizar, en posición extrema, una articulación o una serie de articulaciones. Se

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Ortesis de postura en flexión de la metacarpofalángica del pulgar. Estabilización del metacarpiano y tracción por dispositivo de tipo «perfil bajo», en el sentido de la flexión. El paciente utiliza además una compresión de lycra para combatir el edema.

trata en este caso de ortesis de inactividad. Las posturas dinámicas requieren un dispositivo motor: láminas de Levame, cuerdas de piano, gomas elásticas, resortes, etc. Las condiciones de utilización de estas ortesis son variables. Pueden llevarse durante períodos prolongados, o bien, de manera repetitiva durante períodos más cortos. La intensidad de la fuerza de tracción dependerá del origen de la limitación de amplitud, de la tolerancia del paciente y del tratamiento físico complementario. En las posturas digitales, la acción del motor puede ser global o segmentaria. En este último caso, las articulaciones no solicitadas se estabilizan para centrar el efecto del dispositivo motor en una sola articulación (fig. 20). En los quemados Indicaciones de ortesis en función de la fase evolutiva • Antes de la epidermización El riesgo de retracción existe ya desde esta fase. La ortesis inmoviliza estrictamente la mano en la posición en la que se desarrolla el máximo de piel (capacidad cutánea máxima). La ortesis se utiliza de manera permanente fuera de los períodos de curas. • Tras la epidermización La inmovilización en capacidad cutánea máxima se asocia con compresión para prevenir la aparición de cicatrices hipertróficas (fig. 21). La ortesis se lleva de manera permanente hasta que los fenómenos inflamatorios experimentan una regresión. • Secuelas Las cicatrices hipertróficas, fuera de zonas articulares, requieren una compresión reforzada. Las limitaciones de la movilidad articular de origen cutáneo (adherencia - capa cicatrizal) requieren utilizar una ortesis para conseguir los objetivos siguientes: estiramiento de la zona hasta la amplitud máxima, compresión de la zona puesta en tensión, corrección progresiva y modificación de la ortesis en función de los buenos resultados obtenidos. Las limitaciones articulares, de origen articular o muscular, requieren ortesis de postura dinámica. Ortesis [9] • Antes de la epidermización: ortesis en capacidad cutánea máxima — Quemadura de la palma. La ortesis inmoviliza la muñeca en extensión de 60°, las MF en extensión de 20°, las IF en posición recta, los dedos en abducción y el pulgar en el plano de la mano. — Quemadura de la cara dorsal. La ortesis inmoviliza la muñeca en flexión de 20-40°, las MF en flexión de 70-90°, las IF en extensión, los dedos 4º y 5º en sindactilia y el pulgar en página 9

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Ortesis de compresión elástica (manopla de lycra) asociada con una postura de capacidad cutánea máxima, con muñeca y dedos largos en flexión, y separación de la primera comisura.

abducción-oposición, flexión de la MF de 30° y abertura de la 1ª comisura. — Quemadura de la 1ª comisura. La ortesis inmoviliza el pulgar en abducción máxima. — Quemadura circular. La primera medida consiste en adoptar la posición declive por medio de un vendaje orientado que posicione la mano. El vendaje es sustituido por una ortesis cuando el edema experimenta una regresión parcial; la ortesis se irá adaptando progresivamente al volumen de la mano (edema y tipo de vendaje). El tipo de postura se decide en función de la profundidad de las quemaduras (¿su gravedad es equivalente en la palma y en el dorso de la mano?) y también de la localización de las mismas con respecto a las articulaciones. Para la inmovilización, se utiliza una ortesis de tipo «quemadura de la cara dorsal» cuando el riesgo es menor en la cara palmar, e inversamente. Cuando la gravedad de las quemaduras dorsales y palmares es equivalente, el yeso circular permite inmovilizar estrictamente todas las articulaciones lo que reduce los fenómenos inflamatorios locales. Es un producto bien tolerado que puede dejarse colocado varios días (con un vendaje adaptado), con lo cual se reduce la frecuencia de las curas diarias. La posición de inmovilización es la siguiente: muñeca en flexión de 20-40°; dedos largos: MF en flexión de 70-90°, IF en posición recta; pulgar: abertura de la 1ª comisura, abducción-oposición y flexión máxima de la MF.

— Quemadura de la 1ª comisura. Dentro de la ortesis anterior, se añade una compresión por molde corregido de la cicatriz o por introducción de plástico o goma espuma. — Quemadura circular. Deben realizarse valoraciones regulares de la evolución cutánea y de las eventuales limitaciones de amplitud para modificar, en caso necesario, las características de la ortesis: — mantenimiento de la inmovilización con yeso, con un modelado muy ajustado a la piel, para iniciar la compresión de las cicatrices; — cambio del yeso por una ortesis de inmovilización termoplástica, manteniendo la amplitud previa, asociada con una manopla de compresión. • Secuelas En caso de hipertrofia fuera de una zona articular, la ortesis de compresión debe reforzarse con un accesorio de plástico o de goma espuma en las zonas afectadas y con un apoyo reforzado de la cicatriz, ejerciendo una presión en ella con el material de la ortesis. — En caso de retracción cutánea, la ortesis es similar a la utilizada a título preventivo, pero la postura se realiza de acuerdo con la amplitud máxima restante. La ortesis debe comprimir la cicatriz estirada y habrá que corregirla o cambiarla cada vez que se obtenga un buen resultado de amplitud. — En caso de limitaciones de la movilidad articular, lo más conveniente es utilizar ortesis de postura dinámica.

• Epidermización adquirida: ortesis en capacidad cutánea máxima + compresión

Técnica de realización

— Quemadura de la palma. La ortesis anterior se completa con una cúpula palmar de compresión.

Con patrón

— Quemadura de la cara dorsal. La compresión se obtiene utilizando una manopla de tejido elástico. página 10

El patrón es «un modelo de papel realizado a la medida de una persona». Se trata de un método sencillo y riguroso, práctico para el terapeuta experimentado, confortable para

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Las ortesis de la muñeca y de la mano se realizan a partir de los siguientes cuatro módulos básicos: A. Palmar: ortesis palmar antibraquiometacarpiana. B. Dorsal: ortesis dorsal antibraquiometacarpiana. C. Radial: ortesis radial carpometacarpiana. D. Manopla: manopla carpometacarpiana. Se realiza primero un patrón a partir de la silueta, sobre el cual se recortará posteriormente el material.

Ejemplo de combinación de dos módulos, el palmar y el radial, para estabilizar la muñeca en una lesión del compartimiento radial del carpo.

el paciente y pedagógico para los inexpertos. Por parte del realizador, requiere la capacidad de imaginarse la ortesis en los tres planos espaciales antes de plasmarla en el papel en un solo plano. El proceso de realización implica dibujar el contorno de la mano en una hoja de papel, localizar los puntos de referencia morfológicos, trazar el contorno del patrón y, luego hacer la prueba después de haber recortado el patrón de papel y haberlo reproducido en el material termoformable.

La práctica enseña que casi todas las ortesis de la mano y de la muñeca pueden incluirse en cuatro grandes «familias»: palmares, dorsales, radiales o circulares. Así pues, existen cuatro grandes tipos de patrón para la fabricación de los módulos básicos de estas ortesis: — El módulo palmar (fig. 22A) para estabilizaciones estrictas de la muñeca y para ortesis dinámicas con tracción en flexión. Este módulo resiste bien las deformaciones que provocan los accesorios y el dispositivo motor. — El módulo dorsal (fig. 22B), que libera la palma de la mano para las prensiones. La estabilización de la muñeca es más relativa. También se utiliza para las tracciones en extensión. — El módulo radial (fig. 22C) para las ortesis de aplicación al primer radio. — La manopla (fig. 22D) para ortesis del pulgar y de los dedos largos. La ortesis es circular para evitar el riesgo de pliegues o aberturas. En el caso de las ortesis dinámicas, los accesorios pueden colocarse en las caras palmar o dorsal (fig. 22A, B, C y D). En la práctica, es posible asociar dos módulos en función de las indicaciones: por ejemplo, combinar los módulos palpágina 11

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ORTESIS DE LA MANO

mar y radial para estabilizar una muñeca en caso de lesión del compartimiento radial del carpo (fig. 23). Con positivo Esta técnica se utiliza, sobre todo, para realizar ortesis de cuero (artritis reumatoide). Sin patrón — Aislamiento de la piel con respecto al material termoformable por medio de un manguito de tejido de punto. — Determinación de la longitud de material necesario: — para una ortesis corta: perímetro de la mano; — para una ortesis larga: el material se utiliza en el sentido de la longitud. — El orificio de paso del pulgar se determina con precisión. — Se requieren, en ocasiones, distintos grosores de material. — Recortes y acabado, colocación de una cinta con ayuda de tela adhesiva. — Colocación del cierre adhesivo.

La variedad de los materiales termoformados y las cualidades de los mismos han permitido mejorar las condiciones de fabricación de las ortesis. Para salir del mero conocimiento empírico, los equipos especializados han definido una serie de reglas, hoy en día aceptadas por casi todos los grandes centros. Estas reglas se refieren al diseño, la realización, la prescripción, la utilización, la supervisión y el mantenimiento de las ortesis. Queda un pequeño lugar para las ortesis en serie y quedan también por determinar las limitaciones de las ortesis artromotoras, que representan el nexo entre las ortesis habituales y la kinesiterapia [2, 3].

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: XÉNARD J., GABLE C., GALAS J. M., PÉTRY D., GAVILLOT-BOULANGÉ C., BELTRAMO F., BERNARD J. et ANDRÉ J. M. – Orthèses de la main. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-161-C-10, 1994, 12 p.

Bibliografía

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Kinesiterapia

Actualidades

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-170-B-10

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Sillas de ruedas B Guillon I Laffont

Resumen. – La silla de ruedas es un medio de ayuda técnica en plena evolución del que existen muy diferentes modelos (manuales, eléctricos, deportivos, verticalizadores, etc.). En este artículo se describe en primer término el esquema de una silla de ruedas tradicional, distinguiendo las principales categorías. Luego se trata brevemente la propulsión (fisiología, consejos) y los criterios de elección. En el recuadro final se aclaran ciertos puntos sobre la accesibilidad, los cojines y los numerosos tipos de ruedas. Por último, se formulan algunas recomendaciones. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: silla de ruedas, propulsión de las sillas de ruedas, paraplejía, hemiplejía.

Introducción La primera representación conocida de una silla de ruedas, proveniente de la China, data del año 525 después de JC [15]. Mucho tiempo después, Felipe II de España, quien padecía de gota dolorosa, utilizó en 1595 el primer sillón de ruedas confortable, equipado con respaldo y apoyapiés de inclinación variable. A causa de una fístula, Luis XIV tuvo que desplazarse desde 1686 en lo que habría de convertirse en su roulette. La propulsión de todos estos aparatos era llevada a cabo por otra persona. En 1650, Faifler, un relojero alemán parapléjico, fabricó una especie de velocímano de tres ruedas (fig. 1) accionado por manivelas que movilizaban mediante un engranaje la rueda delantera. Gracias a este aparato, por primera vez la persona minusválida pudo desplazarse de manera autónoma. Cabe considerarlo un antepasado de la voiturette con volante concebida por Poirier entre las dos guerras mundiales, que tras una notable renovación dio origen a los triciclos de tracción manual actuales (fig. 2). A fines del siglo XIX, la fabricación de las sillas de ruedas aprovechó las mejoras de la bicicleta (rayos de acero, rue-

Bruno Guillon : Kinésithérapeute, service aide au choix du fauteuil roulant, institut Garches. Isabelle Laffont : Médecin des Hôpitaux, unité de médecine physique et réadaptation Widal 1. Hôpital Raymond Poincaré, 104, boulevard RaymondPoincaré, 92380 Garches, France.

1 Velocímano de Faifler.

2 Triciclo de tracción manual. das revestidas con caucho). A partir de la guerra de 1914-1918 se empezaron a construir las sillas de ruedas con tubos unidos mediante placas metálicas sobre las que se apoyaban los cojines. En 1933, los estadounidenses Everest y Jennings concibieron una silla revolucionaria que ofrecía dos grandes ventajas: al ser poco voluminosa pasaba fácilmente por espacios estrechos, pero además era plegable, de manera que podía cargarse en el automóvil.

De ahí en adelante, los avances tecnológicos de las sillas de ruedas provinieron sobre todo del ámbito deportivo. A partir de 1945, Guttman organizó en Inglaterra las primeras competiciones de carrera, baloncesto y esgrima en silla de ruedas para pacientes del hospital de Stoke Mandeville. Estos deportes constituían un excelente complemento de la rehabilitación. El perfeccionamiento de los modelos está en relación con las incesantes mejoras tecnológicas. Los nuevos materiales, la regulación del centro de gravedad, el retorno al chasis rígido, la inclinación de las ruedas traseras y la rueda delantera única fueron incorporándose progresivamente a las sillas de ruedas de uso común. La silla de ruedas con propulsión eléctrica está actualmente en plena expansión. Sus últimas mejoras son el mando electrónico (en lugar del eléctrico), la ergonomía del proceso de desarmado en los modelos pequeños, las posiciones multifuncionales en los modelos más perfeccionados y el desarrollo de las interfaces de conducción. En el futuro se mejorarán probablemente los sistemas de asistencia a la conducción [12].

Descripción

(fig. 3)

SILLAS DE RUEDAS LIVIANAS Y PLEGABLES

Son las más utilizadas. Por lo general están construidas con aluminio y pesan entre 13 y 17 kg. Esta levedad con res-

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3 Silla de ruedas tradicional. 1. Empuñadura para propulsión por otra persona; 2. respaldo; 3. palanca para inclinar la silla hacia atrás (otra persona); 4. gran rueda trasera; 5. pasamanos; 6. pequeña rueda delantera; 7. apoyapiés (pescante, paleta); 8. sostén para las piernas; 9. freno; 10. asiento; 11. apoyacodos y apoyabrazos.

Sillas de ruedas

4 Silla de ruedas liviana tradicional.

Salvo excepción, estas sillas brindan poca o ninguna autonomía fuera del domicilio o cuando existen obstáculos (cuesta, acera). Eventualmente, se puede evaluar si conviene elegir una silla con propulsión eléctrica. De lo contrario, se distinguen los tres siguientes modos de propulsión.

■

■

5 Silla de ruedas liviana perfeccionada.

Doble pasamanos (figs. 10, 11)

Dos pasamanos en el mismo lado permiten accionar una u otra rueda de manera independiente. Este modelo, fácil de empujar por otra persona, requiere que el paciente conozca bien su funcionamiento y que tenga suficiente fuerza del lado sano, condiciones que reducen su utilidad.

(fig. 5)

2

Es una silla muy útil durante la fase inicial de la rehabilitación, pero poco maniobrable en el interior y difícil de empujar por otra persona en el exterior. A menudo se necesita contar con otra silla para las salidas. ■

Modelos más perfeccionados

Tienen un asiento a medida, un multipalier en las ruedas traseras y numerosos accesorios optativos. Son caros, pero sólidos y de buena calidad. En dos estudios estadounidenses [9, 11] se señaló su superioridad general con respecto a los modelos livianos de tipo tradicional. Sin embargo, con un equipamiento equivalente no son más livianos que los anteriores, y si están mal regulados pueden resultar peligrosos (riesgo de caída hacia atrás): — a medida, con anchura, profundidad del asiento y altura del respaldo moduladas de a 2 cm; — multipalier (fig. 6) que permite modificar la posición de las ruedas traseras a partir de tres regulaciones: — la regulación de la altura sirve para cambiar la inclinación de la parte posterior del asiento (a fin de volverlo más cómodo) y modificar el centro de gravedad. El cambio de inclinación del asiento entre las rue-

Sistema de palanca pendular (fig. 9)

Tipo clásico tradicional

— Ventaja: precio y comodidad similares a los de los antiguos modelos de acero (cf. infra); — Inconvenientes: menos resistentes que los modelos de acero o que los modelos livianos más perfeccionados (cf. infra).

— la inclinación de las ruedas traseras (más separadas abajo que arriba) mejora el giro alrededor del eje vertical (fig. 7). Muchos autores, entre los que se cuentan Boninger et al [5] y Tomlinson [25], estudiaron estas diferentes regulaciones, aún poco conocidas y poco utilizadas a causa de la lentitud de las modificaciones, pero esenciales para los pacientes que se desplazan solos; — numerosos accesorios optativos: apoyapiés, apoyacodos, características de las ruedas traseras y delanteras (diámetro variable, neumáticos o gomas macizas), pasamanos (aluminio, acero inoxidable, titanio, antideslizante, con salientes), protecciones para los dedos, colores, etc. SILLAS DE RUEDAS PARA PACIENTES HEMIPLÉJICOS (fig. 8)

pecto a los antiguos modelos de acero facilita la carga en el automóvil pero, a diferencia de lo que suele creerse, casi no influye en la calidad del rodar [14], que depende principalmente de las regulaciones de la silla en los modelos más perfeccionados (cf. infra). ■

Kinesiterapia

■

6 Multipalier de las ruedas traseras en una silla de ruedas liviana perfeccionada.

das traseras modifica la posición de los miembros superiores sobre los pasamanos y, por ende, la calidad de la propulsión, que depende del grado de flexión del codo (ideal: de 100 a 120°) [26]; — la posibilidad de llevar hacia adelante las ruedas traseras mejora el rodar [20] y facilita las maniobras en dos ruedas, pero aumenta el riesgo de caída hacia atrás;

Asiento bajo (fig. 12)

Se puede bajar el asiento de una silla clásica, que el paciente propulsa con la mano y guía con el pie. Este modelo, fácil de empujar por otra persona, constituye una elección aceptable. Se ha de colocar un cojín adecuado (por ejemplo, de espuma viscoelástica) para evitar que la pelvis se deslice hacia adelante. SILLAS DE RUEDAS DE GRAN COMODIDAD (fig. 13)

La persona se siente mejor sostenida por el asiento y el respaldo, que son rígidos y envolventes. Pueden fijarse diversos accesorios con facilidad, como

Sillas de ruedas

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Los modelos con una rueda delantera única facilitan aún más la rotación (por ejemplo, para jugar al tenis).

7 Inclinación de las ruedas traseras.

SILLAS DE RUEDAS PARA NIÑOS

10 Silla de ruedas con doble pasamanos para personas hemipléjicas.

11

Propulsión de una silla de ruedas con doble pasamanos.

8 Silla de ruedas para personas hemipléjicas.

9 Silla de ruedas con palanca pendular para personas hemipléjicas.

los destinados a calzar el tronco. En los mejores modelos se puede reclinar el conjunto asiento-respaldo-apoyapiés. Con estos sistemas de reclinación se trata de respetar la fisiología articular [1]. SILLAS DE RUEDAS PLEGABLES TRADICIONALES O ESTÁNDAR

(fig. 14) Están construidas con acero y pesan entre 19 y 23 kg. SILLAS DE RUEDAS DEPORTIVAS

(fig. 15) Puntos específicos: — chasis rígido no plegable, resistente y liviano (escasa inercia);

Existen las mismas categorías antes enumeradas, pero en tamaños adecuados para los niños. La elección de una silla de ruedas infantil rara vez puede ser perfecta, ya que el crecimiento es variable en cada niño. Previendo el crecimiento estatural, que por lo general es más rápido que el crecimiento ponderal, se debe elegir un asiento más profundo que lo necesario y compensarlo temporalmente con un cojín en el respaldo. Para calcular el ancho es importante tomar en cuenta si el niño lleva aparatos en el muslo y la pierna, que aumentan considerablemente la dimensión transversal de la pelvis. Las sillas evolutivas no son plegables, para posibilitar la extensión del chasis a lo ancho y a lo largo. Cuando el niño crece, aumenta de peso y se vuelve más activo, por lo que necesitará una silla de ruedas más grande. Esta última, que debería ser más resistente, en realidad es más frágil. Lo ideal sería poder cambiar de material una vez al año con el fin de respetar la morfología de los niños. La silla de ruedas casi nunca resulta adecuada para los niños instalados en un corsé-asiento, menos aún cuando impone la abducción de las caderas. Los apoyapiés desplazados hacia afuera pueden resultar útiles, pero la escasa profundidad del asiento siempre plantea un problema difícil de resolver en los niños pequeños. Los chasis rodantes en los que se adapta una pieza pélvica moldeada, descritos más abajo, aportan una solución eficaz, aunque los padres suelen rechazarlos a causa de su aspecto antiestético. SILLAS DE RUEDAS ELÉCTRICAS

12 Silla de ruedas con propulsión podálica.

— ruedas sumamente inclinadas: mejor movilidad giratoria, protección de las manos en caso de choque, propulsión fisiológica que respeta el valgo del codo. Aumenta el ancho total de la silla. Los pacientes parapléjicos, y aun los tetrapléjicos, utilizan cada vez más este tipo de silla en la vida cotidiana, aunque con una menor inclinación de las ruedas. Debe estudiarse el modo de carga en el automóvil, porque estas sillas no se pliegan y es imprescindible desmontar las ruedas. Por lo demás, ofrecen numerosas ventajas: solidez, excelente rodar, comodidad (respaldo regulable en altura e inclinación para una mejor adaptación).

Se conducen con un joystick. Si el paciente circula por espacios públicos puede necesitar un seguro contra terceros. Todas las sillas de ruedas eléctricas se programan con una consola informática (optativa) que permite regular la velocidad, la aceleración y la desaceleración, adaptándolas a las necesidades de cada persona. Los motores eléctricos tienen entre 100 y 450 W de potencia y funcionan con una tensión de 24 V. Se alimentan con dos baterías de 12 V montadas en serie, que son pesadas (de 10 a 20 kg cada una) y deben recargarse periódicamente (en caso de uso intensivo, todas las noches durante no menos de 10 horas). Todas las sillas de ruedas eléctricas traen un cargador que se conecta a la red. Existen dos tipos: con chasis plegable y con chasis fijo. 3

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13 Silla de ruedas de gran comodidad.

18 Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo. — Gran autonomía (de 20 a 50 km) y resistencia. Para transportar esta silla se necesita un vehículo especialmente equipado (tipo familiar con bandeja o rampa de carga), porque es pesada (100 kg, término medio) y voluminosa (dimensiones exteriores mínimas: 64 x 115 cm). ■

Adaptaciones particulares

Interfaz de mando

14 Silla de ruedas plegable tradicional de acero.

16 Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable.

17

Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable (desmontada).

Otras funciones

bles, apoyabrazos con varias regulaciones, eventualmente apoyacabeza y apoyapiernas). — Comodidad: asiento más ergonómico, con mejor regulación. Puede contar con un sistema de posiciones múltiples (reclinación eléctrica del asiento, del respaldo, de los apoyapiernas) y con funciones de elevación (lift) o de verticalización. Gracias a las versiones más elaboradas (silla de ruedas eléctrica multifuncional, con asiento elevable, verticalizable y reclinable hacia adelante) algunos pacientes con miopatías de la cintura o distrofia de Steinert, capaces de caminar pero no de salir de la silla, consiguen ponerse de pie.

Algunos sistemas ofrecen un mando de elementos del ambiente integrado en el joystick. Además de la propulsión de la silla, el joystick controla las funciones de inclinación del asiento, apertura de puertas y ventanas de la habitación, televisión, etc. También sirve para manejar el ordenador (sustituye al ratón). Aunque tales instrumentos existen desde hace mucho tiempo, no se desarrollan por su alto precio y por la relativa complejidad de su utilización. En los próximos años es probable que aparezcan sistemas de asistencia para la conducción. Se han estudiado varios prototipos que integran diferentes niveles de asistencia [22, 24], pero todavía no se comercializan. Pese a que alcanzaron un alto grado de desarrollo, tampoco se comercializan aún los sistemas de

15 Silla de ruedas deportiva. ■

Silla de ruedas eléctrica con chasis plegable (figs. 16, 17)

— Son compactas y a veces menos voluminosas que las sillas manuales. — Se desmontan con mayor o menor facilidad según los modelos. — No son más cómodas que las sillas manuales. — Tienen una autonomía relativa (de 10 a 15 km). ■

Silla de ruedas eléctrica con chasis fijo (fig. 18)

Por lo general brindan posibilidades de adaptación (asiento y respaldo reclina4

— Mando por joystick mediante una tablilla, con el mentón (el más común), e incluso con el pie (menos frecuente). — Mando occipital o mediante soplo. — Mando por mini-joystick e iso-joystick (útil en las enfermedades neuromusculares [10]), joystick «resistente», o por pad. — Mando con un dispositivo sin fin y diferentes opciones. — Los mandos vocales o por la mirada (eye gaze), que se utilizan en los ordenadores todavía, están en fase experimental y carecen de suficiente fiabilidad para el manejo de sillas de ruedas.

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detección de obstáculos (rayos infrarrojos o ultrasonidos), que corresponden al primer nivel de asistencia. Existe una clientela potencial [12], pero los industriales no se arriesgan a fabricarlos sin tener garantías en cuanto a la financiación (por parte de los pacientes o de los servicios públicos). MOTORES ELÉCTRICOS PARA APLICAR A SILLAS DE RUEDAS MANUALES (figs. 19, 20, 21, 22)

Son dispositivos de propulsión eléctrica para sillas de ruedas manuales, verticalizadoras o no. En principio, estos motores se fijan a cualquier silla de ruedas manual. Tienen menor autonomía, potencia y resistencia que una verdadera silla de ruedas eléctrica, pero permiten ahorrar peso, con lo que se facilita su transporte. Recientemente ha aparecido un producto diferente: la «asistencia a la propulsión de la silla de ruedas manual». Se controla con los pasamanos (y no con un joystick), lo que supone la movilidad de los miembros superiores. En los últimos modelos, al ejercer una fuerza sobre los pasamanos se activan unos sensores que multiplican la energía transmitida por el paciente. Los motores, situados en los cubos de las ruedas, están conectados a una batería. De esta forma se facilitan los desplazamientos, especialmente en los trayectos largos o en pendiente, se reducen las solicitaciones fisiológicas creadas por la propulsión [8] y se modera el esfuerzo. Este accesorio tiene el inconveniente de aumentar el peso de la silla, dificultando su transporte en automóvil.

22 Ruedas traseras con motor de asistencia eléctrico. 19

Silla de ruedas manual con dispositivo de propulsión por motor eléctrico.

23 Scooter eléctrico. 20

Silla de ruedas manual con dispositivo de propulsión por motor eléctrico (desmontada).

SCOOTERS ELÉCTRICOS, CONDUCCIÓN CON MANILLAR

(fig. 23) Estos productos están especialmente indicados para pacientes que son capaces de marchar de modo autónomo en el interior, pero que necesitan una silla de ruedas para sus desplazamientos exteriores. COCHECITOS, CHASIS PARA PIEZAS PÉLVICAS MOLDEADAS Y SILLAS DE EMPUJAR (figs. 24, 25, 26, 27, 28)

Están destinados a pacientes tetrapléjicos funcionales (con importante discapacidad cerebral o poliminusválidos, tetrapléjicos graves o pacientes con importantes secuelas de poliomielitis o patologías neuromusculares). Ofrecen varias ventajas con respecto a los modelos tradicionales: — son compactos (ruedas traseras de pequeño diámetro), lo que facilita el ingreso a lugares poco accesibles;

24 Cochecito-silla simple.

21

Silla de ruedas manual con ayuda eléctrica para la propulsión.

— evitan el riesgo de que los dedos queden atrapados con las ruedas grandes (poliminusválidos, pacientes atetósicos graves);

— tienen un ancho total razonable (niños sentados sobre una pieza pélvica moldeada); — evitan los problemas de los apoyapiés inadecuados en los chasis para piezas pélvicas moldeadas); — los cochecitos pequeños son livianos y sus modelos más elaborados brindan mayor comodidad (asiento y respaldo reclinables). 5

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27 Chasis rodante para pieza pélvica moldeada.

lesión medular abarca varios parámetros [2]: el nivel lesional, el estado físico y la habilidad motora, las cualidades mecánicas de la silla y sus posibilidades de adaptación (regulaciones y accesorios).

25 Cochecito multirregulable evolutivo.

■

28 Silla de empujar.

26 Cochecito multirregulable evolutivo.

SILLAS DE RUEDAS VERTICALIZADORAS (figs. 29, 30)

Existen tres grandes tipos: — sillas de ruedas con propulsión manual y verticalización manual asistida; — sillas de ruedas con propulsión manual y verticalización eléctrica; — sillas de ruedas eléctricas con verticalización eléctrica. Las sillas de ruedas verticalizadoras son muy útiles para prevenir anomalías ortopédicas de los miembros inferiores (equino de los tobillos, flessum de las caderas o las rodillas), especialmente en los niños con enfermedades neuromusculares graves. Todavía no se ha probado su eficacia terapéutica en otros ámbitos (prevención de las escaras y de la osteoporosis sublesional, mejoría del tránsito intestinal, etc.). Un trabajo reciente sobre pacientes con traumatismos medulares [27] se presta a discusión por la falta de rigor en su análisis de las publicaciones y en el cuestionario de satisfacción (los pacientes motivados para verticalizarse tien6

den a destacar las ventajas de este modelo de silla). En otro estudio en el que se incluyó una población de 60 pacientes (30 de ellos eran controles), el mismo autor encontró una disminución significativa del índice de hospitalizaciones entre los pacientes con lesiones medulares que se verticalizan al menos una hora y media por día en una silla de ruedas equipada con el mecanismo adecuado. Aunque todavía no se han demostrado tales ventajas, es indudable que estas sillas de ruedas, más aún su versión totalmente eléctrica, posibilitan la bipedestación y la marcha en algunos pacientes incapaces de incorporarse solos (miopatías de la cintura, etc.). Por otra parte, la posibilidad de verticalizarse sin recurrir a otra persona puede aportar un beneficio psicológico considerable.

Propulsión FISIOLOGÍA DE LA PROPULSIÓN EN EL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

La fisiología de la propulsión de la silla de ruedas en un paciente con

Ciclo de propulsión

Se descompone en una fase de empuje (manos en contacto con los pasamanos) y una fase de retorno de los miembros superiores. La fase de empuje representa aproximadamente el 33 % de la duración del ciclo, proporción que disminuye a medida que aumenta la velocidad. Por lo general, los pacientes parapléjicos utilizan una técnica de propulsión llamada «circular»: el miembro superior inicia el movimiento con el codo en flexión y el hombro en extensión-rotación interna, para terminar la fase de empuje con el codo en extensión y el hombro en flexión-rotación externa. Los deportistas utilizan una técnica que consiste en imprimirles a los pasamanos movimientos rápidos de empuje vertical. Las personas tetrapléjicas, y en particular las que carecen de tríceps, tienen una técnica muy diferente de la de las parapléjicas: inician la fase de propulsión utilizando los flexores del codo y la terminan «empujando» los pasamanos con el deltoides anterior en cadena cerrada. Desde el punto de vista articular, las amplitudes de hombro solicitadas durante un ciclo de propulsión varían entre 20 y 60° de abducción y entre 0 y 40° de extensión [4, 21]. El codo se halla solicitado entre 90 y 140° de flexión. La exigencia es particularmente intensa en el deltoides, el pectoral mayor, los músculos del manguito de los rotadores, el bíceps braquial y el tríceps braquial [23]. El músculo supraespinoso trabaja durante casi todo el ciclo de propulsión, lo que explica la alta frecuencia de las tendinopatías

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29 Silla de ruedas manual con verticalización manual asistida.

normal en un terreno liso y regular sin obstáculos representa aproximadamente 200 J/m [3, 13, 14]. Este valor, cercano al de la marcha (150-220 J/m), aumenta cuando aparecen otras exigencias (velocidad, pendiente, superficies irregulares, obstáculos). Cuanto más alto es el nivel de la lesión neurológica, mayor es el gasto energético y más rápidamente alcanza el paciente su VO2 máx. En el paciente tetrapléjico, la técnica de propulsión costosa y la baja VO2 máx limitan rápidamente el uso en el exterior de una silla de ruedas manual, más aún debido a que algunos accesorios (respaldo alto, apoyacodos, etc.), que serían innecesarios para un paciente parapléjico, incrementan el peso total.

30

Silla de ruedas eléctrica con verticalización eléctrica. ■

del manguito de los rotadores en esta población. ■

Rendimiento mecánico

Las características mecánicas y musculares de la propulsión dependen en gran medida de las regulaciones de la silla [5, 14, 16, 20, 25, 26]. El rendimiento de una silla liviana de alta calidad y bien regulada puede ser un tercio superior al de un modelo tradicional [7]. El rendimiento mecánico de una silla de ruedas manual (energía suministrada por el paciente referida al desplazamiento efectivo de la silla) es bastante bajo, del orden del 10 % [2]. ■

Coste energético

En los pacientes con lesiones medulares, se estima que el consumo máximo de oxígeno (VO2 máx) es la mitad del de las personas válidas [2]. Tal diferencia se incrementa con la altura de la lesión neurológica. Aumentando el volumen muscular de los miembros superiores y las capacidades cardiorrespiratorias mediante un nuevo entrenamiento al esfuerzo pueden mejorarse los resultados. El coste energético de la propulsión de una silla de ruedas manual a velocidad

Entrenamiento al esfuerzo

Los pacientes pueden prepararse para utilizar la silla de ruedas en el exterior mediante las técnicas de rehabilitación tradicionales y la práctica regular. Además, los recientes triciclos de tracción manual ofrecen interesantes perspectivas. Janssen [17] mostró su utilidad para el entrenamiento aeróbico de las personas tetrapléjicas o parapléjicas poco deportistas, dado que al tener mejor rendimiento mecánico que la silla de ruedas, posibilitan un mayor aumento de la frecuencia cardíaca y de la potencia desarrollada por el paciente.

reducen mucho el avance (entre el 30 y el 100 %, según los modelos). — En cambio, se recomienda utilizar gomas macizas en las ruedas delanteras, ya que mejoran la función de «pivote» y aligeran la movilidad giratoria. — La inclinación de las ruedas traseras (mayor separación abajo que arriba) mejora el giro de la silla en torno al eje vertical. Aunque dicha inclinación sea leve (1 o 2°) para no aumentar demasiado la anchura total de la silla, facilita la compensación de las pendientes transversales (por ejemplo, la tendencia a desviarse hacia la calzada cuando se circula por la acera). ■

«Dos ruedas» (fig. 31)

Circular «en dos ruedas» consiste en mantenerse en equilibrio sobre las ruedas traseras, situando el centro de masa en la vertical que pasa por el eje de ellas. Esta habilidad tiene varias ventajas: — En los modelos más perfeccionados, permite adelantar las ruedas traseras hasta una posición de inestabilidad aceptable, con lo que se facilita la propulsión. La disminución del gasto energético del paciente preserva sus hombros, más aún por cuanto la inestabilidad de la silla obliga a propulsarla con suavidad (arrancando bruscamente se corre el riesgo de caer hacia atrás).

FACTORES QUE CONDICIONAN LA MANIOBRABILIDAD Y LA CALIDAD DEL DESPLAZAMIENTO

— El avance del eje de las grandes ruedas traseras mejora notablemente el rodar de la silla, pero la vuelve más inestable [5, 14, 20, 23, 25]. El paciente debe encontrar la mejor solución posible entre movilidad y estabilidad. — Deben inflarse suficientemente los neumáticos de las grandes ruedas traseras. Se ha de prever un inflador adecuado (cf. infra). — En las ruedas traseras conviene evitar las gomas macizas, que suprimen el riesgo de que la rueda se pinche pero

31 Descenso de una acera en dos ruedas. 7

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Además, al disminuir el volumen de la silla por el avance de las ruedas traseras, aumenta su maniobrabilidad en los espacios reducidos. — El andar en dos ruedas también sirve para aprender a salvar obstáculos (aceras o circulación por un suelo con irregularidad). No obstante, debe recordarse que subir a una acera con una silla de ruedas inestable resulta más riesgoso que hacerlo con una silla común, y requiere una mejor técnica. Recientemente, Kirby [19] estudió un sistema antibáscula novedoso que permite maniobrar en dos ruedas sin riesgo de caer. Si se confirmara su eficacia, dicho sistema aportaría un progreso considerable al uso de la silla de ruedas manual.

Criterios de elección

Cuadro I. – Algunas recomendaciones para escoger la silla de ruedas según la enfermedad del paciente. Hemiplejía

La silla de ruedas liviana, con asiento bajo, es una posibilidad razonable.

Personas de edad avanzada

Tercera edad: una silla de ruedas liviana, medianamente perfeccionada, suele resultar satisfactoria. Cuarta edad: silla sumamente cómoda empujada por otra persona.

Esclerosis en placas y otras enfermedades neurológicas evolutivas

Cuadro poco evolutivo: silla de ruedas liviana, muy perfeccionada, propulsada por el paciente. Cuadro evolutivo: — silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada (fácil de transportar y de empujar), eventualmente con respaldo reclinable (comodidad); — para obtener una real autonomía a menudo es necesario prescribir una silla de ruedas eléctrica.

Pacientes amputados

Silla de ruedas liviana medianamente perfeccionada con ruedas traseras desplazadas hacia atrás para evitar el riesgo de vuelco de espaldas; eventualmente, respaldo reclinable.

Pacientes parapléjicos

Necesidad de una silla de ruedas muy perfeccionada, a medida, con multipalier en las ruedas traseras, o aun de una silla de ruedas deportiva.

Pacientes tetrapléjicos (según el nivel de la lesión y su carácter más o menos completo)

El mismo tipo de silla de ruedas que para las personas parapléjicas, con algunos accesorios suplementarios (pasamanos antideslizantes, prolongación del mando de freno, dispositivo antibáscula); o bien una silla de ruedas eléctrica, preferentemente con asiento adaptado y reclinaciones eléctricas (asiento, respaldo, apoyapiernas)

PATOLOGÍA

En el cuadro I se presentan algunas patologías corrientes y las principales orientaciones para escoger una silla en cada caso. TIEMPO QUE EL PACIENTE PASA EN LA SILLA

Se elegirá una silla completamente diferente según que el paciente la necesite como ayuda ocasional o para permanecer en ella todo el día. — Si el paciente pasa el día en la silla de ruedas debe tomarse todo el tiempo necesario para ponerla a prueba, a fin de elegir un modelo suficientemente cómodo. A menudo se comete el error

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de escoger la silla basándose únicamente en las dimensiones. Si la vivienda del paciente es demasiado estrecha conviene instarlo a que se mude a otra más amplia, donde pueda circular con el modelo de silla más adecuado. — A la inversa, una silla auxiliar (sólo para salidas al exterior o trayectos largos) debe ser liviana y fácil de instalar en el automóvil.

MODO DE PROPULSIÓN

Se debe evaluar si el paciente se desplaza solo o si por lo general necesita que lo empuje otra persona. En el primer caso conviene elegir una silla muy perfeccionada (a medida, con multipalier de ruedas traseras cuidadosamente regulado). En el segundo caso, una silla más simple puede resultar perfectamente satisfactoria, ya que su peso no es mayor que el de la primera.

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Sillas de ruedas

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• Accesibilidad Aunque las sillas de ruedas tienen dimensiones exteriores muy variables, se puede considerar que miden entre 1,10 y 1,30 m de largo por 0,60 a 0,75 m de ancho [6]. En algunos casos dichas dimensiones son menores (por ejemplo, la silla de una persona parapléjica que sabe manejar en dos ruedas mide 0,90 m por 0,58 m). Para circular con facilidad debe contarse con un área libre de 1,70 m por 1,70 m (dimensiones toleradas: 1,50 m por 1,50 m). • Cojín En este artículo no pueden detallarse los numerosos modelos existentes. El cojín es un elemento muy importante para la comodidad del paciente e imprescindible en quienes padecen trastornos sensitivos. Se ha de tomar en cuenta su grosor para determinar la altura adecuada del respaldo, los apoyabrazos y los apoyapiernas. Existen cojines de espuma de poliuretano, de gel (con o sin espuma), de espuma viscoelástica, y unos cojines de aire llamados «de células telescópicas neumáticas» (los más eficaces para la prevención de las escaras, aunque crean cierta inestabilidad). En los cuadros evolutivos se utilizan cojines hechos a medida, moldeados según la anatomía del paciente. • Ruedas y pasamanos — Neumáticos inflables o gomas macizas. — Los neumáticos aumentan indudablemente la comodidad de la silla, pero es preciso inflarlos periódicamente y además pueden pincharse. Se recomienda utilizarlos en las grandes ruedas traseras porque mejoran el rodar (a diferencia de las gomas macizas). En cambio, en las ruedas delanteras, los neumáticos dificultan el giro y frenan el avance de la silla. Por ello es preferible evitarlos, sobre todo si se busca una buena maniobrabilidad (a menos que por algún motivo se atribuya gran importancia a la comodidad). Presión máxima aconsejada: 4,5 bar en las ruedas traseras comunes, hasta 10 en los neumáticos de alta presión (frecuentes en las sillas más perfeccionadas) y de 2,5 a 4,5 bar en las ruedas delanteras. Estos valores siempre están escritos en los neumáticos. Para inflar a más de 2 bar es imprescindible utilizar un inflador con manómetro. — Las gomas macizas eliminan el riesgo de que la rueda se pinche, pero son menos cómodas: — en las ruedas traseras reducen en el 20 al 100 % la distancia recorrida «con rueda libre»; — en las ruedas delanteras, la dureza y la naturaleza del material influyen en la comodidad y el giro. Cuanto más dura es la goma maciza mejor gira la silla, pero menor es la comodidad. Las ruedas delanteras de goma maciza blanda (por oposición al poliuretano) ofrecen una buena opción entre comodidad, movilidad e imposibilidad de pincharse. — Diámetro de las ruedas — Grandes ruedas traseras estándar: 60 cm (24 pulgadas [in]). Con bastante frecuencia se utilizan ruedas de 55 cm (22 in), y aun de 50 cm (20 in), que facilitan las transferencias laterales (sobresalen menos hacia adelante y hacia los lados respecto del asiento) y hacen que la silla sea más corta. Sin embargo, brindan una propulsión menos eficaz porque abrevian el tramo de la mano en el pasamanos. — Pequeñas ruedas delanteras: el diámetro habitual (20 cm u 8 in) tiende a disminuir a 15 cm para no lesionar los pies al maniobrar y reducir las dimensiones de la silla. Sin embargo, en terreno accidentado, cuanto menor es el diámetro de las ruedas, más tienden a bloquearse en los baches. Los pacientes parapléjicos que saben maniobrar en dos ruedas utilizan ruedas delanteras más pequeñas (12,5 cm, 10 cm y aun 7,5 cm, o blade roller de 3 in). Estas ruedas, que no resultan molestas cuando la silla es inestable (ruedas traseras avanzadas), aligeran la parte anterior de la silla y disminuyen el riesgo de bloqueo. — Pasamanos Existen diferentes tipos de pasamanos, de muy diversos materiales. Los más utilizados son los de aluminio anodizado (liviano) o de acero inoxidable (algo más pesado, pero que brinda mejor agarre). El titanio reúne ambas ventajas pero es más caro. Para las personas con poca fuerza (personas de edad avanzada, tetrapléjicas o con esclerosis en placas) se recomienda el caucho o el plástico antideslizante. Los pasamanos equipados con salientes pueden resultar útiles para los pacientes tetrapléjicos sin tríceps, esencialmente en terreno llano. • Algunos consejos útiles — Probar la silla antes de comprarla (alquiler o préstamo de larga duración). — Solicitar la colaboración de un profesional: un ergoterapeuta, un kinesiterapeuta o un médico especializado en medicina física y readaptación. — Pedir información acerca del servicio de mantenimiento y de regulación, que a veces es menos eficaz que el servicio comercial.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Guillon B et Laffont I. Actualités sur les fauteuils roulants. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-10, 2002, 10 p.

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Bibliografía

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Sillas de ruedas

Kinesiterapia

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-170-B-15

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior D Menager

Resumen. – La amputación de un miembro inferior representa una verdadera prueba tanto física como psicológica para quien la padece. La evidencia de la pérdida corporal y de la deficiencia asociada es inmediata y la esperanza de lograr una eventual recuperación depende enteramente de las virtudes de la prótesis. Sin embargo, el resultado esperado sólo se consigue cuando el conjunto de las personas que participan en la atención del paciente actúa eficazmente. Estas personas son el cirujano, el fisioterapeuta, el kinesiterapeuta y el técnico ortopédico u ortopedista. Este equipo debe coordinar su acción en torno al objetivo principal: el futuro funcional del paciente. La participación de este último es fundamental, para lo cual requiere una información lo más clara posible sobre el protocolo aplicado, así como sobre los resultados esperados. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: amputado, amputación, prótesis.

Generalidades Durante muchos siglos, las amputaciones se realizaron en casos en los que el pronóstico vital estaba comprometido. El sacrificio del miembro era el precio que había que pagar para conservar la vida y quienes sobrevivían al traumatismo o a la enfermedad causal podían considerarse afortunados. La precariedad de los medios técnicos disponibles en aquella época para sustituir el miembro amputado limitaba considerablemente los resultados, por lo que estos pacientes, que en su mayoría eran heridos de guerra, pasaban a ser considerados «inválidos». Actualmente, la situación es muy diferente. Los progresos de la medicina y de la cirugía han permitido reducir en gran medida las indicaciones de amputación. En casos de traumatismos, incluso graves, existen equipos multidisciplinarios que aplican complejos programas para salvar el miembro. Actualmente, la decisión de amputar no siempre es una necesidad absoluta. No obstante, se corresponde con un procedimiento terapéutico en el que se valoran las distintas consecuencias positivas y negativas de las diferentes soluciones posibles. En este sentido, es fundamental para la decisión del médico y para la información del paciente un mejor conocimiento de los importantes avances alcanzados en materia de componentes protésicos.

Doménico Menager : Médecin chef, Institut Robert Merle d´Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France.

La intervención quirúrgica, realizada por un cirujano competente que sigue reglas simples pero precisas e incluidas en un programa de reconstrucción cuyo objetivo es lograr una recuperación funcional óptima, reivindica su importancia y permite que el paciente obtenga el mayor beneficio posible de una protésis eficaz, es decir realizada de acuerdo con normas biomecánicas aceptadas en forma generalizada. El papel de los distintos integrantes del equipo encargado de la atención del paciente amputado consiste en reducir al máximo las presiones sobre la piel, con el fin de optimizar el resultado funcional con la prótesis. El cirujano debe intentar conservar un brazo de palanca óseo lo más largo posible y hacer que sus extremos sean romos. También debe tratar de que las zonas cutáneas sobre las que se ejercen principalmente estas presiones tengan el mejor trofismo posible, evitando las cicatrices o los injertos en esos puntos. El rehabilitador debe tratar de conservar una libertad articular de forma que no aumenten las presiones sobre el encaje de la prótesis, provocadas por las contracturas en flexión. También se ocupa de que los sistemas motor, cardiovascular y respiratorio recuperen su máxima eficacia. El técnico ortopédico se encarga de que las fuerzas que se ejercen entre el muñón y el aparato se repartan sobre la mayor superficie posible, gracias a un encaje de contacto bien adaptado, y también debe limitar las presiones, ali-

neando correctamente los elementos protésicos subyacentes.

Elementos de biomecánica Cuando una persona amputada con prótesis se desplaza, el análisis realizado mediante una plataforma de fuerzas de las variaciones de la resultante de las fuerzas que se ejercen durante la fase de apoyo entre el pie protésico y el suelo permite deducir el valor de las fuerzas que se ejercen entre el muñón y el encaje de la prótesis (fig. 1). Estas fuerzas se ejercen sobre la interfaz formada, por un lado, por las partes blandas del muñón y, por otro, por el encaje de la prótesis. Cuando las presiones sobre las partes blandas son excesivas provocan dolores, cojera y una limitación de la función [14]. La resultante de las fuerzas, que varía en intensidad y dirección y cuyo punto de aplicación S se desplaza por el pie a una velocidad constante, desde el borde externo del talón al dedo gordo a medida que el pie evoluciona por el suelo, puede descomponerse según el triedro de referencia en tres componen→ z, y las dos restantes tes: una vertical R → → R x y R y horizontales, anteroposterior y transversal [27] (fig. 2). La componente vertical de esta resultante, que es sin duda la más importante de las fuerzas transmitidas al aparato (entre 1,2 y 1,3 veces el peso de la persona durante la marcha normal; de dos a tres veces durante la carrera o el salto), pasa por dos máximos: el prime-

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2

Descomposición de → la resultante R en sus tres componentes.

Rz

Kinesiterapia

Rx P/5 T 100 %

R

Z

4

Variación en el tiempo de la resultante hori—→ zontal anteroposterior Rx durante el apoyo.

R

X

Y

S Ry

s

1

→

Esquema que muestra la resultante R de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo durante la fase de apoyo.

ro poco después de apoyar el talón y el segundo un poco antes de que el antepié se separe del suelo (fig. 3). Los efectos de esta componente se manifiestan principalmente en zonas privilegiadas del muñón que, por su orientación y troficidad, son especialmente adecuadas para ello de forma duradera: — talón en caso de amputación de Chopart con artrodesis o de Syme; — región femoral inferior en caso de desarticulación de la rodilla o de Gritti, en la que el apoyo distal es posible; — región proximal del muñón en caso de amputación transtibial en la que el apoyo llamado subrotuliano es preferente; — región subisquiática en caso de amputación transfemoral o de desarticulación de cadera, en las que se utiliza un apoyo llamado isquiático. Es necesario que las zonas correspondientes del aparato tengan disposiciones adecuadas: extremidad distal del encaje, horizontal y regular para los apoyos distales; reborde a nivel del borde superior del encaje, con una orientación de componente horizontal importante y zona de contraapoyo en la parte diametralmente opuesta, para los apoyos isquiático y subrotuliano. La componente horizontal anteroposterior de esta resultante también pasa por dos máximos de valor comparable pero de sentido opuesto: el primero cuando se apoya el talón, el segundo durante el paso posterior de impulsión. El valor de estos dos máximos corresponde aproximadamente a la quinta parte del peso del paciente (fig. 4). 2

Rx

A

B

Rz P

T 0

3

50 %

100 % — →

5

Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el plano sagital al comienzo del apoyo.

Variación en el tiempo de la resultante Rz durante el apoyo. Su intensidad supera el peso → del paciente (P ) en A y en B.

Las zonas del aparato destinadas a equilibrar estas fuerzas son: para el apoyo del talón, el borde posterior y la parte inferior de la pared anterior del encaje (fig. 5), y para el paso posterior de impulsión (fig. 6), el borde anterior y la parte inferior de la pared posterior. La componente horizontal transversal de esta resultante tiene dos máximos de mismo sentido y valor. Corresponden aproximadamente a la décima parte del peso de la persona (fig. 7). En varo, esta resultante genera una fuerza en la interfaz muñón-encaje, que se localiza en la parte superointerna y en la inferointerna de esta última (fig. 8). Hay que señalar que el efecto de estas fuerzas aumenta en cada punto del miembro inferior en el que el eje mecánico de dicho miembro no coincide con el eje de la resultante de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo, proporcionalmente a la distancia que separa los dos ejes. Todas las caras del muñón que están en íntimo contacto con las paredes del encaje intervienen, según su orientación y particularidades mecánicas, en el equilibrio del conjunto de las fuerzas descritas.

6

Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el plano sagital durante el paso posterior.

Cuidados postoperatorios Deben comenzar lo antes posible después de la intervención y son muy eficaces porque previenen la aparición de problemas ortopédicos y de complicaciones propias del decúbito. Es especialmente importante realizar una contención por medio de un vendaje tipo Velpeau. No se

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Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DESDE LA INTERVENCIÓN HASTA QUE EL PACIENTE SE LEVANTA POR PRIMERA VEZ

Ry P/10 T 100%

■

Instalación del enfermo

El enfermo debe ser instalado en la cama en una buena posición. Habitualmente, el muñón se coloca en tracción continua y el paciente está horizontal o en posición declive con los pies elevados por encima de la cama. Es una medida muy molesta que no debe ser generalizada, pero que permite prevenir la aparición o agravamiento de una contractura en flexión de cadera y/o de rodilla. Este punto es muy importante porque puede influir en el resultado final de la ortopedia, e incluso anularlo debido a una limitación de los movimientos articulares del muñón.

7

Variación en el — tiempo de la resultante hori→ zontal transversal Ry durante el apoyo.

■

Presiones en la interfaz muñón-encaje, en el plano frontal.

debe emplear otro medio de contención más fuerte, porque su uso continuado es difícil de controlar y puede resultar peligroso para el paciente. En cambio, el vendaje tipo Velpeau, que rara vez es nocivo, debe emplearse para hacer un vendaje compresivo del muñón una vez que la intervención quirúrgica ha terminado (fig. 9). Este tipo de vendaje tiene una función fundamental y se emplea prácticamente sin ninguna excepción. El drenaje del edema reduce e incluso hace desaparecer los dolores, facilita la cicatrización y permite la colocación posterior de una prótesis.

■

Reentrenamiento para el esfuerzo

El reentrenamiento para el esfuerzo, facilitado y preparado por la readaptación, permite que la persona amputada soporte lo mejor posible el esfuerzo de repetir los movimientos de la vida cotidiana. Una vez que el enfermo se ha recuperado de la intervención quirúrgica, se puede comenzar con prudencia y progresivamente a hacer movimientos de gimnasia general. Estos ejercicios se hacen con frecuencia y rigor pero bajo control cardiovascular. REHABILITACIÓN DESDE QUE EL PACIENTE SE LEVANTA POR PRIMERA VEZ HASTA EL VIGÉSIMO DÍA

Cuando el drenaje deja de fluir, el enfermo se puede levantar una vez que se desmonta y se quita la tracción eventual.

Recuperación

Consiste en la aplicación de cuidados locales, tendientes sobre todo a recuperar la fuerza muscular y el movimiento articular, para que el miembro lesionado soporte lo mejor posible las presiones del aparato protésico. La movilización es frecuente. Al principio es pasiva, después es asistida y dicha asistencia disminuye paulatinamente hasta lograr movimientos activos. Hay que comprobar regularmente que la rodilla y la cadera suprayacentes pueden extenderse de manera completa.

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Readaptación

Mediante la readaptación se trata fundamentalmente de prevenir las complicaciones del decúbito. Permite que el paciente realice algunos movimientos habituales: — descompresión regular del asiento; — sentarse a la hora de comer o de lavarse, según sea la tolerancia de la zona.

■

Recuperación

Una vez que el enfermo se pone de pie, el edema suele aumentar por las bruscas variaciones de presión hidrostática derivadas de la verticalización. Para evitar esto, es imprescindible verificar, cada vez que el enfermo se levanta, que el vendaje esté bien colocado. Antes se empezaban en ese momento los ejercicios de contracción simultánea de los músculos antagonistas del muñón. Estos ejercicios de «globulización» ya no se hacen debido a que no todos los pacientes los pueden realizar y porque «despertaban» o incluso creaban dolores o sensaciones de miembro fantasma. ■

Readaptación

La bipedestación es muy progresiva, pasando por la posición sedente, la cual es intermedia y permite evitar posibles vértigos y lipotimias. En esta fase comienza el aprendizaje de la marcha con bastones-muletas. Esta etapa es importante porque brinda al paciente una autonomía indispensable de mane-

A

B

3 1

C

2 1

A

B

C D

9 Esquema que muestra cómo se realiza el vendaje en una amputación transfemoral. 3

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

ra inmediata y le sirve para toda su vida en los momentos en los que se desplace sin la prótesis. ■

Reentrenamiento para el esfuerzo

En esta fase, el reentrenamiento para el esfuerzo tiene una importancia creciente. Se combina el trabajo de los aductores de los brazos y el del miembro inferior intacto con el reentrenamiento cardiorrespiratorio. El reentrenamiento para el esfuerzo del miembro amputado se limita a movimientos activos, sin resistencia, de la rodilla y/o de la cadera que sirven para mantener el tono muscular. REHABILITACIÓN A PARTIR DEL VIGESIMOPRIMER DÍA ■

Generalidades

El paciente debe ingresar en un centro especializado lo antes posible. En la práctica, este plazo suele oscilar entre 2 y 4 semanas después de la amputación. El centro de rehabilitación reúne todos los recursos humanos y materiales necesarios para la persona amputada. Consisten en: — cuidados médicos de una eventual patología causal o asociada; — cuidados locales de las lesiones cutáneas del muñón o de otras localizaciones, concretamente del miembro inferior opuesto, que son frecuentes en los pacientes politraumatizados o arteríticos; — rehabilitación, que hay que proseguir e intensificar a medida que el paciente progresa, siguiendo las modalidades anteriormente expuestas y después con el aparato, una vez que el paciente use la prótesis. ■

Prótesis

En cuanto el estado local del miembro lo permite (que generalmente suele ser a partir del vigesimoprimer día), se empieza a utilizar la prótesis. En todos los casos, incluso con un vendaje correcto, el muñón está edematoso; además, los músculos a este nivel están en proceso de atrofia. Para responder a estas modificaciones, se adaptan tantas veces como sean necesarias el volumen y las formas del encaje de la prótesis. Esta fase protésica provisional se prolonga hasta que la estabilidad del volumen del muñón permita colocar la primera prótesis definitiva con la que habitualmente el paciente puede regresar a su domicilio. Durante los meses siguientes, el «adelgazamiento» del muñón prosigue pero de forma menos rápida. Generalmente, después de 3 a 6 meses, se coloca la segunda prótesis definitiva porque la primera resulta demasiado grande. 4

Amputaciones parciales del pie

po es la artrosis de la primera articulación metatarsofalángica). AMPUTACIONES TRANSMETATARSIANAS

AMPUTACIONES DE LOS DEDOS

Las amputaciones de los dedos van desde la amputación de una falange hasta la desarticulación de todos los dedos del pie. La repercusión funcional no suele ser importante y se caracteriza por las secuelas observadas en el paso posterior. Se deben fundamentalmente a una rigidez articular eventualmente asociada a la anulación o reducción de la impulsión, que es importante cuando se trata del dedo gordo. El déficit secundario a la pérdida anatómica a veces está incrementado por cicatrices cutáneas adherentes y/o injertadas que provocan dolor. ■

Cirugía

Como ocurre en todos los niveles de amputación, el cirujano debe limitar lo más posible la resección y tener siempre en cuenta que el muñón debe tener un extremo óseo romo, recubierto por un tejido cutáneo flexible y de buena calidad. ■

Prótesis

El tratamiento ortopédico consiste en pequeñas prótesis de tipo ortoplástico, con las que se trata de evitar la desviación lateral de los otros dedos hacia el espacio dejado vacío y que sirven para proteger el o los muñones de los dedos. Estos aparatos pequeños se fabrican in situ con silicona bicompuesta, se les da forma sobre el pie y se introducen en la media. En todos los casos en los que la incidencia de la amputación en la fase propulsiva es importante (amputación aislada del dedo gordo, amputación de todos los dedos salvo el dedo gordo, o desarticulación de todos los dedos), es posible compensar en parte el déficit de propulsión proporcionando al paciente una plantilla de fibra de carbono introducida dentro del zapato. No obstante, estos zapatos deben tener un buen contrafuerte ascendente que mantenga el talón en su sitio para evitar el descalce parcial posterior durante la fase de empuje. Cuando la amputación se extiende a varios dedos, al realizar la ortoplastia hay que procurar que el «segmento falso» fabricado no provoque una ulceración por contacto en la parte anterior del muñón. ■

Elementos de la rehabilitación

A través de la rehabilitación se debe tratar de prevenir cualquier rigidez a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas de los dedos restantes, de consecuencias muy perjudiciales para la función porque limita los movimientos articulares (el prototi-

Kinesiterapia

■

Cirugía

Teniendo en cuenta las propiedades mecánicas irreemplazables de la piel plantar, es importante que el cirujano seccione el hueso conservando una palanca ósea lo más larga posible, y que recubra el extremo anterior del muñón con un colgajo de piel plantar doblado hacia adelante de la mayor longitud posible. Los extremos óseos deben ser redondeados con una pinza gubia para evitar irregularidades que pueden ser lesivas. Al realizar el estudio funcional previo a la intervención, es importante no sólo tener en cuenta los elementos óseos, sino también los tejidos blandos. Una amputación parcial del pie con un nivel óseo transmetatarsiano y una piel plantar que no sobrepase el nivel de Lisfranc debe ser considerada desde un punto de vista funcional como una amputación de Lisfranc. En las amputaciones transmetatarsianas, las secuelas funcionales son más importantes cuanto más corto es el muñón. La incapacidad se debe a la deformación del pie, que se hace equino y valgo, y a un empuje insuficiente al dar el paso posterior de impulsión. Paradójicamente, el paciente trata de luchar contra esta tendencia al pie valgo, apoyando más sobre el borde externo del pie, lo que conduce a un pie varo y a lesiones por apoyo externo excesivo. ■

Prótesis

Consiste en una plantilla más o menos rígida. Cuando el muñón es suficientemente largo se puede recurrir a la fibra de carbono. Una ortesis plantar eleva el primer segmento devolviéndole su altura respecto del quinto, reconstruye un arco interno y limita el exceso de carga sobre el borde externo del pie. Eventualmente, se puede usar una pieza falsa para rellenar la parte anterior del zapato. Es necesario que quede una cierta distancia entre la parte posterior de esta pieza falsa y la parte anterior del muñón para evitar que aparezcan lesiones cutáneas por roce al dar el paso posterior. Esto ocurre sobre todo cuando el colgajo de piel plantar no ha sido doblado correctamente o de manera suficiente por delante del muñón. Esta ortesis plantar puede ser utilizada dentro de un zapato normal o, mejor aún, dentro de un zapato ortopédico fabricado con un molde. AMPUTACIONES DE LISFRANC

La amputación de Lisfranc tiene una repercusión funcional intermedia entre

Kinesiterapia

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

la de la amputación transmetatarsiana y la de Chopart. Por lo tanto, según los casos se recurre a uno o a otro tratamiento protésico. Si la piel plantar es de buena calidad y si el paciente, correctamente informado, se conforma con el resultado funcional obtenido, la prótesis que se emplea es semejante a la que se utiliza en la amputación transmetatarsiana, pero mejorada para suplir las dificultades suplementarias debidas a la brevedad del muñón. La plantilla, que se ajusta a los principios descritos anteriormente, está hecha con silicona y se inserta dentro de un botín del mismo material, cuya parte externa reproduce los contornos de un pie normal. Este botín, que llega hasta la región supramaleolar, se mete dentro de un zapato común. También se puede proponer el uso de un zapato ortopédico con una ortesis plantar, que cumple los mismos requisitos biomecánicos. El resultado funcional es limitado, pero la marcha sin apoyo en distancias compatibles con la vida cotidiana habitual suele ser posible. En cambio, al practicar deportes y sobre todo durante la carrera se observa una cojera importante que se debe a un empuje insuficiente durante el paso posterior de impulsión (momento Rd comprendido entre 2 y 5 m.daN). También se puede proponer, dentro de los límites de tolerancia a la presión de las partes anteroinferior y retroaquílea del muñón, la colocación de una lámina en fibra de carbono cuya dureza se adapta a las necesidades. En las personas jóvenes que desean volver a una actividad intensa o en los pacientes bilaterales, hay que proponer una artrodesis tibiocalcánea con talectomía (ATCT) según Camilleri. CASO PARTICULAR DE LAS AMPUTACIONES PARCIALES OBLICUAS Y/O LONGITUDINALES

Este tipo de amputación plantea problemas en el tratamiento especialmente difíciles de resolver y que deben ser estudiados caso por caso. Se puede decir que el resultado funcional es el que corresponde al nivel de amputación más corto (al nivel óseo, pero también y sobre todo al nivel cutáneo plantar). De esta forma, un paciente al que se le amputan segmentos externos de forma oblicua hasta la interlínea de Lisfranc con un primer segmento amputado a nivel transmetatarsiano, debe ser considerado desde un punto de vista funcional como un amputado de Lisfranc. Sólo excepcionalmente se puede aprovechar el nivel más largo, que a veces constituye una fuente de desequilibrio, por lo que después de la fase protésica de prueba puede estar indicado hacer una intervención quirúrgica de reparación para igualar con el nivel más corto.

AMPUTACIÓN DE CHOPART ■

Ventajas

La amputación de Chopart consiste en la desarticulación de la interlínea mediotarsiana, conservando del pie el talón, el calcáneo y el astrágalo. Generalmente, la parte anterior del muñón está recubierta por una piel frágil, que se ulcera con facilidad. El momento del apoyo total es muy molesto para el paciente y los resultados que se logran con la prótesis son decepcionantes [17]. Esta situación se debe al desmoronamiento del pie posterior bajo la acción conjugada de la resultante vertical de las fuerzas, que se aplica entre el pie y el suelo a nivel de la gran tuberosidad del calcáneo, por detrás, y también por el peso del paciente aplicado a lo largo del eje mecánico de la tibia, por delante. Este par de fuerzas está desequilibrado por el desorden anatómico inducido por la desaparición del arco anterior del pie (fig. 10). Las fuerzas musculares tienen un papel accesorio en la aparición de este fenómeno pero sí son fundamentales para mantenerlo. No obstante, no hay que descartar este tipo de amputación ya que ofrece posibilidades funcionales potenciales importantes. El talón posee propiedades mecánicas insustituibles. Permite el apoyo distal. La conservación de las conexiones fibrosas con el calcáneo impide la «holgura» que con frecuencia se observa a ese nivel en el paciente con una amputación de Syme. Gracias a este apoyo distal, se mantiene una buena mineralización del esqueleto de la pierna por su compresión axial durante la marcha y la deambulación sin aparato en distancias cortas. Además, evita las complicaciones secundarias a la transmisión del peso corporal a través de la región subrotuliana de los pacientes con amputaciones transtibiales. Este apoyo sólo es posible cuando se ha podido

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conservar el talón y si este último tiene una sensibilidad normal. Por otra parte, la conservación del conjunto del esqueleto de la pierna permite disponer de un brazo de palanca óseo de longitud máxima, que garantiza una correcta distribución de las fuerzas. Desafortunadamente, estas ventajas son sólo teóricas cuando se intenta lograr un apoyo total sin ningún otro tipo de intervención complementaria. ■

Intervenciones complementarias

Las diversas soluciones contempladas para resolver este problema deben ser sometidas imperativamente a un análisis en profundidad. La regularización propuesta por algunos para la amputación transtibial es perjudicial ya que priva definitivamente al paciente de la ventaja de un apoyo distal y acorta la palanca ósea. Las tentativas de sección del tendón de Aquiles y/o de reinserción tendinosa no son suficientes para oponerse a los efectos (la báscula) y no corrigen la causa (desorden de la anatomía). Consiguen un juego articular casi normal en descarga, pero no evitan la desviación en equino con el apoyo total. Por lo tanto, estas intervenciones no deben ser realizadas. Tampoco hay que hacer una cirugía cutánea compleja ya que el cierre con colgajo libre hace que aumente el volumen de la protuberancia distal y dificulta la colocación de la prótesis. Además, gran parte de este colgajo se elimina posteriormente si se realiza una artrodesis tibiocalcánea con talectomía. Para lograr que el paciente recupere una función que corresponda a este nivel de amputación, es decir una función casi normal, es preciso, gracias a la acción concertada entre el cirujano y el técnico ortopeda: — proporcionar la posibilidad de un apoyo distal de buena calidad; — conseguir que la resultante de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el

P = Peso del paciente

P = Peso del paciente

P

P

10 Amputación de Chopart. El esqueleto del pie posterior bascula sistemáticamente y se hace equino por la acción de las fuerzas relacionadas con el apoyo.

R

R

S A

S

B

5

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

suelo se desplace hasta el antepié en el momento de dar el paso posterior de impulsión. Actualmente no existe ningún medio quirúrgico ni ortopédico que fije de forma lo suficientemente fuerte, como para soportar las presiones de la marcha, un antepié protésico, al pie posterior restante. Por lo tanto, las articulaciones del pie medio, tibiotarsiana y subastragalina, que normalmente sirven de enlace entre los músculos de la pierna y el antepié, están anuladas. De este modo, cuando se propone una solución que requiere una artrodesis quirúrgica tibiotarsiana y subastragalina, únicamente se trata de que el paciente sea capaz de recuperar un apoyo distal estable [2, 3, 6, 7, 15, 19, 24, 32, 33, 34, 36]. Con la prótesis se logra recuperar la fase impulsiva en el paso posterior. ■

Cirugía

La solución más simple consiste en realizar una artrodesis tibiotarsiana y subastragalina. Es necesario recolocar el esqueleto del pie posterior en posición de función, es decir con un ligero valgo y una inclinación hacia arriba y hacia adelante de 30º sobre la horizontal del calcáneo (fig. 11). Antes de proceder a una amputación de Chopart, es absolutamente necesario intentar primero esta intervención quirúrgica. Si no se ha podido conservar el talón o si carece de sensibilidad y/o si no se ha podido realizar una artrodesis, no se puede conseguir un apoyo distal. En este caso, hay que hacer una amputación transtibial baja. ■

Prótesis

En apoyo bipodálico, con el pie plano, las fuerzas que se ejercen entre el→pie y el suelo admiten una resultante R con un punto de aplicación S (fig. 12A). Esta resultante pasa un poco por delante del eje mecánico del miembro y crea, respecto de un punto cualquiera de este → último, un momento R d de poco valor, que es igual al producto de la intensi→ dad de R por la distancia d. En cambio, durante el paso posterior de impulsión, → d crece por aumento de el momento R → d y de R, ya que el punto de aplicación de la resultante se desplaza hasta el antepié y porque al peso de la persona hay que añadir la componente debida a la aceleración. Durante la marcha normal, el momento alcanza un valor de 10 m.daN. Durante la carrera, este valor se multiplica por tres o por cuatro. La marcha sin cojera sólo se puede conseguir si las fuerzas que se ejercen entre el muñón y el encaje permiten crear un momento igual y de sentido contrario a → R d de un valor mínimo de 10m.daN y de tres a cuatro veces más en la carrera. 6

Kinesiterapia

muñón-encaje presiones compatibles con un uso continuo y prolongado (fig. 12B). Las pruebas realizadas con calzado ortopédico o miniprótesis no han dado buenos resultados, como se observa también en las curvas registradas en la plataforma de fuerzas. El momento Rd se aproxima a 10m.daN en la persona sana y en el paciente que utiliza una prótesis de tipo Syme, mientras que con una prótesis baja (fig. 13) varía entre 2 y 5m.daN. Lamentablemente, la prótesis de tipo Syme con apoyo distal, que se prescribe a quienes tienen una amputación de Chopart con artrodesis, es antiestética. Tiene una ventana para calzarse que la hace más frágil y precisa una compensación debajo del pie contralateral por la desigualdad de longitud de los miembros inferiores provocada por el volumen del pie protésico. Además, su adaptación es extremadamente difícil porque las zonas cutáneas en la parte anterior son frágiles y difíciles de proteger contra el roce del aparato. Todas estas consideraciones hacen que las indicaciones de la doble artrodesis tibiotarsiana y subastragalina sean limitadas. Gracias a las numerosas investigaciones llevadas conjuntamente a nivel quirúrgico y ortopédico se ha podido establecer un protocolo satisfactorio que, salvo excepciones, debe ser aplicado a todas las amputaciones de Chopart traumáticas con talón intacto y sensible. Este protocolo se describe en el capítulo siguiente.

11 Artrodesis doble tibiotarsiana y subastragalina. Se observa que no se ha levantado lo suficiente el calcáneo para recuperar su inclinación fisiológica, lo que ocurre con frecuencia debido a la retracción del tendón de Aquiles, que dificulta la intervención quirúrgica.

Si la persona desea llevar una vida normal, cualquier tentativa de lograr una fijación rígida entre un antepié protésico y lo que queda del pie o a nivel de la parte baja de la pierna, provoca dolores e incluso ulceraciones. La flexibilización de la unión de este antepié protésico con el miembro residual no permite generar un momento que sea suficiente para evitar la cojera. La única alternativa consiste en realizar una prótesis de tipo Syme, que sube hasta la región de la tuberosidad anterior. Las → → fuerzas F 1 y F 2 que actúan sobre los brazos de palanca d1 y d2 de gran longitud y que se aplican sobre una superficie importante, generan en la interfaz

AMPUTACIÓN DE CHOPART COMPLETADA CON UNA ATCT SEGÚN CAMILLERI [9]

Esta amputación de Chopart completada con una ATCT [8] tiene el mérito de conservar las ventajas aportadas por la amputación de Chopart (posibilidad de

+

d1 C' t

Mc R = R x d t Mc

d2

R=Rxd

R = 1/2 P

R=P F2 c

c di

d

d

S

A

f

B

12 A. Situación de la → resultante R de las fuerzas que se ejercen entre el pie apoyado y el suelo. El momento → Rd es pequeño. B. Presiones que se ejercen en la interfaz muñón-encaje de una prótesis de Syme durante el paso posterior de impulsión. → El momento R d aumenta.

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

Kinesiterapia A

B

P

Rz 0

C

P d t γ

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P

Rz

γ

0

d t

Rz 0

d t γ

13 Representación gráfica de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo recogidas sobre la plataforma de fuerzas. Estas curvas han sido aisladas partiendo del registro obtenido sobre la plataforma de fuerzas del centro de investigación del centro de rehabilitación y protésica de Valenton, y han sido agrupadas para una mayor comodidad. A. Persona no amputada. B. Paciente con amputación de Chopart con una prótesis de tipo Syme. C. Persona con amputación de Chopart con una miniprótesis.

apoyo distal de buena calidad y duradero, brazo de palanca óseo largo) y de limitar sus inconvenientes. La disminución del volumen distal a expensas del esqueleto y de los tejidos blandos permite reducir o incluso suprimir zonas cutáneas distales frágiles y proporciona un muñón limpio que se puede introducir en una prótesis de tipo Syme, pero sin ventana lateral. Además, hay un acortamiento de algunos centímetros, por lo que el pie protésico no precisa una compensación contralateral. A continuación, se coloca al paciente una prótesis de tipo Syme (recuérdese que es el único medio conocido para restablecer una fase impulsiva prácticamente normal, uniendo un antepié protésico a lo que queda del esqueleto crural), generalmente sin ventana (siempre que se haya podido reducir suficientemente la hinchazón del muñón) y de apoyo distal. Los progresos recientes logrados con los materiales compuestos (composite) permiten que además de utilizar la fibra de carbono para confeccionar el encaje, se pueda realizar un pie protésico. Estos materiales tienen la propiedad de deformarse bajo una carga, proporcionalmente a esta última y de recuperar la forma inicial con una pérdida de energía mínima del orden del 10 %. Además, la lámina recupera su posición inicial en un tiempo muy breve. La asociación de ambas propiedades proporciona al paciente una sensación de «dinamismo» muy apreciada por los más activos. Sin embargo, para obtener estas ventajas es necesario adaptar con precisión las características del pie al peso del paciente y al nivel de la actividad deseada. De este modo, si es demasiado flexible, el pie se deforma, incluso se quiebra; si es demasiado rígida, hace que la marcha sea incómoda y el muñón soporta presiones excesivas. La dificultad reside en diseñar y seleccionar una lámina cuyas características cubran una gama lo suficientemente extensa como para adaptarse a las actividades de la vida cotidiana.

Para finalizar, se debe señalar un último punto importante, especialmente en este nivel de amputación: el grosor de la lámina de carbono permite que el pie se acomode más fácilmente en el reducido espacio disponible debajo del encaje de la prótesis. Con este tipo de material, el paciente puede llevar una vida prácticamente normal, puede caminar sin limitación, correr y practicar cualquier deporte (fig. 14). Si se tiene en cuenta los excelentes resultados funcionales y estéticos obtenidos, la intervención de Camilleri asociada a una prótesis de este tipo debe proponerse siempre que el paciente desee aprovechar el potencial teórico que le ofrece la amputación de Chopart. En la amputación de Lisfranc, se propone este protocolo si el resultado funcional con una plantilla o un botín de silicona resulta insuficiente. También se puede proponer directamente en los casos en los que las características locales (muñón muy corto, revestimiento cutáneo plantar anterior de mala calidad) no permiten esperar un resultado compatible con los deseos del paciente. AMPUTACIÓN DE SYME (fig. 15)

Constituye el último nivel de las amputaciones parciales del pie, del que tan sólo queda el talón. Éste no está, como en las amputaciones de Chopart y de Camilleri, unido al esqueleto por sus estructuras anatómicas. En consecuencia, a veces se luxa, por lo que esta técnica pierde su ventaja principal, es decir la posibilidad de un apoyo distal. ■

Cirugía

El cirujano debe tratar de conseguir una superficie de apoyo perfectamente horizontal y resecar los maléolos de forma que no queden prominencias óseas en la zona de apoyo. Teniendo en cuenta el inconveniente habitualmente

14

Prótesis de tipo Syme utilizada por un paciente que presenta una amputación de Camilleri bilateral.

observado relacionado con la movilidad del talón respecto del plano óseo, la intervención quirúrgica debe lograr que la unión entre el talón y los elementos subyacentes [29] sea lo más estrecha posible. ■

Prótesis

La ortopedia se hace con una prótesis de tipo Syme, con ventana y apoyo distal. El resultado funcional obtenido es excelente, semejante al logrado con los casos de amputación de Chopart o de ATCT. Cuando el talón «baila» y el apoyo distal se vuelve doloroso y/o se ulcera, hay que añadir a la prótesis un apoyo subrotuliano. En este caso, el resultado funcional es similar al de un amputado transtibial de muñón largo. Ante una situación de este tipo cabe preguntarse si es oportuno conservar una protuberancia distal, la cual requiere la realización de una ventana lateral sin la contrapartida de un posible apoyo distal. Por lo tanto, la indicación de una amputación transtibial baja puede estar justificada.

Amputación transtibial En este nivel de amputación, el apoyo distal es imposible. El apoyo principal se ejerce sobre la región proximal. En la actualidad, ya no se debe hacer una osteomioplastia, intervención que es difícil de realizar correctamente. Implica tener que amputar a un nivel más alto que el que la lesión inicial requiere, cuando su situación es baja, y con frecuencia presenta complicaciones sépticas. Además, sus supuestos resultados funcionales [22] no eran mejores que los que se logran con la técnica quirúrgica 7

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

15

Radiografía de una amputación de Syme o desarticulación tibiotarsiana. Lamentablemente, el corte tibial no es horizontal en el plano frontal y se observa una punta saliente distal en el maléolo peroneo.

«estándar» . Con esta última se obtiene un muñón que requiere una prótesis de contacto. Resulta obsoleto proponer una determinada técnica quirúrgica para obtener un determinado tipo de muñón que requiera una prótesis en particular. [4]

CIRUGÍA

A nivel óseo, el cirujano trata de que la superficie de la extremidad tibial sea lo más regular posible, sobre todo en su parte anterior, lugar donde se concentrarán las presiones durante la marcha. El resultado es una extremidad tibial redondeada en todas sus caras, lo más roma posible (fig. 16). Debe recordarse que, como ocurre en todos los niveles de amputación, la longitud del brazo de palanca óseo condiciona el resultado funcional posterior y que por lo tanto hay que tratar de conservar la mayor longitud posible. Sin embargo, para evitar las dificultades relacionadas con un «almohadillado» insuficiente, en la práctica la sección no debe hacerse a menos de 8 cm de la interlínea tibiotarsiana. El peroné se secciona entre 3 y 4 cm por encima de la tibia, siguiendo un plano de corte oblicuo por abajo y hacia adentro. Las partes blandas no deben ser excesivas ni escasas, sino suficientes para lograr un buen «almohadillado» de las partes óseas (fig. 17). Cuando al cerrar el muñón per primam es necesario sacrificar tejido óseo por falta de revestimiento cutáneo y/o de tejidos blandos, se puede pensar en la posibilidad de recurrir a la microcirugía y a la realización de un colgajo. 8

16

Radiografía de un muñón de amputación transtibial en la que se observa una extremidad tibial roma y acortamiento del peroné.

Caso particular de los muñones cortos Un muñón transtibial, aunque sea corto, siempre da un resultado funcional mejor que una amputación a nivel femoral, pero para ello es necesario que se haya podido conservar la inserción del tendón rotuliano. Por otro lado, cuando la sección tiene que ser más alta, a partir del tercio superior de la tibia, se procede a la ablación total del peroné para evitar su abducción por la acción del bíceps femoral (fig. 18). PRÓTESIS

A nivel tibial, una parte importante de la transmisión de las fuerzas verticales (fundamentalmente el peso corporal) se hace a través del apoyo subrotuliano y del contraapoyo poplíteo asociado. El aparato, una prótesis tibial de contacto, se compone de un manguito de espuma que reparte las presiones sobre los relieves óseos sensibles del muñón, de un encaje, un segmento crural y un pie protésico (fig. 19). El pie puede ser fijo, articulado, o de material compuesto laminado [12, 18, 25, 28, 39]. Los pies hechos de este último material, a veces llamados «de restitución de energía», no tienen ningún tipo de articulación. Los movimientos se consiguen por deformación y posterior recuperación de la posición inicial de una lámina de material compuesto, generalmente a base de fibra de carbono. Estos pies son muy livianos y resistentes. Su capacidad de devolver, cuando el pie deja el suelo, una parte de la energía acumulada durante la fase de

Kinesiterapia

17 Muñón largo transtibial con una cicatriz distal bien realizada, resultado de un estudio funcional previo excelente. apoyo representa una ventaja funcional muy interesante [25, 30]. Con un pie protésico tradicional, la energía restituida es del 30 %, mientras que con los pies de material compuesto, que dan mejor resultado, se alcanza el 90 % (fig. 20). Cuando el muñón es muy corto, hay que añadir una muslera para estabilizar el aparato en el plano frontal, sin dificultar los movimientos en el plano sagital (fig. 21). Esta estabilización frontal permite que la persona utilice más su prótesis en todo tipo de terreno e influye favorablemente y de forma considerable desde el punto de vista funcional. La muslera está unida al encaje por un arnés posterior que impide la hiperextensión de la rodilla, permite que la fase de impulsión sea más importante porque reparte el esfuerzo en el conjunto del aparato y evita la evolución hacia una hiperextensión de la rodilla. Algunos autores rechazan su empleo ya que puede causar molestias o porque para determinadas personas poco informadas esta muslera recuerda a las prótesis tradicionales ya superadas. Es importante recordar que se trata de una prótesis tibial de contacto adaptada según las normas técnicas, a la que se añade una muslera porque el muñón es corto. En cuanto a los inconvenientes, es cierto que esta prótesis tarda más en colocarse que una prótesis de contacto simple, porque el paciente tiene que calzarse y abrocharse la muslera. Además, también es cierto que el volumen del muslo se reduce después del uso prolongado de un sistema de este tipo, debido a la desaparición del tejido celular graso subcutáneo por la presión de la muslera, y no a la amiotrofia

Kinesiterapia

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

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18 Muñón de amputación transtibial muy corto. Obsérvese la ablación del peroné.

21 Prótesis tibial de contacto con muslera suplementaria para un paciente con amputación transtibial con muñón muy corto.

20 Pie de material compuesto llamado de «restitución de energía». Con este tipo de pie el paciente amputado puede participar en actividades deportivas logrando resultados similares a los de las personas válidas. 19 Prótesis tibial de contacto con manguito de protección para el muñón.

inducida por esta última. La amiotrofia observada en los pacientes que tienen un muñón transtibial muy corto, aunque lleven una prótesis sin muslera, se debe a la escasa longitud de la palanca ósea. El volumen del músculo es proporcional al esfuerzo que puede desarrollar y nunca disminuye a causa de la muslera, la cual proporciona un resultado funcional mejor. Además, protege la región supracondílea de las presiones. Si el paciente no la usara, dichas presiones podrían provocar una fractura que sería sumamente perjudicial (fig. 22). Por lo tanto, cuando el muñón es muy corto se debe recomendar siste-

máticamente al paciente el empleo de este tipo de prótesis. El resultado funcional de un paciente con amputación transtibial que utiliza una prótesis tibial de contacto está directamente relacionado con: — la calidad del muñón (longitud del brazo de palanca óseo, estado de los extremos óseos y de los tejidos blandos, libertad articular); — el estado general del paciente; — la calidad de la prótesis. Cuando el muñón es largo, la persona puede hacer una vida casi normal, practicar un deporte como el tenis y conducir sin ningún tipo de adaptación especial [20], siempre que cuente con el permiso de las autoridades competentes. Sin embargo, el transporte de cargas es difícil y penoso para el paciente,

22 Radiografía de una fractura supracondílea por encima de un muñón transtibial muy corto. Se observa una importante desmineralización ósea.

porque durante el apoyo las presiones se localizan sobre todo en la parte superior del muñón.

Desarticulación de la rodilla La amputación a partir de este nivel priva al paciente de una estructura anatómica pero sobre todo funcional irre9

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

emplazable como es la rodilla. En la actualidad, no existe ningún componente protésico que permita la extensión activa de la rodilla, ni siquiera el apoyo en semiflexión. La persona debe enfrentarse todos los días a situaciones como el miedo a caerse, la imposibilidad de subir un escalón o levantarse del suelo con el miembro amputado. Estos problemas ponen de manifiesto la importancia del déficit funcional en relación con las amputaciones transtibiales. No obstante, la desarticulación de la rodilla tiene más ventajas que la amputación transfemoral. Cuando la piel es de buena calidad, los cóndilos permiten un apoyo distal. El brazo de palanca óseo, constituido por el fémur restante, tiene una longitud máxima. Por último, el aparato es muy fácil de colocar y la persona se lo puede poner sentada, lo que es especialmente importante para los pacientes de edad avanzada. Desde un punto de vista quirúrgico, se trata de una intervención poco traumática, que no requiere la sección de ningún hueso y que por lo tanto se puede proponer incluso cuando el estado general no es bueno. En el niño, la desarticulación tiene además la ventaja de conservar la región epifisaria inferior del fémur, lo cual es importante porque preserva el potencial de crecimiento y evita la aparición de lesiones cutáneas recidivantes [16].

Kinesiterapia

es especialmente importante para las personas de edad avanzada. Sin embargo, la asimetría de los segmentos crurales, más visible cuando la persona está sentada, y el aspecto antiestético por la presencia de los cóndilos, hacen que esta amputación se reserve para las personas mayores (en las que es más conveniente que la amputación del muslo) o para aquellas muy activas. Cuando se trata de personas preocupadas por su aspecto, es preferible realizar una amputación de Gritti. Las posibilidades funcionales son importantes, comparables a las del paciente con amputación femoral. No obstante, la ventaja proporcionada por el apoyo distal y por la longitud de la palanca ósea es notable.

Estas consideraciones hacen que la amputación de Gritti esté especialmente indicada en la persona joven y en la mujer, siempre que la desarticulación de la rodilla sea posible. Los resultados funcionales son intermedios, se sitúan entre los de la amputación transtibial y los de la amputación transfemoral, iguales que los que se logran con la desarticulación de la rodilla, puesto que en definitiva tan sólo se trata de una variante. No obstante, como la superficie de apoyo sobre la rótula es más débil no siempre se puede conseguir un apoyo distal completo, por lo que una persona joven y muy activa no puede alcanzar el mismo nivel funcional que con una desarticulación de rodilla.

Amputación de Gritti

Amputación transfemoral

Como en el caso de la desarticulación de la rodilla, es posible el apoyo distal. El acortamiento femoral elimina los inconvenientes.

GENERALIDADES

Consiste en fijar la rótula al extremo del fémur. Después de hacer una desarticulación tradicional, se secciona el fémur inmediatamente por debajo del tubérculo del tercer aductor. Se aviva la cara posterior de la rótula y se aplica sobre el plano de sección femoral. Los dos huesos se mantienen en contacto mediante tornillos. Esta fijación se completa con la sutura de los elementos aponeuróticos y musculares. El problema fundamental deriva de la dificultad de síntesis de la rótula, que si no está fuertemente fijada tiene tendencia a luxarse hacia atrás. El material de osteosíntesis empleado no debe ser traumático para que no afecte al apoyo distal sobre la cara anterior de la rótula. En lo que se refiere a la piel, las consideraciones biomecánicas son idénticas a las de la desarticulación de la rodilla y por lo tanto se aplican las mismas reglas que en esta última intervención, es decir la cicatriz queda detrás, lejos de la zona de apoyo. Cuando el estado de los extremos óseos o de los tejidos blandos no permiten disponer de un apoyo distal, hay que hacer una amputación transfemoral.

Desde un punto de vista funcional, se trata de una pérdida importante, sobre todo en la persona mayor, para quien la colocación de la prótesis es a veces un obstáculo insalvable. El apoyo es isquiático y no sobre un muñón, como en la desarticulación de la rodilla o de Gritti. Además, la pérdida de la rodilla constituye una minusvalía importante, por lo que sólo se amputará a este nivel después de haber agotado todas las posibilidades de conservación de esta estructura articular. Gracias al empleo de rodillas protésicas de control de fase de apoyo y de fase pendular, sobre todo cuando se asocian a los nuevos pies de «restitución de energía», los resultados han mejorado sensiblemente. Cuando el muñón es suficientemente largo, la marcha rápida, la carrera y la práctica de actividades deportivas son posibles. Sin embargo, la incapacidad para efectuar una extensión activa de la rodilla limita algunas actividades como por ejemplo subir escaleras, lo cual se hace simétricamente. Por otro lado, como ocurre con las desarticulaciones de rodilla, la conducción de un vehículo requiere generalmente una adaptación del automóvil (embrague automático y cambio de lado del pedal del acelerador para las amputaciones del lado derecho).

PRÓTESIS

PRÓTESIS

CIRUGÍA

El aparato consta de un manguito más o menos alto y de un encaje que a menudo suele estar abierto por su parte anterior para permitir su colocación, pero que en su parte superior está separado de la zona genitocrural, la cual es sensible. Es muy fácil de colocar, incluso en posición sedente, lo que

La prótesis es del mismo tipo que la empleada en las desarticulaciones de la rodilla. Sin embargo, desde un punto de vista estético es notablemente mejor por la forma cónica del muñón y resulta más fácil alojar la rodilla protésica gracias al acortamiento provocado por la desaparición de los cóndilos.

Igual que en el nivel transtibial, el cirujano debe tratar de conservar una palanca ósea lo más larga posible y hacer que su extremo sea romo [26]. El almohadillado se consigue gracias a la sutura de los músculos antagonistas. Algunos autores recomiendan la reinserción de los aductores mediante pun-

CIRUGÍA

Para poder beneficiarse de la ventaja principal que es la posibilidad de disponer de un apoyo distal, la zona formada por el extremo de los cóndilos debe estar cubierta por una piel de excelente calidad, libre de adherencias y de cicatrices. En la práctica, esta intervención sólo es posible cuando las partes blandas son lo suficientemente largas como para poder situar fuera de la zona de apoyo la cicatriz, la cual será longitudinal o transversal según la técnica [5, 31, 40]. Cuando el estado de los extremos óseos o de los tejidos blandos impide contar con un apoyo distal, hay que hacer una amputación transfemoral. Numerosos autores consideran que la ablación de la rótula no es necesaria, ya que debido a la retracción del cuádriceps, esta última se coloca por encima y por delante del macizo condíleo y no estorba.

10

CIRUGÍA

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

Kinesiterapia

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tos transóseos [11]. El cirujano tratará de situar la cicatriz lejos de las zonas de presión, lo que en la práctica corresponde a la región distal y posterior del muñón. No obstante, esto no debe ser normativo y obligar al cirujano a proyectar un acortamiento injustificado de la palanca ósea.

23

Prótesis femoral de contacto con (A) y sin (B) funda estética. Sus componentes son: encaje en fibra de carbono, rodilla de control de la fase de apoyo por biela y de la fase pendular por gato hidráulico, pie de material compuesto.

PRÓTESIS

La prótesis femoral consta de un encaje de contacto de apoyo preferentemente isquiático, una rodilla y un pie protésicos (fig. 23). ■

Encaje de contacto

La transmisión de las fuerzas verticales que se ejercen entre el paciente amputado y el suelo se lleva a cabo en su mayor parte gracias al apoyo de la región del macizo isquiático, asociado a un contraapoyo diametralmente opuesto. Las otras fuerzas discurren por las paredes del encaje que están en contacto con toda la superficie del muñón (fig. 24) [14, 35] . En los encajes cuadrangulares, el apoyo se hace sobre una pieza que se adapta a la tuberosidad isquiática, mientras que en los encajes «de isquión incluido» [37] se reparte por el borde posterointerno, más ancho. ■

A

B

Rodilla protésica

La rodilla protésica debe ofrecer una gran estabilidad durante la fase de apoyo y, a la vez, una movilidad controlada durante la fase pendular [23]. La estabilidad, proporcionada durante la fase de apoyo por los sistemas hidráulicos, se acompaña lamentablemente de una resistencia durante la fase pendular, que limita la movilidad y puede fatigar al paciente cuando utiliza el aparato durante mucho tiempo. Los sistemas con pequeñas bielas [35] (que proporcionan una cierta estabilidad durante la fase de apoyo) combinadas con un control neumático de la fase pendular (que permite andar rápido y durante mucho tiempo con menos cansancio) parecen ser actualmente los más adecuados para el uso cotidiano (fig. 25). Gracias al uso de microprocesadores, en el futuro se podrá modificar la resistencia a la flexión y a la extensión de la rodilla protésica durante todo el ciclo de la marcha (fig. 26). Esta posibilidad tan interesante es objeto de una investigación muy activa. Sin embargo, su precio prohibitivo hace que su comercialización sea todavía difícil. En las personas de edad avanzada, en las que la seguridad prevalece sobre cualquier otra consideración, la rodilla tiene un cerrojo. Se ha diseñado un dispositivo con cerrojo automático durante la fase de apoyo gracias a un dispositivo hidráulico, lo cual constituye uno de los progresos importantes de los últimos años.

24

Borde superior de un encaje femoral de contacto cuadrangular.

■

Pie protésico

Es del mismo tipo que el que se utiliza para la amputación transtibial. En la persona mayor se puede sustituir por una pieza en forma de maza, mucho más liviana y menos voluminosa. CASO PARTICULAR DEL MUÑÓN CORTO

Cuando el muñón transfemoral es muy corto [21], 3 a 4 cm por debajo del trocánter menor, la prótesis femoral puede resultar imposible de adaptar o dar un resultado funcional inferior al que proporciona una prótesis canadiense, que es la alternativa posible. Sin embargo, al tener que flexionar el muñón dentro

25 Rodilla protésica hidráulica de eje simple.

del armazón del aparato, se forma una gran protuberancia en la parte anterior de la hemipelvis, especialmente antiestética en mujeres y en personas delgadas, por lo que en este caso puede indicarse una corrección quirúrgica con desarticulación de la cadera. 11

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

26 Rodilla protésica de biela.

Desarticulación de cadera La desarticulación de la cadera es una intervención extremadamente mutilante que se realiza en caso de tumores de mal pronóstico o de traumatismos muy graves del miembro inferior [21, 38]. Tiene secuelas funcionales y sobre todo psicológicas muy importantes [13]. Al comienzo de la década de los cincuenta se llevaron a cabo en Toronto investigaciones muy activas sobre este tipo de aparatos ortopédicos. Esta prótesis, que desde entonces se conoce como «prótesis canadiense», tiene la complicada función de sustituir al miembro inferior en su conjunto y, sobre todo, a sus tres articulaciones: cadera, rodilla y tobillo, cuya movilidad y estabilidad se manifiestan durante la marcha bajo el efecto de las fuerzas alternas a las que está sometido el aparato.

contención del aparato. Tiene una función fundamental. Es una pieza que se obtiene por moldeado del muñón pélvico. Está fabricado en resina reforzada con fibra de carbono. Consta de: — una zona de apoyo isquiática que debe ser lo más delgada posible para no abultar demasiado cuando la persona está sentada; — un enganche superior que corresponde a la depresión de la región del flanco por encima de la parte posterior de la cresta ilíaca; — dos «manos de apoyo», una anterior y otra posterior. Comprimen las partes blandas de las regiones correspondientes del muñón y de esta forma estabilizan el encaje, evitando sobre todo los movimientos de rotación; — un cinturón, que ayuda a retener y a equilibrar las presiones en varo del aparato en la carga total durante el apoyo monopodálico. Es de cuero moldeado, cruza el tronco y se apoya sobre la cresta ilíaca contralateral. Se fija al armazón en dos puntos, uno anterior y otro posterior; — la cadera, articulación metálica de eje simple o con una pequeña biela. Está situada en la parte inferior del armazón, por delante. Esta disposición es fundamental para conseguir la estabilidad en extensión durante la fase de apoyo, la flexión controlada durante la fase pendular, así como para evitar cualquier abultamiento en la región isquiática cuando la persona está sentada. No obstante, no debe estar situada demasiado por delante para facilitar el paso del pie protésico por encima del suelo durante la fase pendular. Este eje debe tener buenas cualidades mecáni-

Kinesiterapia

cas para poder resistir las presiones en varo cuando el apoyo se hace sólo sobre un pie; — un segmento crural, compuesto por un tubo que une la articulación de la cadera con la de la rodilla. A veces tiene un pequeño apoyo que en posición erguida sirve de tope de extensión de la cadera y en posición sedente, mueve hacia arriba y hacia adelante la funda de espuma. — la rodilla, que une el muslo con la pierna. La necesidad o no de un cerrojo dependerá de la habilidad del paciente. Cuando se utiliza una rodilla libre, como ocurre generalmente con los jóvenes, la estabilidad en la extensión se consigue fabricando el aparato de tal forma que la recta que contiene la resultante de las fuerzas que se ejercen entre el pie y el suelo quede por delante del eje de rotación de la rodilla protésica durante toda la fase de apoyo; — el tobillo que no presenta ninguna particularidad. Se puede utilizar indistintamente cualquier tipo de tobillo disponible en el comercio; — la funda estética que se hace tomando como modelo el miembro inferior opuesto; se «esculpe» partiendo de una pieza de espuma de poliuretano alveolada y requiere un auténtico sentido artístico. La funda se cubre con una media sintética que le proporciona una buena resistencia mecánica. Las posibilidades funcionales de los pacientes desarticulados de cadera se tratan más adelante, junto con las de los desarticulados interilioabdominales, ya que estos dos grupos de pacientes utilizan el mismo tipo de prótesis.

27 Prótesis canadiense con (A) y sin (B) funda estética, propuesta para los pacientes desarticulados de cadera y para las amputaciones a ese nivel (personas con amputaciones transfemorales con muñones muy cortos y con desarticulaciones interilioabdominales).

CIRUGÍA

Debido a la importancia tanto cualitativa como cuantitativa de las presiones a las que está sometida la zona isquiática dentro del aparato, el cirujano debe prestar una atención muy especial a dicha región. Es imperativo que no haya ninguna zona injertada o adherente en la región isquiática ni tampoco en la cresta ilíaca, que es donde se «engancha» la parte alta del aparato. Las partes blandas deben ser suficientes para proporcionar un buen almohadillado pero no ser excesivas, para limitar los efectos de «seudoartrosis» con la prótesis. PRÓTESIS

La prótesis canadiense (fig. 27) se compone de: — un armazón que permite durante la marcha la transmisión del peso corporal durante la fase de apoyo, la guía y la 12

A

B

Amputaciones y prótesis del miembro inferior

Kinesiterapia

Desarticulación interilioabdominal La desarticulación interilioabdominal afecta aún más que la desarticulación de la cadera, al futuro personal y social del enfermo. Como la intervención quirúrgica incluye también a las partes blandas de la pelvis menor, a veces se deja un estoma digestivo y/o urinario que constituye una complicación suplementaria para el tratamiento ortopédico. CIRUGÍA

El pronóstico funcional depende de las posibilidades de apoyo sobre el muñón que el cirujano ha podido dejar una vez terminada la intervención quirúrgica. La persistencia de un relieve óseo es de gran utilidad para poder disponer de un apoyo, que casi siempre es parcial, y a veces sirve simplemente para sostener la prótesis.

diferencias individuales importantes. En el mejor de los casos, es decir cuando se ha podido conservar un relieve óseo que permite el apoyo en el aparato, los resultados funcionales son parecidos a los de la primera categoría de pacientes, pero todos tienen que desplazarse al menos con una ayuda. La evolución con la edad sigue el esquema anteriormente descrito. En los casos menos favorables, la prótesis tiene una función fundamentalmente estética y el paciente se desplaza con dos bastones ingleses. En todos los niveles de amputación, y para las franjas de edades mencionadas, la reincorporación a una actividad profesional es casi constante. Los pacientes amputados a nivel interilioabdominal necesitan más una reorientación profesional que los amputados por desarticulación de cadera o a nivel del cuarto superior del fémur. Estos pacientes pueden conducir un automóvil, pero siempre de acuerdo con las modalidades expuestas para las amputaciones crurales.

PRÓTESIS

La prótesis es idéntica a la que se utiliza en la desarticulación de la cadera [21]. Sin embargo, para definir la forma del armazón y la posición del cinturón se deben tener en cuenta las particularidades del caso, relacionadas con la importancia de la resección ósea, con la calidad del revestimiento cutáneo que a veces está injertado y es frágil, y con la posible existencia de uno o varios estomas. Las posibilidades funcionales de las personas amputadas que utilizan una prótesis canadiense son variables y dependen del nivel de amputación y de la edad. La primera categoría de pacientes, que es la más importante, está constituida por los amputados por desarticulación de cadera y por los amputados a nivel del cuarto superior del fémur. Sus posibilidades funcionales disminuyen con la edad: — antes de los 40 años, los desplazamientos de la vida cotidiana no están limitados y se hacen sin ayuda. La rodilla de la prótesis está libre; — entre los 40 y 60 años, el perímetro de la marcha se limita a 500 m y se suele emplear un bastón simple. La rodilla del aparato está libre en el 50 % de los casos; — después de los 60 años, la distancia que se puede recorrer de una sola vez es tan sólo de 100 a 200 m. Los bastones-ingleses son imprescindibles y la rodilla de la prótesis tiene cerrojo. La segunda categoría de pacientes, constituida por amputados a nivel interilioabdominal, tiene posibilidades funcionales más limitadas aunque existen

Casos particulares MUÑONES DEFECTUOSOS

A veces las circunstancias tienen un carácter urgente y no siempre es posible poner en práctica las reglas previamente descritas. El resultado es que el cirujano deja voluntariamente un muñón defectuoso. Por otra parte, un fallo de la técnica o la aparición de fenómenos locales indeseables pueden alterar el resultado final del muñón. Se trata de los muñones defectuosos propiamente dichos. En ambos casos, estos defectos plantean problemas muy difíciles y a veces insalvables para el tratamiento ortopédico [1]:

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— las extremidades óseas son lesivas para la piel (fig. 28); — se han desarrollado exostosis en el extremo (fig. 29); — las partes blandas son insuficientes o excesivas. ■

Muñones voluntariamente defectuosos

Cuando es imposible conseguir el cierre del muñón per primam, salvo a costa de un sacrificio óseo perjudicial o de un riesgo séptico importante, el muñón se deja abierto. La fase de cuidados locales y de cicatrización dirigida sirve para elaborar, de acuerdo con los técnicos ortopédicos, la mejor estrategia medicoquirúrgica posible. Dada la gran variabilidad de las situaciones y de las soluciones disponibles, resulta imposible sistematizar la conducta práctica. ■

Muñones defectuosos propiamente dichos

Si se exceptúan los casos flagrantes, cuando por ejemplo la protuberancia ósea impide cualquier tipo de prótesis, sólo se recurre a la cirugía de corrección después de haber agotado todas las soluciones que brindan las prótesis de prueba. Esta fase preparatoria para una eventual corrección quirúrgica tiene además la ventaja de optimizar los resultados de la futura intervención, por su acción trófica favorable. NOCIONES SOBRE LOS ALARGAMIENTOS DE MUÑÓN

Un muñón corto provoca siempre una limitación importante de las posibilidades funcionales. Desde hace algunos años, algunos equipos quirúrgicos muy especializados hacen alargamientos de muñón [10]. Estos alargamientos, progresivos o extemporáneos, pueden ser rea-

28

Radiografía de un muñón transtibial defectuoso, con el peroné más largo que la tibia.

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Amputaciones y prótesis del miembro inferior

29 Radiografía de un muñón transtibial defectuoso con desarrollo de exostosis lesivas para las partes blandas.

30 Alargamiento «femoral» extemporáneo con tibia autóloga encajada en el extremo inferior del fémur restante.

Kinesiterapia

lizados por manos expertas en dos momentos diferentes de la evolución. En el momento de la amputación, la técnica de elección es el empleo del autoinjerto, reimplantando un segmento óseo sano no afectado por el proceso patológico. El alargamiento que se consigue suele ser muy importante y casi siempre se logra la consolidación colocando un fijador externo en compresión, asociado en el postoperatorio a un protocolo de presión progresiva sobre el injerto (fig. 30). No obstante, esta técnica debe formar parte de un protocolo de reconstrucción de muñón aplicado por cirujanos expertos, incluso en una situación de urgencia. Pasado un cierto tiempo después de la amputación, los alargamientos progresivos siempre dan resultados, pero son pocos los casos en los que se soporta el fijador externo más allá de 6 meses, por lo que el alargamiento se limita a unos cuantos centímetros. Si se dispone de una gran cantidad de partes blandas, mediante el empleo de una prótesis interna se consigue un alargamiento extemporáneo considerable. Por el momento esta técnica se emplea poco porque no se dispone del material adecuado, pero constituye una vía de investigación interesante.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Menager D. Amputations du membre inférieur et appareillage. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareil locomoteur, 15-896-A-10, Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-15, 2002, 14 p.

Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-170-B-19 (2005)

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Discapacidad y proyecto de vida J.-L. Joing

Resumen. – Elaborados y planificados en mayor o menor medida, ambiciosos o no, y más o menos respetados en función de cualquier eventualidad, todo ser humano desarrolla proyectos de vida: formarse, casarse, comprar un piso, ir de vacaciones, encontrar trabajo, etc. Enfrentadas a sus discapacidades, las personas que padecen dificultades de inserción también sienten necesidades y deseos. Para ayudar a los más desfavorecidos, los estados económicamente avanzados han desarrollado sistemas de apoyo en el medio habitual o en otro más protegido. ¿Cómo pueden los profesionales dominar este «servicio por proporcionar» y, respetando siempre las elecciones de las personas afectadas, ofrecer buenas prestaciones que asocien investigación de calidad y prácticas éticas? El siguiente artículo responde a esta cuestión esencial. © 2005 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Metrología social; Proyecto de vida; Proyecto individualizado; Evaluación clínica; Método POMME

Introducción Dentro de los centros sanitarios, sociales y medicosociales, la consideración del concepto de proyecto de vida se presenta de distinta forma según dos situaciones que se pueden esquematizar del siguiente modo: – las personas (los pacientes) se benefician de un seguimiento por parte de uno o varios profesionales de su reinserción en el medio habitual. Éste o estos profesionales conocen las condiciones y los problemas de la vida de los pacientes a través del ejercicio de sus especialidades. Cuando los solicitan, los enfermos les relatan sus confidencias; – aquéllos que obtienen los servicios de una institución, durante un tiempo más o menos largo, son los centros de jubilados, de rehabilitación, los centros hospitalarios especializados, etc. Dichas instituciones están más capacitadas para ocuparse de la complejidad de los problemas de los pacientes, tanto sanitarios como sociales. Para ello, disponen de un equipo multidisciplinar. Las reglamentaciones se han centrado, de modo natural, en esta segunda hipótesis, la más sensible y delicada de aplicar debido a la dependencia institucional que se desarrolla en las personas, a la carga que supone una discapacidad y a la dificultad de coordinar la acción de los profesionales que intervienen durante un tiempo cuando se emplean diferentes métodos y participan distintas especialidades, etc.

J.-L. Joing Adresse e-mail: [email protected] 20, rue Franz Schubert, 64230 Lescar, France.

Dicha situación es la que se trata esencialmente en este artículo.

Del proyecto de vida al proyecto individualizado El proyecto de vida es, en principio, el proyecto de la persona. No podría ser sólo el proyecto del o de los profesionales para la persona. La reglamentación actual tiende a recordar que se trata de un servicio por proporcionar, y que es básico volver a centrar las prácticas en las necesidades y demandas de las personas afectadas.

Las diferentes reglamentaciones europeas y del otro lado del Atlántico no se ponen de acuerdo en el vocabulario que debe emplearse para definir estos «proyectos de vida»: plan de asistencia individualizada (PAI), proyecto personalizado, proyecto pedagógico (y/o terapéutico)... En Francia, por ejemplo, el término «proyecto individualizado» es, con diferencia, el que más utilizan los profesionales, aunque no se trate del más preciso ni del más pertinente. La mayoría de los profesionales de los centros sanitarios, sociales y medicosociales hablan, hoy en día, de proyectos de vida individualizados o personalizados. Ello plantea un desplazamiento, lento pero inexorable, del concepto de tratamiento al de servicio por proporcionar, así

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Discapacidad y proyecto de vida

como a las exigencias reglamentarias orientadas cada vez con más claridad hacia la satisfacción de las necesidades personales y a reenfocar las prácticas en las exigencias de los usuarios. Esta dirección no es exclusiva del sector sanitario o medicosocial; se halla también en actividades semejantes, en las que se habla (ejemplo de la enseñanza) de pedagogía diferenciada o de proyecto escolar. El éxito del concepto de proyectos individualizados no esconde en absoluto las incertidumbres que van unidas y, como consecuencia, la dificultad de dominar la puesta en práctica. El presente artículo responde a lo esencial de las cuestiones que pueden plantearse aquellos profesionales que se enfrentan a este imperativo central de su profesionalidad: – 1.ª pregunta: ¿qué es un proyecto individualizado? – 2.ª pregunta: ¿qué lugar ocupa el proyecto individualizado dentro del sistema de funcionamiento de un centro? – 3.ª pregunta: ¿cuáles son las condiciones de dominio por parte de los profesionales y usuarios (o sus representantes) de este sistema central? Las respuestas a esta última cuestión se presentarán a través del método POMME (Processus, Outils, Méthodes, Metrologie, Effectivité) -Procesos, Instrumentos, Métodos, Metrología, Efectividad-, método elaborado para garantizar la congruencia y fiabilidad de las prácticas coordinadas por profesionales de diferentes disciplinas.

Kinesiterapia

CONCEPTO DE PROYECTO INDIVIDUALIZADO EN LOS PARADIGMAS Y LAS REGLAMENTACIONES

¶ Paradigmas Con motivo de una encuesta [2-6], entre septiembre de 1998 y junio de 1999, se planteó la siguiente cuestión en el seno de los centros medicosociales: ¿cuál es, según usted, el nombre que puede darse al servicio de vuestro centro? Como respuestas espontáneas, menos del 1% de los profesionales citaba el proyecto individualizado. El mismo porcentaje consideraba los proyectos de las personas como la base legítima del desarrollo del servicio por proporcionar. La confusión era real, el aspecto semántico necesitaba una clarificación. He aquí las respuestas más frecuentes a las preguntas de esta encuesta realizada junto a 100 centros. En cuanto al proyecto de centro, éstas son las palabras que más a menudo se asocian: – la misión; – el consentimiento; – la habilitación; – el mandato. En cuanto al servicio (concepto polisémico): – el PSI (plan de servicio(s) individualizado); – el PPI (proyecto pedagógico individualizado); – el PI (proyecto individualizado); – el proyecto de vida; – el contrato;

¿Qué es un proyecto individualizado?

– el proyecto profesional; – la pedagogía diferenciada; – las prestaciones de servicio;

Con demasiada frecuencia, el proyecto de vida (o proyecto individualizado) todavía se percibe en el seno de las instituciones como una simple utopía que conlleva otros conceptos como el proyecto de establecimiento, la misión, las prestaciones, etc., o bien se confunde con ellos.

– el nombre de la estructura, de la entidad. En cuanto a las etapas y palabras del proyecto: – las finalidades; – las metas; – los objetivos; – los criterios;

ETIMOLOGÍA DE LA PALABRA «PROYECTO»

– los indicadores;

Jean-Pierre Boutinet [1] recordó con mucha razón «que no existe proyecto sin problema, sin preguntas y sin cierta intención de resolverlos».

– la evaluación;

El término proyecto procede del latín projicere (y, más en concreto, del participio de pasado projectum), que indica la acción de «tirar hacia delante». El griego clásico nos da también algunas indicaciones: la acción de tirar correspondía al término ballein. A partir de éste, el francés antiguo de los siglos xiv y xv proporcionó la palabra probleume, que viene de proballen («tirar hacia delante»).

– el plan de acción. Como se ha podido comprobar, el concepto de proyecto y de servicio por proporcionar no era tan evidente como parecía. Existían numerosas confusiones entre aquéllos que ofrecían una visión clarificadora de las esperanzas para el futuro, los que sacaban en su elaboración una fuente de informaciones útil para sus prácticas cotidianas, los que veían en ello una respuesta de conformidad a las exigencias legales y burocráticas, así como aquéllos que percibían el interés del sistema por coordinar el trabajo de equipo, proporcionar objetivos a éste y desarrollar sinergias (o sea, colaboraciones) y una ética alrededor del usuario afectado. Esta encuesta, que estadísticamente se detuvo en 2000, se ha reactivado en la actualidad (en 2004). Puede constatarse una evolución sensible de las respuestas, la cual se explica por los trabajos de clarificación desarrollados en el marco de las gestiones sobre la calidad y la ética.

Esta etimología que ha desarrollado de manera tan brillante Jean-Pierre Boutinet, refleja bien las preocupaciones de los servicios humanos: aunque el proyecto es bueno para resolver un problema o una necesidad, resulta un problema en sí mismo. Nadie pone hoy en duda que cada beneficiario de un servicio humano debe tener la posibilidad de obtener del mismo (a petición y/o según sus necesidades) los recursos necesarios para resolver o aliviar sus problemas o sufrimientos, y que esta «problemática» ocupa un lugar primordial dentro del servicio que se proporciona. 2

– la observación;

Kinesiterapia

Discapacidad y proyecto de vida

¿Qué lugar ocupa el proyecto individualizado dentro del sistema de gestión? Si bien el proyecto individualizado es, en primer lugar, el de una persona en el seno de un sistema institucional se convierte en «el servicio por proporcionar» a esa persona. Por tanto, la gestión de la proximidad se convierte en una enorme preocupación. Ningún terapeuta puede excluir una acción global de comunicación y de búsqueda de coherencia de las prácticas.

DEFINICIÓN DEL TÉRMINO «SERVICIO POR PROPORCIONAR»

He aquí la definición que da el profesor Jean-Luc Joing [7]. El servicio en las organizaciones humanas se compone de: – un conjunto de prestaciones coordinadas; – la movilización de las competencias y de los medios identificados durante un determinado tiempo para responder a las necesidades expresadas, recogidas, implícitas o latentes de las personas beneficiarias (pacientes o usuarios).

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implícita) cuando se aseguran de que el futuro usuario, cliente, estudiante o paciente (debido a sus necesidades) esté bien orientado hacia un buen centro, capaz de proporcionarle el mejor servicio. En el seno del sector social y medicosocial francés, por ejemplo, las comisiones departamentales de educación especial (CDEE), las comisiones técnicas de orientación y de reclasificación profesional (COTOREP), las comisiones de acogida y de admisión, así como los consejos de selección y los protocolos de anamnesis tienen la misma finalidad.

¶ Buena respuesta a las necesidades expresadas, recogidas, implícitas o latentes de las personas beneficiarias Este imperativo significa el respeto de una ética de participación de las personas en la evaluación de las necesidades, en la observación de las aptitudes y de las competencias y en el análisis de los potenciales que pueden favorecer la puesta en práctica del proyecto. Por supuesto, los profesionales de la rehabilitación están enfrentados a enfoques fundamentalmente diferentes al tratarse de niños muy disminuidos, de adolescentes con discapacidades sobre todo de conducta, de adultos con déficit motor pero de inteligencia normal o de personas ancianas dependientes que han perdido toda noción de tiempo y de espacio.

¶ Conjunto de prestaciones coordinadas Estas prestaciones pueden individualizarse (o personalizarse) o ser colectivas. Entre ellas, se pueden nombrar las destinadas a satisfacer las necesidades comunes (comer, beber, dormir, etc.), aquéllas que se dirigen, de forma más concreta, a determinadas personas según sus necesidades específicas (rehabilitación, cuidados, atenciones especiales, etc.) y las que caracterizan el compromiso del servicio (estudio diagnóstico, evaluación de los potenciales, pedagogía diferenciada, etc.). Siempre estarán coordinadas, hecho que supone una supervisión, una evaluación regular y un control del mismo sistema.

¶ Movilización de las competencias y medios identificados durante un tiempo determinado No sólo se trata de establecer un diagnóstico de las necesidades de la persona, sino de poner a su disposición los medios humanos y materiales que permitan contemplar una respuesta satisfactoria. En esta fase, que algunos centros denominan el «plan de acción», la cuestión de la capacidad de la entidad para responder (sola o en compañía) a las necesidades de la persona se plantea en los mismos términos que para todas las acciones destinadas a interrogarse sobre la capacidad de responder a un encargo o a un proyecto de contrato. Las empresas que gestionan la calidad llevan a cabo lo que en su vocabulario se denomina «revisión de contrato», es decir, una serie de acciones sistemáticas que se efectúan antes de la firma del contrato para asegurarse de que los compromisos preestablecidos en materia de calidad (definidos sin ambigüedad y comprobados mediante documentos), pueden realizarse cómodamente en el marco del proyecto concernido. Los organismos que gestionan los servicios humanos actúan de igual modo (aunque, a menudo, de una forma más

Observación Lo que distingue el servicio de la producción de un bien material es la participación del mismo beneficiario, diaria y esencial para la consecución del proyecto.

Al igual que no se comprendería que se quisiera educar a un niño con alguna discapacidad sin ayudarle a conseguir más autonomía, tampoco se respondería a la misión de un buen número de organismos si no se buscara la autonomía y la motivación de las personas. Según T. Laine y D. Karlin: «Educar, en latín «educare», de «ex ducare», que significa conducir, guiar fuera, es una palabra que engaña y que no significa nada si, al pronunciarla, no se asocia la pregunta: guiar, ¿fuera de «qué»? «Educar sería ayudar a un niño a salir del deseo de los otros, del proyecto que se tiene para él. Sería acompañarle hacia su propia palabra, liberar su deseo personal de aprender, reconocerle el derecho de convertirse en el centro de su historia» [8]. PROYECTO INDIVIDUALIZADO EN EL CENTRO DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN

Si se consideran los proyectos individualizados como un proceso de escucha, observación y grabación que permite evaluar, diagnosticar y, a continuación, elaborar un plan de acciones que deberá ponerse en práctica («movilizar las competencias y los medios identificados») para responder a las necesidades, sólo se puede constatar el interés de los trabajos de investigación realizados durante estos últimos años, los cuales tienen el mérito de expresar muy claramente la recuperación del concepto de servicio con el de proyecto individualizado. 3

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Esta afirmación no es neutra en el marco del sistema de gestión de cada uno de los organismos afectados. Observación El proyecto individualizado se posiciona en el centro del sistema de dirección como un elemento sustancial del servicio por proporcionar; todas las iniciativas deben tender a hacerlo fiable sobre estos cuatro ejes: la concepción, la puesta en práctica, la efectividad y los indicadores de los actos y la evaluación.

¿Cuáles son las condiciones de dominio para los profesionales y los usuarios (o sus representantes) de este sistema central? Concebido para responder a las necesidades de las personas con su acuerdo y participación, el proyecto individualizado debe abordarse como cualquier servicio por proporcionar; está en el centro del sistema de gestión de la calidad y de la ética de las instituciones afectadas. EJES DEL DOMINIO DEL PROYECTO INDIVIDUALIZADO

Si bien el paradigma del proyecto individualizado ha penetrado en la mayoría de las organizaciones, en 2004, todavía se puede considerar que menos del 10% de los centros medicosociales de nuestro entorno domina perfectamente el sistema completo. Dicho sistema se domina con cuatro ejes esenciales e ineludibles (Fig. 1): – el dominio de los instrumentos y de los métodos; – el dominio de la metrología;

La metrología

El proceso

Los instrumentos y los métodos

Figura 1 Representación del método POMME (Jean-Luc Joing). 4

– el dominio de la efectividad de las prácticas. Método nemotécnico para simbolizar los cuatro ejes directores de dominio del servicio. Estos cuatro elementos están representados por sus iniciales, bajo la forma de un método POMME. DOMINIO DEL PROCESO

Los procesos de trabajo deben elaborarse junto a los profesionales, que son los que clarifican «¿quién hace qué?», «¿dónde?», «¿cuándo?», «¿cómo?». Los expertos en calidad dominan perfectamente este aspecto fundamental de la organización. La experiencia ha demostrado la importancia de la clarificación en los servicios humanos: – de las etapas de trabajo; – del papel de cada interventor; – de los sistemas operativos. Incluso en los organismos más organizados, la formalización (junto a los interesados) de los procedimientos y de las instrucciones crea esta conciencia colectiva de la interdependencia de las funciones que consolida el concepto de «equipo». El precio de una buena comunicación interna pasa por tener en cuenta esta dimensión. Los profesionales de la rehabilitación deben exigir el lugar que les corresponde en este esquema clarificador de las funciones. Si otros profesionales pueden intervenir, de forma absolutamente legítima, en la puesta en práctica del proyecto de vida (ejemplo: la asistente social, los otros servicios sociales y otros médicos), también debe incorporarse el (los) especialista(s). El hecho de no respetar este principio constituiría una alteración en los mismos principios de la puesta en práctica de los sistemas de gestión de la calidad y de la ética de las prácticas. DOMINIO DE LOS INSTRUMENTOS Y DE LOS MÉTODOS

– el dominio del proceso;

La efectividad

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Los profesionales construyen o escogen los instrumentos y los métodos en función de un análisis nosográfico de la clientela. Nos encontramos en el centro del sistema de evaluación clínica que Anne-Marie Favard-Drillaud [9] desarrolló en una época en la que pocos investigadores se interesaban por estos enfoques pragmáticos. Con esta investigadora, nosotros compartimos sobre todo esta búsqueda permanente de un «modelo de método sin modelo de objeto». El trabajo medicosocial o social queda definitivamente por construir, y la heurística puede guiar hacia nuevas hipótesis. La dimensión «instrumentos y métodos» también permite responder a otras preguntas: ¿cómo ayudar a que los profesionales planteen a los usuarios-pacientes (a las familias, etc.) buenas preguntas antes de la preparación de un proyecto individualizado? ¿Cómo dirigir el desarrollo de una reunión de síntesis? ¿Cómo evaluar el grado de satisfacción de las personas?, etc. Más aún, los profesionales de la rehabilitación no pueden estar desposeídos de sus enfoques técnicos. El sistema de gestión de un organismo deseoso de responder a las exigencias legales podrá, sin embargo, interrogarles sobre la existencia, el registro y los indicadores de sus prácticas en el estricto respeto de las especialidades y de las deontologías profesionales.

Discapacidad y proyecto de vida

Kinesiterapia

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discusión es para muchos un medio sencillo de revalorizar las profesiones, a la vez que se disipan las incertidumbres en el marco de un trabajo en equipo.

?

?

Se aplican los principios éticos?

Se respeta el derecho?

?

Se han discutido las prácticas en equipo?

Los instrumentos y los métodos

Figura 2 Bases de la metrología social [2-6]. DOMINIO DE LA METROLOGÍA (Fig. 2)

La metrología social («ciencia de la medida de las prácticas humanas») está hecha de ética y deontología, de buen sentido y de criterios compartidos para la observación y la evaluación de las prácticas. En el Québec de los años 80 [10], ya se llevaron a cabo importantes trabajos en este sentido, sin utilizar, no obstante, el nuevo vocablo de metrología social. La metrología social está en el centro del profesional en los servicios humanos. Permite a la vez un enfoque consensuado de la observación para dirigirlo a las prácticas (de las más cotidianas a las más políticas) y resolver grandes interrogantes organizativos: ¿se debe evaluar la satisfacción de los usuarios? ¿Es necesario implicar a las familias? La metrología social confirma la ética porque también tiene en cuenta la calidad de la gestión de los recursos humanos, sin la cual las mejores intenciones no serían más que votos piadosos. En los últimos trabajos publicados sobre este tema [2-6], el autor considera estos criterios compartidos como la base esencial del trabajo en equipo. Según él, la metrología de los servicios humanos se compondría: – de un interrogante ético y deontológico; – de un cuestionario sobre la conformidad de la práctica al derecho positivo; – de una referencia al estado de los conocimientos científicos y profesionales (estado del arte); – de una comunicación en equipo, responsable del buen tratamiento de las personas. La mayor parte de las instituciones reeducativas que realizan análisis de las prácticas emplean estas estrategias evaluadoras. La metrología en los servicios humanos, bien utilizada, exime de numerosos procedimientos e instrucciones escritas, y alivia también a los especialistas de sus obligaciones. De cara a las denuncias civiles o penales por malos tratos, cada vez más frecuentes, la metrología de

DOMINIO DE LA EFECTIVIDAD DE LAS PRÁCTICAS

Las evaluaciones deberían ser «formativas» (una «utopía portadora» según C. Hadji [11]) y alentar la «variabilidad didáctica» [12] descrita por M. Bru. Se conservará esta calificación de «didáctica» para las organizaciones en las que se dispensen actividades formativas, y se utilizará preferentemente la denominación «variabilidad profesional» en el seno de otras estructuras. El concepto de evaluación (juicio realizado sobre el valor de las cosas) supone una toma de conciencia real de las resistencias al principio y de las consecuencias de su puesta en práctica. En un enfoque voluntarista de tipo «medida», la epistemología de las ciencias humanas nos orienta más, de ahora en adelante, hacia una «observación evaluativa». Es oportuno dominar los límites y la normatividad de esta observación evaluativa. El concepto de evaluación reúne aquí la exigencia de efectividad de las prácticas. ¿Qué sería un proyecto, incluso un plan de acciones, donde no se conocieran los profesionales responsables de las personas afectadas? ¿Qué se debería pensar de un sistema que no permitiera a los miembros de un equipo autocontrolar la coherencia de sus actos con los objetivos fijados? En 2004, el dominio de la efectividad de los proyectos individualizados sigue siendo un gran desafío para la mayor parte de las organizaciones afectadas. Un sistema bien dirigido de gestión de la calidad, de la ética y del entorno social permite darle una respuesta [2-6].

Conclusión Cualquier persona que sufra alguna discapacidad tiene derecho al respeto de su proyecto de vida. La nueva clasificación internacional de los discapacitados (CIH convertida en CIF) recuerda con mucha razón que este proyecto no es sólo médico, sino también social y ambiental. Los profesionales de la rehabilitación, sean cuales sean sus estatutos, tienen que jugar hoy un papel esencial en un sistema cada vez más complejo: – más allá del consentimiento claro y de la libertad individual, velar para fomentar en las prácticas la clarificación y la instauración de una ética profesional y de una metrología compartidas; – inscribirse en una perspectiva de modernidad de las prácticas, participando o creando vigilancias éticas y técnicas en el seno de sus servicios; – contribuir a la creación de proyectos de vida de las personas, de los ejes fuertes del sistema y de los sistemas gestores de las instituciones en las que colaboran; – desarrollar el trabajo en equipo, que seguirá siendo todavía durante mucho tiempo la mejor garantía de la calidad y de las prácticas que contribuyan a la ejecución de los proyectos de vida de las personas.

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Kinesiterapia

Bibliografı´ a [1] Boutinet JP. Pas de projet sans problème. In: Sciences sociales. Les leçons de l’étymologie 1993; 39: 21 [2] Joing JL. L’audit de la qualité dans les établissements médico-sociaux. Paris: Privat Dunod, 1993 [3] Joing JL. De la déontologie professionnelle à la clause de conscience professionnelle pour les travailleurs sociaux et leurs dirigeants salariés. Bruxelles: De Boeck Université, 1998 [4] Joing JL. Éthique et qualité dans les services humains. Paris: Éditions L’Harmattan, 2002

6

[5] Joing JL. La certification qualité à l’usage des C.A.T. et ateliers protégés (membre du Comité de lecture). AFAQ, 2002 [6] Joing JL. Auditer l’éthique et la qualité pour un développement durable. Paris: AFNOR, 2002 [7] Joing JL. Maîtriser les projets individualisés (ou projets de vie.) au cœur de la démarche qualité. Genève: Éditions des Deux Continents, 2001 [8] Laine T, Karlin D. La raison du plus fou. In: Regaldi P, editor. Le projet dans les institutions sociales. Actif, Le Projet en quête de sens, op. cit.

[9] Favard-Drillaud AM. L’évaluation clinique en action sociale. Paris: Érès, 1991 [10] Wolfensberger W, Pelletier J. La valorisation des rôles sociaux. 1994 [11] Hadji C. L’évaluation démystifiée. Paris: ESF, 1997 [12] Bru M. Les variations didactiques dans l’organisation des conditions d’apprentissage. Toulouse: Universitaires du Sud, 1991

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-170-B-20

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Minusvalía y medio ambiente P. Charpentier

Resumen.– Existe una interdependencia entre minusvalía, tal como se presenta en los conceptos de Wood, y medio ambiente. Se estudiarán los diferentes factores ecológicos (equipamiento ortoprotésico, ayudas técnicas, adaptación del domicilio), sociales (medio profesional, recreativo, deportivo, legislativo), así como la vivencia de la persona minusválida a través de su calidad de vida.

Introducción No es porque le deficiencia no sea visible que la minusvalía no existe. No es porque se supriman los obstáculos que la minusvalía deja de existir. Estas dos frases comunes revelan toda la complejidad de la interdependencia entre minusvalía y medio ambiente. Los conceptos de Wood por un lado, y los trabajos de los autores canadienses sobre los factores ambientales por el otro, han transformado la manera de mirar la minusvalía. Si bien todo el mundo parece conocer el significado de los términos minusvalía y medio, parece oportuno definir el contenido que sobrentienden estos dos conceptos.

Definición

Nagi en 1965, el haber conceptualizado la minusvalía bajo la égida de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Después de haber elaborado la clasificación de las enfermedades en la década del 70, la OMS se interesó por las consecuencias de estas enfermedades. En 1980, apareció la primera versión de trabajo y fue necesario esperar 10 años más para que fuera oficialmente aprobada por los estados miembros, lo cual permitió comenzar un proceso de revisión hace 2 años. Se han conceptualizado tres niveles diferentes: deficiencia, incapacidad, desventaja. Deficiencia «En el dominio de la salud, la deficiencia corresponde a cualquier pérdida de sustancia o alteración de una función o de una estructura psicológica, fisiológica, anatómica.» Incapacidad

Minusvalía [7, 11, 12, 16, 22]

© Elsevier, París

A pesar de que las secuelas de enfermedad o de accidente existen desde tiempos inmemoriales, el concepto de «causaefecto» de Pasteur había puesto entre paréntesis estas nociones. Los descubrimientos de Pasteur y de sus sucesores han focalizado la atención en la enfermedad y en sus posibilidades de curación. Este concepto está aún suficientemente establecido en la cultura para que la mayor parte de las acciones de salud pública se concentren en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad. Es sólo secundariamente que ha surgido el interés por sus consecuencias. Aún ahora se piensa que es suficiente hacer desaparecer la causa para que los efectos desaparezcan también. Se le debe a Wood, con la colaboración de H. Guidevaux y A. Grossiord en 1975, después de otros autores como S.

Pascal CHARPENTIER: Médecin-chef, ancien adjoint des hôpitaux de Paris, centre de rééducation neurologique, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.

«En el dominio de la salud, la incapacidad corresponde a cualquier reducción (resultante de una deficiencia) parcial o total de la capacidad de llevar a cabo una actividad de modo normal o dentro de los límites considerados como normales para el ser humano». Desventaja «En el dominio de la salud, la desventaja social de un individuo es el perjuicio que resulta de su deficiencia o de su incapacidad y que limita o impide el cumplimiento de un papel considerado como normal teniendo en cuenta la edad, el sexo y los factores socioculturales.» No existe relación de causa-efecto entre cada uno de estos tres niveles, se trata más bien de tres perspectivas diferentes según el punto de vista del observador con respecto a: — la integridad de la persona; — su potencial y en consecuencia la pérdida de este potencial en su capacidad para realizar ciertas actividades; página 1

— la interacción del individuo, con sus deficiencias y/o incapacidades, con su medio ambiente (cultural, social, arquitectónico, profesional, etc.). Debe destacarse que sólo se considera la noción de minusvalía en el contexto de la salud. La amalgama con las nociones recientes de minusvalía social (desocupación, separación familiar, exclusión, etc.) queda excluida en este artículo. En este caso, esta noción es puramente social: el individuo es influido por un medio ambiente hostil pero sin presentar inicialmente una perturbación de la salud, aunque tal perturbación pueda estar implicada más tarde.

Medio ambiente [15] El diccionario define al medio ambiente como el conjunto de condiciones naturales (físicas, químicas, biológicas) y culturales (sociológicas) capaces de actuar sobre los organismos vivos y las actividades humanas. Se pueden diferenciar dos tipos de medio ambiente: uno pasivo, como el hecho de estar encerrado en él (las cuatro paredes de su hogar), el otro activo, como el hecho de rodearse de un control del medio ambiente. No existe uno sino varios medios ambientes. Sus definiciones no son unívocas. Aparentemente, no hay nada en común entre los medios social, arquitectónico, político o natural. No obstante, existen interacciones entre todos ellos. El término minusvalía se utiliza teniendo en cuenta estos tres componentes (deficiencia, incapacidad y desventaja) sin privilegiar ninguno de ellos, a pesar de que en el lenguaje corriente existe a menudo una confusión entre uno u otro de estos términos. Se reemplazará preferentemente el término simple de minusvalía por el de personas minusválidas en situación de desventaja. Estas nociones han sido estudiadas en particular por la sociedad canadiense de la clasificación internacional de las deficiencias, incapacidades y minusvalía (CIDIH) [15]. Estos autores han definido la noción de factores ambientales que describen como «el conjunto de las dimensiones sociales, culturales, ecológicas que determinan la organización y el contexto de una sociedad» (fig. 1).

Personas minusválidas y medio ambiente No sólo los diferentes medios ambientes interactúan entre sí, como el político y el social, el físico y el biológico o el natural y el cultural, sino que el hombre interviene también como actor de la modelación de su medio ambiente. En este dominio la neutralidad no existe. A partir de estas definiciones, se describirán las diferentes situaciones en las cuales evoluciona la persona minusválida.

Persona minusválida y equipamiento ortoprotésico [2, 10] El equipamiento como sustituto de la deficiencia de la persona minusválida suele ser el primer objeto que modifica su percepción del medio ambiente. Tanto si se trata de una prótesis, que reemplaza un órgano o una función, como de una ortesis que suple esta función, a la cual se asociará el calzado, hay pocas situaciones que recuerden más y que marquen más a la persona como «minusválida». Dicho objeto es puesto en valor o escondido por la persona minusválida. Este estigma hace que sea un símbolo o un objeto de rechazo. Los esfuerzos de los ortoprotesistas para hacer aceptar mejor estos sustitutos son pocos con respecto al impacto de la deficiencia. Los nuevos materiales tienen el mérito de aligerar y dar un perfil más aceptable sin haber página 2

Enfermedad — — — —

Hernia discal Patología intervertebral Compresión radicular Tumor vertebral — — — — —

Deficiencia — Dolores raquídeos (lumbalgias, lumbociáticas, etc.) — Rigidez raquídea — Deformación raquídea — Parálisis de un pie

Condiciones de trabajo Condiciones familiares Dificultades conyugales Dificultades financieras Medio arquitectónico

Medio ambiente Incapacidad — — — — —

Para caminar Para subir escaleras Para dormir sobre la espalda Para subir una escalera de mano Para participar en actividades escolares, profesionales o recreativas por ausencia de motivación, por dificultad para cooperar con los otros o planificar correctamente las actividades — Relativa a las posturas: levantar un objeto del suelo, etc.

— Condiciones del accidente (accidente de trabajo, enfermedad)

Desventaja

Ocupación normal

Ocupación reducida en medio normal

Ocupación en medio protegido

Inactividad

Deporte normal

Deporte reducido

Deporte en medio protegido

Actividad deportiva imposible

Integración normal

Integración reducida

Integración en medio protegido

Integración imposible

1 Esquema de producción de la minusvalía.

revolucionado realmente los conceptos de fabricación que siguen siendo muy artesanales. Las inversiones en investigación no se encuentran en este dominio a la altura de las expectativas de la persona minusválida. De este modo, el equipamiento ortoprotésico ha sido considerado siempre como «algo» que podía, en el mejor de los casos, hacer un milagro al reemplazar un órgano perdido o bien, por el contrario, estigmatizar a la persona en su «minusvalía».

Persona minusválida y ayudas técnicas [5, 13, 19] La ayuda técnica es la herramienta que permite a la persona minusválida actuar sobre su medio ambiente. Así como el mando a distancia de la televisión permite a la persona válida actuar sobre esta última, la ayuda técnica permite a la persona minusválida intervenir sobre su medio ambiente cotidiano. Más o menos sofisticada, puede ser de gran utilidad para la persona minusválida. A veces se torna un objeto de consumo corriente como el control remoto o el control vocal de la computadora. Objeto útil, el «mercado» se lo ha apropiado para otorgarle formas, colores y funciones variadas e integrarlo en la vida cotidiana. A tal punto que su indicación médica no tiene límites precisos.

Kinesiterapia

MINUSVALÍA Y MEDIO AMBIENTE

Las ayudas para la locomoción constituyen un capítulo aparte. Si bien las ayudas para caminar siguen siendo parecidas a las ortesis y prótesis, la silla de ruedas, manual o eléctrica, con todas sus variaciones posibles, es un objeto muy ambivalente: por un lado es una simple herramienta de libertad recuperada que permite el desplazamiento en el espacio, por el otro es el objeto de estigmatización por excelencia (es la imagen utilizada por los carteles informativos que representan a la persona minusválida, encerrándola en su minusvalía). Se han realizado enormes progresos para asociar la función al diseño. Las asociaciones de personas minusválidas, los fabricantes y los profesionales han trabajado en este sentido. En Francia, cerca de 250 diseñadores y arquitectos participan cada 2 años en el concurso HANDITEC que premia los mejores productos de tecnología al servicio de las personas minusválidas. La instauración de las normas ISO 9000, en el marco de la armonización europea, ha llevado a los expertos encargados de la clasificación de las ayudas técnicas a acercarse a las nociones desarrolladas en la clasificación internacional de las minusvalías (CIH), como la deficiencia o la incapacidad, para la determinación de la clase de equipamiento o de ayuda técnica. Deben señalarse tres grandes capítulos: — el material para una deficiencia, que comprende ortesis y prótesis; — el material para una incapacidad, que comprende ayudas técnicas en el sentido estricto del término; — el material de tratamiento y de exploración de una deficiencia o de una incapacidad. La Comunidad Económica Europea (CEE) ha desarrollado el programa HANDYNET, en forma de cederrom, que permite acceder a la información sobre el material para personas minusválidas y sus fabricantes, facilitando así la comunicación entre los profesionales.

Persona minusválida y domicilio [6, 8, 24, 25] El domicilio es el lugar electivo en el cual la persona minusválida debe poder evolucionar. Para facilitar la independencia de la persona minusválida y el uso óptimo de las ayudas técnicas es indispensable actuar sobre este medio ambiente. Minaire [21] ha demostrado las situaciones «minusvalidantes». Es uno de los primeros en haber descrito el concepto de «minusvalía situacional». Para permitir una buena integración de la persona minusválida, no sólo hay que proporcionarle ayudas técnicas adecuadas sino también hay que crear o modificar el medio ambiente para hacerlo adaptado o adaptable. Esta noción de accesibilidad se basa en gran parte en la circulación en silla de ruedas, la cual debe responder a ciertas normas. «Para la persona minusválida en silla de ruedas deben tenerse en cuenta ciertas reglas. Para la circulación de la silla de ruedas, las dimensiones del espacio de evolución de la silla suponen ciertas superficies. Se requieren 140 x 140 cm para una rotación de 90°, 135 x 200 cm, 140 x 190 cm o 145 x 180 cm para una rotación de 180° y 170 x 170 cm para una rotación de 360°. El ancho global de la silla de ruedas de 70 cm debe permitir el uso del pasamanos y hay que contar un ancho mínimo de 90 cm para un acercamiento frontal (ancho útil de una puerta, por ejemplo). Un corredor debe tener 120 cm de ancho. En las habitaciones debe conservarse siempre un área libre de 150 x 150 cm para permitir la maniobra de la silla entre los muebles, con la condición de que los pies puedan pasar bajo los muebles.

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En el exterior, para salir de un automóvil, el ancho del parque de estacionamiento debe ser por lo menos de 330 cm. La altura máxima de un desnivel (aceras, ascensores no perfectamente nivelados, por ejemplo) es de 2 cm. La pendiente máxima de un plano inclinado es del 5 %. Las zonas de acceso a la mano de la persona en silla de ruedas deben dejarse libres en el plano de trabajo (mesa, lavabo, por ejemplo). Para el individuo de pie, el respeto de las normas de superficie dadas anteriormente facilitará el uso de bastones, muletas y deambulador. En las escaleras, los escalones deben tener una altura de 12 a 14 cm, una huella de 32 a 34 cm y un revestimiento antideslizante. Los pasamanos y las barandas deben estar a 90 cm del escalón, con un máximo de 96 cm para los adultos y de 76 cm para los niños. Estas normas también pueden facilitar la vida de las personas no minusválidas (madre con carrito de bebé, persona cargada, etc.)» (D. Boulongne). También debe tenerse en cuenta el mobiliario que requiere un estudio a menudo personalizado para permitir una mejor adaptación a las capacidades de la persona minusválida y a sus necesidades. La domótica es uno de los medios para hacer más inteligente la vivienda.

Persona minusválida y trabajo [4, 9, 18, 23, 28] El medio laboral sigue siendo particularmente hostil a la persona minusválida. En las sociedades industrializadas, el valor del trabajo remunerado es tal que la reintegración de la persona minusválida está sumamente vinculada a su reinserción profesional. La sociedad industrial le deja poco lugar. Para reintegrarse, la persona minusválida debe probar que es tan eficaz como una persona válida. Los prejuicios y la presión de la desocupación son factores ambientales que impiden el acceso al trabajo a la mayoría de las personas minusválidas. En Europa, se han propuesto diferentes soluciones para romper este círculo vicioso: incitación financiera, modificación de la legislación, campañas de prensa, apoyo de la experiencia de inserción por estructuras públicas, parapúblicas o privadas. Todos los países industrializados se ven confrontados a esta problemática. Muchos países europeos se han comprometido a una política incisiva de reinserción profesional. No obstante, algunas cuestiones quedan en suspenso: — ¿Qué significado se le da a la palabra «minusválido» en el medio laboral común o en el medio protegido? — ¿Cuál es la población involucrada dado que la minusvalía no es una constante sino una variable? — ¿Hay que limitarse a aquellas personas que son reconocidas legalmente como «trabajadores minusválidos»? — ¿Hay que incluir a todos aquellos que son considerados generalmente como «minusválidos» por la sociedad, debido a una deficiencia manifiesta, con o sin reconocimiento administrativo, y cuyas posibilidades de conseguir o de conservar un empleo son efectivamente reducidas? Los conceptos adoptados por la CIH se adaptan perfectamente al mundo del trabajo, los tres niveles sucesivos se sustituyen a la unicidad del término minusvalía. Pero los médicos laborales, así como los trabajadores sociales, son críticos con respecto a esta clasificación cuya elección semántica es muy negativa. Prefieren utilizar un vocabulario que responde en positivo al enunciado por Wood (CINERGIE). — La eficiencia corresponde a la deficiencia, teniendo en cuenta todas las compensaciones de la persona. El uso de esta palabra se reserva para la persona y es por lo tanto independiente del medio laboral. página 3

— La competencia responde a la incapacidad integrando las adquisiciones y las posibilidades de actuar en el medio cotidiano. — A la desventaja de la CIH corresponde la adecuación o la concordancia entre la persona minusválida y el puesto de trabajo que ocupa o que se le propone. A la noción de acción a favor de las personas minusválidas, con connotación reductora y significado poco preciso, se sustituye una estrategia específica de análisis de las situaciones de minusvalía, tanto reales (conservación de un puesto de trabajo, adaptación o cambio de destino en la empresa) como potenciales (sensibilización del medio laboral, accesibilidad al lugar de trabajo, etc.). Para los actores medicosociales del mundo laboral, no se trata sólo de apreciar si un empleado merece la calificación de «trabajador minusválido» sino también de analizar los procedimientos que deben aplicarse frente a una situación de minusvalía, de saber valorizar las situaciones compensadas, manejar las situaciones de crisis, prevenir los riesgos de ruptura.

Persona minusválida y educación La accesibilidad a la escuela, así como al trabajo, es un derecho de la persona minusválida. Si bien en los países industrializados el acceso a la educación no está realmente limitado para los niños minusválidos debido a la existencia de estructuras adaptadas desde la pequeña infancia hasta la universidad, a menudo se anteponen factores limitativos a pesar de la buena voluntad para recibir a los niños minusválidos en la escuela común. El principal es el miedo que inspira la minusvalía en cuanto a las responsabilidades de los maestros (¿quién es responsable en caso de accidente en silla de ruedas?); otro factor importante son las barreras arquitectónicas (ausencia de plano inclinado, de ascensor, de transporte adecuado). En los últimos años se han realizado esfuerzos para facilitar el acceso a la escuela y a la universidad. Bajo la presión de asociaciones de padres de personas minusválidas y de profesionales de la minusvalía se han promulgado diversas leyes concernientes a la integración de los niños y jóvenes minusválidos en los sistemas de enseñanza común.

Persona minusválida, actividades recreativas y deportes [1, 26] El juego y las actividades recreativas son actividades sin exigencias y sin obligación de resultados. El juego puede ser un medio de expresión de capacidades insospechadas. La accesibilidad a los juegos y a las actividades recreativas no requiere forzosamente una adaptación de los juegos, sino una búsqueda dentro de la diversidad propuesta de aquellos que se adapten al niño o al adulto minusválido. Esta vía le permite al niño compartir los juguetes con la familia, los amigos y los vecinos, sin estar obligado a encerrarse en el «ghetto» de los niños minusválidos. No existe prohibición ni imposibilidad de acceso a los productos lúdicos, pero sí a veces una barrera psicológica de incomprensión. Las asociaciones, así como las empresas comerciales, lo han comprendido bien y proponen numerosas actividades en los dominios más variados, como estancias en el extranjero en un medio ambiente accesible, y también actividades más exóticas como escalada, vuelos en ULM. El deporte es uno de los medios que permiten demostrar a la persona minusválida que es capaz de superarse como puede hacerlo una persona válida. No obstante, el deportista minusválido de alto nivel tiene grandes dificultades para integrarse en el movimiento deportivo general. Esto puede verse en la separación entre los juegos olímpicos y los juegos paraolímpicos, como si el deporte practicado por una persona minusválida estuviera aparte. página 4

No todo puede explicarse por problemas de organización que dificultarían las competiciones comunes, en un mismo lugar y al mismo tiempo. El miedo del otro, su diferencia, su efecto menos atractivo para el «consumidor», incluso el rechazo, no pueden ser excusas para dejar a un lado a la persona minusválida. Debe alentarse a ciertas asociaciones de personas minusválidas a promover la noción según la cual «la persona minusválida sólo lo es en relación con el medio ambiente y su deficiencia o sus incapacidades sólo son el resultado de la inaccesibilidad de la sociedad».

Persona minusválida y legislación internacional Las medidas legislativas nacionales no son las únicas que influyen sobre el medio ambiente de la persona minusválida. La comunidad internacional constituye un factor ambiental suficientemente poderoso para definir instrumentos jurídicos oponibles a las jurisdicciones nacionales. De esta manera, en 1971, la Asamblea General de las Naciones Unidas adopta la declaración de los derechos del deficiente mental, seguida en 1975 de la declaración de los derechos de las personas minusválidas y de un programa de acción mundial a favor de las personas minusválidas en 1982. El Consejo Europeo es muy activo desde 1959. Se ha establecido un acuerdo parcial en el dominio social y de salud pública sobre las actividades cuyo objetivo es armonizar las legislaciones sanitarias y, en particular, sobre la integración de la persona minusválida. Un último texto se refiere a la carta sobre la evaluación profesional de las personas minusválidas por la resolución AP (95) 3 de 1995. La Comunidad Europea es también muy activa en este dominio: los programas HELIOS I (1988-1991), seguidos de HELIOS II (1993-1996), han desarrollado actividades de intercambio de informaciones sobre la integración económica, educativa y social, la rehabilitación funcional y la formación continua. La base de datos HANDYNET sobre las ayudas técnicas es la prueba (a pesar de que está reservada para los profesionales y que su desarrollo fue interrumpido en 1996).

Persona minusválida y calidad de vida [20, 27] La representación mental o la apreciación de la vivencia que el paciente puede tener de su desventaja, así como de su enfermedad o de sus síntomas y de sus consecuencias funcionales, miden la calidad de vida. Si bien existen elementos observables y objetivos en los diferentes niveles (enfermedad, deficiencia, incapacidad, desventaja), la calidad de vida se basa esencialmente en datos subjetivos que dependen de valores individuales. La evaluación del nivel de minusvalía es variable según se mire desde el punto de vista de la sociedad, es decir con una visión externa, o del mismo individuo, y en este caso se hablará de calidad de vida. Para analizar los diferentes factores que intervienen en la calidad de vida es necesario aislar la dimensión física o fisiológica, la dimensión mental o psicológica, la dimensión social o ambiental (según la OMS). En consecuencia, vista por la sociedad, la accesibilidad trae aparejado un sobrecosto notablemente superior a la instauración de una política de asistencia. Mientras que para una persona minusválida y para las asociaciones que la representan, la libertad obtenida gracias a esta accesibilidad no sólo es un derecho sino también un deber, sobre todo de reconocimiento y de respeto del prójimo. A esta necesidad fundamental de libertad de acción de cualquier persona minusválida, anciana o en situación temporaria de minusvalía (por ejemplo, madre de familia con una pierna fracturada) no se puede responder por una acción de asistencia sino por una eliminación de los obstáculos, que permitirá a estas personas utilizar o no este nuevo espacio de libertad. Al abrir ampliamente las puertas de la accesibili-

Kinesiterapia

MINUSVALÍA Y MEDIO AMBIENTE

dad, la visión de la sociedad debería modificarse dejando de considerar a la persona minusválida como una persona «inválida», para aceptarla como una persona que forma parte de la sociedad, a la cual aporta su colaboración como cualquier individuo. No se puede hablar de calidad de vida de la persona minusválida sin ella. Existe incluso un consenso a través de los equipos multidisciplinarios: la persona minusválida debe tomar activamente las decisiones sobre todo proyecto de vida que la involucre. No obstante, el estado psicológico de esta persona accidentada de por vida, sujeta a las presiones de sus allegados, del modelo que representa la persona válida, de sus esperanzas, incluso de sus fantasías, no siempre le permite escapar a la dependencia en la cual se encuentra. La sociedad podrá proponer todas las adaptaciones arquitectónicas, legislativas y financieras, en resumidas cuentas materiales, podrá evaluar las pérdidas de autonomía y medir las capacidades restantes, pero no podrá sin embargo resolver la complejidad humana ante esta prueba que será siempre una experiencia única y personal. Su historia, su cultura, sus mitos, sus pasiones, su desarraigo serán los factores que permitirán a la persona minusválida reconstruir referencias suficientemente sólidas como para continuar su historia humana.

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La minusvalía no se puede reducir a nociones de barreras ambientales, aunque no hay que olvidarlas ni limitarlas a su expresión más simple. La persona minusválida y la sociedad piensan a menudo que la «solución» de todas las dificultades vendrá con la desaparición de la dependencia ambiental. La noción de minusvalía ha evolucionado mucho en los últimos 50 años para llegar hoy en día a la noción de situación de minusvalía, que privilegia los componentes ambientales. La rehabilitación ha encontrado sus límites poniendo de manifiesto las «barreras». La domótica, la robotización y la informatización son factores muy alentadores para devolver la independencia a la persona minusválida. La legislación y la educación son complementos indispensables para su integración. Su reconocimiento como persona es el resultado de un proceso laborioso de las conciencias individuales. No obstante, no puede negarse la dificultad que la persona minusválida deberá afrontar para poder aceptarse como es.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHARPENTIER P. – Handicap et environnement. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-170-B-20, 1998, 6 p.

Bibliografía

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Discapacidad motora y conducción de automóviles C Fakacs D Boulongne

Resumen. – La conducción de automóviles constituye una etapa esencial de la reinserción social y profesional. Se presentarán en este artículo algunos ejemplos concretos, tanto en lo relativo a las adaptaciones de los vehículos para los principales tipos de déficit motor como a las ayudas para evaluar las aptitudes para conducir de la persona. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: conducción de automóviles, discapacidad motora, aspectos prácticos.

Introducción La conducción de un vehículo, etapa esencial en la reinserción socioprofesional, supone que el conductor sea jurídica y físicamente apto. La conservación del permiso de conducir está reglamentada en artículos del código de la circulación, que tienen en cuenta directivas del Consejo de las Comunidades Europeas y advertencias de la Comisión Europea. Las completa un cierto número de decretos según la legislación vigente en cada país según los cuales ciertas incapacidades físicas son incompatibles con la obtención o la conservación del permiso de conducir y otras sólo permiten obtener un permiso de conducir de validez limitada. En estos casos, suele ser necesario verificar la aptitud física de la persona con discapacidad. Aparte de ciertas discapacidades totalmente incompatibles con la conducción, la mayoría de las afecciones del aparato locomotor no suelen constituir un obstáculo para conservar u obtener

Christian Fakacs : Médecin, spécialiste en médecine physique et de réadaptation, unité d’évaluation et d’explorations fonctionnelles. Dominique Boulongne : Médecin, spécialiste en médecine physique et réadaptation, département de réinsertion socioprofessionnelle. Centre de rééducation et de réadaptation pour adultes (CRRA), route de Liverdy, 77170 Coubert, France.

el permiso de conducir. No obstante, en ciertas ocasiones, es necesario adaptar técnicamente el vehículo a la discapacidad o las carencias motoras.

Adaptaciones técnicas del vehículo [2]

Las adaptaciones técnicas del vehículo dependen de la evaluación de la disfunción, o las carencias físicas de la persona. Ciertos constructores de automóviles proponen un equipamiento especial «parapléjico», que pueden entregar ya instalado en el vehículo nuevo.

Principios ACCESO

En primer lugar, la persona discapacitada tiene que poder ingresar en el vehículo y acceder al puesto de conducción. Debe poder subir al vehículo y, eventualmente, cargar su propia silla de ruedas. Existen dispositivos que facilitan: — el paso de la silla de ruedas al vehículo (asientos giratorios mecánicos o eléctricos, plataformas de traspaso); — la carga de la silla de ruedas en el vehículo, ya sea en el portaequipajes (fig. 1), en los asientos traseros o sobre el techo.

También es posible adaptar el vehículo para poder acceder en silla de ruedas. Para facilitar la apertura de la portezuela, existen dispositivos específicos para los amputados de los miembros superiores o portezuelas correderas para facilitar la carga de la silla de ruedas (fig. 2). También es aconsejable que el asiento del conductor sea ergonómico (para evitar, por ejemplo, las lumbalgias) o giratorio (fig. 3). Una vez en el puesto de conducción, es necesario poder realizar las siguientes operaciones: — poner en marcha el vehículo; — controlar la dirección de manera constante y fiable; — acelerar y frenar; — cambiar de velocidad (si la caja no es automática); — controlar los mandos anexos (fig. 4): — luces intermitentes; — luces y cambios entre luces de cruce y faros; — bocina; — limpiaparabrisas y lavaparabrisas; — utilizar el freno de mano; — ver lo que ocurre a la derecha y a la izquierda; las personas que presentan una rotación limitada de la columna vertebral cervical necesitan espejos retrovisores especiales; — controlar, eventualmente, otros mandos anexos, que no son indispensables,

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Discapacidad motora y conducción de automóviles

4 Telemando infrarrojo fijo en el volante. 1 Dispositivo que permite cargar la silla de ruedas en el portaequipajes.

Kinesiterapia

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Acelerador y freno por palanca. Empuñadura en el volante y agrupamiento de los principales mandos.

— La dirección asistida (original o agregada, con reducciones de esfuerzo hasta 300 g). — La dirección en el pie (disco podal asistido pie izquierdo fijo). — La palanca de mando joystick. PARA ACELERAR Y FRENAR

2 Puerta corredera.

— Pedales elevados (eventualmente con falso piso). — Palanca separada. — Monopalanca de mando (manija o palanca) (fig. 5). — Mando circular en el volante (fig. 6). — Pedal de freno elevado, desplazado o invertido. — Asistencia electromagnética o electroneumática. Desde hace poco tiempo, existen dispositivos que permiten dirigir, acelerar y frenar con una monopalanca de mando (fig. 7), muy interesante para los minusválidos (por ejemplo, tetrapléjicos neurológicos); este dispositivo puede incluso ser ajustable [3]. PARA CAMBIAR DE VELOCIDAD

3 Asiento giratorio. pero pueden ser útiles: apertura y cierre de vidrios, calefacción, etc. — disponer eventualmente de aparatos para solicitar ayuda: teléfono móvil con dispositivo de «manos libres», placas de emergencia originales con el símbolo «silla de ruedas».

Principales elementos PARA DIRIGIR EL VEHÍCULO

— La empuñadura en el volante, en forma de pomo, o, si no hay prensión, en forma de horquilla giratoria o dispositivo para prótesis. 2

— Embrague mecánico o manual. — Embrague automático o servoembrague. — Caja de cambios automática, con palanca adaptada. PARA LOS MANDOS ANEXOS

— Contacto y arranque con mando eléctrico. — Función principal, luces intermitentes, aparato de señal sonora y luminosa, limpiaparabrisas y lavaparabrisas. — Función secundaria: elevalunas, autorradio, techo corredizo, etc. — Apertura de las puertas. Sin entrar en detalles, las adaptaciones van desde la prolongación o el desplazamiento de las palancas o los botones existentes hasta el agrupamiento de estos elementos cerca del volante o sobre éste, al lado de la empuñadura. Existen también dispositivos que funcionan por infrarrojos, con mando vocal

6 Mando circular (acelerador y freno eléctrico).

7 Conducción de un tetrapléjico con minipalanca de mando.

o bien instalados a la altura de la rodilla o el pie. Cinturón de seguridad: se pueden reemplazar los sistemas habituales por una bandolera o un arnés fijado en la portezuela.

Tipos corrientes de equipamientos DÉFICIT DE UN SOLO MIEMBRO (CUALQUIERA QUE SEA SU ETIOLOGÍA) (ver el cuadro I) DÉFICIT DE DOS MIEMBROS ■

Ipsolaterales (por ejemplo, hemiplejía)

Se añaden los elementos citados más arriba. Es importante insistir en los tras-

Discapacidad motora y conducción de automóviles

Kinesiterapia

Cuadro I. – Déficit de un solo miembro (cualquiera que sea su etiología). Izquierda

Derecha

Miembro superior

Empuñadura en el volante a la derecha Dirección asistida recomendada Agrupamiento de los mandos principales en el volante, a la derecha Embrague automático

Empuñadura en el volante a la izquierda Dirección asistida recomendada Agrupamiento de los mandos principales en el volante, a la izquierda Embrague automático Freno de emergencia fácilmente accesible por el miembro superior izquierdo

Miembro inferior

Embrague automático

Embrague automático Pedal del acelerador desplazado a la izquierda

tornos visuales eventualmente asociados (una hemianopsia lateral homónima es una contraindicación para la conducción de automóviles). También deben examinarse trastornos de las funciones superiores y los trastornos conductuales; son también contraindicaciones: una heminegligencia izquierda, una afasia relacionada con la comprensión del lenguaje escrito (carteles de información vial), un síndrome frontal (con trastornos del juicio, anulación de inhibición, etc.). ■

Homónimos (paraplejía)

Es preciso tener «todo a mano»: embrague automático, acelerador y freno principal accionados por los miembros superiores, etc. ■

Tetraplejía

En este caso, las adaptaciones dependen, evidentemente, del nivel de la afección. Algunos de ellos son ineludi-

bles: caja automática y frenado y dirección asistidos. Las otras modificaciones dependen de las posibilidades de pinza funcional y de la extensión activa de la muñeca. Es aconsejable instalar un cinturón de seguridad del tipo «arnés con tres puntos» de fijación. Además, hay que recomendar al conductor que se coloque cerca del volante, para disminuir la fatiga del miembro superior sobre el volante [7]. Existen diferentes tipos de simuladores de conducción, que pueden ayudar a tomar una decisión acerca de la aptitud o de las adecuaciones necesarias en los casos clínicamente complejos. Estos simuladores permiten analizar la situación de conducción de una manera «casi concreta». Estos elementos pueden también servir para aprender secuencias de movimientos precisas. Dos tipos de procedimientos, cuyo empleo es más analítico que global, permiten valorar posibilidades funcionales. El primero [5] permite medir los valores de par de fuerzas volante en bimanual o

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con un solo miembro superior, instantáneo o en el tiempo, lo que permite evaluar el grado de fatigabilidad. Se registra también la amplitud de giro. En el frenado, se mide la latencia entre la señal de frenado y la acción máxima sobre el pedal de freno (o el sistema manual). Se miden también los tiempos intermedios. Asimismo, se puede medir la fuerza desarrollada en el sistema, instantáneamente o en un minuto. El segundo procedimiento [5, 6] evalúa los trastornos visuales, así como la atención y la vigilancia, que permiten poner de manifiesto, por ejemplo, una heminegligencia.

Conclusión Gracias a la ingeniosidad de los equipamientos, los déficit motores ya casi no constituyen un obstáculo para la conducción de automóviles. El problema es, principalmente, pecuniario. Las secuelas visuales o neuropsicológicas de las afecciones encefálicas, a veces difíciles de identificar por el médico generalista, cuando son discretas, plantean un verdadero problema. En ciertos casos considerados «límites» (por ejemplo, personas de edad), sería conveniente aplicar una restricción del derecho de conducir según el momento del día (conducción de noche particularmente), la distancia autorizada con respecto al lugar de residencia, las condiciones meteorológicas, etc., con revaluaciones periódicas obligatorias y eventuales modificaciones.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fakacs C et Boulongne D. Handicap moteur et conduite automobile. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-186-A-10, 2001, 6 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-201-A10

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Kinesiterapia de entrenamiento y preparación deportiva M. Provot S. Ledunois M. Pujo F. X. Thiebaut

La preparación física es un elemento indispensable en cualquier tipo de actividad deportiva y forma parte integrante del plan general de entrenamiento. En este contexto, el equipo médico pone sus conocimientos al servicio del deportista, tanto en el caso del médico propiamente dicho como en el del terapeuta. Aunque las técnicas diagnósticas y terapéuticas son inmutables, la mentalidad en cambio debe permanecer siempre abierta y saber cambiar para obtener una eficacia total en lapsos de tiempo anormalmente cortos, lo cual es todavía más cierto en el caso de los deportistas de alto nivel.

Introducción

© Elsevier, París

La kinesiterapia de entrenamiento y la preparación física están estrechamente relacionadas. La fase precompetitiva requiere: — una buena preparación para el esfuerzo; — una carga de trabajo máxima en el entrenamiento; — una excelente recuperación. Como consecuencia de ello, debe establecerse una cooperación muy estrecha entre el deportista, el entrenador y el equipo médico. Así, el terapeuta debe caracterizarse por: — una disponibilidad total en cualquier momento, con capacidad para dar soluciones rápidamente a cada problema concreto; — un conocimiento superior de la actividad deportiva, las condiciones de entrenamiento y los hábitos del deportista. La función del terapeuta es importante en todas y cada una de las fases del entrenamiento: — durante el período de recuperación, en el que debe integrarse la relajación; — por supuesto, en presencia de cualquier patología (accidentes traumáticos leves); — por último, durante la rehabilitación, en el supuesto de traumatismos graves. La preparación física desempeña una función determinante en la prevención de las lesiones musculares y tendinosas. Diversos elementos intervienen en esta fase de preparación física: — un completo estudio locomotor inicial, realizado en estrecha colaboración con el médico, que puede revelar la existencia de insuficiencias musculares localizadas o gene-

M. PROVOT: rhumatologue attaché à l’INSEP. S. LEDUNOIS: laboratoire Cochin-Port-Royal. Paris V. M. PUJO: MK INSEP. F. X. THIEBAUT: MCMK.

rales, e incluso de anomalías morfológicas causantes de trastornos funcionales y patologías crónicas; — una buena relación entre el entrenador, que es quien decide los objetivos de la temporada y, por lo tanto, el plan de entrenamiento pertinente, y el equipo médico, que se ocupa de ajustar la preparación física a dicho calendario.

Repaso fisiológico Todas las actividades físicas suponen un gasto de energía. El organismo responde a esta situación consumiendo adenosintrifosfato (ATP), que es la fuente de energía directa de la contracción muscular. En cuanto empieza el esfuerzo, entran en acción diferentes vías metabólicas dependiendo de la duración e intensidad de aquél y de los tiempos de recuperación, con lo cual queda determinada la vía energética preferente. Las necesidades del organismo no quedan cubiertas de inmediato por la vía aerobia. El déficit de oxígeno se compensa en parte por un aporte energético procedente de las reservas de O2 del organismo (músculo, sangre, pulmones) y por hidrólisis del fosfato de creatina, rápidamente disponible. Se trata del metabolismo anaerobio aláctico. Esta energía, presente en las uniones fosfato, puede reconstituirse a partir del adenosindifosfato (ADP) en un tiempo de 10 a 20 segundos. Si el esfuerzo se prolonga, el glucógeno empieza a degradarse para producir lactatos precoces: se trata del metabolismo anaerobio láctico. Esta vía se ve limitada sin embargo por la acumulación de ácido láctico, que provoca una disminución del pH local, dificultando así las reacciones enzimáticas de la contracción muscular. La cantidad de energía que obtiene el organismo de estas diferentes fuentes es idéntica una vez que se ha alcanzado la estabilidad. El complemento de energía es proporcionado por los lactatos precoces, que se producen en mayor o página 1

Al cabo de algunos minutos, intervienen los fenómenos respiratorios porque el esfuerzo sólo puede proseguirse en aerobiosis. Participan entonces en la producción de energía: — la glucogénesis: el piruvato penetra en las mitocondrias gracias a la acción de un sistema enzimático que cataliza la reacción de descarboxilación oxidativa. La acetilcoenzima A entra en el ciclo de Krebs. Los átomos de hidrógeno liberados posibilitan entonces la fosforilación del ADP en ATP; — la lipólisis; — los aminoácidos y los lactatos, en una proporción variable según los autores, y el glicerol, por la vía de la neoglucogénesis. Es de destacar la función importante que desempeñan dos elementos en la preparación física, por las consecuencias prácticas que implican. • Poortmans demostró que la tasa de formación de lactatos musculares aumenta continuamente con la intensidad del esfuerzo, pero que no se asocia a una anoxia tisular, sino a una reabsorción citoplásmica de las NADH. Así, sería el fruto del desequilibrio entre las velocidades de reacción que intervienen en la formación de los lactatos y su posterior desaparición a través de los ciclos de Krebs y Cori. • La vía aerobia utiliza el oxígeno que llega hasta los músculos a través del sistema circulatorio. Ahora bien, el flujo sanguíneo es heterogéneo, tanto en reposo como durante el esfuerzo, y no es una consecuencia de la compresión mecánica de los vasos por el músculo. Esta heterogeneidad es regional y temporal, lo cual permite suponer que uno de los factores limitadores del consumo de oxígeno se sitúa a nivel de la circulación periférica. Estas dos observaciones ejercen una influencia directa en la preparación física. — Es imperativo ayudar al organismo para que soporte tasas altas de lactatos al tiempo que se retarda su tiempo de aparición. En la práctica, la determinación del umbral anaerobio-aerobio informa sobre la depleción de glucógeno durante el esfuerzo y, por lo tanto, sobre la aparición más o menos rápida de la acidosis metabólica. — Es necesario fomentar el desarrollo de la circulación periférica, solicitando para ello los músculos correspondientes mediante el ejercicio físico.

• de las características biomecánicas: — participación de los músculos más fuertes; — valor de la tensión agonistas-antagonistas; — longitud del brazo de palanca; • del tipo de fibras musculares solicitadas: — tipo I, de escaso carácter glucolítico, poco fatigables y bien vascularizadas, ricas en mitocondrias; — tipo II, de carácter glucolítico, fatigables y menos vascularizadas; • de la calidad de la inervación procedente de las neuronas motoras (noción de suma espacial y temporal); • de la sincronización de la actividad de las unidades motoras. La tensión máxima del músculo es el resultado de dos factores: — el reclutamiento, es decir la activación de todas las unidades motoras y, por lo tanto, de todas las unidades musculares; — el establecimiento de la mayor frecuencia de inervación que son capaces de utilizar las unidades motoras. La histofisiología demuestra que la célula muscular consta de dos partes bien diferenciadas: — el sarcoplasma, que contiene numerosas mitocondrias y abundantes gránulos de glucógeno; — la parte contráctil o sarcolema, formada por miofibrillas de aspecto estriado debido a la disposición particular de la actina y la miosina. Estas características pueden modificarse, hasta cierto punto, con el entrenamiento, siempre dentro de los límites definidos por la ultraestructura de los tejidos y el potencial genético. El ejercicio estimula la actividad de las enzimas del metabolismo aerobio y determina un aumento de las mitocondrias, tanto en número como en tamaño. Este incremento de la actividad enzimática queda localizado en los músculos que intervienen en el trabajo. Los ejercicios de fuerza máxima solicitan principalmente la actomiosina, mientras que las actividades de resistencia conciernen al sarcoplasma. El aumento de la fuerza muscular se produce entonces por hipertrofia gracias a la división celular por influencia del estímulo nervioso. Pero existen otros medios que permiten aumentar la fuerza muscular máxima: — la adaptación del sistema nervioso al estímulo del entrenamiento, mejorando así la fuerza explosiva; — el trabajo de la coordinación intermuscular, que es específica de un movimiento dado y no puede aplicarse a otros movimientos. Se desprende de estas consideraciones fisiológicas que: — sólo se fortalece el músculo específicamente trabajado; — el trabajo en fuerza máxima aumenta el volumen del músculo solicitado por hipertrofia de las miofibrillas; — la resistencia aumenta el potencial energético del músculo. La conclusión que se impone es que el estudio de la bioenergética parece necesario para comprender los métodos de entrenamiento y los mecanismos de sobrecarga que es preciso saber evitar.

Potencial muscular

Examen inicial

Al margen de las consideraciones cardiovasculares referidas a la adaptación al esfuerzo, la preparación física tiene por objeto mejorar el potencial muscular y el reclutamiento de las unidades motoras. La fuerza máxima que puede desarrollar una persona es función:

Es necesario para tener un buen conocimiento del deportista; su finalidad es principalmente preventiva. Puede poner de manifiesto: • carencias en la fuerza de determinados músculos, bien en los grupos musculares que no intervienen directamente en la

menor cantidad en función de la duración e intensidad del esfuerzo. Se aprecia la función ambigua que desempeñan los lactatos, fuente de energía por una parte, limitadores del esfuerzo por otra. En el caso de un esfuerzo corto e intenso, el aumento de la lactatemia se debe al incremento considerable de la producción de este metabolito por estimulación de la glucogenólisis y de la glucólisis del territorio muscular principalmente. La disminución rápida de esta lactatemia al cesar el esfuerzo refleja el balance entre la tasa de producción, que disminuye y/o se anula, y la tasa de utilización, que se mantiene y/o aumenta.

Repaso bioquímico

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actividad deportiva de que se trate, debido a un trabajo insuficiente o demasiado específico del deportista, que descuida el fortalecimiento general, bien en los grupos musculares directamente implicados, por insuficiencia de trabajo (es posible) o por técnica de trabajo incorrecta (caso más frecuente); • insuficiencias secundarias a secuelas de traumatismos antiguos (esguince de rodilla mal tratado, por ejemplo); • retracciones musculares, localizadas o difusas; • el examen general comprueba la buena salud bucodental y la ausencia de procesos infecciosos crónicos: — ORL: sinusitis, otitis, rinofaringitis, que habrá que prevenir con las vacunas adecuadas; — digestivos (un descenso inexplicado del rendimiento puede deberse a una infección digestiva latente); — dermatológicos (pie de atleta, con adenopatía reactiva), sin olvidar las enfermedades venéreas; — ginecológicos, etc. El interrogatorio debe buscar especialmente lesiones recidivantes musculotendinosas, ligamentosas y articulares, e incluso procesos de patología general.

Examen etiológico Estudio higiénico y dietético Debe comprobarse que el aporte energético es suficiente para alimentar el trabajo muscular que requiere el entrenamiento (es de destacar a este respecto la importancia del desayuno, que se descuida con demasiada frecuencia). Se eliminarán del régimen los productos difícilmente degradables o causantes de patologías metabólicas. Debe controlarse la distribución de glúcidos. La ración azucarada debe ser rica en azúcares lentos. Una cantidad excesiva de azúcares rápidos puede provocar episodios de hipoglucemia reactiva, con la consiguiente interrupción prematura del esfuerzo (la «pájara» de los ciclistas). Los excesos de proteínas y lípidos provocan un aumento de ácido úrico o de colesterol, causante de accidentes musculares y tendinosos crónicos. En las disciplinas que así lo requieran, será preciso estudiar los eventuales problemas de sobrepeso con objeto de mantener al deportista en una determinada categoría. Esta dificultad añadida puede provocar una mayor fatigabilidad al final del ciclo de entrenamiento intensivo, en los períodos precompetitivos. La higiene de vida debe ser rigurosa, sin llegar a ser monacal, y deben respetarse imperativamente los períodos de sueño.

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Modificaciones técnicas y errores técnicos Las modificaciones técnicas son en la mayoría de los casos inconscientes, tienen fines antiálgicos y pueden deberse a patologías antiguas, crónicas y en ocasiones latentes. Es el caso, por ejemplo, de las rigideces articulares verdaderas o periarticulares, que conducen al deportista a recurrir a medios de compensación. El exceso de trabajo puede provocar dolores a distancia (en el tenista, una rigidez relativa del hombro puede llevarle a modificar el movimiento de manera más o menos consciente, con lo que podrán aparecer dolores raquídeos dorsales y/o lumbares). Los errores en la técnica, por su parte, pueden provocar tendinopatías o carencias musculares localizadas debido a una utilización incorrecta de un segmento de miembro. La corrección del movimiento debe completarse con el fortalecimiento de los músculos implicados. Material Es un elemento fundamental del análisis. En efecto, son innumerables las epicondilitis que se desarrollan después de cambiar de raqueta o de modificar la tensión de las cuerdas, como también son numerosos los dolores aponeuróticos plantares consecutivos a un cambio de calzado. La naturaleza del terreno también debe considerarse, porque puede modificar la fisiología muscular u osteoarticular (periostitis por correr en suelo de asfalto llano o patología insercional en asfalto irregular, esguinces en terreno irregular). Si se pretende realizar una buena prevención, es indispensable conocer no sólo la especialidad deportiva, sino también la adaptación del material a las condiciones de entrenamiento. El estudio etiológico puede simplificarse mediante un buen contacto con el entrenador, que es quien aconseja al deportista. El problema se complica en cambio cuando el deportista se entrena solo, porque no se trata de suplantar a los directivos, sino de plantear problemas técnicos e incitar al deportista a que los resuelva con la ayuda de un técnico.

Fortalecimiento muscular Está condicionado por los resultados del estudio inicial. Es una forma de trabajo que consume grandes cantidades de energía; no se trata de plantearlo como un complemento del entrenamiento, sino más bien como una necesidad previa; para procurar integrarlo después en el plan de entrenamiento, tanto cualitativa como cuantitativamente. Existen diferentes métodos para fortalecer la musculatura.

Método dinámico

Estudio del modo de entrenamiento

Dinámico anisométrico (isotónico)

Puede evitar los fenómenos de bloqueo (detención de la progresión en los resultados físicos por sobrecarga de trabajo) o, por el contrario, permite aprovechar al máximo el fenómeno de sobrecompensación (después de un esfuerzo, la reconstitución de las reservas energéticas excede a las que existían inicialmente, por lo que, si la repetición se efectúa en el momento oportuno, el deportista puede producir un esfuerzo superior). La alternancia trabajo/reposo permite evitar la fatiga muscular o exceso de entrenamiento, que puede darse tanto en el principiante mal entrenado como en el deportista de alto nivel, en muy buena condición física, que no sigue los consejos de su entrenador y se extralimita para «hacerlo mejor».

• Contracciones dinámicas concéntricas, con disminución de la longitud del músculo. Conviene oponer una resistencia lo más cercana posible de la RM (resistencia máxima) con el objeto de obligar a intervenir al mayor número posible de unidades motoras de reserva, con lo cual la fuerza aumentará más rápidamente. El gradiente de fuerza más débil es el que define la carga que debe aplicarse durante un movimiento de gran amplitud (fig. 1). La resistencia aplicable corresponde a las capacidades máximas oponibles en el recorrido de menor fuerza (recorrido interno o externo en función del músculo de que se trate). Como consecuencia de ello, el rendimiento óptimo se obtiene aplicando resistencias medias. página 3

La velocidad deberá ser máxima, cualquiera que sea la carga. • Contracciones dinámicas excéntricas, con alargamiento del músculo, que frena el movimiento. Se produce entonces un trabajo de tipo resistente. El rendimiento es excelente, argumento éste de peso para utilizar este tipo de contracciones en el fortalecimiento de los músculos débiles. Las resistencias que se utilizan son supramáximas e intervienen absolutamente todas las unidades motoras. La lentitud del movimiento permite mantener la contracción durante todo el tiempo que dura aquél. La utilización de velocidades rápidas con cargas menores favorece el trabajo «en explosión». Si la velocidad es constante, el trabajo se hace isocinético. Algunos parámetros pueden modificarse en estos dos tipos de contracciones. — La frecuencia implica la noción de tiempo de reposo, que desempeña una función esencial en la restauración del potencial energético del músculo, evitando así una fatiga excesiva. — El número de movimientos por ejercicio y el número de series deben complementarse armónicamente con la resistencia y adaptarse a los límites de la fatigabilidad.

1 Ejemplo del bíceps. La fuerza máxima es aplicable en posición funcional. Cuanto mayor es la amplitud, menor es la fuerza oponible.

Dinámico isocinético (fig. 2) El trabajo isocinético es un método relativamente nuevo, que autoriza el desarrollo de una tensión muscular máxima en la amplitud total del movimiento. La velocidad del ejercicio (de 0° a 300°/s) es el único parámetro que se impone, teniendo en cuenta que la resistencia del sistema se autoadapta a las capacidades máximas de fuerza de la persona, para la velocidad y el movimiento considerados. En el deportista, este método de fortalecimiento debe realizarse a velocidades más o menos altas (de 180° a 240°/s), lo más cercanas posibles de la actividad física usual a fin de ir desarrollando la sensación de velocidad angular en correspondencia con la del deporte que se practique. Los estudios recientes conducen a proponer protocolos de fortalecimiento a base de velocidades lentas, medias y rápidas, con la finalidad de no crear deficiencias en las velocidades lentas al final del trabajo. No tiene ningún interés prolongar el trabajo en el tiempo, porque podría conducir a un empeoramiento de los resultados. Puede conseguirse un resultado óptimo con la secuencia siguiente: — 8 series de 10 movimientos a velocidad rápida: 180°/s (7); — 2 series de 5 movimientos a velocidad lenta: 60°/s (3), respetando un minuto de reposo entre cada serie, dan un resultado óptimo. En función de las necesidades, el aumento de trabajo se efectuará principalmente en la velocidad rápida (4 series de 10 movimientos a 240°/s (8) y 2 series de movimientos a velocidad lenta). Utilizando aparatos especializados, esta técnica permite hacer trabajar de forma alternativa los agonistas y los antagonistas. El músculo se ve sometido sucesivamente a fases de contracción y relajación, que aseguran una irrigación regular.

Trabajo isométrico Hettinger y Muller fueron sus promotores al demostrar que una sola contracción isométrica al día, de un segundo de duración era suficiente para impedir que se atrofiara un músculo, siempre que la resistencia fuera igual a la RM isométrica. Este tipo de trabajo sólo es útil para el mantenimiento muscular. página 4

2 Trabajo isocinético del cuádriceps y los músculos isquiotibiales en un aparato Biodex (posibilidad de realizar pruebas comparativas de evaluación y fortalecimiento con un programa «retroacción»).

En efecto, el aumento de fuerza se produce con demasiada lentitud para que pueda ser utilizado regularmente en la preparación física, salvo en algunas excepciones. Permite: — corregir un movimiento deportivo; — proteger una articulación en caso de patología subyacente. Constituye asimismo una buena indicación en algunos movimientos deportivos muy específicos, por ejemplo el tiro con arco o el esquí (fortalecimiento del cuádriceps en posición de semicuclillas). Este trabajo estático prolongado provoca un aumento de la presión del músculo, que acaba determinando una disminución del flujo sanguíneo y un empobrecimiento de oxígeno, aun cuando ya se indicó anteriormente que no era éste el factor limitador principal. No obstante, el aumento de la concentración de lactatos altera el medio de trabajo. Este entrenamiento, que se considera muy duro, está indicado en todos aquellos casos en los que se pretende aumentar la fuerza muscular con vistas a la realización de un ejercicio intenso.

Conclusiones • En todas estas técnicas de fortalecimiento muscular, es preciso respetar algunos principios fundamentales: — la progresividad, con acortamiento regular de los tiempos de recuperación, a fin de mantener los efectos de sobrecompensación; — la alternancia trabajo/reposo, que evita la fatiga; — la evolutividad, con objeto de prevenir los fenómenos de bloqueo de la progresión; — el equilibrio trabajo/recuperación;

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— la aplicación en el curso de los ejercicios, para prevenir eventuales lesiones. Los elementos más importantes son: — la velocidad de ejecución; — la longitud del brazo de palanca; — pero también la motivación, pues mejora notablemente el rendimiento del trabajo al permitir mantener la intensidad máxima del ejercicio y su regularidad durante toda la sesión. Parece indispensable vigilar al deportista mientras está realizando la sesión de entrenamiento, con objeto de estimularle de manera permanente, prevenir lesiones siempre posibles y evitar la desconcentración durante la actividad física. • Es necesario adaptar la propioceptividad al nivel muscular del deportista y a sus necesidades, en función del deporte practicado (noción de agresión del deporte). Se trata de un trabajo en contracciones máximas concéntricas-excéntricas, utilizado por ejemplo en el fortalecimiento de los músculos isquiotibiales, que reúna a la vez las ventajas de las contracciones máximas concéntricas (similitud de coordinación intermuscular con el movimiento de competición) y las cargas extremadamente altas de las contracciones máximas excéntricas (fig. 3). Las pruebas realizadas con los diferentes grupos musculares trabajados permiten valorar las ganancias de fuerza e ir adaptando el plan de musculación a los datos regularmente actualizados. Las pruebas isocinéticas constituyen una buena base para estos controles. • Se ha intentado catalogar las necesidades de los deportistas en función de las diferentes regiones del aparato locomotor. Esta esquematización es desde luego artificial y debe modularse en función de los resultados del estudio inicial y de las solicitaciones por el deporte del segmento estudiado. • Columna vertebral El trabajo de este segmento del aparato locomotor deberá ser mayormente isométrico, asociándolo con ejercicios dinámicos excéntricos y propioceptivos en la mayoría de los deportes, con excepción de algunas actividades particulares como la gimnasia, la danza, la acrobacia, etc. Este tipo de trabajo es indispensable en el contexto de la preparación física general (PFG). Se practicará en una posición indiferente de la columna dorsolumbar y las solicitaciones afectarán a todos los músculos: espinales, paravertebrales profundos, glúteos, abdominales, etc. Este plan de musculación sólo puede realizarse en su totalidad si están indemnes las articulaciones subyacentes. Y sólo después de realizada esta PFG se empezarán a trabajar los movimientos específicos de cada deporte (saque en el tenis, rotación en los lanzamientos, etc.), integrándolos en el plan general de entrenamiento. • Miembros El trabajo comienza siempre en este caso con un calentamiento dinámico: carrera o bicicleta para los miembros inferiores, gimnasia general para las cinturas, trabajo con balones ligeros o pedaleo de manos para los miembros superiores. Se inicia a continuación un plan de musculación dinámica a base de posición en cuclillas, levantamiento de peso en posición decúbito, remo, etc. Existen diversos tipos de series en función de los diferentes autores, pero adaptables siempre en función del deportista. Por último, se efectúa un trabajo isocinético de los grandes grupos musculares, que mejora las características explosivas. Su valor preventivo radica en su relativa inocuidad, gracias a la modulación de las cargas.

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Trabajo concéntrico dinámico RF (amplitud de 90 a 30°)

3 Trabajo de adaptación propioceptivo de los músculos isquiotibiales. (R = resistencia aplicada; F = fuerza desarrollada).

Este fortalecimiento de los miembros debe completarse con un control activo de la musculatura abdominal, una fijación de las cinturas por trabajo estático de los agonistas y antagonistas, a fin de obtener una eficacia óptima en los músculos trabajados. Algunos aparatos de musculación permiten realizar un trabajo: — excéntrico, necesario para algunos deportes, centrado en la vigilancia (isquiotibiales en el caso de los futbolistas); — concéntrico; — estático. El tensor representa la expresión más simple de lo anterior. La actividad se efectúa entonces en progresión y en pirámide. Por otra parte, la musculación moderna alterna los regímenes de contracciones tanto en la sesión como en las series. La planificación de los ejercicios de fuerza se efectúa por ciclos, cuya duración ideal parece ser de tres semanas: la primera al máximo de posibilidades (100 %), la segunda con un volumen de trabajo menor (80 %) y la tercera a título de reposo relativo (30 %), asociada con la realización de pruebas. • La modulación de los diferentes tipos de trabajos es necesaria para el equilibrio del deportista y se dan circunstancias especiales que justifican la moderación de los ejercicios. Es el caso, por ejemplo, de las deportistas, que conceden mucha importancia a los problemas estéticos y no desean aumentar de «volumen». Aceptan sin dificultad la noción de aumento de potencia, pero no tan bien la de aumento de masa muscular, lo que las puede llevar a abandonar la preparación. Después de un traumatismo importante, en el contexto de la rehabilitación, son necesarias todas las formas de contracciones, cada una en su momento: — reactivación fibrilar sin desplazamiento (corrientes excitomotoras); — isometría progresiva en los recorridos internos y externos; — trabajo dinámico; — trabajo isocinético, que presenta aquí un interés muy especial porque permite realizar un estudio muscular comparativo al tiempo que afina la recuperación. página 5

Estiramientos La capacidad motora reactiva, es decir la capacidad de pasar de forma inmediata de un movimiento de frenado al desarrollo de una fuerza concéntrica intensa, es muy importante en numerosas disciplinas deportivas. Este comportamiento puede explicarse en parte por la noción de elasticidad física. Se comprende así el interés de los estiramientos, y ello tanto más cuanto que el mantenimiento de la movilidad articular es un elemento indispensable para el mantenimiento de la fuerza, la rapidez y la técnica. «La musculación fortalece los músculos, pero éstos serán tanto más potentes cuanto más elásticos.» Así, los estiramientos permiten proteger las articulaciones y obtener de ellas la movilidad máxima que son capaces de alcanzar. Este trabajo puede resultar necesario por causa de trastornos morfológicos descubiertos en la exploración clínica. Sus efectos favorables se irán observando en el transcurso de la recuperación. Este método pretende: — reducir en el caso de las articulaciones el riesgo de que fueran solicitadas demasiado intensamente en posición extrema; una buena movilidad da un cierto margen de seguridad; — prevenir lesiones mediante la instauración de una coordinación natural entre las diferentes partes de los órganos de movilización. El estiramiento consiste en intentar aumentar cada vez más la longitud del músculo a base de movimientos lentos y suaves, evitando los tirones y las sacudidas violentas. Esta actitud extrema se mantiene durante un tiempo de cuatro a ocho segundos. El alargamiento, o contracción-relajación, consiste en llevar el músculo en posición extrema, hasta el umbral del dolor, y, en esta situación, practicar una contracción isométrica máxima de cuatro a seis segundos; a continuación, después de un tiempo de relajación de dos segundos, el terapeuta estira todavía más el músculo y lo mantiene en este nuevo estado durante otros ocho segundos. La contracción isométrica debe ser lo más intensa posible con objeto de obtener una buena relajación. El «stretching», o contracción-relajación-estiramiento, consiste en mantener un grupo muscular en posición de estiramiento durante un tiempo de unos veinte segundos, después de una contracción isométrica de veinte segundos y una relajación de tres segundos. Esta técnica presenta la ventaja de que puede realizarla el propio deportista; la anterior, en cambio, requiere la presencia de una tercera persona para efectuar el estiramiento pasivo (figs. 4 y 5). Los resultados del estudio inicial pueden orientar hacia una intensificación del método en el caso de los segmentos «rígidos» o las articulaciones «oxidadas». En cualquier caso, todos los músculos trabajados en fortalecimiento deben ser trabajados complementariamente en estiramiento. La importancia de esta técnica es primordial en el plan de entrenamiento, pues se aplica en todas las fases: — inicialmente, en el calentamiento; — como trabajo de fortalecimiento; — en recuperación, sobre todo en el caso de los grupos musculares especialmente implicados en el movimiento deportivo. La acción preventiva es tanto más real cuanto que favorece la disminución rápida de los lactatos a través de una recuperación activa. página 6

El estiramiento resulta útil sobre todo para valorar eventuales retracciones y también como trabajo analítico básico. El alargamiento tiene finalidad terapéutica y el «stretching» sirve para mantener lo adquirido anteriormente.

Calentamiento Es uno de los tiempos importantes de la prevención. El aumento de la frecuencia cardíaca se acompaña de una redistribución preferente de la sangre hacia los territorios en actividad, con el consiguiente incremento de los intercambios en dichos niveles. También aumenta paralelamente la temperatura del músculo. El masaje previo al esfuerzo debe ser tónico. En vez de hablar de masaje «deportivo», que no requiere ninguna formación, es mejor hablar de masaje «del deportista», que se basa en los procedimientos clásicos. Consiste en rozamientos ligeros, rápidos, en excitaciones superficiales, y debe ser de corta duración. La aplicación de productos, rubefacientes o no, facilita la maniobra; hay que desconfiar en cambio de las pomadas térmicas, porque pueden dar una falsa sensación de calentamiento por aumento de la temperatura superficial subcutánea, con riesgo de lesiones, porque el masaje no suplanta en ningún caso el trabajo activo. Es indispensable por otra parte conocer la composición de las pomadas utilizadas, porque algunas de ellas pueden contener sustancias prohibidas y podrían perjudicar al atleta (corticoides, por ejemplo, que son de declaración obligatoria). Este tipo de masaje no debe imponerse al deportista si no está acostumbrado a él o si no lo desea, excepto en el caso de que lo exigieran las condiciones atmosféricas. No es recomendable que un atleta comience a entrenarse brutalmente, ni tampoco que lo haga inmediatamente después de levantarse por la mañana. El despertar de los músculos, en el que el masaje puede constituir el primer elemento, permite que se vayan adaptando progresivamente al trabajo. Los estiramientos forman parte integrante del calentamiento y deben preceder a la «puesta en marcha» (figs. 6 y 7).

Recuperación Es una fase que no debería descuidarse nunca en el proceso de preparación física de un deportista, pues cumple una función tanto preventiva como reparadora. Y aún más en la actualidad por el hecho de que los métodos modernos de entrenamiento se basan en cargas de trabajo voluminosas, tóxicas para el músculo, que acaba contracturándose. Los consejos dados a los deportistas deben preparar esta acción. — El aporte hídrico es muy importante, en especial la ingestión de un cuarto de litro de agua con gas en los minutos siguientes al esfuerzo. El complemento se ingerirá en las horas siguientes, en forma de agua sin gas, mineral o «del grifo». El volumen de compensación dependerá naturalmente de la intensidad del esfuerzo y la importancia de las pérdidas de agua, partiendo siempre de la base de que la ración mínima no debe ser inferior a dos litros en período de entrenamiento. Nunca deberá beberse agua muy fría, cualquiera que fuera la temperatura exterior. — Cuidados ambientales: como el esfuerzo provoca una hipersudoración, aumenta en consecuencia la temperatura del cuerpo y el deportista nunca tiene sensación de frío al

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7 6 y 7 Trabajo de contracción-relajación-estiramiento de los isquiotibiales.

6. Contracción isométrica. 7. Estiramiento estático con puesta en posición lenta y progresiva.

5 4 y 5 Trabajo de flexibilización de la columna cervical. 4. Fortalecimiento isométrico 5. Estiramiento.

término de una sesión de entrenamiento. Es necesario taparlo, a veces por la fuerza, sobre todo en las estaciones frías o templadas. La ropa deberá estar adaptada al grado del esfuerzo y al tipo de entrenamiento. Recuperación activa Es necesaria para facilitar el trabajo del terapeuta. Consiste en la realización de un esfuerzo moderado (50 % del esfuerzo máximo) y de duración variable (de 10 a 30 minutos) en función de la intensidad del entrenamiento. Esta necesidad se fundamenta en bases fisiológicas. En efecto, la vida media de los lactatos después del esfuerzo es, según la mayoría de los autores, de 15 a 20 minutos. Este tipo de recuperación activa acelera el descenso de los lactatos aumentando su oxidación en el músculo, que sigue manteniendo una actividad alta. Baños calientes y baños de burbujas Tienen una finalidad antiálgica. Al aumentar la irrigación sanguínea, facilitan la difusión de los lactatos fuera del músculo. Mejoran la extensibilidad de las fibras colágenas.

En función de las instalaciones disponibles también pueden utilizarse compresas calientes, que se aplican sobre los miembros. La utilización de vendajes calientes atenúa los dolores y permite conservar la elasticidad tisular (lucha contra las contracturas) y la amplitud del movimiento. Drenaje linfático Para ser eficaz, esta técnica requiere una formación especial. Ya se trate del drenaje manual o del realizado con aparatos (presoterapia), su utilidad es indiscutible, pues ayuda a eliminar las toxinas a través de los vasos linfáticos, verdaderos «basureros» del organismo. El drenaje del abdomen es obligatorio, pero debe practicarse con grandes precauciones debido a que puede provocar dolores profundos, viscerales, hasta entonces latentes (revelación de una microlitiasis renal, etc.). También cumple una función preventiva de posibles accidentes o recidivas de lesiones antiguas. En este mismo orden de ideas, existen otros métodos que contribuyen a mejorar la recuperación: — la utilización de medias elásticas antivarices, sistemática durante la fase de entrenamiento; — la colocación en situación declive de los miembros implicados en el esfuerzo; — la utilización de musleras, que realizan una contención elástica, favoreciendo la circulación de retorno. página 7

Estiramientos Practicados después del esfuerzo, se basan en los efectos mecánicos de deslizamiento de unas estructuras sobre otras. Se trata en este caso de armonizar el funcionamiento de aquellos elementos que han intervenido más o menos intensamente en el entrenamiento o incluso después de microtraumatismos que hubieran pasado inadvertidos. La realización de ciclos de alargamiento-acortamiento cortos y suaves constituye un buen elemento de recuperación. Fisioterapia Corrientes excitomotoras Se utilizan en este método corrientes de baja y mediana frecuencia. Permiten una recuperación activa, sin esfuerzo, con participación fibrilar en el límite de la contracción muscular, lo cual equivale a un trabajo suave, con buena vascularización y, por lo tanto, buena eliminación de los residuos. Pueden asociarse con los masajes, utilizando un electrodo móvil manejado con la mano. Surten un efecto antiálgico por anestesia eléctrica («get control system»). También se utilizan corrientes especiales de poca intensidad con una finalidad de recuperación venosa, sobre todo en los miembros inferiores. Ultrasonidos Deben utilizarse los ultrasonidos en aquellos casos de trabajo especialmente intenso en un segmento más localizado (el antebrazo de un piloto de coches, por ejemplo). Aplicados en continuo, gracias al aporte térmico, surten un efecto antiálgico y vasodilatador. Sus propiedades vibratorias de alta frecuencia efectúan un masaje en profundidad, que rompe los conglomerados de residuos. En cualquier caso, permiten una mejor recuperación vascular por fricción molecular. Asociación de ambas técnicas (fig. 8) Constituye, en nuestra opinión, el mejor método: — en zonas como los escalenos, la columna vertebral o el psoas, y en personas poco habituadas a los masajes; — en zonas de acceso difícil para el masaje (manos, pies, hombros, etc.). Completado con estiramientos, este método nos parece indispensable. Debe practicarse un masaje continuo con el cabezal de ultrasonidos conectado con el polo negativo del aparato, en baja o mediana frecuencia. El electrodo positivo se sitúa en posición indiferente proximal o en alguna emergencia nerviosa. Iontoforesis La iontoforesis está indicada en la fase de recuperación, debido al carácter inflamatorio de ciertas contracturas musculares o a la aparición de dolores tendinosos consecutivos a trabajos especialmente difíciles. La dielectrólisis está todavía más especialmente indicada en el caso de las articulaciones superficiales. La precocidad de aplicación previene la aparición del edema y las rigideces secundarias, y atenúa el dolor. Hay que tener siempre presente el riesgo de quemaduras localizadas, de ahí la obligación de trabajar sobre una piel sana, previamente desengrasada, evitando las zonas anestesiadas (secuelas de intervenciones), las heridas, las dermatosis, incluso la presencia de material en el campo de los electrodos. Se debe verificar la calidad de las esponjas y de la instalación y evitar asimismo las intensidades excesivas. La asociación fosfato de betametasona y mucopolisacáridos ha demostrado ser eficaz; se utilizan habitualmente los salicilatos, que son asimismo analgésicos y descongestionantes. página 8

8 Recuperación. Masaje con ultrasonidos de baja frecuencia en el tratamiento de una contractura.

Masaje Los masajes de recuperación o de relajación sólo tienen interés en el caso de que el deportista los reciba regularmente. Se basan en maniobras lentas, prolongadas y progresivas en intensidad. El mayor problema que se le plantea al terapeuta al final del entrenamiento es el de la multiplicidad de sus intervenciones, sobre todo si trabaja para un deporte de equipo. En consecuencia, se ve obligado a recurrir a ayudantes a fin de que todos los deportistas puedan beneficiarse de la mejor recuperación posible. El masaje debe adaptarse por otra parte a la textura del músculo del deportista, que es especialmente tónico. No siempre es fácil reconocer contracturas de naturaleza y localización inusuales, pues dependen del modo y la intensidad de utilización del músculo en la actividad deportiva. Hay que tener siempre presente la posibilidad de una patología muscular mínima, que requerirá en cada caso una pauta terapéutica adaptada. Después de las primeras maniobras suaves y progresivas de iniciación y detección, conviene aplicar cuidados más prolongados con técnicas más específicas: — pellizcamientos lentos y profundos; — presiones deslizadas profundas; — trabajo puntual en los puntos dolorosos y las inserciones, «frotamiento» con finalidad antiálgica; — completados con «decoaptaciones» articulares y estiramientos de las inserciones; — terminados con un masaje global del miembro. Es preciso saber insistir en aquellas zonas más solicitadas por el entrenamiento, sin descuidar por ello los deseos del deportista y el carácter agradable del masaje de relajación (pies, manos), pero sin olvidar en cualquier caso el objetivo principal, que es la eficacia. Las anomalías que se hubieran puesto de manifiesto deben quedar totalmente eliminadas al final del masaje (un masaje interrumpido prematuramente no es apreciado por el deportista). Todas las demás técnicas pueden empezar a utilizarse a partir de este momento. El masaje debe practicarse en condiciones de calma, con objeto de establecer el contacto más íntimo posible, porque esta fase de recuperación constituye un momento privilegiado de la relación terapeuta-deportista debido a su duración. Así, debe aprovecharse para conocer mejor al deportista y comprobar que sigue los consejos que se le dan.

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Relajación (fig. 9) En la fase de preparación del movimiento deportivo, la relajación permite controlar: — los reflejos naturales «nefastos para la eficacia»; — el nerviosismo, al concentrar al deportista en una imagen o una sensación «que cierra la puerta» a otros pensamientos. Permite también la relajación muscular en la fase de recuperación. Se utiliza con este fin un método simplificado derivado del método de Jacobson, que consiste en «sentir» una tensión en un músculo o un segmento de miembro, o incluso en la totalidad del miembro, seguida de relajación. La contracción se efectúa desde la parte distal del miembro hasta la parte proximal, manteniendo el tono muscular de la totalidad del miembro durante unos diez segundos, y se sigue de una relajación brusca y total de los músculos, con percepción del nuevo estado. Se exploran de este modo todos los miembros y también el eje raquídeo, sin olvidar los abdominales. La sesión se inicia con una respiración diafragmática; acto seguido, se van implicando sucesivamente los miembros superiores (contracción de los flexores de los dedos, la mano, la muñeca, el codo en flexión ligera y decoaptación del hombro), los miembros inferiores (flexores de los dedos de los pies, el pie, el tobillo, la rodilla y decoaptación de la cadera) y, finalmente, la columna cervical (con separación de la cabeza) y la columna dorsolumbar (apoyo de la cabeza y los miembros inferiores, con contracciones de los glúteos). La relajación termina con un período de reposo completo, en silencio y en penumbra, de dos a cinco minutos de duración, en función de la tolerancia. Cabe recurrir asimismo a otras técnicas, como la lucha contra el estrés mediante trabajo en el fondo de una piscina. Este ejercicio, realizado en un medio agresivo en posición de actividad deportiva, centra la atención en la prolongación de la apnea. Requiere en cualquier caso mucha prudencia y un equipo médico especializado.

Preparación y seguimiento del entrenamiento No se trata de proponer un plan de entrenamiento tipo, que fuera aplicable a todos los deportistas, sino tan sólo de describir algunas experiencias en diversas actividades deportivas. La preparación física se basa: — por una parte, en un trabajo de resistencia a base de footing, que incluye asimismo un trabajo de potencia (calentamiento durante los primeros 20 minutos, a un ritmo de carrera que debe permitir hablar con el compañero, seguido de trabajo en períodos fraccionados durante unos 15 minutos, y vuelta al reposo durante los 10 ó 15 últimos minutos); — y, por otra, en el fortalecimiento muscular, que recurre a técnicas simples realizadas con rigor, especialmente en lo que se refiere a la posición de la columna vertebral, con objeto de evitar posibles lesiones: — levantamiento de peso en posición decúbito; — cuclillas, preferentemente con la barra por delante de los hombros; — remo; — trabajo de la columna dorsal (fig. 10);

9 Trabajo de relajación en posición ligeramente declive.

— trabajo de los músculos abdominales (oblicuos y rectos mayores), con columna vertebral en posición indiferente; — trabajo sobre una mesa de los extensores de la columna dorsolumbar en decúbito prono; — trabajo de la columna cervical; — trabajo de coordinación a base de saltitos y lanzamientos de balón con un compañero o contra una superficie de rebote adosada a la pared. Esta sesión se completará con estiramientos en forma de «stretching» de todos los segmentos implicados en una actividad más o menos intensa, con objeto de facilitar la recuperación. Por último, la vuelta al estado de reposo se efectúa a través de la relajación. Este tipo de preparación debe permitir a continuación un buen trabajo de capacidad cardiorrespiratoria durante el entrenamiento, y también un fortalecimiento específico de los músculos implicados en la actividad deportiva al tiempo que reduce los riesgos de lesión. Para seguir el entrenamiento, se dispone actualmente de las pruebas funcionales, con medida directa del gasto de energía en pruebas de esfuerzo normalizadas (estos métodos requieren un material sofisticado, tiempo y un personal capacitado). El metabolismo anaerobio aláctico se valora mediante la prueba de relajación vertical, aunque aún hoy sigue siendo preferible utilizar la medida de la velocidad máxima en 30 metros, que permite llegar a conclusiones más prácticas. La prueba de Wingate es la que se utiliza habitualmente para estudiar el metabolismo anaerobio láctico. Pero en la práctica esta prueba y sus modificaciones son difíciles de realizar e interpretar. La medida del consumo máximo de oxígeno (VO2 max) estudia el metabolismo aerobio. Esta prueba es sencilla y fácil de realizar. Es la prueba de Cooper, en la que el deportista tiene que cubrir en pista la mayor distancia posible en un tiempo de 12 minutos. El VO2 max se calcula mediante la fórmula siguiente: VO2 max = (distancia x 0,022) - 10 Esta estimación es buena en el caso de los corredores pedestres, pero no tanto en los deportistas no especialistas. La prueba progresiva de carrera de ida y vuelta de 20 metros de Léger y Boucher no presenta este inconveniente. El deportista está obligado a respetar una velocidad de carrera determinada indicada por un casete pregrabado. El error entre la medida y la estimación es inferior al 10 %. La interpretación de estas diferentes pruebas debe correr a cargo del equipo médico en colaboración con el deportista y su entrenador. página 9

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Trabajo de fijación de los dorsales, asociado con un trabajo isométrico de los músculos del cuello.

Contribución terapéutica y diagnóstico de lesiones El diagnóstico de una lesión mínima, que podría justificar la suspensión del entrenamiento, es la preocupación esencial del equipo médico. La decisión de no entrenar nunca es fácil de adoptar, sobre todo en el caso de los deportistas de alto nivel, ya se trate de una lesión reciente en el adulto o de una lesión evolutiva en el adolescente.

Contribución terapéutica Es preciso insistir sobre todo en las dificultades diagnósticas que implican los dolores musculares de aparición reciente. El interrogatorio proporciona de inmediato datos muy valiosos: aparición progresiva o brusca, tiempo transcurrido desde el comienzo del esfuerzo, intensidad, eventual mejora con el calentamiento, etc. Sin embargo, no siempre es fácil distinguir entre una simple sobrecarga de trabajo y una elongación, e incluso un desgarro mínimo. La ecografía es el único método que permite afirmar un diagnóstico de certeza. Así, se impone ser muy prudente cuando el dolor persiste después de haber practicado un masaje correctamente y durante un tiempo suficiente. Es necesario convencer al atleta para que acepte un período de reposo de uno o varios días con objeto de observar la evolución. Cuando se trata de una lesión muscular caracterizada, es indispensable respetar el tiempo de reposo que requiere la cicatrización y no autorizar reanudaciones prematuras de la actividad, ni siquiera a título «de prueba». La fisioterapia, y sobre todo las ondas electromagnéticas pulsadas, constituye en este período un coadyuvante de gran utilidad por su contribución terapéutica (favorece la cicatrización) y psicológica, ya que permite estimular y supervisar al deportista. En el caso de las lesiones ligamentosas, después de un período de reposo asociado o no con inmovilización, la contención elástica da seguridad al lesionado para reanudar la actividad deportiva. página 10

La gravedad de la lesión inicial debe valorarse exactamente, porque va a condicionar el tratamiento futuro. En efecto, la contención no sólo tiene interés en la fase inicial del traumatismo (vendajes rígidos para bloqueo articular, lucha contra el edema traumático o posrehabilitación en asociación con vendajes oclusivos y compresivos, etc.), sino que también es útil en la fase de rehabilitación, donde cumple una función de asistencia propioceptiva. Debe realizarlo una persona con práctica para evitar una compresión excesiva por el vendaje que puede provocar, en algunas zonas, calambres o dolor. En ningún caso debe sustituir al reposo y a la rehabilitación oportunos para la lesión inicial. La contención permite en algunos casos una reanudación más precoz de la actividad, al controlar la angustia del atleta. Pero éste no debe en modo alguno convertirse en esclavo de los vendajes hasta el punto de depender psicológicamente de ellos. Sin embargo, en algunos deportes (baloncesto, por ejemplo) las contenciones rígidas se utilizan sistemáticamente, y son casi obligatorias a título preventivo, debido a la existencia de riesgos traumáticos graves. El uso de ortesis o de yesos de inmovilización puede estar aconsejado durante los entrenamientos, bien a causa de un estado cutáneo secundario a fenómenos alérgicos, bien para conferir mayor rigidez a la contención. Pero es preciso saber que sólo en raros casos se aceptan en competición (de ahí el interés de conocer bien los reglamentos). En el caso de las lesiones tendinosas, domina asimismo el reconocimiento de la gravedad. Deberá pensarse en la posibilidad de una rotura parcial en presencia de un dolor agudo de aparición brusca, pero también habrá que realizar un estudio etiológico cuidadoso en presencia de un dolor tendinoso progresivo. Y es aquí donde adquiere valor el interrogatorio sobre: — el material; — la naturaleza del terreno; — las sobrecargas de trabajo. Por último, algunos microtraumatismos pueden acabar generando patologías óseas. Es el caso, por ejemplo, de los corredores sobre asfalto, que desarrollan periostitis localizadas en la mayoría de los casos en la cara anterior de las tibias, con aparición del dolor durante el esfuerzo y persistencia después de terminado éste. En presencia de una sintomatología de estas características, cabe descartar un diagnóstico de fractura por fatiga, por lo que es preciso saber realizar rápidamente una radiografía, aunque por desgracia no siempre resuelve el problema diagnóstico, ya que la gammagrafía es el único método que permite confirmar la lesión. Pero, cualquiera que fuera la patología diagnosticada, se impone de inmediato un elemento terapéutico: la crioterapia. Se utiliza para ello una bolsa o paquete lleno de agua y hielo, envuelta en una toalla mojada, porque el frío húmedo es más penetrante y menos peligroso. La crioterapia surte un efecto analgésico: — por disminución de la conductividad dolorosa; — y por vasoconstricción (la aplicación debe mantenerse durante como mínimo media hora para evitar la vasodilatación reactiva). La crioterapia surte asimismo un efecto hemostático. Puede utilizarse en forma de «frotamiento con cubitos de hielo» en las tendinitis o periostitis, en cuyo caso se complementa con la aplicación de un vendaje oclusivo. Resulta de gran utilidad: — tanto en el decurso de una lesión muscular con hemorragia;

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— como en los casos de lesiones tendinosas, periósticas o ligamentosas. Así, el terapeuta cumple a la vez diversas funciones: — de alerta, al apreciar la gravedad de un dolor al final del entrenamiento y no dejar evolucionar una lesión que de otro modo hubiera podido pasar desapercibida; — preventiva de recidiva de lesiones, mediante la utilización de ortesis y contenciones y a través del fortalecimiento muscular específico y propioceptivo de las zonas lesionadas; — de rehabilitación, que deberá ser controlada y progresiva, porque la intoxicación por los lactatos es mucho más precoz después de un período de inactividad prolongado. Al reanudar la actividad, el trabajo deberá ser de intensidad media y los períodos de reposo, más frecuentes. Esta progresión es tan difícil de obtener en el deportista ocasional como en el atleta de alto nivel.

Detección de lesiones La detección de eventuales lesiones es muy importante, sobre todo en el adolescente, capaz de desarrollar en el curso de su preparación diversas patologías que hay que saber diagnosticar. Desprendimiento epifisario Es indispensable saber reconocerlo, y no tanto en su forma aguda como en su forma crónica, parcial, sin desplazamiento, sin solución de continuidad en el periostio y el pericondrio. Se caracteriza por dolor, que puede pasar desapercibido si el deportista lo supera, y por el ensanchamiento del cartílago epifisario, con microlagunas de reabsorción ósea metafisaria, sobre todo en los miembros superiores. Arrancamientos epifisarios En este caso, el arrancamiento total, en la pelvis, por ejemplo, no deja lugar a dudas y la importancia del dolor conduce a la radiografía, que permite confirmar la lesión, al encontrarse el punto de osificación a distancia de su punto de implantación normal. Los arrancamientos parciales son a veces bastante difíciles de diagnosticar (Osgood-Schlatter de la tuberosidad tibial anterior, Sinding-Larsen-Johanson de la punta de la rótula, Sever de la tuberosidad posterior del calcáneo). Lesiones raquídeas En el adulto, son frecuentes los dolores raquídeos consecutivos a trastornos estáticos o defectos técnicos; en el adolescente, en cambio, es necesario permanecer vigilante y buscar eventuales patologías subyacentes. Pueden conjugarse diversos factores para provocar este tipo de lesiones: — un desequilibrio de crecimiento entre la columna vertebral y los músculos dorsolumbares; — la cortedad de los músculos isquiotibiales; — la fragilidad de los platillos vertebrales en el momento de aparición de los puntos de osificación complementarios. Espondilólisis Se trata de una verdadera fractura por fatiga del istmo vertebral (frecuente en los gimnastas y en todos aquellos

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deportes que requieren extensiones bruscas y/o torsiones repetitivas de la columna lumbar). La hipoplasia congénita es un factor favorecedor. Se produce una verdadera seudoartrosis y, si la lesión es bilateral, puede desarrollarse una espondilolistesis. No supone una contraindicación formal para practicar deporte (pero sí para ser profesor de educación física), aunque deben proscribirse los deportes en extensión. Osteocondrosis vertebral La osteocondrosis vertebral puede manifestarse sólo después de una práctica deportiva prolongada en el adolescente, y presentar hernias intraesponjosas de Schmorl, hernias retromarginales anteriores e incluso arrancamiento del reborde. La lucha contra la cifosis obliga a recomendar deportes en extensión. Así, es indispensable no descuidar los períodos de reposo en presencia de cualquiera de estos tipos de patologías, debiendo incluso plantearse la conveniencia de una inmovilización con yeso en los casos de epifisitis de crecimiento. Es preciso asimismo saber valorar los eventuales trastornos morfológicos que pueden desarrollarse en aquellos casos de práctica demasiado intensa de deportes asimétricos (es bien sabida la tendencia actual a practicar, a edades cada vez más tempranas, deportes de alto nivel técnico: tenis, yudo, etc.). El trabajo de la columna vertebral es igual de indispensable que en el adulto, con modulación de las técnicas en función de las lesiones existentes. Puede plantearse asimismo un trabajo de mantenimiento de posiciones prolongadas, susceptibles de permitir un estiramiento postural global. * ** El entrenamiento que conduce a la competición requiere una preparación física previa. Ésta debe basarse en un estudio inicial completo, que valore las eventuales carencias y rigideces musculares, tendinosas, ligamentosas o articulares, como también las patologías crónicas locales o generales y los malos hábitos alimentarios o técnicos. Los métodos de fortalecimiento muscular son diversos (dinámicos isotónico e isocinético, e isométricos) y deben adaptarse a cada deportista y en función del deporte de que se trate. El trabajo de preparación no está exento de riesgos, por lo que está justificada la intervención del equipo médico, tanto para dirigirlo en colaboración con el entrenador como para prevenir, diagnosticar y tratar las patologías que pudieran presentarse. El terapeuta debe estar preparado para intervenir en cualquier momento: durante la fase de calentamiento, durante la fase de fortalecimiento muscular y, sobre todo, durante la fase de recuperación.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PROVOT M., LEDUNOIS S., PUJO M. et THIEBAUT F. X. – Kinésithérapie d’entraînement et de préparation sportive. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-201-A-10, 1991, 12 p.

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-201-B-15 (2005)

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Patología traumática del músculo estriado esquelético P. Christel H. de Labareyre P. Thelen J.-L. de Lecluse

Resumen. – Las lesiones de los músculos esqueléticos son muy frecuentes, sobre todo en el ámbito deportivo. Se pueden encontrar lesiones de cualquier grado de afectación, pero algunas reglas diagnósticas y terapéuticas importantes permiten aportar una solución a la inmensa mayoría de los casos. Tras recordar la estructura histológica del músculo y los factores de riesgo, este artículo distingue la problemática planteada por la actitud ante las lesiones musculares recientes, de la que corresponde a las lesiones crónicas, que son secuelas de las anteriores. Hay que distinguir los traumatismos extrínsecos, por choque con apoyo, de los traumatismos intrínsecos, los más habituales, donde la naturaleza o la intensidad de las tensiones mecánicas superan a la resistencia mecánica de la estructura muscular. En la mayoría de los casos, la lesión suele situarse en la unión mioaponeurótica. En el marco de las lesiones recientes, la exploración clínica y las técnicas de diagnóstico por imagen permiten identificar el tipo de la lesión (contractura, desgarro, ruptura), su grado de afectación, su localización, así como extraer conclusiones en lo que se refiere a la estrategia terapéutica y al período de incapacidad deportiva. La ecografía es un elemento fundamental de la conducta diagnóstica y la determinación del pronóstico. El diagnóstico de las lesiones crónicas se basa también en la exploración clínica y, sobre todo, en las técnicas de diagnóstico por imagen, que permiten identificar los diferentes tipos de lesiones: nódulos fibrosos, seudoquistes y calcificaciones. El empleo de la resonancia magnética es fundamental, no sólo a título diagnóstico, sino también para el cirujano, pues permite una visualización tridimensional de la lesión por tratar. El papel del tratamiento preventivo en la aparición de accidentes musculares es esencial. La detección de los factores de riesgo inherentes al atleta, la compensación de los desequilibrios musculares y metabólicos, el entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han transformado radicalmente la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento curativo. Una vez constituida la lesión muscular reciente, en general debe realizarse un tratamiento médico adaptado a cada tipo de lesión. La fisioterapia, la rehabilitación, el uso de dinamómetros isocinéticos y la reanudación adecuada del entrenamiento constituyen los elementos clave de la reanudación de la actividad deportiva sin que se produzcan recidivas. La gravedad de la lesión condiciona la duración de la incapacidad deportiva. En raras ocasiones está indicada la cirugía, que se reserva a las lesiones musculares graves y a los síndromes compresivos. En la fase de las secuelas, las lesiones crónicas suelen tratarse mediante cirugía. La intervención quirúrgica debe adaptarse a la naturaleza de la lesión, y va desde la simple escisión de pequeños nódulos fibrosos o calcificaciones, hasta la supresión funcional de un músculo, con neurólisis o sin ella. © 2005 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Músculo; Lesión muscular traumática; Regeneración muscular; Traumatología deportiva

Introducción Los accidentes musculares son extremadamente frecuentes, sobre todo en traumatología deportiva, aunque también

Christel P. (Ancien professeur des Universités et chirurgien des hôpitaux de Paris) Adresse e-mail: [email protected] Institut de l’appareil locomoteur (IAL) Nollet, 23, rue Brochant, 75017 Paris, France. de Labareyre H. (Médecin du sport, ancien médecin de l’équipe de France d’athlétisme). Clinique des Lilas, Centre de traumatologie et d’imagerie du sport (CETIS), 49, avenue du Maréchal Juin, 93260 Les Lilas, France. Thelen P. (Ancien chef de clinique assistant, radiologue). Centre d’imagerie Nollet, 114, rue Nollet, 75017 Paris, France. de Lecluse J. (Médecin de médecine physique et de rééducation). Service de rééducation fonctionnelle, Hôpital national de Saint–Maurice, 14, rue du Val–d’Osne, 94410 Saint–Maurice, France.

pueden encontrarse en otros contextos, como los accidentes laborales. Por ejemplo, es el trastorno más habitual que se produce durante la práctica del fútbol. A pesar de que la mayoría de las lesiones suelen ser benignas, hay lesiones más serias que es preciso detectar para evitar la aparición de secuelas graves e invalidantes desde el punto de vista deportivo. En este campo, los conocimientos han evolucionado de manera considerable en los últimos años, en especial gracias a las técnicas de diagnóstico por imagen y a la comprensión de los mecanismos de cicatrización muscular. Este hecho ha permitido modificar y adaptar las estrategias terapéuticas. Además, gracias al mayor conocimiento de los factores que favorecen la aparición de accidentes musculares, ha sido

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posible establecer medidas preventivas que han reducido mucho su incidencia. Por último, el tratamiento quirúrgico está mejor codificado en la actualidad y sus indicaciones son más precisas, sobre todo gracias a la ayuda de las técnicas de diagnóstico por imagen. En el conjunto de las lesiones musculares traumáticas, los miembros inferiores (80–90% de los accidentes), y en especial el muslo, son los que mayor tributo pagan a este trastorno. Casi siempre está afectado el cuádriceps, sobre todo el recto femoral, y los isquiotibiales. Estas localizaciones preferentes afectan a los músculos biarticulares, que trabajan en condiciones de fuerza y de rapidez, y, por tanto, están expuestos a la asinergia cuando se realiza un movimiento rápido y violento, normalmente controlado por un par agonista–antagonista [3, 4, 8, 9]. Así se explican los mecanismos indirectos de las lesiones del recto femoral, durante un disparo, o de los isquiotibiales durante una entrada, en ambos casos por flexión de la cadera y extensión de la rodilla.

Reseña anatómica ESTRUCTURA HISTOLÓGICA DEL MÚSCULO ESQUELÉTICO

El músculo es una estructura compuesta, formada por tejido contráctil y un esqueleto tendinoaponeurótico. Su estructura histológica puede compararse a la de una hoja de árbol o una pluma de ave. El tejido contráctil está formado por fibras heterogéneas caracterizadas por su plasticidad, elasticidad y viscosidad; por otra parte, presentan sensibilidad metabólica. En conjunto, los músculos largos de los miembros son músculos pinnados cuyas fibras musculares son cortas y se insertan en los tabiques aponeuróticos, lo que les confiere gran fuerza isométrica, pero poca variación de longitud y velocidad de acortamiento. La estructura conjuntiva se subdivide en epimisio, perimisio y endomisio. El epimisio, de grosor variable, corresponde a la aponeurosis del músculo. Es su límite exterior. El perimisio nace de la cara profunda del epimisio y constituye tabiques en el interior del músculo que lo separan en fascículos musculares más o menos grandes. Estos fascículos son husos alargados que no siempre se extienden de un extremo del músculo al otro. El perimisio conecta con el tejido conjuntivo circundante: tendones, aponeurosis, piel y periostio. El endomisio corresponde al conjunto del tejido conjuntivo que, en un huso muscular, envuelve cada fibra del músculo. Esta estructura conjuntiva constituye un tejido cuya rigidez contrasta con la del tejido muscular contráctil que se inserta en su superficie. Así pues, la unión mioaponeurótica constituye la parte débil de la estructura muscular. CONSECUENCIAS DE LAS LESIONES

Las diferencias en las propiedades viscoelásticas y de rigidez de los dos componentes musculares principales explican por qué la mayoría de las lesiones intrínsecas corresponden a desinserciones que se localizan en la interfase entre fibra muscular y tabique conjuntivo: unión mioaponeurótica, unión miotendinosa o tabiques musculares. La lesión aparece casi siempre en la fase excéntrica de la fase pliométrica. 2

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Factores que favorecen las lesiones musculares en el deportista Aparte de los choques directos (mecanismo extrínseco), la mayoría de las lesiones musculares se producen durante la contracción muscular excéntrica, con una velocidad de estiramiento elevada, en músculos biarticulares, así como con un reclutamiento temporal y espacial de las fibras musculares insuficiente o retardado. Esto es muy específico del músculo crural. Se añaden numerosos factores favorecedores: entrenamiento no adaptado, estiramientos preventivos mal practicados, mala realización de la recuperación, desequilibrio dietético, estado deficiente del terreno de juego, calendario de encuentros, errores técnicos. Se ha aludido a la existencia de desequilibrios musculares entre agonistas y antagonistas, sin que esto se haya probado en realidad. Recientemente, Witvrouw et al [52] han demostrado también que la rigidez muscular de los miembros inferiores, que se manifiesta por una disminución de la amplitud del movimiento articular pasivo, constituía un factor que predispone de forma significativa a los accidentes musculares del cuádriceps y de los isquiotibiales. Es importante conocer y dominar todos estos factores, que volverán a considerarse cuando se aborde el tratamiento preventivo.

Lesiones musculares recientes La problemática de estas lesiones musculares recientes consta de cuatro aspectos: establecer el diagnóstico topográfico, el grado de afectación, detectar las complicaciones y determinar el período de incapacidad del deportista. ASPECTO MÉDICO

El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones musculares de los deportistas no están codificados de manera adecuada. El empirismo sigue siendo la norma y los errores son frecuentes. Hay muchos tipos de lesiones, lo que a menudo hace que las clasificaciones que existen resulten insuficientes [4, 14]. Por tanto, es necesario fijar algunos principios importantes, basados en el conocimiento de los pacientes, y que permitan regular un gran número de problemas. No obstante, puede que sea preciso hacer adaptaciones en función del deporte, de la localización de la lesión y, como suele suceder, en función del calendario de competiciones. Los términos laquo;benignoraquo; o laquo;graveraquo; son muy relativos, ya que siempre prima la función muscular; enseguida surge la necesidad de establecer una diferencia entre los deportes en los que la lesión siempre es funcionalmente grave, incluso aunque pueda ser anatómicamente benigna (atletismo), y los deportes donde se puede hacer cierta compensación o protección, puesto que el deportista puede cumplir su función aunque no pueda estar al 100% de su capacidad (deportes de balón, etc.). Sin embargo, es en estas actividades donde se producen los traumatismos más violentos, a veces con lesiones anatómicas graves.

¶ Interrogatorio El problema que se plantea siempre ante el sufrimiento muscular es saber si existe o no una lesión anatómica.

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Traumatismos extrínsecos Se trata de traumatismos directos, con apoyo, como el hematoma en la cara anterior del muslo. Las preguntas que se plantean al herido se refieren a la violencia del golpe que ha recibido, la posible contracción simultánea del músculo traumatizado, que tiende a aumentar las lesiones, los síntomas inmediatos y las consecuencias a corto plazo: impotencia funcional, edema local o regional, evolución del dolor. Cuanto más variados sean los síntomas, mayor será el riesgo de atrición de las fibras musculares y de hematoma intramuscular. La existencia de equimosis no es determinante, ya que puede corresponder a una hemorragia de los tejidos subcutáneos. La exploración clínica aportará después elementos muy importantes para la determinación de la gravedad. Traumatismos intrínsecos Son con mucho los más frecuentes. Pueden aparecer como consecuencia de: – una contracción brutal: el músculo supera la capacidad de resistencia de sus propias fibras (bíceps al realizar un esfuerzo durante la musculación); – un estiramiento pasivo brutal (isquiotibiales durante un resbalón o una entrada, con la pierna por delante); – un traumatismo excéntrico: el músculo se lesiona durante la contracción de su antagonista (isquiotibiales estirados por el cuádriceps durante un sprint); no se relaja con la suficiente rapidez; si se compara con su antagonista, es demasiado débil en proporción, o incluso su elasticidad resulta insuficiente. En este caso, hay que buscar una semiología muy sutil, ya que las lesiones pueden ser muy leves y dan síntomas apenas evidentes. Lo primero es evaluar el esfuerzo que se estaba haciendo cuando se produjo el accidente. iquest;El herido iba a toda velocidad? La experiencia adquirida en el ámbito del atletismo demuestra que no se observan lesiones anatómicas (en cualquier caso, en los límites permitidos por las modernas técnicas de diagnóstico por imagen) cuando un dolor aparecía durante un esfuerzo de velocidad situado por debajo del 60% de la velocidad máxima que el atleta sabía que podía realizar. Esta noción puede resultar algo abstracta para el observador externo, pero es una percepción del esfuerzo que el atleta puede medir perfectamente bien. Otros elementos, menos fiables, son la existencia de un crujido, de una sensación de desgarro, con la característica de que la representación interna y el vocabulario empleado por el herido para describir su herida son extremadamente ricos (pinchazo, puñetazo, goma elástica que se tensa, impresión de acortamiento muscular, aparición brusca de una laquo;bolaraquo; en el músculo, etc.). En principio, todos estos términos pueden reflejar una lesión anatómica. También es interesante precisar de qué modo se interrumpió el esfuerzo. Se puede ser optimista si la carrera se terminó sin posibilidad de aceleración o si concluyó con una desaceleración progresiva; pero si finalizó cojeando o con caída, el pronóstico es muy desfavorable. Las consecuencias a corto plazo son muy variables, desde una leve cojera cuando se enfría la lesión y que sólo dura unas horas, hasta la impotencia funcional grave que obliga a utilizar muletas. A veces los síntomas desaparecen con tanta rapidez que a menudo se subestiman las lesiones.

¶ Exploración física En teoría, hay que encontrar tres signos en la exploración: dolor con el estiramiento, dolor en la prueba isométrica y

Figura 1 La extensión y la intensidad de las equimosis subcutáneas son muy variables. Sin embargo, siempre reflejan una lesión anatómica de la estructura muscular subyacente (A, B).

dolor con la palpación. Las pruebas isométricas tienen que ser coherentes: el dolor debe aumentar en función de la mayor solicitación muscular (por ejemplo, la prueba en carrera externa ha de ser más dolorosa que la efectuada en carrera interna). No hay que contentarse con una sola prueba, y se debe desconfiar de las compensaciones que pueden minimizar los síntomas, así como esforzarse por aislar lo más posible el músculo posiblemente afectado, de forma que se pueda hacer un diagnóstico lo más preciso posible y orientar a continuación el tratamiento. Traumatismos extrínsecos Los elementos clínicos que permiten establecer mejor el diagnóstico de gravedad son la apreciación de la oscilación muscular y de la tensión de la celda contusionada. Hay que pensar en la posibilidad de que se produzca un síndrome de compresión, aunque estos traumatismos con apoyo casi siempre causan una simple contusión muscular. Cabe señalar que los clásicos hematomas del muslo, que se producen en los deportes de balón en las caras anterior y externa del muslo, se asocian con gran frecuencia a una hidrartrosis reactiva de la rodilla. No obstante, la limitación de la flexión de ésta se relaciona con la lesión muscular, lo que constituye un buen elemento de control de la evolución de la lesión. Traumatismos intrínsecos La aparición de equimosis subcutánea permite tener la certeza de que se ha producido una lesión anatómica (Fig. 1). Ésta puede exteriorizarse en la parte baja del músculo sospechoso, incluso aunque los síntomas iniciales se localicen mucho más arriba: el hematoma puede deslizarse a lo largo de las paredes aponeuróticas por efecto del peso, y es posible que aparezca varios días después; en ese momento, su color es el de un hematoma antiguo. No obstante, esta equimosis dista mucho de ser constante y su ausencia no permite descartar la posibilidad de una lesión anatómica. 3

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Figura 2

Contusión muscular tras un choque directo en un corte axial del muslo en ecografía. Aumento del volumen y aspecto heterogéneo del músculo vasto medio (crural).

En caso de traumatismo grave, y siempre que se efectúe el examen rápidamente después del accidente, se puede localizar una depresión muscular. El edema y el hematoma llenan enseguida esa depresión. Si la lesión es más leve, se encuentra con mayor o menor facilidad una zona dolorosa bien localizada, acompañada a menudo de una cuerda muscular proximal y distal que corresponde a la contractura secundaria. Los datos del interrogatorio no permiten contentarse con el diagnóstico de contractura. En función de los datos de la exploración clínica y del contexto deportivo, se solicita o no una prueba de diagnóstico por imagen.

¶ Clasificación de las lesiones Traumatismos extrínsecos Los criterios clínicos y los datos de las pruebas de diagnóstico por imagen permiten pasar de la contusión benigna a la contusión grave con hematoma intramuscular por ruptura de la continuidad en pleno cuerpo muscular. Las contusiones por aplastamiento, sin ruptura, a veces presentan un aspecto impresionante (Fig. 2) debido a la extensión y a la consideración de la reacción edematosa visible en la resonancia magnética (RM) [18, 43]. Sin embargo, la evolución espontánea suele ser favorable. Traumatismos intrínsecos La clasificación más simple, la de los periódicos deportivos, sólo abarca un estadio, la distensión. Evidentemente, dicha clasificación no se puede tener en cuenta. La más compleja es histológica y consta de cuatro fases. Desde el punto de vista intelectual, es la más satisfactoria. Sin embargo, resulta difícil establecer una correspondencia entre datos clínicos más o menos precisos y una clasificación histológica muy estricta que se basa en la lógica de la lesión. Existen muchas otras clasificaciones que utilizan diferentes sistemas de valoración (clínicos, lesiones con hematoma o sin él, técnicas de diagnóstico por imagen, etc.). El sistema que se usa en atletismo sigue siendo esencialmente clínico y emplea parte del vocabulario elegido por Andrivet [3] en 1968, aunque con una modificación en la definición de los términos empleados. Al utilizar sólo unos cuantos términos para describir lesiones que por definición son muy variadas, hay que adaptar forzosamente dichos términos cuando se desea precisar la asistencia a un atleta de alto nivel. Aparte de este caso, se mantiene una clasificación simplificada, más rígida que, no obstante, permite enfrentarse a la mayoría de los problemas. Los objetivos principales consisten en que el medio deportivo la comprenda, en estandarizar los tratamientos y en tener una idea previa del período de evolución. No se trata de asumir riesgos innecesarios, ya que un error de apreciación inicial puede resultar catastrófico en una temporada. 4

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Clasificación de las lesiones musculares según Rodineau y Durey [40] – Fase 0: afectación reversible de la fibra muscular sin afectación del tejido de sostén; recuperación total en unas cuantas horas. – Fase 1: afectación irreversible de algunas fibras musculares que implica su necrosis sin afectación del tejido conjuntivo de sostén; recuperación total en algunos días. – Fase 2: afectación irreversible de un número reducido de fibras musculares y afectación mínima del tejido conjuntivo de sostén; la recuperación puede producirse en unos diez días. – Fase 3: afectación irreversible de muchas fibras musculares, afectación marcada del tejido conjuntivo de sostén y formación de un hematoma intramuscular localizado; recuperación en 4–12 semanas. – Fase 4: ruptura o desinserción muscular completa; recuperación larga pero variable según el músculo afectado. Mialgias post–esfuerzo. Aparecen la mañana siguiente a un esfuerzo grande o inusual, y duran 2 o 3 días. Éstas no se deben a la acidosis, que se normaliza con gran rapidez. Tampoco se consideran una lesión muscular macroscópica, sino que corresponden a lesiones microscópicas de la banda Z. El sufrimiento afecta a todo el músculo; se atenúa con calor, ácido acetilsalicílico y masajes. Evidentemente, nunca es motivo de preocupación. Contractura. Es la contracción permanente de una cantidad más o menos grande de fibras musculares, poco o nada dolorosa de manera espontánea, pero sí con la palpación y con las pruebas. Ya no se considera una lesión anatómica; esto es comprensible cuando forma parte del cuadro de una irritación lumbar, pero no es cierto que no exista una lesión microscópica que pueda desempeñar una función irritativa en un contexto mecánico deportivo. Se pueden reanudar las actividades; el calentamiento y los estiramientos hacen que cedan las molestias. No obstante, existe el riesgo de descompensación aguda, produciéndose una lesión anatómica real en caso de trabajo máximo. Elongación. Corresponde a una auténtica lesión muscular de tamaño pequeño y no a un simple estiramiento de las fibras. Hasta estos últimos años, dichas lesiones no se apreciaban en la ecografía. La RM ha demostrado que existían zonas mínimas de desinserciones a lo largo de las aponeurosis o cerca de elementos vasculares sin una lesión intramuscular auténtica (Fig. 3). Tampoco existen fenómenos hemorrágicos, sino más bien zonas de sufrimiento con presencia de edema, visibles en secuencias en T2 o después de la inyección intravenosa de un producto de contraste paramagnético. En la actualidad, se han realizado avances claros gracias a la ecografía, que se enriquece de una semiología más sutil. Estas constataciones cambian totalmente la percepción del problema y exigen que se respete cierto período de cicatrización para que el músculo vuelva a estar al 100% de sus posibilidades. En el ámbito del atletismo, no se puede considerar la reanudación prematura de la actividad deportiva, aunque sí en los deportes que pueden practicarse ligeramente por debajo de las máximas posibilidades. La elongación es la que plantea más problemas durante el proceso terapéutico, ya que ésta no suele tomarse en serio.

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Figura 3 Imagen de elongación en la resonancia magnética. Corte axial de la pantorrilla en T1, saturación de grasa tras inyección intravenosa de contraste paramagnético. Pequeña hiperseñal sin colección situada en la parte profunda y lateral del músculo sóleo. Desgarro. Los síntomas son siempre claros, sin que haya obligatoriamente signos de gravedad excepcionales. La ecografía muestra una modificación patológica del tejido muscular, a condición de que no se realice demasiado pronto. Desinserción mioaponeurótica y ruptura. Se producen durante la práctica de deportes violentos. Pocas veces se observan en el atletismo, pero son mucho más frecuentes, por ejemplo, en la práctica del fútbol.

¶ Elementos pronósticos que permiten prever la duración de la incapacidad deportiva La duración de la incapacidad deportiva es la primera cuestión que se plantea el lesionado. De ello puede depender una temporada o incluso una carrera deportiva. La reanudación prematura de la actividad deportiva plantea el riesgo de una recidiva y, por tanto, de un agravamiento; por el contrario, una reanudación demasiado tardía puede hacer imposible el cumplimiento del calendario de competiciones. Evolución histopatológica Durante la lesión inicial, se produce la ruptura de un mayor o menor número de fibras, seguida de una degeneración intrínseca. La ruptura del tejido conjuntivo, lámina por donde discurren los vasos, causa un hematoma. Se puede asociar una ruptura de los filetes nerviosos. A continuación, viene una fase vasculoexudativa con una zona central necrótica rodeada de edema perilesional y fibras musculares degeneradas. Después tiene lugar una fase celular de reparación. Macrófagos y células gigantes multinucleadas limpian y remodelan el foco de la lesión. La regeneración muscular comienza con la aparición de células satélites fusiformes multinucleadas, denominadas células de Mauro, y la mayor o menor formación de colágeno. La regeneración muscular se produce a partir de las células de Mauro, que se transforman en células progenitoras de la línea miógena [34]. Los principales elementos de la cinética del proceso de reparación muscular se esquematizan en la Figura 4 [2, 25, 26, 39] . Lesiones extrínsecas Es difícil ofrecer inmediatamente un pronóstico. La evolución durante los primeros días permite considerar la reanudación de la actividad deportiva en los días siguientes

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o, por el contrario, pensar en una evolución de varios meses, ya sea el tratamiento médico o quirúrgico. El problema consta de dos aspectos. Hay que dejar tiempo para que se produzcan los procesos fisiológicos de laquo;reparaciónraquo; y utilizar este tiempo para orientar la reanudación de la actividad del músculo lesionado. Nosotros empleamos una pauta de reanudación muy simple. Contractura. Se prosigue con las actividades, pero existe el riesgo de agravamiento en caso de que se realice una actividad máxima durante 6–10 días. Así pues, hay que hacer gala de una gran prudencia. Elongación. Son necesarias tres semanas sin actividades de velocidad. Por ello entendemos que cuando las actividades se reanudan, hacia el día 15, el deportista debe adaptar sus esfuerzos de manera que estén por debajo del umbral del 60% de su velocidad máxima. Desgarro. Se deben respetar seis semanas sin actividades de velocidad, con reanudación progresiva durante los 15 días precedentes. Desinserción y ruptura. Tanto con tratamiento médico como quirúrgico, siempre se supera un período de 6 semanas hasta la reanudación. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En los deportistas de alto nivel, o incluso en deportistas ocasionales, el traumatismo muscular puede plantear aún problemas; no tanto para el diagnóstico en sí, sino más bien para determinar su gravedad. La interrupción de la actividad deportiva, relacionada directamente con el grado de lesión muscular, refuerza el interés de hacer un diagnóstico de la lesión lo más preciso posible, en especial para los atletas de alto nivel. Por estos motivos, en las lesiones recientes, las técnicas de diagnóstico por imagen pueden ser necesarias con el fin de ayudar al clínico; en este sentido, confirmarían la lesión muscular, precisarían su localización y, sobre todo, su gravedad, para guiar así el tratamiento. En el caso de las lesiones de origen extrínseco, la afectación muscular se sitúa a menudo en pleno músculo y suele afectar a los músculos de la cara externa del muslo: crural, vasto lateral. La lesión muscular se encuentra en la zona del choque, sin relación especial con el esqueleto aponeurótico. En la afectación intrínseca, la lesión muscular se sitúa siempre en el entorno inmediato de un tabique aponeurótico, de la cubierta muscular o cerca de la inserción de las fibras en el tendón. Se trata, por tanto, de una lesión del tipo de la desinserción mioaponeurótica o, más raramente, miotendinosa. Esta noción es fundamental para el diagnóstico por imagen, ya sea por RM o, sobre todo, por ecografía. El tamaño de esta desinserción, que se limita a algunas fibras o se extiende a todo un contingente, diferencia una simple elongación de un desgarro. Por supuesto, el período de reparación es diferente.

¶ Radiología convencional No posee interés alguno en el diagnóstico de lesión muscular. Se realiza para descartar otros trastornos y para buscar una afectación ósea después de un traumatismo violento o un desgarramiento óseo. Complementa a la exploración ecográfica que se centra casi exclusivamente en el estudio de las partes blandas.

¶ Tomografía computarizada Esta prueba casi ha sido reemplazada por la resonancia magnética para el estudio de las partes blandas, debido a su 5

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Figura 4 Cinética histopatológica de la reparación muscular.

Ruptura de fibras musculares

Escala de tiempo

Día 3

Fase inflamatoria

Maduración de las células de Mauro

Fase de reconstrucción celular

Síntesis de colágeno de tipo III

Presuntos mioblastos penetran en el colágeno

Invasión del foco de la lesión por el colágeno

Alineamiento de los mioblastos y los miotubos

Regresión del colágeno en beneficio de las miofibrillas

Los miotubos se convierten en miofibrillas

Día 21

Cicatriz fibrosa penetrada por las miofibrillas

Las miofibrillas se transforman en fibras musculares

Día 30

Se consigue la cicatrización

Días 5-7

Día 14

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Fase de remodelación

insuficiente contraste y al estudio limitado al plano axial. Ya no se utiliza en el diagnóstico de una lesión muscular traumática reciente. Por el contrario, las calcificaciones u osificaciones se detectan de forma más precoz con esta prueba que con las radiografías simples [48]. También puede ayudar a evacuar con precisión los hematomas situados profundamente.

¶ Ecografía Es la prueba de elección para el estudio del músculo traumatizado, ya que es fácil disponer de ella, no resulta dolorosa y constituye una prolongación de la exploración clínica [11, 42, 51]. El médico ecógrafo debe ser lo más preciso posible al confirmar o descartar la existencia de la lesión muscular, su localización y naturaleza: elongación, desgarro o ruptura. Técnica y aspecto normal del músculo El examen debe realizarse con una sonda de alta frecuencia, en general de forma comparativa. Implica un estudio estático y también dinámico [51] para buscar pequeñas asimetrías en contacto con las fascias. Se necesita, sobre todo, mucha experiencia y buen conocimiento de las principales afectaciones musculares con objeto de no realizar un diagnóstico erróneo. También es preciso un sólido conocimiento anatómico, en el mejor de los casos adquirido gracias a cortes axiales obtenidos en la resonancia magnética. La información clínica ayuda al diagnóstico ecográfico. Ésta debe ser lo más precisa posible para permitir que el ecógrafo realice una exploración dirigida hacia la región sospechosa. 6

Figura 5 Aspecto ecográfico normal de los músculos de la pantorrilla. El aspecto puntuado hiperecógeno en este corte axial corresponde al esqueleto aponeurótico diseminado en el espesor del músculo. El sóleo y el gemelo interno están separados por una aponeurosis (banda blanca hiperecógena). Si no existe una auténtica relación con un esfuerzo, hay que descartar una enfermedad muscular tumoral o infecciosa que pueda simular un hematoma en la ecografía. El músculo en estado normal (Fig. 5) adopta un aspecto pinnado en el plano longitudinal, y punteado en el plano axial, con alternancia de fibras musculares y tabiques conjuntivos [51]. Este contraste, que varía en función de los músculos, también cambia con la edad del paciente: el músculo se vuelve a menudo ecoico en los pacientes de edad más avanzada, haciendo la exploración más delicada. Los tabiques aponeuróticos situados en pleno músculo son expansiones de los tendones. Hasselman et al [23] explican un buen ejemplo de esta arquitectura en el caso del recto femoral.

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Figura 6 Hematoma de Morel–Lavallée en ecografía. Voluminosa colección en la cara externa del muslo después de una caída de bicicleta. Este hematoma tiene una localización subcutánea.

Las ventajas de la ecografía son múltiples: obtención rápida del examen, exploración dinámica que puede repetirse con facilidad para controlar la lesión muscular con la intención de detectar posibles complicaciones (hematoma enquistado, calcificaciones, cicatriz hipertrófica, hernia) y coste reducido. La localización mediante ecografía facilita la realización de una punción evacuadora. Nuestra experiencia nos ha demostrado que esta punción podía repetirse hasta evacuar por completo la colección, que recidiva con facilidad en los 10 días siguientes, aunque en menor cuantía. En algunos casos, el hematoma no es perfectamente líquido en la ecografía, ya que está coagulado por completo, lo que impide la evacuación incluso con una aguja de calibre grueso. Los inconvenientes son conocidos: mala relectura de las imágenes, exploración que depende de la persona que la realiza y sensibilidad inferior a la de la RM. La sensibilidad debería mejorar de forma progresiva gracias a los conocimientos obtenidos de exploraciones anteriores con RM y así permitiría la realización de una mejor ecografía muscular. Algunas lesiones musculares profundas o de acceso más delicado (isquiotibiales, aductores) pueden acercarse a ciertos límites de la técnica, pero sólo para anomalías musculares o miotendinosas de escasa gravedad. La realización de la ecografía inmediatamente después del traumatismo (primer día) puede hacer que el diagnóstico sea más delicado, ya que entonces resulta más difícil evidenciar la lesión.

Figura 7 Imagen ecográfica de la elongación. Cortes axiales comparativos del muslo. Afectación del tabique sagital medial del músculo recto femoral (recto anterior) izquierdo en un futbolista.

Figura 8 Imagen de elongación en la ecografía. Cortes axiales comparativos de la pantorrilla. Desaparición del lado izquierdo de un tabique aponeurótico reemplazado por un tejido hiperecógeno correspondiente al edema.

Aspectos ecográficos de los diferentes tipos de lesiones Traumatismos extrínsecos. En estas afectaciones, se constata a menudo un hematoma de aspecto anecógeno o hipoecógeno por ruptura de las fibras musculares, en la mayoría de los casos en el muslo del recto femoral, y con menos frecuencia del vasto lateral. Antes de esta fase, se puede apreciar un simple edema subcutáneo (zona hiperecógena) o una zona heterogénea con alternancia de zonas hipoecógenas e hiperecógenas. La presencia de un hematoma, si es de gran tamaño, puede justificar su punción y evacuación, si es posible dirigida por ecografía, para acelerar el proceso de cicatrización. La gravedad de un hematoma de tipo Morel–Lavallée puede precisarse mediante ecografía (Fig. 6). Traumatismos intrínsecos. Existen varios estadios que corresponden más o menos a la clasificación clínica: – contractura: ninguna anomalía ecográfica. El examen no es necesario; – elongación: se debe buscar con atención una pequeña anomalía en la periferia de las zonas de fijación aponeuróticas intramusculares o superficiales (Figs. 7, 8) . El interés de la ecografía radica en poder guiarse de manera precisa sobre el punto doloroso gracias al paciente, durante

Figura 9 Aspecto de desinserción mioaponeurótica en la ecografía. Corte sagital de la pantorrilla con colección en la interlínea entre el sóleo y el gemelo interno (laquo;pierna de tenistaraquo;). el examen; la RM no ofrece la misma flexibilidad. La lesión se presenta como una pequeña zona hipoecógena (oscura) periaponeurótica; durante los primeros días, la lesión puede ser más difícil de ver, ya que suele ser más ecoica y se confunde entonces con el resto del músculo; – desgarro: la desinserción es mayor y el diagnóstico mucho más fácil en la ecografía (Fig. 9): zona hipoecógena amplia, pequeño hematoma periaponeurótico que puede justificar la evaluación guiada por ecografía. 7

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Desinserción muscular

Figura 10 Imagen de ruptura muscular en ecografía. El extremo distal del músculo flota en una colección líquida (imagen en badajo de campana). – ruptura: última fase del desgarro, con la clásica imagen de laquo;badajo de campanaraquo; (Fig. 10). Por tanto, la lesión anatómica corresponde a una desinserción mioaponeurótica cuyo tamaño va desde la simple elongación hasta la ruptura, en función del número de fascículos musculares afectados.

¶ Resonancia magnética La resonancia magnética es la mejor prueba para hacer el diagnóstico de una lesión traumática muscular [44] . Su sensibilidad es aún mayor después de realizar nuevas secuencias con saturación de grasa, que mejora el contraste de las lesiones musculares. La RM ha permitido comprender mejor el tipo de anomalías musculares (la desinserción mioaponeurótica) gracias a los cortes transversales que objetivan la zona sospechosa en contacto con los tabiques aponeuróticos. Gracias a las imágenes obtenidas en la RM, ha mejorado la comprensión de las lesiones musculares en la ecografía y ha aumentado la sensibilidad de esta prueba. Técnica y aspecto normal del músculo El músculo en estado normal tiene una señal intermedia en las secuencias T1 y T2. Sus contornos están en hiposeñal (aponeurosis), al igual que los tendones, ambos en las secuencias de base. En el interior del músculo, existen muchos tabiques aponeuróticos que provienen de los tendones o de las aponeurosis periféricas. Estas aponeurosis son finas y regulares, y se reducen de forma progresiva en los cortes axiales. Los diferentes cuerpos musculares están unidos, separados por finas aponeurosis periféricas. En estado normal en la RM, la señal del músculo está alterada por los artefactos del pulso arterial (arteria femoral en el caso de los músculos aductores) y por un artefacto de desplazamiento químico que provoca un engrosamiento artificial de las aponeurosis, como si existiera una sombra proyectada. El examen se centra en la región dolorosa y emplea la antena de cuerpo para explorar el muslo de forma comparativa. Los cortes transversales son la base de este examen, ya que son perpendiculares al eje mayor de los músculos del segmento de miembro en cuestión. Las secuencias con saturación de grasa más o menos acopladas con el contraste paramagnético son las más satisfactorias (fat–sat T1, T2 o secuencia STIR). En los cortes frontales o sagitales se aprecia la extensión de la lesión. 8

La desinserción se presenta en la RM como una zona de señal hiperintensa (blanca) en secuencia T2 simple y T2 con saturación de grasa. Esta hiperseñal corresponde a la lesión y a la reacción edematosa. En la secuencia T1 se busca una asimetría de las fascias o de los tabiques intramusculares, pero esta secuencia aporta poca información. Por el contrario, resulta interesante si se asocia a la inyección de gadolinio, ya que precisa mejor el tamaño de la desinserción. Esta secuencia T1 también puede realizarse con saturación de grasa, lo que permite que el lector de imágenes perciba mejor la señal de la lesión. Como ocurre en la ecografía, en la RM se pueden identificar todas las fases, desde una desinserción pequeña hasta la ruptura muscular. La RM puede considerarse la prueba de referencia para hacer el diagnóstico de la lesión muscular. Sin embargo, existe una excelente correlación entre la exploración clínica y la RM, por lo que esta prueba no se realiza de forma sistemática. Las ventajas de la RM son la precisión, la fiabilidad del diagnóstico y una calidad de imagen que permite volver a evaluar la prueba incluso con posterioridad. Sin embargo, el coste, y sobre todo la disponibilidad de la RM, limitan mucho su acceso: por ello, se deben precisar y limitar sus indicaciones. Indicaciones de la resonancia magnética La RM está indicada en el marco de un accidente muscular reciente: – para hacer una evaluación preoperatoria; – para estudiar los músculos profundos (isquiotibiales), las inserciones (isquiotibiales, aductores) sobre todo por una ruptura o una lesión recidivante; – en caso de discordancia entre la clínica y el resultado ecográfico; – en los deportistas de alto nivel (diagnóstico fiable, preciso, presión del entorno).

¶ Características de las técnicas de diagnóstico por imagen según la localización Miembro superior y tronco Las lesiones del miembro superior son mucho más raras que las del miembro inferior. Se citarán las desinserciones del pectoral mayor, que, de hecho, corresponden a un desgarramiento de la inserción humeral del tendón, las desinserciones tendinosas distales del tendón del bíceps braquial y las desinserciones o rupturas tendinosas de su porción larga. Las rupturas del cuerpo carnoso del tríceps en los alterófilos [46] y las desinserciones mioaponeuróticas del bíceps se producen especialmente en los gimnastas y los jugadores de tenis. El diagnóstico ecográfico suele ser suficiente, ya que no se trata de estructuras profundas. En la pared abdominal, hay que destacar la relativa frecuencia de las lesiones de los rectos del abdomen en los jugadores de tenis [5, 33]. La lesión se produce durante el smash y suele situarse en el lado opuesto al brazo que empuña la raqueta. Se trata de un trastorno relativamente frecuente y no siempre es fácil establecer la sospecha clínica, ya que a veces no comienza de forma brusca. El diagnóstico puede confirmarse mediante ecografía o RM (Fig. 11), pero el tratamiento constituye la mayor dificultad. La mejor manera de evitar las recidivas consiste en hacer una buena fisioterapia y respetar un tiempo de inactividad deportiva suficiente [37].

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Figura 11 Desgarro del músculo recto izquierdo. El hematoma perilesional se mantiene encapsulado en la vaina del músculo. Miembro inferior Muslo. Es el lugar donde más a menudo se producen lesiones musculares. Algunos músculos se afectan con más frecuencia. Recto femoral. El músculo puede estar lesionado en la parte superior, media o inferior. En su porción proximal, se trata de una ruptura tendinosa (tendón directo) o de una afectación miotendinosa que se prolonga más o menos hacia el tercio medio del músculo. En la ecografía, se debe buscar un engrosamiento y un aspecto hipoecógeno del tendón, e incluso un hematoma, que indica una lesión más grave. El riesgo de metaplasia ósea es muy frecuente en esta localización de la lesión. De forma secundaria, puede aparecer una osificación tendinosa en la radiografía de pelvis o en la ecografía. En los adolescentes, suele tratarse de un desgarramiento del núcleo de osificación de la espina ilíaca anteroinferior. Las lesiones del tercio medio del recto femoral, menos conocidas, se detectan fácilmente en la ecografía; se califican como lesiones intramusculares o del cuerpo muscular, pero, de hecho, son auténticas desinserciones mioaponeuróticas. Estas lesiones se encuentran en contacto con el tabique sagital medial, una extensión aponeurótica del tendón indirecto [11] o de la aponeurosis periférica que cubre el músculo, en especial en su cara profunda, que corresponde a la fascia posterior que forma a continuación el tendón distal. En la ecografía se visualiza una pequeña zona hipoecógena periaponeurótica que indica una simple elongación o un auténtico desgarro, con la creación de una lámina líquida más o menos significativa en función del número de fibras desinsertadas. Las lesiones de las fibras van de un extremo a otro del tabique sagital medial [24]. En la parte distal, la afectación muscular puede ir desde una simple elongación hasta la ruptura total del músculo, que sube por el muslo, creando un hematoma inferior en la zona de despegamiento, lo que conduce a una desinserción muscular de la aponeurosis posterior (Fig. 12). Músculos isquiotibiales. La lesión suele situarse en la inserción proximal, ya sea por desgarramiento del núcleo de osificación (siempre son importantes las radiografías convencionales) o bien en los dos tendones proximales: semitendinoso y bíceps por una parte, y semimembranoso por otra [10, 13, 35]. La lesión también puede producirse en la unión miotendinosa, o también algunos centímetros por debajo de la inserción. Es difícil hacer la ecografía, debido a la profundidad de la región. Ésta detecta sin dificultad una lesión grave gracias a la presencia del hematoma, pero resulta insuficiente para hacer un diagnóstico preciso. Se prefiere realizar entonces una RM. Las porciones medias y distales, más accesibles a los ultrasonidos, pueden estar

Figura 12 Aspecto en la resonancia magnética de un hematoma del músculo vasto medio. Típicamente, se sitúa en contacto con la diáfisis femoral, en la cara profunda del músculo. lesionadas por una elongación o por desgarros que se extienden hacia arriba por las aponeurosis superficiales del semimembranoso o por una lámina aponeurótica (de la porción corta del bíceps, como el sóleo para el gemelo). La desinserción completa produce una ruptura de la porción larga del bíceps, con retracción y hematoma subyacente. Las rupturas de los tendones de los isquiotibiales en su inserción distal no se abordan, ya que se relacionan más con una afectación traumática de la rodilla. Aductores. Los aductores representan una excepción, ya que son monoarticulares y no biarticulares. La frecuencia de su afectación se explica porque se trata de músculos cortos y expuestos a elongaciones brutales, sobre todo en la práctica del fútbol, deporte en el que se observa esta lesión con mayor frecuencia. Las lesiones más habituales afectan a la inserción púbica, en especial a la del aductor medio; se trata de una desinserción parcial del tendón, o incluso de una ruptura tendinosa. Aquí es preferible usar la RM para hacer un diagnóstico más preciso de la lesión, sobre todo en caso de recidiva. También pueden lesionarse los otros aductores, el largo y el menor, pero más en el muslo, por lo que son más accesibles a la ecografía. Los obturadores se estudian mejor con la RM. Pierna. La desinserción mioaponeurótica del gemelo interno es la lesión muscular más frecuente. Se produce en la parte distal del músculo, en contacto con su fijación aponeurótica. Puede producirse cualquier grado de lesión, desde la simple elongación hasta la desinserción completa del cuerpo muscular. La ecografía permite hacer el diagnóstico con facilidad, precisando el tamaño de la desinserción y la posible presencia de un hematoma. La desinserción suele comenzar en la parte distal y el borde medial del músculo en forma de una zona heterogénea periaponeurótica en una elongación. En las lesiones más graves, la desinserción prosigue hacia la parte proximal y hacia el borde lateral del músculo, con desgarro de la aponeurosis que provoca una hemorragia y a menudo un hematoma (Fig. 13). Si éste es voluminoso, hay que evacuarlo sistemáticamente en la segunda semana para que la cicatrización sea más rápida. A menudo es necesario, en las semanas siguientes, un control ecográfico con nueva punción en los hematomas significativos. La colocación de una media de contención limita la recidiva de la hemorragia. Cuando se produce una lesión del gemelo interno, hay que verificar siempre en la ecografía el sóleo subyacente y la unión miotendinosa con el tendón calcáneo, ya que existen desinserciones longitudinales con extensión por la aponeurosis del sóleo, incluso hasta el tendón calcáneo. 9

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Modalidades prácticas del tratamiento preventivo

Figura 13 Contusión muscular en la pantorrilla de un futbolista en resonancia magnética. Presencia de un hematoma por ruptura de las fibras musculares acompañado de edema en una secuencia T2 con saturación de grasa. Son menos frecuentes otras desinserciones mioaponeuróticas en la pantorrilla: sóleo, plantar delgado. Las desinserciones de otras celdas anterolaterales o laterales son excepcionales. Es importante conocer las afectaciones del sóleo: a menudo se trata de una pequeña desinserción muscular en un tabique aponeurótico en plena pantorrilla, con una simple desorganización de la ecoestructura muscular en la ecografía y una zona en hiperseñal T2 en la RM. Estas lesiones de tamaño modesto causan a veces unos síntomas dolorosos que persisten cuando se reanuda la práctica deportiva, y hacen necesario el empleo de las técnicas de diagnóstico por imagen. Por último, las afectaciones del sóleo afectan a veces esencialmente a la unión muscular con el tendón calcáneo y no se abordarán en este capítulo.

La experiencia ha demostrado que con la práctica del refuerzo muscular la incidencia de accidentes ha disminuido de manera considerable. Se deben combinar los métodos de refuerzo: refuerzo isocinético excéntrico y concéntrico asociado a musculación clásica. Se ha demostrado que el trabajo excéntrico isocinético permitía activar la síntesis proteica, estimular y reforzar la estructura conjuntiva y favorecer el alineamiento de las fibras colágenas [22, 28, 29]. La rigidez muscular debe mejorarse mediante estiramientos. El ejercicio muscular produce diversos metabolitos, más o menos tóxicos para el tejido muscular, como el ácido láctico. La eliminación de estos metabolitos depende esencialmente de la hidratación del deportista; una hidratación suficiente, o incluso algo excesiva, garantiza el laquo;lavadoraquo; del organismo favoreciendo la diuresis, a la vez que disminuye el tiempo que están presentes los metabolitos en el tejido muscular, así como su concentración. Las adaptaciones alimentarias y el posible uso de bebidas con mayor o menor contenido de glucosa y metabolitos entran en el ámbito del tratamiento dietético del esfuerzo y, por tanto, sólo se mencionan. Desde el punto de vista del anabolismo, la mañana del partido se debe recurrir a una laquo;limpiezaraquo; suave (natación, bicicleta) para eliminar las toxinas; hay que realizar estiramientos posturales de forma que se estimule la síntesis de la estructura conjuntiva muscular [2] y el alineamiento de las fibras colágenas; también se debe recurrir a masajes de drenaje linfático y a la presoterapia, así como utilizar aportes proteicos adaptados. En resumen, la prevención de los accidentes musculares es un elemento esencial de la práctica deportiva, y es multifactorial: – corrección de los desequilibrios mediante refuerzo excéntrico; – mejora de las rigideces mediante estiramientos; – alimentación y recuperación adaptada a las cargas de trabajo; – hidratación suficiente.

¶ Tratamiento curativo TRATAMIENTO MÉDICO

¶ Tratamiento preventivo de los accidentes musculares en el deportista Detección de los factores de riesgo El tratamiento preventivo se basa en el conocimiento y la detección de los factores de riesgo que ya se mencionaron al principio del artículo. En la evaluación isocinética bilateral se busca un desequilibrio entre agonista y antagonista. Ésta es la definición de dicho desequilibrio: separación bilateral superior al 15% o índice concéntrico inferior al 47%, o índice entre isquiotibiales en trabajo excéntrico y cuádriceps en trabajo concéntrico inferior al 80% [16, 17]. En el análisis tipológico se buscan rigideces musculares. En el estudio del catabolismo se evalúa la capacidad del paciente para producir iones NH4+ con el esfuerzo, que tienen una acción inversa a los lactatos y hacen más frágil la fibra muscular frenando el ciclo de Krebs, aumentando la acidosis, y bloqueando la glucólisis y los procesos productores de energía. La determinación de la concentración de la creatincinasa, la lacticodeshidrogenasa, la mioglobina, el cortisol y el ácido úrico después del esfuerzo muestra la hiperoxidación y la degradación muscular. 10

Se debe hacer un tratamiento adaptado a cada caso [8, 40, 41]. Las costumbres de cada médico están influidas por su contratación deportiva y su entorno, más funcional o más quirúrgico. Hay que mantener una constante en todos los accidentes musculares (salvo en la contractura, que se beneficia más del calor): la crioterapia. Es la medida terapéutica esencial cuando acaba de producirse el accidente. Este método debe aplicarse lo antes posible y se debe renovar cuatro o cinco veces al día en sesiones de 20–30 minutos. La elevación del miembro afectado y la compresión moderada son buenos complementos para aminorar la posible hemorragia. La asistencia inmediata sobre el terreno es fundamental para limitar la formación del hematoma. Se trata de un factor clave, ya que la gravedad del hematoma condiciona la duración del trastorno, la calidad de la recuperación y la posible aparición de complicaciones. Traumatismos extrínsecos Un hematoma intramuscular o paradiafisario de gran tamaño puede puncionarse bajo control ecográfico. La coagulación del hematoma hace que este procedimiento sea imposible.

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La aparición de una calcificación muscular de origen perióstico, en ocasiones bastante precoz, puede responder al tratamiento médico. Éste se basa en la aplicación de hielo, en el tratamiento antiinflamatorio y en la rehabilitación, que pretende, ante todo, recuperar la flexión de la rodilla. Traumatismos intrínsecos Hoy en día, los tratamientos farmacológicos se utilizan poco: los antiinflamatorios no esteroideos se emplean esencialmente por su acción analgésica; los relajantes musculares a menudo son un buen recurso durante los primeros días. Algunos desgarros graves pueden justificar también una punción bajo control ecográfico, en la fase líquida del hematoma. Todas las técnicas de fisioterapia tienen un papel analgésico o antiinflamatorio local. Se pueden utilizar muy pronto, aunque enseguida pasan a ser accesorias. Los aparatos de electroestimulación también pueden emplearse de forma precoz, y desempeñan una función favorable en los fenómenos de contractura y en la preparación mecánica del músculo antes de la rehabilitación propiamente dicha [50] . Más tarde, pueden ayudar a la remusculación. Los masajes tienen, sobre todo, propiedades descontracturantes. En caso de lesión anatómica, se utilizan para favorecer el drenaje local; en este caso no es cuestión de amasar los músculos en profundidad. En la fase final de cicatrización, las técnicas de masaje vigoroso de las zonas que siguen siendo dolorosas constituyen formas de calentamiento local muy útiles. La rehabilitación mecánica auténtica es el tratamiento de los accidentes musculares que van desde la contractura hasta el desgarro. En función de la gravedad de la lesión inicial, la rehabilitación se inicia poco después del accidente o a partir del séptimo o décimo día [20] . Se emplean técnicas de contracción–relajación, técnicas de calentamiento y de estiramiento y, posteriormente, ejercicios cada vez más difíciles de refuerzo muscular; lo ideal es que se pueda terminar con la ayuda de una máquina isocinética. La rapidez de la progresión está condicionada por la existencia o no de dolores y, en consecuencia, es inversamente proporcional a la gravedad de la lesión. Mediante este tratamiento, se pretende guiar la cicatrización en el sentido del alargamiento y de la flexibilidad, así como volver a poner el músculo en una situación de protección y fuerza frente a los esfuerzos que deberá realizar de nuevo. En la fase final de tratamiento, resulta de capital importancia determinar la relación isquiotibiales/cuádriceps durante una prueba isocinética. La confirmación de una insuficiencia muscular lleva a proseguir el refuerzo con una intención preventiva.

¶ Tratamiento preventivo de las recidivas Después de una lesión muscular, la reserva proteica del músculo necesita unos 3 meses para recuperar su nivel anterior [28]. La reanudación de la práctica deportiva no se puede considerar antes de que el músculo haya recuperado el 90% de su calidad anterior. Así, en la fase final de la rehabilitación o mucho después de un accidente antiguo, es útil evaluar la fuerza de los distintos grupos musculares y establecer mediante determinaciones isocinéticas los índices agonistas/antagonistas [30]. Estas medidas permiten guiar un posible refuerzo muscular si en la evaluación inicial no se encuentran los índices teóricos. Cabe señalar que las pruebas sólo pueden hacerse tiempo después del accidente,

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con el riesgo de crear una nueva lesión durante la misma o de infravalorar los resultados si existe aprensión. En el ámbito de la remusculación, hay que destacar que se obtienen mayores beneficios con la ayuda del trabajo excéntrico que con el trabajo concéntrico. Las máquinas isocinéticas pueden tener en estos casos un interés suplementario [45]. Una nueva evaluación, realizada después del trabajo de musculación, permite valorar los progresos realizados. Por otra parte, es primordial insistir en que se prosigan los ejercicios de estiramiento, indispensables para la protección del deportista, sobre todo si avanza en lo que respecta a la velocidad. Es preciso reanudar el tratamiento con sentido común. La experiencia muestra que esto no siempre se respeta y que las reglas de progresión lenta se suelen transgredir. No hay que olvidar que las fuerzas que se desarrollan en el juego y la velocidad de ejecución de los movimientos durante una actividad física están a menudo muy por encima de aquéllas que se pueden realizar durante la rehabilitación, incluso aunque esté bien hecha [32, 36]. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares está mal codificado, pero, de cualquier modo, sigue siendo raro. La indicación de una intervención quirúrgica ante una lesión reciente dependerá de su naturaleza. Las indicaciones se refieren sobre todo a los hematomas compresivos secundarios con ruptura subtotal y riesgo de síndrome de compresión, las desinserciones completas altas o bajas, y las rupturas totales [6, 12]. La exploración clínica urgente es difícil y a menudo aporta poco. La mayoría de las veces la impotencia funcional es variable y no se correlaciona con la gravedad de la lesión. No obstante, el tamaño de la equimosis y del hematoma, sobre todo después de 48 horas, constituye un buen indicador de la gravedad. Las pruebas de diagnóstico por imagen se deben realizar de manera precoz, en los 2 o 3 primeros días después del traumatismo, de forma que se puede llegar a una conclusión definitiva sobre la naturaleza exacta de la lesión y su pronóstico, y determinar de este modo si es necesario un tratamiento conservador o quirúrgico.

¶ Hematomas por lesión del cuerpo carnoso muscular Estos hematomas pueden producirse a causa de mecanismos por choque directo o por estiramiento intrínseco. La lesión muscular suele ser modesta, pero, en las horas posteriores al traumatismo, una hemorragia intensa con formación de hematoma puede hacer que se produzca un síndrome compresivo [27], e incluso provocar una flebitis [ 4 7 ] . En caso de sospecha de síndrome compresivo, es indispensable medir las presiones intramusculares para conducir a la aponeurotomía descompresiva urgente. Además, hay que saber que también pueden estar implicados síndromes compresivos bien conocidos de la zona de la pierna, el muslo o el miembro superior. Aparte del cuadro específico de las compresiones, los grandes hematomas con colección deben, al menos, ser evacuados. Si no se hace esto, se complica la evolución por la formación de seudoquistes líquidos intramusculares, calcificaciones o fibrosis cicatricial dolorosa. Las calcificaciones son más temibles si se encuentran cerca del hueso, como en el caso del músculo crural. En los hematomas no coagulados se realiza la punción bajo 11

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Patología traumática del músculo estriado esquelético

ecografía o tomografía computarizada, que siempre es preferible a un drenaje quirúrgico. Sin embargo, los hematomas coagulados no se pueden evacuar por simple punción, y si son de gran tamaño, es necesario recurrir a la cirugía. La evacuación quirúrgica, la hemostasia y el drenaje no plantean problemas especiales. Es mejor realizar esta intervención sin manguito neumático, para no inducir un acortamiento muscular debido a la compresión circunferencial del manguito inflado y para permitir una hemostasia lo más completa posible. La actitud que se debe adoptar frente a la lesión muscular es variable y depende de su tipo. En general, no hay que intentar el restablecimiento de la continuidad muscular cuando la lesión se encuentra en pleno cuerpo muscular. El músculo estriado esquelético es un tejido frágil en el que los puntos de sutura desgarran y no tienen ninguna sujeción mecánica. Los elementos mecánicamente resistentes del músculo son la aponeurosis y el tejido tendinoso. Así, en caso de ruptura parcial laquo;centralraquo; situada en el centro del cuerpo muscular, la cavidad se cierra por simple capitonaje y se drena después de hacer una hemostasia minuciosa. En caso de ruptura parcial periférica limitada, se escinden mínimamente las fibras musculares desvascularizadas. A continuación, se forma una cicatriz fibrosa, que puede constituir una espina irritativa y un desencadenante de distensiones reiteradas con ruptura muscular progresiva; esto ocurre especialmente en el caso del recto femoral y de los aductores. La ruptura total, fase terminal de la evolución, puede ser un medio de curación. Si la ruptura es subtotal, es preferible recurrir a una supresión funcional que consiste en interrumpir la continuidad muscular, ya sea haciendo una amplia escisión de los extremos rotos y suturando los dos muñones a las aponeurosis de los músculos agonistas adyacentes, o bien, como recomiendan algunos autores, resecando totalmente el músculo. Por su localización, algunas rupturas musculares pueden conllevar compresión directa de elementos vecinos por el muñón muscular retraído. Esta situación se encuentra en las rupturas completas de los isquiotibiales con compresión del ciático. Hay que sospechar esta compresión ante la presencia de dolores que irradian hacia la pierna y que no se explican simplemente por la lesión muscular. Si la compresión no se elimina mediante cirugía, se origina una ciatalgia crónica cuya evolución, incluso después de la neurólisis quirúrgica, no siempre es favorable.

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accidente que no evoluciona favorablemente en el tiempo habitual, o incidentes o accidentes repetitivos que se producen tras un traumatismo inicial más o menos antiguo. Se puede considerar que la secuela del accidente muscular se comporta como un cuerpo extraño intramuscular.

¶ Signos funcionales Es el caso de un deportista que consulta por un síndrome doloroso crónico que se manifiesta con el esfuerzo, o durante algunos gestos precisos que provocan la tensión de la zona cicatricial por estiramiento pasivo o por laquo;distracciónraquo; consecutiva a una contracción muscular, a fortiori si ésta se efectúa en condiciones de estiramiento máximo, en dinámico excéntrico o en carrera externa. El deportista puede consultar también por episodios calificados como laquo;distensiones musculares reiteradasraquo;, que se relacionan con la falta de propiedades viscoelásticas de la zona cicatricial. Cada vez que se intenta reanudar la actividad, aparecen nuevas lesiones en la lesión inicial. También puede tratarse de fatigabilidad, intolerancia al esfuerzo, trastornos circulatorios, incluso una limitación de la movilidad pasiva y activa, sobre todo de la flexión de la rodilla, que hace sospechar la existencia de calcificaciones intramusculares. El paciente puede haber constatado una anomalía del perfil muscular, en reposo o sólo al realizar algunos ejercicios.

¶ Interrogatorio El paciente describe un primer episodio muscular doloroso fulgurante con ocasión de un traumatismo, que conlleva la interrupción espontánea del deporte durante unas 3 semanas. A menudo no consulta de entrada, sino que opta por aplicar tratamiento local. A continuación, reanuda progresivamente su actividad física a pesar de la persistencia de una pequeña sensibilidad local con el estiramiento o la contracción del músculo afectado. Cada vez que se intenta retomar el deporte, reaparece un dolor menos intenso y menos duradero. Pese a interrumpir durante varios meses la actividad en cuestión, el dolor recidiva cada vez que se intenta reanudar la actividad deportiva. En el interrogatorio hay que precisar las circunstancias del traumatismo inicial, así como las de todas las posibles recidivas. Se indican todos los datos y deben buscarse signos de gravedad para cada episodio. Se detallan los tratamientos realizados, ya que su inadecuación respecto a las lesiones supuestas es una causa frecuente de evolución desfavorable.

¶ Desinserciones mioaponeuróticas

¶ Exploración clínica

Sólo está indicado el tratamiento quirúrgico en las desinserciones mioaponeuróticas amplias. Consiste en evacuar el hematoma, regularizar el muñón muscular y suturar sin tensión lo que es mecánicamente suturable a la aponeurosis, sobre todo sin pretender devolver al cuerpo muscular su longitud original.

En la inspección, se busca una modificación del perfil muscular: dehiscencia bien visible tras algunas lesiones de grado III o IV de los músculos superficiales, como el recto femoral o el semimembranoso; ascenso del gemelo interno y dehiscencia o induración a la altura de la inserción baja de esta cabeza tricipital. Cualesquiera que sean la gravedad de la lesión inicial y la extensión de la región cicatricial, puede observarse una amiotrofia local si el músculo lesionado se utiliza menos debido al síndrome doloroso crónico. También se puede encontrar un aumento de volumen, ascenso o descenso de una cabeza muscular, depresión o tumefacción. Una diferencia de volumen de un segmento del miembro se aprecia con facilidad mediante la medida comparativa de su perímetro. El estiramiento pasivo y la contracción muscular provocan dolor en algunas condiciones de exploración. El músculo

Lesiones musculares crónicas ASPECTO MÉDICO

Ya sean endógenos u exógenos, los traumatismos musculares pueden dejar secuelas. Sin duda, esta situación es poco habitual en relación con la frecuencia de los accidentes, pero plantea graves problemas terapéuticos [19, 38]. El cuadro puede presentarse de dos formas diferentes: un 12

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recto se examina con prudencia, comenzando por una resistencia leve en carrera interna, con un aumento después de la velocidad del movimiento y de la resistencia, acercándose a la carrera más externa, hasta el umbral doloroso. La palpación puede poner de manifiesto una lesión cicatricial si ésta es suficientemente superficial: zona desprovista de contractilidad y más o menos indurada, lo que refleja un nódulo fibroso o escleroso, tumefacción renitente, dolorosa o no, en el caso de un quiste situado en el recto femoral o en la inserción incapacidad del gemelo interno. Sin embargo, la palpación no aporta elementos de sospecha cuando se trata de un quiste profundo (isquiotibiales). Como mucho, se puede constatar una discreta disminución de la oscilación muscular. Por último, en caso de calcificaciones moniliformes, a veces se palpan, en el curso de contracciones estáticas intermitentes repetidas, induraciones nodulares dolorosas o un engrosamiento aponeurótico reactivo a la altura del rosario de calcificaciones [54]. La evaluación clínica permite confirmar el sufrimiento muscular y localizar la zona cicatricial en cuestión. DIFERENTES LESIONES

¶ Nódulo fibroso La proliferación de un tejido cicatricial no organizado espacialmente puede conducir a la formación de un callo fibroso desprovisto de las cualidades histológicas del músculo, en especial en lo que concierne a sus propiedades viscoelásticas. Este tejido se denomina granuloma cicatricial, nódulo fibroso o núcleo escleroso, dependiendo de los autores y de la densidad de la trama cicatricial observada. Parece que estos nódulos no tienen una localización anatómica preferente y se producen tras traumatismos indirectos que hayan provocado una lesión inicial intrínseca [6, 48, 49]. Pueden sospecharse por la existencia de una zona nodular o de un cordón indurado que se mueve bajo el dedo. Sin una anamnesis precisa, a veces estos nódulos pueden confundirse con un tumor [45].

¶ Quistes o seudoquistes

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Figura 14 Zona fibrocicatricial tras ruptura de los isquiotibiales en el muslo. Engrosamiento aponeurótico en la reunión de la porción corta y larga del bíceps con una extensión de 15 cm de altura (aquí corte axial). osificación perióstica, según la localización intramuscular o perifemoral del hematoma inicial, sigue cuestionándose; por otra parte, su patogenia es motivo de polémica. El concepto clásico según el cual el hematoma consecutivo a la lesión muscular se transforma de manera secundaria en tejido óseo, sólo lo mantienen varios autores [1, 53] en lo que se refiere a las osificaciones periósticas. La osificación de origen perióstico se manifiesta por una voluminosa tumefacción profunda, muy dura, dolorosa y caliente en las fases precoces, y después indolora; es absolutamente imposible movilizarla. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En las lesiones crónicas, el papel de las técnicas de diagnóstico por imagen es más importante para hacer el diagnóstico de una complicación o para seguir la evolución, por ejemplo, de una osificación. Estas lesiones son la consecuencia de las lesiones musculares ignoradas o de una reanudación de la actividad deportiva demasiado precoz que produce una cicatrización anárquica. Se distinguen las cicatrices fibrosas hipertróficas, las lesiones seudoquísticas, las calcificaciones u osificaciones y las hernias musculares. Las técnicas de diagnóstico por imagen son importantes para hacer el diagnóstico de estas diferentes complicaciones. En caso de indicación quirúrgica, la RM sigue siendo para los cirujanos la exploración de elección, no sólo por su aspecto tridimensional, sino también y fundamentalmente por su posibilidad de localización anatómica precisa.

El encapsulamiento progresivo del hematoma inicial o del derrame residual forma una bolsa intramuscular llena de líquido que está rodeada por una zona de esclerosis densa, a veces bordeada, en su cara profunda, por una membrana secretora. Las localizaciones más habituales son el recto femoral, los isquiotibiales, en especial el semimembranoso y el tríceps sural, tras desinserción del gemelo interno o del sóleo [21, 31, 53]. Se manifiestan por una masa redondeada, renitente, indolora, que produce una disminución localizada de la oscilación muscular. A menudo se trata de un despegamiento aponeurótico que se extiende mucho y cuya manifestación clínica no es muy evidente.

Aparece como una formación hiperecógena de forma nodular, siempre en un trayecto aponeurótico, que contrasta con la delgadez de la aponeurosis normal en la ecografía. Su detección resulta fácil cuando es superficial, pero más difícil, por ejemplo, en los isquiotibiales [42]. La RM, como en las lesiones recientes, puede detectar mejor estos nódulos en hiposeñal T1 (Fig. 14). La aponeurosis, a este nivel, es anormalmente gruesa. La extensión hacia arriba varía en función del tamaño de la desinserción inicial.

¶ Calcificaciones

¶ Seudoquiste

Se distinguen las calcificaciones intramusculares que pueden ser moniliformes, dispuestas en rosario, secundarias a pequeñas dilaceraciones longitudinales, que casi nunca tienen manifestación clínica, y calcificaciones más voluminosas, representadas por el osteoma muscular de los jugadores de fútbol [1]. El hematoma que aparece después de un traumatismo directo o indirecto suele ser voluminoso y parece que este hecho favorece su calcificación secundaria. El diagnóstico diferencial entre la miositis osificante y la

Una cavidad rodeada por una pared gruesa puede persistir en el curso de una lesión muscular. Este seudoquiste se ve con facilidad en la ecografía, prueba que permite apreciar su volumen (Fig. 15). La ecografía guía la punción– evacuación, así como una posible infiltración de corticoides. Estas cavidades se encuentran más a menudo en el recto femoral, en contacto con el tabique interno [24] y en los isquiotibiales (semimembranoso). La indicación de RM parece superflua en este contexto.

¶ Nódulo fibroso

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Patología traumática del músculo estriado esquelético Figura 15

Hematoma enquistado en ecografía. A diferencia de las colecciones recientes, el hematoma enquistado tiene una pared gruesa que impide la difusión y la resorción de la colección.

¶ Calcificaciones y osificaciones Se distinguen las calcificaciones intramusculares, dispuestas en rosario, consecuencia de dilaceraciones longitudinales, y las osificaciones musculares que se forman cerca de la diáfisis femoral tras un choque directo por hematoma del muslo. En ese caso, se trata de osificaciones periósticas, dispuestas a lo largo de la cortical, en contacto con el músculo crural (Fig. 16). El diagnóstico se hace con radiografías simples o ecografía. En general, hay que esperar a su maduración completa para autorizar la reanudación de la actividad deportiva. Dicha maduración se aprecia en las radiografías convencionales y, sobre todo, en la gammagrafía con tecnecio. En caso de indicación quirúrgica de algunas lesiones calcificadas, la tomografía computarizada sigue siendo, gracias a su buena definición espacial de los tejidos óseos y osificados, la mejor técnica de exploración.

¶ Gammagrafía con talio 201 La gammagrafía, sensibilizada mediante una prueba de esfuerzo, evidencia una zona con hipofijación, que indica una alteración local del metabolismo muscular en la región cicatricial. Sólo debe solicitarse en el marco de la evaluación preoperatoria. La gammagrafía, cualitativa y cuantitativa, con tiempo precoz y tardío, permite valorar la evolución de un osteoma muscular, en la medida en que parece preferible no intervenir hasta que se laquo;extingaraquo; el proceso de osificación. El objetivo es evitar cualquier recrudecimiento de los fenómenos inflamatorios y limitar los riesgos de recidiva en el período postoperatorio. TRATAMIENTO MÉDICO

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10–12 masajes transversos profundos, efectuados dos o tres veces por semana, puede asociarse a secuencias de fisioterapia (ultrasonidos pulsados, ionizaciones con yoduro de potasio). Estos tratamientos locales se deben completar con la flexibilización progresiva del conjunto de la cadena miotendinosa afectada y la eliminación de las adherencias cicatriciales. Hay que insistir en el interés del trabajo dinámico excéntrico, en carrera interna, media, después externa, para facilitar la realización de posturas de estiramiento que no sean agresivas. Tras la desaparición completa del dolor, el trabajo muscular puede centrarse en la readaptación deportiva progresiva. En caso de fracaso del tratamiento médico, y si el trastorno funcional que siente el paciente en su contexto profesional o deportivo lo justifica, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico.

¶ Lesiones quísticas El tratamiento médico de las lesiones quísticas es decepcionante: la recidiva del derrame es habitual después de la punción con localización ecográfica, incluso cuando inmediatamente después de esta punción se practica una inyección local de corticoides. Casi siempre se realiza la exéresis quirúrgica.

¶ Calcificaciones El tratamiento de las pequeñas calcificaciones moniliformes es delicado. Si se opta por la rehabilitación, hay que buscar con cuidado un sector de trabajo estrictamente indoloro, con el fin de evitar cualquier fricción excesiva que pueda provocar un recrudecimiento de los fenómenos inflamatorios locales a través de nuevas lesiones musculares adyacentes a las calcificaciones. La fisioterapia puede no ser eficaz en esta fase tardía. En algunos casos, si la alteración funcional es considerable, puede plantearse la exéresis quirúrgica. En las calcificaciones más extensas, la indicación quirúrgica planteada según la repercusión de la lesión en las actividades del paciente, se adapta al volumen del osteoma, a sus relaciones con los tejidos circundantes y a su grado de maduración. De forma clásica, la escisión del osteoma sólo se plantea tras la normalización cualitativa y cuantitativa en la gammagrafía [7], pero el cirujano puede verse abocado, en algunas circunstancias, a intervenir antes de que se produzca la maduración completa.

A cada una de las lesiones puede corresponderle una estrategia terapéutica adaptada. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

¶ Nódulos fibrosos El tratamiento médico pretende reorganizar y flexibilizar el tejido cicatricial de constitución anárquica. Una serie de

El tratamiento quirúrgico de las lesiones musculares en la fase crónica está indicado si fracasa el tratamiento médico y se produce una alteración funcional que repercuta en la

Figura 16 Osteoma del músculo vasto medio. A. En ecografía, las imágenes son lineales hiperecógenas en contacto con la cortical femoral. Estas osificaciones se desarrollan en las semanas siguientes a una contusión muscular con hematoma. B. Aspecto en la radiografía convencional.

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actividad y en el rendimiento deportivo. Es necesario el uso preoperatorio de técnicas de diagnóstico por imagen. Aparte de su interés diagnóstico, permiten precisar la localización y extensión de la lesión, elementos indispensables para el cirujano. La ecografía es la exploración más disponible y menos costosa, pero el radiólogo tiene que especificar las dimensiones exactas de la lesión y su posición con respecto a los elementos óseos próximos. En nuestra práctica, recurrimos más a la RM, que proporciona imágenes de mayor definición, con un aspecto tridimensional muy atractivo e informativo para el cirujano. Trillat estableció hace mucho tiempo los principios generales de esta cirugía [5, 7, 12, 19] . Nunca hay que intentar el restablecimiento de la continuidad tendinosa o muscular, ya que la retracción cicatricial o la pérdida de sustancia muscular obligaría a realizar una sutura bajo tensión sin valor mecánico ni funcional; ésta perpetuaría la retracción que produce dolores y limitación de la amplitud articular. Por tanto, se debe fijar en su lugar el cuerpo muscular sano, sin tensión residual. La intervención se efectúa sin manguito neumático, con una incisión cutánea longitudinal centrada en la lesión localizada en fase preoperatoria mediante técnicas de diagnóstico por imagen. Se practica una incisión longitudinal en la aponeurosis y se localiza la lesión, casi siempre mediante palpación. La lesión debe extirparse por completo, pasando a la zona muscular sana. Los extremos musculares, así liberados, se suturan sin tensión a las aponeurosis próximas de los músculos agonistas. La hemostasia debe ser minuciosa y se hace el capitonaje de la cavidad para eliminar los despegamientos y evitar el atrapamiento de una colección hemática. El cierre se efectúa bajo drenaje aspirativo y después se aplica un apósito moderadamente compresivo. La inmovilización no es necesaria. Se emplean de forma sistemática la crioterapia y los antiinflamatorios no esteroideos. La movilización pasiva se inicia a partir de las 48 horas, asociada a masajes de drenaje, fisioterapia y estimulación eléctrica neuromuscular. El trabajo activo–pasivo se inicia al cabo de 10–14 días, en función de la evolución, dando prioridad al trabajo excéntrico y en cadena cerrada. La rehabilitación es larga, y la reanudación de la actividad deportiva sólo se puede considerar al final del tercer mes del postoperatorio. Caso especial de las hernias musculares. Estas hernias son secundarias a un desgarro de la aponeurosis superficial. El músculo hace una hernia en la dehiscencia y tiende a aumentarla durante su contracción. El desgarro progresivo de la aponeurosis puede ser doloroso, lo que justifica entonces una intervención quirúrgica. No hace falta cerrar las hernias musculares, ya que los márgenes aponeuróticos se retraen, y el cierre del recubrimiento fibroaponeurótico rígido puede desencadenar un síndrome por compresión del tejido muscular subyacente. Por el contrario, hay que ampliar la hernia mediante la práctica de una aponeurotomía completa de la celda muscular en cuestión, pasando por la dehiscencia aponeurótica. Calcificaciones y osificaciones. Las calcificaciones suelen situarse en el tejido muscular cicatricial. Se resecan en bloque con el tejido muscular fibrocicatricial, una vez que se confirma la maduración. Las osificaciones de origen perióstico frías pocas veces constituyen una indicación quirúrgica. Siempre es necesario esperar la maduración

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completa de la osificación, confirmada mediante gammagrafías repetidas antes de intervenir.

¶ Características concretas según la localización de las lesiones La especificidad de la estrategia quirúrgica depende, de hecho, de la naturaleza de la lesión (fibrocicatriciales, falsos quistes, calcificaciones, hernias musculares) y de los músculos afectados. Éstos son algunos ejemplos de las localizaciones más frecuentes. Músculo recto femoral Puede tratarse de secuelas de un desgarramiento proximal, con más frecuencia en el marco de la enfermedad crónica, de lesiones que se sitúan en la parte media o distal del músculo, secundarias a una desinserción mioaponeurótica. Los falsos quistes son aquí más frecuentes que en otros músculos del muslo. En general, la ruptura media o distal se localiza con facilidad, ya que la solución de continuidad muscular es claramente visible y palpable cuando se contrae el cuádriceps. Se han propuesto varias modalidades quirúrgicas: ya sea, como aconseja la escuela lyonesa [15], realizar una laquo;supresión funcionalraquo; mediante resección de la lesión y sutura de los dos extremos musculares a la aponeurosis subyacente, o practicar una resección completa del recto femoral (Fig. 17). De forma paradójica, esta supresión completa del recto femoral da buenos resultados funcionales, pero con secuelas estéticas evidentemente considerables. En caso de laquo;supresión funcionalraquo;, hay que advertir al paciente que siempre tendrá una depresión en la cara anterior del muslo, que se agravará con la contracción del cuádriceps, pero que este laquo;agujeroraquo; ya no será doloroso. Isquiotibiales Las rupturas en pleno cuerpo muscular son raras; casi siempre se trata de desinserciones tendinosas o mioaponeuróticas, fundamentalmente proximales. Los tendones pueden estar parcial o totalmente desinsertados del isquion. En el último caso, siempre se encuentran retraídos. Lo más frecuente es que se trate de una desinserción mioaponeurótica más o menos amplia, y no son raras las adherencias del músculo a la vaina del nervio ciático. Pueden producir ciatalgias con irradiación distal de los dolores durante la contracción de los isquiotibiales. Estos dolores pueden constituir en sí una indicación quirúrgica. Durante la intervención quirúrgica, no hay que pretender reinsertar los tendones en el isquion, sino más bien hacer una tenodesis local con elementos tendinosos próximos, siempre sin tensión. Las desinserciones mioaponeuróticas se tratan según los principios generales ya enunciados (cf supra),sin olvidar que la neurólisis del tronco ciático puede constituir la técnica más importante y delicada. Aductores Las lesiones más frecuentes afectan a la inserción proximal del músculo aductor medio (cf supra), pero también es posible que estén afectados los otros aductores. Pueden ser secuelas de una desinserción tendinosa más o menos completa, o bien de una desinserción mioaponeurótica con constitución de un núcleo fibroso más o menos calcificado. Su tratamiento responde a los principios generales ya enunciados(cf supra). 15

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Figura 17 Secuelas de la ruptura del músculo recto femoral. A. Aspecto en la resonancia magnética (RM) de la cicatriz fibrosa. B. Pieza de exéresis. C. Aspecto del muslo después de la exéresis del recto femoral (colección del Dr. Combelles). D. Aspecto en la RM tras la exéresis. El cuádriceps se ha transformado en tríceps (colección del Dr. Combelles).

Tríceps sural

¶ Lesiones quirúrgicas

Las lesiones suelen encontrarse en la parte distal del gemelo interno. Se trata de la denominada laquo;pierna de tenistaraquo;, que corresponde a una desinserción mioaponeurótica del gemelo en su lámina aponeurótica profunda [31]. También se pueden encontrar afectaciones mioaponeuróticas del gemelo externo o del sóleo. La lesión se manifiesta casi siempre por un nódulo fibroso, más o menos extenso, asociado a adherencias cicatriciales entre la aponeurosis del gemelo y del sóleo. Su tratamiento se basa en la exéresis de los tejidos afectados y el capitonaje de los despegamientos.

Son las siguientes:

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

Conviene aislar dos familias de lesiones, de pronóstico claramente diferente en lo que respecta al tratamiento médico.

– el seudoquiste y los despegamientos aponeuróticos, que se pueden puncionar, infiltrar, comprimir, pero que desgraciadamente tienden a recidivar; – las voluminosas cicatrices fibrosas, difíciles de flexibilizar; – la osificación de origen perióstico, fría, que representa un bloque óseo refractario a cualquier flexibilización; – y, por último, la hernia muscular dolorosa. Así pues, todo el problema consiste en evaluar el beneficio que debe esperarse del tratamiento médico antes de plantear la intervención quirúrgica. También está en juego el concepto del período transcurrido desde el accidente, que se suele calcular en un mes.

¶ Lesiones de buen pronóstico laquo;médicoraquo;

Conclusión

Cuando el tratamiento inicial detallado mediante el interrogatorio ha sido claramente insuficiente, hay que reanudar un ciclo de rehabilitación correcto, basado en estiramientos, refuerzo muscular y masajes transversos profundos. La secuela corresponde en general a una lesión fibrosa de tamaño pequeño. A veces la infiltración cortisónica bajo guía ecográfica permite hacer que desaparezca la espina irritativa dolorosa. Esta solución también se puede plantear en las calcificaciones de pequeño tamaño, en las que están contraindicados los masajes transversos profundos. En caso de hematoma pequeño, organizado y no demasiado antiguo, están indicados los masajes de drenaje, la fisioterapia y la mecanización progresiva. La osificación de origen perióstico sigue siendo laquo;maleableraquo; en la fase caliente, durante el período inflamatorio. Los antiinflamatorios, los ejercicios de estiramiento y de contracción–relajación pueden proporcionar una mejoría.

Las lesiones musculares, extremadamente banales, sólo deben hacer reflexionar en función de una recuperación funcional perfecta. Pueden encontrarse lesiones de cualquier gravedad, pero algunas reglas importantes de diagnóstico y tratamiento permiten dar una solución a la inmensa mayoría de los problemas. Aunque a veces está justificado el hecho de no seguir los esquemas terapéuticos de seguridad en el período de competición en los deportistas de alto nivel, esta actitud no está justificada el resto del tiempo. Tras un traumatismo muscular reciente, el examen más apropiado es la ecografía. Ésta permite apreciar la gravedad de la afectación muscular y precisar su extensión. El propósito de la exploración es buscar la presencia de una desinserción mioaponeurótica localizada (elongación), media (desgarro) o amplia (ruptura muscular). Por el contrario, la contractura no provoca una auténtica lesión anatómica; así pues, no se evidencia en la ecografía. Esta última permite controlar la evolución de una desinserción, buscar posibles complicaciones y puede guiar la evacuación de un hematoma.

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En este contexto, la RM tiene indicaciones más limitadas si se tienen en cuenta su disponibilidad y su coste. Por el contrario, los deportistas de alto nivel con compromisos a corto plazo, los casos de discordancia entre síntomas y ecografía, y la evaluación preoperatoria de una ruptura muscular son indicaciones para la RM a fin de realizar una evaluación precisa de la lesión. Del mismo modo, en algunas localizaciones anatómicas (isquiotibiales, aductores) es preferible la RM a la ecografía. Aunque las lesiones musculares resultan extremadamente habituales en la práctica deportiva, sigue siendo excepcional el recurso a la cirugía ante una lesión reciente. En las lesiones musculares graves está indicada la cirugía precoz. Se entiende por lesiones musculares graves las siguientes: ruptura subtotal o total del cuerpo muscular, desinserción mioaponeurótica amplia, síndromes compresivos neurológicos, desinserciones tendinosas totales o incluso parciales. El pronóstico de la cirugía muscular precoz es claramente superior al de la cirugía de las secuelas, lo que

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hace que se insista una vez más en la necesidad de un diagnóstico preciso y rápido de la lesión. Las secuelas de las lesiones musculares, bastante raras, son difíciles de tratar y en algunos casos conducen a la cirugía. Su prevención se basa ante todo en un tratamiento inicial correcto con, en primer lugar, aplicación de frío y fisioterapia. El diagnóstico de las complicaciones se basa en las radiografías, la ecografía y la RM; esta última se prefiere si se plantea una intervención quirúrgica. Por último, hay que recordar el papel esencial del tratamiento preventivo en la aparición de accidentes musculares. La detección de factores de riesgo inherentes al atleta, la compensación de los desequilibrios musculares y metabólicos, el entrenamiento adaptado y la lucha contra la rigidez muscular han modificado de forma radical la incidencia de accidentes musculares y su tratamiento quirúrgico.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-202-A-10

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Patología articular, muscular y tendinosa en medio deportivo Y. Demarais J. Merat J. P. Paclet A. Simon

Patología articular Introducción

© Elsevier, París

El tratamiento de un accidente articular en medio deportivo puede ser médico, ortopédico o quirúrgico. La indicación varía en función de la gravedad de la afectación y las necesidades funcionales del paciente. La kinesiterapia es un elemento esencial que se integra en el conjunto terapéutico. Se la recomienda de entrada en el tratamiento llamado funcional o después de un tratamiento ortopédico o quirúrgico. A fin de adaptar el tratamiento a las necesidades del lesionado, el kinesiterapeuta debe conocer las lesiones, los cuidados ya practicados y los objetivos a alcanzar por la rehabilitación y la adaptación funcionales. La elección terapéutica debe tener en cuenta diversas cuestiones: — La valoración lesional debe interpretarse en el contexto anatómico. ¿Hay rotura ligamentosa o no? ¿Cuál es el papel del ligamento en esta articulación? ¿Se trata o no de una articulación de carga (miembro inferior)? — La segunda cuestión, más subjetiva, debe permitir establecer la finalidad del tratamiento. Se tienen en cuenta las necesidades funcionales del lesionado y su nivel deportivo. La resultante de estas dos reflexiones lleva a una indicación terapéutica. El carácter subjetivo de determinados parámetros, así como la dificultad de establecer una valoración lesional exacta, explican la variabilidad de estas indicaciones. En el deportista, es importante considerar la articulación en movimiento. La dinámica articular se desarrolla por la acción muscular, pero la cápsula y los ligamentos son elementos esenciales para la estabilidad. Esta función varía con la posición articular. Ligamentos, cápsulas y tendones también son centros de información que intervienen en la estabilización activa de la articulación.

Y. DEMARAIS: Rhumatologue, Chef du Service de traumatologie à l’INSEP (Paris). J. MERAT: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris). J. P. PACLET: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris). A. SIMON: Médecin de Médecine Physique. Médecin de l’INSEP (Paris).

Ligamentos y cápsulas desempeñan de esta manera una doble función: aseguran la estabilidad pasiva e intervienen en el control de la estabilidad activa. Por tanto, su lesión afecta a esta doble función. Los centros sensitivos articulares (propioceptivo y nociceptivo) envían informaciones de diferentes tipos: tensión en un movimiento forzado, noción de movimiento, velocidad o aceleraciones. En el cambio de posición, los distintos receptores envían señales permanentemente. Desencadenan una actividad muscular refleja por bucle medular o supramedular y una orden motora adecuada para controlar el movimiento. Si existe lesión, es posible compensarla por otros receptores (tendinosos), pero tal compensación es distinta y menos eficaz (p. ej., aumento del tiempo de latencia).

Consecuencias lesionales de la práctica deportiva En la práctica deportiva y en función de la actividad, hay ciertas articulaciones que suelen traumatizarse. Es el caso del tobillo en cualquier deporte colectivo, y también de la rodilla (sobre todo en el esquí), y de las articulaciones del miembro superior en cualquier deporte de contacto o con riesgo de caída. La gravedad de las lesiones puede variar desde las más benignas (simple distensión) a las más graves (fracturas articulares, luxaciones). En este último caso, el pronóstico funcional, relativo a cuándo se podrán reanudar las actividades físicas, es reservado. • El esguince benigno corresponde a un estiramiento ligamentoso y capsular sin rotura. Sin embargo, puede provocar una sideración provisional de las formaciones nerviosas (fibras, mecanorreceptores). Esta lesión provoca inflamación local. Se traduce en un edema con afluencia de macrófagos, que desarrollan una reacción inflamatoria inespecífica, y un derrame intraarticular de tipo mecánico. • El esguince mediano corresponde al desgarro de algunas fibras ligamentosas. Aparte del edema, se produce también página 1

La recuperación anatómica de las lesiones de las partes blandas tiene que ver con un tejido fibroso más o menos organizado. Para una consolidación eficaz, es indispensable el empalme de los fragmentos ligamentosos distales. Ciertos ligamentos se retraen con motivo de una rotura (ligamentos cruzados de la rodilla, rotos en su zona central). Su cicatrización espontánea no se consigue jamás. Si su acción se considera necesaria para la función, se realizará una intervención quirúrgica para su reparación anatómica o plastia de sustitución. Parece ser que otros planos capsuloligamentosos (ligamentos laterales de la rodilla) pueden cicatrizar mediante fibrosis, beneficiándose con un tratamiento ortopédico simple cuando se respeta el plazo de cicatrización. Por tanto, el diagnóstico lesional (cualitativo y cuantitativo) los plazos de cicatrización y los objetivos propios a cada paciente condicionan la elección terapéutica.

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Diagnóstico lesional

1 A. Tenis. - B. Judo. Actividades deportivas que producen accidentes articulares.

B

hemorragia local, como consecuencia de las lesiones vasculares asociadas. El esguince grave corresponde a un desgarro capsular y ligamentoso. Pueden observarse edema y hemorragia (hematoma) a nivel local, pero también a distancia por filtración a través de la brecha capsular y los tabiques aponeuróticos musculares (equimosis). La brecha articular explica en ocasiones la ausencia de derrame intraarticular. En estos esguinces medianos y graves, se destruyen los elementos sensitivos, lo que conduce a una desaferentación propioceptiva de la articulación por falta de emisión de los receptores. La consecuencia es una alteración sensitivomotora. • El accidente articular agudo puede provocar lesiones osteocondrales, de la misma manera que los microtraumatismos repetidos. Estas lesiones condrales u osteocondrales son a veces responsables de la molestia funcional posterior y favorecen la degeneración. Un cuerpo extraño puede provocar bloqueos articulares, dolores, etc. La detección de estas lesiones sólo puede hacerse mediante artrotomía de exploración, artroscopia y, en ocasiones, artrografía. No serán tratadas aquí las luxaciones articulares verdaderas o las fracturas articulares que pueden derivarse de accidentes violentos. Por el contrario, sí conviene citar las subluxaciones articulares. Se presentan como accidentes iterativos producidos por traumatismos cada vez más benignos. Debido a una hiperlaxitud ligamentosa y capsular, los estabilizadores pasivos ya no cumplen su papel de coaptadores. El origen de esta laxitud es una cicatrización ineficaz (tratamiento inadecuado) o una reanudación de las actividades demasiado rápida. página 2

Será descrita de forma general la exploración clínica del esguince. Existe una diferencia muy clara entre los signos funcionales de los esguinces del miembro superior y los del inferior. Los signos referidos al miembro inferior que se recogen durante el interrogatorio suelen parecer más graves. La exploración clínica trata de valorar la topografía y el grado de las lesiones.

Anamnesis El conocimiento de los antecedentes es muy importante. En un accidente recidivante, el tratamiento y el pronóstico son distintos de los del primer accidente. Especialmente, la noción de inestabilidad no tiene el mismo valor: ¿es antigua, conocida o no? ¿Es nueva? Son algunas de las cuestiones a resolver para orientar el tratamiento. Mecanismo El mecanismo del traumatismo debe buscarse con rigor. ¿Es un traumatismo directo o indirecto? Si es directo, el interrogatorio y la exploración se orientarán más hacia la búsqueda de una lesión local. Los signos locales, edema, hematoma, hemartrosis, ya no tienen la misma utilidad para valorar la lesión. La dirección del traumatismo, sobre todo en los mecanismos indirectos, orienta la búsqueda hacia las estructuras y compartimientos afectados: lesiones internas en valgo, externas en varo, etc. Sin embargo, esta idea no es suficiente, y por ejemplo en un choque en valgo, los dos compartimientos, interno y externo, pueden lesionarse según la intensidad del traumatismo. Los traumatismos en torsión suelen provocar lesiones amplias. Por último, los traumatismos rara vez son simples y pueden asociar varios mecanismos: valgo-flexión-rotación externa de la rodilla; abducción-retropulsión-rotación externa del hombro, inversión de los tobillos, etc. Ciertos mecanismos evocan lesiones muy características y orientan la exploración: lesión del ligamento cruzado posterior de la rodilla en una caída de rodillas; lesión del menisco en un mecanismo de hiperextensión brusca con rotación; lesión del rodete glenoideo por abducción-retropulsión-rotación externa y movimiento de latigazo (lanzamiento de jabalina, saque en el tenis) en el hombro; lesión de uno o varios fascículos del ligamento lateral externo del tobillo durante un movimiento de inversión forzado, etc.

Kinesiterapia

PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

En este mecanismo lesional, un tema importante para el pronóstico es la violencia del traumatismo (fuerza, velocidad, superficie del impacto) y, sobre todo, la noción de golpe. Dolor Su estudio informa sobre dos factores: localización y tipo. La topografía tiene utilidad para la orientación diagnóstica, pero puede ser engañosa. Son muchos los dolores iniciales que desaparecen más tarde para ceder su lugar a otro más vago, de un compartimiento diferente, y mucho más revelador de la lesión. La difusión del dolor depende muchas veces de los fenómenos congestivos secundarios, pero para buscar a priori una lesión asociada, hay que tener en cuenta cualquier localización dolorosa. El tipo de dolor orienta el diagnóstico en relación con la gravedad de un esguince. Debe buscarse con exactitud. La intensidad del dolor no evoca necesariamente gravedad o benignidad. Hay que precisar sobre todo su modo de evolución. Un dolor en tres tiempos suele indicar un esguince benigno. Tras un primer dolor, de intensidad variable, en el momento del accidente, se produce en algunos minutos una rápida regresión del mismo. La segunda etapa es de relativa indolencia, lo que suele permitir al paciente reanudar su actividad con escasos signos funcionales. En una tercera etapa, el dolor reaparece «en frío». El dolor en un solo tiempo revela más bien un esguince grave. Tras el dolor inicial, más o menos importante, éste evoluciona hacia la agravación, la estabilización o la regresión lenta a lo largo de varios días. El dolor intenso que va seguido de analgesia representa una tercera forma de evolución: dolor «sincopal» a raíz del accidente y luego, después de unos segundos o minutos, completa analgesia con sensación «de anestesia local». Este modo de evolución indica un esguince grave con desgarro capsuloligamentoso importante, que conlleva, sobre todo, la participación de los receptores nociceptivos y de sus fibras. Chasquido o sensación de desgarro • El chasquido puede ser un dato objetivo cuando lo oye el propio lesionado, o incluso los testigos del accidente. Puede constituir un indicio cuando el paciente ha notado «una sensación de chasquido». Aunque no siempre es cierto, este signo, hace pensar en una lesión grave. • La sensación de «desgarro», y sobre todo de «luxación», descrita por el paciente a veces es una fuente de información más interesante. Hay que saber escuchar al lesionado y tener en cuenta su sensación «intuitiva» de gravedad. Tumefacción Reviste varias formas según su aparición, en relación con la fecha del accidente. • La tumefacción inmediata, localizada, que sigue al accidente es un buen criterio de gravedad. Hay que intentar precisar su consistencia. Si es fluctuante, de tono azulado, indica un derrame sanguíneo que pone de manifiesto una rotura vascular consecutiva a un desgarro capsuloligamentoso, más o menos amplio. Este hematoma precoz suele ser muy fugaz y se difunde en dirección declive en 2-3 horas. Si se estudia al enfermo después de este plazo, no se observará el hematoma. Por tanto, hay que pensar en interrogar al paciente. La equimosis más tardía dará fe de ello.

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• La tumefacción articular aparece bastante después del accidente (máximo en 36-48 horas), pero su tiempo de formación es variable. Su importancia, su extensión y la rapidez con que se forma sólo tienen un valor orientativo en relación con la gravedad. Presenta dos componentes esenciales: el derrame intraarticular (la hemartrosis revela la gravedad) y el edema periarticular (sin relación directa con el grado lesional). En un esguince grave, pueden no existir edema ni derrame, lo cual indica una gran brecha capsuloligamentosa por la que se escapa el derrame no retenido (aumento de volumen de la pantorrilla, tras un traumatismo de la rodilla). Finalmente, la rotura de un elemento extraarticular puede producirse sin derrame articular (rotura intratentorial de un ligamento cruzado de la rodilla). Equimosis El tiempo de aparición supone un criterio diagnóstico de su gravedad. En un esguince grave, la equimosis aparece con rapidez, al cabo de algunas horas. Al momento de aparición, presenta una buena orientación topográfica, pero emigra rápidamente en declive. Se mezcla con el edema y en 24-48 horas su difusión periarticular puede ser global, con lo que ya no tiene valor topográfico alguno. En un esguince de mediana gravedad, la equimosis nunca aparece antes de las 24 horas, es discreta y presenta un valor topográfico. Signos funcionales Hay que escuchar al lesionado y tener en cuenta su intuición y los signos objetivos para establecer la gravedad de las lesiones. Ante todo, es preciso detectar el grado de impotencia funcional. • Impotencia inmediata: ¿pudo el herido o no continuar con su actividad? Aparte de la actividad deportiva ¿tuvo o no autonomía funcional (marcha para el miembro inferior, movilidad para el superior)? Esta impotencia inmediata es la más significativa en lo referente al grado lesional. • Impotencia secundaria: en un esguince benigno puede encontrarse una impotencia secundaria, por ejemplo de tobillo. No es significativa y parece depender más de los derrames secundarios. La inestabilidad es un elemento cuya detección es importante. Se distinguen dos clases de inestabilidad: — Las inestabilidades por inhibición con sensación de fallo. Estos fallos pueden aparecer en situaciones habituales (p. ej. marcha) y provocar caídas. Evocan alteraciones articulares internas. No dependen necesariamente de una laxitud articular anormal. — Las inestabilidades con resaltos, chasquido o «luxación» hacen pensar en subluxaciones (incluso en luxaciones verdaderas) por lesión capsuloligamentosa. Estas inestabilidades pueden aparecer en un momento próximo o lejano de la fecha del accidente (al reanudar una actividad). Responden clínicamente a hiperlaxitudes ligamentosas. Los bloqueos articulares (en flexión o en extensión) indican una alteración intraarticular con cuerpo extraño (lesión del menisco, osteocondral, etc.) o el enganche de un elemento de deslizamiento (tendón, rótulas con resalto). Estas alteraciones funcionales corresponden sobre todo a los miembros inferiores, pero pueden aparecer también en los superiores si son solicitados al reanudar la actividad deportiva. página 3

Lo que desencadena de nuevo el dolor o el episodio de subluxación articular espontánea suele ser una posición concreta o un determinado gesto. Hay que limitar estas situaciones favorecedoras en el código de la prevención. Evolución Cuando se examina al lesionado en un momento alejado de la fecha del accidente, es interesante seguir la evolución de todos los criterios antes descritos, pero teniendo en cuenta los tratamientos que ya ha recibido el enfermo, ya sea por un médico o por un fisioterapeuta. Hay que conocer cuál fue el diagnóstico inicial, sobre todo el efectuado en el lugar del accidente.

Exploración clínica Orientada por la anamnesis, la exploración clínica debe ser completa, con examen de las articulaciones adyacentes. Debe realizarse con el paciente desnudo, comparando con el miembro opuesto y en las mejores condiciones ambientales de tranquilidad. Cada examinador ha de tener su protocolo exploratorio y debe seguirlo para no olvidar nunca cualquier posible lesión asociada, sobre todo cuando la lesión principal es manifiesta. Se propone a continuación un plan estándar de exploración articular, pero cada examinador puede modificar el orden siguiendo su costumbre. El objetivo de la exploración inicial es, ante todo, detectar una lesión grave que podría necesitar tratamiento de urgencia. Debe descartar también una lesión ósea (fractura articular o extraarticular) o una luxación que hubiera pasado desapercibida (luxación posterior del hombro, radiocarpiana, etc.). Mediante la exploración, hay que buscar el dolor y la inestabilidad de la que se queja el lesionado. Es preciso tratar de reproducir mínimamente el gesto desencadenante para localizar los elementos lesionados (Grinding Test de la rodilla, movimiento de pistón del hombro, movimientos forzados, etc.). También en este caso hay que escuchar al lesionado y no detenerse en un elemento anormal si no corresponde al dolor espontáneo del paciente.

— que la movilidad está reducida, lo que indica una alteración articular interna si no hay fenómenos inflamatorios importantes; — que la movilidad pasiva está incrementada, lo cual indica desgarro capsuloligamentoso. En fechas alejadas de la del accidente, estos signos rara vez son francos y hay que considerar factores como el edema, el dolor, la aprensión o las contracturas musculares, que hacen imposible la interpretación de este cuadro mixto (dolores más rigidez). Hay que comprobar todas las amplitudes posibles en cada articulación. También es preciso observar los puntos dolorosos que aparecen al final del movimiento y cualquier arco doloroso durante el mismo. Movimientos activos El enfermo realiza por sí mismo los movimientos comprobados pasivamente. El interés de esta exploración reside sobre todo en permitir el control clínico de la evolución funcional. En determinadas articulaciones, por ejemplo el hombro, las pruebas globales activas informan más sobre el plano funcional que un movimiento simple (prueba mano a la espalda con el pulgar a lo largo de la columna vertebral). La disociación entre una buena movilidad pasiva y una limitación activa indica preferentemente una afectación periarticular, si es dolorosa, o una parálisis o una rotura tendinosa, si es indolora. Contracciones isométricas Realizadas para los grupos musculares agonistas en un mismo movimiento, hay que efectuarlas con distintos grados de amplitud (máximas e intermedias). Pueden informar acerca de una lesión muscular (pero sobre todo tendinosa) en caso de lesión asociada: afectación neuromotora (disminución o abolición) en lesiones de sideración de un tronco nervioso; luxaciones o subluxaciones tendinosas (porción larga del bíceps en el surco bicipital, peroneos laterales en el tobillo); fracturas por avulsión de las apófisis estiloides o de las tuberosidades de inserción tendinosa (troquiter y supraspinal, tuberosidad bicipital en el codo, huesos del carpo, estiloides del 5º metatarsiano y peroneo lateral corto, etc.).

Inspección Comienza desde la llegada del lesionado. De entrada, se observa cojera, impotencia funcional, más o menos acentuada al apoyarse, cuando se trata de un traumatismo del miembro inferior, o la posición clásica de brazo en cabestrillo del que sufre un traumatismo en el miembro superior. Tras el interrogatorio y con el paciente desnudo, se procede a la exploración comparativa: — en primer lugar, detectar deformidades que hagan pensar en una fractura o luxación; — luego, examinar la inflamación; buscar equimosis, locales o a distancia; localizar un posible derrame mediante palpación de los fondos de saco periarticulares o por choque rotuliano, etc.; — evaluar una amiotrofia si se trata de un traumatismo antiguo; — por último, explorar la capacidad funcional, si fuera posible. Movimientos pasivos Los movimientos pasivos se efectúan con suavidad, sin tratar de forzar una «limitación». Aportan dos tipos de información: página 4

Búsqueda de movimientos anormales Es una parte fundamental de la exploración para detectar una laxitud que indique un desgarro capsuloligamentoso o ligamentoso aislado. Esta exploración es difícil de realizar, sobre todo si se efectúa mucho tiempo después del traumatismo, si se establecen contracturas reflejas de defensa de los músculos periarticulares o cuando existen dolor e inflamación. No se debe repetir este examen, dado que el sujeto se defiende más a medida que éste avanza. La inyección de un anestésico local debe hacerse con prudencia, ya que al eliminar el control de los mecanorreceptores, se corre el riesgo de agravar las lesiones. Ciertos pacientes sólo pueden ser explorados con anestesia general. Antes de diagnosticar una laxitud anormal, conviene tener en cuenta la laxitud natural del paciente. La laxitud articular varía de un individuo a otro. La radiografía simple descarta cualquier lesión ósea que podría agravarse por la realización de maniobras intempestivas. La detección de movimientos anormales está normalizada y conviene seguir el protocolo descrito para cada articulación.

Kinesiterapia

PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

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Palpación Es preferible hacerla al final de la exploración, dado que la detección de puntos dolorosos al comienzo de la misma aviva los dolores preexistentes y dificulta el resto de la exploración. Hay que palpar con el dedo, lo más exactamente posible, las zonas óseas a uno y otro lado de la interlínea y las zonas de inserción ligamentosa y tendinosa. Existen puntos dolorosos específicos en cada articulación. Durante la palpación, se buscan eventuales lesiones nerviosas sensitivas, localmente y a distancia de la articulación, así como lesiones vasculares. Punción evacuadora con finalidad diagnóstica En ciertas articulaciones grandes, sobre todo en la rodilla, se puncionan los derrames. Esta acción presenta dos aspectos interesantes: • aliviar al paciente al evacuar el líquido que dificulta la exploración; • establecer u orientar el diagnóstico en función del líquido extraído: — si el líquido contiene sangre, corresponde a un esguince grave con desgarro (especialmente ligamentos cruzados) o a una lesión ósea (platillo tibial, etc.). Recuérdese que una lesión grave con brecha capsular puede no estar acompañada de derrame; — si el líquido es transparente, indica un derrame mecánico simple. Cuando la idea de traumatismo no es evidente, conviene analizar este líquido para descartar una causa metabólica o inflamatoria. En el deportista, las patologías detectadas durante el esfuerzo no son raras.

2 Radiografías dinámicas: esguince grave de la tibiotarsiana.

Pruebas anestésicas En caso de duda entre lesión articular o tendinitis aguda, se puede llevar a cabo una infiltración anestésica en el tendón sospechoso y volver a explorar la articulación. 3 Artroscopia (lesión osteocondral de la rótula).

Exploraciones complementarias Las exploraciones complementarias, en especial radiográficas, tienen como objetivo principal detectar las lesiones óseas asociadas. La artrografía descubre ciertas lesiones intraarticulares. Las radiografías dinámicas sin anestesia previa son con frecuencia engañosas. Exploraciones radiográficas • El examen radiográfico estándar de una articulación puede mostrar, además de las lesiones óseas, signos indirectos de esguinces graves (fractura de una espina tibial, fractura inferior del rodete glenoideo). • En caso de duda, se puede recurrir a la tomografía o, en un momento más tardío, a la gammagrafía para confirmar una lesión osteocondral. • Las radiografías en posición forzada permiten precisar el carácter leve o grave de un esguince. Los criterios para cada articulación se definen en función de la angulación observada en comparación con el lado sano. Son útiles si se trata de un primer esguince. Si el dolor es muy intenso, no pueden ser interpretados y se realizan bajo anestesia. • La artrografía es una exploración de especial importancia para los trastornos articulares internos (detección de cuerpos extraños, lesión de los meniscos, del rodete, lesiones osteocondrales).

La filtración del agente de contraste radiopaco también puede informar sobre la existencia de una brecha capsular o sobre el tamaño de un quiste artrosinovial. • La xerografía, la ecotomografía o la exploración por tomografía axial computadorizada (TAC) carecen de interés, salvo el interés iconográfico o el de investigación (p. ej. función de la TAC en la génesis de los accidentes del rodete glenoideo, etc.), en el estudio de un accidente articular agudo. Artroscopia Es actualmente la exploración más interesante, tanto en el terreno diagnóstico como en el terapéutico. Reservada inicialmente para las grandes articulaciones (en especial la rodilla), se han ampliado sus indicaciones en otras articulaciones por la adaptación del material. En el plano diagnóstico, permite eliminar la duda que podría quedar tras una exploración clínica o tras una valoración radiográfica negativa. Al mismo tiempo que se realiza, puede efectuarse una intervención quirúrgica si fuera necesaria. Artrotomía exploratoria Era una técnica muy útil antes de la aparición de la artroscopia. Actualmente, es el primer paso para la valoración. página 5

Sólo debe practicarse cuando los criterios clínicos y las exploraciones complementarias justifiquen una intervención quirúrgica. Exploraciones biológicas Permiten diagnósticos de eliminación: — El análisis de sangre permite eliminar una enfermedad metabólica (p. ej. hiperuricemia) o inflamatoria, cualquiera que sea su causa (velocidad de sedimentación). — El análisis del líquido extraído de la articulación confirma el diagnóstico de derrame mecánico (menos de 2 000 elementos por mm3) o, por el contrario, permite confirmar la naturaleza hemática del mismo. — Finalmente, se puede analizar la sinovial después de la punción para eliminar ciertos diagnósticos raros (p. ej. sinovitis, condromatosis).

4 Contención elástica, autoadhesiva, del tobillo.

Tratamiento, evolución, prevención El tratamiento varía según los diferentes autores. Algunos desean volver a recuperar la integridad anatómica, y en este caso, si se trata de un esguince grave, el único tratamiento satisfactorio es el quirúrgico. En nuestra opinión, la recuperación funcional ocupa el primer lugar y las indicaciones deben tener en cuenta no sólo las lesiones, sino también la edad, la especialidad deportiva y el nivel deportivo del paciente. No obstante, hay que tener en cuenta asimismo la evolución de estas lesiones cuando se tratan mal y los problemas a largo plazo. Se utilizan diversos procedimientos terapéuticos: tratamiento médico y funcional, ortopédico o quirúrgico. La kinesiterapia siempre es necesaria. La función del médico es optar por el tratamiento más adecuado en función de la gravedad del problema. Pueden concebirse dos períodos terapéuticos. Inicialmente, la indicación debe permitir la cicatrización suficiente de las lesiones cuyo estado ha sido establecido por el médico. Esta indicación tendrá en cuenta el pronóstico evolutivo de las lesiones, tratadas con la terapéutica adecuada. Transcurrido este período inicial, toma el relevo el tratamiento funcional (sobre todo la kinesiterapia). Si las lesiones parecen menores o el resultado funcional final no parece peligrar por las secuelas lesionales, puede plantearse desde el principio. El papel de la kinesiterapia es esencial en el tratamiento de los esguinces del deportista; en cualquier caso, es un eslabón esencial en la terapéutica. Se inscribe siempre en un plan de tratamiento general y sus objetivos son la recuperación funcional completa y la reanudación del deporte en los plazos más breves. Tampoco es posible considerar las modalidades del tratamiento kinesiterapéutico sin abordar los restantes sistemas de tratamiento con los que se relaciona.

Tratamiento médico Tratamiento inicial Los primeros cuidados en el lugar mismo del accidente son importantes. Siguen a la evaluación inicial, que tiene valor diagnóstico y pronóstico durante las exploraciones siguientes. Los primeros cuidados, efectuados lo antes posible, parecen limitar los fenómenos inflamatorios y acortar la evolución de las lesiones benignas. En el lugar del accidente, la descarga de las articulaciones, la inmovilización (férulas, contenciones diversas), la compresión, los apósitos con alcohol o la crioterapia (mantenida el mayor tiempo posible) limitan los fenómenos inflapágina 6

5 Contención elástica de la acromioclavicular, fase 2.

6 Masaje de drenaje de la rodilla.

matorios. Los esguinces benignos, medianos o graves, no siempre justifican una misma actitud. Si se ha decidido el tratamiento médico, se seguirán los mismos principios en las dos primeras formas. Sólo cambiarán la duración de las diferentes etapas y el apoyo de ciertos movimientos. • Ante un derrame importante y fluctuante, hay que puncionar para eliminar la tensión articular (aparte de su papel diagnóstico). • Una vez evacuado, la articulación debe mantenerse en posición funcional antiálgica. Es interesante comprimir cuidadosamente los fondos de saco articulares con algodón o fieltro ligero y compacto para limitar la recidiva del derrame.

Kinesiterapia

PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

En el miembro inferior, se utilizan a menudo medias elásticas para várices. Estas medias se llevan durante todo el día y se quitan por la noche cuando el paciente adopta una posición declive (sobreelevación de los pies de la cama). Se retirarán progresivamente en algunos días. Si se requiere reposo de las lesiones para su cicatrización, se utilizan contenciones elásticas autoadhesivas, así como ortesis y yesos articulados cuando está permitido un cierto grado de movilidad. Cuando la inmovilización debe ser estricta, se coloca un yeso circular o una férula. Se descarga el miembro lesionado (muletas para el miembro inferior y cabestrillo para el superior) y se examina de nuevo al enfermo al cabo de unos días. • La crioterapia es un medio útil en los accidentes articulares debido a su acción analgésica y vasoconstrictora. Se aplica en el lugar del accidente mediante pulverización de cloruro de etilo o colocación de bolsas de frío autoformado. Desde las primeras horas y durante algunos días, se aplican bolsas llenas de hielo machacado o conservantes especiales que puedan volver a utilizarse tras su recongelación. Estas aplicaciones deben repetirse con la mayor frecuencia posible durante los 3 primeros días, a razón de 1 hora 3 veces al día o más, si el paciente lo tolera. Hay que proteger la piel con un paño. Eventualmente, se aplican encima de una contención flexible. • Tratamiento medicamentoso: aparte de las contraindicaciones habituales, se requieren analgésicos en las primeras horas, sobre todo antiinflamatorios no esteroideos. Su prescripción debe ser precoz y hay que dar una dosis de ataque eficaz. — Las infiltraciones locales de corticoides pueden ser útiles en el dolor ligamentoso puntual o en ciertas alteraciones articulares (esguince acromioclavicular, fase I). — Las infiltraciones anestésicas deben evitarse a fin de recuperar la actividad deportiva; por el contrario, asociadas sobre todo con corticoides, parecen facilitar la evolución de los esguinces benignos. • Se han propuesto otras actitudes terapéuticas desde la fase inicial (acupuntura, diversas formas de reflexoterapia, etc.). Aunque no se debatirá aquí sobre su eficacia potencial, sus resultados son mucho menos valorables y sus indicaciones, difíciles de establecer. — Los masajes (roces superficiales, presiones deslizadas, masajes para estimular la circulación) pueden favorecer el drenaje del edema. Los masajes transversales profundos están contraindicados en las lesiones recientes y sólo se pueden practicar en lesiones muy benignas. — Por el contrario, la fisioterapia debe iniciarse desde esta fase inicial. Las corrientes de baja frecuencia suelen ser útiles a razón de dos sesiones diarias debido a su acción antiálgica y movilizadora de los edemas. Las ionizaciones de productos salicilados o corticosalicilados se preferirán a su aplicación por masaje. • La radioterapia antiinflamatoria sólo obtiene buenos resultados si se inicia precozmente (en las primeras 24 horas). Permite la regresión de los trastornos vasomotores y de los fenómenos antiálgicos en algunas sesiones de 50-60 rads. Sin embargo, este método apenas se prescribe en la práctica habitual y no puede repetirse con frecuencia (está indicada en las ligamentitis residuales). Tiempo después del accidente Los heridos se examinan tardíamente con respecto al momento del accidente por dos motivos: — porque sólo consultan ante la falta de regresión de su trastorno funcional tras alguna «autoterapia»; — porque acuden días después del tratamiento inicial.

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El interés de esta segunda consulta reside en controlar la evolución o en confirmar o revisar la valoración lesional, muchas veces difícil de establecer en una primera etapa. La exploración es entonces mucho más fácil y aún pueden considerarse los tratamientos agresivos (tratamiento ortopédico o quirúrgico). La segunda parte del tratamiento se centra esencialmente en la recuperación funcional. Consiste en mantener durante más o menos tiempo los tratamientos iniciados en la primera fase, pero matizados por la evolución de los signos clínicos. La recuperación funcional debe iniciarse precozmente, pero de forma muy prudente y controlada. • La contención se reajustará y remodelará después de la supresión. Se prefieren las férulas en el miembro superior y los yesos bivalvos en el inferior para poder controlar localmente la evolución y comenzar una posible rehabilitación funcional mediante movilizaciones activas asistidas, al límite del dolor. • El tratamiento medicamentoso se prosigue durante algunos días, si está justificado, sobre todo cuando los fenómenos congestivos persisten. En este sentido, la electroterapia y las infiltraciones ligamentosas de corticoides son útiles si existe dolor residual tras la cicatrización. • La crioterapia es menos útil en la fase tardía. Para mejorar los fenómenos vasomotores, se preconiza el sistema de la «ducha escocesa», alternando el frío y el calor. Esto parece interesante en balneoterapia, con el segmento del miembro sumergido en un baño caliente y utilización de un chorro intermitente de agua fría «que masajea». Es un tratamiento de elección en caso de neuroalgodistrofia. Al finalizar la cicatrización, se prefiere utilizar el hielo de forma puntual, realizando un masaje transversal profundo de las zonas dolorosas, sobre todo en las inserciones ligamentosas. Puede hacerse con ayuda de un trozo de hielo o mejor con una pequeña esponja empapada en agua y refrigerada en un congelador. Se pueden efectuar una o dos sesiones diarias, que deben durar 10-15 minutos. • Fisioterapia: se prosigue la fisioterapia iniciada en la fase inicial y se introducen los ultrasonidos por su acción movilizadora y desfibrosante, las ionizaciones cálcicas por su acción analgésica sobre los dolores residuales y, en una fase más tardía, las ionizaciones de yoduro potásico por su acción fibrinolítica. • Masaje: antes de una sesión de rehabilitación o con fines antiálgicos, siempre hay que aplicar masaje descontracturante de las masas musculares adyacentes. El masaje transversal profundo es eficaz en los dolores ligamentosos. Suelen aconsejarse 5-10 sesiones a razón de 1 sesión de 10 minutos cada 2 días. • Rehabilitación funcional: en la fase de recuperación, la rehabilitación funcional debe iniciarse no bien se perciba una disminución de los dolores y el edema; en el deportista, permite una importante reducción de los períodos de inmovilización y de recuperación articular y muscular. Requiere atenciones constantes y regulares durante toda esta fase, la disponibilidad del paciente y al mismo tiempo su comprensión de que no debe reanudar prematuramente la actividad cuando el dolor ha disminuido, sino cuando la falta de rehabilitación propioceptiva ha impedido readaptar los controles neuromusculares. La rehabilitación funcional comprende tres partes: — recuperar la amplitud de movimientos, — recuperar la fuerza muscular, — reprogramación neuromuscular. página 7

Las dos primeras fases se programarán simultáneamente y la tercera después de que desaparezcan los dolores inhibidores y se recuperen los «elementos mecánicos»: amplitud articular y fuerza muscular (tono y troficidad). La importancia de la rehabilitación funcional hace que se le dedique un apartado específico.

Rehabilitación funcional Recuperación de la amplitud de movimientos Los traumatismos articulares terminan en una rigidez más o menos marcada. Sus causas son numerosas: retracción capsular (fibrosa); adherencias capsuloligamentosas y tendinosas que se limitan mediante la movilización precoz y el trabajo muscular isométrico (contracciones isométricas del cuádriceps para luchar contra la adherencia de los alerones rotulianos); contracturas reflejas; retracciones musculotendinosas; dolor que limita o impide el movimiento. Habiendo dedicado la primera fase del tratamiento a combatir estos dolores, se programan a continuación las técnicas para obtener una mejora de la amplitud. Movilizaciones activas El elemento motor de estas movilizaciones es la contracción muscular voluntaria; por tanto, requieren la participación del paciente. Pueden practicarse antes de la consolidación (o cicatrización) o de la autorización para el apoyo, pero hay que respetar la regla de no provocar dolor. Su interés es grande cuando se inician precozmente. • Técnicas utilizadas y reglas para su aplicación Los métodos analíticos: pueden ser libres, realizados por el propio paciente sin ayuda, o bien asistido manualmente o con instrumentos, por el terapeuta o el propio paciente. Se deben realizar lentamente (2-9 seg para realizar un movimiento) y en la máxima amplitud posible. Para reducir las posibles reacciones inflamatorias, se puede reducir la amplitud utilizando barridos segmentarios. — La movilización repetida mediante una ligera superación de la amplitud posible del movimiento es muy eficaz, pero plantea el problema de la tolerancia. — Las movilizaciones activas deben repetirse muchas veces en cada sesión. Al principio del tratamiento, conviene repetir las sesiones 4-5 veces al día, durante 15-20 minutos cada sesión, disminuyendo progresivamente su número para llegar a 2 al día, incrementando el número de movimientos por sesión (150-200). — Para reducir los fenómenos de fatigabilidad, la articulación tratada debe estar lo más libre y descargada posible. Se utilizan diversos métodos para sustraer lo más posible a la articulación de la gravedad: hidroterapia, suspensiones, posiciones de facilitación (p. ej. en un problema de hombro, paciente boca abajo con el brazo colgando). — En ciertos casos hay que facilitar esta movilización activa mediante una ayuda manual. — Cuando la movilización articular resulta imposible, las movilizaciones activas se sustituyen por contracciones isométricas con yeso; «los movimientos imaginados» por el paciente permitirían mantener los esquemas motores. Las contracciones isométricas ejercen una acción trófica, pero permiten también combatir la rigidez articular (movilización de las adherencias). — Su aprendizaje es a veces difícil (inhibiciones neuromusculares). Hay que comenzar por el lado sano, luego los dos al mismo tiempo y continuar por el lado afectado. Hay que mantener página 8

7 Movilización activa asistida del codo.

las contracciones 3-5 segundos, con series de 30-40 varias veces al día. Si está prevista una intervención quirúrgica, es deseable preparar algunas sesiones previas para mantener los esquemas neuromusculares. Finalmente, en caso de fracaso o de dificultad, se puede recurrir a las estimulaciones eléctricas excitomotoras. Entre los métodos derivados del de Kabat se utilizan sobre todo dos: la contracción-relajación y las estabilizaciones rítmicas. Sus indicaciones son las contracturas musculares periféricas dolorosas que causan disminuciones de la amplitud articular. Son utilizadas sobre todo para el codo y la rodilla. Se verán sus modalidades prácticas con la rehabilitación muscular. En resumen: estos métodos activos constituyen un sistema eficaz, pero lento. Son por lo general bien tolerados, y se controlan bien debido a la participación del propio enfermo. El dolor es una buena señal de alarma y el rehabilitador deberá adaptar su acción a cada caso en concreto. Métodos pasivos Realizados sin ninguna contracción voluntaria del enfermo, precisan la ayuda del rehabilitador, de aparatos o del peso del cuerpo del lesionado en ciertas posturas. Se estudian de forma más detallada en otro capítulo de esta obra. — Estas movilizaciones deben hacerse en posiciones cómodas, tanto para el enfermo como para el fisioterapeuta. Conviene respetar la ausencia de dolor (peligro de provocar fenómenos inflamatorios o contracturas musculares reflejas). Los dolores provocados tras la movilización no deben durar más de 1 hora después de la sesión. Este dato permite adaptar la intensidad y la duración de la movilización. — Hay que movilizar la articulación de forma analítica y controlada (brazo de palanca), respetando las reglas de la prudencia (evitar los movimientos bruscos, etc.). — Al comienzo de la rehabilitación pasiva (tras una prolongada inmovilización y rigidez poscontención), hay que adoptar posturas prolongadas (2-3 h) o una movilización muy lenta, descontracturante o analgésica. Mucho después, se añaden cargas adicionales y el mantenimiento de las posturas es más corto. • Existen diversas técnicas Las movilizaciones manuales pasivas permiten un mejor control del movimiento realizado. Permiten sobre todo efectuar una decoaptación articular asociada que produce una movilización de mayor amplitud. Por ejemplo, en el hombro, permiten también liberar el troquíter y evitar un eventual arco doloroso mediante un juego rotatorio que libera el manguito. Esta técnica puede servir como preparación para la movilización activa y el aprendizaje del control del movimiento.

Kinesiterapia

PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

8 Postura de la rodilla en extensión.

9 Autopasivo.

Siempre hay que comenzar por movilizar las articulaciones complejas en sus actitudes menos limitadas y menos dolorosas. Es una indicación de elección para las articulaciones proximales de los miembros o de los dedos. Las posturas pueden ser manuales, utilizar el peso del cuerpo o recurrir a cargas adicionales. — Las posturas manuales se emplearán sobre todo en las articulaciones distales: muñeca, dedo, pulgar en el miembro superior; tibiotarsiana, mediotarsiana, subastragalina en el miembro inferior. Hay que hacer 3-4 minutos de postura manual, 10-20 veces al día, y reducir en función de las reacciones del paciente. Se debe actuar con una fuerza progresivamente creciente, utilizando un brazo de palanca lo más corto posible. Evidentemente, hay que evitar el paso por una articulación adyacente. — Las posturas que emplean el peso del cuerpo son actitudes que se solicitan al paciente para corregir progresivamente la limitación (sobre todo en las retracciones capsulotendinosas). Las mejores indicaciones corresponden al miembro inferior. La imaginación del rehabilitador permite utilizar todas las posiciones, decúbito supino o prono, sentado, de pie, con apoyo total o parcial (distribución sobre 2 miembros o utilización de los planos inclinados para la progresión, etc.). — También se emplean las posturas instrumentales por adición de una carga (directa o mediante un circuito de polea), con o sin tracción axial de decoaptación articular.

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Estos métodos se utilizan para la cadera y la rodilla, pero también para el tobillo (planos inclinados). Finalmente, se pueden utilizar aparatos de corrección de yeso o de materiales sintéticos; hay que llevarlos varias horas durante el día y tal vez por la noche. En los métodos autopasivos con circuito de poleas, el elemento coadyuvante activo es el mismo paciente. El dolor sirve como control. Es un método interesante en las secuelas traumáticas para caderas, hombros, codos o rodillas. Pueden realizarse dos tipos de circuito: — circuito simétrico, en el que el movimiento realizado pasivamente es la imagen en espejo del que el paciente realiza en el lado sano, lo que permite un control lateral y del mismo sentido; — circuito asimétrico, en el que el movimiento es distinto entre el lado sano y el afectado. Puede realizarse con el miembro contralateral homólogo u homolateral heterólogo (miembro inferior arrastrado por el miembro superior). En los métodos autopasivos, se aplican las mismas reglas de seguridad que en los restantes métodos pasivos. Se colocan en el circuito topes de retención para limitar la amplitud del movimiento y esta rehabilitación debe hacerse bajo el control del fisioterapeuta. • Ventajas e inconvenientes de estos métodos — En el circuito simétrico, se evitan las compensaciones, pero el «motor» es a veces insuficiente. — En el circuito asimétrico, se puede elegir el segmento motor, pero se autorizan las compensaciones, lo que requiere un atento control. En resumen, los métodos de recuperación de amplitud articular son numerosos y variados. Su elección depende sobre todo del origen de la rigidez. Además de los métodos de recuperación de amplitud articular anteriormente descritos, conviene diagnosticar y aplicar los tratamientos adecuados a los diversos «obstáculos» que causan dolor limitante. Ante todo, es preciso aliviar el dolor (de orígenes variados) mediante el tratamiento adaptado: suelen utilizarse los medicamentos (analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, etc.), la fisioterapia, la balneoterapia y otros tratamientos específicos contra el dolor. Se puncionan los derrames intraarticulares, se tratan con medicamentos (antiinflamatorios, enzimas de reabsorción), con reposo en posición declive, crioterapia, ionizaciones de salicilatos, apósitos de alcohol, etc. Los fenómenos de congestión periarticular pueden recibir los mismos tratamientos. — Las retracciones musculotendinosas se tratan mediante movilizaciones activas, en especial con los métodos derivados del de Kabat (contracción-relajación o estabilizaciones rítmicas). — Las reacciones capsuloligamentosas disminuyen bajo movilización pasiva, autopasiva o posturas diversas. Sin embargo, estas técnicas precisan reglas de prudencia absoluta porque la excesiva movilización puede provocar un aumento de las retracciones o reacciones congestivas. — Las adherencias de los planos de deslizamiento justifican dos fases: — una preventiva, con contracción isométrica con yeso y trabajo activo asistido antes del umbral doloroso desde el comienzo del tratamiento; — otra curativa, en la que se emplearán las movilizaciones pasivas y las posturas con preferencia sobre las movilizaciones activas. página 9

Si la rigidez es prolongada, las adherencias pueden tratarse en ambiente quirúrgico mediante movilización bajo anestesia general, seguida inmediatamente de posturas alternativas en posiciones extremas y reanudación de la rehabilitación, incluso de la artrólisis. — Las sideraciones neuromusculares se evitan mediante métodos facilitadores (Kabat, esquemas de la marcha, triple retirada, movimientos simétricos, etc.). — Si se detiene la mejoría, hay que pensar en algún bloqueo psicológico e interrumpir la rehabilitación durante un par de semanas. — Finalmente, habrá que descartar las complicaciones postraumáticas, por ejemplo las algodistrofias (en primer lugar, diagnóstico clínico y luego radiográfico y gammagráfico). Las calcificaciones paraarticulares (de diagnóstico radiológico) aparecen bastante tarde y rara vez provocan limitación mecánica. En la lesión del miembro inferior, se utiliza la piscina con variación del nivel de agua y plano inclinado para acortar los plazos de reanudación de actividad y de carga.

ESTÁTICA

P.A.E. Estructura pasiva

DINÁMICA

Recuperación de la fuerza muscular Consúltese el capítulo dedicado a las lesiones musculares en el medio deportivo. El músculo tiene una doble función: es motor y estabilizador de la articulación. Tras un accidente articular, suele producirse la inhibición de los músculos efectores (en especial el cuádriceps para la rodilla). Esta inhibición es el resultado de una sideración postraumática o bien una inhibición por sufrimiento articular. Habrá que aplicar con la mayor rapidez posible las técnicas de facilitación para estimular los músculos periarticulares. Seguidamente, y al mismo tiempo que se intenta incrementar la amplitud articular, se insiste en recuperar las dos funciones del músculo: — su función motora, fuerza, escape, velocidad, volumen, elasticidad para un trabajo estático y cinético, — su función estabilizadora mediante un trabajo de coordinación agonista-antagonista y una reprogramación neuromuscular. Reprogramación neuromuscular La rehabilitación propioceptiva trata de reconstruir programas de movimientos dirigidos a paliar las desaferentaciones propioceptivas o la emisión de informaciones alteradas. Se utiliza así la percepción de los mensajes procedentes de los distintos receptores articulares y periarticulares para adquirir nuevos reflejos o modificar los reflejos anormales, secuelas de un traumatismo. En caso de desaferentación articular, se intentará rehabilitar la propiocepción mediante los husos neuromusculares (pero con el consiguiente retraso en la información). En caso en que sólo haya una alteración de la información, se trata de devolver el control propioceptivo a partir de los elementos propioceptivos restantes. Esta rehabilitación, descrita por Freeman y reservada inicialmente para rodillas y tobillos, puede aplicarse a cualquier articulación vulnerable a raíz de un movimiento deportivo forzado. Sólo debe iniciarse al final del dolor con una amplitud articular inferior a la normal. Se describirán dos fases: — la protección activa estática (o bloqueo) — la protección activa dinámica. • Protección activa estática En una primera etapa, al comienzo de la rehabilitación, los ejercicios se realizan con la articulación en descarga. Su objetivo es «despertar» a los músculos periarticulares. Son solicitados por estiramientos breves, a los que el enfermo página 10

movimiento Sin protección

Con protección

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Esquema de protección activa, estática y dinámica. F = F’: bloqueo articular = protección estática que puede realizarse con distintos grados de amplitud. F > O, F’ ≈ O = dinámica sin protección articular activa. F = F’, F’ + f > F = trabajo dinámico con protección articular activa.

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Bloqueo lumbar al ponerse en cuclillas.

debe aprender a responder con una contracción muscular consciente (que supera el reflejo miostático). Progresivamente, se entrena al lesionado para que reaccione cada vez con mayor rapidez, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. El avance consiste en una respuesta cada vez más rápida a un estímulo cada vez más corto. El bloqueo de una articulación se obtiene cuando se puede controlar cualquier movimiento por tensión sinérgica de los agonistas y los antagonistas. Intervienen los reflejos posturales. Luego, el trabajo se realiza en carga a nivel del miembro inferior, con control de la posición sin solicitación exterior, y luego mediante la actuación del rehabilitador, que tratará de desequilibrar al paciente por medio de

Kinesiterapia

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Protección activa y dinámica de la rodilla.

Rehabilitación del tobillo en disco de Freeman.

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Carrera balizada y accidentada.

• Protección activa dinámica Como se ha visto, implica una fase preparatoria de protección activa estática en diversas amplitudes de movimientos. La protección activa dinámica hace participar a agonistas y antagonistas en posición sinérgica (protección articular, como en el bloqueo), pero con un gradiente de fuerza que permita el movimiento. La protección activa dinámica hace intervenir la noción de movimiento, al mismo tiempo que el control propioceptivo. En el miembro inferior, los ejercicios sobre planos inestables son actualmente bien conocidos y descritos por numerosos autores. La variedad y la complicación de los movimientos son importantes y permiten hacer trabajar al tobillo (sobre todo en flexión-extensión) y a la rodilla (control de las rotaciones durante la flexión-extensión sobre un taburete giratorio manipulado por el rehabilitador). Los juegos con balón y los saltos complican aún más la tarea y nos llevan a las posiciones límite de la estabilidad articular. En el miembro superior, la rehabilitación puede hacerse con palancas añadidas en el extremo de la cadena (bolos, pequeñas pesas o, por analogía con el movimiento deportivo, pelotas, raquetas, etc.). Los ejercicios pueden complicarse a voluntad y quedan liberados a la imaginación del rehabilitador. Al final de la readaptación funcional, siempre es preferible emplear objetos que el enfermo utilice durante su actividad (balones, raquetas, etc.). La reprogramación neuromuscular es un excelente método de tratamiento cuando persiste una laxitud residual, garantizando un excelente resultado funcional. La reprogramación neuromuscular sólo debe iniciarse si no existen lesión inhibidora o desencadenamiento álgico. Es eficaz únicamente cuando la movilidad articular es funcional, con una musculatura adyacente a la articulación normal (fuerza y calidad muscular). Finalmente, es preciso que los receptores sensitivos utilizados tengan un tiempo de latencia lo bastante corto para desencadenar un reflejo de protección articular eficaz.

Movimiento de saque en el tenis, con maza.

empujones alternativos de cada lado de la articulación. El lesionado debe aprender a reaccionar cada vez con mayor rapidez al desequilibrio creado. Al finalizar la progresión, los ejercicios se realizarán con distintos grados de amplitud, preparando así la protección activa dinámica. A pesar de todo, estos ejercicios siguen siendo estáticos.

Tratamiento quirúrgico y kinesiterapia posquirúrgica El tratamiento quirúrgico está reservado a los esguinces graves y a las complicaciones (fracturas, luxaciones); sólo es aconsejado ante una lesión capsuloligamentosa importante, si se desea obtener la reparación anatómica. página 11

Ciertos ligamentos no se reparan espontáneamente y pueden dar lugar a una inestabilidad progresiva crónica (rotura del ligamento lateral interno cubital de la metacarpofalángica del pulgar, ligamentos cruzados de la rodilla, rotura de los ligamentos coracoclaviculares). En este caso, la intervención quirúrgica es deseable cuando se trata de un deportista. Las secuelas postoperatorias dependen de la articulación afectada y de la actitud quirúrgica que se haya adoptado. Suelen precisar inmovilización y luego rehabilitación más o menos prolongada. Las modalidades del tratamiento kinesiterapéutico siguen siendo idénticas en el postoperatorio, con algunos matices. La recuperación de la amplitud articular suele resultar más difícil (sobre todo tras la intervención de un esguince reciente). La pérdida de fuerza muscular y la amiotrofia siempre son más importantes y el trabajo preventivo con yeso es indispensable (contracciones isométricas, técnicas, reflejos posturales, movimientos imaginados). La colocación de yesos articulados parece simplificar las consecuencias quirúrgicas en la rodilla, cuando la indicación es posible. Según las técnicas quirúrgicas utilizadas (sobre todo en las plastias para estabilizaciones activas), el fisioterapeuta deberá interesarse especialmente por ciertos grupos musculares, para tonificarlos e incluirlos en la reprogramación neuromuscular. Por tanto, es necesario que conozca el informe quirúrgico y los principios de la intervención.

Evolución La evolución de un esguince depende de su gravedad y de la precocidad del tratamiento. Es muy difícil establecer plazos exactos de curación porque la definición de esguince benigno, mediano o grave es a veces subjetiva y son posibles todas las situaciones intermedias. La definición sólo permite establecer una línea de conducta. En función de la evolución, el terapeuta puede adaptar su tratamiento y acortar o prolongar los plazos de reanudación. Habitualmente, la cicatrización del tejido fibroso se produce después de 3 semanas (hasta 6-8 semanas). En consecuencia, si se quiere realizar un tratamiento ortopédico anatómico, hay que mantener la contención. Después de retirar la contención, son indispensables la rehabilitación funcional y las atenciones locales antes de la reanudación. El tratamiento funcional emprendido de entrada permite acortar todas estas fases, con reanudación progresiva desde el final del período de fibrosis cicatricial. En efecto, las dos fases necesarias para la curación, tanto de cicatrización como de readaptación, tienen lugar simultáneamente. Esto sólo es posible si el tratamiento funcional no perjudica a la propia cicatrización. Casos simples de un esguince benigno Los plazos de reanudación de la actividad se establecen en 36 semanas; para el esguince grave, se requieren 6-8 semanas. En caso de tratamiento quirúrgico con inmovilización por yeso, son necesarias 4-8 semanas después de retirar la contención. Los elementos de control son los signos funcionales y la circunferencia articular para controlar la disminución de la tumefacción (sabiendo que, después del esguince, la tumefacción de las partes blandas puede prolongarse durante página 12

semanas e incluso ser definitivo). Para la reanudación, se tendrá más en cuenta la inestabilidad funcional que la laxitud clínica sin valor funcional. Complicaciones Las complicaciones que aparecen durante la evolución de un esguince son precoces o tardías. • La inestabilidad precoz puede hacerse crónica y dificultar o impedir cualquier actividad deportiva. En este caso, conviene hacer una revisión completa para detectar complicaciones óseas (fracturas osteocondrales) o una laxitud clínica no compensada que precisa tratamiento quirúrgico (plastia ligamentosa secundaria). • La algoneurodistrofia se ve favorecida por la inmovilización demasiado prolongada. Causa dolores y retrasa considerablemente la recuperación de la movilidad articular. Los signos radiológicos, retrasados con relación a la clínica, también tardan más tiempo en remitir. Los tratamientos médicos propuestos son variados. Su tratamiento kinesiterapéutico es especial (ver capítulo de esta obra dedicado a la algodistrofia). • Los fenómenos recidivantes de derrame limitan las posibilidades de tratamiento funcional. La falta de recuperación funcional parece ser parcialmente responsable de estos derrames. Sólo un tratamiento médico asociado puede romper este círculo vicioso. • El dolor residual suele deberse a una lesión anatómica, una ligamentitis residual o una lesión osteocondral. Conviene hacer un diagnóstico exacto para establecer el tratamiento adecuado. Por desgracia, no suele haber recurso terapéutico para estos dolores, excepcto el aumento considerable del plazo de reanudación de la actividad. • Los esguinces recidivantes se ven favorecidos por la hiperlaxitud ligamentosa, la falta de respeto a los plazos necesarios para la curación, la falta de rehabilitación propioceptiva o por un nuevo traumatismo que explica un esguince. Los esguinces recidivantes aparecen con traumatismos cada vez más triviales, pero su consolidación también es cada vez más rápida. Terminan finalmente en inestabilidades crónicas que requieren tratamiento quirúrgico. • De forma tardía, puede aparecer una artrosis, favorecida por las lesiones osteocondrales iniciales o una laxitud articular persistente. Pruebas de reanudación de la actividad deportiva Las pruebas de reanudación, efectuadas por el rehabilitador, corresponden a la desaparición de los signos clínicos, a la desaparición del dolor o a una fuerza muscular y una amplitud articular normales. La estabilidad se valorará mediante pruebas funcionales y reanudación del entrenamiento. Estas pruebas de reanudación son propias del deportista. El paso entre el fin de la rehabilitación y la reanudación de la actividad deportiva debe producirse tras ponerse de acuerdo el equipo médico, el deportista y el entrenador. La readaptación funcional de la actitud deportiva se producirá sucesivamente en la sala de rehabilitación, en el exterior y en el propio terreno. El reaprendizaje de la actitud en situación de actividad necesita la imaginación del rehabilitador. Ejemplos Considérense algunos ejemplos en la sala de rehabilitación: — El hombro del tenista puede rehabilitarse con una pesa o un bolo, más o menos pesado, a fin de recordar el papel de la raqueta como brazo de palanca. — Si se trata del miembro inferior de un futbolista, se le puede pedir que simule el movimiento de patear el balón, cinchando su pie en una zapatilla comunicada a un circui-

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to de poleas, opuesto al movimiento que se trabaja. En función de la evolución de su fuerza muscular, pueden aumentarse las cargas situadas al extremo del circuito. — Es posible idear un recorrido accidentado, con disposición sucesiva de planos inclinados, de pelotas, de escalones, que se pueden recubrir con una alfombra, lo que aumenta la dificultad. Este ejercicio, utilizado al final de la rehabilitación, puede complicarse a voluntad aumentando las dificultades, pero también variando el tiempo de realización. Las carreras en terreno irregular se proseguirán en el exterior, si es posible con ejercicios concretos: carrera en slalom con recorrido balizado por jalones, luego el mismo ejercicio llevando una pelota y finalmente pateándola si se trata de un futbolista. La noción de realismo del movimiento técnico es el mejor estimulante psicológico para el deportista. — En la reanudación del tratamiento sobre el terreno, la dificultad consiste en lograr progresión. Es durante este período de tránsito entre el final de la rehabilitación bajo control del fisioterapeuta y la reanudación de la actividad sobre el terreno, sin vigilancia, cuando la articulación es vulnerable. Esto confirma la necesidad de diálogo entre el entrenador y el fisioterapeuta. La reanudación del entrenamiento y, con mayor razón, de la competición, tras un esguince articular, se beneficia con el empleo de contenciones elásticas (vendas adhesivas, elásticas o rígidas) que permiten limitar la amplitud articular y suprimir cualquier movimiento anormal. Aparte de su papel mecánico, esta contención puede desempeñar un papel de recuerdo y ser un aporte exteroceptivo utilizable para el control propioceptivo. En ciertos deportes, es posible y está autorizado el empleo de ortesis (tobilleras, rodilleras articuladas, fajas lumbares, ortesis de muñeca).

Prevención Es en este aspecto donde se puede actuar tanto a nivel del control médico del deportista como del entrenamiento. Control médico Cualquier licencia deportiva requiere un certificado médico cuando comienza la temporada. Este mínimo requisito aumenta en los deportistas de alto nivel, que deben ser

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sometidos regularmente a control médico a lo largo del año (médico de equipo y controles regulares). Las diferentes visitas deben ser una ocasión para realizar una exploración sistemática del aparato locomotor (en especial de los elementos solicitados por el deporte practicado), así como para un estudio metabólico (análisis de sangre y dietéticos). A nivel del aparato locomotor, se puede actuar mediante la corrección de los trastornos estáticos de los miembros inferiores: — talón para corregir una desigualdad de longitud de los miembros inferiores que repercute sobre la estática de la columna vertebral; — ortesis plantares para los trastornos estáticos del pie o del tobillo. • En caso de hiperlaxitud, prescripción de una rehabilitación propioceptiva preventiva, repetida con regularidad (p. ej. 2 veces al año). • Rigideces articulares por retracción musculotendinosa, que pueden obligar a un tratamiento preventivo (contracción-relajación, estiramientos, etc.). A nivel metabólico, se buscará hiperuricemia, frecuente en el deportista, o trastornos iónicos (calcio, magnesio, hierro, etc.). La detección de estas alteraciones, a veces responsables de la fragilidad del aparato locomotor, debe conducir al tratamiento adecuado. — Conocer el régimen dietético es importante. Se requiere equilibrio alimentario, en especial raciones de entrenamiento y raciones de recuperación. Hay que controlar la hidratación, muchas veces insuficiente. El papel del entrenador y su colaboración resultan indispensables. Finalmente, cualquier infección (especialmente en el área O.R.L.) puede afectar al aparato locomotor. Por tanto, conviene tratar cualquier foco infeccioso y también respetar los períodos de astenia, ya que pueden tener repercusiones traumatológicas. Entrenamiento Es fundamental para prevenir los accidentes; se trata de aprender el movimiento técnico y de controlarlo: — mediante calentamiento muscular y articular antes de cualquier competición (flexibilización articular, estímulo de la propioceptividad, estiramientos). Los métodos de musculación, de aumento de la amplitud articular, de propiocepción que se emplean en rehabilitación, pueden formar parte de todos los entrenamientos a título profiláctico; es la mejor garantía de una prevención adaptada a los riesgos que se corren.

Lesiones musculares La práctica de una actividad deportiva expone a lesiones micro o macrotraumáticas del aparato locomotor, sobre todo en esos órganos motores que son los músculos. Para comprender determinados aspectos de esta patología, es necesario tener ciertas nociones de fisiología muscular.

Etiología y anatomopatología Hay que distinguir dos grandes tipos de lesiones: las derivadas de los traumatismos directos y las que son consecuencia de traumatismos indirectos.

Traumatismos directos Su frecuencia varía en función del tipo de actividad deportiva. Aparecen sobre todo en las disciplinas con frecuentes contactos (rugby, fútbol, hockey sobre hielo, etc.). Estos traumatismos están representados por el conjunto de choques sobre el cuerpo muscular. El traumatismo se debe a un agente externo variable. Puede tratarse de un cabezazo, una patada, un codazo, un rodillazo, o del contacto con un objeto duro, como un poste o el suelo (tierra, revestimiento sintético, hielo, etc.). Estos accidentes provocan contusiones, cuya gravedad depende de la violencia del traumatismo y del estado funcional del página 13

músculo en el momento del impacto; así pues, un músculo en estado de contracción será mucho más vulnerable. Las localizaciones más frecuentes son las siguientes: — En el miembro inferior, desde luego el cuádriceps. Este músculo está muy expuesto a los agentes traumatizantes, así como el tensor de la fascia lata en la cara externa del muslo y el tríceps sural a la altura de la pantorrilla. — En el miembro superior, el deltoides puede verse afectado por un golpe directo o una caída sobre el hombro. — A nivel del tronco, los intercostales y los músculos de la cintura lumboabdominal pueden traumatizarse. Finalmente, tras una contusión tangencial, se observa a veces al denominado derrame serohemático de Morel-Lavallée, en el tronco o la cara externa del muslo. Parece difícil prevenir eficazmente estas lesiones directas, aunque se conozca su mecanismo. Por ejemplo, es posible sancionar las faltas peligrosas o el juego demasiado rudo, o utilizar protecciones. En los casos benignos, las contusiones sólo dan lugar a un simple aplastamiento de las fibras musculares, con derrame hemático y edema reactivo. En los casos graves, producen un verdadero desgarro, con roturas aponeuróticas, a veces importantes, y una reacción vascular intensa (hemorragia frecuentemente abundante). El traumatismo puede ser tan violento que estas lesiones se acompañan de traumatismo perióstico. • La contusión del cuádriceps es frecuente y a veces, si no se reabsorbe, puede aparecer un hematoma. El traumatismo del periostio femoral puede evolucionar hacia la miositis osificante. • La contusión del tríceps sural genera atrición muscular y, con frecuencia, importantes lesiones vasculares en esta región, abundantemente irrigada. La magnitud de la colección sanguínea que se asocia a las reacciones edematosas e inflamatorias puede producir fenómenos de compresión (arteria tibial anterior, retorno venolinfático), provocando un síndrome compartimental agudo. • La contusión del deltoides puede asociarse a lesiones del manguito de los rotadores, de la cápsula escapulohumeral o de la articulación acromioclavicular.

Traumatismos indirectos o de origen intrínseco Son lesiones muy específicas del deporte, cuyas causas todavía son poco conocidas. El propio músculo es el que produce el traumatismo. Causa desencadenante La causa desencadenante es imprecisa, al menos en sus mecanismos íntimos. La disfunción neuromuscular puede deberse a un conjunto de factores más o menos relacionados; trastorno iónico, histoquímico, metabólico o incluso genético (fragilidad muscular constitucional). El músculo puede verse solicitado más allá de sus posibilidades del momento: velocidad o amplitud del movimiento mal controlada; contracción mal situada en el tiempo; movimiento mal coordinado. En ese caso, se trata más bien de una lesión por estiramiento. El factor desencadenante puede ser un impulso o una recepción de salto; una aceleración o desaceleración brusca; un tiro de balón violento, o un cambio de dirección demasiado brusco. En ese caso, se trata más bien de una lesión derivada de la propia contracción. Factores favorecedores Junto a estas causas, muchas veces mal delimitadas, se conoce un cierto número de factores favorecedores que permipágina 14

ten una prevención eficaz, ya sean de tipo técnico, individual, higienicodietético o médico (v. cap. de tratamiento). Localizaciones más frecuentes Son los miembros inferiores, sobre todo los músculos fisiológica y biomecánicamente expuestos (músculos poliarticulares, largos, carnosos, con tendones cortos). Así ocurre con los cuádriceps (sobre todo el recto anterior) y sus antagonistas: los isquiotibiales, los aductores (su papel de estabilizador los expone más bien a lesiones crónicas en su inserción alta) y, finalmente, el tríceps sural, sobre todo, las afectaciones del gemelo interno. La afectación de los isquiotibiales parece ser la más frecuente. De hecho, las localizaciones varían según los grupos de deportistas estudiados. Tipos de lesión En realidad, los distintos tipos de lesión sólo son grados crecientes de un mismo fenómeno (clasificación de Andrivet). • El calambre es una contracción global, brusca y poderosa de un músculo, no voluntaria y resolutiva. Aparece sobre todo en casos de trabajo local excesivo, cualquiera sea su causa (mecánica, circulatoria), o durante los trastornos metabólicos e iónicos. • La contractura es una simple agujeta exagerada, con tetanización del músculo no resolutiva. • La elongación es un estado derivado del excesivo estiramiento del músculo, que ha superado sus límites de elasticidad. Estos tres tipos no implican, a priori, una afectación anatómica, y las lesiones podrían deberse a trastornos iónicos o histoquímicos (al menos para los dos primeros). Sin embargo, la falta de confirmación anatomopatológica de la integridad de la fibra muscular hace que la distinción entre estas lesiones de orden «fisiológico» y las lesiones anatómicas mínimas sea difícil de realizar. • La distensión establece una solución de continuidad en un pequeño número de miofibrillas, con reacciones vasculares locales moderadas. Esta lesión puede ubicarse en plena zona miofibrilar o en la zona mioaponeurótica. • El desgarro constituye la expresión mayor de la distensión, con afectación de un gran número de miofibrillas. Se trata de un estado «de seudofractura». De hecho, la distinción entre «gran distensión» y «pequeño desgarro» es muy difícil de establecer. Los temas importantes a determinar son, en primer lugar, si existe o no lesión anatómica, la importancia de la misma, el volumen de la hemorragia y, sobre todo, su situación (superficial, intramuscular profunda o intersticial). Por último, habrá que tener en cuenta las roturas aponeuróticas asociadas, a veces importantes. • La rotura parcial es un desgarro importante. Si es total, tiene su entidad mecánica. En efecto, es una verdadera «fractura muscular», con hematoma significativo entre los dos extremos retraídos. Los fragmentos pueden no tener ninguna tendencia a restablecer la continuidad tras la cicatrización. * ** Esta clasificación, por práctica que sea, es imprecisa, dado que se basa esencialmente en la clínica. De hecho, el terapeuta se plantea esencialmente el problema de saber si se ha producido lesión anatómica o una simple alteración metabólica. Este diagnóstico lesional es esencial y se basa en argumentos clínicos (y el territorio de la elongación parece ser el cuadro límite) y, sobre todo, ecográficos.

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En efecto, ciertas trampas clínicas deben conocerse, por ejemplo la rotura progresiva del recto anterior y de los aductores. Desde el punto de vista de la frecuencia de estas lesiones internas, parece haber (según las estadísticas de Barbier y las de Donnezan) una distribución mensual especial, con picos máximos en marzo-abril y noviembre-diciembre en Europa. Por último, según las poblaciones deportivas estudiadas, estas estadísticas muestran que la distensión es la lesión más habitual y que los isquiotibiales son el grupo muscular que se ve afectado más a menudo.

Estudio clínico, exploraciones complementarias, evolución y diagnóstico

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Tensión pasiva de los isquiotibiales.

Clínica

Elongación

Contusión

Produce un dolor más o menos fuerte, que permite la continuación dolorosa de un esfuerzo de pequeña intensidad, lo que provoca en ocasiones lesiones más graves. La contracción isométrica y el estiramiento resultan dolorosos. A la palpación se aprecia una banda muscular tónica y dolorosa, sin que existan puntos dolorosos agudos.

Cuando es benigna, es la consecuencia de un choque leve; el dolor es moderado, con frecuencia tardío y permite continuar el esfuerzo y la marcha sin dolor; su evolución con tratamiento es favorable. Si la contusión es más fuerte, provoca un dolor marcado, la detención del esfuerzo y cojera al marchar. La palpación es muy dolorosa y la evolución puede a veces dar lugar a la aparición de un hematoma, una calcificación, o incluso una osificación si se ve afectado el periostio. • A nivel del cuádriceps, la importancia de las lesiones se juzga por el perímetro del muslo y, sobre todo, por la importancia de la limitación de la flexión activa y pasiva de la rodilla. Una lesión benigna permite una flexión superior a los 90°; una lesión de gravedad media, de 45-90°, y una lesión grave sólo permite una flexión inferior a los 45°. • En el tríceps sural, la impotencia funcional suele estar marcada por dolores a veces violentos. La flexión dorsal del tobillo está muy limitada y es dolorosa. Unos días más tarde, aparece una equimosis que puede descender por el canal tarsiano y provocar compresión de los elementos vasculonerviosos (síndrome canalicular). Finalmente, la colección sanguínea, a veces importante, puede provocar compresión arterial y/o venosa, con disminución del calor local del pie y un gran edema de la pierna y el pie (síndrome compartimental agudo). La búsqueda de signos de flebitis debe ser constante durante toda la evolución. • En las masas lumbares, la contusión puede provocar lumbalgias de tipo muscular. • La contusión del deltoides puede dar lugar a un cuadro de hombro doloroso simple o seudoparalítico, o incluso a un hombro congelado. La contusión muscular puede acompañarse de compresión nerviosa, que habrá que interpretar. Aparte de esta eventualidad, tras un traumatismo muscular violento se observa a veces un estado seudoparalítico «de apoplejía muscular». Contractura Provoca molestia muscular, a veces tardía, que permite continuar el esfuerzo, pero a intensidad subtotal. Durante la exploración, se observa un músculo tónico y doloroso a la palpación, y muchas veces durante el estiramiento pasivo y la tensión isométrica.

Distensión Durante un impulso, un arranque o un cambio de ritmo, aparece un dolor semejante a una puñalada que provoca la inmediata detención del esfuerzo y una imposibilidad más o menos marcada para la marcha. Distensión de los músculos de la región posterior del muslo (isquiotibiales) Es muy frecuente en los velocistas, los saltadores y los futbolistas. El diagnóstico suele hacerse escuchando al lesionado, ya que siempre existe un movimiento concreto (a los 90 m de una carrera de 100 m, durante un esfuerzo de salto o en un empalme de volea) [1]. La lesión puede producirse por la contracción concéntrica del músculo o durante una violenta y potente contracción del cuádriceps (función antagonista y de frenado de los isquiotibiales). «Distensión» del gemelo interno También denominada tennis leg, esta lesión se caracteriza por una solución de continuidad anatómica en el seno de la masa carnosa de las fibras o en su inserción. El hematoma perilesional y los fenómenos inflamatorios, evocadores de una flebitis sural, suelen ser importantes. Durante el interrogatorio se encuentra una sensación de estiramiento violento del músculo (caída hacia delante durante la práctica del esquí, quedando el pie bloqueado) o bien una contracción violenta (carrera, salto, arrancada en el tenis). El dolor suele ser intenso y el lesionado piensa a veces que una pelota o una piedra han golpeado su pantorrilla (tenis). La marcha es especial porque el pie ya no puede evolucionar sobre el suelo. El sujeto encuentra a veces un gesto de compensación antiálgica: pie equino, rodilla flexionada, evolución del paso, pie en rotación externa. La inflamación de la pantorrilla, por lo general importante (medir comparativamente con la contralateral), se acompaña en ocasiones de edema del pie y del tobillo. La exploración muestra dorsiflexión del tobillo, dolorosa y limitada. La contracción isométrica con la pierna extendida también es dolorosa y a la palpación se aprecia una zona página 15

suplencias enmascararán la distensión (p. ej. en el tercio superior del recto anterior). Debe tenerse en cuenta que, en una situación anatómica inversa, el dolor y el trastorno funcional de una elongación pueden ser muy importantes, haciendo pensar en una distensión. Finalmente, la lesión de los isquiotibiales suele ser profunda (porción corta del bíceps, semimembranoso), lo que hace difícil valorar la importancia de la lesión mediante palpación. Desgarro

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Equimosis que indica derrame sanguíneo subyacente.

Las circunstancias de su aparición son idénticas; el dolor es muy fuerte, intenso (el velocista es «fulminado» bruscamente en pleno esfuerzo) y se acompaña a veces de un chasquido. La impotencia es muy marcada, incluso total. Existe inflamación localizada y la palpación (si es aceptada por el lesionado) permite apreciar a veces un hematoma importante. La equimosis precoz suele ser muy extensa. Como sucede en la distensión, la situación de la colección hemática puede ser inter o intramuscular. Asimismo, la posibilidad de estiramiento pasivo indicará la importancia del hematoma y el grado de contractura asociado. Desgarro de los aductores Es una lesión bastante frecuente entre los futbolistas. El desgarro puede producirse en pleno cuerpo carnoso o en la unión miotendinosa, en cuyo caso siempre afecta al aductor mediano. Rotura

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Rotura de aductores.

los

dolorosa bastante extensa a la altura del gemelo interno o sobre su inserción inferior. Por regla general En la distensión muscular, el estiramiento pasivo del músculo es muy doloroso (extensión con la pierna tensa para los isquiotibiales), así como la contracción isométrica, que a veces resulta imposible. A la palpación, se aprecia un músculo contracturado, doloroso en su conjunto, pero con un punto de dolor intenso. La palpación experta permite a veces apreciar la gravedad de la lesión. Si ésta es superficial o intersticial, aparece una equimosis unos días más tarde en el punto crítico o a distancia del mismo. Este signo confirma el diagnóstico de lesión anatómica y es un elemento de buen pronóstico, ya que indica que el hematoma se difunde. Por el contrario, en caso de lesión intramuscular profunda, el hematoma se difunde poco o nada, no existe equimosis y la evolución puede orientarse hacia la organización de esta colección. Sucede que la sintomatología puede ser mucho menos manifiesta, sobre todo si la distensión es mínima y en pleno cuerpo muscular. En ese caso, la impotencia puede aparecer de forma secundaria. Asimismo, si la lesión se localiza en un músculo perteneciente a un grupo muscular agonista extendido, numerosas página 16

Suele deberse a una contracción violenta, el dolor es muy intenso y se acompaña de un chasquido. La detención del esfuerzo es inmediata y la impotencia es muy marcada, con cojera e incluso imposibilidad de apoyarse. Durante la exploración se aprecia una especie de muesca, a veces ocupada por el hematoma, que se percibe a la palpación, al igual que el hiato muscular. La contracción isométrica acentúa la muesca y destaca la tumefacción globulosa que domina la herida. El dolor que produce esta maniobra puede ser relativamente moderado. Rotura del recto anterior Es el músculo del golpe del balón y, por excelencia, del fútbol. Aunque el diagnóstico es fácil cuando la lesión se sitúa en plena masa muscular o en la inserción inferior, resulta mucho más difícil en la inserción superior, ya que un gran número de superposiciones y suplencias disimulan la lesión. Muchas veces, la clínica se limita a una molestia aislada que se despierta por el movimiento del golpe del balón, y a veces por la hiperextensión pasiva de la cadera, con la rodilla flexionada o el paso activo desde la posición en cuclillas a la de pie en apoyo monopodal en el lado lesionado. El diagnóstico requiere estudios complementarios (termografía, ecografía). En ocasiones, la exploración quirúrgica es la única que permite establecer la situación lesional exacta, siempre que sea precoz.

Estudios complementarios Termografía Se trata de un examen rápido, sencillo, inofensivo, económico, rápidamente interpretable y que se puede repetir sin inconvenientes. Las lesiones anatómicas se reflejan de modo termográfico: así, el desgarro se manifiesta por una explosión térmica

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La ecografía parece la única exploración capaz de responder realmente a la noción de lesión anatómica y no siempre hay correspondencia entre aquélla y la clínica. La fase clínica de elongación podría ser, la mayoría de las veces, una primera fase de lesión anatómica verdadera. La ecografía no permite una clasificación rigurosa de las lesiones musculares, ya que las imágenes son evolutivas y constituyen en realidad el reflejo de la lesión anatómica y de los fenómenos congestivos y de derrame asociados. La cuantificación de la lesión anatómica debe basarse en otros parámetros, tanto clínicos (signos funcionales inmediatos o durante la evolución) como ecográficos (período entre la exploración y la fecha del accidente).

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Ecografía: hematoma de la pantorrilla.

durante los primeros días, aunque esto no siempre es así, ya que hay lesiones profundas (isquiotibiales) que no se manifiestan en la termografía o apenas lo hacen. En ocasiones, la elongación produce un pequeño foco hipertérmico, fugaz. En cuanto a la distensión, produce un pequeño foco localizado. Mediante esta exploración es posible seguir la evolución de una lesión reciente. Se comprueba así que, durante alrededor de 10 días, la hipertermia es idéntica y luego disminuye rápidamente (en dos tercios) al cabo de 3-4 semanas. La pendiente de remisión es entonces más lenta, llegando a la normalidad en unos 2 meses (1 mes para una distensión pequeña). No obstante, la persistencia de hipertermia cuando el paciente parece clínicamente curado debe hacer retrasar la reanudación de la actividad, ya que este signo indica que la cicatrización no se ha logrado y que se corre el riesgo de una evolución hacia la cronicidad (Zuinen [18]). Las zonas cicatriciales esclerosas darán lugar a una zona de hipotermia, más o menos amplia. Así pues, esta exploración permite confirmar el diagnóstico de lesión, precisando aún mejor su localización y estimando su volumen, y seguir la evolución para permitir la reanudación sin riesgos. Ecografía La utilización de ultrasonidos para explorar los tejidos blandos, sobre todo en las lesiones musculares, es el examen de elección. En patología reciente Los ultrasonidos permiten apreciar la estructura fibrilar normal del músculo y estudiar los compartimientos y las aponeurosis. En caso de lesión anatómica, la ecografía muestra imágenes de desorganización que incluyen, habitualmente y al comienzo, zonas hipoecogénicas y a veces una modificación mixta. Si la evolución anatómica deriva hacia la formación de un hematoma, la ecografía presenta el derrame líquido en forma de zona anecogénica, con refuerzo posterior. Se puede así, mediante ecografía, determinar la presencia o ausencia de una lesión anatómica, precisar su evolución hacia un derrame circunscrito, localizarlo y medirlo. En las roturas musculares importantes, dentro de este derrame, los ultrasonidos muestran a veces el muñón muscular en forma de badajo de campana.

Secuelas del accidente La ecografía también está indicada en las secuelas de los accidentes musculares. Cuando los dolores persisten o aparecen recidivas sobre zonas cicatriciales, la ecografía puede mostrar imágenes de hematomas persistentes y organizados, en forma de quistes residuales, o placas hiperecogénicas de miositis fibrosa o amplias zonas modificadas con caracteres ecográficos mixtos. Los núcleos cicatriciales pueden diagnosticarse en forma de nódulos hiperecogénicos. Todas estas informaciones permiten orientar los tratamientos médicos o quirúrgicos a nivel local. Xerografía Tiene mayor interés que las radiografías «blandas» para detectar el inicio de calcificaciones. Tomografía axial computadorizada (TAC) Su utilización para explorar el aparato musculosquelético ofrece excelente información sobre el diagnóstico (sobre todo, lesiones crónicas) y para analizar la capacidad contráctil de los músculos tras la cicatrización [20]. Laboratorio La cuantificación de las enzimas musculares CPK (creatinfosfoquinasa) es útil en las lesiones profundas, difíciles de delimitar clínicamente. Todas estas exploraciones no deberán sustituir en ningún caso una exploración clínica bien realizada, que sigue siendo el elemento principal del diagnóstico.

Evolución Las contusiones benignas, las contracturas y las elongaciones evolucionan favorablemente con tratamiento. Las contusiones importantes del cuádriceps evolucionan a veces hacia una miositis osificante. El muslo queda entonces hinchado, doloroso y caliente, y la movilidad en flexión de la rodilla no sólo no progresa más, sino que puede incluso retroceder. Durante la migración del hematoma, es frecuente observar una reacción con derrame en la articulación subyacente y/o reacciones inflamatorias en los tendones subyacentes. Las distensiones y desgarros suelen evolucionar hacia una cicatrización conjuntival normal. No obstante, a pesar del tratamiento, se produce a veces una desviación cicatricial que termina en una cicatriz esclerosa que dará lugar a dolor, alteraciones funcionales y recidivas. Este callo fibroso se percibe como un núcleo cicatricial palpable (cuando se localiza superficialmente) y se traduce en una zona hiperecogénica en la ecografía. página 17

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Ecografía: nódulo cicatricial.

Calcificación postraumática de los aductores.

La transformación quística provocará secuelas dolorosas. Se manifiesta a veces por tumefacción, que aumenta de volumen con el esfuerzo (recto anterior, tríceps sural), y por un dolor que puede ser intermitente. Todas estas cicatrices viciadas pueden causar recidivas, así como dolores residuales. La organización fibroquística también puede producirse en las proximidades de un paquete vasculonervioso (Cabot), produciendo dolores intensos y fugaces (p. ej. al golpear la pelota), o también cerca del nervio ciático, que puede simular una radiculalgia. La orientación del hematoma hacia la calcificación es excepcional, fuera de las contusiones. Se produce en las regiones próximas a las inserciones (unión miotendinosa superior del recto anterior), la mayoría de las veces en un sujeto joven o después de maniobras intempestivas (masajes). Por último, en ocasiones se produce una evolución excepcional hacia una hernia muscular (región anteroexterna del muslo). Se trata de una tumefacción visible y palpable cuando el músculo está en reposo, y que desaparece con el alargamiento pasivo del mismo, al contrario que la tumefacción producida por una rotura. Es importante subrayar que la evolución depende sobre todo de la ubicación del derrame. Si éste es superficial o intersticial, el drenaje se producirá por las aponeurosis. Por el contrario, si es profundo, intramuscular, su reabsorción resultará difícil y la tendencia a la organización será más marcada.

Diagnósticos diferenciales Se descartará la posibilidad de una avulsión tendinosa que aparece sobre todo en la pelvis de un adolescente joven. Así, una avulsión de la tuberosidad isquiática puede pasar por un desgarro alto de los isquiotibiales. página 18

Se debe desconfiar de ciertas localizaciones — en la cara anterior del muslo, una cruralgia puede manifestarse por una contractura o por signos de elongación del recto anterior. En el adolescente, no habrá que olvidar la coxopatía; — en la cara posterior del muslo, se deberá descartar la ciatalgia o saber reconocer una «rotura-desinserción» del bíceps crural sobre el peroné, que se manifiesta por la adopción de la forma globulosa por parte del músculo ante la contracción frente a resistencia; — en la pantorrilla, es clásico establecer la distinción entre desinserción del gemelo interno o lesión en pleno cuerpo carnoso. De hecho, hay que descartar la rotura del tendón de Aquiles, los dolores de la insuficiencia arterial, la rotura interna de una variz o la flebitis traumática; — la contusión lumbar provoca lumbalgia muscular, que deberá diferenciarse de la lumbalgia ligamentosa o discal; — ante un hematoma osificado, descartar el sarcoma; — descartar una fractura por fatiga. En cuanto a la contractura, hay que distinguirla de — las agujetas, que sólo son una sensación de fatiga muscular que desaparece con el reposo o el calentamiento; — y del calambre, que es una contracción involuntaria, espasmódica y dolorosa, de corta duración, pero que puede reproducirse. Finalmente, a veces resulta difícil establecer la distinción entre contractura y elongación, y juzgar la importancia de las lesiones anatómicas fuera de un gran desgarro o una rotura. Las exploraciones complementarias adquieren entonces toda su utilidad porque los errores en la valoración lesional llevan a reanudaciones de la actividad demasiado precoces.

Tratamientos Tratamiento preventivo Al tratar los factores favorecedores, la prevención se muestra especialmente eficaz en la profilaxis de las lesiones llamadas internas. El calentamiento constituye una prevención a corto plazo. Debe ser largo, progresivo y adaptado al individuo, a la actividad deportiva y a las condiciones climáticas. Al final del calentamiento, hay que realizar estiramientos pasivos y activos. El calentamiento aporta: • la adaptación del sistema cardiovascular y, por tanto, de la circulación local; • un aumento de la temperatura, y con ello: — disminución de la viscosidad muscular, — sensibilización del sistema enzimático; • facilitación de las zonas de deslizamiento; • estímulo propioceptivo y reprogramación de los esquemas motores. El entrenamiento constituye un medio de prevención a largo plazo. Debe ser bien dirigido, planificado, dosificado y adaptado al deportista. El buen conocimiento de la fisiología del esfuerzo permite al entrenador y al médico evitar ciertos errores de entrenamiento que originan accidentes. Debe tomarse en consideración cualquier estado de fatiga local o general. Ciertas pruebas médicas de control pueden descartarlo, así como determinadas exploraciones, por ejemplo la electromiografía (EMG) o la electrocardiografía (ECG). Al final del entrenamiento, es necesaria una recuperación llamada «activa» mediante el mantenimiento de una activi-

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Musculación de los isquiotibiales en aparato de balancín.

dad física moderada («footing»), que permite evitar las mialgias del día siguiente al entrenamiento (una de las razones es la normalización más rápida de las concentraciones de lactacidemia). Asimismo, los masajes profundos que favorecen el drenaje de las masas musculares contribuyen a evitar estas mialgias. La musculación, necesaria, ha de incluirse equilibradamente en el programa de entrenamiento. Debe adaptarse a las exigencias de la disciplina deportiva y a las necesidades de cada deportista. Finalmente, debe ejecutarse bien para no perjudicar el rendimiento. Su objetivo consiste en reforzar tanto los agonistas como los antagonistas, para no crear un desequilibrio, mejorar la coordinación del movimiento deportivo y garantizar una buena protección articular. Los isquiotibiales del velocista suelen ser la localización de una lesión anatómica, ya sea con motivo de una violenta contracción concéntrica o durante una contracción excéntrica (frenado durante una contracción intensa del cuádriceps). Así pues, parece lógico reforzar estos músculos mediante un trabajo concéntrico (sobre todo en recorrido externo) y también excéntrico. Para ello, pueden utilizarse los aparatos de balancín o el extensor, que ofrecen una resistencia progresiva en la fase concéntrica y permite controlar la fase excéntrica (como las carreras hacia atrás). Finalmente, es conveniente hacer trabajar en recorrido externo a los músculos que lo hacen habitualmente en recorrido interno (aductores del futbolista) para combatir el acortamiento y permitir un mejor balance articular. El material debe ser el adecuado, de forma que hay que utilizar tacos cortos en terreno duro y seco, o largos en terreno blando y húmedo, así como no calzar puntas demasiado largas en revestimientos sintéticos. Finalmente, el material debe adaptarse a los medios físicos (pértiga demasiado dura, cordaje de raqueta demasiado tenso, etc.). Deben corregirse las alteraciones de la estática de los miembros inferiores (pies) o de la cintura pélvica. Hay que tratar las disfunciones de la columna vertebral, discales o articulares posteriores (mialgias del síndrome de la raíz posterior). Ciertos factores individuales merecen ser diagnosticados y tratados. — Así, algunas personas tienen una fragilidad muscular constitucional que se deberá tener en cuenta. A este res-

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pecto, la edad desempeña un papel indiscutible, provocando la progresiva fragilización del músculo. — La espasmofilia, muy frecuente (15-20 % de la población), puede favorecer los accidentes musculares iterativos. Este trastorno suele agravarse por el estrés de la competición. — La hiperuricemia también podría causar accidentes iterativos o, al menos, ser un factor favorable. Para una buena alimentación, hay que procurar corregir ciertos errores (régimen mal equilibrado, demasiado rico en proteínas animales, hidratación o rehidratación insuficiente durante o después del esfuerzo, consumo inmoderado de bebidas alcohólicas), adaptando el aporte hídrico y mineral a las condiciones climáticas (sudoración). Se ha incriminado a los déficits de oligoelementos, vitaminas o metaloides (selenio). El sueño debe ser cuantitativa y cualitativamente suficiente, ya que su carencia conlleva fatiga local y general de orden fisiológico y fatiga psicológica, origen de actuaciones negativas y de accidentes. No debe descuidarse la higiene bucodental, ya que las afecciones de ese territorio podrían favorecer los accidentes tendinosos y musculares. Tratar cualquier enfermedad intercurrente (gripe) y no dudar en hacer guardar reposo durante la convalecencia. Finalmente, tras un accidente muscular, no se debe autorizar la reanudación antes de que la lesión cicatrice perfectamente y antes de haberse obtenido una perfecta readaptación al esfuerzo.

Tratamiento médico y rehabilitación Contusiones Cuádriceps Tanto si la afección es benigna como si es moderada o grave, la fase inicial es la misma, es decir, es obligatorio el reposo estricto, junto con la aplicación de hielo, un vendaje compresivo y la elevación del miembro lesionado. Algunos autores optan por drenar el hematoma establecido e inyectar productos difusores. Las contracciones estáticas pueden iniciarse al cabo de 48 horas; queda entendido que está contraindicado localmente todo tipo de masaje y cualquier fuente de calor. Sin embargo, se puede aplicar un masaje estimulante de la circulación a distancia. En las afecciones benignas, se puede permitir la marcha, mientras que en las afecciones graves son necesarias las muletas de antebrazo sin apoyo hasta que la amplitud de la flexión de la rodilla alcance los 90°. Durante esta fase, pueden utilizarse todas las fuentes de calor (fangoterapia, onda corta, etc.). Se prosigue con las contracciones estáticas, en tanto que la recuperación de la movilidad en flexión se hace de forma progresiva, con suavidad, de forma activa, controlando el volumen del muslo. Se utilizarán técnicas derivadas del método de Kabat, por ejemplo contraccionesrelajaciones. Desde el momento en que se detiene la mejoría o si se observa una regresión, hay que detenerse y hacer un estudio. Cuando la flexión alcanza los 110-120°, se autoriza la marcha con apoyo total, al tiempo que se prosigue la recuperación de la flexión, que debe ser completa. El período de recuperación es de 6-7 días para una lesión mínima, hasta 1-2 meses para una grave. Tríceps sural En las lesiones graves son necesarios el reposo absoluto, la compresión, el hielo, los apósitos con alcohol, la colocación en declive del miembro durante el reposo y la descarga con página 19

muletas de antebrazo. Paralelamente, se puede iniciar un tratamiento medicamentoso a base de antiinflamatorios no esteroideos y enzimas de reabsorción. Desde que empieza a disminuir el volumen de la pantorrilla, comienzan las contracciones estáticas (flexión plantar del tobillo). En ocasiones, una electroterapia prudente con objetivo excitomotor permite luchar contra la organización del hematoma (corrientes de frecuencia media). Al cabo de 8-15 días, se puede proceder a la reanudación de la actividad utilizando un vendaje de tipo Biflex. Por último, en las contusiones graves, la fase de readaptación al esfuerzo será la misma que en las lesiones anatómicas de origen interno. Derrame de tipo Morel-Lavallée Obliga a realizar un reposo prolongado, a aplicar apósitos con alcohol y a instaurar un tratamiento antiinflamatorio y antiedematoso. En ocasiones, es preciso recurrir a las punciones evacuadoras, debiendo hacerse estas últimas con estrictas precauciones de asepsia. Pueden asociarse inyecciones de productos antiinflamatorios. Finalmente, la compresión sistemática suele evitar las recidivas. Contractura y elongación La contractura evoluciona favorablemente en varios días con reposo deportivo, masajes y calor. La elongación requiere reposo deportivo de varios días (715), masajes y fisioterapia (fangoterapia, onda corta, iontoforesis con productos miorrelajantes). Suele aconsejarse aplicar antiinflamatorios y miorrelajantes. Distensión y desgarro Principios: hay que guardar reposo inicial, más o menos absoluto, según la gravedad de la lesión. Procurar que el hematoma se reduzca lo más posible (hielo, compresión). Hay que favorecer la cicatrización natural, facilitando la fagocitosis de los restos necróticos (infiltración o iontoforesis de enzimas proteolíticas) y evitando la organización del hematoma (punción evacuadora, si es posible, y trabajo estático precoz). La fase de cicatrización se facilita mediante varias fuentes de calor y el aporte de iones negativos, y la recuperación se controlará mediante pruebas clínicas. Al finalizar la cicatrización, será necesaria la recuperación mecánica y neurofisiológica funcional del músculo. Fase preparatoria para la cicatrización En función de la gravedad de la lesión, el reposo puede ser relativo, situando al músculo afectado en posición interna para eliminar la tensión pasiva de las fibras (talonera para el tríceps sural), o bien reposo absoluto en cama durante 24-48 horas. Ciertos terapeutas proponen inmovilizar con férula, incluso con ayuda de un yeso. Según nuestra experiencia, si se prolonga demasiado, favorece la organización de los hematomas. La marcha sin apoyo, con dos muletas de antebrazo, suele ser necesaria. Es indispensable colocar el miembro en declive el mayor tiempo posible, tanto durante el día como en la noche. La lucha contra el dolor y la vasodilatación exige la aplicación de hielo, siempre que se pueda, durante los 2 primeros días. Hay que instaurar lo antes posible un tratamiento medicamentoso que asocie antiinflamatorios y enzimas proteolíticas. La punción del hematoma rara vez es posible y se hace necesaria la compresión con vendaje. La infiltración de enzimas proteolíticas facilita la reabsorción del foco lesional, aunque esta acción no carece de riesgos yatrogénicos. Durante esta fase se preconizan los masajes a distancia de la lesión, con finalidad circulatoria y de drenaje. página 20

Es útil la electroterapia por iontoforesis con ciertos productos, como solución de salicilato sódico al 2 %, antiinflamatorios o enzimas proteolíticas. Se aplica en sesiones diarias de 30 minutos. Algunos autores preconizan un ritmo de 2 veces al día. En las lesiones profundas, también pueden utilizarse corrientes de frecuencia media, interferenciales. En esta fase pueden aplicarse asimismo ultrasonidos. Por último, el empleo de ortesis plantares del tipo de la talonera tras unos días de reposo está indicado en las lesiones de los planos posteriores (tríceps sural). La altura de estas ortesis va reduciéndose progresivamente. Fase de cicatrización Su duración es variable, dependiendo de la importancia de las lesiones iniciales y de la localización de las mismas. Esta fase se controlará mediante palpación y, sobre todo, mediante pruebas clínicas de recuperación; también se puede utilizar la termografía o, sobre todo, la ecografía ante la menor duda. Estas pruebas son de dos clases: — Valorar las amplitudes articulares por estiramiento pasivo, por ejemplo flexión del tronco hacia delante (de pie y sentado), elevación de la pierna extendida (cuantificación). — Valorar la fuerza muscular en todos los recorridos mediante contracciones isométricas contra resistencia manual. En ambas pruebas se producirá dolor (en determinado grado de estiramiento o en cierto recorrido de contracción), lo que permite seguir los progresos del enfermo. Las contracciones isométricas se mantienen durante esta fase. La administración de vasodilatadores acorta el tiempo de cicatrización, de manera que están indicados los paños calientes, los baños de luz, la onda corta, etc. El aporte de iones negativos favorece la cicatrización. Fase de recuperación Una vez normalizadas las pruebas clínicas, el trabajo isométrico dejará poco a poco su lugar a un trabajo dinámico, primero sin cargas adicionales y luego con ellas. Rotura Se impone reposo absoluto, junto con la aplicación de hielo, mientras se espera la reparación quirúrgica, que no siempre es obligatoria, salvo que existan complicaciones. En ocasiones, el tratamiento se limita al reposo, el hielo, la punción del hematoma y la electroterapia, lo que suele permitir reanudar el deporte sin secuelas funcionalmente molestas tras un tratamiento de rehabilitación que incluye una fase de readaptación al esfuerzo al final del programa. Si se realiza intervención, se requiere a veces inmovilización con yeso durante alrededor de 5 semanas. Al retirarlo, se emprende una rehabilitación clásica articular y muscular, que irá seguida de una fase de readaptación al esfuerzo deportivo.

Readaptación al esfuerzo En las contusiones graves y en las lesiones anatómicas de origen interno, esta fase es obligatoria no sólo para que el deportista pueda reanudar su actividad deportiva al máximo de sus capacidades, sino también para evitar la recidiva. La recuperación de la fuerza comienza por ejercicios estáticos con diversos ángulos de recorrido articular. Numerosos autores proponen un método de trabajo estático; Troisier propone utilizar contracciones isométricas breves (6 seg), que hay que repetir tras un tiempo de reposo igual o mayor a la duración de la contracción. La resistencia es igual al 50 % de la RM (resistencia máxima) (de hecho, de la fuerza máxima medida o de la fuerza máxima

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B

23 Trabajo isométrico del cuádriceps.

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Estiramiento del recto anterior.

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Trabajo global estático de la cintura escapular y de la columna vertebral.

Trabajo isocinético y resistencia variable en Cybex del cuádriceps.

teórica). La sesión se prolonga unos 10 minutos, lo que equivale a 5 minutos de trabajo y 5 minutos de contracciones. Al principio, las sesiones son diarias. El aumento de la fuerza equivale a alrededor del 13 % por semana durante 6 semanas (la RM se calcula de nuevo cada semana). Este trabajo estático va seguido por un trabajo dinámico. Se han propuesto distintos métodos para el fortalecimiento por contracciones dinámicas. Delorme y Watkins preconizan el protocolo siguiente: tras determinar la RM 1 (elemento de prueba) y la RM 10 (elemento de trabajo), la sesión comprende una fase de calentamiento con 10 movimientos, con el 50 % de la RM 10 en 1 minuto y luego el 75 % de la RM 10 en 1 minuto. Seguidamente, viene una fase de trabajo de fortalecimiento efectivo, que consiste en una serie de 10 movimientos con la RM 10 en 1 minuto. Las series se practican 1 vez al día y 4 días por semana. El trabajo de la semana siguiente se realiza tras nuevas determinaciones de la RM 1 y la RM 10. El fortalecimiento muscular, practicado primero en la sala de rehabilitación, se proseguirá en la sala de musculación en el marco del reentrenamiento para el esfuerzo y luego

del entrenamiento propiamente dicho (la musculación forma parte del programa de trabajo del deportista). El tipo de trabajo elegido, trabajo en trayecto externo o interno, o bien trabajo excéntrico o concéntrico, dependerá de la función del músculo en la actividad física practicada. página 21

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Protección activa cinética lumbopélvica.

Es posible orientar el trabajo dinámico hacia el desarrollo preferente de una u otra cualidad física (fuerza, velocidad, resistencia, etc.). Para ello, hay que variar la carga de trabajo (en porcentaje del máximo), la velocidad de ejecución y el número de repeticiones por serie. Otra forma interesante de trabajo muscular es el trabajo isocinético en el aparato Cybex, que suprime uno de los parámetros del trabajo dinámico, la variación de velocidad. En efecto, este aparato permite rehabilitar todas las articulaciones con velocidad angular constante (ésta es regulable), suprimiendo así las tensiones dependientes de la aceleración y la desaceleración del movimiento, que son agresivas para el cartílago. Este tipo de trabajo provoca un masaje de las superficies articulares. Esta forma de trabajo dinámico permite actuar en los arcos de los movimientos elegidos en función del posible dolor, de los objetivos de la rehabilitación y de las peculiaridades de la actividad practicada. La recuperación de la fuerza muscular no debe tener como único objetivo alcanzar el nivel anterior, sino superarlo (p. ej. en la lesión interna de los isquiotibiales por un desequilibrio de fuerza con el cuádriceps). Finalmente, el músculo no sólo debe recuperar su fuerza, sino también su volumen anterior (en caso de inmovilización), de manera que el trabajo estático debe completarse con trabajo dinámico. Sin embargo, si el estado cartilaginoso es malo, habrá que limitarse al trabajo isométrico. Paralelamente al trabajo de recuperación de la fuerza, el deportista deberá recuperar sus cualidades de velocidad, elasticidad, coordinación, resistencia física y resistencia muscular. También deberá practicar ejercicios tendentes a devolver al músculo una longitud compatible con una buena flexibilidad articular. Todo esto es para recuperar una buena coordinación y una buena eficacia del movimiento deportivo, pero también para prevenir la posibilidad de accidentes posteriores. Los ejercicios consistirán en estiramientos activos o pasivos (posturas) que soliciten cada vez más al músculo. Junto con los educadores deportivos, se realizarán ejercicios propioceptivos estáticos y dinámicos (salto a la comba, salto de barras, carreras de slalom, etc.). En efecto, el músculo, elemento motor de la articulación y de la protección activa, constituye un instrumento de la estabilización articular. Cualquier lesión muscular puede no sólo repercutir sobre la dinámica articular, sino también sobre la estabilidad (p. ej. las lesiones de los isquiotibiales debilitan la rodilla). La rehabilitación tras un traumatismo muscular deberá continuar con ciertos elementos de la rehabilitación articular, en especial de protección activa y control propioceptivo. Ante todo, comprende una fase de página 22

protección activa estática, que se inicia por un bloqueo simple y luego más complejo del tipo de viga de protección, en el que intervienen los músculos profundos. Esta fase termina con el trabajo de los reflejos posturales, introduciendo la participación de las cadenas musculares y utilizando las técnicas de facilitación muscular isométrica. La segunda fase, denominada de protección activa dinámica, recurre al trabajo sinérgico y asinérgico de los grupos musculares, agonistas y antagonistas. Utiliza las técnicas de facilitación neuromuscular isotónica. Desde luego, se emprenderá paralelamente la recuperación del estado cardiovascular (aeróbica y luego anaeróbica). En la medida de lo posible, el trabajo general se mantendrá desde el comienzo, excluyendo el músculo lesionado (trabajo respiratorio, etc.). Se proseguirá la readaptación, controlada mediante las pruebas sobre el terreno (carrera hacia delante, hacia atrás, lateral, saltos, posición en cuclillas, etc.), coincidiendo el fin de la readaptación con el inicio del entrenamiento. La reanudación del deporte podrá hacerse sin riesgo al cabo de 3-8 semanas, incluso 3-4 meses para las roturas operadas.

Tratamiento de las complicaciones • En la difusión del hematoma derivado de una lesión interna o externa, es posible una reacción en forma de derrame en la articulación subyacente. Se tratará mediante aplicaciones de hielo, compresión e incluso punción evacuadora. El tratamiento médico complementario con antiinflamatorios no esteroideos y enzimas proteolíticas también es útil. La reacción inflamatoria tendinosa se tratará asimismo con electroterapia, hielo y antiinflamatorios no esteroideos. • La presencia de una cicatriz esclerosa debe impedir la reanudación de la actividad deportiva, ya que ésta es la causa de la mayoría de las recidivas y de las secuelas dolorosas. Para tratar la cicatriz esclerosa se puede recurrir al masaje transverso profundo, a los ultrasonidos, a las iontoforesis con solución de yoduro potásico al 1 %, e incluso a una o varias infiltraciones de corticoides. El fracaso de este tratamiento puede llevar a la extirpación quirúrgica de este nódulo fibroso cicatricial. • La organización quística precisa tratamiento por punción e infiltración de corticoides, aunque a veces el tratamiento quirúrgico es la única solución. • El hematoma organizado puede mejorar con la radioterapia antiinflamatoria o con las infiltraciones de corticoides. • La osificación postraumática puede producirse sobre todo como consecuencia de contusiones con afectación perióstica o tras una lesión interna próxima a una inserción (inserción superior del recto anterior). El tipo más frecuente aparece tras las contusiones del cuádriceps. La reanudación demasiado precoz de la actividad o las maniobras intempestivas son factores favorecedores. Esta miositis osificante obliga a detener la rehabilitación y puede estabilizarse mediante radioterapia antiinflamatoria (6-8 sesiones de 100 rads). La cirugía de exéresis sólo está indicada en las formas funcionalmente molestas y únicamente cuando la lesión está madura (radiológica y gammagráficamente). Son los casos más raros. • La recidiva, cuando se debe a una reanudación demasiado precoz, no es una complicación, sino la consecuencia de un error técnico. Facilita entonces las complicaciones cicatriciales verdaderas y hay que saber esperar los períodos de tiempo normales de cicatrización de este nuevo accidente y administrar el tratamiento adecuado.

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Por el contrario, puede estar relacionada con una cicatriz viciosa y obliga a suprimir el deporte durante un tiempo muchas veces más prolongado que el descanso derivado del accidente inicial. En este caso, puede ser necesario el tratamiento de un factor favorecedor o la exéresis quirúrgica del nódulo cicatricial. • Si existe dolor persistente sin soporte anatómico verdadero (alteraciones subjetivas), hay que realizar un estudio psicológico en colaboración con el atleta y los profesionales técnicos. LESIONES

El diagnóstico lesional de los accidentes musculares del deportista suele ser difícil, pero es necesario establecer, cueste lo que cueste, el nivel de gravedad para poner en marcha un tratamiento adecuado y no autorizar una reanudación del deporte demasiado precoz. Las exploraciones complementarias sólo suponen una ayuda y la valoración clínica sigue siendo el mejor modo de llegar a la valoración lesional, de controlar la evolución y de permitir la reanudación del deporte sin riesgos.

CLÍNICA

ESQUEMA FISIOTERÁPICO

PRODUCTOS

Lesiones anatómicas Hematoma Fenómenos congestivos e inflamatorios

— — — — —

Contusión ¿Elongación ? Distensión Desgarro Rotura

Cicatrización

— Calor — Iontoforesis — Ultrasonidos

Fase II — Contractura — Elongación — Asociación a ciertas lesiones

Hipertonía

Atrofia

}

— Antiinflamatorio (p. ej. salicilato sódico al 2 %) — Enzimas proteolíticas

— Fangoterapia — Crioterapia — Ondas cortas en distintas formas — AFR* — MF** interferenciales (lesiones prof.)

Cicatrización Fase I

Hipotonía

— Crioterapia (1er tiempo) — Calor y frío alternativos (2º tiempo) — Ultrasonidos — Iontoforesis en corriente galvánica o baja frecuencia o AFR*

muscular

— Después de la lesión inicial — Inmovilización — Sideración

Cicatriz viciosa • Fibrosa • Calcificada • Quística • Dolorosa

Secuelas después de las lesiones

— — — —

Fangoterapia Termoterapia Ondas cortas Iontoforesis

— Antiinflamatorios — Yoduro potásico

— Miorrelajantes

— Corrientes excitomotoras — MF** — Corriente exponencial

Ultrasonidos Iontoforesis Ultrasonidos Radioterapia antiinflamatoria Iontoforesis y ultrasonidos Baja frecuencia Iontoforesis

— Yoduro potásico

— Antiinflamatorios — Salicilatos

*AFR = Alta frecuencia rectificada **MF = Media frecuencia

Patología tendinosa Introducción Las tendinitis en el medio deportivo son lesiones muy frecuentes y que suelen plantear problemas difíciles, tanto evolutivos como terapéuticos. Demarais e Illouz coinciden en que este tipo de lesión constituye el 15 % de los motivos de consulta en traumatología deportiva. De hecho, esta frecuencia es muy variable según el nivel deportivo y la cantidad de entrenamiento, así como en función del deporte practicado.

Según Andrivet, el 10 al 20 % de las tendinitis son rebeldes y pueden dificultar definitivamente la carrera del deportista. En un estudio con 1 800 casos llevado a cabo por Genety, el 65 % de los deportistas que consultan por tendinitis tardó más de 45 días en reanudar sus actividades. Las localizaciones son numerosas y variadas, según el deporte practicado. Sin embargo, bajo el término de tendinitis hay que diferenciar: — las tendinitis propiamente dichas, en las que la afectación se localiza en pleno cuerpo tendinoso; página 23

— la tenoperiostitis (o entesitis), que corresponde a la afectación de la inserción tendinosa en el periostio; — la miotendinitis; — la tenosinovitis, que produce una afectación inflamatoria de la vaina sinovial del tendón; — y diferenciar, en función del aspecto evolutivo, la tendinitis nodular que es secuela de una lesión localizada o de una regeneración; — así como la tenosinovitis estenosante. De hecho, estas distintas formas no son más que la expresión de la reacción del tendón y de sus anexos a la sobrecarga funcional. Quedan excluidas aquí las tendinitis dependientes de una patología inflamatoria general o infecciosa. Reseña anatomopatológica Macroscópicamente, se observa en los tendones fácilmente palpables un engrosamiento fusiforme por edema, con reacción vascular más o menos clara en la periferia. Al corte, se aprecia en las tendinitis nodulares seudoquísticas la presencia de pequeñas cavidades que disocian las fibras tendinosas. La microscopia electrónica ha permitido detectar detalles interesantes, que consisten en rotura, fragmentación o dilaceración de las fibrillas de colágeno. Patogenia Se han planteado dos causas patogénicas que, desde luego, pueden complicarse más. • Causa degenerativa: la lesión inicial consistiría en una alteración de la sustancia fundamental relacionada con la disminución de la concentración de polisacáridos y la fusión de las fibrillas de colágeno. Paralelamente, se observa una reducción de la densidad celular, con descenso de la capacidad sintética del tendón (Puhl). Este «envejecimiento» sería una de las características propias de todo tejido conjuntivo. La degeneración primitiva, que comienza precozmente en la vida (Friedman) y que es probable que dependa de una mala vascularización, provocaría la fragilización del tendón tras los microtraumatismos deportivos. Cierto número de comprobaciones clínicas parecen corroborar esta hipótesis: — La gran frecuencia de las tendinitis de inserción. Según Smith, el tendón apenas está vascularizado en su unión al periostio. Por tanto, esta zona de mala vascularización sería una zona de debilidad tendinosa relativa. — La presencia de afectación tendinosa (en especial a nivel del manguito de los rotadores) en la que, clínicamente, la patología degenerativa está en un primer plano y el componente microtraumático suele parecer mínimo, incluso nulo. — Creff ha demostrado las relaciones que existen entre deshidratación del deportista y tendinitis. La tendencia permanente a la hemoconcentración y a la hipovolemia favorecería la vasoconstricción periférica y, a través de este mecanismo, haría más frágil el tendón. — La degeneración precoz podría verse favorecida por los microtraumatismos. • Causas microtraumáticas: la lesión inicial sería la disociación de las fibrillas de colágeno, seguida de su rotura por efecto de los microtraumatismos. Friedman ha demostrado estas lesiones en el tendón de la cola de la rata sometido a tracciones regulares. En 88 epicondilitis operadas, Nirschl estimó también que la lesión inicial consiste en la rotura microscópica del tendón del 2º radial, rotura atribuida a la hiperactividad. página 24

Nemetschek ha insistido especialmente en los efectos del enroscamiento sobre el colágeno, demostrando que las fibrillas sometidas a tal acción se fraccionaban en unidades subfibrilares o presentaban deformaciones circunscritas. Borsay sobrecargó el tendón de Aquiles por estimulación eléctrica del tríceps sural en el perro y demostró la rápida aparición de pequeñas roturas de las fibras colágenas. Parece imposible precisar si la lesión tendinosa microscópica es el primer desencadenante de la afección o si, por el contrario, sólo es la consecuencia de una bioquímica inicial por agotamiento funcional. En realidad, parece evidente en patología deportiva que la gran mayoría de las tendinitis están relacionadas con un agotamiento funcional del tendón, por diversas razones que serán abordadas más adelante; tampoco es menos cierto que no todo el mundo padece una tendinitis y que hay un terreno favorable. Así pues, parece ser que la tendinitis debe concebirse como la rotura del equilibrio entre el trabajo solicitado al tendón y su facultad para resistir tales exigencias. Con la edad, el factor degenerativo pasa a formar parte de este desequilibrio.

Causas de tendinitis La lista etiológica de las tendinitis se alarga regularmente y en la incertidumbre etiopatogénica actual es difícil hacer una clasificación. Cada una de las causas puede presentarse como etiología única, pero parece ser que lo más frecuente es que existan varios factores favorecedores. En ese caso, resulta muy difícil determinar cuál es el verdadero elemento desencadenante. El término causa es tal vez abusivo y parece más lógico hablar de circunstancias favorecedoras o desencadenantes. Causas mecánicas Se agrupan bajo este término los distintos factores que llevan consigo un agotamiento funcional del tendón. Deformidades anatómicas — Trastornos estáticos de la bóveda plantar (pies planos, cavos, valgo o varo del retropié). — Desviación del eje de los miembros inferiores, sobre todo en el plano frontal (genu varo, valgo), que provoca la desviación del eje del sistema musculotendinoso. — Ciertas displasias de la cadera. Estas deformidades, que alteran la buena mecánica tendinosa, son fuente de tendinitis cuando se asocia una solicitación excesiva en razón de la actividad deportiva. Causas relacionadas con la actividad deportiva La actividad deportiva, cuando es demasiado intensa, es fuente de lesiones dado que los saltos y los ejercicios provocan por sí mismos pequeños microtraumatismos. — El entrenamiento: ciertos tipos de entrenamiento son especialmente agresivos. Por ejemplo, la musculación obliga a un aumento de la intensidad y del número de tensiones que sufre el tendón. No hay duda de que el aumento de la cantidad y la intensidad del entrenamiento, indispensable para el triunfo deportivo al más alto nivel, es una de las causas principales del número creciente de lesiones tendinosas entre los deportistas de alto nivel. Sería deseable respetar ciertas reglas en el entrenamiento, la progresión y la adaptación del mismo a las posibilidades y al estilo de cada atleta, y variar las secuencias en función de las localizaciones del agotamiento.

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Salto de vallas: microtraumatismos repetidos.

Resulta evidente que ciertas «ayudas biológicas», que permiten aumentar la cantidad de entrenamiento o bien el crecimiento artificial de la masa muscular, dan lugar a graves afectaciones tendinosas. — Insuficiencia técnica: el buen dominio del movimiento deportivo permite un rendimiento óptimo del esfuerzo muscular. Por el contrario, un mal movimiento para obtener el mismo resultado exige incrementar el esfuerzo y, por tanto, una mayor tensión mecánica. El mejor ejemplo es la frecuencia de las epicondilitis en el jugador de tenis de nivel medio. El mal centrado de la pelota en la raqueta provoca una rotación de la misma y un aumento de trabajo para los epicondíleos. — El terreno: es sabido que los suelos duros son bastante más nocivos que las superficies blandas. Los deportistas que practican en superficies artificiales (deportes en sala, ciertas canchas de tenis, carrera a pie sobre carretera) se ven afectados con mayor frecuencia. La causa son los fenómenos de resonancia y de vibración. Los terrenos naturales (césped, maleza) son mucho menos nocivos. Actualmente, están en estudio nuevos tipos de suelos con ciertas cualidades de elasticidad (vuelta a la impulsión). — El material: el ejemplo más demostrativo de la importancia del material en la génesis de la patología tendinosa es la raqueta de tenis. En efecto, un gran número de epicondilitis se producen con motivo de un cambio de material: modificación del grueso del mango, del cordaje o del material de la raqueta. Asimismo, el calzado deportivo es acusado con frecuencia: las suelas demasiado finas apenas amortiguan el apoyo y aumentan la intensidad de los microtraumatismos de la carrera. La desaparición de las puntas o de los tacos también tiene su importancia, ya que si el apoyo está mal adaptado, se hará en malas condiciones fisiológicas y provocará un aumento de trabajo para el tendón. El moderno calzado de esquí también se ve incriminado: al ser muy alto de caña y muy rígido, suprime el amortiguador natural que forman la articulación tibiotarsiana y las restantes articulaciones del pie, con lo cual, la mayor parte de las tensiones recae sobre el tendón rotuliano. Es fácil comprender que cualquier material deportivo mal adaptado (p. ej., la bicicleta) puede alterar la buena mecánica musculotendinosa y articular, e incrementar las tensiones sin ventajas en cuanto a eficacia. Por tanto, son muchas las causas mecánicas que pueden provocar la patología tendinosa, pero hay un hecho clínico

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especialmente notable: con gran frecuencia, la modificación de las condiciones mecánicas del acto deportivo parece ser lo que provoca la aparición de la tendinitis; puede tratarse de un cambio de entrenamiento o de entrenador, de material o de terreno de entrenamiento. Este fenómeno podría estar relacionado con una modificación brusca de la información propioceptiva. En efecto, lo propio del gesto deportivo es la realización automática, y por tanto a nivel subcortical de un movimiento aprendido a nivel cortical. Cualquier modificación técnica produce un cambio de los receptores sensitivos utilizados y, por tanto, de la información sensitiva. La alteración del esquema motor provocaría entonces un aumento de las tensiones sobre el tendón. Esta hipótesis justifica la progresión para cualquier cambio técnico. Causas metabólicas Creff fue el primero que insistió sobre la relación entre hidratación y tendinitis. La importancia del líquido intersticial en la nutrición y los intercambios celulares del tendón sería la causa de este cuadro patológico. También se conocen ciertas tendinitis relacionadas con los desequilibrios iónicos (en especial la espasmofilia). El papel de la hiperuricemia en la génesis de las tendinitis todavía no está bien dilucidado pero, en opinión de algunos autores, la relación es segura y se conoce la importancia del aumento de la uricemia en los esfuerzos deportivos. Causas vertebrales Es cierto que existen ciertos trastornos cuya manifestación clínica evoca una tendinitis, pero que tienen un origen vertebral innegable. Por regla general, se trata de alteraciones vertebrales menores; a cada nivel vertebral corresponde una proyección tendinosa: — supra y subespinosa: C4-C5 — epicondilitis: C5-C6 — epitrocleítis: C6-C7 — aductores: L1-L2 — aquiles: L5-S1 Hay que añadir ciertos síndromes canaliculares (supraescapular, nervio interóseo posterior): estos cuadros patológicos son bastante raros. Causas infecciosas Determinados autores han demostrado la existencia de correlación entre los focos infecciosos, sobre todo en la región bucofaríngea, y las tendinitis. Por el momento, tal relación no tiene explicación. Se han propuesto varias teorías, sobre todo neurovegetativas e inmunológicas. Sea como sea, hay curaciones espectaculares de tendinitis tras el tratamiento de focos infecciosos locales.

Exploración clínica Anamnesis Una de las etapas fundamentales del examen clínico es la anamnesis, en la que se precisarán varios puntos. • La forma de aparición del dolor. Clásicamente, es progresiva, si bien un comienzo brusco, por ejemplo al arrancar, no es excepcional y debe hacer pensar en una rotura parcial. página 25

• El dolor suele localizarse en el tendón, pero puede irradiar a la masa muscular. • El ritmo es muy particular, al menos al comienzo de la evolución: es máximo al iniciarse el esfuerzo, desaparece durante el mismo «en caliente» y reaparece con el ejercicio o tras el esfuerzo. • La evolución resulta en una progresiva agravación del dolor, tanto en intensidad como en duración. Pueden producirse todas las fases, que van desde la simple molestia a raíz del esfuerzo deportivo, hasta la impotencia funcional en la vida cotidiana. • Finalmente, la anamnesis busca una causa desencadenante o, al menos, favorecedora: — entrenamiento mal llevado (aumento de la intensidad o de la cantidad), — terreno inadecuado, — calentamiento mal realizado o inexistente, — modificaciones de la técnica, — cambio de material o material inadecuado, — mala higiene alimentaria. Inspección Se busca una ligera tumefacción o un discreto edema local en los tendones subcutáneos, signos que rara vez aparecen en la práctica.

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Xerografía: tendinitis nodular (comparativa).

Examen La exploración busca el signo fundamental y necesario para el diagnóstico de tendinitis, es decir, una contracción isométrica dolorosa en todas las amplitudes. Además, la palpación del tendón provoca dolor y, cuando se estudian los movimientos pasivos, se nota la falta de limitación articular. La afectación asociada de los anexos constituye un caso especial: los movimientos pasivos suelen provocar dolor a la movilización. En esta fase, se busca una causa para esta tendinitis. — Trastorno estático: estudio con el podoscopio y búsqueda de una deformidad en los planos frontal y sagital. — Estudio de la columna vertebral en busca de una alteración intervertebral menor. Estudio de los 6 movimientos raquídeos. Búsqueda de un infiltrado tenocelulomiálgico en el dermatoma correspondiente.

Exámenes complementarios No suelen ser necesarios para el diagnóstico, pero permiten obtener ciertos argumentos suplementarios. La xerografía, más aún que la radiografía simple, puede poner de manifiesto: — pequeñas aposiciones periósticas, — pequeñas calcificaciones, — y, en ciertos casos, propagación del fenómeno inflamatorio a los tejidos próximos. En ocasiones, son preferibles las radiografías «blandas» o los clichés en casetes de mamografía, que tienen la ventaja de liberar menos rayos X. Se realiza sistemáticamente un estudio biológico en busca de: — desequilibrio hidroelectrolítico, — hiperuricemia, — hipercolesterolemia. Eventualmente, este estudio se completa con un examen bucodental realizado por un estomatólogo. página 26

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Calcificación de inserción en el calcáneo.

Ciertos autores preconizan utilizar la exploración ecotomográfica para estudiar ciertas tendinitis. Los ecógrafos de mayor rendimiento permiten obtener información sobre la estructura intratendinosa de los grandes tendones.

Tratamiento Debido a su carácter tan polimorfo, no parece que exista un tratamiento unívoco para las tendinitis. En efecto, hay que elegir entre los distintos medios terapéuticos en función de la localización, la gravedad y la antigüedad de la afectación, el nivel deportivo y las motivaciones del paciente y, desde luego, según los tratamientos realizados con anterioridad.

Medios terapéuticos Tratamientos profilácticos Responden a las distintas causas favorecedoras.

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«Strapping» para tendón de Aquiles.

Ecografía del tendón de Aquiles: aspecto normal.

Consejos dietéticos El deportista debe tomar una ración hídrica suficiente para compensar las pérdidas derivadas de la actividad deportiva, es decir, 2-3 litros de líquido al día, preferentemente entre las comidas. Además, el aporte hídrico en la alimentación debe ser equilibrado. Corrección de los trastornos estáticos Esta corrección es parte integrante del tratamiento de la tendinitis. La desigualdad sintomática en la longitud de los miembros inferiores se corrige utilizando una talonera, y el calcáneo varo o valgo por medio de una cuña pronadora o supinadora. Los trastornos de la bóveda plantar precisan la inclusión de plantillas correctoras en el calzado deportivo. Estas correcciones deben ser moderadas y en ningún caso exageradas, ya que la consecuencia inevitable sería la aparición de una nueva patología tendinosa o articular. Factores tecnológicos La corrección de los factores tecnológicos es el ejemplo de la necesidad de que exista una estrecha colaboración entre el médico y el entrenador. Se trata de eliminar del entrenamiento todos los métodos que puedan provocar una sobrecarga funcional del tendón; de más está insistir en la necesidad del calentamiento y de los estiramientos tenomusculares. Durante la práctica deportiva, hay que detectar el movimiento nocivo o un defecto en el estilo. El suelo de entrenamiento debe ser el adecuado. El responsable de la mayoría de los problemas no parece ser un tipo de revestimiento en particular, sino el hecho de cambiar de suelo de entrenamiento; el único piso de entrenamiento que debe evitarse es el asfalto (maratón, larga distancia).

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«Puncing» en la inserción del supraespinoso con hielo.

Finalmente, el material (zapatillas, raqueta, aparatos de gimnasia según la edad, etc.) deberá ser estudiado cuidadosamente. A un tipo de suelo corresponde un tipo de suela. Se comprende fácilmente que este control excede del ámbito médico tradicional. El médico no debe dudar en consultar con el entrenador para poner de manifiesto los posibles factores favorecedores de la tendinitis. Entre el terapeuta y el técnico deportivo debe haber una estrecha colaboración y confianza mutua. Tratamiento curativo Su objetivo es doble: — eliminar los fenómenos congestivos e inflamatorios, — facilitar la regeneración tendinosa. Está claro que el tratamiento puede alcanzar su mayor eficacia en el primer punto. Tratamiento médico • El reposo es indispensable, aunque muchas veces no se sigue si se trata de una lesión inicial y poco invalidante. Puede tratarse de un reposo relativo, que sólo suprime el movimiento deportivo que pone en marcha el tendón afectado, o bien de un reposo deportivo completo o del reposo total del tendón, que puede llegar hasta inmovilizar el tendón lesionado por medio de una venda elástica, o incluso una escayola. La duración de este reposo es muy variable: puede ir desde algunas semanas hasta varios meses, según la gravedad de la afección. página 27

Sigue un período de readaptación musculotendinosa al esfuerzo deportivo, con reanudación muy progresiva del entrenamiento. • Antiinflamatorios y analgésicos: salvo contraindicación, deben prescribirse a grandes dosis en el tratamiento de ataque y proseguir con ellos durante mucho tiempo en el de mantenimiento. Los analgésicos, frecuentemente olvidados, son a veces un complemento útil. Localmente, todos los productos (pomada, emplasto, crema, gel, líquido) con acción antiflogística pueden aplicarse en distintas modalidades. Las curas oclusivas parecen una forma de utilización privilegiada. • Infiltraciones locales: se trata sobre todo de inyecciones locales de corticoides. Son la terapéutica de elección en opinión de ciertos autores, aunque muy criticadas por otros porque se las acusa de favorecer las roturas tendinosas. En la práctica, parece lógico prohibir las inyecciones de corticoides en pleno cuerpo tendinoso de los grandes tendones, aislados y terminales en una función (tendón de Aquiles, tendón rotuliano o tendón largo del bíceps). En estos casos, sólo son lícitas las inyecciones peritendinosas. En las masas tendinosas en napa (tendón común de los epicondíleos), las inyecciones intratendinosas parecen ser menos agresivas. Debido a la situación anatómica de ciertos tendones (sobre todo la porción larga del bíceps), se pueden aplicar las inyecciones por vía intraarticular. Pueden emplearse otros productos en infiltración local: — Anestésicos locales: se han propuesto asociados con corticoides, aunque en este caso no son indispensables, o solos como prueba terapéutica. Su utilización debe prohibirse si su objetivo consiste en continuar las actividades deportivas. — Otros productos: algunos autores preconizan la inyección local de derivados de la vitamina B12, de ciertas antienzimas o de extractos fetales de tendón. Por el momento, estos tratamientos no han demostrado su eficacia real, por lo que sólo pueden ser considerados como tratamientos coadyuvantes. • Fisioterapia Se han propuesto numerosos métodos: — La crioterapia ejerce una acción analgésica, descongestiva, vasoconstrictora en una primera etapa y, luego, vasodilatadora. Existen varias formas de aplicación: bolsas de hielo, «packs», atomizadores, esponjas congeladas, etc. Habitualmente, se prescriben aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias veces al día. En ocasiones es necesario proteger la piel. La utilización del frío puede asociarse con otras técnicas (masajes con frío) o aplicarlo por su acción vasodilatadora secundaria, que favorece la penetración percutánea de los medicamentos. — El calor, utilizado más bien en patología muscular, ejerce a veces una acción analgésica, como ocurre en el desentumecimiento y calentamiento en ciertas tendinitis. — Las corrientes eléctricas: la baja frecuencia es la más utilizada debido a su acción analgésica; — Las corrientes polarizadas permiten la penetración de las sustancias analgésicas o antiinflamatorias. — Las ondas cortas médicas ejercen una acción vasodilatadora profunda. — Las ondas electromagnéticas: las ondas centimétricas se aplican en las patologías de las inserciones.

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— Las ondas mecánicas: los ultra y los infrasonidos suelen tener sus mejores indicaciones en las patologías tendinosas. — La radioterapia antiinflamatoria debe reservarse para los casos rebeldes, ya que sus efectos secundarios no carecen de riesgos. — El masaje se orienta a los músculos, pero también a las inserciones dolorosas. «Puncing» durante 15 minutos cada 2 días (5-10 sesiones). Kinesiterapia: diversos medios Es importante que el tratamiento kinesiterapéutico no se limite sólo al tratamiento sintomático. Es deseable corregir un eventual desequilibrio muscular agonista-antagonista. De la misma forma, se intentará detectar una posible retracción muscular, origen de desequilibrios biomecánicos que provocan la sobrecarga funcional del tendón (tendón de Aquiles y aparato extensor del pie corto). El fortalecimiento de los grupos musculares se hace sobre todo mediante trabajo estático intermitente, que ofrece la ventaja de desarrollar eficazmente la fuerza muscular sin solicitar al tendón de una forma excesiva. La utilización del aparato Cybex permite la musculación isotónica e isocinética estrictas, menos traumatizante para el tendón y que mantiene el músculo en su función dinámica. Cuando los receptores tendinosos han sido afectados, es útil una fase de reprogramación neuromuscular. Por último, se trata de efectuar un trabajo funcional, la mayoría de las veces breve, cuyo objetivo es devolver al acto deportivo su carácter armonioso. Se intentará sobre todo hacer desaparecer las posibles compensaciones generadas por la tendinitis. La importancia y la duración de esta rehabilitación suelen ser breves, pero ésta no debe omitirse porque evita la aparición de recidivas. Otros tratamientos Terapéuticas etiológicas — Tratamiento vertebral — Tratamiento de los focos dentarios — Reflexoterapia — Mesoterapia y acupuntura: consiguen a veces éxitos sorprendentes, pero sus resultados son inconstantes y, en ocasiones, transitorios. No obstante, merecen probarse, sobre todo en los casos rebeldes. — Cirugía: durante mucho tiempo la indicación quirúrgica sólo se planteó ante las tendinitis rebeldes tras una larga reflexión y un período de tiempo superior a los 12-15 meses. Nuestra posición actual va dirigida fundamentalmente a ampliar las indicaciones quirúrgicas. Las técnicas son muy variables (desinserción, reinserción, escarificación, aumento del volumen y fortalecimiento por diversas técnicas). Los resultados son globalmente interesantes, teniendo en cuenta el hecho de que se refieren a casos rebeldes.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DEMARAIS Y., MERAT J., PACLET J. P. et SIMON A. – Pathologie articulaire, musculaire, tendineuse en milieu sportif. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinésithérapie, 26-202-A-10, 4.8.04, 32 p.

Kinesiterapia

PATOLOGÍA ARTICULAR, MUSCULAR Y TENDINOSA EN MEDIO DEPORTIVO

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Bibliografía Pathologie articulaire

Lésions musculaires

Pathologie tendineuse

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes BERNARD PL, FAGOT PH, CODINE P, LASSAU V, VAUTRIN JM, POCHOLLE M. Evaluation isocinétique et prévention des déséquilibres musculaires de l’épaule du sportif. Position du problème et moyen d’étude. J Réadapt Méd 1996 ; 56 : 67-76. BOWYER B, LE GOOCH JL, GEIRINGER SR. Sports medicine. 2. Upper extremity injuries. Arch Phys Med Rehabil 1993 ; 74 : S433-S437. GARRET WE Jr. Muscle strain injuries. Am J Sports Med 1996 ; 24 : S2-S8.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-208-A-10

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Consolidación ósea y rehabilitación E. Rolland F. Sabourin

Actualmente el tratamiento de una fractura debe permitir su consolidación anatómica y una recuperación funcional ad integrum. Las indicaciones terapéuticas dependen del tipo de fractura, de las exigencias profesionales y/o deportivas del paciente y de los hábitos del médico. Una osteosíntesis que garantice la estabilidad inmediata autoriza la rehabilitación articular y muscular precoz, pero modifica las condiciones biológicas y mecánicas de la consolidación ósea espontánea y establece una serie de límites a la kinesiterapia en función del tipo de fractura, de la modalidad de la osteosíntesis y del estadio de evolución. Una osteosíntesis defectuosa y/o una inadecuada rehabilitación exponen a una consolidación patológica.

Consolidación ósea La consolidación de una fractura es un proceso de cicatrización biológica que puede detener la reconstrucción completa del tejido lesionado; este proceso varía según el tratamiento aplicado.

Fractura cerrada tratada ortopédicamente

© Elsevier, París

El tratamiento ortopédico exige en ocasiones un primer tiempo de reducción de la fractura, si es preciso bajo anestesia general. Posteriormente, se efectúa la contención con ayuda de un yeso correctamente moldeado que inmovilice las articulaciones supra y subyacentes. Inicialmente, a nivel del foco de fractura se nota la presencia de sangre, partes blandas contusas y partículas óseas. Después, la sangre se coagula y los tejidos blandos adyacentes sufren fenómenos inflamatorios con vasodilatación y exudación de plasma y leucocitos. Al cabo de algunas horas aparecen los histiocitos, que desempeñan una función de limpieza. Se debe señalar que los extremos óseos de la fractura no participan en el proceso de consolidación sino que, por el contrario, se produce una necrosis más o menos importante de estas áreas. A partir de la 10ª hora tiene lugar una fase de proliferación celular, sobre todo a nivel de la capa profunda del periostio, pero también en el endostio. Transcurridas aproximadamente 48 horas, se inicia la fase de callo blando, caracterizada por la invasión del hematoma de fractura a partir de un tejido fibrovascular. Este callo fibroso rodea los extremos y comienza a proporcionar una cierta contención al tender un puente en el foco de fractura. Luego, progresivamente, a nivel de la periferia distante del foco y, fundamentalmente, de la capa profunda del periostio, el tejido fibrovascular se transforma en un tejido cartilaginoso lo suficientemente sólido, gracias a su forma de

Eric ROLLAND: Chirurgien orthopédiste, clinique de Bercy, 9, quai de Bercy, 94220 Charenton-Le-Pont. Françoise SABOURIN: Médecin (MPR), service de rééducation fonctionnelle et de traumatologie du sport, Fondation santé des étudiants de France, 77610 Neufmoutiers-en-Brie.

huso, y flexible como para no desgarrarse, que define el callo primario. Cuando aparece una osificación en el seno de este cartílago se alcanza la siguiente fase, denominada fase de callo duro, que generalmente comienza hacia el 30º día. El hueso formado es inmaduro, frágil y mal organizado, por lo que, en función de las exigencias mecánicas, el remodelado óseo lo reemplazará paulatinamente por un hueso cortical laminar de orientación regular, reconstruyendo una estructura adaptada a la función, a la vez que se reabsorbe el fragmento inútil del callo provisional. Por consiguiente, existe un proceso permanente de destrucción-reconstrucción; los osteoclastos excavan conos de perforación en el tejido óseo y abren el camino a vasos acompañados de osteoblastos [8]. Este tipo de consolidación no requiere, por lo tanto, una reducción anatómica, porque el remodelado es posible, ni una inmovilización estricta, puesto que la osteogénesis es favorecida por las fuerzas mecánicas adecuadas.

Fractura cerrada tratada mediante placa (fig. 1) El principio consiste en aplicar sobre la línea de fractura una placa metálica insertada en la cortical ósea y fijada a ambos extremos de la fractura por un número suficiente de tornillos. El tamaño de las placas (longitud y sección) así como el número y diámetro de los tornillos que se implantan a uno y otro lado de la línea varían según el tipo de fractura y su localización. La consolidación difiere considerablemente de la espontánea. La placa modifica la respuesta osteogénica de la envoltura perióstica, meduloendóstica y cortical del hueso diafisario. La desperiostización perturba el aporte vascular periférico, el hematoma de la fractura (cuya trascendencia en la consolidación es bien conocida) es suprimido, la arteria intramedular es lesionada por la fractura y por el paso de los tornillos y, sobre todo, se instaura un nuevo régimen de fuerzas mecánicas por la presencia de un material mucho más rígido a lo largo del hueso. Tras la colocación de una placa muy rígida, este material sintético absorbe gran parte de las fuerzas que normalmente pasan a través del hueso. Éste y sus envolturas prácticamen-

página 1

A

B

1 A. Fractura metafisaria de la tibia y el peroné. B. Osteosíntesis con placas.

te no son solicitados y la proliferación celular no se produce. La única actividad apreciable consiste en la excavación de túneles en el seno de la cortical, denominados canales de Havers, que se rellenan enseguida por aposición de hueso nuevo dando lugar a osteomas. Estos, que en ocasiones sobrepasan un fragmento e invaden otro, constituyen otras tantas varillas óseas que establecen una unión entre dichos fragmentos y, de este modo, aseguran la consolidación denominada per primam o de primera intención. Esta forma de consolidación es más lenta que la secundaria al callo periférico. Obliga a dejar colocado el material de síntesis durante un tiempo bastante prolongado. Sin embargo, compensa en parte su insuficiencia mecánica inicial al producir inmediatamente un hueso laminar diferenciado y resistente, sin pasar por el estadio de hueso inmaduro. La consolidación de primera intención es difícil de apreciar radiológicamente debido a la ausencia de callo periférico. Para obtenerla es preciso que los extremos de los fragmentos óseos estén en íntimo contacto y que el foco se encuentre estrictamente inmovilizado con ayuda de placas lo suficientemente rígidas y un número apropiado de tornillos. La aparición de un callo periférico traduce la estimulación de la cubierta perióstica y, más a menudo, la pérdida de estabilidad de la osteosíntesis.

2 Fractura aislada de la tibia; osteosíntesis con un clavo intramedular.

post-op 45 días

Clavo intramedular en caso de fractura con foco cerrado (figs. 2, 3) Este sistema consiste en alinear los fragmentos óseos a través de un clavo intramedular. La posición intramedular del material de síntesis proporciona las mejores condiciones mecánicas para que el material absorba la carga. Con el fin de mejorar la solidez del montaje, se puede recurrir, de forma aislada o asociada, al fresado, que aumenta el diámetro del canal diafisario para introducir un clavo de mayor calibre, y la instalación de tornillos, que se basa en obtener la solidarización, mediante tornillos transversales de uno o ambos extremos óseos al clavo. La colocación de tornillos es indispensable para evitar el acortamiento de los fragmentos por interpenetración en las fracturas conminutas o los defectos de rotación en las fracturas espirales. Los tornillos pueden ser utilizados en un solo extremo (enclavamiento dinámico) o en ambos (enclavamiento estático). La dinamización puede ser efectuada en el transcurso de la consolidación, para favorecer la evolución del callo óseo. página 2

3 Consolidación por callo periférico.

De esta forma, las condiciones biológicas son intermedias entre la fractura tratada ortopédicamente y la tratada por medio de placa. Únicamente la vascularización endóstica queda momentáneamente destruida. El fresado del canal medular parece activar la reacción osteogénica del periostio. El enclavamiento no constituye un sistema totalmente rígido, sino que permite una estimulación perióstica y la consiguiente aparición de un callo perióstico.

Kinesiterapia

CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

Factores que influyen en la consolidación Si bien el origen y la naturaleza de las células osteoformadoras y responsables de la mineralización del callo permanecen desconocidos (células predeterminadas o inducidas provenientes del endostio o del periostio) [8, 9], los factores que influyen en la consolidación de las fracturas han podido ser identificados gracias a la experimentación animal. Una síntesis de las hipótesis y experimentaciones ha sido publicada recientemente por Sedel y Vareilles [16].

Factores vinculados a la fractura Conciernen a la topografía de la fractura (diafisaria, metafisaria o epifisaria), al desplazamiento y a la abertura del foco de fractura. La necrosis del hueso es menos importante en las fracturas de hueso esponjoso (epífisis o metáfisis) que en las de hueso cortical (diáfisis). En presencia de médula hematopoyética se produce una formación ósea laminar directa, sin pasar por la fase de formación de hueso encondral. Las fracturas epi y metafisarias se consolidan con mayor rapidez que las diafisarias. Por otro lado, la importancia del desplazamiento de los fragmentos es un factor desfavorable de consolidación debido a los daños vasculares proporcionales (periostio, músculos) y al espacio interfragmentario que se debe rellenar en caso de reducción incompleta. Por último, cuando el foco está en contacto con el exterior, las condiciones biológicas se ven muy alteradas: desaparición del hematoma de fractura e importante desvascularización de los extremos. De este modo, además del hecho de que el peligro de infección aumenta, el riesgo de retraso o de ausencia de la consolidación es mayor en las fracturas abiertas.

Factores vasculares Numerosos estudios experimentales en animales han confirmado que la anemia y/o la hipovolemia conllevan un retraso en la consolidación y una modificación de las cualidades biomecánicas del callo, a consecuencia de la disminución de la elasticidad ósea. Por consiguiente, el tratamiento no debe agravar el daño vascular inicial sino, por el contrario, favorecer las condiciones hemodinámicas locales.

Factores bioeléctricos Han sido estudiados por numerosos autores [1, 2, 4, 6, 7]. Cuando tiene lugar una fractura, sus extremos se vuelven electronegativos hasta la unión ósea, lo que acarrea la atracción de iones positivos, en particular del calcio. Experimentos basados en la aplicación de impulsos eléctricos sobre el hueso han demostrado que estos estimulan la osteogénesis, pero el mecanismo y su grado de eficacia siguen siendo poco conocidos. En patología humana se han empleado tales técnicas en caso de retardo de la consolidación o de pseudoartrosis [15].

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GH, puede favorecer la consolidación, pero sus efectos secundarios obligan a reservarla como tratamiento específico de una insuficiencia hormonal preexistente [11]. Por otra parte, aunque el uso de corticoides en altas dosis pueda ocasionar trastornos de la consolidación, está demostrado que los antiinflamatorios no esteroides no presentan ese inconveniente.

Factores nutricionales El calcio, la vitamina D y la calcitonina son elementos considerados clásicamente como indispensables para la consolidación. No obstante, la regulación del metabolismo fosfocálcico es especialmente eficaz y cualquier dieta normal contiene cantidades suficientes de estos elementos para satisfacer las necesidades metabólicas del hueso fracturado. Es infructuoso aumentar sistemáticamente su aporte, en particular el cálcico, para conseguir una mejor consolidación.

Factores mecánicos A pesar de que la ausencia de inmovilización suele impedir la consolidación, no es imprescindible que aquélla sea estricta. La existencia de una cierta movilidad que permita ejercer fuerzas de compresión o flexión favorece el desarrollo del callo óseo. Por el contrario, los movimientos que produzcan fuerzas con un efecto de cizalla o torsión resultan muy perjudiciales para la consolidación [5, 18]. Este principio ha sido empleado en patología humana en el tratamiento de fracturas de la pierna, según el método de Sarmiento [10]: la aplicación de un yeso en estrecho contacto impide la deformación de las partes blandas y, especialmente, de los músculos, con lo que cada movimiento en carga repercute aumentando la presión y actuando sobre los extremos de la fractura. Este procedimiento aporta estabilidad longitudinal y un efecto antiacortamiento, pero no previene el desplazamiento angular [13, 14]. Esta técnica permite la consolidación sin inmovilizar las articulaciones supra y subyacentes y autoriza la reanudación de la carga de forma precoz.

Indicaciones terapéuticas En presencia de una fractura, el principal objetivo del terapeuta consiste en reducir lo mejor posible el foco de fractura y asegurar su estabilidad con el fin de obtener la consolidación. El conocimiento de las ventajas, inconvenientes y dificultades técnicas previsibles ha de guiar la elección del mejor procedimiento de inmovilización, que depende del tipo de fractura y de las exigencias profesionales y/o deportivas del paciente.

Tipos de fractura El estudio preterapéutico de una fractura debe precisar el desplazamiento, la estabilidad y la existencia de complicaciones asociadas.

Factores hormonales y farmacológicos

Desplazamiento

Ray [12] y Tylkowski [17] demostraron que la acción de las hormonas sobre la consolidación es idéntica a la que tiene lugar sobre el cartílago de crecimiento. La hormona de crecimiento (GH: growth hormone) tiene un papel predominante sobre las hormonas tiroideas y suprarrenales. El empleo de una terapéutica hormonal, en particular con la

El desplazamiento de una fractura está relacionado con la dirección de la línea, la severidad del traumatismo y la acción de músculos y tendones sobre los extremos de la fractura. Se analiza por medio de las imágenes radiográficas que deben incluir dos proyecciones perpendiculares como mínimo. El desplazamiento puede ser angular, lateral (en página 3

bayoneta), con superposición de fragmentos o desfase (rotatorio). En caso de desplazamiento se impone su reducción, sobre todo si se trata de una fractura articular. En general, una reducción por maniobra externa es más sencilla en las fracturas extraarticulares que en las articulares. En ausencia de reducción ortopédica suele ser necesario practicarla a cielo abierto. Estabilidad La estabilidad debe ser comprobada tras la reducción con el objeto de prevenir la aparición de un desplazamiento secundario. Se relaciona con la posibilidad de impactación de los fragmentos, que, a su vez, depende de la topografía y de la dirección de la línea, así como de la existencia de una fractura conminuta. La ausencia de estabilidad tras la reducción obliga a plantear la necesidad de realizar una osteosíntesis. Complicaciones La existencia de complicaciones asociadas, cutáneas (fractura abierta) o vasculonerviosas (por compresión o sección), impone una exploración quirúrgica para permitir tratar la fractura y la lesión asociada en un mismo tiempo quirúrgico.

Ventajas e inconvenientes de las técnicas de estabilización Tratamiento ortopédico No conlleva riesgo infeccioso alguno y disminuye el riesgo de seudoartrosis, pero expone a una reducción incompleta o a un desplazamiento secundario que pueden originar un callo vicioso. Por otra parte, la inmovilización de las articulaciones supra y subyacentes a la fractura induce trastornos tróficos y rigideces articulares que, con frecuencia, precisan una rehabilitación prolongada. De este modo, el tratamiento ortopédico presenta pocos riesgos, pero exige una serie de requisitos, a menudo penosos (comodidad del paciente, vigilancia regular, tratamiento anticoagulante, ausencia de apoyo durante largo tiempo) y una rehabilitación prolongada. Osteosíntesis con placa La osteosíntesis con placa atornillada o con tornillos directos permite, teóricamente, una reducción anatómica de los focos de fractura. Los resultados obtenidos son habitualmente estables y posibilitan una rehabilitación precoz. Los inconvenientes se producen fundamentalmente por el acceso directo del foco de fractura. La desvascularización local es inevitable y debe ser limitada durante las maniobras de reducción y de estabilización para no comprometer la consolidación secundaria. Indiscutiblemente conduce a un incremento del riesgo infeccioso, ya sea por contaminación microbiana del foco operatorio o como consecuencia de una necrosis cutánea secundaria. Una síntesis con placa no autoriza la carga de la fractura. Es probable que el plazo de consolidación sea un poco más prolongado, debido a la abertura del foco de fractura y al emplazamiento del material de síntesis sobre la cortical y no dentro de la cavidad medular. Por consiguiente, para disminuir al máximo las consecuencias de la desvascularización local y lograr una reducción anatómica con un montaje estable (fig. 4), se precisa una técnica quirúrgica perfecta. Clavo intramedular La osteosíntesis mediante un clavo intramedular es una técnica con foco cerrado, lo que limita el riesgo de desvascularización y de infección. El material se sitúa en el eje mecánico del segmento fracturado y permite, a menudo, realizar montajes que autorizan la carga precoz. Los inconvenientes se derivan del hecho de que se trata de una técnica radiopágina 4

quirúrgica que requiere una irradiación considerable, en especial durante la colocación de los tornillos. Además, en ocasiones es difícil obtener una reducción anatómica, ya sea para controlar las rotaciones o para restablecer el eje longitudinal en caso de fractura metafisaria. Es necesario señalar la posibilidad de aparición, más frecuente, de un síndrome compartimental, en particular si se realiza un fresado antes de colocar el clavo en las fracturas de la pierna. Fijadores externos La osteosíntesis mediante fijadores externos se caracteriza por la ausencia de material intrafocal, a fin de disminuir el riesgo infeccioso, especialmente ante una fractura abierta contaminada, pero los inconvenientes son grandes. Además de la dificultad de obtener una reducción anatómica, a menudo son causa de incomodidad para el paciente. También obstaculizan la rehabilitación, sobre todo aquellos fijadores que constan de varillas y alambres que atraviesan los músculos. También existe un riesgo de infección en el trayecto de los alambres, que precisaría la aplicación de apósitos y cuidados locales, incluso antibioticoterapia. Por último, se cree que son responsables, con frecuencia, de un retraso en la consolidación.

Indicaciones terapéuticas Si se consideran los parámetros relacionados con la fractura y con las técnicas de estabilización, se puede proponer el siguiente esquema terapéutico: — el tratamiento ortopédico está indicado en las fracturas no desplazadas o en las desplazadas pero estables, tras reducción anatómica; — el tratamiento por medio de una placa atornillada es indicado en las fracturas inestables, o no reducidas ortopédicamente, localizadas en los extremos metafisarios y, a fortiori, en las fracturas articulares epifisarias. Los tornillos aislados están indicados en las fracturas epifisarias. Esta técnica es preferible a la utilización de alambres, cerclajes metálicos o de nailon e, incluso, a la de grapas, cuya firmeza resulta precaria (fig. 5, 6); — el tratamiento mediante un clavo intramedular está especialmente indicado en las fracturas diafisarias de los huesos largos, tanto más si se trata de una fractura del fémur o de la tibia. Este esquema terapéutico debe ser modificado en función de la actividad deportiva y/o profesional del paciente, que en ocasiones obliga a optar por una técnica que permita lograr una recuperación completa y a la mayor brevedad. Se tiende a poner en marcha un tratamiento que permita: — reanudar la carga lo más rápidamente posible, cuando se trata de un traumatismo del miembro inferior; — evitar la necesidad de retirar el material de osteosíntesis (placa), ya que ocasionaría una nueva fragilización temporal del hueso y una nueva interrupción de la actividad deportiva; — disminuir el período de inmovilización con el rápido restablecimiento de ciertas actividades que no soliciten al miembro fracturado, a fin de mantener un adecuado estado cardiovascular y general. Por consiguiente, la indicación del tratamiento ortopédico tiende a restringirse en función del progreso de la técnica quirúrgica y de las exigencias de los pacientes. Se debe prestar especial atención a las fracturas incompletas (troquíter, troquín, extremo del maléolo externo, estiloides del quinto metatarsiano, etc.). Habitualmente corresponden a un auténtico arrancamiento osteoligamentoso y el hecho de no advertirlos es peligroso, más aún si se tiene

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CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

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o, incluso, es responsable de una auténtica rotura funcional de los tendones del manguito de los rotadores. La benignidad de las fracturas parciales y de los arrancamientos óseos únicamente es aparente, puesto que no comprometen la continuidad del segmento óseo pero ponen en juego la articulación y el sistema musculotendinoso. Su descuido constituye un error grave, ya que requieren una reducción anatómica y una osteosíntesis estable.

post-op 6 meses

Rehabilitación y consolidación Generalidades [3]

A post-op 6 meses

B 4 Consolidación de fracturas de las tibias derecha e izquierda.

en cuenta que pueden afectar a una articulación; es el caso, por ejemplo, de una fractura de troquíter, que puede ser secundaria a una caída directa sobre el miembro superior, pero igualmente a un verdadero arrancamiento por contracción de los músculos supra e infraspinoso. Descuidar este tipo de fractura no conlleva un riesgo de seudoartrosis pero sí de aparición de un callo vicioso que perturba los movimientos de abducción y rotación máxima del hombro

Cronológicamente, el rehabilitador trata la fractura una vez que el traumatólogo ha decidido efectuar este tipo de tratamiento. El objetivo principal del rehabilitador consiste en minimizar las consecuencias del traumatismo y de su tratamiento, respetando, incluso favoreciendo, el proceso de consolidación con el fin de permitir una rápida y completa recuperación funcional. Se observan distintas situaciones, en función: — del tipo de tratamiento: funcional, ortopédico o quirúrgico; — de la localización de la fractura: la extremidad superior precisa la realización de una ergoterapia, y la del miembro inferior una reanudación progresiva del apoyo; — de eventuales complicaciones del revestimiento cutáneo, de la presencia de trastornos neurológicos periféricos que condicionen el empleo de ortesis y la necesidad del fortalecimiento específico de los músculos deficitarios. La reducción y la estabilización necesarias del foco de fractura imponen una inmovilización más o menos importante y/o rigurosa, que repercute sobre el conjunto de las estructuras del aparato locomotor: — los extremos óseos de la fractura son asiento de una constante desmineralización que ocasiona su fragilidad; — los músculos sufren inicialmente una sideración por ausencia de reiteración de los impulsos neuromusculares y, de modo secundario, una amiotrofia debido a la falta de movimiento; — las articulaciones presentan un mayor riesgo de rigidez cuanto más próxima a ellas se encuentre la línea de fractura; — los planos de deslizamiento entre los diferentes elementos tisulares tienden a adherirse, lo que crea una dificultad suplementaria a la movilidad articular. Algunos elementos de la rehabilitación son comunes a los diferentes tipos de tratamiento: — evitar la aparición de flebitis en el miembro inferior mediante la prescripción de anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular, sustituidas más tarde por antivitaminas K); — evitar el edema mediante la posición en declive del miembro superior o inferior, lo que permite el drenaje postural; asociada a la utilización de medias de contención; — evitar la amiotrofia y el desarrollo de adherencias entre los diferentes fascículos musculares y los planos cutáneo y subcutáneo, gracias a la realización de contracciones estáticas en descarga, que favorecen la resorción del edema y del hematoma; — evitar la rigidez de las articulaciones situadas a distancia del foco de fractura por medio de su movilización activa y pasiva; — evitar la pérdida de los esquemas motores propioceptivos mediante un trabajo del miembro contralateral y la utilización de «movimientos imaginados»; página 5

post-trauma post-trauma

A

B

5 post-op

6 5, 6 Fracturas de las tibias derecha e izquierda; osteosíntesis con placa a la derecha y clavo intramedular a la izquierda.

— la vigilancia del revestimiento cutáneo ha de ser minuciosa y la prevención de la aparición de escaras debe ser puesta en práctica desde el momento del ingreso del paciente, asociando masajes, cambios de posición del miembro afectado, cambio de puntos de apoyo y dinamización del paciente con aprendizaje de las técnicas de traslado. Las exigencias de inmovilización del foco varían ampliamente y las posibilidades de rehabilitación no pueden ser consideradas de la misma forma, ya que dependen de que el tratamiento de la fractura sea ortopédico o quirúrgico. página 6

Tratamiento ortopédico Incluye una fase de inmovilización estricta y otra de inmovilización relativa. Inmovilización estricta Durante este período la consolidación por callo perióstico tolera un cierto grado de movilidad y se ve favorecida por la activación muscular precoz bajo contención. Las contracciones musculares asociadas a resistencias dosificadas y aplicadas sobre las palancas óseas generan fuerzas de compre-

Kinesiterapia

CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

sión y flexión que parecen mejorar la organización del callo. Los esfuerzos en cizalla y en torsión, más nocivos, deben evitarse. En función de la localización de la fractura han de ser elegidos los músculos diana. Dado que una fractura rara vez se acompaña de una sideración muscular completa, resulta excepcional tener que recurrir a la electroestimulación bajo el yeso. En efecto, las contracciones estáticas del paciente suelen ser suficientes para combatir la amiotrofia y las adherencias entre los diferentes planos cutáneos y musculares. Inmovilización relativa Una fase de inmovilización relativa puede seguir a la de inmovilización estricta, en función del estadio de la consolidación. Para ello puede colocarse un yeso bivalvo que permita realizar el tratamiento rehabilitador dos veces al día, manteniendo en descarga los sectores protegidos. La rehabilitación estará entonces orientada a evitar los trastornos tróficos, las frecuentes adherencias de los planos cutáneos y las rigideces articulares. La movilización es inicialmente pasiva, realizada sobre el artromotor o por el kinesiólogo, y exclusivamente sobre áreas que no ejerzan ninguna tracción a nivel del foco de fractura. De forma paralela, se efectuarán contracciones estáticas, primero sin oposición y posteriormente con una resistencia manual progresivamente creciente. Una vez que el estado de la recuperación muscular y el de las amplitudes lo permite se inicia una rehabilitación activa asistida. En esta fase, en la que el callo de fractura aún es frágil, la carga está proscrita, a excepción de la que representa el peso del segmento del miembro. En lo que se refiere a las fracturas que afectan al miembro superior, puede realizarse una rehabilitación en suspensión, así como una ergoterapia. A nivel del miembro inferior, y según el examen radiológico, se puede autorizar la carga parcial de la fractura. Inicialmente se trata de un apoyo de contacto trófico con simulación del desarrollo del paso. Su ventaja consiste en obtener una contracción muscular eficaz que origine una descarga venosa y, eventualmente, una mejoría del retorno venoso. Por otra parte, esto permitirá forzar paulatinamente el foco de fractura y activar el final de la consolidación. La carga se establece progresivamente hasta llegar a ser completa con ayuda de la balneoterapia, planos inclinados y muletas, con apoyo gradual protegido por una ortesis de tipo Sarmiento. Ésta deberá tener en cuenta la evolución de la consolidación ósea, la opinión del terapeuta, la aparición de dolores eventuales y la capacidad del paciente.

Tratamiento quirúrgico Tiene como objetivo obtener un foco de fractura estable gracias a un montaje sólido y permitir efectuar una rehabilitación inmediata. Es importante precisar (informe quirúrgico) las características de la osteosíntesis en cuanto a la solidez, estabilidad del montaje y posibilidades de la rehabilitación articular precoz. La rehabilitación ha de ser pasiva, realizada sobre un artromotor o por el kinesiólogo, con el segmento protegido. En estadios iniciales cualquier rehabilitación activa es proscrita. Una vez que lo permita el estado de la cicatriz, la balneoterapia puede constituir un elemento de gran ayuda para trabajar el miembro en descarga. Cuando el callo de fractura aparece, y antes de la consolidación completa, puede intensificarse la rehabilitación. Inicialmente comporta un fortalecimiento muscular contra resistencia manual y la posibilidad de recuperar progresivamente la amplitud en los grados extremos, sin forzar en activo asistido. Cuando se alcanza la fase de consolidación ósea, puede emprenderse la rehabilitación clásica con objeto de recobrar la fuerza muscular y la propiocepción.

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Tratamiento funcional El tratamiento funcional está dirigido a ciertas fracturas estables (troquíter, calcáneo, metatarsianos y dedos de los pies). Su principio está basado en la ausencia de inmovilización completa y permanente y en la instauración de un tratamiento rehabilitador leve y precoz, adaptado al tipo de fractura y realizado en los sectores protegidos, respetando la norma de la ausencia de dolor a fin de evitar el riesgo de desplazar una fractura previamente enclavada y estable. El seguimiento radiológico permite verificar la ausencia de complicaciones. Su finalidad consiste en evitar los inconvenientes relacionados con la inmovilización estricta, comenzando con una inmovilización relativa para mejorar la recuperación de la capacidad funcional del paciente.

Balneoterapia La balneoterapia permite que el miembro traumatizado reanude precozmente la carga, siempre y cuando se respete una serie de normas rigurosas: — comenzar tras haber obtenido un grado de consolidación suficiente; éste ha de ser definido de común acuerdo con el terapeuta; — ser realizada con las máximas condiciones de seguridad: un kinesiólogo por paciente para evitar el más mínimo riesgo de resbalar o tropezar y sirviéndose de una silla teledirigida o un polipasto para la introducción del paciente en el agua. Con el objeto de lograr la máxima descarga, el nivel del agua debe alcanzar los hombros estando el paciente de pie, para rehabilitar un miembro inferior, o sentado, si se trata de un miembro superior. La rehabilitación en el agua ha de ser personalizada y dirigida por el kinesiólogo. La balneoterapia permite la adopción de la posición vertical por parte del paciente, lo que ayuda a combatir los efectos de la inmovilización en la cama, cuando ésta es necesaria; con posterioridad se trabaja, y se fortalece, la musculatura empleando una resistencia paulatinamente creciente por medio de placas, balones, aletas, guantes palmeados o poniendo al paciente en descarga con ayuda de flotadores. La balneoterapia también permite el trabajo de los grupos musculares agonistas sinérgicos o antagonistas y de los esquemas motores, mejorando la coordinación, la propiocepción y el equilibrio. Al final del proceso la progresión puede ser orientada hacia la reprogramación de los gestos de la vida cotidiana, profesional o deportiva.

Dolor y rehabilitación Estadio precoz Ante un dolor localizado a nivel del foco de fractura se debe pensar, inicialmente, que se ha producido un desplazamiento secundario de la fractura o una movilización de la osteosíntesis. Si el dolor proviene de un punto distante al foco, es necesario descartar la existencia de una flebitis, incluso si el tratamiento anticoagulante se encuentra dentro de los márgenes de eficacia. Igualmente, es necesario investigar la aparición de una escara bajo el yeso, la formación de una calcificación de un hematoma severo o el desarrollo de una paraosteoartropatía (principalmente en el contexto de un traumatismo craneal con pérdida de conocimiento). Las localizaciones más frecuentes son la cadera, el fémur y el codo. Los tratamientos específicos (antiinflamatorios no esteroides, radioterapia), cuya página 7

eficacia sigue siendo desafortunadamente pobre, han de aplicarse inmediatamente después de que se establezca el diagnóstico. Cuando el dolor es diurno, con recrudecimiento nocturno, errático y carente de horario y se acompaña de un aspecto brillante de la piel junto con una disminución de la amplitud articular, se debe sospechar la aparición de una algoneurodistrofia, sobre todo si el paciente se encuentra ansioso o deprimido y el traumatismo supone un conflicto en su vida profesional y/o familiar. Una gammagrafía que muestre una hiperfijación difusa que sobrepase ampliamente el foco de fractura o el de la intervención quirúrgica, permite establecer el diagnóstico e iniciar precozmente el tratamiento específico (calcitonina, antidepresivos, moderación de la rehabilitación).

Estadio tardío El dolor puede estar relacionado con una autorización de la carga demasiado precoz y/o excesiva de la fractura o bien ser evocador de una seudoartrosis. En determinados casos puede tratarse de un callo hipertrófico que obstaculiza la contracción muscular o comprime un nervio (como el ciático en caso de fractura femoral). En otras ocasiones puede ser debido al rozamiento de los planos cutáneos o tendinosos, contra la placa de osteosíntesis o contra un tornillo demasiado largo que sobrepase la cortical ósea contralateral, o al desarrollo de una bursitis sobre una grapa. Es posible considerar la necesidad de retirar el material de acuerdo a la severidad del trastorno y del estadio de consolidación. Finalmente, la existencia de una rigidez articular, que ocasione una incorrecta utilización de la articulación, puede convertirse en fuente de compensaciones e inducir un dolor local o a distancia de la fractura. El dolor puede estar asociado a: — un defecto de congruencia en una fractura articular; — adherencias intra o extraarticulares o retracciones capsuloligamentosas, lo que subraya la trascendencia de la instauración precoz de una rehabilitación adecuada que comprenda la movilización pasiva de las articulaciones y contracciones estáticas para facilitar el deslizamiento de los diferentes fascículos musculares entre sí. Requiere la intensificación de la rehabilitación, el empleo de técnicas de fisioterapia para evitar la fibrosis y, en ocasiones, la movilización bajo anestesia general o incluso una artrólisis artroscópica.

Complicaciones de la consolidación Generalidades En la práctica, en caso de consolidación patológica, el rehabilitador encuentra más a menudo un desplazamiento secundario y un retardo de la consolidación que un callo vicioso, una necrosis o una seudoartrosis. Desplazamiento secundario y callo vicioso El desplazamiento secundario está ocasionado por una reducción inestable en caso de tratamiento ortopédico (resolución del edema, acción de los músculos y tendones próximos) o por una osteosíntesis insuficiente en caso de tratamiento quirúrgico. En ambos casos el desplazamiento puede verse favorecido por una rehabilitación inadecuada (movilización, solicitaciones musculares). Puede traducirse por la aparición de dolor o deformidades, pero habitualmente cursa de forma insidiosa y asintomática y página 8

es un hallazgo radiológico. Se confirma mediante radiografías de control realizadas sistemáticamente (modificación de las relaciones entre los fragmentos óseos o movilización del material de osteosíntesis, fundamentalmente los tornillos). Su descubrimiento generalmente conlleva, a corto plazo, la interrupción de la rehabilitación, más que el retorno al tratamiento inicial. A largo plazo, en caso de tratamiento ortopédico, el peligro radica en la aparición de un callo vicioso, mientras que, si se trata de un tratamiento quirúrgico, es más probable que no tenga lugar la consolidación. El callo vicioso puede ser intra o extraarticular. En el primer caso, la irregularidad de las superficies de deslizamiento es responsable, de forma directa y rápida, de una artrosis secundaria; en el segundo caso, la artrosis es consecuencia tardía de la desviación del eje, por lo que suele ser necesaria la reintervención con acceso directo del foco para efectuar una osteotomía correctora. Prevención En la práctica, la prevención de un desplazamiento secundario implica, ante todo, un acuerdo entre el cirujano y el rehabilitador para definir la frecuencia de los controles radiográficos y, en especial, los límites de la rehabilitación en función de la estabilidad de la técnica de inmovilización. Desafortunadamente, todavía es muy habitual que tal diálogo no exista y que el recelo del cirujano limite la actuación del médico rehabilitador al imponer una inmovilización desfavorable para la recuperación funcional. Por consiguiente, ha de ser abandonado el concepto clásico de la inmovilización durante las tres primeras semanas para lograr un principio de consolidación, en caso de osteosíntesis frágil. Efectivamente, en este estadio, la osteoporosis secundaria a la inmovilización hace aún más precaria la osteosíntesis, y la movilización articular se hace más difícil por la existencia de adherencias. En tales circunstancias es preferible iniciar una rehabilitación pasiva y prudente, pero inmediata (utilidad de los aparatos de movilización), con el objeto de prevenir complicaciones secundarias inevitables.

Retardo de consolidación, osteonecrosis, seudoartrosis Factores favorecedores Aunque son múltiples, predominan tres de ellos. — El principal consiste, sin ninguna duda, en la desvascularización del foco de fractura. Puede deberse al traumatismo inicial, especialmente si se trata de fracturas conminutas, a desplazamientos importantes y, sobre todo, a las fracturas abiertas. Pero también puede ser de origen yatrógeno, a consecuencia del acceso directo del foco para su osteosíntesis. Por consiguiente, es indispensable que el cirujano escoja aquella técnica de osteosíntesis que permita respetar al máximo la vascularización local (fundamentalmente perióstica). — El segundo factor es la distancia interfragmentaria. Efectivamente, la osteosíntesis ha de ser lo más exacta posible tras el acceso del foco y el drenaje del hematoma de fractura, eliminando cualquier espacio interfragmentario, cuya consolidación per priman sería entonces aleatoria. — El tercero se basa en la calidad mecánica de la inmovilización. Debe ser, esquemáticamente, tanto más rigurosa cuanto mayor sea la desvascularización local. De esta manera, una osteosíntesis con placa o con fijador externo debe conseguir un ensamblaje perfectamente rígido. En la práctica no existe una solución perfecta para inmovilizar un foco de fractura y cada fractura constituye un caso particular en el que será preciso obtener el mayor equili-

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CONSOLIDACIÓN ÓSEA Y REHABILITACIÓN

brio entre desvascularización, reducción y estabilización. Es necesario recordar que la desvascularización no puede ser detectada en las imágenes radiográficas pero puede sospecharse en función de la importancia del material de osteosíntesis. A menudo es preferible, para obtener la consolidación, una reducción imperfecta que preserve la vascularización local a una reducción anatómica por medio de una osteosíntesis extensiva. Diagnóstico El diagnóstico de una consolidación patológica es radiológico. Normalmente, tras un tratamiento ortopédico o una osteosíntesis incompletamente rígida, se puede identificar un callo en las radiografías: en el primer mes se constata un despegamiento perióstico en la proximidad del foco; entre las 6 y 8 semanas se establecen puentes óseos entre los fragmentos (inicialmente imprecisos e irregulares y, con posterioridad, homogéneos) y los extremos óseos se desmineralizan; varios meses después la línea de fractura desaparece y el canal medular recupera su permeabilidad. Tras una osteosíntesis compresiva, el callo no se produce; su existencia traduce una osteosíntesis insuficientemente rígida. El diagnóstico de retardo de la consolidación únicamente puede ser confirmado si el callo no aparece dentro del plazo previsto. Algunas veces las radiografías sucesivas son de difícil interpretación. En ese caso puede resultar de utilidad recurrir a la tomografía o, incluso, a la tomografía axial computadorizada.

Evolución En ausencia de criterios radiográficos desfavorables (densificación del trazo con resorción progresiva de los extremos, rotura del material de osteosíntesis o cierre del canal medular), siempre es factible la evolución hacia la consolidación. En determinadas circunstancias la construcción del tejido osteoide se realiza demasiado lentamente con relación a la proliferación conjuntiva. Las células osteogénicas no pueden osificar el tejido conectivo, que se organiza y prolifera, acarreando la falta de consolidación o seudoartrosis. Se distinguen tres tipos de seudoartrosis.

extremos se encuentran dilatados en forma de «patas de elefante». Su vascularización es suficiente. Una simple inmovilización complementaria o una compresión permiten obtener habitualmente la consolidación. Seudoartrosis atrófica Tiene lugar principalmente tras una osteosíntesis con placa. El callo es de consistencia fibrosa, invisible en las radiografías, y en los extremos óseos se desarrolla una intensa resorción. Está mal vascularizada, el periostio ha desaparecido y los tejidos vecinos carecen de riego sanguíneo. En esta ocasión, en ausencia de una nueva intervención quirúrgica, que aporte tejido óseo y posibilite recrear localmente una atmósfera de tejido sano bien vascularizado (decorticación), asociada a la estricta inmovilización del foco, la consolidación no puede ser obtenida. Seudoartrosis supurada Se trata de una complicación temible en los casos de fracturas abiertas así como en las cerradas que han sido tratadas mediante un acceso quirúrgico del foco. Se manifiesta por un síndrome infeccioso, una desunión inflamatoria de la cicatriz y, en ocasiones, una fístula por la que drena líquido purulento. Se asocian signos radiológicos de seudoartrosis atrófica y de secuestro óseo. En caso de seudoartrosis infectada, resulta ineludible el acceso del foco para proceder a la escisión de los tejidos desvitalizados, toma de muestras bacteriológicas, ablación del material de osteosíntesis y colocación, por lo general, de un fijador externo. La consolidación, en estas circunstancias, puede requerir múltiples intervenciones (injerto secundario tras el tratamiento, de la infección con una antibioticoterapia prolongada) y su tratamiento siempre es largo, aleatorio y responsable, principalmente, de severas secuelas funcionales. * ** En presencia de una fractura, el papel del terapeuta consiste en elegir una adecuada técnica de reducción y de estabilización de la fractura, mientras que el del rehabilitador es el de tratar de adaptarse al procedimiento utilizado. Es necesaria la cooperación entre ambos con el fin de fijar los límites de la rehabilitación, que debe ser emprendida precozmente para evitar una consolidación patológica o secuelas funcionales.

Seudoartrosis hipertrófica Siempre es provocada por la hipermovilidad del foco de fractura. Desde el punto de vista radiológico, existe un ensanchamiento del callo y una línea clara interfragmentaria. Se observa en caso de tratamiento ortopédico o tras la colocación de clavos intramedulares. En este caso, ambos

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ROLLAND E. et SABOURIN F. – Consolidation osseuse et rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie - Médecine physique - Réadaptation, 26-208-A-10, 1998, 10 p.

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Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis) PH Flurin E Laprelle JY Bentz M Asad-Boy C Lachaud JL Pellet M Benichou J Vignes

Resumen. – La rehabilitación del hombro operado requiere un buen conocimiento de la afección tratada, las técnicas quirúrgicas utilizadas y los principios anatomofisiológicos del funcionamiento de esta articulación. La rehabilitación es esencial y su éxito depende de la motivación del paciente relacionada con su autorrehabilitación, la coordinación entre el cirujano y el kinesiterapeuta, la atención que se preste al dolor y la prioridad que el kinesiterapeuta dé al trabajo manual. Las técnicas de rehabilitación se ejecutan conforme a protocolos normalizados, consensuales y reproducibles, que, no obstante, deben ser adaptados a las diferentes situaciones. En el contexto de la inestabilidad, se debe dar prioridad a la recuperación muscular estabilizadora. En cambio, en las afecciones del manguito de los rotadores se recomienda lograr la recuperación de las amplitudes pasivas antes de iniciar el trabajo activo, a fin de llevar a cabo una recuperación funcional indolora. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitación, postoperatorio, hombro, manguito de los rotadores, inestabilidad, evaluación, isocinetismo.

Introducción El enfoque de la rehabilitación del hombro operado ha evolucionado considerablemente en los últimos años, debido a los avances realizados en el campo de la patología y la cirugía del hombro: — avances en el conocimiento de la patología del hombro, que llevaron a desmembrar el concepto tradicional de periartritis escapulohumeral, término completamente abandonado en la actualidad, en tendinopatías con ruptura y sin ruptura del manguito de los rotadores; el renovado interés por el examen clínico, la precisión de las imágenes diagnósticas y la confrontación de ambos con las constataciones operatorias permitieron comprender mejor esta afección [30].

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopédiste. Erick Laprelle : Médecin de médecine physique et de réadaptation. Jean-Yves Bentz : Kinésithérapeute. Myriam Asad-Boy : Kinésithérapeute. Chistophe Lachaud : Kinésithérapeute. Jean-Louis Pellet : Kinésithérapeute. Centre de chirurgie orthopédique et sportive, clinique de Bordeaux-Mérignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMérignac, France. Marc Benichou : Médecin de médecine physique et de réadaptation, centre de réeducation fonctionnelle, avenue du Maréchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Béarn, France. Jacques Vignes : Médecin de médecine physique et de réadaptation, 226, boulevard Jean-Jacques-Bosc, 33130 Bègles, France.

— avances en la cirugía, debido a indicaciones más precisas y a técnicas operatorias que evolucionan hacia un mayor respeto del tejido muscular, en particular del deltoides; las técnicas artroscópicas, sin sección muscular o tendinosa, constituyen un ejemplo [31]; — avances en la rehabilitación, que es actualmente: — más precoz, con inmovilizaciones postoperatorias estrictas menos frecuentes y hospitalizaciones quirúrgicas más reducidas; — más normalizada, gracias a protocolos postoperatorios específicos para una afección y una intervención determinadas; — mejor evaluada, mediante un examen clínico preoperatorio y puntuaciones postoperatorias validadas por los grupos de estudios del hombro, que permiten la comparación de los resultados y de los análisis estadísticos; — por último, más ambiciosa, puesto que los resultados funcionales han mejorado mucho y actualmente es raro que el kinesiterapeuta se encuentre confrontado con una rehabilitación con objetivos limitados. En efecto, en la gran mayoría de los casos, el objetivo es la recuperación de un hombro indoloro, móvil y estable.

Principios anatomofisiológicos de rehabilitación MOTRICIDAD DEL HOMBRO Y CONFLICTO [26, 27]

El deltoides es el principal músculo motor de la elevación del brazo. Su contracción (principalmente los fascículos anterior y posterior) provoca un ascenso de la cabeza humeral contra la bóveda subacromial al principio de la elevación [13] (fig. 1). El manguito de los rotadores, al contraerse, mantiene la cabeza humeral enfrente de la glena y la hace pivotar, potenciando la acción del deltoides, que se vuelve un potente elevador del brazo [17] (fig. 2). La bolsa subacromial permite el deslizamiento entre la bóveda y el manguito. El conflicto subacromial anterior, descrito por Neer en 1972, constituye la situación patológica de este deslizamiento. Este conflicto puede ser primario, debido a una configuración acromial agresiva, o secundario a una disfunción del manguito de los rotadores en la estabilización de la cabeza humeral durante la elevación [20] (fig. 3 A y B). Por lo tanto, es necesario reforzar el deltoides para lograr una buena recuperación funcional del hombro, pero desa-

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A

B

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Acción nefasta del deltoides. Ascenso de la cabeza humeral durante la contracción aislada del deltoides: flechas rojas; zona de conflicto subacromial: trazos rojos.

2 Acción del manguito. Apertura del espacio subacromial y centrado de la cabeza humeral: flechas rojas. Ausencia de conflicto. rrollar su potencia es peligroso en los individuos que presentan riesgo de conflicto. Es necesario entonces asegurarse del buen funcionamiento del manguito para hacer trabajar el deltoides o crear un mecanismo supletorio mediante los otros músculos depresores. Para evitar el conflicto durante la rehabilitación de un hombro, Liotard [23] hizo hincapié en la importancia del trabajo en la posición hacia el cenit. En esta posición, el riesgo de conflicto es muy reducido, puesto que, por encima de 120°, el troquíter se aleja del acromion. Este eje de trabajo elimina el componente ascensional del deltoides, orientando su contracción hacia la glena. Por último, protege el manguito de los rotadores, que se encuentra en recorrido corto, sin tracción excesiva en sus tendones (fig. 4). MOVILIDAD DEL HOMBRO Y ESTABILIDAD

El hombro es una articulación muy móvil (0-180° de elevación). Esta movi2

A. Acromion agresivo: conflicto primitivo (trazos rojos). B. Ascenso de la cabeza humeral: conflicto secundario (trazos rojos).

4

Importancia de la posición cero del hombro. Ausencia de ascenso del hombro (ausencia de componente de elevación del deltoides): flechas rojas; ausencia de tensión sobre los tendones de la cofia (recorrido corto): flechas azules; ausencia de conflicto (troquíter alejado del acromion): flecha negra.

lidad está favorecida por un encaje limitado y una congruencia reducida de las superficies articulares. La superficie de la cabeza humeral se incribe en una esfera de gran radio y la superficie glenoidea es casi plana. Esta configuración anatómica expone a la pérdida de las relaciones anatómicas entre las superficies articulares, provocando subluxaciones y luxaciones particularmente frecuentes. El sistema de estabilización pasiva formado por el conjunto anatómico rodete glenoideo-cápsula-ligamentos debe ser a la vez flexible y sólido. El ligamento glenohumeral inferior refuerza la parte baja de este sistema, formando una especie de hamaca, que es flexible en el centro, para permitir la elevación completa, y gruesa en los bordes anterior y

posterior, para estabilizar lateralmente la cabeza en los movimientos luxantes. En la lesión elemental de Bankart [31], el ligamento glenohumeral inferior es arrancado al producirse la desinserción anteroinferior del rodete glenoide (fig. 5 A y B). El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de la inestabilidad anterior del hombro es reconstruir el ligamento glenohumeral inferior o establecer un mecanismo compensatorio de éste. En la estabilización activa intervienen principalmente los músculos del manguito de los rotadores. En consecuencia, su integridad es importante para prevenir el conflicto subacromial y la inestabilidad anteroposterior. El subescapular lucha, en particular, contra la desestabilización anterior a través de su función propioceptiva. Los músculos, para cumplir con su función de centrado y estabilización, actúan en pares efectores-frenadores, cuya armonía debe ser respetada o recuperada. Las pruebas isocinéticas recalcan su importancia.

Grandes principios de rehabilitación LUGAR DONDE REALIZAR LA REHABILITACIÓN

La rehabilitación es esencial para la recuperación de un hombro operado. Es, en gran parte, responsable de la calidad del resultado obtenido. Según las circunstancias y las fases evolutivas, puede ser ambulatoria o llevarse a cabo en un centro de rehabilitación, pero siempre debe apoyarse en la motivación del paciente. MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

No es posible obtener buenos resultados sin una participación activa del

Kinesiterapia

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

E – 26-210-A-10 PRIORIDAD DEL TRABAJO PASIVO [14, 22, 28]

La rigidez articular es la complicación más frecuente. Aparece muy precozmente y puede ser responsable de un ciclo rigidez-dolor muy perjudicial. Desde este punto de vista, los primeros días de rehabilitación son esenciales. FUNCIÓN DEL KINESITERAPEUTA

B

A

5

A. 1. Cápsula articular posterior; 2. ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca según O’Brien; 3. banda posterior; 4. receso axilar; 5. banda anterior (3, 4 y 5 forman el ligamento glenohumeral inferior); 6. ligamento glenohumeral medio; 7. rodete glenoide; 8. ligamento glenohumeral superior; 9. apófisis coracoide; 10. ligamento acromiocoracoideo; 11. porción larga del bíceps; 12. acromion; 13. glena. B. Ligamento glenohumeral inferior en forma de hamaca según O’Brien.

paciente. En ciertos casos, se debe tener en cuenta el contexto de accidente de trabajo o de búsqueda de beneficios secundarios. El paciente debe ser consciente de la dificultad y de la duración de la rehabilitación y hay que informarlo sobre esto en la fase de indicación operatoria. Es fundamental que el paciente lleve a cabo una autorrehabilitación, varias veces al día. La fase de rehabilitación preoperatoria permite facilitar las primeras sesiones postoperatorias, mejorar las amplitudes pasivas e informar y educar al paciente acerca de la conducta que debe observar respecto a su hombro. COORDINACIÓN

El cirujano y el kinesiterapeuta deben trabajar en estrecha colaboración. El informe operatorio debe ser transmitido al rehabilitador. El protocolo de rehabilitación es específico de la afección tratada y de la intervención. Debe ser normalizado y redactado por un equipo de cirujanos y kinesiterapeutas, teniendo en cuenta la evolución de los conocimientos y las publicaciones científicas reconocidas. Se adapta en función de cada caso particular y del desarrollo de la rehabilitación. El contacto telefónico simplifica el tratamiento de los problemas que pueden surgir con el paciente y dentro del equipo. La prescripción de la rehabilitación debe ser precisa, cualitativa y cuantitativa.

Se recomienda realizar evaluaciones de rehabilitación regulares, que pueden ser agrupadas en una libreta de seguimiento evolutivo. TRATAMIENTO DEL DOLOR

El dolor tiene un efecto deletéreo, ocasionando inhibición de la movilidad e inhibición muscular. Por lo tanto, el terapeuta debe adaptar en todo momento el dogma del respeto del nodolor, sabiendo que, en la rehabilitación del hombro, es preciso tener en cuenta el aforismo «no pain, no gain». Lo ideal es que el terapeuta permanezca siempre dentro de los límites de la tolerancia del dolor, el cual no debe prolongarse hasta el día siguiente a la sesión. Si es necesario, hay que respetar un período de reposo relativo y recurrir a analgésicos, antiinflamatorios o infiltraciones. TRABAJO MANUAL

La mayor parte de las sesiones de rehabilitación se realiza con control manual del terapeuta. De este modo es posible, en todo momento, adaptar el trabajo en función de los dolores desencadenados, lo que contribuye a establecer la confianza del paciente y facilita la estrecha relación entre éste y el terapeuta. El trabajo efectuado con aparatos complejos o la poleoterapia no deben, de ningún modo, reemplazar el trabajo manual.

El terapeuta tiene una función de educador con respecto a su paciente, debe enseñarle a utilizar correctamente su hombro, así como algunas nociones de biomecánica que le permitan comprender el descenso del hombro para evitar el conflicto. Su función también es relacional, dado que este aspecto es esencial en los resultados obtenidos en el campo de la rehabilitación. No es fácil evaluar el aspecto psicológico, que se desarrolla haciendo que el paciente se sienta en confianza, pero su importancia es indiscutible. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

— El trabajo en abducción pura, tanto pasivo como activo, está absolutamente contraindicado, puesto que expone al paciente al riesgo de conflicto subacromial. — La poleoterapia, aunque es una técnica tradicional de rehabilitación, puede ser peligrosa, dado que suele efectuarse sin estrecha vigilancia y el paciente puede modificar su posición en todo momento. Además, no permite controlar la participación muscular en un trabajo que debe ser totalmente pasivo al comienzo de la rehabilitación. — El trabajo activo comenzado antes de lograr una recuperación completa de las amplitudes pasivas está totalmente contraindicado en la patología del hombro, excepto en los problemas de inestabilidad.

Métodos Es importante presentar un panorama claro y preciso de los diferentes métodos de rehabilitación del hombro antes de abordar su ejecución específica. El buen conocimiento de estas técnicas es un requisito indispensable para su elección y su asociación progresiva, en función de las afecciones, de las condiciones de la rehabilitación (en un centro de reeducación o ambulatoria) y de la edad del paciente. TÉCNICAS CON EFECTO ANALGÉSICO Y DECONTRACTURANTE ■

Masajes

El masaje es el elemento indispensable para comenzar las sesiones de rehabili3

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Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

tación. Prepara el hombro para el trabajo articular y muscular y permite localizar las zonas álgicas y contracturadas. Además, contribuye a que el paciente se sienta en confianza. El masaje comienza en la escápula y el raquis cervical, para luchar contra la posición del miembro superior del traumatizado, con la escápula sobreelevada y el hombro en aducción-rotación interna. Es posible agregar, con el sujeto en decúbito lateral o en posición sentada, maniobras de movilización-despegue del omóplato y de movilización del raquis cervical. Pueden utilizarse diferentes técnicas de masaje: estiramientos transversales para la musculatura paravertebral, frotamiento suave sobre la musculatura del omóplato y deslizamientos y amasamientos sobre el trapecio, el deltoides y el pectoral mayor. También se pueden emplear las técnicas de plegar-rodar, en las zonas de infiltrado celularálgico, y los masajes desfibrosantes de la cicatriz, a fin de flexibilizar los planos superficiales y profundos. Las técnicas de fricciones o de masaje transverso profundo de Cyriax son algógenas y no pueden realizarse en el postoperatorio, al menos durante las primeras semanas. ■

Crioterapia

La crioterapia provoca una disminución de la conducción nerviosa y una vasoconstricción seguida de una vasodilatación, obteniéndose así un efecto analgésico y antiinflamatorio. Esta técnica se emplea al final de la sesión de rehabilitación, así como cuatro o cinco veces por día durante las primeras semanas postoperatorias. ■

Termoterapia

La termoterapia, en forma de parafangoterapia o mediante la utilización de agua caliente (chorros, balneoterapia, etc.) o de bolsas de gel, es muy útil al comienzo de las sesiones de rehabilitación, puesto que produce relajamiento muscular. También se ha sugerido que podría ejercer un efecto analgésico directo por liberación de endorfinas. ■

Fisioterapia

Los métodos más utilizados recurren a ultrasonidos, las ionizaciones (principalmente antiinflamatorias) y la neuroestimulación transcutánea con programa endorfínico. Todos ellos son coadyuvantes útiles que aún no han sido evaluados y sólo deben ocupar un lugar muy secundario en las sesiones de rehabilitación. 4

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Movimientos pendulares

Estos movimientos pueden practicarse muy precozmente en el postoperatorio, a partir del día siguiente a la intervención. En general, el paciente los comprende bien y los aprecia. Poseen un valor analgésico y relajante («aspirina del hombro»). Pueden efectuarse en posición de pie, inclinada hacia adelante, con el miembro sano apoyado contra un mueble, mientras que el miembro operado realiza pequeños movimientos de circunducción o bien en decúbito ventral, con el miembro superior vertical, sosteniendo a veces una carga adicional en la mano. TÉCNICAS DE RECUPERACIÓN DE LAS AMPLITUDES ARTICULARES PASIVAS [8, 23, 37]

La recuperación de una movilidad pasiva normal es un objetivo que debe ser alcanzado precozmente. Saha definió la posición cero, que es la posición de equilibrio óptima para la articulación glenohumeral: en decúbito dorsal, con el brazo hacia el cenit, con 150° de elevación en el plano del omóplato. Así, según Liotard, esta posición: — protege la sutura tendinosa (supraespinoso en posición corta, infraespinoso y subescapular en tensión recíproca equilibrada); — protege de la capsulitis retráctil por tracción de la cápsula inferior y del ligamento glenohumeral inferior; — centra la cabeza humeral por congruencia articular y supresión del componente ascensional del deltoides. Este trabajo de movilización pasiva se realiza siempre al comienzo en decúbito dorsal, lo cual facilita la confianza del paciente, disminuye las contracturas dolorosas y permite un trabajo más selectivo de la articulación glenohumeral. La movilización pasiva debe ser lenta y progresiva, y estar precedida por un calentamiento local, de tipo masajes o movimiento pendular. Para asegurarse del carácter estrictamente pasivo de la movilización, se prefieren las movilizaciones manuales a las realizadas en poleoterapia. ■

Elevación

La movilización debe realizarse en el plano de trabajo del omóplato, es decir, unos 30 a 45° hacia delante del plano estrictamente frontal. Para limitar los fenómenos dolorosos, esta movilización manual se combina con una ligera tracción en el eje del húmero, que puede ser constante o vibratoria. Las secuencias de trabajo son cortas y repetidas. La movilización pasiva global del hombro se realiza sin corrección del movimiento de deslizamiento escapu-

Kinesiterapia

lotorácico externo aumentado, lo cual limita el conflicto mediante un desbloqueo precoz del acromion al comienzo de la elevación (horizontalización del omóplato). Esta compensación desaparece espontaneamente con el tiempo. El retorno de la elevación se realiza de manera activa contra una resistencia (resistencia aplicada por la mano del terapeuta), para poner en movimiento preferentemente los músculos depresores extrínsecos y evitar el trabajo del manguito y el conflicto. ■

Rotaciones

La rotación externa se trabaja con el codo contra el cuerpo y luego, a medida que se recupera la elevación pasiva, en posición de elevación. La rotación interna se trabaja secundariamente, volviendo de la rotación externa, y luego con la mano en la espalda para mayores amplitudes. TÉCNICAS PARTICULARES

En ciertas ocasiones, el kinesiterapeuta encuentra dificultades de recuperación de amplitudes para las cuales se pueden indicar técnicas más precisas: — la técnica de Mennel, basada en la búsqueda de movimientos de decoaptación y de deslizamiento de las superficies articulares entre ellas, lo que permite obtener una tensión selectiva de los elementos capsuloligamentarios; — la técnica de contracción-relajación, con contracciones estáticas de los agonistas con resistencia manual del kinesiólogo y luego, relajación progresiva con disminución simultánea y proporcional de la resistencia ejercida por el terapeuta. De este modo, se obtiene una mejora en la percepción de la contracción y de la relajación muscular, una acción favorable sobre el dolor y una ganancia de amplitud. TÉCNICAS DE RECUPERACIÓN DE LA ELEVACIÓN ACTIVA [8]

El trabajo de las movilidades articulares activas sólo debe comenzar cuando no se ha adquirido la flexibilidad articular pasiva. Debe evitar desencadenar dolores, así como toda forma de compensación. Además, la intensidad del esfuerzo muscular tiene que ser progresiva. Por esta razón, se adopta como posición inicial de trabajo la posición en decúbito dorsal; el paciente debe estar instalado confortablemente, con el miembro superior hacia el cenit. Como describió Codman, la rotación del omóplato durante toda la abducción, permite al deltoides mantener su longitud de reposo y, en consecuencia,

Kinesiterapia

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

su máximo de eficacia, mientras que los tendones del manguito de los rotadores, con el brazo hacia el cenit, se encuentran en posición corta. A partir de esta posición de referencia, la recuperación de la elevación activa se realiza mediante una intensificación del trabajo del tendón del manguito de los rotadores, en tres etapas: — primera etapa: se pide al paciente que mantenga, mediante una contracción estática del deltoides, el miembro superior en diferentes grados de elevación, primero en posición alta y luego progresivamente baja; — segunda etapa: después de lograr el bloqueo activo en los diferentes grados de amplitud, se busca un control excéntrico del deltoides y del supraespinoso en el descenso del miembro superior, primero en pequeños recorridos en posición alta, evitando las zonas álgicas, luego en la amplitud total del movimiento en el que el deltoides tiene entonces una acción frenadora excéntrica; — tercera etapa: se trata de obtener una contracción del deltoides de tipo concéntrica, primero en posición alta y luego, progresivamente, en la totalidad del recorrido. Una vez realizadas estas tres etapas en posición decúbito dorsal, se instala al paciente en posición semisentada y luego sentada, respetando la misma progresión en los ejercicios. La búsqueda de la elevación activa debe realizarse simultáneamente con el trabajo de recentrado articular activo de la cabeza humeral. El recentrado activo consiste en hacer trabajar los depresores extrínsecos, es decir, preferentemente el pectoral mayor y el dorsal ancho, desde el inicio del movimiento de elevación. El descenso activo de la cabeza humeral debe acompañarse del movimiento de repulsión, o cadena de alargamiento lateral, que permite aumentar el ángulo homohumeral al mismo tiempo que acentúa la estabilización activa de la cabeza en la glena del omóplato. El descenso activo y la repulsión se trabajan estáticamente y luego hasta 90° de elevación en el plano del omóplato. El paciente debe repetir los ejercicios para que la preparación a los movimientos se realice progresivamente de manera refleja. TÉCNICAS DE REFUERZO MUSCULAR

El trabajo muscular se realiza contra una resistencia manual o con elásticos de resistencia creciente. El trabajo muscular debe asemejarse a la forma habitual de contracción del músculo: estático, concéntrico o excéntrico. Los diferentes ejercicios deben ejecutarse con un buen posicionamiento glenohume-

ral, con una tensión previa de los depresores extrínsecos, a fin de evitar todo fenómeno doloroso durante la realización de estos movimientos [26]. ■

Depresores

El pectoral mayor y el dorsal ancho trabajan en el descenso activo de la cabeza humeral, componente que prepara al movimiento de elevación activa. Es posible reforzar estos músculos oponiendo una resistencia a los movimientos de aducción en el plano del omóplato, asociada con una rotación interna y una ligera antepulsión para el pectoral mayor y una ligera retropulsión para el dorsal ancho. ■

Rotadores

Pueden ser estimulados por electroterapia, mediante corrientes eléctricas transcutáneas con excitomotores de baja y mediana frecuencia. Se trabajan las diferentes formas de contracción, inicialmente con el codo contra el cuerpo, 30° hacia delante del plano frontal, para aproximarse luego a la posición RE2 (rotación externa posición 2), a 90° de elevación en el plano del omóplato. El programa de refuerzo de los rotadores debe respetar, como principio, el predominio de los rotadores internos con respecto a los rotadores externos (cociente rotadores internos/rotadores externos comprendido entre 1,1 y 1,6) y la superioridad de la fuerza excéntrica con respecto a la fuerza concéntrica [6]. ■

Deltoides

Las estimulaciones eléctricas transcutáneas, mediante corrientes excitomotoras, también son útiles. En el deltoides, se trabaja su función elevadora del miembro superior. Se realiza asimismo un trabajo específico de los diferentes fascículos: anterior, medio y posterior. Esto se lleva a cabo primero sin resistencia y luego, contra una resistencia manual, teniendo en cuenta las diferentes posiciones de progresión (decúbito dorsal, posición semisentada, posición sentada). El refuerzo del deltoides tiene en cuenta la presencia de lesiones del manguito de los rotadores y de conflicto subacromial, que condicionan las posiciones que evitan el conflicto (máximo entre 70° y 120° de elevación). ■

Otros grupos musculares

Se deben trabajar, por una parte, los músculos fijadores del omóplato, que son el romboides, el trapecio y el serrato mayor, y por otra parte, el bíceps braquial el cual, mediante su porción larga, cumple en abducción una función de recentrado articular glenohu-

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meral. El bíceps braquial puede reforzarse mediante un trabajo estático contra una resistencia, excepto si se trata de una afección tendinosa de su porción larga. ■

Isocinetismo

Para los pacientes jóvenes y deportistas con inestabilidad del hombro, es útil proponer una evaluación muscular isocinética, así como una fase de refuerzo isocinético al final de la rehabilitación, para preparar la reanudación del deporte. El programa de refuerzo debe adecuarse a cada caso y tener en cuenta el deporte practicado [1]. La posición que se utiliza con mayor frecuencia para los rotadores se sitúa a 45° de elevación en el plano del omóplato. Esta posición parece brindar una mayor seguridad, limitando los riesgos de conflictos subacromiales durante el movimiento [34]. Al terminar la progresión y en ausencia de dolores, se puede instalar al paciente en posiciones próximas a RE2. KINEBALNEOTERAPIA

En cuanto la cicatrización lo permite, si el terapeuta dispone de una piscina caliente (35°), es posible comenzar la balneoterapia. Con sus virtudes relajante y sosegante, esta técnica contribuye a que el paciente se sienta en confianza y facilita el trabajo de movilización, que debe comenzar precozmente. El paciente, confortablemente instalado en una silla sumergida, puede de este modo trabajar las diferentes rotaciones y la antepulsión, con el hombro sumergido en el agua. Es posible mantenerlo mediante correas en posición horizontal, lo que permite realizar movimientos pasivos y activos en una posición próxima al cenit. Pueden ejecutarse movimientos analíticos, así como movimientos más globales, sin resistencia, o contra la resistencia del agua. El uso de un chorro permite realizar un masaje muscular y un masaje de las zonas dolorosas. REPROGRAMACIÓN NEUROMUSCULAR Y PROPIOCEPTIVA

Se comienza en una posición estática, sobre un plano estable y con una resistencia próximal, para pasar luego a una posición dinámica, sobre un plano inestable y con una resistencia distal. El terapeuta guía la ejecución de los ejercicios de manera manual y verbal. Una vez que el paciente ha comprendido el ejercicio, se aumenta la resistencia en intensidad y en duración, luego en inversión lenta y rápida, con estabilizaciones rítmicas multidireccionales. La postura del paciente es 5

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Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

importante, así como el número y las superficies de apoyo. El objetivo es obtener una reacción adecuada en intensidad, velocidad y dirección, en respuesta a un estímulo externo, con un buen posicionamiento del hombro. Los ejercicios se realizan en cadenas cinéticas abiertas y cerradas, sin olvidar el trabajo pliométrico y el trabajo específico de las caídas. AUTORREHABILITACIÓN

El trabajo de rehabilitación, se realice en un consultorio o en un centro, sólo puede ser eficaz si el paciente interviene activamente. En efecto, es necesario prolongar sus efectos mediante una autorrehabilitación individual. Ésta debe comprender ejercicios de fácil ejecución, cuyo objetivo es mantener movilidades articulares completas, teniendo cuidado de que el paciente controle el buen posicionamiento del hombro. Se recomienda efectuar minisesiones de rehabilitación, de 5 a 10 minutos cada una, varias veces al día y, al final del programa, efectuarlas frente a un espejo para tener un control visual del buen posicionamiento del hombro. El trabajo personal movilizador puede, a veces, completarse por un trabajo muscular. En ese caso, se puede constituir un pequeño equipo de autorrehabilitación con elásticos, que permita reproducir en el domicilio los ejercicios musculares. REPROGRAMACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS Y ERGOTERAPIA

Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es recuperar una función usual, profesional o deportiva. Si se la realiza en un centro especializado, pueden utilizarse con este fin todos los métodos de ergoterapia. El terapeuta analiza con el paciente su puesto de trabajo y aporta mejoras desde el punto de vista ergonómico. Cuando se trata de un paciente de edad, es posible proponer una sesión a domicilio para adaptar los actos de la vida cotidiana y el ambiente a un hombro limitado desde el punto de vista funcional. Es importante estudiar con el paciente las características de cada uno de sus movimientos deportivos, se trate, por ejemplo, del lanzamiento, el golpe o la recepción de pelota, para corregir malas posiciones, motivo de recidiva de los dolores.

Inestabilidad del hombro operado PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

Sólo se tratará la inestabilidad anterior, ampliamente predominante, en la que intervienen tres tipos de estructuras: 6

— estabilización ósea, por la glena del omóplato, reforzada por el rodete glenoide anterior; — estabilización ligamentaria pasiva, por el complejo capsuloligamentario anterior, en particular el ligamento glenohumeral inferior; — estabilización muscular activa, por el manguito de los rotadores, que centra la cabeza humeral con respecto a la glena; el músculo subescapular se opone más especificamente a la rotación externa luxante. El objetivo de la cirugía es reforzar la estabilización ósea, mediante la colocación de topes, y la estabilización capsuloligamentaria, mediante intervenciones de reinserción, con técnicas como la de Bankart, o de plastias capsulares. Por otra parte, el cirujano trata de no debilitar el potencial muscular, en particular al abordar la vía de acceso, respetando el subescapular o reparándolo sólidamente. Las técnicas artroscópicas son interesantes, debido a la ausencia de sacrificio muscular en la vía de abordaje. La función de la rehabilitación es acompañar la cicatrización y la consolidación ósea, reforzando el tercer nivel de estabilización muscular. El kinesiterapeuta debe disponer del informe operatorio, con los detalles de la técnica utilizada, para emprender el trabajo con seguridad y eficacia. También debe tenerse en cuenta la hiperlaxitud constitucional, que puede conducir a maniobras quirúrgicas específicas y a una rehabilitación más prudente [19]. La rehabilitación debe focalizarse más en la estabilidad que en la recuperación de las movilidades articulares. Durante los primeros 3 meses postoperatorios deben proscribirse los movimientos en rotación externa y retropulsión del hombro, con el codo en extensión. La prueba isocinética ocupa un lugar preponderante, puesto que permite controlar la evolución de la rehabilitación y, hacia el final del tratamiento, programar la reanudación de la actividad deportiva. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN (fig. 6)

El protocolo de rehabilitación consta de tres fases distintas, de 45 días de duración cada una. ■

Primera fase (d0-d45): inmovilización, recuperación de las amplitudes e inicio de la estimulación muscular

Inmovilización La inmovilización, que dura de 2 a 4 semanas, puede realizarse con el codo

Kinesiterapia

pegado al cuerpo o en posición de función sobre un cojín de gomaespuma. Durante este período, el paciente recibe una crioterapia, asociada eventualmente con la toma de antiinflamatorios y analgésicos, para limitar los dolores postoperatorios inmediatos. Se enseña al paciente un trabajo de movimiento pendular, que debe repetir cuatro veces por día. Se trabaja también la flexión pasiva, mediante una movilización manual en el plano del omóplato hasta 90°. El paciente procede a una autorrehabilitación, ayudándose con el miembro opuesto, en posición primero sentada y luego, de pie, evitando por motivos de inestabilidad, el trabajo en decúbito, que puede engendrar una tensión accidental excesiva sobre la cápsula anterior. La estimulación muscular se hace por medio de excitomotores, que intentan limitar la inhibición muscular. Se aplican en el deltoides, los pectorales y los estabilizadores del omóplato. Suspensión progresiva de la inmovilización Se continúa la recuperación progresiva de la flexión pasiva completa, aunque con prudencia en los pacientes con hiperlaxitud constitutiva. Asimismo, se comienza un trabajo isométrico de los rotadores internos con el codo contra el cuerpo. La rotación externa se trabaja al volver de la rotación interna, hasta el límite que el paciente considere confortable. No obstante, no se supera la posición de cero grado de rotación externa. El trabajo de los bíceps se realiza en recorrido interno, con cargas progresivas. El trabajo del deltoides se lleva a cabo con el brazo contra el cuerpo, de manera isométrica, aplicando una resistencia manual sobre el segmento inferior del brazo y una contratoma sobre el hombro para evitar los movimientos compensatorios. La sesión se completa con un trabajo isométrico de los pectorales a 30° de abducción del hombro, con resistencia manual, y un trabajo de los músculos fijadores de los omóplatos. ■

Segunda fase (d45-d90): recuperación de la fuerza muscular [6]

En esta fase se aumenta la potencia de trabajo de los rotadores, en primer lugar, por un trabajo concéntrico con contracciones isométricas y, luego, por un trabajo excéntrico dinámico (ejercicios de poleoterapia). Los deltoides se trabajan de manera dinámica con pesas y los pectorales en el plano del omóplato en dinámica (ejercicios de poleoterapia).

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Kinesiterapia

A1

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A2

B4

B1

B2 B3

B6 B5

C2 C1

C4 C3

6

D

Rehabilitación después de cirugía por inestabilidad del hombro. A. Recuperación pasiva de las movilidades articulares y estimulación muscular: d0-d45. A1: trabajo pendular; A2: excitomotores. B. Recuperación de la fuerza muscular: d45-d90. B1: refuerzo de los rotadores; B2: refuerzo del bíceps; B3: refuerzo del pectoral mayor; B4: refuerzo de los depresores; B5: kinebalneoterapia; B6: reprogramación neuromuscular. C. Reatletización: a partir de d90. C1: refuerzo isocinético; C2: ejercicios en cadena cinética abierta; C3: ejercicios en cadena cinética cerrada; C4: pliometría. D. Prohibición: rotación externa posición 2 antes de los 3 meses postoperatorios.

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Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Se emprende un trabajo propioceptivo frente al espejo, en cadena abierta (ejercicios con pelota o mano del terapeuta). Durante esta fase, se aconseja al paciente la práctica de la braza en piscina, que permite retomar una actividad física del plano muscular interno sin riesgo. Al final de este período, se puede comenzar un trabajo de los rotadores en modo isocinético en RE3, con un tope para limitar la amplitud a 0° de rotación externa [25]. ■

Tercera fase (a partir de d90): reatletización

En un deportista, esta fase es esencial para adaptar la rehabilitación a su movimiento específico. La musculación del par rotadores internos-rotadores externos, se completa mediante un trabajo isocinético de los rotadores, con el hombro próximo de RE2 con un tope a 90° de rotación externa. Esta posición permite que el paciente recobre una postura que deberá dominar en la práctica de su deporte (smash, servicio, lanzamiento, etc.). Si persiste un déficit articular de la rotación externa, se pueden emprender estiramientos suaves, especialmente en decúbito dorsal, con las dos manos detrás de la nuca y retropulsión de los codos. La reprogramación de los movimientos deportivos ocupa un lugar preponderante en la rehabilitación. Todos los movimientos se realizan delante de un espejo, reproduciendo aquellos que el paciente debe realizar durante la práctica deportiva. Se continúa la propioceptividad con simulaciones de situaciones reales (protección al caer, volteretas, intercepción en lanzamiento de pelotas, etc.). Los criterios para reanudar la práctica del deporte a partir del cuarto mes postoperatorio, salvo contraindicaciones médicas, se basan en pruebas de inestabilidad del hombro negativas (prueba de recentrado y prueba de lanzamiento contra resistencia), y en una evaluación muscular isocinética que tome en cuenta el cociente rotadores internos sobre rotadores externos [7]. PROBLEMAS ENCONTRADOS EN REHABILITACIÓN [5] ■

Dolor

En la mayoría de los casos es de origen tendinoso. — Tendinitis de la porción larga del bíceps: se comienza una fisioterapia, con ultrasonidos y masaje transverso profundo de Cyriax [11]. — En el subescapular, en la rotación interna contra una resistencia o en movimientos de rotación externa pasi8

va. Es entonces necesario remitirse al informe operatorio para conocer bien la maniobra quirúrgica practicada en el subescapular al abordar la vía de acceso. Es esencial tener en cuenta este elemento en la rehabilitación. Es necesario saber buscar: — signos de algodistrofia, que deben confirmarse y tratarse especificamente; — una complicación en el tope, que debe controlarse mediante una radiografía. ■

Rigidez articular

Es indicativa de una capsulitis retráctil postoperatoria. PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Se solicita a los pacientes, en particular a los hiperlaxos, que realicen un mantenimiento de la musculatura del hombro. La práctica de la braza deportiva es muy beneficiosa; puede combinarse con un programa de musculación adecuado, que puede realizarse en un gimnasio o bien en el domicilio, en un banco de musculación: — levantamiento de pesas en decúbito, con un soporte de barras por encima del pecho; — ejercicio de pull-over, que se practica sobre un banco en decúbito dorsal. El paciente toma una pesa en las manos y la lleva hacia atrás frenando el movimiento (trabajo excéntrico de los pectorales); seguidamente, vuelve a colocar la pesa en la posición inicial (trabajo concéntrico de los pectorales) [38]; — ejercicio de la mariposa para un trabajo de los aductores.

Acromioplastias y suturas del manguito PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO ■

Conflicto

El tratamiento del conflicto por acromioplastia, bajo el impulso de Neer, transformó la evolución de las tendinopatías del manguito. Actualmente, existen diferentes técnicas de acromioplastia quirúrgica o artroscópica. Desde el punto de vista de la rehabilitación, estas técnicas difieren según el respeto del deltoides y de la capa trapezodeltoidea. Los escollos consisten en una desinserción, a veces demasiado importante, del deltoides, sobre todo en lo concerniente al fascículo anterior, que debe ser respetado. Las técnicas artroscópicas preservan mejor las estructuras musculares [2, 31].

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Kinesiterapia

Ruptura del manguito de los rotadores

El tratamiento de las rupturas del manguito también ha evolucionado mucho desde De Sèze y su hombro seudoparalítico. En primer lugar, gracias a los trabajos de Neer, pero también más recientemente por el desmembramiento de las lesiones anatómicas; en efecto, actualmente, se precisan, tendón por tendón, las rupturas parciales o comunicantes, y se diferencian las lesiones de la cara profunda de las de la cara superficial. Por otra parte, ya no se considera sistemáticamente que el conflicto es responsable de la ruptura del manguito y se contemplan otras causas traumáticas, degenerativas o vasculares. Actualmente, las indicaciones de reparación tienen mucho más en cuenta la calidad del tendón y la degeneración adiposa muscular, evaluada por tomografía computarizada. Cuando las condiciones mecánicas no son favorables, se opta por un tratamiento médico y rehabilitador, o por una decompresión simple sin reparación del manguito, que permite obtener buenos resultados en lo concerniente al dolor y la movilidad, pero menos buenos en cuanto a la fuerza [3, 12, 14, 40]. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN (fig. 7) ■

Fase postoperatoria de recuperación pasiva: d0-d45

Los objetivos de esta fase consisten en la recuperación completa de la movilidad pasiva y la lucha contra las malas posturas. La rehabilitación comienza el día de la intervención y continúa en un centro de rehabilitación o en el consultorio del kinesiterapeuta, por lo menos tres veces por semana. La inmovilización, destinada principalmente a proteger la cicatrización tendinosa, puede efectuarse con el codo contra el cuerpo, en posición de función a 30° de abducción, antepulsión y rotación interna (posición 30, 30, 30) o con férula toracobraquial a 60° o más de elevación. Esta fase dura de 30 a 45 días, pero puede acortarse en el caso de las decompresiones simples. Masaje y fisioterapia analgésicas El masaje de la región cervical, en particular del trapecio superior, asociado con una movilización del raquis cervical, se utiliza contra las contracturas. Este masaje se extiende al nivel dorsal. El estiramiento axial activo y preventivo se emplea contra las posturas antálgicas. Se utiliza varias veces al día la crioterapia, a domicilio y durante la sesión de rehabilitación.

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Kinesiterapia

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A4 A3 A2

A1

B1 B4 B2

B3

C2 C1

C3

C4

7

D

Acromioplastia y sutura del manguito. A. Fase postoperatoria de recuperación pasiva: d0-d45. Recuperación completa de las movilidades articulares pasivas en decúbito dorsal, primero en el plano de elevación del omóplato (A1), luego de las rotaciones (A2); A3: recentrado articular activo por trabajo de los depresores; A4: autorrehabilitación, 4 a 5 veces por día. B. Fase de rehabilitación activa: d45-d90. B1: posición cero adquirida; B2: intervención progresiva del par deltoides-supraespinoso, primero en decúbito dorsal, en posición alta de elevación y en estática; B3: recentrado articular activo en diferentes posiciones del miembro superior; B4: kinebalneoterapia. C. Fase de refuerzo muscular; d45-d90. C1: intensificación del trabajo de los rotadores; C2: intensificación del trabajo de los depresores; C3: intensificación del trabajo del deltoides y del bíceps; C4: reprogramación neuromuscular y reprogramación de los movimientos. D. Prohibición: poleoterapia.

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Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Se asocia un tratamiento analgésico y antiinflamatorio. Se verifica, además, la movilidad de las articulaciones subyacentes. Recuperación de la movilidad pasiva [15, 26] Se trabaja mediante movilizaciones pasivas manuales en decúbito dorsal, realizadas por el kinesiterapeuta. Consiste, en primer lugar, en la recuperación de la elevación en el plano del omóplato, que puede ser máxima desde el principio, según la movilidad preoperatoria y los dolores. En su domicilio, el paciente realiza cuatro veces por día, en decúbito dorsal, un trabajo de automovilización pasiva, ejerciendo una tracción con la mano opuesta y asociando la elevación del brazo con un descenso de la cabeza humeral en el eje del miembro superior. Asimismo, varias veces por día, debe realizar ejercicios pendulares, en perfecta decontracción, enseñados por el terapeuta. La posición pendular, indolora, sirve también al paciente como posición de ayuda para asearse y vestirse. La recuperación pasiva de las rotaciones externa e interna comienza en decúbito dorsal, con el codo contra el cuerpo, y con un bastón para la autorrehabilitación. Recentrado activo de la cabeza humeral Se prepara el trabajo de recentrado mediante una decoaptación con fines analgésicos, con maniobras manuales pasivas asociadas con masajes. El aprendizaje de la colocación activa debe hacerse lo más precozmente posible, mediante la búsqueda de un movimiento de deslizamiento escapulotorácico interno del omóplato (trabajo de los fijadores del omóplato), acompañado de un descenso de la cabeza humeral (trabajo de los músculos depresores extrínsecos) en decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del cuerpo. La masomovilización pasiva del escapulotorácico, en decúbito controlateral, facilita la búsqueda del movimiento de deslizamiento escapulotorácico interno del omóplato. Es importante que el paciente tome consciencia de la colocación activa de la cabeza humeral antes de continuar con la segunda fase de rehabilitación. ■

Fase de recuperación de la movilidad activa: d45-d90

Esta fase sólo puede comenzar una vez que la recuperación de la movilidad pasiva es completa. «No se hace arrancar un auto antes de soltar el freno de mano» [23]. El mantenimiento de la movilidad pasiva se prosigue por 10

medio de movilizaciones manuales realizadas por el terapeuta y de la automovilización en el domicilio. Búsqueda de la movilidad anterior activa Este trabajo comienza con el paciente en decúbito dorsal. Una vez adquirido, se continúa en posición semisentada y luego en posición sentada. Debe ser indoloro y realizarse con una buena colocación activa del hombro: omóplato fijo, hombro bajo y ligera rotación externa. La búsqueda del bloqueo activo se hace primero con el miembro superior en el cenit. Seguidamente, se trabaja a diferentes grados de elevación. Una vez adquirido el mantenimiento estático, se comienza el trabajo excéntrico del movimiento de elevación. La elevación activa concéntrica, última etapa, sólo comienza cuando se ha adquirido el control del descenso excéntrico. Se trabaja primero más allá de 130°, luego en los 70 primeros grados y, hacia el fin de la progresión, en el sector angular conflictivo, manteniendo siempre una buena colocación activa del hombro. Recentrado activo de la cabeza humeral El trabajo de recentrado activo, comenzado en la fase precedente en decúbito dorsal mediante la búsqueda de la correcta colocación activa de la cabeza humeral, continúa con el trabajo isométrico de los depresores: cocontracciones del pectoral mayor y del dorsal ancho a diferentes grados de elevación (elevación pasiva mantenida por el terapeuta), siempre en asociación con el trabajo de los fijadores de omóplato [22]. Luego, se repite el trabajo de los depresores durante el movimiento de elevación activa, en continuidad con un trabajo contra una resistencia manual durante el retorno. Al igual que para la adquisición del bloqueo activo, la progresión se hace pasando de la posición en decúbito dorsal a la posición semisentada y luego sentada. Recuperación de las rotaciones activas Siempre en posición corregida, la búsqueda de amplitud activa sin resistencia en rotación se hace en decúbito dorsal, con el codo contra el cuerpo. Este trabajo activo libre se acompaña de un trabajo activo asistido, realizado en autorrehabilitación con la ayuda de un bastón, que se prosigue en el domicilio. En caso de descompresión simple sobre ruptura ancha Aun en caso de impotencia funcional pronunciada, es posible recuperar la

Kinesiterapia

elevación activa del brazo en el transcurso de la rehabilitación. La acromioplastia (de preferencia artroscópica, para no deteriorar el deltoides) tiene por objetivo preparar la reeducación mediante la supresión del conflicto y del dolor. La rehabilitación intenta reforzar de manera más intensiva los depresores, para desarrollar las compensaciones musculares del manguito. El deltoides suele ser muy amiotrófico después de una impotencia funcional prolongada y un largo período de dolores crónicos. Es necesario entonces reforzarlo en su función de elevador, mediante un trabajo concéntrico sin resistencia, en posición corregida próxima de la posición cero, para evitar el ascenso y el conflicto, y luego contra una resistencia manual. Se refuerza el músculo subescapular, si está intacto, para facilitar la vía de paso anterior en rotación interna activa, que estabiliza mejor la cabeza humeral y limita el conflicto. El bíceps puede trabajarse en recorrido interno, contra una resistencia y con pesas, excepto en caso de lesión tendinosa, tenotomía o tenodesis. Balneoterapia La balneoterapia sólo debe comenzar una vez que han sido comprendidos los ejercicios en seco, en particular, la posición corregida, a fin de no inducir malos esquemas durante la ejecución de los ejercicios. El masaje mediante chorros de agua puede usarse como técnica decontracturante. La balneoterapia facilita la recuperación de la movilidad activa en elevación y sobre todo en rotación, así como el trabajo de los depresores. Más tarde, se añaden movimientos de braza en posición horizontal y el trabajo activo de los rotadores contra una resistencia. ■

Fase de recuperación de la fuerza muscular: a partir de d90

El trabajo activo de los rotadores internos y externos contra una resistencia es primero isométrico, luego concéntrico, y finalmente, excéntrico, en posición con el codo contra el cuerpo. Cuando la evaluación global del tono del par de rotadores externos-internos es correcta, tanto en el trabajo concéntrico como en el excéntrico, se inician movimientos globales que combinan, en un mismo movimiento, un trabajo concéntrico de los agonistas con un trabajo excéntrico de los antagonistas. El trabajo propioceptivo, siempre con colocación activa de la cabeza humeral, se realiza en cadena abierta y en cadena cerrada. Su principal objetivo es que

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Kinesiterapia

el paciente pueda controlar la correcta posición del hombro en todas las situaciones [22]. En la mayoría de los casos, la rehabilitación termina aquí, con la posibilidad de asociar la ergoterapia para los pacientes de edad. En el caso de un joven deportista que presenta una etiología traumática y desea reanudar la actividad deportiva anterior, se propone un trabajo de isocinetismo así como un entrenamiento al esfuerzo adecuado para el deporte practicado [35].

por medio de la braza o de un trabajo de rodado horizontal en posición de la siesta (delante de un espejo, para verificar la buena posición del hombro). Según la profesión ejercida antes de la intervención, es posible considerar una reconversión profesional, que permita realizar una actividad en la que el hombro operado trabaje menos.

Tendinopatías calcificantes

PROBLEMAS ENCONTRADOS ■

Limitación de las amplitudes pasivas

Se debe a la capsulitis retráctil secundaria postoperatoria, que suele ser dolorosa y para la cual es necesario realizar un trabajo asiduo de las amplitudes pasivas. ■

Dolores acromioclaviculares

Son dolores asociados con una incurvación de los omóplatos durante la inmovilización que crea una hipertensión acromioclavicular anterior. La colocación activa de la cabeza humeral y, sobre todo, el movimiento de deslizamiento escapulotorácico interno del omóplato para obtener una mejor postura permiten reducir esta hipertensión y los dolores. Si el dolor persiste, particularmente en caso de artropatía acromioclavicular, se pueden proponer una o dos infiltraciones de corticoides. ■

Tendinitis de la cabeza larga del bíceps, de la V deltoidea

Se debe recurrir al reposo, la toma de antiinflamatorios y los masajes transversos profundos de Cyriax. En ciertos casos, puede practicarse una infiltración en la corredera bicipital. ■

Limitación de la recuperación de la elevación anterior activa

Debe incitar a buscar una limitación pasiva, que debe recuperarse prioritariamente. El déficit puramente activo conduce a intensificar el trabajo del deltoides anterior en su función de elevador, evitando las posiciones de conflicto. PROFILAXIS

Deben proporcionarse consejos de higiene de vida, como evitar cargar peso y los trabajos que requieran el mantenimiento prolongado del miembro superior en posición alta. Se aconseja preservar las movilidades pasivas (elevación y rotación interna) y también mantener la masa muscular,

PUNTO DE VISTA QUIRÚRGICO

La tendinopatía calcificante del hombro, llamada antiguamente periartritis calcificante, es una enfermedad de un tendón del manguito cuyo origen aún se desconoce. No presenta rasgos epidemiológicos particulares, fuera de una mayor frecuencia en la mujer de 30 a 50 años. Se caracteriza por la aparición progresiva e indolora al principio de la evolución de un depósito cálcico en un tendón del manguito de los rotadores. Numerosas calcificaciones del hombro son asintomáticas y su descubrimiento radiológico fortuito. Los dolores pueden ser de origen mecánico, después de una utilización intensiva del hombro, o, con mayor frecuencia, inflamatorio, por liberación de microcristales en la bolsa subacromial. La evolución espontánea conduce frecuentemente a la curación completa por evacuación de la calcificación, en una o varias veces. Estas migraciones se caracterizan por crisis agudas hiperálgicas, muy difíciles de calmar con medicamentos, pero afortunadamente rápidamente regresivas. Se observan raramente después de 10 años de evolución y muy raramente después de los 70 años [39]. Cuando el paciente, debidamente informado de la posibilidad de curación espontánea, no desea esperar más, puede proponerse la evacuación quirúrgica por artroscopia de una calcificación demasiado dolorosa y persistente. Actualmente, la cirugía a cielo abierto y las punciones-trituraciones han sido casi abandonadas en beneficio de las técnicas artroscópicas, más respetuosas del tendón y del entorno muscular [16]. En la fase postoperatoria se lleva a cabo la cicatrización tendinosa de la depresión dejada por la calcificación. Durante algunas semanas, persiste una inflamación residual de la bolsa subacromial. Además, durante el seguimiento, puede producirse una migración de microcristales residuales, que puede ocasionar crisis agudas hiperálgicas, que no deben confundirse con una complicación postoperatoria ni con un fracaso de la técnica.

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La rehabilitación debe entonces acompañar a esta cicatrización y la desaparición progresiva de la inflamación. Los dolores postoperatorios, muy variables, imponen una adaptación del tratamiento médico analgésico y antiinflamatorio. El riesgo de capsulitis retráctil es mayor que en las otras afecciones del hombro y requiere una gran vigilancia en lo referente a la recuperación inmediata de las amplitudes articulares pasivas, aun en caso de dolor o de aprehensión importante por parte del paciente. Los fenómenos de cicatrización tendinosa y la persistencia de un potencial álgico e inflamatorio importante contraindican todo trabajo articular excesivo, personal y profesional, durante 3 meses. Es preciso informar correctamente al paciente acerca del período de recuperación, que suele ser largo (varios meses), puesto que la aparente benignidad del acto artroscópico puede llevarlo a forjarse una idea equivocada al respecto. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN ■

Fase de recuperación de las amplitudes pasivas: d0-d30

La inmovilización postoperatoria se realiza, en la mayoría de los casos, con un cabestrillo antálgico durante 2 a 4 semanas. Es necesario aliviar el dolor para el buen desarrollo de la rehabilitación. El tratamiento médico con analgésicos y antiinflamatorios no esteroides puede ser completado secundariamente con relajantes. La crioterapia es particularmente eficaz en este contexto inflamatorio. Los masajes antálgicos y decontracturantes alivian y tranquilizan al paciente; deben abarcar la región cervical. La fisioterapia coadyuvante puede utilizarse como complemento, pero no debe ocupar un lugar demasiado importante en la sesión de rehabilitación en detrimento del trabajo con control manual del kinesiterapeuta. En este estadio, la rehabilitación debe trabajar principalmente la recuperación de las amplitudes articulares pasivas en elevación y en rotación externa, con control manual estricto del terapeuta y en decúbito dorsal. La regla del «no-dolor» no suele respetarse de manera estricta en este contexto patológico, debido a la gran variabilidad de los dolores, que no pueden atribuirse a la rehabilitación. Las capsulitis retráctiles suelen aparecer en hombros dolorosos e inflamatorios que no han sido movilizados pasivamente a tiempo, más aún puesto que, en este caso, el paciente no se anima a realizar una autorrehabilitación. En la vida cotidiana, la utilización del hombro debe ser progresiva, moderada y reducida a los sectores no dolorosos. 11

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

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La kinebalneoterapia se emprende en cuanto se verifica la cicatrización cutánea. Esta técnica permite una rehabilitación no traumatizante, con posturas pasivas, en un medio que contribuye a tranquilizar al paciente.

PUNTUACIÓN DE CONSTANT

IDENTIDAD DEL PACIENTE APELLIDO : Nombre : Examinador :

Fecha :

Derecho

Izquierdo

2 1 * Dolor del hombro en la vida diaria barosensibilidad = 15 puntos, durante un esfuerzo = 10 puntos, durante un esfuerzo menor = 5 puntos, permanentemente = 0 punto 2 * Grado de dolor Entre 0 y 15 (dolor muy fuerte = 0)

B - ACTIVIDAD COTIDIANA (/ 20 puntos) 1 * Discapacidad durante la actividad profesional o cotidiana De 0 a 4 puntos (0 = limitación pronunciada) Profesiones : 2 * Discapacidad durante la actividad de esparcimiento o deportiva De 0 a 4 puntos (0 = limitación pronunciada) Deportes : 3 * Perturbación del sueño a causa del dolor De 0 a 2 puntos (0 = perturbación pronunciada) 4 * Nivel de utilización razonable del brazo De 2 a 10 puntos (cintura 2 puntos, xifoides 4 puntos, cuello = 6 puntos, cabeza = 8 puntos, por encima de la cabeza = 10 puntos) C - MOVILIDAD ACTIVA (/ 40 puntos) 0°-30° = 0 puntos 91°-120° = 6 puntos 31°-60° = 2 puntos 121°-150° = 8 puntos 61°-90° = 4 puntos > 150° = 10 puntos

1 * Flexión

2 * Abducción (igual evaluación que la flexión) 3 * Rotación externa * Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante = 2 puntos * Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás = 4 puntos * Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás = 6 puntos * Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás = 8 puntos * Elevación completa desde extremo cabeza = 10 puntos 4 * Rotación interna Cara dorsal de la mano : * nivel del muslo * nivel de la nalga * nivel del sacro * nivel de L3 * nivel de T12 * nivel de T7

■

0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos

D - FUERZA (/ 25 puntos para 25 libras o 12 kg)

■

E - TOTAL (/ 100 puntos)

8 Ficha de evaluación de una afección del manguito de los rotadores operada. Cuadro I. – Valor funcional normal del hombro según el índice de Constant, en función de la edad y del sexo. Hombres Edad

Mujeres

Derecho

Izquierdo

Promedio

Derecho

Izquierdo

Promedio

21-30

97

99

98

98

96

97

31-40

97

90

93

90

91

90

41-50

86

96

92

85

78

80

50-60

94

87

90

75

71

73

61-70

83

83

83

70

68

70

71-80

76

73

75

71

64

69

81-90

70

61

66

65

64

64

91-100

60

54

56

58

50

52

12

Fase de trabajo activo: d30-d90

Esta fase no puede comenzar hasta tanto no se haya logrado la recuperación de las amplitudes articulares pasivas. Durante este período, el manguito de los rotadores aún está cicatrizando y a veces puede doler. Por este motivo, su función de centrado y de estabilización de la cabeza humeral puede ser insuficiente. En consecuencia, para evitar un conflicto yatrógeno, el trabajo de las amplitudes activas debe ser moderado. El trabajo de rehabilitación debe ser cauteloso y progresivo y sólo debe abarcar los sectores no dolorosos hasta el tercer mes. Su objetivo es obtener una reequilibración muscular global y una cinética articular armoniosa. Los depresores se trabajan en asociación con los músculos fijadores de los omóplatos. El infraespinoso es objeto de una atención particular mediante una estimulación de recorrido corto, en una posición próxima a la elevación hacia el cenit, a fin de evitar todo conflicto, sobre todo si allí estaba localizada la calcificación. Los rotadores se trabajan con el codo contra el cuerpo a 90° de flexión, contra una resistencia manual, de preferencia en decúbito dorsal. El deltoides se refuerza progresivamente. Su recuperación nunca ocasiona problemas en esta población de pacientes relativamente jóvenes. La kinebalneoterapia permite un trabajo simétrico global y asistido.

1° + 2°

A - DOLOR (/ 15) DOLOR real =

Kinesiterapia

Fase de reprogramación muscular global: d90

En este estadio, se completa la cicatrización tendinosa. El objetivo del trabajo es la rehabilitación de los movimientos e incluye, si es necesario, un trabajo analítico adecuado. El trabajo es dinámico sin carga, teniendo cuidado de corregir la postura y las posturas de compensación. El paciente aprende a repetir los movimientos frente a un espejo, en presencia del rehabilitador, y luego solo, cotidianamente en su domicilio. No se descuida el trabajo propioceptivo, en cadena abierta y cerrada. La ergoterapia y el reaprendizaje de los movimientos profesionales y deportivos pueden concluir esta reeducación. PROBLEMAS DE REHABILITACIÓN ■

Crisis hiperálgicas postoperatorias

Pueden estar vinculadas con la liberación, en la bolsa subacromial, de partí-

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

Kinesiterapia

culas cálcicas provenientes de la evacuación de la calcificación tendinosa en el postoperatorio inmediato, o bien sobrevenir más tarde durante la rehabilitación. El dolor, a veces fuerte, puede obligar a diferir el comienzo de la rehabilitación o bien a interrumpirla, y a realizar exclusivamente un trabajo de autorrehabilitación pasiva, guiado y controlado a domicilio. ■

Capsulitis retráctil postoperatoria (5-10 %, según las series)

[29]

Esta complicación puede tener un efecto negativo en el resultado postoperatorio, alargando considerablemente el período de recuperación. Un manejo atento del programa de rehabilitación, asociado con los consejos ya mencionados, constituye una prevención eficaz. Además del trabajo de las amplitudes pasivas, se puede administrar un tratamiento con calcitonina, aplicar infiltraciones de corticoides y realizar una balneoterapia [4]. ■

Tendinopatía poscalcificante

Deriva de una transformación secuelar de una calcificación que puede prolongar la evolución en una forma de tendinopatía crónica. Debe realizarse una rehabilitación con recentrado, asociada con masajes transversos profundos de Cyriax y una fisioterapia local. El tratamiento médico consta de una o dos infiltraciones de corticoides no fluorados por vía subacromial externa o en la corredera bicipital. PROFILAXIS POSTOPERATORIA

Una vez terminada la reeducación, los consejos de prevención corresponden a los ya mencionados para la ruptura del manguito.

Evaluación de un hombro operado El examen clínico de evaluación debe ser siempre comparativo entre los dos hombros. Se realiza antes de la intervención y, luego, a los 6 meses, al año y a los 2 años postoperatorios. EVALUACIÓN DE UNA AFECCIÓN DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES OPERADA [10] (fig. 8)

La lesión del manguito se evalúa actualmente mediante la puntuación de Constant, validada por la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y del Codo. Esta validación internacional constituye una referencia para toda publicación. Esta puntuación se basa en la adición de cuatro parámetros principales: dos subjeti-

vos (dolor y actividad cotidiana) y dos objetivos (movilidad activa y fuerza). — El dolor (15 puntos) se mide por el promedio entre el nivel de aparición del dolor en el transcurso de las actividades y el grado del dolor apreciado por el paciente en una escala de 0 a 15 puntos, donde el 0 representa un dolor máximo. — La actividad cotidiana (20 puntos) se mide a través de cuatro parámetros, que son la discapacidad profesional, la discapacidad en las actividades de distracción o deportivas, la perturbación del sueño y el grado máximo de utilización del brazo en elevación. — La movilidad activa en elevación, abducción, rotación externa y rotación interna, se evalúa siguiendo un baremo preciso. — La fuerza muscular se mide con un dinamómetro fijado en el antebrazo durante la elevación contra una resistencia en el plano del omóplato. Se repite la prueba tres veces durante 5 segundos, lo cual permite apreciar la fatigabilidad del hombro. El máximo teórico de peso ha sido fijado en 12,5 kg, que debe ser multiplicado por dos para obtener los 25 puntos de la puntuación máxima. Se calcula el total de estos diferentes parámetros sobre 100 puntos para los dos hombros (el lado dominante es siempre evaluado, en particular en lo concerniente a la fuerza). Para poder comparar los resultados, la puntuación basal también debe poder tener en cuenta la edad del paciente. Constant estableció entonces una tabla de valores funcionales normales del hombro en función de la edad y del sexo. De este modo, se puede comprobar el total de puntos obtenidos con los valores normales. La puntuación de Constant «ponderada» es el porcentaje del total de puntos obtenidos con respecto al valor considerado normal en el baremo (cuadro I). Ejemplo: un hombre de 53 años, diestro, obtiene 83 puntos, siendo 94 el valor normal de un hombro diestro a su edad. La puntuación ponderada es entonces 83/94 = 88 %. EVALUACIÓN DE UNA INESTABILIDAD ANTERIOR OPERADA (fig. 9)

Esta evaluación se realiza mediante la ficha de evaluación de Duplay que se compone de: — un cuestionario acerca del tipo de deportes practicados (de riesgo o no) y el lado afectado dominante o no dominante; — una puntuación funcional cifrada, basada en: la reanudación de la práctica del deporte (25 puntos), la estabilidad (25 puntos), el dolor (25 puntos) y la movilidad (25 puntos).

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El total permite apreciar el resultado objetivo, considerando que una puntuación es excelente cuando totaliza de 91 a 100 puntos, buena de 76 a 90 puntos, intermedia de 51 a 75 puntos y mala menos de 50 puntos. EVALUACIÓN ISOCINÉTICA

[24]

Para los pacientes más jóvenes, especialmente los deportistas que desean reanudar sus actividades físicas, es posible evaluar la calidad de la recuperación muscular mediante un examen isocinético realizado al final de la rehabilitación, cuando se han alcanzado condiciones favorables, en particular, amplitudes completas sin aprehensión ni dolor. La prueba consta de diferentes movimientos concéntricos y excéntricos, a 60°, 120° y 180°/s, que hacen trabajar los rotadores internos y luego los rotadores externos. La comparación de los resultados con los del lado sano detectan eventuales déficit de trabajo o de potencia, una falta de energía en el inicio de la contracción, e incluso un déficit de pico de par. Es posible calcular las relaciones rotadores internos/externos en el trabajo concéntrico y la relación excéntrico/concéntrico. De manera general, la práctica deportiva de alto nivel ocasiona un aumento del cociente rotadores internos/rotadores externos debido a que los rotadores internos son más potentes. Después de intervención por inestabilidad anterointerna, se constata habitualmente una disminución de esta relación, debido a un debilitamiento de los rotadores internos. El examen isocinético constituye entonces un excelente complemento de la rehabilitación para verificar el equilibrio de los diferentes grupos musculares. Puede corroborar también la aptitud para reanudar el deporte.

Conclusión La rehabilitación del hombro operado requiere un buen conocimiento de la biomecánica y la patología de esta articulación. La coordinación con el equipo quirúrgico, con información recíproca, es esencial. La evolución, a menudo larga, necesita una participación activa del paciente y una autorrehabilitación complementaria. El kinesiterapeuta debe implicarse personalmente por medio de un trabajo manual, preferible a la clásica poleoterapia. La recuperación de las amplitudes pasivas es prioritaria y debe preceder al trabajo activo. Toda maniobra mal adaptada puede ocasionar la reaparición de dolores cuya desaparición es un deseo prioritario del paciente cuando se plantea la indicación operatoria. 13

Rehabilitación del hombro operado (salvo prótesis)

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FICHA DE EVALUACIÓN INESTABILIDAD

DEPORTE

(G. WALCH y el grupo DUPLAY)

APELLIDO : ............................................................. NOMBRE : ............................................................... FECHA : ...................................................................

(4)

(1) TIPO DE PRÁCTICA DEPORTIVA C = competición L = distracción N = no deportivo (2) TIPO DE DEPORTE 0 = no practica deportes 1 = Sin riesgo : atletismo, remo, esgrima, braza, submarinismo, gimnasia voluntaria, esquí de fondo, tiro, vela. 2 = con contactos : artes marciales, ciclismo, moto, ciclo o moto cross, fútbol, rugby, esquí acuático, esquí de pista, paracaidismo, equitación. 3 = con retropulsión del hombro : escalada, halterofilia, lanzadores de pesos, crawl, mariposa, salto con pértiga, patinaje artístico, canoa simple, golf, hockey sobre césped, tenis, pitchers. 4 = retropulsión del hombro contrariada o altos riesgos : basket, balonmano, handball, voley ball, ala delta, canoa-kayak, guardameta, waterpolo, talonador, judo, karate, lucha, vuelo libre, windsurf, salto de trampolín, hockey sobre hielo, danza acrobática, gimnasia (suelo, aparatos). (3) LADO D = dominante

ACTIVIDAD COTIDIANA SI NO SE PRACTICABA DEPORTE ANTES DE LA OPERACIÓN

ANTERIOR DEL HOMBRO

(1) (2) (3)

Kinesiterapia

Retorno al mismo nivel mismo deporte............... + 25 pts ....... Ninguna molestia Pérdida de nivel en el deporte.................. + 15 pts ............ Molestia ligera en los movimientos forzados Cambio de deporte ........ + 10 pts ............ Molestia ligera en los movimientos simples Pérdida de nivel y cambio o interrupción del deporte .................... + 0 pts ..... Molestia importante ESTABILIDAD + 25 puntos : - Ninguna aprehensión + 15 puntos : - Aprehensión persistente 0 puntos : - Sensación de inestabilidad DOLOR + 25 puntos : - Ningún dolor o dolor climático + 15 puntos : - Dolor en los movimientos forzados violentos en la fatiga 0 puntos : - Dolor en la vida cotidiana MOVILIDAD + 25 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro: simétrica - Rotación interna (RI) limitación inferior a 3 vértebras - Rotación externa (RE) a 90° de abducción limitación inferior a 10 % del lado opuesto + 15 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 150° - RI : limitación inferior a 3 vértebras - RE : limitación inferior a 30 % del lado opuesto + 5 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 120° - RI : limitación inferior a 6 vértebras - RE : limitación inferior a 50 % del lado opuesto 0 puntos : - Abducción frontal pura contra un muro < 90° - RI : limitación superior a 6 vértebras - RE : limitación superior a 50 % del lado opuesto TOTAL

puntos : a trasladar al casillero (4)

d = no dominante o dominado RESULTADO FUNCIONAL GLOBAL

(4) VALOR FUNCIONAL DEL HOMBRO SOBRE 100 PUNTOS - la reanudación del En función de deporte 25 puntos - la estabilidad 25 puntos - el dolor 25 puntos - la movilidad 25 puntos

9

EXCELENTE : 91 a 100 puntos BUENO : 76 a 90 puntos MEDIO : 51 a 75 puntos MALO : 50 puntos y menos

Ficha de revisión clínica por inestabilidad anterior del hombro.

Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, Asad-Boy M, Lachaud C, Pellet JL, Benichou M et Vignes J. Rééducation de l’épaule opérée (en dehors des prothèses). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-210-A-10, 2001, 14 p.

14

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-210-A-12 (2004)

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Actualidades sobre la rehabilitación en las prótesis del hombro G. Breton J.-L. Guillemain D. Bally-Sevestre

Resumen. – Las prótesis del hombro han cambiado mucho en los últimos 50 años. El enfoque actual apunta al uso de prótesis semirrestringidas que, si bien proporcionan mayor movilidad, necesitan que el manguito de los rotadores esté intacto. El buen resultado funcional requiere un tratamiento de rehabilitación. Éste, que comienza durante la fase de inmovilización con la finalidad principal de recuperar las movilidades pasivas del hombro, y en particular de la articulación glenohumeral, prosigue tras la ablación progresiva de los elementos de contención mediante trabajo muscular activo asistido, facilitado por la balneoterapia. La última fase combina el trabajo muscular con la recuperación de los movimientos, en este caso con amplia participación de la ergoterapia. La rehabilitación es sobre todo analítica en la primera fase, analítica y global en la segunda, básicamente destinada a la recuperación de los movimientos, eventualmente con un desarrollo de compensaciones, en la tercera. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Prótesis; Hombro; Ausencia de dolor; Balneoterapia; Movilidad Glenohumeral; Descenso

Introducción La destrucción de las superficies articulares glenohumerales provoca dolores intensos que, en algunos casos, causan impotencia funcional invalidante. Las soluciones terapéuticas fueron poco satisfactorias durante mucho tiempo: artrodesis o resección de la cabeza humeral. El desarrollo de una prótesis total de hombro modificó el porvenir de los pacientes afectados; no obstante, persiste una indicación restringida a causa de problemas no resueltos aún: el hombro es una articulación suspendida en la que la falta de encaje y la variedad de centros de rotación necesarios para la hipermovilidad crean una inestabilidad potencial que hay que controlar [2, 3]. Para ello se han creado diferentes tipos de prótesis [1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 14, 15].

Reseña histórica Las interposiciones protésicas simples fueron ensayadas en primer lugar por Ollier en 1880, a quien siguieron otros autores, especialmente Murphy, Quenu y Kirschner [18]. Tales interposiciones, construidas con materiales diversos (colgajo adiposo, colgajo de cápsula o de piel conservada, etc.), resultaron inadecuadas, y por tal motivo se las descartó. En 1891, Glück imaginó la posibilidad de suplantar la

G. Breton (Médecin chef de service) Adresse e-mail: [email protected] J.-L. Guillemain (Moniteur cadre, masseur–kinésithérapeute) D. Bally-Sevestre (Moniteur cadre ergothérapeuthe) Centre de médecine physique et de réadaptation « La Chataîgneraie », Bois de l’Orient, 95180 Menucourt, France.

articulación por una prótesis, tarea que llevaría a cabo Pean en 1892. Se sabe que la prótesis era de platino y caucho, pero se desconoce su longevidad. La era de la auténtica prótesis de hombro se inicia con Robert y Jean Judet en 1947, y después, sobre todo, con Neer [2, 12], quien, en 1951, crea una prótesis humeral simple de metal, que en 1973 se modifica al agregarle una pieza protésica glenoidea. Desde entonces, con el paso de los años, se desarrollaron diferentes tipos de prótesis.

Tipos de prótesis En la actualidad se utilizan diferentes tipos de prótesis: prótesis humeral simple, prótesis intermedia y prótesis total. PRÓTESIS HUMERALES SIMPLES (Fig. 1) Se trata de un implante metálico (titanio, cromo cobalto, acero) cuyos tres elementos (epifisario, metafisario y diafisario) son modulares, de tal modo que posibilitan la adaptación del implante a la estructura anatómica del paciente. En ese tipo de prótesis, la movilidad y la estabilidad de la articulación glenohumeral protésica dependen de la condición en que se encuentran las partes blandas y, en particular, del estado de los músculos periarticulares, es decir, sobre todo del manguito de los rotadores del hombro. PRÓTESIS INTERMEDIAS (Fig. 2) Más recientes, y a mitad de camino entre la prótesis humeral simple y la prótesis total, combinan un implante humeral y un segmento glenoideo. En realidad, se trata de prótesis humerales simples que constan de una articulación

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Actualidades sobre la rehabilitación en las prótesis del hombro

Kinesiterapia

Figura 3 Prótesis de Grammont invertida.

Figura 1 Prótesis humeral simple.

Figura 4 Prótesis semirrestringida. ¶ Prótesis semirrestringidas (Fig. 4)

Figura 2 Prótesis intermedia. intraprotésica entre el sector mediafisodiafisario del implante y el segmento epifisario. La movilidad y la estabilidad guardan relación con la presencia de una articulación doble (intraprotésica y periprotésica) entre el fragmento epifisario y la cavidad glenoidea aprotésica. PRÓTESIS TOTALES

Procuran un reemplazo protésico humeral y glenoideo y, según su diseño, restringen en mayor o menor grado algunos movimientos [13].

¶ Prótesis restringidas (Fig. 3) Su congruencia es considerable y tienen un sistema de retención, o incluso una unión mecánica, entre el implante glenoideo y el epifisario: con buena estabilidad, pero de limitada movilidad, no imponen demasiada tensión a las partes blandas, pero aumentan las presiones sobre los anclajes óseos, en particular glenoideos. El modelo más conocido es la prótesis total invertida de Grammont con implante glenoideo esférico [17]. 2

También llamadas prótesis de recubrimiento o prótesis anatómicas, son las que más se asemejan a la forma de las superficies articulares normales. Ofrecen poca estabilidad pero mucha movilidad; imponen menos tensiones a los anclajes óseos, pero necesitan que el estado de las estructuras capsuloligamentarias y musculotendinosas periféricas sea bueno. En la actualidad se avanza hacia prótesis poco compresivas con una biomecánica parecida a la de un hombro normal. Están menos expuestas a las complicaciones mecánicas (despegamiento) que las prótesis restringidas, pero es preciso reparar las partes blandas periarticulares o que éstas estén indemnes. Por tanto, para este tipo de prótesis, el elemento primordial es el estado del manguito de los rotadores del hombro. No obstante, las prótesis restringidas, y sobre todo la prótesis delta invertida de Grammont, cuyo implante glenoideo esférico se articula con un implante humeral cóncavo, tienen suma importancia. Este tipo de prótesis permite la oposición pasiva a la ascensión del fragmento humeral en caso de rotura o de insuficiencia del manguito de los rotadores. La única incertidumbre consiste en el porvenir a largo plazo de la fijación glenoidea de una pieza protésica particularmente sometida a tensiones.

Actualidades sobre la rehabilitación en las prótesis del hombro

Kinesiterapia

Indicaciones

[1]

El reemplazo protésico de una articulación glenohumeral deteriorada concierne a hombros dolorosos disfuncionales. Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de paralelismo anatomoclínico, resulta muy provechoso efectuar una prueba terapéutica farmacológica y de rehabilitación antes de adoptar una decisión quirúrgica, salvo en los procesos traumáticos o tumorales que exigen intervención urgente.

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prótesis está compuesta por una metacavidad glenoidea y una glenosfera atornillada, relacionada sobre un vástago humeral formado por una pieza diafisaria y otra metafisoepifisaria atornillada. Una prótesis de estas características funciona centrando y bajando el centro de rotación de la articulación: el momento de elevación del miembro superior utiliza el músculo deltoides.

Vías de acceso

[19]

EN TRAUMATOLOGÍA

– Las fracturas conminutas del extremo superior del húmero, de tres o cuatro fragmentos y con luxación de la cabeza humeral o sin ella. – Los callos defectuosos o las necrosis postraumáticas con dolor y limitación acentuada de la movilidad y la función. EN REUMATOLOGÍA

Las indicaciones corresponden a todas las lesiones articulares glenohumerales dolorosas e invalidantes, y resistentes al tratamiento medicamentoso y a la kinesiterapia. Básicamente: las artrosis primarias o secundarias a una luxación recidivante o a una destrucción del manguito; las artritis reumáticas: artritis reumatoidea o metabólica (condrocalcinosis, gota); las necrosis asépticas de la cabeza del húmero; los tumores del extremo superior del húmero.

Contraindicaciones La única contraindicación absoluta es la infección; las demás son mucho más relativas, ya se trate de una parálisis completa o parcial del manguito de los rotadores y del deltoides o de la falta evidente de motivación y colaboración por parte del enfermo. Este parámetro se debe considerar en todos los casos, ya que para colocar una prótesis es preciso que el paciente tenga pleno conocimiento del tiempo necesario para la recuperación de un hombro funcional, y que colabore en el proceso de manera activa. La edad no es en sí misma una contraindicación posible. Muchos pacientes de edad avanzada pueden someterse a artroplastia, y también pueden beneficiarse de ella pacientes muy jóvenes. Para Neer, la corta edad de un enfermo no representa una contraindicación, pues él mismo implantó prótesis de hombro a pacientes de 16 a 18 años.

Elección del tipo de prótesis EN CASO DE MANGUITO INTACTO O REPARABLE

La reconstrucción de la articulación apunta hacia una prótesis anatómica conformada por una pieza humeral y otra glenoidea. Si el estado del cartílago glenoideo es bueno, puede bastar una prótesis humeral simple. Este tipo de prótesis se reserva sin embargo para pacientes que usan poco el miembro superior: existe la posibilidad de que aparezca un dolor de tipo glenoiditis, comparable al de la cotiloiditis, que los pacientes refieren después de la colocación de una prótesis femoral tipo Moore o Postel. EN CASO DE ROTURA TOTAL E IRREPARABLE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

La elección se orienta hacia una prótesis restringida tipo delta invertida de Grammont [17] que permite mantener la congruencia articular y la estabilidad del hombro. Dicha

VÍA ANTERIOR

Se aprovecha el surco deltopectoral y se esfuerza en preservar la inserción clavicular del fascículo anterior del deltoides. Para mejorar la entrada a la cavidad glenoidea se puede seccionar la apófisis coracoides, que se podrá reposicionar par osteosíntesis sea en el mismo lugar o sea come tope anterior al modo de Latarjet. Luego se reseca el ligamento acromiocoracoideo y el subescapular se secciona cerca de su inserción en el troquín. La porción larga del bíceps se preserva por ser un depresor fundamental de la cabeza del húmero. Si es preciso se realizan maniobras adicionales: acromioplastia anterior, reparación de una rotura del manguito de los rotadores, resección de la porción externa de la clavícula en caso de artrosis acromioclavicular, reconstrucción de la cavidad glenoidea mediante injerto óseo, etc. La colocación de la prótesis comienza por el sellamiento de la pieza glenoidea. Acto seguido, se inserta el pivote humeral, sellado o no, de acuerdo con la costumbre del cirujano, con una retroversión de 30 a 40º. Por último, se sutura cuidadosamente el subescapular. VÍA DE ACCESO POSTERIOR

La incisión se practica a lo largo de la espina de la escápula. Para ello es preciso desinsertar el fascículo posterior del deltoides hasta el ángulo posteroexterno del acromion, cortar o desinsertar los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) y, por último, efectuar una capsulectomía posterior. El resto de la intervención se lleva a cabo de la misma forma que en el caso anterior. Al final de la intervención, se repara minuciosamente el infraespinoso y el redondo menor, y se reinserta el fascículo posterior del deltoides en la espina. VÍA DE ACCESO SUPERIOR (LIBERACIÓN ANTERIOR AMPLIA)

Elaborada por Patte, esta vía de acceso incluye una incisión anterosuperior sobre la articulación acromioclavicular, que hacia delante se prolonga en el sentido de las fibras del deltoides. La coraza trapeciodeltoidea se abre en cruz con cuatro colgajos, que a su vez se suturan entre sí al final de la intervención. En esta vía de acceso se practica en todos los casos la resección del centímetro externo de la clavícula, una acromioplastia y una resección del ligamento acromiocoracoideo. Al final de la intervención, con puntos transóseos, se reinserta el tendón del supraespinoso en el troquíter y se reconstruye con sumo cuidado la coraza trapeciodeltoidea. Conforme a la vía de acceso que se usa, la implantación de una prótesis total de hombro es una operación muy delicada, que requiere de una técnica rigurosa reservada a cirujanos bien entrenados. Neer insiste acerca de algunos puntos concretos: – la prótesis humeral simple se prefiere a la prótesis total siempre que la cavidad glenoidea esté intacta; 3

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Actualidades sobre la rehabilitación en las prótesis del hombro Figura 5

Kinesiterapia

Inmovilización en prótesis de abduc-

ción (A y B).

– la orientación de la prótesis resulta capital: retroversión de 35 a 40º; – conservación exacta de la longitud humeral; – reinserción sólida entre las tuberosidades, tanto en la prótesis como en el segmento humeral; – reparación esmerada del manguito de los rotadores.

Inmovilización postoperatoria La inmovilización postoperatoria se lleva a cabo en todos los casos, aunque el tipo y la duración de la misma varían de acuerdo con el procedimiento quirúrgico empleado. Neer [16] creó un esquema: – prótesis humeral simple o prótesis total de hombro con manguito intacto: cabestrillo durante 2 o 3 semanas; – prótesis humeral simple por fractura de cuatro fragmentos: cabestrillo durante 6 semanas; – prótesis total de hombro con reparación del manguito de los rotadores: cabestrillo durante 4 o 6 semanas; – prótesis total de hombro con reparación de una rotura total del manguito: ortesis de abducción durante 6 semanas. Este esquema se puede modular conforme al criterio del cirujano en lo referente a cuadro clínico y hábitos quirúrgicos. Para el especialista en rehabilitación, esto implica la necesidad de estar en comunicación permanente con el cirujano a fin de garantizar la buena evolución de la estrategia de implantación.

Rehabilitación FASE DE INMOVILIZACIÓN (Fig. 5)

Después de la operación, a los pacientes se les coloca un cabestrillo simple o una férula de abducción, dependiendo de que se hayan o no practicado maniobras adicionales en el manguito de los rotadores. La rehabilitación postoperatoria inmediata es obligatoriamente limitada y sólo puede empezar de 4 a 5 días después de la operación. En esencia, se trata de movilización pasiva por encima del 4

plano de la férula (de haber sido colocada), combinada con masaje de toda la cintura cervicoescapular. En esta fase el elemento importante es el control del dolor, que requiere de una buena posición del hombro en el aparato de contención o el cabestrillo a fin de garantizar la menor sensación de dolor posible. Se pueden prescribir tratamientos analgésicos potentes: el dolor se debe controlar con objeto de permitir la rehabilitación en buenas condiciones. Con respecto al tipo de inmovilización, aparte de las limitaciones propias del procedimiento quirúrgico empleado, en el modo de colocación se deben considerar las exigencias operatorias (sutura, etc.), aparte de los aspectos prácticos y estéticos de la inmovilización. Esto explica la diversidad de aparatos creados con la intención de responder tanto a las exigencias quirúrgicas como al bienestar del paciente. En la experiencia de los autores, ese compromiso depende todavía del confort del paciente, algo del todo legítimo, y un anhelo siempre que no comprometa la recuperación de un esquema de movilización en el que predominen la flexión, la abducción y la rotación externa del hombro, únicos que aseguran un resultado funcional adecuado. En lo referente a los aparatos ortopédicos postoperatorios, sería importante estar atento a la instalación confortable del paciente, pero también evitar la rotación interna excesiva, ya que al conservarla por un período mínimo de 3 a 4 semanas, la misma ocasionaría dificultades para alcanzar una rotación externa funcional.

¶ Lugar de la ergoterapia en la fase de inmovilización Por lo general, cuando el paciente sólo se inmoviliza con el codo pegado al cuerpo, se emplean dos tipos de aparatos: el equivalente al Dujarrier o un simple cabestrillo de tres puntos. En ese caso, las precauciones son relativamente simples y el bienestar bastante fácil de conseguir, aparte de que existen pocos puntos de apoyo que puedan provocar dificultades de tipo cutáneo o de compresión neurológica. Cuando el paciente es inmovilizado en un aparato de contención fijo, en general se trata de un toracobraquial, ya sea de yeso, Scotch cast o materiales equivalentes más ligeros. En ese caso, los puntos de apoyo deben verificarse de manera correcta a fin de evitar incomodidades y, sobre

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Figura 6 Masaje cervicoescapular.

Figura 8 Masaje. Movilización de la región escapulotorácica.

Figura 7 Masaje escapular. todo, una compresión cutánea o nerviosa, especialmente del nervio cubital a la altura del codo. Aparte de estas precauciones, la malla se ha de cambiar con regularidad para procurar una comodidad y una higiene aceptables. El ergoterapeuta también debe colaborar en esta fase en lo relativo a los procedimientos de aseo. En caso de un toracobraquial no fijo, en la mayoría de los casos se trata de ortesis comercializadas. La posición de la férula es muy importante: se ha de colocar el hombro en ligera antepulsión con objeto de evitar la retropulsión y con ello las dificultades para alcanzar una aducción horizontal satisfactoria. Hay que buscar la comodidad del paciente mediante vaciados ocasionales, rellenos y posicionamiento del antebrazo en alto para evitar el edema de la mano. A partir del crecimiento de este tipo de contención con ortesis comercializadas en tiendas, empezaron a usarse menos los moldes de gomaespuma. En caso de contención amovible, el aseo puede ser más completo, pero debe estar presente el ergoterapeuta a fin de evitar cualquier maniobra intempestiva y ayudar al paciente dentro de sus posibilidades. Esta fase de inmovilización es por lo general bastante penosa para el paciente, de manera que la consideración del bienestar del mismo se torna sumamente importante a la hora de enseñarle a relajarse y poner el hombro en reposo.

¶ Lugar de la kinesiterapia Durante la primera fase, la sesión de rehabilitación se basa en los distintos elementos de la evaluación clínica, sobre todo en función de las contracturas musculares, incluso del edema de la mano o el brazo, y también de la postura del paciente. Masaje (Figs. 6, 7 y 8) Puede tener una finalidad triple: circulatoria, trófica y relajante, dentro de las que predomina la indicadora del examen clínico.

Figura 9 Fisioterapia analgésica. Las maniobras consisten en presiones de deslizamiento y masaje de los músculos trapecio y deltoides, de las regiones cubital, dorsal y pectoral, así como de las fosas supra e infraespinosas. A menudo se detectan algunos puntos dolorosos que requieren masaje: el punto del ángulo situado en la parte superior del borde axilar de la escápula, la corredera bicipital, el angular y el romboides, la V deltoidea y la zona del acromioclavicular. A las técnicas más comunes, se puede añadir el masaje Bindegewebs conforme a los esquemas de Dicke. Esta técnica de trazos estirados suele ser eficaz para el dolor y el trofismo. En todos los casos se acompaña de masaje-movilización de la cintura cervicoescapular, que incluye maniobras en las regiones escapulotorácica y cervical, al tiempo que se insiste en el masaje con movilización de la escápula en todos los planos. 5

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Figura 10 Baño de agua, caliente y frío. Fisioterapia (Figs. 9 y 10) Se emplea de forma muy restringida, de manera que las indicaciones se reducen a los baños escoceses, en caso de trastornos circulatorios, o para prevenir y hasta participar en el tratamiento curativo de la algodistrofia. Las corrientes analgésicas de baja frecuencia pueden ser útiles en caso de dolor bien localizado, resistente a los masajes, y que perturba el progreso de la rehabilitación. Por último, los ultrasonidos y las ionizaciones están contraindicados a raíz de la presencia del implante metálico. Movilización pasiva (Figs. 11, 12 y 13) Se practica en las regiones escapulotorácica y glenohumeral. De manera habitual, la escapulotorácica se moviliza rápida y satisfactoriamente, pero la dificultad estriba en la movilización de la glenohumeral. Este punto resulta muy importante y condiciona en gran medida la eficacia de la prótesis. La movilización se realiza de modo preferencial en decúbito, lo que procura mayor relajación muscular y mejores resultados. En posición sentada muy pocos pacientes pueden relajarse tanto como para aprovechar la movilización pasiva. En ese sentido, los autores consideran insuficientes los ejercicios pendulares, ampliamente descritos en todas las publicaciones. La razón se halla en que, en período postoperatorio relativamente precoz, resulta ilusorio esperar

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una verdadera movilización de la glenohumeral, pues de modo habitual los pacientes lanzan todo el hombro con un movimiento que se origina sobre todo en la escapulotorácica. De hecho, el ejercicio en cuestión es interesante en un ámbito quirúrgico, puesto que el paciente puede hacerlo por sí mismo, pero, cuando puede encuadrarse en un plan de rehabilitación más adecuado, esos inconvenientes hacen que el ejercicio se practique poco o nada. En tal sentido, la posición que debe adoptar el paciente no siempre es muy agradable: la inclinación hacia delante y el miembro colgante pueden despertar una sensación desagradable, de tal forma que la movilización glenohumeral resulta un tanto ilusoria. La movilización pasiva de la glenohumeral en el sentido de la flexión, la abducción y la rotación externa es, en esta fase, la preocupación casi primordial de la kinesiterapia. Dicha movilización pasiva debe, además, incluir movimientos de deslizamiento de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea para favorecer la recuperación de una movilidad satisfactoria. La movilización se beneficia ampliamente con balneoterapia. A la movilización pasiva del hombro se debe añadir la movilización del codo, la muñeca y la mano según los resultados del examen clínico. El codo puede mostrar limitaciones y necesitar una verdadera terapia regular en este período. Por último, la observación de una mano algo hinchada con dedos amorcillados obliga a tomar medidas terapéuticas: baño escocés, incluso aplicación de parafina, y exploración destinada a detectar la posible existencia de un síndrome hombro-mano. Trabajo activo (Figs. 14 y 15) En primer término, el objetivo del movimiento activo de la cintura escapular y del brazo homolateral consiste en recuperar una postura correcta y, de manera progresiva, reintegrar toda la región al circuito propioceptivo. El trabajo activo asistido o libre se practica en sentido distalproximal, empezando por la mano y siguiendo por la muñeca, el codo y el hombro. Lo habitual es que el trabajo activo de los aductores y de los rotadores internos sea siempre posible y muy interesante para comenzar con las maniobras de descenso. También se inicia el trabajo activo

Figura 11 Movilización pasiva en decúbito.

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Figura 12 Movilización pasiva en posición sentada (A, B y C).

Figura 13 Movilización pasiva en balneoterapia.

de la región escapulotorácica, las maniobras de contracciónrelajación del segmento superior del trapecio y el ajuste postural activo de la región cervical. Esto hace posible la recuperación de una postura correcta. Además se puede iniciar el trabajo activo asistido en balneoterapia y ergoterapia.

Fase de retirada de la contención y rehabilitación propiamente dicha Esta fase suele ser corta, del orden de 10 a 15 días, según la tolerancia del paciente. El toracobraquial se sustituye por un cojín de gomaespuma, cuyo grosor disminuye de manera progresiva hasta llegar al uso de un cabestrillo simple.

En este período, la rehabilitación consiste en la aplicación de los mismos procedimientos que en la fase precedente, es decir, persecución de masaje y de movilización-masaje de la articulación glenohumeral, y continuación de la movilización pasiva de la misma con predominio de dicha movilización en piscina con agua caliente, caso en que el kinesiterapeuta trabaja en el agua con el paciente. De igual forma, se añade reactivación muscular con descenso y desprendimiento activo del hombro. La movilización de la glenohumeral es siempre manual, de modo pasivo y activo asistido, o mediante contracciónrelajación suave y sin provocar dolor. En este período, el abanico de ejercicios se amplía, sobre todo en lo referente a la posibilidad de efectuar movilización pasiva en rotación 7

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Figura 14 Trabajo activo asistido en balneoterapia.

abduccción (abductum) que más adelante se revelará incómodo al tratar de recuperar la función de extensiónaducción-rotación interna. REACTIVACIÓN MUSCULAR Y DESCENSO CON SEPARACIÓN ACTIVA DEL HOMBRO

(Figs. 16 y 17) Se trata de una reactivación simple y no de musculación; se debe insistir sobre todo en el trabajo de los aductores, depresores y rotadores internos, sin olvidar los estabilizadores de la escápula (trapecio, serrato mayor y romboide). El manguito y los depresores de la cabeza humeral (pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor) se trabajan en isometría contra resistencia manual, manejándose con prudencia en lo relativo a los músculos rotadores.

Figura 15 Trabajo de movimiento activo asistido por suspensión en ergoterapia.

externa con el codo pegado al cuerpo, que por cierto no es posible mientras el paciente está inmovilizado en abducción. Los movimientos más deficitarios suelen ser la aducción horizontal y la rotación externa; la movilización pasiva de la glenohumeral va a atañer a esos dos movimientos y, en especial, la rotación externa, que podrá movilizarse en sus tres posiciones de función: codo pegado al cuerpo, y brazo en elevación anterior y lateral. En el ejercicio con el codo pegado al cuerpo, la movilización pasiva se puede combinar con las movilizaciones que facilitan el deslizamiento anterior de la cabeza humeral, sobre todo durante la movilización en rotación externa. La movilización pasiva de la glenohumeral en aducción horizontal constituye un elemento importante, puesto que, en función de la longitud de la inmovilización en abducción, en algunos casos puede haber un defecto postural en 8

También se reactiva el deltoides, pero ese trabajo muscular se debe integrar de forma obligatoria con el aprendizaje de las técnicas de descenso y despegamiento activo del hombro. En efecto, con reparación del manguito o sin ella, a menudo los pacientes de edad avanzada tienen un manguito degenerativo insuficiente o «límite» desde el punto de vista funcional. El trabajo muscular de descensodespegamiento se hace, de hecho, en el sector libre de la glenohumeral, y no en el marco de una movilización total del hombro. La reactivación muscular también se beneficia ampliamente de la balneoterapia. El uso de paletas de tamaño creciente permite la progresión fácil y garantiza la falta de dolor. Al final de esta fase de rehabilitación se espera la recuperación de una movilidad glenohumeral satisfactoria, si no completa, además de las posibilidades de trabajo activo asistido. Ahí la ergoterapia puede resultar un complemento muy útil de la rehabilitación, al reintegrar el brazo a la actividad funcional, en especial gracias a un trabajo en suspensión basado en las posibilidades activas del paciente. No obstante, para que ese trabajo proporcione los resultados esperados, es absolutamente necesario que se lleve a cabo en el sector libre de la glenohumeral, sin tratar de buscar un movimiento global del hombro.

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Figura 16 Trabajo activo contra resistencia en balneoterapia.

Fase de readaptación o fase funcional (Fig. 18) En ese período se deben considerar tres situaciones. EVOLUCIÓN SATISFACTORIA

La buena movilidad de la glenohumeral, un manguito activo y la falta de dolor permiten aumentar el trabajo funcional con la finalidad del retorno al domicilio. La rehabilitación en seco se vuelve más importante, en detrimento de la balneoterapia, al contrario que en la fase precedente. Es necesario continuar con la reactivación muscular, esta vez con trabajo en seco, siempre de forma manual pero más intensa. Además, la tonificación muscular se debe adaptar perfectamente a la buena recuperación funcional del hombro. Hay muchos ejercicios posibles, tanto en kinesiterapia como

Figura 17 Reactivación muscular en seco. en ergoterapia. La ergoterapia ocupa un lugar muy importante, si no preponderante, en lo relativo al uso de las posibilidades adquiridas en kinesiterapia, concretándolas en manifestaciones funcionales a través de diferentes ejercicios adaptados al paciente y sus motivaciones. 9

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Figura 18 Trabajo gestual en ergoterapia. ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL RÍGIDA

La movilidad global del hombro no es excelente, si bien el miembro es funcional por debajo del plano del mismo. En ese caso hay que seguir intentando liberar la articulación glenohumeral mediante movilización pasiva y, al mismo tiempo, activación de supletorios, sobre todo en la región escapulotorácica. La evolución de una prótesis de hombro suele ser bastante larga, y no hay que apresurarse en aceptar la rigidez de la glenohumeral y dejar de activarla. No obstante, esto no significa que se deba proseguir la rehabilitación diaria a largo plazo, sino fraccionarla y espaciarla, pero nunca interrumpirla. Del mismo modo, activar los supletorios es del todo lícito en la medida en que el paciente necesite, desde ese momento, utilizar de manera funcional el hombro en las actividades domésticas básicas. HOMBRO DOLOROSO

Tras descartar una complicación (despegamiento, luxación, algodistrofia), la kinesiterapia se adapta, si bien rara vez se interrumpe: a veces basta con disminuir de forma clara el trabajo activo, y proseguir con la sedación local y las movilizaciones pasivas suaves, tratando de no provocar dolor para poder sortear un escollo un tanto difícil. Si a pesar de adaptar la rehabilitación el dolor persiste, es totalmente razonable pensar en una «ventana terapéutica» y detener el tratamiento durante 3 a 4 semanas, para luego reanalizar la situación y volver a considerar, en la mayoría de los casos, un nuevo tratamiento kinesiterapéutico bien fraccionado y espaciado.

Complicaciones Aparte de la infección, siempre posible aunque por fortuna excepcional, las complicaciones afectan al hueso y las partes blandas: – el desprendimiento glenoideo es el más frecuente, con luxación o subluxación humeral o sin ellas; – algunas series comunican una rotura secundaria del manguito de los rotadores; 10

– las osificaciones ectópicas en el espacio glenohumeral o acromiohumeral pueden incomodar la elevación anterior del brazo; – además, se describieron algodistrofias en forma de capsulitis de hombro, e incluso síndromes hombro-mano. Desde el punto de vista clínico, la prueba de una discordancia clara entre una buena movilidad pasiva y una gran deficiencia activa deben despertar la sospecha de un desorden anatómico óseo o del manguito de los rotadores.

Resultados Es difícil evaluar los resultados desde una sola perspectiva debido a la gran heterogeneidad de los pacientes con respecto a la edad, el tipo de dolencia (degenerativa, inflamatoria, tumoral o traumática), la clase de prótesis y los procedimientos quirúrgicos empleados. No obstante, para el seguimiento terapéutico y la apreciación de la calidad de los resultados, la evaluación es necesaria. A pesar de la relativa inadaptación en cuanto a la estimación de la fuerza muscular, la evaluación funcional del hombro según el índice de Constant es la de mayor relevancia actual (Cuadro I). Conforme a distintos estudios y a los parámetros utilizados, la prótesis de hombro confiere una notable ausencia de dolor (del 80 al 95% de los casos), pero a veces con limitación funcional. La indicación correcta del tipo de prótesis y el adelanto permanente de las técnicas quirúrgicas permite advertir, sin embargo, que hoy en día la calidad funcional ha mejorado de forma considerable.

Conclusión En este momento, la implantación de una prótesis de hombro es una intervención quirúrgica limitada cuyas indicaciones se deben plantear con suma prudencia y su práctica depende de un equipo operatorio bien entrenado. La rehabilitación se debe llevar a cabo en perfecta armonía con el equipo quirúrgico. Se

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Cuadro I. – Evaluación funcional del hombro a partir del índice de Constant.

Subjetivo 35 puntos/100

Hombro derecho

Hombro izquierdo

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Índice de Constant

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Dolor ninguno leve moderado intenso 15 10 5 0 ...................................................................................................... Subtotal/15 Grado de actividad 1. Minusvalía profesional u ocupacional (de 0 a 4 puntos) 2. Discapacidad para las actividades recreativas (de 0 a 4 puntos) 3. Dificultad para dormir (de 0 a 2 puntos) 4. Capacidad de trabajo con la mano (10 puntos) Talla Xifoides Cuello Cabeza Por encima de 2 4 6 8 10 ....................................................................................................... Subtotal 20

Objetivo 65 puntos/100

Movilidad activa Flexión: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Abducción: 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 0 2 4 6 8 10 Rotación externa: mano detrás de la cabeza, codo delante: 2 mano detrás de la cabeza, codo atrás: 2 mano sobre la cabeza, codo delante: 2 mano sobre la cabeza, codo detrás: 2 mano sobre la cabeza: 2 Rotación interna: dorso de la mano sobre: muslo nalga sacro L3 D12 D7 0 2 4 6 8 10 ...................................................................................................... Subtotal/40 Fuerza muscular Abducción estática en kg × 2 Medida con un dinamómetro, la abducción del brazo es de 90º en el plano de la escápula .......................................................................................................Subtotal/25

trata de una rehabilitación prolongada y fastidiosa cuya fase inicial requiere a menudo la atención en un centro especializado. Según el caso, a veces es preciso continuarla a lo largo del primer año posterior a la operación y con un ritmo acorde a las características evolutivas: hay que recordar que no se debe abandonar la rehabilitación en caso de estancamiento en

los progresos («ventanas terapéuticas» y rehabilitación ulterior a ritmo suave y no agresivo) y, a la inversa, no empeñarse en rehabilitar un hombro que responde mal al tratamiento. Sin embargo, en los últimos años, la mayor precisión de las indicaciones protésicas brindó períodos postoperatorios menos prolongados y resultados funcionales más satisfactorios.

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-210-B-10

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Rehabilitación del hombro no operado PH Flurin E Laprelle M Benichou JY Bentz C Lachaud M Boy JL Pellet

Resumen. – La rehabilitación del hombro no operado es un tratamiento específico y eficaz de muchas patologías que requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la patología de esta articulación. El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnóstico preciso con el objetivo de obtener la remisión o la desaparición de los síntomas. La motivación del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuencia es largo y asociado a una autorrehabilitación indispensable. La progresión y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidas que permiten la evaluación objetiva de los resultados. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rehabilitación del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

Introducción La rehabilitación del hombro no operado es un tratamiento en sí mismo, específico y eficaz. No debe considerarse un adyuvante ni una solución de espera. Este tratamiento debe basarse en un diagnóstico preciso que se establece después de realizar el examen clínico y los exámenes complementarios. El clínico tiene que transmitir al rehabilitador estos elementos diagnósticos en el marco de un contacto previo indispensable para el buen desarrollo de la rehabilitación. Los objetivos de la rehabilitación son la desaparición de los síntomas, los cuales se identifican y explican al paciente a partir de la primera sesión. Los medios empleados son específicos para cada patología y adaptados a cada paciente según sus características propias, la respuesta al tratamiento y la evolución. Mediante valoraciones regulares se miden los progresos realizados. Es necesario efectuar una evaluación precisa en forma de puntuaciones riguroPierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopédiste. Erick Laprelle : Médecin de médecine physique et de réadaptation. Jean-Yves Bentz : Kinésithérapeute. Christophe Lachaud : Kinésithérapeute. Myriam Boy : Kinésithérapeute. Jean-Louis Pellet : Kinésithérapeute. Centre de chirurgie orthopédique et sportive, clinique de Bordeaux-Mérignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 BordeauxMérignac, France. Marc Benichou : Médecin de médecine physique et de réadaptation, centre de rééducation fonctionnelle de Salies-deBéarn, avenue du Maréchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Béarn, France.

sas y validadas al finalizar el tratamiento. Esta evaluación puede ser un instrumento eficaz de comparación y validación de los diferentes métodos rehabilitadores entre sí y en relación con otras posibilidades terapéuticas. Se tratarán las principales patologías en las que puede ser aplicado este tratamiento, así como su presentación clínica específica. La rehabilitación se clasifica de acuerdo con los objetivos sintomáticos: el dolor, la rigidez y la pérdida funcional adaptada según cada patología encontrada.

Diferentes patologías CAPSULITIS RETRÁCTIL

[20]

[19]

(fig. 1)

La capsulitis retráctil se define por una limitación de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro clínico tradicional de «hombro congelado». Se trata de una retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresivamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso mínimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopatía calcificante, una patología del manguito o una intervención quirúrgica. También puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbitúricos u otros.

1

Capsulitis retráctil. Limitación de la elevación anterior pasiva en decúbito dorsal.

Los exámenes complementarios son inútiles para efectuar el diagnóstico de capsulitis. Pueden servir para buscar una patología asociada (rotura del manguito, conflicto subacromial, etc.). TENDINOPATÍAS CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)

Se trata de una enfermedad tendinosa que debe distinguirse del conflicto subacromial y de la rotura del manguito. Su origen es desconocido. Aún no se conoce el factor etiológico preciso. La tendinopatía calcificante se manifiesta por un depósito cálcico en un tendón del manguito de los rotadores. Su manifestación es progresiva y su desapari-

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Rehabilitación del hombro no operado

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la de una tendinopatía degenerativa del manguito, cuyo pronóstico a largo plazo no es tan favorable. CONFLICTO SUBACROMIAL Y ROTURA DEL MANGUITO [11]

2 Tendinopatía calcificante del supraespinoso. 1. Supraespinoso; 2. depósito cálcico intratendinoso. ción a menudo espontánea, en algunos meses o varios años, por liberación paulatina del depósito cálcico en la bolsa subacromial con cicatrización progresiva del tendón. La sintomatología consiste en un fondo doloroso crónico inflamatorio con despertar nocturno marcado por fases de calma de duración variable y crisis agudas hiperálgicas en relación con la migración de cristales en la bolsa subacromial. A la repetición de estas crisis agudas puede seguir la desaparición progresiva de la calcificación y de la curación de la sintomatología. El volumen de la calcificación y la deformación de la superficie tendinosa que provoca pueden originar un conflicto secundario que limita los movimientos. Con las radiografías se establece fácilmente el diagnóstico y se localiza la calcificación de forma precisa. También permiten seguir su evolución con aumento de volumen o remisión y cambios de densidad. Las demás exploraciones complementarias son inútiles puesto que la relación con una rotura del manguito de los rotadores es muy rara, salvo en caso de patología asociada. En la mayoría de los casos, esta patología tiene pocas consecuencias o ninguna en el estado del hombro, por lo que conviene distinguir2

(fig. 3) Se trata de una de las causas más frecuentes de hombro doloroso crónico. El conflicto es una patología del deslizamiento entre el manguito de los rotadores y el acromion a nivel de la bolsa subacromial. Este conflicto puede ser primario, relacionado con un acromion agresivo, o secundario a una insuficiencia del manguito de los rotadores en su función de estabilización del hombro durante el movimiento de elevación. El conflicto subacromial es casi siempre un diagnóstico puramente clínico y está marcado por un arco doloroso de 80 a 100º de elevación, más característico todavía al descender el brazo. En el examen clínico también puede localizarse el sitio preciso del dolor mediante la palpación del borde anterior del acromion durante la elevación del brazo para confirmar este diagnóstico. La rotura del manguito de los rotadores puede presentar dos cuadros clínicos que deben distinguirse en el contexto del tratamiento rehabilitador. Por una parte, las roturas de manguito con movilidad activa conservada con dolores y pérdida de fuerza al testing y, por otra, los hombros seudoparalíticos con impotencia funcional completa y dolores variables, a veces ausentes [5] (fig. 4). Mediante las radiografías se mide el pinzamiento del espacio subacromial y se confirma la presencia de un osteofito acromial o de un acromion agresivo. La ecografía, la artrografía, el artroescáner y la resonancia magnética (RM) permiten apreciar el estado del manguito de los rotadores.

3

Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromial anterior.

4

Hombro seudoparalítico.

ARTROSIS GLENOHUMERAL

(fig. 5A, B) Se caracteriza por un desgaste con pinzamiento de la interlínea articular glenohumeral asociado al desarrollo de osteofitos de predominio inferior. Esta artrosis puede ser primaria sin causa conocida o secundaria a una patología articular. Las causas más frecuentes son los traumatismos osteoarticulares, la osteonecrosis y las artropatías metabólicas inflamatorias o infecciosas. En estos casos, el manguito de los rotadores está casi siempre intacto y la artrosis glenohumeral se denomina centrada. Las roturas múltiples y antiguas del manguito de los rotadores pueden ocasionar otro tipo de artrosis denominada «excéntrica» con ascensión de la cabeza humeral. En la sintomatología destacan los dolores progresivos y el establecimiento de una rigidez predominante en las amplitudes en rotación. Se puede

apreciar la sensación de bloqueo o de obstáculo articular. La rigidez es la responsable de la impotencia funcional asociada a una pérdida progresiva de la fuerza. El diagnóstico se basa en la radiografía, mediante la cual se pone de manifiesto un pinzamiento de la interlínea articular, la presencia de osteofitos, el estado de gravedad de la artrosis y su carácter centrado o excéntrico. El artroescáner está indicado sobre todo en el estudio preoperatorio para comprobar la integridad del manguito y el grado de desgaste de la glena. INESTABILIDAD

El hombro es una articulación muy móvil. La congruencia ósea es reducida. En consecuencia, el rodete y los ligamentos tienen un papel fundamental en

Rehabilitación del hombro no operado

Kinesiterapia

miento de su patología. Antes de cualquier programa de rehabilitación conviene precisar los síntomas exactos de cada paciente para resolverlos de la forma más específica posible. Las puntuaciones de evaluación tienen los mismos objetivos y les dan un valor que permite cuantificar la mejoría. DOLOR

El dolor es la principal queja del paciente; difícil de evaluar, puede medirse por escalas o por índices algofuncionales. Esta apreciación debe hacerse al inicio y al final del tratamiento rehabilitador. El dolor es también el parámetro de tolerabilidad de la rehabilitación. Si bien es natural que esté presente en las sesiones dentro de límites tolerables, al día siguiente de la sesión tiene que haber desaparecido. La norma de la ausencia de dolor puede modularse según los pacientes y las patologías. Esta norma es más estricta en caso de patología inflamatoria como es el caso de las tendinopatías calcificantes o las artritis inflamatorias. En cambio, la rehabilitación de la capsulitis retráctil a menudo es dolorosa de forma natural, ya que de no ser así se corre el peligro de no hacer progresar las amplitudes articulares.

A

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del manguito, en particular de la porción larga del bíceps, pero también puede ser un signo de inestabilidad o de artropatía acromioclavicular. — Con el clásico signo de Neer se busca un dolor al elevar el brazo en rotación interna. En realidad, es poco específico y puede sensibilizarse con una inyección de anestesia local en el borde anterior del acromion, la cual debe hacer desaparecer el dolor cuando este último está en relación con el conflicto (fig. 6). — En la práctica, la prueba del sprinter parece mucho más específica porque aumenta el conflicto por una presión ascendente sobre el codo. Se trata de una elevación anterior del brazo en leve rotación interna (posición del sprinter); con una mano el examinador ejerce una presión ascendente sobre el codo y con la otra palpa el borde anterior del acromion en busca de crujidos y de un aumento del dolor por roce subacromial (fig. 7). El déficit del manguito de los

RIGIDEZ B

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con integridad del manguito de los rotadores. 1. Pinzamiento de la interlínea; 2. osteofitosis inferior en «gota». B. Artrosis glenohumeral excéntrica con rotura amplia del manguito de los rotadores y ascensión de la cabeza humeral bajo el acromion. la estabiización de esta articulación. La estabilización muscular, garantizada por el manguito de los rotadores, también es importante. La inestabilidad anterior o posterior puede manifestarse por accidentes del tipo de las luxaciones y subluxaciones o por simples dolores con frecuencia vinculados a una distensión capsuloligamentosa de origen microtraumático en el contexto de la práctica de actividades deportivas. Una inestabilidad multidireccional supone el fallo completo del sistema de estabilización pasiva, casi siempre con hiperlaxitud constitucional (rotación externa 1 > 85º).

Evaluación clínica y síntomas [21, 28]

La rehabilitación es ante todo un tratamiento sintomático guiado por la sintomatología del paciente y por el conoci-

La rigidez articular es el segundo síntoma que debe tenerse en cuenta y evaluarse a lo largo del proceso de rehabilitación. El estudio preciso de las amplitudes articulares forma parte de las puntuaciones de evaluación y debe medirse al inicio y al final de la rehabilitación. La recuperación de las amplitudes articulares pasivas es un objetivo prioritario y muy específico de la rehabilitación, motiva la prescripción y permite demostrar de forma objetiva los progresos efectuados. La recuperación de las amplitudes pasivas debe preceder siempre al trabajo de las amplitudes activas puesto que la armonía de los movimientos del hombro sólo está respetada cuando la articulación es absolutamente flexible. «No se coloca un motor en un mecanismo herrumbroso». La restauración completa de la movilidad pasiva permite a menudo iniciar una segunda fase de rehabilitación más dinámica y productora de progresos funcionales.

6

Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la elevación del brazo en rotación interna.

1

DÉFICIT DEL MANGUITO

El sufrimiento del manguito de los rotadores suele asociarse a un conflicto subacromial primario, por acromion agresivo, o secundario, por ascensión de la cabeza humeral. El diagnóstico clínico del conflicto es poco específico puesto que el dolor subacromial puede estar relacionado con un sufrimiento

7

Prueba del sprinter. Búsqueda de un conflicto subacromial. 1. Conflicto doloroso en el borde anterior del acromion.

3

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rotadores se busca tendón por tendón con el objetivo de localizar la lesión. — La prueba palm-up sirve para explorar la porción larga del bíceps mediante una elevación anterior contra resistencia, codo en extensión y supinación y palma de la mano hacia arriba (fig. 8). — A través de la prueba de Jobe se exploran los supraespinosos mediante una elevación contra resistencia en el plano del omóplato a 30º de antepulsión, 90º de abducción, en rotación interna y con el pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9). — La prueba de Patte o rotación externa contra resistencia a 90º de abducción permite someter a prueba los infraespinosos y el redondo menor pero la impotencia en rotación externa en esta posición sólo es específica de la afectación de este último (fig. 10). — El dropping sign se efectúa para probar la rotación externa contra resistencia con el codo a nivel del cuerpo, a partir de 45º de colocación en rotación externa pasiva. La pérdida de fuerza en esta posición y la imposibilidad por parte del paciente de mantener activamente su brazo a 45º de rotación externa son la señal de una lesión del infraespinoso [29] (fig. 11). — Con la prueba lift-off se investiga una posible lesión del subescapular mediante una rotación interna contra resistencia con la mano en la espalda. El examinador solicita al paciente que separe su mano de la espalda hacia atrás de modo activo simple primero y después contra resistencia. Esta prueba requiere ser sensibilizado por la prueba belly press o rotación interna contra resistencia con la mano delante del abdomen. El conjunto de estas pruebas permite explorar las roturas de manguito con movilidad activa conservada, pero la impotencia funcional a veces es importante como en el cuadro clínico tradicio-

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Kinesiterapia

9

Prueba de Jobe o prueba del supraespinoso: elevación contra resistencia en rotación interna (pulgares hacia abajo) y antepulsión (30º). 1. Dolor y pérdida de fuerza; 2. pulgares hacia abajo.

1 30 30˚

2

10

Prueba de Patte o en rotación externa 2 (RE2 o prueba de los rotadores externos (infraespinoso y redondo menor) a 90º de abducción y 90º de rotación externa (posición RE2).

11

Prueba del infraespinoso y «dropping sign». Rotación externa contra resistencia a 45º e imposibilidad de mantener el brazo a 45º de rotación externa.

nal de hombro seudoparalítico, que caracteriza a algunos casos de roturas múltiples de manguito (figs. 12, 13). INESTABILIDAD

8 «Palm-up test» o prueba de la porción larga del bíceps en elevación anterior con extensión y supinación del codo contra resistencia aplicada al antebrazo. 4

Tres grandes cuadros clínicos resumen el hombro inestable: las luxaciones, las subluxaciones y el hombro doloroso inestable. En la mayoría de los casos la anamnesis es orientadora. Sin embargo, deben distinguirse las luxaciones de las subluxaciones, las cuales pueden coexistir en el mismo paciente, y evaluar el número de accidentes por inestabilidad, al tiempo

que se intenta precisar su dirección anterior o posterior principalmente. El examen físico permite confirmar el diagnóstico, sobre todo en el caso de hombro doloroso puro, el carácter uni o multidireccional y una hiperlaxitud constitucional asociada, que agrava el pronóstico de recidiva. — La prueba de aprensión con el brazo en abducción y rotación externa a 90º, en posición de pie o sedente, es un signo de inestabilidad anterior, pero carece de especificidad en el contexto de un hombro doloroso (fig. 14). — La prueba de recentrado o relocation test de Jobe aporta más especificidad al bus-

Kinesiterapia

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16 12

«Lift-off test» para buscar una afectación del subescapular por rotación interna contra resistencia mano en la espalda.

Prueba de inestabilidad posterior en rotación interna-flexión anterior por encima de 90º de abducción.

1

A

13

«Press belly test» o rotación interna contra resistencia con la mano delante del vientre. 1

B

15

Prueba de recentrado positivo en caso de inestabilidad anterior. A. Miembro superior en abducción-rotación externa máxima; la mano del examinador mantiene la cabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensión. B. El examinador retira su mano del recentrado, desencadenando una aprensión. 1. Aprensión.

14

Prueba de aprensión con el brazo en abducción-rotación externa a 90º.

car una aprensión en abducción-rotación externa pero en decúbito dorsal, con negativización de la aprensión por una presión de reducción posterior que aplica el examinador sobre la cabeza humeral (fig. 15). — La inestabilidad posterior es más difícil de poner de manifiesto. Puede buscarse por una subluxación o por una traslación posterior en caso de molestia en rotación interna y en flexión anterior por encima de 90º de abducción (fig. 16). — En el hombro, la hiperlaxitud constitucional se define a partir de estudios

clínicos como una rotación con el codo junto al cuerpo superior a 85º. Aunque existen muchas otras pruebas útiles para el diagnóstico, las nombradas parecen esenciales para conocer y evitar las posiciones de inestabilidad dolorosas y peligrosas durante la rehabilitación de un hombro inestable. PUNTUACIONES DE EVALUACIÓN

Las diferentes puntuaciones de evaluación permiten medir los progresos gracias al tratamiento a diferentes niveles. Las sociedades europeas han validado dos puntuaciones de evaluación: la puntuación de Constant para las patologías del manguito y las patologías degenerativas, y la puntuación de Duplay para la

inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9 del fascículo 26-210-A-10 de la Encyclopédie Médico-Chirurgicale). Las patologías del manguito y la artrosis se evalúan con la puntuación de Constant, con la que se mide la movilidad activa sobre 40 puntos, la actividad diaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre 25 puntos; 60 puntos sobre 100 para la calidad del movimiento y la utilización del hombro [6]. La medición de la movilidad activa según Constant asigna 10 puntos a cada amplitud (elevación, abducción, rotación externa y rotación interna). Este equilibrio de los puntos pone de manifiesto la importancia de la recuperación en todos los sectores de movilidad para poder utilizar correctamente un hombro a nivel funcional. Constant mide el nivel de actividad según cuatro criterios: el nivel de trabajo con la mano representa tantos puntos como los otros tres juntos, puesto que simboliza la calidad de utilización del hombro en la vida cotidiana. A continuación, vienen las repercusiones en la vida profesional, las actividades de ocio y el sueño, integrados en los niveles de actividades. La fuerza muscular, con sus 25 puntos sobre 100, es un parámetro importante pero de recuperación tardía. En esta puntuación se mide principalmente la fuerza del supraespinoso y del deltoides. Esta medición de fuerza es muy específica de la recuperación de las lesiones y del manguito de los rotadores. El conjunto de estos resultados debe compararse con la evaluación del hombro opuesto teniendo en cuenta la superioridad del hombro dominante. Constant ha previsto la ponderación de acuerdo con la edad a partir de un baremo de valores medios para cada franja de edad. La puntuación ponderada se expresa en porcentaje y puede sobrepasar el 100 % cuando la puntuación del paciente no es la de su franja de edad. En las patologías de inestabilidad, el rendimiento muscular y su progresión 5

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pueden apreciarse por una prueba isocinética que se lleva a cabo sobre los rotadores [1]. La medida de la relación rotación externa-rotación interna es el reflejo de una rearmonización de estos dos grupos musculares. Con la puntuación de Duplay se puede medir el resultado que se obtiene en el hombro inestable al final del tratamiento. Atribuye cuatro notas iguales de 25 puntos a la reanudación de la actividad, la estabilidad, el dolor y la movilidad. El resultado se considera muy bueno a partir de 91 puntos, bueno a partir de 76 puntos, medio entre 51 y 75 y malo por debajo de 51 puntos. El conjunto de estos elementos debe guiar la rehabilitación fijándose objetivos claros más rigurosos que la simple apreciación subjetiva del paciente. La adaptación del tratamiento a los síntomas se hace a través de las vías más eficaces y permite, cuando ello se explica bien al paciente, que este último adhiera activamente a la rehabilitación. La comparación de las puntuaciones del inicio y el final del tratamiento permiten convencer al médico, al médico prescriptor y sobre todo al paciente de la buena elección de este tratamiento, que a menudo es prolongado y a veces penoso. La importancia de este tratamiento en relación con la sintomatología ha llevado a los autores a exponer la rehabilitación del hombro no operado teniendo en cuenta los síntomas más que las diferentes patologías.

Orientación de la rehabilitación

[8, 12]

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN REHABILITACIÓN ■

Métodos médicos

Tratamiento farmacológico El tratamiento del dolor se basa en principio en tratamientos farmacológicos que se administran por vía general. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un tratamiento de fondo del dolor crónico porque reducen el componente inflamatorio. Los tratamientos analgésicos se utilizan de forma creciente según la intensidad de los dolores y el ritmo se establece según la frecuencia de las crisis dolorosas. Los tratamientos relajantes de acción central o periférica son muy útiles por sus efectos antiálgico y de relajación muscular, lo cual facilita los ejercicios de rehabilitación. Los tratamientos específicos se utilizan según el contexto etiológico del dolor en casos particulares como el uso de calcitonina inyectable en la algodistro6

fia o la administración de ansiolíticos o antidepresivos en contextos neuropsicológicos particulares. Infiltraciones Consisten en el empleo de corticoides no fluorados, eventualmente de liberación prolongada, asociados casi siempre a un anestésico local. El empleo de este anestésico permite añadir una prueba diagnóstica sobre la sedación de los dolores y es menos traumática para el paciente en el momento de la inyección de los corticoides. El número de infiltraciones realizadas debe limitarse. Este acto se efectúa con rigurosa asepsia y respetando las contraindicaciones de tipo médico. La localización de la infiltración se hace de acuerdo con el estudio clínico y paraclínico separando la vía anterior intraarticular, la vía subacromial externa a nivel de la bolsa subacromiodeltoidea, el canal de la porción larga del bíceps y la articulación acromioclavicular. Tratamientos complementarios La mesoterapia puede utilizarse con eficacia real con la condición de no sobrepasar tres o cuatro sesiones si la eficacia del tratamiento no es suficiente. Si se practica de forma rigurosa, la acupuntura puede ser útil para determinados pacientes. Pueden prescribirse aplicaciones locales de AINE en gel, pero su eficacia es limitada porque la penetración a nivel de las estructuras articulares dolorosas es insuficiente. ■

Métodos físicos

La inmovilización puede utilizarse como sistema antiálgico, sobre todo en las fases agudas. Su empleo debe completarse con un trabajo muy suave de las amplitudes articulares pasivas con el objetivo de evitar la rigidez articular. La crioterapia es fundamental, tanto en el marco de la rehabilitación como a través de la aplicación varias veces al día por parte del paciente en su domicilio. La fisioterapia local puede ser interesante, en particular por la utilización de ultrasonidos en los dolores de los tendones superficiales y accesibles como la V deltoidea o la porción larga del bíceps. ■

Métodos de rehabilitación

Los masajes pueden ser relajantes por los movimientos de amasamiento y las presiones con deslizamiento, especialmente a nivel de los trapecios y de los fijadores del omóplato. Pueden preparar la rehabilitación. La utilización de masajes transversales profundos de tipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-

Kinesiterapia tías de los tendones superficiales pero a menudo en un primer momento provocan reacciones dolorosas [7]. Las posturas y estiramientos son principalmente relajantes: se pueden utilizar las posturas de relajación y los estiramientos, sobre todo del trapecio. Las técnicas de descoaptación tienen un efecto antiálgico en las patologías de conflicto subacromial y del manguito de los rotadores, igual que los movimientos pendulares que el paciente puede ejercer solo en su domicilio, sobre todo cuando aparecen los dolores, y que también tienen un buen efecto antiálgico. ■

Tratamiento específico

Capsulitis El tratamiento del dolor tiene una importancia particular en este caso porque es indispensable para instaurar una rehabilitación eficaz de recuperación de las amplitudes articulares pasivas. Por otra parte, se debe tratar de limitar el carácter ansiógeno de los dolores, particularmente nocturnos. La rehabilitación del dolor facilita la recuperación de un cierto número de movimientos de la vida cotidiana y limita la incapacidad de trabajo en esta patología, en la que a menudo el período de recuperación es muy largo. Los tratamientos analgésicos pueden emplearse en asociación con los ansiolíticos o los antidepresivos para potenciar los efectos. Los relajantes musculares son particularmente útiles para permitir la relajación muscular y facilitar la recuperación de las amplitudes pasivas. Las calcitoninas inyectables tienen su indicación en las capsulitis de la algoneurodistrofia. Los antiinflamatorios no siempre son eficaces ni suficientes. Las infiltraciones pueden ser convenientes si se administran con una estrategia de tratamiento y de rehabilitación. Se puede aprovechar el efecto antiálgico para adaptar el programa de rehabilitación. La inyección a menudo se hace más difícil, teniendo en cuenta el estrechamiento de los espacios articulares. En la actualidad se están haciendo estudios clínicos con técnicas de dilatación capsular bajo anestesia local asociadas a la inyección de glucocorticoides. El efecto analgésico puede predominar ampliamente sobre el efecto de dilatación, el cual parece ilusorio. Los masajes relajantes parecen esenciales como antiálgicos, en particular en esta patología, igual que las posturas de relajación y los estiramientos. Los movimientos pendulares permiten limitar la toma de analgésicos.

Kinesiterapia Tendinopatía calcificante La crisis aguda hiperálgica es una urgencia médica que requiere un potente tratamiento analgésico y rápidamente progresivo según la intensidad de los dolores hasta la utilización de morfínicos en algunos casos. En esta situación de urgencia y de malestar general, los antiinflamatorios pueden prescribirse por vía inyectable. Las infiltraciones sólo deben efectuarse en asociación con anestésicos locales de efecto inmediato o de liberación prolongada. Se aplican a nivel de la bolsa subacromiodeltoidea para tratar la bursitis aguda, principal localización de los dolores. Los métodos de rehabilitación no tienen ninguna utilidad en las crisis agudas, pero son importantes después para evitar una capsulitis retráctil, frecuente en este contexto. Conflicto y lesiones del manguito En esta patología, el tratamiento antiinflamatorio actúa sobre el componente inflamatorio, en particular en las tendinopatías en el estadio inicial y a nivel de la bursitis subacromial. Se pueden emplear en las tenosinovitis de la porción larga del bíceps, en las crisis dolorosas de esfuerzo o para que las molestias durante la rehabilitación sean menores. Suelen asociarse analgésicos, que son muy útiles sobre todo contra los dolores nocturnos rebeldes. Las infiltraciones pueden practicarse por vía subacromial externa en el caso de una tendinopatía no rota del supraespinoso con signo de conflicto, en las bursitis subacromiales o en las roturas parciales o de pequeño tamaño. La vía anterior intraarticular puede utilizarse en el caso de roturas amplias y dolorosas del manguito de los rotadores. La infiltración del canal bicipital se emplea en las tendinopatías y tenosinovitis de la porción larga del bíceps, con dolor durante la palpación del canal bicipital o signo del palm-up positivo. Artrosis glenohumeral A diferencia de la artrosis en las articulaciones sustentadoras, la artrosis glenohumeral se tolera durante mucho tiempo. Los tratamientos farmacológico y kinesiterapéutico permiten prolongar esta tolerabilidad y retrasar la cirugía si no se deja que aparezca una degradación articular demasiado importante con rotura degenerativa del manguito de los rotadores, la cual limita considerablemente las posibilidades quirúrgicas. Puede administrarse cualquier tratamiento antiinflamatorio si se tolera bien a largo plazo. En cuanto a la tolerabilidad y a la protección gástrica, los inhibidores específicos de la ciclooxi-

Rehabilitación del hombro no operado genasa 2 (COX 2) son particularmente interesantes. Los tratamientos condroprotectores pueden administrarse a largo plazo y con buena tolerabilidad, para retrasar la degradación cartilaginosa en las artrosis iniciales. Las infiltraciones de derivados de la cortisona permiten tratar las fases de recrudescencia dolorosa. Se puede utilizar la vía anterior intraarticular en las artrosis glenohumerales centradas y la vía subacromial en las artrosis glenohumerales excéntricas. En el examen clínico debe buscarse un dolor localizado al palpar la articulación acromioclavicular, que puede precisar una infiltración localizada a ese nivel. En la rehabilitación, los movimientos pendulares y las maniobras de descoaptación manual de liberación de la glena humeral y del espacio subacromial tienen un efecto analgésico. Inestabilidad En el marco de la luxación aguda del hombro, la reducción rápida y la inmovilización preceden a los tratamientos antiinflamatorios y analgésicos. Los dolores persistentes deben hacer investigar una posible reducción incompleta, una luxación posterior inveterada que puede constituir una trampa radiológica difícil o una complicación de la luxación (fractura, rotura del manguito, lesión vascular o neurológica). Las infiltraciones no son lógicas en este contexto, sobre todo en las personas jóvenes, y deben dejarse a un lado ante el tratamiento mecánico de la inestabilidad por estabilización muscular, rehabilitadora o quirúrgica. RESTAURACIÓN DE LAS AMPLITUDES PASIVAS

Sea cual sea la patología, la recuperación completa de las amplitudes articulares pasivas debe preceder cualquier trabajo activo, incluso el asistido. Esta recuperación es esencial para limitar los fenómenos dolorosos y armonizar los movimientos del hombro. ■

Principios generales

[16]

— La recuperación de amplitud en primer término es global para tratar de encontrar luego el equilibrio entre la participación respectiva de la escapulotorácica y la glenohumeral. — La movilización se efectúa bajo control manual del kinesiterapeuta, en decúbito dorsal, en particular para la recuperación de la elevación anterior. — La autorrehabilitación es indispensable porque permite mantener los resultados obtenidos a lo largo de las

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sesiones y regularizar la progresión suprimiendo cualquier interrupción en el trabajo de rehabilitación. — La balneoterapia representa un adyuvante interesante para dar confianza al paciente y por sus efectos relajantes. ■

Técnicas de rehabilitación

[4, 15]

(fig. 17) — Al inicio de la sesión se proponen masajes relajantes del hombro, la escápula y la región cervical. — La recuperación de la elevación se lleva a cabo en el plano del omóplato, 30º por delante del plano estrictamente frontal de abducción. El objetivo es obtener la posición de Saha, es decir 150º de elevación en el plano del omóplato, lo cual posibilita un trabajo muscular del deltoides mientras se protege el manguito de los rotadores y se asegura un buen centrado de la cabeza humeral. Para evitar los fenómenos dolorosos, esta movilización manual debe acompañarse de una tracción en el eje del húmero y de maniobras de descoaptación de tipo Mennel. Una buena prensión en sentido contrario evita las compensaciones y contribuye a la relajación del paciente. En un primer tiempo, no se busca limitar la basculación del omóplato puesto que permite evitar el conflicto con el acromion en el caso de un hombro rígido. Esta situación desaparece progresivamente con la recuperación de amplitudes [24]. — La rotación externa se trabaja con el codo junto al cuerpo en decúbito durante las primeras sesiones, en caso de contracturas o de dolores importantes; después, en posición sedente bajo control manual del rehabilitador y luego utilizando un bastón, del mismo modo que en la autorrehabilitación. — La rotación interna puede trabajarse al principio junto con la rotación externa. A continuación, la ganancia de amplitud requiere un trabajo con la mano en la espalda que precisa un componente de 45º de elevación anterior y de 30° de abducción. Este trabajo de rotación interna con la mano en la espalda sólo puede iniciarse después de la recuperación de 45° de elevación y de 30º de abducción. — Los ejercicios pendulares sin carga y luego con pequeñas pesas de 1 a 3 kg también contribuyen a la recuperación de amplitudes pasivas y a la flexibilidad de las estructuras periarticulares. — La autorrehabilitación debe repetirse de cuatro a cinco veces por día (fig. 18). — Elevación anterior en decúbito dorsal con tracción en el eje del miembro asegurada por el miembro contralateral. — Rotación externa con el codo junto al cuerpo (posición rotación externa 7

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B

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C

17 Movilización pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta. A. Recuperación de la elevación anterior pasiva. B. Trabajo de la rotación interna pasiva. C. Trabajo de recuperación de rotación externa pasiva. D. Movilización pasiva de la escapulotorácica. 1) con un bastón. El miembro sano lleva al miembro afectado, el cual está completamente relajado. — Rotación interna en posición sedente, siempre con ayuda de un bastón, pero esta vez en la espalda. El miembro opuesto ejerce una tracción sobre el miembro que debe trabajarse. — La balneoterapia se efectúa en agua caliente (35 ºC). El paciente puede estar sentado en una silla y trabajar las rotaciones y la elevación manteniendo su hombro sumergido. Puede colocarse en posición horizontal y efectuar movimientos pasivos en una posición cercana al punto máximo. El chorro permite masajes relajantes complementarios. ■

Tratamiento específico

Capsulitis [30] Es la patología de la rigidez articular más característica. La motivación del paciente es primordial porque se trata de un trabajo difícil que puede durar varios meses, a menudo doloroso y en el que la implicación personal y la perseverancia del paciente son fundamen8

tales para el éxito del tratamiento. La recuperación no es lineal. Presenta períodos de progreso y otros de estancamiento. El rehabilitador debe animar siempre a su paciente y tranquilizarle en las fases difíciles. La eventual toma de analgésicos, media hora antes de la sesión, puede ayudar al paciente en sus ejercicios ya que en esta patología la rehabilitación es dolorosa. El límite del dolor que no debe sobrepasarse es difícil de determinar y depende mucho del paciente. Desde el punto de vista del kinesiterapeuta, conviene controlar siempre que los dolores no persisten al día siguiente de la sesión para no entrar en un círculo de autoagravamiento generado por el dolor y la inflamación, que puede ocasionar que las amplitudes se estanquen o experimenten una regresión. La sesión de rehabilitación tipo empieza por masajes relajantes del hombro, la escápula y la región cervical, que permiten un primer contacto entre el terapeuta y el paciente. A continuación, se efectúan movilizaciones en descoaptación tipo Mennel en los diferentes planos del hombro y movilizaciones de la escápula con el objeto de movilizar las masas

musculares a menudo muy contracturadas y dolorosas. En un tercer momento, el rehabilitador inicia el trabajo pasivo de elevación y de las rotaciones. Estas diferentes movilizaciones se alternan con ejercicios pendulares relajantes y analgésicos [2]. La autorrehabilitación tiene un papel esencial en esta patología. Las sesiones con el kinesiterapeuta son sólo una etapa y los ejercicios que se enseñan al paciente deben repetirse varias veces durante el día para que las amplitudes que se han obtenido a lo largo de la sesión de rehabilitación no experimenten una regresión de una sesión a otra. La balneoterapia no debe sustituir al trabajo manual en seco. Puede dársele prioridad en las fases muy dolorosas. A partir del momento en que las amplitudes lo permitan, se puede recomendar al paciente la práctica de la natación en una piscina. Tendinopatía calcificante En la fase aguda de crisis hiperálgica, la mayor preocupación es la lucha contra el dolor. Se prescribirá en primer término un tratamiento farmacológico re-

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movilidad articular correcta que limite la impotencia funcional. Permite posponer la solución quirúrgica protésica, sobre todo en los pacientes demasiado jóvenes. Se trata de mantener las mejores amplitudes pasivas mediante movilizaciones suaves con búsqueda de una buena elevación anterior y un trabajo de rotación externa para evitar su limitación por retracción del subescapular. En este caso, los masajes, la fisioterapia con eventuales corrientes TENS (corrientes excitomotoras) y la balneoterapia son buenos adyuvantes. La autorrehabilitación es fundamental. Consiste en una gimnasia diaria de mantenimiento del hombro. La fase de rehabilitación en la artrosis glenohumeral es importante porque puede retrasar la intervención quirúrgica. Inestabilidad

C D

18

Movilización pasiva. Autorrehabilitación. A. Elevación anterior en decúbito dorsal. B. Rotación externa codo contra el cuerpo con bastón. C. Pendular. D. Rotación interna bastón mantenido en la espalda.

forzado. Sin embargo, de manera inmediata el paso siguiente será evitar la rigidez del hombro. En la fase crónica, se trata de prevenir la capsulitis siendo muy prudente para no provocar una crisis dolorosa. Se entra en el cuadro de tendinopatía y se debe tener en cuenta que es posible que se presenten fases inflamatorias más o menos importantes. También en este caso, se debe informar al paciente para evitar un sentimiento de incomprensión y desánimo que puede predisponer la capsulitis. La colaboración con el médico permite coordinar el tratamiento farmacológico y de rehabilitación. Conflicto subacromial y lesión del manguito La descoaptación tiene un papel central entre las técnicas empleadas. La limitación de la amplitud pasiva puede generar o complicar un conflicto subacromial. La recuperación de un hombro completamente flexible es absolutamente necesaria para luchar contra el conflicto y ejercer una acción eficaz sobre los depresores del hombro. Los músculos no pueden luchar contra

una rigidez capsular y no existe ningún trabajo activo que pueda flexibilizar un hombro rígido. Del mismo modo que en cirugía (Warner), se recupera la movilidad pasiva antes de reparar un manguito. En rehabilitación, hace falta flexibilizar antes de reequilibrar la musculatura para tonificar el manguito o trabajar los depresores. Artrosis glenohumeral Esta patología se caracteriza por los dolores, la pérdida de las movilidades articulares, especialmente en elevación anterior y rotación externa y la impotencia funcional. La artrosis glenohumeral provoca un desgaste de la parte posterior de la glena con limitación progresiva de la rotación externa con subluxación posterior de la cabeza y retracción del subescapular. Los ejercicios y los movimientos del hombro se acompañan a menudo de crujidos inquietantes para el paciente. La rehabilitación tiene por objetivo mantener el mayor tiempo posible una

En este contexto, los principios de rehabilitación son diferentes porque la limitación de las amplitudes facilita la estabilidad del hombro por retracción capsuloligamentosa. El trabajo activo precede y acompaña la recuperación de la amplitud pues la musculatura toma progresivamente el relevo de la limitación de amplitud para estabilizar la articulación. Los movimientos pendulares con pesos de 1 a 3 kg comprenden relajación, descoaptación y flexibilización y permiten obtener un efecto antiálgico muy eficaz. Mediante los movimientos el paciente puede desbloquear su hombro en caso de cuerpos extraños o de osteofitosis importante. El tratamiento ortopédico de la luxación se inicia la mayoría de las veces con una inmovilización del brazo con el codo contra el cuerpo durante 2 a 4 semanas. Aunque hoy en día se replantea la eficacia de esta inmovilización en la prevención de las recidivas, facilita la cicatrización o la fibrosis del plano capsuloligamentoso y limita al menos las recidivas precoces mientras el hombro continúa rígido. Por lo tanto, no hay que apresurarse para recuperar la totalidad de las amplitudes y debe darse prioridad al trabajo muscular isométrico precoz. La recuperación de la elevación anterior se hace en posición sedente para evitar una relajación demasiado importante, la cual es fuente de inestabilidad. La rotación externa se trabaja hasta 0º en posición externa 1 codo contra el cuerpo y después se continúa de manera progresiva, sobre todo en activo. En este estadio, se dan al paciente consejos de prevención en cuanto a las posiciones de riesgo que es mejor evitar o controlar, sobre todo en las personas hiperlaxas. 9

E – 26-210-B-10 TRABAJO MUSCULAR ACTIVO

El trabajo muscular activo tiene por objetivo la restauración funcional del hombro. Esta recuperación puede ser total o incompleta y requerir un trabajo de adaptación funcional para llevar a cabo las actividades de la vida diaria. ■

Principios generales

Esta fase capital de la recuperación funcional del hombro se inicia tras recobrar las amplitudes articulares pasivas normales. En el protocolo de la rehabilitación deben contemplarse las particularidades de cada patología, evitando las molestias tendinosas y capsuloligamentosas específicas. Debe ser dirigido de modo progresivo por el posicionamiento del paciente, la intensidad de los ejercicios y el tipo de contracciones musculares. La buena comprensión de los objetivos y de la estrategia de rehabilitación y la colaboración del paciente conducen a una autorrehabilitación más eficaz y a la mejor aplicación de las medidas preventivas: calidad o necesidad de adaptación del movimiento. Estabilidad y movilidad escapulotorácica La calidad de la fijación del omóplato permite una movilización satisfactoria de la glenohumeral y constituye un punto fijo para la acción del manguito de los rotadores. Para los movimientos de gran amplitud [18] se necesitan una movilidad y una cinética correctas de la escapulotorácica. Recentrado por descenso de la cabeza humeral El recentrado se efectúa por la movilización privilegiada de los «depresores largos» (dorsal ancho, porción larga del bíceps), pero implica cuando es posible (estadio de la rehabilitación, estudio lesional) los músculos del manguito en su papel de «depresores cortos» (supra e infraespinoso). Rearmonización de los pares agonistas/antagonistas [13] Los métodos de refuerzo muscular derivan del concepto de músculos efectores y frenadores. Según el objetivo buscado, en ellos se utilizan los diferentes tipos de contracciones: excéntrica, estática y concéntrica. Prevención de los movimientos inadecuados Para que un resultado funcional correcto perdure se necesita un mantenimiento personal regular. Definido junto con 10

Rehabilitación del hombro no operado el paciente, este programa se adaptará eventualmente cuando se lleve a cabo una rehabilitación de refuerzo. Un estudio al final de la rehabilitación permitirá definir los límites de la utilización funcional y profesional o deportiva del hombro, en particular en caso de recuperación incompleta. Prohibiciones — Rehabilitación muscular de un hombro rígido. — Musculación excesiva e inadecuada. — Trabajo muscular en abducción pura. — Trabajo en posición de conflicto o de inestabilidad. — Actitud negligente ante el dolor. ■

Métodos

[22, 23, 25]

Recuperación de las amplitudes articulares activas El trabajo del deltoides se efectúa de forma estática a nivel interno, medio y externo. A partir del decúbito dorsal, el posicionamiento del paciente evoluciona hacia la posición semisedente, sedente y la bipedestación. Por otra parte, el kinesiterapeuta controla el centrado articular activo de la cabeza humeral con el ejercicio concomitante de los depresores. La toma de conciencia y la corrección de las actitudes viciosas se obtienen gracias a la realización de ejercicios bajo control del médico, primero manual y luego delante del espejo. Estimulaciones eléctricas Tienen la ventaja de ser selectivas. Su acción trófica completa su función sobre el trabajo muscular en los casos de movilización articular difícil y precoz de un hombro particularmente doloroso. Kinebalneoterapia La kinebalneoterapia permite un trabajo activo asistido. Es especialmente interesante en las fases dolorosas o en caso de marcada impotencia. En los ejercicios con un objetivo esencialmente global y funcional se utilizan la resistencia suave y progresiva del agua (raquetas, aletas) en un medio seguro, relajante y antiálgico. Métodos de fortalecimiento muscular — La rehabilitación manual permite el control de los ejes de trabajo y un buen posicionamiento de la resistencia. Esta última puede adaptarse en cualquier momento de acuerdo con la zona angular y las capacidades del paciente. El contacto manual ejerce una autorregulación que garantiza la corrección postural durante el ejercicio.

Kinesiterapia — Bandas elásticas: la movilización muscular es de tipo dinámico con posibilidad de resistencia progresivamente creciente. Su utilización sencilla y su coste hacen que sean un instrumento de elección en un programa de mantenimiento personal. — Poleoterapia: las instalaciones de poleoterapia corresponden a una necesidad de rehabilitación analítica y deben responder a criterios precisos de eje y de sector angular de trabajo. Los movimientos (posicionamiento del paciente, ausencia de compresión, número de repeticiones) deben controlarse de un modo estricto. La poleoterapia puede utilizarse en el trabajo de los rotadores o de los depresores, pero se evita en la elevación debido al riesgo de conflicto. — Isocinetismo: la rehabilitación isocinética es un instrumento de perfeccionamiento del fortalecimiento muscular, particularmente útil en un medio deportivo. En el trabajo muscular intervienen, por una parte, el par rotadores internos/rotadores externos y, por otra, el par elevación/descenso del miembro superior. Es posible hacer variar la posición de trabajo del miembro superior, la velocidad y la amplitud del movimiento y la forma de contracción muscular (concéntrica y, sobre todo, excéntrica). La realización de un estudio cuantitativo y comparativo con establecimiento del coeficiente muscular (rotadores externos/rotadores internos, excéntrica/concéntrica) completa la evaluación del hombro. Mediante estos estudios se pueden evaluar los progresos de la rehabilitación y contribuir a la decisión de reanudar la actividad profesional o deportiva [17, 26]. Propiocepción La rehabilitación propioceptiva tiene por objetivo una respuesta postural y muscular adaptada, rápida y automática. El aprendizaje de la rehabilitación se efectúa recurriendo a situaciones cada vez más conflictivas o inestables. La progresión de los ejercicios afecta a múltiples parámetros de dificultad creciente: posicionamiento articular, velocidad de ejecución, etc. Trabajo y adaptación de la actividad profesional y deportiva Al final de la rehabilitación, se intenta mejorar la eficacia de la actividad por métodos de fortalecimiento muscular específicos y por métodos ergoterapéuticos. La persistencia del déficit puede conducir a contraindicaciones o a adaptaciones profesionales.

Rehabilitación del hombro no operado

Kinesiterapia ■

Tratamiento específico

Capsulitis retráctil La retracción capsular comprende una alteración muscular global y grave del conjunto de la región escapular (dolores, fenómenos microcirculatorios, infrautilización). El objetivo de la rehabilitación es la restauración de un trofismo muscular correcto. Las técnicas de recuperación de las amplitudes activas se aplican verdaderamente después de la recuperación de las amplitudes pasivas e incluso a costa de una hipermovilidad de la escapulotorácica. La rehabilitación no se conduce de forma analítica, músculo por músculo, sino de forma global orientada hacia la actividad. Este trabajo debe ser indoloro y progresivo. Se inicia con ejercicios activos asistidos y mantenimiento de posición en el espacio y después contra resistencia manual. La progresión se efectúa también en la posición (decúbito, sentado y por último de pie) y en la intensidad del ejercicio muscular. Conflicto subacromial y lesiones del manguito de los rotadores En el campo de la rehabilitación muscular, se pueden separar: — las tendinopatías no rotas con conflicto subacromial y las roturas de pequeñas dimensiones constituyen un cuadro de «hombro doloroso simple»; — las roturas amplias del manguito constituyen más bien un cuadro de «hombro impotente» o seudoparalítico. • Conflicto y pequeñas roturas El principal objetivo es la prevención del conflicto por un recentrado dinámico con el descenso de la cabeza.

— Posturas y estabilización del omóplato: el fortalecimiento de los fijadores del omóplato se realiza por un trabajo de posturas que también tendrá por objetivo posicionar la columna dorsal, en particular luchando contra la cifosis (fig. 19). — Los depresores se trabajan en primer lugar en posición sedente o en decúbito dorsal, a 30º de elevación anterior en el plano de elección del omóplato. Se busca un descenso activo de la cabeza humeral con control manual a nivel del hueco de la axila. De este modo, se hace intervenir a los depresores largos (dorsal ancho, pectoral mayor) y/o a los depresores cortos (manguito de los rotadores). A continuación, se ejercitan los depresores variando las posiciones en elevación anterior y en rotación. También se intensifican las resistencias con bandas elásticas y eventual instalación de poleas. La participación de los depresores en actividades cada vez más restrictivas prepara la vuelta a la actividad profesional y deportiva (fig. 19B). — Los rotadores externos se trabajan de forma estática y excéntrica. — El deltoides es fácilmente accesible a las estimulaciones eléctricas. Se ejercita en estática en el punto máximo, en dinámica excéntrica fuera de las zonas de conflicto y, por último, en el conjunto de la amplitud en el plano de elección del omóplato. — El bíceps braquial puede fortalecerse en estática. • Roturas amplias del manguito El objetivo radica en desarrollar al máximo las compensaciones musculares según un estudio lesional preciso que es posible gracias a los datos del examen clínico. Se lleva a cabo para tra-

E – 26-210-B-10

tar de obtener una elevación anterior activa. La rehabilitación se inicia tras la flexibilidad articular completa. — Readaptación de la elevación anterior. La rehabilitación se inicia en decúbito dorsal, miembro superior en el punto máximo y flexibilidad (fig. 20). Se debe tener en cuenta el componente de descenso del fascículo medio del deltoides (teoría de Gagey/Lecœur) (fig. 21) [9, 10, 14]. La movilización es concéntrica isométrica contra resistencia manual, primero al máximo y luego progresivamente en posición más baja. A continuación, el trabajo es excéntrico «frenando» el descenso. A partir de este estadio, se hacen trabajar los depresores (fig. 22). En posición sedente, la prevención del conflicto es indispensable. La contracción de los depresores debe preceder a la acción del deltoides. Este «esquema» se desarrollará durante el trabajo de la elevación anterior activa contra gravedad sin carga. En posición de pie, el hombro se reintegra progresivamente en la dinámica global de la actividad. — Prevención y ergonomía (figs. 23, 24). Al final de la rehabilitación, puede definirse un programa de mantenimiento personal individualizado. Concierne el mantenimiento de la flexibilidad articular (ejercicios autopasivos, posición de la siesta). El paciente verifica de modo regular la calidad del movimiento de elevación delante de un espejo. Tras algunos meses, también pueden prescribirse varias sesiones de rehabilitación de «revisión». En la ergoterapia se enseñan acciones que no hagan sufrir al hombro a través

B1 B2 A

19

A. Trabajo de los fijadores del omóplato. B. Musculación de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presión sobre los brazos.

11

E – 26-210-B-10

Rehabilitación del hombro no operado

Kinesiterapia Artrosis glenohumeral

22

Fortalecimiento excéntrico del deltoides por niveles posicionales sucesivos.

20 Fortalecimiento concéntrico del deltoides en posición alta.

La reanudación del trabajo puede requerir la colaboración del médico de salud laboral para adaptar el puesto de trabajo o la maquinaria. Un nivel de recuperación insuficiente puede obligar a tomar medidas de readaptación profesional.

La rigidez es ineluctable y el trabajo activo se inicia a pesar de la ausencia de flexibilidad articular. Esto representa una excepción al principio habitual de rehabilitación del hombro. El objetivo es permitir una utilización funcional correcta. Las técnicas de recuperación de las movilidades activas tienen que ser en este caso particularmente suaves e indoloras al desarrollar la movilidad escapulotorácica. Los ejercicios conciernen todos los grupos musculares del hombro en estática y contra resistencia manual. La kinebalneoterapia, con la práctica de movimientos activos simples o mediante la utilización de aletas o raquetas, es el sistema de trabajo de elección en el caso de enfermedad artrósica. Inestabilidad anterior El objetivo de la rehabilitación es proteger un plano capsuloligamentoso ante-

A

B

23

A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilización de los omóplatos; hombros bajos: buena posición. B. Colocación en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ángulo glenohumeral; hombros hacia adelante: mala posición.

21 Papel de recentrado de la porción media del deltoides. Este último se refleja en la prominencia superoexterna de la cabeza humeral. El punto de aplicación (P) de su fuerza (F) está en el radio de la cima del arco. Su resultante (R) se dirige hacia el centro articular provocando un descenso de la cabeza [9, 10]. 1. Porción media del deltoides; 2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso. de técnicas de economía articular (vestirse, asearse, conducir un automóvil, etc.) y la utilización de ayudas técnicas. En algunos casos, cuando la impotencia funcional es importante y la indicación quirúrgica no es apropiada, se debe enseñar al paciente a ejercitar diariamente un hombro limitado. 12

A

24

A. Hombro bajo, omóplato fijado, trabajo en rotación externa: buena posición. B. Falta de participación de los depresores, basculación anterior del omóplato: mala posición.

B

Kinesiterapia rior fragilizado por un fortalecimiento muscular adaptado en pacientes casi siempre jóvenes con ambiciones de carácter deportivo. En las primeras fases, se evitan las posiciones de inestabilidad en abducción/rotación externa. En cada sesión de rehabilitación se debe incluir un programa completo de fortalecimiento. — Los músculos de la banda anterior (pectoral mayor/subescapular) se trabajan mediante contracciones estáticas, concéntricas y excéntricas. — Los rotadores externos (infraespinoso, redondos) se ejercitan en forma excéntrica. — También se ejercitan los fijadores del omóplato, del deltoides y del bíceps. El fortalecimiento muscular es progresivo. — Se inicia con estimulaciones eléctricas que pueden empezar durante la inmovilización después de una luxación. — Luego se realiza un trabajo contra resistencia manual para controlar la estabilidad y los dolores y también para dar confianza y asegurar el contacto con el paciente. — La evolución se desarrolla hacia un trabajo dinámico con bandas elásticas y polea y con resistencias progresivamente crecientes. La progresión se

Rehabilitación del hombro no operado efectúa también por la variación de las posiciones de trabajo en elevación y en rotación limitando la amplitud de los movimientos. — Mediante la rehabilitación isocinética se ofrece la posibilidad de un control de la armonía del par rotadores externos/rotadores internos por relaciones cuantitativas y comparativas. También permite intensificar el fortalecimiento muscular y un trabajo en resistencia cuantificada y controlada. — La rehabilitación propioceptiva hace variar numerosos parámetros: cadena abierta o cerrada, rapidez del movimiento. — La última fase de la rehabilitación es la readaptación a la actividad deportiva agresiva y su eventual corrección (smash, lanzamiento, deporte de combate) [3].

Conclusión La rehabilitación del hombro no operado necesita un buen conocimiento de la fisiopatología de esta articulación. El tratamiento debe estar precedido de un diagnóstico preciso y debe comunicarse al kinesiterapeuta junto con el historial médico.

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La rehabilitación se inicia con una anamnesis, un examen clínico y la evaluación funcional cuantificada. Estos elementos permiten que el médico y el paciente definan conjuntamente un objetivo claro que va de la readaptación de un hombro definitivamente limitado a la curación completa con desaparición de la sintomatología. Este objetivo debe explicarse claramente al paciente con el fin de obtener su adhesión y una motivación óptima para el programa de rehabilitación, que suele ser largo. La rehabilitación es específica para un determinado paciente y para su patología. En caso de que se hayan descartado las patologías de inestabilidad, la recuperación de un hombro flexible sin limitación de amplitud pasiva debe preceder al trabajo activo y a la restauración funcional. La progresión se sigue a través de estudios regulares que animan al paciente y al equipo. El final de la rehabilitación se acompaña de una evaluación cuantificada del resultado obtenida mediante una puntuación funcional bien codificada y reconocida. Gracias a una sistematización más rigurosa y a una evaluación más precisa los resultados clínicos positivos, regularmente observados tras la rehabilitación, pueden tenerse en cuenta científicamente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rééducation de l´épaule non opérée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-210-B-10, 2002, 14 p.

Bibliografía

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Diagnóstico y tratamiento de los síndromes por compresión en el desfiladero cervicotoracobraquial. Papel de la rehabilitación MA Mayoux-Benhamou M Benhamou E Mignon P Seror F Luizy M Dadon C Buades M Revel

Resumen. - El síndrome del desfiladero toracobraquial se produce por compresión del pedículo vasculonervioso del miembro superior. La angostura del desfiladero toracobraquial a menudo es consecuencia de una anomalía ósea, ligamentosa o muscular y se ve agravada por un desequilibrio de los músculos de la cintura escapular, que conduce a un progresivo descenso de ésta. La rehabilitación tiene como objetivo la corrección de dicho desequilibrio muscular, así como de los trastornos posturales adquiridos. Con frecuencia resulta eficaz, siempre y cuando se siga un procedimiento estricto y éste se complemente a largo plazo con un entrenamiento personal por parte del paciente. La rehabilitación constituye la primera etapa terapéutica cuando no existen complicaciones neurovasculares graves. Las indicaciones de la cirugía son fundamentalmente las complicaciones arteriales, venosas y neurológicas graves, al igual que el fracaso de una rehabilitación bien orientada ante un síndrome de desfiladero toracobraquial invalidante. O

2003, Editions Scientifiques

et

Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: síndrome del desfiladero

Introducción El síndrome del desfiladero toracobraquial, que se debe a la compresión del paquete vasculonervioso del miembro superior en algún punto de su recorrido cervicotoracobraquial, asocia en modo diverso manifestaciones circulatorias, arteriales o venosas y neurológicas. Las formas neurológicas puras son las más comunes y plantean problemas diagnósticos, sobre todo cuando los síntomas son vagos y poco específicos.

Mayoux-Benhamou : Maitre de conférences des Universités, médecin des Hópitaux. Chantal Buades : Masseur-kinésithérapeute. service de rééducation et de réadaptation de l’apporeil locomoteur et des pathologies du rachis, institut de rhumatologie, Marie-Anne

hópital Cochin, 27,

rue

du

Faubourg-Saint-lacques,

75014

Paris, France. Maurice Benhamou : rurgie vasculaire.

Masseur-kinésithérapeute,

unité de chi-

Éric Mignon : Masseur-kinésithérapeute, unité de rodiológie. Hôpital américain de Paris, 92200 Neuiily-Sur-Seine, France. Paul Seror : Masseur-kinésithérapeute, centre d’explorations électromyographiques, 146, avenue Ledru-Rollin, 75011 Paris, France.

Franlois Luizy : Masseur kinésithérapeute. Michel Dadon : Masseur kinésithérapeute. Centre dlchographie 75008 Paris, Frunce.

vasculaire, 12,

avenue

de

Wagram,

toracobraquial,

El diagnóstico de síndrome del desfiladero toracobraquial, particularmente en sus formas neurológicas, depende básicamente de un minucioso análisis clínico. Los estudios complementarios, aunque cada vez más sofisticados, no permiten establecer o confirmar el diagnóstico en muchos de los casos de poca gravedad. Estos procedimientos pueden proporcionar resultados tanto falsamente

positivos como falsamente nega-

tivos. Por lo tanto, para poder establecer un diagnóstico lo más preciso posible, el médico debe apoyarse sobre todo en los datos clínicos, teniendo en cuenta las posibilidades y limitaciones de las investigaciones complementarias de que dispone. Es necesario tener siempre presente que otras afecciones pueden simular o asociarse a un síndrome de desfiladero toracobraquial y no considerar prematuramente que éste justifica todos los síntomas descritos en cuello, hombro, tórax o miembro superior. La rehabilitación ocupa un lugar privilegiado desde el punto de vista terapéutico. Como norma general, representa la

síndrome por compresión, postura.

primera fase del tratamiento. Las opciones quirúrgicas quedan reservadas a las formas graves, relativamente excepcionales y a aquellas invalidantes y rebeldes pese a una rehabilitación cuidadosa y suficientemente prolongada. En 1956, Peet [25] describió los trastornos morfodinámicos de la cintura escapular que favorecen la aparición del síndrome del desfiladero toracobraquial y elaboró un programa de ejercicios personales destinados a corregirlos. El esquema de Peet sigue siendo una referencia para numerosos clínicos. La rehabilitación del síndrome del desfiladero toracobraquial fue difundida en la década de los ochenta, mediante la puesta en práctica de programas que asociaban gimnasia personal y ejercicios dirigidos por un kinesiterapeuta ~’-e-~-~-Z6,28,2’,"~. La rehabilitación del síndrome del desfiladero toracobraquial, cuyos principios descansan en el conocimiento anatómico y patogénico del espacio cervicotoracobraquial, ocupa un lugar muy importante en el tratamiento.

CUATRO ZONAS DE CONFLICTO POTENCIAL

Anatomía El desfiladero cervicotoracobraquial está compuesto por una serie de espacios anatómicos delimitados por aquellas estructuras óseas, musculares, aponeuróticas y tendinosas que deben ser atravesadas por los elementos vasculares y nerviosos destinados a los miembros superiores, que abarcan desde el margen interno del desfiladero intercostoescalénico hasta el borde inferior del tendón distal del músculo pectoral mayor. Además de ser angosto ya en condiciones normales, tiene cuatro puntos de potencial conflicto. Esta región anatómica queda atravesada por los elementos que constituyen el pedículo vasculonervioso del miembro

superior. En la base del cuello, la arteria subclavia dibuja una curva, situada en un plano prácticamente frontal y excava un canal sobre la vertiente anterior del pulmón. En su recorrido, se insinúa entre los músculos escalenos anterior y medio. La vena subclavia, cuya localización es más baja y anterior que la arteria, cruza por delante del tendón terminal del músculo escaleno anterior. El segmento cervical del plexo braquial, formado por los troncos (troncos primarios) y las ramificaciones que dan ori-

gen

a

los fascículos

(troncos secunda-

atraviesa el intersticio entre los músculos escalenos anterior y medio. El

rios),

tronco inferior

guarda estrecha relación el vértice pleural y con la arteria subclavia, ubicada por delante de él. La arteria y la vena subclavias, así como el plexo braquial, recorren el canal costoclavicular antes de penetrar en la fosa axilar. La vena subclavia, situada por dentro de la arteria, ocupa el vértice interno de esta hendidura triangular. Una vez en la fosa axilar, la arteria subclavia se continúa, sin diferencia alguna en cuanto al calibre, con la arteria axilar a la altura del borde inferior del músculo subclavio. La referencia ósea que define la transición es el margen externo de la primera costilla, que delimita por dentro el vértice de la axila. Ya en la fosa axilar, la arteria axilar adquiere un trayecto oblicuo hacia abajo, hacia fuera y hacia atrás. Discurre por detrás del músculo pectoral menor y continúa, como arteria braquial, bajo el tendón del dorsal ancho y del pectoral mayor. La vena axilar discurre por su vertiente interna. Los fascículos del plexo braquial rodean la arteria axilar: el fascículo posterior está situado detrás de la arteria, mientras que el fascículo lateral se ubica por fuera de ésta y el medial se insinúa entre arteria y vena axilares. Los fascículos se ramifican para formar, por detrás del músculo pectoral menor, los troncos nerviosos terminales destinados a la inervación del miembro con

superior. 2

Desfiladero intercostoescalénico Este espacio, cuya forma es la de un prisma triangular de vértice superior, está compuesto por dos pilares muscu-

lares (escaleno anterior y medio) y una base ósea (primera costilla torácica). Los músculos escalenos corresponden a los obenques laterales de la columna cervical. El tendón del escaleno anterior forma un ángulo posteromedial en tomo al cual cambia de dirección el arco arterial subclavio, convirtiéndose en el principal punto donde puede lastimarse la arteria 124]. a

Canal costoclavicular

Este espacio constituye un auténtico canal debido a la presencia del músculo subclavio. Está ubicado entre la cara inferior de la mitad medial de la clavícula y la cara superior de la primera costilla torácica. Su orificio anterior es de naturaleza osteomuscular, de tal manera que el margen inferior está formado exclusivamente por el borde de la primera costilla. El orificio posterior, estrictamente interóseo, queda delimitado por el borde posterior de la clavícula y el canto correspondiente a la primera costilla. Los movimientos de cizallamiento de la tenaza costosubclavioclavicular están vinculados al desplazamiento de la cintura escapular. Cuando ésta se cierra, la vena axilar es la estructura que se ve amenazada en primer lugar. t

Túnel

subpectoral

Este túnel se encuentra delimitado por delante por el músculo pectoral menor y por detrás por los músculos subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. El borde externo del pectoral menor tiene a veces un aspecto fibroso grueso y potencialmente agresivo. La abducción del brazo y la retropulsión de la cintura escapular, así como los movimientos respiratorios, repercuten sobre el contenido de este canal.

Yunque humeral Mientras que, en posición anatómica, el a

paquete vasculonervioso ocupa el eje mayor de la pirámide axilar, durante la abducción la arteria axilar entra tacto con la cabeza humeral (121.

en con’ ’

ANATOMÍA FUNCIONAL El tamaño de estos diafragmas osteofibromusculares depende de las relaciones anatómicas entre la columna cervical, la primera costilla y la cintura escapular, las cuales sufren modificaciones a lo largo de la vida, aumentando el riesgo de comprimir el pedículo vasculoner-

vioso en la raíz del miembro superior. Durante el crecimiento, la pared torácica

desciende progresivamente, produciendo la desviación vertical de la primera costilla y el desplazamiento hacia atrás y abajo de la clavícula 1231. El ensanchamiento de la caja torácica en sentido transversal incrementa la tracción del pedículo vasculonervioso. El declive de la cintura escapular que continúa durante la edad " ID="I54.143.4">adulta 1111 sería consecuencia de la paulatina insuficiencia de los músculos suspensores de aquélla. Las relaciones anatómicas entre la columna cervical, la primera costilla y la cintura escapular varían según la posición del miembro superior. El síndrome del desfiladero toracobraquial consiste, por consiguiente, en un conflicto anatómico dinámico en el que el pedículo vasculonervioso de la extremidad superior corre el riesgo de quedar aprisionado, sobre todo durante la retropulsión y el descenso de los hombros, la abducción del miembro superior, la rotación cervical y la inspiración profunda. Al realizar una abducción por encima de los 90°, las estructuras neurológicas, en particular los nervios musculocutáneo y mediano, entran en contacto con el tendón pectoral y la cabeza humeral, que actúa a modo de polea de reflexión. A partir de los 110° de abducción, todo el paquete vasculonervioso es atraído contra el borde externo del pectoral menor, en tanto que la arteria axilar choca contra el yunque humeral. En abducción completa de 180°, momento en que la tensión pedicular alcanza su máxima expresión, los nervios, apenas extensibles, encuentran el camino más corto aplastando la arteria axilar, lo que justifica la disminución o desaparición del pulso radial en un alto porcentaje de personas normales. Por último, las dimensiones del desfiladero toracobraquial, se ven influenciadas por el estado de la musculatura de la cintura escapular (fig. 1A). El desfiladero se estrecha cuando la primera costilla se encuentra en posición alta y/o cuando la cintura escapular está en posición baja. Los músculos cuya contracción eleva la cintura escapular y desciende la primera costilla tienden a ampliar el desfiladero toracobraquial. Estos músculos, denominados «abridores», que se oponen al efecto de la gravedad, son fundamentalmente los fascículos superior y medio del trapecio, el elevador de la escápula (angular del omóplato), el esternocleidomastoideo y el serrato anterior (serrato mayor). Aquellos que desempeñan una misión inversa sobre la cintura escapular y la primera costilla tienden a reducir, al contraerse, el desfiladero toracobraquial. Estos músculos, conocidos como «cerradores» son sobre todo el subclavio, el pectoral mayor y el dorsal ancho.

cervicotoracobraquial. Puede tratarse de trastornos adquiridos (callo vicioso, cicatriz retráctil, etc.), de patologías óseas congénitas, fácilmente demostrables e identificables en aproximadamente el 1 % de la población general (costilla cervical, megapófisis de la séptima vértebra cervical, etc.), o con mayor frecuencia, fibromusculares 1271. Las anomalías óseas y fibromusculares

siempre producen compresión " ID="I5 .3 .5">1 71. Aunque las agenesias del primer arco costal anterior son más excepcionales no

Diversas estructuras anatómicas anómalas pueden llegar a comprimir el paquete vasculonervioso del miembro

que las costillas cervicales, con mayor frecuencia resultan nocivas y responsables de un síndrome del desfiladero toracobraquial grave con compromiso arterial " ID="I5 .40.2">i"1. Una disfunción de la musculatura escapular puede agravar la exigüidad del desfiladero (fig. 1B) o provocar la descompensación de una excesiva angostura ligada a una antigua anomalía regional, hasta ese momento libre de síntomas. Puede tratarse de un desequilibrio entre músculos elevadores y depresores de la cintura escapular (insuficiencia de los músculos suspensores de la cintura escapular, responsable de un declive de la cintura escapular), de una contractura postraumática del escaleno anterior o de un desequilibrio muscular, en beneficio de los grupos musculares que favorecen el cierre de la pinza, como resultado de una intensa actividad profesional o deportiva. De este modo, los nadadores de crol de alto nivel están expuestos al síndrome del desfiladero toracobraquial [14], probablemente a causa de los movimientos reiterados de rotación cervical durante la inspiración, que solicitan en exceso los escalenos. En la práctica, la mayor parte de las actividades predisponentes inducen más frecuentemente un desequilibrio muscular en provecho de los depresores de la escápula (redondo mayor y pectoral mayor). El descenso, lentamente progresivo, de la cintura escapular que continúa fisiológicamente a lo largo de la edad adulta está ligado a una paulatina insuficiencia de los músculos suspensores de ésta. Es especialmente notable en la mujer, lo que explica el predominio femenino y la edad en el momento del inicio de los síntomas de desfiladero toracobraquial, por lo general entre los 30 y 40 años. Los antecedentes de traumatismo cervical son frecuentes [131. Pueden motivar, además del daño óseo, lesiones musculares (estiramiento, desgarro, hematoma o desinserción) que pueden evolucionar hacia una fibrosis cicatrizal y retráctil, o bien, generar simplemente contracturas o fenómenos de inhibición y de desprogramación muscular, suficientes para desencadenar el conflicto

superior en algún punto de su trayecto

anatómico. Los traumatismos mínimos

1 A. Equilibrio muscular en torno al desfiladero cervicotorácico. 1. Músculos esternocleidomastoideo y trapecio angular; 2. escalenos, subclavio y pectoral menor. B. Hipertrofia de los escalenos: escaleno anterior prominente y tenso. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial y de la arteria subclavia.

desequilibrio muscular de la escapular puede favorecer la aparición de un síndrome del desfiladero toracobraquial, tal y como se expone en el siguiente apartado. Así,

un

cintura

Patogenia Las

causas

de síndrome del desfiladero

toracobraquial son de dos tipos: estructuras anatómicas anómalas y/o desequilibrio muscular de la cintura escapular.

y repetidos pueden acarrear consecuencias análogas a las de un evento único pero más violento " ID="I5 .95.4">(421. El papel patógeno del escaleno anterior parece preponderante en los síndromes de desfiladero toracobraquial que ocurren en el transcurso de un traumatismo en hiperextensión cervical 111,211. Aunque es cierto que un desequilibrio muscular puede favorecer un síndrome de desfiladero toracobraquial, el corolario señala que su corrección mediante una rehabilitación adecuada puede hacer desaparecer tales síntomas. Por lo tanto, dicha rehabilitación es ante todo de naturaleza muscular, de tal manera que su objetivo radica en restaurar la armonía funcional de los músculos que integran la cintura escapular.

Diagnóstico

clínico

Habitualmente, los síndromes del desfiladero toracobraquial se dividen en tres

categorías principales (neurológicas, arteriales y venosas), según el tipo de clínica predominante. La mayoría de los síndromes del desfiladero toracobra-

quial tienen una manifestación neurológica. La forma venosa comprende aproximadamente del 2 al 3 % de estos sín-

dromes, mientras que la arterial,

aun-

que supone únicamente el 1 % de los casos, es la variante más grave. En las tres condiciones, el inicio de los sínto-

puede ser progresivo o súbito, espontáneo o postraumático. Una actividad intensa o repetida de hombros y mas

o un estiramiento brusco del cuello o de la cintura escapular, como los que se observan en el marco de una caída o un accidente de tráfico, pueden volver sintomáticas algunas anomalías anatómicas que hasta ese momento eran bien toleradas.

brazos,

SIGNOS FUNCIONALES

Signos neurológicos Dolor, parestesias y paresias constituyen los principales síntomas neurológicos

del síndrome del desfiladero toraco-

braquial. Por lo general son intermitentes, contrariamente a los trastornos de igual tipo pero más permanentes que pueden observarse en caso de un síndrome del túnel carpiano o de neuralgia cervicobraquial. En el síndrome del desfiladero toracobraquial, la irritación y la compresión de los nervios del plexo braquial varían con las posiciones del brazo y la actividad. Los datos neurológicos están dominados por los síntomas sensitivos subjetivos, en ocasiones mal sistematizados: dolores intermitentes en la mano y antebrazo, parestesias de tipo hormigueo y a veces descargas eléctricas; -

3

-

la sensibilidad objetiva suele conser-

varse ;

aunque en pocas ocasiones se cominsuficiencia muscular, una amiotrofia de la musculatura intrínseca de la mano no es excepcional en las formas avanzadas. Roos 131) clasificó las manifestaciones neurológicas en síndrome del plexo superior (C5-C6-C7) e inferior (C8-Dl). En la práctica, la lesión de las raíces cervicales superiores es excepcional y las manifestaciones sensitivas afectan sobre todo al territorio C8-Dl. -

prueba

Signos venosos Las trombosis venosas primarias del miembro superior, también denominadas «flebitis de esfuerzo», representan la complicación venosa más grave de los síndromes de desfiladero toracobraquial. Aunque tales flebitis pueden descubrirse tanto en su fase aguda como en la de secuelas, es fundamental no desdeñar los signos premonitorios, como es el síndrome de compresión intermitente de la vena subclavia. Estos signos venosos discontinuos consisten en edema global del miembro superior, turgencia venosa anómala, cianosis de las extremidades y sensación de pesadez y entumecimiento. Estos hechos, cuya aparición es esporádica y está desencadenada por una posición forzada del brazo o por determinadas circunstancias (sueño, transporte de objetos pesados, etc.), son muy difíciles de reproducir. Habitualmente, el paciente presenta un miembro normal excepto por las crisis, que duran desde pocos minutos a varias horas y ceden con los cambios posturales. El cuadro puede resultar confuso e incompleto y es el carácter intermitente de los signos lo que debe llamar la atención. Estos signos venosos a menudo se asocian a sensación de pesadez en la mama homolateral y parestesias en los dedos. A largo plazo, la pared de la vena subclavia sufre una transformación fibrosa que puede llevar a una estenosis irreversible, responsable de un trastorno circulatorio permanente.

Signos arteriales Los signos clínicos que guardan relación con el compromiso de la arteria subclavia excepcionalmente ocupan el primer plano. Con frecuencia existe una anomalía ósea, como una costilla cervical. Estos síntomas traducen una isquemia aguda o crónica del miembro superior, consecuencia de una trombosis de la arteria principal y/o de embolias de arterias de mediano o pequeño calibre. Menos del 5 % de los casos de isquemia aguda de la extremidad superior se deben a un síndrome del desfiladero 4

toracobraquial [11.

Las posibles manifestaciones clínicas son la claudicación intermitente del miembro superior, el dolor en reposo a nivel de la mano y de los dedos, la palidez y enfriamiento de éstos, y la existencia de hemorragias subungueales, ulceraciones o gangrena digital. Estos síntomas pueden asociarse a un fenómeno de Raynaud unilate-

ral, desencadenado por microembolismos cuyo punto de partida sería un aneurisma de la arteria subclavia (el fenómeno de Raynaud podría verse favorecido igualmente por la acentuación del espasmo por el frío fisiológico, ligado a la hipertonía del sistema nervioso simpático). Sin embargo, por lo general, por lo menos en el ámbito de la reumatología, los síndromes del desfiladero toraco-

manifiestan por anomalías parestesias mal sistematizadas en los miembros superiores, sensación de enfriamiento, de tener un «brazo muerto», de fenómeno de

braquial

se

menores,

como

Raynaud unilateral, etc. Sea cual fuere el síntoma dominante, es preciso recordar el carácter intermitente y posicional de su presentación, entre cuyos factores desencadenantes se destacan la elevación del brazo y la retropulsión, bien sea por diversas tareas de la vida cotidiana, o durante el sueño. La sintomatología es de entrada bilateral en un tercio de los casos aproximadamente. SIGNOS

CLÍNICOS

La exploración física es una etapa fundamental en el diagnóstico de un síndrome del desfiladero toracobraquial. Permite realizar el diagnóstico diferen-

cial, identificar

una patología asociada, particular otro síndrome por compresión del miembro superior, y cuantificar la gravedad del síndrome para orientar la opción terapéutica y evaluar la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico. El examen físico es, al mismo tiempo, musculoesquelético, vascular y neurológico. La distinción entre lo normal y lo patológico resulta extremadamente en

difícil. La adaptación de la especie humana a la posición erecta es incompleta, imperfección que se manifiesta de diferentes formas. Así, el ser humano experimenta normalmente parestesias en las extremidades de los miembros superiores cuando éstos son mantenidos en extensión por encima de la cabeza durante algunos minutos. Por el contrario, en algunas personas se observa una disminución e incluso una abolición del pulso radial cuando se les pide que coloquen dicho miembro superior en la posición de juramento, por ejemplo. Es decir, existe una jerarquía dentro del conjunto de «síntomas» y es importante

distinguir las manifestaciones neurológicas o vasculares generadas por movimientos «parafisiológicos» de los verdaderos síndromes con sustrato anatómico, como puede ser una variante antropológica de la cintura escapular y/o de la columna vertebral cervical, o bien, un elemento anatómico sobreañadido, ubicado en los confines de las regiones cervical, dorsal o escapular. La positividad de las pruebas clínicas, como la reducción del flujo arterial en el ecodoppler se debe interpretar con prudencia, ya que el pulso desaparece en el 50 % de las personas sanas durante la realización de maniobras dinámicas [381. La compresión intermitente del pedículo vasculonervioso puesta en evidencia de este modo no es necesariamente sintomática.

Examen

musculoesquelético

Es interesante estudiar toda la región cervicoescapular en búsqueda de contracturas musculares, puntos dolorosos y, sobre todo, un descenso del muñón del hombro. Se palpa el hueco supraclavicular intentando descubrir una costilla cervical o una estructura musculoligamentosa anómala (escaleno anterior

palpable, sobresaliente o doloroso). Igualmente debe explorarse el hueco axilar para descartar un trastorno de la sensibilidad del plexo braquial o un dolor en el pectoral menor, lo que sugiere compresión del plexo a esta altura. Examen

neurológico

Se recomienda investigar una disminución de la fuerza y una eventual amiotrofia, sobre todo de la musculatura interósea. Los reflejos osteotendinosos están generalmente conservados y la sensibilidad objetiva excepcionalmente se encuentra disminuida. Se busca un movimiento de deslizamiento escapulotorácico (fig. 2A) y el signo de Tinel (fig. 2B) en el hueco supraclavicular, esto es, la reproducción del dolor y de las parestesias del miembro superior mediante la presión y percusión de escasa intensidad. Roos considera que el elevated arm stress test (EAST) [3()] es la maniobra más fiable para confirmar un diagnóstico de síndrome del desfiladero toracobraquial insinuado durante la anamnesis. Se le pide al paciente que se coloque en posición de «manos arriba», de tal manera que éstas se colocan a 90° de abducción y de rotación externa y a continuación que las abra y cierre despacio, aproximadamente una vez cada dos segundos durante un total de tres minutos, indicando cualquier síntoma que pudiera surgir (fig. 3). Esta maniobra sencilla, sin ningún peligro, permite evaluar con rapidez y precisión los tres componentes del síndrome del desfiladero toraco-

lógicas, aparece una sensación de pesadez en el brazo, con fatiga y posterior dolor

en

éste y

en

el hombro, así

como

parestesias en los dedos, que se extienden progresivamente a la mano y al antebrazo. Esta maniobra es negativa en caso de síndrome del túnel carpiano o de neuralgia cervicobraquial, aunque, en el primer caso, pueden referirse parestesias en la mano durante los movimientos reiterados de flexión y extensión de los dedos.

Examen vascular En

primer tiempo, será preciso buseventuales trastornos de la coloración de la piel de la extremidad superior, de la temperatura de la misma y de la existencia de edema o trastornos tróficos en los pulpejos. La tensión arterial debe medirse de forma bilateral. Una diferencia de 10 a 15 mm de presión sistólica es frecuente en condiciones normales, considerando que las cifras tensionales suelen ser discretamente menores en el lado izquierdo. Una disparidad por encima de 15 mmHg después de varias mediciones sugiere la posibilidad de una estenosis u oclusión arterial proximal. Los pulsos radial y ulnar (cubital) se deben tomar comparativamente en ambas muñecas. Cualquier diferencia significativa deberá corresponder con variaciones en la tensión arterial. Mediante el estetoscopio se auscultarán un

car

2 A. La

presión a la altura del hueco supraclavicular puede reproducir los síntomas en el miembro superior (movimiento de deslizamiento escapulotorácico). B. La percusión a la altura del hueco supraclavicular puede reproducir los síntomas en el miembro superior (signo de Tinel).

posibles soplos supraclaviculares,

4 «De espaldusN: maniobra de Sanders.

5 Maniobra de Adson.

exa-

que deberá realizarse tanto por encima como por debajo de la clavícula. La palpación de los pulsos y la auscultación supraclavicular se efectúan en reposo y durante las maniobras dinámicas que sensibilizan la compresión arterial: maniobra de Sanders: el paciente se coloca en posición «de espaldas» al médico y realiza una retropulsión de los omóplatos (fig. 4). El examinador puede agregar una fuerte presión sobre el hombro, haciéndolo descender y desplazándolo hacia atrás [35]. La posición «de espaldas», al igual que la de «manos arriba» busca principalmente la existencia de una pinza costoclavicular o la compresión a partir de una costilla cermen

-

vical ; maniobra de Adson: consiste en cololos brazos en abducción, asociando una rotación y lateroflexión cervical homolateral mientras el paciente realiza una inspiración profunda [2]. Es necesario reproducir la maniobra girando la cabeza hacia el lado opuesto (fig. 5). Esta operación está fundamentalmente destinada a conseguir una compresión a la altura del desfiladero interescalénico; maniobra de Wright: consiste en colocar el miembro superior en abducción y rotación externa " ID="I57.85. ">145]. De este modo se logra poner en evidencia un compro-

-

car

3 A y B. Elevated Roos.

arm

stress test

(EAST) de

braquial. Si bien en condiciones normales el paciente tan sólo refiere, al cabo de los tres minutos, un discreto cansancio en los músculos del antebrazo y del hombro, cuando se trata de un síndrome del desfiladero toracobraquial los síntomas habituales se presentan, paulatinamente, mucho antes de que transcurra ese tiempo. En las formas neuro-

-

6 «Manos arriba».

miso

a

la altura del músculo

pectoral

menor;

arriba» (fig. 6). de estas maniobras se trata de reducir e incluso de anular el pulso radial y promover un soplo supraclavicular que pueda ser auscultado. Estas maniobras resultan poco específicas [38). Los trabajos señalan que la compresión de la arteria subclavia según las distintas posiciones del brazo y del hombro es un fenómeno normal en la mayoría de las personas sin síntomas. De igual modo, pese a que a menudo se aprecia un soplo claro en personas sanas cuando colocan su brazo en abducción y por consiguiente carece de peculiaridad alguna, el mismo signo, pero en reposo, sugiere claramente una estenosis intrín-

«manos

Con

cualquiera

5

seca o extrínseca de la arteria y exige, por lo tanto, recurrir a exploraciones vasculares [341.

Cuadro 1. - Puntuación de los síntomas del síndrome de

desfiladero toracobraquial.

PUNTUACIÓN

gravedad del síndrome del desfilatoracobraquial y sus resultados terapéuticos se pueden evaluar gracias a un método de puntuación sencillo y reproducible « 28, 291. Se definen cuatro grados según la magnitud de los signos de compresión arterial, venosa y neurológica (cuadro 1). La

dero

Exámenes

complementarios EMG:

RADIOLOGÍA

Las radiografías de columna cervical y tórax deben practicarse sistemáticamente. Pueden revelar estructuras óseas

potencialmente compresivas (costilla cervical supernumeraria, megapófisis C7, etc.) y permiten verificar la integridad del vértice pleural. ULTRASONIDOS S

Los procedimientos basados en ultraso-

nidos, no invasivos, que asocian ecografía y mer

Doppler, se deben solicitar en pritérmino. Con ellos se investigan

eventuales trastornos parietales y/o intraluminales. Con el Doppler continuo es posible estudiar el flujo arterial pero no permite evaluar la compresión venosa ni el riesgo de trombosis. Para esto, es necesario un ecodoppler, que asocia ambas técnicas. El Doppler en color permite visualizar en tiempo real el flujo arterial y venoso. La señal del Doppler pulsado facilita el registro de la velocidad del flujo sanguíneo en un punto determinado. El registro mediante el Doppler pulsado, guiado por las imágenes en color, se realiza a nivel de la unión subclavioaxilar, para la arteria, y de la unión axilosubclavia, cuando se trata de la vena. La ecodoppler se realiza primero en sedestación, con los brazos pendientes en posición neutra, y, a continuación, siguiendo las diferentes maniobras posturales específicas con el fin de poner en evidencia una compresión dinámica en el desfiladero toracobraquial. Durante la maniobra de Adson, la sonda del ecógrafo se coloca a la altura del hueco supraclavicular, y busca

principalmente

una

compresión

a

nivel del triángulo de los escalenos. En la posición de «manos arriba» (maniobra de Call y Roth), la sonda se aplica bajo la clavícula, a nivel del hueco infraclavicular, y busca una pinza costoclavicular. 6

electromiográficos.

CONVENCIONAL

En la maniobra de

Wright, la sonda del ecógrafo se coloca a nivel del hueco axilar, a la altura del músculo pectoral menor, para así poder demostrar la compresión causada por ciación de

éste. La apre-

estenosis

posicional o interrupción completa del flujo también se debe investigar en la posición sintomática descrita por el propio paciente. El ecodoppler se solicita de entrada en una

una

diferentes circunstancias " ID="I58.75.3">[4 ]: para confirmar una compresión vascular, arterial y/o venosa (figs. 7A y B) y cuantificar su gravedad dependiendo del grado de estenosis y del ángulo de abducción y retropulsión del brazo. La puesta en evidencia de una estenosis vascular grave puede constituir un argumento indirecto de un compromiso del plexo braquial ante una semiología neurológica que sugiere un síndrome de desfiladero toracobraquial; para realizar el estudio morfológico arterial y venoso del eje axilosubclavio en busca de secuelas de flebitis, de una ectasia arterial y de un eventual trombo mural o un engrosamiento de la pared arterial. El Doppler color o el Doppler energía es indispensable para poner de manifiesto las lesiones hipoecógenas no detectables en la ecografía «en blanco y negro» del denominado modo B; -

-

para establecer el diagnóstico de trombosis venosa aguda axilosubclavia, de una obliteración arterial aguda a nivel axilar (desaparición del flujo en el Doppler y visualización ecográfica de una ectasia trombosada). La calidad de la circulación colateral se observa a la altura de la revascularización de la arte-

ria -

na

braquial (arteria humeral); para investigar una lesión embolígesubclavioaxilar

digital.

en caso

de

isquemia

OPACIFICACIONES VASCULARES

La angiografía percutánea ofrece la ventaja de examinar los vasos colaterales o distales de menos de 3 mm. En el momento de realizar estas exploraciones vasculares, es fundamental aplicar las maniobras dinámicas que estrechan el desfiladero, puesto que se trata de un conflicto anatómico intermitente. La flebografía o la arteriografía sólo resultan útiles en caso de discordancia entre la clínica y el ecodoppler, o bien, en presencia de una complicación vascular grave (isquemia aguda, lesiones del eje

arterial, sospecha de flebitis, etc.), cuando

sea

La

angio-TC o la angio-RM (no irradia-

dora) estos

necesario concretar las lesiones.

están cada

vez

más indicadas

en

casos.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) Y RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

El objetivo de la RM y de la TC no es establecer el diagnóstico del síndrome del desfiladero toracobraquial, que es fundamentalmente clínico, sino definir el lugar de la compresión y la naturaleza del agente causal (trastornos morfológicos óseos o musculares y bandas

fibrosas). La RM constituye actualmente el examen de imagen de elección en la exploración de la patología de tejidos blandos. Las ramas nerviosas del plexo braquial resultan visibles, al igual que músculos, estructuras óseas y vasculares, perfectamente perfilados por la grasa adyacente. Sin embargo, la TC helicoidal provista de multidetectores permite la apreciación continua del volumen lesional sin interrupción anatómica alguna y la supresión de artefactos radiados de origen óseo, y ofrece la posibilidad de reconstruir cortes en diferentes planos a partir de los datos digitales adquiridos; debido a estas ventajas ocupa un lugar cada vez más

7

Ecodoppler de arteria

y de venas subclavias. A. Posición neutra. B. Durante la elevación del brazo.

en la práctica diaria [151, sobre todo considerando que la utilización de la RM es más restringida.

privilegiado

EXPLORACIONES

NEUROFISIOLÓGICAS El examen neurofisiológico contribuye al diagnóstico de síndrome del desfiladero toracobraquial pese a que la proporción de falsos negativos es elevada [181. Permite descartar otras afecciones neurológicas del miembro superior capaces de simular dicha patología (neuralgia cervicobraquial, siringomielia, síndrome de Pancoast-Tobias, plexitis y síndromes por compresión, en particular el síndrome del túnel carpiano, que pueden semejar o asociarse a auténticos síndromes del desfiladero toracobraquial). La lesión del plexo braquial inferior 14,361 se manifiesta por pérdida axonal motora y/o sensitiva en el examen de detección (o electromiografía) y en el estudio de los potenciales de acción motores y/o sensitivos del miembro superior. La medición bilateral y comparativa de la amplitud de los potenciales sensitivos de la extremidad superior es mucho más sensible 14,11. En el marco del síndrome del desfiladero toracobraquial, se evalúa sistemáticamente el nervio mediano (tercer dedo/muñeca), el nervio cubital (quinto dedo/muñeca) y el nervio braquial cutáneo interno (codo) [151. El estudio de las ondas F es rápido y sencillo, pero su alteración es sinónimo de una forma muy avanzada (amiotrófica). El estudio de los potenciales somestésicos y motores puede poner en evidencia un bloqueo de conducción proximal. Este método no es más eficaz que el examen de los potenciales sensitivos del nervio braquial cutáneo interno y su realización requiere mucho más tiempo. El interés de estas tres últimas técnicas reside sobre todo en la búsqueda de una neuropatía desmielinizante o una plexopatía por radiación. Es preciso subrayar que las

maniobras dinámicas " ID="I59.54.3">[4,37] no incrementan la sensibilidad del examen neurofisiológico, dado que habría que aplicar una compresión intensa (200 mmHg) durante al menos 15 a 20 minutos para modificar la conducción nerviosa. El esquema clásico asocia una afección neurógena del territorio C8-D1, predominante a nivel de la eminencia hipotenar, y una alteración del potencial sensitivo del nervio cubital, mientras que el correspondiente al nervio mediano permanece indemne. El compromiso aislado del potencial sensitivo del nervio braquial cutáneo interno facilita un diagnóstico más precoz. Resulta esencial identificar otros síndro-

por compresión, fundamentalmente síndrome del túnel carpiano. Su diagnóstico se suele basar en el estudio de la detección del abductor corto del pulgar, de la latencia distal motora y la velocidad de conducción sensitiva del nervio mediano en la muñeca, pero los procedimientos más sensibles son la medición de la diferencia entre latencias sensitivas de los nervios mediano y cubital a partir del cuarto dedo, y sobre todo la prueba centimétrica ortodrómica (inching test). Para demostrar una compresión del nervio cubital en el codo, el estudio segmentario de la conducción motora y sensitiva en este punto es mucho más sensible que el de la conducción motora global (antebrazo y codo). mes un

Rehabilitación del síndrome del desfiladero toracobraquial1 OBJETIVOSS La rehabilitación tiene como finalidad la corrección de este trastorno morfodinámico adquirido de la cintura escapular, observado en la mayoría de los

pacientes que padecen un síndrome de desfiladero toracobraquial. Para poder armonizar los músculos que actúan directamente sobre la cintura escapular, es preciso corregir la insuficiencia de los «abridores» y/o la contractura, incluso la retracción de los «cerradores». La

rehabilitación debe mejorar, asimismo, la estática dorsocervicocefálica y la mecánica ventilatoria, que intervienen a distancia. Los músculos «abridores» deben contar con un punto sólido de amarre raquídeo. La ventilación debe estar distribuida por el conjunto del tórax, ya que si el diafragma actúa escasamente, los músculos escalenos, inspiratorios accesorios, son demasiado solicitados y el desfiladero toracobraquial corre el riesgo de quedar estrechado entre el escaleno medio y el anterior. La rehabilitación postoperatoria se basa en los mismos principios y contribuye al éxito duradero de la intervención

quirúrgica. Por consiguiente, los principales fundamentos de la kinesiterapia son: lucha contra las contracturas de la musculatura cervical y escapular, en particular de los músculos depresores de la escápula y los escalenos; fortalecimiento isométrico de los músculos elevadores de la cintura esca-

-

pular ; estimulación de la fuerza y del control de la musculatura axial cervicoto-

-

rácica ; armonización de la ventilación con estimulación de la ventilación diafragmática y costal inferior.

-

MODALIDADES

TÉCNICAS

Relajación de la región cervicoescapular Los masajes (fig. 8) están destinados

a

reducir el dolor en las inserciones musculares occipitales, sobre las apófisis transversas cervicales y la escápula (maniobras de fricción y masajes transversos profundos) (fig. 8A), las contracturas musculares superficiales, en particular de los escalenos y pectorales (presiones locales prolongadas y amasamientos profundos) y los infiltrados cutáneos a nivel cervical, dorsal y esca-

pular (fig. 8B). Las movilizaciones pasivas lentas e indoloras de la columna cervical y cintura escapular tienen como objetivo dicha relajación. Permiten recuperar paulatinamente la movilidad articular a nivel de la columna cervical, de la escápula contra la pared torácica, de las articulaciones de la cintura escapular (esternoclavicular y acromioclavicular) y de la articulación escapulohumeral (figs. 9y 10). Las técnicas basadas en la contracciónrelajación (fig. 11), y eventualmente la 7

8 Masajes en la región cervicotorácica. A. Fricciones sobre las inserciones musculares dolorosas. B. Liberación de los infiltrados cutáneos.

9 A y B. Movilización

12 Fortalecimiento isométrico de los músculos (contracciones mantenidas).

erectores

pasiva (movimientos pendulares) del miembro superior.

13 Contracciones isométricas múltiples y multidireccionales de ajuste tónico (la resistencia es aplicada alrededor de toda la bóveda craneal y sobre el vértex).

10 Movilización pasiva de la escápula.

11 Contracción-relajación.

relajación periférica de tipo Jacobson, permiten eliminar las tensiones muscu-

deo y aquellos que tienden a «abrir» el desfiladero toracobraquial (serrato mayor, pectoral menor, trapecio superior y elevador de la escápula). El fortalecimiento de los músculos

lares existentes. Las maniobras de relajación conciernen a todos los grupos musculares cervicales y escapulares, pero sobre todo a los músculos que, fisiológicamente, actúan en el sentido del cierre del desfiladero

toracobraquial (escalenos, pectoral mayor y dorsal

ancho).

Fortalecimiento muscular Es preciso fortalecer los músculos que garantizan la estabilidad del eje raquí8

erectores cervicotorácicos se consigue mediante series cortas de intensas contracciones isométricas de todo el plano posterior, a fin de fortalecer los músculos de la nuca (fig. 12). Las contracciones cervicales multidireccionales breves y de escasa intensidad (el kinesiterapeuta aplica una resistencia manual alrededor de todo el cráneo),

asociadas a ejercicios de impulsos axiales activos (contra una leve oposición ejercida sobre el vértex), estimulan el conjunto de la musculatura y mejoran principalmente el ajuste postural (fig. 13). A continuación se emprende un trabajo de elevación de la escápula y de propulsión del muñón del hombro, solicitando el serrato mayor en distintas posiciones, al igual que el resto de los músculos «abridores» del desfiladero (fig. 14). a

Armonización de la ventilación

Con frecuencia se constata una ventilación costal alta que cierra el espacio entre la primera costilla y la clavícula. Se recomienda enseñar al paciente a intensificar la respiración diafragmática y costal baja (fig. 15). Los ejercicios se efectúan de forma simétrica en decúbito supino, y posteriormente, de manera analítica, en decúbito lateral. Progresivamente, el kinesiterapeuta estimula la ventilación costal inferior, media y superior.

14 A y B. Fortalecimiento del músculo serrato mayor en decúbito supino. C. Fortalecimiento del músculo serrato mayor bilateral en sedestación. D. Fortalecimiento de los músculos elevadores de la escápula y trapecio superior.

Ejercicio de extensión cervical isométrica En

posición de pie, la oposición en este

obtiene con ambas manos unidas por detrás de la nuca, o sosteniendo una toalla; el paciente realiza esfuerzos contra resistencia en el sentido de la extensión cervical (fig. 20). caso se

Armonización de la ventilación El paciente efectúa movimientos respiratorios amplios, sirviéndose primero del diafragma y después de la ventilación costal de abajo arriba.

15 Armonización de la ventilación: solicitación de la respiración diafragmática y costal baja. A. Tiempo espiratorio. B. Tiempo inspiratorio.

Reprogramación sensoriomotora Además de las técnicas de contracciónrelajación de los músculos escapulares y cervicales, es necesario realizar un trabajo más global. La estabilización rítmica, la contracción con un mínimo de intensidad y una respuesta perfectamente ajustada permiten reanudar la actividad de toda la región sin aprensión y en condiciones óptimas. a

Autorrehabilitación

pacientes deben continuar este esquema de kinesiterapia realizando la gimnasia en su domicilio. Para que sean Los

capaces de realizar la rehabilitación de manera diaria, correcta y duradera, es indispensable que los ejercicios propuestos sean sencillos y que el programa

quede perfectamente integrado

durante las sesiones de kinesiterapia. El paciente debe ejecutar tres veces al día una decena de cada uno de los siguientes

ejercicios.

Ejercicios de apertura de los desfiladeros

El paciente se coloca de pie, con los brazos a lo largo del cuerpo mientras -

peso de 1 a 2 kg en cada Inspira y durante la espiración lenta eleva los hombros, llevándolos hacia delante y a continuación hacia atrás. Regresa a la posición neutra alta y sostiene

un

mano.

se

relaja mientras inspira (fig.

16).

El paciente alza lateralmente los miembros superiores, extendidos, hasta la horizontal durante la espiración suave y los desciende lentamente durante la inspiración (fig. 17). -

Ejercicios de autoestiramiento Se realizan en decúbito prono, colocando los brazos paralelos al cuerpo y en rotación interna para evitar la aducción de las escápulas (fig. 18). El paciente trata de estirar el cuello hacia delante al mismo tiempo que despega el mentón y los hombros del plano de la camilla.

Ejercicio de inclinación cervical Sentado o de pie, con la espalda

com-

pletamente erguida y la cabeza como prolongación del cuerpo, el paciente inclina alternativamente la cabeza a uno y otro lado efectuando movimientos

amplios (fig.

19).

MODALIDADES DE

PRESCRIPCIÓN

Es necesario planificar, al menos, una serie de 20 sesiones de rehabilitación, a un ritmo de dos o tres por semana. Los ejercicios personales cotidianos se enseñan desde las primeras visitas. Puesto que la gimnasia personal debe continuar regularmente durante muchos años para garantizar una evolución favorable a largo plazo, se recomienda prescribir una serie corta de sesiones de kinesiterapia una vez al año para verificar la correcta ejecución de los ejercicios enseñados e incentivar la perseverancia por parte del paciente.

CONTENCIÓN

ADHESIVA

El uso, durante 2 a 4 semanas, de un vendaje elástico adhesivo, destinado a mantener la cintura escapular en posición alta (fig. 21), a veces constituye un adyuvante útil, particularmente cuando existen signos de compresión venosa " ID="I61.95.6">"J. Se

requiere

una

perfecta colocación,

cam-

biarlo cada 6 o 7 días y retirarlo en caso de intolerancia cutánea. Este riesgo puede reducirse aplicando previamente una solución de benjuí sobre la piel y utilizando vendajes hipoalergénicos. 9

16 Ejercicio 1 del autoprograma. A. Elevación de los hombros durante la espiración. B. Elevación y antepulsión de los hombros durante la

17 Ejercicio 2 del autoprograma (sosteniendo A. Abducción a 90° durante la espiración. B. Relajación durante la inspiración.

un

C. Elevación y retropulsión de los hombros durante la D. Relajación durante la inspiración.

espiración.

peso de 1

a

2

espiración.

kg en cada mano).

20 Ejercicio 5 del autoprograma. Fortalecimiento isométrico de los músculos erectores del cuello.

18 Ejercicio 3 del autoprograma. Autoestiramiento.

Tratamiento

quirúrgico

La elección de la vía de

acceso depende principalmente de cuatro factores: la sintomatología predominante, los actos quirúrgicos que se han considerado (resección de costilla cervical, de megapófisis o de banda ligamentosa, restauración arterial o venosa, simpatectomía torácica), el morfotipo (obesidad y trofismo muscular) y la experiencia del cirujano.

10

19 Ejercicio 4 del autoprograma. Inclinaciones activas de la cabeza. La vía de

acceso

puede

ser

supracla-

(figs. 22A y B) (complementada con un acceso infraclavicular para la exéresis completa del arco anterior de la primera costilla), axilar (figs. 23A y B) (en ocasiones asociada a la anterior) o torácica posterior. La vía de acceso debe permitir la supresión de aquellos elementos anatómicos compresivos y el tratamiento de las lesiones vasculares. vicular

21 Contención elástica de la cintura

escapular posición alta para evitar la aducción de ambas escápulas. en

Los actos quirúrgicos encaminados a liberar el pedículo vasculonervioso del miembro superior son: escalenotomía anterior a la altura del tubérculo costal (de Lisfranc), tras haber liberado prudentemente el nervio -

frénico;

mejorar mucho mediante la kinesiterapia. Tan sólo las formas arteriales complicadas justifican medidas quirúrgicas (estenosis importante con dilatación postestenótica, incluso aneurisma, trombosis y estenosis con placa ulcerada capaz de liberar microémbolos, responsables de la destrucción progresiva y silenciosa del lecho distal). Formas 22 A. Vía de

supraclavicular, que puede una incisión infraclavicular.

acceso

complementarse con

B. Control de las estructuras musculoligamentosas y óseas.

vasculonerviosas,

antebrazo) ofrece resultados decepciolo tanto, puede recurrirse a simpatectomía dorsal superior. La trombosis venosa aguda de la subclavia puede ser solucionada quirúrgiuna

camente mediante

nólisis

trombectomía, fibri-

y/o recanalización "ID="I63.7.4">[7].

El tratamiento vas

quirúrgico de las recidiintegra una neurólisis de las raíces plexo y la resección completa del

-

-

musculoligamentosos anómalos, potencialmente inductores de compresión. Las lesiones de la íntima de la arteria subclavia pueden justificar una tromboendarterectomía y/o una angioplastia modeladora o la resección del segmento patológico. La continuidad arterial se restablece ya sea por resección-anastomosis directa en ausencia de tensión, lo que a menudo es factible tras extirpación de la primera costilla, o por interposición de un injerto de safena, dado que el empleo de prótesis no se recomienda en esta zona sumamente móvil. El tratamiento quirúrgico de las lesiones distales (embolectomías tardías o puentes distales sobre las arterias del

debe tratar

trombosis ya se ha constituido, la cirugía sólo puede proponerse una vez que ha fracasado la rehabilitación, capaz de facilitar el desarrollo de una circulación colateral, a modo de vía suplementaria.

voluntaria y escrupulosa por parte del paciente 1101. La indicación queda confirmada con la puesta en evidencia de anomalías osteoligamentosas manifiestamente compresivas. Cuando es difícil confirmarla, el bloqueo anestésico del músculo escaleno bajo control electrofisiológico permitirá seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse con la descompresión quirúrgica [401. En tal caso, es fundamental tener en consideración los factores psicosociales que

constituye la primera en la mayoría de los

cuando se descubre una anomalía ósea compresiva o el trastorno es de larga evolución. casos, incluso

Únicamente escalenotomía media, respetando el nervio torácico largo, que inerva el músculo serrato mayor (o anterior); resección de la primera costilla por vía extraperióstica y ablación de cualquier elemento óseo irregular; resección de todos los elementos

se

Indicaciones y resultados del tratamiento

etapa terapéutica

-

precozmente,

quirúrgicamente con la finalidad de prevenir la aparición de un síndrome postflebítico en el miembro superior. Si el paciente no consulta hasta que la

Formas

INDICACIONES

B. El campo operatorio es reducido.

venosas menores

mejoran con kinesiterapia. Una trombosis venosa aguda de la subclavia, diag-

del músculo escaleno anterior, si hubiera sido insuficiente, y de un eventual muñón costal excesivamente largo.

La rehabilitación

23 A. Vía de acceso axilar.

sintomatología

Las manifestaciones

nosticada nantes. Por

con

venosa

una sintomatología neurológica grave o la concurrencia de complicaciones arteriales (placa ulcerada embolígena o estenosis extrema con dilatación postestenótica por aneuris-

(trombosis de la vena subclavia en vías de constitución), puema)

o venosas

den conducir a un tratamiento quirúrgide entrada. Incluso en el postoperatorio, la rehabilitación ocupa un lugar preferente, ya que contribuye ampliamente al éxito duradero de la intervención. Las indicaciones quirúrgicas del síndrome del desfiladero toracobraquial, que emanan de una decisión multidisciplinaria, siempre se deben plantear con prudencia. El riesgo de complicaciones, secuelas y recidiva es elevado. Dependen de la sintomatología. co

Formas

con

sintomatología

arterial Las manifestaciones arteriales, cuando son funcionales o menores, pueden

neurológicas puras

La indicación quirúrgica dependerá de la intensidad de los síntomas y de la respuesta a la rehabilitación, correctamente dirigida, durante 3 a 6 meses, con el compromiso de la colaboración

permiten predecir una mejoría postoperatoria [6,161. RESULTADOS

La eficacia del protocolo de rehabilitación descrito ha sido evaluada en un estudio abierto realizado en una serie de 26 pacientes en los que se anotó regularmente la intensidad de los síntomas ; el 75 % de los resultados son bue-

muy buenos a corto y mediano sea cual fuere la antigüedad de los trastornos [281. La mejoría se observó con mayor frecuencia al cabo de una docena de sesiones. La rehabilitación personal diaria posee una influencia determinante sobre los resultados, nos o

plazo,

tanto

a

corto

como a

largo plazo.

Cuando la rehabilitación es poco eficaz, se debe obligatoriamente descartar una patología oculta y sobre todo la coexistencia de una neuropatía por compresión de miembro superior, como el síndrome del túnel carpiano, que se asocia 11

a un

síndrome de desfiladero toracobra-

quial aproximadamente en un tercio de los

casos

pacientes

[28]. Menos del 5 % de los la cirugía a causa

recurren a

del fracaso de la rehabilitación. el porcentaje de éxito después del tratamiento quirúrgico varía globalmente, entre el 65 y el 85 % [5.6.10.39], es importante analizar los resultados según la forma clínica del síndrome del desfiladero toracobraquial. Pese a que la compresión arterial o venosa es tratada eficazmente en el 70 al 90 % de los casos, los resultados son más decepcionantes cuando se trata de formas neurológicamente puras [16]: el número de buenos resultados se reduce y la mejoría tiene una duración variable ~9~. La indicación debe ser objeto de reflexión especialmente en ausencia de anomalías electromiográficas, ya que el porcentaje de curación disminuye hasta el 50 %, tanto si el tratamiento es conservador como quirúrgico ~’9~. Las complicaciones postoperatorias de carácter neurológico son las más comunes. Aunque surgen en aproximadamente el 10 % de los casos, suelen ser leves y regresivas (parálisis por estiramiento de un elemento del plexo braquial, o parálisis del plexo cervical superficial, del nervio frénico o del nervio torácico largo). El riesgo excepcional de lesión del plexo intraoperatoria constituye una grave complicación que no debe pasar desapercibida. Por el contrario, las complicaciones vasculares (oclusión de la arteria subclavia o ligadura de la vena subclavia por necesidad) son mucho menos frecuentes y graves. Las secuelas pueden ser inherentes a la

Aunque

aparecer varios meses o años después de la intervención, en ocasiones como consecuencia de un traumatismo [33]. Una resección insuficiente de un músculo escaleno, una hemorragia intraoperatoria o postoperatoria, una infección o una linforragia favorecen las recaídas. Éstas son fundamentalmente neurológicas. La ecodoppler y las exploraciones electromiográficas habitualmente aportan pocos argumentos positivos. En las radiografías de la columna cervical, la TC o la RM puede detectarse un muñón costal posterior o una costilla supernumeraria insuficiente resecados.

de cuarenta años que asocian un perfil psicológico concreto de tipo ansiosodepresivo. Incluso, cuando las maniobras que incrementan la compresión del pedículo vasculonervioso son positivas, es necesario no precipitarse en diagnosticar el síndrome del desfiladero toracobraquial y tratar en primer lugar la fibromialgia o la tetania y los eventuales trastornos psicológicos. En estas circunstancias no resulta fácil asegurar la responsabilidad de un síndrome del desfiladero toracobraquial, lo que explica el relativo exceso de este tipo de diagnósticos. En ocasiones se asocian varios procesos pato-

lógicos cuya respectiva participación en la patogenia de los síntomas es difícil de estimar. Así,

Conclusión Los síndromes del

quial ofrecen

desfiladero

toracobra-

expresión clínica muy que su diagnóstico no

una

variable, por lo

siempre resulta sencillo. No sólo es necesario descartar aquellas afecciones que puedan simular una afección de este tipo,

intervención, como una periartritis escapulohumeral o las cicatrices anties-

sino también considerar las posibilidades de descubrir alguna patología asociada y atribuir, con la máxima cautela, los síntomas apreciados a un conflicto en el estrecho cervicobraquial. Aunque los exámenes complementarios contribuyen de forma irregular a establecer el diagnóstico de síndrome del desfiladero toracobraquial, poseen el mérito de descartar una buena cantidad de afecciones capaces de semejar esta entidad. Por último, dolor y parestesias a nivel del miembro superior, muchas veces bilaterales y poco sistematizadas, a menudo son los únicos signos de alarma. Es preciso no vacilar, en tal caso,

téticas e induradas, o asociarse al sufrimiento del plexo braquial (amiotrofias e insuficiencias motoras y sensitivas). La frecuencia de recidivas postoperatorias es del orden del 10 % ~3ZL Pueden

de tetania normocalcémica. Estas patologías, al igual que el síndrome del desfiladero toracobraquial, afectan preferentemente a mujeres de alrededor

en o

sugerir un diagnóstico de fibromialgia

un

auténtico síndrome del

desfiladero toracobraquial puede asociarse a un compromiso del manguito de los rotadores o, sobre todo, a cualquier otro síndrome por compresión. La terapia debe instaurarse en varias etapas sucesivas, siguiendo el criterio fundamental de tratar en primera instancia la afección cuyo tratamiento sea más fácil y menos agresivo y posteriormente curar la patología residual. De cualquier manera, la rehabilitación

no debe considerarse de terapia gran valor, ya que el tratamiento psicológico que acompaña al tratamiento kinesiterapéutico puede contribuir, al menos en determinados casos, a lograr una notable mejoría. La rehabilitación del síndrome de desfiladero toracobraquial con frecuencia es eficaz, puesto que corrige el desequilibrio muscular que reduce el diámetro del estrecho y pone de manifiesto su exigüidad constitucional, hasta entonces asintomática. La rehabilitación debe ser prescrita en primera línea si no existen complicaciones vasculares o neurológicas graves, incluso cuando se haya identificado una anomalía anatómica potencialcomo una

mente

compresiva.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mayoux-Benhamou MA, Benhamou M, Mignon E, Seror P, Luizy F, Dadon M, Buades C et Revel M. Aspects diagnostiques et thérapeutiques des syndromes de compression dans la traversée cervico-thoraco-brachiale. Place de la rééducation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithéropie-Médecine physique-Réadaptation, 26-212-A-l0, 2003, 12 p.

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13

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-213-B-10

26-213-B-10

Patologías del codo y rehabilitación

E. Masmejean B. Chapin-Bouscarat P. Terrade C. Oberlin

Introducción El codo es la articulación pivote del miembro superior; situado entre el hombro y la muñeca, posiciona la mano en el espacio, actúa como pivote de la palanca del antebrazo y constituye una articulación de sostén en los pacientes minusválidos de los miembros inferiores. Las diversas patologías del codo (traumáticas, inflamatorias, degenerativas y/o nerviosas) pueden causar una limitación invalidante de su movilidad, a menudo mal compensada por la cintura escapular y/o la muñeca y la mano. La rehabilitación de la articulación del codo debe ser ante todo preventiva para evitar la rigidez que constituye la principal complicación de estas patologías. El programa kinesiterapéutico debe tener en cuenta la etiología de la patología articular y al mismo tiempo integrar los movimientos del codo en el conjunto de la cadena articular del miembro superior.

Anatomofisiología Articulación del codo: bisagra del miembro superior

© Elsevier, París

El codo es una articulación bisagra cuya patología con frecuencia se ignora o se descuida a expensas del tratamiento de las otras articulaciones del miembro superior. Su rehabilitación a menudo inadecuada puede ser responsable de minusvalía del conjunto de la cadena articular del miembro superior.

Emmanuel MASMEJEAN: Chef de clinique-assistant. Béatrice CHAPIN-BOUSCARAT: Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute. Philippe TERRADE: Masseur-kinésithérapeute. Christophe OBERLIN: Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie orthopédique et traumatologie (Pr JY Alnot), unité de chirurgie du membre supérieur, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

El codo constituye un verdadero complejo articular formado por tres articulaciones: humerorradial, humerocubital y radiocubital proximal, con una sola cápsula articular. La cabeza radial, elemento particular, participa por su parte en dos articulaciones: la enartrosis humerorradial, que interviene en la flexión-extensión, y la articulación trocoide radiocubital proximal, que participa en la pronación-supinación. La articulación humerorradial, asociada al poderoso ligamento colateral cubital, aporta estabilidad cuando existen fuerzas en valgo, de modo tal que los obenques musculares refuerzan la acción del aparato ligamentario. Las amplitudes fisiológicas son de 145° en flexión, 0° en extensión (5 a 10° en la mujer y el niño), 85° en pronación y 90° en supinación [15]. El músculo braquial anterior se inserta en la apófisis coronoides del cúbito, cerca del centro de rotación en flexiónextensión de la articulación. Un pequeño acortamiento determina entonces un importante sector angular: es por lo tanto un músculo de velocidad. El bíceps braquial coordina los movimientos del hombro y del codo e interviene en la estabilidad de la cabeza humeral (porción larga). El supinador largo (braquirradial) no tiene prácticamente efecto en el plano dinámico de la flexión cuando el antebrazo es el segmento móvil. Se comporta ante todo como un músculo estabilizador oponiéndose al efecto luxante de los flexores. Cuando el segmento móvil es el brazo, las condiciones de trabajo del supinador largo cambian, se adapta entonces perfectamente a la flexión en suspensión con tomas en pronación o en semipronación. Se constata así un desarrollo particularmente importante de este músculo en los gimnastas (barras fijas, anillos, etc.). No existe un esquema de actividad secuencial en la acción del bíceps braquial y del supinador largo. La intensidad de la contracción de cada uno de ellos depende de la velocidad del movimiento, del peso del objeto y del grado de pronación-supinación [6]. En posición de pie, la extensión del codo se debe únicamente a la gravedad, es totalmente pasiva. Los músculos epitrócleos y epicondíleos pueden asegurar cierta flexión del codo a expensas de una extensión de la muñeca y una flexión de los dedos. página 1

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2

3

4

1 Representación esquemática del «codo de hombro» y del «codo de mano». «Codo de hombro» = 1 (bíceps braquial) + 2 (tríceps braquial); «codo de mano» = 3 (epitrócleos) + 4 (epicondíleos).

En la patología del codo también es importante considerar los elementos vecinos. Entre los elementos vasculonerviosos, el nervio cubital, que transcurre en contacto con la articulación, suele estar amenazado en las patologías traumáticas e implicado en las patologías nerviosas. Los tegumentos posteriores se encuentran en contacto directo con los elementos articulares posteriores y laterales. Por lo tanto, cualquier lesión que afecte una articulación, un elemento nervioso y/o los tegumentos repercutirá sobre el conjunto funcional.

Principales funciones El codo tiene tres funciones principales: — la articulación del codo posiciona la mano en el espacio; orienta la palma en el espacio mediante el juego de las articulaciones radiocubitales proximal y distal; — el codo actúa como pivote de la palanca del antebrazo, alargando o acortando el miembro superior mediante el movimiento de flexión y extensión; — por último, la articulación del codo es una articulación de sostén en los pacientes minusválidos. La estabilidad es necesaria para la segunda y la tercera de estas funciones. En cambio, la movilidad es esencial para las dos primeras [30]. Los movimientos requeridos en la vida de todos los días a nivel de la articulación del codo están mal definidos en la literatura. Morrey et al [21] llegan a la conclusión de que puede definirse un sector útil cuando existe un arco de flexión-extensión de 30 a 130° asociado a un arco de 100° de pronación-supinación. Un estudio reciente ha analizado las posibilidades del miembro superior después de una inmovilización del codo en diferentes posiciones que simulaban una artrodesis a 50°, 70°, 90° y 100° de flexión [25]. El objetivo de este estudio era analizar los movimientos compensatorios que puepágina 2

den ser necesarios en las actividades normales de todos los días a nivel del hombro, la columna cervical, el antebrazo o la muñeca. Cuando el codo se inmoviliza a 50 ó 70°, la mano no puede llegar al occipucio, la boca o el hombro opuesto. En cambio a 90° de flexión, la mano puede alcanzar estos tres objetivos. Sólo una extensión de 110° permite llegar al sacro. Sorprendentemente, la conclusión del estudio es que el complejo del hombro no desempeña un papel mayor en la compensación del movimiento del codo. Esta función recae en cambio en la columna cervical, el antebrazo y la muñeca. Desde entonces muchos otros estudios han confirmado la necesidad de una buena movilidad del codo, en la medida en que ninguna posición aislada puede ser satisfactoria. Si bien puede tolerarse el desarrollo de una rigidez alrededor de 70° para actividades profesionales de todos los días, con una compensación máxima de la muñeca, del antebrazo y de la columna cervical, la higiene personal sólo puede realizarse si se obtiene una posición en extensión entre 15° y 30°. Todos estos movimientos se relacionan ya sea con el hombro (bíceps y tríceps), es el «codo de hombro», o con la mano (epicondíleos y epitrócleos), es el «codo de mano» (fig. 1): — el «codo de mano» se organiza alrededor de la función de los músculos epicondíleos (extensión de la muñeca y de los dedos, inclinación radial) y epitrócleos (flexión de la muñeca y de los dedos, inclinación cubital). Los gestos de fineza («codo de mano») utilizan la extensión y supinación en el movimiento de dar y la flexión y pronación en el movimiento de traer hacia sí mismo. El «codo de mano» representa la fineza y la relación, el control del movimiento es distal; — el «codo de hombro» se organiza alrededor de la contracción sinérgica del bíceps y del tríceps. Los gestos de fuerza («codo de hombro») utilizan la extensión y pronación para empujar y la flexión y supinación para arrastrar. El control del movimiento es proximodistal con participación importante del hombro. Estos movimientos se organizan alrededor de la contracción sinérgica en paradoja de Lombard de los músculos poliarticulares, bíceps y tríceps. Estos dos músculos son antagonistas a nivel del hombro y del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo así a los dos músculos en trayecto medio [28]. En reposo, el tono de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25° de flexión y 15° de pronación.

Principios generales de la rehabilitación del codo Evaluación kinesiterapéutica Ante una patología del codo, hay que tratar de realizar en el conjunto del miembro superior, una evaluación del dolor, por palpación, articular y muscular, así como una evaluación funcional.

Evaluación del dolor El codo es una articulación particularmente dolorosa, si se la compara con la del hombro, dado que está muy inervada. En el codo doloroso, los músculos de la cintura escapular, el bíceps braquial, los epicondíleos y los epitrócleos presentan a menudo contracturas de protección. En postoperatorio, el dolor provocado por el movimiento es constante, irradiando a veces al antebrazo y a la muñeca. En un con-

Kinesiterapia

PATOLOGÍAS DEL CODO Y REHABILITACIÓN

26-213-B-10

texto traumático, el tratamiento farmacológico (analgésicos, antiinflamatorios) permite privilegiar la recuperación articular a expensas del umbral doloroso, ya que la principal secuela a prevenir es la rigidez.

Evaluación por palpación Comprende las diferentes estructuras: piel, hueso, ligamentos y tendones. La palpación cutánea permite detectar infiltrados e hinchazón, frecuentes en las tendinopatías, y/o adherencias cicatrizales. La búsqueda de los puntos de referencia óseos (olécranon, cóndilo medial o epitróclea, cóndilo lateral o epicóndilo, cabeza radial) permite determinar: — por un lado, el respeto anatómico: el olécranon es la saliente posterior, la epitróclea constituye el relieve interno del codo, el epicóndilo puede palparse por afuera, con el codo en ligera flexión; — por el otro, la inserción de los diferentes tendones periarticulares: epicondíleos, epitrócleos, tríceps. El bíceps braquial y el supinador largo sobresalen en la cara anterior. La epitróclea por delante y el olécranon por detrás limitan el canal epitrocleoolecraneano por donde pasa el nervio cubital. El tendón del bíceps por afuera y los epitrócleos por adentro forman el canal bicipital medial, por donde pasa el paquete humeral y el nervio mediano.

2 Técnica de movilización de la cabeza radial.

principalmente al bíceps y al tríceps con un trayecto muscular interno incompleto.

Evaluación funcional

Analiza y cuantifica la movilidad (goniometría) respetando los sectores autorizados por el dolor y/o el tratamiento. Las amplitudes articulares se determinan en flexión-extensión y en pronación-supinación. La pronación-supinación se objetiva a 90° o en flexión máxima posible por el enfermo, para limitar las compensaciones del hombro. Se evalúa la estabilidad en el plano frontal, así como la existencia o no de una movilidad armoniosa de las diferentes articulaciones. Se busca en especial un resalto y/o un bloqueo de la cabeza radial.

Por convención internacional la evaluación funcional se define en tres sectores: — el sector mínimo de función, de 80° a 110° de flexión; — el sector funcional, de 30° a 120°; — el sector de lujo, de 120° a 140° de flexión y de 0° a -30° de extensión. También se pueden evaluar las maniobras mano-vértice craneal, mano-frente, mano-nariz, mano-boca, mano-hombro homolateral. Durante el tratamiento, el terapeuta evalúa las eventuales molestias en las actividades profesionales y de la vida cotidiana del paciente, para prever las adaptaciones. Una buena flexión (110°) es necesaria para la mayoría de los gestos de la vida cotidiana, en cambio pocos gestos requieren una supinación importante. Una contractura en flexión de 60° es muy invalidante para los gestos de apertura del miembro superior y sobre todo para vestirse. La pronación se compensa fácilmente por una abducción-rotación interna del hombro, mientras que la supinación es difícil de compensar por una aducción-rotación lateral debido a la posición del tronco.

Evaluación muscular

Técnicas

Puede verse limitada por el dolor y/o las consignas postoperatorias. No obstante, hay que evaluar la amiotrofia y la fuerza de cada grupo funcional. La fuerza puede cuantificarse por carga directa o por dinamometría. La evaluación isocinética es aún confidencial y se reserva para una población esencialmente deportiva. Con el bíceps estirado en pronación, la fuerza de los flexores en pronación es superior a la fuerza en supinación. La fuerza de los diferentes grupos musculares varía según la posición del hombro: el tríceps desarrolla su fuerza máxima cuando el brazo se encuentra vertical a lo largo del cuerpo (acción de levantarse de las barras paralelas), mientras que el bíceps es más fuerte si el brazo está en posición vertical por encima del hombro (tracción del cuerpo en suspensión) [15]. La evaluación analítica de cada músculo es útil en caso de lesiones nerviosas periféricas para establecer un balance lesional. El dolor durante un movimiento contrariado sugiere una tendinopatía. La extensión contrariada dolorosa de la muñeca sugiere una epicondilitis, el dolor en pronación contra resistencia una epitrocleítis, la extensión dolorosa del codo contra resistencia una tendinitis del tríceps y un dolor en supinación contrariada una tendinopatía bicipital. Después de la cirugía, la evaluación muscular pone frecuentemente de manifiesto sideraciones que conciernen

De forma general, según nuestra experiencia, el uso del cabestrillo con finalidad analgésica y/o por comodidad es totalmente desaconsejado en el contexto de la patología del codo. Si bien puede ser un elemento tranquilizador y confortable para el paciente, su riesgo principal es la exclusión del conjunto del miembro superior del esquema corporal. No obstante, si está indicada una inmovilización por cabestrillo, los consejos preventivos permitirán evitar la aparición de cervicalgias, edema y/o atrofia del miembro (hombro). En caso de indicación de inmovilización «estricta» se preferirá una posición con el codo contra el cuerpo de tipo Dujarier.

Evaluación articular

Técnicas analgésicas Masaje Hasta ahora ningún estudio ha demostrado la existencia de una correlación entre osteoma del braquial y masaje del codo, contrariamente a las afirmaciones anteriores [7]. Por lo tanto, no existe una contraindicación absoluta para el masaje de la región del codo, todo lo contrario. El tratamiento puede destinarse a cada una de las estructuras cutáneas, ligamentarias, tendinosas y musculares. Las cicatrices cutáneas pueden ser responsables de una limitación de la movilidad del codo; la masoterapia incluye las técnicas habituales a las cuales se puede sumar la vacuomovilización en página 3

función de la resistencia del revestimiento cutáneo. En caso de patología ligamentaria o de las inserciones ligamentosas se recurrirá al masaje transversal profundo, que en este caso el paciente puede realizar por sí mismo. El drenaje linfático está indicado en el tratamiento de los dolores y de los edemas linfáticos y en la preparación al trabajo articular. Electroterapia El ultrasonido y la ionoforesis se reservan para las patologías degenerativas e inflamatorias (fuera de cualquier tipo de osteosíntesis) por su acción antiinflamatoria y vascularizante. En un contexto traumático, hay que distinguir los dolores de origen articular que se tratan de preferencia por transelectroneuroestimulación y las contracturas musculares que mejoran con corrientes endomorfínicas. Fisioterapia La termoterapia caliente se utiliza principalmente en las patologías crónicas, la crioterapia ocupa un lugar privilegiado después de la cirugía y en las patologías traumáticas agudas (higroma, luxación, etc.). La alternancia calientefrío está indicada en las patologías con trastornos circulatorios importantes. Técnicas de ganancia de amplitud articular Movilización pasiva analítica En un contexto traumático, la movilización pasiva analítica es esencial para recuperar los diferentes sectores angulares de movilidad. Según nuestra experiencia y contrariamente a las enseñanzas habituales, esta movilización debe sobrepasar ligeramente el umbral de dolor para obtener rápidamente buenos resultados funcionales. No obstante, después de una osteosíntesis o artroplastia debe ser prudente para no crear distorsiones a nivel del material implantado. La movilización pasiva intensa, rápida y repetitiva (generadora de dolores), así como la poleoterapia, están prohibidas en caso de fractura no consolidada. Técnicas que asocian movimientos pasivos de flexión-extensión y de pronación-supinación El «codo de fuerza» (flexión + supinación y extensión + pronación) y el «codo de fineza» (flexión + pronación y extensión + supinación) permiten reintegrar los esquemas funcionales. Para algunos autores [18], durante la flexión del codo se produce una rotación y una ascensión del radio, así como una rotación automática del cúbito. Por lo tanto, la movilización en flexión-extensión del codo se prepara con deslizamientos anteroposteriores y deslizamientos hacia arriba y abajo de la cabeza radial (fig. 2). Trabajo activo asistido en flexión-extensión y en pronación-supinación Efectuado sin forzar, con tiempo de postura suave al final del sector angular (1 a 2 minutos), permite al paciente controlar el movimiento y tomar conciencia de sus capacidades. Las contracturas reflejas de protección pueden incrementar las limitaciones de amplitud. Las corrientes denominadas de «tenólisis» (1 Hz con una intensidad que provoque sacudidas musculares eficaces) o dos a tres contracciones isométricas permiten romper el círculo vicioso dolor-contractura y ganar algunos grados [4]. La recuperación de las movilidades de la articulación radiocubital distal, alternando «hueso fijo» y «hueso móvil«, así como la integración de los movimientos menores (aperturas, descompresión), son necesarias para la fluidez del movimiento. página 4

La balneoterapia permite al paciente aprovechar los beneficios del agua caliente (relajación muscular, fuerza de sustentación del agua, etc.) con diferentes posibilidades de trabajo adaptado en función de la etapa del tratamiento (activo, asistido, contra resistencia, cadena abierta o cerrada, etc.). Artromotor Mediante el ajuste del sector angular y de la velocidad, esta técnica permite una movilización precoz de larga duración, posturas al final del movimiento y el mantenimiento de la ganancia de amplitud, hasta incluso la prevención de la rigidez. Su ventaja reside en que el paciente disciplinado puede regular por sí mismo los diferentes parámetros y prolongar los beneficios de las técnicas manuales. Las posturas (manuales, con peso, en espaldar, etc.) participan también en la recuperación articular. Técnicas activas de ganancia de amplitud (contracción-relajación, inervación recíproca, etc.) Se adaptan a las limitaciones de origen musculotendinoso. Las estabilizaciones con ritmo al final de cada postura permiten conservar activamente la ganancia. Durante la rehabilitación, la ganancia en un sector articular puede originar una pérdida en el sector opuesto, por lo que el tratamiento debe adaptarse a cada caso en función del sector útil buscado. Técnicas musculares Fortalecimiento muscular Comienza por un trabajo global de cada grupo funcional. Es ilusorio pretender privilegiar un músculo. La fuerza de los flexores se desarrolla alrededor de 90° de flexión (mejores condiciones mecánicas), la de los extensores alrededor de 40° de flexión. El fortalecimiento muscular permite la integración de las ganancias articulares por un trabajo concéntrico o excéntrico según el sector deficitario. Se comienza progresivamente por un trabajo estático, luego dinámico concéntrico. El trabajo excéntrico solicita en particular los tendones y las uniones tendinomusculares. El trabajo en cadena cerrada solicita las articulaciones en compresión. Para el trabajo en cadena se puede proponer: retropulsiónextensión, triple flexión a partir de los dedos, trabajo de la cadena de alargamiento, empuje, tracción, flexiones de brazos («a gatas»), paciente contra la pared, trabajo de los extensores por irradiación de los flexores del lado opuesto, etc. No deben descuidarse los epicondíleos y los epitrócleos en su función de estabilizadores laterales del codo. Trabajo propioceptivo Se organiza alrededor de las estabilizaciones ritmadas, de las solicitaciones multidireccionales, de la descarga hacia la carga parcial y luego total. El trabajo de velocidad de ejecución, de coordinación y de propulsión se efectúa a través de diferentes actividades: balanceo durante la marcha, tiro al blanco (con dardos), ping-pong (pronación-supinación), balón, punching-ball, ejercicios en suspensión (espaldar, etc.) o compresión. Ergoterapia El trabajo de acercamiento al objeto a partir de situaciones diversas pone en relación las dificultades de función del codo con las actividades de la vida cotidiana del paciente. Los ejercicios se efectúan siempre a partir de una posición de referencia (horizontalidad de las cinturas, etc.). Según la patología, se puede considerar un trabajo bilateral y/o un trabajo de sensación corporal, con los ojos abiertos o cerrados, y adaptaciones. La actividad se elegirá en función del objetivo buscado: mejoría de una función, utilización de un potencial, adaptación a una minusvalía.

Kinesiterapia

PATOLOGÍAS DEL CODO Y REHABILITACIÓN

Patologías traumáticas del codo. Infecciones y quemaduras Las lesiones traumáticas del codo son frecuentes en la práctica cotidiana. El codo es una articulación en la cual pueden quedar numerosas secuelas después de un traumatismo y su rehabilitación suele ser ingrata y larga (6 meses a 1 año). La actitud característica del paciente es la del traumatizado del miembro superior con elevación del muñón del hombro e inclinación homolateral de la columna cervical. El edema del codo es a menudo marcado y puede difundir a nivel de la cara dorsal de la muñeca y de la mano. La equimosis suele ser importante y tarda en reabsorberse. El hematoma de las partes blandas y la hemartrosis favorecen también la rigidez articular. En líneas generales, se recomiendan ejercicios de postura del miembro, manteniéndolo sobreelevado, así como contracciones estáticas adaptadas. Se trata esencialmente de prevenir la amiotrofia de los músculos del hombro y reducir el edema, ambos responsables de retraso en la rehabilitación del codo.

Traumatismos y heridas de las partes blandas. Infecciones y quemaduras Las heridas de las partes blandas a nivel del codo no plantean problemas específicos. No obstante, deben precisarse varios puntos particulares. — Después de la reparación quirúrgica de un tendón periarticular, como una sección del tendón del bíceps o del tríceps en caso de herida o de desinserción, debe realizarse una inmovilización con férula enyesada posterior en posición de reposo del músculo, la que será mantenida durante 3 semanas. Al término de esta inmovilización, podrá iniciarse la rehabilitación para recuperar progresivamente las movilidades del codo. La férula puede entonces utilizarse por la noche durante 3 semanas suplementarias. — En caso de desinserción del tendón terminal del bíceps, la actitud terapéutica dependerá de la edad del paciente, del lado afectado (dominante o no) y de las actividades particulares del paciente [16, 22]. Si se trata de un paciente de edad avanzada y/o que no realiza trabajos de fuerza, la abstención terapéutica puede estar perfectamente justificada y la rehabilitación puede comenzar inmediatamente, en cuanto disminuyan las manifestaciones dolorosas. En estos casos se lamentará una pérdida de fuerza de la flexión del codo de alrededor del 20 %. En cambio, si se trata de un paciente joven que realiza trabajos de fuerza y/o actividades deportivas importantes, se puede proponer una reinserción quirúrgica. Ésta podrá realizarse por sutura sobre el tendón terminal del braquial. La reinserción del tendón in situ sobre la tuberosidad bicipital del radio, aunque técnicamente difícil, permite una recuperación de la fuerza de supinación. En este caso se realiza una inmovilización alrededor de 100° de flexión durante 3 semanas, asociada a un trabajo estático de los músculos del antebrazo y del tríceps. A continuación, la colocación de una férula articulada permite una recuperación progresiva de la extensión. El trabajo en fuerza del bíceps no comenzará antes del segundo mes. El trabajo excéntrico, que solicita al máximo las estructuras tendinosas, se reserva para la fase final de la recuperación. — Las infecciones a nivel del codo son relativamente frecuentes. Los abscesos de la cara anterior del codo se observan esencialmente en las poblaciones de drogadictos y su

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tratamiento implica un desbridamiento quirúrgico sistemático. A continuación, se buscará un equilibrio entre la movilización precoz y la inmovilización del codo. La movilización evita la aparición de bridas cicatrizales, responsables de rigidez, cuyo tratamiento escapa por lo general a la rehabilitación. La inmovilización por su parte facilita la cicatrización y previene la extensión de la infección a los tejidos adyacentes (riesgo de artritis). — Las quemaduras a nivel del codo plantean problemas particulares. También en este caso se trata esencialmente del problema de las bridas cicatrizales retráctiles de la cara anterior del codo, a ambos lados del pliegue de flexión, que son responsables de rigidez extraarticular en flexión. La prevención de estas bridas se basa entonces en un tratamiento local adecuado de la quemadura. El uso de férulas de postura en extensión máxima se asocia a posturas prolongadas. Los masajes cicatrizales y los vendajes compresivos completan el tratamiento. El equipamiento ortésico prescrito precozmente, desde la cicatrización, deberá vigilarse especialmente, sobre todo a nivel de los puntos de apoyo.

Fracturas del codo El tratamiento ortopédico se reserva para las raras fracturas supracondíleas o supra e intercondíleas no desplazadas, así como para las fracturas no desplazadas de la cabeza radial. La inmovilización con el codo flexionado a 90° y el antebrazo en supinación debe mantenerse de 3 a 6 semanas. El tratamiento quirúrgico por su parte está ampliamente indicado, sobre todo en las fracturas desplazadas de la paleta humeral y en las fracturas del olécranon. Las fracturas articulares son las más frecuentes y las más difíciles de tratar para el cirujano. La hemartrosis, casi constante incluso en las fracturas extraarticulares debido a la posición alta de la inserción capsular sobre el húmero, favorece considerablemente el riesgo de rigidez postraumática. Estas fracturas requieren una reducción exacta, debido al trazo articular, y una rehabilitación lo más temprana posible [20]. La técnica quirúrgica, especialmente la vía de acceso y el material de osteosíntesis utilizado, condiciona directamente la actitud a adoptar con respecto a la kinesiterapia [19]. La vía posterior es la vía de acceso de elección de la paleta humeral. Deben tomarse todas las precauciones para respetar la continuidad del aparato extensor, por vía longitudinal transtricipital, a fin de permitir una movilización precoz. La mayoría de las veces, la osteosíntesis se realizará con tornillos o placa atornillada (tipo placa de Lecestre) que permiten una rehabilitación rápida. Si está indicada una fijación externa, el tutor deberá fijarse distalmente sobre el cúbito de modo de dejar libre el radio para los movimientos de pronación-supinación. Rehabilitación de las fracturas del extremo inferior del húmero En el ejemplo de la fractura supracondílea del codo son necesarias tres etapas de rehabilitación. Primera etapa: inmovilización estricta Dura entre 1 y 7 días, dependiendo esencialmente de la supuesta solidez del montaje realizado y de la importancia de las manifestaciones dolorosas. La inmovilización se realiza mediante una férula enyesada posterior braquioantebraquial a 50° de flexión del codo, para facilitar la recuperapágina 5

ción de la extensión, y en posición de supinación. En efecto, en las rigideces, secuelas frecuentes y temibles de las fracturas del codo, la cápsula, la sinovial y los ligamentos se vuelven más gruesos y se retractan sobre todo por adelante, lo que justifica esta posición de inmovilización alrededor de -50° de extensión. Las prioridades de esta primera etapa son: — la lucha contra los trastornos tróficos por instalación del miembro superior en un plano sobreelevado, movilización activa en flexión-extensión de los dedos con finalidad de drenaje, masaje y drenaje linfático de las regiones que el yeso deja libres (hombro y mano). La aplicación de hielo postoperatoria permite reducir los fenómenos inflamatorios y dolorosos, responsables de rigidez; — la vigilancia de la inmovilización permite controlar la posición del miembro (riesgo de deslizamiento distal) así como las zonas de conflicto del revestimiento cutáneo a nivel de los extremos de la férula; — la educación de la corrección raquídea se integra en el masaje descontracturante de la cintura escapular (presiones profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos, estiramientos del trapecio, etc.). Comprende las técnicas clásicas frente al espejo con asociación contracción-inspiración y relajación-espiración. El trabajo de la estática durante la marcha evita la instalación de malas posturas; — el mantenimiento articular y muscular de las articulaciones vecinas evita el riesgo de estasis venosa y de rigidez mediante la movilización activa asistida del complejo del hombro, de la muñeca y de los dedos, gracias al aprendizaje de las automovilizaciones practicadas cuatro o cinco veces por día. El mantenimiento muscular por difusión de energía sólo se considera si la osteosíntesis es estable. Segunda etapa: período de movilización controlada (del día 8 al día 45) La rehabilitación precoz evita o reduce las adherencias de los planos de deslizamiento periarticulares, responsables de una limitación de amplitud. Hasta el día 21, la férula enyesada se retira únicamente para las sesiones de rehabilitación, luego se utiliza sólo por la noche durante 3 semanas suplementarias. En este estadio, las técnicas de movilización deben ser suaves y lentas; la rehabilitación brusca puede desencadenar un brote inflamatorio, contracturas reflejas y consecuentemente rigidez. Las tomas son próximas al centro articular, por un lado para reducir el brazo de palanca, ya que la fractura no está aún consolidada, y por el otro para estar atento a la articulación. En este contexto, las movilizaciones funcionales ocupan un lugar importante. El arco de pronación-supinación se recupera sin dificultad; en cambio, los últimos grados de extensión y la flexión completa son los sectores deficitarios. Tercera etapa: recuperación funcional (después del día 45) Una vez la fractura consolidada, pueden emplearse técnicas pasivas «más agresivas» como las posturas con peso o las suspensiones. El fortalecimiento muscular comienza cuando el codo es móvil, indoloro y estable. A veces existen epicondilalgias o epitroclealgias que se tratarán con masajes transversos profundos. En las fracturas supra e intercondíleas, el trazo supraarticular condiciona la solidez del montaje y las precauciones del terapeuta. Cuanto más alta es la fractura, más solicitado estará el montaje en los movimientos de flexión-extensión del codo. Fracturas de los extremos superiores de los dos huesos del antebrazo Se trata de fracturas localizadas por encima del plano que pasa por la base de la apófisis coronoides. página 6

Las fracturas del olécranon presentan las mismas características que las fracturas de rótula en cuanto al mecanismo lesional, los principios de tratamiento y la kinesiterapia. Las fracturas de la cima del olécranon, extraarticulares, corresponden al arrancamiento muscular del tríceps. En un paciente activo, requieren una reinserción transósea. El principio de la osteosíntesis de las fracturas articulares del olécranon se basa en un sistema de obenque-cerclajeobenque. Este montaje permite la transformación de las fuerzas de distracción en fuerzas de compresión del foco de fractura. La vía de acceso es posterior con incisión longitudinal del tríceps. En regla general, esta osteosíntesis permite una rehabilitación precoz con poco riesgo de rigidez. Durante las 3 primeras semanas se utiliza una inmovilización de protección, con el codo a 50° de flexión y el antebrazo en supinación, entre las sesiones de rehabilitación y/o únicamente por la noche en función de la solidez del montaje. Queda proscrita la flexión más allá de 90° antes del final de la tercera semana para evitar una puesta en tensión excesiva del aparato extensor. El trabajo activo contra resistencia del tríceps comienza alrededor de la sexta semana, duración de la cicatrización tendinosa. La pronación-supinación es rápidamente completa, el sector difícil de recuperar será la extensión pasiva y sobre todo activa. Las adherencias del tríceps son frecuentes y suelen limitar la movilidad activa en recorrido interno. Las fracturas de la cabeza radial son fracturas articulares frecuentes. La cabeza radial queda aplastada por un mecanismo de «cascanueces» entre la diáfisis radial y el cóndilo humeral. En todos los casos, el tratamiento ortopédico o quirúrgico debe permitir una rehabilitación precoz ya que el riesgo de rigidez constituye la principal complicación. El tratamiento de las lesiones ligamentarias mediales es indispensable para restaurar la estabilidad del codo y obliga a prolongar la inmovilización, causa suplementaria de rigidez. El tratamiento funcional sólo está indicado cuando la congruencia articular es buena, ya que las consolidaciones viciosas son mal toleradas. La rehabilitación es entonces inmediata con tratamiento antiinflamatorio y analgésico asociado a una inmovilización analgésica de 7 a 10 días. Cuando la fractura es desplazada, la osteosíntesis, la resección o incluso la prótesis de la cabeza radial permiten una rehabilitación precoz. La osteosíntesis debe respetar perfectamente la anatomía de la cabeza radial, que en flexión máxima sobresale de la superficie del cóndilo y entra en la fosa supracondílea, para evitar la amputación del sector de flexión completa. Los sectores difíciles de recuperar son la flexión completa y la pronación-supinación, a menudo muy dolorosas y limitadas al principio, lo que requiere un trabajo activo asistido, repetido varias veces por día. En cambio, cuando existe una afectación capsuloligamentaria medial asociada, la inmovilización estricta, en semiflexión y en supinación, debe prolongarse durante 3 a 6 semanas (duración de la cicatrización ligamentaria).

Luxaciones del codo Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo son frecuentes. Constituyen el 10 % de las lesiones traumáticas del codo y ocupan el segundo lugar de la luxaciones después de la luxación del hombro. La luxación posterior es la más común. El problema es entonces evaluar la estabilidad del codo después de la reducción ortopédica bajo anestesia. En efecto, con frecuencia se asocian lesiones ligamentarias mediales que condicionan la rehabilitación. Después de la reducción se realiza una inmovilización a 90° de flexión, con el antebrazo en supinación, durante 3 a 6 semanas según los equipos. Las fricciones de la bolsa subtricipi-

Kinesiterapia

PATOLOGÍAS DEL CODO Y REHABILITACIÓN

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3 Férula de reposo del codo reumatoide.

tal favorecen la liberación de las adherencias periolecraneanas. Por lo general, la articulación es estable alrededor de 40-60° de flexión. Inicialmente, el sector autorizado para la movilización es la flexión más allá de 60° y la pronaciónsupinación, la extensión dentro de 60° y el valgo están proscritos hasta la cicatrización ligamentaria (6 semanas). En este caso, el trabajo de estabilidad de los epicondíleos y epitrócleos es primordial. El fortalecimiento muscular se basa en ejercicios isométricos en posición de acortamiento máximo y con resistencia en la muñeca. Cuando el codo se encuentra en flexión y el antebrazo en pronación, la estabilidad depende esencialmente de los obenques musculares como el supinador largo, el bíceps y el braquial. La estabilidad muscular es entonces reforzada por las solicitaciones multidireccionales. Las contracciones isométricas alternas mejoran la percepción del codo. La recuperación de la extensión completa suele ser difícil debido a la posición de la inmovilización, pero es muy poco invalidante. La reanudación del entrenamiento deportivo no es posible antes de los 2 a 3 meses.

A

Paraosteoartropatías neurógenas Las paraosteopatías neurógenas, u osteomas, son osificaciones de las partes blandas que complican una afección neurológica. El osteoma evoluciona en tres fases: fase de constitución, fase de maduración y fase de enfriamiento. Su localización a nivel del codo tiene una repercusión temprana sobre la función articular, que justifica un tratamiento médico y kinesiterapéutico específico. En caso de osteoma posteromedial hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de afectación del nervio cubital. Cualquiera sea el estadio de la rehabilitación, deben respetarse tres grandes principios: posturas, indolencia y suavidad [10]. Durante las dos primeras fases, debe evitarse estrictamente cualquier movilización. Entonces hay que realizar posturas con la ayuda de ortesis. Se confeccionan dos ortesis, una en extensión máxima y otra en flexión máxima, que se utilizarán en alternancia cada 3 horas, tanto de noche como de día. La aplicación de hielo es sistemática y debe durar al menos 20-30 minutos. En lo posible se realizará sin férula, o incluso con férula en función de los casos. Durante la fase de enfriamiento, se sustituyen las ortesis por un trabajo activo con mantenimiento de las amplitudes extremas. Las movilizaciones son analíticas y globales y asocian los diferentes movimientos del codo. El fortalecimiento muscular consiste en un trabajo activo y en un trabajo contra resistencia manual. El fortalecimiento mediante peso o mecanoterapia está proscrito. Por último, pueden utilizarse todas las técnicas de trabajo propioceptivo.

B

4 Prótesis total del codo con deslizamiento Guepar y prótesis de la cabeza radial. Radiografías de perfil del codo. A. En extensión. B. En flexión.

Después de una osteomectomía, que se realiza siempre en la etapa de las secuelas, se coloca una férula en amplitud máxima. Por lo general, en los casos de rigidez en flexión, esta férula es posterior en extensión máxima; en los raros casos de rigidez en extensión, la férula se realizará en flexión máxima. El objetivo prioritario es el mantenimiento del beneficio quirúrgico sin desencadenar un proceso inflamatorio. Las técnicas y principios son idénticas a las de la fase de constitución, las sesiones se repiten varias veces por día. En la práctica, el protocolo de rehabilitación es similar al de una artrólisis del codo. página 7

Patologías degenerativas e inflamatorias del codo Higroma, epicondilalgias y otras tendinopatías Higroma El higroma del codo es una bursitis que se observa con frecuencia. Su tratamiento de primera línea, cuando el higroma es reciente, se basa en una inmovilización por férula a 40-50° de flexión, asociada a un tratamiento kinesiterapéutico por vendaje compresivo y aplicación de hielo y a medidas preventivas (protección de las zonas de apoyo). En caso de recidiva y/o fracaso del tratamiento médico, está indicado el tratamiento quirúrgico. Éste consiste en una bursectomía con regularización de las eventuales espículas olecraneanas, responsables de conflicto. En el postoperatorio, se colocará una férula con el antebrazo flexionado a 50° durante 3 semanas. La rehabilitación y la recuperación de las actividades deberán ser progresivas para evitar la complicación principal que es la recidiva. 5 Principio de la intervención de Steindler. Vista de tres cuartos perfil.

Epicondilalgias y tendinopatías En las epicondilalgias, la imbricación de las principales etiologías (tendinopatía, patología humerorradial, neuropatía radial) con otras etiologías a distancia (radiculopatía, psiquismo) complica el tratamiento. Cuando los pacientes afectados pertenecen a ciertas clases de deportistas (tenistas) o profesionales (albañiles, carpinteros), hay que tener en cuenta ante todo la tecnopatía relacionada con sus actividades [23]. En caso de tendinopatía localizada, la acción terapéutica se debe modular en un primer tiempo según la antigüedad de la lesión y si la afección presenta un carácter agudo, invalidante o más crónico [31]. En caso de epicondilitis reciente, se realiza una puesta en reposo relativa mediante el uso de una codera de tejido elástico o de goma sintética que permite por lo general disminuir las tensiones tendinomusculares y mejorar la vascularización, indispensable para la cicatrización. Las sesiones de rehabilitación comprenden masajes descontracturantes alternados con estiramientos y ejercicios suaves de tonificación (mantenimiento) de los epicondíleos y del conjunto de la musculatura del codo, de la muñeca y de la mano. El masaje transversal profundo puede estar indicado si el paciente lo tolera y si no agrava los signos clínicos. La fisioterapia recurre a la aplicación de paños calientes y a la electroterapia con corrientes bidireccionales de 4 a 10 Hz y onda corta. Por la noche se aplican cataplasmas con productos antiflogísticos y antiinflamatorios (tintura de yodo). En caso de epicondilalgia crónica, los movimientos incriminados de extensión de la muñeca (sobre todo excéntrico) y de supinación, asociados o no a la extensión del codo, deben ser limitados (ortesis, codera), incluso proscritos. Las sesiones de rehabilitación comprenden, además de las técnicas citadas anteriormente, maniobras de masaje transversal profundo cuyo papel analgésico y sobre todo mecánico no necesita ser demostrado. Las maniobras de estiramiento son más fuertes y más largas. La fisioterapia incluye ultrasonidos, cuya aplicación continua o en pulsos depende de la tolerancia del paciente y de la evolución. Los micromovimientos de lateralidad del codo (articulación humerocubital) y de la cabeza radial deben ser armonizados si este juego articular está perturbado. En caso de crisis aguda e invalidante, la puesta en reposo debe ser más estricta (codera de material termoplástico) y el tratamiento kinesiterapéutico será esencialmente analgésico [8]. Independientemente de que la lesión sea reciente o antigua, el objetivo de la segunda parte de la rehabilitación será recuperar la integridad del miembro superior. Los ejercicios de fortalepágina 8

cimiento de los epicondíleos (primer y segundo radial externo o extensores radiales del carpo) serán analíticos y luego combinados a la flexión-extensión del codo, a la pronación-supinación y a la flexión de los dedos (fuerza del puño). Se puede comenzar esta fase de fortalecimiento por una electromioestimulación adaptada (frecuencia 35 a 75 Hz). El trabajo excéntrico sigue entonces al trabajo estático y concéntrico. En la fase de fortalecimiento es importante tener en cuenta el equilibrio entre músculos agonistas y antagonistas. Se incluyen elementos de propioceptividad para enseñarle al paciente a controlar mejor los movimientos considerados como nociceptivos. Por último, el uso de un vendaje circular a nivel de la parte superior del antebrazo puede ayudar a limitar las tensiones excesivas sobre los epicondíleos. En resumen, la sintomatología debe orientar el tratamiento, que no debe limitarse a la simple aplicación de ultrasonidos y de masaje transversal profundo. El tratamiento analgésico deberá completarse siempre con una fase de fortalecimiento muscular bien conducida y con medidas preventivas adaptadas [24]. El tratamiento kinesiterapéutico de las otras tendinopatías, como la epitrocleitis, sigue los mismos principios. De forma general, habrá que tener en cuenta la tecnopatía, la perturbación mecánica (micromovimientos, equilibrio agonistaantagonista) y los desórdenes metabólicos (hidratación, perturbaciones alimentarias).

Artrosis y artritis inflamatoria del codo, codo reumatoide. Rehabilitación después de una artroplastia del codo Las lesiones articulares múltiples de la artritis reumatoide del miembro superior requieren una estrategia terapéutica global del miembro que integre las diferentes afectaciones. El codo reumatoide no escapa a esta regla. Los cuadros clínicos y radiológicos que se observan en la artritis reumatoide son la consecuencia de la sinovitis articular. El codo se ve afectado en las formas avanzadas de la enfermedad, cuando el paciente ya presenta otras afectaciones articulares, sobre todo a nivel de los miembros superiores. La movilidad suele estar limitada en extensión y supinación, provocando una molestia funcional para los gestos de apertura del miembro superior (por ejemplo, para vestirse).

Kinesiterapia

PATOLOGÍAS DEL CODO Y REHABILITACIÓN

Junto al tratamiento farmacológico específico de los brotes y al tratamiento de fondo, la kinesiterapia y la fisioterapia permiten conservar las movilidades. Más tarde, si fracasa el tratamiento conservador, puede considerarse un tratamiento quirúrgico según diferentes modalidades (exéresis de nódulos, artroplastia, etc.). En el codo reumatoide no operado, se puede proponer durante los brotes inflamatorios una férula de reposo (fig. 3) que posicione la articulación en la máxima extensión posible que permita respetar la sensación de dolor. En fase fría, los objetivos serán preservar un sector de movilidad útil funcional y mantener la troficidad muscular privilegiando el trabajo manual y estático. Puede utilizarse la balneoterapia dependiendo de la fatigabilidad de los pacientes. Es primordial un ajuste cotidiano del tratamiento en función de las reacciones de los enfermos; en efecto, la artritis reumatoide es una afección compleja que no tolera la estandarización. La cirugía del codo reumatoide consiste por lo general en una sinovectomía quirúrgica o una artroplastia total [12]. Las sinovectomías precoces dan buenos resultados si la intervención tiene pocas complicaciones. Después de una sinovectomía quirúrgica, la recuperación de la movilización es inmediata, con el codo protegido por una férula. Cuando las destrucciones articulares son más importantes, las artroplastias totales dan buenos resultados funcionales en la mayoría de los casos. La artroplastia del codo (fig. 4) es indudablemente la solución de futuro para las destrucciones avanzadas del codo reumatoide [5, 9]. Es necesario un período de 5 a 8 días de inmovilización con férula para reducir los fenómenos inflamatorios. La vía de acceso posterior con incisión en V invertida del tríceps limita la movilización a 90° de flexión durante las 3 primeras semanas, tanto más cuanto que la corticoterapia fragiliza el revestimiento cutáneo y retrasa el proceso de cicatrización. La indolencia y la suavidad son indispensables para no desencadenar fenómenos inflamatorios. La férula se usa durante 3 a 6 semanas por la noche y luego se retira progresivamente. El tratamiento ergoterapéutico se orienta hacia la reintegración del conjunto del miembro superior para aprovechar mejor las nuevas posibilidades funcionales. En caso de afectación poliarticular sobre un mismo miembro parece preferible adoptar la actitud siguiente: — restaurar una muñeca y una mano funcionales, restituyendo la pronación-supinación antes de programar la artroplastia del codo, de modo de limitar las tensiones rotatorias sobre la prótesis; — si el hombro está afectado pero conserva cierta movilidad, la artroplastia del codo en primer lugar daría mejores resultados funcionales. Por el contrario, si el hombro es poco móvil o si está bloqueado, sobre todo en rotación lateral, es indispensable restituir primero la movilidad del hombro para no someter la prótesis a tensiones excesivas.

Patologías nerviosas del codo Síndrome del túnel cubital en el codo y otros síndromes de compresión El síndrome de compresión crónica del nervio cubital en el codo puede ser secundario o idiopático. Las compresiones crónicas secundarias del nervio cubital en el codo pueden deberse a numerosos factores (lesiones óseas postraumáticas [cúbito valgo, artrosis, callo vicioso, seudoartrosis],

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«cuerpo extraño» en el túnel cubital, sinovitis de la artritis reumatoide, adenopatía, músculo supernumerario epitrocleoolecraneano). Pero la mayoría de las veces no existe ni lesión ósea postraumática ni «cuerpo extraño» en el túnel cubital. La compresión se denomina entonces «idiopática». En realidad, la compresión del nervio se localiza a nivel de la arcada del músculo cubital anterior (flexor cubital del carpo), denominador común de las compresiones del nervio cubital en el codo, y puede ser incrementada por su «luxabilidad» durante la flexión del codo, creando así un conflicto con el cóndilo medial [11]. En las formas parestésicas puras, el tratamiento inicial se basa en la puesta en reposo de la articulación, eventualmente mediante el uso de férulas de reposo únicamente por la noche. Cuando persiste la sintomatología, el tratamiento de elección es la neurólisis in situ por abertura de la arcada de Osborne. En caso de luxabilidad dinámica del nervio, algunos autores asocian una epitroclectomía parcial. De todas formas, la rehabilitación postoperatoria debe comenzar tempranamente, en cuanto cesan las manifestaciones de dolor. La autorrehabilitación está perfectamente indicada en este caso. En las formas con déficit sensitivomotor o en las compresiones secundarias a un traumatismo con modificación ósea mayor, debe practicarse una transposición anterior subcutánea del nervio. En el postoperatorio, se colocará una férula a 50° de flexión con el antebrazo en supinación durante 1 semana. Después de este período, se inicia la rehabilitación. El tratamiento kinesiterapéutico específico es esencialmente preventivo y se basa en el equipamiento ortésico, la movilización articular y los estiramientos musculoaponeuróticos, en espera de la reinervación. En el síndrome de compresión del nervio radial en el codo, también denominado síndrome del nervio interóseo posterior (rama motora del nervio radial en el antebrazo), el cuadro clínico corresponde a una parálisis radial baja, respetando el músculo supinador largo y los radiales externos (extensores del carpo). El sitio de compresión es la arcada de la porción superficial del músculo supinador corto (arcada de Fröhse). En caso de parálisis reciente se coloca una ortesis durante varias semanas. En ausencia de recuperación, está indicada la exploración quirúrgica. Ésta puede ser precedida por un estudio por resonancia magnética que muestra a veces una pequeña tumefacción compresiva local, de tipo quiste sinovial o tumor benigno. Se realizará entonces una neurólisis seguida de una rehabilitación postoperatoria temprana, esencialmente de tipo autorrehabilitación.

Codo paralítico: tratamientos paliativos Hoy en día, el tratamiento paliativo de las parálisis de la flexión del codo sólo se propone en caso de secuelas de parálisis del plexo braquial. En efecto, en casi el 80 % de los casos, la cirugía nerviosa permite recuperar la flexión del codo. En los fracasos totales o parciales, están indicadas las transferencias tendinosas paliativas [2, 32]. Por otra parte, en el paciente tetrapléjico, la pérdida de la extensión activa del codo constituye una minusvalía mayor. En efecto, la extensión pasiva por la fuerza de gravedad no es suficiente en el tetrapléjico que debe estar en cama o en silla de ruedas. En estos casos, la restauración de la extensión activa del codo debe considerarse como una intervención fundamental [1]. página 9

Técnicas de transferencia de reanimación de la flexión del codo Si los flexores del codo recuperan una fuerza a dos, es suficiente una transferencia que ayude a la flexión del codo. Puede proponerse la transferencia del pectoral menor o de los epitrócleos según Steindler [2]. La transferencia del pectoral menor, según la técnica de Pol Le Coeur, encuentra sus mejores indicaciones en la parálisis C5C6. A pesar de todas las precauciones técnicas, el músculo transferido es bastante pobre y no desciende más allá del tercio superior del brazo, por lo que debe ser prolongado por hilos de sutura no reabsorbibles que se fijarán al tendón del bíceps. Esta transferencia es eficaz si sólo las raíces C5 y C6 han sido afectadas durante la lesión plexal inicial. En caso de afectación de C7, el pectoral menor suele ser demasiado débil. La transferencia de los músculos epitrócleos según Steindler también está indicada para la recuperación de la flexión del codo a dos. Hoy en día se desplaza la epitróclea medial 4 cm hacia arriba sobre la cara interna del húmero (fig. 5). Se trata de una intervención técnicamente muy simple. No obstante, hay que saber que es necesaria una rehabilitación bien hecha y prolongada para que no se instale un flessum definitivo del codo. La transferencia del tríceps sobre el bíceps ha sido descrita por Brunnell. En esta técnica, la pérdida de la extensión activa del codo debe relativizarse en función de la recuperación global del miembro superior en los pacientes con parálisis del plexo braquial. En realidad, la extensión activa es prácticamente inutilizable por los pacientes que no tienen una abducción activa de más de 90°. Por último, la existencia de contracciones conjuntas bíceps-tríceps, frecuentes después de la recuperación espontánea, constituye una indicación formal para esta transferencia ya que cualquier otra estaría condenada al fracaso. En ciertas parálisis completas, si sólo los músculos pectorales son transferibles, puede realizarse una transferencia de los pectorales mayor y menor. Se trata de una cirugía relativamente deteriorante. La transferencia del dorsal mayor en su variedad bipediculada raramente es posible en las secuelas de parálisis del plexo braquial debido a la desnervación severa. En cambio, está particularmente indicada en las raras destrucciones postraumáticas del compartimiento anterior del brazo. Por último, en las parálisis muy antiguas de la flexión del codo, cuando no es posible la reinervación del bíceps, la transferencia libre del pectoral mayor opuesto reinervado por el nervio espinal accesorio permite obtener buenos resultados. Si el hombro es totalmente paralítico, puede estabilizarse secundariamente por una artrodesis escapulohumeral. En el postoperatorio de todas estas intervenciones, el miembro superior se inmoviliza con un cabestrillo escapulobraquioantebraquiopalmar con el codo flexionado a 120° durante 6 semanas. A continuación se coloca un cabestrillo a 90° y se inicia una rehabilitación activa en el sector de flexión. La extensión puede recuperarse con férulas sucesivas, tratando de conservar siempre una flexión del codo de unos veinte grados. La rehabilitación pasiva y activa en el sector de extensión no comienza antes de la octava semana postoperatoria.

Principios de rehabilitación de las transferencias de reanimación de la flexión del codo La rehabilitación de las transferencias paliativas es importante para optimizar la integración del o de los músculos transferidos en su nueva función [26]. página 10

En el período preoperatorio se definen las condiciones de la transferencia (movilidad articular, troficidad de las partes blandas, fuerza del músculo transferible, reprogramación motora). Debe buscarse la amplitud más completa posible de las movilidades articulares. En caso de retracción de los elementos capsuloligamentarios, se recomiendan movilizaciones manuales pasivas específicas o globales, completadas si fuera necesario con férulas de postura, termoplásticas, en amplitudes extremas. Si existe una pérdida de extensibilidad muscular (especialmente a nivel del tríceps), pueden ser beneficiosas las técnicas de «contracción-relajación». Por último, en caso de zonas cicatrizales o de adherencias, el masaje, la fisioterapia y la vacuoterapia tendrán por objetivo mejorar la troficidad y la flexibilidad de los tejidos. Es imperativo que el músculo transferible tenga una fuerza de grado 4 por lo menos y que su extensibilidad sea buena. Las técnicas manuales de fortalecimiento y de estiramiento pueden completarse con un trabajo de electromioestimulación adaptado y en lo posible con un programa de autorrehabilitación con pesas y elásticos. Paralelamente a la preparación de los elementos articulares y musculares, el mantenimiento o el aprendizaje del nuevo esquema motor de la flexión del codo facilitará la integración del nuevo mando. Pueden realizarse movimientos gráficos, aisladamente o asociados a movilizaciones pasivas. El postoperatorio comprende una fase de cicatrización y una fase de rehabilitación. Durante la fase de cicatrización, el codo se inmoviliza de 4 a 6 semanas a 120° de flexión. Esta contención debe vigilarse regularmente. En este período, la rehabilitación es limitada y se dedica esencialmente a mantener la movilidad de las articulaciones libres (cintura escapular, muñeca, mano) y el esquema motor de la flexión del codo. Durante la fase de rehabilitación, el codo se sostiene con un simple cabestrillo o una férula posterior, articulada o no, cuyo ángulo de flexión se disminuye progresivamente. La reprogramación del músculo transferido, su fortalecimiento y su integración en la actividad funcional del miembro superior son los tres principales elementos de esta fase. El aprendizaje de la nueva motricidad es la parte más delicada. Se realiza a través de la solicitación de informaciones táctiles, visuales y propioceptivas, para que la orden nerviosa voluntaria tenga como resultado una actividad muscular eficaz. Las técnicas de myofeedback constituyen un aporte interesante. El fortalecimiento del músculo transferido utiliza diferentes modos de trabajo muscular (estático, concéntrico y excéntrico), con técnicas manuales, cargas directas o mioelectroestimulación. Durante estos ejercicios, hay que tomar precauciones para evitar las compensaciones y los movimientos parásitos (retropulsión del húmero para el tríceps, «efecto «Steindler» para los epitrócleos). Para esto, los ejercicios deben respetar una progresión, comenzando en forma activa asistida (balneoterapia), luego contra resistencia, analítica y luego en cadena muscular. Este trabajo comienza alrededor de la amplitud de inmovilización de 120° para ir progresivamente hacia la extensión. Se debe respetar una actitud en flexión de alrededor de 30°, que permite una mejor eficacia del músculo transferido por un aumento del brazo de palanca. La actividad funcional se orientará hacia la búsqueda de gestos más o menos complejos en función del estado de parálisis del miembro superior. El resultado funcional se extiende de una mano «pisapapeles» a una actividad gestual que permite mejorar la vida social del paciente. En resumen, después de una transferencia muscular por parálisis de la flexión del codo, la rehabilitación es delicada

Kinesiterapia

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y requiere mucha paciencia para un resultado que debe evaluarse en función de la extensión de la afectación plexal. El aprendizaje del nuevo esquema motor es el elemento esencial y requiere una buena colaboración del paciente. Restablecimiento de la extensión activa del codo en el tetrapléjico Esquemáticamente, pueden proponerse dos técnicas: — la transferencia del deltoides posterior sobre el tríceps, descrita por Moberg, se utiliza actualmente prolongando el deltoides por un tendón artificial rodeado de fascia lata que se fija al olécranon. Un período de preparación preoperatoria permite fortalecer al máximo el fascículo posterior del músculo, enseñarle al futuro operado a disociar la acción de los tres fascículos y combatir la leve contractura en flexión del codo. En el postoperatorio, se mantiene durante 3 semanas una inmovilización del codo en extensión con un yeso toracobraquioantebraquial, con el hombro en abducción a 30°, en retropulsión a 10° y en rotación lateral (para relajar el deltoides posterior). La rehabilitación se realiza en niveles progresivos para evitar la distensión del músculo transferido. Sólo se pasa de un nivel al otro si la extensión pasiva es completa, con fuerza [1]; — la transferencia del bíceps braquial sobre el tríceps braquial, propuesta por Zanconi, está indicada especialmente cuando no se quiere reducir la estabilidad del hombro en las tetraplejías altas. Esta técnica tiene la ventaja de oponerse a la inevitable contractura en flexión del codo y contra la actitud en supinación. La mayoría de las veces hay que asociar una artrólisis del codo bloqueado en extensión. En el postoperatorio, el codo se mantiene en una férula en extensión durante 4 semanas. A continuación, la rehabilitación es más simple que después de una transferencia del deltoides posterior [1]. Se trata de una cirugía atractiva ya que aporta mucho para la autonomía del paciente. También es una cirugía positiva ya que no implica una agravación funcional.

Rigidez del codo: artrólisis La rigidez del codo se define como una limitación de su movilidad con una presentación clínica en grados variables. Se trata de una complicación frecuente después de una fractura, luxación, quemadura, cirugía u otros traumatismos. El grado de rigidez suele ser impredecible aunque pueden identificarse varios factores de riesgo. Se distinguen dos tipos principales de rigidez del codo: — las rigideces no traumáticas, en las cuales no se puede definir un traumatismo local progresivo que afecte directamente la articulación; — las rigideces postraumáticas, resultado de un traumatismo progresivo de la articulación del codo o de la región topográfica. Asimismo, deben precisarse dos distinciones: — la rigidez extraarticular, en la cual la causa es una lesión anatómica y/o funcional no estrictamente localizada en la articulación del codo (bridas cicatrizales); — la rigidez articular, debida a un defecto óseo, cartilaginoso, sinovial y/o ligamentario. Los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el contexto (tipo de rigidez, gravedad, antigüedad, etc.), la psicología del paciente y el resultado obtenido en peroperatorio. Los medios utilizados deben ser máximos de entrada. Las

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amplitudes obtenidas durante el acto quirúrgico servirán al paciente de criterio de eficacia. Al finalizar la intervención, el cirujano confecciona una o dos férulas de postura que mantienen el codo en la amplitud máxima obtenida en extensión y/o en flexión. Los anestesiólogos prescriben entonces un protocolo analgésico, eventualmente completado en las primeras sesiones de rehabilitación. La lucha contra el edema (responsable de problemas de cicatrización, de dolor y/o de limitación de movilidad) ocupa un lugar esencial en el tratamiento inicial [14]. Dos grandes etapas marcan la rehabilitación [13]. — La primera fase comienza algunas horas después de la intervención y se prolonga hasta la tercera semana. El programa cotidiano se basa en cuatro elementos esenciales: lucha contra el edema (compresión + frío), mantenimiento de la movilidad (movilización + posturas), trabajo de tonificación y, por último, mantenimiento de la cooperación y de la motivación del paciente. Durante la primera sesión se retira la férula de postura y se respeta el vendaje, salvo si es demasiado grueso para una movilización eficaz. La aplicación de compresas de crioterapia sobrepasando ampliamente la articulación precede a las primeras movilizaciones. Un drenaje aspirativo de redón permite drenar la pérdida de sangre provocada por la movilización. Las movilizaciones deben ser en lo posible activas asistidas y luego activas, suaves y de una amplitud progresivamente creciente. Combinan flexión-extensión y pronación-supinación y se alternan con maniobras de drenaje y aplicación de frío, manteniendo el miembro superior en posición sobreelevada. En esta primera sesión, se realizan tres o cuatro series de aproximadamente veinte movimientos. Se le explica al paciente el programa de autorrehabilitación (repetición de movimientos, contracciones estáticas, etc.). Al final de la sesión, si es necesario se vuelve a realizar el vendaje (semicompresivo)y se coloca la articulación en la férula, con el miembro en posición sobreelevada. Se continúan las aplicaciones de compresas frías. La articulación se cambia alternativamente de postura cada 3 horas en la férula de extensión y de flexión. Al día siguiente deben incorporarse movilizaciones con férula móvil motorizada, durante 30 minutos cada 2 horas (es decir cinco o seis veces por día). El ajuste del artromotor debe tener en cuenta: las amplitudes obtenidas (cuidado con el riesgo de compensación del hombro), la posibilidad de asociar la pronación-supinación a la flexión-extensión, la velocidad de desplazamiento angular que debe siempre ser lenta y por último las posibilidades de aplicación de compresas refrigerantes. En las amplitudes extremas de flexiónextensión, el paciente ejecuta algunas contracciones estáticas de los flexores y de los extensores. En caso de sideraciones, la electromioestimulación contribuye eficazmente a su desaparición y a la lucha contra la amiotrofia (frecuencia de 35 a 45 Hz, amplitud de impulso de 200 µs, tiempo de trabajo de 5 segundos y tiempo de reposo de 6 segundos). Este protocolo, que comprende movilizaciones manuales activas y de drenaje, artromotor y electroestimulación, aplicación de frío y compresión, se continúa durante 3 semanas. — La segunda fase corresponde a la cicatrización tisular con proliferación de tejido conjuntivo. A menudo es responsable de una ligera regresión de las ganancias obtenidas, acerca de lo cual debe ser informado el paciente. El refuerzo del trabajo activo, manual o por electroestimulación (frecuencia de 65 a 75 Hz, amplitud de impulso de 240 µs, tiempo de trabajo de 4 segundos y tiempo de reposo de 10 segundos), y la postura nocturna de la articulación son dos elementos importantes. Las adherencias cicatrizales desapágina 11

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parecerán con masaje y/o vacuoterapia. En caso de edema persistente se continúan los vendajes compresivos. Esta segunda fase es el período de trabajo activo. Hay que integrar las ganancias obtenidas en la actividad gestual cotidiana. La rehabilitación manual utiliza técnicas de contracciónrelajación, colocación-mantenimiento, posturas, facilitación neuromuscular de tipo Kabat insistiendo en el codo y, por último, gestos más globales de empujar, traer y lanzar. La balneoterapia y la ergoterapia son complementos interesantes. Se buscan diferentes calidades de flexibilidad, velocidad, fuerza y estabilidad en función de la actividad socioprofesional y deportiva del paciente. El programa de autorrehabilitación comprende ejercicios de fortalecimiento muscular, con pesas o elásticos, y de posturas en extensión y/o flexión. En función del tipo de patología inicial y del contexto de la artrólisis, esta fase puede durar de 3 a 6 meses. La rehabilitación después de una artrólisis debe ser rigurosa y eficaz pero nunca brusca o traumatizante. Requiere una atención continua del paciente cuya colaboración activa es esencial para el éxito del tratamiento. * ** Articulación bisagra del miembro superior, el codo está particularmente expuesto a patologías traumáticas degenerativas o infla-

matorias, como así también a patologías nerviosas. El denominador común de todas estas etiologías es el riesgo de rigidez que debe ser la preocupación de todo terapeuta. Por lo tanto, el objetivo principal de la rehabilitación del codo es la «prevención de la rigidez». Esta rehabilitación debe proscribir las movilizaciones bruscas y agresivas, responsables de fracasos [19]. Al contrario, ella deberá ser global y sobre todo integrar en sus esquemas motores los dos componentes de flexión-extensión y pronación-supinación. La rehabilitación analítica, en cambio, sólo buscará la ganancia de velocidad de ejecución y de fuerza una vez que se ha adquirido la movilidad, la estabilidad y la ausencia de dolor. La constatación de una rigidez del codo es ya de por sí un fracaso de la rehabilitación. Su tratamiento adecuado es exclusivamente quirúrgico y en todos los casos deberá ser seguido de una rehabilitación no agresiva y tenaz, única garantía del mantenimiento de la ganancia de amplitud articular y de recuperación de la función.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MASMEJEAN E, CHAPIN-BOUSCARAT B, TERRADE P et OBERLIN C. – Pathologies du coude et rééducation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-10, 1998, 10 p.

Bibliografía

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Rehabilitación en caso de prótesis total de codo A Darnault

Resumen. – La prótesis de codo es una cirugía poco frecuente. A menudo la rehabilitación es difícil debido a los antecedentes de los pacientes: artritis reumatoide o secuelas de un traumatismo en codos que ya son rígidos. La rehabilitación es un período importante en la convalecencia de esta cirugía. Los autores recomiendan un tratamiento precoz. Consiste a la vez en la recuperación de la amplitud articular del codo y en el empleo de todas las técnicas de kinesiterapia y fisioterapia del conjunto del miembro superior. Los progresos de la cirugía en este campo, así como la calidad del tratamiento rehabilitador, permitirán la reducción de la minusvalía. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: codo, prótesis de codo, rehabilitación del codo.

Introducción Los diseños de prótesis de codo son cada vez más evolucionados y sus indicaciones cada vez más precisas. Estos aspectos, sumados a la experiencia adquirida, abren nuevas perspectivas terapéuticas orientadas hacia la mejora funcional del miembro superior. Cualquier rehabilitador, ya sea médico, masajista kinesiterapeuta o ergoterapeuta, deberá tenerlas en cuenta. El codo es un complejo articular formado por las articulaciones humerocubital y radiocubital. Una posibilita la flexiónextensión y la transmisión de las fuerzas del antebrazo al brazo; la otra permite el movimiento de pronosupinación. La radiohumeral desempeña un papel secundario: estabiliza lateralmente el codo en caso de laxitud interna. El codo posiciona y orienta la mano en el espacio, acerca o aleja la mano del tronco y permite coger o lanzar y tirar o empujar, si el movimiento se realiza con fuerza.

Alain Darnault : Docteur spécialiste en médecine physique et rééducation, La-Châtaigneraie, 95180 Menucourt, France.

Los movimientos más corrientes constan, en diferentes grados, de flexiónextensión y pronosupinación. Las amplitudes articulares son muy grandes (160°). Sin embargo, no todos los sectores tienen el mismo valor funcional. Todos los movimientos de la vida cotidiana (lavarse, vestirse, alimentarse) pueden llevarse a cabo con una movilidad comprendida entre 30 y 130° de flexión y 50° de pronación y de supinación [5, 12]. Llevar la mano a la boca o alcanzar los pies requieren amplitudes más importantes en flexión o extensión. El codo no puede considerarse aisladamente del miembro superior, del cual representa un elemento de la cadena articular. Cualquier lesión de una de las articulaciones provoca un déficit que puede estar más o menos bien compensado por las articulaciones vecinas. De este modo, una falta de pronación se compensa con una abducción rotación interna del hombro, pero una falta de supinación es más difícil de compensar. Antes de tomar la decisión de colocar una prótesis de codo, es necesario analizar el conjunto del miembro superior y definir el sector articular indispensable para conservar, obtener o mejorar la función. Esto guiará también los objetivos de la rehabilitación.

Esta búsqueda es particularmente importante en las afecciones poliarticulares, que a menudo son bilaterales. Se analizan entonces las posibilidades y complementariedades funcionales de los dos miembros superiores para fijar el objetivo del tratamiento y dar al codo un sector articular que asegure el máximo de autonomía. Puede ser necesario dar preferencia a la flexión de un codo y a la extensión del otro. No existe ninguna norma general. Todos son casos particulares.

Prótesis totales de codo [1, 2]

PRÓTESIS HUMEROCUBITALES EN BISAGRA

De diseño sencillo, proporcionan un solo grado de libertad en flexión-extensión, hecho que ocasiona importantes molestias a nivel del hueso y, a corto plazo, su desprendimiento. Han dejado de utilizarse. PRÓTESIS DE REPRODUCCIÓN DE LA SUPERFICIE ARTICULAR

No son rígidas y reproducen las superficies articulares. Requieren un sacrifi-

Rehabilitación en caso de prótesis total de codo

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cio óseo reducido. No obstante, para asegurar la estabilidad el hueso debe ser de buena calidad y los tejidos blandos periarticulares sanos, en particular los ligamentos. PRÓTESIS SEMIRRÍGIDAS

[6]

Los componentes humeral y cubital están unidos por una bisagra, pero esta última deja un bajo grado de libertad en lateralidad y en rotación, hecho que disminuye considerablemente el estrés entre el hueso y la prótesis al tiempo que garantiza la estabilidad articular. Se adaptan incluso en caso de destrucción ósea importante. Si la cabeza radial se degrada, puede resecarse sin que sea indispensable sustituirla [7] por un componente radial si el codo parece estable. En caso de gran laxitud lateral por alteración del ligamento colateral cubital [1], se coloca un implante de cabeza radial (figs. 1, 2).

1 Prótesis de codo con cabeza radial.

2 Prótesis de codo sin cabeza radial.

Técnicas quirúrgicas Sin entrar en los detalles de las técnicas quirúrgicas, existen algunos aspectos relacionados con la rehabilitación [2]. — Vía de acceso [1]: la colocación de una prótesis total de codo se lleva a cabo por vía posterior. La incisión cutánea está desplazada en relación con la cima del olécranon para evitar la tensión de la cicatriz durante la flexión y eventuales adherencias. Se localiza el nervio cubital y se libera mediante la abertura del arco del músculo flexor cubital anterior o bien se transpone sistemáticamente por delante de la epitróclea [4, 10]. — Se accede a la articulación a través del aparato extensor: — por osteotomía olecraneana con reconstrucción del tríceps y osteosíntesis; — por incisión media del tendón tricipital con desprendimiento subperióstico del aparato extensor, el cual se desplaza hacia adentro o hacia afuera para conservar la continuidad; — o por una sección en «V» invertida del tendón tricipital en la unión tendinomuscular, hecho que permite un alargamiento en caso de rigidez en flexión. En todos los casos, se necesita una reparación cuidadosa y sólida del aparato extensor, seguida en los primeros días del postoperatorio de la colocación de una férula posterior en flexión a 20, 60 o 90° según los equipos. Esta protección se conserva y la rehabilitación se adapta hasta la cicatrización y la consolidación del aparato extensor, es decir aproximadamente 4 semanas. 2

Indicaciones La colocación de una prótesis de codo es una intervención que se realiza para recuperar un codo doloroso, laxo o rígido, con una dificultad funcional importante para la que no existe ningún otro tratamiento médico o quirúrgico. La prótesis total de codo tiene un objetivo limitado, caracterizado por la ausencia de dolor [5] y el restablecimiento de una movilidad suficiente para poder llevar a cabo las actividades fundamentales de la vida cotidiana. La fuerza muscular nunca es un objetivo en sí y las perspectivas funcionales son modestas. Las principales indicaciones de las prótesis totales de codo son los reumatismos inflamatorios y destructores, esencialmente la artritis reumatoide [1] en sus formas más destructoras del adulto y en las secuelas de la artritis crónica juvenil. La indicación debe plantearse sobre todo ante los dolores [7] inflamatorios y mecánicos resistentes a los tratamientos farmacológicos. Como el objetivo es también mejorar la función del miembro superior, es necesario que la mano sea utilizable [2]. En consecuencia, se elabora una estrategia terapéutica que se inicia con el tratamiento de la muñeca y de la mano. La prótesis de codo se coloca en una segunda etapa.

Kinesiterapia

En cuanto al hombro, es aconsejable que la rotación externa sea libre para limitar las tensiones entre la pieza protésica humeral y el húmero en los movimientos de separación de la mano del tronco y disminuir el riesgo de desprendimiento [2]. Cuando la afectación de los miembros inferiores impone la utilización de muletas para la marcha, el codo es sometido a problemas de estabilidad articular y de fuerza muscular poco compatibles con una prótesis de este tipo. Esto puede justificar la realización en un primer tiempo de artroplastias de los miembros inferiores. Sin embargo, si la marcha se realiza simplemente como un ejercicio o para pequeños desplazamientos por el domicilio, el riesgo es bajo. Si el perímetro de marcha es más importante, es preferible proteger el codo protésico mediante una férula amovible fijada con velcro. Ante lesiones traumáticas del codo [10] que presentan secuelas de dolor, inestabilidad o rigidez con o sin ninguna actitud viciosa, puede justificarse una prótesis de codo si existe un problema funcional importante, hecho poco frecuente si la afectación es unilateral. Muy excepcionalmente se ha recurrido a este tipo de cirugía en personas jóvenes. Es el caso de pacientes cuya actividad profesional requiere la movilidad de los codos, aunque no una excesiva sobrecarga de la articulación. La alternativa que supone la artrólisis o la anquilosis en posición correcta debe discutirse puesto que los resultados de las prótesis de codo en este contexto postraumático suelen ser peores que la media y la intervención se lleva a cabo en tejidos periarticulares que han sufrido modificaciones, con un riesgo de infección más importante.

Complicaciones

[6, 7, 8, 9]

Son frecuentes. Sobrepasan el 25 % en las diferentes series. Se relacionan con el contexto, con los tratamientos farmacológicos y también con la anatomía, puesto que la articulación es subcutánea y los huesos son de pequeño calibre. EN EL INTRAOPERATORIO

Puede producirse una fractura ósea o una falsa ruta del extremo de la prótesis, facilitada por la fragilidad ósea. EN EL POSTOPERATORIO

— Trastorno sensitivo, paresia e incluso parálisis del nervio cubital por compresión intraoperatoria sobre un nervio expuesto, a veces secundaria. Están relacionadas con las modificaciones

Rehabilitación en caso de prótesis total de codo

Kinesiterapia

anatómicas producidas por la prótesis y se traducen en un estiramiento o una compresión. Con la finalidad de paliar este inconveniente, algunos cirujanos realizan sistemáticamente una transposición anterior del nervio cubital, previniendo de este modo los riesgos de tensión del nervio en los movimientos de flexión del codo. — Retraso de consolidación debido a la fragilidad cutánea en relación con la corticoterapia a largo plazo o con el tejido cicatrizal de un traumatismo antiguo. — Sepsis. Es la complicación más temible. La articulación está poco protegida por los tejidos blandos. Debido a ello, una simple infección cutánea puede alcanzar la articulación rápidamente. — Ruptura o desorganización del aparato extensor a nivel del tríceps o del olécranon (fig. 3). MÁS TARDÍAMENTE

— Luxación posterior en las prótesis no rígidas o desinserción de las prótesis semirrígidas. — Desprendimiento de las piezas protésicas. Si existen dolores, será necesaria una nueva intervención quirúrgica, siempre difícil. La rigidez articular no representa por sí misma una complicación, sino un fracaso por lo menos parcial de la intervención y de la rehabilitación, con consecuencias funcionales más o menos importantes según el sector articular conservado.

Rehabilitación

[1, 3, 10]

— Durante los primeros 5 días del postoperatorio, se mantiene la férula posterior, se colocan apósitos nuevos y los drenajes se retiran al tercer día. La rehabilitación consiste esencialmente en el control trófico, vascular y nervioso de la mano y los dedos, el mantenimiento articular de las articulaciones libres de los dedos y del hombro, y la colocación del miembro superior en inclinación para facilitar el drenaje. — Hasta la tercera semana incluida, el paciente conserva una férula posterior termoformada, amovible y fijada con bandas de velcro, a 20° de flexión y con el antebrazo en supinación (fig. 4). La cicatriz se controla de forma regular y se moviliza para evitar las adherencias. La movilización del codo se lleva a cabo en flexión activa sin resistencia y extensión pasiva, y después en pronosupinación pura activa ayudada con el codo flexionado. La flexión debe alcanzar progresivamente los 60°, sin sobrepasar los 80°. El trabajo activo de los

3 Complicación de la prótesis total de codo. Fractura del olécranon.

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4 Férula de brazo con sector articular regulable: una alternativa a la simple férula posterior.

dedos y del hombro facilita el drenaje del miembro superior. Este período de rehabilitación, poco importante a nivel del codo, se aprovecha para tratar otros problemas. Si es posible, el miembro superior contralateral debe asegurar la autonomía. Para ello, pueden prescribirse tratamientos con sedantes, ortesis o adaptación de ayudas técnicas. Sin embargo, para el aseo, el vestido y la alimentación es útil ser asistido por otra persona. Es imperativo mantener la verticalización y la marcha a título de ejercicio. En cuanto a los grandes desplazamientos, deberán realizarse en silla de ruedas. — A partir de la tercera semana, se retiran los hilos de sutura si la cicatrización cutánea es suficiente. La férula posterior se mantiene por la noche hasta el final del primer mes. Los autores anglosajones estiman que la autorrehabilitación es suficiente. Por su parte, los autores de este artículo consideran que los pacientes que no han recuperado su autonomía deben proseguir la rehabilitación en un centro. La rehabilitación se fracciona a lo largo del día, ya que estos pacientes se fatigan. La progresión debe ser lenta, para asegurar su tolerabilidad. Debe recordarse que el objetivo final es modesto. La rehabilitación es esencialmente manual y consta de un masaje de drenaje y de una ganancia articular dirigida realizando, en flexión-extensión pura, inicialmente un trabajo activo y activo asistido y posteriormente un trabajo pasivo y después activo sin resistencia. Las sesiones de artromotor [2, 3] (fig. 5) de codo permiten un mantenimiento articular pasivo lento regular atraumático, sin llegar a las amplitudes extremas. Este ejercicio es seguro para el paciente cuyo miembro superior está bien sujetado y cuya movilización puede ser en todo momento interrumpida por él mismo. La pronosupinación se trabaja con el codo flexionado a 80°, en activo asistido manual. La ergoterapia [3], que hasta este momento sólo ha sido una ayuda en la habitación, permitirá guiar al paciente en su recuperación de la autonomía. El trabajo se inicia en posición sedente y con el miembro superior en suspensión (fig. 6),

5 El artromotor de codo permite una movilización pasiva lenta atraumática en un sector articular predefinido.

lo cual alivia el hombro y permite realizar las flexiones-extensiones del codo en un plano horizontal, es decir sin resistencia, con ejercicios de prensión y desplazamiento de objetos. La progresión se hace introduciendo movimientos combinados de flexión-extensión y pronosupinación. A continuación se disminuye la suspensión y se aumenta el peso de los objetos que deben desplazarse (fig. 7). Paralelamente, las técnicas de ganancia articular se continúan y se completan a partir de la sexta semana con un refuerzo muscular o, más exactamente, una reactivación muscular activa. Si es indispensable, a la octava semana puede considerarse la utilización de un andador o de muletas. En caso de debilidad muscular, fragilidad ósea o leve laxitud, es preferible al principio asegurar la protección del codo mediante una férula posterior. La balneoterapia (fig. 8), posible a partir de la cicatrización cutánea, posee un doble interés: 3

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Rehabilitación en caso de prótesis total de codo

Kinesiterapia

7 Múltiples actividades requieren la movilidad activa del codo contra una baja resistencia. 6 El trabajo en suspensión del miembro superior es indispensable si el hombro es doloroso o impotente. El codo trabaja en flexión-extensión en un plano horizontal. En las prensiones, se asocia la pronosupinación. — por una parte, el miembro superior que debe tratarse puede moverse en su conjunto y en las tres direcciones del espacio en un medio protegido, sin o con pocas resistencias; — por otra parte, el medio acuático permite reanudar la marcha sin utilizar ayudas técnicas. Cuando el codo es indoloro, no inflamatorio, con un sector articular activo adquirido, es decir estable de un día a otro incluso sin rehabilitación, lo que corresponde o se asemeja al objetivo fijado, se considerará la salida del centro. Se realiza un estudio de la autonomía para precisar los acondicionamientos que deberán llevarse a cabo en el domicilio y las ayudas necesarias. Un complemento de rehabilitación en el domicilio permitirá integrar los aprendizajes adquiridos a la vida cotidiana y al entorno habitual. Obviamente, está contraindicado llevar objetos pesados y realizar movimientos combinados forzados.

Resultados En la literatura, se valoran según los criterios de dolor, de la amplitud articular y de los movimientos realizables. Un ejemplo es la escala que emplea la Clínica Mayo sobre 100 puntos [11]. — Dolor (sobre 45): — ninguno: 45; — leve: puede hacer todas las actividades de la vida cotidiana; 4

8 La balneoterapia es otra técnica para aliviar un hombro doloroso y permite un trabajo del codo activo asistido o contra baja resistencia.

— dolor ocasional o con los cambios de clima: 30; — moderado: en los ejercicios con fuerza: 15; — importante: 0. — Movilidad (sobre 20): — arco de flexión-extensión > 100°: 20; — arco de flexión-extensión 50 a 100°: 15; — arco de flexión-extensión < 50°: 5. — Estabilidad (sobre 10): — estable: 10; — moderadamente inestable: 5;

— muy inestable: 0. — Función (sobre 25): — puede peinarse: 5; — come solo: 5; — higiene personal: 5; — ponerse una camisa: 5; — ponerse los zapatos: 5. En cada paciente se realiza una evaluación preoperatoria y otra en el postoperatorio. El estudio de las publicaciones muestra un resultado siempre excelente sobre el dolor: del 85 al 90 % de los pacientes tienen poco dolor o no lo experimentan. El arco de movilidad en flexión-extensión gana de 20 a 30° en relación con el estado preoperatorio [2] para alcanzar la mayoría de las veces 30/120, sector muy funcional que sin embargo no permite los movimientos extremos. La puntuación final de la prueba de la Clínica Mayo suele llegar a 90 en los reumatismos inflamatorios y a 80 en los postraumáticos. No obstante, las complicaciones son frecuentes y se presentan en el 25 al 50 % de las prótesis de codo, con el 5 % de casos de infección aproximadamente, lo cual resulta preocupante. El índice de satisfacción de los pacientes se acerca al 90 %. El resultado de las prótesis de codo es muy modesto, aunque se realiza en pacientes con una minusvalía importante. Por ello, el resultado bastante constante sobre el dolor ya es en sí un aspecto positivo. En general, un objetivo bien definido desde el punto de vista motor mejora la función. La experiencia en cirugía y en rehabilitación traerá ciertamente resultados más favorables en el futuro.

Kinesiterapia

Rehabilitación en caso de prótesis total de codo

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Darnault A. Rééducation des prothèses totales de coude. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-213-B-20, 2002, 6 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-220-A10

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Rehabilitación de las lesiones de la mano y la muñeca (excluyendo la enfermedad de Dupuytren) J. Delprat M. Mansat M. Romain Y. Allieu D. Petry

© Elsevier, París

Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca Introducción

Principios generales

La rehabilitación de la mano es indispensable, pues condiciona tanto el éxito del tratamiento quirúrgico como la preservación de la función en caso de síndrome algodistrófico o de proceso reumático. Generalmente se considera difícil porque sus errores pueden tener consecuencias graves; de hecho, la rehabilitación de la mano es diferente de las otras. Requiere mucho tiempo, un material ergoterapéutico y ortésico mínimo y, sobre todo, un planteamiento que permita ganarse la confianza del paciente y obtener su total colaboración. Este último requisito, junto con los resultados excelentes que se obtienen en la mayoría de los casos, convierte la rehabilitación en una ciencia apasionante. Es la más multidisciplinaria de todas, pero exige, sin embargo, un contacto individual, en el que se basan las nociones, de origen norteamericano, de hand therapist y hand center, que engloban todos los problemas diagnósticos o terapéuticos, desde las urgencias hasta la readaptación profesional.

¿Por qué la rehabilitación de la mano es tan diferente y, a veces, difícil?

J. DELPRAT: Centre de Rééducation, 1, rue de Languedoc, 31000 Toulouse. M. MANSAT: Service d’Orthopédie et de Traumatologie (professeur M. Mansat), Hôpital Purpan Place Baylac, Toulouse. M. ROMAIN: Centre Médico-Chirurgical, 30240 Le Grau du Roi. Y. ALLIEU: Unité de Chirurgie de la main, cliniques Saint-Charles, 34059 Montpellier. D. PETRY: Institut régional de réadaptation - C.R.A.M. du Nord-Est, Service de Réeducation Fonctionnelle - Hôpital Jeanne d’Arc, 54201 Dommartinlès-Toul.

Cabe distinguir tres elementos: en primer lugar, la complejidad mecánica, es decir anatómica; en segundo lugar, la complejidad de las funciones de la mano, órgano del tacto y del conocimiento objetivo, y también de la acción o la experiencia; y, finalmente, como causa o consecuencia de los dos primeros elementos, la complejidad e importancia de las relaciones corticales. Complejidad anatómica Los dedos, que son cadenas poliarticulares independientes nacidas en una zona de estabilidad articulada de la muñeca (fig. 1), pueden, a partir de la extensión total, cerrarse sobre sí mismos de tal manera que la falange distal es capaz de describir un arco de más de 225° (fig. 2). La animación muscular de este conjunto anatómico se efectúa a distancia, pues es la única manera de disponer de cuerpos musculares voluminosos manteniendo la finura de la mano, pero conlleva un juego de tendones y correderas, que plantea a su vez problemas diferentes en función de su situación con respecto a la concavidad o convexidad de las curvaturas (fig. 3). El equilibrio muscular está controlado y modificado por un conjunto de pequeños músculos intrínsecos, que se encargan asimismo de mantener el posicionamiento relativo de las cadenas digitales. El conjunto descrito es sensible a todos los procesos capaces de romper el equilibrio muscular por parálisis o por pérdida de la estabilidad articular o de alineación, ya sea por página 1

Complejidad funcional

1 Zonas flexibles de la mano: 1ª columna del pulgar, 2ª y 3ª columnas digitales a partir de la metacarpofalángica, 4º y 5º radios digitales. Zonas estables: carpo, 2º y 3º metacarpianos.

La mano es un órgano de la praxis, de la acción en el mundo exterior, así como un órgano de expresión y comunicación y un órgano sensorial, de la gnosis, del conocimiento objetivo. Ninguna de estas funciones puede ser ni ignorada ni reducida a sus meros elementos analíticos. La rehabilitación debe ser rápidamente global y funcional. La mecanoterapia analítica no es en este caso más que una ergoterapia carente de interés. Debe buscarse de inmediato la realización del gesto, que conlleva un proyecto de expresión en el que se asocian gnosis y praxis. Es la función propia de la ergoterapia, pero sólo se emplea en algunos centros y a veces mal, cuando debería ser, al contrario, un elemento esencial, no sólo de la rehabilitación, sino también de una reorientación profesional precoz bien entendida, cuyo interés humano y económico es tan evidente que lo único que queda por hacer es deplorar su insuficiencia actual. Las hiperplasias se tratan y la sensibilidad se rehabilita. Mano cortical

2 La falange distal describe en el enrollamiento del dedo un ángulo superior a 180°.

3 Los problemas mecánicos que afectan a los tendones extensores y los tendones flexores son muy diferentes. En el primer caso, se trata de una estabilización lateral en una zona que tiende a hacerse convexa; en el segundo caso, se trata de mantener la concavidad por medio de «poleas».

causa traumática, degenerativa o neurológica. Las deformaciones, que al principio pueden reducirse fácilmente, se vuelven rápidamente irreductibles por efecto de las retracciones y las adherencias. Pero la mayor amenaza es el riesgo de rigidez, ya sea por lesión articular, tendinosa, aponeurótica o cutánea. La necesidad de aplicar tensiones mínimas, pero durante tiempos prolongados, único medio para actuar contra la rigidez, corregir una deformidad o restablecer un equilibrio de fuerza, ha conllevado a desarrollar diversos tipos de aparatos ortésicos de tratamiento, considerados, hoy en día, como necesarios para combatir la rigidez. Es importante señalar que la complejidad de las posibles lesiones de la mano, y su repercusión recíproca, requieren una valoración analítica muy exacta antes de plantearse cualquier pauta terapéutica. El examen cuidadoso de la mano es primordial, tanto antes de cualquier intento de rehabilitación como en el transcurso de la misma. página 2

La mano cortical ocupa, en las áreas tanto motora como sensitiva, una parte muy importante de la corteza del cerebro humano. La influencia que han tenido las relaciones entre la mano distal y la mano cortical en la evolución del hombre, es considerable. ¿Procede acaso la inteligencia humana de la mano (Broca), y tanto de la praxis como de la experiencia táctil? O, por el contrario, ¿acaso la mano, «obra maestra de no-especialización» (Thieffry), es lo que es gracias, únicamente, al desarrollo de la corteza, al enriquecimiento de la misma por la experiencia, con lo cual no sería sino «el fruto del trabajo» (Engels)? En la práctica, la corriente puede circular en ambos sentidos. La alteración de la morfología o de la función de una mano implica, más que en el caso de cualquier otra región, consecuencias psicológicas muy graves, ya sean conscientes o ignoradas, que el rehabilitador deberá tener siempre presentes. La repercusión psicológica no guarda a veces relación con la importancia real de la pérdida de función, social o laboral, mientras que, a la inversa, en el caso de los niños, por ejemplo, el desarrollo casi ilimitado de suplencias permite en ocasiones, conseguir una función eficaz, a pesar de la existencia de una discapacidad analítica considerable. La importancia de la zona cortical a la que llegan los impulsos nerviosos procedentes de la mano, explica quizá la facilidad de aparición y la violencia del síndrome algodistrófico del miembro superior. Cualquier estimulación nociva, incluso mínima, podría entonces causar una verdadera tormenta de impulsos aferentes en algunos centros, ya más o menos desestabilizados desde el punto de vista psíquico. El enfoque previo a un tratamiento de la mano o a una simple exploración de la mano, es quizá el momento más importante, ya que condiciona el éxito posterior. Es también, sin duda, un momento del que se prescinde con demasiada frecuencia, por falta de tiempo, de disponibilidad o incluso por ignorancia. Es preciso «familiarizarse» con la mano del paciente (M. Mansat), para lo cual el contacto de la mano del terapeuta desempeña un papel esencial. La rehabilitación de la mano es un trabajo manual y personal, y el contacto, el gesto que apacigua, relaja, ayuda y da confianza, es insustituible. Pero es preciso conocer bien los límites, a veces muy estrechos. El dolor, incluso aunque el paciente lo acepte y lo desee para hacer progresos rápidos, debe proscribirse absolutamente. De hecho, en ello radica una de las «claves» del éxito. Por otra parte, los analgésicos físicos o químicos no deben, de ningún modo, «cubrir» una rehabilitación brutal. Conseguir que un paciente valore sus posibilidades, suprimir inhibiciones por aprensión y mostrarle los progresos

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

que va realizando son otros tantos medios que permiten ganarse su confianza y obtener su cooperación. Las curvas que se utilizan en este tipo de tratamientos (fig. 4) permiten objetivar la evolución de una rigidez o una limitación y ayudan a dirigir el tratamiento o a modificarlo en el momento oportuno, pero también desempeñan una función importante en cuanto a la confianza se refiere.

¿Cuáles son las modalidades especiales de utilización de los agentes físicos? No se pretende, de ningún modo, enumerar los agentes físicos de que se dispone, que además ya se conocen, sino tan sólo precisar sus características en el caso concreto de la mano. Como ocurre en cualquier relación de experiencias personales, no se tratará el tema de manera exhaustiva sino más bien parcialmente, por lo menos hasta cierto punto. La mano del terapeuta puede significar lo mejor o lo peor para el paciente. Es responsable, en muchos casos, de fracasos y de síndromes algodistróficos, pero también es un medio privilegiado que permite familiarizarse con la mano enferma y establecer el contacto. — El masaje ligero y centrípeto, constituye la primera etapa habitual, o la toma de contacto. Deben evitarse las zonas dolorosas, pero se profundizará, por medio de vibraciones puntuales, en las caras laterales de una articulación traumatizada o rígida; aplicado de manera más envolvente, contribuirá a luchar contra el edema en las técnicas de expresoterapia o el string wrapping. Es también un elemento importante para el mantenimiento del trofismo, pero hay que saber prescindir de él en presencia de un brote inflamatorio, en cuyo caso su función se limitaría, eventualmente, a la aplicación transcutánea de agentes antiinflamatorios. — El movimiento pasivo es, a veces, en el caso de la mano, más suave y mejor tolerado que el activo, temido por el paciente o inhibido por el miedo al dolor. La mano del terapeuta es la que revela, en muchos casos, las posibilidades del movimiento activo, en la etapa postoperatoria, marcando así la transición entre el movimiento pasivo y el activo. El movimiento activo constituye a la vez un medio y un objetivo en todos los procesos de rehabilitación. Sin embargo, en el caso de la mano, debe practicarse de acuerdo con reglas muy concretas. El movimiento analítico, incluso localizado, en caso necesario, con accesorios como el crutch de Swanson (fig. 5) o los sectores de Boston, es indudablemente útil, pero debido a la complejidad de las conexiones corticales y a la riqueza de la retroalimentación (feed-back), deberá integrarse rápidamente en un «gesto», es decir, en un conjunto de movimientos caracterizados por un significado o una intención determinada. Las técnicas de ergoterapia ofrecen una amplia gama de esfuerzos, de complejidad variada, que requieren diversos grados de rapidez. Suponen además una motivación, que puede surtir un efecto estimulante o de distracción para el paciente, pero que también puede servirle para plantearse una eventual readaptación profesional (figs. 6 y 7). El calor y el frío. Teniendo en cuenta la relación volumen/superficie de la mano y la importancia relativa del esqueleto, una de las mejores maneras de calentar una mano es el baño de parafina, en el que se habrá rebajado el punto de sobrefusión añadiendo azufre y fango. Tanto los infrarrojos como la onda corta parecen estar contraindicados en este caso. Las aplicaciones de frío son útiles en los casos de brotes inflamatorios. Los baños alternos, calientes y fríos, siguen siendo uno de los mejores tratamientos del edema y un adyuvante en el del síndrome algodistrófico.

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Estado preoperatorio

Capener

Fechas 1982

4 Las curvas permiten estudiar la evolución de la movilidad articular y proporcionan, tanto al terapeuta como al paciente, una imagen exacta de los progresos realizados.

5 El crutch de Swanson es un accesorio pequeño, que contribuye a la rehabilitación, en el presente caso estabilizando la primera falange a fin de centrar el esfuerzo del movimiento activo en la interfalángica proximal.

Las corrientes excitomotoras tienen dos tipos de indicaciones. Una de ellas, perfectamente codificada, es su utilización en el tratamiento de lesiones de los nervios periféricos: función trófica de la estimulación por corrientes largas de las masas musculares desnervadas, función de reactivación por estimulación electiva de las fibras en vías de regeneración. En este último caso, la corriente deberá ir adaptándose casi diariamente a los progresos de la estimulación, sin llegar nunca a agotar una fibra naciente. Un período de reposo de 15 a 20 segundos entre cada estimulación y un máximo de 10 a 15 estimulaciones constituyen dos buenas reglas de aplicación de estas corrientes exponenciales (véase el fascículo 26015 A10). La aplicación de corrientes excitomotoras podría parecer ilógica en el caso de los músculos sanos, debido a que la contracción voluntaria es de mejor calidad que la contracción sincrónica provocada por la corriente. Sin embargo, se utiliza mucho esta técnica, porque presenta dos ventajas. En primer lugar, en el caso de las adherencias cicatrizales, la contracción muscular es el único medio del que se dispone para actuar a partir del segmento proximal. Además, la estimulación eléctrica contribuye a aumentar la eficacia del esfuerzo. El movimiento activo queda inhibido muchas veces por el miedo al dolor o, después de una inmovilización, por una sensación anormal de impotencia, de rigidez, contra la que el paciente no se atreve a luchar. También en este caso son útiles las corrientes excitomotoras, así como en las sesiones página 3

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6 y 7 El work simulator permite reproducir movimientos casi profesionales, con resistencia regulada y registro del esfuerzo. Permite realizar pruebas muy interesantes con vistas a la reorientación profesional (The Union Memorial Hospital, Baltimore).

en las que se pretende que el paciente tome consciencia de sus nuevas posibilidades. Las corrientes antálgicas y antiinflamatorias también están indicadas en estos casos. La aplicación se efectúa o bien entre dos electrodos, en el caso de la muñeca o el conjunto del metacarpo, o bien a través de un tapón, que permite localizar mejor el electrodo activo. Las corrientes derivadas de la sinusoidal rectificada o modulada, de tipo diadinámico, son las más útiles, junto con las ionizaciones. La aplicación de ultrasonidos en la mano requiere un aparato con cono reductor o con proyector sumergible. Se utiliza sólo como adyuvante, por sus propiedades sobre la cicatrización. La rehabilitación en medios fluidos es importante en el caso de la mano, debido a la relación superficie cutánea/volumen y a la rica inervación de aquélla. Algunos maniluvios permiten realizar masajes por «remolinos» de aire y agua. Añadiendo una dosis de betadine, cabe la posibilidad de utilizar precozmente este método durante la cicatrización. La arena «fluidificada» por chorro de aire caliente puede asimilarse a las técnicas de «desensibilización» utilizadas en el tratamiento de las hiperestesias. Los cubos llenos de bolitas de poliestireno expandido, trigo o avena determinan una estimulación cutánea de intensidad progresiva, a la que deberá habituarse el paciente hasta que esté en condiciones de reconocer un objeto colocado en el interior de dichos cubos. El efecto de masaje y resistencia al movimiento se acentúa de manera proporcionalmente inversa a la granu-

lometría, por lo que se convierte en el elemento esencial, junto con el cubo de arena. Ortesis Bajo el término de ortesis se incluyen diversas estructuras que tienen acciones mecánicas e indicaciones muy variadas: inmovilizar total o parcialmente una mano inflamada o traumatizada; limitar la movilidad de una articulación mediante un tope para proteger una sutura o una estructura lesionada o para suplir una inestabilidad articular; conservar o restablecer una orientación o relaciones anatómicas amenazadas por un desequilibrio musculotendinoso o por alteraciones de las superficies articulares, o por último, ejercer una tensión constante, prolongada, que es el medio más eficaz para luchar contra la rigidez. Estos aparatos, tienen en común el hecho de estar diseñados y realizados para casos muy concretos, que deberán evolucionar tan rápida y completamente como sea necesario. La ortesis será tratada en todos los capítulos dedicados a la rehabilitación de la mano; es un método de tratamiento perfectamente codificado en la actualidad. Se distinguen clásicamente dos grandes tipos de ortesis, la indeformable o estática, y la deformable elástica o dinámica. Las cualidades necesarias de una ortesis son, en primer lugar, la correspondencia entre la acción mecánica práctica y la acción teórica deseada en cada caso concreto, en segundo lugar, la comodidad de uso (ligereza, buena adaptación, cierta presencia estética), y finalmente, las posibilidades de su evolución y su precio de coste.

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez Rigidez: etiopatogenia y prevención

dedos, perturbando no sólo las prensiones de fuerza sino también las pinzas finas.

La conservación o la restauración de la movilidad de las articulaciones digitales constituye uno de los problemas más frecuentes y más difíciles de solucionar de la patología de la mano. Los traumatismos, incluso mínimos, a veces en puntos distantes, y la simple inmovilización en una posición inadecuada pueden acabar provocando rigideces, frecuentemente definitivas, de las articulaciones digitales. El dedo rígido no sólo es incapaz de cumplir su función, sino que se convierte además en un obstáculo para la función de los demás

Etiopatogenia de la rigidez

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Las articulaciones digitales presentan un ajuste muy estrecho y escasa tolerancia: como en cualquier otro mecanismo de precisión, la más mínima lesión de un elemento articular o periarticular determina una limitación de la movilidad. Las lesiones articulares quedan fuera de toda posibilidad de acción; no obstante, las modificaciones postraumáticas del tejido conjuntivo periarticular pueden tratarse favorablemente con las técnicas de rehabilitación.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

Actualmente, la rigidez surge en la mayoría de los casos, como consecuencia de los depósitos pericapsulares de colágeno con supresión simultánea de los planos de deslizamiento. La inmovilización basta por sí sola para desencadenar este proceso, que se desarrollará, sin embargo, más rápidamente y será más grave en caso de traumatismo, edema o trastornos tróficos reflejos asociados. La evolución pasa por tres etapas sucesivas: período de inflamación con proliferación de células de tipo inflamatorio y fibroblastos; contracción de los fibroblastos modificados y, finalmente, maduración y estructuración del tejido cicatrizal con desaparición del elemento celular sustituido por fibras de colágeno. Son tres los factores determinantes en el desarrollo de una rigidez: la inmovilización prolongada y/o incorrecta, el edema persistente, y la inflamación y el dolor (fig. 1), que constituyen, en consecuencia, los tres objetivos de una acción preventiva lógica.

INFLAMACIÓN

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DOLOR

RIGIDEZ ARTICULAR PROGRESIVA

EDEMA

INMOVILIDAD

1 Constitución de una rigidez articular: el círculo vicioso.

Prevención Problema del dolor En materia de rehabilitación, el dolor representa a la vez uno de los agentes de fibrosis más temibles, por las reacciones de tipo algodistrófico que provoca, y uno de los mejores «timbres de alarma», razones por las cuales debe ser respetado. El mejor tratamiento del dolor es no provocarlo, principio que no está de más recordar y repetir, ya que una rehabilitación dolorosa es, en el caso de la mano, una mala rehabilitación, por lo que sería preferible abstenerse. Sin embargo, existen casos en los que el umbral doloroso parece estar anormalmente rebajado a nivel de ciertas estructuras, en las que persiste un dolor espontáneo molesto. En tal supuesto, la etiología del dolor debe estudiarse muy minuciosamente. La vascularización parece desempeñar una función importante en la disminución del umbral del dolor, de ahí el interés de las técnicas de calentamiento suave y progresivo de la mano (baños calientes, primero de agua, luego de cera o de fango) y de los masajes circulatorios, que completan el efecto tranquilizador y sedante del contacto manual. Se trata de masajes basados en una presión firme y constante, de masajes expresivos, con vibraciones puntuales en los ligamentos laterales sensibles. En los casos de hiperestesia cutánea, el procedimiento de desensibilización está hoy en día perfectamente protocolizado. Se basa en frotamientos, que se van haciendo progresivamente más fuertes, utilizando tejidos del tipo del algodón o el fieltro, en baños en cubos llenos de avena, trigo o garbanzos, o también de arena «fluidificada y proyectada por chorro de aire caliente» (Jobst) (fig. 2). Rara vez podrá recurrirse al uso de fármacos analgésicos o infiltraciones locales anestésicas. La electroterapia de baja frecuencia antálgica puede ser interesante aplicándola local o longitudinalmente en el trayecto nervioso (neuroestimulador). Edema La acción preventiva del drenaje postural y de los vendajes compresivos pueden completarse con masajes manuales, el string wrapping (fig. 3) e incluso con la expresoterapia. Los baños o duchas alternando agua fría y caliente parecen dar buenos resultados. En cuanto a la quimioterapia, los factores de difusión parecen presentar escaso interés, aunque algunos antiinflamatorios podrían a veces actuar favorablemente. El edema, o la amenaza de edema, contraindica las aplicaciones de calor, que nunca deberán ser ni demasiado importantes, ni excesivamente prolongadas.

2 Cubos llenos de arroz, bolitas de poliestireno, pedazos de cuerda, utilizados para la «desensibilización» (Hand Center, Filadelfia).

3 String wrapping (Hand Center, Filadelfia).

Inmovilización Luchar contra la inmovilización significa, por supuesto, evitarla siempre que no sea necesaria y reducirla al mínimo compatible con la estabilidad deseada. En la práctica, la conducta indicada ante un traumatismo menor de urgencia parece reducirse a un interrogante, una alternativa: ¿movilizar o inmovilizar?

Traumatologia reciente, movilización y/o inmovilización Los errores más graves en traumatología de urgencia se cometen sin lugar a dudas, en la mano y los dedos. El estudio de las lesiones, que no es el objeto del presente capítulo, es desde luego difícil en el terreno. Requiere un conocipágina 5

miento excelente de la exploración clínica y debe completarse, en la mayoría de los casos, con un estudio radiográfico minucioso. Ahora bien, al margen de los errores de diagnóstico (desconocimiento de una fractura del carpo, una rotura distal de un tendón extensor o una lesión de la placa palmar), los errores de inmovilización o rehabilitación son los que pueden tener consecuencias más graves. ¿Movilización o inmovilización? La movilización implica el riesgo de provocar dolor e inflamación, de crear o alimentar un síndrome algodistrófico. La inmovilización favorece directamente la rigidez, en un contexto local inflamatorio. El objetivo del tratamiento se presenta como un desafío. Por una parte, inmovilizar lo suficiente como para disminuir las reacciones dolorosas e inflamatorias, para proteger un elemento anatómico lesionado reduciendo la amplitud o el grado de libertad de una articulación; por otra parte, no inmovilizar innecesariamente ni en extensión, ni en calidad, ni en duración. Hay que limitar la inmovilización al segmento correspondiente y saber que una limitación de la amplitud resulta, en ocasiones, suficiente para proteger una lesión sin necesidad de recurrir a una verdadera inmovilización. Se debería reducir al mínimo la duración de la inmovilización y saber interrumpirla en caso necesario con movilizaciones suaves y prudentes. En realidad, las condiciones de la inmovilización son mucho más importantes que el principio en el que se basa. Las posiciones de una inmovilización dependen tanto de los factores lesionales como de los factores anatómicos, que son a veces contradictorios. Las condiciones de inmovilización son siempre importantes y la mayoría de los fracasos se deben al hecho de no haberlas cumplido. Las metacarpofalángicas están relajadas cuando las primeras falanges se encuentran en extensión. Esta situación, que se debe a la forma de leva de las estructuras óseas y también al descentrado de los ligamentos laterales, implica un riesgo de rigidez rápida en caso de inmovilización en extensión. Así, la inmovilización de las metacarpofalángicas debe realizarse siempre en flexión de más de 60°. La protección de la placa palmar de la interfalángica proximal requiere, en caso de lesión de este elemento, una inmovilización en flexión ligera, del orden de 30°, mientras que la posición normal de inmovilización de las interfalángicas está en extensión casi completa, para proteger el sistema extensor. Se habla a veces de una posición denominada funcional, que no se trata de una posición de inmovilización, ni tampoco terapéutica, sino de una posición de «mal menor», cuando son inevitables la rigidez o la artrodesis. En cualquier caso, y sobre todo a la altura de la muñeca, esta posición deberá definirse en función de las necesidades del paciente (una flexión ligera de la muñeca favorece las actividades orientadas hacia uno mismo, una extensión ligera favorece el contacto con el mundo exterior). Lesiones de la interfalángica distal Las lesiones de la interfalángica distal afectan sobre todo al sistema extensor y se manifiestan por el cuadro clínico del dedo en martillo (o en mazo). La inmovilización terapéutica, en los casos en que estuviera razonablemente indicada, se realiza mediante una ortesis moldeada, denominada en teja o canalón, similar a la teja canal languedociana, o mediante una ortesis en esquí, cuya cara dorsal, ligeramente realzada, determina en el momento de la fijación una discreta hiperextensión de la falange distal, que favorece la reparación del aparato extensor. El «dedo de Stack» es una férula moldeada con un orificio en su parte dorsal, que permite controlar la palidez isquépágina 6

mica de la cara dorsal de la falange distal durante la hiperextensión (fig. 4). Lesiones de la interfalángica proximal El tipo de inmovilización más frecuente es el que utiliza férulas de duraluminio forradas de gomaespuma y moldeadas a mano. Sin embargo, los materiales termomoldeables a baja temperatura, permiten realizar férulas en canal casi cerradas, que presentan la ventaja de prescindir de toda fijación externa (fig. 5). En lo relativo a la posición, la extensión es completa cuando sólo hay una lesión del sistema ligamentoso lateral. En caso de lesión de la placa palmar, por ejemplo como consecuencia de una hiperextensión, ya se indicó anteriormente que la inmovilización debía realizarse en flexión de unos 30°. Podría también limitarse a reducir la amplitud, impidiendo simplemente los citados 30° de extensión (fig. 6). Estas inmovilizaciones se completan, en la mayoría de los casos, con un vendaje elástico en ocho, simple o doble, realizando la sindactilización del dedo lesionado con un dedo vecino sano (fig. 7). Lesiones de las metacarpofalángicas Se trata de lesiones de hiperextensión relativamente poco frecuentes, que afectan sobre todo a los dedos índice y meñique, y que no deben nunca inmovilizarse en extensión. Un vendaje metacarpiano moldeado permite obtener una inmovilización más o menos selectiva (fig. 8). Lesiones del pulgar La inmovilización de la trapeciometacarpiana requiere la utilización de ortesis que fijen la base de la muñeca. La posición debe ser claramente en abducción-oposición. Una férula de comisura, en silla de montar, es muchas veces útil posteriormente, para prevenir la rigidez en aducción. La inmovilización de la metacarpofalángica puede dejar la muñeca libre y permitir movimientos de oposición (fig. 9).

Rigidez constituida: función y límites de la rehabilitación En la práctica, en presencia de un dedo en gancho o un «índice acusador», es difícil a veces determinar si la rigidez es reducible o ya inveterada. Para resolver el problema del tratamiento, se requiere la colaboración del paciente, del cirujano y del rehabilitador (fig. 10). La fisioterapia puede así aplicarse en contextos diferentes, que van desde el tratamiento de prueba, hasta el tratamiento postoperatorio, donde se junta con la prevención. Existen tres técnicas aplicables. Masaje y movilización pasiva Los trabajos de J. Madden, por un lado, y los de P. Weeks y Ch. Wray, por otro, han demostrado que el tejido cicatrizal, elemento esencial en la génesis de la rigidez, es moldeable y mecanizable durante varios meses, y que una puesta en tensión suave y constante constituye el mejor medio para modificar su estructura. Esta acción principal alcanza su máxima eficacia con la ortesis, ya que antes y durante su utilización, se habrán practicado diversas maniobras destinadas a facilitar la flexibilización de la mano, completadas con ejercicios activos gestuales. Al margen de su función circulatoria y de su acción antiálgica, aparte de su inmenso efecto psicoterapéutico relajante y tranquilizador, la mano que da el masaje permite reducir contracturas y espasmos, y hace penetrar agentes hidratantes o antiinflamatorios por vía percutánea. El masaje, que comienza por un baño caliente acompaña al paciente,

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7 Sindactilización. 4 Férula de inmovilización en extensión de la interfalángica distal (Stack).

8 Férula vendaje para mantener las metacarpofalángicas en flexión ligera.

5 Férula abierta de aquaplast para inmovilizar en ligera flexión una interfalángica proximal.

9 Inmovilización de la metacarpofalángica del pulgar. 6 Ortesis de protección para limitar la extensión de una interfalángica proximal.

y al mismo tiempo que interrumpe la movilización pasiva. Esta última no puede modificar el tejido cicatrizal, dado que no dispone de tiempo para ello, pero sí permite identificar, valorar y objetivar a los ojos del paciente, en el transcurso de este contacto manual insustituible, las amplitudes conseguidas por la ortesis. También puede efectuarse, no ya en el sentido de la flexión o la extensión, sino hacia adelante y atrás, con un movimiento de subluxación, o incluso en tracción, y en decoaptación, de acuerdo con las técnicas de movilización articular descritas hace ya muchos años por Mennell (fig. 11). Pero el entusiasmo de un enfermo voluntarioso no debería nunca hacer que la movilización pasiva sobrepasara su objetivo, es decir no debe superar un dolor no manifestado o

pasado por alto, porque las consecuencias, edema y dolor amplificados, dejarían claro que «los tejidos no son sensibles al entusiasmo sino al estrés» (M. Mansat). Ortesis La ortesis puede basarse en dos principios diferentes en cuanto a su modo de acción. La férula es indeformable y hace las veces de tutor que fija el dedo. Si dicha férula se moldea sobre el dedo en corrección forzada, permite al paciente reproducir y conservar esta posición durante algún tiempo. Se puede renovar o ajustar en cuanto es posible una nueva posición de corrección, ya sea el mismo día o al día siguiente, y permite ir ganando poco a poco algunos grados, mediante la aplicación de una secuencia de ortesis denominadas de corrección progresiva (fig. 12). Por el contrario, hay otras ortesis que son deformables; esta cualidad de deformación determina una tensión de estrucpágina 7

RIGIDECES CONSTITUIDAS

REHABILITACIÓN

CIRUGÍA

RESULTADO INSUFICIENTE

BUEN RESULTADO

EVALUACIÓN

10

En presencia de una rigidez, existen tres opciones: operar, rehabilitar, evaluar. Según J. Delprat y M. Mansat, «Rehabilitación de las rigideces postraumáticas de los dedos largos» (J. Réadapt. Méd., 1981, 1, nº 1, 5-16, Masson 1981).

11

Maniobras de movilización de una metacarpofalángica.

12

Yesos progresivos de Judith Bell.

turas elásticas, es decir una aplicación de fuerzas en los segmentos articulares afectados. En la práctica, la ortesis deformable cuenta con tres zonas de apoyo: las dos zonas proximales, unidas por un elemento indeformable, forman una zona estable; la tercera zona de apoyo, distal, se une a las primeras mediante una estructura deformable y elástica. La fuerza ejercida por la tensión del elemento deformable debe estar perfectamente definida: 1) en su dirección, de ahí la necesidad de utilizar a veces outriggers o elementos de transmisión; 2) en sus componentes eventuales, en ocasiones muy nocivos porque determinan una compresión de las superficies articulares o presiones anormales causantes de deslizamientos o apoyos sobre la piel; y 3) en su intensidad, página 8

siendo el límite teórico la presión ejercida en las zonas de apoyo, que no deberá sobrepasar a la presión de los vasos capilares subyacentes. El tratamiento ortésico no tiene como objeto desgarrar los tejidos, sino inducir un modelado, una mecanización favorable del colágeno, para lo cual lo más indicado es una tensión mínima y mantenida durante períodos de 10 a 60 minutos, de 4 a 6 veces diarias. En la práctica, es suficiente una tensión del orden de 1 newton o 1 newton y medio. Deberán tenerse en cuenta, por supuesto, las variaciones derivadas de las deformaciones de la ortesis en función de los movimientos activos o del desplazamiento del límite de rigidez. Por eso son necesarios no sólo la calibración de las estructuras y los materiales elásticos, sino también las curvas de la tensión ejercida en función de la deformidad. «La época del diseño de la ortesis ya está superada; debe hablarse ahora de fuerza» (P. Brand). Respecto al efecto de esta tensión en los tejidos, Paul Weeks estudió la acción de una tensión continua aplicada en diferentes estructuras de un tendón. La curva respuesta alargamiento/tiempo obtenida pone de manifiesto que se alcanza muy rápidamente un alargamiento mínimo, seguido de una meseta hasta el umbral de rotura. Los ligamentos colaterales sometidos a una tensión continua se alargan con mucha rapidez hasta alcanzar su valor funcional: «Así, el efecto de carga provocado por la ortesis actúa sólo sobre el tejido cicatrizal y, cuando se obtienen modificaciones, se producen precisamente en este tejido cicatrizal» (P. Weeks). No se produce en realidad ningún estiramiento: la elasticidad posible se obtiene muy rápidamente y, más allá, sólo se conseguirá provocar roturas parciales, causantes de inflamación y agravación de la fibrosis. Hay que plantearse el remodelado de un tejido vivo (Brand). Las ortesis se diseñan y realizan para un paciente concreto, en un momento dado, son estrictamente individuales (Capener, Wynn, Parry, Weeks). Deben vigilarse de cerca, modificarse con frecuencia, cambiarse por completo en ocasiones y a menudo alternarse; así, las ortesis no son objetos que se puedan dejar al cuidado del paciente o de una tercera persona sino que son un medio de tratamiento cuya eficacia puede implicar ciertos riesgos. Son muchos los peligros del tratamiento ortésico, ya se trate de errores de diseño, de realización o de utilización: escaras en un punto de apoyo o zona de contacto anormal por deslizamiento, efecto torniquete, agravación de la rigidez por aplicación de una fuerza excesiva, por falta de elasticidad en el segmento apropiado, o por una utilización desequilibrada. El tratamiento ortésico es todavía reciente y está mal protocolizado, por lo que el hecho de reconocer su eficacia y necesidad conlleva el riesgo de un florecimiento de modelos creados a raíz de experiencias personales aisladas. Debería plantearse un estudio sistemático de las ortesis basado en los requisitos biomecánicos, sin importar el hecho que tal o cual escuela la realice en tal o cual material o introduciendo tal o cual variación de detalle, que permita definirla mejor. En las figuras siguientes se ilustran algunos tipos de ortesis utilizadas con mayor frecuencia en la lucha contra las rigideces digitales (fig. 13). Movimiento activo, corrientes excitomotoras y ergoterapia Una de las primeras preocupaciones del rehabilitador es la de enseñar de nuevo al paciente a realizar movimientos activos, dentro de sus límites actuales y reales, al margen de la inhibición. Para ello, algunos accesorios menores, como la unión del dedo rígido con un dedo sano vecino por medio de un vendaje elástico en ocho (sindactilización) son de gran utilidad, puesto que a menudo permiten, además, poner en

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A 14

Trabajo por sectores del Robert Brighan Hospital, de Boston. Se trata ya de un efecto elemental del bio-feed-back, que permite visualizar el esfuerzo que realiza el paciente para pasar de un sector a otro o para mejorar la posición en un sector concreto.

15

Goniómetro bio-feed-back. La amplitud del movimiento va determinando la iluminación progresiva de una batería de diodos. Puede utilizarse una segunda batería paralela como cursor máximo o como un objetivo que cumplir.

B

C 13

Ortesis de rigidez: A. Ortesis de extensión de la interfalángica proximal del índice, con efecto de abducción a nivel de la primera comisura. B. Ortesis de extensión global, con pescante y llamada low profile, en caso de adherencias de los flexores en la muñeca. C. Ortesis de flexión de una metacarpofalángica.

tensión las estructuras cicatrizales cuando el dedo sano intenta arrastrar a su vecino más allá de los límites de la rigidez. La contracción armoniosa e indolora que determina una corriente excitomotora bien elegida, contribuye a la vez a disminuir la inhibición y la aprensión, y a someter los tejidos cicatrizales, los tenosinoviales principalmente, a tensiones moderadas y repetidas en el sentido fisiológico de la contracción muscular, a la inversa de las tensiones obtenidas pasivamente o mediante las ortesis. El ejercicio activo puede ser analítico en ocasiones, pero no debe convertirse nunca en una mecanoterapia de la mano o ergometría. Existen diversos accesorios simples que permiten al paciente fijar sin dificultad el segmento proximal, con objeto de centrar mejor el esfuerzo en una articulación concreta. Otros permiten visualizar el resultado del esfuerzo, que van desde el simple sector de disco (fig. 14) hasta los goniómetros electrónicos denominados de feed-back (fig. 15). En cualquier caso, el músculo ejerce la tensión, en

las mejores condiciones, en el contexto de un gesto o de un movimiento global, cuando la rigidez deja de ser el centro de interés para convertirse en una simple molestia que el paciente intenta olvidar, ayudado por la motivación ergo o ludoterápica. Los programas de ergoterapia deben elaborarse con gran precisión, basándose para ello en los datos ya conocidos y en los objetivos del tratamiento. Es indispensable que el cirujano, el rehabilitador y el ergoterapeuta trabajen en colaboración, hecho que no está de más recordar debido a la ausencia frecuente de todo tipo de ergoterapia calificada. Al principio, se entrega al paciente un plan de tratamiento escrito, con ejercicios que debe realizar en su casa, y su ejecución correcta se va controlando en las sesiones sucesivas (Hunter, Weeks). Las diferentes actividades se elegirán en función del tipo de rigidez y de la fase en que ésta se encuentre, pero también de las motivaciones del paciente y de su ocupación profesional, y finalmente en función de las suplencias previsibles o de una eventual reorientación laboral. El tratamiento se basa en ir oponiendo resistencias crecientes y efectuar trabajos cada vez más intensos, hasta conseguir una estabilización cada vez mayor de la muñeca e incluso una participación de la totalidad del miembro superior. Pero esta función capital de la ergoterapia sigue siendo, página 9

Apellidos Nombre Fecha Diagnóstico Artrolisis

Balances articulares puntuales

Cirugía

2

3

b

1

Fechas 1982

4

16 5

A, Balance articular inmediato, analítico. B, Balance articular evolutivo. En caso de meseta prolongada, la curva permite confirmar la indicación quirúrgica.

a

desafortunadamente, en gran parte ignorada fuera de los medios especializados. Otras posibilidades de la fisioterapia Aunque su interés parece muy secundario, cabe citar los ultrasonidos, pues el efecto fibrolítico que surten a nivel celular, por los gradientes de presión implicados, justifica hasta cierto punto su utilización en los tejidos en vías de cicatrización.

Supervisión del tratamiento Para conducir lógica y económicamente el tratamiento rehabilitador de una rigidez, es indispensable disponer de una valoración cuantificada exacta de la evolución del proceso. No basta con contentarse con frases como «creo que ahora doblo mejor el dedo» o «tengo la sensación de que, desde hace algún tiempo, no progreso nada». La confianza que el paciente ha depositado en el terapeuta requiere una objetivación continua de la evolución. Los estudios de supervisión son muy sencillos, muy diferentes de las evaluaciones completas que se efectúan, con fines

diagnósticos y de orientación terapéutica, al principio del tratamiento o, con fines de evaluación de las secuelas, después de terminado el mismo. Las amplitudes articulares se van consignando en fichas de control puntuales (fig. 16) que posteriormente se transcriben en una curva amplitud/tiempo, que es el único modo de seguir con precisión la evolución del proceso. Estas curvas permiten ir ajustando el tratamiento en función de los resultados (interrupción de los progresos o reducción de una amplitud). En algunos casos, basta con modificar la tensión de una ortesis o incluso con cambiarla para progresar un grado más. Si los progresos se han estancado, deberá tomarse una decisión sin pérdida de tiempo. El sistema de medida del TAM y del TPM (total active and total passive movement), útil en los casos de rigidez provocada por adherencias del tendón, no tiene tanto interés en la supervisión del tratamiento de una rigidez articular, pues no aporta ningún elemento nuevo a la evaluación de la función. Por el contrario, la distancia pulpejo-palma se incluye en todas las fichas de control [3].

Rehabilitación de la muñeca traumática Introducción

Muñeca dolorosa

La mano es una herramienta maravillosa, pero no sirve absolutamente para nada si no se encuentra situada en el espacio, en posición de función y estabilizada por el miembro superior. En esta cadena, la muñeca desempeña un papel esencial: por una parte, participa en la pronosupinación, esa posibilidad implícita en los dos huesos del miembro anterior de los primeros vertebrados, y, por otra, permite posicionar la mano con respecto al eje del antebrazo; por último, y sobre todo gracias a la contracción de todos los músculos estabilizadores, asegura la estabilidad. En la práctica, se deben obtener prioritariamente la estabilidad y la indolencia, incluso a costa de la movilidad [12].

El estudio clínico y radiológico minucioso debe permitir determinar la causa del dolor y distinguir entre procesos que requieren un tratamiento quirúrgico u ortopédico (seudoartrosis del escafoides, enfermedad de Kienböck, por ejemplo) y procesos directamente tributarios de la rehabilitación. Una muñeca dolorosa puede obedecer a muchas causas: — dolor provocado por la simple rigidez articular, en cuyo caso su tratamiento es semejante al de la rigidez; — dolor tras un esguince leve, que aparece después de una inmovilización temporal;

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— dolor de los callos por consolidación viciosa en el extremo inferior del radio y, en especial, en las fracturas articulares, que según Castaing [2], aparece en el 53 % de los casos. Se manifiesta al comprimir la muñeca en flexión dorsal o palmar. Los medios fisioterápicos habituales, la hidroterapia, los analgésicos y las infiltraciones constituyen la base del tratamiento médico. En caso de fracaso, deberá recurrirse a la intervención quirúrgica [5]. Existen sin embargo dos etiologías que requieren un estudio más detenido: — la algodistrofia refleja; — la artrosis radiocarpiana. • El carpo es la localización predilecta de la algodistrofia refleja (ADR), que puede presentarse aislada, o más frecuentemente asociada con lesiones de la mano e incluso del hombro. Los signos clínicos y radiológicos, con evolución en dos fases, caliente y fría, son clásicos. La diversidad de los tratamientos que se han propuesto demuestra hasta qué punto son insuficientes, por lo que es preciso hacer hincapié en las medidas preventivas. Hay que tener siempre presente que una muñeca inmovilizada con un yeso es una muñeca amenazada por la ADR, aunque ésta puede evitarse en la gran mayoría de los casos, con la adopción de medidas sencillas. Se trata, en primer lugar, de luchar eficazmente contra el edema inclinando la mano adecuadamente en la cama: brazo suspendido de un soporte o, mejor aún, descansando el miembro superior en un almohadón puesto encima del abdomen (fig. 1), o colocando el brazo en cabestrillo durante el día (fig. 2). Los yesos demasiado apretados deben retirarse y hacerse de nuevo, no basta con abrirlos. El masaje de los dedos y de la región proximal del miembro superior favorece la circulación de retorno. El mantenimiento de la movilidad articular tiene su importancia. El paciente debe movilizar activamente todas las articulaciones que el yeso deja libres, prestando especial atención a la flexión-extensión completa de las cadenas digitales, la separación de los dedos y el trabajo del pulgar en antepulsión y oposición. También es conveniente proponer la realización de ejercicios globales (manipulación de pelotas de gomaespuma o de pasta para modelar). Además de la medicación analgésica y antiedematosa, deberá administrarse calcitonina en altas dosis (de 80 a 160 unidades diarias, durante 10 días) en cuanto se manifiesten los signos clínicos de la ADR, ya que permite atenuar sensiblemente la evolución. El resultado será tanto mejor cuanto antes se comience el tratamiento. En la actualidad, sin embargo, se prefiere el bloqueo regional intravenoso con guanetidina, que obtiene resultados indiscutiblemente superiores a los de los demás tratamientos cuando se utiliza de manera juiciosa, por ejemplo en casos de lesiones periféricas (hombro indemne) en fase inicial, o en ausencia de contraindicaciones (alergias a los anestésicos locales, cardiopatía evolutiva, arteriopatía obliterante). Estos bloqueos pueden repetirse dos o tres veces con intervalos de ocho días. La mayoría de las veces se utiliza la técnica que describió Hannington-Kiff [8]. La rehabilitación consiste en sesiones de movilización activa de la muñeca y la mano, que tienen por objeto recuperar las amplitudes articulares y la fuerza muscular. Los esfuerzos exigidos deben ser frecuentes y enérgicos, pero sin provocar, en ningún caso, reacciones dolorosas. Los baños de parafina y la hidroterapia están indicados en estos casos; la manipulación de una esponja y los baños escoceses facilitan el trabajo activo y la circulación.

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1 Lucha contra el edema: con el paciente acostado, mantener la mano operada en posición sobreelevada.

2 En posición de pie, llevar el brazo en cabestrillo.

Fuera de las sesiones de rehabilitación y durante la noche, la mano se coloca en una ortesis de reposo en posición de prevención: metacarpofalángicas en flexión de 70°, interfalángicas en flexión de 20°, pulgar en antepulsión y muñeca en extensión ligera (fig. 3). La fase de las secuelas es la del tratamiento de la rigidez articular. La recuperación total requiere siempre mucho tiempo (varios meses) y, en muchos casos, es incompleta en lo que respecta a la movilidad. • En presencia de un dolor de artrosis radiocarpiana, poco puede hacer el rehabilitador ya que habrá agotado enseguida los tratamientos sintomáticos anteriormente mencionados. Esta artrosis evolucionada, que asocia dolor y rigidez, sólo puede tratarse quirúrgicamente: artrodesis, artroplastia, resección de la primera fila del carpo [11]. La indicación quirúrgica debe discutirse siempre en el contexto general del paciente. La artrodesis está indicada sobre todo en los pacientes que necesitan fuerza y resistencia, pero antes deberán imperativamente llevar durante un tiempo de prueba una ortesis de inmovilización, con objeto de confirmar que la indicación es adecuada [3]. La artroplastia está indicada en muy pocos casos en el ámbito de la muñeca traumática. El wrist-joint de Swanson mantiene la distancia de la resección artroplástica, del mismo modo que el espaciador, e induce su propia encapsulación fibrosa. La muñeca se inmoviliza durante 15 días en posición neutra, con una ortesis provista de un sistema de recuperación de extensión de los dedos, a fin de compensar la debilidad de los extensores que se da siempre en el postoperatorio (fig. 4). La muñeca se movilizará estrictamente en página 11

3 Ortesis de prevención.

4 Asistencia de la extensión de los dedos después de una artroplastia de Swanson (ortesis low profile).

flexión-extensión, evitando cualquier tipo de inclinación radial o cubital, con objeto de obtener 30° a uno y otro lado de la posición neutra. Las artroplastias totales (Meuli, Volz, G.S.B., Guépar) no plantean ningún problema específico de rehabilitación. Después de un período de inmovilización postoperatoria de 8 días con una férula palmar, la muñeca empezará a movilizarse, pero conservando una protección nocturna durante un período de 15 días a tres semanas [1]. La resección de la primera fila del carpo es una alternativa interesante en los casos en que ni la supresión total de la movilidad articular, ni la artroplastia son compatibles con los imperativos profesionales [6]. La muñeca se inmovilizará durante cuatro semanas en posición neutra, comprobando mediante una radiografía de perfil que el hueso grande se encuentra bien posicionado debajo del radio. El acortamiento del esqueleto implica una relajación de los estabilizadores de la muñeca, por lo que la rehabilitación deberá basarse principalmente en los ejercicios de estabilización que se describen en el capítulo siguiente.

Muñeca inestable La estabilidad de la muñeca depende de tres sistemas: las relaciones normales entre las estructuras óseas, el sistema capsuloligamentoso y, por último, el sistema muscular, que comprende un grupo palmar y un grupo dorsal. El grupo palmar está formado por los músculos palmar mayor (flexor carpi radialis), palmar menor (palmaris longus) y cubital anterior (flexor carpi ulnaris). El grupo dorsal, por los músculos primer radial externo (extensor carpi radialis longus), segundo radial externo (extensor carpi radialis brevis) y cubital posterior (extensor carpi ulnaris). Las causas de inestabilidad son múltiples y, en general, interdependientes. — Dado que la rehabilitación no puede aportar muchas soluciones eficaces al problema de la inestabilidad ligamentosa del carpo, se debe tratar este trastorno independientemente. La sintomatología se caracteriza principalmente por dolores, una limitación articular, resaltos al movilizar la página 12

muñeca y una disminución importante de la fuerza de prensión. El tratamiento es quirúrgico. — El dolor puede causar también inestabilidad por inhibición refleja de la contracción muscular al proceder a la compresión del carpo. — La articulación radiocubital inferior también puede ser causante de inestabilidad en el 10 % de los casos de fractura del extremo inferior del radio, según M. Mansat [10]. Se manifiesta, en este caso, por dolores internos, limitación de la pronosupinación, disminución de la fuerza de prensión y una sensación de crujido. La apófisis estiloides del cúbito es dolorosa a la presión (síndrome de Sœur) y puede formar una prominencia posterior más o menos reductible. La estabilidad de esta articulación depende de la integridad del ligamento triangular y los ligamentos radiocubitales inferiores, pero sobre todo, según M. Mansat, de la tensión del cubital posterior mantenido in situ en su túnel osteofibroso [10]. — La insuficiencia muscular, en el contexto de la muñeca traumática, afecta globalmente a los sistemas palmar y dorsal. Las lesiones disociadas de origen neurológico no se tratarán en el presente estudio. El déficit de los estabilizadores de la muñeca compromete la eficacia de la prensión, habida cuenta de que ésta sólo puede realizarse con fuerza cuando la muñeca se encuentra bloqueada en ligera extensión e inclinación cubital, mediante una contracción simultánea y armoniosa de dichos músculos (fig. 5). Rehabilitación del grupo dorsal (fig. 6) Partiendo de una posición en flexión, se le pide al paciente que efectúe una extensión activa directa con objeto de hacer trabajar a la totalidad del sistema extensor. Este movimiento global deberá disociarse a continuación: extensión en inclinación radial para que trabajen los radiales, extensión en inclinación cubital para que trabaje el cubital posterior. En función del grado del déficit, el movimiento será asistido o resistido. Es preciso saber utilizar las sinergias musculares entre los flexores de los dedos y los extensores de la muñeca, y conocer también las técnicas facilitadoras, por ejemplo la que asocia retropulsión del hombro, flexión del codo, pronación, extensión de la muñeca y flexión de los dedos. Rehabilitación del grupo palmar (fig. 7) El cubital anterior es un flexor potente en inclinación cubital; su tendón se palpa fácilmente en la cara anterointerna de la muñeca, justo en su punto de inserción en el pisiforme. El palmar menor es más externo; flexiona la muñeca en ligera inclinación radial, inclinación que tiene una amplitud de flexión mínima. El principio de la rehabilitación es idéntico al descrito para los músculos del grupo dorsal: trabajo activo global y trabajo disociado en posición de elección. Fortalecimiento de la estabilización Se trata de practicar un trabajo estático con los dos grupos musculares, ya sea de manera alternativa por estabilización rítmica (fig. 8), o de manera simultánea: trabajo con dinamómetro (fig. 9) y, sobre todo, en ergoterapia.

Muñeca rígida Todos los traumatismos de la muñeca tratados mediante inmovilización implican, inevitablemente, una limitación de las amplitudes articulares. Desde el punto de vista anatómico, estas limitaciones son el resultado de una retracción capsuloligamentosa, aunque existen otros factores susceptibles de reducir la movilidad: — las retracciones tendinosas, algunas de las cuales son yatrógenas;

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5 Prensión de fuerza en extensión-inclinación cubital.

6 Trabajo activo contra resistencia de los extensores de la muñeca.

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8 Trabajo estático: estabilización rítmica.

9 Ejercicios dinamométricos.

— las quemaduras, que a menudo afectan a la cara dorsal de la mano y la muñeca. Las maniobras pasivas y globales en flexión-extensión e inclinación radial y cubital han de ser siempre suaves y progresivas y nunca deben sobrepasar el umbral del dolor. El rehabilitador debe recurrir a maniobras de decoaptación por tracción, que permiten estirar el sistema capsuloligamentoso sin forzar las articulaciones (fig. 10). Siempre en tracción axial, se imprimen a la muñeca movimientos ligeros de traslación en los planos frontal y sagital.

7 Trabajo activo contra resistencia de los flexores de la muñeca.

— el síndrome de Volkmann, terrible y desafortunadamente muy corriente, se caracteriza por una retracción isquémica de toda la celda anterior del antebrazo, que provoca una flexión irreducible de la muñeca y los dedos; — la retracción de los extensores de los dedos, que puede surgir como consecuencia de una utilización intempestiva de la férula de Oppenheimer en una parálisis radial [7]; — la posición postoperatoria de la técnica de Kleinert para la sutura de los flexores, quedando la muñeca posicionada en flexión durante un mes;

La hidroterapia caliente es un coadyuvante útil en la recuperación de la movilidad de la muñeca después de un período de inmovilización. No debe pretenderse obtener sistemáticamente la movilidad articular fisiológica. Las artroplastias parciales del carpo, por ejemplo (escafoides o semilunar), toleran mal los movimientos extremos, que pueden llegar hasta a luxarlas. Su estabilidad se deriva de la organización del tejido cicatrizal conjuntivo alrededor del implante. Con objeto de favorecer esta evolución, la muñeca se inmoviliza durante cuatro a seis semanas después de la intervención; transcurrido este tiempo, sólo se trabajarán las amplitudes funcionales a fin de «mecanizar» la neocápsula. Ya se comentaron anteriormente los problemas particulares de rehabilitación que planteaban el wrist-joint de Swanson y las artroplastias totales. página 13

10

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Movilización en decoaptación.

Ortesis de pronosupinación.

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Manguito de flexión en caso de retracción o adherencia de los extensores de los dedos.

Yesos progresivos de Wynn Parry.

El tratamiento ortésico de la rigidez de la muñeca puede utilizar ortesis articuladas deformables elásticas, aunque parece que la técnica más eficaz en este caso es la de los yesos progresivos de C.B. Wynn Parry [4, 13], que consiste en moldear férulas enyesadas en posición forzada, llevadas por el paciente hasta que la ganancia de amplitud permita moldear una nueva férula más adaptada, y así sucesivamente. El paciente conserva el penúltimo yeso como yeso de reposo nocturno (fig. 11). En algunos casos excepcionales de rigidez en flexión irreductible, se recurrirá a una artrolisis o una tenoartrolisis palmar. Aunque la pronosupinación no depende, en el sentido estricto, de la muñeca, no puede dejarse de lado la rehabilitación de esta función, ya que es tan importante como la flexión-extensión. Son numerosos los factores mecánicos que intervienen en este movimiento complejo: la integridad de las articulaciones radiocubitales, el paralelismo de los dos huesos y su longitud similar, la curvatura pronadora del radio y la elasticidad de la membrana interósea. La rehabilitación sucede en general a una intervención quirúrgica: resección de la cabeza radial, artrolisis de una de las articulaciones radiocubitales, resolución de una sinostosis radiocubital o un callo por consolidación viciosa de los dos huesos del antebrazo. Excepto en los casos en que se hubiera practicado una osteosíntesis después de una osteotomía, por ejemplo como tratamiento de dichos callos, la rehabilitación deberá iniciarse inmediatamente después de la intervención quirúrgica. La recuperación requiere, en general, mucho tiempo, en especial en el caso de las sinostosis altas. La movilización debe practicarse con el codo flexionado, a fin de evitar las compensaciones del hombro: — trabajo manual pasivo; — trabajo activo asistido de los pronadores y supinadores; — trabajo con artromotor autopasivo. página 14

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El trabajo con cuña de apomazado favorece la extensión.

La ortesis postural cumple, en este caso, una función esencial. La que más se utiliza, consta de dos partes bien diferenciadas: la primera abarca la paleta metacarpiana y la mitad distal del antebrazo, la segunda, la mitad proximal y el codo en flexión de 80°. Estas dos partes se unen por medio de un sistema de dos correas elásticas, que genera un par de rotación en pronación, o en supinación (fig. 12). Las limitaciones de la movilidad de la muñeca resultantes de las retracciones tendinosas de los flexores o los extensores de los dedos plantean siempre problemas difíciles de resolver, porque los mencionados músculos son poliarticulares y determinan reacciones en cadena: es el efecto de tenodesis. En presencia de una retracción de los extensores, la flexión de la muñeca sólo será posible si las metacarpofalángicas se encuentran en extensión; del mismo modo, la flexión de las metacarpofalángicas sólo será posible si la muñeca se encuentra en extensión. La asociación de la flexión de la muñeca y de los dedos es incompleta. Para estirar los extensores, el rehabilitador toma en su mano la mano del paciente, con los dedos enrollados, e imprime progresivamente a la muñeca un movimiento de flexión. Entre las sesiones de

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movilización, el paciente deberá llevar una ortesis para mantener la muñeca en posición neutra o ligeramente flexionada, provista de un manguito elástico de flexión de los dedos (fig. 13). La retracción de los flexores es más frecuente, pero es preciso saber respetarla en algunos procesos neurológicos, en los que puede contribuir al cierre de los dedos (mano automática). El estiramiento progresivo de los flexores se obtiene poniendo los dedos en hiperextensión y luego la muñeca en dorsiflexión, utilizando para ello las férulas de extensión palmar progresiva de Wynn Parry [13]. La participación del flexor largo propio del pulgar (flexor pollicis longus) es relativamente frecuente, por lo que hay que saber identificarla. Se manifiesta por una flexión de la interfalángica cuando la muñeca se posiciona en extensión y el pulgar, en abducción-retropulsión. En términos generales, la activación de la movilidad debe practicarse de la manera menos agresiva posible y debe quedar imperativamente dentro de los límites de las amplitudes articulares funcionales. Las actividades ergoterápicas son tan numerosas como variadas. El tipo de actividad, la posición de trabajo y su intensidad deberán elegirse en función de las posibilidades funcionales [14]. Debe empezarse con actividades suaves y relativamente analíticas, a fin de no provocar dolor: trabajo de extensión o inclinación, juegos de ajuste, ejercicios con conos que deben desatornillarse partiendo de una flexión palmar, adaptación de un telar cuyo motor se acciona mediante un microinterruptor situado en la cara dorsal de la mano, etc. Más adelante, y progresivamente, se irán combinando entre ellos diversos movimientos (costura, cestería, etc.), al tiempo que se van intensificando las resistencias (martilleo, atornillamiento, aserradura, apomazado, etc.) (fig. 14).

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El trabajo con berbiquí refuerza la estabilidad.

Finalmente, en la última fase, la estabilidad de la muñeca se va fortaleciendo a base de prensiones estáticas: trabajo con serrucho, cepillo y berbiquí (fig. 15). * ** Las lesiones de la muñeca tienen repercusiones funcionales muy importantes en la mano, por lo que su rehabilitación debe completarse naturalmente con la de la prensión. Los objetivos prioritarios son la indolencia y la estabilidad; la movilidad se sitúa en un segundo plano, y hay que saber contentarse con las amplitudes funcionales. La ergoterapia cumple una función esencial porque coloca la muñeca traumatizada en situación de función dentro del contexto del complejo articular del miembro superior.

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas Introducción Las lesiones de los tendones son frecuentes en los traumatismos de la mano. En los traumatismos simples, las lesiones de este tipo se dan en una cuarta parte de los casos; la lesión principal suele ser el corte del tendón, por ejemplo a raíz de un accidente doméstico. Son más frecuentes, casi en la mitad de los casos, si se consideran conjuntamente los traumatismos complejos de la mano provocados por accidentes laborales, de tráfico o de bricolaje. Las lesiones de los flexores son el doble de frecuentes que las de los extensores. Las lesiones tendinosas deberían considerarse muy seriamente en todos los casos, porque condicionan el futuro funcional de la mano o los dedos. Las secuelas pueden ser graves: desde la pérdida de la movilidad y la exclusión, hasta la amputación digital. La reparación quirúrgica de las lesiones tendinosas está hoy perfectamente protocolizada en los equipos especializados, gracias sobre todo a la contribución de la microcirugía, pero resulta insuficiente para devolver al dedo su capacidad funcional. Así, la rehabilitación es indispensable e indisociable del tratamiento, hasta el punto de que las técnicas quirúrgicas actuales más adelantadas (Kleinert, Jenning)

incluyen en sus protocolos la movilización tendinosa precoz.

Bases anatomofisiopatológicas Zonas tendinosas anatomoquirúrgicas Verdan y Michon [9] definieron en 1961 siete zonas topográficas anatomoquirúrgicas en la cara palmar de la mano y ocho en la cara dorsal (figs. 1 y 2). Todas y cada una de estas zonas vienen determinadas por la existencia de vainas fibrosas y serosas carpianas y digitales, dentro de las cuales se deslizan los tendones. Sin entrar en detalles particulares de cada una de estas zonas, sí cabe hacer hincapié en la dificultad que implica el tratamiento de las lesiones tendinosas en la zona II, en el caso de los flexores, y en la zona III, en el caso de los extensores. Nutrición del tendón De acuerdo con datos recientes (Allieu [2]), el tendón es un tejido metabólicamente activo, que se nutre tanto por vía sanguínea como por vía sinovial. página 15

1 y 2 Zonas topográficas quirúrgicas, según Verdan [10].

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— La vascularización tendinosa procede de las uniones musculotendinosas y tenoperiósticas. También existe una vascularización intrínseca longitudinal, esencialmente dorsal, que discurre entre los fascículos del endotendón. En el caso de los tendones flexores, fuera del canal digital, la vascularización procede del mesotendón. En el canal digital, los vínculos hacen las veces de soportes; son, de hecho, verdaderas láminas portavasos. — El líquido sinovial está sobre todo presente en las vainas del canal digital, y no sólo cumple una función mecánica en el deslizamiento de los tendones, sino que contribuye, asimismo, a su nutrición. Cicatrización tendinosa Son dos los mecanismos que intervienen en la cicatrización de los tendones, uno extrínseco, otro intrínseco. — El primer mecanismo explica la formación de adherencias tendinosas necesarias para la cicatrización. Las superficies tendinosas alteradas hacen las veces de inductores del proceso cicatrizal a partir del paratendón y los tejidos circundantes, que contienen fibroblastos. Las adherencias conllevan también la neovascularización que requiere la formación del callo. Este mecanismo, el único que se conocía hasta ahora, justificaba el dogma según el cual las adherencias tendinosas eran obligatorias en el proceso de cicatrización. El papel de la movilización se limitaba, en el mejor de los casos, a modelar las adherencias y favorecer el deslizamiento de los tendones. Esta cicatrización extrínseca existe, sin duda alguna, y es más importante cuanto más afectadas están, por el traumatismo, las estructuras circundantes: la piel, las vainas fibrosas y el sistema osteoarticular. El traumatismo quirúrgico viene a sumarse, además, al traumatismo inicial. — La cicatrización intrínseca es un dato reciente fundamental [2]. En efecto, el tendón puede cicatrizarse solo, sin necesidad de los tejidos circundantes, es decir sin adherencias, a condición de que éstos no presenten ninguna alteración. Consecuencias prácticas Son evidentes y permiten definir los grandes principios terapéuticos. — La sutura tendinosa debe ser lo más atraumática y lo menos desvascularizante posible, y respetar las vainas, las estructuras sanas y la circulación sinovial, a fin de favorecer el proceso de cicatrización intrínseca y limitar la formación de adherencias. — La movilización tendinosa debe ser precoz y pasiva, sin tensiones, para disminuir el edema y favorecer la circulapágina 16

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1. Flexores 2. Extensores.

ción sinovial. La movilización digital previene también la rigidez articular y contribuye a mantener el esquema corporal. Flexibiliza las adherencias en vías de formación y permite así un deslizamiento tendinoso aceptable. — Esta movilización pasiva precoz sin tensión del tendón debe practicarse durante cuatro semanas. Requiere la colaboración total y absoluta del paciente. La movilización precoz puede estar contraindicada en algunos casos de traumatismos complejos con lesiones tendinosas asociadas o lesiones de otras estructuras, principalmente osteoarticulares y cutáneas. La sutura tendinosa requiere, a continuación, una inmovilización estricta durante tres a cuatro semanas antes de iniciar la rehabilitación activa. Esta pauta terapéutica clásica se aplica también en el niño de corta edad.

Principios generales de rehabilitación en caso de sutura simple Movilización En los casos de sutura tendinosa simple, y al margen de las técnicas de movilización precoz que se estudiarán más adelante, la movilización de la mano y los dedos se inicia clásicamente después de transcurridas cuatro o cinco semanas. Debe ser prudente, suave, sin tensiones, y practicada por un kinesiterapeuta experimentado o conocedor de la fragilidad tendinosa. En esta primera fase, el trabajo contra resistencia y las posturas en estiramiento tendinoso están formalmente contraindicados. Una vez retirado el vendaje, la toma de contacto con el paciente comienza con un estudio trófico y la limpieza de la piel. La movilización articular es inicialmente pasiva, manual en el sentido del acortamiento tendinoso, primero analítica, después global. Pretende que el paciente vuelva a tomar conciencia del sentido del movimiento. Bajo la supervisión del rehabilitador, el paciente va solicitando activamente, sin resistencia, el acortamiento del tendón, articulación por articulación. El retorno a la posición de partida también se efectuará activamente. La muñeca y los dedos se irán colocando progresivamente en posición intermedia, sin poner los tendones en tensión. El tratamiento se completará con una fisioterapia con finalidad trófica y antiinflamatoria. Las sesiones serán cortas, pero frecuentes, a razón de cuatro diarias. El miembro superior se colocará en posición elevada entre las sesiones. A la sexta semana Se prosigue el trabajo analítico y global de los tendones en las amplitudes articulares recuperadas, corrigiendo la posi-

Kinesiterapia

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ción de la muñeca y los dedos. El kinesiterapeuta va introduciendo de forma progresiva las resistencias manuales. Las posturas manuales controladas en el sentido del estiramiento tendinoso pueden empezar a practicarse al final de la sexta semana. Hay que evitar las compensaciones y corregir los trastornos de los impulsos voluntarios. Hay que verificar también la utilización del dedo lesionado en las prensiones usuales poco exigentes. Las sesiones de movilización serán menos frecuentes, pero más largas, a razón de dos diarias. Después de la sexta semana Aunque teóricamente el tendón no se ha cicatrizado todavía, el riesgo de rotura es mínimo, a menos que el cirujano opine de otro modo. En esta fase, el objetivo es recuperar la máxima amplitud articular tanto en flexión como en extensión. Se alternará una movilización activa en acortamiento contra resistencia creciente con posturas en estiramiento tendinoso. Se practicarán todos los tipos de prensiones, comprobando en cada una de ellas la integración del dedo lesionado. Se proseguirá la fisioterapia, con finalidad fibrolítica en el trayecto tendinoso en caso de adherencias sólidas: ultrasonidos, ionización yodada, etc. Pero no sólo hay que obtener el enrollamiento completo de los dedos y la recuperación del déficit de extensión; también hay que recuperar la fuerza y la resistencia en el caso de los flexores y la rapidez de apertura en el caso de los extensores. La ergoterapia facilita esta recuperación. En el caso del pulgar, hay que intentar recuperar la apertura de la primera comisura, todas las pinzas pulgar-dedos y una buena estabilidad de la interfalángica en las pinzas de precisión. En esta fase, puede plantearse la reanudación de la actividad profesional siempre que no implique grandes esfuerzos manuales. En caso de necesidad, se proseguirá la rehabilitación haciendo hincapié en la ergoterapia, con objeto de favorecer la recuperación de la fuerza, la resistencia y la coordinación gestual. Ortesis Las ortesis cumplen una función determinante en la rehabilitación de las lesiones tendinosas. Son indispensables para mantener y mejorar la movilidad articular. Los pacientes deberán llevarlas fuera de las sesiones de rehabilitación. Al quitar los vendajes, de tres a cuatro semanas después de la intervención, si los trastornos tróficos e inflamatorios son importantes (edema, dolores), se confeccionará una ortesis de reposo metacarpofalángica antebraquial que el paciente deberá llevar fuera de las sesiones de movilización, a fin de colocar las articulaciones en posición temporal de protección. Las ortesis de posturas dinámicas (figs. 3 y 4) prosiguen eficaz y progresivamente la acción de las movilizaciones. Estas ortesis están contraindicadas antes del día 35 en el caso de los flexores y del día 42 en el caso de los extensores, porque ponen en tensión el tendón suturado, con el consiguiente riesgo real de distensión de la cicatriz tendinosa. La ortesis básica consiste en un guantelete metacarpiano de tipo Levame, prolongado o no por una pieza antebraquial postural de la muñeca en función de la localización de la lesión tendinosa. Después se fijan en el guantelete accesorios diversos posturales dinámicos. Se utilizan todos los materiales termomoldeables existentes (Polyform, Sunsplit, Polysar, Aquaplast), pero sobre todo el Hexcelite, que dispone de aireación y puede moldearse con rapidez en la mano del paciente. Es indispensable ajustar convenientemente los elementos motores dinámicos a fin de evitar posibles lesiones cutáneas, articulares y tendinosas. Estas ortesis deben controlarse y adaptarse con regularidad.

3 Ortesis postural dinámica de extensión.

4 Ortesis postural dinámica de flexión global.

— Las posturas en extensión de los tendones se obtienen utilizando láminas de acero calibrado, cuerdas de piano o pescantes con tractores elásticos. Se utilizan también sedales de pescar unidos a tractores elásticos o muelles espirales. — Las posturas en flexión global o selectiva se obtienen utilizando bandas elásticas o tractores elásticos individuales. El paciente deberá llevar la ortesis durante varias semanas después de la fase de movilización. Se aconseja que los aparatos de enrollamiento se lleven durante el día, de manera intermitente, debido a los trastornos del retorno venoso que provocan, y los aparatos de extensión, durante la noche. En función de la recuperación de las amplitudes articulares, se irán quitando a fin de facilitar la utilización de la mano en las actividades de la vida cotidiana y las actividades profesionales. Ergoterapia La ergoterapia complementa la acción del kinesiterapeuta y permite ir introduciendo resistencias adaptadas y diversas en las prensiones, sin que el paciente se fatigue. Está indicada en todos los casos de persistencia: — de deficiencias de los impulsos voluntarios por trastorno del esquema corporal; — de exclusión del dedo o la mano en las prensiones; — cuando es necesario recuperar coordinación, resistencia y/o fuerza de prensión en la vida cotidiana, en las actividades de ocio o profesionales; — también cabe utilizarla como instrumento preventivo. La ergoterapia se inicia a partir de la 5ª ó 6ª semana y se prosigue hasta el final de la rehabilitación. Las actividades que se proponen, que son esencialmente bimanuales, deben tener en cuenta el grado de fragilidad tendinosa. La ergoterapia trabaja la abertura y el cierre de la mano para recuperar la prensión, al principio sin resistencias, y alternando prensiones globales y prensiones de precisión. La utilización de página 17

puños adaptados a la distancia pulpopalmar de los dedos evita las tensiones excesivas y reduce las situaciones de fracaso. Las actividades de tejido y ajuste ligero (torno de madera) en carpintería cumplen perfectamente estos imperativos de prudencia. Se iniciará asimismo un reentrenamiento de la escritura si la mano lesionada fuera la dominante. Se comprobará la independencia del paciente en las actividades de la vida cotidiana; la recuperación en este sentido no supone, en general, ningún problema. Las sesiones serán cortas con objeto de evitar cualquier tipo de dolor o compensación. Al final de la sexta semana Se van introduciendo de forma progresiva las resistencias en las prensiones mientras que las amplitudes articulares se van trabajando en flexión-extensión de los dedos. Las actividades son más exigentes: aserrado, cepillado (para las prensiones globales), pasamanería (para las prensiones de precisión). La sindactilización es necesaria en aquellos casos de exclusión rebelde de un dedo. La duración de las sesiones será mayor. Después de la sexta semana Las actividades van aumentando en duración e intensidad para recuperar fuerza y resistencia. Si el futuro nivel de actividades profesionales fuera demasiado exigente desde el punto de vista de las prensiones, la rehabilitación puede proseguirse en un centro de rehabilitación profesional con objeto de facilitar la reinserción. Los resultados de esta técnica son, en conjunto, satisfactorios, teniendo en cuenta la frecuencia de las lesiones asociadas. Sin embargo, en la tercera parte de los casos, es necesario practicar una tenolisis secundaria. Los resultados se valorarán en función de la distancia que media entre el pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal y del déficit global de extensión del dedo.

Rehabilitación de los tendones flexores Lesión en la zona I El flexor profundo se ha roto o desinsertado de su inserción distal en la tercera falange F3. El tendón se reinserta, en la mayoría de los casos, mediante un barb wire de Jenning, lo cual permite la movilización pasiva precoz en flexión de la interfalángica distal (IFD). Después de cuatro semanas, se retira el barb wire y se inicia una movilización activa en flexiónextensión. El paciente llevará hasta la 8ª semana una ortesis de extensión de las interfalángicas, con las metacarpofalángicas en flexión. Generalmente, la extensión de la IFD se recupera, pero persiste en muchos casos un déficit de flexión.

Lesión en la zona II Los flexores se han lesionado en el canal digital, el no man’s land de Bunnel. Es la indicación preferente de la sutura primitiva del tendón flexor según la técnica de Kleinert, que asocia, como tratamiento de urgencia, una sutura fina y atraumática, de los tendones y de los demás elementos lesionados (vasos, nervios) así como una movilización pasiva precoz en flexión del dedo por tracción elástica. La extensión digital activa se efectúa sin tensión sobre los flexores, con la muñeca y las metacarpofalángicas (MF) inmovilizadas en flexión. Rehabilitación según el método de Kleinert Entre el primero y el cuarto día postoperatorios La mano se inmoviliza con un vendaje ligeramente compresivo, que fija la muñeca y las metacarpofalángicas en flepágina 18

xión mediante una férula enyesada posterior. La mano se colocará en posición elevada para luchar contra el edema. El cuarto día El vendaje se sustituye por una ortesis postural dorsal, que fija la muñeca en flexión de 30-40° y las metacarpofalángicas, en flexión de 45° (fig. 5). • La ortesis se realiza en el propio paciente, con la mano en pronación y el codo flexionado en posición de cuello de cisne. La ortesis se extiende proximalmente hasta el tercio superior del antebrazo. Para confeccionarla se utilizan materiales termomoldeables de tipo sunsplit o polyform. Hay que moldear con mucho cuidado la pieza metacarpiana palmar a la altura del pliegue de flexión de las MF, porque en ella se fijará después la polea de reflexión de la tracción elástica. La pieza antebraquial se prolonga por la cara anterior del antebrazo para recibir en su borde radial la inserción proximal del dispositivo elástico de recuperación (fig. 6). Los materiales utilizados provocan en ocasiones una hipersudoración con maceración, fenómeno que no ocurre con el hexcelite. • El dispositivo elástico debe tener una longitud suficiente para evitar, al producirse la extensión de las IF, una resistencia excesiva al final del recorrido. Su trayecto debe respetar las convergencias de los dedos hacia el tubérculo escafoideo. Su tensión se regula con objeto de que determine un enrollamiento completo de los dedos y permita la extensión activa de las IF sin inflamación de la matriz ungueal. El tractor elástico puede fijarse a través de la uña o bien con un pegamento sintético. • La polea de reflexión debe ofrecer la mínima resistencia posible. Lo ideal es una polea en miniatura, difícil de encontrar en el comercio. El problema puede solucionarse confeccionando una argolla con una cuerda de piano, o sino, puede servir un imperdible provisto de un pedazo de drenaje de Redon. La posición de la polea es fundamental. Si la lesión afecta sólo al flexor común profundo o a los dos tendones flexores, la polea deberá situarse a la altura del pliegue de flexión palmar distal (fig. 5). Si la lesión afecta sólo al flexor común superficial, la polea se situará más proximalmente en la región metacarpiana. • La rehabilitación se inicia bajo la supervisión del terapeuta, que tiene que explicar al paciente lo que se espera de él. En posición de cuello de cisne, se le pide que realice una extensión activa completa de las IF, pero manteniendo la posición flexionada de las MF con objeto de evitar la instalación de un dedo en gancho. La vuelta en flexión se efectúa pasivamente, sin tensión, por acción del dispositivo elástico de recuperación. Una vez que el paciente comprende esta movilización, puede realizarla él mismo varias veces por hora. Del octavo al decimoquinto día El tendón suturado se vuelve muy frágil, por lo que hay que reducir la frecuencia de las movilizaciones. En los casos de sutura de los dos tendones flexores, el común y el profundo, es preciso movilizarlos individualmente por separado con objeto de evitar la formación de adherencias entre ellos. A los treinta días La ortesis puede retirarse a fin de ir extendiendo progresivamente la muñeca, que a menudo es dolorosa. La movilización activa debe iniciarse con prudencia, trabajando la flexión activa asistida de los dedos y disociando, primero, la acción de cada uno de los tendones, para hacerlo globalmente al final de la sesión. Se requiere la máxima prudencia en todos los casos porque el riesgo de rotura es posible hasta los cuarenta y cinco días. Romain [8] recomienda, por lo demás, que el paciente siga llevando la ortesis sin dispositivo elástico entre las sesiones, con una finalidad protectora.

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• Las adherencias son frecuentes en los casos de lesión de los dos tendones. Se deben a una movilización insuficiente o una disociación difícil entre los tendones superficial y profundo. Las adherencias de este tipo sólo cederán practicando una movilización perseverante completada con una ortesis de extensión, que el paciente deberá llevar durante un período de hasta seis meses. En los casos de contraindicación del método de Kleinert, la sutura tendinosa puede completarse con una inmovilización postoperatoria inmediata (niño, grandes destrozos), o bien con una movilización pasiva precoz según Duran y Hauser [4]. Rehabilitación según el método de Duran 5 Método de Kleinert. Posición flexionada de la muñeca y las MF en la ortesis.

Este método de rehabilitación se caracteriza por la distensión de los flexores mediante una ortesis dorsal metacarpoantebraquial, que mantiene la muñeca en flexión de 30° y las MF, en flexión de 45°, mientras que las IF se posicionan en ligera flexión mediante una cuña de gomaespuma intercalada entre la ortesis y la cara dorsal de los dedos. El kinesiterapeuta se encargará de realizar, dos veces al día una movilización analítica en flexión de las IF, manteniendo las MF en extensión. Éstas se movilizarán acto seguido en flexión, manteniendo a su vez las IF en extensión. La extensión de las IF se verifica en la ortesis después de retirada la cuña de gomaespuma. El paciente deberá asumir rápidamente su propia rehabilitación. Este método está indicado sobre todo en las regiones complejas del dedo (reimplantación), pero el paciente tiene que estar en condiciones de colaborar. Ahora bien, se trata de un método todavía muy poco empleado, por lo que resulta difícil valorar los resultados. En cualquier caso, parece una buena indicación para evitar la complicación del dedo en gancho.

Lesión en la zona III

6 Método de Kleinert. Movilización en posición de cuello de cisne.

La sexta semana Puede iniciarse un trabajo contra resistencia manual. Se completará con una ortesis de extensión del dedo, para contrarrestar la rigidez en flexión de las IF. La rehabilitación se proseguirá de acuerdo con las modalidades clásicas que se estudiaron en el capítulo anterior. Los resultados de este interesante método son satisfactorios en el 72 % de los casos (Merle, Foucher y Michon [6]). Complicaciones Las roturas se deben a errores de rehabilitación: movilización demasiado enérgica o mal controlada, y mala información del paciente. • El dedo en gancho puede deberse a una supervisión incorrecta de la rehabilitación, sobre todo a una ortesis mal adaptada, pero también a errores de indicación. Este método no debe utilizarse en niños de corta edad ni en pacientes de corto entendimiento, como tampoco en casos de traumatismos complejos con lesiones multitisulares importantes. El sistema extensor debe estar intacto.

Esta lesión corresponde a la rotura del tendón del flexor largo del pulgar. La dificultad del tratamiento es menor que en la zona II, teniendo en cuenta que en este caso sólo existe un tendón. El método de Kleinert es asimismo la indicación predilecta. Las modalidades de rehabilitación son idénticas a las descritas anteriormente, aunque con algunas variantes referidas a la ortesis (fig. 7). La muñeca se posiciona siempre en flexión por la parte antebraquial. La parte metacarpiana consta de una pieza comisural, que posiciona el pulgar en ligera antepulsión-oposición al abrir la primera comisura; asciende proximalmente en la primera falange hasta el pliegue de flexión de la IF. La polea de reflexión se fija por medio de un pescante en el borde cubital de la mano.

Lesión en las zonas IV, V, VI y VII Estas zonas son menos complejas desde el punto de vista anatómico. La elección de la técnica de sutura tendinosa, con o sin inmovilización, dependerá, principalmente, de la importancia de las lesiones asociadas. Por ejemplo, la sección del nervio cubital a la altura de la muñeca no permite la extensión activa de las interfalángicas, por lo que el método de Kleinert estará contraindicado en este caso. Hay que hacer hincapié en la necesidad de llevar durante mucho tiempo el aparato de postura dinámica en extensión de la muñeca y los dedos, con objeto de luchar contra las adherencias frecuentes de los tendones en estas zonas. página 19

7 Método de Kleinert. Sutura del flexor largo del pulgar.

Rehabilitación de los tendones extensores La actitud terapéutica dependerá del tipo abierto o cerrado de la lesión tendinosa.

Lesiones tendinosas cerradas Mallet finger Corresponde esta lesión a una rotura o una desinserción del tendón extensor a la altura de F3. En fase precoz, esta lesión debe tratarse con una férula dorsal «en teja» de Michon (fig. 8). Esta férula inmoviliza la IFD en extensión, dejando libre el pulpejo del dedo, y permite la flexión-extensión de la IFP (interfalángica proximal). El paciente deberá llevarla durante seis semanas día y noche, y después sólo por la noche durante otras seis semanas. Este método simple permite reinsertar el tendón y evita, en general, la intervención, siempre que se aplique con suficiente precocidad. Deformidad en ojal Esta deformidad corresponde a la lesión del sistema extensor en la zona III. La cintilla mediana está rota y las cintillas laterales están luxadas palmarmente. Se produce, en consecuencia, una deformidad en flexión de la IFP, con hiperextensión de la IFD. Al margen de las situaciones de urgencia, esta deformidad debe tratarse con una ortesis metacarpiana de extensión electiva de la IFP, con la MF en flexión de 50°. Paralelamente, una movilización activa en flexión de la IFD permite evitar la rigidez en hiperextensión. El tratamiento se mantendrá durante seis semanas, como mínimo, y más si se considerara necesario, antes de decidir sobre la realización de la intervención.

Lesiones tendinosas abiertas El tratamiento de las lesiones de los extensores se encuentra, actualmente, en plena evolución. La sutura simple con inmovilización conserva todavía todas sus indicaciones, y con buenos resultados, sin las dificultades que se plantean en el caso de los tendones flexores. Ahora bien, desde la introducción por Allieu [1], en 1971, de la técnica del barb wire de Jenning, que permite una movilización relativa precoz de la sutura, la evolución del tratamiento ha sido idéntica a la del de los tendones flexores. Finalmente, los principios del método de Kleinert han podido aplicarse a los tendones extensores. La sutura fina y atraumática de estos últimos se completa con una movilización pasiva asistida, precoz, sin tensión en la sutura, gracias todo ello a una ortesis dinámica de extensión [3, 5]. Esta técnica se conoce habitualmente con el nombre de «método de Kleinert invertido». Rehabilitación en caso de sutura de los extensores con la técnica barb wire de Jenning La solidarización de los cabos proximal y distal del tendón con una grapa fijada con hilo de acero permite evitar las página 20

8 Mallet finger: tratamiento con férula en teja de Michon.

tensiones en la sutura cuando se efectúan movilizaciones activas o pasivas del dedo. La movilización puede iniciarse cuando el paciente lleva todavía el vendaje o bien el cuarto día, después de retirarlo. Bajo la supervisión del terapeuta, que realizará algunos movimientos pasivos prudentes de pocos grados en flexión-extensión, el paciente efectuará una flexión activa, también de pocos grados. El retorno lo realizará primero pasivamente el rehabilitador y después de forma activa el propio paciente. La flexión deberá ser siempre parcial, con objeto de evitar el cizallamiento longitudinal del tendón sobre el caballete que forman las articulaciones IFP o MF en las zonas III o V. Entre las sesiones, la mano se coloca en una férula palmar de reposo, que fija la muñeca en dorsiflexión, posición de distensión para los extensores. Las MF están en flexión ligera y las IF, en extensión. Este tipo de rehabilitación se mantendrá de tres a cuatro semanas, hasta que se retire el barb wire. Es preciso hacer hincapié en la importancia de una movilización suave y exacta y de la colaboración del paciente. Esta técnica ha evolucionado en los últimos años y, en la actualidad, una vez retirado el vendaje, se utiliza una ortesis dinámica de extensión con objeto de proteger la sutura y permitir la flexión del dedo con retorno pasivo asistido (fig. 10). Este método no es fácil de aplicar en la zona III. En efecto, existen frecuentemente, en la cara dorsal de la IFP, grandes destrozos cutáneos con abertura articular y pérdida de sustancia tendinosa, que requieren una plástica del tendón. El revestimiento cutáneo se realiza en la mayoría de los casos con un colgajo de avance (fig. 9). Así, el motor de la extensión (lámina, cuerda de piano, dispositivo elástico) debe pasar en puente por encima de la zona lesionada para tirar de la segunda falange F2 (fig. 10). Después de un período de inmovilización relativa de cuatro semanas, el tratamiento se continúa con una rehabilitación clásica. Normalmente, el paciente recupera la flexión activa del dedo y, sobre todo, de la IFD, pero lo más importante es que lleve una ortesis de extensión con objeto de evitar la distensión de la cicatriz. La ortesis de enrollamiento sólo se propondrá a partir de la sexta semana. La técnica de Jenning puede aplicarse en todas las zonas tendinosas, en especial en las más distales (II, III, IV y V). La complicación principal que cabe temer es la aparición de una sepsis, que obligaría a retirar el barb wire y a la inmovilización del dedo hasta el final de la cuarta semana. Movilización pasiva asistida en caso de sutura de los tendones extensores (método de Kleinert invertido) Esta técnica es la evolución natural del método descrito anteriormente [3]. Después de suturar el tendón, se inmoviliza al paciente durante 2 días con una férula provisional, que mantiene la muñeca y los dedos en extensión.

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Método de Kleinert invertido: ortesis low profile de extensión de F1.

Rehabilitación en caso de tenólisis 9 Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire de Jenning.

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Sutura del tendón extensor en zona III con la técnica barb wire de Jenning. Ortesis dinámica de extensión IFP.

• El tercer día, se confecciona la ortesis dinámica de extensión (fig. 11), que fija la muñeca en extensión de 30-45°, dejando libres las MF. El dispositivo elástico puede ser un muelle calibrado [3], una goma o una lámina de acero, que tira en extensión de la primera falange F1 [5]. Este aparato personalizado y muy sencillo cumple los criterios de las ortesis low profile de los anglosajones. • El paciente deberá llevar la ortesis durante 4 semanas, durante las cuales movilizará el dedo en flexión; la extensión correrá a cargo del dispositivo dinámico del aparato. La movilización se iniciará a partir de las 48 horas, bajo la supervisión del rehabilitador, que requerirá del paciente flexiones suaves y progresivas, sin tirones ni tensiones. El paciente será controlado de forma regular hasta el fin de las cuatro semanas. Después, se retirará la ortesis y podrá iniciarse una rehabilitación clásica. Esta técnica está indicada, asimismo, en las lesiones del extensor largo del pulgar. A pesar del escaso tiempo transcurrido desde la introducción de esta técnica, que no permite valorar los resultados, parece evitar una de las complicaciones del barb wire: la sepsis. Sus indicaciones preferentes parecen ser las lesiones amplias de los extensores suturados en las zonas IV, V, VI y VII de Verdan [9, 10].

A pesar de todos los esfuerzos realizados para limitar el traumatismo quirúrgico y mecanizar las adherencias en vías de formación por medio de suturas atraumáticas y movilizaciones precoces, todavía se dan casos de bloqueos tendinosos irreversibles consecutivos a adherencias. Estas adherencias pueden ser la consecuencia de una rehabilitación mal conducida, una movilización insuficiente o una ortesis mal adaptada, pero también, y sobre todo, de la gravedad del traumatismo inicial. Cuanto más importantes son las lesiones asociadas a la lesión tendinosa, mayor será el riesgo de que se formen adherencias. La tenólisis no debe en ningún caso plantearse hasta 3 meses después de la sutura primitiva. Este plazo puede ampliarse hasta los 6 meses en caso de infección. La movilización del tendón es imperativa a las 24 horas después de la tenólisis. Se basa en sesiones de movilizaciones activas analíticas de todas y cada una de las articulaciones, en flexión-extensión del dedo, varias veces al día (4 como mínimo), durante un tiempo de al menos 10 días. Representa prácticamente la única urgencia de fin de semana en materia de rehabilitación de la mano. El beneficio de la liberación tendinosa se gana o se pierde en este período. La ortesis será precoz, en extensión en caso de tenólisis de los flexores, y en enrollamiento, en caso de tenólisis de los extensores. La movilización deberá practicarse con suma prudencia y sin resistencia entre el quinto y el décimo día, período que corresponde al de la máxima fragilidad tendinosa. Transcurrido este tiempo, la ortesis postural dinámica, que pone el tendón en tensión máxima, se completa con una movilización activa contra resistencia con objeto de evitar la formación de adherencias. En el caso de los flexores, y después de una tenólisis en el canal digital, el dedo liberado puede mantenerse en flexión máxima con una ortesis de enrollamiento (fig. 4), que el paciente llevará entre las sesiones de movilización activa. Este método, propuesto por Foucher, permite mecanizar e incluso romper las adherencias que se hubieran formado en la posición de acortamiento tendinoso.

Rehabilitación en caso de injerto tendinoso La rotura tendinosa supone el fracaso de la reparación de los tendones. La rotura se produce en tendones fragilizados, desvascularizados por un traumatismo importante o por intervenciones iterativas más o menos bien conducidas técnicapágina 21

mente y practicadas en situaciones límite. La sepsis también puede ser causante de la destrucción tendinosa. Los errores de rehabilitación por negligencia o inexperiencia pueden asimismo ocasionar roturas de tendones, que acaban por desmoralizar al paciente. Es preciso desconfiar siempre de los tendones que funcionan demasiado bien durante los primeros días de la movilización. El ritmo, la duración y la intensidad de la movilización deberán reducirse, después de recomendar al paciente que evite cualquier esfuerzo o tensión del dedo. En efecto, la rotura amenaza sobre todo a los tendones frágiles, poco o mal vascularizados. La rotura tendinosa es afortunadamente rara, incluso excepcional, cuando los pacientes reciben tratamiento en un medio especializado. Pero, cuando se produce, la única solución que queda para recuperar la función del dedo es el injerto tendinoso. Rehabilitación en caso de injerto en dos etapas de los tendones flexores, según la técnica de Hunter La primera etapa de esta técnica tiene por objeto inducir la formación de una vaina tendinosa mediante la inserción de una varilla de silicona en el trayecto de los flexores, con previa reconstrucción de las poleas fibrosas del canal digital y escisión de los tejidos fibrosos y peritendinosos. En esta primera etapa se prepara también el futuro injerto, a partir del palmar menor, o de un flexor superficial, que se fija proximalmente en el flexor común. Después de la fase quirúrgica, la rehabilitación tiene por objeto mantener una buena flexibilidad articular y un buen estado trófico de la cadena digital hasta la implantación del injerto definitivo. La movilización pasiva del dedo en flexión-extensión, completada con la utilización alternativa de ortesis de postura en flexión-extensión, cumple este objetivo. Para conservar el dedo dentro del esquema corporal, se procederá a sindactilizarlo con un dedo sano vecino a fin de posibilitar las prensiones. La segunda etapa se efectúa tres meses después, momento en que se retira la varilla de silicona. El injerto selecciona-

do se libera de sus inserciones distales y se implanta dentro de la neovaina del dedo lesionado. Después de un previo ajuste exacto de la longitud del injerto, éste se reinserta sólidamente por su extremo distal. La movilización se inicia inmediatamente después de la etapa operatoria. El injerto se solicita activamente en flexión. La recuperación suele ser larga, y dificultada por la formación de adherencias. La rehabilitación asociará una movilización activa contra resistencia en flexión y, alternativamente, posturas en extensión, manuales y ortésicas. El paciente deberá llevar durante mucho tiempo la ortesis de extensión dinámica del dedo para intentar recuperar la rigidez en flexión que sigue persistiendo en muchos casos a la altura de la IFD. Sólo en casos excepcionales se recuperan completamente las amplitudes en flexión de las IFP. * ** El tratamiento de las lesiones tendinosas traumáticas de la mano depende de la zona anatómica lesionada y de la naturaleza del traumatismo. La evolución de las técnicas quirúrgicas, cada vez más elaboradas debido al mejor conocimiento del proceso de cicatrización tendinosa, requiere en la actualidad la intervención de equipos especializados, tanto en cirugía como en rehabilitación de la mano. Estos equipos deben colaborar activamente en todo momento, pero en especial en el período postoperatorio inmediato. La noción de movilización precoz, a partir del día siguiente a la intervención, se está imponiendo cada vez más. Se necesitan para ello rehabilitadores competentes y experimentados, capaces de adaptar las ortesis a los objetivos terapéuticos. La utilización precoz de aparatos desempeña, en efecto, una función cada vez más importante en estas técnicas. Así, la rehabilitación debe integrarse en el tratamiento global de las lesiones tendinosas. No sólo debe ser precoz, sino también continua a fin de supervisar, por un lado, la adaptación de las ortesis en todo momento y por otro, el cumplimiento correcto por parte del paciente de las instrucciones de movilización que tiene que practicar él mismo. Deberá prolongarse el tiempo que fuere necesario con objeto de facilitar la reinserción profesional del paciente.

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación Introducción Las mutilaciones de la mano son frecuentes en las actividades de ocio y deportivas, pero sobre todo en el medio laboral. La tercera parte de todos los accidentes de trabajo se localizan en la mano. El número de lesiones de la mano ha aumentado hoy debido a la moda del bricolaje, tanto en casa como en el jardín, pues se emplean sierras circulares, tronzadoras, cortacéspedes y otras máquinas diversas para trabajar la madera que pueden resultar muy peligrosas. Son muchas las situaciones en que es posible amputarse uno o varios dedos. La reconstrucción de una amputación uni o multidigital es actualmente posible en urgencias, gracias a los consejos simples divulgados para el transporte del segmento amputado, o si es más tarde, gracias a los progresos de la osteosíntesis y, sobre todo, de la microcirugía de la mano. La rehabilitación debe integrarse en el proceso de reconstrucción digital con objeto de recuperar la movilidad, la tonicidad, la sensibilidad, la troficidad y la indolencia. Éstas página 22

son, en efecto, las condiciones indispensables de la recuperación funcional del segmento lesionado para evitar que quede excluido de las maniobras de prensión.

Elección de la técnica de reconstrucción En urgencias La reimplantación, es decir la reposición del segmento distal amputado, debe intentarse siempre que éste se encuentre en buen estado. Debe tratarse de una amputación limpia, sin lesiones asociadas (aplastamiento, avulsión), y el dedo amputado debe haber sido transportado en buenas condiciones. Cabe recordar a este respecto cuáles son las consignas fundamentales de transporte [2]: — no limpiar el dedo con alcohol ni con mercurocromo; — no utilizar algodón; — introducir el segmento amputado en una bolsa de plástico herméticamente cerrada y depositada sobre hielo; — no utilizar torniquetes, sino vendajes compresivos sobre la herida.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

Más tarde La elección de la técnica dependerá de la gravedad del traumatismo: ¿se trata de una amputación uni o multidigital, de una mano sin pulgar, de un pulgar sin mano, o de una mano metacarpiana? • En los casos en que sólo se amputa el pulgar, se practicará una traslocación, es decir la implantación de un dedo largo sano (el anular en general), que se amputará e injertará en el primer metacarpiano. Actualmente, la pulgarización tiende más a recurrir a trasposiciones de los dedos primero y segundo del pie. • Si el pulgar está intacto y los demás dedos están amputados, se puede justificar la transposición de un dedo del pie con la finalidad de reconstituir una pinza bidigital. • La pérdida de uno a tres dedos largos, con conservación de un solo dedo capaz de oponerse al pulgar, no justifica la reconstrucción de aquéllos. La mano metacarpiana tampoco parece una indicación de reconstrucción; es preferible recurrir a otras técnicas (cirugía, aparatos protésicos funcionales). • Por último, desde el punto de vista técnico, la elección dependerá de la calidad de la vascularización arterial del segmento a injertar y del sitio receptor amputado.

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• La movilidad del injerto requiere una articulación trapeciometacarpiana móvil y una primera comisura flexible en los casos de pulgarización. La metacarpofalángica (MF) y la interfalángica proximal (IFP) deben ser parcialmente flexibles en los casos de reconstrucción de los dedos largos. • La troficidad debe estar preservada por una vascularización arterial mínima y un retorno venoso suficiente. • La sensibilidad digital debe poder recuperarse, lo cual implica la sutura de los nervios colaterales palmares. Requisitos inherentes a la rehabilitación • La movilidad del segmento reconstruido requiere una movilización precoz de las articulaciones, de los tendones y de las comisuras y la utilización de ortesis. Los músculos intrínsecos y extrínsecos deben tonificarse. • La troficidad puede mejorarse tratando el edema y flexibilizando las cicatrices. • La indolencia se obtiene por desensibilización de las zonas neuromatosas o disestésicas. • La sensibilidad empieza a rehabilitarse en cuanto ha concluido el crecimiento nervioso de los nervios colaterales. Las zonas anestesiadas deben protegerse.

Requisitos necesarios para el éxito de la reconstrucción

Modalidades de la rehabilitación

Requisitos inherentes al paciente

• En los casos de translocación, la movilización y la utilización de ortesis pueden iniciarse muy rápidamente sin riesgo especial, debido a la inexistencia de suturas tendinosas. De hecho, la rehabilitación dependerá de la solidez de la osteosíntesis y su principal objetivo consiste en integrar el dedo injertado en su nueva función de pulgar. Así, el tratamiento se centrará en la rehabilitación de la sensibilidad, porque el paciente seguirá percibiendo las sensaciones a nivel del cuarto radio. Respecto a la movilización, habrá que trabajar principalmente con la articulación trapeciometacarpiana. Si la MF está conservada, puede mantenerse la movilidad. En cuanto a las articulaciones suprayacentes, será preciso trabajar sobre todo su estabilidad. • En caso de reimplantación o de trasplante, la movilización se inicia en la cuarta semana. Previamente, el edema se habrá tratado a base de fisioterapia, masajes, posición elevada y flexibilización comisural. La movilización debe ser activa inicialmente, suave y repetida varias veces al día. La utilización de una ortesis de separación permite prevenir la retracción de la primera comisura en los casos de pulgarización. Entre las sesiones, el paciente deberá llevar el miembro superior en cabestrillo, en pendiente. • En caso de trasplante de un dedo del pie, la cicatrización de la herida del pie es larga y dolorosa, y la marcha se altera. Así pues, se requieren cuidados locales y se impone la desensibilización de la cicatriz. En los casos de trasplante del dedo gordo, es indispensable utilizar una plantilla de distribución de apoyos, con tope a la altura del primer radio, para corregir la marcha. • A la quinta-sexta semana: se prosiguen la fisioterapia y la movilización activa, precedida de una movilización pasiva asociada con posturas manuales suaves. Las ortesis de postura dinámicas en enrollamiento y extensión deberán llevarse de manera alterna a partir de la sexta semana. El tratamiento se prosigue de este modo hasta la octava semana.

• Asegurarse de que el paciente acepta el tratamiento propuesto. Es preciso darle todo tipo de explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento, haciendo hincapié en las obligaciones de la rehabilitación postoperatoria. Generalmente, el paciente acepta el tratamiento por razones tanto estéticas como funcionales y profesionales. • Asegurarse de que el paciente será capaz de colaborar en el tratamiento. • En los casos de reconstrucción diferida (trasposición, traslocación), es indispensable realizar un estudio preoperatorio en ergoterapia a fin de valorar las motivaciones del paciente y las posibilidades que tiene para adaptarse a las nuevas formas de prensión que le proporcionará la reconstrucción del dedo, corrigiendo, en caso necesario, las compensaciones que hubiera desarrollado. Para realizar este programa, se moldea primero el dedo de la mano que se va a traslocar o el dedo del pie que se va a injertar. Partiendo del molde realizado, se efectúa una verdadera protetización del injerto, que se fija en el lugar en que se realizará la reconstrucción digital. Este método presenta, además, la ventaja de proporcionar al cirujano datos sobre la longitud del dedo del pie que se necesita y sobre la ubicación y orientación del injerto a fin de obtener la máxima funcionalidad posible. Requisitos inherentes a la técnica quirúrgica • La estabilidad y la solidez ósea deben estar totalmente garantizadas por el material de osteosíntesis a fin de evitar la seudoartrosis y los dolores en el momento de una movilización. • La orientación del segmento reconstruido debe ser correcta para evitar las desviaciones axiales de los dedos largos al cerrar la mano y permitir la oposición entre el pulgar y los demás dedos. • La longitud del injerto debe ser suficiente, igual a dos falanges en el caso de la reconstrucción del pulgar.

Fase de movilización y reutilización precoz de la mano

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• Ergoterapia. Se hace trabajar la mano en actividades poco exigentes: ajuste con escofina, tejido, etc. Las herramientas deben tener mangos adaptados, y las zonas anestesiadas deben protegerse. Las pinzas finas poco exigentes se trabajarán con actividades de escritura o con el torno de madera. Las dificultades en las actividades de la vida cotidiana se resolverán recurriendo eventualmente a ayudas técnicas provisionales. Fase de reintegración del segmento reconstruido en las prensiones Después de transcurridos 2 meses, la consolidación ósea es prácticamente un hecho, por lo que puede empezarse a trabajar con el dedo trasplantado en movilidad, estabilidad y fuerza. Las movilizaciones y las posturas contra resistencia se intensifican con objeto de tonificar los músculos y mejorar las amplitudes articulares. La ergoterapia persigue los mismos objetivos, con intensificación de todas las prensiones. • La rehabilitación de la sensibilidad puede iniciarse, dado que el crecimiento nervioso se encuentra ya en una fase avanzada. La desensibilización es necesaria en los casos de disestesias neuromatosas. • Las técnicas de desensibilización son sencillas: golpeteos, fisioterapia a base de ultrasonidos e ionizaciones, arena caliente, etc. A pesar de su sencillez, estas técnicas requieren ser aplicadas con rigor y perseverancia para obtener buenos resultados. • La cirugía secundaria puede estar indicada al final de este período para tratar las secuelas. Las intervenciones más habitualmente practicadas son las siguientes: desbridamientos cutáneos, tenólisis, ablaciones de neuromas, resoluciones de seudoartrosis dolorosas, etc. Al final de este período, la recuperación funcional debería estar prácticamente terminada.

Ergoterapia: las situaciones de trabajo que se proponen solicitan las prensiones de precisión y las prensiones globales con fuerza y resistencia para actividades de carpintería o de trabajos en el exterior. En función de las secuelas funcionales que queden en la mano, la reanudación del trabajo puede plantearse o bien directamente, o bien después de un período de reentrenamiento al esfuerzo y al trabajo. Si las secuelas fueran tan graves que obligaran a plantearse un cambio de actividad, el paciente necesitaría entonces un estudio de orientación profesional seguido de una fase de readaptación laboral. * ** En los casos de amputación digital, la reconstrucción del dedo o dedos requiere un tratamiento personalizado. La elección de la técnica quirúrgica dependerá del estado de conservación del segmento amputado y de la extensión de las lesiones asociadas en el caso de las reposiciones. En el caso de las translocaciones digitales y sobre todo, de las transposiciones, por trasplante de un dedo del pie, es necesario realizar un estudio de ergoterapia para valorar las motivaciones del paciente, las posibilidades que tiene de colaborar en el tratamiento y que podrá obtener del mismo. La protetización del proyecto de trasplante permite realizar este estudio, aparte de que ayuda al cirujano a determinar la ubicación, la longitud y la orientación del injerto que se propone efectuar. La rehabilitación se presenta desde muy pronto como un complemento indispensable del acto quirúrgico. Así, debe proseguirse en el postoperatorio para recuperar la movilidad, la troficidad, la indolencia y la sensibilidad del dedo reconstruido. La rehabilitación debe ser precoz y global, y basarse en la asociación de diversas técnicas: movilización, desensibilización, rehabilitación de la sensibilidad, ergoterapia y utilización de ortesis estáticas y dinámicas. También permite valorar las secuelas, que podrían tratarse eventualmente con una intervención secundaria a fin de proporcionar al paciente una autonomía suficiente en la vida cotidiana y profesional.

Fase de desarrollo de la resistencia, valoración de las secuelas y readaptación profesional Esta fase está indicada sobre todo en el caso de los pacientes que tienen necesariamente que recuperar fuerza y resistencia por motivos profesionales. Las secuelas deben quedar estabilizadas y la mano, indolora. Las compensaciones en las prensiones pueden plantearse en caso necesario con objeto de asegurar la autonomía en las actividades cotidianas y profesionales.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: DELPRAT J., MANSAT M., ROMAIN M., ALLIEU Y. et PETRY D. – Rééducation des affections de la main et du poignet. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, ParisFrance), Kinésithérapie, 26-220-A-10 et A-20, 4.11.07, 24 p.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MANO Y LA MUÑECA

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Bibliografía Principios generales de la rehabilitación de la mano y la muñeca

Lesiones traumáticas: los dedos y la rigidez

Rehabilitación de la muñeca traumática

Rehabilitación de las lesiones tendinosas traumáticas

Rehabilitación en caso de reconstrucción digital por reimplantación, trasposición o traslocación

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes ALNOT JY. Les instabilités et désaxations intracarpiennes traumatiques d’origine ligamentaire. Kinésithérapie Scientifique 1997 ; 365 : 34-38.

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-220-A-11

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Mano y muñeca traumáticas J. Delprat M. Rongières M. Mansat

Resumen. – Las lesiones traumáticas de la mano y de la muñeca, frecuentes y con importantes consecuencias funcionales y económicas, plantean, desde el primer momento, problemas difíciles y multidisciplinarios. Desde el momento de la urgencia hasta la reinserción, la noción de equipo es fundamental, pero también es necesaria la unidad de lugar, que desafortunadamente se encuentra raramente. Las lesiones de la muñeca se estudian en tres grupos, según su localización. Las luxaciones y las fracturas de la extremidad inferior del radio o del cúbito son descritas junto con su tratamiento inmediato; lo mismo ocurre con las lesiones de la articulación radiocubital inferior y con las del carpo. Las fracturas del escafoides tienen aquí una mención especial, por su diagnóstico y tratamiento difíciles, así como las inestabilidades del carpo, concepto más reciente. La rehabilitación se trata de una forma global para el conjunto de estas lesiones, de acuerdo con tres consideraciones funcionales: la muñeca dolorosa, la muñeca rígida y la muñeca inestable. Las lesiones de la mano se descuidan con demasiada frecuencia, a pesar de su prevalencia y de la importancia de sus secuelas. Las lesiones de los dedos largos, los esguinces, luxaciones o fracturas, y las lesiones de la columna del pulgar también son descritas junto con su tratamiento inmediato. La rehabilitación se aborda en un capítulo aparte y describe sucesivamente el tratamiento preventivo de las complicaciones, rigidez y síndrome neurotrófico en concreto, así como el tratamiento de la rigidez ya constituida, en este caso con una referencia concreta al tratamiento ortésico y a la ergoterapia. Como conclusión, las lesiones de la mano y de la muñeca tienen consecuencias importantes y son difíciles de tratar fuera de un contexto especializado que reúna en un mismo lugar equipos multidisciplinarios especializados, que aún están demasiado poco desarrollados. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción El miembro anterior, que en el hombre se convirtió en superior, ha visto multiplicarse y diversificarse sus funciones. Ha ido ocupando progresivamente todo el espacio anterior, espacio de relación con el mundo exterior, invadiendo incluso, fuera del alcance de la mirada, las zonas posteriores. La mano, gracias a la individualización de los dedos, se ha transformado en una herramienta polivalente de acción y de exploración, que tiene a su servicio a todo el miembro. El hombro, para situarse en el espacio; el codo, para alejar y aproximar; el codo y la muñeca, para la pronosupinación, que «coloca» la mano en el eje de rotación, pero que también puede proporcionarle una movilidad de acción en este eje. La muñeca, para la extensión-flexión, dualidad idéntica, colocación por un lado y

Jean Delprat : Médecin spécialiste en médecine physique et réadaptation, European Board of MPR, chargé de cours à la Faculté, expert près la cour d’appel de Toulouse, 4, chemin ND des coteaux, 31320 Vieille-Toulouse, France. Michel Rongières : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Michel Mansat : Professeur des Universités, chef de service. Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre hospitalier universitaire de Toulouse, hôpital Purpan, 31059 Toulouse cedex, France.

movilidad activa por el otro, pero sobre todo estabilidad, sin la cual la mano no puede actuar. Todo esto (la multiplicidad de funciones, la libertad en el espacio, la relación con el mundo exterior) tiene un precio. La contrapartida de esta diversidad es una gran complejidad anatómica que dará lugar a una fragilidad y a una dificultad de «reparación» mayores. — Esta libertad espacial del miembro superior tiene un precio: una inestabilidad osteoarticular compensada por los complejos musculoligamentosos, cuya integridad y equilibrio serán fundamentales. — Consecuencia de la situación de vanguardia sobre el mundo exterior: una exposición al riesgo, concretamente traumático (las quemaduras quedan excluidas). — Otra consecuencia de la función adquirida por la muñeca y por la mano en la vida activa: la importancia, tanto en el mundo profesional como en la vida cotidiana, de las pérdidas funcionales sufridas, de la invalidez secundaria, de su repercusión psicológica y, por lo tanto, la importancia de los resultados de la «reparación» quirúrgica y/o de la rehabilitación.

Principios del tratamiento quirúrgico y de la rehabilitación PROBLEMAS COMPLEJOS Y ESPECÍFICOS

Las lesiones traumáticas en este sector son casi siempre complejas y asocian heridas o pérdida de sustancia cutánea con lesiones vasculonerviosas, tendinosas y/o óseas y articulares, que van a plantear problemas que dependen de especialidades médicas originalmente diferentes y que conllevan indicaciones terapéuticas a veces incompatibles, de las que sin embargo habrá que ocuparse, lo cual casi siempre sucede en un contexto de urgencia. En estos casos, la tendencia a la rigidez postinmovilización o postcicatricial es particularmente importante y rápida. La disposición anatómica lo explica: tendones flexores que se deslizan de formas diferentes dentro de una misma vaina, tendones extensores entre piel y plano óseo y ligamentos laterales que se distienden en una posición determinada, constituyen amenazas latentes y trampas que hay que conocer bien.

Mano y muñeca traumáticas

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Ahora bien, esta rigidez, aunque sea limitada, se tolera muy mal desde el punto de vista funcional. Un dedo «en gancho» o un índice rígido en extensión pueden resultar más molestos que una amputación. Como siempre, el eslabón más débil es el que condiciona la función: un índice recuperado en cuanto a movilidad pero desprovisto de sensibilidad es funcionalmente peligroso; un pulgar móvil pero inestable y doloroso es inutilizable. En la labor restauradora de la función no están permitidos los fallos de ningún tipo. RESPUESTA: EQUIPOS ESPECIALIZADOS, MEDIOS A PONER EN PRÁCTICA

El tratamiento de las lesiones traumáticas de la mano y de la muñeca requiere conocimientos multidisciplinarios: — en cirugía, con la ortopedia y también la cirugía plástica, neurológica y vascular; el cirujano de la mano, ya sea de formación inicial ortopédica o, más raramente plástica, debe cumplir esta exigencia, aunque pueda disponer de un equipo complementario; en la actualidad, la cirugía de la mano es una auténtica especialidad; — en rehabilitación: está basada en un equipo constituido por un médico físico, un kinesiterapeuta, un ergoterapeuta e incluso un psicólogo y un asistente social. Es interesante que el equipo pueda disponer en cualquier momento de la realización de las prótesis ortopédicas, de las radiografías y de la electromiografía (EMG). Es muy importante la unidad de lugar para los distintos elementos del equipo. En el marco ideal de un «centro de la mano» es posible programar una consulta coordinada con los distintos especialistas, así como realizar de inmediato las exploraciones complementarias simples y comenzar el programa terapéutico propuesto; una parte de éste se puede realizar en otro lugar, en consulta privada o en «consulta externa», incluso mediante autorrehabilitación a domicilio, bajo control del equipo. Este sistema, muy utilizado en los Estados Unidos, es un tipo de organización pionera, que necesita un coordinador. ■

Centro de la mano, consulta coordinada

Es una organización «ideal» basada en el modelo de los Hand Centers americanos, que asocia estructuras multidisciplinarias de diagnóstico y de tratamiento, que permiten realizar en un mismo lugar y en un mismo tiempo una evaluación clínica y paraclínica precisas y un tratamiento psicológico, y establecer un programa terapéutico, 2

que se desarrollará directamente, en centros asociados de calidad o incluso a domicilio, y, por último, si es preciso, un proyecto de reinserción. LÍMITES

Teniendo en cuenta los artículos que tratan de temas cercanos y con el fin de evitar recortes y repeticiones, no se abordarán aquí ni las lesiones traumáticas de los tendones o de los nervios, ni las mutilaciones, ni los implantes o reimplantes, ni los microtraumatismos, muy frecuentes en la vida profesional y en la práctica deportiva, origen de lesiones dolorosas musculoligamentosas y/o degenerativas. Por último, el síndrome algodistrófico sólo será tratado en sus elementos específicos de la mano y de la muñeca.

Muñeca traumática GENERALIDADES

A la hora de elaborar un proyecto terapéutico, se presentan dos imperativos: mantener o restablecer la movilidad, y sobre todo conseguir una estabilidad perfecta e indolora. Se tratarán sucesivamente las lesiones de la extremidad inferior del antebrazo y las lesiones del carpo. LESIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR DE LOS HUESOS DEL ANTEBRAZO ■

Fractura del radio y del cúbito

Generalidades Las fracturas distales del radio, independientemente de la forma, son frecuentes y se suelen asociar otras lesiones regionales, concretamente radiocubitales. Representan el 10 % de todas las lesiones óseas y el 75 % de las fracturas del antebrazo [38, 39]. A pesar de su fama de benignidad, a menudo dejan secuelas importantes. En 1964, Castaing [9] refirió una tasa media de interfalángica proximal (IFP) de un 10,2 %, relacionada principalmente con la inestabilidad de estas fracturas y con la frecuencia de su desplazamiento secundario. Clasificación El hecho de proponer una clasificación de estas fracturas tiene como objetivo facilitar el procedimiento diagnóstico y la elección del tratamiento más adecuado. Para ello es necesario formular un determinado número de preguntas: ¿se trata de una fractura desplazada o no? En caso afirmativo, ¿el desplazamiento es anterior o posterior? ¿Supraarticular o articular?, ¿la fractura es parcial o total (fig. 1)?

Kinesiterapia La clasificación de Melone parece muy práctica porque propone indicaciones quirúrgicas precisas [32, 33]. Tratamiento inmediato • Fracturas por compresión-extensión La reducción debe ser efectuada rápidamente, bajo anestesia general (AG) o bloqueo pléxico. Los medios de contención siguen siendo motivo de discusión. El yeso solo únicamente se puede utilizar en el adulto cuando la fractura no está desplazada o cuando es estable después de reducirla a una posición neutra o muy poco flexionada. Debe sujetar el codo a 90 [6] y mantener la muñeca en una flexión de 45 o 50° durante 3 semanas; posteriormente quedará libre durante las 2 o 3 semanas restantes. Actualmente, en muchos países se prefiere, para las fracturas no conminutas, la técnica de Kapandji, que consiste en la colocación de tres alambres intrafocales. El fijador externo, colocado sobre el radio (dos alambres) y sobre el segundo metacarpiano (dos alambres), deja los dedos libres. Se mantiene durante 2 a 3 semanas pero después se sustituye por una férula moldeada, ya que provoca un índice elevado de algodistrofias. El fijador externo se puede asociar con clavijas o con placa anterior. • Fracturas por compresión-flexión Estas fracturas, de tipo Goyrand-Smith o marginales anteriores, requieren una osteosíntesis por placa anterior en consola «T», con inmovilización breve de 2 semanas en férula varillada. • Complicaciones No se tratarán aquí las lesiones nerviosas inmediatas asociadas, que son bastante poco frecuentes. La lesión de la rama sensitiva del nervio radial es excepcional (2 %), mientras que el síndrome del canal carpiano, secundario, es bastante frecuente (10 % de las complicaciones según Duparc [14]). Las complicaciones tendinosas son excepcionales. Suelen consistir en la rotura del extensor propio del pulgar, lesionado de forma directa o secundariamente, durante los 2 o 3 primeros meses después de la fractura. Los callos viciosos plantean un problema difícil y sólo se deben tratar cuando el trastorno funcional es importante. Se puede actuar sobre el radio, con el fin de reorientarlo o de alargarlo, o sobre el cúbito mediante resección-estabilización de la extremidad distal cubital [42], por artrodesis de la radiocubital distal y seudoartrosis provocada del cúbito [21] o incluso, por osteotomía de acortamiento de la diáfisis.

Mano y muñeca traumáticas

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— lesiones de 2º grado: subluxación resultante de un traumatismo en hiperpronación (desplazamiento posterior del cúbito) o en hipersupinación (desplazamiento anterior del cúbito); —lesiones de 1er grado: trastorno interno que, gracias a la artrografía, se ha podido demostrar mejor, sobre todo a nivel del ligamento triangular. • En función de su asociación (o no) con otras lesiones A

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G F

1

Clasificación de las fracturas (según [1]). Fracturas supraarticulares no desplazadas: por compresión-extensión (frecuentes) : fracturas falsas no desplazadas (aplastamiento engranado, oscilación posterior de la superficie articular del radio), fracturas verdaderas no desplazadas (pero desplazamientos secundarios frecuentes); por compresión-flexión: fracturas no desplazadas, muy raras, por ser muy inestables. Fracturas supraarticulares desplazadas: Pouteau-Colles (por compresión-extensión, con desplazamiento posterior y ascenso de la cabeza radial) (A); Goyrand-Smith (por compresión-flexión, con desplazamiento anterior, oscilación anterior de la epífisis y ascenso de la cabeza radial) (B). Fracturas articulares parciales: por compresión-extensión, fractura de la estiloides radial o cuneiforme externa o marginal pura, o incluso marginal posteroexterna, asociada a una fractura de la estiloides; por compresión-flexión, fractura marginal anterior simple o anteroexterna; puede ser compleja y presentar una o varias líneas verticales en el fragmento (C). Fracturas articulares completas: fractura de Pouteau-Colles con fragmento posterointerno, a menudo poco importante y subido hacia atrás; a veces poco desplazado, difícil de diagnosticar; fractura en «T» sagital, metafisoepifisaria, que asocia una fractura de Pouteau-Colles con una separación sagital de la epífisis; se describen varios tipos según la posición de la línea sagital: medial, externo o interno; fractura bimarginal por compresión-flexión, de Castaing, más o menos compleja, según las líneas de fisura que puedan existir sobre cada fragmento, particularmente inestable (D). Fracturas conminutas (E, F y G) : la fuerza del traumatismo predomina sobre el mecanismo de acción; las lesiones quedan fuera de cualquier clasificación.

Las lesiones ligamentosas asociadas del carpo, que se han visto beneficiadas por los aportes de la artroscopia, deben conocerse. Son frecuentes y su tratamiento, sobre todo en caso de disyunción escafolunar, debe ser concomitante [41]. El síndrome algodistrófico, complicación frecuente pero que no se limita a la muñeca, será tratado aparte. ■

Lesiones de la articulación radiocubital distal

Generalidades Asociadas en la mayoría de los casos a lesiones del esqueleto antebraquial y a menudo ignoradas, las lesiones óseas o ligamentosas que pueden afectar a la articulación radiocubital inferior mere-

cen ser estudiadas de forma particular, ya que impiden el desarrollo normal de los movimientos de pronosupinación y repercuten sobre la articulación radiocarpiana. Clasificación • En función de su gravedad La gravedad de las lesiones de la radiocubital distal se mide en tres grados (según Mansat [30]): — lesiones de 3er grado: luxación radiocubital inferior, desplazamiento en masa del conjunto radiocubital alrededor del cúbito, con rotura de ligamentos o arrancamiento de la estiloides cubital; el tendón del extensor cubital del carpo está casi siempre subluxado lateralmente;

Las lesiones aisladas son relativamente raras. Las asociadas pueden afectar: — al ligamento triangular, provocando dolores espontáneos y episodios de seudobloqueo; la resección permite suprimir los trastornos mecánicos pero no siempre los dolores; — una subluxación, incluso una luxación (raramente observada sin fractura de la estiloides) que pueden ser secundarias a una hiperpronación (luxación posterior) o a una hipersupinación (luxación anterior); las radiografías estándar (anteriores en pronación y en supinación, de perfil comparativo) son de interpretación difícil; el tratamiento es ortopédico, con un yeso braquioantebraquial en posición de reducción; — una asociación con una fractura de la extremidad distal del radio, que modifica el pronóstico de esta última y constituye un argumento suplementario a favor de una reducción perfecta y de una inmovilización prolongada; Jottereau [19] destaca en su tesis la frecuencia de estas lesiones: con fractura de la estiloides radial: 50 %; con inestabilidad radiocubital inferior: 10 %; con fragmento radial posterointerno: 69 %. • En función de su antigüedad Se pueden distinguir las lesiones antiguas que se traducen en dolores, disminución de la fuerza de prensión y reducción de ciertos sectores de movilidad. Tratamiento inmediato En las fracturas de la estiloides cubital, cuando existe una inestabilidad después de la reducción del radio, su fijación es imperativa. Las plastias pasivas, que exponen a recidivas o a limitaciones de la pronosupinación, o aún más las plastias activas, con los músculos flexor o extensor cubital del carpo, han demostrado su ineficacia a largo plazo. La resección de la cabeza del cúbito [10], cuyas indicaciones son cada vez menores ya que se recurre cada vez más a operaciones correctoras sobre el radio y el cúbito, proporciona resultados satisfactorios en el deterioro crónico, siem3

Mano y muñeca traumáticas

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■

pre que sea limitada y que se asocie con una reposición del extensor cubital del carpo [42].

LESIONES POR FRACTURAS DEL CARPO ■

Generalidades

Los huesecillos cortos del carpo, mal vascularizados, con múltiples facetas articulares, son de consolidación lenta y a menudo dan lugar a seudoartrosis o a osteonecrosis. Estas fracturas articulares que suelen provocar una degeneración artrósica, casi siempre están asociadas con lesiones ligamentosas. Estas últimas, a veces aisladas, pueden ser la causa de inestabilidades del carpo. Finalmente, el carpo es un lugar de paso estrecho y sus lesiones pueden ser el origen de un síndrome del canal carpiano. Son fracturas del adulto joven. ■

Clasificación

La fractura del escafoides carpiano es la más importante de estas lesiones (71 %) [8]. Su diagnóstico, que es difícil y debe ser precoz, ya que su desconocimiento provoca importantes secuelas funcionales y puede plantear problemas de responsabilidad médica, está basado en exploraciones radiográficas realizadas de forma rigurosa y repetidas a intervalos de algunas semanas. Espontáneamente siempre evolucionan hacia la seudoartrosis, caracterizada radiológicamente por geodas más o menos importantes. Se distinguen las fracturas estables o las inestables, las desplazadas o no, y las incompletas. La situación de la línea de fractura también permite clasificar estas fracturas [37, 47]. La fractura del lunatum (semilunar) es rara (1 al 2 %) [16]. Puede ser parcial (casi siempre cuerno posterior) o total, del cuerpo, relacionada con la compresión entre el hueso grande y el radio, casi siempre poco desplazada. Puede evolucionar hacia la necrosis isquémica (Kienbock) o hacia la artrosis radiocarpiana secundaria. El mediano puede lesionarse directa o secundariamente. Las lesiones del piramidal (hueso triquetrum) constituyen un tercio de las lesiones del carpo (31 %, Auffray 1970). Los arrancamientos ligamentosos son los más frecuentes, sobre todo los dorsales. El mecanismo de hiperextensión explica la frecuente asociación con una luxación del lunatum. Las fracturas más frecuentes afectan al cuerno posterior, a la apófisis, al cuerpo y al vértice. Los signos clínicos son escasos. Si se las trata de forma incorrecta, el 20 % da malos resultados con rigidez y edema [16]. 4

Kinesiterapia

a b c

2

Líneas de dislocación del carpo. a. Luxación perilunar; b. luxación transescafoperilunar; c. luxación periescafolunar.

Las fracturas del hueso grande (capitatum) (1,5 %) tienen una evolución comparable a la de las fracturas del escafoides, debido a las formas de vascularización que hacen que la cabeza pueda quedar isquémica. Las fracturas del trapecio (5 %) se producen por choques directos sobre la base de la columna del pulgar. A menudo se asocian con otras fracturas (fractura de Benett) y a veces con dislocaciones. Raramente son conminutas y no suelen asociarse con arrancamientos del ligamento anular anterior. El hueso ganchoso (hamatum) se lesiona raramente (0, 7 %). La lesión de su apófisis unciforme (hamulus), de sintomatología pobre, a veces puede producir una irritación del nervio cubital, siendo frecuente en los deportes en los que se utiliza un instrumento con mango, como en el golf. También es rara la lesión del pisiforme y aún más raro el arrancamiento asociado del flexor cubital del carpo. La menos frecuente es la fractura del trapezoide, que es un hallazgo radiológico. Las luxaciones intracarpianas suelen ser perilunares, casi siempre dorsales y secundarias a un mecanismo de hiperextensión de la muñeca [31]. La interlínea entre el lunatum y el hueso grande representa casi siempre el punto de partida de la dislocación. Desde ahí, la línea pasa hacia dentro entre el lunatum y el piramidal. Hacia fuera puede seguir tres trayectos, peri o transescafoideo (fig. 2). Los desajustes del eje corresponden a una postura viciosa permanente. Casi siempre son secundarias a traumatismos que han lesionado el sistema ligamentoso o modificado las relaciones normales, por necrosis, seudoartrosis o callo vicioso.

Tratamiento inmediato

Fracturas del escafoides El tratamiento ortopédico, bien dirigido, es suficiente en el 90 % de los casos. Requiere una inmovilización antebraquiopalmar que abarque la primera falange del pulgar, inmovilización total que no debe ser inferior a los 3 meses en posición indiferente [37]. Verdan (1968) propuso incluir el codo en la inmovilización durante 3 semanas. El único montaje quirúrgico válido es la osteosíntesis por atornillado [37]. En este caso, el yeso puede no ser imprescindible siempre que el enfermo sea capaz de evitar cualquier fuerza mecánica importante; sin embargo se recomienda una protección durante 1 mes. La osteosíntesis debe ser realizada cuando la fractura está desplazada [29]. El tratamiento de la seudoartrosis constituida consiste en el autoinjerto corticoesponjoso si el fragmento proximal es de buen tamaño (Matti-Russe), con el 97 % de buenos resultados según Narakas (1971). En las fracturas del polo proximal, el atornillado retrógrado, de dorsal a palmar, es el único eficaz [2, 43]. Lesiones de los otros huesos del carpo En un esguince, la inmovilización mínima es de 3 semanas y, según el tipo de fractura, puede ser de hasta 2 o 3 meses. Cuando la fractura es articular, como suele ser el caso, es necesaria una reducción rigurosa, y por lo tanto quirúrgica, con osteosíntesis; en este caso, la inmovilización mínima es de 45 días. Esta inmovilización deja libres las articulaciones metacarpofalángicas (MCF), y la del pulgar sólo se inmoviliza en caso de fractura del trapecio. La artrodesis parcial intracarpiana se contempla en caso de evolución degenerativa avanzada. LESIONES LIGAMENTARIAS DEL CARPO ■

Luxaciones

La más frecuente es la luxación perilunar. Cuando la luxación es aislada, el tratamiento inmediato puede ser ortopédico. Éste consiste en realizar una tracción y supinación con contención de yeso durante 2 meses. Si esto fracasa, el tratamiento quirúrgico consiste en una reducción fijada con clavijas después de la reparación de los ligamentos y de la fijación escafolunar y triquetrolunar con clavijas. Cuando se asocia la fractura de escafoides, ésta requiere una osteosíntesis después de la reducción ortopédica o quirúrgica de la luxación. El tratamiento varía según las causas y la antigüedad de la desviación. Varía

Mano y muñeca traumáticas

Kinesiterapia desde la reparación ligamentosa mediante clavijas temporales en las lesiones recientes, hasta la plastia tendinosa de resultados poco satisfactorios, pasando por la artrodesis escafocapital. Cuando se trata una lesión carpiana, siempre se debe considerar la búsqueda de una posible desviación. ■

■

ción hacia la artrosis radioescafoidea [7] será inevitable. Inestabilidades disociativas escafolunares

Inestabilidades del carpo

Corresponden a una postura viciosa intermitente, que se produce durante determinados movimientos. Esta patología, cuyo concepto es relativamente reciente, precisa para su diagnóstico una técnica radiográfica rigurosa: incidencias de frente en las dos inclinaciones y de perfil. Se distinguen las inestabilidades dorsales (DISI, por dorsiflexed intercalated segment instability) [25] en las que el lunatum «gira» hacia atrás, el hueso grande se flexiona y el escafoides se horizontaliza, de las inestabilidades palmares (volarflexed intercalated segment instability o VISI) en las que el lunatum «gira» hacia adelante (fig. 3). Generalmente estas inestabilidades son postraumáticas pero también pueden ser constitucionales; en este caso habrá que sospechar una hiperlaxitud constitucional, que suele ser mediocarpiana. Pueden ser muy molestas cuando se acompañan de un resalte doloroso durante la contracción muscular; en este caso se trata de verdaderas inestabilidades, con un carpo normal en ciertas radiografías, que se desestabiliza en determinadas posiciones o después de las pruebas dinámicas [40].

Clasificación moderna de las inestabilidades del carpo [17, 22, 48] (cuadro I)

La clasificación moderna de las inestabilidades tiene en cuenta todos los trabajos recientes de biomecánica y de patomecánica. En ella intervienen simultáneamente conceptos radiológicos, anatómicos y clínicos. Se sabe, no obstante, que lo fundamental de dichas

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Inestabilidades del carpo en dorsiflexión (dorsiflexed intercalated segment instability: DISI) o en flexión palmar (volarflexed intercalated segment instability: VISI).

inestabilidades carpianas está representado por la disyunción escafolunar primitiva y aislada, o secundaria a una luxación retrolunar y autorreducida del carpo. También se han descrito otras inestabilidades [18, 24, 26, 36]: la forma triquetrolunar, las inestabilidades mediocarpianas medias triquetroganchoso o mediocarpianas centrales como la inestabilidad lunocapital. En esta clasificación se describe: la antigüedad de la lesión, el carácter permanente (estático) o dinámico, la etiología, la localización anatómica (articulación, incluso el ligamento preciso), la dirección de la inestabilidad (DISI o VISI pero también dorsal, proximal, medial, etc.) y, finalmente, el carácter disociativo (inestabilidad carpiana disociativa o CID, por rotura ligamentosa) no disociativo (inestabilidad carpiana no disociativa o CIND, por distensión sin disyunción o laxitud constitucional) o a veces combinado (inestabilidades carpianas combinadas o CIC, es decir CID + CIND y en caso de inestabilidades carpianas adaptativas o CIA) [1, 50]. ■

Tratamiento de las inestabilidades del carpo

Es fundamental tratar pronto las inestabilidades del carpo y, concretamente, su forma más común, la disyunción escafolunar. En caso contrario, la evolu-

En las lesiones disociativas del escafoides y en las triquetrolunares, es interesante realizar reinserciones ligamentosas transóseas, sobre todo cuando se trata de una avulsión ósea de los ligamentos interóseos, como se puede observar en las lesiones escafolunares secundarias a las luxaciones retrolunares del carpo. Cuando se ven precozmente, antes de la 3ª semana, el mejor tratamiento es la capsulodesis asociada a la reinserción ligamentosa, como la propuesta por Lincheid [26] y posteriormente por Lavernia [ ]. Un trabajo reciente de Rongières et al destaca los buenos resultados conseguidos cuando el ligamento se repara pronto [45]. Cuando ya no se encuentra el ligamento destruido, la lesión presenta una disyunción importante aún reducible y no existe una artrosis radiocarpiana o mediocarpiana, todavía se puede proponer una reparación conservadora e intentar una ligamentoplastia, utilizando el extensor corto radial, pasándolo parcialmente por el túnel transóseo adecuado y protegiéndolo con un enclavijado de las interlíneas principales y un yeso. En una fase más tardía y sin artrosis, se puede proponer una artrodesis intracarpiana tipo escafocapital [35]. En la fase de artrosis, no hay que dudar en realizar una intervención de tipo artrodesis capitolunar con resección del escafoides, sin implante [7, 49]. En otras formas, cuando la lesión está menos evolucionada y cuando concretamente la cabeza del hueso grande es de buena calidad, se podrá proponer la resección de la primera fila del carpo. Secuelas de las inestabilidades triquetrolunares Siempre se debe intentar reparar el ligamento, aunque sea un poco tarde, mediante reinserción transósea y coloca-

Cuadro I. – Análisis de las inestabilidades del carpo: clasificación. Categoría I Cronicidad Aguda < 1 semana, cicatrización +++ Subaguda, cicatrización: 1 a 6 semanas Crónica, cicatrización: > 6 semanas

Categoría II Constancia y Gravedad Estática Dinámica

Categoría III Causas

Categoría IV localización anatómica

Categoría V Dirección

Congénita Traumática

Radiocarpiana Intercarpiana

VISI DISI

Inflamatoria Artrosis etc.

Mediocarpiana Carpometacarpiana Ligamento o hueso específico

Cubital Radial Ventral Dorsal Proximal Distal Rotatoria Combinada

Categoría VI Tipo de inestabilidad Inestabilidad carpiana disociativa (CID) Inestabilidad carpiana no disociativa (CIND) Inestabilidad carpiana combinada (CIC) Inestabilidad carpiana adaptativa (CIA)

VISI: volarflexed intercalated segment instability; DISI: dorsiflexed intercalated segment instability.

5

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ción de clavijas. Este tratamiento es muy satisfactorio desde el punto de vista de los resultados, ya que se sabe que no existe una gran movilidad a nivel triquetrolunar ni, en general, alrededor del piramidal. Cuando en una fase más tardía, la reparación es imposible (sobre todo con artrosis incipiente), es evidente que la artrodesis triquetrolunar es un éxito en la mayoría de los casos. En esta lesión, no corresponde la indicación de una ligamentoplastia. Inestabilidades mediocarpianas Las artrodesis hueso grande-ganchoso son muy satisfactorias. Por lo que respecta a la inestabilidad capitolunar descrita por Johnson [18], su tratamiento da buenos resultados. Esta lesión es infrecuente y, efectivamente, el volver a tensar el ligamento por el cierre de la V distal parece ser una buena técnica. Se sabe que en todos los demás casos de inestabilidad importante a nivel de la articulación capitolunar, el mejor tratamiento es la artrodesis de dicha articulación en buena posición [27]. Traslaciones internas del carpo Linscheid ha propuesto reparar el ligamento radioescafoideo por inmovilización transitoria radioescafoidea, con el fin de reajustar el conjunto del carpo bajo el radio. Sabemos que este tratamiento es difícil de realizar y que a menudo es necesario interrumpir la traslación mediante una artrodesis radiolunar, cuyos resultados son muy satisfactorios; este tratamiento también ha resultado eficaz en las traslaciones internas del carpo, frecuentes en la artritis reumatoide. En el resto de los casos, sobre todo si la lesión es secundaria a una fractura del radio distal con evolución preartrósica, el único tratamiento es la artrodesis radiolunar. REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LA MUÑECA: ESTUDIO Y GESTIÓN ■

Generalidades

Después del tratamiento inmediato e independientemente de que se realice de urgencia o de segunda intención, la metodología de los autores siempre comporta un tiempo de evaluación lesional y diagnóstico, ya que se conocen las dificultades de determinados diagnósticos: lesión del escafoides o del ganchoso, síndrome de Kienböck que comienza por un simple dolor durante el esfuerzo, asociado a un síndrome tipo canal carpiano, o incluso subluxación de los huesos del carpo. Esta metodología es también funcional y global: evaluación funcional de las posibilidades restantes, de aquellas que 6

Mano y muñeca traumáticas pueden ser mejoradas con un tratamiento «físico», y asimismo, evaluación de las limitaciones y de la eventual inutilidad de la intervención. Se trata de establecer un programa, un proyecto terapéutico, trabajo que siempre debe ser multidisciplinario e incluir, además del paciente que participa activamente en su porvenir, a los médicos que intervinieron previamente, así como a los equipos paramédicos del centro. Todo esto supone un conocimiento perfecto de la biomecánica de la articulación del carpo y, finalmente, una buena comprensión de sus funciones [46, 52]. Evaluación «funcional» de la mano La evaluación de las posibilidades restantes, indisociable de la evaluación de la pérdida de función o del daño corporal, que es su contrapartida, debe estar aprobada, universalmente y ser utilizable de forma corriente, es decir rápida. Las medidas no específicas de la mano, como el índice de Bartnel, el de Katz o la medida del índice funcional (MIF) no son lo suficientemente precisos. Las pruebas más utilizadas (Roullet) se basan en una evaluación analítica cifrada de los grados de libertad de la mano; incluye una ponderación vinculada al valor funcional de cada dedo, de cada segmento, de cada sector de movilidad y también a la posible alteración de la sensibilidad del segmento considerado. Estas pruebas se completan con un estudio del movimiento, y concretamente, de las distintas prensiones. Desde las primeras pruebas ADL (activity daily living) las pruebas funcionales, más complejas, más largas, pero también más precisas y ricas en informaciones, son numerosas. La prueba de Xénard es un ejemplo excelente [52]. En la cadena funcional del miembro superior, la muñeca ocupa un lugar importante. Si bien la mano es situada en el espacio por el conjunto de la cadena cinética, la muñeca es la encargada de orientarla gracias a sus tres ejes de libertad: extensión-flexión, inclinaciones cubital y radial, pronación-supinación. También garantiza la estabilidad, fundamental para la función de la mano. Pero además tiene una función motora importante tanto en pronosupinación como en flexión-extensión. Por lo tanto no resulta extraño que, según el estudio de Arcadio, la muñeca ocupe un lugar preferente en la jerarquía articular (cuadro II) [4]. Por otra parte, es necesario conocer para la orientación terapéutica, una jerarquía en las funciones de la muñeca. La estabilidad y la indolencia ocupan el primer lugar, ya que sin ellas no es posible considerar ninguna otra función de la mano. La amplitud articular y la fuerza se ubican después.

Kinesiterapia ■

Muñeca dolorosa

En la mano, el dolor es un elemento temible y ambivalente. Además de ser un factor de trastorno funcional importante, es también uno de los elementos del círculo vicioso que, de la inflamación a la inmovilidad y al edema, acaba en fibrosis y en rigidez. Asimismo, es uno de los responsables principales de la aparición de un síndrome algodistrófico. No obstante, es también una señal de alarma útil, que hay que respetar. Varias pueden ser las causas que lo originan y que, consecuentemente, orientan la conducta terapéutica: un esguince banal, afección ligamentaria sin lesión irreversible que cederá tras una inmovilización de 2 a 3 semanas, la condromalacia postraumática que requiere un reposo de 4 a 6 semanas, dolores de las fracturas articulares o de las necrosis asépticas, dolores de la inestabilidad y, finalmente, dolores de la algodistrofia. Los medios físicos para luchar contra el dolor son numerosos. Tienen la ventaja de no ser yatrogénicos y de no impedir la asociación con otros métodos. Durante el tratamiento de la mano o de la muñeca, la noción de dolor debe estar siempre presente, aunque sólo sea para evitar provocarlo. La inmovilización mediante ortesis es uno de los medios más eficaces. Puede ser suficiente en el caso de una reacción inflamatoria postraumática. En el caso de una inestabilidad dolorosa, constituye una prueba terapéutica interesante antes de la indicación quirúrgica o un tratamiento sintomático que permite realizar sin dolor el gesto desencadenante. Para que la inmovilización ortésica sea eficaz, debe ser realizada para un enfermo y sobre este enfermo. La ortesis de «confección» para cualquier mano es tan irreal como lo sería una férula de yeso prefabricada. Si la ortesis es palmar, inmoviliza bien pero entorpece la función por su parte distal. Cuando es dorsal, incluye una banda que cruza la cara palmar y es menos molesta. La lateral y la cubital están indicadas fundamentalmente en las desviaciones laterales. Habitualmente se utilizan dos ortesis según el grado de estabilización deseado: una es casi circular y el elemento antebraquial está abierto dorsalmente, con un elemento circular metacarpiano (fig. 4); la otra también es casi circular, abierta por la cara dorsal pero su apoyo distal palmar es reducido, como aconseja Xénard (fig. 5) [53]. Aunque la crioterapia está indicada en los casos en los que la inflamación es importante, el calor es muy a menudo beneficioso. Sin embargo, se trata de un calor suave y profundo que es proporcionado eficazmente tanto por la hidroterapia en maniluvio como por la lodoterapia. Los agentes eléctricos tienen varios modos de acción. En primer lugar, por

Mano y muñeca traumáticas

Kinesiterapia

Cuadro II. – Jerarquía de los movimientos de la muñeca (según [4]). Movimiento

Pronación: 85°

Supinación: 90°

Flexión: 85°

Extensión: 85°

Inclinación cubital

Inclinación radial

Número de movimientos sobre 32 miembros ensayados

Amplitud utilizada

6

0 a 30°

14

30 a 60°

12

60 a 85°

18

0 a 40°

9

40 a 60°

5

60 a 80°

13

no utilizan

13

0 a 30°

6

30 a 60°

10

0 a 30°

22

30 a 50°

Comentarios

muy empleada, amplitud importante

menos empleada, amplitud a menudo reducida

poco empleada, nunca > 60°

mayoría de 40 a 50°, no > 50°

0

0°

13

20°

siempre empleada,

15

30°

28 mov. entre 20 y 30°

3

40°

1

45°

20

0°

5

5°

7

10°

12 movimientos, pero nunca amplitud máxima

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no serán tratadas aquí. El dolor genera inestabilidad por inhibición refleja: muñecas «sin fuerza» de los traumatismos benignos. La inestabilidad ligamentosa postraumática no requiere un tratamiento de rehabilitación sino una intervención quirúrgica. La articulación radiocubital inferior puede ser el origen de esta inestabilidad (10 % de las fracturas de la extremidad inferior del radio, según Mansat). La presión de la apófisis estiloides cubital, a veces prominente, es con frecuencia dolorosa (Síndrome de Soeur). El extensor cubital del carpo y todo el sistema muscular dorsal y palmar desempeñan un papel importante en esta estabilización. Por lo que se refiere al tratamiento de rehabilitación, el fortalecimiento muscular es lógico pero a menudo es poco eficaz y además el «tiempo de rehabilitación» no debe ser demasiado prolongado. Incluye movimientos analíticos y globales. Los primeros son contra resistencia, trabajo con pesas sobre un apoyo antebraquial, para fortalecer los flexores en flexión contra la gravedad (en supinación) (fig. 6) o los músculos del grupo dorsal por extensión (en pronación). La flexión de los MCF permite también utilizar los extensores de los dedos como extensores de la muñeca. El fortalecimiento del grupo palmar incluye el trabajo del palmar mayor y menor y del flexor cubital del carpo, este último en ligera inclinación cubital. El rodillo de prensión también es un buen ejercicio: puede ser mural, fijo o en trabajo bimanual sobre una «barra enrolladora» (fig. 7). También se puede utilizar el asa o agarrador de pronosupinación. Sin embargo, lo más importante es el trabajo global de estabilización, trabajo complejo que incluye la mano y que se realiza en el dinamómetro y, sobre todo, en ergoterapia. La ortesis es un buen tratamiento sintomático, paliativo o de prueba, en espera de una solución quirúrgica. ■

Muñeca rígida

• Prevención

4

Ortesis de estabilización de la muñeca: dorsal, palma libre, circular sobre el metacarpo.

5

iontoforesis permiten que un agente químico penetre loco dolenti; es, por ejemplo, un elemento importante del tratamiento de las tendinitis. Aplicándolas transversalmente sobre la articulación, ciertas corrientes de baja frecuencia y de período largo tienen un efecto antiinflamatorio. En aplicación local y actuando sobre las fibras rápidas, inhibidoras, o en aplicación longitudinal, modificando la conductibili-

dad, las corrientes de baja frecuencia tipo diadinámico de Bernard parecen estar aceptadas en la práctica por proporcionar buenos resultados en los dolores postraumáticos.

Ortesis de estabilización de la muñeca: modelo mínimo de Xénard [42].

■

La prevención consiste fundamentalmente en reducir la inmovilización al mínimo indispensable, así como en una movilización prudente pero precoz. Las contracciones isométricas, incluso por electromioestimulación y con inmovilización, además de su efecto trófico muscular también pueden aportar, a nivel de las estructuras tendinosas, un desplazamiento interesante aunque sea mínimo (fig. 8).

Muñeca inestable

Las causas de inestabilidad son múltiples y a menudo están interrelacionadas. Las inestabilidades por lesión neurológica

• Tratamiento de la rigidez constituida Este tratamiento está basado en yesos progresivos moldeados en férulas palma7

Mano y muñeca traumáticas

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9

Ortesis dinámica de extensión de la muñeca.

Kinesiterapia exploración y de acción sobre el mundo exterior, o hablar de las consecuencias dramáticas tanto para la función (y por lo tanto para el aspecto económico), como para «la vivencia» y el aspecto psíquico de las lesiones de la mano. ■

6

7

Trabajo de la muñeca con pesas.

Trabajo con la «barra enrrolladora».

10

Trabajo de la flexibilidad de la muñeca con dardos.

8

Electromioestimulación: flexión de la muñeca.

res, en posición de corrección máxima y renovados en cuanto la posición se vuelve demasiado «fácil» [51], más que en ortesis dinámicas. Sin embargo, entre estas últimas hay que destacar la ortesis de extensión (fig. 9) que, utilizada secuencialmente (cinco a seis veces al día), puede ser un complemento de la férula progresiva nocturna. El movimiento activo, repetido en secuencias, varias veces al día, trabajando la extensión, la flexión y la pronosupinación, empleando las técnicas de facilitación y preferentemente en ergoterapia para evitar la monotonía del gesto repetitivo e introducir una motivación lúdica o creadora (fig. 10), es preferible al movimiento pasivo que siempre debe ser infradoloroso. Los ultrasonidos, de fácil aplicación aquí, se consideran fibrolíticos. El empleo de ortesis de estabilización en ergoterapia, permite reducir o suprimir el dolor y por lo tanto, permite 8

desarrollar el trabajo muscular. Se comprueba rápidamente la relación entre los músculos largos de la mano y los de la muñeca. De esta forma, la recuperación de la fuerza de prensión es proporcional a la recuperación de la fuerza de los músculos estabilizadores de la muñeca. Por otra parte, Paquin y Jouin [20] han realizado un estudio EMG que demuestra la importancia de los músculos largos, y concretamente, de los extensores de los dedos, más estabilizadores que los radiales, lo cual justifica la elección de determinadas actividades (cuadro III).

Mano traumática

Ensayo de jerarquización funcional

Las funciones de la mano son múltiples: es un auténtico órgano de los sentidos, más digno de confianza, según Santo Tomás, que la propia vista; además de la percepción sensitiva, realiza una manipulación exploradora en la que la gnosis y la praxis actúan simultáneamente. También se transforma en herramienta para acariciar, atornillar con un dedo, llevar en bandeja o en gancho, golpear de plano o con el puño. Las distintas posturas de la mano prensil, a veces considerada de forma demasiado exclusiva, pueden ser clasificadas de manera simple (cuadro IV). Dentro de las múltiples funciones de la mano, cada dedo, cada articulación tiene un determinado papel más o menos importante. El pulgar se despega de los demás dedos para jugar frente a frente, ya sea en un diálogo con el índice o con el medio, formando pinzas variadas y variables o, segunda tenaza, con los dedos largos en las prensiones globales, oblicuas en las que la muñeca aporta su juego de precisión (espada) o transversales de fuerza en las que la muñeca estabiliza (pico). Hay prensiones sin pulgar: no tienen ni la precisión, ni la fuerza, ni la «apertura» de las policidigitales. Mientras el índice puede ser sustituido fácilmente por el dedo medio para una pinza fina, el meñique no puede ser remplazado por el anular en la estabilización de una prensión de fuerza que, de hecho, precisa la participación activa de los dos últimos dedos. El sector funcional global de movilidad no es el mismo para todos los dedos (fig. 11), ni para las distintas articulaciones de la cadena digital (fig. 12). No hay que olvidar, como ha sido el caso durante mucho tiempo, la importancia de la sensibilidad. Algunas zonas sensibles son particularmente importantes, como las yemas de los dedos y el borde cubital de la mano. Rougé y Delprat han insistido sobre la importancia de estas nociones en las tablas de evaluación de los daños (cuadro V) [46].

GENERALIDADES ■

Prevalencia, importancia funcional y económica

Hoy en día resulta un lugar común hablar de la frecuencia y de la gravedad de las lesiones a las que está expuesta la mano, órgano complejo de relación, de

LESIONES DE LOS DEDOS LARGOS ■

Esguinces y luxaciones recientes

En el esguince simple, el aparato capsuloligamentoso está intacto, simplemente estirado, pero las lesiones microscópicas provocan, en un auténtico círculo

Mano y muñeca traumáticas

Kinesiterapia

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Cuadro III. – Actividades propuestas para la muñeca en ergoterapia (según [53]). Niveles

A evitar

Objetivos

Condiciones de ejercicio

Actividades

0 dolores +++ consolidación ±

dolores, amplitudes demasiado importantes, edema

suprimir la aprensión, prensiones leves

férula de estabilización

alfarería, modelado, trabajos finos metal, prensa de prueba

1 E/F = 10°/20 Fuerza < 5 kg dolores ++

ídem

estabilizar la muñeca sinergia flexores dedos y extensores muñeca prensiones estáticas

férula, salvo actividades cotidianas mangos adaptados facultativos

tejido, carpintería: lima, metales, ajustado, torneado

2 E/F = 20°/40 pronosupinación función + 20° x 2

movimientos luxantes

amplitud sin resistencia, prensiones bilaterales, estáticas y después unilaterales más exigentes

suprimir férula

ídem, más: alfarería: torneado con volante para pronosupinación después serrucho, prensa manual

fuerza, amplitudes coordinación, resistencia

sin férula

carpintería, metal, trabajo de golpear (plazo 10 semanas) torneado, estampado

3 función + 30° en todas las amplitudes E/F: extensión/flexión.

Cuadro IV. – Grandes grupos de prensión: clasificación simple. Sin el pulgar Interdigital

Prensión de «espera»

cigarrillo

Digitopalmar

Prensión de rapidez

huso

Digitotenar

Prensión de fuerza

partir dos nueces

Pinza terminolateral

Pinza de fuerza

tomar una llave

Prensión global oblicua

Pinza direccional, con juego de la muñeca

espada

Pinza terminolateral

Pinza de precisión, redonda o larga

aguja

Prensión global transversal

Pinza de fuerza, muñeca estabilizada

pico, maza

Con el pulgar Oposición incompleta

Oposición completa

11

Sectores globales de movilidad «funcional» diferentes según los dedos. Sector de movilidad funcional de los dos primeros dedos. Sector de movilidad funcional de los dos últimos dedos.

vicioso, reflejos vasomotores generadores de dolor y de rigidez. En el esguince grave y en la luxación, a menudo reducida espontáneamente, el aparato capsuloligamentoso está roto y se traduce en una laxitud que hay que explorar si es preciso bajo anestesia local, con ayuda de radiografías en posiciones forzadas. La lesión de la placa palmar a veces se acompaña de un pequeño arrancamiento óseo en la base de la falange, que hay que buscar en radiografías de buena calidad [44]. Cuando no existe laxitud, la oposición habitual («movilizar o inmovilizar») debe reducirse, para el tratamiento inmediato, a una inmovilización mínima, tanto en duración como en extensión, en buena posición (fig. 13), con una movilización precoz pero siempre indolora. Teniendo en cuenta el carácter subjetivo del dolor, se pueden emplear, si es preciso, tranquilizantes; 9

Mano y muñeca traumáticas

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12 Sectores de movilidad de las distintas articulaciones de la cadena digital.

La base de la última falange recibe en su cara dorsal la inserción terminal del tendón extensor, provocando la deformación en dedo de «mazo». Su arrancamiento suele provocar el desprendimiento de un fragmento óseo. El tratamiento ortopédico está basado en la inmovilización con férula en ligera hiperextensión, tipo ortesis de Stack (fig. 14) o en «teja» durante 40 días. La ortesis no debe producir isquemia en la base de la uña. Cuando el fragmento es considerable, es preferible fijarlo por sutura o clavija. Los arrancamientos del tendón flexor, más raros, requieren un tratamiento quirúrgico. El arrancamiento en la cara dorsal de la segunda falange del tendón medio del extensor, asociado con una luxación anterior de los tendones extensores laterales, puede producir una deformación denominada «en ojal». Cuando se logra reducir el fragmento óseo mediante extensión de la IFP y flexión de la inter-

Cuadro V. – Influencia de la alteración de la sensibilidad sobre el valor funcional de un dedo o de una mano en la evaluación del daño corporal (según [46] ). Valores

Prueba de discriminación de los dos puntos

Prueba de los filamentos de Semmes-Weistein

S0 a S2

ausencia

filamento rojo sombreado

0

S3

un punto percibido

filamento rojo

1/4

■

S4

entre 11 y 15 mm

filamento violeta

1/2

entre 6 y 10 mm

filamento azul

3/4

S5

inferior a 5 mm

filamento verde

1

Fracturas de las falanges y de los metacarpianos

Mientras que la gran mayoría de estas fracturas requieren un tratamiento ortopédico, algunas precisan una intervención quirúrgica. Fracturas articulares Las fracturas articulares predisponen a la inestabilidad y a la rigidez; la reducción quirúrgica, la reparación de las partes blandas y la movilización precoz gracias a una contención fuerte, tratan de prevenir estas complicaciones. En las fracturas inestables de la base de las falanges, la contención ortopédica es difícil y con frecuencia es necesario colocar una clavija de transfixión, si el fragmento es bastante importante, o transarticular. 10

13

Los ligamentos laterales de la articulación metacarpofalángica (MCF) están en tensión durante la flexión y se distienden durante la extensión, por dos razones: su inserción proximal está por encima del eje de rotación, lo que implica un «alargamiento» en flexión; la mayor anchura de la cabeza del metacarpiano por su parte palmar tiene la función de un bastón durante la flexión que tensa los ligamentos. Por lo tanto nunca se debe inmovilizar una MCF en extensión, sino siempre en flexión de más de 45°.

Coeficiente reductor del valor funcional del segmento

S4+

los antiinflamatorios no esteroideos parecen poco eficaces y las infiltraciones locales pueden resultar peligrosas. Cuando existe una laxitud, hay que prever una intervención, que puede ser inmediata o diferida según los autores.

Kinesiterapia

falángica distal (IFD), el tratamiento ortopédico es suficiente (fig. 15); de lo contrario, es necesario fijar el fragmento. Las fracturas anteriores de la base de la segunda falange se asocian a menudo con una subluxación dorsal; el fragmento palmar permanece en su sitio. La reducción lograda mediante tracción se mantiene con una clavija, pero cuando el fibrocartílago de la placa palmar está arrancado, es necesario explorar la articulación y reparar las lesiones capsuloligamentosas. En las fracturas de los cóndilos de la primera y segunda falange, sin duda es conveniente reducir el fragmento condíleo, con clavija transcutánea para las unicondíleas después de reducción por tracción, o con dos alambres después de reducción a cielo abierto para las bicondíleas. Las fracturas de las cabezas metacarpianas, a menudo engranadas y raramente quirúrgicas, deben ser movilizadas precozmente. En las articulaciones, las fracturas conminutas conducen inexorablemente a la anquilosis. Las fracturas de las bases de los metacar-

14

Dedo en «martillo» y ortesis de Stack, su tratamiento ortopédico.

pianos a menudo presentan desplazamientos importantes que hay que reducir antes de fijar con clavija.

Mano y muñeca traumáticas

Kinesiterapia

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17

Tratamiento con dos clavijas de una fractura de Bennett.

15

«Ojal» traumático y ortesis de Capener.

Fracturas diafisarias Las fracturas diafisarias a menudo sólo requieren un tratamiento ortopédico. A nivel de las falanges distales, casi siempre existen lesiones en las partes blandas. No hay que descuidar la reparación lo más esmerada posible de la uña. El hematoma subungueal, doloroso, puede ser evacuado por perforación de la uña con un bisturí o con un «clips» calentado al fuego (lo que equivale a abrir el foco de fractura). A nivel de las falanges medias y proximales inestables, la osteosíntesis se realiza con clavijas de Kirschner, casi siempre percutáneas. A nivel de los metacarpianos, el tratamiento es casi siempre ortopédico. Sin embargo, ciertas fracturas inestables, concretamente las del quinto, móvil, requieren una estabilización quirúrgica. Ocurre lo mismo en las fracturas de cuello en las que la cabeza bascula hacia adelante, provocando un desequilibrio muscular y rigideces en extensión de la MCF. LESIONES DE LA COLUMNA DEL PULGAR ■

Esguinces y luxaciones

Las particulares relaciones entre el músculo aductor, su extensión aponeurótica y el ligamento lateral interno explican la gravedad de los esguinces de la primera MCF. Cuando este ligamento se mantiene desplazado después de la rotura, la reparación ortopédica resulta imposible (fig. 16). El diagnóstico es clínico: búsqueda de una laxitud anormal, tratamiento quirúrgico. El mecanismo de hiperextensión pone en tensión tanto el ligamento anterior como los músculos aductor y flexor corto. Los sesamoides se lesionan a menudo; su reparación y la de los músculos (concretamente el flexor corto) son necesarias. ■

Fracturas

En las fracturas, volvemos a encontrar lo que ya se ha dicho para los dedos largos, pero con algunas particularidades.

16

En el esguince de la metacarpofalángica del pulgar, cuando el ligamento lateral interno está roto, su fragmento proximal se separa de las fibras del aductor que lo recubren, haciendo imposible cualquier reparación ortopédica.

Las fracturas-luxaciones de la base del primer metacarpiano, descritas por Bennett, tienen un pronóstico grave. Para su reducción es necesaria la tracción en abducción, asociada a una presión sobre la base del metacarpiano. El yeso es insuficiente para garantizar la contención. Möberg insiste en la importancia del arrancamiento ligamentoso y ha desarrollado una de las técnicas de reducción abierta. Iselin se ha dedicado a conservar la abertura de la primera comisura mediante dos clavijas (fig. 17). Las fracturas extraarticulares pueden tratarse con un enclavijamiento retrógrado, descrito por Kapandji [21]. Los metacarpianos primero y quinto son móviles y las fracturas de sus diáfisis son inestables. REHABILITACIÓN DE LAS LESIONES POSTRAUMÁTICAS DE LA MANO ■

Generalidades

Además de los problemas provocados por las lesiones de los nervios, después de una lesión traumática el mayor riesgo para la función de la mano está relacionado con la rigidez. Ésta no se produce por la pérdida de una supuesta «elasticidad» sino por la formación de adherencias, de puentes fibrosos, reversibles al principio [34], entre los planos de deslizamiento, tanto periarticulares como peritendinosos, incluso entre la piel y el plano profundo. Dejando aparte las rigideces secundarias a una alteración de las superficies articulares o de las estructuras óseas, se citarán los siguientes elementos de la génesis de la rigidez: la inmovilización, el edema, la inflamación y el dolor que provocan un círculo vicioso que termina en la rigidez. La algodistrofia actúa acelerando dramáticamente este proceso a través de circuitos reflejos.

■

Prevención

Parece lógico que, con un fin preventivo, se trate de reducir estos factores de rigidez. ¿Movilizar o inmovilizar? Esta es la primera pregunta que hay que plantearse ante una lesión traumática reciente de la mano. Movilizar con el riesgo de desencadenar un dolor y una inflamación o de crear un síndrome algodistrófico; inmovilizar con el riesgo, en un contexto inflamatorio, de favorecer la rigidez. Lo más razonable es buscar una inmovilización lo más reducida posible en el tiempo y en el espacio, pero también en una posición correcta, como ya se ha visto. Cuando es posible, esta inmovilización se interrumpe con una serie de movilizaciones controladas prudentes. La posición llamada de función no es una posición de inmovilización, sino una posición de protección ante una rigidez inevitable o un fin en la búsqueda de la recuperación funcional. La inmovilización también puede tener como objetivo favorecer la cicatrización de una lesión. En este caso la ortesis moldeada sobre el herido es insustituible (fig. 18). Drenaje postural y vendaje compresivo El efecto preventivo del drenaje postural o del vendaje compresivo sobre el edema puede complementarse con masajes, con vendas o con el guante compresivo concebido para los quemados. Los masajes en el agua con chorros a presión y los baños alternos calientes y fríos resultan útiles. En la farmacopea, los factores de difusión parecen de poco interés; determinados antiinflamatorios resultan quizás más útiles. El edema o la amenaza de edema contra11

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18 Ortesis de contención para esguince de la interfalángica proximal. Modelo en tejido con silicona con varilla dorsal, flexible, para deportistas que quieran seguir con el entrenamiento. indican las aplicaciones de calor que no deben ser ni importantes, ni prolongadas y, sobre todo, nunca irradiantes (infrarrojos). Dolor El dolor es simultáneamente el agente de fibrosis más temible, puesto que provoca la reactivación de fenómenos inflamatorios, incluso algodistróficos, y una de las mejores señales de alarma. Por este motivo es que debe ser respetado. El mejor tratamiento del dolor consiste en no provocarlo; todavía hoy es útil repetirlo. No obstante existen casos en los que el umbral doloroso es anormalmente bajo a nivel de determinadas estructuras, y en los que habrá que investigar cuidadosamente la etiología. La vascularización parece tener un papel importante en el descenso del umbral doloroso; eso explica la conveniencia de un calentamiento suave y progresivo por baño caliente, o incluso parafina, en la medida en que el síndrome inflamatorio esté lo suficientemente limitado como para no temer su reactivación. Los masajes con presión añaden a la acción de flexibilización y drenaje de los tejidos, el efecto reconfortante y sedante del contacto manual. Ante una hiperestesia cutánea caracterizada, el procedimiento llamado de desensibilización está bien codificado. Está descrito detalladamente en el artículo sobre las técnicas de rehabilitación de la sensibilidad. Recuérdese que comprende roces con presiones progresivas, con estructuras cada vez menos blandas, como algodón, paño, fieltro, tela de saco o incluso «baños» en cubos con bolas de algodón, canicas de poliestireno, trigo, avena, maíz, y la búsqueda y el reconocimiento de pequeños objetos inmersos en estos cubos. La arena fluidificada, proyectada por aire caliente, no se ha generalizado en todos los países. También puede recurrirse a los analgésicos, las anestesias locales percutáneas y la electroterapia de baja frecuencia. 12

Prevención del síndrome algodistrófico La prevención del síndrome algodistrófico es indispensable. Nunca se insistirá lo bastante sobre el peligro de una rehabilitación dolorosa, aunque ésta sea aceptada o deseada por un enfermo motivado. «Los tejidos no conocen el entusiasmo, sino el estrés», afirma Mansat [30]. Teniendo en cuenta la importancia del factor psicológico, se prestará una gran atención al «tratamiento» del terapeuta, a la suavidad de su trato, a la del contacto y a la de la movilización, y también al entorno, que debe ser «positivo»; en este terreno, el trabajo en grupo, en la «sala de las manos» es capital, mal que les pese a los que pretenden reglamentar el tiempo de tratamiento y el número de enfermos tratados a la vez. La ergoterapia, que aporta su motivación, debe o deberá tener siempre su lugar. Las evaluaciones regulares trasladadas a las curvas de amplitud, constituyen un elemento que proporciona confianza y que sirve para objetivar los resultados (fig. 19). Los autores prefieren esta terapia psicológica activa del herido, en un entorno de rehabilitación, a la de los tranquilizantes, que sólo se utilizan en raras ocasiones. Parecen muy útiles los baños alternados en una cubeta con agua a la que se la ha añadido polividona yodada si la piel no está en buenas condiciones. En cuanto un signo clínico hace temer una evolución hacia esta complicación, se iniciará un tratamiento con tirocalcitonina. ■

Tratamiento de la rigidez constituida

Acción y límites de la rehabilitación Los trabajos de Madden [28] han demostrado que el tejido cicatricial, elemento fundamental en la formación de rigideces, es modelable y mecanizable durante meses y que el mejor medio para modificar su estructura es someterlo a una tensión constante y débil. Esta acción primera se lleva a cabo colocando una ortesis y realizando maniobras previas y simultáneas con el fin de facilitar la flexibilidad; una vez retirada la ortesis, se realizarán ejercicios activos gestuales. A veces, ante un dedo en «gancho» o un índice «acusador», resulta difícil saber si la rigidez es reducible o inveterada. Para tomar una determinación, es necesaria la colaboración del enfermo, del cirujano y del terapeuta. Lo mismo ocurre en el transcurso del tratamiento, a la hora de decidir si se sigue o se interrumpe la rehabilitación. En este momento, las curvas de seguimiento de la amplitud son de gran utilidad y, a menudo, determinantes.

Kinesiterapia Resultados articulares evolutivos

90 Ort. dinámica de flexión

45

Ort. dinámica

0 de extensión j7 j15 j21 m1 s5 s6 s7 m2

m3

m4 Fechas

19

Curva de seguimiento de un tratamiento de rigidez en una interfalángica proximal.

Técnicas • Ortesis y movimiento activo gestual de tipo ergoterápico Estas dos técnicas son fundamentales e indispensables. La ortesis es un tratamiento en sí mismo y debe tener una indicación determinada. Puede estar contraindicada, incluso ser yatrogénica. Tanto la posología como la duración del tratamiento y su ritmo deben estar bien especificados. Cuando su función es aumentar progresivamente una amplitud articular, la ortesis puede ser de dos tipos distintos. La primera consiste en una férula moldeada en posición máxima que se lleva durante varias horas, durante la noche por ejemplo, o a veces de forma permanente y que se modifica cuando resulta demasiado fácil de llevar, cosa que suele ocurrir cada 2 o 4 días. Es la técnica descrita hace 30 años por WynnParry [51], conocida como la de los yesos progresivos y utilizada por Bell [5] en las interfalángicas, en molde circular abierto (fig. 20). La segunda emplea un elemento deformable, «motor», de la ortesis llamada por lo tanto «dinámica» y cuya elasticidad ejerce una tensión continua sobre las estructuras anatómicas. La ortesis también es un objeto y, como tal, debe obedecer a leyes físicas como la de la fuerza resultante o el efecto del par de fuerzas. Finalmente, en tanto que interfaz, debe tener en cuenta los límites de tolerancia de las estructuras anatómicas: presión cutánea admisible y presión a nivel de los tejidos profundos [12]. La ortesis debe responder a criterios concretos, tanto en su concepción como en su realización. La dirección de la fuerza ejercida sobre los tejidos debe estar perfectamente definida, lo que a veces exige la presencia de outtriggers (fig. 21A) o de elementos correctores (fig. 21B) en sus componentes eventuales, que pueden generar deslizamientos de la ortesis o presiones anormales a nivel de las superficies articulares; también debe estar definida en intensidad, medida con el dinamómetro. El objetivo del tra-

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Kinesiterapia

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20

Yeso de Bell para el tratamiento de las rigideces inveteradas. Estos yesos se renuevan a medida que los progresos lo permiten.

A

21

La necesidad de orientar correctamente el vector de tensión perpendicularmente a la estructura ósea afectada a veces hace necesario el uso de outtrigger (A), que desvía la fijación de la tracción, o el uso de una polea correctora (B)

B

22

Rigidez en flexión de una interfalángica proximal (A) y ortesis de extensión tipo joint-jack de Hunter, en su versión de Toulouse (B).

A B

23

Ortesis dinámica de flexión por venda elás-

tica.

24

«Tabla oblicua» que permite al herido fijar sus articulaciones metacarpofalángicas en flexión con un esfuerzo del brazo, localizando así la acción de los flexores sobre las interfalángicas (aquí las del V dedo).

tamiento ortopédico no es romper los tejidos sino inducir el modelado del colágeno; para ello es suficiente una pequeña tensión del orden de 1,5 a 2 N, mantenida durante períodos de 15 a 30 minutos cinco o seis veces al día, o más pequeña todavía durante la noche. Brand afirma «en realidad no existe estiramiento; el límite de elasticidad se alcanza rápidamente y más allá sólo se logran roturas parciales, generadoras de inflamación y, secundariamente, un agravamiento de la fibrosis». Los autores

combinan una ortesis dinámica durante el día con una ortesis progresiva nocturna. Diseñada para un determinado enfermo y fabricada para él, la ortesis es estrictamente individual: como todo aparato de este tipo, debe adaptarse meticulosamente y de forma correcta y además, debe ser revisada regularmente ya que las estructuras anatómicas se modifican en el tiempo (figs. 22 y 23). Una de las primeras funciones del terapeuta es volver a enseñar al herido el mo-

vimiento activo, con frecuencia inhibido por el dolor o por el miedo; en este caso, es interesante la ayuda aportada por pequeños aparatos como una conexión con el dedo vecino sano (ortesis de sindactilización). El ejercicio activo, analítico, nunca debe convertirse en una mecanoterapia de la mano o ergometría. Existen pequeños dispositivos que permiten localizar el esfuerzo (fig. 24) y crear un efecto feedback muy simple (fig. 25) o más sofisticado, así como proteger una estructura (fig. 26). Sin embargo, el movimiento activo adquiere todo su valor en el ejercicio de un gesto complejo, voluntario y motivado; es entonces cuando el músculo ejerce mejor su tensión, mientras que la rigidez, al comienzo centro de interés, pasa a ser una simple molestia que se trata de olvidar con la motivación ergo o ludoterapéutica (fig. 27). La elección de actividades debe ofrecer una resistencia creciente y un trabajo cada vez más intenso; también debe proporcionar una estabilización de la muñeca cada vez más importante y la participación progresiva de la totalidad del miembro superior. 13

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Kinesiterapia

25

Trabajo sobre los «sectores». Mediante una flexión activa el herido trata de «despegar» su falange del sector propuesto. Cuando el ejercicio se vuelve fácil, se pasa al sector «por encima» (método simple de feed-back).

28

Tratamiento de una cicatriz con masajeaspiración.

26

Pequeña ortesis estática de protección de una polea, que permite reanudar más rápidamente los ejercicios activos o los de electroestimulación, después de la reparación.

• Electroterapia La electromioestimulación facilita al principio la activación de la contracción muscular, pero también moviliza por medio de una contracción centrípeta, en el tratamiento de las adherencias, por ejemplo. Las corrientes antiálgicas de «baja frecuencia» también se utilizan, ya sea en aplicación loco dolenti o sobre el trayecto del nervio, por su acción inhibidora directa sobre la conducción, o indirecta, por estimulación de las fibras inhibidoras rápidas. • Masaje

A

B

27

Dos ejercicios de ludoterapia. «Damas magnéticas» (A), aquí prensión policidigital I-II. Blow-football de Wynn-Parry (B), que mediante peras y distintas posturas, permite hacer trabajar prensiones diferentes, digitopalmares o policidigitales.

29

Ortesis dinámica de «enrollamiento» para el síndrome algodistrófico.

Esta elección se realiza en función de la rigidez y de su estadio, pero también de acuerdo con las motivaciones del herido, sus actividades profesionales y más tarde, las adaptaciones materiales necesarias o una reorientación profesional, ya contemplada en 14

esta fase en los Estados Unidos. El herido recibe por escrito un programa, que incluye ejercicios a repetir en casa y cuya ejecución se controla durante las sesiones posteriores o en las consultas multidisciplinarias de seguimiento.

El masaje interrumpe, acompaña o ayuda a la movilización pasiva, siempre indolora. Ésta no puede pretender modificar el tejido cicatricial (por falta de tiempo), pero permite ante los ojos del herido recuperar, cifrar y objetivar, durante este contacto manual insustituible, las amplitudes ganadas en el «silencio» de la ortesis. • Otros medios Se pueden utilizar los ultrasonidos, conocidos como fibrolíticos. En la opinión de los autores, resulta más eficaz el despegamiento de los tejidos con los aparatos de aspiración (fig. 28), sobre todo en las caras dorsal de la mano y palmar de la muñeca, así como en los injertos y en las quemaduras, cuando ya no existe respuesta de tipo inflamatorio en la prueba de vitropresión [11]. También parecen útiles las aplicaciones de frío al final de la sesión, durante los primeros tiempos, cuando la inflamación es todavía más o menos quiescente. El tratamiento del síndrome algodistrófico excede el marco del presente capítulo. Simplemente cabe señalar que, así como antes se limitaba al reposo durante la fase aguda, la tendencia actual consiste en el uso precoz de ortesis alternadas, de reposo, pero también de posturas muy suaves, empleando tejidos elásticos (fig. 29) [15]. Los ejercicios activos de fuerza también son propuestos rápidamente [48].

Kinesiterapia

Conclusión Las lesiones traumáticas de la mano y de la muñeca, muy frecuentes y de consecuencias muy importantes, tanto humanas como económicas plantean, desde el

Mano y muñeca traumáticas momento mismo de la urgencia, el difícil problema de un tratamiento específico y multidisciplinario. La respuesta que se da a esta exigencia es insuficiente en muchos casos; concretamente, en el terreno de la rehabilitación ambulatoria, donde las normas reglamentarias igno-

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ran no solamente la mayoría de los imperativos de precocidad y multidisciplinarios, tanto en ergoterapia como en los dispositivos terapéuticos inmediatos, sino también el enfoque psicológico y la búsqueda de la reintegración, tan fundamental en estos casos [13].

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delprat J, Rongières M et Mansat M. Main et poignet traumatiques. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-11, 1999, 14 p.

Bibliografía

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Reimplantación de los dedos y de la mano S. Ehrler G. Foucher C. Callens

Resumen. – Actualmente, la reimplantación de la mano y de los dedos cuenta con técnicas microquirúrgicas que permiten obtener resultados inimaginables hace tan sólo 30 años. El tipo de intervención depende del número y la localización de los segmentos amputados, y de su mecanismo, teniendo en cuenta que el pronóstico de avulsión es el más temible. La conservación del pulgar resulta esencial, así como la de las amputaciones transmetacarpianas. La rehabilitación comienza precozmente combatiendo el edema y la amiotrofia desde el punto de vista articular, muscular, cutáneo y sensitivo, y con la ayuda de ortesis. La reintegración se considera de inmediato y requiere la movilización de las personas implicadas. Los resultados (basados en el porcentaje de supervivientes, el factor de satisfacción del paciente, la calidad de la recuperación sensitiva, la intolerancia al frío y la reanudación de la actividad laboral) son muy satisfactorios, con un récord para las reimplantaciones del pulgar y las reimplantaciones distales. Sin embargo, dichos resultados dependen de la colaboración entre el equipo quirúrgico y el equipo de rehabilitación. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción

Definición

Actualmente, la reimplantación de los dedos y de la mano se ha convertido en una intervención común [75] cuya historia es aún muy reciente. Si hubiera que citar un solo nombre en cirugía experimental, sería el de Alexis Carrel quien, en 1906, efectuó con éxito los primeros alotrasplantes en perros. Otro hecho importante en el desarrollo experimental fue la introducción del microscopio operatorio por Jacobson y Suárez que, en 1965, permitió a Buncke lograr la primera reimplantación parcial de la mano en el mono. Aunque Malt y McKhann [50] reimplantaron con éxito un antebrazo en 1962, hubo que esperar algunos años para ver los primeros intentos de revascularización por parte de Kleinert y Kasdan, y de reimplantación por parte de Komatsu y Tamai [68]. Los laboratorios de microcirugía se fueron multiplicando hasta que la disciplina se incluyó en la formación actual del cirujano [6]. Una gran seguridad en la reparación de vasos de alrededor de medio milímetro de diámetro requiere, sin embargo, una práctica regular reservada a centros especializados. Los heridos son recibidos por equipos técnicos dirigidos por especialistas en microcirugía y cirugía de la mano las 24 horas del día. Estas condiciones son indispensables para el perfeccionamiento de las indicaciones, las técnicas y los resultados.

Antes de abordar el tema de la indicación de las reimplantaciones, es importante recordar algunas definiciones oficializadas por la Sociedad internacional de microcirugía [4]: la muñeca separa las microrreimplantaciones de las macrorreimplantaciones. Sólo se tratarán las primeras, que son las más frecuentes. Se han diferenciado diferentes zonas, desde la zona 1 que se detiene en la lúnula de la uña hasta la zona 5 entre la arcada palmar superficial y el pliegue de flexión de la muñeca. Por otra parte, se distinguen las amputaciones totales de las amputaciones subtotales, caracterizadas por la interrupción de la circulación sanguínea y la persistencia de una conexión ósea (tipo I), tendinosa (tendón extensor: tipo II; flexor: tipo III), nerviosa (tipo IV) o cutánea (inferior a un cuarto de la circunferencia: tipo V). Se reserva el término revascularización para los casos con una vascularización insuficiente que debe mejorarse quirúrgicamente.

Solange Ehrler : Médecin chef, service de rééducation fonctionnelle et appareillage, centre de réadaptation fonctionnelle Clémenceau, 45, boulevard Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. Guy Foucher : Chirurgien SOS-mains, clinique du Parc, 4, boulevard du Président-Edwards, 67000 Strasbourg, France. Christian Callens : Moniteur cadre de massokinésithérapie, directeur institut de formation en massokinésithérapie des hôpitaux universitaires de Strasbourg, 6, rue Saint-Marc, 67000 Strasbourg, France.

se ha llegado incluso a obtener éxito pasadas las 94 horas. Cabe recordar algunas medidas generales en el lugar del accidente: no utilizar antisépticos (especialmente cromáticos) porque dificultan el control de la coloración cutánea tras la revascularización y dañan el endotelio vascular, simple apósito compresivo en el muñón (sin algodón en contacto con la herida) y elevación del miembro (se controla mejor la hemostasia que con un torniquete artesanal capaz de provocar lesiones endoteliales irreversibles). La compresión directa es necesaria sólo en caso de que persista la hemorragia (herida arterial parcial). Pueden administrarse analgésicos inyectables pero no por vía oral, porque podría retrasar la intervención en caso de que fuera necesario practicar una anestesia general. La profilaxis antitetánica es de rigor. Si la amputación no es total, los ejes anatómicos deben restablecerse y mantenerse con una férula para evitar la torsión de los pedículos y de los tejidos.

Acondicionamiento y actitud práctica

Indicaciones de las reimplantaciones digitales

Se recordará brevemente que el enfriamiento del segmento amputado con hielo aumenta la tolerancia tisular frente a la isquemia; aunque la temperatura ideal oscila los 4 °C, el contacto directo provoca congelación e imposibilita la reimplantación. Un riesgo análogo puede acarrear el uso de líquidos de conservación no fisiológicos como el agua o el alcohol. El segmento ha de guardarse en una bolsa de plástico hermética que se coloca sobre hielo. Esto permite superar el clásico plazo de 6 horas de isquemia;

La anamnesis y el examen deben servir para responder a dos preguntas, que implican una cierta experiencia del cirujano. — ¿La función global de la mano mejorará a largo plazo con la reimplantación? — ¿Dicha mejora potencial compensa el riesgo quirúrgico, el costo del tratamiento y la duración de la baja laboral? [12, 72]. Actualmente, la supervivencia del segmento amputado no es suficiente, ya

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Reimplantación de los dedos y de la mano

que la supervivencia sin función debe considerarse un fracaso. Los factores que guían la indicación de la reimplantación dependen tanto del herido como de la naturaleza de la herida [25]. Además, no hay límite de edad: en esta serie los extremos son 12 meses y 82 años [34]. En realidad, la «edad de los nervios» es más determinante que la «edad de las arterias» y, aunque se ha fijado un límite relativo de 55 años [31], es difícil obtener buena sensibilidad después de los 35 años. Desde el punto de vista vascular deben considerarse la arteriosclerosis, el tabaquismo, algunas patologías asociadas (por ejemplo, diabetes o síndrome de Raynaud) y un traumatismo anterior proximal. Los factores debidos al traumatismo también son importantes: lado dominante, tipo de traumatismo, magnitud de la contaminación, tiempo de isquemia, método de conservación, etc. Sin embargo, la indicación depende esencialmente de la cantidad de segmentos amputados y del lugar de la amputación (único o múltiple). Se distinguen las secciones francas, el aplastamiento (localizado o difuso) y la avulsión. A veces identificable gracias a las manchas cianóticas o a una «línea roja» laterodigital, el aplastamiento moderado tiene buen pronóstico. Si se extiende al lecho vascular distal generalmente lleva al fracaso. La avulsión es el mecanismo más peligroso, tanto en lo que se refiere a la supervivencia inmediata como al aspecto funcional secundario. Los daños tisulares se observan en lugares distintos: en las arterias se producen roturas subadventicias múltiples proximales que se manifiestan en forma de arteria demasiado larga (signo de «cinta» de Van Beek). Las lesiones nerviosas extensas y la avulsión de la unión musculotendinosa son también factores que proporcionan malos resultados funcionales. TOPOGRAFÍA LESIONAL

La topografía lesional (uno o varios sectores y lesión más o menos proximal) resulta determinante. En las mutilaciones más graves a menudo hay que limitarse a la reconstrucción de la función de pinza y a la reimplantación heterotópica, colocando los mejores dedos en la mejor posición funcional. Queda el problema de la amputación proximal de dos dedos, en particular del índice y del medio. En caso de que los demás dedos estén indemnes, la perturbación funcional a veces puede hacer lamentar la reimplantación. Jones, en un estudio comparativo entre amputados y reimplantados, demostró el escaso beneficio funcional de la reimplantación en estas indicaciones particulares. En las amputaciones unidigitales la indicación presenta más matices. En caso de amputación proximal, la reimplantación se justifica frecuentemente en el niño (a veces 2

en las mujeres y en los músicos). La indicación es más imperativa cuando la mano ya ha sufrido una mutilación anterior, los dedos restantes presentan lesiones graves o el lado opuesto está afectado en su función. Salvo estas circunstancias, la indicación debe considerarse con prudencia. Las mejores soluciones para las amputaciones unidigitales de los dedos externos (D2 o D5) son la prótesis estética [61] o la amputación proximal, dejando una mano con cuatro dedos estéticamente aceptable. En caso de amputación de uno de los dedos centrales, la translocación puede mejorar la estética. Sin embargo, la experiencia muestra que los resultados funcionales de las amputaciones distales son de tal calidad que, desde 1976, la indicación se confirma sistemáticamente. La integridad de la articulación interfalángica proximal (IFP) y de la inserción del flexor superficial explica el buen pronóstico funcional. EVALUACIÓN

En 1976 fue elaborada una evaluación cifrada que luego fue modificada [35]. La reimplantación puede considerarse cuando se alcanzan 10 puntos; los niños, los músicos (suplemento funcional) y las mujeres (suplemento estético) tienen cuatro puntos suplementarios. Esta evaluación no excluye la amputación solitaria y proximal del índice y subraya la importancia de los dedos cubitales en la toma de fuerza. En 1984, Schenck [66] propuso una evaluación más sofisticada; su complejidad explica quizás la escasa repercusión obtenida en la práctica. Después de una evaluación local y general, deben exponerse al paciente las posibilidades quirúrgicas y el resultado esperado de manera clara y precisa, sin olvidar mencionar las probabilidades de fracaso, la cantidad y naturaleza de eventuales reintervenciones, la duración aproximada de la baja laboral y las posibilidades de trabajar en el mismo puesto [41]. Aunque no resulta fácil, a veces hay que saber resistir a los reclamos insistentes del herido o de su familia cuando un mal resultado funcional puede comprometer la mano [40]. Pretender que en caso de fracaso funcional la amputación secundaria es siempre posible conduce a menudo a resultados desastrosos.

Táctica y técnica en las reimplantaciones digitales TÁCTICA

La anestesia por bloqueo es ventajosa en un enfermo que por lo general no está en ayunas y facilita la limpieza peroperatoria de la herida. Además, las

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técnicas de «bloqueos nerviosos» tienen la ventaja de producir una buena vasoplejía. El único inconveniente reside en la dificultad para conseguir la inmovilidad absoluta del paciente durante los procedimientos de microcirugía, aunque esté cómodamente instalado en un colchón. En las amputaciones multidigitales, el orden de reimplantación respeta la primacía del pulgar y la reconstrucción de la función de pinza fina (practicando en caso de necesidad las reimplantaciones heterodigitales), para proseguir en dirección cubital. TÉCNICA

La rectificación de los bordes de la herida es primordial y requiere un acortamiento esquelético; debe ser económica en el pulgar, cuya longitud es intangible por la función de pinza, y en todos los casos debe predominar en el segmento amputado. A veces es más generosa (hasta 1 cm) en un dedo largo con aplastamiento. Un dedo cuya movilidad está reducida es menos molesto para la función global de la mano si es de menor longitud. A menudo, se adopta la secuencia de reparación siguiente: hueso, periostio, tendón extensor, nervios, arterias, tendones flexores, venas y piel. En las reimplantaciones, una buena osteosíntesis debe ser rápida, simple, con desprendimiento moderado del periostio y suficientemente estable para permitir la consolidación ósea rápida y el uso intensivo de ortesis desde la tercera semana. Pueden utilizarse alambres, hilos de acero, microtornillos o clavos endomedulares. Estos últimos implican la introducción del material en la médula ósea (con o sin cemento, «bilboquet», «clavo bloqueado» o «en espiral») [26]. Es un tiempo importante; la frecuencia de los retrasos de consolidación y de pseudoartrosis se explica por diversos factores: mecanismo de aplastamiento o de avulsión, pérdida de sustancia ósea, tiempo de isquemia prolongado, incongruencia después de acortamiento, fracturas transversales diafisarias, derivaciones vasculares largas, inmovilización ortopédica insuficiente en caso de instalación inestable (yesos difíciles de ajustar alrededor de un apósito voluminoso, etc.). En algunas series, el porcentaje de complicaciones alcanza el 50 % [8]. Las amputaciones transarticulares constituyen un caso particular. Si hay sección franca con desprendimiento único de un pequeño fragmento articular, el pegamento biológico puede ser una solución. Generalmente se agrega un alambre longitudinal en extensión para la articulación IFP y para la articulación interfalángica distal (IFD), y en flexión para la metacarpofalángica (MF), lo cual puede dificultar la reparación ligamentaria. Una destrucción más extensa

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Reimplantación de los dedos y de la mano

de la superficie articular lleva a considerar otras soluciones. La artrodesis sigue siendo una solución aceptable para la articulación IFD, a veces necesaria para la IFP y siempre lamentable para la MF. La artroplastia inmediata con interposición de un spacer de Swanson es una posibilidad, pero los resultados, a veces mediocres, provocan una rigidez en extensión, cuyo valor funcional es inferior a la artrodesis en buena posición. Una oportunidad única es la transferencia compuesta articular libre vascularizada a partir de un dedo no reimplantable [24]. La última solución es la perennización temporal de la pérdida de sustancia, seguida secundariamente de reconstrucción que, según la pérdida ósea y la edad, puede hacerse en las articulaciones MF e IFP, ya sea por prótesis articular o por transferencia libre vascularizada a partir del segundo dedo del pie. Para algunos autores, el tercer tiempo es la reparación arterial. Es preferible proceder primero a la reparación del tendón extensor con algunos puntos en «X» y luego a la del flexor, generalmente mediante un punto axial de Tsuge y una sutura continua epitendinosa. Si resulta posible es preferible reparar las dos arterias, recordando que la arteria dominante mira el eje de la mano. Por último, en caso de pérdida de sustancia cutánea asociada a la pérdida de sustancia arterial, una solución interesante es el colgajo «portaarteria» que puede ser libre (colgajo venoso arterializado) o en «islote» (por ejemplo, colgajo antebraquial radial cuya arteria distal sirve para revascularizar uno o más dedos). Esto no debe hacer olvidar que está demostrado que un injerto de piel puede aplicarse directamente y con éxito sobre un puente vascular.

cuarto espacio. Si fracasa, esta solución cierra las puertas a algunos métodos de reconstrucción como la policización o el colgajo en «islote» de Littler. Cuando el calibre es propicio, la utilización de la arteria intermetacarpiana dorsal del segundo espacio o de la arteria comisural es menos arriesgada. Desde el punto de vista tendinoso, las transferencias inmediatas, tanto del extensor (extensor propio del índice) como del flexor (flexor superficial del anular) son discutibles dado el riesgo de fracaso de la reimplantación. La introducción de un vástago de silicona es sencilla, a menos que se prefiera la simple tenodesis por reposición tendinosa y sutura intramuscular. En caso de pérdida de sustancia dorsal extensa de la piel y de la red venosa, dos métodos simplifican la tarea: el desvío venoso (a partir de la cara dorsal del índice) asociado a injerto de piel y colgajo «volatín» portavena (en caso de contraindicación al injerto) [29]. ■

Amputación distal

Tres casos merecen una breve mención: la avulsión del pulgar, la amputación distal y la amputación por anillo.

Aunque las reimplantaciones distales a la inserción del tendón flexor superficial no constituyen un problema, no ocurre lo mismo con las amputaciones «muy distales» que rebasan la articulación IFD. La colocación de alambres axiales es generalmente suficiente, pero en caso de amputación transungueal la «síntesis» ungueal resulta más conveniente. Como estas amputaciones son distales a la arcada arterial distal, es preciso suturar una rama; se ha demostrado que la de mayor diámetro es generalmente medial [33]. El retorno venoso constituye un problema frecuente, ya que aunque a la altura de la raíz de la matriz hay una arcada venosa, en situación más distal se debe optar entre una anastomosis venosa palmar, una anastomosis arteriovenosa (Smith) y la utilización durante 5 días de sanguijuelas (éstas tienen la ventaja de inyectar localmente un potente anticoagulante, la hirudina).

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PROBLEMAS PARTICULARES

Avulsión del pulgar

La recuperación de un pulgar arrancado merece la utilización de todos los artificios antes citados [52]. Las particularidades anatómicas del pulgar ofrecen posibilidades suplementarias. La variabilidad anatómica de la arteria principal del pulgar y la naturaleza extensiva de las lesiones condujeron a Tsai [71] a proponer la técnica denominada jump graft, que consiste en llevar la anastomosis proximal del injerto directamente sobre la arteria radial, a la altura de la tabaquera anatómica, mientras que las anastomosis distales pueden efectuarse de manera terminoterminal o lateroterminal. Otra posibilidad es hacer un «desvío» arterial. Pho [60] y posteriormente Lobay [47] utilizaron el pedículo del

Amputación por anillo

El «dedo-anillo» [73] plantea problemas múltiples. Las indicaciones menos discutibles después de amputaciones completas son las más distales, con conservación de la inserción del tendón flexor superficial. En realidad, la separación esquelética se hace frecuentemente a la altura de la articulación IFD. Se ha descrito una técnica [27, 30] que consiste en efectuar una sola derivación arterial, que va de la bifurcación de la arteria digital común a la falange distal. En general, la anastomosis distal se hace en primer lugar a través de una corta incisión lateral a la altura de la articulación IFD, previa estabilización ósea o artrodesis distal. El principio es conservar, en el lado opuesto a la deri-

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vación, el segmento arterial proximal que nutre el flexor y la articulación IFP y el segmento distal que vasculariza de manera retrógrada la envoltura cutánea. Una doble derivación tiene por finalidad crear un desierto vascular capaz de provocar una necrosis cutánea, así como una cierta rigidez. En caso de contusión cutánea importante, ésta es generalmente dorsal por lo cual el colgajo «portavena» en «bandera» resulta ideal.

Reimplantaciones transmetacarpianas y transcarpianas TÁCTICA

Conviene precisar que las prótesis más sofisticadas de la mano [21] son inferiores a los resultados mediocres de las reimplantaciones [65]; por lo tanto, si no hay riesgo vital, las indicaciones son numerosas y los resultados favorables desde el punto de vista funcional [31, 53, 54], sobre todo si se les compara con las amputaciones más proximales en el miembro superior. Chen et al [10] consideran que el resultado es satisfactorio en el 80 % de los casos. El acortamiento, a veces importante y necesario en los aplastamientos, es tolerable en el miembro superior. Aunque el enjuague de la pieza casi no se utiliza en la zona digital, algunos autores lo aconsejan porque posee ciertas ventajas: eliminación de una parte de los catabolitos, mejor enfriamiento de la pieza, diagnóstico de lesiones arteriales escalonadas, localización de venas de drenaje, etc. Según los trabajos experimentales, se prefiere el flush a baja presión de una preparación tipo Collins enfriada a 4 ºC. La reanimación es capital para anticipar la compensación que necesitará el sangrado al soltar el torniquete; este problema se minimiza con la reparación previa de por lo menos una vena de grueso calibre y la colocación de un clamp temporal en venas de calibre notable. TÉCNICA

Primero deben limpiarse los bordes de la herida en todos sus planos, especialmente musculares. La apertura de las celdas interóseas, tenar e hipotenar es una maniobra útil en las amputaciones mediocarpianas y más proximales. En caso de aplastamiento severo o de tiempo de isquemia largo y compromiso de la vitalidad de los músculos intrínsecos, la exéresis es necesaria y constituye la única profilaxis de una rigidez secundaria con «hormigonado» de la mano, de tratamiento aleatorio. La apertura evita el síndrome de las celdas y la incisión del ligamento anterior 3

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Reimplantación de los dedos y de la mano

al canal carpiano es deseable para la exposición y el crecimiento ulterior del nervio mediano. El tiempo siguiente es óseo. La amputación transarticular MF permite la reconstrucción articular mediante técnicas combinadas de atornillado y cerclaje tipo Lister. En la amputación transmetacarpiana con frecuencia existe un aplastamiento que necesita acortamiento y que a veces alcanza de 2 a 4 cm. Esto ocasiona numerosos problemas: igualación de los metacarpianos para evitar la diastasis de uno de ellos, osteosíntesis en sección transversal, ajuste de los músculos extrínsecos e intrínsecos. La osteosíntesis endomedular es más adecuada. En el carpo hay que tratar de salvar la movilidad de la muñeca, cuya influencia sobre la movilidad digital es importante por los efectos de tenodesis. En ocasiones, una buena solución es la resección inmediata de la primera fila. Si el tiempo de isquemia es prolongado, es preferible comenzar por la sutura arterial y luego aflojar el torniquete durante un período breve. Éste vuelve a inflarse para continuar la intervención. Rara vez es preciso recurrir al restablecimiento del flujo arterial por canulación temporal, pero esto puede ser lógico en caso de isquemia prolongada. La etapa siguiente es la de reparación de los tendones extensores. Una buena movilidad de la muñeca en dorsiflexión es generalmente compatible con una reparación inmediata y la colocación de las articulaciones MF en flexión. La dificultad para mantener esta posición mediante contención externa a raíz de los peligros de compresión puede hacer optar por la utilización temporal de alambres en las articulaciones MF. Antes de dejar la cara dorsal, en general se localizan y suturan dos venas de grueso calibre. El tiempo palmar puede variar en su secuencia. Es aconsejable comenzar por la reparación tendinosa y muscular. Incluso en el canal carpiano, la reparación de los tendones flexores superficiales es necesaria en vista de su eventual utilización por transferencia tendinosa ulterior. En caso de avulsión mayor, la reinserción intramuscular es posible pero a menudo se prefieren las transferencias tendinosas inmediatas. La transferencia de oposición, inmediata y sistemática, fue propuesta con razón por Mitz en las amputaciones proximales al origen de la rama motriz. En lo posible es preferible reparar los músculos interóseos. A continuación se realiza la reparación vascular y nerviosa. La zona que más tiempo lleva es la base de los dedos, ya que en cada uno de ellos deben repararse dos arterias. En el caso de los nervios el problema es idéntico. Aunque puede ganarse tiempo efectuando una 4

reparación troncular del mediano y el cubital, esta técnica afecta al pronóstico ulterior. Una reparación más distal, donde el nervio motor y el nervio sensitivo se separan, proporciona mejores resultados funcionales. Después de soltar el torniquete se repara la mayor parte de las venas para garantizar la reducción del edema postoperatorio. Los casos de aplastamiento o de avulsión constituyen una excepción a la reparación global de las lesiones, ya que el nivel exacto de las zonas nerviosas lesionadas es a menudo más difícil de reconocer en la urgencia que secundariamente. Estas lesiones nerviosas condicionan en gran medida el resultado funcional, lo cual explica el pronóstico sumamente reservado de las reimplantaciones en tales casos. Las incisiones cutáneas de descarga son muy a menudo necesarias y completan la liberación aponeurótica en la lucha contra el aumento de presión intratisular. TÉCNICAS PARTICULARES

Algunas técnicas de excepción merecen ser mencionadas: la reimplantación cruzada, la nutrición a partir de otro territorio y el colgajo libre sobre miembro «banco». La primera, excepcional, puede efectuarse en caso de amputación bilateral. La mano también puede nutrirse de otro territorio, tal como lo practicó Godina a partir de los vasos axilares. Asimismo, la mano puede mantenerse flexible por manipulación pasiva hasta la reimplantación en su sitio de origen. La indicación es excepcional y los vasos receptores temporal son accesorios.

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temperatura cutánea siguen siendo los métodos no agresivos más simples y seguros. Para el control visual se utiliza la «lámpara china», simple bombilla que procura calor y luz de manera constante. Para la temperatura cutánea actualmente se utiliza un minicomputador. Desarrollado en Estrasburgo por Gautherie, está provisto de un sistema de alarma y de una conexión que se introduce en el apósito y permite disminuir el tiempo de hospitalización. A veces resulta difícil establecer el diagnóstico diferencial entre una trombosis arterial que requiere una reintervención y el simple espasmo arterial o capilar, sin contar que en ocasiones no hay perfusión tisular por cortocircuito a través de los canales de Suquet y con ejes vasculares permeables. Cuando la circulación arterial está comprometida hay que utilizar todos los medios disponibles, por modestos que éstos sean: disminución de la elevación postoperatoria del miembro, aumento de la temperatura y bloqueos simpáticos. Sin embargo, todos estos recursos no deben retrasar la reintervención exploradora, recordando que el mejor tratamiento siempre es el profiláctico.

Rehabilitación La asociación de lesión tendinosa de los extensores y los flexores imposibilita la movilización realmente precoz. Por eso, la rehabilitación puede dividirse en tres fases: precoz hasta la tercera semana, intermedia a partir de la tercera semana y de reinserción a partir del segundo o del tercer mes. FASE PRECOZ

Período postoperatorio Una vez concluida la intervención, la mano se cubre con un apósito no adhesivo, no compresivo y que no oculte el o los dedos reimplantados. El tratamiento anticoagulante con heparina ha sido abandonado por la mayoría de los cirujanos [3, 10, 55, 58, 72] por el riesgo de formación de hematoma y, en consecuencia, de compresión e infección. Es imprescindible eliminar cualquier factor de vasoconstricción, en particular tabaco y cafeína. Entre los 3 y los 5 primeros días postoperatorios existe un riesgo de trombosis arterial o venosa que podría obligar a practicar una reintervención. Por eso, es preciso controlar el estado de la circulación de manera permanente. Para ello, se utilizan numerosos monitores que, en principio, controlan uno de los siguientes parámetros: presión, volumen, pH, PO2, efecto doppler, etc., aunque la mayoría de los cirujanos reconoce que el control de la coloración (pulso capilar) y de la

La mano se cubre con un apósito y a veces se protege con una ortesis: puede tratarse de verdaderas jaulas que encierran el dedo operado. Esto ocurre sobre todo en la fijación temporal del pulgar. ■

Edema postoperatorio

Es la consecuencia normal de cualquier intervención quirúrgica en la mano. La reparación venosa, si es posible, y las incisiones de descarga cutánea son maniobras inmediatas realizadas con el fin de disminuir el edema. La posición declive de la mano (contraindicada cuando la circulación arterial está comprometida), la movilización precoz de los segmentos libres y el drenaje linfático manual son recursos para combatir eficazmente el edema postoperatorio. El drenaje linfático incluye dos tipos de maniobras [43]. Maniobras de estimulación: — en los ganglios: para los dos primeros dedos drenados por la cadena cefálica, drenaje de los ganglios supraclavi-

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culares y de la región axilar; para los tres últimos dedos, drenaje de los ganglios supraepitrocleares (situados aproximadamente 2 cm por encima del epicóndilo interno) (fig. 1); — en el antebrazo: después de estiramiento cutáneo en sentido distoproximal, se realizan maniobras de presión estática escalonada en sentido opuesto [38, 43]. Maniobras de reabsorción del edema: después de estiramiento cutáneo en sentido distoproximal, se realizan maniobras de presión estática escalonada, esta vez en el mismo sentido. Estas maniobras no siempre pueden hacerse en la fase precoz por falta de accesibilidad. Están contraindicadas sobre el trasplante y la cicatriz antes de la quinta semana para no comprometer la regeneración de los linfáticos [46]. ■

Inmovilización

Trofismo • Contracciones evocadas a partir del miembro opuesto No siempre es posible estimular directamente los músculos motores de los dedos durante el período de inmovilización. Cuando la reparación implica tanto a los tendones flexores como a los extensores, o cuando la osteosíntesis no es suficientemente estable, no es posible colocar las resistencias directamente sobre los dedos o la mano. Además, la contracción voluntaria puede resultar ineficaz como consecuencia de la hipotonía o la inhibición que provoca el dolor local. Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva [42] permiten obtener contracciones musculares evocadas de los músculos de la mano, como respuesta a una contracción voluntaria máxima de los demás músculos del mismo miembro o de los músculos del miembro opuesto. Para que la contracción evocada sea eficaz, es preciso que la contracción voluntaria sea máxima y que dure un tiempo suficiente. En realidad, la contracción evocada alcanza máxima eficacia solamente después de un período de 3 a 10 segundos [9]. Esquemáticamente, los músculos que se contraen son los mismos que se estimulan voluntariamente en el lado opuesto. • Electroestimulación contra las adherencias y la amiotrofia por falta de uso Como consecuencia de la inmovilización, los músculos del antebrazo que movilizan los dedos rápidamente desarrollan amiotrofia, debida a la falta de actividad muscular y a fenómenos de inhibición refleja [18]. Las fibras lentas de tipo I son más sensibles a la falta de actividad que las fibras de tipo II. La inmovilización también puede provo-

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estimule su mano imaginando maniobras de la vida diaria o profesional y que intente recordar las sensaciones provocadas por dichos movimientos. Estos ejercicios, a condición de repetirlos con frecuencia, mantienen la «imagen del cuerpo» y, en cierta manera, también la musculatura [59]. Imaginar un movimiento activa las mismas estructuras que el hacerlo [13]. En el caso de la policización o de la transferencia preparan la actividad funcional.

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Ganglios linfáticos del miembro superior [43]. 1. Ganglios retroclaviculares; 2. Ganglios axilares; 3. Ganglio supraepitroclear.

car adherencias en los tendones y en las poleas de reflexión. Por lo tanto, la finalidad de la electroestimulación es combatir las dos consecuencias de la inmovilización. Ésta comienza a partir del 15º día para evitar los riesgos de rotura tendinosa. Tipo de corriente: de impulso rectangular (la más fisiológica), bifásica y de promedio nulo para evitar cualquier efecto polar, así como el riesgo de quemaduras electrolíticas. Duración del impulso: la amplitud del impulso se selecciona entre 200 y 400 µs según la respuesta obtenida. Frecuencia: en esta fase, la frecuencia de repetición de los impulsos debe ser lenta (de 10 a 30 Hz). La longitud del tren de impulso es de alrededor de 6 segundos, mientras que el reposo entre dos trenes de impulsos es de 8 a 10 segundos para alcanzar un efecto circulatorio suficiente. Los impulsos se modulan en amplitud para obtener un aumento progresivo de la contracción, una meseta y finalmente una relajación progresiva. Intensidad: débil al comienzo, apenas supraliminar, para obtener una respuesta muscular; la electroestimulación se practica con una ortesis de protección [18]. Cuando las suturas son sólidas, es decir en la tercera semana, pueden emplearse intensidades mayores y frecuencias más elevadas para obtener un reclutamiento suficiente, y con ello minimizar la amiotrofia. Parece ilusorio reclutar selectivamente las diferentes fibras musculares variando el parámetro de frecuencia de estimulación [70]. La sesión debe durar aproximadamente 30 minutos. Mantenimiento de la imagen motriz • Movimientos imaginarios Utilizando ejercicios de visualizaciónsimbolización, se pide al paciente que

• Asistencia propioceptiva vibratoria La aplicación en sentido perpendicular al tendón de una vibración de forma sinusoidal de 70 a 80 Hz y de una amplitud de 0,2 a 0,5 mm produce sensaciones ilusorias de movimiento [62]. La ortesis, si es de inmovilización, debe fenestrarse para facilitar el acceso al tendón. El paciente debe adoptar una posición cómoda para relajarse. La parte estimulada no ha de estar en su campo de visión, y el músculo que recibe la vibración debe estar en lo posible ligeramente estirado. Este último punto no siempre puede ponerse en práctica. La sensación de movimiento es inversa a la del músculo que recibe la vibración. Aplicando vibraciones a los flexores de los dedos, el paciente tiene una sensación de extensión. La estimulación dura alrededor de 20 minutos cada día. La asistencia propioceptiva vibratoria no sólo permite mantener la imagen motriz, sino también recuperar más rápidamente las amplitudes articulares [56, 57]. • Masaje reflejo Permite obtener una mejor vascularización de la mano y del trasplante. Se utilizan técnicas superficiales en ambos miembros superiores, comenzando por el miembro sano [69]. • Autoeducación Para favorecer el retorno venoso, se inmoviliza la mano en cabestrillo y se coloca por encima de la región cardíaca. Paralelamente, se enseña al paciente a retirar el cabestrillo cada hora y efectuar algunos ejercicios como por ejemplo, colocar la mano en diferentes posiciones de prensión del miembro superior. También se enseñan ejercicios de estiramiento activos y tridimensionales del miembro superior para estirar los elementos musculoaponeuróticos, lo cual favorece el retorno venoso por utilización de la vis a latere [39]. Entre cada movimiento debe haber un tiempo de reposo de 5 a 6 segundos. Cuando los daños vasculares son importantes, estos ejercicios están contraindicados porque provocan vasoplejía. 5

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Reimplantación de los dedos y de la mano

FASE INTERMEDIA

Comienza en la tercera semana, fecha en la que puede iniciarse una rehabilitación más intensiva. Ésta incluye dos vertientes, una sensitiva y otra motriz. ■

Disminución de la hipersensibilidad

La acción del masaje sobre los receptores cutáneos permite disminuir la hiperalgesia cutánea. Los rozamientos, al principio efectuados cerca de la región dolorosa, se acercan progresivamente a ésta. Luego se aplican percusiones y palmadas de intensidad creciente. La estimulación de las fibras de grueso calibre (A-ß-sensitivas) de bajo umbral de excitabilidad inhibe, en la médula, la integración de los mensajes dolorosos [51]. Se realiza mediante la aplicación de un chorro de aire o de arena a presión creciente, por mezcla de materias de distinto tamaño y consistencia (poliestireno, trigo, judías, arroz, arena, grava, etc.) contenidas en diversos recipientes. El paciente puede realizar estos ejercicios en su domicilio con una frecuencia de 10 minutos por día. También puede utilizarse el hidromasaje. El cepillado de la mano con cepillos de dureza creciente permite tolerar progresivamente el contacto. La utilización de cloruro de calcio en relación con el electrodo positivo o de yoduro de potasio en relación con el electrodo negativo permite, por ionización, obtener analgesia local. Se aconseja la utilización de electrodos de platacloruro de plata, que garantizan la estabilidad del pH y de ese modo se evitan los riesgos de quemaduras electrolíticas. No obstante, el estado de la piel ha de ser estrictamente controlado antes de la sesión para aislar con vaselina cualquier excoriación, y después de la misma para detectar cualquier daño. Las vibraciones mecánicas emitidas por un vibrador electromagnético proporcionan igualmente un efecto antálgico. El umbral doloroso debe determinarse en frecuencia y amplitud, pero la rehabilitación se practica por debajo de dicho umbral. Se comienza con frecuencias de 200 a 300 Hz y baja intensidad (0,5 V), hasta acercarse a valores óptimos de 120 Hz y una intensidad de alrededor de 3 V [63]. Las sesiones duran de 10 a 20 minutos y se realizan diariamente durante 1 mes. Estas técnicas de disminución de la sensibilidad se utilizan en cualquier tipo de amputación o de neuroma doloroso. Aunque el neuroma es el proceso de cicatrización fisiológica del nervio, el neuroma doloroso es patológico y aparece como consecuencia de una estimulación nociceptiva en exceso de las fibras A∂ y C con umbral de excitabilidad elevado. 6

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Recuperación de las amplitudes articulares

Ortesis de recuperación Los aparatos pesados pueden utilizarse a partir de la tercera semana, en caso de buena estabilidad ósea y tendinosa. En esta fase, el tejido conjuntivo aún es sensible a presiones moderadas. La eficacia de la ortesis depende de una buena indicación, de su confección metódica y de la posología precisa. Se utiliza durante 6 a 8 horas por día, al principio en pequeñas secuencias de media hora hasta alcanzar las dos horas de uso continuo. La eficacia de este método de rehabilitación está claramente demostrada [74, 76]. Por esta razón, las ortesis han ido sustituyendo a las posturas manuales y a las del tablero canadiense. La ortesis ha de poder colocarse y quitarse fácilmente, no ser dolorosa, poco molesta y estéticamente aceptable. Se confecciona con materiales a baja temperatura, con criterios de utilización elegidos por el terapeuta, y deben responder a posturas de flexión, extensión y combinadas. Se destaca la importancia de la restitución de la flexión de la articulación metacarpofalángica, que puede pasar por la colocación temporal de alambres en la misma en caso de reimplantaciones transmetacarpianas. Además de los riesgos de compresión, la ortesis de flexión selectiva por placa metacarpofalángica [20] es interesante porque permite tanto recuperar la amplitud, como actuar más selectivamente sobre los dedos radiales o sobre los dedos cubitales según la tensión selectiva del brazo externo o interno. En realidad, la recuperación de la toma de fuerza es esencial para los dedos cubitales y el buen bloqueo de la pinza se hace a la altura de la articulación metacarpofalángica, cuya amplitud debe situarse entre 25 y 70º para que la mano sea funcional. Además, resulta igualmente necesaria la movilidad en flexión en un sector útil entre 30 y 70º a la altura de la articulación interfalángica proximal. Esto puede mejorarse con una ortesis selectiva transversal [20]. Lo ideal es la integridad de la articulación interfalángica proximal y la inserción del flexor superficial. Sin embargo, el flessum no es excepcional, sobre todo en la articulación interfalángica proximal. Por esta razón se utiliza inicialmente la ortesis de posicionamiento en flexión de la articulación metacarpofalángica y en extensión de las interfalángicas proximal y distal. Secundariamente, si persistiera una deficiencia de extensión de la interfalángica proximal, se utiliza la ortesis de doble acción contrariada que mantiene la metacarpofalángica en flexión, y se recupera la extensión de la interfalángica proximal [20]. La finalidad de estas ortesis es evitar una complicación siempre severa como la rigidez articular (fig. 2).

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Movilización pasiva La ortesis actúa sobre las adherencias, la cápsula y los ligamentos. Su gran brazo de palanca lleva las articulaciones en el sentido de los movimientos fisiológicos de flexión o extensión y no requiere ningún movimiento accesorio de los que normalmente acompañan a los movimientos fisiológicos. Se comprueba entonces que en las limitaciones articulares, los movimientos accesorios siempre están limitados o incluso faltan. La recuperación de esos movimientos permite recobrar más rápidamente el movimiento fisiológico [49]. La movilización debe respetar la cinética articular. De hecho, los movimientos de deslizamiento que acompañan al movimiento fisiológico difieren si se moviliza una superficie convexa sobre una cóncava o bien una superficie cóncava sobre una convexa. El deslizamiento se hace en sentido inverso al movimiento cuando se moviliza una superficie convexa sobre una cóncava. El deslizamiento se hace en el mismo sentido cuando se moviliza una superficie cóncava sobre una convexa (fig. 3). La movilización pasiva interviene igualmente en la recuperación articular de las amplitudes de la muñeca, que está particularmente amenazada en las amputaciones transcarpianas. La buena movilidad de la muñeca dependerá entonces de la movilidad digital, como consecuencia de los efectos de tenodesis. La facilitación del cierre de la mano en dorsiflexión de la muñeca y, a la inversa, la de la apertura de los dedos en flexión palmar de la misma muñeca es bien conocida. Si a pesar de todo, no pueden conseguirse los efectos de tenodesis, la solución puede ser quirúrgica mediante resección de la primera fila del carpo [22]. ■

Cicatriz

Aunque algunos autores preconizan el trabajo directo sobre la cicatriz a partir del 20º día [36], según los autores de este fascículo cualquier maniobra directa sobre la cicatriz debe proscribirse antes de la quinta semana para evitar el daño de los neolinfáticos [46]. Masaje Las maniobras de masaje manual consisten en: — amasamientos a lo largo de la cicatriz; — estiramientos perpendiculares a la cicatriz; — maniobras de Jacquet-Leroy (pinzar-girar) [45]. La intensidad y duración de las maniobras deben ser progresivas. Deben ir precedidas por maniobras más generales como rozamientos y amasamientos, primero alrededor de la cicatriz y después sobre la misma.

Reimplantación de los dedos y de la mano

Kinesiterapia

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reparar el hueso, el cirujano repara el tendón extensor y luego el flexor. La rehabilitación debe ajustarse a un protocolo preciso y detallado, depende de si se han reparado los extensores, los flexores o bien ambos. La cicatrización tendinosa tiene dos mecanismos, uno extrínseco que depende de la importancia del traumatismo y de las lesiones asociadas, y otro intrínseco que depende de la calidad de la sutura, que debe ser lo más atraumática y lo menos desvascularizante posible. La relación entre ambos mecanismos y la posibilidad de reconstrucción de las adherencias condicionan el pronóstico. Por lo tanto, no hay un solo tipo de movilización, sino movilizaciones adaptadas al enfermo, al sitio de la lesión y a la técnica quirúrgica empleada. De todas maneras, es necesario conocer las técnicas de movilizaciones tendinosas selectivas, ya sea de tendones extensores [64] o de tendones flexores [19, 67], y aplicar esas técnicas al caso particular de la mutilación compleja de la mano y su reimplantación.

2

Caso clínico 1.

■

Fisioterapia

1

• Masaje aspirativo Esta técnica consiste en crear una depresión en el tejido cutáneo, lo cual produce estiramiento y desprendimiento con respecto a los planos subyacentes. Se aplica por medio de una bomba al vacío, conectada por un flexible a un cabezal que puede desplazarse sobre la piel gracias a dos rodillos móviles. La intensidad de la depresión es regulable. Para conseguir flexibilidad se necesita una intensidad de depresión de 300 a 400 mmHg. El cabezal se desplaza a lo largo de la cicatriz en sentido longitudinal y transversal a partir de la cicatriz [37]. Igualmente puede aplicarse el cabezal y luego despegarlo con torsión o sin ella progresivamente. Esta técnica de masaje instrumental parece más eficaz que el masaje manual [15]. Si no se cuenta con el aparato puede utilizarse una jeringa con embudos adaptables. • Vibraciones mecánicas Las vibraciones mecánicas de baja frecuencia sustituyen a las vibraciones manuales. El cabezal vibratorio se coloca sobre uno de los bordes de la cicatriz, mientras el terapeuta apoya los dedos contra el borde opuesto.

a R

C

b 2 1 a

2

F

M b

3

Desplazamiento de los extremos segmentarios según la forma de las superficies articulares. 1. Extensión; 2. Deslizamiento anterior; 3. Deslizamiento posterior; C: carpo; M: metacarpo; F: falange; R: radio; a. Dorsal; b. Ventral.

• Ultrasonidos Los ultrasonidos ejercen una acción fibrinolítica gracias a la acción mecánica generada por las variaciones de presión. Por lo tanto, están indicados en el tratamiento de las cicatrices. Se emplea una frecuencia superficial de 3 MHz. La intensidad puede variar de 0,5 a 1 W/cm2 en modo pulsado. El cabezal emisor se desplaza constantemente para evitar los fenómenos de reflexión e interferencia. Entre la piel y el cabezal se interpone un gel conductor. La duración de la sesión depende de la superficie tratada (de 1 a 1,5 min/cm2) pero no debe exceder de 12 a 15 minutos.

• Ducha filiforme El chorro tiene un diámetro de 0,4 a 1 mm y una presión de 5 a 20 bar. El objetivo es desestructurar la fibrosis cicatrizal.

■

Rehabilitación tendinosa

Concierne a las amputaciones subtotales uni o multidigitales. Después de

Fortalecimiento muscular

Fortalecimiento muscular global El fortalecimiento muscular ha de ser global para evitar cualquier focalización sobre la mano. Se utilizan las técnicas de fortalecimiento propuestas por el método de facilitación neuromuscular propioceptiva. Sin embargo, este método global de movimientos tridimensionales, en diagonal y en espiral, permite trabajar más selectivamente uno u otro grupo muscular [42]. En los miembros superiores hay dos diagonales. La dirección de una de ellas la establecen dos puntos, uno de los cuales pasa obligatoriamente por el hombro. En la primera diagonal, el segundo punto es la espina ilíaca anterosuperior opuesta y en la segunda el ojo opuesto (fig. 4). En cada diagonal hay dos esquemas. Cada esquema está definido por la posición de entrada del hombro. Para la mano externa (pulgar, dedos II y III) se utiliza la diagonal a; en esta diagonal, se aplica el esquema de extensión-aducción-rotación medial para la flexión de los dedos, y el esquema de flexiónabducción-rotación lateral para la extensión de los dedos. Para la mano interna (dedos IV y V) se utiliza la diagonal b; en esta diagonal, se aplica el esquema de flexión-aducción-rotación lateral para la flexión de los dedos y el esquema de extensión-abducción-rotación medial para la extensión de los dedos. En un primer tiempo, se utilizan movimientos repetidos en un mismo dibujo cinético y después inversiones lentas (movimientos sucesivos en los dos esquemas antagonistas de una misma diagonal, sin relajación). En un segun7

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Reimplantación de los dedos y de la mano ■

do tiempo, se utilizan ejes de insistencia a nivel de los dedos. En este caso, se trata de una contracción estática máxima de los músculos proximales fuertes y de una contracción dinámica repetida de los músculos débiles (músculos movilizadores de los dedos). Esta técnica permite conseguir: — una irradiación y, por lo tanto, una facilitación de la contracción de los músculos del antebrazo y de la mano; — un trabajo más selectivo a nivel de la mano con utilización de una cadena muscular sinérgica, preparando así al paciente para un trabajo funcional. Electroestimulación muscular Los parámetros de estimulación son los mismos que en la fase precoz (cf supra), pero con mayor intensidad para estimular la máxima cantidad de unidades motoras, en virtud de lo cual la fase de reposo es más prolongada. La estimulación se acompaña de una contracción voluntaria y se hace contra resistencia. ■

Ergoterapia

Kinesiterapia y ergoterapia están íntimamente relacionadas y son indisociables en el tratamiento de las reimplantaciones digitales de la mano. Cada una de ellas contribuye a la restitución de las funciones de base representadas por la movilidad, la sensibilidad, la destreza y la fuerza. Un primer examen permite definir la utilización de la mano tanto en las actividades de la vida diaria como en los momentos de ocio. El paciente toma conciencia de sus capacidades restantes. El trabajo en ergoterapia se orienta hacia un objetivo gestual. Un programa personalizado lo ayuda a encontrar compensaciones, que son múltiples y están dirigidas a la función motriz y a la función sensitiva al mismo tiempo: consisten en la utilización de la mano bajo control visual. La autoeducación es importante para la reproducción de los gestos a lo largo del día o para la integración en funciones diferentes. Al término del tratamiento, se realizan los primeros exámenes analíticos globales de prensión (Vigorímetro Jamar, Pinza Artem). Se completan con pruebas globales estandarizadas de prensión (Minesota, Purdue, 400 Puntos) que son unos de los tantos métodos que permiten seguir la evolución, tomar conciencia objetiva de los rendimientos y contribuir a la mejoría de los mismos [78, 79]. ■

Técnicas gimnásticas

La actividad física, y en particular la deportiva, es un método indirecto de integración funcional de una mano gravemente mutilada y reimplantada. El 8

1

4

a b

a b

2

3

4

Diagonales (a, b) y esquemas del miembro superior. 1. Flexión-abducción-rotación lateral; 2. Extensión-abducción-rotación medial; 3. Flexiónaducción-rotación lateral; 4. Extensión-aducción-rotación medial.

kinesiterapeuta coordina una actividad física colectiva o individual, compatible con la lesión del paciente, parecida a la realizada antes del accidente. También se contemplan sesiones colectivas de gimnasia, tratando de integrar de manera global el movimiento lo cual permite al paciente tomar conciencia de su cuerpo, confrontándolo con otros pacientes en un contexto lúdico. Se propondrán, además, sesiones individuales con trabajo de la destreza mediante juego de flechillas, de la prensión con juego de raquetas (tenis de mesa, bádminton), con o sin adaptación de la raqueta a la mano mutilada, trabajo de fuerza y de resistencia con natación, pesas, juegos con pelotas. De esta manera, el paciente puede alcanzar progresivamente el nivel de exigencia física que requiere la actividad cotidiana y que más tarde le permitirá reanudar su actividad profesional. FASE DE REINSERCIÓN

El período postoperatorio prolongado es difícil de sobrellevar y el paciente puede necesitar un apoyo psicoanalítico para hacer frente a los problemas familiares, profesionales y económicos. Hay que poder ofrecer al paciente la posibilidad de dialogar y de ser escuchado, y alentarlo con realismo para que éste pueda desarrollar un proyecto personal. Ha de tenerse en cuenta que una nueva intervención puede ser vivida como un regreso al punto de partida. También en esos casos la información, el conocimiento de la patología, de la evolución y de sus consecuencias son indispensables para proporcionar un apoyo adecuado en un proyecto terapéutico.

Kinesiterapia

Rehabilitación sensitiva

La rehabilitación sensitiva sigue siendo el aspecto más descuidado de la rehabilitación. A veces, incluso se olvida su existencia. Sin embargo, si se practica de manera adecuada, ayuda a evitar la exclusión de una mano o de un dedo olvidado por falta de sensibilidad. El objetivo es conseguir explotar al máximo las informaciones sensitivas provenientes de la mano. Evoluciona de acuerdo con la fase de reinervación, de S1 a S3+. Esta rehabilitación está bien descrita en las publicaciones [1, 14, 16, 17, 23], cuya lectura se aconseja. En cualquier fase evolutiva, el paciente debe estar motivado, ya que ha de ejercitar su sensibilidad diariamente. ■

Entrenamiento para la vuelta al trabajo

La vuelta al trabajo se prepara desde el período postoperatorio. Ésta depende del paciente, de la imagen que tiene de sí mismo, de su nivel social, de las eventuales ventajas secundarias, de la búsqueda de independencia y de su proyecto personal. El entorno es igualmente importante: familiar, protección social y económica, situación medicolegal. En realidad, a veces la expectativa de una eventual indemnización puede complicar la reintegración. El cirujano o el médico de medicina física informa al médico laboral acerca del accidente, de sus consecuencias inmediatas, y de la duración previsible de la baja laboral. A su vez, el médico laboral aporta precisiones acerca del puesto de trabajo del paciente, de sus obligaciones, de las modificaciones eventuales, de la posibilidad de reincorporación en media jornada terapéutica, lo cual permite centrar la rehabilitación y la readaptación en el proyecto terapéutico del paciente. Al mismo tiempo, se anima al paciente a tomar contacto con su empresario para informarle de su evolución. Mantener el contacto puede facilitar el empleo ulterior. En caso de lesión grave, se solicita el reconocimiento como trabajador minusválido ante el organismo técnico de orientación y reintegración profesional. Estas gestiones pueden facilitar la reincorporación en la misma empresa, la reintegración, o modificaciones en el puesto de trabajo, eventualmente con la participación de organizaciones de ayuda a minusválidos y la intervención del médico de medicina física mediante visita programada al final de la readaptación. En algunos casos, puede sugerirse un período de pruebas en una empresa, con evaluación ergonómica del puesto de trabajo. Se trata de una situación ideal que permite al paciente reanudar su actividad con total serenidad [80]. Por último, el médico físico no ha de descuidar la importancia de la autono-

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Kinesiterapia

mía en los desplazamientos, y eventualmente, la posibilidad de conducir automóviles. En este sentido se imponen pruebas en vehículos normales o modificados según la gravedad de la lesión.

Complicaciones La mayoría puede evitarse: necrosis cutánea, infección, seudoartrosis, defecto de consolidación, cicatriz hipertrófica, etc. Estas complicaciones explican el elevado porcentaje de reintervenciones referidas en algunas series (alrededor del 50 % para Kleinert), con predominio de las artrólisis y de las tenólisis. Entre las complicaciones que pueden tratarse mediante rehabilitación destacan. INTOLERANCIA AL FRÍO

No es excepcional y por lo general dura un cierto tiempo. La experiencia muestra que ésta mejora después del tercer año. Concierne a las lesiones mixtas, vasculonerviosas, y se explica por una respuesta excesiva del sistema simpático de la circulación periférica a una exposición al frío. En pacientes que presentan una minusvalía considerable y muy motivados, Brown [7] sugiere un programa de entrenamiento para desarrollar un reflejo vasodilatador en la mano cuando el cuerpo está expuesto al frío. La técnica ha sido evaluada en laboratorio y se ha obtenido un resultado positivo en 8 de cada 10 pacientes. El programa a domicilio se basa en la misma experiencia y consiste en entrar en una habitación fría (entre 0 y 5 ºC) y sumergir el miembro superior en agua a 43 ºC durante 10 minutos. Después, el paciente se dirige a una habitación caliente donde permanece 10 minutos. El tratamiento se realiza dos veces seguidas, con una pausa de 10 minutos, tres veces por día y 3 días por semana durante 6 semanas. Este tratamiento, que resulta eficaz, seis veces de cada nueve, requiere mucha motivación del paciente. Otra alternativa es la utilización de estufilla y/o de guantes. En lo que concierne a los guantes de trabajo, un ajuste ortopédico puede ser necesario. La adaptación, efectuada por un profesional, puede considerarse un tratamiento parcial que requiere poco material. RIGIDEZ

Casi inevitable en el adulto y menos frecuente en el niño, la rigidez es, al mismo tiempo, de origen articular y tendinoso, a menudo favorecida por el aplastamiento, la isquemia tisular, el edema y la inmovilización. La consecuencia es la producción de un verdadero pegamento biológico, gelatina de las estruc-

turas móviles, como ligamentos y tendones, sobre estructuras fijas como el esqueleto. De la sexta a la octava semanas, el tejido conjuntivo evoluciona hacia una maduración que puede convertirse en un verdadero bloque de esclerosis. Madden [48] ha demostrado la posibilidad de que se produzcan modificaciones del colágeno por efecto de una mínima tensión. Brandt [5] ha definido la presión máxima tolerada (2 N). La colocación precoz de aparatos es el mejor medio de combatirla. Constituye al mismo tiempo un auténtico tratamiento y una prueba insustituible. La eficacia global de la ortesis en la rigidez, cualquiera que sea la patología, es del 83,5 % de los casos. Sin embargo, la ortesis es sólo una parte de la rehabilitación. Es posible que el umbral de 11 semanas de ortesis en la rigidez sea un punto importante, más allá del cual, la esperanza de mejoría sustancial es ínfima [32]. EXCLUSIÓN CORTICAL

A pesar de todas las precauciones, los trastornos de utilización postraumática de la mano o de los dedos dañados pueden persistir. Pueden ser secundarios a un neuroma en el muñón de amputación o a una limitación de la amplitud que causa molestias durante la prensión de objetos. Se habla de fenómeno de exclusión segmentaria del miembro superior, para lo cual se cuenta con algunos enfoques terapéuticos [2]. CIRUGÍA PALIATIVA Y ORTESIS DE SIMULACIÓN

En las amputaciones proximales del pulgar, puede plantearse la indicación de un alargamiento quirúrgico con la intención de devolver a la mano una pinza sensible. La longitud del pulgar depende de la longitud de D2 y/o D3. La ortesis de simulación ayuda a elegir la longitud y la posición del pulgar. Se confecciona con silicona (fig. 5), pues ofrece una cierta flexibilidad y puede elegirse la consistencia [11].

Resultados Al término de este camino sembrado de obstáculos, hay que evaluar los resultados de las reimplantaciones teniendo en cuenta la tasa de «supervivencia», pero sobre todo según la movilidad, la sensibilidad, la intolerancia al frío, la integración funcional [3, 55], la duración de la baja laboral, el aspecto estético, la satisfacción del paciente y el coste socioeconómico. La tasa de supervivencia varía de una serie a otra según el rigor de la selección y la experiencia de los equipos. Oscila entre el 45 % en las

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series más antiguas y el 80 al 90 % en las más recientes [3, 28, 31, 53]. El aspecto estético, sin ser esencial, no debe empero desestimarse porque «la estética es el principio de la función», ya que una mano inestética con frecuencia se ocultará en el bolsillo. Esto explica porqué el cirujano puede verse obligado a suprimir muñones no funcionales o a aconsejar el uso de una prótesis estética, como las realizadas en todo el mundo por Pillet [61]. En materia de sensibilidad, aparte de los casos de avulsión o aplastamiento mayor, por lo general los resultados son buenos. En nuestra serie, el 73 % de 235 pacientes tenía en la prueba «dos puntos» una discriminación inferior a 15 mm. Sin embargo, la intolerancia al frío es casi constante, pero en nuestra serie mejora después de los 3 años en el 52 % de los casos. En cuanto al factor «satisfacción» del paciente, fue del 98 % en nuestra serie. Esta cifra no tiene relación con el coeficiente de satisfacción del cirujano ni con la apreciación del resultado funcional y explica el rechazo a la amputación secundaria y, a veces, como consecuencia, una verdadera obstinación terapéutica que lleva a lamentar (sobre todo en las amputaciones unidigitales) la «supervivencia» y el éxito técnico. La reanudación del trabajo es un criterio importante. Fue efectiva en el 74 % de los casos tras una baja promedio de 6 meses y medio. Estas cifras son parecidas a las publicadas en las grandes series de reimplantaciones [31, 52]. En una serie comparativa de amputados y reimplantados, Jones [40] no encontró una diferencia importante de baja laboral entre las dos categorías de tratamiento: 104 días para los reimplantados frente a 151 días para los amputados. La última cifra se explica por las intervenciones secundarias de reconstrucción. Más recientemente, Chow, en un estudio prospectivo de 127 amputados digitales, registró una baja laboral promedio de 16,5 semanas y un cambio de actividad profesional en el 25 % de los pacientes. Los mejores resultados se han obtenido con las reimplantaciones del pulgar y con las reimplantaciones distales. En una serie de 125 pulgares reimplantados en Estrasburgo y Nancy, el 92 % de los heridos reanudó una actividad profesional [12, 44]. Al contrario, el porcentaje de éxitos es particularmente bajo (65 %), a causa de la reimplantación sistemática del pulgar a cualquier edad, el tipo de traumatismo y las condiciones de transporte del segmento. Igualmente alentadores fueron los resultados en las reimplantaciones distales y «muy distales» (más allá de la articulación interfalángica distal). Las ventajas funcionales son importantes porque la movilidad de la articulación 9

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Aspecto socioeconómico Aunque la justificación socioeconómica no está admitida aún, Dap [12] ha efectuado un estudio acerca de las lesiones del pulgar, comparando 40 casos de accidentes laborales provenientes de servicios de Nancy y de Estrasburgo, distribuidos en 24 reimplantaciones exitosas y 16 amputaciones. Los parámetros estudiados fueron los costes, sociales y médicos, considerados tanto a corto como a largo plazo. El coste médico incluye la intervención quirúrgica, la hospitalización y la rehabilitación.

5

Conclusión Caso clínico 2.

interfalángica sigue intacta, el rebrote nervioso es rápido y bueno, se evitan los neuromas dolorosos, el aspecto estético es satisfactorio debido a la conservación de la uña, y la baja laboral es relativamente corta (2, 3 meses en una serie de 99 reimplantaciones distales). Técnicamente, la intervención es rápida (generalmente inferior a una hora) y

solamente el tiempo microquirúrgico es delicado dado el escaso diámetro vascular. Si no hay una vena reparable, la utilización de sanguijuelas no disminuye el porcentaje de éxitos. Desde la publicación príncipe [33], resultados análogos han sido publicados por numerosos equipos (Suzuki, Baudet, May, Yamano).

En muchos aspectos (psicológico, humano, estético, funcional y económico) la reimplantación se justifica, siempre y cuando se proceda a una selección rigurosa de los pacientes, se cuente con un equipo de cirujanos experimentados en microcirugía, sobre todo en cirugía de la mano, asistido por un equipo de rehabilitación eficiente y se tengan en cuenta la reinserción y el proyecto personal del paciente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ehrler S, Foucher G et Callens C. Reimplantation des doigts et de la main. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-12, 1999, 12 p.

Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quiru´rgica – E – 26-220-A-13 (2004)

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos J Delprat S Ehrler M Romain M Mansat

Resumen. – La rigidez postraumática de los dedos es frecuente y costosa en términos humanos y económicos. Curiosamente, la causa más común sería aún iatrógena por falta de tratamiento o aplicación de tratamientos incorrectos. Eso ocurre a pesar de que se conocen cada vez mejor los mecanismos fisiopatológicos del trastorno, y que la precisión del diagnóstico permite enfocar bien el problema y ajustar el tratamiento. Éste progresa en forma constante, destacándose los pequeños dispositivos ortésicos y la inclusión del movimiento activo, intencional , en ergoterapia. Los autores analizan todos esos elementos y hacen hincapié en las características que dependen de la localización anatómica de las lesiones y del origen traumático o quirúrgico. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: rigidez, dedos, rehabilitación, ortesis, postraumático.

Consideraciones generales: rigidez DEFINICIÓN

La rigidez es la pérdida o la limitación de la posibilidad de efectuar un movimiento, aun pasivo, entre dos segmentos anatómicos. El movimiento se obtiene gracias al conjunto de estructuras que conforman una articulación y sus tejidos de sostén, y perdura gracias a la regularidad con que se utiliza. La rigidez se debe distinguir de las limitaciones antálgicas puras de los movimientos, recordando que las relaciones entre dolor y rigidez son tan complejas que el dolor puede acompañar o conducir a una rigidez. También se diferencia de las anquilosis, que se definen como la falta total de movilidad con

Jean Delprat: Médecin de médecine physique et réadaptation, Chemin Notre-Dame des Coteaux, 31320 Vieille Toulouse, France. Solange Ehrler: Médecin de médecine physique et réadaptation, médecin chef. CRF Clémenceau, 67000 Strasbourg, France. Michel Romain: Médecin de médecine physique et réadaptation, médecin chef. Centre Méd. Chir. Hélio-marin, 30240 Le-Grau-Du-Roi, France. Michel Mansat: Chef de service. Chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Purpan 31000 Toulouse, France.

pérdida del espacio articular; el «bloqueo articular» también sería una pérdida más o menos completa de la movilidad, pero con espacio articular conservado [2]. ETIOLOGÍAS

Hay numerosas causas de rigidez. Sólo se consideran aquí las diferentes formas de rigidez postraumática, incluyendo el acto quirúrgico (por más «atraumático» que sea) primitivo o secundario a una rigidez. No se analizan las quemaduras ni el síndrome algodistrófico, que por tener tratamiento específico se exponen en otro capítulo. La frecuencia de las lesiones traumáticas, la de la rigidez secundaria, y la importancia de ésta desde el punto de vista funcional, económico o psicológico son verdades acerca de las cuales es inútil insistir. Simplemente se dirá que a esa importancia le corresponde la de un tratamiento bien manejado. Lo que no sucedía, al parecer, hace veinte años, y que tampoco evolucionó mucho diez años después (cf infra) ¡Habrá que repetir entonces algunas trivialidades! AFECCIÓN CON DEMASIADA FRECUENCIA IATRÓGENA

Muchas rigideces son el resultado de un error en el manejo terapéutico de un traumatismo de la mano.

En 1981, de la Caffinière y Mansat publicaron los resultados de un trabajo, al cabo del cual, de 367 articulaciones rígidas, el 61% tenía como causa un error terapéutico inicial [11]. En un informe de 1994 [2], Allieu señala que más del 50% de las rigideces que examinó (150 casos) «fueron provocadas por inmovilizaciones excesivas o en mala posición, y falta de tratamiento precoz, en una zona con integridad anatómica inicial». «Muchos son los casos en que una recuperación lenta en marcha fue detenida por un terapeuta entusiasta y terminó en una rigidez iatrógena», escribió P. Brand en 1995, para quien «la peligrosa mezcla cotidiana de tratamiento intensivo durante treinta minutos y mala utilización el resto del día es la causa de muchas rigideces» [6]. Desde la falta de tratamiento de una mano traumatizada, hinchada y dolorosa, o de la falta de control postoperatorio sistemático en algunos casos, hasta el error terapéutico en la elección del tratamiento o de los parámetros del mismo, las variantes del error terapéutico son numerosas. REHABILITACIÓN ESPECÍFICA

La rehabilitación de la mano, cuyas insuficiencias se incluyen en la etiología de las rigideces, no es difícil sino específica, lo mismo que la cirugía de la

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

mano [14]. Como ésta, exige conocimientos sólidos de anatomía y una formación práctica debidamente certificada. Requiere también de la colaboración estrecha y las conversaciones casi permanentes entre el cirujano y el terapeuta, lo cual es casi imposible fuera de las aún demasiado escasas estructuras multidisciplinarias. Las «vías de calidad» son todavía proyectos. Sin embargo, tal especificidad y las condiciones de trabajo son tan necesarias que, para algunas operaciones (por ejemplo, artrólisis, tenólisis, injertos), el consenso surge de la regla: «Mejor no operar si no se cuenta con una excelente rehabilitación a partir de las 48 horas siguientes a la intervención». PROCEDIMIENTO LÓGICO Y BIEN CODIFICADO

La rehabilitación de las rigideces es lógica y está bien codificada. Una vez determinadas por examen previo las causas y la localización de la rigidez, se establece un protocolo de tratamiento que se fundamenta en los conocimientos acerca de las propiedades del tejido cicatrizal, del concepto de jerarquía funcional de los dedos y sus sectores de movilidad [41], y en el contexto socioprofesional y las prioridades del paciente. Algunas reglas simples que se analizarán más adelante: precocidad, inmovilización mínima y en posición correcta, falta completa de dolor, incluido el del «día siguiente», uso de ortesis para conferir tensión suave y permanente a las estructuras afectadas, primacía del movimiento activo y rápida inclusión del mismo en un programa terapéutico. OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN

Los objetivos de la rehabilitación son prevenir la rigidez o reducirla si ya está presente y, en algunos casos, por mejora del trofismo o reducción parcial de la rigidez, preparar una intervención quirúrgica prevista o tornarla más simple, o incluso hacer una prueba antes de tomar una decisión quirúrgica.

Mecanismos de constitución de la rigidez EN LOS TEJIDOS

¶ Función del colágeno Si se exceptúan las alteraciones directas de las superficies articulares y de 2

su congruencia, la mayoría de las rigideces postraumáticas resultan de un proceso de fibrosis y retracción del tejido conjuntivo, básicamente colágeno (el colágeno representa el 80% del peso seco de tendones, ligamentos y cápsula). Las fibras colágenas están sumergidas en una matriz intersticial constituida por agua y diversas macromoléculas, entre las cuales los glucoaminoglucanos, los que por sus ligaduras con las moléculas de agua mantienen la separación entre las fibras de colágeno y permiten el deslizamiento. Las propiedades mecánicas del tejido conjuntivo dependen de la organización estructural de las fibras colágenas y de las uniones entre las mismas, y varían de acuerdo a qué estructuras se consideren y qué fuerzas se les aplican [7]. Así, en los ligamentos y tendones las fibras se orientan en forma paralela, mientras que en las cápsulas articulares se disponen en «malla». Hace mucho tiempo, numerosos autores (Bohler 1932, Bunnell 1948, WatsonJones 1940, Möberg 1953) insistieron acerca de los peligros de la inmovilización, de la importancia de no inmovilizar sino lo necesario y de hacer contraer, aun con inmovilización, los músculos que «bombean los fluidos tisulares» [25]. En numerosos trabajos se demostró que la inmovilización prolongada producía desorganización estructural, disminución de la concentración de proteoglucanos (Codine, Akeson, Woo), aumento de las hidroxiprolinas y deshidratación, y ruptura del equilibrio del turnover (recambio metabólico) del colágeno, con aumento de la cantidad de fibras colágenas y de las uniones entre las mismas [1, 4, 30, 31]. Al principio son los ligamentos y los pliegues de las estructuras capsulares los que se adhieren entre sí por medio de puentes escasos y laxos. Con el tiempo, las adherencias se vuelven más numerosas y apretadas, la rigidez se agrava por la proliferación de un tejido fibroadiposo que se adhiere al cartílago y, por último, el cuadro se completa con ulceraciones del cartílago y osteoporosis. Este mecanismo de rigidización por simple inmovilización se acelera al sumarse factores agravantes que se desprenden del traumatismo, tales como edema, sufusiones hemorrágicas o la inflamación. Inmediatamente después del traumatismo, el aumento de la permeabilidad capilar y del flujo sanguíneo provoca edema, el cual, además de la acción mecánica contra la movilidad a raíz de la distensión de los tejidos, se acompaña de exudación de proteínas inflamatorias. Éstas actúan como un

Kinesiterapia - Medicina fı´sica

verdadero pegamento biológico y aceleran los procesos de adherencia en los tejidos (cuadro I).

¶ Círculo vicioso Tres factores: inmovilidad, edema y dolor constituyen, junto con las retracciones inflamatorias secundarias, un verdadero círculo vicioso que alimenta los mecanismos de la rigidización. La inmovilización sola puede provocar reacciones tisulares que llevan a la pérdida de la función articular. El edema es un factor agravante mayor. En primer término, tiene un efecto mecánico al tensar el revestimiento cutáneo del dedo, lo cual basta para limitar la flexión (fig. 1) [6], con mayor razón si se localiza de preferencia en el dorso de la mano donde los tejidos son más extensibles, colocando, por ejemplo, las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) en extensión. También el dolor limita el movimiento y favorece las posiciones de relajación máxima que facilitan la rigidez. Los impulsos nerviosos dolorosos que alcanzan amplias zonas corticales correspondientes a los dedos, desencadenan una verdadera tormenta que repercute de manera considerable sobre el psiquismo, y quizá también un proceso algoneurodistrófico. Los cambios inflamatorios provocados por el traumatismo, y que el dolor ayuda a mantener, son factores agravantes. Cada uno de esos factores deberá ser el blanco de cualquier tratamiento preventivo de las rigideces.

¶ «Mecanización» del tejido en vías de cicatrización La evolución lleva al desarrollo de un tejido de granulación invadido por neutrófilos y macrófagos y que, en un segundo tiempo, pasa por un proceso de maduración con producción de colágeno y rarefacción de elementos celulares. Madden, en 1977 [31], en artroplastias por implante, comprobó que las fibras colágenas se disponen como un tejido flexible sobre las caras dorsal y ventral de una articulación movilizada en forma correcta, pero forman un tejido cicatrizal denso sobre las caras laterales mantenidas voluntaria y cuidadosamente al margen de cualquier movilización. Esta fase, que abarca varias semanas, o incluso meses, es la que permite modelar o mecanizar el tejido cicatrizal, pero también puede llevar a la retracción del tejido conjuntivo por inmovilidad o por aplicación de fuerzas excesivas [6]. Esta es la base del principal recurso contra la rigidez: el tratamiento ortésico.

Kinesiterapia - Medicina fı´sica

Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

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Cuadro I. – Factores de la rigidez. Efectos

Principios de tratamiento

Inmovilización

Factores

Por sí sola puede bastar para provocar rigidez, y más aún si se acompaña de: - defecto de posición, - o de otros factores (cf infra).

1. Inmovilización mínima: justo lo necesario y el menor tiempo posible. 2. Siempre en posición correcta. 3. Movilizar todo lo que puede ser movilizado. Suplir la inactividad con contracciones estáticas y movilización de estructuras vecinas.

Edema

1. Consecuencia de un yeso, un vendaje demasiado apretado o mala posición. 2. Puede ser extra o intraarticular.

1. Elevación del miembro.

3. Favorece la formación de tejido fibroso. 4. Además perturba directamente la movilidad por: • tensión intraarticular que favorece la posición de relajación (MCF) • tensión del revestimiento cutáneo (IF en extensión) Dolor

1. Cumple una función importante. 2. Incluso tolerado o deseado por el paciente. 3. Provoca reacciones reflejas (hasta un síndrome algodistrófico).

2. Acción de bomba de las contracciones musculares, incluso simplemente estáticas, en condiciones de inmovilización. 3. Masaje de derivación 4. Vendaje elástico o string wraping

1. No provocarlo. «Los tejidos no conocen el entusiasmo sino el estrés [29]». 2. Analgésicos físicos o químicos.

Sufusiones hemorrágicas

Proporcionan todos los elementos necesarios para la fibrosis.

Hemostasia perfecta en cirugía de la mano.

Inflamación

Libera proteínas inflamatorias que aceleran el proceso de fibrosis.

1. Reposo, en particular nocturno, con férula. 2. Crioterapia. 3. Antiinflamatorios.

Infección

Destruye las superficies de deslizamiento. Es uno de los factores de peor pronóstico.

Contexto, aspecto psicológico

Importancia de la repercusión psíquica de la lesión. La vivencia propia. Efectos sobre el grado de cooperación. Un enfermo indolente, con poca voluntad o motivación se recupera menos, pero cuidado con el «deportista» demasiado enérgico. Contexto ambiental, social, accidentes de trabajo.

La asistencia psicológica es fundamental:

Estrés

Los tejidos responden al estrés mediante inflamación y fibrosis.

La rehabilitación dolorosa, temida o aceptada, es una mala rehabilitación.

Factor tiempo

Los tejidos se fibrosan durante el «tiempo libre».

El tratamiento debe ser de tiempo completo.

Músculo

Puede participar mediante retracción o contractura.

Responde mal a una tensión excesiva.

1. Acostumbrarse a la mano herida. 2. Resaltar los elementos positivos.

3. Otorgar privilegio a la actividad en grupo. 4. Evaluar el riesgo, lo cual puede llevar a la modificación de un proyecto terapéutico de acuerdo a las probabilidades de fracaso.

1

se pretenda ignorar la mejor conducta terapéutica, the only way según los estadounidenses: las ortesis.

¶ Contractura muscular

1 Consecuencias mecánicas del edema: a causa de la hinchazón, la flexión exige mayor alargamiento del revestimiento cutáneo dorsal (1), lo cual no siempre es posible (según Brand). Durante ese período de cicatrización tisular es cuando se decide el buen resultado de la rehabilitación, pero es también entonces cuando el riesgo de rigidización es mayor, ya sea por dejar de hacer, hacer demasiado o hacerlo mal. En otras palabras, que se abando-

nen los tejidos a una cicatrización fibrosa anárquica, que el entusiasmo y el deseo de una recuperación rápida induzcan un estrés que, aunque aceptado, deseado e incluso inmediatamente indoloro, va a estimular la producción fibrosa o, por último, que

No se debe ignorar la participación de una contractura muscular, más frecuente de lo que se cree [50], que no puede afectar sino un músculo inervado. La contractura o retracción puede acompañarse de lesiones musculares como desgarros o hematomas. Es reversible si dura poco tiempo, y responde mal a cualquier intento de estiramiento pasivo. RIESGO DE ACUERDO A LA ARTICULACIÓN AFECTADA

Todas las articulaciones de los dedos largos poseen superficies articulares, una cápsula tapizada por membrana 3

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fı´sica

Para evitar la retracción de esas estructuras que se relajan en flexión, es conveniente inmovilizar las IFP en extensión.

¶ Articulación carpometacarpiana del pulgar

pp b a

pp

c A2

rt bl bc A2

2

Articulación metacarpofalángica (MCF) de frente y perfil, en extensión y en flexión. La cabeza del metacarpiano con su superficie articular en cóndilo es piriforme, más ancha en el lado palmar que en el dorsal. Durante la flexión actúa como una leva sobre los haces accesorios (a) de los tendones colaterales que se estiran. Además, la inserción proximal de esos haces se sitúa por detrás y arriba del centro geométrico de la articulación, lo que contribuye todavía más a estirarlos durante la flexión. La placa palmar (pp), fibrocartílago que limita la extensión, se inserta a lo ancho de la base de la primera falange, y su inserción proximal está formada por una membrana delgada, verdadera bolsa sinovial replegada sobre sí misma en el curso de la flexión. El fascículo principal del ligamento colateral (b) se inserta en forma de abanico sobre sus bordes.

sinovial, la placa palmar o formación fibrocartilaginosa que se inserta en la base de la falange, y los ligamentos laterales. Pero la configuración anatómica de esos elementos difiere mucho de acuerdo a su localización, desde el cóndilo metacarpofalángico hasta la tróclea interfalángica, sin contar la articulación en silla de montar de la articulación carpometacarpiana del pulgar. Por eso, los riesgos de rigidización también son muy diferentes en cuanto a intensidad y tipo, es decir, rigidez en extensión o en flexión, cierre de la primera comisura. Esto se debe tener en cuenta en el momento del tratamiento o de la prevención.

¶ Articulaciones metacarpofalángicas Por razones mecánicas, la tensión de las articulaciones MCF es menor si se encuentran en extensión (fig. 2). Por tanto, esa posición de relajación es la que tienden a adoptar en reposo o en presencia de una sufusión periarticular, incluso intraarticular, pero también en esa posición es mayor el riesgo de que se produzca una rigidez articular, 4

rt

vf

bt

3

Articulación interfalángica (IFP): vista despejada dorsolateral y perfil. La tróclea no permite el movimiento de lateralidad. La placa palmar (pp), de extremo proximal arciforme, se une por medio de dos frenos a la polea A2. Son los checkreins (c), cuya participación en la rigidez es bien conocida [48]. Se advierten las relaciones estrechas con las estructuras periarticulares, la vaina de los flexores por la cual pasan los dos tendones, superficial y profundo (vf), el aparato extensor en contacto directo con la cápsula, con la bandeleta central (bc), la bandeleta lateral (bl) y la bandeleta terminal (bt). El ligamento retinacular posee dos haces, el transverso, en la figura seccionado y reclinado (rt) y el oblicuo, que se extiende de la vaina de los flexores a la bandeleta terminal del extensor, después de cruzar la cara lateral de la IFP. Estos ligamentos cumplen una función de acoplamiento entre los aparatos extensor y flexor merced a un efecto de tenodesis pasiva cruzada. La flexión de la IFP distiende los oblicuos y facilita la flexión de la IFD, la extensión los estira y participa en la extensión de la IFD.

rápidamente irreversible, por retracción de las estructuras capsulares y ligamentarias. Nunca se debe inmovilizar o dejar que permanezca inmóvil una MCF en extensión, sino que siempre se debe colocarla en flexión entre 40 y 45º. Esta es una de las reglas principales en rehabilitación de la mano.

¶ Articulaciones interfalángicas proximales En las interfalángicas proximales (IFP), la zona de riesgo se sitúa a la altura de la placa palmar. Ésta no se inserta en el cabo proximal por medio de una membrana flexible y delgada que se repliega sobre sí misma como en las MCF, sino a través de un recorte arciforme que en cada extremo lateral está provisto de un freno que se une al cuello de la primera falange (F1), a la altura de la polea A2: el conjunto conforma los checkreins (bridas) (fig. 3).

La cápsula de la articulación carpometacarpiana del pulgar (CMP) está reforzada por cuatro ligamentos: intermetacarpiano, oblicuo posterointerno, oblicuo anterointerno y recto anterointerno. Excepto el último, los demás están tensos en oposición. El ligamento intermetacarpiano es el primer responsable de que no se abra la primera comisura. El cierre de ésta se acompaña a menudo de una supinación del pulgar por retracción del ligamento oblicuo posterointerno. Muy pronto se suman los músculos aductores del pulgar y el primer interóseo dorsal. La prevención de esta rigidez empieza por la inmovilización, la cual, de ser necesaria, se debe hacer en oposición y abducción máximas. Esto es tanto más importante por cuanto las posibilidades de combatir la rigidez instalada son escasas.

¶ De manera global La mano postraumática tiene tendencia a adoptar la llamada posición de «mano negativa» de Watson. Las MF se acomodan en posición de relajación máxima, a lo que contribuye el edema que infiltra con facilidad el dorso de la mano. Esta posición disminuye la tensión de los extensores, rompe el equilibrio con los flexores y provoca una actitud en flexión de las IF. También la muñeca se puede disponer en flexión.

Evaluaciones Para formular un plan terapéutico adaptado a cada caso en particular, que permita un control regular y eventuales modificaciones en el curso de la evolución, es preciso conocer a la perfección todos los parámetros de la rigidez. CAMPOS DE INVESTIGACIÓN

¶ Diagnóstico topográfico y de extensión En la primera evaluación se considera la extensión, es decir, los límites anatómicos del problema. La rigidez puede ser monoarticular, poliarticular en un mismo dedo o en varios dedos, compleja, acompañada por otras lesiones o mutilaciones, todo lo cual se debe considerar para desarrollar una estrategia de conjunto.

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Cuadro II. – Diagnóstico etiológico de una rigidez. Examen clínico y pruebas

Etiología

METACARPOFALÁNGICAS EN EXTENSIÓN (las más frecuentes) No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retracción de los haces principales de los ligamentos colaterales. 3. Retracción de la cara dorsal de la cápsula.

La flexión de las interfalángicas acentúa la rigidez.

Adherencia del tendón extensor en el dorso de la mano.

La flexión de la muñeca acentúa la rigidez.

Adherencia del tendón extensor en el dorso del antebrazo.

Fuera de discusión

Cicatriz cutánea dorsal retráctil. METACARPOFALÁNGICAS EN FLEXIÓN

No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retracción de los haces accesorios de los ligamentos colaterales.

La flexión activa de las IFP e IFD es incompleta.

Adherencia o retracción de los tendones flexores.

Se acompaña de rigidez en extensión de las IFP: → Mano intrínseca plus.

Hipertonía o retracción de los músculos intrínsecos. INTERFALÁNGICAS PROXIMALES EN EXTENSIÓN

No la modifica la posición de la muñeca o de las IF. Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retracción de los haces principales de los ligamentos colaterales y de la cápsula dorsal.

La extensión de la MF hace ceder la rigidez (fig. 4). Prueba de tenodesis de los extensores (conformidad con la prueba), o extrínseca plus.

Adherencia o retracción del tendón extensor por arriba de la MF.

La extensión pasiva de la IFP es posible, en combinación con una limitación de la flexión activa y pasiva de la IFP.

Adherencia o retracción del tendón extensor en el dorso de la 1.ª falange.

La rigidez aumenta con la extensión de la MF y disminuye con la flexión de la misma. Bastante a menudo se agrega una limitación de la flexión de la IFD.

Adherencia o retracción de los intrínsecos.

Prueba intrínseca plus (Prueba de Finochietto) (fig. 4). Después de colocar en forma pasiva los dedos en flexión, se solicita al paciente que estreche la mano. Se produce una extensión paradójica del dedo lesionado. Asimismo, partiendo de la posición de extensión, el déficit de flexión disminuye al bloquear los dedos adyacentes en extensión, neutralizando así los flexores profundos.

Adherencia o retracción de un lumbrical.

Cf fig. 5 para otras etiologías posibles del síndrome de extensión paradójica de Parkes.

Prueba lumbrical plus [36] (fig. 5). Fuera de discusión.

¶ Diagnóstico etiológico Más adelante, se debe determinar la localización exacta y el origen de la rigidez. El diagnóstico etiológico se basa en el conocimiento perfecto de la anatomía de la mano y en un examen físico minucioso, lo cual se completa con pruebas diagnósticas simples y lógicas desde el punto de vista mecánico. Una primera clasificación separa las rigideces articulares puras de las rigideces extraarticulares. Las rigideces articulares propiamente dichas afectan las superficies articulares, la cápsula o los ligamentos, y son el resultado de un traumatismo directo contra esas estructuras (fractura, esguince, luxación), en cuyo caso la conservación o pérdida de la congruencia de las superficies articulares y la posibilidad de un bloqueo es un elemento capital del pronóstico, o de la acción indirecta de una lesión adyacente como, por ejemplo, inmovilización de una fractura diafisaria. En el examen,

Cicatriz cutánea retráctil dorsal.

estas rigideces se muestran independientes con respecto a la posición de la muñeca y/o de las MCF. Las rigideces extraarticulares son el resultado de una lesión primitiva o secundaria de los planos de deslizamiento tendinosos y aponeuróticos, de una lesión de los tendones mismos, de una pérdida de la flexibilidad cutánea [6] o también de la retracción fibrosa de un cuerpo muscular. Estas rigideces son dependientes de la posición de la muñeca o las MCF. Las pruebas diagnósticas permiten localizar mejor el sitio de la rigidez (cuadro II) (figs. 4 y 5). En la práctica, la rigidez es o se convierte en mixta por la inmovilización, el edema y la inflamación local. Así, la rotura del aparato extensor en el dorso de una IFP provoca una pérdida en la extensión activa de la articulación y, después, deformación en ojal con hiperextensión de la articulación interfalángica distal (IFD), primero flexible y

después fija, y rigidez en flexión de la IFP por retracción capsuloligamentaria (fig. 6). Asimismo, la rotura o la desinserción del extensor en el dorso de la IFP produce, en primer término, un dedo en martillo, que puede complicarse con una deformación en «cuello de cisne» (hiperextensión de IFP y flexión de IFD), al principio flexible y después irreducible (fig. 7).

¶ Condiciones ambientales, contexto social y psicológico La mano es parte de una persona y, a través de ella, de un contexto que sería muy imprudente ignorar cuando se trata de diseñar un plan de rehabilitación de la mano para el paciente y con la participación del mismo. Cualquiera sea el contexto, la lesión de la mano acarrea siempre grandes consecuencias manifiestas u ocultas. La participación y colaboración del paciente son fundamentales para la rehabilitación. Hay que saber escuchar y 5

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Cuadro II. – (Continuacio´n). Diagnóstico etiológico de una rigidez. INTERFALÁNGICAS PROXIMALES EN FLEXIÓN Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retracción de la placa palmar o de los haces accesorios de los ligamentos colaterales. 3. Adherencia del ligamento retinacular transverso a los ligamentos colaterales.

Flexión agravada por la extensión de la muñeca y las MF. → Prueba de tenodesis de los flexores.

Retracción, adherencia, hipertonía de los flexores.

Fuera de discusión.

Enfermedad de Dupuytren. Cicatriz cutánea retráctil palmar. INTERFALÁNGICAS DISTALES EN EXTENSIÓN

Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Adherencia o retracción del aparato extensor. Adherencia del tendón flexor en su vaina.

Mejora en flexión de la IFP. → Prueba retinacular de Haines (ligamento de Landsmeer).

Retracción del ligamento retinacular oblicuo.

Fuera de discusión.

Cicatriz cutánea retráctil dorsal. INTERFALÁNGICAS DISTALES EN FLEXIÓN

Rigidez tipo «articular».

1. Lesiones osteoarticulares. 2. Retracción de la placa palmar. 3. Retracción de los ligamentos colaterales accesorios. Retracción de la vaina de los flexores.

Aumenta con la extensión de la IFP, lo cual indica retracción o adherencia por arriba.

Retracción o adherencia del flexor profundo (o hipertonía).

Fuera de discusión.

Cicatriz cutánea retráctil palmar.

CARPOMETACARPIANA DEL PULGAR

El 25% de las rigideces de la articulación carpometacarpiana del pulgar tiene origen traumático; en la mayoría de los casos, el traumatismo afecta solamente a las partes blandas.

RETRACCIÓN COMISURAL

Pueden afectarse todas las estructuras y el examen clínico no permite disociarlas. Solamente la intervención quirúrgica, si tiene lugar, hace posible el hallazgo de secuelas de aplastamiento, isquemia y quemaduras [9].

comprender la importancia que para el paciente adquiere en ocasiones algo que para el terapeuta es secundario. Hay que saber convencer e imponer respeto, lograr que se acepte la mano del terapeuta, no como una acción externa amenazante, potencialmente dolorosa, sino como una ayuda, un complemento; en una palabra, como le gusta decir a Michel Mansal, «domesticar esa mano». Hacer aceptar la lesión, a veces rechazada por largo tiempo, y hacer nacer una visión positiva del futuro, respetando siempre los plazos, las vacilaciones, e incluso los rechazos, no siempre es tarea sencilla. Las reacciones frente al accidente son muy diversas. Por supuesto, algunos justifican la intervención de un psicólogo, o incluso de un psicoanalista, como se suele ver en centros especializados [16]. Sin embargo, en todos los casos el propio terapeuta debe pensar siempre en el aspecto psicológico, desde el momento de la primera evaluación hasta el de la creación del plan terapéutico. 6

Además hay que saber sacar conclusiones y renunciar a un proyecto ambicioso y atractivo pero inadecuado, o negárselo incluso a un paciente mal motivado. El ambiente familiar, social y cultural es un factor importante con respecto a las opciones terapéuticas, a la repercusión psicológica y a la actitud del herido frente a su rehabilitación. La amenaza de la pérdida de un empleo o de un oficio es una desgracia difícil de sobrellevar en el plano psicológico y dificulta la participación del paciente. Además, se sabe que la víctima de un accidente de trabajo tarda más en recuperarse [21]. La acción directa del terapeuta se apoya en la dinámica del equipo, la buena convivencia y la fuerza positiva del tratamiento; esto se alterna con evaluaciones regulares de objetivos parciales que permiten que el paciente aprecie los progresos realizados. Son también importantes el contacto con otros enfermos y el espíritu de emulación que propician los talleres de ergoterapia, desafortunadamente muy a menudo

reservados solamente a pacientes hospitalizados en centros especializados, actitud ésta poco lógica con respecto a tratamientos que en su mayoría podrían ser ambulatorios.

¶ Evaluación articular analítica. TAM, TPM, TROM La evaluación analítica de la función articular incluye estudio comparativo y tratamiento estadístico, enfoque éste que se ha vuelto necesario en todos los ámbitos médicos [15]. La evaluación se puede llevar a cabo con un simple goniómetro o con un aparato más sofisticado como, por ejemplo, de fibras ópticas [ 1 9 ] . Los resultados se pueden disponer en un cuadro, visualizarse en un esquema o expresarse de modo más conciso y global como, por ejemplo para un dedo, a través de: total active motion (TAM) y total passive motion (TPM). Se conocen varios métodos de valoración analítica rápida [15]. Con respecto a la rigidez en particular, Brand [6] se interesó en la variación en el tiempo de

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1

1

2

3

5

Etiologías del síndrome lumbrical plus. Tres etiologías posibles: sección o ruptura aislada del flexor profundo (1), un injerto de flexor profundo demasiado largo (2), o también retracción, hipertonía o adherencias del músculo lumbrical (3) (según Allieu) [2].

2

3

* A

6

Fisiopatología de la deformación en ojal. Esta deformación resulta de una lesión del sistema extensor en el dorso de F1. Determina una actitud en flexión de la IFP, al principio flexible y después irreducible, a la que progresivamente se suma hiperextensión de la IFP, al tiempo que las cintillas laterales se deslizan como un ojal alrededor de la articulación y se hacen palmares con respecto al eje articular.

* B 4

Diagnóstico etiológico de una rigidez. A. Pruebas [6]. 1. Dedo intrínseco plus: la flexión de la IFP y de la IFD no se produce al extender la MCF, que tira de los interóseos; el tendón de éstos se halla en situación palmar con respecto al eje de flexión de la MCF. La flexión de las IFP e IFD se produce junto con la flexión de la MCF. 2. Rigidez articular: la rigidez es independiente de la posición de la MCF. 3. Dedo extrínseco plus. B. Examen de una MCF rígida. Hay que buscar la pequeña depresión que se forma frente a la interlínea articular, sobre la cara dorsal de la MCF, por efecto de una flexión forzada que traduce un efecto de abertura en «charnela» de la articulación cuando la rigidez de los colaterales y de la placa palmar crea un tope a la altura de la cara palmar. Esa depresión no existe cuando la rigidez afecta a toda la cápsula. También se puede investigar el blanqueo cutáneo y hasta la depresión creada por el estiramiento de una adherencia tendinosa en los planos superficiales. Este signo ya no se observa cuando la adherencia alcanza los planos profundos (según Caffinière) [11].

– en los segundos iniciales se ganan algunos grados por elasticidad, que se pierden tan pronto se produce la relajación;

– por último, última fase de componente plástico con respecto a las propiedades del tejido en vías de cicatrización, que evoluciona muy lentamente y no se puede demostrar con una sola medición, pero conserva una porción de los resultados obtenidos en mediciones sucesivas.

– después, durante unos diez minutos, una fase de viscosidad vinculada al edema, que procura una ganancia de mayor o menor cuantía por simple desplazamiento de los fluidos, de corta duración, con reproducción del edema;

De ahí, el concepto de torque range of motion (TROM), evaluado por la utilización conjunta de un goniómetro y un manómetro, que permite mantener constante la tensión aplicada y establecer una curva de desplazamiento de

la resistencia de los tejidos ante la movilización. Describe tres tiempos, tres componentes de importancias relativas variables según los casos:

7

Fisiopatología del «cuello de cisne»: por rotura distal del extensor. La rotura del equilibrio muscular provoca flexión de la IFD, seguida de extensión de la IFP y de la MCF a causa de la tensión de los interóseos.

8

La medición del Torque Range of Motion (TROM) de Brand combina goniómetro e indicador de presión.

acuerdo al tiempo (fig. 8). Es un concepto interesante por su valor pronóstico y por la orientación terapéutica que proporciona. 7

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Examenes articulares evolutivos

TAM y TPM. Método propuesto en 1976 por el Comité de evaluación de la Sociedad norteamericana de cirugía de la mano, ampliamente adoptado en el ámbito internacional. Total active motion (TAM) es la suma de los movimientos articulares de las MF, IFP e IFD en flexión activa máxima, de la cual se sustrae el total del déficit angular de extensión activa eventual de esas tres articulaciones. Total passive motion (TPM) es el mismo resultado, pero que en este caso se obtiene con los movimientos pasivos. La normalidad no es estándar sino comparativa con respecto al lado sano. Los resultados se expresan en una escala de cuatro niveles: – excelente: 100%; – bueno: 90-75%; – regular: 75-50%; – malo: < 50%.

¶ Evaluación funcional En realidad, el término evaluación funcional engloba conceptos y procedimientos muy diversos, que hace poco se trataron en esta misma enciclopedia [13]. Sólo se dirá que el estudio de las maniobras necesarias para la vida diaria demuestra que, para llevar a cabo un gran número de actividades, no es indispensable utilizar toda la amplitud de los movimientos en cada una de las articulaciones. De la Caffinière y Mansat [11] sugieren distinguir «sectores útiles» propios de cada articulación y cada dedo, pero que también se los puede esquematizar de manera simple en dos grupos (fig. 9) [13], y que permiten calificar la amplitud en términos de aumento de eficacia potencial y, por tanto, jerarquizar los objetivos del proyecto terapéutico. OBJETIVOS

La finalidad de todas las evaluaciones es obtener un conocimiento suficiente del problema y de su repercusión práctica, actual y previsible, en su contexto particular, de manera tal que, después de haberlo compartido y discutido en el seno de un equipo multidisciplinario, se pueda crear un proyecto terapéutico que le será presentado al paciente por el equipo y que éste lo discutirá con aquél. En un centro de rehabilitación, el equipo está formado por un cirujano, un médico especialista en medicina física, fisioterapeutas, 8

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nom : diagn :

90

0 j15 Fechas 22-9 3-10 14-9

* A

s7 m2 15-11 18-11

m3

m4

07-12

10

Curvas de evolución. El control del tratamiento, representado por una curva, es un elemento importante para el ánimo del paciente, que de ese modo puede controlar la eficacia del tratamiento. También hace posible la modificación del tratamiento por parte del equipo de rehabilitación y hasta la consulta con el paciente acerca de la conducta a seguir.

Prevención PREVENCIÓN POSTRAUMÁTICA

* B 9

Sectores útiles. A. Índice y, accesoriamente, medio. B. Meñique y anular.

ergoterapeutas, un psicólogo y en algunos casos un ortoprotesista. En un centro externo o en una consulta privada es más reducido, pero siempre se debe preservar el principio multidisciplinario y el de participación del paciente. Los objetivos se fijan con prudencia, sin optimismo, ya que éste puede ser causa de grandes desilusiones, pero también sin pesimismo, porque la dinámica de la esperanza es el mejor aliado. Con ese fin se efectúan curvas evolutivas de amplitud, que muestran claramente los progresos de la movilidad articular entre dos exámenes separados por un intervalo regular. El seguimiento es muy importante para el manejo del tratamiento, pues permite comprobar la regularidad de los progresos o su interrupción, lo cual es una indicación de modificación del tratamiento o, en caso de «meseta», de una discusión con el cirujano acerca de la conducta a seguir: continuar, consolidar u operar, decisión importante en la que conviene integrar al paciente (fig. 10). Concebida y dirigida de esta manera, la rehabilitación puede cumplir una función muy importante como tratamiento de prueba antes de tomar una decisión quirúrgica como, por ejemplo, de artrólisis.

¶ Precocidad El factor tiempo es un elemento primordial y siempre presente en todo este proceso. La prevención de la rigidez debe ser motivo de preocupación inmediata y sistemática ante la presencia de dolor y edema. Todavía hay muchas lesiones que no se derivan al terapeuta, o se hace de forma tardía al salir de una inmovilización, cuando ya se han constituido los puentes fibrosos. La situación se complica si no se actúa de inmediato y sin cometer errores.

¶ Movilización La movilización es el mejor procedimiento. En condiciones normales basta para mantener la libertad articular. Todos los autores coinciden en su importancia [8, 11, 22, 51]. Por desgracia, además de ser incompatible con cualquier cicatrización osteoligamentaria, reparación o sutura, también puede, a través del estrés tisular, y del inicio del dolor y de la inflamación, actuar intensamente sobre los factores de la rigidización y agravarla. En la práctica, la movilización «controlada», indispensable, debe responder a reglas estrictas, en el marco de una estrategia adaptada a cada caso. A veces puramente pasiva, también puede ser autopasiva, «asistida» por «sindactilización» a un dedo sano vecino, por ejemplo en caso de esguince benigno de la MCF o de fractura de un metacarpiano. De ser activa, a la acción sobre el movimiento articular le agrega el efecto trófico y antiedema de las contracciones

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

musculares. La amplitud puede ser normal o, al contrario, limitada a propósito para proteger una cicatriz cutánea, la placa palmar de una IFP, o incluso cuando se pretende estabilizar una fractura. También puede ser casi continua, mecanizada y con protección de anestesia local, pero esto en caso de tratamiento postoperatorio (cf infra).

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* B

¶ Inmovilización Combatir la inmovilización es, ante todo, evitarla lo más que se pueda y limitarla al segmento y sector que realmente la necesitan. También es limitarla en el tiempo, pero también, y quizás sobre todo, inmovilizar en buena posición, ya que, en este caso, el error es a veces más grave que la abstención (primum non nocere). Una MCF se inmoviliza en flexión, y una IFP en extensión con algunos grados de flexión para proteger la placa palmar en caso de necesidad. La primera comisura siempre se debe inmovilizar en posición de abertura y oposición máximas. La extensión de la muñeca facilita las posiciones señaladas y completa la «posición de inmovilización de la mano», que se opone a la muy teórica «posición de función», cuya finalidad es dirigir una rigidez inevitable y aceptada hacia una posición útil o menos incómoda. Globales o limitadas, las posiciones «correctas» de inmovilización pueden ser útiles para combatir el desarrollo de rigideces, siempre que se utilicen como postura de reposo nocturno, o entre las sesiones de movilización para contrarrestar la evolución natural hacia la «mano negativa». Así, después de un esguince de una IFP, en presencia de dolor y edema durante el período inflamatorio, se debe colocar la articulación en reposo y ligera flexión, asociando movilización prudente y estrictamente indolora [10].

¶ Combinación movilizar/inmovilizar La estabilización de uno o varios segmentos protege las zonas frágiles y permite la práctica de movimientos articulares activos con toda seguridad (fig. 11). Las ortesis selectivas [24] permiten concentrar mejor el esfuerzo en un elemento de la cadena digital, por ejemplo flexor profundo o superficial, durante la práctica de ejercicios activos [27, 38, 46]. Algunas parálisis postraumáticas provocan falta de uso y pueden ser causa de rigidez secundaria. Así, una deformidad en garra cubital que podría corregirse con la maniobra de Bouvier,

* A

* C

* D

* E

* F 11

Ortesis de limitación-protección: de estabilización de una fractura de la primera falange (A); de protección de la placa palmar (B); de protección de una sutura de ligamento colateral (C), ortesis de WynnParry (efecto «MF stop» sobre los dedos cuarto y quinto) para prevenir la instalación de una deformación en garra cubital (D). Ortesis de trabajo, selectivas: pequeñas ortesis muy simples que permiten localizar los movimientos pasivos o activos. La flexión de la IFD provoca aquí una distensión de la cintilla mediana por tracción de las cintillas laterales (E y F).

puede hacerse permanente e irreducible si se anula el movimiento. Una ortesis que limite la extensión de las dos últimas MCF (MP stop de Wynn-Parry o de Zancolli) basta para facilitar el movimiento normal de las IF y conservar la libertad articular de las mismas (fig. 11D).

¶ Edema Para prevenir el edema, la maniobra más simple, es decir, la elevación del miembro superior, es excelente, pero también hace falta lo contrario: no dejar, ni de noche ni de día, el miembro en posición declive. Los músculos pueden intervenir en la resolución del edema gracias a movimientos de extensión/flexión de los dedos y con el brazo levantado por encima de la cabeza. Los vendajes compresivos iniciales, los masajes, los vendajes elásticos, el string wrapping con una cuerdecilla durante algunos minutos, el drenaje linfático, los ejercicios con guantes de tejido elástico y también los aparatos de expresoterapia que hacen alternar secuencias de presión creciente y de reposo cada 30 minutos o 1 hora [10], ofrecen una gama terapéutica que es preciso saber usar en cada caso. El edema se debe cuantificar con medidas de perímetro o por volumetría (volumen de agua

desplazada por la inmersión de la mano). Así se pueden evaluar los progresos.

¶ Dolor Combatir el dolor es, ante todo, tratar de no provocarlo. El axioma: «toda rehabilitación dolorosa de la mano es una mala rehabilitación», debería grabarse en la entrada de todos los ámbitos de rehabilitación de la mano. Existen numerosos analgésicos cuyo objetivo y plazo de acción son bien conocidos. De ser necesario se los puede utilizar con fines preventivos y a horario fijo. El dolor inicial cede por lo general con bastante rapidez. Teniendo en cuenta la combinación dolor/ansiedad, la atención psicológica reforzada por masajes suaves (contacto físico con el terapeuta) sirve de complemento. Ante un cuadro de hiperestesia, existen técnicas de «desensibilización» [14] y «dominar» un territorio nervioso que, sin control inhibidor queda momentáneamente libre de dolor. Suele ser útil colocar un catéter en período intraoperatorio para administrar anestesia local dirigida.

¶ Inflamación Los antiinflamatorios suelen calmar el dolor y disminuyen las reacciones tisu9

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fı´sica

lares nocivas. Algunos autores [35] aplican inyecciones intraarticulares de corticoides. PREVENCIÓN EN PERÍODO POSTOPERATORIO

¶ Consideraciones generales La prevención en período postoperatorio es muy parecida a la postraumática, en particular en lo que se refiere al edema [23] y el dolor. No obstante, difiere en dos puntos: – en primer término, la reparación quirúrgica exige protección, ya sea que se trate de la sutura de un nervio, de una reparación ligamentaria o tendinosa, o hasta de una osteosíntesis; – además, la maniobra quirúrgica en sí, por más atraumática que sea y por más cuidadosa que sea la hemostasia, incrementa el riesgo de rigidización. Esos dos puntos contradictorios llevan a su máximo nivel la dificultad de elegir entre la posibilidad de inmovilizar para proteger mejor, y la de movilizar lo más rápido posible para evitar la rigidez. Además, aquí los riesgos son bien conocidos, y eso permitió diseñar programas de tratamiento muy precisos, verdaderos protocolos de rehabilitación indisociables de los protocolos operatorios. En la práctica, esos programas, que no excluyen de ningún modo la necesidad del control diario y el cuestionamiento permanente, sólo se pueden aplicar de forma directa en intervenciones unívocas y también estandarizadas, lo cual dista mucho de ser lo corriente. Cada artrólisis, por ejemplo, es un caso particular, de modo tal que la rehabilitación no se puede implementar sin un conocimiento perfecto de la operación practicada, y sin la colaboración y los intercambios estrechos entre cirujano y terapeuta. La ortesis siempre cumple la función principal. Es estática, al menos en parte, y garantiza la limitación de amplitud que el cirujano solicita. A veces se asocia un elemento «motor» o «dinámico» (ambos términos son inadecuados pero usuales), no para someter los tejidos a tensión sino, al contrario, para asegurar la flexión pasiva y tornar inútil, es decir, neutralizar, la contracción de un músculo, lo cual podría poner en tensión a la zona reparada (fig. 12). El programa de rehabilitación incluye ejercicios pasivos o activos destinados a evitar la rigidización residual en las zonas con limitación protectora. 10

13 12

Ortesis de Kleinert para reparación tendinosa de un flexor. Consta de dos elementos: una parte indeformable que mantiene una limitación de amplitud de la extensión de la muñeca y de las MCF (flexión: 30º y 60º) para evitar la tensión por elongación del flexor reparado; y una parte dinámica, constituida por un elástico de flexión unido a la parte antebraquial de la ortesis, que pasa por una polea de reflexión en la palma de la mano para neutralizar una eventual contracción activa del flexor. De se modo, la ortesis posibilita una movilización precoz segura.

¶ Después de cirugía articular Artroplastias La rehabilitación después de artroplastia por implante [44] fue una de las primeras operaciones en dar lugar a protocolos precisos, formulados por el cirujano, indisociables de la intervención y con empleo de ortesis bien codificadas y dispuestas en kits [29]. Esos protocolos se han modificado y se deben adaptar a las lesiones acompañantes, pero, aunque la «gran ortesis» en palanca descrita por Swanson se considera hoy de «perfil bajo», el principio sigue siendo el mismo. En la periferia del implante se forma una neocápsula que se debe movilizar en extensión/ flexión para suavizar las caras dorsal y ventral, en tanto se destierra cualquier movimiento lateral o de rotación para permitir el engrosamiento de las caras laterales. En las MCF, el debilitamiento de los extensores, que no sólo se observa en cirugía reumática, necesita asistencia de extensión con elásticos para conseguir la extensión completa. La ortesis deja la muñeca en ligera flexión y sostiene una o más primeras falanges (F1) (fig. 13). Se usa de forma continua durante 6 semanas y de forma discontinua las 6 semanas siguientes. Al cabo de ese período, la flexión debe alcanzar los 50º en el índice y hasta 70º en el meñique. De no ser así, se debe recurrir a una ortesis de flexión MF o de enrollamiento (cf fig. 22). Además, al paciente operado se le debe enseñar a flexionar en primer término la MCF y después las IF, en un proceso de enrollamiento centrífugo. Para estabilizar la muñeca en extensión, manteniendo la IF también en

Ortesis de corrección dinámica de las MCF para artroplastia por implante. Aquí, para un implante del índice, según la llamada técnica de reflexión de «perfil bajo», se utiliza un muelle marcado.

extensión, puede ser útil una ortesis selectiva. Los movimientos activos de las IFP empiezan al tercer día [44]. Rápidamente se debe encontrar un sector de flexión de 60 a 70º, recordando que es difícil conseguir la extensión perfecta. Las ortesis dinámicas, y los ejercicios activos con ayuda de ortesis selectivas que estabilizan la MCF y favorecen el enrollamiento centrípeto, se utilizan conforme a las amplitudes «retrasadas».

¶ Después de cirugía extraarticular Reparación de los tendones

• Flexores Para la rehabilitación tras reparación de un tendón flexor es común contraponer el método de Kleinert (fig. 12) al de Duran. El método mixto es una síntesis interesante. Desde luego, la importancia de la movilización precoz se reconoce tanto por los resultados con respecto a la amplitud como por la calidad de la cicatrización. Además, la contracción activa es la mejor manera de lograr un buen deslizamiento de la sutura, en particular en zona 2 (desde el pliegue palmar distal hasta el medio de F2). Sin embargo, para eso hace falta una resistencia mecánica de la sutura, no siempre presente. Se necesita entonces prudencia y reservar el método para las suturas firmes, tipo pull out de Bunnell o por Barb-wire, del flexor común profundo (FCP) en zona 1 (segmento distal del canal digital). En ese caso se combina ortesis de Kleinert con movilización pasiva minuciosa y, en forma progresiva, contracciones activas isométricas. Método de Kleinert. En 1967, Kleinert describió una técnica de «sutura atraumática y movilización pasiva postoperatoria inmediata», situando a la ortesis como base de la rehabilitación. El paciente debe practicar la extensión completa de los dedos

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

varias veces por día, que a veces se lleva a cabo de manera insuficiente, y después relajar la extensión por movimiento pasivo del dedo mediante un elástico lo bastante fuerte como para hacerlo, y lo suficientemente débil como permitir la extensión activa completa. En la práctica, a menudo se agrega flexión pasiva para lograr la amplitud completa (cf infra Método mixto). Este ejercicio se debe ejecutar varias veces al día. SEMANAS

1 2 3 4 5 6

Muneca en flexion con ortesis X X X Muneca en posicion neutra

X X X

Permanencia del elastico

X X X X

Flexion pasiva

X X X X

Flexion activa sin resistencia

X X

La complicación frecuente y «siempre iatrógena» [40], es el dedo en gancho secundario a un elástico demasiado estirado, un paciente mal controlado o que coopera poco. La imposibilidad de rehabilitación competente y controlada equivale a una contraindicación del método. Existe una versión para el pulgar, que incluye una polea a la altura de la cabeza del quinto metacarpiano. Método de Duran. El método descrito por Duran [18] se basa en la movilización tendinosa precoz y exclusivamente pasiva. La mano se coloca en una ortesis, con la muñeca en 30º de flexión, las MCF en 60º y las IF en extensión. Dos veces al día se moviliza la cadena digital en forma pasiva, global y disociada (IFP e IFD por separado para hacer deslizar un tendón con respecto al otro). Durante la noche se coloca una venda elástica para mantener los dedos flexionados, a fin de prevenir cualquier contracción involuntaria de los flexores. La flexión activa se indica al 45.º día.

SEMANAS Extension pasiva

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1 2 3 4 5 6 X X

Extension activa

X X X X

Flexion pasiva

X X X X

Flexion activa

X X X

Movilizacion de la muneca

X X X

14

Ortesis larga de enrollamiento global del índice que se indica, por ejemplo, en una rigidez tendinosa de origen extraarticular.

Rupturas e injertos. Hay tres períodos en los que el riesgo de ruptura tendinosa de un flexor reparado es máximo. Al 10.º día, cuando la desvascularización es máxima, entre el 21.º y el 30.º día, fecha en que se reanuda el trabajo activo, y alrededor del 60.º día, momento en que se autoriza el trabajo contra resistencia. Los tejidos circundantes no siempre permiten practicar otra sutura directa. Para evitar las adherencias sobre el injerto, Hunter [26] procede en dos tiempos: – durante 3 meses se deja una varilla de dacróny mientras tanto se moviliza el dedo tres veces por día, al principio en forma manual y después por sindactilización, debiendo conservarse la movilidad alcanzada en la intervención. Durante ese período la prótesis induce la formación, por contacto, de una fibrosis intensa que hace las veces de un verdadero túnel de paredes internas inertes; – cuando el dedo es flexible y pierde el aspecto inflamatorio, se retira la varilla de dacrón y se la sustituye por un injerto. Si la sutura proximal del injerto se practicó en un primer tiempo, la movilización activa es inmediata. En caso contrario se emplea la técnica mixta. La sutura distal, por ser transósea, es sólida desde el comienzo.

• Extensores

Método mixto.

Para las lesiones de los extensores por encima de las MCF (zona 6 de Verdan), la técnica de Kleinert «invertida» permite hacer movilización precoz y controlada.

Esta técnica, descrita por Chow en 1987 y modificada por Romain [40], emplea la ortesis de Kleinert y agrega extensión pasiva durante los primeros días, además de asistencia al final de la flexión para conseguir una amplitud completa. A partir del 21.er día se retira la ortesis en cada sesión, y la muñeca se moviliza en extensión y en flexión. La flexión de los dedos se practica al principio, según el protocolo «colocarmantener» [43] (flexión pasiva seguida de contracción isométrica), ejecutado con prudencia hasta el 2.º mes.

Se emplea una ortesis de corrección dinámica en extensión, parecida a la de la figura 13, con técnica de «dedos unidos» para evitar los efectos de tracción indirecta de las anastomosis intertendinosas oblicuas y transversas. El peligro de esta ortesis es la rigidización de las MCF en extensión. Hay que controlar que el elástico no quede demasiado tirante y que el paciente movilice con regularidad y amplitud suficiente las MCF en flexión, manteniendo las IF en extensión para proteger la sutura. Por lo general la evolución es favorable. La presencia de lesiones cutáneas y óseas

puede dar lugar a la formación de adherencias y, por efecto de tenodesis, provocar un síndrome extrínseco (+) dorsal (imposibilidad de flexionar las MCF y las IFP al mismo tiempo). Esas adherencias se producen por mecanización a partir de una ortesis de enrollamiento digital alrededor de la 5.ª semana (fig. 14). La tenólisis no se considera sino en caso de persistencia al 4.º mes posterior a la operación. No obstante, la fama de benignidad de las lesiones de los extensores no se justifica para la de los dedos, que a menudo se acompañan de lesiones cutáneas y óseas, y en las cuales un resultado insuficiente puede causar ruptura del equilibrio dinámico complejo de la cadena digital, llevando al desarrollo de deformaciones invalidantes. La sintomatología y el tratamiento varían de acuerdo a la localización. La cicatrización debe ser prioritaria y se debe evitar la distensión del callo tendinoso, lo cual lleva a diferir un poco la movilización (cuadro III). A veces hay que saber conformarse con un resultado nulo o escaso en cuanto a la ganancia de amplitud, si ésta pasa de un sector no funcional a uno funcional.

¶ Después de cirugía por rigidez Consideraciones generales A pesar de los progresos de la cirugía y la rehabilitación, y claro está, sobre todo en ausencia o insuficiencia de la misma, las adherencias a veces provocan una rigidez irreducible. La falta de progresos tras 4 meses de buena rehabilitación, que para la mayoría de los autores es una etapa obligatoria antes de tomar una decisión quirúrgica y de una buena preparación para ésta [21], lleva a formular la siguiente pregunta: ¿continuar, consolidar u operar? El contexto desempeña un papel importante en esta decisión, en la que el paciente debe participar de cerca. Son indispensables, por parte del paciente, la colaboración y la aceptación de un resultado no siempre conforme a sus expectativas, al cabo de una larga rehabilitación. «La abstención es a menudo la solución más sabia» [33]. La incomodidad real se debe evaluar de acuerdo a 11

Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

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Kinesiterapia - Medicina fı´sica

Cuadro III. – Elección de un elemento «motor» de acuerdo a la variación tensión/desplazamiento. «Motor»

Efecto

Ortesis

Muy rápida

Variación T/D

tensión de las estructuras anatómicas con una ortesis indeformable

ganancia mínima, pero el efecto cesa después de la adquisición

las llamadas progresivas (Joint Jack)

rigidez acentuada

Rápida

resorte espiral

acciones sobre un sector limitado, más allá del cual se produce efecto de bloqueo

tipo Capener o Wynn-Parry

para rigidez o para efecto «stop»

Insignificante

elástico, muelle en espiral

tensión idéntica en el curso del movimiento

tipo Kleinert

suplencia o antagonismo

las actividades del enfermo, su motivación y las posibilidades de una correcta rehabilitación postoperatoria. Esos son los elementos de la opción quirúrgica, de la decisión de operar y del tipo de intervención: movilización, artrodesis o amputación. Las últimas, que a veces son las mejores soluciones si se tienen en cuenta las necesidades del paciente, escapan a nuestro propósito. Las intervenciones movilizadoras nunca son idénticas, pues la artrólisis es una operación progresiva que se ejecuta según necesidad, siguiendo una cronología precisa y ajustada al tipo de rigidez y al resultado de la evaluación preoperatoria [32]. A veces la tenoartrólisis se completa con injertos cutáneos o con colgajos. El dolor puede constituir un obstáculo para la necesaria movilización precoz. Combatir el dolor es un requisito previo indispensable, que en algunos casos (por ejemplo, artrotenólisis), puede obligar a la colocación de un catéter al final de la operación para administrar anestesia local según necesidad. Con esa protección, a veces la movilización puede ser casi continua gracias a un dispositivo eléctrico ajustado al concepto de movilización continua (CPM) de Salter [42]. La rehabilitación ulterior a esas intervenciones no puede ser estándar y requiere de un conocimiento perfecto de la operación quirúrgica y de sus particularidades. Después de una intervención movilizadora y en ausencia de tratamiento correcto, la evolución espontánea hacia una rigidez mayor que la inicial no es un riesgo sino una certeza. En tal caso sería mejor abstenerse. Tenólisis La movilización analítica de cada articulación de la cadena, en extensión y en flexión, debe comenzar el primer día. Se practica diariamente, por lo menos cuatro veces al día y durante 10 días como mínimo. Es una de las raras urgencias en rehabilitación. El beneficio de la intervención se gana o se 12

Indicaciones

pierde en el espacio de un fin de semana. El objetivo es alcanzar una amplitud de movimientos equivalente a la conseguida en el quirófano. Los primeros días es preciso agregar ayuda manual, o incluso con artromotor. La estimulación eléctrica es un complemento interesante y se puede asociar al movimiento activo: la primera es una simple incitación que le da señal al último. El dispositivo ortésico se instala precozmente, en extensión después de tenólisis de los flexores, y en flexión después de tenólisis de los extensores. La ortesis dinámica puede ser útil para romper adherencias en formación. Sin embargo, como el tendón a veces es frágil, se impone la prudencia durante al menos 1 mes. Después de tenólisis de un flexor, la movilización debe «enrollar» toda la cadena digital y «disociar» las IF, en forma alternada, para lograr el movimiento independiente de los dos flexores. Una ortesis de reposo, con la muñeca y las MCF en flexión de 30º durante 3 a 4 semanas causa, eventualmente, distensión de los tendones debilitados. Si las poleas fueron reconstruidas, durante el primer mes se las debe proteger porque el trabajo prematuro puede distenderlas y eso las volvería ineficaces. La protección se consigue con anillos flexibles. La sesión debe terminar con flexión activa e inmovilización del dedo en esa posición hasta la próxima sesión.

semanas y, más adelante, se sigue con rehabilitación de «mantenimiento» durante varios meses. Para las IFP rígidas en extensión, el dedo se inmoviliza en flexión de 45º y, en ausencia de clavos, a menudo se indica movilización activa e inmediata en flexión. Al tercer día se aplica una ortesis dinámica larga de flexión de las IFP para ejercicios de extensión activa contra resistencia de los elásticos. Los ejercicios con estabilización de la primera falange (F1) en «bandeja canadiense» se continúan con ergoterapia. En las IFP rigidizadas en flexión, a menudo se coloca un clavo de Kirschner en posición neutra durante 10 días. Tras la ablación del clavo, se instala una ortesis de extensión y se mantiene la MCF en ligera flexión mediante apoyo dorsal sobre F1. La extensión se consigue por medio de un elástico que posibilita el movimiento activo de flexión. A partir del 3.º o 4.º día, los ejercicios se completan alternando una ortesis de flexión. Más adelante, se utiliza una ortesis corta durante el día y una férula larga en extensión por la noche. Los ejercicios en ergoterapia deben comenzar lo más pronto posible.

Artrólisis

Rigidez establecida

Después de artrólisis de las MCF rígidas en extensión [47] y, como en la mayoría de los casos (el 76%) [11], sin utilizar clavos de Kirschner, se confecciona un yeso o una férula moldeada en posición intrínseca, con movilización inmediata de las IF. Al tercer día se agregan delicados movimientos pasivos y activos, cuyo objetivo es alcanzar una amplitud máxima al finalizar la 2.ª semana. La flexión obtenida se mantiene con una ortesis de flexión, que se retira antes de los ejercicios. La rehabilitación intensiva continúa durante varias

Artroplastia La artroplastia, cuyo resultado es mediocre en el mejor de los casos, a veces forma parte del tratamiento quirúrgico de la rigidez en caso de destrucción articular, fracasos previos, dolor y posiciones defectuosas. La rehabilitación se mencionó más arriba.

MÉTODOS

¶ Ortesis Si el tiempo de la prevención es el de la precocidad en la búsqueda del equilibrio inmovilización/movilización, el de la lucha contra la rigidez en vías de constitución es el de la ortesis. Desarrollado después de la segunda guerra mundial con el auge de la cirugía de la mano, este pequeño dispositivo se convirtió rápidamente en the only way en

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

los países anglosajones. Es una pena comprobar que en Francia, por ejemplo, 40 años más tarde, todavía es víctima del método «menos oferta, menos necesidades (satisfechas), menos gastos» cuyos resultados son bien conocidos. La eficacia de la ortesis se basa en las propiedades de mecanización del colágeno, como ya se señaló, en forma de tensión baja pero casi constante. Los parámetros del tratamiento, tanto en su aspecto «mecánico» como en su posología, se deben formular con precisión.

17 15

Los «motores» de una ortesis dinámica.

Ortesis en manopla de flexión de una IFP con elemento MF stop para acomodar a F1, y polea de flexión para orientar correctamente la tracción.

Aplicación de la ortesis

Diseño y confección de las ortesis El diseño de la ortesis es un tiempo médico primordial que exige un conocimiento perfecto de la anatomía, de las lesiones sufridas o las operaciones practicadas, y del objetivo que se persigue y los parámetros que se han seleccionado [12]. Se debe convertir en términos mecánicos el efecto fisiológico que se busca, y velar por la perfecta coherencia de la interfaz final, que hará posible que la acción mecánica por sí sola se ejerza sobre el segmento elegido y sólo sobre el mismo. La confección, a la que ayudan los materiales actuales, requiere una sólida formación práctica [3]. La ortesis es pensada para un paciente y se confecciona a medida, en un solo tiempo. Se distinguen las ortesis estáticas, indeformables, y las ortesis dinámicas, en las que por lo menos una de sus partes es deformable y elástica. Ortesis de este tipo constan en general de un módulo de base, estático, moldeado, y de agregados eventuales destinados a aplicar una fuerza determinada sobre un segmento (ortesis dinámica). El moldeado cuidadoso es mejor que el relleno para evitar que se formen zonas de alta presión sobre los relieves óseos. La estabilidad de la base debe ser perfecta para evitar que las tensiones o sus componentes provoquen desplazamiento, deslizamiento o movimiento de báscula, causas de aumento de presión local, en particular en los bordes de la ortesis. La fuerza que una ortesis dinámica aplica sobre un segmento es el resultado del estiramiento de una estructura elástica. Cada uno de esos elementos «motores» tiene una curva de deformación/tensión (cuadro III). (fig. 15), que orienta la elección de acuerdo al efecto que se busca. La graduación de la fuerza ejercida es fácil mediante la ayuda de una pesa, aunque en algunos casos ya se distribuyen graduadas. La fuerza se debe aplicar en forma perpendicular al eje del segmento de que se trata, a costa de crear componentes que pueden ser

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1

2

16

El efecto de par puede ser nocivo. En este caso, el defecto de estabilización provoca una subluxación de F1 sobre la cabeza del metacarpiano y un efecto «borde» (1). En (2) la estabilización es correcta.

nocivos como, por ejemplo, el aumento de presión contra los cartílagos articulares. El momento (fuerza ≠ distancia al punto de aplicación/eje articular) puede variar entre 250 y 850 g/cm. Las superficies sobre las que se aplican las fuerzas deben ser bastante amplias para evitar presiones muy elevadas. El umbral de isquemia es de alrededor de 50 g/cm2. La fuerza aplicada y la reacción inversa de la base forman un par que puede originar efectos peligrosos que deben vigilarse (fig. 16). Los otros agregados corresponden a la búsqueda de una orientación correcta del vector fuerza: son las poleas de flexión (fig. 17) y los outriggers (balancines) (cf fig. 23), o a la fijación con tiras de velcro o con relleno eventual. Para las ortesis «cortas», puramente digitales, la base moldeada a veces se sustituye por una estructura de alambre (cf fig. 23). Estas ortesis actúan por medio de tres puntos de apoyo, mientras que las ortesis «largas» oponen una base estabilizada a una zona de aplicación de la tensión. Por último, otros elementos a tener en cuenta al fabricar una ortesis son la comodidad y la estética.

La ortesis es un tratamiento y como tal presenta peligros y puede ser iatrógeno. La prescripción de una ortesis debe ser exacta y en primer término es preciso definir el objetivo, la acción mecánica que se busca, que no es lo mismo, y todos los elementos de la posología. La intensidad de la fuerza del elemento elástico se debe adaptar al objetivo que se persigue. Si se trata de una flexión simple, tendrá que ser lo bastante grande para llevar a cabo el cometido de manera completa y, no obstante, sin entorpecer el movimiento activo inverso. En materia de modelado del colágeno, la tensión varía de 1 a 1,5 N. Una tensión demasiado elevada es nociva porque traumatiza los tejidos y éstos reaccionan aumentando la fibrosis. ¿Es posible guiarse por el dolor? Sí, la sensación debe ser de tensión no dolorosa; la aparición de dolor al cabo de media hora obliga a aflojar. Pero cuidado, porque algunos pacientes toleran el dolor pues así creen que progresan más rápido. Hay que desconfiar también del dolor del día siguiente, que es el resultado de un tratamiento demasiado enérgico. Durante la noche es conveniente utilizar ortesis estáticas que permiten descansar al tiempo que se conserva lo adquirido durante el día. Las ortesis dinámicas, ya sea que estén destinadas a cumplir una función supletoria o de modelado del colágeno, son en principio diurnas; las primeras se pueden utilizar en forma casi continua y las segundas entre 2 y 8 horas por día, con secuencias de por lo menos 1 hora. Si la aparición de dolor obliga a detenerse al cabo de media hora, es mejor aflojar un poco para poder prolongar la sesión. Se las alterna con períodos de ejercicio o con el uso de otra ortesis. La duración del tratamiento y la periodicidad de las visitas de control forman parte de los datos que deben figurar en la «receta» de un tratamiento ortésico. Los tres tiempos de la ortesis 13

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

Kinesiterapia - Medicina fı´sica

¶ Otros métodos

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Uno de los yesos «seriados» o «progresivos». Técnica de Wynn-Parry y de Judith Bell. En este caso, yeso circular con una ventana para poder retirarlo (limpieza, ejercicios, etc.).

– Fase inflamatoria: ortesis estática. – Fase de cicatrización: ortesis dinámica. – Fase de tejido cicatrizal constituido: ortesis progresiva. ¿Ortesis analítica o acción global? Cuando se afecta una sola articulación no hay que dejar que la fuerza se agote en vano sobre una articulación sana. Cuando se afectan varias articulaciones, es la rigidez más fácil de reducir porque sola progresa a expensas de una tensión aplicada de forma global. Más vale utilizar varias ortesis, o una sola con varias acciones analíticas (si éstas son compatibles desde el punto de vista mecánico). Si la rigidez depende de una estructura extraarticular ampliada (tendón, músculo, etc.), la indicación apropiada es una acción global con ortesis larga.

¶ Ortesis seriadas En caso de rigideces de larga duración, de tratamiento difícil y en las que el tope del movimiento es duro y notorio, la técnica de los yesos seriados (u ortesis estáticas moldeadas) [5, 51] (fig. 18) parece ser el último recurso. Moldeado sobre el segmento en corrección máxima forzada, este dispositivo produce una relajación leve que basta para brindar la comodidad que se necesita en reposo. Al cambiarlo con frecuencia, partiendo de la posición adquirida por el uso del dispositivo precedente, puede hacer posible la ganancia de algunos grados. Con la misma idea, Hunter hizo construir una ortesis, llamada Joint Jack o Cric articular (cf fig. 23) que por medio de un juego de tornillo estira un arnés y pone en tensión a la IFP. Después de la regulación de la ortesis, indolora, la articulación cede lo suficiente como para distender la ortesis, la cual funciona entonces como una ortesis seriada. Todas las ortesis de tensión forzada tienen un riesgo real de provocar lesiones cutáneas, razón por la cual la aplicación y control deben ser perfectos. 14

Entre otros métodos disponibles, hay algunos que merecen ser tomados en cuenta. El contacto de la mano del terapeuta, quizá más que el trabajo que realiza, genera un acercamiento y una confianza indispensables en rehabilitación de la mano, aparte de la utilidad del masaje para el edema, el trofismo o la evolución de una cicatriz cutánea. A través de ese contacto se consigue la colaboración del paciente, sin la cual nada se puede hacer. La movilización pasiva es quizá el momento en que mejor se pone de manifiesto la formación del terapeuta. La precede un masaje suave, de contacto, sobre las caras articulares laterales y destinado a derivar el edema; no debe despertar dolor en el momento ni al día siguiente, ni siquiera en el caso de un paciente «enérgico» que lo tolera. Lentamente se empiezan a ver los resultados. La movilización «mecánica» con artromotor, de ser necesario con anestesia local, muy útil en algunos casos de prevención postoperatoria, tiene aquí menos indicaciones. La asistencia a la movilización activa es parte del mismo enfoque. La contracción se puede llevar a cabo mientras el terapeuta «protege» la articulación; esta contracción estática, además del efecto circulatorio, proporciona la confianza necesaria para recuperar el movimiento activo. Más adelante es un estímulo para progresar en la amplitud. La estabilización momentánea de un segmento se puede utilizar de forma simultánea con el movimiento activo para alcanzar diversos efectos. Así, la ejecución de ejercicios analíticos que aíslan el trabajo de cada uno de los dos flexores mediante estabilización segmentaria, o el de los lumbricales, puede parecer difícil. Si se explica bien, rápidamente se convierte en un desafío estimulante; también se utiliza la flexión activa de los dedos, dejando libres la MF únicamente, con las IF inmovilizadas en extensión y el esfuerzo focalizado en las primeras. Pequeños dispositivos ayudan a localizar las fuerzas durante los ejercicios: bandeja canadiense, ortesis selectivas, bandeja oblicua (fig. 19). Lo más pronto posible se incluye el movimiento simple aislado, en el marco de un procedimiento complejo e intencional de ergoterapia, que permite dosificar primero la resistencia opuesta y más tarde la resistencia física. La ludoterapia (fig. 20), versión lúdica de la ergoterapia, las técnicas de retroalimentación (fig. 21) que permiten que el paciente aprecie el resultado obtenido

19

La «bandeja oblicua» permite que el paciente acomode las metacarpofalángicas en flexión para localizar mejor el esfuerzo de los ejercicios activos solamente en las interfalángicas.

y advierta sus progresos, además de las maniobras «profesionales», procuran motivaciones adicionales. Por el contrario, no es inútil recordar al paciente que la automedicación de ejercicios con pelota blanda es una idea preconcebida peligrosa y falsamente tranquilizadora. Los baños son importantes, baños calientes burbujeantes (whirpool) y sobre todo baños de parafina, que deben aplicarse con precisión. La mano se sumerge en el baño a temperatura controlada y después se la retira con una primera capa de parafina. Así se la sumerge varias veces hasta obtener un «guante» grueso, con el cual el paciente puede efectuar algunos movimientos activos o pasivos. Una variante para las rigideces en extensión es hacer primero un vendaje circular con tejido elástico. Por encima del mismo se aplica el guante de parafina. La electroterapia no es un procedimiento menor. Un mejor conocimiento de los mecanismos de la estimulación muscular permite un enfoque más flexible y aproximado de la fisiología, con una amplia gama que incluye desde las incitaciones liminares para ayudar a la recuperación de la actividad motora inhibida, hasta su acompañamiento con biorretroalimentación, por ejemplo. La electroestimulación de un grupo muscular provoca, por vía refleja, una inhibición del tono de los antagonistas, efecto útil que vale la pena buscar. La contracción muscular, sea ésta voluntaria o resultante de electroestimulación, es el único mecanismo de acción efectivo en el cabo proximal del tendón. En el programa de rehabilitación, los ejercicios en el hogar (home program) con apoyo de una guía impresa ocupan un lugar importante entre los anglosajones y no tanto en los pacientes de origen latino, menos dispuestos al sacrificio y la disciplina que ello exige. Hecho lamentable, ya que es el único modo de lograr tiempo completo sin el coste de una hospitalización o de sesiones varias veces al día [34].

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

* A 20

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* B

Ejemplos de ludoterapia. La motivación lúdica es muy fuerte, hasta el punto de que a veces es necesario moderar el entusiasmo de los «jugadores». A. Pequeños coches eléctricos cuya velocidad depende de la rapidez con que se ejecutan movimientos sobre manguitos de formas diferentes según los objetos que se desean agarrar (esferas de diverso tamaño, cabo de destornillador, bolígrafo, llave, etc.), que actúan sobre una pequeña dínamo de mando. Todos los parámetros son regulables. B. «Blow football». Hay varias maneras de agarrar la pera de goma, de diverso tamaño, de acuerdo al movimiento que se quiere hacer trabajar; en este caso, trabajo en oposición pulgar-dedos largos.

21

La retroalimentación genera una motivación interesante y se puede presentar de diversas maneras. Desde los simples «sectores de Boston» (representados aquí), en que el paciente debe conseguir «despegar» su dedo de un sector antes de pasar al siguiente (de 5.º en 5.º), hasta el goniómetro acoplado a un programa informático que marca los resultados, pone de manifiesto los progresos en forma de una curva y memoriza los resultados de una sesión a la siguiente.

LOCALIZACIÓN

De acuerdo a la localización, los distintos métodos se organizan de diferente manera en función de la articulación afectada y según la etiología de la rigidez.

¶ Articulaciones metacarpofalángicas en extensión Es una rigidez frecuente y en la mayoría de los casos está vinculada a falta o insuficiencia terapéutica (en el 62% de los casos según el informe de la Caffinière), que evoluciona rápidamente hacia una rigidez mixta. El tratamiento, principalmente ortésico, presenta algunas dificultades de orden técnico. Si la rigidez permite una flexión de por lo

menos 30º a partir de una ortesis antebraquial larga, es posible orientar correctamente la tensión que ejerce el arnés ubicado sobre la cara dorsal de F1, gracias a un elemento que desvía la polea de reflexión: el outrigger. La estabilización con una ortesis larga es necesaria aunque deba tratarse una sola articulación. La tensión es del orden de 1,5 a 2 N. La orientación de la tensión también debe respetar la convergencia de los dedos en flexión hacia el tubérculo del escafoides. Si además se busca una acción sobre la IFP, hay que privilegiar la acción analítica, una sobre F1 y la otra sobre F2, lo cual permite regular ambas tensiones de acuerdo a las necesidades de cada articulación. La ortesis de enrollamiento, cuyo efecto se agota en la articulación menos rígida, no es conveniente. Si la flexión máxima posible de la MCF no alcanza 30º, la confección de la ortesis es más difícil y necesita mayor estabilización de la muñeca y del metacarpo con un elemento circular, ya que el outrigger se sitúa entonces por delante del metacarpo, frente a las primeras falanges (fig. 22). Durante la rehabilitación se otorga privilegio a la flexión centrífuga, de ser necesario con una ortesis selectiva que permite aplicar toda la fuerza sobre la o las MF. Después de 12 semanas de tratamiento correcto se puede considerar una solución quirúrgica en caso de que la flexión sea inferior a 65º.

¶ Articulaciones metacarpofalángicas en flexión La rigidez aislada de una MCF en flexión, infrecuente, si no se acompaña de bloqueo óseo, se puede tratar con una ortesis en manopla, provista de una lámina de Levame corta. Este tipo

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Ortesis de flexión de una metacarpofalángica (MCF) por rigidez acentuada en tensión. Para conseguir una tracción perpendicular a F1, se debe usar un outrigger bien retrasado. Más atractiva como idea, esta ortesis presenta numerosos riesgos de efectos mecánicos secundarios nocivos y exige una ejecución precisa. Es larga, la muñeca se coloca en ligera extensión, la base rodea el arco metacarpiano, que se debe moldear con cuidado en el hueco de la mano, respetando la curvatura del arco y liberando perfectamente las MCF y la columna del pulgar.

de rigidez se observa sobre todo junto a una dificultad para la extensión, que también afecta las IF, en un cuadro en el que participan estructuras tendinosas (cf infra).

¶ Rigidez de las articulaciones IFP en flexión Es la más frecuente de las actitudes defectuosas a raíz del desequilibrio de fuerza entre los extensores y los flexores, y también por la facilidad de retracción de la placa palmar y de los checkreins. Se indica tratamiento ortésico dinámico desde el momento en que termina el período inflamatorio. Hay numerosos tipos de ortesis, lo cual explica las dificultades que se presentan para la confección de este dispositivo (fig. 23). Entre las etiologías de estas rigideces, una frecuente es el dedo en ojal (fig. 6), donde la ortesis de Capener es la mejor opción. 15

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Ortesis de extensión de las IFP por rigidez en flexión. A. Las ortesis palmodigitales poseen una «manopla» metacarpiana y un elemento MF stop, para posicionar F1 en ligera flexión y facilitar la orientación de la tracción aplicada bajo F2, o F3 si están afectadas las dos interfalángicas (IF). En el primer caso se suele usar un elástico como elemento «motor» y en el segundo una lámina. La parte distal de la base de la ortesis se debe moldear a la perfección sobre el arco de las cabezas metacarpianas para evitar la subluxación por efecto de par. B. Las ortesis digitales son numerosas: Reverse Knuckle Bender (1) con tracción elástica fácilmente regulable, aunque incómoda e inestética; Wire Foam (2) en barra de torsión, por el contrario muy discreta pero de regulación más delicada. La que más se utiliza en sin duda la ortesis de Capener (3) en cuerda de piano, con dos muelles espirales laterales. Su eficacia y falta de nocividad dependen de una adaptación perfecta, lo cual justifica que se haga a medida. El eje de los muelles debe pasar por el de la articulación, el apoyo dorsal no debe alcanzar la cara dorsal de la interfalángica proximal (IFP), sensible a la presión y, por último, sobre todo el apoyo palmar distal debe dejar perfectamente libre el movimiento de la interfalángica distal (IFD). Somos reticentes a utilizar esta ortesis para una acción de extensión global de las IF, como alguna vez se recomendó. El soporte (4), muy simple, puede generar un efecto de par nocivo si el muelle queda demasiado alto. La ortesis de Hunter (Joint Jack) (5), aquí en su versión de Toulouse, es una de esas ortesis «progresivas» útiles cuando la fibrosis es intensa. Pensada para el tratamiento de un «injerto en dos tiempos», también se la puede usar en las rigideces avanzadas. La ortesis ultraligera modular (5) de Romain [39] está constituida por dos módulos moldeados y un elástico dorsal fácilmente regulable.

* B ¶ Rigidez de las articulaciones IFP en extensión La distinción entre rigidez por lesión articular y lesión extraarticular es a menudo difícil de establecer a causa de la rigidización secundaria, de manera tal que el diagnóstico preciso depende de un examen clínico minucioso (cuadro II). Hay dos ortesis disponibles, la Mini Knuckle Bender y la Wire-Foam invertida, con sus ventajas e inconvenientes, en particular para esta aplicación de la Wire-Foam, que presenta la dificultad adicional de todas las ortesis de «tres puntos» de apoyo. El apoyo palmar, situado a la altura de la IFP, se torna rápidamente incómodo al lograrse una ganancia considerable en la flexión. Una ortesis en manopla estabiliza bien la base y se la moldea a medida, con un elemento MF stop que mantiene la MCF en ligera flexión, esto gracias a una mejor orientación de la tracción mediante elástico accionado por polea (fig. 17). Además al retirar el elemento dinámico, la manopla permite hacer trabajar de forma activa sólo las IF. Los ejercicios principales consisten en enrollamiento centrípeto y, en caso de necesidad, con ligera flexión de la MCF por medio de una plancha oblicua. Cuando sólo faltan los últimos grados de flexión, suelen bastar una ortesis de Weeks, un simple casco o un arnés elástico de enrollamiento (fig. 24).

¶ Rigideces de las articulaciones IF e IFD La ruptura o el arrancamiento de la lengüeta del extensor en la base de la 16

en flexión. Esta ortesis difiere de la llamada «de Stack invertida» que deja la IFP libre. Proporciona buenos resultados si se ajusta regularmente [45] (cuadro IV).

¶ Rigideces globales de la cadena digital

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Ortesis para rigidez en extensión de las IFP. Se conocen numerosas ortesis digitales : Mini Knuckle Bender, Wire-Foam invertida, pero todas necesitan un apoyo palmar sobre el espacio articular, inaceptable si la flexión evoluciona bien. Fuera de la ortesis en manopla, la ortesis de Weeks (1) o el simple manguito de enrollamiento (2) son útiles.

última falange, provoca la caída en flexión de ésta (dedo en martillo), que puede hacerse irreducible y romper el equilibrio de la cadena digital. El tratamiento, a menudo suficiente, consiste en la aplicación de ortesis, siendo la más conocida la férula de Stack. Ante una limitación de flexión de la IFD con la IFP en extensión (prueba retinacular), se utiliza una ortesis estática seriada que mantiene la IFP en 30º de flexión y coloca progresivamente a IFD

La limitación de los movimientos de la cadena en su conjunto puede obedecer a una lesión cutánea cicatrizal que lleva a la pérdida de la «elasticidad» cutánea necesaria para la flexión, o a una afectación del sistema musculoligamentario extensor o flexor. Requiere el uso de ortesis largas formadas por una parte que, en posición adecuada, es estabilizadora de los eslabones proximales de la cadena, y otra parte que ejerce tensión sobre uno o más eslabones distales. Los ejercicios activos se pueden efectuar con ayuda de la base estabilizadora. Las corrientes excitomotoras en los músculos antagonistas pueden tener efecto de relajación, y al mismo tiempo existe un componente de contractura en los agonistas de los músculos estimulados. Además tienen la particularidad de trasladar la fuerza de tracción hacia la porción proximal del tendón, lo cual sólo se puede alcanzar mediante la contracción muscular. Durante la noche se reemplaza por una ortesis estática en posición corregida, que conserva lo adquirido durante el día y que se puede ajustar tantas veces como sea necesario (fig. 25). Una rigidez global en flexión hace pensar en una adherencia o una retracción de los flexores, y conduce a la prescripción de una ortesis larga, provista de un dispositivo de tracción que actúa sobre las

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

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Cuadro IV. – Rehabilitación por lesiones del sistema extensor de los dedos. Signos y síntomas

Evolución

Tratamiento

Cara dorsal IFD zona 1

Localización

dedo en martillo, extensión activa de F3 imposible

el descuido puede llevar a un dedo en «cuello de cisne»

cirugía de entrada en caso de lesiones abiertas o de fragmento óseo desplazado, o rehabilitación: ortesis de extensión tipo Stack (fig. 25)

Cara dorsal IFP zona 3

sección de la bandeleta central del extensor, que se inserta en la base de la segunda falange

cerrada, de diagnóstico difícil, avanza hacia un «dedo en ojal»

si es abierta: cirugía; si no, rehabilitación: inmovilización durante 3 semanas, seguida de ortesis dinámica de extensión durante otras 3 semanas (fig. 25)

Tendón extensor del pulgar en F2 (T1)

pulgar en martillo

Tendón extensor del pulgar en IF (T2) y MF (T3)

Tendón extensor del pulgar por arriba de MF (T4 y T5)

movilización precoz asistida para evitar la rigidez en extensión, ortesis larga, muñeca con 30º de extensión, inclinación radial, MF en extensión, pulgar en abducción, corrección dinámica de extensión bajo F2. a menudo complejos: extensores largo y corto, abductor largo.

solo plano de flexión-extensión, los primeros se sitúan en las tres dimensiones e incluyen un componente de rotación.

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si es abierta: cirugía; si no, rehabilitación: inmovilización durante 6 semanas en posición recta

* B Ortesis para rigidez global. A. En flexión. B. En extensión.

falanges, cuya finalidad es situar la muñeca y la MCF en extensión. Una rigidez global en extensión puede ser la consecuencia de una cicatriz cutánea dorsal o de una adherencia o retracción de los extensores. En esta circunstancia, la ortesis sitúa la muñeca y la MCF en flexión, en tanto que un sistema de tracción tiende a flexionar las IF. Este sistema se puede aplicar por medio de arneses en el dorso de F2 y F3 para cada dedo, o de manera global gracias a un manguito de enrollamiento.

¶ Pulgar Los movimientos del pulgar son complejos. En primer término, porque existen movimientos de la columna del pulgar y movimientos «dentro del pulgar». Si los segundos se ubican en un

Hay numerosos sistemas de referencia [15, 17]. Con respecto a la separación de los primeros metacarpianos, no se la debe confundir con la abertura de la primera comisura. La hiperextensión de la MCF puede compensar una retracción de ésta. El dispositivo externo sólo dispone de un apoyo muy limitado e inestable en el extremo del primer metacarpiano (M1). Ahora bien, si el apoyo es incorrecto, el único efecto será una subluxación con inclinación radial de la MCF. Si bien las ortesis de protección de la primera comisura, tipo «C Bar» o «Web Spacer» moldeadas y mantenidas con arneses pueden ser eficaces, la ortesis de corrección de una retracción organizada es un desafío y puede ser perjudicial. A partir de una ortesis moldeada estática progresiva, algunos autores [20], a fin de no reducir en demasía la zona de apoyo, recomiendan prolongarla hasta la base de F1 y, durante el moldeado, llevar la fuerza sólo hacia M1. Es fundamental conservar el movimiento de las MCF de los otros dedos. Littler [28] diseñó una ortesis dinámica para reducir la pérdida de amplitud durante la fase de máxima intensidad. Con respecto a los movimientos propios del pulgar, MCF e IF, la dificultad reside en el riesgo de producir un componente de rotación, inclinación o compresión a la altura de una articulación carpometacarpiana mal estabilizada. Esto impone una base estable alrededor de la base del pulgar y de amplia

el mismo protocolo pero MCF libre, antagonismo dinámico de extensión bajo F1.

dimensión a la altura de la mano metacarpiana. Los suplementos dinámicos pueden consistir en un muelle en «caña de pescar» o una lámina dorsal, o bien en un sistema de arnés y elástico para la flexión. Aquí hay que desconfiar, más que en otras circunstancias, de las ortesis con objetivo pluriarticular.

Conclusión Frecuente, y de graves consecuencias económicas y humanas, la rigidez postraumática de los dedos es un verdadero problema de salud pública. Es chocante verse obligado a admitir (a partir de estadísticas de apenas 10 años atrás) [2] que, en la mitad de los casos, se trata de una afección iatrógena por falta de tratamiento, o por ser éste inadecuado o insuficiente. Con todo, las técnicas de rehabilitación de la rigidez de los dedos se conocen a la perfección desde hace más de 20 años. Las mismas no terminan de evolucionar, habiéndose realizado progresos considerables, tanto en lo que se refiere al examen y el diagnóstico etiológico de una rigidez, con mayor precisión y eficacia en la acción, como en la evaluación general y el pronóstico funcional que, con la participación del paciente, permiten orientar mejor el programa terapéutico. También progresos con respecto a las técnicas y las ortesis, que se constituyeron en elementos fundamentales del tratamiento preventivo o curativo y que, en la actualidad, se confeccionan con suma precisión y tienen indicaciones perfectamente codificadas. También se desarrollaron mucho las técnicas de ergoterapia, que es otro 17

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Rehabilitación de la rigidez postraumática de los dedos

elemento indispensable para el tratamiento correcto de la rigidez. Los resultados son buenos cuando la rehabilitación se lleva a cabo en tiempo útil y en buenas condiciones. Son muchas las publicaciones que tratan estas cuestiones y difunden el estado actual de los conocimientos. Entonces, ¿dónde reside el problema? Esto merece reflexión. Quizá la primera debilidad sea la falta de una formación específica certificada. Más importante aún

sería la falta de adecuación entre el marco reglamentario actual que rige casi todos los tratamientos ambulatorios, y el modo de ejercicio necesario para el buen desarrollo del programa de rehabilitación. Ni el trabajo en equipo, ni la ergoterapia, ni la psicoterapia, ni los tratamientos repetidos durante el día, ni las ortesis confeccionadas por el terapeuta en el transcurso del tratamiento pudieron penetrar la cultura reglamentaria. La simple idea de grupos de

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pacientes tratados en forma conjunta resulta sospechosa. Parece bastante poco lógico querer luchar contra esta afección, para lo cual se cuenta con armas que han dado pruebas de eficacia, o tratar de promocionar aquí esas armas, mientras se mantienen los ojos cerrados ante un estado de cosas, denunciado hace años, que en la práctica impide que un paciente de consulta externa tenga acceso a esas posibilidades.

Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: J Delprat, S Ehrler, M Romain, M Mansat. Rééducation des raideurs post-traumatiques des doigts. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-A-13, 2003, 18 p

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-220-B30

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Reeducación y rehabilitación de la mano reumatoidea M. A. Mayoux-Benhamou M. Revel D. Le Viet

La reeducación es un elemento indispensable del tratamiento de los pacientes que sufren artritis reumatoidea, independientemente de su estado evolutivo. Debe estar integrada en una estrategia terapéutica global. Los principales objetivos son la prevención o la limitación de las deformidades, el mantenimiento o la recuperación de la movilidad y de la estabilidad articular, el mantenimiento del trofismo muscular y la rehabilitación funcional global. La reeducación ayuda a preservar el equilibrio psicológico y social del paciente. La reeducación y la rehabilitación funcional de la mano reumatoidea pueden dividirse en tres partes: la educación del paciente principalmente con una finalidad de economía articular, la utilización de ortesis y la reeducación propiamente dicha. En el período de recuperación de una intervención quirúrgica, se plantean problemas particulares que se tratan aparte. Las modalidades de la reeducación se basan en gran parte en el conocimiento del mecanismo de las lesiones anatómicas.

Mecanismo de las lesiones anatómicas «Las deformidades de la mano reumatoidea, aunque polimorfas, son lógicas y previsibles. Se derivan de la anatomía y de la fisiología de la mano». Allieu 1985 [1].

Deformidades de la muñeca

© Elsevier, París

La afectación de la muñeca es extremadamente frecuente e invalidante. Engendra deformidades distalmente, a nivel de las cadenas digitales y debe ser, por tanto, tratada en primer lugar. La afectación de la articulación radiocubital es casi constante desde el inicio de la afección. El pannus sinovial distiende y destruye la articulación y sus medios de contención. El tendón del músculo cubital posterior (músculo extensor ulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera la cabeza del cúbito que se luxa hacia atrás. El músculo cubital posterior se hace entonces flexor de la muñeca. Las deformidades del carpo en los planos frontal y sagital resultan de la afectación de la articulación radiocubital inferior, del aparato capsuloligamentoso de la muñeca, de la luxación del tendón cubital posterior y del desequilibrio muscular que resulta de ello. Se forman siguiendo la inclinación del reborde radial que está inclinado hacia delante y hacia dentro. Las deformidades más frecuentes en el plano

Marie-Anne MAYOUX-BENHAMOU: Maître de conférences des Universités, médecin des Hôpitaux. Michel REVEL: Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux. Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis. Dominique LE VIET: Professeur du Collège de chirurgie, service d’orthopédie. Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75674 Paris cedex 14.

frontal son el deslizamiento cubital del carpo (translación del carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendón cubital posterior está preservado, y la inclinación radial del carpo, cuando la tracción de los músculos radiales ya no está equilibrada por la del cubital posterior. El deslizamiento anterior del carpo siguiendo la pendiente del radio resulta de la afectación del sistema ligamentoso anterior, de la fuerza preponderante de los flexores y de la pérdida de la función de extensión del cubital posterior luxado. Los desplazamientos del macizo carpiano y las lesiones ligamentosas provocan inestabilidad carpiana y, particularmente, disyunción escafolunar. Existe pérdida de la coordinación intracarpiana en los movimientos. Las consecuencias nefastas de las deformidades carpianas son: — el riesgo de rotura tendinosa por el roce de los tendones con prominencias óseas anormales: rotura de los tendones extensores del lado cubital que rozan contra la cabeza cubital luxada o rotura de los tendones flexores del lado radial de la mano por la prominencia del escafoides horizontalizado; — repercusión sobre las cadenas digitales. De este modo, la inclinación radial del carpo provoca o agrava la desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF).

Deformidades de las metacarpofalángicas La desviación cubital de las MCF con subluxación palmar es habitual. Existe una tendencia fisiológica a la desviación cubital de los dedos [13]. Los factores anatómicos son óseos (asimetría de las cabezas metacarpianas), capsuloligamentosos (desigualdad de dirección y de longitud de los ligamentos laterales de las MCF) y musculares (papel estabilizador de los página 1

músculos interóseos reducido en flexión, falta de alineamiento del eje de los metacarpianos y del eje de tracción de los tendones flexores de los dedos). Además, en las tomas policidigitales de fuerza, la presión del pulgar favorece la desviación cubital de los dedos. La sinovitis de la articulación MCF desempeña un papel esencial [9]. El pannus sinovial destruye el aparato capsuloligamentoso normal (fig. 1) y agrava así esta tendencia fisiológica a la desviación cubital. Los componentes nefastos de la fuerza de tracción de los tendones flexores, luxación palmar de la primera falange (F1) y desviación cubital de los dedos, ya no son neutralizados. La destrucción de la inserción dorsal del extensor sobre F1 y la relajación de la expansión dorsal de los interóseos permiten la luxación cubital de los tendones extensores en las depresiones intermetacarpianas. La afectación de la muñeca y, en particular, la inclinación radial del carpo [39, 51], así como la retracción tendinosa de los interóseos cubitales de los dedos [3], desempeñan también un papel importante en la patogenia de esta deformidad.

Deformidades de los dedos Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan de las alteraciones del sistema capsuloligamentoso complejo, el cual controla el equilibrio inestable de la cadena articulada de los dedos y de los sistemas tendinosos extrínseco (tendones largos extensores y flexores) e intrínseco (interóseos, lumbricales, ligamento retinacular, etc.), cuyo acoplamiento funcional asegura la armonía de los movimientos de los dedos. Las deformidades de los dedos, inicialmente reducibles, se vuelven irreducibles por retracción capsuloligamentosa y tendinosa. El tratamiento de las deformidades fijadas es difícil y aleatorio Deformidad en «cuello de cisne» Esta deformidad que asocia la flexión de la MCF, la hiperextensión de la interfalángica proximal (IFP) y la flexión de la interfalángica distal (IFD) tiene varias causas posibles. La sinovitis de la MCF es la primera. La subluxación palmar de la MCF dorsaliza el eje de tracción de los músculos intrínsecos frente a F1 y aumenta su fuerza de tracción sobre F2. La deformidad de la muñeca y, en particular, la pérdida de altura del carpo provoca un hundimiento de los músculos extrínsecos y, por tanto, un desequilibrio tendinosomuscular. Las adherencias de los extensores impiden la flexión normal de los dedos. La fuerza de extensión sobre F3 está disminuida y F3 se pone en flexión. Esta deformidad provoca una dificultad funcional importante ya que impide la mayoría de las prensiones digitales y es difícil de corregir. Debe ser tratada antes de la fase irreducible, ya que las numerosas retracciones tendinosas y capsuloligamentosas hacen que el tratamiento quirúrgico sea aleatorio. Deformidad en «ojal» Esta deformidad asocia la flexión de la IFP y la extensión de la IFD. Su causa principal es la sinovitis de la IFP. La cinta de inserción media del tendón extensor sobre F2, fragilizada por el pannus, se rompe. F1 se pone en flexión y la IFP hace protrusión entre las dos cintas laterales del tendón extensor, de donde proviene el término «ojal». La acción de las cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamento retinacular pone en extensión la IFD. La dificultad funcional es moderada ya que la prensión digital es posible, de tal manera que raramente se considera un tratamiento quirúrgico. página 2

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1 Visión lateral de un dedo largo. 1. Metacarpo; 2. ligamento lateral; 3. tendón extensor común; 4. expansión dorsal del interóseo; 5. primera falange; 6. ligamento retinacular; 7. segunda falange; 8. tercera falange; 9. corredera fibrosa; 10. placa palmar glenoidea; 11. lumbrical; 12. cápsula articular; 13. músculo interóseo; 14. tendón flexor común superficial; 15. tendón flexor común profundo.

Deformidades secundarias a las roturas tendinosas La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una flexión de la IFD, se debe a la rotura de la lengüeta de inserción distal del tendón extensor fragilizado por una sinovitis de la IFD. Rotura de los tendones extensores de los dedos en la muñeca: la rotura del tendón extensor del quinto dedo (V) contra la prominencia de la cabeza cubital es la más precoz y la más frecuente, aunque los otros extensores pueden también romperse. La rotura de los tendones flexores del lado radial contra la prominencia anormal del escafoides en el canal carpiano es menos frecuente.

Deformidad del pulgar Existen dos grandes tipos de deformidad según haya o no artritis trapezometacarpiana. Pulgar en «Z» Asocia una flexión de la MCF e hiperextensión de la IFP. La artritis MCF es responsable de la deformidad cuando provoca la destrucción del tendón del extensor corto y la luxación dorsal del tendón del extensor largo del pulgar. La MCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se pone en hiperextensión. Esta deformidad, una vez constituida, se agrava con cada prensión policidigital. Pulgar adductus Es una deformidad muy invalidante que asocia subluxación de la articulación trapezometacarpiana y aducción del primer metacarpiano. Esta aducción se fija rápidamente debido a la retracción de las partes blandas de la primera comisura. El desequilibrio secundario de los músculos extrínsecos puede provocar hiperextensión de la MCF que disimula la retracción de la primera comisura y una flexión de la IFP. La afectación del pulgar tiene graves consecuencias funcionales ya que altera la pinza policidigital y necesita muy a menudo un tratamiento quirúrgico.

Evaluación de la mano reumatoidea Un estudio preciso incluye no solamente el análisis de las deformidades de las manos, sino también la evaluación del estado inflamatorio, de la función de toda la extremidad su-

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perior, de las consecuencias del dolor, de la rigidez, de la debilidad y de las deformidades y, finalmente, la evaluación de las necesidades del paciente. Este estudio permite definir las modalidades de la reeducación y evaluar la eficacia de los tratamientos propuestos. Hay que distinguir entre la deficiencia, que es la alteración de las funciones anatómicas de la mano, la incapacidad, que es la reducción de la capacidad para llevar a cabo las actividades cotidianas habituales «normales», y la disminución o desventaja en el desenvolvimiento social normal, que depende no solamente del estado de salud sino también de las necesidades y del entorno del paciente. Incluso teniendo en cuenta que estos diferentes parámetros son los eslabones de un encadenamiento lógico, no se encuentran forzosamente asociados. De este modo, por ejemplo, las capacidades funcionales de una mano muy deformada pueden estar paradójicamente conservadas. La reeducación puede reducir la deficiencia y la incapacidad (kinesiterapia, ergoterapia, ortesis, etc.) y también la disminución (ayudas técnicas, ortesis, acondicionamiento del lugar de trabajo), lo que mejora la calidad de vida. Evaluación del estado inflamatorio Los principales parámetros clínicos que permiten evaluar el estado inflamatorio son: — el número de despertares nocturnos provocados por los dolores; — la duración de la rigidez matutina; — la intensidad de los dolores; las escalas visuales análogas, tales como la escala de Huskisson [20] y los descriptores verbales, son tests rápidos y sencillos. Los autocuestionarios como el Mc Gill Pain Questionnaire [34], que permiten afinar la vivencia cualitativa del dolor, no pueden ser utilizados en la práctica cotidiana; — el número de sinovitis. Estudio de las deformidades El estudio clínico analítico de las deformidades se completa útilmente mediante un estudio radiográfico que permite además conservar documentos comparativos. El análisis de las articulaciones de las manos proporciona una idea global de las lesiones osteocartilaginosas de un paciente afectado por la artritis reumatoidea [45]; diferentes índices de evaluación de la destrucción osteoarticular se basan en el estudio radiográfico de las muñecas y de las manos: escala de puntuación de Larsen [25], escala de puntuación de Sharp [46], distancia carpo-medio-índice [2]. Medición de la deficiencia Evaluación de las amplitudes articulares La movilidad articular pasiva y activa se estudia de forma comparativa. Se miden las amplitudes articulares de las muñecas en los planos sagital (flexión, extensión) y frontal (inclinación radial y cubital), la pronosupinación (codo a 90°, borde interno del antebrazo reposando en la mesa de examen) y la movilidad de los dedos. La movilidad del pulgar se estudia globalmente mediante la medición de la distancia mínima y máxima entre el pulpejo del pulgar y la cabeza del quinto metacarpiano, y la movilidad de los dedos largos, mediante la medición de la distancia entre el pulpejo digital y el pliegue palmar medio en la flexión y la extensión completas de los dedos. La evaluación analítica de las amplitudes de flexión-extensión de las MCF, IFP e IFD se lleva a cabo mediante un «finger» goniómetro. Se han propuesto diferentes índices como el índice de valoración clínica de la flexión-extensión de los dedos largos de Kapandji [24].

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Cuadro I.– Escala de evaluación de la incapacidad funcional en relación con la afectación reumatoidea de las manos [8]. Respuestas a las preguntas: 0 = sí sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi imposible; 5 = imposible. C1 11 12 13 14 15 16 17 18

En la cocina ¿Puede sostener un tazón? ¿Puede coger una botella llena y lenvantarla? ¿Puede sostener un plato lleno? ¿Puede verter el líquido de la botella en un vaso? ¿Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? ¿Puede cortar la carne con un cuchillo? ¿Puede ensartar eficazmente con un tenedor? ¿Puede pelar la fruta?

C2 Vestido 19 ¿Puede abotonarse la camisa? 10 ¿Puede abrir y, a continuación, cerrar los cierres relámpago? C3 Aseo 11 ¿Puede apretar un tubo de dentífrico lleno? 12 ¿Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes? C4 En la oficina 13 ¿Puede escribir una frase corta con un lápiz o una pluma ordinaria? 14 ¿Puede escribir una carta con un lápiz o una pluma ordinaria? C5 15 16 17 18

Varios ¿Puede ¿Puede ¿Puede ¿Puede

hacer girar un picaporte redondo? utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? coger monedas de una mesa? girar una llave en la cerradura?

Medición de la fuerza de prensión La fuerza de prensión (grasp) entre los cuatro últimos dedos y la palma de la mano se mide utilizando un dinamómetro de Jamar (se mide la presión manual ejercida sobre una pera de insuflación conectada directamente a un manómetro). La fuerza de la pinza pulgar-índice, pulgar-medio, pulgar-anular y pulgar-meñique (prensión fina o pinch) se valora utilizando el digital pinch gauge. Diferentes métodos desarrollados para apreciar la repercusión funcional de la afectación reumatoidea de las manos incluyen estos parámetros. Por ejemplo, el método de Treuhaft [50] mide la movilidad de las articulaciones de las manos y el índice de McBain [28] mide la fuerza de prensión, la fuerza de la pinza pulgar-índice y la función. Evaluación de la incapacidad funcional y de la minusvalía Mientras que la deficiencia puede ser medida con facilidad, la incapacidad y la minusvalía son difíciles de apreciar. La incapacidad puede ser evaluada mediante tests prácticos o mediante autocuestionarios. Durante los tests prácticos, los pacientes deben efectuar una serie de ejercicios que reproducen los actos de la vida diaria y solicitan los diferentes modos de prensión. Algunos son cronometrados y evalúan la destreza y la coordinación entre las manos. Sucede así con los tests de Jebsen [22], de Smith [47] o el de Jarus y Poremba que combina los dos anteriores [21]. Los autocuestionarios más corrientemente utilizados son: — el índice funcional de Lee [26], muy utilizado desde hace mucho tiempo en Europa. Este test comprende 17 ítems y explora la función física del paciente. Es fácil y rápido; — el Health Assessment Questionnaire (HAQ) [32] es un índice semiespecífico que explora el dolor, la función física, la ayuda y algunas funciones sociales. Comprende 23 ítems clasificados en nueve categorías. Este test sencillo, accesible página 3

y rápido se utiliza mucho actualmente en los ensayos terapéuticos [17]. El índice funcional de Lee y el HAQ contienen preguntas referidas a la función de las manos aunque no están concebidos para evaluar específicamente la incapacidad funcional de las manos. En el hospital Cochin (París), se ha desarrollado un autocuestionario para evaluar específicamente las consecuencias de la afectación reumatoidea de las manos [8]. Las preguntas se refieren a la realización de las actividades cotidianas habituales (cuadro I). Esta escala incluye en total 18 ítems clasificados en cinco categorías. Este test evalúa la incapacidad funcional y la minusvalía. Finalmente, la minusvalía puede ser evaluada con la ayuda de una escala analógica. Los tests de evaluación de la calidad de vida engloban elementos psicosociológicos. Se utilizan principalmente en el marco de los ensayos terapéuticos. La traducción francesa del «revised» Arthritis Impact Measurement Scale (revised AIMS) está validada y se denomina AIMS2 [41]; es una escala de calidad de vida de larga realización e incompatible con la actividad cotidiana de un clínico.

Métodos de reeducación de la mano reumatoidea Educación del paciente. Consejos de economía articular y ayudas técnicas Todo paciente que padezca artritis reumatoidea debería recibir una educación adaptada sobre todo considerando que, tal como lo demuestra el estudio de Lorig que ha seguido durante 4 años cerca de 300 pacientes [27], la educación de los pacientes posee un impacto psicológico duradero y reduce el coste de la intervención médica. Hay que informar a los pacientes acerca de las particularidades de su enfermedad y de los principales elementos de la estrategia terapéutica, con el fin de conseguir su adhesión al tratamiento, desdramatizar la situación y ayudarles a asumir mejor su afección. La educación debe estar, al igual que la reeducación, adaptada al estadio evolutivo de la enfermedad y al perfil psicológico del paciente. Esta enseñanza comprende el aprendizaje de la economía articular y la enseñanza de un programa de gimnasia diario que se describirá en el capítulo siguiente. La economía articular no significa en ningún caso el reposo que favorece la amiotrofia y la rigidez. Se trata del aprendizaje de una gestualidad apropiada y de la utilización juiciosa de las ayudas técnicas que permiten la asistencia en las tareas de la vida diaria (aseo, vestido, cocina y otras actividades domésticas, desplazamientos, actividades profesionales y de ocio). Se trata de una higiene de vida que permite reducir tanto como sea posible los requerimientos articulares nefastos, con el fin de prevenir las deformidades, facilitar movimientos que se han vuelto dolorosos y penosos y/o hacer posibles actos que se han vuelto imposibles, encontrando compensaciones. De este modo, tanto en el estadio inicial como en un estadio evolucionado, la mano reumatoidea se beneficia con esta política de economía articular que es profiláctica o paliativa. La evaluación de la impotencia funcional y de la minusvalía del paciente permite dar consejos prácticos personalizados. El control debe continuarse para verificar las adquisiciones que corren el riesgo de perderse durante los accesos dolorosos y para ayudar al paciente a adaptarse a los nuevos deterioros. La asimilación de los principios de economía articular impone una gran disponibilidad del equipo de atención y un esfuerzo pedagógico. Es preciso motivar al paciente e, incluso, suscitar la ayuda del entorno. página 4

Educación gestual Hay que aprender a modificar las prensiones sabiendo que: — la prensión de los objetos de tamaño pequeño es difícil cuando las articulaciones de los dedos están rígidas. Por otra parte, solicita los músculos flexores de los dedos cuya contracción mantiene la subluxación palmar de F1. La manipulación de objetos mayores facilita la prensión y reduce el trabajo de los flexores y, por tanto, su acción luxadora; — las prensiones terminolaterales (prensión de la llave, por ejemplo) son perjudiciales ya que tienden a cerrar la primera comisura y las presiones aplicadas sobre el borde radial del índice favorecen la desviación cubital de los demás dedos; — las prensiones de fuerza (por ejemplo, desenroscar una tapa), estando la muñeca en inclinación radial favorecen el deslizamiento de los tendones extensores sobre el borde cubital de los dedos; — las presiones axiales sobre el pulgar (apretar un botón) favorecen sus deformidades; — las prensiones en «crochet» (sujetar una cacerola por su mango) aumentan las tracciones ejercidas sobre los tendones flexores a veces muy fragilizados; — la actitud espontánea de reposo de las manos en semiflexión e inclinación cubital es mediocre desde un punto de vista funcional. Hay que incitar al paciente a adoptar una posición de reposo en supinación ya que el peso de la mano provoca entonces una extensión pasiva de la muñeca. Enseñar al paciente a acondicionar su ambiente Es preciso mejorar el lugar de trabajo doméstico o profesional. Por ejemplo, en la cocina, la superficie de trabajo debe estar al mismo nivel que la placa de cocción para hacer deslizar los recipientes pesados, en lugar de colocarlos sosteniéndolos, y hay que preferir las ollas de dos asas, más fáciles de levantar que las cacerolas de mango largo y único. Ayudas técnicas o de compensación Permiten reducir los requerimientos articulares nefastos en determinadas actividades o compensar la deficiencia. Existe una gran variedad en el comercio pero hay que evitar las ayudas técnicas inútiles. Su elección debe estar guiada por el terapeuta. Algunas son muy sencillas pero muy prácticas: tubos para aumentar el grosor de los mangos de los cubiertos o del cepillo de dientes, cierre adhesivo de la ropa o ensarta-botones, tijeras con autoabertura, abridor de tarros, etc.

Reeducación propiamente dicha Deben respetarse algunas normas — La reeducación está indicada en todos los estadios de la artritis reumatoidea pero debe adaptarse al estado inflamatorio y al grado de destrucción articular. Debe interrumpirse momentáneamente en los accesos severos y debe ser particularmente prudente si existe una tenosinovitis de los flexores y, sobre todo, de los extensores, que expone al riesgo de rotura tendinosa. — Permite luchar contra la rigidez articular, las deformidades y la amiotrofia pero es limitada en sus ambiciones: es preciso mantener o recuperar las amplitudes articulares funcionales en el sector útil. — La reeducación debe ser suave y no traumática, sin provocar ningún dolor ni durante ni después de las sesiones. Éstas deben ser cortas, repetidas, alternadas con períodos de reposo para evitar toda sensación de fatiga. — Es preciso reeducar el conjunto de la extremidad superior que sitúa la mano en el espacio ya que el objetivo final es mantener o mejorar la prensión. El hombro debe permitir llevar la mano a la cara. La flexión del codo es esencial, sobre

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todo si la flexión de la muñeca está limitada. La pronosupinación es igualmente muy importante ya que permite movimientos de la mano en los tres planos del espacio. La supinación está a menudo limitada en la artritis reumatoidea. — Hay que convencer al paciente acerca del interés de este tratamiento, con el fin de obtener su adhesión. Métodos Masajes Los masajes tienen efectos sedativos, descontracturantes, circulatorios y, probablemente, tróficos a nivel cutáneo y muscular, aunque están contraindicados durante los accesos inflamatorios severos. Los masajes del antebrazo y, a continuación, de la mano deben ser suaves, superficiales y progresivos. La fragilidad cutánea habitual contraindica las maniobras apretando y sobre zonas puntuales. Las maniobras de presión-deslizamiento de los espacios interdigitales y de las eminencias tenar e hipotenar reducen las contracturas de los músculos intrínsecos de la mano. Reeducación articular Las técnicas de prevención de las rigideces articulares deben ser instauradas lo más pronto posible. En efecto, es mucho más fácil mantener amplitudes articulares satisfactorias que recuperar una rigidez organizada y fijada. Asocia: — movilizaciones pasivas: a nivel de las manos, se moviliza sobre todo en el sentido inverso a las deformidades, insistiendo en la abertura de la primera comisura; — movilizaciones activas o activas con ayuda; — posiciones manuales: la movilización puede completarse mediante posiciones manuales suaves, breves e indoloras. No hay que posicionar las cadenas digitales cuando existe una tenosinovitis de los flexores. Movilizaciones y posiciones, cuyo objetivo consiste en una ganancia de amplitud en el sector funcional, se llevan a cabo siempre por debajo del umbral del dolor. Reeducación muscular Las propiedades fisiológicas de los músculos, es decir, la fuerza, la resistencia y la vigilancia, se alteran debido a la inmovilización y a las afectaciones articulares vecinas. Es preciso solicitar los músculos tanto como sea posible, es decir, dentro de los límites del estado general y sin riesgo para las articulaciones y los tendones enfermos. Hay que limitarse a un trabajo isométrico en el recorrido muscular funcional con oposición manual que module la resistencia en función de las reacciones del paciente. Las contracciones deben mantenerse sólo algunos segundos, interrumpiéndolas con períodos de reposo dos veces más largos, y su intensidad varía en función del estado evolutivo de la enfermedad. Es prudente limitarse a contracciones de intensidad baja durante los accesos. Fuera de los accesos, las contracciones pueden ser más intensas pero la reeducación debe ser indolora y no debe provocar sensación de cansancio. La mecanoterapia está contraindicada. El fortalecimiento muscular está contraindicado durante los grandes accesos (cuando la menor contracción es dolorosa) y a nivel de los músculos cuyos tendones están fragilizados por grandes sinovitis. Técnicas de fisioterapia Son adyuvantes de la reeducación. Se considerará principalmente la termoterapia: aplicación de frío (coldpack, bolsa de hielo) en período inflamatorio y aplicación de una fuente de calor fuera de los accesos (parafangoterapia, ondas centimétricas o simplemente baños de agua caliente). La para-

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fangoterapia posee un efecto antiálgico de duración breve que facilita la reeducación aunque no parece mejorar el beneficio funcional obtenido por los ejercicios solos [7]. Las ionizaciones tienen poco interés y el riesgo de quemadura eléctrica está aumentado sobre una piel fragilizada. Actividades lúdicas y artesanales Las actividades manuales propuestas en ergoterapia entrenan al paciente para ejecutar las actividades de la vida corriente. Algunas de ellas, que utilizan por ejemplo los tableros canadienses o la pasta de amasar, permiten un trabajo analítico de los diferentes tipos de prensión. Las actividades artesanales como el tejido reeducan globalmente la prensión. Autorreeducación Es esencial. Al margen de los accesos severos durante los que se recomienda el reposo para reducir la inflamación y los dolores, es importante que los pacientes mantengan una actividad manual y efectúen regularmente ejercicios en su domicilio. Esta gimnasia diaria, u «home training» de los anglosajones, permite preservar las amplitudes articulares, la fuerza de prensión y la destreza [4, 7, 19, 35, 44]. Reduce la fatigabilidad y tiene un impacto psicológico positivo [18]. Por el contrario, no está demostrado que la práctica regular de ejercicios manuales retrase la aparición de las deformidades [4]. Hay que enseñar a los pacientes una corta serie de ejercicios que deben efectuar una a dos veces por día, siempre guiados por el umbral del dolor: calentamiento (movilización de las manos en agua caliente, hacer rodar una pelota de tenis bajo la mano, etc.), movimientos pasivos de flexión-extensión de los dedos imprimidos por la mano contralateral, movimientos activos de extensión de la mano y de los dedos (antebrazo ± parte de la mano reposando en pronación en el borde de la mesa), prensiones policidigitales (apretando una hoja de papel entre el pulpejo de los dedos), movimientos de separación y de aproximación de los dedos y de pronosupinación (borde interno del antebrazo flexionado a 90° reposando sobre una mesa). Es preciso convencer al paciente acerca de los beneficios de esta reeducación. Estos ejercicios sencillos pueden ser descritos en un folleto entregado al paciente, aunque la intervención puntual de un terapeuta mejora la comprensión de los enfermos [52].

Ortesis de la mano reumatoidea Ortesis de la mano al margen de la cirugía Las ortesis de la mano forman parte integrante de la reeducación de la mano reumatoidea. Tienen como objetivo luchar contra el dolor y la inflamación, prevenir o corregir las deformidades y asistir las funciones deficientes. La utilización de las ortesis se ha desarrollado considerablemente con la aparición de los materiales termoplásticos [33]. Estos, maleables a baja temperatura, más ligeros que el yeso, permiten confeccionar directamente sobre la mano ortesis ligeras, bien adaptadas, confortables, evolutivas y relativamente estéticas y, por tanto, más eficaces y mejor aceptadas por los pacientes. Normas de prescripción Deben respetarse algunas normas para obtener un buen resultado cuando se prescribe una ortesis a un paciente que sufre atritis reumatoidea [11, 29, 30]. Una ortesis correcta debe: página 5

— respetar los principios de la fisiología de la mano e inmovilizar solamente las articulaciones a tratar; — ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera. Habitualmente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las afectaciones concomitantes del codo y del hombro comprometen la función global de la extremidad superior; — debe estorbar lo menos posible e incluso ser discreta ya que estas ortesis son consideradas por los pacientes que padecen artritis como el emblema de su deficiencia; — ser de fácil mantenimiento. Por lo tanto, no hay que preocuparse únicamente por los parámetros biomecánicos sino también por el aspecto estético y práctico de la ortesis, para que sea aceptada por el paciente. Se prefieren a menudo las ortesis hechas a medida a las ortesis comercializadas, ya que en general se adaptan mejor. El terapeuta debe: — antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio preciso del estado inflamatorio, de los dolores, de las deformidades, del estado cutáneo de la mano, del estado funcional de la extremidad superior, de las necesidades y del perfil psicológico del paciente; — evaluar la mejoría obtenida con la ortesis elegida comparando la amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano, las capacidades funcionales y el confort experimentado por el paciente con y sin ortesis; — explicar adecuadamente al paciente el interés de la ortesis y las modalidades de utilización; — volver a ver periódicamente al paciente para controlar la piel que es frágil y vulnerable en los puntos de apoyo, eventualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a llevarla. Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a la misma hora teniendo en cuenta el desentumecimiento matutino. Para evaluar mejor el cumplimiento, resulta conveniente que el paciente lleve una agenda [11]. Todas estas precauciones y la calidad de la relación terapeuta-paciente [12] mejoran el cumplimiento. La motivación del paciente disminuye algunas semanas después de la intervención del terapeuta, de tal manera que es recomendable un control mensual. Clasificación de las ortesis Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por el contrario, para favorecer el movimiento. La inmovilización articular se preconiza frecuentemente por su efecto antiálgico y antiinflamatorio [48]. Suprime las tensiones capsulares algogénicas. Puede también proponerse para estabilizar una articulación con el fin de mejorar la función global de la mano, para luchar contra las deformidades y las contracturas musculares, para proteger las estructuras fibrosas periarticulares y tendinosas o para favorecer la anquilosis inevitable de una articulación en buena posición. Pueden ejercer una resistencia controlada al movimiento y favorecer la ganancia de amplitud, etc. Las ortesis de las manos son muy variadas y se utilizan con una finalidad preventiva, curativa si las deformidades son reducibles, o paliativa. Ortesis de reposo Estas ortesis estáticas (no deformables) inmovilizan las articulaciones de la muñeca y de la mano en posición de protección articular y pretenden reducir la inflamación y prevenir las deformidades. • Ortesis preventiva global Esta ortesis palmar se extiende desde la mitad inferior del antebrazo (para inmovilizar la muñeca) al extremo de los dedos. La muñeca se coloca en ligera extensión (alrededor página 6

de 20°) y los dedos en ligera flexión. El pulgar se mantiene parcialmente en oposición y en abducción para evitar la retracción de la primera comisura (fig. 2). Son necesarios ajustes de la ortesis en función de las lesiones observadas: — cuando aparece una desviación cubital de los dedos, es preciso, por una parte, acentuar el reborde cubital de la ortesis para que la muñeca y la mano recuperen el eje y, por la otra, mantener los dedos en extensión máxima para reducir el efecto de las contracturas musculares asociadas; — si existe una tenosinovitis de los flexores en la muñeca o en la mano, hay que colocar la muñeca en ligera flexión (alrededor de 10°) y extender las cadenas digitales con el fin de evitar las retracciones tendinosas, particularmente a nivel de la palma. Estas ortesis tienen un efecto antiinflamatorio demostrado a corto plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas de inmovilización continuada, la inflamación local disminuye y la movilidad de la muñeca mejora, pero este efecto se desvanece 1 semana más tarde [16]. Su papel en la prevención de las deformidades no se ha demostrado. El estudio randomizado de Johnson [23], que compara la evolución de las manos de pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en un solo lado, confirma el efecto antiálgico y antiinflamatorio pero observa una progresión simétrica de la desviación cubital de los dedos después de 17 meses de seguimiento. Estas ortesis amovibles se llevan por la noche y, si es posible, algunas horas durante la jornada, alternativamente en ambos lados, derecho e izquierdo, al menos durante los accesos. A pesar de su efecto antiálgico y antiinflamatorio rápido, no siempre son aceptadas por los pacientes. La tasa de cumplimiento es en promedio del 47 % con variaciones importantes según los estudios [15, 43, 48]. La utilización nocturna de guantes compresivos constituye otra alternativa. Pueden resultar mejor tolerados. Aplicando una presión suave y continuada sobre el conjunto de la mano, reducen los signos inflamatorios locales y los dolores. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia cuando existe un síndrome del canal carpiano, que corre el riesgo de agravarse [31]. • Ortesis parciales Las ortesis parciales inmovilizan una sola articulación o una cadena digital. Están indicadas con menor frecuencia ya que las afectaciones son muy a menudo poliarticulares. Incluso cuando la afectación inflamatoria está limitada a las muñecas, resulta preferible acostumbrar de entrada al paciente a la ortesis preventiva global ya que es previsible la afectación de la mano. — La ortesis de la primera columna digital está indicada cuando la afectación interesa electivamente el pulgar o cuando aparece una deformidad en aducción o en Z evolutiva y dolorosa. Esta ortesis termoplástica mantiene sólidamente el pulgar en posición funcional para evitar la retracción de la primera comisura y salvaguardar la oposición. — El collarete metacarpiano (fig. 3) hace que recuperen el eje las articulaciones MCF, inmovilizadas en ligera flexión con la finalidad de prevenir la desviación cubital. Resulta ciertamente menos eficaz que la ortesis global ya que el mantenimiento de la muñeca es importante en la prevención de esta deformidad. — Las ortesis digitales monoarticulares no tienen en cuenta, contrariamente a las ortesis que inmovilizan una cadena digital, elementos anatómicos poliarticulares que aseguran la estabilidad del dedo. Hacen correr el riesgo de inducir una mala posición progresiva de las articulaciones adyacentes. Así, por ejemplo, las ortesis estáticas monoarticulares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de tres puntos y unión rígida de Boyes (fig. 4), utilizadas para tratar las deformidades en «ojal», hacen correr el riesgo de

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± 20°

2 Ortesis estática global preventiva.

5 Ortesis guantelete con láminas (de Levame).

3 Collarete metacarpiano termoplástico.

6 Ortesis termoplástica de Stack.

4 Ortesis estática de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, una sobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rígidas sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cierra sobre la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal.

inducir una hiperextensión de la MCF, mientras que las ortesis de láminas, constituidas por una lámina con resorte (o de Levame) ligeramente torneada y montada sobre un guantelete (fig. 5), inmovilizan la cadena digital y evitan la hiperextensión de la articulación MCF. La férula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estáticas que inmovilizan la IFD en extensión, de forma que se reduzcan las tracciones a nivel de la inserción del extensor común sobre la cara dorsal de F3, para prevenir o tratar la deformidad del dedo en mazo. La ortesis termoplástica de Stack tiene la forma de un dedil con una abertura en la parte ungueal (fig. 6). La férula de Elliot es una férula que moldea la porción dorsal de F2 y F3 y que se une al dedo mediante dos cintas adhesivas elásticas, una de ellas proximal cerca del pliegue de flexión de la IFP y la otra distal fijada al extremo de F3 (fig. 7). Ortesis de función Las ortesis de función pueden ser estáticas o dinámicas (deformables). Se llevan en las actividades de la vida diaria para reducir los requerimientos articulares, mejorar la función, prevenir o corregir una deformidad reducible o bien paliar una deficiencia. Prolongan el efecto terapéutico de las ortesis de reposo y facilitan el aprendizaje de la economía articular en la vida corriente. Su utilización está justificada desde el momento en que se esboce una deformidad en la muñeca o en una cadena digital. • Ortesis globales Las ortesis dinámicas globales engloban la muñeca y una o varias cadenas digitales. La clásica ortesis de Robin’s Aids

7 Ortesis de Elliot.

estabiliza la muñeca en ligera extensión y corrige la desviación cubital manteniendo la flexión activa de las MCF. Existen variantes como la ortesis modular multifuncional de OMERR (ortesis de mano evolutiva para la reeducación y la rehabilitación [14]); permite los movimientos de flexiónextensión a nivel de la muñeca y de las MCF, suprimiendo voluntariamente los movimientos fisiológicos de aducción y de abducción. El estudio retrospectivo de Convery [6] pone en duda el papel preventivo de este tipo de ortesis sobre la desviación cubital de los dedos. Estas ortesis molestas son mal aceptadas excepto cuando se proponen en un contexto quirúrgico o cuando permiten restituir la extensión de la muñeca y los dedos a manos muy deformadas con rotura de los tendones extensores. • Ortesis parciales Las ortesis de estabilización de la muñeca del tipo «muñeca de fuerza» son, por el contrario, bien aceptadas [48]. Inmovilizan la muñeca en posición funcional, es decir, alrededor de los 30° de extensión. La férula palmar no cubre el pliegue palmar distal y la abertura del pulgar es amplia hasta el pliegue tenar. De este modo, los movimientos de los dedos están libres. Es necesario cuidar que las fijaciones de la ortesis por encima de la muñeca no ejerzan una presión excesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas ortesis pueden ser de cuero o de material termoplástico, y conpágina 7

feccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadas en serie. Algunas ortesis comercializadas no están adaptadas a las manos reumatoideas ya que son demasiado pesadas y embarazosas. La utilización de estas ortesis de muñeca, que la estabilizan y facilitan la prensión por un efecto de tenodesis, reduce los dolores y aumenta la fuerza de prensión [38, 49]. Las ortesis flexibles de estabilización MCF de los cuatro últimos dedos, que limitan la desviación cubital y la subluxación palmar en las diferentes prensiones (fig. 8), desempeñan un papel preventivo discutible pero aportan un cierto confort a los pacientes. La férula palmar, prolongada más allá de las MCF por un reborde lateral en el lado cubital de los dedos, tiene una acción directriz sobre las MCF utilizando un contraapoyo metacarpiano. La ortesis de estabilización de la muñeca y de la columna del pulgar mantiene la muñeca en ligera extensión y el pulgar en semioposición. La ortesis puede estabilizar también la MCF, bloqueada en ligera flexión, pero es necesario cuidar que quede libre la flexión de la IFP. Las ortesis de función de los cuatro últimos dedos más utilizadas son: • sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V (el V se apoya sobre el IV); • ortesis monoarticulares de los dedos: — ortesis estáticas en ocho (anillos de Beasley o de Murphy) que tienen la ventaja de ser muy discretas (fig. 9) e incluso estéticas, llevándose como una joya (fig. 10) cuando están hechas de plata [37]. La ortesis en forma de ocho de la IFP mantiene esta articulación en ligera flexión gracias a un apoyo dorsal, a fin de limitar la extensión en el sector de los 30 últimos grados y permitir una flexión activa. Tiene un efecto de artrodesis reversible eficaz para contener una deformidad de la IFP, hacer que se vuelva rígida en buena posición y mejorar la función en la medida en que la pérdida de flexión de la IFP tiene una repercusión funcional importante; — ortesis estáticas termoplásticas de Stack, concebidas para inmovilizar las IFP o las IFD; — ortesis estáticas para inmovilizar la articulación digital (ejemplo: férula de Elliot); Las ortesis dinámicas prácticamente no se utilizan para tratar la mano reumatoidea. Las ortesis con resorte como la ortesis de Capener (fig. 11), aunque ligeras y poco embarazosas, son mal toleradas ya que la presión sobre las zonas de apoyo se hace rápidamente intolerable. La fuerza del elemento tractor es a menudo incompatible con lo que puede admitir una mano reumatoidea y estas ortesis se comportan como ortesis estáticas. Las ortesis que incluyen tractores elásticos (ortesis de Bunnel) son más flexibles pero embarazosas.

Ortesis de reeducación o postoperatorias Estas ortesis forman parte de la reeducación postoperatoria asegurando una contención en buena posición, permitiendo una reanudación rápida y progresiva de la actividad muscular, una reeducación activa y posiciones. Su reemplazo está asegurado por las ortesis de reposo o de función más sencillas, descritas precedentemente. Las ortesis postoperatorias deben ser rigurosamente controladas y adaptadas regularmente. Las ortesis embarazosas y antiestéticas son mejor aceptadas ya que sólo deben llevarse algunas semanas. Ortesis con resorte dinámico en extensión Existen dos grandes tipos de ortesis dinámicas: los guanteletes de fijación carpometacarpiana (guantelete de la GEM página 8

8 Ortesis flexible de estabilización metacarpofalángica de los cuatro últimos dedos.

9 Ortesis estática en ocho termoplástico.

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Ortesis estática en ocho de plata.

[Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de fijación antebraquial (ortesis UCLA de California y sus múltiples variantes). — Lo más frecuente es que el motor de las ortesis del tipo guantelete sea una lámina con resorte de Levame. Las láminas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercen un resorte en tensión sobre las articulaciones concernidas. Las láminas se deslizan por una celdilla fijada en el guantelete. Se curvan según la posición deseada de los dedos. — El motor de las ortesis dinámicas largas de apoyo antebraquial es con frecuencia elástico, lo que conviene más a la mano reumatoidea. Los elementos tractores elásticos fijados a un pescante regulable se unen a los dedos mediante pequeñas correas que aseguran un resorte dinámico en extensión.

Kinesiterapia

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REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

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Ortesis dinámica de Capener. Los elementos tractores son dos resortes espirales laterales que aplican su fuerza sobre la cara palmar de F2.

Ortesis de enrollamiento Las ortesis de enrollamiento hechas a medida están constituidas por un guantelete termoplástico que inmoviliza la muñeca en extensión y por una banda elástica que asegura el enrollamiento de los dedos (fig. 12). La banda elástica está fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del guantelete y por el otro, sobre la vertiente ventral del guantelete en la dirección del tubérculo del escafoides, de forma que se conserven la convergencia y la oblicuidad fisiológicas del o de los dedos inmovilizados. Pueden igualmente utilizarse ortesis de fijación antebraquial, descritas anteriormente, como ortesis de enrollamiento, fijando una cincha de flexión o correas digitales en la férula.

Modalidades de reeducación según el estadio evolutivo Estadio inicial Es en el inicio de la artritis reumatoidea cuando la educación del paciente tiene mayor interés. Debe emprenderse precozmente desde el momento en que se establece el diagnóstico. El aprendizaje de la economía articular y de la gimnasia manual debe ser completado mediante consejos personalizados, adaptados a las necesidades del paciente. Es preciso incitar a estos enfermos a proseguir con sus actividades habituales, incluidas las actividades de ocio. El mantenimiento de la actividad permite preservar no solamente la función articular y el trofismo muscular, sino también el equilibrio social y psicológico. La impotencia funcional debida a la afectación de las manos, precoz y a menudo rápidamente progresiva en los tres primeros años [48], tiene una repercusión importante sobre la actividad profesional [36, 40]. Sin embargo, las interrupciones del trabajo deben reducirse al mínimo ya que el estatus profesional es importante para el mantenimiento del equilibrio psicológico del paciente [10]. Es preciso sobre todo intentar acondicionar el lugar de trabajo, evitar los actos repetitivos y los esfuerzos de prensión con fuerza e intercalar momentos de reposo durante el trabajo. Al principio, es difícil convencer al paciente de llevar por la noche una ortesis global de reposo de las manos. Esto es sin embargo deseable desde el momento en que existe una afectación inflamatoria de las manos.

Fase de estado La impotencia funcional resulta en un primer momento de la afectación inflamatoria de las manos. Cuando el proceso inflamatorio se ha yugulado mediante el tratamiento médi-

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Ortesis de enrollamiento global constituida por un guantelete termoplástico y por una banda elástica de enrollamiento.

co, la impotencia se debe a las consecuencias mecánicas de las alteraciones articulares y periarticulares. En estas dos situaciones, las modalidades de la reeducación difieren. En caso de acceso inflamatorio La inmovilización articular es necesaria y los medios preventivos dominan la reeducación: — evitar las actitudes viciosas, principalmente llevando la ortesis global de reposo por la noche y, si es posible, algunas horas durante la jornada alternativamente en cada lado; — sesiones cortas de reeducación que asocien masajes muy suaves para mantener el trofismo cutáneo, movilización pasiva y activa con ayuda de las articulaciones de la mano y de la muñeca, solicitación mínima de los músculos esenciales para la función. Cuando se ha yugulado la fase inflamatoria La reeducación debe tratar desórdenes funcionales debidos a la destrucción articular y parecidos a los de la patología mecánica degenerativa: — consejos de economía articular para reducir los requerimientos articulares en las actividades cotidianas y para ayudar al paciente a encontrar soluciones astutas que le permitan cumplir las tareas cotidianas; — introducción de ayudas técnicas sencillas para facilitar determinadas actividades manuales dolorosas, aunque cuidando que su utilización no conduzca a una reducción prematura de las solicitaciones manuales [5]; — autorreeducación de mantenimiento; — ortesis de función para proteger las articulaciones fragilizadas y para facilitar las prensiones. Es preciso mantener a estos pacientes durante el mayor tiempo posible en su medio socioprofesional ya que ello es importante para su equilibrio psicológico.

Estado evolucionado con grandes daños articulares Cuando existen destrucciones articulares irreversibles y deformidades, el objetivo esencial de la reeducación médica radica en paliar la deficiencia para conservar el máximo de autonomía en las actividades cotidianas. Hay que enseñar al paciente a modificar las prensiones en función de la disminución y a utilizar las compensaciones recurriendo a las ayudas técnicas y a las ortesis de función. página 9

Reeducación postoperatoria Principios generales La decisión de una intervención quirúrgica de la mano en una artritis reumatoidea debe ser considerada siempre en un marco pluridisciplinar. La preparación psicológica del paciente es indispensable. Hay que explicarle claramente el tipo de intervención prevista, la finalidad, la necesidad de una reeducación prolongada. En ausencia de cooperación del paciente, es preferible rechazar o, al menos, diferir la intervención. En efecto, tal como ha escrito Swanson: «Tras reconstrucción, el posicionamiento inmediato y el control del movimiento articular durante las seis u ocho primeras semanas, mediante una férula dinámica y mediante la reeducación, son tan importantes como la propia cirugía». Es preciso establecer una planificación quirúrgica con un orden lógico. La finalidad de la cirugía de la mano y de la muñeca consiste en obtener, por debajo de una muñeca estable e indolora, una mano y unos dedos capaces de efectuar la pinza policidigital. Resulta preferible tratar sucesivamente la muñeca, los dedos largos y, finalmente, el pulgar. En efecto, sólo en función de la movilidad obtenida a nivel de los dedos largos se podrá definir la posición a nivel del pulgar para obtener la oposición y una pinza policidigital satisfactoria. Para evitar las intervenciones iterativas, es preciso, si es posible, reagrupar las intervenciones procurando no asociar intervenciones contradictorias, como una artrodesis que justifique una inmovilización o una artroplastia que justifique una reeducación precoz. Es preciso saber rechazar intervenciones de orientación estética si la función es satisfactoria. En particular, la desviación cubital de las MCF, deformidad muy frecuente, no debe ser corregida quirúrgicamente si es bien tolerada. La reeducación debe ser siempre suave, indolora y fraccionada en cortas sesiones para evitar el aumento de cualquier fenómeno doloroso o inflamatorio postoperatorio. Las posiciones y movilizaciones activas y pasivas se suceden siguiendo un orden y un ritmo precisos. Hay que insistir acerca del carácter «a tiempo completo» de esta reeducación que asocia sesiones de kinesiterapia y autorreeducación. Los protocolos de reeducación son diferentes según se trate de una intervención a nivel de la muñeca o de los dedos. En efecto, a nivel de la muñeca, es importante obtener la estabilización y la reeducación es a menudo más tardía, tras inmovilización de la muñeca en posición funcional, de 4 a 6 semanas. Sin embargo, durante la fase de inmovilización de la muñeca, es preciso movilizar precozmente los dedos para evitar la rigidez y favorecer el deslizamiento de los tendones extensores y flexores. Por el contrario, si la finalidad quirúrgica buscada es el restablecimiento de la movilidad digital, la inmovilización debe ser lo más corta posible y la reeducación debe empezar inmediatamente, asociando reeducación con un kinesiterapeuta, protocolo de autorreeducación fraccionado durante la jornada, bien explicado al paciente y utilización de ortesis dinámicas de flexión y de extensión según la necesidad. Es importante definir un sector útil de movilidad, cuya recuperación deberá perseguirse. Está habitualmente admitido que el sector útil de la muñeca se extiende desde los 30° de flexión hasta los 30° de extensión. El de las MCF del índice y del medio va de 0 a 60° de flexión. La flexión de los dos últimos dedos debe ser más importante, alcanzando idealmente de 0 a 85° para el anular y de 30 a 90° para el meñique. El sector de movilidad útil de las IFP va de 0 a 60° para el índice, de 0 a 70° para el medio, de 10 a 30° para el anular y de 15 a 30° para el meñique. página 10

Reeducación y principales intervenciones quirúrgicas A nivel de la muñeca Sinovectomía dorsal La sinovectomía dorsal es un gesto quirúrgico frecuente, realizado tras fracaso del tratamiento médico o más tardíamente. Se encuentra a menudo asociada a una sinovectomía radiocubital inferior y, en función de las lesiones, a una sinovectomía radiocarpiana o mediocarpiana. Cuando no hay artroplastia o artrodesis, la reeducación es precoz, desde el segundo día postoperatorio, y pasiva. A partir del 15º día, puede considerarse la utilización discontinua de una ortesis dinámica de flexión y de extensión durante 6 semanas como mínimo. En caso de gesto quirúrgico asociado sobre la cabeza cubital (tanto si se trata de una resección simple de la cabeza cubital como de una intervención del tipo Sauve-Kapandji), el programa de reeducación es casi idéntico. En caso de transposición tendinosa (modificación del eje del cubital posterior luxado palmarmente o transposición del primer radial sobre el segundo radial en la muñeca), para una muñeca con pérdida del eje en inclinación radial, el paciente es entonces inmovilizado en posición funcional (15° de extensión dorsal y 10° de inclinación cubital). Es importante preguntar al cirujano el sector de movilidad en flexión que no se debe sobrepasar, con el fin de evitar una tracción demasiado importante sobre las suturas que pueda hacer que se suelten. Teniendo en cuenta estas informaciones, la reeducación es posible desde el segundo día bajo protección de la ortesis palmar. La reeducación de la pronosupinación debe ser suave sin alcanzar las amplitudes extremas, dos o tres veces por día. Retirando la ortesis se puede, sin problema para las suturas, trabajar igualmente la extensión dorsal. Por el contrario, la reeducación de la flexión palmar raramente puede sobrepasar 20° antes de la quinta semana. Por supuesto, en todos los casos, la reeducación inmediata de la flexión-extensión de los dedos es imperativa, ya que permite el deslizamiento de los tendones extensores en la cara posterior del ligamento anular y limita el riesgo de adherencias. Esta movilización en flexión-extensión de los dedos limita igualmente el edema postoperatorio. Artrodesis En caso de artrodesis global de la muñeca o de artrodesis parcial del carpo (tipo artrodesis radiolunar), la inmovilización postoperatoria de la muñeca en posición funcional (extensión de 15° e inclinación cubital de 10°) se prolonga hasta la consolidación radiológica y nunca es inferior a 6 semanas. Por supuesto, siempre hay que realizar una reeducación activa y pasiva de la flexión-extensión de los dedos y del pulgar, así como una movilización suave de la pronosupinación. Artroplastia Tanto si se trata del implante de Swanson como de las prótesis totales de las que existen actualmente varios modelos, la finalidad consiste en una recuperación de la flexión-extensión de la muñeca. En estos casos, la muñeca se inmoviliza en posición funcional durante 2 semanas con el fin de permitir el inicio de la cicatrización de las estructuras ligamentosas. La reeducación se emprende en el sector útil desde el 15º día. Esta reeducación debe ser fraccionada (cuatro a cinco veces por día) y entre las sesiones de reeducación, se vuelve a colocar la ortesis. La ortesis se mantiene hasta la sexta semana. A continuación, se puede efectuar una reeducación más intensiva y asociada eventualmente a la colocación de una ortesis dinámica de flexión o de extensión en función de la deficiencia. La duración mínima de esta reeducación es de 3 a 4 meses a partir de la intervención.

Kinesiterapia

REEDUCACIÓN Y REHABILITACIÓN DE LA MANO REUMATOIDEA

A nivel de los dedos largos A nivel de los dedos largos, la cirugía tiene como finalidad, por regla general, la recuperación de una movilidad útil asociada a la corrección de las desviaciones del eje frontales y sagitales. Frecuentemente consiste en transposiciones tendinosas asociadas a una artroplastia, siendo la más corriente el implante de Swanson. Este implante forma un «spacer» por inducción de una fibrosis cicatricial. La finalidad de la reeducación precoz consiste principalmente en obtener la encapsulación del implante mediante tejido conjuntivo, con mecanización de éste en el sentido de la flexión y estabilidad en el sentido lateral. Artroplastias metacarpofalángicas Es preciso obtener una flexión de las MCF de 70° conservando una buena estabilidad lateral, y al mismo tiempo, corrigiendo la desviación cubital. La artroplastia MCF es seguida por una corta fase de inmovilización antiálgica, de 3 a 4 días, con una ortesis de reposo que mantenga la muñeca en posición funcional y evitando cualquier reproducción de la pérdida del eje cubital mediante un tope interno a nivel del quinto dedo. La reeducación se inicia precozmente, desde el quinto día, bajo protección de una ortesis global que mantenga la muñeca a 15° de extensión, con un retroceso dinámico permanente en extensión de las MCF mediante una tracción elástica. Esta ortesis se utiliza permanentemente durante 4 semanas, llevándose a cabo de esa manera la movilización activa y pasiva. Los elementos elásticos de tracción son de pequeño calibre y lo suficientemente largos como para que la tracción vertical aplicada sobre la F1 no sea demasiado importante y permita la flexión activa y pasiva suave. La tracción debe ser lateralizada de manera discretamente oblicua por fuera para evitar la reproducción de la desviación cubital del eje de las MCF. Si en la flexión de los dedos, la acción de los flexores se aplica sobre todo sobre las IFP, es preciso neutralizar la flexión de las IFP mediante ortesis cilíndricas digitales que mantengan estas articulaciones en extensión para que la acción de los tendones flexores se aplique sobre las MCF. No debe efectuarse ningún movimiento lateral, tanto activo como pasivo. Si la flexión MCF no alcanza los 70° a la cuarta semana, es preciso colocar ortesis de enrollamiento digitales (ya sea tracción exclusiva sobre las MCF o enrollamiento global del dedo). Artroplastias interfalángicas proximales Desde el quinto día tras artroplastia de la IFP, se coloca una ortesis dinámica. Ésta inmoviliza la muñeca y estabiliza la MCF a 30° de flexión mediante un apoyo dorsal sobre F1. Se ejerce palmarmente una tracción suave sobre F2, de manera que se obtenga una tracción dinámica de extensión de la IFP. La reeducación se inicia el mismo día con la ortesis. Se efectúa esencialmente en el sentido de la flexión de la IFP, que está limitada en el sector útil, y protegida por la ortesis dinámica de extensión. Es preciso igualmente movilizar pasivamente la articulación IFD. A partir de la tercera semana, es posible ayudarse, para aumentar el sector de flexión de la IFP, con una ortesis de enrollamiento selectivo de la IFP o de enrollamiento global si la calidad de las suturas lo permite. A partir de la sexta semana, se puede suprimir la ortesis dinámica de extensión e iniciar una reeducación activa de forma escalonada hasta el tercer mes postoperatorio. También en este caso, al igual que para la MCF, no debe efectuarse lateralmente ningún movimiento activo o pasivo. • Síndrome del «ojal» Si la artroplastia se ha efectuado por un síndrome del «ojal», la reeducación debe tener cuidado en conservar la extensión

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de la IFP y la flexión de la IFD. Debe llevarse una férula de extensión de la IFP al menos durante 6 semanas de forma permanente, debido al riesgo de recidiva de la deformidad en flexión de la IFP y, a continuación, se la reemplaza por una férula de enrollamiento IFP. Los ejercicios en flexión de la IFP no deben iniciarse antes del 15º día postoperatorio. • Deformidad en «cuello de cisne» Si el implante se ha colocado por deformidad en «cuello de cisne» y si la flexión IFP no se ha protegido mediante un alambre de artrodesis posterior, la reeducación de la flexión puede iniciarse precozmente desde el quinto día, únicamente con la protección de una ortesis dorsal que asegure 30° de flexión MCF y 20 a 30° de flexión IFP mediante un tope posterior. Esta férula debe llevarse durante 6 semanas. Después, se permiten los movimientos de flexión-extensión sin férula. Existe una alternativa al tratamiento quirúrgico para reducir la deformidad en «cuello de cisne» y recuperar la flexión completa de la IFP [42]. Se trata de un programa de reeducación intensiva que asocia movilización hasta flexión total de la articulación bajo anestesia troncular del nervio interóseo, colocación de una ortesis de mantenimiento de la MCF en extensión y de la IFP en flexión durante 10 a 15 días y movilización activa varias veces al día, iniciada inmediatamente después de la movilización. El tratamiento se completa mediante una o dos infiltraciones intraarticulares de corticoides y la administración de antiálgicos mayores los primeros días. El mantenimiento de la flexión mediante automovilización, la utilización regular de una ortesis de función durante al menos 1 año y el control de la inflamación aseguran en la mayor parte de los casos un buen resultado a largo plazo. Cirugía del pulgar Pulgar en «Z» La cirugía habitual es la artrodesis de la MCF. Es necesaria una inmovilización mediante ortesis que mantenga la artrodesis durante 5 a 6 semanas hasta la consolidación. La reeducación funcional tiene como finalidad provocar la movilización de los dedos largos y luchar contra la retracción de la primera comisura. Pulgar adductus Si se lleva a cabo un gesto de liberación de las partes blandas de la primera comisura, la reeducación deberá ser iniciada precozmente con el fin de asegurar una buena movilidad de la primera comisura, tanto en antepulsión como en retropulsión y en separación máxima. A veces, es necesario aplicar una ortesis dinámica o estática de separación de la primera comisura. Otras intervenciones Sinovectomía de los tendones flexores Tras sinovectomía de los tendones flexores a nivel del canal carpiano o del canal digital, se emprende la reeducación activa y pasiva el tercer día a partir de la sedación de los fenómenos dolorosos. Las sesiones cortas y fraccionadas incluyen ejercicios de flexión-extensión activa y posiciones suaves en flexión, flexionando de forma aislada las articulaciones MCF, IFP e IFD. A partir de la ablación de los hilos de sutura, hacia el 12º día postoperatorio, es necesario igualmente masajear las cicatrices a nivel de la palma y de los canales digitales para evitar una adhesión cicatricial de los tendones subyacentes. A partir de la quinta semana, se permite la reeducación activa sin férula y, eventualmente, contra resistencia suave. página 11

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Roturas de los tendones extensores La reparación quirúrgica recurre a injertos tendinosos, tenodesis o transposiciones. Hay que saber que estas suturas tendinosas no son sólidas antes de la quinta semana postoperatoria. Sin embargo, la reeducación se inicia precozmente, a partir del quinto día postoperatorio, con una ortesis dinámica que mantenga en extensión la muñeca a 40° y las MCF mediante tracciones elásticas sobre F1. El retroceso elástico en extensión permite movilizar las suturas tendinosas sin tracción y evita en gran parte las adherencias. A partir de la quinta semana, el aparato es suprimido y se inicia la reeducación activa. El enrollamiento global de los dedos en flexión de la muñeca no es posible antes del segundo mes postoperatorio. Roturas de los tendones flexores Las más frecuentes son las roturas del flexor largo del pulgar y de los flexores superficial y profundo del índice. Estas lesiones se pueden producir a nivel de la articulación trapezometacarpiana («critical corner» de Mannerfelt) o a nivel de la prominencia ósea del escafoides en el canal carpiano. Las reparaciones recurren a injertos tendinosos intercalados. La reeducación es inmediata: movilización pasiva de las IFP y de las IFD con un retroceso elástico en flexión o bajo

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protección con una ortesis posterior que inmovilice la muñeca a 40° de flexión y las MCF a 70° de flexión. * ** La reeducación y la rehabilitación de la artritis reumatoidea incluye un conjunto de medios cuya prescripción se integra en el tratamiento medicoquirúrgico del paciente. Ayudan igualmente al paciente a superar las dificultades socioprofesionales que ocupan rápidamente un lugar importante. La multiplicidad de los problemas planteados por la artritis reumatoidea subraya el interés de un tratamiento duradero asegurado por un equipo pluridisciplinario, que incluya médico general, reumatólogo y rehabilitador, cirujano ortopédico, kinesiterapeuta, ergoterapeuta y, también, asistente social y psicólogo. Es esencial educar al paciente para que desdramatice la situación y asuma mejor su enfermedad. Debe comprender que el tratamiento de la artritis reumatoidea no se limita a la toma regular de medicamentos. Su adhesión es indispensable para esperar buenos resultados de la reeducación, se encuentre ésta en un contexto médico o en el marco de un acto quirúrgico.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MAYOUXBENHAMOU M. A., REVEL M. et LE VIET D. – Rééducation et réadaptation de la main rhumatoïde. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-B-30, 1997, 12 p.

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Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren P Dacquin H Bureau F Boudard B Fritsch C Thomas E Toledano H Tourniaire MP Courtois Duplessy M Liautaud

Resumen. – La curación de la enfermedad o contractura de Dupuytren, conocida desde 1832, sigue siendo un objetivo. Los diferentes tratamientos intentan recuperar la extensión de los dedos. La aponeurotomía y aponeurectomía no se oponen sino que se complementan. Como en toda cirugía de la mano, la kinesiterapia es indispensable. A los medios clásicos, se suman elementos nuevos para tratar el dolor, prevenir los trastornos circulatorios, favorecer la cicatrización y recuperar las funciones de prensión. La evolución de los materiales permite actualmente un equipamiento ortésico más ligero y mejor adaptado. Las ortesis, ya sea estáticas o dinámicas, son un punto esencial de la rehabilitación. Las medidas que mejoran la comodidad del paciente permiten reducir el riesgo de complicaciones habituales como la algodistrofia. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Dupuytren, aponeurotomía, aponeurectomía, ortesis estáticas, ortesis dinámicas, crioterapia, silicona, movimiento de cierre de la mano, algodistrofia.

Introducción

Etiología

La enfermedad de Dupuytren, descrita clásicamente como la retracción de la porción media de la aponeurosis palmar superficial de la mano, es en realidad una enfermedad degenerativa de los tejidos situados entre la vaina de los tendones flexores y la piel palmar. Esta situación provoca la flexión de los dedos. Su fisiopatología se conoce desde la descripción hecha por el barón Dupuytren en 1832 [8].

La causa sigue siendo desconocida, aunque la existencia de numerosas formas familiares sugiere un origen genético. Los trabajos de Kuhlmann en 1999 [12] muestran que ciertas disposiciones anatómicas determinan un incremento de tensiones en la parte media de la aponeurosis palmar superficial. Esto provocaría la ruptura de ciertas fibras de colágeno. La fragilidad y la falta de extensibilidad resultante induciría una proliferación miofibroblástica que genera nódulos y luego rupturas fibrilares o tisulares. La cicatrización subsiguiente sería la causa de la enfermedad de Dupuytren. Fitzgerald [9] ha establecido una similitud entre el tejido de Dupuytren y el tejido de granulación que se desarrolla en la cicatrización de las heridas.

Patrice Dacquin : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. En collaboration avec: Henri Bureau : Chirurgien des Hôpitaux, professeur à l’université, membre du GEM. Frédéric Boudard : Chirurgien de la main, membre du GEM. Bertrand Fritsch : Chirurgien de la main, membre du GEM. Christian Thomas : Chirurgien de la main, membre du GEM. Elie Toledano : Chirurgien de la main, membre du GEM. Henri Tourniaire : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Marie-Pierre Courtois Duplessy : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Maurice Liautaud : Masseur-kinésithérapeute, membre du GEMMSOR. Centre de la main, clinique Saint-Jean, 1, avenue GeorgesBizet, 83100 Toulon, France.

Reseña histórica del tratamiento El objetivo del tratamiento es la recuperación de la extensión de los dedos sin pérdida de la flexión.

Leriche [13] en 1926, esperando una curación definitiva, recomendaba la escisión precoz de toda la aponeurosis palmar desde la aparición del primer nódulo, incluso en un solo dedo. A partir de la década del 60, el tratamiento se volvió más razonable e implica una exéresis limitada a la aponeurosis afectada. Actualmente, se acepta el carácter evolutivo e imprevisible de la enfermedad, lo que ha actualizado el concepto de aponeurotomía. Como Asthley y Cooper en 1823, Lermusiaux [15] en 1984, propone una sección aislada de las bridas responsables de la retracción digital «sin eliminar la enfermedad». Hoy en día, un debate opone a los partidarios de la aponeurectomía limitada y a los partidarios de la aponeurotomía con aguja. Las indicaciones relativas de estas dos técnicas no están aún claramente definidas.

Anatomopatología La fibrosis puede afectar a la palma de la mano y a los dedos de manera aisla-

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

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da o concomitante. Todos los dedos pueden estar implicados, aunque la afectación del cuarto y del quinto rayo es más frecuente. Se describen cuatro tipos de lesiones fundamentales que pueden asociarse de manera variable: las bridas, los nódulos, las umbilicaciones y las almohadillas dorsales de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP). La retracción digital se debe exclusivamente a la brida, a veces queda perennizada por la retracción de la placa palmar, lo que plantea graves problemas terapéuticos. El nódulo afecta a la aponeurosis palmar aisladamente o en asociación con una afectación cutánea. La umbilicación es una afectación exclusivamente cutánea.

Estadio 0

Las almohadillas dorsales, siempre localizadas en las IFP, a menudo dolorosas, son la única expresión dorsal de la enfermedad.

Para evaluar la gravedad de la enfermedad y adaptar en consecuencia las opciones terapéuticas, diversos autores establecieron clasificaciones: — Meyerding [10] en 1941, — Iselin y Dieckmann [10] en 1951, — Iselin [10] en 1958, — por último, Tubiana y Michon [19] en 1962 (fig. 1). Esta última clasificación tiene en cuenta la deformación global de los dedos.

Estadio III D+ IFP > 70° 90-135°

Estadio 1 1-45°

45° 1 a 45° Estadio IV > 135° Estadio II 45-90°

30° 45°

30°

85° 40° Estadio IV > 135° 10°

50°

Estadio IV > 135° 10°

45° 110°

70°

1

2

La evolución es totalmente imprevisible. La enfermedad evoluciona por brotes cuya frecuencia, duración y localización son incontrolables. No tiene sentido hacer una diferencia entre extensión y recidiva, ya que lo preponderante es la evolución de la enfermedad. En cambio, es muy útil reconocer los elementos desfavorables: — comienzo temprano de la enfermedad (antes de los 30 años); — formas familiares múltiples; — asociación con otras formas relacionadas: almohadillas dorsales, enfermedad de Ledderhose o enfermedad de Lapeyronie; — formas con piel adherente; — formas etiológicas: farmacológicas (fenobarbital, etc.), diabéticas, etílicas; — la enfermedad de Dupuytren suele ser indolora; una forma dolorosa es a menudo signo de una asociación con un dedo «en resorte». Los períodos de brote pueden provocar una sensación de tensión, de prurito. Entre las complicaciones postoperatorias, la asociación de dolor, edema y rigidez debe hacer sospechar una algodistrofia. Hay que diferenciar de la enfermedad de Dupuytren, la aparición, en un contexto de algodistrofia, de una inflamación de la aponeurosis palmar superficial o de una fasciítis que involuciona frecuentemente con la curación de la algodistrofia. Estas seudolesiones de Dupuytren no deben tratarse con cirugía ya que ésta sólo las agrava.

La radioterapia ha sido abandonada debido a sus complicaciones cutáneas graves. La vitamina E, así como la corticoterapia local, no han demostrado eficacia.

Tratamiento quirúrgico

50°

Evaluación de las lesiones en la enfermedad de Dupuytren, según Tubiana culaciones interfalángicas proximales.

Evolución

Tratamientos radiológico y farmacológico

80°

Estadio III 90-135°

No obstante, se observa que las retracciones de las articulaciones metacarpofalángicas (MF) son más fáciles de tratar que las retracciones de las IFP o la hiperextensión de las articulaciones interfalángicas distales (IFD).

Clasificaciones

80°

Estadio II D+ 45-90°

Kinesiterapia

[19]

. D: digital; IFP: arti-

«… Un siglo de experiencia (y no de experimentación) permite llegar a un consenso alrededor de las diferentes técnicas aplicables en esta patología.

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

Kinesiterapia

E – 26-220-B-50

Tratamiento kinesiterápico

2

Técnica de Mac Cash.

La sucesión de evaluaciones pre y postoperatorias que asocian la clasificación de Tubiana [19] y la ficha de evaluación del GEMMSOR (fig. 6) permite apreciar con facilidad la mejoría funcional. De este modo se realiza el «diagnóstico kinesiterápico» de Viel [21] que evalúa las incapacidades temporarias o persistentes (kinesiopatías) y define las soluciones a aplicar. El objetivo de la rehabilitación es mantener la ganancia de extensión de los dedos sin pérdida de flexión. MEDIOS CLÁSICOS

[2, 7, 17]

Deben adaptarse al tratamiento quirúrgico en función de la cicatrización; incluyen: — masajes; — movilización; — trabajo activo y trabajo asistido; — recuperación de las amplitudes articulares; — recuperación de la fuerza muscular; — ergoterapia.

3

ELEMENTOS PRINCIPALES

Uso de la aguja fina de tipo intradérmico.

Actualmente es razonable considerar a la aponeurotomía y a la aponeurectomía como dos técnicas complementarias…» [6]. El objetivo de la cirugía es la recuperación de la extensión de los dedos. APONEURECTOMÍA

[20]

Pretende limitar las recidivas mediante la resección del tejido enfermo. Las indicaciones de la aponeurectomía total extensa disminuyen y aumentan las de las aponeurectomías limitadas escalonadas. Las aponeurectomías limitadas con sutura cutánea directa están indicadas en los casos simples sin invasión en la piel y con retracción limitada. La técnica de Mac Cash incluye una incisión transversal de la palma de la mano. Después de la aponeurectomía, deja una pérdida de sustancia cutánea que se trata por cicatrización dirigida (fig. 2). Los procedimientos de cobertura cutánea (injertos de piel, colgajos cutáneos y plastias diversas) permiten cubrir los elementos nobles expuestos y las pérdidas de sustancia cutánea. Estos injertos suelen evitar las recidivas. APONEUROTOMÍA CON AGUJA

[5, 15]

La aponeurotomía es una verdadera técnica quirúrgica. Inicialmente se

practicaba con tenótomo, hoy en día reemplazado por una aguja que permite seccionar la brida por vía percutánea. En manos experimentadas, el riesgo de lesión de los elementos nobles es el mismo cualquiera sea la técnica. La aponeurotomía se realiza bajo anestesia locorregional en quirófano. Esto permite practicar una aponeurectomía complementaria si es necesario. Se utiliza una aguja fina de tipo intradérmico, con la cual se realizan movimientos de ida y vuelta, como una máquina de coser, a nivel subcutáneo superficial; esto va fragilizando progresivamente las bridas longitudinales hasta seccionarlas. Los nódulos se dejan intactos (fig. 3). La sensación de crujido bajo la aguja, debida a la puesta en tensión de la brida, permite verificar que se secciona el tejido patológico. La aponeurotomía debe realizarse en varios sitios sobre la misma brida para poder abrir simultáneamente todas las zonas de retracción según la técnica denominada de «acordeón» (figs. 4, 5). Las formas más avanzadas de la enfermedad pueden tratarse en varios tiempos operatorios, lo que permite evitar las complicaciones vasculonerviosas de estiramiento. En caso de recidiva, este método puede repetirse fácilmente.

Paralelamente a las técnicas clásicas se desarrollan conceptos nuevos que mejoran la calidad de la recuperación. ■

Tratamiento del dolor

El dolor suele ser más intenso en los pacientes sometidos a una aponeurectomía, mientras que la aponeurotomía proporciona un postoperatorio más confortable. La evaluación del dolor (EVA) permite cuantificarlo y adaptar mejor los tratamientos. Aparte de los analgésicos y los antiinflamatorios, la crioterapia gaseosa contribuye a limitar el proceso doloroso (fig. 7). Utilizada en el postoperatorio inmediato, reduce las colecciones líquidas: edemas y hematomas. Esta técnica debe repetirse sistemáticamente al comienzo de cada sesión de rehabilitación. Además del drenaje obtenido, el efecto analgésico del frío seco (–78 °C) permite comenzar la recuperación articular en condiciones confortables para el enfermo, limitando el riesgo de algodistrofia. ■

Prevención de los trastornos circulatorios

El edema, causa de disociación de los planos cutáneos, constituye un obstáculo en la recuperación de la extensión de los dedos. Provoca un desprendimiento de las capas superficiales y medias de la 3

E – 26-220-B-50

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

piel que favorece las serosidades y las adherencias. Éstas provocan una proliferación de tejido fibroso responsable de dolores y de rigideces que dificultan la rehabilitación. La recuperación articular debe ser infradolorosa para evitar las complicaciones. El hematoma puede requerir un drenaje quirúrgico, lo que limita temporariamente la rehabilitación a la de la «palma abierta». Durante las movilizaciones, el mantenimiento de una presión palmar permite prevenir el hematoma. La ortesis y el vendaje cumplen el mismo papel entre las sesiones de kinesiterapia. Hay que recordar el interés de la crioterapia en la lucha contra los trastornos circulatorios y tróficos de la cicatrización. ■

Cicatrización

La calidad de los cuidados de enfermería, ya se trate de cicatrización dirigida o del control de un colgajo, contribuye al bienestar del paciente y disminuye los riesgos de algodistrofia. 4

4

Técnica en «acordeón» palmar.

5

Técnica en «acordeón» digital.

La aplicación de hojas de gel de silicona [4, 11, 16, 18] evita la proliferación anárquica de las cicatrices. Perkins utiliza esta técnica empíricamente en las zonas inadaptadas a los vendajes comprensivos; y Davey en 1986 explicó el restablecimiento de la homeostasia cutánea del tejido cicatrizal por las propiedades físicas del gel de silicona: extensibilidad comparable a la de la piel, función de barrera bacteriológica; capacidad para preservar la humedad. Los primeros estudios de Quinn en 1986 sugirieron una acción terapéutica de la hiperhidratación de la capa córnea. Esta hipótesis fue analizada por Berangck en 1990 y luego por Ahn en 1991. Estos autores confirman el «efecto de invernadero tropical» sin excluir la posible acción de ciertos compuestos durante la liberación del aceite de silicona. Este fenómeno sería responsable de la pérdida de eficacia del gel. Para Hirshowitz, el campo magnético creado por efecto electroestático en la interfaz gel-piel provoca una disminución de la vascularización y un movimiento de iones que limita el aflujo de mastocitos.

Kinesiterapia

A partir de la ablación de los puntos, se recomienda una aplicación nocturna de gel de silicona como complemento del tratamiento ortésico, para controlar la evolución cicatrizal (fig. 8). ■

Recuperación de las funciones de prensión (fig. 9)

En los estadios I y II, la recuperación de las funciones de prensión es simple. En cambio, en los estadios III con años de evolución o en el síndrome doloroso regional complejo (SDRC) incipiente, son necesarios dos tiempos de rehabilitación. Movimiento activo de cierre de la mano [1] Este movimiento elemental consiste en flexionar sucesiva y completamente los diferentes segmentos de la mano y de los dedos, pasando de la extensión completa a la flexión total. No se debe efectuar nunca con la mano vacía sino manipulando un objeto liviano. La ausencia de contacto puede generar un descondicionamiento con hiperestesia pulpar que favorece las algodistrofias.

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

Kinesiterapia

E – 26-220-B-50

7

Crioterapia gaseosa.

B

A

FICHA DE EVALUACIÓN Mano, muñeca, codo GEMMSOR PACIENTE:

TERAPEUTA:

Apellido: Nombre: Profesión:

Apellido: Dirección: Teléfono:

Deporte:

Diestro(a) Lado afectado: Derecho

Fax:

8

Zurdo(a) Izquierdo

Uso nocturno de gel de silicona.

Fecha: Examen: comienzo de la sesión fin de la sesión Derecha DEDO (S)

II

MF En pasivo

Flexión

MF En pasivo

Flexión

MF En pasivo

Flexión

III

IV

Izquierda V

II

III

IV

Extensión

Extensión

V

PULGAR Pasivo Activo Flexión Extensión Flexión IF Extensión AS (separación) ARE (rot. espacial) Oposición Contraoposición MF

Extensión

MF En pasivo

Flexión

MF En pasivo

Flexión

MF En pasivo

Flexión

Extensión Extensión

Recuperación de las funciones de prensión.

Pasivo Activo

CODO

Movilidad activa total

Flexión Extensión

Distancia PPD

FUERZA

9

Flexión Extensión Incl. cubital Incl. orbital Pronación Supinación

Extensión

Mano de fuerza

Pasivo Activo

MUÑECA

Movilidad pasiva total

Sí

Pinza pulgar-índice

No

Dolor Edema Sudación

Trastornos tróficos:

10

Infiltradas Adherencias Normales

Paleta palmar.

Cicatrices Muy buena

Observaciones:

Mediana

Difícil

Tolerancia de la ortesis

En cambio, las manipulaciones permiten recuperar los reflejos de prensión y la imagen del movimiento de cierre de la mano. Praxis

6

Ficha de evaluación GEMMSOR. AS: amplitud de separación; ARE: amplitud de rotación espacial; Incl: inclinación; IFD: articulación interfalángica distal; IFP: articulación interfalángica proximal; MF: articulación metacarpofalángica; PPD: pliegue palmar distal.

Hay que suscitar movimientos de «ahuecamiento» y de «desahuecamiento» de la palma por medio de ejercicios de praxis. Se trata de secuencias rápidas, acciones complejas integradas en el programa diario de rehabilitación: 5

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11

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

Ortesis tubo con MP-stop anterior.

13

12

arrugar una hoja de papel, hacer rodar objetos en el hueco de la mano, hacer nudos. En resumen, hay que favorecer los movimientos de cierre de la mano y las praxis, sin dejar que la mano trabaje «desnuda». EQUIPAMIENTO ORTÉSICO

La ortesis es el elemento esencial del tratamiento. Puede ser estática o dinámica. Las ortesis estáticas tratan de conservar la ganancia de extensión obtenida, mientras que las ortesis dinámicas tratan de corregir una eventual regresión de las amplitudes articulares obtenidas.

Ortesis estáticas

— Paleta palmar (fig. 10): se coloca en el postoperatorio inmediato, directamente sobre el vendaje. Se confecciona con material termoplástico de baja temperatura de 1,5 a 2 mm de grosor, microperforado y no adhesivo. Se modela sobre los dedos anestesiados, en extensión máxima de las MF y de los dedos, dejando libre el pliegue de oposición del pulgar y de la muñeca. Esta ortesis se usa permanentemente durante los 3 primeros días y luego sólo por la noche durante las 6 semanas siguientes. En la aponeurectomía, se remodela con cada cambio de vendaje (tres veces por semana, hasta la cicatrización comple6

Ortesis «low profile» de Colditz.

Ortesis con resortes de Levame.

14

■

Kinesiterapia

Ortesis de Capener simple.

ta). Para la aponeurotomía, se modifica durante la sesión de rehabilitación. Está indicada en las formas multidigitales. — Ortesis tubo con tope metacarpofalángico (MP-stop) anterior (fig. 11): se trata de un tubo circular de termoplástico, perforado y delgado, que toma el (o los) dedo(s) operado(s) sobre el (los) cual(es) se agrega una pieza palmar que mantiene la MF en extensión máxima. Se debe colocar una capa compresiva cohesiva sobre el dedo antes de modelar la férula para prevenir trastornos circulatorios postoperatorios. Se coloca en el postoperatorio inmediato, en los dedos operados aún anestesiados, manteniendo en extensión máxima las MF, IFP e IFD. Se usa permanentemente durante los 5 primeros días y luego sólo por la noche durante las 4 semanas siguientes. La principal indicación de esta férula es la aponeurotomía monodigital. ■

Se describen tres tipos de ortesis dinámicas: — Ortesis con resortes de Levame (fig. 12): se trata de un guante posterior de material termoplástico que deja el pulgar libre si no está afectado. Los resortes de metal se fijan sobre los dedos operados, separando al máximo las comisuras. Los resortes pueden deslizarse sobre el plástico traccionando los dedos por medio de anillos de cuero o velcro, colocados en cada una de las falanges. Para una contractura en flexión de la articulación IFP, se agrega un tope posterior semicircular (MP-stop), que toma la primera falange (F1) de modo que la tracción se realiza con las dos últimas. Esta férula se coloca entre el tercer y quinto día postoperatorio sobre el vendaje o incluso sobre la piel según el tipo de intervención. Se usa de 3 a 5 horas/día durante las 6 primeras semanas. Es una ortesis de corrección con la mano en reposo, que se transforma en ortesis de trabajo contra resistencia con la mano en movimiento. — Ortesis «low profile» de J. Colditz (fig. 13): es una férula antebraquiometacar-

Ortesis dinámicas

En 1831, Dupuytren utilizó un «aparato» colocado sobre el vendaje en el postoperatorio inmediato, sobre la cara posterior de la mano, pero resultó un fracaso ya que esta férula dificultaba el retorno venoso [14]. Al día siguiente, la reemplazó por otra cuya descripción corresponde a la ortesis con resortes del doctor Levame.

15

El Barón Dupuytren.

Kinesiterapia

Rehabilitación en la enfermedad de Dupuytren

piana posterior sobre la cual se fija un dispositivo lo más cerca posible del dedo, a través del cual se aplica una tracción por medio de un elástico o un resorte calibrado. Se ajusta a cada ganancia de amplitud. La tracción se ejerce sobre F1 en las formas palmares o sobre F3 en las formas digitales. Se usa de 3 a 5 horas/día durante las 6 primeras semanas. — Ortesis de Capener simples o dobles (fig. 14): estas férulas, descritas en la década del 70, están constituidas por un armazón de cuerda de piano de diámetro variable (de 6 a 12/10 mm) y de tres apoyos de material termoplástico, cuero o velcro. Dos puntos son fijos, en la cara posterior de F1 y en la cara anterior de la

MP; un punto es móvil, en la cara anterior de F2 (de F2 y F3 en la doble Capener). Sólo se utilizan después de 45 días postoperatorios, para las contracturas residuales en flexión de las articulaciones IFP y/o IFD, en períodos alternados diurnos (20 minutos cada 2 horas). Las indicaciones de estas ortesis son idénticas. La elección depende de las costumbres del médico y del rehabilitador. El equipamiento ortésico, ya sea estático o dinámico, es indispensable para una buena evolución del postoperatorio. Las indicaciones de las ortesis son las mismas, ya se trate de una aponeurotomía o de una aponeurectomía, lo único que condiciona su cronología es la cicatrización.

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Todas estas ortesis favorecen la extensión, pero en caso de algodistrofia un equipamiento complementario contribuirá a la recuperación de la flexión de los dedos.

Conclusión «Las lecciones orales de clínica quirúrgica» del barón Dupuytren [8] no han perdido actualidad más de 150 años después de su publicación. La cirugía, si bien todavía no permite la curación de la enfermedad de Dupuytren, tiende actualmente a simplificarse, mientras que la rehabilitación específica, de la cual es indisociable, evoluciona hacia una sofisticación de las técnicas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Dacquin P, Bureau H, Boudard F, Fritsch B, Thomas C, Toledano E, Tourniaire H, Courtois Duplessy MP et Liautaud M. Rééducation de la maladie de Dupuytren. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-B-50, 2000, 8 p.

Bibliografía

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Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 26-230-A-10

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Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis A. Maldjian J. M. Bouric B. Tayon

Resumen. – Tras mencionar algunos conceptos fisiopatológicos de las fracturas del extremo superior del fémur y sus indicaciones terapéuticas, se abordarán las condiciones del tratamiento inicial de las fracturas más complejas en un servicio de medicina física y de readaptación. Las fracturas simples son tratadas en rehabilitación ambulatoria. Se distingue la rehabilitación de las fracturas tratadas por osteosíntesis con o sin apoyo precoz, de la de las fracturas tratadas mediante artroplastias. Por último se abordarán los traumatismos de la pelvis y en especial las fracturas del acetábulo. © 1999, Editions Scientifiques et Médicales. Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción

Cuadro I. – Complicaciones de las fracturas del extremo superior del fémur (FESF) (según el estudio francés Picaros).

En Francia se registran anualmente 50 000 fracturas del extremo superior del fémur en personas mayores de 20 años. Se calcula que esta cifra se triplicará en los próximos diez años. En el 75 % de los casos, las fracturas se producen en mujeres mayores de 50 años [1, 4, 29, 31]. La tasa de incidencia anual de las complicaciones es elevada y la mortalidad a los 2 años, acentuada (cuadro I). Los progresos de la anestesia y de la cirugía, íntimamente relacionados con los avances en rehabilitación, generan perspectivas más optimistas. Aunque el objetivo de este fascículo es el tratamiento global y específico de la persona de edad en particular [5, 14, 15], los principios de la rehabilitación propiamente dicha no difieren de los del paciente más joven, en quien el enfoque analítico adquiere mayor importancia.

Generalidades y actitud quirúrgica [

]

2, 13, 31

FRACTURAS DEL CUELLO DEL FÉMUR

Es conveniente separar dos entidades totalmente diferentes: las fracturas cervicales, o intracapsulares, y las fracturas trocantéreas o extracapsulares. Sin embargo, ambos tipos de fracturas coinciden en un punto: el eje mecánico Alain Maldjian : Masseur-kinésithérapeute diplôme d’État, praticien hospitalier, chef de service en médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier du Vexin, attaché à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, enseignant à l’institut de formation en massokinésithérapie et pédicurie podologie Assas. Jean-Maurice Bouric : Moniteur cadre en massokinésithérapie, cadre supérieur en rééducation. Centre hospitalier du Vexin (Aincourt/Magny), 38, rue Carnot, 95420 Magny-en-Vexin, France. Bernard Tayon : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier, chef de service en orthopédie traumatologie, centre hospitalier René-Dubos, 95300 Pontoise, France.

Complicaciones precoces de las FESF Escaras, flictenas

Tasa de incidencia anual (%) 31

Infecciones pulmonares

22

Infecciones urinarias

18

Complicaciones quirúrgicas

12

Complicaciones ortopédicas

6,7

Complicaciones tromboembólicas

5,9

≥ 1 de estas complicaciones

56

Segunda FESF

2,9

Mortalidad a los 2 años Mujeres

Tasa a los 2 años (%) 36

Hombres

48

Alojamiento definitivo en institución

20

del fémur genera grandes fuerzas de cizalla sobre las líneas de fractura y una fuerza en varo del material de osteosíntesis (fig. 1). En general se producen en personas de edad con patologías múltiples. Las afecciones que más limitan los resultados de la rehabilitación son las del sistema nervioso central. ■

Fracturas cervicales o intracapsulares

Teniendo en cuenta la edad fisiológica, en la mayoría de los pacientes el tratamiento consiste en la colocación de una prótesis, que puede ser cervicocefálica de una sola pieza, bipolar o total. El apoyo completo es posible inmediatamente. La rehabilitación es la misma que para las prótesis de cadera en general; no obstante, se insiste en la rehabilitación en cadena cerrada del glúteo mediano y de los rotatorios externos para limitar

las presiones y poder reintegrarlos a su esquema usual. En pacientes más jóvenes y válidos es conveniente conservar la cabeza femoral. A pesar de los riesgos eventuales de la cirugía conservadora, los resultados a largo plazo son mejores. La osteosíntesis se realiza con varios tornillos o con placa y tornillo. El apoyo se reanuda en plazos variables. A cualquier edad, las fracturas en coxa valga pueden tratarse mediante osteosíntesis con tornillo. La impactación actúa como factor de estabilidad y permite el apoyo inmediato. La rehabilitación es un factor determinante de consolidación y no puede ser causa de necrosis. Como en el cuello del fémur no hay osificación periférica de origen perióstico; la consolidación proviene del endostio. Esto implica la perfecta estabilidad de la osteosíntesis y el aporte trófico favorecido por la movilización postoperatoria adecuada.

Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

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1 1

Fractura del cuello del fémur. A.1. Psoas; 2. Músculo glúteo; 3. Músculos aductores. B.1. Acción muscular (flecha roja); 2. Zona de cizalla; 3. Reacción mecánica (flecha verde).

1

2

2

■

A

Fracturas trocantéreas

La tendencia quirúrgica de los últimos años es acercar el material de osteosíntesis al eje mecánico del fémur, para obtener en lo posible el apoyo total inmediato. Durante las 3 primeras semanas el apoyo puede ser más o menos doloroso y por esta razón debe ser progresivo, lo cual es especialmente difícil en las personas de edad. ■

Objetivos y principios de rehabilitación

Los trabajos de Rydell y Hodge [11, 33] hicieron olvidar muchos prejuicios sobre la movilización de las caderas después de una fractura del cuello u otras intervenciones de cadera. Su mérito fue salir del esquema de Pauwels [25, 32], que sólo analiza la cadera en el plano frontal. El informe menciona, además, las fuerzas que actúan sobre la cadera durante la flexión y demuestra: — que no hay una razón válida para prohibir sentarse a un paciente recién operado; — que la permanencia en cama no carece de riesgos, particularmente en caso de abducción activa y elevación del miembro en extensión; — que debe proscribirse absolutamente la rehabilitación del glúteo mediano en cadena abierta, cualquiera sea la patología; — que un apoyo parcial igual al peso del miembro se revela en una cadera lesionada como el mejor método de descarga. ■

Examen inicial

Responde a necesidades funcionales expresadas en un marco de coherencia terapéutica, teniendo en cuenta los antecedentes médicos, las complicaciones eventuales y el contexto médico, psíquico y social. Anamnesis — Comparación de la edad civil con la edad fisiológica. 2

localización, una trombosis venosa profunda, un infiltrado o un dolor de origen muscular (por ejemplo, en los aductores). En todos los casos deben buscarse zonas de hipo o hiperestesia. Examen ortopédico • Evaluación articular

3 3

Kinesiterapia

B

— Situación social, modo de vida y contexto psicoafectivo: el pronóstico es muy diferente en una persona que antes del accidente vivía en su domicilio con su familia, que en otra alojada en una institución. — Es importante tener en cuenta las causas del traumatismo, en particular las caídas por mareos o vértigos, y el tipo de dolor. Antecedentes — Traumáticos: Fracturas del hombro, de la muñeca, de una vértebra o del otro extremo superior del fémur, más frecuentes en las personas de edad con osteoporosis conocida o ignorada. — Reumatológicos: periartritis escapulohumeral y en especial artrosis dorsolumbar. — Pleuropulmonares y cardiovasculares: insuficiencia respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca, etc. — Venosos y tromboembólicos. — Urinarios: infecciones recidivantes, pérdidas o retenciones, antecedentes prostáticos o antecedente de prolapso. — Digestivos: úlcera, hernia hiatal, trastornos del tránsito. Examen físico • Inspección La postura espontánea puede revelar una actitud viciada. El aspecto morfostático permite evaluar la troficidad muscular en forma comparativa y evitar confusiones por la presencia de un edema y/o un hematoma. También se investigará (no sólo clínicamente) una desigualdad de longitud de los miembros inferiores y se examinará el estado cutáneo, especialmente el de la cicatriz (tamaño, localización, aspecto). • Palpación Se evaluará la calidad de la piel y de la cicatriz (consistencia, presencia de infiltrado, aumento de temperatura). El dolor provocado puede indicar, por su

La determinación de la amplitud del movimiento articular de la cadera no debe ejercer presión sobre el foco de la fractura ni generar un riesgo de luxación de la prótesis: en la medida de lo posible, las rotaciones se evalúan con el miembro inferior en extensión y la rótula al cenit, sin olvidar las demás articulaciones, en especial las del otro miembro inferior. • Evaluación muscular Es inútil, e incluso peligroso, realizar pruebas funcionales en algunos músculos: el único objetivo del examen inicial es determinar la integridad muscular, sobre todo en zona periarticular. En cambio, es indispensable evaluar la fuerza de los miembros superiores, la del miembro contralateral y la de los músculos del tronco, ya que el estado de los mismos condiciona la rehabilitación. Examen neurológico El hallazgo del signo de la «rueda dentada», de temblor o de una hipertonía leve, incluso aislada, y asociada a disminución de la autonomía, es bastante frecuente. Indica la existencia de un síndrome extrapiramidal hasta entonces inadvertido y, en ocasiones, causante de la caída. En ese caso a menudo se encuentran otros antecedentes traumáticos y/o una pérdida insidiosa de autonomía. Una astasia-abasia oscurece el pronóstico funcional y aumenta considerablemente las dificultades de la rehabilitación kinesiterapéutica, sobre todo cuando se asocia pie equino. Desde el principio se buscará una deficiencia sensitiva global o una hiperestesia en la zona del nervio femorocutáneo, o inclusive la presencia excepcional de una deficiencia motora crural o ciática. Examen de laboratorio Incluye ionograma, hepatograma, glucemia y determinación de urea y creatinina. El recuento de plaquetas es sistemático frente a la administración de heparinas de bajo peso molecular (HBPM). También se necesita un hemograma, velocidad de sedimentación (VS) y PCR (proteína C reactiva). Completan estas investigaciones las muestras para detectar infección hospitalaria y un examen citobacteriológico de orina.

Kinesiterapia

Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

Examen radiológico El día de la admisión se realizan radiografías de control, fundamentalmente para verificar la integridad del material de osteosíntesis y una eventual luxación de la prótesis durante el traslado. La radiografía simple de abdomen permite diagnosticar un fecaloma, muy frecuente en período postoperatorio, causante de falsas diarreas. La radiografía de tórax se solicita de rutina en todos los casos en que hay patologías asociadas (cardiomegalia, imágenes pulmonares sospechosas, etc.). Examen funcional Deben evaluarse el aprendizaje para desplazarse con seguridad, los actos de la vida diaria, un eventual aumento de peso, la sensibilidad a la hipotensión ortostática y los efectos del tratamiento médico en curso. Patologías asociadas El examen general permite conocer el peso del paciente, el tratamiento médico habitual y tener en cuenta la presencia de diabetes, hipertensión arterial, un trastorno del ritmo, insuficiencia cardíaca, una arteritis o cualquier otra afección que pueda incidir sobre la tolerancia al esfuerzo y la posibilidad de rehabilitación en kinesiterapia y balneoterapia. También se debe descartar la presencia de hipoacusia, de disminución de la agudeza visual, de un estado depresivo, incluso profundo. ■

Prevención de las complicaciones

Condiciona el pronóstico vital, así como el futuro funcional y social de los pacientes. La calidad de la cadena de cuidados es el factor principal [7, 27, 29]. Para prevenir los trastornos tróficos cutáneos (escaras, flictenas) deben cumplirse las premisas siguientes: posición correcta en la cama, inspección y masaje de las zonas de apoyo, cuidados de higiene, cambios de posición, equilibrio nutricional y bipedestación precoz. En algunos pacientes se justifica la instalación de un colchón antiescaras. La prevención de las actitudes viciosas requiere seguimiento por parte de un equipo experimentado y el uso de aparatos adecuados. Las complicaciones respiratorias, especialmente infecciosas, se previenen con kinesiterapia (ventilación, expectoración). La lucha contra las infecciones urinarias requiere una hidratación suficiente (de 1,5 a 2 litros cada 24 horas). Después de la extracción de la sonda permanente se deberá sondar de forma intermitente, incluso después de las micciones, para controlar la reanudación de la actividad vesical y evitar las complicaciones (retención, infección). Las infecciones deben tratarse rápidamente para evitar

el desarrollo de pielonefritis o de prostatitis y la posterior diseminación hacia la prótesis de la cadera. Las complicaciones tromboembólicas [26] se previenen con tratamiento anticoagulante, que no siempre evita el desarrollo de una tromboflebitis e incluso de una embolia pulmonar. La controversia persiste en lo que se refiere a la sustitución temprana de las HBPM por antivitaminas K y HBPM durante 30 a 45 días con fines preventivos, a menos que la decisión dependa de factores económicos. El riesgo disminuye notablemente cuando se añaden algunos métodos mecánicos simples: cama en declive, masajes de drenaje, contracciones musculares y medias de contención. La precocidad de la bipedestación y la deambulación es eficaz contra la paresia intestinal, causante de estasis venosa.

2

Rehabilitación propiamente dicha

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Placa y tornillo de compresión DHS-THS.

3

Clavo IMHS/Gamma.

FRACTURAS TRATADAS POR OSTEOSÍNTESIS

Son las fracturas de la región trocantérea (osteosíntesis con placa y tornillo de compresión DHS, THS o clavo Gamma/IMHS, clavos de Ender), las fracturas intracapsulares del adulto joven y las fracturas en coxa valga (figs. 2, 3 y 4) [9, 32, 39, 41]. Se distinguen dos modalidades de acuerdo a la posibilidad de apoyo precoz o no. ■

Apoyo precoz posible

En la mayoría de los casos, gracias a la solidez y estabilidad de los implantes, es posible instaurar una rehabilitación activa precoz; las más beneficiadas son las personas mayores [18, 39]. Fase postoperatoria inmediata Desde el día siguiente a la intervención se indican los movimientos vedados (movimientos que generan presión en el foco de fractura) y se enseñan las posiciones correctas de acuerdo a las necesidades antálgicas y ortopédicas. Mediante sesiones cortas y repetidas, durante las cuales debe prevalecer la ausencia de dolor, se busca «pulir» la articulación mediante movilizaciones activas asistidas de poca amplitud. La flexión de la cadera obligatoriamente debe asociarse a la flexión de la rodilla para evitar el efecto «leva». En el aspecto muscular se utilizan técnicas de estimulación para mejorar eventuales hipotonías. La calidad de la contractilidad muscular se mantiene mediante contracciones estáticas, primero solas y después alternadas y/o rítmicas, de los músculos agonistas-antagonistas periarticulares. El esquema cinético de la

4

Tornillos. Fractura con impacto y fractura en coxa valga.

marcha se simula con movimientos de rotación de la pelvis sobre el fémur, con el paciente en decúbito dorsal. 3

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Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

Igualmente se trabaja sobre los músculos del miembro contralateral, de los miembros superiores y del tronco. Se tratará que el paciente adquiera la mayor autonomía posible y que pueda efectuar los cambios de posición por sí solo, con la finalidad de variar los puntos de apoyo. Al levantarse por primera vez, además de los parámetros ortopédicos deben tenerse en cuenta algunos criterios de control: pulso, tensión arterial, nivel de hemoglobina, presencia de disnea, aspecto clínico. El paciente debe participar lo más activamente posible en el proceso de traslado de la cama al sillón, deslizando por sí mismo el miembro inferior sobre el plano de la cama, con la rodilla en extensión y, en caso de necesidad, con ayuda del kinesiterapeuta. Fase de rehabilitación precoz El retorno a la posición vertical comienza después de la supresión de los drenes (alrededor del 4º día); el paciente joven ejercita la marcha entre barras paralelas, respetando dos imperativos: ausencia de dolor y progresividad. En la persona mayor por lo general se utiliza la técnica de retorno progresivo a la posición vertical en plano inclinado. Teóricamente, sin considerar las fuerzas de roce, el apoyo del 50 % del peso corporal se realiza a 30º de inclinación sobre el plano horizontal, con apoyo de ambos pies, el 25% en cada miembro (fig. 5). El retorno a la posición vertical debe ser precoz, particularmente en la persona mayor en la cual los trastornos de equilibrio, que en ocasiones son la causa del accidente, pueden agravarse rápidamente y obstaculizar la rehabilitación. A menudo el terapeuta subestima el miedo a caer del paciente; lo más adecuado es proporcionar en un comienzo seguridad y luego estímulo, eventualmente con ayuda de un tratamiento médico específico. Un nuevo desequilibrio obliga a modificar el programa de rehabilitación. El retorno precoz a la posición vertical contribuye a la readaptación rápida del sistema vestibular. Al principio es necesario realizar un trabajo de equilibrio primero en posición sentada y luego en bipedestación, tratando de llevar hacia delante la proyección del centro de gravedad. Las técnicas de estimulación asistida [8, 22] suelen ser muy eficaces. El trabajo del equilibrio en posición de pie y al caminar se realiza de preferencia descalzo, pues permite recibir las informaciones extero y propioceptivas. Luego de superar estas etapas puede iniciarse el trabajo de la marcha. En un primer tiempo siempre se utilizan barras paralelas y luego bastón inglés. Estos elementos de sostén pueden regularse si persiste un desequilibrio posterior. 4

Kinesiterapia

Plano Plan inclinado incliné Angle Ángulo

Unipodal Monopodálico

Bipodal Bipodálico

20 °

33 %

16,5 %

30 °

50 %

25 %

40 °

66 %

33 %

60 °

80 %

40 %

75 °

90 %

45 %

Peso del Poids ducuerpo corps Valeurs théoriques Valores teóricos

5

Técnica de bipedestación progresiva en plano inclinado.

Fase de readaptación Se basa en un tríptico compuesto por ganancia de amplitud, fortalecimiento muscular y aprovechamiento funcional, condicionado por el grado de consolidación. — Ganancia de amplitud: se utilizan movilizaciones activas y activas asistidas, e incluso posturas progresivas condicionadas por el dolor. — Fortalecimiento muscular: se privilegian las técnicas clásicas, especialmente los ejercicios en cadena cerrada que restituyen la acción muscular a su esquema cinético usual. — Aprovechamiento funcional: el objetivo es pasar de la autonomía a la independencia. Para su realización es útil y necesario adaptar el rendimiento de los movimientos a las condiciones del ambiente y del medio de vida anterior. Múltiples factores llevan a los pacientes, especialmente las personas mayores, a adoptar un nuevo estilo de vida. ■

Apoyo diferido

Se indica en el paciente joven (fracturas cervicales inestables), ya que la preocupación por conservar la cabeza femoral puede conducir a una osteosíntesis y al reposo del miembro durante varias semanas. La reducción debe ser perfecta: un ensamble frágil, a causa del tipo

de fractura, demora la evolución y dilata el plazo de reanudación del apoyo. Fase postoperatoria inmediata Se emplean las mismas técnicas de rehabilitación que para el apoyo precoz pero con menor intensidad, pues la analgesia debe ser estricta y no debe aplicarse fuerza sobre el foco de fractura. Fase de rehabilitación precoz El aprendizaje del apoyo contacto es largo. En una primera etapa, la marcha se practica entre barras paralelas. El paciente debe aprender a levantarse deslizando el miembro operado sobre la cama para levantarse del lado sano. Así evita la flexión de la cadera con la pierna extendida durante los desplazamientos de la cama al sillón y del sillón a la cama, y la aplicación de fuerzas importantes sobre el extremo superior del fémur durante dicho movimiento. El kinesiterapeuta debe enseñar al paciente a pensar el movimiento antes de realizarlo. Una vez superada esta fase profiláctica comienza la marcha con apoyo simulado adecuado, que se controla con una balanza u otras técnicas más sofisticadas. El apoyo contacto (llamado «apoyo simulado» o «paso virtual»), además de su interés desde el punto de vista mecá-

Kinesiterapia

Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

nico en lo que se refiere a la descarga de la cadera, permite mantener el esquema de marcha. De este modo se evita la posición de triple retracción, flexión de la rodilla y la cadera, que incrementa considerablemente la presión sobre el foco de fractura. Cuando se trata de una persona mayor que no puede controlar la fuerza de apoyo del miembro operado, se utiliza la técnica de retorno progresivo a la posición vertical mediante plano inclinado [36]. La reanudación del apoyo será una decisión conjunta entre el cirujano y el kinesiterapeuta. El principal criterio de control en la reanudación del apoyo es el dolor. A menudo es la expresión de una lesión incipiente en el foco de fractura y obliga a practicar radiografías de control para descartar una impactación o un desplazamiento secundario. Además de la utilización del plano inclinado, el apoyo progresivo puede hacerse en balneoterapia [12], previa extracción de los hilos y de la aplicación de un apósito adhesivo de protección. En la práctica, la bipedestación progresiva mediante inmersión xifoidea en agua dulce equivale al 40 % del peso corporal, es decir, el 20 % en cada miembro. El empuje hidrostático facilita la circulación de retorno y ayuda a resorber los edemas por estasis; con chorros de agua submarinos de presión variable (fig. 6) se provoca un efecto sedativo y miorrelajante que facilita los movimientos habitualmente dolorosos. Fase de readaptación En esta fase, los objetivos y principios del apoyo precoz y del diferido son similares; las técnicas de rehabilitación están dirigidas a reintegrar el miembro a sus funciones de locomoción y propulsión, que han estado perturbadas durante varias semanas. Los ejercicios en cadena cerrada o semicerrada adquieren aquí mucha importancia. FRACTURAS TRATADAS POR ARTROPLASTIA

Para muchos autores, las artroplastias se indican en personas de edad fisiológica elevada. El objetivo es la reintegración rápida del miembro a su función original, evitando cualquier complicación y, sobre todo, un desacondicionamiento [6, 17]. ■

Fase postoperatoria inmediata (fig. 7)

Se consideran tres puntos fundamentales: la prevención de las luxaciones, el movimiento articular y la tonificación muscular. La prevención de la luxación, de elevado riesgo en caso de síndrome extrapi-

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Poids Peso del cuerpo en inmersión Agua dulce

6

Plano inclinado

Marcha con

Valores teóricos

bastones

20%

12º

40%

20º

60%

30º

Apoyo de 1/3 con 2 BM

70%

40º

Apoyo de 1/2 con 2 BM Apoyo de 3/4 cuartos con 1 BS

90% 100%

60º 75º

1 BS

Rehabilitación en balneoterapia: apoyo progresivo. BM: bastón-muleta; BS: bastón simple.

ramidal, comienza por enseñar al paciente cómo instalarse correctamente en la cama (cojín de abducción o similar, según la posición del paciente) y cómo levantarse con total seguridad. Paralelamente se enseñan los movimientos recomendados y vedados, ya sean del muslo sobre la pelvis o del tronco sobre los miembros inferiores, así como sobre las rotaciones con pie fijo en el suelo durante los cambios de dirección (fig. 8A, B y C). Incorporar y automatizar estas consignas no es fácil y requiere numerosas repeticiones: para recoger un objeto del suelo espontáneamente se seguirá un protocolo bien establecido; lo mismo sucede con el aprendizaje para levantarse o para apoyar de preferencia el lado sano. Consejos y adaptaciones ergoterápicas contribuyen eficazmente en la prevención (instalación, pinza de mango largo, etc.). La ganancia de amplitud no es la preocupación esencial, en la mayoría de los casos el movimiento articular es suficiente. La calidad de la contractilidad y la tonificación muscular se consiguen con técnicas clásicas pero dependen de las vías de acceso quirúrgico utilizadas. ■

Apoyo simulado con 2 BM

Fase de rehabilitación precoz

Después de la extracción de los drenes puede comenzar una fase más activa y funcional. Los ejercicios de equilibrio con apoyo bipodálico preceden a la reanudación de la marcha entre barras paralelas. El apoyo sobre el lado operado se alivia para no hacer trabajar las suturas musculares y respetar el umbral doloroso. El equilibrio de la pelvis con apoyo monopodálico se busca progresivamente en plano inclinado, en cadena cerrada, así como en balneoterapia en cuanto el estado cutáneo lo permita. El desarrollo eventual de un flessum de la cadera se previene con trabajo estático de los glúteos y posturas progresivas, con el paciente en decúbito dorsal y

7

Prótesis intermedia.

con ayuda de la gravedad, colocando la cadera contralateral en flexión. Una vez que se adquiere el esquema de marcha correcto con la ayuda de las técnicas estáticas, se pasa a la utilización de bastones-muletas, fase más funcional. El registro de las actividades diarias pone de manifiesto los movimientos potencialmente luxantes y las maniobras difíciles de realizar. De esta evaluación surgen los consejos ergonómicos y las prescripciones preventivas individuales y personalizadas (altura del asiento, aparato de ayuda para vestirse, toma de conciencia y automatización del movimiento). ■

Fase de readaptación

Es una fase de reintegración familiar, social y económica, en lo posible dentro del medio de vida anterior, realizando modificaciones en la vivienda (barras de apoyo, acceso a la ducha, etc.) si fuese necesario. A fin de evitar la dependencia en personas de edad avanzada, la reintegra5

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Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

A

1

A

2

B

1

B

2

Kinesiterapia

por las lesiones del arco posterior según la clasificación AO (Asociación para la osteosíntesis) o la de Tile [23, 37]: — grupo A: es una lesión vertical del arco anterior; sin lesión del arco posterior; el traumatismo es estable en el plano horizontal y vertical; — grupo B: lesión que afecta únicamente al plano anterior de los ligamentos sacroilíacos o fractura incompleta del sacro o del ala ilíaca; este traumatismo es inestable en el plano horizontal. En algunos casos, la pelvis puede abrirse como un libro; — grupo C: hay rotura completa del arco posterior; los desplazamientos son posibles tanto en el plano vertical como en el horizontal. Esta clasificación permite comprender la anatomía patológica de las fracturas y, por lo tanto, sus consecuencias funcionales (figs. 9, 10, 11 y 12). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

C

1

C

2

8

Educación del paciente para prevenir la luxación. A.1. Movimientos vedados: flexión del tronco/flexión/aducción/ rotación interna; 2. Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI). B.1. Movimientos vedados: flexión/aducción/rotación interna del miembro inferior (MI); 2. Movimientos recomendados: ayuda con aparatos/flexión del miembro inferior (MI). C.1. Movimientos vedados: rotación con pie fijado al suelo; 2. Movimientos recomendados: rotación con el pie levantado.

ción puede ponerse en marcha aun con resultados analíticos imperfectos y con rendimientos funcionales suficientes. Sólo los pacientes que presentan complicaciones requieren una rehabilitación más prolongada en medio hospitalario; los demás deben continuar un tratamiento ambulatorio [10].

Fracturas de la pelvis (excepto el acetábulo) Los traumatismos de la pelvis pueden ser muy diferentes en cuanto a su gravedad: no existe una medida común entre la fractura de fatiga osteoporóti6

ca, de una rama del marco obturador en una mujer mayor, y el estallido de la pelvis por traumatismo violento en un adulto joven, caso en que la mortalidad puede alcanzar el 50 %. El anillo pélvico cumple dos funciones principales: — trasmite las presiones del peso del cuerpo hacia los miembros inferiores e, inversamente, la reacción del suelo hacia el tronco; — permite la sustentación de las vísceras pélvicas y la protección de los elementos vasculonerviosos destinados a la pelvis menor y a los miembros inferiores. La clave de las inestabilidades de las fracturas de la pelvis es proporcionada

Las fracturas unilaterales o bilaterales del arco anterior a menudo son fracturas de fatiga y requieren un tratamiento funcional, con reanudación rápida de la marcha. En caso de grandes desplazamientos se puede indicar fijador o tornillo. La consolidación se produce rápidamente, por lo general en 3 semanas. Las separaciones púbicas o las fracturas-separaciones generalmente se tratan con fijador externo o placa suprapúbica. En la mujer joven, la placa se retira a los 6 meses. La reanudación del apoyo suele diferirse 6 semanas. En las roturas completas del arco posterior, el fijador externo o la placa púbica no suprimen la inestabilidad vertical; es necesario agregar una tracción con peso suspendido elevado (> 10 kg) durante 6 semanas, o una osteosíntesis posterior que permite a los pacientes sentarse, en especial en caso de traumatismo torácico asociado. El apoyo se reanuda, según los casos, entre 6 semanas y 3 meses [25, 34, 35, 38]. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN

Las técnicas de rehabilitación dependen directamente de las indicaciones quirúrgicas: — con apoyo precoz y objetivo funcional: la intención es rehabilitar los miembros inferiores para su función inicial, sin provocar dolor; — con apoyo diferido, tomando en cuenta el plazo de consolidación: desde la fase de permanencia en cama hasta la reanudación del apoyo lo principal es la movilización activa asistida y el mantenimiento de la función muscular. La balneoterapia y la utilización del plano inclinado permiten un apoyo

Kinesiterapia

Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

tórax, abdomen y columna vertebral; los pacientes con fracturas múltiples tienen sobre todo lesiones de los miembros inferiores. Las complicaciones vasculares comprometen la supervivencia inmediata del herido. La abertura cutánea se encuentra en el 3% de los casos; los derrames tipo Morel-Lavallée son fuente de infecciones secundarias y necrosis. Las lesiones anorrectales y vaginales son frecuentes. Las complicaciones urológicas se producen en el 7 al 25 % de los casos; las lesiones uretrales son fuente de secuelas tardías y de trastornos sexuales: dispareunia en la mujer, trastornos de la erección y la eyaculación en el hombre [42]. Las complicaciones neurológicas (14 %) [24] consisten en avulsiones radiculares, sobre todo observadas en las fracturas del sacro; su recuperación es impensable aun con reducción correcta de la fractura; otras series refieren simples estiramientos que pueden recuperarse tardíamente. Las complicaciones inherentes al tratamiento no son excepcionales: infecciones, desplazamiento secundario tras la extracción de un fijador, rotura de tornillo, etc. Las pseudoartrosis, sobre todo del sacro, explican una parte de las secuelas dolorosas a largo plazo. Por último, y según diferentes estadísticas, la proporción de heridos que se reintegran a su empleo anterior oscilaría entre el 25 y el 50 %.

9

A

B

progresivo. La recuperación funcional de los miembros inferiores y del eje «pelvis-tronco» se realiza por intermedio de las técnicas habituales. En fase precoz, cualquier cambio de posición se realiza en bloqueo activo; la actividad muscular dinámica, asociada o no

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C

a un movimiento de torsión, comienza recién en la fase de readaptación. COMPLICACIONES [3, 16]

Las lesiones aisladas de la pelvis (28 %) son menos frecuentes que los politraumatismos (72 %) que afectan cráneo,

Fracturas del acetábulo

[19, 21]

Se deben distinguir dos formas de fracturas del acetábulo: — las fracturas de la pared posterior o posterosuperior, que casi siempre se asocian a una luxación de la cadera;

11

10 7

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Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis 12

A

■

Kinesiterapia

Tratamiento de rehabilitación

En caso de tratamiento ortopédico se coloca una tracción-suspensión durante 6 semanas, siempre que la congruencia y la estabilidad de la articulación no estén afectadas. La rehabilitación comienza precozmente en situación de «ingravidez», cuidando en especial de no movilizar la cadera en flexión para no reproducir el mecanismo del traumatismo inicial. En caso de tratamiento quirúrgico, la colocación de una placa posterior permite una rehabilitación precoz con las precauciones antes citadas, especialmente durante los traslados. La reanudación de la marcha es posible, imponiendo el pie contacto para evitar en absoluto el efecto «leva». La balneoterapia facilita el aprendizaje. El apoyo total se indica hacia el final del segundo mes. Durante la fase de readaptación, la aparición de dolores mecánicos puede indicar el desarrollo de una artrosis precoz o de una necrosis. FRACTURAS SIMPLES O COMPLEJAS DE LAS COLUMNAS

Existen dos actitudes terapéuticas, una ortopédica y otra quirúrgica. ■

B

Este modo de tratamiento, de reducción equivalente, da mejores resultados que el tratamiento quirúrgico. En las personas de edad, habitualmente se prefiere obtener la consolidación del acetábulo, incluso imperfecta, y proceder ulteriormente a una artroplastia total, como en las fracturas osteocondrales asociadas del polo superior de la cabeza femoral. Consiste en una tracción-suspensión prolongada de 6 semanas. La tracción transtibial, por la elongación dolorosa de los ligamentos de la rodilla, es un factor de algodistrofia refleja; la tracción transfemoral es más recomendable. ■

C

— las fracturas de las columnas, simples o complejas, que plantean problemas completamente diferentes.

pante continúa siendo la parálisis asociada de los glúteos. ■

FRACTURAS DE LA PARED POSTERIOR DEL ACETÁBULO

Se producen por un choque frontal contra la cadera y la rodilla flexionadas. La luxación de la cadera puede ser responsable del estiramiento pléxico del tronco lumbosacro, como lo indica la deficiencia de la región anteroexterna y del tibial posterior, pero lo más preocu8

Tratamiento quirúrgico

La reducción de la luxación es una urgencia imperativa, si se demora, aumenta el riesgo de necrosis cefálica. Puede colocarse una tracción-suspensión, la que permite contener la luxación y realizar una tomografía computadorizada a fin de orientar las indicaciones terapéuticas.

Tratamiento ortopédico

Tratamiento quirúrgico

Se impone en caso de fracturas complejas (fracturas de las dos columnas o transversales en T) insuficientemente reducidas por el tratamiento ortopédico. Tienen el inconveniente de requerir incisiones amplias que afectan al potencial muscular. Además se comprueba un porcentaje de osteomas post-operatorios muy elevado. ■

Tratamiento de rehabilitación

La actitud frente a la persona mayor con tratamiento ortopédico y reducción imperfecta es esencialmente antálgica. El uso de bastones suele ser la solución transitoria. En caso de tratamiento quirúrgico, la intensidad de la rehabilitación depende

Kinesiterapia

Rehabilitación de las fracturas del extremo superior del fémur y de la pelvis

de la extensión de las suturas musculares, especialmente de los músculos glúteos, y de la consolidación del foco de fractura. La fase de readaptación se caracteriza por la lentitud de la recuperación de la fuerza muscular, y requiere el uso prolongado de bastones durante la marcha.

siva, particularmente en la vía ilioinguinal que corta vasos linfáticos, sobre todo cuando previamente se aplicó tracción transósea. La administración de antibióticos permite reducirlas aunque no suprimirlas. ■

Osificaciones

La vía ilioinguinal impone el aislamiento de los nervios femorocutáneo y crural que pueden encontrarse estirados; el simple aislamiento del femorocutáneo puede dejar parestesias durante varios meses; la sección del nervio puede ser causa de neuromas invalidantes. Más infrecuentes son los estiramientos ciáticos, las necrosis perineales y las parálisis del nervio pudendo interno.

El diagnóstico se basa en la limitación dolorosa de los movimientos, signos inflamatorios locales sin signos infecciosos y una nube radiológica mal limitada a pesar del tratamiento con antiinflamatorios. Son más frecuentes en los politraumatizados (cráneo, abdomen, tórax) sobre todo si han debido ser ventilados y sedados. La aplicación de radioterapia es controvertida en razón del riesgo carcinológico tardío. Puede utilizarse en caso de reintervención para ablación de un osteoma.

■

■

COMPLICACIONES ■

Nerviosas

Infecciosas

El porcentaje de infecciones nosocomiales es elevado en esta cirugía exten-

Necrosis óseas

Pueden ser cefálicas, parciales o totales, y también acetabulares con afectación

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de un fragmento del techo desprovisto de vascularización. ■

Artrosis precoz

Las fracturas mal reducidas no justifican su aparición.

Conclusión La readaptación y la rehabilitación tras las fracturas del extremo superior del fémur y/o de la pelvis implican tres conceptos: la restauración en cadena cerrada de la actividad eficaz de los músculos glúteos, la reanudación precoz del apoyo, adaptado a cada caso particular, y la educación del movimiento con ayuda de material ortopédico. Se trata de alcanzar un objetivo único, la «calidad de vida», concepto subjetivo cuyo «director de orquesta» debe ser el propio paciente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Maldjian A, Bouric JM et Tayon B. Rééducation des fractures de l´extrémité supérieure du fémur et du bassin. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-230-A-10, 1999, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-240-A10

26-240-A-10

Rigidez de la rodilla postfractura B. Coïc J. F. Kouvalchouk

El riesgo de rigidez después de una fractura de rodilla quirúrgica u ortopédicamente tratada es una preocupación inmediata y constante. Las modificaciones del perfil articular por una parte, el desarrollo de adherencias y las retracciones musculotendinosas por otra representan las causas esenciales. La reducción anatómica de las lesiones y el montaje estable y sólido que permite una movilización inmediata son el mejor enfoque preventivo de la rigidez. No obstante, habiendo algunas circunstancias que no permiten dicho enfoque, se dará prioridad a la consolidación en buena posición, incluso a costa de una rigidez que será abordada de manera secundaria mediante técnicas curativas apropiadas. En todo caso, la rehabilitación funcional desempeñará un papel fundamental tanto a nivel preventivo como a nivel curativo. Tras presentar de manera general los problemas diagnósticos y etiológicos, así como los tratamientos preventivos y curativos de la rigidez de la rodilla postfractura, abordaremos las diferentes fracturas describiendo los principales tratamientos quirúrgicos y ortopédicos, e insistiendo en las indicaciones cronológicas y los elementos específicos de la rehabilitación vistos desde el punto de vista del aumento de la amplitud.

Introducción

© Elsevier, París

«Que no se deja doblar, falta de flexibilidad.» Ésta es la primera definición del diccionario Robert para el término «rigidez». Clínicamente, la noción de rigidez expresa una limitación de la movilidad articular cuyo origen se debe a múltiples factores que ofrecen una resistencia al desplazamiento angular. Dichos factores pueden ser extraarticulares, es decir estar relacionados con una modificación de la elasticidad de los tejidos blandos o de las posibilidades de deslizamiento de los diferentes planos musculoaponeuróticos, o intraarticulares, es decir ligados a modificaciones anatómicas de las superficies de deslizamiento o de los ejes mecánicos de las palancas óseas. La rigidez de rodilla es un problema frecuente en la medicina de rehabilitación, en particular en el campo de la patología traumática. Las consecuencias, a nivel de esta articulación, son particularmente temibles ya que afectan no sólo a la función (deambulación, desplazamiento, posición de sentado, etc.) sino también a la mecánica articular, peligrosamente modificada y sometida a tensiones excesivas que favorecen la degradación prematura de los cartílagos articulares. Esto es particularmente cierto para la limitación de la extensión, cuya prevención será siempre una prioridad en el tratamiento de la rigidez de Bernard COÏC: médecine physique et réadaptation fonctionnelle, Centre de rééducation fonctionnelle de LADAPT (Ligue pour l’adaptation du diminué physique au travail), 26, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud. Jean-François KOUVALCHOUK: Chirurgien orthopédiste, service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du sport, centre médicochirurgical Foch, 40, rue Worth 92150 Suresnes.

rodilla, ya que las técnicas curativas son limitadas, mientras que se dispone de medios eficaces para el tratamiento de la rigidez instalada en flexión. Las fracturas que afectan a la rodilla constituyen un grupo complejo ya que conciernen el fémur, la tibia y la rótula, de manera aislada o asociada, con numerosas variedades para cada una de ellas. Todas tienen en común el problema de la recuperación de las amplitudes articulares, pero las causas son múltiples y cada caso es singular, tanto por los mecanismos responsables como por la variabilidad del contexto (edad, psicología, patologías asociadas, etc.). En la mayoría de los casos, lo esencial se fundamentará en las posibilidades de movilización precoz de la articulación, sin que se ponga en juego lo que siempre será el primer objetivo después de una fractura: la consolidación en buena posición. Lo ideal es, por lo tanto, poder rehabilitar inmediatamente la rodilla tras la reducción anatómica de la(s) fractura(s) y la perfecta estabilización. El tratamiento quirúrgico representa la terapéutica de elección, pero ese ideal no siempre se alcanza debido al contexto o a la gravedad de las lesiones. Su complejidad puede superar las posibilidades técnicas y el tratamiento quirúrgico puede ser rechazado debido al riesgo de complicaciones suplementarias (retraso en la consolidación debido a un desprendimiento excesivo del periostio, necrosis ósea o sepsis debidas a la duración y a las dificultades de la intervención, o al volumen de material de osteosíntesis necesario, etc.) Por consiguiente, el tratamiento ortopédico aún puede ser indicado: inmovilización con yeso o tracción-suspensión. página 1

Sólo un perfecto conocimiento de los problemas planteados por el tipo de fractura y por el tratamiento utilizado permitirá elegir las técnicas apropiadas. En ningún caso se trata de un trabajo estereotipado sino de un enfoque estrictamente adaptado a esos problemas, así como al contexto personal del paciente, el cual permitirá llevar a buen término la lucha contra el riesgo de rigidez o la rigidez instalada. A continuación sólo podrán ser presentados los cuadros generales; éstos serán necesariamente esquemáticos respecto a una realidad en cuyo marco también habrá que insistir en la estrecha colaboración necesaria entre los cirujanos y el personal de rehabilitación.

Anatomofisiología

Elementos capsuloligamentosos Ligamento cruzado anterior (LCA) Intraarticular pero extrasinovial, es una estructura viscoelástica que puede deformarse durante un estiramiento lento, pero cuya rigidez aumenta durante un estiramiento rápido. Se compone de dos fascículos, uno anteromedial estirado en flexión, distendido en extensión, y otro posterolateral, estirado en extensión y distendido en flexión. Ligamento cruzado posterior (LCP) Tiene las mismas propiedades viscoelásticas que el LCA pero presenta una mayor resistencia. Se definen asimismo dos fascículos, que permanecen estirados durante todo el recorrido articular. Ligamentos laterales interno y externo (LLI, LLE)

Los métodos quirúrgicos y de rehabilitación se fundamentan en la comprensión de la biomecánica de la compleja articulación que es la rodilla. Por consiguiente, no es inútil recordar algunas de las propiedades que caracterizan a los elementos directamente implicados en la génesis y el tratamiento de la rigidez de rodilla.

Ambos están estirados en extensión y se relajan en flexión.

Cinemática femorotibial

Alerones rotulianos y meniscorrotulianos

En 1836 los hermanos Weber demostraron la existencia de un complejo movimiento de deslizamiento (posteroanterior) y de rodadura (anteroposterior) de los cóndilos sobre la tibia, en el movimiento de flexión de la rodilla. Se puede comprender intuitivamente que cualquier obstáculo a la rodadura limitará directamente la flexión, mientras que cualquier dificultad de deslizamiento originará una tensión anormal de algunos elementos del aparato capsuloligamentoso, la cual será a su vez responsable de una disminución del movimiento en flexión. Desde entonces, los estudios han demostrado que la flexión comienza con un deslizamiento durante unos grados. A continuación, éste se acopla progresivamente a la rodadura, estando los dos movimientos en la misma proporción entre 60 y 90°. Por último la rodadura disminuye y en los últimos grados sólo hay deslizamiento. En estas condiciones, no hay tensión. Cabe señalar que existe además un movimiento de rotación interna automática de la tibia cuando se pasa de la extensión a la flexión. La cinemática femorotibial puede naturalmente verse alterada no sólo por lesiones que afectan a los elementos abarticulares responsables de la estabilidad articular y de su motricidad, sino también por cualquier anomalía intraarticular que afecta a los cartílagos o a los meniscos.

Participan en la estabilización de la rótula en la tróclea. Están relajados en extensión completa y permiten a la rótula una movilización transversal, pero se estiran en flexión.

Cinemática femoropatelar Si se considera el desplazamiento de la rótula durante la flexión, se observará que se desplaza en los tres planos: — plano frontal: en extensión, existe una tendencia a la subluxación externa de la rótula que se reduce en flexión debido al encajamiento troclear y a la rotación interna de la tibia; — plano horizontal: el desplazamiento medial de la rótula va asociado a una báscula interna ligada a las mismas causas mecánicas; — plano sagital: la rótula describe un movimiento de traslación circunferencial gracias a la flexibilidad de las conexiones femoropatelares y al deslizamiento de las superficies cartilaginosas. Retrocede y desciende en la tróclea debido a la inextensibilidad del ligamento rotuliano. página 2

Ligamentos meniscofemorales — El ligamento meniscofemoral anterior (Humphrey) se estira durante la flexión. — El ligamento meniscofemoral posterior (Wrisberg) se estira durante la extensión.

Elementos musculares Cuádriceps Principal responsable de la extensión de la rodilla, termina de manera compleja participando en la constitución del plano fibroso anterior. Cabe recordar que el recto anterior, músculo biarticular, se estira por la extensión de la cadera y la flexión de la rodilla. Isquiotibiales Principales flexores, son biarticulares y se tensan por la flexión de la cadera y la extensión de la rodilla. Rotadores internos El sartorio, el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno y el poplíteo aseguran el control de la rotación interna de la rodilla. Sólo el poplíteo es monoarticular. Rotadores externos Están representados por el bíceps y el tensor de la fascia lata, siendo el bíceps corto el único monoarticular.

Cavidad articular Limitada por la sinovial, la cavidad articular consta de pliegues denominados fondos de saco: el subcuadricipital que permite el deslizamiento del tendón cuadricipital sobre el fémur, el supracondíleo y el laterocondíleo que permiten el barrido de los elementos fibrosos laterales sobre los cóndilos («limpiaparabrisas» de Trillat) y los retrocondíleos. Cualquier derrame intraarticular pondrá en tensión esta cavidad y sus pliegues, lo cual tendrá dos consecuencias. En primer lugar, la limitación de las amplitudes, y en segundo lugar la búsqueda de la postura de menor tensión que corresponde a un flexum más o menos marcado. De ahí la correspondiente postura antálgica frecuentemente observada y contra la cual habrá que luchar.

Kinesiterapia

RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA

Rodilla durante la marcha Al iniciar el paso, la rodilla se encuentra cerca de la extensión completa; en la fase de apoyo, la rodilla se dobla en cuanto el pie se apoya de plano en el suelo, y eso hasta aproximadamente 20 a 25°. Después del semiapoyo del pie, la rodilla se extiende levemente para doblarse de nuevo al principio de la fase oscilante; es en ese momento cuando la rodilla alcanza la flexión máxima, es decir aproximadamente 65°. Teniendo en cuenta estas consideraciones, se podrá admitir que la marcha en terreno llano puede ser subnormal cuando el déficit de extensión no supera los 10° y la flexión alcanza al menos los 65°.

Etiologías Causas extraarticulares Hueso Callo vicioso Se piensa fácilmente que una fractura gravemente conminuta con desplazamiento residual del eje de la tróclea o de los cóndilos, o también de la epífisis tibial, puede perjudicar seriamente la mecánica articular. En realidad, si el tratamiento inicial del paciente es correcto y si no pasan desapercibidos eventuales desplazamientos secundarios, esos callos viciosos son poco frecuentes. No obstante, ocurre que las condiciones locales limitan los recursos técnicos, lo cual explica las secuelas observadas en algunos traumatismos articulares graves. El callo vicioso de una fractura supracondílea donde el fragmento distal bascula hacia atrás debido a la tracción de los gemelos debe ser considerado aparte, ya que una verdadera rigidez, siempre posible por otra causa, va asociada a una modificación del sector de movilidad que no habrá que confundir con la rigidez. Callo exuberante Puede ser fuente de una tensión complementaria a nivel de un músculo retraído («efecto caballete») y, naturalmente, puede estar implicado en fenómenos de adherencias a los planos musculoaponeuróticos adyacentes. Conjuntivo Las aponeurosis y fascias pueden ser foco de adherencias en relación con las consecuencias directas del traumatismo a su nivel. El mecanismo de cicatrización no respeta los planos de deslizamiento habituales, ya que una inmovilización dejará en contacto los planos en vía de cicatrización. Músculos y tendones Todo lo que limita la actividad contráctil y, por lo tanto, el juego del sistema musculotendinoso con respecto a las estructuras adyacentes, será potencialmente fuente de amiotrofia, luego de retracción, lo cual, sumado a las adherencias al foco de la fractura y/o a otros tejidos blandos, originará una limitación del sector de movilidad opuesto al que depende del músculo implicado. De ese modo, todas las lesiones contemporáneas del accidente (rotura, perforación, contusión, hematoma, etc.) van a favorecer la sideración del músculo y la constitución de adhesiones. A veces el propio tratamiento genera dificultades. Por ejemplo, los clavos femorales de un fijador externo podrán, en función de su localización, ser agresivos con respecto al cuádriceps.

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A veces puede sumarse el problema de calcificaciones ectópicas, susceptibles de limitar el juego musculotendinoso y generar dolores, que serán a su vez responsables de una limitación refleja del movimiento. Piel y tejido subcutáneo Aunque las adherencias y retracciones profundas son los principales factores de rigidez de la rodilla traumática, no debe ignorarse la participación del revestimiento cutáneo en la limitación de los movimientos. Fuentes eventualmente dolorosas de tensión, las cicatrices, sea cual sea su origen (herida, quemadura, dermabrasión, vía quirúrgica de abordaje, etc.), pueden causar fenómenos contráctiles o adherencias subcutáneas que requieren un enfoque preventivo en cuyo marco los masajes ocupan un lugar privilegiado.

Causas articulares Cartílago Fractura articular La dislocación de las superficies articulares en las fracturas muy conminutas puede originar grandes dificultades a la hora de restaurar el perfil articular. La intervención puede ser larga y estar plagada de complicaciones, siendo la más temible la artritis séptica que amenaza con poner en juego el futuro de la articulación e incluso del miembro. Ahora bien, en el marco de la traumatología en accidentes de tráfico con lesiones superficiales e incluso apertura del foco articular, el riesgo es considerable aun cuando el tratamiento es ejemplar, hasta tal punto que a veces la prudencia justifica la abstención quirúrgica directa, en beneficio, por ejemplo, de un tratamiento mediante tracción-suspensión o de la utilización de fijadores externos. En ese caso, las secuelas pueden ser graves, pero más vale una rodilla sólida, estable y no infectada, aun cuando esté rígida, ya que más adelante existirá la posibilidad de recurrir a las intervenciones movilizadoras e incluso a las prótesis. Sepsis Es siempre un grave riesgo, que puede ser dramático para el futuro de la propia articulación, en el marco de la artritis séptica (véase anteriormente), pero también puede aumentar los riesgos de rigidez cuando la infección afecta a las partes blandas, incluso de modo transitorio y poco significativo, estimulando la fibrosis hística ya favorecida por los procesos cicatrizales. Por otro lado, aun cuando la afección no es articular, la aparición de una seudoartrosis infectada exigirá la estricta inmovilización del foco, a menudo mediante fijador externo con by-pass de la rodilla, lo cual implica necesariamente una rigidez grave. Sinovial El traumatismo o una sepsis van a ser responsables de una reacción inflamatoria a nivel de la sinovial. El derrame asociado causará dolores y un flexum antálgico. Después aparecerá una fibrosis, factor directo de la limitación articular, y en caso extremo se producirá una sínfisis de los pliegues sinoviales que limitará la femorotibial y la femoropatelar. Cápsula y ligamentos Ha quedado demostrado que la inmovilización es responsable de una pérdida de elasticidad de las estructuras capsuloligamentosas. Este fenómeno se ve naturalmente aumentado por cualquier lesión directa de estos tejidos, originando un proceso cicatrizal eventualmente retráctil. página 3

Cavidad articular El juego articular puede verse limitado por la modificación de la forma y del contenido de la cavidad. Las modificaciones de la forma nos remiten a la fibrosis, a las sínfisis sinoviales y/o a la retracción capsular. Tal y como ya se ha señalado, cualquier derrame intraarticular es responsable de una limitación del juego articular debido a la tensión efectuada sobre el aparato capsulosinovial, pero, por otro lado, la inmovilización, la hemartrosis y la algodistrofia son responsables de la aparición de un tejido fibroso, que primero está separado del cartílago y después puede adherirse a él, formando sínfisis intraarticulares. En algunos casos, este proceso puede evolucionar hasta la resorción del cartílago y la invasión del hueso subcondral, causando entonces una anquilosis (antaño, esto pudo ser un medio para tratar las artritis sépticas).

mente existentes. La ayuda del psiquiatra en el marco de la estructura de rehabilitación es pues indispensable. Finalmente, no se deben ignorar la clásica sinistrosis ni las situaciones en las que el paciente puede sacar alguna ventaja de la persistencia de una incapacidad, sea o no consciente de ello. El paciente deberá participar, en las mejores condiciones, en una rehabilitación que es difícil y que genera dolores que mantienen su inquietud por el futuro. Escucharlo es tan importante como recetar antálgicos. Aunque pueda conducir a un fracaso, el tratamiento deberá ser realmente global; la singularidad de cada caso da una fuerte dimensión afectiva a los sufrimientos físicos.

Evaluación clínica Algoneurodistrofia (AND) Consecuencia de un disfuncionamiento reflejo del sistema nervioso vegetativo con trastornos de la vasomotricidad, es un fenómeno regional que puede afectar a la articulación y al aparato abarticular, pero que también puede estar muy focalizado. Responsable en primer lugar de dolores con reacción inflamatoria, origina secundariamente focos de fibrosis que afectan a la sinovial, la cápsula, los ligamentos, el conjuntivo intersticial, los tendones, las aponeurosis, etc., con todas las consecuencias imaginables para la movilidad articular.

Dolor Es responsable de reacciones de defensa que perjudican el buen desarrollo de la rehabilitación. La postura antálgica en flexum, adoptada espontáneamente por el paciente, puede por sí sola ser responsable de dificultades para combatir una rigidez en extensión e incluso participa en ésta. Cualquier dolor podrá ser responsable de una limitación de los sectores de movilidad afectados en la rehabilitación. Esto justifica plenamente el uso de antálgicos fuertes en el postoperatorio y más allá de éste, ya que esta manifestación no es señal de alarma inquietante, en la medida en que es responsable de contracciones reflejas que no se pueden combatir mecánicamente sin riesgo de aumentar peligrosamente las tensiones.

Aspecto psicológico Representa un aspecto esencial, a menudo ignorado en el tratamiento postoperatorio de los traumatismos graves de la rodilla. El paciente que sufre es un sujeto ansioso que, además, desarrolla un cuadro depresivo debido a la desvalorización de su imagen. Atraviesa en efecto un período en el cual su papel familiar ya no se sostiene y su lugar social a veces es puesto en tela de juicio. En un contexto donde las explicaciones puramente orgánicas no faltan y son un argumento demasiado fácil de aducir frente al paciente que desea que se entienda su sufrimiento, la dimensión psicológica de su dolor deberá ser considerada. El dolor es por sí solo fuente de contracturas de reacción y, más allá de los mecanismos reflejos, puede generar una angustia que va a aumentar la defensa muscular, en detrimento del aumento de amplitud al que se aspira en la rehabilitación. Además, el umbral del dolor desciende con la pusilanimidad de algunos pacientes. Ignorar este aspecto conduciría a que un dolor banal (si es que esto existe) se transformara en un sufrimiento difícilmente tolerable. El dolor o las terapéuticas vividas como agresivas, aun cuando el fenómeno doloroso sigue siendo tolerable, podrán interferir gravemente con trastornos psicológicos previapágina 4

La evaluación clínica es un tiempo esencial de detección de signos que permiten valorar de manera anticipada el riesgo de desarrollo de una rigidez y/o vigilar su evolución, tanto en fase preventiva como en fase curativa.

Piel y tejido subcutáneo El examen de los tejidos superficiales permite apreciar la calidad de las cicatrices, observar la existencia de zonas de adherencias en los planos subyacentes, la infiltración edematosa del tejido subcutáneo y su asociación a fenómenos inflamatorios locales, verificar la tolerancia de los clavos de los fijadores externos, etc.

Músculos Se trata de apreciar el trofismo y la calidad de las respuestas contráctiles a nivel de los diferentes grupos de manera analítica. El examen y la palpación de la zona crural permiten de paso apreciar la existencia de un callo exuberante.

Articulación Se verifican la importancia de un eventual derrame intraarticular, la estabilidad y la movilidad de la rodilla. Para la femoropatelar, la libertad rotuliana se cuantifica transversal y longitudinalmente. Se trata de un elemento esencial de la evaluación de movilidad de la rodilla. Para la femorotibial, se estudia el recorrido articular mediante goniómetro en flexión y en extensión. Teniendo en cuenta el carácter biarticular del recto anterior, se valorará la flexión con la cadera flexionada y la cadera estirada. La misma observación se aplica a los isquiotibiales. Por otro lado, si el desbloqueo de la rodilla es suficiente, será útil valorar las rotaciones tibiales. En la práctica, resulta interesante observar la diferencia entre las medidas en frío y las obtenidas en rehabilitación. Es habitual una diferencia de 10° en favor de las medidas en caliente. Una diferencia más importante apunta a una defensa excesiva del paciente y justifica una mayor atención al respecto, pero la progresión deberá seguir siendo satisfactoria. A la inversa, cuando la diferencia es reducida, incluso nula, esto indica a menudo el comienzo de un estancamiento de las amplitudes y el paso a métodos curativos.

Diagnóstico por imágenes Radiografías estándar Proporcionan la información habitual sobre la morfología de los focos de fractura y del perfil articular, sobre la evolución de la consolidación y de la trama ósea.

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En el marco específico de la rigidez, las radiografías estándar pueden poner de manifiesto una rótula baja ligada a una retracción del tendón rotuliano, un callo exuberante, calcificaciones ectópicas o también una descalcificación característica de algodistrofia. Aparte de la retracción del tendón rotuliano que se pone de manifiesto indirectamente por la posición rotuliana, las radiografías no son muy útiles para las causas de rigidez más frecuentes localizadas en las partes blandas.

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enfoque preventivo riguroso. Sin embargo, jamás deberá perderse de vista que el primer objetivo del tratamiento sigue siendo la consolidación ósea en buena posición. Las maniobras utilizadas en rehabilitación deberán respetar estrictamente la prudencia dictada por este objetivo. Recordemos que la prevención de una limitación de la extensión es prioritaria ya que los medios curativos son limitados, mientras que éstos no faltan para la flexión.

Preventivo Tomografía axial computadorizada (TAC) La TAC puede resultar útil para el estudio de las fracturas articulares que requieren una reconstrucción quirúrgica secundaria. La posibilidad de realizar imágenes tridimensionales aporta información complementaria útil para el cirujano.

Resonancia magnética nuclear (RMN) La mejora continua en la calidad de las imágenes obtenidas mediante RMN hace pensar que el interés de esta técnica irá en aumento, a medida que permita un análisis cada vez más detallado de las partes blandas (dentro del límite de los problemas planteados por el material de osteosíntesis).

Ecotomografía El interés de este examen consiste en que facilita información sobre las zonas de deslizamiento entre los diferentes planos hísticos y, por lo tanto, pone de manifiesto adherencias, que conciernen los fondos de saco capsulosinoviales o bien los espacios de deslizamiento musculares, musculoaponeuróticos y musculoóseos. El examen estático ya es interesante, pero la fase dinámica permite apreciar aún más directamente las posibilidades de deslizamiento de los diferentes planos. De ese modo, a nivel del cuádriceps, se podrá observar después de una fractura femoral una modificación del crural que presenta una ecoestructura muy heterogénea, así como una adherencia al callo óseo, e incluso la desaparición del espacio de deslizamiento interaponeurótico entre el crural y el recto anterior. Las modificaciones de los fondos de saco se ponen fácilmente de manifiesto, yendo desde un aspecto compartimentado, pero con espacio visible, hasta la desaparición completa, siendo la imagen habitual remplazada por un magma fibroso hiperecógeno. Así, la apreciación directa de la responsabilidad de adherencias en la rigidez de la rodilla puede ayudar a tomar una decisión terapéutica, pudiendo una rigidez sin adherencias importantes hacer optar por la simple continuación de la rehabilitación con administración de medios antálgicos y relajantes complementarios, o con la aplicación de una movilización bajo anestesia, mientras que la presencia de adherencias importantes orientará la decisión hacia la artrólisis artroscópica.

Gammagrafía Puede ser útil para establecer el diagnóstico de algunas algodistrofias al revelar una hiperfijación a distancia de la zona de fractura y del material de osteosíntesis.

Aspecto quirúrgico El primer enfoque preventivo de la rigidez de la rodilla traumática es naturalmente quirúrgico: depende de la calidad de la reducción y de la osteosíntesis realizada. Se deberán respetar tres imperativos: — reducción anatómica: restablecer la anatomía de una superficie articular es a veces muy difícil ya que los fragmentos óseos pueden ser numerosos. Además, se deberá procurar preservar su vascularización para evitar el riesgo de necrosis; — osteosíntesis estable y sólida: depende del tipo y del nivel de la fractura, pero siempre es difícil ya que concierne un hueso epifisometafisario de corticales poco espesas; — movilización inmediata (posible si se respetan los dos primeros imperativos). Es el pilar del tratamiento preventivo, al asegurar el movimiento de las superficies articulares y al limitar el riesgo de adherencias a nivel de los diferentes planos de deslizamiento. Esto excluye el tratamiento ortopédico de las fracturas articulares que sólo podrá aplicarse en caso de contraindicaciones operatorias formales o de grandes fracturas articulares. Aspecto médico El tratamiento médico consta esencialmente de cuatro partes. Dolor Los antálgicos deberán utilizarse sin restricción dentro del límite de su tolerancia; la elección de las moléculas depende de la intensidad del dolor. En el postoperatorio inmediato, la inyección de morfina controlada directamente por el paciente (con límite máximo definido por el médico) es un método particularmente eficaz. Después de esta fase, el paracetamol se utiliza ampliamente en primer lugar; la asociación a la codeína aumenta su efecto. Sin embargo, si estos medicamentos resultan insuficientes, no se deberá vacilar en recurrir a los analgésicos centrales como la buprenorfina o la morfina, y esto incluso mucho después del postoperatorio inmediato. Los antiinflamatorios no esteroideos ocupan aquí un lugar lógico pero su utilización es limitada debido al tratamiento tromboprofiláctico que se fundamenta esencialmente en el uso de las antivitaminas K, presentando su asociación un riesgo hemorrágico. Los ansiolíticos pueden ser útilmente asociados con el fin de limitar el componente ansiogénico del dolor que puede tener un efecto negativo sobre la tolerancia a este último.

Tratamientos

Contracturas de reacción Los miorrelajantes son muy útiles. Es preciso señalar el particular interés del diazepam, que combina su efecto ansiolítico con una acción sobre la relajación muscular.

El tratamiento de las fracturas de rodilla tiene como objetivo restaurar una función lo más normal posible. El riesgo de rigidez nunca es desdeñable y constituye el objeto de un

Algodistrofia Las calcitoninas siguen siendo el tratamiento de primera elección en las algodistrofias postraumáticas y deberán ser página 5

utilizadas precozmente. Las sensaciones de malestar con náuseas después de la inyección del producto podrán controlarse adecuadamente mediante la asociación de un antiemético inyectable. Las técnicas de bloqueo del sistema simpático se utilizan en la mayoría de los casos como segunda elección. Los bloqueadores postganglionarios son con mucho los más utilizados. Relación médico-paciente Ya hemos subrayado la importancia del componente psicológico en la tolerancia del dolor y, de manera más general, de las obligaciones físicas a las cuales el paciente está sometido en el postoperatorio. La relación que se establece entre él y el equipo médico debe ser de buena calidad y estar impregnada de una gran confianza. Rehabilitación Se trata de asegurar, en las mejores condiciones, la movilización de la rodilla con el fin de evitar la constitución de adherencias, realizar un rodaje articular y, por lo tanto, obtener un aumento regular de la amplitud. Masajes Sólo se conciben a distancia del foco de fractura y de las lesiones de las partes blandas siempre asociadas, y se realizan sobre un paciente cómodamente instalado. En forma de presiones superficiales por fricción, representan en primer lugar un excelente medio para establecer confianza y contacto entre el rehabilitador y su paciente. La mejora de la circulación de retorno mediante las presiones profundas con deslizamiento y las presiones estáticas escalonadas forman parte de la tromboprofilaxis y la lucha contra las reacciones edematosas. El drenaje linfático también puede resultar esencial para la resorción de los edemas, que causan una disminución de la elasticidad de los tejidos intersticiales y, por lo tanto, pueden ser responsables de una limitación de las amplitudes articulares. Con el trabajo activo, los masajes por amasamiento contribuyen a mantener el trofismo de las masas carnosas. Los masajes por amasamiento, las presiones con vibración y los masajes por frotamiento tienen una acción relajante y deberán integrarse en el trabajo de aumento de amplitud durante toda la sesión. Los masajes por pellizqueo deslizante y los métodos asimilados permiten trabajar determinadas adhesiones de los planos superficiales, en particular a nivel de las cicatrices. Los masajes de tipo reflejo son útiles por sus efectos circulatorios y antálgicos. Rehabilitación pasiva A los problemas puramente mecánicos, que se deberán solucionar para recuperar las amplitudes articulares, es indispensable añadir los fenómenos dolorosos, la inquietud y el comportamiento personal del paciente, los cuales pueden ocasionar reacciones de defensa. Por consiguiente, es necesario prepararlo para esta fase de la rehabilitación. Los métodos utilizados dependen de todos estos factores. La elección se hará, en función del tipo de lesión, la estabilidad y el nivel de consolidación del (de los) foco(s) de fractura, entre las técnicas pasivas, autopasivas y activas de las cuales dispone el personal de rehabilitación. • Movilizaciones pasivas manuales Es preciso inspirar confianza al paciente e instalarlo de manera confortable. Las movilizaciones son precedidas por masajes relajantes a nivel del conjunto de la extremidad inferior. Deberán ser analíticas, lo cual implica que se habrá página 6

de fijar correctamente el segmento crural. Se procurará que sean lo menos dolorosas posible para evitar el desencadenamiento de reacciones inflamatorias o de contracturas de defensa. Estos imperativos son la justificación de las movilizaciones manuales que permiten dosificar exactamente las tensiones impuestas a las estructuras solicitadas. — La articulación femoropatelar. La movilización de la rótula se efectúa sobre un paciente en decúbito dorsal y con la rodilla en extensión. La movilización hacia abajo permite estirar el tendón cuadricipital así como el músculo subcrural y solicitar los espacios de deslizamiento, en particular el fondo de saco sinovial subcuadricipital. La técnica más sencilla consiste en mover tangencialmente la rótula ejerciendo presión a nivel de su base, a través del primer espacio interóseo, colocando el pulgar y el índice en los bordes (fig. 1). La movilización lateral estira los alerones rotulianos y se efectúa gracias a un empuje lateral realizado con las yemas de los pulgares. Es posible asimismo abrir el espacio femoropatelar ejerciendo una tracción hacia arriba, lo cual solicita aún más el alerón rotuliano situado en el lado de la apertura (fig. 2). — La articulación femorotibial. La movilización en flexión se realiza en diversas posturas: — en decúbito dorsal: el rehabilitador efectúa una flexión combinada de cadera y rodilla. El movimiento se realiza agarrando la cara posterior del muslo y la cara anterior del tobillo (fig. 3); — en decúbito ventral: se sostiene el muslo agarrando su cara posterior y la flexión se realiza con la otra mano colocada en la cara anterior del segmento crural (fig. 4). Por razones de confort, es necesario colocar un pequeño cojín suprarrotuliano que permita elevar la rodilla por encima del plano de la mesa, tal y como se aconseja cada vez que se trabaja en decúbito ventral. Cabe observar que en procúbito, la amplitud puede estar limitada por el recto anterior, estirado por la extensión de la cadera; — en posición sentada en el borde de la mesa: la rodilla está suelta gracias a un cojín suprapoplíteo siempre necesario para la cómoda instalación del paciente. El rehabilitador sujeta el muslo con una mano y con la otra agarra la pierna para conducir la flexión. Hasta los 90°, le ayuda la gravedad (fig. 5). Estas sencillas movilizaciones no tienen en cuenta el hecho de que el movimiento de flexión va acompañado, fisiológicamente, de una rotación interna y de un deslizamiento posterior de la tibia bajo el fémur. Siempre que el muslo esté fijado con una correa, será posible, estando el paciente sentado, solicitar con una mano colocada en la tuberosidad tibial anterior un movimiento de flexión ayudando así el deslizamiento posterior de la tibia, mientras que la otra mano, a nivel del tobillo, controla la rotación interna. La movilización en extensión se realiza también en diversas posturas: — en decúbito dorsal: el rehabilitador realiza una extensión combinada de la cadera y la rodilla. Sujeta el muslo con una mano colocada en su cara anterior mientras que la otra mano mueve la pierna hacia arriba (fig. 6). Estando fijada la pelvis, también es posible realizar la extensión mediante tracción sobre la pierna (fig. 7); — en decúbito ventral: la rodilla está suelta gracias a un cojín suprarrotuliano. Una mano sujeta el muslo y la otra moviliza la pierna hacia la extensión: el movimiento es ayudado por la gravedad hasta los 90° (fig. 8); — en posición sentada en el borde de la mesa: de este modo se solicitarán en mayor grado los músculos isquiotibiales, que están estirados debido a la flexión de la cadera.

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Al igual que para la flexión, pueden buscarse movimientos asociados. En este caso, un deslizamiento anterior de la tibia con rotación externa. Para ello, el paciente se instalará en procúbito, con la pelvis y el muslo fijados. El rehabilitador coloca una mano a nivel de la parte proximal de la cara posterior de la pierna y con la otra mano controla la rotación externa a partir del tobillo. La movilización en rotación se efectúa sobre el paciente instalado en decúbito dorsal; el muslo, flexionado a 90°, es sostenido con una mano contra el tronco del rehabilitador. La rodilla también está flexionada a 90° cuando se alcanza esta amplitud, y los movimientos de rotación interna y externa se realizan con la otra mano colocada en posición calcánea o supramaleolar. página 7

• Movilizaciones autopasivas Las movilizaciones autopasivas pueden hacer uso del peso de la pierna, asociado o no a pesas adicionales, o pueden ser realizadas con ayuda de un sistema de poleas. Su interés común consiste en permitir al paciente controlar por sí mismo la movilización, lo cual disminuye el riesgo de contracturas de reacción, ligadas a la aprensión del dolor, ya que él determina su umbral de tolerancia, dentro de los límites fijados por el rehabilitador. — La movilización en flexión puede efectuarse: — en decúbito dorsal: basta la simple flexión activa de la cadera para originar una flexión de la rodilla (fig. 9). Ésta puede realizarse pasivamente o con ayuda de un sistema de poleas (fig. 10). La altura del muslo regula la amplitud de la flexión de la rodilla. Si el peso de la pierna es insuficiente, se podrán colocar pesas adicionales en el tobillo o, mejor, en el tercio superior de la pierna, para favorecer el deslizamiento posterior de la tibia. Finalmente, para los últimos grados de flexión, el paciente tiene la posibilidad de ayudarse a sí mismo con sus miembros superiores (fig. 11); — en decúbito ventral: con el muslo fijado en la mesa y la rodilla suelta gracias a un cojín suprarrotuliano, se instala un sistema de poleas que ejerce una fuerza de flexión sobre la pierna. Dicho sistema puede ser controlado por el miembro superior o por el miembro inferior opuesto. La primera dirección de la eslinga varía en función del sector implicado: vertical para los primeros grados y horizontal al final de la amplitud (cabe observar que en este caso se ve limitada por la tensión del recto anterior) (figs. 12 y 13); — en posición sentada en el borde de la mesa: el muslo está fijado a la mesa con una correa y reposa sobre un cojín suprapoplíteo. El paciente utiliza el peso de su pierna (aumentado eventualmente con pesas adicionales) y controla el movimiento mediante un sistema de poleas que se mueve en el sentido de la extensión (fig. 14). A la inversa, el paciente puede ayudarse a sí mismo con un sistema autopasivo de flexión para progresar en este sector (figs. 15 y 16); — en posición cuadrúpeda: en este caso se utiliza el peso del cuerpo como fuerza movilizadora y el empuje de los miembros superiores en el suelo que originan así una flexión combinada de la cadera y de la rodilla (fig. 17); — con una pierna adelantada y ligeramente flexionada: también en este caso el peso del cuerpo representa la fuerza movilizadora que, además, puede ser controlada apoyando los miembros superiores (fig. 18). La movilización en extensión puede efectuarse: — en decúbito dorsal: el sistema de extensión es accionado por el miembro superior (fig. 19). Cuando el déficit es aún importante, puede que sea necesario estabilizar el muslo mediante tirantes laterales, centrados sobre la coxofemoral; — en decúbito ventral (muslo fijado con correa y apoyado en cojín suprarrotuliano): el peso de la pierna lleva la rodilla a la postura de extensión. Si esto resulta insuficiente, se podrá utilizar una pesa adicional, siendo el movimiento eventualmente controlado por un sistema autopasivo de flexión (fig. 20); — en posición sentada en el borde de la mesa (muslo fijado con correa y apoyado en cojín suprapoplíteo): el sistema de extensión es controlado por el miembro superior o el miembro inferior opuesto (figs. 21 y 22). La movilización en rotación se realiza con el paciente sentado en el borde de la mesa y la rodilla doblada a 90°. El pie se une a un plano horizontal que puede girar alrededor de un eje vertical correspondiente al eje de rotación de la rodilla. página 8

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El sistema de poleas, activado por el miembro superior, permite mover la pierna en rotación, externa o interna, dependiendo del punto de fijación de la eslinga (figs. 23 y 24). • Movilizaciones mecánicas Estas movilizaciones se realizan con ayuda de férulas eléctricamente motorizadas [1]. Las amplitudes en flexiónextensión pueden regularse previamente y realizarse automática y únicamente en el sector autorizado. Existe asimismo un mando manual que permite al paciente regular él

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mismo su movilización en función de su tolerancia. Los cambios de postura se efectúan muy lentamente, lo cual hace que sean especialmente poco dolorosos. Las reacciones de defensa y los fenómenos inflamatorios son también menos temibles. Las sesiones pueden ser repetidas varias veces al día. El aparato se instala, según el caso, en la cama del paciente (fig. 25) o en el borde de su sillón.

Dichas férulas motorizadas representan un progreso decisivo en el marco del trabajo de aumento de amplitud. Si el mando es manual, tienen la ventaja de hacer participar al paciente en su rehabilitación, del mismo modo que los sistemas autopasivos. Están especialmente indicadas en los pacientes un tanto pusilánimes. Son una ayuda esencial para el trabajo del rehabilitador, sobre todo durante las primeras sesiones, pero no podrán por sí solas sustituirlo. Deberán ser utilizadas bajo su supervisión directa, sobre todo si el mando no es automático, para que las amplitudes de movilización y la rapidez con la página 9

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que éstas se obtienen respondan adecuadamente a los objetivos fijados. • Posturas — Las posturas manuales se integran en el protocolo de la movilización manual, del cual derivan directamente a nivel técnico. Consisten en el mantenimiento durante unos minutos de la amplitud máxima y son facilitadas mediante la aplicación de técnicas derivadas de Kabat. El ejercicio de contracción-relajación tiene como objetivo el aumento de extensión y el aumento de flexión: — aumento de extensión: se coloca la rodilla en posición de extensión máxima, a continuación el rehabilitador pide al paciente que realice durante 6 segundos una contracción isométrica de los músculos isquiotibiales, oponiéndose manualmente a la flexión de la rodilla. Después, se deberá aprovechar el período de relajación página 10

siguiente a dicha contracción para realizar la postura de extensión. Este ejercicio se repite varias veces. — aumento de flexión: el método es el mismo, pero en este caso se solicita el cuádriceps. Las estabilizaciones rítmicas: el paciente debe realizar durante 6 segundos contracciones alternadas, siempre isométricas, del cuádriceps y de los músculos isquiotibiales, contra resistencia manual. A continuación, el paciente se relaja y se aprovecha ese momento para realizar una postura en flexión o en extensión. — Las posturas segmentarias hacen uso del peso de la pierna durante 1 a 3 horas. Si son más cortas, deberán ser más frecuentes. Las posturas de flexión se efectúan en decúbito dorsal o en posición sentada: — en decúbito dorsal: se sostiene el muslo con ayuda de cojines o tirantes. Esta posición es sobre todo interesante cuando la flexión se aproxima a los 90° (fig. 26);

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— en posición sentada en el borde de la mesa: el efecto de la gravedad es sobre todo eficaz en el primer tercio del sector de flexión (fig. 27). Las posturas de extensión se realizan con el paciente acostado: — en decúbito ventral: muslo fijado con correa y cojín suprarrotuliano (fig. 28). — Las posturas instrumentales son las siguientes: — carga directa: se utilizan las posiciones de postura segmentaria; las pesas adicionales aumentan las fuerzas responsables de la postura. Se deberán soportar dichas pesas al menos durante un cuarto de hora; — sistemas de poleas: son equivalentes a los circuitos descritos a propósito de las movilizaciones autopasivas. En este caso, el control del paciente es sustituido por una carga definida por el rehabilitador (figs. 29 y 30); — los aparatos de yeso: permiten realizar posturas de larga duración, eventualmente alternadas. Son moldeados en las posiciones extremas de flexión o de extensión adquiridas en rehabilitación. Es necesario cambiarlos conforme a los aumentos de amplitud; — las férulas crurotibiales articuladas bloqueables. Ofrecen la ventaja, frente a los aparatos de yeso, de seguir, con unos grados de aproximación, la evolución de los aumentos de amplitud y de facilitar las posturas alternadas, dado que ya no requieren el cambio de la férula de postura. Las férulas pueden ser de yeso o de termoplástico y constan de una vaina crural y una pieza tibial, reunidas lateralmente por dos charnelas bloqueables. Rehabilitación activa En este caso, las contracciones musculares se realizan sin hacer hincapié alguno en el aumento de fuerza. El movimiento puede efectuarse sin resistencia, incluso de manera activa-ayudada. Cuando se utiliza una resistencia, ésta dependerá, por supuesto, de la estabilidad y, por lo tanto, de la solidez de las zonas de fractura, quedando claro que el trabajo muscular con objetivos de tipo trófico tiene lugar en todas las fases evolutivas. De este modo se preservan mejor que mediante la movilización pasiva, la elasticidad del sistema musculotendinoso y las calidades mecánicas del conjunto de las estructuras abarticulares, en particular los planos de deslizamiento.

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Los movimientos son lentos, efectuados en toda la amplitud libre, a condición de que la rodilla lo soporte. Si éste no es el caso, se recurrirá a movilizaciones parciales, cercanas a las posibilidades máximas dentro del sector que se busca obtener. Repetidos numerosas veces a lo largo del día, estos movimientos se realizan en condiciones adaptadas a la fase evolutiva de la fractura. Es preciso añadir que las contracciones musculares desempeñan asimismo un papel importante en la mejora de la circulación de retorno y la resorción de los edemas. • Técnicas de facilitación La sideración muscular es constante después del traumatismo y de las intervenciones quirúrgicas de estabilización. Por este motivo, las técnicas de facilitación son particularmente útiles en este contexto. Como siempre, los ejemplos página 11

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elegidos no tienen en cuenta la cronología ni los problemas específicos ligados al tipo de fractura, pudiendo utilizarse algunas maniobras muy pronto, mientras que otras requerirán precauciones particulares. — Para obtener la extensión, se podrán utilizar numerosos movimientos: — en decúbito dorsal, la cadera y la rodilla están levemente flexionadas. El rehabilitador desliza una mano por debajo del hueco poplíteo y pide al paciente que «aplaste» esa mano levantando el talón. La otra mano controla la respuesta del cuádriceps y puede provocar un estiramiento previo de este último bajando la rótula (fig. 31); — también existe la posibilidad de desencadenar una respuesta del cuádriceps mediante solicitaciones a distancia: si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, supongamos que se desea obtener una respuesta del cuádriceps derecho. El miembro inferior derecho está levemente flexionado y el pie está apoyado sobre un calce plantar. El miembro inferior izquierdo es solicitado en el sentido de una triple flexión contra la resistencia opuesta por el rehabilitador. Para evitar el desplazamiento del tronco hacia abajo, el paciente se apoya en el calce con el pie derecho, lo cual induce un esquema de extensión del miembro inferior y, por lo tanto, una respuesta del cuádriceps (fig. 32). Si el paciente está sentado en el borde de la mesa, el rehabilitador impone un desequilibrio posterior. Para compensar el desplazamiento hacia atrás del centro de gravedad, el paciente, por reflejo, extiende la pierna (figs. 33 y 34). — Para obtener la flexión, los ejemplos siguientes pueden resultar útiles: — en decúbito dorsal: si se desea obtener una respuesta de los flexores derechos. La cadera y la rodilla del miembro inferior derecho están en flexión y el pie está fijado. El miembro inferior izquierdo es sujetado, con el muslo en sentido vertical y la rodilla doblada a 90°, por el rehabilitador que ofrece resistencia a un esfuerzo de extensión de cadera que desarrolla el paciente. Estando bloqueado el miembro inferior izquierdo, el tronco tiende a deslizarse hacia arriba y el paciente intenta evitar ese desplazamiento mediante la flexión del miembro inferior derecho sirviéndose del punto fijo que es el pie (fig. 35); — en decúbito dorsal y Trendelenbourg: se pide al paciente que levante el tronco mientras que el rehabilitador sujeta al paciente por la parte calcánea. Para estabilizar los miembros inferiores, el paciente efectúa una contracción de los músculos isquiotibiales que acentúa la sujeción calcánea (fig. 36); — en decúbito ventral, la cadera del lado a trabajar está en flexión y la rodilla se encuentra en extensión máxima. El rehabilitador ofrece resistencia a la extensión de la cadera con una mano colocada en la cara posterior del muslo, página 12

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mientras que controla el pie con la otra mano. Durante el esfuerzo de extensión de la cadera, el paciente recluta la tensión de los isquiotibiales. La progresión se realiza mediante un aumento de la resistencia distal a la flexión de la rodilla (fig. 37).

Kinesiterapia

RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA

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— Rotaciones: en cuanto se consigue una flexión suficiente, no hay ninguna dificultad para recuperar estos movimientos; es sencillo colocar la pierna en el borde de la mesa para que quede suspendida verticalmente, lo cual elimina cualquier resistencia gracias a la gravedad. De este modo el paciente podrá efectuar los movimientos de rotación interna y externa.

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Fisioterapia • Electroterapia Se aplica en sus modalidades antálgicas (pudiendo ser aplicada durante la movilización manual o mecánica), pero también en el marco de la eliminación de la sideración del cuádriceps y la lucha contra las contracturas reflejas. • Crioterapia Desde la simple bolsa de hielo a las bolsas con circuito de agua fría y otros criopacks, la aplicación de frío puede utilizarse ampliamente, ya que el efecto antálgico y antiinflamatorio que aporta es muy beneficioso y no presenta ningún riesgo particular.

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• Estimulaciones tendinosas vibratorias (ETV) [13] Las vibraciones aplicadas sobre un tendón muscular son susceptibles de provocar la sensación de un movimiento opuesto al que produciría la contracción del músculo vibrado, así como de inducir una respuesta de los antagonistas. Esta constatación ha originado una técnica complementaria atractiva, según el siguiente protocolo: durante sesiones de aproximadamente 20 minutos se aplican vibraciones de una frecuencia de 70 Hz y de una amplitud de 0,2 a 0,5 mm. Para el trabajo de la flexión, se aplican las ETV sobre el tendón rotuliano mientras dure la sensación cinestésica subjetiva; para aumentar los efectos descritos, se moviliza pasivamente y muy lentamente la rodilla en flexión. En cuanto cesa la sensación de flexión, se aplican las ETV sobre los isquiotibiales y se moviliza pasivamente la rodilla hacia la extensión, etc. Balneoterapia El agua caliente tiene una acción sedativa, antálgica y relajante que permite realizar más fácilmente que en seco la movilización pasiva y las posturas, permitiendo asimismo un trabajo activo totalmente eficaz. Su contribución al aumento de amplitud es su primera justificación en traumatología.

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— Flexión-extensión: cuando las tensiones impuestas a la zona de fractura y al montaje de osteosíntesis deben ser mínimas, se puede utilizar, por ejemplo, la postura en decúbito lateral. El paciente está acostado sobre el lado opuesto al miembro inferior con el que está trabajando. El segmento crural se mantiene en suspensión fija y es estabilizado por unos tirantes laterales. La pierna se encuentra en suspensión axial. Por lo tanto, el movimiento se realiza horizontalmente, lo cual elimina el efecto de la gravedad. En este caso, la balneoterapia está muy indicada al reducir el efecto de la gravedad y, también, al proporcionar al paciente la acción antálgica y el sentimiento de bienestar debido al agua caliente. A medida que progrese la consolidación, el trabajo muscular se volverá más intenso y, poco a poco, las contracciones con objetivo esencialmente trófico serán sustituidas por el trabajo de refuerzo muscular propiamente dicho, en dinámica o en estática, en función de las condiciones locales.

Trabajo sobre aparato isocinético [11] Aunque la implantación de los aparatos isocinéticos aún es discreta, debido en particular a la inversión financiera que representan, no se puede ignorar su contribución al tratamiento de la rigidez de la rodilla. La importante restricción referente a la utilización de estos aparatos está ligada a la gran prudencia que se impone mientras no se haya obtenido la consolidación completa. Algunos estiman que ésta debe adquirirse antes de considerar la utilización de esta técnica. Se han descrito varias modalidades de utilización: — movilización pasiva continua: el aparato es utilizado como un artromotor, pudiendo ser el retrocontrol en la pantalla de la resistencia al movimiento una información útil para el paciente con el fin de controlar mejor su relajación; — movilización activa ayudada: consiste en pedir al paciente una contracción voluntaria de los agonistas al movimiento impuesto por el aparato; — trabajo excéntrico realizado lentamente y sin forzar al máximo (para evitar cualquier sobrecarga mecánica): esto impone una perfecta cooperación del paciente y un aprendizaje preciso del control de la fuerza ejercida sobre el apapágina 13

rato, sirviéndose naturalmente del feedback representado por los datos mecánicos que aparecen en la pantalla. Relajación Tiene un gran interés, especialmente en los pacientes que desarrollan importantes reacciones de defensa durante la rehabilitación. Biofeedback La utilización de electrodos superficiales permite recoger señales musculares que dan una idea del nivel de reclutamiento del músculo en cuestión. Visuales y/o sonoras, las informaciones recibidas por el paciente pueden ser útiles para intentar conseguir una mejor relajación y vencer las contracturas de reacción, o al contrario obtener una mejor respuesta muscular o ayudar a conseguir la eliminación de una sideración. El retrocontrol puede recurrir asimismo a señales de origen mecánico como en el isocinetismo.

Tratamiento curativo Déficit de flexión Todas las técnicas evocadas en este apartado son seguidas por un tratamiento rehabilitador inmediato cuya calidad condiciona el resultado obtenido en el peroperatorio. Cabe subrayar también el papel esencial desempeñado por los aparatos artromotores en este contexto, ya que permiten una movilización «cómoda» continua o casi continua, en particular durante la noche. El límite de estos aparatos está ligado a la amplitud máxima que permiten teniendo en cuenta las posibilidades de compensación del paciente, lo cual hace que los aparatos de posturas alternadas sigan estando indicados para las grandes amplitudes. Finalmente, los fenómenos dolorosos deberán tratarse tan eficazmente como sea posible para no obstaculizar la movilización; en el postoperatorio inmediato el paciente podrá beneficiarse con una peridural o con un bloqueador crural; más adelante, los antálgicos fuertes, en particular los morfínicos, pueden justificarse mucho después del período postoperatorio inmediato. Movilización bajo anestesia (MA) [7, 9, 12, 16] La movilización bajo anestesia (general o peridural) es una técnica que podrá ser utilizada de manera semiprecoz y realizada por el cirujano que ha intervenido en el tratamiento inicial, ya que sólo él conoce realmente las eventuales dificultades de reducción y la solidez del montaje, puede apreciar los posibles riesgos de esta MA y, de ese modo, definir el plazo mínimo que debe respetarse antes de recurrir a ella. Está contraindicada en caso de alteración del espacio femoropatelar o femorotibial, en presencia de un proceso séptico o inflamatorio, y en caso de una descalcificación importante (especialmente rotuliana). Está indicada en el caso de limitaciones en flexión, y a veces sorprende, ya que no es infrecuente alcanzar los 110 a 120°, e incluso una flexión subnormal, mientras que en estado de vigilia la flexión no superaba, por ejemplo, los 50°, lo cual demuestra hasta qué punto la contracción refleja de los extensores puede ser fuente de «rigidez». Después, la dificultad consiste en preservar la amplitud adquirida, lo cual no es necesariamente sencillo en algunos pacientes muy ansiosos, que requieren un tratamiento médico y una ayuda psicológica adaptados. Es importante subrayar que la movilización bajo anestesia no debe ser percibida por el paciente (ni por el equipo médico) como un fracaso de la rehabilitación sino como un gesto que tiene como objetivo acelerar la recuperación de la movilidad. Cuando la solidez lo permita, la movilización podrá ser más «agresiva». A diferencia de los casos anteriores, el cirujano no se conformará con utilizar simplemente la gravedad sino página 14

que esta vez ejercerá una fuerza de postura con el fin de hacer ceder las adherencias responsables de la rigidez. A pesar de todo, la prudencia sigue siendo necesaria para no causar lesiones yatrógenas: lesiones cartilaginosas por tensiones excesivas en compresión, fractura de rótula, rotura o avulsión del tendón rotuliano, distensión del cuádriceps, arrancamiento de la tuberosidad tibial, hemartrosis importante, lesión del eje central, hundimiento de las caras articulares tibiales; se han descrito casos de calcificaciones ectópicas, fuentes de rigidez. Esto hace que, más allá del segundo mes o en el caso de que la ecografía haya demostrado la existencia de adherencias importantes, el cirujano opte preferentemente por la artrólisis bajo artroscopia. En el postoperatorio, los fenómenos dolorosos son constantes e importantes y es con un tratamiento antálgico adaptado que se inicia la rehabilitación. Ésta utiliza todas las técnicas ya evocadas en el tratamiento preventivo. Artrólisis bajo artroscopia [4, 8] Esta técnica puede tratar algunos factores articulares de rigidez. Practicada bajo anestesia general o peridural, permite verificar las amplitudes en estado de relajación completa y después realizar una sección del alerón rotuliano externo, las adherencias del fondo de saco subcuadricipital, el alerón interno y la rampa condílea externa. Termina con una movilización suave que puede hacer ceder otras adherencias. Esta artrólisis es forzosamente incompleta ya que no trata ni las adherencias posteriores ni las de la escotadura, y tampoco cubre las causas extraarticulares. No obstante, es extremadamente útil en el difícil período que sigue a los traumatismos de la rodilla y no tiene los inconvenientes de la artrólisis quirúrgica clásica en materia de recidiva y algodistrofia postoperatoria; por otro lado, puede ser practicada del segundo al quinto mes después de la intervención inicial e incluso más tarde, mientras que la movilización bajo anestesia se lleva a cabo precozmente cuando las adherencias son lo suficientemente débiles como para romperse con bastante facilidad, pues de lo contrario se deberán utilizar tensiones potencialmente peligrosas para que haya alguna posibilidad de que sean eficaces. Artrólisis a cielo abierto y liberación del cuádriceps según Judet [2] Comienza por un tiempo interno que permite realizar gestos equivalentes a los de la artrólisis bajo artroscopia, es decir: sección del alerón rotuliano interno, liberación de las adherencias intraarticulares, escisión del fondo de saco subcuadricipital y sección del alerón rotuliano externo. Además, el crural, a menudo muy adherido a la cara anterior del fémur, se desprende con tijeras. A continuación, mediante una gran incisión posteroexterna, se desprende el vasto externo de la línea áspera, después se liberan las adherencias del vasto interno y del crural a lo largo de la diáfisis. La sección total de la inserción trocantérea del vasto externo permite deslizar hacia abajo el músculo en su conjunto. Si el resultado es insuficiente, será necesario liberar el vasto interno de la línea áspera. Si está en juego la retracción del recto anterior, habrá que seccionarlo. Finalmente, la sección de la fascia lata también puede resultar útil. El período posterior a la intervención siempre es doloroso, y también en este caso es preciso un tratamiento antálgico fuerte, controlándose los primeros días mediante una anestesia segmentaria. La movilización pasiva es inmediata, desde el retorno del paciente a la cama, procurando alcanzar la flexión máxima obtenida en el peroperatorio. El trabajo activo se diferirá de 15 a 20 días. Las técnicas son las mismas que las utilizadas para la prevención pero todo resulta más difícil. El cuádriceps requiere una rehabilitación prolongada para recuperar una fuerza capaz de asegurar un bloqueo eficaz de la rodilla. Se entiende que en estas condiciones la participación del paciente es esencial y que

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RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA

su voluntad debe tenerse en cuenta a la hora de tomar una decisión referente a la intervención. Déficit de extensión Es una preocupación constante ya que las secuelas son considerables, incluso si no son tan espectaculares como las del déficit en flexión. El acortamiento aparente del miembro inferior, con sus consecuencias para la calidad de la marcha, y el riesgo de un síndrome rotuliano están en primer plano. Si el flexum está instalado, es posible corregirlo con medios ortopédicos, a condición de que se actúe precozmente (hasta los 3 meses). Las posturas mecánicas desempeñan aquí un papel esencial. Si las retracciones posteriores están organizadas, sólo la cirugía puede ser eficaz. Habrá que alargar todos los tendones isquiotibiales, desprender las superficies articulares condíleas y liberar todos los elementos posteriores retraídos. En el postoperatorio, se deberá observar una inmovilización en extensión durante una semana, seguida por una férula posterior al menos hasta la sexta semana. Durante este período se trabaja la flexión únicamente de manera pasiva, pero desde el primer momento se solicita naturalmente un trabajo intensivo del cuádriceps. Corrección de callo vicioso Irregularidad de una superficie articular Los pequeños desplazamientos residuales son alisados progresivamente por la cicatrización cartilaginosa, pero los desplazamientos importantes tienen una gran repercusión en la mecánica articular. Están implicados los callos viciosos de las fracturas de rótula o de tróclea, las fracturas unicondíleas mal reducidas y el hundimiento localizado de una cara articular tibial. Sólo el tratamiento quirúrgico es capaz de restablecer un perfil articular satisfactorio, pero siempre se trata de una intervención difícil con resultado a veces aleatorio. Defectos de eje Pueden observarse en los casos de flexum o recurvatum, varus o valgus, consecuencia de callos viciosos diafisarios o de una insuficiencia de reducción de una superficie articular. También en este caso, sólo la cirugía resulta útil. Ventana terapéutica De manera aparentemente paradójica, a veces es útil interrumpir todo tratamiento rehabilitador para obtener una mejora de las amplitudes articulares. Esta observación sólo se aplica a las limitaciones ligadas a las reacciones de defensa de un paciente sin importantes adherencias constituidas y con un perfil articular correcto. No obstante, habrá que estar muy atento para no pasar por alto esta indicación, y ver constituirse una rigidez orgánica. La interrupción de la rehabilitación no deberá ser inferior a los 15 días, y habrá que verificar el carácter benéfico de la ventana terapéutica con el fin de evitar que se instale una verdadera rigidez, esta vez por falta de cuidados.

Diferentes fracturas y sus particularidades Tras haber presentado de manera general los problemas diagnósticos y etiológicos, así como las modalidades de los tratamientos preventivos y curativos de la rigidez de la rodilla postraumática, se intentará destacar aquí las particulari-

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dades de las diferentes fracturas a nivel anatomopatológico, presentar de manera sucinta las características específicas de los principales tratamientos ortopédicos y quirúrgicos, y proporcionar algunas indicaciones cronológicas para la rehabilitación, así como las grandes líneas de la conducta a observar en materia de aumento de amplitud.

Fracturas supra e intercondíleas del fémur Se trata muy a menudo de fracturas graves. Aunque existen formas simples con línea de fractura metafisaria única que se propaga hacia la articulación por una línea de fractura intercondílea en T o Y, en numerosos casos la fractura metafisaria es plurifragmentaria, incluso conminuta, hacer estallar el fémur sobre 5 a 10 cm, y las líneas de fractura articulares son complejas al desprenderse numerosos fragmentos (fig. 38). Se conciben fácilmente los factores específicos de gravedad de estas fracturas: — perforación, por los fragmentos metafisarios, de los músculos crural y subcrural y del tendón cuadricipital, fuentes de adherencias al futuro callo de fractura y de sínfisis del fondo de saco subcuadricipital, siempre desgarrado en el momento del traumatismo; — desorganización, desorientación y destrucción de las superficies articulares, con impacciones difíciles de eliminar quirúrgicamente, en particular a nivel de la tróclea femoral; — fractura de rótula o rotura asociada del tendón cuadricipital. Tratamiento quirúrgico y su rehabilitación Es el único capaz de reducir de manera exacta la superficie articular y de unir la epífisis con el extremo inferior de la diáfisis. La osteosíntesis se realiza con un material diafisoepifisario: lámina-placa o tornillo-placa. A menudo se requieren tornillos independientes para perfeccionar la reducción de las superficies articulares (fig. 39). En el postoperatorio inmediato (día 0-5), se deberá vigilar la instalación del paciente para evitar cualquier postura viciosa, en particular en flexum (descartar cojín poplíteo, etc.). Las posturas en flexión podrán adoptarse inmediatamente y se podrá iniciar enseguida el trabajo para eliminar la inhibición del cuádriceps. Durante la fase de consolidación (del día 5 al día 90-120), el problema dominante será el aumento de amplitud, y más aún cuando las lesiones sean graves. Las indicaciones facilitadas por el cirujano son esenciales para conocer los límites de la estabilidad del foco de fractura. Las movilizaciones pasivas manuales son, al principio, las maniobras privilegiadas. Éstas implican la articulación femorotibial, pero la movilización rotuliana es asimismo esencial, teniendo en cuenta los riesgos de adherencias y de sínfisis a nivel del fondo de saco subcuadricipital y de todos los espacios de deslizamiento. En cuanto sea posible se iniciará la movilización activa. El programa se completará naturalmente con posturas segmentarias, movilizaciones autopasivas y sobre todo con ayuda de férulas motorizadas. A partir de la cicatrización de la vía de abordaje, se deberá aplicar ampliamente la balneoterapia. A nivel muscular, las resistencias importantes no son naturalmente oportunas antes de la consolidación. Ésta se obtiene, salvo complicación, entre el día 90 y 120; a partir de ese momento, las solicitaciones podrán alcanzar progresivamente valores máximos tanto en las técnicas pasivas como en las activas, en particular el isocinetismo, que cobra aquí toda su importancia. página 15

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Fractura supra e intercondílea. A. Simple. B. Fractura conminuta metafisodiafisaria.

de inmovilización, es posible quitar la tracción-suspensión más precozmente y remplazarla hacia el día 45 por un aparato ortopédico articulado. Entonces, se podrá emprender una rehabilitación prudente, similar a la propuesta para el inicio de la fase de consolidación de las fracturas tras osteosíntesis. En todo caso, estos tratamientos dan resultados inferiores a los de las osteosíntesis. Sin embargo, cabe recordar que se reservan para las formas consideradas inoperables. El objetivo es conseguir, sin complicaciones, la consolidación del foco, un miembro inferior normocentrado y una movilidad de la rodilla de 0 a 90°.

Fracturas unicondíleas

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Tratamiento mediante osteosíntesis.

Estas fracturas afectan a un solo cóndilo, y en la mayoría de los casos al externo (3/1). Son poco frecuentes, pero graves en cuanto son desplazadas ya que, en ausencia de reducción, obstaculizan gravemente la fisiología articular, originando una rigidez de la rodilla por limitación de la flexión, debida únicamente al desplazamiento de las superficies articulares. La línea de fractura es, según las variedades, oblicua o frontal. Parte de la escotadura intercondílea y provoca un «escalón» a nivel de la superficie articular de un cóndilo (fig. 41). La reducción estricta del perfil articular podrá obtenerse únicamente mediante cirugía. Tratamiento quirúrgico y su rehabilitación

Tratamiento ortopédico y su rehabilitación La tracción-suspensión representa la alternativa en los casos de grandes fracturas consideradas inoperables. Se realiza habitualmente gracias a un sólido clavo transtibial, colocado a nivel de la tuberosidad anterior. El equipo utilizado es un marco de tracción-suspensión adaptado a la cama del paciente. La reducción de la fractura queda asegurada mediante la tracción en el eje del miembro y mediante el sistema de suspensión que debe combatir la báscula posterior del fragmento epifisario. Ésta se debe a la acción de los gemelos y, por consiguiente, es indispensable que la rodilla esté doblada unos 45°. Además, casi siempre es necesario instalar un contraapoyo posterior, con una correa unida al marco mediante cable y poleas, y puesta en tensión mediante pesas (fig. 40). Se deberán realizar con frecuencia radiografías de control para evaluar la calidad de la reducción y las eventuales modificaciones a introducir en el montaje. Colocada hasta la consolidación, no permite la movilización inmediata de la rodilla que, por otra parte, se mantiene doblada en un ángulo de 45°. Las movilizaciones rotulianas son especialmente importantes debido a que la femorotibial no podrá ser movilizada antes de que el foco esté suficientemente consolidado, es decir hacia el día 40-60. Al quitar la tracción-suspensión, el problema esencial consiste en recuperar la extensión completa de la rodilla, pero los métodos son similares a los propuestos después de la osteosíntesis. En algunos casos, y con el fin de reducir el tiempo página 16

Tras la reducción, la osteosíntesis se realiza con ayuda de 2 ó 3 tornillos colocados perpendicularmente a la línea de fractura, lo cual implica que en las fracturas más posteriores (Hoffa), las cabezas de tornillo quedan hundidas en el cartílago articular (fig. 42). Se trata casi siempre de un montaje relativamente frágil, que impone precauciones particulares durante la rehabilitación. Una férula amovible o un aparato ortopédico articulado son precauciones deseables. Tras la osteosíntesis, las modalidades de rehabilitación son comparables a las descritas para las fracturas supra e intercondíleas del fémur. No obstante, cabe subrayar algunos puntos particulares: — la dificultad habitual para recuperar la flexión; — la necesidad de respetar las reglas de prudencia, teniendo en cuenta la relativa precariedad del montaje. Por lo tanto, para los aumentos de amplitud se recurrirá sobre todo a las movilizaciones pasivas manuales, las posturas segmentarias manuales y las movilizaciones con ayuda de férula motorizada. El apoyo parcial podrá autorizarse a partir del día 60, pero el apoyo completo se considerará sólo en el tercer mes. Tratamiento ortopédico y su rehabilitación El tratamiento ortopédico se aplicará únicamente si no hay ningún desplazamiento. Consiste en una rodillera en extensión durante 45 días con prohibición de apoyar la pierna.

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Trélat

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Intermedia

Hoffa

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Fracturas unicondíleas.

Osteosíntesis de una fractura unicondílea.

Durante la inmovilización con yeso, el trabajo muscular recurre a los métodos de facilitación, y la movilización de la rótula cobra toda su importancia. Tras la inmovilización, las técnicas no son distintas de las utilizadas en todas las fracturas de rodilla después de la consolidación.

Fracturas de rótula Esquemáticamente, la fractura de rótula responde a dos mecanismos principales que determinan el tipo de fractura: — la caída sobre rodilla doblada que origina generalmente una fractura transversal en el tercio medio (fig. 43), pero que puede situarse en la base o en el extremo, con desprendimiento de un fragmento óseo de tamaño reducido que soporta la inserción del tendón cuadricipital o del tendón rotuliano; — el choque directo (accidente tipo tablero de mandos) donde la fractura es plurifragmentaria, conminuta, en forma de estrella, siendo frecuente la apertura del foco (fig. 44). Sea cual sea el mecanismo, las lesiones del cartílago articular son constantes y plantean el problema específico a medio o a largo plazo de una condropatía rotuliana y de una artrosis femoropatelar: — ya sea debido a lesiones condrales contemporáneas del accidente y con respecto a las cuales no se puede hacer nada quirúrgicamente; — o debido a una reducción insuficiente, que deja persistir un escalón a nivel de la superficie articular. Pero, en este caso se trata de una insuficiencia terapéutica, ya que el tratamiento quirúrgico tiene como primer objetivo el restablecimiento de una superficie articular lisa y regular.

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Fractura transversal de la rótula.

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Fractura en estrella.

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Tratamiento quirúrgico y su rehabilitación El tratamiento quirúrgico se impone para cualquier fractura desplazada. Se tratará de un cerclaje simple o en ocho, o de un montaje de tirantes, realizado gracias a dos clavos verticales sobre los cuales se apoya un cerclaje en ocho (fig. 45), o también de tornillos o clavos según el tipo de fractura. Las fracturas parcelarias pueden dar lugar a una patelectomía parcial; se reseca el fragmento superior (o inferior) conservando únicamente la inserción del tendón cuadricipital (o rotuliano) con el fin de mantener un apoyo óseo para el lazo practicado en el tendón y permitir así la consolidación definitiva. Las fracturas muy conminutas pueden justificar una patelectomía total si la dislocación articular supera las posibilidades conservadoras. Tras la ablación de la rótula, se deberá restablecer una continuidad perfecta entre el tendón cuadricipital y el tendón rotuliano con suficiente tensión y, si es posible, restablecer una morfología correcta para evitar el carácter inestético de una rodilla sin rótula. En todo caso, la rehabilitación deberá llevarse a cabo protegiendo al máximo el cartílago rotuliano. Tras la osteosíntesis o la patelectomía parcial, la rehabilitación es inmediata pero sin olvidar la necesidad de proteger el cartílago rotuliano contra cualquier tensión excesiva. Cabe recordar que la importancia de la compresión ejercida por la rótula sobre la tróclea femoral está directamente ligada a la fuerza desarrollada por el cuádriceps y al coseno de la mitad del ángulo formado por el tendón cuadricipital y el ligamento rotuliano. Por lo tanto, es nula en extensión completa y aumenta por el contrario con la flexión (figs. 46, 47 y 48). Es este aspecto de la biomecánica de la articulación femoropatelar el que debe guiar la rehabilitación; no se debe forzar la flexión en las tres primeras semanas aproximadamente y, sobre todo, sólo se debe hacer trabajar el cuádriceps contra resistencia en los últimos grados de extensión, evitando el barrido articular contra resistencia. El trabajo articular recurre a las movilizaciones pasivas manuales y/o con ayuda de férula motorizada, evitando las contracciones de defensa del cuádriceps y teniendo en cuenta los problemas de tensión ya evocados. Las movilizaciones autopasivas, las posturas segmentarias en la zona de seguridad (inferior a 60° antes de la tercera semana) y las movilizaciones activas lentas en balneoterapia completan el tratamiento. En todo caso, la consolidación se consigue a los 45 días y las solicitaciones pasivas para el aumento de amplitud son más importantes al respetar la femoropatelar hasta al menos la semana 12. página 17

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Cerclaje.

F A

a 46

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A. Fractura de la cara articular tibial externa. B. Osteosíntesis.

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Tras la patelectomía, se permitirá asimismo el apoyo inmediato con férula crurotibial. Es esencial movilizar la rodilla desde el principio: la reparación quirúrgica del aparato extensor deberá por lo tanto ser suficientemente sólida. Al final de la intervención deberá ser comprobada por el cirujano, que precisará al rehabilitador cuáles son las posibilidades y los límites a respetar. Las movilizaciones se emprenderán dentro de los límites fijados por el cirujano en lo que se refiere a la flexión, mientras que la extensión deberá ser completa en pasivo desde un principio. En realidad, el problema esencial de la patelectomía está relacionado con la recuperación del cuádriceps. En efecto, la desaparición de la rótula reduce el brazo de palanca del aparato extensor (fig. 49), disminuyendo la eficacia del cuádriceps incluso si la recuperación es de gran calidad. Por consiguiente, es preciso saber prolongar la rehabilitación durante mucho tiempo para que el paciente recupere un perfecto bloqueo activo. Tratamiento ortopédico y su rehabilitación El tratamiento ortopédico podrá estar justificado en el caso de una fractura no desplazada. Se tratará de una férula crurotibial en extensión que se mantendrá durante 45 días. En el marco del tratamiento ortopédico, el paciente podrá apoyarse inmediatamente y, al término de la inmovilización, la recuperación de las amplitudes no suele plantear problemas.

Fracturas de las caras articulares tibiales Los movimientos forzados de varus o de valgus van a originar tensiones en compresión que pueden conducir al hundimiento de las superficies articulares. Las fracturas de la cara articular tibial interna son típicamente hundimientos puros. Las fracturas de la cara articular tibial externa son habitualmente diferentes. La presencia de la extremidad inferior del peroné hace resistir a la parte periférica de la cara articular que se separa sin hundirse; la parte central, sin embargo, se hunde y se habla de «separación-hundimiento» (fig. 50 A). El página 18

B

1 kg

3 kg

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Tracción-movilización.

hundimiento depende de la importancia del traumatismo, pero puede alcanzar hasta 1 a 2 cm. Su situación en sentido anteroposterior es la consecuencia del grado de flexión de la rodilla en el momento del traumatismo: cuanto más en extensión se encuentra la rodilla, más anterior es el hundimiento. Las fracturas diafisoepifisarias son más o menos complejas, afectan a toda la extremidad superior de la tibia, causando a veces grandes fracturas de las dos superficies articulares y de toda la epífisis tibial con líneas de fractura diafisarias. En este caso, los riesgos están ligados a la desorganización de las superficies articulares por una parte, y a la desviación global del eje del miembro inferior por otra. El tratamiento deberá restaurar las superficies articulares y dar de nuevo al miembro inferior un eje frontal normal. Tratamiento quirúrgico y su rehabilitación El tratamiento quirúrgico es la principal opción y consiste en levantar la superficie articular hundida y mantenerla mediante osteosíntesis y/o un injerto ilíaco. La osteosíntesis podrá realizarse sólo con tornillos o, con mayor frecuencia, con una placa atornillada (fig. 50 A, B). Tras la osteosíntesis, la deambulación en descarga está permitida desde un principio y la rehabilitación tiene como objeti-

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RIGIDEZ DE LA RODILLA POSTFRACTURA

vo conseguir cuanto antes la extensión activa completa así como mejorar progresivamente la flexión. Sea cual sea la técnica utilizada (movilización pasiva manual, movilización autopasiva o posturas), resulta útil buscar una decoaptación femorotibial para aliviar el foco de fractura. Dicha acción podrá realizarse de manera simétrica mediante una tracción en el eje del segmento tibial o, de manera más específica, imponiendo una solicitación en el plano frontal: varizante en caso de lesión externa y valguizante en caso de lesión interna. Esto requiere una fijación eficaz del segmento crural para limitar las compensaciones. En este caso, están indicadas una vez más las movilizaciones en balneoterapia. La autorización para someter de nuevo la rodilla a una carga se dará entre los días 75 y 90; la consolidación del foco permite el aumento de las solicitaciones activas y pasivas. Tratamiento ortopédico y su rehabilitación El tratamiento ortopédico no se practica nunca mediante inmovilización con yeso sino mediante tracción-movilización. El principio consiste en asegurar una tracción en el eje con ayuda de un clavo transtibial bajo en lugar de calcáneo, para que el miembro inferior recupere un eje global normal (fig. 51). No se procede, pues, a levantar la superficie hundida, sino que el objetivo consiste en cubrirla de un tejido neoformado que restaure el nivel normal de la superficie articular. La movilización deberá ser inmediata. La tracción-movilización se mantendrá durante 45 a 60 días. En el caso de la tracción-movilización, el trabajo articular se iniciará a partir del tercer día. Además de las movilizaciones rotulianas, se comenzará a progresar en la mejora de la flexión, primero en una amplitud reducida y después más

libremente a partir del día 10. Es evidente que este trabajo de aumento de amplitud se realiza con las pesas de tracción adecuadamente colocadas. El montaje se retirará entre la semana 6 y 8 y se instalará un aparato ortopédico articulado con el fin de permitir la continuación de la rehabilitación, asegurando el mantenimiento del foco de fractura. Las técnicas utilizadas son similares a las utilizadas tras la osteosíntesis. El aparato ortopédico no se retirará durante aproximadamente 1 mes, y después se proseguirá la rehabilitación como para cualquier fractura consolidada de rodilla. * ** El desarrollo de una rigidez después del tratamiento quirúrgico de una fractura de rodilla es una preocupación inmediata y constante. Las causas esenciales son las modificaciones del perfil articular debido a una reducción defectuosa por una parte, y al desarrollo de adherencias y retracciones musculotendinosas por otra. El primer tratamiento preventivo es la movilización inmediata, autorizada por la calidad de la reducción y la solidez de la osteosíntesis de las fracturas. Teniendo en cuenta el carácter a menudo penoso de la rehabilitación, la participación del paciente es esencial y la personalización del tratamiento resulta fundamental, lo cual refleja la importancia de la calidad de la relación entre el equipo médico y el paciente.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COÏC B. et KOUVALCHOUK J. F. – Raideur du genou postfracturaire. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-240-A-10, 1997, 18 p.

Bibliografía

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Rehabilitación tras cirugía endoscópica de rodilla P. Middleton

Los primeros estudios publicados sobre artroscopia datan de 1918; sin embargo recién en la década de los 60 comenzó su verdadero auge gracias a Watanabe, quien en 1962 realizó la primera meniscectomía parcial; posteriormente continuaron su obra otros importantes traumatólogos, como Jackson, O’Connor y Gillquist. En Francia, H. Dorfman fue el primero en estudiar la cavidad articular de la rodilla mediante artroscopia. Desde entonces, el gran progreso experimentado en el campo de los instrumentos y de la técnica de la artroscopia ha permitido una amplia utilización de este método diagnóstico y terapéutico.

Artroscopia Instrumental El artroscopio permite la conducción de la imagen por un sistema de lentes y la conducción de la luz por fibra óptica. La visualización puede ser directa u oblicua. La óptica de 30° y 3,5 mm de diámetro es la que se utiliza con mayor frecuencia, ya que su oblicuidad permite explorar una mayor superficie articular con simples movimientos rotatorios del artroscopio sobre sí mismo [2]. El instrumental quirúrgico puede ser manual o motorizado. Instrumentos manuales El gancho palpador permite buscar la lesión y valorar su extensión y estabilidad. Las pinzas cesta (basket) que han sustituido en gran medida a las tijeras y el bisturí, se utilizan para realizar verdaderas resecciones. Las pinzas de menisco o disco, menos frágiles que las pinzas Basket, permiten la prensión y tracción de las resecciones osteocartilaginosas. Instrumentos motorizados El «shaver» o resector sinovial actúa sobre la membrana sinovial y el cartílago fibroso, aspirando los fragmentos durante la intervención. La fresa permite homogeneizar la superficie condral u osteocondral.

Preparación e instalación

© Elsevier, París

La artroscopia se realiza en quirófano. Necesita las mismas precauciones que la cirugía ortopédica [2]. La preparación del paciente es similar a la requerida en cualquier intervención quirúrgica. Se debe realizar una compresión suficiente del miembro inferior para reducir la hemorragia. El muslo queda apretado por un garrote y un tortor que permiten la realización de movimientos de valgo y varo para abrir el compartimiento interno y externo, además de movimientos de flexión y extensión.

Patrick MIDDLETON: Médecin chef, Centre européen de rééducation du sportif, 83, avenue du Maréchal de-Lattre-De-Tassigny, 40130 Capbreton.

Durante la intervención se lava la rodilla con bolsas de suero salino isotónico. El caudal varía en función de la presión y el calibre de la abertura del tubo. La utilización de una bomba de irrigación permite regular mejor el caudal de lavado y mantener una presión intraarticular relativamente constante. Esta acción produce un efecto de relajación que mejora el acceso a los compartimientos de la rodilla; permite además lavar la articulación.

Vías de acceso (fig. 1) Las dos vías de acceso más utilizadas son [2]: la anteroexterna, situada en el ángulo entre el cóndilo externo y el tendón rotuliano, y la anterointerna, cuyo punto de entrada se sitúa paralelo al platillo tibial y próximo al tendón rotuliano, por encima del cuerno anterior de este menisco. El primer orificio permite el paso de la óptica. El segundo permite el paso de los instrumentos. La elección del acceso se determina en función de la lesión que haya que tratar. Las lesiones posteriores son más accesibles por el acceso escapulolateral y las anteriores, en sentido inverso. Las vías secundarias permiten trabajar con dos vías de acceso, lo que mejora la visualización de algunas regiones. Tales vías son: la mediorrotuliana, la suprarrotuliana, las posteriores y la transtendinosa (esta última es muy poco utilizada). La utilización de vías de acceso complementarias puede decidirse en cualquier momento y tiene por objeto mejorar la comodidad durante la intervención y limitar los riesgos yatrógenos.

Cirugía endoscópica artroscópica Aunque la artroscopia puede tener utilidad diagnóstica cuando las pruebas no invasivas no son concluyentes, son sus posibilidades terapéuticas en la patología articular las que explican el auge de esta técnica. La artroscopia mejora el control visual del acto quirúrgico y reduce de modo importante la longitud de la vía de acceso. En consecuencia, los riesgos de sepsis y de rigidez articular, proporcionales a dicha longitud, disminuyen también de modo importante. Una de las posibilidades que ofrece la artroscopia, aunque no la única, es la realización de una meniscectomía parcial, página 1

mentosas o tendinosas. El ligamento lateral interno (LLI) puede extenderse durante una postura en valgo o en el caso de una rodilla «apretada», que el cirujano se vea obligado a forzar. También pueden ocurrir afecciones parciales del tendón poplíteo durante una meniscectomía externa difícil. Las lesiones vasculares venosas superficiales son frecuentes en la zona de la vía de acceso anterointerna. Las lesiones de la arteria poplítea son excepcionales. Hay que destacar el carácter hemorrágico de las sinovectomías y de las secciones del alerón rotuliano externo.

1 Vías de acceso. 1 2 3 4

Vías superiores. Vías mediorrotulianas. Vías principales. Vía transtendinosa.

que de forma ideal permite resecar sólo el tejido meniscal anómalo [3]. La artroscopia puede aplicarse en el tratamiento de la patología sinovial: lavado o limpieza articular con extracción de cuerpos extraños, sinovectomía más o menos extensa, resección de la plica o incluso del alerón rotuliano externo, si bien en este último caso hay que tener presente que la hemostasia es difícil de controlar. La artroscopia permite asimismo liberar adherencias en las rigideces articulares, que se encuentran en la zona del receso subcuadricipital y en la zona de las rampas condíleas cuando está limitada la flexión. En caso de flessum, el obstáculo mecánico para la extensión radica en la escotadura. La artrofibrosis anterior y el síndrome del cíclope se manifiestan en los períodos postoperatorios ligamentosos de la rodilla por la existencia de un nódulo fibroso en la base del nuevo ligamento cruzado anterior (LCA). En las lesiones osteocondrales la técnica artroscópica permite regularizar el cartílago, ya sea mediante el «shaving» que consiste en la resección de las zonas hipertróficas y del tejido cartilaginoso patológico, es decir, resección de osteofitos, o mediante la ablación de cuerpos extraños intraarticulares asociada o no al avivamiento del fondo del nicho de osteocondritis o de las perforaciones de Pridie. En el ámbito de la patología condral, el tratamiento artroscópico se sitúa en un contexto terapéutico más global; en ocasiones puede retrasar pero nunca sustituir ni a la osteotomía ni a la artroplastia. Su indicación depende de la edad del paciente y de la existencia o no de alteraciones morfoestáticas. En resumen, bajo control artroscópico se puede realizar el atornillado de un desprendimiento óseo tibial, la resección de un segmento del LCA, una cirugía plástica intraarticular o un lavado en caso de artritis séptica. El artroscopio permite realizar la resección de falsas membranas y de tejido contaminado.

Complicaciones de la artroscopia Las complicaciones de la artroscopia son, afortunadamente, poco frecuentes pero, como en toda técnica quirúrgica, hay que conocerlas para poder prevenirlas y tratarlas [4]. Complicaciones de la anestesia Son las que pueden producirse con la anestesia general, local o locorregional. Complicaciones durante la artroscopia Durante la artroscopia pueden producirse lesiones yatrógenas del cartílago y, de forma ocasional, también lesiones ligapágina 2

Complicaciones secundarias — La aparición de flebitis acontece con mayor frecuencia en las zonas propicias. — La sepsis es excepcional: 1/2 500 intervenciones. — En caso de una brecha capsular o de rotura de un quiste poplíteo puede producirse un síndrome compartimental, o un aumento de volumen de la pierna. — Los derrames son frecuentes, pueden ser hemáticos o serosos. — Fenómenos compresivos por mantenimiento prolongado del garrote pueden producir lesiones del nervio ciático poplíteo, externo o interno. — La amiotrofia es constante y depende de la duración de utilización del garrote preoperatorio y del reposo postoperatorio. — Los problemas cutáneos en la zona de las vías de acceso son frecuentes pero casi siempre sin gravedad: nódulos cicatriciales subcutáneos, quistes sinoviales, fístulas, hematomas, quemaduras, infecciones locales o necrosis cutánea. Puede estar indicado un tratamiento con ultrasonidos para tratar las adherencias que a veces dificultan el trabajo de flexión. — Una algodistrofia puede sobrevenir tras la artroscopia. Su frecuencia es difícil de determinar. Se debe evocar su presencia ante la existencia de un síndrome inflamatorio que no cede con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Complicaciones tardías Se deben a un tratamiento insuficiente o una recidiva de la patología, lo que debe plantear la posibilidad de realizar una nueva artroscopia terapéutica o un tratamiento diferente.

Rehabilitación tras la cirugía endoscópica de rodilla Como ya se ha comentado, la artroscopia presenta indicaciones terapéuticas para lesiones muy variadas. Toda la patología intraarticular mecánica e inflamatoria puede beneficiarse con esta técnica. En comparación con la artrotomía, simplifica el período postoperatorio de la cirugía intraarticular y permite una rehabilitación precoz. Los riesgos de rigidez articular así como los de amiotrofia son menores. No obstante, en algunos casos no se modifican en absoluto los protocolos de rehabilitación, que dependen fundamentalmente del tiempo de cicatrización de la intervención artroscópica. La rehabilitación de una ligamentoplastia intraarticular depende de fenómenos de integración y modificación del injerto, que no se modifican en nada con la artroscopia. Lo mismo ocurre en los casos de afección de la membrana sinovial, de avivamiento de la lesión condral o de sepsis de la rodilla. Por el contrario, la cirugía de resección o de regularización con artroscopia permite la utilización de protocolos de

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN TRAS CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE RODILLA

rehabilitación específica para tratar las rigideces de la rodilla de origen intraarticular, tanto de la cirugía meniscal como de la regularización de lesiones condrales.

Técnicas de rehabilitación Tras la intervención quirúrgica mediante artroscopia es necesario determinar los objetivos de la rehabilitación, que deben establecerse en función de la patología tratada y, sobre todo, en función del paciente. La rehabilitación será diferente según se trate de una meniscectomía o de una artrólisis. Del mismo modo, tras regularización de una condropatía, la rehabilitación será distinta si se trata de una mujer próxima a la menopausia o de un deportista de competición. Tras el estudio de las técnicas de rehabilitación disponibles el autor propone protocolos de rehabilitación más adecuados a las modificaciones del tratamiento que el empleo de la artroscopia puede implicar, en comparación con el uso de otros métodos terapéuticos. Con la clasificación que se presenta a continuación no se pretende en absoluto enfrentar las técnicas clásicas de rehabilitación a las modernas. El objetivo es realizar un breve repaso de las técnicas que ya no necesitan demostración y de las más recientes, cuya evaluación está aún pendiente. Técnicas clásicas de rehabilitación Amplitud articular La recuperación de la amplitud articular obliga a recurrir a diversas técnicas [11]. La realización de movimientos pasivos lentos sobre una férula motorizada parece un ejercicio fundamental en el período postoperatorio inmediato de la artroscopia [1]. En caso de rigidez articular, se debe plantear cuál puede ser el origen de esta limitación articular: — reacción inflamatoria inespecífica, algodistrofia, sepsis, etc.; — dolor del plano interno. Antes de plantearse otro método para ganar amplitud hay que tratar la causa. — posturas, movilización pasiva manual, movilización de la rótula y de los planos de deslizamiento. — movilización activa asistida, balneoterapia, derivadas de Kabat y otras técnicas de facilitación neuromuscular. Fuerza muscular La recuperación de la fuerza muscular pasa por una fase de estimulación muscular y después por otra de fortalecimiento. La estimulación muscular se beneficia con las técnicas de neurofacilitación y con un trabajo con retroalimentación visual y sonora, si fuese necesario. Los estímulos eléctricos se aplican en puntos motores, una o dos veces al día, y consisten en 20 estimulaciones espaciadas. Las contracciones estáticas y los movimientos de elevación de la pierna extendida preparan el verdadero trabajo de fortalecimiento muscular que implica: — trabajo estático intermitente (TEI) descrito por Troisier [16, 17]. — trabajo concéntrico isotónico en cadena cinética abierta. Se han elaborado numerosos protocolos: método de Delorme y Watkins, método de Zinovieff, de McGovern y Luscombe, de McQueen, de Dotte [5-9]; — trabajo muscular en cadena cinética cerrada contra resistencia manual, con ayuda de un dispositivo de poleas, con prensa o con aparatos tipo stepper: con velocidad constante o con resistencia constante.

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En cualquier momento puede asociarse la utilización de técnicas de fisioterapia conocidas: vibroterapia, electroterapia, presoterapia. La indicación de una programación neuromotora no depende de la técnica artroscópica utilizada sino de la intervención realizada. Técnicas modernas La aparición de nuevos aparatos de rehabilitación permite establecer protocolos y técnicas de rehabilitación también nuevas, con lo que se completan las posibilidades ya existentes. No obstante, el costo del material dificulta su utilización por parte de los terapeutas. Trabajo muscular excéntrico submáximo a velocidad lenta El autor lo utiliza con éxito desde hace tres años como técnica de recuperación de la amplitud. Es imprescindible realizar este ejercicio sobre un dinamómetro isocinético para poder controlar la amplitud y la velocidad de trabajo, así como las fuerzas que se oponen al movimiento. El paciente debe resistir a un movimiento impuesto por el aparato a la velocidad de 10°/s. Si sobrepasa el 50 % de sus posibilidades máximas de resistencia, el ejercicio se interrumpe [12]. Esta técnica está contraindicada en caso de lesión ósea no consolidada, si se trata de un músculo o un tendón en proceso de cicatrización o si existe un proceso patológico en evolución (infección, algodistrofia, etc.). Fortalecimiento muscular isocinético (cuadros I y II) La resistencia inducida por el dinamómetro depende del esfuerzo realizado por el paciente a una velocidad de trabajo preestablecida. El paciente debe siempre ejercer su esfuerzo máximo, lo que permite una evaluación muscular que determina el déficit existente [6]. La evaluación debe realizarse tanto durante el trabajo concéntrico como durante el excéntrico y a diferentes velocidades. Gracias a esta prueba, la rehabilitación puede realizarse a una velocidad y con sector angular que permiten al paciente recuperar el potencial muscular que le falta. Un trabajo muscular concéntrico a velocidad rápida mejora la potencia muscular, mientras que la fuerza será trabajada selectivamente a velocidad lenta. Un trabajo muscular excéntrico, a velocidad y resistencia crecientes, permite mejorar la resistencia al estiramiento del conjunto musculotendinoso [13]. Según la ley de Bernouilli, las dificultades articulares disminuyen al aumentar la velocidad de trabajo durante un trabajo concéntrico. En cambio son importantes en la zona femororrotuliana durante el trabajo excéntrico. Electromioestimulación (cuadro III) Tiene como finalidad sustituir las deficiencias de la actividad muscular voluntaria. Debe mantener las condiciones fisiológicas de la contracción muscular [10]. La electromioestimulación transcutánea permite utilizar parámetros de estimulación que preferentemente activan las fibras I, IIA o IIB.

Protocolos específicos de rehabilitación Rehabilitación funcional del D0 al D7 En los días posteriores a la artroscopia el objetivo es conseguir una rodilla sin derrame y una absorción eventual del hematoma muscular. Hay que emplear los medios de prevención para luchar contra la rigidez. página 3

Cuadro I.– Protocolo de fortalecimiento muscular isocinético concéntrico de Davies. 10 series de 10 repeticiones S1 240 S2

240 S10 210

S3

210 180

S4

S9

180 150

S5

S8

150

S7

120 120

S6

Velocidad de trabajo en grados/segundo Un trabajo a una velocidad dada mejora específicamente la fuerza a la velocidad de trabajo.

Cuadro II.– Protocolo de fortalecimiento muscular excéntrico (FME). 3 sesiones semanales - 1 ó 2 secuencias de 9 sesiones Trabajo sobre dinamómetro isocinético a la velocidad de 30°/s, después 60°/s y por último 90°/s. D0 = evaluación excéntrica a 30°/s = FME 30 (el paciente resiste al movimiento impuesto por el dinamómetro) D1 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 30 1 minuto de reposo entre cada serie D2 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 30 D3 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 30 Evaluación de la FME 60 D4 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 60 D5 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 60 D6 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 60 Evaluación de la FME 90 D7 = 3 x 15 repeticiones al 30 % de la FME 90 D8 = 3 x 15 repeticiones al 50 % de la FME 90 D9 = 3 x 15 repeticiones al 70 % de la FME 90

Cuadro III.– Parámetros de estimulación. I Duración del impulso

Frecuencia de la estimulación

II A

II B

200 a 400 ms función del músculo (cronaxia) < 20 Hz

25 a 50 Hz

>55 Hz

Rehabilitación funcional tras la regularización de una lesión condral Revel [13] preconiza el lavado articular simple, que permite la extracción de restos cartilaginosos liberados en la cavidad articular. Estos restos desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la degradación articular. Preconiza también mantener la descarga de 6 a 8 semanas para frenar la destrucción del cartílago y favorecer el proceso de reparación. La rehabilitación debe valorar la importancia de la reacción local y la afección intraarticular visualizada durante la artroscopia. A veces, la primera fase de la rehabilitación se prolonga; en tal caso, debe asociarse balneoterapia, por su acción trófica, y un trabajo de movilización activa ayudada si fuera necesario. Un tipo de trabajo posible es el fortalecimiento muscular utilizando una cadena cinética cerrada contra poca resistencia y una pequeña amplitud. En algunos pacientes, una vez transcurrido cierto tiempo desde la intervención, puede ser útil realizar una evaluación muscular isocinética que compruebe la magnitud de las repercusiones funcionales de la condropatía (figs. 2, 3). Es posible programar un protocolo de trabajo muscular fuera de la zona de conflicto (estático o concéntrico) o un trabajo submáximo a velocidad rápida en la zona de conflicto. La evaluación y el trabajo isocinético están contraindicados en caso de dolor, limitación de la amplitud e hinchazón importante [6]. Rehabilitación tras artrólisis por falta de flexión de la rodilla

Duración de la estimulación por secuencia de trabajo

20 a 60 min

10 a 30 s

< 10 s

Duración total del protocolo de trabajo

20 a 60 min

< 30 min

< 15 min

Los medios utilizados son: — evitar un síndrome inflamatorio: hielo, AINE, reposo, apoyo protegido. — estimulación muscular: contracción estática, electromioestimulación; — prevención de la rigidez: movilización pasiva manual o sobre férula motorizada, movilización de la rótula [14]. Lo más frecuente es que el plazo de una semana sea suficiente para tratar la reacción postoperatoria. En las lesiones condrales o de menisco externo este plazo puede ser mayor. Al final de la primera semana se retiran los puntos de la artroscopia y se inicia la verdadera rehabilitación, si es necesaria. Rehabilitación funcional tras una meniscectomía Excepto en las meniscectomías externas que pueden ser difíciles, la rehabilitación consiste por lo general en realizar página 4

un fortalecimiento muscular adaptado a las necesidades del paciente. — Ejercicios estáticos intermitentes del cuádriceps y de los isquiotibiales. — Fortalecimiento muscular isocinético, según el protocolo de Davies, en pirámide invertida. La recuperación de la movilidad no plantea ningún problema excepto complicaciones. Algunas sesiones de rehabilitación propioceptiva son recomendables antes de reanudar la práctica deportiva. Esta rehabilitación se propone a individuos motivados para los cuales este tipo de tratamiento permite una recuperación más completa y rápida. A veces, bastan algunos simples consejos de autorrehabilitación: ejercicios de levantamiento de la pierna estirada, de aplastamiento de un cojín y reanudación progresiva de las actividades.

El objetivo de la rehabilitación es doble: — recuperar la flexión, — devolver al músculo sus cualidades naturales: elasticidad, fuerza, potencia. La rigidez muscular se acompaña siempre, de modo más o menos importante, de una amiotrofia y de una retracción muscular. La utilización del artroscopio para liberar las adherencias facilita el período postoperatorio. El dolor es menos importante y la contractura del cuádriceps es escasa. No se produce pérdida de la extensión como ocurre después de una movilización bajo anestesia general [7, 8]. La recuperación de la flexión requiere el empleo de las diferentes técnicas de recuperación de amplitud actuales. El trabajo excéntrico submáximo a velocidad lenta del cuádriceps está contraindicado si existe patología tendinosa del aparato extensor. Los protocolos de fortalecimiento muscular deben adaptarse al paciente y a las lesiones asociadas: condrales, ligamentosas. La reprogramación neuromuscular se plantea cuando la recuperación de la movilidad y de la fuerza muscular es satisfactoria.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN TRAS CIRUGÍA ENDOSCÓPICA DE RODILLA

segundos

2 Evaluación muscular isocinética concéntrica normal de la rodilla. Cuádriceps = 1 e isquiotibiales = 2.

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— un obstáculo mecánico. Este obstáculo puede ser de origen meniscal, osteocartilaginoso, sinovial o fibroso. En la opinión del autor, resulta indispensable respetar estos obstáculos mecánicos y oponerse a toda postura forzada para la recuperación de la extensión. Si persiste el flessum se realizará un trabajo excéntrico submáximo a velocidad lenta de los isquiotibiales, que permite luchar eficazmente contra el dolor y la contractura muscular. En caso de fracaso de este trabajo, el autor recomienda la indicación de una artroscopia para la liberación del conflicto mecánico; la recuperación de la extensión de la rodilla sólo se podrá conseguir creando lesiones condrales o ligamentosas en la rodilla. Tras la artroscopia, el protocolo de rehabilitación es prácticamente similar al visto anteriormente. En caso de artrólisis debida a un síndrome del cíclope, tras una cirugía plástica del tendón rotuliano, el autor prefiere utilizar ejercicios de fortalecimiento muscular en cadena cinética cerrada para proteger el injerto. * **

segundos

3 Evaluación muscular isocinética concéntrica patológica de la rodilla. Cuádriceps = 1 e isquiotibiales = 2. Condropatía de la tróclea femoral regularizada por el artroscopio.

La artroscopia permite la realización de intervenciones concretas, con vías de acceso limitadas, lo que facilita el trabajo de recuperación de la amplitud articular. Sin embargo, no evita la necesidad de un trabajo de fortalecimiento muscular que puede apoyarse en numerosos protocolos que es necesario adaptar al paciente y a su patología. En otros casos, la artroscopia constituye sólo un medio de intervención. Los protocolos en rehabilitación dependen de la intervención quirúrgica realizada y no del hecho de que se haya realizado bajo artroscopia.

Rehabilitación funcional tras artrólisis por flessum de la rodilla Tan fácil es atribuir la pérdida de flexión a la existencia de adherencias intraarticulares como difícil resulta la valoración del flessum, teniendo en cuenta que sobreviene durante el período postoperatorio de una cirugía de rodilla. Tres factores pueden ser responsables del flessum [15]: — el dolor en posición extrema; — una contractura refleja de los isquiotibiales;

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MIDDLETON P. – Rééducation après chirurgie endoscopique du genou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-240-B-10, 1995, 6 p.

Bibliografía

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Rehabilitación en los esguinces de rodilla P. Christel J. Witvoet J. Jusserand

Los métodos e indicaciones terapéuticos en el tratamiento de los esguinces de la rodilla han evolucionado considerablemente desde hace algunos años. Una mejor selección de los pacientes y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas han permitido mejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermos deben realizar una rehabilitación bien dirigida. El valor del resultado final dependerá, en igual medida, de la rehabilitación y del tratamiento inicial.

Método clínico y terapéutico en el caso de un esguince reciente Examen clínico [6] Interrogatorio del paciente La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar la edad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyen elementos mayores que han de tenerse en cuenta para escoger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjo el esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia el diagnóstico de la lesión: los traumatismos en hiperextensión, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apoyados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90°, provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los traumatismos en valgus-flexión-rotación externa dan lugar, en la mayoría de los casos, a una rotura del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso interno; los traumatismos en varus-flexión-rotación interna originan, sobre todo, roturas del ligamento cruzado anterior y del plano capsuloligamentoso externo. Inspección

© Elsevier, París

Se han de buscar lesiones cutáneas (erosiones, heridas) que puedan contraindicar la artroscopia o la cirugía. Varios días después del accidente inicial, la aparición de equimosis puede orientar acerca de la localización de las lesiones.

P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopédique, Hôpital SaintLouis, Paris. J. WITVOET: Professeur, chef du service de chirurgie orthopédique. Hôpital Saint-Louis, Paris. J. JUSSERAND: Directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle. «La Chataigneraie» 95180 Menucourt. Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinésithérapeute.

Palpación Se buscará la existencia de puntos dolorosos que tienen un excelente valor para la localización de la lesión: palpación de las inserciones y trayectos ligamentosos y palpación de las interlíneas articulares en toda su extensión. Ha de buscarse de manera sistemática un choque rotuliano, signo de un derrame intraarticular, pero no existe ningún paralelismo entre la importancia de dicho derrame y la gravedad de las lesiones. Examen de la movilidad En la mayoría de las ocasiones, la movilidad se encuentra limitada por los fenómenos dolorosos y por el derrame que pone la cápsula en tensión. Un flexum doloroso, no reducible de manera pasiva, no prueba necesariamente la existencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener su origen únicamente en los dolores. Examen de la laxitud Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del lado lesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum del lado lesionado puede demostrar la existencia de una rotura del ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de la superficie articular condílea. La búsqueda del recurvatum puede resultar difícil debido al dolor; se deberá medir también el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxitud constitucional del paciente. A continuación, la laxitud se evalúa en el plano frontal y luego en el plano sagital. Laxitud frontal — Búsqueda de movimientos de valgus o de varus anormales en extensión máxima (lesión de la superficie articular condílea); — búsqueda de una abertura de 30° de flexión en valgusrotación externa y luego en varus-rotación interna (lesión página 1

de los ligamentos laterales y de los puntos de ángulo posteriores). Laxitud sagital — maniobra de Lachman: búsqueda del cajón anterior a 30° de flexión, sometiendo a prueba, de manera selectiva, el ligamento cruzado anterior; — búsqueda de los cajones anterior y posterior a 90° de flexión en rotación indiferente y, posteriormente, en rotación externa y en rotación interna. Dichos cajones están numerados con signos + (un signo + corresponde a un desplazamiento de 5 mm). Caso particular de la laxitud posteroexterna (fractura del complejo arqueado posteroexterno) Se ha de buscar la existencia de un cajón posteroexterno, un aumento de la rotación tibial externa con respecto al lado sano y, estando la rodilla en extensión, una rotación externa de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone en recurvatum la rodilla lesionada. Tests dinámicos El objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de la subluxación anormal de uno o de los dos platillos tibiales, secundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan a cabo en rotación interna y en rotación externa. La positividad de los tests en rotación interna demuestra la existencia de una subluxación anterior del platillo tibial externo, que se reduce aproximadamente en los 30° de flexión y que es patognomónica de una rotura del ligamento cruzado anterior. Examen radiológico El examen clínico se completará mediante un examen radiográfico estándar que comprende, al menos, proyecciones de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropatelares a 30 y 60° de flexión. Estas radiografías permiten descubrir la existencia de eventuales desprendimientos óseos de las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocondral asociada. No existe indicación para realizar una artrografía de urgencia debido a las dificultades de interpretación relacionadas con el hemartros asociado. Al término de este estudio clínico y radiológico, se presentan tres cuadros posibles: — la rotura ligamentosa es evidente; — la rotura ligamentosa es dudosa; — el esguince es benigno. Este último diagnóstico se considerará sólo con prudencia tras haber comprobado la negatividad de todos los signos clínicos descritos anteriormente. En el caso de una lesión ligamentosa dudosa o evidente, se ha de hospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto de pruebas bajo anestesia, que permitirán proceder a un análisis semiológico minucioso, sin la interferencia de los fenómenos dolorosos. Esta valoración semiológica, realizada bajo anestesia general o peridural, tras efectuar una punción en la rodilla para evacuar el hemartros, se completará mediante radiografías dinámicas, que constituyen documentos medicolegales que objetivan la gravedad del esguince. Al término de este estudio bajo anestesia se pueden presentar, nuevamente, tres situaciones: — hemartros aislado sin laxitud ligamentosa ni tests dinámicos asociados; — rotura aislada del ligamento cruzado anterior o del ligamento cruzado posterior sin lesión periférica asociada; — rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados, asociada a lesiones ligamentosas periféricas. La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeros casos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una conpágina 2

tusión de la rodilla ha de tener una explicación anatómica y, por consiguiente, ha de poderse realizar una artroscopia que permitirá encontrar el origen del derrame, mostrando, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzado anterior, una desinserción del menisco, una rotura condral, etc. En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado, la artroscopia permitirá precisar la localización y el tipo de rotura, pero, sobre todo, permitirá buscar y, eventualmente tratar, las lesiones del menisco asociadas. Esto último se realiza si se ha decidido, por razones que se expondrán más adelante, no realizar inicialmente una artrotomía y estabilizar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si se ha decidido no intervenir quirúrgicamente (caso, por ejemplo, de un paciente no deportista). Se incluye un resumen de este método diagnóstico y terapéutico en la figura 1.

Métodos terapéuticos Métodos ortopédicos Caso de esguinces benignos • Vendaje (strapping): se realiza con la rodilla ligeramente flexionada y comporta, en el lado interno o en el lado externo de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensibles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendas adhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anterior de la rodilla, dejando, no obstante, la rótula libre. • Rodillera de yeso: si el paciente presenta mucho dolor, se le puede colocar una rodillera de yeso en extensión, durante ocho o diez días, con un objetivo antálgico (escayola «aspirina»). Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgésico y antiinflamatorio con las restricciones de utilización habituales. Caso de esguinces graves La inmovilización mediante escayola incluye igualmente el pie para impedir los movimientos de torsión del esqueleto tibial, perjudiciales para la cicatrización de las lesiones periféricas. Se confecciona una escayola cruropédica, a 30° de flexión para las roturas del ligamento cruzado anterior, o bien en extensión para las roturas del ligamento cruzado posterior. Se debe intentar distender al máximo los elementos periféricos lesionados y, en los esguinces graves del plano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovilizará la rodilla en varus y rotación interna. Se mantendrá la inmovilización con escayola durante seis semanas, cambiándola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de asegurar una contención eficaz debido a una amiotrofia importante del cuádriceps. Métodos quirúrgicos Tratamiento de las lesiones intraarticulares La sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vez menos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos anatómicos observado tras una reparación de este tipo [8, 17]. En cuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel de su inserción, que comportan un arrancamiento óseo, el tratamiento mediante reinserción del fragmento óseo obtiene excelentes resultados [7, 16]. La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vez más, asociada a un refuerzo mediante un tendón de la pata de ganso, normalmente el tendón del semitendinoso. El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar, en principio, una resistencia mecánica y aportar vasos que ayuden a la cicatrización del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).

Kinesiterapia

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Traumatismo

Examen clínico + Rx STD Lesión ligamentosa evidente

Lesión ligamentosa dudosa

Pruebas bajo A.G.

Rodilla estable + hemartros

Rotura LCAE aislada

Rotura LCAE + lesiones periféricas

Artroscopia

Tratamiento de lesiones meniscales ± escayola

Intervención quirúrgica

1 Esquema que resume los métodos diagnóstico y terapéutico que se deben plantear en el caso de un paciente que presenta un esguince reciente de la rodilla.

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sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendón rotuliano, o del tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, en caso de dilaceración de la rotura, reforzar las suturas del ligamento cruzado anterior con materiales sintéticos (carbono, dacron, etc.). Cualquiera que sea el método utilizado, se completará la reparación del eje central mediante el tratamiento de las lesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conservador, reinsertando, cada vez que sea posible, las desinserciones del menisco. Tratamiento de las lesiones periféricas Los desgarros de las inserciones ligamentosas se graparán o reinsertarán mediante puntos transóseos. Si las lesiones están localizadas en el centro de los planos capsuloligamentosos y se encuentran dilaceradas, podrá ser necesario reforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantes tendinosos o fibras sintéticas. La intervención es seguida de una inmovilización, durante 45 días aproximadamente, mediante una escayola circular, una escayola o una rodillera articulada.

Indicaciones terapéuticas en caso de esguinces recientes Indicaciones y contraindicaciones En general, el tratamiento quirúrgico está contraindicado en caso de lesión cutánea asociada debido a los riesgos infecciosos secundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones del ligamento cruzado posterior por contusión apoyada. Asimismo, la cirugía primitiva está contraindicada cuando la lesión se remonta a más de 10 días, debido, por una parte, a la retracción de los muñones de los ligamentos cruzados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidos lesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendo ilusoria una reparación quirúrgica de buena calidad. Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamiento óseo son siempre objeto de una reinserción quirúrgica debido a los excelentes resultados obtenidos. Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de las lesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente. En función de la edad No es aconsejable operar a los pacientes que tienen más de 40 años, salvo en el caso de pacientes deportistas profesionales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodilla estable para poder proseguir su actividad. Después de los 40 años, la frecuencia de los síndromes algodistróficos, de los procesos de rigidez y de los dolores residuales, secundarios a las reparaciones quirúrgicas primitivas, hace que se opte preferentemente por el tratamiento ortopédico.

2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, roto recientemente, mediante el tendón del semitendinoso que se deja unido sobre la tibia. El tendón sale de la rodilla por el cóndilo externo a la cara cutánea en la que está grapado. El muñón del ligamento cruzado anterior roto está suturado al trasplante tendinoso en la escotadura intercondílea.

Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, en un principio, con una ligamentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin cirugía intraarticular asociada. Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una ligamentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya

En función del nivel deportivo Es preferible no operar a los pacientes sedentarios, no deportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como se verá más adelante, la rehabilitación de la rodilla operada de un esguince reciente resulta especialmente larga y difícil. Necesita una cooperación importante por parte del paciente, que no encontrará la motivación necesaria para su rehabilitación si su demanda funcional es modesta. Así, la reparación quirúrgica primitiva de los esguinces graves de la rodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los deportistas de competición u ocasionales con alto grado de motivación y que sean menores de 40 años. El método quirúrgico varía según el cirujano. Las suturas primitivas se abandonan cada vez más por las suturas con página 3

refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cruzado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con una reparación reforzada o una plastia extraarticular. Estas indicaciones habrán de adaptarse a cada caso.

Laxitudes crónicas Motivos de consulta Los pacientes acuden a la consulta, en la mayoría de los casos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad, que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodilla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vida corriente, como resultado del cansancio, en las escaleras o en terreno irregular. Estos accidentes pueden acompañarse de fenómenos dolorosos que se deberán distinguir de los dolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo y que no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido. El último motivo de consulta puede ser la existencia de bloqueos en flexión, cuyo origen se encuentra en el menisco. El examen de la rodilla mostrará la presencia de una laxitud que había pasado desapercibida hasta ese momento.

Examen clínico El interrogatorio deberá precisar la antigüedad de los trastornos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Se habrá de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabilidad sobrevienen únicamente cuando se hace deporte o también en la vida corriente, así como el nivel deportivo del paciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos, como se verá posteriormente, influirán considerablemente en la decisión terapéutica. Finalmente, se buscará la existencia de dolores y de derrames recidivantes que pondrán de manifiesto una lesión del cartílago, así como la existencia de bloqueos en flexión, prueba de una lesión asociada del menisco. La inspección precisa los ejes de los miembros inferiores: normoeje, genu varum o genu valgum, factores que, eventualmente, agravan ciertas laxitudes. La palpación busca la existencia de un derrame crónico y mide el perímetro del cuádriceps 15 cm por encima de la rótula, comparando el lado sano con el lado lesionado. La búsqueda de los puntos dolorosos tiene una significación diferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la comprobación de su existencia sobre las interlíneas hace pensar en una lesión de condritis o una lesión capsulomeniscal. El examen de la movilidad busca una limitación de la flexión y mide la hiperextensión fisiológica en búsqueda de una hiperlaxitud constitucional. El examen de la laxitud se realizará, como en el caso de los esguinces recientes, buscando una laxitud anormal en el plano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, buscando los tests dinámicos rotatorios. En general, el examen de una rodilla que presenta una laxitud crónica resulta más fácil que cuando se trata de un esguince reciente. La evaluación semiológica de la laxitud es más precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fenómenos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos dolores produzcan contracturas musculares reflejas que resten importancia al valor de la laxitud e impidan la comprobación de los tests dinámicos. La laxitud puede evaluarse manualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de mediciones instrumentales que permitan, en condiciones que se puedan reproducir, realizar mediciones para condiciones dinámicas siempre idénticas. En la actualidad, el desarrollo de estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, ya que proporcionan un elemento objetivo suplementario papágina 4

ra la evaluación de las laxitudes de la rodilla y permiten establecer comparaciones pre y postoperatorias precisas que permiten juzgar el valor anatómico de las diferentes ligamentoplastias (figs. 3 y 4). El examen radiográfico estándar comportará, al menos, una radiografía anterior y lateral en apoyo monopodal, así como proyecciones femoropatelares a 30 y 60°. Estas radiografías buscarán la existencia de un remodelado articular, incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de inserción ligamentosa y la existencia de cuerpos extraños intraarticulares. Este examen se completará, a menudo, mediante una artrografía que busque una lesión en el menisco. Otros autores prefieren la artroscopia sistemática preoperatoria, que permite el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha decidido no abrir la articulación y estabilizar la rodilla únicamente mediante ligamentoplastias extraarticulares.

Intervenciones quirúrgicas Plásticas extraarticulares Se dividen en plásticas externas y plásticas internas. El objetivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar la movilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxación en los sesenta primeros grados de flexión responsables de los fenómenos de inestabilidad. Ligamentoplastias externas Existen numerosas variedades. Una de las más utilizadas es la plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequeña banda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodilla y que impide la subluxación anterior del platillo tibial externo (fig. 5). Esta pequeña banda, que penetra en el cóndilo externo por intermedio de un túnel, ha de permanecer isométrica entre 10 y 60° de flexión de la rodilla, es decir, ha de quedar extendida en este sector de movilidad de forma continua para que sea eficaz. Ligamentoplastias posteroexternas El objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir la subluxación posterior del platillo tibial externo, secundaria a una lesión del complejo arqueado y, a menudo, asociada a una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzado posterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algunas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delante, el punto de ángulo posteroexterno, el ligamento lateral externo y el tendón del poplíteo. Esta retensión, según Hugston, ha de efectuarse «en bloque» por mediación de un arrancamiento óseo condíleo externo que porte estos elementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata para reconstituir una rienda que restablezca la acción de rotador interno del tendón poplíteo (fig. 6). Ligamentoplastias internas El avance del platillo tibial interno puede limitarse por varios medios. Se puede combinar una retensión del punto de ángulo posterointerno volviéndolo a tender hacia delante, asociada a un avance del tendón reflejo del semimembranoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismo principio que la intervención de Lemaire en el interior, por intermedio de un tendón de la pata de ganso. Una rienda interna puede, igualmente, realizarse con fibras sintéticas tendidas entre el anillo del tercer aductor y la inserción tibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estas fibras sean subaponeuróticas. Plásticas intraarticulares Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatómico y no funcional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-

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3 Gonolaxímetro. Este aparato permite medir los desplazamientos de la tibia con respecto al fémur a 90° de flexión en cajón anterior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla se controla en lo que concierne a la velocidad e intensidad mediante un microordenador.

5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utiliza una pequeña banda de fascia lata, que ha conservado su inserción sobre el tubérculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxación anterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentes de inestabilidad.

4 Sistema de medición manual de la amplitud del cajón cuando se realiza la maniobra de Lachman (artrómetro KT 1 000). Este sistema permite medir el cajón en milímetros para fuerzas aplicadas de 7,5 y luego de 10 kg.

mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer así la laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se han ido reemplazando progresivamente por la utilización de elementos más resistentes, como una pequeña banda iliotibial o el tercio central del tendón rotuliano, que puede ser utilizado dejándolo unido a la tuberosidad tibial, como recomienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplante es normalmente demasiado corta como para permitir fijarlo en el cóndilo externo en el emplazamiento anatómico del cruzado anterior. Es la razón por la que algunos autores, como Dejour, han propuesto separar el trasplante en cada uno de sus extremos con un arrancamiento óseo, realizando así un trasplante libre, que permita un posicionamiento anatómico isométrico del trasplante (fig. 8). Mac Intosh fue el primero en proponer la utilización de un trasplante prolongado en el tendón cuadricipital que permite, por su longitud, una fijación extraarticular, lo que hace salir el trasplante «over the top», por encima del cóndilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que este punto de salida no era isométrico y que era necesario hacer salir el trasplante por un túnel transcondíleo externo o por una ranura retrocondílea. Plásticas combinadas Se trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamento cruzado anterior mediante una transferencia intraarticular,

6 Ligamentoplastia posteroexterna que utiliza una pequeña banda de fascia lata. El trayecto de ésta ha de evitar la subluxación posterior del platillo tibial externo, simulando la acción del tendón poplíteo.

asociando una ligamentoplastia externa que impida el resalto y, eventualmente, una retensión o una ligamentoplastia del plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cada vez más, ya que el trasplante intraarticular suprime la laxitud anterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular asociada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentre de nuevo una estructura y propiedades mecánicas adaptadas. página 5

A 8 Sustitución del ligamento cruzado anterior por un trasplante «libre» tomado previamente del tercio central del tendón rotuliano. Cada extremo del trasplante lleva una pequeña barra ósea tallada a expensas de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior (estuche). Estos dos fragmentos óseos se encuentran en situación intraósea después del posicionamiento del trasplante.

B

A

B

9 Sustitución del ligamento cruzado anterior por una ligamento-

C

plastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previamente del tercio central del tendón rotuliano, de la cubierta fibrosa prerrotuliana y del tercio central del tendón cuadricipital. Puede reforzarse mediante fibras sintéticas hilvanadas en el espesor del trasplante. Éste es, a continuación, tubulizado para enmascarar las fibras y evitar su abrasión en contacto con los elementos óseos. El trasplante rodea el cóndilo externo sobre sus dos caras, suprimiendo simultáneamente el cajón anterior y el resalto en rotación interna. A: Vista anterior. El trasplante entra en la articulación por un túnel transtibial. B: Vista externa. El trasplante sale de la articulación de la rodilla pasando por detrás del cóndilo externo, en una escotadura destinada a hacer isométrico su punto de salida; pasa, a continuación, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, se grapa sobre el tubérculo de Gerdy.

7 Retensión de los elementos capsuloligamentosos internos destinados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno. A: Avance del punto de ángulo posterointerno hacia adelante. B y C: Desinserción del tendón reflejo del semimembranoso que avanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateral interno.

página 6

Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediante materiales sintéticos (polietileno, carbono, dacron), colocados en el interior del trasplante para mejorar la resistencia mecánica inicial y permitir la movilización precoz (figs. 9 y 10).

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Indicaciones terapéuticas

A

B 10

Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante la técnica llamada de «Mac Intosh invertida». El trasplante se toma previamente según un método idéntico al de la figura 9. Su trayecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasando primero de adelante hacia atrás en un túnel transtibial, luego penetra en la articulación entre los dos cóndilos, dirigiéndose de atrás hacia adelante y saliendo, finalmente, por un túnel transcondíleo interno. A: Vista interna. B: Vista anterior.

Ligamentos artificiales Desde hace varios años se ha propuesto la sustitución del ligamento cruzado anterior por fibras sintéticas. Este método presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular del paciente; a menudo, es de realización rápida, y puede efectuarse, incluso, con artroscopia. Sin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo de este tipo de intervenciones y no existen, actualmente, materiales que posean propiedades mecánicas similares a las del ligamento cruzado anterior ni una resistencia suficiente ante la fatiga y la abrasión. Siguen siendo, en la actualidad, métodos de excepción.

Ante una laxitud crónica de la rodilla, la indicación terapéutica depende de varios parámetros que se deben tener en cuenta de manera simultánea: tipo de laxitud, existencia eventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis, meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportista de competición, de ocio, paciente activo o sedentario) y, finalmente, necesidades funcionales propias que dependen del tipo de deporte que se practica o, más sencillamente, de la profesión del paciente. Resulta difícil resumir aquí todas las indicaciones terapéuticas. La mayoría de ellas han de adaptarse a cada caso y dependen de la experiencia y costumbres del cirujano. En general, no se debe operar a los pacientes no deportistas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas y carecen de la motivación necesaria para asumir los dolores y esfuerzos de la rehabilitación postoperatoria. Tampoco se debe operar a los pacientes que presentan lesiones de artrosis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento. Estas dos categorías de pacientes, sedentario y artrósico, han de poder beneficiarse, eventualmente, con una rehabilitación que asocie la utilización de una ortesis del tipo, por ejemplo, Lenox Hill. En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatum importante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarticular debido, en este caso particular, al importante índice de fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticulares. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajones superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferentemente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto, en estos casos, la utilización de plastias extraarticulares, que dejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a la distensión progresiva de los trasplantes. En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes y sintomáticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posible y recurrir a la utilización de ligamentoplastias extraarticulares para las que resultará menos difícil la rehabilitación. Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una meniscectomía interna total, habrá que efectuar, de forma simultánea, una estabilización quirúrgica del platillo tibial interno para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de la meniscectomía. De una manera esquemática, en los pacientes de menos de 30 años, sin lesión de condritis y que practiquen un deporte que requiera la articulación de la rodilla en grado considerable, se efectuará de forma prioritaria, una ligamentoplastia intraarticular. Los pacientes de más edad o que practican deportes en los momentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, con ligamentoplastias extraarticulares. Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, y deben considerarse, como se ha dicho anteriormente, caso por caso.

Rehabilitación en los esguinces de rodilla Introducción Cualquiera que sea la sintomatología clínica, conviene rehabilitar la articulación de la rodilla reintegrándola en la estática del miembro inferior y en el equilibrio general del paciente. La solución aportada al nivel de la rodilla será, en ese caso, no solamente favorable sino también duradera. página 7

Como en cualquier tipo de rehabilitación, no existe ninguna receta kinesiterapéutica que garantice una recuperación neuromuscular armoniosa. Las medidas terapéuticas varían poco; sólo difieren sus modalidades de aplicación. La lógica, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a veces el simple sentido común, conducen a la adopción de medidas sensatas. Lamentablemente, la eficacia del gesto terapéutico no puede probarse, ya que, en cada ocasión, sólo la intención guía al gesto, que dependerá, a partir de ese momento, de la receptividad del paciente a la que debe adaptarse la disponibilidad del kinesiólogo. En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la importancia de las lesiones, la rehabilitación estará dominada por dos principios fundamentales: — la recuperación de la estabilidad; — la recuperación de la movilidad; la ausencia de dolor es la condición de ambos. Si la estabilidad depende de los elementos capsuloligamentosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de la integridad articular, pero también de las calidades capsuloligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, en particular de la relación de estos últimos elementos entre sí. — La estabilidad sagital se debe al eje central y a las formaciones musculares y tendinosas anteroposteriores. — La estabilidad frontal se debe a los ligamentos periféricos y a los elementos musculotendinosos laterales. — La estabilidad horizontal hace intervenir las formaciones de elementos precedentes [13]. Se debe señalar, sin embargo, la importancia del aparato extensor, no sólo como estabilizador, sino también como factor que limita la amplitud de la articulación y asegura el conocimiento del juego articular. Por consiguiente, será preciso, en primer lugar, que el paciente recupere las sensaciones del movimiento de flexión-extensión a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asimismo, habrá que despertar en él la noción de flexión-extensión a nivel muscular, noción muy alterada sea cual sea el grado de recuperación que se posea o el período que ha transcurrido después del traumatismo o de la intervención. La rehabilitación de los esguinces de la rodilla ha de programarse teniendo en cuenta una duración de seis meses a un año, dependiendo de la extensión de las lesiones y de la intervención realizada. En los casos de esguinces simples, se desarrollará en cuatro fases. En los casos de laxitud crónica se debe añadir a dichas fases otra etapa preoperatoria. Esta rehabilitación preoperatoria presenta numerosas ventajas: — para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunas contracciones musculares y percibe sensaciones que habían quedado anuladas al sufrir el traumatismo; — para el cirujano, quien intervendrá sobre elementos anatómicos que han recuperado ya una parte de su calidad; — para el kinesiólogo, que podrá poner en práctica ejercicios tendientes a evitar los trastornos cinemáticos sin ser obstaculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimismo, podrá remitirse a los ejercicios previos a la operación. La rehabilitación preoperatoria asegura una ganancia de tiempo apreciable para la recuperación funcional.

Valoración Para que la rehabilitación resulte eficaz y productiva debe ir precedida de un estudio que sea tan completo como preciso. Esta es la razón por la que sólo se citarán algunos punpágina 8

tos que parecen esenciales, con excepción del estudio tradicional de la rodilla. El examen es: — comparativo con respecto al estado previo y al lado opuesto; — repetitivo. Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historia clínica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y, por la otra, la técnica empleada y el tratamiento ortopédico o quirúrgico. Ha de precisar: • el tipo de intervención, las suturas o plásticas intra o extraarticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinserción, la ablación parcial o total; la existencia de condritis y su localización; • la inmovilización o la movilización; • el tipo de inmovilización: férula posterior, escayola circular o articulada, crurotibial o cruropédica, en flexión entre 20 y 40° en caso de lesión del cruzado anterior y en extensión en caso de lesión del cruzado posterior; • la duración — 6 semanas, en caso de una sola escayola; — 3 semanas a 40° de flexión, luego 3 semanas a 20° de flexión, cuando se colocan escayolas sucesivas. Se completará mediante la observación de las radiografías, con el fin de definir la colocación del material de fijación (tornillos - grapas). El estudio masokinesiterapéutico encuentra los mismos elementos señalados en el examen clínico. Sin embargo: — carecerá de algunos datos imposibles de buscar o que se deben evitar de forma imperativa; — será completado por otros elementos resultantes del tratamiento quirúrgico u ortopédico. Interrogatorio Se habrá de precisar si se presentó un hematoma en el momento del accidente (importancia, localización) y se deberán buscar los elementos siguientes: — hidrartros evacuado o no; — esguince reciente o laxitud crónica; — antecedentes o recidivas de hemartros; — antecedentes de accidente en los miembros inferiores (fracturas, esguinces); — tratamiento médico o masokinesiterapéutico; — importancia de la actividad física; — miembro dominante o no. Dolor Se tratará de precisar también el carácter del dolor: — circunstancias en las que sobreviene: pre o postraumático u operatorio; — su localización; — sus características y su ritmo; — su evolución. Invalidez Se han de apreciar sus características: — posibilidades funcionales globales; — importancia de la cojera; — necesidad de usar muletas; — perímetro de marcha en tiempo y duración; — existencia de sensaciones de crujidos, acompañadas o no de dolores o de momentos de flaqueza. Se ha de apreciar, finalmente, su evolución hacia una mejoría más o menos rápida.

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Inspección La inspección permite apreciar lo siguiente: — el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/o sus actitudes viciosas; — el eje general de los miembros inferiores; — la actitud espontánea del miembro inferior afectado (en la mayoría de los casos a 20° de flexum); — el estado de la piel (descamante, pálida, etc.); — la presencia de cicatrices, su localización, su calidad turgente, inflamatoria o no (queloides, desunión, etc.) (fig. 11); — la existencia de hematomas, su importancia y localización; — la presencia de una rodilla globulosa; — la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales; — la existencia de signos clínicos de algodistrofia (edema, color rosáceo-violáceo de la piel). Palpación Permite realizar: • la evaluación de la temperatura local de la rodilla, a menudo alta, y la del miembro inferior; • la búsqueda de adherencias cutáneas, subcutáneas, pericicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia contribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la banda de Maissiat; • la evaluación de la elasticidad de los diferentes grupos musculares (cuádriceps, isquiotibiales), de la tonicidad del tríceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna, así como de las hipotonías; • la búsqueda del choque rotuliano, así como la fluctuación del receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permiten evaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras se efectúan estando el paciente en decúbito y con la rodilla en ligera flexión, con el fin de respetar la actitud espontánea del paciente y evitar todas las contracciones reflejas que alterarían el resultado del test; • las percusiones: — de la rótula que, cuando son dolorosas, revelan, sobre todo, un sufrimiento del cartílago femoropatelar; — de la tibia, que comportan vibraciones que provocan reacciones dolorosas cuando se produce una desmineralización debida a una algodistrofia. La sudación excesiva es otro signo de este tipo de lesión; • la localización de los puntos dolorosos: éstos pueden ser numerosos y variados, por lo que sólo se citarán algunos: — punto en la unión de vasto externo - banda de Maissiat; — punto del tercio inferior de la banda de Maissiat; — punto de los extremos del ligamento lateral interno y externo; — punto de inserción de los músculos de la pata de ganso; — punto del tubérculo de Gerdy; — punto de los extremos del tendón rotuliano; — punto del recto anterior en sus extremos; — punto de inserción terminal del bíceps; — punto del pliegue poplíteo; — puntos supra y laterorrotulianos. Se observará que el dolor es global en el momento de la movilización, a menudo pulsátil pero no espontáneo, a veces nocturno pero normalmente diurno. Apreciación de la movilidad La valoración articular será casi inexistente, sobre todo en el postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi-

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mientos anormales, hasta la 6ª a la 8ª semana, en el caso de rodillas que han sufrido una intervención intraarticular. Movilidad femororrotuliana En la valoración articular, resulta esencial la apreciación del juego rotuliano, que proporciona el grado de fijación de la rótula y muestra la dependencia de ésta con respecto a los elementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobre todo en sentido longitudinal. Se debe señalar que el juego rotuliano se encuentra, a menudo, más libre si se respeta el flexum; por lo tanto, habrá que buscar el grado de flexión femorotibial que permita la movilidad femororrotuliana máxima. La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitudinal y transversal, pero también en las otras direcciones; en el caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar por un estudio articular y dinámico. Las movilizaciones activas permitirán apreciar las posibilidades articulares del paciente y habrán de ser seguidas de movilizaciones pasivas; éstas han de tender hacia un desplazamiento de la amplitud máxima activa permitida, intentando que cedan las reacciones de defensa y, por ello mismo, tratando de no provocarlas. Movilidad femorotibial Inicialmente, la apreciación de la flexión y de la extensión se realiza, la mayoría de las veces, en activo ayudado, según las posibilidades del paciente y, después, en pasivo puro. Para la medición de la extensión, no se debe olvidar que la flexión de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el flexum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensión de dicha articulación. En caso de lesión del cruzado anterior, el cirujano prescribe que no se pase de los -20° en extensión y 60° en flexión durante las 6ª a 8ª semanas postoperatorias. La evaluación y medición de las rotaciones se hará solamente después de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, ligamentoplastia u osteotomía de normocorrección tibial. Las movilidades anormales se buscarán con gran prudencia al principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evitando la exageración del movimiento. • Movimientos de lateralidad — En extensión, prueban las superficies articulares y los ligamentos laterales. — En flexión, prueban los ligamentos laterales. • Movimientos de cajones directos y rotatorios Se diferirán, ya que la flexión es, al principio, notablemente insuficiente y la afección ligamentosa demasiado reciente (fig. 12). página 9

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Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juego anteroposterior de la tibia sobre el fémur y que prueba el eje central: a menudo resulta negativo en las primeras semanas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacerse positivo a medida que éste vaya desapareciendo (fig. 13). No se han de realizar nunca los tests dinámicos, ya que su interés es quirúrgico. Movilidad peroneotibial Para completar la valoración articular de la rodilla no se debe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superior e inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por el contrario, demasiado reducida. La valoración articular se objetiva mediante las mediciones en grados o en centímetros. Las mediciones de la flexión y de la extensión se harán en las valoraciones ulteriores, con la cadera en flexión y en extensión. Valoración muscular Permite apreciar: • el segundo elemento esencial en la valoración de la rodilla, después de la movilidad de la rótula, es la sideración del cuádriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupo muscular, lo que no le permite movilizar activamente su rótula. Esta inhibición, debida al dolor, deriva las informaciones aferentes de contracción; • la importancia de las retracciones musculotendinosas y capsuloligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en la parte externa precondilorrotuliana; • la calidad de elevación de la rótula; • la hipotonía del cuádriceps, de los isquiotibiales y del tríceps; • la fuerza muscular: al principio se evalúa siempre manualmente, en estática, en las amplitudes no dolorosas (que se debe buscar y anotar). A continuación, se objetivará con página 10

ayuda de un dinamómetro, de una balanza o de la colocación de un peso; • las posibilidades, mediante la simple contracción del cuádriceps, de deslizar la tibia hacia delante del fémur o, a la inversa, de deslizarla hacia atrás mediante la tensión de los isquiotibiales; • la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han de retener toda la atención del terapeuta: las del cuádriceps, de los rotadores internos y externos de la tibia, del tríceps, sin olvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, así como los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no se deben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera. • el déficit de la extensión activa (fig. 14); • las posibilidades dinámicas de los diferentes grupos musculares, respetando las suturas y ligamentoplastias al menos durante 6 a 8 semanas; • la amiotrofia, que se habrá de cuantificar realizando mediciones comparativas a diferentes niveles, tomando como punto de referencia la tuberosidad tibial anterior. Se toman los diferentes perímetros del muslo a 15, 20 y 25 cm del borde superior de la rótula. Este estudio métrico se completa mediante el perímetro rotuliano, utilizando como referencia el pliegue poplíteo. Esto precisa el grado de hidrartrosis. El perímetro de la pierna indica el grado de amiotrofia, en particular para el tríceps, a 10 cm a partir de la tuberosidad tibial anterior; • las diferencias que pueden existir entre la valoración muscular efectuada con la cadera en extensión y la realizada con la cadera en flexión. Valoración de las articulaciones supra y subyacentes La valoración de la cadera y del pie ha de complementar el de la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender lo que constituye la resultante de estas diferentes valoraciones analíticas, ya que su importancia es esencial para la instauración del tratamiento. La valoración funcional es muy importante. Valoración funcional Pone de relieve: — la estática del paciente en apoyo; — las actitudes viciosas; — la utilización de una o dos muletas; — la marcha con o sin férula y con o sin apoyo; — la posición del pie y el desarrollo del paso; — la cojera antálgica; — la inestabilidad o no del cuádriceps. Valoración psíquica Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de la lesión, el enfoque psicológico del paciente es, de forma esquemática, idéntico. Se debe apreciar:

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— Trabajo de extensión activa y activo-pasiva. — Búsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite. — Intensificación del trabajo muscular estático: — cuádriceps: 30 últimos grados de extensión; — isquiotibiales: en recorrido externo y en el límite de la flexión permitida. — Trabajo propioceptivo estático en carga. Si aparecen dificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa; se dispone entonces de medios físicos y medios sedativos, asociados a una disminución de la intensidad de la rehabilitación, e incluso a una total interrupción provisional.

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— su comportamiento mientras se realizan las valoraciones; — su temperamento competitivo o pusilánime; — su angustia ante la impotencia funcional temporal o ulterior; — sus reacciones frente a su tratamiento, su resignación, cooperación, indiferencia o rechazo; — las consecuencias de la interrupción momentánea, diferida o total de una actividad física o deportiva.

Tratamiento El objetivo de la rehabilitación es el de recobrar una articulación indolora, móvil y que ejerza un control muscular, con el fin de perfeccionar la estabilidad. No ha de olvidarse la reintegración de la articulación de la rodilla en la estática del miembro inferior y, más adelante, en el equilibrio general del paciente. El tratamiento deberá ser, por principio: — lo menos doloroso posible para evitar cualquier reacción, sobre todo la inhibición muscular; — progresivo, no intempestivo y bien dosificado, con el fin de evitar la regresión de los resultados adquiridos. Lo esencial es buscar la extensión activa (sin estimular los elementos lesionados, suturas o plásticas, antes de las 6 a 8 semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y una calidad muscular que permitan la flexión. Si bien es cierto que los objetivos y principios son comunes para cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde a imperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que se modificará en función de la lesión, del tratamiento, de la cronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativos y deseos del paciente. Protocolo de la rehabilitación La distinción arbitraria en cuatro períodos está guiada, únicamente, por las reacciones de la articulación considerada. Primer período: de la 3ª a la 6ª - 8ª semana — Liberación del aparato extensor con restitución de la armonía de los diferentes planos de deslizamiento. — Supresión de las sideraciones o inhibiciones musculares. — Aprendizaje del cierre y control del cuádriceps con el fin de afrontar la retirada de la férula. — Prevención o tratamiento de la algodistrofia refleja. — Reprogramación de las cinesis. Segundo período: de la 6ª - 8ª a la 10ª semana — Recuperación del apoyo y retirada de la férula. — Adquisición del control activo en apoyo, reprogramación de la marcha y estabilización estática.

Tercer período — Intensificación del trabajo muscular. — Recuperación de las amplitudes. — Estabilidad dinámica. — Trabajo propioceptivo dinámico en carga. Cuarto período — Intensificación del trabajo propioceptivo. — Musculación dinámica. — Ganancia de los últimos grados de amplitud. — Reintegración al deporte de que se trate. — Trabajo muscular en: fuerza, volumen y velocidad. La rehabilitación ha de efectuarse a mayor o menor velocidad en función de las reacciones dolorosas. Se pasará de un período a otro dependiendo de: — el plazo de tiempo medio; — y la buena realización de los ejercicios previstos en cada período. El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamente en el transcurso del último período, pero habrá de proseguirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el seno del club. Medios Será la precisión del acto terapéutico la que producirá la calidad de la respuesta cinética. El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilitación, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesiólogo deberá asesorar al paciente precisamente en el transcurso de las valoraciones y sesiones. — No ser brusco, repetir los movimientos indicados entre las sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al día y después de las sesiones, colocando un paño entre la rodilla y la bolsa de hielo. Efectuar baños de contraste, calientefrío, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en agua caliente, luego dos minutos en agua fría (empezando siempre por el agua caliente y terminando siempre por el agua fría), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los riesgos de aparición de un síndrome algodistrófico. — Efectuar períodos de descanso a lo largo de la jornada. Medios antálgicos • Calor y hielo Se trata de dos agentes físicos que ayudan a disminuir o hacen desaparecer algunos factores dolorosos. La elección de éstos depende de las reacciones y demandas del paciente. • Electroterapia — Las bajas frecuencias siempre se pueden aplicar. — Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el material metálico. — El láser puede ser beneficioso (local o puntiforme). página 11

• Masoterapia Puede ser: — global, para dolores extensos, difusos, de carácter compresivo (edemas, contracturas, etc.); — local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo, cambiantes. La masoterapia se efectúa en todos los grupos musculares citados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adherencias señalados en la valoración. El receso subcuadricipital habrá de ser objeto de una atención especial; deberá ser liberado de las adherencias y de la inflamación que lo caracterizan evitando producir traumatismos. Sea cual fuere la posición del paciente, en decúbito supino o en decúbito prono, la masoterapia se realiza respetando el flexum. La posición en declive se emplea siempre que se presenten trastornos circulatorios (fig. 15). • Balneoterapia Se utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizado para las adherencias, tiene el mismo objetivo. La masoterapia, además de sus efectos sedativos, permite mantener la troficidad del cuádriceps, de los isquiotibiales y del tríceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia de las relaciones existentes entre los diferentes grupos musculares y la articulación de la rodilla. Mejoría de la movilidad articular Si bien es cierto que todas las escuelas están de acuerdo sobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad de recuperar la mayor movilidad posible, también es cierto que existen dos grandes teorías contrapuestas en lo concerniente a los medios para conseguirlo. Los partidarios de la primera teoría preconizan la obtención de una ganancia máxima a nivel de la flexión; se deja persistir, de manera deliberada, un flexum de 10 a 20°; estos autores afirman no haber encontrado nunca dificultades para recuperar un flexum instalado, y aseguran que una flexión de rodilla de 1 a 3° protege al cruzado anterior si éste ha sido lesionado. Los autores prefieren la segunda teoría, que propugna la recuperación de la extensión. Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que los diferentes músculos que constituyen el cuádriceps recuperen todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plasticidad, así como el libre juego de los planos de deslizamiento entre sí. Si se cumplen todas estas condiciones para el movimiento de extensión, también se cumplen para el movimiento inverso, es decir, la flexión. Esta búsqueda de la extensión presenta la ventaja de estabilizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar y femorotibial, sin solicitar el cruzado anterior. La búsqueda de la flexión, en primera instancia, presentaría el riesgo de alargar el tendón rotuliano y los elementos perirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha flexión. Al alargarse el tendón rotuliano, como es más resistente y menos maleable, haría más ineficaz la contracción del cuádriceps, lo que tendría como consecuencia el aumento del flexum activo. Ganancia articular en extensión Ha de provocar una sensación de estiramiento sin producir dolor. • Liberar las adherencias capsuloligamentosas y los alerones rotulianos. • Liberar el receso subcuadricipital. página 12

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• Realizar la movilización pasiva de la rótula en el ángulo femorotibial para obtener el máximo de libertad femoropatelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es máximo en extensión. Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas traumatizadas u operadas: — la extensión no es nunca perfecta, incluso se prohíbe al inicio de la rehabilitación; — la extensión máxima posible pone en tensión los elementos periarticulares (cápsula, alerones rotulianos, etc.), lo que disminuye la movilidad rotuliana. Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrará su máxima expresión en una angulación próxima al flexum, incluso superior en algunos grados. Esta posición femorotibial es la que se debe escoger para: — hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar; — aumentar la amplitud femoropatelar en sentido transversal y, después, longitudinal. Esta movilización pasiva ha de ser seguida de una movilización activa, el paciente debe elevar la rótula después de que el masajista-kinesiólogo la haya empujado hacia abajo y en todas las direcciones. • Asegurar el rodamiento en flexión-extensión en el sector libre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una primera fase y, más tarde, acompaña el movimiento. Este rodamiento se completa, a continuación, mediante un movimiento de balanceo. • Llegar, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manuales, de tal manera que el miembro superior distal del kinesiólogo respecto al paciente asegure el voladizo supramaleolar y el control poplíteo; su miembro superior proximal ejerce una presión hacia atrás y hacia abajo, mientras el paciente sube la rótula al mismo tiempo sin intentar flexionar la rodilla (fig. 16). Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizando la rodilla para evitar cualquier tipo de dolor. • Llegar a posturas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg y con una duración progresivamente creciente hasta llegar a 30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al paciente que suba la rótula al contraer el cuádriceps, o bien que haga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17). En caso de una lesión del cruzado anterior, la carga se coloca en el tercio superior de la tibia (fig. 18). En caso de lesión del cruzado posterior, la carga se coloca en el tercio inferior de la cara anterior del fémur con un contraapoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia. En carga, marcha poplítea oblicua (fig. 19). Educar al paciente respecto a la utilización de la extensión máxima de sus movimientos cotidianos.

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Ganancia articular en rotación Movilizar la tibia bajo el fémur en rotación, la mayor parte del tiempo interna, en los diferentes sectores de flexión. Esta movilización resulta más difícil cuanto más se aproxima a las posibilidades máximas de flexión del paciente. Liberación peroneotibial La libertad del juego articular peroneotibial es necesaria para la armonía de la rodilla. Ganancia articular en flexión Una flexión de 90° se consigue, a menudo, sin realizar ningún gesto específico durante los 45 a 60 días postoperatorios. En caso contrario, y si la flexión no aumenta durante diez días aproximadamente, es absolutamente necesario provocarla, con la cadera en flexión y en extensión.

— Movilización pasiva con descenso manual de la rótula, con el fin de evitar el estiramiento del tendón rotuliano que produce una pérdida de la extensión activa por la aparición de fenómenos dolorosos nociceptivos o por la disminución de la eficacia mecánica (fig. 20). — El mismo ejercicio asociado a la rotación interna o externa. — «Postura activa» con flexión-extensión de la tibiotarsiana (fig. 21). Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo una compresión o una tracción en el eje de la pierna y/o buscando posicionar hacia atrás o hacia delante, con respecto al fémur, el platillo tibial. — Obtención de la flexión de la rodilla mediante el simple juego de la flexión plantar - flexión dorsal del pie. El masajista-kinesiólogo acompaña el movimiento de flexión tibial con una presión supramaleolar. — Tensión-relajación producida por la contracción de los isquiotibiales. — Contracción-relajación: la contracción del cuádriceps no debe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masajista-kinesiólogo y controlado por el paciente, éste ha de ser siempre de intensidad reducida. — Próxima a los 90°: el paciente sentado con las puntas del pie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al máximo, el masajista-kinesiólogo estimula el apoyo del talón. — A 90° de flexión, el paciente intenta aproximar el isquión al talón en cadena cerrada. El movimiento se puede realizar igualmente en balneoterapia (fig. 22). Fortalecimiento muscular El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prioritaria, sobre el cuádriceps y los isquiotibiales, en el caso de estos últimos, no sólo como flexores sino también como rotadores [19], y, finalmente, sobre el tríceps. Se solicitan los estabilizadores laterales de la cadera, así como los músculos del tobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. El tibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante. La resistencia máxima requiere ante todo que no exista ningún dolor. Si éste sobreviene durante una contracción muscular, sobre todo del cuádriceps, ello implicaría una inhibición refleja parcial o casi total. página 13

cia del gesto terapéutico, que no puede definirse, ya que responde en cada momento a una intención determinada y depende de la receptividad del paciente; la disponibilidad del kinesiólogo ha de adaptarse a estas dos necesidades. Asegurarse de la calidad de la contracción del cuádriceps significa, asimismo, solicitar analíticamente sólo ese músculo, evitando que el paciente compense mediante el tensor de la fascia lata (TFL), mediante una rotación de la pelvis, los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc. La búsqueda de la calidad del movimiento requerido permite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente el objetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzos hacia la articulación implicada. Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante la receptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debe trabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecanoterapéuticos. Después de intentar interrumpir la sideración del cuádriceps, que se estudiará y completará ulteriormente, es preciso desarrollar la fuerza muscular. Protocolo de fortalecimiento muscular Se ha dicho que el vasto interno es el responsable de los últimos grados de extensión. Según los autores, las investigaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Por esa razón, resultaría ilusorio intentar fortalecer el vasto interno. Todas las porciones del cuádriceps intervienen cuando se busca la extensión [19], a condición de evitar todas las compensaciones y trabajar el cuádriceps no sólo con la cadera en flexión, sino también en extensión.

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Trabajo estático Trabajo manual

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Con el fin de evitar o de prevenir la inhibición de dicha contracción, se practican resistencias manuales para el fortalecimiento muscular. Por otra parte, la educación y el fortalecimiento muscular se realizan manualmente con el fin de conseguir la calidad de la contracción muscular. Ésta es la resultante de la eficapágina 14

• Cuádriceps • Estimulación del cuádriceps bajando la rótula: se colocará un cojín bajo el tercio superior de la tibia o el tercio inferior del fémur para respetar el flexum y dependiendo de la lesión (del cruzado posterior o anterior). El respeto del flexum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, por consiguiente, una mejor percepción para el paciente. Es entonces cuando comienza una rehabilitación con objetivos propioceptivos. • Realización del mismo ejercicio: el kinesiólogo opone una resistencia al ascenso de la rótula con ayuda de una prensión por encima del receso subcuadricipital. • Trabajo isométrico del cuádriceps [15]. Ante todo, se debe comenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar las fuerzas de fricción. El trabajo isométrico puro no debe confundirse con el trabajo estático contra resistencia. El trabajo isométrico implica la contracción de los antagonistas, que controla la amplitud articular escogida (fig. 23). • Trabajo con resistencia cercana al centro articular. • Trabajo estático en cocontracción. Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contracción del cuádriceps, se debe poner en funcionamiento la contracción de los isquiotibiales antes de la del cuádriceps, en caso de una lesión del cruzado posterior. • Trabajo en decúbito prono. Trabajo estático contra resistencia con oposición a nivel femoral en caso de lesión del cruzado anterior; a nivel tibial en caso de lesión del cruzado posterior. • Isquiotibiales El fortalecimiento de los músculos isquiotibiales se efectúa alternándolo con el del cuádriceps en el transcurso de una sesión. Se realizará la solicitación de dichos músculos: • con la cadera en extensión o en flexión dependiendo de las dificultades encontradas por el paciente;

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• globalmente como flexores de la rodilla; • más analíticamente como rotadores dependiendo de los resultados de la valoración; • este trabajo de los isquiotibiales ha de respetar la angulación permitida por el cirujano a lo largo de las 6 a 8 primeras semanas, incluso si el paciente es capaz de ir más allá de los 30 y 60° permitidos. El paciente se sitúa en el extremo de una mesa, con la pierna colgando y su talón descansando sobre la cara anteroexterna femoral del kinesiólogo (fig. 24). — Poner en tensión los músculos flexores de la rodilla por oposición a nivel del talón. — Realización del mismo ejercicio con una resistencia cercana al centro articular. — El mismo ejercicio, después de colocar pasivamente el eje de la tibia en rotación interna o externa. Es necesario, en este caso, vigilar que la cadera no siga la misma rotación que la tibia, ya que eso anularía el efecto buscado. — El paciente se encuentra en decúbito prono; se situará la resistencia en el talón. Un cojín colocado bajo el tercio inferior del fémur evita cualquier fuerza femoropatelar (fig. 25). — El mismo ejercicio pero orientando la tibia en rotación interna o externa. — El mismo ejercicio citado en los dos casos anteriores. En cuanto a la progresión, el paciente efectúa una flexión plantar activa o contra resistencia mientras continúa ejerciendo la misma oposición contra la extensión. Mientras estimula los isquiotibiales, el kinesiólogo ha de prestar la mayor atención a la resistencia que ofrece al paciente con el fin de graduar su entusiasmo. Si éste fuera demasiado grande, se correría el riesgo de provocar una tendinitis cuyos efectos dolorosos impedirían la rehabilitación. Mecanoterapia Ha de utilizarse después del trabajo manual, cuando éste se ha comprendido ya perfectamente. Las sesiones tienen lugar en presencia del kinesiólogo y con su colaboración, con el fin de evitar errores y compensaciones, y para permitir que el paciente recupere la calidad de la contracción

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muscular conseguida de forma manual, lo que hace que este trabajo sea eficaz y que no presente peligro. La mecanoterapia no debe, en ningún caso, ocupar una sesión de rehabilitación en su totalidad. • Cuádriceps • Trabajo estático intermitente, 6 segundos de trabajo, 6 segundos de descanso. El paciente, en posición sentada, con un ángulo tronco-muslo superior a 90°, extiende pasivamente su rodilla con ayuda de un sistema cuerdas-poleas respetando las precauciones precisadas durante el trabajo manual. El paciente efectúa cinco veces 10 series de 5 repeticiones. • De manera progresiva, se van añadiendo cargas adicionales, directas y crecientes, al peso del eje tibial. Durante la realización de este trabajo, los pacientes tienen tendencia a efectuar, de manera insensible y progresiva, una rotación interna de la cadera; el TFL suple en ese momento al cuádriceps, lo que disminuye la eficacia del trabajo sobre este último, contrariamente al objetivo buscado. • Trabajo con ayuda de un aparato isocinético bloqueado al máximo con el fin de reproducir un trabajo estático. El paciente puede verificar el esfuerzo que produce con ayuda de un sistema de graduación (fig. 26). página 15

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• Isquiotibiales • Trabajo estático intermitente: el principio sigue siendo el mismo que en el caso del cuádriceps. • Trabajo con ayuda de un aparato isocinético: bloqueado al máximo en la angulación requerida, reproduce el trabajo estático. • Igual ejercicio con rotación del eje tibial. • Trabajo isométrico del tipo Niederhoffer, que comprende tres etapas [1]: — bloqueo articular; — provocar la tensión; — aumento y orientación de la fuerza muscular. Se puede recurrir a cadenas musculares diferentes, dependiendo de la orientación e intensidad proporcionadas a la fuerza muscular (difusión tónica), y ello sea cual fuere el grado de extensión de la rodilla. Este trabajo resulta tan eficaz para el cuádriceps como para los isquiotibiales. Rehabilitación en carga En cuanto el paciente tenga la posibilidad de reanudar el apoyo y sea autorizado a hacerlo, la rehabilitación ha de comprender ejercicios en carga a lo largo de cada sesión. El trabajo de pie en apoyo, unido al trabajo analítico, es ideal para la recuperación de la estabilidad y de las cinesias funcionales. El trabajo en carga no puede solicitar, de manera analítica, un grupo muscular determinado, sino el conjunto de la musculatura periarticular. Algunos grupos musculares son favorecidos, sin embargo, según el ejercicio que se realice. • Elevación sobre las puntas de los pies, con la rodilla en extensión máxima. • Mantenimiento de la elevación en apoyo unipodal (fig. 27). • Mantenimiento del apoyo unipodal, con el pie plano y la rodilla en extensión máxima. En este último ejercicio, dependiendo del grado de flexión o de las posibilidades de extensión de la rodilla, puede invertirse el grupo muscular solicitado: — una extensión completa comporta un trabajo del cuádriceps prácticamente inexistente (excepto si hay una contracción voluntaria); página 16

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— un flexum de 20 a 40° comporta el trabajo del cuádriceps y de los isquiotibiales. «En la barra», gracias al miembro inferior contralateral, la dirección de la solicitación favorece los músculos extensores o flexores: el cuádriceps durante el empuje y los isquiotibiales durante la tracción (fig. 28). En decúbito supino, el paciente eleva la cintura pelviana y el raquis dorsolumbar. El apoyo sobre el talón solicita más los isquiotibiales. El apoyo sobre la punta estimula el cuádriceps (fig. 29). Trabajo dinámico Trabajo manual • Cuádriceps El trabajo dinámico del cuádriceps ha de respetar la regla de la «ausencia de dolor». Una vez más, la resistencia manual es la que se adapta mejor, ya que: — orienta la dirección del trabajo; — se adapta en cada momento según la angulación y la fuerza muscular; — permite vigilar la obtención del movimiento en toda su amplitud; — puede respetar la regla de «la ausencia de dolor»; — evalúa la fuerza muscular (lo que conduce a la búsqueda de la resistencia máxima) (RM); — permite vigilar la sucesión e intensidad de las contracciones musculares cuando se realiza un trabajo en cocontracción. Al igual que en el trabajo estático, el trabajo dinámico ha de efectuarse con la cadera en extensión y con la cadera en flexión. Para comenzar, se debe trabajar en los últimos grados de extensión, comenzando por 30 a 40° de flexión. Se debe estar especialmente atento cuando se llega a los últimos grados de extensión posible: — trabajo con resistencia cercana al centro articular, en la cara anterior de la tibia, en progresión con resistencia en el tobillo; — igual ejercicio, pero con contracciones previas de los isquiotibiales en el caso de una lesión del ligamento cruzado anterior;

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fémur, en el plano frontal u horizontal, con ayuda del rotador interno o externo. En caso de dolor, se recurre a veces a la colocación de un vendaje (strapping) en el tendón rotuliano, en el tubérculo de Gerdy, en la cabeza del peroné o en la pata de ganso, con el fin de permitir la contracción indolora (fig. 30). • Isquiotibiales Los músculos isquiotibiales se ponen en tensión, al principio, en activo ayudado y en activo libre y, después, muy rápidamente, contra resistencia. La oposición manual permite realizar una resistencia, para la obtención del movimiento, en toda la amplitud posible o permitida. A menudo, el paciente siente mejor la resistencia a la flexión, ya que los flexores estabilizan su articulación e inhiben el control activo del cuádriceps. La oposición manual presenta también la ventaja de hacerle percibir mejor la contracción de los isquiotibiales. Al cabo de 6 ó 8 semanas, se trabajan los flexores asociando su función de rotación. En caso de lesión del ligamento cruzado posterior, se ha de evitar todo trabajo aislado de los isquiotibiales. Pueden aplicarse las mismas precauciones y posiciones tanto para el trabajo dinámico como para el estático. A ello se debe añadir el trabajo de los rotadores de la tibia bajo el fémur. El trabajo de la función rotatoria de los isquiotibiales comporta un trabajo de los músculos de la coxofemoral: — en posición sentada, trabajo de los rotadores internos de la tibia y de los rotadores externos de la cadera y a la inversa; — en la misma posición, trabajo de los rotadores internos y del sartorio gracias a la flexión de la cadera; — en decúbito prono, trabajo de la flexión y de la rotación interna o externa.

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— igual ejercicio con contra-apoyo en la parte posterior del platillo tibial en el caso de una lesión del ligamento cruzado posterior; — igual ejercicio con flexión dorsal o plantar del pie, con rotación interna o externa, con compresión o con tracción del eje tibial en caso de dolor. De manera progresiva, el trabajo se realiza a partir de los 60° de flexión, y más tarde, a partir de los 90°. La resistencia opuesta se ejerce en el momento en que se realiza la contracción concéntrica, la excéntrica o de manera sucesiva; — el fortalecimiento muscular puede practicarse en decúbito prono. En ese caso, un cojín colocado bajo el tercio inferior del fémur preservará la rótula de cualquier molestia contra el plano de referencia; — en esa misma posición, para un trabajo dinámico de amplitud reducida o de los últimos grados de extensión, la resistencia, como para el trabajo estático, se coloca, según la parte afectada, a nivel tibial o femoral. Si aparecen fenómenos dolorosos al intensificar la resistencia o al aumentar la angulación, se requieren movimientos idénticos, practicando un reajuste del eje de la tibia bajo el

Mecanoterapia Si la mecanoterapia ocupa un lugar importante en el fortalecimiento muscular, ello se debe a las posibilidades que ofrece de repetir continuamente el movimiento, a condición de que dicha repetición se ejecute correctamente. Se utiliza la mecanoterapia tras estar seguro de la perfecta ejecución del movimiento en el tiempo. Ante todo, para el fortalecimiento del cuádriceps, es necesario que el paciente no efectúe una flexión de cadera, una hemirrotación de la pelvis o una rotación interna de cadera para compensar una extensión activa deficiente de la rodilla. El fortalecimiento muscular, con ayuda del trabajo dinámico, requiere la búsqueda de la RM, la cual depende de tres parámetros: — el calentamiento muscular; — la amplitud del movimiento; — la influencia neurotónica del paciente [3]. La RM puede buscarse: — de forma isométrica; — de forma isotónica. • Cuádriceps Trabajo del cuádriceps con ayuda de un aparato isocinético, en la angulación deseada, lentamente en los últimos grados de extensión o en utilización clásica. Trabajo con ayuda de tensores, en los que la resistencia máxima se percibe en los últimos grados de extensión. Trabajo con cargas directas no colgantes o con ayuda de pesos, poleas, cuerdas. Trabajo de golpear repetidamente, con una cincha fija en el tobillo, enlazada a un punto fijo con ayuda de tensores. página 17

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Se citarán diferentes métodos. • El método de Delorme y Watkins, en el que la RM corresponde al índice de potencia muscular. La 10 RM corresponde al índice de capacidad de trabajo. Se ejercitan tres series de movimientos: — 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM; — 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM; — 10 movimientos con la 10 RM; — 10 movimientos por minuto. • El método de Zinovieff, Mac Govern y Lescombes: — 10 movimientos con la 10 RM; — 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM; — 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM. • El método de carga directa progresiva de Dotte. Partiendo de la RM, la carga de base es igual a los 4/5° de la RM: — 10 movimientos con la mitad de los 4/5°; — 10 movimientos con los 3/4 de los 4/5°; — 10 movimientos con los 4/5°. • El método de Liberson. La carga de trabajo es siempre igual a la mitad de la RM; pero para un número determinado de contracciones se varía el tiempo de ejecución de 40 a 60 segundos. Aparte de las molestias que origina en la rodilla la mecanoterapia, sobre todo el cizallamiento, nunca se debe olvidar que la posición sentada, en la que se encuentra el paciente, no es la propicia para llevar a cabo la extensión de la rodilla debido a los isquiotibiales. La situación es totalmente diferente en cadena cerrada. • Isquiotibiales Siguen siendo la norma los mismos principios y precauciones. Además, se deben modular las repeticiones y/o la intensidad de las contracciones, so pena de que surjan fenómenos dolorosos en los tendones o en sus inserciones. — Trabajo en un aparato isocinético en el que se puede definir el ángulo de trabajo con el fin de no superar la angulación permitida. — Trabajo con ayuda de tensores, cuya dirección orienta el trabajo de los flexores y/o los rotadores (fig. 31). — Trabajo en decúbito prono con ayuda de pesas, poleas, cuerdas. página 18

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— Trabajo en la prensa en posición sentada: el cuádriceps interviene en algunos grados del movimiento. — Trabajo en bipedestación con ayuda de tensores: el paciente ejecuta varias series de movimientos de extensión de la cadera, de reducida amplitud, con o sin flexión de la rodilla. Rehabilitación en carga Los ejercicios en carga deben solicitar, de manera simultánea, tanto los músculos erectores del raquis, en una actitud corregida, como los equilibradores del miembro inferior, sobre todo a nivel de la rodilla. — Elevación sobre la punta del pie con la rodilla extendida. — Saltos sin separarse del suelo: en apoyo bipodal, el paciente ejecuta saltos sin que las puntas de sus pies se separen del suelo. En cuanto a la progresión, se realizará un trabajo unipodal. — «Marcha poplítea» contra resistencia: la resistencia manual se ejerce a nivel de la tibia o del fémur y a la inversa, en la cara anterior o posterior, dependiendo del ligamento cruzado lesionado (fig. 32). — Igual ejercicio, pero de manera unilateral con ayuda de una cincha o de tensores. — En decúbito bipodal, después unipodal, flexión-extensión de la rodilla. — Igual ejercicio con el talón levantado; éste no debe bajar cuando se produce la flexión de la rodilla (fig. 33). — Abertura flexionada anterior, lateral, etc. — Amortiguaciones con ayuda de la flexión-extensión de las rodillas y las tibiotarsianas, sin que las puntas de los pies se despeguen del suelo ni pierdan contacto con él; después en unipodal. — Con los pies en el suelo y la espalda del paciente en apoyo contra un plano, deslizar el tronco hacia abajo y luego hacia arriba. Un trabajo estático en posición baja puede completar este trabajo dinámico. Este ejercicio puede realizarse en diversos grados de flexión de la rodilla, se puede llegar hasta el ángulo recto, en apoyo bipodal y luego unipodal, dependiendo de las posibilidades del paciente. — Posición en cuclillas con o sin carga adicional con un calce en los talones.

Kinesiterapia

REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA

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Trabajo con objetivos propioceptivos Tal y como se ha visto desde el comienzo de la rehabilitación, cada gesto debe implicar para el paciente una recuperación de sensaciones. En efecto, «toda actividad estática o cinética pertenece al ámbito propioceptivo». La rehabilitación propioceptiva consiste, para el kinesiólogo, en una reprogramación neuromuscular, que sólo ha de ser un concepto que se incluye dentro de las otras dominantes del tratamiento. Se trata de adquirir una protección activa, estática o dinámica, gracias a un aprendizaje. Se basa en los siguientes factores: — una puesta en funcionamiento mediante un estímulo; — un músculo, o grupo muscular, que realiza la acción; — un esquema motor, cinesis protectora o compensadora; — un reflejo adquirido gracias a un entrenamiento voluntario.

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En algunos casos privilegiados, un reflejo innato puede ser el soporte de esta protección activa (Demarais-Jusserand). Trabajo propioceptivo estático — El paciente sentado en dirección perpendicular, sobre una mesa, ha de reaccionar frente a los empujes que se aplican para que flexione la pierna; este ejercicio se ha de realizar con diversos grados de flexión. — Igual ejercicio sobre los flexores. — Igual ejercicio cuando se produce la contracción excéntrica del cuádriceps. — El paciente, en apoyo sobre su miembro lesionado semiflexionado y con el miembro inferior contralateral en flexión de 90°, ha de resistir los desequilibrios, en el plano sagital u horizontal, provocados por el kinesiólogo (fig. 34). — En la misma posición, el paciente ha de atrapar un balón medicinal que tira sobre un punch-back. página 19

— En la misma posición, el paciente golpea con su pierna sana la mano del kinesiólogo, que éste cambia cada vez de dirección (estos tres últimos ejercicios, en progresión, pueden realizarse sobre un plano blando (fig. 35). — En la misma posición, el paciente mantiene un desequilibrio hacia atrás gracias a una eslinga atada a un punto fijo. El apoyo en el suelo se realiza sólo mediante los talones. La posición del paciente es comparable a la del esquiador náutico (fig. 36). Trabajo propioceptivo dinámico En descarga, mediante un movimiento de resorte, el talón se proyecta hacia el isquión, con la cadera en flexión o en extensión. — En decúbito supino, el paciente realiza una triple flexión con el miembro inferior, mientras el kinesiólogo se opone a ello cogiendo el talón con una mano, dejándolo escapar para cogerlo con la otra mano. — El paciente, en posición sentada, efectúa movimientos de extensión contra resistencia manual; el kinesiólogo, en el transcurso del movimiento de extensión, aplica una fuerza mayor en el sentido de la flexión. El paciente ha de resistir para continuar realizando el movimiento de extensión. — En apoyo unipodal, el paciente lleva su rodilla hacia el interior y luego hacia el exterior o, simplemente, la alinea con el miembro inferior, manteniendo su tronco perfectamente recto. Este ejercicio puede realizarse con diferentes grados de flexión de la rodilla (fig. 37). — El paciente realiza una marcha sin desplazamiento mientras el kinesiólogo se opone a ella de manera intermitente. — En apoyo unipodal sobre la pierna sana, el paciente da un golpe contra la mano del kinesiólogo sin tocarla mientras cambia rápidamente de posición y de distancia. — Shoots con tensores. — Desequilibrio realizado con ayuda de un taburete giratorio. — Saltos sin desplazamiento en apoyo bipodal y luego unipodal. — Saltos con cambio de orientación del pie. — Saltos laterales. — Saltos hacia adelante y hacia atrás. — Saltos sobre planos a diferentes niveles. — Saltos sobre un punch-back (fig. 38). — Saltos con impulso sobre el punch-back y recepción sobre plano estable primero y después sobre plano elástico. — Saltos «dinámicos»: el paciente avanza mientras salta. — Pasos «chassés», es decir, pasos de danza consistentes en mover un pie empujándolo con el otro. — Carrera hacia adelante, hacia atrás con media vuelta, cambio de dirección; arranques sucesivos. — Carrera en terreno pendiente. — Carrera en terreno accidentado.

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37

Rehabilitación funcional Consiste en educar al paciente para que utilice sus posibilidades analíticas. • Marcha con muleta: — apoyo virtual durante 30 a 45 días si ha habido meniscectomía; — apoyo progresivo; — aprendizaje del desarrollo del paso. Se debe vigilar, sobre todo, el apoyo del primer metatarsiano. • Trabajo de flexión de la rodilla durante la realización del paso posterior; los pacientes no utilizan su sector analítico de flexión mientras ejecutan la marcha. página 20

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• El mismo trabajo para la extensión. • Subida y bajada de escaleras. • Finalmente, trabajo en función de las actividades del paciente.

Kinesiterapia

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REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA

Kinesiterapia postoperatoria inmediata A partir del primer día posterior a la operación, el rehabilitador debe solicitar, progresivamente: • los movimientos autorizados de extensión-flexión de la rodilla; • las elevaciones de la rótula; • la extensión de todo el miembro inferior; • los movimientos de flexión-extensión del pie; • la elevación de la pierna extendida en activo con ayuda y después en activo; • la flexión en activo libre en los grados permitidos y, posteriormente, con ayuda de la gravedad o asegurada mediante férula motorizada [17]. En el segundo o tercer día, se adoptan muletas con férula o con escayola dependiendo de la lesión o del tipo de intervención; para evitar los inconvenientes de la inmovilización, se tiende cada vez más a evitar la contención tras una intervención. A pesar de todo, se encuentran inhibiciones musculares con bastante frecuencia, sobre todo a nivel del cuádriceps. Para evitar dicha inhibición, se describen a continuación algunos de los ejercicios posibles: — el kinesiólogo eleva el miembro inferior contralateral [23] del paciente colocado en decúbito supino; — en la misma posición, el kinesiólogo intenta bajar el miembro inferior contralateral;

— estando el paciente sentado, el kinesiólogo trata de desequilibrarlo hacia atrás; — igual que en el ejercicio precedente, pero en este caso el desequilibrio es anterior e intermitente; — descenso de la rótula; — como buenos coadyuvantes para suprimir la inhibición, puede recurrirse a los excitomotores y al myofeedback. * ** La rehabilitación no debe circunscribirse a la sistematización de algunas técnicas, sino que ha de proporcionar los medios necesarios para aplicar, de manera racional, una técnica que se base tanto en la anatomofisiopatología como en las reacciones del paciente. La kinesiterapia ha de intentar reforzar la estabilidad conseguida por medios médicos o quirúrgicos y no debe ignorar que se trata de un paciente que se debe tratar en su contexto. Una estrecha colaboración entre el equipo quirúrgico y el kinesiólogo permite la recuperación funcional en condiciones óptimas.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHRISTEL P., WITVOET J. et JUSSERAND J. – Rééducation des entorses du genou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-240-C-10, 1989, 20 p.

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-240-D20

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Reeducación de la rodilla tras lesión o cirugía del ligamento cruzado posterior P. Christel A. Darnault J. Simonnet

Todavía no se conoce por completo la estructura y la función del ligamento cruzado posterior (LCP). Aunque la indicación quirúrgica tras la lesión de dicho ligamento sigue siendo objeto de controversias, varios estudios mostraron que en la evolución natural de las laxitudes posteriores crónicas de la rodilla puede aparecer una lesión degenerativa de los compartimientos femorotibial interno y femoropatelar [19, 22, 37, 42, 61]. La reeducación de la rodilla tras lesión o cirugía del LCP debe basarse en los conocimientos de anatomía funcional y biomecánica. Además, han de tomarse en cuenta los efectos que causan, según su naturaleza, los ejercicios físicos aplicados a la rodilla laxa u operada. El concepto de cadena cinética abierta o cerrada resulta, para ello, de suma utilidad.

Anatomía funcional y aspectos biomecánicos El LCP, que se extiende desde la superficie retroespinal de la tibia hasta la cara intercondílea del cóndilo interno, está situado cerca del eje de rotación vertical de la rodilla. Tradicionalmente se describen en él dos contingentes de fibras distintos: el anterolateral (AL) y el posteromedial (PM), cuando en realidad bien podría tratarse de un continuum fibroso, sin haces individualizables. El hecho de que hasta ahora se haya estudiado mucho menos el LCP que el ligamento cruzado anterior (LCA) probablemente se deba a la menor frecuencia de lesiones del primero, y también a su mayor complejidad. En esta parte del capítulo se resumen los conocimientos actuales sobre el comportamiento biomecánico del LCP y de las estructuras posteroexternas y posterointernas que contribuyen a la estabilización posterior de la rodilla. En ellos se apoyan los protocolos de reeducación.

Propiedades mecánicas del LCP

© Elsevier, París

No sólo resulta más difícil tomar las medidas del LCP que las del LCA, sino que además las características anatómicas del primero son más complejas, dado que existen dos conPascal CHRISTEL: Ancien professeur des Universités, praticien hospitalier, clinique Nollet, 21, rue Brochant, 75017 Paris. Alain DARNAULT: Médecin chef de service, centre de rééducation fonctionnelle de la Châtaigneraie Menucourt. Jean SIMONNET: Médecine physique, 7 bis, rue Le Sueur, 75116 Paris.

tingentes muy distintos y que no se conoce bien la función de los ligamentos meniscofemorales. Las propiedades mecánicas dependen de numerosos parámetros: la edad de la persona, la velocidad de la puesta en tensión, la dirección de la carga, el grado de flexión de la rodilla y la geometría del ligamento. La resistencia a la rotura del LCP es de aproximadamente 1 700 N [48]. Así pues, a diferencia de lo que suele admitirse, el LCP no es dos veces más resistente que el LCA. Las propiedades dependen del contingente sometido a prueba: el contingente AL es significativamente más resistente y más rígido que el PM [1, 50]. La edad condiciona las propiedades mecánicas: a edades idénticas, el contingente AM (anteromedial) tiene la misma resistencia mecánica que el LCA entero. Aunque no se ha evaluado con exactitud la contribución de los ligamentos meniscofemorales, su rigidez es similar a la del contingente AL [37].

Estudios cinemáticos Se refieren a las variaciones de distancia de las inserciones del LCP durante los movimientos de flexión/extensión. Se han utilizado varios métodos: la extensometría, la isometría y los modelos matemáticos. En flexión Está demostrado que el LCP se alarga con la flexión de la rodilla, con la contracción de los isquiotibiales y con la rotación interna. El alargamiento varía según el contingente [2, 12, 23]. La medida de las variaciones de longitud y de tensión de los contingentes AL y PM del LCP en cajón postepágina 1

rior muestra que el contingente AL está especialmente solicitado entre 60 y 80°, mientras que el PM lo está entre 0 y 30°, y nuevamente después de los 120° (fig. 1). Durante la flexión de la rodilla se produce, en términos generales, un aumento de la distancia entre los sitios de inserción del LCP con puesta en tensión del conjunto del LCP (en los diez primeros grados de flexión disminuye aproximadamente 1 mm la distancia de las inserciones del contingente AL, y luego aumenta progresivamente, hasta 6 mm para 135° de flexión). El contingente PM es la parte más isométrica del ligamento, con sólo 0,4 mm de aumento de distancia en los primeros grados de flexión, y luego ninguna variación entre 10 y 135° de flexión. La mitad posterior del contingente AL es más isométrica que la mitad anterior (4 y 8 mm de aumento de distancia, respectivamente). Así, el contingente posterior es la parte más isométrica del ligamento, y el alargamiento va aumentando a medida que se consideran las fibras más anteriores. Entre 0 y 30° de flexión, un cajón posterior moderado de 2 mm será absorbido en un 65 % por las formaciones periféricas y en un 35 % por las fibras PM. Cuando se ejercen cargas mayores, con cajones posteriores de 4 a 6 mm, las proporciones no se modifican al principio de la flexión, pero la participación de las fibras PM y AL aumenta muy rápidamente (fig. 2), de modo que en un cajón posterior a 90° de flexión, las cargas se reparten de la siguiente manera: contingentes AL+PM = 85 %; ligamentos femoromeniscales: 7 %; resto: 8 % [51]. La rotación externa pone en carga el LCP de modo inconstante, y sólo entre 80 y 90° de flexión de la rodilla. Los esfuerzos que inducen el varo o el valgo sobre el LCP son mayores a 90° de flexión. Cuando la tibia se halla en rotación interna o en rotación externa, la aplicación de una fuerza anteroposterior se acompaña de un muy leve aumento de la carga en el LCP [64].

2

1

1

2

A

B 1 Representación esquemática del ligamento cruzado posterior con la rodilla en flexión y en extensión. El contingente de fibras anteroexterno está tenso en flexión, mientras que el contingente posterointerno lo está en extensión. A 1. Fibras posteriores relajadas; 2. fibras anteriores tensas. B. 1. Fibras posteriores tensas; 2. fibras anteriores relajadas.

Cajón 150 N

Medidas isométricas Las medidas «isométricas», que plantean problemas de precisión, dependen de la gravedad (el peso de la pierna tiende a inducir un cajón posterior), del contingente ligamentario considerado y del sitio de la medición. Sin embargo, como para el LCA, el sitio femoral es el factor primordial que determina la variación de longitud del LCP. Una variación proximal/distal en el seno del sitio de inserción femoral tiene mayor efecto que una variación anteroposterior. La cartografía isométrica de la inserción femoral del LCP tiene una forma de ojiva, con la base situada contra el techo de la escotadura intercondílea y la punta dirigida hacia atrás, y levemente distal (fig. 3). No se ha identificado ningún punto estrictamente isométrico. Los puntos situados por delante de esta línea corresponden a un aumento de tensión de las fibras ligamentarias durante la flexión de la rodilla, mientras que los puntos situados por detrás de ella corresponden a un aumento de tensión al extender la rodilla. Por ende, cuanto más distal es el sitio de inserción femoral, más aumenta la separación de los sitios de inserción del LCP durante la flexión. El sitio tibial tiene escaso efecto sobre la variación de longitud del LCP [36]. Si se toma como punto de referencia el punto isométrico femoral, la línea de transición tibial es transversal (cruza el borde posterior del sitio de inserción). Todo punto situado por delante de esta línea induce un aumento de tensión en el ligamento durante la extensión de la rodilla. Es esencial considerar el sitio de inserción para obtener una cinemática del LCP normal, pero el hecho de tensar el injerto a 90° de flexión aplicando un cajón anterior parece ser un parámetro más importante para restablecer una laxitud posterior normal [7]. Tomando en cuenta las fibras en tensión y su orientación, el LCP resulta más eficaz en extenpágina 2

2 Puesta en carga de los contingentes anteroexternos (AE) y posterointernos (PI) al flexionar la rodilla manteniendo aplicado un cajón posterior de 150 N. Entre 0 y 30° de flexión se carga sobre todo el contingente PI, y de ahí en adelante, el contingente AE (según Race et al [50]).

Cajón posterior 4 mm

% de carga sobre el contingente AE (anteroexterno) % de carga sobre el contingente PI (posterointerno) % de carga sobre las demás estructuras

3 Distribución de la carga al aplicar un cajón posterior de 4 mm. Entre 0 y 30° de flexión predomina la carga de las formaciones posteroexternas (según Race et al [50]).

sión que en flexión. Las fibras posteriores tensas en extensión son más horizontales que las fibras tensas a 90°; por ello deben reclutarse más fibras a fin de resistir a la traslación tibial posterior en flexión. El haz posterior del LCP sirve de vínculo isométrico en el modelo de cuatro barras (4-bar linkage) (fig. 4) e impone la cinemática de la rodilla, mientras que la parte anterior del ligamento se comporta

Kinesiterapia

REEDUCACIÓN DE LA RODILLA TRAS LESIÓN O CIRUGÍA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

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4 Sistema de cuatro barras. AB: ligamento cruzado anterior; CD: ligamento cruzado posterior. Según este modelo, la longitud de los dos ligamentos cruzados es constante durante toda la flexión-extensión de la rodilla, lo que determina la cinemática de la articulación (rodamiento-deslizamiento) y la forma de las superficies articulares condíleas.

B D A C

A B

do posterior (LCP). Todos los puntos situados por debajo de la línea AA (a, b, c, d) corresponden a un aumento de la distancia de los sitios de inserción al flexionar la rodilla, mientras que los situados por encima (f, g, h, i) corresponden a un acercamiento de los sitios. Así, las fibras femorales proximales del LCP «se acortan» mientras que las fibras distales «se alargan» [20]. Abscisas: ángulo de flexión. Ordenadas: modificaciones en milímetros de la distancia femorotibial. CR: la zona más «isométrica» de las fibras.

C

Sección aislada del LCP

B

C C

B

A

A

A

D

D 0°

5 Esquema isométrico de la inserción femoral del ligamento cruza-

70°

D 140°

B

como una reserva de fibras que van siendo reclutadas progresivamente al aumentar las solicitaciones en el ligamento [29, 32]. El sitio de inserción más isométrico y más isotónico (fig. 5) se localiza en una pequeña superficie, levemente distal con respecto al centro de la pared interna de la escotadura intercondílea [44]. Las simulaciones numéricas en computadora confirmaron las medidas experimentales, y sirvieron para afinarlas. Se observa que el LCP soporta las mayores variaciones de cargas a 90° de flexión, y que la influencia de los sitios de inserción sobre la variación de cargas del LCP es mínima entre 45 y 75° [3]. La inserción femoral isométrica se encontraría 2 a 4 mm por detrás de una indentación característica del techo de la escotadura, e incluiría la parte posterior del sitio de inserción anatómico [56].

Se acompaña de 5 ó 6 mm de retroceso posterior de la tibia entre 0 y 30° de flexión. Es estabilizador secundario para la rotación interna, la rotación externa, el varo/valgo, la extensión y la descoaptación [26]. Los estabilizadores secundarios del LCP son el ligamento lateral externo (LLE), el tendón poplíteo, el punto de ángulo posteroexterno (PAPE) y el ligamento lateral interno (LLI) [9].

Función de las estructuras posteroexternas: sinergia LCP/elementos posteroexternos [27, 28, 43] Traslación tibial posterior Sección aislada del LLE y complejo posteroexterno

Función del LCP en la estabilidad de la rodilla

La sección aislada del LLE o del complejo ligamentario posteroexterno «profundo» (ligamento arqueado, tendón poplíteo, ligamento fabeloperoneo, cápsula posteroexterna sin el LLE) no provoca un aumento de la traslación posterior directa, cualquiera sea el ángulo de flexión (cuadro I). La sección de todas las estructuras posteroexternas hace que, a 30° de flexión, la traslación posterior del platillo tibial externo aumente, como término medio, 8 mm. Sin embargo, este aumento del retroceso posterior del platillo tibial externo no es significativo a 90° de flexión (promedio: 2,7 mm). En las rodillas que presentan una hiperlaxitud fisiológica se observa una subluxación del platillo tibial externo de mayor magnitud que en las rodillas sin laxitud fisiológica. En realidad, la laxitud fisiológica del LCP condiciona tal rotación externa (RE). Si el LCP es naturalmente muy tenso, la sección posteroexterna a veces no aumenta la rotación externa, dada la función de freno secundario inherente a dicho ligamento. Las secciones asociadas del LCP, del complejo ligamentario profundo y del LLE hacen que la traslación posterior de la tibia aumente significativamente (de 20 a 25 mm), cualquiera sea el grado de flexión.

Mediante las secciones ligamentarias sucesivas se puede determinar la función estabilizadora primaria o secundaria de las estructuras capsuloligamentarias. El resultado de estas experiencias depende de la secuencia de las secciones ligamentarias, y de la naturaleza y las modalidades de la carga aplicada a la articulación.

Laxitud en varo Cuando se secciona solamente el LLE, se observa, con respecto a una rodilla normal, un aumento pequeño pero significativo (de 1 a 4°) en varo, cualquiera sea el ángulo de flexión. Cuando se secciona el complejo ligamentario profundo a nivel del fémur, se produce un aumento semejante del

Consecuencias biomecánicas de la rotura del LCP En este ámbito existen pocos datos experimentales. El estudio de las presiones de contacto femorotibial interno y femoropatelar, en rodillas intactas y después de la sección secuencial del LCP y de los elementos capsuloligamentarios posteroexternos, mostró que la presión femoropatelar y la fuerza del cuádriceps aumentaban significativamente tras la sección combinada del LCP y de las estructuras posterolaterales. La presión del compartimiento femorotibial interno aumenta significativamente tras la sección del LCP [58].

página 3

Cuadro I.– Efecto de las secciones ligamentarias posteriores y posteroexternas sobre la estabilidad de la rodilla [63].

35

Rotación externa

30 Secciones

Laxitud en varo

Traslación posterior directa

Rotación tibial externa

LLE (inserción femoral)

Poco aumentada (de 1 a 4°)

Sin efecto

Poco aumentada (de 2 a 8°)

Tendón poplíteo

Poco aumentada a 90°

Sin efecto

Poco aumentada (de 6 a 9° en flexión)

LLE + tendón poplíteo

Aumentada (de 5 a 9°)

Poco aumentada (3 mm)

Aumento (14°) máximo a 30°

LCP

Sin efecto

Aumentada, sobre todo en flexión (3 mm a 30°, 11 mm a 90°)

Sin efecto

Aumentada (de 20 a 25 mm)

Aumento más allá de los 60° (20°)

25 20 15 10 5 -0 -5 -10 -15 -20

LLE + poplíteo + LCP

Aumentada (de 14 a 19°)

-30

2

3

4

Rotación interna

-35

LLE: ligamento lateral externo; LCP: ligamento cruzado posterior.

varo a 90°. La expansión peronea del poplíteo cumple una función estabilizadora al menos tan importante como la de la inserción condílea del tendón [6]. Cuando se secciona el LLE y el complejo ligamentario profundo, se produce un aumento mayor del varo (de 5 a 9°). Éste aumenta más aún (de 14 a 19°) cuando se corta el LCP, cualquiera sea el ángulo de flexión. La sección combinada del LCP y de todas las estructuras posteroexternas provoca una laxitud en varo superior a 30° cuando la rodilla se halla flexionada a 60°. Rotaciones tibiales La sección de las estructuras posteroexternas provoca un aumento de la rotación tibial externa que es máxima a 30° de flexión de la rodilla, independientemente de que el LCP esté intacto o seccionado [26]. Por lo tanto, a 30°, un aumento de la rotación tibial externa indica una lesión de las estructuras posteroexternas. Tras la sección del LCP y de las estructuras posteroexternas se produce un aumento significativo del retroceso de ambos platillos tibiales, interno y externo, tanto a 30° como a 90° de flexión. El aumento de la traslación posterior del platillo tibial externo mide, en promedio, 17,8 mm a 30° de flexión y 23,5 mm a 90° de flexión. Para el platillo tibial interno, tal aumento es igual a 7,6 mm a 30° de flexión y a 12,3 mm a 90° de flexión. Rotaciones tibiales inducidas Cuando en una rodilla intacta se aplica un cajón posterior a la tibia, por lo general ésta gira en rotación externa [27, 35, 62], y a veces en rotación interna [57, 58, 59] (fig. 6). Este tipo de desplazamiento, llamado «rotación inducida», disminuye con la extensión de la rodilla. La sección aislada del LCP suprime la rotación externa inducida por el cajón posterior, pero si además se seccionan las estructuras posteroexternas, la rotación externa inducida vuelve a aparecer. La sección combinada del LLE y del complejo ligamentario profundo aumenta significativamente la rotación externa inducida por la traslación posterior de la tibia, cualquiera sea el ángulo de flexión. Si además de los elementos precedentes se secciona el LCP, se produce un aumento no significativo de la rotación externa inducida. Traslaciones tibiales inducidas Así como hay rotaciones inducidas por las traslaciones anteroposteriores, hay también traslaciones tibiales inducidas página 4

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6 Efectos de la sección sucesiva de los elementos posteroexternos sobre las rotaciones tibiales a 90° de flexión, según Stäubli [57]. Aun no habiendo lesión interna o posterointerna, una lesión posteroexterna puede provocar un aumento de la rotación tibial interna. Esta observación también es válida con la rodilla en extensión. 1. rodilla normal; 2. sección del ligamento lateral externo; 3. sección del gemelo externo + ligamento arqueado; 4. sección del tendón del poplíteo y del ligamento popliteoperoneo.

por los movimientos de rotación interna o externa. La aplicación de una fuerza en rotación externa produce una traslación posterior inducida de la tibia. Cuando se seccionan simultáneamente el LLE y el complejo posteroexterno profundo sobreviene un aumento significativo de la traslación posterior inducida al aplicar un par en rotación externa, cualquiera sea el ángulo de flexión. La combinación de la sección del LLE, del complejo ligamentario profundo y del LCP provoca un aumento suplementario de la traslación posterior inducida. Estructuras ligamentarias internas y posterointernas y LCP El punto de ángulo posterointerno impide la subluxación posterior del platillo tibial interno [59]. El LLI es el freno primario del valgo cuando la rodilla está cerca de la extensión [31]. Sin embargo, la sección del LLI no redunda en un aumento del valgo en extensión completa. La sección asociada del LCP provoca un aumento significativo de la laxitud en valgo, aun en extensión completa. En las publicaciones hay pocos datos acerca de cómo contribuye cada una de las estructuras capsuloligamentarias internas y posterointernas en la estabilidad posterior del compartimiento femorotibial interno.

Consecuencias clínicas y semiológicas Estos resultados sugieren que la traslación posterior, la laxitud en varo y la rotación externa de la tibia son los principales signos que deben evaluarse para detectar una lesión del LCP y de las estructuras posteroexternas. Así, una rotura completa de las estructuras posteroexternas con un LCP intacto trae aparejado un aumento del varo, una traslación posterior de la tibia y un aumento de la rotación externa tibial a 30° de flexión. Puesto que el aumento de la rotación externa es máximo a 30° de flexión, debe buscarse la anomalía en ese ángulo. Si a 90° de flexión se detecta un aumento de la rotación externa, debe pensarse en la posibilidad de una lesión asociada del LCP. Las lesiones que sólo involucran al LCP provocan una traslación posterior máxima de 12 mm entre 75 y 90° de flexión de la rodilla. No hay modificación de las rotaciones o de la laxitud en varo/valgo. La laxitud posterior cerca de la

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extensión se debe a una lesión secundaria de los frenos. Puesto que a 90° de flexión la traslación posterior de la tibia se duplica con respecto a la que se observa a 30°, debe buscarse el cajón posterior a 90°, y no a 30°. Un cajón posterior de más de 15 mm a 90° de flexión indica una lesión asociada de las estructuras posteroexternas y/o posterointernas. Estos resultados también demuestran que las estructuras posteroexternas cumplen una función protectora respecto del LCP, y por consiguiente, cuando dichas estructuras se encuentran lesionadas es fundamental reconstruirlas al mismo tiempo que el LCP [39].

Conceptos generales sobre los ejercicios en cadena cinética abierta o cerrada La rotura del LCP lleva a un aumento de la traslación posterior de la tibia. Por consiguiente, la reeducación de una laxitud posterior, operada o no, debe evitar todos los ejercicios que puedan inducir un aumento de dicha traslación posterior y condicionar la reparación o la reconstrucción ligamentaria. Se llevaron a cabo numerosos estudios a fin de medir los desplazamientos articulares que se producen en función del ejercicio impuesto. Los resultados de tales estudios pueden utilizarse para evaluar los efectos de la contracción muscular y de la posición de la articulación sobre el desplazamiento relativo de las superficies articulares. En varios de ellos se evaluaron las consecuencias del trabajo en cadena cinética abierta o cerrada sobre la presión femoropatelar, la traslación femorotibial y las solicitaciones ligamentarias. Al practicar los ejercicios en cadena abierta, el segmento distal del miembro inferior está en descarga, y entonces la rodilla puede flexionarse o extenderse bajo la acción única de los isquiotibiales o del cuádriceps. En cadena cerrada, el segmento distal del miembro está fijo, y los movimientos de una articulación sólo son posibles gracias a los movimientos simultáneos de las otras articulaciones, a través de una cadena cinética predecible. Cuando la persona se pone en cuclillas con los pies en el suelo, la extremidad distal funciona como una cadena cinética cerrada, con movimientos simultáneos del tobillo, la rodilla y la cadera. El trabajo en cadena cerrada necesita que los isquiotibiales y el cuádriceps se contraigan simultáneamente. La contracción del cuádriceps controla el brazo de palanca del momento de flexión aplicado a la rodilla, mientras que los isquiotibiales controlan el brazo de palanca de flexión aplicado a la cadera.

Presión femoropatelar El trabajo en cadena abierta o cerrada tiene consecuencias diferentes sobre la articulación femoropatelar, parámetro importante en los pacientes que presentan una lesión del LCP, ya que con la evolución de la laxitud tienden a sufrir dolores rotulianos. Al extender la rodilla en cadena abierta, el brazo de palanca del momento de flexión aumenta continuamente de la flexión a la extensión, provocando un incremento de la tensión cuadricipital y de la presión de contacto femoropatelar. La presión alcanza su máxima intensidad hacia los 35° de flexión [52], y a medida que la rodilla se extiende, disminuye la superficie de contacto femoropatelar [33]. Al contrario, practicando el trabajo en cadena cinética cerrada, el brazo de palanca del momento de flexión aumenta con la flexión. Para equilibrar el aumento del momento de flexión es preciso que aumente la tensión cuadricipital. Ello hace que crezca la fuerza de reacción femo-

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ropatelar, pero dicha fuerza se reparte sobre una superficie de contacto más extensa, de modo que el aumento de la presión de contacto es mínimo. Hungerford y Barry midieron la presión femoropatelar inducida por la extensión en cadena abierta con una bota de 9 kg, y la compararon con la que se registra al ponerse en cuclillas en apoyo bipodálico. En cadena abierta, la presión era superior entre 0 y 53° de flexión; pero entre 53 y 90°, la presión era superior al ponerse en cuclillas.

Solicitaciones ligamentarias El trabajo en cadena cinética abierta o cerrada induce niveles diferentes de traslación tibial y de estiramiento ligamentario. Sawhney et al [53] estudiaron en flexión de 30 y 75° la traslación tibial de la rodilla intacta bajo el efecto de la contracción isométrica del cuádriceps. Observaron que ésta provocaba una traslación tibial anterior a 30 y 45° de flexión, carecía de efecto a 60°, y producía una leve traslación posterior de la tibia a 75°. Llegaron a la conclusión de que el sector angular neutro del cuádriceps (es decir, el ángulo en el que la contracción isométrica del cuádriceps no ocasiona ninguna traslación tibial) se sitúa entre 60 y 75°. El trabajo en cadena abierta más allá de 75° de flexión provoca un retroceso posterior de la tibia debido al componente de cizallamiento inducido por la orientación del tendón rotuliano. Green et al [27] estudiaron radiológicamente los desplazamientos tibiofemorales de las rodillas de cadáveres en tres condiciones experimentales: flexión en decúbito ventral con y sin LCP, cocontracción isométrica cuádriceps/isquiotibiales y extensión en cadena abierta en decúbito dorsal contra el peso de la pierna. Los resultados muestran que en las tres situaciones se produce una traslación posterior de la tibia durante la flexión de la rodilla. La traslación posterior de la tibia es insignificante en decúbito ventral a 10° de flexión, pero más allá de los 30° se vuelve significativa. Dürselen et al experimentaron en rodillas de cadáveres los efectos de la contracción muscular isométrica en cadena abierta [23]. Con ayuda de escalas de extensometría se midió el alargamiento de los ligamentos cruzados, y se observó que la activación de los gemelos aumenta significativamente la longitud del LCP más allá de los 40° de flexión, mientras que la activación del cuádriceps aumenta considerablemente la longitud del LCA entre 20 y 60°, y reduce el alargamiento del LCP en el mismo sector de movilidad. La activación de los isquiotibiales provoca un aumento significativo de la longitud del LCP entre 70 y 110° de flexión. En realidad, no se conocen los efectos reales del trabajo en cadena cinética cerrada sobre la traslación tibial y las modificaciones de longitud del LCP. La compresión de las superficies articulares por efecto del apoyo aumenta la estabilidad articular y reduce la traslación tibial. Además, en cadena cerrada existe una cocontracción del cuádriceps y los isquiotibiales, ya que el cuádriceps se contrae para equilibrar el momento de flexión aplicado a la rodilla, y los isquiotibiales se contraen para equilibrar el momento de flexión aplicado a la cadera. Esta cocontracción reduce la traslación tibial. Ohkoshi et al [44] observaron que cuando la flexión del tronco aumenta, aumenta también la contracción de los isquiotibiales en cadena cerrada, lo cual produce un incremento del componente de cizallamiento posterior a nivel de la rodilla con la flexión del tronco. Utilizando una simulación biomecánica, Palmitier et al [45] demostraron que cuando la dirección de la resultante de las fuerzas en apoyo era cercana al eje vertical de la tibia, disminuían las fuerzas de cizallamiento tibiofemorales. Lutz et al [38] página 5

lo confirmaron experimentalmente in vivo, y calcularon las fuerzas de cizallamiento que se producen en ocasión de la extensión y la flexión isométrica en cadena abierta, y también en cadena cerrada a 30, 60 y 90° de flexión. Los resultados indican que existe una disminución de las fuerzas de cizallamiento anterior a 30 y 60° de flexión en cadena cerrada con respecto a la extensión en cadena abierta. Por otra parte, es significativamente menor el cizallamiento posterior en cadena cerrada con una cocontracción cuádriceps/isquiotibiales suficiente para reducir la traslación tibial. Sin embargo, un estudio reciente [40], en el que se comparan tres ejercicios de levantamiento de pesas, mostró que el componente anterior inducido por el cuádriceps supera el componente de cizallamiento posterior producido por los isquiotibiales, lo que da un momento extensor residual neto. El trabajo en cadena cerrada es más fisiológico que el trabajo en cadena abierta. En cadena cerrada, al levantarse de la posición flexionada, se produce una extensión simultánea de la cadera y la rodilla. El músculo recto anterior se alarga por delante de la cadera y se acorta por delante de la rodilla. En cambio, los isquiotibiales se alargan por detrás de la rodilla y se acortan a nivel de la cadera. La contracción excéntrica y cocéntrica resultante en cada extremidad del músculo determina una contracción «seudoisométrica» [54]. Este tipo de contracción se pone en juego al caminar, subir o bajar escaleras, correr y saltar, pero no puede reproducirse mediante un trabajo en cadena abierta en flexión o en extensión.

Consecuencias para la reeducación A partir de los elementos precedentes se comprende que para la reeducación del LCP, operado o no, es esencial utilizar ejercicios en cadena cinética abierta y en cadena cerrada. El trabajo de la extensión en cadena abierta puede efectuarse sin riesgo entre 0 y 75° de flexión. Sin embargo, es importantísimo tomar todos los recaudos necesarios para evitar los dolores femoropatelares, que pueden arruinar definitivamente el resultado terapéutico. Debe evitarse el trabajo de la extensión en cadena abierta entre la flexión completa y 75°, porque genera una subluxación posterior de la tibia. Asimismo, ha de proscribirse el trabajo de la flexión en cadena abierta cuando el paciente presenta lesiones del LCP, operadas o no. Puede utilizarse el trabajo en cadena cerrada para disminuir la traslación tibial y las solicitaciones femoropatelares. Entre 20 y 60° de flexión, el trabajo en cadena cerrada induce una traslación tibial anterior [40]. Además, debe reducirse al máximo la inclinación sagital del tronco, para disminuir la actividad de los isquiotibiales y el cizallamiento posterior a nivel de la rodilla [44]. En términos generales, los ejercicios en cadena cinética cerrada ofrecen una restauración funcional más específica que en cadena abierta. El trabajo en cadena cinética cerrada debe ocupar gran parte del programa de reeducación, siempre que se lo practique a conciencia y de modo correcto. De lo contrario, puede hacer que persista una debilidad del cuádriceps, siendo entonces necesario practicar ejercicios en cadena abierta a fin de reforzarlo.

Evolución natural de las roturas del ligamento cruzado posterior no operado Las roturas aisladas del LCP no provocan el mismo grado de inestabilidad y de molestia funcional que las roturas del LCA. Por lo demás, en la sintomatología predomina el dolor sobre la inestabilidad [14]. La mayoría de los pacientes página 6

que presentan una rotura aislada del LCP logran recuperar su nivel de actividad anterior a la lesión, con una sintomatología mínima. El nivel de actividad y el resultado subjetivo parecen depender de la capacidad del cuádriceps para estabilizar dinámicamente la rodilla. Parolie y Bergfeld [46] mostraron que, a largo plazo, todos los pacientes que recuperaban su nivel de actividad anterior y estaban satisfechos con el tratamiento, tenían resultados isocinéticos del cuádriceps superiores al 100 % con respecto a los del lado opuesto. Al contrario, los que no estaban conformes con sus rodillas tenían valores de par isocinético inferiores al 100%. El nivel de actividad funcional de los pacientes que han sufrido una rotura del LCP no se halla correlacionado con el grado de inestabilidad [19, 46]. Sin embargo, al cabo de unos quince años se produce una lesión degenerativa femorotibial interna y femoropatelar [21, 41], probablemente debida a la disfunción cinemática secundaria a la rotura del LCP.

Reeducación del ligamento cruzado posterior no operado Reeducación de una rotura aislada del LCP A nivel de la rodilla, la rotura del LCP provoca un cajón posterior de amplitudes limitadas, que no supera 1 cm. Es máximo a 90° de flexión, y desaparece en extensión por efecto de la puesta en tensión de los elementos posteriores de la rodilla. Esta laxitud tiene dos consecuencias: por un lado, un mal control del rodamiento de los cóndilos, aumentando el movimiento de deslizamiento sobre los platillos tibiales, lo que a largo plazo provocaría el deterioro del compartimiento femorotibial interno; por otro lado, la posteriorización de la tuberosidad tibial anterior, con descenso de la rótula en el canal troclear y aumento de las solicitaciones femoropatelares, que a veces provocan dolor. ¿Qué se observa en los movimientos de la rodilla? En los movimientos de extensión activa, varios son los elementos que contribuyen a reducir el cajón posterior: la contracción del cuádriceps, la relajación de los isquiotibiales y la puesta en tensión de los elementos posteriores. En la flexión de la rodilla, sólo la contracción excéntrica del cuádriceps se opone a la posteriorización de la tibia por contracción de los isquiotibiales y por deslizamiento anterior del fémur a raíz del efecto del peso del cuerpo sobre la rodilla en carga. Un cuádriceps poderoso y «atento» puede controlar la rodilla, suprimiendo el cajón posterior y la sensación de inestabilidad que lo acompaña, especialmente al bajar escaleras y en la recepción de saltos. En la práctica, estudiando el ciclo fisiológico de la marcha se mostró que cuando la rodilla presenta una laxitud posterior, el cuádriceps anticipa su contracción [10]; otro tanto ocurriría con el tríceps. La buena tolerancia funcional depende directamente de la recuperación del cuádriceps, que debe adquirir una fuerza normal, y hasta superior a la del lado sano. Una vez lograda esta meta desaparecen todas las molestias en la vida corriente, y muchas veces el paciente puede reanudar la práctica de deportes al mismo nivel que antes del accidente [21, 46, 48]. El principal escollo son los dolores femoropatelares, favorecidos por la sobrecarga mecánica a que se ve sometida la rótula, y también por las lesiones ocasionadas por el traumatismo (choque anterior). La reeducación apunta a obtener un aparato extensor apto para controlar, permanentemente y en cualquier circunstancia, el cajón posterior de la rodilla.

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Consecuencias terapéuticas Comienzo Cuando una lesión reciente y aislada del LCP ha sido diagnosticada al principio, debe recibir tratamiento ortopédico. Éste comprende una fase de inmovilización (de 3 a 6 semanas) en extensión por férula posterior, con una cuña de espuma en la parte alta de la tibia para reducir todo lo posible el cajón posterior. La reeducación comienza precozmente, con el fin de recuperar al cuádriceps de su estado de sideración. Es imprescindible hacer los ejercicios en los 20 últimos grados de extensión, de modo que los elementos posteriores de la rodilla controlen el cajón. Se empieza en isometría, con las técnicas habituales, solicitando en particular las cadenas de extensión del miembro inferior. Resulta interesante asociar una flexión dorsal de la articulación tibiotarsiana para poner en tensión los gemelos y el poplíteo. En los casos rebeldes pueden resultar útiles las corrientes excitomotoras. Para mejorar la toma de conciencia del trabajo muscular y articular, a partir de la tercera semana se indican ejercicios dinámicos en el mismo sector, con resistencia manual y control del cajón. En reposo, no se debe colocar un cojín bajo el segmento crural, dejando en el vacío la extremidad superior de la tibia, porque la simple acción de la gravedad provocaría una retroposición de la tibia [51]. Después de la inmovilización Por lo general, una vez pasada la fase de inmovilización, la recuperación de las amplitudes articulares no plantea casi ningún problema. Sin embargo, en algunos casos particulares en los que hace falta ganar amplitudes en flexión, están proscritos los ejercicios activos que ponen en juego los isquiotibiales, así como las fuertes presiones sobre las tuberosidades tibiales. Una vez que se ha liberado la rótula por movilización transversal y longitudinal y se han ablandado los fondos de saco subcuadricipitales, ya pueden emplearse las técnicas de contracción/relajación cuadricipital con descenso rotuliano asociado. Para trabajar en el reforzamiento muscular es imprescindible poner en práctica las técnicas antálgicas, asociadas al drenaje circulatorio y a las maniobras antiinflamatorias, eventualmente completadas con un tratamiento médico. Puede indicarse el hielo, la fisioterapia y la electroterapia. Fortalecimiento muscular El fortalecimiento muscular cuadricipital es el punto clave de la reeducación [4]. Se aplican las técnicas isométricas en diferentes ángulos articulares (entre 0 y 60° de flexión) evitando los sectores dolorosos si los hubiera. Sigue luego un trabajo isotónico concéntrico cadena abierta entre 75 y 0° de flexión [53], con frenado de la flexión por trabajo excéntrico del cuádriceps. Estos ejercicios hacen que el cuádriceps trabaje de modo casi exclusivo en fuerza y en resistencia. Se proscriben las técnicas que solicitan los isquiotibiales, ya sea en el trabajo en barra (utilizado en la lesión del LCA) o más aún en el trabajo isocinético con flexión activa de la rodilla contra resistencia. En los pacientes muy tónicos es necesario practicar estiramientos de los isquiotibiales para limitar el componente pasivo que favorece el cajón posterior. Trabajo funcional y propioceptivo Es el paso siguiente al trabajo de fortalecimiento muscular. Se lo efectúa en cadena cerrada con movilizaciones simultáneas de la cadera, la rodilla y el tobillo. Ello permite una

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cocontracción seudoisométrica de los músculos poliarticulares, que favorece el control activo de la rodilla y estimula la propioceptividad sin provocar una gran solicitación en cajón posterior, y exigiendo menos la articulación femoropatelar [54]. Se realizan los siguientes ejercicios: — en carga: ponerse en cuclillas y levantarse con amplitud, velocidad y carga progresivas, mejor en puntas de pie, para solicitar los planos musculares posteriores (gemelos y poplíteo); — o bien ejercicios en la prensa, que hacen trabajar sólo el miembro inferior, más fáciles de medir en intensidad y cantidad, y que preparan la etapa siguiente; — trabajo dinámico en carga propiamente dicho (carrera, salto): representa la última etapa antes de que el paciente pueda reanudar su actividad deportiva. Estos ejercicios suponen una fuerte solicitación en cajón posterior, por la inclinación del platillo tibial y la energía cinética puesta en juego. El control se realiza más que nada por la acción excéntrica del cuádriceps. En este momento parece interesante practicar el entrenamiento isocinético excéntrico, siempre que no intervengan los isquiotibiales. También se puede recurrir a la prensa, sin una resistencia alta, pero a velocidad bastante rápida. El trabajo puramente funcional se empieza en balneoterapia, para amortiguar las solicitaciones impuestas a la rodilla, según una progresión que lleva hasta la actividad deportiva real.

Reeducación de las lesiones del ligamento cruzado posterior asociadas a otras lesiones capsuloligamentarias Puesto que el LCP es muy resistente, estas lesiones corresponden a choques anteriores directos y violentos (golpe contra el tablero de mandos del automóvil, caída de moto, accidente de esquí, etc.), que a menudo se acompañan de lesiones múltiples (contusión femoropatelar, fractura de rótula, fractura del fémur, fractura-luxación de cadera, etc.). Es frecuente que estas últimas predominen clínicamente sobre todas las demás y sean el centro de las preocupaciones terapéuticas inmediatas, con lo que muchas veces la lesión del LCP pasa inadvertida en un primer momento, y sólo aparece secundariamente, cuando el paciente reanuda su actividad, presentándose como una laxitud posterior, a menudo superior a los 13 mm en cajón directo, con aumento de las laxitudes en rotación y lateralidad. Resulta difícil ejercer un control activo, y en los ejercicios dinámicos se pone de manifiesto una inestabilidad. Cuando las exigencias funcionales y deportivas no son muy importantes, se puede intentar una reeducación. En los otros casos, o cuando ha fracasado el tratamiento ortopédico, hay que recurrir a la cirugía. Estas laxitudes ponen el aparato extensor en muy malas condiciones biomecánicas, a raíz de la considerable retroposición tibial y de la situación «muy baja» de la rótula, que provoca una pérdida de eficacia del aparato extensor, agotando su contractilidad en la reducción del cajón. En tales condiciones es ilusorio pretender estabilizar activamente la rodilla con reducción del cajón posterior. Se ha de adoptar entonces una actitud muy diferente: a fin de limitar el deslizamiento anteroposterior permanente de la tibia bajo del fémur, se trata de mantener constantemente la tibia en posición posterior, lo que es mucho más fácil de realizar. Pero será preciso evitar la agravación del cajón posterior, no solicitar demasiado los isquiotibiales, mantener el cuádriceps, lograr una buena dosificación y un equilibrio adecuado entre la fuerza de los flexores y los extensores y, por último, reforzar los músculos gemelos y poplíteo. página 7

— Los dolores femoropatelares representan el principal problema de esta reeducación. Pueden existir de entrada, favorecidos o provocados por los mecanismos del traumatismo, o bien ser secundarios a las solicitaciones excesivas del aparato extensor, en una configuración más exigente a nivel femoropatelar; siempre agravan el cuadro, inhibiendo el aparato extensor, y por lo tanto son la meta terapéutica prioritaria. — El pronóstico funcional es modesto: basta con la ausencia de dolor y la estabilidad de la rodilla en la vida corriente, sin objetivos deportivos. — La reeducación comprende, como siempre, y de modo prioritario, las técnicas antálgicas, a menudo necesarias en los dolores del aparato extensor, pero también en los elementos periarticulares lesionados, el plano posterior y el plano ligamentario interno. — En el plano muscular, los isquiotibiales no necesitan, en principio, ningún trabajo particular, ya que presentan escasa atrofia y están en situación favorable para la acción. El trabajo del cuádriceps suele empezar con técnicas destinadas a luchar contra la sideración muscular, y prosigue con un trabajo dinámico en la mesa, realizado en barra con control isquiotibial, y estabilizando la rodilla en cajón posterior antes de la extensión activa. La flexión dorsal del pie mejora el control posterior de la rodilla para que no se acentúe el cajón. Es importante respetar una progresión de los ejercicios en cuanto a la amplitud, la fuerza y la resistencia, verificando siempre la perfecta «estabilidad» de la rodilla durante los movimientos. En algunos casos la evolución es lenta, pero hay que saber esperar. Otro riesgo de esta reeducación es su tendencia a exagerar el recurvatum de la rodilla. En un primer tiempo se trata de un falso recurvatum, debido al aspecto que da la retroposición de la extremidad superior de la tibia. Pero la lesión de los elementos posteriores y su puesta en tensión con la rodilla en carga tienden a crear un verdadero recurvatum generador de dolores. Así, es necesario reforzar muy pronto los gemelos y el poplíteo. A veces también se utiliza una férula articulada antirrecurvatum. El trabajo dinámico en carga cadena cerrada restaura la verdadera estabilidad de la rodilla, pero se lo ha de realizar con prudencia, ya que no se trata de «atletizar» la articulación. Se emplean resistencias moderadas, con numerosas repeticiones, a fin de conseguir, más que nada, una buena resistencia. El trabajo dinámico en carga cadena abierta se limita a algunos gestos funcionales de la vida corriente (pequeñas carreras, descenso de escaleras, etc.). Deben excluirse los ejercicios de alta energía (salto en cama elástica).

Tratamiento quirúrgico En este ámbito hay pocos trabajos de referencia. Las series, generalmente retrospectivas, comprenden un pequeño número de casos, y puesto que los conocimientos biomecánicos y semiológicos son recientes, los resultados de los estudios publicados escapan a los criterios de evaluación actuales, especialmente en cuanto al resultado anatómico. Este aspecto se encuentra en plena evolución. A continuación, sólo se tratará la técnica quirúrgica, dado que las indicaciones todavía son objeto de grandes debates [16].

Rotura aislada reciente del LCP Debe señalarse que esta lesión suele pasar inadvertida, y que la lesión del LCP por lo general se diagnostica a distancia, varios meses o años después del traumatismo inicial. página 8

Si bien en el tratamiento quirúrgico del LCA dejaron de usarse las suturas porque no daban buenos resultados anatómicos, en la rotura del LCP se observa lo contrario. Las avulsiones tibiales o condíleas pueden ser objeto de una reinserción por sutura transósea que, aunque no tenga un resultado anatómico perfecto, es totalmente aceptable. Parece claro que ello es así gracias a la vascularización y a la vaina sinovial del LCP. Los arrancamientos óseos de la superficie retroespinal pueden tratarse con tornillos, por acceso posterior electivo de tipo Trickey. Sin embargo, es necesario saber que en tales casos el resultado anatómico no es superior al de las reinserciones por sutura. Las roturas en el medio no tienen el mismo pronóstico que las desinserciones, y la mayoría de los autores están de acuerdo en reforzar la sutura mediante un tendón de la pata de ganso, o bien en reemplazar de entrada el LCP por un injerto tendinoso autólogo (tendón de la pata de ganso o tendón rotuliano). Algunos proponen asociar un refuerzo sintético para mejorar la resistencia mecánica de la reconstrucción y posibilitar una reeducación «agresiva» inmediata. A diferencia del LCA, en cuyo tratamiento la mayoría de los cirujanos abandonó el uso de las prótesis ligamentarias sintéticas, tales implantes parecen poder emplearse en caso de rotura reciente del LCP, con buenos resultados a corto y mediano plazo. El hecho de que el LCP se localice esencialmente en la zona retrosinovial favorecería la tolerancia de estas prótesis. Sin embargo, el codo obligatorio a nivel del paso transtibial (fig. 7) y la dificultad para obtener una correcta isometría al practicar la reconstrucción justifican ciertas reservas en cuanto a la evolución a largo plazo y la tolerancia de estas prótesis. La cirugía del LCP a raíz de una rotura reciente y sin otras lesiones debe utilizarse casi únicamente en las personas jóvenes y realmente deportistas, con una alta demanda funcional. La mayoría de las roturas aisladas deben ser objeto de un tratamiento conservador, pero no así las roturas ligamentarias múltiples, propias de los accidentes en la vía pública. En estos casos la actitud terapéutica se vuelve más quirúrgica, con reparaciones múltiples y postoperatorios a menudo difíciles.

Laxitud posterior crónica Sólo cabe indicar una cirugía de reemplazo del LCP lesionado.

Reconstrucción del LCP La mayoría de los autores utilizan autoinjertos tomados del tendón de la pata de ganso, y sobre todo del tendón rotuliano, que pueden colocarse por artroscopia [8]. A menudo se les agrega un refuerzo sintético. En términos generales, las prótesis no demostraron ser útiles. Las técnicas de dos haces (fig. 8) consisten en sustituir por dos bandeletas tendinosas distintas el contingente anterior y el contingente posterior del LCP, lo que posibilita una reconstrucción más anatómica y funcional que con las técnicas de un solo haz [13, 24]. Basándose en los nuevos conocimientos anatómicos, biomecánicos y biológicos, esta cirugía mostró recientemente progresos significativos [5]. Los resultados anatómicos mejoraron considerablemente gracias al mejor emplazamiento de los injertos, la reparación de las lesiones periféricas y los protocolos de reeducación adecuados. La tolerancia de las laxitudes posteriores crónicas aisladas generalmente es buena, pero no ocurre lo mismo con las laxitudes combinadas, posteroposteroexternas o posteroposterointernas [17]. En estos casos la reconstrucción aislada del LCP por lo general no resulta suficiente, y hay que asociarle una reconstrucción de los elementos periféricos.

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Olecranización

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Este método, propuesto por Grammont en 1987, consiste en colocar un alambre vertical, patelotibial, transformando la rótula en «olécranon» de la rodilla a fin de que la tibia no pueda subluxarse hacia atrás (fig. 9), pero sin impedir la reeducación. Aunque el concepto es simple, la realización no siempre resulta fácil. Hay que prestar atención al trayecto del alambre y a la necesidad de no fijar la tibia en subluxación anterior o posterior. Se le ha reprochado a este método, que, por otra parte, resulta extremadamente eficaz para evitar la traslación posterior de la tibia, la aparición de síndromes femoropatelares dolorosos. Los estudios biomecánicos [32] mostraron que la olecranización aumenta la presión de contacto femoropatelar, así como la carga de la parte distal de la superficie articular rotuliana. Por consiguiente, es imprescindible que la olecranización sea breve, y que la rodilla no quede inmovilizada, sino lo contrario. Según la experiencia multicéntrica francesa presentada en el congreso de la SOFCOT (Sociedad francesa de cirugía ortopédica y traumatología) en 1994 [15, 16], el análisis retrospectivo de los resultados de la cirugía del LCP crónico no muestra ventajas ni inconvenientes en relación con la olecranización de la rótula.

Reeducación postoperatoria

7 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por el tercio central del tendón cuadricipital según la técnica de Stäubli. Mediante el tarugo óseo rotuliano de 12 mm de ancho colocado en el cóndilo interno se reproduce la amplia inserción femoral del LCP.

Reconstrucciones periféricas Se trata de poner nuevamente en tensión los diferentes elementos capsuloligamentarios distendidos si la calidad de los tejidos lo permite, o bien de practicar una reconstrucción por autoinjerto tendinoso (tendón de pata de ganso, tendón rotuliano, fascia lata o tendón del bíceps). En algunos casos puede ser necesario utilizar el tendón rotuliano del lado opuesto. Es una cirugía difícil, que hasta ahora ha dado resultados anatómicos bastante decepcionantes. En este ámbito aún queda mucho por hacer. Aunque complica el postoperatorio, esta cirugía «periférica» resulta imprescindible, ya que, como se dijo en el capítulo sobre biomecánica, en las laxitudes complejas el LCP solo no puede garantizar toda la estabilidad posterior de la rodilla.

Osteotomía tibial Puede ser necesaria cuando existe un morfotipo en genu varum, o bien en un caso de laxitud posteroposteroexterna o de pendiente tibial anormal, demasiado oblicua hacia abajo y adelante. La osteotomía se utiliza entonces con el fin de normalizar el eje del miembro inferior (osteotomía de normocorrección) o la pendiente tibial (osteotomía de abertura anterior). Se la ha de efectuar como primer tiempo operatorio, ya sea junto con la cirugía ligamentaria, o sola, dejando el tiempo ligamentario para más adelante. Después de la osteotomía, la articulación debe quedar en descarga durante aproximadamente 6 meses, lo que retarda el progreso de la reeducación.

Sus modalidades tienen una importancia considerable. El injerto tendinoso o la reparación ligamentaria son frágiles, y pueden distenderse por efecto de la gravedad o de una traslación tibial posterior activa, secundaria a ejercicios musculares inapropiados. De ahí que durante toda la reeducación deban tomarse en cuenta y respetarse los principios de biomecánica expuestos en el primer capítulo. La primera meta de la reeducación postoperatoria consiste en restaurar la función, protegiendo a la vez la cicatrización de los tejidos. Por lo general hay que lograr un compromiso adecuado entre la inmovilización y la movilización protegida.

Fase postoperatoria inicial Corresponde a las 4 primeras semanas postoperatorias. A la salida de la sala de operaciones se inmoviliza la rodilla en extensión completa, con una férula semirrígida que toma el muslo y la pierna. Cuando la rodilla se halla en extensión completa, las superficies articulares condíleas están tensas y resisten a la subluxación posterior de la tibia provocada por la gravedad. Para disminuir este efecto de subluxación posterior se coloca una almohada, únicamente bajo la pantorrilla (fig. 10). El día siguiente a la intervención se empiezan los ejercicios de contracción isométrica del cuádriceps en extensión completa. Al cabo de una semana se sustituye la férula por una ortesis articulada, de la medida adecuada, con un sector de movilidad 90 ó 60°. Los pacientes pueden desplazarse valiéndose de muletas y con apoyo en extensión. La movilización asistida se inicia durante la primera semana, sosteniendo la tibia [62].

Reeducación en un centro especializado tras la plástica del ligamento cruzado posterior La ligamentoplastia de los LCP a menudo se acompaña de la reparación de los elementos posteriores y laterales de la rodilla, e incluso de una osteotomía. Esta cirugía se emplea página 9

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8 Reemplazo del ligamento cruzado posterior (LCP) por un trasplante libre de tendón rotuliano con dos haces. A. el tarugo tibial mide 12 mm de ancho, el haz de 7 mm de ancho reemplaza las fibras anteriores, y el de 5 mm reemplaza las fibras posteriores. B: reproducción de la fisiología del LCP con el trasplante colocado.

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en realidad no presenta ninguna dificultad particular porque va dirigida a una rodilla «estabilizada». A continuación se enumeran las cuatro fases de la reeducación, según la distinción establecida por los autores. Fase I, de la segunda a la cuarta o sexta semana

9 Olecranización.

10

Inmovilización postoperatoria con férula amovible.

en los pacientes jóvenes con una demanda funcional importante, sea de orden profesional o deportivo. Una vez superada la fase postoperatoria inmediata, la atención continúa en un centro de reeducación. En un primer tiempo, las preocupaciones esenciales son la protección de la plástica hasta su «anclaje» (hueso/hueso: 4 semanas, tendón/hueso: 8 semanas) y las dificultades derivadas de la toma del injerto frecuentemente efectuada a expensas del tendón rotuliano. Para que una plástica por ligamentización se vuelva sólida debe transcurrir no menos de un año. La reeducación funcional debe respetar una cronología basada en los elementos que se acaban de mencionar, pero página 10

El paciente ingresa al centro de reeducación con la rodilla inmovilizada cerca de la extensión, ya sea mediante una férula posterior con una cuña de espuma a nivel de la extremidad superior de la tibia para evitar su retroposición, o mediante una férula articulada con sector móvil 0/60, en la que se debe controlar la perfecta tensión de las correas suprarrotulianas y poplítea inferior, o bien mediante la olecranización de la rótula. Al margen del control de la cicatrización y de la buena evolución postoperatoria, la reeducación comprende, antes que nada, un «despertar» o un mantenimiento del cuádriceps, cuya función es primordial para todo el resto del programa [4]. Si se efectuó una olecranización, resulta difícil o imposible trabajar con el cuádriceps mientras no se haya retirado el alambre. En todos los otros casos se emplean las técnicas habituales, sin olvidar que para obtener buenos resultados no debe haber dolor. En cuanto resulte posible, se solicita un trabajo activo del cuádriceps en los 20 últimos grados de extensión, concéntrico y excéntrico. Para la posición de reposo se utiliza un cojín debajo de todo el hueco poplíteo, y no únicamente bajo el muslo, a fin de que el peso de la pierna no lleve la tibia hacia atrás (fig. 11). Pueden emplearse los ejercicios isométricos de triple extensión del miembro inferior en las mismas amplitudes de la rodilla, para obtener una contracción sinérgica del cuádriceps y los gemelos (fig. 12). Esta fase del trabajo articular consiste en mantener la articulación femoropatelar mediante movilizaciones de rótula longitudinales y transversales, ablandar los fondos de saco subcuadricipitales y observar las amplitudes articulares espontáneas en flexión, bajo el peso de la pierna, controladas por el trabajo excéntrico del cuádriceps. Este trabajo, realizado con la cadera extendida, favorece la relajación de los isquiotibiales. El mantenimiento articular también puede practicarse en decúbito dorsal, con flexión pasiva de la rodilla y extensión activa, a fin de posibilitar la relajación de los isquiotibiales (fig. 13). Lo interesante de la férula articular es que mantiene el juego articular en un sector que protege la plástica. La marcha se efectúa con férula y dos bastones muletas en apoyo.

Kinesiterapia

11

REEDUCACIÓN DE LA RODILLA TRAS LESIÓN O CIRUGÍA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

En posición de reposo, el cojín poplíteo sostiene los platillos tibiales para evitar el cajón posterior.

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El trabajo muscular debe adecuarse al nivel de recuperación, pero siempre es posible acentuarlo. Los límites los fija el dolor en la zona del tendón rotuliano de la que se tomó el injerto, o bien la aparición de un síndrome femoropatelar. En el primer caso se indica un reposo relativo, mientras que en el segundo se utilizan las técnicas habituales. El trabajo estático en carga ocupa un lugar muy importante porque aumenta la fuerza muscular y mejora la propiocepción del conjunto de la cadena de los músculos extensores, en amplitudes articulares que irán progresando en flexión hasta 60°, mediante un trabajo muscular concéntrico y excéntrico del cuádriceps en carga en cadena cerrada, y con la prensa, según las modalidades ya descritas (fig. 14 y 15 A, B). Este trabajo muscular va asociado a una estimulación propioceptiva en carga, gracias a la cual, cuando la rodilla no duele y hay una fuerza muscular suficiente, se puede abandonar la contención con férula posterior o articulada, conservando durante un período intermedio un apoyo completo con la protección de los bastones. Fase 3

12

13

Reanudación de la actividad muscular del cuádriceps asociada a una flexión dorsal del pie.

La ganancia de amplitud en flexión se realiza con una reducción y un control manual del cajón posterior.

Se pasa a la fase 2 cuando ya están ancladas las plásticas y reparados los ligamentos. Ello lleva de 4 a 6 semanas, según las técnicas quirúgicas. Fase 2, de la cuarta a la octava semana Pueden presentarse dos cuadros: el de una rodilla que evoluciona muy bien, cuyas amplitudes se han liberado espontáneamente, con un tono cuadricipital satisfactorio, sin dolor articular ni reacción inflamatoria, o bien el de una rodilla que sigue estando rígida, con persistencia de la sideración muscular. En este período la reeducación resulta mas fácil, porque la cicatrización cutánea ya está adelantada, el trasplante es menos frágil, los alambres de la olecranización ya han sido retirados y, si se ha practicado una osteotomía tibial asociada, ya se reanuda progresivamente el apoyo.

El trabajo propioceptivo dinámico no empieza antes de la octava semana. Debe ser muy progresivo, con intensidad y duración adecuadas a las posibilidades del paciente. Para iniciar esta etapa es preciso que no haya dolor ni reacción inflamatoria en la rodilla, que el cuádriceps esté en muy buenas condiciones y que la rodilla cuente con una perfecta estabilidad pasiva. Hay que prestar atención a una eventual laxitud articular en aumento, o a la aparición de dolor. Debe respetarse una progresión, haciendo ejercicios dinámicos en carga sin perder el contacto con el suelo (saltos «pegados») o bien ejercicios en balneoterapia, y después en cadena abierta (carrera, cambios de dirección, saltos, etc.) (fig. 16 A, B). Al principio, tales ejercicios se practican con la férula articulada, limitando las amplitudes a 0/60 y luego a 0/90. En forma paralela, el fortalecimiento muscular del cuádriceps y de los gemelos se intensifica en isométrico en los diferentes ángulos, en isocinético en fuerza y en resistencia, con prensa, squats y bicicleta. Todos estos ejercicios van especialmente dirigidos al aparato extensor en concéntrico y excéntrico, y le consagran un lugar preponderante al trabajo en cadena cerrada. Es imposible fijar la duración de esta fase. Todo depende de los eventuales incidentes, de la rapidez de la recuperación, de la fuerza muscular y del control activo de la rodilla. Durante este período a menudo es interesante realizar una reeducación fraccionada a razón de dos o tres sesiones por semana, o bien observar dos o tres semanas de reposo («ventana terapéutica») antes de encarar un programa más intensivo. Por lo general esta fase de reeducación se prosigue en un consultorio privado de kinesiterapia. Fase 4 Se sitúa hacia el cuarto mes de reeducación. Apunta esencialmente a recuperar la resistencia y a preparar para la práctica de deportes. Si el hecho de reanudar la actividad profesional solicita intensamente la rodilla, se la ha de proteger mediante la férula articulada a fin de evitar todo accidente que pudiera dañar una plástica aún frágil. Sólo al cabo de un año puede considerarse que se ha obtenido un resultado, y autorizar la reanudación de todas las actividades, con controles periódicos. página 11

A

B

15 A, B. Trabajo con la prensa. 14

Trabajo estático en carga.

Las lesiones del LCP pueden tratarse funcionalmente o quirúrgicamente. Para elegir el tipo de tratamiento y sus modalidades debe tomarse en cuenta la antigüedad de la lesión, la magnitud de la dificultad funcional, la edad y las necesidades funcionales del paciente. Independientemente de que se haya practicado o no una operación, la reeducación debe insistir en fortalecer el cuádriceps sin imponerle exigencias excesivas a la articulación, sobre todo a nivel femoropatelar. El trabajo en cadena cerrada resulta eficaz para reforzar el cuádriceps y mantener un equilibrio con los isquiotibiales, pero evitando imperativamente la traslación posterior de la tibia. Conduciendo la reeducación de este modo, el paciente podrá reanudar progresivamente las actividades sin correr el riesgo de una traslación tibial posterior parásita inducida por el trabajo en cadena abierta.

A 16

B

A, B. Progresión en carga antes de pasar a los ejercicios dinámicos.

página 12

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHRISTEL P, DARNAULT A. et SIMONNET J. – Rééducation du genou après lésion ou chirurgie du ligament croisé postérieur. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-240-D-20, 1997, 12 p.

Kinesiterapia

REEDUCACIÓN DE LA RODILLA TRAS LESIÓN O CIRUGÍA DEL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-250-B-10

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Fracturas de pierna, tobillo y pie P. Charpentier P. Hernigou

Introducción La elección de un tratamiento adaptado a cada una de estas fracturas considera varios factores: — tipo de fractura; — presencia o ausencia de otros traumatismos; — edad del paciente. El principio del tratamiento es simple: — reducir la deformación inicial a un grado aceptable; — prevenir la recidiva de esta deformación durante la consolidación; — lograr que el paciente recupere las mismas capacidades funcionales que tenía antes de la fractura. La rehabilitación comienza inmediatamente después del tratamiento y debe seguir dos principios:

— no perjudicar la consolidación; — conservar o encontrar articulaciones sobre y subyacentes funcionales con el fin de restituir la autonomía anterior al traumatizado. Cualquiera sea la técnica de reparación utilizada, ortopédica o quirúrgica, el período entre el accidente y la restitución funcional frecuentemente es largo, superior a tres meses, y es mal soportado en la sociedad contemporánea. Las complicaciones no son raras, retrasando de manera desesperante la reintegración a la actividad profesional. Es difícil a veces hacer comprender que, a pesar de una rehabilitación bien conducida antes de la consolidación, será necesario, para tener un resultado satisfactorio, continuar la rehabilitación, incluso una readaptación, durante varias semanas.

Diferentes tipos de fracturas Fracturas de pierna

(figs. 1 A, B, C)

Tratamiento no sangriento por inmovilización con yeso

© Elsevier, París

Este método supone que las fracturas pueden ser reducidas ortopédicamente (es decir, no quirúrgicamente) y que un yeso es capaz de mantener la corrección de la deformación dentro de los límites aceptables. La rehabilitación alinea fragmentos óseos, evitando: — la angulación que, cuando es muy importante (más allá de 10°) provoca a largo plazo una repercusión sobre las articulaciones sobreyacentes y subyacentes por sobrecarga mecánica. Frecuentemente es la causa de artrosis secundaria; — el desplazamiento lateral sin modificación de los ejes (angulación o rotación), que no provoca consecuencias a largo plazo;

P. CHARPENTIER: Médecin-chef du CRF de Coubert, ancien adjoint des Hôpitaux de Paris. P. HERNIGOU: Chirurgien des Hôpitaux.

— el acortamiento, que plantea pocos problemas si es inferior a 1 cm. La compensación es relativamente fácil si es inferior a 2 cm; más allá de 3 cm es mucho más difícil de compensar por métodos simples; — los callos viciosos en rotación, que sólo son aceptables hasta 10°; los callos viciosos en rotación interna son los que se soportan peor en el plano funcional y son factores de degradación artrótica sobre las articulaciones vecinas. Contención con yeso La contención de los segmentos óseos subyacentes y sobreyacentes a la fractura está asegurada por el apoyo del yeso sobre las salientes óseas (maléolo, cresta tibial) y también por el apoyo del yeso sobre los tejidos blandos de la pierna; éstos, ricos en agua, pueden ser comparados con un fluido incompresible luego de ser inmovilizados en el cilindro de yeso. Yeso cruropédico La inmovilización ortopédica de una fractura de pierna se hace habitualmente con la ayuda de un yeso cruropédico. El yeso va desde la raíz del muslo, dejando libre la articulación de la cadera, toma la rodilla por lo general con 20° de flexión, raramente en extensión, el tobillo en ángulo recto página 1

La ventaja esencial de la inmovilización por yeso es la ausencia de riesgo infeccioso y, como inconveniente principal, la necesidad de mantener la inmovilización con yeso hasta la obtención de la consolidación completa, que requiere alrededor de 3 meses. Este plazo es variable según el tipo de fractura y la edad del paciente. La rodilla frecuentemente puede ser liberada luego de 45 días, cuando el foco de fractura fue suficientemente consolidado para evitar las rotaciones; entonces se confecciona un yeso pédico. El apoyo sin yeso se hará luego de la consolidación. Su apreciación radiológica es a veces difícil. El yeso cruropédico puede ser reemplazado en ciertas condiciones por un yeso de marcha. Supervisión Estado trófico del pie La aparición de un dolor lancinante asociado a un edema del antepié evocando una isquemia aguda indica el corte del yeso con urgencia.

A

B

C

1 Tipos de fractura A. Fractura tibioperonea con línea vertical desplazada. B. Fractura espiral de la tibia. C. Fractura conminuta tibioperonea.

A

B

2 Tratamiento ortopédico A. Yeso pédico con suela de caucho «en barco», permitiendo un apoyo estable y el desarrollo del paso. B. Yeso pédico con liberación de los dedos y sobre todo del 5°, con lengüeta plantar para proteger los dedos y evitar una garra.

y solamente para algunas fracturas de tobillo con cierto varo equino. Desciende hasta la articulación metatarsofalángica, dejando los dedos libres. La inmovilización de las articulaciones sobreyacentes y subyacentes limita los riesgos de desplazamiento secundario en rotación. No obstante, el riesgo es considerable. Yeso pédico Toma la pierna y el pie a 90°. La fosa poplítea deberá estar bien liberada para permitir la flexión de la rodilla. Yeso de marcha (figs. 2A, B) Idéntico a un yeso pédico, tiene un taco ubicado en sentido vertical al pilón tibial. Una sobreelevación sobre el costado contralateral es conveniente con el fin de permitir el desarrollo del paso y evitar cualquier dificultad sobre el equilibrio del raquis. Duración En caso de disminución importante del edema, deberá rehacerse luego de 8 a 10 días. página 2

Estado neurológico Los dedos deben estar bien móviles, cualquier parálisis súbita debe evocar una compresión del ciático poplíteo externo (CPE) sobre la cabeza del peroné y conducir al corte del yeso ante la menor duda. Riesgo tromboembólico Cualquier traumatismo o inmovilización pueden ocasionar una complicación tromboembólica. El riesgo tromboembólico aumenta con la edad, la duración y extensión de la intervención quirúrgica y el tiempo de inmovilización del paciente. El riesgo de flebitis es suficientemente alto como para que actualmente sea instituido sistemáticamente un tratamiento preventivo. Este incluye las siguientes medidas: • medidas generales: evitar en período postoperatorio toda deshidratación y hemoconcentración, que son factores favorecedores; • medidas físicas: — en período postoperatorio se debe incitar al paciente a movilizar activamente, si es posible, la pierna y el tobillo y a contraer los músculos de las articulaciones vecinas. Cada vez que sea posible, los pies del paciente deben ser sobreelevados; — anticoagulantes: la utilización sistemática de anticoagulantes redujo el número de accidentes por embolia pulmonar, en particular los accidentes mortales. Pero el uso de anticoagulantes requiere una atención minuciosa en su prescripción si se quieren evitar las complicaciones del tratamiento. Este tratamiento preventivo no debe, en ningún caso, descuidar la vigilancia, porque jamás es eficaz en el 100 % de los casos. La prevención y el control del riesgo tromboembólico deberán conservarse hasta que el apoyo sea total. Reducción y consolidación La reducción debe ser controlada regularmente (3er, 8° y 21° día), luego todos los meses, ya que la contención inicial que proporciona el yeso es susceptible de modificaciones según variaciones de volumen de las partes blandas subyacentes.

Fijadores externos (figs. 3C, D; 7C, E, F) Se basa en la inmovilización del foco de fractura por intermedio de alambres que atraviesan el hueso y las partes blandas. Los alambres se unen entre ellos en el exterior por un sistema de barras. Las ventajas del fijador externo son las siguientes: — Es posible el control de la piel; no hay ningún material en contacto con el hueso. Por esta razón se utiliza en fracturas abiertas.

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FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

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3 Tratamiento quirúrgico A. Enclavamiento centromedular de una fractura tibioperonea. B. Fractura de pierna con placa atornillada. C. Fractura tibioperonea mantenida por fijador externo de Hoffmann. D. Fractura tibioperonea con pérdida de sustancia tratada por Ilizarov e injerto tibioperoneo. E. Fractura del calcáneo tratada con tornillos. F. Fractura del pilón tibial tratada con tornillos y placa atornillada.

La fijación obtenida inicialmente puede ser modificada secundariamente con la ayuda de barras particulares (barras de compresión o tracción). De este modo, una angulación persistente puede ser modificada en los días siguientes al traumatismo o bien un foco de fractura inicialmente inestable puede ser comprimido tardíamente. — Independientemente de la elasticidad propia del fijador externo proporcionada por los alambres, este tipo de material permite un apoyo progresivo del foco de fractura. Luego de la recuperación del apoyo con fijador externo, resulta fácil reducir progresivamente el montaje de una o numerosas barras y aumentar así las presiones sobre el foco de fractura. La inmovilización por fijadores externos presenta inconvenientes de dos tipos: — Los alambres atraviesan la piel y no es raro que tomen contacto con ella focos de supuración, que necesitan cuidados regulares. — Cuando los alambres atraviesan músculos (se debe tener en cuenta durante su colocación evitar el máximo de masas

musculares), limitan su movimiento por un medio mecánico, pero también por el dolor. Diferentes tipos de fijadores — fijador de Judet; — fijador de Hoffmann (fig. 3C); — fijador de los ejércitos; — fijador de Ilizarov (fig. 3D). Duración Los fijadores, colocados por lo general por problemas de apertura cutánea o problemas de osteosíntesis, se conservan un mínimo de 3 meses, a veces 4 meses. Control Cualquiera sea el tipo de fijador externo, la efracción cutánea necesita cuidados y un control constante de enfermería. No debe olvidarse la protección de las puntas de los alambres por sistemas simples como los tapones de corcho. página 3

El resto de los cuidados es igual a los del yeso cruropédico, tanto en el plano local como general.

Otras formas de contención Tracción- suspensión Se utilizan en general en la espera de una contención ortopédica o de una fijación quirúrgica durante fracturas complejas o con heridas abiertas. Duración Colocada por algunos días, frecuentemente se la mantendrá durante 45 días. Control Además del control habitual de las fracturas de pierna o de pie, se insistirá sobre tres puntos: — el edema postraumático; — los cuidados de los alambres por la efracción cutánea; — el control del equino. Osteosíntesis Diferentes síntesis • Osteosíntesis por enclavamiento centromedular con foco cerrado (fig. 3A). Las ventajas de esta técnica son las siguientes: — ausencia de la apertura cutánea a nivel del foco de fractura; — riesgo infeccioso limitado. Los inconvenientes son los siguientes. Desde que la fractura se aleja de la porción mediana de la tibia, el clavo, por lo general, no bloquea completamente las rotaciones, obligando a una inmovilización con yeso de alrededor de 45 días. Una técnica como el enclavamiento acerrojado permite evitar esta inmovilización complementaria por yeso y un apoyo más precoz. • Inmovilización por placa (figs. 3B, E, F) Esta técnica necesita un abordaje del foco de fractura y tiene la ventaja de obtener una reducción anatómica. Los inconvenientes de la osteosíntesis por placa tienen esencialmente un riesgo infeccioso secundario, en particular en la pierna, que está dado por la ausencia de cobertura muscular en la cara anterointerna de la pierna.

Fracturas bimaleolares

(figs. 4A, B)

Mecanismos de las fracturas Las fracturas bimaleolares son fracturas articulares que resultan, luego de un traumatismo más o menos violento, de una subluxación del astrágalo en la bifurcación tibioperonea. El principio del tratamiento consiste en la reconstrucción de una congruencia óptima en la bifurcación tibioperonea. La misma depende: — de la longitud correcta del peroné; — de la ausencia de rotación del peroné; — de la integridad de la conexión ligamentosa tibioperonea, constituida por los ligamentos peroneotibiales anteriores y posteriores (o ligamentos de la sindesmosis) y la membrana interósea; — de la integridad de los ligamentos laterales internos y de los ligamentos laterales externos. El diagnóstico de una fractura de un maléolo debe conducir a la búsqueda y el diagnóstico de todas las lesiones óseas que pueden acompañarla. Teóricamente, conociendo el nivel de la fractura sobre el peroné se pueden deducir las lesiones concomitantes del aparato ligamentoso tibioperoneo. página 4

De este modo, una fractura del maléolo externo situado por debajo de la articulación tibiotarsiana no se acompaña de una ruptura del ligamento tibioperoneo. En cambio, teóricamente, una fractura por encima de la interlínea tibioastragalina se acompaña de una lesión del ligamento peroneotibial anterior y/o del ligamento peroneotibial posterior. La existencia de una fractura de un maléolo y de un dolor sobre el trayecto del ligamento contralateral se considera como el equivalente de una fractura bimaleolar.

Tratamiento El tratamiento se basa en la reducción ortopédica mantenida por un yeso cruropédico durante 45 días y luego, durante el mes siguiente, por una bota de yeso. La mayoría de las fracturas de tobillo tienen por mecanismo la asociación de supinación y de eversión con un pie en rotación externa forzada. La reducción y la contención del tobillo se hacen en sentido inverso y esta última es mantenida por el yeso habitualmente en pronación rotación interna con un varo del retropié y un pequeño equino. La inmovilización prolongada en esta posición podría tener como consecuencia un estrechamiento de la mortaja tibioperonea por las particularidades anatómicas del tobillo. Por eso es recomendable, por lo general, antes de finalizar la consolidación (es decir alrededor del día 45), modificar esta posición del yeso a fin de ubicar el tobillo en una posición neutra. El apoyo generalmente se permite entre el 75° y el 90° día. Cuando la congruencia de la bifurcación tibioperonea no se obtiene por el tratamiento ortopédico (por lo general, desplazamiento lateral superior o igual a 2 mm del astrágalo bajo la tibia), el restablecimiento de la congruencia de la bifurcación tibioperonea se obtiene por una intervención quirúrgica que osteosintetiza los dos maléolos. Cuando el ligamento peroneotibial anterior está desgarrado, la osteosíntesis de los dos maléolos no siempre es suficiente para restablecer la congruencia. La solidarización de la tibia y del peroné por un tornillo de sindesmosis situado a 2 ó 3 cm de la articulación peroneotibial inferior es a veces necesaria durante el tiempo de la cicatrización de este ligamento (alrededor de 45 días).

Fracturas del pilón tibial

(fig. 5A)

Se denominan fracturas del pilón tibial las conminuciones de la epífisis tibial inferior que se acompañan de aplastamiento del platillo tibial. De este aplastamiento resulta un acortamiento y un alargamiento de la epífisis, acompañados de una pérdida de sustancia ósea en la zona metafisaria. Generalmente se trata de fracturas conminutas; a pesar de las dificultades técnicas (fig. 3F), la osteosíntesis quirúrgica es la única que permite la reconstitución anatómica de la articulación y constituye la única profilaxis eficaz de la artrosis postraumática. Luego de la reconstrucción de la superficie articular del platillo tibial, la pérdida de sustancia ósea generalmente se hace manifiesta y obliga a un injerto autólogo de hueso esponjoso a fin de evitar el hundimiento secundario del platillo tibial. La consolidación de la fractura es prolongada: entre 3 y 4 meses.

Fracturas del pie Fracturas del astrágalo (fig. 5C) Representan el 6 % de las fracturas del pie. Afectan al cuello o al cuerpo del astrágalo. El pronóstico de este tipo de fractura es dominado por el riesgo de necrosis del astrágalo que está vascularizado a partir del cuello por la arteria del sinus del tarso. Cuando se trata de fracturas impactadas,

Kinesiterapia

FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

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4 A. Fractura conminuta del pilón tibial con línea de fractura tibial. B. Fractura bimaleolar.

A

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A

B

5 A. Fractura del calcáneo asociada a una fractura del pilón tibial. B. Tomografía de una fractura del calcáneo. C. Fractura del astrágalo con línea sobre el maléolo interno. D. Luxación-fractura del mediotarso.

C

el tratamiento es ortopédico. Se efectúa con una bota de yeso, colocada en ligero equino durante 45 días y luego con una bota de yeso durante 45 días más. Cuando la fractura no está impactada y se encuentra desplazada, el tratamiento ortopédico no permite en general obtener una reducción satisfactoria. El tratamiento permite esta reducción y la contención (tornillo). Este tratamiento quirúrgico tiene como riesgo esencial la necrosis isquémica

D

del fragmento posterior del astrágalo, cuyo tratamiento es difícil y compromete seriamente el pronóstico de este tipo de fractura. Durante la inmovilización con yeso, el control y la rehabilitación no varían mucho del esquema general. En cambio, la recuperación del apoyo necesita evitar la aparición del dolor y deberá ser muy progresiva. La movilización de las pequeñas articulaciones deberá mantenerse. página 5

Fracturas del calcáneo (figs. 5A, B) Habitualmente se producen luego de una caída sobre los talones desde un lugar elevado (y deben hacer investigar otras fracturas debidas al mismo mecanismo, en particular las fracturas de la charnela dorsolumbar). La impotencia funcional inicial es generalmente moderada, lo que va a contrastar con la gravedad frecuente de las secuelas dolorosas de este tipo de fractura, en particular cuando se asocia a un hundimiento del tálamo. El tratamiento depende de la magnitud de la incongruencia de la articulación astragalocalcánea, es decir del hundimiento del tálamo. En caso de hundimiento moderado, el tratamiento habitual es la descarga total durante tres meses, asociada a una movilización activa precoz de las diferentes articulaciones del pie. En caso de hundimiento importante, sólo el tratamiento quirúrgico permite levantar el tálamo y mantenerlo mediante una osteosíntesis (fig. 3E). Esta operación, cuyo principio es aparentemente simple, por lo general sólo conduce a un resultado funcional mediocre: los postoperatorios de este tipo de fractura presentan secuelas dolorosas prolongadas. La originalidad del tratamiento ortopédico consiste en una rehabilitación inmediata en cama, insistiendo en la reduc-

ción del edema por la posición declive y el masaje de drenaje. Durante el período de apoyo, es necesario colocar una plantilla de amortiguación en goma espuma, preconizada en caucho en el tratamiento de Dautry, o actualmente en espuma de polietileno de confección más rápida. Pasado el período de consolidación, a veces es necesario prescribir una plantilla de repartición de carga.

Traumatismos del antepié (fig. 5D) Las fracturas del escafoides tarsiano, las fracturas del cuneiforme y las fracturas de los metatarsianos plantean pocos problemas en la medida en que están aisladas. Su tratamiento es habitualmente puramente antálgico en lo que concierne a los metatarsianos. Para las fracturas del escafoides tarsiano y del cuneiforme, la consolidación se obtiene por una inmovilización con bota de yeso. El único verdadero problema de los traumatismos del antepié es la inadvertencia de una fractura-luxación de Lisfranc, lo que requiere en general incidencias múltiples y comparativas ya que resulta difícil el diagnóstico en algunos casos. La fracturaluxación de Lisfranc necesita una reducción y una contención por alambres e inmovilización con yeso durante un período de alrededor de dos meses.

Rehabilitación De la precocidad de la rehabilitación durante este período dependerá en numerosos casos la facilidad con la cual esta rehabilitación será continuada, evitando dos dificultades: — la rigidez articular; — la amiotrofia muscular. Durante los 15 primeros días, el kinesiterapeuta va a enseñar al traumatizado los elementos que le permitirán luego participar en su propia rehabilitación fuera de las sesiones de kinesiterapia (si estas son necesarias). Por lo general, la kinesiterapia intensiva sólo es necesaria en la ablación de la inmovilización.

Rehabilitación durante la inmovilización con yeso Examen Toda rehabilitación bien conducida debe comenzar por un examen completo considerando tanto el miembro fracturado como el paciente en su conjunto. El mismo permitirá ubicar las indicaciones terapéuticas; se deberá apreciar la presencia o no: — de alteraciones tróficas; — de déficits articulares, en particular en las pequeñas articulaciones de los dedos; — de déficits musculares cuya evaluación resulta difícil a causa del yeso. La atrofia del cuádriceps será evaluada desde la liberación de la rodilla. Todo déficit de movilidad de los dedos deberá evocar una afección del ciático poplíteo externo. Prevención de los trastornos tróficos Es particularmente importante, durante las primeras semanas. Se luchará contra un edema del miembro inferior por página 6

medio de la sobreelevación del mismo sistemáticamente durante la noche (sobreelevación de los pies de la cama) y durante el día con la mayor frecuencia posible, especialmente desde la posición sentada. Movilización de las articulaciones libres La movilización activa de la cadera jamás plantea problema, salvo cuando existe una patología subyacente como una coxartrosis, una coxitis reumatoidea, etc. En cambio, la movilización activa, incluso pasiva, de los dedos del pie es indispensable a fin de evitar una garra de los dedos y combatir la rigidez, en particular de la articulación de la primera metatarsofalángica. Algunos autores propusieron la realización de una ventana sobre el yeso a nivel de la rótula, permitiendo así su movilización pasiva y el control de la calidad de la contracción del cuádriceps. La liberación de la rodilla permite su movilización y la de la rótula (fig. 6A) a fin de combatir las adherencias sobre los fondos de saco y los planos capsulares. Un movimiento de la rótula en el sentido transversal y longitudinal deberá repetirse tanto más frecuentemente en el día cuanto más difícil sea la movilización. Podrán utilizarse todos los medios de la fisioterapia para disminuir el dolor, los fenómenos hidrartróticos sobre todo, con hielo en esta fase. La movilización de la rodilla se hará desde su liberación tanto más fácilmente cuando la rótula pudo ser movilizada y las contracciones estáticas del cuádriceps fueron efectuadas. Se investigará la recuperación de la extensión completa de la rodilla: — por posturas, el peso del pie enyesado alcanza por lo general para hacer una postura con carga; — por «contracciones-relajaciones» o una inmovilización activa con ayuda. Simultáneamente se recuperará la flexión de la rodilla.

Kinesiterapia

FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

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6 Rehabilitación

A

A. Movilización de la rótula en seco. B. Movilización de la rótula en balneoterapia. C. Movilización de la rótula con surtidor de agua, a fin de evitar las adherencias y recuperar la movilidad de la rodilla. D. Fortalecimiento muscular del cuádriceps por la técnica isométrica preconizada por Troisier. E. Colocación progresiva en plano inclinado y posturas del pie derecho en equino por una cuña de madera. F. Plantilla recubierta en espuma de poliuretano, que permite el apoyo con un fijador externo de Ilizarov sobre el pie deformado.

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C

D

Contracciones musculares Contracciones estáticas del cuádriceps Se efectúan en series de 30 a 50 y se repiten cuatro a cinco veces por día. Permiten movilizar la rótula evitando las adherencias del fondo de saco subcuadricipital. Evitarían una amiotrofia del cuádriceps. Algunos autores utilizan excitomotores en esta fase a través de las ventanas del yeso. Las contracciones se remplazarán al liberar la rodilla por un trabajo contra resistencia isométrico o dinámico, evitando

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dificultades sobre el foco de fractura por tomas cortas (fig. 6I). Allí se asociarán contracciones estáticas de los músculos del pie (deslizamiento de los tendones en sus vainas). Se podrán utilizar técnicas de contracción por sincinesias con la utilización del miembro inferior contralateral. Readaptación y lucha contra la inmovilización Las contracciones musculares son particularmente importantes para luchar contra las consecuencias de la inmovilización. página 7

G

H

I

6 G H. Trabajo propioceptivo del miembro inferior sobre plancha inestable. I. Movilización de la rodilla con técnica autopasiva.

Toda inmovilización en decúbito, incluso en ausencia de fractura y yeso (decúbito simple), ocasiona inmediatamente una pérdida urinaria de calcio. El máximo de pérdida aparece entre la 10ª y la 12ª semana; es alrededor de dos veces superior a la normal. La pérdida urinaria de calcio disminuye lentamente, luego se estabiliza entre la 15ª y la 20ª semana. Paralelamente existe también una pérdida urinaria de hidroxiprolina, que corresponde a la degradación de la trama colágena. Esta pérdida de calcio y de hidroxiprolina corresponde a una actividad osteolítica acrecentada luego de la inmovilización. El carácter reversible o no de esta osteoporosis está discutido. Parece que sería reversible sólo si la inmovilización dura algunas semanas (inferior a 8 semanas). En los otros casos, los estudios experimentales o clínicos mostraron que la pérdida de calcio era irreversible. Por lo tanto, la verticalización se autoriza lo más temprano posible (en ausencia de contraindicación). La deambulación con dos bastones ingleses o muletas se autoriza hasta el 3er mes, fecha en que se presume la consolidación ósea. Se podrá colocar un taquito bajo el costado opuesto a fin de que el desarrollo del paso se haga más fácilmente. Para las personas añosas se pueden reemplazar los bastones ingleses por un andador. De todas maneras, es indispensable verticalizar a estos pacientes por lo menos hasta un plano inclinado (fig. 6E). Se asociarán ejercicios de los miembros superiores y del miembro inferior sano. Algunos autores proponen ejercicios de propiocepción sobre el miembro inferior inmovilizado.

Rehabilitación durante la inmovilización por fijador externo El interés de la rehabilitación con fijadores externos es el acceso más fácil a las articulaciones y a los músculos periarticulares. En cambio, el paso de los alambres por la piel, los músculos y las aponeurosis presenta el riesgo de ocasionar adherencias musculocutáneas, que generalmente alteran la recuperación muscular y articular de la que se hará un examen. Por lo tanto, todas las articulaciones libres deben ser movilizadas en todas las amplitudes a fin de conservar los planos de deslizamiento. Se insistirá particularmente sobre la movilidad de la rótula y de todas las pequeñas articulaciones del pie, evitando que el pie, mediante el empleo de un elevador, se ponga en equino (figs. 7A, B, C, D, E, F). Deberán practicarse posturas diarias desde la aparición del mismo. El edema por página 8

retorno venoso deficiente deberá combatirse por posturas con el pie elevado durante la noche, por una suspensión a partir del fijador externo; en posición sentada y cuando la silla de ruedas sea necesaria se adaptará una suspensión a partir del fijador externo (fig. 7 C); por último, por masajes de drenaje; las bandas de contención suelen ser difíciles de colocar entre los alambres y frecuentemente dificultan los cuidados de enfermería.

Rehabilitación durante inmovilizaciones por tracción-suspensión Evitando la movilización intempestiva que pueda movilizar los focos de fractura, se limitará a: — drenar el edema por una posición declive, masajes de movilización a nivel de la raíz del muslo; — prevenir las escaras del talón por medio de masajes profundos; del glúteo, pidiendo al paciente que se levante regularmente con la ayuda de una barra o anillo de sostén, sin omitir los masajes preventivos; — evitar las adherencias de la rótula, por medio de una movilización transversal y longitudinal; — evitar la rigidez de las articulaciones, movilizando el pie y sus pequeñas articulaciones una por una; — combatir el flessum de cadera por medio de la movilización de la misma; — prevenir el pie equino, movilizando el tobillo si éste está libre, con la colocación de una férula antiequina (pequeña planchuela o material termoplástico). Por último, no debe olvidarse del mantenimiento respiratorio para evitar dificultades, del masaje abdominal contra la constipación y del mantenimiento muscular del cuádriceps, del glúteo medio, de los isquitibiales... Cuando la fractura se considera suficientemente estable como para no necesitar una contención externa, la rehabilitación puede iniciarse inmediatamente, sabiendo que la osteosíntesis mantiene el foco de fractura sin solidificarlo. La movilización intempestiva debe proscribirse. El fortalecimiento muscular contra resistencia no manual también está prohibido. La rehabilitación retomará todos los principios precedentes: — drenaje antiedema; — movilización articular y muscular; — aprendizaje del uso de muletas.

Kinesiterapia

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FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

D

E

A

F

B

7 Prevención

C

A. Suspensión del pie en la cama para evitar las escaras del talón. B. Mantenimiento de los dedos por lengüetas para evitar las garras. C. Suspensión del fijador externo en silla de ruedas. D. Aparato de descarga de perfil E. Aparato de descarga de frente, permitiendo una descarga del foco de fractura por un apoyo subrotuliano según el principio de encajamiento de prótesis. F. Elevador del pie fijado sobre el fijador externo y almohada de suspensión en silla de ruedas para evitar escaras.

Rehabilitación durante la fase de apoyo

La prevención es multifactorial y depende de las posibilidades materiales disponibles.

En esta fase la rehabilitación podrá intensificarse y recoger los beneficios del trabajo hecho precedentemente. Durante esta fase se autorizará el apoyo. El rehabilitador, luego de haber hecho el examen de las afecciones dolorosas, articulares y musculares, se dedicará a tratarlas.

Contención elástica

Lucha contra el dolor y el edema Con la ablación de la contención y la colocación del pie en apoyo aparece el riesgo de formación de un edema con su proceso doloroso y el riesgo de una complicación como la algoneurodistrofia.

Es el elemento de base, ya sea por vendajes o por la colocación de tejidos tubulares elásticos o medias. Masajes Tienen un efecto de drenaje y un efecto antálgico: • Masaje transversal profundo sobre las zonas ligamentosas o tendinosas; • Masaje de las cicatrices, asociado a cremas con corticoides en caso de cicatriz exuberante. Deberá también estar dirigido a despegar la piel profunda; página 9

• Masaje de drenaje venoso o linfático, siguiendo las técnicas clásicas. Fisioterapia Debe utilizarse conociendo las contraindicaciones que tiene el material (cf. Electroterapia). • con intención antálgica: — corriente de baja frecuencia; — ionización cálcica o corticoides; — ultrasonido; — láser. • Con intención fibrinolítica: — ultrasonido; — ultrasonido interferencial, protegiendo las zonas con material metálico. Crioterapia La colocación de hielo sobre las articulaciones dolorosas y aumentadas de volumen es a veces útil, evitando colocar directamente el hielo sobre la piel, interponiendo un lienzo. Parafangoterapia Tiene un efecto antálgico notable, ya sea con fango parafinado del comercio o con fango fresco, cuando se encuentra en las estaciones termales. Esta lucha antiedema y dolorosa necesitará a veces la ayuda de un tratamiento médico antálgico, descontracturante muscular, antiedema, antiinflamatorio. Asociado a la crioterapia y en forma alternada favorece la adaptación vascular y venosa (vasodilatación/vasoconstricción). Hidroterapia/balneoterapia (figs. 6B, C) Se practica ya sea en forma de pediluvio en pileta individual o colectiva con agua caliente, ya sea en baño alternado asociado a masajes bajo el agua con presión más o menos fuerte, estimulando el masaje transversal profundo. En las regiones marítimas se podrá recurrir al agua de mar que aporta, además de las propiedades térmicas e hidrostáticas, oligoelementos que recomiendan algunos autores. Recuperación articular Raramente en este estadio la rodilla necesita una rehabilitación intensiva si se le practicó una rehabilitación bien conducida durante el período precedente, siguiendo las curvas de recuperación articular. En cambio, la articulación tibiotarsiana y las articulaciones del pie están frecuentemente rígidas, incomodando el desenvolvimiento del pie y ocasionando dolores al apoyo. Todas las técnicas de recuperación articular podrán emplearse. Rehabilitación pasiva Se hará conociendo los riesgos de desencadenar dolores ligamentosos o tendinosos. Las movilizaciones pasivas deben ser suaves y moderadas, generalmente manuales, por lo tanto fácilmente dosificables y autopasivas, utilizando el peso del cuerpo (fig. 6E) mediante adelantamiento de la pierna, posición en cuclillas y trabajo en la espaldera. Las movilizaciones pasivas son particularmente útiles para movilizar las pequeñas articulaciones del pie, del mediopié así como las articulaciones de Lisfranc y de Chopart. Rehabilitación activa o activa con ayuda Será ayudada por la mano del kinesiterapeuta en flexión y extensión y también insistiendo sobre el varo/valgo del pie y el trabajo de los dedos. Algunos autores proponen técnicas más globales derivadas del Kabat, como las técnicas de «contracción-relajación» o de «estabilización rítmica». página 10

Los autores son partidarios de la movilización luego de una sesión de balneoterapia; el paciente está relajado con un estado trófico que permite una recuperación de la amplitud articular más rápida y menos dolorosa. En caso de articulación muy dolorosa, la movilización puede también realizarse bajo agua caliente. De todas maneras, estas movilizaciones deberán ser precedidas por un masaje trófico a fin de recalentar las articulaciones y los tegumentos. Recuperación de la fuerza muscular En este estadio en el cual se obtiene la consolidación, el fortalecimiento muscular puede intensificarse. Se utilizará la rehabilitación analítica músculo por músculo para terminar con una rehabilitación más global de reprogramación neuromuscular. Rehabilitación analítica La elección entre rehabilitación estática isométrica o dinámica es frecuentemente una cuestión de escuela. Numerosos autores las utilizan sucesivamente ya que conciernen diferentes fibras musculares. El cuádriceps es frecuentemente el músculo que se fortalecerá en un primer momento en forma isométrica, luego dinámica, contra cargas crecientes (fig. 6 D). Los músculos que participan en el cierre de la pinza peroneotibial y en la estabilidad del pie en carga estarán particularmente requeridos: — peroneo largo y corto; — tibial posterior; — tibial anterior; — extensores y flexores de los dedos; — tríceps Rehabilitación global A la rehabilitación analítica se superpone una rehabilitación funcional en la que todos los músculos del miembro inferior estarán requeridos: — ascenso y descenso de escaleras; — paso de la posición sentada a la posición de pie; — trabajo propioceptivo clásico, primero sentado, luego sobre dos planchas inestables, luego una sola... (figs. 6G, H). Rehabilitación para la marcha Particularmente bien preparada por el apoyo virtual, esta técnica es particularmente interesante porque permite conservar el esquema de la marcha, pero frecuentemente se trata de una técnica de difícil realización cuando los pacientes tienen cierta edad. Para la recuperación de la marcha, los autores recomiendan el apoyo progresivo en piscina, lo que permite variar el nivel, pero esta técnica puede ser ventajosamente reemplazada por el plano inclinado (fig. 6E). Se aliviará el apoyo durante el día por dos bastones ingleses durante unos quince días, luego se pasará según la tolerancia a dos bastones simples o dos bastones ingleses preparados para caminar al cabo de tres semanas/un mes sin bastón. Durante el curso de esta rehabilitación para la marcha, se insistirá sobre el buen desarrollo del paso (talón, dedo gordo), la longitud del paso, la corrección de una claudicación. Finalizará por una marcha en terreno variado.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHARPENTIER P. et HERNIGOU P. – Les fractures de jambe, du cou-de-pied et du pied. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie, 26-250-B-10, 1989, 10 p.

Kinesiterapia

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FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

Bibliografía

Nuestro servicio de documentación le propone algunas referencias bibliográficas recientes

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Esguinces de tobillo B Barrois P Ribinik B Davenne

Resumen. – Diagnosticar un esguince externo de tobillo es un problema cotidiano. En primer término se debe hacer el diagnóstico diferencial para luego evaluar la gravedad. Sea cual sea el diagnóstico de gravedad, se recomienda el tratamiento funcional, cuya duración será variable. Este tratamiento está basado en métodos de rehabilitación progresiva: colocación de ortesis de estabilización, lucha contra el dolor, lucha contra los trastornos tróficos, trabajo de flexibilidad articular, trabajo muscular y reprogramación neuromuscular desde el comienzo y suficientemente prolongada. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: esguince de tobillo, rehabilitación, reprogramación neuromotora.

Introducción

[8, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

Los esguinces de tobillo constituyen entre el 7 y el 10 % de las consultas hospitalarias en urgencias. Pueden citarse como ejemplo países como Francia, con más de 6 000 casos diarios y una media de 1/10 000 habitantes al día, y los Estados Unidos, en donde se calcula que el número de esguinces es de 2 000 000 al año. En la mayoría de los casos, los pacientes tienen menos de 35 años de edad y se trata de accidentes deportivos (el esguince de tobillo representa el 25 % de este tipo de accidentes). El 45 % son lesiones de baloncesto, el 31 % de fútbol americano, y el 25 %, de balonvolea. Sin embargo, los jugadores de bádminton, los tenistas y los atletas, entre otros, también pueden resultar afectados. En la mayor parte de los casos se trata de esguinces laterales de la articulación tibiotarsiana.

Brigitte Barrois : Médecin de médecine physique et de réadaptation, chef de service. Patricia Ribinik : Médecin de médecine physique et de readaptation, praticien hospitalier. Service de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier de Gonesse, BP71, 95503 Gonesse cedex, France. Béatrice Davenne : Médecin, praticien hospitalier service de médecine physique et de réadaptation, centre hospitalier du Vexin, 95420 Magny-en-Vexin, France.

Anatomía y biomecánica del tobillo. Fisiopatología del esguince

[6, 8, 30, 34, 40, 57, 58, 59, 60]

El tobillo pone en contacto la mortaja tibioperonea con el astrágalo. Debajo del astrágalo, la articulación subastragalina con el calcáneo participa en la movilidad y estabilidad del pie en carga.

3 1 4 5 2 6

ESTABILIDAD PASIVA

El efecto «tenaza» que la tibia y el peroné tienen sobre el astrágalo contribuye a la estabilidad del tobillo. La estabilidad pasiva también está garantizada por tres grupos de ligamentos (figs. 1, 2, 3): — el ligamento tibioperoneo; — el complejo medial, ligamento grueso y resistente, que está compuesto por tres haces (tibiocalcáneo, tibioastragalino anterior y tibionavicular). Su función principal consiste en limitar la eversión, el pie valgo y, en menor medida, el pie talo; — el complejo lateral, compuesto por tres ligamentos:

1 Vista anterior del tobillo. 1. Maléolo medial; 2. ligamento colateral medial; 3. tubérculo de Tillaux; 4. ligamento tibioperoneo anterior; 5. maléolo lateral; 6. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo anterior).

— peroneoastragalino anterior (o haz anterior); paralelo al eje de la pierna en flexión plantar, limita el cajón anterior; — calcaneoperoneo (o haz medio); perpendicular al eje del pie en reposo, limita la inversión;

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Ligamento colateral del tobillo. 1. Membrana interósea; 2. ligamento tibioperoneo anterior; 3. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo anterior); 4. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 5. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo posterior).

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3 Vista posterior del tobillo. 1. Ligamento tibioperoneo posterior; 2. ligamento colateral medial; 3. ligamento colateral lateral (haz calcaneoperoneo); 4. ligamento colateral lateral (haz astragaloperoneo posterior). — peroneoastragalino posterior (o haz posterior), limita el cajón posterior. El complejo limita la rotación interna. ESTABILIDAD ACTIVA

Las estructuras ligamentosas no bastan para estabilizar el conjunto articular del tobillo en los tres planos del espacio. Por lo tanto, existe una estabilización activa muscular asociada. — La estabilidad en el plano sagital está garantizada por el músculo tibial 2

anterior y por el tríceps sural (constituido por los gemelos y el sóleo). El tríceps limita la flexión dorsal. Cuando están en flexión plantar, los flexores del tobillo (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) participan en su limitación y su tono facilita la estabilización anterior. — La estabilización transversa está garantizada por los músculos tibial posterior y los peroneos corto y largo. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto, limita la eversión patológica. A estos músculos principales hay que añadir el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo, que además de su acción sobre los dedos de los pies también son flexores. — La estabilidad en la rotación está garantizada por todos los músculos periarticulares.

Diagnóstico clínico

[8, 16, 25, 28, 47, 48, 58]

Los esguinces, que son los accidentes más frecuentes de los traumatismos del tobillo, a menudo son desatendidos. El diagnóstico del esguince de tobillo se basa primeramente en la exploración clínica. Su fiabilidad es muy importante ya que la especificidad es del 84 % y la sensibilidad del 96 %. Incluye una anamnesis en la que se investigan las circunstancias del traumatismo. El 85 % de los traumatismos del tobillo se producen con movimientos de inversión y aducción, casi siempre en flexión plantar (es decir en supinación). En esta circunstancia se lesiona el ligamento lateral. Es importante evaluar el dolor. En la mayoría de los casos, el paciente siente en el momento del accidente un dolor fuerte, que cede durante algunas horas y que vuelve después de un intervalo libre. En segunda instancia, la exploración consiste en la inspección del tobillo. Hay que evaluar la postura espontánea. También hay que observar si existe tumefacción, cuya localización debe ser cuidadosamente anotada. Es necesario evaluar además la importancia y la localización de la equimosis. Al explorar la movilidad pasiva, se evalúa la amplitud de los movimientos de la articulación talocrural, en flexión dorsal y en flexión plantar, así como la movilidad en inversión-eversión. Hay que explorar además las otras articulaciones del pie para verificar su libertad de movimientos y si son dolorosas o no. La palpación cuidadosa del conjunto del tobillo y del pie sirve para orientar tanto el diagnóstico positivo como el diferencial: palpación de las dos puntas maleolares, de la base del quinto meta-

Kinesiterapia tarsiano, de la tuberosidad navicular, del ligamento medial, del ligamento tibioperoneo anterior y, sobre todo, palpación de las zonas de inserción de los distintos haces del ligamento lateral (haz peroneoastragalino anterior, haz calcaneoperoneo; el haz peroneoastragalino posterior no es palpable). En general, es necesario que estén afectados los dos haces para que haya signos de inestabilidad. Los criterios de Ottawa [56], basados en la exploración clínica, sirven para decidir la práctica de una radiografía. CRITERIOS DE OTTAWA

[56]

La radiografía de tobillo sólo está indicada cuando el paciente siente un dolor en la zona maleolar asociado a uno de los signos siguientes (fig. 4): — dolor óseo cuando se palpa la zona a; — dolor óseo al palpar la zona b; — incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica. La radiografía del pie está indicada cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopié asociado a uno de los signos siguientes: — dolor óseo cuando el examinador palpa la zona c; — dolor óseo al palpar la zona d; — incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica. CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO

Basándose en la exploración clínica, la mayoría de los autores coinciden en clasificar el esguince de tobillo en tres grados. — El grado I corresponde a una distensión o estiramiento ligamentoso. Los signos clínicos suelen ser moderados. El ligamento más frecuentemente afectado es el haz peroneoastragalino anterior y en el 65 % de los casos la lesión es única. Tanto el edema como la equimosis son moderados y muy localizados. El paciente puede andar en carga completa. Este grado nunca evoluciona hacia la inestabilidad. — El grado II corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede afectar a uno o a varios haces. El edema y la equimosis son localizados y moderados. El paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y no consigue apoyar el pie. La inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero puede producirse. — El grado III corresponde al desgarro completo de uno o de varios haces del ligamento lateral. En este caso, el edema y la equimosis son importantes y difusos. El dolor es intenso y se

Esguinces de tobillo

Kinesiterapia

También hay que saber distinguir los esguinces de las otras articulaciones como la subastragalina y la mediotarsiana, que también pueden estar asociadas a una afección talocrural. Por otra parte, hay que buscar una posible lesión tendinosa: luxación de los peroneos corto y largo, lesión del tendón de Aquiles.

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2 c

A

1 6 cm

b

2 d

B

4 Criterios de Ottawa. A.Vista lateral. B. Vista medial. a. borde posterior o punta del maléolo externo; b. borde posterior o punta del maléolo; c. base del 5º metatarsiano; d. escafoides tarsiano (navicular); 1, zona maleolar; 2. mediopié.

Exámenes paraclínicos

[1, 5, 7, 17, 22, 35, 38, 43, 50, 56, 62]

Las exploraciones radiológicas (realizadas de acuerdo con los criterios de Ottawa) permiten confirmar el diagnóstico clínico, buscar lesiones asociadas y orientar el tratamiento. En la práctica diaria, el empleo de estos criterios en un servicio de urgencias es difícil y requiere profesionales experimentados. Estos criterios sólo han sido validados para la franja de edad comprendida entre los 18 y los 55 años. A menudo se solicita una exploración radiológica. PLACAS RADIOGRÁFICAS ESTÁNDAR

extiende por el maléolo lateral. El apoyo es imposible. La gravedad del esguince depende de la extensión de la rotura del ligamento lateral. El haz que primero se lesiona es siempre el peroneoastragalino anterior, después el peroneocalcáneo y por último el peroneoastragalino posterior. Los tres haces pueden estar completamente rotos. Es posible que aparezca una inestabilidad secundaria.

Son las siguientes: de frente anteroposterior, de frente anteroposterior con el segmento crural en una rotación interna de 20º para despejar la bóveda astragalina, y lateral. Cuando se sospecha que puede haber una lesión en el pie, se hace una placa del pie de frente. En caso de urgencia, las placas dinámicas carecen de interés ya que no son fiables (tienen una sensibilidad mediocre, del orden del 50 %). Algunos autores siguen haciéndolas alrededor del quinto día en atletas de alto nivel con un objetivo quirúrgico.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

ECOGRAFÍA

Como los traumatismos son tan frecuentes, uno de los puntos fundamentales para establecer el diagnóstico y posteriormente el tratamiento del esguince de tobillo consiste en hacer el diagnóstico diferencial. Son varias las lesiones que pueden parecer un esguince de tobillo. Por lo tanto, requieren una exploración cuidadosa que a veces se completa con exámenes complementarios. Es importante advertir las posibles fracturas. El diagnóstico diferencial no debería plantearse con los maléolos lateral y medial, reborde tibial anterior, ni calcáneo. En cambio, un examen más detallado puede permitir hacer el diagnóstico diferencial con una lesión de la base del quinto metatarsiano, una lesión del astrágalo (bóveda osteocondral) y, excepcionalmente, con una fractura parcial del calcáneo.

Es difícil de realizar porque depende de la calidad del material y de la especialización del explorador. En la actualidad se reserva para los casos en los que la gravedad del esguince no es evidente en la clínica. Los resultados pueden hacer que se modifique el tratamiento. Con este examen se visualizan los haces anterior y medio del ligamento lateral, así como la parte superficial del ligamento medial. Se puede evaluar el lugar y la extensión de los eventuales desgarros, tanto en patología aguda como crónica. La ecografía permite también evaluar lesiones de los peroneos. OTRAS EXPLORACIONES

Están únicamente indicadas en casos particulares, ya sea para establecer el diagnóstico diferencial como en el caso de atletas de alto nivel de competición.

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Artrografía

Se realiza para detectar lesiones ligamentosas durante los tres días siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100 %. ■

Artroescáner o imágenes por resonancia magnética (RM)

Permiten hacer un estudio exacto de las lesiones del ligamento lateral, así como explorar una lesión del ligamento en «seto», una lesión osteocondral de la bóveda astragalina y cuerpos extraños intraarticulares. Estos exámenes se efectúan con miras a un posible tratamiento quirúrgico.

Tratamiento del esguince de tobillo reciente [15, 36, 37, 43, 45, 51, 53, 54, 60, 63]

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA

La elección del tratamiento se basa en la gravedad del esguince. ■

Independientemente del grado del esguince

Durante los primeros días el tratamiento es el mismo. Se trata de un procedimiento ideado por los anglosajones: el RICE (rest, ice, compression, elevation), que significa reposo, hielo, compresión, elevación. Consiste en el reposo de la articulación lesionada. Para ello se necesita el empleo de dos bastones o muletas y una marcha en descarga. La puesta en carga se autoriza de manera progresiva. La puesta en carga completa es posible cuando el dolor ha desaparecido totalmente. El hielo es eficaz cuando se empieza a utilizar durante las primeras 12 horas siguientes al traumatismo. Se aplica con la mayor frecuencia posible durante el día sobre la zona dolorosa que presenta tumefacción y equimosis. Para la compresión se utilizan vendajes elásticos. El vendaje debe comprimir moderadamente el tobillo lesionado y la compresión aumentará en forma progresiva según la tolerabilidad y el efecto logrado. Teóricamente, la posición declive se debe mantener durante las 24 horas del día hasta que desaparezca la tumefacción y al menos durante 3 días. Se autoriza la verticalización únicamente para un mínimo de actos cotidianos. Es conveniente administrar antiinflamatorios por vía oral durante 8 días. Después de 4 a 8 días, según la evolución y la gravedad del esguince, se establece el tratamiento pertinente. 3

Esguinces de tobillo

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Esguince de grado I

El paciente puede volver a andar en apoyo completo. Puede acudir a algunas sesiones de kinesiterapia para tratar el dolor y, fundamentalmente, como trabajo de reprogramación neuromotora para recuperar las sensaciones propioceptivas. El objetivo es prevenir la recidiva. ■

Esguince de grado II, de gravedad media

El tratamiento quirúrgico no está indicado. El tratamiento médico es funcional. Es conveniente movilizar la articulación lo antes posible y restablecer la puesta en carga empleando una ortesis de estabilización. Las técnicas de strapping no han resultado eficaces. Luego de 10 minutos de marcha con un strapping, su eficacia disminuye más del 75 %. La rehabilitación es progresiva y depende de la tolerabilidad funcional: lucha contra el dolor, recuperación de la amplitud articular, fortalecimiento muscular. Simultáneamente, se realiza la reprogramación neuromotora. Los bastones y la ortesis se van dejando de manera progresiva. Cuando se vuelve a hacer deporte, se recomienda usar la ortesis durante las primeras sesiones. ■

Esguince de grado III, grave

[1, 2, 3, 8,

9, 11, 18, 19, 26, 29, 32, 33, 40, 41, 42, 44, 49, 51, 57, 64]

Las sesiones de rehabilitación pueden ser diarias o varias por semana según la fase evolutiva y se realizan de forma ambulatoria. ■

Fisiopatología aplicada a la rehabilitación [4, 23, 65]

La coactivación de agonistas-antagonistas es un factor importante en la estabi4

■

Lucha contra el dolor y trastornos tróficos

Agentes físicos

En este caso, los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico no son superiores a los logrados con el tratamiento médico. La reincorporación al trabajo se produce después de un plazo medio de 2 a 3 semanas con el tratamiento médico y luego de 7 a 8 semanas con un tratamiento quirúrgico. Este último, ya sea realizado con sutura o con sutura reforzada, requiere una inmovilización con yeso de 6 semanas, así como la interrupción de las actividades durante 7 a 8 semanas. El tratamiento médico, y en particular la rehabilitación, es similar al de los esguinces de grado II. En general, el tiempo de recuperación es más largo. El tratamiento ortopédico con yeso no es aconsejable. Cuando el tratamiento fracasa, pueden aparecer o persistir signos de inestabilidad o dolores. MEDIOS DE REHABILITACIÓN

lidad dinámica del tobillo. En evaluación isocinética, existe una relación óptima del par eversores/inversores, que varía entre 0,65 y 0,85 a velocidad rápida y entre 0,7 y 0,9 a velocidad lenta. En la eversión, los inversores tienen una acción normal excéntrica para estabilizar el tobillo. En la inversión, los eversores tienen una acción normal excéntrica para estabilizar el tobillo. En algunos estudios isocinéticos realizados tanto después de un esguince reciente como en caso de inestabilidad crónica se ha detectado un déficit de los inversores más importante que el de los eversores. La inhibición refleja selectiva de los músculos inversores cesa rápidamente con el inicio de movimientos voluntarios que estén dentro de los límites de las amplitudes normales. Por lo tanto, es conveniente restablecer rápidamente la función óptima de los inversores mediante ejercicios contra resistencia progresivamente creciente, así como realizar un programa de fortalecimiento muscular isotónico que no sólo actúe sobre los eversores en su acción concéntrica y excéntrica, sino también sobre los inversores, insistiendo en su acción excéntrica.

— La aplicación local de frío durante 15 a 20 minutos tiene una acción antiálgica y antiinflamatoria. El frío penetra algunos milímetros en la piel. Se pueden utilizar: cubitos de hielo, coldpack, bomba refrigerante o agua helada. El frío húmedo es más eficaz que el frío seco. Los masajes con cubitos de hielo o la inmersión en agua helada no deben durar más de 10 minutos. La aplicación debe repetirse cada 2 horas. — Los baños alternados de calor/frío, en una proporción de tiempo de 3/1 durante 20 a 30 minutos (terminando por el frío), provocan alternativamente vasodilatación y vasoconstricción. Tienen un efecto favorable para la reabsorción del edema. — Los ultrasonidos penetran algunos milímetros en los tejidos tendinosos. No deben ser efectuados en la fase aguda. Su aplicación durante 10 minutos en la fase subaguda tiene un efecto antiálgico, antiinflamatorio local y fibrinolítico. — Las ionizaciones consisten en la penetración por vía transcutánea de iones procedentes de productos antiálgicos, antiinflamatorios o fibrinolíticos. Se pueden emplear en aplicaciones de 20 minutos durante las fases aguda y subaguda. — Las corrientes de baja frecuencia de 50 a 100 Hz activan el gate control y se utilizan para los dolores agudos recientes y localizados.

Kinesiterapia — Las corrientes de frecuencia media de 1 000 a 10 000 Hz tienen un buen efecto antiálgico. — Las ondas radar están indicadas en las contracturas musculares. — La electroestimulación transcutánea (TENS) tiene un efecto antiálgico y la electromioestimulación tiene efectos antiálgico y trófico. — El láser no presenta ninguna utilidad. Agentes mecánicos — Compresión: la compresión con una venda elástica de contención contribuye a luchar contra el edema. La venda se coloca por la mañana antes de levantarse y se quita solamente durante la rehabilitación y al acostarse. La compresión mecánica intermitente requiere un equipo especial. Este método facilita el drenaje linfático. El tratamiento diario durante 20 a 30 minutos con una presión de 30 a 60 mmHg es muy eficaz en la fase aguda del traumatismo. — Masajes: Hay numerosas técnicas (drenaje, roce, presiones con deslizamiento) que se pueden asociar en una misma sesión. Consisten en maniobras lentas y regulares. Se aplican masajes antiálgicos para facilitar el retorno venoso y luchar contra el edema. El masaje transverso profundo (aplicado perpendicularmente a la orientación de las fibras tratadas) se puede emplear en la fase aguda para luchar contra el dolor y también para promover la cicatrización (aumento de la circulación local). Ulteriormente puede contribuir a eliminar adherencias. Se aplica tres veces por semana durante 10 minutos. Hay que señalar que esta técnica es dolorosa. — Instalación: para luchar contra los trastornos tróficos, el paciente se coloca en posición declive. ■

Recuperación de la amplitud articular

En el programa de rehabilitación, el primer objetivo es la ganancia de movilidad articular. Desde el comienzo del programa, el trabajo se realiza evitando provocar dolor: — trabajo pasivo manual, se procura bloquear el calcáneo mediante tomas cortas (fig. 5); — trabajo autopasivo, utilizando correas o bandas elásticas (fig. 6); — trabajo activo; — trabajo activo contra resistencia de los antagonistas. Algunos de estos ejercicios pueden hacerse en balneoterapia. A partir de las primeras sesiones se trabaja la flexión dorsal y la flexión plantar. Al principio los ejercicios se realizan en descarga, con el paciente acostado.

Esguinces de tobillo

Kinesiterapia

lante; repitiendo este ejercicio 20 a 30 veces se recuperan las amplitudes articulares y se hace un entrenamiento propioceptivo. Cuando los dolores remiten se inician los movimientos de inversión y de eversión. Primero el trabajo es manual y pasivo y después activo. En algunas ocasiones, hay que asociar técnicas de contracción-relajación. Para trabajar todos los niveles de amplitud de todos los sectores de movilidad, el paciente se sienta con los pies en el centro de una plataforma inestable redonda (plataforma de Freeman) y realiza movimientos circulares cada vez más grandes, repitiéndolos entre 10 y 20 veces.

5

6

7 Se utiliza preferentemente un trabajo autopasivo. Luego se introducen ejercicios en posición sedente y posteriormente en carga: en las posturas se utiliza el peso del cuerpo, como por ejemplo cuclillas, apoyo punta-talón, marcha sobre puntas y talones (fig. 7). Inmediatamente después se añaden ejercicios sobre una plataforma rectangular inestable (plataforma de Freeman): sentado y con el pie sobre la plataforma, el paciente la moviliza de adelante hacia atrás y de atrás hacia ade-

■

8

Recuperación de la fuerza muscular

El reforzamiento muscular es progresivo: analítico y después global, estático en isometría y después isotónico, primero concéntrico y luego excéntrico. Los músculos solicitados en todas sus funciones son los peroneos, el tibial posterior, el tríceps, el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el extensor largo del dedo gordo del pie (figs. 8, 9, 10). Al principio se trabaja en descarga contra resistencia manual con presiones en las caras lateral, medial, anterior y posterior del pie. Se hacen entre dos y tres series de 10 a 15 repeticiones cada una, y luego contra bandas elásticas de resistencia progresivamente creciente. Los ejercicios siguientes se hacen en carga: apoyo bipodálico y luego monopodálico sobre las puntas, tres series de 15 a 20 repeticiones cada una. El fortalecimiento en cadena cinética primero abierta y después cerrada integra al pie en la función del miembro inferior (ejercicios con un balón) (fig. 11). El fortalecimiento isocinético es interesante para reequilibrar el par eversores/inversores. Primero, el programa se establece en concéntrico a 60º/s, y después a 120º/s con series de cinco a diez repeticiones, para llegar a hacer, por ejemplo, tres series de diez repeticiones. Se pueden proponer programas combinados excéntricos y concéntricos para los eversores, pero la tolerabilidad es mediocre. ■

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9

10

Reprogramación neuromotora

Su eficacia ha podido ser demostrada y su finalidad es reintegrar el tobillo en el esquema corporal, así como prevenir las recidivas. Esta reprogramación sólo puede ser completa si se hace en una articulación indolora y móvil. Los ejercicios son de una dificultad progresivamente creciente y se hacen va-

11 riando la posición, los ejes, la vista, la velocidad, los planos, los niveles de amplitud, el calzado y las superficies de contacto. El terapeuta puede programar 5

Esguinces de tobillo

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ejercicios de una multiplicidad y una variedad casi infinitas. Los medios se adaptan a la evolución de la lesión y consisten en: — ejercicios manuales sobre mesa; — trabajo en descarga, con ejercicios de reconocimiento del movimiento inducido (fig. 12); — equilibrios (el «columpio» de Dotte); — plataformas (fig. 13); — cojines blandos y balones de Klein (fig. 14); — la cama elástica (fig. 15); — la tabla monopatín (fig. 16); — los recorridos, etc. Se pueden hacer por ejemplo: — ejercicios en descarga: se trabajan los peroneos mediante estiramientos cortos. El paciente debe aprender a responder con una contracción muscular y se entrena para reaccionar cada vez más rápido. El progreso está basado en la rapidez del estímulo y de la respuesta. Los músculos inversores también deben ser estimulados; — ejercicios en carga: el terapeuta desequilibra al paciente, empujándole con fuerza y dirección variables a nivel del segmento crural para provocar una reacción de estabilización. Esta reprogramación neuromotora permite memorizar sensaciones e informaciones, así como automatizar las respuestas musculares. La readaptación al deporte (de acuerdo con el nivel anterior) es la etapa final de la rehabilitación.

Kinesiterapia

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15

13

16 EVALUACIÓN A CORTO Y A LARGO PLAZO [2]

Los tratamientos actuales consisten únicamente en algunas recomendaciones de equipos expertos y no han sido objeto de estudios validados. No obstante, la coyuntura medicoeconómica necesita que las investigaciones continúen para poder evaluar su eficacia y los resultados funcionales obtenidos. Por lo tanto, sería útil desarrollar instrumentos cifrados reproducibles.

na, hay que sospechar una trombosis venosa profunda. En este caso, es necesario realizar un eco-Doppler. Si mediante este examen se descarta el diagnóstico, puede tratarse de un síndrome doloroso regional complejo que puede aparecer ya en una fase precoz. ■

Evolución de los esguinces recientes EVOLUCIÓN RÁPIDAMENTE POSITIVA

En la mayor parte de los casos, la evolución con un tratamiento adecuado es buena y no deja secuelas. COMPLICACIONES PRECOCES Y SEMIPRECOCES

Las dos complicaciones principales son 6

14

las que pueden aparecer después de cualquier traumatismo a nivel del miembro inferior. ■

Trombosis venosa profunda

Cuando existe un trayecto venoso doloroso, un dolor a nivel del tríceps sural al realizar una flexión dorsal, o cuando el edema se extiende a la pier-

Síndrome doloroso regional complejo

El diagnóstico es fundamentalmente clínico: exacerbación brusca o progresiva de fenómenos dolorosos espontáneos o que aparecen con la movilización, persistencia de los trastornos tróficos, apoyo que se hace imposible a pesar de haber sido posible después del traumatismo. El tratamiento debe ser precoz para evitar el paso a la fase fría de la algoneurodistrofia: lucha contra el dolor y contra los trastornos tróficos, descarga parcial o total, kinesiterapia adaptada indolora, si es posible en balneoterapia.

Kinesiterapia

Esguinces de tobillo

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COMPLICACIONES TARDÍAS

Se pueden observar dos tipos de síntomas. La conducta terapéutica se basa en un razonamiento lógico clínico y paraclínico.

tobillo doloroso

dolor óseo o articular

dolor tendinoso

dolor no sistemático

placas centradas o escáner

RM

escáner

■

Tobillo doloroso (fig. 17) Tobillo inestable (fig. 18) [8, 20, 21, 24, 31, 32, 40, 41, 48, 52, 58, 61]

El 10 % de las inestabilidades están relacionadas con una afección de la articulación subastragalina asociada a la lesión de la articulación del tobillo. La inestabilidad del tobillo es una sensación subjetiva. Se considera que la inestabilidad es crónica cuando persiste durante más de 6 meses. Se observa después del 10 al 20 % de los esguinces agudos. Puede tratarse de una inestabilidad funcional, de una laxitud ligamentosa y/o de la asociación de ambas.

fractura tratamiento quirúrgico u ortopédico

sospecha osteocondritis

negativo

positivo

escáner RM

RM artrografía

tratamiento quirúrgico

positivo tratamiento quirúrgico

positivo impingement syndrome tratamiento quirúrgico

negativo

negativo

tratamiento sintomático

positivo

negativo

ver dolor óseo o articular

tratamiento sintomático

Aspectos La inestabilidad del tobillo puede presentar distintos aspectos. — Casi siempre, se trata de esguinces repetidos que se producen en circunstancias banales: marcha por terreno accidentado, paso en falso, descenso de una escalera. Estos esguinces poco dolorosos se curan rápidamente, hasta que se produce un nuevo accidente. — Más raramente, se observan esguinces de mayor gravedad, que se reproducen con mayor o menor frecuencia. — En algunos casos, se trata de una sensación permanente de inseguridad, sin un esguince verdadero. La laxitud ligamentosa se demuestra en la clínica por la comprobación de movimientos anormales: — el varo forzado, mayor que el del lado opuesto; — el cajón anterior. La inestabilidad también puede ser secundaria a otras anomalías osteoarticulares o musculotendinosas. Los exámenes complementarios permiten precisar el tipo de lesión (fig. 18). En caso de lesión ligamentosa, mediante las radiografías en posición forzada se demuestran la basculación del astrágalo y un cajón anterior. Si no hay otra lesión y las placas dinámicas son normales, se considera que la inestabilidad es funcional. Una lesión a nivel del nervio peroneo superficial o del nervio sural puede influir en la inestabilidad del tobillo. Tratamiento El tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo debe incluir un programa de rehabilitación de larga duración en la que se trate de ganar amplitud si persisten limitaciones y se logre el fortale-

tratamiento sintomático

17 Tobillo doloroso. Árbol de decisiones. RM: resonancia magnética.

18 Tobillo inestable. Árbol de decisiones. EMG: electromiograma; RM: resonancia magnética.

tobillo inestable

placas dinámicas

negativos

positivos

rehabilitación ortesis durante 3 meses

si fracasa, discusión cirugía

rehabilitación

si fracasa, exploraciones complementarias EMG, escáner RM, artrografía...

cimiento muscular y la reprogramación neuromuscular. El 50 % de los pacientes que presentan una inestabilidad de tobillo se cura después de 12 semanas de rehabilitación. Medidas asociadas

[10, 21, 27, 37, 46, 53]

Algunas medidas asociadas pueden ser útiles: prohibir el uso de calzado de tacón alto, desaconsejar la marcha por un terreno accidentado y recomendar el uso de ortesis cuando se practiquen deportes. El empleo de una ortesis de estabilización del tobillo no dificulta las actividades físicas. Su elección depende de criterios puramente subjetivos. En algunos casos, se puede recomendar el uso de plantillas ortopédicas con

cuña pronadora posterior, o incluso zapatos con tacones más anchos. Tratamiento quirúrgico A veces es necesario, sobre todo en deportistas de alto nivel, cuando la rehabilitación propioceptiva fracasa o si se comprueba que hay laxitud. Se han descrito más de 50 tipos de intervenciones quirúrgicas diferentes. Todas requieren una inmovilización con yeso de una duración media de 6 semanas. La mayor parte de estas intervenciones son reconstrucciones no anatómicas, como las intervenciones de Watson-Jones, Elmslie, Evans y Chrisman-Snook, o técnicas derivadas. Los resultados a corto plazo suelen ser buenos, pero no tanto a largo plazo. 7

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Las otras intervenciones son reconstrucciones anatómicas: intervenciones de Karlsson et al y de Gould et al, que proporcionan resultados funcionales muy buenos.

Casos particulares ESGUINCE DE TOBILLO EN EL NIÑO [12, 13, 14, 39, 55]

Los esguinces de tobillo son cada vez más frecuentes en el niño y en el adolescente. A menudo pasan desapercibidos o se confunden con una hiperlaxitud ligamentosa. La idea de que los esguinces graves no existen es totalmente falsa y a menudo se producen entre los 10 y 12 años. Pueden ir asociados a fracturas o a lesiones de la articulación mediotarsiana. El cuadro inicial consiste en un tobillo grande y traumático con dolor localizado. Cuando existe un punto doloroso situado a 1 cm de la punta del peroné, se puede pensar en un despegamiento epifisario. La mayor dificultad es hacer el diagnóstico diferencial entre esguince y lesión del cartílago de crecimiento, para lo cual se requiere una atención especial. Las radiografías estándar comparativas deben ser sistemáticas para descartar lesiones óseas asociadas. La

Esguinces de tobillo necesidad de realizar placas dinámicas es discutible. Aun cuando el esguince sea aparentemente benigno, se utiliza una ortesis o incluso un yeso durante 2 a 3 semanas. Si el esguince es más grave, se recomienda un tratamiento ortopédico con una bota de escayola durante 6 semanas. El tratamiento quirúrgico de la lesión reciente, por sutura ligamentosa o reinserción transósea es excepcional. Sin embargo, algunos autores recurren a estas técnicas. Posteriormente, se somete al niño a una reprogramación neuromotora. La amplitud de los movimientos articulares suele recuperarse rápida y fácilmente. ESGUINCE DEL ATLETA DE ALTO NIVEL [6, 25, 45, 51]

El tratamiento siempre tiene el mismo objetivo: precocidad en los cuidados para volver a la competición lo antes posible. Por este motivo, el tratamiento ortopédico no está indicado en este caso. El tratamiento de elección es el tratamiento funcional. La cirugía está indicada en la fase inicial cuando las lesiones osteocondrales están asociadas al traumatismo ligamentoso. El postoperatorio requiere una inmovilización de 6 semanas y una rehabilitación posterior, por lo que el

Kinesiterapia retorno a la competición no es posible antes de 2 a 3 meses. También se puede recurrir a la cirugía cuando el tratamiento médico es ineficaz.

Conclusión El esguince de tobillo es una lesión frecuente. En el 85 % de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral. El diagnóstico diferencial y el diagnóstico de gravedad constituyen los dos problemas principales que condicionan la elección terapéutica. La evolución del paciente suele ser favorable. Hoy en día, el tratamiento de esta lesión se basa fundamentalmente en el tratamiento funcional. La inmovilización y la cirugía se reservan para los casos particulares. Las secuelas (dolores y/o inestabilidad) son poco habituales pero requieren un nuevo estudio clínico y paraclínico. En el tratamiento a veces prolongado del paciente, la rehabilitación ocupa un lugar preponderante. Está basada en técnicas de reprogramación neuromotora y contribuye a prevenir las recidivas. El objetivo final es conseguir que cada paciente recupere un tobillo indoloro, móvil y estable.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Barrois B, Ribinik P et Davenne B. Entorses de cheville. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-250-D-10, 2002, 8 p.

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Kinesiterapia

Esguinces de tobillo

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Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-269-A-10

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Amputaciones del miembro superior H. Barouti M. Agnello P. Volckmann

Resumen.– Las amputaciones del miembro superior son raras. Son más frecuentes en los hombres que en las mujeres y el miembro dominante está afectado en el 74 % de los casos; la distribución derecha/izquierda es igual. Las causas más frecuentes son traumáticas y tumorales. La prescripción de una prótesis es todavía aleatoria, en función del nivel de amputación y del beneficio esperado; el 50 % de los amputados se beneficia con la prótesis. Los nuevos materiales utilizados son esencialmente de dos tipos: las prótesis en poliuretano o resina con o sin silicona, y los efectores terminales morfológicos con mano eléctrica. Ottobock para adulto y para niños y Steeper (para niños), y los efectores intermediarios con codos Utah y Boston. La rehabilitación es primordial, sobre todo en la fase preprotésica. La elección de la prótesis depende de las necesidades del paciente (personales, culturales, profesionales) y, eventualmente, de las posibilidades administrativas y legales.

Introducción

© Elsevier, París

Las amputaciones del miembro superior son relativamente raras. Requieren un tratamiento triple: quirúrgico, de rehabilitación (médica, kinesiterapéutica, ergoterapéutica) y por último, una prótesis adaptada y controlada por un protesista. El objetivo de la rehabilitación es mejorar la función residual para superar la minusvalía física y el choque psicológico, y para facilitar la integración social y profesional. Es entonces evidente que la adaptación del amputado está relacionada con múltiples factores personales (edad, nivel sociocultural, integración profesional previa al accidente, perfil psicológico, deseo de superarse). De ninguna manera la prótesis debe ser impuesta sino, por el contrario, el obje-

Henri BAROUTI: Spécialiste des hôpitaux des Armées. Mathieu AGNELLO: Protho-orthésiste. Service de médecine physique et de réadaptation, institution nationale des Invalides, 6, boulevard des Invalides, 75700 Paris cedex, France. Pierre VOLCKMANN: Spécialiste des hôpitaux des Armées, service de médecine physique et de réadaptation, hôpital d’instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart cedex, France.

to de una decisión de grupo que tenga en cuenta las posibilidades evolutivas, en función de su utilización y/o de su costo.

Epidemiología - Etiologías - Devenir Epidemiología Los amputados del miembro superior representan el 14 % del total de los amputados. Los estudios epidemiológicos son raros, antiguos y con frecuencia parciales (a diferencia de los estudios sobre los amputados de los miembros inferiores). Los americanos Malone [12] y Wrigth [16] y el grupo francés de Nancy [1] aportan, sin embargo, grandes contribuciones. La incidencia es del 0,026 ‰ para los miembros superiores (MS) por una tasa global del 0,17 ‰. El número de amputados tendería a disminuir un 0,001 ‰ cada año. Se estima que el número de amputados en Francia es de 8 000 a 10 000. Son jóvenes que ejercen una actividad profesional: dos tercios tienen menos de 40 años [1]. El promedio de edad al momento de la amputación es de 36 años [16]. El página 1

Cuadro I. André, 1990

Wright, 1995

Desarticulación del hombro

1%

15 %

Desarticulación del brazo

28 %

40 %

Desarticulación del antebrazo Desarticulación de la muñeca

70 %

33 % 11 %

Cuadro II. André, 1990

Wright, 1995

Neurológico

9%

9%

Congénito

6%

Tumoral

15 % 83 %

Traumático, mecánico, quemadura

75 %

Cuadro III. Coic, 1988

Wright, 1995

Amputación del brazo

42 %

43 %

Amputación del antebrazo

55 %

60 %

miembro dominante concierne en el 47 % de los casos a las amputaciones mayores (por encima de la muñeca) con igual distribución derecha/izquierda. Las amputaciones afectan principalmente a los hombres: a razón de 1,4 a 2,2 hombres por cada mujer [1]. En las amputaciones mayores, la tendencia aumenta: el 84 % de los hombres y el 16 % de las mujeres [16]. El sitio de la amputación es sobre todo a nivel del brazo y del antebrazo, con frecuencias variables según los autores (cuadro I). Los amputados bilaterales representan globalmente el 10 % del total de los pacientes [5, 13].

Etiologías Los diferentes autores presentan idéntica distribución en la frecuencia de las etiologías [1, 16]. Las amputaciones traumáticas o secundarias a tumores son más frecuentes en los hombres que en las mujeres [16] (cuadro II). Bender confirma estas cifras [2, 3] para el adulto mayor de 18 años. Debe señalarse la gran proporción de quemaduras eléctricas en los pacientes quemados que han necesitado una amputación [5]. La adaptación de la prótesis se demora en estos pacientes pues necesitan cuidados locales complicados y prolongados.

Devenir de los amputados El 90 % de los aparatos prescritos son prótesis automotrices por cable y el 10 % son prótesis mioeléctricas. Los autores americanos encuentran los mismos porcentajes [2, 3, 16]. El tratamiento debe comenzar lo más pronto posible (dentro de los 10 días y no más allá de los 30 días) [1, 2, 3, 12]. Para otros autores, aunque la regla del tratamiento precoz es obvia, no encuentran relación entre éste y una utilización correcta y duradera de la prótesis [16]. Según los criterios de Malone, el beneficio de la prótesis es evidente en el 50 % de los amputados. Para André, el 50 % utiliza la prótesis regularmente, el 25 % de forma permanente y el 25 % restante la abandona. Coic [6] y Wright [16] coinciden en estos elepágina 2

mentos (38 % de abandono), con una proporción de rechazo equivalente entre hombres (39 %) y mujeres (35 %) y sin relación con la edad en el momento de la amputación. Las razones invocadas para el abandono son múltiples: ningún beneficio, el peso, la incomodidad del manguito. Según Jones [9], el 59 % de sus pacientes presentan dolores neurológicos postamputación (serie relativamente limitada). Aun así, estos pacientes utilizan la prótesis. La mayor frecuencia de utilización está relacionada con una amputación a nivel del antebrazo (94 %), en contraste con el 43 % cuando es a nivel del brazo [16]. Los amputados bilaterales tienen tendencia a utilizar la prótesis de manera constante [5, 13]. Aparentemente, los pacientes que no padecen dolor y que se han adaptado mejor a la lateralización utilizan más la prótesis. La reinserción profesional es variable, más frecuente en los pacientes menores de 50 años. El 70 % de los pacientes trabajaban antes de la amputación, el 21 % en un trabajo intelectual, el 49 % en un trabajo manual. En general, la reincorporación profesional es posible según el nivel de la amputación y de la edad del paciente (cuadro III). Estos datos de Wright se han obtenido después de 12 años de evolución. De hecho, la tasa de actividad profesional es casi idéntica antes (78 %) y después de la amputación (75 %, inmediatamente después de la adaptación de la prótesis). Esta cifra es muy superior a las encontradas en la literatura. La evaluación a distancia muestra datos más clásicos (cuadro I). El retorno a una actividad de distracción es posible para el 58 % de los pacientes; el 49 % de ellos cambian de tipo de actividad (el 52 % utiliza la prótesis).

Prótesis Las prótesis del miembro superior se componen de varias partes: — efectores terminales, instrumentos y manos protésicas; — efectores intermediarios; — empalmes. Las piezas intermedias aseguran la cohesión del conjunto y la estética.

Efectores terminales — Inertes: siempre terminales (anillo, pinza, gancho, mano estética), sin ninguna pieza móvil ni dispositivos de control. — Pasivos: terminales o intermediarios, necesitan una ayuda contralateral o de otra persona (cúpula de la muñeca, codo de fricción, hombro de rótula, según el nivel de la amputación). — Activos: son controlados por el amputado, sin la intervención de la mano contralateral. Las manos activas para prótesis automotrices disponen de una abertura activada por cable (hombro contralateral) y un cierre mediado por un muelle de retorno. Lo inverso es posible. Los instrumentos son variables; entre los no morfológicos están la pinza, el gancho y la pinza tridigital de Kuhn. Los instrumentos morfológicos con cable pueden ser semifuncionales o seudoanatómicos, semejantes a la mano Ottobock (esqueleto metálico con el índice y el medio en bloque, en oposición al pulgar orientado hacia las articulaciones metacarpofalángicas) (fig. 1) [4]. Las manos activas movidas por energía externa pueden ser morfológicas o no morfológicas, como la pinza eléctrica Greifer-Ottobock (fig. 2) [4], la pinza-gancho con motor Nu-Va, la pinza Hosmer con abertura por motor y cierre por cable.

Kinesiterapia

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AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

3

1 Prótesis de brazo exoesquelética con control por cable utilizada para amputaciones del tercio medio inferior del brazo.

a

2

Entre los instrumentos seudoanatómicos, la mano eléctrica Ottobock (fig. 3) [4] es la más prescrita. Está constituida por un bloque índice-medio y el pulgar recubierto con una envoltura de polivinilo (fig. 4). La fuerza y las amplitudes son superiores a las de la mano automotriz pero la velocidad es menor. El motor de corriente continua (6 V) pesa sólo 65 g. Pueden proponerse varios modelos según el nivel de la amputación: — muñeca con anillo de corredera 8E15 u 8E39; la pronosupinación se puede ajustar libremente;

b

4

5

— por encima de la muñeca y con bloqueo de ésta, 8E17 u 8E38; el segundo modelo es una evolución del primero y necesita menos energía. Recientemente comenzó a comercializarse la llamada mano eléctrica proporcional. La fuerza de prensión es proporcional a la actividad eléctrica del músculo. La velocidad también se adapta. Aparentemente, los amputados encuentran una mejoría al utilizarla. Las manos eléctricas para niños son con frecuencia desproporcionadas y demasiado pesadas, su funcionalidad es página 3

6

8

9

Efectores intermediarios

7

dudosa y contrasta con la adaptabilidad y la destreza de los niños. La mano eléctrica (para niños) Ottobock 2 000 es el resultado de las innovaciones técnicas actuales. Pesa 160 g (incluyendo el guante) y lleva a alrededor de 400 g el peso de una prótesis de antebrazo para 4 años. El pulgar puede girar al igual que el índice y el medio solidarizados (fig. 5). El cierre de la mano está combinado con un ahuecamiento de la palma, que hace posible la pronación. Esta mano existe en cuatro tamaños. Hay dos manos para niños comercializadas por Steeper. Estas manos tienen un solo electrodo de mando (cierre automático por resorte) (fig. 6) [14]. Los instrumentos anatomomiméticos están todavía en curso de investigación. Estas manos son animadas por varios motores, lo cual hace su manejo demasiado complejo a pesar de la instalación de sistemas computarizados de regulación [14]. página 4

Los efectores intermediarios automotores ya no conciernen casi las muñecas. Los codos se utilizan en este contexto con la posibilidad de bloquearlos en una posición determinada (bloqueo-desbloqueo y flexión activa garantizados por dos cables) (fig. 7). La extensión se hace por gravedad. Recientemente, un nuevo codo ha comenzado a comercializarse. La adición de un resorte en espiral sobre una leva permite un incremento de la fuerza de flexión. Los efectores intermediarios eléctricos permiten todos los movimientos: — la muñeca, en la cual un motor Ottobock 10S13 distal hace la pronosupinación; — el codo Hosmer, de utilización relativamente sencilla, tiene un mando para la flexión y otro para la extensión; — el codo Boston (casa Steeper) permite la flexión con un trabajo activo más importante, tiene un mando mixto eléctrico o mecánico; — el codo Utah, que representa una verdadera revolución en la instrumentación de los amputados de los brazos. Concebido en la universidad de Utah en 1982 [8], se caracteriza por numerosos sensores conectados a un microprocesador central que permite movimientos armoniosos. Hace posible la flexión del codo, la abertura y el cierre de la mano y a veces, la abducción y la propulsión del hombro. Pesa alrededor de 2 kg de los cuales 900 g corresponden al codo. Permite el desplazamiento de una carga de 1 kg y resiste una sobrecarga de 23 kg en posición de bloqueo. Los sensores mioeléctricos, sensibles a una tensión de 10 µV,

Kinesiterapia

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AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

accionan un codo y una mano que posee control automático de la prensión y de la pronosupinación. Son posibles los movimientos automáticos y pasivos como el balanceo del miembro superior durante la marcha. Dos electrodos y un sensor mecánico controlan todas las funciones (flexiónextensión, abertura-cierre, pronosupinación). Estas funciones son posibles gracias a un sensor mioeléctrico proporcional que maneja el tiempo y la intensidad, permitiendo así rapidez en el movimiento y desplazamiento de las funciones que se solicitan. El bíceps y el tríceps son los dos músculos indispensables: — la contracción del tríceps permite la extensión del codo; — la contracción del bíceps permite la flexión del codo; — el sostenimiento de una contracción durante un segundo conlleva el desplazamiento del control hacia la mano. El tríceps abre la mano, el bíceps la cierra; — apretando un botón auxiliar se controla la pronosupinación, ejercida por el tríceps y el bíceps; — la contracción simultánea del bíceps y el tríceps desbloquea el codo. El codo Utah se aconseja para las amputaciones del brazo como mínimo del tercio medio, con un muñón tónico, un brazo de palanca suficiente y una buena amplitud articular del hombro. — la mano Monestier-Lescœur (fig. 9): es una prótesis mecánica con hilos, en bronce dorado, articulada a nivel de todas las falanges, cuya destreza permite empuñar los objetos y proporciona gestos precisos y variados de los dedos. Su peso es de 570 g, su funcionamiento es idéntico al de una prótesis clásica con arneses y está accionada por el hombro contralateral. El amputado no siempre acepta bien su aspecto y tiene el inconveniente de no permitir gestos de fuerza.

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Empalme (figs. 10 y 11) Es la pieza esencial y debe ser objeto de una atención particular para conseguir una adaptación perfecta. El cono de encajamiento, ya sea clásico o de contacto, permite la fijación de la prótesis al muñón. Los empalmes de prótesis de miembro superior de tipo Contacto, son hechos por moldeamiento orientado. Estos empalmes, a través de adherencias musculares, procuran un contacto íntimo entre el muñón y la prótesis. El tipo de encaje difiere según el nivel de la amputación. Para las amputaciones muy cortas del brazo, es preferible escoger una prótesis con horma amplia, que adopte la forma del hombro. Ésta será de tipo clásico, pues la masa muscular es insuficiente para realizar el contacto. La prótesis está sostenida por correas que mantienen la horma sobre el hombro, mientras que el dispositivo de cables de mando de la mano protésica y de la pinza se fijan sobre el hombro contralateral (figs. 12, 13 y 14). Para las amputaciones medianas o cortas del brazo, es posible hacer un empalme de tipo Contacto con adherencia muscular. En este caso, no habrá horma sino simplemente una prótesis en material plástico. Para ciertos casos difíciles (muñón doloroso, injerto delicado, cicatriz importante, bridas, etc.), se aconseja un manguito intermedio en espuma o en silicona (tipo Aseros o 3S), dotado de una pieza de enganche con muescas o lisa para facilitar su sostén a la prótesis. Este manguito en silicona permite una mejor adherencia al muñón, protege del empalme rígido y aumenta la comodidad (figs. 15 y 16). En el extremo de las prótesis, al nivel del codo, se puede adaptar un codo mecánico de control manual: ya sea un codo con ejes simples accionado por cables (fig. 17), un codo eléctrico conectado con sensores (tipo Osmert) (fig. 18), o un codo con un microprocesador (tipo Utah), más simple (fig. 19).

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Estas prótesis son accionadas por un sistema de arneses con cables, las prótesis estéticas sólo necesitan un empalme flexible (fig. 20).

Piezas intermedias La unión puede ser consolidada por una barra y en este caso la prótesis se califica de endoesquelética (material sólido). Esta unión puede ser mantenida también por una estructura externa rígida que reproduce la morfología y en este caso se trata de una prótesis exoesquelética (material ligero adaptado a la vida social). página 6

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Indicaciones La adaptación de la prótesis para un amputado debe ser objeto de una reflexión de grupo en la cual se incluye al paciente.

¿Es necesaria la prótesis? El elemento clave de la decisión es la motivación, pero debe ser modulada por la apreciación de la personalidad del paciente (edad, sexo, ocupación, nivel intelectual, comportamiento psicomotor, identidad cultural).

Kinesiterapia

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

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Sensores

Codo UTAH Mano OTTOBOCK

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¿Cuál es el modo de accionamiento de la prótesis?

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Prótesis para amputación del brazo. Codo y mano mioeléctricos.

¿Para qué va a servir la prótesis? ¿A quién debe proponerse y según qué criterios? Nivel de la amputación, psicología del paciente, experiencia del equipo de rehabilitación (en particular para las prótesis mioeléctricas y el codo Utah), posibilidad de reinserción profesional.

La elección del control depende del tipo de efector (terminal o intermediario): — para los efectores terminales y en caso de un aparato provisional, el control mecánico automotor con cables es el más utilizado (facilidad de aprendizaje, fiabilidad, solidez). Algunos autores tienen tendencia a rechazar esta etapa de preparación, que a nosotros nos parece indispensable, incluso si se han aplicado los criterios de selección; — para los efectores terminales con aparato definitivo, se ofrece al paciente el control mioeléctrico si él lo desea, si la abertura de la mano es insuficiente y si tolera mal la correa; — para los efectores intermediarios: el control de la muñeca es mioeléctrico si hay suficiente espacio. El accionamiento del codo es mioeléctrico, en caso de amputación bilateral, o pasivo, en caso de prótesis de apoyo para una amputación unilateral. página 7

taciones quirúrgicas (traumáticas, neoplásicas), pero el cuidado de miembros carbonizados es complejo. Éstos presentan varios factores desfavorables: — fragilidad de las zonas injertadas (no descartar la presencia de ágrafes olvidados); — hiperestesia dolorosa inicial; — tendencia a la hipertrofia de las cicatrices que obstaculiza la instrumentación; — bridas, tardías y frecuentes, que limitan la amplitud y se asocian ocasionalmente con osteomas y/o algodistrofia (ejemplo: limitación de las amplitudes del codo en la amputación del antebrazo) [5]. Con frecuencia, la elección se orienta hacia una prótesis estética.

Fase de rehabilitación preprotésica 20

Prótesis estética ra amputación brazo. Empalme xible. Guante de cona.

padel flesili-

Es una fase esencial del tratamiento de los amputados. La acción de los diferentes participantes debe ser simultánea y complementaria. Examen clínico inicial

El aprendizaje del control mioeléctrico se facilita si los grupos musculares en contacto con los electrodos de superficie (contacto muscular) tienen una función que coincide con la nueva función protésica (bíceps: flexión del codo; epitrocleares: cierre de la mano) [13, 14, 15]. La prótesis mioeléctrica está formalmente contraindicada si la señal muscular es demasiado débil para el electrodo, si la aceptación por el paciente es defectuosa (funcionamiento, mantenimiento e higiene) o si éste ejerce una ocupación expuesta a riesgos (albañil, etc.) [1, 14]. La contraindicación es relativa si existe una anestesia del muñón (modulada por las posibilidades de adaptación del empalme).

Es importante pues va a guiar la elección de la prótesis según las posibilidades del paciente y sus exigencias socioprofesionales: — estado del muñón (trofismo, longitud, estado de las cicatrices, calidad de los músculos, sensibilidad, etc.); — estado de las articulaciones subyacentes (hombro, cuello, hombro contralateral, codo) y de los músculos importantes incluyendo los torácicos y cervicales; — estado de la postura del raquis cervicodorsal.

Rehabilitación

Desde el punto de vista del trofismo

Todos los autores están de acuerdo sobre la necesidad absoluta de proponer al paciente la prótesis lo más pronto posible, si ésta está indicada (desde la cicatrización) [1, 2, 3, 12, 16]. Todas las etapas son controladas: etapa de cicatrización cutánea del día 0 al día 30, etapa preprotésica del día 30 al día 45, etapa de adaptación de la prótesis del día 45 al día 75, etapa de instalación definitiva del día 75 al día 90, renovación cada 5 años. Es interesante insistir en la importancia del enfoque psicológico del paciente amputado, el cual permitirá evaluar mejor su personalidad, sus motivaciones, su ambiente psicosocio-familiar y profesional, y sus reticencias. El paciente debe recibir una información objetiva, neutra y documentada que le permita una elección adaptada. El apoyo psicológico en esta etapa es primordial. La escucha de sus quejas y angustias así como el conocimiento, respeto, acompañamiento y seguimiento de la elaboración del duelo por parte del equipo (médicos, enfermeras, ergoterapeutas, protesistas, psicólogo) y del círculo familiar, deben hacer posible la adaptación del programa de rehabilitación al ritmo de la conclusión de cada etapa.

Fase de cicatrización cutánea Es una fase indispensable que debe conducirse de manera precisa. En general, la evolución es favorable para las ampupágina 8

Preparación física Tiene por objetivo estabilizar el muñón tanto en el aspecto cutáneo como del trofismo. El mantenimiento del potencial articular y muscular es, por supuesto, primordial. Lo más utilizado es el vendaje elástico con compresión decreciente de la extremidad hacia la raíz. El edema se puede mejorar con masajes de drenaje a distancia y con duchas escocesas, si se los tolera. La contención se retira durante las sesiones de kinesiterapia y de ergoterapia. Desde el punto de vista muscular Los objetivos son múltiples: mejorar el trofismo muscular y la percepción de contracción de un músculo o de un grupo muscular. — Mejorar el trofismo y la calidad musculares: todos los métodos clásicos de refuerzo están permitidos (Kabat, isométrico, dinámico). Algunos autores piensan que la utilización de una preprótesis pesada puede ser útil [10, 11]. La contractilidad puede mejorarse por mioelectroterapia (cuyo objeto es devolver al músculo un umbral de excitabilidad comparable al del músculo sano). Se administran descargas de baja intensidad con una duración determinada que disminuye en cada ejercicio, dos veces por día, en sesiones de media hora. Esta técnica permite mejorar las calidades contráctiles del músculo (velocidad, umbral, etc.). — Mejorar la percepción de contracción: desde esta fase precoz, la biorretroalimentación es un elemento importante. Hace posible individualizar un músculo o un grupo muscular dentro de un esquema global bastante perturbado. El problema en esta etapa consiste en no crear automatismos que puedan ser un inconveniente en el futuro.

Kinesiterapia

AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

Desde el punto de vista articular La pérdida sistemática de las amplitudes constituye una preocupación constante. Después de un trabajo activo ayudado y activo clásico pero específico, se obtienen casi siempre las amplitudes esperadas. En una amputación del antebrazo, es típica la pérdida de la pronosupinación. Restituirla debe ser siempre un objetivo. Por regla general, la interfase muñónprótesis transmite sólo dos tercios de la amplitud residual. Insistimos en las dificultades encontradas en la adaptación de prótesis para las amputaciones de los quemados a nivel del antebrazo. En estos pacientes, los cuidados cutáneos, el tratamiento de los osteomas, la algodistrofia, las bridas retráctiles y las capsulopatías del hombro plantean problemas difíciles e intrincados que hacen ilusoria la colocación de una prótesis de manera precoz y funcional. Desde el punto de vista sensitivo La presencia de un muñón doloroso limita la rehabilitación y la adaptación precoz de la prótesis. Debe tenerse en cuenta la sensibilidad distal. La utilización de técnicas de desensibilización y de recuperación del tacto son instauradas precozmente en ergoterapia: contacto con granos de formas y volúmenes diferentes (arroz, trigo, arena, lentejas, semillas de zanahorias, maíz, etc.); ultrasonoterapia, martilleo, mioelectroterapia. En caso de defectos sensitivos difícilmente controlables, no debe dudarse en la utilización de un tratamiento antálgico (carbamazepina, clonazepam, clomipramina). Es también el momento del aprendizaje de la actividad bimanual y de la autonomía sin prótesis, en las actividades de la vida corriente; las diferentes ayudas técnicas se fijan al muñón, que tiene un manguito rudimentario. Si la amputación compromete el lado dominante, el ergoterapeuta efectuará una relateralización de ciertas actividades de la vida corriente, al lado sano [7]. Desde el punto de vista general — Conservación de las amplitudes del hombro contralateral y mantenimiento de la calidad muscular de la región cervicoescapular. — Mantenimiento de la calidad muscular de los pectorales. — Ejercicios respiratorios y toracoabdominales. — Mantenimiento de un buen estado cardiovascular, especialmente por medio de la marcha. — Prevención de las modificaciones de la postura del raquis cervicodorsal con ejercicios de tonificación de los erectores del raquis y de conservación del equilibrio de la cintura escapular. — Apoyo psicológico constante, para la readquisición y aceptación del nuevo esquema corporal. Preparación para la utilización de los efectores La utilización del efector, cualquiera que sea, necesita una rehabilitación específica, asociada a la integración de nuevos movimientos para generar otros antiguos que fueron perdidos. Prótesis automotrices — Abertura de la mano o la pinza por movimiento circular de los hombros y propulsión del hombro sano. — Bloqueo y desbloqueo del codo bajando los hombros y enderezando el raquis dorsal. — Flexión del codo por propulsión del muñón del brazo. Esta rehabilitación se hace delante de un espejo cuadriculado con el fin de evitar los movimientos parásitos del tronco y de la cabeza, luego sin control visual y luego durante una actividad.

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Prótesis mioeléctricas Al principio, el entrenamiento es global. Es desagradable, largo y penoso, pero indispensable. Este trabajo se comienza con una asociación contralateral y permite la objetivación del grado de contracción, el refuerzo de la calidad muscular y la separación de los grupos musculares que son solicitados. El entrenamiento busca entonces: la disociación, las contracciones simultáneas, el mantenimiento de un nivel y las oscilaciones. Los ejercicios se hacen sobre aparatos de entrenamiento tipo Myolab (biorretroalimentación). Gracias a un electrodo activo puntiforme de investigación (estilete de examen), se busca la «placa motriz» (zona donde la estimulación eléctrica más breve y débil produce una contracción global más neta). Para ciertos tipos de sensores, la estimulación no es posible sino más allá de 10 a 20 µV. Esta preparación se hace en diferentes posiciones que simulan las posturas corrientes. Al final de la preparación, el amputado puede contraer o relajar voluntariamente uno o varios músculos, en un tiempo y con una intensidad perfectamente controlados [14, 15]. Preparación para la independencia Es una fase indispensable, a veces olvidada, que prepara para la readaptación social, permite la conservación de la aptitud gesticular y calma algunas angustias. A un equipo mínimo, se adaptan elementos que permiten una actividad bimanual simple. El ergoterapeuta analiza entonces las carencias y ayuda a la transferencia de la dominancia si es necesario.

Fase de rehabilitación con prótesis En general, un mes después de la amputación. Prótesis provisional Sólo puede considerarse si la voluntad del paciente está intacta. La prótesis debe ser bien adaptada y tolerada. Cualquier problema debe ser solucionado al principio para no exponerse al rechazo de la prótesis. El aprendizaje de la instalación de la prótesis y de los movimientos pasivos (pronosupinación) son aspectos que deben abordarse. En principio, el paciente domina rápidamente la movilización del miembro, las amplitudes articulares, la velocidad del movimiento y la contracción muscular útil para un movimiento dado. Trabajo para la conquista del espacio en mono y bimanual Cualquiera que sea el tipo de prótesis, sólo existen tres funciones: — la pinza activa (abrir-cerrar); — la pinza pasiva (torno); — el sostén por presión (miembro de apoyo). • Aprendizaje de la utilización — Pinza activa: — Fase analítica: por intermedio de juegos que necesitan una prensión cada vez más fina y aumentando la precisión en el curso de la rehabilitación, con la mano (prensión tridigital) o con el gancho (prensión bidigital). Es también en esta fase que se pueden trabajar, en función de la amputación, el control de la flexión y extensión del codo, fácilmente recuperable; el control de la pronosupinación, más difícil y más lento; el control de la postura con un trabajo en espejo; la integración del esquema corporal; la propiopágina 9

cepción; los problemas de compensación; el descubrimiento de posibles sincinesias y su control; y el dominio de la presión de la pinza. — Fase global: por medio de un técnica que utiliza la mano o el gancho como el mosaico, el tejido, la cestería, etc. En trabajo simétrico, asimétrico o coordinado. — Pinza pasiva: — el aprendizaje de la utilización de la pinza pasiva requiere una técnica bimanual. La prótesis sostiene pasivamente el instrumento. • Sostén por presión Una vez que esta técnica ha sido explicada y practicada con el paciente (trabajo con cartón, trazo en ebanistería, escritura, etc.) puede reutilizarse en las actividades de la vida cotidiana.

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Trabajo de la sensibilidad Consiste en buscar nuevas capacidades sensitivas a partir del muñón y de la cintura escapular. Los daños sensitivos del muñón, la presencia de edema y las lesiones de la piel (quemadura) toman aquí toda su importancia. El desarrollo de la sensibilidad táctil permite, luego de ejercicios repetidos, apreciar las formas, las consistencias y los volúmenes de los objetos y de los materiales. La sensibilidad propioceptiva es indispensable y condiciona la adquisición de una independencia funcional correcta. Luego de esta rehabilitación, el amputado podrá identificar un objeto, incluso con los ojos cerrados. La integración sensoriomotriz y espacial requiere un trabajo específico conocido, guiado por una ergoterapia adaptada y controlada. La rehabilitación bimanual lleva al paciente progresivamente a una independencia para las actividades de la vida corriente. Independencia El ergoterapeuta valida el conjunto de las adquisiciones de la rehabilitación simulando situaciones de la vida cotidiana e instaura el aprendizaje de técnicas monomanuales que harán al paciente lo más independiente posible. El ergoterapeuta vigilará también la autonomía en la puesta de la prótesis. Sin embargo, la persona queda dependiente para determinados gestos. • Para el aseo Ayuda técnica para el aseo y para cepillarse y cortarse las uñas del lado sin prótesis. • Para vestirse Hacer el nudo de la corbata, abotonar una manga del lado sin prótesis. • Para las comidas Cortar la carne, pero el amputado puede utilizar una ayuda técnica «cuchillo-tenedor» o sostener el tenedor con su prótesis (fig. 21). • Para la escritura Requiere una relateralización previa o un aprendizaje con el miembro con prótesis. Prótesis definitivas El trabajo realizado con una prótesis mecánica permite el dominio de numerosos déficits funcionales. En las indicaciones ya se ha considerado la conveniencia de una prótesis mioeléctrica. Ésta puede ser propuesta al mismo tiempo que un reentrenamiento y una reorientación profesional. Hay varios puntos importantes que se deben subrayar. página 10

Los principios de la rehabilitación con prótesis mioeléctrica son idénticos. El desarrollo de la nueva sensibilidad está modificada por las informaciones atípicas del motor (puesta en marcha, vibraciones, cese). Los ejercicios no deben hacerse con el control del miembro sano. La calidad de la información eclipsa las percepciones del miembro amputado. Los ejercicios específicos para el codo Utah ya han sido descritos [10, 11]: — con el paciente en decúbito y la prótesis en posición horizontal, el objetivo es obtener una flexión y extensión completas pasando por el cenit; — el control de las contracciones del bíceps y el tríceps permite tener un movimiento armonioso, dominar la fuerza de gravedad y oscilar entre dos posiciones intermedias a ambos lados de la vertical. Estos ejercicios, aunque no funcionales, permiten un control global rápido. El trabajo analítico en ergoterapia debe continuarse con una fase funcional, en la cual el mando se hace automático, gracias a los ejercicios que favorecen la coordinación bimanual, la rapidez en la ejecución, la utilización del gesto en las actividades de destreza, de repetición y de precisión, y los actos de la vida corriente. Luego, el paciente se coloca en situación real ya sea en la institución o en su propio ambiente. El riesgo de que aparezcan movimientos parásitos es importante (pronosupinación en lugar de flexión-extensión). Por último, la adquisición de la armonía de los gestos es difícil para los codos no controlados (Hosmer y otros). El caso de los amputados bilaterales del antebrazo y del brazo es particular. Se trata de grandes lisiados y la instrumentación de los muñones es imperativa (fig. 22). La elección de la prótesis se hace en función del nivel de la amputación para evitar la dependencia total. El amputado de ambos antebrazos tiene la opción entre las prótesis de cables de ambos lados, cuya instalación sin ayuda de otra persona es compleja pero no imposible, y las prótesis mioeléctricas, que se ponen con mayor facilidad. La rehabilitación no es más difícil en estos pacientes, pero los resultados son variables según el tipo de aparato; en la práctica, son mejores con las prótesis mioeléctricas. El amputado de ambos brazos queda dependiente para la instalación de la prótesis. Cualquiera que sea el tipo de prótesis funcional que se escoja, la rehabilitación es difícil y proporciona una independencia sólo relativa, limitada a ciertas actividades de la vida corriente. El paciente, obligado por su necesidad, la acepta bien.

Kinesiterapia

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AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR

la regularización del permiso, después de la evaluación de las posibilidades y el acondicionamiento necesario del vehículo: caja automática de cambios, dirección asistida, esfera al volante con control satélite, cúpula.

Profilaxis El mantenimiento de los sensores, de la prótesis, de los controles y del muñón, y las precauciones locales de uso corriente no son fáciles de realizar y deben imponerse a todo dogmatismo (disfuncionamiento debido a la utilización de productos corrosivos, rol nefasto de la diaforesis y de los desequilibrios térmicos). Cuidados del muñón Debe hacerse, como mínimo, cada día con un lavado con jabón neutro sin aditivos y aplicación de productos protectores de la piel.

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Readaptación

Cuidados de la prótesis

A la vida profesional — Continuada por el empleador: debe contemplarse el acondicionamiento del sitio de trabajo e instaurar un reaprendizaje de los gestos profesionales si es necesario. — Inscripción en un organismo nacional que pueda facilitar una eventual recalificación profesional. — Incitación a la continuación de los estudios, en la medida de las posibilidades. A las distracciones Adaptación posible según las actividades previas del paciente si él desea continuarlas.

Debe ser cotidiano, con productos adaptados con bajo contenido de alcohol. * ** El beneficio de una prótesis en los pacientes amputados de los miembros superiores debe ser analizado. Su adaptación depende de numerosos criterios entre los cuales, el comportamiento físico del paciente y la experiencia del equipo de rehabilitación son parte importante. El objetivo del trabajo de rehabilitación es la mejor funcionalidad y no se relaciona necesariamente con la utilización apresurada de la prótesis más moderna.

A la conducción de automóvil Los ensayos en situación real se hacen por intermedio de las autoescuelas integradas a los centros de rehabilitación y permiten la obtención del permiso para conducir automóviles, o

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BAROUTI H, AGNELLO M et VOLCKMANN P. – Amputations du membre supérieur. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-270-A10

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Readaptación de las amputaciones vasculares M. Pillu

E. Dechamps

L. Despeyroux

J. C. Dupré

J. Meloni

J. F. Mathieu

Introducción

© Elsevier, París

La readaptación comprende el conjunto de medidas que, además de la reeducación funcional de los minusválidos, se ocupan del desarrollo de sus posibilidades físicas, psíquicas y profesionales y de su integración en la vida pública y privada. En lo que concierne a las amputaciones vasculares, las exigencias varían según el tipo y nivel de la amputación, la edad del paciente, las patologías asociadas y el nivel de integración social previo pero, en cualquier caso, la palabra clave sigue siendo «autonomía». Las enfermedades vasculares son la causa principal de amputación [20]. Los factores de riesgo son bien conocidos y asocian, en grado diverso, el tabaco [36], la diabetes (54 %) [44], los trastornos del metabolismo de los lípidos y la hipertensión arterial [12]. La ablación de un segmento de un miembro es un acto terapéutico que, si bien salva al paciente, origina una nueva patología que conduce a una minusvalía. Los pacientes que han sufrido una amputación de origen arterial son, al mismo tiempo, enfermos y minusválidos, con frecuencia son de edad avanzada y fatigables. A menudo poseen importantes antecedentes médicos y quirúrgicos y presentan, en general, una o varias patologías propias de la senectud [16]. Además, la extremidad inferior contralate-

Michel PILLU: Moniteur-cadre en masso-kinésithérapie, chef du service de rééducation vasculaire. Lan DESPEYROUX: Kinésithérapeute. Jeanne MELONI: Ergothérapeute. Eric DECHAMPS: Orthoprothésiste, chef du service prothèses-orthèses. Jean-Claude DUPRÉ: Service de gériatrie-gérontologie. Jean-François MATHIEU: Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, médecine interne-angéiologie. Centre médico-chirurgical, 113, Grande-Rue, 02310 Villiers-Saint-Denis.

ral también se encuentra afectada [32]. Su esperanza de vida está bastante limitada, con un período medio de 4 años y 9 meses antes del fallecimiento [55]. Algunas estadísticas señalan que el paciente amputado vascular por isquemia crónica no fallece mucho antes que la media de la población general, probablemente gracias a la medicación intensiva que recibe. El objetivo consiste en permitir el regreso del paciente a su domicilio, asociando comodidad y calidad de vida, tras una estancia hospitalaria lo más breve posible. Los medios utilizados son la rehabilitación, unida al uso de dispositivos ortopédicos, y el reaprendizaje de las actividades de la vida cotidiana con una prótesis. Los pacientes más jóvenes se benefician con una readaptación profesional. El interés del centro de reeducación es agrupar todos los actores de esta readaptación: médicos, enfermeras y auxiliares, asistentes sociales, dietistas, ergoterapeutas, kinesiólogos, los profesionales que realizan la prótesis, psicólogos, etc.

Rehabilitación Todo paciente amputado debe efectuar una estancia en un centro de rehabilitación y tiene derecho a intentar el empleo de aparatos ortopédicos y de reeducación para la marcha. No es lícito condenar a un paciente a permanecer en una silla de ruedas sin estar absolutamente seguro de que no existe otra solución. Esta estancia debe comenzar lo antes posible tras la amputación, incluso si la herida no ha cicatrizado aún totalmente. La experiencia demuestra que esperar una cicatrización completa para iniciar la reeducación y el uso de ortesis constituye una pérdida de tiempo [18]. Durante su permapágina 1

nencia, el paciente se enfrenta simultáneamente a la cicatrización, al uso de aparatos ortopédicos y a su rehabilitación y readaptación. La inspección del muñón permite conocer día a día las posibles dificultades y definir los objetivos terapéuticos: — herida importante y dolorosa [58]; — úlcera al nivel de las áreas de apoyo de la prótesis; — insensibilidad debida a una neuropatía diabética [26]; — adherencia osteocutánea, a menudo en el extremo de la tibia o a nivel de la cicatriz [38]; — actitud viciosa; — edema severo, que produce una inestabilidad del muñón en cuanto a su volumen [40]. El inicio de la carga implica curas de enfermería, en ocasiones largas y dolorosas, una vigilancia concienzuda de la piel y el vendaje del muñón [37].

Objetivos de la rehabilitación Conseguir la autonomía con el menor gasto energético posible [22]. Aprender a realizar aquellos movimientos de la vida diaria dificultados por la minusvalía, a fin de conseguir una mejor readaptación. Utilizar de la mejor manera las posibilidades intrínsecas de cada paciente equipándolo con los sistemas auxiliares ad hoc. Entre éstos se incluyen los diferentes tipos de prótesis y todas las ayudas técnicas: bastones, andadores y sillas de ruedas [23].

Vendajes (tras prescripción médica precisa) — Para estabilizar, a la mayor brevedad, el volumen del muñón [59]. Lucha contra las actitudes viciosas — Posición correcta en el sillón y/o en la cama [21]. — Trabajo musculoarticular activo o activo asistido, proscribiendo determinadas posturas [51]. Kinesiterapia analítica — Fortalecimiento muscular adaptado a la edad y al estado del paciente, insistiendo sobre los músculos extensores. — Movilizaciones articulares [49]. A ello hay que añadir el tratamiento de las patologías que frecuentemente se asocian en los pacientes de edad. Resulta obvio que tales principios son básicos y deben ser modulados según cada paciente, su edad fisiológica y la evaluación [24].

Aparatos ortopédicos Todo paciente portador de prótesis debería abandonar el centro de rehabilitación habiendo aprendido a colocarla y a vigilar su adaptación [13]. Así mismo, debería estar informado sobre una higiene de vida adecuada; por ejemplo, debería estar correctamente informado sobre una eventual diabetes y la manera de tratarla [28].

Principios fundamentales

Descripción de la prótesis

Cualquiera que sea el nivel de la amputación o el tipo de cirugía, la rehabilitación se basa en el trabajo muscular, factor primordial para el desarrollo de la circulación colateral [5]. De acuerdo a este enfoque, la deambulación resulta fundamental [29]. Es el elemento central de la rehabilitación y del tratamiento de las arteritis en general. Puede decirse que la marcha es el «medicamento» de la arteritis. Se trata esencialmente de provocar una vasodilatación de todo el árbol arterial de ambos miembros inferiores mediante un trabajo muscular global, dinámico e intermitente [56]. La progresión es clásica [48]. Después de haber comenzado con las barras paralelas, el paciente empieza a andar con ayuda de un bastón inglés y una sola barra y, posteriormente, con dos bastones [3]. Con bastante frecuencia ocurre que la deambulación con bastones no es posible; entonces se recurre a un andador [10]. Antes que un resultado estético o físico, la persona que efectúa la rehabilitación ha de tratar de conseguir una marcha segura y cómoda, evitando a toda costa las caídas, cuyos riesgos han de ser cuidadosamente valorados [25]. Debe insistir en el trabajo del apoyo [30], la colocación del pie protésico y la utilización del miembro contralateral [33]. En función del resultado, se aumenta la distancia y la duración del ejercicio, sin olvidar el cansancio. Es preciso evitar un esfuerzo excesivo, dado el riesgo de provocar una isquemia perjudicial para los tejidos [9]. A fin de favorecer este proceso, se utilizan otras técnicas de rehabilitación.

A nivel del muslo

Lucha contra el dolor — Dolor mecánico: liberación de adherencias osteocutáneas [42]. — Dolor neurológico: electroterapia antálgica [8], que asocia baja frecuencia (de 80 a 120 Hz) [27] y muy baja frecuencia (de 2 a 12 Hz) contra el dolor del miembro fantasma [39]. — Dolor isquémico: únicamente se verá atenuado a medida que mejore la vascularización local. página 2

La estructura de empalme suele ser cuadrangular: clásica, con una correa de suspensión que se cruza sobre el hombro opuesto, o de contacto, sin suspensión. El punto de apoyo está situado por debajo del isquion. Habitualmente el material es una resina acrílica, pero aún se emplea la madera. Los pacientes más jóvenes, cuyo muñón resulta suficientemente estable, pueden utilizar un sistema de contacto que incluye el isquion, lo que con frecuencia conlleva una mayor comodidad y calidad de la marcha. La rodilla suele ser casi sistemáticamente de cerrojo. El paciente anda como si tuviera una artrodesis de rodilla y suelta el pestillo cuando desea sentarse. El pie está articulado a nivel de la articulación tibiotarsiana. Existen variantes para los pies, pero no modifican la rehabilitación ni la readaptación, en lo fundamental. Un tubo metálico, que representa el eje de la extremidad, enlaza ambas partes. Para conseguir un efecto estético, un bloque de espuma moldeada simula la curvatura de la pierna [47]. A nivel de la pierna La pieza de empalme suele estar hecha de resina acrílica pero también se utilizan otros materiales, fundida sobre un manguito, fabricado con diferentes materiales [14] y elaborado a partir de un molde corregible de yeso que reproduce el muñón. El pie es idéntico al prescrito a los pacientes amputados a nivel del muslo. A nivel del pie Una amputación transmetatarsiana, no complicada y sin deformaciones ortopédicas, únicamente precisa una plantilla y un antepié para un calzado que se puede comprar en el comercio. En el caso de amputación a nivel de la articulación de Chopart, la prótesis de contacto es de resina y posee una

Kinesiterapia

READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES

zona anterior acolchada, a lo largo de la cresta tibial, y un falso extremo en espuma expandida. La plantilla inferior, rígida, está moldeada en forma de barco, lo que permite un adecuado desarrollo del paso. Esta prótesis puede introducirse en un zapato de serie. En caso de intolerancia o deformación demasiado importante, se elabora un botín de silicona o un calzado ortopédico [43].

Colocación de la prótesis Prótesis para el muslo Estando sentado, el paciente desliza sobre su muñón un tejido de punto tubular limpio y no deformado y lo pasa a través del orificio practicado en el fondo de la pieza de empalme. A continuación, una vez de pie, debe tirar del jersey hacia abajo. La prótesis está correctamente colocada cuando el apoyo tiene lugar sobre el isquion. En las prótesis clásicas el tejido de punto permanece en su sitio; en las de contacto, se retira completamente y el orificio se cierra mediante una ventosa. Dado que la prótesis clásica necesita una correa de suspensión, su colocación exige carecer de patología en los hombros y un aprendizaje que en ocasiones es difícil. Un cinturón podría resolver el problema pero parece menos eficaz para sostener la prótesis. Por lo general, la correa se pasa por encima del hombro opuesto, salvo que exista un puente axilofemoral, que obligaría a pasarla sobre el homolateral. El paciente ha de mantenerse de pie sobre su miembro inferior sano e inclinarse hacia delante para tirar del tejido de punto; esto no resulta fácil cuando se trata de un paciente de edad y que padece una arteritis. Prótesis para la pierna El paciente permanece sentado durante todo este proceso. Se desliza un tejido de punto tubular sobre el muñón y a través del manguito, por un orificio habilitado en su fondo. El paciente, que ha de estar bien relajado, introduce el muñón en el manguito tirando de éste y no empujando sobre su muñón. Puede ayudarse tirando hacia abajo de la porción de tejido de punto que sobresale. Esta acción exige una correcta flexión del tronco hacia delante, lo que no resulta posible para todos los pacientes amputados (obesidad o artrodesis de cadera, entre otros motivos). En presencia de una patología del miembro superior o de una pinza entre los dedos pulgar e índice insuficiente, el paciente con prótesis adhiere una cinta en forma de asa de cubo a cada lado de las orejas del manguito. El tejido de punto excedente se pliega sobre el manguito y sirve de superficie de deslizamiento entre éste y la pieza de empalme. Ésta se coloca empujando con la parte proximal de ambas palmas, a cada lado y por encima de los cóndilos femorales. El paciente, siempre sentado, se sirve del peso de su propio cuerpo y no tiene necesidad de hacer fuerza con los dedos. Puede tomarse todo el tiempo que precise, mientras respira tranquilamente. Este procedimiento es relativamente sencillo y su aprendizaje es fácil de realizar en la mayoría de los casos [6].

Educación Aspectos que se deben vigilar La piel del muñón ha de ser inspeccionada cada noche, incluyendo la zona posterior, mediante un espejo. Las áreas

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de apoyo en el hueso, la coloración de la piel y la aparición de eventuales problemas dermatológicos, son los puntos principales. En caso de conflicto, marcado de la piel más importante o herida, puede ser necesario dejar de caminar, pero es necesario continuar usando la prótesis y no dudar en consultar con el médico y después con el profesional que realiza la prótesis [4]. Cualquier dolor nuevo exige retirar la prótesis, inspeccionarla, así como el muñón en su totalidad, y volver a colocarla cuidadosamente. Si persiste el dolor, no se ha de dudar en informar al médico. Cuando una prótesis se vuelve muy grande, se puede aumentar el número de dobleces del tejido de punto, con un máximo de 4 a 6 ya que, por encima de ese número, la trayectoria de la prótesis al colocarla se hace incierta y repercute en la calidad de la marcha. Si el muñón aumenta de volumen, es posible agrandar la pieza de empalme. En ambos casos es preciso consultar al médico y al profesional que realiza la prótesis. El espesor de los apósitos ha de ser constante evitando, en la medida de lo posible, las áreas de apoyo y dejando libre el juego de la articulación. La prótesis denominada definitiva sufre a menudo una desadaptación, más o menos rápida, tras el alta del centro rehabilitador. A causa del cambio en el modo de vida y en la alimentación, el muñón se modifica, generalmente, pero no siempre, hacia el adelgazamiento. Una nueva prótesis, llamada de segunda intención, se hace entonces necesaria.

Mantenimiento La conservación e higiene de la prótesis son fundamentales. La pieza de empalme representa un medio cerrado y hermético en el que el muñón se encuentra encerrado. A fin de limitar los trastornos cutáneos, resultan indispensables el lavado regular de esa pieza y el recambio frecuente del tejido de punto. Los manguitos de las prótesis de pierna deben lavarse a diario con agua tibia y un jabón neutro que carezca de aditivos. Nunca debe utilizarse agua a demasiada temperatura puesto que el material es termoplástico; por la misma razón, se debe evitar secar el manguito mediante fuentes de calor intenso, tales como un radiador o el sol que entra a través de una ventana. Esta operación ha de llevarse a cabo por la noche, dejando escurrir el manguito hasta la mañana siguiente. Las prótesis de pierna se entregan con dos manguitos, que suelen ser idénticos, cuyo uso debe alternar el paciente. Independientemente de los materiales empleados, la limpieza sigue siendo importante, incluso si resulta difícil limpiar un manguito revestido de piel [11].

Cuidados locales El muñón también debe ser lavado diariamente, con agua tibia y jabón neutro y, sobre todo, bien secado. Numerosas personas que han sufrido una amputación sudan más de lo habitual, por lo que resulta indispensable una higiene rigurosa. Existen gorros cubremuñones, elásticos y compresivos, que constituyen una ayuda considerable, al disminuir la circulación cutánea superficial. Frente a los problemas dermatológicos, se recurre a una serie de pequeños trucos, ninguno de los cuales es eficaz en un 100 %, pero cuya suma ofrece resultados satisfactorios, en la mayoría de los casos. Algunas pieles de muñones a nivel de la pierna son rebeldes a todo tratamiento y obligan a volver a utilizar una prótesis de descarga isquiática. página 3

Higiene de vida

Fase de choque inicial

El período de hospitalización es un buen momento para informar al paciente minusválido sobre las reglas de la higiene de vida [52]. El abandono completo y definitivo del tabaco resulta imperativo y constituye un contrato moral entre el paciente y el equipo de salud. De lo contrario, se compromete el resultado final del tratamiento y la enfermedad se agrava. Es primordial el uso regular de la prótesis. Debe ser colocada lo más temprano posible y usada durante todo el día. Una tercera persona (cónyuge, kinesiólogo, enfermera u otra) puede ayudar al paciente que no sea capaz de hacerlo por sí solo. El miembro contralateral siempre es patológico. Es muy importante su cuidado: usar calzado cómodo, lavar el pie con agua tibia y secarlo bien para evitar maceraciones. Ha de evitarse cualquier traumatismo, incluso mínimo, y confiar exclusivamente en un pedicuro experimentado. Los diabéticos han de prestar especial atención: deben inspeccionar con atención tanto el pie como el muñón, buscando una quemadura, corte, callo o uña encarnada, que no deberán ser tratados a la ligera sino dados a conocer en la primera consulta. No todos los pacientes que padecen una arteritis han de seguir forzosamente un régimen. No obstante, algunas costumbres alimenticias erróneas pueden agravar la enfermedad arterial. Los dietistas aprovecharán la estancia en el centro de salud para informar a cada uno de los pacientes acerca del régimen adaptado a su estado. Están previstas citas regulares con el médico y el ortopedista. Es necesario respetarlas y no dudar en consultar a la mayor brevedad ante una modificación o empeoramiento del estado general, o desadaptación de la prótesis.

Es el período de estupor psicológico. El paciente no reacciona, parece indiferente a todo lo que lo rodea. A menudo se muestra muy dependiente durante este estadio. Fase de estado El paciente afronta la realidad de su situación. En el curso de su evolución ha de superar una sucesión de etapas. Etapa de negación, de rechazo El paciente es incapaz de encarar la realidad actual de minusvalía. La imagen corporal anterior y todos los valores simbólicos vinculados a ella están todavía demasiado presentes y la pérdida resulta muy dolorosa. El paciente no mira ni se toca nunca el lado amputado. Etapa de cólera, de irritación, de agresividad La realidad se vuelve inaceptable, el paciente se siente solo, desgraciado, incomprendido, agredido en su imagen corporal amputada. La cólera se concreta con frecuencia contra el médico o el cirujano, que no supo impedir esta evolución catastrófica, como si el médico-padre, dotado de un poder infinito en la imaginación del paciente-niño, hubiera fracasado en su tarea protectora [57]. El paciente puede mostrarse agresivo hacia su entorno familiar, que tampoco supo protegerlo. Esta ira liberadora se contrapone a menudo al sufrimiento de la amputación. La herida narcisista del paciente es tan importante que él la proyecta sobre su familia, pero también sobre el personal en conjunto. Es importante permitir que exteriorice esta agresividad y proporcionar al paciente ayuda y comprensión. Etapa de negociación Es poco frecuente y corresponde a la búsqueda de un tratamiento milagroso, de una prótesis «mágica» que anularía la minusvalía. El paciente volvería a ser como antes. Etapa de depresión reactiva

Asistencia psicológica Proceso de duelo Las amputaciones de extremidades que tienen lugar en el contexto de una arteriopatía (o tras un traumatismo) conllevan una repercusión psicológica que es conveniente analizar. El proceso de duelo por el miembro amputado en raras ocasiones alcanza su término, una vez que el paciente llega al centro rehabilitador [1]. Según Koupernik, el esquema corporal «no es un concepto previo ni una entidad biológica o psíquica, sino una síntesis activa, constantemente modificada, constituida en función de las necesidades de la actividad, que es al mismo tiempo el resultado y las condiciones de la relación entre el individuo y su medio». Cuando la minusvalía sobreviene, perturba inevitablemente el esquema corporal inicial. Dolto escribió: «Gracias, en efecto, a la imagen de nuestro cuerpo, sostenida y entremezclada con nuestro esquema corporal, somos capaces de comunicarnos con el prójimo... Es en este espejo del cuerpo, soporte del narcisismo, donde el tiempo se cruza con el espacio, donde el pasado inconsciente resuena en la relación presente». La minusvalía no queda limitada, por lo tanto, a una pérdida funcional, sino que existe, a la vez, una pérdida de la capacidad de relacionarse. «El duelo es la reacción a la pérdida de una persona amada o de una abstracción puesta en su lugar» (Freud). El proceso psicológico o trabajo de duelo pasa por varias fases. página 4

El paciente se enfrenta a la inevitable realidad de su situación. La pérdida definitiva de un miembro, o parte de él, puede superponerse a la de la imagen corporal (y de su integridad) y conducir a una depresión. Esta ausencia puede traducirse en una pérdida de interés en las actividades de la vida diaria, pero también mediante otros comportamientos: anorexia, llanto, insomnio, ansiedad, etc. El paciente ya no tiene ganas de nada y se plantea cuestiones existenciales. La amputación no sólo es física sino además psíquica y ambas deberán cicatrizar antes de acceder a la siguiente fase. El paciente vuelve a interesarse en el porvenir Los deseos reaparecen, el paciente acepta su amputación (equilibrio frágil). Va a desarrollar un proyecto que incluya la extremidad amputada y que le permita vislumbrar un futuro común. Sin embargo, la herida narcisista sigue siendo importante, por lo que serán necesarias las adversidades de la vida para acomodarlas en una integridad psíquica de la que duda durante los primeros meses. El trabajo de duelo tiene una duración variable, propia a cada individuo, y exige por lo tanto una adaptación y acompañamiento adecuados. Los diferentes estadios descritos no se suceden uno tras otro sino uno dentro de otro; en ocasiones uno cubre otro. La diversidad de terapeutas y su complementariedad multiplican la disponibilidad de expresión de este trabajo y favorecen la reintegración social. A fin de ayudar a los pacientes, es preciso escucharlos, sacarlos de su aislamiento y de su ociosidad proponiéndoles un trabajo creador y revalorizador adaptado a cada paso.

Kinesiterapia

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La influencia del entorno familiar, que no debe omitirse, participa activamente en la readaptación del paciente ya que cada uno de sus miembros va a vivir de forma paralela un trabajo de duelo personal, ligado a la pérdida de facultades de la persona minusválida [15].

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Observación: se considera tanto la autonomía diurna como la nocturna, por lo que el entorno ha de estar acondicionado en consecuencia: orinal o bacinilla disponibles y accesibles. En el interior

Los chequeos sobre el grado de independencia antes y después de la prótesis, asociando kinesiterapia y ergoterapia, permiten conocer la evolución del paciente [41].

Tras un entrenamiento, y siempre y cuando su capacidad física lo permita (ausencia de patología restrictiva asociada, como la artritis reumatoide, la rotura del manguito de los rotadores, etc.), el paciente administra su jornada con absoluta independencia, sin olvidar las obligaciones inherentes a las normas del servicio: acudir puntualmente a las sesiones de rehabilitación y estar disponible para el personal auxiliar y a la hora de las curas. Fuera de estos compromisos, puede sumarse a las actividades colectivas y acudir al comedor, a la sala de juegos o a la peluquería. Un paciente debe poder utilizar solo y sin dificultad un ascensor para aumentar su perímetro de independencia. Observación: tan pronto como sea posible, se motivará al paciente para que acuda al comedor. Esta actividad constituye un elemento de readaptación social importante. Esta microsociedad intrahospitalaria es testigo de la evolución de todo tipo de patologías, en diversos estadios de rehabilitación o readaptación. Al igual que la sala de rehabilitación, el comedor permite intercambios estimulantes, la confrontación de puntos de vista, la asimilación de signos de reconocimiento y el compartir experiencias. Cada paciente posee su cortejo de alegrías, penas, o sufrimiento, un pasado, un presente y un futuro [54].

En la habitación

En el exterior

Aseo - vestirse

Para un paciente amputado en silla de ruedas, las barreras arquitectónicas exteriores son a veces imposibles de superar por sí solo: pendientes mayores del 5 %, aceras no acondicionadas o inexistentes, etc. Con frecuencia, una tercera persona es entonces necesaria para ayudarlo. La familia y los amigos son motivados a participar en la readaptación acompañando al paciente al exterior: jardín, restaurante, paseos dentro y fuera del área del hospital, etc. [35].

Actividades de la vida cotidiana Comprenden el asearse y vestirse, los traslados y los desplazamientos en el interior y el exterior. Permiten la preparación para el alta [17]. Para un paciente amputado que no lleva todavía una ortesis, la silla de ruedas constituye un medio de independencia considerable. Es precisa una instalación correcta, con el fin de reducir los gastos energéticos, improductivos en este tipo de personas, a menudo susceptibles de cansarse con facilidad. Conviene que la silla esté provista de un cojín antiescaras por dos razones esenciales: aumenta la comodidad y previene problemas cutáneos. La primera norma de seguridad consiste en no olvidar los frenos.

Sin prótesis

Uno de los factores de reconocimiento de la identidad del individuo es su aspecto exterior. Es más fácil dirigir la mirada hacia una persona correctamente vestida y agradable que hacia otra mal peinada o sin afeitar y en pijama. En el centro, se motiva a los pacientes a cuidar su imagen externa como «antes», o incluso mejor. La primera de las autonomías radica en uno mismo. Es difícil esperar que una persona no autónoma se haga cargo del elemento extraño que representa a priori, inicialmente, una prótesis. Traslados

Con prótesis

Son los puntos clave para una mínima autonomía. La privación, lo más precoz posible y de manera que proporcione seguridad, de una tercera persona, es la prioridad del paciente motivado. Cada paciente posee un ritmo diferente, que debe ser respetado, y exige a su terapeuta una adaptación individual. Ejemplo de una técnica de traslado: al levantarse, la silla de ruedas está situada paralelamente a la cama. El paciente se sienta en el borde de la misma, apoya una mano sobre el brazo opuesto de la silla y la otra sobre la cama; se pone de pie, gira sobre sí mismo y se sienta en la silla. Aprendizajes indispensables: de la cama a la silla y al revés, de la silla al inodoro y viceversa. Las consecuencias de esta autonomía son positivas: el paciente es capaz de acceder, cuando lo desea, a cualquier objeto o sitio de la habitación (armario, mesa de noche, cuarto de baño, etc.). Es consciente de que ya no depende de otra persona para acostarse a la hora que le convenga y no a la que elija el personal de salud, aunque sea muy disponible. Estas victorias sobre sí mismo, lejos de ser evidentes, pueden representar escalones de una escalera de autonomía, cuyo rellano superior estaría formado por la máxima autonomía individual.

Es fundamental para conseguir la integración al esquema corporal que el paciente acepte su prótesis. Los logros de la rehabilitación son utilizados en la readaptación. Una vez que el paciente ha asimilado su colocación y la manera de quitarla, llevará la prótesis desde la mañana y durante cualquier actividad de la vida diaria, con o sin ayuda de la silla de ruedas. En la habitación Es fácil de comprender que el hecho de ponerse de pie hace las cosas más llevaderas. Conviene señalar que, incluso si tales actividades son habituales, requieren un consumo de energía importante. El paciente aprenderá a economizar esfuerzos a fin de poder aumentarlos y progresar. La adquisición de autonomía jamás resulta sencilla; exige motivación, valor y, sobre todo, fuerza de voluntad. Los resultados pueden ser buenos, incluso muy satisfactorios, otras veces inesperados y, en ocasiones, desesperantes, pero se debe respetar cualquier esfuerzo realizado, incluso el mínimo. En el interior Si el paciente no se cansa con facilidad, lo que ocurre a menudo, es posible considerar el abandono de la silla de página 5

ruedas. La trilogía paciente + prótesis + silla de ruedas resulta mayoritaria. Al proporcionar gran seguridad, la silla es difícil de suprimir. Los motivos que se invocan son el cansancio, el dolor al andar, la mayor rapidez para desplazarse y la costumbre adquirida. El abandono de la silla, al menos parcial, debe llevarse a cabo en cooperación entre el paciente y todos los miembros del equipo terapéutico, instaurando, por ejemplo, contratos que el enfermo debe respetar: no utilizar la silla en la habitación, ir al comedor o a la biblioteca a pie, etc. Se dispondrá de sillas en los pasillos para proporcionar seguridad a los pacientes. La imposición resulta infructuosa; es preferible proponer, convencer y estimular al paciente. El terapeuta debe acompañarlo y mostrarle aquello de lo que es capaz. El paciente, con todas las cartas en la mano, podrá vivir su propia experiencia, un poco más autónoma cada día. El equipo multidisciplinario desempeña un papel trascendental. Anima al paciente a llegar cada vez más lejos. Cada uno ejerce una tarea, como por ejemplo, el empleado que solicita al paciente que salga al pasillo para poder limpiar la habitación. Cuando el paciente tiene el suficiente valor, en el transcurso de la educación y con el fin de aumentar su perímetro de marcha, preparándolo ya para la vida exterior, aprende a subir y bajar escaleras. El ascenso se realiza de forma asimétrica, subiendo siempre la pierna sana en primer lugar y posteriormente, la prótesis; el paciente se eleva sobre su pierna. El descenso se efectúa a la inversa, avanzando primero el miembro con prótesis a la vez que se frena con la ayuda de la otra extremidad. Este modo de obrar atañe a la inmensa mayoría de los pacientes amputados vasculares. Algunos de los pacientes amputados a nivel de la pierna suben las escaleras normalmente. En el caso de los pacientes amputados bilaterales, se busca el miembro inferior más funcional, que servirá para subir o frenar. Se debe señalar que la bajada suele ser más difícil, tanto por miedo al vacío como por la mayor necesidad de flexionar la rodilla. El paciente debe aprender a subir y bajar, en el peor de los casos sirviéndose de un bastón y una rampa, cualquiera que sea su inclinación. Si es posible, se debe plantear el aprendizaje con dos bastones. En previsión del regreso al domicilio, es preciso saber si existe no sólo una escalera con o sin rampa, sino también una escalinata, o se trata de un apartamento a nivel del suelo. Salvar una acera supone subir o bajar un escalón sin rampa. El uso de escaleras mecánicas concierne la misma técnica. En ocasiones hace falta un objetivo. Las relaciones con los demás pacientes pueden añadir otro elemento a la readaptación. Dirigirse a la habitación de uno u otro, al final del pasillo o a otro servicio permite asociar lo útil a lo agradable. En el exterior Se instalarán bancos, distribuidos por todas partes, en los jardines y paseos, para permitir a los pacientes descansar y tomar el aire. Un circuito compuesto de terrenos variados (gravilla, arena, adoquines, escaleras, subidas y bajadas) será un aliado inestimable de entrenamiento para el alta (fig. 1). Con frecuencia, los pacientes se encuentran desconcertados ante estas dificultades habituales en la vida diaria. El terapeuta acompaña, aconseja y mejora la confianza en sí mismos sin crear dependencia.

Casos particulares Pacientes con amputación bilateral Los pacientes con amputación bilateral, a nivel de las piernas, de los muslos o mixtos, siempre requieren una silla de ruedas. Ésta debe tener las ruedas traseras desviadas por página 6

motivo de seguridad, lo que proporciona la ventaja de evitar caídas pero obliga a buscar las ruedas más lejos hacia atrás, lo que representa un movimiento más traumático para los hombros. Los terapeutas deben tratar de obtener la máxima autonomía sin, por consiguiente, suprimir la ayuda de aparatos. Esto resulta sencillo para los pacientes amputados a nivel de la pierna o mixtos pero más aleatorio en el caso de amputación a nivel del muslo. El médico decide la posibilidad de utilizar ortesis tras un examen cardíaco y funcional y en correlación con la motivación del paciente. La técnica de traslado es diferente. Se lleva a cabo con la silla perpendicular a la cama. El paciente se desliza de frente desde su cama, apoyándose en los brazos de la silla y, después, en sus puños. En caso de tener que dejar la silla paralela a la cama, se debe retirar uno de los brazos. El paciente sabe que es candidato para utilizar la silla de ruedas, incluso si es portador de ortesis. Al menor problema con la prótesis o con el muñón, debe dejar de utilizar sus bastones o su andador, convertidos entonces en instrumentos demasiado peligrosos. Pocos pacientes amputados vasculares bilaterales a nivel del muslo siguen empleando ortesis en sus domicilios; la mayoría de ellos son autónomos gracias a la silla de ruedas, exclusivamente. Pacientes hemipléjicos amputados La hemiplejía es una complicación mayor sobreañadida. Provoca alteraciones motoras, así como trastornos de las funciones superiores. La hemiplejía derecha, acompañada, en general, de afasia, hace difícil la comunicación y la comprensión de las instrucciones. La hemiplejía izquierda, acompañada del síndrome del hemisferio menor, complica la rehabilitación y readaptación por la existencia de anosognosia. El tratamiento de estos pacientes resulta complejo; se deben conciliar los problemas debidos a la amputación y los asociados con la hemiplejía. La silla que más se utiliza es la de tipo Arnas, dotada de una palanca unilateral de propulsión manual. Esta silla es poco manejable y requiere un laborioso aprendizaje, principalmente cuando el paciente presenta trastornos espaciales, aunque tiene la ventaja de proporcionar cierto grado de autonomía. Si el estado de estos minusválidos severos lo autoriza, pueden beneficiarse con una ortesis, incluso si su miembro hemipléjico no se recupera o lo hace escasamente. La readaptación es, evidentemente, esencial. Aseo - vestirse Volver a aprender a lavarse o a ponerse la ropa con una sola mano forma parte de un largo programa de aprendizaje. Lo más difícil consiste en hacer consciente al paciente de la severidad de sus trastornos, a menudo negados. Debe coordinarse una rehabilitación específica de las funciones superiores con aquélla orientada al problema físico, sin obviar la ortofonía. La paciencia y perseverancia frente a los cambios de carácter, típicas de los hemipléjicos, son las mejores armas. Traslados Se obtienen resultados variables, en función de cada paciente, a más o menos largo plazo (2 a 6 meses), pero a condición de que el paciente tome conciencia de su estado. Es fácil adivinar los riesgos a que se expone una persona cuya hemiplejía persiste. Una de las reglas fundamentales es la de no realizar en lugar del paciente aquello que él es capaz de hacer. Para ello, la cooperación entre los distintos equipos es indispensable. Los progresos obtenidos han de proseguir sin descanso, aun los fines de semana, y aunque inicialmente estos pacientes exijan más atención que los otros. Si las funciones superiores no se encuentran muy alteradas, los traslados podrán realizarse con plena seguridad. Según

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Cubierta de revestimiento Diferentes adoquines Diferentes gravillas Arena, más o menos nivelada Longitud: 105 m Anchura de la pista: 2 m

1 El recorrido comprende pendientes, que oscilan entre el 1 y el 15 % y peraltes, del 1 al 2 %.

la experiencia de los autores se obtienen resultados sorprendentes en personas que presentaban una minusvalía importante, incluso inadaptadas, al principio de su estancia. Es preciso poder dar tiempo al tiempo, trabajando simultáneamente. El empleo de dispositivos ortopédicos resulta difícil, tanto por los trastornos de las funciones superiores como por las deficiencias de la extremidad superior. La amputación del lado hemipléjico añade un escollo, no siempre superable cuando el miembro inferior se recupera mal. Los resultados más convincentes observados tienen lugar en pacientes hemipléjicos amputados a nivel de la pierna. Pueden adquirir una cierta autonomía al andar; por el contrario, esto es difícil y precario para los pacientes amputados a nivel del muslo.

Apartamento terapéutico Se compone de una cocina equipada, una habitación y un cuarto de baño. Este espacio constituye un medio de readaptación privilegiado, que posibilita el aprendizaje de los movimientos de la vida doméstica.

2 La cocina terapéutica.

Cocina Tiene como finalidad verificar la integración de la prótesis al esquema corporal, asegurarse de que es posible organizar y elaborar una comida sencilla, comprobar el grado de autonomía del paciente con los bastones o con un andador, cerciorarse de que el paciente no corre riesgos inútiles y prepararlo psicológicamente para el regreso al domicilio o a un futuro lugar de residencia. El paciente toma la iniciativa de elaborar su propio menú y se hace cargo de todas las etapas de la confección de la comida, incluso de lavar la vajilla. La silla de ruedas permanece apartada, en la medida de lo posible (figs. 2 y 3). Paciente con dos bastones o un andador El paciente ha de ser capaz de liberar al menos uno de sus miembros superiores para poder, por ejemplo, sostener una cacerola o abrir una puerta con total seguridad. Es preciso hacerlo sentir confianza y darle ánimos. Gracias a diversos trucos, el paciente se sorprende con frecuencia de sus facultades. Se siente valorizado. La comida también permite conocer ciertas confidencias que el paciente no revelaría en otras circunstancias. Paciente en silla de ruedas La situación cambia ligeramente. El paciente ha de organizarse de otra manera, ayudándose, por ejemplo, de una mesa con ruedas para el transporte de objetos; por lo demás, los principios son similares.

3 Utilización de la cocina terapéutica por un paciente amputado vascular a nivel de la pierna.

Habitación Está equipada con dos camas clásicas; no se trata de camas de altura regulable. El paciente se ejercita en los distintos traslados sin un lado preferente, a fin de hacer frente a cualquier situación nueva para él. La altura de la cama es inferior a la de la silla. Estos ensayos permiten comprobar la adaptación del individuo frente a lo imprevisto. Ello posibilita abrir una ventana: página 7

Elección de la silla de ruedas Es preciso tener en cuenta varios criterios: — el deseo del paciente y de su familia; — las posibilidades económicas; — la accesibilidad del domicilio; — la aplicación de la silla de ruedas (para interior, exterior o ambas); — la (o las) patología(s) del paciente. Se advierte a los pacientes de entrada que la silla debe ser considerada como una ayuda y no como el único medio de locomoción (caminar a diario es mucho más importante). Silla de ruedas estándar Los pacientes, a menudo de edad avanzada, no desean una silla distinta a la empleada en el centro rehabilitador (para no cambiar de hábitos). El inconveniente es el peso de la silla. 4 Cuarto de baño terapéutico: utilización de la bañera con un asiento y apoyos empotrados en la pared.

la de la autonomía en cualquier circunstancia, gracias a su propio potencial. Cuarto de baño Se dispone de una bañera adaptada o adaptable, un lavabo de altura regulable y una ducha de piso plano. Una vez en su domicilio, el paciente podrá utilizar con plena seguridad una bañera ligeramente adaptada. Tal puesta en escena tiene por objeto mostrar al paciente sus capacidades, sus límites y los medios para superarlos en lo posible. Nunca es fácil aceptar un fracaso, pero puede llegar a ser positivo si aporta la forma de superar las dificultades (fig. 4).

Silla de ruedas ligera Al ser muy útil, fácil de transportar y manejable, debería ser prescrita a todos los pacientes de edad. Desgraciadamente, exige una participación económica por parte del paciente, a menudo excesivamente elevada en relación con sus ingresos.

Regreso al domicilio Al comenzar la estancia en el centro de rehabilitación, gracias a la información obtenida, el equipo multidisciplinario conoce las condiciones de vida previas del paciente. Estos datos permiten conocer mejor al paciente y presuponer las dificultades con las que corre el riesgo de encontrarse cuando regrese a la vida extrahospitalaria. Tan pronto como sea posible, se lleva a cabo una síntesis, junto con el paciente y su familia más próxima, si ésta está presente y se siente implicada. Se propone una visita al domicilio acompañado del ergoterapeuta [45]. Existen varias opciones.

Ayudas técnicas

Sin acondicionamiento

Pequeño material

Una vez que todo ha sido planteado, incluida la visita al domicilio, nada puede impedir que el paciente rechace cualquier tipo de acondicionamiento y desee regresar a su casa; es dueño de sus decisiones.

Existen numerosas ayudas técnicas, cada una se estudia individualmente. No se trata de elaborar aquí un catálogo completo sino, simplemente, de citar las más corrientes. Las barras de apoyo, indispensables cualquiera que sea el nivel de amputación (fig. 4). El elevador para inodoro permite alcanzar la misma altura que la silla y/o levantarse sin esfuerzo. La silla para colocar la ropa, cuando el baño del domicilio resulta inaccesible o para la noche. Existen diferentes modelos, de todos los colores. Algunos son irreprochables, aspecto fundamental si la familia o el paciente se muestran reacios. Las pinzas de brazo largo son muy útiles cuando una persona no puede agacharse para recoger un objeto. Para los pacientes hemipléjicos amputados: cuchillo-tenedor para hemipléjico; se recomienda el uso únicamente como tenedor para reducir el riesgo de cortarse. Un tapiz antideslizante resulta de utilidad cuando sólo se dispone de una mano, a fin de evitar que el plato se mueva. Los bastones en forma de trípode o de cuatro patas. Silla de ruedas Está considerada como la ayuda técnica más importante. Puede revelarse como un excelente aliado. Ningún paciente amputado se encuentra a salvo de pequeños problemas: muñón doloroso, que varía de volumen, prótesis que se desadapta, etc. La silla permite evitar la estadía en cama y todas las complicaciones que se derivan de ella [53]. página 8

Con acondicionamiento La accesibilidad interna y externa será verificada sobre el terreno junto con el paciente, con o sin silla de ruedas. La confrontación paciente/marco de vida permite descubrir las dificultades y proponer los medios para superarlas (a más o menos largo plazo). Se puede modificar o suprimir el mobiliario con ayuda de la familia. A pesar de todo, se corre el peligro de perturbar su medio de vida; por esto es importante contar con la absoluta conformidad por parte del paciente y de sus familiares. En ocasiones, son necesarias algunas concesiones de una y otra parte. La seguridad del paciente es primordial; se examina cualquier riesgo de caída, por insospechado que sea: las alfombras y tapices son suprimidos, en la medida de lo posible, o se fijan al suelo con ayuda de un adhesivo de doble cara; debe prestarse especial cuidado a la presencia de animales de compañía ocasionalmente demasiado afectuosos así como evitar aplicar cera al suelo y al parqué, etc. Pueden proponerse ayudas técnicas personalizadas, tales como barras de apoyo o un apoyo de bañera, etc. En lo que concierne al regreso al domicilio con asistencia humana y material, la estrecha colaboración del equipo, en particular del asistente social y del ergoterapeuta, adquiere gran trascendencia durante la elaboración del expediente

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de ayuda y el seguimiento de los trámites. Es posible conseguir una tercera persona, el acceso a un servicio de asistencia domiciliaria, una auxiliar, una persona para las labores del hogar y el alquiler o adquisición de diversos elementos (cama articulada, pescante, etc.). Cuando el regreso no es posible Mudanza La búsqueda puede efectuarse en colaboración entre el paciente, su familia y el asistente social. Es de señalar la gran dificultad en encontrar una vivienda adaptada interiormente y, sobre todo, exteriormente. Un número excesivamente bajo de ciudades resultan accesibles para las personas minusválidas que dependen de una silla de ruedas o cuya movilidad está reducida. Ubicación Tanto si es provisional como definitiva, ha de ser aceptada por el paciente. Cuando el paciente amputado no puede valerse por sí mismo, cuando no es posible adaptar el domicilio anterior, cuando el entorno no resulta favorable y cuando la soledad es demasiado dura, es preciso conformarse con un traslado. Éste puede tener lugar dentro de la familia o en una estructura especializada, asilo, residencia, etc. El asistente social orienta al paciente en la elección de un establecimiento compatible con su patología y sus aspiraciones. Quizás desee estar acompañado por su cónyuge y estar cerca de sus hijos o nietos en una localidad que le guste [2].

Conducción del automóvil La vida exterior está tan llena de atractivos que es importante no apartarse de ella por la única razón de la minusvalía. Uno de los medios de permanecer en contacto radica en la posibilidad de acondicionar el vehículo. La conducción resulta factible, tras la autorización del médico, con un vehículo automático para los amputados del lado izquierdo; para los del derecho, es preciso además desplazar el acelerador hacia la izquierda, utilizando un pedal desembragable por otro usuario o para cambiar de coche, o instalar un acelerador en el volante.

El ergoterapeuta analiza los parámetros de la actividad profesional (incluyendo los medios de locomoción que permiten el desplazamiento) en busca de una jornada tipo: — puesto de trabajo y posturas; — condiciones del horario (ritmo, descansos, etc.); — manejo de pesos; — desplazamientos interiores y exteriores; — ambiente térmico y sonoro; — cargas mentales (rendimientos, fatiga, etc.) Estos análisis permiten determinar si el paciente puede o no retomar su actividad. En el primer caso, se proponen ensayos intentando recrear, en la medida de lo posible, las condiciones de trabajo del paciente; algunas, como el ruido, la temperatura o las actividades específicas, son difíciles de reproducir. En ocasiones, la reanuación de la actividad laboral se ve subordinada a propuestas de modificación del horario, del (o de los) puesto(s) de trabajo o de las condiciones del mismo. Se proporciona este estudio al médico de la empresa y, por consiguiente, al empresario. Si el empresario acepta las propuestas, el empleado se reintegra a un puesto acondicionado, pero si no puede acceder a las condiciones requeridas (por motivos de su competencia), el minusválido es reconocido como no apto, con todas las consecuencias sociales que se derivan. * ** La readaptación es el complemento indispensable de toda rehabilitación llevada a término [34]. Esto resulta particularmente importante en los pacientes de edad avanzada. Los dos problemas principales a los que se enfrentan los pacientes son la soledad, que aumenta las consecuencias de la minusvalía [46], y el hábitat, con frecuencia mal adaptado a su nuevo estado [31]. La reconquista de la autonomía personal (vestirse, desplazarse en silla de ruedas, trasladarse) es una condición previa indispensable para toda readaptación. El reinicio de la marcha, con todo lo que ello supone con respecto a la prótesis, es necesario para una posible estabilización de la enfermedad. Esto se consigue con mayor facilidad cuanto más distal sea el nivel de la amputación [50]. Esta autonomía reencontrada permite superar los problemas asociados al hábitat. Aunque son dependientes de la edad del paciente, los resultados de la readaptación son globalmente alentadores para todo el equipo de rehabilitación-readaptación.

Ergoterapia: su papel en la readaptación profesional El objetivo fundamental de las personas jóvenes, aún activas, es la reinserción profesional. Del éxito de la readaptación va a emanar el de su reinserción. La readaptación se valora mediante una puntuación, establecida durante las sucesivas evaluaciones, que refleja los progresos funcionales e informa sobre las posibilidades de retomar la actividad socioprofesional.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: PILLU M., DESPEYROUX L., MELONI J., DE CHAMPS E., DUPRÉ J. C. et MATHIEU J. F. – Réadaptation des amputés vasculaires. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-270-A-10, 1995, 10 p.

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READAPTACIÓN DE LAS AMPUTACIONES VASCULARES

Bibliografía

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Kinesiterapia

ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-275-A-10

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Posibilidades de la kinesiterapia en las cicatrices F. Marchi-Lipski F. Duviau

Resumen.– Entre las herramientas terapéuticas con las que se cuenta para tratar las anomalías cicatriciales, la kinesiterapia parece ocupar un lugar preponderante, sobre todo gracias a la utilización conjunta de dos técnicas complementarias: el drenaje linfático manual (D.L.M.), para una acción locorregional, y las técnicas manuales, para el tratamiento local. A estos métodos de base se añaden otras técnicas, entre las cuales algunas han demostrado su eficacia desde hace ya mucho tiempo, como por ejemplo, la hidroterapia con duchas filiformes y, más recientemente, la vacuoterapia, que algunos autores consideran especialmente digna de interés. A menudo utilizados tras una cirugía plástica y reparadora, los tratamientos kinesiterapéuticos mejoran las secuelas postoperatorias al reducir los edemas, al evitar la formación de adherencias subcutáneas y al acelerar la involución normal de la cicatriz. Esperamos que las precisiones que se proporcionan en este artículo permitirán definir los esquemas terapéuticos que mejor se adaptan a la evolución de ciertas cicatrices. Cabe subrayar que la precocidad, la regularidad y la prolongación en el tiempo de los cuidados kinesiterapéuticos, así como su asociación eventual con otros tratamientos médicos o quirúrgicos, nos parecen indispensables para lograr obtener una cicatriz de buena calidad.

Generalidades sobre la cicatrización Cicatrización cutánea [4] La cicatrización cutánea, que permite restablecer una continuidad tegumentaria tras una agresión traumática, supone fenómenos complejos, que se han ido conociendo mejor durante estos últimos diez años, pero que resultan difíciles de controlar. La cicatrización se desarrolla simultáneamente en dos terrenos, dérmico y epidérmico, evolucionando cada uno en tres fases (cuadro I).

A partir de los tres meses comienza la involución, que se extiende a lo largo de varios meses. Desde el punto de vista medicolegal, se considera que normalmente el plazo para alcanzar un estado de cicatrización estabilizado es de 6 meses. En realidad, este plazo ha sido determinado de manera completamente arbitraria y una cicatriz puede seguir evolucionando hasta el 18º mes. En una situación ideal, se obtiene una cicatriz de buena calidad, lisa, casi plana, de color semejante al de la piel que la rodea, flexible y móvil. Cicatrización de segunda intención

Evolución de una cicatriz normal [14] Cicatrización de primera intención

© Elsevier, París

Después de una herida normal o de una sutura quirúrgica, la cicatrización se efectúa rápidamente: — entre 8 y 10 días, según la profundidad de la herida y su localización (3 días para los párpados, 3 semanas para la planta de los pies); — la cicatriz así obtenida va a sufrir fenómenos inflamatorios durante las semanas siguientes, con un acceso evolutivo al 20º día («edad ingrata» de la cicatriz) y un apogeo hacia el segundo o tercer mes. Fabienne MARCHI-LIPSKI: Dermatologue, hôpital Saint-Joseph, service de dermatologie du Pr François Daniel, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. Françoise DUVIAU: Kinésithérapeute, aide-dermatologiste.

En esta cicatrización, llamada «dirigida» o «controlada», se rellena la pérdida de sustancia de manera progresiva, desde el fondo y los bordes de la herida hacia el centro. Cuando la lesión no va más allá de la dermis superficial (dermabrasión, shaving), esta fase puede ser rápida. En cambio, en una destrucción cutánea profunda (úlcera, mordedura, electrodisección), la epidermización lleva mucho más tiempo. En todos los casos, la cicatriz que se obtiene es más pequeña que la herida, gracias al fenómeno de retracción. Hacia el 45º día, sufre una intumescencia transitoria y, a continuación, evoluciona hacia una cicatriz blanca, levemente estrellada, frágil, más o menos estética (fig. 1).

Cicatriz patológica [9] Ya sean de primera o de segunda intención, las cicatrices pueden presentar anomalías evolutivas que las hacen inespágina 1

Cuadro I.– Evolución de la cicatrización cutánea.

Cicatrización dérmica

Cicatrización epidérmica

Fase vasculoinflamatoria. Desde la 1ª hora hasta el 4º día

Participación de las plaquetas productoras de factores de crecimiento. Participación de los polinucleares y de los monocitos macrófagos con secreción de enzimas proteolíticas

Fase de migración activa de los queratinocitos hacia el foco de la lesión, que comienza de manera precoz, a partir de la 6ª hora

Fase proliferativa o de granulación. A partir del 3er día

Participación de los fibroblastos (retracción, después contracción) Participación de los neovasos, permitiendo el aporte de oxígeno indispensable para la reparación de los tejidos

Multiplicación de los queratinocitos, estimulada, principalmente, por el factor de crecimiento epidérmico

Fase de remodelado y de maduración. De 18 meses a dos años

Simultaneidad de la destrucción de neocolágeno y síntesis permanente de colágeno maduro

Maduración epidérmica con restablecimiento de las estructuras desde la periferia hacia el centro de la herida

0

2

4

6

8 meses 2 años

cutar «en seco», es decir, sin utilizar crema ni aceite o materia grasa de ningún tipo, ni tampoco talco.

Técnicas de kinesiterapia [5] Adulto normal

Drenaje linfático manual (D.L.M.) [8, 12]

Paciente joven o piel gruesa Paciente anciano o piel fina

Cicatriz hipertrófica

3

4

Cicatriz queloidea

1 Evolución de la cicatriz (según Morel-Fatio).

téticas, incluso dolorosas, y ocasionan a veces muchos trastornos funcionales. De manera esquemática, una cicatriz puede ser inestética debido a diferentes aspectos: — por su color (discromías, tatuaje por inclusión de alquitrán); — por su relieve (hundida, tumefacta, hipertrófica, queloidea); — por su irregularidad (retráctil, dehiscente); — por su adherencia a los planos profundos. Es absolutamente necesario tratar de prevenir o de mejorar todas estas anomalías, utilizando conjuntamente tratamientos kinesiterapéuticos, médicos e incluso quirúrgicos.

Durante las tres primeras semanas que siguen a la cicatrización, sólo se preconiza el D.L.M., puesto que un masaje clásico provocaría un aumento de la permeabilidad de los capilares linfáticos neoformados. Su objetivo principal es tratar el edema, que constituye un factor molesto o que puede retardar la cicatrización. Debido a su acción sobre la microcirculación, el D.L.M. garantiza una eliminación más rápida de los desechos metabólicos y una mejor nutrición de los tejidos. Normalmente, el tratamiento se desarrolla de la siguiente manera: — Vaciado de los ganglios que drenan la cicatriz. Se aísla el ganglio tomando contacto por el borde cubital del quinto dedo, se estira la piel en el sentido fisiológico y se apoya la mano. La presión que se ejerce debe ser suave y persistente, a fin de vaciar el ganglio. — Maniobras de llamada entre la cicatriz y el ganglio. La mano toma contacto con la piel por el borde radial del índice, se estira levemente la piel en el sentido fisiológico y se extienden sucesivamente los otros dedos y la palma de la mano. Esta maniobra se acompaña de movimientos amplios del codo y del hombro, de abducción y aducción. — Maniobras de resorción sobre la cicatriz. Siempre en dirección a los ganglios, se describen círculos en torno de la cicatriz con uno o varios dedos; estas presiones se realizan y se modulan mediante movimientos circulares del puño y movimientos de abducción y aducción del hombro y del codo. Las fases sucesivas de presión-relajación se orientan según el sentido del drenaje linfático fisiológico. — Después, otra vez, maniobra de llamada hasta la zona ganglionar y vaciado de los ganglios. Técnicas de masaje manual Vibraciones

Función del kinesiólogo Gracias a las diferentes técnicas descritas a continuación, el kinesiólogo puede intervenir en todos los estados evolutivos de la cicatrización, desempeñando así una función tanto preventiva como curativa. Todas estas técnicas se deben ejepágina 2

Las vibraciones son maniobras sedativas, que mejoran la circulación sanguínea y modifican la sustancia fundamental. Las vibraciones manuales consisten en una sucesión de presiones y relajaciones efectuadas con las manos, que permanecen constantemente en contacto con la piel del paciente. Pueden ser punteadas, es decir, ejecutadas con el pulpejo de uno o varios dedos, o planas, es decir, realizadas con la

Kinesiterapia

POSIBILIDADES DE LA KINESITERAPIA EN LAS CICATRICES

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5 Amasamientos-fricciones. 2 Vibraciones mecánicas.

6 Pinzar. 3 Presiones.

4 Estiramientos.

palma de la mano. En ambos casos, las vibraciones pueden ser superficiales o profundas. Las vibraciones mecánicas, realizadas por medio de un aparato, son más rápidas y más regulares que las manuales. Se practican en oposición con la otra mano, que controla las modificaciones de los tejidos (fig. 2). Presiones [2] Varían en intensidad, pero deben ser progresivas y siempre leves. En función de la superficie que hay que tratar, se ejecutan con los pulpejos de los dedos o con las últimas falanges. Practicadas con los dedos juntos, las presiones son digitales si hay que obrar con precisión o suavidad. Cuando la piel adhiere a los planos profundos, las presiones se deben acompañar de movimientos de fricción a lo largo de la cicatriz, para movilizarla (fig. 3).

Estiramientos «ortodérmicos» de René Morice [10] Su objetivo es combatir la capacidad de retracción de las fibras de colágeno. Para realizarlos, se colocan los pulpejos de los dedos de cada mano sobre la superficie que se va a tratar, se ejerce una presión constante y, después, se estiran levemente los tegumentos en ambos lados del punto de partida (fig. 4). Amasamientos - fricciones de René Morice [10] (fig. 5) Esta maniobra, cuyo objetivo es flexibilizar los tejidos y modificar su espesor, permite mejorar la fibrosis y suprimir las adherencias. También alivia el dolor, al descomprimir las terminaciones nerviosas que se encuentran aprisionadas en los callos fibrosos. Se efectúa en tres tiempos: — primero, se colocan los pulpejos de los dedos sobre toda la zona que hay que tratar, con el pulgar levemente separado de los otros dedos; — a continuación, se ejerce una leve presión con los pulpejos en dirección al pulgar en oposición; el pliegue así formado depende del espesor de los tegumentos; — se sostiene el pliegue cutáneo sin pinzarlo y se mueven los pulpejos de los dedos en dirección al pulgar en oposición (que prácticamente no se mueve), efectuando pequeñas fricciones palpatorias. Masaje plástico de Jacquet-Leroy Esta técnica, precursora del masaje dermatológico, consiste en pinzar, amasar y malaxar los tegumentos [2], evitando toda distensión y aumentando progresivamente la duración y la fuerza de las manipulaciones. Para algunos autores, el pinzar-girar [6, 7], una variante del masaje plástico de Jacquet-Leroy, es la técnica de masaje página 3

con mayor potencial de flexibilización y desprendimiento. Consiste en tomar la piel entre los pulpejos de los dedos y levantarla haciéndola girar (movimiento de castañeta). Esta maniobra, que concierne a la vez la dermis y la epidermis, se efectúa con un ritmo muy rápido y permite actuar sobre la fibrosis (fig. 6). Palpar - rodar En esta maniobra, se toma un pliegue de piel entre los pulpejos de los dedos y el pulgar, y se hace rodar progresivamente el plano superficial sobre el plano profundo, lo que permite flexibilizar los tejidos al romper las adherencias y luchar contra la fibrosis. Los amasamientos-fricciones y el palpar-rodar se pueden combinar, así como también los pinzamientos y las vibraciones. Cuando el kinesiólogo tiene mucha experiencia, puede utilizar simultáneamente estas diferentes técnicas y modificarlas en función de las sensaciones que siente bajo los dedos. Técnicas asociadas Masaje con aparatos Conocida también con el nombre de vacuoterapia, esta técnica fue establecida por dos cirujanos plásticos norteamericanos, los doctores Argenta y Morykwas, y se realiza con diferentes aparatos. Su principio consiste en someter la herida a una presión negativa proporcionada por un generador de intensidad y ciclo de aplicación regulables. Esta presión negativa causaría una reducción del edema de la herida, estimulando la angiogénesis y el tejido de granulación, acelerando así el proceso de cicatrización. Esta terapia indolora, que conviene a todos los casos de pérdida crónica de sustancia (escaras, úlcera, herida traumática), se puede llevar a cabo con el paciente en cama. También se utiliza en el tratamiento de las cicatrices constituidas, combinada con las diferentes técnicas citadas más arriba, y según ciertos autores, resultaría más eficaz que el masaje manual solo. Duchas filiformes Utilizadas en los establecimientos termales, realizan un masaje hídrico por proyección de agua a alta presión (entre 8 y 18 bares). En función de la sensibilidad y del tipo de cicatriz, se va aumentando la presión muy progresivamente. La ducha se practica a distancia del paciente, con una manguera de aspersión especial que permite proyectar chorros de agua filiformes de 0,4 a 1 mm de diámetro. Esta técnica, que es relativamente dolorosa, flexibiliza las cicatrices retraídas o hipertróficas, y generalmente tiene una acción beneficiosa sobre el prurito, que a veces puede llegar a ser insoportable. En general, se preconizan dos curas de tres semanas por año. Los resultados comienzan a notarse un mes después de finalizada la cura, tras una breve fase inflamatoria. Presoterapia [3] La aplicación de una presión continua sobre la cicatriz tiene una acción antiedematosa y antiinflamatoria, y reduce la síntesis fibroblástica. Esta técnica tiene un efecto limitado sobre los queloides antiguos, pero puede dar buenos resultados sobre un queloide reciente y resultar eficaz para prevenir una recidiva después de una ablación quirúrgica. Para ejercer esta presión se pueden utilizar diferentes materiales (bloque de gomaespuma, placa moldeada de plexidur, bloque de silicona), que se mantienen mediante vendas o esparadrapo. Para los queloides de la oreja [1], se utilizan clips de plástico. Dos nuevos métodos parecen dignos de interés: — las bandas adhesivas que contienen óxido de zinc (el zinc disminuiría la acción de los fibroblastos e inhibiría las enzimas responsables de las uniones intercolagénicas); página 4

— el gel de silicona en placa, recortado a las dimensiones de la lesión y aplicado por simple vendaje durante 12 horas por día. Aún no se comprende su mecanismo de acción, sobre todo si se tiene en cuenta que la presión que se ejerce es poco importante. Los resultados parecen prometedores pero todavía no se cuenta con suficiente experiencia. Para superficies más importantes, se recurre a prendas compresivas adaptadas a la zona del cuerpo donde se encuentra la cicatriz: pasamontañas, barbiquejo, collar, faja torácica o lumbar, medias o manguito, guantes, etc. Los resultados son mejores a nivel de la frente, del mentón, de la mejilla, del occipucio y de los miembros, ya que estas zonas están próximas a un plano óseo profundo.

¿Cuándo y cómo debe intervenir el kinesiólogo? Antes de la cicatrización Preconizada desde hace ya mucho tiempo para prevenir las escaras, la kineplastia se debe emplear en los casos de cicatrización rebelde: úlceras, escaras, heridas profundas [2, 13]. Al mejorar la circulación sanguínea y la oxigenación de los tejidos, la utilización conjunta del D.L.M., de un masaje manual suave y, según algunos autores, de vacuoterapia parece disminuir notablemente el tiempo de cicatrización. En estos casos, el tratamiento debe ser preferentemente diario o, por lo menos, llevarse a cabo tres veces por semana. Después de la cicatrización Se puede intervenir sobre una cicatriz durante el período postoperatorio inmediato (del 2° al 20° día), tratando el edema mediante D.L.M. Las sesiones deben tener lugar diariamente o, por lo menos, tres veces por semana. Del 20° al 75° día, se pueden asociar al D.L.M. las técnicas manuales suaves (vibraciones, presiones y estiramientos), con el mismo ritmo que anteriormente. A partir del 75° día, se pueden utilizar todas las técnicas, a razón de una sesión por semana, durante varios meses si es necesario. Sobre cicatrices más antiguas Si bien es indiscutible que el tratamiento kinesiterapéutico resulta eficaz de manera más rápida en cicatrices recientes, a menudo los pacientes consultan tardíamente. En estos casos, hay que utilizar en primer lugar las maniobras sedativas, ya que estas cicatrices son casi siempre dolorosas. Si es posible, las sesiones de masajes deben programarse a razón de tres por semana, o como mínimo, una vez por semana. Rápidamente, se constata una atenuación del dolor (para algunos pacientes, desde la segunda sesión) y es entonces posible asociar las demás técnicas kinesiterapéuticas y médicas, en función del tipo de cicatriz. Caso particular de la cirugía estética Tras una cirugía plástica, ciertos cirujanos preconizan sistemáticamente un tratamiento kinesiterapéutico. El plazo necesario para comenzar, respecto a la fecha de la intervención, es variable y depende de las técnicas quirúrgicas que se han utilizado y de las expectativas del cirujano y del paciente. — Tras una blefaroplastia, se puede comenzar con el D.L.M. inmediatamente después de la operación — Tras un lifting, se puede comenzar 48 horas después de la operación. — Tras una liposucción, hay que respetar un período de contención de 3 semanas.

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POSIBILIDADES DE LA KINESITERAPIA EN LAS CICATRICES

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B

7 A. Cicatriz hipertrófica antes del tratamiento. B. Cicatriz hipertrófica después del tratamiento.

A

B

8 A. Cicatriz queloidea antes del tratamiento.

— En la cirugía del cuerpo, cuando existen cicatrices importantes (reducción de los senos, lipectomía), también es aconsejable esperar 2 ó 3 semanas. Los cuidados kinesiterapéuticos se realizan diariamente y consisten, principalmente, en D.L.M. Se deben proseguir durante por lo menos 6 días, para obtener resultados significativos en la resorción de los edemas y de los hematomas, permitiendo así mejorar los intercambios circulatorios a nivel de los tejidos y evitar la formación de adherencias subcutáneas. Tras una cirugía estética, estos tratamientos también pueden efectuarse en un establecimiento termal, asociándolos a una hidroterapia.

¿Qué anomalías cicatriciales debe tratar el kinesiólogo? Lamentablemente, el kinesiólogo no dispone de ninguna herramienta contra ciertos trastornos cicatriciales (cicatrices dehiscentes, discromatosas, tatuadas, hundidas o umbilicadas), que incumben, sobre todo, a un tratamiento quirúrgico o cosmético. Por el contrario, desempeña un papel preponderante en la prevención y mejoría de las placas escleróticas, bridas y cicatrices en relieve (hipertróficas o queloideas). En todos los casos, se logra aliviar rápidamente el dolor a nivel de la cicatriz, lo que da confianza al paciente y permite continuar el tratamiento de manera más confortable. Placas cicatriciales La mayoría de las veces son secundarias a heridas extensas y profundas, o a quemaduras. Se trata de placas escleróticas, adherentes, asociadas frecuentemente a bridas y cicatrices en relieve. El tratamiento kinesiterapéutico, que debe combinar las diferentes técnicas mencionadas, se puede aplicar solo o preceder a un eventual tratamiento quirúrgico. En este último caso, resulta indispensable para flexibilizar los tejidos y permitir que el cirujano opere en las mejores condiciones. Cicatrices retráctiles, bridas [11] Cuando una herida o incisión quirúrgica es perpendicular a un pliegue de flexión, sus bordes se encuentran sometidos a una tensión constante, lo que puede originar una cicatriz esclerótica y retráctil, en particular en las zonas periorificiales o próximas a articulaciones. Aparentemente, durante la convalecencia después de una intervención quirúrgica, resulta fácil prevenir la aparición de este tipo de cicatriz mediante métodos de contención y de rehabilitación precoces.

B. Cicatriz queloidea después del tratamiento.

Cabe precisar que la movilización de la cicatriz debe ser siempre suave y moderada, puesto que las tracciones repetidas y brutales aumentan el riesgo de aparición de bridas. A veces, es necesario esperar hasta el final de la cicatrización para efectuar una plastia en Z, que permite alargar la cicatriz; en ese caso, la kineplastia constituye una vez más una ayuda muy valiosa. Cicatrices en relieve (fig. 7A, B) Aparentemente, la formación de cicatrices hipertróficas, o incluso queloideas, se debería a la exageración de la síntesis de colágeno, favorecida por el factor transformador del crecimiento ß (TGF ß), pero la patogenia exacta aún no se conoce. A menudo, pero no siempre, pueden encontrarse ciertos factores que favorecen la aparición de este tipo de cicatriz: supuraciones, quemaduras, mala orientación de las suturas, zonas de riesgo (regiones preesternal y deltoidea, cuello), edad (entre 10 y 30 años), factor hereditario, factor étnico (son entre 5 y 15 veces más frecuentes en los pacientes de piel negra). Sin embargo, hay que subrayar que en caso de recidiva después de una intervención quirúrgica, se observa la misma frecuencia, cualquiera que sea el color de la piel. Normalmente, una cicatriz hipertrófica sobreviene de manera precoz y puede mejorar espontáneamente al cabo de 18 meses o 2 años, mientras que una cicatriz queloidea, que a menudo se caracteriza por extensiones en «pata de cangrejo», persiste indefinidamente. No obstante, con frecuencia es difícil diferenciar estos dos tipos de cicatrices durante los primeros meses, y por ello es preferible intervenir rápidamente. El tratamiento kinesiterapéutico es tanto más necesario cuanto que se trata a menudo de cicatrices dolorosas, que perturban el sueño, como por ejemplo se puede observar cada vez más frecuentemente tras una cirugía cardíaca. En el caso de una cicatriz hipertrófica, el tratamiento kinesiterapéutico debe asociar masajes, presoterapia y duchas filiformes, acompañados, eventualmente, de un tratamiento médico (crioterapia, inyección intracicatricial de corticoides). En el caso de una cicatriz queloidea, en un primer tiempo se aplican todos los tratamientos precedentes y, sólo de manera excepcional, se puede recurrir a la cirugía asociada a la radioterapia con filamentos de iridio 192 intracicatriciales. página 5

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POSIBILIDADES DE LA KINESITERAPIA EN LAS CICATRICES

Caso particular de las cirugías en cancerología [12] Entre los pacientes operados que no han sido sometidos a radioterapia, se pueden encontrar todos los tipos de cicatrices descritos anteriormente. Lamentablemente, la irradiación, que a menudo comienza durante el mes que sigue a la intervención, provoca una fibrosis locorregional, acarreando la aparición de placas escleróticas adherentes y bridas. El objetivo del tratamiento kinesiterapéutico de las cicatrices en cancerología es doble. — Primero, hay que eliminar la molestia funcional que éstas pueden crear, restableciendo una movilidad lo más próxima posible a la normal. — Después, hay que eliminar la barrera que constituye la cicatriz fibrosada para la circulación de la linfa. Se trata de favorecer la disminución del linfoedema existente o de evitar, o limitar, su formación cuando es clínicamente imposible detectarlo. En consecuencia, es sumamente conveniente tratar la cicatriz lo más rápidamente posible, incluso cuando no se observan anomalías. Se pueden presentar dos casos: — cicatriz reciente: en un primer tiempo, el tratamiento consistirá únicamente en D.L.M. (entre 10 y 20 días después de la intervención), puesto que cualquier otra técnica kinesiterapéutica provoca hiperpermeabilidad capilar y, por lo tanto, aumenta el edema; más tarde, podrán combinarse D.L.M. y maniobras locales; — cicatriz antigua adherente en una zona fibrosada: el tratamiento consistirá en D.L.M. y maniobras locales para

luchar contra la fibrosis; estas técnicas se aplicarán al centro ganglionar más próximo a la cicatriz, que reemplaza al linfocentro fisiológico destruido por la intervención y la radioterapia. Evidentemente, en los dos casos, el paciente debe llevar vendajes y compresión elástica entre dos sesiones, para evitar que los linfoedemas vuelvan a formarse. * ** La participación del kinesiólogo en el tratamiento de las anomalías cicatriciales es a menudo primordial y debe ser precoz, asociada, según el caso, a un tratamiento médico. En todos los casos, la kineplastia atenúa el dolor. Su acción sobre los intercambios circulatorios (vasculares y linfáticos) y la fibrosis permite flexibilizar y aplanar el tejido de la cicatriz y mejorar las adherencias y las retracciones, lo que suele evitar un tratamiento quirúrgico. En caso de que este último resulte absolutamente necesario, la kineplastia debe preceder y acompañar toda intervención. Contrariamente a ciertas ideas preconcebidas, las cicatrices no tratadas no siempre mejoran con el tiempo y, en esos casos, resulta indispensable llevar a cabo una kineplastia correcta para garantizar la mejor evolución posible.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: MARCHILIPSKI F et DUVIAU F. – Possibilité de la kinésithérapie dans les cicatrices. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieMédecine physique-Réadaptation, 26-275-A-10, 1998, 6 p.

Bibliografía

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-275-D-10

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Rehabilitación en el niño quemado H Descamps C Baze Delecroix E Jauffret

Resumen. – Las quemaduras en el niño son más frecuentes y son fuente de secuelas más graves que en el adulto, en la medida en que la reconstitución de los tejidos conduce, a menudo, a una cicatriz patológica. En lo posible, debe evitarse la evolución de las quemaduras profundas hacia la cicatrización dirigida. Durante la fase inflamatoria, el equipo terapéutico de rehabilitación debe intervenir en mayor medida que en el adulto. La utilización de dispositivos desempeña un papel importante: bien dirigida por un equipo entrenado, bien explicada al niño y a su familia y bien controlada permite evitar las secuelas funcionales y estéticas así como las alteraciones del crecimiento. La asociación de actividades lúdicas a las técnicas más rigurosas, el hecho de considerar el dolor y el apoyo continuado al niño y a su familia posibilitan limitar las consecuencias psicológicas. Las técnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas específicos de rehabilitación que muestran la absoluta necesidad de una buena colaboración entre las diferentes personas que intervienen a todos los niveles de atención. © 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: niño, quemaduras, rehabilitación, secuelas, ortesis, crecimiento, niveles de atención, dermis artificial, cultivo de epidermis.

Introducción Todo niño gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitación individualizado que comienza desde la fase inicial de la quemadura hasta la maduración cicatricial con el fin de obtener, como en el adulto, un resultado estético y funcional óptimo [28] pero también con el fin de prevenir los riesgos de repercusión sobre el crecimiento [4, 14]. El procedimiento, aunque se basa en los mismos principios que el del adulto, debe tener en cuenta el hecho de que la reacción inflamatoria —y por lo tanto el riesgo de evolución hacia una cicatriz patológica— es más importante en el niño. Debe tener en cuenta también las repercusiones psicológicas y ambientales de un «ser en proceso de formación».

Hauviette Descamps : Praticien hospitalier. Christine Baze Delecroix : Masseur-kinésithérapeute cadre. Étienne Jauffret : Médecin de rééducation. Médecine physique et réadaptation, centre de pédiatrie et de rééducation de Bullion, 78830 Bullion, France.

Generalidades EPIDEMIOLOGÍA

El niño entre 0 y 4 años se quema con una frecuencia tres veces superior a la de todas las demás edades consideradas conjuntamente. Un estudio epidemiológico realizado en 1995 da una idea de las particularidades de aparición de las quemaduras en el niño [1]. Seis veces sobre diez, se trata de varones de una edad media de dos años, con un pico de frecuencia en las horas de las comidas. Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias, causadas principalmente por líquidos calientes (73 %) y en la cocina. Las quemaduras por llama son menos frecuentes (8,7 %) pero más graves: en el 60 % de los casos son profundas y requieren injerto. Los encendedores y los líquidos inflamables para encender barbacoas y lumbres de leña son generalmente los responsables y deben ser objeto de campañas de prevención. Las quemaduras eléctricas conciernen al 6,4 % de los casos. El niño pequeño se quema los dedos en las tomas de corriente. En el adolescente, se contabilizan varios casos de quemaduras eléctricas a partir de catenarias que generan arcos eléctricos de 15 000 a 25 000 voltios, por ejemplo, cuando el

joven sube para jugar al techo de un vagón de tren. Estas quemaduras son entonces frecuentemente profundas y responsables a veces de amputaciones o de lesiones neurológicas. Detrás del accidente por quemadura, se esconde a veces un problema de malos tratos: el 8 % de las quemaduras está causado por sevicia y el 11 % de los niños maltratados es víctima de quemaduras. Se debe pensar en ello cuando las circunstancias de aparición no sean claras y cuando exista retraso en la consulta después del accidente. EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA

Depende de la integridad de la membrana basal que separa la dermis y la epidermis (fig. 1). Las quemaduras superficiales, que respetan la membrana basal, evolucionan rápidamente hacia la restitutio ad integrum. Las quemaduras profundas, con destrucción completa de la membrana basal, son átonas o carbonizadas (segundo grado profundo y tercer grado); pueden cicatrizar espontáneamente pero son clásicamente objeto de una escisión-injerto precoz (décimo día). Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio pueden evolucionar favorablemente como un segundo grado superficial o

Rehabilitación en el niño quemado

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Kinesiterapia Brida hipertrófica

Piel normal

1 2

EPIDERMIS ÉPIDERME

3 4 5

20

6

DERMIS DERME PAPILLAIRE PAPILAR

MEMBRANA MEMBRANE BASAL BASALE

7

Colágeno desorganizado Miofibroblastos

Colágeno regular Fibroblastos normales

19 18 8

2 Esquema de las modificaciones histológicas de una quemadura profunda.

9

17 16

10 11

15

DERMIS DERME RETICULAR RÉTICULAIRE

HIPODERMIS HYPODERME

D.HORVÁTH

14

13 12

3 Queloides en un individuo de piel blanca. 1 Esquema de la piel. 1. Poro; 2. láminas de queratina; 3. capa córnea; 4. capa granulosa; 5. cuerpos mucosos de Malpighi; 6. capa basal germinativa (queratinocitos + melanocitos); 7. corpúsculo de Meissner; 8. plexo nervioso subepidérmico; 9. glándula sebácea; 10. corpúsculo de Pacini; 11. pelo; 12. plexo nervioso profundo; 13. lóbulos grasos; 14. vasos; 15. glándulas sudoríparas; 16. fibras de colágeno; 17. fibras de reticulina; 18. fibras de elastina; 19. fibroblastos; 20. células de Langerhans.

desfavorablemente como un segundo grado profundo, sobre todo en caso de complicación infecciosa. La reconstitución del tejido tras una quemadura profunda es un fenómeno complejo que lleva a veces a una cicatriz patológica hipertrófica y retráctil [8], más a menudo en el niño que en el adulto, cuya comprensión, favorecida por numerosos estudios recientes, es indispensable para encarar la prevención y el tratamiento de las secuelas. Existe, en un primer tiempo, la formación de una escara constituida por tejido necrótico cuya detersión es interna, espontánea, o externa, química y mecánica, constituyéndose finalmente un plano de laminación entre tejido sano y tejido muerto. La pérdida de sustancia se restituye al constituirse un tejido de granulación hipervascularizado. Los fibroblastos se multiplican y son responsables de una producción muy abundante de fibras colágenas gruesas y desorganizadas. Estos fibroblastos pueden transformarse en miofibroblastos (fig. 2) que poseen características morfológicas y bioquímicas com2

parables a las de las células musculares lisas y, por lo tanto, propiedades contráctiles generadas por los microfilamentos de actina. El resultado es una cicatriz inflamatoria, hipertrófica y retráctil, que evoluciona durante toda la maduración cicatricial [13]. Estos fenómenos inflamatorios son máximos entre el tercer y el sexto mes en promedio, disminuyendo a continuación progresivamente hasta el 12º o 24º mes, con una gran variabilidad individual. El tejido de granulación se elimina progresivamente por apoptosis (o muerte celular); la vascularización se normaliza y la trama de colágeno se reorganiza en líneas de tensión paralelas. La cicatriz estabilizada que se forma posee un buen revestimiento epidérmico, a veces alterado por cambios definitivos de la pigmentación. El tejido subyacente es más fibroso y denso, lo que determina una cicatriz menos elástica, no siempre plana y a menudo irregular. Las cicatrices queloides se encuentran sobre todo, pero no exclusivamente, en el niño de piel negra o intensamente pigmentada (fig. 3). Presentan un aspec-

to seudotumoral, con persistencia de una distribución desorganizada del colágeno. Sus condiciones de aparición son desconocidas. El diagnóstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de regresión de una cicatriz hipertrófica. FACTORES DE GRAVEDAD

Además de la edad y la profundidad, que hacen del niño quemado gravemente un candidato potencial a las secuelas importantes de quemadura, los demás factores que condicionan la evolución son la superficie cutánea quemada (regla de los nueves, tabla de Lund y Browder), la localización (gravedad de la lesión de la cabeza, del cuello y de las manos), el tipo y la precocidad del recubrimiento, la voluntad de seguir el tratamiento y los factores psicológicos y ambientales del niño.

Niveles de atención La rehabilitación se integra en un programa de atención pluridisciplinar durante toda la evolución de la quemadura, hasta la maduración cicatricial (fig. 4). El tratamiento se inicia en un centro para agudos. No debe dificultar la reanimación y debe respetar el estado local (de-

Rehabilitación en el niño quemado

Kinesiterapia Centro de quemados agudos

3 meses

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6 meses 12 meses 18 meses

5 Esquema terapéutico de una cicatriz hipertrófica y retráctil.

Volumen cicatricial

Centro de rehabilitación

Ambulatorio

Compresión flexible (vestimenta compresiva) Compresión rígida (mascarilla) Ortesis permanente

Cura termal Cirugía reparadora

4 Esquema de los niveles de atención. tersión de las cicatrices, injertos, sobreinfecciones). Se trata sobre todo de una «actitud mental» que consiste en considerar, desde el principio, la prevención de las secuelas (instalación, apósitos adecuados, ortesis simplificadas) y que debe ser compartida por el conjunto del equipo (reanimadores, cirujanos, enfermeros, rehabilitadores). Cuando el niño sale del centro para agudos, puede: — volver a su domicilio con atención ambulatoria (atención de enfermería, kinesiterapia); — ser trasladado a un centro de rehabilitación. La especificidad del tratamiento requiere entonces, como en el centro para agudos, la especialización del conjunto del equipo. El traslado a otro centro de rehabilitación no especializado más cercano al domicilio, cuando es deseable, es secundario y es objeto de un trabajo preparatorio. Tras la estancia en rehabilitación, el niño regresa habitualmente a su domicilio, con tratamiento ambulatorio y seguimiento en consulta externa. Este seguimiento es asegurado a nivel del centro para agudos o del centro de rehabilitación por el médico de medicina física y de rehabilitación o por el cirujano o por ambos conjuntamente en el mejor de los casos. Las prescripciones de curas termales o las indicaciones de cirugía reparadora se establecen con ocasión de las consultas de seguimiento. Para el niño y su familia, recorrer estos niveles de atención es una verdadera carrera de obstáculos que incluye inquietudes y actos dolorosos; es fundamental que el conjunto de personas que intervengan colabore para actuar de forma coordinada y coherente. El kinesiterapeuta ambulatorio, a menudo poco habituado a este tipo de patología, puede ser contactado por teléfono o, mejor aún, invitado a desplazarse al centro de rehabilitación para una mejor transmisión de las técnicas de rehabilitación. En un momento en que la calidad se integra en cualquier procedimiento terapéutico, los centros para agudos y los centros de rehabilitación especializados deben poder considerarse como polos de referencia en cada ámbito territorial concernido.

Ortesis nocturna Engrasado Masaje Primera ducha filiforme

o

Primera vacuoterapia

o

Cirugía reparadora

Objetivos y técnicas de rehabilitación El proyecto terapéutico individualizado de cada niño se basa en una buena observación del estado local reevaluado sin cesar por un personal competente, así como en el estado general y psicológico del niño y de su familia; la participación en los cuidados y la educación son los mejores garantes del éxito (fig. 5). APRECIACIÓN DEL ESTADO CICATRICIAL

La evaluación empieza mediante un esquema de las quemaduras iniciales, con estimación de la profundidad de cada zona y, a continuación, a partir de cartografías precisas que delimitan las zonas injertadas, las extracciones de injertos, las ulceraciones, las zonas sobreinfectadas y las bridas. Todos estos datos se recogen regularmente durante los baños con el fin de adaptar las técnicas de rehabilitación en función del revestimiento cutáneo. Es posible ayudarse con los estudios fotográficos repetidos, que deberían alcanzar un interés particular con la llegada de las cámaras digitales. Durante la maduración cicatricial, la calidad de la piel puede apreciarse mediante parámetros agrupados en una escala de evaluación: — coloración más o menos roja en función de la importancia de la neovascularización; — relieve secundario al desarrollo del tejido de granulación y proliferación de colágeno; después de la fase inflamatoria, se habla de relieve residual que puede ir desde la cicatriz queloide hasta la cicatriz plana más o menos irregular y arrugada; — consistencia, variable en función de la importancia de la fibrosis, apreciada mediante la palpación;

6 Discromía. — defecto de elasticidad o retracción debido a la disminución de las fibras elásticas y a la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos. La retracción puede ser responsable de la limitación de amplitudes articulares y de la desviación de estructuras anatómicas (pezones, orificios, etc.); — pigmentación apreciada en relación con la de la piel sana próxima. Puede ser normal, estar disminuida (vitíligo) o estar exagerada (hiperpigmentación) (fig. 6); — fragilidad cutánea: presencia de llagas, ulceraciones (fig. 7); — sequedad cutánea e hiperqueratosis por hiperproducción de queratinocitos; — prurito; — dolor al contacto; — trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia). La evaluación repetida de estos parámetros permite tener una visión evolutiva de la maduración cicatricial hasta el estadio de secuelas. Es frecuente ver cómo coexisten en el mismo momento cicatrices en un estadio evolutivo diferente según la localización. De este modo, las 3

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Rehabilitación en el niño quemado

Kinesiterapia

7 Ulceración persistente en el codo.

9 Compresión mediante venda elástica cohesiva y mediante guante con añadidura de silicona a nivel de la cuarta comisura.

cicatrices de la cara, zona de gran movilidad, son clásicamente inflamatorias durante más tiempo que las demás. No existen en la actualidad escalas de evaluación satisfactorias. La escala de Vancouver es la más utilizada [2, 31], aunque es imprecisa y demasiado restrictiva. Se está elaborando un proyecto de escala más adaptada. LA LUCHA CONTRA LA HIPERTROFIA

La hipertrofia es más habitual y más pronunciada en el niño que en el adulto, sobre todo en las zonas de cicatrización dirigida (espontánea), los rebordes de los injertos (fig. 8) y entre las mallas de la red de los autoinjertos expandidos. De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en una decena de días se considera como profunda y, por lo tanto, de riesgo, particularmente en el niño. La indicación de injerto dermoepidérmico está casi siempre indicada para limitar al máximo la cicatrización espontánea y su habitual evolución hipertrófica. Para prevenir y tratar la hipertrofia, la presoterapia es el método de elección durante toda la fase inflamatoria. Su acción está probada histológicamente: tras compresión, se crea una hipoxia local y se observa la desaparición parcial de los miofibroblastos por aumento del proceso de apoptosis y una reorganización de las fibras de colágeno. Para ser eficaz, la presión debe ser continua, 23 horas sobre 24 y variar alrededor de 20 mmHg, lo que no siempre es fácil de conseguir [16]. La presoterapia debe empezar precozmente, incluso antes del estadio de epidermización, para disminuir el edema y ser proseguida hasta la maduración cicatricial, es decir, entre 12 y 18 meses en promedio. El propio apósito desempeña un papel compresivo y debe ser controlado con el fin de evitar cualquier isquemia que podría agravar la herida. La eficacia de la compresión y de la lucha contra el 4

8 Cicatrización dirigida en el reborde del injerto. edema mediante los apósitos mejora mediante la añadidura de vendas tubulares elásticas de algodón, recortadas para confeccionar vestimentas compresivas transitorias a medida, y mediante vendas elásticas cohesivas, particularmente interesantes para comprimir los dedos individualmente y las manos de los niños mientras las cicatrices sean frágiles (fig. 9). A nivel de las extremidades inferiores, en caso de quemaduras circulares, las vendas de contención son indispensables para evitar el edema en el momento de la reverticalización. Tras epidermización, se confeccionan vestimentas compresivas «definitivas» a medida en tejido sintético más resistente al desgaste. Debido a las modificaciones morfológicas y al crecimiento, sobre todo en el niño pequeño, las vestimentas se renuevan cada tres meses. A nivel de la cara y del cuello, se asegura la compresión mediante ortesis rígidas termoplásticas transparentes, mejor aceptadas psicológicamente que las capuchas de tejido y más eficaces [18]. La técnica de realización incluye la toma de un molde (fig. 10) mediante vendas con yeso y, a continuación, la

10 Toma de molde.

11 Positivo en yeso fino líquido de solidificación rápida.

confección de un positivo en yeso fino líquido de solidificación rápida (fig. 11), cuidadosamente vaciado para respetar los relieves óseos. Luego se pule a nivel de las zonas de hipertrofia antes del moldeado de la placa termoformable (fig. 12). La transparencia de la ortesis permite, una vez colocada, verificar la

Rehabilitación en el niño quemado

Kinesiterapia

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Cuadro I. – Tratamiento postural de una cicatriz en zona articular.

12 Moldeado de la placa termoformable sobre el

Estado cicatricial

Postura

Injerto reciente

Instalación de apósitos adaptados

Cicatriz inflamatoria con presencia de brida • No retráctil • Retracción limitada • Retracción importante • Cadena articular • Bridas antagonistas

• • • • •

Ulceración sobre brida

• Postura permanente

Cicatriz madura, retráctil

• Cirugía reparadora

Postura nocturna Postura permanente Yesos sucesivos Postura simultánea del conjunto de articulaciones concernidas Posturas alternadas

positivo.

13

Blanqueamiento de las zonas hipertróficas bajo mascarilla.

eficacia de la compresión mediante el emblanquecimiento de las zonas hipertróficas y efectuar eventuales adaptaciones (fig. 13). Las añadiduras se colocan bajo las compresiones flexibles (vendas cohesivas, tejido) a nivel de ciertas zonas cóncavas (comisuras de los dedos, región subclavicular, etc.) para repartir mejor los apoyos, pero también a nivel de placas particularmente inflamatorias para reforzar la compresión. Se utilizan esponjas de látex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de las comisuras y siliconas (geles, pastas moldeables). La eficacia de la acción de las placas de silicona dependería más de la creación de un ambiente anaerobio de la cicatriz que de la propia compresión. LUCHA CONTRA LA RETRACCIÓN

(cuadro I)

La compresión es un primer medio de prevención contra la retracción ya que disminuye la proliferación de miofibroblastos, células dotadas de propiedades retráctiles. Es preciso asociarle la puesta en tensión cutánea máxima mediante postura manual o mediante ortesis para conservar, a nivel de las articulaciones, un «capital de piel» lo más extenso posible.

El tratamiento de la retracción mediante ortesis en el niño difiere del adulto en la medida en que: — toda quemadura articular induce un riesgo de retracción más frecuente y más pronunciado; — una cicatriz retraída puede alterar el crecimiento cutáneo; — la ausencia de evolución hacia la rigidez articular, la baja incidencia de los osteomas, tras inmovilización, autorizan a llevar la ortesis durante un período de tiempo más prolongado. Resulta de ello una actitud más intervencionista que en el adulto. El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe permitir superar la pérdida funcional transitoria que resulta, sin abusar de la constricción cuando no es indispensable. Se puede esquematizar la dirección del tratamiento, pero debe ser adaptada para cada individuo por un equipo experimentado, en función de criterios de eficacia y de tolerancia física y psicológica. Puede diferenciarse el período inicial que enmarca el injerto cutáneo y el período secundario que se inicia cuando la epidermización se produce correctamente. ■

Tratamiento postural inicial

Debe ponerse en práctica rápidamente sin entorpecer la reanimación y consiste en instalar al niño teniendo en cuenta la localización de las quemaduras y la necesidad del mantenimiento de la tensión cutánea máxima. Clásicamente, el cuello está en extensión, los hombros en abducción a 120º, los codos en extensión, los antebrazos en supinación, las caderas en extensión y ligera abducción, las rodillas en extensión, los pies en ángulo recto, las muñecas y las manos mantenidos en una ortesis de extensión estática, con los dedos separados. El apósito desempeña un papel importante de mantenimiento de la postura, sobre todo a nivel de la mano y de los pies: se individualizan los dedos y se

cubren las comisuras mediante fronda con apósitos grasos. En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de carácter local o general no siempre permiten evitar la aparición de retracciones que pueden limitar la amplitud articular. ■

Tratamiento postural secundario

Se basa en el mantenimiento de las posturas durante la fase inflamatoria. La instalación simple es progresivamente reemplazada por la colocación de ortesis [25, 26]. La elección del tipo y el tiempo durante el que se debe llevar las ortesis en la jornada se evalúan en función de la localización y de la importancia de las bridas [27]. En caso de limitación importante de las amplitudes articulares se rehacen yesos sucesivos cada 2-3 días en función del estado cutáneo, hasta la obtención de una amplitud normal (fig. 14). Si las retracciones son más limitadas, se confeccionan ortesis amovibles de resina que se llevan únicamente por la noche o de forma permanente 23 horas sobre 24, habitualmente con una disminución progresiva del tiempo diario hasta llevarlas únicamente por la noche. Además, la observación precisa de las cicatrices permite distinguir: — bridas monoarticulares; — bridas o placas extensas, pluriarticulares, que requieren la postura simultánea de las diferentes articulaciones concernidas; — bridas antagonistas para las que se alternan diferentes ortesis. El restablecimiento de la función puede también llevar a alternar las ortesis, por ejemplo: ortesis toracobraquiales derecha e izquierda alternadas durante el día para permitir la utilización de una extremidad superior (figs. 15, 16 y 17) y, a nivel de las manos, alternancia de ortesis de función y de postura. Las ortesis se confeccionan en diversos materiales: yeso, resina o termoformable. Se citan las más comúnmente realizadas en la práctica diaria: 5

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14 Yesos sucesivos de codo.

15 Férula toracobraquial derecha.

16 Férula toracobraquial izquierda.

Rehabilitación en el niño quemado — los conformadores faciales y cervicales que desempeñan un papel tanto compresivo como postural, asociados con un reborde de gomaespuma o una minerva para las bridas cervicales; — las ortesis toracobraquiales o toracobibraquiales, a menudo relevadas a lo largo de la jornada por un dispositivo que permite enderezar la espalda cuando la placa torácica anterior provoca rotación de los hombros, frecuente en el niño; — diferentes tipos de ortesis de manos, estáticas o funcionales (figs. 18 y 19), a menudo alternadas y siempre asociadas a una compresión mediante vendas cohesivas (su colocación se estudia entonces de forma que desempeñe un papel de mantenimiento de postura) o mediante guantes compresivos [3]; — las ortesis de extensión de rodilla y las ortesis de pie en ángulo recto o en equino con apoyo sobre los dedos para evitar los dedos en garra frecuentes en los niños (fig. 20); — un lecho en yeso posterior nocturno (fig. 21) que conserva la instalación descrita en fase inicial, cuando la retracción concierne simultáneamente a la parte superior del tórax y a las regiones axilares e inguinales. Cada ortesis debe ser objeto de un seguimiento regular y minucioso. Debe tenerse en cuenta cualquier incidente (conflicto, ulceración, dolor, molestia, ineficacia) y requiere la adaptación o la retirada temporal de la ortesis. Ello concierne particularmente al conformador facial: los conflictos a nivel del mentón, debido a la movilidad maxilar, son habituales y la mascarilla debe ser agujereada, inflada o rehecha en caso de lesión. El tiempo durante el que se debe llevar la ortesis varía desde pocos días hasta tres meses para las ortesis permanentes y gira alrededor de seis meses para las ortesis nocturnas. La decisión de interrupción se basa en un buen conocimiento de la evaluación del estadio evolutivo de la inflamación. Las posturas manuales (fig. 22) constituyen un complemento indispensable para las posturas mediante ortesis y preceden sistemáticamente a la confección de éstas para ganar la amplitud articular máxima. Consisten en llevar progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud máxima y, a continuación, en mantener la postura durante una quincena de minutos. La brida o la placa deben ser estiradas hasta el blanqueamiento en su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria la colaboración de dos rehabilitadores. HIDRATACIÓN Y FLEXIBILIDAD DE LA PIEL

17 Férula toracobibraquial. 6

La hidratación y la lubrificación deben iniciarse precozmente, desde que se

Kinesiterapia

18 Quemadura de la cara dorsal de la mano: férula intrínseca +.

19

Quemadura de la cara palmar de la mano: férula de abertura de la palma.

20 Dedos en «garra».

21 Lecho en yeso posterior. obtiene la epidermización, y deben proseguirse durante varios años. Permiten la restitución de la película hidrolipídi-

Kinesiterapia

Rehabilitación en el niño quemado

E – 26-275-D-10 RESTABLECIMIENTO DE LA AUTONOMÍA

22 Postura manual. ca y mejoran el bienestar del niño reduciendo la sequedad cutánea, la hiperqueratosis y el prurito. Las cremas hidratantes y lubrificantes se aplican mediante simple frotación en fase inicial cuando el revestimiento cutáneo es frágil y, a continuación, se asocian a la movilización cutánea cuando la cicatriz es más sólida. Las técnicas de masaje manual, en función del estado cutáneo, son más o menos intensas, extensas y profundas: palpación simple, estiramiento cutáneo limitado o maniobras de desprendimiento y de flexibilización que permiten crear y mejorar los diferentes planos de deslizamiento [19, 23, 24]. Los masajes mecánicos se efectúan en el niño en forma de curas de 15 a 21 días. Las duchas filiformes (fig. 23) consisten en la proyección de chorros a través de finos orificios a presión de 5-15 bars y con una distancia con respecto al niño variable en función de la tolerancia. La vacuoterapia (fig. 24) permite desprender la piel mediante aspiración sin pinzamiento ni frotamiento. Es una técnica poco traumática, no dolorosa, bien tolerada y eficaz sobre la flexibilización de las zonas fibrosas. Las duchas filiformes y la vacuoterapia se preconizan cuando la cicatriz es lo suficientemente sólida, después de tres meses de evolución, y pueden renovarse cada seis meses durante uno o dos años. Lo más frecuente es que una o dos curas sean suficientes. Algunos equipos utilizan el aire comprimido precozmente, incluso si algunas zonas no están totalmente cicatrizadas. Esta técnica permite el drenaje de los edemas mediante el aumento progresivo de la presión. En los cuidados de la piel cicatricial, la protección contra el sol es una preocupación constante que debe ser objeto de medidas preventivas eficaces: vestimenta, sombrero, pantalla total. TRATAMIENTO DEL DOLOR

En reanimación, habitualmente se trata el dolor con los derivados morfínicos que aseguran una sedación continua y

23 Ducha filiforme.

24 Vacuoterapia.

La marcha con vendas de contención para evitar el edema es a menudo precedida por un período de verticalización progresiva en mesa (fig. 25). La deambulación, las actividades de la vida diaria, las actividades manuales, escolares y deportivas se reanudan progresivamente y constituyen etapas psicológicas importantes hacia la reintegración a una vida normal. Las ortesis «permanentes» se retiran para dispensar los cuidados y para diversas rehabilitaciones centradas en la recuperación del movimiento, de la autonomía y del esquema corporal. Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia (fig. 26) y psicomotricidad (fig. 27) dan prioridad siempre a las actividades lúdicas (fig. 28) y la elección de estas actividades debe tener en cuenta el hecho de que, muy a menudo, el niño no está todavía lateralizado y de que está dotado de capacidades muy grandes de compensación. Es preciso estimular la utilización de la extremidad lesionada por la quemadura y en corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha. APOYO Y EDUCACIÓN DEL NIÑO Y SU FAMILIA ■

la anestesia general para las curas. Los morfínicos se interrumpen progresivamente en función del estado local, a menudo antes del traslado al centro de rehabilitación pero, a veces, después. Si las curas resultan dolorosas, se llevan a cabo tras premedicación (nalbufina, midazolam, etc.) o bajo protóxido de nitrógeno, en presencia del médico. Las premedicaciones y los analgésicos permiten también cubrir otras intervenciones que pueden ser mal toleradas, como determinadas sesiones de postura, el moldeado, la confección de ortesis, etc. Una sedación eficaz permite luchar contra el dolor pero también contra la angustia y la aprensión a veces favorecida por el recuerdo de intervenciones dolorosas anteriores para las que el tratamiento análgesico fue insuficiente. Debe instalarse una relación de confianza con los terapeutas. El niño debe poder hablar sobre su sufrimiento, sin minimizarlo, sin que el discurso de los adultos referido a su «valentía» lo fije en una actitud de oposición o encerrada sobre sí mismo. La ausencia total de reacción frente a gestos dolorosos debe inquietar al terapeuta ya que esta actitud «autística» puede reflejar un gran sufrimiento. La evaluación del dolor utiliza las escalas clásicas: escala visual analógica (EVA), escala del dolor del niño de Gustave Roussy.

Apoyar

La quemadura constituye un traumatismo físico y psíquico para el niño y su familia. Es conveniente que se disponga el apoyo a la familia desde el tratamiento inicial en el centro para agudos. La llegada al centro de rehabilitación es una etapa hacia la reintegración, vivida favorablemente. Sin embargo, es en esta fase cuando la realidad se torna tangible: procesos de cicatrización a veces incompletos, cuidados de enfermería y de rehabilitación muy penosos, perspectiva del camino a recorrer con un resultado que no irá hacia la restitutio ad integrum del niño «de antes», etc. Todo ello contribuye a reforzar un sentimiento de culpabilidad de la familia, sobre todo si existe un contexto de accidente doméstico o, para el niño, la noción de desobediencia. La acogida del niño y de su familia por un equipo experimentado permitirá liberar una parte de esta angustia. Sin ir hacia la negación de la realidad del riesgo de secuelas (como mínimo estéticas, como máximo funcionales, sobre todo si ha existido pérdida de sustancia o amputación), el equipo deberá esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento organizado en el tiempo. La seguridad proporcionada respecto al hecho de que el dolor será tenido en cuenta y tratado, sea de manera continua, sea antes de cada sesión de cuida7

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Rehabilitación en el niño quemado

25 Deambulación con vendas de contención. 28 Actividades lúdicas. mas, a veces financieros (transportes, absentismo de los padres) y puede considerarse un seguimiento social. ■

26 Ergoterapia.

27 Psicomotricidad.

dos o de rehabilitación, ayudará a la colaboración del niño y a la confianza de la familia. El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalización: las explicaciones acerca del desarrollo del tratamiento, de los objetivos y de los medios utilizados permitirán convertir en colegas al niño y a su familia. Los encuentros con un psicólogo dejarán un espacio de palabra al margen del tiempo terapéutico para expresarse acerca de este tiempo de hospitalización y acerca de las repercusiones en el conjunto de la familia (padres y hermanos principalmente). La separación y la desorganización de la vida familiar son fuente de proble8

Educación

El niño, incluso muy joven, puede participar en sus cuidados. Si se sabe escuchado, él da su opinión sobre lo que se le propone como tratamiento. Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son aceptadas y el niño es capaz de comunicar las molestias ocasionadas al llevarlas. El acondicionamiento del entorno y la adaptación de las ayudas técnicas para las actividades de la vida diaria se investigan con el niño y las demás personas que intervienen. Es preciso favorecer la reanudación de actividades en grupo, educativas o de ocio. El hecho de que el niño regrese muy deprisa a las actividades escolares le ayuda a reintegrarse y a proyectarse de modo diferente al de niño enfermo; los maestros (en unión con la escuela de origen) tienen frente a ellos escolares e, incluso, si el niño no puede escribir o desplazarse, el regreso a la escuela y al trabajo intelectual le permite normalizarse en relación con su entorno. Desde el momento en que es posible se proponen permisos de salida. Con el fin de que éstos se desarrollen de la mejor manera, es conveniente que vayan precedidos por una educación de los padres respecto a la colocación de las ortesis y a su control. Ello permite también al equipo evaluar la adhesión al tratamiento del niño en su medio familiar ya que puede intentar probar la capacidad de resistencia de sus padres respecto al rechazo a llevar ortesis perfectamente aceptadas en el centro. Estos permisos constituyen también la ocasión de renovar el vínculo corporal, a veces difícilmente, ya que los padres deben asumir solos, sin la presencia

Kinesiterapia contenedora de terceros, cuidados sobre la piel cicatricial e inflamatoria, tales como la hidratación o la colocación de vestimentas compresivas. También en este caso, es preciso estar atento, en el retorno del permiso de salida, al discurso del niño y de los padres y evaluar las dificultades halladas con el fin de preparar la salida definitiva. Puede considerarse la ayuda por una enfermera a domicilio para los primeros permisos. Las informaciones proporcionadas y la asociación de los padres a algunas sesiones de rehabilitación, tales como la ergoterapia y la psicomotricidad, permiten al niño y a sus padres evidenciar todo lo que el niño puede hacer solo. Es preciso estar atento para evitar una actitud de sobreprotección perjudicial, tanto desde el punto de vista del desarrollo psicomotor del niño como desde el punto de vista psicoafectivo y del equilibrio familiar. ■

Caso particular del adolescente

El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de una conducta de riesgo [1]. Es preciso, por lo tanto, explorar las circunstancias de aparición con el fin de evaluar las medidas de acompañamiento del tratamiento de las quemaduras. Se propone sistemáticamente una entrevista psicológica, seguida de un tratamiento si es necesario. La quemadura ocurre en un momento en que el adolescente ya tiene dificultades para identificarse con sus transformaciones físicas. La cicatriz, sobre todo si es visible (cara, manos) pero también en el cuerpo, incluso siendo poco extensa, es difícilmente tolerable. Los signos de depresión (desmotivación escolar, conductas de riesgo y adictivas, familias con poca catexis, etc.) piden un mayor seguimiento por parte de las personas que intervienen. Se debe evaluar la eventualidad de secuelas graves y comprometedoras para un proyecto escolar y/o profesional, para trabajar con el joven y su familia una orientación diferente del proyecto inicial. La participación del adolescente en su tratamiento es una condición sine qua non para su éxito; la ayuda de una familia cariñosa y contenedora es valiosa, aunque el adolescente, en el proceso de autonomización, rechaza la influencia paterna sobre su cuerpo, a veces después de un primer tiempo de regresión. Esta fase de la vida se caracteriza por una preocupación centrada en el presente, con pocas proyecciones hacia el futuro. La perspectiva de una tratamiento penoso, largo y que implica obligaciones y límites para su autonomía es difícilmente considerable. Llevar vestimentas compresivas, ortesis o un conformador facial es vivido social-

Kinesiterapia mente como una marginación en relación con sus iguales. En este contexto, es a veces difícil de obtener la adhesión al tratamiento. La concertación entre los miembros de los equipos para un tratamiento coherente es indispensable con el fin de que el joven se sienta a la vez contenido, alentado y entendido respecto a sus dificultades. Sin aceptar los rechazos al tratamiento, es preciso poder manejar los momentos de menor adhesión, y explicar de nuevo al adolescente qué es lo que se juega en relación con el respeto al tratamiento y las consecuencias posibles. Se debe asociar y ayudar a la familia, poniendo en perspectiva simultáneamente el problema del tratamiento a proseguir, el apoyo que se debe aportar a su hijo y el necesario distanciamiento provocado por la evolución normal de un adolescente.

Problemas de rehabilitación planteados por las técnicas nuevas de recubrimiento La calidad del recubrimiento desempeña un papel importante en la evolución de la cicatriz y, por lo tanto, en las necesidades terapéuticas de rehabilitación (cuadro II). Las investigaciones en el ámbito de las nuevas técnicas de recubrimiento progresan rápidamente [20, 30]. El objetivo consiste en recubrir a las personas con grandes quemaduras a quienes solamente queda un caudal demasiado pequeño de piel intacta, utilizable para los autoinjertos y obtener sin embargo una calidad de piel suficiente para reducir las secuelas funcionales y estéticas. Los cultivos de epidermis [9, 10] permiten el recubrimiento pero, utilizados aisladamente, son responsables de cicatrices frágiles, muy retráctiles, caracterizadas por la hiperqueratosis y la persistencia de ulceraciones crónicas [29] (figs. 29 y 30). Sobre todo, en el niño, las cicatrices pueden formar un collar que altera gravemente el crecimiento cutáneo y musculotendinoso, provocando actitudes viciadas que es preciso combatir mediante una rehabilitación difícil y prolongada, por medio de ortesis y con intervenciones quirúrgicas reparadoras repetidas [6, 12] . El perjuicio funcional y estético provoca trastornos psicológicos serios. La dermis artificial, por el contrario, ofrece resultados más alentadores: cobertura precoz de las quemaduras profundas y extensas, regeneración de una dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando únicamente un autoinjerto epidérmico delgado. La evolución hacia la retracción en

Rehabilitación en el niño quemado

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Cuadro II. – Secuelas en función del tipo de recubrimiento en el niño. Hipertrofia

Hiperqueratosis Alteraciones ulceración del crecimiento

Retracción Precoces < 6 meses

Tardías > 6 meses

+++

+++

+++

+++

+++

–/+++

–/+++

+–

+–

–

Dermis con colágeno bovino recubierta por siliconas

–––

+++

–––

+–

–––

Cultivo de epidermis

–––

+++

+++

+++

+++

Cicatrización dirigida Autoinjertos de piel delgada

29 Niño tratado mediante cultivo de epidermis.

31

Niño tratado mediante dermis artificial con colágeno bovino cubierta por siliconas: retracción torácica y axilar anterior precoz.

30

Mismo niño dos años más tarde. Retracción de la cicatriz anterior del tronco.

los 6-12 primeros meses es sin embargo constante (fig. 31) y resulta indispensable una rehabilitación bien dirigida que asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis. El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrófica, flexible y de buena calidad [11] (fig. 32). Existe una dermis artificial que contiene un colágeno bovino recubierto por una hoja siliconada, retirada secundariamente [7]. Existen otras dermis artificiales desepidermizadas y liofilizadas. Estudios recientes muestran que, en las personas con grandes quemaduras (más del 60 % de quemadura profunda), la asociación de dermis artificial de colágeno bovino recubierta por siliconas y el cultivo de epidermis permite

32

Mismo niño después de 11 meses de llevar férula toracobraquial: flexibilidad de las cicatrices y ausencia de limitación en la amplitud articular.

un recubrimiento rápido, con un resultado aceptable sobre la cicatriz [5, 22].

Secuelas y crecimiento Se distinguen tres tipos principales de secuelas de quemaduras en el niño, más o menos relacionadas unas con otras. SECUELAS FUNCIONALES

Son secundarias a las bridas o placas retráctiles o a las amputaciones (fig. 33). 9

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Rehabilitación en el niño quemado

Kinesiterapia

34 Alteraciones de crecimiento y actitud viciada en un niño tratado mediante cultivo de epidermis, a pesar de un seguimiento regular.

33 Secuelas de quemadura grave en un niño no tratado en Vietnam.

Las zonas cicatriciales fibrosas y retráctiles pueden oponerse al eje normal del crecimiento, particularmente a nivel de los huesos cortos: deformación de las manos y muñecas, dedos de los pies en «garra». Las cicatrices que afectan a la parte inferior de la cara y del cuello provocan repercusiones sobre el crecimiento mandibular inferior debido a las retracciones pero también al tratamiento compresivo mediante ortesis transparente, sin que sea siempre posible evaluar la responsabilidad respectiva [15]. Una reeducación precoz del lenguaje, masajes y ejercicios bucales adaptados deben limitar este riesgo. Es importante efectuar exámenes ortodóncicos regulares para apreciar la normalización de la oclusión dentaria o bien emprender un tratamiento ortodóncico específico. A nivel del tórax, las cicatrices circulares retráctiles pueden inducir en determinados casos (recubrimiento mediante cultivo de epidermis) un síndrome restrictivo que requiera una rehabilitación respiratoria específica (relajador de presión de tipo Bird). Aunque lo más frecuente es que el pezón se desarrolle, con excepción de los casos de carbonización muy grave, puede producirse una desviación del pezón y del seno en el sentido de la retracción cutánea. La mejor edad para recurrir a una cirugía de liberación de brida se sitúa al inicio de la pubertad. Para limitar las secuelas funcionales y las alteraciones del crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia de la elección de la técnica de recubrimiento (riesgo máximo con las cicatrizaciones dirigidas y los cultivos de epidermis) (fig. 34) y acerca de la necesidad de una rehabilitación adecuadamente dirigida durante toda la fase inflamatoria. La rehabilitación no evita forzosamente el recurso a la cirugía reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la intervención quirúrgica y mejorar el resultado [17]. Una rehabilitación postoperatoria es a menudo necesaria para evitar las recidivas. 10

36 Secuelas estéticas: discromía, persistencia de 35 Plastia en «Z».

las mallas, aspecto de las mallas, aspecto irregular del relieve.

Por último, son frecuentes las amputaciones en el niño a nivel de los dedos de las manos y de los pies. La asociación brida retráctil-amputación a nivel de las manos agrava el pronóstico funcional, tanto más cuanto que la postura mediante ortesis es más difícil de obtener (débil brazo de palanca, actitud viciada de la muñeca, crecimiento óseo, etc.). A nivel de las extremidades inferiores, la fragilidad cutánea de las cicatrices plantea problemas de adaptación de las prótesis y retrasa su colocación.

estéticos y funcionales, pueden ser fuente de trastornos psicopatológicos duraderos. Los fenómenos dolorosos son tratados específicamente (fármacos antipruriginosos, hidratación regular de la piel, curas termales especializadas). Los trastornos psicológicos pueden requerir un seguimiento prolongado. Se reactivan cuando se realizan intervenciones repetidas que harían revivir en el niño ciertas experiencias: circunstancias en las que produjeron las quemaduras y angustias de la primera hospitalización y de la separación de la familia. Se debe proponer una terapia familiar si las causas de sobrevenida de las quemaduras han provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia de alguno de los padres. La afectación de la integridad corporal es más o menos bien aceptada por los padres en cuanto a la pérdida de un niño «perfecto» y la herida narcicista es reavivada en cada confrontación (miradas de los demás, integración escolar, culpabilidad remanente de no haber sido un «buen padre» en un determinado momento). Es preciso anticiparse al momento de la adolescencia mediante este apoyo psicológico y poniendo en perspectiva las posibilidades de cirugía plástica y reconstructora que pueden ponerse en práctica al final del crecimiento. Cuando las secuelas funcionales obligan a prever un recorrido escolar y

SECUELAS ESTÉTICAS

Son la consecuencia de modificaciones morfológicas, en particular de la cara (amputación nasal o articular), del aspecto en mosaico de los injertos, de la irregularidad del relieve, de la discromía (vitíligo o hiperpigmentación favorecidos por exposiciones intempestivas al sol) (fig. 36). Para las cicatrices de la cara, aunque es costosa, puede proponerse al niño y a su familia la utilización de una amplia variedad de productos de carácter cosmetológico, para mejorar su aspecto y, por lo tanto, sus posibilidades de integración social. La cirugía estética sólo se propone al final del crecimiento y a demanda del propio niño. SECUELAS PSICOLÓGICAS Y DOLOROSAS

El prurito, la sequedad cutánea, el eccema a veces, añadidos a los perjuicios

Kinesiterapia

Rehabilitación en el niño quemado

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profesional adaptado a la discapacidad (sobre todo amputaciones a nivel de las manos), es preciso buscar un ámbito escolar que responda de la mejor manera a las aspiraciones del niño, lo que puede ser difícil en enseñanzas clásicas. Deben alentarse todas las actividades, culturales, deportivas y lúdicas, ya que favorecen la socialización del niño y un desarrollo psicomotor armonioso.

No debe despreciarse la ayuda de las asociaciones de quemados tanto desde el punto de vista material como psicológico.

ridades conductuales del niño, tanto más cuanto que el riesgo de cicatriz patológica y, por lo tanto, de secuelas es más importante que en el adulto. Los distintos niveles de atención (centro de cuidados agudos-centro de rehabilitación especializadoseguimiento ambulatorio), si están bien coordinados, permiten asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio de evolución y el apoyo al niño y a su familia en cada etapa de la reintegración.

Conclusión Hacerse cargo del tratamiento de un niño quemado supone un buen conocimiento de la evolución cicatricial y de las particula-

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.

Bibliografía

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-280-A-10

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Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva J Ribière

Resumen. – La cirugía plástica y la kinesiterapia tienen efectos sinérgicos en el tratamiento de las cicatrices así como en el de ciertos problemas como la celulitis. Este artículo analiza los principios fundamentales de la cicatrización normal y anormal, estudia los procedimientos de remodelación de la cicatriz y precisa las aplicaciones prácticas de la kinesiterapia en las principales cirugías estéticas. Por último, se estudia separadamente la celulitis para precisar las bases fisiológicas y la eficacia de los diversos tratamientos. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción En los últimos 25 años la cirugía plástica, reconstructiva y estética se ha desarrollado rápidamente. El objeto de este artículo es estudiar la función de los cuidados de masoterapia en el seno de esta disciplina, haciendo hincapié en los fundamentos y las aplicaciones prácticas; estas últimas se limitan voluntariamente a la parte estética de la cirugía plástica, reconstructiva y estética, pues el resto de la disciplina agrupa un conjunto demasiado extenso y heterogéneo.

Principios fundamentales Inicialmente, los trabajos de investigación en cirugía plástica reconstructiva y estética se orientaron hacia un mejor reconocimiento de la anatomía y de la fisiología. Los resultados fueron espectaculares: colgajos de movilización hística (simples, libres, compuestos), microcirugía y seguridad en los procedimientos más corrientes. En la actualidad, la investigación básica toma el relevo, pues las necesidades son enormes, tanto en las unidades de grandes quemados, como en la cirugía cotidiana. El conocimiento de los procesos de cicatrización puede traer grandes

Jérôme Ribière : Ancien interne des Hôpitaux, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Lille et Bordeaux, diplômé du collège de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique, 79, avenue de la Marne, 64200 Biarritz, France.

cambios con nuevas técnicas factibles o nuevas moléculas, pero también con una mejor comprensión de los métodos utilizados anteriormente. La masoterapia no es una excepción, ya que el estudio de la cicatrización implica una nueva evaluación de sus componentes y de su variación según los diversos factores biológicos, mecánicos y físicos que intervienen. ESTUDIO DEL PROCESO NORMAL DE CICATRIZACIÓN (fig. 1)

Esquemáticamente, en la cicatrización se pueden distinguir tres fases diferenciadas por sus objetivos biológicos. ■

A

Primera fase

Comienza con la efracción vascular: dura de 2 a 3 días y se llama fase inflamatoria. Su principal objetivo es la eliminación de los tejidos destruidos y el restablecimiento del control inmunológico. Esta fase se activa con las lesiones hísticas y la extravasación de factores sanguíneos. El traumatismo es seguido de una vasoconstricción facilitada por las catecolaminas liberadas por las células en estrés y las prostaglandinas (PG); la hemostasis primaria origina un coágulo constituido por fibrina, glóbulos rojos extravasados y agregados plaquetarios. La fibrina es un compuesto producido por la coagulación y activado tanto por factores intrínsecos (sanguíneos) como extrínsecos (esenciales) que provienen de factores hísticos. Estos factores, como los fibroblastos adventicios (de la

B

1 A, B. Heridas de la cara y buena cicatrización.

pared vascular), están presentes en las superficies extravasculares. Esta cascada bioquímica conduce a la transformación de la protrombina en trombina, enzima que convierte el fibrinógeno en fibrina.

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Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

Las fibronectinas y vitronectinas son moléculas que recubren la fibrina y facilitan la adhesión de las células sobre la fibrina, así como la fijación de otros factores como las citoquinas. La fibrina y la trombina aumentan la permeabilidad vascular facilitando la migración extravascular de las células inflamatorias (polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos). Las plaquetas y los polimorfonucleares neutrófilos liberan factores de crecimiento solubles y citoquinas como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), pero también diversas proteínas, el factor V, inmunoglobulinas (IgE) y algunas proteasas que activan el sistema inmunitario (el complemento). Todo este sistema de coagulación está limitado en el espacio debido a la síntesis de prostaglandinas por las células endoteliales, cuya función es comenzar la lisis del coágulo (transformación del plasminógeno en plasmina), proceso normalmente inhibido, cuyos reguladores están fijados en el coágulo. Todos los hechos producidos durante esta fase estimulan la síntesis de colágeno por los fibroblastos y activan numerosas enzimas que agravan la lesión hística. La inflamación comienza en la microcirculación a los 10 o 15 minutos; tiene como función aumentar el flujo sanguíneo local facilitando la salida del plasma y las células, y el edema. Su mecanismo consiste en la liberación de ácido araquidónico y la activación de PGE1 y PGE2 que estimulan la adhesión de los polimorfonucleares neutrófilos al endotelio vascular y su migración hacia los tejidos lesionados. La función de estas células consiste en la defensa y digestión de los materiales extraños; su cantidad aumenta en los tejidos lesionados durante los dos primeros días. Los macrófagos (célula proveniente del monocito) destruyen los polimorfonucleares neutrófilos y al cabo de unas 72 horas, la cantidad de macrófagos es mayor que la de neutrófilos [7]. El reclutamiento de los polimorfonucleares neutrófilos se prolonga ante una contaminación bacteriana importante y la presencia de cuerpos extraños, alargando así la fase inflamatoria y provocando secundariamente una agravación de la fibrosis [4]. ■

Segunda fase

Es la fase de reparación que va desde el tercer día hasta la quinta semana. Su principal objetivo es restablecer la integridad funcional de los tejidos lo más pronto posible. Los fibroblastos y las células endoteliales son los principales agentes de esta 2

función. Estas células están presentes en el agregado y sintetizan rápidamente una matriz de reparación que contiene colágeno, elastina y proteoglicanos la cual crea un sustrato adecuado para la migración de la epidermis sobre la superficie de la herida. Normalmente, al cabo de 5 a 7 días han desaparecido los macrófagos y las células presentes están constituidas esencialmente por fibroblastos cuya proliferación ha sido inducida por los macrófagos (síntesis de citoquinas de proliferación hística y activación de la síntesis del colágeno). El ácido hialurónico facilita la presencia de los primeros fibroblastos en la matriz del coágulo cuya síntesis proteica comienza al tercer día y se prolonga hasta la tercera o quinta semana. Los fibroblastos proliferan rápidamente y se transforman en miofibroblastos, los cuales crean una tensión mecánica en el seno de la matriz extracelular contribuyendo a su reducción. Estas células producen también enzimas que degradan el colágeno recién sintetizado, manteniendo así el equilibrio. El pH, la temperatura y diversos factores químicos controlan la activación de estas enzimas. El equilibrio entre la síntesis y la destrucción de la matriz regula la calidad de los tejidos cicatrizales. Normalmente, la calidad de la matriz cicatrizal es máxima entre la tercera y la cuarta semana. La tensión del colágeno aumenta proporcionalmente. Posteriormente se amplifica la retracción, pero a través de la nueva organización y el incremento de los puentes intermoleculares. Las células de la capa basal de la epidermis producen un bajo potencial eléctrico que tiene una función en la cicatrización; esta corriente difunde debido a la efracción hística y atrae las células de la capa basal a través de la herida. La reepitelización comienza a las 24 horas y provoca una reducción de la cantidad de células inflamatorias y fibroblastos. ■

Tercera fase

Es la remodelación, durante la cual el colágeno tipo III, sintetizado inicialmente, es reemplazado por colágeno tipo I gracias a la destrucción de las moléculas viejas por parte de los macrófagos. El tejido nuevo se organiza en enlaces orientados según las líneas de tensión mecánica de los tejidos; el tejido final se adapta de esta manera a las tensiones locales; los fibroblastos son responsables de la tensión hística. La remodelación de la cicatriz constituye la última fase de la cicatrización; comienza hacia el día 21 cuando se estabiliza la síntesis del colágeno (regulada

Kinesiterapia

por el factor transformador del crecimiento [TGF] producido por las células inflamatorias y los fibroblastos). Se observa una transformación del colágeno existente, que incrementa progresivamente su capacidad de resistencia. La resistencia del colágeno depende de su estructura molecular; esquemáticamente, se trata de tres cadenas polipeptídicas en espiral, enrolladas entre sí para formar una triple hélice. Los enlaces intermoleculares que se forman entre las diversas cadenas de colágeno son inicialmente electrostáticos (débiles) y luego covalentes (fuertes). El segundo fenómeno característico de esta fase es la contracción, debida a los miofibroblastos (células derivadas de los fibroblastos y específicas pues poseen fibras retráctiles en su citoplasma). Aparecen hacia el quinto día y proliferan hasta el día 21; su cantidad depende de las fuerzas mecánicas locales. El proceso continúa con una desaparición progresiva de las células de la matriz cicatrizal y una remodelación (desaparición del colágeno tipo III) que dura 6 meses, como lo refleja la evolución clínica. CICATRIZACIÓN ANORMAL

El proceso de reparación conduce a la creación de una cicatriz, tejido que sirve de reemplazo, más que para una verdadera regeneración isocualitativa. La cicatriz puede ser anormal si es demasiado abundante o si crea una retracción. ■

Cicatrices hipertróficas

Se trata de una fase normal de la evolución histológica y de una constante; sin embargo, en general las cicatrices no son hipercelulares más de 2 a 3 meses. Las cicatrices hipertróficas se caracterizan por una hiperproducción de todos los componentes de la matriz extracelular. Existe una hiperdensidad vascular y el colágeno está dispuesto en nódulos que contienen miofibroblastos. Parece ser que los elementos que controlan la síntesis del colágeno persisten durante más tiempo, pero pueden regresar con la maduración de la cicatriz. La incidencia de este fenómeno se asocia con diversos factores: — cicatrización con un periodo inflamatorio prolongado: — cicatrices contaminadas; — infección: herida sucia (ejemplo: cicatrices de acné, pendientes); — importante tensión mecánica sobre la cicatriz (ejemplo: zonas deltoideas, tórax). Como consecuencia, son lógicos algunos tratamientos específicos:

Kinesiterapia

Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

Su mecanismo de acción no se conoce exactamente; inicialmente se supuso que era químico, pero puede tratarse también de un aumento de la temperatura que mejora la acción de la colagenasa.

— el cierre precoz de la herida para acortar la fase inflamatoria disminuye también la cantidad de fibrosis; — en las heridas sucias o con detritus celulares, el desbridamiento precoz limita las secuelas inflamatorias; — también debe limitarse el edema para reducir igualmente la fase inflamatoria. ■

Ultrasonidos Los ultrasonidos también pueden producir calentamiento de los tejidos, pero su uso retarda el proceso de cicatrización; sin embargo, son útiles en el tratamiento del linfedema pues abren los cortocircuitos linfáticos.

Retracción de las cicatrices

Aunque la retracción es un fenómeno normal, puede volverse patológico cuando sus consecuencias conducen a una deformación de las estructuras adyacentes a la cicatriz o a una limitación funcional. La prevención consiste en una buena orientación de la cicatriz. ■

Láser de color pulsado

2 Cicatriz queloidea axilar posterior a una hidraCicatrices queloideas (fig. 2)

Se trata de un sinónimo de tumor benigno, pues a diferencia de la cicatriz hipertrófica se constata una proliferación del tejido cicatrizal en las estructuras normales adyacentes (aspecto en «pinza de cangrejo», kele en griego). Se encuentran algunas diferencias con una cicatriz normal, particularmente la presencia de una matriz hipocelular que contiene un colágeno denso. Los fibroblastos de estas cicatrices son diferentes fenotípicamente a los de las células normales; presentan un defecto en el control por retroalimentación de la síntesis de la matriz proteica, que sólo se detiene debido a las restricciones locales en el aporte energético [6]. Clínicamente, los factores que favorecen las cicatrices queloideas son indiscutiblemente una predisposición genética heredada, más frecuente en las pieles oscuras, pero también otros factores como la edad u hormonales. No existe ninguna relación entre el volumen de la lesión inicial y el resultado de la cicatriz.

Tratamiento de la remodelación de la cicatriz. Combatir la hipertrofia TRATAMIENTOS BIOFÍSICOS

Se han desarrollado diversas terapias para todas las cicatrices. El conocimiento de los procesos histológicos determina una mejor cronología en la aplicación de las terapias y explica su mecanismo de acción. La kinesiterapia puede actuar a nivel biofísico, ya sea combatiendo la hipertrofia de la cicatriz o limitando la retracción.

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denitis.

■

Técnicas (exceptuando la kinesiterapia)

Enfriamiento de la cicatriz Limita el edema al favorecer la vasoconstricción; puede iniciarse lo más pronto posible. Su utilidad es doble pues combate también el dolor (compresión debida al edema). Existen diversos materiales en cirugía plástica reconstructiva y estética (ejemplo: máscara refrigeradora en el postoperatorio de blefaroplastia). Compresión Este método se desarrolló inicialmente para disminuir la hipertrofia de la cicatriz de las quemaduras y requiere la aplicación de prendas compresivas cuya presión es superior a la presión capilar normal durante cerca de 6 meses. Se constata una mejoría clínica evidente, controlada histológicamente por la aceleración de la maduración con desaparición rápida de los nódulos de colágeno y orientación de las fibras paralelamente a la superficie cutánea. El mecanismo de funcionamiento no parece realmente asociado a la presión, pues se constata que el método puede ser eficaz incluso si la presión ejercida por la prenda es menor que la presión hística. El mecanismo de acción más probable es físico; las prendas aumentan la temperatura hística de 1 a 3 °C, activando así la colagenasa. Geles de silicona Ya han dado prueba clínica e histológica de su eficacia: este método requiere la aplicación de geles cohesivos 12 a 24 horas/día, durante 2 a 6 meses; el uso de estos geles puede comenzarse desde el séptimo día.

Se propuso recientemente y los primeros estudios serios sobre su aplicación parecen prometedores. El mecanismo de acción es sencillo: el láser actúa sobre el crecimiento vascular por fototermólisis, disminuyendo también la microcirculación y la proliferación de los fibroblastos; se inicia el decimoquinto día y puede continuarse hasta el sexto mes, con intervalos de recuperación de un mes entre las sesiones. Radiaciones ionizantes Se limitan a dosis de 15 a 20 Gy (en seis sesiones), se comienzan en el postoperatorio precoz; su mecanismo de acción es la limitación de la microcirculación y por ende, la proliferación de los fibroblastos. No obstante, su utilización se reserva a los adultos y se restringe a los casos de fracaso con los demás métodos. ■

Kinesiterapia

La kinesiterapia es activa en diferentes etapas: combate el edema, tiene acción desfibrosante y previene la retracción de la cicatriz. Combatir el edema • Drenaje linfático manual (DLM) La lucha contra el edema postraumático (quirúrgico o no) es fundamental entre el día 0 y el día 3 (cf supra) pues el incremento fisiológico de la permeabilidad vascular conduce a la migración de células inflamatorias; esta fase dura más, cuanto mayor es el número de células, favoreciendo también la hipertrofia de la cicatriz. Por otra parte, el volumen debido al edema aumenta la presión hística, limitando también los movimientos y la reorganización del colágeno en una buena disposición. Sólo la red linfática puede facilitar la evacuación de las proteínas y la reducción del edema existente. El DLM favorece la reabsorción del excedente líquido y de las macromoléculas; debe seguir un sentido proximodistal, partiendo de las cadenas ganglionares con maniobras de bombeo y 3

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Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

algunas maniobras de reabsorción en sentido distoproximal. El primer contacto de la mano corresponde a la «presión inicial» lo más cercana posible a 0, seguida de un estiramiento de los tejidos o «captación» (sin desplazamiento de la mano); se ejerce entonces una presión inferior a 40 g/cm2, y luego un relajamiento (retorno pasivo de los tejidos). La maniobra se efectúa al ritmo de los latidos arteriales y es progresiva de una región a otra, sobre los trayectos linfáticos y las áreas ganglionares. • ¿Presoterapia o depresoterapia? Aunque habitualmente las maniobras que buscan la reabsorción del edema respetan el sentido de la red colectora (de la superficie hacia la profundidad), la depresoterapia (por aplicación de una presión negativa sobre la piel con desplazamiento de una ventosa) organiza una filtración en los capilares venosos y linfáticos superficiales. Su utilización precoz en cirugía es discutible [2].

miento de la cicatriz (amasamiento, liberación); se pueden utilizar los hidromasajes con presiones progresivas (en centros de convalecencia de grandes quemados). Puede iniciarse la utilización de sistemas de depresoterapia; la tracción se hace en la superficie de la piel desplazando las pequeñas ventosas; los diversos aparatos tienen dos modos de intensidad graduable, un modo continuo que actúa principalmente sobre el movimiento de los fluidos y un modo pulsado que actúa por tracciones repetidas sobre el tejido conectivo.

La cirugía se asocia sistemáticamente con otros métodos químicos y físicos para el tratamiento de las cicatrices queloideas. La prevención de la retracción es más lógica que su tratamiento (aporte hístico). Se utilizan diversos métodos de inmovilización en posición contraria a la contractura que se prevé, lo cual guía la organización del colágeno y su maduración en una buena posición. Ejemplos: las ortesis orales de compresión en los grandes quemados, las blefarorrafias transitorias, etc.

Prevención de la retracción

Aplicaciones prácticas

El terapeuta evita las retracciones anormales por medio de ortesis estáticas o dinámicas y también gracias a masajes de estiramiento. Los estiramientos pueden comenzarse, sin temor a la fragilidad de la cicatriz, a partir del día 45. ■

Acción desfibrosante Más adelante, la kinesiterapia puede utilizarse según la fisiología hística; la función de las diversas técnicas consiste primero en limitar el edema y luego en favorecer la buena organización de la cicatriz. En la cicatriz inicial, la elastina y el colágeno tienen una estructura con pocos enlaces moleculares y por lo tanto, las cicatrices son maleables; la kinesiterapia y los masajes permiten conservar esta flexibilidad disminuyendo el porcentaje de puentes entre las estructuras; no obstante, la dificultad consiste en respetar al máximo los plazos hísticos, pues (cf supra) la tensión estimula los fibroblastos y su síntesis de colágeno. Esquemáticamente se puede proponer la continuación del DLM durante las tres primeras semanas para limitar el edema y favorecer la eliminación de los residuos metabólicos. La movilización de la cicatriz se comienza prudentemente: — al día 30, la cicatriz tiene un 35 % de su resistencia definitiva; — al día 45, la cicatriz tiene del 70 al 80 % de su resistencia final. De este modo, el masaje manual es suave entre el día 20 y el día 45 y se utiliza por su acción circulatoria y desfibrosante, movilizando la cicatriz con respecto a los planos profundos; debe ser multidireccional, suave y de intensidad progresiva. El pellizqueo deslizante se realiza formando un pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice; es una técnica desfibrosante, pero con frecuencia dolorosa. A partir del día 45, se pueden intensificar las técnicas de ablanda4

Kinesiterapia

Tratamientos químicos

A continuación, se enumeran los tratamientos químicos y su mecanismo de acción. — Los antiinflamatorios (aspirina, ibuprofeno) inhiben la síntesis de las prostaglandinas (PG), las cuales son las mediadoras de la inflamación, y de la interleucina 1, que es un potente factor de remodelación material y de fibrosis. — Los corticosteroides inhiben la síntesis proteica, limitan la proliferación de los fibroblastos y disminuyen la formación de alfa 2-macroglobulina (inhibidor potente de la colagenasa). Su utilización intralesional es frecuente en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas o queloideas. — La colchicina, que inhibe la secreción del colágeno por los fibroblastos, y los agentes antimitóticos han sido propuestos, pero sus efectos secundarios nocivos limitan la utilización clínica. En la actualidad, los progresos de la bioquímica permiten esperar nuevas moléculas que estimulen la colagenasa. PAPEL DE LA CIRUGÍA

En lo que se refiere a la hipertrofia, su función es doble: por una parte, preventiva, por medio del desbridamiento perfecto de las heridas contaminadas o cubiertas de detritus necróticos (acorta la fase inflamatoria) y la buena disposición de las cicatrices siguiendo las líneas de tensión (Langer), y por otra parte curativa, con las plastias en Z que permiten la distribución de las cicatrices siguiendo otras orientaciones y con los aportes hísticos por plastias locales que disminuyen las tensiones debidas a la pérdida de sustancia.

La masokinesiterapia es un tratamiento complementario en la cirugía plástica, reconstructiva y estética debido a sus interacciones biofísicas con los fenómenos de cicatrización. La cirugía plástica abarca una amplia gama de áreas que van de la microcirugía, las escaras, a la cirugía de la cara, el miembro superior, etc. Los ejemplos de este capítulo se limitan voluntariamente a la cirugía estética y a las controversias sobre el papel de la masokinesiterapia en el tratamiento de la celulitis. En cirugía estética, el tratamiento es importante pues se trata de pacientes muy motivados, incluso muy exigentes, cuya solicitud corresponde más a un bienestar que a una patología, aunque siempre haya repercusiones funcionales (cirugía de las hipertrofias mamarias, plastias abdominales, etc.). Por lo tanto, las cicatrices son mal toleradas y debe tenerse el mayor cuidado para prevenirlas. Por otra parte, el terapeuta actúa en equipo con el cirujano y tiene también una función de apoyo psicológico, información y consejos (especialmente la prohibición del sol). Puesto que la remodelación de la cicatriz dura un año, deben efectuarse controles durante todo este tiempo. ESTUDIO TOPOGRÁFICO

A continuación se define la función de la masokinesiterapia en los diversos procedimientos, según la disposición anatómica. ■

Cirugía de cara y cuello

Ritidectomía (lifting) Las incisiones se sitúan por lo general en torno a la oreja, más o menos extendidas en omega alrededor de la misma; pueden asociarse con una cicatriz corta submentoniana. Con este acceso se libera la totalidad de la piel facial y cervical alta, permitiendo acceder a las estructuras musculoaponeuróticas subyacentes.

Kinesiterapia

Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

Según las prácticas quirúrgicas, pueden aplicarse diversos métodos para volver a colocar los músculos de la cara o sus componentes grasos; luego se dispone y redistribuye la piel seccionando los excedentes. En esta cirugía el postoperatorio suele caracterizarse por una fase de edema importante, a veces acentuado por los hematomas (el 10 % en todos los estudios sometidos a una autocrítica honesta). Por lo tanto, el papel de la masokinesiterapia es doble: — combatir el edema inicial y luego eliminar la fibrosis de los tejidos profundos con el fin de limitar la organización de hematomas residuales. Las técnicas de masaje utilizan con frecuencia variable el DLM o la depresoterapia con resultados similares; — mejorar la organización de la cicatriz cutánea como se describió anteriormente. El aporte del terapeuta es tanto mayor, cuanto que puede existir una asimetría inicial debida al hematoma. Además, la ayuda psicológica es importante durante la fase inicial en la cual los pacientes atraviesan momentos difíciles, a pesar de haber sido prevenidos por el cirujano. La frecuencia de las sesiones es de 3 a 4 veces por semana durante los 10 primeros días, continuadas eventualmente durante 4 semanas según el deseo del paciente. Algunos especialistas aconsejan además la utilización de máscaras compresivas para disminuir mecánicamente el edema. Blefaroplastias En esta cirugía se hace usualmente una escisión cutánea discreta en los párpados superiores, a veces asociada con intervenciones complementarias (escisión de la grasa y corrección de la tensión del músculo elevador). Los párpados inferiores pueden presentar defectos más variados, lo que puede requerir una reducción cutánea aislada, a veces una simple escisión de la grasa, otras veces una redistribución de la grasa preseptal o diversas intervenciones sobre el músculo orbicular y a veces sobre el tarsiano palpebral. La característica común de los párpados es la delgadez extrema de su piel, con una dermis muy firme, lo cual presenta la desventaja de la falta de resistencia que permite la formación de edemas y hematomas espectaculares y además la ventaja de que en esta localización la cicatrización anormal es excepcional. El papel del terapeuta consiste básicamente en combatir los edemas. Deben conocerse dos puntos particulares: — el edema premalar externo, posterior a la blefaroplastia inferior, puede

persistir originando un perjuicio prolongado si no se trata; este edema puede prevenirse con un drenaje linfático precoz; — el ectropión postoperatorio moderado con frecuencia puede remitir con masajes, si no se trata de un defecto de análisis o de procedimiento. En la cirugía de los párpados, las protecciones refrigeradoras mejoran la comodidad y disminuyen el edema inmediato. Rinoplastias Estas cirugías están destinadas a cambiar la forma de la nariz, gracias a una nueva disposición de las estructuras de soporte de la misma (hueso y cartílago). A veces pueden asociarse resecciones cutáneas. Existen dos vías de acceso de las cicatrices, endonasal o abierta por una pequeña incisión de la columella nasi; en todos los casos hay edema, a veces oculto por los medios de contención (férula o yeso). La función de la masokinesiterapia consiste en combatir este fenómeno, mucho más marcado en la punta de la nariz en caso de rinoplastia abierta. La duración de la aparición de las modificaciones morfológicas de la nariz después de la rinoplastia refleja la lentitud del proceso de cicatrización y de remodelación; a veces los cambios siguen apareciendo durante 2 o 3 años. Queiloplastias Las inyecciones de grasa provocan obviamente grandes edemas y a veces hematomas espectaculares cuya desaparición se favorece con el drenaje linfático. Geniplastias Cuando las geniplastias son consecuencia de una osteotomía de la mandíbula, se hacen con incisiones endovestibulares, con cambio óseo por disección subperióstica. El edema postoperatorio suele ser importante y se disminuye con la utilización de frondas submentonianas; los drenajes linfáticos pueden aportar una ayuda. ■

Mamoplastias

Comporta dos aspectos. Tratamiento de las ptosis y de las hipertrofias Las incisiones son periareolares, casi siempre prolongadas por una cicatriz vertical que va del borde inferior de la areola al pliegue submamario. Muchos cirujanos realizan todavía una cicatriz horizontal submamaria, más o menos lateralizada hacia el exterior. En las técnicas de cicatriz vertical pura, la piel se despega de la mama en los

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cuadrantes inferiores interno y externo, se fija en la línea media con un sistema de frondas; éstas se reabsorben progresivamente por retracción, de forma espectacular durante los primeros 15 días y luego lentamente durante 2 a 6 meses. Los tratamientos fisioterapéuticos asocian geles de silicona con masajes de las cicatrices. Con frecuencia se observa una estasis linfática importante en el segmento inferior de la glándula mamaria (E III), a veces asociada a una liponecrobiosis aséptica. La lucha contra la fibrosis y la estasis linfática disminuye el tiempo del restablecimiento de la elasticidad natural. La función del terapeuta también es psicológica, ya que debe tranquilizar a las pacientes sobre el aspecto inicial (normal) de los pliegues cutáneos. La utilización de un sostén adaptado (de deporte o específico) suele ser útil durante uno a dos meses; este método combate el edema y favorece la retracción. Aumento mamario La cirugía consiste en colocar prótesis rellenas con suero fisiológico detrás del seno; las prótesis pueden disponerse por delante o por detrás del plano del pectoral mayor por vías de acceso limitadas, axilar, periareolar o inframamaria (más rara). Se tiende a colocar las prótesis en posición retromuscular cuando el tejido glandular es muy limitado, para obtener un relleno suficiente. Las prótesis presentan diversos problemas además de la pérdida de volumen (problema principal de esta cirugía): la percepción del borde inferior de la prótesis (casi constante) y los desplazamientos protéticos; éstos se deben a desprendimientos excesivos que pueden corregirse con el uso inmediato de un sostén compresivo. Los masajes son útiles a nivel de la cicatriz. Pueden aparecer dos problemas a distancia: — un desplazamiento anormal y tardío de las prótesis submusculares, debido a un ejercicio muscular importante (aerobios); — las cápsulas periprotéticas: se trata de fibrosis importantes y duras que pueden provocar deformaciones mamarias y se deben a las prótesis antiguas rellenas de silicona polimerizada semilíquida. Esta fibrosis es el resultado de una reacción inflamatoria crónica y su tratamiento suele ser quirúrgico: extracción de la antigua prótesis y capsulectomía. A veces se proponen los masajes mamarios después de las prótesis; parecen ser más útiles cuando las prótesis tienen un aspecto fijo debido a la falta de elasticidad cutánea. 5

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Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

Pero la reintervención quirúrgica no puede estar indicada para estas cápsulas. ■

3 Celulitis con trastornos linfáticos (derrame de Morel-Lavallée).

Cirugía abdominal

Fuera de la liposucción aislada, la cirugía más practicada es la plastia abdominal; esta operación incluye diversas variantes con resección cutánea de los excedentes, liposucción y tensión de los músculos. Generalmente la incisión residual es baja, suprapúbica, pero larga. Se observa una estasis linfática importante, mayor en la región infraumbilical. El tratamiento se basa en el uso de una prenda compresiva que reduce el edema, asociada a masajes de la cicatriz y un drenaje linfático inferior. Espontáneamente, la estasis linfática puede ser prolongada (hasta 6 u 8 meses). ■

4 Celulitis patológica en el obeso.

KINESITERAPIA Y CELULITIS (figs. 3 a 6)

El término celulitis, muy empleado actualmente, no siempre corresponde a una enfermedad sino más bien a un conjunto de modificaciones morfológicas que provocan un problema estético y a veces funcional, lo que origina una gran cantidad de solicitudes de corrección. En este problema están implicadas diversas profesiones: los médicos, kinesiterapeutas y cirujanos, pero también los especialistas de los institutos de belleza y los fabricantes de cosméticos. La importancia del factor económico que se genera condujo a una investigación más o menos seria y al desarrollo de múltiples métodos, de los cuales algunos son verdaderas aberraciones. ■

Reseña sobre el tejido adiposo normal

Microscopia Los adipocitos son células redondeadas cuyo citoplasma está compuesto por una vacuola lipídica central que rechaza el núcleo hacia la periferia celular. Las estructuras vasculares son muy numerosas en la periferia de los adipocitos y la membrana basal de los capilares está en contacto estrecho con la célula. 6

Macroscopia El tejido adiposo está constituido por células adipocíticas o células grasas que se organizan en agregados y constituyen los lóbulos de grasa separados por fibras de tejido conectivo y vasculares que forman verdaderas trabéculas. La fascia superficial divide el tejido adiposo en dos zonas: — zona superficial: tejido adiposo subcutáneo; — zona profunda subfascial: zona de depósito metamérico de origen genético. En la superficie, las trabéculas se insertan en la cara profunda de la dermis por un lado y sobre la fascia superficial por el otro. Variabilidad de la distribución del tejido adiposo normal y características evolutivas [3]

Cruroplastias

Su objetivo es reducir los excedentes cutaneoadiposos de las caras internas de los muslos. Se asocian un desprendimiento, pexia profunda y resección cutánea respetando las vías de drenaje linfático del triángulo de Scarpa; una vez más, la cicatriz es larga, situada a nivel del pliegue genitocrural; el papel del terapeuta consiste en mejorar la calidad de la cicatriz y combatir el edema residual.

Kinesiterapia

A

B

5 A, B. Celulitis localizada, depósito subtrocantéreo. Fisiología Los adipocitos pertenecen a una categoría de células cuya función es constituir una reserva energética. Pueden sintetizar las grasas (los triglicéridos) a partir de la glucosa sanguínea y de las lipoproteínas circulantes. Pueden liberar los ácidos grasos bajo la influencia de diversos factores que actúan por intermedio de receptores de membrana variados; el tipo y la cantidad de receptores orientan los adipocitos hacia una actividad preponderante de depósito más o menos movilizable.

Se pueden recordar varios aspectos. Existe una gran diferencia en la distribución de las grasas entre los dos sexos: la masa adiposa normal en la mujer adulta representa el doble de la del hombre. En el hombre, la distribución del tejido adiposo tiene una disposición esencialmente troncular y abdominal alta (la testosterona disminuye el número y el volumen de los adipocitos por debajo de la cintura). En la mujer, la distribución tiene una predominancia pelvitrocantérea y abdominal baja. La piel del hombre y de la mujer también son diferentes. En la mujer la dermis es más fina y los tabiques conectivovasculares del tejido adiposo superficial son perpendiculares al plano aponeurótico, es decir, verticales. La protrusión de los lóbulos de grasa a través de la dermis más fina es responsable del fenómeno de «la piel de naranja». Las variedades de tejido adiposo: según el tipo y la cantidad de receptores celulares, los adipocitos tienen una actividad de depósito y reserva más o menos movilizable. Las grasas almacenadas en las zonas pelvitrocantéreas en la mujer son metabolizadas con mucha dificultad y no pueden entrar en juego sino al término de regímenes drásticos que consumen previamente los demás sitios de reserva energética. En el hombre, las grasas de reservas lentas están repartidas sobre la pared abdominal. Factores que influyen en la distribución de las grasas: por orden de importancia, la herencia ocupa el primer lugar. Obviamente los dos componentes del almacenamiento de las grasas, es decir, la cantidad de células y la distribución, son características determinadas genéticamente. Se ha estudiado la población celular durante su multiplicación. Es importan-

Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

Kinesiterapia

6

A, B. Celulitis en depósito subtrocantéreo antes y después de la cirugía.

A

te precisar que la evolución del número de adipocitos está programada en determinados estadios del desarrollo. El tejido adiposo del feto se desarrolla a partir del octavo mes y la histogénesis comienza a partir de la decimocuarta semana [1]. Después del nacimiento, la multiplicación celular es importante durante el primer trimestre y luego en el periodo prepuberal. A una edad determinada, el número de células es bastante estable, para volver a multiplicarse en la mujer en el periodo posmenopáusico. Fuera de estos periodos, normalmente hay muy poco incremento del capital celular, pues las variaciones ponderales corresponden más bien a la utilización de estas zonas de reserva. ■

Celulitis

Celulitis en el lenguaje corriente Los cánones de la belleza femenina evolucionaron sobre todo después de los años sesenta hacia el desarrollo de una silueta ideal estilizada y longilínea sin «desbordamientos». En el sentido utilizado con mayor frecuencia, el término celulitis corresponde a un deterioro proporcional a la desviación de la silueta ideal, o a una infiltración localizada de tejido adiposo en los miembros inferiores. Celulitis y medicina Desde un punto de vista más científico, el término celulitis es inadecuado. Si se escoge una actitud descriptiva, se pueden diferenciar varios grupos clínicos en el conjunto de los pacientes que solicitan una corrección. — En un extremo, existen pacientes con una celulitis que corresponde a una simple característica ginecoide (fisiológicamente normal) que provoca sobre todo una patología psicológica estacional con exacerbaciones primaverales. Aunque no constituyen una verdadera enfermedad, estos casos constituyen verdaderos perjuicios. — En el otro extremo, la celulitis puede ser realmente invalidante, asociada con

B

trastornos funcionales de origen vascular; este estado se describe utilizando términos más o menos imprecisos: lipodistrofia, lipoesclerosis, hidrolipodistrofia, etc. En realidad, no existe una frontera nítida entre estos dos cuadros y todos los estadios intermedios son posibles. Para comprender mejor estos fenómenos, deben recordarse algunas nociones anatomofisiológicas. Histología de la celulitis El estudio del tejido adiposo permite encontrar una evolución adipocítica anormal en la evolución de la celulitis. Se describe una fase de edema y exudado vascular con estasis, seguida de una fase de alteración y de esclerosis perivascular que se manifiesta a través de un engrosamiento de los tabiques conectivos. Estas anomalías se caracterizan por una evolución paralela a la de la sobrecarga adipocítica. Pueden imaginarse dos orígenes a estos fenómenos: trastornos vasculares inducidos por la compresión del tejido conectivo interlobular, bajo la influencia de la hipertrofia del adipocito, o hipertrofia de los adipocitos secundaria al fenómeno de esclerosis vascular con una liberación deficiente de las grasas. En la práctica, ambos fenómenos están implicados y se potencian en los diferentes estadios de la celulitis. Definición Según las constataciones anatómicas, parece lógico definir la celulitis como un estado más o menos marcado y evolutivo, determinado genéticamente y caracterizado por una tendencia específica de ciertos adipocitos a realizar un depósito energético de lípidos cuya movilización es muy difícil. Esta definición corresponde a un estado fisiológico que puede convertirse en patológico cuando se asocian a él fenómenos vasculares e hísticos de sobrecarga y una importante demanda psicológica.

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Elementos del estudio clínico Además de los factores familiares y de la edad del comienzo, es útil precisar en los antecedentes la evolución de la molestia y el contexto psicológico y alimentario así como las costumbres alimentarias y deportivas. A pesar de que celulitis no es sinónimo de obesidad pues ciertos individuos delgados tienen infiltraciones extensas y muy invalidantes, sí puede considerarse como su fenómeno satélite. La definición de obesidad es el exceso de tejido adiposo, pero es difícil cuantificarla; existen diversas fórmulas que evalúan el límite del peso normal con respecto a la edad, la estatura y el sexo. La razón más utilizada es el índice de masa corporal; peso (kg)/superficie corporal (m2). Este tipo de análisis tiene sus limitaciones y debe correlacionarse con una apreciación de la masa muscular. El examen físico precisa la topografía de la celulitis: volumen, protrusión, a veces un aspecto brillante y tenso de la piel. Debe buscarse una insuficiencia venosa asociada. Los exámenes complementarios no sirven para evaluar la celulitis en sí misma, pero pueden ser útiles para estudiar una patología asociada: hormonal, vascular, etc. • Al término del examen Evidentemente, ciertas formas no son patológicas o lo son apenas: simples depósitos metaméricos limitados a las caras externas de las caderas y a los pliegues glúteos, así como la cara interna de las rodillas; en estos casos no existen trastornos tróficos, la piel es normal y el fenómeno de «la piel de naranja» sólo aparece al presionar estas zonas. En otros casos, la celulitis es dolorosa, con una piel tensa y una protrusión importante de los lóbulos de grasa. Deben conocerse ciertas distrofias: — el síndrome de Barraquer-Simons: lipodistrofia de la parte baja del cuerpo asociada con una lipoatrofia de la parte alta; — el síndrome de Launois-Bensaude (raro en la mujer): lipodistrofia hiperandroide; — por último, existen diversos casos raros que asocian una celulitis con malformaciones oculares y/o distales. ■

Tratamientos

A continuación se citan los principales medios diferentes a la kinesiterapia según su tipo de acción, que guía las indicaciones. Ante todo deben citarse los regímenes, pues forman parte del arsenal terapéutico en caso de celulitis asociada con un exceso ponderal. 7

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Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

El objeto de este artículo no es detallar sus principios. Métodos que mejoran el estado vascular Se trata de métodos médicos: la mesoterapia y las ionizaciones. Los medicamentos utilizados son: cafeína, nicotina, ácido hialurónico y mucopolisacáridos. La mucopolisacaridasa no se utiliza actualmente debido a sus reacciones alergizantes. Estos productos provocan un incremento de la vascularización cutánea, así como efectos hidratantes y antiinflamatorios. Estos métodos son a veces totalmente ineficaces; otras veces, su eficacia es correcta pero con frecuencia transitoria. Estas terapéuticas son prescritas por los médicos, cada uno de los cuales las combina de modo diferente. Métodos que disminuyen las reservas adipocíticas • Electrolipólisis Consiste en introducir bajo la piel agujas muy finas conectadas a una corriente eléctrica de baja intensidad. Este método mejora el estado vascular local y provoca un aumento de la combustión de las grasas. Su principal inconveniente es su fracaso frecuente y su aspecto transitorio. • Liposucción Se trata de una intervención quirúrgica que debe ser realizada por cirujanos con experiencia. El principio consiste en aspirar la grasa por medio de cánulas introducidas bajo la piel por incisiones muy pequeñas. Con el fin de permitir una mayor retracción cutánea, estas intervenciones requieren el uso prolongado de prendas compresivas en el postoperatorio. Los resultados no son inmediatos, dado que después de la fase de los hematomas sigue una fase transitoria de estasis linfática que puede durar varios meses. Actualmente se trata de un método muy seguro cuyas limitaciones son claras: — la cantidad de grasa que puede retirarse se determina en función de la calidad de la piel, pues ésta debe retraerse para obtener un resultado homogéneo. En caso de una piel muy laxa o de grandes excesos de depósitos, la cirugía debe ponderarse; — la falla de la técnica se debe a la dificultad de aspirar la grasa más superficial dado que en la región subcutánea el riesgo de retracción heterogénea es muy grande y origina defectos irrecuperables (aspecto en «chapa ondulada»). El uso de cánulas muy finas permite evitar parcialmente este inconveniente. 8

La ventaja del método, además de la disminución del volumen, es la reducción de la presión local y con ello la facilitación del drenaje local y la mejoría del estado de la microcirculación. La principal ventaja de estas técnicas es el efecto definitivo de su resultado si el peso se mantiene constante. Por último, debe señalarse que los diversos métodos derivados del ultrasonido no son inocuos y que la comercialización (y con mayor razón la utilización) de estos aparatos está prohibida en diversos países. ■

Kinesiterapia

Reseña de los consejos elementales de hábitos de vida Los principios son: — mejorar el funcionamiento de los sistemas de eliminación (venosa y linfática); — aportar las correcciones posturales necesarias; — hacer desarrollar una actividad global que solicite el metabolismo aerobio. Descripción de los métodos El drenaje de los miembros inferiores comienza siempre con el drenaje del vientre. • Masajes circulatorios y presoterapia Estimulan el movimiento del líquido en el sentido del retorno venoso. Al combatir la estasis, favorecen la eliminación de los residuos. El masaje también está destinado a los músculos, al producir aferencias propioceptivas y prepararlos a retomar la actividad física. El pellizqueo deslizante manual tiene un interés particular. Permite el drenaje de las infiltraciones patológicas de la celulitis, provoca una hiperemia, incrementa el metabolismo celular (modificación del colágeno) y acelera la evacuación de los residuos tóxicos. Tiene un efecto indiscutible sobre la troficidad de los tejidos al mejorar la oxigenación hística.

Kinesiterapia

— el diafragma, con el aprendizaje de la ventilación abdominodiafragmática; — el sistema muscular, aconsejando si es posible actividades que favorezcan el retorno venoso (natación, marcha). La actividad física «de resistencia» practicada en modo aerobio (sin sobrepasar 120 a 140 latidos por minuto según la frecuencia cardíaca máxima) y durante largos periodos (superiores a una hora) consume las grasas de reserva del organismo. Puede recomendarse una gimnasia cotidiana de mantenimiento para estimular los deseos de actividad del paciente y mejorar su tonicidad. Se propone el aprendizaje de un autodrenaje de mantenimiento que puede practicarse cotidianamente a domicilio. • Recomendaciones Además de una actividad física periódica, puede ser necesario fomentar en la paciente una alimentación sana con una buena hidratación para estimular el proceso de depuración de la sangre y si es necesario, orientarla hacia un dietista. A modo de conclusión, para conseguir resultados cuantificables y duraderos se necesita la asociación de las técnicas, el rigor en su aplicación, la motivación de las pacientes y su perseverancia. • Presoterapia Esta técnica utiliza botas neumáticas y parece menos adecuada que las precedentes. En realidad, todos los métodos de kinesiterapia mejoran el estado vascular local. ■

Indicaciones

Deben tener en cuenta el estado local pero también la opinión de las pacientes. Algunas son totalmente reticentes a una intervención y otras desean intentar los métodos «suaves» previamente. Lo esencial es explicar bien los límites de cada método para obtener un «contrato» muy claro antes de comenzar el tratamiento. En caso de celulitis localizada incipiente

• Depresoterapia Parece tener los mismos efectos que el pellizqueo deslizante manual, incorporando la aspiración, pero sin la dirección táctil. Esta técnica es más cómoda, puede aplicarse de forma más extensa que el pellizqueo deslizante y parece haber demostrado su eficacia real en el tratamiento de la celulitis.

Se puede proponer, por un lado, la kinesiterapia aislada o en asociación con un tratamiento médico: los resultados, aunque excelentes en algunos casos, serán transitorios; en caso de fracaso o recidiva muy rápida, una solución es recurrir a la cirugía. Por otro lado, puede proponerse de entrada la cirugía en las pacientes motivadas que quieren rápido un resultado definitivo.

• Actividad física Hay que estimular las bombas vasculares, es decir:

En caso de celulitis organizada Parece lógico proponer inicialmente la cirugía y los tratamientos kinesitera-

Kinesiterapia

Masokinesiterapia en cirugía estética y reconstructiva

péuticos y médicos se reservan en ese caso a las pacientes reticentes, a quienes se previene sobre el aspecto aleatorio de los resultados. Debe señalarse que la liposucción, contrariamente a una idea muy difundida, es tanto más satisfactoria cuanto más joven es la paciente (debido a la calidad cutánea que permite una retracción importante).

siterapia constituyen una ayuda en el postoperatorio, dado que el edema residual persistente puede durar de 6 a 8 meses. Por lo tanto, no es absurdo aconsejar a las pacientes que presentan un edema muy importante que recurran a las técnicas del pellizqueo deslizante o de drenaje linfático [5].

■

Conclusión

Lugar de la kinesiterapia en el tratamiento quirúrgico

Además del ensayo terapéutico antes de la intervención, las técnicas de kine-

En definitiva, los mejores tratamientos pueden proponerse con una buena cola-

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boración entre el médico o el cirujano y el kinesiterapeuta. Esta complementariedad esencial en el tratamiento de las cicatrices se encuentra perfectamente integrada en los centros de tratamiento de los grandes quemados, pero también puede aplicarse a una cirugía y a una medicina más corrientes para las cuales la mejoría del aspecto de la cicatriz puede transformar los resultados. En el caso de la celulitis, los procedimientos de kinesiterapia pueden aplicarse antes o después de la cirugía, si el terapeuta conoce, comprende y explica los límites de estos métodos.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ribière J. Place de la massokinésithérapie dans la chirurgie esthétique et réparatrice. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-280-A-10, 2000, 8 p.

Bibliografía

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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-280-B-10

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Úlceras por presión D. Colin

Resumen.– La úlcera por presión (UPP), patología de la inmovilidad, resulta de la conjunción de factores locales y generales asociados al paciente. Escalas convalidadas permiten identificar a los pacientes de riesgo y proponer medidas de prevención. La aparición, demasiado frecuente, de una UPP en el paciente en cama o en la persona minusválida que utiliza silla de ruedas requiere un tratamiento multifactorial. Sin embargo, el mejor tratamiento continúa siendo la prevención.

Introducción

Índices de prevalencia y de incidencia según la modalidad de hospitalización

La UPP es una patología de la inmovilidad de carácter endémico y que se presenta de manera difusa en la población generando costes financieros y humanos para la comunidad. Ya no debe ser considerada como una complicación inevitable: el conocimiento de su epidemiología y de su fisiopatología permite clarificar las decisiones terapéuticas, tanto respecto a su tratamiento preventivo como a su tratamiento curativo. El tratamiento del paciente de riesgo y/o portador de UPP se inscribe en un proyecto terapéutico que hace intervenir competencias múltiples y complementarias.

Según las modalidades de hospitalización, la prevalencia y la incidencia son, respectivamente, del 7 % y del 3,2 % en corta estancia, dejando al margen los cuidados intensivos, del 12 % y del 2,5 % en servicios de continuación de cuidados, del 10,1 % y del 5,8 % en larga estancia, del 4,3 % y del 2,8 % en residencias para ancianos. En las unidades de reanimación, el 22,6 % de los enfermos sufre de UPP poco graves (54 % en los estadios I y II). El 44 % se localiza en los talones y el 26 % en el sacro. De los enfermos con lesión medular en la fase aguda, el 30 % presenta UPP en el momento de su admisión en el servicio de rehabilitación, retrasando de este modo, tres meses en promedio, el proceso de rehabilitación. La incidencia en esta población varía entre el 23 y el 30 % según la literatura médica y más del 85 % de los pacientes desarrolla al menos una UPP a lo largo de su vida. Más del 70 % de los pacientes con UPP presenta localizaciones múltiples. Los equipos cuyo personal es insuficiente generan más UPP, en particular, de tipo accidental.

Epidemiología

[2, 8, 11, 20, 39]

Los estudios epidemiológicos internacionales comunican cifras equivalentes en todos los países industrializados. El promedio de edad de los pacientes que padecen de UPP es de 74 años (el 66 % tiene más de 75 años). En promedio, el 40 % de las UPP aparece accidentalmente, otro 40 % lo hace en el marco de una enfermedad neurológica y un 20 % complica una patología en fase terminal. En cuidados intensivos, el estado de choque causa la mitad de los casos. El 80 % de las UPP se localiza en el sacro y/o en los talones. En la clasificación internacional, que consta de cuatro estadios, la distribución es equilibrada con un 25 %, respectivamente, de enrojecimientos, desepidermizaciones, ulceraciones y necrosis.

Fisiopatología

[13, 22, 33, 36, 55, 79, 82, 94, 95, 100, 104, 118]

La UPP se define tradicionalmente como una necrosis isquémica de los tejidos comprimidos entre un relieve óseo y el plano de contacto sobre el que se apoya el enfermo.

© Elsevier, París

Mecanismos patogénicos Factores mecánicos Denis Colin: Praticien hospitalier, président de PERSE, service hospitalouniversitaire de réeducation et réadaptation fonctionnelle, CRRRF, rue des Capucins, BP 2449, 49024 Angers cedex 02, France.

Situándose en un plano deliberadamente mecánico, el factor extrínseco determinante que interviene en la patogenia de las UPP consiste en una presión exagerada o prolongapágina 1

da de los tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo. Esta presión debe ser apreciada en términos de intensidad pero también de tiempo. La naturaleza de las zonas de apoyo expuestas a las tensiones mecánicas también incide. Experimentalmente, una isquemia cutánea en condiciones de normotermia puede ser mantenida durante 12 horas sin necrosis, mientras que las lesiones musculares son más extensas o más precoces. Por otra parte, el grosor del revestimiento subcutáneo en las zonas de apoyo interviene amortiguando las presiones; ello explica que los puntos donde se forman preferentemente las UPP sean las zonas cutáneas que cubren las prominencias óseas. El cizallamiento, a menudo definido como una presión oblicua, constituye igualmente un factor mecánico decisivo. La presión de oclusión capilar es inversamente proporcional a la importancia del cizallamiento, que multiplicaría por tres el riesgo de UPP. También han sido incriminadas las repercusiones celulares directas de la presión. La resistencia de la piel a las tensiones mecánicas dependería de proteínas que entran en la composición tisular, tales como la actina, el colágeno o la elastina. En determinadas circunstancias, estas proteínas, que forman un esqueleto celular o tisular, podrían ser lisadas por proteasas que son sintetizadas en respuesta a las fuerzas de distorsión. También se ha demostrado que las células endoteliales desarrollan un esqueleto en respuesta a las fuerzas inducidas por el flujo sanguíneo. De este modo, la rigidez pero también la permeabilidad de las membranas celulares podrían estar directamente alteradas por la acción de una presión externa. La presión repercute igualmente sobre la microcirculación cutánea. La isquemia tisular aparece teóricamente cuando la presión intersticial sobrepasa los valores de la presión arteriolar, cuyo nivel medio se sitúa alrededor de 30 mmHg. Sin embargo, se han comunicado oclusiones capilares con presiones de apoyo inferiores a 20 mmHg. Estas observaciones experimentales han justificado el desarrollo de técnicas no invasivas que exploran la microcirculación, particularmente, la determinación de la presión transcutánea de oxígeno (TCPO2) o la fluxometría láser-doppler, que han permitido comprender mejor la repercusión vascular de la presión y desarrollar aplicaciones de prevención. La anoxia creada por la oclusión vascular produce una acumulación de los metabolitos que actúan sobre los esfínteres precapilares y las metaarteriolas, modificando su funcionamiento. Aparecen lesiones definitivas cuando se mantiene la oclusión y cuando las tensiones mecánicas que se ejercen provocan lesiones linfáticas irreversibles o un desplazamiento significativo de los líquidos intersticiales. Los mediadores humorales liberados durante la fase de hipoxia (serotonina, histamina y determinadas prostaglandinas, en particular) también podrían agravar este proceso inhibiendo la actividad muscular lisa de los linfáticos. La acumulación de leucocitos y de plaquetas en la luz venosa también interviene. Alteraciones de la pared vascular favorecen la agregación plaquetaria y alteran las condiciones hemodinámicas locales; el funcionamiento de las bombas de sodio estaría entorpecido, aumentando de este modo la osmolaridad celular y favoreciendo la instalación de un edema, generador, por su parte, del enlentecimiento del flujo sanguíneo. Después de una isquemia prolongada, la reperfusión podría también producir una agravación de los daños tisulares por medio de una acumulación de radicales libres que deterioran numerosas estructuras moleculares. Finalmente, la anoxia también provoca alteraciones de los intercambios entre los tejidos y el lecho vascular. Un aumento de la presión hidrostática venosa, consecutivo, por ejemplo, a una compresión distal o a una disminución de la página 2

presión oncótica por hipoproteinemia, puede alterar definitivamente estos intercambios. Se entiende entonces que presiones inferiores a 32 mmHg, que provocan pocas alteraciones circulatorias directas, puedan ser peligrosas en determinadas condiciones. Factores clínicos Si bien resulta indispensable conocer los factores mecánicos y sus repercusiones tisulares, los factores clínicos también desempeñan un papel determinante en la formación de una UPP. Pueden dividirse esquemáticamente en dos clases: los que modifican el colágeno y los que intervienen sobre la perfusión tisular. El contenido de colágeno de la dermis y de la hipodermis depende de un determinado número de factores que incluyen la edad, la corticoterapia a largo plazo, los aportes nutricionales y determinadas patologías neurológicas, entre las cuales se hallan las lesiones medulares; estos factores afectan la síntesis, la maduración y la degradación del tejido conjuntivo. La perfusión tisular está alterada por un determinado número de factores intrínsecos: la presión arterial, la presión oncótica, que se debe principalmente a las proteínas, el drenaje linfático, la temperatura del cuerpo, la hemoglobina sérica y también los factores que potencian los daños endoteliales y que aumentan la agregación plaquetaria. Finalmente, hay que mencionar el papel determinante de las patologías neurológicas: las lesiones motoras, que agravan las repercusiones tisulares de las tensiones mecánicas; los trastornos de la sensibilidad, que alteran o suprimen la percepción de la señal dolorosa del apoyo; la espasticidad, responsable de la instalación de actitudes viciosas que aumentan los apoyos. De este modo, la UPP consistiría más bien en una anoxia tisular locorregional de origen multifactorial, que en una simple lesión isquémica consecutiva a una presión de apoyo. Las alteraciones celulares, los mediadores humorales puestos en juego por el endotelio vascular lesionado, las alteraciones de la vasomotricidad son, de forma evidente, factores determinantes de la formación de UPP. La comprensión más completa de la intervención de estos factores debería permitir definir mejor las situaciones clínicas de riesgo y proponer medidas preventivas innovadoras.

Cicatrización [14, 42, 103] Cuando se rompe la integridad de la barrera cutánea, interviene un proceso de respuesta inflamatoria; la rotura de la pared de los pequeños vasos libera células sanguíneas, polinucleares, linfocitos T, monocitos/macrófagos, que permiten la formación de una costra. Las plaquetas sanguíneas también participan en este fenómeno. Las células presentes secretan y liberan, en el tejido lesionado, factores que favorecen la formación del tejido de granulación sobre el que se podrá desarrollar la epidermis. Este tejido de granulación está compuesto por una acumulación de fibroblastos y de miofibroblastos, rodeados por una importante matriz extracelular en la que se encuentran igualmente vasos neoformados (angiogénesis) y algunas células inflamatorias. Los fibroblastos se transforman en miofibroblastos (adquieren particularmente la actina alfamuscular lisa, isoforma de actina expresada por las células musculares lisas vasculares contráctiles) cuyas propiedades secretorias y contráctiles permiten el cierre de la herida. El tejido de granulación, en condiciones normales de cicatrización, desaparece cuando la herida está cerrada tras migración de los queratinocitos y reconstrucción de la epidermis. Una parte de la matriz extracelular es digerida por proteasas y las células del tejido de granulación mueren por apoptosis.

Kinesiterapia

ÚLCERAS POR PRESIÓN

Las células implicadas en los procesos de cicatrización secretan numerosos factores, en particular, el factor de crecimiento transformador beta 1 (TGF beta 1, transforming growth factor beta 1) que induce la diferenciación muscular lisa de los fibroblastos. El TGF beta 1 también favorece la secreción de la matriz extracelular, aumentando así la calidad del tejido de granulación. Contrariamente al TGF beta, el interferón beta secretado por los linfocitos T inhibe la transformación de los fibroblastos en miofibroblastos y disminuye la síntesis de la matriz extracelular. En las UPP, el tejido de granulación no puede desarrollarse correctamente debido a las alteraciones de la microcirculación cutánea (presión asociada a los factores clínicos que fragilizan al paciente). Existe un equilibrio preciso entre los muy numerosos factores que actúan sobre la migración, la proliferación, la maduración y la desaparición de determinadas poblaciones celulares, equilibrio que puede alterarse fácilmente. El granulocyte/macrophage-colony stimulating factor (GMCSF), factor que estimula las colonias de polimorfonucleares y de macrófagos, favorece la maduración de los macrófagos que van a producir particularmente el TGF beta 1. La integración de todos estos datos, particularmente de aquellos que conciernen a la formación del tejido de granulación, debería permitir imaginar nuevos tratamientos (algunos de los cuales se encuentran ya en desarrollo) capaces de mejorar la calidad de la cicatrización.

Factores clínicos de riesgo y evaluación [ ] 8, 29, 56, 67, 86, 105, 115

Factores de riesgo Existe un consenso a favor del origen multifactorial de la UPP, en la que se reconocen factores extrínsecos independientes del paciente y factores intrínsecos propios a éste, que agrupan los elementos que favorecen la menor resistencia de los tejidos a los factores extrínsecos. Factores extrínsecos La intensidad de la presión ejercida sobre tejidos blandos comprendidos entre el plano óseo y el plano de apoyo, así como la duración de la aplicación de la presión, provocan la aparición de una UPP y ello más rápidamente cuando existen factores secundarios propios al individuo (edad, comorbilidad) y factores asociados al estado patológico y sus consecuencias (inmovilización, hipotonía, etc.). Las fuerzas de cizallamiento serían más nocivas que las fuerzas de compresión verticales, ya que crean amplias zonas de sufrimiento vascular; la posición semisentada en la cama produce fuerzas de cizallamiento y de roce muy intensas sobre el sacro, favoreciendo la oclusión arteriolar y la fragilización de la piel. Por último, la maceración inducida por la transpiración o la suciedad favorece esta fragilización y mantiene las lesiones iniciales. Factores intrínsecos Asocian características antropométricas (edad, estado general, peso y estado nutricional) y elementos clínicos y anamnésicos del paciente: diabetes, tabaquismo, afecciones cardiovasculares, pulmonares y neurológicas (alteraciones de la sensibilidad superficial o profunda), factores generales tales como la fiebre, una infección, una afección neoplásica, primaria o secundaria, y factores yatrogénicos (antiinflamatorios esteroideos o no).

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Cofactores Es posible definir poblaciones denominadas de riesgo en función de situaciones que favorecen la aparición de UPP. Se trata más de factores epidemiológicos que de factores causales: por ejemplo, la edad caracteriza a una población en la que se encuentra de un modo más frecuente una UPP, no porque ésta sea por sí sola el elemento determinante, sino porque con la edad disminuye la movilidad, las enfermedades son más graves y los motivos de hospitalización y de desnutrición son más frecuentes. Algunas patologías, tales como las afecciones ortopédicas o neurológicas, favorecen la aparición de UPP, ya que provocan una inmovilidad que aumenta las presiones de apoyo. Los pacientes internados se ven de este modo afectados con mayor frecuencia. Una intervención quirúrgica prolongada es causa de inmovilización, de deshidratación, de hipovolemia, de anemia y de tratamientos posiblemente yatrogénicos. Las carencias nutricionales, globales o más limitadas (carencia proteínica, vitamínica, etc.) deben ser investigadas sistemáticamente en las unidades de reanimación o de geriatría. Existen marcadores más o menos específicos: curva de peso, índice de masa corporal, albuminemia.

Escalas de evaluación Deben permitir un análisis objetivo, exhaustivo y rápido de los riesgos inherentes al estado del paciente para instaurar los medios necesarios para la prevención y/o el tratamiento. Por lo general, los datos contabilizados para el cálculo de la puntuación de riesgo son cualitativos o demandan una respuesta binaria cuyo peso estadístico no siempre ha sido determinado ni, tampoco, convalidado. Los términos a menudo utilizados en las escalas que se encuentran en la literatura médica (bueno, medio, suficiente, satisfactorio, disminuido, etc.) no poseen el mismo valor según el observador, en función del rol que ejercen en la unidad en la que actúan. Los ítems clasificadores deben ser lo suficientemente explícitos o remitir a instrucciones que permitan valorarlos con precisión e independientemente del observador, con la finalidad de que la puntuación obtenida sea fiable. Por ejemplo: en presencia del ítem «incontinencia», es necesario precisar si la utilización de sonda o de colector peneano corresponde a una continencia perfecta o, también, si la ausencia de deambulación bipodal no es un equivalente de movilidad disminuida. Es más fácil calificar un estado nutricional en términos de tasa de albúmina que mediante la apreciación subjetiva de la ingesta alimentaria diaria. La calidad de la escala depende de la validación interobservador e intraobservador en poblaciones lo más grandes que sea posible. — La escala de Norton, establecida en 1962, fue validada en 250 pacientes de geriatría. Está basada en cinco ítems, valorados de 1 a 4, que comprueban las capacidades físicas, mentales, de actividad y de movilidad y la continencia de las personas. Cuando cada uno de los ítems es satisfactorio, se obtiene un total de 20 que caracteriza el riesgo 0 del paciente. Cuanto más baja es la puntuación, mayor es el riesgo de UPP. A continuación, fue probada en poblaciones variadas, con éxito en ortopedia, mientras que los resultados fueron menos satisfactorios en unidades de cuidados intensivos para personas de edad avanzada. La reproducibilidad interobservador fue probada con posterioridad a su publicación inicial, trabajo que permitió, por otra parte, validar la escala respecto a su objetivo de identificar a los pacientes de riesgo. Aunque se trata de la escala más utilizada y que sirve de referencia, se le pueden hacer algunas críticas: la ausenpágina 3

cia de validación en poblaciones variadas, la ausencia de criterio que se refiera a la calidad de la nutrición, del dolor, de la sensibilidad y de los riesgos intrínsecos del paciente. Solamente se tienen en cuenta los factores que fragilizan la piel. Sin embargo, el trabajo de Norton posee el mérito de la originalidad y del nacimiento de una idea: la evaluación del riesgo en una población determinada. — En 1973, Gosnell retoma la escala de Norton y le asocia factores intrínsecos tales como el peso, el aspecto visual de la piel, los signos vitales y los antecedentes quirúrgicos. Diez minutos resultan suficientes para la realización de esta escala, cuyo interés principal reside en la importancia que otorga al factor nutricional el cual, con la degradación de las funciones superiores y la disminución de la movilidad y de la actividad, parece ser el factor determinante del riesgo de UPP. El problema principal radica en la insuficiencia predictiva de la escala de Gosnell a la entrada en la unidad, ya que sólo la reducción de la puntuación durante la internación se relaciona con la aparición de una UPP. Tras la publicación de la puntuación de Gosnell, las escalas de riesgo fueron integradas en el historial de cuidados. — Posteriormente, en los Estados Unidos, Braden (1987) tomó en cuenta los factores extrínsecos que evalúan la fricción y los roces, aunque retoma los factores sensibilidad, humedad, movilidad y actividad en los cuales se basaban las escalas precedentes, o sea, seis ítems valorados sobre cuatro puntos. Cuanto más baja es la puntuación, mayor es el riesgo. Siempre es posible realizar una nueva evaluación durante la estancia del paciente, para precisar su valor predictivo. Esta escala posee el mérito de haber sido validada teniendo en cuenta el factor «interobservador» para el conjunto de personal que tiene a su cargo a los pacientes con riesgo de UPP. Su utilización en las unidades de cuidados intensivos es predictiva del riesgo de UPP en la medida en que el umbral de riesgo haya bajado a 11. La utilización sistemática de la escala de Braden, al igual que la de Norton, ha sido recomendada por la agencia americana Agency for Health Care Policy and Research para determinar los factores de riesgo de un paciente, con el fin de actuar específicamente sobre éstos. En efecto, la insuficiente especificidad y sensibilidad de cada una de estas escalas anula su carácter predictivo. — En Gran Bretaña, Waterlow estableció una escala que recogía el conjunto de factores intrínsecos y extrínsecos descritos precedentemente. El valor de los ítems varía de acuerdo a una ponderación evaluada a priori, lo que recuerda la susceptibilidad individual de los pacientes en presencia de un factor de riesgo determinado. La tolerancia cutánea resulta de la combinación de los diferentes factores de riesgo entre sí. Al igual que en la escala de Gosnell, Waterlow tiene en cuenta el aspecto visual de la piel, el peso, la calidad de la nutrición, los factores asociados de comorbilidad medicoquirúrgica: estancia en unidad de cuidados intensivos, intervención quirúrgica, tratamiento antiinflamatorio y existencia de factores vasculares. Se la utiliza corrientemente en Gran Bretaña, en donde forma parte del historial de cuidados. Considerada a veces de realización un poco larga, presenta la ventaja de una relación proporcional entre la puntuación y el riesgo: cuanto más elevada es la puntuación, mayor es el riesgo. Parece adaptada a numerosas poblaciones; sin embargo, no se ha llevado a cabo la validación interobservador y resulta indispensable la formación del personal con el fin de que cada ítem sea evaluado con precisión: el término deficiencia cardíaca corresponde efectivamente a la aparición de una insuficiencia cardíaca aguda o de un colapso cardiovascular y no a un cuadro de insuficiencia coronaria crónica; la obesidad, así como los criterios «por encima» y «por debajo» del promedio deben ser cuantificados, si es posible, a partir de los página 4

índices de masa corporal con el fin de suprimir el carácter subjetivo asociado a la propia imagen del cuerpo. La calificación de los ítems es difícil cuando éstos han sido traducidos del inglés, siendo ésta la razón por la que han aparecido escalas en otros idiomas, basadas en los principios de las primeras escalas que se divulgaron, pero que intentan paliar los defectos de éstas. Es el caso de la tabla de Gonesse, que incluye seis ítems valorados con cuatro puntos (0, 1, 2 y 3): estado general, nutricional y psíquico, movilización, incontinencia y estado cutáneo. También se tienen en cuenta la existencia de antecedentes de UPP y la gravedad de la patología asociada. La tabla de Angers retoma los ítems de la escala de Waterlow, especificando la forma de atribución de los puntos para cada ítem y eliminando de este modo la subjetividad relativa evidenciada en la escala de Waterlow. Se han elaborado otras escalas de riesgo específicas de poblaciones y que conciernen a los enfermos parapléjicos, los niños y las unidades de cuidados intensivos. Su utilización interna resulta interesante ya que está adaptada a la población referida. Sin embargo, en el seno de un hospital, no permiten indicar el grado de gravedad de la patología en una unidad con respecto a otra y pierden su carácter útil para la colectividad.

Clasificaciones

[5, 91]

La identificación y la descripción del estadio de la UPP responden a la preocupación por el seguimiento de la evolución, la elección de un tratamiento eficaz, la utilización de instrumentos adaptados en los estudios epidemiológicos de prevalencia e incidencia. Pueden agruparse las clasificaciones según utilicen criterios anatómicos (cuadro I), anatomoclínicos (cuadro II), clínicos (III) o colorísticos. — Clasificación colorística o Red-Yellow-Black Color Code (RYB Color Code): incluye los colores negro, amarillo y rojo correlacionados con los estadios de necrosis, de exudado y fibrina, y de proliferación respectivamente. Si es necesario, esta clasificación puede completarse con el color rosa, que se correlaciona con el estadio de epitelización y con el color verde si hay presencia de pus.

Aspectos clínicos de la úlcera por presión constituida [ ] 5, 91

Lesiones reversibles Eritema Consiste en un placa roja, caliente, cuya periferia es edematosa y que corresponde a un edema dermoepidérmico. Placa de desepidermización Se traduce: — en una flictena que produce un desprendimiento de la epidermis; se localiza más frecuentemente en los puntos de apoyo en los cuales el epitelio está muy queratinizado (sobre todo, en los talones) (fig. 1); — o bien, en una erosión epidérmica y, a continuación, dermoepidérmica. Su topografía es la de la zona de apoyo; está rodeada por un rodete edematoso y el fondo está recubierto por pequeños derrames hemorrágicos y exudado. Esta placa sucede a una lesión flictenular o se constituye de entrada en regiones de menor resistencia (por ejemplo, apoyos sacrococcígeos).

Kinesiterapia

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ÚLCERAS POR PRESIÓN

Cuadro I.– Clasificación anatómica. Estadio

Shea (1975)

IAET (1988)

Yarkony-Kirk (1991)

1

Lesiones limitadas: — a la epidermis — a la dermis

— Eritema persistente durante más de 30 minutos — Epidermis intacta

Zona eritematosa — estadio 1A 24 horas

2

Afectación de la totalidad de la dermis

— Afectación de la epidermis — Dermis intacta

— Ulceración de la epidermis y/o de la dermis — Hipodermis indemne

3

Afectación del tejido graso hasta la fascia subyacente

— Afectación profunda de la dermis hasta el tejido subcutáneo — La lesión se presenta en forma de cráter o está recubierta por una necrosis

— Afectación de la hipodermis (tejido graso)

4

5

El hueso está en la base de la ulceración

— Destrucción profunda de los tejidos que alcanza al tejido subcutáneo hasta la fascia y que puede alcanzar al músculo, la articulación y/o el hueso — Aspecto de cráter profundo

Amplia cavidad cerrada con un trayecto fistuloso al lado

— Músculo indemne

— Afectación de los músculos y de la fascia

— Hueso indemne — Afectación del hueso — Articulación indemne

6

— Afectación de la articulación

IAET: International Association for Enterostomy Therapy.

Cuadro II.– Clasificación anatomoclínica. Estadio

NPUAP (1989)

AHCPR (1994)

1

— Piel intacta — Eritema reversible

— Piel intacta — Eritema persistente

2

— Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial

— Afectación parcial de la piel (epidermis y/o dermis) — La lesión se puede presentar en forma de: — abrasión — flictena — cráter superficial

3

— Afectación profunda o necrosis de la piel que va hasta el tejido subcutáneo pero respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta en forma de cráter profundo con o sin afectación del tejido adyacente

— Afectación profunda o necrosis del tejido subcutáneo respetando la fascia subyacente — La lesión se presenta clínicamente como un cráter profundo que se extiende a veces bajo los tejidos periféricos

4

— Afectación profunda de la piel con destrucción extensa, tejidos necrosados o afectación del músculo, del hueso o de las estructuras de sostén (tendón, articulación, etc.)

— Afectación profunda de la piel con destrucción extensa, presencia de tejido necrosado o afectación del músculo, del hueso o de las estructuras de sostén (tendón, articulación) — Un trayecto fistuloso visible o no, puede también asociarse al estadio 4

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel; AHCPR: Agence for Health Care Policy and Research.

Lesiones irreversibles Placa de necrosis o úlcera por presión cerrada Revela una desvitalización definitiva de los tejidos subyacentes (fig. 2). Su aspecto externo y sus dimensiones son a veces falsamente tranquilizadores y no permiten juzgar la importancia de las lesiones, mientras que la afectación en profundidad suele ser masiva. Está adherida al plano profundo por tractos fibrosos y está limitada por un surco purulento cuya progresión centrípeta provocará el desprendimiento completo de la placa. Ulceración o úlcera por presión abierta Es la cavidad residual que aparece tras la eliminación de la placa de necrosis. Puede presentar particularidades anatómicas según la localización: — si es sacra, es más extensa que profunda; la grasa, la aponeurosis y el músculo son destruidos y en el fondo se loca-

liza una supuración intensa formada por una capa amarillenta o verdosa; — si es sacrotrocantérea (fig. 3), es siempre más extensa en profundidad que en superficie, ya que la necrosis subcutánea y aponeurótica es más importante que la necrosis dermoepidérmica. Se trata de una vasta cavidad cuyo fondo está recubierto por restos aponeuróticos, por músculos trocantéreos esfacelados o, incluso, por la superficie ósea de la cara externa del trocánter mayor. La abertura ineluctable de la bolsa serosa produce un verdadero desprendimiento; — si es isquiática, también en este caso los daños cutáneos son a menudo poco importantes, mientras que las lesiones en profundidad son siempre considerables. La ulceración concierne a la bolsa serosa y forma una cavidad que desborda hacia la fosa isquiorrectal internamente y hacia el canal isquiotrocantéreo externamente (fig. 4). página 5

Cuadro III.– Clasificación clínica. Estadio 1

Colin et al (1989)

Garches (1991) según Vega et al (1990)

Eritema

Estadio de destrucción 0

Flictena 2

1

Ausencia de enrojecimiento y de lesión cutánea Eritema reversible (desaparece retirando la presión)

Estadio de reconstrucción 1

Detersión biológica: eliminación de los tejidos

2

Rellenado, granulación hística: multiplicación celular

Desepidermización

3

Necrosis, placa negra y seca que afecta a todas las capas tisulares

2

Eritema persistente con o sin flictena o induración (desprendimiento de la epidermis, infiltración tisular: colección serosa o hemática)

3

Epidermización: reconstrucción de las células

Ulceración:

4

5

A: antes del desbridamiento, cortezas necróticas con depósitos fibrinosos, inflamación o infección B: tras desbridamiento, aparición de los tejidos de granulación

Úlceras por presión múltiples de todos los estadios

3

Necrosis tisular, dos aspectos posibles: — forma seca, placa negra — forma húmeda, disgregación de los tejidos lesionados con o sin desprendimiento (necrosis subcutánea y aponeurótica)

4

Necrosis con importante pérdida de sustancia (afectación de los tejidos grasos, aponeuróticos y musculares)

5

Visualización del hueso con o sin signo infeccioso; fístula

3 Ulceración sacra.

1 Desepidermización.

2 Necrosis.

Bacteriología

[7, 98]

La UPP constituye una localización privilegiada para la invasión por gérmenes. La flora es polimorfa, incluyendo las bacterias de la piel y de las mucosas, y constituida principalmente, por orden de frecuencia, por estafilococos, enterococos, enterobacterias, levaduras y bacteroides. La página 6

4 Lesiones isquiáticas.

flora varía según el estadio de evolución: hacia la cicatrización, es menos abundante cuantitativa y cualitativamente y los gérmenes anaerobios desaparecen. Una úlcera por presión «microbiológicamente sana» presenta una flora polimicrobiana, con especies bacterianas muy diversas más bien sensibles a los antibióticos. Una UPP que presenta una flora monomicrobiana constituye un factor de gravedad y de mal pronóstico clínico.

Kinesiterapia

ÚLCERAS POR PRESIÓN

El diagnóstico de UPP infectada es difícil. Es principalmente clínico a nivel local (enrojecimiento, dolor o edema en los bordes, retraso de cicatrización) y general (alteración del estado general, hipertermia) y biológico (hemograma [H], velocidad de sedimentación [VS], proteína C reactiva [PCR]). El estudio bacteriológico de la UPP permite fundamentar la instauración de una antibioticoterapia por vía general cuando una flora está constituida mayoritariamente por un germen. Deben temerse las descargas sépticas repetidas de este germen. Los estafilococos dorados, las levaduras y, sobre todo, las enterobacterias ricas en endotoxina (lípido A), responsables de choques sépticos gravísimos (colibacilo, Enterobacter, etc.), pueden ser considerados como responsables de la agravación del pronóstico en términos de morbilidad y de mortalidad, si se encuentran en cultivo casi puro. Ciertamente, la UPP está colonizada por los gérmenes del paciente pero es también un verdadero espejo y reservorio del ambiente del paciente, tal como lo demuestra el análisis del porcentaje de gérmenes sensibles y resistentes a los antibióticos en las UPP: estos últimos son gérmenes más bien hospitalarios y responsables de infecciones nosocomiales.

Tratamiento preventivo [

]

9, 10, 16, 24, 27, 28, 32, 41, 45, 48, 66, 76, 83, 111

La UPP es la expresión localizada de un contexto general que debe llevar a tratamientos múltiples y complementarios. En el tratamiento preventivo, deben tenerse en cuenta todos los factores de riesgo definidos precedentemente. Incluye dos ámbitos complementarios: por un lado, la prevención «general» y nutricional y, por el otro, la prevención «local» a fin de evitar las presiones y, por lo tanto, los puntos de apoyo.

Prevención «general» Comprende el tratamiento de las patologías intercurrentes o asociadas (incluyendo la anemia, la fiebre y la deshidratación), la prevención de las complicaciones tromboembólicas, en las que participa la kinesiterapia (kinesiterapia respiratoria, lucha contra las alteraciones tróficas, movilización), la disminución de los fármacos yatrogénicos, el mantenimiento o la recuperación de un buen estado nutricional. Un mal estado nutricional constituye un factor de riesgo de aparición de UPP. El aporte proteico insuficiente parece ser el marcador nutricional más significativo del riesgo de aparición de la UPP; la albuminemia está significativamente reducida en los pacientes con UPP. Cuando se constituye una UPP, provoca un hipercatabolismo debido al estado inflamatorio e infeccioso local, agravado por la liberación de citoquinas. La pérdida proteica acentúa este fenómeno. Aparentemente, el balance nitrogenado debe ser positivo para obtener la cicatrización. Por lo tanto, será importante equilibrar el estado nutricional de un paciente con riesgo de UPP. La desnutrición proteicoenergética se asocia a menudo a una carencia de micronutrimentos (hierro, cinc, cobre, ácido fólico, vitaminas A, B1, B2, B6, C, E y K). En la persona afectada por enfermedad crónica con carencia, en particular si tiene una edad avanzada, es lógica una suplementación con cinc, sin que exista demostración de que ello contribuye a la prevención de la UPP. La carencia de vitamina C interviene también (la vitamina C es necesaria para la transformación de la prolina en hidroxiprolina, que estabiliza el colágeno). A pesar de los estudios contradicto-

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rios, la relativa frecuencia de esta carencia, la inocuidad de dicha vitamina y su bajo coste llevan a proponer la suplementación sistemática en caso de UPP. El oxoglutarato de ornitina desempeñaría un papel propio de cicatrización además de la positivización del balance nitrogenado. La evaluación del estado nutricional se basa, en primer lugar, en la determinación del peso (una pérdida reciente es la evidencia más sencilla y pertinente de desnutrición). La ausencia de un marcador nutricional suficientemente sensible y específico otorga un papel particular a las escalas multifactoriales de evaluación (del tipo Mini Nutritional Assessment). El nivel de albúmina sérica es el marcador biológico más sencillo de desnutrición, incluso teniendo en cuenta que no es específico. El número de linfocitos circulantes informa sobre la inmunodepresión asociada. La determinación de las proteínas de la inflamación (CRP) ayuda a evaluar la situación de hipercatabolismo. Los criterios de detección precoz de la desnutrición de base son ingestas inferiores a 20 kcal/kg/d, una pérdida de peso superior al 10 % en 6 meses, una albuminemia inferior a 35 g/l y una linfopenia inferior a 1 200/mm3. Los aportes recomendados en caso de UPP son de 35 a 45 kcal/kg/d desde el punto de vista energético, de 1,5 a 2,5 g/kg/d de proteínas, de 2,5 a 3 g/kg/d de glúcidos, de 50 a 100 mg/d de cinc durante 15 días, de 0,1 a 1 g/d de vitamina C durante 15 días y de 10 g/d de alfacetoglutarato de ornitina.

Prevención «local» Requiere una estrategia pluridisciplinaria que implique al equipo médico (médicos, enfermeros, auxiliares, kinesiterapeutas, etc.), al enfermo y a su familia. La piel y las zonas de riesgo deben inspeccionarse varias veces por día. La higiene es mantenida mediante una ducha regular, el aseo diario con jabón suave y agua, seguido de un secado cuidadoso sin fricción fuerte. En los pacientes incontinentes, deberán realizarse cambios regulares y rápidos. La aplicación de películas transparentes permite evitar los roces en las prominencias óseas. Debido a su yatrogenicidad, están proscritas las aplicaciones de alcohol (que disminuyen la película lipídica protectora de la piel), de calor, de frío y de productos coloreados que enmascaran la evolución silenciosa de una eventual UPP. Las maniobras de traslado, al igual que los tratamientos ortopédicos (yesos, ortesis, contenciones), no deben ser traumáticos y deben realizarse minuciosamente. La ropa mal adaptada constituye igualmente un factor de hiperpresión (pantalones demasiado apretados, costuras sobresalientes en los puntos de apoyo) y deben prohibirse en los pacientes neurológicos. Masaje y prevención de las úlceras por presión No existen estudios científicos para demostrar su eficacia objetiva. Las maniobras lentas y sin presión (rozamiento) provocan una elevación significativa de la TCPO2, las maniobras rápidas y con presión tienen el efecto contrario, al menos en una tercera parte de los casos. Los equipos han indicado dolores con las maniobras con presión. Debe excluirse el «amasamiento» ya que genera fuerzas de tensión y de cizallamiento que agravan la alteración de la microcirculación cutánea. La práctica del masaje-rozamiento debe continuarse, no solamente por su eficacia propia, sino también para conservar el reflejo de inspección regular de las regiones expuestas (cada tres horas). Permite finalmente una forma de contacto beneficiosa para el paciente. página 7

Otros medios La prevención se basa localmente en la colocación en descarga de los puntos de apoyo con riesgo. La mejor actitud consiste en reducir el período de decúbito. Si la motricidad no permite la reanudación de la marcha, debe llevarse a cabo la verticalización sobre una mesa o sobre un aparato de verticalización. Los pacientes en posición sentada prolongada deben aprender los movimientos de autolevantamiento (en los pacientes neurológicos deben llevarse a cabo durante 10 segundos cada 30 minutos). La posición en la silla de ruedas debe ser de calidad, con el raquis recto para no aumentar las tensiones a nivel sacrococcígeo, los muslos horizontales para no aumentar la presión isquiática y los pies colocados sobre los estribos. En caso de decúbito prolongado, el protocolo de cambios de posición cada tres horas permite la alternancia de los apoyos entre el decúbito dorsal, el decúbito semilateral oblicuo derecho y el izquierdo; el decúbito ventral es a menudo muy mal tolerado. No debe utilizarse el decúbito lateral estricto ya que pone en peligro la región trocantérea muy mal vascularizada y que tolera mal las presiones. La posición semisentada debe limitarse al tiempo más corto posible y a 30º de angulación de la cabecera de la cama, ya que induce fuerzas de cizallamiento importantes. Los apósitos de descarga y los soportes de ayuda a la prevención (colchón, cama, cojín) son eficaces en la prevención de las UPP pero no dispensan de las medidas citadas precedentemente. El tratamiento preventivo se facilita mediante la educación del paciente (aprender a no descuidar el menor enrojecimiento y a colocarlo en descarga total inmediata, enseñar las zonas de riesgo y su control diario, aprender a variar los apoyos en la cama y a levantarse regularmente en el sillón). Debe reevaluarse periódicamente la prevención haciendo el seguimiento de las diferentes intervenciones del equipo sanitario y del entorno del paciente (diariamente en régimen de internamiento, cada semana a domicilio).

Tratamiento curativo

[6, 41, 57, 59, 68, 69, 75, 81, 110]

Cuando se constituye una lesión, a pesar de un tratamiento preventivo adaptado, deben mantenerse las medidas generales y locales. La estrategia terapéutica incluye tratamientos locales que permiten una cicatrización dirigida en medio húmedo. El principio consiste en mantener en la herida el exudado seroso que posee los elementos fisiológicos que favorecen la cicatrización y la detersión autolítica, respetando la colonización de la herida y las fases sucesivas del ciclo bacteriano. Todos los apósitos actualmente utilizados mantienen el medio húmedo de la herida, aunque algunos de ellos absorben el exudado (apósitos absorbentes en medio húmedo) y otros no (apósitos cobertores en medio húmedo). La limpieza de la UPP debe realizarse con cada renovación del apósito. Se recomienda utilizar agua corriente por su efecto tensioactivo o suero fisiológico estéril. El agua estéril, que a veces provoca dolor, no se utiliza. Los antisépticos locales, al igual que los antibióticos locales, están contraindicados debido a su carácter irritativo y a su citotoxicidad. Según los datos actuales, la polividona yodada sólo induce poca o ninguna resistencia aunque la presencia de yodo es un factor de alergia, de distiroidismo y de osteoporosis.

— Los hidrogeles, en forma de gel líquido o de placa, están compuestos por un 80 % de agua. Su intenso poder de humidificación les confiere importantes propiedades detersivas. En relación con los demás biomateriales, son menos absorbentes, aunque siempre hidrófilos. Son permeables al oxígeno y al vapor de agua pero también a las bacterias. Hidrocoloides Todos tienen en común la conservación del exudado y su control por gelificación, la impermeabilidad al agua y a las bacterias, la adhesión a la piel sana y no a la herida, la elasticidad que los hace conformables a los relieves óseos, el mantenimiento en su sitio en función del estadio y de la rapidez de la gelificación, es decir, entre 2 y 7 días como máximo. Sus propiedades particulares llevan a clasificarlos en semioclusivos y oclusivos (la privación de oxígeno favorece el crecimiento de la granulación exuberante). Hidrofibras Son formas nuevas de hidrocoloide, más absorbentes y que se gelifican sin deshacerse. Hidrocelulares Son muy absorbentes, controlan el exudado sin deshacerse y favorecen la granulación hística. Son indicadas en la fase de granulación en las UPP huecas y exudativas. Alginatos de calcio Producidos a partir de extractos de algas, existen en forma de placas o de mechas. Su efecto de aceleración de la detersión se debe a un efecto de estimulación de los monocitos, seguido de la secreción de citoquinas. Su gran capacidad de absorción permite su utilización en el tratamiento de las heridas exudativas. Espumas de poliuretano Muy absorbentes, encuentran su aplicación en lesiones exudativas. Apósitos con carbón Se utilizan en caso de heridas de olor particularmente desagradable. Son absorbentes en medio seco y parecen tener un efecto de control de la multiplicación de los gérmenes.

Apósitos cobertores en medio húmedo Apósitos grasos Compuestos por una base (tul o gasa, interfaces) y por una impregnación con un producto lipídico con o sin principio activo (vaselina, antibióticos, antisépticos o corticoides), se pueden utilizar en todas las fases de la UPP pero controlan mal el exudado y requieren cambios frecuentes. Películas semipermeables Se presentan en forma de hojas delgadas de polímeros de poliuretano, transparentes, flexibles y extensibles. Gracias a su estructura, forman una segunda piel sintética que se adhiere a la piel sana, pero no a la herida, y que se comporta como una verdadera barrera microbiológica permeable al oxígeno y al vapor de agua pero impermeable a las bacterias y a los líquidos provenientes del exterior. El exudado seroso es mantenido en contacto con la herida pero no es controlado. Por esta razón, deben reservarse a las heridas superficiales en el estadio de reepidermización o de eritema.

Apósitos más antiguos utilizables Apósitos absorbentes en medio húmedo Polímeros absorbentes — Actualmente, los polisacáridos son poco utilizados. página 8

Enzimas proteolíticas Permiten la detersión enzimática de los tejidos necrosados a los que licuan. Estos productos son agresivos para la piel

Kinesiterapia

ÚLCERAS POR PRESIÓN

sana perilesional, que debe ser protegida. Su vida media corta obliga a rehacer el apósito al menos diariamente; su acción está limitada por los derivados mercuriales y por el propio exudado, que contiene inhibidores séricos de estas enzimas; su renovación es dolorosa. Azúcar y miel Continúan siendo utilizados por algunos equipos, en asociación con duchas diarias a chorro que añaden su efecto de detersión mecánica. Poseen propiedades antibacterianas por su carácter hidrófilo, que aumenta la osmolaridad, creando así un medio poco propicio al desarrollo de las bacterias. Emulsión de trolamina Provoca un aumento del flujo sanguíneo cutáneo por activación de la angiogénesis, ayuda a la formación del tejido de granulación, favoreciendo la proliferación fibroblástica, y a la reepidermización, favoreciendo la migración de los queratinocitos; limita la pululación microbiana gracias a su poder alcalino y disminuye la formación de coágulos y de costras. La emulsión de trolamina se utiliza en apósito semioclusivo en las heridas que presentan un retraso de cicatrización, en fase de granulación y en fase de detersión. Ácido bórico Se utiliza solamente en las heridas profundas y atónicas con importante pérdida de sustancia; permitiría obtener una granulación hística más rápida.

Indicaciones Cada tipo de apósito posee sus indicaciones precisas (cuadro IV), con la precaución de un control clínico riguroso. Un mejor enfoque fisiopatológico de la cicatrización abre el camino a los apósitos del futuro, gracias a los trabajos de investigación sobre las anomalías de migración y de proliferación celulares y sobre la secreción de los factores de crecimiento y citoquinas.

Soportes

[3, 4, 15, 17, 23, 25, 26, 29-31, 34, 37, 38, 43, 47, 49, 50, 54, 60, 61, 63-65, 73, 77, 78, 80,

]

84, 96, 104-109

La gama de soportes destinados a la prevención o al tratamiento de las UPP se ha enriquecido considerablemente durante los últimos años, tanto en lo que respecta a los materiales utilizados como a la estructura de las interfaces y los conceptos tecnológicos.

Criterios de elección La primera cualidad esperada de un soporte es que sea eficaz. Esta eficacia solamente ha sido demostrada claramente (mediante estudios clínicos) en una minoría del material disponible. Los procedimientos de evaluación física del material (captadores de presión, mediciones de la TCPO2, fluxometría láser-doppler) proporcionan informaciones indirectas; la metodología utilizada varía según los estudios, lo que complica las comparaciones; por otra parte, los resultados, habitualmente obtenidos en adultos con buena salud, no son obligatoriamente extrapolables a la situación de los enfermos; finalmente, las informaciones obtenidas en la evaluación de un soporte no se pueden generalizar a la «familia» a la que pertenecen. Actualmente no se dispone de una clasificación validada de los diferentes soportes en términos de eficacia.

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Los demás factores que intervienen en la elección dependen de las condiciones de utilización del material: — comodidad (térmica, acústica, estabilidad, limitación de los fenómenos de maceración); — compatibilidad con los cuidados (tracciones, instalaciones, posiciones, reanimación cardíaca, etc.); — respeto de la autonomía (posibilidad de incorporarse, facilidad de los traslados); — facilidad de utilización (almacenamiento, transporte, regulación, limpieza, descontaminación, mantenimiento técnico); — coste; debe interpretarse teniendo en cuenta el tiempo de vida del material, el precio de las fundas, el coste del mantenimiento; en la práctica, resulta a menudo difícil obtener modelos costosos fuera de los servicios de alta tecnología; estudios que evalúen de un modo más preciso la relación coste/eficacia de los diferentes soportes ayudarían a racionalizar la elección. Un dispositivo (cojines, colchonetas, colchones, camas, accesorios) es escogido actualmente de acuerdo a sus características mecánicas según que su forma de funcionamiento sea estática o dinámica. Un soporte estático es un dispositivo que no modifica sus características físicas con el tiempo y, a priori, la presión de interfaz medible a inmovilidad igual es estable. Por oposición, un soporte dinámico modifica sus características físicas con el tiempo y, por consiguiente, la presión de interfaz. No se mencionarán todos los soportes disponibles en el mercado, sólo se indicarán las características de los más utilizados.

Camas y colchones (cuadro V) En prevención corriente, se proponen habitualmente soportes estáticos tales como un colchón de goma espuma recortada (o moldeada) en forma alveolada, a los que pueden asimilarse los colchones de módulos, dirigidos a crear zonas de descarga electiva, o una colchoneta de fibras huecas siliconadas confortable. A veces, se utiliza un soporte dinámico tal como una colchoneta de inflado alterno de aire, en la que se ha mejorado la textura de su revestimiento y el aislamiento sonoro de los compresores. Para el tratamiento de UPP de estadio III o IV o para la prevención en personas con un nivel de riesgo máximo, se proponen soportes dinámicos tales como las camas fluidificadas o las camas de aire que tienden a sustituir a las anteriores. Para una eficacia y un coste comparables, ofrecen numerosas ventajas: menor peso, posibilidad de instalaciones ortopédicas, mejor aceptación por los pacientes, mantenimiento más fácil, numerosas opciones posibles (medición del peso integrada, ventilación, calefacción, dispositivos de giro, etc.) (fig. 5). En situación intermedia, las colchonetas estáticas de células neumáticas ofrecen la ventaja de un buen grado de comodidad y de un mantenimiento fácil; se utilizan en situación de alto riesgo así como para el tratamiento de UPP de estadios I y II. Los colchones y colchonetas dinámicos tienen gran éxito en el comercio; innumerables opciones e importantes diferencias de coste de un modelo al otro no corresponden forzosamente a diferencias de eficacia; este material equipa cada vez más los servicios con alto riesgo de UPP; por otra parte, se utiliza cada vez con mayor frecuencia en estadio de UPP constituidas. Los colchones y colchonetas de agua (estáticos) tal vez han sido relegados de una forma abusiva. Sus inconvenientes son múltiples pero aseguran un alivio apreciable del apoyo sacro. Es posible que página 9

Cuadro IV.– Indicaciones de los apósitos. Estadio

Estrategia terapéutica

Apósitos indicados

Eritema

— Retirar la presión — Adaptar el soporte — Rozamientos

— Emulsiones — Películas-apósito — Hidrocoloides transparentes

Desepidermización

— En caso de flictena serosa: vaciar sin cortar — En caso de flictena hemática: cortar para visualizar una posible necrosis — En caso de erosión: favorecer la reepitelización

— — — —

Ulceración

— En la fase de detersión: — limpieza de la herida favorecida por el medio caliente y húmedo — utilizar la colonización de la herida por una flora gramnegativa polimicrobiana — estar atento a la sobreinfección

— Apósitos de la detersión: — polisacáridos — azúcar — alginatos — hidrogeles — hidrocoloides mal adaptados a las heridas muy anfractuosas, excepto las hidrofibras — apósitos grasos (con apósito de carbón) — espumas — Hidrocoloides — Hidrocelulares — Apósitos grasos — Tul con neomicina, polimixina B y triamcinolona si hay hipergranulación

— En la fase de granulación hística: favorecer la granulación y, a continuación, la reepidermización

Necrosis

Favorecer la aparición del surco de eliminación para obtener la detersión y, a continuación, la granulación hística

Películas-apósito Hidrocoloides Hidrocelulares si el exudado es abundante Apósitos grasos

— Apósitos húmedos — Apósitos grasos — Hidrocoloides que hay que dejar colocados durante un tiempo suficientemente largo

Cuadro V.– Presentación comparativa esquemática de las camas, colchones y colchonetas más utilizados.

Utilización

Bienestar

Ligereza

Respeto autonomía

Posicionesinstalaciones

Facilidad de utilización

Facilidaddescontaminación

Coste

Observaciones

Colchón de goma espuma recortada

prevención

++

+

+++

posibles

++

imposible

+

— almacenamiento dificultoso — envejecimiento rápido

Colchoneta «superblanda»

prevención

+++

++

++

posibles

+++

+++

+

— lavable a máquina

Colchoneta alternating

prevención

±

++

+

posibles

+

++

++

— modelos muy desiguales entre sí — problemas debidos al compresor

Colchoneta de células neumáticas

prevención ± tratamiento

+++

+++

++

posibles

±

++

+++

— en cuatro elementos — regulación y control del inflado

Colchóncolchoneta «baja presión»

prevención ± tratamiento

++

++

++

posibles

+

++

++++

— gama muy diversificada

Colchoneta y colchón de agua

prevención ± tratamiento

±

-

-

dificiles

-

+

±

— riesgo maceración e hipotermia — mala protección de los talones — ajuste individual aleatorio

Cama de aire

tratamiento

++

-

-

posibles

+

++

+++++

— numerosas opciones posibles

Cama fluidificada

tratamiento

±

---

---

muy difíciles

---

---

+++++

— control efectos térmicos y pérdidas hídricas — mareo, efecto confusiógeno

la mejora de la textura del revestimiento reduzca los riesgos de maceración; en cualquier caso, se trata de los soportes menos costosos. Cuando un soporte de prevención corrienpágina 10

te se ve superado, continúa siendo una alternativa considerable en numerosas situaciones en las que el acceso a un material más sofisticado no es posible (fig. 6).

Kinesiterapia

ÚLCERAS POR PRESIÓN

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Cuadro VI.– Diferentes categorías de cojín. Materiales

Duración

Clase I

Goma espuma de una sola densidad

M3 > M4 > M5. Puede completarse por una resección de la base de las primeras falanges y/o una corrección manual de las deformaciones de las interfalángicas con, en la mayoría de los casos, enclavijamiento temporal (de 4 a 6 semanas) de cada rayo. En el postoperatorio, el enfermo camina apoyándose sobre el talón durante

A

B 34

Retropié reumatoide: artrodesis TA + SA. A. Radiografía preoperatoria. B. Radiografía postoperatoria.

6 semanas. La rehabilitación activa de la flexión plantar de los dedos comienza a partir de la tercera semana.

Raquis La lesión del raquis cervical, principalmente de su parte superior, es más frecuente de lo que normalmente se piensa. Esta frecuencia varía entre el 50 y el 93 % según las series de la literatura mundial. Manifestaciones clínicas En un tercio de los casos, la afección cervical es asintomática: será diagnosticada por radiografías de rutina. En dos tercios de los casos, se manifiesta por dolores cervicales, una neuralgia cervicobraquial, una neuralgia de Arnold, inestabilidad o, con menos frecuencia, rigidez, y por trastornos neurológicos radiculares, medulares o vertebrobasilares. Las complicaciones neurológicas graves son raras pero temibles. Clasificación Se diferencia la lesión atloidoaxoidea y la lesión del raquis cervical inferior. La lesión atloidoaxoidea es la más frecuente. Se traduce por una subluxación C1-C2 anterior, posterior, lateral, vertical o combinada. La subluxación del raquis cervical inferior, menos frecuente, puede originar también una compresión medular. Tratamiento En ausencia de alteraciones neurológicas o inestabilidad (juzgadas en las radiografías dinámicas), el tratamiento será únipágina 23

26-290-A-10

ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO. REHABILITACIÓN FUNCIONAL Y ESTRATEGIA DE READAPTACIÓN

camente sintomático, antálgico y con indicación de un collarín cervical. Si la existencia de una complicación neurológica requiere de entrada la cirugía, ésta deberá ser discutida en caso de inestabilidad aislada. Actualmente se considera que deben ser estabilizadas las subluxaciones anteriores C1-C2 superiores a 9 mm (cifra variable según los autores) y las subluxaciones verticales. La intervención realizada es una artrodesis atloidoaxoidea u occipitocervical asociada a un acto de descompresión en caso de complicación neurológica. * ** La artritis reumatoide del adulto es un ejemplo característico de afección sistémica cuya localización poliarticular dolorosa, deteriorante y causante de rigidez, determina una repercusión funcional y social graves. El tratamiento de los pacientes, en cuanto la evolución lo justifica, debe ser pluridisciplinar, asociando un reumatólogo, un cirujano ortopédico especializado y los integrantes de un equipo de rehabilitación y readaptación funcional coordinado por un médico rehabilitador con experiencia en esta patología. Un tratamiento pluridisciplinario como el propuesto permite, a intervalos determinados, fijar las prioridades, los objetivos, y optimizar los recursos terapéuticos. En lo que concierne a la rehabilitación-readaptación funcional, necesaria en todos los estadios de la evolución y en cada uno de

los cambios de la estrategia terapéutica, cada una de sus intervenciones, médica y paramédica, merece ser considerada en sus indicaciones y evaluada en sus resultados. Aparte del seguimiento postoperatorio, el propio papel de la kinesiterapia activa sigue estando limitado dentro de sus ambiciones por la inflamación y el dolor, principalmente en las pequeñas articulaciones. La habilidad y la experiencia de los profesionales, más que la tecnología, son los factores que determinan los resultados. Es necesario un ajuste terapéutico diario, en función de la tolerancia y de las reacciones a las técnicas aplicadas; a menudo representa el único hilo conductor del tratamiento masokinesiterapéutico en esos pacientes frágiles, que padecen una afección cuya complejidad y reactividad prohíben cualquier intento de estandarización.

Los autores dirigen su más sincero agradecimiento a las secretarias médicas y a los servicios de kinesiterapia y ergoterapia de los CRRF de RennesBeaulieu y de Tessé-la-Madeleine, por su amable y eficaz colaboración en la presentación de este artículo.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: COURTILLON A., FOURASTIER J., NOËL D. et PERDRIGER A. – Polyarthrite rhumatoïde de l’adulte. Rééducation fonctionnelle et stratégie de réadaptation. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinésithérapieRééducation fonctionnelle, 26-290-A-10, 1993, 22 p.

Bibliografía

página 24

Kinesiterapia

Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 26-290-A-20

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Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación M Baticle MC Commare C Glorion F Huel JL Sciberras AM Prieur P Touzet †

Resumen. – Actualmente, el tratamiento de las artritis juveniles idiopáticas debe ser llevado a cabo por equipos pluridisciplinarios especializados. La rehabilitación ocupa un lugar preponderante en este tratamiento. La mayoría de las veces se realiza en el domicilio, particularmente durante las fases de remisión, y en un centro especializado o en el hospital, durante las crisis inflamatorias o tras un tratamiento quirúrgico. El objetivo es prevenir o reducir las actitudes viciosas, conservar las amplitudes y el equilibrio muscular. Este tratamiento largo y difícil tiene como objetivos preservar el potencial funcional articular y asegurar al enfermo una vida lo más normal posible. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Introducción En la primera reunión del Comité de la liga internacional de asociaciones de reumatólogos (1994), en Santiago de Chile, se decidió dejar de hablar de artritis crónica juvenil o de artritis reumatoide juvenil, y más bien de artritis juvenil idiopática (AJI). Esta decisión ha sido ratificada en la segunda reunión, celebrada en Durban (África del Sur), durante la cual también se redefinieron los criterios de inclusión y de exclusión [23]. El tratamiento de las AJI es complejo y, actualmente, sólo puede ser multidisciplinario [24]. Cuanto más pronto se inicie una rehabilitación más se preservará el porvenir funcional del niño. La rehabilitación tiene un papel importante en todos los estadios: al inicio, preventivo, a continuación, de recupe-

Marc Baticle : Moniteur en médecine physique et réadaptation. François Huel : Moniteur en médecine physique et réadaptation. Jean-Luc Sciberras : Moniteur cadre, masseur kinésithérapeute. Centre de rééducation fonctionnelle infantile (CRFI), château de Brolles, 77590 Bois-le-Roi, France. Marie-Christine Commare : Médecine physique et réadaptation (MPR), unité de rééducation. Anne-Marie Prieur : Praticien hospitalier, unité d’immunologie, hématologie, rhumatologie pédiatrique. Christophe Glorion : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service d’orthopédie et de traumatologie pédiatrique. Hôpital Necker-Enfants malades, 149-161, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Philippe Touzet †: Professeur des Universités, praticien hospitalier.

ración articular y muscular y, por último, paliativo para facilitar de la mejor forma posible todas las actividades de la vida cotidiana. Esta rehabilitación tiene que adaptarse a todos los estadios de la enfermedad y puede llevarse a cabo en un medio hospitalario, en un centro de rehabilitación o, muy frecuentemente, en el domicilio. La afección articular comienza con una sinovitis. Esta inflamación produce dolor y la articulación se pone espontáneamente en una actitud antiálgica (relajación máxima de la cápsula articular, de los ligamentos y de los músculos). Muy rápidamente, las cápsulas, los ligamentos y los músculos se retraerán y la actitud antiálgica se convertirá en una actitud viciosa irreductible. Al mismo tiempo, la proliferación sinovial degradará el cartílago, sobre todo en las zonas de presión (presión aumentada por las contracciones). Debido a la inmovilidad, la zona de contacto ya no variará y se deformará. Más tardíamente, puede aparecer una fusión articular o, incluso, una luxación o una dislocación cuando la destrucción del cartílago está muy avanzada. Paralelamente, la inmovilidad, la inflamación y los tratamientos con cortisona provocan amiotrofia y osteoporosis. Una rehabilitación puede oponerse a estas evoluciones limitando las consecuencias de la inflamación sinovial. Esta rehabilitación es difícil y deben

efectuarla profesionales experimentados con un programa concreto. Es molesta y debe adecuarse e integrarse en la vida familiar y escolar del niño, teniendo en cuenta su edad.

Formas clínicas de las artritis juveniles idiopáticas y bases del tratamiento farmacológico [24, 25]

Se piensa en el diagnóstico de AJI ante una artritis que comienza antes de los 16 años y que no tiene una etiología conocida. La anamnesis, la exploración clínica y la evolución deben conducir al diagnóstico. Se distinguen tres grandes subgrupos según el modo de presentación en los 6 primeros meses: las formas sistémicas (20 % de los casos), las formas poliarticulares (30 % de los casos) y las formas oligoarticulares (50 % de los casos) (cuadro I). Cada uno de estos subgrupos se define por sus características clínicas, bioquímicas y, a veces, inmunológicas o genéticas. En Francia, la prevalencia es de aproximadamente 3 000 casos. La incidencia es de 10 a 20 casos por año por 100 000 niños menores de 16 años, con una frecuencia algo mayor en la niña [7].

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Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Kinesiterapia

Cuadro I. – Clasificación de las artritis juveniles idiopáticas (según el grupo de trabajo de la «International ligue against rheumatism»). Criterios

Exclusiones

Artritis sistémica

Artritis precedida o acompañada de fiebre diaria de una duración mínima de 2 semanas por lo menos con alguno de los siguientes signos: — erupción fugaz — adenopatía — hepatosplenomegalia — afectación serosa

CINCA Otras enfermedades inflamatorias recurrentes

Poliartritis FR negativo

Artritis que afectan a más de cinco articulaciones durante los primeros 6 meses

Presencia de factor reumatoide Artritis sistémica

Poliartritis FR positivo

Artritis que afectan a más de cinco articulaciones durante los primeros 6 meses y con presencia de factor reumatoide

Ausencia de factor reumatoide Artritis sistémica

Oligoartritis

Artritis que afectan de una a cuatro articulaciones durante los primeros 6 meses

Psoriasis en la familia Espondiloartropatía en la familia Presencia de factor reumatoide Varón de más de 8 años HLA B 27 positivo Artritis sistémica

Entesitis en relación con artritis

Artritis y entesitis o entesitis o artritis y por lo menos dos de los criterios siguientes: — sensibilidad de las sacroilíacas — dolor raquídeo inflamatorio — HLA B 27 — historia familiar por lo menos de una de las siguientes patologías: uveítis anterior; espondiloartropatía confirmada; colopatía inflamatoria — uveítis anterior — varón de más de 8 años de edad

Psoriasis en la familia Artritis sistémica

Artritis psoriásica

Artritis y psoriasis o, en ausencia de psoriasis, artritis con dos de los siguientes criterios, como mínimo: — dactilitis en el paciente — punteado ungueal u onicólisis en el paciente — psoriasis en la familia

Presencia de factor reumatoide Artritis sistémica

FR: factor reumatoide; CINCA: síndrome crónico, inflamatorio, neurológico, cutáneo y articular; HLA: human leukocyte antigen.

Cuadro II. – Estadios radiológicos de Steinbrocker Estadio 1

Osteopenia, aposiciones periósticas

Estadio 2

Además, pinzamiento de las interlíneas

Estadio 3

Además, erosiones subcondrales

Estadio 4

Además, fusión de las interlíneas

FORMAS DE INICIO SISTÉMICO

La mayor parte de los signos del cuadro clínico son extraarticulares. Estas formas suelen presentarse entre los 3 y los 5 años de edad, con la misma frecuencia en las niñas que en los niños, excepto antes de 1 año de edad, período en que se presentan casi exclusivamente en las niñas. En ocasiones, ha existido una infección otorrinolaringológica en los días o semanas que precedieron a los primeros signos. ■

Manifestaciones extraarticulares

Típicamente, la fiebre es oscilante, con una reascensión diaria siempre a la misma hora, y resistente, a menudo, a los tratamientos antipiréticos. La erupción cutánea suele ser maculosa y concomitante con la fiebre. De forma inconstante, se encuentran adenopatías 2

y hepatosplenomegalia sin características específicas. Las localizaciones viscerales son, por orden de frecuencia decreciente, cardíacas (esencialmente pericárdicas, pero también miocárdicas), pleuropulmonares (con más frecuencia pleurales), abdominales (lesión peritoneal o supuración profunda), renales (en relación con la amilosis secundaria o los tratamientos) y por último, excepcionalmente, neurológicas (encefalíticas) u oculares. ■

Manifestaciones articulares

A veces, la lesión articular se retrasa varias semanas o sólo se manifiesta por artralgias inespecíficas. Las artritis que se manifiestan por una hinchazón articular y periarticular (sobre todo evidente a nivel de la rodilla, del carpo y del tarso) son simétricas, oligo o poliarticulares. Frecuentemente la columna cervical se ve afectada y a veces ello puede provocar una tortícolis. La articulación temporomaxilar puede resultar afectada pero más tardíamente. Los signos radiológicos evolucionan según los estadios de Steinbrocker (cuadro II). Una radiografía de la columna cervical puede mostrar una inestabilidad supra o subyacente a una fusión vertebral.

■

Signos de laboratorio

Son inespecíficos y expresan simplemente la existencia de un síndrome inflamatorio. No existen autoanticuerpos. ■

Evolución

Puede producirse de una sola vez o en forma de crisis iterativas. Se puede observar desde una curación total sin secuelas hasta destrucciones articulares muy invalidantes. Sólo constituyen elementos pronósticos la gravedad y la precocidad de la afectación articular. ■

Complicaciones

Son, esencialmente, la amilosis secundaria, rara pero grave, los retrasos de crecimiento en relación con la enfermedad y/o el tratamiento corticoide y, por último, las complicaciones terapéuticas, de las cuales la más importante es el síndrome de activación macrofágica. FORMAS DE INICIO POLIARTICULAR (fig. 1)

El daño poliarticular concierne, por lo menos, a cinco articulaciones, de forma simétrica y predominio distal; cualquier

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Kinesiterapia

1

Niño de 9 años con una artritis juvenil idiopática de forma poliarticular. Obsérvese el flessum de las rodillas con subluxación posterior, el flessum de las caderas, el varus de los pies, el flessum de los codos, la afectación del carpo y la actitud del raquis.

articulación puede resultar afectada (incluyendo la columna cervical y las articulaciones temporomaxilares). Pueden existir signos extraarticulares, pero son moderados. Estas poliartritis se caracterizan por su gran heterogeneidad. ■

Formas con presencia de factores reumatoides

Representan el 10 % de las formas poliarticulares y afectan, esencialmente, a las niñas de 8 a 10 años. Con frecuencia, el dolor es el síntoma predominante del cuadro. Pueden existir nódulos cutáneos. La lesión de la columna cervical puede producir una inestabilidad a nivel C1-C2. Rápidamente, se observan en las imágenes radiológicas erosiones de las pequeñas articulaciones de los dedos. Los resultados de laboratorio muestran que existe un síndrome inflamatorio a menudo importante y se confirma la presencia de factores reumatoides si el test de látex es superior a 1/40 y el test de Waaler-Rose superior a 1/32 (en dos exámenes realizados con un intervalo de 3 meses). Con frecuencia, el pronóstico es grave. ■

Formas con presencia de anticuerpos antinucleares

Representan el 35 % de las formas poliarticulares y afectan, esencialmente, a las niñas antes de los 3 años de edad. Existe un alto riesgo de uveítis. El pronóstico es variable. ■

Formas poliarticulares con gran sinovitis

Afectan con la misma frecuencia a las niñas que a los niños, particularmente entre los 8 y los 10 años. El dolor es moderado. La lesión tendinosa es frecuente. A menudo, existe un síndrome inflamatorio; no hay autoanticuerpos. La evolución articular es muy variable.

■

Formas poliarticulares con poca o sin sinovitis

La rigidez predomina en el cuadro, difusa, de instauración progresiva y sin ningún otro signo clínico manifiesto. En general, en los análisis de laboratorio no se aprecia ninguna anomalía. La evolución discurre hacia la anquilosis articular no dolorosa. ■

Formas poliarticulares con criterios de espondiloartropatía

Se trata de una inflamación estrictamente periférica, predominante en los miembros inferiores, asimétrica y que se presenta, sobre todo, en los varones hacia la edad de 10-12 años que tienen, en la mayoría de los casos, una historia personal y familiar típica (espondiloartritis anquilosante, psoriasis, enteropatía inflamatoria o síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter). De manera característica, las entesis resultan afectadas. La evolución suele producirse en forma de crisis que alternan con períodos de remisión más o menos prolongados. La lesión oligoarticular puede generalizarse. Se detecta el antígeno HLA-B27 (human leukocyte antigen) en el 80 al 90 % de los casos. FORMAS DE INICIO OLIGOARTICULAR

Representan el 50 % de las AJI. Afectan a menos de cinco articulaciones. No existe ninguna manifestación extraarticular excepto, a veces y al inicio, algunos días de fiebre. Afectan preferentemente a las grandes articulaciones de los miembros inferiores, de forma asimétrica. Con frecuencia, el dolor es moderado. Cuando inicialmente una sola articulación se ve afectada, se plantea un problema diagnóstico. Existen dos tipos diferentes de estas formas de inicio oligoarticular: un tipo de inicio temprano y otro de inicio tardío. ■

Oligoartritis de inicio temprano

Afectan a la niña antes de los 5 años de edad. La mayoría de las veces, la molestia funcional es mínima. La localización en la columna cervical o en la articulación temporomandibular puede pasar desapercibida. Los análisis de laboratorio muestran una inflamación moderada, incluso ausente. Existen anticuerpos antinucleares en el 70 % de los casos, que presentan un aspecto moteado. Al inicio, los signos radiológicos muestran una infiltración de las partes blandas y, más tardíamente y de forma inconstante, alteraciones de la interlínea articular. La evolución articular suele ser favorable, poco destructiva. En el 30 % de los casos, puede volverse poliarticular. Con

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frecuencia, se asocia a una uveítis anterior crónica. Ésta, de instauración absolutamente insidiosa, debe buscarse de forma sistemática mediante un examen con lámpara de hendidura cada 3 meses. Si no se trata, puede originar graves secuelas. ■

Oligoartritis de inicio tardío

Afectan al varón de más de 10 años. Son frecuentes los dolores de inserción ósea a nivel de los tendones. Sistemáticamente, se busca el antígeno HLA-B27. Puede evolucionar hacia la curación o hacia una espondiloartropatía, en el 30 % de los casos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

[26]

Es sintomático y trata de controlar la inflamación. Conjuntamente, se prescribe un tratamiento analgésico. ■

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Al inicio, se usan de forma sistemática. De entrada, se prescriben ácido acetilsalicílico e ibuprofeno. Los demás antiinflamatorios se utilizan, sobre todo, en el niño mayor. En la espondiloartropatía, es mejor la indometacina. ■

Corticoterapia

Se utiliza en grandes dosis en las formas sistémicas resistentes a los AINE o complicadas y en las uveítis, a veces en forma de bolo intravenoso. En las formas poliarticulares o en espondiloartropatías muy inflamatorias resistentes a los AINE se aplica en dosis bajas y de manera transitoria. Se pueden efectuar infiltraciones de corticoides en las formas oligoarticulares resistentes a los AINE y en las articulaciones que presentan un grado de inflamación muy elevado en las formas poliarticulares. ■

Inmunosupresores

Pueden usarse en las formas poliarticulares y en las formas sistémicas resistentes a las demás terapias, así como en el caso de amilosis (metotrexato, clorambucil). ■

Tratamientos de fondo tales como las sales de oro y los derivados sulfhidrilados

En ocasiones, todavía se utilizan en las formas poliarticulares resistentes a los AINE y, tradicionalmente, en la espondiloartropatía. ■

Inmunoglobulinas

Se utilizan en las formas sistémicas graves y en caso de amilosis. 3

E – 26-290-A-20 ■

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Autotrasplante

Actualmente, se está ensayando la reconstitución inmunohematológica con el autotrasplante de células madre de médula ósea, hecho que significa una intensificación terapéutica.

Rehabilitación en la artritis juvenil idiopática La rehabilitación, que se inicia lo más pronto posible, requiere un buen conocimiento de la evolución del proceso inflamatorio, así como de las complicaciones vinculadas al tratamiento. El objetivo consiste en preservar el potencial funcional, circunstancia tanto más difícil cuanto más temprana y extensa es la afección [35]. Las acciones que se efectúan son de tipo preventivo, curativo y paliativo. En cuanto a las acciones de carácter preventivo, la dificultad reside en la aceptación por parte del niño y de su familia de las actuaciones, a veces molestas, de tipo terapéutico que suponen la práctica de un seguimiento regular y estricto. Éstas obligan a llevar aparatos de reposo o de función, así como a una limitación de la actividad, mientras que la pérdida funcional aún parece ser mínima. Las acciones terapéuticas de tipo curativo tienen como objetivo la recuperación de los sectores articulares deficientes que ponen en peligro el porvenir funcional y, en especial, la marcha. Los cuidados paliativos desarrollan una estrategia de economía articular, de verdadera educación gestual y proporcionan medios de substitución y adaptación del entorno y del nivel de actividad del niño (concepto de duelo). En la rehabilitación es necesario establecer una relación de confianza entre cada uno de los miembros del equipo terapéutico, el niño y su familia. El tratamiento es largo, difícil y doloroso, particularmente en el período de crisis inflamatoria. Por lo tanto, es importante que el terapeuta trate de utilizar todos los medios que están a su disposición y, en particular, los lúdicos. La rehabilitación se organiza según tres situaciones clínicas: una fase aguda inflamatoria que corresponde a los períodos de crisis de la enfermedad; una fase fría que se intercala entre las crisis pero, durante la cual, las lesiones, especialmente las articulares, pueden agravarse por un simple factor mecánico; por último, una fase de remisión que se ocupa del tratamiento de las secuelas. Esta última concierne al adulto joven. 4

EN FASE AGUDA INFLAMATORIA

Más fácilmente controlada en las formas monoarticulares, la evolución puede ser preocupante en las formas generalizadas porque los dolores pueden ser fuertes y puede haber una gran alteración del estado general. Las técnicas de rehabilitación que se utilizan son las que se describen clásicamente en rehabilitación articular y muscular [18], pero adaptadas tanto al umbral álgico del paciente como a sus posibilidades de participación. ■

Tratamiento de los miembros inferiores

Actitudes viciosas — La cadera tiende a colocarse en flexión-aducción o en ligera abducción y rotación interna. — La rodilla se posiciona en flessum debido a los desequilibrios tensionales de los planos capsulares y musculoaponeuróticos posteriores. El potencial retráctil de los músculos gemelos e isquiotibiales parece muy alto. — El tobillo y el pie se colocan, la mayoría de las veces, en flexión plantar por acción del tríceps sural. Esta deformación acompaña a un varus calcáneo a nivel de la parte posterior del pie, al que se añade un antepié en hélice (tendencia a la inversión a nivel de la mediotarsiana que tiene por efecto ahondar el arco interno mientras todo el apoyo reside en el radio externo cuando se coloca en soporte ponderal). Los dedos del pie se colocan en forma de garra. También es posible encontrar una insuficiencia en la flexión plantar. Se asocia a un valgus de la parte posterior del pie y a un aplastamiento de la bóveda plantar con un mayor apoyo sobre la cabeza del primero y segundo metatarsianos. En este caso, los dedos del pie se desvían lateralmente hacia fuera. El hallux valgus puede obstaculizar la reanudación del apoyo. Instalación Se trata de una colocación en reposo que permite una descarga articular. El objetivo es limitar el dolor al evitar la rigidez en actitud viciosa. La instalación correcta coloca a los miembros inferiores en posición recta, con rotaciones neutras y ligera abducción a nivel de las articulaciones coxofemorales (20°) y pie a 90° en relación con la pierna. La abducción femoral puede aumentar por necesidades de centrado articular (osteonecrosis de la cabeza femoral). En este caso, se vigilará la extensibilidad de los músculos abductores. Si bien es relativamente fácil controlar las amplitudes de la tibiotarsiana, lo

Kinesiterapia

difícil es limitar las desviaciones de la parte posterior del pie. Su potencial evolutivo aumenta con la deformación. Entonces, las ortesis de posición se adaptan con dificultad y su eficacia resulta muy limitada. Medios utilizados para la instalación Los medios que se utilizan son: — camas de inclinación variable y cuñas de gomaespuma a medida; — camas adaptadas de gomaespuma inyectada, muy cómodas, que permiten controlar mejor las inclinaciones de la pelvis; — andadores planos acondicionados (ejemplo: instalación de una barra de tracción); — sillas de ruedas acondicionadas (ejemplo: afección localizada de la rodilla); — montajes de varias ortesis cruropédicas de postura, unidas o no y provistas de aletas antirrotatorias (fig. 2); — colocación en tracción intermitente o continua. La particularidad de las AJI tiende a fijar las articulaciones en la posición en que se colocan. Por lo tanto, es necesario realizar, en cuanto ello es posible, cambios de posición como complemento de la instalación de base. Como éstos resultan muy dolorosos, se realizan tras masaje o aplicación de calor, a una velocidad muy baja y sin generar tensión. ■

Tratamiento de los miembros superiores

Actitudes viciosas El hombro resulta afectado en las formas generalizadas. La articulación glenohumeral tiende a fijarse en aducción, rotación interna y ligera flexión. Esta limitación se acompaña de modificaciones óseas asociadas a una amiotrofia. El hombro se vuelve inestable, hecho que da lugar a problemas a nivel del manguito de los rotadores. Estas condiciones pueden comprometer la reanudación de la marcha con muletas. El codo evoluciona hacia una limitación de sus amplitudes en la extensión, la pronación y la supinación. Estos déficit, sumados a los del hombro y de la mano, influyen en las acciones cotidianas como el aseo personal y el vestirse, y también en la posibilidad de tirar, empujar y apoyarse para levantarse o descargar su espalda. La muñeca y la mano se colocan en flexión por acción del pannus sinovial de la cara dorsal de la articulación. La tensión de los músculos flexores acentúa la deformación. Esta mala posición se acompaña de un déficit de los músculos extensores y de una desviación del carpo y del metacarpo con inclinación cubital o radial. Esta última se compensa con una desviación de los dedos en

Kinesiterapia

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación table. Las posturas alternadas sobre el cojín o con entablillado de flexión y, después, de extensión, se aceptan mejor. — La muñeca y la mano se sostienen con la ayuda de una ortesis antiálgica de reposo. Si el paciente lo tolera, el utilizar alternadamente ortesis de flexión y de extensión permitirá limitar la rigidez. Las ortesis de corrección están contraindicadas en este estadio. ■

Tratamiento de la columna vertebral

Actitudes viciosas

2 Ortesis de reposo cruropédica.

sentido inverso. La articulación es inestable debido a la subluxación dorsal de la cabeza radial. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas se colocan en flexión por acción de los flexores. Con frecuencia, estas últimas están limitadas en ambos sentidos y, a veces, anquilosadas. Las distensiones y las rupturas tendinosas o ligamentosas son responsables de las deformaciones de los dedos denominadas en «ojal» o «en cuello de cisne» y, más raramente, en «mazo» y pulgar en «Z». Instalación La articulación glenohumeral se coloca en abducción a 90° en el plano del omóplato y las amplitudes de rotación se controlan dentro de un sector que varía desde 10° de rotación interna hasta 40° de rotación externa. Se da prioridad a la rotación externa y a la extensión a nivel del codo. Cuando la pronación y la supinación del antebrazo están limitadas, el posicionamiento se lleva a cabo a la inversa de la mayor limitación, a condición de conservar una amplitud mínima de 30° en supinación. En la fase aguda, la muñeca y la mano se colocan en una posición lo más cerca posible de la posición de función. Medios que se utilizan en la instalación — En lo que respecta al hombro, se necesita un cojín de abducción para la instalación. — A nivel del codo, el posicionamiento con una ortesis de tipo helicoidal o articulada se considera difícilmente sopor-

— Se debe prevenir la inversión de la curvatura de la columna cervical. Esta actitud viciosa supone una proyección de la cabeza hacia adelante que, con frecuencia, se asocia a una limitación asimétrica de las rotaciones. Si las articulaciones temporomaxilares están afectadas se observa una disminución de la apertura de la boca que se acompaña de dolores al masticar, haciendo difícil la alimentación. — A nivel de la columna dorsolumbar, la actitud en cifosis total es la más común. La recuperación de la horizontalidad de la mirada comporta una sobrecarga del eje cervicodorsal. La cifosis, al aumentar las presiones a nivel de la cara vertebral anterior, es responsable de aplastamientos espontáneos en un hueso que se encuentra fragilizado. Esta deformación dolorosa es autoagravante. Más raramente, puede aparecer una hiperlordosis con espalda hundida, secundaria a un flessum de cadera. Instalación El decúbito dorsal se organiza estrictamente de plano en alternancia con el decúbito ventral, con cuidado de no constreñir la región cervical así como los pies, que deben estar libres. Medios que se utilizan en la instalación — En lo que se refiere a las articulaciones temporomaxilares, para su reposo se requiere una alimentación molida, incluso un suplemento mediante sonda. La instalación varía en función de la gravedad de la deformación y de su antigüedad, así como del riesgo de aparición de una luxación atloaxoidea. — A nivel de la columna cervical, según la gravedad de las deformaciones, la posición puede controlarse con una simple almohada anatómica, un collar cervical más o menos rígido, una minerva con pechera, la tracción por halo craneal o un yeso halo-cast en el postoperatorio. — Transitoriamente, puede ser necesario llevar un corsé lumbar de mantenimiento. Se debe tener presente que

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éstos pueden producir atrofia muscular, por lo que se recomienda limitar su utilización y asociar ejercicios de recuperación muscular. ■

Tratamiento del dolor

Debe tenerse en consideración el dolor del niño y evaluarlo [15, 17]. Se trata de un dolor de tipo inflamatorio que se acompaña de una tumefacción de la articulación debido a la existencia de un edema periarticular al que se puede asociar un derrame intraarticular variable. El dolor provoca una amiotrofia rápida. Es responsable de contracturas musculares que consolidan las deformaciones y aumentan las degradaciones articulares creando zonas de hiperpresión localizadas. El masaje con finalidad antiálgica, asociado con las técnicas para reducir la tensión que se aplican de modo suave y progresivo, alivia eficazmente. El edema, por el hecho de limitar el retorno venoso así como la movilidad articular, se trata mediante drenaje linfático manual y la posición en declive. ■

Fisioterapia

La fisioterapia constituye un valioso adyuvante al inicio y, a veces, también al final de una sesión de rehabilitación. Incluye, principalmente, aplicaciones de compresas y paños calientes húmedos. El frío parece tolerarse menos, excepto en las articulaciones muy inflamatorias que presentan una reacción líquida. La electroestimulación transcutánea con finalidad antiálgica se utiliza, sobre todo, en el adolescente para los dolores de origen vertebral o las ciatalgias (con motivo de la reanudación de la actividad, por ejemplo). Los ultrasonidos se usan en las contracturas musculares así como en las tendinitis. ■

Balneoterapia

La balneoterapia en agua caliente (de 35° a 37 °C) es una condición previa indispensable para las actividades cotidianas y facilita las sesiones de rehabilitación. En el domicilio, un baño de una media hora, asociado a una automovilización lenta de las articulaciones, permite un desentumecimiento más rápido y mucho menos doloroso que en seco. La duración del desentumecimiento matinal varía en función del grado de la afección y del estado inflamatorio. Tras una crisis, permite la reanudación progresiva de la actividad en buenas condiciones mecánicas y constituye una etapa del protocolo de reverticalización. 5

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

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Ejercicio articular

Se refiere a las técnicas de movilización pasiva o activa asistida que se llevan a cabo en cuanto es posible. Los movimientos se efectúan lentamente en los sectores articulares libres, de forma analítica, para evitar al máximo las compensaciones y respetando el límite del dolor. Cada movimiento se mantiene durante varios segundos en la amplitud obtenida para que el niño tenga tiempo de relajarse. Las técnicas de movilización tienen que permitir una descompresión de las articulaciones que limite el dolor, así como la impacción de las superficies articulares responsables de lesiones a nivel de los cartílagos (fig. 3). ■

Ejercicio muscular

EN LA FASE FRÍA

Pueden describirse dos situaciones.

Ejercicio

Esta rehabilitación se efectúa en el marco de un seguimiento ortopédico. Las sesiones, de una duración de 45 minutos y con una frecuencia de dos a tres por semana, se organizan en la consulta con el kinesiterapeuta. Deben comprobarse la adaptación y la utilización regular de los aparatos. Cualquier agravamiento del estado ortopédico obliga a consultar sin demora. ■

Recuperación funcional y realineamientos articulares

La regresión de los fenómenos inflamatorios agudos permite emprender la recuperación funcional. Ésta impone un realineamiento articular. La elección de las técnicas depende del estado ambulatorio del paciente, de su cooperación y de la gravedad de las deformaciones. La movilización pasiva 6

A

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3 Movilización específica de la rodilla. específica, los estiramientos asociados a las posturas manuales e instrumentales, la colocación en tracción y los aparatos de postura dinámica permitirán evitar o limitar las secuelas.

[40, 41]

Esta fase se limita, por una parte, a conservar las propiedades físicas del músculo, es decir, su capacidad a dejarse alargar por medio de estiramientos lentos y suaves y su contractilidad en respuesta a un trabajo isométrico de diferentes amplitudes y, por otra parte, a realizar un trabajo dinámico asistido en descompresión articular, a partir del momento en que las condiciones locales lo permiten. Sea cual sea el tipo de trabajo muscular, incluyendo el isométrico, las tensiones articulares aumentan. La rapidez del movimiento es también un factor de tensión. Los efectos mecánicos sobre la articulación son variables en función del nivel de degradación de la misma. La elección de la técnica debe ser dirigida por la observación clínica.

■

Kinesiterapia

Subluxación posterior de la tibia bajo el fémur en el marco de un flessum de rodilla El flessum de rodilla es la situación que se halla con más frecuencia. La tibia se coloca hacia atrás y hacia afuera respecto a la extremidad inferior del fémur, aumentando el aspecto de flessum y de valgum de la rodilla. Es importante evaluar cada una de estas desviaciones. Las maniobras de reducción se realizan con tomas cortas (sin brazo de palanca), en descompresión y deslizamiento de atrás adelante de la tibia bajo el fémur, para evitar la formación de una muesca condílea por el efecto de leva. La reducción de la deformación necesita, a menudo, la colocación de una tracción intermitente o continua que pese 1/10 del peso del cuerpo. Aparte de las sesiones de rehabilitación, el mantenimiento de la postura puede obtenerse mediante una ortesis de corrección progresiva o de sector. Se discute el tratamiento quirúrgico en las articulaciones muy inflamatorias en flessum irreductible superior a 30°. Subluxación externa de rótula La subluxación externa de rótula se presenta por distensión de los alerones rotulianos internos e insuficiencia del vasto interno. Los factores agravantes son el flessum y el valgus. Se indica la utilización de técnicas de fortalecimiento muscular, en particular aquellas que se emplean en neurofacilitación propioceptiva, así como los métodos que emplean las reacciones posturales porque pueden inducir colocaciones en tensión articular muy progresivas. Puede ser necesario utilizar una rodillera de recentrado. Luxación externa de rótula La luxación externa de rótula puede aparecer de forma brusca. Con frecuen-

cia, se acompaña de un flessum y de un valgum. La rehabilitación, tras intervención quirúrgica, trata de recuperar primero la extensión de la rodilla y, después, la flexión. En el postoperatorio, la rodilla se coloca en un entablillado cruropédico o en una simple tablilla de Zimmer durante un período de 6 semanas. El ejercicio muscular se inicia el 3er día con la tablilla. El ejercicio articular empieza cuando remite el edema, con amplitudes libres y sin colocar en tensión las suturas. La recuperación, tras cicatrización interna, debe ser prudente para evitar una recidiva. La reanudación de la marcha se efectúa con la ortesis asociada a ejercicios de control de la rodilla en plano inclinado y balneoterapia. Cadera La lesión de esta articulación representa, por el hecho de su repercusión funcional (pérdida potencial de la marcha), un momento crucial en la vida del niño que presenta una AJI. En el período agudo, la colocación en descarga mediante bandas de tracción pegadas a la piel o no que pesen 1/10 del peso del cuerpo permite limitar el dolor y reducir progresivamente la actitud viciosa. Se busca la extensión y una rotación neutra, así como una ligera abducción de 20 a 30°. La recuperación articular suele acompañarse de una tracción nocturna. Durante el día, se obtiene una descarga parcial mediante la utilización de una bicicleta sin pedales. Durante la rehabilitación se trabajan particularmente las amplitudes de extensión, abducción y rotación externa. Se busca fortalecer los glúteos, el cuádriceps, los isquiotibiales y el tríceps sural. La reanudación de la deambulación depende de la lesión (necrosis, excentración, destrucción) y de la recuperación articular. Dicha reanudación se efectúa progresivamente utilizando el plano inclinado y la balneoterapia. La descarga parcial se obtiene gracias a una bicicleta sin pedales. Ésta facilita el buen alineamiento articular, así como un fortalecimiento muscular (fig. 4).

Kinesiterapia

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

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Calzado interior moldeado con reparto de los apoyos.

4 Bicicleta sin pedales.

En caso de subluxación de la apófisis odontoides, está contraindicado el trabajo en extensión de la columna cervical superior.

Pie

Hombro

Se suelen observar dolores de apoyo inflamatorios, osteoporóticos o mecánicos debidos a las deformaciones. Las técnicas de masaje, movilización y estiramiento se completan llevando plantillas de distribución de apoyo y ortesis que facilitan la reanudación de la marcha (fig. 5).

La articulación glenohumeral se ve afectada más raramente; la recuperación articular concierne a la abducción y a la rotación externa. El fortalecimiento muscular se refiere, más particularmente, a los músculos que descienden la cabeza humeral y a los abductores de la misma. Es posible utilizar muletas axilares de ayuda para la marcha.

Columna La mayoría de las veces, la columna se coloca en cifosis global. Sin embargo, puede ocurrir que, bajo la influencia del flessum de cadera, la pelvis se coloque en anteversión provocando una hiperlordosis. Ésta se compensa por un aumento de la cifosis dorsal y una inversión de la curvatura cervical. En este caso, la reanudación de la marcha puede acompañarse de manifestaciones dolorosas ligadas a sobrecargas mecánicas de las zonas bisagra o de las articulaciones apofisarias posteriores a nivel lumbar e, incluso, de dolores de tipo radicular. Los ejercicios de movilidad que incluyen la caja torácica, así como la reeducación postural, son indispensables. Tienen en consideración la eventual existencia de aplastamientos vertebrales y la aparición de una escoliosis. La reeducación respiratoria participará en la movilización costal durante la inspiración y, gracias a ello, se limitará el déficit. La utilización de relajantes de presión va en este sentido. Las ortesis que se utilizan son el corsé lumbar, el corsé anticifosis y el corsé de reducción de escoliosis (CTM [corsé de Chêneau-Toulouse-Münster]). Puede ser necesaria la colocación en tracción mediante halo de reducción (ejemplo: tortícolis con destrucción ósea). Estos dispositivos se acompañan siempre de un ejercicio muscular y de una estrecha vigilancia, especialmente, del aspecto neurológico.

Codo Las técnicas manuales de recuperación articular con posturas que alternan la máxima movilidad con ortesis del tipo de un entablillado son más adecuadas que las ortesis dinámicas. El apoyo sobre los codos puede ser doloroso y hacer imposible la utilización de muletas antebraquiales. Mano La movilización rigurosa y la postura para prevenir deformaciones de las articulaciones del carpo y de los dedos condicionan el porvenir funcional del miembro superior. La técnica de movilización debe ser analítica antes que global. La terapia debe orientarse hacia un trabajo de destreza más que de fuerza y buscar las compensaciones menos nocivas, así como las adaptaciones materiales más rentables en términos de economía articular. La ergoterapia tiene, en este caso, un papel importante. La rehabilitación se completa con la utilización de ortesis de corrección diurnas u ortesis de función especializada, tales como las ortesis de oposición o de estabilización del pulgar. Las ortesis de reposo se llevan de noche y colocan la mano y la muñeca en posición de función [1, 11] (fig. 6). EN EL ESTADIO DE SECUELAS

En la fase de remisión, la terapia se confronta a las secuelas. Éstas dependen de

la respuesta al tratamiento farmacológico, de la gravedad de la enfermedad y, también, de la calidad de la rehabilitación durante toda esta evolución. — En el terreno articular, la aparición de una artrosis temprana es la norma. — La lesión de las rodillas y de las caderas es más invalidante y abarca dolores, actitudes viciosas y pérdida de la marcha. Como último recurso, se utilizará la silla de ruedas manual o, más a menudo, eléctrica. — En los miembros superiores, la lesión de las extremidades limitará la independencia. — A veces, las lesiones extraarticulares pueden predominar en el cuadro clínico, en particular las oculares. — En este estadio, la rehabilitación sólo puede concebirse en el marco de un programa de readaptación o quirúrgico, a medio o a más largo plazo. El ejercicio articular y muscular descrito precedentemente será indispensable.

Readaptación La readaptación figura en el tratamiento a largo plazo de un niño con AJI al cual se trata, la mayoría de las veces, en su domicilio. Se basa en la participación indispensable del niño y de su familia, los cuales deben comprender y adquirir un cierto número de técnicas: prevención articular, colocación y control de las ortesis, etc. Sin embargo, estas técnicas no pueden abarcar por sí solas la readaptación que hace referencia a la acomodación del entorno del niño, a su orientación en las actividades deportivas y de ocio, a su escolarización y, más tarde, a su vida profesional para favorecer el desarrollo afectivo, intelectual y psicomotor y una autonomía real. PREVENCIÓN DEL DETERIORO ARTICULAR ■

Economía articular

De regreso al domicilio, algunas acciones de la vida cotidiana, efectuadas sin 7

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Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Kinesiterapia

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6 Ortesis. A. Ortesis nocturna. B. Ortesis de función. precaución, pueden causar tensiones mecánicas nocivas en las articulaciones contribuyendo a su desestabilización temprana. El niño y su familia deben aprender e integrar un conjunto de movimientos y técnicas de carácter preventivo durante su estancia en un centro de rehabilitación. Antes de irse del centro, se les distribuye una explicación por escrito la cual incluye esquemas simples y explicativos que comparan los gestos perjudiciales con los gestos preventivos y que les servirá de ayuda para recordar lo aprendido [11]. Principios preventivos en las lesiones de los miembros superiores — Proscribir cualquier prensión de fuerza y todos los movimientos que puedan acentuar una deformación existente. — No coger nunca un objeto pesado sino, al contrario, buscar un levantamiento mediante toma bimanual, con distribución de la carga sobre los antebrazos, trayendo el objeto cerca del cuerpo o utilizando astucias técnicas (mochila, carrito, etc.). — Evitar la prensión digitopalmar, particularmente cuando se efectúan presiones en rotación (pomos, tapas a rosca) y la toma polidigital de objetos finos (estilográficas), prefiriendo la toma global que puede ayudarse, si es necesario, con adyuvantes técnicos (abregrifos y utensilios de mangos grandes). — Para levantarse a partir de la posición sentada, no apoyarse en las muñecas. Utilizar un asiento sobreelevado que facilite la incorporación. Principios preventivos en las lesiones de los miembros inferiores La preservación de la articulación coxofemoral es un objetivo prioritario para el porvenir funcional del niño con AJI, pero tiene que ser compatible con la autonomía. Ello ha conducido al concepto de «descarga activa», procedimiento en el que las tensiones mecáni8

cas se trasladan de la cadera a la pelvis utilizando una bicicleta sin pedales o un triciclo. Esta descarga activa se pone en práctica desde el principio y ampliamente a partir de la aparición de los primeros signos de daño de la articulación coxofemoral y, con frecuencia, se asocia a una tracción nocturna. Las actividades en bipedestación prolongada tienen el mismo efecto. Hay que favorecer, pues, su realización en posición sentada mediante el acondicionamiento del lugar de trabajo: asiento sobreelevado y mesa adaptada. Por último, el peso también es un factor de desgaste y de sobrecarga de las articulaciones sustentadoras (caderas y rodillas), por lo que se debe tener en cuenta la higiene ponderal y está contraindicado llevar carga. ■

Prevención de la rigidez y de las actitudes viciosas

La lucha contra la rigidez facilita la prevención del deterioro articular. Se aconseja un baño caliente al despertar, en la bañera familiar, con movilización de todas las articulaciones, sobre todo en las formas con desentumecimiento matinal prolongado. Incluso en la escuela, debe combatirse el mantenimiento de una articulación en la misma posición, causa de rigidez; la posición sentada debe interrumpirse periódicamente por algunos pasos y la escritura por autoejercicios de movilización y de extensión de los dedos y de la muñeca y por ejercicios de autoestiramiento. Por último, se estudia la instalación del niño para prevenir actitudes viciosas. Posición acostada — El decúbito dorsal, con los miembros inferiores en extensión, es la mejor posición. La adición de un cojín o de una tabla en el extremo de la cama mantiene los pies en ángulo recto. En cambio, no se debe colocar un cojín bajo las rodillas porque mantiene el flessum.

— El decúbito ventral, con los pies por fuera de la cama, es una buena postura de extensión. La «posición de esfinge», como postura de día, permite continuar con las actividades. — No se aconsejan el decúbito lateral ni, con mayor motivo, la posición acostada con las piernas flexionadas. Sin embargo, ello puede ser posible con un cojín entre las piernas y evitando su cruce. — Por último, cuando hay daño de vértebras cervicales, hecho que puede implicar una actitud viciosa en flexión del cuello, es preferible reducir al máximo el tamaño de la almohada y dormir en una cama plana. Posición sentada Requiere una correcta adaptación del puesto de trabajo. Para efectuar las actividades complicadas, es preferible la posición sentado-de pie que se logra gracias a una silla regulable en altura (preferentemente, sistema con ruedas) y a una mesa adaptada. En los casos difíciles, es ideal utilizar una silla con asiento regulable. ■

Ortesis y ayudas técnicas

Ortesis Su objetivo es mantener el segmento de miembro en la posición elegida, de reposo o de función. En general, se fabrican en material termoplástico liviano que permite adaptaciones. Su prescripción debe definir los efectos mecánicos que se buscan, la posición articular deseada y las condiciones de utilización, particularmente su duración. Esta prescripción sólo tiene sentido si se acompaña de un control regular: observancia y tolerancia, resultado, complicaciones eventuales tales como puntos de apoyo cutáneo, dolores y reacciones inflamatorias o alérgicas. • Ortesis de reposo y de postura [1] Proporcionan una postura o una inmovilización de la articulación afectada

Kinesiterapia

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

con la finalidad de limitar las tensiones mecánicas y mantener una posición correcta: — posición de reposo: con utilización casi permanente de la ortesis durante una crisis inflamatoria en la que contribuye a reducir los fenómenos dolorosos y a prevenir la instalación de una actitud viciosa antiálgica; el riesgo principal que consiste en una rigidez articular puede prevenirse con una movilización por lo menos dos veces al día, infradolorosa, en la posición de reposo; — posición de función: de utilización nocturna y sólo en una articulación enfriada; frecuentemente, sin embargo, se utiliza la ortesis de postura hacia el fin de una crisis inflamatoria en la que substituye las posturas que obtiene el kinesiterapeuta, permitiendo que durante el reposo no se pierda lo que se ha ganado en las sesiones; en este caso, la ortesis se realiza con material termoplástico y se modifica según los resultados articulares obtenidos, para acercarse a la posición de función (rehabilitación de un flessum de rodilla, de codo, ganancia en flexión dorsal de una muñeca o de un tobillo); durante esta fase de ganancia a nivel articular, la duración de la utilización depende de la corrección que se obtenga; — dinámicas: algunos equipos utilizan ortesis de postura dinámicas con tablas, resortes o elásticos para recuperar las rigideces de los dedos. • Ortesis de actividad Mantienen la articulación afectada en su posición de función o lo más cerca posible de ésta si la articulación está deformada, durante una actividad potencialmente deformante, limitando tensiones mecánicas nocivas o bien estabilizando una articulación inestable. Su tolerancia y aceptación por parte del niño son primordiales porque se utiliza durante las actividades cotidianas. Debe estorbar muy poco, ser más corta que las ortesis de reposo, estar fabricada con material liviano (termoplástico o tejido emballenado) y cómoda (forrada con gomaespuma o cuero), cuidando una cierta estética (elección del color). La más corriente es la ortesis corta de muñeca que se utiliza cuando se escribe, en la escuela, y también en todas las demás actividades manuales. Ayudas técnicas Estos dispositivos, que se fabrican en el taller de ergoterapia o que se compran en las tiendas, son útiles para la protección articular porque suprimen los gestos nocivos o suplen amplitudes articulares disminuidas. Deben utilizarse ampliamente: — utensilios de mango grueso (estilográfica, cubiertos) que limitan las tomas finas;

— llave abregrifo, que limita las tomas en torsión-rotación; — dispositivos de suplencia: pinza recogeobjetos, cuando el niño no puede agacharse, peine de mango largo en las limitaciones codo-hombro, cepillo de dientes eléctrico, metecalcetines, pasapáginas, etc.; — cierres adhesivos para facilitar el acto de vestirse. Las ayudas técnicas se conciben para un interior cuya adaptación se podrá verificar durante una visita al domicilio: acondicionamiento del puesto de trabajo (asiento, pupitre), de los sanitarios (asiento del WC sobreelevado) y de la cocina.

VIDA DEL NIÑO CON ARTRITIS JUVENIL IDIOPÁTICA ■

Organización del tratamiento

[10]

En la mayoría de los casos, el niño debe y puede tratarse en el domicilio. La correcta realización del programa ambulatorio implica: — una adhesión del niño y de la familia al tratamiento, la cual sólo podrá obtenerse si éste es perfectamente comprendido; por eso, es útil que la información didáctica utilice todo tipo de presentación posible: explicaciones orales, escritas, demostraciones de utilización de las ortesis y ayudas técnicas, maniobras de autoflexibilidad y autoestiramiento; — el tratamiento debe ser simple y compatible con la escolarización, la vida social y la vida familiar; — la ejecución del programa se estimula mediante un control regular: clínica, exámenes complementarios y ortesis; por otra parte, por la realización de estudios que permitan evaluar la eficacia, estudios articulares y estudio funcional tipo MIF niño (medida de la impedancia funcional en niños) y, por último, por la propuesta de estancias cortas en un centro de rehabilitación especializado, por ejemplo durante las vacaciones escolares para intensificar la rehabilitación; si la evolución conduce a una hospitalización o a una estancia de larga duración en un centro de rehabilitación, es conveniente que las tareas escolares continúen en la medida de lo posible; — las asociaciones de ayuda a los familiares proporcionan un apoyo múy útil. ■

Escolaridad y orientación profesional

En la mayoría de los casos, es posible acudir a la escuela excepto en los períodos de crisis inflamatoria. En general, esta integración se organiza gracias a un conjunto de textos legislativos [22].

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A través de la información precisa que se suministra a la escuela, se podrán obtener las adaptaciones necesarias, si es preciso, estableciendo una convención de integración con la ayuda de una comisión de educación especial: acondicionamiento del asiento y del pupitre, utilización de ortesis de muñeca y estilográficas modificadas, respeto de los períodos de desentumecimiento, limitación del porte de carga mediante la utilización de un doble juego de libros escolares e incluso la modificación de los accesos para permitir los desplazamientos en bicicleta sin pedales. Como complemento de la escolaridad, con frecuencia se propone la intervención de un equipo especializado que forma parte de un servicio de educación especial y de cuidados a domicilio. El problema de la orientación escolar y profesional del niño con AJI debe abordarse lo más pronto posible a la luz de la evolutividad previsible de su enfermedad y de sus posibilidades escolares. Esta reflexión es pluridisciplinaria: médicos, ergoterapeutas, docentes, consejeros de educación y deseos del niño. En las formas poliarticulares, la orientación es hacia una actividad sedentaria, poco exigente en el aspecto articular, pero que suele exigir un nivel escolar correcto y la continuación de los estudios. La asociación de una lesión poliarticular con un retraso escolar constituye una discapacidad peligrosa. ■

Actividades deportivas y de ocio

Son importantes porque permiten un contacto con los demás niños y contribuyen al equilibrio psicológico y, sobre todo, a la autonomización. Las actividades deportivas están contraindicadas durante la fase inflamatoria. A partir del inicio de la regresión, se autoriza la natación. A continuación, progresivamente, se eligen otros deportes en función de la topografía de la lesión articular: bicicleta, marcha o juegos de balón. En el niño pequeño, se estimulan las actividades de juego y de recreo indispensables, en particular la práctica de la plastilina, la pintura digital y los juegos con pelota de espuma o con gran esponja, si tienen lugar en el agua. Más tarde, se incorporan otras actividades que permiten una buena utilización de los miembros superiores: taller de cerámica, telar, pintura mural, actividades musicales, modelismo, informática, etc. ■

Aspectos psicosociales

La AJI, enfermedad de larga duración, dolorosa e invalidante, posee todas las características que pueden perturbar el desarrollo del niño. El rehabilitador 9

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Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

debe conocer estos riesgos psicológicos y, cuando sea necesario, proponer un tratamiento por parte de un psicólogo que conozca la enfermedad. En la experiencia de los autores, no parece existir correlación entre la gravedad de la afección y las dificultades psicológicas.

Cirugía

[2, 34, 37]

El pediatra ortopedista forma parte del equipo de «primera línea» que trata a estos pacientes. Actualmente, interviene durante la enfermedad en el estadio de plena evolución, momento en el que se trata de evitar o de frenar la degradación articular y de conservar la autonomía de las funciones locomotrices y en el estadio de las secuelas, donde se trata de restablecer las funciones que se han perdido (deambulación en el caso de los miembros inferiores, relación/autonomía para los miembros superiores y apoyo en el caso de la columna). La pérdida de estas funciones no sólo puede deberse a una gran evolutividad de la enfermedad, sino también a las dificultades en el tratamiento del niño durante las fases de plena evolución. Los progresos tan significativos registrados en estos últimos años se deben a los avances técnicos de la anestesia y de la cirugía, así como a la constitución de equipos medicoquirúrgicos pluridisciplinarios. DIFICULTADES ESPECÍFICAS ■

Dificultad de la anestesia

Es conveniente que el anestesista conozca bien la enfermedad de forma que se desdramatice el acto técnico y, sobre todo, para no dar la impresión al niño y a la familia de que se trata de una anestesia «excepcional o raramente practicada». Es posible utilizar diversas técnicas de anestesia y su desarrollo debe explicarse claramente al niño. Los autores no han observado, en el niño ni en el adolescente, complicaciones vinculadas a la impregnación cortisónica y no les parece necesario aumentar la dosis de corticoesteroides en los postoperatorios inmediatos. ■

Dificultad de la cirugía

La osteoporosis es un problema importante en la AJI grave y aumenta los factores de riesgo. Ello obliga a una gran meticulosidad y a la ausencia de cualquier maniobra forzada durante la cirugía porque podrían producirse fracturas metafisarias, aplastamientos epifisarios o hundimientos vertebrales. Las intervenciones de liberación de las partes blandas o de implantación protésica son las más peligrosas desde este punto de vista. 10

■

Riesgos de infección

El carácter crónico de esta enfermedad inflamatoria, la frecuente administración de inmunomoduladores o de inmunosupresores (corticoides casi siempre) y la hipoproteinemia son factores que aumentan el riesgo de infección. En la mayoría de las intervenciones importantes se establece una profilaxis antibiótica sistemática, especialmente en las intervenciones intraarticulares o en las intervenciones que comportan una sección ósea. ■

Rehabilitación preoperatoria

[30]

Cuando el niño está bien controlado, esta preparación consiste sólo en la intensificación de los tratamientos ortopédicos permanentes. A veces, cuando el tratamiento habitual es mediocre, la preparación para la cirugía se inicia con la colocación de los medios ortopédicos indispensables que no se han tenido en cuenta hasta ese momento. Abarca tres aspectos: — el realineamiento de los miembros inferiores, que puede precisar una tracción pesada continua bajo anestesia peridural mediante un catéter fijo; — la prevención de la osteoporosis, que se lleva a cabo a través de la movilización y de la colocación en soporte ponderal; esta prevención puede no ser total debido a las retracciones articulares, pero todo lo que pueda hacerse en la piscina o en un plano inclinado es siempre beneficioso; — el fortalecimiento muscular debe iniciarse antes de la intervención; la recuperación de la musculatura será difícil de obtener porque la articulación está rígida y duele pero si persiste un pequeño sector de movilidad, debe utilizarse al máximo. Por último, la kinesiterapia preparatoria permite que el niño y el kinesiterapeuta se conozcan, o vuelvan a establecer el contacto, ya que el período postoperatorio inmediato no es propicio para los aprendizajes. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ■

Intervenciones con finalidad diagnóstica

Con frecuencia, el primer contacto del niño que padece una AJI con la cirugía es la biopsia, sobre todo en las formas oligo o monoarticulares. Sin embargo, la biopsia clásica quirúrgica es una intervención peligrosa porque puede dar lugar a rigideces intraarticulares definitivas. Es necesario pues, en la medida de lo posible, intentar evitarla y reservarla para aquellos casos en los que los análisis clínicos, de laboratorio y radiológicos no permiten llegar a una conclusión satisfactoria. El riesgo de

Kinesiterapia

una biopsia artroscópica es menor pero no nulo, por lo que esta intervención debe practicarse de forma juiciosa y prudente. ■

Tratamiento local de la inflamación articular

Los tratamientos locales de la enfermedad articular pueden parecer ilógicos en una enfermedad general pero, desde el punto de vista de la función, la degradación está en relación con la suma de las diferentes enfermedades locales. Los tratamientos locales de la enfermedad tienen como objeto disminuir la inflamación articular cada vez que ésta amenaza la articulación, si conlleva una destrucción de la misma, o cada vez que la lesión articular significa una pérdida de función: de relación, para el miembro superior; de deambulación, para el miembro inferior; y de protección del neuroeje, para la columna vertebral. El tratamiento local consiste en destruir la sinovial, por un método químico (corticoide microcristalizado) o por un método mecánico (sinovectomía). Sinoviortesis [27] La sinoviortesis consiste en destruir la sinovial inyectando un producto cáustico dentro de la articulación. En el niño, se suele utilizar el hexacetónido de triamcinolona. El producto debe inyectarse estrictamente de forma intraarticular; en el niño pequeño ello requiere, a menudo, una anestesia general en el caso de inyecciones múltiples o bien cuando se trata de llegar a articulaciones difíciles (subastragalina, cadera, muñeca y codo). En necesario realizar una artrografía. Sinovectomía y tenosinovectomía [20] La sinovectomía consiste en destruir la sinovial de forma mecánica, por fragmentación y aspiración mediante artroscopia o por excisión en bloque, según el método quirúrgico convencional. Estas intervenciones se proponen cuando una articulación es funcionalmente molesta a pesar de haber realizado un tratamiento completo adecuado durante varios meses (y después del fracaso de las sinoviortesis). Rehabilitación tras tratamiento local [4] En las caderas, una inmovilización por tracción continua en el eje durante 72 horas como mínimo sigue sistemáticamente a la sinoviortesis. En las rodillas, la inmovilización se realiza con ortesis femorotibial. Tras 3 o más días para reducir las actitudes viciosas, la colocación en soporte ponderal se hace progresivamente y

Kinesiterapia

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

comprende una fase de deambulación con apoyo de descarga, si ello es necesario. La recuperación de las amplitudes en la rodilla puede facilitarse mediante un artromotor. El regreso al domicilio puede ser rápido si se sigue una rehabilitación dos o tres veces por semana y se insiste en los hábitos higiénicos, sobre todo en las posturas en decúbito ventral y la utilización de asientos altos. La reanudación de actividades deportivas adaptadas (piscina o bicicleta) es muy aconsejable. La estancia en un centro puede ser necesaria en caso de una actitud viciosa y/o de excentración de la cadera, porque a veces se trata de una forma grave con lesiones articulares múltiples o que ha sufrido varias sinoviortesis de cadera o de rodilla [14, 28]. En todos los casos, tras la fase de inmovilización en tracción de 3 días, sigue una fase de recentrado variable que precisa un control radioclínico estrecho. La kinesiterapia se lleva a cabo dos veces al día desde la sedación de los fenómenos inflamatorios y está precedida por una sesión de balneoterapia de aproximadamente tres cuartos de hora, en la que se exige una cierta actividad muscular a nivel de los miembros inferiores. Se puede estar obligado a substituir esta balneoterapia por baños calientes a 36°37 °C antes de cualquier movilización para facilitar el desentumecimiento. La kinesiterapia se efectúa en un lugar tranquilo y con ayuda de calor. Se empieza con estiramientos, masajes y después, un trabajo de movilización pasiva en tracción, descompresión y, finalmente, activa asistida. A veces, son indispensables períodos de posturas, ya sean manuales o con mecanoterapia. A continuación, se inicia un ejercicio muscular isométrico, insistiendo en el fortalecimiento de los abductores y de los rotadores externos. Se añade progresivamente un trabajo global en bicicleta y la sesión de balneoterapia. En cuanto a la autonomía, se proscribe la silla de ruedas y se utiliza el andador plano, que permite continuar la tracción. Una vez que se han obtenido el recentrado y la desaparición de las actitudes viciosas, la colocación en soporte ponderal se inicia, de acuerdo con el cirujano, en balneoterapia y en un plano inclinado, muy progresivamente en función de la evolución clínica (flexibilidad y ausencia de dolores), y a veces radiológica, lo que permite el paso por las barras paralelas al cabo de 1 a 3 semanas. Entonces, la reanudación de la marcha puede ejercitarse con el apoyo en el suelo, el reparto de la masa y el carácter del paso; se pasa rápidamente al Rollator y, después, al uso de bastones ingleses adaptados.

A veces, en presencia de una necrosis epifisaria sobreañadida, se frena la reanudación de las actividades del niño con colocación en descarga activa gracias a la bicicleta sin pedales durante el día, para los desplazamientos, y tracción nocturna. No deben olvidarse las demás articulaciones (nuevas ortesis, etc.). La ergoterapia permitirá prevenir el deterioro articular, las rigideces y los descentrados, hecho que implica tener en cuenta el conjunto de las actividades del niño en su vida cotidiana: vestirse, desvestirse, en la escuela, con adaptación de la posición sentada mediante un sillín adicional y la utilización de un pupitre sobreelevado. En el momento del alta, el niño recibe un libro con consejos de economía articular. ■

Tratamientos de las secuelas

Actitudes viciosas La pérdida de un sector útil de movilidad de una articulación debe prevenirse mediante fisioterapia (tablilla, kinesiterapia, tracción...). En caso de fracaso o si no se ha practicado una fisioterapia, se puede recuperar un buen alineamiento con intervenciones quirúrgicas de liberación de las partes blandas (tenocapsulotomía) o de recentrado óseo (osteotomía), que tienen la ventaja de no imponer un traumatismo suplementario a la articulación. Es necesaria la inmovilización postoperatoria de 15 días a 3 semanas, preferiblemente con una tracción más que con un yeso. Trastornos de crecimiento La persistencia de una inflamación a nivel de las zonas de crecimiento puede acarrear trastornos por hipercrecimiento asimétrico: desigualdad de longitud de los miembros inferiores, genu valgum y coxa valga con subluxación de cadera. Estas deformaciones añaden una causa de deterioro prematuro de los cartílagos articulares de origen mecánico a las destrucciones vinculadas con la enfermedad inflamatoria. Deben corregirse por osteotomía direccional. Las epifisiodesis (bloqueo de la actividad del cartílago de crecimiento) permiten corregir progresivamente una desigualdad de longitud a condición de realizarlas tempranamente. Luxación y subluxación Dos mecanismos contribuyen a dislocar las articulaciones. La sinovitis conlleva una distensión capsuloligamentosa y, a continuación, una destrucción de estas estructuras, hecho que provoca inestabilidad. La destrucción de los apoyos

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óseos también produce una luxación de las articulaciones muy móviles (muñeca, columna cervical, hombro). Estas luxaciones deben prevenirse mediante fisioterapia (ortesis, tracción) pero, a partir del momento en que se instalan, hay que reducirlas por tracción a veces facilitada con tenotomías y, después, estabilizarlas mediante diferentes procedimientos quirúrgicos: artrodesis (columna cervical, muñeca) o artroplastia protésica (hombro, cadera). En ocasiones, se practica una simple resección epifisaria (cabeza radial o cabeza cubital). Anquilosis La anquilosis (fusión ósea espontánea) es una forma de curación de la enfermedad y, a veces, se intenta acelerar el proceso inmovilizando la articulación en buena posición (parte posterior del pie). Pero si la anquilosis se hace en mala posición (por ejemplo, en equino varus) o si afecta a una articulación cuya movilidad es primordial, se tendrá que intervenir, ya sea para corregir la posición viciosa o para volver a movilizar la articulación mediante una artroplastia protésica (hombro, codo, cadera, rodilla o dedo). Destrucción articular Este último estadio de la enfermedad articular comporta la pérdida del (o de los) miembro(s). La recuperación de las funciones de deambulación (miembro inferior) o de relación y de autonomía (miembro superior) necesita diversas intervenciones complejas para las que se debe elaborar una estrategia con la participación del adolescente y de su familia. Las artroplastias totales (cadera y rodilla, fundamentalmente) proporcionan grandes beneficios. Los problemas de miniaturización protésica se plantean en caso de deformaciones muy graves o bien cuando se producen grandes retrasos de crecimiento. • Artroplastia total de cadera [12, 21, 30, 31] (fig. 7) Se trata con frecuencia de una situación difícil debido al terreno y a la multiplicidad de las lesiones: es raro, cuando se está en el estadio de prótesis total de cadera, que las rodillas o los tobillos estén intactos. La rehabilitación se inicia al día siguiente de la operación con analgesia peridural continua. Se moviliza inmediatamente la cadera en flexión, extensión, abducción y rotación externa. Se evitan la aducción y la rotación interna, que son posiciones luxantes. Muy rápidamente, se solicita al niño una participación activa y se autoriza la reverticalización al 3er o 4º día (a partir de la extracción de los drenes de Redon, generalmente); puede retrasarse en caso de injerto complementario. 11

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Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Kinesiterapia

Estas indicaciones dependen también de la edad del niño, de su personalidad y del contexto social. Las actitudes viciosas, la amiotrofia y los malos hábitos posturales se instalan muy deprisa y son tanto más difíciles de hacer desaparecer cuanto más tiempo hace que se han establecido. A

FORMA PAUCIARTICULAR EN FASE DE INICIO

C

D

La primera consecuencia es la amiotrofia debido al daño de un miembro. Puede acompañarse o no de una actitud viciosa. Conviene conservar las movilidades y desarrollar la musculatura del niño por medio de un trabajo activo orientado. El baño caliente de la mañana es indispensable cuando existe un período de desentumecimiento. Se explican las medidas de higiene postural y se prescriben aparatos de postura nocturna cuando aparecen los primeros grados de limitación articular. FORMA PAUCIARTICULAR ESTABLECIDA

B

7 Caso de una adolescente de 14 años con destrucción de caderas. Destrucciones articulares múltiples que han evolucionado hacia un estado que le obliga a permanecer en cama con flessum de caderas y rodillas (A). Tras una prolongada preparación en tracción y dos artroplastias de caderas y de rodillas, se pudo llevar a cabo con éxito un programa de reverticalización (B). Radiografía de pelvis en la que puede observarse la destrucción de las dos caderas (C). Resultados tras la artroplastia de modelo muy reducido de las dos caderas, el cótilo fue injertado con el residuo de la cabeza femoral (D).

A

B

8 Caso de una adolescente de 16 años que presenta una destrucción de la rodilla izquierda con varus (A). Artroplastia total miniaturizada de la rodilla (B). De cualquier modo, la reverticalización se hace lentamente con sesiones en plano inclinado al inicio y después, cuando la cicatrización lo permite, utilizando la balneoterapia. La utilización de muletas permite descargar las articulaciones y compensar el déficit de los estabilizadores cuyo fortalecimiento se vuelve prioritario. • Artroplastia de rodilla (fig. 8) La prioridad postoperatoria es la recuperación de las amplitudes articulares utilizando un artromotor y analgesia. 12

La reanudación del apoyo con descarga se lleva a cabo con ayuda de una tablilla crurotibial mientras no se adquiera el bloqueo activo en extensión.

Indicaciones de rehabilitación

[3, 5, 8, 9, 13, 29, 35]

Las indicaciones terapéuticas de las AJI son difíciles de sistematizar dada la diversidad de cuadros clínicos: forma de la enfermedad, estadio evolutivo y localizaciones articulares.

La evolución se traduce por la aparición de actitudes viciosas consolidadas o de subluxaciones. Debe intensificarse la rehabilitación. ■

Articulación muy inflamatoria y dolorosa

Hay que prevenir las deformaciones mediante el reposo de la articulación en buena posición (tablillas, tracciones). La movilización, gracias al empleo de todos los medios analgésicos, debe realizarse con precaución y continuarse con un ejercicio muscular isométrico. En los casos en los que, a pesar de estos tratamientos, continúa la evolución inflamatoria, puede ser necesario pasar a tratamientos locales (sinoviortesis y/o sinovectomías) que pueden requerir una hospitalización en un centro de rehabilitación especializado [14, 28]. ■

Articulación inflamatoria y rígida

El objetivo es recuperar las movilidades. Hay que alternar reposo y movilización pasiva o bien movilización activa asistida y posturas. No debe abandonarse el trabajo muscular ni los diferentes medios analgésicos. En esta fase, la rehabilitación puede ser insuficiente, razón por la que es importante un enfoque pluridisciplinario. FORMA GENERALIZADA EN FASE AGUDA

En la evolución suelen predominar las lesiones viscerales y el mal estado gene-

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Kinesiterapia

ral. La rehabilitación no se suele contemplar y, sin embargo, es importante. Varias semanas de descuido pueden dejar secuelas que tardan meses en corregirse y que, a veces, deben tratarse quirúrgicamente [2, 37]. Esta rehabilitación debe tener en cuenta el dolor y utilizar el calor con todos los medios adecuados a cada caso. En ocasiones, una articulación hiperálgica puede ser aliviada con frío o con un antiinflamatorio no esteroide (AINE). Suele ser necesaria la colocación en reposo de las articulaciones afectadas por medio de una ortesis que inmovilice las articulaciones supra y subyacentes y que se practica lo más cerca posible de la posición de función; ello se alterna con movilizaciones pasivas muy suaves, dos veces al día y sin sobrepasar nunca los umbrales de dolor. A partir de la mejoría de los signos inflamatorios, la colocación en reposo se va adaptando mediante diferentes métodos, tablillas y tracciones, en estrecha colaboración entre los profesionales, la familia y el niño (a menudo, durante la hospitalización), hasta llegar a la posición de función. Las ortesis se llevan durante la noche y se establece un trabajo activo asistido. Por último, conviene evitar tanto como sea posible la amiotrofia y la osteoporosis y reanudar progresivamente el apoyo, según las necesidades, gracias a la balneoterapia y al plano inclinado. FORMA GENERALIZADA EN FASE DE CALMA

El tratamiento debe abarcar ciertas medidas y formar parte de la vida cotidiana del niño: baños calientes, movilizaciones, posturas. La sesión con el kinesiterapeuta debe realizarse por lo menos tres veces por semana; la balneoterapia aporta una gran ayuda, por supuesto, pero resulta insuficiente si se practica sola. Esta kinesiterapia debe orientarse hacia la recuperación de la amplitud articular y el fortalecimiento muscular y conlleva un control de las medidas adoptadas por el niño y su familia. Generalmente, es posible la postura nocturna con una tablilla de muñeca y tracción de los miembros inferiores (a veces, ortesis) y se plantea en función de las secuelas propias de cada articulación; es un buen método de reducción de actitudes viciosas. FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES ■

Cadera

[16, 19, 36, 38]

Acarrea consecuencias funcionales graves, con pérdida de la marcha. Se manifiesta por una limitación dolorosa del

A

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C

B

D

9 Niño de 9 años que presenta una destrucción rápida de la cadera izquierda (artritis juvenil idiopática sistémica). Aspecto radiológico (A): pinzamiento articular, necrosis y excentración. Colocación en tracción continua de recentrado (B). Evolución favorable tras varias semanas, recuperación de la movilidad, aspecto radiológico (C) que permite la colocación en descarga activa mediante la bicicleta sin pedales (D).

movimiento y, de entrada, por una actitud antiálgica en flexión, aducción y rotación interna con contractura del psoas y de los aductores. Se acompaña muy rápidamente de una amiotrofia del cuádriceps y de los glúteos. La constatación de una lesión grave en la cadera obliga a «la colocación en descarga activa» [35] hasta la estabilización de las lesiones. Este tratamiento complejo, que sólo puede llevarse a cabo en un centro especializado, permite salvar la autonomía de la marcha en niños que antes estaban condenados a la silla de ruedas o a la cama (fig. 9). El niño se instala en tracción continua de 1/10 del peso del cuerpo (bandas no pegadas a la piel) en el plano de la cama con una abducción progresiva. Por la mañana, según el estado del niño, el tratamiento empieza con un baño caliente o con balneoterapia o bien con cualquier fisioterapia caliente. La balneoterapia permite desarrollar un trabajo muscular y una marcha en inmersión hasta el pecho. A continuación, la kinesiterapia comporta una movilización pasiva y activa asistida y un ejercicio muscular, casi siempre dos veces por semana.

Tras la mejoría, que se obtiene después de un tiempo muy variable que va desde algunas semanas hasta varios meses (flexibilidad, disminución del dolor e inicio de reconstrucción verificado por radiología), se reanudarán los desplazamientos con la ayuda de la bicicleta sin pedales (descarga parcial, extensión de cadera, empuje del pie reproduciendo el movimiento de la marcha con trabajo muscular [glúteo]). La tracción es nocturna. En la escuela, el niño se sienta en una silla alta y se establecen períodos de postura. Se propone una kinesiterapia con recuperación de la amplitud, trabajo activo y trabajo de la marcha con paso pélvico. Se autorizan las transferencias en apoyo completo. Se aconseja la piscina y es posible regresar al domicilio. Durante este período, se indican con frecuencia tratamientos locales (sinoviortesis). Cuando hay una gran destrucción articular y la autonomía de la marcha está amenazada, puede plantearse la indicación de una artroplastia protésica, intervención que se posterga hasta la adolescencia (a partir de 14 años) [21]. 13

E – 26-290-A-20 ■

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

Rodilla

La rodilla resulta frecuentemente afectada y, a menudo, de forma inicial. Se observa tumefacción y limitación de los sectores extremos con flessum y amiotrofia cuadricipital de rápida aparición. La evolución puede discurrir hacia una subluxación posterior o posteroexterna y una subluxación externa de la rótula [33]. Ello recuerda la importancia de la postura por medio de ortesis o tracción nocturna, incluso ortesis flexible emballenada para la marcha y descarga mediante muletas, y de la kinesiterapia con movilizaciones específicas y estiramientos, a partir de los primeros signos, a fin de evitar programas complejos. Estos programas precisan la colaboración médico-quirúrgica con sinoviortesis y tracción continua en un primer tiempo. Las demás indicaciones se discuten en función de cada evolución. ■

Pie

[32]

La mayoría de las veces, se trata de la parte posterior del pie (tibiotarsiana, subastragalina), pero también puede resultar afectada cualquier articulación y acompañarse de tenosinovitis. Se observan diferentes deformaciones [6, 39] . No debe desdeñarse la kinesiterapia y se debe combatir el equino y el varus calcáneo, la caída de la parte anterior del pie con retracción plantar (dando lugar a un pie cavo), la garra y otras deformaciones de los dedos del pie (martillo y hallux valgus). Aparte de las movilizaciones específicas y de los estiramientos, también ayudan los métodos ortésicos: plantillas ortopédicas, zapatillas con el interior moldeado para controlar el calcáneo, mantenimiento de la bóveda, pelota o barra retrocapital, materiales de absorción y ortesis de la parte anterior del pie (ortoplastia de elastómero de silicona), todo ello en un buen calzado. A veces, la deformación es irreductible y es indispensable el calzado ortopédico. ■

Hombro

Se ve afectado con poca frecuencia pero, cuando ello ocurre, la limitación se presenta en la abducción elevación y la rotación externa (mano-nuca), dificultando las actividades de la vida cotidiana. La ergoterapia complementa plenamente a la kinesiterapia en el restablecimiento de las amplitudes y, por otra parte, el trabajo muscular progresivo se asocia a una instalación postural la cual precisa, en ciertas ocasiones, ayudas técnicas adaptadas. 14

■

Codo

La lesión se traduce por un flessum pero, sobre todo, resulta afectada la pronosupinación. Esta articulación responde mal a la rehabilitación: aparte de la ergoterapia, a veces se necesitan ortesis de postura alternadas. Afortunadamente, una pérdida de amplitud no dificulta las actividades de la vida cotidiana (20°-120° en flexiónextensión y 30°-70° en pronosupinación). ■

Muñeca

La muñeca es frecuentemente afectada, sobre todo en las formas poliarticulares. El déficit inicial se produce en extensión y, después, aparece la desviación radial o cubital. La dificultad para escribir o para otras actividades de la vida cotidiana obliga a emprender un tratamiento lo más pronto posible. Deben colocarse tablillas de postura nocturnas en cuanto aparecen los primeros signos porque ello evita el agravamiento. Cuando ya se ha establecido el déficit, se pasa a las ortesis de reposo con corrección progresiva. El dolor o la inestabilidad conducen a proponer una ortesis de estabilización de función dejando libres las prensiones y controlando la muñeca y la primera comisura, para no perjudicar las actividades de la vida cotidiana. Se utilizan algunas ortesis del mercado. La kinesiterapia busca un estiramiento de los flexores y la conservación de las amplitudes funcionales (20E-20F 10° cubital [20° de extensión, 20° de flexión y 10° de inclinación cubital]). La ergoterapia propone actividades lúdicas (telar o realización de vasijas colombinas) para hacer trabajar los extensores. Es muy importante preservar ciertos hábitos. ■

Mano

Como a nivel de la muñeca, tienen que prevenirse las deformaciones por medio de un mantenimiento nocturno y no debe disociarse el tratamiento. Sin embargo, las deformaciones son insidiosas. La consecuencia es, durante mucho tiempo, una simple disminución de las amplitudes y de la fuerza de prensión. Es indispensable un estudio preciso de las prensiones en el control de estos niños, así como análisis que permitan precisar los diferentes tipos de ortesis. La movilización trata de luchar contra estas actitudes.

Kinesiterapia

Las ayudas técnicas son muy importantes (ejemplo: adaptación de los lápices, cubiertos).

■

Columna

Se plantean tres problemas: las inestabilidades y compresiones cervicales que amenazan a la médula, los hundimientos vertebrales múltiples ligados a la osteoporosis secundaria a la corticoterapia prolongada y las escoliosis. Columna cervical Debe combatirse la tendencia a la cifosis por métodos posturales y con la utilización de una minerva flexible, hecha a medida, durante la fase inflamatoria. Debe proscribirse la almohada. La kinesiterapia consiste en un trabajo isométrico de los flexores y extensores, después de haber movilizado con prudencia el cuello en los diferentes sectores, ayudándose con calor local. Secundariamente, se lleva a cabo un trabajo dinámico controlado. Lo preocupante es la inestabilidad de la columna cervical y ello debe ser detectado ante cualquier anestesia general (radiografías dinámicas y diagnóstico por imágenes mediante resonancia magnética, en caso de duda). La lesión de las articulaciones posteriores comporta una fusión o bien una inestabilidad por destrucción de los apoyos óseos y de los ligamentos (la inestabilidad suele situarse en C1-C2). Cuando existe un bloque vertebral extenso, las tensiones se trasladan a los límites de este bloque, hecho que comporta una hipersolicitación que acentúa la inestabilidad. Se ven, pues, luxaciones o inestabilidades multidireccionales que pueden dar lugar a lesiones medulares, ya sea por compresión o bien por contusiones repetidas. El tratamiento es quirúrgico: artrodesis, eventualmente tras descompresión por laminectomía o reducción de las luxaciones por halotracción. Aplastamientos vertebrales Los aplastamientos vertebrales escalonados originan una cifosis, pero raramente una compresión medular. Los pocos casos que presentan signos neurológicos se solucionan rápidamente con una inmovilización inmediata en decúbito mediante un medio yeso. A continuación, el tratamiento incluye una reverticalización progresiva mediante corsé, tan pronto como sea posible, en cuanto desaparece el dolor, porque la inmovilización pro-

Kinesiterapia

Artritis juvenil idiopática: rehabilitación y readaptación

longada agrava la osteoporosis y la fragilidad ósea. Este corsé se suprime progresivamente después de 3 o 4 meses. La reconstrucción vertebral en el niño pequeño es enorme, sobre todo si se ha podido adaptar el tratamiento. Escoliosis La frecuencia de las escoliosis entre los afectados de AJI parece mayor que en la población general. Cuando son evolutivas, es necesario un tratamiento ortopédico, pero éste no siempre puede llevarse a cabo. Con frecuencia, hace falta intervenir para realizar enderezamientos con

artrodesis vertebral y fijación metálica, al igual que en las escoliosis idiopáticas graves. ■

Articulación temporomaxilar

Esta articulación se ve frecuentemente afectada, lo que da lugar a una disminución de la abertura de la boca y a un micrognatismo. La fisioterapia (y una alimentación adaptada) puede aliviar durante la fase inflamatoria. La kinesiterapia se utiliza poco; se aconseja un trabajo de diducción.

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Conclusión El papel que desempeña la rehabilitación en el tratamiento de las AJI es fundamental para preservar el porvenir funcional de las articulaciones. Debe emprenderse con determinación y esperanza dado que el niño conserva durante mucho tiempo posibilidades de reconstrucción y de reajuste articular. No hay que olvidar que la evolución espontánea de la AJI es la curación, en más de la mitad de los casos, tras un tiempo más o menos largo. El tratamiento global, pluridisciplinario y temprano de los niños con AJI, permite actualmente llegar a la edad adulta con las secuelas menos invalidantes posibles.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Baticle M, Commare MC, Glorion C, Huel F, Sciberras JL, Prieur AM et Touzet P†. Rééducation et réadaptation de l’arthrite juvénile idiopathique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-290-A-20, 2000, 14 p.

Bibliografía

15

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Rehabilitación

en

la

espondiloartritis

anquilosante M Revel S Poiraudeau MM Lefevre-Colau

Resumen. - La espondiloartritis anquilosante (EA) es un reumatismo inflamatorio crónico que forma parte del grupo de las espondiloartropatías. La rehabilitación ocupa un lugar esencial en su tratamiento junto con la terapia farmacológica. Su objetivo consiste en conservar e incluso mejorar la movilidad, la fuerza y la forma física general, así como luchar contra las deformaciones vertebrales. Se basa principalmente en técnicas de kinesiterapia y en la utilización de ortesis vertebrales. La elección de las técnicas, las indicaciones y la evaluación se determinan luego de precisar varios parámetros, como los criterios de actividad de la enfermedad y de movilidad de los diferentes sectores raquídeos y de las articulaciones periféricas, mediciones de deformación dorsal, lumbar y cervical, medición de la incapacidad funcional, de la minusvalía y de la calidad de vida. Estos parámetros se eligen según sus cualidades metrológicas y la sencillez de su utilización. En numerosos estudios clínicos se menciona la eficacia de la rehabilitación con tratamiento individual y en grupo. Sin embargo, deben llevarse a cabo estudios suplementarios para definir mejor los programas más eficaces.

/P Rabourdin N Ghanem MA Mayoux-Benhamou M Fougeroux

S Moreau Rozo

JJ

e

2003, Editions Scientifiques

Palabras clave:

Introducción La

espondiloartritis anquilosante (EA)

reumatismo inflamatorio crónico que forma parte del grupo de las espondiloartropatías junto con el reumatismo psoriásico, los reumatismos de las enterocolopatías crónicas, el síndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter y las artritis es un

reactivas. En proporciones diversas, asocia síndrome pelvirraquídeo axial característico de la EA, síndrome articular periférico con artritis de localización diversa, síndrome entesopático en el que la talalgia es la manifestación más típica, afectaciones extraarticulares (uveítis, insuficiencia aórtica), la presencia frecuente del antígeno HLA B27 y de antecedentes familiares.

Michel Revel : Professeur, hópital Cochin. Professeur. Serge Marie-madefeine Lefevre-Colau : Docteur. lean-Pierre Rabourdin : Docteur Nada Ghanem : Docteur Marie-Anne Mayoux-Benhamou : Docteur.

Poiraudeau :

M

Fougeroux : Mosseur-kiné5ithérapeute.

S Moreau : Orthésiste-prothésiste. II Rozo : Masseur-kinésithérapeute. Université René Descartes, service de rééducation et de réadaptation de 1’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, 27, rue du Faubourg-Saint-jacques, 75014 Paris, France. _ _

_

et Médicales Elsevier

SAS, París. Todos los derechos reservados.

espondiloartritis anquilosante, kinesiterapia,

Los criterios de Amor (cuadro 1) tienen un excelente valor predictivo del diagnóstico de espondiloartropatía 111. La EA se localiza principalmente en el eje raquídeo, al cual vuelve rígido y deforma. Por este motivo, la rehabilitación se justifica en mayor medida que en otros reumatismos inflamatorios 17,29, 58,60]. La lesión principal consiste en una inflamación de las entesis, es decir de la zona de inserción de los tendones, los ligamentos y las cápsulas articulares. Además de las entesis axiales, todas las entesis de las articulaciones periféricas

(pelvis, rodillas, calcáneo, etc.) pueden estar afectadas. A

fase de inflafase de osificación, cuya expresión particular es el sindesmofito en la columna vertebral 111. Estas entesopatías causantes de dolor y rigidez se asocian a artritis, por lo que será difícil diferenciar en la columna vertebral el papel de ambos mecanismos en las estructuras principalmente afectadas, que son las sacroilíacas, las articulaciones interapofisarias posteriores, las articulaciones costovertebrales, los discos intervertebrales y los diferentes ligamentos comunes vertebrales interarticulares e interespinosos 1591. mación le sucede

una

una

ortesis.

Elementos del diagnóstico La EA asocia un síndrome pélvico y raquídeo en el que prevalecen dolores

inflamatorios, aliviados habitualmente de modo notable con antiinflamatorios esteroideos (AINE), y manifestaciones articulares periféricas y extraarticulares. no

SÍNDROME PÉLVICO Es la consecuencia de la afectación preferente de las sacroilíacas. Los dolores se localizan en el glúteo, irradian a la cara posterior del muslo hasta la rodilla, pero con poca frecuencia más abajo, y pueden confundirse de este modo con una ciática de origen vertebral. Aparecen y se exacerban hacia las 4 o las 5 de la mañana y provocan un tiempo de desentumecimiento al despertarse, a menudo de más de una hora. Se desencadenan con la presión directa de la sacroilíaca, las maniobras de separación de las alas ilíacas, las de aducción forzada de las caderas o mediante apoyo seco sobre el sacro con el enfermo en decúbito ventral (signo del «trípode»).

Cuadro 1.

-

Criterios de

clasificación de las espondiloartropatías de Amor.

SÍNDROME PERIFÉRICO Puede asociar artritis y entesopatías. La coxitis es la afección más grave con rigidez y deformación progresiva de la articulación coxofemoral. Las entesopatías presentan localizaciones diversas, pero son particularmente características en las extremidades inferiores: región peritrocantérea, cara anterior de la rodilla y sobre todo el talón. Radiológicamente, combinan erosiones y osificaciones, que en el talón adoptan el aspecto de espinas calcáneas y de «blindaje» calcáneo (fig. 3).>. MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

La iridociclitis o la uveítis anterior aguda, a menudo recidivante, se produce en alrededor del 25 % de las EA

(fig.

6

puntos

=

espondiloartropatía. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

EXÁMENES

radiografía de las sacroilíacas puede normal durante un tiempo, pero las lesiones se traducirán progresivamente La

ser

terlínea ;

imagen borrosa de los bordes; irregularidad de los contornos con imágenes de erosiones más o menos

gravedad. La presencia

-

del antígeno HLA B27 es de los elementos del diagnóstico. Las manifestaciones radiográficas no son necesarias para el diagnóstico precoz, pero sirven para confirmarlo rápidamente a lo largo de la evolución y, sobre todo, permiten seguir la progresión de la rigidez de la columna y establecer el diagnóstico de algunas complicaciones, como por ejemplo una fractura I24J. La gammagrafía ósea y probablemente la ecografía podrían ser útiles para detectar de manera precoz algunas

-

uno

asociadas a osteoesclerosis; fusión que confirma el estado de anquilosis de la articulación. En la radiografía dorsolumbopélvica de frente de De Séze se observan perfectamente las sacroilíacas (fig. 1). En esta -

radiografía pueden comprobar-

signos de la enfermedad (sindesmófito de la charnela dorsolumbar, sinfisitis púbica, etc.). otros

SÍNDROME RAQUÍDEO Asocia

el inicio pero a menudo a lo largo de la evolución, dolores cervicales, dolores torácicos anteriores y rigidez progresiva, habitualmente de abajo hacia arriba de la columna, cuya medición precisa es esencial en el tratamiento de " ID="I68.30.3">rehabilitación [36,411. En grados diversos, las deformaciones pueden asociar de abajo hacia arriba retroversión pélvica con verticalización del sacro, borramiento de la lordosis lumbar, cifosis dorsal media y alta, y anteproyección de la cabeza. En las formas extremadamente graves, la suma de estos elementos limita la posibilidad de mirar hacia arriba. En las radiografías pueden verse sindesmófitos, osificaciones que unen en 2

entesopatías.

dorsolumbalgias inflamatorias,

raramente en

biológico

velocidad de sedimentación (VS) y proteína C reactiva (PCR) aumentadas no es necesario para el diagnóstico, pero forma parte de los marcadores de con

de modo sucesivo en: ensanchamiento aparente de la in-

se

COMPLEMENTARIOS

Un síndrome inflamatorio

-

misma

4).

Los trastornos de la conducción cardíaca o la insuficiencia aórtica son muy infrecuentes, así como las afecciones pulmonares. A pesar de la afección parietal del tórax, el síndrome restrictivo suele ser bien tolerado.

en la mayoría de los casos difícil realizar un diagnóstimuy co de EA. El tratamiento global del paciente a partir de la primera consulta y durante toda la evolución de la enfermedad, obliga a tratar varios aspectos simultáneamente en la estrategia diagnóstica y terapéutica así como durante el control (fig. 5) 191.

En resumen,

1 Radiografía dorsolumbopélvica de frente. Sacroilitis bilateral.

puente los cuerpos vertebrales. Predominan en la unión dorsolumbar, pueden extenderse a toda la columna, uniendo en las radiografías de frente las columnas de las articulaciones y las apófisis espinosas, lo que da como resultado la imagen de columna de «bambú» o de «triple riel» (fig. 2). Existen otras imágenes de EA, en particular el aspecto rectilíneo de los bordes anteriores de los cuerpos vertebrales en las radiografías de perfil (squarring).

no es

Conducta

terapéutica

FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES

La pregunta acerca de la transmisión a la descendencia es planteada muy a menudo por los enfermos. Es preciso

2 Imagen de columna de bambú con sis extensa.

súrdesmofito-

edad temprana, afectación precoz de las caderas, síndrome inflamatorio importante, eficacia mediocre de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e importancia de las manifestaciones articulares. APTITUD PARA LAS ACTIVIDADES FÍSICAS, PROFESIONALES Y DE OCIO

Esta cuestión constituye una preocupación frecuente de los pacientes desde el momento en que se establece el diagnóstico. Excepto en las formas graves en las que el síndrome inflamatorio, el dolor y la rigidez dificultan e incluso impiden un determinado número de actividades físicas, no existe ninguna razón para limitar las prácticas profesionales y las actividades de ocio en la EA. Por el contrario, la continuación de las actividades físicas de manera razonable sirve para mantener la forma física general [18,20]. INFORMACIONES ACERCA DE LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES

larse que también está presente en cerca del 9 % de la población indemne. Además, alrededor del 10 % de los pacientes con EA no presenta el antígeno HLA B27. Se requieren otros factores del entorno, en particular infecciosos, para el desarrollo de la enfermedad. FACTORES DE

PRONÓSTICO

siempre difícil predecir la evolución a largo plazo de una enfermedad. Sin embargo, un determinado número de elementos puede hacer temer la evolución de una EA hacia una forma grave e incitar a un mayor control: inicio a una

Es

3 Entesopatía calcánea.

Existe un cierto número de complicaciones vinculadas a la enfermedad. Por regla general, cualquier alteración del estado de salud (disnea, edema, fatigabilidad y dolor de las extremidades inferiores, etc.) debe motivar la consulta a un médico. El paciente debe ser informado acerca de la posibilidad de afectación ocular (uveítis anterior aguda, iridociclitis presente en el 25 al 30 % de las EA). En la práctica, la comprobación de un ojo rojo, más o menos doloroso, requiere una consulta oftalmológica con carácter urgente. Se deben controlar también las posibles complicaciones de los tratamientos. Cada uno de ellos presenta complicaciones específicas. Sin embargo, son las

4 Aspecto típico de iridociclitis.

recordar que aunque la EA es una enfermedad de importante componente hereditario, cuyo sustrato está marcado por la presencia del antígeno HLA B27, lo que está en discusión es la transmisión de este antígeno y no necesariamente la enfermedad. Si bien el 90 % de los pacientes afectados por EA es portador del antígeno HLA B27, debe seña-

5 Globalidad del tratamiento. AINE:

antiinflamatorios

no

esteroideos; EA: espondiloartritis anquilo-

sante.

3

complicaciones de los AINE, en particular gástricas, las que deben precisarse al paciente. TRATAMIENTO

Antünflamatorios no

Técnicas de rehabilitación, indicaciones y modalidades de seguimiento

esteroideos

PARÁMETROS

Casi todos son eficaces contra el dolor y la rigidez matutina. La posología es generalmente la de un tratamiento de ataque y, a continuación, la de la dosis mínima eficaz. El horario de administración es muy importante. Los dolores nocturnos y la rigidez matutina se tratan mejor mediante una dosis por la noche al acostarse. Solamente las formas graves con manifestaciones repetidas requieren una administración continua. En todos los demás casos, la administración de AINE no es útil en las remisiones.

DE

EVALUACIÓN

Parámetros de actividad de la enfermedad

Algunos parámetros no son sólo útiles para el diagnóstico y la determinación del tratamiento medicamentoso, sino también para la adaptación de los ejercicios físicos: el dolor debe medirse a partir de una escala visual analógica de 100 mm, al menos el día de cada consulta. Puede ser interesante también recoger un valor medio del dolor durante las últimas 48 horas; el número de veces que se despierta por la noche: este parámetro es más útil para adaptar la dosis de AINE de la noche, pero proporciona también un reflejo de la actividad inflamatoria, lo que permite orientar la intensidad de la re-

-

Tratamientos

de fondo

particularmente útiles en las formas periféricas y en las insuficienteSon

mente tratadas

con

los AINE. La salazo-

sulfapiridina es la más empleada. Algunos casos graves parecen controlarse bien con los nuevos tratamientos anti-tumor necrosis factor (TNF).

habilitación ; duración de la rigidez matutina en minuparámetro da sensiblemente los mismos resultados que el precedente; consumo mensual acumulado de AINE: este parámetro sólo posee interés cuando el enfermo puede tomar los AINE de forma discontinua según los accesos. Proporciona un buen reflejo de la actividad media durante las últimas se-

-

tos : este

-

a

Analgésicos

Los y II

analgésicos no morfínicos de clase I

mucho menos eficaces que los AINE, pero pueden contribuir a evitar su consumo al controlar suficientemente el dolor. Por lo tanto, siempre deben intentarse. son

Infiltraciones

locales

de corticoides

manas ;

parámetros de laboratorio de la inflamación : brindan una idea general del estado inflamatorio, aunque algunas EA dolorosas no se acompañan de elevación notable de la VS y/o de la PCR; capacidad para realizar completamente el programa de ejercicios personales: este parámetro es pertinente para adaptar el programa de ejercicios en los pacientes que han aceptado su utilidad y que respetan su cumplimiento. Se puede otorgar la puntuación 0 cuando el programa es imposible, 1 cuando es posible con dificultades y 2 cuando es posible sin dificultad. Los valores 0 y 1 requieren una adaptación de los ejercicios en cuanto a su duración e intensidad, así como la adaptación del tratamiento medicamentoso y, menos frecuentemente, la interrupción momentánea de los ejercicios ~5". -

-

Se considera que su eficacia es menor que en las artritis periféricas, pero pueden resolver el tratamiento de un acceso muy localizado en las sacroilíacas o en las articulaciones cigapofisarias. En este último caso, una hiperfijación localizada en la tomogammagrafía puede ser útil para precisar el punto de inyección que se guiará mediante radios-

copia. a

Cirugía

Contrariamente a su papel determinante en las artropatías evolucionadas de las extremidades, en particular de las coxofemorales, se indica excepcionalmente en la columna. Se practica sobre todo en los pacientes con columnas completamente anquilosadas y deformadas, con dificultad para dirigir la mirada por encima de la línea del horizonte. El principio es el de una osteotomía de enderezamiento en bloque 1351. 4

válidos, proporcionar valores idénticos cuando la situación clínica no se modifica o si son medidos varias veces por el mismo investigador o por varios investigadores (reproducibilidad intraobservador e interobservador). Por otra parte, deben poner de manifiesto los cambios clínicos (sensibilidad al cambio) [28,36,52). Movilidad dorsal y lumbar Varias técnicas permiten medir la movilidad raquídea [43,441. Mediante los índices de Schóber y de Schóber Mac Rae se evalúan clínicamente la movilidad lumbar y lumbosacra con excelentes propiedades metrológicas en la EA. El índice de Schóber escalonado posee una buena validez y una buena reproducibilidad hasta la charnela dorsolumbar, pero no así para los niveles suprayacentes [23.45,511. índice de Schöber: se señala un punto A con el lápiz dermográfico sobre la línea media a la altura de la línea que une las dos espinas ilíacas posterosuperiores y se señala un punto B 10 cm por encima. El paciente está de pie. La distancia A/B se mide de nuevo mientras la persona se inclina al máximo hacia adelante; pasa entonces como media a -

14

cm

(fig. 6).>.

índice de Schóber Mac Rae: se señala un tercer punto C 5 cm por debajo del punto A. Se mide la distancia C-B de -

para el índice de Shóber, el paciente inclinado al máximo hacia adelante; pasa como media a 21 cm (fig.7) [421. índice de Schdber escalonado: se señala un punto D 10 cm por encima del punto B. Se realiza la misma medición con la persona inclinada al máximo hacia adelante, la separación D-B pasa como media a 13 cm. Estas mediciones permiten evaluar precozmente la rigidez dorsolumbar y lumbar, lo cual permite dirigir los ejercicios de flexibilización y evaluar su resultado. nuevo como con

-

Movilidad

global dorsolumbopelvifemoral La distancia dedos-suelo en flexión máxima con las piernas extendidas tiene excelentes propiedades metrológicas de validez y de reproducibilidad. Confrontada con los índices de flexibilidad raquídea, permite evaluar la parte de rigidez subpélvica (fig. 8) [SOl.

Parámetros de evaluación de la movilidad

Movilidad cervical

Son necesarios para indicar, dirigir y evaluar las técnicas de flexibilización. Su utilización práctica requiere que sean sencillos y rápidos de obtener en cada consulta. Sin embargo, deben ser

Numerosos sistemas goniométricos permiten medir la movilidad cervical. En la práctica, mediciones lineales efectuadas con un centímetro de costurera sirven para evaluar con una reproduci-

6 Marcas para la medición del índice de Schóber.

11 Medición de la ampliación torácica.

9 Medición de la jlexión y la extensión mediante la distancia mentón-esternón.

12 Evaluación de la extensión coxofemoral.

7 Índice de Schóber sziprayacente (D-B).

aumento de

10 Medición de las rotaciones mediante la distancia mentón-borde externo del acromion.

Movilidad costovertebral Se evalúa globalmente mediante la medición de la ampliación torácica a nivel del cuarto espacio intercostal. El perímetro se mide después de algunos ejercicios de entrenamiento, primero en inspiración máxima y después en espiración máxima. Estos valores extremos se obtienen estimulando con la voz al paciente. La diferencia media es de 5 a 6 cm (fig. 11) ~2’~. Articulaciones 8 Distancia dedos-suelo. bilidad suficiente los sectores globales de movilidad. La flexión y la extensión global se evalúan mediante la medición de la distancia mentón-estemón con las mandíbulas apretadas (fig. 9). Las rotaciones se evalúan mediante la medición de la distancia mentón-acromion derecho e izquierdo, con las manos juntas detrás de la espalda ejerciendo un empuje máximo hacia abajo para hacer reproducible la posición de las cinturas esca-

pulares (fig. 10).

evaluación global y sencilla del las curvaturas vertebrales, pero las deformaciones deben analizarse una a una para dirigir los ejercicios e indicar una ortesis adaptada en el momento oportuno ~", 5’, ~’, ~l una

Mac Rae (B-C) y nivel

periféricas

Todas las articulaciones clínicamente afectadas deben tenerse en cuenta en el estudio global de movilidad. Debe prestarse una atención particular, incluso en caso de ausencia de coxitis conocida, a la movilidad de las caderas y sobre todo a la extensión (fig. 12).

Evaluación de las deformaciones Una plomada, una regla, un centímetro de costurera son suficientes a fin de obtener mediciones prácticas para dirigir y evaluar la rehabilitación. La disminución de la talla constituye ya

Deformaciones y lumbares o

sagitales dorsales

Curvatura dorsal

En la práctica corriente se utilizan varios métodos de medición. La medición de la distancia espinosa C7-plomada es preferible a la medición C7-pared, debido

principalmente a

su

mejor reproducibi-

lidad. Se coloca al paciente en posición de pie, la plomada en el plano del surco interglúteo debe tomar contacto con la línea medial de las espinosas, determinando así el nivel del vértice de la cifosis. La distancia entre la espinosa de C7 (primera espinosa fácilmente percibida mediante la palpación) y la plomada proporciona una medición indirecta de la cifosis dorsal (fig. 13). o

Curvatura lumbar

Durante el mismo examen, la distancia entre la plomada y el vértice de la concavidad lumbar (generalmente L3) proporciona una medición indirecta de la lordosis lumbar (fig. 14). La disminución progresiva de esta flecha lumbar es uno de los primeros parámetros de deformación vertebral que debe guiar la indicación de kinesiterapia, incluso de utilización de aparatos. 5

nivel del inión, aumenta a medida que progresa la anteproyección de la cabeza. Distancia

nuca-pared reproducible que la precedente, permite evaluar indirectamente la importancia de la flexión cervical baja -

Menos

(fig. 15). Postura

global de pie

En las formas evolucionadas con borramiento de la lordosis lumbar, acentuación de la cifosis dorsal y anteproyección de la cabeza, se acompaña de flessum de las rodillas y de las caderas para mantener

vando

el equilibrio de pie consercampo visual vertical máxi-

15 Anteproyección de la cabeza.

(fig. 16).

mo

13 Distancia espinosa de C7-plomada.

un

Incapacidad funcional, minusvalía y calidad de vida

14 Distancia L3-plomada.

Esta disminución de la lordosis lumbar suele acompañarse de retroversión pélvica, la cual es más difícil de medir clínicamente, pero que conviene al menos apreciar de manera subjetiva " ID="I72.7.5">[54]. Postura cervicocefálica La afectación cervical

tardía, excepto

en

es generalmente algunas formas gra-

el paciente joven. Tiene tendencia a provocar flexión cervical baja con extensión alta para conservar la altura de la mirada. La cabeza se proyecta cada vez más hacia adelante, por encima de la columna dorsal en cifosis. ves o en

o

Distancia

occipucio-pared

Con los pies juntos adosados a la pared, el paciente se pone en bipedestación e intenta poner en contacto el occipucio con la pared. Esto es normalmente fácil cuando no existen anomalías de la postura cervicocefálica. La distancia occipucio-pared medida con un centímetro de costurera, cuyo extremo se coloca a 6

La repercusión del dolor, la rigidez y las deformaciones vertebrales en la vida cotidiana en sus aspectos domésticos, profesionales, de ocio, etc. constituye un dato importante que se puede evaluar mediante escalas genéricas de medición de la minusvalía y de la calidad de vida (HAQ, abnormal involuntary movement scale [A1MSJ, sickness impact profile [S1P), SF 36, etc.). Sin embargo, es difícil utilizar estos índices en la práctica de la consulta y de la atención ya que requieren mucho tiempo y no siempre están bien adaptados al contexto particular de la EA 125,26.57.6].70]. En el enfoque global, es posible sustituirlos por una escala analógica visual como para la evaluación del dolor, pero pidiendo al paciente que cifre las repercusiones de la enfermedad en un determinado aspecto (por ejemplo, la minusvalía) entre «ninguna minusvalía o desventaja» y «minusvalía o desventaja total». No obstante, esta forma de medición aún debe ser evaluada en relación con sus cualidades metrológicas. Por el contrario, el concepto de incapacidad funcional ha sido mejor estudiado y su medición sería pertinente en el tratamiento de estos pacientes " ID="I72.73.5">(1,15,34,46,71].

16 Deformaciones evolucionadas que asocian anteproyección de la cabeza, cifosis dorsal, insuficiencia de curvatura lumbar, flessum de cadera y de rodillas.

vasculares, respiratorios, musculares, neurofisiológicos, como el dolor, y psi-

cológicos. A menudo es evaluada a partir del

Índices funcionales

que Pueden utilizarse varios índices funcionales adaptados a la columna, pero el índice francés de Dougados y el índice inglés Bath ankylosing spondylitis functional index (BASFI) (cuadros II y 1IV poseen buenas cualidades metrológicas y parecen pertinentes en la evaluación de la incapacidad funcional en el curso de la EA (12,161. Forma física Este

general parámetro es probablemente

im-

portante para la vivencia de la enfermedad, al igual que en muchas patologías

es el resultado de factores: físicos, cardio-

crónicas, aunque numerosos

máximo de oxígeno, lo siempre es fácil en el tratamien-

consumo

no

to corriente y en el seguimiento de los pacientes. También en este caso, es posible pedir al paciente una evaluación subjetiva cifrada acerca de la sensación

de forma física a través de las diferentes consultas " ID="I72.105.2">[13,14.30,37.38).

Capacidades ventilatorias En algunas formas, la rigidez costover-

tebral y torácica provoca un síndrome restrictivo que es posible evaluar mediante pruebas funcionales respiratorias, aunque este parámetro no es útil en el estudio sistemático de seguimiento de

Cuadro 11. - Índice funcional de la

Se otorga con

una

puntuación para cada pregunta según la siguiente escala: 0 si la acción ir de 0 a 40).

dificultad; 1,5

tuación

puede

espondiloartritis anquilosante.

=

se

Cuadro III. - BASFI (bath

realiza

con

mucha

dificultad; 2

=

= si la acción se realiza sin dificultad; 0,5 si la acción se realiza con alguna dificultad; 1 si la acción se realiza si la acción es imposible. La puntuación global consiste en sumar los valores obtenidos en las 20 preguntas (esta pun=

ankylosing spondylitis functional index).

=

técnicas son ineficaces y a si la inflamación y el dolor no están bien controlados. Por el contrario, los tratamientos medicamentosos por sí solos e incluso asociados a la fisioterapia antiálgica son insuficientes para prevenir la rigidez y las deformaciones y para mantener un nivel de forma física aceptable (7,10,481.

parte las veces

imposibles,

Principales medios Kinesiterapia individual Tiene la ventaja de adaptar las técnicas a las particularidades de cada enfermo y de alternar las técnicas pasivas y las activas. Sin embargo, el principal objetivo consiste en enseñar, controlar y mejorar el programa de ejercicios personales que debe ejecutar el paciente solo en su casa. En la gran mayoría de los casos, son suficientes ocho a quince sesiones para alcanzar este objetivo, aunque luego de una fase evolutiva de la enfermedad, puede ser útil efectuar algunas sesiones para reanudar o modificar el programa 13,32,331. de EA. Es cierto observar una reperque excepcional cusión respiratoria preocupante, al margen de los casos de patologías broncopulmonares asociadas. Únicamente en los pacientes con manifestaciones clíniun

paciente portador es

cas

respiratorias

se

justifican pruebas

funcionales respiratorias y las mediciones de la ampliación torácica bastan para guiar la kinesiterapia 114,211.

REHABILITACIÓN Su objetivo consiste en conservar e incluso mejorar la movilidad, la fuerza, la forma física general, así como prevenir y hasta reducir las deformaciones vertebrales. Se basa en diferentes técnicas, entre las cuales se encuentran la kinesiterapia y las ortesis vertebrales. No puede disociarse del tratamiento medicamentoso, ya que en su mayor

Kinesiterapia de grupo Sola o como complemento de la kinesiterapia individual, ofrece la ventaja de la dinámica de grupo, con un aspecto lúdico a menudo estimulante. Los ejercicios se realizan habitualmente en un gimnasio, pero pueden asociarse de forma muy útil a ejercicios de balneoterapia " ID="I73.59.2">[8.31.69]. 7

Programa de ejercicios diarios

correcta

en

nes

el domicilio

Se trata de una parte indispensable de la rehabilitación cuyo interés debe ser señalado por el médico y por el kinesiterapeuta, tanto durante las sesiones individuales como en las sesiones de grupo. Los ejercicios y las posturas deben adaptarse a los principales objetivos de flexibilización y de lucha contra las deformaciones. Deben aprender-

perfectamente, ser poco numerosos y sencillos de realizar, de manera tal que el cumplimiento sea óptimo [19," ID="I74.14.6">39,40, 731. se

La indicación de

17 Ejercicio de movilización dorsal y lumbar.

de Cochin

18 Ejercicio de movilización dorsal y lumbar.

Ejercicios de movilización

Asocian:

ejercicios para los músculos que luchan contra la deformación, es decir, principalmente los músculos espinales, cervicales, dorsales y lumbares; el trabajo de los músculos de las extremidades que se oponen a las principales actitudes viciosas, es decir, los extensores de la cadera y de la rodilla; por último, un trabajo general de las extremidades, con el objetivo de mantener la forma física general gracias a un trabajo aeróbico [27]. Los ejercicios de mantenimiento o de fortalecimiento muscular son principalmente para los músculos dorsales y

19 Ejemplo de movilización automática cervical.

lumbares (figs. 23 y 24), para el plano cervicodorsal posterior (fig. 25), los principales músculos de las extremidades inferiores como los extensores de cadera y el cuádriceps (fig. 26). A estos ejercicios específicos se deben asociar actividades físicas generales aeróbicas.

-

-

8

inferior

a

tres

puntos

Se trata de una ortesis ligera que actúa según el mismo principio que el corsé de Jewett. Los tres apoyos son esternal, púbico y lumbar. Las cinchas que los unen mantienen permanentemente una tensión anterior del apoyo lumbar (figs. 31 y 32). El borrado de la lordosis lumbar, el cual se pone de manifiesto por una disminución de la distancia L3-plomada observada con algunos meses de intervalo entre dos o tres exámenes clínicos, es una indicación para la colocación rápida de esta ortesis. Suele ser la primera deformación que aparece en la columna de un paciente con EA. Condiciona el desequilibrio hacia adelante de los niveles superiores. Corsé de Swaim

(fig. 22).

-

nunca es

Ortesis de lordosis de

y modalidades de los diferentes ejercicios de kinesiterapia

muscular

deformación, pero

seis meses. El principio de la ortesis es el enderezamiento activo. Por lo tanto, debe asociarse a la enseñanza de ejercicios musculares y de separación de los puntos de apoyo ’~".

Principios

Ejercicios de fortalecimiento

ortesis vertebral o la agravación de las deformaciones en el plano sagital a pesar de la práctica regular de los ejercicios y la ausencia de anquilosis vertebral. La duración del tratamiento ortésico varía según la importancia de la una

representa la aparición

Ocupan un lugar importante en el trata-

Durante el programa y en la sesión se asocian posturas y movilizaciones pasivas y activas. Se realizan sobre todo en las zonas que pueden volverse rígidas o en las que ya lo están. Los ejercicios de movilización forman parte del programa diario llevado a cabo en el domicilio ¡~~.17,47,49.621. De este modo, los ejercicios son para la columna dorsal y lumbar (figs. 17 y 18), la columna cervical (fig.19), las articulaciones costovertebrales (figs. 20 y 21) y determinadas articulaciones periféricas

ejecución después de las sesiokinesiterapia.

Ortesis vertebrales

Ortesis vertebrales miento de las deformaciones. La pérdida de lordosis lumbar requiere la indicación de una ortesis de tres puntos de lordosis lumbar. La agravación de la cifosis dorsal constituye la indicación de un corsé de enderezamiento activo de tipo Swáim, en caso de anteproyección de la cabeza será necesario indicar un corsé de tipo Swaim con soporte mentoniano 1141.

de

Programa de ejercicios Es esencial establecer

un

programa de

ejercicios personales representativos de los dominantes efectuados bajo la dirección del kinesiterapeuta, enseñarlos perfectamente, determinar su cantidad indicar al enfermo que los realice de modo regular (figs. 27, 28, 29 y 30). La presentación de esquemas e incluso una serie de fotografías pueden facilitar la e

Se trata de una ortesis de enderezamiento activo de la cifosis dorsal y de la anteproyección de la cabeza. Moldeado en yeso con un enderezamiento pasivo máximo, se interrumpe por detrás justo por debajo de la cifosis dorsal e incluye por delante un apoyo esternal -si es necesario enderezar una cifosis dorsal (fig. 33)- o un soporte mentoniano -si debe corregirse la anteproyección anterior de la cabeza (fig. 34)-. Este último tipo de corsé es más penoso de llevar que el primero. A medida que se endereza la curvatura, se mantiene el apoyo anterior mediante la interposición de piezas de fieltro entre la piel y la ortesis o a través de la confección de una nueva ortesis, a menudo cada tres o cuatro semanas (fig. 35). La corrección máxima se obtiene generalmente en los seis primeros meses, pero lo más frecuente es que sea preferible mantener una ortesis de corrección durante diez o doce meses. En este caso, la ortesis con yeso, necesaria durante los primeros meses de corrección, puede sustituirse por una ortesis de material más ligero y termoformable.

20 Ejemplo de movilización asistida y personal hemitorácica.

26

21 Ejemplo de movilización asistida y personal

Trabajo del cuádriceps.

27 Ejemplo de ejercicio de movilización, preven-

hemitorácica.

ción de las

posturas y fortalecimiento del plano

posterior.

24 Ejemplo de res

trabajo de los músculos extensodorsales y lumbares.

22 Ejemplo de movilización de cadera.

dirigir un programa de ejercicios individuales y de

Los ejercicios son la columna dorsal y lumbar, la movilidad costovertebral y de las caderas. Se motiva el cumplimiento de estos ejercicios. La kinesiterapia de grupo puede ser un factor dinamizador. La actividad física general es recomendable. Los resultados de las diferentes mediciones se comunican al paciente, que puede compararlos con los valores obtenidos en las consultas siguientes.

posturas.

principalmente para

Estadio avanzado de la enfermedad (con rigidez y anomalías en las curvaturas)>

25 Fortalecimiento del plano cervicodorsal posterior.

23 Ejemplo de trabajo de los músculos res

extenso-

analgésicos,

dorsales y lumbares.

incluso

con

tratamientos

de fondo.

A1 inicio de la

ORIENTACIONES

enfermedad

,

DE LA REHABILITACIÓN SEGÚN EL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD

En todos los estadios de la enfermedad y cualquiera que sea el programa de rehabilitación, el dolor debe controlarse mediante tratamientos sintomáticos medicamentosos antiinflamatorios y

No hay rigidez o es moderada. Aún no existen deformaciones. La forma física general no está alterada y el paciente no está en situación de incapacidad funcional. Algunas sesiones de kinesiterapia individual, al ritmo de una por semana, son suficientes para enseñar y

Una serie de 15 a 20 sesiones de kinesiterapia individual o en grupo es necesaria para adaptar los ejercicios y dirigirlos hacia anomalías diagnosticadas después del examen y la comparación de mediciones. El programa de ejercicios personales debe estar adaptado a las características de cada caso particular.

Ejercicios de flexibilización y posturas Están pensados para las regiones vertebrales con mayor rigidez (lumbosacra, dorsolumbar o dorsal), para el mantenimiento o la recuperación de la movilidad de las caderas, así como la movilidad costovertebral.

Ejercicios de fortalecimiento muscular Son concebidos para los músculos que se oponen a las deformaciones habitua9

28 Ejemplo de ejercicio de movilización, prevención de las posturas y fortalecimiento del plano

posterior.

34 Corsé de Swaim con soporte mentoniano para corrección actina de la anteproyección de la cabeza. 29

Ejemplo de ejercicio de movilización, preven-

ción de las

posturasfortalecimiento del plano

posterior.

32 Ortesis lordosantes de

tres puntos. La resultante de la tensión de las cinchas es un empuje

anterior del apoyo lumbar.

30 Ejemplo de ejercicios de movilización, prevención de las posturas y fortalecimiento del

plano posterior.

35 Colocación regular de piezas de fieltro para mantener el apoyo esterital.

33 Corsé de Swaim

con apoyo esternal. Obsérvese el nivel superior por detrás justo por debajo del vértice de la cifosis.

31 Ortesis lordosantes de

les,

anterior del apoyo lumbar.

vez

tres puntos. La resultante de la tensión de las cinchas es un empuje

10

es decir, los extensores cervicales, dorsales y lumbares en un trayecto cada

más interno.

Desde el momento en que se detecta una deformación mediante comparación de las mediciones sucesivas, se intensifican los ejercicios y se concentran en la curvatura afectada. Si se observa una agravación a pesar de la intensificación de los ejercicios, debe considerarse y valorar con el paciente la indicación de una ortesis. En todos los casos, se estimula al paciente para que practique regularmente sus ejercicios personales y se ajusta el tratamiento farmacológico si es necesario.

estadio de con

rigidez grave deformación

En este estadio, los ejercicios de flexibilización pueden ser peligrosos y, como mínimo, inútiles. Mientras exista una leve distracción cutánea en las pruebas de Schóber en los diferentes niveles, es lógico proseguir el programa de rehabilitación como en los estadios precedentes. Cuando esta distracción no existe a pesar de un tratamiento medicamentoso eficaz del dolor y de la inflamación, es probable encontrarse en el estadio de anquilosis. Si en las radiografías se observan sindesmófitos extendidos y, con mayor motivo, con aspecto de columna de bambú o de triple riel, no hay que hacer ejercicios de flexibilización vertebral ni intentos de reducción pasiva de las curvaturas y limitarse a un trabajo isométrico de los músculos espinales y a un trabajo ventilatorio costal si existe aún una variación de la ampliación torácica y posiblemente diafragmática. Las técnicas demasiado intensas pueden ocasionar una fractura de los sindesmófitos, particularmente grave a nivel dorsal y cervical con posibilidad de inestabilidad y de complicaciones neurológicas. En este estadio ya no puede colocarse una ortesis vertebral (22.24.561. Las anquilosis extensas no suelen afectar a los dos primeros niveles cervicales,

cuya hipersolicitación puede provocar dolores por artropatía microtraumática.

EVALUACIÓN DE LA EFICACIA RESPECTIVA DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE TRATAMIENTO

programar durante la

realizados

hospitalización

Los primeros programas estructurados de rehabilitación propuestos a los

pacientes que sufren espondiloartropatía que se han evaluado se llevaban a cabo durante la hospitalización, generalmente de tres semanas, con tratamiento diario " ID="I77.48.3">111.47.67.721. En su mayor parte, estos programas estaban formados por ejercicios de flexibilización con el objeto de mantener o mejorar la movilidad raquídea y de las caderas, de fortalecimiento muscular, particularmente de los extensores de la columna, y por una sesión de balneoterapia diaria. A menudo se completaban y proseguían con un programa personalizado para realizar diariamente en el domicilio. Los criterios de evaluación para valorar la eficacia de estos programas eran esencialmente criterios de movilidad cuyos resultados en general eran significativamente mejores al finalizar los programas, con persistencia de efectos positivos hasta los 15 meses 111.

En los estudios más recientes, se han tenido en cuenta otros criterios de eficacia, particularmente la función con el BASFI y la forma física general 16’, ~~. Tanto para estos criterios como para los criterios de movilidad, se observan mejorías significativas hasta los 15 meses. La evolución a más largo plazo sólo se ha analizado en un estudio ~65~. Después de tres años de seguimiento, no parece que se observen siempre los efectos beneficiosos de un tratamiento intensivo de tres semanas en régimen

de hospitalización, ya sea con respecto a los criterios de flexibilidad como a los de función. Sin embargo, es preciso advertir que este estudio es abierto, sólo incluye 25 pacientes, no tiene grupo control y no se ha evaluado el cumplimiento de un trabajo personal.

Kinesiterapia individual en

el domicilio

Se han evaluado tratamientos individuales con y sin control de un kinesiterapeuta. Un tratamiento supervisado e individual que incluya de 8 a 16 sesiones durante cuatro meses da como resultado una mejoría significativa de la movilidad del tronco, evaluada mediante la distancia manos-suelo, y de la función en relación con el grupo control 1391. Esta mejoría continúa a los ocho meses, cuando los pacientes siguen realizando sus ejercicios en los domicilios de forma diaria 1401. El interés de ejercicios individuales realizados de forma no supervisada en el domicilio se ha analizado teniendo en cuenta la evolución de la duración de la enfermedad " ID="I7 .105.2">1631. En este estudio se señala que en los pacientes con espondiloartritis anquilosante de menos de 15 años de evolución, las actividades físicas de ocio deben efectuarse el menos durante 30 minutos de forma cotidiana para tener un efecto beneficioso sobre el dolor, la rigidez y la función. En el paciente con una enfermedad de más de 15 años de evolución, los ejercicios de flexibilización de la columna y de fortalecimiento de los extensores deben realizarse al menos cinco días de cada siete para lograr un efecto beneficioso sobre el dolor y la función.

Kinesiterapia de grupo En algunos estudios se confirma la eficacia de la realización de programas de rehabilitación en grupo13.4,31," ID="I7 .123.7">32, 3 1. El mantenimiento regular en sesiones de grupo de los ejercicios aprendidos inicialmente en las sesiones individuales dirigidas por un kinesiterapeuta es más eficaz que la práctica aislada del pro-

grama de

ejercicios personales

enseña-

dos. Los principales beneficios observados se relacionaban con los parámetros de movilidad. Son necesarios otros estudios aleatorizados para confirmar el interés de la kinesiterapia de grupo no sólo a partir de los parámetros físicos, sino también de los parámetros de forma general y de comportamiento frente a la enfermedad crónica. a

Termalismo

Los efectos de una terapia en medio termal no han sido suficientemente evaluados 162J. En un estudio se ha analizado la eficacia de un tratamiento de tres semanas en dos estaciones termales en pacientes que ya tenían un programa personal de ejercicio no supervisado en el domicilio, asociado a un tratamiento semanal en grupo 1641. Los grupos tratados en una u otra estación termal presentaron mejoría de la función, el bienestar, el dolor y de la duración de la rigidez matutina en relación con el grupo control. Esta mejoría es máxima entre la cuarta y la decimosexta semana. A las 40 semanas, se puede observar la superioridad de una de las dos estaciones termales analizando los mismos

parámetros. factores que pueden en la eficacia de la rehabilitación

influir

En pocos estudios se ha tratado este tema. En dos de ellos " ID="I7 .163.6">16.31 se señala que el tiempo de evolución de la enfermedad tiene poco efecto sobre la eficacia de un programa intensivo en régimen de hospitalización o de un programa supervisado individual de 12 sesiones, asociados a un programa personalizado no supervisado " ID="I7 .170.3">13 1. Por último, en el estudio de Band las mujeres se benefician más que los hombres con el programa intensivo, así como los pacientes más jóvenes.

Conclusión A lo

de los últimos 20 años, en estudios se ha analizado la rehabilitación en el tratamiento de la EA. Aunque la mayor parte de ellos incluyen sesgos metodológicos debidos a la dificultad de evaluar la rehabilitación en general y a las numerosas preguntas planteadas en estos estudios (en particular, el tipo de ejercicios, la modalidad terapéutica, la duración de la eficacia, etc.), se puede retener del conjunto de estos trabajos la noción global de eficacia de la rehabilitación. Deben estructurarse de modo preciso nuevos estudios para responder a cada uno de estos aspectos.

largo

numerosos

11

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Revel M, Poiraudeau 5, Lefevre-Colau MM, Rabourdin 11’, Ghanem N, Mayoux-Benhamou MA, Fougeroux M, Moreau 5 //. Rééducation dans la pelvispondylite rhumatismale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithéropie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-291-A-10, 2002, 12 p.

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¶ E – 26-293-A-05

Rehabilitación de la cadera operada A. Darnault, R. Nizard, J.-L. Guillemain Los trastornos de la cadera acarrean dificultades en la marcha y cojera a causa del dolor, además de rigidez y déficit muscular en grados variables según la historia de la enfermedad. Para las displasias poco artrósicas se sugiere tratamiento quirúrgico paliativo; su rehabilitación implica en primer término una conducta de preservación hasta el momento de la consolidación, y luego rehabilitación, orientada sobre todo a la reactivación, el fortalecimiento muscular y el trabajo de la marcha. En las artrosis avanzadas y en las artropatías reumáticas destructivas se requiere artroplastia. La rehabilitación depende de los antecedentes de la enfermedad, del cuadro clínico preoperatorio, de la elección de las técnicas quirúrgicas y de las consignas del cirujano. Se elabora a partir de un examen clínico preciso y del análisis minucioso de las observaciones, y después se adapta conforme a la evolución y los objetivos establecidos con anterioridad. La rehabilitación es básicamente manual, individual y de evaluación periódica; se pone un énfasis particular en los signos que puedan evocar una complicación, de la que el fisioterapeuta suele ser el primero en tener conocimiento. La rehabilitación posquirúrgica de la cadera no siempre responde al mismo protocolo, sino a algunas reglas; en realidad, se adapta a cada paciente y cada cadera conforme a los antecedentes de la articulación, la técnica quirúrgica, la evolución ulterior y la rehabilitación analizada mediante exámenes sucesivos. En unos casos la rehabilitación se limita a su más simple expresión, y se basa en los consejos y el control postoperatorio: por ejemplo, artroplastia en primera intención por coxartrosis primaria. En otros, la rehabilitación ocupa un lugar primordial y debe iniciarse en un centro asistencial, antes de proseguir de modo ambulatorio durante varios meses, como en caso de desartrodesis o cirugía de reconstrucción compleja de la cadera. La calidad del análisis inicial es la base de la opción correcta y de la riqueza del procedimiento terapéutico. © 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Cadera; Rehabilitación de la cadera; Cirugía de cadera; Prótesis total de cadera

Plan ¶ Introducción

2

¶ Reseña anatómica y fisiológica Articulación coxofemoral Amplitudes articulares Músculos de la cadera Función de la cadera

2 2 2 2 2

¶ Principales enfermedades de la cadera y orientación concreta de la rehabilitación Enfermedades degenerativas Enfermedades destructivas Casos especiales

2 2 6 6

¶ Cirugía de la cadera Cirugía conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adulto Artroplastia total de cadera Kinesiterapia - Medicina física

¶ Rehabilitación de la cadera operada Cirugía paliativa conservadora Rehabilitación tras artroplastia total de cadera

13 13 13

¶ Riesgos, incidentes y complicaciones Complicaciones precoces Incidentes Complicaciones tardías

19 19 20 20

¶ Reintervención de artroplastia total de cadera Técnica de reintervención de las prótesis totales de caderas asépticas

20 20

¶ Resultado de la artroplastia total de cadera

22

¶ Conclusión

22

7 7 10

1

E – 26-293-A-05 ¶ Rehabilitación de la cadera operada

■ Introducción En las enfermedades degenerativas o destructivas de la cadera, cuando el tratamiento médico no elimina el dolor ni satisface las necesidades funcionales, la situación para el paciente se vuelve intolerable, y entonces se impone el recurso a la cirugía. La finalidad está en lograr una articulación indolora, móvil y con una calidad muscular suficiente para desempeñar su función de modo satisfactorio. Aunque la cirugía puede ser conservadora y paliativa, la artroplastia representa la solución actual de preferencia debido a los adelantos materiales y técnicos alcanzados, que proporcionan excelentes resultados sin descuidar los posibles riesgos, incidentes o complicaciones. En Francia, por ejemplo, se llevan a cabo 100.000 artroplastias de cadera al año. La pregunta es si se puede rehabilitar una prótesis total de cadera. El interrogante se planteó, pero en realidad no en esos términos. En efecto, la rehabilitación guarda relación con la técnica quirúrgica y las consignas resultantes, pero también, y sobre todo, con los antecedentes de la cadera, las manifestaciones preoperatorias y las consecuencias funcionales. En ese sentido, una artroplastia de cadera por coxartrosis primitiva unilateral no tiene la misma evolución que otra por displasia mayor o desartrodesis de la cadera. Se puede afirmar entonces que no se rehabilita una prótesis de cadera sino un paciente con una cadera protésica que, salvando la articulación, conserva sus características anatómicas y funcionales, es decir, los verdaderos puntos de impacto de la rehabilitación.

■ Reseña anatómica y fisiológica Articulación coxofemoral Se trata de una enartrosis, es decir, una articulación móvil, incluso muy móvil, en todas las direcciones gracias a la forma esférica convexa de la cabeza femoral y hemisférica cóncava de la fosa acetabular. La cabeza del fémur mira hacia arriba, hacia dentro y un poco hacia delante, el acetábulo mira hacia fuera, hacia delante y hacia abajo. La estabilidad depende del rodete acetabular que agranda la cavidad articular de la cápsula articular, reforzada por el ligamento anular y los gruesos ligamentos que se extienden desde la pelvis hasta el extremo superior del fémur, y también de los músculos periarticulares que cubren la articulación. La orientación de todas esas estructuras (óseas, ligamentarias y musculares) es el testimonio del paso de la cuadripedia a la bipedia. En ésta, todo el peso del cuerpo se descarga en los miembros inferiores. Las presiones en la articulación dependen de la superficie de recubrimiento de la cabeza femoral por el acetábulo.

Amplitudes articulares Varían de una persona a otra en función de la laxitud ligamentaria y la extensibilidad muscular. Como valores medios se pueden considerar movilidades pasivas de 120° de flexión, 20° de extensión, 45° de abducción, 30° de aducción, 60° de rotación externa y 30-40° de rotación interna.

Músculos de la cadera Se pueden clasificar desde el punto de vista anatómico o fisiológico.

2

Los músculos cortos yuxtaarticulares cubren la articulación e intervienen en la coaptación y la movilidad; los pelvitrocantéreos (posteriores) son rotadores externos, el glúteo medio es abductor o, para ser más precisos, estabilizador de la pelvis con respecto al miembro inferior, y el glúteo menor es un rotador interno de relevancia. Los potentes músculos monoarticulares son los que dan fuerza a la articulación: los aductores, pero sobre todo el psoas para la flexión y el glúteo mayor para la extensión. Los músculos poliarticulares largos se encargan de los movimientos amplios y combinados entre cadera y rodilla: recto anterior, isquiotibiales, tensor de la fascia lata y sartorio.

Función de la cadera La función primordial de la cadera es la locomoción y, en primer término, la marcha. Se puede distinguir una fase en carga y otra en descarga, separadas por los períodos de doble apoyo. La presión de la fase en carga es muy elevada, ya que la cadera soporta el peso del cuerpo y la tensión de los músculos estabilizadores para mantener el movimiento de extensión. Una pendiente o una escalera aumentan las fuerzas, la acción articular y las presiones. El uso de un bastón contralateral disminuye la carga vinculada a las fuerzas de estabilización más que la del peso del cuerpo. No es posible disociar la articulación de la cadera de la región anatómica que la rodea y que participa en primer término en su función.

■ Principales enfermedades de la cadera y orientación concreta de la rehabilitación Una lesión articular se acompaña de dolor y rigidez, que a su vez puede producir posición anómala, déficit muscular o modificación de los esquemas motores con desarrollo de compensaciones generadoras de cojera. Los trastornos funcionales tienden a hacerse permanentes y automáticos si la lesión y sus manifestaciones persisten en el tiempo. Las diferentes enfermedades degenerativas y destructivas de la cadera se presentan de forma muy variada en lo relativo a manifestaciones clínicas, evolución y repercusión funcional. El conocimiento de las distintas formas clínicas es necesario para formular la indicación quirúrgica en el momento oportuno, y también para orientar la rehabilitación ulterior con las técnicas más adecuadas.

Enfermedades degenerativas Se agrupan con el término genérico de artrosis, y consisten en una lesión inicial del cartílago, seguida de reacciones secundarias de la sinovial y del hueso subcondral. Con la denominación de artrosis se agrupan enfermedades distintas en cuanto a desarrollo, características y evolutividad. Las manifestaciones clínicas asocian, en diferentes grados: dolores mecánicos vinculados al esfuerzo con episodios seudoinflamatorios en las agudizaciones o tras uso intenso de la articulación; rigidez por limitación de los movimientos activos, por producción de osteofitos o por deformación de la cabeza del fémur; a esto se puede agregar una posición anómala. También se observa Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de la cadera operada ¶ E – 26-293-A-05

déficit muscular por reducción de las actividades y por la indicación de reposo muscular para disminuir las presiones en la articulación. En el aspecto funcional, el conjunto de las manifestaciones se traduce en cojera con reducción de la longitud del paso a causa de la rigidez, acortamiento de la fase de apoyo e inhibición de los estabilizadores laterales para limitar las presiones y el dolor. El paso es corto y esquivo, positivo para el signo de Trendelenburg directo o invertido. El principio terapéutico general de las coxartrosis consiste en tratamiento conservador lo más prolongado posible. Cuando la dolencia repercute con intensidad en las actividades profesionales, de recreación o de la vida diaria, y además se suma dolor intolerable en intensidad y duración, es el momento de indicar artroplastia de cadera. Cuanto más acentuados son los dolores y más rápida la evolutividad, menor es la tolerancia y más espera el paciente la solución quirúrgica, pues esa instancia ya no admite adaptación, compensación o reducción de las actividades. A continuación se expondrán las diferentes formas de coxartrosis y sus principales manifestaciones clínicas.

Coxartrosis esencial y primitiva Es una lesión del cartílago de causa desconocida, evolución progresiva, por lo general lenta, y localizada en las zonas de máxima exigencia de la articulación, es decir, polar superior o supramedial. Se inicia o predomina en un lado, pero la mayoría de las veces se hace bilateral con el paso del tiempo. Más que factores etiológicos, a veces se encuentran factores favorecedores de la evolución o una coxartrosis. Se destacan los factores mecánicos: exceso de peso corporal, trabajos de gran exigencia física o práctica deportiva intensa, y también factores de riesgo vinculados a la genética y la herencia. Las primeras manifestaciones consisten en dolores de tipo mecánico que aparecen con el esfuerzo (marcha, bipedestación, carga de objetos pesados) y que con el tiempo aumentan en frecuencia, duración e intensidad. Los dolores, en su mayoría de localización inguinal y a veces retrotrocantérea, se pueden irradiar hacia la rodilla; la irradiación, aunque de modo excepcional, puede ser la única manifestación dolorosa. Esos dolores llevan el paciente a consultar. Se solicita examen radiográfico con placas de pelvis de frente en bipedestación y dos falsos perfiles de Lequesne para comparar las articulaciones coxofemorales. Esto pone en evidencia una reducción de la parte superior del espacio articular, y eburnación subcondral femoral y acetabular, acompañada de forma eventual de geodas y osteofitosis, acentuada sobre todo en el techo de la fosa acetabular. El análisis de la cadera contralateral puede revelar coxartrosis incipiente y todavía indolora. Las pruebas analíticas permiten descartar parámetros de enfermedad inflamatoria. La evolución es lenta. El tratamiento médico con analgésicos y protectores del cartílago, completado con antiinflamatorios durante las agudizaciones y con cortos períodos de rehabilitación, suele ser eficaz durante mucho tiempo. El paciente aprende a conocer y controlar su dolencia. Limita los esfuerzos y reduce de manera paulatina el perímetro de marcha; sólo al cabo de varios años de evolución surge la necesidad del uso de un bastón para efectuar recorridos largos. No obstante, la cojera se puede instalar de manera insidiosa. De modo tardío aparecen dolores nocturnos por la congestión resultante de un esfuerzo o una agudización. La velocidad evolutiva se puede registrar en escalas clínicas que ayudan a formular la indicación quirúrgica de artroplastia total de cadera: Kinesiterapia - Medicina física

• índice algofuncional de Lequesne [1] (Cuadro 1) para valoración del dolor, la marcha y las dificultades de la vida diaria. Un resultado superior a 10-13 con tratamiento médico bien conducido orienta hacia la indicación de artroplastia de cadera; • índice funcional de Postel-Merle d’Aubigné [2, 3] (Cuadro 2): se basa en el dolor, la movilidad y la marcha; cada elemento se evalúa en una escala de 6; la indicación quirúrgica se formula con una puntuación inferior a 10. En resumen, desde el punto de vista clínico, se trata de caderas ligeramente rígidas con pérdida de la extensión como trastorno funcional más relevante, dolores cada vez más frecuentes que no se alivian del todo con tratamiento médico, y cansancio muscular durante la marcha; ello conduce al desarrollo de una cojera leve de instalación más o menos insidiosa y que exige el uso ocasional de un bastón. Los dolores desaparecen tras la operación; la finalidad de la rehabilitación consiste en recuperar las amplitudes articulares, fortalecer la musculatura y, de manera eventual, modificar el esquema de marcha. Ésta es la rehabilitación «estándar» de la artroplastia total de cadera. En las formas de evolución lenta, la rehabilitación preoperatoria suele resultar útil para preparar las partes blandas con vistas a los ejercicios que se indicarán después de la operación.

Coxartrosis y displasia Las anomalías constitucionales del acetábulo o de la cabeza femoral modifican la distribución de las cargas y aumentan las presiones sobre el cartílago, con lo que favorecen su alteración. Algunas son congénitas y otras adquiridas. Su análisis se lleva a cabo a partir de las radiografías. Displasias congénitas Displasias acetabulares por recubrimiento insuficiente de la cabeza femoral. Representan el 30% de las causas de artrosis secundaria. Esta malformación tiene grados variables. En las formas menores, el diagnóstico se formula de manera tardía cuando comienzan los dolores, y si se trata de una artrosis poco avanzada en un paciente joven; aquí es posible indicar cirugía paliativa de corrección para detener o disminuir la velocidad evolutiva del proceso artrósico. La indicación de la técnica operatoria se desprende de la coxometría radiográfica: tope simple, osteotomía femoral de varización u osteotomía pélvica (Chiari). En las formas mayores se observan subluxaciones de la cabeza del fémur, seguidas de acortamiento moderado del miembro inferior en uno o dos centímetros; las amplitudes se limitan poco, pero el déficit muscular de los estabilizadores laterales suele ser elevado por reacción al dolor y coxa valga frecuente con acortamiento del brazo de palanca y, en consecuencia, reducción de la eficacia de los músculos glúteos. La buena tolerancia se prolonga a costa de una leve claudicación, pero llega un momento en que el trastorno óseo se manifiesta por dolores que aumentan de intensidad con rapidez y motivan la indicación quirúrgica. En otros casos se trata de una verdadera luxación alta (Fig. 1A y B) de la cabeza femoral bajo el abanico glúteo; a menudo se tolera bien, ya que casi no existe daño óseo, pero la perturbación funcional es acentuada a raíz del acortamiento del miembro inferior, en ocasiones más de 4 centímetros. Hay cojera pronunciada por asimetría de longitud de los miembros inferiores y por ineficacia muscular, en concreto de los estabilizadores laterales. La cirugía de descenso femoral apunta a la restitución de la cavidad acetabular a su emplazamiento teórico; esto se acompaña de estiramiento más o menos acentuado de las partes blandas, sobre todo de los músculos

3

E – 26-293-A-05 ¶ Rehabilitación de la cadera operada

Cuadro 1. Índice funcional de Lequesne por coxartrosis. Dolor o molestia

Puntos

A. Nocturno No

0

Con los movimientos o según la posición

1

Incluso inmóvil

2

B. Desbloqueo matinal Menos de 1 minuto

0

Durante 1-15 minutos

1

Más de 15 minutos

2

C. En bipedestación o tras 1/2 hora de paseo No

1

Sí

2

D. Durante la marcha No

0

Sólo después de cierta distancia

1

Muy rápido y de manera creciente

2

E. En posición sentada prolongada (2 horas) sin levantarse No

0

Sí

1

Perímetro máximo de marcha (incluso penosa) Ninguna limitación

0

Limitado pero superior a 1 km

1

Alrededor de 1 km (unos 15 min)

2

500-900 m

3

300-500 m

4

100-300 m

5

Menos de 100 m

6

Con bastón

+1

Con dos bastones (o muletas)

+2

Dificultades de la vida diaria Para calzarse los zapatos por delante

0-2

Para levantar un objeto del suelo

0-2

Para subir y bajar un piso

0-2

Para salir de un automóvil, de un sillón profundo

0-2

0: sin dificultad 0,5; 1 o 1,5: según el grado 2: imposible Un total de 10-13 con tratamiento médico bien conducido orienta hacia la indicación de una artroplastia de cadera Correspondencia entre la escala verbal de minusvalía y el índice algofuncional de las coxopatías Puntuación

Limitación funcional

14 puntos y más

extremadamente acentuada

11, 12, 13 puntos

muy acentuada

8, 9, 10 puntos

grande

5, 6, 7 puntos

moderada

1-4 puntos

moderada o mínima

isquiotibiales, aductores y tensor de la fascia lata, que a veces exigen tenotomía. También existe riesgo de estiramiento nervioso crural, y sobre todo ciático, que se acompaña de dolor y a veces parestesias. Para la estabilización del acetábulo se indica con bastante frecuencia un injerto óseo supraacetabular, si bien retrasa el momento de volver a apoyar el miembro. La rehabilitación debe ser progresiva y fraccionada, con relajación y estiramiento muscular; se evitará causar dolor para poder mejorar las amplitudes articulares que, con motivo del descenso articular, suelen estar limitadas en período postoperatorio. Los tratamientos analgésicos y miorrelajantes contribuyen a una buena rehabilitación. La balneoterapia posee las mismas propiedades, y puede indicarse cuando el estado de la cicatrización lo permite. En caso de injerto óseo, el apoyo completo se puede reanudar entre las semanas 4.e y 6.e.

4

Al término de ese período puede comenzar el fortalecimiento muscular. Los estabilizadores siempre están débiles; para recuperar su fuerza y resistencia requieren trabajo durante varios meses. El trabajo se debe completar con ejercicios de equilibrio y marcha con finalidad propioceptiva a fin de controlar y suprimir, en la medida de lo posible, la cojera que existía antes de la operación. El análisis preciso y minucioso de los trastornos de la marcha es necesario para orientar mejor la rehabilitación. Se trata de una rehabilitación a largo plazo, que a menudo se inicia en el hospital y luego sigue de forma ambulatoria con frecuencia decreciente. Muchas veces se observa una ligera cojera residual. Prominencia acetabular. Es la deformación inversa: el acetábulo está muy cavado y la cabeza femoral se hunde, lo que provoca una reducción supramedial del Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de la cadera operada ¶ E – 26-293-A-05

Cuadro 2. Índice funcional de Merle d’Aubigné. Registro Dolor

Movilidad

Marcha

1

• Dolor muy intenso durante la marcha (impide toda actividad) y dolor nocturno

Rigidez extrema con posición defectuosa

Sólo con muletas

2

• Dolor intenso durante la marcha

Flexión: 40°

Sólo con dos bastones

Abducción: 0° con posición defectuosa 3

4 5 6

• Dolor intenso, pero permite una actividad limitada

Flexión: 40°- 80°

Limitada con bastón (menos de 1 h), muy difícil sin bastón, claudicación leve

• Dolor durante y después de la marcha, que desaparece pronto con reposo

Flexión: 90°

• Dolor muy leve e intermitente que no impide una actividad normal

Flexión: 90° Abducción: alcanza 25°

Sin bastón, claudicación leve sólo por cansancio

• Sin dolor

Flexión: 110°

Normal

Abducción: 0°

Prolongada con bastón, limitada sin bastón, claudicación leve

Abducción: 20°

Abducción: alcanza 40°

Figura 1. A. Displasia de cadera con luxación alta. B. Tratamiento mediante artroplastia con descenso del neoacetábulo.

espacio articular, con reacción ósea pericapital y periacetabular que produce coxartrosis. La evolución es lenta y las manifestaciones consisten sobre todo en dolores de índole mecánica, limitación articular en flexión y abducción, y frecuente posición anómala en flexiónrotación externa. Por lo general, la rehabilitación consecutiva a la artroplastia causa pocas dificultades; básicamente se destina a restaurar la función articular y a combatir las posiciones defectuosas. Displasias adquiridas Se trata de secuelas de trastornos del desarrollo de la cabeza femoral. • Coxa plana: es la secuela de una osteocondritis con necrosis del núcleo epifisario de la cabeza del fémur (enfermedad de Legg-Perthes-Calvé); se observa en niños de 5-12 años de edad, y en el adulto se manifiesta por una cabeza femoral achatada y ovalada con cuello femoral corto en forma de tope (Fig. 2). • Coxa retrodesplazada: secuela de epifisiólisis con deslizamiento hacia abajo y hacia atrás del núcleo epifisario de la cabeza femoral a la altura del cartílago de conjunción. Por lo general afecta a un varón algo obeso y de unos quince años de edad. El tratamiento habitual es quirúrgico, pero puede pasar inadvertida, y en ocasiones provoca grandes deformaciones. Kinesiterapia - Medicina física

Figura 2.

Secuela de osteocondritis.

Las displasias adquiridas pueden tolerarse bien durante mucho tiempo, pero las alteraciones estructurales de la cabeza femoral modifican la distribución de las cargas y, a menor o mayor plazo, conduce a una artrosis

5

E – 26-293-A-05 ¶ Rehabilitación de la cadera operada

En la rehabilitación también se debe tener en cuenta la causa de la osteonecrosis. Si tiene un origen traumático, secundario a la fractura del cuello femoral, la lesión es unilateral. Otras causas (corticoterapia prolongada, alcoholismo crónico, enfermedad hematológica o metabólica) exponen al riesgo de bilateralidad, e incluso al de afectar a otras articulaciones, en concreto a las cabezas humerales.

Enfermedades destructivas Son alteraciones que se originan en la sinovial.

Coxitis infecciosas La forma aguda por germen común de origen hematológico es infrecuente, pero exige atención de urgencia, pues del tratamiento precoz depende la extensión de las lesiones anatómicas de la articulación y el desarrollo de una coxartrosis secundaria. Las coxitis tuberculosas o brucelósicas tienen una evolución crónica e insidiosa, que a menudo causa grandes destrucciones articulares y exige artroplastia después del tratamiento médico eficaz. Figura 3. Osteonecrosis de la cabeza femoral con hundimiento y pérdida de esfericidad.

de instalación progresiva con dolor, limitación articular en abducción y rotación con cojera leve, más por defecto del brazo de palanca del cuello femoral que por debilidad del abanico glúteo.

Forma especial de coxopatía Coxopatía degenerativa rápida [4] Se caracteriza por dolores más intensos que los esperados según las imágenes radiográficas, a los que se agregan dolor nocturno y entumecimiento matinal seudoinflamatorio sin signos analíticos de inflamación. Se caracteriza por disminución de altura del espacio articular en más de 0,3 mm, según radiografías efectuadas con 3 meses de intervalo, o en más de 0,5 mm al cabo de 1 año, a lo que se puede agregar o no osteofitosis mínima. De preferencia aparece en un terreno de condrocalcinosis; al principio suele ser unilateral, pero puede afectar a la cadera contralateral en los años siguientes. La evolución rápida, que pronto supera las posibilidades de tratamiento médico, conduce en un lapso de 1 a 4 años a la artroplastia total de cadera. Los síntomas se reducen casi en exclusiva al dolor, que desaparece tras la artroplastia total y proporcionan un excelente resultado inicial que a menudo hace innecesaria la rehabilitación. Osteonecrosis aséptica de la cabeza del fémur [5] Al principio se trata de un trastorno isquémico del hueso, en un primer momento reversible y asintomático, que avanza hacia la necrosis definitiva de una zona cuya extensión y localización con respecto a la superficie de carga puede causar fractura del hueso subcondral, dolor y deformación de la cabeza femoral (Fig. 3). La intensidad del dolor y la magnitud de la deformación conducen a la indicación de artroplastia con rapidez; en otros casos, la tolerancia es mejor y el trastorno progresa hacia una coxartrosis secundaria de evolución más o menos rápida. Si en el primer caso basta la artroplastia para resolver el problema porque restaura la articulación y suprime el dolor, en el segundo la rehabilitación apunta a resolver las dificultades que ocasiona la degradación progresiva de la articulación. En cada caso se trabaja con diferentes grados de intensidad en la ganancia articular, el fortalecimiento muscular y el estado de la marcha.

6

Coxitis reumáticas En su mayor parte son bilaterales y se desarrollan dentro de un cuadro clínico de enfermedad poliarticular conocida. La rehabilitación no se limita a la de la artroplastia, sino que se extiende a las lesiones articulares múltiples y las características específicas de cada enfermedad. Básicamente se trata de: • artritis reumatoide: el daño coxofemoral es tardío y la rehabilitación no apunta tanto a la cadera operada como al cuadro general de las lesiones articulares múltiples, sobre todo de los miembros superiores e inferiores, ya que las deformaciones de las manos y los hombros reducen las posibilidades de usar artefactos de asistencia para la marcha, y que la deformaciones de los pies acarrean inconvenientes con el calzado. El objetivo de la rehabilitación se limita, en el aspecto funcional, a la desaparición de los dolores y la restauración de la autonomía en las actividades de la vida diaria: asearse, vestirse, caminar sin bastón en el entorno domiciliario, etc.; • las espondiloartropatías se acompañan de coxitis que se caracterizan por dolor de tipo inflamatorio, pero también por producción ósea con rigidez y posición anómala en flexión y rotación externa. En ocasiones, el compromiso de la cadera es la primera manifestación de la enfermedad. En su mayoría son lesiones bilaterales, y a veces de distinta evolución. La rigidez raquídea incrementa la impotencia funcional, de ahí que en el período postoperatorio resulte fundamental la mejora de las amplitudes articulares, recordando que ese terreno favorece el desarrollo de osificaciones periprotésicas.

Casos especiales Resección de cabeza y cuello femorales La resección de la cabeza y del cuello femorales se aplicó como tratamiento de una luxación alta dolorosa para suprimir el conflicto articular; se observa después de ablación de la prótesis por despegamiento séptico, y en espera de una reintervención de artroplastia. Se asemeja a la luxación por displasia acetabular y femoral acentuada, que causa una cadera en pistón equivalente a una resección de la cabeza y el cuello. El acortamiento es acentuado, pero el fémur se estabiliza bajo el abanico glúteo. Las amplitudes no se revelan significativas, la cadera es inestable y la musculatura poco funcional; la marcha necesita a menudo bastón para limitar el apoyo y la cojera. Las dificultades observadas tras artroplastia Kinesiterapia - Medicina física

Rehabilitación de la cadera operada ¶ E – 26-293-A-05

recuperación muscular son entonces bajas o nulas, y se precisa el uso de bastón, lo que no ocurría antes de la operación. El paciente debe conocer este riesgo. En resumen. El tratamiento de las coxartrosis debe ser conservador el mayor tiempo posible; los índices funcionales ayudan a formular la indicación quirúrgica [6]. En las artritis reumáticas, la cadera no se considera en forma aislada sino como parte de un conjunto de alteraciones ortopédicas dentro del cual hay que definir una estrategia de prioridades terapéuticas. Tras indicar la operación, se informa al paciente sobre las características de la misma, la evolución ulterior previsible y los posibles accidentes y complicaciones [7, 8]. La artroplastia de cadera, aunque los resultados suelen ser excelentes, no debe realizarse por razones de comodidad; debe considerarse necesaria para el paciente en términos de beneficio-riesgo, a fin de mejorar sus posibilidades funcionales y satisfacer un deseo razonable. La decisión de someterse a la operación le corresponde al paciente.

■ Cirugía de la cadera Cirugía conservadora por displasia y artrosis de cadera en el adulto Principios

Figura 4. A. Artrodesis de cadera. B. Desartrodesis de cadera.

obedecen al descenso femoral por la neoarticulación si el estado de resección fue prolongado; los objetivos principales son la reactivación y el fortalecimiento muscular.

Artrodesis de cadera Es la supresión de la articulación por fusión ósea entre el fémur y la pelvis (Fig. 4A y B). Esta opción se usó en las coxalgias (por afección tuberculosa de la cadera) o en instancia postraumática. Brinda una cadera «estable» e indolora, pero a largo plazo provoca sobrecarga de las articulaciones vecinas: columna lumbar y rodilla, que se degradan y se vuelven dolorosas. El tratamiento de éstas consiste ante todo en desartrodesis de cadera mediante artroplastia. La rehabilitación es muy específica y apunta a la ganancia de las amplitudes articulares, pero sobre todo a la reactivación de los músculos monoarticulares que permanecieron inactivos durante muchos años, y a la corrección de los esquemas motores por disociación lumbo-pelvi-femoral. Se trata, en definitiva, de un nuevo aprendizaje del movimiento. Las posibilidades de recuperación muscular dependen en parte de la técnica de artrodesis. La artrodesis ortopédica por inmovilización prolongada respeta los músculos periarticulares, que sólo muestran cambios degenerativos, pero la artrodesis