DOLOR AGUDO FISIOPATOLOGIA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO 9789978776292

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Agradecimiento

Autores

PREFACIO

Fisiología y fisiopatología del dolor

Semiología del dolor

Evaluación del dolor

Antiinflamatorios no esteroideos

Opioides y cannabinoides

Coadyuvantes en el manejo del dolor

Anestésicos locales

Tratamientos alternativos y complementarios del dolor crónico

Bloqueo de nervios periféricos

Estudios complementarios en el manejo del dolor

Dolor posoperatorio

Manejo del dolor en el paciente adulto con quemaduras

Tratamiento del dolor en obstetricia

Tratamiento del dolor en pediatría

Tratamiento del dolor en el paciente geriátrico

Tratamiento del dolor lumbar

Tratamiento del dolor visceral

Manejo del dolor en el paciente crítico:

Unidad de Cuidados Intensivos

Manejo del dolor postraumático

Tratamiento del dolor osteoarticular

Manejo de dolor en colagenopatías

Tratamiento del dolor oncológico

Cefaleas

Neuralgia del trigémino

Neuralgia posherpética

Agradecimiento

Como todo en el universo, escribir un libro es un acto mágico. También cabría definirla como el modo más grato y más sensible de pronunciar un nombre.

Con esta introducción quiero dar un especial agradecimiento a los autores de este libro, sobre todo a los estudiantes del posgrado de Anestesiología de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador (PUCE), por su gran interés en escribir los capítulos correspondientes de esta obra; a los tutores, que se tomaron tiempo de revisarlos, modificarlos y aprobarlos; y a la PUCE, por darnos su apoyo, avalar este trabajo y permitirnos seguir en la enseñanza, con el único fin de ampliar nuestros conocimientos y aportar con un granito de arena en la consulta de futuras generaciones.

Dr. Héctor Martínez Villegas Docente del postgrado de Anestesiología

Autores

Angos Sebastián. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Borja Nataly. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Universidad Católica de Quito

Camacho María. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Castillo Alejandra. Médica residente R3 del Posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Escandón Verónica. Médica especialista en Anestesiología por la Universidad Autónoma de Barcelona, España. Subespecialista en Anestesiología Cardiovascular. Tratante de Anestesiología en el hospital de especialidades Eugenio Espejo

González María. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Guadalupe Degnnis. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Guamán Nancy. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Guamán Nelson. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Hallo Alejandro. Médico egresado de la Universidad Central del Ecuador

Iturralde Gabriela. Médica especialista en Anestesiología por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Tratante de Anestesiología en el hospital especialidades Eugenio Espejo. Miembro activa del capítulo de vía aérea de la Sociedad Ecuatoriana de Anestesia.

Iza Alexandra. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Lagla Paulina. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Lara Carla. Médica egresada de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Lazcano Alexander. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Martínez Andrés. Médico egresado de la Universidad Central del Ecuador. Residente de Emergencias del hospital de especialidades Eugenio Espejo

Martínez Héctor. Médico especialista en Anestesiología por la Universidad Central del Ecuador. Especialista en Acupuntura y Moxibustión por la Universidad Andina Simón Bolívar del Ecuador. Tratante de Anestesiología y Terapia del dolor del hospital de especialidades Eugenio Espejo. Docente de Anestesiología de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador y Universidad Central del Ecuador. Miembro activo e instructor del capítulo de vía aérea de la Sociedad Ecuatoriana de Anestesia.

Martínez Pablo. Médico especialista en Anestesiología por la Universidad Central del Ecuador. Tratante de Anestesiología en el hospital de niños Baca Ortiz. Docente de Anestesia de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. Miembro activo del capítulo de vía aérea de la Sociedad Ecuatoriana de Anestesia

Medina Édison. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Medina Miguel. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Mejía María. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Nole Sebastián. Médico residente R3 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Pozo Fidel. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Ramírez Oriana. Médica residente R4 de posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Rivadeneira Ximena. Médica Residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Rojas Karen. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Romero David. Médico residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Tenicota Paola. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

Valarezo Cinthia. Médica residente R4 del posgrado de Anestesiología y Terapia del dolor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador

PREFACIO

Los principios de la terapia del dolor han cambiado notablemente desde la aparición de la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) en 1973. En esa época, se usaban mucho la pentazocina, la meperidina, etc. Sus propiedades influían en cada aspecto de la terapia del dolor y producían complicaciones como insuficiencia renal, delirium, depresión respiratoria, excitación en las salas de recuperación, náuseas, vómitos, abstinencia y tolerancia, razón por la que han sido descontinuados. Estamos pasando la fase de uso de opioides y debemos examinar otros métodos. La esperanza de que pueda surgir algún compuesto que no se base en los conceptos de los últimos doscientos años anima aún a la investigación de los más diversos agentes como las fenciclidinas, neurolépticos, esteroides y bloqueadores de receptores de NMDA. En muchos laboratorios, están en marcha análisis neurofarmacológicos y bioquímicos, por ejemplo, de remimazolam o parches de buprenorfina de duración prolongada (Norspan 10 mg), y los algólogos esperan ávidamente los resultados para la incorporación de los mismos en la terapia del dolor.

A pesar de lo anterior, el principiante debe conocer perfectamente las bases de la algología, pues los aspectos del tratamiento del dolor agudo, algunos síndromes y el tratamiento agudo del cáncer son el motivo de esta edición que conserva muchas características que se seguirán perfeccionando en futuras ediciones. No nos ocupamos de la pentazoncina, meperinida, drogas usadas anteriormente, y tenemos justificación para señalar las características de algunos agentes nuevos. En el texto, se ha incorporado material sobre capítulos de dolor agudo y su tratamiento en diversas patologías del quehacer diario.

Nuestros colaboradores han contribuido de manera importante con capítulos que hacen que este libro sea útil y, por lo tanto, una nueva guía. Los nombres de dichos autores están escritos en cada capítulo. Felicitamos y agradecemos el esfuerzo individual que contribuirá debidamente al conocimiento, destrezas y aptitudes de nuevas generaciones en el manejo del dolor.

Atentamente,

Dr. Juan Pasquel

COORDINADOR DEL POSGRADO DE ANESTESIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR DE LA PUCE

Fisiología y fisiopatología del dolor

Dra. Gabriela Iturralde Md. Edison Medina

¿Qué es el dolor?

El problema más grande en la evaluación en este campo es que depende de una apreciación subjetiva. Como lo indicaba Jhon Bonica: «El dolor es lo que el paciente dice que es…» (Jothinhat, 2016). La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con daño tisular real o potencial. Asimismo, sostiene que es siempre una experiencia personal que está influenciada en diversos grados por factores biológicos, psicológicos y sociales. A través de sus experiencias de vida, las personas aprenden este concepto. La descripción verbal es solo uno de los varios comportamientos para expresar dolor; la incapacidad para comunicarse no niega la posibilidad de que un ser humano o un animal lo experimente. Esto y la nocicepción son fenómenos diferentes. Por eso, el dolor no se puede inferir únicamente de la actividad en las neuronas sensoriales (IASP, 2017).

La ley de Müller enfatiza que la calidad de la sensación no depende del estímulo sino del órgano sensorial y de la vía sensorial estimulada. Sherrington por su parte, entendió la distinción entre el dolor y la codificación neuronal de eventos nocivos, a lo que denominó nocicepción, y nombró nociceptor al órgano sensorial en la piel que respondía a estos estímulos (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

Los nociceptores son una clase especializada de aferentes primarios que responden a estímulos intensos y nocivos. Existen dos tipos. Los amielínicos señalan el dolor ardiente debido a calor intenso aplicado a la piel de la mano, así como a la presión sostenida. Los mielinizados señalan el dolor agudo producido por calor aplicado a la piel vellosa y por estímulos mecánicos agudos. Ambos nociceptores señalan dolor por estímulos químicos.

Después de una herida cutánea, se desarrolla un aumento del dolor en respuesta a los estímulos llamado hiperalgesia en el sitio de la lesión (primaria) y en la piel circundante no lesionada (secundaria). La lesión tisular conduce a una mayor capacidad de respuesta de los nociceptores llamada sensibilización, que explica la hiperalgesia primaria. Esta se debe a la liberación local de mediadores inflamatorios. La hiperalgesia secundaria, en cambio, es causada por la sensibilización de neuronas en el sistema nervioso central. Cuando los nervios se cortan, se desarrolla actividad espontánea y sensibilidad ectópica mecánica, térmica y química en los nociceptores lesionados. Las propiedades de aquellos cercanos e ilesos también se modifican. Tanto en los nociceptores lesionados como en los no lesionados, puede desarrollarse la capacidad de respuesta a los agentes adrenérgicos, lo que explica la participación del sistema nervioso simpático en ciertas formas de dolor neuropático (McMahon, Koltzenburg, Tracey y Turk, 2013).

Tradicionalmente, la distinción entre dolor agudo y crónico se ha basado en un único continuo de tiempo, con algún intervalo desde su inicio para designar el punto de transición cuando se vuelve crónico. Los dos marcadores cronológicos más comúnmente usados han sido tres y seis meses; sin embargo, estas distinciones son arbitrarias. Otro criterio para el dolor crónico es «que se extiende más allá del período esperado de curación». Algunos sostienen que aquel que persiste durante largos períodos de tiempo en presencia de patología en curso debe considerarse dolor «agudo» prolongado.

El dolor agudo es la respuesta fisiológica y la experiencia frente a estímulos nocivos que pueden volverse patológicos. Normalmente tiene un inicio repentino, un tiempo limitado y motiva comportamientos para evitar una lesión tisular potencial o real. El dolor es provocado por la lesión de tejidos corporales y activación de transductores nociceptivos en el sitio del daño tisular. La afectación local altera las características de respuesta de los nociceptores y quizá sus conexiones centrales con el sistema nervioso autónomo de la región.

En general, el estado de dolor agudo dura un tiempo relativamente limitado y remite cuando se resuelve la patología subyacente. El dolor crónico puede ser provocado por una lesión o enfermedad, pero es probable que se perpetúe por factores que están tanto patogénica como físicamente alejados de la causa original. Se extiende durante un largo período de tiempo y/o representa niveles bajos de patología subyacente que no explican su presencia y extensión. Se ha sugerido que, en ausencia aparente de patología, puede atribuirse a la modificación de los nervios y la sensibilización del sistema nervioso central o periférico.

El dolor asociado con el cáncer incluye aquel que se relaciona con la progresión de la enfermedad, así como con los tratamientos (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia, cirugía) que pueden dañar el sistema nervioso. Actualmente, la mayoría de las clasificaciones en la medicina del dolor se basan en varios parámetros, como la anatomía, el sistema, la gravedad, la duración y la etiología (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

Los nociceptores

Los nociceptores son neuronas sensoriales con un cuerpo celular ubicado en los ganglios de la raíz dorsal, el trigémino o los ganglios nodales. Son seudounipolares con un proceso que termina en el sistema nervioso central

(SNC) y otro periférico que termina en un objetivo excéntrico como la piel, el músculo o las vísceras. Tanto los procesos centrales como los periféricos terminan en un patrón de ramificación denominado árbol terminal con la regla general de que, cuanto mayor sea la resolución espacial para la discriminación sensorial, más pequeño será el árbol terminal. Las terminaciones nerviosas son «libres» (no encapsuladas) (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

Entre las muchas variedades de receptores sensoriales, los nociceptores responden típicamente a las múltiples formas de energía que producen lesiones (estímulos térmicos, mecánicos y químicos) y proporcionan información al SNC sobre la ubicación e intensidad de los estímulos nocivos. Los nociceptores pueden subclasificarse con respecto a cuatro criterios: (1) aferentes de fibra C no mielinizados (velocidad de conducción < 2 m/seg) versus aferentes de fibra A mielinizados (velocidad de conducción > 2 m/seg), (2) modalidades de estimulación que evocan una respuesta, (3) características de respuesta y (4) marcadores químicos distintivos (por ejemplo, receptores expresados en la membrana). Los nociceptores también tienen funciones efectoras distales y el resultado final es que tienen una biología compleja y propiedades heterogéneas (McMahon, Koltzenburg, Tracey y Turk, 2013).

En la piel humana, por ejemplo, existen nociceptores que responden solo a los estímulos mecánicos, solo a los térmicos fríos, o solo a los calientes, así como aquellos que son insensibles a estímulos mecánicos y térmicos (nociceptores mecánicamente insensibles o durmientes). El más abundante es el nociceptor polimodal, que responde a estímulos mecánicos, térmicos y químicos. En general, los nociceptores que inervan la piel tienen el rango más amplio de selectividad de modalidad, mientras que los que inervan estructuras más profundas tienden a ser menos selectivos y de carácter más polimodal (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

Los nociceptores están ajustados para detectar una amplia variedad de moduladores inmunitarios y pueden desempeñar un papel clave en la defensa del huésped al responder directamente a los organismos patógenos. En respuesta a

patógenos o mediadores inflamatorios, los nociceptores cambian su sensibilidad generando señales nociceptivas que actúan como un sistema de alerta (BarragánIglesias et al., 2020).

Las neuronas sensoriales comúnmente identificadas como nociceptores son aquellas con axones amielínicos (fibra C), diámetros corporales de células pequeñas (< 20 o 25 μm), que terminan en las capas superficiales del asta dorsal de la médula espinal; sin embargo, debe tenerse en cuenta que existen algunas células de gran diámetro con axones muy mielinizados y de conducción rápida que han sido documentadas funcionalmente como nociceptores. Los resultados de algunos estudios sugieren que la respuesta conductual a la estimulación nociva implica varios factores además de los tipos de aferentes que se activan (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

La nocicepción

El proceso de nocicepción es dinámico (neuroplasticidad) con múltiples puntos de modulación. Los estímulos nocivos persistentes pueden provocar una sensibilización neuronal relativamente rápida y posiblemente un dolor persistente. Para prevenir la sensibilización central, la analgesia preventiva puede reducir el dolor agudo y crónico. La analgesia multimodal implica el uso de múltiples clases de fármacos analgésicos (paracetamol, gabapentinoides, antiinflamatorios no esteroideos, ketamina y otros) para actuar sobre diferentes receptores a lo largo de la vía del dolor (Gropper, 2020).

Figura 1. Transducción en tejido virgen. Proteínas involucradas en la mecanotransducción: potencial de receptor transitorio vanilloide tipo 4 (TRPV4), canal de iones de detección de ácido tipo 3 (ASIC-3) y canal de calcio dependiente de voltaje de bajo umbral (VGCC). ) CaV3.2. Proteínas involucradas en la transducción de cambios en la temperatura: frío nocivo (TRPA1, anquirina tipo 1), frío (TRPM8, melastatina tipo 8), tibio (TRPV4) y caliente (TRPV1, vanilloide tipo 1). Proteínas involucradas en la quimiotransducción: acidosis tisular (TRPV1 y ASIC-3), compuestos orgánicos nocivos como los aldehídos (TRPA1) y sustancias químicas endógenas como el ATP (P2X3, receptor ionotrópico de purina 3). Receptores para mediadores tanto proinflamatorios como antiinflamatorios: receptores acoplados a proteína G (GPCR) que responden a prostaglandinas de tipo E (EP), bradicinina (B) tipos 1 y 2 y serotonina (5-HT) tipos 1A, 2 y 7; receptores quinasas de tirosina (TRK), que responden a factores tróficos como el factor de crecimiento nervioso (NGF) y la artemina; y, receptores de citocinas como TNF-α e interleucina 1-β. Fuente: Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019

Figura 2. Transducción en tejido lesionado. Aumento de la sensibilidad a los estímulos nocivos y aparición de la despolarización de la membrana. Aumento en la densidad de varios transductores, así como modificaciones postranduccionales (representadas como fosforilación, P) que aumentan la actividad o sensibilidad del canal. Estos cambios son provocados por ATP, prostaglandina E2, NGF y TNF-α que pueden despolarizar directamente terminales nociceptivos, impulsar cambios postraduccionales a través de la activación de cascadas de segundos mensajeros y/o alterar la expresión de transductores. Fuente: Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019

Figura 3. Canales iónicos. El umbral de potencial de acción parece estar críticamente regulado por los canales de potasio: activados por voltaje (KV), rectificadores hacia adentro (KIR), de dos poros (K2P), modulados por calcio de gran conductancia (BK) y dependientes del calcio de pequeña conductancia (SK); el canal catiónico rectificador interno no selectivo (HCN); y, el canal de sodio dependiente de voltaje (VGSC) NaV1.9. El canal de calcio de umbral bajo (CaV3.2) parece jugar un papel más prominente en la mediación de la actividad de explosión. Al igual que con la transducción, hay una serie de cambios en los canales iónicos que afectan el umbral del potencial de acción y la iniciación del pico para aumentar la excitabilidad de los aferentes nociceptivos en presencia de agresión. Estos cambios incluyen: disminución en la densidad y/o corriente del canal de K + y un aumento en la densidad y/o actividad del canal CaV3.2, HCN y NaV. Estos cambios son el resultado de modificaciones postransduccionales. Algunos fármacos pueden actuar mediante la inhibición directa de los canales iónicos al inicio del pico (que incluyen anestésicos locales, antidepresivos tricíclicos [ATC] y varios inhibidores de la ciclooxigenasa). Fuente: Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019

Se necesitan cuatro eventos distintos para que un nociceptor transmita información al SNC acerca de los estímulos nocivos que inciden en los tejidos periféricos. Primero, la «energía» del estímulo (mecánico, térmico o químico) debe convertirse en una señal eléctrica. Este proceso, denominado transducción de señales, da como resultado un potencial generador. En segundo lugar, el potencial generador debe iniciar un potencial de acción en la membrana que constituye la unidad básica de actividad eléctrica en el sistema nervioso. Este proceso a veces se denomina transformación. En tercer lugar, el potencial de acción debe propagarse con éxito desde el terminal periférico al terminal central. Y cuarto, el potencial de acción propagado que invade el terminal central debe impulsar un aumento suficiente de iones de calcio intracelulares para permitir la liberación de suficiente transmisor para iniciar todo el proceso una vez más en la neurona de segundo orden (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

El dolor nociceptivo puede ser el resultado de una lesión de las estructuras somáticas o de las estructuras viscerales: el dolor somático es el resultado de la estimulación de los receptores de la piel, los músculos o los huesos. Las vías neurales involucradas son normales e intactas y el dolor suele estar bien localizado y puede sentirse en las áreas cutáneas superficiales o musculoesqueléticas más profundas. Puede describirse como dolor, punzadas, pulsaciones o presión. El dolor visceral resulta de la infiltración, compresión o distensión de las vísceras torácicas o abdominales. A menudo está mal localizado y puede describirse como calambres o dolor punzante. Puede estar referido a sitios cutáneos y el sitio cutáneo puede estar sensible. El mecanismo de acción del dolor referido es poco conocido (Watson, Campbell, Vallath, Ward y Wells, 2019).

Un nociceptor es un receptor sensorial que, cuando está activo, puede contribuir a la experiencia del dolor. Están presentes en la piel, músculos, articulaciones y vísceras, aunque la densidad de inervación, es decir el número y distribución de las terminaciones sensoriales, varía entre los tejidos y dentro de ellos (Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019).

La liberación de mediadores inflamatorios activa nociceptores periféricos que inician la transducción y transmisión de información nociceptiva al SNC y el proceso de inflamación neurogénica en el que se liberan neurotransmisores (sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina) en la periferia que inducen vasodilatación y extravasación de plasma. Los estímulos nocivos son transducidos por nociceptores periféricos y transmitidos por fibras nerviosas A-delta (mielínicas) y C (amielínicas) desde sitios periféricos viscerales y somáticos hasta el asta dorsal de la médula espinal, donde ocurre la integración de la entrada moduladora nociceptiva y descendente periférica (serotonina, norepinefrina, ácido γ-aminobutírico, encefalina).

Algunos impulsos pasan a los cuernos ventral y ventrolateral para iniciar respuestas reflejas segmentarias (espinales), que pueden estar asociadas con un aumento del tono músculoesquelético, inhibición de la función del nervio frénico o incluso disminución de la motilidad gastrointestinal. Otros se transmiten a centros superiores a través de los tractos espinotalámico y espinorreticular, donde inducen respuestas suprasegmentarias y corticales para producir finalmente la percepción y el componente afectivo del dolor.

La liberación continua de mediadores inflamatorios en la periferia sensibiliza a los nociceptores funcionales y activa los inactivos. La sensibilización de los nociceptores periféricos se caracteriza por una disminución del umbral de activación, aumento de la tasa de descarga con activación y aumento de la tasa de descarga basal (espontánea). Los estímulos nocivos intensos de la periferia también pueden provocar una sensibilización central («cambios persistentes

después de la lesión en el SNC que provocan hipersensibilidad al dolor») e hiperexcitabilidad («respuesta exagerada y prolongada de las neuronas a los estímulos aferentes normales después de un daño tisular»). Los estímulos nocivos pueden dar lugar a cambios funcionales en el asta dorsal de la médula espinal y otras consecuencias (Gropper, 2020).

Se han informado intensas respuestas inflamatorias durante las operaciones quirúrgicas y en las infecciones posteriores. Niveles séricos altos de patrones moleculares asociados al peligro (DAMP), factor de necrosis tumoral α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) e interleucina-10 (IL-10) se han identificado en pacientes después del tratamiento con cirugía citoreductora combinada con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. Los DAMP podrían inducir la acumulación y activación local de macrófagos, que liberan interleucina-1β (IL-1β), TNF-α y otras citocinas proinflamatorias. Todas estas podrían afectar la sensibilización al dolor central y periférico (Wang y Li, 2020).

Figura 5. 1.- Transducción de estímulos químicos o físicos externos o internos en potenciales generadores. 2.- Transformación de un potencial generador en un potencial de acción. 3.- Propagación del potencial de acción hacia el sistema nervioso central. 4.- Liberación de neurotransmisores y neuromoduladores en la asta dorsal superficial de la médula espinal o el tronco encefálico. 5.- En la integración de la actividad neural las proteínas y las moléculas de señalización se envían al soma a través de mecanismos de transporte axonal en condiciones normales, lo que puede contribuir a la actividad aberrante o ectópica en condiciones patológicas. Fuente: Ballantyne, Fishman y Rathmell, 2019

Los metabolitos oxigenados resultantes de la actividad catalítica de la ciclooxigenasa, epoxigenasa y lipoxigenasa sobre los ácidos grasos poliinsaturados, denominados eicosanoides, funcionan como lípidos bioactivos cruciales. Cerca o dentro del sistema somatosensorial periférico, estos eicosanoides desempeñan diversas funciones en las fases proinflamatoria, antiinflamatoria y de resolución de la lesión. Durante esas fases, los eicosanoides secretados a menudo alteran en gran medida las funciones de los componentes neuronales. Los eicosanoides (prostaglandinas) derivados del ácido araquidónico, de manera paracrina o autocrina, reconocen preferentemente uno o más receptores acoplados a proteínas G expresados en la superficie celular, en los componentes neuronales que constituyen los ganglios somatosensoriales, que experimentan inflamación en o alrededor de ellos mismos. Muchos estudios han revelado que las acciones específicas de los receptores de prostaglandinas, principalmente aumentan la excitabilidad neuronal, lo que puede causar resultados pronociceptivos (Jang, Kim y Hwang, 2020).

Una parte clave de la respuesta a la infección viral es la producción de interferones (IFN), que luego activan sus receptores específicos (IFNR), lo que da como resultado una activación posterior de la señalización celular y una variedad de respuestas fisiológicas. Los interferones tipo I, uno de los primeros mediadores producidos por la infección viral, actúan directamente sobre los

nociceptores para producir sensibilización al dolor (Barragán-Iglesias et al, 2020).

Referencias

Ballantyne, J., Fishman, S., y Rathmell, J. (2019). Bonica’s Management of Pain. 5ª ed. Wolters Kluwer Health.

Barragán-Iglesias, P., Franco-Enzástiga, Ú., Jeevakumar, V., Shiers, S., Wangzhou, A., Granados-Soto, V., Campbell, Z. T., Dussor, G., y Price, T. J. (2020). Type I Interferons Act Directly on Nociceptors to Produce Pain Sensitization: Implications for Viral Infection-Induced Pain. The Journal of neuroscience : the official journal of the Society for Neuroscience 40 (18), 35173532. https://doi.org/10.1523/JNEUROSCI.3055-19.2020

Gropper, M. (2020). Miller’s Anesthesia. 9ª ed. Philadelphia: Elsevier.

International Association for the Study of Pain (IASP). (2017). Education: IASP terminology – Pain. Recuperado el 04 de enero de 2021 de: https://www.iasppain.org/terminology?navItemNumber=576

Jang, Y., Kim, M., y Hwang, S. W. (2020). Molecular mechanisms underlying the actions of arachidonic acid-derived prostaglandins on peripheral nociception. Journal of neuroinflammation 17 (1), 30. https://doi.org/10.1186/s12974-0201703-1

Jothinhat, K. (2016). Anesteshesia Review for DNB Students. Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd.

McMahon, S., Koltzenburg, M., Tracey, I., y Turk, D. (2013). Wall and Melzack’s Textbook of pain. 6ª ed. Elsevier.

*Watson, M., Campbell, R., Vallath, N., Ward, S., y Wells, J. (2019). Oxford handbook of palliative care. 3ª ed. Oxford: Oxford University Press.

*Wang, X., y Li, T. (2020). Postoperative pain pathophysiology and treatment strategies after CRS + HIPEC for peritoneal cancer. World journal of surgical oncology, 18(1), 62. https://doi.org/10.1186/s12957-020-01842-7

Semiología del dolor

Dr. Pablo Martínez Md. Nancy Guamán

Generalmente valoramos la magnitud del dolor por los síntomas que manifiesta el paciente. La esencia del dolor encaja en el psiquismo en forma imperceptible y directa; puede variar de tolerable a intolerable según el estado anímico temporal de quien lo soporta. Es parte de la enfermedad que experimenta el individuo; se transforma con el tiempo y envuelve su vida, de manera que el ser humano adquiere y modula este estímulo sensorial a través de su psicología individual (Álvarez, 2012).

El dolor (del latín dolere) se define como una expresión de malestar físico o mental, ya sea por una causa externa o interna, y constituye una reacción muy subjetiva. Nadie sabe la intensidad del dolor que otra persona sufre excepto por la descripción verbal que nos hace quien lo padece o por la angustia que refleja en su rostro (Álvarez, 2012).

Si hay algo que nos motiva a consultar al médico es el dolor. Por lo tanto, no nos sorprende que sea uno de los principales síntomas expresados por los pacientes, sobre todo cuando este es intenso, persistente o recurrente. Se trata de una vivencia individual condicionada tanto por factores fisiológicos como psicosociales y vivenciales, que generan una experiencia única en la que todo especialista deberá aplicar su criterio y experiencia (Carregal, 2017).

El dolor atraviesa todo el quehacer médico pudiendo ser parte del motivo de consulta, factor importante y a veces único en el planteamiento de hipótesis

diagnósticas y/o ser nuestro objetivo terapéutico final, por lo que el conocimiento de sus características es de alto valor en semiología (Carregal, 2017).

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño». También debemos decir que el síndrome doloroso es la serie de signos y síntomas que se presentan en un momento dado y que definen un estado álgico como es el caso del síndrome regional complejo doloroso.

El diagnóstico del dolor resulta del conjunto ordenado de métodos y procedimientos de que se vale el médico para obtener los signos y síntomas. De esta manera identifica la dolencia, deduce el pronóstico y establece la terapia adecuada y eficaz. En otras palabras, la evaluación del paciente tiene como fin diagnosticar el problema doloroso, definir si el dolor es agudo, crónico o canceroso, desarrollar la adecuada estrategia terapéutica, evitar la fragmentación del cuidado y evaluar los aspectos psicológicos, sociales, culturales y familiares en los que está inmerso el paciente (Carregal, 2017).

Acercamiento al paciente

Es importante establecer buena comunicación de manera que el paciente y su familia tengan confianza en el médico y cooperen para alcanzar los objetivos propuestos. Así podemos vencer el pesimismo, la ira, el resentimiento y la amargura sobre todo cuando han fracasado otras terapias (Backonja, 2015).

La actitud del médico debe ser comprensiva, afectuosa, analítica, paciente y

educada. Es importante, además, informar al paciente y sus familiares de los pasos y procedimientos que se van a seguir; responder sus inquietudes; instruirlos con el lenguaje apropiado a su nivel cultural y con el suficiente tiempo para asegurar la buena comunicación y la cooperación en las terapias. Para evaluar el dolor, son necesarios la historia clínica completa, el examen físico exhaustivo, el conocimiento de la fisiopatología del dolor y el complemento de las ayudas diagnósticas (Backonja, 2015).

La historia clínica narra en forma clara, organizada, concisa y lógica cómo ha sido el dolor, sus aspectos médicos, psicológicos, sociales y familiares, así como las terapias efectuadas. Es importante que el paciente se exprese en sus propias palabras. En algunas ocasiones se le ayuda para que se centre en el problema, pero debe evitarse la sugerencia de signos y síntomas. Además de la información verbal que se recibe durante el interrogatorio, el médico analizará las actitudes, conductas y reacciones emocionales del paciente (Álvarez, 2012).

Además, el médico tendrá en cuenta aspectos como el tono de la voz, la expresión facial, la gesticulación, la demora o la prisa en hablar, la respuesta emocional cuando describe la historia marital y laboral, el carácter, la personalidad, el estado emocional, la pasividad, la excitación. El médico debe escuchar con atención, no mostrar prisa, tener paciencia, seleccionar y enfatizar los datos pertinentes, utilizar el lenguaje de la vida diaria, permitir que se expresen los sentimientos, intervenir lo menos posible, utilizar preguntas abiertas y ser respetuoso (Carregal, 2017).

La exploración del paciente con dolor tiene en cuenta el interrogatorio, la inspección general y local, la palpación profunda y superficial, la percusión torácica y abdominal, la auscultación del tórax y el corazón y los métodos complementarios como los analíticos, radiográficos, endoscópicos, histológicos, los sondajes, los cateterismos y las punciones.

Anamnesis del dolor

1. FECHA APARENTE DE COMIENZO. Casi todos los pacientes especifican que están sufriendo el dolor en el momento o que les molestó poco tiempo atrás. Esto es bueno para el diagnóstico, ya que, al estar fresco en la memoria el recuerdo doloroso, permite confiar más en los datos obtenidos. De ahí que se recomienda iniciar la anamnesis con el último período doloroso en los dolores de larga fecha de duración. Cómo preguntar la fecha aparente de comienzo: ¿Cuándo empezó el dolor? (Guarderas, última edición).

2. FECHA REAL DE COMIENZO. Es necesario definir la fecha real de comienzo del dolor, ya que esto permite el establecimiento de su duración, que casi siempre corre paralela al tiempo de la enfermedad. Muchos pedecimientos, por evolucionar en accesos dolorosos, tienen una fecha real de comienzo muy anterior. Por ejemplo, la enfermedad ulceropéptica podría iniciar con una epigastralgia de muchos meses y aún años atrás; asimismo, la hipocondralgia derecha de la litiasis vesicular, la poliartralgia de la artritis reumatoidea o la precordialgia de la angina de pecho. Cabe recalcar que hay enfermedades en que la aparición del dolor no es al inicio. Por ejemplo, el cáncer del estómago y el de otras vísceras pueden provocarlo solo muy tardíamente.

Cómo preguntar fecha real de comienzo: ¿Nunca antes tuvo este dolor? (Guarderas, ultima edicion)

3. INTENSIDAD. Siendo el grado de percepción dolorosa muy variable de persona a persona, algunos autores están de acuerdo en que, ante un mismo dolor, los pacientes reaccionan de manera diferente de acuerdo con su edad, sexo, grado de educación, etc. Son más sensibles a los estímulos dolorosos los niños, mujeres o personas de cultura superior. El médico solo puede percibirlo por las reacciones que demuestra el enfermo frente a un estímulo doloroso. Así,

debemos aceptar que los dolores más intensos son los que se ven en la neuralgia del trigémino, infarto de miocardio, pancreatitis aguda, cólico nefrítico, perforación de una úlcera gástrica, neumotórax valvulado, etc. En otras ocasiones, los dolores pueden ser poco intensos, tolerables y no llaman la atención del paciente (Carregal, 2017).

El escaso valor diagnóstico de la intensidad se debe a que, por si sola, no orienta mucho hacia la causa del dolor ni nos dice de la gravedad del caso, puesto que hay varias enfermedades graves que evolucionan durante un largo tiempo sin dolor o con uno muy escaso, como el cáncer de muchas vísceras, la hipertensión arterial esencial, la cirrosis hepática, etc. Pero ofrece la ventaja de que obliga al paciente a buscar rápidamente la atención médica para que el profesional lo alivie. En cambio, cuando la intensidad es escasa o la enfermedad evoluciona sin dolor, la persona se descuida y deja que progrese hasta que quizá ya no sea tratable.

Cómo preguntar la intensidad: ¿Es muy intenso? ¿Le duele mucho? (Carregal, 2017)

4. CAUSA APARENTE. Los pacientes tienen una tendencia a acusar a uno de sus últimos incidentes como el causante de su dolor o enfermedad. El análisis de esto le compete al médico. Así, por ejemplo, la ingesta de comidas grasas unas horas antes de la hipocondralgia derecha orienta hacia una colecistopatía. La epigastralgia del ulcus gástrico puede desencadenarse después de la ingesta de comidas muy condimentadas (ají, pimienta, ajo), frutas cítricas (limón, naranja, mandarina, piña, etc), bebidas alcohólicas, café o té, o de simples sobrecargas emocionales. El dolor precordial de la angina de pecho suele aparecer luego de esfuerzos físicos, comidas abundantes o emociones intensas. La lumbalgia del cólico renal (cólico nefrítico) puede presentarse después de ejercicios físicos violentos como saltar, correr o de viajar a caballo o en bicicleta. Es muy frecuente que la jaqueca o hemicránea aparezca en los días de la menstruación o se desencadene después de emociones violentas. Muchos dolores de cabeza son atribuidos por el paciente al trabajo intelectual excesivo o a los desajustes

emocionales. El dolor de las articulaciones frecuentemente es atribuido al frío.

Cómo preguntar causa aparente: ¿Cuál cree que fue la causa para que apareciera este dolor? (Loeser y Treede, 2008)

5. SITIO DEL DOLOR. Los pacientes emplean una expresión oral y mímica muy típica como «me duele aquí», señalando con sus manos el sitio del dolor. A veces precisa áreas muy concretas, y otras veces señala amplias regiones añadiendo que el dolor le «invade» o le «corresponde» a otras zonas. En todo caso es muy conveniente tratar de precisar el sitio en el cual, según el paciente, nace el dolor, puesto que este es un dato básico para fundamentar un análisis sobre el origen real y localizar la probable víscera o estructura enferma. Por ejemplo, epigastralgia, iliacalgia derecha, precordialgia, hipocondralgia derecha; o simplemente dolor epigástrico, dolor de la región escapular; etc.

Figura 1. Zonas del abdomen

Muchos pacientes utilizan el lenguaje popular refiriéndose a las regiones. Por ejemplo: «boca del estómago» = epigastrio; «bajo vientre» = hipogastrio; «los vacíos» = flancos; etc. Cuando el área dolorosa es muy amplia, casi siempre hay un punto de mayor intensidad que ayuda a definir el sitio del dolor. Algunas veces, refiriéndose al dolor abdominal, el paciente suele decir que «le camina», porque unas veces nace en el flanco derecho otras en el epigastrio, otras en el mesogastrio, etc.

Cómo preguntar el sitio del dolor: ¿Dónde nace el dolor? (Suros, octava edición)

Figura 2. Localización del dolor

6. IRRADIACION. La obtención de la irradiación es muy importante para identificar la viscera o estructura en la cual se origina el dolor y, como esta se hace siguiendo algunos principios de la inervación, es necesario tomarla en cuenta para nuestro diagnóstico. Por ejemplo:

• Dolor localizado: suele ser superficial y se manifiesta exactamente en el sitio donde se origina el estímulo doloroso. Se calma con anestésicos locales. Este tipo de dolor suele originarse en las estructuras superficiales como la piel, músculos, articulaciones, huesos (periostio).

• Dolor referido: es aquel que el enfermo lo siente superficial o profundamente, pero a distancia de su lugar de origen. Generalmente nace en órganos profundos y se manifiesta en la superficie del cuerpo inervada por el mismo dermatoma, es decir, que ha seguido las vías de la organización segmentaria (Zonas de Head). Por ejemplo: el corazón produce una precordialgia que se refiere al hombro y cara interna del brazo izquierdos. La vesícula produce una hipocondralgia derecha que se refiere a la parte baja del hemitórax y región interescápulo vertebral del mismo lado. Los riñones producen lumbalgia de su lado que se refiere a la parte baja de la espalda, y si hay compromiso de los uréteres, se refiere además hacia el flanco, región inguinal y genitales del mismo lado.

Figura 3. Zonas de Head

Pero, en muchas ocasiones, el dolor se localiza y refiere a regiones muy distantes que pueden hacernos confundir. Por ejemplo, el paciente refiere algunos dolores de la neumonía apical en el hipocondrio correspondiente; o los dolores de la pleura basal que pueden referirse al hombro y cuello del mismo lado. La apendicitis aguda puede iniciarse como una epigastralgia. Las particularidades de los dolores viscerales los encontrará en la parte especial de cada órgano (Álvarez, 2012).

7. TIPO DE DOLOR: es la forma como siente el paciente el dolor. Puede ser en puñalada o punzada, como el de la neumonía; con sensación de pesantez, como en algunas dispepsias gástricas o intestinales («le siento al estómago pesado»); tipo ardor, como en las gastritis hipersecretantes («me arde la boca del estómago»); en forma de opresión o gravativo, como en las cefaleas emocionales o en algunas precordialgias de origen coronario («Me duele la cabeza como que me aplastan», «me duele el pecho como que me ajustan con la mano»); expansivo, como en algunas cefaleas por edema cerebral («Siento que se me abre la cabeza»); pulsante o en latidos, como en algunas cefaleas vasculares; lanzinante, como en las neuralgias; urente, o sea quemante, como en algunas neuralgias, traumatismos o lesiones de algunas mucosas, como en las faringitis, traqueitis («Me duele como si estuviera una llaga»; «al momento que desgarro, me duele como que me quemara») (Guarderas, última edición).

o Dolor cólico: también conocido como retortijón. El enfermo suele decir que «siente como que se le retuerce dentro de la barriga». Se caracteriza por iniciarse de una manera más o menos violenta e ir intensificándose hasta llegar a un clímax que puede ser brutal, para luego ir disminuyendo paulatinamente hasta desaparecer. Por ejemplo el dolor del colon, debido a las contracciones violentas de sus fibras con dilataciones supraestenóticas de sus paredes, puede originarse no solamente en él, sino además en cualquier otra víscera hueca: vesícula y vías

biliares (cólico hepático o biliar); pelvis renal y uréteres (cólico nefrítico); útero (cólico menstrual); intestino (cólico intestinal) (Guarderas, última edición).

o Dolor continuo: se caracteriza por iniciarse en forma más o menos violenta y, una vez que llega al clímax, se mantiene en él con pequeñas oscilaciones que no llegan a la calma total. La mayoría de veces nace en las vísceras macizas o, como hemos dicho antes, en las vísceras huecas cuando la enfermedad invade sus paredes o envolturas. También suele nacer en las estructuras superficiales (Guarderas, última edición).

8. SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES. Muchas veces son inespecíficos debido a la frecuencia con que se presentan en dolores de diversa etiología. Sin embargo, en varias ocasiones ayudan a establecer verdaderos síndromes útiles a la hora del análisis. Por ejemplo, en el cólico biliar, además de la náusea y vómito que casi no suelen faltar, se encuentra, luego de varias horas y si el colédoco se ha obstruido, ictericia, acolia y coluria; despigmentación de las heces fecales; y orinas de color amarillo oscuro, como de agua de canela. En las cefalalgias por hemorragia subaracnoidea, se suma vómito, somnolencia, rigidez de la nuca y aun convulsiones. El dolor de la úlcera de estómago se acompaña frecuentemente de ardor epigástrico y retroesternal, anorexia (falta de apetito), náusea y vómito. La precordialgia de la angina de pecho puede acompañarse de espasmo muscular del brazo izquierdo, de sensación de muerte inminente. El dolor torácico de las pleuritis puede ir acompañado de dificultad respiratoria, tos seca y fiebre (Suros, octava edición).

9. RELACIÓN CON EL TIPO DE ALIMENTOS. Tiene por objeto saber si algún alimento en particular es factor desencadenante o de alivio del dolor, y su conocimiento tiene valor también terapéutico. La acidez de algunos alimentos desencadena los ardores y dolores de las gastritis hipersecretantes y de la úlcera péptica. El ají y las bebidas alcohólicas pueden desencadenar los síndromes disentéricos, en los que el dolor del sigma y recto son importantes. El aumento de la sal en un hipertenso puede agravar las cefaleas. Las comidas ricas en grasas pueden desencadenar los cólicos biliares. Las comidas abundantes y ricas en

bebidas alcohólicas pueden ser la causa que desencadene un dolor pancreático (pancreatitis aguda) (Suros, octava edición).

10. HORARIO. Por razones muy ligadas a su fisiopatología, algunos dolores suelen presentarse a determinadas horas del día o de la noche. Por ejemplo, en la hipertensión arterial esencial, la cefalea es más bien matutina y traduce aumento de la tensión intracraneal; la que se presenta al final del día sugiere más bien tensión emocional o tensión muscular en el cuello.

El establecimiento de una relación entre la hora de presentación del dolor y la ingesta de alimentos tiene particular interés para algunas enfermedades del aparato digestivo. Así, en las colecistopatías, el dolor suele presentarse unas dos o tres horas después de la ingesta de comidas grasas, es decir, después de que el estómago ha iniciado su vaciamiento en el duodeno y se ha estimulado la contracción de la vesícula. En la úlcera duodenal, en cambio, suele producirse el dolor a «tres tiempos»: se inicia con la ingesta que calma el dolor, pero vuelve a aparecer tardíamente (Guarderas, ultima edicion).

11. PERIODICIDAD. Es probablemente uno de los detalles más valiosos para el diagnóstico del ulcus gastroduodenal. Se caracteriza porque el dolor se presenta a días seguidos, durante no menos de ocho, y va seguido de una calma que dura por lo menos un mes, pero puede durar uno o más años. Otros dolores también pueden presentarse por períodos, pero varían mucho en la duración de la fase dolorosa o de calma. Por ejemplo, en las litiasis vesiculares, los dolores pueden presentarse durante dos o tres días y la calma durar pocos días, meses o años (Guarderas, ultima edicion).

12. RELACIÓN CON EL VÓMITO. El vómito es tan frecuente en la mayoría de los dolores dependientes del aparato digestivo que casi pierde su valor semiológico para el análisis. Sin embargo, es útil para el reconocimiento de su origen gástrico, puesto que la mayoría de veces suele aliviarlo. Por esto es que dice que «vómito que alivia la epigastralgia es porque esta es de origen

gástrico».

13. RELACIÓN CON LA MICCIÓN. Muchos cólicos nefríticos suelen terminar con las llamadas «crisis de Deiter», es decir, con la micción de abundante cantidad de orina. En cambio, en el síndrome de reflujo ureteral, el dolor lumbar se presenta o intensifica en el momento de la micción. Muchas cistitis y tumores vesicales duelen al momento de la micción.

14. RELACIÓN CON LA DEPOSICIÓN. Muchos dolores del colon o del intestino delgado, como los que se ven en las enteritis y colitis suelen aliviarse luego de la deposición. En los cuadros semioclusivos, el climax del dolor va seguido de la producción de ruidos hidroaéreos y a veces de expulsión de gases y heces que alivian el dolor intestinal, aunque el episodio pueda repetirse una y otra vez traduciendo simplemente el esfuerzo que el intestino hace para vencer el obstáculo. Otras ocasiones, el acto de la defecación más bien desencadena el dolor, como en el caso de las afecciones anales (fisuras, hemorroides inflamadas), que al dilatar el esfínter desencadenan intensos dolores que vuelven al enfermo muy temeroso de la deposición.

15. RELACIÓN CON LAS ACTITUDES Y DECÚBITOS. Todos los dolores del sistema musculoesquelético suelen aliviarse con el reposo e intensificarse con el ejercicio mientras hay un proceso inflamatorio activo; de ahí que el enfermo tienda de manera instintiva a inmovilizar el miembro o región afectados. Pero lo interesante es que también en muchas afecciones de los órganos internos el enfermo opta por posiciones antiálgicas que pueden ayudar al diagnóstico.

Por ejemplo, en las afecciones pleurales que cursan con dolor, el enfermo prefiere el medio decúbito lateral del lado afectado, con el objeto de impedir que se distienda en el momento de la inspiración. En cambio, en el cólico nefrítico, el paciente prefiere el decúbito dorsal, pero se mantiene en constante movimiento (cólico frenético). Una forma útil de reconocer el origen de las

lumbalgias es analizando su comportamiento con los movimientos y decúbito. Así, las de origen neuromusculoesquelético se intensifican con los movimientos de flexión y extensión del tronco y calman con el reposo en cama dura, mientras que los que se originan en el aparato renal no se modifican ni con el reposo ni con los movimientos.

16. RELACIÓN CON LOS MEDICAMENTOS. El reconocimiento de esta relación ayuda a establecer la naturaleza del dolor y es un auxiliar para precisar la víscera enferma. En efecto, la mayoría de veces, los dolores originados en las vísceras huecas se calman con los antiespasmódicos, mientras que los que nacen en estructuras macizas se calman con los analgésicos. Los dolores leves requieren para su alivio de analgésicos suaves, mientras que los dolores intensos solo ceden a los analgésicos potentes. Los dolores emocionales (cefaleas, por ejemplo) se calman con sedantes y psicoterapia.

17. EVOLUCIÓN. La mayoría de veces, la evolución de la enfermedad corre paralela con la del dolor; es decir, si la enfermedad se agrava, el dolor se alarga y se intensifica; mientras que, si la enfermedad mejora, el dolor se acorta y disminuye de intensidad. Sin embargo, el alivio del dolor no siempre significa mejoría de la enfermedad, por ejemplo, en la apendicitis aguda perforada, el dolor espontáneo puede aliviarse y aún desaparecer, pero la enfermedad es entonces una peritonitis (Guarderas, ultima edicion).

18. ESTADO ACTUAL. Vigilar la ausencia de dolor que no siempre significa mejoría de la enfermedad. Así, en el estado de peritonitis secundaria a la perforación de una víscera hueca, el dolor abdominal espontáneo puede ya no existir. En el infarto de miocardio, el dolor precordial puede haberse ya aliviado y, sin embargo, los trastornos hemodinámicos o arrítmicos, continuar hasta el fallecimiento del paciente. En la embolia pulmonar, puede suceder algo semejante. En las roturas viscerales postraumáticas, el dolor inicial puede ya haber desaparecido (Guarderas, ultima edicion).

Para recordar

Siglas ALICIA para el dolor

A: antigüedad y comienzo

L: localización

I: intensidad

C: carácter

I: irradiación

A: atenúa o aumenta

Terminología usada en semiología del dolor

1. Analgesia: ausencia de dolor al estímulo doloroso.

2. Anestesia: ausencia de todo tipo de sensación.

3. Alodinia: dolor debido a un estímulo no doloroso.

4. Disestesia: sensación anormal, no placentera.

5. Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante estímulos.

6. Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante estímulos.

7. Hiperalgesia: sensibilidad aumentada ante un estímulo doloroso.

8. Hipoalgesia: sensibilidad disminuida ante un estímulo doloroso.

9. Hiperpatía: respuesta aumentada a estímulos repetitivos no dolorosos.

10. Umbral del dolor: estímulo mínimo con el que aparece dolor.

11. Tolerancia al dolor: nivel máximo de dolor que el paciente puede tolerar.

(Loeser y Treede, 2008)

Examen físico

Observar el color de la piel, si hay edema, caída del pelo, atrofia, sudoración, espasmo muscular, cutis ansarina (piel de gallina). Palpar y detectar la intensidad del dolor; identificar los puntos gatillo; observar la respuesta verbal, postural y defensiva del paciente.

Es importante estudiar la simetría corporal comparando un hemicuerpo con el otro así como analizar la sensibilidad a la palpación en la zona dolorosa comparada con la normal (Carregal, 2017).

1. Examen neurológico: pares craneales

• El nervio II, óptico, se evalúa mediante el campo y la agudeza visuales. Basta que el paciente lea alguna revista.

• El III, motor ocular común, y el VI, motor ocular externo, se evalúan pidiendo al paciente que mueva sus ojos siguiendo un lápiz.

• El IV, troclear, se examina observando la acomodación y el tamaño de la pupila.

• El V, trigémino, se evalúa con el reflejo palpebral, palpando la cara y con la sensación al pinchazo en los dos tercios anteriores de la cara.

• El VII par, facial, observando los músculos faciales en cuanto al tono y la simetría al soplar o hacer una mueca.

• El VIII par, auditivo, se evalúa colocando un reloj de cuerda en el oído del paciente.

• El IX, glosofaríngeo y el X, vago, se evalúan provocando el reflejo nauseoso al tocar la úvula con una mota de algodón, montada en una pinza, y observar su elevación.

• El XI par, accesorio, se examina elevando los hombros y girando la cabeza en contra de una resistencia.

• Finalmente, el XII, hipogloso, se evalúa pidiéndole al paciente que saque la lengua y la movilice hacia los lados para observar alguna desviación anormal (Backonja, 2015).

2. Sistema musculoesquelético

La observación será la postura, la curvatura de la columna vertebral, el alineamiento de las extremidades, las deformidades, la simetría de los hombros,

la pelvis y las extremidades. Con el paciente de lado, se facilita observar el grado de lordosis cervical y lumbar y de cifosis dorsal.

Se hace caminar al paciente en la punta de los dedos para evaluar la función motora de S1, y después en los talones para la función motora de L5. Se tendrán en cuenta la fuerza, el tono, el volumen y el contorno deduciendo si hay atrofia, hipertrofia o fibrilación muscular.

Para la extremidad inferior, se pone al paciente en decúbito supino para que haga resistencia a la abducción, aducción, flexión y extensión de muslo, pierna, pie y dedos (Backonja, 2015).

Referencias

Álvarez, T. (2012). Semiología del dolor. Latreia 15 (3).

Backonja, M. M. y Farrar, J. T. (2015). ¿Son irrelevantes las valoraciones del dolor? Medicina del dolor 16 (7), 1247-1250.

Carregal, A. (2017). Manual básico de dolor de la Sgador para residentes. ISBN edición online: 978-84-697-7180-8.

Guarderas, C. El examen médico. En C. Guarderas, Texto de enseñanza, semiotecnia general y especial (pp. 8-22).

Loeser, J. D. y Treede, R. D. (2008). The Kyoto Protocol of IASP basic pain terminology. Pain 137 (3), 473-477.

Suros, A. Generalidades. En Suros, A., Semiología médica y técnica exploratoria, 8.a ed.

Evaluación del dolor

Dr. Pablo Martínez S. Md. Santiago Nole

El dolor, a breve rasgos, es un sistema de advertencia diseñado para proteger nuestros cuerpos de lesiones. Para hacer esto bien, debemos ser capaces de determinar el lugar del dolor, su intensidad, su significado y cuánto debería molestarnos (Kori, 1990).

Todo dolor tiene cuatro dimensiones: (Montañés, 1994)

• La experiencia sensorial (cómo se siente)

• La experiencia cognitiva (lo que significa)

• La experiencia afectiva (cuánto te molesta)

• Manifestación autónoma (frecuencia cardíaca rápida, presión arterial elevada)

Cuando les pedimos a las personas que califiquen su dolor, la mayoría entenderá esto como evaluación solo para la primera dimensión. Esto es, por supuesto, lo que los médicos más buscan y documentan. Pero, ¿cómo pueden los pacientes

separar estas dimensiones para calificar solo una parte?

El papel de una evaluación del dolor es clasificar los diferentes factores que contribuyen a cada dimensión y su importancia relativa al afectar el funcionamiento, impacto del dolor en cada individuo. Esta evaluación debe dirigir recomendaciones de tratamiento individuales (Herrero, 2018).

Presentación del dolor Artritis de rodilla Dolor miofacial Sensibilización central Ansiedad Miedo al movimiento

Tabla 1. Las capas multidimensionales del dolor crónico. Fuente: Khullar, 2013.

Realizar un «pastel de capas» individual para cada paciente fomenta un enfoque diferente que quita el origen del dolor y nos da una imagen de posibles oportunidades de tratamiento.

Aunque esto puede identificar los factores individuales que contribuyen a la experiencia general del dolor, el tratamiento dependerá de la cantidad en que cada «capa» provoca la pérdida de función. En ciertos pacientes, capas adicionales que incluyen la contribución de la genética o el papel de enfermedades adicionales como el Parkinson será relevante.

Directrices generales para la evaluación del dolor persistente (herrero, 2018)

• Considere usar el término dolor persistente.

• El dolor persistente es complejo y necesita tiempo para la primera evaluación y manejo.

• Los cuestionarios de dolor iniciales y de seguimiento son importantes.

• Tener una pareja que acompañe al paciente puede ser importante.

• Identificar los objetivos de la terapia es una parte difícil pero importante de la evaluación.

La evaluación y el tratamiento de un paciente con dolor continuo comienzan con el reconocimiento de que es poco probable una cura completa. Hay que considerar cambiar el nombre del problema a dolor persistente, que puede no tener un significado peyorativo. Los mejores resultados a largo plazo son logrados mediante el uso de enfoques que involucran tanto los recursos disponibles comunitarios, como que el paciente se involucre más en su propia terapia (Cid et al., 2014).

El tiempo asignado a cada paciente depende del tipo de práctica. Un especialista puede asignar de cuarenta a noventa minutos para evaluarlo en una primera cita. El médico de atención primaria solo puede tener de quince a veinte minutos. Alternativamente, la evaluación se puede dividir y la información se completa en varias visitas. También se puede enviar un cuestionario completo inicial.

Un acompañante, preferiblemente su pareja, debe ir con el paciente cuando sea posible para la evaluación inicial. Al hacer que esta persona se siente al lado del enfermo, se puede recopilar mucha información sobre la relación de la pareja por lenguaje corporal, así como mediante la expresión visual y verbal. El compañero puede también contradecir o confirmar si una terapia está funcionando, ya sea verbalmente o por gesto. Como gran parte de la discusión terapéutica a menudo se le pasa por alto paciente, no importa cuán atento parezca, tener una segunda persona que esté escuchando puede ayudar (Ruiz García, 2013).

Esquema de una evaluación multidimensional

Cuestionario para antecedentes de dolor persistente

Es importante evaluar lo siguiente:

• Historial de dolor

• Historial médico y quirúrgico

• Estado de ánimo

• Comorbilidades psicosociales

• Descanso nocturno

• Deterioro cognitivo

• Historial vocacional y discapacidad actual

• Hábitos

• Riesgo de uso indebido, abuso o dependencia de opioides

• Funcionalidad

• Tratamientos actuales y pasados

• Medicamentos y suplementos actuales y pasados

• Alergias

• Valoraciones y consultas previas

• Objetivos

• Examen físico

Los cuestionarios utilizados deberían idealmente ser:

• Validados

• Simples y rápidos de completar

• Valiosos para identificar el problema y la mejor terapia

• Que permitan que se sigan los resultados funcionales

• Capaces de mostrar los beneficios del cuidado de la salud en un sistema y dar seguimiento entre especialidades

Se sugiere que siete factores explican el 59 % de la variación total en los resultados del tratamiento del dolor (Davidson et al., 2008):

• Dolor y discapacidad

• Descripción del dolor

• Angustia afectiva

• Apoyo

• Estrategias de afrontamiento positivas

• Estrategias de afrontamiento negativas

• Actividad

Una evaluación del dolor debería intentar captar la mayoría de estos factores (Davidson et al., 2008).

Resumen de algunos cuestionarios

• Depresión:(cuestionario de salud del paciente [PHQ] 2, PHQ 9, PROMIS Distres emocional-depresión, forma corta.

• Ansiedad: trastorno de ansiedad general [TAG] 7, TAG 2, PROMIS Distres emocional-depresión, forma corta.

• Sueño: STOP-Bang para la apnea del sueño, dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido; INSTA para el síndrome de piernas inquietas; PROMIS sueño, forma corta.

• Estado de ánimo: interferencia con el disfrute de la vida, PROMIS, forma corta.

• Función: breve inventario de dolor, PEG, interferencia con actividades generales, STarT Back, función física, PROMIS, forma corta, interferencia del dolor, fatiga, comportamiento del dolor, aplicación cognición-habilidades, Salud Global.

• Abuso de sustancias: prueba de identificación de trastornos por consumo de alcohol (AUDIT), uso de alcohol, PROMIS, forma corta.

• Abuso de opioides: herramienta de riesgo de opioides (ORT).

Otras valoraciones que considerar para medir la efectividad de la terapia son:

• Dificultad con una actividad específica, elegida por el paciente.

• Identificación y seguimiento de objetivos.

La historia del dolor

La historia de cada condición de dolor proporciona pistas importantes sobre la etiología subyacente y la cronicidad de cada condición. Es importante documentar las etiologías de todos los diagnósticos de dolor del paciente. Los

mecanismos, si se conoce, fecha de inicio, gravedad general y factores por los que debe notarse empeorar o mejorar el dolor. Se puede realizar formalmente durante una entrevista teniendo un formulario de historial completado por el paciente. En el caso de niños, o pacientes con deterioro cognitivo, un cuidador debe estar presente para proporcionar información adicional (American Society of Anesthesiologist Task Force on Chronic Pain Management y American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2010).

Un diagrama de dolor a menudo puede proporcionar una imagen de «vista rápida» y, cuando se utilizan los de color, pueden ayudar a determinar áreas potenciales de dolor neuropático (Rodríguez-Leyva y Nava-Bringas, 2013).

Figura 1. Diagrama de dolor. Ilustra a un paciente con síndrome de dolor regional complejo del hombro y mano derechos y dolor miofascial en el hombro izquierdo. Fuente: Rodríguez-Leyva y Nava-Bringas, 2013.

Resumen y cuestionarios sugeridos

O = Onset // Inicio

P = Provocative // Provocador / paliativo

Q = Quality/ Calidad / carácter (¿Tiene características neuropáticas?) Diagrama de dolor coloreado

R = Region // Región / radiación

S = Severity // Severidad / intensidad; Escala de calificación numérica, escala de calificación del grado de dolor crónico

T = Timing // Momento del dolor (¿continuo o intermitente?) (Lacasse y Marker, 2008)

O: INICIO DEL DOLOR

El comienzo del dolor suele ser informativo. En muchos casos, la causa aguda inicial del dolor puede identificar una etiología comprensible. En otros casos, no puede existir una causa iniciadora orgánica obvia. En estos casos, se debe tener cuidado de no atribuir automáticamente el dolor a causas psicógenas, sino aceptar la descripción del paciente.

P: PROVOCADOR / PALIATIVO

Evaluar lo que provoca o alivia el dolor. El malestar puede presentarse con dolor espontáneo o dolor provocado por diferentes estímulos como el frío, el tacto ligero o el roce de las sábanas. Este a menudo mejora con el calor y empeora con el frío, lo contrario de dolor inflamatorio (Hendry, 2015).

Q: CALIDAD O CARÁCTER

El dolor neuropático a menudo se describe como ardor, dolor profundo, similar a un choque o disparo. Otras sensaciones asociadas incluyen entumecimiento, hormigueo, alfileres y agujas. Los pacientes pueden describir sensaciones inusuales como agua fría corriendo por una pierna o la sensación de que están caminando sobre canicas. Pacientes con dolor neuropático también pueden tener síntomas nerviosos autónomos asociados incluyendo sudoración, cambios en color de piel y temperatura, hinchazón. Esto último puede ser intermitente y no ser evidente el día del examen (Hendry, 2015).

Existen varios cuestionarios sobre dolor neuropático que evalúan los síntomas reportados como disestesias, cualidades similares a descargas eléctricas, entumecimiento, sensibilidad a la temperatura y alodinia (Lewis et al., 2016).

Figura 2. Diagrama de dolor de un paciente con neuropatía periférica bilateral.

R: REGIÓN / RADIACIÓN

Los diferentes sitios de dolor y patrones de radiación pueden ser visualizados haciendo que el paciente dibuje el dolor en un diagrama (Rodríguez-Leyva y Nava-Bringas, 2013).

S: SEVERIDAD / INTENSIDAD DEL DOLOR

El NRS (escala numérica de dolor) es el método más utilizado, ya que es fácil de valorar. Eso ha demostrado tener un mayor cumplimiento y facilidad de uso que la escala visual analógica (EVA) (Hjermstad et al., 2011).

La escala es de 0 = sin dolor a 10 = peor dolor imaginable o el peor dolor posible.

En niños y personas con limitaciones de capacidad cognitiva, se debe considerar la Escala de Dolor de Caras.

El tiempo de la escala varía desde las últimas veinticuatro horas hasta la última semana. Puede ser útil considerar el siguiente guión en un paciente que ha calificado el dolor como 15/10: «Creo que tienes un dolor severo y obviamente

es muy angustiante para ti, pero no estoy muy seguro de cómo interpretar tu calificación porque necesito un número entre 0 y 10. Si digo 0, significa absolutamente ningún dolor y 10/10 de dolor serían quemaduras graves para la mayor parte de tu cuerpo o el dolor que sentirías si tu mano fuera atrapada en una picadora de carne. ¿Dónde calificarías tu dolor?». Un paciente que inicialmente describió el dolor como 15/10 a menudo ajustará la calificación cuando se proporcionan creencias, reconocimiento y nuevas anclas.

Recuerde, no todos los pacientes pueden separar la intensidad del dolor de lo mucho que les molesta y lo que significa.

Figura 3. Escala analógica visual, escala de calificación verbal y escala de calificación numérica.

T: MOMENTO DEL DOLOR

El momento del dolor puede proporcionar pistas de diagnóstico sobre su etiología. El dolor neuropático suele ser espontáneo. Los pacientes informan episodios sin provocación. El dolor nociceptivo, como la osteoartritis de cadera, no suele ser grave a menos que sea provocada. La naturaleza intermitente de la neuralgia del trigémino sirve para diferenciarlo del dolor facial atípico (Hendry, 2015).

Percepción alterada

Muchos pacientes con dolor persistente experimentan alteraciones en las percepciones corporales: hemiatención (a las partes del cuerpo afectadas, especialmente del lado izquierdo, con cambios de humor asociados como la depresión) y hemidesantención han sido descrito en pacientes con algún dolor musculoesquelético crónico como dolor lumbar crónico y después de la amputación de una extremidad (Lewis et al., 2016).

Cuestionarios que se deben tener en cuenta: cuestionarios de varios ítems ampliamente usados con una alta fiabilidad y validez incluyen el McGill Pain, que tiene dos formas cortas validadas. Estos producen subescalas que pueden ayudar a distinguir entre diferentes tipos de dolor clínico (Dworkin et al., 2009).

Historial médico y quirúrgico pasado

Se deben tener en cuenta las condiciones médicas pasadas que podrían ser una causa importante de las condiciones de dolor actuales o potenciales (esclerosis múltiple, cáncer previo diagnosticado, diabetes). La historia quirúrgica pasada debe obtenerse cuando es pertinente. Disfunciones viscerales como compromiso renal o hepático o el síndrome del intestino corto que podrían afectar la absorción o la función metabólica tienen un papel importante al considerar los tratamientos farmacológicos.

La demencia, dependiendo de la gravedad, puede afectar la forma en que se siente el dolor.

Evaluación del estado de ánimo

El estado psicológico del individuo con dolor crónico es un factor importante determinante del dolor, la discapacidad y el afrontamiento. El dolor en sí mismo puede provocar un estado psicológico alterado, pero eventos traumáticos previos también puede alterar la percepción del dolor.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales son variables importantes en la evaluación del dolor

persistente. Numerosos aspectos relevantes han sido descritos y existen múltiples herramientas y medidas de evaluación para ellos.

Algunos factores psicosociales que pueden contribuir al dolor incluyen la influencia de otros, por ejemplo, un cónyuge que es distante o incluso más solícito; falta de apoyo familiar y / o comunitario; cuestiones de litigio; abuso físico o sexual previo; seguridad financiera; y estado de salud.

Estrategias de enfrentamiento

De los siete factores que predijeron la mayor parte de la discapacidad relacionada con el dolor, Davidson et al. (2008) identificaron estrategias de afrontamiento positivas y negativas como importantes.

Algunas estrategias de afrontamiento positivas incluyen las siguientes:

• Estimulación

• Priorización y planificación del día

• Establecer metas y planes de acción motivados por uno mismo

• Ser paciente y aceptar pequeños logros a lo largo del tiempo

• Usar habilidades de relajación como leer, escuchar música, reunirse amigos para tomar café / té u otra actividad social, practicar la respiración, habilidades de meditación o caminar

• Estirar y hacer ejercicio con regularidad

• Llevar un diario para documentar el progreso

• Tener un plan para cuando el dolor estalle

Si está disponible, una derivación a un psicólogo clínico especializado en dolor.

Trastornos del sueño

La relación entre el dolor y la alteración del sueño puede ser compleja y hasta el 60 % de los pacientes crónicos informan trastornos (Meyer-Rosberg et al., 2001). Más aún, informan que el sueño se interrumpe debido al dolor y muchos desarrollan patrones poco saludables. Además, hasta el 70 % de los pacientes con insomnio han padecido dolor crónico (Taylor et al., 2007).

Deterioro cognitivo

Muchos pacientes informan que el dolor tiene un efecto marcado en su calidad de vida. La relación no es sencilla, ya que puede causar problemas cognitivos, pero aumentar la carga no relacionada con el padecimiento (es decir, distracción) puede reducir el dolor percibido (Moriarty, McGuire y Finn, 2011).

El dolor persistente afecta moderadamente la memoria de trabajo de forma consistente y

significativa. También causa déficits en el control de la atención (Glass, 2009).

Se ha demostrado que la medicación aumenta y reduce la capacidad cognitiva. Esto último posiblemente debido a la tolerancia a los efectos secundarios y reducción del dolor.

Hábitos

Pregunte siempre sobre antecedentes de tabaquismo, porque el paciente tiene la opción de decidir dejar de fumar, aunque es muy difícil. También pregunte sobre intentos anteriores de dejar de fumar, consumo de alcohol, dieta, ejercicio, cambios de peso, consumo de cannabis y otras drogas lícitas o ilícitas.

Evaluación de la función

Es importante evaluar el impacto funcional del dolor persistente para cuantificar la capacidad de un individuo para participar en diferentes dominios de actividad. La función es un dominio medido en la calidad de vida, por lo que la mayoría de los cuestionarios tienen preguntas superpuestas que medir algunos aspectos de ambos.

Se han desarrollado tres tipos de cuestionarios de autoevaluación:

• EuroQol, cuestionarios generales aplicables a todo tipo de dolores (Herdman, Badia y Berra, 2001)

• PROMIS de función física

• Específicos. Ej.: Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia

Tratamientos actuales y pasados

El cuestionario inicial debe permitir al paciente enumerar todos los tratamientos y modalidades que está usando actualmente y las que ha usado en el pasado. Este incluye intervenciones como fisioterapia, quiropráctica, terapia de masajes, bloqueos anestésicos para el dolor o cirugías. Es importante determinar cuáles sintió el paciente que eran útiles y durante cuánto tiempo, si disminuyó el dolor y cuáles fueron ineficaces o produjeron efectos secundarios intolerables.

Examen físico

El examen físico suele estar enfocado, basado en la historia clinica. El objetivo es determinar la etiología del dolor (si es posible) y la presencia o ausencia de dolor neuropático y signos físicos de abuso o mal uso de sustancias.

Se sugiere un esquema para un examen físico completo.

• OBSERVAR

• IDENTIFICAR Y

• DOCUMENTAR

Otras investigaciones o consultas

Otras investigaciones pueden incluir radiología o electromiografía específicas, un estudio del sueño, investigaciones de laboratorio específicas o de referencia, o detección de toxicología en orina. Remisión a especialistas apropiados para más evaluaciones deben solicitarse según sea necesario.

Pruebas de electrodiagnóstico

La mayoría de los pacientes remitidos para electrodiagnóstico se someterán a estudios de conducción nerviosa (NCS) y electromiografía con aguja (EMG) (Pancardo, 2003).

Para tratar eficazmente el dolor agudo y crónico, el médico debe comprender sus causas. Las pruebas de electrodiagnóstico pueden mejorar significativamente esa comprensión. Complementan la anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y estudios de imágenes proporcionando evaluaciones cuantitativas del estado de salud, integridad y función de los músculos y los nervios (Pancardo, 2003).

Los estudios de electrodiagnóstico cuidadosos pueden ayudar a reducir un diferencial o confirmar un diagnóstico. Pueden identificar claramente el alcance, la gravedad y ubicación de la lesión nerviosa, daño muscular o enfermedad de la unión neuromuscular.

Indicaciones comunes para electrodiagnóstico incluyen atrapamiento de nervios, radiculopatía, plexopatía y lesiones por traumatismo, así como trastornos metabólicos (por ejemplo, diabetes mellitus), neuropatías periféricas, miopatías y enfermedades de la unión neuromuscular (Pancardo, 2003).

Figura 4. Configuración típica de electrodiagnóstico. Las conexiones con el paciente se ilustran a la izquierda de la línea de puntos y aparato a la derecha. La estimulación (durante los estudios de conducción nerviosa) es representada por encima de la línea discontinua y la adquisición de datos debajo. La estimulación eléctrica produce un potencial de acción deseado (durante los estudios de conducción nerviosa; los músculos producen sus propios potenciales durante la electromiografía con aguja). Los potenciales se registran, amplifican, muestran y almacenan.

Medición del dolor

Una evaluación del dolor válida y confiable es esencial para el éxito de su tratamiento. También es necesaria una evaluación adecuada para determinar la eficacia del mismo.

Ninguna medida es perfecta. Ninguna medida evalúa todos los dominios del dolor, ni cualquier medida única es útil en todos los entornos y con todas las poblaciones.

Además, debido a la imperfección de los instrumentos disponibles, es teóricamente posible modificar cualquier medida existente para mejorarla aún más o desarrollar nuevas y mejores medidas para reemplazar las existentes.

Tres cuestiones clave que deben ser consideradas al evaluar cualquier medida de dolor son validez, confiabilidad y utilidad.

Medición de la intensidad del dolor

El dominio del dolor evaluado con mayor frecuencia en la clínica y la investigación es la intensidad o la magnitud sentida (Litcher-Kelly et al., 2007).

Las escalas comúnmente utilizadas para evaluar la intensidad del dolor son la EVA, la Escala de calificación numérica y la Escala de calificación verbal (figura 3).

Las poblaciones producen hallazgos bastante consistentes con respecto a la psicometría y se pueden resumir de la siguiente manera:

• Cada una de estas es suficientemente válida y fiable como medida de la intensidad del dolor en la mayoría de los entornos.

• Para NRS de 0 a 10, la calificación elegida tiene un significado específico en términos del impacto del dolor en la función.

• Existen diferencias bastante consistentes entre las medidas disponibles en términos de sus tasas de fracaso. Los EVA generalmente muestran tasas de falla más altas que las escalas numéricas y escalas de respuesta verbal

• En términos de preferencias, los pacientes de los países occidentales tienden a

preferir escalas de calificación verbal y escala numérica sobre EVA (Crawford et al., 2008).

Medir el dolor en poblaciones especiales

Aunque las medidas descritas pueden ser usadas por muchos pacientes en la mayoría de los entornos, existen poblaciones que pueden requerir diferentes medidas o enfoques. Estas incluyen pacientes que están en riesgo de déficit cognitivo (p. ej., pacientes con lesiones en la cabeza, los muy ancianos, los muy enfermos) o que aún no hayan alcanzó una etapa de desarrollo adecuada para comprender la medida o las tareas que requiere la medida (por ejemplo, bebés y niños pequeños). Además debe adaptarse a la idiosincrasia de cada región.

El médico tiene dos opciones:

• Simplificar la evaluación a un nivel que pueda ser entendido por el paciente o

• Que dependa de observación de comportamientos que se sabe que reflejan la experiencia del dolor (Ruskin et al., 2011).

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Antiinflamatorios no esteroideos

Dra. Verónica Escandón Md. Fidel Pozo

Introducción

El dolor es uno de los principales factores que contribuyen a la carga global de enfermedad medida por los años vividos con discapacidad, ya sea dolor lumbar, dolor de cuello, otros trastornos musculoesqueléticos, migraña y osteoartritis. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) representan una clase importante de analgésicos utilizados en estas afecciones.

Los medicamentos AINE son antiinflamatorios, agentes analgésicos y antipiréticos que, a pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas y en las técnicas de manejo de dolor, son un pilar fundamental para reducirlo, disminuir la rigidez y mejorar la función en pacientes con osteoartritis (OA), artritis reumatoide (AR) y otras formas de artritis. Son también utilizados para el tratamiento del dolor que incluye cefalea, dismenorrea y dolor posoperatorio (Colvin, 2020).

En la actualidad, se conocen cerca de veinte diferentes tipos de AINE. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (celecoxib), que tienen una eficacia similar, pero con efectos gastrointestinales (GI) y plaquetarios significativamente disminuidos.

Robert Andrew Moore (2014), en su estudio de revisión, demuestra que algunos pacientes tienen un muy buen alivio del dolor con los AINE y mejoría en algún aspecto del bienestar, incluidas las actividades de la vida diaria o el disfrute de la vida, mientras que otros presentan reacciones adversas como las gastrointestinales que pueden disminuir el uso de este tipo de medicamentos.

Los AINE son la clase de fármacos más utilizada y existe evidencia de que más de 17 millones de pacientes en Norteamérica usan estos agentes diariamente para el alivio del dolor y, a veces, la hinchazón relacionada con inflamación (Simon, 2020).

Los AINE abarcan un gran grupo de medicamentos y características de absorción similares. Se absorben rápidamente después de la administración oral y rectal, se unen en gran medida a proteínas, y se metabolizan principalmente en el hígado. Sin embargo, como existen varios tipos, la duración de la acción varía notablemente. Algunos fármacos, como el ibuprofeno, requieren una dosis cada cuatro a seis horas, mientras que el piroxicam puede administrarse una vez al día y los inhibidores de COX2 más nuevos también requieren solo dosificación una o dos veces al día.

Mecanismo de acción

La percepción del dolor implica los procesos de nocicepción, en los que los extremos de temperatura, los estímulos mecánicos dolorosos y los estímulos químicos nocivos son detectados por neuronas aferentes primarias (nociceptivas). Las prostaglandinas (PG) se producen durante la inflamación por la acción de la COX y aumentan la sensibilidad de los nociceptores y las neuronas nociceptivas a otros estímulos que producen dolor, como bradicinina,

histamina y serotonina, y a estímulos mecánicos, químicos y térmicos (sensibilización periférica). En las primeras etapas de la sensibilización periférica, la liberación de PG conduce a modificaciones proteicas en los nociceptores periféricos y en las neuronas del asta dorsal. Esta sensibilización mejora la transducción y transmisión de señales dentro de las neuronas nociceptivas. Los cambios de translocación y transcripcionales dentro de las neuronas sensoriales crean un fenotipo sensibilizado que potencia la nocicepción y resulta en hiperalgesia y alodinia (sensibilización central).

La COX oxida el araquidonato para formar el derivado de endoperóxido PGG2. Una amplia variedad de estímulos, que incluyen citocinas, hormonas, alérgenos, neuropéptidos, estrés mecánico y oxidativo y daño tisular activan las fosfolipasas (PLA) a través de proteínas G y quinasas intracelulares. El araquidonato liberado está disponible para la oxidación por COX al endoperóxido, PGG2, y luego a PGH2, el precursor inestable de todas las PG y tromboxano (Tx). Las PG y Tx biológicamente activas se forman de una manera específica de tejido por isomerasas de PGE2, PGD y PGF, y por prostaciclina (PGI2) y TxA2 sintasa.

Cada una de las PG interactúa con receptores acoplados a proteína G afines. Se han identificado tipos de receptores únicos para PGF2α, PGI2 y TxA2 (denominados FP, IP y TP, respectivamente). Se conocen dos subtipos del receptor PGD2 (DP) y se han identificado cuatro receptores PGE2 (EP) distintos.

Hay dos isoformas distintas de COX (COX1 y COX2) asociadas con la producción de PG. La COX1 y la COX2 están codificadas por dos genes que se expresan diferencialmente en una variedad de tejidos. La COX1 se expresa de forma constitutiva en muchos tejidos, incluidos pulmón, hígado, bazo, riñón y estómago. En particular, la COX1 se expresa en plaquetas y en la mucosa gástrica. La inhibición inespecífica de la COX1 en estos tejidos por los AINE convencionales da como resultado una reducción de la agregación plaquetaria, hemorragia prolongada, daño de la mucosa gástrica y erosión y ulceración del tracto gastrointestinal (GI).

La COX2, la diana analgésica de los AINE convencionales y los inhibidores específicos de la COX2, se induce en los tejidos inflamados en respuesta a estímulos mitogénicos y citocinas inflamatorias como la interleucina 1 (IL1) y el factor de necrosis tumoral α (TNFα). La COX2 también se expresa en la médula espinal y el cerebro, y puede estar involucrada en los procesos de percepción y señalización del dolor.

Los modelos animales de inflamación y dolor han demostrado que las PG se producen en el lugar de la inflamación y que la inhibición de su producción por los AINE reduce la inflamación y la nocicepción. También se ha demostrado una correlación entre el daño tisular, la inflamación y la expresión de COX2 en modelos quirúrgicos animales. Por ejemplo, los niveles de proteína y ARNm de COX2 aumentaron en hepatocitos de rata tres horas después de una hepatectomía parcial, mientras que los niveles de COX1 y PLA2 no cambiaron.

También se ha demostrado en muchos modelos quirúrgicos humanos un aumento de la producción de PG en sitios localizados de lesión. La producción de PG, particularmente PGE2, se ha demostrado en el tejido que rodea los sitios quirúrgicos en pacientes que se han sometido a cirugía oral y después de procedimientos quirúrgicos mayores. Además, se ha demostrado un aumento de los niveles de COX2, pero no de COX1, en el tejido sinovial y el caríilago de pacientes con enfermedades inflamatorias como AR y OA.

La evidencia en animales apoya la inducción de COX2 en el sistema nervioso central después de una lesión de tejido periférico. La alodinia, inducida artificialmente en ratas por la ligadura de los nervios espinales lumbares izquierdos L5 y L6, se asoció con un aumento de la expresión de la proteína COX2 en la médula espinal dorsal y el tálamo. La inducción de COX2 en la médula espinal se asocia con hiperalgesia marcada y un aumento sustancial de PGE2 en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

La IL1b administrada sistémicamente es un potente agente hiperalgésico. Se postula que las citocinas proinflamatorias (interleucina 1 banda 6) son responsables de transducir la señal a través de la barrera hematoencefálica y dentro del sistema nervioso central (SNC). Se ha propuesto que la PGE2 en el SNC puede contribuir así a la sensibilización central al dolor (hiperalgesia) (Johnson, 2015).

Por lo tanto, el efecto antiinflamatorio de los AINE se debe principalmente a la inhibición de la enzima ciclooxigenasa (COX). La mayoría de AINE son inhibidores no selectivos de COX1 y COX2, mientras que celecoxib es un inhibidor selectivo de la COX2. Excepciones singulares a la acción más común de inhibición indistinta de ambas isoformas la constituyen nabumetona, nimesulida y meloxicam, que muestran cierta selectividad preferente, aunque no absoluta, para inhibir la COX2 frente a la 1. Sin embargo, su selectividad no es total (Brunton, 2018).

Farmacología

Todos los AINE se absorben rápidamente. Son ácidos débiles y, por lo tanto, se separan principalmente en el estómago, donde puede producirse la absorción. Cuando se administra por vía oral, la mayor parte de la absorción se produce en el intestino delgado porque el área de absorción de sus microvellosidades es mucho más extensa. La mayoría tienen valores de pK inferiores a 5 y, por tanto, están ionizados en un 99 % a un valor de pH superior a 7. La mayoría son casi insolubles en agua al pH corporal, aunque la sal sódica (diclofenaco sódico, naproxeno sódico) es más soluble. El ketorolaco trometamol es el más soluble y se puede administrar por vía intravenosa en forma de bolo y por vía intramuscular con menos posibilidades de irritación significativa.

La mayoría de los AINE se unen en gran medida a proteínas (90 %-99 %), con volúmenes de distribución bajos. La fracción libre está activa. Los AINE pueden potenciar los efectos de otros fármacos con una elevada unión a proteínas desplazándolos de los sitios de unión a proteínas (ejemplo, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes orales, sulfonamidas, anticonvulsivos).

Los AINE se oxidan o hidroxilan en su mayoría y luego se conjugan y excretan en la orina. Algunos tienen metabolitos activos. Por ejemplo, la nabumetona se metaboliza a ácido 6-metoxi-2-naftil acético, que es más activo que el fármaco original.

La interacción entre los AINE y la enzima ciclooxigenasa es a menudo compleja y la vida media plasmática puede no reflejar la vida media farmacodinámica. El diclofenaco tiene una vida media terminal de una a dos horas. Se conjuga con glucurónidos y sulfatos, y el 65 % se excreta en la orina y el 35 % en la bilis. Los metabolitos son menos activos que el compuesto original. El ketorolaco trometamol tiene una vida media terminal de cinco horas y más del 90 % se excreta por vía renal. El naproxeno tiene una semivida terminal de doce a quince horas y se excreta casi por completo a través del riñón como conjugado. El tenoxicam se elimina principalmente a través de la orina como metabolito hidroxipiridilo inactivo, aunque aproximadamente el 30 % es por excreción biliar como glucurónido (Brunton, 2018).

Clasificación de los AINE según su estructura química

Los AINE coinciden en su mayoría en su estructura química; todos son sustancias que derivan de diferentes ácidos, como son:

• Salicilatos: ácido acetilsalicílico, ácido salicílico, acetilsalicilato de lisina,

diflunisal, sulfazalacina o salicilazo sulfapiridina, salicilato de sodio y salicilamida.

• Pirazolona: antipirina o fenasona y aminopirina, dipirona, fenilbutazona, oxifenbutazona, gamacetofenilbutazona, pirazinobutazona o feprazona o prenazona, clofenazona, bumadizona, suxibuzona y azapropazona.

• Indoles: indometacina, benzidamina, sulindac, acemetacina, proglumetacina y talmetacina.

• Derivados del ácido acético: arilacéticos o fenilacéticos (diclofenac sódico, diclofenac potásico, aceclofenac, ácido metiazinico, fencofenac y fentiazaco); pirrolacético (ketorolaco, tolmetina); piranoacético (etodolac); otros (clometacina).

• Fenamatos o arilantranilicos: ácido mefenámico, flufenamico, niflúmico, flufenamato de aluminio, talniflumato, floctafenina, glafenina, meclofenamato, ácido tolfenámico, ácido meclofenámico, tolfenámico.

• Derivados del ácido propiónico: ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, indoprofeno, procetofeno, fenbufen, piroprofeno, suprofeno, flurbiprofeno, fenilpropionato de lisina, fenoprofeno y ácido tiaprofénico.

• Oxicames: piroxicam, tenoxicam, sudoxicam, isoxicam, meloxicam.

Analgésicos

Vida media corta ( 5 años 10 mg/kg de peso/día en dos tomas cada doce horas

Diclofenaco sódico

Niveles máximos plasmáticos a las dos horas de administración; 90% unido a proteínas. Eliminación por vía renal y también por bilis. Volumen de distribución: 0,15-0,25 l/kg. Semivida plasmática de 1,5 horas

Dosis:

Adultos: vía oral de 100-200 mg cada día. Vía intravenosa 75 mg, sin exceder 150 mg en veinticuatro horas

Indometacina

Por vía oral, se absorbe bien por intestino, con bicarbonato sódico y con hidróxido de aluminio. Los niveles plasmáticos máximos se alcanzan de media hora a dos horas tras la administración. Vida media plasmáticas de dos a tres horas. Se une 90 % a proteínas. Es capaz de cruzar la barrera hematoencefálica. El metabolismo es hepático y se elimina por heces, orina, bilis y secreciones lácteas.

Dosis:

Por vía oral, la dosis es de 20 mg a 50 mg dos de tres veces al día asociado a leche o antiácidos o tomándolos tras las comidas

Para dolor nocturno o rigidez matutina 100 mg al acostarse

Dosis máxima de 200 mg al día

Duración del tratamiento de cinco a catorce días. Las dosis de mantenimiento se ajustan en fusión de cada paciente y los resultados.

Vía rectal de 100 mg al acostarse y otro 100 mg de levantarse en la mañana siguiente.

Sulindaco

Insoluble en agua. Su poder de actuación se debe a su metabolismo sulfurado; es quinientas veces más potente como inhibidor de la ciclooxigenasa. Pero, en general, su poder terapéutico es menor que la indometacina. Por otra parte, posee rapidez de acción, buena tolerancia gastrointestinal y vida media más prolongada que permite a las dosificaciones cada doce horas.

Dosis:

200 mg cada doce horas, junto a alimentos. No se recomienda dosis superiores a 600 mg / día

Peroxicam

Presenta una absorción oral y rectal buena. Vida media de treinta y ocho horas por vía oral y cuarenta horas por vía rectal, pero en función de variaciones en cada individuo. Se une un 99,3 % a proteínas plasmáticas y la eliminación es por aclaramiento renal.

Dosis:

Vía oral es de 10-20 mg/ día. Puede aumentarse a 40 mg/día en casos agudos.

Ketorolaco

La absorción completa de ketorolaco es rápida. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre los treinta o cuarenta minutos después de su administración oral, y a los cuarenta o cincuenta minutos de la administración intramuscular.

No sufre un grado significativo de metabolismo presistémico. La biodisponibilidad oscila entre el 81 % y casi 100 %. La vida media en el plasma oscila entre las cinco y siete horas, según la edad del paciente.

El volumen de distribución es bajo, ya que más del 97 % se liga a proteínas plasmáticas. La vía de eliminación metabólica más importante es la conjugación con ácido glucorónico.

Dosis:

Vía oral 10 mg hasta cuatro veces al día hasta siete días

Vía parenteral: intramuscular o intravenosa, 50 mg hasta 90 mg al día durante

dos días

Metamizol

Se absorbe bien por vía oral con un tiempo máximo de 1-1,5 horas que se acorta cuando se ingiere en solución. El metamizol no es detectable como tal en el plasma porque se metaboliza de forma inmediata. Ya en el tubo digestivo, es hidrolizado no enzimáticamente para convertirse en 4-metilaminoantipirina, la cual pasa después a t-aminoantipirina, ambas activas. Además, es metabolizado en 4acetil y 4-fornilaminoamipirina y en otros productos, todos ellos inactivos. Se distribuye en todo el organismo. Los metabolitos activos se unen escasamente a proteínas plasmáticas (40-60 %) y tienen una semivida de tres a seis horas, la cual llega a duplicarse con la edad, el aclaramiento renal es de 50 nl/mm y su volumen de distribución es de 1,2 l/kg

Dosis:

Vía oral 500 mg cada 6-8 horas

Vía intramuscular o intravenosa a dosis de 1-2 g cada 8 horas

Meloxicam

Es una ecolcarboxamida relacionada con el piroxicam. Tiene una vida media de

veinte horas, por lo que permite una dosis diaria.

Dosis:

Vía oral: 20 mg/día. Puede aumentarse a 40 mg/día en casos agudos

Celecoxib

Es alrededor de 375 veces más selectivo para la COX2, rápidamente absorbido con un pico plasmático de dos horas, y presenta una vida media de alrededor de once horas, metabolizado por la vía del citocromo p450. Es excretado en heces en un 57 % y orina en un 27 %.

Dosis:

Vía oral la dosis es de 200-400 mg/día

Etoricoxib

Se absorbe muy bien, siendo su biodisponibilidad próxima a 100 %. Después de dosis repetidas de 120 mg/día en adultos en ayunas y una vez alcanzado el estado de equilibrio, las concentraciones plasmáticas máximas son de 3,6 ug/ml y se alcanzan al cabo de una hora. Los alimentos no afectan la extensión de la

absorción. Se une a proteínas en un 92 % y su volumen de distribución en la situación de equilibrio alcanza los 120 litros. Atraviesa la barrera placentaria y la barrera hematoencefálica. Se metaboliza extensamente recuperándose menos de 1 % sin alterar en orina y se debe al sistema CYP3A4. Su eliminación es, en su mayoría, por vía renal y tiene una semivida de veintidos horas.

Dosis:

Las dosis recomendadas son de 60-90 mg/día, pudiendo llegar a 120 mg que se debe administrar solo durante el período agudo.

Paracetamol

El paracetamol (acetaminofeno) se utilizó por primera vez en 1893 y es el único p-aminofenol que queda disponible en la práctica clínica. El paracetamol es un analgésico y antipirético eficaz, pero no tiene actividad antiinflamatoria. En las dosis recomendadas, es seguro y tiene muy pocos efectos adversos.

Aunque no es un AINE, el paracetamol se describe dentro de este grupo por su similitud en el mecanismo de acción.

Si bien sus efectos analgésicos se deben en parte al bloqueo de las enzimas COX, principalmente a nivel central pero también a nivel periférico, presenta otras acciones en el sistema nervioso central (SNC) que no están totalmente caracterizadas, pero serían independientes de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. El efecto analgésico vinculado al bloqueo de la COX se produciría por bloqueo de la isoforma COX3, que aumentaría el umbral del

dolor. A su vez, paracetamol estimula la actividad de las vías serotoninérgicas descendentes que bloquean la transmisión de las señales nociceptivas a la médula espinal procedentes de tejidos periféricos. Su acción antitérmica está relacionada con la inhibición de la síntesis de PGE1 en el hipotálamo, órgano coordinador fisiológico del proceso de termorregulación (Rugytè y Gudaitytè, 2019).

Tiene una buena absorción gastrointestinal, se une un 20-50 % a proteínas plasmáticas. Su vida media es de una a cuatro horas, su metabolismo, hemático y su eliminación, renal.

Dosis:

500-1000 mg/4-5 horas, siendo la dosis máxima de 600-800 mg/3 horas

Efectos adversos basados en mecanismos de acción

Riesgo de anafilaxia y efectos pulmonares

La mayoría de los efectos de los AINE son atribuidos a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas en los tejidos. Uno de los ejemplos más claros y frecuentes son los pacientes con rinitis alérgica, poliposis nasal o antecedentes de asma, en los que todos los AINE inhiben la prostaglandina sintasa y, por ende, presentan mayor riesgo de anafilaxia. El mecanismo exacto de este efecto sigue sin estar claro, pero se sabe que las prostaglandinas E sirven como

broncodilatadores. En dosis altas, incluso los salicilatos no acetilados pueden disminuir suficientemente la síntesis de prostaglandinas para inducir una reacción anafiláctica en pacientes sensibles. Por otra parte, las vías enzimáticas que utilizan al grupo de araquidonato después de que se convierte de fosfolipasa, pasan a la vía de los leucotrienos. Ocurre cuando la ciclooxigenasa está inhibida y la vía de los leucotrienos convierte el araquidonato en la 5-lipoxigenasa, lo que lleva a productos como LTB4 que también son asociados con la anafilaxia. Estos productos son altamente reactivos, lo que da un aumento de la broncoconstricción y el riesgo de anafilaxia en el paciente correcto.

Efectos plaquetarios

Los AINE también participan en otros procesos como son la agregación plaquetaria y, por lo tanto, la capacidad de coagulación es inducida principalmente mediante la estimulación de la producción de tromboxano con activación de plaquetas COX1. No hay COX2 en las plaquetas. El efecto de los AINE sin salicilato sobre la función plaquetaria es reversible y está relacionado con la vida media del fármaco; mientras que el efecto de ASA es acetilar la enzima COX1, inactivando así permanentemente la plaqueta. Por lo tanto, el efecto del ASA en las plaquetas no desaparece a medida que el fármaco se metaboliza al igual que los AINE no salicilatos.

Aunque existe poca información sobre el uso de inhibidores selectivos de la COX2 en pacientes con riesgo de trombosis, existe una clara evidencia de que la inhibición adecuada de la actividad de la enzima COX2 en el paciente adecuado puede conducir a un mayor riesgo de eventos trombogénicos (Jiang, 2018).

Efectos en el tracto gastrointestinal

La evidencia de daño gastrointestinal asociado con el uso de AINE es un hecho, incluidos síntomas gastrointestinales, aumento de la incidencia de úlceras, hemorragia y muerte, los cuales pueden ser daños en el aparato gastrointestinal superior e inferior clínicamente significativos. Se ha descrito que existen factores de riesgo como la edad avanzada, dosis más altas de AINE y probablemente la duración de su uso. Todo esto aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta.

Así mismo se ha evidenciado que el riesgo de episodios hemorrágicos del tracto gastrointestinal superior (GI) con ibuprofeno en dosis de hasta 2400 mg es equivalente al diclofenaco en dosis de hasta 100 mg al día. Para dosis de naproxeno hasta 1000 mg y piroxicam en dosis de hasta 20 mg diarios los riesgos son mayores. La tasa anual de episodios gastrointestinales superiores complicados con AINE puede rondar el 1 % y el uso de coxibs fue la evidencia convincente de que redujeron el daño gastrointestinal en una variedad de resultados diferentes por lo que las guías publicadas recomiendan que, independientemente el factor de riesgo, se debe usan una gastroprotección, ya sea con inhibidores de la bomba de protones o con inhibidores H2 (Moore, 2014).

Efectos adversos renales

La injuria renal aguda (IRA) es una situación que, mientras sea tratada adecuadamente y, sobre todo, a tiempo, es reversible por completo en buena parte de los casos. En la actualidad, se ha sugerido cambiar el uso del término IRA (relativo a insuficiencia renal aguda) por el de FRA, que significa fallo renal agudo, en vista de que se ha demostrado que pequeños cambios en la función renal, sin llegar a la insuficiencia, tienen gran relevancia en la morbimortalidad.

El mecanismo de nefrotoxicidad implica el bloqueo de la ciclooxigenasa, que posteriormente inhibe la síntesis de prostaglandina, un vasodilatador renal. Este

efecto de los AINE reduce el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG). En varios estudios, se evidenció que el uso prolongado de ketorolaco, un AINE intravenoso, se asocia con una mayor incidencia de fallo renal agudo, así como también un factor de riesgo potencial para la disfunción renal a largo plazo en donantes de riñón.

Los mecanismos por los que los AINES causan fallo renal agudo son: 1. Isquémica, en los primeros días del tratamiento, en relación con situaciones de depleción de volumen. 2. Nefritis intersticial, que se presenta con piuria, hematuria y proteinuria y aumento del nivel sérico de creatinina. En raras ocasiones, se acompaña de síndrome nefrótico.

Por rdto, previamente al uso de AINE, se debe considerar el tipo de dolor y cuál es su causa, así como también factores de riesgo que puedan aumentar las comorbilidades de los pacientes (Rechene, 2018).

Eventos adversos no basados en mecanismo

Hepatotoxicidad

Aproximadamente 10 % de las fallas hepáticas relacionadas con medicamentos se deben al uso de AINE. El mecanismo de acción de este daño se considera idiosincrático. Se ha observado alta incidencia de hepatotoxicidad con dosis elevadas de aspirina y diclofenaco. Aunque las propiedades farmacocinéticas de ciertos AINE parecen no alterarse en presencia de enfermedad hepática leve a moderada, estas sustancias deben evitarse en pacientes con enfermedad avanzada del hígado debido al aumento en el riesgo de efectos adversos.

Se puede evidenciar elevaciones en los niveles de transaminasas hepáticas inducidas por los AINE en pacientes con artritis reumatoide juvenil o lupus eritematoso sistémico. En ellos, se considera que, a menos que las elevaciones excedan de dos a tres veces el límite superior de lo normal o la albúmina sérica caiga, o los tiempos de protrombina están alterados, estos efectos generalmente no son clínicamente significativos.

Si se utiliza en pacientes con enfermedad leve a moderada, ibuprofeno, diclofenaco y etodolaco se pueden administrar en dosis normales, mientras que, para naproxeno, sulindaco y celecoxib es necesaria una reducción de la dosis (Yan, 2018).

Referencias

Brunton, L. L. (ed.). (2018). Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 13.a ed. McGraw Hill.

Colvin, L. (2020). Physiology and pharmacology of pain. En Smith and Aitken Head’s Textbook of Anaesthesia, 99-120.

Evers, A. S. (2011). Anesthetic Pharmacology. Basic Principles and Clinical Practice. Cambridge University Press.

Jiang, W. (2018). Effects of postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs on long-term survival and recurrence of patients with non-small cell lung cancer. Medicine 97:39 (e12442).

Johnson K. B. (2015). Clinical Pharmacology for Anesthesiology. McGraw-Hill Education / University of Utah Salt Lake City.

Moore, R. A. (2014). Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs, gastroprotection, and benefit–risk. Pain Practice 14 (4), 378-395.

Rechene, J. B. (2018). Acute kidney injury on intensive care units. risk factors and mortality. Rev Nefrol Dial Traspl. 38 (3), 170-178.

Rugytè, D. y Gudaitytè, J. (2019). Intravenous paracetamol in adjunct to intravenous ketoprofen for postoperative pain in children undergoing general surgery: a double-blinded randomized study. Medicina (Kaunas) 55 (4), 86.

Yan, M. (2018). Mechanisms of acetaminophen-induced liver injury and its implications for therapeutic interventions. Redox Biology 17, 274283.

Opioides y cannabinoides

Dra. Verónica Escandón Md. Alexander Lascano

Opioides para el dolor agudo

Introducción

El dolor agudo es un síntoma repentino, intenso, que puede limitar las actividades. Por tanto, su tratamiento es uno de los pilares más importantes para el manejo de un paciente. El uso de opioides se debe considerar únicamente cuando la primera línea con medicamentos no opioides —como paracetamol (derivado de paraaminofenol) y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), si no están contraindicados por sus efectos secundarios— y terapias no farmacológicas —como fisioterapia, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), láser de alta intensidad, sistema superinductivo— se ha optimizado, pero no alcanza el objetivo terapéutico y ha fallado en el alivio adecuado del dolor.

Los opioides de liberación inmediata (LI) como la oxicodona se usan comúnmente en esta situación y se recomiendan con preferencia a las formulaciones de opioides de liberación prolongada. Cuando se requieren medicamentos opioides para controlar el dolor agudo, se debe prescribir la dosis efectiva más baja (Medicines and Technology Programs, Systems Leadership

and Design, 2020).

El problema

Los opioides son medicamentos de alto riesgo. El daño causado por los opioides es bien conocido. En 2018, los opioides estuvieron involucrados en el 57,8 % de todas las muertes no intencionales por drogas en Australia. El número que involucra opioides casi se ha triplicado en los últimos doce años (2006-2018). Durante este mismo período, las muertes por oxicodona, morfina y codeína aumentaron en un 89 %, y las muertes por fentanilo, petidina y tramadol aumentaron en casi 1500 %. La tasa de prescripción de opioides continúa aumentando en línea en Australia con las tasas de prescripción observadas internacionalmente. En 2016-2017, aproximadamente a tres millones de australianos se les recetó al menos un opioide y la prescripción más común fue la oxicodona (5,7 millones de recetas a 1,3 millones de personas) (Medicines and Technology Programs, Systems Leadership and Design, 2020; Centers for Disease Control and Prevention, 2021).

La consecuencia del aumento de la tasa de prescripción de opioides se ha asociado con aumento en la morbilidad y mortalidad relacionado con su uso, que incluye tolerancia a los opioides, reingreso al hospital, adicción, sobredosis no intencional y suicidio. Las tasas de muerte por prescripción de opioides se han triplicado y este patrón se reproduce a escala mundial.

La prescripción inadecuada de opioides después de la cirugía, particularmente después del alta, es una de las principales causas de este problema. El dolor crónico posquirúrgico, que ocurre en aproximadamente el 10 % de los pacientes que se someten a cirugía, generalmente comienza como un dolor posoperatorio agudo que es difícil de controlar, pero pronto pasa a una condición de dolor persistente con características neuropáticas que no responde a los opioides. La investigación sobre cómo y por qué ocurre esta transición ha llevado a una

mayor apreciación de la hiperalgesia inducida por opioides, el uso de regímenes analgésicos ahorradores de opioides más efectivos y seguros e intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor (Glare, Aubrey y Myles, 2019).

Los opioides deben prescribirse después de haber agotado el tratamiento no opioide para el dolor, en la dosis efectiva más baja y por un corto período de tiempo, pero controlando el dolor, sin exacerbar el problema. Una prescripción de opioides no adecuada o con aumento innecesario de las píldoras prescritas da como resultado que los medicamentos sobrantes estén disponibles para el desvío y el uso inapropiado.

A escala mundial, más de 320 millones de personas se someten a cirugía cada año, lo que representa un gran potencial para el dolor crónico posquirúrgico (chronic post surgery pain —CPSP—). Como resultado, el CPSP se reconoce cada vez más como un problema de salud pública, no solo por el malestar, la angustia y la discapacidad que causa, sino también porque los enfoques anteriores para manejarlo han contribuido sustancialmente a la actual crisis de opioides. El uso de estos fármacos para pacientes que se someten a cirugía presenta un problema particularmente desafiante que requiere que los médicos equilibren dos intereses en competencia: controlar el dolor agudo en el período posoperatorio inmediato y minimizar los riesgos del uso persistente de medicación de este tipo. Encontrar formas de minimizar este peligro es particularmente importante a la luz de una literatura cada vez mayor que sugiere que los pacientes quirúrgicos tienen más posibilidad de uso crónico de opioides (Glare P, 2019).

Definiciones

Desviación

Es la transferencia de medicamentos regulados con receta especial del mercado legal a un mercado ilegal; no se refiere a compartir los medicamentos regulados.

Uso indebido

Es cualquier uso de un medicamento recetado más allá de lo que se indica en una receta, incluido el uso por motivos médicos con mayor frecuencia o en una dosis más alta que la prescrita, el uso sin motivos médicos por la persona a quien se le ha recetado el medicamento, el uso médico por una persona que no sea a quien se le recetó el medicamento, y el uso no médico por una persona que no sea a quien se le recetó el medicamento. El uso indebido también incluye compartir drogas (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019).

Trastorno por consumo de opiáceos

Se define en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), como el patrón problemático del consumo de opiáceos que conduce a un deterioro o angustia clínicamente significativos (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019).

Fármacos de liberación inmediata (LI)

Son productos químicos farmacéuticos diseñados para liberar el fármaco activo inmediatamente después de su administración, que es oral.

Fármacos de liberación modificada (LM). -

Son productos químicos farmacéuticos diseñados para alterar el tiempo y/o la velocidad de liberación del fármaco. En este grupo se incluyen comprimidos orales, parches transdérmicos (fentanilo o buprenorfina) e inyecciones de acción prolongada.

Uso de opioides

Los opioides exógenos actúan uniéndose a los receptores opioides. Estos son proteínas G acopladas a segundos mensajeros; sus ligandos naturales son los opioides endógenos como endorfinas, encefalinas, dinorfinas y encefalinas. Los exógenos tienen afinidad por los receptores μ, δ, κ, que se encuentran tanto en el sistema nervioso central como en el periférico. Cuando un receptor opioide se activa, se inicia una cascada de procesos químicos relacionados con proteína G cuyo fin es la reducción de la excitabilidad neuronal. De esta forma disminuye el estímulo nociceptivo en las vías del dolor y se logra la analgesia.

Los opioides usados para el dolor agudo suelen variar en cuanto a la vida media y la duración de la acción. Por ejemplo, algunos con una vida media corta tienen una duración de acción prolongada por su formulación de liberación sostenida. Una ventaja de usar opioides para tratar el dolor es que vienen en una variedad de formulaciones que incluyen oral, intravenosa, transdérmica, intranasal, epidural e intratecal. Sin embargo, a pesar de la variación en la potencia (como equivalentes de miligramos de morfina —MME—), hay poca evidencia que sugiera que uno es superior a otro en su capacidad para controlar el dolor agudo o crónico, o que los más potentes estén asociados con tasas más altas de efectos adversos (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019).

Existen numerosos factores que influyen en la prescripción de opioides para el manejo del dolor agudo como se representa en la figura 1.

Dados los factores específicos del paciente que pueden influir en el manejo del dolor, se deducen las consideraciones especiales que pueden influir en el enfoque que adoptan los médicos al recetar opioides.

Estos factores incluyen (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2019):

• Pacientes que no han recibido el tratamiento adecuado para el dolor.

• Pacientes que no pueden comunicar su dolor, como bebés o personas con deficiencias cognitivas.

• Pacientes con dolor crónico que ya están usando opioides y pueden ser tolerantes a estos.

• Pacientes en los que la farmacología de los opioides puede diferir de la típica, como niños o ancianos.

• Pacientes para quienes la comprensión o el cumplimiento de un plan de tratamiento de atención puede ser un desafío.

• Pacientes que pueden estar en riesgo de sufrir un trastorno por uso de sustancias.

• Pacientes que tienen factores genómicos u otros factores médicos que pueden afectar su respuesta al tratamiento con opioides.

El manejo óptimo del dolor posoperatorio requiere una comprensión de cada factor específico. Se deben considerar factores del paciente, la población y el médico, ya que influyen tanto en la presentación del dolor como en el tratamiento.

Figura 1. Decisión de prescribir opioides a un paciente con dolor agudo

Determinar el opioide apropiado para recetar al momento del alta

Antes de recetar opioides para el tratamiento del dolor agudo posterior al alta, el médico debe considerar una evaluación completa con escalas de gravedad e intensidad.

Una evaluación de la intensidad del dolor se puede guiar por el impacto en el estado funcional del paciente. Dentro de los factores se incluyen elección de la fórmula de liberación del opioide, duración del tratamiento, acceso a atención primaria de salud después del alta.

Liberación modificada vs. liberación inmediata

Pacientes con dolor agudo

Es apropiado prescribir opioides de liberación inmediata (LI) al momento del alta para algunos pacientes para el manejo del dolor agudo a corto plazo.

Opioides liberación modificada (LM)

No se deben recetar opioides de LM al alta a pacientes que toman opioides a largo plazo antes de la admisión al hospital, a menos que:

• Tenga una necesidad real de suministro adicional que no se puede obtener del prescriptor habitual o autorizado del paciente.

• Cuando los requerimientos hayan cambiado durante su estadía en el hospital. Por ejemplo, cambio de dosis.

• Cualquier cambio en las dosis de opioides por LM del paciente solo debe realizarse después de consultarlo con el médico prescriptor habitual o autorizado del paciente.

Opioides liberación inmediata (LI)

El objetivo sería minimizar la necesidad de cualquier opioide LI y que el paciente sea dado de alta solo con su opioide LM. Sin embargo, si se necesitan opioides LI adicionales al momento del alta, estos solo deben prescribirse después de consultarlo con el prescriptor habitual o autorizado del paciente (Medicines and Technology Programs, Systems Leadership and Design, 2020).

Conceptos básicos de farmacocinética y farmacodinámica de los opiodes

Los opioides pueden ser agonistas puros (morfina, oxicodona, fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina) o agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol, pentazocina nalbufina). Los agonistas puros se usan típicamente para el tratamiento del dolor porque carecen de un efecto techo; es decir, no tienen límite máximo para analgesia como ocurre con los agonistas parciales y los agonistas-antagonistas mixtos.

El efecto analgésico de los opioides es principalmente el resultado de su unión a los receptores μ de opioides, aunque esta también ocurre en los receptores κ y δ con diferentes efectos fisiológicos. Los sitios principales de acción son el cerebro, el tronco encefálico, la médula espinal y los intestinos, aunque también hay receptores en los nervios periféricos. Una característica importante de la analgesia terapéutica con opioides es que ocurre sin pérdida del conocimiento, aunque los pacientes pueden sentirse somnolientos o eufóricos. Aunque el sitio de acción analgésico principal es el sistema nervioso central (SNC), solo pequeñas cantidades de opioides atraviesan la barrera hematoencefálica.

Los opioides se clasifican como naturales, semisintéticos o sintéticos, y esta diferenciación es principalmente importante cuando se considera la selección de un análisis de drogas en orina. Se pueden administrar por muchas vías y se encuentran disponibles numerosas formulaciones. Los más comunes, con formulaciones y vías de administración, se describen en la tabla 1. Es de destacar que algunos solo están disponibles en combinación con otros compuestos. Esto puede mejorar la eficacia y causar menos efectos secundarios, pero puede limitar la dosis por la combinación (Nafziger y Barkin, 2018 ).

Opioides Buprenorfina

Butorfanol Codeína Fentanilo Hidrocodona Hidromorfona

Levorfanol Meperidina Metadona Morfina Nalbufina Oxicodona Oximorfona Pentazocina Sufentanilo Tapentadol Tramadol EP epidural; IM, intramuscular; LI, tableta o cápsula de liberación inmediata; IT, intratecal; IV

Tabla 1. Opioides comunes por clase con sus fórmulas disponibles y vías de administración. Fuente: Adaptado de Opioid Therapy in Acute and Chronic Pain (Nafziger y Barkin, 2018 ).

En dosis equianalgésicas, la mayoría de los opioides deberían producir un efecto similar. La elección de uno en particular generalmente se fundamenta en factores farmacocinéticos como la vía de administración deseada, la duración de la acción (es decir, la vida media), el metabolismo (incluidas las respuestas individuales que están determinadas genéticamente) y el desarrollo de efectos secundarios. El equivalente en miligramo de morfina (MME) se utiliza para comparar los opioides, teniendo en cuenta su potencia. Pero las dosis «equivalentes» son variables y requieren un seguimiento y una evaluación específicos para cada paciente.

Una vez administrados, los opioides se eliminan rápidamente de la sangre y se distribuyen en el aparato músculo esquelético, el SNC, los riñones, los pulmones y la placenta. Se metabolizan principalmente en el hígado y, en menor grado, en el riñón, el intestino delgado, los pulmones y la placenta. Se excretan principalmente en la orina como fármaco y metabolitos inalterados. Por esta razón, se debe prestar atención si se considera el uso en un paciente con insuficiencia renal o hepática. La farmacocinética de un fármaco elegido puede diferir dentro de un paciente (variabilidad intraindividual) y entre pacientes (variabilidad interindividual).

La absorción, distribución, metabolismo y excreción son los principales parámetros farmacocinéticos que se miden. La mayor parte de la variabilidad farmacocinética se debe a factores ambientales y genéticos. Los factores ambientales pueden incluir interacciones medicamentosas e entre alimentos y medicamentos. Los factores genéticos incluyen el transporte de fármacos a

través de la mucosa intestinal y la barrera hematoencefálica, enzimas del citocromo P450 y enzimas metabólicas de fase II (reacciones de conjugación catalizadas por enzimas transferasas como la glutatión S-transferasa).

La variabilidad farmacocinética puede ser amplia. Existe una interindividual significativa en efectividad y tolerabilidad, y esto conduce a desafíos en el uso terapéutico. Por ejemplo, las concentraciones plasmáticas de oxicodona que afectan la analgesia pueden variar más de cien veces entre individuos. Algunos de los muchos factores que contribuyen a esta variabilidad incluyen la farmacogenómica, los factores ambientales y las interacciones fármaco-fármaco. La tabla 2 enumera los opioides que se usan comúnmente en adultos junto con propiedades farmacocinéticas y farmacogenómicas seleccionadas. Aunque la mayoría son metabolizados principalmente por el citocromo P450 CYP3A, CYP2D6 exhibe el mayor polimorfismo con importancia clínica. Se puede esperar que los opioides que se metabolizan en gran medida a través de CYP2D6 varíen ampliamente tanto en efectividad como en toxicidad según la constitución genética del paciente individual.

Las características de los pacientes influyen en la tolerancia al dolor, y las concentraciones séricas necesarias para la analgesia varían según la edad, la ansiedad inicial, la sensibilidad al dolor, la exposición a la nicotina, la función hepatorrenal, la función pulmonar y la presencia de dolor crónico.

Los efectos farmacodinámicos incluyen no solo el resultado primario deseado de analgesia, sino también los efectos adversos de sedación, euforia, disforia, náuseas, vómitos, hipotensión, hipomotilidad gastrointestinal (es decir, estreñimiento), prolongación del intervalo QTc (p. ej., metadona), depresión respiratoria, prurito y retención, entre otros. A menudo, el médico debe ajustar la dosis para equilibrar la respuesta farmacodinámica deseada del control del dolor con efectos secundarios indeseables. Los opioides agonistas-antagonistas mixtos (p. ej., butorfanol) tienen «efectos techo» sobre la analgesia (dosis más altas no dan como resultado una mayor analgesia), mientras que la buprenorfina tiene un «efecto techo» sobre la depresión respiratoria que la hace más segura para su uso

en el trastorno por consumo de opioides (Nafzigery Barkin, 2018 ).

Opioides Vida media (h) Metabolismo Buprenorfina TD: 16-27 TM: 24–35 IV: 1.2–7.2 Hepático (CYP3A, fase 2) Butorfanol Codeína Fentanilo Hidrocodona Hidromorfona Levorfanol Meperidina Metadona

IV: 2–9 NS: 3–9 LI: 2,9 IV: 2-4 TD: 20-27 TM: 7 LI: 3,5–4 IV: 2.3 LI: 2–3 LM: 8-15 LI: 11-18 IV: 2-5 LI: 3–8 LI: 8–59 y variable

Hepático Hepático (UGT 2B7, CYP2D6, CYP3A, C Hepático e intestinal (CYP3A4) Hepático (CYP3A, CYP2D6) Hepático (fase 2) Hepático (fase 2) Hepático (CYP3A, CYP2B6, CYP2D6, CY Hepático (CYP2B6, CYP3A, CYP2C19, C

Morfina Nalbufina

Oxicodona Oximorfona Pentazocina Tapentadol Tramadol ECYP indica citocromo P450; LM, liberación modificada, incluida la liberación extendida y l

Tabla 2. Propiedades farmacocinéticas y farmacogenómicas seleccionadas de los opioides comúnmente utilizados en adultos. Fuente: Adaptado de Opioid Therapy in Acute and Chronic Pain (Nafziger y Barkin, 2018).

Opioides orales de uso común

Los opioides orales se recetan con frecuencia para tratar el dolor médico o quirúrgico agudo de moderado a severo. La oxicodona, prescrita sola o en combinación con acetaminofén, y la hidrocodona, prescrita como formulación de liberación inmediata solo en combinación con acetaminofén, son los opioides orales que se usan con mayor frecuencia para tratar el dolor en niños y adultos (tabla 1).

En dosis equipotentes, los analgésicos orales tienen efectos secundarios similares, que incluyen analgesia, sedación, supresión de la tos, prurito, náuseas, vómitos, estreñimiento, dependencia física y depresión respiratoria. Sin embargo, las respuestas de los pacientes a los opioides individuales pueden variar notablemente, incluso entre estos agonistas opioides μ. Por ejemplo, si consideramos la oxicodona, la hidrocodona y la codeína, todas tienen una biodisponibilidad oral de ~ 60 % a 80 %, logran sus efectos analgésicos tan pronto como veinte minutos después de la ingestión y tienen un tiempo medio de vida de 2,5 a 4 horas. Sin embargo, a diferencia de la oxicodona y la hidrocodona, la codeína es un profármaco y no proporciona analgesia hasta que el sistema de isoenzimas del citocromo P450 (CYP) 2D6 del hígado la metaboliza por O-metilación en morfina.

Esta enzima es responsable del metabolismo del 25 % de los fármacos comerciales y tiene más de cien variantes alélicas y cuatro fenotipos distintos. En pacientes con CYP2D6 normal, ~ 10 % de la codeína se convierte en morfina. Sin embargo, la actividad de la enzima CYP2D6 es heterogénea, lo que da lugar a diferentes clases de metabolizadores. Aunque los metabolizadores rápidos tienen una actividad enzimática típica, cerca de 7 % de la población tiene una deficiencia enzimática completa o parcial de CYP2D6, lo que les imposibilita metabolizar la codeína en morfina. Estos metabolizadores lentos obtienen poca o ninguna analgesia de la codeína. El 5 % de la población tiene una duplicación del gen CYP2D6 y muestra un metabolismo excesivo. En estos metabolizadores ultrarrápidos, las dosis de codeína «normales» pueden ser tóxicas porque una gran cantidad del fármaco original se convierte en morfina. Las pruebas genéticas pueden identificar los polimorfismos de CYP2D6, pero las pruebas son costosas y no están ampliamente disponibles. Además, los fenotipos basales pueden modificarse aún más mediante la coingestión de inhibidores de la enzima CYP2D6, como bupropión y fluoxetina.

Aunque la codeína sigue estando disponible comercialmente, la creciente evidencia sugiere que su metabolismo impredecible es clínicamente relevante. Las preocupaciones sobre el perfil de seguridad de la codeína han llevado a una Advertencia de Black Box por parte de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, así es como se intenta educar a los médicos sobre por qué el uso de codeína es problemático, con el objetivo final de eliminar el medicamento de los formularios hospitalarios. De hecho, este objetivo se logró recientemente en el Hospital Johns Hopkins, donde la codeína prácticamente ha desaparecido de la práctica actual.

La hidrocodona de liberación inmediata está disponible solo en combinación con acetaminofén. El elixir está disponible como hidrocodona 2,5 mg / 5 ml combinada con acetaminofén 109 mg / 5 ml. Como tableta, está disponible en dosis de hidrocodona de 2,5 a 10 mg, combinada con 300 a 325 mg de acetaminofén (tabla 1). Ambas formulaciones se dosifican con un contenido de hidrocodona de 0,1 a 0,2 mg / kg cada cuatro a seis horas. La oxicodona se prescribe de manera similar en una dosis de 0,05 a 0,2 mg / kg. A diferencia de la hidrocodona, la oxicodona se fabrica como un producto único sin

acetaminofén. La formulación líquida, que no está disponible en todas las farmacias, tiene 2 concentraciones, 1 mg / ml y 20 mg / ml. Aunque se dispensa más comúnmente a la concentración más baja, las dos formulaciones tienen el mismo aspecto y sabor, lo que hace posibles errores de dispensación catastróficos. La oxicodona se combina frecuentemente con acetaminofén en forma de tableta, con dosis de oxicodona entre 2,5 y 10 mg y dosis de acetaminofén de 300 a 325 mg.

Aunque la inclusión de acetaminofén es conveniente y potencia la analgesia mediada por opioides, la administración de opioides combinados aumenta significativamente el riesgo de toxicidad por acetaminofén. Específicamente, la hepatotoxicidad puede ocurrir de manera inadvertida cuando los pacientes con dolor mal controlado aumentan la cantidad de comprimidos combinados que toman o reciben una mayor fuente de acetaminofén. Esto último ocurre porque muchos medicamentos recetados y de venta libre contienen acetaminofén (p. ej., medicación para el resfriado). En 2011, la Administración de Drogas y Alimentos pidió a los fabricantes que limitaran la cantidad de acetaminofén en productos combinados a 325 mg por tableta, cápsula u otra forma de dosificación para reducir el riesgo de toxicidad hepática inadvertida. A la luz de este riesgo, recomendamos de forma rutinaria que los opioides y el acetaminofén se receten por separado. La oxicodona también está disponible sin acetaminofén como tableta de liberación sostenida (Oxycontin; Purdue Pharma, Stamford, CT). Estas tabletas deben tragarse enteras porque, cuando se muelen, trituran o mastican, enormes cantidades de opioides se vuelven rápidamente biodisponibles y pueden provocar un colapso respiratorio y cardiovascular catastrófico. Desafortunadamente, esta propiedad ha atraído al consumidor de drogas recreativas y ha dado lugar a enormes problemas de desvío y abuso de Oxycontin. Purdue Pharma ha cambiado recientemente la formulación de Oxycontin a una formulación más resistente a la manipulación (disuasión del abuso) para que el abuso sea menos posible (Nafziger y Barkin, 2018).

Aunque se prescribe con menos frecuencia a niños que a adultos, la morfina también es eficaz cuando se administra por vía oral. Sin embargo, solo del 20 % al 30 % de una dosis oral llega a la circulación sistémica. Por lo tanto, si se cambia a un paciente de morfina intravenosa a oral, se debe multiplicar la dosis

intravenosa por un factor de tres a cinco para proporcionar una biodisponibilidad y eficacia analgésica comparables. La morfina oral está disponible en tabletas de liberación inmediata (15 y 30 mg) y en forma líquida (varias concentraciones hasta 20 mg / ml). Debido a que puede estar tan concentrado, en pacientes con enfermedades terminales que no pueden tragar, la morfina líquida proporciona analgesia cuando simplemente se deja caer en la boca del paciente (absorción bucal).

Al igual que el Oxycontin, las preparaciones de morfina de liberación sostenida también son vulnerables a la manipulación que liberará rápidamente cantidades multidosis de fármaco. Sin embargo, algunas formulaciones más recientes combinan morfina con un antagonista opioide en una sola formulación. Por ejemplo, las cápsulas de liberación prolongada de sulfato de morfina y clorhidrato de naltrexona contienen gránulos de morfina de liberación prolongada con un núcleo de naltrexona secuestrado. Tomada correctamente, la morfina se libera lentamente y la naltrexona permanece secuestrada y solo se detectan trazas de concentraciones sistémicas de antagonista. Sin embargo, triturar las tabletas libera la naltrexona del núcleo, antagonizando los efectos de la morfina.

Los opioides de liberación sostenida (oxicodona y morfina) tienen muy poca función en el tratamiento del dolor agudo. Sin embargo, su enorme potencial de abuso, junto con el marketing inteligente y las prácticas sin escrúpulos, ha catalizado sustancialmente la actual epidemia de opioides. Por el contrario, pueden tener un lugar en el tratamiento de pacientes con dolor por cáncer y aquellos con dolor posoperatorio quirúrgico o traumático que tienen tiempos de recuperación prolongados (p. ej., pectus excavatum o cirugía de columna posterior) y que son tolerantes a los opioides en el momento de la prescripción (ver tabla 3) (Myron et al, 2019).

El tramadol es un analgésico oral de acción central que bloquea el dolor mediante la unión al receptor de opioides y la inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina. Actualmente está indicado para el tratamiento del

dolor moderado a moderadamente intenso en adultos. Tramadol se puede combinar con AINE en pacientes cuyos síntomas no están bien controlados por estos agentes. El tramadol de liberación inmediata (IR) se inicia a 25 mg y se titula en incrementos de 25 mg durante tres días para alcanzar 25 mg cuatro veces al día (qid); luego en incrementos de 50 mg durante trees días hasta 50 mg qid. Después de la titulación, el tramadol puede administrarse en dosis de 50 mg a 100 mg cada cuatro a seis horas, según sea necesario para aliviar el dolor, hasta un máximo diario de 400 mg; la dosis diaria efectiva media está entre 100 mg y 300 mg. Los efectos secundarios más comunes son mareos, náuseas, estreñimiento y somnolencia. A pesar de sus leves efectos opioides, el tramadol tiene un bajo potencial de abuso y sigue siendo el único opioide no programado. Se recomienda una terapia con opioides más potente para los pacientes que no responden o no toleran el tramadol (McCarberg, 2007).

Efectos adversos comunes

Los efectos adversos comunes de los opioides incluyen efectos secundarios gastrointestinales (estreñimiento, náuseas, vómitos), fatiga, efectos sobre el sistema nervioso central (mareos, confusión, sedación, euforia, disforia, inquietud), efectos genitourinarios (retención urinaria), efectos colinérgicos (xerostomía, bradicardia), así como aumento de peso, diaforesis, rubor, prurito, urticaria y supresión del reflejo de la tos. El estreñimiento es frecuente y es imperativo que se inicie un régimen intestinal tan pronto como se haga evidente porque los pacientes no desarrollan tolerancia al estreñimiento inducido por opioides.

Opioides Morfina Sol. oral: 2, 4 y 20 mg / ml. LI ts: 15 y 30 mg. LP ts: múltiples fórmulas Hidromorfona Sol. oral: 1, 2, 4, 20 mg / ml. LI ts: 2, 4, 8 mg. LP ts: múltiples fórmulas

Fentanilo IV 0,5 mg/10 ml. En forma oral. Metadona Sol. oral: 1, 2, o 10 mg / ml. ts: 5, 10, 40 mg

Oxicodona Sol. Oral:1 y 20 mg / ml. LI ts: 5, 10, 20 mg. LP ts: 10, 20, 30, 40, 60, 80 magnesi Hidrocodona Líquido fórmula con paracetamol. ts: paracetamol 325 mg 5 mg hidrocodona, Ta

Tapentadol LI ts: 50, 100, 200 mg LP ts: 50, 100, 200 mg Tramadol Sol. líquida 100 mg/ml. LI ts: 25, 50, 100 mg LPts: 25, 50, 100 mg Bio. Biodisponibilidad; CYP citocromo P450 del hígado; LP liberación prolongada; LI liberac

Tabla 3. Opioides de uso común. Fuente: Adaptado de Myron et al., 2019

Los efectos adversos que son menos comunes pero importantes de reconocer incluyen depresión respiratoria, hiperalgesia y endocrinopatías (p. ej., Disminución de la libido, hipogonadismo, osteoporosis).

Quizá el efecto secundario más común del uso crónico de opioides es la dependencia física. La dependencia describe la necesidad de seguir tomando opioides para prevenir los síntomas de abstinencia. Los cambios fisiológicos que ocurren con la dependencia generalmente se resuelven en días o semanas después de suspender los opioides, y los síntomas de abstinencia se pueden prevenir disminuyendo la dosis.

Aunque la depresión respiratoria no es un efecto secundario común del uso juicioso de opioides, es un efecto adverso grave y potencialmente mortal. El riesgo de depresión respiratoria aumenta en el contexto de un compromiso pulmonar subyacente (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, apnea del sueño central y obstructiva) o cuando se usa junto con sedantes (p. ej., benzodiazepinas, alcohol).

La FDA colocó advertencias en recuadros en todos los opioides y benzodiazepinas el 31 de agosto de 2016 para desalentar su uso concurrente. Debido a la alta frecuencia de efectos neurológicos, especialmente con el inicio de los opioides, se debe educar a los pacientes sobre cómo evitar el uso simultáneo de sedantes / hipnóticos y alcohol y evitar conducir vehículos motorizados o usar maquinaria pesada hasta que sea evidente que el opioide no causa sedación. o deterioro del juicio.

El uso de cannabis con opioides puede no ser completamente terapéutico y está acompañado de riesgos como un mayor deterioro sensorial y cognitivo. Aunque la mayoría de los efectos secundarios de los opioides son menores y se resuelven con el uso continuo, algunos son duraderos, graves o pueden aumentar con el uso continuo. Por tanto, es importante poder reconocer y gestionar los efectos adversos.

Interacciones con la drogas

Al igual que con otros medicamentos, se pueden anticipar interacciones fármaco-fármaco cuando alguno es administrado simultáneamente es un inhibidor o inductor de una vía metabólica de un opioide. Muchos opioides, pero no todos, son metabolizados por las enzimas del citocromo P450 (CYP). Otros medicamentos, la ingesta dietética y la exposición ambiental pueden alterar la eliminación de opioides a través de las vías CYP (ver tabla 2). CYP3A es la vía metabólica más común y numerosos medicamentos la inhiben (p. ej., ritonavir, indinavir, claritromicina, fluconazol) o inducen (p. ej., carbamazepina, glucocorticoides, rifampina).

También puede ocurrir inhibición competitiva. Además, los opioides pueden potenciar los efectos de otros depresores del SNC y deben usarse con mucha precaución junto con depresores del SNC como alcohol, sedantes, hipnóticos, antagonistas del receptor H1 (p. ej., hidroxizina, difenhidramina), barbitúricos o antipsicóticos. Aunque los inhibidores de la monoaminooxidasa se usan con poca frecuencia, pueden ocurrir interacciones potencialmente letales cuando se combinan con opioides y, por lo tanto, deben evitarse, excepto en circunstancias excepcionales (Myron et al., 2019).

Planificación y gestión del alta en el dolor agudo

Invertir la escalera analgésica tradicional es la clave para planificar el alta. No se recomienda el uso de opioides y parches de liberación lenta en el tratamiento del dolor agudo. El paracetamol y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, si no están contraindicados, deben prescribirse como primera opción para el paciente que no ha recibido previamente opioides. Cualquier medicación adyuvante administrada en el hospital se debe prescribir al alta solo si es probable que continúe el beneficio. Por ejemplo, pregabalina para el dolor neuropático. Tapentadol y tramadol también deben considerarse con preferencia a otros opioides, dado su menor riesgo de adicción, uso indebido y desviación (Macintyre y Roberts, 2019).

Para las personas en un entorno ambulatorio o de atención primaria que no han consumido opioides recientemente, los opioides recetados para el dolor agudo deben prescribirse solo para uso a corto plazo a la dosis efectiva más baja. La dosis oral máxima diaria recomendada para las personas con dolor agudo que no toman opioides con regularidad, en función del riesgo de sobredosis o muerte, es equivalente a 50 mg de morfina. La opinión de los expertos sugiere que una duración de tres días o menos es suficiente en la mayoría de los casos de dolor agudo observados en atención primaria.

Los parches de metadona, fentanilo o buprenorfina y las versiones de liberación prolongada de otros opioides orales no se recomiendan para el tratamiento del dolor agudo debido a su mayor riesgo de daño debido a una vida media más prolongada y una acción más prolongada. Los médicos no deben prescribir dosis adicionales a los pacientes «por si acaso» el dolor continúa durante más tiempo de lo esperado. Recetar por una duración de más de siete días, o proporcionar un reabastecimiento o una segunda receta, se ha asociado con aproximadamente el doble de probabilidad de uso continuado un año después. Si el dolor agudo continúa durante más tiempo de lo esperado, los profesionales de la salud deben reevaluar a la persona para confirmar o revisar el diagnóstico inicial y ajustar el plan de manejo del dolor. Si el dolor persiste, los profesionales de la salud deben considerar otras afecciones, incluido el trastorno por uso de opioides, y consultar

con otros profesionales de la salud involucrados en el tratamiento del dolor de la persona. La disminución gradual y la interrupción del tratamiento con opioides para el dolor agudo deben comenzar cuando el dolor intenso haya cesado y la función haya vuelto. Se revisan algunas guías para la dosis inicial de opioides en dolor agudo (tabla 4).

Se debe reducir la dosis diaria entre un 20 % y un 25 % para reducir la posibilidad de sufrir abstinencia. Las personas con dolor agudo tratadas con opioides en dosis altas y / o por tiempo más prolongado pueden beneficiarse de una reducción gradual más lenta de cinco a siete días, o más si es necesario (Health Quality Ontario, 2018).

Tolerancia, dependencia y abstinencia

Se espera tolerancia y dependencia física con la administración crónica de opioides. La tolerancia se desarrolla con la administración repetida y puede manifestarse como una analgesia reducida a una dosis estable, una duración más corta de la analgesia, menos efecto sedante o menos euforia. La dependencia física da lugar a síntomas de abstinencia si se suspende repentinamente un opioide o si un paciente recibe un antagonista. Los síntomas incluyen inquietud, lagrimeo, rinorrea, estornudos, bostezos, piloerección, sudoración, insomnio, temblor, mialgias (especialmente en la espalda y las piernas), náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre, hipertensión, taquicardia y aumento de la frecuencia respiratoria.

Codeína Codeína LC

Tramadol LC Morfina LI Morfina LC Oxicodona LI Oxicodona LP Hidromorfona LI Hidromorfona LC Hidrocodona Oximorfona LI Oximorfona LP Tapentadol LI Tramadol LI Fentanil transdérmico Las nuevas formulaciones de opioides, introducidas recientemente en el mercado de EE. UU.

Tabla 4. Dosis inicial de varios opioides. Fuente: Adaptado de Good clinical practice guide for opioids in pain management: the three Ts - titration (trial), tweaking (tailoring), transition (tapering). (Coluzzi F, 2016) Braz J Anesthesiol

Uso indebido, abuso, trastorno por uso de sustancias y desvío

Los opioides actúan activando los receptores μ-opioides en el cerebro para producir placer (recompensa) y alivio del dolor (cerebro y médula espinal). Debido a los efectos sobre el estado de ánimo y las conductas de recompensa, algunos pacientes pueden hacer un uso indebido o abusar de ellos. Antes de comenzar el tratamiento, se necesitan exámenes para identificar el potencial de desarrollo de un trastorno por uso de opioides (adicción y abuso de drogas) y la conciencia de que incluso una dosis puede resultar en su uso indebido. Cuanto más tiempo tome esta medicación, mayor será la probabilidad de dependencia y trastorno por consumo de opioides incidente. Debido a que es tan difícil determinar qué persona se puede ver afectada, el establecimiento de límites adecuados en la relación médico-paciente es crucial en el momento de la prescripción inicial. Esto también es importante cuando un médico asume el cuidado de un paciente en terapia crónica con opioides iniciada por otro recetador.

Antes del inicio de la terapia, se debe evaluar a cada paciente para determinar el riesgo de comportamiento aberrante de uso de drogas y el desarrollo de un trastorno por uso de sustancias. Numerosas herramientas de detección están disponibles para uso clínico, incluidos los programas de monitoreo de medicamentos recetados en línea (obligatorios en muchos estados), la Herramienta de riesgo de opioides y la Evaluación de detección y opioides para pacientes con dolor. La evaluación debe ir seguida de un consentimiento

informado verbal y, a veces, por escrito, que incluya los beneficios anticipados y los riesgos previsibles (es decir, acuerdo de tratamiento). Además, tener un acuerdo de tratamiento y una prueba de drogas en orina antes de iniciar los opioides, o en el momento de la primera visita para un paciente «heredado», ayuda a modificar o suspender el tratamiento si cualquiera de los dos es apropiado. A continuación, la documentación de la evaluación del dolor antes y después del tratamiento y el nivel de función es esencial y debe realizarse de forma continua. Si se identifica que un paciente tiene comportamientos aberrantes de uso de drogas o un trastorno por uso de sustancias, se recomienda la detección, la intervención breve y la derivación a tratamiento. (Nafziger y Barkin, 2018).

Manejo analgésico del dolor agudo en expuestos a opioides

Existe alguna evidencia que sugiere que los pacientes expuestos a medicamentos opioides por tan solo dos semanas antes de la cirugía exhiben un mayor requerimiento de estos en el período posoperatorio inmediato. Pueden recibir menos opioides que otros, lo que resulta en un mal control del dolor y abstinencia. Las puntuaciones de dolor en estas personas suelen ser más altas y disminuyen más lentamente. Es posible que se necesiten analgésicos multimodales y técnicas de analgesia regional que pueden ser bastante diferentes del «protocolo habitual».

La primera regla para el manejo del dolor agudo en el paciente tolerante a los opioides es darse cuenta de que es probable que requiera más dosis que el estándar para alcanzar niveles analgésicos reconfortantes. Sin embargo, esta regla no debe usarse para abrir las compuertas al tratar el dolor agudo en estos casos. Más bien, deben emplearse técnicas de ahorro de opioides para mejorar la analgesia mientras se produce el efecto de titulación. La rotación de este tipo de fármacos puede considerarse como un medio para mejorar la analgesia con una reducción a la mitad o dos tercios de la dosis equianalgésica implementada y una estrecha vigilancia de la eficacia. Es importante evitar los síntomas de

abstinencia; por tanto, el médico debe administrar dosis apropiadas de opioide cuando sea necesario (Shah, Kapoor y Durkin, 2015).

Planificación y gestión del alta en pacientes con uso crónico de opioides

A pesar de la analgesia multimodal, también pueden ser necesarios opioides adicionales (es decir, por encima de las dosis previas al ingreso del paciente). Antes de prescribirlos, considere el tiempo previsto para la resolución del dolor agudo y la duración de esta prescripción; riesgos potenciales que incluyen la mortalidad y morbilidad relacionadas con los opioides, la desviación y el uso indebido; y la comunicación con el paciente y los médicos tratantes para garantizar el seguimiento, el apoyo y el destete adecuado a las dosis habituales o más adecuadas.

Si se requiere un opioide adicional, hay dos opciones principales. Ambas tienen como objetivo un uso a corto plazo, minimizando tanto la dosis diaria como la duración. Los opioides de liberación inmediata se pueden recetar y usar «según sea necesario». Alternativamente, se puede organizar un aumento temporal de la dosis prescrita antes de la admisión del paciente. En general, no se recomienda el uso de opioides y parches de liberación lenta en el tratamiento del dolor agudo, aunque este consejo está dirigido principalmente a pacientes que nunca han recibido estos medicamentos (Macintyre y Roberts, 2019).

Manejo de la tolerancia a los opioides

Cuando se requieren opioides, se necesitan dosis más altas en los pacientes tolerantes en comparación con aquellos sin tratamiento previo con este tipo de medicación. En particular, se ha descubierto que la ketamina mejora el dolor

posoperatorio en pacientes tolerantes a los opioides. En varios modelos experimentales y clínicos, la gabapentina y pregabalina, el paracetamol, los antiinflamatorios no esteroideos, los inhibidores de la ciclooxigenasa2 y los agonistas alfa-2 moderaron la tolerancia (Macintyre y Roberts, 2019).

Abstinencia de opioides

Los síntomas de abstinencia de opioides son causados por hiperactividad simpática e incluyen taquicardia, ansiedad, inquietud, insomnio, sudoración, diarrea, rinorrea, dolores musculares, bostezos y «piel de gallina». Los sistemas de puntuación, como la Escala de abstinencia subjetiva de opiáceos (SOWS) o la Escala clínica de abstinencia de opiáceos (COWS), más objetiva, ofrecen formas de evaluar su gravedad. Estos síntomas contribuyen al estrés y la ansiedad que, en sí mismos, aumentarán la sensibilidad al dolor, reducirán la capacidad de afrontamiento e impulsarán el ansia por las drogas.

Algunos pacientes pueden estar establecidos en Terapia de Sustitución de Opioides (TSO), también conocida como tratamiento de mantenimiento con opioides. Esto implica proporcionar dosis controladas de fármacos de acción prolongada para mantener los niveles en sangre dentro de un rango estrecho, de modo que los pacientes experimenten una intoxicación mínima y una abstinencia mínima, reduciendo así las sensaciones que impulsan la búsqueda y el uso indebido. La buprenorfina sublingual y la metadona oral se utilizan con mayor frecuencia para la TSO y tienen un beneficio reconocido en la reducción de los niveles de consumo de drogas, la recurrencia, el riesgo de sobredosis y la propagación de virus transmitidos por la sangre, además de proporcionar estabilidad a los consumidores de drogas y sus familias. Algunas personas pueden lograr posteriormente una abstinencia sostenida a largo plazo.

El principio central del tratamiento de la abstinencia es prevenir su desarrollo, proporcionando más estabilidad a los pacientes y reduciendo el estrés

psicológico y fisiológico. Esto es importante tanto a corto plazo durante el ingreso hospitalario como a largo plazo para garantizar que los pacientes mantengan su compromiso con el programa TSO. Un episodio de dolor agudo puede precipitar la desvinculación de la TSO y el regreso a la ingesta irregular de fármacos, y el dolor agudo mal tratado aumenta aún más ese riesgo (Quinlan y Cox, 2017).

El manejo del alta de los pacientes ingresados para cirugía y que reciben terapia de mantenimiento con metadona (MMT) y terapia de mantenimiento con buprenorfina (BMT) suele ser complejo. Si necesitan opioides adicionales, es posible, en consulta con su especialista en medicina de adicciones u otro recetador, aumentar temporalmente las dosis únicas diarias de MMT o BMT antes del alta. Si se aumentan, esto generalmente se haría de manera escalonada y en conjunto con reducciones de dosis de cualquier otro opioide que se administre antes del alta. La tasa de reducción de la dosis después del alta debe determinarse en todos los pacientes por función y rehabilitación con menos énfasis en las puntuaciones de dolor, con el objetivo de reducir gradualmente cualquier opiáceo adicional a cero en un período corto de tiempo.

Debido a su seguridad percibida y menor regulación en muchos países, la prescripción de tramadol está aumentando. Sin embargo, existe el riesgo de uso prolongado de opioides en pacientes que comienzan con tramadol y, por lo tanto, su uso también debe ser limitado y supervisado (Macintyre y Roberts, 2019).

Uso de metadona

Durante la última década, la metadona, un opioide con una larga historia de uso en el tratamiento de la adicción, se ha convertido en una opción cada vez más popular para el tratamiento del dolor agudo y crónico. El interés en la metadona para el tratamiento del dolor agudo aumentó en parte cuando se demostró que la administración intraoperatoria mejora el control del dolor posoperatorio y reduce

el consumo de opioides en adultos sometidos a cirugía compleja de la columna. La metadona es única, ya que existe como una mezcla racémica de dos isómeros activos. Uno se une como agonista al receptor μ y el otro es un antagonista no competitivo del receptor NMDA. Además, la metadona previene la recaptación de serotonina y noradrenalina.

Debido a que el sistema NMDA está involucrado en la eliminación y el mantenimiento del dolor crónico, así como en la hiperalgesia inducida por opioides y el desarrollo de tolerancia, el bloqueo del receptor NMDA puede actuar para mejorar de manera aguda la antinocicepción inducida por opiáceos, perjudicar el desarrollo de tolerancia y prevenir el desarrollo de dolor crónico. La metadona tiene un inicio de acción rápido, una alta biodisponibilidad oral, una vida media de eliminación lenta y proporciona una analgesia eficaz de larga duración. Su farmacocinética es lineal en un rango de dosis de 0,1 a 0,3 mg / kg, y las estimaciones de los parámetros farmacocinéticos en niños y recién nacidos son similares a las informadas en adultos.

Se informa que la biodisponibilidad oral es de hasta el 90 % de la dosis administrada, y el tiempo medio vida varía entre cinco y sesenta horas. Proporciona de doce a treinta y seis horas de analgesia después de una dosis intravenosa u oral. Si los pacientes se han vuelto tolerantes a la morfina u otros opioides, como ocurre a veces en personas que reciben tratamiento por dolor crónico o agudo en la unidad de cuidados intensivos, la «rotación» a metadona puede restablecer la analgesia. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado para evitar una sobredosis cuando se realizan estas transiciones. Tradicionalmente, se consideraba que la proporción de morfina a metadona era de aproximadamente 1:1. Sin embargo, ahora parece que, a dosis «altas» de morfina, la tasa de conversión está más cerca de 1:0,25 o incluso 1:0,178, como resultado de la «tolerancia cruzada incompleta», una propiedad que puede estar relacionada con las acciones antagonistas de la metadona en el receptor de NMDA o los múltiples subtipos de receptores μ.

Entre los analgésicos opioides, la metadona es única como un potente

bloqueador del canal de iones de potasio del gen humano relacionado con éter-ago-go (hERG). Esta propiedad puede causar prolongación del intervalo QTc, producir taquicardia ventricular en torsade de pointes en individuos susceptibles y puede explicar la muerte súbita asociada con su uso. Los efectos de la metadona en el intervalo QT pueden aumentar por desequilibrio electrolítico, enfermedad cardíaca subyacente, hipotiroidismo, etc.; medicamentos que aumentan el intervalo QT, como eritromicina y ondansetrón; o inhibidores de CYP3A4, como fluoxetina, fluconazol, valproato y claritromicina. Dado que se trata de una consecuencia tan grave de la terapia, algunos han recomendado que todos los pacientes tratados con metadona se sometan a electrocardiograma (ECG) de detección de rutina antes o durante su tratamiento (Myron et al., 2019).

Cuando los pacientes están tomando metadona para la TSO, los médicos deben continuar con este medicamento después de confirmar la dosis con el prescriptor habitual o la farmacia dispensadora. La supresión de la abstinencia dura alrededor de veiticuatro horas, por lo que la dosis puede continuarse una vez al día como en la comunidad, o administrarse en dos o tres tomas divididas durante el ingreso hospitalario. Es importante comprender que el paciente no obtendrá ninguna analgesia significativa con esta dosis y que la prevención de la abstinencia y la provisión de analgesia deben tratarse como entidades separadas (Quinlan y Cox, 2017).

Buprenorfina

La buprenorfina es un agonista parcial del receptor opioide mu con una alta afinidad de unión. En dosis altas de 16 mg a 32 mg, como las que se usan en la TSO, hay poca disponibilidad de receptores libres, de modo que los agonistas opioides puros adicionales, incluida la heroína, no proporcionarían ningún beneficio. Por esta razón, se había pensado que la buprenorfina debería interrumpirse durante el ingreso hospitalario para permitir la accesibilidad del receptor de los opioides utilizados para la analgesia. Están comenzando a surgir

estudios para cuestionar ese enfoque. Ahora parecería que, cuando se administra en dosis divididas, algunos pacientes que reciben buprenorfina TSO pueden mejorar si se continúa con este fármaco. La dosis total debe dividirse en dos o tres dosis durante el ingreso hospitalario y luego volver a convertirse en una dosis diaria al momento del alta en la comunidad.

Cannabinoides para el dolor agudo

Introducción

El cannabis a base de hierbas se ha utilizado durante miles de años con fines curativos. Con la elucidación de las estructuras químicas del tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD) y con el descubrimiento del sistema endocannabinoide humano, se ha explorado más intensamente la utilidad médica de estas sustancias. Cuando el cannabis medicinal es legal, los pacientes suelen consultar a un médico que «certifica» que se puede obtener un beneficio. Los especialistas deben considerar criterios importantes de selección de pacientes, como el fracaso del tratamiento estándar para un trastorno médico debilitante. Quienes usan cannabis medicinal deben ser informados sobre los posibles efectos adversos, como el deterioro agudo de la memoria, la coordinación y el juicio, y los posibles efectos crónicos, como el trastorno por consumo de cannabis, el deterioro cognitivo y la bronquitis crónica. Se están explorando formas novedosas de manipular el sistema endocannabinoide para maximizar los beneficios de esta terapia y disminuir los posibles efectos nocivos (Schrota y Hubbard, 2016).

El cannabis ha sido aprobado para el tratamiento de una variedad de afecciones médicas que incluyen náuseas y vómitos debido a la quimioterapia, estimulación

del apetito en el VIH / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), dolor crónico, espasticidad debido a esclerosis múltiple, depresión y muchas más. Entre los efectos adversos más comunes se encuentra el síndrome de hiperemesis cannabinoide (CHS), notificado por primera vez en 2004. El CHS incluye vómitos cíclicos en el contexto del consumo crónico de altas dosis de cannabis que se asocia con frecuencia con baños / duchas calientes compulsivos, en un intento por controlar los síntomas. Los pacientes con CHS acuden con frecuencia a diversos entornos de atención médica con náuseas y vómitos intratables. No está claro por qué el cannabis parece suprimir la emesis en determinadas circunstancias y la induce en otras. También se desconoce por qué solo algunas personas desarrollan CHS cuando el uso de cannabis está tan extendido (Sorensen et al., 2016).

Definiciones de cannabis y cannabinoides

Cannabis: el género Cannabis abarca tres especies principales: Cannabis sativa, Cannabis indica y Cannabis ruderalis. El número de compuestos extraíbles identificables ha aumentado drásticamente de sesenta a más de quinientos en los últimos veinte años, de los cuales más de cien son cannabinoides (Tapley y Kellet, 2019).

Cannabinoides: estas sustancias son endógenas en humanos, animales y plantas, o se producen sintéticamente, actuando como ligandos en los receptores de cannabinoides. Los cannabinoides pueden ser psicoactivos, por ejemplo, delta-9tetrahidrocannabinol (d9THC), delta-8-tetrahidrocannabinol (d8THC), cannabinol (CBN); o no psicoactivos, por ejemplo, cannabidiol (CBD) (Tapley y Kellet, 2019).

Composición, concentración / potencia y dosis

En la mayoría de las preparaciones de cannabis medicinal, las concentraciones de cannabinoides oscilan entre el 3 % y aproximadamente el 25 % en peso. Normalmente, en un consumo, la dosis contenida de cannabinoides tiene entre 1 mg y 50 mg. Una consideración anestésica importante es la composición del cannabis consumido, ya que los diferentes componentes tienen importantes efectos fisiológicos diferentes (Tapley y Kellet, 2019).

Mecanismo de acción, farmacología, farmacocinética y farmacodinámica

El sistema endocannabinoide consta de receptores cannabinoides (CB) y neurotransmisores, cuyas concentraciones plasmáticas normalmente se encuentran en niveles bajos. Se sintetizan en la neurona postsináptica en respuesta a estímulos que incluyen dolor, estrés, inflamación; y participan en la homeostasis de varios sistemas corporales (Tapley y Kellet, 2019).

Los compuestos de cannabis ejercen su efecto principalmente a través del sistema endocannabinoide (SEC), un sistema neuromodulador generalizado que participa en múltiples procesos fisiológicos y tiene un papel importante en la homeostasis. El SEC está formado por receptores de cannabinoides, cannabinoides endógenos (endocannabinoides) y las enzimas responsables de la síntesis y degradación de cannabinoides. Los receptores de SEC conocidos incluyen aquellos de cannabinoides tipo 1 (CB1) y tipo 2 (CB2), receptores activados por proliferadores de peroxisomas (RAPP) y canales iónicos de receptores de potencial transitorio (RPT). Los receptores CB1 están ampliamente distribuidos en los sistemas nerviosos central y periférico, especialmente en el hipocampo, la corteza, las áreas olfativas, los ganglios basales, el cerebelo y el asta dorsal de la médula espinal, pero menos en el tallo cerebral. Esta distribución puede explicar los efectos de los cannabinoides sobre nocicepción, ansiolisis, memoria, cognición, emoción y el movimiento, con relativa moderación de la depresión respiratoria. Los receptores CB2 se distribuyen

principalmente en las células linfoides y hematopoyéticas periféricas, lo que sugiere una función inmunomoduladora. Los receptores de cannabinoides están modulados por cannabinoides endógenos y exógenos (incluidos los fitocannabinoides, los derivados de la planta de cannabis y sus equivalentes sintéticos). El THC, el principal cannabinoide psicoactivo, es un agonista parcial de CB1 y CB2, mientras que el CBD no es un agonista de estos receptores, pero causa la modulación alostérica de ambos. Los cannabinoides, y en particular el CBD, tienen efectos adicionales dentro del sistema nervioso a través de la señalización en una multitud de otros receptores. Estos incluyen acciones relacionadas con la adenosina, serotoninérgico, glicina, RAPP nucleares y canales potenciales de receptor transitorio, de los canales iónicos del subtipo vanilloide (diana de capsaicina). También deben tener en cuenta la interacción de los cannabinoides con los sistemas opioide, receptor de N-metil-D-aspartato y ácido g-amino butírico [GABA] (Davidson, Raz y Eyal, 2020).

Neurotransmisores normales

Si bien se conocen varios ligandos endógenos para los receptores endocannabinoides, se han identificado dos ligandos principales: Naraquidonoil-etanolamina (conocida como anadamida o AEA) y 2-araquidonilglicerol (conocida como 2-AG). Estos neurotransmisores endocannabinoides normales son inusuales de varias maneras: ubicación en la neurona postsináptica, no en la presináptica; viaje retrógrado con unión a receptores diana en la neurona presináptica; los receptores cannabinoides presinápticos activados inhibirán la liberación de neurotransmisores normales de las neuronas presinápticas (Schrot y Hubbard, 2016).

Las células neurales y no neurales de los tejidos lesionados producen derivados del ácido araquidónico llamados endocannabinoides. Estos, anandamida y 2araquidonoilsn-glicerol (2-AG), se producen a través de distintas vías bioquímicas para suprimir la sensibilización y la inflamación mediante la activación de los receptores de cannabinoides (CB) que también son el objetivo

del delta9THC. La anandamida puede actuar como mensajero autocrino o paracrino y sigue una de dos vías. En una reacción catalizada por amida hidrolasa de ácido graso, puede descomponerse en ácido araquidónico y etanolamina o, alternativamente, puede transformarse directamente por COX-2 en prostamidas proalgésicas. La anandamida se moviliza en respuesta a la inflamación y la lesión nerviosa y modula las señales nociceptivas activando los receptores CB1 locales. El 2-AG se forma por hidrólisis de fosfatidilinositol-4,5bifosfato, un fosfolípido en el centro de una vía lipídica que produce numerosos mensajeros intracelulares y transcelulares. Desempeña un papel destacado en la modulación descendente del dolor durante el estrés agudo. La anandamida y el 2-AG se reclutan durante la lesión tisular para proporcionar una primera respuesta a las señales nociceptivas. Comprender la función de los cannabinoides endógenos ayuda a explicar la eficacia de los cannabinoides exógenos, como los que se encuentran en la planta de cannabis, para tratar el dolor (Hill et al., 2017).

Regulación de los sistemas corporales normales

Cuando los neurotransmisores cannabinoides normales se adhieren a los receptores de órganos diana cannabinoides normales, parecen ayudar a regular numerosas funciones corporales como la cognición, coordinación, memoria, apetito, percepción del dolor, frecuencia cardíaca, motilidad gastrointestinal, presión intraocular y función inmunitaria. Hay pocos receptores de cannabinoides presentes en el tronco del encéfalo, lo que puede explicar por qué la marihuana por sí sola no está asociada con la mortalidad aguda ( Schrot y Hubbard, 2016).

Interacción de la marihuana

Dado que la marihuana contiene más de sesenta cannabinoides, los sistemas

corporales normales pueden activarse y alterarse a medida que estos compiten con los neurotransmisores normales y los imitan para unirse a los receptores. Por ejemplo, pueden producirse efectos clínicos como deterioro del juicio, el estado de alerta, la cognición y la coordinación, lo que hace que la operación de vehículos sea insegura. Por otro lado, el efecto de la marihuana para aumentar el apetito puede tener uso médico, como en la pérdida de peso asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y su capacidad para reducir la percepción del dolor tiene un amplio potencial de aplicación clínica. Dado que más de sesenta cannabinoides crudos tienen un efecto tan amplio en tantos sistemas corporales, tanto dañinos como útiles, los esfuerzos de investigación se centran en reducir el enfoque de «escopeta» de la marihuana a base de hierbas a favor de identificar cannabinoides específicos bien caracterizados utilizados para un propósito, con el fin de mejorar la relación riesgo / beneficio maximizando los efectos positivos y disminuyendo los efectos nocivos (Schrot y Hubbard, 2016).

Dentro de la médula espinal aferente dorsal y periférica, tiene un efecto de reducción de la percepción del dolor. En el figura 2, se resume la distribución de los receptores cannabinoides a lo largo de las vías del dolor. Estos están presentes en los tres niveles de procesamiento del dolor: (A) en la periferia: CB1R está presente en las terminaciones nerviosas sensoriales periféricas, tanto CB1R como CB2R se expresan en el ganglio de la raíz dorsal (DRG); (B) en la médula espinal: CB1R se encuentra en el funículo dorsolateral, en los alrededores del canal central y en el asta dorsal superficial. CB2R se expresa en células gliales muy restringidas a la médula espinal lumbar; su expresión coincide con la aparición de microglía activada; y (C) en los sitios supraespinales: CB1R se distribuye en áreas del cerebro involucradas en el procesamiento, percepción y modulación del dolor, p. y médula rostroventral. También están presentes en el núcleo caudado y el putamen (n. Accumbens), los ganglios basales, el hipotálamo y el cerebelo. El CB2R se expresa en algunas neuronas del tronco encefálico y también en las células gliales del cerebelo y la corteza. La distribución de CB1R y CB2R en las regiones implicadas en la transducción, transmisión, percepción y modulación del dolor proporciona la base anatómica para la conocida capacidad de los agonistas CB1 / CB2R para reducir el dolor (Starowicz, 2017).

Figura 2.- Distribución de los receptores cannabinoides. Fuente: Adaptado de Starowicz, 2017.

Farmacocinética

La absorción de los cannabinoides inhalados es rápida, con concentraciones plasmáticas máximas observadas dentro de los 10 min, en comparación con aproximadamente 30 min en la administración sublingual, 0,5 a 2 h en la administración oral y 2 h por vía transdérmica. La biodisponibilidad de THC y CBD por inhalación varía del 10 % al 35 %, mientras que la oral es más baja, 220 % tanto para CBD como para THC. Los cannabinoides son principalmente hidroxilados y glucuronidados en el hígado por la familia de isoenzimas del citocromo P450. El THC y el CBD se metabolizan en más de ochenta metabolitos cada uno. Los efectos principales del cannabis inhalado persisten durante dos a cuatro horas y los del consumo oral duran cuatro a seis horas. La eliminación de metabolitos se produce a través de la orina, la bilis y las heces. La semivida plasmática varía de 20 a 30 h, pero la semivida tisular puede ser de hasta treinta días, según la frecuencia y la cronicidad del uso debido a la acumulación en la grasa. Los metabolitos urinarios se pueden medir catorce a treinta días después de la exposición (Higgins, 2017).

Variedad de categorías de cannabinoides

Se considera que la utilidad médica de la planta de cannabis surge de sus compuestos cannabinoides. Las cuatro categorías más comunes que tienen un

uso potencial para fines de tratamiento médico son: fitocannabinoides (la planta de marihuana cruda), cannabinoides sintéticos (dronabinol, nabilona), cannabinoides purificados (nabiximols, CBD) y cannabinoides endógenos.

Medicamentos aprobados

Actualmente, hay tres medicamentos cannabinoides aprobados, dos por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) y uno por otros países (Canadá, Europa):

El dronabinol es THC sintetizado que está aprobado por la FDA específicamente para el tratamiento de la anorexia en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) con pérdida de peso, así como náuseas y vómitos asociados con la quimioterapia contra el cáncer que no han respondido a las terapias estándar.

La nabilona es un análogo sintético del THC que está aprobado por la FDA para las náuseas y los vómitos relacionados con la quimioterapia contra el cáncer que no ha respondido a la terapia estándar.

Nabiximols es aproximadamente una mezcla 1:1 de los componentes purificados de la planta de marihuana THC y cannabidiol (CBD) entregados en una formulación en aerosol. Está aprobado en varios países (Canadá, Europa), pero no en los EE. UU., como terapia complementaria para el manejo del dolor y la espasticidad en ciertos tipos de pacientes (Schrot y Hubbard, 2016).

Explicación de la desaprobación de la marihuana a base de hierbas por

parte de las agencias reguladoras

No se cumplen los requisitos reglamentarios

La principal razón detrás de la negación de la marihuana como medicamento recetado tradicional es que es una planta natural sin procesar que contiene más de cuatrocientos cincuenta compuestos químicos diversos, incluidos más de sesenta cannabinoides únicos. Además, estos compuestos pueden no ser consistentes de una planta a otra, causando diferentes efectos. El material vegetal puede tener impurezas potenciales, como residuos de pesticidas o contaminantes fúngicos. La dosificación de medicamentos tradicionales no puede regularse bien mediante la inhalación del humo de marihuana. Además, los países de todo el mundo deben considerar las obligaciones que les incumben en virtud de tratados de la Convención Única de las Naciones Unidas sobre Estupefacientes de 1961 (Schrot y Hubbard, 2016).

¿Tiene el cannabis efectos analgésico y ahorrador de opioides en el dolor agudo? Evidencia

Se estableció una revisión sistemática y un metaanálisis más recientes para determinar la eficacia analgésica de los compuestos cannabinoides perioperatorios para el tratamiento del dolor agudo después de la cirugía. Se evaluaron ocho ensayos controlados aleatorios (924 pacientes) y cuatro estudios observacionales (4259 pacientes). No hubo diferencias en el consumo acumulativo de opioides orales o el dolor en reposo 24 h después de la operación con la adición de cannabinoides en comparación con el control. Los pacientes que recibieron cannabinoides parecieron tener un aumento del dolor a las 12 h del posoperatorio y 3,24 veces más probabilidades de desarrollar hipotensión posoperatoria. Esta revisión de la literatura actualizada y ampliada sugiere que el papel de los compuestos analgésicos cannabinoides perioperatorios es limitado,

sin que se detecten beneficios clínicamente importantes cuando se agregan cannabinoides a los analgésicos sistémicos tradicionales. Los autores discutieron la discrepancia plausible entre el papel analgésico reconocido del cannabis en el dolor crónico y la falta de analgesia en el dolor agudo. Proponen que, en el primero, el efecto del cannabis puede deberse a cambios neuroplásticos que ocurren con el tiempo, como una regulación positiva de los receptores cannabinoides CB1 y CB2 o una alteración de la función del receptor cannabinoide.

Otro estudio de cohorte retrospectivo examinó la asociación entre el consumo de cannabis y el consumo de opioides y las puntuaciones de dolor en el contexto de dolor agudo de los pacientes ingresados con lesiones traumáticas. Estos fueron seguidos durante catorce días. El consumo de cannabis se informó en el 21 % de todos los pacientes, de los cuales el 30 % informó un uso crónico y el resto, ocasional que informaron haberlo usado después de una lesión traumática. Los consumidores recibieron significativamente más opioides que los no consumidores. Las puntuaciones de dolor fueron significativamente mayores para los usuarios de cannabis. Estos hallazgos sugieren que el consumo de cannabis, particularmente el crónico, puede afectar la respuesta al dolor a la lesión al requerir mayor frecuencia y dosis de analgesia opioide.

Por otro lado, hay estudios recientes que han informado efectos analgésicos y ahorradores de opioides del cannabis en situaciones de dolor agudo. Gazendam et al. (2020) publicaron recientemente una revisión sistemática y un metaanálisis sobre los cannabinoides en el tratamiento del dolor agudo. En general, hubo un efecto pequeño, pero estadísticamente significativo, que favoreció el uso de cannabinoides sobre el placebo. Schneider et al., en un estudio de cohorte emparejado reciente, incluyeron pacientes que ingresaron con una lesión traumática. Este estudio fue diseñado para determinar si el dronabinol adyuvante reduce el consumo de opioides luego del dolor agudo por lesión traumática. Treinta y tres pacientes que recibieron cannabis 55 (28-107) h desde la admisión se emparejaron con treinta y tres pacientes que no recibieron dronabinol (controles). El dronabinol se administró dos veces al día en dosis de 5 mg a 16 mg / día. La mediana del número de días que recibieron dronabinol fue de tres. Los casos de dronabinol tuvieron una reducción significativa en el consumo de

opioides. Debido a los resultados prometedores de esta cohorte retrospectiva, este grupo está realizando actualmente un ensayo controlado aleatorio prospectivo para evaluar la eficacia del dronabinol adyuvante versus el control para reducir el consumo de opioides en adultos con lesión traumática (Davidson et al., 2020).

En el metaanálisis realizado por Abdallah et al. (2020), se concluye que el papel analgésico de los compuestos cannabinoides perioperatorios es limitado, sin que se detecten beneficios clínicamente importantes cuando se agregan cannabinoides a los analgésicos sistémicos tradicionales en comparación con los analgésicos sistémicos tradicionales solos. En particular, parece haber una señal hacia un aumento del dolor posoperatorio y la hipotensión asociados con la adición de cannabinoides perioperatorios a los analgésicos sistémicos tradicionales. Estos resultados no apoyan el uso rutinario de cannabinoides para controlar el dolor posoperatorio agudo en la actualidad.

Sobre la base de la evidencia disponible en la revisión sistemática realizada por Stevens de ensayos controlados aleatorios, los cannabinoides no tienen ningún papel en el tratamiento del dolor agudo (Higgins, 2017).

En un metaanálisis realizado por Gazendam et al. (2020), se concluye que existe evidencia de baja calidad que indica que los cannabinoides Nabilona 1 mg a 2 mg o THC 5 mg o agonistas selectivos CB2 sintéticos orales (GW842166 (100 mg u 800 mg)), pueden ser una alternativa segura para una reducción pequeña pero significativa en la puntuación del dolor subjetivo cuando se trata el dolor agudo, y la administración intramuscular de THC sintético, el levonantradol de 1,5 mg a 3 mg, produce una mayor reducción en relación con la oral. Se necesitan ensayos controlados aleatorios a largo plazo de mayor calidad que examinen si los cannabinoides pueden desempeñar un papel en el tratamiento del dolor agudo.

Interacción fármacológica

Las interacciones medicamentosas con los cannabinoides pueden ocurrir a través de varios mecanismos. Los niveles de cannabinoides pueden incrementarse con otros fármacos y, a su vez, pueden afectar los de otros al competir con formas metabolizadas por el citocromo P450. Ketoconazol, cotrimoxazol, fluoxetina, amiodarona y warfarina son algunos ejemplos en los que se espera que surja esto. Pueden ocurrir efectos aditivos con otras drogas cuando el cannabis se combina con simpaticomiméticos, anticolinérgicos y depresores del SNC (Davidson et al., 2020).

Retirada de cannabinoides

Los consumidores de cannabis de largo plazo pueden experimentar un síndrome de abstinencia cuando este se detiene repentinamente. Los pacientes informan sentimientos de fatiga, estado de ánimo deprimido, irritabilidad, agitación, insomnio, «sofocos», sudoración, rinorrea, heces blandas, hipo, náuseas y anorexia. Los síntomas de abstinencia en humanos suelen ser leves. El inicio generalmente ocurre dentro de uno a dos días, y típicamente alcanzan su punto máximo en una semana y se disipan en aproximadamente dos a cuatro semanas. Por un lado, existe un argumento para instruir a los consumidores crónicos de cannabis para que continúen su uso hasta la cirugía y suministren una dosis de cannabis similar en forma de aceite como reemplazo del cannabis fumado / vaporizado en el período posoperatorio. Publicaciones recientes mencionan esta práctica. La continuación del consumo después de la operación puede ser una recomendación más segura en los pacientes con cannabis medicinal (Davidson et al., 2020).

Referencias

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Coadyuvantes en el manejo del dolor

Dra. Verónica Escandón Md. Oriana Ramírez

Concepto de fármacos coadyuvantes

Los coadyuvantes son fármacos con indicaciones primarias distintas del manejo del dolor, que no tienen un efecto analgésico propio, pero que modifican los factores que pueden aumentar el umbral del dolor. Se suelen administrar junto con los analgésicos clásicos desde el primer escalón de la escalera de la OMS.

El uso de medicamentos coadyuvantes no opioides y anestesia regional, incluidos los bloqueos nerviosos periféricos y neuroaxiales, además de mejorar los resultados de los pacientes en términos de reducción de las puntuaciones de dolor, disminución del consumo de opioides y de sus efectos secundarios, pueden tener un impacto significativo en el descenso del riesgo de abuso y adicción posteriores a estos medicamentos. Esto, en la actualidad, supone un riesgo de salud pública, teniendo en cuenta que las recetas de opioides se han cuadriplicado desde 1999, y los problemas de dependencia y sobredosis han llegado hasta el punto en que sesenta y dos estadounidenses mueren cada día por sobredosis de opioides (Chin et al., 2019).

Los fármacos coadyuvantes han sido útiles en el tratamiento de diversos tipos de dolor: agudo, crónico, oncológico, etc., incluso para el dolor perioperatorio que consta de múltiples subtipos (nociceptivo, neuropático, mixto, psicógeno o

idiopático) y, como tal, no se puede tratar eficazmente con un solo medicamento (Schwenk y Mariano, 2018). Adicionalmente se ha comprobado que el tiempo de intubación y la duración de la estancia en la UCI son significativamente reducidos en pacientes tratados con analgésicos no opioides (Zhao et al., 2019).

Fármacos coadyuvantes

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos (ADT)

Este tipo de antidepresivos son los más efectivos para el manejo de dolor: nortriptilina, amitriptilina y desipramina.

Mecanismo de acción: se han estudiado múltiples mecanismos de acción. Bloquean la recaptación de noradrenalina y de serotonina, las cuales están implicadas en las vías moduladoras del dolor mediado por endorfinas, tanto a nivel central descendente como en la médula espinal (Paladino, 2015). Adicionalmente, incrementan la sensibilidad de los receptores opioides; provocan inhibición de la inflamación neurógena por su actividad simpaticolítica; bloquean los canales de sodio dependientes, por lo que ejercen una actividad tipo anestésico local en el sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP); inhiben los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) en el tracto espinotalámico y en el asta posterior de la médula espinal y bloquean la recaptación de adenosina (Torre-Mollinedo et al., 2007).

Los ADT son efectivos en dolor oncológico, neuropatía diabética, neuralgia posherpética, lumbociatalgia, dolor de origen central, lesiones de la médula espinal.

Las dosis analgésicas son inferiores a las empleadas como tratamiento antidepresivo. En el caso de la amitriptilina, se inicia con dosis bajas (10-15 mg al día) para facilitar la tolerabilidad y se aumenta de forma gradual en varias semanas para llegar hasta 50-75 mg y conseguir una opción adecuada de mantenimiento. Cabe recalcar que la respuesta terapéutica aparece aproximadamente a las cuatro semanas luego del inicio del tratamiento.

Efectos adversos: sedación, temblor, insomnio, convulsiones, delirio, arritmias, hipotensión ortostática, xerostomía, palpitaciones, alteraciones visuales, estreñimiento, retención urinaria y disfunción sexual (Paladino, 2015). Su perfil de efectos secundarios anticolinérgicos y cardiovasculares contraindican su uso en el anciano.

Según Lookabaugh y Gunten (2018), si los efectos adversos anticolinérgicos de los tricíclicos de amina terciaria (amitriptilina, imipramina) son indeseables o molestos, los tricíclicos de amina secundaria (nortriptilina, desipramina) pueden ser analgésicos eficaces y producir menos efectos adversos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los agentes con efecto bloqueador puro de la serotonina no se han mostrado clínicamente eficaces para producir analgesia.

Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina

La duloxetina proporciona analgesia a través de un efecto modulador en las vías inhibitorias de dolor descendente en el cerebro y la médula espinal, con lo cual logra disminuir el consumo de opioides en el posoperatorio, aunque las puntuaciones de dolor no difirieron significativamente durante las cuarenta y ocho horas entre los grupos de duloxetina y placebo (B. et al., 2018). Se ha utilizado para tratar el dolor neuropático por cáncer, dolor lumbar crónico y se ha demostrado que es eficaz para tratar la artritis y el dolor visceral (Shinde et al., 2015).

La venlaflaxina tiene una estructura similar al tramadol. Por lo tanto, el efecto analgésico esta mediado por un efecto opioide y recaptador de serotonina y noradrenalina. Se ha demostrado su eficacia a dosis de 150 mg/24h (TorreMollinedo et al., 2007).

Tanto la duloxetina como la venlafaxina han sido fundamentalmente estudiadas en la neuropatía diabética.

Dosis: se recomienda empezar con 30 mg de duloxetina o 37,5mg de venlafaxina en la noche, y duplicar la dosis a las dos semanas.

Neurolépticos

Son fármacos depresores del SNC usados en el tratamiento de psicosis esquizofrénicas.

Mecanismo de acción: bloqueo de los receptores dopaminérgicos D1 y D2, reduciendo la actividad de los sistemas dopaminérgicos en el SNC (TorreMollinedo et al., 2007).

En el dolor agudo, suele justificarse su uso en presencia de excitación. En casos crónicos, se usan para el tratamiento del dolor neuropático. Dentro del grupo de las fenotiacinas, la levomepromazina posee acción analgésica por sí misma y antiemética. Su administración se inicia con dosis de 25 mg/día y se incrementa progresivamente de acuerdo a la tolerancia (Paladino, 2015). Se han usado en el dolor de origen neuropático, neuralgia posherpética, neuropatía diabética y otras neuralgias, bien solos o asociados a antidepresivos.

Efectos adversos: sedación, hipotensión, sequedad de boca, visión borrosa, reacciones extrapiramidales, acatisia, distonías, discinesias tardías, aumento en la secreción de prolactina, alergias, fotosensibilidad y aumento de peso.

El síndrome neuroléptico maligno es un efecto adverso raro (1 %), pero potencialmente fatal. Se caracteriza por rigidez muscular, hipertermia, alteración de la conciencia y disfunción autonómica (sudor, taquicardia, incontinencia). El neuroléptico más relacionado con este síndrome es el haloperidol. No tiene relación con la dosis y su inicio suele ser rápido. El reconocimiento temprano mediante una rigidez de reciente inicio puede ser la mejor medida para disminuir su progresión y prevenir las complicaciones de este severo síndrome. El tratamiento es inespecífico: supresión del fármaco, tratamiento sintomático y monitorización intensiva de las funciones respiratorias, renal y cardíaca. Se pueden usar anticolinérgicos para tratar la marcada rigidez; sin embargo, pueden exacerbar la fiebre. También se puede emplear agonistas de dopamina como amantadina o bromocriptina y el relajante muscular esquelético dantroleno o benzodiacepinas (Paladino, 2015).

Ansiolíticos

Reducen la reactividad emocional al dolor, que es difícil de distinguir de efectos analgésicos verdaderos. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que no sustituyen a los fármacos analgésicos. No se han comprobado beneficios en dolor crónico, a diferencia del dolor agudo, en el cual pueden ser útiles a corto plazo.

El clonazepan es la única benzodiacepina (BZD) que se considera que puede producir efectos analgésicos significativos (Paladino, 2015).

La utilidad clínica en el manejo del dolor se debe a que el uso de BZD favorece el sueño, disminuye la tensión muscular, algunas tienen una acción anticonvulsivante (clonazepam), producen ansiolisis, sedación y amnesia.

Mecanismo de acción: las BZD actúan facilitando la acción inhibitoria del GABA, y las neuronas que contienen GABA se encuentran ampliamente distribuidas por el SNC.

Efectos adversos: depresión del SNC en caso de intoxicación aguda, somnolencia, ataxia, vértigo, confusión, delirio, pesadillas, cuadro paradójico con agitación, agresividad y conducta hostil. En tratamientos prolongados, puede provocar tolerancia, abuso y dependencia. Incluso a los 5-15 días de suspensión el tratamiento, se puede producir un síndrome de abstinencia que sucede con más frecuencia cuando las BZD se han consumido durante más de cuatro meses usando dosis elevadas y la interrupción es de forma brusca (Torre-Mollinedo et al., 2007).

Gabapentinoides

Mecanismo de acción: interacción con las subunidades α-2-δ de los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que conlleva a una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores como glutamato, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (Mugabure-Bujedo et al., 2018).

Sobre su uso perioperatorio, los ensayos controlados aleatorios bien diseñados han mostrado, en ocasiones, una disminución en el consumo de opioides y cese de opioides más temprano; mientras que, en otras ocasiones, han concluido que la gabapentina tiene poca o ninguna función en el manejo del dolor POP. Sin embargo, se consideran muy útiles en el manejo del dolor neuropático, visceral y óseo. Según Chin et al. (2019), la gabapentina produjo un efecto ahorrador de opioides en un 38 % en el posoperatorio de artroplastia de rodilla. No obstante, no encontraron diferencias en las puntuaciones de dolor POP.

Gabapentina

Ha demostrado efectividad en neuropatía diabética y neuralgia posherpética. Se recomienda su uso como premedicación en algunas cirugías, como toracotomías y vaciamiento axilar para evitar el dolor neuropático secundario a estas intervenciones por daño de las fibras nerviosas (Paladino, 2015). También se ha encontrado útil su uso para el manejo del dolor y reducción de uso de opioides posterior a la artroplastia total de rodilla (Chin et al., 2019).

Se ha informado que la gabapentina reduce el dolor de la mucositis en pacientes oncológicos que reciben radioterapia y quimioterapia concomitantes.

Dosis para uso perioperatorio:

* Dosis preoperatoria: 300-1200 mg vía oral.

* Dosis postoperatoria: 300-800 mg cada ocho horas vía oral.

Pregabalina

Es un análogo de la gabapentina, con igual mecanismo de acción, pero mayor afinidad por los canales de calcio. Ha demostrado efectividad en la neuropatía diabética, en la neuralgia posherpética y en el dolor central tras lesión medular. Perioperatoriamente proporciona una reducción significativa en las puntuaciones de dolor en reposo y en movimiento, así como el consumo de opioides a las dos y veiticuatro horas en comparación con el placebo.

Dosis para uso perioperatorio:

* Dosis preoperatoria: 75-150 mg vía oral

* Dosis posoperatoria: 75 mg cada doce horas vía oral

Ambos gabapentinoides en combinación con amitriptilina o imipramina han sido eficaces para aliviar el dolor por cáncer.

Efectos adversos: sedación, mareo, somnolencia, visión borrosa, en especial en pacientes de edad avanzada por lo que se recomienda reducir la dosis o evitarlos. También puede producirse edema periférico por uso de pregabalina.

Corticoides

La dexametasona es un corticosteroide sintético de acción prolongada con efecto antiinflamatorio, inmunosupresor y antiemético.

Se ha demostrado una disminución del dolor posoperatorio y reducción del uso de opioides con administración sistémica de dexametasona (Prabhakar et al., 2019). Además tiene una excelente respuesta analgésica en pacientes con tumores óseos, metástasis óseas y cerebrales, dolores neuropáticos o viscerales o para aliviar la disnea en carcinomatosis pulmonar.

Mecanismo de acción: inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la función de los fibroblastos y de las células endoteliales, y suprimen la producción o los efectos de numerosos mediadores químicos de la inflamación (Paladino, 2015). Por lo tanto, disminuyen el dolor por su efecto antiinflamatorio, evitando así la presión sobre las terminaciones nerviosas.

Dosis: se recomienda comenzar con dosis de 2 a 4 mg/12h. En el transquirúrgico, se usan dosis de 0,11-0,2 mg/kg para alivio del dolor posoperatorio.

Efectos adversos: irritación gástrica, hiperglucemia, aumento de peso, edema, miopatía, hemorragia de la piel y hematomas, infección, disforia o psicosis, mareos, cefalea, elevación de la presión arterial, retraso en la cicatrización.

Agonistas alfa 2

Mecanismo de acción: estimulación de receptores α-2 localizados en los cuernos dorsales de la médula espinal y el locus cerúleo, lo que provoca una inhibición dependiente de la dosis de las fibras C y las fibras Aα. Los receptores α-2 adrenérgicos también actúan sobre la membrana presináptica, inhibiendo la liberación de noradrenalina, que a su vez induce la hiperpolarización e inhibe las señales de dolor al cerebro (Tang y Xia, 2017).

Dexmedetomidina

Es siete veces más selectivo que la clonidina, y tiene efectos analgésicos y sedantes, con la ventaja de que disminuye la depresión respiratoria (Prabhakar et al., 2019). Se ha visto una reducción del uso de opioides cuando se emplea en cirugía abdominal, ginecológica, ortopédica y neuroquirúrgica. Adicionalmente reduce la dosis de anestésicos inhalados. Se puede administrar por vía intravenosa, intramuscular, oral, bucal e intranasal. Una dosis intravenosa inicial de 1,0 μg / kg de dexmedetomidina durante 10 min, seguida de una infusión continua de 0,7 μg / kg / h es efectiva para aliviar el dolor posoperatorio.

Clonidina

Proporciona un efecto ahorrador de opioides que es menos significativo que el

asociado con la dexmedetomidina (Mugabure-Bujedo et al., 2018). Se puede administrar por vía oral, transdérmica o intravenosa para modular el dolor posquirúrgico.

Al administrar dexmedetomidina intravenosa más anestesia espinal, se determinó que la duración del bloqueo sensorial se prolongó al menos en 34 %, la duración del bloqueo motor en un 17 % y el tiempo hasta la primera solicitud de analgésico aumentó en al menos un 53 %. Así mismo, al administrar la dexmedetomidina intravenosa junto con el bloqueo interescalénico, se redujo el dolor y el consumo de opioides hasta las 8 h del postoperatorio, sin prolongar el bloqueo motor (Tang y Xia, 2017).

Efectos adversos: bradicardia, hipotensión arterial. Por vía intranasal a dosis mayores de 2 mcg/kg, la dexmedetomidina puede provocar un tiempo de recuperación posoperatorio prolongado.

Antagonistas del receptor N-metil-d-aspartato (NMDA)

Mecanismo de acción: bloqueo de canales NMDA, lo que disminuye la permeabilidad al calcio. Adicionalmente, existe evidencia que sugiere que la ketamina también puede ejercer su efecto analgésico al interactuar con los receptores opioides μ y δ (Mugabure-Bujedo et al., 2018).

Ketamina

Se ha demostrado su uso en dolor crónico, neuropático, paliativos, dolor agudo e incluso analgesia preventiva. Tiene un efecto ahorrador de opioides en el período

perioperatorio por su actividad analgésica, antiinflamatoria y antihiperalgésica (Imani y Varrassi, 2019) y puede incluso reducir el consumo de opioides a largo plazo en pacientes tolerantes.

La combinación de opioides con ketamina disminuye las puntuaciones de dolor, el consumo total de morfina y la desaturación posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía torácica (Prabhakar et al., 2019). En el posoperatorio puede llegar a tener un 40 % de efecto ahorrador de opioides (Mugabure-Bujedo et al., 2018). Una infusión intraoperatoria de ketamina en dosis bajas (0,1 mg / kg / h después de un bolo de 0,2 mg / kg) durante la colecistectomía abierta bajo anestesia general provoca una analgesia eficaz en las primeras seis horas del período postoperatorio y reduce de forma estadísticamente significativa el consumo de opioides en las primeras 24 h después de la cirugía (Gelman et al., 2018).

Dosis:

* Intraoperatoria: bolo de 0,25 a 0,5 mg / kg

* Postoperatoria: infusión de 0,25 mg / kg / h

Efectos adversos: alucinaciones, defectos de memoria, ataques de pánico, náuseas, vómitos, somnolencia, estimulación simpática y depresión cardíaca. Sus efectos psicológicos pueden mitigarse mediante la administración preventiva de benzodiacepinas.

Sulfato de magnesio

La evidencia acerca de la eficacia del sulfato de magnesio como analgésico en el perioperatorio es ambigua cuando se usa solo, pero ha demostrado sinergismo cuando se combina con morfina o ketamina. Se recomienda que la administración de magnesio debería considerarse como una estrategia para mitigar el dolor posoperatorio, ya que, de acuerdo a varios ensayos clínicos, reduce las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides de rescate. Se debe tener precaución en caso de disfunción renal por el riesgo de toxicidad.

Lidocaína intravenosa

Anestésico local tipo amida, ampliamente usado en anestesia neuroaxial y bloqueos regionales, que ejerce su acción farmacológica a través del bloqueo de los canales de sodio en los tejidos neurales, al interrumpir así la transmisión neuronal. Sin embargo, por vía intravenosa, también se ha demostrado su efecto analgésico mediante la disminución de la liberación de citocinas proinflamatorias como IL6 e IL8, regulación negativa modulada por factor nuclear a nivel de ARNm e inhibición de receptores NMDA.

En el manejo de dolor agudo, la lidocaína es única en el sentido de que se ha demostrado que mejora los resultados de recuperación temprana después de la cirugía (ERAS), contribuye a la deambulación y alimentación tempranas, actitud temprana para el alta y mayor satisfacción del paciente (Eipe, Gupta y Pennig, 2016). Se han publicado estudios que apoyan su uso para dolor por cáncer refractario a opioides o dolor posquirúrgico.

En el posoperatorio, reduce las puntuaciones de dolor durante las primeras veinticuatro horas (pero no a las cuarenta y ocho horas), y disminuye el consumo de opioides perioperatorios, principalmente en pacientes sometidos a cirugía abdominal abierta y laparoscópica (Mugabure-Bujedo et al., 2018). Además,

Gelman et al. (2018) afirman que la lidocaína disminuye significativamente las náuseas/vómitos posoperatorios (NVPO), así como el íleo y, como resultado, puede acortar la duración de la estancia hospitalaria en aproximadamente ocho horas.

La lidocaína tiene un metabolismo hepático con alto índice de extracción hepática. Los dos metabolitos de la lidocaína son la mono-etil-glicina xilidina (MEGX) y la glicina xilidina (GX). MEGX tiene una potencia convulsiva y antiarrítmica similar a la lidocaína. Sin embargo, el hígado metaboliza rápidamente MEGX a GX. También se ha demostrado que MEGX disminuye el aclaramiento de lidocaína. GX tiene menos actividad que la lidocaína y es metabolizada y excretada por el riñón. Se sabe que MEGX causa toxicidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y que la GX se acumula en pacientes con insuficiencia renal. Cabe mencionar que el índice terapéutico de la lidocaína es muy estrecho, por lo que produce toxicidad en el SNC en concentraciones mayores a 5 mcg/ml (Eipe, Gupta y Pennig, 2016).

Dosis: un bolo intravenoso (100 mg o 1-2 mg/kg) seguido de una infusión (0,5-3 mg/kg/h, o 2-4 mg/min).

Efectos adversos: los signos de toxicidad en el SNC comienzan con entumecimiento de la lengua, sabor metálico, sensación de mareo y luego tinnitus. Las alteraciones visuales progresan luego a contracciones musculares, pérdida del conocimiento y desarrollo de convulsiones. Si no se trata a tiempo, la toxicidad progresará a un estado de coma y el paciente probablemente sufrirá un paro respiratorio y/o un colapso cardiovascular. Los síntomas cardiovasculares son muy poco frecuentes ya que se producen a concentraciones muy elevadas (mayores a 10 mcg/ml).

Es importante considerar una disminución de la dosis y una monitorización cardíaca continua en pacientes con disfunción cardíaca, hepática o renal y en aquellos que están profundamente sedados o anestesiados.

Esmolol

Es un bloqueador β-1 selectivo de acción corta, usado por vía intravenosa. En el tratamiento del dolor posquirúrgico, Mugabure-Bujero et al. (2018) expresan que los mecanismos de acción siguen siendo especulativos e incluyen el bloqueo de los efectos excitatorios de la señalización del dolor en los sistemas nerviosos central y periférico, así como la modulación de la actividad adrenérgica central (pronociceptiva).

Dosis: perfusión perioperatoria de esmolol (5-500 μg/kg/min) con o sin una dosis de carga (0,5-1 mg/kg).

Fármacos vía tópica

La vía tópica o transdérmica tiene ventajas sobre las terapias analgésicas sistémicas, ya que los analgésicos administrados así tienen un perfil mucho mejor de efectos adversos, pues alivian el dolor local con efectos sistémicos mínimos. Además, estos medicamentos pueden usarse en pacientes que tienen contraindicada la vía oral.

Lidocaína en parche 5 %

Actúa a nivel local bloqueando canales de sodio voltaje dependientes, los cuales

se acumulan en lugares de lesión nerviosa, iniciando excitaciones ectópicas repetitivas. Penetra a través de la piel y, en un grado insignificante, se absorbe en los vasos, lo que evita los efectos adversos sistémicos. Adicionalmente, la lidocaína en parches inhibe la liberación de mediadores del proceso de nocicepción por parte de los queratinocitos y proporciona protección mecánica de las áreas de la piel involucradas en el proceso de la enfermedad.

Se ha usado ampliamente en: neuralgia posherpética, neuropatía diabética dolorosa, neuralgia intercostal, dolor posoperatorio persistente (después de toracotomía, mastectomía, cirugía de hernia inguinal, amputación), meralgia parestésica, dolor lumbar y dolor músculo-facial.

Se recomienda que los parches sean aplicados sobre la piel en lugares dolorosos durante doce horas con descanso de doce horas.

El efecto adverso más frecuente de la lidocaína al 5 % es una irritación cutánea local (Leppert et al., 2018).

Lidocaína en gel 2 %

Ha sido muy usada como anestésico superficial en síndromes de dolor localizados en la pelvis en mujeres, con la ventaja que tiene una buena absorción a través de la mucosa.

Crema EMLA

Crema con anestésicos locales, compuesta por lidocaína y prilocaína en una proporción de 1:1. Tiene un gran contenido de agua, por lo que es fácil su absorción a través de la piel, y logra un efecto anestésico a una profundidad de 0,5 cm. Este producto es una mezcla eutéctica, lo que significa que la composición del fármaco coincide de tal manera que el punto de fusión de la mezcla de ambos componentes es diferente a los puntos de fusión de los componentes individuales. Puede conservarse en estado líquido a la temperatura de la piel, gracias a lo cual tiene la posibilidad de ser absorbido y generar anestesia cutánea.

Según la literatura, este producto puede aplicarse sobre una superficie cutánea bastante grande, incluso por encima de 400 cm2, en una sola dosis de 30 a 50 g. Sin embargo, cuando se usa en una superficie amplia, es necesario controlar la función del sistema circulatorio, las concentraciones de lidocaína, prilocaína y metahemoglobina (Leppert et al., 2018).

Se ha usado para controlar el dolor debido a una incisión quirúrgica y en dolor neuropático periférico localizado.

Capsaicina

La capsaicina es un fármaco compuesto a partir de la guindilla. Produce un alivio temporal de hasta cinco meses del dolor neuropático periférico de la artritis reumatoide, artrosis y algunas neuralgias como la neuropatía diabética.

Es un agonista del receptor TRPV1 (potencial receptor transitorio vanilloide 1) que inicialmente provoca irritación en la piel por activación de los nociceptores con la consiguiente liberación de sustancia P, pero posteriormente disminuye la sensibilidad de estos nociceptores y genera un efecto anestésico.

En fibras Aδ y C, provoca la apertura de canales de calcio, su afluencia aguda a las células y el consiguiente daño reversible de la mitocondria (acción neurodestructiva), y produce atrofia a largo plazo de los nervios periféricos de la piel, la cual es reversible, con un retorno a la función normal de los receptores y la reparación de las fibras nerviosas después de doce semanas. La capsaicina también provoca la eliminación de la sustancia P de las terminaciones de las fibras nerviosas.

Presentación:

* Ungüento a concentraciones menores al 1 %: usado en síndrome de ardor en la boca, dolor facial neuropático, neuralgia del trigémino, distrofia simpática refleja, neuropatía en el curso del VIH, osteoartrosis, fibromialgia, dolor posoperatorio persistente. Como desventaja, esta presentación requiere múltiples aplicaciones y se ha asociado con dolor persistente.

* Parches al 8 %: empleado en neuralgia posherpética y neuropatía en el curso del VIH. Cada parche de capsaicina contiene 179 mg, y se recomiendan máximo cuatro parches.

Efectos adversos: son transitorios, autolimitados y, por lo general, de intensidad leve o moderada. Se caracterizan por ardor y/o dolor, eritema, sensación de calor y prurito en el área de aplicación del parche.

AINE tópicos

El mecanismo de acción básico de los AINE es bloquear la formación de prostaglandinas, las cuales juegan un papel fundamental en el proceso de inducción del dolor inflamatorio periférico. La concentración de un AINE en el suero sanguíneo determina sus efectos analgésicos y, de su concentración en una articulación, depende su efecto antiinflamatorio (Leppert et al., 2018).

Se conoce que los AINE tienen múltiples efectos adversos cuando se administran por vía sistémica, principalmente en el ámbito gastrointestinal, cardiovascular, renal y hepático. Estos efectos, se pueden mitigar mediante la administración tópica debido a que, por esta vía, la concentración en el suero sanguíneo llega a ser solo del 5-15 % de la concentración alcanzada al ser administrado por vía sistémica, con la ventaja de que se preservan los efectos analgésicos y antiinflamatorios.

Los AINE tópicos han sido usados principalmente en dolores musculoesqueléticos, en especial después de traumatismos, dolor de tejidos blandos y en enfermedades reumatológicas (Leppert et al., 2018).

Algunos AINE de administración tópica y sus concentraciones son: ketoprofeno (2,5 %), piroxicam (0,5 %), diclofenaco (1-2 %), ibuprofeno (5 %), indometacina (1 %), etofenamato (5-10 %), ácido flufenámico (2,5-3 %). El tiempo de administración promedio es de una a dos semanas.

Otros fármacos vía tópica

Existen otros medicamentos que se administran por vía tópica como adyuvantes en el alivio del dolor que vale la pena mencionar, como antidepresivos tricíclicos, doxepina, amitriptilina, nitratos, clonidina y cannabinoides.

Otros

Baclofeno

Es un relajante muscular y antiespasmódico que actúa en la médula espinal al deprimir la transmisión de los reflejos mono y polisinápticos mediante la estimulación de los receptores GABA.

Se usa habitualmente por vía oral a dosis de 25-75 mg en aquellos pacientes que presentan espasticidad de origen espinal (lesión medular, esclerosis múltiple o enfermedades de la médula espinal), o de origen cerebral. También puede usarse a través de infusión espinal (Torre-Mollinedo, 2007).

Bifosfonatos

En el cáncer, el dolor óseo es causado en gran parte por la resorción ósea inducida por los osteoclastos, y tanto los bifosfonatos como la calcitonina inhiben la actividad de estos en el hueso. Los ensayos clínicos han establecido que los agentes modificadores de los huesos como los bifosfonatos (p. ej., ácido zoledrónico, ibandronato) y los inhibidores de RANKL (activador del receptor del ligando del factor nuclear kappa-B), como denosumab, pueden tener un efecto analgésico en los pacientes con dolor óseo metastásico de una variedad de tumores. Sin embargo, este efecto analgésico es modesto; por lo tanto, no se recomienda como tratamiento de primera línea.

Los bifosfonatos deben usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal, ya que su eliminación es por esta vía.

Según Lookabaugh y Gunten (2018), para el tratamiento de metástasis óseas líticas, se pueden repetir las dosis recomendadas de pamidronato (90 mg en 250 ml de solución salina o D5W infundido lentamente durante dos horas) y ácido zoledrónico (4 mg en 100 ml como infusión intravenosa durante qionce minutos o más) cada tres o cuatro semanas. La calcitonina se puede administrar por vía subcutánea (200 UI SC, previa prueba de hipersensibilidad) o como un aerosol intranasal.

Cafeína

Es un estimulante psicoactivo y del sistema nervioso central de la clase de las metilxantinas.

Mecanismo de acción: es un antagonista competitivo de los receptores de adenosina A2a. Al bloquear los receptores de adenosina, la cafeína aumenta la vasoconstricción arterial cerebral que conlleva a una disminución del flujo sanguíneo cerebral y del volumen sanguíneo cerebral. Por otro lado, la cafeína conduce a un aumento de la producción de líquido cefalorraquídeo al estimular las bombas de sodio y potasio.

Existen analgésicos de venta libre a los que se les adicionan dosis pequeñas de cafeína como adyuvante —p.ej. antidepresivos, acetaminofen y antiinflamatorios no esteroideos—, lo que mejora la efectividad en el alivio del dolor. Se ha estudiado principalmente en cefalea (hipnótica, pospunción dural, migraña), dolor dentario posoperatorio y dolor posparto (Baratloo et al., 2016). Se ha observado que la reducción del dolor no es clínicamente significativa en pacientes con cáncer avanzado sometidos a terapia con opioides.

Dosis: 100 mg o más

Efectos adversos: dolor de cabeza por uso excesivo, dependencia física o síntomas de abstinencia tras la interrupción abrupta.

Adyuvantes de anestésicos locales (AL) en técnicas regionales

La anestesia regional cada día toma más importancia en la práctica clínica moderna debido a las ventajas que presenta en términos de seguridad, satisfacción y recuperación de los pacientes. Los adyuvantes de los anestésicos locales son medicamentos que incrementan la calidad de la analgesia en las técnicas regionales mediante el acortamiento del período de latencia, incremento de la duración y disminución de los efectos adversos (Prabhakar et al., 2019). Se han estudiado una gran cantidad de adyuvantes de AL tanto en anestesia neuroaxial como en bloqueos espinales, unos con más evidencia que otros, los cuales profundizaremos a continuación.

Anestesia neuroaxial

Morfina

El uso de morfina sin conservantes a una dosis de 100-200 mcg intratecal ha demostrado efectividad en el incremento de la eficacia analgésica durante veinticuatro horas, principalmente en grupos obstétricos y ortopédicos. Del mismo modo, se conoce que la morfina por vía epidural mejora la calidad de la analgesia (Swain et al., 2017). Debido a los efectos adversos (náuseas, vómitos, prurito, depresión respiratoria, retención urinaria), necesita un protocolo estricto

de vigilancia tras la administración neuroaxial, y se recomienda usar dosis espinales inferiores a 100 mcg en pacientes de edad avanzada.

A nivel intratecal, la biodisponibilidad es inversamente proporcional a la solubilidad lipídica del fármaco, que es más alta en opioides hidrófilos como morfina e hidromorfona que en los lipofílicos como buprenorfina, alfentanilo, fentanilo y sufentanil (Mugabure-Bujedo et al., 2018).

La administración de morfina o clonidina sin conservantes junto con anestésicos locales a nivel espinal no afecta el patrón de apoptosis de la médula espinal en neonatos roedores (Lundblad y Lönnqvist, 2016).

Fentanilo

También prolonga la duración y el alcance del bloqueo sensorial con una duración menor (2-4 horas), pero con la ventaja de producir menos efectos adversos a nivel intratecal comparado con la morfina, no siendo así en su administración por vía epidural, con la que presenta una mayor incidencia de efectos adversos.

Buprenorfina y sufentanilo

Administrados en bloqueos neuroaxiales, también han demostrado eficacia como adyuvantes de los AL.

Tramadol

Es un agonista opioide débil que tiene acciones de bloqueo de los canales de sodio y potasio, así como de inhibición de la recaptación de norepinefrina y serotonina. A nivel epidural, tiene la ventaja de no producir depresión respiratoria, y se conoce su efecto adyuvante de anestésicos locales, especialmente en pacientes obstétricas, en cirugías abdominales en adultos y niños (Swain et al., 2017).

Epinefrina

En anestesia neuroaxial se limita a su uso como aditivo para la administración de bupivacaína caudal y para la detección de la colocación intravascular inadvertida de catéteres epidurales.

Clonidina

En bloqueos neuroaxiales, tiene un efecto local sobre el bloqueo del flujo de salida simpático. Por vía caudal, proporciona una prolongación significativa de la duración de la analgesia con efectos adversos cardiorrespiratorios mínimos. Por vía epidural, se tiene evidencia de su eficacia en procedimientos ortopédicos e instrumentación de columna. Por vía intratecal, genera una mayor propagación segmentaria del bloqueo sensorial, una recuperación retardada de dichos bloqueos y una disminución de la tasa de fallos (Swain et al., 2017).

En neonatos, el uso de la clonidina en bloqueos espinales ha demostrado un aumento de la duración del bloqueo en un 50 % sin efectos secundarios aparentes (Lundblad y Lönnqvist, 2016).

Dexmedetomidina

Tiene un mecanismo similar a la clonidina al bloquear los canales de cationes activados por hiperpolarización.

Se ha demostrado que el uso de 3-5 mcg de dexmedetomidina intratecal junto con anestésicos locales, puede proporcionar un inicio más temprano del bloqueo sensorial y motor y prolongar la duración de la analgesia sin incrementar los efectos adversos (Marhofer y Brummett, 2016).

En niños sometidos a cirugía de hernia inguinal o hipospadia, se agregaron 2 mcg / kg de dexmedetomidina a la ropivacaína, lo que prolongó el tiempo de rescate del analgésico en comparación con el grupo de control. En un estudio, se administró 1 mcg / kg de dexmedetomidina como adyuvante a 1 ml / kg de bupivacaína al 0,25 % en analgesia caudal en cincuenta pacientes pediátricos, de dos a diez años, sometidos a cirugías infraumbilicales, y se encontró una mayor duración de la analgesia caudal y una estabilidad hemodinámica mejorada sin un aumento de los efectos adversos (Tang y Xia, 2017).

Al comparar la dexmedetomidina con la clonidina, se observa una superioridad de la dexmedetomidina cuando se utiliza como adyuvante para la administración epidural o intratecal.

Dexametasona

Prolonga significativamente la duración del bloqueo sensorial en la anestesia espinal sin efectos adversos significativos. También se conoce su eficacia por vía epidural. Sin embargo se recomienda la realización de más estudios para

establecer su seguridad en términos de complicaciones neurológicas.

Midazolam

De acuerdo con Swain et al. (2017), el midazolam por vía neuroaxial actúa sobre los receptores de benzodiazepina de la sustancia gris de la médula espinal, cuya mayor concentración se encuentra en la lámina II del cuerno dorsal. Así, el efecto analgésico del midazolam neuroaxial es causado por la supresión espinal de las funciones sensoriales y su efecto antinociceptivo mediado por receptores GABA.

En pacientes adultos sometidos a cirugías ortopédicas, urológicas y abdominales inferiores, pacientes obstétricas y niños sometidos a procedimientos urológicos, el midazolam intratecal prolonga la analgesia posoperatoria.

Por vía epidural y caudal, aumenta el tiempo hasta el primer requerimiento analgésico y disminuye la necesidad de analgesia posoperatoria.

Neostigmina

Es un anticolinesterásico que, al ser administrado en el neuroeje, aumenta la concentración sináptica de acetilcolina a lo que se debe su efecto analgésico (Marri, 2015).

La neostigmina intratecal tiene efectos adversos dependientes de la dosis como náuseas, vómitos, bradicardia, sedación, agitación, debilidad muscular,

incontinencia fecal y, a veces, reducción temporal de los reflejos tendinosos. Combinada con fentanilo y bupivacaína es capaz de mejorar la analgesia en cirugía de reemplazo de rodilla a dosis de 1 mcg. Por vía epidural, también se ha demostrado que es un adyuvante de AL eficaz.

Ketamina

La ketamina sin conservantes ejerce efectos analgésicos por vía epidural, caudal y espinal mediante una gran variedad de mecanismos que involucran receptores NMDA, colinérgicos, adrenérgicos y 5HT. Su uso en pacientes obstétricas, en procedimientos ortopédicos y urológicos ha demostrado eficacia.

La ketamina intratecal disminuye el inicio de acción de los AL pero, a su vez, reduce la duración del bloqueo motor, lo que le confiere un uso especial en procedimientos quirúrgicos cortos que ameritan una rápida recuperación.

Por vía caudal a una dosis de 0,5 mg/kg, a pesar de que prolonga la duración de la analgesia sin efectos adversos significativos, no se tiene una seguridad absoluta de la ausencia de neurotoxicidad con su uso. Por lo tanto, se recomienda evitar su uso neuroaxial en niños menores de un año (Lundblad y Lönnqvist, 2016).

Sulfato de magnesio

Cuando se administra por vía intratecal, se informa un bloqueo motor y sensorial profundo de hasta 3-27 horas en procedimientos ortopédicos, de cirugía general y ginecológicos. El sulfato de magnesio epidural junto con AL provoca un inicio rápido de bloqueo sensorial en cirugías torácicas y ortopédicas con una menor

incidencia de escalofríos, náuseas y vómitos posoperatorios (Swain et al., 2017). También se ha usado con éxito en analgesia de parto, sin cambios en los efectos adversos o el resultado fetal. La falta de estudios de neurotoxicidad bien definidos para el uso de sulfato de magnesio excluye cualquier recomendación para su uso como adyuvante de agentes anestésicos locales.

En la tabla 1, se muestran las dosis recomendadas de los medicamentos de acuerdo con la vía de administración neuroaxial (intratecal o epidural) y los posibles efectos adversos.

Medicamento Morfina Epidural Fentanilo Epidural Sufentanilo Epidural Buprenorfina Epidural Tramadol Epidural Clonidina Epidural Dexmedetomidina Epidural Dexametasona Epidural Midazolam Epidural Neostigmina

Vía de administración Intratecal 1-5 mg Intratecal 2-4 mcg/ml Intratecal 0,75-1 mcg/ml Intratecal 150-300 mcg Intratecal 1-2 mg/kg Intratecal 25-50 mcg Intratecal 1 mcg/kg Intratecal 4-8 mg Intratecal 50 mcg/kg diluido en 10 ml de solución salina Intratecal

Dosis recomendada 100-200 mcg 10,25 mcg 1,5-5 mcg 75-150 mcg 10-50 mg 15-40 mcg 5-10 mcg 8 mg 1-2,5 mg 5-10 mcg a 50-150 mcg

Epidural Sulfato de magnesio Intratecal Epidural 50-10 mg

1, 2 y 4 mcg 25-100 mcg

Tabla 1. Adyuvantes de anestésicos locales en anestesia neuroaxial Fuente: Adaptado de Swain et al., 2017, p. 314.

Bloqueos de plexos nerviosos y nervios periféricos

Dexametasona

Se ha estudiado como adyuvante junto con varios bloqueos de nervios periféricos diferentes, incluidos el transverso del abdomen, el plexo braquial, el tobillo y los bloqueos paravertebrales. Se conoce que la administración perineural de dexametasona proporciona una mayor calidad de la analgesia comparado con los anestésicos locales solos, con lo que se logra una disminución de las puntuaciones de dolor. Adicionalmente ofrece efectos antieméticos (Prabhakar et al., 2019).

La dexametasona perineural prolonga la duración de la analgesia en el bloqueo del plexo braquial en diez horas (Patacsil et al., 2016) y del bloqueo del nervio ciático en trece horas (Schwenk y Mariano, 2018). Los investigadores recomiendan más ensayos clínicos para determinar el riesgo de neurotoxicidad y recomendar su uso perineural.

La dexametasona intravenosa a dosis altas (8 a 10 mg) puede prolongar los bloqueos nerviosos periféricos con una eficacia similar a la dexametasona perineural (Mugabure-Bujedo et al., 2018).

Dosis perineural: 1-8 mg

Efectos adversos: parestesias, inmunosupresión, aumento del riesgo de infección, alteración de la cicatrización de heridas e hiperglucemia, siendo esta última no significativa clínicamente.

Agonistas alfa 2 adrenérgicos: clonidina y dexmedetomidina

Al ser usada en bloqueos de nervios periféricos, la clonidina bloquea la conducción del dolor en las fibras A y C, aumenta la conducción de potasio e incrementando la duración de la acción del anestésico local, ya que provoca vasoconstricción de la vasculatura circundante. Existe evidencia clara de incremento de la analgesia en bloqueos nerviosos periféricos durante 3-6 h. Los bloqueos de las extremidades superiores obtuvieron mejores resultados en comparación con los de las inferiores cuando se utilizó clonidina como adyuvante. No obstante, existen autores que afirman que los efectos de la clonidina perineural son controvertidos, como Andersen et al. (2018), quienes concluyen que, al ser administrada junto con ropivacaína para el bloqueo del canal del aductor, no tiene ventajas en cuanto a la prolongación del bloqueo sensorial.

La dexmedetomidina reduce el tiempo de inicio de acción de los anestésicos locales, extiende la duración del bloqueo, prolonga el tiempo hasta la primera solicitud posoperatoria de analgesia de rescate y reduce los requerimientos posoperatorios de morfina (Tang y Xia, 2017). Es importante mencionar que la dexmedetomidina perineural tiene un amplio margen de seguridad, ya que se ha evidenciado que, al ser usada con bupivacaína y ropivacaína en dosis altas no provoca signos de neurotoxicidad (Marhofer y Brummett, 2016).

Al comparar el uso de dexmedetomidina por vía intravenosa y perineural, se observó que ambas vías prolongan la duración del anestésico local. Sin embargo, la perineural resultó ser más efectiva (Prabhakar et al., 2019). La dexmedetomidina aumenta el bloqueo sensorial y la analgesia en > 60 % y tiene efectos ahorradores de opioides.

Dosis perineural:

Clonidina: 0,5-5 mcg/kg (dosis máxima 150 mcg)

Dexmedetomidina: 20-150 mcg

Efectos adversos: hipotensión arterial, bradicardia, sedación.

Epinefrina

Reduce la toxicidad y prolonga la duración de la acción de los AL al disminuir la absorción sistémica de los mismos mediante la vasoconstricción, lo cual los mantiene por mayor tiempo a nivel perineural. Además de sus acciones vasoconstrictoras, también parece tener propiedades antinociceptivas intrínsecas mediadas por la activación de los receptores adrenérgicos alfa 2 presentes en la sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal (Marri, 2015).

Dosis: 2,5-5 mcg/ml

Se demostró que la adición de epinefrina 5 mcg / ml al 1 % de clorhidrato de lidocaína aumenta cinco veces la duración del bloqueo del nervio cubital. También se ha demostrado la prolongación del bloqueo sensorial y motor con un bloqueo del nervio axilar con lidocaína y bloqueo del plexo braquial con mepivacaína y bupivacaína. Sin embargo, la epinefrina no altera la duración ni el inicio de la ropivacaína.

Según Patacsil et al. (2016), el uso de la epinefrina perineural es controvertido en los pacientes con integridad vascular comprometida, motivo por el que es usada por muchos profesionales únicamente como marcador intravascular o dosis de prueba a bajas concentraciones (2,5 µg / ml).

Efectos adversos: hipertensión, taquicardia o arritmias. Existe evidencia significativa que indica una posible neurotoxicidad con el uso perineural de epinefrina, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, hipertensión y en fumadores (Swain et al., 2017).

Opioides

La morfina, el fentanilo y el tramadol no se recomiendan por vía perineural debido a la sedación secundaria (Mugabure-Bujedo et al., 2018).

La buprenorfina es un agonista parcial de receptores opioides mu y antagonista de receptores kappa, que tiene propiedades analgésicas y antihiperalgésicas (Anastase, Florescu y Milhailide, 2018).

Mecanismo de acción: Modulación de canales de calcio y potasio permitiendo la hiperpolarización celular.

Es importante mencionar que la disfunción renal o edad avanzada no modifican la farmacocinética de la buprenorfina. En bloqueos de nervios periféricos como el axilar, subclavio y ciático, se ha demostrado un incremento de la analgesia de 1,5 a 3 veces con su uso (Prabhakar et al., 2019). Tiene un efecto ahorrador de opioides incluso por más de veinticuatro horas.

Dosis perineural: 300 mcg

Efectos adversos: varios estudios han reportado un incremento en la incidencia de naúseas y vómitos al usar buprenorfina en técnicas regionales. Se recomienda optimizar la terapia antiemética de acuerdo con este riesgo. La posibilidad de depresión respiratoria grave con buprenorfina es baja debido a que presenta un techo para este efecto adverso.

Midazolam

Es una benzodiazepina de acción corta.

Mecanismo de acción: agonista del receptor GABA A en SNC. Se cree que el objetivo periférico es la proteína translocadora (TSPO), antes conocida como receptor periférico de benzodiacepina, que funciona como una proteína de unión al colesterol en la membrana mitocondrial externa para la producción de esteroides. También se ha encontrado que tiene un papel protector en las células microgliales después de un daño (Prabhakar et al., 2019). Sin embargo, hay poca evidencia disponible en cuanto el riesgo de neurotoxicidad.

Dosis: 0,05 mg/kg

Efectos adversos: depresión respiratoria

Ketamina

Hay muy pocos datos relacionados con el uso de ketamina perineural para la anestesia regional. Se han demostrado secuelas psicomiméticas con su uso (alucinaciones, somnolencia, náuseas).

Sulfato de magnesio

Al agregar sulfato de magnesio a bloqueos femorales, poplíteos, interescalénicos, supraclaviculares y axilares, se prolonga la analgesia.

Dosis: son necesarios más estudios de neurotoxicidad para recomendar la dosis perineural.

Efectos adversos: zumbido, hipotensión, vasodilatación y somnolencia (Prabhakar et al., 2019).

Neostigmina

Es un anticolinesterásico ampliamente usado para la reversión de la relajación muscular. Adicionalmente es un neurotransmisor importante en la analgesia espinal. Se encarga de inhibir los impulsos de dolor aferentes a las láminas 1, 2 y 3 del asta dorsal a través de los receptores muscarínicos M1 y M2 y también se cree que potencia la analgesia al liberar óxido nítrico en la médula espinal.

Existe poca evidencia de su uso perineural; sin embargo, se comprobó que, en los bloqueos del plexo braquial, es menos eficaz que la dexametasona y el midazolam.

Efectos adversos: neurotoxicidad en modelos animales, alteraciones gastrointestinales.

Bicarbonato de sodio

Se cree que incrementa la velocidad de inicio de acción de los AL mediante la alcalinización de los mismos, lo que les permite estar en su forma no ionizada y, por lo tanto, facilita su ingreso a las células y bloquea la despolarización neuronal. No obstante, la evidencia que se tiene no logra comprobar este efecto. Algunos anestésicos locales, como bupivacaína y ropivacaína, pueden precipitarse con la adición de bicarbonato de sodio debido al cambio de PH (Marri, 2015).

Verapamilo

Es un bloqueador de los canales de calcio que prolonga el bloqueo sensorial al disminuir la permeabilidad a esta sustancia. Se ha demostrado su efectividad prolongando la duración del AL en bloqueos del plexo braquial (Prasad, Khanna,

y Jaishree, 2020).

Referencias

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Anestésicos locales

Dr. Pablo Martínez S. Md. Andrés Martínez S. Md. Carla Lara Saldaña

Historia

• 1860 Albert Niemann se anestesió la lengua con coacína.

• 1884 Koller usó anestésico local de la cocaína en cirugías oftálmicas. Adicción y dependencia. Desarrollo que medicamentos menos tóxicos.

• 1905 Procaína. Cambios en la porción de ácido benzoico. Clorprocaína y tetracaína.

• 1948 Lidocaína. Cambio del enlace éster por amida.

• Luego bupivacaína, levobupivacaína, mepivacaína y ropivacaína.

Introducción

Con el fin de suprimir la sensación, en principio dolorosa, la anestesia local consiste en el bloqueo de manera reversible de los impulsos nerviosos. Todos los anestésicos locales con utilidad clínica pertenecen al grupo de aminoésteres o aminoamidas. Estos también pueden inhibir varios receptores, aumentar la liberación de glutamato y deprimir la actividad de algunas vías de señalización intracelular. Se usan para suprimir la sensación en diversas zonas del cuerpo mediante la inyección en la proximidad de terminaciones nerviosas periféricas, de los troncos nerviosos de mayor calibre o tras la instilación en el interior del espacio subaracnoideo o epidural.

El uso óptimo de los anestésicos locales durante la anestesia regional requiere el conocimiento2:

1. estado clínico del paciente

2. localización, intensidad y duración necesarias

3. factores anatómicos que influyen en la acumulación del fármaco en la proximidad de los nervios

4. selección adecuada del fármaco y su dosis

5. valoración repetida de efectos clínicos tras su administración

Estructura

• Un grupo hidrofóbico: un anillo aromático, determinante de la liposolubilidad, difusión y fijación de la molécula. La liposolubilidad del fármaco determina la potencia farmacológica: a mayor liposolubilidad, mayor potencia.

• Un grupo hidrofílico: una amina secundaria o terciaria, que modula la hidrosolubilidad y, por consiguiente, su difusión sanguínea e ionización.

• Una cadena intermedia con un enlace de tipo éster o amida, responsable de la velocidad de metabolización del fármaco y, por tanto, determinante de la duración de la acción y su toxicidad.

Aminoésteres

Aminoamidas

Cocaína

Lidocaína

Benzocaína

Mepivacaína

Procaína

Prilocaína

Tetracaína

Bupivacaína

Cloroprocaína

Etidocaína Procainamida Ropivacaína Articaína

Levobupivacaína

Tabla 1.

Dentro de los anestésicos aminoamidas, disponemos de varias subfamilias dependiendo del ácido del cual se derivan:

• Derivados del ac. acético: lidocaína

• Derivados del ac. propiónico: prilocaína

• Derivados del ac. pipecólico: mepivacaína, ropivacaína, bupivacaína racémica y su forma L+ o levobupivacaína

Tabla 2. Fuente: Tomado de: Miller et al., 2016

Farmacocinética

En cuanto a las propiedades farmacocinéticas de los anestésicos locales, su absorción depende tanto de la dosis, como de la concentración y de la vascularización del tejido donde se administre. Así, la vía subcutánea es la que presenta menor absorción10.

Asimismo, un fármaco vasoconstrictor puede también condicionar la absorción de los anestésicos locales. Este es el caso de la epinefrina (adrenalina), que reduce su absorción sistémica4.

En tejidos muy vascularizados, es efectiva, dado que así se alcanzan concentraciones más altas en el lugar de administración, se prolonga su efecto anestésico y así mismo se reducen los efectos sistémicos adversos.

Su metabolismo, directamente ligado a su estructura química y de su enlace (tipo éster o amida) es mayoritariamente renal sin importar lo anterior.

Mecanismo de acción

Los estímulos nerviosos generan un impulso, un potencial eléctrico o potencial de acción que, por medio de la fibra nerviosa, se propaga manteniendo la misma intensidad inicial.

La membrana neural mantiene constante una referencia de voltaje en reposos – 60 a –90 mV entre el interior y exterior de la célula. En reposo, es impermeable a los iones de sodio y selectivamente permeable a los de potasio.

Dicho esto, el acápite más importante para entender la acción de los anestésicos locales es que bloquean la conducción nerviosa, de forma reversible, y alteran la propagación del potencial de acción a nivel de los axones. Así, interactúan directamente con sus receptores específicos en el canal de sodio e inhiben el flujo de este hacia el interior celular6.

Diferentes características modifican su interacción, tales como su liposolubilidad, que incrementa la potencia, ya que los anestésicos locales liofilices cruzan más fácilmente las membranas nerviosas. Su unión a proteínas prolonga el tiempo de acción.

La pKa determina la velocidad de inicio del bloqueo neural. Es el pH al cual el 50 % del anestésico local se encuentra en la forma con carga y el 50 % en la forma sin carga. Así, los agentes cuyo valor pKa sea más bajo tendrán un inicio más rápido.

Factores que determinan la acción del anestésico local

La acción del anestésico local se verá condicionada por varios factores:

• El tamaño/tipo de la fibra sobre la que actúa. La acción anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, es decir, los anestésicos locales pueden actuar en cualquier punto de una neurona (soma, dendritas, axón, terminación sináptica y terminación receptora), en cualquier centro o grupo neuronal (ganglios, núcleos y áreas) e incluso en la membrana muscular y en el miocardio. Existen distintos tipos de fibras con distinta sensibilidad frente a la acción anestésica, pero, en general, hay un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto y propiocepción.

• La cantidad de fármaco disponible en el lugar de acción para que se materialice la interacción anestésico-receptor, que será un factor crítico para que se produzca el bloqueo de la conducción nerviosa. Esta interacción es reversible y el anestésico dejará de ser activo cuando su concentración caiga por debajo de un nivel crítico.

• Características farmacológicas del propio anestésico, de los excipientes y de la forma galénica en la que se vehicula.

• La frecuencia del impulso. La repetición del impulso y por tanto la mayor actividad del canal de sodio en respuesta al cambio de potencial facilita que el fármaco alcance más rápidamente el lugar específico de acción. Para que ello ocurra, tiene que acceder al espacio axoplasmático siendo preciso que los canales permanezcan abiertos o inactivos, es decir, estén en fase de despolarización.

Los nervios periféricos se clasifican de acuerdo con su función y tamaño, siendo las fibras mielinizadas las que se bloquean con más facilidad.

Aquí entra en juego la selección cuidadosa del agente y concentración adecuada para definir el tipo de bloqueo deseado.

Tipo de fibra Función

Diámetro (µm) Mielina Velocidad de conducción (m/s)

Aα

Motora

12-20

+

70-120

Aβ

Tacto, presión

2-12

+

30-70

Aγ

Ton muscular

3-6

+

15-30

Aδ

Dolor, temperatura 2-5

+

12-20

B

Preganglionar SNS 3 meses.

• Tratamiento de la artritis idiopática juvenil (AIJ), en niños ≥ 6 meses de vida.

• Tratamiento de enfermedades inflamatorias y procesos reumáticos tanto agudos como crónicos, incluyendo espondilitis anquilopoyética, artrosis, artritis (reumatoide, psoriásica, gotosa etc.) y tratamiento sintomático de la inflamación

no reumática. Ninos ≥ 12 años o con peso ≥ 40 kg.

• Fibrosis quística del páncreas, pero con experiencia de uso (Merino, 2018).

Intravenoso:

• Tratamiento del conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo en recién nacidos prematuros menores de treinta y cuatro semanas de edad gestacional.

Tópico:

• Alivio local del dolor y de la inflamación leve y ocasional producida por: pequeñas contusiones, golpes, distensiones, tortícolis u otras contracturas, lumbalgias y esguinces leves producidos como consecuencia de una torcedura en niños > 12 años.

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Oral:

Dosis ibuprofeno: 10 mg/kg oral o rectal hasta cuatro veces al día. Tiene el mejor perfil de seguridad entre los AINE usados en niños.

• Antipirético y analgésico (autorizado en niños ≥6 meses): 40 mg/kg/día cada 68 horas. Dosis máxima 2400 mg/día.

• Artritis idiopática juvenil (autorizado en niños ≥6 meses): 40 mg/kg/día cada 68 horas. Puede incrementarse hasta 50 mg/kg/día cada 6-8 horas. Aquellos pacientes con menor actividad se puede empezar el tratamiento con dosis de 20 mg/kg/día cada 6-8 horas. Dosis máxima: 2400 mg/día.

• Fibrosis quística: la dosis media es 25 mg/kg/dosis. No deben ingerir enzimas pancreáticas ni alimentos hasta dos horas después del medicamento. Cuando se administra de manera crónica, se recomienda monitorización de los niveles plasmáticos de ibuprofeno; cifras de 50-100 mcg/ml en plasma enlentecen la progresión de la enfermedad pulmonar en niños de más de cinco años y en formas moderadas. De especial interés es su uso cuando se comienza el tratamiento antes de los trece años de edad.

• Dismenorrea primaria: 400 mg cada 4-6 horas. Máxima dosis diaria: 2400 mg.

• Adolescentes: 400-600 mg cada 6-8 horas. Dosis máxima 2400 mg/día. Como antipirético y/o analgésico, se recomiendan 400 mg cada 6-8 horas, pues la pauta de 600 mg/dosis no ha demostrado mayor efectividad y sí un aumento de efectos secundarios (Walker, 2015).

Intravenoso:

• Tratamiento del conducto arterioso persistente hemodinámicamente

significativo: consiste en un ciclo de tres inyecciones intravenosas administradas a intervalos de veinticuatro horas:

• Primera inyección (después de las seis primeras horas de vida): 10 mg/kg.

• Segunda y tercera inyección: 5 mg/kg.

• En caso de ineficacia del tratamiento en las cuarenta y ocho horas posteriores a la última inyección o si se volviese a abrir el conducto, se podrá administrar un segundo ciclo de tres dosis.

• En caso de anuria u oliguria, interrumpir el tratamiento y reiniciar cuando la excreción de orina vuelva a niveles normales.

Tópico:

• Aplicar una fina capa sobre la zona afectada, 3-4 veces al día.

• Uso en insuficiencia renal y/o hepática: no existen datos específicos de la dosis recomendada en caso de insuficiencia renal y/o hepática en población pediátrica. De forma general, en pacientes con insuficiencia renal o hepática leve o moderada, debe reducirse la dosis inicial y ser cuidadosamente vigilados. Evitar su utilización en pacientes con enfermedad hepática severa y no recomendada en insuficiencia renal avanzada.

• En caso de pacientes prematuros, parece tener menos efecto sobre la función renal que la indometacina (Walker, 2015).

EFECTOS SECUNDARIOS:

Descritos en recién nacidos prematuros:

• Sangre y sistema linfático: trombocitopenia y neutropenia. Aumento de la creatinina en sangre y disminución del sodio en sangre.

• Respiratorios: displasia broncopulmonar y hemorragia pulmomar. Parece que aumenta el riesgo de dependencia de oxígeno a los veintiocho días de vida, pero no a las treinta y seis semanas de edad corregida.

• Sistema nervioso: hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular.

• Renales: oliguria y retención de líquidos.

• Gastrointestinales: enterocolitis necrosante.

• Otros efectos secundarios frecuentemente descritos son: trastornos del sistema nervioso: cefalea, vértigo, mareo, fatiga o somnolencia; erupción cutánea, rash.

b. Ketorolaco

A pesar de poseer actividad antipirética y antiinflamatoria, a las dosis analgésicas, el efecto antiinflamatorio del ketorolaco es menor que el de otros AINE.

USO CLÍNICO

Intramuscular, intravenoso:

• Tratamiento a corto plazo del dolor moderado o severo en posoperatorio.

• Tratamiento del dolor causado por el cólico nefrítico.

Oral:

• Tratamiento a corto plazo del dolor moderado o severo en posoperatorio.

Para todas las indicaciones y formas de administración, no está autorizado en menores de dieciocho años (Gai et al., 2020).

DOSIS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

Lactantes ≥ 1 mes y < 2 años

• Dosis múltiples IV: 0,5 mg/kg cada 6-8 horas sin exceder las 48-72 horas de tratamiento.

Niños de 2-16 años y > de 16 años con < de 50 kg

Dosis única

• IM: 1 mg/kg (máx. 30 mg)

• IV: 0,5 mg/kg (máx. 15 mg)

• Oral: 1 mg/kg (máx. 40 mg)

Dosis múltiples

• IM, IV: 0,5 mg/kg cada seis horas sin sobrepasar los cinco días de tratamiento.

• Oral: no existen estudios en pediatría.

Niños >16 años y >50 kg

Dosis única: IM, 60 mg; IV, 30 mg.

Dosis múltiples

• IM, IV: 30 mg cada seis horas, máximo 120 mg día.

• Oral: inicial 10-20 mg; posteriormente 10 mg cada 4-6 horas, sin sobrepasar los 40 mg/día.

EFECTOS SECUNDARIOS

• No hay datos específicos en niños.

• Cardiovasculares: edema, hipertensión, insuficiencia cardíaca.

• SNC: vértigo, somnolencia y cefalea.

• Dermatológicos: prurito, púrpura, rash.

• Gastrointestinal: (los más frecuentes) estreñimiento, diarrea, flatulencias, sangrado digestivo, plenitud, dolor GI, perforación GI, acidez, estomatitis, vómitos.

• Hematológicos: anemia, aumento del tiempo de sangrado.

• Hepáticos: aumento de las enzimas hepáticas (GOT y GPT).

• Locales: dolor en el lugar de la inyección.

• Óticos: tinitus.

• Renales: alteración de la función renal.

c. Diclofenaco

USO CLÍNICO

Forma oral, tópica:

• Tratamiento sintomático del dolor, la fiebre y la inflamación en mayores de catorce años.

• En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ), ha demostrado ser equivalente a indometacina y superior a aspirina para disminuir el número de articulaciones dolorosas.

Forma oftálmica:

• El colirio está indicado para reducir la inflamación del segmento anterior, el dolor y la fotofobia, especialmente posquirúrgica (estrabismo).

• No se ha establecido la seguridad y eficacia de diclofenaco intramuscular en niños, por lo que no se recomienda su uso en esta población (Asociación Española de Pediatría, 2015).

DOSIS:

1 mg/kg oral o rectal hasta tres veces al día (en mayores de seis años).

Oral:

• Niños de uno a doce años: 0,5-3 mg/kg/día repartidos en 2-4 dosis. Máximo de 150 mg/día.

• Niños > 12 años: La dosis inicial es de 50 mg cada 8-12 horas; la dosis de mantenimiento 50 mg cada 12 horas. Dismenorrea: la dosis inicial es de 100 mg, seguida de 50 mg cada ocho horas; la dosis máxima es 200 mg el primer día y 150 mg/día los días siguientes.

Colirio

1 gota cada seis horas.

EFECTOS SECUNDARIOS:

• No hay datos específicos en niños.

• Los más frecuentes son los digestivos. Sin embargo, en pacientes pediátricos, la gastroerosión es menos frecuente y siempre sintomática.

• Las cefaleas, mareo y vértigo son comunes.

• Son infrecuentes (1-0,1 %) las reacciones de hipersensibilidad, la toxicidad medular, la hepatopatía grave y el fallo renal.

• Intoxicación. Indicado el lavado gástrico y el carbón activado si se da

sobredosis. La diuresis forzada y diálisis son poco eficaces. El tratamiento de la intoxicación suele ser sintomático (Asociación Española de Pediatría, 2015).

4. Metocarbamol

Es un relajante musculoesquelético para ayudar aliviar los espasmos musculares en los pacientes que se han sometido a reparación de escoliosis, una parte significativa del malestar posoperatorio inicial. Ellos se benefician a menudo en un dolor que puede no aliviarse con opioides; asimismo para los adolescentes. Las dosis iniciales suelen ser de 500 a 750 mg via oral cada 6-8 h. El metocarbamol puede ser administrado con regularidad en lugar de según sea necesario para los primeros dos días. El efecto secundario limitante es la somnolencia y la dosis debe reducirse si es significativa (Zieliński, MorawskaKochman y Zatoński 2020).

5. Diazepam oral

Procedimientos ortopédicos de las extremidades inferiores pueden causar espasmos, especialmente para pacientes con parálisis cerebral. Se recomienda diazepam a una dosis de 0,1 mg/kg (dosis máxima 20 mg) por vía oral cada 6 h.

6. Ketamina

Es un antagonista del N-metil-d aspartato (NMDA). Puede ser eficaz en infusión intravenosa como principal agente analgésico o en combinación con opioides y

otros analgésicos. Las dosis típicas de analgésicos son 2-4 mcg/kg/min como infusión intravenosa. Los efectos secundarios limitantes es mareos o sedación, alucinaciones o sueños vívidos.

7. Sulfato de magnesio

Puede modular la transmisión de estímulos nociceptivos y la percepción del dolor al bloquear los receptores NMDA y los canales de calcio en el cerebro y la médula espinal del sistema nervioso central. Varios estudios apoyan el efecto analgésico del magnesio en cirugía ortopédica, cardíaca, abdominal u otorrinolaringológica. El MgSO4 sistémico perioperatorio (tanto en dosis única 30-50 mg/kg como seguido de una infusión continua posterior 5-20 mg/kg/h parece reducir el dolor posoperatorio —más en reposo que en movimiento— y el consumo de opioides durante las primeras 24 h. También parece mejorar la calidad del sueño posoperatorio. Sin embargo, un ensayo clínico pediátrico que evaluó el MgSO4 sistémico para la analgesia posoperatoria en las amigdalectomías no encontró diferencias significativas.

En los niños, el MgSO4 puede ser útil como analgésico adyuvante en la anestesia locorregional. La infiltración periamigdalina con MgSO4 2-5 mg/kg combinada con anestésicos locales reduce el dolor perioperatorio en la amigdalectomía. Asimismo, el MgSO4 tópico también ha sido eficaz para la analgesia en este tipo de cirugías, utilizando gasas impregnadas de MgSO4 a 2 mg/kg durante 3 min en cada fosa amigdalina.

Además, el MgSO4 epidural (dosis total de 50 mg), como adyuvante en el bloqueo caudal, mejora y prolonga el efecto analgésico de los anestésicos locales, mejora la recuperación funcional después del bloqueo y previene la agitación de emergencia. También, el MgSO4 intratecal (0,5-1 mg/kg) reduce el consumo de analgésicos perioperatorios en la cirugía a corazón abierto y acorta el tiempo de extubación posoperatoria (Eizaga Rebollar et al., 2017).

En adultos, el MgSO4 preoperatorio (15-30 min antes de la inducción anestésica) ha sido eficaz para reducir el dolor de garganta posoperatorio después de la intubación endotraqueal. La administración se puede lograr mediante gárgaras (MgSO4 20 mg/kg) y/o nebulización (MgSO4 225 mg). Probablemente este efecto pueda extrapolarse a los niños; sin embargo, se requieren más estudios pediátricos para confirmar esta hipótesis. El MgSO4 sistémico y neuroaxial también puede ser útil en la prevención y el tratamiento de la sensibilización central mediada por el receptor de NMDA, entre los que se encuentran la hiperalgesia inducida por opioides y el dolor posoperatorio crónico. Al MgSO4 también se le han atribuido ciertas propiedades antieméticas, lo que parece estar más relacionado con la reducción del consumo perioperatorio de opioides (Eizaga Rebollar et al., 2017).

En pacientes que se quejan de dolor neuropático (ardor, hormigueo, entumecimiento) o tienen riesgo de dolor neuropático (es decir, basado en una posible lesión nerviosa intraoperatoriamente), la adición de un anticonvulsivo en forma de gabapentinoide puede ser útil. El principal efecto secundario que limita su uso y dosificación es la somnolencia.

8. GABAPENTINA

Pueden ser de 5 mg/kg por vía oral una vez al día por la noche, para aumentarse a dos veces diarias al día siguiente y luego a tres veces el tercer día. En adolescentes, las dosis iniciales típicas son 300 mg por vía oral, y se sigue el mismo programa de frecuencia creciente en las primeras 72 horas (Zieliński, Morawska-Kochman y Zatoński, 2020).

Tabla 5. Dosis de gabapentina según edad Fuente: Zieliński, Morawska-Kochman y Zatoński, 2020

9. Pregabalina

Generalmente se prueba solo si los pacientes tienen dolor neuropático continuo que no respondió a la gabapentina o no pudieron tolerar la gabapentina debido a los efectos secundarios (Zieliński, Morawska-Kochman y Zatoński, 2020).

G. Opioides sistémicos

La gravedad del dolor de un paciente no debe impulsar el uso automático de opioides intravenosos en lugar de una forma enteral. Una de las principales razones para el uso IV es la preocupación por mala absorción o imposibilidad de administrar fármacos por vía enteral.

Por lo general, los opioides orales de liberación inmediata para el dolor constante se ordenan en intervalos de 3-4 h para minimizar el cuadro irruptivo y los efectos secundarios de la medicación. A los pacientes con dolor episódico se les debe recetar opioides solo según sea necesario en lugar de las dosis programadas regularmente. Para aquellos con dolor intenso que se les ha prescrito una forma intravenosa, la pauta debe coincidir con el tipo y la duración del malestar.

Recomendamos que la opción inicial en pacientes sin tratamiento previo con opioides sea morfina o hidromorfona. Tramadol se ha utilizado tanto en adultos como en niños, pero debe recetarse con mucha precaución. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) emitió una advertencia actualizada sobre el uso de codeína y tramadol en niños en 2017 debido a informes de metabolizadores ultrarrápidos y depresión respiratoria grave (Cicvaric et al., 2018).

1. Tramadol

Recomendamos no usarlo como analgésico en niños, dado su potencial efecto como depresor respiratorio.

El tramadol tiene un efecto similar a los opioides en niños en el perioperatorio; sin embargo, parece presentar menor constipación y prurito respecto a estos y similar frecuencia de náuseas y vómitos. Puede presentar un comportamiento similar a codeína en los pacientes metabolizadores rápidos, lo que aumenta el riesgo de depresión respiratoria secundaria en estos casos. Por este motivo la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. levantó una alerta en los años 2015 y 2017, sobre su uso en menores de dieciocho años de edad, describiendo claramente un alto riesgo de depresión respiratoria secundaria tras su uso (Merino, 2018).

2. Morfina

Morfina es el opioide más comúnmente usado en niños en el contexto

posoperatorio. Analgésico narcótico agonista de los receptores opiáceos u , y en menor grado de los kappa en el SNC (Merino, 2018).

USO CLÍNICO

• Procesos dolorosos de intensidad grave; posoperatorio inmediato; crónico maligno; asociado a IAM; disnea asociada a insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar; ansiedad ligada a cirugía.

• Formas orales: tratamiento prolongado del dolor crónico intenso; dolor posoperatorio en niños > 1 año.

DOSIS

50-100 ug/kg IV en bolo, cada 6 h. 10-40 ug/kg/hr IV con bomba de infusión continua.

Individualizar dosis según gravedad del dolor y respuesta.

Solución inyectable de morfina hidrocloruro al 1 % o al 2 %.

• Vía SC o IM: 0,1-0,2 mg/kg/4h, máx. 15 mg/24 h.

• Vía IV lenta: 0,05-0,1 mg/kg, máx. 15 mg/24 h.

• Perfusión IV continua: dolor crónico intenso, 0,04-0,07 mg/kg/h; mantenimiento, 0,025-1,79 mg/kg/h. En analgesia posoperatoria, 0,01-0,04 mg/kg/h. Neonatos, max. 0,015-0,02 mg/kg/h.

No debe utilizarse por vía epidural e intratecal en niños.

Formas de liberación normal de sulfato de morfina (solución oral, comprimidos).

• >13 años: inicial, 10-20 mg/4-6 h

• 6-12 años: máx. 5-10 mg/4h

• 1-6 años: máx. 2,5-5 mg/4h

• No usar en menores de un año.

Comprimidos de liberación retardada de sulfato de morfina. No se deben masticar.

• En niños con dolor oncológico intenso: inicial, 0,2-0,8 mg/kg/12 h. Ajustar con incrementos de dosis del 25-50 %. Dolor posquirúrgico (solo administrar tras

recuperar la función intestinal): < 70 kg, 20 mg/12 h; >70 kg, 30 mg/12h.

Cápsulas de liberación retardada cada 12 h. No se deben masticar.

• Inicial, 10-20 mg/12 h.

Al pasar de tratamiento parenteral a oral, incrementar dosis para compensar la reducción del efecto analgésico con vía oral.

En caso de presentar depresión respiratoria, la naloxona a dosis de 1 μg/kg IV titulada cada tres minutos debería ser efectiva.

Tabla 6. Dosis de los opiodes Fuente: Vittinghoff et al., 2018

EFECTOS SECUNDARIOS:

No datos específicos en niños.

Muy frecuentes (>1/10)

• Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, estreñimiento.

• Trastornos del sistema nervioso: somnolencia, desorientación, sudoración, euforia y en tratamientos prolongados, tolerancia.

Poco frecuentes (>1/1000,