Drogue et civilisation: refus social ou acceptation 0080270719, 9780080270715

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DROGUE ET CIVILISATION

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DROGUE ET CIVILISATION REFUS SOCIAL OU ACCEPTATION Entretiens de Rueil du 16 mars 1981

Publies sous la direction de Gabriel Nahas Preface de Jean Bernard

PERGAMON PRESS Paris Oxford New York Toronto Sydney Frankfurt

FRANCE

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Compose par A.M.P., Paris Imprime et broch6 par Scripta, Avignon

TABLE DES MATURES LlSTE DES INTERVENANTS PREFACE

XI

de Jean BERNARD

XIII

INTRODUCTIONS

1

Michel BREITMAN

3

Paul LECHAT Andre GEISER

4 5

Gabriel NAHAS Alice SAUNIER-SEITE

6 9

I. LES DROGUES TOXICOMANOGENES ET LEURS EFFETS President de seance : Paul LECHAT

13

Gabriel NAHAS

Pour une classification pharmacologique des drogues toxicomanogenes

15

Robert HEATH

Toxicomanie et systime de recompense du cerveau

37

Jacques LE MAGNEN

Commentaire du rapport du Dr Heath

49

Pierre ETEVENON

Effets de substances toxicomanogenes mesures par EEG quantitative

51

Carol SMITH

Les drogues toxicomanogenes et la fonction de reproduction

53

Henri TUCHMANN-DUPLESSIS

Retentissements des drogues toxicomanogenes sur la fonction de reproduction

61

Joseph JACOB

Utilisation therapeutique des drogues toxicomanogenes VII

63

VIII Henri CUCHE, S. BILLOTEAU et P. DENIKER Les traitements medicamenteux des toxicomanies II. LES DROGUES TOXICOMANOGfeNES ET LEURS CONSEQUENCES President de seance : Professeur Pierre LUPINE

75

85

Nils BfiJEROT

Un modele epidemiologique des toxicomanies

87

Frangoise DAVIDSON, F. FACY et F. LAURENT

Environnement familial et social, et antecedents psychologiques dans la genese des toxicomanies

93

Claude OLIEVENSTEIN

Evolution de la toxicotherapie depuis 10 ans Michel DE FAYOLLE, J. JACQ, J.-C. MAIGROT ET J. Les facteurs latents de la toxicomanie

100 BERGERET

Jean-Pierre SOUBRIER Conduites suicidaires, toxicomanies et autodestruction III. REFUS SOCIAL OU ACCEPTATION DES DROGUES TOXICOMANOGfeNES President de seance : Madame le Ministre Alice SAUNIER-SEITE

108 113

125

Professeur Gabriel NAHAS Michel PERRIN

Point de vue anthropologique sur les drogues toxicomanogenes Christofer SCHIPPER Les toxicomanies en Chine

127 139

Robert DUPONT

devolution de la toxicomanie aux £tats-Unis au cours des dix dernieres annees Karl

144

GUNNING

La Toxicomanie aux Pays-Bas

155

Francois LAFON et Lucien ENGELMAJER

Le temoignage d'un medecin d'une communaute therapeutique

165

IX Francois L E MOUEL

L'elimination des trafiquants : les limites du possible

181

CONCLUSIONS : Gabriel NAHAS

189

IV. DOCUMENTS ANNEXES

191

Gabriel NAHAS La toxicomanie : symptdme ou maladie ?

193

Herbert STEIN-SCHNEIDER La drogue et la religion

197

Sue RUSCHE The Drug Abuse Council

206

Charles VAILLE L'abus des drogues dans VEurope de VOuest

212

Denise B. KANDEL, J. ADLER and M. SUDIT The epidemiology of adolescent drug use in France and Israel

222

Gabriel NAHAS La reglementation internationale des drogues toxicomanogenes

237

CONSEIL INTERNATIONAL SUR LES TOXICOMANIES Drogue et civilisation : une prise de position(1981)

240

A. THOMAS McLELLAN, G.E. WOODY and C.P. O'BRIEN Drug abuse and psychiatric disorders : examinations of some specific relationships

246

Sidney COHEN Medical and non-medical use of psychotropic drugs : the anxiolytics

264

Mark J. SEDLER and P. ZEIDENBERG The pharmacological treatment of the addictive disorders

268

G.E. VAILLANT, J R . BRIGHTON and C. MCARTHUR Physicians'use of mood-altering drugs. A 20-year follow up report

275

Henry BRILL The new semantics of drug abuse

282

James A. MOSS Drug abuse and the law : prosecution or persecution ?

289

Boris M. SEGAL Hashich use in Soviet Russia Reginal G. SMART Drug use and drug abuse : a statistical correlation with implications for prevention.

289

294

INDEX DES NOMS DA UTEURS

305

LISTE DES INVIT£S

307

A I'occasion de Fanniversaire des Entretiens de Rueil du 10 mars 1970 qui avaient 6te consacres a: IVRESSE CHIMIOUE et CRISE DE CIVILISATION les Entretiens de Rueil du Lundi 16 mars 1981 ont eu pour theme les drogues toxicomanogenes en 1981, refus social ou acceptation ? Les exposes dans les domaines pharmacologiques, therapeutiques et sociologiques se sont attaches a faire le point sur Involution rgcente des problemes que les drogues toxicomanogenes posent dans les diverses soci6t6s. L'exp£rience de participants de plusieurs pays, travaillant dans chacune des disciplines concernees, a 6te apportee sous forme d'echanges et de discussions. Parmi les themes sur lesquels ont porte les Entretiens de Rueil depuis leur creation en 1968, figurent notamment: Le role de Finformatique dans FEntreprise Les bases rationnelles de la recherche des medicaments Ivresse chimique et crise de civilisation L'essai th^rapeutique Le medecin dans la Cite L'agressivite, pulsion ou reponse a Fenvironnement ? Regulation naturelle ou politique de la demande de soins ? Ces reunions pluridisciplinaires, sur invitation, se dSroulent en une seule journee et ont pour but de faire le point sur un theme d'actualite, avec la parti­ cipation active de Fensemble des invites. Elles se tiennent dans FamphithSatre des Laboratoires SANDOZ, 14, bou­ levard Richelieu, 92500 Rueil-Malmaison, Hauts de Seine, France, en presence de representants de la presse, et font Fobjet de publications ulterieures.

LISTE DES INTERVENANTS

Professeur Nils BEJEROT: Karolinska Institute, Socialmedicinska Institionem Fack, Stockholm (Suede). Docteur en medecine, Epidemiologiste, Profes­ seur de medecine sociale et Directeur de l'lnstitut de Medecine Sociale de Tlnstitut Karolinska. Expert de l'Organisation Mondiale de la Sante et de la Commission des Stupefiants de l'O.N.U. Monsieur J.P. CASTELLA : Conseiller technique aupres du Cabinet de Ma­ dame le Ministre M. Pelletier (Ministere delegue a la Famille et a la Condi­ tion Feminine, Paris). Docteur Henry CUCHE : Service de Sante Mentale et de Th6rapeutique, Cen­ tre Psychiatrique de THopital Sainte-Anne, Paris. Docteur Francoise DAVIDSON : Maitre de recherche a 1'I.N.S.E.R.M., Unite de Recherches sur les Sociopathies, U-185, Le Vesinet. Docteur Michel DEFAYOLLE: Centre National de Documentation sur les Toxicomanies, Universite de Lyon II, Lyon. Professeur Pierre DENIKER : Directeur du Service de Sante Mentale et de Therapeutique, Centre Psychiatrique de l'Hopital Sainte-Anne, Paris. Professeur Robert DUPONT : George Washington University, Medical School, Washington, USA. Docteur en medecine, Psychiatre de l'adolescent, Profes­ seur de psychiatric Clinique a la Faculte de M6decine de TUniversite George Washington. Ancien Directeur de Tlnstitut National sur TAbus des Drogues (N.I.D.A.) de 1973 a 1978 (sous les presidents Nixon, Ford et Carter). Presi­ dent du Comite sur les Toxicomanies de l'Association Psychiatrique Mondi­ ale. Docteur Karl GUNNING : Rotterdam, Pays-Bas. Docteur en Medecine, psychi­ atre d'adolescents, Epidemiologiste. Specialiste de la prevention et du traitement des toxicomanies aux Pays-Bas. Docteur Noah HARDY : Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie Cellulaires, I.N.S.E.R.M., Paris. XI

XII Prof esseur Robert HEATH : Tulane University, New Orleans, La, USA. Doc­ teur en medecine, Docteur en Sciences, Psychiatre et Neuro-psysiologiste forme aux universites de Harvard et de Columbia. Professeur de neurologie et de psychiatrie a l'Universite de Tulane depuis 1955. A ete le premier a decrire en 1953 1'influence du systeme endogene de renforcement (ou systeme recompensant du cerveau) sur le comportement du primate et de l'homme. Prof esseur Joseph JACOB : Institut Pasteur, Paris. Directeur du Laboratoire de Pharmacologie. Docteur Frangois LAFON: Medecin au Centre d'Accueil de 1'Association Le Patriarche a Saint-Paul-sur-Save par Levignac. Prof esseur Paul LECH AT: Institut de Pharmacologie, Faculte de Medecine, U.E.R. des Cordeliers, Paris. Prof esseur Jacques LE MAGNEN : College de France, Paris. Laboratoire de Neurophysiologie Sensorielle et Comportementale. Commissaire Frangois LE MOUEL : Ministere de I'Interieur, Paris. Controleur General, Office Central, Trafic illicite des Stupefiants. Prof esseur Pierre LEPINE : Hotel de Ville de Paris. Membre de l'lnstitut, Conseiller de Paris, Adjoint au Maire de Paris, Charge de l'Hygiene et de la Salubrite. Representant Monsieur le Maire de Paris. Professeur Gabriel NAHAS : Laboratoire de Pharmacologie et de Toxicologie Cellulaires, I.N.S.E.R.M., Paris. Directeur de Recherche a 1'I.N.S.E.R.M., Expert aupres de la Commission des Stupefiants de l'O.N.U. Docteur Claude OLIEVENSTEIN : Centre Medical de Marmottan, Paris. Medecin-Chef au Centre Medical de Marmottan. Monsieur Michel PERRIN : College de France, Paris. Laboratoire d'Anthropologie Sociale. Docteur Marcel ROBIN : Laboratoires SANDOZ, Rueil-Malmaison. Madame le Ministre Alice SAUNIER-SEITE : Ministere des Universites, Paris. Chargee par interim des problemes de lutte contre les toxicomanies. Professeur Christofer SCHIPPER : Directeur des Etudes a l'Ecole Pratique des Hautes Etudes, Paris. Professeur Carol SMITH : Uniformed Services University of the Health Scien­ ces, Bethesda, Md, USA. Docteur en sciences, Endocrinologue, Professeur de Pharmacologie a l'Ecole du Service de Sante des Forces Armees des EtatsUnis. Specialiste de l'effet des drogues psychotropes sur la fonction de repro­ duction et la fertilite. Docteur Jean-Pierre SOUBRIER : Medecin-Chef de l'lnfirmerie Psychiatrique de la Prefecture de Police, Paris. Secretaire general du Groupement d'Etudes sur le Suicide, Secretaire general du l l e Congres International de la Preven­ tion du Suicide et des Interventions en cas de crise. Professeur Henri TUCHMANN-DUPLESSIS : Faculte de Medecine, Universite Rene Descartes, Paris. Laboratoire d'Histologie.

PREFACE

Vhomme a, tour a tour, ete definipar lefoie de Promethee, le sang de la prehistoire et de Vantiquite, le coeur des heroines de Racine, les glandes endocrines au debut de ce siecle. II est aujourd'hui defini par son cerveau. C'est par son cerveau que Vhomme vivant se distingue de Vhomme mort, par son cerveau que Vhomme se distingue de Vanimal. Rien de plus dangereux en consequence que les poisons du cerveau, que les substances chimiques appelees drogues, responsables tout a lafois d'ephemeres paradis artificiels et d'alterations du tissus nerveux essentiel. Rien de plus important que la connaissance profonde, precise de ces drogues, de leurs effets, des desordres passagers ou durables qu'elles provoquent. Cette connaissance precise, profonde permet seule les preventions utiles. Cette connaissance fort necessairement fait appel a des disciplines variees: la pharmacologie, la neurochimie, la psychologie, la sociologie. On trouvera dans ce volume, assembles par le Professeur Nahas, specialiste international de ces questions, les textes des travaux presenters aux Entretiens de Rueil. La qualite de ces travaux, leur rigueur, la diversite de Vabord qu'ils permettent, la richesse des informations apportees doivent etre soulignees. Ainsi sont reunies les informations qui inspirent les recherches, les progres futurs. Ainsi pourra etre poursuivi dans Vesperance, ce rude combat contre un des grands fleaux de notre temps.

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Fig. 1 - Enregistrements electroencephalographiques (EEG) profonds et superficiels obtenus chez un malade avant (temoin) et 15 minutes apres qu'il ait fume une cigarette de marihuana. Ces enregistrements montrent l'effet euphorisant induit par la. marihuana. Notez les changements caracterises par une activite a ondes lentes dans la region septale (LA, LP, SEP).

TOXICOMANIE ET SYST&ME DE RECOMPENSE

39

conscients. Cette approche a montre des correlations significatives entre les etats affectifs de plaisir et d'aversion et l'activite du systeme nerveux cen­ tral. Nous avons decouvert que plusieurs types de drogues toxicomanogenes mettent en jeu le centre "du plaisir et de la douleur" du cerveau de la meme maniere qu'une emotion causee par le plaisir ou la souffrance lors d'une action utilitaire necessaire a la survie. Le circuit neuronal identifiable qui est le substrat de l'expression affec­ tive et que nous avons identifie comprend des connections monosynaptiques entre les zones du cerveau dont l'activite est rapportee a l'expression de l'affectivite. De plus, il y a des rapports etroits entre les zones et les noyaux sensoriels de relais et les noyaux contenant les transmetteurs aminergiques specifiques1. Des etudes faites au cours du developpement du sys­ teme nerveux central ont montre que l'integrite de ce circuit neuronal est essentiel au developpement d'une perception realiste du moi2' 3> 4. Des etudes physiologiques ont montre l'existence d'une relation inverse entre le systeme recompensant du cerveau et le systeme affectif aversif. Des etudes cliniques ont permis de constater que le mobile principal de l'usage largement repandu des drogues dans notre societe au cours des deux dernieres decennies est l'alteration de l'affectivite. Dans la plupart des cas, l'intention primordiale est de se procurer du plaisir, «de se faire une faveur». Mais les drogues sont aussi utilisees pour attenuer les sentiments desA9-THC BASELINE

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Fig. 2 - E.E.G. obtenus chez un singe rhesus avant (temoin) l'injection intraveineuse de delta-9-THC et 14 minutes apres cette injection. Notez une activite a haute amplitude plus prononcee dans la region septale (RA, LP, SEP).

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DROGUE ET CIVILISATION

agreables tels qu'une tension penible, ou I'anxiete. Parallelement aux effets qui accompagnent les changements de l'affectivite, on observe aussi communement une alteration des perceptions sensorielles et la distorsion de la perception du moi, qui incitent I'individu a se tourner vers une recherche du plaisir immediat et a s'eloigner de la realite quotidienne. Nos etudes ont ete faites sur l'animal et sur des malades munis d'electrodes profondes inserees dans la region limbique du cerveau. Ces malades etaient capables de communiquer leurs pensees et leurs sentiments agrea­ bles ou desagreables. Ces travaux suggerent que les drogues toxicomanogenes les plus largement utilisees ont en commun la capacite d'affecter le reseau neuronal qui controle le plaisir et la douleur, mais par des mecanismes differents5>6. MARIHUANA BASELINE

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Fig. 3 - Enregistrements obtenus chez un singe rhesus, 4 mois apres que l'ani­ mal ait ete soumis a une exposition prolongee a de la fumee de marihuana. Sur la partie gauche, enregistrements obtenus avant la periode d'intoxication, sur la partie droite, les enregistrements obtenus 4 mois apres la fin d'une intoxication qui dura 6 mois : pendant cette periode, les singes etaient soumis a 3 cigarettes de marihuana par jour, 5 jours par semaine. Notez les changements persistants plus prononces dans la region septale et l'hippocampe.

TOXICOMANIE ET SYSTEME DE RECOMPENSE

41

La marihuana provoque un sentiment desagreable de relaxation avec une image idealisee du moi. Initialement, les enregistrements du cerveau profond, associes a l'effet euphorisant de "defonce" du cannabis montre des alterations du systeme "plaisir-recompense" caracterisees par une activite a ondes lentes dans la region septale7 (Fig. 1 et 2). A la suite de l'usage chronique de marihuana, les effets agreables sont diminues et ces alterations des enregistrements EEG interessent aussi les zones aversives du cerveau (Fig. 3). Comme Font demontre les etudes histologiques, ces changements sont associes a des alterations de Infrastructure du cerveau (Fig. 4)8. Le mecanisme par lequel la marihuana et son element psychoactif le delta - 9 - met en jeu le systeme "plaisir-recompense" n'a pas encore ete clarifie. SYNAPSE

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(POINT OF CONTACT BETWEEN NERVE CELLS)

HEAVY SMOKER - CUEFT FILLED

CLEFT ALMOST CLEAR AND SPACING NORMAL

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AND EXPANDED

B » BOUTON

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Fig. 4 - Micro-photographies illustrant les synapses dans l'hippocampe d'un singe temoin (a gauche) et dans l'hippocampe d'un singe expose a la fumee de marihuana pendant 6 mois (a droite). Chez le singe soumis a l'intoxication la synapse est elargie, et presente un element opaque dans l'espace intersynaptique, et les vesicules montrent un debut d'agregation. Grossissements : x 44.000 - Encadre : x 125.000

42

DROGUE ET CIVILISATION

Des recepteurs specifiques du delta - 9 - THC n'ont pas encore ete identi­ fies, et il se peut qu'il n'en existe pas. Des etudes au microscope electronique suggerent que les effets du THC sur la membrane ont des similarites avec ceux induits par les vapeurs anesthesiques ou toxiques telles celles de Tether, du pentoxyde d'azote, de l'ethylene, du benzene. Les effets de la phencyclidine sont plus particulierement prononces sur le cerebellum, la partie du cerveau qui exerce un effet modulateur unique sur le systeme affectif parce qu'il inhibe d'une part l'activite des zones impliquees dans l'aversion, tandis qu'il facilite l'activite des zones du plaisir et de la recompense1 (Fig. 5). La phencyclidine, en endommageant les effets modulateurs, libere souvent une emotion aversive intense qui peut entrainer un comportement vio­ lent. Utilisee seule, (sans la marihuana) elle peut causer l'anhedonie et une distorsion profonde de la perception du moi. Une grave depersonnalisation avec une distorsion de I'image corporelle sont courantes. Recemment on a identifie des recepteurs pour la phencyclidine, et des recherches sont en cours pour un ligand endogene de ces recepteurs (Fig. 5). PHENCYCLIDINE 0.25mg/kgI.M. BASELINE

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Fig. 5 - E.E.G. obtenus chez un singe rhesus avant (temoin) et apres l'injection intramusculaire de phencyclidine (PCP). Des changements caracteristiques dans les enregistrements des zones impliquees dans l'expression des emotions, et des relais des noyaux sensoriels (y compris le noyau fastigual du cerebellum), ainsi que les noyaux contenant les transmetteurs chimiques specifiques, sont soulignes.

TOXICOMANIE ET SYSTEME DE RECOMPENSE

43

Les opiaces induisent un sentiment de bien-etre et un degre de vigilance diminue et leurs effets sur les enregistrements EEG du cerveau limbique sont moins marques que ceux de la marihuana et de la phencyclidine. Les recepteurs auxquels s'attachent les opiaces sont concentres dans les zones du paleocortex qui controle le degre de vigilance. L'identification des ligands endogenes presumes pour ces recepteurs ont conduit a une recherche feconde sur la base neuronale de la douleur. Un sentiment de bien-etre, une energie accrue associee a une image idealisee du moi sont des effets caracteristiques de la cocaine. Les enregis­ trements EEG profonds montrent une activite accrue du systeme "plaisir recompense" (Fig 6). Fondamentalement, les effets de la cocaine sur la membrane sont associes au blocage de la reprise des neurotransmetteurs amines endogenes, un mecanisme qui ulterieurement epuise ces agents d'activation et entraine une depression chronique. Les utilisateurs de cocaine les plus connus sont le Professeur Halstead de Johns Hopkins Medical School, et le celebre malade que Freud initia a cette drogue, le Pro­ fesseur Fliess. Les effets de Valcool et des derives des benzodiazepines contrastent avec ceux des drogues qui induisent plaisir et recompense en ce que leur action predominante est de reduire l'anxiete et la stimulation des centres aversifs. L'electroencephalogramme montre que ces drogues reduisent de fagon dramatique l'activite hypersynchrone du systeme aversif. L'etude de malades munis d'electrodes profondes nous a permis d'obtenir de nombreux enregistrements montrant l'activite accrue du systeme recompensant en association avec un comportement fondamental. Les changements des enregistrements chez des malades qui font l'experience

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Fig. 7 - E.E.G. obtenus chez une malade dans un etat de tension extreme (a gauche) et quand elle etait detendue, 30 minutes apres avoir bu de la biere. Remarquez que les traces a grande amplitude localises dans l'hippocampe, le cervelet et dans le gyrus cingulatus disparaissent quand la malade est detendue.

TOXICOMANIE ET SYSTfiME DE RECOMPENSE P l I A S U II

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*MJi*HM»M»f*^*Nfr»5'6. Les experiences du groupe de toxicologie cellulaires du Professeur Nahas ont revele le pouvoir fcetotoxique des extraits de Cannabis (Cozens et al. 1979). *Faculte de Medecine, Laboratoire d'Embryologie, 45, me des Saints-Peres 75006 Paris, France.

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DROGUE

ET CIVILISATION

Chez le lapin, le developpement intra-uterin est freine, un certain nombre de foetus meurent in utero ou presentent des anomalies squelettiques. La foetotoxicite se manifeste meme avec des doses correspondant a la consommation humaine. De plus, on observe des anomalies du comportement de la fonction endocrine au cours du developpement post-natal. Les resultats des observations faites au cours du cycle menstruel du singe et pendant la gestation montrent le danger reel d'une "drogue" que certains observateurs ont voulu considerer comme "legere ou mineure" alors qu'il s'agit d'une substance dont l'usage prolonge peut etre aussi nefaste que celui des "drogues dures". REFERENCES 1. SMITH C.G., N.F. BESCH and R.H. ASCH, Advances in Sex Hormone Research, Baltimore-Munich, Urban & Schwarzenberg, 1980. 2. SMITH C.G., N.F. BESCH, R.G. SMITH and P.K. BESCH, Effect of tetrahydrocannabinol on the hypothalamic-pituitary axis in the ovariectomized rhesus monkey, Fertil. Steril. 31 (1979), 335. 3. SMITH C.G., M.T. SMITH, N.F. BESCH, R.G. SMITH and R.H. ASCH, "Effect of delta-9TCH on female reproductive function", in : Marihuana : Biological Effects, G. Nahas and W.D.M. Paton eds, Oxford, Pergamon Press, pp. 449-68. 4. SASSENRATH E.N., L.F. CHAPMAN and G.P. GOO, "Reproduction in rhesus monkeys chronically exposed to delta-9TCH", in : Marihuana : Biological Effects, G.Nahas and W.D.M. Paton eds, Oxford, Pergamon Press, 1979, pp. 501-12. 5. ROSENKRANTZ H., "Effects of cannabis on fetal development of rodents", in : Marihuana : Biological Effects, G. Nahas and W.D.M. Paton eds, Oxford, Pergamon Press, 1979, pp. 479-500. 6. COZENS D.D., R. CLARK, A.K. PALMER, N. HARDY, G.G. NAHAS and D.J. HAR­ VEY, "The effect of a crude marihuana extract on embryone and foetal development of the rabbit", in : Marihuana : Biological Effects, G. Nahas and W.D.M. Paton eds, Oxford, Pergamon Press, 1979, pp. 469-78.

Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 63-74 © Pergamon Press France

Utilisation therapeutique des drogues toxicomanogenes JOSEPH JACOB*

II existe de nombreux types de drogues toxicomanogenes c'est-a-dire de substances qui engendrent une dependance psychique** et (ou) des phenomenes psychotoxiques. Dans cet expose, nous commenterons brievement celles qui sont utilisees en therapeutique et celles qui ont fait ou font encore l'objet de tentatives duplications. Sont utilises : — les morphiniques — un groupe constitue par des barbituriques, des tranquillisants ou sedatifs ainsi que par l'ethanol — les stimulants amphetaminiques — la cocaine — certains atropiniques et antiparkinsoniens — Tether. Ont fait l'objet de tentatives d'utilisation : — le LSD et d'autres hallucinogenes et le font actuellement les principes actifs du cannabis et des analogues de synthese. Ne sont pas utilises en clinique, tout au moins dans notre pays : — les solvants volatils autres que Tether (notamment le trichlorethylene) la nicotine, la phencyclidine, le cannabis et ses diverses preparations. Cette liste, qui est celle — completee — de Eddy et al.1 est loin d'etre exhaustive.

* Institut Pasteur, Unit£ de Pharmacologie, 28, rue du Docteur Roux 75015 Paris, France. ** On rappellera qu'on entend par dependance psychique la compulsion a consommer la drogue. La dependance physique se traduit par l'apparition de signes divers lors de rintemiption des prises et la tolerance par la diminution d'efficacite lors des readministrations d'ou la n6cessit6 d'accroitre la dose pour obtenir le meme effet.

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DROGUE ET CIVILISATION

PRODUITS UTILISES EN CLINIQUES I - SUBSTANCES MORPHINIQUES

a) Morphiniques Ils engendrent dependance psychique, dependance physique et tole­ rance. L'accord des pharmacologues et cliniciens est ici unanime. L'utilisation legale des morphiniques est soumise a des reglements internationaux severes qui, entre autres, contraignent les pays adherents a evaluer chaque annee leurs besoins et a declarer les quantites utilisees (consommees medicalement ou bien transformees). Les consommations medicales des principales substances morphiniques, en 1979, en France et aux Etats-Unis — sont indiquees dans le tableau l(donnees comparatives publiees par l'Organe International de Controle des Stupefiants des Nations unies). TABLEAU 1 Morphiniques Consommation 1979 (en kg)

Codeine Codethyline Pholcodine Oxycodone Pethidine Dextromoramide Morphine Phenoperidine Diphenoxylate Methadone

FRANCE

E. U.

11200 3300 3200 10 190 42 24 3 67 0

46000 24 1 700 10900 — 391 — 1048 1170

On y constate que la codeine est loin en tete, dans Tun et l'autre pays : en France, elle est utilisee — seule ou en association — surtout comme antitussif, aux Etats-Unis, da vantage comme analgesique. Le groupe des "antitussifs predominants" est conforte dans sa position, en France, par les importantes consommations de codethyline et de pholcodine. Les produits utilises seulement comme analgesique (pethidine, dextromoramide, morphine), sont peu consommes en France, relativement moins qu'aux Etats-Unis, sans doute parce que la crainte de provoquer des depen-

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dances y est plus grande ; le dextromoramide Test plus que la morphine, probablement parce qu'il Test par voie orale, la morphine ayant - a tort ete souvent consideree comme inactive par cette voie. La potion du Brompton a cependant ete utilisee a nouveau pour le traitement de la douleur chez les cancereux. Une autre application - nouvelle et experimentale - de la morphine est son utilisation par voie intrathecale pour l'obtention d'analgesies operatoires ; l'hypothese est que la morphine agirait directement localement en somme - sur les recepteurs medullaires des opioides, bloquant ainsi la transmission des influx douloureux peripheriques des leur entree dans le systeme nerveux central. La phenoperidine (3 kg) est utilisee en neuroleptanalgesie en France ; en 1979, c'est le fentanyl (1 kg) qui l'etait aux Etats-Unis. Le contraste des consommations de methadone dans les deux pays resulte du fait que, en France, ce produit est autorise seulement pour un usage experimental dans le traitement des toxicomanies alors qu'aux Etats-Unis il Test largement a la fois comme analgesique et pour la therapeutique de substitution. b)Analgesiques mixtes dits agonistes-antagonistes L'histoire de la pharmacologie est surpeuplee d'analgesiques puissants dont il fut revendique qu'ils n'engendraient pas la dependance et qui se revelerent ensuite aussi toxicomanogenes que les precedents. L'heroine fut Tun d'entre eux ; ce fut aussi le cas du dextromoramide. Un reel espoir est survenu lors de la decouverte des analgesiques mixtes agonistes-antagonistes auxquels un symposium a ete recemment consacre2 Ces substances ont ete developpees sur la base de l'observation clinique suivante : — la naloxone, produit antagoniste de la morphine, etait douee de proprietes analgesiques ; elle n'engendrait pas de dependance psychique et la dependance physique semblait etre d'un type particulier ; il ne fut pas possi­ ble de l'utiliser en therapeutique en raison de graves phenomenes psychotoxiques secondaires. D'autres substances antagonistes furent recherchees et la pentazocine fut la premiere appliquee en therapeutique. Elle represente pour les auteurs anglo-saxons un progres remarquable ; nous partageons - en partie - cet avis, non pas que les dependances psychique et phy­ sique soient nulles mais elles sont relativement limitees. A cet analgesique mixte de premiere generation en sont venus se joindre d'autres, qui sont plus puissants et tres largement experimentes aux EtatsUnis ou en Angleterre mais peu en France : ce sont notamment la nalbuphine, le butorphanol et la buprenorphine dont le potentiel de dependance apparait aussi relativement limite. La buprenorphine presente une caracteristique biochimique particuliere ; douee d'une haute affinite pour les recepteurs morphiniques, sa liai­ son avec ces derniers est exceptionnellement stable. II en resulte qu'elle est capable de prevenir la fixation de la morphine, et de la naloxone a des doses

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faibles et pendant de longues durees ; le syndrome d'abstinence qui suit la suspension de sa propre administration est retarde et tres attenue non seulement chez l'animal mais aussi chez l'homme. Ces caracteristiques en font un candidat au traitement de substitution ou il serait peut-etre possible de realiser - mieux qu'avec la methadone - un sevrage total. c) Opioides On avait espere que les morphines endogenes seraient - en raison meme de leur nature biologique - depourvues de la propriete d'engendrer la dependance : il n'en a rien ete chez l'animal de laboratoire ou il a ete demontre qu'elles etaient auto-administrees3 et aussi que leur administra­ tion pouvait etre suivie d'un syndrome d'abstinence lors de l'administration de naloxone4. II importe cependant de souligner que le mode d'administration utilise pour engendrer la dependance physique consistait en perfusion continue et qu'une telle saturation constante des recepteurs peut - avec divers autres mediateurs - provoquer aussi de graves alterations fonctionnelles. La 6-endorphine elle-meme a fait l'objet de quelques essais chez des schizophrenes et chez des deprimes et des effets favorables auraient ete observes5. Malgre la notoriete des auteurs, il semble que le nombre et le controle des essais soient insuffisants pour autoriser des conclusions. Le cout de la 8-endorphine reste trop eleve pour permettre une experimenta­ tion extensive. La des-Tyr-a-endorphine serait selon de Wied et al.6 un neuroleptique a proprietes particulieres : divers travaux lui sont consacres et les contesta­ tions encore nombreuses. De multiples peptides synthetiques, apparentes aux enkephalines, ont ete synthetises7. Jusqu'a present, leur interet therapeutique est davantage potentiel que reel. Pour ceux d'entre eux, nombreux, qui ne franchissent pas la barriere hematoencephalique, des indications "peripheriques" (diarrhee et douleurs inflammatoires) ont ete suggerees ; quelques specificites d'action ont ete decrites. Des peptides tres puissants, doues d'activites centrales par voie systematique et meme par voie orale, ont ete obtenus, par exemple le FK 33.824. Ce produit a ete essaye en clinique : ses effets secondaires (lourdeurs musculaires, borborygmes, rougeur de la face, chemosis) sont apparus trop developpes pour permettre son utilisation en qualite d'analgesique mais des effets favorables transitoires sont apparus chez des deprimes et des schizo­ phrenes 8 . On signalera enfin que des inhibiteurs du metabolisme des enkephalines (acides D-amines peu specifiques9 — thiorphan10 qui Test davantage) sont doues d'activites analgesiques a doses elevees. II en a ete ecrit qu'ils pourraient ne pas engendrer de dependance. Ce qui a ete dit plus haut des enke­ phalines elles-memes incite a une raisonnable prudence ou plus exacte-

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ment, a la necessite d'une experimentation rigoureuse, surtout pour des produits plus actifs qui seraient mieux adaptes a des traitements de la douleur. II - BARBITURIQUES ET TRANQUILLISANTS

Leur utilisation est bien connue et leur pouvoir toxicomanogene classique. Sous ce dernier aspect et pharmacologiquement, plusieurs barbituriques et tranquillisants appartiennent au meme groupe que l'ethanol ; il n'est pas douteux qu'ils soient capables d'engendrer chez 1'Homme dependance psychique, dependance physique (le syndrome d'abstinence etant le delirium tremens ou un etat voisin) et tolerance. Le degre de danger varie encore une fois - toutes autres conditions etant egales - avec le produit. La Convention de Vienne de 1971 a retenu l'amobarbital, le cyclobarbital, le pentobarbital et le secobarbital (ainsi que, en outre, le glutethimide) comme les plus aptes a engendrer des toxicomanies ; ils ont fait l'objet d'abus graves - soit seuls soit en association ; ce sont des produits a action rapide. Ont ete classes dans le tableau IV et done consideres comme moins dangereux, le barbital, le phenobarbital et le methylphenobarbital. Certes, il y a eu des abus, mais cette classification a suscite - et suscite encore - des reticences parce que dans certains pays ou la reglementation des medica­ ments etait tres limitee, les obligations meme legeres qu'impose le tableau 4 ont entraine une quasi disparition d'anti-epileptiques couteux. Parmi les tranquillisants, la metaqualone et les corps tres voisins sont surtout en association - consideres comme de dangereux toxicomanogenes et des epidemies en ont ete decrites dans divers pays. D'une fac,on generate, divers tranquillisants sont consommes en association avec l'alcool ce qui en accroit le pouvoir toxicomanogene. Plusieurs benzodiazepines sont capa­ bles d'engendrer, experimentalement et chez l'animal, des dependances psychiques et physiques. La transposition a 1'Homme doit-elle etre faite dans ce cas ? Le probleme a ete souleve aux Etats-Unis ou le fabricant d'un des plus celebres et consommes d'entre eux doit contribuer a l'enquete qu'ils subiront. On connait leurs utilisations ; on sait que leur consommation comme tranquillisant et comme hypnotique est vraisemblablement excessive - ce qui pose de difficiles problemes et qu'il y a une relation - indirecte - entre l'accroissement de leur consommation et le developpement des toxicomanies. III - STIMULANTS AMPH^TAMINIQUES

L'accord est general : ces produits engendrent une dependance psychique severe et sont capables de provoquer de graves troubles mentaux ; les dis­ cussions portent seulement sur l'interpretation qu'il convient de donner au syndrome de depression grave qui suit la cessation des prises ; s'agit-il ou

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non d'un syndrome d'abstinence ? Nous ne prendrons pas position ici. Encore une fois, la Convention de Vienne les a repartis en deux tableaux : au plus severe (Tableau 2) appartiennent l'amphetamine, la dexamphetamine, la metamphetamine, le methylphenidate, la phenmetrazine, au moins severe ramphepramone et le pipradol. Les reglementations nationales ont souvent un domaine plus etendu. En France leur consommation a diminue de 5 % entre 1978 et 1979. On connait leurs indications ainsi que l'utilisation qui est faite de nombre d'entre eux comme anorexigenes, sujet trop vaste pour etre meme ebauche ici. On a considere parfois comme indication specifique le syndrome hyperkinetique de l'enfant qui a egalement ete denomme dysfonction minimale (Wender, 1978), ce syndrome est constitue par une histoire chronique de defaut d'attention, de distraction, de labilite emotionnelle, d'impulsivite, d'hyperactivite, de troubles de la faculte d'apprendre. Un syndrome similaire existerait chez l'adulte avec impulsivite, labilite emotionnelle, defaut d'inhibition, deficit des fonctions d'abstraction et d'expression verbale. Leur efficacite est cependant mise en doute par d'assez nombreux cliniciens et le diagnostic differentiel de ces syndromes apparait a certains tres difficile. IV - COCAINE

Elle est soumise au meme regime international que les morphiniques. Son utilisation comme anesthesique local est plus theorique que pratique ; elle a ete associee a la morphine par voie buccale (potion de Brompton) pour traiter les douleurs des cancereux. V - ETHER

Les solvants volatiles (ether, trichlorethylene) - dont Tabus par de tres jeunes adolescents represented Tun des aspects les plus dramatiques des toxicomanies actuelles - engendrent une dependance psychique bien caracterisee et demontree chez Tanimal. VI - ATROPINIQUES ET ANTIPARKINSONIENS

Ces produits ne sont pas mentionnes dans les Conventions Internationales. A notre connaissance, il n'a jamais ete demontre experimentalement que ces substances engendraient une dependance psychique ou physique bien que, a certaines doses tout au moins, elles avaient des effets electroencephalographiques et comportementaux particuliers ; certains de ces corps semblent etre particulierement actifs mais ils ne sont pas utilises en clinique. Parmi ceux qui le sont, les poudres et cigarettes antiasthmatiques ont fait frequemment l'objet d'abus et, a certaines epoques, le trihexyphenidyle semble l'avoir fait. II est probable que la presence des atropiniques centraux

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dans de nombreuses associations avec des antitussifs ou des sedatifs contribue a des abus voire a des detournements d'usages. Leurs utilisations therapeutiques sont trop nombreuses pour etre commentees ici. On signalera enfin que dans le groupe II de la Convention de Vienne figure un produit faisant a l'etranger - mais non pas encore en France - l'objet de graves troubles toxicomanies. II s'agit de la phencyclidine, connue de longue date comme psychotoxique, et non utilisee en therapeutique humaine ou elle avait ete proposee comme anesthesique general. Elle Test dans cette indication chez l'animal, dans certains pays. Des corps voisins, moins dangereux, le sont chez l'homme. PRODUITS NON UTILISES EN THERAPEUTIQUE MAIS AY ANT FAIT OU FAISANT L'OBJET D'ESSAIS CLINIQUES II s'agit de produits figurant au tableau 1 de la Convention de Vienne et dont l'utilisation est autorisee seulement a titre experimental. I - LSD ET LES HALLUCINOGfeNES APPARENTES

Ce sont des psychotoxiques pour lesquels il n'a pas ete decrit de reelle dependance ; ils ont, a di verses reprises, ete utilises par des psychiatres pour provoquer notamment des "abreactions". Ceci semble appartenir au passe. II - A-9-THC ET SUBSTITUTS SYNTHETIQUES

Les essais realises ont fait l'objet d'une excellente revue recente de Lemberger12 et d'un symposium reuni a l'Universite du Connecticut (J. Clin. Phar­ macol. sous-presse) auxquels nous emprunterons l'essentiel de ce qui suit. L'utilisation therapeutique de chanvre indien est ancienne. Elle ne remonte cependant pas au 3 e millenaire avant J.C. comme il Test souvent rapporte car, ainsi que le rectifie le Professeur Schipper a ce symposium, la monographic de Sen Nung date en fait non pas du 3 e millenaire avec J.C. mais du II e siecle apres J.C. ; elle donne comme indications, entre autres, l'asthme, la migraine, et des troubles gynecologiques. Son introduction en clinique europeenne est due a un medecin de Parmee des Indes, O'Shaughnessy qui, en 1942, publie un traite ou etaient signalees entre autres ses activites antitussives, anticonvulsivantes, hypnotiques, analgesiques, anxiolytiques. Des preparations de cannabis furent legalement utilisees jusqu'en 1946 en France, peu cependant. Les doses en etaient faibles, de loin inferieures a celles qui provoquent des alterations psychiques decrites par J.J. Moreau (euphorie, dissociation, desorientations temporelle et spatiale,

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hyperacousis, delusions, alterations emotionnelles, impulsions irresistibles, illusions et hallucinations) ; cette description montre que le cannabis est psychotoxique. Engendre-t-il la dependance ? Le probleme est contro­ versy. Pharmacologiquement son principe actif, le A-9-THC induit de la dependance psychique ; en effet il est autoadministre, dans des conditions particulieres, il est vrai, mais celles-ci sont en relation avec la tres grande difficulty d'obtenir des solutions stables ; la dependance physique a egalement ete decrite et il est certain que le A-9-THC peut prevenir, au moins partiellement, le syndrome d'abstinence morphinique. Les essais experimentaux auxquels est soumis a l'heure actuelle le A-9THC concernent pour la plupart les indications historiques rappelees ci-dessus. Asthme Plusieurs etudes ont ete conduites qui ont donne d'abord des resultats favorables, puis des resultats mixtes - favorables et defavorables - et enfin des resultats semblables a ceux obtenus avec le placebo. In vitro le A-9THC a des proprietes broncho-dilatatrices dont le mecanisme ne serait ni 8adrenergique ni cholinolytique ce qui incite certains auteurs a recommander la poursuite d'essais tres peu concluants. Epilepsie Les proprietes anticonvulsivantes du A-9-THC ont fait l'objet de plu­ sieurs travaux chez l'animal de laboratoire ; elles sont tres variables selon le test et les auteurs et dans certaines conditions, le A-9-THC peut favoriser les convulsions. II n'y a pas eu d'etude clinique systematique. Douleur Chez l'animal de laboratoire, les resultats publies pour le A-9-THC dif­ ferent considerablement selon le test utilise, le solvant employe et peut-etre d'autres variables. Les effets de substituts de synthese (nabilone, nantradol) apparaissent moins controverses, encore que ceci puisse etre du au fait qu'ils ont ete moins etudies. Dans nos propres essais (Jacob et al., 1980), nous avons recouru au meme solvant et au meme test (plaque chauffante) pour le A-9-THC n'a aucune activite jusqu'a 10 m g / k g ; la dose superieure (30 mg) de la gamme utilisee produisait une forte myorelaxation ; le levonantradol etait efficace aux doses de 0,03 et 0,1 m g / k g s.c. : son effet equivalait alors, environ, a celui de 10 m g / k g de morphine ; des troubles moteurs divers (ataxie, extension des pattes, flacidite puis convulsions) apparaissent apres 0,3 mg-1 mg. L'index pharmacologique est done faible pour cette indication. Ces caracteristiques de Texperimentation animale ont ete observees dans les essais cliniques ; des resultats contradictoires sont rapportes par le A-9-THC qui, parfois, a provoque non de l'hypo mais de l'hyperalgesie et la marge therapeutique apparait faible pour les cannabinoi'des synthetiques. Le mecanisme de Faction analgesique des cannabinoi'des est encore mal

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connu. Dans le cas du levonantradol, il ne s'agit pas d'une action morphinique mais il existe sans doute un chainon commun. Le produit n'a pas d'affinite pour les recepteurs morphiniques. Selon divers auteurs, son action n'est pas antagonisee par la naloxone ; nous-memes avons trouve un antagonisme partiel mais tres net13, ce qui d'ailleurs Concorde avec le fait que le levonantradol devient inefficace chez les animaux tolerants a la morphine (l'inverse n'est pas vrai : les souris rendues tolerantes au nantradol ne le sont pas a la morphine). Nous avons emis l'hypothese d'une liberation d'opioides (par analogie avec le cas de l'eresine) tout en reservant la possi­ bility de l'intervention d'autres mediateurs ainsi que nous l'avons developpe autre part. Milne et Johnson14 ont d'autre part suggere un mecanisme cen­ tral prostanoide et cela sur la base de l'homologie structurale etroite qui existe entre la PG1 et le levonantradol, telle qu'elle est revelee par les spec­ tres de rayon X et les etudes conformationnelles ; ces auteurs situeraient Faction du cannabinoide au niveau d'adenylates cyclases sensibles aux prostaglandines et dont on sait qu'elles peuvent etre inhibees par la morphine. On signalera d'autre part que le A-9-THC inhibe la synthese des prostaglandines et que des proprietes anti-inflammatoires ont ete decrites, chez l'animal et chez l'Homme, qui attendent cependant confirmation. Anxiete — depression — insomnie Les propretes anxiolytiques du A-9-THC n'ont pas fait l'objet d'etudes controlees chez l'Homme ; par contre, l'efficacite du nabilone a ete demontree ; elle est peut-etre moindre que celle du diazepam et ne va pas sans etre accompagnee d'effets secondaires. Ces derniers ne permettent pas de considerer les cannabinoides comme des antidepresseurs et hypnotiques de grand intecet potentiel. Vomissements II fut observe fortuitement - mais par de nombreux cancerologues - que les fumeurs de marihuana atteints de leucemie ou maladie de Hodgkin souffraient moins des vomissements induits par la chimiotherapie anti-cancereuse. Cette observation fut reproduite dans des conditions strictement controlees avec le A-9-THC, le nabilone et le nantradol. Les cannabinoides etaient nettement efficaces la ou la prochlorperazine echouait. Experimentalement, McCarthy et Borison15 ont montre qu'il en etait de meme chez le Chat lorsque l'agent emetisant etait le cis-platinum ou la methloretamine. Dans cette indication, les cannabinoides synthetiques auraient, a doses effi­ caces, moins d'effets secondaires que le A-9-THC. A notre connaissance, aucun essai comparatif n'a ete effectue avec les antiemetiques le plus souvent utilises en Europe et en particulier en France. Glaucome Ici encore l'observation initiale est fortuite : c'est celle d'une chute de tension oculaire chez les fumeurs de marihuana. Ici aussi, l'efficacite a ete etablie par des etudes controlees et cela d'abord chez des sujets normaux

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sous l'aspect ophtalmologique et ensuite chez des patients atteints de glaucome. II n'y eu pas de tolerance. Les effets furent egalement reproduits chez 1'animal de laboratoire. D'autres indications potentielles : anorexie, cancer, hypertension, ont egalement fait l'objet d'essais divers qui toutes appellent des complements d'etudes, plus particulierement selon Lemberger, avec des cannabinoides de synthese. En effet, bien que ces derniers soient loin d'etre demunis d'effets secondaires, leur marge therapeutique dans les deux principales utilisa­ tions retenues (action antiemetique et baisse de la pression intraoculaire) semble etre superieure a celle du A-9-THC qui cause des hypotensions posturales, de l'euphorie, de l'obnubilation mentale a un degre tel que, parfois, les malades demandent la suspension du traitement. En outre, il existe pour le A-9-THC de grandes differences individuelles d'absorption et sa conser­ vation est difficile a assurer dans des conditions d'utilisation courante. Les cannabinoides synthetiques ne presentent pas ces derniers inconvenients. CONCLUSIONS GENERALES L'utilisation clinique de certaines drogues toxicomanogenes - si meme elle est, dans certains cas, discutable et d'ailleurs discutee - les rend licites ; leur usage est, nous l'avons rappele, soumis a des reglementations internationales et nationales. Les drogues non utilisees en cliniques sont tantot licites (nicotine, trichlorethylene) tantot illicites et dans ce dernier cas autorisees seulement pour des recherches precises. On aura constate que le danger que represented ces drogues est varia­ ble ; certaines le sont surtout par leurs effets psychotoxiques - aigus ou chroniques - d'autres surtout par leur pouvoir d'engendrer la dependance d'autres enfin - aspect que nous n'avons pas commente parce qu'il ne nous appartenait pas de le faire dans le cadre de ce symposium - surtout par leurs effets toxiques somatiques. C'est de l'ensemble de ces caracteristiques et des conditions de leur apparition qu'il conviendrait de tenir compte dans chaque cas avant de conclure a une innocuite dont on sait qu'il est bien diffi­ cile de la demontrer meme pour des medicaments qui ne sont pas des "dro­ gues". On reprochera peut-etre au pharmacologue de negliger ici des facteurs importants pour le clinicien. II le fait moins qu'il ne semble et a titre d'exemple - tres schematique - nous prendrons celui de la dependance ou les conceptions pharmacologiques et cliniques paraissent parfois s'opposer, les premieres semblant vraiment trop primaires par rapport a la complexity des phenomenes qui surviennent chez les toxicomanes. Qu'il nous soit permis de rappeler que le developpement de la dependance pharmacologique, psychique ou physique est fonction de nombreux facteurs: nature du produit, doses et frequences d'administration, mode d'administration, suscep­ tibility individuelle, de souches et d'especes, environnement, conditionne-

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ment, conditionnement divers qui ont fait entre autres l'objet de remarquables recherches de Wikler16. On retrouve done en fait la triade: produitsujet - environnement (societe). Par ailleurs, les pharmacologues sont conscients qu'ils definissent ainsi seulement des potentiels de dependance ; definir un potentiel de toxicoma­ nie comporte la prise en consideration d'autres parametres et est d'une tache pluridisciplinaire ; ce potentiel de toxicomanie n'est pas encore la toxicomanie elle-meme. D'autre part, comme il ne pouvait etre question de presenter toutes les utilisations therapeutiques, reelles ou potentielles, des drogues toxicomanogenes, nous avons traite cet aspect de fagon ponctuelle, en reservant une place, peut-etre privilegiee, aux nouveaux produits : analgesiques mixtes, opioides et cannabinoides. Dans les domaines de la douleur et de la dependance, il existe entre can­ nabinoides et morphines endogenes des interrelations fonctionnelles qui devront encore etre precisees. II en a aussi ete decrit pour l'ethanol, des anesthesiques generaux, l'amphetamine et Ton doit se demander si le pouvoir euphorisant et toxicomanogene de ces substances ne procede pas, en partie tout au moins, de leurs interferences avec les systemes opioidergiques etant bien entendu que, comme l'a souligne le Professeur Le Magnen a ce symposium, d'autres mediateurs sont certainement impliques. REFERENCES 1. EDDY N.B., H. HALBACH, H. ISBELL and M.H. SEEVERS, Drug dependence : its signi­ ficance and characteristics, Bull. Org. Mond. Sante 32 (1965), 721-23. 2. JACOB J., J.P. PAYNE and M.J. RANCE, in : Proceed Symposium on Narcotic and Antago­ nists and Analgesics, Sept. 1978, Brit. J. Clin. Pharmacol. 7, s. 3 (1979), 273S-326S. 3. BELLUZZI D. and L. STEIN, Enkephalin may mediate euphoria and drive-reduction reward, Nature 266 (1977), 556-58. 4. WEI E. and H. LOH, Physical dependence on opiate-like peptides, Sciences 193 (1976), 126263. 5. KLINE N., H. LICHON and H. LEHMANN, Beta-endorphin-induced changes in schizophre­ nic and depressed patients, Arch. Gen. Psychiatry 39 (1977), 1111-12. 6. Van REE J.M., B. BOHUS and D. de WIED, "Similarity between behavioral effects of desTyrosine-y-endorphin and haloperidol and of a-endorphin and amphetamine", in : Endogenous and Exogenous opiate agonists and antagonists, E. Leong Way ed., New York, Pergamon Press, pp. 45962. 7. MORLEY J.S., Structure-activity relationships of enkephalin-like peptides, Ann. Rev. Pharmacol. Toxicol. 20 (1980), 81-110. 8. KREBS E. and J. ROUBICEK, EEG and clinical profile of a synthetic analogue of methionine. Enkephalin, FK 33-824, Pharmakopsych. Neuropsychopharmk. 12 (1979), 86-93. 9. EHRENPREIS S., R.C. BALAGOT, S. MYLES, C. ADVOCATE and J.E. COMATY, "Further studies on the analgesic activity of D-phenylalanine (DPA) in mice and humans", in : Endogenous and exogenous opiate agonists and antagonists, E. Leong Way ed., New York, Perga­ mon Press, 1980, pp. 379-82.

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Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 75-79 Pergamon Press France

Traitement medicamenteux des toxicomanies HENRY CUCHE, S. BILLOTEAU et PIERRE DENIKER*

Le traitement des toxicomanies se fait selon une succession de phases qui constituent une chaine therapeutique. Chacune des etapes du traitement est necessaire mais non suffisante ; elle est centree sur un probleme principal et fait appel a une technique particuliere. On peut schematiquement distinguer quatre phases principales : — l'accueil ou pre-cure ; — sevrage et soins plus particulierement medicaux ; — convalescence et post-cure ; — reinsertion dans la communaute. La premiere est l'accueil ou pre-curey determinante pour la suite du trai­ tement, ou Ton depiste l'usager occasionnel, ou Ton prepare le toxicomane a la cure de sevrage. A ce stade des premiers contacts, on evalue la determi­ nation, toujours fragile du sujet a vouloir rompre avec la drogue. Cette phase de diagnostic et de mise en place d'une tactique therapeuti­ que necessite une experience particuliere. Les collegues n'ayant pas l'habitude comprennent mal le peu de hate apparente que nous manifestons lorsqu'ils nous adressent des toxicomanes. II est cependant necessaire de marquer un temps pour evaluer les fausses demandes et eviter les echecs immediats. II n'y a en effet aucune possibility, pas meme legale, de traiter un toxico­ mane malgre lui. La deuxieme phase du traitement est la cure de sevrage. Le sujet doit etre prepare psychologiquement a cette cure c'est pourquoi un delai de quelques jours est generalement observe. Le sevrage doit etre fait en milieu hospitalier, toute tentative de sevrage * Service Hospitalo-Universitaire de SantS Mentale et de Therapeutique. Centre Hospitalier SainteAnne, 1, rue Cabanis 75674 Paris Cedex 14.

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ambulatoire par doses degressives de morphine (morphine, Eubine®, Palfium®) est non seulement inefficace mais dangereuse. Une telle entreprise qui associe une contrainte morale excessive a une trop grande liberte d'action est la negation de la compulsion toxicomaniaque. En pratique, nous hospitalisons les sujets pour une duree de dix jours. La cure de sevrage n'est pas difficile et peut se faire selon plusieurs techni­ ques. — La reduction progressive des doses de morphiniques (morphine, methadone, Palfium®, Dolosal®, Fortal®) prete a la surenchere. Pour une telle technique, on utilise plus volontiers la pentazocine (Fortal®) qui conduit moins a des abus. Le chlorhydrate de methadone, actif par voie orale, ayant des proprietes pharmacocinetiques autorisant une seule prise par jour, serait d'un usage plus facile ; mais la methadone est utilisee seule­ ment a titre experimental. — Nous preferons les techniques de sevrage avec suppression imme­ diate des toxiques et en corrigeant les symptomes du syndrome d'abstinence : administration d'antalgiques non morphiniques tels que la noramidopyrine (Visceralgine Forte®) ou destropropoxyphene (Depronal®)contre les douleurs ; quelquefois, il est necessaire d'adjoindre un antispasmodique ; I'anxiete toujours importante est traitee par le diazepam (Valium®) trente a soixante milligrammes par jour ; l'insomnie constante est corrigee par du sirop de chloral ou levomepromazine (Nozinan®). — Depuis plus de deux ans, nous effectuons les cures de sevrage aux opiaces a l'aide de la clonidine. Selon le protocole suivant : on donne 75 microgrammes (un demi comprime de Catapressan®) toutes les deux heures et demie en fonction de la tension arterielle dont la maxima doit etre superieure a 90 mmHg et des symptomes objectifs de manque. La"dose quotidienne usuelle est toujours inferieure a 0,6 mg (quatre comprimes de Cata­ pressan®). A partir du 4e jour de traitement, on baisse progressivement la posologie. II est quelquefois necessaire d'associer du diazepam et de l'alimemazine (Theralene®) ou sirop de chloral. Cette technique nous apparait, a l'heure actuelle, la plus facile a appliquer et la plus confortable pour le patient. Nous prolongeons volontiers sur quelques semaines le traitement en ambulatoire (un demi comprime matin et soir). On estime generalement que 1'intoxication chronique aux morphiniques entraine une diminution de la noradrenaline au niveau central. Des neu­ rones a enkephaline, en pre-synaptique joueraient ce role modulateur sur les neurones noradrenergiques dans les conditions normales. L'intoxication chronique aux morphiniques, limitant la liberation de noradrenaline provoquerait une hypersensibilite des recepteurs post-synaptiques a l'origine du phenomene de tolerance et du syndrome d'abstinence. En effet, l'arret de l'intoxication permet a nouveau une liberation normale de noradrenaline qui va done hyperstimuler le neurone post-synaptique porteur d'un nombre

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exagere de recepteurs (hypersensibilite). II faut 3 a 4 jours pour revenir aux conditions basales. La clonidine, stimulant des recepteurs alpha 2-pre-synaptiques, inhibe la liberation de noradrenaline pendant le temps necessaire aux recepteurs post-synaptiques pour n'etre plus hypersensibles. Cette explication theorique est parcellaire et ne tient pas compte notamment des multiples inter-relations neuronales. L'efficacite de la clonidine en therapeutique conforte neanmoins cette explication de la pharmaco-dependance. L'essai d'autres stimulants des recepteurs alpha-adrenergiques presynaptiques tels que la guanfacine (Estulic®) est du plus haut interet, ce dernier produit aurait l'avantage d'etre tres specifique du systeme noradrenergique et d'avoir peu d'effets sur la vigilance. A Vissue de la cure de sewage intervient une phase de convalescence ou post-cure. Durant cette periode apparait ce qu'on a appele "le syndrome deficitaire" fait de : — deficit de Tactivite (asthenie, apragmatisme) — deficit du fonctionnement intellectuel (ralentissement ideique, trou­ bles mesiques) — deficit affectif (desinteret, perte du contact) — deficit thymique (indifference, ambivalence, tristesse). Cette periode est extremement critique, elle est a l'origine de nombreuses rechutes. Outre le soutien psychologique, nous avons recours a des psychotropes dits "desinhibiteurs". Ces produits sont de plusieurs types : neuroleptiques atypiques tels que le sulpiride (Dogmatil®) a 200 m g / j ou antidepresseurs tels la carpipramine (Prazinil®) a 100 m g / j , produit intermediaire. Les effets desinhibiteurs sont insconstants et peu durables ; la poursuite du traitement par la clonidine apres le sevrage nous apparait eviter dans une large mesure le syndrome deficitaire. En 1928 Manfred Sackel introduisit l'insuline dans le traitement des morphinomanes en periode de sevrage. Ce n'est qu'ulterieurement qu'il codifia et adapta cette technique de traitement aux schizophrenes. A Theure actuelle certains auteurs preconisent l'insuline dite "aperi­ tive", quelques unites avant le repas (20 a 80 cc) entrainant sudation (chocs humides) et assouplissement et non le coma. 10 a 20 seances environ sont le plus souvent indiquees. La derniere phase fait appel a la psychotherapie et a la sociotherapie pour tenter de reinsurer le sujet dans la communaute. Pour certains toxicomanes averes il apparait impossible de les faire renoncer aux morphiniques. A la suite des travaux americains de Dole et Nyswander, nous avons essaye un traitement de substitution par le chlorhy-

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drate de methadone. Chaque jour, les patients viennent prendre au dispensaire leur dose quotidienne de methadone, on controle dans les urines l'absence de toute autre intoxication parallele. Cette toxicomanie de substitu­ tion souleve evidemment des problemes ethiques, cependant elle apparait etre un moindre mal pour certains sujets particulierement pharmaco-dependants. C'est vrai surtout de ceux que nous appelons les toxicomanes "normaux" qui, en dehors de leur conduite toxicophilique, ne presentent pas de troubles patents de la personnalite. Les autres grands toxicomanes sont pour la majorite des desequilibres psychopathes ou pour une minorite des sujets psychotiques. La methadone demeure au stade experimental en France. En regie generate, le toxicomane consulte spontanement, une loi datant de 1970 lui assure l'anonymat et la gratuite des soins. Un certain nombre d'incidents et d'accidents emaille la vie du toxico­ mane et peut l'amener a consulter de fa^on urgente. Le syndrome de manque et surtout l'angoisse de tomber en manque font consulter le sujet. Le syndrome d'abstinence aux opiaces realise un tableau severe physique et psychique survenant 6 a 8 heures apres l'arret de l'intoxication. Dans un etat d'agitation anxieuse, le sujet presente : rhinorrhee larmoiements, mydriase, frissons, tremblements, baillements, hypersudation. Puis apparaissent des douleurs des membres et de l'abdomen avec diarrhee et vomissements. Cet etat penible est souvent majore par le sujet. En pratique, il ne justifie jamais l'administration de morphiniques. La survenue d'un etat de man­ que peut quelquefois etre le point de depart de la prise en charge therapeutique. De nombreuses complications somatiques chez les toxicomanes sont mieux connues des internistes et reanimateurs que des medecins specialises dans la toxicomanie. Le surdosage ("overdose") peut etre volontaire ou accidentel, il entraine un coma avec myosis serre, apnee et collapsus cardiovasculaire. Si on a la certitude que l'intoxication aigue est purement morphinique, on peut utiliser des antagonistes tels que la Nalorphine® ou la naloxone (Narcan®). Les accidents de surdosage surviennent lorsque l'heroine est moins melangee qu'a l'ordinaire, chez les toxicomanes debutants ou encore apres une phase d'abstinence. Les septicemies et les endocardites sont frequentes, consecutives aux conditions d'utilisation de la seringue. Elles doivent etre distinguees d'un autre accident denomme "poussiere" qui donne un tableau comparable fait de malaise general, hyperthermie, frissons, cephalees. L'accident survient dans les minutes qui suivent l'injection ; son etiologie reste imprecise ; un traitement par l'aspirine intraveineux interrompt rapidement ce syndrome.

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L'hepatite virale concerne 30 a 60 % des sujets toxicomanes, chez qui on retrouve souvent un taux eleve d'antigene australia. Chez la plupart de ces sujets, on retrouve des signes d'insuffisance hepatique avec stigmates de degenerescence a la biopsie. Les accidents psychiatriques a type de psychose aigue essentiellement relevent de medications neuroleptiques. En pratique, on a observe que les toxicomanes supportent generalement mal les neuroleptiques. Cette intolerance n'a vraisemblablement pas une explication univoque. On peut penser que les toxicomanes, exerces a rechercher des effets pharmacologiques, detectent plus facilement que les autres les effets secondaires des neuroleptiques. On peut envisager aussi l'hypersensibilite des recepteurs DA post-synaptiques consecutive a l'intoxication opiacee realisant un etat biochimique proche de celui reconnu responsable de l'apparition des dyskinesies tardives. De nombreuses autres infections peuvent s'observer : abces cutanes, lymphangites, phlebites, etc. L'amenorrhee est constante, accompagnee quelquefois de galactorrhee ; ce syndrome serait sous la dependance du systeme endorphinique modulant la transmission dopaminergique de l'axe tubero-infundulaire et done sur la liberation de prolactine. Les accidents psychiatriques sont frequents chez les polytoxicomanes mais dependent moins des morphiniques que des autres toxiques. Les crises d'angoisse sont habituelles et en rapport avec le manque. Un etat de confusion mentale peut apparaitre au cours d'un syndrome d'abstinence. Le suicide est une eventualite frequente chez ces sujets souvent deprimes et vivant constamment un equivalent suicidaire. En conclusion, le traitement des toxicomanes aux opiaces est long, diffi­ cile, juge desesperant par certains. II fait appel a des techniques medicales, psychologiques mais aussi sociales. Les rechutes sont frequentes et necessitent de reprendre au debut la chaine therapeutique. Les accidents mortels sont nombreux, lies plus souvent a d'autres drogues (barbituriques) qu'aux morphiniques. Cependant, apres plusieurs annees d'intoxication, apres de multiples tentatives therapeutiques, le sujet passant d'un centre a un autre, dans des circonstances generalement impossibles a definir, un tiers environ des toxi­ comanes finit par cesser de s'intoxiquer. II est possible d'ameliorer cette proportion en : — perfectionnant les techniques de sevrage, etape necessaire mais non suffisante ; — en ayant des agents plus efficaces contre le syndrome deficitaire ; — et bien sur, grace a des structures psycho-sociales mieux adaptees pour permettre la reintegration.

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Interventions PIERRE LfiPINE :

Je voudrais faire une simple remarque a propos de l'expose du Professeur Heath. Un des caracteres qu'on attribue le plus communement aux subs­ tances toxicomanogenes, c'est la dependance. Or, la dependance n'est que l'exasperation, si Ton peut dire, d'un phenomene parfaitement physiologique. Toute espece de substance, prise regulierement, entraine une depen­ dance. La privation de nourriture entraine la sensation de faim, qui est notre dependance vis-a-vis de la nourriture. L'insomniaque qui prend tous les soirs sa pilule pour dormir est dependant de sa pilule, de meme qu'un rhumatisant qui a besoin d'aspirine. De sorte que ce n'est pas en soi la dependance meme qui caracterise la toxicomanie, mais les desordres organiques que produisent les drogues. C'est pourquoi les observations telles que celles de Nahas, de Heath et de Mrs Smith ont, a mon avis, beaucoup plus d'importance que le phenomene psychique ou meme physiologique de la dependance. JOSEPH JACOB :

J'aurais voulu avoir I'avis du Professeur Deniker et du Docteur Cuche sur le point suivant, qui m'a toujours beaucoup trouble. Des statistiques, tres fragmentaires d'ailleurs, ont paru sur le taux de guerisons "spontanees" c'est-a-dire qui survenaient chez les toxicomanes en dehors de tout traitement apparent. La premiere dont j'ai eu connaissance, a ete publiee a Lexington - c'est un livre - il y a longtemps. L'intoxication etait done tres differente de ce qu'elle est a present : on estimait alors le taux de guerisons spontanees a 30 %. Dans une revue recente de Maddux et Desmond*, le taux est de 10 a 15 %. Cette derniere cite de multiples facteurs pouvant intervenir dans une guerison "spontanee". PIERRE DENIKER :

Je crois, pour repondre a mon ami Jacob, qu'a l'heure actuelle aucune etude scientifique ne peut etre considered comme valable sur le devenir des toxicomanes, car ils viennent nous voir quand ils en ont besoin, ils ne vien-

* J.F. Maddux et D.P. Desmond, L'hypothese de la guerison spontanee de la dependance aux opiaces par processus de maturation: nouvelles donnees, Bull.des Stupefiants, 23 (1980) pp. 19-32.

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nent plus nous voir pour des raisons obscures, et la capacite de suivre ces etudes est extremement restreinte. devaluation, a mon avis, juste, que Cuche vous a donnee, s'agissant d'un materiel clinique qui est suivi regulierement et qui a fini par prendre ses habitudes dans telle filiere de traitement, est a peu pres d'un tiers ou de 30 %. Parmi les causes de cessation de Pintoxication qui inflechissent la trajectoire du toxicomane, il y a la rencontre d'une partenaire - comme vous le savez, les toxicomanes masculins sont en tres large majorite - qui est vraiment opposee a la drogue : dans ce cas, elle nous aide beaucoup a detourner le toxicomane de ses habitudes.

GABRIEL NAHAS :

M. Heath nous a montre que l'alcool et les tranquillisants, les benzodiazepines, avaient un effet primordial sur les structures aversives et diminuent l'anxiete sans trop mettre en jeu les structures de renforcement et de recom­ pense. Je crois qu'il s'agit la d'une distinction tres importante puisqu'elle est enregistrable avec l'electro-encephalogramme.

ANDR£ SOULAIRAC :

Je voudrais poser une question a propos de deux points des exposes. II y a une apparente contradiction entre les effets neuro-endocriniens du THC sur le cycle genital - en particulier sur le test a la prolactine, mais aussi sur le test a LH - et ses effets qu'a presentes Jacob sur le glaucome. Si Ton constate que le THC empeche la secretion de prolactine, il faut admettre qu'il a une action dopaminergique. D'autre part, d'apres mes connaissances, il faudrait admettre qu'il a egalement une action anti-catecholaminergique puisqu'il agit sur le glaucome. D'autre part, j'ai ete tres etonne, dans la diapositive de Mme le Docteur Smith, de constater - dans le schema de Faction de l'alcool sur l'intoxication de l'organisme - qu'elle n'admettait aucune action de cette substance sur l'hypothalamus. Je crois que l'alcool est egalement un toxique et qu'il possede une action assez directe sur les structures hypothalamiques, meme dans les regulations des neurones endocriniens de la sphere genitale ; dans les regulations de l'hormone antidiuretique, c'est bien connu, on bloque completement par l'alcool, les possibilites de liberation de l'ADH.

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JOSEPH JACOB :

Je n'ai pas d'interpretation precise a apporter. Une hypothese catecholergique peut certes etre retenue - par exemple - des specialites a base d'adrenaline sont utilisees pour l'hypertension oculaire. En outre, selon Green et coll. (cites par Lemberger, Ann.Rev.Pharmacol. 1980), l'effet du delta-9THC serait medie par le systeme sympathique parce qu'il est modifie par des antagonistes. Evidemment, il y a la quelque contradiction puisque des inhibiteurs sont aussi utilises dans des hypertensions oculaires, mais vous savez qu'il existe plusieurs varietes de glaucome. Quelles sont celles qui reagissent le mieux au delta-9-THC ? Cela n'a pas ete specifie a ma connaissance.

GABRIEL NAHAS :

Sur le glaucome, le THC a des actions contradictoires sur le systeme cen­ tral, qui sont a la fois de depression et d'activation ; en particulier, la zone du systeme recompensant est activee. En ce qui concerne les neuro-transmetteurs, il a ete demontre qu'il y a une potentialisation de la dopamine dans les neurones centraux, mais en plus de cela le THC agit sur beaucoup d'autres non-transmetteurs, sur la serotonine, sur la noradrenaline, et c'est la resultante de toutes ces inter­ actions qui va donner le resultat final.

CAROL SMITH

Vous desirez savoir si l'alcool a un effet direct sur l'hypothalamus. II semble que l'alcool exerce un effet secondaire sur l'hypothalamus, se produisant apres les effets primaires sur les hormones sexuelles au niveau de l'hypotha­ lamus. Mais apparemment, il n'y a pas d'inhibition primitive des voies neuronales par l'alcool, mais l'alcool agit sur les gonades directement.1 Votre deuxieme question concerne nos connaissances sur les effets du THC sur le taux de prolactine. J'ai dit que l'effet aigu du THC sur le taux de prolactine se traduit par une depression, et cela peut etre important, par exemple lorsque la mere allaite son enfant, comme l'ont montre plusieurs investigations. L'effet chronique du THC sur le taux de prolactine se traduit par une elevation prononcee et durable chez les femmes ayant un cycle menstruel. II en resulte une alteration du cycle menstruel ; et la destruction du cycle que nous observons a long terme est due a cet effet du THC sur le taux de pro­ lactine. En ce sens, l'effet du THC est different de celui des opiaces qui provoquent une stimulation aigue, mais n'exercent pas d'effet a long terme sur le taux de prolactine.

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II LES DROGUES TOXICOMANOGENES ET LEURS CONSEQUENCES

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Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 87-92 © Pergamon Press France

Un modele epidemiologique des toxicomanies NILS BEJEROT*

Dans le debat sur les drogues toxicomanogenes, on a insiste sur la pharmacologie tout en negligeant les differences socio-medicales fondamentales entre les diverses formes de toxicomanie. Et pourtant, nous avons pu ainsi definir quatre differents types principaux de toxicomanies qui sont independantes de la nature de la drogue. Ces types affectent des secteurs tres differents de la population, il en resulte que traitement et prevention doivent etre adaptes a chacun de ces types de toxi­ comanie. La toxicomanie de forme therapeutique est connue depuis l'Antiquite. Elle s'est considerablement accrue au cours des dernieres annees avec le developpement des soins medicaux et l'introduction de nombreuses dro­ gues toxicomanogenes, elle resulte generalement d'un accident au cours du traitement. La toxicomanie de type professionnel affecte plus particulierement les medecins et les infirmieres ; il a ete decrit en detail par Pescor1, entre autres. L'incidence de toxicomanie parmi les medecins est de 20 a 100 fois superieure a celle de la population generate. La toxicomanie de forme endemique ou culturelle resulte de l'acceptation par la societe des drogues utilisees comme euphorisants. En consequence, la population toute entiere est vulnerable. Le taux de toxicomanie de type endemique peut englober toute une population, comme c'etait le cas pour l'usage de la cocaine par les adultes de certaines tribus indiennes Incas2. A Tautre extreme, on observe une absence quasi-totale de toxicomanie comme dans la societe juive classique. L'usage du cannabis a ete endemique pendant plus de mille ans, et celui de l'opium en Extreme-Orient pendant plus de 3000 ans. Les toxicomanies juveniles represented un type medico-

* Karolinska Institute, Social Medicinska, Institutionem Fack, STOCKHOLM, Suede

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social different, le type epidemique. II doit etre rappele que le terme "epidemique" dans un sens general, n'a rien a voir avec les bacteries ou les infec­ tions, mais il definit simplement Tincidence elevee d'une maladie ou d'une activite sociale a une epoque determinee. Au debut des annees 60, par exemple, nous avons eu en Europe, une "epidemie" de deformations congenitales a la suite de Tutilisation de la thalidomide par des femmes enceintes. L'histoire nous montre de nombreux exemples d'epidemies de comportement tels les suicides, les incendies volontaires, les assassinats et en premier chef, les toxicomanies. Caracteristiques specifiques. Les toxicomanies epidemiques ont un nombre important de caracteres communs qui les differencient des toxicomanies endemiques et therapeutiques. Le statut de la drogue. Les toxicomanies epidemiques ne sont pas acceptees socialement en tant que produits enivrants. Ces drogues peuvent etre des produits chimiques tels que Tether, le chloroforme, le trichlorethylene ou Tessence, ou bien des produits utilises en therapeutique tels les opiaces ou la cocaine, des plantes sans application medicale, classees dans la categorie des stupefiants telles que le cannabis et la mescaline. Une violation des normes. Utiliser les drogues, simplement pour Tivresse qu'elles procurent, entraine une violation des normes sociales. Ce sont done les individus ay ant une tendance marquee a la deviance qui jouent un role central dans Torigine et Texpansion des toxicomanies. La contagion psychosociale. L'epidemie se propage par contact person­ nel, entre le toxicomane et le novice. Ce ne sont done pas les drogues, les toxicomanies ou les toxicomanes en tant que tels qui constituent le facteur de contagion psycho-sociale mais le comportement lie a la toxicomanie. Personne ne peut s'injecter des drogues par voie intraveineuse sans y avoir ete initie. C'est au debut de Tintoxication que la contagion psycho-sociale est la plus grande, alors que les amis et relations du futur toxicomane ne prennent pas encore de drogue, et aussi avant les complications graves que celle-ci entraine. Cette phase preliminaire peut etre appelee "la lune de miel" de la toxicomanie. Une etude faite en 1974, par Brown et al.3 a montre qu'il fallait une periode de neuf mois en moyenne entre le moment ou un heroinomane initiait un novice dans Tusage de la drogue et le moment ou il avait ete lui-meme initie. Avec le temps, Tindividu va s'inserer dans un groupe social marginalise et il va principalement s'associer a d'autres toxicomanes. Arrive a ce stade, il est deja, et de loin, moins contagieux. Done la plupart du temps, toute nouvelle initiation resulte d'un contact personnel direct, presque exclusivement avec des amis proches, des partenaires sexuels... C'est une erreur de croire que les pourvoyeurs de drogue provoquent des contacts occasionnels en vue de profits a venir. Ils apparaissent sur la scene a un stade plus avance et alors, jouent un role extreme-

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ment destructeur car ils entretiennent une tentation constante de la drogue poussant a en continuer l'usage, ou provoquant la rechute. Les frontieres de groupe. Pour que l'initiation par contact personnel puisse avoir lieu, il faut que le comportement du toxicomane soit limite pen­ dant un certain temps a un cercle restreint. L'epidemie de cocaine en Allemagne, dans les annees 20, etait limitee a un cercle d'acteurs et d'artistes. De meme, l'usage des stimulants psychomoteurs au Japon et en Suede etait lie de pres aux cercles bohemes durant la premiere phase de repidemie. C'est plus tard seulement que le comportement toxicomaniaque s'etendit aux milieux criminels ou il gagna son principal point d'appui. Finalement ces deux epidemies rompirent les barrieres du milieu criminel pour s'etendre a la population dans son ensemble. A ce sujet, je voudrais vous donner un exemple recent, survenu en Sicile. Des jeunes gens d'un milieu aise s'etaient rendus a Amsterdam pour faire la fete, ils en revinrent heroinomanes. Ce furent les premiers cas d'heroinomanie qui apparurent a Palerme en 1972. Un cercle comprenant envi­ ron 200 heroinomanes s'est developpe autour de ce noyau ; ils appartiennent presque tous a des families de la classe dirigeante et de la classe moyenne. Les couches populaires du pays opposent une grande resistance a cet usage, et la population penitentiaire n'abuse pas des drogues. Et depuis, on a rapporte l'existence d'epidemies de contact a Messina et a Catania. La situation rappelle celle de la Suede dans le milieu des annees 50. L'epidemie de cannabis (inhale) differe completement de l'usage abusif des drogues par voie intraveineuse, et elle a toujours des origines differentes. L'usage abusif du cannabis fut introduit en Europe par les orchestres de jazz. Duns le milieu des annees 60, il s'est brusquement et rapidement etendu a des milliers de jeunes etudiants et autres groupes de jeunes dans la totalite de I'Europe occidentale en etroite relation avec la montee de la "musique pop". Les frontieres selon I'dge. Les epidemies sont d'abord limitees a des tranches d'age precises puisque leur propagation se fait par l'intermediaire d'amis proches. Plus l'epidemie s'etend et plus elle dure, plus la tranche d'age contaminee sera etalee. La repartition par sexes. Les hommes sont plus nombreux que les femmes dans les epidemies de drogues. C'est probablement parce que les hommes sont plus portes que les femmes a enfreindre les normes. C'est au depart de l'epidemie que l'ecart est le plus marque. La proportion est de 8 a 10 hommes pour 1 femme. Au fur et a mesure que l'epidemie se repand dans la population, et s'etend dans le temps, l'ecart diminue. Cependant, il descend rarement en dessous de 2 a 3 hommes pour chaque femme en ce qui concerne les drogues injectees par voie intraveineuse. Les frontieres geographiques. Une epidemie peut etre limitee a une ecole, une partie de la ville, une ville tout entiere, ou bien s'etendre a une

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region ou un pays tout entier. Les frontieres politiques et geographiques, constituent, pendant de longues periodes, un obstacle a la propagation de l'epidemie, meme dans le cas ou il existe par ailleurs des echanges nombreux entre les deux frontieres. Le premier cas de toxicomanie par voie intraveineuse fut signale au Caire en 19204 et se propagea aux Etats-Unis par l'intermediaire de marins a la fin des annees 20, et en Suede en 19465. Le groupe de toxicomanes ayant recours a l'injection intraveineuse s'accrut de 300 cas a Stockholm avant de deborder en dehors de la ville a Gottenburg en 1956, ou un toxicomane de Stockholm demenagea. En Finlande, le premier cas fut enregistre en 1965, au Danemark en 1966 et en Norvege en 1967. Les frontieres ethniques. Les epidemies de drogues sont souvent limitees a un groupe ethnique pendant de longues periodes, car le mecanisme de propagation necessite un contact plus intime que de coutume entre les sujets afin de franchir une frontiere ethnique. Des que l'epidemie fait irrup­ tion dans un nouveau groupe ethnique ellc se propage rapidement, souvent de fagon exponentielle et pendant une longue periode. Par exemple, on peut citer le cas de la population finlandaise de Stockholm, ou il n'y avait, a ma connaissance, aucun cas d'epidemie de toxicomanie, alors qu'a la meme epoque, 3000 suedois dans la seule ville de Stockholm s'injectaient des sti­ mulants dans les veines. Vinfluence de la mode. Les epidemies de drogue sont sensibles a la mode, a la fois en ce qui concerne le choix de la drogue et son mode d'administration. Pendant la premiere decennie de ce siecle, aux Etats-Unis, on prenait l'heroine par voie orale, ou en injection subcutanee. Depuis la fin de 1920, on a de plus en plus recours a l'injection du produit dans une veine. En Orient, on fumait les opiaces, l'injection est done un phenomene tres recent la-bas. En Suede, au debut des annees 40, les amphetamines etaient administrees exclusivement par voie orale, sous forme de tablettes. Vers la fin des annees 40, l'injection intraveineuse commenga a se repandre a la suite d'une initiation directe et personnelle faite par des sujets venant des Etats-Unis. Des controles plus severes, a la fin des annees 50, rendirent plus difficile l'obtention des amphetamines. On assista ensuite a une epidemie de phenmetraline (Preludin) et de methylphenidate (Ritalin). Depuis 1973, l'usage abusif des opiaces s'est rapidement accru en Suede tandis que celui des amphetamines s'est stabilise a un niveau eleve. Un phenomene de masse critique. II y a un phenomene de masse critique tres marque dans les epidemies de drogues. Lorsque l'usage de la drogue est un phenomene social nouveau, ce sont principalement les jeunes, mentalement et socialement deviants, qui sont portes a en faire l'experience: ce sont ceux qui ont la plus haute susceptibilite. Plus l'epidemie s'etendra moins l'usage de la drogue sera considere comme une transgression des normes, moins il sera necessaire a l'individu d'etre deviant pour tomber

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dans la conduite toxicomaniaque. Ce phenomene qui rappelle le facteur de surinjection dans les maladies microbiennes peut etre exprime par la formule C = (f)S x (f)E ou C represente la contagion psycho-sociale, S, la "susceptibilite" individuelle qui est la somme de tous les facteurs genetiques et d'environnement qui font de l'individu ce qu'il est dans le moment present, et E, l'exposition d'un sujet a la conduite toxicomaniaque. L'"exposition" represente ici tous les facteurs exterieurs qui incitent l'individu a prendre ou non de la drogue au moment donne, c'est-a-dire la conduite de ses amis toxicomanes, la disponibilite des drogues sur le marche, leurs prix, l'attitude des mass media, la legislation et la politique relative a la drogue, les conditions sociales ou culturelles et la reflexion sur les consequences de l'usage de la drogue. Chaque individu change avec le temps ; aucune personne n'est aujourd'hui la meme qu'elle etait hier. Nous subissons tous un certain nombre de changements physique, intellectuel ou social. Cela signifie que le facteur d'exposition (facteur E) auquel nous sommes soumis aujourd'hui peut entrainer un changement de notre facteur de susceptibilite (facteur S). Des facteurs exterieurs influencent et changent notre susceptibilite continuellement de faqon positive et negative. Quand le facteur E est faible, au depart d'une epidemie et dans sa peripherie, il faut que le facteur S soit fort pour qu'il en resulte un nouvel adepte. A ce stade le cercle des toxicomanes se compose principalement de jeunes sans maturite se laissant facilement entrainer, aventureux, sans grandes normes sociales, et controlant mal leurs pulsions instinctives. Ce groupe est compose principalement d'adolescents. Quand le facteur E augmente, l'importance du facteur S diminue et le risque de voir dans une population de nouveaux toxicomanes est accru. Une expansion rapide. Tant que la population a haut risque est nombreuse et que le contexte social et la politique en matiere de drogue restent inchanges l'epidemie de toxicomanie tend a croitre exponentiellement. En Angleterre, le nombre des heroinomanes doubla tous les seize mois de 1959 a 19686. En Suede, l'epidemie d'injections intraveineuses de stimulants psychomoteurs doubla tous les trente mois de 1949 a 19685. Les frontieres historiques. Les epidemies de drogues commencent toujours aussi soudainement qu'une etincelle allume un feu de foret. D'un autre cote, le feu peut couver longtemps avant que les flammes ne jaillissent dans toute leur force. On peut aussi lutter contre les epidemies avec force et les eliminer, comme ce fut le cas pour l'epidemie de cocaine en Europe occidentale dans les annees 30, pour celle de l'opium en Chine en 1951-5378 et celle des amphetamines au Japon de 1954 a 19589. En fin de compte, il faut noter, que jusqu'a maintenant, tous les pro­ grammes de lutte contre les toxicomanies sur une grande echelle qui ont remporte des succes, ont ete bases sur une politique generate de restric­ tion10 de la drogue, et non sur un traitement volontaire et des mesures the-

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rapeutiques pour les toxicomanes. C'est une experience qui semble tres dif­ ficile a accepter par les hommes politiques dans les societes liberates occidentales. C'est pour cette raison que nous ne pouvons que constater une extension continuelle de nos epidemies de drogues actuelles. REFERENCES 1. PESCOR M., Physician drug addicts (1942), in : Narcotic Addiction, J. O'Donnel & J.Bali eds, New York, Harper & Row, 1966. 2. LEWIN L., Phantastica, Narcotic and Stimulating Drugs, London, Routledge & Kegan Paul, 1929, n.e. 1964. 3. BROWN B.S., M.H. GREENE and N.J. TURNER , The spread of addiction — The role of the "average addict", Amer. J. Drug Alcohol Abuse 3 (1976), 521. 4. HELPERN M., Death resulting from narcotic addiction — a major health problem (1972), in : Drug Abuse, current concepts and Research, W. Keup ed., Springfield, Thomas, 1972. 5. BEJEROT N., Drug Abuse and Drug Policy : An Epidemiological and Methodological Study of Drug abuse of Intravenous Type in the Stockholm Police Arrest Population 1965-1970 in Relation to Changes in Drug Policy, Copenhagen, Mnnksgaard, 1975. 6. BEWLEY T., O. BEN-ARIE and I.P. JAMES, Morbidity and mortality from heroin depen­ dence. Survey of heroin addicts known to Home Office, Brit. med. J. 725 (1981). 7. LOWINGER P.,.The solution to narcotic addiction in the People's Republic of China, Amer. J. Drug Alcohol Abuse 4 (1977), 165. 8. BEJEROT N., 'Addiction and Society, Springfield, Thomas, 1970. 9. BRILL H. and T. HIROSE, The rise and fall of a methamphetamine epidemic : Japan 19451955, Seminars in Psychiatry 2 (1969), 179. 10. LEDERMANN S., Alcool, alcoolisme et alcoolisation, Paris, PUF, 1956.

Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 93-99 © Pergamon Press France

Environnement familial et social, et antecedents psychologiques dans la genese des toxicomanies FRAMBOISE

DAVIDSON, F. FACY

ET

F. LAURENT*

Le Professeur N. Bejerot a , dans une synthese remarquable, brosse le tableau de l'ensemble des facteurs qui influencent la diffusion de la drogue : facteurs politiques, geographiques, philosophiques et sociaux, ou facteurs individuels familiaux et psychologiques. II a decrit egalement les inter-rela­ tions entre ces facteurs eux-memes et les forces sociales que ces associations determinent l. Nous avons done tente, a partir d'une population de toxicomanes faisant l'objet d'une recherche de notre unite, d'appliquer la formule de N. Beje­ rot, selon laquelle la contagion psychosociale est fonction a la fois de la fra­ gility individuelle et des facteurs cT"exposition a la drogue", et de mesurer les differents termes de cette fonction. METHODE L'echantillon etudie comprend 226 toxicomanes ages de 18 a 30 ans, pris en charge par des centres de soins specialises. II s'agit de polytoxicomanes utilisant, entre autres, de l'heroine en I.V. Un fichier informatique a ete ouvert avec l'ensemble des donnees recueillies au cours de l'enquete. Parmi des donnees, ont ete isolees 52 variables decrivant, d'une part le passe du sujet (histoire familiale, pathologie parentale, antecedents psychologiques medicaux et sociaux), d'autre part le present, e'est-a-dire la toxicomanie, la vie relationnelle et affective ainsi que la vie sociale du jeune drogue.

INSERM U.185, Unite de Recherche sur les Sociopathies, 44, Chemin de Ronde, 78110 LE VESINET, France

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DROGUE ET CIVILISATION

Plusieurs types d'analyses multidimensionnelles orft ete appliques a ces donnees : d'une part une analyse des correspondances qui permet de mettre en evidence, sans a priori et sans en favoriser aucune, les associations de facteurs les plus importantes ; d'autre part une methode d'analyse typologique qui a pour but de passer des variables aux individus, de mettre en lumiere des groupes homogenes et d'en mesurer l'importance relative. On a effectue la classification des sujets par la methode des doubles nuees dynamiques 23 . Enfin, a partir des memes donnees, on a recherche, pour chaque individu, le cumul de facteurs defavorisants ou pathogenes, cette derniere partie permettant de repondre, dans une certaine mesure au moins, au probleme pose, c'est-a-dire de connaitre l'importance relative des facteurs per­ sonnels ou de l'influence immediate du milieu (I'exposition a la drogue) dans la genese des toxicomanies.

garde par les grands-parents

garde en collectivite ou nourrice

education hors troubles du du foyer comportement • fugues 0 couple parental stable (entente ou mesentente) pas de separation debut drogue a 19 ans ou apres affection des parents

t

relations etroites et frequentes entre parents et • sujet etudes • superieures

relations entre parents et enfant reduites ou nulles separation des parents

debut drogue a tentatives de f piusjeurs 14 ans ou moins suicide § plusieurs prises etudes • en charge primaires AXE 1 remariage de la mere absence de separation • relation avec des parents le pere entre 0-6 ans t

education par la mere seule

Fig. 1 - Relations entre passe familial et caracterisques personnelles des toxicomanes d'apres une analyse des correspondances

ENVIRONNEMENT ET ANTECEDENTS PSYCHOLOGlQUES

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RESULTATS On se bornera a resumer brievement les deux premiers temps des analyses qui sont par ailleurs publiees de fagon complete, pour en arriver a la demonstration projetee. I - VANALYSE DES CORRESPONDANCES

Elle met en evidence, en les opposant fortement, les facteurs les plus significatifs de l'histoire familiale : l'existence, la stabilite et la valeur affective du couple parental, opposees, comme il apparait sur la figure 1, a la dissocia­ tion familiale et a Intervention durable de substituts (grands-parents, nourrices, internats). A proximite des caracteristiques familiales, se projettent, en correlation significative avec elles, les caracteristiques suivantes de l'individu: le niveau d'etude atteint, les antecedents de troubles psychologiques, l'age de debut de la drogue, les tentatives de suicide. En resume, cette analyse met en evidence de maniere claire le fait qu'a une pathologie familiale importante, correspondent chez l'enfant une pathologie individuelle polysymptomatique et une toxicomanie de debut precoce. II - L'ANALYSE TYPOLOGIQUE

Elle a permis de mettre en evidence trois classes ou groupes de sujets, A,B,C, qui sont a la fois homogenes et differents entre eux, quant a l'ensemble des caracteristiques du sujet. Le tableau 1 resume les informations donnees par l'analyse typologique, pour chaque groupe et par comparaison avec la moyenne de rechantillon. II permet les observations suivantes : — Le groupe A (91 sujets) est caracterise surtout par la presence, dans la majorite des cas, d'un couple parental stable et par l'affection d'au moins un des deux parents. Le profil du groupe est moderement psychopathologique et peu sociopathologique. — Le groupe B (83 sujets) est au contraire tres psychopathologique. II est marque surtout par la separation familiale precoce, Teloignement et le re jet subis par l'enfant. — Le groupe C (52 sujets) est beaucoup plus sociopathologique que les deux premiers. II est caracterise par l'absence de pere, les carences affectives et les interventions d'aide sociale. Les antecedents psychopathologiques y sont egalement marques.

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DROGUE ET CIVILISATION TABLEAU 1 Classification des toxicomanes en trois classes par la methode des doubles nuees dynamiques

Antecedents familiaux — Pas de separation des parents avant 18 ans — Decesdupere — Remariage de un parent — Alcoolisme — Usage de medicaments psychotropes par mere — Pas d'affection pere — Pas d'affection mere — Prise en charge sociale Antecedents personnels — Echecs scolaires — Troubles du comportement — Fugues — Troubles psychosomatiques — Abusd'alcool — Age de debut 15 ans — Prises en charges medicales anterieures pour toxicomanie — Tentatives de suicide — Probleme sexualite — Ennuis judiciaires — Prison ferme — Sans domicile fixe

Total (N=226) en%

A

B

C

49 16 24 21 53 63 35 12

++ — — — + — — —

— + ++ ++ + ++ + +

— ++ + — + ++ + ++

41 23 54 43 23 17

— — + + + —

++ ++ ++ + — ++

+ + ++ ++ + +

54 56 34 74 35 15

+ + — + — —

++ ++ ++ ++ ++ +

++ + — + + ++

III - £TUDE DES CONCORDANCES ENTRE FACTEURS PSYCHOLOGIQUES ET FACTEURS FAMILIAUX A partir des donnees de la classification, on a recherche, d'une part la distri­ bution des facteurs psychologiques personnels etudies (toxicomanie exceptee), d'autre part la distribution de cinq facteurs familiaux pathogenes, qui resument assez bien les situations. On a, enfin, observe pour chaque individu les cumuls de ces memes facteurs psychologiques et familiaux dont la liste suit :

ENVIRONNEMENT ET ANTECEDENTS PSYCHOLOGIQUES Facteurs psychologiqu.es personnels

Facteurs familiaux defavorisants

1. Renvois scolaires

1. Dissociation du couple parental avant 18 ans (separation ou deces) 2. Alcoolisme du pere

2. Troubles du caractere et du comportement 3. Fugues 4. 5. 6. 7.

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3. Abus de medicaments psychotropes par la mere 4. Absence d'affection paternelle 5. Absence d'affection maternelle

Tentatives de suicide Problemes sexuels Troubles psychosomatiques Abus d'alcool

Les resultats de la recherche des concordances permettent quelques observations essentielles : — le cumul d'antecedents psychologiques et familiaux defavorisants est la regie pour la grande majorite des sujets (82 %) ; — Fabsence de facteurs familiaux pathogenes est peu frequente (12%); — Fabsence d'antecedents psychologiques est rare (8 %) ; — Fabsence d'antecedents familiaux et psychologiques est absolument exceptionnelle (1 %). Les tableaux 2 et 3 donnent la repartition par classe des cumuls de fac­ teurs. Ils confirment la typologie decrite plus haut : difficultes psychologiTABLEAU 2 Repartition des antecedents psychologiques selon les classes

Groupes

A

B

C

Ensemble

14% 47% 33% 6%

2% 35% 36% 27%

4% 32% 60% 4%

8% 39 % 40% 13%

Facteurs 0 1 3 5

antecedent psychologique ou 2 antecedents psychologiques ou 4 antecedents psychologiques a 7 antecedents psychologiques

ques plus marquees dans le groupe B ou 1 sujet sur 4 presente 5 facteurs ou plus ; familiopathie importante des groupes B et C dont plus de 6 sujets sur 10 presentent 3 facteurs familiaux defavorables au moins ; par contre, les cumuls sont moins frequents dans le groupe A, notamment en ce qui concerne les antecedents familiaux.

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DROGUE ET CIVILISATION TABLEAU 3 Rc^ai tition des antecedents familiaux

Groupes A

B

C

Ensemble

26% 64% 10%

2% 30% 68%

0% 36% 64%

12% 45% 43%

Facteurs 0 antecedent psychologique 1 ou 2 antecedents psychologiques 3 ou 4 antecedents psychologiques

Le tableau 4 resume l'ensemble des concordances entre facteurs psycho­ logiques et familiaux. On remarque les deux derniers sous-groupes qui reunissent les sujets n'ayant presente, avant d'etre toxicomanes, aucun antece­ dent psychologique apparent, soit qu'ils n'aient pas eu d'antecedents fami­ liaux defavorisants, soit qu'ils les aient, jusque-la, surmontes. TABLEAU 4 Concordances entre antecedents psychologiques et familiaux Echantillon total Sujets presentant : — le cumul de 5 a 7 antecedents psychologiques et de facteurs familiaux defavorisants

12%

— le cumul de 3 ou 4 antecedents psychologiques et de facteurs familiaux defavorisants

36%

— le cumul de 1 ou 2 antecedents psychologiques et de facteurs familiaux defavorisants

34%

— des facteurs psychologiques sans facteurs familiaux — absence de facteurs psycholigiques avec presence de facteurs familiaux — absence de facteurs psychologiques et absence de fac­ teurs familiaux

10,2 % 6,1 %

1,3%

82 %

ENVIRONNEMENT ET ANTECEDENTS PSYCHOLOGIQUES

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A part ce faible effectif, qui ne represente que 8 % environ de l'echantillon total, tous les sujets avaient, dans leur passe, presente des manifesta­ tions le plus souvent multiples de souffrance ou d'inadaptation psychologique. "L'exposition a la drogue" - le facteur E de N. Bejerot - n'a done pu etre la cause unique du comportement toxicomaniaque, que dans 8 % des cas au maximum. Dans tous les autres cas, elle s'est exercee sur des sujets qui presentaient une fragilite personnelle (facteur S) importante, et souvent meme particulierement predisposante a toute deviance et done aux effets incitatifs a l'usage de drogues. Ces resultats confirment ceux de nos recherches epidemiologiques sur des echantillons representatifs d'adolescents dans la population generate4'5. Ils confirment egalement les resultats de travaux etrangers, telles les importantes etudes longitudinales psychologiques et sociologiques pratiquees aux Etats-Unis 6 ' ^8. Ceci doit conduire a des reflexions sur les mesures de prevention et leur efficacite. On doit notamment s'interroger sur la fragilite des methodes se bornant a traiter de la drogue, alors que son usage se situe, pour la majorite des cas, dans un ensemble complexe de risques psychologiques et sociaux, mettant en cause globalement l'equilibre de la personnalite et la sante mentale. REFERENCES 1. BEJEROT N., Addiction and Society, Stockholm, Thomas-Springfield, 1970. 2. DID AY E. et ai, Optimisation en classification automatique, Roquencourt (Le Chesnay), I.N.R.I.A., 1979. 3. GOVAERT G., Algorithme de classification d'un tableau de contingence, Roquencourt (Le Chesnay), I.N.R.I.A., 1977. 4. DAVIDSON F., M. ETIENNE, J. PIESSET, Medico-social survey of 662 drugs users (April 1971 — May 1972), Bulletin of Narcotics 25, 4 (1973). 5. DAVIDSON F. et M. CHOQUET, Les Lyceens et les drogues licites et illicites, Paris, I.N.S.E.R.M., 1980. 6. JESSOR R. et S.L. JESSOR, Problem Behavior'and Psychosocial Development, New York Academic, 1977. 7. KANDEL D., Drug and drinking behavior among youth, Ann. Rev. Soc. (1980), 6235-85. 8. KANDEL D., R. KESSLER et R. MARGULIES, Antecedent of adolescent initiation into stages of drug use : a developmental analysis, /. Youth adolesc. 1 (1978), 13-40.

Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 100-07 © Pergamon Press France

Evolution de la toxicotherapie depuis 10 ans CLAUDE OLIEVENSTEIN*

II y a dix ans, un spectre hantait les pays industrialises, alors en pleine expansion economique : le spectre de la drogue. A I'epoque les entretiens de Rueil s'intitulaient :"Ivresse Chimique et Crise de Civilisation". La guerre du Vietnam battait son plein, une defaite allait etre en partie conditionnee par l'intoxication massive de toute une generation de jeunes gens. Le Mouvement Hippie etait en pleine expansion et les idoles de la jeunesse s'appelaient Bob Dylan, et les Stones. Ce que Ton pouvait appeler les drogues ideologiques a savoir les hallucinogenes et les derives du chanvre occupaient une place preponderate et on nous annongait l'apocalypse now, l'escalade ineluctable et les Etats-Unis terrasses par ce monstre. Les Etats s'interrogeaient, creaient des commissions : Schaeffer aux Etats-Unis, Le Dain au Canada. Partisans de la legalisation et partisans de la repression s'opposaient. D'enormes programmes de repression, d'information et de prise en charge se mettaient sur pied. Et dans la foulee s'elaboraient des modes d'approche originaux de prise en charge des usagers de la drogue et des toxicomanes. Nous pouvons aujourd'hui discerner plusieurs phases dans cette evolu­ tion au cours de cette derniere decennie : — Dans une premiere periode : s'eleva une critique institutionnelle d'une medicalisation abusive ou d'une repression univoque. Inspire de l'utopie libertaire ce mouvement crea les "free-clinics" et les communautes. Dans beaucoup de ces institutions marginalisantes, et bien qu'il y eut concours de medecins et de travailleurs sociaux, c'etaient les usagers ou exusage rs qui en etaient les leaders ou les inspirateurs.

* Centre de Marmottan, 19, rue d'Armaille 75017 Paris, France.

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EVOLUTION D E LA TOXICOTH£RAPIE

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— Dans une deuxieme periode : et dans un contexte social politique, et economique changeant et sous la pression des families et de l'opinion publique, on partit du constat qu'il y avait une contradiction entre la comprehen­ sion des problemes personnels des drogues et ce que Ton desirait comme politique efficace de la lutte contre la drogue. Les families, en particulier, supportaient de moins en moins d'etre mises en cause et se refusaient a aborder les motivations sociales, politiques et economiques de leurs enfants usagers. Cette periode s'est essentiellement caracterisee sur le plan institutionnel par le developpement de trois axes : - un axe institutionnel, veritable avatar degrade du mouvement hippie : c'est-a-dire, le developpement des communautes therapeutiques, rigides, domine par un personnage charismatique. - une remedicalisation de la prise en charge des toxicomanes avec pour corollaire le developpement des recherches psycho-pharmacologiques, biogenetiques et neurophysiologiques, et - une conception qui dit en quelque sorte : peu nous importe ce que sont les drogues, leurs souffranees, leurs negotiations, pourvu qu'ils aient un com­ portement normal et normatif. Cette conception dans sa forme archaique a mis en place le programme methadone pour les heroinomanes qui vise a transformer les drogues illegaux en infirmes medicaux legaux pourvu qu'ils aient un comportement social normal. Dans une forme plus moderniste, elle utilise les techniques du behaviorisme heritees des theories de Skinner qui a publie un livre qui s'intitule "Au dela de la dignite et de la liberte" et qui dit bien ce qu'il veut dire. Et plus recemment une adaptation de ce que Ton appelle la "therapie familiale", dont le but est de reparer les brisures qui apparaissent dans le fonctionnement du systeme familial. Dans une troisieme phase qui est en cours, et qui a ete illustree notamment par le rapport fondamental publie par le "National Drug Abuse Council" se degage une reflexion qui a, et qui aura d'importantes inci­ dences sur la toxicotherapie, et il me semble essentiel d'en resumer ici quelques idees forces : La premiere de ces idees est le constat d'une part que les moyens d'information et d'education se sont reveles peu operants, et ce d'autant plus qu'ils mettent l'accent sur les produits illegaux alors que ces jeunes usagers condamnent l'usage de toxiques legaux fait par les adultes: alcool, tabac. Et que d'autres produits dangereux restent aussi legaux comme l'ether ou le trichlorethylene. La deuxieme de ces idees est qu'au cours de la decennie ecoulee revolu­ tion du phenomene drogue n'a pas suivi les regies classiques que Ton avait tendance a decrire. Par exemple, et il faut le redire surtout dans le climat actuel, l'escalade

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DROGUE ET CIVILISATION

du haschich aux drogues dures n'est pas ineluctable, et il n'est le fait que d'une minorite d'usagers (aux U.S.A. 800000 heroinomanes, 40000000 de fumeurs). Un deuxieme exemple est le fait que l'usage de certaines drogues pouvait cesser spontanement par auto-education des usagers : c'est le cas du LSD et d'autres hallucinogenes dont l'usage est de plus en plus limite. Un troisieme exemple est le fait qu'on peut se sortir meme des drogues dures comme le prouve le fait que d'innombrables veterans d'Indochine ont pu arreter leur heroinomanie. La troisieme de ces idees est que si le nombre d'usagers de la drogue a considerablement augmente — notamment dans les pays industrialises — le nombre de toxicomanes c'est-a-dire de malades graves qui n'arrivent pas a etablir un compromis d'equilibre entre une vie socio-professionnelle, sexuelle et affective satisfaisante et l'usage de la drogue n'a pas et de loin augmente dans les memes proportions. II fallait done tirer de la les conclusions et sur le plan theorique et sur le plan de la recherche et sur le plan institutionnel en attendant peut-etre un jour d'en tirer des conclusions juridiques : — La premiere de ces conclusions est qu'on ne peut pas partir en matiere de therapie uniquement du produit et surtout, seulement du pro­ duit illegal. Ce qui ne veut pas dire par ailleurs que les therapeutes doivent ignorer comme ils le font trop souvent l'impact specifique du produit, et sur les recepteurs neuroniques et sur l'imaginaire libidinal et fantasmagorique du sujet. Au contraire cette connaissance phenomenologique du vecu du toxicomane, de son temps vecu, de la cybernetique du plaisir et de la jouissance, est indispensable a une therapeutique adaptee. On ne doit done jamais separer un des trois termes de l'equation fondamentale : produit — personnalite — moment socio-culturel. Dans les phases anterieures on a beaucoup insiste sur le produit, ou sur le moment culturel, or, la deuxieme conclusion que Ton doit tirer de l'experience historique que nous venons de vivre porte essentiellement sur la per­ sonnalite de celui qui prend des drogues : En d'autres termes, il semble exister une difference de nature ( - bien qu'il existe evidemment des tas de types intermediates - ) entre ce que le rapport americain appelle des "usagers recreatifs" et les vrais toxicomanes. Si Ton admet cette difference, sur laquelle nous allons nous pencher, la troisieme conclusion est qu'il est evident qu'une approche differente doit etre faite pour les uns et pour les autres. Et l'on comprendra mieux aussi les differences de pourcentages entre les institutions soignantes puisque celles qui ont des statistiques triomphantes guerissent des gens qui n'ont jamais ete malades, et qui ne sont que les victimes d'une psycho-chimie moralisante qui trouve aujourd'hui notamment au haschich les memes effets

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TOxicoTHfiRAPiE

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devastateurs que la medecine et la psychiatrie du XIXe siecle trouvaient a la masturbation. Faut-il encore dire, avant d'aborder le probleme de qui est un toxicomane qu'il ne s'agit pas d'un probleme purement speculatif mais qu'il s'agit a la fois d'un probleme ethique, on ne fait pas n'importe quoi a n'importe qui, mais aussi pratique, pragmatique, car, dans les dix annees qui viennent de s'ecouler plusieurs constatations s'imposaient sur le terrain : — Meme mis en avant le critere d'efficacite des attitudes comportementalistes ne tient pas le coup ; malgre la preselection le nombre de departs des la premiere phase est enorme. Et dans son etude sur les communautes therapeutiques Louise Nadeau retient comme chiffres de guerison : 33 % , quasiment le meme que pour des techniques moins attentatoires a la dignite et a la liberte humaine. L'immense masse de ceux que Ton appelle usagers recreatifs a somme toute un comportement satisfaisant avec une vie sociale et familiale satisfaisante. Seul l'imperatif juridique obligerait a les prendre en charge. D'ou un cout eleve et une parodie de therapeutique. Transposes en termes d'alcoolisme cela reviendrait a dire: faut-il encadrer et soigner tous ceux qui boivent un verre de vin ou bien ne faut-il s'occuper que des alcooliques malades et des alcooliques dangereux. — Par ailleurs, de plus en plus de personnes-jeunes et non-jeunes ont un veritable comportement toxicomaniaque avec des produits legaux. — Enfin les decouvertes neuro-physiologiques importantes, comme celles des neuro-recepteurs specifiques ou non de la morphine posent le probleme a un niveau different de celui du produit illegal et du seul compor­ tement anti-social. Par contre, nous l'avons dit, il existe cette categorie minoritaire, qui quel que soit l'appareil medical, judiciaire ou policier, forme la clientele reelle des institutions serieuses et pour laquelle se posent les problemes specifi­ ques d'une population a haut-risques. II faut absolument sortir de cette contradiction : — qui encombre un appareil de soins et de repression et qui ne permet pas de prendre en charge et de soigner ceux qui sont veritablement en situa­ tion de souffranee. Disons clairement que pour tous ceux qui font un compromis satisfaisant entre l'usage episodique de produits et leur vie, sans que Ton puisse estimer qu'ils soient dangereux pour leur sante et leurs proches, et qui bien souvent arretent spontanement tout usage vers la fin de l'adolescence. C'est la un probleme de societe. Ce n'est pas un probleme de medecins. Le medecin soigne un etat de souffranee. C'est son honneur et sa gloire. Pas moins, pas plus. C'est a la societe de regler ce type de problemes. Pour nous, que les lois puissent ou non stopper l'usage des drogues c'est de l'abus des drogues, chez des gens malades que nous devons nous occuper. Objectif prioritaire

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car ils mettent en cause la securite des personnes, leur droit au bonheur et l'interet social. Les hommes du terrain savent qu'a 99 % des cas quelque chose se passe dans I'enfance de ceux qui sont toxicomanes, qu'il existe un ensemble de faisceaux qui temoignent d'une fragilite et d'une predisposition. Ce sont ces jeunes qu'il faut vacciner contre les produits en renforgant le rapport avec la loi (loi imaginaire et loi reelle) en les eloignant des lieux de contamination, en renforgant leur moi, par une approche psychotherapique, prophylactique et institutionnelle. C'est done aujourd'hui, avant toute therapeutique, un travail de depistage et de prevention qui doit etre la tache prioritaire. Pour ce faire, il faut comprendre ce qui se passe dans I'enfance du toxi­ comane. II est difficile dans un texte comme celui-ci de decrire la specificite du toxicomane. Notons toutefois, pour dissiper toute equivoque qu'il ne suffit pas que quelqu'un ait une telle enfance pour qu'il devienne toxicomane. Pour qu'il le devienne effectivement nous avons deja dit qu'il faut que le rapport avec la loi soit faible et surtout il faut qu'il puisse y avoir rencontre avec la drogue. Ce qui veut dire que dans une politique d'ensemble il nous faut : — renforcer les moyens de lutte contre la presence de la drogue. — constituer une veritable education morale et ethique plutot qu'une prevention hygienique et sanitaire. Nous reviendrons sur ce sujet dans les aspects actuels de la toxicotherapie. L'etude clinique de plusieurs milliers de cas nous a montre que quelque chose se passe dans I'enfance qui peut se schematiser de la fagon suivante tant sur le plan psychologique que sur le plan physiologique. Ce quelque chose n'existe pas chez l'usager recreatif de drogues, la preuve en est evidente, flagrante, quotidienne : n'importe lequel d'entre nous a pris, prend ou prendra des drogues. Nous connaissons des milliers de gens qui les prennent et qui ne sont pas des toxicomanes. II existe done une difference. Nous savons que l'enfant normal commence sa vie dans une fusion avec sa mere, il n'a pas de moi differencie. A un moment donne, cet enfant prend conscience que son moi, sa personnalite est differente de celle de la mere. C'est ce que a la suite de Jac­ ques Lacan on appelle le Stade du Miroir. Nous savons que, pour les enfants fous, psychotiques, le stade du miroir ne peut pas se produire et que l'enfant est incapable de decrocher de la fusion d'avec la mere. L'experience clinique, trop longue a analyser ici, montre que le futur toxicomane passe par une phase, un stade ou simultanement, dans une redoutable instantaneite existe ce face a face avec le miroir, et qu'a ce moment precis, le miroir se brisait renvoyant a la fois une image brisee, par-

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TOXicoTHfiRAPiE

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tielle et une incompletude, la ou les beances laissees par les absences du miroir renvoient alors a ce qui etait anterieur : la fusion, le lien fusionnel. C'est cette brisure et cette incompletude qui entrainent le manque archaique d'ou tout decoule. C'est ce manque que viendra combler plus tard le produit toxique jusqu'a ce qu'a son tour, les effets du produit s'epuisent pour des raisons a la fois neuro-physiologiques et psycho-affectives. C'est ce mouvement simultane qui explique I'incompletude du toxicomane et surtout ce qui est essentiel I'incompletude de la symptomatologie qui se rattache a sa pathologie et qui deroute le toxicotherapeute. II est a la fois normal et a la fois psychotique. II est a la fois normal et pervers. Bref il ressemble a quelque chose que le psychiatre connait, un peu un maniaco-depressif, un peu un obsessionnel, avec un peu d'homosexualite. Un peu mais pas tout a fait. C'est ce peu familier que le psychiatre soignera n'osant pas s'eloigner du terrain familier de sa pratique. Alors qu'au contraire, en ayant dans la tete, le schema du stade du miroir brise, puis ce qui suit et que nous avons appele le stade de la demesure s'applique une therapeutique specifique que nous allons essayer de schematiser. Elle implique : Un continu psycho-medico-institutionnel dont le protocole s'il est bien conduit ne devrait pas exceder quatre ans. Dans un tel protocole, l'essentiel est le decodage des raisons de la bri­ sure et la reconstruction du Moi. Le decodage des raisons de la brisure, releve essentiellement de la psychotherapie specifique. Celle-ci vise a faire prendre conscience, que le spectaculaire du comportement du toxicomane : crises, comas, violences, suicides sont des equiva­ lents demesures des fissures qui se sont produites dans le systeme familial qui ont ete censures et qui sont sources d'angoisse et de la culpabilite dans le manque. C'est pourquoi le toxicomane est vu de l'exterieur "amoral" car il n'a pas pu structurer son moi. II faut done simultanement retrouver la brisure et restructurer celui qui n'est qu'un batard polymorphe et qui ne trouve une identite possible que dans l'extase fusionnelle du plaisir donne par le produit et dans la compari­ son de cet etat-la avec l'etat de manque, qui est indispensable a l'existence du toxicomane. Veritable parente — nous l'avons deja dit — avec la maniaco-depressive. Ce decodage commence par faire prendre conscience au patient que ce qu'il recherche dans le produit, au-dela du plaisir fusionnel du flash, ce sont des moments equivalents, au stade anterieur a la brisure, stade archaique et pre-genital. D'ou la necessite absolue pour un therapeute entrame de connaitre le

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contenu de la "planete" du patient qui est en general censure et par le patient et par le therapeute, et de "travailler" sur ce contenu. Parallelement le patient pourra surmonter son angoisse, et exprimer le "non dit" de la famille, par exemple : enfant mort, pere impuissant et revivre des periodes cruciales qui ont precede la brisure : chocs en onde d'un sy steme familial vicie ou par exemple la mere renvoie son re jet et son nondesir a l'enfant, etc. La technique d'une telle psychotherapie passe elle-meme par plusieurs stades : stade quasi fusionnel, stade de la demesure et de Interpretation sauvage comme "au bistouri", stade de la restauration et du retour a une orthodoxie doublement liberatrice pour le patient et le therapeute. II est clair que pour survivre dans un tel travail aux moments feconds et aux passages a l'acte, on devra s'aider de mesures institutionnelles et medicales ! D'autant plus que les institutions seront peu a peu les garants de la confrontation rendue indispensable avec une loi reelle. Mais la comprehension de la personnalite du toxicomane, implique que Ton utilise pas n'importe quelle institution pour faire n'importe quoi, a n'importe quel moment. Les institutions, les lieux de vie doivent accompagner et encadrer, les temps forts de la psychotherapie. Par exemple, on peut schematiser une cure type de la maniere suivante : — debut par une demarche spontanee du toxicomane. — contact chaleureux mais aussi dur avec l'institution d'accueil. On doit expliquer, faire comprendre et admettre que ce qui va se passer n'a rien a voir avec une "cure de desintoxication". Mais a voir avec la vie reelle et fantasmee du sujet. Done ne pas repondre a une pseudo-urgence. Done accepter le conflit initial avec le demandeur. — A ce stade, demarrer la relation psychotherapique. — Au bout d'un temps variable (l'ideal serait plusieurs mois) proposer un sevrage physique dans un lieu clos balise d'interdits symboliques. — C'est dans ce lieu que le toxicomane, commence la "fin de toutes choses" comme dit Kant. II commence a abandonner la bonne nourriture qui est la drogue contre une nourriture indifferente comme le permettent par exemple le catapressan, la loffexidine. II commence a percevoir qu'on peut mettre fin a "l'identite toxicomane". Ce lieu ou s'echange produit contre produit est aussi un lieu de vie, mais protege par le medicament et cela se parle, entre son therapeute et lui. — Alors on pourra passer au stade suivant, a un lieu de vie sans produit aucun, mais ou les interdits et les obligations restent reduits au minimum. C'est le stade de la Post-cure nourriciere ou la part du jeu, du ludisme reste importante. Puis au bout d'un certain temps, l'exigence se fait d'une confrontation avec la vie, avec d'autres interdits. C'est le retour en ville, encadre ou non, ou s'instaure avec le therapeute

fiVOLUTION DE LA TOXICOTH^RAPIE

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la periodicite reguliere, et l'orthodoxie progressive. Cela peut-etre parallelement l'appartement therapeutique, ou le foyer de nuit, mais encore plus souhaitable, la restauration d'une vie de couple. On congoit aisement qu'un tel schema est ideal et un peu trop lineaire, et que pour faire face a la demesure et aux passages a I'acte, il faille bien des compromis mais encore des institutions diverses dans leurs personnalites — mais toutes avec une vraie personnalite — pour que le toxicomane puisse se reconnaitre et s'identifier dans Tune des lois possibles. Mais avec ses detours, et a condition que ce soit la tneme equipe qui puisse mettre en ceuvre un veritable protocole au lieu de repondre au coup pour coup. On enregistre des pourcentages de plus en plus importants de ce que Ton appelle "guerisons". Un tel travail, veritablement epuisant, ne peut se concevoir que pour des personifies en detresse veritable. II serait un luxe scandaleux pour des usagers qui relevent d'une pedagogie sociale et juridique. Un tel travail impose, et cela s'est impose dans les faits : une assistance specifique medicale, juridique, institutionnelle, aux veritables toxicomanes. II imposerait au prealable mais cela est une autre question, une preven­ tion par la detection des enfants et des adolescents a hauts risques avant que la rencontre avec tout produit ne produise cette fission nucleaire qui cree le toxicomane.

Entretiens de Rueil 16 mars 1981, pp. 108-12 © Pergamon Press France

Les facteurs latents de la toxicomanie MICHEL

DEFAYOLLE, J. JACQ, J.C. MAIGROT et J. BERGERET*

INTRODUCTION Sexploitation statistique de questionnaires ou de grilles d'entretien constitue une des approches possibles de la personnalite du toxicomane. Cet abord presente l'avantage de permettre a la standardisation des donnees d'effectuer des comparaisons et de degager des ensembles signifiants. Ce benefice ne s'obtient qu'au prix d'un certain risque d'appauvrissement apparent par rapport a l'approche clinique. Une des difficultes de la methode statistique reside dans l'abondance des donnees. Pour etre aussi riche que possible l'information doit viser des aspects tres differents, ce qui conduit rapidement, si Ton ne veut se contenter que de simples tris a plat, a traiter un nombre considerable de croisements entre les variables prises en consideration. L'analyse des correspondances de Benzecri1 est une solution a ce probleme puisque les objets pris en consideration sont des categories, les infor­ mations traitees etant la frequence des reponses d'un groupe de sujets aux differents attributs du questionnaire. La dimension du probleme etant celle du nombre de categories, l'encombrement est ainsi acceptable. Rappelons que cette methode permet de decrire l'ensemble de l'information dans un espace restreint, souvent bi-dimensionnel ou figurent a la fois les groupes et les reponses aux questions. A la proximite des points ainsi representes cor­ respond une "ressemblance" dans cet espace. Cette technique tres feconde ne permet cependant pas de conserver l'information relative a chacun des sujets, ceux-ci etant confrontes a Pinterieur des groupes. La technique des correspondances multiples decrite par Lebart 2 traite les sujets un par un et decrit les items sous forme d'attributs disjonctifs binaires ; elle permet de conserver toute l'information mais en necessitant le traitement de tres grosses masses de donnees. *Universite LYON II, U.E.R. de Psychologie et Sciences Sociales, avenue de 1'Universite 69500 Bron.

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FACTEURS LATENTS

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MfeTHODE La presente etude porte sur 186 toxicomanes examines au cours d'hospitalisation, dans des foyers d'accueil, des centres de post-cure et en prison. Le guide d'entretien comprend 290 items correspondant a 564 attributs. Son volume ne permettant pas une exploitation exhaustive, on a choisi une approche qui concilie a la fois les points de vue a priori et a posteriori. Une des premieres selections d'items menee par une equipe de psychologues et de psychiatres regroupait ceux qui semblaient a priori relever d'un choix de themes qui etaient apparus prioritaires. Ces sous-ensembles ont ete soumis a l'analyse des correspondances multiples qui a permis d'attribuer des valeurs chiffrees a chacun des sujets pour chaque facteur degage. Dans un deuxieme temps cette echelle provisoire a ete enrichie et purifiee en la correlant avec tous les attributs du questionnaire selon une techni­ que apparentee a celle de Lickert. La selection d'attributs ainsi obtenue a ete de nouveau soumise a l'analyse. Les details de la procedure apparaissent dans les publications referencees 3, 4 et 5 de la bibliographic RESULTATS Les resultats presentes ici portent sur quatre themes dont le premier constitue le critere : il s'agit des caracteres de l'intoxication ; les trois autres envi­ saged la structuration economique, les rapports avec la loi et la depressivite. I - CARACTfeRES DE L'INTOXICATION.

Deux facteurs se sont degages : Le premier traduit le degre de gravite et le second regroupe les nonreponses. II convient de noter a ce propos que celles-ci grace a la methode deviennent exploitables par leur projection sur l'axe de gravite. Dans la plupart des cas, les non-reponses sont un indice de moindre gravite ; elles ne traduisent done pas une attitude de camouflage mais plutot de non-implica­ tion du sujet vis-a-vis de la question. Les items les plus significatifs de la "gravite" sont : — la precocite et la duree de l'intoxication — la pluri-consommation — l'introduction par injection — l'accroissement des doses — la participation au trafic de drogues — l'existence de malaises, d'accidents, de tentative de suicide — la demande d'aide et le desir de cesser.

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DROGUE ET CIVILISATION

II - STRUCTURATION £CONOMIQUE

Ici egalement deux facteurs se sont degages, le second etant egalement caracteristique des non-reponses. Celles-ci se projettent pour la plupart avec le pole de faible structuration. La faible structuration economique repond aux items suivants : — absence d'emploi — bas revenu — formation precaire — revenus illicites — absence de reponses pour les questions relatives a l'attitude vis-a-vis du travail — absence de participation politique ou syndicale. La mise en relation de la structuration economique avec le type d'intoxication montre un lien evident entre les deux facteurs ; on trouve chez les sujets les moins gravement intoxiques 75 % qui presentent une note elevee dans les dimensions de structuration economique contre 24 % seulement parmi les fortement intoxiques ; la difference est tres hautement significa­ tive (p w C/3

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DROGUE

ET CIVILISATION

TABLE 7 Percentage of Adolescents Who Ever Used Various Licit Drugs by Ever Use of Marihuana, France (1977)

Substance

Ever Used Marijuana

Never Used Marijuana

90 92 89 91 99 (116)

83 78 77 70 78 (379)

%

Cider Beer Wine Hard Liquor Cigarettes Total N

%

started experimenting with a drug (Table 6), and in the frequency of lifetime use among users of each drug (Table 2) ; and 2) in addition, increased overall prevalence appears to be associated with a spread of the phenomenon throughout all groups in society, such that group differences in drug ex­ periences are attenuated, as witnessed by the decreased sex and age differences in drug use patterns in France as comp'ared to Israel. The implications of these findings are reminiscent of the distribution model of alcoholism. Origi­ nally proposed by Lederman35 ,the distribution model assumes that the number of alcoholics or heavy drinkers in a society is related to the overall consumption of alcohol in that society and in­ creases multiplicatively with per capita consumption levels36-37. Although this model is not without its critics38, it seems to be quite robust3941. It must be stressed that the data presented in this paper do not deal with the epidemiology of alcoholism, problem drinking, addiction, or problem drug use. It is dubious that such cases can even be captured in any large numbers in epidemiological surveys of general populations42. The measure of drug involvement that we analyzed, i.e, lifetime frequencies of drug experience, is a gross measure of involvement. However, those cross — cultural data do suggest a relatively conservative position with regard to accessibility and availability of substances. Both for legal and illegal drugs, persistence and degrees of involvement may be directly related to the overall prevalence of consumption levels in the society. Much remains to be learned about the factors, especially the sociocultural factors, that may explain these broad societal differences in over­ all consumption patterns. ACKNOWLEDGEMENTS This research was supported by PHS research grant DA 01097-06, Scope E from the National Insti­ tute on Drug Abuse and the Center for Socio-Cuitural Research on Drug Use, Columbia University. We would like to thank Douglas S. Lipton, New York State Division of Abuse Services, Albany, New York, for providing special tabulations from the statewide high school survey, "Periodic As­ sessment of Drug Use Among Youth, 1978

1. 2. Soc. 3. 4.

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DOCUMENTS ANNEXES

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overview", in : Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Gibbons et al. eds, vol. 3, New York, John Wiley & Sons, 1976, pp. 223-81. 5. World Health Organization Statistics Report : Trends in Mortality from Cirrhosis of the Liver, 1950-71, Geneva, WHO 29, 52 (1976). 6. KELLER M. and G. GURIOLI, Statistics on Consomption of Alcohol and on Alcoholism, Journal of Studies on Alcohol. (1976). 7. MERCER G.W. and R.G. SMART, "The epidemiology of psychoactive and hallucinogenic drug use", in : Research Advances in Alcohol and Drug Problems, Gibbons R., Y. Israel, H. Kalant et al. eds, vol. 1, New York, Wiley, 1974, p. 330. 8. MOSER J., Problems and Programmes Related to Alcohol and Drug Dependence in 33 coun­ tries, Geneva, WHO, 1974, Table 8. 9. Room R., "Measurements and distribution of drinking problems in general populations", in : Alcohol Related Distabilities, Edwards G. et al. eds, Geneva, WHO, 1977. 10. DAVIDSON F., M. CHOQUET and M. DEPAGNE, Les lyceens devant la drogue et les autres produits psychotropes, Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale, Paris, 1973. 11. DAVIDSON F., Etude de l'usage de boissons alcoolisees par les lyceens, paper presented at Meeting of Haut comite d'etude et d'information sur 1'alcoolisme, April 25, 1974. 12. Institut de recherche scientifiques economiques et sociales sur les boissons : Les consommations de boissons par les jeunes, Paris, IREB, September 1976. 13. PELED T., The Structure of Motivation for the Use of Haschich : Image and Personal Expe­ riences of High School Students in : Israel, Paper presented at the 2nd International Symposium on Drug Abuse, Jerusalem, Israel, May 1972. 14. PELED T. and H. SCHIMMERLING, "The Drug Culture Among the Youth of Israel: The Case of High School Students," in Israel Studies on Criminology 1972-1973, Shoham S. ed, vol II, Jerusalem, Academic Press, 1973. 15. SHOHAM S., N. GEVA, D. KLIGER et al., Drug abuse among Israeli youth : epidemiological pilot study, Bulletin on Narcotics 26 (1974), 9-28. 16. SADOVA R., G. LOLI and M. SILVERMAN, Drinking in French Culture, New Haven, College & University Press, 1965. 17. TUYINS A., G. PEQUIGNOT, O. JENSEN et al., La consommation individuelle de bois­ sons alcoolisees et de tabac dans un echantillon de la population en Ille-et-Vilaine. Revue de VAlcoolisme 2 (1975), 105-51. 18. Institut de recherches economiques et sociales sur les boissons, La Consommation quotidienne de boissons par les Frangais, Paris, IREB, December 1974. 19. ROYER R.J. and J. LEVI eds, Anglo-French Symposium on Alcoholism, Paris, INSERM, 1976. 20. KANDEL D.B. and M. STUD IT, Drinking Practices Among Urban Adults in Israel : A Cross-Cultural Comparison, Colombia University, 1980 (unpublished manuscript). 21. SNYDER C.R., Alcohol and the Jews : A Cultural Study of Drinking and Sobriety, Carbondale, IL, Southern Illinois University Press, 1958 - 8. 22. KANDEL D., E. SINGLE and R. KESSLER, The epidemiology of drug use among New York State high school students : distribution, trends and change in rates of use, A.m. J. Public Health 66 (1976), 43-53. 23. JOHNSTON L.D., J.G. BACHMAN and P. OMALLEY, Highlights from drugs and the Class of 78 : Behaviors, Attitudes and Recent National Trends, Rockville, MD, National Institute on Drug Abuse, 1979. 24. SINGLE E., D. KANDEL and B. JOHNSON, The Reliability and validity of drug use res­ ponse in a large scale longitudinal survey, J. Drug Issues 5 (1975), 426-43. 25. New York State Division of Substance Abuse Services, Substance Use among New York State Public and Parochial Students in Grades 7 through 12, Albany, NY : NYS, 1978.

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DROGUE ET CIVILISATION

26. KANDEL D., E. SINGLE and R. KESSLER, The epidemiology of drug use among New York State high school students : distribution, trends and change in rates of use, Am. J. Public Health 66 (1976), 46. 27. KELLER M., The great Jewish drink mystery, Brit. J. Addict 64 (1970), 187-296. 28. SKOLNICK J.H., Religious affiliation and drinking behavior, Quarterly Journal of studies on Alcohol 19 (1958), 452-70. 29. SNYDER C.R., "The rarity of alcoholism among Jews : Is it biologically or socio-culturally determin", in Genetic Diseases among Ashkenati Jews, R.M. Goodman and A.G. Motulsky eds, New York, Raven Press, 1978. 30. KNUPFER G. and R. ROOM, Drinking patterns and attitudes or Irish, Jewish and White Protestant American men, Quarterly Journal of Studies on Alcohol 28, 676-99. 31. CAHALAN D. and R. ROOM, Problem Drinking among American Men : Monograph N° 7, New Brunswick, NJ, Rutgers Center of Alcohol Studies, 1974. 32. MAKELA K., Consumption level and cultural drinking patterns as determinants of alcohol problems, /. Drug Issues 5 (1975), 344. 33. PITTMAN D.J. ed., Alcoholism, New York, Harper & Row, 1967. 34. KANDEL D., "Drug and drinking behavior among youth", in : Annual Review of Sociology 6, J. Coleman, A. Inkeles and N. Smelser eds, 1980, p. 235. 35. LEDERMAN S., Alcool, alcoolisme et alcoolisation : Donnees scientifiques de caractere physiologique, economique et social, Institut National d'Etudes Demographiques, Travaux et Docu­ ments, cahier N° 29, Paris, PUF, 1956. 36. BRUNN K., G. EDWARDS, M. LUMIO et ai, Alcohol Control Policies in Public Health Perspective, The Finish Foundation for Alcohol Studies, vol. 25, New Brunswick, NJ, Rutgers Cen­ ter for Alcohol Studies, 1975. 37. DELINT J. and W. SCHMIDT, The distribution of alcohol consumption in Ontario, Quarterly Journal of Studies on Alcohol 29 (1968), 968-73. 38. PARKER D. A. and M.S. HARM AN, The distribution of consumption model of prevention of alcohol problems, J. Studies on Alcohol 39 (1978), 377-99. 39. The Lederman Curve : Report of a Symposium held in London January 6-7, 1977, at the invi­ tation of the Alcohol Education Centre under the chairmanship or the late Professor D.D. Reid, 1977. 40. SCHMIDT W. and R.E. POPHAM, The single distribution theory of alcohol consumption, J. Studies on Alcohol 39 (1978), 400-19. 41. FITZGERALD J.L. and H.A. MULFORD, Distribution of alcohol consumption and pro­ blem drinking : comparison of sales records and survey data, J. Studies on alcohol 39 (1978), 879-93. 42. ROOM R., "Amount of drinking and alcoholism," in : Proceedings of the 28th International Congress on Alcohol and Alcoholism, M. Keller and M. Majchrowicz eds, vol 1, Abstracts, Was­ hington, D.C., 1968. 43. DAVIDSON F. and M. CHOQUET, Les Lyceens et les drogues licites et illicites, Paris, INSERM, 1980.

DOCUMENTS ANNEXES

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La reglementation internationale des drogues toxicomanogenes * GABRIEL

NAHAS

LA PREMIERE ET LA DEUXlfcME CONFERENCE SUR L'OPIUM LA HAYE (1912) ET GENEVE (1924) Au debut du siecle, avec le d£veloppement des communications intercontinentales, il parut evident aux nations du monde que le contrdle des substances dangereuses pour 1'homme et la societe, de l'opium en particulier, devait s'effectuer a l'dchelon mondial. A cet effet, les representants des grandes puissances tinrent a la Haye en 1912 la premiere "Conference sur I'Opium" pour etablir une reglementation internationale de l'opium et des stupefiants. Le preambule du texte de la Conference en enonga les objectifs generaux. L'Empereur de toutes les Russies, le Roi d'Angleterre, Empereur des Indes, le Kayser d'Allemagne, le President de la Republique francaise, le President des £tats-Unis d'Amerique, desireux de progresser dans la voie ouvertepar la Commission internationale de Shanghai de 1909 ; determines a parvenir a une suppression graduelle des abus de l'opium, de la morphine et de la cocaine, et aussi des drogues preparees a partir de substances qui permettent ou pourraient permettre des abus similaires ; prenant en consideration la nicessite et les avantages reciproques d'un accord international sur ce probleme ; convaincus que dans cette entreprise humanitaire Us rencontreront Vadhesion unanime de tous les £tats concernes ; ont decide de conclure des accords dans ce but. Alors que la cannabis n'etait pas mentionne dans le texte de la conference, une «resolution sur le chanvre indien» fut ajoutee : «La Conference estime desirable d'etudier la question du chanvre indien, d'un point de vue statistique et scientifique, dans le but d'enrayer ses abus, si cela se revele necessaire, par voie de reglement interieur ou d'accord international.» A la seconde Conference sur I'Opium (1924) tenue sous les auspices de la Societe des Nations a Geneve, le Dr El Guindy, repr£sentant de l'£gypte, proposa d'ajouter le cannabis a la liste des subs­ tances dangereuses devant etre controlees par la legislation internationale. «I1 y a cependant, dit-il, une autre substance, qui est au moins aussi dangereuse que l'opium, si ce n'est plus, et que mon gouvernement serait heureux de voir figurer dans la meme categorie que les autres stupefiants deja mentionn6s. Je parle du haschich, le produit du Cannabis Sativa. Cette subs­ tance et ses derives font de tels ravages que le gouvernement egyptien a depuis longtemps interdit leur introduction dans le pays. Je ne peux souligner suffisamment l'importance de la presence de ce produit sur le registre des stupefiants dont l'usage doit etre reglemente par cette Conference. Ce devrait etre un principe acquis que tous les stupefiants deja connus, meme s'ils ne sont pas clas­ ses parmi les stupefiants, doivent etre consideres comme tels, ainsi que tous les stupefiants qui seront decouverts ou produits dans l'avenir, et devraient tomber automatiquement sous le coup des mesures auxquelles nous esperons arriver. Pris occasionnellement et a faible dose, le haschich ne pr6sente peut-etre pas un grand danger, mais lorsqu'une personne commence a en user, elle court toujours le risque d'avoir envie de continuer. On en prend l'habitude et Ton devient dependant ; c'est alors qu'il est tres difficile de se liberer. Les plus grands dangers de 1'intoxication par le cannabis mentionnes par le Dr El Guindy etaient le «haschichisme aigu», caracterise par des acces de folie ; et le «haschichisme chronique», marque par une deterioration physique et mentale. La proposition egyptienne fut appuyee par les delegations d'Afrique du Sud, du Bresil, de Turquie et de Grece, ou l'intoxication par le cannabis etait largement repandue. Les representants du Japon, de la Pologne, de la Chine et des £tats-Unis, ou l'usage du cannabis n'etait pas predominant, furent egalement favorables, par principe, a l'inclusion du cannabis dans la liste des drogues dangereuses *Cet article reprend en partie le texte ecrit par l'auteur, et paru dans "Hashish, Cannabis, Mari­ huana", presses Universitaires de France, 1976. Nous remercions les Presses Universitaires de France de nous avoir permis de publier ces extraits.

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DROGUE

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devant faire l'objet de la reglementation. Les delegues de l'Empire britannique et de la France (qui parlaient au nom d'un tiers du monde) voulurent bien accepter la reglementation du cannabis en Angleterre et en France continentale ou l'intoxication par le haschich etait pratiquement inconnue. Cependant, ils etaient reticents a imposer de tels reglements aux pays d'Afrique ou d'Asie qu'ils administraient et ou I'usage des preparations de cannabis etait courant. Mais le Dr El Guindy parvint a convaincre la majorite de ses collegues, et le controle du chanvre indien fut ainsi defini : «Les som­ mites en fleur ou en fruit de la plante pistillifere Cannabis Sativa, dont la resine n'a pas ete extraite, quel que soit son nom dans le commerce.» Tous les delegues de cette Conference signerent un document qui devait etre ratifie par les corps legislatifs et gouvernementaux de leurs pays respectifs. LA CONVENTION UNIQUE DES NATIONS UNIES DE 1961. Apres la Seconde Guerre mondiale, l'Organisation des Nations unies, succedant a la Societe des Nations, herita du devoir de faire appliquer la legislation excessivement complexe sur les stupefiants qui comprenait plus d'une demi-douzaine de traites. Le departement des Affaires economiques et sociales des Nations unies mit sur pied un Bureau des Stupefiants pour entreprendre les travaux preparatoires d'une Convention unique qui remplacerait les huit organismes internationaux existants, tout en renforgant et en simplifiant l'appareil de controle international. Le Bureau des Stupefiants de l'O.N.U. publie aussi depuis 1949 un Bulletin des Stupefiants tres informatif. En 1948, l'Organisation mondiale de la sante fut creee. Au moyen de cette organisation, les pro­ fessions medicales et les organismes de Sante publique de plus de 120 pays sont a meme d'6changer leurs connaissances et leurs experiences. L'O.M.S. a constitue un comite d'experts sur la dependance vis-a-vis de la drogue (pharmacodependance), qui sert de comite consultatif au Bureau des Stupefiants de l'O.N.U.,sur des sujets techniques et scientifiques. Les membres de ces groupes d'ex­ perts sont selectionnes pour leur competence et leur experience technique, et travaillent, sans remu­ neration, a titre personnel et non en tant que representants de leur gouvernement ou d'un organisme quelconque. En 1954, ce meme comite d'experts avisa le Bureau des Stupefiants de l'O.N.U. que le cannabis n'avait aucune valeur medicale et que I'usage de cette drogue etait dangereux a tous les points de vue, physique, mental et social. En 1960, le comite d'experts avisa le Bureau des Stupefiants de l'O.N.U. que «les preparations de cannabis sont en fait desuetes et qu'il n'y a aucune justification a leur usage medical» C'est surtout en se fondant sur les rapports successifs des experts du Comite sur la Pharmacode­ pendance de l'O.M.S., publies au cours de ces dix dernieres annees, que le Bureau des Stupefiants de l'O.N.U. recommanda I'inclusion des derives du cannabis dans la Convention unique de 1961 sur le Controle des Stupefiants. Apres des annees de travail preparatoire accompli par le Bureau des Stupefiants de l'O.N.U., la Conference des Nations membres de l'O.N.U. se rassembla pour rediger cette convention unique. 500 delegues, representant 74 nations, travaillerent a New York du 24 Jan­ vier au 25 mars 1961. Quelques-uns des meilleurs toxicologues et pharmacologues etaient presents au sein des delegations nationales. Le Dr N.B. Eddy et le Dr H. Isbell, pharmacologues de reputa­ tion mondiale, specialises dans l'etude des drogues psychotropes, conseillaient la delegation americaine. II y avait egalement le Dr Mabileau pour la France, le Dr D.C. Goldberg pour la Suede, le Professeur Kaymakcalan pour la Turquie et le Professeur Joachimoglu pour la Grece. La Convention unique sur les Stupefiants a laquelle la France a adhere oblige les parties signataires a «limiter exclusivement a des buts medicaux et scientifiques, la production, la fabrication, 1'exportation, l'importation, la distribution, le commerce, I'usage et la possession des drogues couvertes par la Convention» (art. 4 (C)). Les drogues, outre l'opium, les feuilles de coca et tous leurs derives connus, comprennent «les sommites fleuries et fructiferes de la plante cannabis (a l'exclusion des graines et des feuilles non accompagnees des sommites) dont la resine n'a pas ete extraite, quel que soit le nom par lequel on les designe» (art.I-I (b)). Les feuilles de la plante furent exclues de la Convention par un geste de compromis a regard des delegues de l'lnde et du Pakistan, pays ou le bhang, concoction de feuilles de cannabis, etait encore tres largement utilise. Cependant, afin de limiter I'usage des feuilles de cannabis, on ajouta l'alinea suivant :«Les parties

DOCUMENTS ANNEXES

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adopteront toutes les mesures necessaires a la prevention de l'abus et du trafic illicite des feuilles de cannabis» (art. 283). Finalement, la Convention reconnut le besoin de mesures transitoires dans les pays ou les prepara­ tions de cannabis avaient ete utilisees pendant des siecles. «L'utilisation du cannabis, sauf pour des raisons medicales ou scientifiques, doit etre interrompue des que possible, mais en tout cas, dans les vingt-cinq annees qui suivront l'entree en vigueur de la convention» (art. 69-2 (/)). De toute fagon, on demandait aux pays ou le cannabis n'avait jamais ete cultive pour ses proprietes intoxicantes de prendre un engagement special : «Toutes les fois que les conditions predominantes dans le pays ou sur le territoire d'un des signataires rendent desirable la prohibition de la culture du pavot somnifere, de l'arbre a coca et des plants de cannabis afin de proteger la sante et le bien-etre public et afin de prevenir la diffusion du trafic illicite de ces drogues, le signataire concerne doit en interdire la culture.» La Convention unique fut saluee par la plupart des pays comme un pas vers le controle des dro­ gues dangereuses a travers le monde. Elle fut aussi saluee comme un exemple de la cooperation internationale qui peut s'accomplir grace a l'O.N.U. Au cours des annees qui suivirent, la Conven­ tion fut ratifiee par la plupart des nations participantes et par la France en 1965. Elle donne certainement de meilleurs instruments aux gouvernements pour enrayer l'usage sans cesse accru des stupefiants de par le monde. Cette convention n'est pas la derniere de la serie de conferences tenues depuis le debut du siecle pour limiter l'usage des stupefiants. De nouveaux accords ont et£ reclames par le Comity sur la Pharmacodependance de l'O.M.S. pour controler l'usage des hallucinogenes, des sedatifs (barbituriques), des stimulants (amphetamines) et des tranquilisants. Une nouvelle conference tenue a Vienne en 1971 s'est terminee par un accord international controlant l'usage d'un grand nombre de drogues psychotropes recemment synthetisees.

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Drogue et civilisation : une prise de position. (1981) CONSEIL INTERNATIONAL SUR LES TOXICOMANIES

Ce document a ete compose par un groupe de medecins et de scientifiques qui constituent le Conseil International sur les Toxicomanies, et dont les noms suivent : BRAID R. (USA) BEJEROT N. (Suede) BLANC W. (USA) BRILL H. (USA) CLAY FRICK H. (USA) COSMI E. (Italie) DENIKER P. (France) DUPONT R. (USA) ESSER R. (USA) GUNNING K. (Pays-Bas) HALL J. (Jamaique) HART R. (USA) HEATH R. (USA) HIPPIUS H. (Allemagne) HOVNANIAN L. (France) HYMAN G. (USA)

JACOB J. (France) KAYMACKCALAN S. (Turquie) LEUCHTENBERGER C. (Suisse) MALOR R. (Australie) MANGER W.M.(USA) McGEER P. (Canada) MIRAS C. (Grece) MORGAN E. (USA) NAHAS G. (France) PACE N. (USA) PATON W.D.M. (Angleterre) POWELSON H. (USA) SCHWARTZ C. (Canada) TREFFERT D. (USA) VOTH H. (USA) ZEIDENBERG P. (USA)

UNE PRISE DE POSITION Depuis dix ans, on a pu constater dans les pays occidentaux, une croissance massive de I'usage abusif de la drogue qui a atteint, dans les ecoles, des proportions epidemiques. Par exem^le, en 1979, aux £tats-Unis, 11 % des eleves de Terminates fumaient de la marihuana quotidiennement. De plus, barbituriques, amphetamines, cocaine, phencyclidine (PCP), alcool et opiaces etaient consommes par des millions d'adolescents. Une telle croissance de I'usage de la drogue chez les jeunes menace l'avenir de la Societe occiden­ t a l . Cette croissance s'est produite malgre une intervention massive des gouvernements. Des mil­ liards de dollars ont ete depenses pour la recherche, I'education, la prevention et le traitement des toxicomanies. Ces efforts ont en grande partie echoue. II faut done reviser les premices depassees qui sont a la base de la politique adoptee par le gouvernement americain et certains gouvernements Europeens. LA POLITIQUE DES ANNIES 70 Considerons les theses qui ont inspire la politique de la derniere decennie dans le cadre des trois facteurs determinant I'usage de la drogue : - la drogue - l'usager - l'environnement (le milieu socio-culturel) La politique des pouvoirs publics au sujet de la drogue pourrait avoir ete basee sur les presomptions suivantes concernant ces trois facteurs :

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I - LA DROGUE :

Dans les annees 70, certains educateurs ont pense qu'on avait beaucoup exagere les dangers des dro­ gues toxicomanogenes sur la sante mentale et physique de I'utilisateur. Ces substances agissent sur la pensee et celle-ci peut contrdler leur usage et beneficier de leurs effets favorables. Par ailleurs, il convient de distinguer les drogues "dures" et les drogues "douces". Les drogues dures, telles l'heroine, les amphetamines, les barbituriques, creent un etat de dependance et leur usage peut entrainer de graves infirmites et meme etre fatal (il s'agit la d'une hypothese correcte). A I'oppose, les drogues "douces", essentiellement le cannabis (marihuana et hashich) n'entrainent pas un etat de dependance et leur emploi, meme chronique, n'entraine ni degat physique ni dependance "physi­ que" ; il cree simplement un etat de dependance "phychologique" semblable a l'effet du tabac. On peut se debarasser de cette habitude aisement, et elle est moins dange reuse et moins nuisible que le tabagisme ou l'alcoolisme. II - L'USAGER

L'homme du XXe siecle, vivant dans les democraties occidentales, doit etre considere comme un adulte, un esprit mur. II possede certains droits fondamentaux decrits par John Stuart Mill. L'individu est souverain sur sa propre personne, son corps et son esprit. Empecher un individu de faire usage d'une drogue consitue une violation des libertes de la personne. La raison de l'homme finira toujours par dominer son besoin des drogues qui engendrent le plaisir. La plupart des individus peuvent controler l'usage qu'ils font des drogues toxicomanogenes, y compris celles de l'opium et de la cocaine et ne pas en abuser. L'utilisation experimentale de la drogue est une caracteristique fondamentale du comportement humain. L'usage abusif de la drogue est un symptome qui revele d'une mauvaise insertion sociale ou des difficultes psychologiques propres au toxicomane. II convient done de distinguer les individus predisposes qui deviennent toxicomanes et n^cessitent un traitement, de ceux qui sont la majorite et peuvent controler l'usage qu'ils feraient de la drogue. II s'agit de deux populations distinctes. On insiste done plus sur le traitement que sur la prevention. III - L'ENVIRONNEMENT ET LE MILIEU SOCIAL

Les drogues sont de plus en plus accessibles dans notre societe. La prohibition des drogues toxico­ manogenes dans une societe liberate est impossible (tout comme Test la prohibition de l'alcool). Elle ne fait que multiplier les problemes encourageant la criminalite et entraine l'accroissement du nombre des intoxiques. L'individu doit apprendre la "survie chimique" e'est-a-dire comment vivre avec des drogues et comment les employer a bon escient, sans en abuser. Nombreux sont ceux qui peu­ vent prendre de la cocaine ou meme de l'heroine sans en abuser et sans, non plus, en etre affecte dans leur comportement social. De telles theses preconisees par le Drug Abuse Council ont permis la mise en place aux £tats-Unis et dans le monde occidental d'une politique laxiste vis-a-vis de la drogue au cours de la derniere decennie. LA POLITIQUE "LAXISTE" VIS-A-VIS DE LA DROGUE DANS LES ANNEES 70. D'apres la these laxiste, la seule arme que la societe possede pour se defendre contre les drogues toxicomanogene dont on ne peut controler la disponibilite, est 1'education de chaque citoyen dans l'art du "self-control". Plutot que d'insister sur la repression et d'y investir des sommes considera­ bles, on devra concentrer les efforts des responsables, sur l'enseignement et la recherche de nouvelles techniques pedagogiques, de prevention et la rehabilisation. L'EDUCATION : «DU BON OU DU MAUVAIS USAGE DE LA DROGUE»

Un programme educatif important a mis en garde contre les drogues "dures" en decrivant leurs effets nocifs. Les dangers associes aux drogues douces ont ete sous-estimes ou ignores. D'autres edu­ cateurs ont declare qu'il convenait d'apprendre a user des drogues d'une facon moderee. Cet enseignement est base sur les donnees psychologiques qui mettent en jeu le "renforcement positif" de

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DROGUE

ET CIVILISATION

Skinner. II convient d'utiliser la persuasion plutot que la penalisation afin de proteger I'individu contre sa propre folie. La politique punitive n'est pas dissuasive. Une attitude "humaniste" faisant appel a la bonne volonte et a la raison est bien superieure. L'enseignement qui vise a preconiser l'usage abusif de la drogue fait partie du programme scolaire, et a ete confie a des "specialistes en toxicotherapie" qui enseignent les effets des diverses dro­ gues et aussi comment elles peuvent etre utilisees "d'une fa^on responsable". LA RECHERCHE :

Elle a porte sur letude des facteurs psychologiques et socio-culturels qui poussent I'individu a faire usage de la drogue. On a pu ainsi determiner des correlations entre l'usage abusif des drogues,le milieu economique, la religion, l'origine ethnique, le milieu familial et le profil psychologique. Une fois ces facteurs mieux connus, on a tente de mettre en place un programme de prevention adapte a chaque cas particulier. Toutefois, si une litterature considerable a resulte de ces travaux, on ne peut en degager aucune conclusion generate. Une autre taxe de recherche a ete oriente vers le developpement d'opiaces synthetiques a action prolongee pour le traitement de heroinomanes. Ces recherches ont ete tres fructueuses dans le domaine pharmacologiques, moins dans celui de leur application pratique. LE TRAITEMENT ET LA REHABILITATION II a et£ surtout oriente vers l'heroinomane et son traitement par des agents pharmacologiques en milieu urbain, associe a des psychotherapies de soutien. Dans ['ensemble, si le traitement aigu et la desintoxication de l'heroinomane se sont ameliores, les resultats de la rehabilitation ont ete decevants. ^APPLICATION DE LA LOI CONTRE LES TOXICOMANIES La repression du trafic de la drogue s'est efforce avec des moyens limites de reduire 1'approvisionnement en drogues toxicomanogenes illegales et de controler la fourniture de celles qui sont manufac­ turers legalement. Les resultats obtenus ont ete mitiges* en ce qui concerne l'heroine et la cocaine, et pour la marihuana, ils ont ete inefficaces. Cet echec a ete associe a la tendance generate vers la depenalisation de la marihuana, objectif qui a deja ete mis envigueur dans plusieurs pays (Hollande, Italie et dans plusieurs etats des Etats-Unis), tout en conservant les lois reprimant le trafic de cette drogue. L'ECHEC DE LA POLITIQUE "LAXISTE". Les resultats de la politique laxiste sont alarmante : Les statistiques de la Commission des Stupefiants de l'O.N.U. indiquent qu'au cours de la derniere decennie, on a assiste a une augmentation constante des toxicomanies dans le monde occiden­ tal. Outre l'alcool et le tabac, des millions d'hommes, de femmes et d'adolescents consomment quotidiennement barbituriques, amphetamines, hallucinogenes, phecyclidine, cocaine, opiaces, mari­ huana et "inhalants". Aux £tat-Unis, le trafic de la marihuana, a lui seul, depasse 100 milliards de francs chaque annee, celui de la cocaine s'elevant a 50 milliards. Aujourd'hui les jeunes gens entendent Eric Clapton chanter «Cocaine, Cocaine, She's Okay», et voient leurs vedettes de cinema fumer un joint sur l'ecran. Au fur et a mesure que les drogues ont envahi notre musique et notre societe, une nouvelle industrie s'est d^veloppee : l'industrie des accessoires qui recolte 12 milliards de francs par an aux Etats-Unis. On estime qu'il existe aux Etats-Unis, plus de 30OOO magasins qui vendent des accessoires pour l'usage de la drogue : papier a cigarettes special pour la marihuana, pipes a fumer la marihuana, pinces pour tenir le bout des joints,"bong" (qui servent a concentrer la

* Voir l'article de C. Vaille.

DOCUMENTS ANNEXES

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marihuana), cuilleres minuscules pour renifler la cocaine, des periodiques entierement consacres a la drogue et en preconisant I'usage et qui ont ne circulation mensuelle de plusieurs millions. La politique de tolerance des dix dernieres annees a echoue. Cet echec presente de graves dangers pour l'avenir. II est temps de reviser la politique actuelle, et de tracer une nouvelle ligne de conduite basee sur des theses plus solides ainsi que sur une evaluation plus scientifique du probleme. NOUVEAUX FAITS ET NOUVELLES THESES. Une nouvelle ligne de conduite devrait etre basee sur les theses suivantes qui reposent sur les donnees scientifiques actuelles. Nous considerons ces theses dans le cadre des trois facteurs que nous avons deja analyses : les drogues, l'usager et l'environnement. I - LES DROGUES TOXICOMANOGENES

Ce sont des substances "xenobiotiques" (etrangeres a I'organisme) pour la plupart et qui agissent en dosses infimes sur le cerveau. Elles induisent un comportement se traduisant par un usage compulsif caracterise par un besoin irresistible de consommer la drogue, par une preoccupation constante de son utilisation et de la garantie d'une reserve suffisante, et par une tendance elevee a la rechute. Toutes ces drogues ont pour cible le systeme recompensant de la region limbique du cerveau, et conferent a l'usager une gratification immediate chimiquement induite. II n'y a pas de "drogues toxi­ comanogenes douces", il n'y a que des drogues plus ou moins dangereuses. La marihuana est une dangereuse dont I'usage regulier endommage les poumons, la fonction de reproduction, le systeme immunitaire, et le cerveau. On developpe une tolerance et une dependance vis-avis de toutes ces drogues sont semblables a des agents contaminateurs, par leur caracteres contagieux (diffusion rapide et mode d'administration specifique : renifler, manger, inspirer) aussi bien que par leur usage prevalent chez jeunes de 13 a 20 ans, qui sont les plus vulnerables a leurs effets nocifs. II - L'USAGER

Lhomme recherche la drogue car elle lui apporte une satisfaction immediate par son action sur le systeme recompensant du cerveau. Les jeunes sont particulierement vulnerables a I'usage de la dro­ gue qui menace leurs chances de developper leurs propres " ressources naturelles" de joie et de sta­ bility affective au moment ou leur cerveau est en voie d'ingration. Les etudes epidemiologiques en France et dans le monde tendent a infirmer les theses selon lesquelles ils existeraient dans une population deux categories de consommateurs de drogue : ceux qui savent en controler I'usage et ceux qui deviennent toxicomanes. Le nombre total des consommateurs d'alcool ou de drogue determine le nombre de ceux qui en abusent. Plus il y a d'utilisateurs, plus il y a de consommateurs excessifs. La courbe de consommation des drogues toxicomanogenes est unimodale, se rattachant a la loi statistique normale logarithmique. III - LE CONTEXTE SOCIO-CULTUREL.

L'usage des drogues toxicomanogenes a ete observe, au cours des siecles dans un contexte socioculturel caracterise par l'acceptation sociale, le rejet des valeurs tradionnelles, une attitude permis­ sive et a un effritement de la structure familiale. Ces facteurs ne peuvent pas etre facilement contro­ l s ou corriges. Mais ils doivent etre pris en consideration dans toute politique visant a restreindre I'usage des drogues toxicomanogenes. Lorsque des facteurs tels que ceux-ci predominent dans une societe, I'usage des drogues toxicomanogenes atteint des proportions epidemiques. II est maintenant clairement etabi que plus la drogue est disponible, plus on en abuse, plus son usage se repand. POUR UNE NOUVELLE POLITIQUE DE LA DROGUE. II est temps de formuler une nouvelle politique basee sur l'echec de l'approche experimentale des annees 70 et sur les nouveaux faits scientifiques observes pendant cette meme periode.

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DROGUE

ET CIVILISATION

I - UNE STRICTE APPLICATION DES LOIS QUI REGISSENT L'USAGE DES STUPEFIANTS (DROGUES TOXICOMANOGENES).

La legislation nationale et internationale adoptee depuis le debut du siecle, cherchant a interdire la consommation publique de l'opium, de la cocaine et du cannabis, etait basee sur certaines observa­ tions empiriques qui constataient que le libre acces a ces drogues en augmentait l'usage abusif, et entrainaient un effet nuisible sur rhomme et sur la societe. La prohibition totale de ces drogues, sauf pour usage scientifique ou medical, etait appuyee par des mesures penales. Par contre, il fut etabli que le cafe et le the peuvent etre consommes en grande quantite sans creer de crise sociale majeure, Le tabac, considere longtemps comme inoffensif, est devenu l'objet de lois qui tentent de restreindre son usage lorsque Ton a observe les degats causes par cette drogue. La necessite d'une prohibition des toxicomanies est simple a expliquer aux citoyens responsables et a mettre en vigueur par les ins­ tances specialisees dans le controle et la repression des stupefiants. La legislation visant a reserver l'usage des stupefiants a des fins scientifiques et medicales s'appuie sur l'application du droit criminel et 1'infliction de certaines peines pour l'usage et la possession de stupefiants. De telles lois paraissent repressives a l'individu qui utilise occasionnellement des drogues, mais elles ont ete formulees a cause de la difficulte de distinguer l'usager du fournisseur. L'histoire de la depenalisation de la mari­ huana durant les annees 70 a largement prouve qu'il est impossible de mettre en vigueur des lois ambigues illegales. Le programme domestique de controle des stupefiants doit etre double d'un pro­ gramme international. La reduction de la production des drogues dans leur pays d'origine est essentielle et exige la cooperation des pays producteurs. Ces pays ont besoin d'une participation positive de la part des organisations internationales telle la Commission des Stupefiants des Nations unies. II - [.'EDUCATION, LA PREVENTION ET LA RECHERCHE :

L'education sur les toxicomanies devrait etre integree dans le programme scolaire. La responsabilite premiere devrait incomber au professeur de science ou de biologic Les aspects positifs d'un style de vie d'ou la drogue est exclue devront etre mis en valeur. Cet enseignement base sur les faits scien­ tifiques les plus recents insistera sur les dangers que presentent les drogues toxicomanogenes y compris la marihuana, l'alcool et le tabac. La notion de "drogues douces" ou un enseignement qui vise a "apprendre comment utiliser les drogues pour son propre bien", doivent etre rejetes pour de bon. De plus, les jeunes gens doivent etre proteges contre la dissemination et la distribution de publica­ tions qui glorifient l'usage de la drogue et aussi contre les accessoires utilises pour sa consommation. La recherche devrait etre orientee en premier lieu vers l'etude des effets biologiques des drogues toxicomanogenes, principalement sur le cerveau et la fonction de reproduction. Ces recherches stitueront la base d'un enseignement propre a la prevention et a la modification du comportement qui favorisera la rehabilitation du toxicomane. Les etudes epidemiologiques doivent etre poursuivies. III - LA REHABILITATION DES TOXICOMANES.

Une tendance est de traiter les toxicomanes avec des drogues psychotropes qui soulagent les symptomes de sevrage. De nombreux toxicomanes deviennent ainsi dependants sur cette drogue de substitution. Le but de tout programme de readaptation devrait etre une existence sans drogue. Des medications non toxicomanogenes (type clonidine) devraient etre limitees au traitement aigu de la desintoxication. Par consequent, la readaptation des toxicomanes qui repose sur des methodes non pharmacologiques doit etre pronee autant que possible et suivre le modele utilise dans les communautes therapeutiques. CONCLUSIONS 1. L'abus de drogues illicites, a tous les niveaux de la societe et surtout chez les enfants et les ado­ lescents, a augmente progressivement dans les dix dernieres annees et a atteint des proportions sans precedent dans l'histoire de 1'humanite. // est urgent d'arreter cette progression dans Vinteret de Vavenir meme de notre societe. 2. Une telle explosion dans l'usage abusif des drogues toxicomanogenes met en cause la validite des mesures laxistes qui ont ete prises pour decourager l'usage de la drogue.

DOCUMENTS ANNEXES

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3. L'echec que nous avons subi dans nos efforts pour arreter I'usage abusif des drogues est appa­ rent dans trois domaines clefs : l'application des lois, I'education preventive et la rehabilitation, domaines dans lesquels une politique de laisser-faire a produit la situation chaotique presente. 4. Les mesures suivantes doivent etre prises de toute urgence : a) Une meilleure application des lois aussi bien au niveau national qu'au niveau international. Un moratoire sur toute legislation visant a affaiblir l'efficacite des lois contre les stupefiants ou a depenaliser le cannabis. L'interdiction de La vente libre d'accessoires et de publicitions incitant a I'usage de la drogue. b) Un enseignement clair et scientifique doit etre initie, afin de remplacer la litterature ambigue et laxiste disseminee dans beaucoup de pays occidentaux. c) II faut developper un programme de rehabilitation plus efficace pour les toxicomanes inveteres en encourageant, lorsqu'il est possible, des traitements sans drogue de substitution. d) II faut donner aux jeunes une alternative a la drogue, en les encourageant a pratiquer des sports, des taches manuelles artisanales, a se cultiver et les orienter vers une vie spirituelle aussi bien dans le milieu familial que dans le milieu scolaire.

REFERENCES 1. Drug Abuse Council, The Facts about Drug Abuse, New York, The Free Press Mac Millan, 1980. 2. ENG R.C., Responsible Drug and Alcohol Use, New York, Mac Millan, 1980. 3. VERBECKE R., Un Dictionnaire critique des drogues, Paris, C. Bourgeois, 1978. 4. HEATY R., "Toxicomanie et systeme de recompense du cerveau", dans ce volume, p. 24. 5. LEDERMAN S., Alcool, alcoolisme et alcoolisation, Paris, PUF, 1956. 6. SMART R., The distribution of illicit drug use, Bulletin on Narcotics 30 (1978), 34-41.

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DROGUE ET CIVILISATION

Drug abuse and psychiatric disorders: examinations of some specific relationships* A.

THOMAS M C L E L L A N , GEORGE

E. WOODY,

CHARLES

P. O'BRIEN

Perhaps because of the compulsive, anti-social, and self-destructive character of alcohol and drug abuse, these addictive disorders have traditionally been associated with psychiatric illness. However, while psychiatry and clinical psychology have generally accepted this association, there has been con­ siderable controversy as to the nature of the specific relationships involved between substance abuse and psychiatric illness. Some have theorized that drug dependence is itself a psychiatric illness, with a single yet unspecified etiology. Blaine and Renaud1 have reviewed the history of psychiatric theor­ ies of drug abuse and have suggested three recurrent formulations, each with several variations. SELF-MEDICATION THEORIES

Recent psychoanalytic theorists such as Yorke, Wurmser, Khantzian and others have been among the major proponents of the view that drug abuse originates as an attempt to self-medicate underly­ ing psychological problems2 4. Although there are several specific theories, these authors share the belief that in drug abusers, social, economic and/or parental deprivation lead to regressions or arrest in psychological development with resultant vulnerability to problems of anxiety, depression, aggres­ sion and psychosomatic illness58. In these theories, inadequate development of psychological de­ fenses leave the individual unable to effectively control intense affective states such as shame, rage or despair4-9-10. These theorists explain drug use as an attempt to overcome personality inadequacies by repressing the affective states and escaping the psychological discomfort. CAUSATION THEORIES

Recent work in biological psychiatry11 13 as well as earlier psychopharmacological studies1417 have demonstrated the profound behavioral effects of acute or chronic administrations of the commonly abused drugs in laboratory animals. These studies have led to the development of so-called laborato­ ry models of common psychiatric disorders such as psychosis, mania, and depression1821. Although these studies have generally concentrated upon non-opiate drug administrations, the resulting data have suggested that many of the associated psychiatric disorders often seen in substance abusers, may actually have been caused by chronic drug self-administration through prolonged alterations of central nervous system monoamines or the endogenous opiate systems22'23. NO RELATIONS THEORIES

Dr. Marie Nyswander is the principal proponent of the view that compulsive substance abuse is not due to either pre-existing psychiatric problems nor a need to escape from reality2426. Further, she and her colleagues, who have studied predominantly opiate addicts, suggest that there is no constel­ lation of personality characteristics common to addicted patients, and that psychiatric considerations were not useful in predicting addiction liability, differentiating addicts from other emotionaly troubled populations, or projecting outcome from treatment. In this view, a combination of social exposure and initial experimentation are sufficient to explain initiation of drug use, and continued use is explained by the direct effects of physiological tolerance as well as long-lasting central nervous system changes which persist after drug withdrawal and lead to continued craving. Despite the conceptual clarity and specificity of these theoretical formulations, there has been lit­ tle empirical work from the field which has clearly supported or refuted any of these approaches.

* The work reported was supported by HSR & D Projects 284 and 525 to the senior author. The co­ operation and assistance of the Substance Abuse Treatment Unit of the Coatesville VA Medical Center and the editorial assistance of Ms. Peggy Fabrizio are gratefully acknowledged. ** Philadelphia V.A. Medical Center and Dept. of Psychiatry, University of Pennsylvania.

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Several diagnostic and psychological testing studies of substance abusers have reported evidence of character disorders27-28 depression29-31, anxiety32-33, and even psychosis34-35 among significant seg­ ments of the substance abuse population. However, in contrast to these findings, several other stu­ dies have failed to show evidence of significant psychiatric problems other than neuroses and sociopathy3638 in samples of alcohol and drug abusers. Further, there has been no demonstration of a cluster of personality traits which are common to the majority of substance abusers, and which can effectively discriminate them from other abnormal populations37. STUDY I In the first of a series of studies investigating the relationships between substance abuse and psychiat­ ric illness, we came across a body of data which offered information on the nature of these relation­ ships and offered a partial explanation for the contradictory and confusing results found in other stu­ dies. Our initial work in this area followed the discovery of a large group (n = 136) of psychiatric inpatients who had had significant drug and/or alcohol problems prior to their psychiatric admission, but had not reported these problems to the diagnostic team at admission39. Thus, this group of sub­ stance abusing psychiatric inpatients had been admitted and diagnosed under essentially blind condi­ tions allowing us the natural opportunity to examine relationships between psychiatric illness and substance abuse.

The results of that study40 indicated what the majority of previous, diagnostic studies had shown, that the type and distribution of psychiatric diagnoses in the substance abusing group were not differ­ ent from the non-abusing psychiatric patients(n = 143). Thus, the presence of a substance abuse problem alone did not differentiate that group psychiatrically from the non-abusing patients. However, when we divided the substance abusing sample into groups based upon their preferred drugs, two clear findings emerged. First, the majority of substance abusing subjects regularly used (at least three times per week) more than one drug but virtually all of these subjects used combina-

TABLE 1 Distribution of Psychiatric Diagnoses

Paramoid Schiz. N-(%)

Undif. Schix. Depression Other N-(%) N-(%) N-(%)

Total N-(%)

Drug-Problem Pop. (Total) Alcohol 9(21) Amphetamine Barbirutate Hallucinogens Heroin

32 (24) 11(24) 11(44) 0(0) 9(41) 3(14)

32 (24) 15(34) 5(20) 5(22) 5(23) 6(27)

38 (27) 9(21) 2(8) 12 (52) 1(5) 8(36)

34 (25) 44 (100) 7(28) 6(26) 7(33) 5(23)

136 (100)

Non-Drug Population

34(24)

43(30)

49(28)

26(18)

143(100)

25 (100) 23 (100) 22 (100) 22 (100)

248

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tions of drugs having similar psychophysiological effects. Thus, while joint abuse of alcohol, barbitu­ rates (Secobarbitol, Pentobarbitol) and benzodiazepines (Valium, Serax, Librium ), or amphetam­ ine, methylphendate (Ritalin), and hallucinogens was common, there was very little evidence of conjoint barbiturate and amphetamine, or alcohol and hallucinogen abuse. Second, there was a sig­ nificant relation between use of specified drugs and the psychiatric diagnosis received. This relation­ ship is illustrated in Table 1 which presents the distribution of diagnoses for the Non-Abusing population(last line), the Total Abusing population (first line), and the Abusing population divided into samples based upon the primary drug of abuse. As can be seen, abuse of amphetamine or hallucino­ gens was associated with a high proportion of schizophrenia (specially paranoid form) diagnosis and a low incidence of depression. Barbiturate abuse was associated with a high proportion of depression diagnoses, and a low proportion of schizophrenia. Although alcohol and heroin samples snowed a high proportion of depression diagnoses these two groups were not significantly different from the Non-Abusing population. STUDY II Given the interesting, albeit correlational results of this first study investigating drug abuse patterns in a primarily psychiatric population, it was logical to examine the same issues through an investiga­ tion of the psychological profiles of a primary substance abuse population . In this later study41 we

TABLE 2 Mean MMPI T-Values for 158 Male, Veteran Drug Abuse Patients

M MMPI SCALE L F K Hypochrondriasis Depression Hysteria Psychopathic Deviate Male-Female Paranioa Psychosthenia Schizophrenia Mania Social Inversion + = p