El peso de la conciencia : la objeción en el ejercicio de las profesiones sanitarias [1 ed.] 8416032548, 9788416032549

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CUBIERTA STUDIA 11 CSIC:Maquetación 1 05/11/2014 10:13 Página 1

Serie Studia/monografías Entre la Lógica y el Derecho Los derechos positivos Los laberintos de la responsabilidad El saber del error Bioética para legos Utilitarismo y derechos humanos Interpretar y argumentar Encrucijadas morales Maniobras estratégicas en el discurso argumentativo El historiador en su gabinete

Serie Impronta/materiales Valores e historia en la Europa del s. XXI Disenso e incertidumbre Pluralidad de la filosofía analítica Teorías y prácticas de la historia conceptual Claves actuales de pensamiento

Serie Clasica/textos Cartas morales Teoría social y política de la Ilustración escocesa (antología) Antigüedad clásica

Serie Documenta/legados La razón sin esperanza Teoría de la revolución

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n un contexto en el que los agentes y las relaciones cambian E y se multiplican, en el que rige la diversidad de criterios en la consideración de la vida, el morir o de lo que cada persona consi-

Rosana Triviño Caballero

dera bueno o éticamente permisible, la apelación a la propia conciencia se ha presentado como un recurso indiscriminado para solventar determinados conflictos. En el caso de los profesionales de la salud, el uso inapropiado de conceptos como el de objeción de conciencia desatiende las consecuencias que tiene la negativa a prestar un tratamiento. En el caso de las personas usuarias, es frecuente que sus convicciones reciban un reconocimiento limitado a la hora de tomar decisiones que atañen a su bienestar. A partir de estas premisas, se analizan las tensiones entre intereses, derechos y deberes de las partes implicadas, así como las relaciones de poder que se establecen

entre quienes ostentan el conocimiento experto y quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad. El análisis persigue identificar los problemas en los distintos niveles discursivos ―de intereses, de derechos y deberes, y de relaciones de poder― para establecer posteriormente una serie de límites que condicionen el ejercicio de la libertad de conciencia para los profesionales de la salud. Con ello se aspira a ofrecer un marco ético-normativo que pudiera servir como referencia para la resolución de conflictos, basado en una noción de conciencia más relacional y menos individualista. ISBN 978-84-00-09881-0

Filosofía

El peso de la conciencia

Colección Theoria cum Praxi

Rosana Triviño

S T U D I A

theoria cum praxi n serie studia/monografías

osana Triviño Caballero es doctora en Filosofía R Moral por la Universidad

El peso de la conciencia La objeción en el ejercicio de las profesiones sanitarias

de Salamanca y diplomada en Estudios Políticos y Constitucionales con premio extraordinario. Ha sido investigadora JAE-predoc en el Instituto de Filosofía del CSIC y ha realizado estancias de investigación en Oxford, Cleveland, Princeton y Nueva York. Es autora de diversos capítulos de libros y artículos en revistas como InDret, Dilemata y Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. Sus investigaciones abordan los conflictos éticos relacionados con el papel de las convicciones en el contexto sanitario, la asistencia a la población migrante, los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y la atención en el final de la vida.

COLECCIÓN THEORIA CUM PRAXI

Directores: Roberto R. Aramayo, Txetxu Ausín y Concha Roldán Secretaria: María G. Navarro Comité editorial: Roberto R. Aramayo Txetxu Ausín Manuel Cruz María G. Navarro Ricardo Gutiérrez Aguilar Lorenzo Peña Francisco Pérez López Concha Roldán Agustín Serrano de Haro Consejo asesor: Francisco Álvarez (UNED) Dominique Berlioz (Université Rennes, Francia) Mauricio Beuchot (UNAM, México) Fina Birulés (Universidad de Barcelona) Daniel Brauer (Universidad de Buenos Aires, Argentina) Roqué Carrión (Universidad de Carabobo, Valencia-Venezuela) Marcelo Dascal (Universidad de Tel-Aviv, Israel) Marisol de Mora (Universidad del País Vasco) Jaime de Salas (Universidad Complutense de Madrid) Liborio Hierro (Universidad Autónoma de Madrid) María Luisa Femenías (Universidad de La Plata, Argentina) Thomas Gil (Technische Universität Berlin, Alemania) José Juan Moreso (Universitat Pompeu Fabra) Francesc Pereña (Universidad de Barcelona) Alicia Puleo (Universidad de Valladolidad) Johannes Rohnbeck (Technische Universität Dresden, Alemania) Antonio Valdecantos (UC3M) Antonio Zirión (Instituto de Investigaciones Filosóficas, UNAM, México)

EL PESO DE LA CONCIENCIA LA OBJECIÓN EN EL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES SANITARIAS

EL PESO DE LA CONCIENCIA La objeción en el ejercicio de las profesiones sanitarias Rosana Triviño Caballero

STUDIA

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Madrid - México

Reservados todos los derechos por legislación en materia de Propiedad Intelectual. Ni la totalidad ni parte de este libro, incluido el diseño de la cubierta, puede reducirse, almacenarse o transmitirse en manera alguna por ningún medio ya sea electrónico, químico, mecánico, óptico, informático, de grabación o de fotocopia, sin permiso precio por escrito de las editoriales. Las noticias, asertos y opiniones contenidos en esta obra son de la exclusiva responsabilidad del autor o autores. Las editoriales, por su parte, solo se hacen responsables del interés científico de sus publicaciones. Primera edición: 2014 © Rosana Triviño Caballero, 2014 © Consejo Superior de Investigaciones Científicas, 2014 © Plaza y Valdés Editores, 2014 Plaza y Valdés, S. L. Murcia, 2. Colonia de los Ángeles. 28223, Pozuelo de Alarcón. Madrid (España) (34) 918126315 [email protected] www.plazayvaldes.es

Plaza y Valdés, S. A. de C. V. Manuel María Contreras, 73. Colonia San Rafael. 06470, México, D. F. (México) (52) 5550972070 [email protected] www.plazayvaldes.com.mx

PLAZA Y VALDÉS Página web: www.ifs.csic.es ISBN Plaza y Valdés: 978-84-16032-54-9

ISBN CSIC: 978-84-00-09881-0 e-ISBN CSIC: 978-84-00-09882-7 NIPO: 723-14-156-9 e-NIPO: 723-14-157-4

Catálogo general de publicaciones oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es

Página web de la colección Theoria cum Praxi: http://www.plazayvaldes.es/theoria

Diseño de cubierta: Nuria Roca Logotipo: Armando Menéndez Edición: Carlos Javier González Serrano DL:

M-30894-2014

Chacun expérimente sa propre conscience comme un absolu. Comment plusiers absolus seraient-ils compatibles? C’est aussi mystérieux que la naissance ou que la mort. C’est même un tel problème que toutes les philosophies s’y cassent les dents. SIMONE DE BEAUVOIR L’Invitée, Première partie, chap. 5

Agradecimientos

E

STE libro es el resultado de un largo proceso cuyo punto de partida fue mi tesis doctoral. Por ello, quisiera mostrar mi más profundo agradecimiento a las personas que, de mil maneras distintas, me han acompañado en este viaje. A mis directores de tesis, Txetxu Ausín y Mª Teresa López de la Vieja, por darme la oportunidad de embarcarme en la carrera investigadora y por la confianza y la libertad que me han ofrecido en todo momento. A la directora, Concha Roldán, y a los miembros del Instituto de Filosofía del CSIC, por todo lo que de ellos he podido aprender a lo largo de los años que compartimos juntos; de entre todos, quisiera nombrar a algunas/os de mis compañeras/os y amigas/os: Lorenzo Peña, de sabiduría inagotable; Pamela Colombo, Paula Martos, Pedro Ochoa, Carmen Doménech, Noelia González, Rebeca Ibáñez, Melania Moscoso y María Navarro, con quienes he compartido reflexiones, risas y agobios; David Rodríguez-Arias, por esa generosidad suya —humana e intelectual— de la que tanto aprendo y que tanto me ha ayudado. Me gustaría también agradecer la acogida hospitalaria de los responsables de mis estancias en el extranjero, Julian Savulescu, del Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics; Stuart Youngner, de la Case Western Reserve University (Cleveland); Daniel Callahan, del Hastings Center y Keith Wailoo, de la Universidad de Princeton. Todos ellos me ofrecieron la oportunidad de discutir sobre mi trabajo, de participar en seminarios de interés y de ponerme en contacto con personas relacionadas con el tema de mi investigación, como Stephen Clarke, Tony Hope, Mark Aulisio y Nancy Berlinger, quienes me dedicaron su tiempo y atención sin restricción. Asimismo, doy las gracias al Grupo de Investigación en Bioética de la Universidad Complutense, dirigido por Lydia Feito, por los debates compartidos en directo y en la distancia; a Gonzalo Arruego, que me enseñó la importancia del

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rigor y la precisión en la investigación; a Amelia Valcárcel, que me suscitó el interés por muchas de las cuestiones a las que he dedicado mi estudio; a Pablo de Lora, José Antonio Seoane y Blanca Rodríguez, cuyas reflexiones han sido reveladoras en numerosas ocasiones. También a Margarita Boladeras, Mª Fernanda da Silva y Antonio Casado da Rocha, por su dedicación a la evaluación de mi trabajo; sus críticas y apreciaciones sin duda han mejorado la calidad de este texto. Mi deuda es incalculable con Andrea Greppi, con quien me inicié en los derroteros de la filosofía política, que se convirtió en amigo y que me ha acompañado en cada paso del largo y, a veces, tortuoso camino de la investigación. Su mirada crítica y su preocupación constante han sido imprescindibles para concluir este trabajo. Agradezco también a Salvador Tarodo todos los ratos compartidos dentro y fuera de la academia, en Madrid, León y Amayuelas de Abajo. La admirable lucidez de sus trabajos sobre los quebraderos de conciencia ha sido un continuo referente para mí. Finalmente, quisiera agradecerles a mis padres y a mi hermano el apoyo, los ánimos y el cariño que me han dedicado incondicionalmente a lo largo de los años. A Micaela Alterio, Laura Palomo, Juan Ignacio Aragonés, Alba Montes, Pepa Mateos, Dorothy Perelman, Carl Farona, Marcelo Bagnulo, Liliana Gilabert, Romana Erice y Francho Pina Polo, por arroparme con su amistad. A Jaime, por su empeño en que rompiera el techo de cristal y aprendiera a volar; por esas miles de horas regaladas para que pudiera leer, escribir y pensar. A Miguel, que nació y creció al tiempo que este libro, por enseñarme lo que de verdad importa.

Índice

INTRODUCCIÓN .................................................................................... 1. Planteamiento y justificación del tema ..................................... 2. Hipótesis de trabajo y objetivos ................................................... 3. Aspectos metodológicos ............................................................... 3.1. Medios y recursos utilizados en la investigación .................... 4. Algunas precisiones terminológicas ............................................. 5. Estructura del estudio ..................................................................

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CAPÍTULO 1. LOS CONFLICTOS DE CONCIENCIA DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN SU CONTEXTO .................................................................

1. Introducción ................................................................................. 2. El despertar de la conciencia. Crisis del paternalismo e institucionalización de la relación asistencial ......................................... 2.1. El usuario del sistema de salud: objeto-paciente, sujetoagente .............................................................................................. 2.2. Los profesionales sanitarios (facultativos): «vocacionismo» y profesionalismo ............................................................................ 2.3. La relación asistencial (médica) y el surgimiento de los conflictos de conciencia ....................................................................... 2.4. Otras formas de relación asistencial ....................................... 2.5. Institucionalización de la relación asistencial y conflictos de conciencia .................................................................................. 3. Niveles discursivos en los conflictos de conciencia: deberes, intereses, derechos y relaciones de poder ........................................ 3.1. Conflicto entre deberes ........................................................... 3.2. Conflicto entre intereses .......................................................... 3.3. Conflicto entre derechos .........................................................

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3.4. Relaciones de poder ................................................................ 4. Recapitulación .............................................................................. CAPÍTULO 2.

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DELIMITACIÓN CONCEPTUAL Y TRATAMIENTO JURÍDICO

DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA ............................................................

1. Introducción ................................................................................. 2. Origen histórico de la objeción de conciencia en su sentido contemporáneo ................................................................................. 3. Las diversas definiciones de la objeción de conciencia ............... 4. Distinción entre objeción de conciencia y desobediencia civil ........ 4.1. Dificultad e importancia de la delimitación conceptual ........ 4.2. Número, expresión pacífica, finalidad y omisión: ¿criterios de distinción? .................................................................................. 4.3. De la objeción de conciencia a la desobediencia civil: tratamiento gradual ............................................................................. 5. ¿Objeciones positivas y objeciones negativas? Dicotomías cuestionables en la consideración de la objeción de conciencia sanitaria ............................................................................................. 5.1. Criterios comunes de justificación de la distinta relevancia moral de acciones y omisiones y sus críticas ............................... 5.2. Implicaciones normativas ....................................................... 5.3. Actos, omisiones y responsabilidad ........................................ 6. Tratamiento jurídico de la objeción de conciencia ..................... 6.1. Regulación de la objeción de conciencia en el ordenamiento jurídico español y de la Unión Europea ........................................ 6.2. Sobre la conveniencia y limitaciones de la regulación de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario ............................... 6.3. Evolución de los pronunciamientos del Tribunal Constitucional ............................................................................................... 6.4. Evolución de la jurisprudencia del Tribunal Supremo .......... 6.5. Otras decisiones judiciales en relación a la interrupción de la gestación ...................................................................................... 6.6 Valoración sobre la evolución de la jurisprudencia en torno a la objeción .................................................................................... 7. Recapitulación ..............................................................................

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ÍNDICE

CAPÍTULO 3. POSICIONES BIOÉTICAS EN TORNO A LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA SANITARIA ........................................................................... 1. Introducción ................................................................................. 2. La primacía del usuario y su autonomía ...................................... 3. La primacía del profesional y su integridad moral ...................... 4. La amplia zona gris: otras formas de responder al conflicto ...... 4.1. El compromiso convencional. Las obligaciones profesionales como límite para la objeción de conciencia ............................. 4.2. Propuestas de compromiso institucional ............................... 4.3. La apuesta por el compromiso con la integridad moral y las obligaciones profesionales ............................................................. 4.4. La solución a través de la afinidad moral ............................... 4.4. El diálogo a partir de una concepción común sobre la conciencia ............................................................................................. 4.5. Acotación en el uso del concepto de objeción de conciencia y ponderación de los bienes en conflicto ....................................... 4.6. La objeción de conciencia desde una perspectiva feminista ....... 5. Recapitulación .............................................................................. CAPÍTULO 4. USOS Y ABUSOS DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA ............. 1. Introducción ................................................................................. 2. ¿Qué reivindicaciones deberían apellidarse de conciencia? ... 3. Conflictos de conciencia que no son objeción ............................ 3.1. Rechazo de tratamientos no iniciados por parte de los usuarios ................................................................................................... 3.2. Conflictos de conciencia en los límites de la norma ............... 3.3. Distrés moral y objeción de conciencia .................................. 4. Las dificultades de los profesionales para el uso de la objeción de conciencia .................................................................................... 5. La verificación de la objeción de conciencia ............................... 6. Sujetos posibles para la objeción de conciencia .......................... 6.1. ¿Farmacéuticos? ...................................................................... 6.2. ¿Estudiantes y residentes? ...................................................... 6.3. ¿Gestores y cargos directivos? ................................................

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6.4. ¿Personal parasanitario? ......................................................... 6.5. ¿Objeción de conciencia institucional? .................................. 7. Propuestas a favor de una extensión de la titularidad para el ejercicio de la objeción de conciencia y sus críticas ........................ 7.1. ¿Es el principio de cooperación una justificación para la objeción de conciencia? ................................................................. 8. La delimitación de las obligaciones profesionales como guía para la objeción de conciencia ......................................................... 8.1. Deber de informar ................................................................... 8.2. Deber de derivar a otro profesional ....................................... 8.3. El deber de asistencia en situaciones de urgencia y de inaccesibilidad geográfica ..................................................................... 8.4. Conveniencia de expresar públicamente la objeción de conciencia ............................................................................................. 9. La necesidad de la deliberación argumentativa .......................... 10. Recapitulación ............................................................................

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CAPÍTULO 5. CONSENSOS Y DISENSOS EN TORNO A LA CONCIENCIA ..... 1. Introducción ................................................................................. 2. La conciencia en el discurso bioético predominante .................. 3. La necesidad de resignificar el concepto de «conciencia» ......... 3.1. Variabilidad y falibilidad de la conciencia .............................. 3.2. Conciencia y coherencia .......................................................... 3.3. Naturaleza dúctil de la conciencia .......................................... 3.4. Carácter intersubjetivo de la conciencia ................................. 4. La conciencia desde una perspectiva relacional feminista ......... 5. Recapitulación ..............................................................................

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CONCLUSIONES .......................................................................................

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FUENTES DOCUMENTALES Y BIBLIOGRÁFICAS .........................................

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Introducción

1. PLANTEAMIENTO Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA

Los médicos piden una ley de objeción de conciencia Madrid, 5/7/2010 La Organización Médica Colegial (OMC) ha pedido una ley para regular la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios, ya que consideran «insuficiente» para garantizar la seguridad jurídica de profesionales y pacientes la primera y única referencia legal a este derecho, recogida en la nueva ley del aborto.1

Una nueva sentencia rechaza la objeción planteada por un médico de familia contra la Ley del Aborto Málaga, 7/5/2013 [...] El pronunciamiento judicial da la razón al Servicio Andaluz de Salud (SAS) en su decisión de negar el derecho a la objeción de conciencia a este profesional, puesto que la Ley no prevé la posibilidad de ejercer este derecho en el proceso de información y derivación de las mujeres, así como en la atención anterior y posterior a la interrupción voluntaria del embarazo.2

1

Anónimo, «Los médicos piden una ley de objeción de conciencia», El País, 5 de julio de 2010. Europa Press, «Una nueva sentencia rechaza la objeción planteada por un médico de familia contra la Ley del Aborto», eldiario.es, 7 de mayo de 2013. 2

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No atenderlos viola mi ética y mis principios Madrid, 19 /9/ 2012 Mar Noguerol es médico de familia de un centro de salud madrileño en una zona en la que la población extranjera ronda el 15 %. Es uno más de los profesionales que han manifestado su rechazo a la exclusión de las personas sin papeles del sistema sanitario, declarándose objetores. «Los inmigrantes, como el resto, tienen derecho a enfermar, a prevenir la enfermedad y a recibir los tratamientos correspondientes. No atenderles viola mi ética y mis principios. Yo seguiré asistiendo como pueda a mis pacientes y a otros nuevos que acudan a mi consulta».3

Ginecólogos navarros aseguran que no todos los profesionales son objetores en la comunidad Pamplona, 28/4/2010 [...] Este grupo de ginecólogos navarros se pregunta [...] si en realidad los objetores son los médicos o bien «algunos políticos que pretenden hacer desobediencia civil escudándose en nosotros». En este sentido, recalcan que los políticos aluden a la objeción de conciencia colectiva «que no es cierta» para «esconder que son ellos los que están negando la posibilidad de que las mujeres puedan ejercer el derecho».4

Aragón se suma a Andalucía y aprueba una ley de muerte digna Zaragoza, 25/3/2011 [...] Ricardo Canals (PP) manifestó que el verdadero objetivo de IU era dar «dos pasos» adelante hacia la eutanasia y que la ley es una «trampa» hacia esa práctica ilegal el España [...]. Criticó que la norma salga adelante sin aludir a la objeción de conciencia, porque habría dado seguridad a los profesionales, y sobre todo, a los pacientes. La

3

L. Molina, «No atenderlos viola mi ética y mis principios», eldiario.es, 19 de septiembre de 2012. A. Arrarás, «Ginecólogos navarros aseguran que no todos los profesionales son objetores en la comunidad», El País, 28 de abril de 2010. 4

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actuación de médicos y enfermeras queda en «tela de juicio», surgirán conflictos éticos y muchas de sus acciones acabarán en los tribunales, advirtió Canals.5

El PP recurre la ley que crea listas negras de los profesionales sanitarios Pamplona, 12/2/2011 El PP [...] ha presentado un recurso de inconstitucionalidad a la ley foral por la que se crea un registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia a la práctica de interrupciones voluntarias del embarazo, al entender que «no es compatible con la Constitución que una ley establezca restricciones al ejercicio de un derecho fundamental».6

Los farmacéuticos reclaman la objeción de conciencia Madrid, 8/9/2009 La Asociación Nacional para la Defensa de la Objeción de Conciencia (ANDOC) ha decidido emprender acciones ante la próxima dispensación libre de la llamada píldora del día después. Esta entidad, que agrupa a médicos, farmacéuticos y a otros profesionales que, por motivos de conciencia, se niegan a llevar a cabo determinadas prácticas [...] enviará cartas a todos los presidentes de los colegios provinciales de farmacéuticos para que garanticen su derecho a no dispensar el fármaco.7

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ASTA un breve repaso por las hemerotecas para constatar la actualidad de los conflictos de conciencia en el ámbito sanitario. A pesar de que la literatura jurídica y bioética que ha abordado dichos conflictos es verdaderamente ingente, siguen quedando cuestiones de interés por debatir y desafíos a los que dar respuesta.

5 Anónimo, «Aragón se suma a Andalucía y aprueba una ley de muerte digna», El País, 25 de marzo de 2011. 6 Anónimo, «El PP recurre la ley que crea listas negras de profesionales sanitarios», La Razón, 12 de febrero de 2011. 7 Anónimo, «Los farmacéuticos reclaman la objeción de conciencia», La Razón, 8 de septiembre de 2009.

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Si se repara en las noticias que aparecen en los medios o en los casos que alcanzan los tribunales de justicia, la mayor parte de las veces las polémicas y las reivindicaciones giran en torno a los profesionales sanitarios, sus incertidumbres, sus derechos de conciencia. Salvo excepciones, resulta poco frecuente encontrar la experiencia o el punto de vista de quienes están al otro lado: las personas usuarias del sistema de salud que se enfrentan, probablemente sin saberlo y sin quererlo, con la oposición del profesional sanitario a la prestación del servicio que requieren. Tampoco resulta fácil saber qué ocurre con esas personas o cómo se desarrolla y resuelve el desencuentro. Semejante desconocimiento resulta especialmente grave en el caso de la interrupción de la gestación, que constituye el principal procedimiento objetado, en el que no es infrecuente que las mujeres se vean sometidas a una situación de doble dominación por parte del profesional que ejerce su poder: en tanto que usuarias y en tanto que mujeres. La objeción de conciencia sanitaria se ha convertido en un refugio —habitualmente oculto y no siempre legítimo— ante las incertidumbres científicas y éticas que se plantean en el contexto sanitario. En ocasiones, parece acudirse a ella como a una suerte de recurso primario frente al difícil manejo de la relación asistencial actual, inserta en una sociedad marcadamente plural en la que es necesario que la voz de otros agentes distintos de los sanitarios sea reconocida. Es precisamente la comprobación de ese sesgo lo que me ha conducido a tratar de establecer los conflictos desde una perspectiva menos frecuente, en clave relacional, que pretende contemplar los problemas destacando las consecuencias que las reivindicaciones de conciencia de los profesionales tienen para los usuarios del sistema. Con este enfoque no es mi intención obviar la amenaza que sienten los profesionales hacia su integridad moral ante procedimientos que les resultan éticamente conflictivos, sino poner en relación sus intereses, derechos y posibles daños con los de las personas a las que atienden. Frente a este tipo de situaciones comunes, surgen otras más novedosas, como la objeción de conciencia de los profesionales a denegar la asistencia regular a personas migrantes indocumentadas.8 En este caso, paradójicamente, la objeción 8

A raíz de la entrada en vigor el 20 de abril de 2012 del Real Decreto 16/2012, referente a medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, se prohíbe la asistencia regular en centros de atención primaria y especializada a personas que no sean titulares o beneficiarias de una tarjeta sanitaria, como por

INTRODUCCIÓN

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de conciencia se manifiesta contraria al mandato institucional, pero coincidente con las necesidades del usuario, solidaria con sus circunstancias y su condición de vulnerabilidad. Este tipo de expresiones cuestiona los límites de lo que tradicionalmente se entendía por objeción de conciencia y los amplía a supuestos que guardan más relación con cuestiones de justicia social que con asuntos que atañen a la estricta moral individual. De ahí la necesidad de abordar una revisión conceptual que, en cierta medida, redimensiona el problema de la objeción de conciencia, situando el plano de los deberes morales hacia sí mismo en conexión con el de las responsabilidades hacia los otros. De esta manera, más allá de las causas y consecuencias para los individuos en las situaciones concretas, se verá que los conflictos de conciencia están estrechamente vinculados a cuestiones de envergadura tales como el papel de arbitraje moral asumido por los profesionales sanitarios y el lugar que ocupan —o deberían ocupar— las propias convicciones en la dispensa de cuidados; especialmente en un sistema de salud público inserto en un Estado democrático constitucionalmente definido como aconfesional. En tanto que Estado aconfesional y democrático, existe un compromiso con el pluralismo, de manera que ningún sistema moral concreto debería primar sobre otro. En tanto que Estado social, está comprometido con la consecución de determinados bienes comunes, entre ellos, la salud. Por tanto, existe una obligación constitucionalmente reconocida de garantizar el acceso a la asistencia sanitaria. Ello supone una concepción específica de la salud como bien, individual y colectivo, puesto que tanto políticamente como desde la perspectiva jurídica se le otorga una cobertura que otros Estados no proporcionan. Este aspecto resulta importante en la medida en la que la protección de la salud de una persona, bajo ciertas circunstancias, podría convertirse en un límite para el ejercicio de la objeción de conciencia por parte de otra. El panorama que acabo de plantear justifica, a mi modo de ver, que la objeción de conciencia en el ámbito sanitario siga constituyendo un problema pertinente para el análisis y la reflexión, tanto en el nivel de la relación asistencial como en el de sus implicaciones sociales y políticas. Por ello, en este trabajo se ejemplo, las personas migrantes indocumentadas. Algunos profesionales sanitarios se han opuesto a estas medidas y han recurrido a la objeción de conciencia para que el colectivo migrante siga recibiendo la atención sanitaria que necesite, como ocurría anteriormente a la aprobación de la ley.

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pretende situar los conflictos de conciencia del ámbito sanitario en su contexto, revisar ciertos conceptos asentados y contrastar el estado de la cuestión en los discursos jurídico y bioético para, finalmente, establecer las condiciones para el ejercicio de la objeción en función de planteamientos innovadores enriquecidos y alimentados por las perspectivas feminista y relacional acerca de la conciencia y sus reivindicaciones. El enfoque feminista-relacional implica un compromiso con el reconocimiento de la opresión de las personas que se encuentran en situaciones de mayor vulnerabilidad cuando los conflictos de conciencia bloquean el acceso a determinados servicios o dan lugar a situaciones vejatorias. En ese sentido, la elección de este punto de vista no atiende a un mero pretexto teórico, sino que pretende, por un lado, arrojar luz sobre los claroscuros que se producen en torno a la conciencia y las reivindicaciones que se hacen en su nombre; por otro, entender y responder de una manera más adecuada y eficaz a las situaciones de dominación.

2. HIPÓTESIS DE TRABAJO Y OBJETIVOS El punto de partida de este trabajo es el presupuesto de que la proliferación de los conflictos por motivos de conciencia en el contexto sanitario ha conducido con frecuencia a un tratamiento inadecuado de los mismos. Concretamente, ha podido observarse un uso inapropiado de la objeción de conciencia, banalizándola o sacralizándola, sin que aparentemente se haya considerado el alcance que la negativa a prestar un tratamiento pueda tener para el resto de personas implicadas. De acuerdo con estas premisas, se pretende analizar las tensiones entre intereses, derechos y deberes que surgen entre las partes implicadas, así como las relaciones de poder que se establecen entre quienes ostentan el conocimiento experto y quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad. Este análisis persigue identificar los problemas en los distintos niveles discursivos —de intereses, de derechos y deberes y de relaciones de poder— sin prescindir del contexto en el que esos problemas surgen. De ahí la atención prestada a la evolución de la relación asistencial desde una perspectiva histórica, la necesidad de establecer el marco jurídico en el que se producen los conflictos y el tratamiento teórico que desde la bioética se le ha proporcionado a la objeción de conciencia.

INTRODUCCIÓN

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Todo este bagaje previo contribuye a establecer y justificar una serie de límites que condicionen el ejercicio de la libertad de conciencia para los profesionales sanitarios. Con ello se aspira a ofrecer un marco ético-normativo que pudiera servir de referencia para la resolución de conflictos, a partir de una noción de conciencia menos individualista y más relacional. Como objetivos principales cabe plantear los siguientes: – Identificar la existencia y las características específicas de los conflictos de conciencia en el contexto sanitario. – Determinar el impacto de las reivindicaciones por motivos de conciencia en tres niveles diferenciados: como conflicto entre intereses, como conflicto de derechos y deberes y como conflicto de poder. – Plantear y analizar críticamente la concepción y el tratamiento jurídicos de la objeción de conciencia en España. – Plantear y analizar críticamente el panorama teórico en relación con el tratamiento de la objeción de conciencia – Establecer los límites para el ejercicio de la libertad de conciencia a partir de las obligaciones profesionales y su repercusión en las personas implicadas. – Formular una propuesta alternativa, en clave feminista-relacional, a la consideración mayoritaria que entiende la objeción de conciencia y su correlato, la integridad moral, en términos individualistas.

3. ASPECTOS METODOLÓGICOS Desde el punto de vista metodológico, se plantea un estudio de los conflictos de conciencia desde dos perspectivas: – Teórico-conceptual, con el fin de atender al fundamento, los presupuestos, la genealogía y los discursos vinculados a los problemas de conciencia en el ámbito sanitario. – Práctico-moral, con el fin de conocer la realidad de los casos concretos, las consecuencias, las legislaciones y las políticas públicas relacionadas con los conflictos de conciencia sanitarios.

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No en vano ambas perspectivas, la epistémica y la moral, están íntimamente interconectadas. Dado el carácter interdisciplinar de la bioética, adicionalmente se integrarán aportaciones procedentes del ámbito jurídico y político, cuyos intereses se solapan con los propios de la filosofía moral. Ello no supondrá en modo alguno abandonar la metodología propiamente humanística, que en este trabajo adoptará un patrón analítico basado en la argumentación lógica y el análisis conceptual de los términos y problemas detectados. Igualmente, se tendrá en cuenta la investigación empírica presentando la casuística apropiada a cada caso, en la medida en la que constituye un elemento indispensable para la correcta definición, delimitación y reformulación de los conflictos de conciencia en la praxis ético-médica. En ese sentido, se tratará de aplicar un enfoque gradualista que dé cuenta cabal de la ponderación de las consecuencias para los agentes implicados en los conflictos de conciencia, de modo que se vincule lo normativo y lo fáctico. El enfoque que aúna las dimensiones teórica y práctica y que proporciona coherencia al presente trabajo se encuentra vinculado a la teoría relacional de corte feminista. A través de esa mirada, es posible explorar los modos en los que el ser-en-relación constituye un aspecto primordial para la autocomprensión y las interacciones con los demás a nivel individual, colectivo e institucional. La reivindicación de que las personas somos seres relacionales pretende ir más allá de la constatación de ese modo de vivir que tenemos los humanos. Así, la concepción relacional del yo reconoce no solo que las personas viven en conexión unas con otras, sino también que esa conexión con los demás resulta esencial para la propia existencia y desarrollo de uno mismo. Nos definimos a nosotros mismos en relación con los otros y a través de las relaciones que establecemos con esos otros. Desde esta perspectiva, las relaciones desempeñan un papel fundamental precisamente por la naturaleza intrínsecamente social de los seres humanos.9 Esta visión relacional no implica una concepción del yo totalmente determinada por el entramado de relaciones en el que se inscribe. También asume la importancia que para las personas tiene su agencia individual. Precisamente es el equilibrio entre esas dimensiones —la relacional y la individual— lo que consti-

9

J. Nedelsky, «Reconceiving Autonomy: Sources, Thoughts and Possibilities», Yale Journal of Law and Feminism, 7, 1989, pp. 7-36: 7-8.

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tuye el principal reto que surge a la hora de afrontar los conflictos de conciencia; dicho de otro modo, el problema es cómo combinar la naturaleza social de las personas —y los vínculos y responsabilidades que se establecen entre ellas— con su voluntad de autodeterminación.10 La centralidad que ocupan las relaciones en el desarrollo vital y el razonamiento moral de las personas ha formado parte de varias teorías feministas, particularmente de las vinculadas a la ética del cuidado.11 En conexión con esos enfoques, lo que me ha interesado destacar son las dinámicas y características que necesitarían ser promovidas para mejorar la relación asistencial, superar los propios sesgos y afrontar los conflictos de una manera más abierta y reflexiva.

3.1. Medios y recursos utilizados en la investigación Para la realización de este estudio se han utilizado fuentes bibliográficas y repertorios de legislación así como recursos electrónicos y bases de datos jurídicas, biomédicas y filosóficas. Entre ellos, han sido de inestimable ayuda los proporcionados por la Biblioteca «Tomás Navarro Tomás» (Centro de Ciencias Humanas y Sociales del Consejo Superior de Investigaciones Científicas), la Biblioteca «Francisco de Vitoria» (Universidad de Salamanca), la Biblioteca de Ciencias Sociales y Jurídicas «María Moliner» (Universidad Carlos III de Madrid), la Biblioteca del Centro de Estudios Políticos y Constitucionales y la Biblioteca Nacional de España. Asimismo, gracias a las estancias de investigación realizadas en el extranjero, ha sido posible consultar los fondos bibliográficos y utilizar los recursos electrónicos y formativos del Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics (Oxford, abriljulio de 2010), de la Case Western Reserve University (Cleveland, febrero-agosto de 2011), de la Universidad de Princeton (Princeton, enero-julio de 2012) y del Hastings Center (Nueva York, junio de 2012). Algunas de las conversaciones 10

Ibid., p. 9. Por ejemplo, C. Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, Cambridge (Massachusetts), Harvard University Press, 1982; V. Held, Justice and Care: Essential Readings in Feminist Ethics, Boulder (Colorado), Westview Press, 1995; C. Gilligan, La ética del cuidado, Barcelona, Fundació Víctor Grífols i Lucas, 2013. 11

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mantenidas con el personal investigador vinculado a esos centros han ido orientando de manera significativa el planteamiento de este trabajo. De la fase inicial de la investigación, resultan especialmente destacables las propuestas facilitadas por Julian Savulescu, Stephen Clark y Tony Hope. En Estados Unidos, Stuart Youngner y Mark Aulisio, contribuyeron enormemente a delimitar el objeto de estudio y a profundizar en el esquema y contenidos de la investigación; Keith Wailoo y Nancy Berlinger ayudaron a la concreción de los problemas vinculados a la objeción de conciencia en el contexto sanitario, aportando sus conocimientos y experiencias sobre el entorno asistencial y la sociedad estadounidenses. Como bases de datos, se ha hecho uso de la Academic Search Premier, ISI Web of Knowledge, ISOC, Philosopher’s Index, PCI, ProQuest, JSTOR, Bioethicsline, PubMed, EBSCOHOST, Iustel, LaLey, Aranzadi, entre otras. Finalmente, cabe destacar la información proporcionada por los servidores web de bioética de DILEMATA, del Comité de Bioética de España, e-bioethics, bioeticaweb, aebioetica, bioethicsweb, entre otros.

4. ALGUNAS PRECISIONES TERMINOLÓGICAS Puesto que el uso del lenguaje no es neutro, me ha parecido conveniente expresar las intenciones que me han hecho optar por ciertas denominaciones significativas a lo largo del texto. En general, he procurado utilizar los términos «persona usuaria», «usuario/a», frente a «paciente» o «enfermo», salvo en aquellos casos en los que o bien se trataba de citas literales o paráfrasis de otros autores, o bien me refería a una situación en la que he querido enfatizar que la persona era, ante todo, «paciente», en el sentido de «persona que padece y que se halla bajo atención sanitaria». Esta elección se justifica, a mi modo de ver, por dos razones fundamentales. La primera guarda relación con una cuestión de precisión lingüística: las intervenciones sanitarias no se circunscriben exclusivamente a los procesos asistenciales y de cuidado, sino que afectan de manera más amplia a las personas que acuden a los profesionales de la salud. En contra de lo que comúnmente se tiende a creer, «usuario/a», «paciente» y «enfermo/a» no son términos equiparables. Como ha señalado Diego Gracia, «todos los que se ponen en contacto con el sistema de

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salud son usuarios suyos, pero de ellos solo una parte adquirirá la categoría de paciente, y dentro de estos, solamente algunos serán tratados como enfermos».12 De acuerdo con el art. 3 de la Ley Básica reguladora de la autonomía del paciente, aprobada en 2002, paciente es «la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud», mientras que «usuario» viene definido como «la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria». Por tanto, es esta última denominación la que resulta más incluyente de las tres habitualmente utilizadas en la literatura especializada. La persona usuaria del sistema puede ser considerada una interlocutora válida, sujeto de derechos y deberes, desde el punto de vista ético y jurídico.13 Más allá de la precisión estrictamente terminológica, la segunda razón que justifica esta elección es la evitación de las connotaciones negativas que subyacen a la denominación «paciente», que describen a una persona sufriente y pasiva, infantilizada y patologizada. Estos rasgos corresponden a un individuo en situación de dependencia no solo física, sino también psíquica y moral, que le aboca, natural y unilateralmente, a las decisiones y quehaceres médicos. La aparición del «usuario» otorga a los sujetos que se encuentran en situación de necesidad asistencial el reconocimiento de su agencia. Por eso, a falta de una palabra más afortunada, en el texto generalmente tenderé a utilizar la denominación que mejor se ajusta a los contenidos que pretendo defender. Asimismo, con el uso de la expresión «profesional sanitario» se persigue un afán inclusivo de hacer visibles a todos los trabajadores que prestan servicio en el ámbito sanitario y no solo al personal médico; es decir, se pretende evitar la desigualdad entre los profesionales afectados implantada por la nomenclatura dominante. Dado el protagonismo que los facultativos siguen teniendo en la toma de decisiones, en numerosas ocasiones se aludirá a ellos de manera específica. No obstante, la colectivización de las tareas asistenciales ha generado la necesidad 12 D. Gracia, «La relación clínica», Revista Clínica Española, 191 (2), 1992, pp. 61-63: 61. Apud S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, Bilbao, Universidad del País Vasco, 2005, p. 33. 13 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 33.

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de tener presente a otros profesionales cuyo peso en la relación asistencial no es menor. Por razones de espacio no me detendré en el análisis pormenorizado de cada grupo profesional; intentaré plantear los problemas que los conflictos de conciencia les generan a todos ellos de manera común. Ello no resta interés a las peculiaridades de esos otros colectivos, especialmente el de enfermería, cuya larga trayectoria en la relación con usuarios y pacientes ha seguido un curso radicalmente diferente al de los profesionales de la medicina, como se intentará mostrar en el primer capítulo. Se ha optado de manera consciente por evitar en la medida de lo posible la utilización de «ciudadano» y «ciudadanía» en pro de «persona», «individuo», «sujeto», «agente». Nuevamente, es una intención inclusiva la que sustenta esta decisión. En un momento en el que la distinción entre ciudadanos y no ciudadanos está suponiendo en España la concesión o no de derechos sociales hasta ahora asentados, como el derecho a la protección de la salud para todos los residentes en el territorio nacional (art. 43 CE), he evitado conscientemente hablar de derechos e intereses de la ciudadanía como una forma de reivindicación política. De acuerdo con lo que expresaba Hannah Arendt, no es posible elegir a las personas con las que cohabitamos el mundo.14 Y esta imposibilidad fáctica implica además una serie de obligaciones éticas y políticas, como la de respetar las trayectorias vitales ajenas y preservar la heterogeneidad de la que todos formamos parte. Esta reflexión adelanta otro rasgo importante que he intentado expresar a lo largo del trabajo en relación con la conciencia, la necesidad del reconocimiento del otro, ciudadano o no;15 de su aceptación, aunque sus convicciones y modos de hacer difieran de los propios. He intentado evitar un uso sexista del lenguaje, aunque he de reconocer que en muchas ocasiones he acabado cediendo a las normas estilísticas convencionales en aras de facilitar la lectura y de una mayor claridad. Por último, quisiera precisar que todas las traducciones de las citas que originalmente se encontraban en lengua extranjera son mías.

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H. Arendt, Eichmann en Jerusalén, trad. Carlos Ribalta, Barcelona, Lumen, 2001 [1963], p. 166. 15 En relación con este punto, vid. G. Bello, La construcción ética del otro, Oviedo, Nobel, 1997.

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5. ESTRUCTURA DEL ESTUDIO El libro se articula en torno a cinco capítulos. En el primero de ellos se analiza el contexto en el que se producen los conflictos de conciencia sanitarios. Con tal fin, se presenta la evolución histórica de la relación asistencial, sus rasgos previos y actuales y la incidencia de los cambios acaecidos en el surgimiento de los conflictos de conciencia. Asimismo, se formulan los distintos enfoques desde los que pueden analizarse esos conflictos, según se atienda a los intereses, los deberes, los derechos o las relaciones de poder que se establecen entre las partes implicadas. Con este punto de partida, se pretende dibujar las coordenadas en las que se ha desarrollado una relación de poder históricamente afianzada que, tras un largo proceso emancipador, se ha resuelto en un progresivo desencuentro entre profesionales y usuarios. Esta contextualización histórica tiene como objetivo fundamental dar cuenta de las condiciones en las que afloran los conflictos y del carácter pluridimensional del objeto de estudio. Es esa naturaleza poliédrica de los conflictos por razones de conciencia, unida a la complejidad del escenario biomédico y asistencial, la que ha dado lugar a que se recurra a la figura de la objeción de conciencia como una vía identificable de resolución del conflicto. No obstante, la reivindicación del derecho al ejercicio de la objeción no siempre se justifica de manera adecuada. Por eso, en la primera parte del capítulo 2 se propone analizar las características que han conformado la noción de objeción a lo largo del tiempo, sus orígenes y evolución, su aparición en el ámbito sanitario y sus distintas interpretaciones. Como problemas conceptuales concretos, se intenta demostrar que los límites entre la objeción de conciencia y la desobediencia civil son difusos y que, desde un punto de vista consecuencialista, el carácter netamente omisivo de la objeción resulta cuestionable. En la segunda parte del capítulo, se establece el marco legal y jurisprudencial en el que se inserta la figura de la objeción de conciencia en España y se ofrece una valoración acerca de la conveniencia y los límites a la hora de regular su ejercicio. Tras el establecimiento del panorama jurídico, en el capítulo 3 se facilita un recorrido por el estado de la cuestión en la literatura bioética. Dentro del abanico de propuestas, se identifican dos extremos diferenciados: el modelo de atención centrado en el paciente, que proporciona un lugar preponderante a los intereses

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y derechos del usuario y otorga un espacio mínimo a las convicciones personales de los profesionales; y el modelo centrado en el profesional sanitario, que aboga por la preponderancia de la conciencia de los sanitarios en su ejercicio profesional frente a las demandas de los usuarios. Ante la dificultad que plantea semejante polarización del problema, otros autores han ofrecido modelos intermedios que, con mayor o menor fortuna, pretenden superar la categorización de los modelos antagónicos. La clasificación propuesta recoge las principales visiones teóricas acerca de la interacción entre profesionales sanitarios y usuarios en el contexto de las reivindicaciones de conciencia, atendiendo fundamentalmente a dos aspectos: la naturaleza y el alcance de las obligaciones profesionales y el papel otorgado a las convicciones morales en la relación asistencial. Como valor añadido, se introduce la lectura que algunas autoras feministas hacen de la objeción, con la convicción de que se trata de un enfoque capaz de detectar importantes problemas subyacentes a las reivindicaciones de conciencia, especialmente en el caso del aborto. Tras proporcionar la base teórica desarrollada a lo largo de los capítulos 2 y 3, en el capítulo 4 se trazan los límites a los que entiendo que debería estar sujeto el ejercicio de la objeción de conciencia por parte de los profesionales sanitarios. Con tal fin, se aborda la problemática distinción de las objeciones morales que pueden considerarse de conciencia; de entre ellas, se exploran aquellas que se presentan en forma de objeción, a pesar de no cumplir con las condiciones para ser consideradas como tal. Igualmente, se identifican las dificultades que han de afrontar los profesionales sanitarios cuando les surgen conflictos de conciencia, así como los problemas procedimentales a la hora de verificar la autenticidad de la objeción. Por otra parte, se trata de delimitar aquellos sujetos susceptibles de convertirse en objetores y de establecer unos deberes profesionales mínimos que sirvan de límites para el ejercicio de la objeción de conciencia por parte de los profesionales —obligación de informar y derivar a los usuarios, de atenderlos en caso de urgencia o de expresar públicamente su condición de objetor—. Finalmente, en este cuarto capítulo se defiende la deliberación argumentativa como fórmula procedimental para establecer los usos legítimos de la objeción frente a los posibles abusos. La evitación de abusos estará vinculada al cumplimiento de ciertas condiciones para el ejercicio de la objeción, como su carácter excepcional y de último recurso, su reivindicación personal y su fundamento en razones sig-

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nificativas que la persona haya sometido a reflexión y que, al mismo tiempo, no conlleven ninguna forma de discriminación o de conveniencia espuria. Igualmente, resulta preciso calibrar la repercusión que el reconocimiento de la objeción pueda tener sobre las demás personas implicadas. Una vez elaboradas las propuestas normativas que se desarrollan en los capítulos anteriores, he creído conveniente realizar una exploración filosófica que justifique las posturas adoptadas y aclare algunos problemas latentes en las páginas previas. De ahí que en el capítulo 5 se planteen cuestiones vinculadas a la propia noción de conciencia y su correlato inmediato, la integridad moral, que se encuentran en el origen —a veces incuestionado— de los argumentos esgrimidos a favor de la aceptación de la objeción en sentido amplio. Así, para algunos autores, la conciencia constituye la guía primordial para una conducta éticamente correcta y exenta de culpa. Según esta postura, actuar en conciencia garantiza la integridad moral y es un ejercicio imprescindible para el reconocimiento de la individualidad y la autonomía. Con todo, en el debate bioético, el acuerdo sobre qué es la conciencia y dónde radica su importancia resulta polémico. Ello puede deberse en parte al riesgo que se asume al vincular, de un modo más o menos consciente, la aceptación o negación de las demandas de conciencia en virtud de sus contenidos, con frecuencia relacionados con los postulados religiosos mayoritarios. Sea como fuere, la naturaleza y el valor de la conciencia han suscitado un gran interés entre los autores dedicados a los conflictos de conciencia en el contexto asistencial. Por ello, en este capítulo se atiende a ambas cuestiones, con el propósito de alcanzar una mejor comprensión sobre el modo en el que habitualmente se han tratado los conflictos de conciencia en el ámbito sanitario. Frente a la visión esencialista de la corriente mayoritaria, se apuntará hacia una concepción alternativa basada en las teorías relacionales feministas. Será desde esa mirada desde la que se justifique mi propia percepción de los conflictos de conciencia, con la objeción como uno de sus exponentes más visibles, y el punto de partida desde el que se han trazado sus límites y esbozado nuevas formas de reflexión. A modo de síntesis, el trabajo se cierra con una serie de conclusiones derivadas de los capítulos previos.

Capítulo 1

Los conflictos de conciencia de los profesionales sanitarios en su contexto 1. INTRoduCCIóN

E

L contexto sanitario constituye un terreno abonado para el surgimiento de reivindicaciones por motivos de conciencia. Ciertamente, aunque los conflictos de conciencia no sean exclusivos del ámbito sanitario, resulta comprensible que se produzcan con relativa frecuencia. Tres factores relacionados entre sí contribuyen a la prevalencia de las reivindicaciones de conciencia que allí surgen. En primer lugar, el hecho de que la toma de decisiones en este contexto afecta a convicciones profundas sobre la naturaleza y significado del inicio, la preservación y el final de la vida. En segundo lugar, la circunstancia de que, en ocasiones, profesionales, usuarios, familiares e instituciones tienen valoraciones distintas sobre estas cuestiones. Por último, la complejidad de la asistencia sanitaria moderna, que suele requerir cooperación y acuerdos para que sea posible llevar a cabo un único curso de acción.1 Resulta, pues, conveniente conocer el escenario en el que se desarrolla la interacción entre profesionales y usuarios para comprender las circunstancias en las que surgen los desacuerdos, así como los distintos niveles discursivos desde los que estos pueden ser abordados. Para ello, en la primera parte del capítulo se realizará un análisis de la evolución y características de la relación asistencial y de su repercusión en la aparición de los conflictos de conciencia. En la segunda parte se desarrollarán los enfoques desde los que se estudian esos conflictos, atendiendo 1

M. Benjamin, «Conscience», en S. G. Post (ed.), The Encyclopedia of Bioethics, 1, 3ª ed., Nueva York, Macmillan Reference, 2004, pp. 513-517: 514-515.

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a sus distintos aspectos —intereses, deberes, derechos y relaciones de poder—. Todos estos elementos estarán presentes a lo largo de este trabajo, con el fin de reflejar la naturaleza pluridimensional del problema objeto de estudio.

2. EL dESPERTAR dE LA CoNCIENCIA. CRISIS dEL PATERNALISMo E INSTITuCIoNALIzACIóN dE LA RELACIóN ASISTENCIAL

La evolución de la relación clínica, desde el paternalismo2 de sus orígenes a la adquisición de la autonomía por parte de los pacientes, ha contribuido de manera significativa al afloramiento de conflictos de conciencia que en España habrían sido impensables en otro momento. La diversidad moral de la sociedad actual, por un lado, y el reconocimiento normativo de los derechos de los usuarios del sistema sanitario, por otro, han dado lugar a que las personas puedan expresar su rechazo ante determinados procedimientos terapéuticos e incluso solicitar 2

Puesto que el paternalismo fuerte constituye la forma más problemática desde el punto de vista moral de intervención paternalista, es la que se identifica con la idea de paternalismo en general y ese será el sentido en el que aquí se emplee. de hecho, hay quienes han defendido que el paternalismo débil no es propiamente una forma de paternalismo (vid., a este respecto, J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», Derecho Sanitario y Salud, 16 (1), 2008, pp. 1-27: 8). La distinción entre paternalismos fuerte y débil fue establecida por primera vez por J. Feinberg en Rights, Justice and the Bounds of Liberty, Princeton, Princeton university Press, 1980, pp. 110-127. En este trabajo, Feinberg distingue entre un paternalismo suave y aceptable, condicionado por las limitaciones que pueda sufrir la voluntad del sujeto, y un paternalismo duro e inaceptable, que restringe la libertad en aras del propio bien, incluso cuando la conducta es nítidamente voluntaria. En España, d. Gracia ha definido el paternalismo débil como aquel «que considera que se puede y se debe actuar a fin de que una persona no se haga daño a sí misma, siempre que no sea (momentánea, temporal o permanentemente) competente o capaz, o no posea la información necesaria para tomar decisiones razonables. [...] No debe permitirse el que alguien se haga daño a sí mismo por defecto en el derecho al consentimiento informado, bien por falta de información, bien por incapacidad para el consentimiento». El paternalismo fuerte, por su parte, implica que es necesario evitar que las personas atenten contra sí mismas, a pesar de que exista constancia de que tienen la información adecuada y una capacidad suficiente. En Fundamentos de bioética, Triacastela, Madrid, 2007, pp. 101-102. una postura contraria, favorable al paternalismo fuerte, es sostenida por T. Ausín y L. Peña en «Principio de autonomía y límites del consentimiento», en J. J. Acero et al. (eds.), Actas del III Congreso de la Sociedad Española de Filosofía Analítica, Granada, universidad de Granada, 2001, pp. 249-255.

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otros de acuerdo con sus convicciones. Por su parte, los profesionales sanitarios recurren a la objeción de conciencia como mecanismo para la preservación de su integridad moral en el contexto de una praxis clínica cada vez más compleja, en el que el cambio de paradigma de la relación clínica se ha producido de forma acelerada, especialmente en los últimos cincuenta años. Con el fin de mostrar el vínculo entre las características de la relación asistencial actual y la objeción de conciencia sanitaria, he optado, en primer lugar, por establecer el análisis sobre dos de sus ejes centrales: usuario y profesional sanitario (facultativo). Sus peculiaridades contribuirán a comprender cómo ha evolucionado la forma de interrelacionarse y la repercusión que esas nuevas formas de relación han tenido en el surgimiento de la objeción de conciencia por parte de los profesionales. Para completar este enfoque diádico, se perfilan los rasgos diferenciales de otro tipo de vínculos asistenciales —en concreto, los que se establecen entre enfermeras y usuarios— que pueden resultar iluminadores a la hora de afrontar los conflictos de conciencia. En segundo lugar, se presentan las características básicas del trasfondo institucional en el que se desarrolla la labor asistencial, cuya repercusión en la toma de decisiones y en la ética profesional no resulta desdeñable.

2.1. El usuario del sistema de salud: objeto-paciente, sujeto-agente Hasta las cinco últimas décadas, médicos de todos los tiempos se habían comprometido a través del juramento hipocrático a actuar evitando el daño al enfermo y procurándole su beneficio, independientemente de las consideraciones de las personas acerca de su propio bienestar y posibilidades de consecución. En términos generales, consideraban que la persona enferma se encontraba incapacitada por su condición, condenada a una situación de sufrimiento y dependencia que, al mismo tiempo, limitaban la voluntad y el juicio. Bajo esta perspectiva, la enfermedad se traducía en una minoría de edad que infantilizaba a la persona que la padecía y otorgaba al médico una suerte de patria potestad sobre ella. Como consecuencia, el médico asumía la responsabilidad de las decisiones ante la sumisión, confianza y respeto del paciente.3 3 P. Laín Entralgo, «Qué es ser un buen enfermo», en P. Laín Entralgo (comp.), Ciencia, técnica y medicina, Madrid, Alianza Editorial, 1986, pp. 248-264.

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Como respuesta a esta larga tradición y al calor de los movimientos sociales de los sesenta, la reivindicación de los derechos de los pacientes, en especial los vinculados al principio de autodeterminación, ha protagonizado la historia de la medicina y el debate bioético de los últimos cuarenta años.4 En 1973, la Asociación Americana de Hospitales aprobó la primera Carta de derechos del Paciente.5 En ella, se reconocía de manera oficial el derecho de la persona a recibir una información completa sobre su situación clínica y a escoger entre las alternativas posibles. Al menos formalmente, el paciente pasaba así de ser un enfermo aminorado a un adulto con capacidad para decidir libremente sobre su propio cuerpo. No resulta casual que este documento apareciera en un momento en el que empezaban a proliferar nuevas técnicas sanitarias —máquinas de diálisis renal, unidades de cuidados intensivos, técnicas de soporte vital, cirugía de trasplantes— destinadas al tratamiento de personas en condiciones de máxima gravedad. Gracias a ellas, estos pacientes tenían a su alcance la posibilidad de la supervivencia, aunque en muchos casos su uso suponía unas condiciones de precariedad que hacían ineludible su participación en la toma de decisiones.6 La Carta de derechos del Paciente fue seguida un año después por la creación de la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research por parte del Congreso de los Estados unidos tras los espeluznantes abusos detectados en las investigaciones científicas con seres humanos en el Jewish Chronic disease Hospital de Nueva York,7 la Willowbrook 4

d. J. Rothman, «The origins and Consequences of Patient Autonomy: A 25-Years Retrospective», Health Care Analysis, 9 (3), 2001, pp. 255-264. 5 A pesar de que la Carta nunca fue sancionada por el poder legislativo norteamericano, se convirtió en un documento de referencia para otros países. En España, influyó en la configuración de los derechos contemplados en la Ley General de Sanidad de 1986. Apud S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 144. 6 J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 29 (3), 2006, pp. 7-17: 9. 7 En el Jewish Chronic Disease Hospital de Nueva York, un grupo de investigadores inyectó células cancerígenas a 22 ancianos con el fin de aumentar sus conocimientos científicos acerca de la evolución tumoral. Algunos pacientes fueron informados de que formaban parte de un experimento, pero no de que se les estuviera inoculando células tumorales. Apud R. R. Faden y T. L. Beauchamp, A History and a Theory of Informed Consent, Nueva York, oxford university Press, 1986, pp. 161-162.

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State School8 y Tuskegee.9 Su finalidad era determinar los principios éticos que debían regir las investigaciones tanto en el ámbito científico del comportamiento como en el de la biomedicina10. En 1978, esta comisión emitió sus conclusiones al respecto en el denominado Informe Belmont, donde se establecían tres requisitos éticos fundamentales: respeto a las personas, beneficencia y justicia.11 Así 8 La Willowbrook State School alojaba niños con discapacidades mentales graves. En esta institución un pediatra especialista en enfermedades infecciosas inició un estudio con la intención de obtener una vacuna eficaz contra la hepatitis. Entre 1956 y 1970, de 700 a 800 niños fueron infectados intencionadamente con distintas cepas del virus. Sus padres habían firmado un documento de consentimiento en el que se ocultaba el verdadero objetivo del estudio. Además, habían sufrido amenazas de perder la plaza en el hospital si rechazaban que sus hijos participaran en la experimentación. Ibid., pp. 163-164. 9 El conocido como «Experimento Tuskegee» fue desarrollado entre 1932 y 1972 por los servicios públicos de salud estadounidenses. En él, 399 trabajadores negros, en su mayoría analfabetos, fueron estudiados para observar la progresión natural de la sífilis si no era tratada. Los sujetos que participaron fueron engañados, nunca dieron su consentimiento ni fueron informados de su diagnóstico. El estudio finalizó en 1972 gracias a una filtración a la prensa; ni siquiera el éxito de la penicilina como tratamiento de elección a finales de los años cuarenta había logrado pararlo. Para entonces, 28 sujetos habían muerto de sífilis y otros 100 de complicaciones médicas relacionadas, 40 de las mujeres de los participantes resultaron infectadas y 19 niños contrajeron la enfermedad al nacer. Ibid., pp. 165-167. 10 Experimentos como los descritos anteriormente, que suscitaron la necesidad de la creación de la Comisión Belmont, han permanecido sin descubrir durante años; aún hoy siguen apareciendo otros similares y, lo que es peor, continúan realizándose en los países pobres cuya observancia de los derechos humanos es escasa. A este respecto, vid. M. Wadman, «uS Bioethics Panel urges Stronger Protections for Human Subjects», Nature, 15 de diciembre de 2011; M. Walter, «Human Experiments: First, do Harm», Nature, 8 de febrero de 2012; I. Mosby, «Administering Colonial Science: Nutrition Research and Human Biomedical Experimentation in Aboriginal Communities and Residential Schools, 1942-1952», Histoire Sociale/Social History, 46 (91), 2013, pp. 145-172. 11 En el informe, los autores se refieren a las aberraciones cometidas en el ámbito de la investigación médica durante la Segunda Guerra Mundial y las prescripciones que después se establecieron en el Código de Nüremberg (1947) y la Declaración de Helsinki (1964), punto de partida para muchas de las reflexiones bioéticas posteriores. Argumentan que estos documentos emitieron una serie de normas con frecuencia inadecuadas para su aplicación en casos complejos. Para solventar este defecto, de entre los principios éticos básicos mayoritariamente aceptados en la tradición occidental, la Comisión elige estos —respeto a las personas, beneficencia y justicia— porque considera que constituyen «juicios generales que sirven de base a la justificación de las prescripciones éticas particulares y para la evaluación de las acciones humanas». The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, «Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research [Informe Belmont]», 18 de abril de 1979.

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fue como se introdujo el principio de autonomía entre los criterios de la bioética médica de corte liberal.12 de acuerdo con su formulación, el «principio de respeto a las personas» implicaba que el individuo tenía un derecho a elegir y a diseñar su proyecto vital conforme a sus convicciones.13 En el ámbito europeo continental, la regulación de los derechos de los usuarios de los servicios sanitarios ha seguido un proceso más lento y tardío que en el entorno estadounidense.14 En España, las reformas normativas necesarias para hacer efectivo este principio son de fecha reciente, en gran parte debido a la regulación heredada del régimen franquista.15 Como ha señalado Salvador Tarodo: El «beneficiario de la asistencia sanitaria» [...] era un mero espectador que había de limitarse a cumplir rigurosamente las indicaciones médicas y, en no pocas ocasiones, 12 Con este precedente T. L. Beauchamp y J. F. Childress publicaron en 1979 Principles of Biomedical Ethics, donde se ofrece un marco teórico que amplía las cuestiones tratadas en el Informe, así como una orientación para la reflexión sobre los problemas éticos en el ámbito de la asistencia sanitaria y de la investigación biomédica. Estos cuatro principios han sido ampliamente utilizados no solo por Beauchamp y Childress, sino también por comités de bioética estadounidenses y europeos. En Estados unidos, se han aplicado en la President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, en los New York Task Force Reports y en las directrices del reconocido Hastings Center. En Europa, el Comité consultatif nacional d’éthique pour les sciences de la vie et de la santé, utiliza los principios en el informe Ethique et connaissance de 1990. 13 La formulación de la autonomía como principio independiente ha sido criticado por autores como P. Simón Lorda: «Ya que el principal enemigo a combatir era el paternalismo, ello solo podía hacerse a fuerza de erosionarlo mediante algo que pudiera adquirir un peso moral tan notable como el de la beneficencia paternalista. La única manera era mediante otro principio moral, y ése fue el de autonomía, que además llevaba a sus espaldas toda la tradición jurídica moderna [...]». En El consentimiento informado, Madrid, Triacastela, 2000, p. 23. Apud T. Ausín, «Las ideologías de la Bioética», en Mª T. López de la Vieja (ed.), Ensayos sobre Bioética, Salamanca, Ediciones universidad de Salamanca, 2009, pp. 169-185: 175. 14 Para una introducción histórica al respecto, P. Simón Lorda, El consentimiento informado, op. cit., pp. 43-118; S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 95-104. En relación con este punto, cabría explorar los motivos del desajuste temporal en el desarrollo de los derechos de los pacientes entre el ámbito estadounidense y el europeo. A pesar de su interés, la tarea se aleja del objetivo de este trabajo. Para una introducción sobre la cuestión, vid. P. Simón Lorda, op. cit., pp. 42-43, 69-72. 15 d. Gracia, «The Intelectual Basis of Bioethics in Southern European Countries», Bioethics, 7 (2/3), 1993, pp. 97-107; P. Simón Lorda, El consentimiento informado, op. cit., pp. 88-118.

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los deberes morales y religiosos que correspondían a un buen cristiano. El Decreto 907/1966 que contiene el Texto Articulado de la Ley de Bases de la Seguridad Social, era muy significativo al respecto, al establecer la obligación genérica del paciente de «observar las prescripciones de los facultativos que le asisten» (art. 102), que únicamente podía ser incumplida cuando existiera una «causa razonable», circunstancia esta que, con total ausencia de garantías, era determinada por vía reglamentaria y valorada por la autoridad administrativa. El decreto no se quedaba ahí y, para los casos de rechazo o abandono del tratamiento, preveía un severo régimen de sanciones que comportaba la suspensión del derecho al subsidio o la pérdida o suspensión de las prestaciones por invalidez.16

El paso a la democracia con la aprobación de la Constitución de 1978 supuso el reconocimiento de los derechos y libertades fundamentales que, en lo concerniente al ámbito sanitario, todavía tardaron una década en hacerse efectivos.17 En relación con la autonomía del usuario de los servicios sanitarios, su regulación a través de normas jurídicas internacionales, estatales y autonómicas no entró en vigor hasta los años noventa y principios de los dos mil.18 La dictadura franquista supuso un retraso importante en la adquisición de derechos si se compara con otros países con trayectorias democráticas más asentadas. Por su propia naturaleza, el autoritarismo no contribuyó a fomentar actitudes responsables y autónomas; de hecho, interesó más reforzar los paternalismos tradicionales, bien enraizados en la cultura del país.19 Independientemente de las

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S. Tarodo, «Restricciones a la libertad de creencias durante el periodo franquista en el ámbito de la sanidad», en B. Souto (dir.), Libertad de creencias e intolerancia en el franquismo, Madrid, universidad de Alicante-Marcial Pons, 2008, pp. 141-220: 198. 17 P. Simón Lorda, El consentimiento informado, op. cit., pp. 92-101. 18 Sirvan como ejemplo el Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina, conocido como Convenio de oviedo, firmado en 1997; la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, conocida como Ley de autonomía del paciente; en cuanto a la regulación autonómica en esta materia, su desarrollo se produce entre 1992 y 2003. A este respecto, vid. S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 183 y ss. 19 En este sentido, P. Simón Lorda ha defendido que «[...] el paternalismo político [...] ha alimentado con creces un paternalismo jurídico, y ambos han dado amplia cobertura al paternalismo médico más tradicional», El consentimiento informado, op. cit., p. 89. Sobre esta cuestión, vid., también, d. Gracia, «The Intellectual Basis of Bioethics in Southern European Countries», op. cit.

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peculiaridades españolas, en términos generales podría parecer llamativo lo mucho que se hicieron esperar los derechos de los usuarios del sistema de salud en relación con otras conquistas políticas y sociales.20 Sin embargo, si se considera seriamente su situación de vulnerabilidad y su posición de desventaja frente al profesional sanitario —en conocimiento experto, capacidad organizativa y posición social—, deja de resultar tan extraño que la emancipación de las personas usuarias se haya producido de forma tardía. Tampoco el tratamiento por parte de los facultativos ha contribuido a que adquirieran la conciencia necesaria para poder reivindicar su agencia. Generalmente, usuarios y pacientes han sido considerados más como un objeto de estudio al que tratar con sustancias y procedimientos terapéuticos que como personas con unas convicciones propias y una trayectoria vital que se ha tendido a ignorar.21 A los factores descritos, cabe añadir otros de carácter tanto interno —la posición social, el nivel cultural, la actitud, el carácter, etc.— como externo —condiciones materiales y recursos en un marco social—, que también han condicionado que las personas usuarias asuman su papel como interlocutores válidos en la relación asistencial. dada la complejidad del entramado de relaciones entre unos elementos y otros, es preciso reconocer que no siempre se quiere o se puede asumir la responsabilidad por las propias acciones. Con todo, la constatación de las dificultades y de los abusos cometidos muestra la necesidad de proporcionar los mecanismos y condiciones necesarias para que sea posible el reconocimiento de la agencia de aquellas personas que se encuentran en una situación de mayor vulnerabilidad.

2.2. Los profesionales sanitarios (facultativos): «vocacionismo» y profesionalismo Históricamente, los profesionales sanitarios —fundamentalmente, los médicos— han sido percibidos como individuos vocacionales, virtuosos y altruistas, dispuestos a todo con tal de obtener el bien para sus pacientes.22 La sabiduría y buenas intenciones que tradicionalmente les han sido atribuidas han constituido una 20

J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», op. cit., p. 10. J. Lázaro, «de la evidencia ilusoria a la incertidumbre razonable: una introducción histórica», Archivos de Psiquiatría, supl. 3, 2000, pp. 5-26. 22 Vid. T. S. Szasz, La teología de la medicina, Barcelona, Tusquets, 1981. 21

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suerte de garantía a la hora de decidir sobre el mejor interés de las personas a su cargo. Esa confianza acrítica ha proporcionado la base de un paternalismo que ha perdurado hasta el presente.23 Junto con la persistencia en mayor o menor medida de estos rasgos propios de otro tiempo, el desarrollo de la tecnología biomédica, la burocratización de las instituciones sanitarias, el incremento de daños asociados a las intervenciones médicas y la despersonalización de la relación asistencial han dado lugar a un cambio en la valoración de los profesionales. Su consideración social ha ido evolucionando progresivamente de una condición cuasi sacerdotal —en el sentido de autoridad moral incuestionable— hacia una percepción como técnicos depositarios del conocimiento experto a los que es posible exigir explicaciones y responsabilidades. Por tanto, la entrega en cuanto a la toma de decisiones se refiere ha dejado de ser incondicional y cada vez con más frecuencia los pacientes han abandonado su papel de sujetos pasivos para participar en las elecciones que les incumben. La confianza ahora necesita construirse de una manera distinta; no solo basta con la competencia técnica que se les presupone, sino que cada vez se valora más que los profesionales tengan la capacidad de atender a la biografía de sus pacientes y de involucrarlos en la toma de decisiones.24 Este último aspecto ha suscitado el debate en torno a la posibilidad de adquirir habilidades relacionadas con la comunicación efectiva y la deliberación ética, así como de introducir contenidos formativos a este respecto en el currículo de los profesionales de la salud.25 23

Sobre la actualidad del paternalismo, P. Simón Lorda recoge la célebre frase de Faden y Beauchamp: «Todo ha cambiado y nada ha cambiado». A este respecto, Simón explica que «Todo ha cambiado porque las estructuras sociales, culturales, políticas, legales y profesionales que amparaban el paternalismo tradicional habían desaparecido, siendo sustituidas por otras que propiciaban la participación de los pacientes en la toma de decisiones sanitarias. Nada ha cambiado, porque en el fondo, muchos de los sanitarios se han sometido a la teoría del consentimiento informado por motivos legales, pero no han asumido sus postulados éticos». El consentimiento informado, op. cit., p. 87. 24 Sobre la reconfiguración de la confianza en la relación clínica, vid. T. Ausín, «Autonomía, consentimiento y bioética: la construcción de la confianza en la práctica sanitaria», Ludus Vitalis, 15 (28), 2007, pp. 141-156; J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., pp. 9-11. 25 A. Couceiro, «Cinco mitos sobre la enseñanza de la Bioética en las Facultades de Medicina», Revista Educación Ciencias de la Salud, 6 (2), 2008, pp. 68-74; A. Couceiro, «Enseñanza en Bioé-

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Por otra parte, el compromiso del personal sanitario con su profesión ha conducido al establecimiento —formal e informal— de una serie de requisitos, obligaciones, responsabilidades y atributos que condicionan la relación asistencial y que, como se irá viendo más adelante, tienen su importancia a la hora de valorar los conflictos de conciencia. Sucintamente expuestos, los rasgos que definen el profesionalismo serían los siguientes:26 – Preparación específica y estrictamente reglamentada. – Pruebas de ingreso en el grupo. – Monopolio en la realización de las actividades propias de la profesión. – Código deontológico propio mediante el que se establecen derechos y deberes que les ofrece cobertura no solo ética, sino también jurídica.27 – Corporativismo y lucha contra el intrusismo profesional. – Relación profesional con los usuarios no sujeta a vínculos personales o afectivos. – Señas de identidad características (vestuario, elementos identificativos propios, uso de un lenguaje críptico). – Altruismo y sentido social del trabajo. – Reconocimiento social y económico. La eficacia organizativa de las corporaciones profesionales, de un lado, y el protagonismo social de la salud, de otro, han conducido a que el poder del que gozaban los sanitarios en otras épocas no se haya perdido, sino que se encuentre en proceso de transformación.28 Los rasgos paternalistas —a veces autoritarios— se van diluyendo en pro del reconocimiento de la autonomía de los usuarios y la tica y planes de estudios basados en competencias», Educación Médica 11 (2), 2008, pp. 69-76; A. Couceiro y M. Muñoz, «El perfil de la enseñanza de la Bioética: ¿Médico virtuoso o médico capacitado?», Revista Educación en Ciencias de la Salud, 5 (2), 2008, pp. 82-91; L. Feito, «Investigación y enseñanza de la bioética. Influencia en el entorno sanitario y en la sociedad», en L. Feito y T. domingo Moratalla (eds.), Investigación en bioética, Madrid, dykinson, 2012, pp. 35-56. 26 Este listado de características de la profesión está extraído de J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», op. cit., pp. 10-11. 27 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 208-215. 28 J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a lo través de la historia», op. cit., 13-14.

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construcción de espacios de decisión compartidos.29 Lejos de discurrir pacíficamente, este proceso está lleno de resistencias y dificultades, como las deficientes aplicaciones del consentimiento informado, reducido en la mayor parte de los casos a un mero formulario administrativo; el incremento de actuaciones relacionadas con la medicina defensiva; el abuso del recurso a la objeción de conciencia o el denominado distrés moral que padecen las profesionales ante situaciones conflictivas.30

2.3. La relación asistencial (médica) y el surgimiento de los conflictos de conciencia de acuerdo con lo expuesto hasta ahora, no es de extrañar que la relación asistencial haya sido contemplada en términos paternalistas hasta épocas recientes incluso por los códigos deontológicos.31 Siguiendo la tradición hipocrática, en ellos se proponían normas y valores que sirvieran de orientación a los profesionales en la manera de tratar a los pacientes, de modo que el bienestar y la vía para alcanzarlo estaban determinados casi exclusivamente por lo que ellos establecían como más adecuado. Como consecuencia de los cambios acaecidos en las últimas décadas, el compromiso tradicional que tenía contraído el paternalismo con el bienestar del paciente progresivamente va perdiendo su vigencia. Profesionales y personas usuarias pueden estar en desacuerdo en los valores relacionados con la salud y la vida — y aquí tenemos claros ejemplos como el tabaquismo, considerado una enfermedad

29 En este sentido, M. T. López de la Vieja ha observado que «este giro ha dado lugar a que las decisiones tiendan a ser compartidas, de manera que las responsabilidades se reparten entre facultativos y pacientes. El nuevo equilibrio tiene consecuencias significativas para el tratamiento de cualquier tema práctico: cambia las prioridades, abre paso también a la intervención de los tribunales en ciertas decisiones de importancia o que han resultado discutibles, pone de manifiesto las implicaciones jurídicas de la Medicina, justifica una legislación específica para algunos casos,… [...]. La discusión abierta sobre el paternalismo, o más bien, en contra de él, demuestra que la autonomía significa, antes que nada, autonomía de los afectados por las cuestiones que afectan a su vida y su salud». En Principios morales y casos prácticos, Madrid, Tecnos, 2000, pp. 40-41. 30 Sobre el concepto de distrés moral, vid. infra, pp. 61 y ss. 31 Para una interesante visión histórica del paternalismo médico a partir del concepto del consentimiento informado, vid. P. Simón Lorda, El consentimiento informado, op. cit., pp. 102-118.

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por parte de algunos y como un mero placer adictivo, por parte de otros— o en el valor relativo de la salud y la vida frente a otros bienes valiosos para la persona —como es el caso de los partidarios de la eutanasia o el paradigmático ejemplo del rechazo a una hemotransfusión vital en un testigo de Jehová. Por tanto, el beneficio del usuario ya no puede ser desligado de sus intereses y convicciones. Mientras el personal sanitario normalmente prioriza el restablecimiento, mantenimiento o mejora de la salud de las personas de acuerdo con los estándares terapéuticos establecidos, con frecuencia las personas usuarias desean la obtención del bienestar en un sentido más amplio.32 Ello a veces supone la renuncia al mayor grado posible de salud, tal y como es entendida generalmente por los profesionales sanitarios, y en ocasiones, incluso a una vida más prolongada. Precisamente en este extremo descansa gran parte del malestar de los profesionales sanitarios; ante determinadas decisiones de los pacientes, ven peligrar el cometido con el que están comprometidos, se sienten responsables de unas consecuencias que desearían evitar y no siempre les resulta fácil comprender y participar en elecciones que no comparten. Pese a todo, la decisión acerca de cuáles son los bienes que merece la pena preservar es una opción que corresponde a cada persona. Es cierto que, habitualmente, los individuos no suelen dar una prioridad absoluta a uno de los bienes elegidos frente a otros; en la misma medida en la que sacrifican su bienestar futuro por el placer de un instante —tabaco, prácticas sexuales de riesgo—, también cuidan la propia salud con el fin de proteger otros bienes que consideran importantes —buena forma física para practicar deporte con los hijos o los amigos, control de la ingesta de alcohol para evitar un accidente de tráfico—. Por tanto, a lo que normalmente se aspira no es al máximo bienestar en una única dimensión 32

La compleja configuración de las nociones de salud y enfermedad excede las pretensiones de este trabajo. No obstante, quisiera apuntar siquiera que los tratamientos teóricos más acertados a este respecto las conciben como categorías relacionales desde una triple dimensión: empírica, psicológica y sociopolítica. Sobre este asunto resulta de interés, entre otros, G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, Press universitaire de France, 1966; S. Sontag, La enfermedad y sus metáforas. El sida y sus metáforas, Madrid, Suma de Letras, 2003 [1978]; V. Camps, Una vida de calidad. Reflexiones sobre bioética, Barcelona, Crítica, 2001; A. Casado y C. Saborido, «Cultura bioética y conceptos de enfermedad: el caso House», Isegoría, 42, 2010, pp. 279-295; L. Kaelin, «Health, Illness, and disease -Adjusting the Coordinates», Fuzziness and Medicine: Philosophical Reflections in Health Care Studies in Fuzziness and Soft Computing, 302, 2013, pp. 97-108.

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—como podría ser la salud—, sino al máximo bienestar en todas las dimensiones y bienes posibles.33 El énfasis en la adquisición de la autonomía por parte de la persona usuaria debería dejar de entenderse como una exaltación del desarraigo familiar y social del individuo, concebido así cual ente a la deriva. Esta ha sido la visión que ha dominado tanto la filosofía política como la bioética anglófona de corte liberal, la del homo economicus, un sujeto masculino, libre y racional cuyos deseos están perfectamente jerarquizados en un orden coherente capaz de conducirle a la maximización del deseo y la satisfacción.34 Tal concepción del sujeto, por lo demás perfectamente ficticio, promueve el aislamiento del individuo y su separación de las relaciones personales y de otras fuerzas sociales.35 En la práctica clínica, esta versión irreal de la autonomía con frecuencia se ha traducido en una perversión de los efectos en el reconocimiento de la agencia de las personas usuarias. Actuar bajo este paradigma ha conducido, por un lado, a que se haya desvirtuado el ideal de co-participación en la toma de decisiones por parte de la persona afectada; por otro, a suscitar una desconfianza mutua que resulta dañina para la relación asistencial.36 En ese sentido, algunos autores sostienen que el auge de la autonomía en detrimento de la beneficencia ha introducido el riesgo de sustituir el valor de la confianza por el del mero contrato. Entienden que, tradicionalmente, el cuidado se había construido sobre la confianza; las profesionales sanitarias se dedicaban a atender a sus pacientes y la expectativa de estos era que aquellas preservaran 33

R. Veatch, A. Haddad y d. English, Case Studies in Biomedical Ethics, Nueva York-oxford, oxford university Press, 2010, p. 73. Vid., también, d. degrazia, T. Mappes y J. Ballard, Biomedical Ethics, 7ª ed., Nueva York, McGraw Hill, p. 61. 34 d. Tietjens Meyers, «Introduction», en d. Tietjens Meyers (ed.), Feminists Rethink the Self, Boulder (Colorado), Westview Press, 1997, pp. 1-2. 35 Precisamente este tipo de crítica al individualismo abstracto de la tradición liberal ha provocado que la autonomía sea reformulada desde el feminismo en términos relacionales. Vid., entre otros, C. Mackenzie y N. Stoljar (eds.), Relational Autonomy. Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and Social Self, oxford, oxford university Press, 2000; A. Casado, Bioética para legos. Una introducción a la ética asistencial, México-Madrid, Plaza y Valdés-CSIC, 2008, pp. 143-153; J. downie y J. Llewellyn, Being Relational, Reflections on Relational Theory and Health Law, Vancouver, university of British Columbia Press, 2012. 36 T. Ausín, «Autonomía, consentimiento y bioética: la construcción de la confianza en la práctica sanitaria», op. cit.

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su bienestar. Sin embargo, estos vínculos de confianza mutua se rompen para dar paso a un nuevo modelo donde parecen primar las pautas legales. de acuerdo con esta lectura, los esfuerzos por asegurar la autonomía del paciente y ofrecerle protección contra posibles abusos han fracasado en su intento de restablecer la confianza. Bajo esta perspectiva, el consentimiento informado aparece como el documento paradigmático de la medicina defensiva.37 Con todo, las perversiones no deberían empañar el objetivo de una reivindicación que tendría que conducir a una toma de conciencia sobre el derecho a saber y a la propia capacidad de decidir. de este modo, se proporciona la posibilidad de elegir de acuerdo con las convicciones del usuario sin que este prescinda de su entorno y sus referentes. Esta concepción matizada de la autonomía implica la adquisición de un estatus de «interdependencia reflexiva»,38 en el que se asume la condición de vulnerabilidad y fragilidad propias de los seres humanos sin renunciar a su capacidad de decidir y actuar.39 Con imperfecciones y desatinos, lo cierto es que la toma de decisiones ha dejado de estar exclusivamente en manos del profesional sanitario para pasar a ser compartida no solo por la persona usuaria, sino por otros agentes e instancias institucionales cuya relevancia en los procesos asistenciales y de toma de decisiones no es desdeñable.40 Este desplazamiento ha dado lugar, entre otras cosas, a la posibilidad de que usuarios y usuarias rechacen un determinado tratamiento; también a que puedan elegir el tipo de cuidado que prefieren e, incluso, a dictar los detalles precisos de cómo ha de dispensarse ese cuidado,41 de acuerdo con sus convicciones y, por ende, con lo que consideran que es una vida buena. 37

Cfr. A. I. Tauber, «Sick Autonomy», Perspectives in Biology and Medicine, 46 (4), 2003, pp. 484-495; P. Simón Lorda, El consentimiento informado, op. cit., p. 87. 38 J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., p.7. 39 Sobre la noción de interdependencia, vid. R. R. Aramayo y T. Ausín (eds.), Interdependencia: del bienestar a la dignidad, Madrid-México, Plaza y Valdés, 2008. Sobre la idea de una autonomía en clave relacional como la que aquí se propone, vid. supra, nota 35. 40 J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., pp. 2-4; J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», op. cit., pp. 14-15. Acerca de la especificidad de otras relaciones asistenciales, como la relación usuarioenfermera, vid. infra, pp. 48 y ss. 41 E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», Fordham Urban Law Journal, 30, 2002, pp. 221-244: 221-223.

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Todo ello ha conducido a que en ocasiones los profesionales sientan comprometida su propia agencia moral y se vean obligadas a cumplir con su rol de elemento técnico necesario, cuya destreza está destinada a atender las peticiones expresadas por las personas usuarias dentro de los límites legales y al margen de sus reclamos morales.42 de acuerdo con lo anterior, es posible deducir que la adquisición de derechos y el reconocimiento de la agencia moral de los usuarios han supuesto un reto para la propia autonomía y la agencia de los profesionales sanitarios. Este fenómeno explica, al menos en parte, por qué sus convicciones profesionales y personales sobre lo correcto están sujetas a mayor crítica que en cualquier otro momento previo. Por tanto, no es de extrañar que la objeción de conciencia surja en el contexto de las profesiones sanitarias como una respuesta defensiva a través de la que se pretende recuperar parte del poder perdido y hacer prevalecer de ese modo la propia concepción del bien y el deber ser. En su manifestación extrema, la provisión de la objeción de conciencia se ha convertido en un instrumento al servicio del corporativismo profesional43 y de determinados grupos de poder,44 aprovechando la posición de superioridad del experto frente a la situación de vulnerabilidad en la que se suele encontrar la

42 E. Loewy, «Physicians and Patients: Moral Agency in a Pluralistic World», Journal of Medicine, Humanities and Bioethics, 7 (1), 1986, pp. 57-68. Como se verá más adelante, el cuestionamiento de la agencia moral de las y los profesionales ha sido objeto de preocupación por parte de una importante corriente doctrinal en bioética. Vid. infra, pp. 176 y ss. 43 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, Nueva York, Cambridge university Press, 2011, p. 16. 44 Así lo demuestra el reforzamiento legal de las cláusulas de objeción en Estados unidos durante la Administración Bush (por ejemplo, a través de la ley «Ensuring that department of Health and Human Services Funds do Not Support Coercive or discriminatory Policies or Practices in Violation of Federal Law», 45 CFR § 88) o la negativa en bloque de determinados servicios y hospitales públicos a la práctica de abortos legalmente permitidos en España. Así ha sido denunciado en las regiones de Murcia y Navarra. Vid., por ejemplo, M. R. Sahuquillo, «Ni un aborto más en Murcia», El País, 10 de julio de 2010; A. Arrarás, «Navarra recurre al Constitucional para evitar el aborto en su territorio», El País, 20 de abril de 2010; Anónimo, «La regulación de la objeción de conciencia», Salud 2000, 130, 2011, pp. 3-4: 3; Anónimo, «uPN propone obligar a las mujeres a ver una foto del feto antes de abortar», eldiario.es, 15 de octubre de 2013. También en el ámbito farmacéutico se han detectado casos de objeción colectiva: J. Garriga, «Farmacéuticos por encima de la oMS», El País, 22 de agosto de 2009.

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persona usuaria del sistema.45 Cuando así ocurre, el ejercicio de la objeción de conciencia está relacionado con la defensa de los intereses de un colectivo o doctrina determinados. En otros casos puede ocurrir que la expresión de la conciencia no guarde necesariamente relación con una cuestión de poder o con un intento de suplantación, sino con la preservación de las propias convicciones en el ejercicio de la profesión. En tales situaciones, los profesionales proclaman que su intención no es imponer sus creencias; defienden que tampoco pretenden conocer mejor que la paciente cuáles son sus propios intereses. En su lugar, reivindican protección para su integridad cuando se enfrentan a procedimientos y demandas asistenciales que consideran éticamente cuestionables.46 Es preciso aclarar que ninguna de las dos interpretaciones anteriores implica inevitablemente que exista algo así como una conciencia impositiva en los profesionales, esto es, una voluntad intencionada de hacer prevalecer los propios intereses y convicciones frente a los de los usuarios. de hecho, es probable que en algunos casos las reacciones tengan más bien un carácter irreflexivo y estén basadas en valores y creencias internalizados que influyen en el comportamiento y de los que no se es plenamente consciente.47 Como se tratará de mostrar a lo largo de estas páginas, tanto en los usos como en los abusos de la objeción de conciencia se acude de manera recurrente a la preservación de la integridad moral individual. Tal recurso puede esconder de manera más o menos deliberada motivaciones sobre las que tanto el individuo como la sociedad deberían reflexionar. Esa es precisamente la intención que anima este trabajo: el propósito de explorar por qué y cuándo el despertar de la conciencia resulta valioso y merecedor de protección. 45

T. Parsons, The Social System, Londres, Routledge, 1951, p. 436. J. Blustein, «doing What the Patient orders: Maintaining Integrity in the doctor-Patient Relationship», Bioethics, 7 (4), 1993, pp. 289-314. 47 C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», en J. downie y J. Llewellyn (eds.), Being Relational: Reflections on Relational Theory and Health Law, op. cit., pp. 161-181: 173-177; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 4-5. A diferencia de MacLeod, Wicclair sostiene que el individuo es consciente de sus creencias morales profundas, aunque a menudo tiene dificultad para establecer una defensa argumentada de las mismas. En mi opinión, esa dificultad argumentativa es indicativa de una consciencia limitada y una falta de reflexión sobre tales creencias. 46

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2.4. Otras formas de relación asistencial Tanto la caracterización del profesional sanitario como la descripción de la relación asistencial previamente desarrollados tenían como referente fundamental la figura del médico. dado su protagonismo a lo largo de la historia, su posición de poder, su grado de responsabilidad y su papel en la toma de decisiones, los conflictos bioéticos, en general, y los vinculados a la conciencia, en particular, han girado fundamentalmente en torno a ella. Estas circunstancias han dado lugar a que, en el contexto sanitario, sea el colectivo médico el que con mayor frecuencia haya apelado a la objeción de conciencia y conseguido su reconocimiento.48 No obstante, el hecho de que otros grupos profesionales hayan tenido una repercusión menor no significa que sus miembros sean inmunes a los conflictos de conciencia. En algunos casos, la situación de dependencia de la autoridad médica con la que desempeñan su labor les ha obligado a guardar silencio y a acatar decisiones con las que no estaban de acuerdo.49 Este tipo de situaciones puede conducir a los profesionales al sufrimiento de una importante angustia. desde un punto de vista metodológico, habitualmente se ha interpretado que la mayor parte de las cuestiones problemáticas en relación con las reivindicaciones de conciencia son comunes al resto de las profesiones sanitarias. Esta presunción se ha convertido en una justificación adicional para que la objeción se

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En el caso concreto del colectivo enfermero, resulta evidente el menor reconocimiento de la objeción de conciencia en relación con el cuerpo médico. A este respecto, vid. B. dickens, «Reproductive Health Services and the Law and Ethics of Conscientious objection», Medicine and Law, 20 (2), 2001, pp: 283-293; J. V. MacHale, «Conscientious objection and the Nurse: a Right or a Privilege?», British Journal of Nursing, 18 (20), 2010, pp. 1262-1263. 49 T. May, «The Nurse under Physician Authority», Journal of Medical Ethics, 19, 1993, pp. 223-227. Estas situaciones de dependencia han sido interpretadas no solo desde el punto de vista de la jerarquía profesional, sino también desde una perspectiva de género, identificando las relaciones de poder a las que las mujeres se ven sometidas en el contexto sanitario. Vid. J. Liaschenko y E. Peter, «Feminist Ethics: A Way of doing Ethics», en A. davis, V. Tschudin y L. de Raeve (eds.), Essentials of Teaching and Learning in Nursing Ethics: Content and Methods, Londres, Elsevier, 2006, pp. 181-190; E. Peter y J. Liaschenko, «Moral distress Reexamined: A Feminist Interpretation of Nurses’ Identities, Relationships, and Responsibilities», Journal of Bioethical Inquiry, 2013, pp. 1-9.

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haya tratado generalmente desde el punto de vista del facultativo.50 Frente a esta posición mayoritaria, hay quien ha defendido que otras profesiones sanitarias, como la enfermera, tienen una entidad, un carácter y una forma de relación propios que podrían ser capaces de generar una ética particular y, como consecuencia, también otras vías de resolución de conflictos.51 Sin la pretensión de atender exhaustivamente los problemas y peculiaridades específicos de todas y cada una de las profesiones sanitarias, considero necesario al menos apuntar que en la relación asistencial de la persona usuaria con otros agentes distintos del médico pueden detectarse ciertos rasgos diferenciales de interés. Tomo el caso de las enfermeras por tratarse de un colectivo esencial para la asistencia sanitaria, tanto por el número de profesionales que se dedican a ella como por el modo en el que comúnmente han abordado la relación con el paciente.52 Tradicionalmente, el cuidado ha sido considerado como el eje central de la enfermería, vinculado en general a la protección de la salud y el bienestar de los pacientes.53 En una primera instancia, puede decirse que esta concepción del cuidado comparte el compromiso hipocrático de los médicos. Sin embargo, en la práctica, las enfermeras han tendido a establecer una relación asistencial en la que las personas usuarias no son consideradas como meros objetos de atención terapéutica, sino también como agentes.54 En su atención, han considerado importante que las personas no fueran reducidas a una condición puramente clínica de cuerpos enfermos; han asumido que su tratamiento implica dialogar, propor-

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R. Veatch, «Nursing Ethics, Physician Ethics, and Medical Ethics», Law, Medicine and Health Care, 9, 1981, pp. 17-19. 51 S. Fry, «Toward a Theory of Nursing Ethics», Advances in Nursing Science, 11, 1989, pp. 922. En este trabajo, Fry critica el enfoque homogeneizador de R. Veatch señalando que en su razonamiento omitía el papel específico de las enfermeras en la relación asistencial, el significado social de su profesión y los valores propios de la práctica enfermera. 52 J. Liaschenko y E. Peter, «Nursing Ethics and Conceptualizations of Nursing: Profession, Practice and Work», Journal of Advanced Nursing, 46, 2004, pp. 488-495. 53 S. Fry y M. J. Johnstone, Ethics in Nursing Practice: A Guide to Ethical Decision Making, oxford, Willey-Blackwell, 3ª ed., 2008, p. 45. 54 S. Gadow, «Nurse and Patient: The Caring Relationship», en A. Bishop y J. Scudder, Jr., (eds.), Caring, Curing, Coping: Nurse Physician Patient Relationships, Tuscaloosa (Alabama), Alabama university Press, 1985, pp. 31-41: 33-34.

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cionar aclaraciones sobre el proceso e, incluso, expresar los propios valores y convicciones.55 Adicionalmente, el contacto físico existente en el cuidado enfermero introduce un importante elemento relacional. En ese sentido, el cuerpo del paciente es contemplado y tocado como una realidad vivida e inmediata. Esta experiencia rompe con la distancia física, habitualmente mediada por instrumentos y más propia de la relación médica. El contacto corporal facilita la empatía y afirma el significado subjetivo que el cuerpo tiene para la usuaria; su propósito no se limita a la palpación o la manipulación técnicas, sino que se incorpora como una forma de expresión y comunicación a través de la que la enfermera puede participar de la experiencia del sujeto al que asiste.56 de este modo, la proximidad no es solo física, sino también narrativa y ética, lo cual facilita que la persona sea reconocida en su particularidad.57 Este tipo de concepción del cuidado, con frecuencia vinculada a su origen y carácter eminentemente femeninos,58 constituye un ideal en el que se ha inspirado la tradición enfermera y que se ha extendido a otras profesiones técnicas sanitarias, como la fisioterapia o la terapia ocupacional. de manera más o menos implícita, es una manera de entender la atención sanitaria que impregna transversalmente el currículo formativo de esas profesiones. Evidentemente, ello no significa que este tipo de relación de proximidad sea invariablemente modélica y que se encuentre exenta de importantes limitaciones y peligros,59 que no existan en ellas profesionales cuyo 55

dependiendo de las circunstancias, la idea de compartir los propios valores y convicciones con los pacientes no tiene por qué ser necesariamente positiva. Puede que en determinadas situaciones, los usuarios prefieran no escucharlos. También puede ocurrir que la expresión de esas convicciones conlleve una intención adoctrinadora, consciente o inconsciente. 56 S. Gadow, «Nurse and Patient: The Caring Relationship», op. cit., pp. 40-41. 57 R. Malone, «distal Nursing», Social Science and Medicine, 56, 2003, pp. 2317-2326: 2318. 58 C. Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, Cambridge (Massachusetts), op. cit.; Mª T. López de la Vieja, La mitad del mundo. Ética y crítica feminista, Salamanca, Publicaciones universidad de Salamanca, 2004; Mª T. López de la Vieja, «El punto de vista feminista», Estudios multidisciplianares de género, 1, 2004, pp. 211-225. 59 J. Liaschenko y E. Peter advierten que la capacidad de la relación de proximidad para generar sensibilidad moral tiene sus limitaciones principalmente por dos motivos: en primer lugar, porque la proximidad no siempre da lugar a una respuesta moral. El sociópata probablemente tenderá a no responder moralmente, independientemente de la cercanía o el alcance del sufrimiento del otro. En segundo lugar, porque la proximidad con los demás puede conducir a respuestas contradicto-

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interés esté centrado en exclusiva en la prestación de servicios en su sentido más técnico;60 tampoco que en el ámbito de la medicina no haya profesionales cuya dedicación guarde similitudes con la calidez y humanidad que se acaban de atribuir a las enfermeras.61 La cuestión que se pretende plantear aquí es la posibilidad de que los distintos paradigmas desde los que generalmente se ha desarrollado la relación asistencial en unas profesiones y otras puedan condicionar la aparición, el desarrollo y el tratamiento de los conflictos vinculados a la conciencia.62 Ante esta concepción de la relación asistencial, en la que el cuidado incluye la idea de proximidad y cierta sensibilidad moral, cabría objetar que precisamente esas peculiaridades pueden acarrear que la atención esté motivada y guiada por un compromiso con determinados valores y convicciones —piénsese, por ejemplo, la importante dedicación religiosa al cuidado de los enfermos—. de acuerdo con esta sospecha, se produciría una ideologización de la atención sanitaria y, por consiguiente, una mayor frecuencia de conflictos de conciencia de difícil resolución.63 Visto así, la relación asistencial profesionalista del tópico médico resultaría menos problemática, en la medida en la que aparentemente prescinde del juicio moral y se limita a la aplicación fáctica de su pericia. La realidad, sin embargo, resulta mucho más compleja. Hechos y valores se entremezclan, independientemente del nivel de consciencia que las personas tenrias: por un lado, a ayudar y a conectar con el otro; por otro lado, a huir de él. En «Perils of Proximity: A Spatiotemporal Analysis of Moral distress and Moral Ambiguity», Nursing Inquiry, 11 (4), 2004, pp. 218-225: 221. 60 En relación con este punto, se ha defendido que la noción de cuidado implica una actitud moral y expresa una virtud moral, que imprimen carácter: si desaparecen estos rasgos, la prestación de servicios enfermeros ya no podría considerarse como cuidado. C. Gastmans, «Care as a Moral Attitude in Nursing», Nursing Ethics, 6 (3), 1999, pp. 214-223. 61 Con cierta nostalgia paternalista, este es el modelo por el que aboga, entre otros, A. Tauber, en Confesiones de un médico, Madrid, Triacastela, 2011 [1999]. Para una introducción comentada sobre esta obra, vid. VV AA, «debate: Alfred Tauber y las confesiones de un médico», Dilemata, 8, 2012, pp. 1-82. 62 J. MacCarthy y R. deady, «Moral distress Reconsidered», Nursing Ethics, 15 (2), 2008, pp. 254-262: 261; K. Lützén, A. Johansson y G. Nordström, «Moral Sensitivity: Some differences between Nurses and Physicians», Nursing Ethics, 7, 2000, pp. 521-530. 63 La presencia de elementos de la moral individual en la atención sanitaria ha sido objeto de defensa por autores como E. Pellegrino y de crítica por autores como J. Savulescu o R. Rhodes. Sus argumentos al respecto serán analizados de manera crítica más adelante. Vid., infra, pp. 169 y ss.

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gan al respecto;64 de ahí que la sensibilidad moral y la posibilidad de establecer una relación cercana constituyan factores potencialmente positivos que no deberían ser ignorados.65 En ese sentido, si el cuidado, más que estar exclusivamente dominado por un compromiso personal con un código moral particular, lo que incluye son habilidades técnicas, destrezas comunicativas y una actitud empática y dialogante, las reivindicaciones de conciencia no pueden —o no deben— realizarse de espaldas a los deseos y necesidades de las personas usuarias. desde esta actitud, la preservación de la integridad moral de los profesionales pasa por la consideración de los intereses ajenos a los que afecta y requiere una reflexión a través de la que intentar cierto grado de entendimiento en caso de conflicto. Así, la concepción ética que se defiende aquí es entendida desde una perspectiva interpersonal, inherente a las prácticas sociales de responsabilidad en las que las personas dan cuenta, ante sí mismas y ante las demás, de la manera que tienen de entender esas prácticas.66 Con este planteamiento no se pretende disfrazar la dificultad de los conflictos de conciencia con ropajes «buenistas» o políticamente correctos, como en ocasiones ocurre.67 La intención es abrir una vía de reflexión que permita la toma de consciencia de las posiciones que cada agente ocupa en la relación asistencial; de sus respectivas circunstancias; de la naturaleza de las propias convicciones y de la necesidad de tomar en cuenta las ajenas y, en última instancia, de las consecuencias que las decisiones adoptadas tienen para la vida de las personas implicadas.

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Para una crítica acerca de la diferencia entre hechos y valores, vid. H. Putnam, El desplome de la dicotomía hecho-valor y otros ensayos, Barcelona, Paidós, 2004 [2002], pp. 43-62 y 99-116. En el contexto español, vid. J. Echeverría, La ciencia del bien y del mal, Herder, 2007. 65 K. Lützén, A. Johansson y G. Nordström, «Moral Sensitivity: Some differences between Nurses and Physicians», op. cit., 521-530; Joan Liaschenko y Elizabeth Peter, «Perils of Proximity: A Spatiotemporal Analysis of Moral distress and Moral Ambiguity», op. cit., pp. 218-225. 66 M. Walker, Moral Understandings: A Feminist Study in Ethics. Nueva York, Routledge, 1988, p.61. 67 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care: An Institutional Compromise, Cambridge (Massachusetts)-Londres, MIT Press, 2008, pp. 9-10.

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2.5. Institucionalización de la relación asistencial y conflictos de conciencia El abandono del ejercicio liberal de la medicina por formas de prestación asistencial de carácter colectivo constituye otro de los factores evolutivos que han influido en la aparición de conflictos de conciencia. La dedicación exclusiva al desempeño libre de la profesión ha dado paso a que grandes estructuras sanitarias, públicas y privadas, regulen la práctica asistencial.68 una vez analizados algunos de los aspectos de la relación asistencial entre profesionales y personas usuarias, resulta también de interés detenerse en la relación entre los profesionales y otros dos agentes: el tercer pagador —esto es, la Administración, en el caso de los sistemas públicos de salud— y la industria sanitaria.69 El establecimiento de un sistema sanitario da lugar a distintas «lógicas de funcionamiento» que implican a los agentes insertos en él.70 Mientras para los profesionales sanitarios rige la lógica de la protección de la salud y la promoción del bienestar de los usuarios, para estas la lógica imperante es la de la necesidad, fundamentalmente la necesidad de acceso a las prestaciones que requieren y de que tales prestaciones se proporcionen en tiempo y forma adecuados.71 Por su parte, el tercer pagador introduce en la ecuación la lógica del rendimiento basado en la eficiencia, la viabilidad y la sostenibilidad. Finalmente, la industria sanitaria actúa bajo la lógica de la innovación y del libre mercado, con criterios de rentabilidad, efectividad y beneficio. de acuerdo con este esquema, existe la posibilidad de que la interacción entre la lógica del profesional y la del tercer pagador acarree conflictos de conciencia para el personal sanitario. Así, puede ocurrir que la exigencia del cumplimiento de los objetivos establecidos por las instancias gestoras contravenga de manera más o menos grave una dispensa adecuada del cuidado. La presión que reciben

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J. Lázaro y d. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», op. cit., p. 13; J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., p. 2. 69 E. Baca, «Las cuatro “lógicas” del sistema sanitario. Médico, enfermo, tercer pagador, industria», Claves de razón práctica, 165, 2006, 42-47. Apud J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., p. 3. 70 Ibid., p. 3. 71 J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo xxI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., p. 3.

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las médicas de atención primaria para disminuir el gasto farmacéutico;72 la invitación a una mayor firmeza a la hora de conceder una baja laboral;73 la restricción en el número de sesiones y la degradación de la calidad asistencial en las consultas de fisioterapia con el fin de disminuir las listas de espera74 son solo algunos ejemplos de este tipo de conflictos en el ámbito de la asistencia sanitaria pública. Ante situaciones como estas, los profesionales se debaten entre su compromiso con el cuidado de las personas a las que atienden y la obediencia debida a la estructura administrativa a la que pertenecen;75 entre ofrecer adecuadamente el servicio que el usuario necesita o renunciar a hacerlo en aras del cumplimiento de unos objetivos de gestión que no siempre comparten y que, en no pocas ocasiones, tampoco resuelven con éxito los problemas de escasez de recursos a los que en principio se encaminan.76 A esta disyuntiva hay que añadir que el segui-

72 A este respecto, vid. d. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de los incentivos a profesionales sanitarios, Madrid, Fundación Ciencias de la Salud, 2009, pp. 12-21, 48-52. Esta medida no es mala en sí misma, dado el alto grado de medicalización de la sociedad española (la segunda que más gasta en fármacos por habitante a nivel mundial, según datos de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria) y la posibilidad de sustituir algunos medicamentos por hábitos y comportamientos saludables. El problema es cuando lo que se pone en riesgo es la prescripción de medicamentos que sí son necesarios. M. R. Sahuquillo, «Los expertos en salud pública alertan sobre la “excesiva medicalización” del sistema», El País, 20 de marzo de 2012. 73 Federación Asociaciones por la defensa de la Sanidad Pública, «Los incentivos mal planteados incrementarán el deterioro de la sanidad pública», Madrid, septiembre de 2012, p. 7. 74 Este ejemplo procede de mi experiencia como fisioterapeuta de Atención Primaria. Lamentablemente, su alcance no era estrictamente personal, sino que concernía a todas las profesionales pertenecientes al área de salud en la que trabajaba. Tengo conocimiento de que casos similares ocurrían en otras áreas. 75 En el caso de la sanidad pública, podría aplicarse a los profesionales un concepto definido como «relaciones de especial sujeción», que va referido a aquellos supuestos en los que la relación de sometimiento o sujeción del individuo respecto de la Administración tiene un carácter de especial intensidad (funcionarios, presos, militares, etc.); el interés fundamental de tal categoría estribaría en que gracias a ella se podría justificar una rebaja en las garantías jurídicas para esa persona. Este concepto ha sido objeto de numerosas críticas al interpretarse como una restricción injustificada de los derechos fundamentales. Sobre este asunto, vid. M. López Benítez, Naturaleza y presupuestos constitucionales de las relaciones especiales de sujeción, Madrid, Civitas-universidad de Córdoba, 1994, pp. 161 y ss. 76 Sirvan como ejemplo algunas de las polémicas medidas adoptadas a partir del Real decreto 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional

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miento de los objetivos impuestos puede suponer la consecución de incentivos y el reconocimiento de la labor desempeñada; si los objetivos no se cumplen, los incentivos desaparecen, de manera que los profesionales se ven obligados a elegir entre la atención que desearían dispensar y la renuncia a esos beneficios personales y profesionales.77 Es necesario admitir que no todos los profesionales sanitarios viven como conflictivas las situaciones descritas, de manera que sus conciencias no se ven perturbadas; otros sortean el desasosiego estableciendo el proceder que les parece más oportuno, individualmente, compartiendo sus dudas y reflexiones con otros compañeros o incluso utilizando instancias de mediación78. En este sentido, Rogelio Altisent et al. han constatado que: Las comisiones de deontología reciben cada vez más consultas de este tipo: sistemas de incentivación, prescripción inducida, cambios de personal colaborador, órdenes de organización asistencial o uso de tecnologías. Algunos de estos asuntos se acaban formulando como auténticos casos de objeción de conciencia que adecuadamente presentados son aceptados y respetados por la correspondiente dirección asistencial; la mayoría se reconducen hacia la mediación del conflicto, después de un estudio que suele flexibilizar las conductas enfrentadas; otros casos generalmente más ligados a problemas estructurales y organizativos, si no alcanzan una solución totalmente satisfactoria, al menos se clarifican y se encauzan.79

Esto es lo que ocurre generalmente en el contexto de la gestión asistencial. Sin embargo, hay alguna ocasión en la que los profesionales han dado un paso más y han convertido su conflicto ético intrapersonal en una reivindicación del derecho a la objeción de conciencia ante instancias superiores de la Administra-

de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, particularmente la exclusión de personas que no son titulares o beneficiarias de la tarjeta sanitaria de determinadas prestaciones. 77 Como ejemplo de conflicto de conciencia por incentivos, vid. d. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, Madrid, Fundación Ciencias de la Salud, 2008, pp. 17-25. Sobre la ética de los incentivos en términos generales, vid. d. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de los incentivos a profesionales sanitarios, op. cit. 78 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», Medicina Clínica, 137 (8), 2011, pp. 366-369: 368. 79 Idem.

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ción. Este ha sido el caso de los objetores al Rd 16/2012, en relación con la denegación de asistencia sanitaria a las personas migrantes indocumentadas.80 dado el proceso privatizador en el que se encuentran inmersos gran parte de los servicios de salud españoles, es posible aventurar la difícil relación entre la lógica del cuidado y la lógica de la industria sanitaria. En cierta medida, los problemas que se plantean guardan similitudes con los surgidos en la interacción con la Administración — como tercer pagador— en el momento actual, aunque agravados por el paso de un paradigma que, en principio, busca la eficiencia y la sostenibilidad del sistema a otro cuyo objetivo prioritario es la obtención de beneficios económicos. Como ha establecido Miguel Moreno Muñoz: [...] Los entornos institucionales con ánimo de lucro son propensos a favorecer criterios de priorización que pueden expandir considerablemente el coste de algunos tratamientos y pruebas diagnósticas —con frecuencia en detrimento de otros más perentorios— sobre la única base del interés o capacidad de influencia del colectivo profesional más comprometido en promover su empleo.81

En consecuencia, la atención al paciente por parte del profesional se ve condicionada por el modelo de gestión en el que dicha atención se desarrolla. Sea público, sea privado o mixto, la responsabilidad de establecer el criterio diagnóstico y terapéutico recae sobre el profesional. Para ello, la estimación que este sigue habitualmente responde bien a criterios estandarizados, bien a criterios de excepcionalidad, en función de lo que la persona a la que trata requiere.82 Sin embargo, las presiones a las que el profesional puede verse sometido por parte de los gestores han suscitado la alarma contra «la instrumentalización abu80

La entrada en vigor del Real decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, ha supuesto, entre otras cosas, que, desde el 1 de septiembre de 2012, las personas migrantes indocumentadas adultas solo tengan cobertura de manera gratuita en situaciones de urgencia y, en el caso de las mujeres, también en la atención al embarazo y la asistencia durante el parto. 81 M. Moreno Muñoz, «déficit democrático y problemas ético-jurídicos en el proceso de privatización de la gestión y servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid», Dilemata, 12, 2013, pp. 95-142: 128. 82 Ibid., pp. 129-130.

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siva del médico como instancia de racionamiento»83 y la alteración que ello implica tanto para la práctica clínica como para la relación asistencial.84 Previsiblemente, este tipo de distorsiones puede provocar conflictos éticos para el sanitario que cuestionen sus convicciones en relación con la práctica profesional. Por último, la innovación científico-técnica vinculada también a la industria sanitaria —aunque no solo—85 reta con sus logros la capacidad de adaptación y de reflexión moral de los profesionales sanitarios. Los avances en el desarrollo y aplicación de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas introducen nuevas posibilidades vitales que no siempre resultan de fácil —o deseable— aceptación. Prácticas como la esterilización, la divergencia de criterios en los procedimientos aplicados en el final de la vida, los tratamientos anticonceptivos, las técnicas de reproducción asistida o la experimentación con células madre han ido añadiendo nuevos escenarios para el protagonismo de la conciencia en el contexto biomédico. Todas ellas guardan relación con el control de la sexualidad, así como con el origen y el final de la vida y su valor, es decir, con cuestiones abiertas a la discrepancia y, por tanto, atractivas para quienes asumen el papel de reguladores morales.86 Con este último escenario se completa la presentación de un panorama complejo, trasfondo de los conflictos de conciencia que este trabajo plantea analizar. En él, la estrecha intimidad entre el médico o la enfermera y su enfermo ha dado paso a un entramado relacional capaz de resolver exitosamente una enorme cantidad de problemas vinculados a la salud y al bienestar de las personas, pero tam83

deutscher Ethikrat, Medical Benefits and Costs in Healthcare: The Normative Role of Their Evaluation, Berlin, 2011, p. 30. Apud M. Moreno Muñoz, «déficit democrático y problemas éticojurídicos en el proceso de privatización de la gestión y servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid», op. cit., p. 130. 84 d. Wikler, «Personal and Social Responsibility for Health», Ethics and International Affairs, 16 (2), 2012, pp. 47-55. Apud. M. Moreno Muñoz, «déficit democrático y problemas ético-jurídicos en el proceso de privatización de la gestión y servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid», op. cit., 130. 85 Hay que tener en cuenta que también en el ámbito público —universidades, laboratorios, hospitales— se producen innovaciones de esta índole. 86 A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», Revista de Calidad Asistencial, 26 (5), 2011, pp. 320-324: 323; J. Frader y C. Bosk, «The Personal Is Political, the Professional Is Not», American Journal of Medical Genetics Part C Seminars in Medical Genetics, 151C, 2009, pp. 62-67: 62-63.

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bién pleno de dificultades y potenciales tensiones entre los agentes implicados. Como se verá a continuación, el impacto que todo ello causa puede apreciarse en distintas dimensiones.

3. NIVELES dISCuRSIVoS EN LoS CoNFLICToS dE CoNCIENCIA: dEBERES, INTERESES, dERECHoS Y RELACIoNES dE PodER

En los conflictos éticos por motivos de conciencia pueden detectarse cuatro ejes básicos: intereses, derechos, deberes y poder.87 En torno a ellos se articulan los distintos niveles discursivos que se establecen cuando el profesional encuentra moralmente problemático proporcionar —o denegar— una prestación a la que una persona usuaria debería tener acceso. A pesar de que hay autores que optan por construir sus propuestas eligiendo alguno de estos ejes y desestimando el resto,88 considero que es conveniente atender a los cuatro puntos de vista, como trataré de justificar a continuación. Es más, su complementariedad contribuye a poner de manifiesto todos los problemas presentes en el debate que, dada la complejidad del asunto, resulta necesario evaluar. Así, se entiende por intereses las necesidades, los deseos, las preocupaciones y los miedos que importan a las personas cuya respuesta es susceptible de mate87 A. H. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», Theoretical Medicine and Bioethics, 29, 2008, pp. 201-212: 203. En este artículo se defiende que, de entre todas las perspectivas que los eticistas pueden adoptar para el análisis de los problemas de conciencia en el ámbito clínico (conflicto entre derechos, disputa de poder, conflicto entre intereses), el más adecuado es el que considera el conflicto entre intereses. Sin compartir del todo las tesis que el autor expone, tomo de este artículo la idea y el esquema que desarrollo en este epígrafe de que existen varios niveles discursivos para la deliberación sobre las cuestiones de conciencia en el ámbito sanitario. A diferencia de la opinión del autor, mi posición es que los tres niveles que él propone —derechos, intereses y relaciones de poder— merecen ser considerados y añado otro nivel discursivo más: el correspondiente al conflicto de deberes. 88 H. A. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit.; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care: An Institutional Compromise, op. cit., pp. 39-42. En España, d. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, Madrid, Fundación Ciencias de la Salud, 2008, p. 9.

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rialización.89 Los derechos, por su parte, proporcionan cobertura y legitimidad a los intereses en disputa, mientras que los deberes apremian al individuo al cumplimiento de obligaciones hacia sí mismo y/o hacia los demás. Finalmente, las relaciones de poder entre las partes implicadas condicionan su percepción del problema y en no pocas ocasiones, también su resolución. Además de la evidente tensión entre deberes y entre intereses, también cabe hablar de un conflicto de derechos. Tal conflicto puede ser abordado desde dos puntos de vista: como una colisión entre dos derechos fundamentales, el derecho a la libertad de conciencia del profesional sanitario y el derecho a la libertad de conciencia de la persona usuaria; como una colisión entre el derecho a la libertad de conciencia del profesional sanitario y el derecho a la protección de la salud de la persona usuaria. Como colisión entre los derechos fundamentales a la libertad de conciencia, tanto la legitimidad ética como la cobertura jurídica no se limita a la posibilidad de la objeción de conciencia por parte del profesional sanitario, sino también a «todos los derechos que garantizan la posibilidad de adecuar el comportamiento a las propias creencias, ideas y opiniones (entre otros, el derecho a decidir sobre la propia salud)».90 Si se entiende como un conflicto entre el derecho a la libertad de conciencia del profesional y el derecho a la protección de la salud de la persona usuaria, se parte de la base de que en los estados sociales, como es el caso de España, tanto la conciencia como la salud son bienes protegidos por la Constitución a través de mecanismos específicos, es decir, a través de las instituciones jurídicas correspondientes y de un sistema de asistencia sanitaria público.91 Esta pecu89

W. ury, J. Brett y S. Goldberg, Getting Disputes Resolved: Designing Systems to Cut the Costs of Conflict, San Francisco, Jossey-Bass Publishers, 1988, pp. 4-5. Apud H. A. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 203. 90 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 75. 91 Conviene precisar aquí que, a diferencia del derecho a la libertad de conciencia, el derecho a la protección de la salud contemplado en el artículo 43 de la Constitución no es considerado como un derecho fundamental, sino como un derecho de configuración legal. No obstante, aplicando el criterio de conexidad, la tutela de la salud se encuentra garantizada indirectamente por otros derechos fundamentales (arts. 10, 14, 15, 16, 17, 18 CE, entre otros). Igualmente, en el plano

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liaridad constituye una diferencia fundamental con países como Estados unidos, donde no es posible considerar un derecho a la protección de la salud como tal.92 Probablemente ese haya sido uno de los motivos por los que se ha despreciado encarar este asunto desde esta última perspectiva, dado que en el contexto estadounidense la Primera Enmienda de la Constitución blinda la libertad religiosa frente a una exigua protección del derecho a recibir un bien o servicio relacionado con la salud. Puesto que la situación en España, al menos por el momento, es distinta, resulta oportuno no soslayar el debate en torno a los problemas de conciencia también desde este enfoque.93 En la medida en la que detrás de todo derecho hay un interés legítimo y todo derecho crea o limita poderes, queda justificada la inclusión de esta dimensión en el análisis. La divergencia entre los estados sociales y los estados liberales en relación con el tratamiento de prestaciones y libertades necesariamente da lugar a discursos distintos que tienen su repercusión no solo en el entorno político, sino también en el social y, como consecuencia, en el académico. Esta advertencia puede constatarse de manera específica en el problema de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario, donde las opciones en juego gozan de una consideración distinta según el contexto en el que se insertan. internacional el reconocimiento de la salud como derecho se constata en numerosos documentos. Entre ellos, cabe destacar el Preámbulo de la Constitución de la oMS (1946); la declaración universal de derechos humanos de 1948 (art. 25.1); el Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales de 1966 (art. 12); la declaración universal sobre la bioética y derechos humanos de la uNESCo de 2005 (art. 14). En el ámbito europeo, el Consejo de Europa modificó el marco normativo europeo con el Convenio de derechos humanos y biomedicina (1997), en cuyo art. 3 se establece el acceso igualitario a los beneficios de la sanidad. Todo este elenco normativo respalda la concepción del derecho a la asistencia sanitaria como fundamental para que el desarrollo vital de las personas sea posible. Así queda ampliamente demostrado, por ejemplo, en V. Abramovich, y C. Courtis, Los derechos sociales como derechos exigibles, Madrid, Trotta, 2002; L. Peña y T. Ausín (eds.), Los derechos positivos. Las demandas justas de acciones y prestaciones, Madrid-México, CSIC-Plaza y Valdés, 2006; T. Ausín, «Tomando en serio los derechos de bienestar», Enrahonar, 40/41, 2008, pp. 83-98. 92 T. Ausín, «Tomando en serio los derechos de bienestar», op. cit., pp. 87-88. 93 Para una comparativa entre los sistemas asistenciales europeos de corte social y el sistema estadounidense, vid. d. Callahan, «Europe and the united States: Contrast and Convergence», Journal of Medicine and Philosophy, 33, 2008, pp. 280-293.

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Con todo, los discursos migran y aquellos con mayor pujanza se deslizan en contextos que, en principio, no le son propios.94 Así, se hace uso de argumentos y antecedentes ajenos a un determinado entorno en función de los intereses que se pretenden defender. Por ejemplo, cuando lo que se busca proteger son ciertas manifestaciones de conciencia que acontecen en el ámbito sanitario, resulta de utilidad seleccionar aquellos supuestos y argumentos normativos que dotan el propio discurso de mayor fuerza.95 Entiendo que con ello se puede acabar justificando, por un lado, un abuso de derecho96 —en este caso, a la objeción de conciencia—; por otro, la denegación del acceso a prestaciones que, a diferencia de países como Estados unidos, el sistema sanitario español ha de proveer de manera universal y gratuita. Con este espíritu crítico de fondo, a continuación se pretenden abordar los distintos niveles de conflicto a los que la conciencia puede dar lugar. Las categorías presentadas se desarrollan en torno a una doble vertiente: intrasubjetiva e intersubjetiva. Así, el conflicto entre deberes se enmarca en la vertiente intrasubjetiva en la medida en la que se trata de un problema ético radicado en el propio individuo y cuyo alcance, al menos en un principio, se limita fundamentalmente a sí mismo. En cambio, cuando el conflicto ético se manifiesta externamente y las propias convicciones son reivindicadas, se ponen en juego los intereses y los derechos de las partes; en ese momento, las consecuencias del problema moral superan al profesional y repercuten de manera significativa en el resto de las personas implicadas. Aunque en facetas distintas, las relaciones de poder atraviesan ambas vertientes —intra e inter-subjetiva—, permeando de ese modo el complejo entramado que se establece entre profesionales, instituciones, familiares y usuarios. 94

Buena prueba de ello es la presencia y repercusión mundiales de la bioética de corte liberal, cuyos presupuestos ideológicos no siempre aparecen de manera explícita. M. T. López de la Vieja, «Bioética: el final del consenso», Azafea, 10, 2008, pp. 51-74; T. Ausín, «Las ideologías de la bioética», en M. T. López de la Vieja (ed.), Ensayos sobre bioética, Salamanca, universidad de Salamanca, pp. 169-185. 95 Cfr., por ejemplo, R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, Madrid, Iustel, 2011, pp. 61-67. 96 Sobre el concepto de «abuso de derecho» y las condiciones para su existencia, vid. L. Peña y T. Ausín, «¿Cabe un abuso de los derechos positivos?», en L. Peña y T. Ausín (eds.), Los derechos positivos. Las demandas justas de acciones y prestaciones, Madrid-México, CSIC-Plaza y Valdés, 2006, pp. 389-403.

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3.1. Conflicto entre deberes La objeción de conciencia siempre se vive como un conflicto entre dos deberes: el de respetar las elecciones ajenas —emanadas de un paciente, de un superior o de las normas y reglamentos— y el de preservar las propias convicciones. Esta fase de conflicto afecta a la toma de decisiones, de ahí que se plantee como un problema eminentemente ético. La alternativa por la que se opte determinará que el acto se ajuste —o no— a lo que la persona considera que debe hacer. Cuando la decisión tomada contraviene el deber de respetar la elección del otro, el profesional se enfrenta a un conflicto entre sus intereses y/o derechos y los de los demás, como se verá un poco más adelante. Cuando la decisión tomada contraviene el deber de actuar de acuerdo con la propia conciencia, fundamentalmente pueden darse dos situaciones: bien que se produzca una acomodación entre dicho deber y la obligación externa, de manera que el conflicto de conciencia se atenúa o deja de ser tal;97 bien que la persona acabe padeciendo lo que se ha denominado «distrés moral» («moral distress»).98 de acuerdo con su definición inicial, el distrés moral ocurre cuando el agente conoce claramente cuál es la acción correcta que debe realizar, pero hay algún obstáculo para llevarla a cabo.99 Es la importancia de las obligaciones hacia sí mismo, hacia los usuarios, hacia la propia profesión y las instituciones lo que da

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C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 174. El concepto fue descrito como tal por primera vez por A. Jameton, en Nursing Practice: The Ethical Issues, upper Saddle River (Nueva Jersey), Prentice Hall, 1984. En español, este concepto podría traducirse como «malestar moral» o «desazón moral», aunque el término acuñado en la literatura ha sido «distrés moral». Con el fin de evitar confusiones conceptuales, mantendré la terminología más extendida, a pesar de lo prescindible del neologismo. 99 Andrew Jameton, Nursing Practice: The Ethical Issues, op. cit., p. 6. otras definiciones se han ido sumando a esta primera y ampliando el concepto. Entre las más reconocidas se encuentran: J. Wilkinson, «Moral distress in Nursing Practice: Experience and Effect», Nursing Forum, 23 (1), 1987, pp. 16-29; S. Kälvemark et al., «Living with Conflicts-ethical dilemmas and Moral distress in the Health Care System», Social Science and Medicine, 58 (6), 2004, pp. 1075-1084; J. MacCarthy y R. deady, «Moral distress Reconsidered», Nursing Ethics, 15 (2), 2008, pp. 254-262; B. Pauly, C. Varcoe y J. Storch, «Framing the Issues: Moral distress in Health Care», HEC Forum, 24 (1), 2008, pp. 1-11. 98

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lugar a que ese malestar sea de carácter moral y tenga relevancia para su consideración desde la ética.100 Hasta fechas recientes, la mayor parte de la literatura a este respecto se refería al colectivo enfermero,101 pero como consecuencia de la institucionalización de la práctica sanitaria, se trata de una situación que se extiende de manera creciente a otros grupos profesionales.102 En la medida en la que las estructuras políticas y económicas de la salud constituyen una fuente importante de sufrimiento moral para las enfermeras103 —aunque no la única—,104 es plausible que la influencia de esos factores también afecte a otros colectivos. La noción de distrés moral se vincula a la idea asentada de que los profesionales se guían por valores morales tales como el respeto, la dignidad, la honestidad y la integridad, de manera que si estos valores son amenazados, cabe la posibilidad de que experimenten desazón y angustia. dejar a un lado o vulnerar las propias convicciones puede conducir a un malestar crónico que permanece 100 Para ahondar sobre este aspecto, cfr. A. Schore, Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development, Hillsdale (Nueva Jersey), Lawrence Erlbaum Associates, 1994. 101 S. Kälvemark et al., «Living with Conflicts-Ethical dilemmas and Moral distress in the Health Care System», op. cit.; A. Hamric, «Moral distress in Everyday Ethics», Nursing Outlook, 48, 2000, pp. 199-201; B. Pauly et al., «Registered Nurses’ Perception of Moral distress and Ethical Climate», Nursing Ethics, 16 (5), 2009, pp. 561-573. 102 La literatura a este respecto arroja datos sobre la relación de la práctica clínica y el sufrimiento moral en médicos (A. Hamric y L. Blackhall, «Nurse-Physician Perspectives on the Care of dying Patients in Intensive Care units: Collaboration, Moral distress, and Ethical Climate», Critical Care Medicine, 35 (2), 2007, pp. 422-429; G. Webster y F. Baylis, «Moral Residue», en S. Rubin y L. zoloth (eds.), Margin of Error: The Ethics of Mistakes in the Practice of Medicine, Hagerstown (Maryland), university Publishing Group, 2000, pp. 217-230), farmacéuticos (S. Kälvemark et al., «“We Are White Coats Whirling Round”-Moral distress in Swedish Pharmacies», Pharmacy World and Science, 27, 2005, pp. 223-229), fisioterapeutas (L. Swisher, «A Retrospective Analysis of Ethics Knowledge in Physical Therapy», Physical Therapy, 82, 2002, pp. 692-706; C. Carpenter, «Moral distress in Physical Therapy Practice», Physiotherapy Theory and Practice, 26 [2], 2010, pp. 69-78) y psicólogos (W. Austin et al., «To Stay or to Go, to Speak or Stay Silent, to Act or Not to Act: Moral distress as Experienced by Psychologists», Ethics and Behavior, 15, 2005, pp. 197-212). 103 B. Pauly et al., «Registered Nurses’ Perception of Moral distress and Ethical Climate», op. cit., p. 562. 104 J. Liaschenko y E. Peter, «Perils of Proximity: A Spatiotemporal Analysis of Moral distress and Moral Ambiguity», op. cit.

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incluso cuando la situación que inicialmente lo provocó ha dejado de producirse.105 Este carácter acumulativo ha sido denominado como «residuo moral», que se define como el poso de situaciones prácticas que los profesionales llevan consigo, profundamente concentradas en sus pensamientos, que les recuerdan que deberían haber actuado según sus convicciones de un modo determinado, aunque no pudieron o no quisieron hacerlo en su momento.106 En ese sentido, se ha llegado incluso a afirmar que «el paso del tiempo puede eliminar el distrés moral agudo, pero las personas que han sufrido un compromiso moral serio cargan con los remanentes de la experiencia durante años, si no durante toda la vida».107 desde un punto de vista más constructivo, hay estudios empíricos que sugieren que algunas profesionales aplican distintas estrategias para resistir el impacto negativo que el distrés moral puede ocasionar,108 así como para compensar de algún modo a las personas usuarias en caso de que se hayan visto sometidas a alguna práctica inadecuada. Aunque la mayor parte de las investigaciones han explorado únicamente los aspectos psicológicos negativos asociados al distrés moral, este ha sido interpretado también como un «factor estimulante vinculado al sentimiento de satisfacción por el cumplimiento de los fines profesionales»109 y como un impulso para la acción.110 Asimismo, la experiencia del distrés moral puede hacer a los individuos más conscientes y reflexivos acerca de sus propias convicciones y del lugar que ocupan en las relaciones de poder, de manera que mejoren su capacidad de afrontar y resolver nuevos conflictos. En este sentido, se entiende que el distrés moral puede convertirse en una oportunidad para la transformación y el crecimiento

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G. Webster y F. Baylis, «Moral Residue», op. cit. Ibid., pp. 217-218. 107 Ibid., p. 220. 108 Las estrategias descritas incluyen hábitos de autocuidado (como descansos más frecuentes, trabajar a tiempo parcial, reconocer las limitaciones personales); asertividad (con pacientes, gestores y colegas); acción colectiva y la evocación de los valores éticos de la profesión. E. Peter, V. Lunardi y A. Macfarlane, «Nursing Resistance as Ethical Action: Literature Review», Journal of Advanced Nursing, 46, 2004, pp. 403-416. 109 K. Lützén et al., «Moral Stress: Synthesis of a Concept», Nursing Ethics, 10, 2003, pp. 312322: 315. 110 C. Varcoe et al., «Moral distress: Tensions as Springboards for Action», HEC Forum, 24 (1), 2012, pp. 51-62. 106

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personal,111 en un proceso de aprendizaje terapéutico,112 a partir del que los profesionales pueden hacerse más sensibles a las demandas morales y más conscientes de los obstáculos personales e institucionales para una buena práctica.113 Bajo esta perspectiva, el distrés moral se interpreta como una manifestación saludable ante el surgimiento de conflictos éticos relacionados con la conciencia, en la medida en la que implica cuestionar la complacencia, tomar consciencia de las propias convicciones y fundamentarlas seriamente para contrastarlas con las ajenas. Todo este proceso da lugar a la emergencia de sesgos y prejuicios y, aunque no está exento de cierto sufrimiento, puede arrojar matices y generar nuevas perspectivas. El resultado final pasaría por aceptar una visión más compleja y equilibrada de la realidad, donde ninguna verdad puede erigirse como única.114

3.2. Conflicto entre intereses Como se ha adelantado previamente, entre los intereses es posible incluir las necesidades, los deseos, las preocupaciones y los miedos que forman parte de la vida de las personas. Hay quien apuesta por establecer a partir de ellos la resolución del conflicto, puesto que su concreción hace viable una salida satisfactoria que, de acuerdo con este punto de vista, el pulso entre derechos o el análisis de las relaciones de poder no siempre proporcionan.115 En este sentido, se entiende que la obligación moral exige respetar lo máximo posible los intereses en conflicto y, en su defecto, lesionarlos mínimamente. de

111 d. Hanna, «Moral distress: The State of the Science», Research and Theory for Nursing Practice, 18, 2004, pp. 73-93: 76. 112 P. Benner, «The Role of Experience, Narrative, and Community in Skilled Ethical Comportment», ANS: Advances in Nursing Science, 14 (2), 1991, pp. 1-21. 113 M. Corley, «Nurse Moral distress: A Proposed Theory and Research Agenda», Nursing Ethics, 9, 2002, pp. 636-50; C. Laabs, «Moral Problems and distress among Nurse Practitioners in Primary Care», Journal of American Academy Nurse Practitioners, 17(2), 2005, pp. 76-84; C. Rushton, «Care-giver Suffering in Critical Care Nursing», Heart Lung, 21, 1992, pp. 303-306. 114 J. Waldron, «Mill and the Value of Moral distress», Political Studies, 35, 1987, pp. 410423: 413-417. 115 A. H. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., pp. 205-206.

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ahí la relevancia de buscar soluciones capaces de superar las posiciones extremas, una vez comprobados los fundamentos de legitimidad de las posturas enfrentadas. Esto significa que aquellos intereses que se identifiquen con motivaciones discriminatorias o abusivas quedan fuera del proceso deliberativo a través del que se pretende alcanzar un acuerdo aceptable para todas las partes.116

3.2.1. ¿Necesidades vs. preferencias? de acuerdo con Norman daniels, en el contexto asistencial las necesidades son todo aquello que los individuos se deben unos a otros como miembros de la sociedad.117 Pero en el ámbito asistencial no todo consiste en cubrir necesidades; también se puede hablar de preferencias. Esta es la distinción a la que con frecuencia han recurrido profesionales y gestores para justificar su rechazo a proporcionar determinados servicios a sus pacientes, incluso para cuestionar la cobertura de los mismos dentro la cartera de servicios del sistema de salud.118 En ambos casos se alega que no existe una obligación de proporcionar servicios asistenciales a clientes, sino solo la de atender a pacientes, en el sentido de personas enfermas, en un intento por distinguir entre cuidados médicos —nece116 Este planteamiento inicial guarda semejanza con el método de análisis de casos desarrollado por d. Gracia. En él, los conflictos éticos se plantean como conflictos de valores que hay que identificar, priorizar e intentar preservar mediante cursos intermedios de acción entre las posturas extremas de las que se parte. Sin negar su valía, en este trabajo se ha optado por eludir la idea del conflicto de valores y cambiarla por la del conflicto de intereses. Con ello se pretende evitar las dificultades que subyacen al discurso de los valores. Sobre la aplicación del método a la objeción de conciencia, vid. d. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit. En esta obra, los propios autores reconocen —como atributos valiosos— que «el término valor se utiliza [...] por su gran amplitud y su máxima ambigüedad» (p. 3). desde mi punto de vista, sin embargo, tales cualidades no resultan operativas. 117 N. daniels, Just Health: A Population View, Cambridge, Cambridge university Press, 2007, pp. 29-78. 118 En este sentido se pronunció la ministra de Sanidad, Ana Mato, con relación a prestaciones como el aborto o los tratamientos de reproducción asistida para mujeres solas y parejas de lesbianas, por ejemplo. Público/Servimedia, «Sanidad estudia retirar el aborto de la cartera básica de servicios», Público, 27 de abril de 2012; respecto a la restricción en el acceso a la reproducción asistida, la ministra ha declarado que «la falta de varón no es un problema médico». En M. R. Sahuquillo, «La falta de varón no es un problema médico», El País, 23 de julio de 2013.

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sarios— y cuidados no médicos —preferencias—. de acuerdo con esta problemática distinción, los tratamientos anticonceptivos, la interrupción voluntaria del embarazo o las técnicas de reproducción asistida, por ejemplo, guardarían relación con determinados estilos de vida, no con el tratamiento de enfermedades, de modo que son procedimientos que escaparían tanto del ámbito de las obligaciones profesionales como de la cobertura asistencial por parte del sistema sanitario.119 Sin embargo, los fines de la medicina en la actualidad van más allá del tratamiento de las enfermedades, de manera que las obligaciones de los profesionales sanitarios también se encuentran vinculadas a aquellas otras intervenciones — biológicas, individuales, pero también sociales— que contribuyen al desarrollo de una vida valiosa para la persona.120 Por otra parte, la distinción esgrimida entre preferencias y necesidades no constituye una respuesta capaz de evitar peticiones presuntamente inmorales. Existen preferencias ampliamente asumidas como éticamente aceptables —la cirugía estética para variar el tamaño de las mamas— y necesidades que se consideran éticamente controvertidas —la utilización de células embrionarias con fines terapéuticos. La propia definición de qué es necesidad y qué preferencia en relación con la salud plantea serios problemas. En general, se entiende por necesidades de salud aquellas que requieren acciones para mantener, restaurar o proporcionar equivalentes funcionales —cuando ello sea posible— para el normal funcionamiento de la especie, en relación con el género y la edad.121 A pesar de la extensión de su uso, este enfoque ha sido objeto de numerosas críticas, especialmente desde los colectivos de personas con discapacidad.122 119 R. Alta Charo, «The Celestial Fire of Conscience: Refusing to deliver Medical Care», New England Journal of Medicine, 352 (24), 2005, pp. 2471-2473; d. Pothier, «Relational Theory and Resource Allocation in Health Care», en J. downie y J. J. Llewelyn, Being Relational. Reflections on Relational Theory and Health Law, 2012, pp. 185-208. 120 Sobre esta cuestión, cfr. d. Callahan (dir.), Los fines de la medicina. El establecimiento de unas prioridades nuevas, Barcelona, Fundación Víctor Grífols i Lucas, 2004 [1996]. 121 N. daniels, Just Health: A Population Review, op. cit., p. 41. 122 M. Toboso y M. S. Arnau, «La discapacidad dentro del enfoque de las capacidades y funcionamientos de Amartya Sen», Araucaria. Revista Iberoamericana de Filosofía, Política y Humanidades, 20, 2008, pp. 64-94; A. Palacios y J. Romañach, «El modelo de la diversidad: la bioética

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La habitual identificación entre salud y normalidad da lugar a que los patrones normativos que diferencian lo normal de lo patológico se establezcan a partir de promedios estadísticos que determinan qué es lo deseable-saludable para la sociedad.123 Así, cualquier variación del tipo específico será considerada como patológica, esto es, como una variación biológica de valor negativo y consecuentemente como medicalizable y estigmatizable.124 Esta conceptualización plantea problemas en varios niveles. En primer lugar, prescinde de la dimensión subjetiva y de la autopercepción del individuo. En segundo lugar —y relacionado con lo anterior—, excluye formas de adaptación y funcionamiento alternativas. Por último, no considera los elementos externos —sociales, económicos, políticos— que condicionan las oportunidades vitales de las personas. Con el fin de superar estas limitaciones, han surgido otros enfoques del concepto de salud —y, por tanto, de las necesidades relacionadas con ella—, como el de su definición como capacidad humana básica.125 desde esta perspectiva, la cobertura de las necesidades de salud debería ir encaminada a proporcionar a los individuos los medios necesarios para elegir y poder optar a uno u otro tipo de vida. dada la diversidad existente en la sociedad, no se puede establecer una definición genérica de qué es una necesidad médica. diferentes condiciones y circunstancias producen diferentes necesidades y aquellas personas que se encuentran en situaciones de desventaja corren especial riesgo a la hora de tener sus necesidades cubiertas.126 y los derechos humanos como herramientas para alcanzar la plena dignidad en la diversidad funcional», Diversitas, 2006; M. Moscoso «La “normalidad” y sus territorios liberados», Dilemata, 1, 2009, pp. 57-70. F. Guzmán, M. Toboso y J. Romañach, «Fundamentos éticos para la promoción de la autonomía: hacia una ética de la interdependencia», Alternativas, 17, 2010, pp. 45-61. 123 G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, op. cit. 124 Esta construcción da lugar a lo que Melania Moscoso ha denominado «imperativo normal», esto es, «[...] el conjunto de dispositivos socioculturales que inducen a la población a ajustarse a ciertos patrones de funcionalidad y apariencia, y que al amparo del discurso biomédico y bajo el pretexto de la salud, cuando no de la felicidad o de la autorrealización, informan prácticas institucionales y proyectos de vida». En M. Moscoso, «La “normalidad” y sus territorios liberados», op. cit., p. 61. 125 A. Sen, Commodities and Capabilities, Amsterdam, Elsevier Science, 1985; A. Sen, «Capability and Well-Being», en M. Nussbaum y A. Sen (eds.), Quality of Life, oxford, Clarendon Press, 1993, pp. 30-53; d. Pothier, «Relational Theory and Resource Allocation in Health Care: Accounting for difference», op. cit., pp. 203-204. 126 d. Pothier, «Relational Theory and Resource Allocation in Health Care: Accounting for difference», op. cit., pp. 203-204.

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En realidad, las necesidades y las preferencias forman parte de un continuum en el que la clave se encuentra en determinar el punto en el que una preferencia se convierte en necesidad o viceversa. La dificultad para distinguir necesidades y preferencias responde en gran medida a que los conceptos de salud y bienestar varían enormemente, hasta el punto de que pueden afectar a la propia noción de integridad física. Así ocurre, por ejemplo, en los casos identificados bajo el nombre de «desorden de identidad de la integridad corporal» o BIId —siglas de Body Integrity Identity Disorder—.127 de acuerdo con el clásico principio de nomaleficencia, la amputación de un miembro sano resulta objetivamente lesiva para el individuo. Sin embargo, en el caso de las personas que conciben su cuerpo como propio sin ese miembro, la amputación puede resultar benéfica. un razonamiento similar podría aplicarse en el caso de las personas que solicitan intervenciones quirúrgicas para un cambio de sexo. Más allá de estos extremos, los ejemplos que pueden exponerse son abundantes. Piénsese en el testigo de Jehová que requiere un procedimiento alternativo a la transfusión de sangre o en las personas que solicitan ser esterilizadas. Ambas cuestiones son consideradas importantes por esas personas para la obtención o mejora significativa de su bienestar. Sin embargo, resulta complejo justificar estas peticiones si se atiende exclusivamente a la preservación o a la restauración del funcionamiento normal como humanos. Aún cabe añadir otro caso significativo que pone de manifiesto que las necesidades sanitarias van más allá de las enfermedades: puesto que el embarazo no es ninguna patología, desde un enfoque netamente curativo o rehabilitador, no cabría contemplar una obligación por parte de los profesionales ni del Estado

127 El BIId se define como la condición que provoca en el individuo afectado un irresistible deseo de amputarse una o más extremidades sanas del cuerpo. Se asocia a un estado psicológico o psicofísico en el que el individuo siente su extremidad como un apéndice que no le pertenece. Para profundizar en esta cuestión, d. Patrone, «disfigured Anatomies and Imperfect Analogies: Body Integrity Identity disorder and the Supposed Right to Self-demanded Amputation of Healthy Body Parts», Journal of Medical Ethics, 35, 2009, pp. 541-545; C. Ryan, T. Shaw y A. Harris, «Body Integrity Identity disorder: Response to Patrone», Journal of Medical Ethics, 36, 2010, pp. 189-190; M. First, «desire for Amputation of a Limb: Paraphilia, Psychosis, or a New Ttype of Identity disorder», Psychological Medicine, 35 (06), 2005, pp. 919-928; A. Ananthaswamy, «do No Harm. Why do Some People Want to Cut off a Perfectly Healthy Limb?», Matter, 14 noviembre 2012.

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de proporcionar servicios relacionados con la gestación y el parto, más allá de las complicaciones y patologías que pudieran surgir asociadas a ambos procesos. Sin embargo, se trata de prestaciones incluidas en la cartera de servicios por entender que la asistencia al embarazo y el parto no solo se considera necesaria para el nasciturus, sino que la atención en el proceso reproductivo es un elemento esencial para la salud, el bienestar, la libertad y la dignidad de las mujeres.128 Por extensión, tanto el aborto como cualquiera de los métodos anticonceptivos bien pueden no ser considerados como meras preferencias. El control de la propia sexualidad y capacidad reproductiva es una realidad que determina de manera significativa las oportunidades económicas, educacionales, profesionales y, en definitiva, vitales, de las mujeres. No en vano, la salud sexual y reproductiva fue reconocida por Naciones unidas como un objetivo del Milenio.129 de acuerdo con todo lo anterior, no resulta difícil entender que la determinación de los límites de la cobertura asistencial que se considera necesaria se haya convertido, por un lado, en un apartado plagado de conflictos éticos y políticos, en la medida en la que instituciones, profesionales y usuarios pueden estar en desacuerdo en la determinación de los límites entre necesidades y prioridades; por otro lado, en la piedra angular a la hora de justificar el equilibrio entre costes y beneficios.130

3.2.2. La cobertura de los intereses Siguiendo a Julian Savulescu, los servicios que han de ser facilitados sin cuestionamiento son aquellos que han sido considerados como legales, beneficiosos y 128

oMS, Informe Final de la Conferencia Internacional de la oNu sobre Población y desarrollo, apartado 7.2, 1994. En sentido parecido, vid. Subcomisión sobre interrupción voluntaria del embarazo, «Acuerdo de la Comisión de Igualdad, relativo al Informe de la Subcomisión para realizar un estudio y elaborar unas conclusiones sobre la aplicación de la legislación en materia de interrupción voluntaria del embarazo», Boletín Oficial de las Cortes Generales, 156, 2 de marzo de 2009, pp. 12-26. 129 oNu, «objetivo 5: Mejorar la salud materna», Objetivos de desarrollo del Milenio, 2010. 130 E. Elhauge, «Allocating Health Care Morally», California Law Review, 82, 1994, 1449-1544; P. de Lora y A. zúñiga, El derecho a la asistencia sanitaria. Un análisis desde las teorías de la justicia distributiva, Madrid, Iustel, 2009, pp. 174-186.

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parte de un sistema de salud justo y eficiente.131 dado que la complejidad del problema excede lo estrictamente técnico, la definición de lo que es beneficioso, justo o eficiente no debería de ser una tarea exclusivamente asumida por los profesionales o las instancias de gestión, sino que necesita del refrendo de la sociedad en su conjunto. Las autoridades especializadas ostentan el conocimiento experto, tanto científico como económico, pero no poseen de manera exclusiva el conocimiento ético. un profesional puede saber qué tratamiento es técnicamente más eficaz o está más indicado, pero no puede decidir basándose exclusivamente en ese conocimiento cuál es el más apropiado para una persona de manera infalible; tampoco qué distribución de los recursos resulta más justa. de lo contrario, estaríamos asumiendo no solo una posición paternalista y antidemocrática difícilmente defendible,132 sino además una reducción de la ética al conocimiento fáctico del que se ocupan la medicina o la economía de la salud.133 Por consiguiente, resulta evidente que las decisiones acerca de la distribución de recursos no dependen exclusivamente de las condiciones materiales, sino también del sistema de preferencias y necesidades que se establezca de acuerdo con lo que una sociedad determinada considera valioso.134 de ahí que no se trate únicamente de una cuestión de conocimiento experto, sino también de reflexión ética y decisión política. Es posible que los profesionales sanitarios puedan tener cierta experiencia con conflictos éticos y que, en consecuencia, hayan meditado más que la media acerca de ellos, pero, en principio, no están dotados de una mayor perspicacia a la hora de analizar y afrontar esos problemas.135 de hecho, podría decirse que profesionales y legos parten del mismo punto a la hora de establecer sus criterios de moralidad.136 En relación con este punto, las posturas sobre la existencia de

131 J. Savulescu, «Conscientious objection in Medicine», British Medical Journal, 332, 2006, pp. 294-297. 132 Ibid., pp. 294-297. 133 debo esta última apreciación a david Rodríguez-Arias. 134 Este equilibrio entre los recursos disponibles y la elección de las prioridades hace que el carácter de lo necesario sea claramente contingente: las necesidades en Etiopía no son las mismas que en España. 135 T. Parsons, The Social System, op.cit., p. 435. 136 A. Casado, Bioética para legos. Una introducción a la ética asistencial, op. cit.

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algo así como un conocimiento experto sobre (bio)ética y la posibilidad de adquirirlo son controvertidas.137 Sea como fuere, aunque a los profesionales se les reconociera la autoridad moral que ostentaban en el pasado, en la medida en la que las sociedades se vuelven más plurales, se hace más complejo e impredecible decidir acerca de lo que resulta más conveniente para los usuarios.138 El hecho de que determinados estándares estén reconocidos y aceptados dentro de un colectivo no es motivo suficiente para determinar su legitimidad. Por ello, cuanto más amplia sea la discusión, mayor probabilidad habrá de evitar decisiones inapropiadas y de que estas sean replicadas.139 Por otra parte, la pluralidad de agentes implicados en la toma de decisiones cobra mayor importancia si se considera que la ética en el ámbito sanitario es demasiado compleja como para dejarla exclusivamente en manos de los profesionales.140 Las decisiones que se basan unilateralmente en el criterio profesional corren el peligro de reflejar intereses gremiales. Así, a pesar de que en los códigos deontológicos de las profesiones sanitarias aparece a menudo la idea de que el interés del paciente es prioritario, al mismo tiempo se defiende, por ejemplo, el derecho del profesional a rechazar la participación en determinados tipos de cuidado de acuerdo con sus convicciones. Ante situaciones semejantes, en las que por un lado se entiende que la preservación del interés de un paciente es central 137

Para contrastar argumentos a favor y en contra, vid. P. Singer, «Moral Expertise», Analysis, 32, 1972, pp. 115-117; R. Suter, Are You Moral?, Lanham (Maryland), university Press of America, 1984; B. Weinstein, «The Possibility of Ethical Expertise», Theoretical Medicine and Bioethics, 15 (1), 1994, pp. 61-75; S. Yoder, «The Nature of Ethical Expertise», Hastings Center Report, 28 (6), 1998, pp. 11-19; C. Crowley, «A New Rejection of Moral Expertise», Medicine, Health Care and Philosophy, 8 (3), 2005, pp. 273-279. En el contexto español, vid. M. T. López de la Vieja, «“Expertos” en Bioética», Isegoría, 27, 2002, pp. 167-180; M. T. López de la Vieja, Bioética y ciudadanía, Madrid, Biblioteca Nueva, 2008, pp. 239-260. 138 R. Veatch, «doctors does Not Know Best: Why in the New Century Physicians Must Stop Trying to Benefit Patients», Journal of Medicine and Philosophy, 25 (6), 2000, 701-705. 139 M. Strasser, «The Futility of Futility? on Life, death, and Reasoned Public Policy», Maryland Law Review, 57 (2), 1998, pp. 505-557. 140 A. Capron, «Professionalism and Professional Ethics», en R. Baker et al. (eds.). The American Medical Ethics Revolution: How the AMA’s Code of Ethics Has Transformed Physicians’ Relationships to Patients, Professionals, and Society, Baltimore, Johns Hopkins university Press, 1999, pp. 180-191; M. T. López de la Vieja, Bioética y ciudadanía, op. cit., p. 242.

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y por otro que la conciencia del profesional merece respeto, resulta justificable la presencia de otros agentes distintos de los profesionales para la toma de decisiones, evitando así el riesgo de convertirse en juez y parte, esto es, lo que comúnmente se conoce precisamente como conflicto de interés. En consecuencia, se hace necesario un arbitraje externo que proporcione legitimidad y equidad a las decisiones y neutralice de alguna manera el monopolio de poder.141 Esto no significa que haya que prescindir o quitarle valor a los códigos éticos profesionales. Al contrario; en la medida en la que hayan sido establecidos y revisados a lo largo del tiempo, con el fin de atender las necesidades sociales de cada momento, deberían seguir siendo una fuente para la deliberación ética y política.142 Con todo, los códigos dejan margen suficiente a la discrecionalidad personal en la toma de decisiones, de manera que cabe la posibilidad de que no exista consenso, sino conflicto dentro de la profesión en relación con situaciones éticamente problemáticas, como ocurre en el caso del aborto.143 En síntesis, se puede decir que los códigos profesionales, aunque válidos, resultan insuficientes para fundamentar la toma de decisiones. Por tanto, la inclusión y exclusión de prestaciones establecidas mediante la cartera de servicios deberían estar sometidas a mecanismos de revisión y aprobación capaces de justificar de manera consistente las decisiones tomadas al respecto.144 Los argumentos presentados habrían de demostrar de manera escrupulosa tanto la adecuación entre los servicios y los recursos existentes como su correspondencia con lo que la sociedad considera prioritario, justo y valioso, 141

R. Veatch, «Who Should Control the Scope and Nature of Medical Ethics?», en R. Baker et al. (eds.), Medical Ethics Revolution: How the AMA’s Code of Ethics Has Transformed Physicians’ Relationships to Patients, Professionals, and Society, op. cit., pp. 158-170. 142 M. S. Swartz, «“Conscience Clauses” or “unconsciencionable Clauses”: Personal Beliefs versus Professional Responsibilities», Yale Journal of Health Policy, Law and Ethics 6 (2), 2006, pp. 269-350. 143 El rechazo al aborto por parte de un importante sector del colectivo médico llega al extremo de que un 50,1 % opina que ni siquiera debería ser enseñado en las facultades. organización Médica Colegial de España, «Nuevos retos para la profesión médica. una aportación para el debate social», 2010, pp. 135-136. 144 Estas consideraciones no resultan banales a juzgar por las actuaciones de algunas instancias de gestión, como las relativas al proceso de privatización del sistema sanitario que se han llevado a cabo en la Comunidad de Madrid. A este respecto, vid. M. Moreno Muñoz, «déficit democrático y problemas ético-jurídicos en el proceso de privatización de la gestión y servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid», op. cit.

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especialmente cuando se trata de prestaciones que pueden resultar éticamente controvertidas.145 Para que esto se produzca, es necesario que haya justificaciones que puedan ser consideradas como relevantes por todos, de manera que incluso aquellos miembros de la sociedad que estén en desacuerdo con la decisión final puedan aceptar que estuvo basada en razones que desempeñaron un papel importante en la deliberación. Aunque no sea posible el convencimiento de todas las partes, la decisión gozará de mayor legitimidad que si se fundamenta únicamente en las convicciones personales sin que medie un debate más amplio regido por reglas adecuadas.146

3.2.3. Las partes y sus intereses La naturaleza poliédrica del desacuerdo muestra que no siempre existe una única respuesta correcta para cada problema moral.147 Por ello se producen interpretaciones divergentes en la valoración de daños y beneficios; en la determinación de la condición humana; en el papel de la sociedad; en la lectura de una misma norma moral o en el alcance de la propia moralidad.148 En este sentido, el reconocimiento del desacuerdo legítimo proporciona la condición necesaria para que las personas implicadas cooperen en la búsqueda de un compromiso, fruto del intercambio de opiniones razonadas, que resulte lo más satisfactorio posible para todas las partes.149 145

Por ejemplo, la interrupción de la gestación o la cobertura de los tratamientos de fertilidad para mujeres solas o parejas de lesbianas. Respecto a esta última cuestión, resulta de interés el comentario de P. de Lora, «ART, Lesbians and Justice in the distribution of Health Care», The Bill of Health, Petrie-Flom Center, Harvard university, 24 julio 2013. 146 N. daniels, Just Health Care: A Population Review, op. cit., pp. 122-123; T. Ausín, «Ni ángeles ni demonios: ética aplicada al servicio público», en L. Peña, T. Ausín y o. diego (eds.), Ética y servicio público, Madrid-México, Plaza y Valdés, 2010, pp. 433-452. 147 B. Gert, C. Culver y K. danner Clouser, Bioethics: A Systematic Approach, 2ª ed., oxford, oxford university Press, 2006, pp. 3-5, 21-22, 16, 59-60. A favor de la tesis de una única solución correcta, cfr. Ronald dworkin, Taking Rights Seriously, Cambridge (Massachusetts), Harvard university Press, 1977, p. 290. 148 B. Gert, C. Culver y K. danner Clouser, Bioethics: A Systematic Approach, pp. 16; 59-60. 149 Ibid., p. 105.

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Es de interés para los profesionales sanitarios no contravenir la propia conciencia, evitando actuar en contra de sus convicciones. Las personas usuarias, por su parte, tienen un interés prioritario en resolver su problema de salud sin costes adicionales, pero también en recibir un tratamiento respetuoso, en el que su privacidad sea respetada, en no ser sometidas a juicio moral por el profesional que los atiende.150 de acuerdo con lo anterior, el principal problema que acarrea la protección de las reivindicaciones de conciencia de los profesionales sanitarios es su repercusión sobre la provisión del bien o servicio al que se objeta. Los pacientes que acuden a ellos se ven privados de conseguir, al menos en una primera instancia, aquello que requieren y que el sistema público de salud les ofrece. Hay ocasiones en las que el rechazo que expresa el profesional supone un daño menor, una molestia asumible, por ejemplo, cuando se produce una transferencia pacífica y civilizada del usuario a otro profesional dispuesto a realizar el servicio. Sin embargo, existen otras situaciones en las que bien por la urgencia del tratamiento requerido, bien por la ausencia de personal capacitado y/o dispuesto a llevar a cabo el procedimiento denegado, el daño que se produce y las cargas que el paciente se ve obligado a asumir resultan incompatibles con la preservación de los intereses de los profesionales objetores.151 La negativa de un farmacéutico a dispensar la píldora postcoital en un caso de violación; el rechazo a practicar o asistir un aborto en un hospital cercano —como ha ocurrido en Navarra hasta fechas recientes— o la oposición a realizar una intervención sin el uso de hemoderivados a una persona testigo de Jehová constituyen claros ejemplos en los que la protección de los intereses de los profesionales da lugar a una imposición excesivamente costosa para los pacientes afectados, particularmente si no existe para las personas usuarias un acceso fácil a esos servicios en otras instituciones. En tales casos, la preservación de las convicciones de unos entra en conflicto con las convicciones, necesidades —y derechos— de otros. Esta situación puede suponer costes más o menos asumibles para las instituciones, organizaciones o servicios en los que las personas objetoras desempeñan su labor. También se ven afectados otros profesionales sanitarios con quienes 150

H. A. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 207. 151 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 99-103.

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comparten su actividad. En consecuencia, se hace necesario valorar las posibilidades de acomodación por motivos de conciencia y su viabilidad. Cuando el contexto del que se trata es público, tanto las concesiones como las restricciones requieren especial detenimiento. Por consiguiente, en la objeción de conciencia sanitaria, el deber objeto del incumplimiento, además de implicar los intereses de las personas usuarias, tiene una naturaleza laboral, funcionarial y/o profesional. de ahí que en este tipo de conflictos no existan solo dos partes implicadas, sino tres: el profesional, el usuario y la Administración correspondiente. En ese sentido, la situación activa que tiene la Administración frente al objetor es, al mismo tiempo, una situación pasiva o deudora frente a la persona usuaria.152

3.3. Conflicto entre derechos Si se afronta el problema como un conflicto entre derechos, el discurso se articulará en torno a estándares externos a las partes con el fin de superar el desacuerdo. La ley, una vinculación contractual o determinadas pautas de comportamiento socialmente aceptadas pueden proporcionar los contenidos para el intercambio de argumentos entre las personas implicadas. Cuando el acuerdo no es posible, será una tercera instancia la que asuma la mediación y la resolución del problema, como típicamente ocurre en contextos jurídico-administrativos153 o de consulta sobre ética.154 Así, en el caso de la objeción de conciencia, encontramos que el profesional apela a su derecho al ejercicio de la objeción de conciencia, que colisiona tanto con la libertad de conciencia como con el derecho a la asistencia sanitaria de la persona usuaria. A partir de estos derechos, el profesional puede alegar que la renuncia al ejercicio de su conciencia a través de la objeción atenta contra sus

152

L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», en M. Gascón, M. C. González Carrasco y J. Cantero (coords.), Derecho sanitario y bioética. Cuestiones actuales, Valencia, Tirant lo Blanch, 2011, pp. 981-1011: 991. 153 W. ury, J. Brett y S. Goldberg, Getting Disputes Resolved: Designing Systems to Cut the Costs of Conflict, op. cit., p. 7. 154 J. Savulescu, «Conscientious objection in Medicine», op. cit., p. 294.

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convicciones dañando de ese modo su dignidad, su integridad moral y la posibilidad de vivir de acuerdo con su concepción del mundo. Por su parte, la persona usuaria está en condiciones de afirmar que la objeción de conciencia vulnera sus propias convicciones, de manera que también su dignidad, su integridad moral y la posibilidad de desarrollar libremente su personalidad se ven truncadas. Además, la objeción dificulta o impide que le sea prestado un servicio relevante para su bienestar. En principio, los argumentos aportados en uno u otro sentido tienen la fuerza suficiente como para que no sea posible alcanzar a priori una solución evidente y plenamente satisfactoria para ambas partes. de ahí la necesidad de los procedimientos deliberativos y la aplicación de mecanismos de ponderación.155 El ejercicio de la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios no puede ser admitido en términos absolutos. Por un lado, porque el derecho fundamental a la libertad ideológica en el que se ampara no exime por sí solo a los individuos del cumplimiento de sus obligaciones legalmente establecidas, como en su día determinó el Tribunal Constitucional;156 especialmente en el caso del funcionariado y los trabajadores públicos, cuyo régimen contempla una serie de condiciones conocidas como «de sujeción especial».157 Por otro lado, porque como ya se ha apuntado anteriormente, la suspensión de la actividad sanitaria tiene consecuencias en las personas que requieren la prestación legalmente establecida. Esta última circunstancia es la razón fundamental que limita la objeción: la existencia de los derechos o intereses que las personas usuarias poseen no frente a un o una profesional en cuestión, sino frente al sistema sanitario en su conjunto. Como ha señalado Luis Prieto Sanchís, «una vez que se dejan a salvo los derechos e intereses de los pacientes y usuarios de la sanidad, el solo deber por el deber parece un débil argumento frente a la libertad de conciencia».158 El alcance de la perspectiva de los derechos ha sido cuestionado por no pocos autores. diego Gracia plantea que el problema ético de la objeción de conciencia no puede asimilarse a un problema de tipo jurídico, porque: 155

L. Peña y T. Ausín, «Leibniz y el pragmatismo jurídico-político», Themata. Revista de Filosofía, 29, 2002, pp. 121-134. 156 STC 160/1987, de 27 de octubre. 157 Respecto al régimen de sujeción especial de los empleados públicos, vid. supra, nota 75, cap. 1. 158 L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 991.

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... el lenguaje de la ética no es el de los derechos. Y ello por dos razones. una, porque tiene su propio lenguaje, que es el de los deberes. Por más que parezcan términos correlativos, no lo son, de tal modo que hay deberes no correlativos a derechos y derechos que no conllevan deberes morales. Por otra parte, el lenguaje de los derechos no es el primario. Los derechos son siempre el epifenómeno de algo más primitivo y elemental, que son los valores [...].159

desde este punto de vista, la obligación primaria es hacer todo lo posible por salvar los valores en conflicto. A diferencia de la obligación jurídica, la obligación moral es absoluta e imperativa. un objetor puede ser obligado legalmente a realizar una acción que reprueba; pero éticamente, ninguna persona puede actuar moralmente por obediencia o porque lo ordena un superior.160 Por ello, antes de pasar a debatir las condiciones legales para la objeción, es preciso deliberar acerca del modo de resolver el conflicto entre valores para superar así el «reduccionismo liberal y el reduccionismo jurídico».161 Por otra parte —defiende Gracia—, como problema jurídico, la objeción de conciencia se traduce en un conflicto entre derechos sobre los que el método que se aplica con frecuencia es la jerarquización de los derechos en liza, de manera que la resolución se establece a partir del que se considere de rango superior o más importante. Así, el derecho que formalmente haya sido establecido de rango inferior queda automáticamente lesionado. En el caso de la objeción, la libertad de conciencia primaría jerárquicamente sobre el derecho a la salud, cuyo reconocimiento constitucional no tiene carácter fundamental.162 Frente a esta crítica cabría alegar que no es solo el derecho a la protección de la salud lo que está en juego para la persona usuaria, sino también aquellos otros derechos fundamentales con los que tal derecho conecta, así como la propia libertad de conciencia del usuario, como ya se ha expuesto anteriormente. También en el ámbito estadounidense se encuentran críticas al discurso de los derechos aplicado a las reivindicaciones de conciencia. Alguna autora ha lle159 d. Gracia, «La ética en la objeción de conciencia», Anales de la Academia Nacional de Medicina, 126 (4), 2009, pp. 691-710: 696. 160 Ibid., pp. 708-709. 161 F. J. Alarcos, «Aproximaciones a la objeción de conciencia», en F. J. Alarcos (dir.), Objeción de conciencia y sanidad, Granada, Comares, 2011, pp. 1-31: 15. 162 d. Gracia, «La ética en la objeción de conciencia», op. cit., p. 696.

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gado a afirmar que «[...] el mayor problema que existe en el debate actual [...] es el enfoque acrítico, casi sensacionalista, del problema como una confrontación entre derechos».163 de acuerdo con esta visión, plantear el problema de la objeción como un conflicto de derechos resulta no solo inapropiado, puesto que desde el punto de vista legal no siempre existen derechos que amparen determinadas posiciones, sino inútil, ya que cuando realmente se produce, este enfoque conduce a un callejón sin salida.164 Ciertamente, si uno de los derechos goza de antemano de primacía, como es el caso de la objeción gracias a las cláusulas de conciencia vigentes en gran parte de Estados unidos, probablemente carezca de sentido semejante aproximación.165 Sin embargo, si se parte de una situación en la que ambos derechos son estimados, es decir, en la que ambos derechos son merecedores de protección, entonces este punto de vista no resulta tan irrelevante. Su propio reconocimiento supone un hecho significativo que muestra la apreciación de las partes en conflicto; puesto que son derechos reconocidos, merecen ser sopesados y, en la medida de lo posible, conciliados. En ese sentido, cabe advertir que el método ponderativo no se agota en la mera jerarquización de derechos. de manera similar a otros procedimientos deliberativos, implica calibrar los daños y las cargas que pueden sufrir las partes implicadas y valorar los argumentos presentados antes de optar ciegamente por el derecho de mayor rango normativo.166 dentro de la legalidad vigente, desde el enfoque jurídico también se ha de intentar preservar los intereses que resultan valiosos para las partes. Como ha señalado Mark Wicclair, probablemente resultaría poco convincente extraer una solución aplicando el enfoque de los derechos a las posiciones más 163

H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 39. Ibid. pp. 39-42; N. Berlinger, «Martin Luther at the Bedside», Hastings Center Report, 37 (2), pp. 49-50; H. A. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., pp. 203-205. 165 R. Vischer, «Conscience in Context: Pharmacist Rights and the Eroding Moral Marketplace», Stanford Law and Policy Review, 17, 2006, pp. 83-119: 89-97; M. K. Collins, «Conscience Clauses and oral Contraceptives: Conscientious objection or Calculated obstruction?», Annals of Health Law, 15 (1), 2006, pp. 37-60: 38; L. Wardle, «Protecting the Rights of Conscience of Health Care Providers», Journal of Legal Medicine, 14, 1993, pp. 177-230: 188. 166 d. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, Barcelona, Bosch, 2013, pp. 129-154. 164

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radicales a favor y en contra de la objeción de conciencia, puesto que es complicado establecer una prioridad absoluta de un derecho frente al otro. En cambio, sí parece útil, por un lado, para señalar la debilidad de los argumentos de cada una de las posturas; por otro, para demostrar la necesidad de una solución de compromiso capaz de superar los conflictos.167 Adicionalmente, la dificultad operativa atribuida al enfoque de los derechos a la hora de resolver los conflictos de conciencia podría considerarse poco mayor que la que se produce cuando se trata de sopesar los intereses —o los valores— en juego. Si bien las posibilidades que ofrece la deliberación ética superan los márgenes de acción de la interpretación jurídica, la complejidad para alcanzar consensos que evalúen el daño a los intereses de las partes no es, en modo alguno, despreciable. Por otra parte, la obligatoriedad del vínculo normativo jurídico proporciona unas garantías y una protección a las personas implicadas que el marco ético no puede ofrecer.168 En consecuencia, podría decirse que ni la aproximación ética ni la legal agotan los problemas, de modo que la complementariedad de sus respectivos planteamientos queda justificada.169 Las críticas anteriores no son las únicas que ha recibido el enfoque de los derechos. También ciertos sectores feministas han cuestionado el tratamiento de los problemas éticos desde esa perspectiva.170 Puesto que la igualdad entre hombres y mujeres goza de un reconocimiento formal que en muchos casos no tiene una traslación real —especialmente en los ámbitos político y económico—, los derechos se consideran como instrumentos al servicio de la dominación masculina. de acuerdo con la propuesta de Carol Gilligan: 167

M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 46. M. Atienza, «Juridificar la bioética», en R. Vázquez (compil.), Bioética y derecho. Fundamentos y problemas actuales, México dF, Fondo de Cultura Económica, 1999, pp. 64-91: 72. 169 V. Camps, La voluntad de vivir, Barcelona, Ariel, 2005, pp. 78-87; M. T. López de la Vieja, Principios morales y casos prácticos, op. cit., Madrid, pp. 277-282. 170 Entre otras autoras, C. Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, Cambridge (Massachusetts), Harvard university Press, 1993 [1982]; S. okin, Women in Western Political Thought, Princeton, Princeton university Press, 1978; C. Pateman, «Feminist Critiques of the Public-Private dichotomy,» en S. Benn y G. Gaus (eds.), Public and Private in Social Life, Nueva York, St. Martin’s Press, 1983, pp. 281-303; I. M. Young, «Polity and Group difference: A Critique of the Ideal of universal Citizenship», Ethics, 99 (2), 1989, pp. 250274; V. Held, Justice and Care: Essential Readings in Feminist Ethics, op. cit. 168

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[...] El problema moral surge a raíz de las responsabilidades en conflicto más que de los derechos en conflicto y requiere para su resolución un modo de pensar que es contextual y narrativo más que formal y abstracto. Esta concepción de la moralidad [...] centra el desarrollo moral en torno a la comprensión de la responsabilidad y las relaciones, del mismo modo que la concepción de la moralidad como imparcialidad liga el desarrollo moral al conocimiento de derechos y reglas.171

Este tipo de propuestas contribuyen a resituar la reflexión moral en el ámbito de la responsabilidad intersubjetiva más que en el de las regulaciones y los derechos en la clave individualista de la tradición liberal. Ello ha conducido al establecimiento de una distinción entre una ética de la responsabilidad y del cuidado y una ética de la justicia.172 Bajo mi punto de vista, el valor de esta distinción no radica en establecer dos enfoques irreconciliables, renunciando a la perspectiva de los derechos, sino en la posibilidad de entrelazar ambos discursos.173 Así, la propia Gilligan defiende que «comprender cómo la tensión entre responsabilidad y derechos sostiene la dialéctica del desarrollo humano es ver la integridad de dos modos diferentes de experiencia que, al final, están conectados».174 Esta complementariedad discursiva resulta especialmente valiosa cuando se trata de conflictos de conciencia en los que una de las partes se encuentra en situación de mayor vulnerabilidad —mujeres, particularmente aquellas que se encuentran con dificultades económicas, geográficas y personales a la hora de acceder a la interrupción de su gestación—, puesto que el punto de vista relacional incide en las cargas que determinadas regulaciones e interpretaciones jurídicas pueden ocasionar.175 171

Carol Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, op. cit., p. 19. 172 N. Noddings, Caring, Berkeley, university of California Press, 1984, pp. 1-6. 173 C. MacKinnon, «Feminism, Marxism, Method, and the State: Towards a Feminist Jurisprudence», Signs, 8, 1983, pp. 635-658. 174 C. Gilligan, In a Different Voice: Psychological Theory and Women’s Development, op. cit., p. 174. 175 Para una crítica feminista sobre la producción y los discursos normativos, cfr. J. downie, «Resistance Is Essential: Relational Responses to Recent Law and Policy Initiatives Involving Reproduction», en J. downie y J. J. Llewellyn (eds.), Being Relational. Reflection on Relational Theory and Health Law, op. cit., pp. 209-229; z. Einsenstein, The Female Body and the Law, Berkeley, university of California Press, 1988, pp. 42-69.

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El sesgo de género afecta a la forma en la que los asuntos específicamente vinculados a las necesidades de las mujeres —violencia machista, violaciones, embarazo, aborto, etc.— son conceptualizados y/o silenciados. Los mitos culturales sobre el papel de las mujeres en la familia y en la sociedad y las expectativas sobre los modos de comportamiento apropiados a veces oscurecen las consideraciones que son verdaderamente relevantes en el proceso de toma de decisiones.176 Estos problemas de la práctica legal están vinculados a una interpretación masculinizada de los derechos, de ahí la importancia de realizar aproximaciones desde otros enfoques capaces de detectar y corregir ese sesgo. El discurso de los derechos, por lo general más fuerte que el de las necesidades o intereses, si se articula de una manera más igualitaria e inclusiva, puede dar a las mujeres y otros grupos oprimidos un lenguaje poderoso. En ese sentido, la perspectiva relacional podría hacer más visibles sus experiencias y necesidades.

3.4. Relaciones de poder Por su naturaleza social, la práctica asistencial necesariamente genera relaciones de poder entre las partes que lo componen. Como se ha visto en otras partes de este capítulo, el cuidado de la salud, por un lado, ha dejado de ser vis à vis entre profesional y usuario para prestarse en equipo; por otro, acontece en un entorno institucionalizado. Estas circunstancias han dado lugar a una estratificación que ya no solo se produce entre profesional y persona usuaria, sino también entre los integrantes del personal sanitario y entre estos y los responsables organizativos y de gestión. Aunque esta es la tendencia generalizada, la práctica asistencial va desde el más individualizado de los médicos rurales y de familia, relativamente aislado del contacto con otros colegas y en la que se produce una relación de dependencia entre paciente y profesional, a una práctica de tipo colectivo o cooperativo en la cual las relaciones de dependencia se establecen también con otros colegas. En los equipos de atención primaria, los centros de atención especializada y los hospitales, médicos y médicas tienen un peso específico en el trabajo de en-

176

z. Einsenstein, The Female Body and the Law, op. cit., p. 53.

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fermeras, auxiliares, técnicos de laboratorio y otras ocupaciones. Todos ellos forman parte de una estructura jerárquica cuyos estamentos se definen en función del estatus profesional y de los cargos organizativos y de gestión que los profesionales ocupen en él —directores médicos, de enfermería, jefes de servicio, etc. Por encima de este organigrama, son los cargos directivos institucionales los que distribuyen los recursos de la organización según sus propios criterios y de acuerdo con las directrices políticas correspondientes. Puesto que las lógicas de funcionamiento de una y otra estructura son divergentes, existen diferencias entre los intereses de los profesionales y de los administradores y gerentes. Así, el poder sobre la distribución de los recursos determina el tipo de trabajo que puede ser hecho y limita la forma en la que puede realizarse, de modo que la autonomía de las profesionales se ve disminuida. Estos son técnicamente autónomos y gozan de libertad en su trabajo, pero, al mismo tiempo son dependientes, porque no tienen control sobre los mecanismos de gestión de la organización en la que desempeñan sus tareas. La distribución de los recursos constituye el poder central retenido por los administradores y gestores y también la fuente principal de conflictos entre los profesionales y los burócratas. La orientación de los profesionales hacia su trabajo hace que estos no siempre estén de acuerdo con las decisiones de los gestores para aumentar la productividad por encima de cualquier otra consideración. Por tanto, se produce una tensión constante entre los intereses y perspectivas de unos y otros acerca de las prioridades de distribución y uso de los recursos de la organización, que, en ocasiones, puede desembocar en situaciones de distrés moral e incluso de objeción de conciencia. Por lo que respecta a profesionales y personas usuarias, la relación que se establece entre ellos es necesariamente asimétrica. El conocimiento experto y su posición de proveedor de bienes y servicios proporciona al profesional una posición de influencia y poder frente a la vulnerabilidad en la que se suele encontrar la persona usuaria del sistema.177 En este sentido, es precisamente esa vulnerabilidad del otro y su situación de dependencia lo que da origen a responsabilidades especiales por parte del profesional y a que cualquier actuación por su parte pueda ser subsumida en esa justificación general.178 177

T. Parsons, The Social System, op. cit., p. 436. R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, Chicago, Chicago university Press, 1985, pp. 35-36. 178

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La obligación de atender a las personas circunstancialmente dependientes no radica tanto en las necesidades especiales que estas puedan tener, sino en la capacidad especial que se posea para hacerlo. En consecuencia, cuanto mayor sea esa capacidad, más fuerte será la obligación de ponerla al servicio de la persona en situación de vulnerabilidad.179 En todos los grupos profesionales podemos encontrar la idea de que el conocimiento experto que sustentan les proporciona poder, bien sobre el control del conocimiento en sí mismo, bien sobre otros aspectos de la vida humana que dependan de ese conocimiento.180 A su vez, la sociedad limita ese poder a través de la institucionalización de una serie de obligaciones profesionales. de este modo, el poder exclusivo de los profesiones sanitarios —especialmente el de la profesión médica— sobre los servicios que dispensan se combina con un compromiso profesional para establecer un deber que asegure que su criterio no impone barreras excesivas para el acceso de las personas usuarias a un determinado bien o servicio. Es precisamente en este punto en el que radica la pertinencia del modelo propuesto por Robert Goodin: en la medida en la que los profesionales están en posesión tanto del conocimiento experto como de las claves de acceso al sistema, existe un deber por su parte de cubrir los requerimientos de las personas usuarias que se encuentran en relación de dependencia respecto a ellas.181 En el contexto asistencial, conviene aclarar que la propuesta de Goodin no conduce necesariamente a posiciones paternalistas. La vulnerabilidad guarda relación con la idea de que existe una amenaza de daño a los intereses que repercute en el bienestar de las personas. Siempre que se entienda ese bienestar desde un punto de vista intersubjetivo y no desde la perspectiva acorde con el estándar profesional, será posible eludir la sombra de un paternalismo indeseado.182 La 179

R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 33-35. 180 d. T. ozar, «Profession and Professional Ethics», en S. Post (ed.), The Encyclopedia of Bioethics, 3ª ed., Nueva York, MacMillan Reference, 2004, pp. 2158-2169. 181 R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 33-36. 182 En ese sentido, V. Camps propone la idea de una «beneficencia no paternalista», es decir, una noción de beneficencia apoyada no solo en lo que el profesional considera mejor para su paciente bajo su punto de vista, sino abierta a lo que el propio paciente tiene que decir y basada en la confianza de la relación fiduciaria que se establece entre ambos. En Una vida de calidad. Reflexiones sobre bioética, op. cit., p. 31.

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importancia para el bienestar de los aspectos íntimos y subjetivos tiene, al menos, la misma entidad que las consideraciones físicas o materiales que el propio individuo o cualquier otro agente externo pueda contemplar.183 El modelo basado en la vulnerabilidad que propone Goodin no es incompatible con las relaciones de dependencia inevitables o deseables.184 No obstante, el autor considera moralmente problemáticas aquellas que implican alguna de las siguientes características: 1. La relación implica un balance asimétrico de poder. 2. La parte subordinada necesita los recursos derivados de esa relación para proteger sus intereses vitales. 3. Para la parte subordinada, la relación es la única fuente de provisión de tales recursos. 4. La parte de la relación en posición de superioridad ejerce un control discrecional sobre esos recursos.185

La formulación de Goodin resulta válida cuando se aplica a situaciones éticamente conflictivas, esto es, aquellas en las que el profesional tiene el monopolio de los recursos que la persona usuaria necesita. Póngase por caso el intensivista que se opone a retirar la ventilación artificial a una paciente que sufre Esclerosis Lateral Amiotrófica en fase terminal. En tal escenario, el profesional sanitario cumpliría en gran medida las condiciones propuestas por el autor. No obstante, si bien existe una conexión entre asimetría y abuso de poder, no puede decirse que haya un vínculo inequívoco entre ambos. de hecho, cuando las convicciones del profesional chocan con las necesidades de las personas usua-

183 R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., p. 111. 184 Goodin pone como ejemplos las relaciones amorosas, las comerciales y las políticas, es decir, aquellas que implican coaliciones e interdependencias. Ello supone que las vulnerabilidades son mutuas, que cada una de las partes depende de la otra, de manera que ambas tienen algo que ofrecerse entre sí. R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 192, 196. A este respecto, cfr. también, R. R. Aramayo y T. Ausín (eds.), Interdependencia: del bienestar a la dignidad, op. cit. 185 R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 195-196.

LoS CoNFLICToS dE CoNCIENCIA dE LoS PRoFESIoNALES SANITARIoS EN Su CoNTExTo

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rias, el desequilibrio puede evitarse siempre que los costes no sean demasiado altos para la parte subordinada y las condiciones materiales lo permitan. En ese caso, el usuario podría optar por alguna alternativa que evitara que la decisión por motivos de conciencia de un determinado profesional le impidiera acceder al bien o servicio que necesita.186 Finalmente, tanto en las relaciones entre profesionales, como en las que se establecen entre estos y las personas usuarias, pueden detectarse actitudes y comportamientos que guardan relación con estereotipos de género.187 También los cuidados dispensados y las prácticas biomédicas se ven influidas por modelos sexistas.188 Todo ello impregna las relaciones que se producen en el contexto asistencial y unido a las circunstancias expuestas anteriormente — de jerarquía profesional, tipo de organización, conocimiento experto, vulnerabilidad—, desempeña un papel importante en la distribución de poder en el seno de esas relaciones. En lo que respecta a los conflictos de conciencia, la relevancia de este sesgo será expuesto más adelante.189

186 R. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., p. 197. 187 M. J. Guerra, «Bioética y género: problemas y controversias», Theoria, 14 (3), 1999, pp. 527-549; L. Mazarrasa, «Sexismo en las profesiones sanitarias», Diálogos, 43 (23), 2000, pp. 1519; I. Pastor, A. Belzunegui y P. Pontón, «Mujeres en sanidad: entre la igualdad y la desigualdad», Cuadernos de Relaciones Laborales, 30 (2), 2012, pp. 497-518; V. Warren, «Feminist directions in Medical Ethics», Hypatia, 4 (2), 2009, pp. 73-86; J. Parks, «A Contextualized Approach to Patient Autonomy within the Therapeutic Relationship», Journal of Medical Humanities, 19 (4), 1998, pp. 299-311. 188 V. Bergeron, «The Ethics of Cesarean Section on Maternal Request: a Feminist Critique of the American College of obstetricians and Gynecologists’ Position on Patient-Choice Surgery», Bioethics, 21 (9), 2007, pp. 478-487; M. González, «Biomedicalización: redefiniciones tecnocientíficas de la sexualidad femenina», en Teresa López de la Vieja (ed.), Ensayos sobre bioética, op. cit., pp. 153-166. 189 Cfr. infra, pp. 225 y ss.

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4. RECAPITuLACIóN A lo largo de este capítulo se han establecido las circunstancias que hacen que en la relación asistencial actual se produzcan conflictos de conciencia como nunca antes habían surgido y que su repercusión desborde el ámbito personal. En la exposición aparece cómo las distintas lógicas de funcionamiento de profesionales, personas usuarias e instituciones condicionan el papel que desempeñan en sus distintas interacciones. digo condicionan y no determinan, porque entiendo que en todas ellas caben márgenes de acción para cambiar las dinámicas negativas por otras más constructivas. En esta transformación, la reflexión —individual y compartida— y la deliberación tienen una importancia esencial. Para informar tales procesos, resulta preciso atender a los distintos niveles discursivos que se construyen en torno a los conflictos entre los deberes profesionales y las propias convicciones; a la tensión entre los intereses y los derechos de las partes afectadas; a las relaciones de poder, marcadas por el estatus profesional, las situaciones de vulnerabilidad y la condición de género. El análisis crítico que permiten estos enfoques es fundamental para que la interpretación del problema que este trabajo plantea resulte, en alguna medida, esclarecedora. una vez identificados los elementos contextuales y discursivos de los conflictos de conciencia, a continuación se atenderá con mayor detenimiento a su materialización más significativa: la objeción de conciencia.

Capítulo 2

DELIMITACIÓN CONCEPTUAL Y TRATAMIENTO JURÍDICO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

1. INTRODUCCIÓN

C

OMO se ha señalado en el capítulo anterior, la complejidad del escenario biomédico y asistencial ha dado lugar a que los profesionales se enfrenten con frecuencia a conflictos de conciencia que, en ocasiones, toman la forma de objeción de conciencia. No obstante, la apelación al reconocimiento de un derecho a la objeción constituye una reivindicación a la que no siempre se recurre de manera adecuada. Tanto para detectar su uso inapropiado como para garantizar la posibilidad de su ejercicio, resulta necesario conocer en profundidad las características formales a partir de las que se ha conceptualizado a lo largo del tiempo este fenómeno. Con tal fin, en este capítulo se propone, en primer lugar, un breve repaso por sus orígenes liberales y las circunstancias de su aparición en el contexto sanitario. En segundo lugar, se establecerán las principales interpretaciones que se han realizado sobre la figura de la objeción de conciencia y los problemas que unas y otras plantean. A continuación, se abordará la difícil delimitación entre objeción de conciencia y desobediencia civil, revisando los rasgos a partir de los cuales tradicionalmente se han querido establecer las diferencias entre ambas figuras. En tercer lugar, se cuestionará el carácter netamente omisivo con el que de forma habitual se ha identificado la objeción, así como la relevancia moral de semejante atribución. Finalmente, se realizará, por un lado, una exposición del marco legal en el que se inscribe la figura y una valoración sobre la conveniencia y los límites a la hora de regular el ejercicio de la objeción de conciencia; por otro, se dará cuenta de la evolución jurisprudencial en relación con la objeción.

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2. ORIGEN HISTÓRICO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA EN SU SENTIDO CONTEMPORÁNEO

Desde la rebeldía de Antígona a la desobediencia de Thoreau, Gandhi y Martin Luther King; desde los antimilitaristas pertenecientes a religiones minoritarias —unitarios universalistas, cuáqueros, menonitas, jehovitas, etc.— hasta los mártires de las libertades políticas, la igualdad y la tolerancia; desde la Antigüedad hasta la actualidad, la tensión entre sociedad e individuo, ley y moral, se encuentra en el origen del pensamiento filosófico-jurídico a lo largo de la historia.1 Sin embargo, la figura de la objeción de conciencia tal y como se conoce hoy es relativamente moderna, en la medida en la que se contextualiza en un espacio político-social que permite trasladar a la sociedad y a los poderes públicos lo que en momentos anteriores era solo un conflicto individual. Solo en una sociedad en la que el poder político está limitado por los derechos individuales y es controlado por instancias de poder independientes; solo en una sociedad en la que los gobernantes son elegidos democráticamente, deja de ser obvio que la ley deba prevalecer siempre sobre la conciencia de las personas a las que va dirigida. Por tanto, de acuerdo con sus orígenes, la objeción de conciencia es un fenómeno fruto del reconocimiento del pluralismo de las sociedades liberales y dirigido a respetar a aquellas personas que disienten de los criterios mayoritarios consagrados por las leyes. Aunque se trata de un concepto generalmente vinculado al servicio militar y a la participación en la guerra, la primera vez que puede constatarse el uso de la expresión «objetor de conciencia» fue en la British Vaccination Act de 1898, que establecía una cláusula de conciencia para permitir exenciones a la vacunación 1 El recorrido histórico por los antecedentes de la objeción de conciencia y su evolución detallada exceden las pretensiones de este trabajo. No obstante, de entre la prolífica literatura al respecto, señalo aquí algunas lecturas de interés: G. Steiner, Antígonas. La travesía de un mito universal por la historia de Occidente, Barcelona, Gedisa, 1986; F. Goodall, A Question of Conscience. Conscientious Objection in the Two World Wars, Stroud, Sutton Publishing Ltd., 1997; B. Parekh, Gandhi: A Very Short Introduction, Oxford, Oxford University Press, 2001; A. Casado, La desobediencia civil a partir de Thoreau, San Sebastián, Gakoa, 2002; P. Brock, Against the Draft. Essays on Conscientious Objection from the Radical Reformation to the Second World War, Toronto, University of Toronto Press, 2006; J. Kirk (ed.), Martin Luther King Jr. and the Civil Rights Movement: Controversies and Debates, Nueva York, Palgrave Macmillan, 2007.

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obligatoria de la viruela.2 La proliferación de la objeción a la vacuna dio lugar a un movimiento organizado y activo que, a finales de 1898, había conseguido que se autorizaran más de 200.000 exenciones en Inglaterra y Gales.3 A partir de ahí, el concepto de objetor de conciencia fue aplicado al ámbito militar, con éxito notable durante la Primera y Segunda Guerra Mundial debido al rechazo de algunos grupos protestantes, como los testigos de Jehová y los baptistas, a alistarse en el ejército y participar en la contienda.4 En España, la aparición de la objeción de conciencia se encuentra vinculada también al ámbito militar. Durante la dictadura franquista, la objeción no tuvo ningún tipo de reconocimiento, ni legal ni moral, aunque a finales de los sesenta y en la década de los setenta el movimiento contrario a la incorporación al servicio militar fue tomando fuerza y ganando influencia entre los jóvenes. El alcance del fenómeno, por un lado, y la necesidad de adaptar el ejército español a exigencias operativas, por otro, dio lugar a que se acabara suprimiendo el servicio militar obligatorio en 2001. La Constitución de 1978 reconocía en su artículo 30.2 el derecho a la objeción de conciencia al servicio militar, pero no fue hasta 1984 cuando se reguló por primera vez la objeción de conciencia, gravándola con un sistema de servicio social sustitutorio que duplicaba el tiempo de dedicación militar.5 En 1998, los objetores superaban en número a los reclutas;6 un año después, se promulgaba una ley por la que se suprimía el servicio militar obligatorio,7 lo que se hizo finalmente 2 El movimiento británico anti vacuna se extendió a Estados Unidos y en 1879 se fundó la AntiVaccination Society of America, a raíz de la visita de un líder contrario a la vacunación llamado William Tebb. Vid. College of Physicians of Philadelphia, «Vaccination Exemptions», The History of Vaccines, 2013; idem, «History of Anti-Vaccination Movements», 2013; R. Wolfe y L. Sharpe, «Anti-vaccinationists Past and Present», British Medical Journal, 325, 2002, pp. 430-432. 3 College of Physicians of Philadelphia, «Vaccination Exemptions», op. cit. 4 P. Brock, Against the Draft. Essays on Conscientious Objection from the Radical Reformation to the Second World War, op. cit., pp. 222-448; D. Gracia, «Ética de la objeción de conciencia», op. cit., p. 693. 5 Ley Orgánica 8/1984, de 26 de diciembre, por la que se regula el régimen de recursos en caso de objeción de conciencia, su régimen penal y se deroga el artículo 45 de la Ley Orgánica 2/1979, de 3 de octubre, del Tribunal Constitucional. 6 A. García Inda, «El debate sobre el servicio civil y su marco jurídico: el artículo 30.3 de la Constitución», Derechos y Libertades, 8, 2000, pp. 195-239: 199. 7 Ley 17/1999, de 18 de mayo, de Régimen del Personal de las Fuerzas Armadas.

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efectivo el 31 de diciembre de 2001.8 No obstante su notable influencia y poder transformador, la objeción de conciencia al servicio militar fue considerada en un principio como una reacción más fanática que éticamente responsable. Los propios moralistas católicos la consideraban un problema ajeno a su tradición y más propio de sectas radicales.9 A medida que fue consiguiendo sus objetivos, la objeción de conciencia al servicio militar se debilitó hasta su desaparición. A cambio, surgió con fuerza la objeción de conciencia sanitaria, a raíz de la legalización del aborto en un gran número de países, fruto del activismo de los movimientos feministas a finales de los años sesenta y principios de los setenta. La reacción a la liberalización del aborto no se hizo esperar; en Estados Unidos e Inglaterra, por ejemplo, fue inmediatamente acompañada de sendas cláusulas que garantizaban el ejercicio de la objeción de conciencia para aquellos profesionales que se opusieran a la interrupción de la gestación.10 En España, el debate acerca de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario surgió a partir de la despenalización del aborto en 1985.11 En la Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985, de 11 de abril, en la que se resolvía un recurso de inconstitucionalidad frente al Proyecto de Ley sobre la despenalización de determinados supuestos de aborto, el Tribunal Constitucional interpretó la objeción de conciencia como parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa alegando que el derecho a la objeción de conciencia «existe y puede ser ejercido» independientemente de que el legislador lo haya reconocido de forma expresa.12 8 Real Decreto 247/2001, de 9 de marzo, por el que se adelanta la suspensión de la prestación del servicio militar. 9 D. Gracia, «Ética de la objeción de conciencia», op. cit., pp. 693-694. 10 En Estados Unidos, la primera regulación favorable a la objeción de conciencia fue la Church Amendment de 1973, como reacción al mandato judicial que autorizaba la realización de esterilizaciones en un hospital católico (Taylor v St Vincent’s Hospital) y a la emblemática sentencia Roe v Wade, donde la Corte Suprema reconocía el derecho al aborto. En el caso del Reino Unido, la propia Abortion Act de 1967, que despenaliza las prácticas abortivas, incluye una cláusula protectora de la objeción de conciencia. Apud M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 15 y 17; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 19 y 20. 11 Ley Orgánica 9/1985, de 5 de julio, de reforma del artículo 417 bis del Código Penal. 12 STC 53/1985, de 11 de abril, FJ 14. No deja de resultar llamativo que en esta sentencia el Tribunal Constitucional abordara la cuestión de la objeción de conciencia a la práctica del aborto sin que ello guardara relación con el problema planteado.

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A partir de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que modifica la regulación del aborto voluntario y que en la actualidad está pendiente de ser reformada, el debate sobre la objeción ha cobrado fuerza de nuevo. Este tipo de objeción ha tenido desde sus inicios características sociológicas propias que poco tienen que ver con su antecedente antimilitarista. Como ha señalado Diego Gracia, «ahora no se trata de un movimiento juvenil sino de profesionales, que en vez de estar apoyados por grupos ciudadanos o políticos de izquierda, encuentra su respaldo en movimientos religiosos o políticos conservadores».13 Además de la cuestión central del aborto, otras prácticas, como la esterilización, la divergencia de criterios en los tratamientos aplicados en el final de la vida, los tratamientos anticonceptivos, las técnicas de reproducción asistida o la experimentación con células madre se han ido sumando como nuevos supuestos para la objeción de conciencia en el contexto sanitario. Adicionalmente, surgen situaciones en las que la objeción se vincula a intervenciones que habitualmente no son contempladas como reivindicaciones de conciencia. Ejemplo de este tipo de objeción sui generis podría ser la oposición de los médicos a la restricción del acceso a la salud de las personas migrantes a raíz de la entrada en vigor del Real Decreto 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

3. LAS DIVERSAS DEFINICIONES DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA La objeción de conciencia ha sido comúnmente concebida como «el incumplimiento de un deber jurídico, pacífica y moralmente motivado, que tan solo procura salvaguardar la propia integridad moral frente a un imperativo heterónomo que se juzga injusto, pero que en modo alguno supone un empeño de que los demás se adhieran a las creencias o practiquen las actuaciones del objetor».14 13

D. Gracia, «Ética de la objeción de conciencia», op. cit., p. 694. M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, Madrid, Centro de Estudios Constitucionales, 1990, p. 217. En ese mismo sentido, cfr. I. Carlos Ibán y L. Prieto Sanchís, Lecciones de Derecho Eclesiástico, Madrid, Tecnos, 1985, p. 105; D. Llamazares, Derecho Eclesiástico del Estado. Derecho de la libertad de conciencia, Madrid, Universidad Complutense, 1991, p. 705. 14

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Ante el conflicto que se le plantea, la persona considera que es superior el deber de obedecer a la conciencia que el de obedecer a la ley y asume las consecuencias que se deriven de su comportamiento. En el sentido clásico, solo se puede hablar de objeción de conciencia cuando el comportamiento de acuerdo con las propias convicciones colisiona con una norma jurídica cuyo incumplimiento conlleva una sanción legal de tipo penal o administrativo (objeción de conciencia contra legem). Así pues, la objeción de conciencia resulta ser una manifestación extrema de la libertad de conciencia, en la medida en la que en ella la persona está dispuesta a enfrentarse a la norma que le impide actuar en conciencia a pesar de las consecuencias que se deriven de ese comportamiento.15 En sentido impropio, se consideran también como objeción de conciencia aquellos supuestos que implican comportamientos que ordinariamente serían objeto de sanción, pero que de manera excepcional la ley ampara (objeción de conciencia secundum legem). Tal sería el caso de la cláusula de conciencia establecida en la Ley de Salud Sexual y Reproductiva de 2010;16 en ella se regulan los supuestos legalmente admitidos para la interrupción de la gestación que han de ser proporcionados por el sistema sanitario, al tiempo que admite el derecho a objetar de los profesionales para quienes esta provisión suponga contravenir sus convicciones. De acuerdo con lo anterior, puede decirse que la objeción de conciencia admite dos modalidades de ejercicio: una a priori y otra a posteriori. La primera implica el reconocimiento del estatus de objetor y el consiguiente levantamiento del deber jurídico, como ocurría en la objeción al servicio militar en el ordenamiento español hasta su desaparición, y es propia de las objeciones expresamente 15

A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», en J. Martínez-Torrón (ed.), Actas del VIII Congreso Internacional de Derecho Eclesiástico del Estado, Granada, Comares, 1998, pp. 133-186: 137. 16 En el momento en el que se escriben estas páginas, la ley de salud sexual y reproductiva está en trámites de ser profundamente reformada. Con este firme propósito, el Ministro de Justicia, Alberto Ruiz Gallardón, ha presentado el Anteproyecto de ley orgánica para la protección de la vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada, en el que se restringe gravemente la posibilidad de interrumpir la gestación. En relación con la objeción de conciencia por parte de los profesionales, está previsto que cualquier profesional sanitario pueda objetar, siempre que haya constancia de su intención por escrito.

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reguladas. En la segunda, la objeción es valorada por los jueces como posible justificación de la conducta infractora una vez incumplido el mandato y es propia de las objeciones no reguladas, que, para algún autor, son las mayoritarias.17 En relación con las objeciones de conciencia secundum legem, Adoración Castro Jover ha defendido que «en estos casos, más que ante una verdadera objeción de conciencia estamos ante una modalidad de ejercicio del derecho de libertad que permite al sujeto, con el fin de salvaguardar su conciencia, optar por una forma distinta de cumplimiento del deber [...]».18 Sin embargo, este planteamiento parece no considerar que toda manifestación de la objeción de conciencia, independientemente de su previsión normativa, es una expresión de la libertad de pensamiento. Por otra parte, el reconocimiento de la objeción de conciencia secundum legem como un derecho de opción conduce a concluir que, o bien el deber ante el que surge no es tal —y, en ese caso, no cabe la objeción—, o se está reconociendo un derecho de desobediencia a la norma, puesto que se deja en la voluntad de los destinatarios de la norma la decisión de realizar o no la conducta debida. En realidad, no parece que se pueda considerar la objeción de conciencia secundum legem como una alternativa legítima y accesible para todos de manera automática, puesto que el individuo no tiene la opción de elegir entre dos cursos de acción posibles; se requiere de él una justificación bien fundamentada para que pueda acogerse al deber alternativo.19 El deber jurídico es el que se propone como opción primaria y, en el supuesto de que tal opción contravenga las propias convicciones, se abre la posibilidad de una alternativa. Por tanto, la aparente paradoja que se planteaba en torno a la objeción secundum legem no es tal. El legislador presupone que el deber jurídico establecido en la norma puede entrar en conflicto con la conciencia de algunas personas, de ahí que plantee las condiciones para eludir su cumplimiento, pero no su libre desobediencia.20 Así, lo que 17

L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», M. Gascón, M. C. González y J. Cantero (coords.), Derecho Sanitario y bioética, Valencia, Tirant lo Blanch, 2011, pp. 981-1011: 985, nota 9. 18 A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit., p. 138. 19 M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, op. cit., p. 249; F. Flores, La objeción de conciencia en el Derecho Penal, Granada, Comares, 2001, p. 71. 20 A. Ruiz Miguel, «Sobre la fundamentación de la objeción de conciencia», Anuario de Derechos Humanos, 4, 1986-1987, pp. 399-421: 399, 406-407.

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se produce es un (re)conocimiento de la realidad, de un hecho que tiene altas probabilidades de producirse. Junto a las objeciones contra legem y secundum legem, se había establecido también otra fórmula denominada opción de conciencia. A través de ella, se les ofrecía a los individuos alternativas para el cumplimiento de un deber cívico que fueran acordes con sus convicciones. Con el tiempo, estas opciones de conciencia han acabado equiparándose a las formas de prestación habituales. Este es el caso de la elección entre juramento y promesa en la toma de posesión de los cargos públicos, por ejemplo.21 La variabilidad y frecuencia con la que acontecen los conflictos asociados a la conciencia ha dado lugar a un uso extensivo de la figura de la objeción de conciencia que no siempre se ajusta a su concepción ortodoxa.22 En un intento de superar las dificultades que plantea el uso del concepto tradicional de objeción de conciencia, hay autores que proponen hablar de objeciones de conciencia, con el fin de incluir todos los supuestos en los que la persona siente lesionada su libertad de conciencia.23 Desde este punto de vista, la objeción de conciencia se define ampliamente como: ... el rechazo del individuo, por motivos de conciencia, a someterse a una conducta que en principio sería jurídicamente exigible (ya provenga la obligación directamente de la norma, ya de un contrato, ya de un mandato judicial o resolución administrativa). [...] El concepto de objeción de conciencia incluye toda pretensión contraria a la norma [...] motivada por razones axiológicas —no meramente psicológicas— de contenido primordialmente religioso o ideológico, ya tenga por objeto la elección menos lesiva para la propia conciencia entre las alternativas previstas en la norma, eludir el comportamiento contenido en el imperativo legal o la sanción prevista por

21 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, Madrid, Iustel, 2011, p. 30. 22 J. A. Seoane, «El perímetro de la objeción de conciencia médica. A propósito de la transfusión de sangre a un Testigo de Jehová», InDret, 4, 2009; A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», Revista de Calidad Asistencial, 26 (3), 2011, pp. 188-193. 23 R. Navarro Valls, «Las objeciones de conciencia», en J. M. González del Valle et al., Derecho Eclesiástico del Estado español, 3ª ed., Pamplona, Eunsa, 1993, pp. 477-544: 482; M. D. Cebriá, Objeciones de conciencia a intervenciones médicas, Madrid, Thomson-Aranzadi, 2005.

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su incumplimiento, o, aceptando el mecanismo represivo, lograr la alteración de la ley contraria al personal imperativo ético.24

Esta propuesta de extensión implica establecer como criterio de inclusión en el concepto de objeción de conciencia la apelación a las propias convicciones, independientemente de la relación que el hecho en cuestión establezca con la norma. En ese sentido, quedarían equiparados los casos de objeción de conciencia en sentido clásico, los casos secundum legem —esto es, aquellos supuestos protegidos a través de una excepción al cumplimiento de la propia norma contra la que se objeta— y aquellos otros en los que la persona aspira a un cambio legislativo con su comportamiento, que, como se verá más adelante, habitualmente han sido considerados casos de desobediencia civil.25 Los defensores de una noción amplia de la objeción de conciencia entienden que aferrarse a su concepción tradicional constituye una respuesta reaccionaria al devenir histórico de la idea de objeción. En sus orígenes, la objeción surgió como un desafío a ciertas demandas que los poderosos estados occidentales modernos imponían a sus ciudadanos de forma imperativa. El estado tenía dos opciones: castigar al objetor o concederle una exención individual. En tal situación, la objeción de conciencia aparece como una válvula de escape capaz de proporcionar estabilidad al poder y, al mismo tiempo, de preservar las creencias religiosas minoritarias.26 Con el tiempo, el pluralismo ideológico de la sociedad, de un lado, y el interés legislativo por regular nuevas formas de producción e interacción humanas, de otro, han conducido, según la perspectiva de objeción ampliada, a la necesidad de admitir una mayor variedad de objeciones de conciencia.27 Frente al establecimiento de la ley como referente para la concepción común de justicia, aparecen otros órdenes normativos que merecen igual o mayor reconocimiento que el pro-

24

R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 31. 25 A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit., p. 139. 26 C. Cohen, «Conscientious Objection», Ethics, 78 (4), 1968, pp. 269-279. 27 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., pp. 23-28.

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pio derecho.28 En ese sentido, a diferencia de la obligación jurídica, la obligación moral aparece como absoluta e imperativa desde este punto de vista. Un objetor puede ser obligado legalmente a realizar la acción que reprueba; pero éticamente, nadie puede actuar moralmente por obediencia o porque lo manda un superior.29 El objetor se ve entonces en la tesitura de elegir entre la obediencia a una instancia externa o a la voz de su conciencia, esto es, a las exigencias morales que determinan la posibilidad de vivir en paz consigo mismo, cuyo incumplimiento puede conducir a la culpa, la vergüenza o el remordimiento.30 De acuerdo con esta interpretación, la proliferación de distintas formas de objeción de conciencia constituye un claro indicador de que el orden jurídico contemporáneo debería fundarse más sobre valores que sobre normas.31 Esa pluralidad de manifestaciones ha ido enriqueciendo el fundamento de las reivindicaciones, transformando la figura del objetor «de custodio de la verdad, en su sentido atemporal y objetivo, [...] a creador de una verdad futura, histórica y subjetiva».32 Esta lectura favorable de la multiplicación de los fenómenos de objeción conduce a considerar las provisiones legales que los protegen como el reconocimiento del carácter dinámico de la ley positiva. La objeción se presenta así como una exención individual necesaria que no rivaliza necesariamente con la autoridad institucional. Desde esta perspectiva, se propone normalizar la tensión lógica entre la ley y la conciencia de la sociedad contemporánea. Tal acepción de la objeción como objeciones de conciencia pretende fundamentarse en la sofisticación de una comunidad política y se postula como una solución apropiada para abordar la complejidad humana, que previene de la validez absoluta del todo o nada en la generalidad de las leyes.33 En este sentido, la objeción se presenta como un indicador del reconocimiento general de la profundidad de los desacuerdos morales de la comunidad política en la que se produce.34 En síntesis, podría decirse que la acomodación de las objeciones es la 28

Ibid., p. 24. D. Gracia, «Ética de la objeción de conciencia», op. cit., pp. 708-709. 30 C. Broad, «Conscience and Conscientious Action», Philosophy, 15 (58), 1940, pp. 115-130. 31 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 26. 32 Ibid., p. 27. 33 C. Cohen, «Conscientious Objection», op. cit., pp. 269 y 278. 34 Ibid., p. 269. 29

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traslación del reconocimiento del pluralismo moral y de la falibilidad de la ley, sometida a revisión constante para adaptarse a las nuevas circunstancias, eliminar injusticias y corregir imprecisiones y descuidos. Frente a esta posición propulsora de las objeciones de conciencia en su sentido plural, hay quienes consideran que la objeción de conciencia debería seguir siendo un concepto limitado y de último recurso, en la medida en la que supone una vulneración de los principios democráticos.35 Desde esta perspectiva, plantear la objeción como respuesta normalizada resulta inquietante por el posible surgimiento de una conciencia totalizadora. Sin negar su potencial positivo para la acomodación de la diversidad moral, hay cierto temor a que su multiplicación se convierta en un factor de ruptura y de deterioro de las instituciones que facilitan la convivencia colectiva. Aceptar la objeción como un mecanismo de elección ante la complejidad moral del mundo actual implica reconocer el fallo sistémico de los mecanismos democráticos para manejar dicha complejidad. En última instancia, la objeción de conciencia daría lugar a que el problema de la democracia no fuera tanto «la prepotencia del poder como su impotencia».36 La individualización de las distintas manifestaciones de la objeción de conciencia implica considerar que cada una de esas expresiones constituye un fenómeno esencialmente distinto del resto, de ahí la propuesta de un enunciado plural —objeciones— frente al tradicional singular —objeción—. Al mismo tiempo, este proceso de subjetivación niega la posibilidad de que pueda producirse una regulación genérica de la objeción. Sin embargo, de acuerdo con algún autor, la variedad e infinitud de los conflictos de conciencia no significa necesariamente que sea imposible establecer un tratamiento normativo en términos generales de

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A. Ruiz Miguel, «La objeción de conciencia en general y en deberes cívicos», en M. L. Maqueda (dir.), Libertad ideológica y derecho a no ser discriminado, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1996, pp. 9-40: 15; L. M. Díez-Picazo, Sistema de derechos fundamentales, 2ª ed., Madrid, Thomson-Civitas, 2005, pp. 256-257; A. Barrero, La libertad religiosa en España, Madrid, Centro de Estudios Políticos y Constitucionales, 2006, p. 410; D. Llamazares, Derecho de la libertad de conciencia II. Libertad de conciencia, identidad personal y solidaridad (col. Mª C. Llamazares), 3ª ed., Madrid, Thomson-Civitas, 2007, pp. 362 y ss. 36 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 27.

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la figura, con los criterios necesarios para diferenciar los casos que requieran un tratamiento distinto.37 Adicionalmente, la unificación de todos los conflictos de conciencia bajo el paraguas de las objeciones tiene otras consecuencias que, bajo mi punto de vista, resultan poco deseables. En primer lugar, supone una invitación a la juridificación de una gran cantidad de problemas éticos que quizás puedan ser tratados y resueltos en otros espacios —en el contexto sanitario, comités de ética, organizaciones profesionales o en la misma esfera política—. Dado su carácter excepcional, el reconocimiento de la objeción es el resultado de un curso de acción extremo, en el que se aspira a la prevalencia de la conciencia de una de las partes implicadas frente a los intereses y convicciones del resto. Buena muestra de ello dan aquellos lugares en los que se ha producido una mayor expansión de las cláusulas de objeción, como es el caso de Estados Unidos.38 En segundo lugar, el tratamiento inflacionario de la objeción puede generar la inclusión de conflictos que pueden no resultar propiamente de conciencia, así como la posibilidad de exclusión de otros que podrían ser tratados como tales.39 Más de un tercio de las cláusulas de protección de la conciencia estadounidenses o bien no determinan los fundamentos sobre los que se puede optar a la objeción, o bien lo hacen de forma tan amplia y ambigua que cualquier motivo banal podría servir como justificación para oponerse a realizar una prestación.40 37

A. Ruiz Miguel, «Sobre la fundamentación de la objeción de conciencia», Anuario de Derechos Humanos, 4, 1986-1987, pp. 399-421: 401. 38 Actualmente, 46 estados, el distrito de Columbia y el Gobierno federal tienen estatutos legales que protegen a los médicos de un enorme repertorio de consecuencias derivadas del rechazo a participar en procedimientos abortivos. Illinois, Mississippi y Washington permiten rechazar la provisión de cualquier prestación médica al que el profesional se oponga moralmente. Otros estados extienden sus cláusulas de protección de la conciencia a servicios de contracepción, esterilización, reproducción asistida, clonación humana, experimentación fetal, suicidio asistido y retirada o mantenimiento del soporte vital. Muchos de estos estatutos proporcionan cobertura no solo a los médicos, sino a otros profesionales sanitarios —enfermeras y farmacéuticos—, así como a instituciones asistenciales —hospitales y entidades aseguradoras—. Vid. M. S. Swartz, «“Conscience Clauses” or “Unconscionable Clauses”: Personal Beliefs versus Professional Responsibilities», op. cit., pp. 284-285; C. A. Smearman, «Drawing the Line: The Legal, Ethical, and Public Implications of Refusal Clauses for Pharmacists», Arizona Law Review, 48, 2006, pp. 469-540: 477. 39 En este sentido, cfr. infra, pp. 116 y ss.; pp. 245 y ss. 40 M. Swartz, «“Conscience Clauses” or “Unconsciencionable Clauses”: Personal Beliefs versus Professional Responsibilities», op. cit., p. 293.

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Relacionado con lo anterior, el uso recurrente de la objeción de conciencia puede implicar la devaluación de cualquier otra responsabilidad, dada la dificultad de evaluar externamente los contenidos de las convicciones que la motivan sin injerencias reprobables. El uso recurrente a una figura que pretende proteger algo conceptualmente tan resbaladizo como la conciencia eclipsa la posibilidad de identificar qué otros elementos pueden estar participando en un determinado posicionamiento ético, cuyo abordaje tal vez resultaría más conciliador y eficaz. A la vista de todo lo anterior, considero que tanto los casos reconocidos por la norma —secundum legem— como los que no lo están —contra legem—, desde un punto de vista teórico, pueden ser considerados como objeción de conciencia, lo cual evidentemente no significa que, de facto, haya que admitirlos de forma incondicional. Tampoco que aquellos no previstos por la norma hayan de ser denegados por defecto, puesto que pueden producirse comportamientos que cabría identificar como objeción.41 Desde esta perspectiva, la objeción de conciencia no se vincula tanto a la posibilidad de su reconocimiento normativo como a una realidad fáctica cuyas consecuencias jurídicas hay que estar dispuesto a asumir.42

4. DISTINCIÓN ENTRE OBJECIÓN DE CONCIENCIA Y DESOBEDIENCIA CIVIL 4.1. Dificultad e importancia de la delimitación conceptual La objeción de conciencia, como manifestación de desobediencia al derecho, requiere ser diferenciada de otras manifestaciones afines de desobediencia por motivos ideológicos. De especial interés resulta su distinción de la desobediencia civil, puesto que ambas comparten rasgos comunes que se entremezclan en su manifestación externa. La frontera entre objeción de conciencia y desobediencia

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No obstante, cabe afirmar que la probabilidad de reconocimiento en estos casos probablemente sea escasa. Cfr. D. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, op. cit., p. 48. 42 Sirva como ejemplo la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios a seguir prestando asistencia regular a los migrantes indocumentados contraviniendo lo establecido en el RD 16/2012.

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civil puede ser difusa desde el momento en el que la objeción constituye un rechazo moral a participar —o a dejar de hacerlo— en ciertos procedimientos debido a la incompatibilidad de las convicciones de una persona con las de la mayoría. En tal sentido, es posible hablar de objeción de conciencia como una desobediencia individual a la ley. La atención a esta delimitación conceptual entre objeción de conciencia y desobediencia civil viene motivada por razones que se alejan de un propósito meramente taxonómico. Lo que preocupa aquí es la vinculación existente entre estas formas de desobediencia y el distinto grado de legitimidad que reciben a la hora de admitir o no su reconocimiento. A pesar de ello, no es difícil observar una correlación significativa entre los criterios para la clasificación y los criterios de legitimidad;43 incluso hay autores que diferencian entre objeción de conciencia y desobediencia civil a partir de la admisión que el legislador hace de la primera y el rechazo tajante de la segunda.44 Esta posición pone claramente de manifiesto que la distinción entre ambas figuras es arbitraria, contextual, externa al agente que objeta o desobedece, como trataré de demostrar enseguida. Generalmente, se entiende que en los estados democráticos, en los que se reconoce el derecho a la participación política de las personas, la desobediencia civil no tiene ninguna cabida, puesto que existen formas reconocidas de participación sin necesidad de recurrir a este tipo de prácticas marginales. Sin embargo, la objeción de conciencia, en la medida en la que es contemplada como una manifestación guiada puramente por la preservación de la moral individual, tiene mayores posibilidades de ser reconocida como derecho.45 Derivado de lo anterior, las consecuencias éticas, políticas y jurídicas tanto de la objeción como de la desobediencia dependerán en gran medida del grado de reconocimiento que se obtenga a partir de su delimitación conceptual.46 A pesar de su interés, la distinción entre desobediencia y objeción no puede hacerse de manera tajante, sino más bien aproximada. Como ya indicara John 43

M. Gascón, Obediencia al Derecho y objeción de conciencia, op. cit., p. 78. M. P. Sánchez González, La impropiamente llamada objeción de conciencia a los tratamientos médicos, p. 28. Valencia, Tirant lo Blanch, 2002, p. 28. 45 M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, op. cit., pp. 78-79. 46 F. Flores Mendoza, «Objeción de conciencia», en C. M. Romeo Casabona (dir.), Enciclopedia de Bioderecho y Bioética, vol. 2, Granada, Comares, 2011, pp. 1188-1196: 1189-1190. 44

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Rawls, en las situaciones actuales, no hay una marcada distinción entre la desobediencia civil y la objeción de conciencia, puesto que la misma acción puede tener elementos comunes.47 La exteriorización del disenso con frecuencia es compleja y toma múltiples formas, de modo que no siempre es evidente establecer con claridad si se está ante una cosa o la otra.

4.2. Número, expresión pacífica, finalidad y omisión: ¿criterios de distinción? Si se revisan las distintas definiciones de objeción de conciencia, es posible dilucidar rasgos como su carácter e implicaciones individuales, su naturaleza pacífica, su intencionalidad estrictamente ética ante la amenaza de un imperativo heterónomo que se considera moralmente incorrecto y su asociación con una conducta de omisión.48 Por su parte, entre los rasgos que identifican la desobediencia civil se encuentran su ejercicio colectivo más que individual, su carácter generalmente no violento, una intencionalidad encaminada a promover un cambio político o normativo y la potencialidad de que su manifestación implique tanto un hacer como un no-hacer.49 Sin embargo, dista de ser evidente que los rasgos expuestos se cumplan invariablemente en ambos conceptos.

4.2.1. Individual vs. colectivo Visto con perspectiva, abundan los episodios que demuestran que la objeción de conciencia no siempre se produce de manera aislada, sino que en ocasiones se manifiesta de manera colectiva y, a pesar de ello, es categorizada como tal. Existen profesionales sanitarios integrantes de movimientos autodenominados pro-vida,

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J. Rawls, Teoría de la justicia, México, Fondo de Cultura Económica, 1979 [1971], pp. 337-338. No obstante esta afirmación, Rawls entiende que la objeción de conciencia «no es una forma de apelar al sentido de justicia de las mayorías» (p. 336) y apuesta por una distinción entre desobediencia civil y objeción de conciencia. A este respecto, vid. pp. 331-338. 48 M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, op. cit., pp. 217-218. 49 Ibid., p. 79; D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín, Ética de la objeción de conciencia, op. cit., pp. 5-7.

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miembros de organizaciones pacifistas contrarias al servicio militar o de grupos de objetores fiscales que llevan a cabo expresiones multitudinarias orientadas a un mismo fin, que es al mismo tiempo individual y colectivo, ético y político. Tanto por su parte como por la de otras instancias doctrinales y jurisprudenciales, tales expresiones son consideradas como manifestaciones de objeción de conciencia.50 En el contexto sanitario, ha ocurrido así en los servicios de ginecología en relación con la interrupción voluntaria del embarazo o, de manera más silente, en las unidades de cuidados intensivos respecto de la sedación en pacientes terminales.51 Las normas morales, aunque afectan a la conciencia individual, pueden referirse a acciones que la sobrepasan, es decir, a acciones de alcance social. Por tanto, basar la distinción conceptual entre objeción de conciencia y desobediencia civil en este punto resulta cuando menos impreciso. Solo si se niega a la ética esa dimensión colectiva puede establecerse la distinción entre ambos conceptos en la repercusión estrictamente individual de la objeción o exclusivamente colectiva de la desobediencia política. Tanto en el caso de la objeción como en el de la desobediencia, las motivaciones se construyen, deconstruyen y reconstruyen en espacios relacionales. Igualmente, las implicaciones de ambas figuras exceden la ética individual y tienen un alcance colectivo.52 Frente a esta perspectiva, la mayor parte de los autores tienden a enfatizar la subjetividad de la objeción de conciencia y su carácter eminentemente personal.53 50 Juan Pablo II, «The Medical Doctor Should Respond as a Conscientious Objector to Legislation in Favor of the Crimes of Abortion and Euthanasia», Dolentium Hominum, 15, 2000, pp. 133-135 (apud E. D. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», Fordham Urban Law Journal, 30, 2002, pp. 221-244: 229, nota 40); Juan Pablo II, «Doctors Protest Conscience Discrimination, The Holy Father’s Address to the International Congress of Catholic Obstetricians and Gynecologists», Dolentium Hominum, 48, 2001, pp. 65-66 (apud E. D. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 229, nota 40); R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 29. 51 D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dir.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., pp. 151-156; A. González, «La sedación ya es un derecho para pacientes terminales», Público, 11 de noviembre de 2011; Anónimo, «Reacciones a la ley sobre los derechos de los pacientes terminales», Aceprensa, 20 de mayo de 2011; Anónimo, «UPN propone obligar a las mujeres a ver una foto del feto antes de abortar», eldiario.es, 15 de octubre de 2013. 52 Sobre el fundamento de este enfoque, cfr. infra, pp. 301 y ss (cap. 5). 53 Entre otros, M. Benjamin, «Conscience», en W. T. Reich, Encyclopedia of Bioethics, 2ª ed., Nueva York, Macmillan, 1995, pp. 469-472; J. Childress, «Appeals to Conscience», Ethics, 89 (4),

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La definición de la objeción de conciencia como algo individual y exclusivamente vinculado al sujeto en cuestión la convierte en algo menos amenazante para el statu quo del ordenamiento público por su carácter típicamente aislado. En este sentido, la demanda del Estado es que, para su aceptación, los dictados de conciencia sean válidos para sí mismo y que, consecuentemente, la pretensión del objetor de preservarlos no exceda su individualidad. Esta conceptualización ideal de la conciencia no cuestiona la ley ni la autoridad del Estado. Sus dictados no deberían influir seriamente a otros individuos porque están cualificados por una condición: que sean válidos para la persona y respetados por ella. Esta restricción subjetiva de la conciencia tiene sus implicaciones políticas. Así, podría decirse que la conciencia individual, de la que históricamente se desconfiaba y a la que se temía por su carácter de insumisión, podría ser, en realidad, una conciencia no revolucionaria.54 Semejante afirmación da como resultado exactamente lo opuesto a lo que se tiende a creer. En la medida en la que tanto el Estado como la sociedad consigan encapsular y neutralizar su desacuerdo con la mayoría, la objeción de conciencia difícilmente supone una amenaza desestabilizadora. Sin embargo, ese acento excesivo en la vertiente individual olvida que la conciencia puede revelar que las concepciones morales no están invariablemente limitadas a un individuo concreto. Es ahí donde reside el potencial transformador de la objeción y, al mismo tiempo, su mayor peligro. Como se acaba de defender, la gran mayoría de las personas crea y recrea sus conciencias de manera altamente intersubjetiva, en el sentido de que sus dictados pueden ser compartidos por otros. Gracias a su fuerza colectiva, hay ocasiones en las que la conciencia desobediente logra sus objetivos.55 Paradójicamente, este éxito puede resultar problemático en el caso de la objeción de conciencia sanitaria, donde hay intereses y derechos de terceros —distintos del Estado— que pueden verse vulnerados.

1979, pp. 315-335; D. W. Brock, «Conscientious Objection in Medicine», Bioethics, 14 (3), 2000, pp. 205-227; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit.; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit. 54 A. Schinkel, Conscience and Conscientious Objections, Amsterdam, Amsterdam University Press, 2006, p. 586. 55 En España, el ejemplo paradigmático es el de los objetores y desobedientes insumisos que se negaron a realizar el servicio militar obligatorio.

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4.2.2. Expresión pacífica También cabría discrepar en relación con el carácter pacífico como rasgo definitorio tanto de la objeción como de la desobediencia civil. En efecto, el imaginario colectivo asocia la desobediencia con las marchas de Gandhi o las manifestaciones de Martin Luther King, del mismo modo que se podría pensar en el profesional sanitario objetor como en una persona moralmente íntegra y no violenta. Si por no-violencia se entiende la ausencia de armas o de confrontación física, ciertamente lo habitual en todas estas formas de disidencia es la expresión pacífica. Sin embargo, conviene tener presente que en algunas reivindicaciones pueden surgir otros modos de violencia más soterrados o menos llamativos que las agresiones físicas. En este sentido, es posible imaginar a la mujer que desea interrumpir su embarazo increpada por un médico objetor, por ejemplo;56 el daño que ocasiona la prolongación de la vida en situaciones en las que la persona sufre un grave deterioro físico y mental,57 o el maltrato verbal de los farmacéuticos que se niegan a vender anticonceptivos o la famosa píldora postcoital.58 Si se atiende al plano institucional, hay quien ha teorizado sobre la existencia de una «violencia cultural», que engloba aquellas formas de violencia basadas en «un amplísimo entramado de valores asumidos acríticamente» mediante los que «se logra la aprobación de posturas intransigentes en lo religioso, en lo económico, en las relaciones de género, en la educación, etc.».59 En relación con la reforma de la Ley Orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, Alicia Miyares ha defendido que dicha reforma: ... esconde una cesión absoluta a valores y formas de vida de una religiosidad extrema. De llevarse a cabo, el Gobierno estaría ejerciendo violencia cultural sobre aquellas 56

A. H. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the Debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 207; Comité Consultiu de Bioètica de Catalunya, «Informe sobre la interrupción de la gestación», Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, Prous Science, 2009, p. 12. 57 E. de Benito, «El asilo de Leganés rechaza quitar la sonda a la anciana porque “no sufre”», El País, 4 de agosto de 2011. 58 A. H. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the Debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 207. 59 A. Miyares, «La violencia institucional del Gobierno del PP», eldiario.es, 29 noviembre 2013.

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personas que no compartimos ese ideal de vida. Nos estaría obligando a dar por buenas mistificaciones en torno a la concepción y nos limitaría en nuestro derecho a decidir para imponer el «plan de Dios». [...] Cuando se pretende legislar en consonancia a una creencia religiosa [...] en democracia es violencia cultural.60

Esta forma de violencia descrita por Miyares en relación con la Ley de salud sexual y reproductiva podría ser extensible a aquellas cláusulas de conciencia que se estipulan basándose en los mismos criterios ideológicos que limitan los derechos reproductivos de las mujeres.

4.2.3. Finalidad moral vs. finalidad política Resulta problemático afirmar que la intención del disidente —objetor o desobediente— sea únicamente resistirse a las exigencias de una ley para preservar la propia conciencia y no transformar o abolir además esa ley. En su ánimo, puede existir el deseo de modificar la norma que considera injusta y éticamente cuestionable. No se trata, por tanto, de condiciones excluyentes, especialmente si se considera que existe una vinculación entre principios políticos y concepciones morales. Resulta, pues, plausible pensar que los propósitos éticos, morales y políticos de objetores y desobedientes puedan entremezclarse.61 Piénsese, de nuevo, en los profesionales sanitarios que por motivos de conciencia se niegan a realizar un aborto; resulta plausible considerar que se den al tiempo la repulsa por un procedimiento que va en contra de sus convicciones y la pretensión o la esperanza de contribuir, en la medida de sus posibilidades, a modificar la legislación. Así ocurrió con el rechazo a cumplir con el servicio militar en España: la presión generada en un momento determinado contribuyó a que inicialmente se reconociera la objeción de conciencia. Más tarde, la resistencia de los desobedientes insumisos, unido a un clima social favorable, hizo que se consiguiera abolir el servicio militar obligatorio y se diera paso a la creación de un ejército profesional. 60 Idem. La autora re refiere al Anteproyecto de ley orgánica para la protección de la vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada, llevado a cabo por el Ministro Ruiz Gallardón. 61 M. P. Sánchez González, La impropiamente llamada objeción de conciencia a los tratamientos médicos, op. cit., pp. 25-28.

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Por tanto, la objeción de conciencia puede conllevar también consecuencias políticas desde el momento en el que es posible reconocer su capacidad para modificar el criterio de las autoridades, tanto incoando procedimientos para garantizar la objeción como transformando la norma objetada. De lo anterior cabe deducir que la convención que vincula objeción-moral individual y desobediencia-objetivo político resulta difícilmente asumible. Si se considera que el incumplimiento de la norma no produce efectos más allá del objetor, existe una posibilidad de acceso al reconocimiento legal como objeción de conciencia. Ese reconocimiento se hace escasamente viable en el caso de la desobediencia en la medida en la que se le atribuye un alcance político que excede al individuo. En ese peligroso efecto reside la supuesta imposibilidad para su reconocimiento y la necesidad bien de su transformación en objeción, bien de su disolución.62 Sin embargo, en el contexto sanitario se ha visto que la objeción de conciencia no tiene un alcance netamente individual, fundamentalmente por dos razones: las objeciones en bloque detectadas en determinados servicios (ginecología, por ejemplo) y la repercusión que la objeción tiene en las personas que solicitan el servicio objetado.

4.2.4. Omisión vs. acción Si bien existe una tendencia generalizada a considerar la objeción de conciencia como el incumplimiento de un deber jurídico positivo, es decir, de un mandato que exige un hacer frente a la naturaleza ambivalente hacer-no hacer de la desobediencia civil, puede haber casos en los que el objetor se encuentre en una posición de garante, esto es, en una posición en la que considera que tiene un deber específico de actuar. Tradicionalmente se ha pensado que la objeción de conciencia concierne a prácticas que el profesional sanitario desea omitir. Sin embargo, voy a tratar de defender una tesis contraria y minoritaria: que las objeciones de conciencia también pueden afectar a comportamientos activos que los profesionales desean realizar motivados por razones de conciencia.63 62

Ibid., p. 29. A este respecto, vid. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 219-222; L. H. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», New England Journal of Medi63

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Hay ejemplos que sustancian esa tesis, como el caso de los profesionales que prestan atención a las mujeres que desean y/o necesitan interrumpir su gestación cuando tal procedimiento es ilegal, con los riesgos que ello implica,64 o el caso de los profesionales que aplican procedimientos de limitación del esfuerzo terapéutico a petición de pacientes o familiares aun a riesgo de que sean consideradas prácticas eutanásicas que rozan los límites de la legalidad.65 Aunque se trata de un supuesto sui generis, creo que también podría servir de ejemplo el caso de los médicos de atención primaria que se oponen a dejar de atender regularmente a las personas migrantes indocumentadas, esto es, en contra de las restricciones establecidas en el artículo 3 ter del Real Decreto 16/2012. En ambos casos, los profesionales expresan su disenso moral prestando positivamente un servicio que, de acuerdo con las respectivas regulaciones vigentes, deberían abstenerse de proporcionar. De este tipo de situaciones me ocuparé más detenidamente un poco más adelante.

4.3. De la objeción de conciencia a la desobediencia civil: tratamiento gradual Las dificultades apuntadas hasta ahora han conducido a algunos autores a afirmar que «[...] podríamos diferenciar dos momentos de una misma realidad: el momento “político”, colectivo, sería la desobediencia civil, el momento “individual”, ético o de conciencia, instrumento del anterior, sería la objeción individual».66 cine, 367 (11), 2012, pp. 981-983; E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», Virginia Law Review, 98, 2012, pp. 1501-1575. 64 C. Joffe, Doctors of Conscience: The Struggle to Provide Abortion before and after Roe v. Wade, Boston, Beacon Press, 1995; B. M. Dickens y R. J. Cook, «Conscientious Commitment to Women’s Health», International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 2011, pp. 163-166: 163-164; L. H. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», op. cit., pp. 981-983. En relación con las restricciones previstas en la reforma de la ley del aborto, actualmente en curso en España, algunos médicos han anunciado ya su intención de desobedecer: P. Vaello, «Ginecólogos y psiquiatras ante el aborto: entre la mentira y la cárcel», eldiario.es, 26 enero 2014. 65 Así parece ser que ocurrió en el caso del Dr. Luis Montes en Leganés. Sobre esta cuestión, cfr. L. Peña, «Derecho a la vida y derecho a la salud: la cuestión de la eutanasia», España Roja, 13, 2007, pp. 129-132. 66 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Las objeciones de conciencia en el Derecho español y comparado, Madrid, McGraw Hill, 1997, p. 11. Cfr., también, G. Peces-Barba, «Desobediencia civil y objeción de conciencia», Anuario de Derechos Humanos, 5, 1988-1989, pp. 159-176: 167-168.

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En ese sentido, resulta útil entender ambos conceptos como parte de un continuum que permite un tratamiento gradual.67 En este trabajo, la aproximación al problema se realizará con la idea de que la objeción de conciencia es un supuesto de desobediencia a una norma caracterizado por tutelar de forma directa e inmediata las convicciones del individuo. Ahora bien, puesto que los seres humanos forman parte de comunidades políticas, en las que se producen fenómenos éticamente conflictivos que generalmente no afectan de manera aislada, parece realista asumir la posibilidad de que esas conciencias individuales acaben organizándose colectivamente. Por otra parte, mientras el desobediente civil genéricamente objeta a la totalidad de la ley, el objetor no negará su legitimidad íntegramente, sino que se opondrá a su aplicación en situaciones concretas. En este sentido, puede suceder que el profesional sanitario esté de acuerdo con llevar a cabo interrupciones voluntarias del embarazo en algunos supuestos que considera moralmente aceptables —en caso de violación, por ejemplo— pero no en otros —por ejemplo, cuando se utiliza reiteradamente como método anticonceptivo, cuando se aplica a menores sin el consentimiento de sus padres o tutores, cuando la razón es la malformación fetal. Aun así, todavía puede haber alguna ocasión en la que se produzca objeción de conciencia a la totalidad de la norma. En todos los casos, siguiendo con la propuesta de gradación entre objeción de conciencia y desobediencia civil, «el objetor lo es mientras que la ley o los tribunales no reafirmen la necesidad de que el individuo cumpla la ley en la situación concreta de que se trate. A partir de ese momento, si el objetor sigue objetando, pasa a ser insumiso».68 Por tanto, el resultado final estará sujeto a la aceptación por parte de legisladores, jueces u otras instancias evaluadoras —comités de ética, por ejemplo— de la validez de los fundamentos de conciencia que sean presentados, como otrora fuera el caso de la resistencia al servicio militar obligatorio. 67

Por el contrario, la mayoría de la doctrina considera que la objeción de conciencia se agota en la defensa de la moral individual, de manera que no se trata de un mecanismo de denuncia de la injusticia del ordenamiento jurídico, aunque pueda considerarse como una de las formas de desobediencia al derecho. Vid. D. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, op. cit., p. 53. 68 D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., p. 5.

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5. ¿OBJECIONES POSITIVAS Y OBJECIONES NEGATIVAS? DICOTOMÍAS CUESTIONABLES EN LA CONSIDERACIÓN DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA SANITARIA69

La distinción entre acciones y omisiones constituye un elemento subyacente a la hora de valorar de manera comparativa el alcance moral de matar y dejar morir; de causar y permitir un daño o de distinguir entre eutanasia activa y pasiva. La prioridad que comúnmente se atribuye a los deberes negativos —de no dañar— sobre los deberes positivos —de ayudar— se refleja igualmente en el tratamiento que reciben en bioética las nociones de no maleficencia y beneficencia. Tal distinción suele considerarse particularmente relevante si se parte de una postura deontológica. Así, las acciones —matar, engañar, dañar— son valoradas, en sí mismas y con independencia de sus resultados, moralmente más incorrectas que las omisiones —dejar morir, no decir toda la verdad, no ayudar—. Sin embargo, desde un punto de vista consecuencialista, las acciones solo son más incorrectas cuando de ellas se siguen resultados iguales o más graves que de las omisiones.70 Como se ha expuesto anteriormente, el reconocimiento de la conciencia ha estado tradicionalmente vinculado al rechazo a participar en acciones que pueden plantear un conflicto ético, pero que están reguladas por normas jurídicas y deontológicas. Así, el concepto de objeción de conciencia generalmente se asocia al derecho a abstenerse de hacer algo y no tanto al derecho a hacer algo. Piénsese en el clásico ejemplo de la oposición al servicio militar o en el más novedoso supuesto del rechazo de un cargo público o funcionarial a celebrar bodas entre personas del mismo sexo. En ambos casos, la objeción se vincula a un deber moral que el individuo siente de no hacer algo y no del que podría tener en hacer ese algo. En el ámbito asistencial, el listado de casos posibles de objeción de conciencia en sentido negativo es amplio: el rechazo a realizar prácticas de esterilización y/o

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El contenido de este epígrafe ha sido sustancialmente elaborado y mejorado gracias a la reflexión conjunta con D. Rodríguez-Arias, T. Ausín y L. Peña a raíz de la elaboración de nuestro trabajo colectivo «¿Es moralmente relevante la distinción actos/omisiones en bioética?», presentado en el XI Congreso de la Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, León, 3-5 de octubre de 2013. 70 Para una revisión de los principales autores y argumentos consecuencialistas y anti-consecuencialistas en relación a esta cuestión, vid. F. Howard-Snyder, «Doing v. Allowing Harm», Stanford Encyclopedia of Philosophy Online, 2007.

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contracepción; el rechazo a interrumpir respiradores automáticos o mecanismos de hidratación y/o nutrición artificiales en pacientes críticos; el rechazo a llevar a cabo programas de vacunación obligatorios; a practicar la circuncisión —cuando se trate de una práctica incluida entre las prestaciones sanitarias—; a realizar tratamientos de fertilidad; a realizar prácticas eutanásicas —allí donde la eutanasia sea legal—; a prescribir medicación para el manejo del dolor; a optar por terapias elaboradas con derivados de células-madre y finalmente, como casos más conocidos, el rechazo a prescribir la píldora de emergencia y a practicar abortos. Pero también existen situaciones en las que la conciencia de los profesionales no dicta abstenerse, sino actuar. Para el segundo supuesto, el de la objeción de conciencia en sentido positivo, serviría el reverso de los ejemplos anteriores en aquellos contextos en los que estuvieran prohibidos, es decir, la disposición por parte del profesional a participar en la provisión de los citados procedimientos toda vez que el individuo en cuestión lo requiera y preste su consentimiento. El escenario imaginario que aquí se propone no es del todo irreal. De hecho, el propio Tribunal Constitucional vino a reconocer en una importante sentencia —relacionada con la problemática suscitada por el rechazo a las hemotransfusiones por parte de los testigos de Jehová— que la libertad de conciencia puede ser vulnerada tanto al ser obligado a actuar como a abstenerse de hacerlo.71 Por otra parte, en la práctica ha habido ocasiones en las que se han invocado razones 71 STC 154/2002, de 18 de julio. En ella, se plantea la penalización de la conducta de unos testigos de Jehová, padres de un menor de 13 años que murió tras negarse a que se le practicara una transfusión de sangre. La condena penal recayó sobre los padres por el resultado de muerte del menor, al no haberle convencido para que cediera ni haber consentido ellos mismos dicha intervención, que finalmente fue autorizada por el juzgado de guardia. En un primer momento, el Juzgado de Instrucción falló a favor de los padres por considerar que no se les podía exigir una conducta contraria a su conciencia religiosa y sus enseñanzas. El fiscal recurrió la sentencia y el Tribunal Supremo condenó a los progenitores por un delito de homicidio por omisión de los deberes derivados de la paternidad. Los padres recurrieron en amparo, puesto que consideraban que estaban ejerciendo su derecho de libertad religiosa cuando, siguiendo sus creencias, decidieron «no intervenir». La prohibición impuesta por los postulados de su credo religioso resultaba contraria a las obligaciones que, en principio, se les suponía como padres del menor. De hecho, los condenados alegaron en el recurso que, a través de su conducta omisiva, actuaron en legítimo ejercicio de su libertad religiosa y de la propia libertad religiosa de su hijo, quien se había resistido con vehemencia a recibir la transfusión. En la sentencia del Constitucional el Tribunal concluye «que la exigencia a los padres de una actuación suasoria o de una actuación permisiva de la trans-

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de conciencia para ofrecer ciertos tratamientos; así ha sido en casos como el aborto o podría serlo si una profesional decide proporcionar un tratamiento de fertilidad a una mujer sola o a una pareja de lesbianas, supuestos recientemente excluidos de la cartera de servicios.72 A estos supuestos se puede añadir el de los médicos que atienden en España a las personas migrantes indocumentadas sin cobrar por los servicios prestados, contraviniendo de ese modo lo establecido por el RD 16/2012.73 La distinción desde un punto de vista moral entre acciones y omisiones constituye una cuestión debatida y no resuelta a nivel teórico. A pesar de que se trata de una asunción ampliamente extendida, desde mi punto de vista la distinción entre actos y omisiones es insuficiente para explicar la responsabilidad moral en el ámbito sanitario.74 En relación con la objeción de conciencia, voy a tratar de argumentar que sí se puede hablar de objeción de conciencia positiva o activa y que la distinción entre esta y la objeción en sentido negativo o pasivo no resulta definitiva a la hora de evaluar la responsabilidad moral de las acciones y omisiones de los agentes sanitarios que objetan. Para ello, se establecerán los criterios que han contribuido a que la distinción se perciba de manera intuitiva como moralmente relevante y las críticas que pueden dedicarse a dichos criterios. A continuación, se plantearán las posibles implicaciones normativas que supone un tratamiento diferenciado basado en el carácter activo o pasivo de la objeción. Finalmente, se reflexionará sobre las repercusiones que tiene la distinción acción/omisión en relación con la responsabilidad de los agentes que objetan.

fusión lo es, en realidad, de una actuación que afecta negativamente al propio núcleo o centro de sus convicciones religiosas» (FJ 15). 72 M. R. Sahuquillo, «Excluidas lesbianas y mujeres solas de la reproducción asistida pública», El País, 18 de julio de 2013. 73 Para una breve explicación del contenido del Real Decreto, vid. supra, nota 80, cap. 1, p. 55. 74 L. Peña y T. Ausín, «Libertad de vivir», Isegoría, 27, 2002, pp. 131-149.

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5.1. Criterios comunes de justificación de la distinta relevancia moral de acciones y omisiones y sus críticas

5.1.1. Dificultad de la distinción acción/omisión Resulta difícil discernir de manera unánime e inequívoca qué tratamientos médicos implican actos y cuáles omisiones. Por ejemplo, detener un respirador o interrumpir la alimentación parenteral a petición de un paciente en estado crítico, ¿es un acto o una omisión? El respirador se detiene si alguien lo desenchufa; la sonda de alimentación deja de funcionar cuando alguien la suspende. Por tanto, ambas situaciones pueden implicar actos y no omisiones. Curiosamente, cualquiera de esas intervenciones habitualmente se describe como una forma de dejar morir y suele recibir la calificación de «eutanasia pasiva». Su carácter omisivo frecuentemente se invoca para distinguirlas de la eutanasia activa, que para muchos es, a diferencia de la retirada de tratamientos vitales, un acto que mata. Ahora bien, de cualquiera de los dos comportamientos —dejar morir y matar— se deriva una misma consecuencia: la muerte deseada y autorizada por la persona que se encuentra en esa situación. Los propios profesionales sanitarios no siempre atienden a esa diferencia entre el hacer y el no hacer a la hora de tomar decisiones.75 Escogen lo que en principio les parece clínicamente más oportuno y éticamente más asumible, que por lo general suele estar vinculado más a las omisiones que a las acciones, bajo el principio clásico de la medicina que prioriza la no maleficencia sobre la beneficencia: ante todo, no dañar. No obstante, los procesos asistenciales pueden suponer distintas opciones de cuidado, como son la elección de una técnica quirúrgica invasiva frente a un tratamiento más conservador o la diferencia de criterios terapéuticos en la atención relacionada con el final de la vida. En este sentido, resulta difícil trazar una frontera clara entre administrar morfina y retirar los soportes vitales —como medidas de limitación del esfuerzo terapéutico ante una persona que va a morir— y aplicar 75

E. Sepper, «Not only the doctor’s dilemma: the complexity of conscience in medicine», Faulkner Law Review, 2013, p. 17, nota 51. Frente a esta opinión, cfr. D. J. Devictor et al., «Intercontinental Differences in End-of-life Attitudes in the Pediatric Intensive Care Unit: Results of a Worldwide Survey», Pediatric Critical Care Medicine, 9 (6), 2008, pp. 560-566.

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otros procedimientos que también —aunque de forma quizá más directa— aceleran su muerte. ¿Es más ético dejar morir que matar? Desde un punto de vista consecuencialista, dejar morir lentamente a un enfermo agonizante puede resultar éticamente peor que provocar una muerte rápida con todas las garantías, por el incremento de sufrimiento que esa muerte lenta puede acarrear.76

5.1.2. Intencionalidad Por lo general, se entiende que las acciones implicadas en el incumplimiento de un deber negativo —de no maleficencia— suelen ser más intencionadas que las omisiones implicadas en el incumplimiento de un deber positivo —de beneficencia—. Sin embargo, la intencionalidad, definida como una cualidad del comportamiento consciente que aspira a la consecución de un objeto o resultado, está presente en toda omisión consciente y decidida. Es más, desvincular la intención de la previsión de resultados, como ocurre cuando se aplica la doctrina del doble efecto, elimina cualquier consideración acerca de la responsabilidad de acciones y omisiones, en la medida en la que se desprecian los efectos de dichas acciones y omisiones. Dado su carácter excepcional y la implicación de terceras personas, la objeción debería conllevar un proceso de reflexión, argumentación y contrastación que evaluara las propias convicciones y las consecuencias del comportamiento de la persona que objeta. Este proceso habría de darse tanto si la objeción implica un comportamiento activo como omisivo. El objetor que rechaza proporcionar calmantes a una persona con dolor, porque considera que esos calmantes acortan la vida, debe saber que la persona sufrirá; ese conocimiento acerca de lo que provoca su omisión implica a su vez una responsabilidad, que llega a obligarle a poner a ese paciente a disposición de otro médico o incluso a aceptar una ex76

T. Ausín y L. Peña, «Derecho a la vida y eutanasia: ¿acortar la vida o acortar la muerte?», Anuario de Filosofía de Derecho, 15, 1998, pp. 13-30; H. Kuhse, «Why Killing Is Not Always Worse —and Sometimes Better— than Letting Die», Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 7 (4), 1998, pp. 371-374; L. Peña y T. Ausín, «Libertad de vivir», op. cit.; F. Aguiar, R. Serrano y D. Sesma, «Eutanasia y suicidio asistido: un debate necesario», Policy Papers, 3, 2009, pp. 1-12: 5.

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cepción en la obediencia de su propia conciencia. Igualmente, el objetor que opta por aplicar prácticas eutanásicas a petición del paciente ha de ser consciente de que su acción tiene consecuencias de las que es responsable.

5.1.3. Causalidad Existe una intuición extendida de que la persona es moralmente más responsable de los daños en los que está causalmente implicada, esto es, de que la causalidad interviene de forma distinta en actos y omisiones. Así, se ha interpretado que el comportamiento omisivo ante un mandato que obliga a hacer algo implica un riesgo social menor que la conducta activa.77 Sin embargo, también las omisiones pueden ser consideradas como factores causales, aunque en determinados supuestos lo sean en menor grado que las acciones. Si un profesional se niega a proporcionar un condón o a informar sobre enfermedades de transmisión sexual, por ejemplo, y ocurre que alguien resulta dañado al contagiarse de VIH, su implicación en el daño por omitir esa información o por no ofrecer los medios para evitarla es relevante, al menos desde un punto de vista consecuencialista. Igualmente podría ocurrir con la vacunación obligatoria cuando la falta de inmunización da lugar a brotes de enfermedades erradicadas e incluso a muertes. Estos ejemplos dan muestra de que no solo las acciones guardan una estrecha relación con las causas de algo; también lo hacen las omisiones.

5.1.4. Magnitud de las consecuencias Comúnmente se ha asumido que mientras los actos cambian estados de cosas, las omisiones mantienen el statu quo. Por este motivo, los actos suelen tener consecuencias más notorias, importantes e irreversibles que las omisiones. Sin embargo, las consecuencias de las omisiones pueden ser análogas en importancia e irreversibilidad a las de las acciones. Las omisiones —denominadas a veces como acciones negativas— también tienen efectos en la situación del mundo y sus ha77 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 67.

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bitantes. Si no se alimenta a una persona que es incapaz de hacerlo por sí misma, se producirá hambre, desnutrición, inanición y, finalmente, tras un proceso sufriente, la muerte. Tanto actos como omisiones tienen la capacidad de cambiar la realidad. Unos y otras dan lugar a resultados. Y en ambos casos, esos resultados pueden ser más o menos previsibles. El médico objetor que rechaza practicar un aborto efectivamente no interviene en el proceso de gestación, pero eso no significa que su no hacer no tenga consecuencias importantes en la vida de la persona que desea abortar. Por su parte, el médico objetor que decide practicar un aborto por motivos de conciencia interrumpe el embarazo, pero preserva la voluntad de la mujer, respetando así sus circunstancias vitales y su decisión. En ambos casos, se producen cambios: lo que podría haber sido no ha sido; lo que ha sido, podría no haber sido. Puede argumentarse que un aborto da lugar a un cambio mayor: algo que vive deja de vivir. Sin embargo, no abortar también tiene importantes repercusiones en la vida de una mujer, cuya biografía no se reduce solo a su función reproductiva.78 Las decisiones que toma en ese ámbito tienen importantes repercusiones en sus otras dimensiones existenciales: situación económica, profesional, familiar, emocional, etc. No puede decirse que el statu quo de la gestante que no puede abortar porque un profesional se opone a ello permanezca inalterado; aunque su situación de embarazo no se vea afectada, la vida de la mujer sí se ve altamente modificada por esa decisión. En la medida en la que se reconoce que el proyecto vital de la mujer supera su dimensión reproductiva, es posible reconocer que tanto los actos como las omisiones que pueden operar en relación con su embarazo tienen consecuencias importantes.

5.1.5. Previsibilidad de los resultados Habitualmente se cree que los resultados de las acciones son más fáciles de prever que los de las omisiones. No obstante, los resultados de las omisiones son tan previsibles como los de las acciones, y en ocasiones, incluso pueden llegar a ser más previsibles. Si un profesional objetor no proporciona la píldora de emergen78 C. Mackenzie, «Abortion and Embodiment», Australasian Journal of Philosophy, 70 (2), 1992, pp. 136-155.

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cia a una chica que la necesita, sabe que cabe la posibilidad de que se quede embarazada. Es un resultado posible y previsible. De igual modo que si la proporciona, un supuesto objetor activo sabe que es altamente probable que la píldora evitará el embarazo dentro de las primeras 72 horas.

5.1.6. Exigibilidad Otra de las intuiciones comunes es que se requiere una mayor justificación moral a la hora de pedir u obligar a alguien a llevar a cabo una acción que la que se necesita para solicitar que ese alguien se abstenga de realizarla,79 en la medida en la que las omisiones requieren menos esfuerzo y tienen menos coste que las acciones. Dicho de otro modo, habitualmente se entiende que los actos son menos exigibles moralmente. Sin embargo, esta es una tendencia que no siempre se cumple. Hay actos fácilmente asumibles cuyas repercusiones son relevantes. Además, no siempre hacer algo cuesta más que no hacerlo, pues las omisiones también suponen un coste de oportunidad, es decir, un coste por lo que no se hace. Si se parte del ejemplo sobre la objeción de conciencia positiva a raíz del RD 16/2012, es necesario reconocer que, en principio, a los profesionales les supone un esfuerzo mayor tener que tratar a las personas usuarias que no atenderlas. Y si no cuentan con la formación y capacidad suficientes, tal vez les cueste más tratar a una población compuesta de locales y migrantes indocumentados que a una población compuesta solo por locales (debido sobre todo a limitaciones de tiempo, barreras idiomáticas y culturales, superación de los propios prejuicios, etc.). Sin embargo, hay razones importantes que justifican que los profesionales asuman ese esfuerzo. Desde un punto de vista deontológico, el médico, por su compromiso con la profesión, debería sentirse más interpelado a prestar asistencia a quienes lo necesitan que las personas que no están vinculadas a un código ético libre y conscien79 D. P. Sulmasy, «What is Conscience and Why is Respect for it so Important?», Theoretical Medicine and Bioethics, 29, 2008, pp. 135-149: 147. Para una exposición analítica acerca de la distinción entre deberes negativos y positivos, su papel en la denominada tesis de la asimetría moral y los argumentos que la cuestionan, vid. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 223-230.

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temente asumido. De hecho, por su juramento hipocrático están comprometidos a prestar auxilio y asistencia a aquellas personas que se encuentran en situación de urgente necesidad, incluso cuando estas situaciones acontecen fuera de su horario laboral. Esta promesa da idea de la responsabilidad que el personal facultativo asume cuando entra en la profesión. Desde un punto de vista consecuencialista, entre las razones que pueden aducirse para que los profesionales decidan asumir el coste de seguir atendiendo a las personas migrantes indocumentadas, se encuentran las siguientes: – El importante beneficio que se les proporciona a esas personas. – El grado de frecuentación de estas personas no es mayor que el de las no migrantes, de manera que sus consultas no se ven sobresaturadas por atenderlas.80 – La disminución de la eficacia médica en términos de salud y de recursos si las y los migrantes no tienen acceso a la atención primaria, con el consiguiente incremento de costes debido a una mayor utilización de los servicios de urgencia. Se ha comprobado de manera reiterada que la utilización de los servicios de urgencia hospitalaria resulta más costosa que los servicios de atención primaria que la nueva ley niega.81 – La reducción de la efectividad de las políticas generales de salud pública, desde el momento en el que se excluye a parte de la población del sistema de salud convencional. Por ejemplo, enfermedades infecciosas crónicas, como la 80 Vid., entre otros, L.A. Gimeno-Feliu et al., «Comparative Study of Paediatric Prescription Drug Utilization between the Spanish and Immigrant Population», BMC Health Services Research, 9, 2009, pp. 1-9; L. Hernando et al., «Impacto de la inmigración sobre la asistencia hospitalaria: frecuentación, casuística y repercusión económica», Gaceta Sanitaria, 23, 2009, pp. 208-215; E. Regidor et al., «La utilización de los servicios sanitarios por la población inmigrante en España», Gaceta Sanitaria, 23, 2009, pp. 4-11; A. Calderón-Larrañaga et al., «Primary Care Utilisation Patterns among an Urban Immigrant Population in the Spanish National Health System», BMC Public Health, 11, 2011, pp. 1-8. 81 Como muestra, el coste de las urgencias generales en la Comunidad de Madrid es de 180 euros frente a los 39 euros de una consulta de atención primaria sin pruebas complementarias o los 57 euros en el caso de que dicha consulta incluya pruebas complementarias. Orden 629/2009, de 31 de agosto, de la Consejería de Sanidad, por la que se fijan los precios públicos por la prestación de los servicios y actividades de naturaleza sanitaria de la red de centros de la Comunidad de Madrid.

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tuberculosis o el VIH, podrían permanecer sin ser detectadas y ciertos virus ya controlados podrían hacerse resistentes sin tratamiento. – El incremento de la vulnerabilidad de los colectivos más desfavorecidos dentro de un grupo que ya de por sí lo es, como por ejemplo las mujeres migrantes indocumentadas en situación de maltrato o esclavitud sexual, puesto que la restricción en el acceso a los centros de atención primaria dificulta aún más la detección de este tipo de situaciones. – El refuerzo de discursos xenófobos y actitudes racistas en la población que se produce al restringir la atención sanitaria al colectivo de personas migrantes.

5.1.7. Motivación moral de los agentes En ambos tipos de objeción, positivas y negativas, tanto las convicciones que conducen a rechazar un procedimiento como las que justifican la disposición a proporcionarlo son moralmente relevantes para los individuos que las sostienen.82 En esa medida, merecerían igual valoración y protección, independientemente de que tengan su origen en la religión, en una tradición laica determinada o en los compromisos éticos vinculados a la profesión.83 Los profesionales sanitarios desarrollan una conciencia informada por determinados valores, creencias, experiencias y prácticas que les conduce a comportarse de una u otra manera. En este sentido, la medida tanto de la sinceridad de sus presupuestos como de la coherencia moral de los objetores se pone de manifiesto si se consideran las cargas que son capaces de asumir con tal de ser consecuentes con sus convicciones, independientemente del carácter activo u omisivo de los comportamientos que estas les conduzcan a llevar a cabo. Así, en el caso de la provisión del aborto y de determinados cuidados activos relacionados con el final de la vida, hay profesionales que se enfrentan, por un lado, a amenazas que ponen en peligro tanto su propia integridad física y moral 82

Como ha señalado M. Wicclair, la integridad moral puede ser dañada tanto por llevar a cabo una acción que es contraria a las propias convicciones éticas como por abstenerse de realizar una acción que es requerida por esas creencias. En Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 222. 83 B. Dickens, «Conscientious Commitment», Lancet, 371 (9620), 2008, pp. 1240-1241.

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como la de sus familiares; por otro, a la estigmatización social y profesional.84 No parece que ninguno de estos dos extremos se produzca en el caso de los objetores omisivos, que suelen gozar de una mayor protección. De hecho, resulta frecuente la asociación de la figura del objetor pasivo con la idea de una persona de moral intachable85 frente al objetor activo, que en ocasiones puede acabar siendo contemplado como una especie de militante o agitador político. Esta percepción —errónea a mi juicio— resulta frecuente en el caso del aborto. Tómese como ejemplo el caso de Savita Halappanavar, que murió por la oposición de sus médicos a practicarle un aborto a pesar del alto riesgo vital para la madre con tal de preservar al no nacido.86 En una situación así, en la que se trata 84 L. Sánchez-Mellado, «Para escraches, los nuestros», El País, 21 de abril de 2013; Anónimo, «Luis Montes», Wikipedia; Wikipedia, «Anti-abortion violence»; Anónimo, «Monitoring Clinic Violence», Feminist Majority Foundation; Anónimo, «Clinic Violence», National Abortion Federation; L. Peña, «Derecho a la vida y derecho a la salud: la cuestión de la eutanasia», op. cit., pp. 129-132. 85 En este sentido, R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón han defendido que: «Es cierto que los objetores de conciencia se oponen al cumplimiento de algunos preceptos legales. Pero, normalmente, son personas de elevados estándares morales —lo cual es requisito inexcusable para ser un buen ciudadano—. De ahí precisamente sus escrúpulos de conciencia, y su drama personal: se encuentran ante la imposibilidad de armonizar, en un caso concreto, su doble lealtad a la conciencia y a la sociedad; y luchan por obtener la exención de una obligación jurídica que haga posible el mantenimiento de esa armonía. Son por lo general buenos ciudadanos, quieren continuar siéndolo, y quieren continuar siendo considerados como tales». En Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 40. 86 W. Oppenheimer, «Muere en Irlanda una mujer a la que se negó el aborto de un feto inviable», El País, 14 de noviembre de 2012. Durante décadas, el aborto ha sido ilegal en Irlanda salvo cuando la vida de la gestante estaba en riesgo. Sin embargo, este supuesto solo se recogía de forma vaga en la Constitución y estaba, además, sujeto a la interpretación de los médicos, que normalmente se negaban a interrumpir embarazos por miedo a consecuencias legales o por convicciones religiosas. Así, Savita Halappanavar, de 31 años y embarazada de 17 semanas, murió por una septicemia después de que los médicos se negaran a practicarle un aborto tras alegar que estaba en un «país católico» y la ley lo impedía mientras latiera el corazón del feto, pese al empeoramiento del estado de la mujer. A raíz de este polémico caso, el 1 de enero de 2014 entró en vigor la Protection of Life During Pregnancy Act 2013, que regula la interrupción del embarazo cuando la vida de la madre corre peligro, incluida la amenaza de suicidio. A partir de entonces, las interrupciones del embarazo en casos no considerados «de urgencia» se practican en unidades de Ginecología del servicio público de salud, después de que dos médicos certifican que existe un «riesgo sustancial y real» para la vida de la madre. Si se trata de una emergencia, un solo médico puede decidir si es necesario practicar un aborto para salvar la vida de la embarazada.

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de elegir qué vida salvar, se plantean dos posibilidades: optar por la vida del feto, que es lo que hacen quienes se oponen al aborto; elegir la vida de la madre, que es lo que un médico dispuesto a llevar a cabo el procedimiento habría elegido. En ambos casos se concede que la vida tiene un valor superior que tanto el objetor pasivo como el activo pretende preservar. Pero así como las cláusulas de conciencia habitualmente protegen a los objetores pasivos, no hay ninguna cláusula que proteja a los objetores activos que optarían en conciencia por salvar la vida de la madre.87 La distinción entre objeciones de conciencia negativas y positivas no debería constituir un aspecto fundamental en la determinación de su valor moral, aunque, por el momento, en la práctica sí lo sea.88

5.2. Implicaciones normativas Desde un punto de vista normativo, en el caso de la objeción de conciencia negativa, de lo que se trata es de incumplir un mandato dejando de hacer lo que en dicho mandato se estipula para no contravenir las propias convicciones. Esta situación tiene dos manifestaciones posibles: bien que la objeción de conciencia no esté contemplada por la norma, de manera que el objetor vulnera esa norma —esto es lo que ocurre, por ejemplo, cuando los farmacéuticos se niegan a dispensar la píldora del día después en algunas comunidades autónomas—. En este 87

En el ámbito estadounidense, S. Sterling y J. Waters defienden que «las nuevas “cláusulas de conciencia” protegen a las personas contrarias al aborto de tener que proporcionar información o medicamentos que consideran que terminarían con una vida. Pero no hay ninguna cláusula de conciencia que proteja a las personas que, si la institución para la que trabaja no lo hace, proporciona medicamentos o procedimientos abortivos que consideran que salvarían una vida —la de la madre». Sterling y Waters argumentan que ya es hora de que «los profesionales sanitarios que buscan proporcionar activamente cuidados reproductivos para sus pacientes también como una cuestión de conciencia tengan protecciones legales paralelas». S. Sterling y J. L. Waters, «Beyond Religious Refusals: The Case for Protecting Health Care Workers’ Provision of Abortion Care», Harvard Journal of Law and Gender, 34, 2011, pp. 463-502: 464-466. Cfr., también, Dr. X, «A Doctor Tells Why She Performed Abortions -and Still Would», Health Affairs, 2010; B. M. Dickens, R. J. Cook, «Conscientious Commitment to Women’s Health», International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113, 2011, pp. 163-166. 88 J. Lichtenberg, «Negative Duties, Positive Duties and the “New Harms”», Ethics, 120, 2010, pp. 557-578: 567-571.

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caso, el tratamiento jurídico dependerá de la interpretación que se haga de la objeción, que, simplificando mucho, puede entenderse como derecho general o como un derecho subjetivo concreto, es decir, como un derecho de rango ordinario que solo el legislador puede ofrecer. La otra situación que puede darse es que la excepción a la norma esté regulada y el profesional se atenga a las condiciones estipuladas para el ejercicio de su derecho a la objeción, de forma que, en principio, no se procede contra lo legalmente establecido —como sucede con la objeción de conciencia al aborto a partir de la Ley 2/2010—. En este caso, la provisión legal garantiza la posibilidad del ejercicio del derecho de objeción, siempre que se cumpla una serie de requisitos para no vulnerar los intereses y derechos de las usuarias. En estas situaciones, se plantea cómo preservar la integridad moral de los profesionales al tiempo que las usuarias son atendidas conforme a sus derechos y necesidades, sobre todo cuando los objetores no son una minoría, como parece ser que ha ocurrido en Navarra y Murcia.89 Es entonces cuando resulta necesario establecer los mecanismos necesarios para corregir tanto las carencias como los posibles abusos. En el caso de la objeción de conciencia positiva, la ausencia de cláusulas protectoras da lugar a que el objetor se encuentre siempre actuando contra legem, de modo que su situación volvería a depender del reconocimiento jurisprudencial de un derecho general a la objeción de conciencia o de la consideración de la objeción como un derecho que ha de ser proporcionado a través de la legislación ordinaria. No obstante, la singularidad de su naturaleza activa, que no forma parte de los criterios definitorios de la objeción de conciencia admitida legalmente, se convierte en un elemento en contra para la posibilidad de su reconocimiento.90 En relación con las implicaciones normativas de la objeción de conciencia positiva, resulta pertinente aquí analizar el supuesto que se viene citando sobre los médicos objetores de atención primaria que asisten gratuitamente a personas a las que, según el Real Decreto 16/2012, no deberían atender. La peculiaridad de 89 M. R. Sahuquillo, «Ni un aborto más en Murcia», op. cit. «La ley del aborto ya se aplica en Murcia», op. cit.; A. Arrarás, «Navarra recurre al Constitucional para evitar el aborto en su territorio», op. cit.; Anónimo, «UPN propone obligar a las mujeres a ver una foto del feto antes de abortar», op. cit. 90 R. Navarro-Valls y Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 67.

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este caso ha conducido a que surjan reacciones distintas que van desde la aceptación de su condición de objetores genuinos hasta su consideración de desobedientes civiles o de profesionales altruistas que deberían cubrir con sus sueldos la cobertura sanitaria de las personas migrantes necesitadas.91 Para considerarlos como objetores, se ha argumentado que, para estos médicos en cuestión, acatar de forma íntegra la ley y dejar de asistir a las personas que lo requieren por su condición administrativa atentaría contra su código deontológico y contra sus deberes profesionales.92 Así, de acuerdo con el art. 19 a), de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, reguladora del Estatuto marco del personal estatutario de los servicios de salud, el personal sanitario está obligado a respetar la Constitución, así como el resto del ordenamiento jurídico. El respeto al art. 43 CE implica la atención a cualquier persona, desde el momento en el que proclama el derecho a la protección de la salud sin limitaciones subjetivas93 y prescribe una regulación legal que ha de establecer los derechos y deberes «de todos».94 Por tanto, la asistencia sanitaria ha de alcanzar a todas las personas, independientemente de su situación administrativa. Igualmente, el artículo 19 b) de la Ley 55/2003 establece que el personal estatutario de los servicios de salud debe ejercer la profesión con lealtad, eficacia y observancia de los principios téc-

91 Anónimo, «Monago insta a deducir los tratamientos de los médicos que objeten a no atender a inmigrantes irregulares», El Huffington Post-El País, 9 de agosto de 2012. 92 Como ejemplos de su formulación como objeción de conciencia, vid. Colegio de Enfermería de la Región de Murcia, «Modelo de objeción de conciencia para enfermería»; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, «Análisis ético ante la retirada de asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia», 30 de junio de 2012; idem, «Atendemos personas, no asegurados. Comunicado ante medidas RD 16/2012. Registro para objeción», 11 de julio de 2012. Asimismo, el Código Deontológico de Medicina de 2011, establece las siguientes obligaciones en su articulado: artículo 5. 3: «La principal lealtad del médico es la que debe a su paciente y la salud de este debe anteponerse a cualquier otra conveniencia [...]»; artículo 6. 1: «Todo médico, cualquiera que sea su especialidad o la modalidad de su ejercicio, debe prestar ayuda de urgencia al enfermo o al accidentado. 2. El médico no abandonará a ningún paciente que necesite sus cuidados, ni siquiera en situaciones de catástrofe o epidemia, salvo que fuese obligado a hacerlo por la autoridad competente [...]». 93 Art. 43.1 CE: «Se reconoce el derecho a la protección de la salud». 94 Art. 43.2 CE: «Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto».

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nicos, científicos, éticos y deontológicos que sean aplicables. En consecuencia, existe un deber claro de observancia de los principios de actuación indicados tanto en la propia ley95 como en los códigos deontológicos de las distintas profesiones sanitarias. En cambio, si se considera que no existe un conflicto de deberes, en la medida en la que los profesionales sanitarios habitualmente no son las personas encargadas de denegar los servicios directamente ni de realizar el cobro por los mismos,96 podría pensarse que no cabe la objeción.97 Incluso podría entenderse como el comportamiento propio de profesionales conducidos por la excelencia, que pretenden realizar un ejercicio de máximos en su profesión.98 Sin embargo, desde un punto de vista ético, la calificación de este deber como un deber de máximos implica un problema, puesto que no cumple la cualidad supererogatoria. De acuerdo con un enfoque consecuencialista, no atender a una persona cuando se tiene la posibilidad de hacerlo y se prevé que, en caso de abstención, se producirá un grave sufrimiento, la omisión produce un daño. Por tanto, en realidad no se trataría tanto de un acto de excelencia como de responsabilidad hacia el otro. Finalmente, ha habido quien considera esta postura como un acto de desobediencia civil, en la medida en la que se trata de una acción colectiva cuyo objetivo es ejercer presión para provocar la derogación de esta parte de la norma.99 En realidad, no parece que estas tres aproximaciones resulten excluyentes entre sí, especialmente si se considera que la objeción de conciencia y la desobediencia civil comparten rasgos comunes, como se ha visto. Desde esta perspec-

95 Según el art. 4 h) de la Ley 55/2003, existe un deber de incorporar «los valores de integridad, neutralidad, transparencia en la gestión, deontología y servicio al interés público y a los ciudadanos, tanto en la actuación profesional como en las relaciones con los usuarios». 96 En ambos casos, suele ser el personal administrativo el encargado de asignar las citas y consultas, así como de iniciar los trámites para el cobro de los servicios. 97 M. R. Sahuquillo, «Sanidad avisa a los médicos objetores de que no pueden atender a sin papeles», El País, 10 de agosto de 2012. 98 S. Murphy y S. J. Genuis, «Freedom of Conscience in Health Care: Distinctions and Limits», Journal of Bioethical Inquiry, 2013. 99 En este sentido se han pronunciado el Comité de Bioètica de Catalunya, el Institut Borja de Bioètica, el Colletgi de Metges de Catalunya y el Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería. En la misma línea, vid. S. Navarro, «Las cosas por su nombre. ¿Objeción de conciencia o desobediencia civil?», Revista de Bioética y Derecho, 28, 2013, pp. 91-101.

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tiva, podría interpretarse que es la responsabilidad del profesional hacia sus pacientes la que le conduce a oponerse a la norma, puesto que se siente interpelado éticamente por las necesidades de sus pacientes, en especial por aquellos en situación de mayor vulnerabilidad. Y será tratado como desobediente o como objetor en función de dónde se establezca el fundamento de sus acciones —preservación de las propias convicciones o propósito político, respectivamente—, frontera que ya se ha mostrado difícil de trazar. En ese sentido, la inexistencia de un reconocimiento de las objeciones positivas, como pudiera ser la provisión de determinados cuidados por parte de los profesionales dispuestos a hacerlo, tiene implicaciones importantes a nivel jurídico.100 Así como es posible encontrar en el ordenamiento cláusulas eximentes, no ocurre lo mismo en relación con las cláusulas en sentido positivo. Por consiguiente, el nivel de protección entre objetores de uno u otro tipo no es equiparable. Este punto resulta relevante, por ejemplo, en el caso de los profesionales que trabajan en instituciones cuyos idearios prohíben ciertas actuaciones que dichos profesionales, en conciencia, creen que deberían realizar. Como por ejemplo, evitar prácticas que alarguen innecesariamente la vida frente a la directriz de prolongarla hasta una «muerte natural». Tradicionalmente, el debate se ha situado en torno a la figura del objetor, sus obligaciones profesionales y el conflicto que se genera entre sus convicciones morales y el acceso de los individuos al cuidado en cuestión. Pero en el caso de la objeción de conciencia positiva el escenario que se plantea es distinto, puesto que el objetivo que se persigue consiste precisamente en permitir el acceso a ese servicio prohibido a las personas que así lo solicitaran.101 A cambio, surge un problema menos reconocido: el que se produce cuando los intereses del profesional y de la paciente son coincidentes y ambos chocan con la institución en la que se produce la relación clínica.102 En España no hay estudios que constaten de manera sistemática el desajuste entre profesionales e instituciones, aunque sí indicios que permiten constatar 100

L. H. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», op. cit. Evidentemente, aquellas objeciones positivas contrarias a la voluntad del usuario no serían legítimas, como en términos generales no lo es ninguna injerencia en la salud ajena que no haya sido previamente autorizada por la persona afectada. 102 E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», op. cit., pp. 1518-1525. 101

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que se produce.103 Por el contrario, en Estados Unidos hay investigaciones que establecen que uno de cada seis profesionales sanitarios declara haber tenido problemas con la institución en la que trabajan relacionados con el ideario del centro y el cuidado del paciente.104 Los conflictos son mayores en aquellos centros en los que existen ciertas especialidades, como obstetricia, ginecología y geriatría y no se limitan a instituciones que son formalmente religiosas.105 Paralelamente a esta reivindicación a favor de cláusulas de conciencia que protejan a los profesionales que desean aplicar procedimientos éticamente controvertidos, puede encontrarse una apelación al reconocimiento de lo que podría llamarse una objeción de conciencia institucional, especialmente entre autores u organismos religiosamente comprometidos.106 Cabría pensar que tal propuesta va encaminada a la obtención de un blindaje moral que en ocasiones resultaría incompatible con la libertad de conciencia individual y la aplicación de determinadas opciones terapéuticas. De este supuesto concreto me ocuparé más adelante.107 De acuerdo con lo anterior, entiendo que los intereses ideológicos podrían no ser una cuestión desdeñable en la distinción entre acciones y omisiones. De hecho, en el contexto estadounidense, hay quien ha destacado que la protección exclusiva de las reivindicaciones de conciencia en sentido negativo ha tendido a privilegiar aquellas posiciones generalmente asociadas a los sectores socialmente más conservadores.108 Al mismo tiempo, aquellas otras reivindicaciones en sentido positivo, habitualmente alineadas con postulados progresistas, han sido relegadas.109 103

Sirvan como ejemplo los casos de Inmaculada Echeverría y Ramón Sampedro o el desacuerdo de médicos de primaria y sus pacientes con la Administración a raíz de la entrada en vigor del RD 16/2012. A este respecto, vid. también R. Altisent, M Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 368. 104 E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», op. cit., pp. 1518-1519. 105 L. E. Singer, «Does Mission Matters?», Houston Journal of Health, Law and Policy, 6, 2006, pp. 347-377: 353-357. 106 A este respecto, vid. E. D. Pellegrino. «The Ethics of Collective Judgments in Medicine and Health Care», Journal of Medicine and Philosophy, 7 (1), 1982, pp. 3-10; D. P. Sulmasy, «What is Conscience and Why is Respect for it so Important?», op. cit.; K. W. Wildes, s.j., «Institutional Identity, Integrity, and Conscience», Kennedy Institute of Ethics Journal, 7 (4), 1997, pp. 413-419. En el contexto español, Grupo Interdisciplinario de Bioética del Institut Borja de Bioètica, «Consideraciones sobre la objeción de conciencia», Bioética & Debat, 18 (66), 2012, pp. 3-19. 107 Vid. infra, pp. 269-276. 108 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 222. 109 Idem.

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5.3. Actos, omisiones y responsabilidad Tras este repaso por las posibles ramificaciones de la objeción de conciencia, es posible constatar que tanto el reconocimiento como el desarrollo del debate en torno a la objeción de conciencia positiva ha resultado ser menor que en el caso de la objeción de conciencia negativa, que goza de un tratamiento privilegiado desde el punto de vista social, político, jurídico y ético. Ello no se ha debido a una falta de testimonios sobre la existencia de casos de objeción de conciencia en su sentido positivo. En contra de lo que se cree, hay constancia histórica de profesionales sanitarios que practicaban abortos por motivos de conciencia antes de que estos estuvieran legalmente permitidos.110 A pesar del cambio en el signo de los tiempos, los profesionales dispuestos a llevar a cabo procedimientos dentro ya de la legalidad, como el aborto o la sedación en pacientes terminales, todavía se enfrentan a la estigmatización social, la marginación profesional, el acoso, las amenazas e incluso el daño físico por parte de quienes militan en contra de este tipo de prácticas.111 Como sus desobedientes predecesores, estos profesionales continúan llevando a cabo su labor íntimamente convencidos de estar actuando de acuerdo con sus conciencias. Dependiendo del contexto, este tipo de problemas y reacciones pueden darse también en la objeción de conciencia negativa, aunque probablemente se produzca en menor medida; por un lado, por su apoyo institucional y social, que, en la práctica, suele ser mayor que en el caso de las objeciones de conciencia positivas; por otro, por la consideración ética y jurídicamente privilegiada que tienen los comportamientos omisivos frente a los activos. En cuanto al debate bioético, la cuestión de la objeción se ha centrado en definir las condiciones bajo las que la omisión por motivos de conciencia es aceptable y no tanto en las razones que podrían ser admitidas para la acción. En este sentido, se ha defendido que la clara asimetría que existe en el tratamiento de

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C. Joffe, Doctors of Conscience: The Struggle to Provide Abortion before and after Roe v. Wade, op. cit.; L. H. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», op. cit.; B. M. Dickens, R.J. Cook, «Conscientious Commitment to Women’s Health», op. cit., pp. 163-164. 111 L. Sánchez-Mellado, «Para escraches, los nuestros», El País, 21 de abril de 2013; Anónimo, «Luis Montes», Wikipedia; Wikipedia, «Anti-abortion violence»; Anónimo, «Monitoring Clinic Violence», Feminist Majority Foundation; Anónimo, «Clinic Violence», National Abortion Federation; L. Peña, «Derecho a la vida y derecho a la salud: la cuestión de la eutanasia», op. cit., pp. 129-132.

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los deberes negativos y los deberes positivos112 es trasladable a las reivindicaciones de conciencia negativas y positivas.113 De hecho, la vulneración de las primeras ha sido considerada más dañina desde el punto de vista moral que las violaciones de las segundas. Sin embargo, esta pretendida asimetría no justifica de manera adecuada la protección exclusiva de las negativas por motivos de conciencia.114 La integridad moral puede ser dañada en igual medida tanto llevando a cabo una acción que se considera éticamente reprobable como absteniéndose de actuar en contra de las propias convicciones.115 Este planteamiento conduce a la conclusión de que es necesario explorar de manera más exhaustiva las reivindicaciones positivas de la conciencia, puesto que, más allá del aborto voluntario, existen otros escenarios donde los actores podrían verse en la obligación moral de actuar —prácticas en el final de la vida, investigación con células-madre, preservación de derechos como el derecho a la protección de la salud—. De ese modo, sería posible dejar a un lado esta aparente dicotomía ente acción y omisión para situar la legitimidad de los problemas morales en la evaluación de las responsabilidades profesionales y las necesidades e intereses de las personas afectadas.116

6. TRATAMIENTO JURÍDICO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA 6.1. Regulación de la objeción de conciencia en el ordenamiento jurídico español y de la Unión Europea

6.1.1. Legislación estatal La Constitución española de 1978 no establece en su articulado un derecho genérico a la objeción de conciencia. El art. 16.1 reconoce la libertad ideológica y 112

T. Ausín, «Tomando en serio los derechos de bienestar», op. cit., pp. 84-96. L. H. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», op. cit., p. 982. 114 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 223-230. 115 Ibid., p. 222; E. Sepper, «Not Only the Doctor’s Dilemma: The Complexity of Conscience in Medicine»,op. cit., p. 17, nota 51. 116 J. Coggon, «Acts, Omissions and Responsibility», Journal of Medical Ethics, 34 (8), 2008, pp. 576-579. 113

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religiosa, pero no contempla la protección iusfundamental de comportamientos contrarios a la norma por motivos de conciencia en términos generales. Sí aparecen dos menciones puntuales en los artículos 20.1.d) y 30.2: el art. 20.1.d) CE hace referencia a una cláusula de conciencia para los periodistas;117 el art. 30.2 CE alude a la objeción de conciencia como causa de exención, de configuración legal, del servicio militar, sin que de su literalidad pueda extraerse aplicación alguna para otras situaciones.118 Ambas previsiones constitucionales fueron desarrolladas en sendas leyes.119 Al margen de esta legislación, no existe en España normativa reguladora del ejercicio de la libertad de pensamiento más allá de la Ley Orgánica 7/1980, de 5 de julio, de Libertad Religiosa, que no incluye mención alguna sobre la objeción de conciencia.120 En el ámbito legislativo ordinario, el único reconocimiento de la objeción de conciencia a nivel estatal se encuentra en el art. 19.2 de la Ley Orgánica 2/2010, de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo, en relación con la práctica de intervenciones encaminadas a la interrupción de la gestación. La Ley concede el «derecho a ejercer la objeción de conciencia» por parte de «los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción voluntaria del embarazo», sin perjuicio en el acceso y la calidad asistencial de la prestación. La objeción de conciencia se define en el texto como una opción individual que debe manifestarse anticipadamente y por escrito, sin que ello obste para que las mujeres sean atendidas adecuadamente antes y después del proceso. Como condición final, aparece que «si excepcionalmente el servicio público de

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Art. 20.1.d) CE: «Se reconocen y protegen los derechos [...] a comunicar o recibir libremente información veraz por cualquier medio de difusión. La ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al secreto profesional en el ejercicio de estas libertades». 118 Art. 30.2 CE: «La ley fijará las obligaciones militares de los españoles y regulará, con las debidas garantías, la objeción de conciencia, así como las demás causas de exención del servicio militar obligatorio, pudiendo imponer, en su caso, una prestación social sustitutoria». 119 LO 2/1997, de 19 de junio, reguladora de la cláusula de conciencia de los profesionales de la información, y Ley 48/1984, de 26 de diciembre, reguladora de la objeción de conciencia y de la prestación social sustitutoria, derogada por la Ley 22/1998, que en la actualidad ya no es aplicable debido a la abolición del servicio militar obligatorio. 120 Para una visión crítica de esta exigua y sesgada legislación y a favor de la tarea pendiente de una Ley de libertad ideológica de corte republicano, vid. L. Peña, Estudios Republicanos, México-Madrid, Plaza y Valdés, 2009, pp. 291-355.

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salud no pudiera facilitar en tiempo la prestación, las autoridades sanitarias reconocerán a la mujer embarazada el derecho a acudir a cualquier centro acreditado en el territorio nacional, con el compromiso escrito de asumir directamente el abono de la prestación». De ese modo, se establece la obligación por parte de la Administración de garantizar a las usuarias la prestación de este servicio. Con el Anteproyecto de Ley Orgánica para la protección de la vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada, actualmente pendiente de ser ratificado, se pretende derogar la actual Ley de Salud Sexual y Reproductiva. En él se introducen importantes cambios en la regulación de la objeción de conciencia ante la interrupción voluntaria del embarazo. Así, en el artículo 6 se establece una modificación de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Se introduce un artículo 4 bis, en cuyo apartado 1 se estipula que la objeción de conciencia podrá ser ejercida por los profesionales sanitarios ante «cualquier participación o colaboración en la interrupción voluntaria del embarazo en los supuestos despenalizados en el Código Penal». De este modo, se amplía la posibilidad del ejercicio a todos los profesionales sanitarios y no solo a los directamente implicados en el procedimiento de interrupción de la gestación. Asimismo, el recurso a la objeción de conciencia queda de nuevo reforzado con la inclusión del apartado c bis) en el artículo 5, que queda redactado como sigue: Los profesionales sanitarios podrán ejercer el derecho a la objeción de conciencia en los supuestos de interrupción voluntaria del embarazo en los términos establecidos en la Ley. El ejercicio de este derecho deberá realizarse con carácter general, sin que, en ningún caso, puedan admitirse modulaciones del mismo, cualesquiera que sean los centros o establecimientos sanitarios en los que esos profesionales presten sus servicios.

Por otra parte, mantiene la necesidad de que la decisión de objetar sea de carácter individual y que sea manifestada de manera anticipada y por escrito. Esta decisión deberá ser comunicada al director del centro; a partir de ese momento, quedará incorporada: ...con carácter reservado, a su expediente personal. Dicha información constituye un dato personal que, en ningún caso, podrá ser objeto de tratamiento, registro o pu-

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blicación y estará protegida con las garantías previstas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En el Anteproyecto se mantiene el deber de dispensar «tratamiento y atención médica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y después de haberse sometido a una intervención de interrupción voluntaria del embarazo». En cambio, no prevé procedimiento alguno en el caso de que un determinado servicio no preste en tiempo y forma la atención requerida por la gestante que desea interrumpir su embarazo.

6.1.2. Legislación autonómica Algunas comunidades autónomas han establecido normas para regular la objeción de conciencia de los profesionales, bien aludiendo específicamente a ella, bien haciendo mención a las convicciones de los profesionales en términos generales. Así, Castilla-La Mancha y Navarra han entrado a regular el procedimiento para su ejercicio y han creado con tal fin un registro de objetores.121 Con tales normativas la finalidad que se persigue es establecer el procedimiento de declaración de objeción de conciencia de los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción de la gestación, así como crear y regular un Registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia en relación con la interrupción voluntaria del embarazo en los servicios de salud. Los profesionales que por razones de conciencia no estén dispuestos a realizar la intervención deberán presentar una declaración de objeción de conciencia y especificar a qué supuestos se oponen.122 A través de este procedimiento, parece asumirse 121

Orden de 21 de junio, de la Consejería de Salud y Bienestar Social, por la que se establece el procedimiento de objeción de conciencia a realizar la interrupción voluntaria del embarazo (modificada posteriormente con la Orden de 14 de octubre de 2010); Ley Foral 16/2010, de 8 de noviembre, por la que se crea el registro de profesionales en relación con la interrupción voluntaria del embarazo y Orden Foral 116/2011, de 3 de octubre, de la Consejería de Salud, por la que se crea un fichero informatizado bajo la denominación de «Registro de profesionales sanitarios objetores de conciencia en relación con la interrupción voluntaria del embarazo». 122 En el documento elaborado para tal fin, se recogen los supuestos contemplados en la Ley 2/2010 de salud sexual y reproductiva: 1. IVE dentro de las primeras 14 semanas de gestación. 2. IVE

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directamente la posibilidad de ejercer un derecho a la objeción de conciencia, sin que medie ninguna evaluación de su pertinencia.123 La competencia de las comunidades para legislar sobre esta materia es discutida, puesto que la Ley Orgánica 2/2010 no remite a un desarrollo legislativo autonómico que establezca el ejercicio de la objeción de conciencia. En relación con la objeción, el art. 19 de la Ley reconoce un derecho cuyas condiciones de ejercicio han de ser estipuladas por el Estado para garantizar la igualdad y evitar que dichas condiciones varíen de un territorio a otro.124 Por otra parte, la propia constitucionalidad de los registros ha sido cuestionada y recurrida ante el Tribunal Constitucional, concretamente a través del recurso de inconstitucionalidad número 825-2011, planteado contra la Ley Foral de Navarra por el Grupo Parlamentario Popular y admitido a trámite por el Pleno del Tribunal Constitucional en el Auto de 22 de junio de 2011. En él se alega que la creación del registro y sus condiciones superan las exigencias estipuladas en la Ley de Salud Sexual y Reproductiva; asimismo, los populares entienden que dicho registro supone una vulneración de los arts. 16.1 y 18.1 CE por no respetar la intimidad del personal sanitario.125 Por este motivo, en otras comunidades se ha optado por que sean los colegios profesionales los encargados de la creación de dicho registro y así ha sido asumido por los mismos,126 aunque en Cataluña el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona ha delegado esta tarea en los centros de atención primaria y los hospitales públicos. Desde estas instancias, se defiende que el registro de objetores ha de ser «voluntario, personal y absolutamente confidencial» y debe recoger toda objeción —no solo al aborto— que se haya considerado válida por la comisión deontológica copor causas médicas que no superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada. 3. IVE por causas médicas cuando no se superen las 22 semanas de gestación y siempre que exista riesgo de graves anomalías en el feto. 4. IVE por causas médicas cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida. 123 K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», Jano: Medicina y Humanidades, 2011. 124 D. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, op. cit., p. 77. 125 M. D. Cebriá, «Objeción de conciencia del personal sanitario y reformas legislativas en España», Revista General de Derecho Canónico y Derecho Eclesiástico del Estado, 27, 2011, pp. 1-36: 23. Esta misma argumentación se recoge en el Anteproyecto de ley del ministro Ruiz Gallardón. 126 Por ejemplo, Madrid, Asturias, Extremadura, Aragón, Murcia y Andalucía.

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rrespondiente.127 En algunos colegios, como el Colegio Provincial de Médicos de Málaga, se ha propuesto además que los médicos objetores sean entrevistados por las comisiones de deontología de los colegios profesionales antes de declarar su deseo de no participar en determinadas intervenciones.128 De ese modo se pretende evitar que el registro se reduzca a un mero acto administrativo y promover que se lleve a cabo de manera éticamente rigurosa. Una vez finalizado el procedimiento, se entiende que solamente deberían tener notificación de los profesionales objetores los jefes de servicio, como personas encargadas de la distribución de las tareas asistenciales. Al mismo tiempo, se considera que es el jefe de servicio el responsable de que la objeción no implique ningún tipo de discriminación —ni positiva ni negativa— hacia el profesional objetor. También en el contexto autonómico se ha entrado a regular la objeción de conciencia de los farmacéuticos a propósito de la dispensación de ciertos medicamentos —a los efectos, la píldora postcoital—.129 Nuevamente, la distribución de competencias en esta materia resulta controvertida, en la medida en la que no se ha producido a este respecto ningún reconocimiento ni se han emitido pautas de actuación a nivel estatal.130 Al concederles a los farmacéuticos la posibilidad

127 M. Martínez León y J. Rabadán Jiménez, «La objeción de conciencia de los profesionales sanitarios en la ética y deontología», Cuadernos de Bioética, 21 (2), 2010, pp. 199-210: 208. 128 Hay varios colegios médicos que hace tiempo que pusieron en marcha el registro de médicos objetores. En el Colegio de Médicos de Málaga, por ejemplo, lleva diez años funcionando. A partir de la entrada en vigor de la Ley de salud sexual y reproductiva en julio de 2010, el número de objetores registrados se duplicó, aunque según el entonces presidente de la Comisión Deontológica del Colegio de Médicos de Málaga, J. Fernández-Crehuet, siguen siendo «muchos menos de los que realmente se declaran objetores a practicar abortos, pero es que las solicitudes de abortos siempre se han derivado a clínicas privadas». M. Martínez León y J. Rabadán Jiménez, «La objeción de conciencia de los profesionales sanitarios en la ética y deontología», op. cit., p. 209; E. Ruiz, «Una treintena de médicos muestran su objeción a la ley del aborto», Málaga hoy, 14 de julio de 2010. 129 Desde el 28 de septiembre de 2009, el Ministerio de Sanidad autorizó la obtención de los anticonceptivos de emergencia y su dispensación en las farmacias sin necesidad de prescripción médica. Esta decisión supuso modificar el papel del farmacéutico, que pasaba de ser un mero vendedor a autorizar su administración. Cfr. Ley 8/1998, de 16 de junio, de Ordenación Farmacéutica de la Comunidad Autónoma de La Rioja; Ley 5/1999, de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica de Galicia; Ley 7/2001, de 19 de diciembre, de Ordenación Farmacéutica de Cantabria; Ley 5/2005, de 27 de junio, de Ordenación del Servicio Farmacéutico de Castilla-La Mancha. 130 D. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, op. cit., p. 78.

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de objetar ante el deber de dispensar medicamentos, las comunidades autónomas, por un lado, podrían estar avalando lo que en condiciones normales constituye una infracción grave por parte de estos profesionales;131 por otro, se estarían abrogando una competencia que es exclusiva del Estado.132 En la legislación riojana, el ejercicio de la objeción de conciencia del personal farmacéutico se encuentra limitado directamente por el derecho a la protección de la salud del usuario. En cambio, en Galicia, Cantabria y Castilla La Mancha se ha optado por introducir además la previsión de que la Administración correspondiente adopte las medidas necesarias para proporcionar una cobertura satisfactoria a todos los derechos implicados. Por su parte, Cataluña optó por consensuar con el Consejo de Colegios Farmacéuticos de Cataluña un protocolo para el ejercicio de la objeción a la provisión de anticonceptivos de emergencia. En relación con la legislación sobre el documento de voluntades anticipadas (también denominado «documento de instrucciones previas» o «testamento vital»), varias comunidades autónomas han introducido cláusulas sobre la objeción de conciencia en esa materia. Los apartados correspondientes aluden al derecho de los facultativos y, en alguna de las normativas, del personal sanitario en general, a no seguir las instrucciones previas cuando el paciente solicita a través del documento alguna práctica —activa u omisiva— que contravenga lo que el profesional considera una buena praxis. En tal caso, el profesional deberá comunicar su posición a las instancias oportunas para ser sustituido en sus funciones. Por ejemplo, en la Comunidad de Madrid, la regulación establece que «el médico, el equipo sanitario y cuantas personas atiendan al paciente respetarán las mencionadas instrucciones previas dentro de los límites establecidos por esta Ley» (art. 3.1). Sin perjuicio de lo anterior, «los profesionales sanitarios podrán ejercer la objeción de conciencia con ocasión del cumplimiento de las instrucciones previas» (art. 3.3). Por su parte, la Ley extremeña señala que «en caso de que en el cumplimiento del documento de expresión anticipada de voluntades 131 En virtud del art. 101.2.b), de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, se califica como infracción grave tanto la negativa a «dispensar medicamentos o productos sanitarios sin causa justificada» (nº 15) como «cualquier acto u omisión encaminado a coartar la libertad del usuario en la elección de la oficina de farmacia» (nº 26). 132 En virtud del art. 149.1.16 CE, en el que se establece que el Estado es el único con facultad para aprobar la legislación sobre productos farmacéuticos.

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surgiera la objeción de conciencia de algún facultativo, la administración sanitaria establecerá los recursos suficientes para atender la expresión anticipada de voluntad del paciente» (art. 20.8.2), en términos similares a los de la legislación riojana, valenciana y murciana. La Ley balear establece de forma más concreta que: El facultativo encargado de la salud del paciente, en el caso de que no pueda llevar a término el contenido de la declaración de voluntades anticipadas por motivos personales, morales o religiosos, ha de poner esta cuestión en conocimiento de la gerencia o dirección del centro, para que esta adopte las medidas pertinentes para que el contenido de las instrucciones previas otorgadas por el paciente se cumplan (art. 4).

La apelación a la objeción de conciencia en relación con esta materia resulta controvertida. De acuerdo con la opinión que no considera apropiado el recurso a la objeción, las voluntades anticipadas se interpretan como una de las manifestaciones posibles de rechazo de tratamiento, de modo que la decisión del paciente expresada en el documento debería de ser reconocida como una forma de consentimiento informado. Puesto que no existe un imperativo legal de aplicar un tratamiento en contra de la voluntad de la persona, se entiende que no cabe la objeción de conciencia. Desde esta perspectiva se apela a que ya el art. 11.3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, establece aquellas situaciones en las que no se podrá aplicar el contenido de las instrucciones previas: cuando sea contrario al ordenamiento jurídico; cuando sea contrario a la lex artis; cuando el supuesto de hecho al que haya que aplicar la instrucciones previas no se correspondiera con el supuesto de hecho que el interesado hubiera previsto en el momento de su manifestación. Por tanto, se considera que no es necesario redundar en una protección jurídica ya prevista para los profesionales sanitarios recurriendo a una figura de excepcional aplicación como debería ser la objeción. Frente a la postura anterior, si se parte de la base de que el derecho a rechazar el tratamiento está seguido de un deber por parte del profesional de acatar esa decisión, entonces podría interpretarse ese deber como un imperativo que podría colisionar con la obligación moral que siente el profesional de iniciar o mantener el tratamiento rechazado por el paciente. Dicho de otro modo, si los derechos

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conllevan obligaciones, al menos en el sentido de no-impedimento, el derecho a rechazar un tratamiento implica un deber de acatar ese rechazo. Y ello exige al profesional no iniciar o interrumpir el tratamiento. Es en este punto en el que puede surgir el conflicto de conciencia, si el profesional siente que ese deber heterónomo, impuesto por el paciente, choca con el deber moral que le dicta su propia conciencia. Por otra parte, el art. 11.3 de la Ley 41/2002 no prevé todos los supuestos posibles, como se ha sostenido por quienes descartan la posibilidad de la objeción. Por ejemplo, desconectar un respirador puede no ser contrario al ordenamiento jurídico; tampoco tiene por qué contravenir la lex artis, puesto que la lex artis es el resultado de una convención que no siempre goza del total acuerdo de los profesionales, especialmente en casos éticamente controvertidos; por último, cabe la posibilidad de que el supuesto de hecho —la detención del respirador— sí estuviera contemplado por la persona interesada, pero con todo, el profesional podría tener motivos éticamente relevantes para objetar. Por tanto, la protección jurídica que aparentemente se ofrece en el artículo mencionado no resulta tan evidente cuando, a pesar de que el supuesto cumpla las tres condiciones estipuladas, surgen los conflictos de conciencia por parte de los profesionales. La posibilidad de que sea plausible el recurso a la objeción suscita de nuevo la escurridiza distinción entre objeción de conciencia negativa y positiva, que dependerá de qué comportamientos se consideren acciones y cuáles omisiones. Si se acepta que en ambos casos cabe la objeción, el debate se situaría no ya en la diferente relevancia moral de acciones y omisiones, ni en la consiguiente limitación del reconocimiento de la objeción de conciencia en su manifestación negativa/omisiva, sino en los argumentos y las consecuencias que resultan del conflicto entre la conciencia del profesional, por un lado, y la del usuario-paciente por otro. Para afrontar esta cuestión, retomo aquí los supuestos más frecuentes en relación con el rechazo de tratamiento expresado en las voluntades anticipadas: – La negativa expresa de que, llegado el momento, no se inicie ninguna medida de soporte vital: en este caso, entiendo que no cabría la posibilidad de una objeción de conciencia mediante la cual el profesional pretendiera aplicar ese tratamiento. Pero no por su carácter activo, sino porque su comporta-

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miento resulta contrario a lo estipulado por el paciente. Como se ha defendido en las páginas precedentes, para que se dé la objeción de conciencia en sentido positivo es imprescindible contar con el consentimiento expreso de la persona afectada. – La negativa expresa de retirar las medidas de soporte vital ya iniciadas: en este caso, considero que sí cabría la posibilidad de recurrir a la objeción de conciencia. Pero no por su carácter omisivo, sino porque se trataría de una intervención en un proceso ya iniciado que la persona afectada desea interrumpir. Así como en la situación anterior el paciente no debería verse sometido a la actuación del profesional en contra de su voluntad y sin contar con su autorización, en esta habría que considerar la posibilidad de que el profesional no se viera obligado a proceder contraviniendo sus convicciones, siempre y cuando se cumplieran una serie de requisitos que garanticen los derechos e intereses de la persona afectada. En parte, el temor de los profesionales y de algunos autores en relación con las cuestiones ligadas al final de la vida radica en la posibilidad de que la carencia de cláusulas de conciencia en este ámbito promueva prácticas que algunos profesionales consideran cercanas a la eutanasia o propiamente eutanásicas, como la sedación terminal. La polémica a este respecto ya surgió a raíz de la Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de las personas en el proceso de la muerte, aprobada en Andalucía, y las subsiguientes leyes aragonesa y navarra, por las que se regula el ejercicio de los derechos del paciente al final de su vida, incluido el testamento vital. Objeto de este mismo tipo de críticas ha sido el Proyecto de ley reguladora de los derechos de la persona ante el proceso final de la vida, promovido por el Gobierno Zapatero y paralizado en el momento actual. En sentido contrario, la oposición al reconocimiento de la posibilidad de la objeción puede ir ligado al temor —en mi opinión, perfectamente fundado— de que el derecho a la autonomía y a la libertad de conciencia de las y los pacientes no sea respetado. Sin embargo, ello no evita el conflicto ético y moral del profesional, que o bien tratará de actuar de acuerdo con sus convicciones a toda costa, ejerciendo la objeción de conciencia de manera soterrada y amparado por la deontología de la beneficencia, o bien se verá obligado a realizar una práctica que no considera moralmente correcta.

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Soy consciente de que las situaciones expuestas no agotan en absoluto una casuística múltiple, compleja y, en gran medida, desconocida, de la que por razones metodológicas y espacio no me voy a ocupar aquí. Lo que he querido mostrar con lo anterior es señalar las grietas argumentativas de un problema que no puede darse por zanjado ni con propuestas formalistas que niegan la objeción ni con pulsiones y prejuicios que la instrumentalizan con fines ideológicos. Las cuestiones que se suscitan en el final de la vida requieren un abordaje completo, que atienda a las razones que se plantean y a las repercusiones que se deriven de las decisiones adoptadas. Esto no significa ni la negación ni la aceptación de la objeción de conciencia en todo caso y de manera absoluta; se trata más bien de que el conflicto aflore, de que se reconozca su existencia y así poder abordarlo con las máximas garantías posibles para todas las partes implicadas.

6.1.3. Legislación de la Unión Europea En el contexto europeo, existe un reconocimiento de la objeción como derecho fundamental en la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea, aunque se trata de un documento sin valor jurídico vinculante al no haber sido incorporada al ordenamiento jurídico comunitario. En conexión con la libertad de pensamiento, de conciencia y religión, su art. 10.2 establece «el derecho a la objeción de conciencia de acuerdo con las leyes nacionales que regulen su ejercicio». Sin embargo, la supeditación del derecho a los respectivos ordenamientos de los estados miembros puede dar lugar a una interpretación confusa, en la medida en la que no se determina el alcance que las regulaciones nacionales puedan tener sobre el ejercicio del derecho de objeción. De hecho, ni siquiera de la propia jurisprudencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos se desprende un tratamiento unánime en materia de objeción a partir del art. 10 de la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea.133

133 E. Relaño, «El derecho de libertad religiosa y de conciencia a la luz de la carta Europea de Derechos Fundamentales. Comentario sobre el “Informe sobre la situación de los derechos humanos en la Unión Europea y en sus estados miembros”», Revista General de Derecho Canónico y Derecho Eclesiástico del Estado, 3, 2003, pp. 7-11.

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En relación con las iniciativas legislativas sobre la objeción de conciencia en el ámbito sanitario, resulta significativo el cambio de planteamiento que se produjo hace unos años en la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa. En el debate previo a la Resolución 1763/2010, de 7 de octubre, se utilizó como documento de partida un informe aprobado por la Comisión de Asuntos Sociales, Salud y Familia que llevaba por título Women’s Access to Lawful Medical Care: The Problem of Unregulated Use of Conscientious Objection, conocido como informe MacCafferty.134 En él se instaba a los estados miembros a una revisión normativa de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario, haciendo especial hincapié en la concreción de sus condiciones en el caso del aborto. La preocupación principal del informe guardaba relación con las serias dificultades a las que podían verse abocadas las mujeres que solicitaran o necesitaran interrumpir sus embarazos, especialmente aquellas que se encuentran en situaciones de mayor vulnerabilidad por escasez de recursos o por vivir en áreas rurales, por ejemplo. Sin dejar de reconocer el derecho individual a objetar ante un determinado procedimiento, el documento expresaba la preocupación por la extensión creciente y la falta de regulación de esta práctica entre los estados miembros, sobre todo en el ámbito de la salud reproductiva. Por ello, junto al derecho de objeción, se expresaba la necesidad de mantener cierto equilibrio entre el mencionado derecho, la responsabilidad profesional y el derecho de las personas a acceder a la asistencia sanitaria de manera adecuada. Con tal fin, se exhortaba a la Asamblea a que solicitara a sus estados miembros el desarrollo de normativas claras y comprehensivas, capaces de definir y regular la objeción de conciencia en el ámbito de la salud, así como de proporcionar mecanismos de control relativos a su práctica. Sin embargo, la resolución final del Consejo, que acabó llevando por título The Right to Conscientious Objection in Lawful Medical Care, transformó el contenido del informe MacCafferty de manera significativa.135 Así, de la preocupación por la posibilidad de extralimitación del derecho a la objeción de con134 Este informe fue avalado por otro documento (nº 12389, de 6 de octubre de 2010) en el que se expresa la opinión favorable del Comité de Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres, que, adicionalmente, sugirió varias enmiendas al informe inicial. 135 Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, Resolución 1763/2010, de 7 de octubre, «The Right to Conscientious Objection in Lawful Medical Care».

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ciencia se pasó a su decidida defensa, de manera que en su redacción última la Asamblea solicita a sus estados miembros desarrollar las regulaciones pertinentes para garantizar el derecho a la objeción; asegurar la información y derivación de los pacientes, así como la provisión de un tratamiento adecuado, en especial en casos de urgencia. La resolución extiende el derecho de objeción a cualquier profesional o institución que se niegue a realizar, autorizar, participar o asistir en la práctica de un aborto, sea este voluntario o involuntario. También se admiten como supuestos de objeción la intervención en actividades eutanásicas o en cualquier acto que dé lugar a la muerte de un feto, embrión humano o adulto, independientemente de las razones esgrimidas para ello.136 Asimismo, el documento resulta ambiguo en relación con la posibilidad del reconocimiento de una objeción de conciencia para las instituciones, pues si bien de la lectura somera del primer párrafo pudiera desprenderse que existe un reconocimiento expreso de una dimensión institucional de la objeción,137 de un análisis más detenido se podría interpretar que la mención institucional guarda relación con el deseo de que los estados no responsabilicen a las instituciones sanitarias cuando en su seno se produzcan conflictos de conciencia o en el caso de que autoricen la objeción.138 6.2. Sobre la conveniencia y limitaciones de la regulación de la objeción de conciencia en el ámbito sanitario La complejidad que plantea la objeción de conciencia ha provocado que se acuda a la norma legal en busca de alternativas de solución. Sin embargo, la producción 136

Ibid., § 1. Idem. 138 En este sentido se expresó Yolanda Gómez, vocal del Comité de Bioética de España, en su voto particular: «La Resolución cita a la “persona” y a las “instituciones” conjuntamente pero, a continuación al mencionar los casos en los que no deben ser coaccionadas, ni responsabilizadas ni discriminadas, incluye supuestos que solo pueden corresponder a una u otra categoría, así, por ejemplo, las instituciones no pueden “realizar” o “asistir” a la práctica de un aborto pues son actos físicos aunque sí cabe que “autoricen”. Nada de ello, sin embargo, deriva en el reconocimiento de una dimensión institucional de la objeción de conciencia». Comité de Bioética de España, «Opinión sobre la Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva e interrupción voluntaria del embarazo», op. cit., pp. 17-18. Sobre el problema de la objeción de conciencia institucional, vid. infra, pp. 269-276. 137

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legislativa al respecto ha sido escasa. Si bien la libertad ideológica y religiosa se ha recogido en numerosas constituciones y declaraciones de derechos, la objeción de conciencia ha sido regulada con una frecuencia bastante menor.139 No obstante, el hecho de que se trate de un derecho hasta ahora no desarrollado mediante legislación no implica que su reconocimiento haya sido débil.140 En cuanto a la doctrina, más allá de importantes matices, los autores se sitúan a caballo entre aquellos que defienden la objeción de conciencia como un derecho básico y universal, no como una concesión excepcional, y quienes descartan su existencia como tal salvo en los casos establecidos por la ley.141 Para un sector,

139 La escasez normativa que se detecta en términos generales contrasta con la abundancia de cláusulas que reconocen la objeción de conciencia a la interrupción voluntaria del embarazo en casi todas las legislaciones que han despenalizado dicha práctica. Junto con los históricos precedentes estadounidense y británico (vid. nota 6), pueden encontrarse exenciones más o menos condicionadas en México, Dinamarca, Alemania, Italia, Eslovaquia, Bélgica, Francia y España. Asimismo, cabe recordar el ya citado art. 10.2 de la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea, de 7 de diciembre de 2000, cuyo alcance, como se ha comentado más arriba, es limitado. Para una síntesis de este panorama legislativo, cfr. R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., pp. 122-127. 140 En este sentido, R. Altisent et al. han señalado incluso que «se trata de un derecho que hasta ahora no se ha desarrollado mediante una Ley Orgánica, aunque esto no implica una situación de debilidad en su reconocimiento, sino que, al contrario, puede interpretarse justamente como una fortaleza, tal como recoge la Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985: “cabe señalar, por lo que se refiere al derecho a la objeción de conciencia, que existe y puede ser ejercido con independencia de que se haya dictado o no tal regulación”. La objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa reconocido en el art. 16.1 CE y, como ha indicado este Tribunal en diversas ocasiones, la Constitución es directamente aplicable, especialmente en materia de derechos fundamentales». En «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 367. 141 Para los argumentos a favor de la consideración de la objeción de conciencia como un derecho fundamental y genérico derivado del art. 16.1 CE, vid., entre otros, M. Atienza, «Para una razonable definición de “razonable”», Doxa: Cuadernos de Filosofía del Derecho, 4, 1987, pp. 189-200; M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, op. cit.; G. Escobar Roca, La objeción de conciencia en la Constitución Española, op. cit.; S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, Madrid, Dykinson, 2000. Como tratadistas que niegan que la objeción de conciencia sea un derecho fundamental y genérico derivado del art. 16.1 CE, vid., entre otros, M. A. García Herrera, La objeción de conciencia en materia de aborto, Vitoria-Gasteiz, Servicio de Publicaciones del Gobierno Vasco, 1991; A. Ruiz Miguel, «La objeción de conciencia en general y en deberes cívicos», en M. L. Maqueda (dir.), Libertad ideológica y derecho a no ser discriminado, Madrid, Consejo

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el reconocimiento de la objeción de conciencia a través de un sistema fijo, capaz de prever todos los casos posibles, resulta una alternativa inviable e indeseable.142 Desde este punto de vista, se considera que tal pretensión forma parte de lo que podría entenderse como una tendencia a la hiperjuridificación, una suerte de frenesí legislativo que persigue estandarizar todos los sectores de la existencia humana, incluso aquellos que no son tipificables.143 Este exceso de intervención legisladora implica una falta de reconocimiento de la normatividad interna —natural— y la consiguiente necesidad de reivindicar una anomia de la vida privada, mientras se produce al mismo tiempo una expansión de la normatividad externa. Desde esta perspectiva, la jurisprudencia del Tribunal Constitucional resulta esclarecedora. Su revisión conduce a considerar que no es posible —ni deseable— una regulación del derecho a la objeción de conciencia. En la medida en la que dicha regulación difícilmente será capaz de recoger la totalidad de los casos y sus circunstancias, quedarían fuera aquellos otros supuestos que no estuvieran contemplados en ella y, en consecuencia, se dejaría sin protección a las personas implicadas. Puede ocurrir, por ejemplo, que la acción que provoca el conflicto sea considerada intrínsecamente inmoral de manera invariable o solo bajo determinadas circunstancias; así, en el ámbito sanitario, hay profesionales que están en contra del aborto independientemente del motivo por el que se solicita o solo en ciertas situaciones —en el caso de que se trate de un feto con síndrome de Down o de un embarazo gemelar, por ejemplo—. Esta circunstancia de que las objeciones puedan resultar más o menos restrictivas da lugar a una dificultad añadida a la hora de regular de manera genérica la objeción. Para los defensores de esta posición, tanto la Ley Orgánica 2/2010, que regula exclusivamente la objeción de los médicos que intervienen de manera directa en General del Poder Judicial, 1996, pp. 9-40; A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit.; F. J. Enériz, La protección de los derechos fundamentales y las libertades públicas en la Constitución Española, Pamplona, Universidad Pública de Navarra, 2007; L. M. Díez-Picazo, Sistema de derechos fundamentales, op. cit. 142 R. Navarro-Valls y J. Martínez Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., pp. 36-41. 143 F. Macioce, «L’objection de conscience dans la post-modernité», Stato, Chiese e pluralismo confessionale, 2011, pp. 1-9: 4.

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la práctica del aborto, como sus subsiguientes desarrollos legislativos,144 serían un buen ejemplo de esta suerte de fracaso normativo. En su lugar, la respuesta del Tribunal Constitucional en los distintos casos planteados ha venido determinada por un juicio ponderado de las circunstancias acaecidas en cada momento. En relación con la objeción de conciencia, el Tribunal ha llegado a establecer que la acomodación de las propias convicciones debe ser estimada en tanto en cuanto no haya un bien jurídico de mayor relevancia que debiera prevalecer. Si se considera la objeción de conciencia como una concreción de la libertad religiosa e ideológica, su ejercicio y reconocimiento estarán sujetos a los límites establecidos en la Constitución y su desarrollo normativo para ese derecho. En consecuencia, mientras los límites establecidos en el artículo 3.1 de la Ley Orgánica 7/1980, de Libertad Religiosa, no se vieran afectados, el reconocimiento de la objeción de conciencia sería obligatorio en todos los supuestos posibles y estaría garantizado para todas las personas afectadas.145 Desde este punto de vista, en relación con la objeción al aborto, quedarían protegidas las conciencias no solo del personal facultativo, sino de enfermeras, auxiliares, administrativos o celadores implicados de una u otra manera en el proceso. De acuerdo con esta perspectiva, la Constitución española es lo suficientemente generosa y explícita tanto en la prohibición de cualquier discriminación por razón de creencias como en la garantía de la privacidad de las personas, en la medida en la que nadie puede ser obligado a declarar sobre sus convicciones ni ser maltratado por ello.146 En tal contexto, la ausencia de regulación legal con144 Dos han sido los reglamentos que se han dictado en desarrollo de la referida Ley Orgánica: uno, relativo a la naturaleza, composición, régimen de funcionamiento y procedimiento para emitir dictámenes de los comités clínicos y a la información previa al consentimiento de la mujer gestante (Real Decreto 825/2010, de 25 de junio, de desarrollo parcial de la Ley Orgánica), y otro, que persigue asegurar la igualdad y calidad asistencial de la prestación de la interrupción voluntaria del embarazo (Real Decreto 831/2010, de 25 de junio, de garantía de la calidad asistencial de la prestación a la interrupción voluntaria del embarazo). 145 De acuerdo con el artículo 3 de la vigente Ley Orgánica 7/1980, de 5 de julio, de Libertad Religiosa, «el ejercicio de los derechos dimanantes de la Libertad Religiosa y de Culto tiene como único límite la protección del derecho de los demás al ejercicio de sus libertades públicas y derechos fundamentales, así como la salvaguardia de la seguridad, de la salud y de la moralidad pública, elementos constitutivos del orden público protegido por la Ley en el ámbito de una sociedad democrática». 146 Sobre la manifestación pública de la objeción, vid. infra, p. 296 y ss.

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vierte a la norma deontológica en el referente normativo por el que guiarse. Así, los códigos éticos de las profesiones sanitarias cobrarían especial relevancia a la hora de determinar derechos y deberes para los objetores.147 Es más, se considera que la oposición del profesional a practicar ciertos procedimientos consentidos y regulados institucionalmente es un acto de dignidad moral cuando las convicciones que la motivan son serias, sinceras y mantenidas en el tiempo y van referidas a cuestiones graves y esenciales. Frente a la solución legislativa, se apela al reducto último e íntimo de la ética, reclamando incluso la necesidad de una formación moral no solo para los profesionales, sino para todas las personas, en la creencia de que solo de ese modo es posible preservar la propia identidad, la conciencia y la responsabilidad como agente moral.148 Con todo, la consideración de la objeción de conciencia como derecho fundamental no implica que las leyes al respecto sean innecesarias.149 Un derecho general de objeción ofrece un principio de reconocimiento, que puede llegar a imponerse en algunos casos, pero que no proporciona una regulación concreta ni homogénea aplicable ad casum.150 Desde este punto de vista, la intervención del legislador se justifica en los supuestos que se producen con más frecuencia y que tienen una mayor repercusión social, puesto que institucionalmente es quien se encuentra en condiciones de emitir una regulación adecuada, capaz de garantizar los intereses de todos los implicados. No obstante, la dificultad en España a la hora de legislar sobre asuntos tan altamente controvertidos, como es la objeción al aborto, resulta patente; basta con fijarse en la escasez normativa y la tar147

En este sentido, el artículo 26.1 del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial declara que el médico, por razón de sus convicciones éticas o científicas, podrá abstenerse de practicar abortos, implicarse en cuestiones de reproducción humana o de trasplante de órganos. A cambio, deberá informar de forma inmediata acerca de las razones de su proceder, ofreciendo en su caso el tratamiento oportuno al problema por el que se le consultó y respetando en todo momento la libertad de las personas interesadas en buscar la opinión de otros médicos. 148 Sobre esta cuestión, D. Gracia, «Objeción de conciencia: las lecciones de un debate», Revista de Calidad Asistencial, 26 (3), 2011, pp. 143-145: 145; V. Camps, La voluntad de vivir, Barcelona, Ariel, 2005, p. 87. 149 L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 993; R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., pp. 70-71. 150 L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 993.

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danza de las iniciativas legislativas en esas situaciones. Ante la ausencia de regulación, con frecuencia han sido los jueces los encargados de resolver los conflictos; incluso contando con la existencia de la norma, la singularidad de cada situación da lugar a que sigan siendo los tribunales los que finalmente han de decidir. Por tanto, a pesar de que se llegara a aceptar la objeción como un derecho fundamental, en la práctica puede constatarse una falta de eficacia en el reconocimiento de tal derecho en las «relaciones horizontales», que es donde la incidencia de su vulneración puede ser mayor.151 De ahí que para otros autores la frecuencia creciente con la que se produce la objeción de conciencia sanitaria constituya una justificación fehaciente para que se plantee la conveniencia de una regulación específica, al menos en relación con los conflictos más candentes.152 Desde esta perspectiva, más allá de constituir 151 R. de Lorenzo, «El derecho y la objeción de conciencia», Seminario-debate sobre Ética de la objeción de conciencia en Medicina, Madrid, 29 de mayo de 2008, p. 2. 152 Pese a su legalización, la realidad social de la práctica médica muestra que, en el año 2007, solo el 2 % de las interrupciones voluntarias del embarazo se realizaron en centros públicos; un 26 % en centros privados concertados y un 72% en centros privados, es decir, sufragados íntegramente por las usuarias. Estas cifras se han explicado en parte a causa de la objeción de conciencia generalizada de los médicos de los servicios públicos de salud (M. Ceberio y C. Castro, «España está a la cola de Europa en abortos públicos», El País, 14 de junio de 2009). De ahí el pronunciamiento a favor de una legislación específica por parte de la mayoría de los miembros del Comité de Bioética de España en su documento «Opinión del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia en Sanidad», emitido en 2010. Para argumentos a favor de esta postura, cfr., entre otros, J. L. Beltrán Aguirre, «Una propuesta de regulación de la objeción de conciencia en el ámbito de la asistencia sanitaria», Derecho y Salud, 16 (1), 2008, pp. 135-146; P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, Madrid, Alianza Editorial, 2008, p. 147; F. J. M. Sánchez, «A pesar del tiempo transcurrido, aún no ha sido regulada la objeción de conciencia en los profesionales en la interrupción voluntaria del embarazo», FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria, 19 (2), 2012, pp. 90-92. En relación con la Ley de salud sexual y reproductiva de 2010 y la regulación de la objeción de conciencia, Sánchez Caro ha establecido que «este reconocimiento era necesario y contribuye a la seguridad jurídica del médico». Sin embargo, señala este mismo autor que la norma no va a cambiar mucho el panorama de atención sanitaria pública en los abortos, ya que «la generalidad de los médicos se ha manifestado contra la realización de abortos y una ley no trasforma las conciencias». Frente a esta opinión, se ha argumentado que, en ocasiones, existen iniciativas legislativas dirigidas a cambiar las pautas éticas de la sociedad que pueden tener éxito a medio o largo plazo, como las leyes despenalizadoras del aborto o el reconocimiento del matrimonio entre personas homosexuales. A este respecto, vid. R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 38, nota 9.

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una manifestación del derecho a la libertad de creencias, la objeción de conciencia es un hecho que no puede ser soslayado en el contexto biomédico. La ausencia de regulación conduce a una situación de inseguridad jurídica tanto para los profesionales objetores como para las personas usuarias del sistema. En el caso de los profesionales, dicha inseguridad jurídica se puede traducir en la falta de garantías para el ejercicio de su libertad de conciencia; en el caso de los usuarios, puede dar lugar a una restricción en el acceso al servicio que solicita. De acuerdo con las interpretaciones favorables a la regulación, si cualquier norma puede ser objetada, el cumplimiento de la legalidad corre el peligro de quedar a expensas del dictamen de las propias convicciones. De ese modo, la conciencia se convertiría en una autoridad absoluta, más habitual que excepcional, y, por tanto, con capacidad de volver inviable el estado de derecho. Cuestión distinta sería si la objeción de conciencia se convirtiera en un acontecimiento mayoritario; en tal caso, lo que habría que plantearse es un cambio normativo fruto de la voluntad de esa mayoría de objetores, como de hecho sucedió con la objeción de conciencia al servicio militar. En cambio, cuando se defiende la objeción de conciencia como un derecho prioritario por su carácter natural, aquella se convierte en un recurso contrario a la legitimidad democrática, lo cual no deja de resultar paradójico, si se considera que son precisamente las estructuras democráticas las que posibilitan la objeción.153 Dada la diversidad de contenidos de las conciencias, se hace preciso determinar una serie de criterios que posibiliten establecer, en primer lugar, en qué casos la objeción es o no legítima; en segundo lugar, los mecanismos que garan-

153 A este respecto, D. Gracia ha señalado que «[...] si las leyes emanadas de parlamentos democráticos son el reflejo de las opciones morales de la mayoría de la población, no se entiende cómo la objeción puede convertirse en mayoritaria. Esto último es lo que ha sucedido en medicina, en el caso concreto del aborto. Se dirá que los médicos no son toda la población y que, por lo tanto, puede suceder que la mayoría de la sociedad opte por algo que a la mayoría de los profesionales de la medicina les parece inadmisible. Es posible que así sea, pero no deja de resultar raro. Los médicos son parte de la sociedad y, por lo tanto, parece que deben compartir los valores de mayor vigencia en ella. Cabría pensar que en ese cuerpo profesional, debido a sus características socioculturales, la proporción de los partidarios de interrumpir el embarazo fuera menor que en la población normal; cabe incluso asumir que fuera mucho menor, pero se hace difícil entender que sea casi unánimemente negativa, hasta el punto de que los no objetores son la excepción, no la norma». En «Objeción de conciencia: las lecciones de un debate», op. cit., p. 144.

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ticen el acceso a las prestaciones por parte de las personas afectadas y por último, el normal funcionamiento del servicio o institución en la que se produce. Para alcanzar estos objetivos, algunos autores han propuesto que, a falta de regulación al respecto, sean los comités de ética de los hospitales los órganos de control.154 Al margen de esta propuesta deliberativa, desde algunas instituciones políticas y profesionales se ha promovido como parte de la solución los registros de objetores de conciencia, como se ha explicado más arriba.155 A la luz de los argumentos expuestos, es posible deducir que la regulación puede dar lugar tanto a una intromisión en la praxis asistencial y a la imposición de un deber frente a las convicciones de los profesionales como a una interferencia con el derecho del usuario a una información adecuada y a optar por la opción que considere más oportuna. Este escenario bipolar puede provocar situaciones de signo dispar. Así, existe la posibilidad de que la legislación obligue a los profesionales a proporcionar u ocultar información específica o a prescribir o dejar de prescribir determinados tratamientos, pruebas diagnósticas o procedimientos;156 por ejemplo, cabe imaginar la exigencia legal de practicar una interrupción de la gestación en contra de la conciencia del profesional, pero también de rea-

154 P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, op. cit., p. 151; K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit. En otros casos, se ha llegado incluso a formular una propuesta normativa concreta: J. L. Beltrán Aguirre, «Una propuesta de regulación de la objeción de conciencia en el ámbito de la asistencia sanitaria», op. cit. En este trabajo se establecen el concepto y ámbito de aplicación de la objeción de conciencia sanitaria, la creación de un «Comité de Objeción de Conciencia en materia sanitaria» y el procedimiento por el que el profesional debería declarar su condición de objetor, así como la existencia de un «Registro Público de declaraciones de objeción de conciencia sanitaria». Se trata de una propuesta concienzuda y bien fundamentada que merece la pena considerar. No obstante, la composición del Comité de Objeción de Conciencia que se ofrece resulta cuestionable desde el momento en el que, de acuerdo con lo que el autor dispone, se trataría de una institución jerarquizada cuyos miembros son expertos médicos y jurídicos, sin que haya mención alguna a la necesidad de una representación democrática con un amplio pluralismo ideológico y ético. 155 Vid. supra, p. 130 y ss. 156 Tal situación ha sido objeto de denuncia por parte de la American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), que recientemente ha emitido una declaración denunciando la interferencia legislativa con el cuidado del paciente, las decisiones médicas y la relación asistencial. ACOG, Legislative Interference with Patient Care, Medical Decisions and the Patient-physician Relationship, mayo 2013.

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lizar una ecografía innecesaria antes de dicha interrupción,157 la prohibición de determinadas pruebas diagnósticas prenatales con el fin de evitar los denominados abortos eugenésicos o la exclusión de personas migrantes que necesitan ser atendidas de manera regular en su centro de salud de atención primaria.158 Al mismo tiempo, la ausencia de regulación puede generar una carencia de garantías tanto para el profesional que pretende objetar, en la medida en la que su ejercicio quede sometido al arbitrio judicial, como para la persona que desea acceder a un servicio y no puede porque un determinado criterio moral por parte de los profesionales se lo impide. Por consiguiente, el fracaso normativo al que se hacía referencia más arriba queda sin resolver del todo no solo cuando existe regulación, sino también en su ausencia. Con todo, en la medida en la que las leyes tienen la función de regular la vida de personas de convicciones tan diversas como las de los propios legisladores, cuando se trata de abordar conflictos éticos es necesario que las normas se circunscriban a generalidades, de manera que exista un espacio para aplicaciones específicas que atiendan las peculiaridades de los casos concretos.159 Efectivamente, esta opción puede dar lugar a vacíos legales que conduzcan a comportamientos

157 Este tipo de pruebas se exige en algunos estados de Estados Unidos con el fin de que la gestante con la intención de interrumpir su embarazo observe el feto y sea plenamente consciente de su decisión. En España, la Ley obliga a un periodo de reflexión de tres días —que el actual Anteproyecto de Ley pretende ampliar a siete— tras la entrega de un sobre cerrado en el que se proporciona información sobre las ayudas existentes en el caso de que decidiera seguir adelante con el embarazo. Tanto en el caso estadounidense como en el español este tipo de prácticas resultan cuestionables por múltiples razones. En primer lugar, porque son terapéuticamente innecesarias; en segundo lugar, porque el acceso a la interrupción de la gestación constituye una decisión que la mujer suele manifiestar tras haber reflexionado, de modo que no parece necesario imponer legalmente un periodo adicional que la mujer no tiene la opción de aceptar o rechazar; finalmente, porque se trata de prácticas que pueden resultar inculpatorias para la mujer y que se prestan a la manipulación afectiva con fines disuasorios. Sirva como testimonio ilustrativo la siguiente noticia: T. Rodríguez, «Mi tortura fue tener que esperar sabiendo que estaba embarazada», Canariasahora, 9 de junio de 2013. 158 Para una perspectiva comparada de las consecuencias (indeseables) de la regulación favorable a la objeción de conciencia, cfr. E. Sepper, «Doctoring Discrimination Same Sex Marriage», op. cit., pp. 55-58. 159 En sentido parecido se ha expresado D. Gracia, «Objeción de conciencia: las lecciones de un debate», op. cit., pp. 143-145.

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inapropiados o éticamente reprobables, que, de ser numerosos o reiterados a lo largo del tiempo, tal vez exigirían una regulación más detallada.160 Respecto a quién debería ostentar el poder regulador, la pregunta se enfrenta, en primer lugar, con las limitaciones del legislador ya expuestas. En segundo lugar, con los inconvenientes de los colegios y organizaciones profesionales, que, por un lado, pueden abrogarse el conocimiento experto en cuestiones científicas,161 pero no en las éticas;162 por otro lado, dada su composición y objetivos, existe el peligro de que, en caso de conflicto, velen por intereses corporativistas. En consecuencia, se hace necesario ampliar el espectro social a la hora de llevar a la práctica la deliberación y, llegado el caso, la regulación, de los conflictos éticos que afectan al ámbito sanitario.163 En ese sentido, la propuesta de que sea en el seno de los comités de ética asistencial donde se produzcan los procesos deliberativos oportunos parece una alternativa aceptable, siempre que se garantice la presencia de la mayor pluralidad posible de puntos de vista. De ese modo, el objetor podría presentar sus argumentos para que fueran contrastados y sopesados con los intereses y necesidades de la persona afectada. Ello no significa que se superen necesariamente todas las diferencias, porque el conflicto es consustancial a la vida en sociedades plurales. Es necesario asumir semejante circunstancia para no caer en la negación, la frustración o en propuestas escasamente realistas. 160

Este podría ser el argumento justificador para la regulación de la objeción de conciencia en el caso concreto de la interrupción voluntaria del embarazo, que deja márgenes interpretativos poco satisfactorios tanto para partidarios como detractores de una regulación más exhaustiva. 161 En este sentido, la mayor parte de los autores están de acuerdo en que los profesionales sanitarios pueden tener la autoridad científica, pero no la moral: E. D. Pellegrino, «Patient and Physician Autonomy: Conflicting Rights and Obligations in the Physician-Patient Relationship», Journal of Contemporary Health, Law and Policy, 10, 1993, pp. 47-68; J. F. Crosby, «There Is No Moral Authority in Medicine: Response to Cowdin and Tuohney», Christian Bioethics, 4 (1), 1998, pp. 63-82; R. M. Veatch, «Doctor Does Not Know the Best: Why in the New Century Physicians Must Stop Trying to Benefit Patients», Journal of Medicine and Philosophy, 25 (6), 2000, pp. 701705; D. J. Bleich, «The Physician as a Conscientious Objector», Fordham Urban Law Journal, 30, 2002, pp. 245-257; L. A. Jansen, «No Safe Harbor: The Principle of Complicity and the Practice of Voluntary Stopping of Eating and Drinking», Journal of Medicine and Philosophy, 29 (1), 2004, pp. 61-71. 162 A este respecto, cfr. supra, nota 137, cap. 1, p. 71. 163 N. Daniels, Just Health: A Population View, op. cit., pp. 122-123.

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Al menos en una primera instancia, lo que tal vez sí sea posible evitar mediante este tipo de procedimientos son tanto la banalización o mistificación de las reivindicaciones de conciencia164 como la juridificación de los conflictos. Evidentemente, esta propuesta resulta compatible con el recurso a los tribunales de justicia cuando el acuerdo no fuera posible o alguna de las partes implicadas considere vulnerados sus derechos e intereses.165 Conjugar la deliberación ética con la normatividad jurídica constituye una tarea clave para abordar los conflictos en toda su complejidad y evitar tratamientos reduccionistas. Independientemente de la pertinencia de su regulación, resulta imprescindible evitar la utilización irresponsable de un recurso que, en sus orígenes, fue ideado para proteger a las personas cuyas convicciones eran minoritarias, impidiendo a través de él la imposición de ideologías dominantes. De lo contrario, se produciría, por un lado, el desprestigio de los profesionales sanitarios y la merma de su calidad ética; por otro lado, se daría la paradoja de propiciar precisamente aquello contra lo que fue pensado, es decir, situaciones de abuso de poder, que, en los asuntos que aquí se tratan, se traduciría en la denegación del acceso por parte del profesional a una determinada prestación.

6.3. Evolución de los pronunciamientos del Tribunal Constitucional A pesar de las distintas consideraciones en cuanto a su alcance, a la hora de definir la objeción de conciencia existe cierto consenso en torno a dos de sus aspectos centrales: primero, la desobediencia al derecho —entendiendo por tal una norma, un deber legal o un mandato jurídico—, y segundo, que esa desobediencia se produce por motivos ideológicos. Sin embargo, como se ha señalado previamente, la opinión acerca de la naturaleza jurídica de la objeción de conciencia no es tan unánime.166 Para unos autores, la objeción de conciencia podría

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Por banalización se entiende aquellas demandas que incurren en lo que podrían definirse como abusos de conciencia (cfr., infra, pp. 255 y ss., cap. 4). Con mistificación me refiero a la sacralización de las razones de conciencia por el mero hecho de considerarse como tales, sin considerar las consecuencias que el respeto absoluto de las mismas puedan conllevar (cfr. infra, pp. 333 y ss.). 165 N. Daniels, Just Health: A Population View, op. cit., p. 143. 166 A este respecto, vid. supra, nota 141.

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entenderse como un «valor informador del ordenamiento constitucional» que orienta la actuación de los poderes públicos, especialmente la del legislativo. Para otros, la objeción forma parte de los nuevos «derechos de libertad», considerados como una adaptación de los originales para atender las necesidades derivadas de la evolución de la conciencia social.167 La mayoría lo considera como un derecho esencialmente constitucional, bien de carácter fundamental, bien de índole subjetiva no fundamental.168 Al margen de los distintos posicionamientos doctrinales, se puede encontrar buena prueba de esta divergencia de criterio en la jurisprudencia. Los pronunciamientos del Tribunal Constitucional en relación con la objeción de conciencia pasaron de ser altamente generosos en el reconocimiento de la figura a una posición posterior más restrictiva. Es posible que este giro paradigmático se debiera a cierto temor de que se acabara considerando lícito que todo individuo pudiera conducirse de acuerdo con sus convicciones sin restricciones, con el consecuente riesgo para la estabilidad normativa y del mismo Estado de derecho.169 En la conocida STC 15/1982, de 18 de mayo, relativa a la objeción de conciencia al servicio militar, se reconoció de forma expresa el vínculo existente entre la objeción y el derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa, estableciendo que: ... tanto la doctrina como el derecho comparado afirman la conexión entre la objeción de conciencia y la libertad de conciencia. Para la doctrina, la objeción de conciencia constituye una especificación de la libertad de conciencia, la cual supone no solo el derecho a formar libremente la propia conciencia, sino también a obrar de modo conforme a los imperativos de la misma. [...] puesto que la libertad de conciencia es una concreción de la libertad ideológica, que nuestra Constitución reconoce en el art. 16, puede afirmarse que la objeción de conciencia es un derecho reconocido explícita e implícitamente en el ordenamiento constitucional español (FJ 6).

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R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 164. 168 M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, op. cit., pp. 255 y ss.; R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit, p. 41. 169 R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Las objeciones de conciencia en el derecho español y comparado, op. cit., p. 40.

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No obstante la generalidad de este enunciado, en esta misma sentencia se puntualizaba la necesidad de que se declarase la objeción de conciencia en cada caso concreto. Puesto que se trata de una exención de carácter excepcional a un deber, la objeción de conciencia no conforma un derecho a objetar, sino un derecho a ser declarado objetor. Así, el derecho que ampara al objetor de conciencia no consiste en la posibilidad de oponerse al cumplimiento de un deber jurídico válido, sino el de obtener un reconocimiento para el ejercicio de ese derecho (FJ 7). De este modo, el Tribunal no establece una potestad absoluta para quedar liberado del mandato jurídico, sino el derecho a optar por una alternativa prevista para las situaciones de conflicto entre dicho mandato y las convicciones de la persona. El sentido de la STC 15/1982 mostraba así cierta cautela, entendiendo que se podían afectar los derechos de terceros; de ahí la necesidad de que se articulase una fórmula normativa que evitara conculcar el orden público tutelado por la ley.170 En esta primera fase expansiva, la STC 53/1985 dio un paso más reconociendo la objeción como un derecho a todos los efectos, derivado del art. 16.1 CE. En su FJ 14, se establece que el derecho a la objeción de conciencia ... existe y puede ser ejercido con independencia de que se haya dictado o no tal regulación [...]. La objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa reconocido en el artículo 16.1 de la Constitución y [...] la Constitución es directamente aplicable, especialmente en materia de derechos fundamentales.

A pesar de que la Constitución solo reconoce la objeción de conciencia al servicio militar, de acuerdo con esta sentencia, tanto el legislador como el propio Tribunal estarían en condiciones de admitir otros supuestos, contra legem o secundum legem, en la medida en la que el art. 16.1 CE sustancia sobradamente la posibilidad de un derecho a la objeción de conciencia.171 A partir de las sentencias 160/1987 y 161/1987, el Constitucional se mostró más restrictivo en relación con el alcance e interpretación de la objeción de con170 Cfr. M. P. Sánchez González, La impropiamente llamada objeción de conciencia a los tratamientos médicos, op. cit., pp. 37-38. 171 D. Capodiferro, La objeción de conciencia: estructura y pautas de ponderación, op. cit., p. 56.

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ciencia a la luz del ordenamiento español.172 Así, en la STC 160/1987, de 27 de octubre, el Tribunal afirmaba, en su FJ 3, que si bien existe un derecho constitucional a la objeción de conciencia, se trata de: ... una excepción al cumplimiento de un deber general, solamente permitida por el art, 30.2, en cuanto que sin ese reconocimiento constitucional no podría ejercerse el derecho, ni siquiera al amparo del de libertad ideológica o de conciencia (art. 16 C.E.) que, por sí mismo, no sería suficiente para liberar a los ciudadanos de deberes constitucionales o «subconstitucionales» por motivos de conciencia, con el riesgo anejo de relativizar los «mandatos jurídicos».

En este mismo sentido, en la STC 161/1987, de 27 de octubre, se establece que si bien el derecho a la objeción de conciencia supone la concreción de la libertad ideológica reconocida en el artículo 16 de la Constitución: ... de ello no puede deducirse que nos encontremos ante una pura y simple aplicación de dicha libertad. La objeción de conciencia con carácter general [...] no está reconocida ni cabe imaginar que lo estuviera en nuestro Derecho o en Derecho alguno, pues significaría la negación misma de la idea del Estado.

No obstante, a continuación reconoce que: Lo que puede ocurrir es que sea admitida excepcionalmente para un deber concreto. Y esto es lo que hizo el constituyente español, siguiendo el ejemplo de otros países, al reconocerlo en el art. 30 de la Norma suprema, respecto al deber de prestar el servicio militar obligatorio (FJ 3).

172 La STC 160/1987, de 27 de octubre, daba respuesta a un recurso de inconstitucionalidad presentado por el Defensor del Pueblo contra algunos artículos de la Ley 48/1984, de 26 de diciembre, reguladora de la objeción de conciencia y la prestación social sustitutoria, vigente hasta el 27 de julio de 1998, y de la LO 8/1984, de 26 de diciembre, por la que se regula el régimen de recursos en caso de objeción de conciencia, su régimen penal y se deroga el artículo 45 de la Ley Orgánica 2/1979, de 3 de octubre, del Tribunal Constitucional. La STC 161/1987, de 27 de octubre, resolvía varias cuestiones de inconstitucionalidad acumuladas contra la Ley 48/1984 a instancias de la Audiencia Nacional.

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De acuerdo con Adoración Castro Jover, este reconocimiento constitucional de un derecho a la objeción de conciencia en el art. 30.2 CE ha contribuido de manera importante a la interpretación divergente que sobre esta cuestión han realizado los altos tribunales. Más que el derecho de objeción, que implica un derecho de desobediencia a la ley, considera que hubiera sido deseable formular los supuestos relacionados con el ejercicio de la libertad de conciencia como exenciones al cumplimiento del deber por motivos de conciencia, bien de manera específica, bien en términos más generales. Así la denominación de «objeción de conciencia» habría quedado circunscrita a aquellos supuestos en los que no se ha establecido una cláusula de conciencia, que siempre podría ser introducida mediante un cambio legislativo.173 En su lugar, la existencia de una formulación explícita del derecho a la objeción en el ordenamiento constitucional suscita el debate sobre la posibilidad de admitir un derecho general a actuar de acuerdo con las propias convicciones frente al establecimiento de unas condiciones ad hoc para que la objeción pueda gozar de reconocimiento jurídico. Dicho de otro modo, la cuestión en torno a la que gira el problema es si la Constitución ampara un derecho general a la objeción de conciencia a partir del art. 16 CE o si tal derecho no existe a no ser que esté reconocido expresamente por la norma.

6.4. Evolución de la jurisprudencia del Tribunal Supremo En su primera sentencia al respecto, la Sala de lo Contencioso-Administrativo estableció que no es posible reconocer la objeción de conciencia en relación con las obligaciones tributarias, aunque el fin de las mismas vaya destinado a la financiación del gasto militar.174 A este pronunciamiento siguieron otros en torno a diversas incidencias administrativas durante la aplicación de la objeción de conciencia al servicio militar, sin que se entrara a valorar cuestiones relevantes relacionadas con la figura de la objeción.

173 A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit., pp. 136-140, 183. 174 STS, de 11 de mayo de 1988, Sala de lo Contencioso-Administrativo.

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En relación con la interrupción de la gestación, existe una divergencia de criterio remarcable. En una sentencia de 20 de enero de 1987, el supuesto de hecho estaba referido al traslado de varias enfermeras del servicio de ginecología en el que desempeñaban sus funciones a otros servicios dentro de la misma institución sin que ese traslado afectara a la categoría profesional ni a sus salarios.175 El Supremo reconocía el derecho a la objeción de conciencia de las interesadas, pero consideraba que el cambio de puesto no vulneraba el derecho fundamental a la libertad de creencias. Así, en su conclusión afirmaba que: Tal actitud negativa implica la imposibilidad de colaborar en las tareas normales del departamento en el cual se hallaban adscritas, con perturbación previsible del servicio cuando se presentaren tales casos. No cabe hablar, pues, de «represalia» si el cambio de destino se hace sin afectar al lugar de residencia, al Hospital, a las categorías profesionales y a los salarios o sueldos, que en ningún momento han sido degradados o disminuidos.

Como ha señalado Adoración Castro Jover, esta sentencia viene a constatar que la flexibilidad organizativa de los hospitales públicos, encaminados a impedir conflictos de conciencia a los profesionales sanitarios, no siempre ha podido satisfacer a las personas que consideran lesionada su libertad de conciencia.176 A este respecto, tal vez convendría conocer cuál es la repercusión real de los objetores de conciencia en un determinado servicio, puesto que la incidencia de abortos en relación con otros procedimientos de los que estos profesionales podrían ocuparse probablemente no sea demasiado alta. En cambio, en sus sentencias de 16 y 23 de enero de 1998, el Supremo avala la demanda de los recurrentes sobre la ausencia de una regulación legal de la objeción de conciencia respecto a los supuestos de aborto no punibles en el real decreto impugnado. El Tribunal reconoce que la objeción es un derecho incuestionable de los profesionales como parte del derecho fundamental a la libertad ideológica, de modo que tiene una aplicación constitucional directa y su ejercicio no depende de ninguna regulación legal ordinaria.177 175

STS de 20 enero de 1987, Contencioso-Administrativo, Sala 3ª. A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit., p. 175. 177 M. D. Cebriá, Objeciones de conciencia a intervenciones médicas, op. cit., pp. 122-123. 176

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Por su parte, reparemos en la Sentencia de 23 de abril de 2005, en la que el Tribunal Supremo afronta por primera vez un caso de objeción no previsto por la ley. La sentencia dirimía la obligación de disponer de anticonceptivos y contraceptivos de emergencia en las farmacias andaluzas, a raíz de una Orden de la Consejería de Salud de Andalucía que estipulaba tal obligación. En relación con la objeción de conciencia, el Tribunal determinó que la figura: ... forma parte de la libertad ideológica reconocida en el artículo 16.1 de la CE (STC 53/85), en estrecha relación con la dignidad de la persona humana, el libre desarrollo de la personalidad (art. 10 CE) y el derecho a la integridad física y moral (art. 15 CE), lo que no excluye la reserva de una acción en garantía de este derecho para aquellos profesionales sanitarios con competencias en materia de prescripción y dispensación de medicamentos (FJ 5).

Así formulado, cabría deducir el reconocimiento de la objeción de conciencia en situaciones no previstas por la ley, de acuerdo con la interpretación que se hace en la STC 53/85 del art. 16 CE. No obstante, en la sentencia de 11 de mayo de 2007, relativa a la objeción a la tramitación de expedientes matrimoniales de personas del mismo sexo, el Tribunal repite el argumento, pero no lo considera aplicable al supuesto enjuiciado; de ese modo parece darse por sentado que la objeción es una opción circunscrita a los profesionales sanitarios (FJ 7). A partir de esa interpretación, es posible señalar la existencia de un vínculo importante entre el supuesto de hecho y la naturaleza jurídica de la objeción, puesto que el planteamiento de esta última sentencia contradice los términos de la anterior, separando la objeción del art. 16 CE, conforme a lo establecido por la última jurisprudencia del Constitucional al respecto. Más recientemente, resulta de interés la sentencia del Pleno de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, de 11 febrero de 2009, a la que siguieron otras posteriores, todas ellas relativas a recursos relacionados con la asignatura de «Educación para la ciudadanía». En ella se sostiene de manera contundente la inexistencia de un derecho constitucional a la objeción de conciencia de manera genérica, acorde con la doctrina constitucional más inmediata. En este sentido, se argumenta que:

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... el único supuesto en el que la Constitución contempla la objeción de conciencia frente a la exigencia del cumplimiento de un deber público es el previsto en su artículo 30.2; [...] la doctrina del Tribunal Constitucional solamente ha admitido, fuera de ese caso, el derecho a objetar por motivos de conciencia del personal sanitario que ha de intervenir en la práctica del aborto en las modalidades en que fue despenalizado (FJ 7).

Estos pronunciamientos tratan acerca de cuestiones éticamente conflictivas y, dados los intereses ideológicos, altamente mediatizadas. Probablemente estas circunstancias hayan desempeñado un papel importante en las decisiones y resultados finales. Al margen del contexto, la jurisprudencia del Tribunal Supremo acerca de la objeción de conciencia ha seguido la evolución argumentativa del Constitucional, sin que sus pronunciamientos hayan introducido vías alternativas para la resolución de los casos planteados.

6.5. Otras decisiones judiciales en relación a la interrupción de la gestación Puesto que la objeción de conciencia en el ámbito sanitario ha surgido fundamentalmente en torno a la cuestión del aborto, parece conveniente ahondar en el tratamiento que ha recibido en otros órdenes jurisprudenciales de rango inferior sobre esa precisa cuestión. En 1988, La Audiencia Territorial de Oviedo reconocía el derecho de los médicos a no intervenir en una interrupción voluntaria del embarazo, a pesar de que en el momento de los hechos estuvieran de guardia y fueran conminados a participar en la intervención estando esta ya iniciada.178 Tal era la resolución a un recurso interpuesto por el Colegio Oficial de Médicos de Asturias ante una orden interna de un hospital público que establecía que existía una obligación por parte del personal de guardia a asistir a una interrupción voluntaria del embarazo una vez que esta estuviera en curso, independientemente de que fuera objetor o no. La Audiencia estimó en parte el recurso, alegando que los médicos de guardia que fuesen objetores no podían ser obligados en ningún momento a intervenir en un procedimiento que tuviera relación directa o indirecta con el aborto. Como excepción, reconocía una obligación por su parte de prestar aten178

Sentencia de la Audiencia Territorial de Oviedo, de 29 de junio de 1988.

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ción a las pacientes si necesitaban asistencia por otros problemas médicos que pudieran acontecerles, derivados o no de la práctica previamente realizada. En un sentido similar se pronunció el Tribunal Superior de Justicia de las Islas Baleares ante el recurso de varias matronas contra una orden interna de la dirección general hospitalaria de un centro público de Mallorca.179 En ella se estipulaba la obligación de intervenir en relación con la anestesia, la administración de oxitocina y el control de las constantes vitales durante una interrupción voluntaria del embarazo para los profesionales encargados de realizar dichas tareas, fueran o no objetores. El Tribunal admitía el derecho de los objetores, puesto que tales actividades forman parte necesaria para la intervención. Alegaba además que es la institución la responsable de establecer los mecanismos necesarios para garantizar que el procedimiento pudiera llevarse a cabo, no los profesionales objetores. También en 1998, la Audiencia Nacional cursó a trámite un recurso contencioso-administrativo interpuesto por un ginecólogo contra el Ministerio de Sanidad y Consumo y el INSALUD por considerar vulnerada su libertad ideológica.180 El supuesto de hecho se refería a una resolución emitida por el INSALUD que sancionaba al recurrente con una suspensión de empleo y sueldo durante seis meses por la comisión de una falta grave según el art. 66.3.h) del Estatuto Jurídico del Personal Médico de la Seguridad Social. Concretamente, el recurrente se había opuesto a realizar dos abortos terapéuticos indicados por el director médico del hospital. La Audiencia admitía la pretensión del recurrente e incidía en que el derecho a la objeción de conciencia está amparado por la Constitución y reconocido por el art. 27 (actual 26) del Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial. Por su parte, el Tribunal Superior de Justicia de Aragón anuló en 1991 una resolución de un Juzgado de lo Social de Zaragoza que consideraba lícito el traslado de un anestesista por haber objetado a intervenir en procedimientos abortivos que se practicaban en el servicio al que pertenecía.181 El Tribunal Superior interpretó que el cambio de servicio implicaba una vulneración del derecho fun179

STSJ de las Islas Baleares 58/1998, 13 de febrero de 1998. SAN de 9 de febrero de 1998 (rec. 1359/1997). 181 STSJ de Aragón 778/1991, de 18 de diciembre de 1991. Apud. R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., p. 140. 180

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damental a la no discriminación por motivos ideológicos, aunque ello no supusiera una alteración de la categoría profesional o del salario percibido (nótese que este pronunciamiento resulta contrario al de la STS de 20 de enero de 1987, expuesto más arriba). No obstante, poco tiempo después, el mismo Tribunal emitió una sentencia contraria en un supuesto parecido.182 Tanto en los antecedentes de hecho de la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Aragón como en el pronunciamiento de la Audiencia Nacional relatados previamente, se denuncia la existencia de represalias más o menos encubiertas por las que instancias organizativas superiores presionaban a los profesionales objetores con órdenes de participación en procedimientos de imposible cumplimiento para ellos. En contraste, no parece que se hayan constatado tan explícitamente los casos contrarios, es decir, posibles situaciones en las que, por ejemplo, un jefe de servicio de ginecología objetor haya impuesto su criterio moral a profesionales no objetores que estuvieran a su cargo, lo cual no deja de resultar sorprendente, especialmente si se considera la importante división de opiniones que existe en relación con el aborto en el colectivo médico.183

6.6 Valoración sobre la evolución de la jurisprudencia en torno a la objeción Lo expuesto hasta ahora demuestra claramente que no existe un criterio homogéneo, sino un tanto errático, en el tratamiento jurisprudencial de la objeción de

182

STSJ de Aragón 521/1992, de 23 de septiembre de 1992. Vid. S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 292 y ss. 183 Por comunicaciones personales con algunos profesionales que no desean ser identificados, parece ser que este tipo de situaciones se producen. A falta de evidencias rigurosas que ofrecer, solo se puede enunciar el problema como una realidad hipotética. De confirmarse, se trataría de lo que se ha dado en denominar cripto-objeciones, es decir, aquellos supuestos en los que los profesionales no realizan una práctica «no porque consideren que es moralmente incorrecta, sino porque no están seguros [...], porque tienen miedo o porque les resulta más cómodo tomar esa actitud que enfrentar directamente el problema» (D. Gracia y J.J. Rodríguez Sendín, Ética de la objeción de conciencia, op. cit., p. 8). En estos casos, el objetor se comporta como si objetara, aunque no lo reconoce abiertamente. Como consecuencia de esta conducta ambigua, la prestación deja de realizarse de manera anónima, de modo que, por un lado, se desconoce qué ocurre con la persona afectada; por otro, se hace inviable la programación de los servicios para garantizar su prestación.

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conciencia. En un extremo, se considera que las conductas objetoras pueden ser avaladas constitucionalmente de acuerdo con un derecho fundamental de libertad, de manera que es vinculante para todos los poderes públicos y recibe tutela directa por parte de los jueces. En el otro, se entiende que es el legislador la única autoridad en condiciones de establecer tanto las objeciones particulares a las normas como el alcance de las mismas, de modo que «ante su silencio, cualquier conducta objetora no será sino un simple acto ilícito».184 La disparidad interpretativa tanto del Tribunal Constitucional como del Supremo da muestra de la percepción divergente en materia de objeción de conciencia —y, en general, de la concepción de los derechos fundamentales— como reglas o como principios.185 La primera interpretación —aquella que considera la objeción como un derecho fundamental— entiende la objeción de conciencia como un principio prima facie. De acuerdo con esta perspectiva, el amparo del derecho no queda garantizado automáticamente sobre el fundamento de las propias convicciones; en su lugar, se considera que tales convicciones constituyen una muestra de la libertad de conciencia y, por tanto, han de ser tratadas como un conflicto entre derechos cuyos límites han de ser sopesados. No se reconoce un derecho general y definitivo para el ejercicio de la objeción, sino un derecho a que la conducta objetora sea valorada de igual modo que otros derechos constitucionales.186 Esto no implica que la objeción de conciencia se imponga por defecto, sino que los casos de objeción no se limiten exclusivamente a los contemplados por la Constitución y las leyes: sus posibles manifestaciones son innumerables, todas ellas susceptibles de ser garantizadas jurídicamente. La segunda interpretación —aquella que entiende la objeción como una figura sujeta a la decisión del legislador— considera la objeción como una regla definitiva, de ahí que no sea posible aceptar un derecho general a objetar. El hecho de que se reivindique una conducta por estar fundamentada en las propias convicciones no otorga directamente un derecho fundamental. Como ha sido señalado reiteradamente tanto por la doctrina como por los tribunales, ello no es óbice para que el legislador intervenga en su regulación introduciendo excepciones 184

L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 985. Ibid., p. 988. 186 M. Gascón, Obediencia al derecho y objeción de conciencia, pp. 255 y ss.; L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 988. 185

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que eximan a la persona que objeta por razones de conciencia de las obligaciones jurídicas correspondientes.187 En tal caso, se trataría de un derecho a la objeción de conciencia de rango legislativo ordinario, no fundamental, de manera que su creación, modificación o supresión quedarían sujetas al arbitrio del legislador elegido democráticamente. Sirva como ejemplo la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, que de acuerdo con la doctrina constitucional recogida en la STC 53/1985, de 11 de abril, reconoce el derecho a la objeción de conciencia al aborto en su artículo 19.2.188 En función de la posición adoptada, la objeción de conciencia obtendrá un tratamiento normativo distinto. En el contexto sanitario, las manifestaciones de conciencia que terminan en objeción pueden llegar a ser numerosas, en la medida en la que tanto las obligaciones profesionales como las convicciones personales están sujetas a variación. Procedimientos considerados éticamente inocuos en un momento dado acaban siendo objetados, como por ejemplo las técnicas de diag-

187 A. Castro Jover, «La libertad de conciencia y la objeción de conciencia individual en la jurisprudencia constitucional española», op. cit., p. 184. 188 «Los profesionales sanitarios directamente implicados en la interrupción voluntaria del embarazo tendrán el derecho de ejercer la objeción de conciencia sin que el acceso y la calidad asistencial de la prestación puedan resultar menoscabadas por el ejercicio de la objeción de conciencia. El rechazo o la negativa a realizar la intervención de interrupción del embarazo por razones de conciencia es una decisión siempre individual del personal sanitario directamente implicado en la realización de la interrupción voluntaria del embarazo, que debe manifestarse anticipadamente y por escrito. En todo caso, los profesionales sanitarios dispensarán tratamiento y atención médica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y después de haberse sometido a una intervención de interrupción del embarazo». A este respecto, el Comité de Bioética de España emitió un dictamen en el que consideraba «necesario y urgente regular la objeción de conciencia frente al aborto con el fin de que el servicio sanitario público garantizara en cualquier caso la asistencia de la mujer. [...] La regulación debería precisar y desarrollar los puntos subrayados por la Ley 2/2010, a saber: 1) la individualidad de la objeción; 2) la pertinencia de la misma para las personas “directamente implicadas en la realización de la IVE”; 3) la necesidad de manifestar la objeción “anticipadamente y por escrito”; 4) el deber de dispensar tratamiento sanitario a la embarazada que lo solicite. A tales requisitos habría que añadir la necesidad de atender a la mujer cuya salud se encuentre en peligro, lo que constituye un deber ineludible que conviene subrayar». Comité de Bioética de España, «Opinión sobre la Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva e interrupción voluntaria del embarazo», Madrid, octubre 2009, p. 7.

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nóstico prenatal cuando se perciben como una intervención que pudiera contribuir al denominado aborto eugenésico.189 En consecuencia, resulta previsible la aparición de nuevas manifestaciones de objeción cuyo reconocimiento estará sujeto a la interpretación de la figura por la que se opte. En el caso de que se entienda que las exenciones al cumplimiento del deber han de estar siempre previstas mediante la ley, aquellas objeciones no contempladas en ella serán consideradas como infracciones. En cambio, si se considera la objeción como un derecho fundamental amparado por el art. 16.1 CE, se le otorga de antemano un reconocimiento formal cuya pertinencia quedará en manos de los jueces. Se ha visto que la vinculación establecida en la STC 53/1985 de la objeción de conciencia con el art. 16.1 abría la posibilidad al reconocimiento indiscriminado de conflictos entre mandatos jurídicos y convicciones personales. Para evitar la ruptura que esto suponía con el principio de seguridad jurídica, en sus sentencias 160/1987 y 161/1987, el Tribunal Constitucional limitó los márgenes de su ejercicio. De ese modo, se restringía la legitimidad de una conducta que si bien ha de ser admitida de manera excepcional, no puede en modo alguno convertirse en un recurso de uso común. Este cambio de rumbo, que en un primer momento podría parecer incomprensible, pone de manifiesto la carga ideológica de ciertas argumentaciones que se presentan como técnicamente neutrales, pero que, en realidad, varían en función del supuesto de objeción de conciencia que se dirime —servicio militar, aborto o educación para la ciudadanía—. No parece desencaminado pensar que

189 En contra de lo estipulado por una resolución previa del Servicio Andaluz de Salud, el juzgado nº 1 de lo Contencioso-Administrativo de Algeciras reconoció en mayo de 2008 la objeción de un ginecólogo a la realización de pruebas de diagnóstico prenatal por considerar que se trata de una práctica que implica alto riesgo para el feto y puede constituir un paso previo a la interrupción de la gestación si se detectara alguna malformación en el mismo. Tras la apelación por parte del Servicio Andaluz de Salud, el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía ratificaba los argumentos del auto recurrido (STSJ Andalucía, 1177/2008, Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 1ª, procedimiento especial para la protección de los derechos fundamentales de la persona), 30 de septiembre de 2008). Vid. Anónimo, «Algeciras, se ha convertido en el primer ginecólogo en objetar en conciencia al diagnóstico prenatal. De hecho el juzgado de lo Contencioso-Administrativo nº 1 de Algeciras acordó la exención de tal servicio con carácter cautelar», Centro Jurídico Tomás Moro, 2 enero 2010.

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un posicionamiento tan abiertamente favorable a la objeción de conciencia en la STC 53/1985 obedeciera a la pretensión de blindar la posibilidad de su ejercicio en relación con la realización de procedimientos abortivos, en un momento en el que la legalización de algunos supuestos de aborto originaba desencuentros en los ámbitos social, político y religioso. Este tipo de acontecimientos da muestra del carácter contingente del tratamiento normativo de la objeción de conciencia, así como de las reacciones dirigidas a preservar aquellos valores que tradicionalmente han sido sagrados para los órdenes jurídico y religioso.190 Los intereses ideológicos pueden dar lugar a que la naturaleza jurídica y la repercusión de una misma figura, como es la objeción de conciencia, varíen en función del caso del que se trate.191 Así, por ejemplo, para el caso del aborto, solo los profesionales sanitarios objetores estarían en condiciones de reivindicar una aplicación directa del art. 16 CE. El interés por evitar o facilitar hechos ética y políticamente controvertidos, como el aborto o la asignatura de «Educación para la ciudadanía», acaba dando como resultado una argumentación ex post construida a partir de los fines que se persiguen. Estas formas de resolución acaban siendo aplicables solo en los supuestos para los que fueron pensadas, de 190

En relación con esta observación, en el contexto estadounidense E. Sepper realiza la siguiente reflexión sobre la objeción de conciencia al aborto: «La experiencia de la legislación sobre la conciencia médica resulta iluminadora. La era pre-Roe reconocía la diversidad de puntos de vista religiosos sobre el estatus moral del feto y la agencia moral de las mujeres que buscaban abortar. El apoyo religioso del derecho a abortar era altamente visible, con el clero protestante ocupándose de respaldar la reforma e incluso ayudando a las mujeres a acceder al aborto. La conciencia y la religión eran fundamentos válidos para una posición a favor de la elección de la mujer. Hoy, en cambio, se parte de la base de que la conciencia y la religión son contrarios a que la mujer elija. El prototipo del doctor apelado por su conciencia que rechaza las demandas de su paciente está arraigado en la mentalidad colectiva». E. Sepper, «Doctoring Discrimination Same Sex Marriages», Indiana Law Journal, 89 (2), 2014, pp. 703-762: 756. A este respecto, vid., también, L. Greenhouse y R. B. Siegel, «Before (and After) Roe v. Wade: New Questions About Backlash», Yale Law Journal, 120, 2011, pp. 2028-2077. 191 En conexión con este punto, Peter y Liaschenko han denunciado que «mientras la objeción de conciencia está ampliamente aceptada en aquellas situaciones de desacuerdo en la participación en un aborto terapéutico, no está tan comúnmente aceptada la práctica en relación con otros problemas. Consecuentemente, las responsabilidades de las enfermeras pueden extenderse no solo a atestiguar el sufrimiento, sino también a la exigencia de proporcionar tratamientos que ellas creen que generan sufrimiento». En «Moral Distress Reexamined: A Feminist Interpretation of Nurses’ Identities, Relationships, and Responsibilites», op. cit., p. 6.

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modo que, en el mejor de los casos, se deja al descubierto la inconsistencia teórica de los fundamentos en pro de motivaciones pragmáticas; en el peor, la parcialidad de las decisiones judiciales.

7. RECAPITULACIÓN Tras una breve introducción histórica, en este capítulo se ha intentado, en un primer momento, establecer las principales definiciones que se han ofrecido sobre la objeción de conciencia en el contexto jurídico español. Así, se ha sintetizado un panorama que va de las concepciones más restrictivas, que la limitan al conflicto entre un deber moral y un mandato jurídico, a las más inclusivas, que hablan de objeciones de conciencia, entendiendo como tales cualquier supuesto en el que la persona sienta vulnerada su libertad de conciencia. En función del punto de vista adoptado, la objeción de conciencia es propuesta como un recurso de carácter excepcional o como una opción normalizada, capaz de dar respuesta a la diversidad moral de las sociedades contemporáneas. Dentro del intento definitorio, se ha considerado oportuno revisar la clásica distinción entre objeción de conciencia y desobediencia civil, para concluir que ambas figuras tienen una naturaleza común y que, en realidad, su diferenciación definitiva depende en gran medida del contexto espacio-temporal en el que se juzgue. Asimismo, se han cuestionado varios de los rasgos que han sido tradicionalmente considerados como propios de la objeción —expresión individual y pacífica, finalidad moral y carácter omisivo—. En relación con este último atributo, se ha tratado de argumentar que la distinción entre actos y omisiones resulta insuficiente a la hora de evaluar la relevancia moral de la objeción de conciencia. El establecimiento de los parámetros anteriores tiene importantes implicaciones jurídicas. Así lo demuestra tanto el recorrido realizado por las diferentes regulaciones normativas relacionadas con la objeción de conciencia como por la jurisprudencia al respecto. En un Estado de derecho como el español, la ley y los jueces deberían cumplir dos objetivos fundamentales: la prohibición de aquellas conductas que no se consideran lícitas y la regulación de aquellos otros comportamientos que sí lo son, tomando como fundamento los preceptos constituciona-

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les. De ese modo, se aspira a garantizar, por un lado, los intereses y derechos de las personas implicadas; por otro, establecer los límites de lo permisible. Aunque las ventajas del procedimiento legislativo son indudables, se ha reconocido que esta vía no está exenta de inconvenientes. De hecho, cuando las normas han de regular cuestiones que conllevan cierto grado de incertidumbre o polémica —como ocurre con la objeción de conciencia—, resulta difícil alcanzar consensos que permitan la emanación de leyes que resuelvan el conflicto. En estas condiciones, las normas emitidas pueden adolecer tanto de un carácter demasiado genérico como de una rigidez excesiva, de ahí que la vía judicial sea para muchos un medio adecuado de resolver cuestiones complejas aplicando mecanismos de ponderación que sopesen los intereses en juego. Sin embargo, tanto esas normas como sus intérpretes están condicionados políticamente y son susceptibles de fuertes connotaciones morales, especialmente en el caso de la objeción de conciencia sanitaria. En consecuencia, parece conveniente ampliar los espacios de decisión y deliberación a otros ámbitos más plurales y participativos, como pudieran ser los comités de ética. En ese sentido, como ha señalado Victoria Camps, «al derecho hay que contemplarlo con una mirada crítica, desde la convicción de que es contingente y mejorable».192 El derecho y la ética son órdenes normativos que regulan la conducta humana. A pesar de la separación necesaria entre ambos ámbitos, es innegable la existencia de influencias mutuas, de manera que numerosas normas legales se fundamentan en principios éticos, aunque no todas las normas éticas tengan su reflejo en la ley. Esta es una de las razones que justifican la adopción de una doble perspectiva, ética y jurídica. Por ello, una vez delimitado formalmente el concepto y establecido el marco jurídico de la objeción de conciencia, corresponde ahora contemplar el problema atendiendo a su dimensión ética en el contexto sanitario. Este es el propósito del siguiente capítulo.

192

Victoria Camps, La voluntad de vivir, op. cit., p. 87.

Capítulo 3

Posiciones bioéticas en torno a la objeción de conciencia sanitaria 1. INTRODUCCIÓN

C

ON la exposición de las distintas posiciones en torno a la objeción de conciencia sanitaria pretendo sugerir un marco teórico capaz de establecer las divergencias y agrupar las ideas comunes de autores destacados en el ámbito de la bioética que se hayan ocupado de este problema. Para ello, he considerado que el contraste entre los planteamientos de autores ajenos al contexto español y los problemas suscitados por los autores más próximos puede contribuir a la reconstrucción de un panorama amplio que enriquezca el debate. En este sentido, los autores anglófonos, principalmente procedentes del ámbito estadounidense, por su contexto social, político y jurídico generalmente han situado el foco de atención en la resolución de los conflictos entre los intereses del paciente y los de los profesionales, mientras que los españoles con frecuencia han articulado el análisis del problema como un conflicto de derechos.1 Más allá de los aportes situacionales, me ha parecido oportuno introducir las peculiaridades que la perspectiva feminista añade a la cuestión de la objeción de conciencia, concretamente en lo que a los derechos sexuales y reproductivos se refiere. En este punto, me ha interesado destacar las relaciones de poder subyacentes a los discursos morales.2

1

En relación con las diferencias discursivas entre intereses y derechos y sus posibles razones, cfr. supra, pp. 57 y ss. 2 Respecto a la importancia de las relaciones de poder en el problema de la objeción, cfr. supra, pp. 81 y ss.

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Desde un punto de vista metodológico, he optado por incluir aquellos trabajos científicamente relevantes —bien por su impacto, bien por la repercusión de sus planteamientos— que sustentan una posición argumentada sobre el problema y, a partir de ella, desarrollan alguna propuesta para afrontarlo. La clasificación no pretende ser exhaustiva, porque de hecho, no puede serlo, pero sí recoge los problemas teóricos y prácticos fundamentales que aparecen en la objeción de conciencia sanitaria. En ocasiones el límite entre unos modelos y otros no es del todo claro, de manera que alguno de ellos podría pertenecer a más de un grupo. Tal es el caso de las autoras citadas en el enfoque que he denominado feminista, cuyos planteamientos podrían encajar al mismo tiempo en otras categorías. Con todo lo anterior, además de facilitar una recapitulación sobre el estado de la cuestión, mi intención es proporcionar una base teórica sobre la que construir y contrastar una propuesta propia, que se desarrollará fundamentalmente en los capítulos 4 y 5. En función del alcance que se establezca para las obligaciones profesionales, varios autores han sistematizado las posiciones más significativas en el debate sobre la objeción de conciencia sanitaria.3 A partir de los distintos modelos de profesionalismo, el peso específico que se les otorgue a los intereses y deberes del profesional, por un lado, y a los intereses y derechos del usuario, por otro, resulta determinante para el reconocimiento de la objeción. En el continuum que podría establecerse de los distintos modelos asistenciales aparecen dos extremos bien diferenciados: el modelo de atención centrado en el paciente,4 que en relación con la objeción de conciencia sustenta la «tesis de in-

3

Este es el eje fundamental en torno al que se han establecido las clasificaciones existentes. Vid., entre otros, H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 48-70; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 32-44; J. Wernow y C. Gatsmans, «A Review and Taxonomy of Argument-Based Ethics Literature regarding Conscientious Objections to End-of-Life Procedures», Christian Bioethics, 16 (3), 2010, pp. 274-295. Este será el esquema que yo misma adopte como punto de partida, añadiendo la perspectiva feminista como aportación diferencial. En el contexto español, otros autores han preferido optar por un criterio menos extendido, pero sin duda interesante, como es el tipo de relación que los distintos modelos resultantes establecen con el estado de derecho: A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», op. cit., p. 190. 4 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 57-65.

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compatibilidad»,5 y el modelo centrado en el profesional sanitario,6 que se corresponde con la tesis del «absolutismo de la conciencia».7 A grandes rasgos, los partidarios del primer modelo consideran que las convicciones personales de los sanitarios no deberían interferir en sus obligaciones profesionales y los derechos de acceso de los usuarios a los servicios requeridos. Por su parte, los defensores del segundo proclaman que la conciencia es una guía moral irrenunciable y que este carácter es aplicable también al desempeño profesional. En ambos casos se apela tanto a derechos como a intereses que entran en conflicto. En un extremo, se defiende que el derecho a la asistencia sanitaria y los requerimientos de atención a la salud de los usuarios son prioritarios frente a la reivindicación de la libertad de conciencia y la preservación de la integridad moral por parte de los profesionales; en el otro extremo, se entiende que la obligación de cuidado y el derecho a la asistencia sanitaria de las personas en ningún caso deberían vulnerar lo que los profesionales consideran éticamente correcto, en detrimento de su derecho al libre ejercicio de sus convicciones y su integridad moral. A pesar de los matices que puedan introducirse en esta dicotomía, la aceptación de una de las posiciones es contemplada por la otra como un grave peligro para el ámbito sanitario; bien porque se entiende que da lugar a un paternalismo y a un abuso de poder inaceptables, bien porque se teme que desaparezca cualquier tipo de valoración por parte de los profesionales en la dispensa del cuidado. Así planteada, esta coyuntura parece conducir a un callejón sin salida. En primer lugar, porque ambos modelos ofrecen argumentos poderosos que dificultan una toma de posición clara a favor o en contra de alguna de ellas; en segundo lugar, porque ninguna de las dos proporciona una solución que resulte plenamente satisfactoria para todos. Dado que los conflictos de conciencia surgen a raíz de situaciones en las que urge una respuesta, el resultado pasaría por la vulneración de los derechos e intereses de alguna de las partes en conflicto. Ante la dificultad inherente a esta presentación dicotómica del problema, otros autores han ofrecido modelos intermedios cuyas alternativas en ocasiones 5 J. Wernow y C. Gatsmans, «A Review and Taxonomy of Argument-Based Ethics Literature regarding Conscientious Objections to End-of-Life Procedures», op. cit., pp. 289-291. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 33, 81-85. 6 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 65-70. 7 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 34-44.

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resultan un tanto vagas. Thomas Beauchamp y James Childress, por ejemplo, lo han intentado afirmando que si un médico desea objetar, debería ser libre para hacerlo y sus convicciones de conciencia respetadas, siempre y cuando los procedimientos requeridos no se encuentren entre sus responsabilidades generales.8 Sin embargo, estos y otros autores se reservan la reflexión sobre cuáles son esas responsabilidades generales y en qué consisten sus fundamentos.9 Estas propuestas entre lo críptico y lo políticamente correcto son relativamente frecuentes cuando se trata el problema de la objeción de conciencia. A menudo se lanzan preguntas retóricas y se concluye que es necesaria una solución de compromiso, eludiendo cualquier debate ulterior.10 Afortunadamente, no ha sido así en todos los casos. En la prolífica literatura sobre este asunto, podemos encontrar intentos dirigidos a preservar los bienes en juego de las partes implicadas. Por ello, tras los extremos paradigmáticos que se desarrollarán a continuación, seguirán otras propuestas que contienen consideraciones de interés y que tratan de superar la categorización de los modelos antagónicos. La clasificación pretende recoger las principales visiones teóricas acerca de la interacción entre profesionales sanitarios y usuarios en el contexto de las reivindicaciones de conciencia atendiendo fundamentalmente a dos aspectos: la naturaleza y el alcance de las obligaciones profesionales y el papel otorgado a las convicciones morales en la relación asistencial, aludiendo en este punto tanto a la consideración de la autonomía del paciente como a la consideración de la agencia moral del profesional sanitario. Al final de la exposición de las distintas posturas, se esbozarán las líneas por las que discurrirá mi propia propuesta, que se formulará de manera más explícita en los dos capítulos siguientes.

8 T. L. Beauchamp y J. F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 5ª ed., Oxford, Oxford University Press, 2001 [1979], p. 38. 9 D. B. Brushwood, «Conscientious Objection and Abortifacient Drugs», Clinical Therapeutics, 15 (1), 1993, pp. 204-211. 10 En estos términos lo ha denunciado H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 9.

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2. LA PRIMACÍA DEL USUARIO Y SU AUTONOMÍA Los autores agrupados bajo esta posición defienden que aquellos procedimientos legal y profesionalmente permisibles deberían depender únicamente de las preferencias del usuario. En este contexto, consideran que las convenciones socioculturales y las prácticas sanitarias estandarizadas constituyen una base sólida para desestimar la objeción de conciencia de los profesionales. Como consecuencia, en términos generales entienden que la objeción resulta incompatible con la obligación del profesional sanitario de proporcionar un servicio a la sociedad. No obstante, admiten que la objeción de conciencia podría tener cabida de manera puntual, siempre y cuando no resulte indebidamente gravosa para las partes interesadas. En tal caso, exigen que las posibles objeciones sean desveladas antes de que se produzcan situaciones conflictivas e insisten en la obligatoriedad de transferir a las personas usuarias a otros profesionales para garantizarles el acceso al procedimiento objetado. Julian Savulescu y Rosamond Rhodes pueden ser considerados como los representantes más significativos de esta perspectiva, cuyo fundamento ético se encuentra vinculado a un liberalismo racionalista. Los partidarios de este modelo, en el que se da primacía a los derechos e intereses de las personas usuarias, defienden que lo que los profesionales pueden y deben hacer son acciones coincidentes. El Estado y, por tanto, la sociedad, invierte enormes recursos en su formación con el fin de que dispensen los servicios requeridos. Por tanto, los profesionales que tengan reparos de conciencia, simplemente deberían cambiar de especialidad o de profesión. Entienden que el abanico de posibilidades es lo suficientemente amplio como para defender que no existen argumentos basados en la justicia para que la «incapacidad» o la «hipersensibilidad» generadas por las creencias morales deban ser acomodadas.11 Julian Savulescu se convirtió en el máximo exponente de este modelo a partir de la publicación de su artículo «Conscientious Objection in Medicine» en 2006.12 En él mantiene que quienes son o aspiran a ser médicos han de estar dispuestos a proporcionar todas aquellas intervenciones que sean legales, beneficiosas, deseadas por el paciente y que formen parte de un sistema de salud justo.13 11

N. Daniels, Just Health Care. A Population View, op. cit., pp. 214-244. J. Savulescu, «Conscientious Objection in Medicine», op. cit. 13 Ibid., p. 295. 12

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En su opinión, el lugar de la conciencia en la provisión de la atención sanitaria es bastante restringido; tras el necesario y deseable intercambio de pareceres racionales, los profesionales pueden estar en desacuerdo con la voluntad expresada por el paciente, pero no pueden imponerle su criterio moral. En este sentido, no sería ni bueno ni justo que los tratamientos dependieran de sus creencias morales o religiosas. Por tanto, para Savulescu quienes no estén dispuestos a dispensar algún servicio estandarizado por motivos de conciencia deberían replantearse el hecho de ser médico. Esta afirmación es igualmente defendida por Rosamond Rhodes, que propone que aquellos que no estén dispuestos a la prestación de servicios por razones de conciencia, deberían desempeñar su función en instituciones afines a sus convicciones o elegir especialidades que no impliquen conflictos morales.14 En esa misma línea se ha expresado Bernard Dickens, que postula que acogerse a las cláusulas de protección de la conciencia supone faltar al compromiso profesional que, junto al sacerdocio, la abogacía y el ejército, lleva intrínseco la profesión médica.15 Según esta posición, no tratar a un paciente por motivos de conciencia es un ejercicio de poder egoísta que conlleva el abandono del paciente a su propia suerte. Puesto que el profesional ostenta el conocimiento experto, es él quien tiene una posición de privilegio frente a la situación vulnerable en la que se encuentra el paciente. Para evitar el daño del más débil, se entiende que los derechos de conciencia no eximen de los correspondientes deberes de conciencia, entre los que se encuentran el deber de informar y el de transferir al paciente a profesionales dispuestos a proporcionar el servicio requerido.16 Como regla general, los autores que comparten esta visión coinciden en que el ejercicio de las creencias morales personales en el ámbito profesional constituye una falta al deber de atención que se requiere en ese ámbito. En palabras de Savulescu: Los médicos que no actúan en interés de sus pacientes incumplen el deber fundamental de cuidado de un médico. Es imprudente negar una transfusión de sangre, una va-

14 R. Rhodes, «The Professional Responsibilities of Medicine», en R. Rhodes, L. Francis y A. Silvers (eds.), The Blackwell Guide to Medical Ethics, Oxford, Blackwell, 2006, pp. 71-87. 15 B. M. Dickens, «Unethical Protection of Conscience: Defending the Powerful against the Weak», American Medical Association Journal of Ethics, 11 (9), 2009, pp. 725-729: 725. 16 Ibid., p. 728.

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cuna, un aborto, cuidados intensivos o la sedación al final de su vida a una persona que se beneficiaría de alguno de estos procedimientos. Los médicos no deben jugar a ser Dios. Si no están de acuerdo moralmente con algún tratamiento, pueden exponer sus razones a sus pacientes y contribuir al debate a nivel legal y de los organismos profesionales. Pero en una sociedad liberal no deberían imponer sus juicios a sus pacientes. Los médicos pueden estar en desacuerdo, pero no deberían tener la última palabra.17

Estos argumentos, que Savulescu formula de manera taxativa y polémica, han sido objeto de numerosas críticas.18 Sin embargo, su posición es menos extrema de lo que sus detractores han dejado notar. En este sentido, acepta que la objeción de conciencia podría ser admitida siempre y cuando el servicio pueda ser dispensado en similares condiciones de igualdad, eficiencia y calidad, aunque al mismo tiempo reconoce que resulta difícil que en el mundo real se den las condiciones necesarias para que la conciencia pueda ser acomodada sin causar perjuicios secundarios. Por otra parte, con frecuencia se ha obviado que las consideraciones de Savulescu están dirigidas fundamentalmente a los médicos que desempeñan su función en países con sistemas de salud públicos y universales, como es el caso de Inglaterra o España. De hecho, en relación con los profesionales que prestan sus servicios en el ámbito privado reconoce que su margen de libertad es mayor por no tratarse de funcionarios públicos.19 Esta opinión no ha sido compartida por otros defensores de este modelo, que insisten en el hecho de que, si la formación de los médicos depende de una financiación pública, es legítimo exigirles lo mismo a los profesionales que desempeñan su función en las clínicas privadas que a los de los hospitales públicos.20 17 J. Savulescu, «The Proper Place of Values in Medicine», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp 21-22: 22. 18 El artículo inicial de Savulescu («Conscientious Objection in Medicine», op. cit.) recibió más de cincuenta y ocho respuestas online; de estas, la única adhesión favorable fue la de Rosamond Rhodes. Entre los críticos, cfr., por ejemplo, los argumentos defendidos por F. A. Chervenak y L. B. MacCullough, «Author Did Not Meet Standard of Argument Based Ethics», British Medical Journal, 332 (7538), 2006, p. 425; V. P. Smith, «Doctor’s Freedom of Conscience», British Medical Journal, 332 (7538), 2006, p. 425; E. Murray y P. de Zulueta, «The Ethics of Responding to Bird Flu», British Medical Journal, 332 (7538), 2006, p. 425. 19 J. Savulescu, «Conscientious Objection in Medicine», op. cit., pp. 295-296. 20 R. Rhodes, «The Professional Responsibilities of Medicine», op. cit., p. 85; R. Alta Charo, «Health Care Provider Refusals to Treat, Prescribe, Refer, or Inform: Professionalism and Conscience», American Constitution Society, febrero de 2007.

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Por consiguiente, tanto en el ámbito privado como en el público, los profesionales se encuentran sujetos a las mismas obligaciones y restricciones, de modo que en ninguno de los casos estaría justificada la objeción de conciencia. Semejante grado de exigencia resulta difícilmente asumible. En primer lugar, porque el hecho de que exista una financiación universitaria pública no debería implicar la renuncia a objetar de manera responsable. En segundo lugar, porque la vinculación contractual del profesional con la institución para la que trabaja no puede convertirse en el elemento definitivo y suficiente para negar la acomodación de su conciencia cuando ello sea pertinente y posible.21 Claudia Emerson y Abdallah Daar coinciden sustancialmente en lo defendido por Savulescu.22 Introducen en su propuesta la distinción entre conciencia y actuación consciente, basándose en la idea de que las normas que regulan las prácticas pueden atentar contra las convicciones morales o viceversa, que acatar la conciencia suponga desatender los requerimientos profesionales. Así, la práctica médica ha de estar sujeta a los códigos y estándares profesionales, no a los dictados de la propia conciencia, puesto que, a diferencia de estos, aquellos se supone que están democráticamente legitimados a través de mecanismos de transparencia, representativos de perspectivas diferentes y susceptibles de revisión periódica.23 Otros autores dan un paso más al afirmar que la ausencia de valores externos a los profesionales garantiza la igualdad, la no discriminación y, por tanto, el pluralismo, entre pacientes y profesionales. Esa neutralidad moral sería la alternativa al «parroquialismo» de épocas anteriores, esto es, a los valores sectarios que la objeción de conciencia introduce en la relación asistencial.24 Sin embargo, resulta discutible que, por un lado, los estándares de la práctica médica estén refrendados democráticamente; por otro lado, que todo procedi21 En este sentido, N. Terribas ha afirmado que «en materia de objeción de conciencia no existe distinción entre la actividad del profesional sanitario en el ámbito público o privado, pues de lo contrario estaríamos haciendo discriminación respecto al ejercicio de un derecho fundamental. Será, pues, responsabilidad de la propia Administración dotar al sistema de los requisitos necesarios para hacer posible el respeto a esa posible objeción de sus profesionales y a su vez la atención debida al ciudadano en las prestaciones que tiene reconocidas». «Objeción de conciencia del profesional y derechos de los pacientes», op. cit., p. 667. 22 C. I. Emerson y A. S. Daar, «Defining Conscience and Acting Conscientiously», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 19-21. 23 Ibid., p. 20. 24 R. B. Baker, «The Unconscienciable Conscience», Bioethics, 3 (5), 2009, pp. ii-iv.

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miento establecido por los cauces legales pueda considerarse éticamente válido de manera incondicional. En ese sentido, Bernard Dickens aclara que las asociaciones profesionales y las autoridades sanitarias correspondientes podrían ser las instituciones adecuadas para denunciar aquellas conductas o tratamientos éticamente inasumibles.25 De este modo se convertirían en una suerte de fuente de moralidad tanto para los legisladores como para la sociedad. Obviamente, esta afirmación no está exenta de problemas, puesto que supone atribuir a esas instituciones una legitimidad ética que no es necesariamente incuestionable. Frente a la aceptación de la excepcionalidad del deber profesional motivado por un riesgo físico, los partidarios de este modelo de atención parecen despreciar la idea del riesgo moral.26 Entienden que los profesionales están obligados a aceptar un nivel de riesgo limitado, derivado de las obligaciones profesionales estipuladas. Por encima de ese conjunto de deberes, asumir riesgos mayores es supererogatorio e incluso heroico, pero no obligatorio.27 Semejante situación se produce, por ejemplo, cuando existe una alta probabilidad de contagio en epidemias o hay un alto riesgo de explosión en un accidente de tráfico con víctimas que necesitan auxilio. Sin embargo, la concepción de peligro o daño que se maneja se circunscribe a las consecuencias de índole física, no moral. De acuerdo con esta idea, las responsabilidades profesionales estarían siempre por encima de otros compromisos de diversa índole —familiares, religiosas, etc. Este argumento ha sido discutido por algunos autores.28 Para los profesionales sanitarios, como para el resto de personas, el desempeño de su labor no es inequívocamente el único aspecto importante de sus vidas ni tampoco un hecho ais25

B. M. Dickens, «Ethical Misconduct by Abuse of Conscientious Objection Laws», Medicine and Law, 25 (3), 2006, pp. 513-522: 515. 26 P. Clipsham, «Reasons and Refusals: The Relevance of Moral Distress», International Journal of Applied Philosophy, 26 (1), 2012, pp. 105-118. Relacionado con este punto está la noción de distrés moral. Cfr. supra, pp. 61 y ss.; infra, p. 251 y ss. 27 N. Daniels, Just Health: A Population View, op. cit., pp. 248-255; D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», Theoretical Medicine and Bioethics, 29, 2008, pp. 187-200. 28 E. D. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., pp. 231 y 239; R. E. Lawrence y F. A. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 10-14: 10; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 51-54.

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lado, sin impacto en el resto de sus ámbitos existenciales. Por tanto, la pretensión de que dejen a un lado sus otras consideraciones durante el ejercicio de sus funciones no siempre parece exigible. En consecuencia, el modelo de atención en el que prevalecen los derechos e intereses de la persona usuaria da lugar a un paradigma en el que el profesional es un técnico obligado a responder a sus requerimientos de acuerdo con los estándares clínicos establecidos y conforme a la legalidad vigente, pero que no deja espacio a su propia autonomía o agencia moral. Bajo esta perspectiva, radicalmente contraria al paternalismo, la función que debe asumir el profesional sanitario es la de proporcionar el acceso a los servicios, cubrir la asimetría de información con respecto al usuario y aplicar sus conocimientos técnicos. Se exige una abstención en sus juicios de valor y que que sea la persona usuaria quien tenga la última palabra de acuerdo con sus convicciones. Esta propuesta de atención llevada al extremo podría suponer una exigencia excesivamente costosa para los profesionales e, indirectamente, incluso para las personas a las que atienden. Por un lado, porque resulta difícil que los individuos prescindan de determinados aspectos de su vida de manera aislada; por otro, porque cabe la posibilidad de que haya prácticas que vulneren sus convicciones. También podría implicar la renuncia a un tipo de atención basada en el cuidado en un sentido holístico frente a la mera dispensa científico-técnica.29 En ese escenario más amplio, se daría cabida a otros aspectos de la relación de cuidado, como la comprensión, la integración entre las condiciones clínicas del paciente y sus concepciones de la salud, la persuasión o la deliberación;30 las habilidades de comunicación, la cercanía o la compasión.31 Frente lo anterior, cabría argumentar que el modelo defendido por Savulescu no entra a valorar la categoría humana o moral de los profesionales sanitarios, que, efectivamente, contribuyen de manera importante a la calidad del servicio dispensado. A mi modo de ver, ello no significa que desprecie ese aspecto. En 29 E. Emanuel y L. Emanuel, «Four Models of the Physician-Pacient Relationship», Journal of American Medical Association, 267 (16), 1992, pp. 2221-2226. 30 Ibid., p. 2226; D. Gracia, «La deliberación moral. El método de la ética clínica», Medicina clínica, 117 (1), 2001, pp. 18-23. 31 M. Stein, The Lonely Patient: How We Experience Illness, Nueva York, Harper Collins, 2007, pp. 5-14, 50-55, 220; A. I. Tauber, Confesiones de un médico, op. cit, pp. 17, 156-157.

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realidad, lo que él y otros autores tratan de establecer es si resulta asumible la objeción de conciencia sanitaria en unas circunstancias determinadas y bajo qué condiciones. Los límites que este modelo propone se encuentran vinculados al argumento de las responsabilidades profesionales, pero de ahí no puede deducirse que la calidad y la calidez humanas no sean también deseables en la atención médica, como tampoco puede extraerse que sean precisamente los objetores en su conjunto los únicos capaces de proporcionar ese cuidado en sentido integral. Para Savulescu, a diferencia de las destrezas técnicas y el respeto a la autonomía del paciente, las demandas por motivos de conciencia en el ámbito sanitario son prescindibles. Más allá de los debates que esta postura ha generado, conviene tener presente, por un lado, que las conciencias más coherentistas no proporcionan necesariamente mejores cuidados (técnicos, afectivos, psicológicos…);32 por otro, que un modelo orientado al paciente no es incompatible con la preferencia por aquellos profesionales que, además de su conocimiento experto en el sentido técnico, estén dotados de mejores capacidades comunicativas y de mayor sensibilidad o valía humana, a diferencia de lo que ciertos autores establecen.33 Desde el punto de vista de las personas usuarias, si en algún sentido no es deseable obligar a los profesionales objetores a que lleven a cabo el procedimiento por el que objetan, es debido a la calidad del cuidado dispensado; no tanto por una mala praxis en el acto concreto, de la que a priori no habría por qué sospechar, sino por la cualidad de la atención integral deseable. Para una mujer que desea abortar, ponerse en manos de un profesional que rechaza esa práctica no es, ni mucho menos, la situación ideal. En principio, siempre será preferible que el objetor intervenga a que no lo haga en una situación de necesidad. Pero cuando sea posible, siempre será mejor para todas las partes evitarlo.

32 Acerca del argumento de la coherencia en relación con las demandas de conciencia, vid. C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., pp. 165-171. 33 E. Emanuel y L. Emanuel, «Four Models of the Physician-Pacient Relationship», op. cit.; E. D. Pellegrino, «Character, Virtue, and Self-Interest in the Ethics of Professions», Journal of Contemporary Health Law and Policy, 5, 1989, 53-73.

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3. LA PRIMACÍA DEL PROFESIONAL Y SU INTEGRIDAD MORAL En el lado opuesto del espectro se encuentran los defensores del derecho, prácticamente irrestricto, a la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios. Como característica general, los autores pertenecientes a este grupo consideran que las convenciones socioculturales no proporcionan una base sólida que justifique la desestimación de la objeción de conciencia. A diferencia de los incompatibilistas, defienden que el derecho individual a la objeción de conciencia es conciliable con las obligaciones profesionales. Esta postura se fundamenta en la convicción de que dichas obligaciones están informadas y guiadas por principios normativos metaéticos y de segundo nivel vinculados a la identidad de la persona, que exceden los principios de la praxis estandarizada. A partir de ahí, entienden que las obligaciones relacionadas con el cuidado tienen una naturaleza holística, de manera que establecer una dicotomía entre lo personal y lo profesional supone una agresión a la propia identidad. No obstante, cuando se produce un conflicto de conciencia, reconocen que existe una obligación de mantener las medidas de cuidado hasta que el individuo afectado pueda ser transferido a otro profesional. En general, consideran que es necesario desvelar sus objeciones morales de manera apropiada a las partes interesadas, sean usuarios, colegas o empleadores, aunque en un sentido más o menos restrictivo.34 La divergencia fundamental de criterio que se puede encontrar en este grupo guarda relación con la colaboración, cooperación o complicidad en la actividad objetada. En este sentido, el conflicto se vincula frecuentemente a la derivación de un usuario a otro profesional o servicio ante un procedimiento que el objetor considera inmoral. Mientras algunos autores entienden que esa derivación atenta en sí misma contra la conciencia del objetor,35 otros consideran que, con matices, 34 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», op. cit.; N. Terribas, «Objeción de conciencia del profesional y derechos de los pacientes», op. cit.; S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, pp. 256-257. 35 E. D. Pellegrino, «Commentary: Value Neutrality, Moral Integrity, and the Physician», Journal of Law, Medicine and Ethics, 28 (1), 2000, pp. 78-80: 79; R. D. Orr, «Addressing Issues of Moral Complicity: When?, Where?, Why?, and Other Questions», Dignity, 9 (2), 2003, pp. 1-5; E. D. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., pp. 239-240; R. D. Orr, «The Role of Christian Belief in Public Policy», Christian Bioethics, 13 (2), 2007, pp. 199-209.

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constituye una solución compatible con sus principios normativos metaéticos y de segundo nivel;36 de hecho, creen que esa transferencia les libera de su obligación directa de cuidado, lo cual no significa que se pretenda con ella favorecer la realización del acto objetado.37 Entre los defensores de la integridad moral de los profesionales, se observa una fuerte presencia de autores con profundas convicciones religiosas vinculadas a la tradición cristiana. Esta característica se desprende de la frecuente invocación a argumentos doctrinales y teológicos en el debate, algunos de los cuales se recogen sucintamente a continuación. La finalidad que se persigue con ello es dejar constancia de las motivaciones de las personas creyentes, para no olvidar la importante repercusión que dichas motivaciones tienen y el activismo social y político que suscitan. Asimismo, resulta frecuente encontrar la aplicación de fundamentos epistemológicos basados en la ley natural. En relación con este punto, Holly Fernandez Lynch ha justificado la inevitable relación entre religión y medicina: ... no solo porque la gran mayoría de los médicos americanos profesan una religión, sino porque, a lo largo de la historia, las demandas teológicas han desempeñado un papel verdaderamente importante a la hora de definir conceptos intrínsecos a la medicina, incluyendo la vida, la muerte, la salud y el sufrimiento.38

La figura más significativa de este modelo es Edmund D. Pellegrino, jefe del Consejo de Bioética de Estados Unidos durante la presidencia de George W. Bush. Pellegrino describe el problema de la objeción de conciencia como un conflicto propio de una sociedad plural cuando esta se compromete a garantizar los derechos de conciencia de ciertos individuos y al hacerlo, anula o limita los derechos 36 O. N. Griese, Catholic Identity in Health Care: Principles and Practice, Brantice (Massachusetts), Pope John Center, 1987, pp. 388-390; H. Brody y S. S. Night, «The Pharmacist’s Personal and Professional Integrity», American Journal of Bioethics, 7 (6), 2007, pp. 16-17; F. A. Chervenak y L. B. MacCullough, «The Ethics of Direct and Indirect Referral for Termination of Pregnancy», American Journal of Obstetrics and Gynecology, 199, 2008, pp. 232-233; D. P. Sulmasy, «What Is Conscience and Why Is Respect for It so Important?», op. cit. 37 Sobre el principio de cooperación en relación con la objeción de conciencia, cfr. infra, pp. 281 y ss. 38 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 66.

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legítimos y las creencias morales de otros.39 Para él, en el trasfondo de los cambios en las convenciones sociales, está la propia evolución de las normas éticas. Así como la ética hipocrática ha sido históricamente «la lingua franca moral [...] a través de las culturas»,40 en la actualidad prima la autonomía del paciente y el contrato social.41 En su opinión, tales cambios radican en un nivel metaético en el que las creencias y los valores médicos y religiosos han sufrido una seria erosión, mientras que las fuerzas sociales y políticas concurren para instaurar el estado laico.42 Como consecuencia, los cambios en el nivel metaético se han traducido en el rechazo de los dictados de la conciencia, puesto que, en el fondo, lo que se desestima es la ley natural, establecida por la divinidad y accesible por la razón humana, sobre la que se asienta la conciencia.43 Para Pellegrino, la obligación moral del individuo está presente en todo momento, de manera que la distinción entre lo personal y lo profesional a la que apelan autores como Savulescu no es posible. Cuando se fuerza a la persona a 39 E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 221. 40 Ibid., p. 229. 41 En este contexto, se entiende por contrato social el acuerdo a través del que, por un lado, se establece lo que las personas pueden esperar de los profesionales sanitarios; por otro, las prestaciones que los profesionales asumen como obligaciones. De acuerdo con N. Daniels, se trata de un tipo de convenio que ha de ser estipulado socialmente —y no de forma individual o corporativa— a partir de lo que se considera que implica ser un buen profesional. Los profesionales pueden, individualmente, cuestionar e intentar cambiar ese modelo a través de los canales sociales y profesionales pertinentes; pero no apartarse de los servicios esperables vinculados a la especialidad que eligen sin que se produzca un cambio más amplio a nivel de la comunidad profesional en cuestión. Por tanto, la aceptación del contrato supone acatar las condiciones que conlleva convertirse en un profesional sanitario, entre las que se encuentra el deber de proporcionar determinados servicios básicos y aceptar cierto grado de riesgo físico y psicológico, pero también moral. Sobre la idea del contrato social en el contexto sanitario, en general, y vinculado a la objeción de conciencia, en particular, vid., entre otros, N. Daniels, Just Health: A Population View, op. cit., pp. 252-253; D. T. Ozar, «Profession and Professional Ethics», op. cit., p. 2167; R. Dresser, «Professionals, Conformity, and Conscience», Hastings Center Report, 35 (6), 2005, pp. 9-10, 9; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 48-57. Cfr., también, infra, pp. 189 y ss. 42 E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 244. 43 Ibid., p. 228.

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actuar en contra de los dictados de su conciencia, se produce una violación de su identidad y su integridad moral, de la que también forma parte lo profesional. Según Pellegrino, esta vulneración no solo ocasiona «severas secuelas emocionales y psicosociales»,44 sino que adicionalmente tiene un impacto trascendente en el destino espiritual del objetor.45 De acuerdo con los partidarios de este modelo, en el hipotético caso de que fuera posible, el desdoblamiento entre las convicciones personales y la práctica profesional tampoco sería algo deseable, pues supondría reducir a los profesionales a una suerte de autómatas sin ética. Para ellos, tratar a los profesionales sanitarios como simples máquinas expendedoras de servicios conduce irremediablemente al deterioro de los valores de la profesión y de la relación asistencial.46 Consideran que, al margen de su adiestramiento técnico, los profesionales tienen también una amplia y variada experiencia vital y que los mejores suelen aplicar esa vivencia extra-clínica cuando tratan a sus pacientes. En este sentido, resulta interesante plantearse si la denuncia de Pellegrino en torno al cambio de paradigma desde una medicina hipocrática judeocristiana a un «secularismo elevado al nivel de ortodoxia social»47 resulta consistente o, por el contrario, el poder de cambio de la secularidad no es tan grande como parece y lo que está ganando fuerza son las reivindicaciones basadas en convicciones religiosas.48 Dejando a un lado el aspecto trascedente, uno de los argumentos más sólidos de esta postura es la idea de que el estatus profesional no exime a los individuos de sus responsabilidades como agentes morales, independientemente de si las

44

Idem. Ibid., p. 231. 46 J. W. Gerrard, «Is It Ethical for a General Practitioner to Claim a Conscientious Objection When Asked to Refer for Abortion?», Journal of Medical Ethics, 35 (10), 2009, pp. 599-602: 600. 47 E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 240. 48 En este sentido, P. de Lora ha expresado que las objeciones por motivos religiosos tienen más posibilidades de triunfo que otro tipo de objeciones. «La donación en asistolia y la paradoja del consentimiento», Encuentro sobre donación en asistolia, reanimación cardiopulmonar no convencional y bioética, 7-8 de marzo de 2013. En Estados Unidos así ocurre por ejemplo con la aplicación de vacunas: en algunos estados basta con alegar motivos religiosos para quedar exento de su obligatoriedad. 45

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acciones objeto de conflicto están o no refrendadas por el conjunto de la sociedad. De ahí que las actividades realizadas en el ámbito profesional tengan su repercusión tanto en la vida de los otros como en la propia. Los defensores de esta postura dan un paso más al afirmar que no siempre los pacientes tienen más que perder que los profesionales que actúan en contra de su propia conciencia, en la medida en la que la vulneración de sus convicciones implica un daño psicológico y moral que ellos consideran equiparable —y, a veces, incluso superior— al que pueda sufrir la persona usuaria.49 Si se tiene en cuenta la naturaleza de los procedimientos objetados —aborto, soporte vital, diagnóstico prenatal, etc.— no resultará difícil encontrar quien esté en desacuerdo con semejante criterio.50 Para soslayar la tensión entre profesión y conciencia, hay autores dentro del modelo defensor de la agencia moral de los profesionales que coinciden con Savulescu y Rhodes en que los objetores deberían eludir determinadas especialidades. Pero no solo para evitar conflictos con sus pacientes, sino con el fin de protegerse a sí mismos en el caso de que tuvieran que prestar forzosamente determinados servicios como autómatas, renunciando de ese modo a sus compromisos morales.51

49 En ese sentido, se ha afirmado que para algunos objetores, las consecuencias de los actos que reprueban «pueden ser la pérdida del paraíso o la condena eterna», lo cual es interpretado como un menoscabo más irreparable que cualquier otro perjuicio mundano. En H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 52. Cfr., también, R. E. Lawrence y F. A. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit., p. 10; E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 239. 50 En este sentido, E. Sepper habla del cuerpo del paciente como «site of disagreement», es decir, el «lugar» sobre el que se produce la confrontación moral y, a la postre, el que sufre física y psicológicamente sus consecuencias. Desde un punto de vista terrenal, entonces, podría decirse que aparentemente es el usuario-paciente quien tiene más que perder en una situación de conflicto. «Not Only the Doctor’s Dilemma: The Complexity of Conscience in Medicine», op. cit., p. 20. Sobre la capacidad humana de reducir y acomodar las contradicciones de conciencia, vid. C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., pp. 165-171; también cfr. infra, pp. 315 y ss. 51 J. Blustein y A. Fleischman, «The Pro-Life Maternal-Fetal Medicine Physician: A Problem of Integrity», Hastings Center Report, 25 (1), 1995, pp. 22-26; J. Thorp y W. Bowes, «Prolife Perinatologist -Paradox or Possibility?», New England Journal of Medicine, 326 (18), 1992, pp. 12171219: 1219.

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Frente a esta sugerencia, Pellegrino objeta que cualquier decisión clínica, también las de los no objetores, lleva implícita un juicio moral. Por tanto, la neutralidad es lógicamente imposible. En ese sentido, exigir que los profesionales prescindan de las convicciones que consideran controvertidas o que eviten las especialidades en las que los conflictos puedan surgir supone la prevalencia de unas determinadas creencias sobre otras, lo cual resulta inaceptable en una sociedad plural. De acuerdo con los postulados rawlsianos, Pellegrino defiende que el pluralismo es deseable, puesto que da muestra de una sociedad genuinamente libre en la que los individuos pueden perseguir sus propias concepciones del bien. Además, recuerda que los intentos por impedir el inevitable conflicto resultante de la brecha entre las culturas y creencias que coexisten en las sociedades actuales, pidiendo a los individuos que restrinjan sus convicciones al ámbito privado, han resultado infructuosos y contraproducentes. Decirles a las personas creyentes que consideren el ejercicio de sus convicciones como una actividad privada entra en conflicto con una visión en la que la práctica de la religión es una forma de vida.52 En relación con este punto, conviene recordar que, de igual modo que las religiones proporcionan una manera de ver y habitar el mundo, hay otras maneras de estar en él —laicas— igualmente respetables. Precisamente la admisibilidad del pluralismo debería implicar no solo la reivindicación de una concepción propia de la vida buena, sino la aceptación de los puntos de vista divergentes, entre los que podrían encontrarse las posturas favorables al aborto libre, por ejemplo. Por otra parte, Pellegrino defiende que el auge de la autonomía del paciente se ha conseguido a base de la pérdida de autonomía del profesional (médico). Ello ha conducido —dice— a una indefensión que considera injusta.53 Sin embargo, así formulada, la equiparación entre la autonomía que el médico puede ejercer en su contexto profesional y la autonomía del paciente es problemática, puesto que las condiciones en las que se desarrolla la relación entre ambos no 52

M. Minow, «On Being a Religious Professional: The Religious Turn in Professional Ethics», University of Pennsylvania Law Review, 150, 2001, pp. 662-670. 53 E. Pellegrino, «Patient and Physician Autonomy: Conflicting Rights and Obligations in the Physician-Patient Relationship», Journal of Contemporary Health, Law and Policy, 10, pp. 4768: 47.

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son de igualdad. Resulta poco ajustado a la realidad considerar que esta situación, asimétrica por su propia naturaleza, verdaderamente no lo es, es decir, que la relación que se produce entre profesional y paciente es o debería ser un encuentro entre iguales. Como ya ha sido establecido en otro lugar, entre profesional y usuario existe un desequilibrio de poder que imposibilita ese pretendido tratamiento de igualdad.54 El profesional posee el conocimiento experto y las claves de acceso al sistema, de manera que la persona usuaria depende de él para alcanzar sus fines o cubrir sus necesidades de salud. Si, por ejemplo, un paciente no puede obtener un tratamiento porque el único al que tiene acceso le es negado por un objetor, los derechos e intereses de la persona afectada —que además es la que normalmente se encuentra en condiciones de mayor vulnerabilidad física y psicológica— están siendo lesionados. Este es el riesgo que probablemente se correría en caso de aceptar la propuesta de Pellegrino de que la conciencia de los profesionales constituye un valor irrenunciable.55 Haciendo uso de uno de los argumentos más poderosos de esta postura, se insiste en que la relación fiduciaria entre médico y paciente no implica que el médico tenga siempre que atender las demandas de su paciente, de igual modo que otras obligaciones fiduciarias —como las de los abogados, los padres o los esposos— no incluyen la asistencia en acciones que persiguen fines cuestionables. Bajo esta premisa, Pellegrino aborda y desestima los argumentos fundamentados en el abandono del paciente y el quebrantamiento del contrato social. No obstante, concede que, independientemente de que aparezca el conflicto moral, persiste la obligación de informar acerca de la objeción y de comprometerse con el cuidado de la persona hasta que ella misma, su familia o los servicios sociales puedan arreglar la derivación a otro profesional.56 Sin embargo, de acuerdo con la doctrina católica sobre la cooperación ilícita,57 Pellegrino se opone a que el profesional objetor tenga la obligación de facilitar 54

Vid. supra, pp. 81 y ss. E. Pellegrino, «Patient and Physician Autonomy: Conflicting Rights and Obligations in the Physician-Patient Relationship», op. cit., p. 47; idem, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 229. 56 E. Pellegrino, «Patient and Physician Autonomy: Conflicting Rights and Obligations in the Physician-Patient Relationship», op. cit., pp. 48-49. 57 O. N. Griese, Catholic Identity in Health Care: Principles and Practice, op. cit., pp. 386-390. 55

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que el paciente sea transferido a ese otro profesional dispuesto a practicar un procedimiento que considera inmoral.58 En este sentido, hay quien enfatiza que existe una diferencia entre «servicio y servidumbre»59 y que la obediencia a leyes consideradas por la persona como inmorales o injustas es inmoral e injusta. Esta afirmación —dicen— ha quedado sobradamente demostrada a lo largo de la historia en la participación médica en los crímenes nazis, en la ejecución de la pena de muerte vigente todavía en multitud de países o incluso en actos de tortura.60 En esa misma línea argumental, Tristram Engelhardt y John Peppin rechazan las convenciones sociales laicas que niegan o infravaloran el derecho a la objeción.61 Como Pellegrino, consideran que no existe dicotomía entre obligaciones profesionales y personales desde el punto de vista moral. Por ello, reivindican un lugar para la objeción de conciencia en el ámbito sanitario que proteja a los profesionales de las prácticas que atentan contra las propias convicciones, aunque tales prácticas cumplan los estándares asistenciales. A diferencia de Pellegrino, más que en la ley natural, sustentan sus argumentos en compromisos metafísicos, epistemológicos y sociales.62 Así, Engelhardt establece que los compromisos metaéticos y sociales de médicos y enfermeras cristianos entrarán en conflicto por su propia naturaleza con la cultura laica dominante.63 Afirma que sus vidas morales como tales serán contrarias a las posiciones seculares que defienden prácticas como la eutanasia o el aborto, a pesar de que habrá quien considere estas posturas mezquinas en relación con las convenciones sociales que promueven la facilidad de acceso a la asistencia sanitaria.64 La posición de Engelhardt se fundamenta en cinco compromisos vin58

E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., pp. 239-240. 59 S. Murphy, «Service or Servitude: Reflections on Freedom of Conscience for Health Care Workers», The Protection of Conscience Project. 60 N. Dubler y A. Caplan, «When Ethics Collide», Bill of Health, 21 de abril de 2013. 61 H. T. Engelhardt, «Holiness, Virtue, and Social Justice: Contrasting Understandings of the Moral Life», Christian Bioethics, 3, 1997, pp. 3-19; J. F. Peppin, «The Christian Physician in the Non-Christian Institution: Objections of Conscience and Physician Value Neutrality», Christian Bioethics, 3, 1997, pp. 39-54. 62 H. T. Engelhardt, «Holiness, Virtue, and Social Justice: Contrasting Understandings of the Moral Life», op. cit., p. 3. 63 Idem. 64 Ibid., p. 5.

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culantes para la comunidad de fe que, como él mismo admite, pueden resultar incomprensibles para aquellas personas no cristianas: 1. El cristianismo requiere un compromiso trascendente con un Padre Todopoderoso que no es de este mundo. 2. El cristianismo introduce a sus miembros en una sociología de conocimiento y valor que implica a vivos y muertos en un diálogo de culto y oración. 3. El cristianismo ofrece una revelación única acerca de la vida, la muerte y el sufrimiento que cuestiona otras formas de revelación o conocimiento, con las que inevitablemente entra en conflicto. 4. El cristianismo otorga un papel relativo al conocimiento, que es trascendido por la fe. 5. Por último, el cristianismo se fundamenta sobre una revelación verdadera, detallada y completa, de manera que no es susceptible de evolución.65 De acuerdo con estos postulados, Engelhardt entiende la posibilidad de colaborar con las pretensiones del usuario en un sentido altamente restrictivo, cuando no negativo, en relación con la derivación a otros profesionales dispuestos a realizar tratamientos considerados inmorales. En este punto, sugiere que también la cooperación formal carece de sentido, puesto que resulta incompatible con la persecución de la santidad. Frente a la búsqueda de la felicidad como un valor en sí mismo, el fin último de la vida moral para Engelhardt es alcanzar el merecimiento de ser feliz, objetivo que choca frontalmente con la mínima complicidad contraria a lo que cada cual considera como éticamente legítimo.66 Por su parte, John Peppin afirma que el derecho a la objeción de conciencia está amenazado por la convención secular acerca de la neutralidad de valores del médico.67 Coincidiendo con Pellegrino, considera que dicha neutralidad es absurda, puesto que su premisa fundacional, la idea de que no existe ningún valor más importante que otro, adolece de neutralidad en sí misma.68 Por tanto, la jus65

Ibid., p. 56. Ibid., p. 12. 67 J. F. Peppin, «The Christian Physician in the Non-Christian Institution: Objections of Conscience and Physician Value Neutrality», op. cit., p. 39. 68 Ibid., p. 46. 66

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tificación para atender demandas basándose en la autonomía del paciente, frente a las valoraciones que el profesional pueda tener, constituye una percepción de la realidad sesgada y carente de valor.69 Es más —sostiene Peppin— resulta altamente decepcionante que, en un contexto pretendidamente neutro, se rechace evaluar el enfoque moral del médico sobre procedimientos objetables.70 En contraste con los valores del liberalismo moral como este de la neutralidad, el autor establece que los profesionales sanitarios cristianos se comportan inspirados por el Espíritu Santo y guiados por la conciencia de que se produce una santificación progresiva a través de sus actos, tanto personales como profesionales.71 Desde esta posición, ante un caso de objeción Peppin recomienda, en primer lugar, informar al paciente de que se rechaza su petición; en segundo lugar, protestar por la imposición de la convención social, negándose a practicar el procedimiento requerido; en tercer lugar, cambiar el lugar de trabajo, si es necesario, de una institución secular a otra cuya práctica se base en la fe; por último, no derivar a otros profesionales cuando el procedimiento es objetable.72 En el modelo hasta aquí presentado es frecuente que los planos teológico y ético se entremezclen en la argumentación, de modo que la exposición de algunas de las ideas que recoge puede incluso acabar pareciendo caricaturesca. El recurso a razones de carácter teológico resulta poco pertinente a la hora de establecer los parámetros para la actuación en una sociedad plural. No obstante, conviene conocer esas razones, puesto que su impacto no es desdeñable. Este tipo de lógica ha proporcionado la base a propuestas políticas que persiguen evitar la acomodación de convicciones de carácter laico, resistirse a la adopción de posturas más permisivas por parte de otros profesionales y conseguir cambios legislativos que restrinjan o incluso suspendan la disponibilidad de los servicios objetables —aborto, eutanasia, investigación con células embrionarias, etc.73 69

Ibid., pp. 43-46. Ibid., p. 48. 71 Ibid., p. 41. 72 Ibid., pp. 48-51. 73 En este sentido, cabe mencionar las iniciativas emprendidas por el Gobierno de Mariano Rajoy en materia de sanidad y de justicia, concretamente en relación con la reforma en curso de la Ley de salud sexual y reproductiva o con la restricción del acceso a las técnicas de reproducción asistida a mujeres solas o parejas de lesbianas. 70

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Paradójicamente, el emprendimiento de este tipo de iniciativas coincide con lo propuesto por algunos autores antagonistas de esta postura como vía para luchar por el reconocimiento social, político y jurídico de la objeción de conciencia.74 Así, Savulescu defiende que el lugar adecuado para que los profesionales libren la batalla contra los procedimientos que consideran moralmente reprobables es el espacio de las políticas de salud, a través de los mecanismos democráticos correspondientes y no mediante la imposición del monopolio profesional. Según Savulescu, si no consiguen convencer a la sociedad de la inmoralidad de un servicio particular, entonces se podrá plantear la posibilidad de la objeción, pero en ese caso estarían faltando a sus responsabilidades profesionales.75 En lugar de ser formulado como un recurso de carácter excepcional, gran parte de los postulados anteriores parecen acabar justificando que la objeción de conciencia se convierta en un mecanismo de obstrucción para el acceso a la atención objetada, dado el peso específico que en ellos se les proporciona a las propias convicciones frente a los intereses y derechos de los usuarios.76 Como sostiene Holly Fernandez Lynch, en tales circunstancias, los médicos estarían ejerciendo poderes casi legislativos sin la equivalente legitimidad democrática. Sus boicots podrían llegar a ser indudablemente poderosos y acabar en una inapropiada imposición de sus puntos de vista sobre las opciones de las personas usuarias.77 En tal caso, se estaría asumiendo que la objeción puede lesionar derechos de manera impune, lo cual equivaldría a aceptar la falta de equidad de un sistema que implícitamente admitiría la desigualdad en el reconocimiento de las partes implicadas. Si se atiende al discurso de las relaciones de poder, esta situación no es del todo improbable, teniendo en cuenta la posición privilegiada de los facultativos frente a la vulnerabilidad de las personas usuarias. En una línea más conciliadora, Stephen Wear, Susan Lagaipa y Gerald Logue plantean el problema de la objeción de conciencia en torno al alcance de la tole-

74

J. Savulescu, «The Proper Place of Values in Medicine», op. cit., p. 22; C. I. Emerson y A. Daar, «Defining Conscience and Acting Conscientiously», op. cit., p. 20. 75 J. Savulescu, «Conscientious Objection in Medicine», op. cit., p. 296. 76 En este sentido, vid. M. K. Collins, «Conscience Clauses and Oral Contraception: Conscientious Objection or Calculated Obstruction?», op. cit. 77 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 69.

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rancia de la diversidad moral.78 De acuerdo con ellos, la tolerancia de la diversidad moral parece haber sido elevada a la categoría de principio fundamental, particularmente en las sociedades postindustriales y democráticas. Tal énfasis se justifica por la creciente diversidad de puntos de vista morales en ellas y por lo que ha sido descrito por Engelhardt como el «aprieto filosófico postmoderno»,79 según el cual se ha dejado de compartir cualquier tipo de moral común a la que recurrir para afrontar las diferencias.80 La solución que proponen es tolerar puntos de vista divergentes y proceder a una negociación pacífica, sin el uso de la coerción o la fuerza, cuando tales diferencias colisionan. En ese sentido, por un lado plantean las consecuencias morales que el profesional objetor asume si opta por el laissez-faire, es decir, si acepta pasivamente que otro colega ejecute la acción que considera éticamente reprobable, o, incluso, si se ve obligado a realizar él mismo la derivación para que ello ocurra.81 Por otro lado, advierten de los efectos negativos que pueden producirse sobre el paciente a cargo de un profesional objetor, relacionados con los lapsos de tiempo y las técnicas terapéuticas empleados mientras se trata de resolver el problema; el respeto a la autonomía; los intereses del paciente y su familia o el deterioro de la relación asistencial.82 En consecuencia, estos autores abogan por una solución de compromiso basada en la tolerancia mutua, que si bien no resulta fácilmente alcanzable, se presenta como una alternativa posible a la tiranía del punto de vista dominante. Por su parte, Daniel Sulmasy, a partir de ciertos planteamientos de racionalidad aristotélicos, establece una regla general de compromiso con la tolerancia y proporciona tres preguntas clave para que los objetores reconozcan ese compro78 S. Wear, S. Lagaipa y G. Logue, «Toleration of Moral Diversity and the Conscientious Refusal by Physicians to Withdraw Life-sustaining Treatment», Journal of Medicine and Philosophy, 19 (2), 1994, pp. 147-159: 146-149. 79 H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, 2ª ed., Nueva York, Oxford University Press, 1996 [1986], pp. 8-11. 80 Esta formulación resulta paradójica, porque, de hecho, la moral compartida es la de la tolerancia y los derechos, que es la que justifica normativamente la diferencia. Por tanto, esa es ya una moral, aunque sea de mínimos. 81 S. Wear, S. Lagaipa y G. Logue, «Toleration of Moral Diversity and the Conscientious Refusal by Physicians to Withdraw Life-sustaining Treatment», op. cit., pp. 149-150. 82 Ibid., pp. 150-152.

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miso.83 De acuerdo con el procedimiento que propone, es necesario y deseable examinar en profundidad todas y cada una de las alternativas posibles antes de apelar a cualquier práctica fundada en convicciones morales profundamente arraigadas con las que la persona se identifica.84 En el caso de que el objetor no encuentre cursos de acción alternativos, considera preciso evaluar cuestiones como la coherencia entre pensamiento y práctica, el grado de distrés moral que puede sufrir la persona usuaria y la posible coerción sobre el objetor para que actúe en contra de sus convicciones.85 En consonancia con Sulmasy, John Hardt sugiere que recuperar una concepción de la conciencia basada en la tradición de la moral católica podría ofrecer recursos suficientes para evitar el debate —a su juicio, improductivo— entre derechos en conflicto.86 Propone que la conciencia es un componente necesario para la vida moral en general y, en particular, para mantener la coherencia de la agencia moral. Añade argumentos comunitaristas a favor del derecho a objetar y a evitar la intervención en actos moralmente reprobables por parte de los médicos. De acuerdo con este autor, la inclinación natural a hacer el bien y evitar el mal, la revelación divina y la propia experiencia de la realidad contribuyen conjuntamente de manera comunitaria a conformar la conciencia moral del individuo.87 Por tanto, la conciencia ni es privada ni está oculta, de modo que, en comunidades reflexivas, es posible aplicar correctivos externos que prevengan y protejan a los individuos de sesgos y actitudes intolerantes.88 Hardt considera que cuando aparece la objeción de conciencia ante un procedimiento socialmente aceptado, el paciente merece ser informado tanto como el profesional escuchado. A modo de solución, propone una conversación sobre posibles compromisos morales vinculados a la relación asistencial entre ambas partes, que en su opinión contribuiría a minimizar las cargas para los implicados.89

83

D. P. Sulmasy, «What Is Conscience and Why Is Respect for It so Important?», op. cit. Ibid., p. 145. 85 Ibid., pp. 145-147. 86 J. J. Hardt, «The Conscience Debate: Resources for Rapprochement from the Problem’s Perceived Source», Theoretical Medicine and Bioethics, 29 (3), 2008, pp.151-160. 87 Ibid., p. 156. 88 Ibid., p. 158. 89 Ibid., p. 159. 84

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4. LA AMPLIA ZONA GRIS: OTRAS FORMAS DE RESPONDER AL CONFLICTO En el amplio espectro que separa las posiciones más extremas acerca de la objeción de conciencia, se pueden encontrar numerosos autores que articulan su discurso en torno a dos ejes fundamentales: el principio de autonomía personal y la teoría del contrato social.90 Con carácter general, entienden que la objeción de conciencia es compatible con el cumplimiento de las obligaciones profesionales en la medida en la que los estándares convenidos por la sociedad permitan tal objeción. Las posiciones más restrictivas de este grupo exigen el cumplimiento de tres condiciones para que la objeción de conciencia pueda ser reconocida. En primer lugar, la disposición a desvelar puntualmente los conflictos de conciencia a las partes interesadas. En segundo lugar, la voluntad de cooperar en la derivación del paciente a un profesional que esté dispuesto a proporcionar el tratamiento requerido. En tercer lugar, el requerimiento de que la expresión de la objeción se produzca en unas circunstancias en las que las partes interesadas —el usuario o su familia— no resulten indebidamente gravadas. Las posiciones más permisivas en el reconocimiento de la objeción de conciencia apelan a la compatibilidad entre la conciencia y las convenciones sociales a través de la afinidad moral entre profesional y usuario, el diálogo y la puesta en marcha de procesos deliberativos. Así, en primer lugar se desarrollarán los argumentos contractualistas aportados por Dan Brock y Alta Charo, cuyas tesis guardan bastante afinidad con las expresadas por Savulescu. A continuación, se expondrá una serie de modelos teóricos que ofrecen soluciones procedimentales para el tratamiento de la objeción a cargo de Holly Fernandez Lynch, Rebecca Dresser, Koldo Martínez Urionabarrenetxea, Rogelio Altisent, Marisa Rubio y Begoña Buil. En tercer lugar, Mark Wicclair aunará en su propuesta el doble compromiso con la integridad moral, que defendía Pellegrino, y con las obligaciones profesionales, propio de los autores partidarios del contrato social y de los procedimientos institucionalizados. Después, Robert Veatch propondrá un tipo sui generis de acuerdo entre las partes basado en la afinidad moral entre ellas. Ryan Lawrence y Farr Curlin ofrecerán el diálogo para establecer una concepción común de la conciencia que, según los autores, permitiría un mejor entendimiento. Por su parte, Azucena Couceiro, José Anto-

90

Cfr. supra, nota 41, cap. 3, p. 178.

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nio Seoane y Pablo Hernando argumentan a favor de la necesidad de distinguir los usos que se hacen en nombre de la conciencia y apuestan por establecer mecanismos de ponderación capaces de valorar los bienes en liza. Cierra este epígrafe la perspectiva feminista, cuya aplicación al problema de la objeción de conciencia permite identificar y explicar la situación de especial vulnerabilidad a la que se encuentran sometidas las mujeres en este tipo de conflicto.

4.1. El compromiso convencional. Las obligaciones profesionales como límite para la objeción de conciencia Como se viene diciendo, en términos generales la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios supone un conflicto entre las responsabilidades profesionales y las convicciones morales. En ese sentido, la oposición de un médico a prescribir sedación paliativa a un paciente en estado terminal o el rechazo de una enfermera a participar en una interrupción del embarazo originan problemas de características similares. A pesar del grado de tensión que este tipo de situaciones acarrea, Dan Brock defiende que es posible conciliar la actuación de los profesionales sanitarios de acuerdo con su conciencia al mismo tiempo que se hacen cargo de sus obligaciones asistenciales.91 Para ello, Brock, partiendo de las nociones contractualistas de John Rawls, contextualiza su discusión dentro de las convenciones sociales de un «estado democrático secular»92 y propone lo que ha denominado el «compromiso convencional» como un referente que podría servir de orientación tanto para las políticas públicas como para la toma de decisiones de médicos, farmacéuticos y otros proveedores de cuidado de la salud. De acuerdo con su recomendación, un profesional sanitario podría ejercer su derecho de objeción si se cumplen estos tres requisitos: – El paciente será informado adecuadamente sobre los tratamientos a los que tiene acceso. 91

D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit. 92 Ibid., p. 188.

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– El paciente será derivado a otro profesional dispuesto a proporcionarle la asistencia o el procedimiento requeridos. – La carga para el paciente no será excesiva y entrará dentro de lo razonable. Si alguna de estas premisas no se cumple, Brock entiende que el ejercicio de la conciencia estará garantizado, pero no los compromisos profesionales con el paciente. Considera que cuando desde determinadas instancias —gubernamentales, colegiales, judiciales— se pretende garantizar amplios márgenes para la objeción, escudándose en la protección de la integridad moral de los profesionales, se corre el peligro de proteger intereses ideológicos que pueden acabar traduciéndose en un acceso al correspondiente servicio difícil o imposible.93 Las condiciones planteadas resultan incompatibles con el argumento de complicidad que ciertos objetores utilizan y que algunos autores partidarios de la objeción en sentido amplio han desarrollado.94 De acuerdo con dicho argumento, se considera que la colaboración en la realización de un acto inmoral es igualmente un atentado contra la conciencia.95 En respuesta a esto, Brock establece que la complicidad no es un problema de todo o nada, sino que admite una gradación, de manera que la responsabilidad por un acto que se considera inmoral es relativa.96 93 En relación con este asunto, resulta ilustrativo mostrar los resultados de una investigación en la que se planteaba si las obligaciones profesionales han de incluir prácticas éticamente controvertidas. El 86 % de los médicos encuestados creían estar obligados a presentar las opciones existentes, y el 71 % a derivar al paciente a otro profesional sin objeciones sobre el procedimiento. Frente a ellos, Farr Curlin, autor del estudio, coincidía con el criterio del 18 % de los médicos que rechazaban la derivación, mientras el 11 % restante se mostraba indeciso. Curlin refrendaba el criterio minoritario afirmando que, en algunos casos como el aborto, «la derivación [a otro profesional] les hace cómplices de una acción gravemente inmoral». En F. A. Curlin et al., «Religious Characteristics of US Physicians: A National Survey», Journal of General Internal Medicine, 20 (4), 2005, pp. 629-634. 94 E. Pellegrino, «Commentary: Value Neutrality, Moral Integrity, and the Physician», op. cit., p. 79; R. D. Orr, «Addressing Issues of Moral Complicity: When?, Where?, Why?, and Other Questions», op. cit.; R. D. Orr, «The Role of Christian Belief in Public Policy», op. cit. 95 Sobre el principio de cooperación vinculado a la objeción de conciencia, cfr. infra., pp. 281 y ss. 96 En relación con la existencia de umbrales de responsabilidad en el servicio público, vid. T. Ausín, «Ni ángeles ni demonios: Ética aplicada al servicio público», op. cit., pp. 435-436.

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Como ejemplo, cita la gradación decreciente de complicidad en el asesinato de civiles inocentes en la guerra de Iraq para Donald Rumsfeld, que planeó y llevó a cabo los planes de ataque; para los senadores que votaron autorizando al presidente Bush a declarar la guerra y para los estadounidenses, cuyos impuestos la sufragaron.97 Según Brock, el médico o el farmacéutico objetor pueden recomendar no llevar a cabo un procedimiento o adquirir un producto en cuestión y aclarar por qué creen que es inmoral.98 No obstante, recuerda que el problema central es que el médico está desempeñando un rol profesional y, por tanto, el deber de su profesión está por encima de la reivindicación de evitar cualquier grado de complicidad en aras de proteger la propia integridad moral.99 De acuerdo con los requisitos profesionales, si un facultativo no está en condiciones de asumirlos por su conflicto de conciencia, Brock sugiere que tal vez debería plantearse cambiar de profesión, puesto o especialidad, ya que incumple con su responsabilidad profesional con el paciente. Incluso en los casos en los que las prácticas hayan sido legalizadas con posterioridad a la entrada en la profesión de los objetores —aborto, suicidio asistido—, considera que su propuesta de renuncia no quedaría invalidada, ya que es de todos conocido que tanto las técnicas y prácticas como los valores y obligaciones profesionales varían a lo largo del tiempo, de manera que resulta previsible que se produzcan cambios y una continua exigencia de adaptación. Brock entiende la conciencia como una facultad del individuo para hacer juicios morales que además implica un compromiso para actuar de acuerdo con ellos.100 Esta concepción es coherente con una definición de conciencia en la que

97

D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit., p. 197. 98 En relación con este asunto, sería conveniente considerar que existe una corta distancia entre la expresión de las razones éticas de los objetores y el proselitismo. Como ejemplo ilustrativo de este peligro, cabe mencionar la obligatoriedad de mostrar la ecografía fetal a la gestante como condición previa al aborto en algunos estados de Estados Unidos, iniciativa que ha sido propuesta recientemente en el Congreso español. Anónimo, «UPN propone obligar a las mujeres a ver una foto del feto antes de abortar», eldiario.es, 15 de octubre de 2013. 99 D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit., p. 198. 100 Ibid., p. 188-189.

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esta es descrita como la internalización de las normas sociales y parentales;101 a partir de ella, Brock justifica la igual validez de las motivaciones religiosas o emocionales para la objeción. En este sentido, establece que, incluso en el seno de una misma tradición religiosa, los individuos pueden estar en desacuerdo acerca de ciertas cuestiones morales. Partiendo de esa realidad, el respeto a la integridad moral constituye un valor fundamental, independientemente del contenido de las creencias en las que se basa. No obstante, considera que hay otros valores que pueden llegar a ser más importantes. Así, en ocasiones, la sociedad y los colectivos profesionales solicitan de manera legítima acciones susceptibles de violar el sentido de la propia integridad. En síntesis, podría decirse que, para Brock, la racionalidad de la profesión y la ley dictan la protección y los límites dentro de los que el proveedor de servicios podría objetar.102 Como ejemplo, ofrece la forma en la que las leyes de justicia social se impondrían sobre el rechazo de un médico blanco a tratar a pacientes negros, basándose en la creencia de que la mezcla de las razas es una aberración.103 El ejemplo anterior no sería válido para el debate sobre las reivindicaciones de conciencia, puesto que se trataría de un caso de discriminación racial ante el que no cabe la objeción.104 Efectivamente, aunque se reivindiquen en nombre de la conciencia, no todas las convicciones pueden considerarse legítimas y exigibles. Pero no tanto porque contravengan lo establecido por la sociedad y las leyes, que no siempre han podido considerarse como un buen referente moral;105 tampoco porque haya que entrar a cuestionar la naturaleza de las convicciones; sino porque, en primer lugar, la objeción de conciencia va referida a técnicas específicas, y no a las personas beneficiarias de las mismas; en segundo lugar, porque la materialización de esas convicciones acarrea consecuencias lamentables.

101

Así ha sido definida por M. Benjamin, en «Conscience», op. cit., p. 513. «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit., pp. 188, 194. 103 En relación con este problema, resulta de interés M. Goodwin, «Accomodating Racism in Hospitals», Bill of Health, 15 de febrero de 2013. 104 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 149-159; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 92-99. 105 Piénsese, por ejemplo, en la Alemania nazi. 102

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Por lo demás, la propuesta de Brock resulta cercana al modelo que defiende la primacía del paciente. Su formulación es menos taxativa que la de Savulescu, desde el momento en el que se reconoce expresamente la importancia de la integridad moral de los profesionales y, por tanto, la posibilidad de que estos puedan demandar exenciones por motivos de conciencia. Sin embargo, las condiciones para su ejercicio son estrictas para el profesional y garantistas para la persona usuaria, en un sentido parecido al establecido por Savulescu. De hecho, Brock también recomienda el abandono de la profesión en caso de que el profesional no se encuentre en condiciones de proporcionar un servicio estandarizado por motivos de conciencia. La solución del compromiso convencional ofrecida por Brock resulta interesante en la medida en la que sitúa el problema de la objeción de conciencia en el contexto de las obligaciones profesionales para, a partir de ahí, intentar definir los límites de su ejercicio. De ese modo, se trata de proteger los intereses de los usuarios y de preservar la integridad moral de los profesionales dentro de lo que una sociedad y sus leyes consideran razonable. Si bien la propuesta de Brock resulta sugerente y esclarecedora en algunos puntos, como la importancia de las responsabilidades profesionales, el respeto por el contenido de las creencias personales o el tratamiento gradual de la complicidad moral, su apelación a la sociedad y sus normas, en abstracto y como referente absoluto, suscita los mismos problemas que se le achacan a la teoría rawlsiana en relación con el manejo del disenso.106 En ese sentido, las leyes que una mayoría de la sociedad establece atienden a lo que esa mayoría considera valioso y ético, que no siempre es compatible con otros sectores minoritarios; de ahí que se produzcan fenómenos como la objeción de conciencia. Por tanto, en el modelo propuesto por Brock se echa en falta alguna alusión al manejo del disenso que permita explorar las razones del profesional para la objeción, así como establecer el alcance de las consecuencias para la persona usuaria y asignar la responsabilidad correspondiente al objetor. Por su parte, Alta Charo identifica la objeción de conciencia con la reivindicación de un derecho de autonomía por parte de los profesionales sanitarios.107 Advierte que se trata de una demanda creciente que no se limita solo al rechazo de 106

A. Greppi, Concepciones de la democracia en el pensamiento político contemporáneo, Madrid, Trotta, 2006, pp. 43-64; 95-122. 107 R. Alta Charo, «The Celestial Fire of Conscience: Refusing to Deliver Medical Care», op. cit.

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una práctica que consideran éticamente objetable, sino que se expande a la derivación de los usuarios a otros profesionales dispuestos a proporcionar el servicio y a la información sobre las opciones asistenciales que entran dentro de la legalidad. Esta versión extensiva significa que cualquiera de los actos anteriores constituye una forma de complicidad con lo que los profesionales consideran que es inmoral y contrario a sus convicciones. En la práctica, ello implica una protección maximalista de la conciencia, que, por un lado, desatiende las consecuencias para las personas afectadas; por otro, favorece que los objetores no asuman ningún coste por sus acciones. En este sentido, los ejemplos que Charo expone resultan bastante ilustrativos, como el caso de una víctima de violación a la que no se le dispensa la píldora de emergencia y se queda embarazada o del conductor de una ambulancia que se niega a trasladar a una mujer que acaba de abortar y se encuentra en situación de riesgo.108 De acuerdo con esta autora, la tendencia a reforzar la protección de la conciencia de los profesionales sanitarios hunde sus raíces en la interacción de distintos acontecimientos. En primer lugar, la emergencia de la autonomía del paciente, que ha contribuido a mermar el amplio espacio que antes se atribuía a los profesionales de la medicina; en la medida en la que los profesionales han pasado a ser meros proveedores de tecnología, se ha producido una pérdida tanto de sus privilegios como de la antigua noción de sacrificio que —supuestamente— asumían. En segundo lugar, la relevancia de los derechos individuales frente a la importancia de las responsabilidades mutuas: desde el momento en el que la autonomía se ha convertido en un valor social predominante, las relaciones interpersonales se devalúan, al mismo tiempo que disminuye la distancia entre la vida privada y los deberes profesionales. Por último —siguiendo el ejemplo que ella ofrece—, la utilización de las cláusulas de objeción más como un instrumento a favor de la causa anti-abortista que como un mecanismo de protección de la conciencia individual. En el fondo, dice Alta Charo, la objeción de conciencia ha acabado situándose en el marco de una guerra cultural que enfrenta en la esfera pública la otrora dominante visión cristiana del mundo con las voces emergentes de ateos, agnósticos y miembros de las minorías religiosas. A partir de ahí, cuestiona si el espacio público debería ser el lugar donde las creencias religiosas se lleven hasta sus últimas 108

Ibid., p. 2472.

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consecuencias, de manera que su expresión acabe generando una atmósfera opresiva para las creencias minoritarias, sean de la índole que sean.109 Para Charo, todo lo anterior ha conducido a los profesionales a plantearse hasta qué punto tienen un deber como colectivo de asegurar un acceso no discriminatorio a todos los servicios. En relación con esta cuestión, algunos profesionales defienden que existe una diferencia entre la asistencia estrictamente sanitaria y la no sanitaria, esto es, entre la atención de enfermedades o disfunciones de salud y la realización de procedimientos que tienen que ver más con estilos de vida elegidos que con intervenciones terapéuticas.110 En este sentido, la autora alega que, considerando que los profesionales sanitarios tienen el monopolio de ambos tipos de asistencia —terapéutica y no terapéutica—, resulta difícil admitir esta clase de distinción a la hora de aceptar o no una práctica determinada. Así, la reivindicación de un derecho de autonomía irrenunciable mientras se ostenta el control sobre un bien público constituye un abuso de confianza, especialmente cuando hay ocasiones en las que más que un acto de conciencia personal se trata de un intento de conquista cultural.111 Como solución, Alta Charo propone la aceptación de las obligaciones profesionales como colectivo en sentido amplio, puesto que lejos de implicar la violación de las conciencias individuales, asegura la información y la transferencia de los usuarios a otros profesionales dispuestos a llevar a cabo el procedimiento objetado. De este modo, todos y cada uno de ellos podrán actuar de acuerdo con su propia conciencia con las mismas garantías que le son proporcionadas al profesional para el ejercicio de la suya.112 109

Ibid., p. 2472. Entre la literatura reciente sobre la presencia de la religión en la vida pública, resultan de interés M. Sandel, Filosofía pública, Barcelona, Marbot, 2008 [2005]; J. Maclure y C. Taylor, Secularism and Freedom of Conscience, Cambridge (Massachusetts), Harvard University Press, 2011; J. Habermas, C. Taylor, J. Butler y C. West, El poder de la religión en la esfera pública, Madrid, Trotta, 2011; B. Leiter, Why Tolerate Religion?, Princeton, Princeton University Press, 2013. 110 En relación con este punto, hay teóricos y profesionales objetores que entienden que determinados procedimientos, como la interrupción de la gestación o las técnicas de reproducción asistida, no son procedimientos terapéuticos y, por tanto, no forman parte de las obligaciones profesionales, en la medida en la que los fenómenos que atienden no pueden considerarse problemas de salud. Sobre esta discusión, cfr. supra, pp. 65 y ss. 111 R. Alta Charo, «The Celestial Fire of Conscience: Refusing to Deliver Medical Care», op. cit., p. 2473. 112 Idem.

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Charo deja sin explicar qué procedimiento considera adecuado para establecer el contenido de las obligaciones profesionales; tampoco cómo podría alcanzarse un consenso aceptable para todos los agentes implicados. En ese sentido, el modelo de compromiso institucional que propone Holly Fernandez Lynch constituye uno de los intentos de concreción más destacables.113

4.2. Propuestas de compromiso institucional Como punto de partida, Fernandez Lynch se opone a una prohibición radical de la objeción de conciencia médica y apuesta por trasladar el debate desde el enfrentamiento entre los presuntos derechos de profesionales y pacientes al espacio de las obligaciones profesionales. Esta perspectiva contraria al enfoque de los derechos se justifica, por un lado, porque no siempre existen esos derechos como tales; por otro lado, porque facilita la deliberación y hace posible que puedan consensuarse unas normas que rijan la profesión, de manera que aquellos individuos que exhiban problemas de conciencia queden eximidos de los servicios a los que objetan.114 Para Fernandez Lynch, esta exención encuentra entre sus razones fundamentales la convicción de que los pacientes no estarían bien atendidos por médicos que tienen serios reparos en relación con los servicios que necesitan.115 Por otra parte, considera que la profesión médica no exige a los facultativos admitir sin reservas a cualquier individuo ni acceder a todo aquello que pueda pedir, aun tratándose de demandas legítimas. Es más, considera que rechazar algunos tratamientos, como pudiera ser la negativa a asistir a una mujer de dieciséis años a concebir un hijo, puede que sea adecuado. Por todo ello, no se debería impedir que los médicos lleven a cabo «buenas objeciones», de lo que se deduce que resulta oportuno y necesario permitir algunas de ellas. Adicionalmente, Fernandez Lynch considera que desde el momento en el que resulta imposible identificar una respuesta única a muchas de las controversias morales que surgen en el con113

H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit. Ibid., pp. 39-42. 115 En este sentido, coincide plenamente con el modelo de la afinidad moral que defiende Robert Veatch. Cfr. infra, pp. 215 y ss. 114

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texto biomédico, existen dudas razonables que justifican la posibilidad de la objeción. Coincido con la autora en evaluar algunas objeciones como más benévolas que otras. Sin embargo, resulta evidente que la calificación variará según el criterio del sujeto que juzgue la objeción. De ahí que, en el contexto sanitario, la validez de la valoración final dependerá, en gran medida, del procedimiento que se siga para estipular las obligaciones profesionales. En ese sentido, cuanto más plural y participativo sea el procedimiento, más matizadas y vinculantes resultarán sus decisiones; cuanto más monocorde y cerrado, mayor será la dependencia de la posición ideológica predominante. En consecuencia, la justificación para el reconocimiento de la objeción no puede residir simplemente en la posibilidad de que existan objeciones moralmente buenas reconocibles de antemano; su determinación estará estrechamente ligada a la legitimidad del procedimiento establecido para evaluarlas. Puesto que la mayor parte de los conflictos de conciencia que suscita la objeción no puede ser respondida de manera unívoca por tratarse de cuestiones altamente controvertidas —como por ejemplo, la determinación del estatus del embrión o la definición de la muerte—, conviene que el procedimiento para afrontarlos considere todas las posturas éticas y científicas al respecto.116 Habrá ocasiones en las que la evidencia científica sea capaz de resolver los problemas de manera precisa; en esos casos, habrá que hablar más de objeción de ciencia que de conciencia,117 conceptos que, en la medida de lo posible, conviene no mezclar.118 La importancia de este planteamiento radica en sus implicaciones 116 Como referencias en torno a la naturaleza del embrión y la determinación de la muerte, cfr., entre otros, M. Tooley, Abortion and Infanticide, Nueva York, Oxford University Press, 1983; H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, op. cit., pp. 253-275; 241-252; P. Singer, Repensar la vida y la muerte. El derrumbe de nuestra ética tradicional, Barcelona, Paidós, 1997; R. M. Veatch, «The Conscience Clause: How Much Individual Choice in Defining Death Can Our Society Tolerate?», en S. J. Youngner y A. R. Schapiro (eds.), The Definition of Death: Contemporary Controversies, Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1999, pp. 137-60; A. Bagheri, «Individual Choice in the Definition of Death», Journal of Medical Ethics, 33 (3), 2007, pp. 146-149. 117 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 368. 118 En relación con este asunto y en el contexto del cambio ideológico que ha afectado al Comité de Bioética de España, resulta de interés F. Valladares et al., «La ética de la ciencia», eldiario.es, 1 de marzo de 2013.

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prácticas, ya que supone acotar los casos en los que resulta pertinente apelar a la objeción de conciencia.119 Otro de los puntos que merecen atención de la propuesta de Fernandez Lynch guarda relación con la concepción de la objeción de conciencia en sentido amplio. De acuerdo con ella, la objeción de conciencia incluiría reivindicaciones fundamentadas en valores comúnmente sostenidos dentro de la profesión y por ello aceptados como estándares clínicos.120 Un ejemplo que podría ilustrar esta extensión sería el rechazo a admitir la decisión de un menor sobre su propio tratamiento. Esto significa que no solo las convicciones personales deberían ser protegidas cuando se apela a la objeción, sino también aquellas otras relacionadas con el colectivo profesional al que se pertenece. Así, la lex artis se erige no solo como referente moral, sino como argumento de autoridad sobre el que fundamentar la objeción de conciencia. Desde el punto de vista de Fernandez Lynch, adoptar una postura radicalmente en contra de la objeción de conciencia conduciría al desafortunado resultado de convertir a los médicos en meros provisores de servicios especializados, negándoles de este modo su autonomía y su agencia moral.121 Por tanto, la autora considera que una prohibición estricta de la objeción de conciencia resultaría inapropiada, de ahí la necesidad de conciliar las convicciones morales de los profesionales con el acceso de los pacientes a determinados servicios sanitarios. Con el fin de dar respuesta a esta cuestión, en la línea apuntada anteriormente por Alta Charo, Fernandez Lynch desarrolla lo que ella denomina como «solución institucional».122 Así, en primer lugar establece que existen obligaciones vinculadas a la profesión médica que pueden implicar la renuncia a la libertad de conciencia en determinadas situaciones relacionadas con el desempeño de su labor asistencial. Específicamente, en aquellos casos en los que no es posible proporcionar alternativas al paciente —por limitaciones geográficas, circunstancias

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En este sentido, vid. A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», op. cit.; idem, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit. 120 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 34. 121 En este sentido, coincide plenamente con lo defendido por Pellegrino. Cfr. supra, pp. 176 y ss. 122 La propuesta de Lynch al respecto constituye el motivo central de su libro. Para el desarrollo detallado del modelo, vid. pp. 77-240.

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de emergencia, escasez de recursos humanos, etc.—, el profesional objetor no puede negarse a la prestación del servicio por motivos de conciencia, puesto que de él depende su provisión.123 Sin embargo, Lynch no impone tales obligaciones a los médicos de manera individual, sino que las sitúa en la profesión de manera genérica. Para que esta propuesta sea efectiva, establece la necesidad de una institución que concrete los mecanismos de distribución requeridos para evitar que la conciencia de los profesionales sea vulnerada, salvo en las situaciones extremas en las que no existan alternativas posibles. La propia autora reconoce la dificultad de la tarea, pero, a su juicio, la suya constituye una opción relativamente exitosa que sortea la exclusión mutua de los modelos extremos en los que se optaba bien por la primacía del paciente, bien por la protección de la conciencia del profesional. Con esa convicción, Lynch realiza un desarrollo sistemático de un modelo válido para el contexto estadounidense. En él, las instituciones profesionales estatales encargadas de controlar y autorizar el acceso al ejercicio de la medicina («state licensing boards») se presentan como los custodios de la provisión y distribución de los bienes y servicios moralmente cuestionados.124 De este modo, los pacientes tendrían garantizado el cuidado que necesitan a través de una suerte de «guardián» (gatekeeper)125 que, a su vez, ostenta el monopolio legal sobre la administración de servicios médicos; esto es, serían los state licensing boards las instituciones encargadas de establecer la cobertura de las prestaciones de la población. No obstante la certera convicción de Lynch, el éxito de los modelos no depende solo de que sean formulados como una tercera vía, capaz de superar las posiciones extremas, sino también del contexto cultural y socio-económico en el que se aplican. Su propuesta sería difícilmente trasladable a un sistema público 123 Este tipo de situaciones responden a la idea de lo que Fernandez Lynch ha formulado como «the last doctor in town» (ibid., pp. 178-179). Sobre este mismo asunto, vid., también, R. Alta Charo, «The Celestial Fire of Conscience: Refusing to Deliver Medical Care», op. cit., p. 2473; C. Meyers y R. Woods, «An Obligation to Provide Abortion Services: What Happens When Physicians Refuse?», Journal of Medical Ethics, 22 (2), 1996, pp. 115-120. 124 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 99-113. 125 Probablemente, no exista una buena traducción al español de gatekeeper en el sentido empleado por Fernandez Lynch; podría entenderse como aquella persona que controla el acceso a algo (en este caso, a la provisión de medicamentos y/o asistencia sanitaria).

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de salud, en el que tanto el establecimiento de las prestaciones como su distribución han de estar asegurados por la Administración correspondiente. En tal contexto, es esa Administración la encargada de proporcionar no solo los servicios a los que deberían tener acceso las personas, sino también las condiciones necesarias para posibilitar el ejercicio de la objeción de conciencia legítima por parte del profesional. Transferir semejantes responsabilidades del ámbito público a organismos corporativos implicaría un profundo cambio de paradigma institucional, en el que se renunciaría a la tradición de estado social y democrático en materia de salud para depositar toda la confianza en un grupo profesional determinado. Como fundamento teórico para su modelo, Fernandez Lynch, siguiendo a Goodin, establece que la dependencia y la vulnerabilidad son los rasgos principales que dan lugar a la mayoría de nuestras obligaciones morales fundamentales.126 En consecuencia, las responsabilidades del individuo no solo están basadas en los deberes voluntariamente asumidos, sino también en la dependencia y la vulnerabilidad que se generan a partir de las propias decisiones y acciones.127 Por tanto, el monopolio de poder de la profesión médica en su conjunto da lugar a que los miembros de la sociedad dependan de ella para el acceso a los servicios profesionales incluidos en ese monopolio. Esto significa que la profesión ostenta obligaciones especiales como colectivo relacionadas con la respuesta a la vulnerabilidad de los individuos y vinculadas a la accesibilidad y la provisión de determinados servicios.128 Frente a quienes justifican una limitación de la autonomía de los profesionales para garantizar la distribución de los bienes que tienen la obligación de proporcionar, Fernandez Lynch considera que tal extremo entraña más daños que beneficios. A cambio, propone que el acceso de los pacientes a los servicios objetables 126

H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 70-73. R. E. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, Chicago, University of Chicago Press, 1985, pp. 33-35. Apud H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 70-71. Sobre este planteamiento, vid., también, C. R. de Oliveira Ribeiro, «Interdependencia y responsabilidad», en R. R. Aramayo y T. Ausín, (eds.), InterDependencia: del bienestar a la dignidad, op. cit., pp. 155-164. 128 R. E. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 37-43. 127

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forme parte de las obligaciones de la profesión médica como colectivo, de manera que sea posible evitar que el deber de atención recaiga sobre los facultativos individualmente. En esa misma línea, podría admitirse que el acceso a la atención sanitaria constituye un deber social que, sin embargo, no implica una obligación directa de proporcionar dicha atención para cada uno de los profesionales.129 Según el modelo de Fernandez Lynch, la responsabilidad de los médicos objetores quedaría mitigada si los pacientes en situación de vulnerabilidad tienen garantizada la atención por parte de otros profesionales dispuestos a ello.130 La existencia de vías alternativas para satisfacer las necesidades de los pacientes evitaría la situación de abuso de poder que se produce cuando un profesional objetor bloquea el acceso al servicio requerido. De este modo, la obligación profesional se cumple, independientemente de los actores sanitarios implicados. Para Fernandez Lynch, la asunción de la responsabilidad desde el punto de vista colectivo atenúa la tensión que se crea entre el profesional objetor y su paciente. Es más, sostiene que la distinción entre obligaciones profesionales colectivas y personales constituye la única alternativa posible para resolver el conflicto de manera equitativa para ambas partes. Según Lynch, la propuesta resulta más beneficiosa que cualquier otra de carácter individual, no solo porque evita imponer cargas morales sobre miembros concretos, sino porque de este modo se permite el entendimiento moral defendido por Robert Veatch.131 Así pues, las instituciones profesionales se encargarían de verificar la sinceridad de las objeciones planteadas y de rechazar aquellas que resultaran discriminatorias. A su vez, los pacientes tendrían acceso a los registros de objetores, de modo que se facilitaría la búsqueda de aquellos con quienes podrían compartir valores morales. En el caso de que no fuera posible ese encuentro, los pacientes podrían quejarse a la institución correspondiente, que tendría que proporcio-

129

N. Daniels, Just Health Care: A Population View, op. cit., p. 267, nota 4. Esta afirmación es compartida por R. Alta Charo y R. Dresser, que sostienen que garantizar el acceso de los pacientes a los servicios de salud no tiene por qué ser incompatible con el respeto a las conciencias de los profesionales. R. Alta Charo, «The Celestial Fire of Conscience: Refusing to Deliver Medical Care», op. cit., p. 2473; R. Dresser, «Professionals, Conformity, and Conscience», op. cit., p. 10. 130 R. E. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 119-122; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 73. 131 Sobre el planteamiento de R. Veatch, cfr. infra, pp. 215 y ss.

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narles algún tipo de compensación —económica, si fuera necesario—, siempre y cuando sus expectativas de atención entraran dentro de lo razonable.132 De acuerdo con Lynch, los requerimientos razonables serían aquellos que están legalmente autorizados y cuya eficacia haya sido científicamente probada en relación con la demanda del paciente.133 Adicionalmente, la institución reguladora podría establecer otras restricciones, pero siempre a través de procesos deliberativos justos y transparentes en los que participaría una amplia variedad de interesados.134 En relación con este punto, el objetivo de Fernandez Lynch es alcanzar un compromiso entre los médicos que plantean objeciones de conciencia —razonables o no— y los pacientes que tienen demandas —esta vez sí, razonables— que implican servicios éticamente conflictivos para los profesionales. A la vista de lo anterior, por un lado, resulta difícil concluir que la obtención de ese compromiso no suponga una renuncia incompatible con lo que cada una de las partes desea. Por otro, la autora acaba proponiendo la aceptación de sacrificios que han de ser sopesados, a pesar de que ella misma critica esta solución de ponderación.135 La razón que se puede aducir al respecto es que dicha ponderación da lugar a un problema fundamental y común en el abordaje de la objeción de conciencia: [Este enfoque] asume que las objeciones morales y las demandas del paciente son cuestiones que podrían ser sopesadas como fenómenos de la misma naturaleza, lo cual es una noción no intuitiva e incluso extraña: ¿qué tienen en común el dolor, el distrés y el deseo de un tratamiento, de un lado, y el respeto por la moralidad, de otro, como para que exista una correlación entre ellos? ¿Cuánto dolor he de sentir en mi pierna para que merezca la violación de una ley moral para ti?136

Por tanto, se hace preciso contemplar los conflictos no tanto desde el punto de vista de la ponderación aislada de los posibles daños, sino desde el establecimiento de las obligaciones profesionales —como en un principio la propia Lynch 132

H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 178-182. Ibid., p. 250. 134 Ibid., p. 137. 135 Ibid., p. 148. 136 M. W. Hickson, «Conscientious Refusals without Conscience: Why Not?», Philo, 13 (2), 2011, pp. 167-184: 178. 133

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defiende— y la determinación de la legitimidad de la objeción, a la luz de su autenticidad y de las consecuencias que su reconocimiento acarrea. Así, el éxito de esta propuesta dependerá en gran medida de si admitir la objeción de conciencia garantiza a cambio algún tipo de compromiso a partir de la comparación de intereses entre las partes. No obstante, no se profundiza en exceso sobre cuáles son esos intereses y a qué daños se da lugar cuando no son atendidos. Lynch no incide demasiado sobre el tipo de perjuicio que sufrirían los médicos cuyas reivindicaciones de conciencia fueran denegadas o sobre las consecuencias que deberían estar dispuestos a asumir por preservar sus conciencias. De hecho, concede que, cuando hay un profesional relativamente accesible dispuesto a proveer la asistencia objetada, el médico objetor daría lugar a una mera inconveniencia para el paciente y no tanto a un daño.137 Esta afirmación resulta arriesgada, puesto que, a priori, no siempre resulta fácil establecer el alcance de dicha inconveniencia, como tampoco lo es definir la frontera entre inconveniencia y daño. Cuando una adolescente entra en una consulta o en una farmacia donde se le ha negado la provisión de la píldora postcoital, desconoce cuántas veces se repetirá esa situación; la consiguiente angustia y la humillación a la que se ve sometida bien podría considerarse más un daño que un inconveniente,138 por no especular sobre la posibilidad de que renuncie a la propia obtención del medicamento. Por otra parte, la propuesta institucional de Fernandez Lynch elimina la opción de que cualquier profesional cualificado proporcione el servicio que el paciente necesita. Tampoco los pacientes tienen la garantía de conseguir tal servicio, puesto que cabe la posibilidad de que a la institución le resulte difícil ofrecer la cuota de profesionales no objetores requerida en un área determinada.139 Además, independientemente de las exigencias de sus conciencias, los médicos están 137 Para Lynch, los posibles daños a la dignidad de los pacientes cuyas demandas son rechazadas por motivos de conciencia no son motivo suficiente para denegar la objeción de conciencia a los profesionales, puesto que de ser así, no quedaría espacio para una solución de compromiso. En Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 152. 138 Da constancia de abusos verbales por parte de médicos y farmacéuticos A. H. M. Antommaria, en «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the Debate over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 207. 139 Estos son los casos que Lynch denomina difíciles («hard cases») en Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 195-214.

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obligados a informar a los pacientes de todas sus opciones de tratamiento, de proporcionar cuidados en caso de emergencia y a derivar a los pacientes que solicitan servicios moralmente conflictivos para ellos. Por tanto, lejos de alcanzar una solución donde todos ganan, se pasaría por ciertas renuncias que no siempre resultan equilibradas ni deberían ser asumibles para los interesados. Con todo, la idea del compromiso institucional resulta prometedora en varios aspectos. A partir de ella, se podría, por ejemplo, mejorar el acceso a servicios controvertidos e incrementar la confianza en los profesionales permitiendo a los individuos elegir entre aquellos con quienes comparten convicciones morales básicas. Sin embargo, la propuesta de Lynch es problemática en algunas otras cuestiones, fundamentalmente porque no resulta extraño imaginar que, en determinados territorios, esa afinidad moral no se produjera; en tales circunstancias, la institución correspondiente se vería obligada a asumir la extravagante misión de reclutarlos. Si esta situación se produjera de manera más amplia, podría darse el caso de que el sistema propuesto colapsara por completo. Por otra parte, el tipo de instituciones a las que se refiere la autora no son infalibles y sus evaluaciones podrían incurrir en una suerte de «perversión ética», puesto que no existen directrices objetivas sobre los derechos del paciente que acompañen esta solución. Por ejemplo, el resultado de un proceso deliberativo constituido solo por un determinado colectivo profesional, como propone Lynch, podría ser excluir el aborto de la cartera de servicios médicos esenciales.140 Es cierto que Lynch defiende que tales instituciones no están autorizadas a eliminar de sus responsabilidades ningún servicio médico que haya sido considerado como un estándar clínico.141 Sin embargo, cabe pensar que esta cautela marginal responde a un intento de precaución ad hoc para procedimientos éticamente conflictivos. En cualquier caso, lo que se pone de manifiesto con esto es, en primer lugar, la importancia de que el proceso deliberativo sea plural y abierto, y no solo circunscrito a un colectivo concreto; en segundo lugar, que las decisiones sobre qué procedimientos responden a los estándares terapéuticos y cuáles no también estén sometidas a mecanismos de control democrático.

140 En un formato institucional distinto, así se ha llegado a plantear en España. A este respecto, Anónimo, «Sanidad estudia retirar el aborto de la cartera básica de servicios», Público, 27 de abril de 2012. 141 H. Fernandez Lynch, Consflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 251.

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Aunque efectivamente su propuesta ha sido la más extensa y detallada, Fernandez Lynch no ha sido la única autora en presentar respuestas institucionales concretas al problema de la objeción. De manera sucinta, cabe mencionar el antecedente desarrollado por Rebecca Dresser, que analiza el problema de la objeción de conciencia en el contexto farmacéutico.142 Dresser propone cinco modelos posibles para abordar este problema y apunta a la Asociación Americana de Farmacia como la institución capaz de establecer la convención social estándar para manejar de manera apropiada la objeción. De acuerdo con una de las máximas de la profesión, defiende que el farmacéutico actúe de manera que proteja a los pacientes de las negativas inesperadas y perjudiciales a proporcionar un servicio.143 Establece seis actuaciones fundamentales que garanticen que la objeción sea compatible con las obligaciones profesionales: 1. El establecimiento de las obligaciones del servicio. 2. La puesta en marcha de políticas que reduzcan el daño del paciente que se enfrenta a la objeción. 3. La revelación pública de las potenciales objeciones para que los pacientes puedan estar sobre aviso y actuar en consecuencia. 4. La posibilidad de derivar a establecimientos dispuestos a proporcionar el servicio (en este caso, las prescripciones facultativas). 5. El establecimiento de una evaluación personal pre-profesional antes de acceder a la profesión. 6. La práctica de evaluaciones para la acomodación de empleo selectiva, de modo que se pueda comprobar la autenticidad de la objeción y hacer compatible la tarea con la conciencia del farmacéutico objetor. La propuesta de Dresser resulta garantista con los derechos e intereses de los pacientes. Sin embargo, el establecimiento de las obligaciones de servicio presenta ciertos problemas en la práctica. Como en el modelo de Fernandez Lynch, el hecho de que la determinación de los deberes profesionales resida en un único organismo conlleva el peligro de que se produzcan sesgos corporativistas. 142 143

R. Dresser, «Professionals, Conformity, and Conscience», op. cit., pp. 9-10. Ibid., p. 10.

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Respecto a las evaluaciones, la dificultad estriba en la delimitación tanto de su contenido como en la elección de los jueces encargados de valorarlas, puesto que si dibujar los límites del contenido de la conciencia resulta delicado, la evaluación de su autenticidad no es menos problemática. Por otra parte, existe el riesgo de que el éxito en los resultados guarde mayor relación con las capacidades argumentativas de los evaluados que con la sinceridad de sus respuestas. A pesar de las dificultades procedimentales, la propuesta de que los objetores expongan los motivos de su comportamiento parece un requisito importante y necesario, como se defenderá en otro lugar.144 En línea con las propuestas anteriores, Koldo Martínez Urionabarrenetxea defiende que el reconocimiento de las reivindicaciones de conciencia encuentra su fundamento en la promoción de la integridad moral entre los profesionales sanitarios.145 La condición para que dichas reivindicaciones sean atendidas es que su peso moral sea relevante, es decir, que exista cierta correspondencia entre los «valores éticos médula» de la persona y los «valores médula de la profesión médica».146 Al mismo tiempo, recuerda que conviene tener presente otros valores e intereses fundamentales, como la eficiencia institucional y la autonomía del paciente, su dignidad y bienestar.147 En consecuencia, la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios ha de ser ponderada con el resto de elementos en juego.148 Martínez Urionabarrenetxea considera que la valoración acerca de la pertinencia o no de las objeciones debería llevarse a cabo de forma ad hoc en el seno de las instituciones sanitarias. Concretamente, su propuesta es que se formalicen comités —distintos a los de Ética Asistencial—, compuestos por personas de distintos ámbitos para garantizar en la medida de lo posible la pluralidad, donde se realicen procesos deliberativos para evaluar las peticiones y llegar a soluciones concretas. En el caso de que la persona objetora no quedara satisfecha con la decisión, podría volver a considerarse su demanda o, de ser necesario, que un tribu-

144

Cfr. infra, pp. 294 y ss. K. Martínez Urionabarrenetxea, «Medicina y objeción de conciencia», Anales del Sistema Sanitario de Navarra, 30 (2), 2007, pp. 215-223: 220. 146 Idem. 147 Ibid., p. 221. 148 En esta misma línea, cfr. A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso adecuado (I)», op. cit., p. 2. 145

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nal competente revisara las resoluciones tomadas por el comité. Con el fin de garantizar cierta homogeneidad en los dictámenes, sería necesario establecer un conjunto de criterios. A modo tentativo, Urionabarrenetxea propone los siguientes: 1. El profesional solicitante debe presentar una objeción sincera al procedimiento concreto basada en escrúpulos morales. 2. Este escrúpulo debe encajar con un sistema por lo demás coherente de creencias personales religiosas o morales. 3. El escrúpulo debe ser consistente con otras creencias y actos del presunto objetor. 4. El escrúpulo debe ser un componente clave del marco moral o religioso del solicitante, de forma que su violación —y la violación concomitante de su autonomía— representen un mal mayor que el que corresponde a la violación de los derechos ciudadanos que conculca. 5. La responsabilidad asistencial de la que el empleado pretende ser excusado no es fundamental para el ejercicio de la profesión. 6. Deben explorarse previamente todas las alternativas razonables. 7. Especialmente en los casos de empleo público, y quizás en todos los casos, cuando se acepta la exención del deber, esta debe ser compensada con algún otro tipo de servicio.149

De ese modo, según este autor, se garantizaría el respeto de las convicciones de los profesionales, toda vez que se compruebe que ello no implique un perjuicio para el paciente. Urionabarrenetxea recuerda que las instituciones sanitarias tienen la obligación de proporcionar a las personas los servicios reconocidos por el sistema de salud, de igual modo que los usuarios tienen derecho a que el acceso a los mencionados servicios sea respetado. Por otra parte, considera que la objeción de conciencia es un derecho individual, de manera que «nunca [podrá] ser ejercido por una institución, hospital o clínica».150 Como conclusión, reconoce la dificultad de la puesta en práctica de su propuesta, pero insiste en que la vía deliberativa es la mejor solución en la medida en la que promueve el pluralismo moral de la sociedad.151 Asimismo, denuncia que en lugar de optar por este tipo de alternativas, algunas iniciativas políticas y pro149

K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia y medicina», op. cit., p. 221. Ibid., p. 222. 151 K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit. 150

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fesionales hayan apostado por la creación de registros de objetores y el reconocimiento sin matices del derecho a la objeción de conciencia sanitaria.152 Siguiendo a Diego Gracia,153 considera que el éxito de la regulación legal de los conflictos de conciencia es limitado y apela a la prudencia y a la responsabilidad moral emanados del «recto ejercicio de los mandatos de una buena conciencia».154 Con el fin de valorar de manera objetiva esa «buena conciencia» o «conciencia auténtica» de la que habla Urionabarrenetxea, Rogelio Altisent, Marisa Rubio y Begoña Buil proponen que el proceso de validación de la objeción de conciencia sanitaria sea asumido por el colegio profesional correspondiente, «como organización de derecho público y depositario de la confianza social en el ordenamiento de la profesión médica, con una especial competencia reguladora de la ética y la deontología profesional».155 En consecuencia, esta institución debería ser la encargada de delimitar los deberes profesionales y resolver aquellas situaciones en las que la objeción no está justificada. De forma parecida a las propuestas anteriores, Altisent et al. establecen que la emisión del dictamen de dispensa de la obligación legal estará supeditada a la capacidad del profesional colegiado de demostrar la sinceridad y consistencia de sus convicciones. Para los autores, la consolidación del proceso de validación resultaría valiosa tanto para los facultativos como para la Administración sanitaria. Por un lado, porque permitiría detectar los casos de objeción auténtica y así atender las necesidades de los usuarios afectados sin vulnerar la sensibilidad ética del profesional objetor; por otro lado, porque sería posible identificar y reencauzar las situaciones de falsa objeción. Con todo, reconocen que la mayor dificultad recaería en la Administración, que sería la encargada tanto de reasignar la prestación objetada como de adjudicar una tarea sustitutoria equivalente para el objetor con el fin de que las cargas de trabajo estén equilibradas.156 152

Idem. D. Gracia, «Objeción de conciencia: las lecciones de un debate», op. cit., p. 145. 154 K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit. 155 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 368. De hecho, como los propios autores recuerdan, en España los Colegios de Médicos son las instituciones que asumen la responsabilidad de la ordenación de la profesión médica, de acuerdo con el RD 757/2006, de 16 de junio, por el que se aprueban los Estatutos generales del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. 156 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 369. 153

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El proceso de validación defendido por Altisent et al. incluye la pertinencia de un registro de objetores en los términos establecidos por la Organización Médica Colegial,157 esto es, como un recurso de asesoramiento perfectamente compatible con el derecho constitucional que reconoce la libertad de conciencia, cuyo carácter sea personal, voluntario y confidencial. De acuerdo con el documento emitido por dicha organización, ello significa que: En modo alguno pueden existir «listas» con los médicos que ejercen el derecho a la objeción de conciencia. Es muy importante garantizar que la identidad del colegiado objetor sea tratada de acuerdo con la doctrina del «confidente necesario», es decir, que sea conocida tan solo por quien sea imprescindible para la gestión del registro. Esto significa que cuando la Comisión de Deontología realice la «validación» de los registros, se procederá sobre el motivo de objeción, de tal manera que habitualmente no será necesario identificar al médico que objeta debe realizar a su inmediato superior en la institución donde desarrolla la asistencia, de modo que solo debería tener conocimiento de la identidad del objetor quien precisa de esa información para reorganizar la actividad asistencial.158

La propuesta de Altisent et al. conlleva algunos problemas que merecen cierta reflexión. En primer lugar, la dificultad de valorar que la persona está padeciendo el conflicto moral que dice tener, puesto que a pesar de la exigencia de justificaciones razonadas y de la evaluación exhaustiva de las motivaciones del individuo en cuestión, hay que asumir la posibilidad de que surjan falsos objetores que no serán detectados. Esta posibilidad es lo suficientemente relevante como para hacerla explícita, independientemente de que se opte por asumir el margen de error antes que limitar por exceso de precaución el reconocimiento de la libertad de conciencia de los verdaderos objetores.159 En segundo lugar, resulta discutible que el órgano colegial correspondiente sea el mejor juez para llevar a cabo este tipo de procedimientos, por los motivos que ya han sido expuestos en relación con otros modelos que abogan por solu157

Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, Criterios y recomendaciones para el registro de la objeción de conciencia, Madrid, Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, 2009. 158 Idem. 159 J. Maclure y C. Taylor, Secularism and Freedom of Conscience, Cambridge (Massachusetts), Harvard University Press, 2011, p. 80.

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ciones de corte institucional corporativo. Como alternativa, posiblemente otro tipo de organización, del tipo que propone Martínez Urionabarrenetxea, ofrecería un escenario más plural y representativo de la sociedad para la deliberación. Finalmente, cabe plantearse si la preservación de la confidencialidad de los profesionales objetores no supone un blindaje excesivo de su anonimato.160 En la medida en la que la objeción tiene una proyección pública cuyas consecuencias pueden alcanzar a otras personas, no parece evidente que las «listas» de médicos objetores constituyan una alternativa inadmisible. Por un lado, las personas usuarias tendrían acceso a una información que podría afectarles, de modo que se contribuiría a evitar el desencuentro. Por otro lado, el hecho de que se pueda conocer la identidad de las personas que objetan no habría de ser interpretado como una acusación contra la que defenderse,161 sino como la manifestación externa de una opción que, de ser legítima y viable, debería respetarse.

4.3. La apuesta por el compromiso con la integridad moral y las obligaciones profesionales Mark Wicclair es uno de los autores más prolíficos sobre objeción de conciencia del ámbito anglófono.162 Su discurso gira en torno a la consideración de la integridad moral, cuya preservación constituye el motivo central que justifica la necesidad de compatibilizar la objeción de conciencia con las obligaciones profesionales. En esta línea, para Wicclair la relevancia de la integridad moral se establece a partir de dos ejes fundamentales: la refutación de ciertas razones «débiles», en las que en ocasiones se basa la objeción de conciencia, y la importancia

160

Sobre la diferencia entre anonimato y privacidad, cfr. infra, p. 294. En este sentido, se ha llegado a hablar de «fiscalización de conciencias». N. Terribas, «Objeción de conciencia del profesional y derechos de los pacientes», op. cit., p. 666. 162 M. Wicclair, «Conscientious Objection in Medicine», Bioethics, 14 (3), 2000, pp. 205-227; id., «Pharmacies, Pharmacists, and Conscientious Objection», Kennedy Institute of Ethics Journal, 16 (3), 2006, pp. 225-252; idem, «Reasons and Healthcare Professionals’ Claims of Conscience», American Journal of Bioethics, 7 (6), 2007, pp. 21-22; idem, «The Moral Significance of Claims of Conscience in Healthcare», American Journal of Bioethics, 7(12), pp. 30-31; idem, «Is Conscientious Objection Incompatible with a Physician’s Professional Obligations?», Theoretical Medicine 161

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de los valores centrales de la medicina. El primer eje incluye aspectos como el relativismo ético, la tolerancia de la diversidad moral y el respeto por la autonomía. El segundo eje constituye el argumento fundamental para su tesis sobre la integridad moral. En este sentido, Wicclair entiende que los valores éticos centrales a la profesión forman parte de la auto-percepción y la identidad de la persona. Wicclair aboga por una solución basada en las obligaciones esenciales de las profesiones sanitarias. Según su propuesta, dichas obligaciones actúan al mismo tiempo como límites y garantes para el ejercicio de la libertad de conciencia por parte de los profesionales. De acuerdo con este planteamiento, se persigue alcanzar un equilibrio razonable entre la integridad moral de los profesionales y las necesidades e intereses de los pacientes.163 Esta opción rescata el interés por el desempeño virtuoso y ético de las profesiones sanitarias que defendía Pellegrino; al mismo tiempo, apela a las obligaciones que los profesionales tienen con sus pacientes, aunque sin desarrollar la dimensión institucional, procedimentalista y de responsabilidad colectiva que otros autores han venido defendiendo. Según Wicclair, tanto los profesionales como las instituciones tienen tres obligaciones centrales con los pacientes que proporcionan la base para otras más concretas: la obligación de respetar la dignidad del paciente y de evitar su discriminación, la obligación de promover la salud y el bienestar del paciente y la obligación de respetar su autonomía.164 A pesar de la importancia y el valor que el autor otorga a la integridad moral de los profesionales, la acomodación de la objeción de conciencia está limitada al cumplimiento de las citadas obligaciones. Como consecuencia, la negativa a proporcionar un bien o servicio por motivos de conciencia no puede implicar ningún tipo de discriminación injusta ni generar daños o cargas excesivas a los pacientes. Por otra parte, el seguimiento de las propias creencias tampoco debería impedir el acceso de los usuarios a los serviand Bioethics, 29, 2008, pp. 171-185; idem, «Negative and Positive Claims of Conscience», Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 18, 2010, pp. 14-22; idem, «Conscience-based Exemptions for Medical Students», Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 19, 2010, pp. 38-50; idem, «Conscientious Refusals by Hospitals and Emergency Contraception», Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 20 (1), 2011, pp. 130-139; idem, «Commentary: Rights, Professional Obligations, and Moral Disapproval», Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, 20 (1), 2011, pp. 144148; idem, Conscientious Objection in Health Care, op. cit. 163 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 87. 164 Ibid., p. 88.

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cios requeridos. Wicclair establece que existen obligaciones concretas dependientes del contexto y de las circunstancias que requieren actuar en contra de las propias convicciones, como la de proporcionar información sobre las alternativas posibles, derivar o facilitar la derivación a otros profesionales no objetores y notificar con antelación a los pacientes los conflictos de conciencia con el fin de evitar situaciones problemáticas.165 Más allá de los límites y responsabilidades hacia las personas usuarias, Wicclair establece restricciones en conexión con las instituciones y los compañeros de trabajo, para quienes la objeción de conciencia tampoco debería resultar una carga excesiva. En cuanto a la vinculación con un determinado grupo profesional, el ejercicio individual de la objeción de conciencia no debería extenderse a la totalidad del colectivo, de manera que se pueda garantizar la protección del paciente frente al monopolio de una determinada profesión o especialidad. Finalmente, de igual modo que se había propuesto en relación con los pacientes, considera aconsejable comunicar con antelación los conflictos de conciencia a los colegas y a las instancias oportunas, de manera que se minimicen los posibles efectos indeseados.166 En esa misma línea, defiende el establecimiento de políticas formales por parte de las instituciones sanitarias que regulen la objeción de conciencia. Ello contribuiría a evitar posibles ambigüedades, malentendidos y expectativas irreales en relación con el desempeño de la labor asistencial. Así, los profesionales podrían saber de antemano bajo qué condiciones estarían justificadas sus reivindicaciones por motivos de conciencia y en qué otras circunstancias no deberían ser contempladas; incluso cabría la posibilidad de establecer un sistema mediante el que se determinara en qué casos se cumplen los criterios estipulados y algún procedimiento para procesar las apelaciones que pudieran surgir.167 En relación con la posibilidad de una objeción de conciencia institucional, Wicclair parece mostrarse menos permisivo. En la medida en la que no existe un daño moral individual y directo, se entiende que tanto las farmacias como las clínicas y los hospitales están sujetos a proporcionar el servicio público legalmente estipulado, así como al cumplimiento de las obligaciones profesionales esenciales 165

Ibid., pp. 91-118. Ibid., pp. 119-131. 167 Ibid., pp. 131-133. 166

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descritas más arriba —la evitación del daño, la promoción de la salud y el respeto a la autonomía del paciente.168 Por último, Wicclair se ocupa de las reivindicaciones de conciencia planteadas por estudiantes y residentes,169 como su negativa a participar en las vivisecciones animales, en las prácticas de anatomía con cadáveres o en el aprendizaje de técnicas abortivas. En este caso, se muestra favorable a su garantía por varias razones. En primer lugar, porque considera que no hacerlo podría conducir a una suerte de insensibilidad ética. En segundo lugar, porque atenderlas facilitaría el desarrollo de una dimensión ética en la fase de formación de los profesionales e incluso en el ejercicio posterior de su labor. En tercer lugar, porque rechazar las exenciones por motivos de conciencia eliminaría la diversidad entre los estudiantes y, en consecuencia, también entre los futuros profesionales. Finalmente, porque se daría lugar a una falta de respeto y a una vulneración de la autonomía e integridad moral de los estudiantes afectados.170 No obstante, como en las situaciones anteriores, existen intereses contrapuestos que también habrían de ser considerados a la hora de determinar la aceptación de las exenciones planteadas. Para ello, Wicclair propone que sea contemplada una serie de condiciones, entre las que destacan la valoración de los requisitos formativos esenciales para la futura profesión, la constatación de que la reivindicación de conciencia no guarda relación con motivos discriminatorios, la evaluación del impacto de la exención sobre los pacientes y la repercusión que las objeciones puedan tener en los demás residentes, estudiantes y supervisores. Del mismo modo que se proponían políticas reguladoras para las instituciones sanitarias, cabría establecer y difundir políticas normativas que regularan las exenciones por motivos de conciencia, de manera que aspirantes, estudiantes e instituciones educativas pudieran llevar a cabo sus decisiones con la mayor coherencia e información posibles y, de nuevo, minimizar así los desencuentros debidos a confusiones, ambigüedades y expectativas ilusorias.171

168

M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 135-167. Sobre la objeción de conciencia por parte de estos agentes, cfr. infra, pp. 267 y ss. 170 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 168-174. 171 Ibid., pp. 174-202. 169

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4.4. La solución a través de la afinidad moral La elección de los profesionales en función de las coincidencias morales es la solución defendida por Robert Veatch como la forma más eficaz para no lesionar los intereses de pacientes y profesionales sanitarios, de modo que ninguna de las partes vea comprometida su conciencia.172 En la propuesta de Veatch, la relación asistencial debería iniciarse después de haber comprobado los compromisos morales de los agentes implicados, con el fin de prevenir los desacuerdos que pudieran surgir. Durante este proceso, el profesional debería notificar a la persona si existe algún procedimiento que no está dispuesto a realizar para evitar desajustes cuando las partes no coinciden. En cuanto a la posibilidad de derivación del usuario en caso de que se produjera un conflicto de conciencia, Veatch considera que se trata de un problema de solución imposible, dado que ni se le puede negar al profesional su derecho a objetar ni a las personas su derecho a acceder a los servicios que necesita.173 El modelo establecido por Veatch se concreta en un acuerdo entre un colectivo sanitario determinado y la población a la que atiende. En él deberán establecerse los servicios básicos que son inherentes a la profesión y, por tanto, vinculantes para los miembros del colectivo en cuestión. Independientemente de este contrato genérico, dentro de cada relación asistencial podrán alcanzarse compromisos más definidos que deberán estar en consonancia con las pautas previamente consensuadas entre la sociedad y los profesionales.174 Para que esta propuesta sea viable, Veatch conmina a los colectivos profesionales a que organicen sus recursos de modo que puedan atender satisfactoriamente la diversidad de demandas que los usuarios soliciten.175 De ser posible la provisión de servicios bajo tales condiciones, por un lado, se reduciría el riesgo de que surjan conflictos de conciencia; por otro lado, la re-

172

R. M. Veatch, A Theory of Medical Ethics, Nueva York, Basic Books, 1981; R. M. Veatch, The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner. Part 2, Bloomington, Indiana University Press, 1991. 173 R. M. Veatch, The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner. Part 2, op. cit., p. 152. 174 R. M. Veatch, A Theory of Medical Ethics, op. cit., p. 136; R. M. Veatch, The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner. Part 2, op. cit., p. 31. 175 R. M. Veatch, A Theory of Medical Ethics, op. cit., p. 198.

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lación asistencial se vería beneficiada por esta afinidad de convicciones entre profesionales y personas usuarias.176 Efectivamente, se trataría de un modo de generar complicidad y confianza, lo cual incrementa, entre otras cosas, las posibilidades de una mejor adhesión al tratamiento.177 En un principio, la confianza del paciente se construye sobre la creencia en que el profesional es técnicamente solvente, pero también a partir de una buena comunicación y entendimiento entre ambos. A esta última parte es a la que probablemente contribuya la concordancia ideológica y moral. Al menos, eso es lo que han intentado demostrar algunos autores, cuya propuesta común consiste en la incorporación de los aspectos espirituales y morales en la relación clínica.178 Sin embargo, la propuesta de Veatch, aunque bienintencionada, resulta problemática por varias razones. En primer lugar, porque es cuestionable que la afinidad moral constituya una prioridad justificable a la hora de establecer la organización de los servicios y la distribución de los recursos; especialmente en un sistema público de salud, donde los profesionales no se agrupan ni se identifican según sus credos o ideologías, resulta complicado que el usuario encuentre su media naranja. En segundo lugar, porque es difícil asegurar una diversidad suficiente entre los profesionales y, además, que esta sea distribuida para garantizar que todas las demandas fueran cubiertas. Tampoco en el contexto de la sanidad privada sería fácil encontrar la sintonía perfecta. De conseguirse, este emparejamiento por afinidad moral podría acabar resultando en una especie de guetización asistencial a través de la que se pretende eliminar el disenso en el espacio sanitario. Esta solución evita el conflicto, pero no parece resolverlo: las personas no son clones morales y las diferencias entre ellas seguirán surgiendo, dentro y fuera de los guetos.

176 D. Mechanic, «In my Chosen Doctor I Trust», British Medical Journal, 329 (7480), 2004, pp. 1418-1419. 177 Organización Mundial de la Salud, Adherence to long-term therapies. Evidence for action, Ginebra, 2003. 178 F. A. Curlin y D. E. Hall, «Strangers or Friends? A Proposal for a New Spirituality-in-Medicine Ethic», Journal of General Internal Medicine, 20 (4), 2005, pp. 370-374: 372; L. R. Prieto et al., «Multicultural Issues in Organ Transplantation: The Influence of Patients’ Cultural Perspectives on Adherence with Treatment», Clinical Transplantation, 11 (6), 1997, pp. 529-535.

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A lo anterior habría que añadir, entre otras, las dificultades relacionadas con posibles elecciones discriminatorias hacia los profesionales sanitarios,179 la dificultad de garantizar una asistencia moralmente diversa en áreas rurales, la restricción del acceso a los servicios deseados por motivos económicos o la falta de recursos para encontrar el lugar y los profesionales que más se ajustan a las propias creencias y posibilidades materiales.180

4.4. El diálogo a partir de una concepción común sobre la conciencia Ryan Lawrence y Farr Curlin establecen como punto esencial para el debate promover la discusión acerca de la pluralidad de formas en las que la conciencia es descrita y los diferentes roles que le han sido atribuidos tradicionalmente.181 El objetivo de tal debate es identificar los puntos en común entre las distintas concepciones de conciencia con los que construir un lenguaje común que permita alcanzar acuerdos.182 En su análisis, establecen fuertes contrastes entre las consecuencias percibidas por las personas religiosas y laicas en relación con lo que implicaría una traición a sus conciencias. De acuerdo con los autores, indicadores como la posibilidad del castigo divino, la presencia del discernimiento ético, el sentimiento de culpa y el riesgo de distrés moral acaban demostrando que las personas creyentes probablemente resulten más perjudicadas en el caso de que se vean forzadas a contravenir los dictados de sus conciencias.183 Para resolver los conflictos relacionados con la conciencia, proponen que deberían hacerse mayores esfuerzos por implicar a teólogos y filósofos en el debate, puesto que se trata de cuestiones que tienen implicaciones teológicas y filosóficas

179

M. Goodwin, «Accommodating Racism in Hospitals», op. cit. N. Berlinger, «Martin Luther at the Bedside», op. cit. 181 R. Lawrence y F. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit. 182 En este mismo sentido, L. MacDonald-Glenn y J. Boyce, «The Tao of Conscience: Conflict and Resolution», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 33-34. 183 R. Lawrence y F. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit., p. 13. 180

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sustanciales.184 Reivindican que su posición contrasta con el movimiento laicista que desaprueba que las categorías y los razonamientos de índole religiosa formen parte del diálogo, así como con cualquier otro intento que pretenda establecer la superioridad de una visión del mundo sobre otra. La posición de Lawrence y Curlin ha resultado polémica.185 Las razones son múltiples y están ampliamente desarrolladas en las respuestas de sus detractores, de modo que mencionaré aquí las cuestiones que considero más relevantes. En primer lugar, consideran equivocadamente que la solución a los problemas concretos que la objeción genera en el ámbito sanitario se encuentra en la delimitación de los contenidos y funciones de la conciencia. Frente a esta opinión, entiendo que la respuesta se encuentra más bien en las consecuencias de las reivindicaciones que apelan a la conciencia como razón, así como en la búsqueda de los procedimientos y criterios adecuados para establecer responsabilidades y alternativas. En segundo lugar, prejuzgan que las repercusiones para las personas creyentes son más graves que para los no creyentes, aduciendo que, a diferencia de estos, aquellos se sienten en riesgo de perder la vida eterna.186 De ese modo otorgan 184

Idem. El artículo en el que los autores exponen su posición recibió numerosas respuestas críticas: M. Adams, «Conscience and Conflict», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 28-29; D. Cook, «Always Let Your Conscience Be Your Guide» American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 17-18; R. Ekman-Ladd, «Some Reflections on Conscience», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 32-33; C. Emerson y A. Daar, «Defining Conscience and Acting Conscientiously», American Journal of Bioethics, op. cit.; H. LaFollette, «The Physician’s Conscience», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 15-17; J. Savulescu «The Proper Place of Values in the Delivery of Medicine», op. cit.; M. Wicclair, «The Moral Significance of Claims of Conscience in Healthcare», op. cit. 186 En este sentido, los autores afirman que «en la perspectiva secular [...] no hay ni estándares divinos que violar ni una rendición de cuentas final a partir la que las personas serán juzgadas por sus trasgresiones. Las únicas penas que los violadores de conciencia sufrirán son consecuencias temporales impuestas por sí mismos o por la sociedad. Estas consecuencias no son en modo alguno triviales, puesto que más allá de los castigos impuestos por la sociedad, los individuos pueden experimentar una angustia considerable por haber actuado contrariamente a quien se perciben que son. Este distrés moral afecta a los que se adhieren tanto a tradiciones morales seculares como religiosas, pero en las teorías seculares presentadas aquí las estructuras que conducen al distrés moral están más dispuestas al cambio [que las religiosas], bien remodelando la sociedad, bien reeducando a los individuos». R. Lawrence y F. Curlin, «Clash of definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit., p. 12. 185

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una mayor trascendencia a las convicciones de unos sobre las de los otros, sin considerar que los perjuicios morales y vitales para los no creyentes pueden ser, al menos, de igual relevancia que la pérdida de la gloria para los creyentes. La vida eterna será importante para quien cree en ella; para quienes no, lo significativo y relevante también existe, aunque su sentido se deposite en otra parte. Finalmente, considero que se sobrevalora el papel de teólogos y filósofos frente a otros posibles agentes en su apuesta por el diálogo (solución que, expresada de forma tan genérica, resulta un tanto vaga). Por otra parte, la equiparación de religión y filosofía da lugar a una mixtura de argumentos de naturaleza distinta cuya plasmación práctica resulta inasequible. Esta falta de pluralismo, de un lado, y de protagonismo de lo religioso, de otro, hacen del trabajo de Lawrence y Curlin una propuesta poco solvente. Categorizar el origen de las convicciones no parece el mejor punto de partida para el diálogo, máxime cuando de forma más o menos explícita ya se le ha proporcionado de antemano una mayor legitimidad a ciertas posiciones morales. No obstante la deficiencia de las tesis sostenidas, este trabajo pone de manifiesto la importancia del intercambio de pareceres y la apertura de espacios de deliberación capaces de orientar las alternativas posibles. 4.5. Acotación en el uso del concepto de objeción de conciencia y ponderación de los bienes en conflicto La propuesta de Azucena Couceiro, José Antonio Seoane y Pablo Hernando guarda relación con una delimitación conceptual apropiada que evite la utilización abusiva de la objeción de conciencia en el contexto sanitario.187 Para los autores, esta delimitación resulta esencial en la medida en la que entienden que la objeción constituye «[...] uno de los puntos cruciales de relación entre la Ética y el Derecho en las sociedades democráticas»,188 cuyo buen o mal uso tiene repercusiones importantes para las personas y las instituciones. 187 A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «Objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», op. cit.; idem, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit. 188 «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit. p. 324.

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En un primer trabajo, los autores analizan tres respuestas que podrían darse a la objeción de conciencia.189 Para ello, consideran tanto las motivaciones morales de las personas implicadas como el marco normativo de un estado democrático y de derecho cuyas obligaciones son iguales para todas las personas. Frente a los modelos antagónicos de «protección unilateral»190 y «separación estricta»,191 abogan por una opción intermedia que permita una protección bilateral de los derechos e intereses en juego. Esta tercera vía pretende superar las deficiencias de los dos extremos anteriores, de manera que se garantice el respeto a la conciencia a la vez que la efectividad de las leyes democráticas. Para que este equilibrio sea posible, es necesaria la ponderación de los bienes en conflicto de acuerdo con las siguientes condiciones: en primer lugar, el reconocimiento del derecho a la objeción de conciencia de los profesionales, cuyo carácter ha de ser excepcional y relativo; en segundo lugar, la preservación de los derechos de las personas afectadas; por último, la necesidad de que la objeción sea explícita, de manera que se pueda identificar la colisión entre el deber jurídico y la reivindicación de la conciencia.192 Más allá del planteamiento de un modelo teórico desde el que abordar los problemas relacionados con la objeción de conciencia, en su empeño por aplicar la figura de la objeción de conciencia de manera apropiada, Couceiro et al. identifican tres contextos clínicos en los que habitualmente se recurre a la objeción: en primer lugar, el rechazo de tratamientos, incluso cuando ello supone el incremento de riesgos o la futilidad de dichos tratamientos; en segundo lugar, el manejo de situaciones relacionadas con el final de la vida y finalmente, las elecciones de procedimientos que implican valores socialmente controvertidos, como son las rela189 «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», op. cit. 190 De acuerdo con este modelo, la conciencia individual prima sobre la legislación vigente cuando surge el conflicto, de manera que hay una garantía absoluta para la conciencia, pero se elude la legitimidad de las leyes democráticas. Según los autores, es frecuente que los profesionales se identifiquen con esta posición y apelen a su derecho a la objeción, sin reparar en la desprotección que esto supone para los usuarios. Ibid., p. 188. 191 En el modelo antagónico se produce una fractura entre las convicciones personales y el espacio político; de producirse el conflicto, las leyes positivas se imponen sobre la conciencia del individuo. Idem. 192 Ibid., p. 189.

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cionadas con los derechos sexuales y reproductivos.193 Para los autores, solo en este último caso resulta procedente la apelación a la objeción de conciencia. Sin embargo, entiendo que algunas de las cuestiones relacionadas con el final de la vida bien podrían ser consideradas dentro del grupo de las elecciones basadas en valores controvertidos. La dificultad que entraña la determinación de la muerte acarrea problemas ontológicos de naturaleza similar al de la definición del estatus del embrión, desde el momento en el que ni existe unanimidad de criterios científicos ni de criterios morales.194 No obstante lo anterior, entiendo que en los asuntos vinculados al final de la vida, aparentemente los consensos alcanzados en la sociedad han sido mayores que en las polémicas suscitadas en torno a sus inicios y puede producirse la expresión —directa o diferida— de la voluntad libre del afectado.195 Aquí aparece de nuevo el trasfondo ideológico y el diferente grado de interés que manifiestan determinados sectores por controlar unos ámbitos de la vida de las personas frente a otros.196 En este sentido, es posible observar que la muerte, aunque no constituya un asunto pacífico, parece suscitar una beligerancia menor que las cuestiones relacionadas con la sexualidad y los derechos reproductivos.

193 Ibid., pp. 189-192; idem, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit., pp. 321-323. 194 A. Bagheri, «Individual Choice in the Definition of Death», op. cit.; R. M. Veatch, «The Conscience Clause: How Much Individual Choice in Defining Death Can Our Society Tolerate?», op. cit.; K. Zeiler, «Deadly Pluralism? Why Death-concept, Death-definition, Death-criterion and Death-test Pluralism Should Be Allowed, even though It Creates Some Problems», Bioethics, 23 (8), 2009, pp. 450-459. 195 No así en la comunidad científica, donde la polémica está vigente. Cfr., entre otros, F. Miller y R. Truog, Death, Dying, and Organ Transplantation: Reconstructing Medical Ethics at the End of Life, Nueva York, Oxford University Press, 2011; R. M. Veatch, «The Evolution of Death and Dying Controversies», Hastings Center Report, 39 (3), 2009, pp. 16-19. 196 En este sentido, cfr. Congregación para la Doctrina de la Fe, «Instrucción Donum Vitae sobre el respeto a la vida humana naciente la dignidad de la procreación», Acta Apostolicae Sedis, 80, 1988, pp. 70-102; Juan Pablo II, «Carta Encíclica Veritatis Esplendor sobre algunas cuestiones fundamentales de la enseñanza moral de la Iglesia», Acta Apostolicae Sedis, 85, 1993, pp. 11331228; idem, «Carta Encíclica Evangelium Vitae sobre el valor y el carácter inviolable de la vida humana», Acta Apostolicae Sedis, 87, 1995, pp. 401-522; Congregación para la Doctrina de la Fe, «Instrucción Dignitas Personae sobre algunas cuestiones de Bioéticas», Acta Apostolicae Sedis, 100, 2008, pp. 858-887.

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En el escenario clínico de la «complejidad de la praxis clínica», los autores distinguen varias situaciones relacionadas con el final de la vida: la sedación terminal,197 la retirada del soporte vital198 y la limitación del esfuerzo terapéutico.199 Ninguno de estos procedimientos es considerado por Couceiro et al. susceptible de ser objetado. En el caso de la sedación terminal, coincido con los autores en que su aplicación adecuada guarda relación con un tratamiento paliativo, no letal,200 de manera que la objeción resultaría difícilmente aceptable. En cambio, en relación con la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), los argumentos utilizados por parte de los autores para justificar la falta de pertinencia de la objeción en el caso de la LET no me parecen del todo convincentes. Según Couceiro et al.:

197 Se entiende por sedación terminal o paliativa «la administración de fármacos a un paciente en situación terminal, en las dosis y combinaciones requeridas para reducir su conciencia todo lo que sea preciso para aliviar uno o más síntomas refractarios que le causan sufrimiento, contando para ello con su consentimiento informado y expreso». A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit., p. 322. 198 Genéricamente, el soporte vital puede definirse como el conjunto de intervenciones —médicas, técnicas, procedimentales o medicamentosas— que se aplican a una persona con el fin de retrasar el momento de la muerte. 199 «La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es la retirada, o no inicio, de medidas terapéuticas porque [se] estima que en la situación concreta del paciente son inútiles o fútiles, ya que tan solo consiguen prolongar la vida biológica, pero sin posibilidad de proporcionar una recuperación funcional con una calidad de vida mínima». A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit., p. 322. 200 En este sentido, los autores defienden, acertadamente en mi opinión, que «se trata de una práctica clínica que, si se realiza conforme a las indicaciones clínicas y prescripciones técnicas, y contando con el consentimiento informado del paciente o de su representante en caso de incapacidad, no debería ser considerada de un modo muy diferente del de cualquier otra actuación médica. Lo que hace aparentemente especial esta actuación clínica es que uno de sus posibles efectos secundarios, por un mecanismo no del todo aclarado, puede contribuir a acortar el tiempo de vida del paciente. Pero todas las prácticas clínicas tienen efectos secundarios no deseados ni buscados. La práctica de la medicina paliativa ha permitido comprobar que ese riesgo de depresión respiratoria en pacientes con dolor intenso es muy pequeño, y en todo caso, no mayor que el riesgo asociado a otros tratamientos de uso habitual entre los clínicos. Reconocer que el fin del paciente está próximo es fundamental para orientar el tratamiento y no demorar el alivio del sufrimiento, hoy considerado una exigencia de buena praxis clínica y protocolizada como tal». Cfr. idem.

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La LET «permite» la muerte en el sentido de que no la impide, pero en ningún caso la «produce» o la «causa». Esta diferencia entre «permitir» la muerte y «producir» la muerte es clave, pues es la que separa la LET de la eutanasia. También porque permitir la muerte es lo que demanda una buena praxis clínica.201

Como ya expuse en otra parte de este trabajo, considero que esta diferencia entre acciones y omisiones no resulta éticamente relevante a la hora de determinar si se trata o no de un supuesto de objeción.202 De acuerdo con el planteamiento de los autores, cabe deducir que la objeción de conciencia sería oportuna ante un caso de eutanasia activa, pero no en el caso de una suerte de eutanasia por omisión, como podría considerarse la limitación del esfuerzo terapéutico. Si el argumento para rechazar la objeción en este supuesto se fundamenta en la relevancia moral de la distinción entre actos y omisiones, ello obligaría, en mi opinión, a aceptar la pertinencia de la objeción a la LET, máxime cuando, como reconocen los propios autores, la determinación de la futilidad de los tratamientos resulta difícil de establecer.203 Por otro lado, merece la pena detenerse en la consideración de la LET como una expresión de rechazo de tratamiento y sus implicaciones para la objeción de conciencia. Si se acepta como premisa que al derecho a rechazar el tratamiento le sigue un deber por parte del profesional de asumir esa decisión, entonces podría interpretarse ese deber de LET como un mandato que colisiona con la obligación moral que siente el profesional de iniciar o no interrumpir el tratamiento vital rechazado por el paciente. En otras palabras, si los derechos conllevan obligaciones, al menos en el sentido de no-impedimento, el derecho a rechazar un tratamiento conlleva una obligación de aceptar ese rechazo. Por tanto, si el profesional siente que ese deber heterónomo choca con su deber moral, entonces cabría hablar de objeción de conciencia. Eso sí, en este caso solo sería viable una objeción de conciencia en un sentido omisivo —de no intervenir— y no en un sentido positivo o activo —de iniciar un determinado

201 A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit., p. 322. 202 Cfr. supra. p. 111. 203 A. Couceiro, J. A. Seoane y P. Hernando, «La objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (II)», op. cit., p. 322.

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procedimiento—, puesto que al tratarse de un rechazo de tratamiento, el profesional no contaría con el imprescindible consentimiento de la persona afectada. En cuanto a la retirada del soporte vital, Couceiro et al. afirman que: Cuando un paciente cumple criterios de muerte encefálica, no iniciar o retirar todas las medidas terapéuticas de soporte vital no produce ni permite la muerte del paciente, porque en realidad esta ya ha acontecido. Siendo así, procede la desconexión inmediata de los medios de soporte vital. No tiene sentido hablar de objeción de conciencia. No es una cuestión de conflicto ético, que puede darse ante pacientes vivos, pero no en los fallecidos.204

El problema aquí radica en que los autores no contemplan que en la determinación de la muerte, a pesar de las convenciones científicas protocolizadas, existen criterios divergentes. A ello se añade una fuerte presencia de los valores en la interpretación de los hechos, como he tratado de explicar más arriba. Por tanto, habrá quien considere que tal vez no se trata de personas muertas, sino vivas, y, en este caso, las evidencias científicas no contribuyen lo suficiente a resolver la situación.205 De acuerdo con este planteamiento, la valoración de la objeción de conciencia se vuelve pertinente. De hecho, algún autor ha propuesto como solución el establecimiento de una cláusula de conciencia que permitiría escoger entre tres definiciones de muerte posibles, según se considere como tal la pérdida de las funciones cerebrales superiores, la pérdida de la totalidad de las funciones cerebrales o la desaparición del funcionamiento cardiopulmonar.206 Con lo dicho anteriormente no se trata de avalar las motivaciones del objetor ni de cuestionar la pertinencia de la LET o de la retirada de las medidas de soporte vital.207 Personalmente considero que ambas opciones evitan la obstinación te204

Idem. Anónimo, «Delimiting Death», Nature, 461 (7264), 2009, p. 570. 206 R. Veatch, «The Dead Donor Rule: True by Definition», American Journal of Bioethics, 3 (1), 2003, pp. 10-11: 10. Para profundizar en esta propuesta, vid. R. Veatch, «The Whole-brainoriented Concept of Death: An Outmoded Philosophical Formulation», Journal of Thanatology, 3, 1975, pp. 13-30; R. Veatch, «The Conscience Clause: How Much Individual Choice in Defining Death Can Our Society Tolerate?», op. cit. 207 Como observación terminológica, en mi opinión, las medidas de LET son equivalentes a las de retirada/no iniciación de las medidas de soporte vital. De hecho, autores como José Ramón Sal205

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rapéutica208 y, por tanto, un sufrimiento innecesario. Nuevamente, lo que pretendo suscitar es la necesidad de reconocer la existencia de distintas percepciones de la realidad que conducen a conflictos de conciencia —algunos de los cuales podrían tomar la forma de objeción— que necesitan ser afrontados con argumentos sólidos y sometidos a revisión constante.

4.6. La objeción de conciencia desde una perspectiva feminista Numerosas autoras han planteado el problema de la objeción de conciencia desde una perspectiva de género y estrechamente vinculado a la condición de vulnerabilidad a la que se ven sometidas las mujeres cuando su sexualidad y sus derechos e intereses reproductivos están en juego.209 No en vano, el aborto constituye un caso paradigmático de la objeción de conciencia por parte de los pro-

cedo prefieren hablar de «limitación del tratamiento de soporte vital» (LTSV) que de «limitación del esfuerzo terapéutico» (LET), para evitar las connotaciones que implica la idea de «limitar esfuerzos». 208 De acuerdo con F. Abel y J. Sans, la obstinación terapéutica o distanasia es «la utilización en el proceso del morir de tratamientos que no tienen más sentido que la prolongación de la vida biológica del paciente». Según los autores, estas acepciones evitan la intencionalidad malévola por parte de los profesionales que connotan otras expresiones extendidas como «encarnizamiento terapéutico». F. Abel y J. Sans, «Obstinació terapéutica», Revista de la Real Acadèmia de Medicina de Catalunya, 20 (3), 2005, pp. 68-72: 68. 209 K. Adams, «Moral Diversity among Physicians and Conscientious Refusal of Care in the Provision of Abortion Services», Journal of the American Medicine of Women’s Association, 58 (4), 2003, pp. 223-226; F. Davidoff, «Sex, Politics, and Morality at the FDA: Reflections on the Plan B Decision», Hastings Center Report 36 (2), 2006, pp. 20-25; R. Alta Charo, «Health Care Provider Refusals to Treat, Prescribe, Refer, or Inform: Professionalism and Conscience», op. cit.; C. MacLeod, «Referral in the Wake of Conscientious Objection to Abortion», Hypathia, 23 (4), 2008, pp. 30-47; C. Smearman, «Drawing the Line: The Legal, Ethical, and Public Policy Implications of Refusal Clauses for Pharmacists», op. cit.; J. Frader y C. L. Bosk, «The Personal Is Political, the Professional Is Not: Conscientious Objection to Obtaining/Providing/Acting on Genetic Information», op. cit. 2009; C. MacLeod, «Harm or Mere Inconvenience? Denying Women Emergency Contraception», Hypathia, 25 (1), 2010, pp. 11-30; B. M. Dickens y R. J. Cook, «Conscientious Commitment to Women’s Health», International Journal of Gynecology and Obstetrics, 113 (2), 2011, pp. 163-166; D. Diniz, «Conscientious Objection and Abortion: Rights and Duties of Public Sector Physicians», Revista de Saúde Pública, 45 (5), 2011, pp. 981-985; E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», op. cit.; L. Harris, «Recognizing Conscience in Abortion Provision», op. cit.

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fesionales sanitarios. A este procedimiento se unen otros que también guardan relación con las elecciones sexuales y reproductivas de las mujeres, como la píldora de emergencia o los tratamientos de fecundación artificial. La especificidad y la abundancia de los casos que se producen justifican la aplicación de un enfoque feminista, que vigila que los derechos e intereses de las mujeres no se vean dañados, al tiempo que denuncia un doble sometimiento en la relación de poder que se establece con el profesional y con las instituciones.210 Como muestra de este fenómeno, en el contexto de la persecución a la que se vieron sometidas algunas mujeres y clínicas en las que se practicaban interrupciones del embarazo, el Comité Consultivo de Bioética de Cataluña denunció explícitamente: La existencia de instituciones públicas beligerantes en favor de las plataformas antiabortistas y el uso de los instrumentos institucionales para obstaculizar la aplicación de la ley, por ejemplo, con lo que ha sido calificado por las clínicas afectadas como «inspecciones intimidatorias». [...] El tratamiento que dispensan al conflicto algunos de ellos contribuye a criminalizar tanto a las mujeres como a las clínicas que practican interrupciones de la gestación. La situación ha llevado a la paradójica situación de que estas clínicas reciben una denominación, la de clínicas abortistas, totalmente impropia de su ideario.211

De acuerdo con lo anterior, hay quien ha establecido la posibilidad de que la objeción no fuera dirigida a un procedimiento concreto, sino a un grupo determinado —en este caso, compuesto por mujeres—, de manera que cabría interpretarlo como una actuación discriminatoria contra dicho grupo.212 Esta hipótesis podría confirmarse en el caso de la negativa a dispensar anticonceptivos en las farmacias, por ejemplo. Sin embargo, plantea mayores problemas argumentativos —que no fácticos, en mi opinión— en el caso del aborto, habida cuenta de que la población 210 Conviene aclarar aquí que esta posición no resulta incompatible con el respeto por las convicciones de los profesionales. De hecho, la mayor parte de las autoras reconocen su derecho a la objeción de conciencia siempre y cuando los derechos de las mujeres estén garantizados. 211 Comité Consultiu Bioètica Catalunya, «Informe sobre la interrupción de la gestación», Department de Salut de la Generalitat de Catalunya, 2009, pp. 1-28: 8. 212 R. Alta Charo, «Health Care Provider Refusals to Treat, Prescribe, Refere, or Inform: Professionalism and Conscience», op. cit.

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a la que atienden ginecólogos y obstetras es siempre femenina y, por tanto, no hay otras personas o grupos con los que comparar su comportamiento.213 A diferencia de otras formas de discriminación —racial, por orientación sexual—, en el caso del aborto, la defensa de los derechos del nasciturus dificulta la identificación del discurso sexista que puede esconder la objeción. En ese sentido, sería interesante saber qué ocurriría si fueran los hombres quienes se quedaran embarazados. A falta de semejante evidencia, sí puede observarse con frecuencia una priorización de los presuntos derechos e intereses del no nacido frente a los de la gestante.214 En tales ocasiones, el argumento de la defensa de la vida recae exclusivamente sobre una de las partes, que no suele ser precisamente la madre.215 En ese sentido, el anteproyecto de ley que el ministro Gallardón pretende llevar a término resulta bastante gráfico desde su propio título: «Anteproyecto de Ley Orgánica para la protección de la vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada». En línea con lo anterior, Rebecca Cook ha señalado que: Los derechos que los individuos pueden invocar para obligar a los otros a observar deberes pueden convertirse con demasiada facilidad en instrumentos de opresión de esos otros. Las feministas recelan, por ejemplo, de los movimientos para otorgar los derechos de los fetos, puesto que esos derechos son frecuentemente invocados por aquellos cuyo propósito es regular cómo las mujeres pueden comportarse cuando están, o pueden quedarse, embarazadas.216

Por su parte, Catriona Mackenzie ha defendido que las nociones conservadoras de la conciencia, la moral y la responsabilidad ética están «sustentadas en

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H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 152. A este respecto, hay quien ha defendido que «[...] los derechos fetales se invocan para disminuir el respeto que se presta a las decisiones que las mujeres hacen en relación con la salud y el bienestar de sus familias». En M. A. Field, «Controlling the Woman to Protect the Fetus», The Journal of Law, Medicine and Ethics, 17 (2), 1989, pp. 114-129: 114. Vid., también, C. Mackenzie, «Abortion and Embodiment», op. cit. 215 Sobre esta cuestión, vid. M. A. Warren, «The Moral Significance of Birth», Hypathia, 4, 1989, pp. 46-65. 216 R. Cook, «Feminism and the Four Principles», en R. Gillon (ed.), Principles of Health Care Ethics, Chichester, John Wiley and Sons, 1994, pp. 193-206: 195-196. 214

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un conjunto de suposiciones que son fundamentalmente opresivas para la mujer».217 Aclara que «la responsabilidad moral en el embarazo se construye muy estrechamente como una responsabilidad exclusiva hacia el feto», de manera que «compromete a las mujeres con la maternidad».218 El problema con esta interpretación es que ignora otros asuntos importantes, tales como la cuestión de si la mujer se encuentra en una situación adecuada para el cuidado del feto, tanto en su estadio propiamente fetal como cuando sea un ser independiente; si el nuevo ser puede ser integrado —y cómo— en la vida de la mujer y la vida de sus allegados —otros niños, pareja, familia, etc., cuyas vidas se verán afectadas por la decisión—; si la mujer se siente capaz o preparada para proporcionar el cuidado físico, emocional y material necesario para que tanto el feto como el niño de desarrollen adecuadamente; etc.219 Lo que emerge de este planteamiento es que la presunción de la responsabilidad moral en el embarazo no puede ser construida solo en términos de responsabilidad hacia el feto, sino que tiene una repercusión más amplia —sobre sí misma, sobre las relaciones con las personas próximas, sobre los compromisos y proyectos de la mujer—. Si se contempla la conciencia y la moral desde esta perspectiva más amplia significa que «la elección del aborto es en muchos casos la decisión moralmente responsable»220 y que esa decisión no debería ser ignorada por la imposición de la conciencia de otro.221 El feto no es una entidad que flota libre. Su potencialidad humana y su futura personalidad no surgen del vacío. Esta afirmación, que puede parecer una obviedad, no lo es tanto si se detiene la atención en las representaciones que se hacen de él —en los libros escolares de ciencias, por ejemplo—. El tipo de imágenes que suele aparecer es el de un pequeño humanoide suspendido en un receptáculo más o menos indefinido. La figura de la mujer se hace prácticamente invisible: o no aparece o se difumina. 217

C. Mackenzie, «Abortion and Embodiment», op. cit., p. 141. Ibid., pp. 139-140. 219 Ibid., pp. 140-141. 220 Ibid., pp. 142. 221 Del mismo modo que la noción de responsabilidad ha de ser considerada desde una visión relacional, la conciencia y la integridad moral de los profesionales también deberían ampliar la dimensión individualista desde la que habitualmente se contemplan. Sobre esta cuestión se discutirá con mayor detenimiento en el último capítulo de este trabajo. Vid. pp. 284 y ss. 218

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A pesar de su representación, el feto es un ser cuya existencia y bienestar están íntimamente vinculados al cuerpo de la mujer en el que se desarrolla y no solo desde un punto de vista biológico, sino también moral. La mujer no es, entonces, un mero continente del nuevo ser, sino su fuente primaria de nutrientes, de calor, de protección. Por eso, aunque se tienda a invisibilizarlas, fijando la atención en ese espacio en el que se aloja un futuro ser humano, no está de más precisar que los sujetos protagonistas en el debate sobre el aborto no son los fetos —o al menos, no lo son de manera absoluta—, sino las mujeres. Así pues, desde una perspectiva feminista la objeción de conciencia por parte de determinados profesionales implica asumir un mandato moral ajeno que tiene efectos discriminatorios sobre las gestantes, especialmente si se produce de manera colectiva, como de hecho parece ser que ocurre con la provisión de la interrupción del embarazo en España.222 En ese tipo de situaciones, cabe la hipótesis de que los motivos ideológicos subyacentes a la objeción de conciencia vayan más allá de la preservación de las convicciones personales, que es lo que comúnmente se entiende que protege la objeción, aunque en la práctica con frecuencia no sea exactamente así.223 En este sentido, podría decirse que la objeción guarda una relación importante, más o menos consciente, con el control de la sexualidad y los derechos reproductivos femeninos, puesto que el rechazo no se limita a la denegación del servicio en cuestión, sino que acaba resultando que ningún profesional se hace cargo del mismo. Si esos servicios están vinculados a la anticoncepción o el 222

F. J. M. Sánchez, «A pesar del tiempo transcurrido, aún no ha sido regulada la objeción de conciencia en los profesionales en la interrupción voluntaria del embarazo», op. cit., pp. 91-92. Desde ámbitos institucionales, el Comité Consultivo de Bioética de Cataluña apeló a la responsabilidad de los profesionales en relación con el ejercicio responsable de la posibilidad legal que representa la objeción de conciencia para que no se haga un uso abusivo como forma de eludir la realización de una nueva prestación en el sistema público. Asimismo, ha recordado que la objeción es personal como lo es la conciencia por lo que no cabe que los colectivos, sean instituciones o no, puedan hacer objeción ni obligar a la objeción o a la no objeción de sus profesionales. Comité Consultiu Bioètica Catalunya, «Informe sobre la interrupción de la gestación», op. cit., pp. 8 y 13. 223 A. O’Rourke, L. de Crespigny y A. Pyman, «Abortion and Conscientious Objection: The New Battleground», Monash Law Review, 38 (3), 2012, pp. 87-119. Estas autoras defienden que los argumentos a favor de la objeción de conciencia con frecuencia son cortinas de humo para imponer el dogma católico (p. 89). A este respecto, cfr., también, S. Burke Fogel y L. A. Rivera, «The Current State of Abortion Law and Reproductive Rights: Saying Roe is Not Enough: When Religion Controls Healthcare», Fordham Urban Law Journal, 31, 2004, pp. 725-746.

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aborto, se pueden encontrar opiniones que defienden que determinado tipo de comportamientos de las mujeres está ligado a la irresponsabilidad, la superficialidad y ciertos estilos de vida,224 habiéndose llegando incluso a afirmar que las mujeres que buscan acceder a ellos son «promiscuas en el mejor de los casos y en el peor, asesinas potenciales».225 A nivel institucional, las estrategias para restringir el acceso al aborto se han centrado cada vez más en la introducción de barreras que limiten la disponibilidad del servicio. Estas barreras, que aparecieron primero en países con leyes de interrupción del embarazo permisivas,226 incluyen asesoramientos obligatorios y sesgados;227 periodos de reflexión y espera;228 notificación y/o consentimiento a/de terceras par224 En conversaciones informales con médicos de atención primaria y ginecología, he tenido la oportunidad de ser testigo de este tipo de observaciones. A falta de mejor constatación científica, cfr. J. W. Gerrard, «Is It Ethical for a General Practitioner to Claim a Conscientious Objection When Asked to Refer for Abortion?», op. cit.; Anónimo, «Fernández Díaz dice que el aborto y ETA “algo tienen que ver”», eldiario.es, 7 de mayo de 2013; Anónimo, «Se defienden más los embriones de los cefalópodos que los de los seres humanos», El País, 8 de mayo de 2013; R. de Querol, «Ni ETA ni cefalópodos: diez mitos y una verdad sobre el aborto», El País, 10 de mayo de 2013. 225 C. Smearman, «Drawing the Line: The Legal, Ethical, and Public Policy Implications of Refusal Clauses for Pharmacists», op. cit., p. 501. 226 Por ejemplo, Estados Unidos y países de Europa del Este. Cfr. L. Finer y J. B. Fine, «Abortion Law Around the World: Progress and Pushbacks», American Journal of Public Health, 103 (4), 2013, pp. 585-589. 227 En Estados Unidos, por ejemplo, varios estados han establecido servicios de asesoramiento para las mujeres que desean abortar. La información obligatoria que hay que suministrar incluye las consecuencias negativas en la salud mental de las mujeres o la relación que existe entre el aborto y el incremento de riesgo de cáncer de mama. También el anteproyecto de ley del aborto de Gallardón hace especial incidencia sobre el requisito informativo acerca de alternativas, riesgos y secuelas. Resulta difícilmente negable que este tipo de contenidos no vayan encaminados a coaccionar a las mujeres para que continúen con sus embarazos; sobre todo si se considera que hay estudios contrarios a la conexión entre el aborto y el aumento del riesgo de depresión, suicidio o de padecimiento de cáncer de mama. Cfr. A. Rahman, L. Katzive y S. K. Henshaw, «A Global Review of Laws on Induced Abortion, 1985-1997», International Family Planning Perspectives, 24 (2), 1998, pp. 56-64: 59; Guttmacher Institute, «In Brief: Facts on Induced Abortion Worldwide», Guttmacher Institute-OMS, 2012; A. Stein, «Using Malpractice Law to Sabotage Roe v Wade», Bill of Health, 6 de septiembre de 2013. 228 R. J. Cook, B. M. Dickens y L. E. Bliss, «International Developments in Abortion Law From 1988 to 1998,» American Journal of Public Health 89 (4), 1999, pp. 579-586: 584. Así está establecido también en España, donde la Ley de salud sexual y reproductiva estipula un periodo de reflexión de al menos tres días para la mujer que desee interrumpir su embarazo. De aprobarse la

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tes;229 limitaciones en las opciones de aborto —por ejemplo, restricciones en la prestación del aborto medicamentoso, a pesar de su eficacia, eficiencia y seguridad—;230 limitaciones en la financiación. A estos impedimentos puede añadirse la falta de regulación para el ejercicio de la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios y, en ocasiones, también de los parasanitarios.231 Las normativas sobre la objeción y sus interpretaciones varían según los países;232 en España, la Ley 2/2010 estableció un marco para su reconocimiento, lo que suscitó numerosas críticas por parte de los sectores más conservadores. Actualmente, el anteproyecto que pretende reformar la ley de salud sexual y reproductiva vigente ha ampliado los límites para el ejercicio de la objeción a todos los profesionales sanitarios, que podrán abstenerse a reforma de esta ley, el plazo sería ampliado a un mínimo de siete días entre la recepción del asesoramiento verbal y la prestación del consentimiento expreso por parte de la mujer. 229 Algunas leyes exigen que la mujer obtenga consentimiento de su marido o padre antes de interrumpir su embarazo; en otros casos, se requiere que los proveedores del servicio sometan el procedimiento a la aprobación de otros profesionales (como ocurriría en España de aprobarse la ley Gallardón), de un comité médico o de un tribunal antes de llevar a cabo el aborto. En R. Boland, «Second Trimester Abortion Laws Globally: Actuality, Trends and Recommendations», Reproductive Health Matters, 18 (36), 2010, pp. 67-89. 230 En este sentido, los avances científicos en las técnicas abortivas medicamentosas —no quirúrgicas—, especialmente a través del uso del misoprostol, han sido determinantes para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad vinculadas al aborto. El misoprostol fue originariamente comercializado para el tratamiento de úlceras gástricas, pero es también un medio seguro, efectivo y barato para interrumpir la gestación. Mujeres de todo el mundo, particularmente de Latinoamérica, se autoadministran clandestinamente este fármaco para terminar con sus embarazos. Por tanto, en lugares con leyes restrictivas o con importantes dificultades de acceso, las mujeres podrían recurrir a este medicamento para autoinducirse abortos de manera segura, como de hecho ya hacen. Ante tales circunstancias, la pregunta es evidente: ¿por qué no está más extendido el uso del misoprostol? En relación con esta interesante cuestión, cfr., entre otros trabajos, Guttmacher Institute, «In Brief: Facts on Induced Abortion Worldwide», op. cit.; J. N. Erdman, «Harm Reduction, Human Rights, and Access to Information on Safe Abortion,» International Journal of Gynecology and Obstetrics, 118 (1), 2012, pp. 83-86; B. Winikoff y W. Sheldon, «Use of Medicines Changing the Face of Abortion», International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, 38 (3), 2012, pp. 164-166. 231 L. Finer y J. B. Fine, «World Abortion Laws: Progress and Pushbacks», op. cit., p. 585. 232 Aunque no existen todavía muchas investigaciones sobre la prevalencia de la objeción de conciencia regulada, hay casos y estudios que muestran que se recurre cada vez con mayor frecuencia a ella en países donde existe una fuerte oposición al aborto y donde hay intentos de revertir su legalización. Vid. L. Finer y J. B. Fine, «World Abortion Laws: Progress and Pushbacks», op. cit., p. 586.

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colaborar o a participar en cualquier procedimiento relacionado con la interrupción del embarazo por motivos de conciencia. Las restricciones excesivas en el acceso a determinadas prestaciones estigmatizan a las mujeres que desean interrumpir su embarazo y resultan discriminatorias para aquellas que desconocen o no comprenden los fundamentos legales para el servicio en cuestión. Asimismo, acaban dando como resultado la desprotección de las mujeres más vulnerables dentro del colectivo, esto es, adolescentes y mujeres más pobres. Por ello, el relator sobre el derecho a la salud de las Naciones Unidas ha caracterizado la criminalización del aborto como un comportamiento incompatible con el derecho al mejor estándar de salud esperable.233 En España, los hospitales públicos apenas realizan el 1 % de los abortos legales.234 Es en las clínicas privadas donde se practican estas intervenciones, con el incremento de costes que ello puede implicar para el sistema público de salud.235 No obstante, el amplio grado de aceptación social del aborto en España236 induce a pensar que existan profesionales dispuestos a practicar este tipo de interven233 A. Grover, «Interim Report of the Special Rapporteur on the Right of Everyone to the Enjoyment of the Highest Attainable Standard of Physical and Mental Health, Transmitted by Note of the Secretary-General», § 28, U.N. Doc A/66/254, 3 de agosto de 2011. 234 P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, op. cit., p. 151. 235 A este respecto, resulta de interés el estudio comparativo realizado por la Cámara de Comptos de la Comunidad Foral de Navarra acerca de los costes de la interrupción voluntaria del embarazo en el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea en abril de 2013, en el que se recomienda que las IVEs se realicen en los hospitales públicos «dada la diferencia económica entre el coste y la tarifa abonada a los centros privados», que asciende a más del doble en el caso de las IVEs farmacológicas. 236 A pesar de su incuestionable proyección sociopolítica, no deja de resultar significativo que la última encuesta del CIS a este respecto sea de 1992, momento en el que el 70 % de los encuestados se mostraba de acuerdo con las indicaciones vigentes (CIS, Barómetro marzo 1992, nº estudio 1996). En otros estudios, como la «Encuesta Mundial de Valores» correspondiente al año 2000, la justificación del aborto se sitúa en 4,87 puntos sobre una escala del 1 al 10, donde 1 correspondería a «nada justificable» y 10 a «siempre justificable» (Fichero oficial del World Values Survey 2000 v.20090914. World Values Survey Association. Productor del fichero agregado: ASEP/JDS, Madrid). A partir de la encuesta a cargo de Belden Russonello and Stewart, se encontró que el 62 % de la población española está a favor de que el aborto sea legal durante el primer trimestre de embarazo y que sean las mujeres y sus médicos quienes tomen la decisión. El porcentaje se eleva hasta el 87 % cuando la vida de la embarazada corre peligro; al 86 % cuando la salud física o mental de la mujer está en riesgo; al 82 % en el caso de violación y al 79 % cuando existe malformación del feto («Spaniards’ Views on Abortion. Analysis of a Nationwide Public Opinion Survey in Spain»,

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ciones en el contexto público. Incluso en Navarra, donde la polémica en torno a la interrupción voluntaria del embarazo ha sido más intensa, un grupo de once ginecólogos se manifestaron a favor de practicarlas;237 pero bien por presiones institucionales, bien por la inercia de los servicios de ginecología a no realizarlas238 o bien por evitar enfrentamientos y consecuencias indeseables desde el punto de vista profesional, hay quienes optan por no hacerlo, a veces escudándose en una supuesta objeción de conciencia.239 Ante esta preocupante situación, las soluciones apuntadas en relación con el abordaje de la objeción son diversas. En general, las propuestas tienen rasgos comunes con las expuestas a lo largo de este capítulo, de manera que, para evitar reiteraciones innecesarias, prescindiré de su presentación exhaustiva. Ahora bien, la introducción de la perspectiva feminista implica una mayor incidencia y compromiso en la necesidad de activar los mecanismos precisos para garantizar la preservación de los derechos e intereses de un grupo, el de las mujeres, en especial situación de vulnerabilidad.

5. RECAPITULACIÓN Con esta revisión se ha pretendido exponer los argumentos en liza, agrupar algunas posturas que se han considerado afines y constatar que todavía existen noviembre de 2009). En una investigación elaborada por la Fundación BBVA, la aceptación del aborto es valorada con 5,1 puntos en una escala del 1 al 10 (European Mindset: Estudio de la Fundación BBVA sobre identidad, visión y valores de los europeos, Madrid, abril de 2010). Más recientemente, una encuesta realizada por CELESTE-TEL Investigaciones Sociológicas señalaba que casi el 70 % de los españoles estaba de acuerdo con la interrupción del embarazo en caso de malformación del feto, que es uno de los supuestos eliminados en el proyecto de reforma de Gallardón (N. Chientaroli e I. Castro, «ENCUESTA: Casi el 70 % de los españoles están en contra de eliminar el supuesto de malformación», eldiario.es, 10 de enero de 2014). 237 L. Cabasés, «Comptos pide a Salud que, al disponer de personal y por ahorro, asuma los abortos», Noticias de Navarra, 9 de abril de 2013. 238 Cabe recordar aquí que la inclusión del aborto voluntario dentro de las prestaciones de la Cartera de Servicios se produjo en 2010. 239 Sobre el papel del médico en relación con el aborto y con la objeción de conciencia, resulta de interés el documento elaborado por la Organización Médica Colegial de España, «Nuevos retos para la profesión médica. Una aportación para el debate social», op. cit., pp. 129-140, 167-177.

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cuestiones sin resolver. El desacuerdo esencial entre las posturas antagónicas se ha presentado como un conflicto entre la prevalencia de los mandatos de la conciencia, definidora de la identidad de la persona, y la primacía de las responsabilidades de los profesionales hacia la sociedad, en la medida en la que la elección de la profesión es libre. Analizados con detenimiento, los argumentos expuestos resultan no ser tan radicales como a veces se cree, sino bastante más asumibles de lo que en una primera lectura se podría extraer. No obstante, en su formulación extrema, cualquiera de las dos posturas corre el riesgo de caer en un importante desfase entre la teoría y la práctica: ni la conciencia de los profesionales sanitarios puede o debe ser absoluta, ni las responsabilidades sociales han de anular la ética del profesional; llevada a su máxima expresión, esta postura implicaría la eliminación del disenso a través de mecanismos de imposición contrarios a otras formas más deseables de abordarlo. De ahí que a partir de los enfoques enfrentados, hayan surgido otros que tratan de matizarlos para dar una respuesta más ajustada a la realidad plural de las sociedades democráticas y seculares. La agrupación de los autores según su compromiso con distintas formas de contrato social y con el diálogo y la deliberación ha permitido detectar algunos puntos en común: la necesidad de determinar el alcance de las obligaciones profesionales y de establecer mecanismos de control que permitan, por un lado, distinguir los casos de objeción de conciencia pertinentes de los que no lo son; por otro, garantizar que, por preservar la integridad moral de los profesionales, no se incurra en la desatención de los usuarios. En este sentido, el enfoque feminista ha tratado de esbozar los problemas específicos que se plantean cuando están en juego los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. A partir de las distintas perspectivas bioéticas, puede observarse que la importancia de la conciencia se encuentra vinculada a las características éticas propias de las profesiones sanitarias, ligadas a la intimidad de la relación asistencial, la toma de decisiones compartida y la complejidad de los problemas morales. La sociedad espera y desea que los profesionales no solo les proporcione determinados servicios, sino también ser cuidada, lo cual implica un añadido que tiene que ver con una dimensión de sensibilidad, empatía y responsabilidad hacia los usuarios. Las decisiones en el contexto sanitario con frecuencia pueden resultar inciertas, hasta el punto de que muchas de ellas no conducen a una única opción correcta,

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sino a contemplar múltiples opciones. Por tanto, no es del todo difícil que aparezca el desacuerdo entre los deberes profesionales y lo que cada persona entiende que es la decisión más adecuada. Dada la dificultad para establecer elecciones moralmente neutras, por un lado, y la incertidumbre y la falta de conocimiento experto de las personas usuarias, por otro, resulta deseable que la actuación del profesional sea consciente. En estas circunstancias, la conciencia resulta valiosa para la práctica de la medicina, entendida en una dimensión (auto)crítica capaz de conducir a una forma de cuidado efectiva, reflexiva y humana. A pesar del escepticismo y la sospecha que a veces despierta, la conciencia puede promover una toma de consciencia para el abordaje de problemas éticos. Para que sea posible su reconocimiento, la voz de la conciencia no puede dominar por completo la actividad asistencial. El profesional necesita atender a las consecuencias que acarrean sus demandas, valorar —que no enjuiciar— las circunstancias vitales de las personas usuarias, escuchar otras voces distintas de la propia. En primer lugar, porque no son los únicos agentes al frente de la toma de decisiones. En segundo lugar, porque sus juicios durante el ejercicio profesional deberían ser coherentes con las normas éticas que definen la profesión. Vinculado a este aspecto, las demandas de conciencia de los profesionales no deberían estar sustentadas en intereses espurios, creencias discriminatorias, y/o contrarias a la evidencia científica. Tanto para detectar este tipo de situaciones como para favorecer la reflexión y la deliberación, es importante que los profesionales asuman la responsabilidad social que implica la objeción exponiendo sus motivos, con todas las precauciones de proporcionalidad y privacidad necesarias. En el fondo, el reconocimiento de la conciencia es valioso tanto desde el punto de vista individual —del acto y de quien lo realiza—, como desde el punto de vista público —porque el disenso expresa argumentos acerca de una visión del mundo—; pero conviene aceptar que esta dimensión reivindicativa de la conciencia tiene sus costes, en la medida en la que tiene una repercusión que excede al individuo. Por otra parte, la expresión de las razones por parte del objetor se ofrece como una suerte de garantía añadida, aunque indirecta, de la autenticidad de la protesta. Bajo esos parámetros, es posible aceptar la objeción de conciencia, siempre que, a cambio, los profesionales proporcionen información a los usuarios sobre las opciones de tratamiento, deriven a otros colegas en el caso de que haya tra-

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tamientos que ellos no provean y no abandonen a aquellos pacientes que necesiten de su cuidado, como se intentará justificar en el capítulo siguiente. Así entendida, la objeción de conciencia podría contribuir a preservar la integridad moral de la profesión, al tiempo que se respetan los intereses y la confianza de los usuarios.

Capítulo 4

Usos y abusos de la objeción de conciencia 1. INTRODUCCIÓN

T

repasar en los dos capítulos previos el panorama jurídico y bioético desde el que se analiza la objeción de conciencia, se extrae al menos una conclusión evidente: que no se debe discriminar a ningún profesional a causa de sus convicciones. No obstante, esta afirmación necesita ser matizada, puesto que, junto al interés por su preservación, la defensa de las propias convicciones no puede lesionar los derechos e intereses, legalmente estipulados y moralmente legítimos, que pueda reclamar un usuario. En la práctica, existen ocasiones en las que la objeción de conciencia, a través de la que se pretende garantizar el respeto a la integridad y la libertad ideológica y de creencias del profesional sanitario, se invoca de forma arbitraria y/o infundada. No es inusual que las reivindicaciones por parte de los profesionales reciban un tratamiento expansivo que provoca que muchas de ellas no puedan ser consideradas propiamente de conciencia, tales como aquellas basadas en sentimientos, emociones o prejuicios que no se han sometido a reflexión; fundadas en motivos de conveniencia para evitar tareas asistenciales que pudieran resultar incómodas o en otras causas asociadas a discrepancias de opinión organizativa o política.1 Especialmente grave es el caso del profesional sanitario que se acoge a una objeción de conciencia para una determinada intervención en la sanidad púRAS

1 En Estados Unidos, este tipo de casos constituye un tercio de las objeciones presentadas. Vid. M. S. Swartz, «“Conscience Clauses” or “Unconsciencionable Clauses”: Personal Beliefs versus Professional Responsibilities», op. cit., p. 293.

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blica y no es coherente con esa decisión adoptada cuando ejerce en el ámbito privado.2 En otros casos, son peticiones que podrían considerarse protegidas por cláusulas reguladoras de la relación asistencial;3 también puede ocurrir que las personas que exigen un reconocimiento como sujetos de objeción tengan un grado de implicación tan lejano que no resulte pertinente concederles semejante reconocimiento; finalmente, hay situaciones en las que lo que se defiende es la posibilidad de la objeción de conciencia institucional. Por ello, para evitar la inflación y el abuso del recurso a la objeción es preciso que se cumplan ciertas condiciones, entre ellas su carácter excepcional, su reivindicación personal y su fundamento en razones significativas que la persona haya sometido a reflexión que, al mismo tiempo, no conlleven ninguna forma de discriminación o de intereses espurios. Igualmente, es necesario calibrar la repercusión que el reconocimiento de la objeción puede tener sobre las personas implicadas. Dicho de otro modo, el reconocimiento de las demandas de conciencia se encontraría supeditado a la legitimidad de las motivaciones de la persona objetora, pero también a las repercusiones que su ejercicio pueda suponer en las personas implicadas. Con el fin de determinar estas cuestiones, a lo largo de este capítulo se abordará, en primer lugar, qué tipo de objeciones pueden apellidarse de conciencia, sin menoscabo de las dificultades que entraña tal constatación; en segundo lugar, se explorará qué otros conflictos de conciencia se presentan bajo la forma de objeción, aunque no cumplan los requisitos para ser formulados como tales; en tercer lugar, se identificarán los problemas con los que se encuentran los profesionales sanitarios a la hora de recurrir a la objeción de conciencia; en cuarto lugar, se plantearán las dificultades para la verificación de la objeción; en quinto lugar, se tratará de argumentar qué personas son susceptibles de convertirse en sujetos de objeción y cuáles no; a continuación se propondrá el establecimiento de unas obligaciones profesionales mínimas como límites para el ejercicio de la objeción de conciencia por parte de los profesionales; finalmente, se defenderá la necesidad de la deliberación ar2

R. Altisent, «Objeción de conciencia y deontología médica», Seminario-debate Ética de la objeción de conciencia en Medicina, 29 de mayo de 2008, pp. 1-7: 5. 3 J. A. Seoane, «El perímetro de la objeción de conciencia médica. A propósito de la transfusión de sangre a un Testigo de Jehová», op. cit., pp. 8-10.

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gumentativa como forma de distinguir los usos legítimos de la objeción frente a los posibles abusos y de dar respuesta a los intereses de las partes en conflicto.

2. ¿QUÉ REIVINDICACIONES DEBERÍAN APELLIDARSE DE CONCIENCIA? Como se viene mostrando a lo largo de este trabajo, resulta difícil establecer de manera consensuada el alcance, valor y tratamiento de las reivindicaciones por motivos de conciencia. Para evitar un uso abusivo de este recurso, hay autores que consideran necesario delimitar la diferencia entre las expresiones de conciencia verdaderas y aquellas otras que no lo son.4 Con tal fin, se ha intentado distinguir entre las objeciones que radican en fundamentos morales generales y objeciones verdaderamente basadas en la conciencia, situando el hecho diferencial en la comprobación de cuán profundas resultan ser las propias convicciones5. Este criterio no resulta evidente por sí mismo. De hecho, más bien induce a error, puesto que es imposible determinar si actuar en contra de determinadas convicciones consideradas generales no dañaría la integridad moral de manera 4

M. S. Swartz, «“Conscience Clauses” or “Unconsciencionable Clauses”: Personal Beliefs versus Professional Responsibilities», op. cit., p. 293. 5 En este sentido, M. Wicclair defiende el siguiente criterio de distinción para evaluar las objeciones de conciencia frente a otro tipo de objeciones morales: «Las objeciones basadas en la conciencia tienen mayor peso moral cuando se fundamentan en creencias que son más centrales para los valores éticos nucleares del médico y tienen menor peso moral cuando se basan en creencias que son más periféricas a esos valores. Las creencias morales más centrales para los valores éticos nucleares de un médico son también más centrales para su propia imagen o auto-comprensión y, por tanto, para su integridad moral». Este punto de vista es ampliamente compartido en la literatura bioética: M. Benjamin, «Conscience», op. cit.; J. Blustein, «Doing What Patient Orders. Maintaining Integrity in Patient-Doctor Relationship», op. cit.; D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit.; J. Childress, «Appeals to Conscience», op. cit. También en el contexto español se trata de una corriente mayoritaria: K. Martínez Urionabarrenetxea, «Medicina y objeción», op. cit., p. 220; J. A. Seoane, «El perímetro de la objeción de conciencia médica. A propósito de la transfusión de sangre a un Testigo de Jehová», op. cit., pp. 10-11; R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», op. cit., p. 366-367; D. Gracia, «Aproximación a la objeción de conciencia», F. J. Alarcos (dir.), Objeción de conciencia y sanidad, Granada, Comares, 2011, pp. 1-31: 4-5 (aunque aquí Gracia habla también de la dimensión relacional y social de la conciencia).

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igualmente significativa a si las convicciones son consideradas de conciencia.6 Por ejemplo, Kent Greenawalt describe el caso de una enfermera que cree que una cirugía plástica es un acto éticamente inapropiado porque lo considera materialista y superficial, anima a la negación cultural de la edad y supone malgastar recursos valiosos. Sugiere que la enfermera podría tener «razones morales para no ayudar en tales operaciones, pero las razones no llegan a constituir una objeción de conciencia y podrían no justificar su asistencia como un acto contra la conciencia».7 Sin embargo, ¿qué impide pensar que la enfermera no está viendo vulnerada su integridad moral? ¿Quién determina que la profundidad de sus convicciones no es valedora de reconocimiento? Otros autores amplían el espectro de los valores que merecen ser protegidos y consideran conveniente contemplar también valores ético-normativos más generales.8 En este sentido, creen importante reconocer aquellos que son ampliamente compartidos dentro de la profesión, que han sido incluso aceptados como parte de la lex artis,9 pero que no siempre se basan exclusivamente en el conocimiento experto, sino que encuentran su motivación en algún criterio subjetivo añadido.10 Un ejemplo a este respecto podría ser el conflicto que se plantea cuando un testigo de Jehová solicita no ser trasfundido en una operación en la que existe una probabilidad moderada de necesitar esa transfusión. En ese caso, el médico que se niega a la intervención no solo estaría intentando preservar la salud del paciente; también trata de evitar el problema ético que le supone asumir un riesgo que, en conciencia, no se ve en condiciones de afrontar. Este tipo de comportamiento puede estar de acuerdo con los estándares de la profesión, más que con cualquier otro tipo de convicciones de carácter moral; pero, de acuerdo con esta postura, el hecho de que forme parte de un código ético compartido no debería restarle necesariamente credibilidad como conducta de conciencia.

6

M. W. Hickson, «Conscientious Refusals Without Conscience: Why Not?», Philo 13 (2), 2010, pp. 167-184. 7 K. Greenawalt, «Objections in Conscience to Medical Procedure: Does Religion Make a Difference?», «Objections in Conscience to Medical Procedure: Does Religious Make a Difference?», University of Illinois Law Review, 4, 2006, pp. 799-825: 821. 8 Por ejemplo, H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 36. 9 Entendida como el conjunto de estándares que regulan la práctica clínica. 10 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 34.

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Asimismo, hay quien defiende la validez de pretensiones basadas en las convicciones personales, independientemente de que radiquen en motivaciones éticas o de otra índole distinta de la moral.11 Dada la dificultad para determinar el daño moral y a pesar de que las definiciones filosóficas de conciencia tradicionalmente hayan sido más estrictas, mi punto de vista coincide con el de este último grupo. Su posición permite incluir demandas fundamentadas en convicciones cuyo origen no se encuentra necesaria y exclusivamente vinculado a la conciencia ética, sino a sentimientos, razones y modos de ver el mundo de naturaleza diversa que resultan significativos para la persona, en el sentido de su auto-reconocimiento.12 Con esta concepción más amplia lo que se pretende es evitar el tratamiento restrictivo y partidista con el que con frecuencia se abordan los conflictos en el ámbito sanitario,13 así como la idea de que la vulneración de la conciencia implica necesariamente una pérdida de la integridad moral, entendida esta como una realidad unitaria y estática que, de disgregarse, determina la ruptura de la persona.14 La aceptación de convicciones de naturaleza diversa como fundamento para la objeción no equivale a afirmar que cualquier tipo de reivindicación que apele a la conciencia deba ser protegida por el mero hecho de ser propuesta como tal. A través de las razones esgrimidas por la persona podrán darse a conocer los motivos para la objeción, pero ello no significa que esos motivos vayan a ser admitidos per se. De hecho, hay casos tales como la conveniencia personal o profesional,15 la asunción de una opinión popularmente aceptada con el fin de evi12 Ibid., p. 46. Para una explicación certera de la dimensión de auto-reconocimiento de la conciencia referida aquí, ibid., pp. 53-62. 13 Ibid., p. 48. 14 Para una crítica de esta concepción de la integridad, C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit. También, cfr. infra, pp. 309 y ss. 15 Parece ser que, en Estados Unidos, este tipo de objeciones se están convirtiendo en un problema creciente en el caso del aborto. Debido a su relativa facilidad técnica, los abortos son percibidos como procedimientos poco prestigiosos profesionalmente, de manera que se recurre a la objeción de conciencia como un mecanismo para evitarlos. Al mismo tiempo, se da la paradoja de que los profesionales encargados de llevarlos a cabo podrían ser considerados como héroes o protectores de una buena causa. De hecho algunos estudiantes optan por proporcionar este servicio a pesar del riesgo de aislamiento, acoso y discriminación precisamente porque sienten la obligación moral de hacerlo. Consideran su elección como un acto desafiante contra las crecientes restricciones al respecto y argumentan que es necesario asumir un compromiso que no es solo profesional, sino también político. A este respecto, vid. J. Laurance, «Abortion Crisis as Doctors Refuse to Perform

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tar la controversia16 o el puro disgusto estético,17 que no satisfacen los criterios mínimos para objetar en conciencia.18 Ninguna de esas situaciones supondría una merma de la integridad moral en cualquiera de sus acepciones, de la dignidad o del sentido de identidad del profesional en el supuesto de que se viera forzado a actuar; tampoco un dilema ético entre dos posturas enfrentadas. Por tanto, el hecho de que la relación con un paciente sea conflictiva o de que un procedimiento resulte incómodo o desagradable no proporciona motivos suficientes para apelar a la objeción de conciencia. En los ejemplos expuestos y otros similares, lo que se produce es una confusión, involuntaria o premeditada, con razones o motivaciones de naturaleza diferente. Las razones expuestas carecen de relevancia para el auto-reconocimiento de la persona y son importantes en la medida en la que probablemente explican muchas de las reivindicaciones que se esconden bajo el rótulo de la conciencia. La cuestión de si merecen o no ser consideradas es susceptible de discusión, pero lo que resulta evidente es que constituyen un problema distinto de aquellas otras

Surgery», The Independent, 16 de abril de 2007; S. Simon, «Aspiring Abortion Doctors Drawn to Embattled Field», Los Angeles Times, 22 de mayo de 2007. En el contexto español, se ha encontrado alguna opinión parcialmente coincidente con esta consideración. Así, S. Bambino, presidente de la Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción del Embarazo (ACAI), ha señalado que al margen de la objeción de conciencia, «existe una clara resistencia de los médicos en general y de los ginecólogos en particular, a realizar interrupciones de la gestación. Las razones son varias, pero casi todas ellas se relacionan con la falta de prestigio profesional [...]. Se entiende que atender esta prestación resta proyección profesional [...]. Como consecuencia, podemos encontrarnos con que la prestación acabe siendo realizada por médicos que no quieren realizarla y que de hacerlo lo harán aplicando conocimientos obstétricos que nada tienen que ver con las técnicas específicas del aborto provocado». En «Aborto provocado: piedras en el camino de su normalización», El País, 8 de marzo de 2010. 16 S. Law, «Silent No More: Physicians’ Legal and Ethical Obligations to Patients Seeking Abortions», New York University Review of Law and Social Change, 21 (2), 1994-1995, pp. 279-285; J. Laurance, «Abortion Crisis as Doctors Refuse to Perform Surgery», op. cit. 17 C. Meyers y R. Woods, «An Obligation to Provide Abortion Services: What Happens When Physicians Refuse?», op. cit., p. 120. 18 Este tipo de falsas objeciones es lo que algunos autores han denominado «pseudo-objeciones». A este respecto, vid., por ejemplo, D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dir.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., p. 7; J. A. Seoane, «El perímetro de la objeción de conciencia médica», op. cit., pp. 11-12.

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fundamentadas en motivaciones vinculadas a las propias convicciones y, por tanto, carece de sentido tratarlas aquí.19 Otro tipo de problemas para identificar las reivindicaciones de conciencia están relacionados con lo que se podría considerar como una suerte de fallos comunicativos de la conciencia. Efectivamente, hay situaciones en las que la persona puede estar mal informada y guiarse por dictados que son fruto de errores interpretativos, bien por una falta de rigor de las fuentes, bien por una asimilación distorsionada de la información. Así ocurre por ejemplo cuando se produce una confusión acerca de las propiedades y los efectos de la píldora postcoital, al considerarla como un medicamento primordialmente abortivo y, por ese motivo, negarse a dispensarla.20 19 En este sentido, S. Tarodo ha incidido en el diferente grado de protección que reciben las convicciones en relación con las creencias, ideas y opiniones y la «tutela reforzada» de las convicciones en los casos de objeción de conciencia. S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 75-77, 88. 20 Desde un punto de vista científico, se entiende que la anticoncepción de emergencia consiste en una combinación farmacológica que, tomada dentro de las 72 horas posteriores al coito sin protección, previene el embarazo bien evitando la fertilización, bien impidiendo la implantación de un óvulo fertilizado en el útero. Lamentablemente, la amplia desinformación ha causado que haya personas que crean, equivocadamente, que la contracepción de emergencia provoca el aborto, a pesar de que, en realidad, la píldora de emergencia no puede terminar con un embarazo en desarrollo. Los mecanismos hormonales anticonceptivos básicos, incluida la píldora de emergencia, funcionan solo para prevenir la ovulación y la fertilización, pero no son métodos abortivos. La confusión a este respecto puede enmarcarse dentro del conflicto en torno al establecimiento del inicio del embarazo. De acuerdo con el criterio médico, el embarazo comienza cuando el óvulo fertilizado se implanta en el útero. En cambio, la doctrina católica sitúa el comienzo de la vida y la concepción en el momento de la fertilización. Puesto que los anticonceptivos hormonales pueden prevenir el embarazo bien evitando la ovulación, bien impidiendo la implantación de un óvulo fertilizado —siempre y cuando la ovulación se haya producido—, algunos profesionales ignoran la interpretación científica del embarazo y consideran que los anticonceptivos terminan con la gestación. Este comportamiento implica la priorización de la creencia de que el embarazo comienza en la fertilización frente a la implantación; dicho de otro modo, se opta por la prevalencia del criterio de la doctrina católica frente al de la comunidad científica. Sobre la divergencia de criterios, cfr. H. Teliska, «Obstacles to Access: How Pharmacist Refusal Clauses Undermine the Basic Health Care Needs of Rural and Low-Income Women», Berkeley Journal of Gender, Law and Justice, 20 (1), 2005, pp. 229248: 233-234; D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dir.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., p. 84; Organización Médica Colegial de España, «Nuevos retos para la profesión médica. Una aportación para el debate social», op. cit., pp. 117-127; I. de Miguel, «La objeción de conciencia del farmacéutico: una mirada crítica», Revista de Derecho UNED, 6, 2010, pp. 173-198: 191-195.

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En otros casos, el error reside en equiparar la objeción a un procedimiento —por ejemplo el aborto o el suicidio asistido—, independientemente de la persona que lo requiere, con la objeción que se basa en el rechazo a la provisión de un bien o servicio a un usuario concreto por su orientación sexual, por su género, por padecer una determinada enfermedad o llevar un estilo de vida que el profesional considera reprobable.21 Cuando se produce, este tipo de objeción resulta inaceptable, puesto que supone una infravaloración moral y una penalización a todas luces infundadas. En ese sentido, conviene recordar que la Declaración de Ginebra prohíbe a los médicos la discriminación basada en «consideraciones de edad, enfermedad o discapacidad, credo, origen étnico, género, nacionalidad, filiación política, raza, orientación sexual, status social» u otro factor de naturaleza similar a la hora de cumplir con sus deberes profesionales.22 Finalmente, en ocasiones los conflictos se manifiestan en torno a lo que se ha denominado objeción de arte o de praxis y objeción de ciencia.23 En el primer caso, el escrúpulo se plantea ante una eventualidad que, o bien no aparece contemplada en el protocolo de actuación, o bien aparece, pero resulta errónea según el criterio del profesional. La casuística de este tipo de situaciones es múltiple. Puede producirse, por ejemplo, cuando el profesional tiene que prescribir un tratamiento con el que no está de acuerdo; cuando se ve obligado a dar de alta a una persona a la que ingresaría; cuando considera pertinente solicitar una prueba complementaria y no puede hacerlo, etc.24 En el caso de la objeción de ciencia, el reparo atiende a un desacuerdo del profesional con las pautas establecidas re21

M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 94-95. En relación con la posible discriminación hacia personas que padecen VIH, vid. J. Cantor y K. Baum, «The Limits of Conscientious Objection -May Pharmacists Refuse to Fill Prescriptions for Emergency Contraception?», New England Journal of Medicine, 351 (19), 2004, pp. 2008-2012: 2010; sobre la novedosa discriminación hacia personas obesas, H. Fernandez Lynch, «Discrimination at the Doctor’s Office», New England Journal of Medicine, 368 (18), 2013, pp. 1668-1670; en relación con la discriminación por razón de orientación sexual, J. Appel, «May Doctors Refuse Infertility Treatments to Gay Patients?», Hastings Center Report, 36 (4), 2006, pp. 20-21. 22 OMS, «International Code of Medical Ethics and Declaration of Geneva», 1949 (enmendado sucesivamente en 1968, 1983 y 2006). 23 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 368. 24 Para un elenco de este tipo de casos, vid. D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., pp. 66-81.

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lacionado con la evidencia científica. Un buen ejemplo de este tipo de objeción son los problemas que se suscitan en torno a la definición de la muerte y la donación de órganos. Los juicios científico y de praxis atienden a aspectos que no siempre se limitan a estándares estrictamente objetivos y completamente previsibles, sino que están sujetos a interpretaciones en las que otros elementos subjetivos, como son las valoraciones morales, pueden desempeñar un papel importante, sea de manera consciente o inconsciente. Por ello no es infrecuente que las objeciones de praxis y de ciencia aparezcan formuladas como objeciones de conciencia. Algunos de esos casos acaban planteando dilemas, que, aunque no constituyan propiamente objeción en su sentido tradicional, sí podrían ser considerados como conflictos de conciencia. 3. CONFLICTOS DE CONCIENCIA QUE NO SON OBJECIÓN De acuerdo con la doctrina jurídico-sanitaria española, conviene recordar aquí que la figura de la objeción de conciencia suele restringirse a «la negativa a cumplir un cometido profesional exigido por las leyes o por algún reglamento o protocolo institucional, o impuesto por las autoridades legítimas, aduciendo para ello razones morales o de conciencia».25 Según esto, solo puede ser sujeto activo de este derecho quien deba cumplir una obligación legal que, en el caso de los profesionales sanitarios, se concreta en el deber de «prestar una atención sanitaria técnica y profesional adecuada a las necesidades de salud de las personas».26 25 D. Gracia y J. J. Rodríguez Sendín (dirs.), Ética de la objeción de conciencia, op. cit., p. 5. En el mismo sentido, el «Documento sobre la objeción de conciencia en Sanidad» del Observatori de Bioètica y Dret del Parc Cientific de Barcelona, coordinado por M. Casado y M. Corcoy, define la objeción de conciencia como «la negativa de una persona a realizar ciertos actos o a tomar parte en determinadas actividades que le ordena la ley o la autoridad competente, basándose en razones de convicción moral» (p. 24). Por su parte, en el documento sobre objeción de conciencia sanitaria elaborado por el Instituto Borja de Bioética, se establece que a pesar de que mayoritariamente se ha limitado la objeción de conciencia al rechazo del cumplimiento de un deber legal, es plausible interpretar el derecho a la objeción de conciencia como un derecho moral que puede expresarse como «oposición al cumplimiento de un deber o responsabilidad no explicitada en ninguna norma legal, pero sí deontológica o profesional» (p. 3). 26 Art. 5.1.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias.

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En el supuesto específico de los profesionales que prestan sus servicios en centros e instituciones sanitarias del sistema sanitario público, los deberes legales implican «respetar el ordenamiento jurídico», «ejercer la profesión o desarrollar el conjunto de funciones que correspondan a su nombramiento [...] con observancia de los principios técnicos, científicos, éticos y deontológicos que sean aplicables», así como «cumplir con diligencia las instrucciones recibidas de sus superiores jerárquicos en relación con las funciones propias de su nombramiento».27 Según lo establecido, únicamente aquellos profesionales sobre los que recae el deber legal de llevar a cabo o participar en las funciones y tareas que materializan las prestaciones incluidas en la cartera de servicios podrían esgrimir la objeción de conciencia ante aquellas prácticas que la ley impone y que colisionan con sus principios morales y religiosos. Por consiguiente, para que se pueda hablar con propiedad de objeción de conciencia, la acción u omisión frente a la que se oponen las convicciones morales de la persona ha de venir impuesta por una obligación jurídicamente vinculante. Esto significa que no todos los conflictos éticos que se producen en el ámbito sanitario, aunque impliquen las más profundas convicciones de conciencia, pueden considerarse como objeciones propiamente dichas. 3.1. Rechazo de tratamientos no iniciados por parte de los usuarios El rechazo a ser sometido a un determinado tratamiento o procedimiento ha dado lugar en ocasiones a que los profesionales recurrieran a la objeción de conciencia. Entre los casos más conocidos se encuentra la oposición a las hemotransfusiones por parte de los testigos de Jehová y la objeción del profesional a acatar esa decisión.28 A pesar de coincidir con los contenidos de la definición de obje27 Art. 19, apartados a), b) y d), respectivamente, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, aprobado por Ley 55/2003, de 16 de diciembre. 28 Este tipo particular de conflictos ha sido denominado unas veces comportamiento de conciencia simple y otras, objeción de conciencia impropia o aparente. A este respecto, vid. F. Flores, «Objeción de conciencia», op. cit., pp. 1190-1191; M. P. Sánchez, La impropiamente llamada objeción de conciencia a los tratamientos médicos, op. cit. Para un excelente análisis del caso concreto de los testigos de Jehová, vid. J. A. Seoane, «El perímetro de la objeción de conciencia médica. A propósito de la transfusión de sangre a un Testigo de Jehová», op. cit.

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ción en sentido amplio, se trata de una situación en la que no aparece un rasgo esencial que define la objeción de conciencia: la existencia de una norma que obligue a la persona a actuar de una determinada manera.29 Expresado de forma más concreta, no hay una ley que imponga la obligación de los tratamientos terapéuticos, por lo que el conflicto entre un supuesto deber legal y el deber moral es solo ficticio: la obligación del profesional sanitario a actuar está supeditada al consentimiento de la persona usuaria. Efectivamente, en España no existe un deber general de que las personas se sometan a tratamientos o intervenciones médicas. La normativa establece la necesidad de consentimiento libre, informado y voluntario de la persona como requisito previo e inexcusable a cualquier intervención sobre su salud, con las únicas excepciones de la imposibilidad material de su obtención o de la existencia de un riesgo para terceros o para la colectividad.30 Así, tanto la doctrina jurídica como la legislación identifican los supuestos de oposición a un tratamiento o intervención como «negativa al tratamiento». Esta fórmula se encuentra expresamente contemplada en el art. 2.4 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y las normas autonómicas concordantes.31 Como han señalado Pablo de Lora y Marina Gascón, la oposición a un determinado procedimiento terapéutico puede obedecer a causas muy diversas, desde la falta de confianza en el profesional que lo ofrece hasta motivaciones políticas, como es el caso de las huelgas de hambre.32 En todos los casos, de lo que se trata es de determinar el alcance y la importancia de la autonomía de la persona en situaciones que afectan a su vida y su salud.33 He ahí el quid de la cuestión. En la medida en la que, desde ciertas concepciones fuertemente paternalistas se han 29 Por el contrario, buena parte de la doctrina iberoamericana incluye como objeción de conciencia los supuestos de negativa al tratamiento. Esta diferencia da muestra de la naturaleza contingente de la objeción, de su dependencia del contexto en el que se producen las reivindicaciones y conflictos relacionados con la conciencia, a partir de los valores que la sociedad prioriza en cada momento. Para un panorama comparado entre España y Latinoamérica, vid. I. Martín (coord.), Libertad de conciencia y Derecho Sanitario en España y en Latinoamérica, Granada, Comares, 2010. 30 Arts. 2.2, 2.3, 8.1 y 9.2 de la Ley 41/2002. 31 El art. 2.4 de la Ley 41/2002 reconoce a todo paciente o usuario el derecho a «negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados por la ley». 32 P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, op. cit., p. 128. 33 Ibid., pp. 128-129.

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considerado la salud y la vida biológica como bienes superiores, la argumentación ha girado con frecuencia en torno a un supuesto derecho-deber a la salud y a la vida frente al derecho de autonomía y a la libertad de conciencia de las personas.34 El profesional puede sentirse interpelado moralmente a proteger la vida y la salud de la persona, conforme a la máxima hipocrática de la beneficencia, y reivindicar la posibilidad de una objeción de conciencia positiva. Sin embargo, ese deber moral se ve claramente limitado por el derecho de autonomía de la persona usuaria, defendido bien como un ejercicio de autodeterminación que preserve la propia integridad —física y moral—, bien como una manifestación de su libertad de conciencia.35 Puede que el profesional sienta un conflicto de conciencia al verse obligado a aceptar una decisión que no comparte, pero semejante conflicto no le autoriza a imponer su criterio sobre la voluntad ajena. En relación con este tipo de problemas cabe más bien la reflexión, el debate, la adopción de medidas y protocolos, para evitar el abuso de poder, el ejercicio autoritario de la profesión o el peligro real de la medicina defensiva. La lógica anterior de respeto a la voluntad del paciente no siempre ha prevalecido. En ocasiones, la apelación al derecho de autonomía para rechazar un tratamiento, especialmente en aquellos casos en los que se alegaban motivos de conciencia, ha sido cuestionada por su irracionalidad, enjuiciándose de ese modo la competencia de las personas implicadas desde unos valores y una cosmovisión considerados universalmente válidos. En este sentido, de Lora y Gascón han defendido que si una persona se opone a un tratamiento por motivos religiosos: ... no cabe decir [...] que quien rechaza un tratamiento por motivos religiosos poniendo en riesgo su vida no está en pleno uso de sus facultades mentales [...]; no cabe decir que este tipo de profesiones de fe e «irracionales» creencias son equivalentes

34 Ibid., p. 130. A pesar de que el artículo 15 CE define la vida como un derecho, desde la problemática que aquí se analiza, en relación con el artículo 43 CE, adquiere perfiles más complejos. Como aclaran P. de Lora y M. Gascón, existen derechos que conllevan, al mismo tiempo, obligaciones para sus titulares. Así, los denominados jurídicamente derechos-deberes, como frecuentemente es considerado el derecho a la vida, constituyen «normas muy polémicas porque pueden resultar contestadas por los sujetos titulares de esos derechos (-deberes) en virtud de su libertad-autonomía» (ibid., nota 2). A este respecto, vid., también, L. Peña y T. Ausín, «Libertad de vivir», op. cit. 35 En este sentido, vid. S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos de los usuarios de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 311 y ss.

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desde el punto de vista jurídico a un «trastorno mental transitorio», a una «ofuscación de raciocinio» o a una «obcecación del juicio», pues esta asimilación resulta moral y socialmente ofensiva.36

Consideración aparte merecen los conflictos de conciencia relacionados con el rechazo de un tratamiento ya instaurado. En ese caso, resulta más dudoso que el profesional no pueda recurrir a la objeción si se viera obligado a ejecutarlo. Ciertamente, la persona tiene pleno derecho a que su autonomía y su propia libertad de conciencia sean respetadas y ello implica un deber por parte del profesional de acatar su decisión. Pero, como se ha planteado en otras partes de este trabajo, tal deber puede colisionar con la obligación moral que siente el profesional, de ahí que, bajo mi punto de vista, haya espacio para considerar la posibilidad de la objeción de conciencia. Por supuesto, ello no implica que el usuario-paciente vea truncado su deseo, que debería ser atendido con todas las garantías. Se trata más bien de establecer una segunda categoría en el rechazo de tratamientos, los ya instaurados, cuyas circunstancias plantean un debate distinto desde mi punto de vista.37 3.2. Conflictos de conciencia en los límites de la norma Aparte de los casos de rechazo de tratamiento, existen otras situaciones en las que la ausencia de un mandato contrario a la conciencia no resulta tan clara. Más concretamente, la dificultad surge a la hora de delimitar el grado de obligatoriedad que implican un código deontológico, un protocolo o una guía de actuación médica que presentan cierto reconocimiento institucional, pero que no constituyen propiamente una norma jurídica.38 A este respecto, se plantea la duda de que tales obligaciones sean de inexcusable cumplimiento, de modo que cabría la posibilidad de que no se pudieran tratar 36

Ibid., pp. 136-137. Una posición diferente ha sido defendida por A. Couceiro, P. Hernando y J. A. Seoane, «Objeción de conciencia en el ámbito clínico. Propuesta para un uso apropiado (I)», op. cit. 38 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», op. cit., p. 368; Comité de Bioética de España, «Opinión del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia en Sanidad», op. cit., p. 9. 37

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como objeción —en su sentido clásico— aquellos conflictos entre un precepto moral y las obligaciones profesionales no formuladas propiamente como norma jurídica. Por otra parte, si se considera que ni la especialidad elegida por los profesionales sanitarios ni sus funciones específicas constituyen deberes ineludibles, cabría cuestionar también si es posible un reconocimiento de la objeción para quienes plantean desajustes entre dichas obligaciones y la propia conciencia.39 Efectivamente, la elección de la especialidad no supone un imperativo de obligado cumplimiento para nadie, pero tampoco puede decirse que la objeción esté necesariamente vinculada a la especialidad escogida en sí, sino a determinados procedimientos que forman parte de ella.40 En cambio, en relación con las normas deontológicas de la profesión, aunque no posean rango de ley, tampoco pueden ser tratadas meramente como un documento interno o privado: Independientemente de su obligatoriedad ética, no se puede negar la eficacia jurídica de una normativa cuya sanción en caso de incumplimiento puede llegar incluso hasta la expulsión de la Organización colegial, lo que, en la práctica, dado el carácter obligatorio de la colegiación para poder ejercer la profesión, significa una sanción que tiene el mismo contenido que una pena recogida expresamente en el Código Penal, inhabilitación especial para el ejercicio de profesión u oficio. Nos encontramos, por tanto, ante un tipo de normas a las que, en virtud de un sistema de remisión, la legislación estatal reconoce eficacia jurídica [...]. El fundamento que el sistema jurídico presta a la normativa deontológica y al régimen disciplinario se estructura en varios niveles: en primer lugar, en el art. 36 CE y en la jurisprudencia del Tribunal Constitucional; en segundo lugar, en el art. 4 del Convenio de Oviedo; en tercer lugar en la Ley 2/1974, de Colegios Profesionales y sus modificaciones 74/1978 y 7/1997 y, por último, en el RD 1018/1980.41 39 Comité de Bioética de España, «Opinión del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia en Sanidad», op. cit., p. 9. 40 Esta afirmación no está exenta de polémica en el debate bioético. Entiendo que, si bien determinadas profesiones y especialidades tienen un mayor riesgo de conflicto moral, dado el carácter dinámico de la relación asistencial, los avances biomédicos y la regulación sanitaria, así como la posibilidad de desempeñar determinadas tareas y no otras, en determinados centros y no otros, resulta difícilmente defendible vincular el reconocimiento de la objeción a la profesión o especialidad en cuestión, por no mencionar la posibilidad real de que dicha objeción se produzca de forma sobrevenida. 41 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 208-215: 209; 211. En este mismo sentido, según el Tribunal Supremo, en sus sentencias de 10 de

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Con todo, todavía cabría la posibilidad de que se produjeran conflictos entre las convicciones del profesional y las prestaciones derivadas del contrato o del estatuto del profesional, así como de protocolos o guías de actuación que, en principio, no tienen carácter de obligatoriedad legal.42 En esos casos, hay voces que reivindican la ampliación de los supuestos de objeción a esas situaciones, dada la frecuencia con la que se producen estos problemas en el contexto sanitario.43 Ante este posicionamiento, resulta conveniente recordar que tales obligaciones constituyen deberes «cuya aplicación se sitúa en el ámbito de la prudencia moral».44 Ello conduce a establecer otras categorías que, sin negar el origen en las convicciones del profesional, tal vez puedan formularse de un modo distinto a la objeción. Así, en la práctica se producen situaciones equívocas en las que resulta difícil establecer el grado de obligación y en las que la objeción de conciencia aparece como un recurso útil a la hora de afrontar situaciones éticamente controvertidas. Algunos de estos casos acaban considerándose como objeción de conciencia, que las instancias gestoras tratan de acomodar; otros se reconducen y aclaran a través de procesos de mediación, con éxito variable.45 3.3. Distrés moral y objeción de conciencia Como se anunciaba en el primer capítulo, el distrés moral y la objeción de conciencia son dos fenómenos que con frecuencia aparecen interrelacionadiciembre de 1998 (RJ 1998/10181) y de 17 de diciembre de 1998 (RJ 1998/10377), «las normas deontológicas de la profesión aprobadas por los Colegios Profesionales no son simples tratados de deberes morales y tales normas determinan las obligaciones de necesario cumplimiento para los colegiados, respondiendo de las potestades públicas que la ley delega en favor de dichos Colegios». Apud M. P. Sánchez, La impropiamente llamada objeción de conciencia a los tratamientos médicos, op. cit., p. 51. 42 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», op. cit., p. 368. 43 Comité de Bioética de España: «Opinión del Comité de Bioética de España sobre la objeción de conciencia en Sanidad», op. cit., p. 9. 44 R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: una propuesta de validación», op. cit., p. 368. 45 Idem. Desgraciadamente, no me ha sido posible aportar datos concretos sobre la realidad de este tipo de situaciones, dada la ausencia de estudios empíricos al respecto y el secretismo que frecuentemente acompaña el problema de la objeción sanitaria en España.

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dos.46 Así, la aparición del distrés moral se vincula con aquellas situaciones en las que la persona se siente obligada a contravenir lo que considera correcto, que es precisamente lo que se intenta evitar recurriendo a la objeción de conciencia. No obstante su vínculo coyuntural, se trata de sucesos independientes que conviene distinguir. En primer lugar, es necesario señalar que el distrés moral constituye un problema más generalizado que la objeción de conciencia.47 Los actos típicamente relacionados con la objeción están limitados a unos bienes y servicios determinados, tales como la píldora postcoital, la planificación familiar, la interrupción de la gestación, la sedación terminal u otras cuestiones relacionadas con el final de la vida. En cambio, el distrés moral parece ser un acontecimiento más cotidiano y generalizado.48 Los estudios sociológicos realizados a este respecto han identificado un amplio abanico de fuentes de distrés moral entre los que cabe citar el daño a los pacientes (dolor y sufrimiento); el trato deshumanizado a los usuarios debido a los requerimientos institucionales; el sometimiento a las constricciones de políticas sanitarias y a la contención del gasto; la prolongación de la agonía sin informar a los pacientes o a la familia sobre las alternativas existentes; la definición de la muerte cerebral; la falta de capacitación para un puesto (propio o de algún compañero de servicio).49 Mary Corley et al. diseñaron una escala para detectar la presencia de sufrimiento moral en relación con treinta situaciones clínicas habituales como las siguientes: – Trabajar con escasez de personal enfermero. – Aceptar los deseos de la familia de no discutir sobre la muerte con un paciente terminal que pregunta sobre su proceso. – Asumir la orden médica para unas pruebas diagnósticas y un tratamiento innecesario. 46

Cfr. supra, pp. 61 y ss. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 9. 48 De acuerdo con A. Harmic, se trata de «un fenómeno prácticamente universal en la arena ética de cada día». En «Moral Distress in Everyday Ethics», op. cit., p. 199. 49 M. C. Corley, «Nurse Moral Distress: A Proposed Theory and Research Agenda», op. cit., p. 639. 47

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– Observar sin intervenir en situaciones en las que otro profesional sanitario no respeta la dignidad del paciente. – Seguir la petición de la familia de continuar el soporte vital incluso cuando no es en el mejor interés del paciente. – Dejar a los estudiantes de medicina que practiquen procedimientos dolorosos sobre pacientes únicamente para que mejoren sus habilidades. – Llevar a cabo un trabajo asignado para el que el profesional no se siente competente. – No tomar medidas cuando se sabe que una compañera ha cometido un error de medicación y no informa sobre ello. En este estudio participaron 214 enfermeras. Las respuestas obtenidas indicaron que en cada una de las treinta situaciones planteadas las participantes habían experimentado distrés moral.50 La segunda diferencia que se ha querido ver entre el distrés moral y la objeción de conciencia radica en el hecho de que mientras aquel suele aparecer cuando un profesional sanitario considera que las normas éticas y profesionales convencionales están siendo violadas, la objeción surge cuando la provisión de un bien o servicio requiere vulnerar las convicciones personales.51 En la mayoría de los ejemplos mencionados anteriormente, se produce una falta de adecuación de los comportamientos con los estándares éticos y profesionales generalmente reconocidos. Por tanto, las objeciones de los profesionales y el consiguiente malestar vienen justificados por el incumplimiento de esos estándares. En cambio, la objeción de conciencia se presenta ante procedimientos tales como el aborto o la sedación paliativa que no contrarían tanto los estándares profesionales establecidos como las convicciones personales del profesional. No obstante, puede ocurrir que un objetor de conciencia considere que una determinada práctica resulta contraria no solo a sus convicciones personales, sino también a la ética profesional, independientemente de que tal práctica haya sido aceptada por otros profesionales y por un sector social importante. Por ejemplo, en el caso de la interrupción voluntaria del embarazo, hay quienes entienden que 50

M. Corley et al., «Development and Evaluation of a Moral Distress Scale», Journal of Advanced Nursing, 33 (2), 2001, pp. 250-256. 51 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 10.

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la eliminación del feto contraviene el código deontológico de la profesión en la medida en la que se considera que con ella se está cercenando una vida humana que el profesional tiene la obligación de preservar. En este sentido, la distinción entre convicciones personales y estándares profesionales no siempre resulta clarificadora, puesto que también dichos estándares están condicionados por la interpretación subjetiva. Como tercera diferencia, la objeción de conciencia se interpreta habitualmente como el resultado de la determinación por parte del profesional a rechazar la provisión de un bien o servicio.52 En cambio, el distrés moral típicamente aparece cuando los profesionales se sienten obligados a desarrollar acciones a pesar de su creencia de que esas acciones son contrarias a los estándares clínicos, profesionales y/o personales.53 Dicho de otro modo, la desazón moral surge de una dificultad —o imposibilidad práctica— para evitar una actuación inapropiada, la participación en una acción inapropiada o la incapacidad para impedir que los otros actúen inapropiadamente.54 En relación con lo anterior, la aceptación de las limitaciones institucionales y la actuación en contra de las propias convicciones puede ser percibida y vivida por la persona como una suerte de autotraición o como algo meramente cuestionable desde el punto de vista ético. En principio, con la objeción de conciencia el profesional pretende evitar esa autotraición y el malestar moral al que siente que se vería abocado en caso de tener que cumplir con un deber contrario a sus convicciones.55 Pero ese distrés moral puede vincularse también a otras circunstancias en las que se plantean problemas éticos cuya falta de resolución, aunque

52 Ya se ha visto que la objeción de conciencia puede ir vinculada también a acciones, no solo a omisiones. 53 Este tipo de situaciones aparecen en la literatura mayoritariamente en relación con profesionales en situación de dependencia jerárquica, como las enfermeras. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 60-68. 54 La definición de A. Jameton captura esta característica del sufrimiento moral refiriéndose a que «las limitaciones institucionales hacen prácticamente imposible perseguir el curso de acción adecuado». A. Jameton, Nursing Practice: The Ethical Issues, op. cit., p. 6. 55 J. V. MacHale, «Conscientious Objection and the Nurse: A Right or a Privilege?», British Journal of Nursing, 18 (20), 2010, pp. 1262-1263; A. Catlin et al., «Conscientious Objection: A Potential Neonatal Nursing Response to Care Orders that Cause Suffering at the End of Life? Study of a Concept», Neonatal Network, 27 (2), 2008, pp. 101-108.

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no conduzca a la objeción de conciencia, puede llevar a situaciones como la del abandono del puesto de trabajo e incluso de la profesión.56 En función de la vivencia de cada individuo, la participación activa o pasiva en las acciones que se consideran inapropiadas puede dar lugar a respuestas emocionales y psicológicas negativas de intensidad variable.57 Una cosa es el malestar cotidiano por comportamientos que uno considera moralmente reprobables y otra una situación de desasosiego extremo. En ocasiones esta última situación puede producirse por la acumulación de malestar a lo largo del tiempo, de modo que la persona acabe padeciendo un síndrome de burn-out58 y/o desembocando en una decisión de renuncia.59 Generalmente, las consecuencias de una actuación en contra de la propia conciencia son evaluadas como verdaderamente graves para la persona que las sufre, mientras que aquellas otras que se consideran ajenas a la conciencia se valoran

56 Según un estudio realizado en 2001, el 80 % de los profesionales que participaron en él declaró que habían sufrido altos niveles de distrés moral; de ellos, el 15 % reconocía haber abandonado su trabajo por esa causa. M. C. Corley, «Nurse Moral Distress: A Proposed Theory and Research Agenda», op. cit., p. 639. 57 Entre ellas, preocupación, fatiga, culpa, enfado y frustración. También se observa una disminución de las capacidades cognitivas y del rendimiento, así como la aparición de enfermedades psicosomáticas. En relación con esta cuestión, vid. A. B. Hamric, «Moral Distress in Everyday Ethics», op. cit.; A. Jameton, «Dilemmas of Moral Distress: Moral Responsibility and Nursing Practice», AWHONNS. Clinical Issues in Perinatal and Women’s Health Nursing, 4 (4), pp. 542-551. 58 El burn-out se ha traducido en español como «síndrome de desgaste profesional» o «síndrome de quemarse por el trabajo». Se ha descrito como una respuesta orgánica prolongada ante los factores emocionales e interpersonales de estrés que se presentan en el trabajo. Las tres dimensiones en las que se basa la descripción son fatiga emocional, ineficacia y actitud escéptica o cínica. La fatiga se refiere al sentimiento de no ser capaz de ofrecer nada de sí mismo en el nivel emocional; el escepticismo o cinismo, a una actitud distante hacia el trabajo, hacia las personas a las que se atiende y hacia los colegas; la ineficacia, como la sensación de no estar desarrollando las tareas de manera adecuada y de ser incompetente en el trabajo. En términos generales, el burn-out es la respuesta del cuerpo cuando se fracasa en la imitación de las estrategias que los individuos utilizan normalmente para manejar el estrés en el trabajo. Vid. J. Montero-Marín y J. García-Campayo, «A Newer and Broader Definition of Burnout: Validation of the Burnout Clinical Subtype Questionnaire (BCSQ-36)», BMC Public Health, 10, 2010, p. 302. 59 M. C. Corley, «Nurse Moral Distress: A Proposed Theory and Research Agenda», op. cit., p. 639; P. R. Zuzelo, «Exploring the Moral Distress of Registered Nurses», Nursing Ethics, 2007, 14 (3), pp. 344-359.

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como soportables para el individuo.60 Frente a estas interpretaciones, hay quien ha cuestionado la gravedad de las primeras;61 cuán devastador y dramático pueda ser el efecto de los desajustes entre los actos y la conciencia dependerá en gran medida de la capacidad de reflexión de la persona, de los apoyos externos a los que pueda recurrir, de la posibilidad de contrastar las propias convicciones con otras y de poder establecer para ellas un contexto relacional.62

4. LAS DIFICULTADES DE LOS PROFESIONALES PARA EL USO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

El ejercicio de la objeción de conciencia por parte de los profesionales sanitarios se encuentra condicionado por el contexto en el que desarrollan sus funciones y el entramado organizativo de sus lugares de trabajo. Pese al reconocimiento del derecho a la objeción, en la práctica pueden producirse situaciones discriminatorias —como traslados forzosos, destituciones, apertura de expedientes, etc.— hacia aquellos profesionales que se niegan a llevar a cabo un determinado procedimiento que encuentran incompatible con sus convicciones.63 El cumplimiento de los deberes contractuales en el caso del servicio público exige de los profesionales no solo un desempeño eficiente de sus tareas, sino un compromiso responsable con los intereses generales.64 En ese sentido, Txetxu Ausín ha señalado que: ... la dimensión moral de la actividad de las administraciones públicas es doblemente doble. En primer lugar, atañe tanto a la misma actividad profesional desempeñada por el empleado público —esto es, responde a una determinada ética o deontología profesional—, como a su condición de servicio público, orientado a los intereses ge60

M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 11. C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 164. 62 Sobre este asunto, cfr. infra, pp. 318 y ss. 63 R. de Lorenzo, «Derecho y objeción de conciencia», Seminario-debate sobre ética de la objeción de conciencia en Medicina, 29 de mayo de 2008, pp. 1-7: 5. 64 Art. 103.1 CE: «La Administración pública sirve con objetividad los intereses generales y actúa con los principios de eficacia, jerarquía, descentralización, desconcentración y coordinación, con sometimiento pleno a la ley y al Derecho». 61

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nerales y al desarrollo humano. En segundo lugar, se refiere tanto al individuo concreto que desarrolla su actividad en el ámbito de la Administración pública como a la misma organización de dicha función pública.65

Semejante responsabilidad implica que existe un deber de atención hacia los usuarios, que esperan ser asistidos de acuerdo con los derechos y obligaciones establecidos. En el caso del ámbito sanitario, se produce un hecho añadido: el carácter dependiente del vínculo entre el usuario y el profesional, de modo que el grado de compromiso existente cuando se trata de una relación como la asistencial podría considerarse aún mayor. La importancia de ese vínculo ha llevado a algunos autores a defender que, en la medida en la que la incorporación a un puesto de trabajo es plenamente voluntaria, ello implica el conocimiento y aceptación de sus condiciones, entre las que se encuentra la prestación de los servicios que el sistema público ofrece; así, si el profesional, por motivos de conciencia, rechazara el cumplimiento de sus obligaciones, debería asumir las consecuencias de sus actos y renunciar a su puesto.66 Sin embargo, es evidente que el deber de obediencia no es, en ningún caso, absoluto, sino que se encuentra limitado por motivos de diversa índole —riesgo físico o mental para la salud del profesional, mandatos ilegales y/o discriminatorios, por ejemplo—. Si una orden supone la vulneración de las convicciones de la persona, la desobediencia puede ser lícita, en la medida en la que se considere prioritaria la preservación de la propia conciencia frente al quebrantamiento de la obediencia debida. Además, en el caso de las relaciones laborales en el contexto sanitario, la jerarquización del organigrama institucional no garantiza que el cumplimiento de

65

T. Ausín, «Ni ángeles ni demonios: Ética aplicada al servicio público», op. cit., pp. 434-435. J. Savulescu, «Conscientious Objection in Medicine», op. cit.; p. 294; R. Rhodes, «The Ethical Standard of Care», American Journal of Bioethics, 6 (2), 2006, pp. 76-78: 78. En el ámbito del Derecho eclesiástico del Estado, D. Llamazares ha sostenido que, si bien un facultativo puede apelar a la objeción de conciencia al aborto en un centro privado, «las cosas son enteramente diferentes si el supuesto tiene lugar en un centro público de salud y el médico es funcionario de ese centro. Su régimen estatutario es el resultado de una opción libre, que supone la renuncia al ejercicio del derecho de objeción de conciencia en tales supuestos. Es más, la mujer puede exigir que, dado que se trata de un centro público, se proteja su derecho fundamental a disponer de su propio cuerpo». En Derecho eclesiástico del Estado. Derecho de la libertad de conciencia, op. cit., p. 708. 66

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una orden resulte incuestionable, evidente o inmediato. Las actuaciones de los profesionales se guían de acuerdo con los conocimientos técnicos adquiridos, pero también con unos criterios propios que no son netamente objetivos, sino susceptibles de distintas interpretaciones. La combinación de ambos factores —conocimientos e interpretación propia— proporciona una autonomía de juicio que puede disentir de la orden emitida. Teóricamente, este margen de actuación podría ser válido tanto para los profesionales del mismo nivel formativo como para los que tienen un nivel inferior,67 aunque no es difícil suponer que las relaciones de poder que se establecen entre rangos tengan, en la práctica, un reconocimiento sustancialmente menor. Así, se presume que la objeción de conciencia tiene una mayor incidencia en el seno de las relaciones verticales, bien cuando la orden es emitida por un profesional de mayor nivel formativo a otro de nivel inferior, que ha de acatarla; bien cuando la orden es emitida institucionalmente —por la dirección del centro, por el jefe de servicio correspondiente— en relación con la organización de tareas dentro del equipo. En el primer caso, su manifestación no siempre se produciría por temor a represalias, por presiones del entorno, etc. En el segundo caso, el problema que se suscita tiene que ver con la adjudicación y delimitación de responsabilidades, habida cuenta del carácter colectivo y cooperativo en el que se desarrolla la labor asistencial, especialmente en el contexto hospitalario.68 En semejante escenario, parece claro que es el personal facultativo el que está en mejores condiciones para cuestionar las órdenes de un colega de profesión, que, por otra parte, suele ser quien ostenta los cargos importantes de dirección.69 Su 67

En este sentido, el Tribunal Constitucional ha establecido que «no cabe entender como incumplimiento de deberes funcionariales la falta de coincidencia del criterio valorativo con el sustentado por sus superiores respecto de los hechos determinantes de la actividad». Así, se entiende que no forma parte de los deberes funcionariales «la plena sintonía con sus superiores en la valoración de los supuestos fácticos sometidos a conocimiento». STC 182/1990, de 15 de noviembre. Apud S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., p. 201. 68 A este respecto, vid. E. Pellegrino, «The Ethics of Collective Judgments in Medicine and Health Care», op. cit., p. 5; J. Lázaro y D. Gracia, «La relación médico-enfermo a través de la historia», op. cit., pp. 14-15; J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo XXI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., pp. 2-4; T. Ausín, «Ni ángeles ni demonios: ética aplicada al servicio público», op. cit., pp. 435-436. 69 J. L. Medina, Deseo de cuidar y voluntad de poder: la enseñanza de la enfermería, Barcelona, Publicaciones de la Universitat de Barcelona, 2005, pp. 128 y ss.; D. Gómez Torres, J. Luzia y M.

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nivel profesional le facilita en cierta medida un «derecho a desobedecer»70 al que el resto de los sanitarios podrían tener más dificultades para acceder. Al mismo tiempo, por las mismas circunstancias, también son los médicos quienes en principio asumirían una responsabilidad mayor, en la medida en la que son los profesionales sanitarios que oficialmente ostentan una cualificación superior. No obstante, independientemente del origen de la orden que genera el conflicto, en la práctica puede observarse que, mientras en países como Estados Unidos o Canadá existe una tendencia a avalar las pretensiones de los profesionales objetores, de manera que las instituciones generalmente se ven obligadas a acomodar las creencias de sus empleados,71 en España los casos que han llegado a los tribunales muestran interpretaciones contradictorias, como se ha tenido ocasión de comprobar en otra parte de este trabajo.72 Otras veces, los conflictos no alcanzan las instancias judiciales, bien porque se resuelven en otros espacios —comisiones de deontología, direcciones asistenciales, por ejemplo—, bien porque se sitúan en un terreno ambivalente que, como se ha establecido anteriormente, no siempre pueden considerarse como objeción de conciencia en sentido estricto. Con todo, resulta razonable pensar que las restricciones relacionadas con la libertad ideológica de los profesionales sanitarios habrán de ser sopesadas con la necesidad de un funcionamiento adecuado del servicio correspondiente, lo que incluye el acatamiento de las órdenes referentes al mismo.73 Esto significa A. Vasconcelos, «Conflicto generado por la designación de enfermeras para la dirección hospitalaria. Una visión periodística», Escola Anna Nery. Revista de Enfermagem, 12 (1), 2008, pp. 102107: 106; J. L. Medina, «La enfermería como grupo oprimido: las voces de las protagonistas», Texto e Contexto Enfermagem, 2010, 19 (4), pp. 609-617: 612-613. 70 E. Penacho, «El ordenamiento sanitario como factor de organización jerárquica atenuada», Documentación Administrativa, 229, 1992, pp. 215-264: 244. 71 A este respecto, cfr. S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 106-137; R. Navarro-Valls y J. Martínez-Torrón, Conflictos entre conciencia y ley. Las objeciones de conciencia, op. cit., pp. 53-55. 72 Cfr. supra, pp. 149 y ss. 73 Varias normas del ordenamiento sanitario hacen referencia al obligado cumplimiento de estas órdenes: Estatuto Jurídico del Personal Médico y de la Seguridad Social, RD 3160/1966 de 23 de diciembre, arts. 23.7; Estatuto del Personal Sanitario no Facultativo de las Instituciones de la Seguridad Social, Orden de 26 de abril de 1973, art. 53.2º; Estatuto del Personal no sanitario al servicio de las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social, Orden de 5 de julio de 1971, art. 56.1. En todas ellas se establecen las faltas y sanciones consiguientes. Apud S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 204-205.

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que el conflicto de conciencia de un profesional ha de ser considerado siempre que sea posible, puesto que carece de sentido sancionar al objetor si existen vías alternativas para la prestación del servicio —su sustitución en determinadas tareas, por ejemplo— independientemente de su vinculación como personal funcionario o laboral.74 En ese sentido, no parece justa la tesitura de tener que elegir entre perder el empleo y domeñar la conciencia si el acomodo es viable,75 que es cosa distinta a que exista una obligación de adaptación a cualquier coste.

5. LA VERIFICACIÓN DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA La constatación del deber de conciencia y la posibilidad de un tratamiento genérico a partir de ella constituyen asuntos complejos por varias razones. Por un lado, porque no está limitado ni en su contenido, ni en los motivos que lo guían, ni en el momento de su manifestación. El contenido puede ser tan plural como el número de objetores; los motivos pueden ser de carácter religioso, filosófico, ideológico o político y el conflicto puede manifestarse antes de afrontar un determinado procedimiento o una vez ha comenzado el mismo, bien porque implique un proceso prolongado en el tiempo o bien porque se trate de una actuación que puede repetirse más veces. Por otro lado, el carácter impenetrable de la conciencia individual y el problema jurídico y ético que implica intervenir en la esfera íntima de la persona hacen la tarea de comprobación aún más complicada. Como han señalado Pablo de Lora y Marina Gascón, la constatación de la veracidad de los motivos de conciencia en la mayoría de los casos no podrá ir más allá de la verificación de la existencia de los mismos mediante indicios como la coherencia entre el ideario que la persona afirma mantener y su conducta, la aceptación del castigo o la predisposición a realizar una prestación alternativa, en la medida en la que «[...] dis-

74

A. Ruiz Miguel, El aborto. Problemas constitucionales, op. cit., p. 110. La idea de viabilidad aquí se encuentra vinculada a las siguientes circunstancias: la existencia de una posibilidad física de sustitución que no vulnere los intereses y derechos de otros profesionales; que no suponga un privilegio para el objetor y que la adaptación no resulte excesivamente gravosa para la institución. 75

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criminar entre creencias buenas y malas es un camino, que, aparte de peligroso, no conduce a ninguna parte. Nos produciría asombro comprobar lo insólitas que les parecen a muchos algunas de nuestras creencias más asentadas».76 Con todo, cuando la objeción de conciencia es tratada de manera que evita la evaluación de las objeciones en relación con sus contenidos, puede surgir la tentación de afirmar que esto supondría la admisión de cualquier tipo de objeción, por absurda o peligrosa que esta fuera. De acuerdo con esto, tenderían a hacerse distinciones a priori entre objeciones aceptables e inaceptables. Sin embargo, los contenidos, por desatinados que parezcan, deberían ser reconocidos siempre y cuando no supongan conductas discriminatorias, vejatorias o basadas en la propia conveniencia. Es un error pensar que la objeción de conciencia habría de ser acomodada solo cuando refleja la concepción generalmente aceptada sobre el problema en cuestión. Asimismo, resulta problemático rechazarla de manera absoluta basándose en el argumento de que siempre surgirá alguna objeción inadmisible que tendría que ser acomodada. También parece conflictivo denegar la objeción por la posibilidad de que haya falsos objetores no detectados, capaces de burlar evaluaciones exhaustivas mediante justificaciones perfectamente fundamentadas. Parece más razonable aceptar ese margen de error que limitar por exceso de precaución el reconocimiento de la libertad de conciencia de los verdaderos objetores. Como han señalado con acierto Charles Taylor y Jocelyn Maclure: ... aunque es verdad que el estatus de privilegio legal y moral otorgado a las convicciones de conciencia puede abrir la puerta a su instrumentalización, creemos que es mejor buscar formas que limiten el espectro de abusos potenciales que restringir la libertad de conciencia de los ciudadanos de manera preventiva.77

Por otra parte, la justificación de los motivos para la objeción, la aceptación de sus consecuencias y la coherencia personal con la posición adoptada han sido

76 77

P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, op. cit., p. 143. C. Taylor y J. Maclure, Secularism and Freedom of Conscience, op. cit., p. 80.

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requisitos exigidos unas veces78 y criticados otras.79 En tal sentido, se plantea el problema de si resultan exigibles unas condiciones de integridad para el objetor que no se solicitarían a cualquier otra persona. Estas pruebas de rigor, llevadas al extremo, serían superadas solo por aquellos individuos con mejores dotes argumentativas frente a aquellos otros que tuvieran mayores dificultades para la demostración de la coherencia de sus convicciones. Adicionalmente, se cuestionan tanto por la dificultad de una demostración empírica de tal coherencia como por la posibilidad de cambio de pareceres a lo largo de la vida. En cuanto a la aceptación de las consecuencias, surge el temor de que se produjera un castigo desproporcionado. De acuerdo con estas consideraciones, se plantea la conveniencia de limitar la comprobación a la detección de grandes inconsistencias. No obstante lo anterior, es necesario reparar en que la denegación de un servicio por motivos de conciencia tiene unas implicaciones cuyo alcance requiere ciertas condiciones. Sin necesidad de incurrir en exigencias heroicas, parece exigible al menos conocer el propio hecho de que se rechaza llevar a cabo un procedimiento por motivos de conciencia, con el fin de evitar la denominada cripto-objeción; que en el momento en el que se manifiesta la objeción el profesional no está actuando incoherentemente de manera flagrante (negándose a practicar abortos en el sistema público y proporcionándolos en una consulta privada, por ejemplo);80 finalmente, que exista una disposición a aceptar prestaciones sustitutorias de naturaleza similar a la que rechaza, con el fin de equilibrar las cargas de trabajo. Estas condiciones no son incompatibles con la posibilidad de que bajo determinadas circunstancias —por ejemplo, en casos de urgencia o de que no sea posible la asunción por parte de otro profesional de los servicios por los que se

78 En esta línea, Fernandez Lynch ha defendido la necesidad de que se proporcionen argumentos en relación con la adhesión a las creencias sostenidas y que su coherencia sea comprobada a través de un «test de sinceridad». H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 159-163. También P. de Lora y M. Gascón, Bioética, principios, desafíos, debates, op. cit., p. 143. 79 Por ejemplo, A. Schinkel, Conscience and Conscientious Objections, op. cit., pp. 515-529. 80 Este tipo de actuaciones está duramente penalizado por la Comisión Central de Deontología del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos de España en la «Declaración sobre la objeción de conciencia», Madrid, 2009, p. 4.

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objeta— el profesional se vea obligado a renunciar a sus convicciones en favor de las necesidades perentorias de la persona a la que atiende. De acuerdo con Amy Gutmann, no todos los compromisos de conciencia deberían encontrar su lugar en virtud de ser de conciencia. En ese sentido, dar cabida a obligaciones derivadas de convicciones que provocan claramente una situación desigual sería una «burla a la justicia democrática».81

6. SUJETOS POSIBLES PARA LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Sin despreciar las peculiaridades propias de cada una de las profesiones sanitarias, se puede considerar que los problemas conceptuales, éticos, políticos, jurídicos y sociales relacionados con la objeción de conciencia en este ámbito —derechos y obligaciones profesionales, razones esgrimidas para la objeción, argumentos para darle o no cabida, alternativas posibles, etc.— son comunes a todas ellas. Ciertamente, debido a su protagonismo en la toma de decisiones, es el colectivo médico el que con mayor frecuencia se ve afectado por este conflicto. Por ello, la mayor parte de los ejemplos y del repertorio bibliográfico habitualmente se refieren a él. No obstante, conviene destacar que otros grupos profesionales, como el de enfermería, cada vez se están viendo más implicados en cuestiones relacionadas con la objeción de conciencia.82 Ello se debe, por un lado, a la reivindicación y posterior reconocimiento de que tanto en la relación asistencial como en las tareas de cuidado y toma de decisiones intervienen otros agentes distintos del médico;83 por otro, a la aparición de problemas específicos vinculados a esas otras profesiones sanitarias. 81

A. Gutmann, Identidad en democracia, Buenos Aires, Katz, 2008, p. 290. E. LaFollette y H. LaFollette, «Private Conscience, Public Acts», Journal of Medical Ethics, 33, 2007, pp. 249-254; M. L. Cantero, «La enfermera ante la objeción de conciencia», en G. M. Tomás (coord.), Jornadas de Bioética de la Universidad Católica de San Antonio, Murcia, Universidad Católica de San Antonio, 2011, pp. 187-198. 83 Como se establecía en el primer capítulo, la multilateralidad de la relación asistencial actual ha supuesto la incorporación de agentes que hasta hace poco tiempo permanecían en un segundo plano. Según describía E. Pellegrino: «[...] las decisiones médicas ocurren en un contexto de sistemas de valores que se entrecruzan —los del paciente, la familia, la sociedad, la cultura y el Estado. [...] Cada vez con más frecuencia, las decisiones médicas y las acciones necesariamente tienen lugar 82

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6.1. ¿Farmacéuticos? En el caso específico de los farmacéuticos, su exclusión de este estudio viene justificada porque, en mi opinión, resulta difícilmente justificable su injerencia tanto como tercera parte en la relación asistencial como en la decisión de la persona que le solicita el producto que se niega a vender.84 Frente a esta posición, se ha defendido que los establecimientos farmacéuticos desempeñan una actividad de

a partir de interacciones cooperativas que se producen en colectividades como el hospital o el equipo médico o asistencial [...]. Las responsabilidades morales del médico como individuo o como profesional ya no son totalmente autónomas, aisladas o incuestionables. [El médico] depende, para sus decisiones e incluso para sus funciones técnicas y profesionales, del conocimiento, la habilidad, el consejo y la cooperación de otros profesionales. [...] En ciertos extremos del cuidado, estos otros profesionales tienen más experticia que él mismo». En «The Ethics of Collective Judgments in Medicine and Health Care», op. cit., pp. 3-4. En este mismo sentido, J. A. Seoane ha defendido que «el “enfermo” ya no es o está siempre enfermo; ha modificado sus atributos y roles: enfermo, paciente, usuario, cliente, consumidor,… y se ha desplazado de una posición pasiva y paciente a una posición más activa o agente. Algo semejante sucede con el médico, quien ha dejado atrás su rol privilegiado y sacerdotal. Además, uno y otro conviven rodeados de terceros: familiares, amigos, y hasta la sociedad en su conjunto, así como otros profesionales que comparten con el médico su función asistencial [...] e incluso profesionales no asistenciales. El cuidado de la salud ya no se proporciona individualmente sino por un equipo». En «La relación clínica en el siglo XXI: cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., p. 2. 84 En relación con la objeción de conciencia de los farmacéuticos, cfr. J. Cantor y J.D. Baum, «The Limits of Conscientious Objection: May Pharmacists Refuse to Fill Prescriptions for Emergency Contraception?», op. cit.; C. Smearman, «Drawing the Line: The Legal, Ethical and Public Policy Implications of Refusal Clauses for Pharmacists», op. cit.; E. LaFollette y H. LaFollette, «Private Conscience, Public Acts», op. cit.; J. Sax, «Access to Prescription Drugs: A Normative Economic Approach to Pharmacist Conscience Clause Legislation», Maine Law Review, 63, 2010, p. 83-122. En el contexto español, J. López Guzmán, Objeción de conciencia farmacéutica, Barcelona, Ediciones Internacionales Universitarias, 1997; P. A. Talavera y V. Bellver, «La objeción de conciencia farmacéutica a la píldora poscoital», Provida Press, 75, 2004, pp. 1-11; M. González Sánchez, «Las objeciones de conciencia de los profesionales sanitarios», en F. Izquierdo y J. J. Zamarriego (coords.), Aspectos jurídicos en ginecología y obstetricia, Madrid, Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2008, pp. 139-167; P. González Saquero, «¿Derecho a la objeción de conciencia del farmacéutico? A propósito de la decisión sobre admisibilidad del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, as. Pichon y Sajous c. Francia, de 2 de octubre de 2001», Foro Nueva época, 8, 2008, pp. 243-282; I. de Miguel, «La objeción de conciencia farmacéutica: una visión crítica», op. cit.

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interés público, por lo que no se trata de un intercambio comercial privado al uso.85 De acuerdo con esta otra perspectiva, la objeción de conciencia por parte del farmacéutico resultaría pertinente ante la dispensa de un producto cuyos efectos considere contrarios a sus propias convicciones.86 Por mi parte, entiendo que oponerse a dispensar un medicamento o un método anticonceptivo supone una pretensión de adoctrinamiento moral y, en ocasiones, incluso un acto discriminatorio hacia la persona que lo requiere. Así interpreto que sucede en el caso de las mujeres y los métodos de control sexual y reproductivo;87 de personas que solicitan un producto para determinadas prácticas sexuales (como los preservativos para sexo anal, por ejemplo), medicamentos para tratar enfermedades de transmisión sexual88 o para aliviar el dolor, por entender que el sufrimiento humano tiene carácter purificador.89 Incluso se han ofrecido argumentos que indican que pueda producirse objeción de conciencia

85 M. González Sánchez, «Las objeciones de conciencia de los profesionales sanitarios», op. cit., p. 152. 86 De este modo queda recogido en el art. 28 del Código de Ética y Deontología de la profesión farmacéutica. También el Tribunal Supremo ha reconocido esta posibilidad (sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo de 23 de abril de 2005), aunque no así el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (caso Pichon y Sajous contra Francia, 2 de octubre de 2001). El caso en cuestión fue presentado por dos farmacéuticos franceses, Bruno Pichon y Marie-Line Sajous, que se habían negado a dispensar unos anticonceptivos prescritos por un médico. Esta conducta fue condenada por varios tribunales franceses. Como respuesta, interpusieron un recurso ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos denunciando la vulneración de su derecho a la libertad religiosa por parte del Estado francés y solicitando que les fuera reconocido tal derecho, pero su recurso fue desestimado. A este respecto, vid. P. González Saquero, «¿Derecho a la objeción de conciencia del farmacéutico? A propósito de la decisión sobre admisibilidad del Tribunal Europeo de Derechos Humanos, as. Pichon y Sajous c. Francia, de 2 de octubre de 2001», op. cit. En cuanto a la legislación, algunas comunidades autónomas españolas han recogido en su normativa reguladora del sector farmacéutico la posibilidad de la objeción. En relación con este punto, vid. supra, pp. 132-133. 87 En relación con la repercusión de la objeción por parte de los farmacéuticos en la salud de las mujeres, vid. H. Teliska, «Obstacles to Access: How Pharmacist Refusal Clauses Undermine the Basic Health Care Needs of Rural and Low-Income Women», op. cit., pp. 233-240. 88 Relacionado con la discriminación a personas con VIH por considerar que se trata de una enfermedad provocada por una conducta inmoral, vid. J. Cantor y J. D. Baum, «The Limits of Conscientious Objection: May Pharmacists Refuse to Fill Prescriptions for Emergency Contraception?», op. cit., pp. 2009. 89 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 92-93.

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ante fármacos desarrollados con terapias relacionadas con la investigación a partir de células madre.90 Considero que la intervención de los farmacéuticos en lo que a la dispensa de atención sanitaria se refiere debería limitarse a aplicar su conocimiento experto en proporcionar las prescripciones legalmente establecidas, sin entrar a enjuiciar el estilo de vida91 o a cuestionar los propósitos para los que se requieren;92 propósitos que, por otra parte, pueden ser variados para un mismo producto. Las indicaciones farmacológicas de un compuesto pueden atender a necesidades dispares. Así, algunas píldoras anticonceptivas comunes pueden prescribirse tanto para evitar embarazos indeseados como para eliminar el exceso de vello. Otro ejemplo llamativo es el del uso del misoprostol, utilizado como protector de estómago y que puede ser utilizado para provocar abortos farmacológicos en el primer trimestre de embarazo. Más allá de los argumentos relacionados con la discriminación y el adoctrinamiento moral, cabe añadir que la objeción de conciencia farmacéutica tampoco cumple adecuadamente con el principio de cooperación necesaria al que con frecuencia se recurre para justificarla.93 Entiendo que la intervención en el proceso de realidad de estos profesionales es lo suficientemente indirecta como para valorar su supuesto perjuicio moral frente al daño que pueden ocasionar a sus clientes.94 90

J. Sax, «Access to Prescription Drugs: A Normative Economic Approach to Pharmacist Conscience Clause Legislation», op. cit., pp. 95.103. 91 J. M. Appel, «May Doctors Refuse Infertility Treatments to Gay Patients?», op. cit.; A. H. M. Antommaria, «Adjudicating rights or analyzing interests: ethicists’ role in the debate over conscience in clinical practice», op. cit., p. 207. 92 En este sentido, no falta quien sustenta la objeción de conciencia frente a determinados fármacos no ya en su posible uso abortivo, sino en su capacidad para «disociar violentamente el carácter unitivo y procreativo; por impedir artificialmente la asunción de las leyes que rigen la fecundidad humana; y por llevar consigo la utilización de la propia persona, y de la del otro cónyuge como simple instrumento u objeto de goce». En J. López Guzmán, Objeción de conciencia farmacéutica, op. cit., p. 110. 93 R. A. Lindsay, «When to Grant Conscientious Objector Status», American Journal of Bioethics, 7 (6), 2007, pp. 25-26; B. Dickens y R. Cook, «Ethical and Legal Issues in Reproductive Health. The Scope and Limits of Conscientious Objection», op. cit., pp. 72, 75. Sobre el principio de cooperación, cfr. infra, pp. 281 y ss. 94 A este respecto, piénsese en los casos de conflicto más frecuentes: personas que solicitan la píldora postcoital o cualquier otro método anticonceptivo. En relación con la píldora postcoital,

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6.2. ¿Estudiantes y residentes? En el caso de los estudiantes y residentes que solicitan exenciones en su formación por motivos de conciencia, coincido con la propuesta de quienes defienden la importancia de que sus conocimientos incluyan técnicas que pudieran ser objetables en su ejecución, pero no en su aprendizaje.95 En España, la Universidad de Navarra y la Universidad San Pablo-CEU se han negado a introducir la enseñanza de técnicas abortivas en sus contenidos de educación, alegando que su compromiso es «formar profesionales para curar, investigar y ayudar»,96 de lo que cabe deducir que el aborto no forma parte de tal compromiso. Esta negativa no solo contraviene a lo establecido en la ley actual,97 sino que obvia situaciones para las que la adquisición de esos conocimientos resulta importante. Un médico residente debe ser entrenado para que sepa abordar una amenaza de aborto cuyo origen sea espontáneo o inducido, legal o ilegal; asimismo, deberá aprender a aplicar técnicas de evacuación uterina que no implican necesariamente la existencia previa de una interrupción voluntaria de la gestación. Conocer cómo se produce un aborto o de qué manera puede haber sido causado es necesario para un cuidado apropiado antes, durante y después de la intervención. De igual modo, los estudiantes de medicina, de enfermería y de farmacia han de tener conocimiento sobre la medicación que puede afectar a la ovulación, a la concepción e incluso inducir un aborto por los mismos motivos

se ha demostrado que el riesgo de embarazo aumenta del 0,4 %, si el tratamiento comienza dentro de las primeras horas, al 2,7 %, si es iniciado entre las 48 y 72 horas después del coito. En A. J. J. Wood et al., «A Sad Day for Science at the FDA», New England Journal of Medicine, 353 (24), 2005, pp. 2619-2621. 95 B. Dickens y R. Cook, «Ethical and Legal Issues in Reproductive Health. The Scope and Limits of Conscientious Objection», op. cit.; K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit., p. 3; S. Strickland, «Conscientious Objection in Medical Students: A Questionnaire Survey», Journal of Medical Ethics, 38, 2012, pp. 22-25. 96 Anónimo, «La Universidad de Navarra reitera que no incorporará “las técnicas abortivas a los contenidos de la educación”», ABC, 16 de diciembre de 2009; K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit., p. 2. 97 Según el art. 9 de la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, «el sistema educativo contemplará la formación en salud sexual y reproductiva [...]».

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que aquella otra que facilita la fertilidad o el embarazo. Una cosa es la objeción ante un procedimiento o tratamiento que en el futuro profesional tal vez sea contrario a emplear y otra distinta negarse a adquirir conocimientos técnicos y científicos que son relevantes para su profesión.98

6.3. ¿Gestores y cargos directivos? Otro de los casos que se han planteado en el debate sobre esta cuestión es la inclusión como objetores de los gestores y directores de los centros hospitalarios, es decir, de aquellas personas que están obligadas a asegurar la realización de determinadas actividades que consideran contrarias a su moral. Entiendo aquí que las intervenciones contempladas en la cartera de servicios deben estar garantizadas sin excepción por la entidad sanitaria. Por consiguiente, si bien cabe la posibilidad de que los profesionales puedan evitar realizarlas acogiéndose a la objeción de conciencia, no pueden sumarse a ella aquellas personas encargadas de velar por la garantía de la opción. Los argumentos que defienden la admisión de este tipo de sujetos para la objeción entroncan con el problema de la objeción institucional, que será tratado enseguida.

6.4. ¿Personal parasanitario? En cuanto a los profesionales que podrían considerarse como parasanitarios —conductores de ambulancia, celadores, personal administrativo, etc.—, entiendo que su grado de implicación en las técnicas y procedimientos objetables es lo suficientemente lejano como para que esté justificado excluirlos del análisis. Ello no significa que no haya personas dentro de esos colectivos que sientan una vulneración de su integridad moral en determinadas situaciones; ese debió de ser el caso de un conductor de ambulancia en Estados Unidos, que se negó a transportar a una mujer con dolor abdominal severo al hospital donde iban a practi-

98 B. Dickens y R. Cook, «Ethical and Legal Issues in Reproductive Health. The Scope and Limits of Conscientious Objection», op. cit., p. 76.

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carle un aborto.99 Tampoco es esta una postura de consenso, como se verá más adelante. 6.5. ¿Objeción de conciencia institucional? La objeción de conciencia institucional puede definirse como la oposición de una entidad a llevar a cabo actividades que atenten contra su ideario. A partir de este postulado, hay autores que han sugerido que la conciencia institucional merece respeto por los mismos motivos que la conciencia individual.100 Bajo su punto de vista, existen dos posibles concepciones para la conciencia institucional, aunque reconocen que ninguna de ellas alcanza a postularse como equivalente a la conciencia humana. La primera implica que la institución sanitaria en cuestión tiene agencia moral y que tanto el ideario como la estructura operativa que contiene representan su conciencia.101 Esta aproximación sitúa la agencia moral en el hecho de que las instituciones sanitarias tienen una identidad que engloba la de sus partes integrantes y una mayor capacidad de desarrollar actos que afectan a la vida de los individuos. La segunda propuesta defiende que la conciencia institucional debe ser entendida como la agrupación de conciencias individuales moralmente afines, de manera que las instituciones se convierten en una suerte de vehículos para que los individuos realicen sus propios valores e identidades. Sin embargo, puesto que en ambas concepciones se habla de la conciencia asociada a un grupo de personas, no a una institución, cuesta descifrar en qué consiste la conciencia institucional en sí.102 De hecho, podría decirse que tal 99 A. Sonfield, «New Refusal Clauses Shatter Balance between Provider “Conscience”, Patient Needs», Guttmacher Report on Public Policy, 7 (3), 2004, pp. 1-3. Cfr., también, R. Stein, «A Medical Crisis of Conscience: Faith Drives Some to Refuse Patients Medication or Care», Washington Post, 16 de julio de 2006, p. A1. 100 E. Pellegrino, «The Ethics of Collective Judgments in Medicine and Health Care», op. cit.; K. W. Wildes, «Institutional Identity, Integrity, and Conscience», op. cit.; D. P. Sulmasy, «What Is Conscience and Why Is Respect for It so Important?», op. cit. En contra, G. Annas, «At Law: Transferring the Ethical Hot Potato», The Hastings Center Report, 17 (1), 1987, pp. 20-21. 101 En este sentido, K. Wildes ha defendido que «el código ético o el compromiso de una institución determinada está expresado en la declaración de su misión. En cierto sentido, esta sería la “conciencia” de la institución». En «Institutional Identity, Integrity, and Conscience», op. cit., pp. 416-417. 102 E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», op. cit., p. 1544.

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conciencia en realidad no existe. En cambio, desde aquellas perspectivas favorables a la admisión de la objeción de conciencia institucional, se considera que la vinculación unívoca entre individuo y conciencia constituye una visión reduccionista de este último concepto.103 Se entiende que así como las personas físicas tienen derecho a la libertad de conciencia, las personas jurídicas cuentan con una ideología que hacen pública en sus estatutos, idearios o principios fundacionales. Por ello, aunque jurídicamente el ordenamiento español no contemple la posibilidad de una objeción de conciencia institucional como tal, desde esta perspectiva, debería admitirse el rechazo de las instituciones prestadoras de servicios a realizar una acción —o una omisión— que se considera inmoral de acuerdo con sus credos y valores. Según esta visión, se considera que desde el momento en el que las organizaciones tienen responsabilidad ética y jurídica, tendría que ser posible el reconocimiento de aquellos parámetros morales en los que se basan sus actuaciones. Así, las decisiones que toman los individuos que las representan no dependerían de sus conciencias individuales, sino del ethos corporativo de la institución.104 A pesar de su aceptación legal en algunos países y ciertos entornos académicos,105 coincido con aquellos autores que consideran que el ejercicio de la conciencia no 103

Grupo Interdisciplinario de Bioética del Institut Borja de Bioètica, «Consideraciones sobre la objeción de conciencia», Bioética & debat, 18 (66), 2012, pp. 3-19: 7; E. Pellegrino, «The Ethics of Collective Judgments in Medicine and Health Care», op. cit., pp. 3-10. 104 Grupo Interdisciplinario de Bioética del Institut Borja de Bioètica, «Consideraciones sobre la objeción de conciencia», op. cit., p. 7. 105 Por ejemplo, en Estados Unidos se admiten cláusulas de conciencia para aquellas instituciones adscritas a un determinado ideario. A este respecto, vid. E. Sepper. «Taking Conscience Seriously», op. cit., p. 32. Desde un punto de vista académico, la aceptación de la objeción de conciencia institucional se ha producido fundamentalmente en entornos de carácter religioso. Por ejemplo, E. Pellegrino ha afirmado que «puede considerarse propiamente que los hospitales católicos tengan una “conciencia” institucional definible, la cual, dado el contenido de la tradición moral católica podría, y de hecho así ocurre, entrar en conflicto con la sociedad secular y sus “valores”». En «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 236. En esta misma línea, K. Wildes, «Institutional Identity, Integrity, and Conscience», op. cit., pp. 413-417; L. Wardle, «Protecting the Rights of Conscience of Health Care Providers», op. cit., pp. 177-185; Grupo Interdisciplinario de Bioética del Institut Borja de Bioètica, «Consideraciones sobre la objeción de conciencia», op. cit., pp. 6-7.

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puede ser asumido como tal por una organización, institución, establecimiento o servicio en su conjunto.106 Las instituciones no pueden experimentar los efectos de una pérdida de integridad moral ni tampoco sentir culpa o sufrimiento por un daño a su identidad.107 Como consecuencia, la objeción de conciencia institucional plantea grandes dificultades para la argumentación moral. Si las instituciones no tienen la capacidad de sentir, razonar o actuar sin la presencia de agentes mediadores; si carecen de rasgos humanos tales como las capacidades de discernir el bien del mal, de la consciencia necesaria para hacer juicios morales y ajustar el propio comportamiento al contexto, resulta inasumible el reconocimiento del ejercicio de la conciencia para las organizaciones.108 Cuando se defiende la objeción de conciencia institucional, parece olvidarse la dependencia que la institución tiene con las personas que la integran.109 Los idearios de las instituciones tienden a expresar principios generales y valores en términos abstractos, de manera que puede darse el caso de que distintas personas que comparten sus contenidos en sentido amplio podrían aplicarlos a la realidad de manera diferente. Son las personas quienes necesariamente interpretan y aplican las reglas o principios a las situaciones específicas; son ellas las que asumen la gestión de los centros. Por otra parte, conviene recordar que en el contexto sanitario actual afloran perspectivas morales tan variadas que no siempre es posible condensar en propuestas compartidas. El planteamiento de una moral colectiva subyacente a la idea de la conciencia institucional tal vez resulte útil a la hora de seleccionar a profesionales y pacientes moralmente afines.110 Sin embargo, esta supuesta ventaja puede conducir a un peligro inmediato: la prelación de un ideario colectivo ante el individuo disidente. Las decisiones tomadas en nombre de la institución, así formuladas, aparecen como una suerte de suspensión del juicio moral de los agen106

G. Annas, «At Law: Transferring the Ethical Hot Potato», op. cit., pp. 20-21; M. A. Rie, «Defining the Limits of Institutional Moral Agency in Health Care: A Response to Kevin Wildes», Journal of Medicine and Philosophy, 16 (2), 1991, pp. 221-224; B. Dickens y R. Cook, «Ethical and Legal Issues in Reproductive Health. The Scope and Limits of Conscientious Objection», op. cit., pp. 71-77. 107 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, p. 148. 108 E. Sepper, «Not Only the Doctor’s Dilemma: The Complexity of Conscience in Medicine», op. cit., p. 12. 109 Ibid., p. 34. 110 En la línea del modelo de afinidad moral que propone R. Veatch. Cfr. supra, pp. 215 y ss.

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tes que las ejecutan, a pesar de que anteriormente se haya concedido que los profesionales no están obligados a la objeción. En este sentido, se ha advertido que el reconocimiento de los denominados derechos de grupo lleva aparejado el peligro de que se produzcan restricciones internas que socaven las libertades individuales con el fin de conseguir una mayor homogeneidad y cohesión colectiva.111 Por ese motivo, el reconocimiento de la personalidad jurídica, la autonomía interna y la titularidad de derechos colectivos limita con la protección jurídica de la persona frente a los grupos de los que forme parte, puesto que solo así se podrá garantizar su libertad de conciencia y la posibilidad de actuar conforme a ella.112 Los argumentos anteriores ponen de manifiesto que los modelos teóricos defensores de la conciencia institucional proporcionan un marco poco consistente, especialmente en el caso de grandes centros. Quizá en instituciones confesionales más pequeñas, que en el caso de España se encuentran mayoritariamente atendidas por personal religioso, se produzca un ajuste más coherente con el ideario del centro. No obstante, siempre cabe la posibilidad de que las personas usuarias o sus familiares disientan del protocolo aplicado.113 Finalmente, considero que las decisiones médicas deberían ser tomadas conjuntamente por los profesionales y las personas a las que atienden, no por las direcciones de los centros en los que se encuentran.114 Los hospitales reúnen trabajadores y usuarios con convicciones morales diferentes y ofrecen sus servicios a la sociedad en su conjunto. Lo que esperan las personas que acuden a ellos es recibir la asistencia sanitaria que necesitan, no lidiar con determinadas idiosincrasias morales.115 Con todo, el interés de quienes defienden la objeción de conciencia institucional podría ser entendido de manera más precisa como una reivindicación para 111 W. Kymlicka, Ciudadanía multicultural, Barcelona, Paidós, 1996 [1995], pp. 64 y ss. Apud S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 60-62. 112 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., pp. 60-62. 113 Así ha ocurrido en casos mediáticos como los protagonizados por Inmaculada Echevarría, Eluana Englaro o Ramón Sampedro, por ejemplo. 114 Como ha señalado G. Annas, «los hospitales no practican la medicina, son los médicos quienes lo hacen». En «At Law: Transferring the Ethical Hot Potato», op. cit., p. 21. 115 M. A. Rie, «Defining the Limits of Institutional Moral Agency in Health Care: A Response to Kevin Wildes», op. cit., p. 223.

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mantener una identidad institucional concreta a la hora de evaluar los juicios de profesionales y pacientes.116 Un centro puede reflejar el ideario de sus propietarios o directivos o haber sido creado con unos fines vinculados a determinadas doctrinas, sistemas de creencias o códigos éticos que determinan las formas de actuación, de provisión de bienes o cuidados que se proporcionan dentro de él. Pero la libertad de conciencia personal y la ideología de una institución son dos cuestiones distintas.117 La importancia de esta distinción radica en el diferente grado de legitimidad y tratamiento normativo que cada uno de los supuestos tiene.118 Por otro lado, es necesario establecer una clara diferencia entre aquellas instituciones cuya financiación es total o parcialmente pública y aquellas otras en las que es netamente privada. Los hospitales públicos, por definición, se rigen por el código ético derivado de los derechos y deberes tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios, que en ambos casos están legalmente establecidos y que procuran atender a la pluralidad moral de la sociedad.119 Conse-

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E. Sepper, «Taking Conscience Seriously», op. cit., pp. 33-35. En este sentido, L. Prieto Sanchís ha defendido que «[...] si bien numerosas manifestaciones del derecho fundamental [a la libertad ideológica, religiosa y de culto] admiten sin dificultad una titularidad y un ejercicio colectivo [...], la libertad y por tanto la objeción de conciencia suponen un comportamiento práctico que es fruto de un dictamen de conciencia que, aun cuando hunde sus raíces en una fe o en una cosmovisión compartida por muchos, presenta un carácter estrictamente individual». En «Objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 996. 118 A favor de una concepción de la objeción de conciencia estrictamente personal y la posibilidad de que existan cláusulas para la defensa del carácter propio de la entidad, vid., por ejemplo, Y. Gómez Sánchez, «Reflexiones jurídico-constitucionales sobre la objeción de conciencia y los tratamientos médicos», Revista de Derecho Político, 42, 1996, pp. 57-93: 74. En contra de este criterio, R. Navarro Valls, «La objeción de conciencia al aborto: Derecho comparado y Derecho español», Anuario de Derecho Eclesiástico del Estado, 2, 1986, pp. 257-310: 309; C. M. Romeo Casabona, «Libertad de conciencia y actividad biomédica», en M. L. Jordán (dir.), Multiculturalismo y movimientos migratorios: las minorías religiosas en la Comunidad Valenciana, Valencia, Tirant lo Blanch, 2003, pp. 471-531: 519. 119 Así, L. Prieto Sanchís afirma que «tratándose de hospitales públicos la objeción resulta inviable y no ya solo por alguna imposibilidad física para ejercer un derecho cuyo ejercicio se basa en un dictamen de conciencia, sino porque, en virtud del principio de laicidad o neutralidad del Estado, las instituciones públicas carecen de libertad ideológica y religiosa, y ello justamente para que nadie sufra discriminación en su libertad». En «Objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 997. En contra de esta opinión, R. Navarro-Valls, «La objeción de conciencia al aborto: Derecho comparado y Derecho español», op. cit., p. 309. 117

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cuentemente, carece de fundamento la objeción de un centro público frente a lo que el propio Estado reconoce.120 Cuando se trata de instituciones u organizaciones sanitarias sufragadas con fondos exclusivamente privados, difícilmente será necesaria la objeción, considerando que las prácticas frente a las que se ejercería son voluntarias.121 La adhesión de un centro privado a un determinado sistema de creencias o código moral estaría limitada por motivos relacionados con la aplicación de prácticas indudablemente inmorales —por ejemplo, aquellas que pudieran guardar relación con la discriminación por razones de raza, género, ideología, edad o religión— o que no respeten la promoción de la salud, no impidan el daño o atenten contra la autonomía del paciente, objetivos todos ellos presentes en los códigos éticos de las distintas profesiones sanitarias, así como en los textos reguladores de su funcionamiento. Quizá planteen más problemas de indeterminación los centros en los que existe una financiación mixta entre fondos públicos y fondos privados, especialmente si estos últimos proceden de alguna organización comprometida con un ideario específico, como frecuentemente ocurre con los centros católicos en España. Por las características de los servicios que habitualmente se dispensan en dichos centros, será poco frecuente encontrar situaciones éticamente conflictivas vinculadas al diagnóstico genético prenatal, las prácticas abortivas o la provisión de la píldora postcoital.122 Probablemente los problemas morales que se planteen 120

A este respecto, cfr. A. Ruiz Miguel, El aborto. Problemas constitucionales, op. cit., pp. 111 y ss.; C. M. Romeo Casabona, «La objeción de conciencia en la praxis médica», en M. L. Maqueda (dir.), Libertad ideológica y derecho a no ser discriminado, Madrid, Consejo General del Poder Judicial, 1996, pp. 63-106: 99 y ss.; S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 216 y ss. 121 La presunción de afinidad no se cumple invariablemente. Un estudio reciente realizado en Estados Unidos muestra que la prohibición de un hospital a que se practiquen interrupciones del embarazo puede ser congruente con las convicciones éticas del médico. Sin embargo, aplicada a casos en los que el embarazo deseado de una paciente corre peligro y/o la salud de la paciente está en riesgo, algunos médicos encontraron inaceptables las restricciones institucionales sobre el cuidado en esas situaciones. L. R. Freedman y D. B. Stulberg, «Conflicts in Care for Obstetric Complications in Catholic Hospitals», American Journal of Bioethics Primary Research, 4 (4), 2013, pp. 1-10. 122 E. N. Cohen y A. Sclater, «Truth or Consequences: Using Consumer Protection Laws to Expose Institutional Restrictions on Reproductive and Other Health Care», National Women’s Law Center, Washington, octubre 2003, pp. 5-6; E. N. Cohen, «Disclosing Religious Restrictions

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estarán más bien relacionados con los cuidados paliativos y las técnicas de soporte vital en el final de la vida o en circunstancias de irreversibilidad.123 En situaciones semejantes, la persona habitualmente no está en condiciones de cambiar a otro centro en el que estén dispuestos a aplicarle un determinado tratamiento que se le niega por motivos de conciencia en la institución en la que se encuentra. Una persona en coma o asistida por ventilación mecánica tiene unas posibilidades limitadas de ejercer su autonomía y solicitar ser derivada a otra institución. Es más, incluso en el caso en que fuera solicitada y concedida tal derivación, el proceso supone cargas psicológicas y económicas importantes que tal vez no deberían recaer en la persona afectada o en sus familiares.124 Adicionalmente, puede ocurrir que la negativa a asumir determinadas prácticas contrarias a su ideario conduzca a que no se proporcionen prestaciones incluidas en la cartera pública de servicios.125 De esta situación se deriva otra consecuencia in Health Care: Balancing Individual and Institutional Preferences», Gender Medicine, 1 (1), 2004, pp. 8-11, p. 8. 123 Las restricciones de las entidades católicas pueden tener un impacto significativo en la población debido a su extendida presencia en el territorio nacional. Como ejemplo del tipo de conflictos que se pueden producir en su seno, cabe recordar el caso de Inmaculada Echevarría, que tuvo que ser trasladada del hospital religioso en el que había pasado sus últimos diez años a un centro público para que fuera posible suspender la ventilación mecánica de acuerdo con su voluntad de rechazar dicho tratamiento. A partir del ideario del hospital religioso en el que se encontraba Inmaculada, se interpretaba que no era moralmente aceptable atender a los requerimientos de la paciente, de ahí que se procediera a su traslado al servicio público de salud. 124 En este sentido, resulta significativa la resolución del caso Requena en Estados Unidos (In re Requena, Morris Co., P-326-86E, 24 de septiembre, 1986). Beverly Requena era una mujer de 55 años que sufría esclerosis lateral Amiotrófica (ELA) y que había decidido que cuando perdiera su capacidad deglutoria, no quería ser alimentada por sonda. El hospital había adoptado una política contraria a la retirada de alimentación o hidratación artificial. Por ello, había acordado derivarla a otro centro, a 70 millas, que garantizara su deseo si ella estaba de acuerdo con la derivación. Sin embargo, la paciente no quería dejar el hospital en el que había estado durante los últimos 17 meses; se sentía a gusto allí y había establecido una buena relación con sus cuidadores. El hospital solicitó la intervención judicial para obligarla a que se marchara, pero el juez resolvió a favor de la señora Requena. Admitió que no quería imponer ninguna carga al hospital ni a su personal, pero optaba por hacerlo porque lo consideraba más justo que negarle a la paciente sus últimos deseos, de manera que se produjeran efectos emocional y psicológicamente más contraproducentes en ella de los que en realidad implicaba para la institución. 125 Esta circunstancia ha conducido a algunos autores a defender la irrelevancia de la objeción de conciencia en este tipo de instituciones. Cfr. A. Ruiz Miguel, El aborto. Problemas constitu-

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importante: la falta de conocimiento sobre las restricciones en las prestaciones asistenciales por parte de las personas usuarias, lo cual se traduce en una limitación en el acceso a determinados servicios sanitarios. Este déficit de información es comprensible debido a que los propios centros no siempre la proporcionan.126 En situaciones semejantes, los poderes públicos deberían proceder a la revisión del contrato de servicios contraído con la institución en aras de garantizar el derecho a la protección de la salud y a la dignidad de la persona en las mismas condiciones que los servicios públicos ofrecen.

7. PROPUESTAS A FAVOR DE UNA EXTENSIÓN DE LA TITULARIDAD PARA EL EJERCICIO DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA Y SUS CRÍTICAS

Una vez expuesta mi posición personal, conviene aclarar que lo defendido más arriba no constituye una opción pacífica. A raíz de la aprobación de la LO 2/2010, de 3 de marzo, que regula la objeción de conciencia del personal sanitario en relación con la interrupción voluntaria del embarazo, algunos sectores conservadores consideraron que se trata de una norma restrictiva e incluso inconstitucional.127 Para contrastar estas posiciones, resulta de interés acudir al texto de la citada ley y analizar los argumentos esgrimidos en contra, más aún teniendo cionales, op. cit., p. 112; C. M. Romeo Casabona, «Libertad de conciencia y actividad biomédica», p. 743; S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 215 y ss.; F. Flores, La objeción de conciencia en derecho penal, op. cit., pp. 433 y 434. Por su parte, L. Prieto Sanchís establece que los centros privados y concertados pueden oponerse a prestar determinados servicios, «[...] pero propiamente no en ejercicio de la objeción de conciencia, sino porque no tienen obligación alguna de prestar ese servicio sanitario, y, por tanto, no existiendo deber jurídico tampoco procede hablar de objeción». En «Objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 997. 126 En Estados Unidos, las instituciones pueden incluso llegar a ofrecer «atención primaria completa o servicios integrales de salud para la mujer» cuando, en realidad, su misión religiosa institucional impide cubrir tal espectro en el sentido amplio que puede esperar la población. En E. N. Cohen, «Disclosing Religious Restrictions in Health Care: Balancing Individual and Institutional Preferences», op. cit., p. 9. 127 Para un panorama de los debates parlamentarios en torno a la constitucionalidad/inconstitucionalidad de la ley, vid. M. Lorenzo, La Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reprodutiva e interrupción voluntaria del embarazo: Trabajos parlamentarios, Madrid, Dykinson, 2011, pp. 93-122.

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en cuenta la propuesta de ampliación de titularidad que establece el anteproyecto de ley sobre los derechos del no nacido y de la mujer embarazada, impulsada por el actual ministro de Justicia. Los requisitos que el artículo 19.2 exige para reconocer la objeción de conciencia son los siguientes: – El objetor deberá formar parte del personal sanitario directamente implicado en la interrupción voluntaria del embarazo. – El ejercicio de la objeción de conciencia no puede significar un menoscabo al acceso y a la calidad asistencial de la prestación del aborto. – La objeción ha de ser individual y debe manifestarse anticipadamente y por escrito. El énfasis en la implicación directa de los profesionales en la interrupción voluntaria del embarazo introduce un matiz más restrictivo para el ejercicio de la objeción de lo que tanto la doctrina como la jurisprudencia anterior a la ley consideraba.128 De acuerdo con sus detractores, la limitación que hace la ley de la objeción de conciencia al personal sanitario directamente implicado contraviene el desarrollo del derecho a la objeción de conciencia establecido por el Tribunal Constitucional.129 Entienden que, en la medida en la que la objeción de conciencia forma parte del contenido del derecho fundamental a la libertad ideológica y religiosa, cualquier persona que intervenga en alguna de las actuaciones necesarias para que el aborto tenga lugar, debería poder ejercer el derecho a la objeción.130 Así, el personal administrativo que proporciona la cita, los trabajadores sociales que informan sobre la práctica del aborto, el radiólogo que diagnostica la discapacidad de un feto o cualquier otro individuo que directa o indirectamente

128

Sentencia 27 junio de 1988, de la Audiencia Territorial de Asturias; STSJ Baleares, de 13 de febrero de 1998. Para un análisis al respecto, cfr. A. Ruiz Miguel, El aborto: problemas constitucionales, op. cit., p. 117; S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, Dykinson, op. cit., p. 230. G. Escobar Roca admite incluso la objeción de conciencia con respecto a la dirección administrativa de estas actividades y también respecto a las labores de información. En La objeción de conciencia en la Constitución Española, op. cit., pp. 383 y ss. 129 G. Escobar Roca, La objeción de conciencia en la Constitución Española, op. cit., pp. 383 y ss. 130 Idem.

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coopere en cualquiera de los actos administrativos, médicos o auxiliares necesarios para que se produzca el aborto deberían tener reconocido su derecho a la objeción, independientemente de que desempeñen su función en centros públicos o privados.131 En síntesis, esta alegación de la objeción comporta para el personal sanitario el reconocimiento de su derecho a no intervenir en la práctica abortiva, bien sea en sentido estricto —esto es, en la eliminación del feto—, bien en actividades tales como la emisión de dictámenes previos o la prestación de cuidados anteriores al mismo. Dentro de estas actividades se encuentran, entre otras, la preparación del quirófano, del instrumental quirúrgico y de los productos que van a ser utilizados.132 En este mismo sentido, el Tribunal Superior de Justicia de Baleares consideró incluidas entre las actividades asistenciales «la instauración de vía venosa y analgésica, control de dosis de oxitocina, control de dilatación del cuello del útero y control de las constantes vitales durante todo el proceso».133 De tales afirmaciones cabe deducir que la objeción de conciencia no proporciona cobertura a la exención de las actividades asistenciales posteriores, puesto que las motivaciones morales de los objetores tienen —o deberían tener— como finalidad directa y exclusiva oponerse a participar en la eliminación del nasciturus, pero en ningún caso desasistir a la gestante. De acuerdo con esto, el conflicto de conciencia no debería impedir atender a una mujer por el hecho de haber recurrido a semejante prestación sanitaria.134 Frente a los argumentos anteriores, en primer lugar cabe plantearse cómo se define institucionalmente el concepto de «profesional sanitario». De acuerdo con la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, la profesión sanitaria incluye solo aquellos miembros que son titulados universitarios en ciencias de la salud y están organizados en colegios profe131

Idem. C. M. Romeo Casabona, «Libertad de conciencia y actividad biomédica», op. cit., p. 524. 133 TSJ Baleares, Sentencia de 13 de febrero de 1998, FJ3. 134 A favor de este argumento, vid. C. M. Romeo Casabona, «Libertad de conciencia y actividad biomédica», op. cit., p. 471. Sin embargo, hay autores, como L. Martínez Calcerrada y R. Navarro Valls, que admiten la posibilidad de la objeción en relación con los actos posteriores a la interrupción del embarazo en L. Martínez Calcerrada, Derecho Médico, Madrid, Tecnos, 1986, pp. 643-644; R. Navarro Valls, «La objeción de conciencia al aborto: Derecho comparado y Derecho español», op. cit., p. 309. 132

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sionales. Quedan excluidos los profesionales del área sanitaria de formación profesional, así como los componentes de otros colectivos no sanitarios, aunque presten sus servicios en instituciones sanitarias y se relacionen con la mujer embarazada durante el curso de su proceso de embarazo y/o con ocasión de su ingreso en el centro para que le sea practicada la interrupción de la gestación. Esta interpretación restrictiva del concepto de «profesional sanitario» guarda relación con la idea de que la objeción de conciencia constituye una excepción en el cumplimiento de un deber concreto del que cabe la posibilidad de quedar exento siempre que se cumplan unos determinados requisitos. Entre tales condiciones, en este caso se encuentra la capacidad de «intervención directa», de la que solo se ocupan los profesionales sanitarios definidos de acuerdo con la ley de ordenación de las profesiones sanitarias.135 En segundo lugar, por personal «directamente implicado» ha de entenderse únicamente aquellas personas que realizan la intervención cuando el procedimiento es quirúrgico, esto es, los profesionales de quirófano que actúan directamente sobre el cuerpo de la mujer y sobre el feto. Cuando la interrupción es farmacológica, a este supuesto podrían sumarse los profesionales que realizan la prescripción. Ahora bien, de lo establecido por la ley no es posible deducir que esté incluido el personal que pudiera colaborar de manera indirecta. Asimismo, tampoco existe justificación para que objeten los profesionales que actúan previa o posteriormente a la intervención, sea por motivos administrativos o asistenciales. En esto, tanto la ley como los códigos deontológicos profesionales son claros y establecen el deber de los profesionales sanitarios de dispensar tratamiento y atención médica adecuados a las mujeres que lo precisen antes y después de haberse sometido a una interrupción del embarazo.136 Por otra parte, los defensores de una concepción de la objeción de conciencia altamente inclusiva consideran que el hecho de que el ejercicio de la objeción no pueda significar un menoscabo al acceso y a la calidad asistencial de la prestación 135 En este sentido, cfr. C. M. Romeo Casabona, «La objeción de conciencia en la praxis médica», op. cit., p. 741; P. A. Talavera y V. Bellver, «La objeción de conciencia farmacéutica a la píldora poscoital», op. cit.; F. J. M. Sánchez, «A pesar del tiempo transcurrido, aún no ha sido regulada la objeción de conciencia en los profesionales en la interrupción voluntaria del embarazo», op. cit. 136 F. J. M. Sánchez, «A pesar del tiempo transcurrido, aún no ha sido regulada la objeción de conciencia en los profesionales en la interrupción voluntaria del embarazo», op. cit., p. 91.

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objetada supone una vulneración del artículo 16.1 CE, en la medida en la que se enfrentan dos derechos que no tienen la misma naturaleza. Mientras que la objeción de conciencia, como concreción de la libertad ideológica y religiosa, constituye un derecho fundamental, la prestación sanitaria a la interrupción voluntaria del embarazo sería, en el mejor de los casos, un derecho de segundo orden vinculado al libre desarrollo de la personalidad de la gestante.137 En este sentido, la responsabilidad del acceso a la interrupción de la gestación corresponde exclusivamente a la Administración, sin que ello implique lo que entienden que es una violación de los derechos fundamentales del personal sanitario.138 Frente a los argumentos anteriores, cabe recordar, en primer lugar, que este problema puede ser perfectamente interpretado como un conflicto entre la libertad de conciencia del profesional, que recurre a la objeción para protegerla, y la libertad de conciencia de la mujer, que opta por interrumpir su embarazo para ejercerla. En segundo lugar, no existe una interpretación única acerca de la naturaleza jurídica de la objeción de conciencia, de modo que su concepción como derecho fundamental no es unánime. Incluso en el caso de aceptarla como derecho fundamental, este habría de ser ponderado con los otros derechos e intereses en juego, puesto que, por un lado, ningún derecho es absoluto; por otro, porque la deliberación jurídica no debería agotarse en la mera aplicación de la jerarquía entre derechos. En tercer lugar, la interrupción de la gestación puede considerarse una prestación necesaria dentro del derecho a la protección de la salud, en la medida en la que el embarazo constituye un acontecimiento determinante en la vida de las mujeres, en su sentido biológico y existencial;139 de ahí que resulte pertinente y legítimo que sea posible para ellas elegir entre llevarlo a término o interrumpirlo, de acuerdo con sus convicciones y condiciones vitales.

137 Esta matización guarda relación con el hecho de que hay quienes defienden que la interrupción de la gestación no constituye un acto médico, de manera que no debería formar parte de las prestaciones sanitarias y, por ende, debería quedar excluido del derecho a la protección de la salud. Este argumento ya ha sido rebatido en otras partes del trabajo (vid., por ejemplo, pp. 57 y ss.). 138 S. Sieira, La objeción de conciencia sanitaria, op. cit., pp. 273-274. 139 Así ha sido reconocido por la ONU en reiteradas ocasiones, como por ejemplo, en la Conferencia de Beijing (1995), en la Cumbre Mundial sobre los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2010) o en el reciente Informe del Fondo de Población sobre maternidad en la niñez (2013).

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7.1 ¿Es el principio de cooperación una justificación para la objeción de conciencia? La vulneración de las propias convicciones o la experiencia personal de culpa no se producen porque otra persona haya realizado un acto moralmente reprobable. Aunque sea posible sentir lesionada la integridad moral o experimentar culpa por no haber intentado evitar dicho acto, la conciencia de una persona no puede prohibir a otra que lleve a cabo una determinada acción. Cada individuo experimenta su conciencia, no la ajena, del mismo modo que se hace cargo de determinar la moralidad de sus propias acciones. Ahora bien, las personas pueden sentirse responsables o ser culpadas por su contribución al daño que otros ocasionan. En ese sentido, un problema clásico en la filosofía moral radica en determinar cuándo se es cómplice con el mal que otros realizan y a partir de qué punto se debe aceptar el hecho de que los seres humanos son moralmente falibles, de modo que puedan ser y sentirse eximidos ante la comisión de un daño. Desde Aristóteles hasta hoy, autores como Bernard Williams140 o James Childress141 se han ocupado de esta cuestión, aunque la concepción clásica más utilizada a este respecto procede de la tradición católica.142 En relación con la objeción de conciencia, los argumentos subyacentes para la defensa de una concepción expansiva en torno a su titularidad o las acciones a las que puede ir referida guardan relación con la idea de complicidad en un acto que se considera inmoral.143 De acuerdo con la tradición escolástica, existe un principio de cooperación según el cual la implicación en un acto inmoral puede producirse formalmente o materialmente.144 La cooperación formal supone alinearse con el propósito de la persona con la que se está colaborando; la 140

B. Williams, Ethics and the Limits of Philosophy, London, Fontana, 1985. J. Childress, «Appeals to conscience», op. cit.; «Conscience and Conscientious Actions in the Context of MCOs», Kennedy Institute of Ethics Journal, 7 (4), 1997, pp. 403-411. 142 A. H. M. Antommaria, «Adjudicating Rights or Analyzing Interests: Ethicists’ Role in the Debate Over Conscience in Clinical Practice», op. cit., p. 206. 143 T. May y M. Aulisio, «Personal Morality and Professional Obligations. Rights of Conscience and Informed Consent», Perspectives in Biology and Medicine, 52 (1), 2009, pp. 30-38: 34. 144 J. Keenan y T. Kopfensteiner, «The Principle of Cooperation», Health Progress, 76 (3), 1995, pp. 23-27: 23, E. Pellegrino, «Managed Care: An Ethical Reflection». Christian Century, 15 (2), 1998, pp. 748-752. 141

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cooperación material supone que aunque no se apoye la acción inmoral que otro comete, existe cierto grado de implicación en la misma, incluso cuando el individuo es contrario a dicha acción. Mientras la cooperación formal es éticamente inaceptable cuando se trata de acciones que se consideran inmorales y constituye una condición suficiente para la complicidad moral, con frecuencia la cooperación material resulta inevitable y, por tanto, puede permitirse o prohibirse dependiendo de las circunstancias. Por ejemplo, puede darse la situación de que una médica contraria al aborto derive a una paciente que desea interrumpir su gestación a otro profesional dispuesto a hacerlo. En ese caso, el profesional podría considerar su acción no como una contribución a un acto que considera inmoral, sino como una manifestación de respeto hacia la autonomía de la mujer o como una forma de cumplir con sus obligaciones profesionales.145 La aceptación de la cooperación material como argumento conduce a justificar la expansión del reconocimiento de la objeción de conciencia de tal manera que prácticamente cualquier profesional —sanitario o para—sanitario— que aparezca en el escenario del supuesto acto inmoral pueda apelar a dicho derecho. Asimismo, bajo este principio se amplían las acciones susceptibles de ser consideradas inmorales, de modo que informar o derivar a una usuaria sobre una determinada prestación, como podría ser el caso de la interrupción de la gestación, constituyan actos de complicidad material.146 El problema con el argumento de la complicidad moral es que da lugar a que las convicciones morales del profesional limiten determinadas opciones legítimas para otras personas. En la medida en la que se reconociera de manera absoluta que cada persona tiene derecho a vivir de acuerdo con sus propias convicciones,

145 N. J. Zohar, «Cooperation Despite Disagreement: From Politics to Healthcare», Bioethics, 17 (2), 2003, pp. 121-141: 122; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 40. 146 En este sentido, P. Benn ha defendido que «un médico que afirma “Yo no hago derivaciones para abortos porque [quienes los practican] son asesinos, pero el Dr. X sí, así que ve a verlo a él”, es cómplice en alguna medida de cualquier aborto que tenga lugar posteriormente. Si verdaderamente piensas que el aborto es un asesinato, tan malvado como lo es el asesinato de un adulto, entonces difícilmente puedes sentirte cómodo facilitando el proceso». En P. Benn, «The role of conscience in medical ethics», en N. Athanassoulis (ed.), Philosophical Reflections on Medical Ethics, Basingstoke, Palgrave Macmillan, 2005, pp. 160-179: 162.

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siempre cabría la posibilidad de esgrimir algún tipo de cooperación material con las acciones de otros que se consideran éticamente cuestionables. Aceptar este tipo de principio en el ámbito sanitario implicaría que los profesionales podrían utilizar su posición de privilegio para imponer sus convicciones personales sobre los demás, limitando así los derechos e intereses de otros. Así como hay áreas de la vida social y política en las que permitir la objeción sobre las bases de la complicidad en la provocación del daño puede ser aceptable —por ejemplo, en el supuesto de la oposición a realizar el servicio militar—, cuando se refiere al personal sanitario el entramado que protege la libertad de conciencia es más complejo.147 En este caso, el papel que desempeña el conocimiento experto sitúa al profesional en una posición desde la que puede minar la capacidad de la persona de aplicar su propio sistema de valores y creencias y de poder actuar en consecuencia.148 En tal situación, se estarían vulnerando los intereses y derechos de la persona usuaria, puesto que se veta o se dificulta la posibilidad de acceder a la opción que ha elegido. Por tanto, en principio resulta más sensato considerar el problema de la complicidad como una cuestión de grado que establecer su licitud en términos absolutos y dependientes de un credo determinado.149 En ese sentido, resulta importante definir la intencionalidad y la proximidad de la persona con el acto inmoral,150 así como la necesidad de la asistencia para que el acto se produzca y la gravedad de esa asistencia. De acuerdo con estos factores, podría admitirse la supuesta complicidad cuando el agente no comparte la intención con el mal principal; cuando el

147 T. May y M. Aulisio, «Personal Morality and Professional Obligations. Rights of Conscience and Informed Consent», op. cit., p. 35. 148 Idem. 149 Sobre el tratamiento gradual de la complicidad, vid. O. N. Griese, Catholic Identity in Health Care: Principles and Practice, op. cit., pp. 388-390; D. P. Sulmasy, «What Is Conscience and Why Is Respect for It so Important?», op. cit., pp. 140-142; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 41-42. 150 En relación con este punto, hay estudios que confirman que las personas habitualmente asignan responsabilidad a aquellos que están más conectados y próximos a la causa de un acto de serias consecuencias. Vid. F. Fincham y J. Jaspars, «Attributions of Responsibility to the Self and Others in Children and Adults», Journal of Personality and Social Psychology, 37 (9), 1979, pp. 1589-1602; V. L. Hamilton, «Chains of Command: Responsibility Attributions in Hierarchies», Journal of Applied Social Psychology, 16 (2), 1986, pp. 118-138.

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agente está suficientemente apartado de la realización del acto inmoral; cuando el acto de asistencia del agente es, en sí mismo, moralmente bueno o indiferente; cuando el agente tiene una razón suficientemente importante para cooperar.151 Atendiendo a esos criterios en casos como la derivación de una paciente que desea interrumpir su embarazo o la venta de la píldora postcoital, entiendo que es posible constatar la distancia moral necesaria para diferenciar una cooperación lícita de otra que no lo es.152 Con todo, el juicio sobre si estas condiciones para el distanciamiento se cumplen o no puede variar en función de la persona que lo emite. Para el objetor convencido, lo más probable es que le resulte difícil decir que colabora con el acto que reprueba porque su acción está alejada del acto inmoral o porque hay una razón más importante que su propia conciencia para cooperar —por ejemplo, la necesidad del usuario—. Por ello, la determinación del cumplimiento de estos u otros criterios que sirvan para establecer la responsabilidad moral con el acto habrán de ser discutidos lo más ampliamente posible, teniendo en cuenta no solo el daño para el objetor en cuestión, sino las consecuencias sobre terceros y las obligaciones que como profesional tiene hacia ellos.

8. LA DELIMITACIÓN DE LAS OBLIGACIONES PROFESIONALES COMO GUÍA PARA LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

En la medida en la que, como se viene estableciendo, la objeción de conciencia constituye un fenómeno que excede el espacio privado y alcanza el espacio público, existen una serie de obligaciones profesionales ineludibles que parece conveniente establecer a la luz de las repercusiones que la objeción de conciencia de los profesionales tiene para las personas usuarias.

151

O. N. Griese, Catholic Identity in Health Care: Principles and Practice, op. cit., pp. 388-390. H. Brody y S. S. Night, «The Pharmacist’s Personal and Professional Integrity», op. cit., pp. 16-17. 152

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8.1. Deber de informar En primer lugar, se puede hablar de la existencia de un deber de informar acerca de las distintas opciones de tratamiento que la persona necesita o solicita, especialmente si se tiene en cuenta que se trata de alternativas que están socialmente refrendadas, legalmente aceptadas e incluidas en la cartera de servicios del sistema de salud correspondiente. Este deber forma parte de las obligaciones derivadas del derecho al consentimiento informado, requisito fundamental para el respeto a la autonomía de personas usuarias y pacientes. La información que ha de proporcionarse guarda relación no solo con las indicaciones y efectos de un tratamiento o técnica, sus riesgos y beneficios, sino también con las formas y procedimientos de acceso, las condiciones de cobertura, etc. Además de los requisitos de contenido, el proceso informativo debe contemplar una serie de aspectos formales importantes para cumplir exitosamente con su función. En ese sentido, la información ha de ser presentada de manera razonable, completa, comprensible y sin sesgos.153 El contenido de la información no puede ser presentado en un formato literal, como con frecuencia ocurre. El profesional debe ocuparse de elaborarla de manera tal que para el usuario-receptor tenga sentido. Para ello, se hacen necesarias determinadas capacidades comunicativas y entender el proceso de información: ... desde una perspectiva dinámica, no tanto como un objeto o contenido material sino como un tipo de acción comunicativa y cooperativa en el proceso de toma de decisiones de la relación clínica, que requiere la satisfacción de requisitos epistémicos, comunicativos, éticos y jurídicos para considerarse correcta o lograda (inteligibilidad, accesibilidad, relevancia, verdad, veracidad,…).154

153

J. Savulescu, «Conscientious Objection in Medicine», op. cit. En esos términos se encuentra establecido en los artículos 4 y 5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Concretamente, el artículo 4.2 establece que «La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad». 154 J. A. Seoane, «La relación clínica en el siglo XXI: Cuestiones médicas, éticas y jurídicas», op. cit., pp. 10-11.

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La negativa a proporcionar información sobre procedimientos susceptibles de ser objetados supone un abuso de poder por parte del profesional que se niega a darla, dado que es él quien está en posesión del conocimiento experto y de las claves de acceso al sistema. Si se considera que en la relación asistencial existe una correlación entre la vulnerabilidad de la persona usuaria y la responsabilidad del profesional,155 es posible defender que este tipo de relación no debería ser contemplada como un contrato al uso, en el que las partes implicadas se encuentran en una situación de igualdad y pueden negociar las condiciones de una determinada prestación.156 A menudo la persona desconoce el alcance de su situación o las opciones que existen para solventar su problema y la cobertura de esta carencia corresponde a los profesionales sanitarios.

8.2. Deber de derivar a otro profesional En caso de no estar dispuesto a realizar o evitar una determinada práctica, para los profesionales objetores existe un deber de derivar a las personas usuarias a otros u otras profesionales que puedan hacerse cargo del procedimiento en cuestión.157 En realidad, podría considerarse la derivación de pacientes como parte del proceso informativo prescriptivo y necesario, especialmente si se considera que, en general, solo los profesionales del sistema tienen la posibilidad administrativa de realizar esa transferencia.158

155 En este sentido se han expresado autores como R. E. Goodin, Protecting the Vulnerable: A Reanalysis of Our Social Responsibilities, op. cit., pp. 33-35; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 70-74; T. May y M. Aulisio, «Personal Morality and Professional Obligations. Rights of Conscience and Informed Consent», op. cit., p. 32. 156 E. Pellegrino y D. Thomasma, A Philosophical Basis of Medical Practice, Nueva York, Oxford University Press, 1981, pp. 214, 218, 260. 157 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, pp. 109-115. 158 Hay comunidades autónomas, como la de Madrid, donde formalmente se está ofreciendo la posibilidad de la libre elección tanto de médico y enfermera de familia como de especialista, de manera que los usuarios que requiriesen una actuación objetable, en principio podrían acudir por sus propios medios a otro profesional. Aun así, puesto que no existe un listado de objetores, se verían en la necesidad de indagar quién y dónde estaría dispuesto a atenderle, así como a someterse a los correspondientes tiempos de espera.

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Sin embargo, hay profesionales que consideran como actividades cómplices tanto la provisión de información como la transferencia de pacientes.159 Desde su punto de vista, las obligaciones de la conciencia también alcanzan aquellas acciones que de alguna manera facilitan el acceso del paciente al bien o servicio al que se objeta. En este mismo sentido, su compromiso moral les conduce a una suerte de «evangelización» a través de la cual la información proporcionada va en consonancia con la prevención o evitación del tratamiento objeto del conflicto. No han sido infrecuentes los discursos inculpadores en las consultas de ginecología, donde el proceso informativo a las mujeres que acudían solicitando la interrupción de su embarazo se ha traducido en explicaciones un tanto escabrosas y apocalíticas de la intervención;160 o los sermones en algunas farma159

M. P. Combs et al., «Conscientious Refusals to Refer: Findings from a National Physician Survey», Journal of Medical Ethics, 37 (7), 2011, pp. 397-401. En este estudio, se analiza la cuestión del rechazo a informar sobre prácticas a las que se objeta en Estados Unidos. Los autores realizaron una encuesta a 2.000 médicos norteamericanos de distintas especialidades con la que pretendían conocer su opinión respecto de la obligación de transferir a los pacientes que tienen derecho legal a una prestación pero a la cual objetan. El 57 % de los médicos estaba de acuerdo con el deber profesional de transferir estos pacientes aun cuando el médico considerara que esta transferencia era inmoral. Los médicos que presentaban mayor grado de pluralismo teológico, se definían como liberales y valoraban la autonomía de los pacientes como el principio ético más importante; resultaban ser los más partidarios de aceptar el deber de transferir. En dos estudios previos se encontró también que entre el 71 % y el 82 % de los médicos consideraba obligatorio transferir cuando el profesional estimaba que lo que este solicitaba iba en contra de su conciencia. En el último de estos trabajos, el porcentaje de profesionales que creía que el médico nunca está obligado a violar su conciencia era del 43 %. En otro estudio realizado a ginecólogos americanos entre 2008 y 2009, el 70 % daba por válida la práctica de transferir a un paciente que solicitaba un aborto si el médico objetaba esa práctica y solo el 33 % lo aprobaba si el profesional en cuestión explicaba al paciente las razones por las que objetaba al aborto. De estas investigaciones se deduce que los médicos están divididos respecto de la obligación profesional de derivar cuando el médico considera esta derivación inmoral. F. Curlin et al., «Religion, Conscience, and Controversial Clinical Practices». New England Journal of Medicine, 356, 2007, pp. 593-600; R. Lawrence y F. Curlin, «Physicians’ Belief about Conscience in Medicine: A National Survey», Academic Medicine, 84 (9), 2009, pp. 12761282.; K. Rasinski et al., «Obstetrician-gynaecologists’ Opinions about Conscientious Refusal of a Request of Abortion: Results from a National Vignette Experiment», Journal of Medical Ethics, 37 (12), 2011, pp. 711-714. Sobre el rechazo a derivar, vid., también, K. Martínez Urionabarrenetxea, «Objeción de conciencia, ley, deontología y ética», op. cit. 160 Parece que hay quienes defienden que este tipo de prácticas forman parte de la información a la paciente. G. Herranz, por ejemplo, considera que «pertenece a la esencia del consentimiento

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cias,161 a propósito de la dispensa de anticonceptivos orales a mujeres, obviando incluso las indicaciones no anticonceptivas de este tipo de medicamentos.162 Conductas así constituyen un ejercicio de suplantación moral en el que la conciencia del objetor pretende apoderarse de la ajena, guiado por la convicción de estar en posesión de la verdad y comprometido con el deber de orientar en la buena dirección a las aminoradas que la desconocen.163 Como resultado, las personas informado o de la reflexión precedente que muchas leyes despenalizadoras incluyen entre los requisitos para el aborto, que el médico describa a la mujer que lo solicita en qué consiste objetivamente la operación abortiva, y le muestre los valores humanos ínsitos en el respeto a la vida prenatal». G. Herranz, «La objeción de conciencia en las profesiones sanitarias. Una defensa pacífica de las convicciones morales», op. cit. En Estados Unidos, algunas leyes estatales han establecido que en el consentimiento informado para los procedimientos abortivos el médico debe decirle a la mujer embarazada que «el aborto terminará con la vida de un ser humano vivo, completo, separado, único», con el que mantiene una relación que disfruta de protección constitucional; que «la vida humana física comienza cuando el óvulo humano es fecundado por esperma humano»; que el aborto podría provocarle depresión, ideas suicidas e incluso conducirla al propio suicidio; que la paciente debería «contemplar la imagen del ultrasonido fetal y oír la auscultación del latido cardiaco del feto»; el proceso de información también incluye los datos del centro de ayuda al embarazo más próximo. A este respecto, vid. A. Stein, «Using Malpractice Law to Sabotage Roe v Wade», op. cit. 161 Casos así han proliferado y saltado a los medios en los últimos años. En Estados Unidos, algunos de ellos han sido recogidos en NARAL Pro-Choice America, «Guarantee Women’s Access to Birth Control», 1 de enero de 2012. A este respecto, vid., también, J. H. Tanne, «Emergency Contraception is Under Attack by US Pharmacists», British Medical Journal, 330 (7498), 2005, p. 893. 162 Regulación del ciclo menstrual, tratamiento del acné, del exceso de vello facial o del síndrome del ovario poliquístico. 163 Así lo demuestran declaraciones como la de G. Herranz, que considera que el objetor «deberá ayudar a superar la ignorancia biológica y moral» de la mujer que desea abortar. En «La objeción de conciencia en las profesiones sanitarias. Una defensa pacífica de las convicciones morales», op. cit. Curiosamente, esta afirmación contrasta con el tipo de relación médico-paciente, alejada del paternalismo deontológico tradicional, que el propio Herranz defiende en otro de sus escritos: «La relación médico-enfermo ha de estar presidida por el resto a la integridad de la persona. Este respeto excluye toda manifestación de superioridad o arrogancia por parte del médico o del paciente. Aunque el médico ocupa, de ordinario, una posición de autoridad, no puede tratar a sus enfermos como si fueran cosas o animales o seres humanos estúpidos. Ha de tener presente que su relación con el enfermo tiene un fin médico: curar la enfermedad, aliviar el sufrimiento, mejorar la salud, evitar la muerte. Ese es su legítimo campo de acción. Se abstendrá de invadir sin necesidad otras áreas de la existencia de su entorno. La condición personal de este obliga al médico a reconocerle como a alguien que es inteligente y libre [...]». En Comentarios al Código de Ética y Deontología Médica, Pamplona, EUNSA, 1992, pp. 17-18.

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afectadas ven lesionada su privacidad, su integridad moral y, en última instancia, su dignidad. Asimismo, algunos autores consideran que resulta difícil justificar una obligación de derivar, al menos de manera incondicional. Para Robert Veatch, la derivación constituye un problema irresoluble, en la medida en la que el médico debería tener el derecho a no transferir para que otro profesional practique lo que él considera un asesinato, del mismo modo que la mujer debería tener el derecho de tratar con un médico dispuesto a realizar una interrupción voluntaria del embarazo legalmente admitida.164 En este sentido, lo que los objetores denuncian es que esta obligación los convierte en cómplices de un acto que consideran inmoral.165 Frente a semejante postura, entiendo que proporcionar información a las personas usuarias y su derivación a otros servicios dispuestos a la prestación del servicio supone una carga mínima para el profesional en relación con la que implicaría para esas personas la falta de información y la denegación del acceso al servicio requerido. Ambos procesos constituyen obligaciones profesionales necesarias para reducir la disparidad de conocimiento entre el profesional y la persona a la que atiende. En esa medida, el profesional no debería utilizar su posición privilegiada para imponer sus valores morales personales como límites de los derechos e intereses de otras personas.166 El impacto que conllevan las decisiones sobre un determinado tratamiento médico tanto en la integridad física y psíquica de un individuo como en su calidad de vida requiere que la información al respecto sea lo más completa posible. En tal sentido, el consentimiento informado, esto es, el proceso que aúna información y decisión, constituye mucho más que un requerimiento formal o técnico; es un medio imprescindible que posibilita —aunque desgraciadamente no siempre se consiga— garantizar el respeto por la autonomía y la dignidad de las per-

164

R. Veatch, The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner (Part 2), Bloomington, Indiana University Press, 1991, p. 152. 165 A modo ilustrativo, se defienden aduciendo que sería como decir: «[...] “Yo no mato a la gente, pero puedo informarte sobre un tipo aquí al lado que lo hace”». R. Stein, «Pharmacists’ Rights at Front of New Debate,» The Washington Post, 28 de marzo de 2005. 166 T. May y M. Aulisio, «Personal Morality and Professional Obligations: Rights of Conscience and Informed Consent», op. cit., p. 35.

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sonas. Por ello, resulta fundamental que los profesionales proporcionen información precisa e inteligible sobre las alternativas existentes que mejor se ajusten a los intereses de las personas usuarias, incluso en el caso de que estos difieran de los propios.167

8.3. El deber de asistencia en situaciones de urgencia y de inaccesibilidad geográfica En situaciones de urgencia, el acuerdo sobre la obligación de actuar en contra de la conciencia está relativamente extendido. En este sentido, se ha defendido que «aunque el respeto a la conciencia es importante [...], en una emergencia en la que la derivación no es posible o se pudiera producir un impacto negativo en la salud física o mental del paciente, los profesionales tienen la obligación de proporcionar la prestación solicitada y médicamente indicada».168 167 En esta misma línea se ha expresado recientemente el Tribunal Superior de Justicia de Andalucía (Sala de lo Contencioso-Administrativo de Málaga, Sección 2ª), Sentencia núm. 419/2013 de 18 de febrero. En ella se rechaza la objeción de conciencia que había planteado un grupo de médicos de Málaga sobre el procedimiento de información de interrupción voluntaria del embarazo, que, según se recoge en la normativa, se debe ofrecer a la mujer en el centro de salud. La Sala de lo Contencioso Administrativo establece que la objeción de conciencia no puede entenderse de forma general y que, por tanto, no puede objetarse al proceso de informar sobre la interrupción del embarazo. De esta forma, la sentencia clarifica que el derecho a la objeción de conciencia no puede aplicarse a la atención médica que se realiza fuera del propio acto de interrupción del embarazo. Este pronunciamiento judicial resulta favorable a la Junta de Andalucía después de que la Administración recurriese una sentencia de un juzgado de Málaga que daba la razón a los médicos que querían declararse objetores ante la Ley de interrupción del embarazo. Los profesionales planteaban que se reconociese su objeción de conciencia por motivos deontológicos y su negativa a implicarse directamente en cualquier acto relacionado con la interrupción voluntaria del embarazo, tanto en la fase consultiva como en la preparatoria y en la ejecutiva. La sentencia establece que la «libertad religiosa e ideológica no solo encuentra un límite en la necesaria compatibilidad con los demás derechos y bienes constitucionalmente garantizados, sino que topa con un límite específico y establecido en el artículo 16.1 de la Constitución: el mantenimiento del orden público protegido por la ley». Además, «para el caso de que una mujer decida interrumpir voluntariamente su embarazo, no se exime al médico del deber de informar a la mujer sobre los derechos que el Estado le otorga». 168 Comité de Opinión del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), «The Limits of Conscientious Refusal in Reproductive Medicine», 385, 2007, p. 1. En este documento, el

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De acuerdo con esto, por urgencia no se entiende exclusivamente una situación de máxima gravedad para la vida o la salud, como podría ocurrir en determinados supuestos de mujeres embarazadas en condiciones de riesgo,169 sino también situaciones que pueden tener consecuencias negativas serias o en las que la intervención del profesional resulta imprescindible para no impedir determinados cursos de acción.170 Por ejemplo, cuando no se dispensa la píldora postcoital, la vida o la salud de la mujer no corren peligro y siempre podría intentar conseguirla acudiendo a otro profesional. Sin embargo, si esto último no llega a ocurrir o sucede demasiado tarde, en realidad lo que se produce no es un retraso, sino un bloqueo en el acceso al tratamiento que puede tener importantes consecuencias en su vida, de ahí la importancia de una asistencia urgente. En circunstancias como estas, las repercusiones para la persona son suficientemente importantes como para justificar la obligación del profesional a prestar el servicio a pesar de su conciencia.171 Igualmente, en aquellas regiones en las que el acceso a los bienes o servicios objetados no pueden ser garantizados por otros profesionales, el objetor debería asumir la dispensa del cuidado a pesar de sus convicciones cuando no exista una alternativa viable. «The last doctor in town», como gráficamente ha formulado Holly Fernandez Lynch, estará abocado a asumir los costes morales a los que su posición le obliga.172 Tanto en esta situación como en los casos de urgencia, se entiende que las cargas que habría de asumir el usuario resultan mayores que las del objetor. En última instancia, es él quien literalmente encarna el desacuerdo moral.173 comité declaraba, entre otras cosas, que los objetores debían, en cualquier caso, informar a sus pacientes acerca de sus opciones reproductivas, facilitar su derivación a profesionales no objetores e incluso proporcionar el servicio objetado bajo determinadas circunstancias (la urgente entre ellas). Estas condiciones suscitaron una gran controversia, de modo que el ACOG tuvo que aclarar que se trataba de una opinión, no de un código ético oficial de obligado cumplimiento. A este respecto, vid. J. Rovner, «New Ob-Gyn Guidelines Stir Ethics, Legal Debate», NPR, 19 de marzo de 2008. 169 Entre otras, mujeres en situación de aborto incompleto, embarazo ectópico, preeclampsia, placenta previa, rotura de placenta, sepsis, tromboembolismo y enfermedades cardiacas de base que se convierten en amenaza vital en caso de embarazo. Vid. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 166. 170 Idem. 171 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 227-228. 172 Idem. 173 E. Sepper, «Not Only the Doctor’s Dilemma: The Complexity of Conscience in Medicine», op. cit., p. 20.

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8.4. Conveniencia de expresar públicamente la objeción de conciencia En último extremo, para quienes defienden el argumento de la complicidad moral, cabría la posibilidad de minimizar la supuesta cooperación si en lugar de derivar a la persona usuaria a un especialista determinado, se le proporciona un listado de profesionales no objetores o, al menos, información sobre la disponibilidad en otro lugar del servicio objetado.174 Puesto que la derivación y la información por parte de los profesionales objetores no está garantizada, hay quien ha planteado la posibilidad de que la selección de personal se haga teniendo en cuenta la condición de no objetor, con el fin de garantizar el acceso a prestaciones en las que se produce un alto porcentaje de profesionales objetores, como es el caso del aborto.175 Más frecuentemente se ha sugerido la creación de un registro de objetores, solución que ha sido criticada por quienes lo consideran como una especie de lista negra que vulnera los derechos a la libertad de conciencia y a la intimidad.176 174 W. Larcombe ha sugerido que podrían tomarse medidas simples que contribuirían a evitar que los profesionales se vieran en la situación de tener que informar o derivar en relación con la interrupción del embarazo. Entre ellas, propone desplegar información al respecto en las consultas, proporcionar información por escrito a los nuevos pacientes, así como informar a las instancias institucionales pertinentes. En «Rights and Responsibilities of Conscientious Objectors under the Abortion Law Reform Act 2008», Whither Human Rights, Universitdad de Sydney, 10-12 de diciembre de 2012, pp. 1-8: 6. 175 F. Minerva, «Conscientious objection in Italy», Journal of Medical Ethics, 0, pp. 1-4, 2013. Para una crítica de esta propuesta, cfr. R. Trigg, «Accommodating conscience in medicine», Journal of Medical Ethics, 0, p. 1, 2013. 176 N. Terribas, «Objeción de conciencia del profesional y derechos del paciente», op. cit., p. 666. A favor de la renuncia a mantener la objeción de conciencia dentro del ámbito de la intimidad, Recurso 1080/1996, TSJA de Málaga, Sala de lo Contencioso-Administrativo, sentencia de 19 de julio de 1999: «El objetor, para la reconocibilidad de su derecho, ha de prestar la necesaria colaboración si quiere que su derecho sea efectivo para facilitar la tarea de los poderes públicos en ese sentido (art. 9.2 CE), colaboración que ya comienza, en principio, por la renuncia del titular del derecho a mantenerlo [...] en la intimidad personal, en cuanto nadie está “obligado a declarar sobre su ideología, religión o creencias” (art. 16. 2 CE). La idea de que el derecho, incluso el fundamental, repudia toda regulación legal no parece conformarse con la técnica constitucional: el propio art. 16 ya admite la entrada legislativa al determinar que las libertades que reconoce pueden ser limitadas por el orden público protegido por la Ley [...]». El ejercicio de la objeción de conciencia implica la renuncia del objetor a mantener en el ámbito de su intimidad sus reservas ideológicas. Es posible, incluso, requerir

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En contra de lo establecido por la LO 2/2010, que recoge la necesidad de manifestar la objeción de forma anticipada y por escrito, hay quienes han interpretado que ambos requisitos vulneran tanto el artículo 16 como el 18 CE. En relación con el carácter anticipado de la objeción, se ha argumentado que se trata de una condición que pone en peligro la posibilidad de su ejercicio, puesto que ni existe una obligación a declarar sobre la propia ideología, religión o creencia ni tampoco a conservar las mismas convicciones a lo largo del tiempo.177 Por este motivo, se ha interpretado que la norma intenta limitar el libre desarrollo de la personalidad en la medida en la que se obvia que puedan producirse cambios de opinión en ambos sentidos, esto es, desde posiciones objetoras a no objetoras y viceversa.178 Respecto a la necesidad de que la objeción figure por escrito, se ha defendido que supone una condición arbitraria e injustificada. El ejercicio de la objeción de conciencia conlleva una manifestación externa por parte del indi-

la obtención de datos adicionales (STC 160/1987, FJ 5). Resulta curioso el contraste entre la defensa de la intimidad en relación con la objeción que realizan la mayor parte de los autores en España y la naturalidad con la que se asume su expresión pública en lugares como Estados Unidos. A este respecto, cfr., por ejemplo, R. Altisent, «Comparecencia en representación de la Organización Médica Colegial de España», Subcomisión del Congreso de los diputados para el estudio de la legislación en materia de interrupción voluntaria del embarazo, Madrid, 12 de diciembre de 2008, pp. 1-6: 6; M. D. Cebriá, «Objeción de conciencia del personal sanitario y reformas legislativas en España», op. cit., p. 23; M. Martínez León y J. Rabadán, «La objeción de conciencia de los profesionales sanitarios en la ética y la deontología», Cuadernos de Bioética, 23, 2010, pp. 199-210: 209-210; N. Terribas, «Objeción de conciencia del profesional y derechos del paciente», op. cit., p. 666; Grupo Interdisciplinario de Bioética del Institut Borja de Bioètica, «Consideraciones sobre la objeción de conciencia», op. cit., p. 11; H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., pp. 217-219; R. Dresser, «Professionals, Conformity, and Conscience», op. cit., pp. 9-10; M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, pp. 115-118. 177 A favor de esta interpretación, por ejemplo, M. D. Cebriá, «Objeción de conciencia del personal sanitario y reformas legislativas en España», op. cit., pp. 22-23; en contra, E. Bravo, «La objeción de conciencia en el sistema sanitario público», en F. J. Alarcos (dir.), Objeción de conciencia y sanidad, Granada, Comares, 2011, pp. 73-99: 81. 178 Un caso ilustrativo y muy interesante sobre la posibilidad de cambio es el del ginecólogo y obstetra estadounidense W. Parker, que tras doce años negándose a practicar abortos por sus profundas convicciones religiosas, constató que tanto el reconocimiento de la agencia moral de las mujeres que se lo solicitaban como sus circunstancias personales justificaban moralmente que él accediera a interrumpir sus embarazos. W. Parker, «A Perspective on Latter Abortion… From Someone Who Does Them», Conscience, 33 (1), 2012.

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viduo objetor, pero, en principio, no ha de ser por escrito, como tampoco lo es alegar motivaciones concretas.179 Desde una perspectiva contraria a la anterior, con la que coincido, la exigencia de que la objeción de conciencia se realice de manera anticipada y por escrito pretende evitar que la objeción de conciencia se produzca de manera oculta. En relación con este punto, conviene distinguir entre la protección de la privacidad y del anonimato, puesto que las consecuencias en uno u otro caso son distintas. El anonimato se concibe de manera imprecisa como un aspecto de la privacidad e, incluso, como su realización perfecta.180 Esta confusión ha soslayado una diferencia importante entre ambas nociones. Bajo el paradigma de la privacidad, es posible conocer públicamente la identidad de la persona, pero no el hecho de que sea objetora; bajo el paraguas del anonimato, se sabe la consecuencia del acto —es decir, la falta de provisión de un servicio—, pero no la identidad de la persona que lo comete.181 En relación con la conciencia, de esta distinción cabe deducir que mientras garantizar la intimidad de la persona es un derecho legítimo, el recurso a la objeción no puede ocultar bajo su manto el anonimato del profesional. Los deberes del personal sanitario no se circunscriben a su moral individual; también implican responsabilidades hacia las personas usuarias y, en esa medida, resulta exigible cierta rendición de cuentas al respecto. Bajo esta perspectiva, la objeción no debería ser tratada como una conducta circunstancial, accidental o enmascarada, sino que debería dar lugar a la adquisición de un estatus a través de un procedimiento formal determinado.182 Independientemente de cómo se interprete la naturaleza jurídica de la objeción de conciencia, resulta adecuado que su reconocimiento esté sometido a un proceso de comunicación previa que, por lo demás, facilite una adecuada organización de la prestación sanitaria.183 El rechazo a proporcionar una prestación a la que

179

Sentencia del Tribunal Europeo de Derechos Humanos de 29/06/2007, caso Folgero contra Reino de Noruega. 180 J. M. Skopek, «Anonymity, the Production of Goods, and Institutional Design», Fordham Law Review, 82 (4), 2014, pp. 1751-1809: 1755-1756. 181 Idem. 182 L. Prieto Sanchís, «La objeción de conciencia sanitaria», op. cit., p. 997. 183 A. Ruiz Miguel, El aborto: problemas constitucionales, op. cit., p. 120.

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una persona tiene derecho provoca consecuencias —organizativas y relacionales— que justifican la exigencia de unos requisitos formales mínimos, además de una exposición de motivos por los que el profesional se opone a la práctica.184 De ese modo se manifiesta la necesidad de reflexión acerca de lo que se hace y por qué se hace y se contribuye a que la persona tome consciencia de sus propios actos. Con la expresión de las objeciones de conciencia que potencialmente pudieran formar parte de la práctica profesional se evitarían algunas de las situaciones y consecuencias indeseables para todas las partes,185 incluidos «la coerción religiosa, el proselitismo y la arrogancia moral».186 En realidad, la propia objeción de conciencia podría ser considerada como parte del proceso informativo previo al consentimiento que debería acontecer entre profesional y usuario.187 Evidentemente, esta solución no impediría totalmente la posibilidad de que surgiera la denominada objeción de conciencia sobrevenida,188 pero sí contribuiría a minimizar el riesgo de conflicto moral.189 De este modo, se le otorga a la persona que requiere un determinado servicio la posibilidad de elegir de acuerdo con sus propias convicciones y necesidades. Al mismo tiempo, esta alternativa garantizaría la protección de conciencia de los profesionales, siempre y cuando fuera factible proporcionar la prestación a la que se objeta sin que ello suponga una carga excesiva para la persona usuaria y en el caso de que no se trate de una situación de urgencia. En circunstancias en las que la relación entre paciente y profesional fuera puntual, serían los supervi-

184 Así ocurría con la objeción de conciencia al servicio militar en España. Era requisito imprescindible la justificación de la objeción con una exposición de motivos que eran juzgados por un Consejo Nacional de Objeción de Conciencia, y existía —sin que nadie se escandalizara por ello— un el registro nacional de objetores de conciencia al servicio militar. 185 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 115-118. 186 H. Fernandez Lynch, Conflicts of Conscience in Health Care, op. cit., p. 215. 187 Ibid., p. 219. 188 Se entiende por objeción de conciencia sobrevenida aquel supuesto en el que el profesional sanitario, a pesar de haber firmado un contrato o aceptado una relación funcionarial asumiendo la obligación hipotética de practicar todas aquellas intervenciones legales, siente a posteriori un conflicto entre un deber moral y el deber profesional que hasta ese momento no había manifestado. 189 Si se considera que el caso más frecuente de objeción es el aborto, tiene cierta lógica que ginecólogos y obstetras se planteen el abordaje de las situaciones de conflicto.

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sores y gestores de los distintos servicios quienes habrían de ser conocedores de las potenciales objeciones por motivos de conciencia de los profesionales a su cargo, con el fin de distribuir las cargas de trabajo de forma equitativa.190

9. LA NECESIDAD DE LA DELIBERACIÓN ARGUMENTATIVA Entiendo que las obligaciones hasta aquí descritas, pese a las dificultades de comprobación que en ocasiones puedan presentar, resultan básicas y razonables. Con todo, dada la variedad de la casuística en el contexto sanitario, parece inevitable que surjan problemas a la hora de determinar los límites acerca de lo que se considera urgencia o sobre qué aspectos habría que considerar para evaluar la (in)accesibilidad a un bien o servicio concretos. Por otra parte, se presenta la dificultad de establecer la frontera entre qué constituye un verdadero daño —físico, moral, familiar, social, económico— y un inconveniente más o menos asumible para las partes implicadas. Es en este espacio de indeterminación donde desaparecen las soluciones evidentes y surgen los casos difíciles y en el que habrán de dirimirse la posibilidad de otorgar el reconocimiento a la objeción de conciencia del profesional, así como la manera de procurar el derecho a la prestación y los intereses de la persona a la que atiende. Así pues, será importante sopesar las consecuencias para las partes a la hora de garantizar las pretensiones de los implicados. Esta propuesta de ponderación abre una vía de solución deliberativa, en la que la argumentación y el intercambio de pareceres desempeñan un papel fundamental. En relación con la determinación de la importancia de las convicciones de conciencia, Mark Wicclair ha defendido que, con frecuencia, las personas no son capaces de proporcionar una argumentación elocuente acerca de ellas.191 A pesar

190

La «Declaración sobre la Objeción de Conciencia» elaborada por la Comisión Central de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, advierte que: «la objeción de conciencia nunca puede significar discriminación de ningún tipo para el médico que la practica. El médico objetor nunca debe sufrir presiones en el ejercicio de sus funciones por su condición de objetor. El profesional que objete nunca obtendrá ventajas laborales de su condición y aceptará de buen grado otras tareas que le asignen en la institución para la que trabaje». 191 M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp. 4-5.

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de ello, en general los sujetos son conscientes de sus creencias más profundas y están dispuestos a seguirlas abiertamente. De acuerdo con su punto de vista, estas creencias están estrechamente vinculadas a su autopercepción de la propia identidad, de ahí que actuar en contra de las creencias nucleares sea percibido por el agente como un acto de autotraición.192 Hay situaciones que demuestran que esas creencias esenciales pueden variar a lo largo del tiempo, pero lo normal es que tiendan a mantenerse y que estén sujetas a cambio solo en respuesta a acontecimientos vitales significativos, como la experiencia de la muerte de un ser querido, aunque, según Wicclair, las creencias morales centrales suelen ser resistentes a la influencia de los otros.193 Esta posición podría sumarse a aquellas otras posturas que se basan en la protección de la intimidad del objetor para oponerse a una exposición de motivos argumentada por su parte. Frente a estas formulaciones, entiendo que es importante que el proceso argumentativo se produzca, tomando en cuenta todos sus elementos, racionales y emocionales, y sus distintas formas de expresión. En ese sentido, coincido con quienes defienden que: ... hay que renunciar a la idea de que podemos simplificar la tarea de deliberación democrática rechazando tipos particulares de razones y tipos de razonamiento. Las razones de todo tipo deben estar sobre la mesa, pero luego deben ser juzgadas en función de sus méritos, tales como consistencia, viabilidad y capacidad explicativa, sin atender a supuestas fuentes de autoridad.194

Así, la conciencia no puede ofrecerse como una fuente de autoridad heterónoma, sino autónoma, válida para la persona, pero no imponible a otras. De ahí la importancia de reflexionar sobre sus contenidos; de contrastar las propias convicciones, frecuentemente arraigadas en la cultura, la tradición familiar, la costumbre. Este proceso contribuye además a la maduración ética del agente, en la medida en la que se trata de creencias asumidas que no siempre han sido sometidas a análisis por el propio individuo. 192

Idem. Idem. 194 A. Friedman, «Beyond Accountability for Reasonableness» Bioethics 22 (2), 2008, pp. 10112: 101. Apud M. Moreno Muñoz, «Déficit democrático y problemas ético-jurídicos en el proceso de privatización de la gestión y servicios sanitarios en la Comunidad de Madrid», op. cit., p. 105. 193

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La finalidad que se persigue no es hostigar al profesional objetor; tampoco adoctrinarlo o persuadirlo. La idea es ofrecer un encuentro comunicativo a través del que se den a conocer sus motivaciones, se establezcan las consecuencias de las posibles decisiones y se abran alternativas que den salida al conflicto. El proceso argumentativo se ofrece como una forma de lograr una mayor transparencia e información sobre los casos que se producen. Al mismo tiempo, sería un modo de desvelar y reencauzar aquellas otras situaciones que no deberían ser tratadas como un supuesto de objeción de conciencia.195 Esta propuesta no implica necesariamente una solución inmediata y satisfactoria para todas las partes y ese es un fracaso que es preciso asumir si no se quiere minimizar la profundidad del conflicto o «desembocar en la utopía angelical del diálogo, que conduce como por arte de magia a la formación de acuerdos definitivos e incontrovertibles».196 De hecho, en problemas como el de la objeción de conciencia, la divergencia de intereses, sumada a la visceralidad que con frecuencia la acompaña, parece abocar irremediablemente a la falta de entendimiento.197 No obstante, a pesar de sus dificultades y limitaciones, o precisamente por ellas, la reflexión deliberativa: ... no tiene por qué estar orientada ya hacia un lejanísimo horizonte de un consenso final, universal y monótono, sino que responde más bien a la necesidad de encontrar respuestas tentativas y provisionales a los desajustes entre nuestros prejuicios, que hunden sus raíces en el mundo de la vida, y una obstinada realidad que no se pliega a nuestro antojo.198

195

R. Altisent, M. Rubio y B. Buil, «Objeción de conciencia en la profesión médica: propuesta de validación», op. cit., p. 69. 196 A. Greppi, La democracia y su contrario. Representación, Separación de poderes y opinión pública, Madrid, Trotta, 2012, p. 179. 197 A propósito de los problemas de la democracia contemporánea, concretamente de las carencias de las teorías constructivistas rawlsianas, Greppi acertadamente cuestiona: «[...] ¿Cómo transitamos del juego del lenguaje del dogmatismo y el prejuicio al juego de las reglas democráticas? [...] ¿Qué tipo de revolución tiene que darse en el interior de las conciencias para que ciudadanos no razonables adopten una posición reflexiva y crítica frente a sus propios prejuicios, asuman la inestabilidad de sus concepciones privadas y se abran al diálogo con los demás?». Ibid., p. 196, nota 106. 198 Ibid., p. 177.

USOS Y ABUSOS DE LA OBJECIÓN DE CONCIENCIA

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Así pues, el valor de los procedimientos basados en la argumentación deliberativa no radica en la utópica pretensión de alcanzar soluciones definitivas, sino en la posibilidad, mucho más modesta, de que los agentes implicados participen en la construcción de respuestas parciales sobre los asuntos que les conciernen desde una posición (auto)crítica. Los profesionales sanitarios que objetan apelan al valor de sus conciencias para ser eximidos de sus responsabilidades, pero muchos se resisten a expresar las motivaciones que justifican ese valor. Precisamente porque la elusión de las responsabilidades alcanza a otras personas, se hace necesario que el punto de vista moral del objetor se abra a una argumentación verificable de manera intersubjetiva.199 Solo de ese modo será posible poner sobre el escenario todas las interpretaciones privadas, todos los disensos, para afrontar el conflicto.

10. RECAPITULACIÓN Nada en el uso de la objeción de conciencia por parte de los profesionales sanitarios permite indicar que se trate de un recurso inapelable e inmediatamente accesible. En primer lugar, porque resulta difícil determinar el fundamento ético de las reivindicaciones que pretende amparar; de ahí que las propuestas teóricas vayan desde concepciones restrictivas, que entienden que solo deberían tomarse en consideración aquellas convicciones esenciales para el individuo, hasta aquellas otras que incluyen entre las motivaciones de conciencia dimensiones vitales que no tienen un carácter estrictamente ético. En segundo lugar, porque en ocasiones se recurre a la objeción a causa de otros conflictos, que, si bien podrían vincularse a la conciencia de los profesionales, resultan incompatibles con la definición tradicional de la figura. Así ocurre con problemas como la no autorización de un tratamiento por parte del usuario; en circunstancias en las que se produce cierta indefinición normativa o cuando los profesionales sufren situaciones de distrés moral. Asimismo, la propia dinámica de las decisiones sanitarias, en la que se entremezclan evidencias, protocolos

199 J. Habermas, «Reconciliación mediante el uso público de la razón», en J. Habermas y J. Rawls, Debate sobre el liberalismo político, Barcelona, Paidós, 1995, p. 52.

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y factores subjetivos, contribuye a las dificultades a la hora de distinguir entre el ámbito moral y el científico o técnico. Por otra parte, los profesionales que desearían objetar se encuentran con escollos —de origen organizativo o derivados de las relaciones de poder que se establecen en el entramado institucional— que en ocasiones dificultan incluso la manifestación del desacuerdo moral. A los problemas planteados en relación con el origen y contenido de la objeción de conciencia, se añade otro cuya importancia no es menor: el de su titularidad. En relación con este punto, se ha intentado delimitar qué integrantes del entorno sanitario están en condiciones de solicitar el reconocimiento de la objeción y en qué otros casos esta petición resulta más dudosa, cuestionando especialmente el recurso al principio de cooperación como justificación definitiva. Tal sería el caso de farmacéuticos, estudiantes y residentes, personal parasanitario y gestores; igualmente, se ha desechado la posibilidad de una objeción de conciencia institucional, en la medida en la que se trata de una fórmula que, en las escasas situaciones en las que pudiera llegar a producirse, probablemente resulte contraria a los intereses tanto de los trabajadores como de los usuarios. A modo de propuesta, se han identificado una serie de obligaciones profesionales que podrían servir como límites al ejercicio de la objeción de conciencia. Así, deberes como informar, derivar, asistir a las personas usuarias en situaciones de urgencia o de inaccesibilidad geográfica constituyen responsabilidades con las que todo profesional sanitario debería estar comprometido, aun a riesgo de contravenir sus convicciones. Evidentemente, esta propuesta no resuelve otras situaciones difíciles, en las que se apela a la reflexión personal y a la deliberación argumentativa como alternativas para afrontar el conflicto.

Capítulo 5

Consensos y disensos en torno a la conciencia 1. INTRODUCCIÓN

L

propuestas normativas desarrolladas en los capítulos anteriores hacen necesaria una exploración filosófica que justifique las posturas adoptadas y que sea capaz de aclarar algunos problemas subyacentes a lo largo de este trabajo. En ese sentido, conviene plantear cuestiones relacionadas con la propia noción de conciencia y su correlato inmediato, la integridad moral, que resultan determinantes a la hora de abordar los conflictos de conciencia en el ámbito sanitario. La caracterización de la conciencia ha sido y sigue siendo objeto de intenso debate en contextos dispares. Su papel en la toma de decisiones, su capacidad de impulso para la acción, la expansión y restricción de su campo de actuación o la importancia y dificultad de su protección constituyen solo unos cuantos aspectos a los que la psicología, la filosofía y el derecho han dedicado su estudio.1 AS

1 En el ámbito de la bioética, vid. R. E. Lawrence y F. A. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit. y los artículos en respuesta a este trabajo: M. P. Adams, «Conscience and Conflict», op. cit; R. Barfield, «Conscience Is the Means by Which We Engage the Moral Dimension of Medicine», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 26-27; E. D. Cook, «Always Let Your Conscience Be Your Guide», op. cit.; C. I. Emerson y A. S. Daar, «Defining Conscience and Acting Conscientiously», op. cit.; R. Ekman-Ladd, «Some Reflections on Conscience», op. cit.; H. LaFollette, «The Physician’s Conscience», op. cit.; L. MacDonald-Glenn y J. Boyce, «The Tao of Conscience: Conflict and Resolution», op. cit.; S. S. Night, «Negotiating the Tension Between Two Integrities: A Richer Perspective on Conscience», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 24-25; R. D. Orr, «The Role of Moral Complicity in Issues of Conscience», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. 23-24; J. Savulescu, «The Proper Place of Values in Medicine», op. cit.; M. Wicclair, «Reasons and Healthcare Professionals’ Claims of Conscience»,

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Las diversas opiniones reflejan diferencias en creencias teológicas y posiciones ideológicas y generan profundas divisiones en la teoría moral. Así, algunos autores sostienen que confiar en la conciencia constituye un camino seguro para una conducta correcta desde el punto de vista ético, o al menos para un comportamiento exento del sentimiento de culpa, de modo que la conciencia merece un lugar prioritario sobre otras posibles voces. Tomar decisiones de contenido moral de manera consciente y actuar en consecuencia son actos ampliamente considerados como ingredientes esenciales de la integridad moral, aunque también de la autonomía y la individualidad.2 Otros han situado una mayor confianza en la autoridad de la Iglesia o del Estado que en la conciencia privada, argumentando que aquellas autoridades tienen mejor acceso a la virtud moral o que, en la práctica, dar prioridad a la conciencia individual es una receta para la anarquía. Si se considera que las personas que confían en la conciencia con frecuencia dan su aprobación a prácticas radicalmente diferentes, incluyendo algunas que podrían parecer ultrajantes, hay quienes dudan de que la conciencia de cada individuo no yerre a la hora de acceder a lo que es moralmente correcto. Desde este punto de vista, basta recordar con cuánta frecuencia conductas crueles y destructivas han sido excusadas en nombre de la conciencia.3 En términos generales, las definiciones filosóficas de la conciencia han tendido a magnificar alguno de los aspectos del fenómeno experiencial de la conciencia frente al resto de los elementos que la componen. Así, mientras los filósofos ilustrados realzaron la dimensión racional de la conciencia y su naturaleza social, los románticos ensalzaron el heroísmo de la conciencia individual anti-convencional. De manera común, la conciencia ha sido descrita como una capacidad, generalmente atribuida a los seres humanos, de sentir o discernir de forma inmediata que lo que se ha hecho, se está haciendo o se va a hacer —o no hacer— es incorrecto,

American Journal of Bioethics, 7 (6), 2007, pp. 21-22. R. E. Lawrence y F. A. Curlin presentaron una respuesta conjunta en «Response to Commentators on ‘Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine’», American Journal of Bioethics, 7 (12), 2007, pp. W1-W2. 2 T. E. Hill Jr., «Four Conceptions of Conscience», en I. Saphiro y R. Adams (eds.), Conscience and Integrity, Nueva York, New York University Press, 1998, pp. 13-52; C. MacLeod, «How to Distinguish Autonomy from Integrity», Canadian Journal of Philosophy, 35 (1), 2005, pp. 107-134. 3 T. E. Hill Jr., «Four Conceptions of Conscience», op. cit., pp. 13-14.

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malo o merecedor de desaprobación;4 también como la fuente de motivación de nuestras acciones o como el locus del conocimiento y la reflexión morales.5 Sea cual sea su definición, el concepto de conciencia incluye la percepción de que se trata de algo que aparentemente influye en la conducta de la persona, aunque difícilmente la controla por completo. Asimismo, la conciencia es aquello que, cuando se desprecia, tiende a provocar desasosiego, malestar y una disminución de la autoestima.6 Estas consideraciones dan cuenta de que la conciencia se presenta como un fenómeno multidimensional que da fe de su existencia a través de las distintas experiencias vinculadas a ella. Con todo, en el debate bioético, el acuerdo sobre qué es la conciencia y dónde radica su importancia resulta tan polémico que se ha defendido que intentar alcanzarlo contribuye poco a proporcionar respuestas concretas a los problemas que surgen en su nombre.7 Ello puede deberse en parte al riesgo que se asume al vincular, de un modo más o menos consciente, la aceptación o negación de las demandas de conciencia en virtud de sus contenidos, con frecuencia relacionados con postulados de carácter religioso. Aun así, de entre todos los aspectos conceptuales que pueden abordarse, paradójicamente son la naturaleza y el valor de la conciencia los que han suscitado un mayor interés entre los autores dedicados a su estudio en el contexto asistencial.8 4

Decir que la conciencia es «una capacidad de sentir o discernir inmediatamente» significa que es una forma de llegar a las creencias moralmente relevantes sobre los propios actos a través de los sentimientos, el instinto o el juicio personal. Convencerse gracias a la conciencia de que una determinada conducta es inmoral parece distinto a llegar a esa conclusión apelando explícitamente a ciertas instituciones o a través de las discusiones mantenidas con otras personas. No obstante, probablemente exista acuerdo en que la opinión pública y los argumentos de autoridad tienden a influir en el contenido y desarrollo de la conciencia y que indirectamente pueden repercutir en lo que esta dicta en determinadas ocasiones. 5 C. Broad, «Conscience and Conscientious Action», op. cit., p. 116. 6 T. E. Hill Jr., «Four Conceptions of Conscience», op. cit., p. 14. 7 Por ejemplo, D. P. Sulmasy afirma que «las definiciones de la conciencia generalmente son vagas y de poca ayuda». En «What is Conscience and Why is Respect for it so Important?», op. cit., p. 135. En este mismo sentido, C. I. Emerson y A. S. Daar, «Defining Conscience and Acting Conscientiously», op. cit., p. 19; M. W. Hickson, «Conscientious Refusals Without Conscience: Why Not?», op. cit., p. 167. 8 R. E. Lawrence y F. A. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit.; D. P. Sulmasy, «What is Conscience and Why is Respect for it so Important?», op. cit.; M. W. Hickson, «Conscientious Refusals Without Conscience: Why Not?», op. cit., p. 167.

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Por ello, resulta conveniente atender a estas dos cuestiones para una mejor comprensión del tratamiento mayoritario que han recibido los conflictos de conciencia en el contexto sanitario9. A partir de ellas, se examinarán los elementos más significativos para ofrecer una visión alternativa en la que la mirada esencialista de la conciencia es puesta en cuestión. Será esta concepción alternativa la que justifique mi propia percepción de los conflictos de conciencia y el punto de partida desde el que se han trazado sus límites y se han apuntado las posibles vías de solución.

2. LA CONCIENCIA EN EL DISCURSO BIOÉTICO PREDOMINANTE Es un lugar común en el debate bioético afirmar que la conciencia ha tenido, tiene o debería tener valor en el cuidado de la salud. De acuerdo con Eva y Hugh LaFollette, hay razones tanto desde el punto de vista individual como social por las que se entiende que la conciencia no debería ser ignorada ni despreciada.10 Desde una perspectiva individual, las personas generalmente desean vivir sus vidas de acuerdo con lo que consideran que es correcto y, para muchas de ellas, las convicciones morales son especialmente importantes. La mayoría se rebela contra la posibilidad de ser obligada a hacer lo que piensa que es inmoral.11 Desde una perspectiva social, se han identificado cuatro posibles beneficios que guardan relación con el respeto a la conciencia.12 En primer lugar, se dice que la conciencia empodera a los individuos a pensar y actuar. Así, se interpreta que pensar por sí mismo contribuye a descubrir la verdad y a actuar en consecuencia; forzar a que todo el mundo actúe y piense de la misma manera disminuye las oportunidades de descubrir la verdad moral. En segundo lugar, se entiende que el respeto por la conciencia anima a usar la razón para resolver los desacuerdos morales. Cuando se desprecia, las personas que sienten vulneradas sus conciencias pueden reaccionar negativamente, sobre todo si se encuentran 9

Las principales posturas en torno a esta cuestión fueron expuestas de manera crítica en el tercer capítulo. 10 E. LaFollette y H. LaFollette, «Private Conscience, Public Acts», op. cit., p. 249. 11 Idem. 12 Idem.

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en minoría. En tercer lugar, comúnmente se cree que el respeto de la conciencia constituye un ejercicio de tolerancia. De acuerdo con este punto de vista, una sociedad democrática y plural florecerá si a sus miembros se les permite seguir sus propios puntos de vista morales y actuar de acuerdo con sus decisiones, siempre que ello sea posible. Por último, se dice que el respeto por la conciencia constituye un estímulo para un comportamiento ético. Las personas que pueden actuar de acuerdo con sus decisiones tenderán a comportarse éticamente en mayor medida que aquellas a las que no se les anima a hacerlo, de modo que cabe la posibilidad de que actúen ciegamente adoptando los prejuicios de la sociedad en la que viven.13 Ciertos ejemplos históricos parecen dar cuenta de las bondades de la conciencia: Algunos doctores nazis que rechazaron matar a sus pacientes. Algunos policías sudafricanos que rehusaron participar en la tortura y asesinato de negros durante el apartheid. Un teniente-coronel soviético que rechazó, en contra de sus instrucciones, lanzar múltiples misiles nucleares contra Estados Unidos. Un número indefinido de delatores que han arriesgado sus trabajos para revelar el comportamiento inapropiado del gobierno. Estamos en deuda con estos héroes morales, que actuaron en conciencia incluso a pesar de que se enfrentaban a represalias.14

No obstante, a pesar de sus posibles beneficios, el respeto de la conciencia no implica una protección de la misma sin restricciones, puesto que la conciencia no siempre conduce a una única verdad moral o a comportamientos éticamente aceptables para todos. En el ámbito sanitario, hay ocasiones en las que el seguimiento de la propia conciencia acarrea repercusiones negativas para las personas usuarias cuando los profesionales se niegan a proporcionar una determinada prestación contraria a sus convicciones. Por consiguiente, parece nece13

En este sentido, podría decirse que adoptarían una moral post-convencional frente a la meramente convencional, en los términos de los estadios definidos por L. Kohlberg. A este respecto, vid. L. Kohlberg, «The Claim to Moral Adequacy of a Highest Stage of Moral Judgment», Journal of Philosophy, 70 (18), 1973, pp. 630-646. Para un interesante análisis del modelo de Kolhberg, vid. M. Moscoso, Las aventuras de la legitimidad. Educación en valores y modernidad, Madrid, Plaza y Valdés, 2014. 14 E. LaFollette y H. LaFollette, «Private Conscience, Public Acts», op. cit., p. 249.

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sario mostrar los posibles sesgos que conlleva una indiscriminada apelación a la conciencia. Hay un amplio acuerdo en que los asuntos relacionados con la conciencia implican la activación de las convicciones que resultan esenciales para el individuo, aquellas cuya vulneración implicaría la pérdida de la propia integridad moral. Es precisamente esa idea de integridad moral la que ha generado el consenso necesario a la hora de abordar los conflictos de conciencia por la mayor parte de los autores. Así, la conciencia aparece como una dimensión capaz de unificar «los aspectos cognitivo, conativo y emocional de la vida moral a través de un compromiso con la propia integridad o completitud moral».15 Los juicios racionales, las emociones y las intuiciones constituyen actos de conciencia cuya importancia está vinculada a su repercusión sobre la integridad moral. Por tanto, la noción de integridad que subyace aquí guarda relación con una suerte de unidad psicológica interna estrechamente vinculada a lo que cada persona entiende que es su identidad.16 Desde este punto de vista, el valor de la conciencia está relacionado con su capacidad de promover esa cualidad unitaria. Los juicios de conciencia definen éticamente al individuo, descubren el núcleo moral de su carácter y lo que este significa para él.17 Así considerada, la conciencia es tanto un conjunto de principios o una guía moral para distinguir el bien del mal como una función de la personalidad preservadora de la identidad. Por tanto, ante un conflicto ético la pregunta clave que habría de plantearse sería algo así como: «¿Puedo hacer esto y seguir siendo yo mismo?».18 Consecuentemente, de acuerdo con esta perspectiva, la conciencia atiende a una cuestión fundamental: el impacto que tiene sobre sí la vulneración de los compromisos morales más profundos. Esto último afecta tanto a los juicios que se hacen con vistas al futuro como a aquellos que se hacen con respecto a quien se ha sido. Cuando ello ocurre de modo anticipatorio, la persona suele asociar el remordimiento de conciencia con el sentido de pérdida de la integridad que seguiría a una actuación contraria a su propio juicio moral; de modo retrospectivo, 15

D. P. Sulmasy, «What Is Conscience and Why Is Respect for It So Important?», op. cit., p. 138. M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., p. 4. 17 D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit., p. 187. 18 A. Schinkel, Conscience and Conscientious Objections, op. cit., p. 318. 16

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no seguir la propia conciencia puede generar pesadumbre y sentimiento de culpa.19 En ambos momentos, lesionar la conciencia implica dañar la propia identidad del individuo y fragmentar su integridad. Como se pudo comprobar en los capítulos segundo y tercero, a propósito del tratamiento jurídico y bioético de la objeción de conciencia respectivamente, en ese punto radica el valor de la conciencia y la deseabilidad de su preservación. Algunos autores han sugerido que pedir a un profesional sanitario que vulnere su conciencia crearía «un cisma psicológico que viola la integridad de la persona como una unidad de cuerpo, alma y psique».20 En esa misma línea, otros han asegurado que quienes rechazan realizar ciertos tratamientos deberían evitar determinadas especialidades con el fin de impedir «divisiones profundas dentro de sí mismo».21 Defienden que la culpa, la vergüenza y los sentimientos de autotraición y falta de autorrespeto que provocan las violaciones de conciencia podrían conducir a un estado en el que la persona siente que es incapaz de vivir consigo misma. En este sentido, con frecuencia las reivindicaciones de conciencia vienen acompañadas de lo que Carolyn MacLeod ha denominado un «lenguaje dramático».22 Expresiones como «No sería capaz de vivir conmigo mismo si hiciera eso», «No podría dormir por las noches», «Sería incapaz de mirarme al espejo» o «Me odiaría a mí misma» se repiten cuando las personas se imaginan obligadas a romper un principio con el que se sienten comprometidas.23 Las emociones morales negativas señalan una ruptura en el sujeto, entre las propias acciones o pensamientos y los valores morales del individuo y la conciencia vigila para que esa ruptura interna no se produzca. Sus funciones mantienen a la persona en relación con el núcleo duro en el que residen sus convicciones, pro-

19 H. Arendt, The Life of the Mind, Nueva York, Harcourt Brace and Company, 1978, p. 183; J. F. Childress, «Conscience and Conscientious Actions in the Context of MCOs», op. cit. 20 E. Pellegrino, «The Physician’s Conscience, Conscience Clauses, and Religious Belief: A Catholic Perspective», op. cit., p. 232. En este sentido se ha manifestado también M. Wicclair, que argumenta que el objetor de conciencia «está reafirmando la exigencia más fuerte [puesto que] su integridad moral se encuentra en riesgo». En Conscientious Objection in Medicine, op. cit., p. 213. 21 J. Blustein y A. R. Fleischman, «The Pro-Life Maternal-Fetal Medicine Physician: A Problem of Integrity», op. cit., p. 24. 22 C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 164. 23 Idem.

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moviendo de ese modo su integridad moral. De acuerdo con esta perspectiva, el valor de la conciencia es personal, no social. Tener una conciencia mantiene al individuo en una relación apropiada consigo mismo, pero no con los otros, o, al menos, no directamente. De esta última apreciación se desprende que aquellos que se sientan divididos internamente se deben a sí mismos intentar volverse unificados, integrados, para así convertirse, en última instancia, en personas íntegras.24 Así, la deuda con uno mismo no solo se justifica porque vivir con semejante división resulta difícil, sino también porque es necesario ser coherente y actuar de acuerdo con los propios principios morales para ser reconocido como agente moral. Por tanto, según este punto de vista, existe un deber moral hacia sí de «llevar vidas personalmente integradas»,25 de procurar la unidad interna necesaria para el autorrespeto. También en el ámbito jurídico español se comparte la visión mayoritaria presente en la literatura bioética. Así, se ha defendido que la tutela que el ordenamiento jurídico dispensa a la libertad de conciencia encuentra su justificación en la identificación que la persona siente con sus propias convicciones, de forma que su violación es sentida como una traición a la propia identidad.26 Tal vulneración provoca un sentimiento de degradación y envilecimiento que conduce a la pérdida de la integridad moral. De igual modo, la coherencia con uno mismo está indefectiblemente vinculada a la autoestima, cuestión que el Tribunal Constitucional ha ligado de manera indisoluble a la dignidad de la persona, principio que, a su vez, constituye el núcleo del resto de derechos fundamentales y fundamento del ordenamiento jurídico español.27 En consecuencia, se establece una cadena causal entre la preservación de la conciencia, la identidad, la integridad moral, la autoestima y la dignidad de la persona, nociones todas ellas valedoras de protección constitucional.28 La perspectiva hasta aquí expuesta confirma algunas de las intuiciones y argumentos que habitualmente se ofrecen sobre la naturaleza y el valor de la con24

J. Blustein, «Doing What the Patient Orders: Maintaining Integrity in Patient-Doctor Relationship», op. cit., p. 297. 25 Idem. 26 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 63. 27 Idem. 28 Idem.

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ciencia, lo cual explica, al menos en parte, su predominio en los discursos bioético y jurídico. En síntesis, se entiende que la conciencia resulta valiosa porque protege la integridad moral y esta es importante por dos razones fundamentales. En primer lugar, porque proporciona esa unidad interna, algo así como una paz interior, que contribuye a lo que se considera tener una vida buena. En segundo lugar, porque la preservación de la identidad y el afán de reparar las posibles divisiones internas constituyen características dignas de admiración en las personas.

3. LA NECESIDAD DE RESIGNIFICAR EL CONCEPTO DE «CONCIENCIA» Como se ha establecido anteriormente, la importancia de la conciencia para muchas personas resulta innegable, aunque dependiendo del punto de vista adoptado y de la consideración que se tenga de sus limitaciones, su valor varía y, ciertamente, dista de ser absoluto. Desde la Ilustración, la conciencia ha sido tradicionalmente concebida como un reducto individual, inexpugnable y cerrado sobre sí mismo. Sin embargo, semejante visión resulta difícilmente aceptable en la postmodernidad, en la medida en la que pertenece a una percepción del sujeto humano y de su identidad que ya no puede ser compartida universalmente. Precisamente toda la crítica filosófica de la modernidad se ha dedicado a constatar que tal concepción del sujeto y la identidad era una ilusión infundada. Por tanto, parece que no queda más remedio que asumir las condiciones relacionales de las personas, incrustadas en el espacio y en el tiempo, interdependientes e históricamente constituidas. Para reconstruir el concepto tradicional de conciencia, se puede recurrir a tres argumentos fundamentales: la variabilidad y falibilidad de sus juicios; la difícil correlación entre coherencia y conciencia; la naturaleza dúctil de la conciencia y su configuración intersubjetiva.

3.1. Variabilidad y falibilidad de la conciencia Tanto desde el punto de vista mayoritario como desde otras perspectivas, se considera que el contenido y la procedencia de los juicios morales emitidos por la

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conciencia no justifican la obligación de asumirlos o el merecimiento de protección. El reconocimiento de la conciencia radica en su importancia para la integridad moral —entendida en sus dos vertientes, individual y social, como se mostrará más adelante— y el valor que para la persona tiene vivir de acuerdo con sus propias convicciones. A pesar del acuerdo que suscita esta aseveración, no ha sido ni es infrecuente la aparición de conflictos relacionados con la filiación de la conciencia, tradicionalmente limitada a lo religioso. Efectivamente, para muchas personas su conciencia está profundamente informada por el credo que profesan; sin embargo, la correlación entre decisiones morales y religión no es unívoca. La presunción contraria —que no puede existir moralidad sin religión— ha estado presente en nuestras sociedades a lo largo de la historia —baste recordar que el propio Locke reclamaba la muerte para los ateos—.29 El pensamiento occidental dominante, por ser religioso, siempre ha considerado la superioridad ética del homo religiosus frente a la pretendida amoralidad del no creyente. Lejos de estar superada, esta creencia sigue persistiendo en la actualidad, no solo en el seno de movimientos religiosos conservadores, sino también en el debate académico.30 Por ello, parece pertinente recordar que las creencias religiosas constituyen solo una parte de las motivaciones humanas31 y que existen otras formas de conciencia cuyo grado de compromiso moral es, cuando menos, comparable al religioso, de manera que las directrices éticas derivadas de ellas tienen el mismo potencial.32 En consecuencia, sus reivindicaciones han de ser tratadas en 29

J. Locke, en su Letter on Tolerance (1689), afirma que «[…] no han de ser tolerados en modo alguno quienes niegan la existencia de Dios. Las promesas, los pactos y juramentos, que son los lazos de la sociedad humana, no pueden ser asumidos por un ateo. El apartamiento de Dios, incluso de pensamiento, lo disuelve todo; asimismo, quienes por su ateísmo minan y destrozan toda religión, no pueden tener ningún pretexto religioso con el que desafiar el privilegio de la tolerancia». En el ámbito de la bioética, vid. R. Lawrence y F. A. Curlin, «Clash of Definitions», op. cit.; T. E. Hill Jr., «Four Conceptions of Conscience», op. cit. 30 Vid., por ejemplo, R. Lawrence y F. Curlin, «Clash of Definitions: Controversies about Conscience in Medicine», op. cit. 31 K. Greenawalt, «Objections in Conscience to Medical Procedure: Does Religious Make a Difference?», op. cit., p. 812. 32 C. Eisgruber y L. Hager, «The Vulnerability of Conscience: The Constitutional Basis for Protecting Religious Conduct», University of Chicago Law Review, 61 (4), 1994, pp. 1245-1315: 12481249.

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iguales condiciones, a pesar de que legalmente se haya tendido a proporcionar protección de manera prioritaria a las basadas en creencias religiosas.33 La ausencia de unanimidad en un sistema ético cuyo fundamento sea universalmente válido implica que los juicios morales basados en el ejercicio de la conciencia sean necesariamente contingentes y falibles. Dan Brock establece una secuencia lógica que refleja bien esta idea: suponiendo que exista una ley divina a la que se pudiera tener acceso, el desacuerdo existente a la hora de establecer su contenido demuestra que no todos los juicios basados en ella pueden ser verdaderos ni todos los individuos estar en lo cierto. Por este motivo puede decirse que, en la práctica, no existen religiones monolíticas. Dentro de cada una de ellas, existen corrientes divergentes; a su vez, los individuos adheridos a cada una de esas corrientes realizan sus propias interpretaciones, aplican sus doctrinas de manera variable y, en consecuencia, también las implicaciones de sus acciones son diferentes. Por tanto, no es posible hablar del seguimiento de una conciencia religiosa común,34 a pesar de la pretensión unificadora de las autoridades religiosas a través del establecimiento de dogmas y la condena de las interpretaciones consideradas como heréticas. Este mismo razonamiento es aplicable a los juicios morales basados en conciencias seculares: los criterios son tan variados individual y culturalmente que ninguno puede ser elevado a la categoría de universal.35 Precisamente porque no existe certidumbre sobre lo correcto ni una única naturaleza verdadera, cobra sentido respetar el disenso por motivos de conciencia.36 Tal concepción reemplaza la historia teológica sobre el origen y la función de la conciencia con una hipótesis sociológica contemporánea que sostiene que la conciencia es el reflejo de las normas socio-culturales que la persona internaliza.

33

P. C. Pardo, «La historia de la libertad de conciencia en Europa (II)», en A. Fernández Coronado et al., El derecho de la libertad de conciencia en el marco de la Unión Europea: pluralismo y minorías, Madrid, Colex, 2002, pp. 39-66. 34 M. Adams, «Conscience and Conflict», op. cit., p. 28. 35 D. Brock, «Conscientious Refusal by Physicians and Pharmacists: Who Is Obligated to Do What, and Why?», op. cit., 188-189. 36 A este respecto, vid. J. Muguerza, Desde la perplejidad, México-Madrid-Buenos Aires, Fondo de Cultura Económica, 1990; C. R. Sunstein, Why Societies Need Dissent, Cambridge (Massachusetts), Harvard University Press, 2003.

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Este enfoque, que pretende reconfigurar la noción de conciencia en otros términos, proporciona no solo una teoría sobre su origen, sino también una visión de su función social y su falibilidad como guía moral.37 En relación con su origen, dicha reconfiguración explica los sentimientos que suscita la conciencia —culpa, remordimiento, empatía, etc.— como el resultado de un proceso inconsciente de aprendizaje por el que la persona acepta las normas de la cultura en la que se inserta, de manera que estas conforman su estándar de autoaprobación. En relación con su función, el desarrollo de la conciencia se contempla como un modo por el que los grupos sociales aseguran una medida de conformidad con sus estándares sin que los comportamientos descansen enteramente sobre premios y castigos externos. En relación con la falibilidad, la resignificación de la conciencia sostiene que aunque esta refleje las normas locales que se toman del propio entorno, no hay un estándar objetivo por el que se pueda determinar que algunas normas culturales, pero no otras, son verdaderas o están justificadas. De acuerdo con esta visión, la conciencia se experimenta más como un sentimiento instintivo que como un juicio deliberado sobre la forma en la que los principios morales básicos se aplican a las circunstancias particulares. El origen de la conciencia se establece en gran medida en la socialización primaria, de modo que las normas culturales están tan profundamente internalizadas que la mayoría de las personas responden a ellas sin reflexionar sobre las mismas.38 Desoír la voz de la conciencia puede dar lugar a una suerte de desasosiego generado por un conflicto entre lo que se hace y la norma cultural internalizada. Ello no significa que el proceso reflexivo sea imposible o inútil, sino todo lo contrario: precisamente porque la tendencia es hacia una respuesta moral «automatizada», resulta importante tomar consciencia del origen de esa respuesta, entender su sentido y sus consecuencias y reajustar el propio comportamiento, como se propondrá más adelante.

37 38

T. E. Hill Jr., «Four Conceptions of Conscience», op. cit., pp. 21-27. Idem.

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3.2. Conciencia y coherencia La mayoría de los autores coinciden en que actuar de acuerdo con la propia conciencia promueve la unidad moral interna y que el valor de la conciencia está condicionado por esa unidad. Sin embargo, resulta cuestionable que la conciencia desempeñe esa función integradora y, por tanto, que su valor radique en dicha función. Si, como sus defensores creen, para conseguir la unidad moral interna las acciones y motivaciones han de estar en armonía con los propios principios, estos deberían cumplir el requisito también de ser coherentes entre sí; de otro modo, la persona mostraría ambigüedad e inconsistencia, características ambas de la falta de unidad y, por tanto, de agencia moral, según la perspectiva coherentista.39 No obstante, en la medida en la que los principios, las actitudes y las acciones morales están en un nivel de consonancia variable, parece evidente que la unidad interna es una cuestión gradual y de imposible perfección homogénea.40 En ese sentido, Carolyn MacLeod considera que la exigencia de una estricta coherencia entre convicciones y acciones resulta cuestionable.41 La mayoría de las personas, si no todas, carecen de un sistema moral capaz de garantizar semejante correspondencia; especialmente aquellas que se encuentran en situación de opresión, experimentan conflictos morales continuamente. Piénsese por ejemplo en la contradicción en la que viven muchas mujeres entre el desempeño de los roles domésticos, sexuales y reproductivos asignados por la sociedad patriarcal y sus aspiraciones a ocupar los lugares que les corresponden y a ser tratadas con respeto y de una manera justa. Algo parecido podría decirse de las personas que trabajan en condiciones precarias y se encuentran atrapadas entre la aceptación de su situación por sus necesidades perentorias y la reivindicación de unas condiciones laborales dignas y justas. Estos ejemplos dan muestra de que incluso en el hipotético caso de que fuera humanamente posible una coherencia perfecta, hay colectivos que nunca tendrían acceso a ella.42 39 J. Blustein, «Doing What the Patient Orders: Maintaining Integrity in Patient-Doctor Relationship», op. cit., p. 297. 40 C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., pp. 165-171. 41 Idem. 42 A este respecto, vid., por ejemplo, M. Frye, The Politics of Reality: Essays in Feminist Theory, Freedom, Crossing Press, 1983.

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También parece cuestionable que esa unidad interna sea inequívocamente valiosa; puede haber casos en los que tal unidad no contribuya a una vida buena o a una buena forma de ser. Esto se traduce en que tampoco la conciencia sería valiosa si lo que promueve es una unidad interna basada en convicciones discriminatorias: existen voces interiores sexistas, racistas u opresivas de otras maneras. De ahí la importancia de las relaciones sociales y el contexto en las que está inserta la persona, dada su influencia a la hora de configurar el contenido y de asignar valor a la conciencia. Por otra parte, es necesario asumir que, en ocasiones, la conciencia conduce a juicios en los que distintos intereses y convicciones pueden entrar en conflicto. A diferencia de lo sostenido mayoritariamente, tales convicciones e intereses pueden no formar parte de un núcleo moral central y profundo, soporte de la identidad.43 Coincido con los autores que defienden que los seres humanos no actúan guiados por motivos puramente éticos y que las razones y los estímulos para la acción pueden tener profundidades distintas y otra naturaleza que la estrictamente moral.44 En este sentido, se ha señalado que no existe una relación unívoca entre conciencia y conciencia ética, puesto que no toda acción humana consciente se rige exclusivamente por criterios de carácter ético. De acuerdo con Salvador Tarodo: Por mucho que sea el peso específico de la dimensión ética de la conciencia, la reflexión ética no es el único camino que permite a la persona reconocer los rasgos que considera esencialmente propios. El conocimiento en todas sus formas, los sentimientos, las pasiones, las percepciones estéticas, también parecen ser modos en los que el ser humano puede ver reconocidos aquellos rasgos que considera esenciales e irrenunciables y que poco tienen que ver con un conocimiento interno del bien y el mal. La conciencia ética hace referencia a una importante dimensión de la conciencia, pero no agota todo su significado y, por tanto, no se puede identificar plenamente con ella.45 43 Entre los defensores de la idea de que la conciencia preserva un núcleo de valores morales, M. Wicclair, Conscientious Objection in Health Care, op. cit., pp 4-5. 44 C. Broad, «Conscience and Conscientious Action», op. cit.; S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 46; D. Salmon y A. Siegel, «Religious and philosophical exemptions from vaccination requirements and lessons learned from conscientious objectors from conscription», Public Health Reports, 116 (4), 2001, pp. 289-295: 292-294; C. Macleod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 180, nota 34. 45 S. Tarodo, Libertad de conciencia y derechos del usuario de los servicios sanitarios, op. cit., p. 46.

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Ello significa que el valor que merece ser preservado en relación con la dimensión individual de la conciencia son las propias convicciones en sentido amplio y no exclusivamente aquellas que respondan a determinados credos, doctrinas o sistemas morales. Precisamente porque la conciencia se construye culturalmente y capacita para optar, las decisiones tomadas no afectan solo al ámbito religioso o moral, sino de forma totalizadora a la percepción global del mundo. Tanto en unos casos —el de las convicciones profundamente sostenidas— como en otros —el de aquellas otras que habitualmente no se consideran esenciales—, el proceso de decisión para resolver el conflicto ético puede provocar más fragmentación que unidad. Elegir entre las distintas opciones puede cuestionar convicciones que hasta el momento se daban por válidas;46 en tal situación, resulta más preciso hablar de contradicción e inestabilidad que de coherencia y unidad interna. Por tanto, la correspondencia entre conciencia, integridad —en su sentido relacional— y agencia moral no siempre se corresponde con la preservación de la unidad moral interna.

3.3. Naturaleza dúctil de la conciencia Los problemas de conciencia no siempre son insuperables. De lo contrario, habría que admitir que nadie sería capaz de vivir consigo mismo cuando ignora su conciencia y realiza actos que considera incorrectos. Quizá esta afirmación sería verdad para algunos individuos, dependiendo de la relevancia de esos actos; pero, en general, las personas son capaces de afrontar y resolver de uno u otro modo sus conflictos morales, soslayándolos, suavizándolos, relativizándolos, manipulándolos, o llegando a utilizar, incluso, el autoengaño.47 Así al menos ha sido mostrado por la evidencia empírica. Los individuos resultan ser más resistentes de lo que se declara dramáticamente al enunciar: «No podría conciliar el sueño si hiciera esto». Existe una predisposición a encontrar

46

W. Parker, «A Perspective on Latter Abortion… From Someone Who Does Them», op. cit. H. Ramsay, «Demons, Psychopaths, and the Formation of Consciences», International Philosophical Quarterly, 40 (1), 2000, 157, pp. 5-19: 12-13. 47

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algo de bondad en comportamientos que pueden considerarse incorrectos, pensando, por ejemplo, que el error ha servido para «aprender la lección».48 También cabe la posibilidad de que para encontrar bondad en lo se ha hecho se recurra a restar importancia a las acciones cometidas, esto es, a negar la responsabilidad sobre ellas alegando, por ejemplo, que uno se limitaba a cumplir órdenes, lo cual evidentemente no exime al individuo de esa responsabilidad. Frente a estos argumentos, podría decirse que quien hace una reivindicación por motivos de conciencia está obligado a aceptar la autoría y la responsabilidad del acto que ha llevado a cabo.49 Sin embargo, la realidad prueba que si la única vía para alcanzar el bienestar mental después de cometer una acción reprobable implica no asumir la responsabilidad en él, las personas están dispuestas a contravenir esa presunta regla de oro. Bajo este punto de vista, es posible llegar a la conclusión de que pudiera no haber algo así como un conflicto de conciencia insalvable, puesto que, finalmente, siempre habría alguna manera de vivir asumiendo el acto inmoral en cuestión. Por supuesto, los individuos están condicionados por la capacidad que tengan para realizar una interpretación positiva de sus acciones.50 Su limitación a este respecto parece depender en gran medida de su posición social. Las personas que gozan de una situación privilegiada tienden a tener más poder que otras para hacer que su comportamiento parezca benigno o correcto.51 Cuando no consiguen llevar a cabo lo que sus conciencias dictan, se encuentran en mejor posición para convencer a los demás de su inocencia o de evitar la culpa sobre sí mismos y desviarla hacia otros. Esta posición de autoridad da lugar a que puedan soportar la propia existencia con bastante facilidad, a pesar de haber ignorado su conciencia. No obstante, la vulneración reiterada de la conciencia podría poner en peligro la paz interior de los individuos, se encuentren o no en posiciones de poder. Esta 48

D. Gilbert, Stumbling on Happiness, Nueva York, Knopf, 2006, p. 162. J. Childress, «Appeals to Conscience», op. cit., p. 324. 50 D. Gilbert, Stumbling on Happiness, op. cit., p. 168. 51 En relación con este punto, es necesario señalar que, habitualmente, las mujeres se encuentran más desvalidas que los hombres a la hora de denunciar los agravios que se cometen contra ellas o cuando se trata de convencer a los demás de su situación para defenderse. P. Benson, «Feeling Crazy: Self-Worth and the Social Character of Responsibility», en C. Mackenzie y N. Stoljar (eds.), Relational Autonomy: Feminist Perspective on Autonomy, Agency, and the Social Self, Oxford, Oxford University Press, 2000, pp. 72-80: 72-75. 49

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posibilidad es el germen para las discusiones sobre la protección de la conciencia de los profesionales sanitarios, puesto que, dependiendo de la especialidad y el servicio en el que desempeñen su labor, es probable que se produzcan peticiones objetables de manera repetida. Imagínese, por ejemplo, el caso de un médico de familia que deriva a todas las mujeres que acuden a su consulta con deseo de interrumpir su gestación a los profesionales dispuestos a hacerlo. Por un lado, su conciencia se opone a este acto, pero por otro, siente que este acto forma parte de sus obligaciones profesionales. Tal vez le sería posible negociar con su conciencia la primera vez que lo hace, pero podría darse el caso de que no lo consiga en lo sucesivo y que el hecho de transferir a las usuarias le provoque a lo largo del tiempo un sentimiento de arrepentimiento. Esta situación resulta plausible, aunque también podría llegar a serlo el hecho de que el médico recibiera suficiente apoyo social para pensar, por ejemplo, que no está siendo cómplice de ningún acto inmoral, de manera que pudiera mantener acallada su conciencia. Si nadie cuestiona su comportamiento o incluso encuentra la aprobación de otros, entonces probablemente podría aceptarlo él mismo. Si lo anterior es cierto para las personas en situación de privilegio, es posible que aquellas otras que tienen mayores dificultades para considerar sus acciones y contemplarse a sí mismas con una mirada benévola tengan problemas para aceptarse incluso si prestan atención a sus conciencias. En este caso, más que proteger la unidad moral interna y procurar la paz interior, la conciencia implica su ruptura. Este tipo de situaciones es común, por ejemplo, entre los delatores en el contexto de las relaciones laborales.52 Muchos de ellos desearían no haberse lanzado a denunciar las situaciones de injusticia o abuso por los costes tan elevados que se ven obligados a soportar y la escasa repercusión en la institución para la que trabajaban.53 El anterior ejemplo muestra en qué medida el soporte social y el poder determinan el significado de lo que cada individuo hace y hasta qué extremo configu52

C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 170. Allí la autora se refiere específicamente al caso de las mujeres que denuncian situaciones de acoso sexual en sus entornos laborales. 53 C. F. Alford, Whistleblowers: Broken Lives and Organizational Power, Ithaca, Cornell University Press, 2001, p. 34. Apud C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 180, nota 43.

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ran las distintas experiencias en torno a las reivindicaciones de conciencia. De ahí que la idea de lo irrenunciable en relación con las reivindicaciones de conciencia habría de ser contemplada como un criterio cualitativo y gradual más que como un extremo de una escala entre lo fácilmente superable y lo completamente insuperable, dependiente de factores tales como la capacidad de readaptación del individuo, su posición —profesional, laboral, económica, etc.—, contexto y apoyo sociales.

3.4. Carácter intersubjetivo de la conciencia Los conflictos de conciencia que aparecen en el ámbito sanitario, desde el momento en el que se manifiestan —es decir, desde el instante en el que abandonan el reducto donde se albergan las convicciones individuales—, dejan de ser unilaterales para incluir la participación, por un lado, de varias conciencias al tiempo —la del profesional y la del usuario, en primer término; la de los familiares y otros profesionales implicados en segundo término—; por otro lado, la intervención de determinadas instancias institucionales —servicios especializados, hospitales, etc.—, con unos idearios y/o reglamentos orientadores de su actividad.54 De ahí la necesidad de sopesar las repercusiones que para todos ellos tienen los distintos cursos de acción, así como de socializar y contrastar los propios requisitos morales con los del resto a través de procesos deliberativos, que, desgraciadamente, no siempre se producen. Si se entiende la agencia moral en clave intersubjetiva, las relaciones interpersonales no solo limitan potencialmente dicha agencia, sino que también contribuyen a generarla y hacerla reconocible. Las capacidades, las identidades y las disposiciones conductuales y emocionales de los agentes morales se desarrollan y entienden dentro de contextos sociales particulares. Las personas no llegan a este mundo completamente formadas y con la capacidad de comprenderse entre sí como agentes morales. Más bien ocurre que las relaciones sociales en las que 54 Esta alusión a los idearios va referida a entornos institucionales privados, puesto que entiendo que los centros públicos se rigen por una normativa estatal, no doctrinal. Ello no significa, como se ha visto, que reconozca la pertinencia de una objeción de conciencia institucional (cfr. supra, pp. 269 y ss.).

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entran —con frecuencia involuntariamente— ayudan a hacerles quienes son, un agente moral más coherente o uno más contradictorio. Las relaciones que los conforman incluyen vínculos políticos de opresión y privilegio, que pueden resultar dañinos, pero también esclarecedores, para la agencia moral.55 El carácter intersubjetivo y relacional de la conciencia implica que la integridad moral tiene una proyección pública cuando se identifica con lo profesional, lo político y con los códigos legales. La integridad profesional, la integridad pública y la integridad ante las leyes son, al menos parcialmente, estándares interpersonales que pueden coexistir más o menos exitosamente con una concepción de la conciencia en términos estrictamente individualistas. Efectivamente, la interpretación de la conciencia como algo exclusivamente vinculante para una misma puede considerarse errónea desde el momento en el que, como ha apuntado Michael Walzer, el compromiso con determinados principios constituye al mismo tiempo un compromiso con los demás, puesto que es de los individuos del propio entorno de quienes —y con quienes— se aprenden esos principios y por quienes —y con quienes— se cumplen.56 En esa medida, las reivindicaciones de conciencia resultan socialmente trascendentes, esto es, su significado traspasa al individuo y tiene repercusión en el grupo social o grupos sociales a los que pertenece; puesto que los límites de pertenencia ahora son menos claros de lo que lo fueron en el pasado, las personas con frecuencia pertenecen a varios grupos y no a uno solo, definidor de la identidad por antonomasia. De acuerdo con lo anterior, podría decirse que el mantenimiento de la propia integridad moral debería ir seguido del correlativo respeto a la integridad moral de los demás. El reconocimiento del valor de la integridad moral y, por tanto, de la libertad de actuar según los dictados de la propia conciencia, puede entrar en conflicto con otros intereses importantes que deberán ser considerados. En este sentido, es legítimo que los poderes públicos exijan requerimientos, en aras de la justicia social, que en ocasiones contravienen las convicciones de algún profesional sanitario; llegado el caso, se podrían emprender incluso medidas coercitivas para imponer una determinada postura. De igual modo, algunos colectivos o un determinado cuerpo profesional pueden considerar legítimas y necesarias

55 56

C. MacLeod, «Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience», op. cit., p. 173. M. Walzer, «The Obligation to Disobey», Ethics, 77 (3), 1967, pp. 163-175: 164.

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acciones que atenten contra los intereses de individuos particulares y, en consecuencia, ser apartados de la función que no están dispuestos a desempeñar. Esta posición encuentra su justificación en situaciones en las que la conciencia de los profesionales sanitarios, especialmente la de los médicos, resulta sobrevalorada.57 En conclusión, los actos basados en el derecho al ejercicio de la conciencia que interfieran en derechos ajenos han de ser sometidos a un proceso deliberativo, en el que la legitimidad del rechazo por parte del profesional a proporcionar un determinado cuidado deberá ser atendida a partir de las circunstancias y cargas que tal rechazo conlleve para la persona usuaria. En palabras de Elizabeth Sepper, es el cuerpo del paciente el lugar donde se produce el desacuerdo.58 En tal sentido, no hay que olvidar que el interés del usuario en preservar su integridad moral en la toma de decisiones será igual o mayor que el del objetor, puesto que es aquel quien encarnará la opción escogida. Frente a la posible vulneración de las convicciones del profesional sanitario, lo que habitualmente está en juego para el usuario es un doble daño, físico y moral. 4. LA CONCIENCIA DESDE UNA PERSPECTIVA RELACIONAL FEMINISTA La noción de conciencia asumida por la corriente mayoritaria ha contribuido significativamente tanto a la configuración del concepto como a su valoración en el contexto sanitario.59 Ciertamente, es posible que la persona que actúa de acuerdo con su conciencia y que se siente justificada obrando de ese modo obtenga un grado de «unidad interna razonable»,60 al menos en el momento de actuar. En ese sentido, escuchar la voz de la conciencia parece facilitar dicha unidad interna en mayor medida de la que podría alcanzarse si se desoyera. En última instancia, 57 Esto resulta especialmente cierto en relación con los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres. J. Downie, «Resistance is Essential: Relational Responses to Recent Law and Policy Initiatives Involving Reproduction», op. cit. 58 E. Sepper, «Not Only the Doctor’s Dilemma: The Complexity of Conscience in Medicine», op. cit., p. 20. 59 Junto con esta contribución, que en principio habría que considerar positivamente, es necesario matizar que, en ocasiones, la sobrevaloración de la conciencia y la integridad moral de los profesionales han supuesto el bloqueo del acceso a determinadas prestaciones para los usuarios. 60 M. Benjamin, «Conscience», op. cit., p. 514.

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algo así deben de pensar los objetores que han sido castigados: que, a pesar de todo, actuaron de forma correcta. No obstante, considero que el punto de vista dominante, en su afán por preservar la integridad moral en su sentido unificador e individual, desatiende cuestiones cuando menos igualmente importantes. Entiendo que la función primaria de la conciencia no es tanto evitar la ruptura interna, sino promover que las personas actúen de acuerdo con sus convicciones. Su valor no reside tanto en esas funciones de preservación y adecuación entre convicciones y actos, sino en su papel de reflexión y revisión continuas. Dicho de otro modo, la conciencia es potencialmente valiosa no solo cuando anima a actuar a las personas de acuerdo con sus convicciones,61 sino también cuando las conmina a repensar dichas convicciones, a veces después de haberlas expuesto y contrastado ante los demás. Se trataría de recuperar aquí una acepción cognitivo-reflexiva de la conciencia, entendiendo que esta debería mantener activa su dimensión consciente, en el sentido de capacidad para darse cuenta de algo, de «conocimiento exacto y reflexivo de las cosas».62 De acuerdo con los elementos definitorios de la conciencia que se proponían al inicio de este capítulo,63 podría decirse que existen tres momentos en los que puede situarse el valor de la conciencia: el momento previo al acto, el coincidente con dicho acto y el posterior, que urge a repensar la acción conforme a lo que uno valora atendiendo a la posibilidad de interlocución. Frente a la escasa atención que se le presta desde el punto de vista dominante, desde la teoría relacional se enfatiza la importancia de que las personas reflexionen sobre los juicios que informan su conciencia. Evidentemente no se trata de identificar la propuesta dominante con la posición de algunas perspectivas religiosas, cuya instrucción va dirigida a escuchar la voz de la conciencia y ajustar la vida conforme a lo que dice, sin cuestionarlo.64 61

M. Nussbaum, Liberty of Conscience: in Defense of America’s Tradition of Religious Equality, Nueva York, Basic Books, 2008, p. 52. 62 Así aparece definida la tercera acepción del término «conciencia» en el diccionario de la RAE. 63 Me refiero a la idea de que la conciencia guarda relación con lo que se ha hecho, lo que se está haciendo y lo que se está a punto de hacer. 64 E. Kiss, «Conscience and Moral Psychology: Reflections on Thomas Hill’s “Four Conceptions of Conscience”», en I. Shapiro y R. Adams (eds.), Integrity and Conscience, Nueva York, New York University Press, 1998, pp. 69-76: 69.

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Los defensores de la corriente mayoritaria aceptan que a veces se podría, e incluso se debería, someter a cierto escrutinio las reivindicaciones emanadas de la conciencia.65 Sin embargo, el valor de la conciencia no aparece asociado con la asunción de la responsabilidad por los actos presuntamente inspirados en las propias convicciones. La consideración de la conciencia que vengo defendiendo está vinculada a un pensamiento relacional y feminista.66 Esta perspectiva permite revisar el significado y la importancia de la conciencia enfatizando su condición intersubjetiva y tomando como referencia un sujeto que vive en una sociedad que le oprime. Ello significa, por una parte, superar la dimensión estrictamente individual a la que mayoritariamente se ha circunscrito el valor de la conciencia, de modo que se contemple la necesidad de interlocución con los demás y de considerar el alcance social y la repercusión que tienen las propias acciones sobre el otro; por otra parte, la posibilidad de que la conciencia alerte a los sujetos —a veces en situación de opresión— sobre la internalización de los valores dominantes que pudieran estar influenciando de manera inconsciente sus comportamientos.67 Por tanto, la conciencia puede tener la capacidad de contribuir a reconstruir moralmente a los individuos y a desarrollar sujetos morales más auténticos e informados por juicios morales propios y contrastados intersubjetivamente. Esta noción de la conciencia conduce a reconstruirla no como un deus ex machina, sino como un foro teatral en el que los personajes argumentan, escuchan y cuentan sus historias.68 Más que un único punto final, la conciencia relacional abre continuamente puntos de partida en busca del intercambio de razones na65

En este sentido, J. Childress defiende que es necesaria la reflexión cuando se experimenta lo que denomina una «crisis de conciencia», esto es, cuando la conciencia tiene exigencias que entran en conflicto entre sí. «Appeals to Conscience», op. cit., p. 320. Por su parte, J. Blustein afirma que la reflexión podría hacerse —aunque no necesariamente— tras una vulneración consciente de la conciencia, con el fin de evaluar los motivos que condujeron al individuo a ignorar sus convicciones morales. «Doing What the Patient Orders: Maintaining Integrity in the Doctor-Patient Relationship», op. cit., p. 296. 66 Sobre este enfoque, vid. C. Mackenzie y N. Stoljar (eds.), Relational Autonomy: Feminist Perspectives on Autonomy, Agency, and the Social Self, op. cit.; J. Downie y J. Llewellyn (eds.), Being Relational: Reflections on Relational Theory and Health Law, op. cit. 67 A este respecto, resulta de interés G. Taylor, Pride, Shame, and Guilt: Emotions of SelfAssessment, Nueva York, Oxford University Press, 1987. 68 Debo esta bonita imagen a Antonio Casado da Rocha.

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rrativas.69 Así, los vínculos sociales proporcionan visiones del mundo que se presentan como alternativas a las internalizadas por los individuos; ello posibilita que surjan sospechas de que lo que siempre se ha creído resulte incierto. De acuerdo con la teoría relacional, los vínculos interpersonales contribuyen a modelar no solo quién es el individuo en cada momento de su vida, sino también la persona que puede llegar a ser. La reestructuración tanto de la propia individualidad como de la conciencia no se hace —ni puede hacerse— en solitario, sino en relación con los demás. Igualmente, la identidad, como la integridad moral, no se contempla como un proceso cerrado sobre el que el individuo haya reflexionado de manera absoluta y al que puede apelar con pleno sentido. Más allá de su dimensión individual, conviene recordar que la identidad se conforma de manera intersubjetiva. La familia, la clase socio-económica, la filiación política y religiosa, la nación de la que se procede son solo algunos de los entornos colectivos en los que la conciencia del individuo se construye.70 La identidad, por tanto, es siempre un concepto situacional, conformado por la propia disposición hacia el otro. Esa composición plural conduce a una tendencia latente a priorizar un aspecto identitario sobre los demás. A partir del rasgo elegido, con frecuencia se establece una distinción entre nosotros, es decir, los incluidos en el grupo seleccionado, y ellos, aquellos otros que no forman parte de él. El origen de esta dualidad se ha entendido habitualmente como una suerte de pulsión irresoluble. De este modo, la formación de las identidades dominantes se ha formulado en términos esencialistas, estableciendo un origen natural o dado, nunca elegido, y vinculando su expresión a una raza particular, determinados atributos culturales, memorias colectivas o raíces ancestrales que adquieren cierta consideración próxima a lo sagrado. Así ocurre, por ejemplo, con las identidades y relatos asociados al mito del amor romántico y la norma heterosexual, sustrato narrativo de la violencia contra las mujeres y las personas homosexuales y transexuales.71

69 La vinculación de la conciencia relacional con la idea de una ética o razón narrativa me fue sugerida por Antonio Casado y Margarita Boladeras. 70 Esta es una idea en la que Amartya Sen insiste reiteradamente en su libro Identidad y violencia. La ilusión del destino, Buenos Aires, Katz, 2007 [2006]. Vid., por ejemplo, pp. 10-13, 43-46. 71 Debo esta última apreciación a Antonio Casado da Rocha.

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Como visión alternativa, es posible argumentar que las identidades no están sujetas a sensibilidades y percepciones estáticas de origen natural, sino que se encuentran sometidas a continuas definiciones y reconstrucciones de naturaleza social. Según esta perspectiva, por tanto, las identidades no son nunca estables ni un fenómeno fácilmente aislable. Al contrario. Son procesos complejos, a veces contradictorios, que influyen en las formas de identificación personal y colectiva y, al mismo tiempo, son influenciados por políticas culturales, estrategias de inclusión y exclusión y reglas de participación.72 Por ello, el recurso a la identidad o a la integridad como razón autoevidente no lleva demasiado lejos. En la práctica, ambos conceptos —identidad e integridad moral— se han convertido en lugares comunes ubicuos, recursos polivalentes mediante los cuales se reivindica la propia conciencia, bien sea a nivel individual, bien en el orden colectivo. De ahí la necesidad de una toma de posición que precise y justifique tanto el valor de la conciencia como sus limitaciones, de forma que posteriormente sea posible exigir una responsabilidad intersubjetiva y social por los actos u omisiones cometidos en conciencia. Si la conciencia resulta relevante en el ejercicio de las profesiones sanitarias es porque la ética de los profesionales importa. En ese sentido, las personas temen la falta de conciencia del profesional no tanto porque consideren que la preservación de su unidad interna sea fundamental, sino porque tal situación implicaría una falta de responsabilidad moral. Algunos profesionales se preocupan más que otros de su agencia y responsabilidad morales y se mostrarán dispuestos a reflexionar acerca de sus actos, omisiones y convicciones. Es esa conciencia dinámica la que resulta valiosa, no la que opera a modo de depósito de creencias interiorizadas de manera irreflexiva.73

72 En relación con la idea de identidades múltiples y plurales, vid. E. Goffman, The Presentation of Self in Everyday-Life, Carden City (Nueva York), Doubleday Anchor Books, 1959; A. Sen, Identidad y violencia. La ilusión del destino, op. cit.; S. Naïr, La Europa mestiza. Inmigración, ciudadanía, codesarrollo, Barcelona, Círculo de Lectores-Galaxia Gutenberg, 2010. 73 En una formulación que guarda cierto paralelismo con este planteamiento, R. Altisent, M. Rubio y B. Buil han denominado «objeciones psicológicas» a aquellas que «nacen de sentimientos, emociones o impulsos de carácter personal o cultural, que en realidad son prejuicios que no tienen un auténtico arraigo en la conciencia moral y que, por tanto, han de ser desestimadas». En «La objeción de conciencia médica: una propuesta de validación», op. cit., p. 368.

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Bajo este enfoque, la conciencia implica una preocupación seria, reflexiva, responsable y concienzuda sobre la calidad moral de la propia contribución al proceso de realidad. Más que las consecuencias psicológicas y morales que la actuación u omisión en conciencia puedan tener sobre el profesional sanitario, lo que habría de ocupar la atención es la repercusión moral resultante de esa actuación u omisión para las personas implicadas y, en última instancia, para el conjunto de la sociedad.

5. RECAPITULACIÓN En este capítulo se ha querido mostrar que existe una determinada noción de conciencia subyacente a los discursos jurídico y bioético mayoritarios que condiciona la forma de abordar los conflictos en el ámbito sanitario. Más allá de las diferencias en sus planteamientos, gran parte de los autores han formulado el trinomio conciencia-integridad moral-identidad como una secuencia que legitima y justifica el valor superior de la conciencia y, por tanto, la relevancia de su protección. Desde este punto de vista, la conciencia aparece como un recurso que promueve la unidad interna de la persona y ampara su identidad e integridad moral en un sentido netamente individual. Frente a este planteamiento, se ha propuesto una resignificación de la noción de conciencia en términos relacionales y no estrictamente individuales. Su carácter variable y falible, su naturaleza dúctil y la imposibilidad de una perfecta coherencia moral son rasgos que muestran que la conciencia se construye a partir de la interacción de la persona con su contexto. Este proceso de interacción da lugar a la internalización de las normas en las que el individuo se socializa. Por ello, con frecuencia las convicciones son más asumidas que meditadas, de ahí la importancia de que la conciencia no actúe solo como mera depositaria de un sistema ético heredado, sino como un estímulo para la reflexión y la madurez moral. De ese modo, se pretende añadir un elemento importante que no siempre está presente en el debate sobre los conflictos de conciencia: la responsabilidad moral hacia el otro. Este cambio de paradigma hunde sus raíces en las teorías relacionales feministas, que es el planteamiento que me ha parecido más adecuado para abrir los necesarios procesos de deliberación.

Conclusiones

L

OS conflictos de conciencia que se producen actualmente en el ámbito sanitario responden a motivos que no solo están vinculados a los avances biomédicos, sino a las transformaciones experimentadas por la sociedad, en general, y de la relación asistencial, en particular. En este sentido, he tratado de mostrar, por un lado, cómo los procesos democráticos y de reivindicación de los derechos de las personas usuarias han ido generando una consciencia cada vez mayor de la propia agencia en la toma de decisiones frente a otros momentos de pasividad e imposiciones paternalistas. Por otro lado, he querido poner de manifiesto el modo en el que las diferentes lógicas de funcionamiento de profesionales, usuarios e instituciones condicionan las interacciones que se producen entre ellos. No obstante, se ha señalado también que en los modelos propuestos caben márgenes de actuación que posibilitan el establecimiento de dinámicas más equilibradas e inclusivas. En este sentido, he intentado incidir en el hecho de que otros tipos de relación asistencial distintos del patrón médico, como el enfermero, aportan algunas claves que podrían facilitar ese necesario cambio de paradigma. Por otra parte, he insistido en que la reflexión —individual y compartida— y la deliberación tienen una importancia esencial. Como paso previo, me ha parecido importante identificar las distintas dimensiones implicadas en los conflictos de conciencia: el dilema —ad intra— entre los deberes profesionales y las propias convicciones; la tensión —ad extra— entre los intereses y los derechos de las partes afectadas; las relaciones de poder, marcadas por la ostentación del conocimiento experto por parte del profesional sanitario frente a las circunstancias de vulnerabilidad de las personas usuarias y su eventual condición de género.

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Estos cuatro ejes —deberes, derechos, intereses y relaciones de poder—, junto con el análisis histórico previo de la relación asistencial, han proporcionado las claves discursivas y contextuales que me han servido como punto de partida para la interpretación conceptual de la materialización más visible de los conflictos de conciencia: la objeción de conciencia. Desde sus orígenes, la figura de la objeción ha ido sirviendo a intereses ideológicos dispares, desde el activismo antivacuna al pacifismo antimilitarista; desde los movimientos autodenominados pro-vida a los objetores que reclaman su derecho a curar1 a las personas que han perdido su derecho a ser atendidas de manera regular. También la propia definición de qué es objeción de conciencia ha sido construida y reconstruida con matices diferentes. De ahí que se haya querido proporcionar una visión de conjunto que incluyera desde las concepciones más restrictivas, que entienden la objeción como un conflicto entre un deber moral y un mandato jurídico en sentido estricto, a las más inclusivas, que llegan incluso a plantear una formulación en plural —objeciones de conciencia— para referirse a cualquier supuesto en el que la persona sienta vulnerada su libertad de conciencia. De acuerdo con el enfoque por el que se opte, la objeción se propone como el último recurso, de carácter excepcional, o como una alternativa inmediata, que resuelve los problemas suscitados por la diversidad moral de las sociedades contemporáneas a golpe de exención. Asimismo, se ha considerado oportuno revisar la clásica distinción entre objeción de conciencia y desobediencia civil. Como conclusión, postulo que ambas figuras tienen una naturaleza común y que, en realidad, su diferenciación definitiva depende en gran medida del criterio judicial y del contexto espacio-temporal en el que se juzgue. Igualmente, se ha cuestionado el carácter exclusivamente omisivo de la objeción, que tradicionalmente ha sido considerado un rasgo definitorio de la figura. A este respecto, he tratado de argumentar, desde un punto de vista consecuencialista, que la distinción entre actos y omisiones resulta insuficiente a la hora de evaluar la pertinencia de la objeción de conciencia. El establecimiento de los parámetros anteriores tiene importantes implicaciones jurídicas. Ello se ha puesto de manifiesto al analizar las diferentes regulacio1

Esta expresión reproduce el lema de la campaña de Médicos sin Fronteras a favor de la objeción de conciencia contra algunas de las medidas establecidas en el RD 16/2012 (www.derechoacurar.org).

CONCLUSIONES

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nes normativas relacionadas con la objeción de conciencia y el recorrido realizado por la jurisprudencia. En un estado de derecho como el español, la ley y los jueces, basándose en los preceptos constitucionales, deberían cumplir dos objetivos fundamentales: la regulación de ciertos aspectos de la vida de las personas y la prohibición de aquellos comportamientos que no se encuentran conformes a derecho. De ese modo, se aspira a garantizar, por un lado, los derechos e intereses de los individuos; por otro, a establecer los límites de lo permisible. No obstante, como he intentado mostrar, esta pretensión no está exenta de dificultades. Así, aunque las ventajas del procedimiento legislativo son indudables, se ha reconocido que se trata de una vía en la que surgen no pocos inconvenientes. Esto es lo que comúnmente sucede cuando las normas han de ordenar cuestiones que conllevan cierto grado de incertidumbre o polémica, como ocurre con la objeción de conciencia. Los consensos que permitan la emisión de leyes asumibles por todos resultan difícilmente alcanzables en esos supuestos. En semejantes circunstancias, las normas resultantes tienden a adolecer bien de un carácter excesivamente genérico o bien de una exagerada rigidez. Por ello, la alternativa judicial aparece para muchos como una vía adecuada para la resolución de los casos difíciles, a partir de la utilización de mecanismos de ponderación capaces de calibrar de manera equilibrada los intereses en juego. Sin embargo, las normas y sus intérpretes están condicionados ideológicamente —y por tanto también en la praxis política—, de modo que existe un riesgo real de que en ambos casos aparezcan en escena sesgos de índole diferente, especialmente en el caso de la objeción de conciencia sanitaria. En consecuencia, se ha planteado la conveniencia de abrir los espacios de decisión y deliberación a otros ámbitos más plurales y participativos, como pudieran ser los comités de ética. Los mecanismos jurídicos no siempre responden a la totalidad de los interrogantes normativos que se les plantean; de modo que también la discusión ética es deseable, útil y necesaria. Esta convicción me ha conducido al planteamiento de los conflictos desde ese doble enfoque, ético y jurídico. De ahí que, una vez revisados los conceptos y analizado el marco jurídico de la objeción de conciencia sanitaria, se haya atendido también a su vertiente (bio)ética. Para ello, he realizado una revisión de la literatura en inglés y de la bibliografía española más significativas al respecto con el fin de conocer los argumentos esgrimidos por los distintos autores en relación con la objeción de conciencia de

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los profesionales sanitarios. Por razones metodológicas y de claridad expositiva, se han agrupado algunas posturas entre las que se detectaron rasgos afines para su análisis crítico. Las posiciones más extremas han sido presentadas a partir de una percepción del desacuerdo que sitúa el conflicto entre quienes defienden la preponderancia de los mandatos de la conciencia, entendida como rasgo esencial que define la identidad de la persona y preserva su integridad moral, y quienes abogan por la primacía de las responsabilidades de los profesionales hacia la sociedad, habida cuenta de que la elección de la profesión es libre y, en muchos casos, esta se desarrolla en el ámbito público. En su formulación más categórica, se ha constatado que ambas posturas teóricas corren el riesgo de obviar las circunstancias de la realidad práctica. Así, ni la conciencia de los profesionales sanitarios puede imponerse invariablemente ni las obligaciones profesionales implican una renuncia a la ética personal. No obstante, el análisis pormenorizado de los argumentos expuestos ha mostrado que, en algunos puntos, ambas posturas podrían llegar a ser compatibles, frente a lo que en un primer momento pudiera creerse. Para tratar de superar las posiciones extremas, han ido surgiendo otras propuestas que intentan encontrar soluciones intermedias capaces de responder de forma más adecuada a las necesidades diversas de las sociedades democráticas y seculares. De esas terceras vías he tratado de dar cuenta agrupando a los autores que las componen en función de su compromiso con distintas formas de contrato social, de su apuesta por el diálogo y de sus propuestas deliberativas. El análisis conjunto de los argumentos ha permitido identificar ciertos puntos en común que resultan relevantes a la hora de afrontar los conflictos de conciencia. Así, coinciden en la necesidad de delimitar el alcance de las obligaciones profesionales y de establecer procedimientos que permitan, por un lado, distinguir los casos de objeción de conciencia pertinentes de los que no lo son; por otro, garantizar la atención requerida por las personas usuarias mediante los protocolos que se estimen oportunos. En este último punto se incide especialmente desde el enfoque feminista, en la medida en la que se ha detectado que los derechos y necesidades sexuales y reproductivos de las mujeres con frecuencia se ven lesionados cuando los profesionales optan por denegar determinadas prestaciones.

CONCLUSIONES

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El análisis de los planteamientos bioéticos ha permitido concluir que el papel de la conciencia debería estar vinculado a ciertos rasgos necesarios para un buen desempeño de las profesiones sanitarias. La empatía, la proximidad, la predisposición hacia la reflexión conjunta y la toma de decisiones compartida contribuyen en gran medida a afrontar la complejidad de los problemas morales que afloran en el contexto sanitario. Efectivamente, las personas no solo esperan la provisión de determinados servicios por parte de los profesionales; también desean ser cuidadas. Esta otra dimensión implica la puesta en marcha de cualidades más evanescentes y difíciles de adquirir que los conocimientos técnicos, como las anteriormente citadas, que despiertan la consciencia de la responsabilidad moral hacia los usuarios. Estas cualidades resultan especialmente útiles si se considera que, con frecuencia, las decisiones en el contexto sanitario se desarrollan en circunstancias de incertidumbre en la que las posibles opciones son múltiples. De ahí la facilidad con la que surgen los desajustes entre los deberes profesionales y los morales. En ese sentido, la conciencia se descubre como una herramienta útil a la hora de evaluar los propios prejuicios. Frente a las posturas que desconfían del valor de la conciencia, se ha defendido la conveniencia de rescatar esa dimensión autocrítica de la conciencia. He querido mostrar que, para que el reconocimiento del valor de la conciencia sea posible, resulta necesario desechar previamente los postulados dogmáticos, basados o no en razones de conciencia. El profesional ha de valorar las consecuencias que conllevan sus pretensiones; debe considerar —sin enjuiciar— las circunstancias vitales de las personas a las que atienden; escuchar otras voces distintas de la propia. Varias son las razones que se han proporcionado para tales exigencias. En primer lugar, está el hecho de que los profesionales no deberían abrogarse unilateralmente el papel decisor sobre cuestiones que atañen a la vida de otras personas. En segundo lugar, existe una obligación por su parte de respetar las normas éticas que definen la profesión, de modo que ninguna reivindicación de conciencia debería asentarse en intereses espurios, ideas discriminatorias y/o contrarias a la evidencia científica. Dada la necesidad de detectar situaciones de abuso, por un lado, y de fomentar los procesos de reflexión y de deliberación, he defendido la importancia de que los profesionales sean conscientes de la responsabilidad social que supone

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recurrir a la objeción. Para ello, entiendo que es imprescindible que expongan de manera explícita sus motivos, asegurando que el procedimiento aplicado cumpla con los requisitos de proporcionalidad y privacidad que se consideren necesarios. Por un lado, porque la expresión pública de las razones por parte del objetor puede constituir una forma de comprobación de la autenticidad de la propuesta. Por otro lado, porque, si bien el reconocimiento de la conciencia resulta valioso tanto desde el punto de vista individual —por la cobertura que se proporciona a las propias convicciones— como colectivo —en la medida en la que posibilita la manifestación del disenso—, no hay que olvidar que se trata de un recurso que no puede ni debe ser admitido automáticamente. Para sostener esta postura, he defendido dos razones fundamentales, una de índole material y otra de carácter formal: el hecho de que se trate de una manifestación cuyo alcance desborda al propio individuo y cuyas consecuencias sufren otros; la circunstancia de que contraviene a normas establecidas democráticamente. En síntesis, lo que he querido argumentar es que nada en el uso de la objeción de conciencia por parte de los profesionales sanitarios permite indicar que se trate de un recurso inapelable e inmediatamente accesible. En primer lugar, por la dificultad a la hora de delimitar el fundamento ético de las demandas de conciencia, así como de justificar un tratamiento específico por su naturaleza de conciencia frente a otro tipo de reivindicaciones de carácter moral. Muestra de ello es la variedad de propuestas teóricas, que van desde concepciones esencialistas, que solo incluyen aquellas convicciones que se consideran primordiales para la persona, hasta aquellas otras que amplían el espectro y añaden otras dimensiones vitales distintas de la ética. En segundo lugar, porque en ocasiones se recurre a la objeción para resolver conflictos que, de acuerdo con la definición clásica de la figura, no pueden considerarse propiamente como objeción. Este es el caso de determinados rechazos de tratamiento por parte de los usuarios; las situaciones de cierta indefinición práctica o normativa o que generan un distrés moral que se desea evitar. He tratado de argumentar que estos otros conflictos de conciencia obedecen a los rasgos propios del contexto asistencial, en el que es necesario manejar un entramado de evidencias, protocolos y aspectos de carácter subjetivo que dificulta enormemente la tarea de discernir entre hechos y valores.

CONCLUSIONES

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Por otra parte, he querido dejar constancia de que los profesionales que desean objetar se enfrentan también a otros obstáculos —organizativos, vinculados a las relaciones de poder entre profesionales y/o entre estos y los estamentos institucionales— que complican incluso la mera expresión del desacuerdo ético. Se ha conjeturado que semejante situación se produce de manera más frecuente en colectivos que trabajan bajo las órdenes de estamentos superiores, aunque los datos empíricos al respecto son escasos. Aparte de las cuestiones vinculadas a la distinción de los contenidos de conciencia y la pertinencia o no del recurso a la objeción en determinados supuestos, se ha tratado el problema de la titularidad de los objetores, es decir, qué profesionales sanitarios están en condiciones de reivindicar el derecho a ejercer la objeción de conciencia. En relación con este punto, se ha cuestionado uno de los argumentos más recurrentes: el principio de cooperación, al que apelan farmacéuticos, estudiantes y residentes, personal parasanitario y gestores. Igualmente, he tratado de argumentar que no resulta procedente el reconocimiento de una objeción de conciencia institucional, defendida por los sectores religiosamente comprometidos. He planteado la posibilidad de que, en las escasas situaciones en las que se produce, resulte un recurso contrario a los intereses tanto de los profesionales sanitarios como de las personas. En línea con lo estipulado en la Ley de salud sexual y reproductiva y de interrupción voluntaria del embarazo, se ha propuesto insistir en una serie de obligaciones profesionales que creo que sirven como límites básicos para el ejercicio de la objeción de conciencia. Deberes como informar, derivar, asistir a las personas en situaciones de urgencia o de inaccesibilidad geográfica constituyen responsabilidades que los profesionales sanitarios tendrían que asumir, aun a riesgo de contravenir sus convicciones. Esta propuesta no resuelve otras situaciones difíciles, en las que se apela a la reflexión responsable por parte de los profesionales y a la deliberación argumentativa como alternativas para afrontar el conflicto. Por último, he querido finalizar este trabajo planteando que la forma de abordar los conflictos relacionados con la conciencia guarda una estrecha relación con la noción de conciencia que late en los discursos jurídico y bioético dominantes. Así, ha sido posible comprobar que la mayoría de los autores han planteado una cadena causal entre conciencia, integridad moral e identidad gracias a la que ha sido posible una suerte de mistificación de la conciencia que justifica

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la relevancia de su protección. En mayor o menor medida, la aceptación de esta premisa se ha producido incluso entre quienes se han mostrado críticos con algunos de los usos que se hacen de ella. Desde este punto de vista, la conciencia se concibe como una entidad capaz de preservar la unidad interna de la persona y de salvaguardar su identidad e integridad moral, entendidas ambas en su vertiente exclusivamente individual. Frente a esta concepción de la conciencia, he defendido un enfoque que la contextualiza, que pretende alejarla de su formulación abstracta y vincularla a un plano de realidad. Desde esta perspectiva, la conciencia presenta aspectos menos conocidos y coreados como su carácter variable y falible, su naturaleza dúctil o la imposibilidad de que proporcione una perfecta coherencia moral. Todos estos rasgos dan cuenta de que la conciencia se construye a partir de la interacción de la persona con su entorno. Y este proceso de interacción facilita la internalización de las normas con las que el individuo desarrolla su personalidad y se socializa. De ahí que haya sido posible deducir que, generalmente, las convicciones son más asumidas que meditadas. Por tanto, he defendido que resulta imprescindible atribuir a la conciencia otras funciones que no se limiten a su mera capacidad depositaria y defensora de un sistema ético heredado. Creo necesario que la conciencia sirva de estímulo para la reflexión y la madurez moral. De ese modo, la responsabilidad moral hacia el otro debería surgir como un aspecto esencial que hay que considerar a la hora de afrontar los conflictos de conciencia. El cambio de paradigma que he planteado encuentra su fundamento en las teorías relacionales de corte feminista, que, a mi modo de ver, abren nuevas vías tanto para la reflexión individual como para la deliberación colectiva. Elegí como cita introductoria para este libro un pasaje de L’invitée, de Simone de Beauvoir. En ella, se viene a decir que la vivencia de la conciencia como un absoluto hace incompatibles ese absoluto propio con los absolutos ajenos, de manera que cualquier intento de resolución choca contra un muro de incomprensión. Creo que tal vez la renuncia no a la conciencia, sino a su manifestación absoluta, pueda abrir caminos hacia el entendimiento.

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CUBIERTA STUDIA 11 CSIC:Maquetación 1 05/11/2014 10:13 Página 1

Serie Studia/monografías Entre la Lógica y el Derecho Los derechos positivos Los laberintos de la responsabilidad El saber del error Bioética para legos Utilitarismo y derechos humanos Interpretar y argumentar Encrucijadas morales Maniobras estratégicas en el discurso argumentativo El historiador en su gabinete

Serie Impronta/materiales Valores e historia en la Europa del s. XXI Disenso e incertidumbre Pluralidad de la filosofía analítica Teorías y prácticas de la historia conceptual Claves actuales de pensamiento

Serie Clasica/textos Cartas morales Teoría social y política de la Ilustración escocesa (antología) Antigüedad clásica

Serie Documenta/legados La razón sin esperanza Teoría de la revolución

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n un contexto en el que los agentes y las relaciones cambian E y se multiplican, en el que rige la diversidad de criterios en la consideración de la vida, el morir o de lo que cada persona consi-

Rosana Triviño Caballero

dera bueno o éticamente permisible, la apelación a la propia conciencia se ha presentado como un recurso indiscriminado para solventar determinados conflictos. En el caso de los profesionales de la salud, el uso inapropiado de conceptos como el de objeción de conciencia desatiende las consecuencias que tiene la negativa a prestar un tratamiento. En el caso de las personas usuarias, es frecuente que sus convicciones reciban un reconocimiento limitado a la hora de tomar decisiones que atañen a su bienestar. A partir de estas premisas, se analizan las tensiones entre intereses, derechos y deberes de las partes implicadas, así como las relaciones de poder que se establecen

entre quienes ostentan el conocimiento experto y quienes se encuentran en situación de mayor vulnerabilidad. El análisis persigue identificar los problemas en los distintos niveles discursivos ―de intereses, de derechos y deberes, y de relaciones de poder― para establecer posteriormente una serie de límites que condicionen el ejercicio de la libertad de conciencia para los profesionales de la salud. Con ello se aspira a ofrecer un marco ético-normativo que pudiera servir como referencia para la resolución de conflictos, basado en una noción de conciencia más relacional y menos individualista. ISBN 978-84-00-09881-0

Filosofía

El peso de la conciencia

Colección Theoria cum Praxi

Rosana Triviño

S T U D I A

theoria cum praxi n serie studia/monografías

osana Triviño Caballero es doctora en Filosofía R Moral por la Universidad

El peso de la conciencia La objeción en el ejercicio de las profesiones sanitarias

de Salamanca y diplomada en Estudios Políticos y Constitucionales con premio extraordinario. Ha sido investigadora JAE-predoc en el Instituto de Filosofía del CSIC y ha realizado estancias de investigación en Oxford, Cleveland, Princeton y Nueva York. Es autora de diversos capítulos de libros y artículos en revistas como InDret, Dilemata y Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. Sus investigaciones abordan los conflictos éticos relacionados con el papel de las convicciones en el contexto sanitario, la asistencia a la población migrante, los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres y la atención en el final de la vida.