Das permanente warme Wasserbad zur Behandlung grösserer Wunden insbesondere der Amputation-stümpfe 9783111497655, 9783111131481

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Das

permanente warme Wasserbad zur Behandlung -

grösserer Wunden, insbesondere der Amputationsstümpfe.

Von

B . Ijaiigeiibeck, Professor der chirurgischen

Klinik zu

Berlin.

A b d r u c k a n s G ö s c h e n ' s „ D e u t s c h e r K l i n i k " 1855.

Berlin, 1855. D r u c k und V o r l a g v o n G e o r g K e i m e r .

U n s e r e Verbandmethoden bei der Behandlung grösserer Wunden, welche in der Regel nach längerer Eiterung heilen, lassen noch immer sehr Vieles zu wünschen übrig. Besonders gilt dieses von der Behandlung der Ampulations- und Resectionswunden und der complicirlen Fracturen. Die täglich ein oder m e h r e r e Male zu erneuernden Verbände sind eine Qual für den Verwundelen wie für den Chirurgen, und trotz aller Sorgfalt vermögen wir die Verderbniss der W u n d e oft nicht zu verhindern. Das Schreckbild der I'yämie weicht nicht von dem Lager u n s e r e r Amputirten, bevor die Wunde nicht vollständig vernarbt ist. Vergleicht man die höchst günstigen Resultate der Amputationen und Resectioneu in der l'rivatpraxis mit denen in Lazarethen, so wird es k l a r , dass die Gefahren, welche die Luft der Krankenhäuser mit sich f ü h r t , auch durch die sorgsamste ärztliche Pflege nicht beseitigt w e r d e n können. Bereits vor einer Reihe von Jahren ( H o l s c h e r ' s Annalen J a h r gang 1 8 3 9 ) halte ich darauf hingewiesen, dass ein möglichst vollständiger Ahschluss der atmosphärischen Luft und die Erhaltung einer gleichmässigen äusseren Temperatur Hauptbedingungen seien für die ungestörte Heilung der Wunden, und zur Erreichung dieses Zweckes die luftdichte Einhüllung des verwundeten Tlieils in WachstalTet anempfohlen. Dieses höchst angenehme lind r e c h t allgemein in Gebrauch gekommene Verbandmittel erfüllt aber einen der wichtigsten Zwecke n i c h t , indem es die Zersetzung des W u n d s e c r e t e s in der W u n d e nicht verhindert. Im Winter 1 8 5 4 halte ich in der Klinik zwei Amputirle an Pyämic verloren, als sich die N o t w e n d i g k e i t der Amputation des Oberschenkels bei einem Kranken herausstellte, welchem durch Ueberfahren der Unterschenkel zerschmettert worden war. Nicht amputiren hiess den Kranken einem gewissen Tode überlassen, während die Amputation zu einer Zeit, w o Erysipelas ambulans und schlimme Eiterungen an der Tagesordnung w a r e n , den Tod durch Pyämie in sichere Aussicht stellte. In dieser peinigenden Lage hatte ich den günstigen Zeitpunkt f ü r die Operation verstreichen lassen. Die Verjauchung in der Tiefe des Unterschenkels w u r d e mit jedem Tage schlimmer, und ein heftiger S c h ü t t e l frostanfall hatte uns die bereits eingetretene pyämische Infection verkündet. Um die faulige, in der Tiefe der Wunde, und besonders in der Kniekehle verhaltene Jauche herauszufordern, beschloss ich den Unterschenkel in ein warmes Wasserbad zu legen und in demselben zu lassen. Wir I *

4 b e n u t z t e n dazu e i n e vom A s s i s t e n z a r z t H r n . Dr. F o c k a n g e g e b e n e u n d b e r e i t s f r ü h e r z u r A n w e n d u n g p e r m a n e n t e r kalter W a s s e r b ä d e r bei s c h w e r e n V e r l e t z u n g e n g e b r a u c h t e Z i n k w a n n e . Der g e b r o c h e n e U n t e r s c h e n k e l w u r d e auf in d e r W a n n e a u s g e s p a n n t e n G u r t e n g e l a g e r t , und d i e s e m i t W a s s e r von 2 7 0 R. g e f ü l l t . Der K r a n k e f ü h l t e sich w o h l in d e m w a r m e n Bade, u n d s c h o n am f o l g e n d e n Tage m a c h t e sich eine b e deutende Abnahme des Fiebers bemerkbar. Die S c h ü t t e l f r ö s t e k e h r t e n n i c h t w i e d e r , die V e r j a u c h u n g w i c h n a c h w e n i g e n T a g e n e i n e r g u t e n E i t e r u n g , u n d in d i e s e m Augenblick b e m ü h e n w i r uns, n a c h l a n g s t g e h e i l t e r W u n d e , die d u r c h den K n o c h e n v e r l u s t e n t s t a n d e n e P s e u d a r t h r o s e m i t t e l s t e i n g e l e g t e r S c h r a u b e n zu h e i l e n . Diese ü b e r r a s c h e n d g l ü c k l i c h e W i r k u n g d e s p e r m a n e n t e n w a r m e n B a d e s bei e i n e m V e r l e t z t e n , d e s s e n Tod m i r w i e allen m e i n e n k l i n i s c h e n Z u h ö r e r n als u n z w e i f e l h a f t b e v o r s t e h e n d e r s c h i e n e n w a r , liess m i c h den E n t s c h l u s s f a s s e n , g r ö s s e r e O p e r a t i o n s w u n d e n , und n a m e n t l i c h A m p u t a l i o n s s t ü m p f e , in d e r s e l b e n W e i s e zu b e h a n d e l n . Die Z i n k w a n n e n w u r d e n , b e s o n d e r s d u r c h die u m s i c h t i g e n B e m ü h u n g e n d e s H r n . Dr. F o c k , v e r b e s s e r t u n d f ü r A m p u t a l i o n s s t ü m p f e e i n g e r i c h t e t , und von n u n an alle g e e i g n e t e n O p e r a t i o n s w u n d e n d e m w a r m e n Bade ü b e r g e b e n . Die B e s c h r ä n k u n g , w e l c h e das p e r m a n e n t e Localbad vorläufig auf die E x t r e m i t ä l e n w u n d c n finden m u s s , und die g e r i n g e Anzahl d e r seit j e n e r Zeit in d e r Klinik v o r g e k o m m e n e n A m p u t a t i o n e n sind die U r s a c h e n , d a s s u n s e r e Erfahrungen noch sehr wenig zahlreiche und unvollständige sind. Die b i s h e r e r z i e l t e n Erfolge a b e r b e r e c h t i g e n zu so s c h ö n e n H o f f n u n g e n , d a s s ich e i n e vorläufige Mittheilung d e r s e l b e n f ü r Pflicht h a l t e . H r . Dr. F o c k w i r d diesen G e g e n s t a n d s p ä t e r in e i n e r g r ö s s e r e n A r b e i t u m f a s s e n d e r a b h a n d e l n und die von ihm a n g e g e b e n e n u n d v e r besserten Apparate genauer beschreiben und durch Abbildungen erläutern. Die b i s h e r g e b r ä u c h l i c h s t e n A p p l i c a t i o n s w e i s e n d e s k a l t e n W a s s e r s bei W u n d e n sind die K a l t w a s s e r ü b e r s c h l ä g e , die kalten I r r i g a t i o n e n , die k a l t e n L o c a l b ä d e r ( M a j o r ) u n d die h y d r o p a t h i s c h e n E i n w i c k e l u n g e n . Das l e i t e n d e P r i n c i p bei den d r e i e r s t g e n a n n t e n A n w e n d u n g s a r t e n d e s k a l t e n W a s s e r s ist V e r h i n d e r u n g o d e r Beseitigung d e r e n t z ü n d l i c h e n H y p e r ä m i e . Das k a l t e W a s s e r , in d e r T e m p e r a t u r von 8 — 1 0 ° R . a n g e w a n d t , w i r k t s c h m e r z s t i l l e n d , i n d e m es die E r r e g b a r k e i t d e r H a u t n e r v e n v e r m i n d e r t . H ö h e r e K ä l t e g r a d e , z. B. in d e r F o r m d e r E i s - o d e r E i s w a s s e r f o m e n t e , k ö n n e n die L e i t u n g s f ä h i g k e i t d e r s e n s i b l e n Nerven a u f h e b e n b i s z u r vollständigen A n ä s t h e s i e . A u s s e r d e m w i r k t es d e r e n t z ü n d l i c h e n H y p e r ä m i e und S t a s e e n t g e g e n , i n d e m es die l ä h m u n g s a r t i g e A u s d e h n u n g d e r Capillargefässe v e r h i n d e r t . Die Kälte, a n h a l t e n d a n g e w a n d t , d e p r i m i r t also die H a u p t f a c t o r e n d e s o r g a n i s c h e n L e b e n s u n d v e r m a g d i e s e s vollständig zu e r t ö d t e n . Es sind u n s m e h r e r e Fälle z u r B e h a n d l u n g g e k o m m e n , w o die a n h a l t e n d e — 1 0 - bis l 4 t ä g i g e — A n w e n d u n g von E i s f o m e n t e n bei e i n f a c h e n K n o c h e n b r ü c h e n e i n e a u s g e d e h n t e G a n g r ä n d e r H a u t v e r a n l a s s t u n d die Callusbildung vollständig verhindert hatte. Es h a t also die A n w e n d u n g d e r Kälte i h r e G r e n z e n ,

ü b e r die

man

5 n i c h t h i n a u s g e h e n darf, und e s z e i g l sicli bei B e h a n d l u n g d e r W u n d e n m i t k a l t e m W a s s e r s o f o r t , d a s s , a b g e s e h e n von i h r e r s c h m e r z s t i l l e n d e n W i r k u n g , die h o h e n K ä l t e g r a d e , l ä n g e r e Zeit u n t e r h a l t e n , n i c h t g u t v e r tragen werden. Bei B e h a n d l u n g d e r K o p f v e r l e t z u n g e n u n d d r o h e n d e r E n c e p h a l i t i s , d e r O p h t h a l m i e n und t r a u m a t i s c h e n G e l e n k e n t z ü n d u n g e n w ü r d e n w i r die E i s - o d e r E i s w a s s e r f o m e n l e nicht g e r n e n t b e h r e n , i n d e m w i r sie f ü r d a s k r a f t i g s t e Mittel h a l l e n , u m E n t z ü n d u n g zu v e r h i n d e r n o d e r zu b e s e i t i g e n . Auch kann m a n hier, b e s o n d e r s am Kopf, die h o h e n K ä l t e g r a d e l ä n g e r e Zeit h i n d u r c h mit dem b e s t e n E r f o l g e a n w e n d e n . Es ist a b e r w o h l zu b e r ü c k s i c h t i g e n , d a s s in den l e t z t g e n a n n t e n Fällen d a s v e r l e t z t e O r g a n , Auge, Hirn, Gelenk, n i c h t so u n m i t t e l b a r von der Kälte b e r ü h r t w i r d , w i e es d e r Fall ist, w e n n H a u t w u n d e n in d i e s e r W e i s e behandelt werden. Die H a u t v e r t r ä g t die a n h a l t e n d e E i n w i r k u n g n i e d e r e r T e m p e r a t u r e n , z. B. von 6 — 8 — 1 0 ° R. n i c h t g u t , b e s o n d e r s w e n n sie v e r w u n d e t ist. Mag i m m e r h i n d e r u n v e r m e i d l i c h e T e m p e r a t u r w e c h s e l b e i E r n e u e r u n g d e r kalten F o m e n t e die V e r a n l a s s u n g s e i n , so zeigt d o c h die t ä g l i c h e B e o b a c h t u n g , d a s s die kalten U e b e r s c h l ä g e , l ä n g e r e Zeit a n g e w e n d e t , a u f h ö r e n d e m K r a n k e n a n g e n e h m zu s e i n , und d a s s sie E m p f i n d l i c h k e i t u n d e n t z ü n d l i c h e Infiltration d e r m i t i h n e n in B e r ü h r u n g g e w e s e n e n H a u t s t e l l e n h e r v o r r u f e n , in ä h n l i c h e r W e i s e , w i e von d e r Kälte e r s t a r r t e Theile b e i m U e b c r g a n g in die T e m p e r a t u r d e s Z i m m e r s anschwellen und entzündet w e r d e n . Aus d i e s e m G r u n d e w e n d e ich a u c h bei D i s t o r s i o n e n d e r G e l e n k e u n d d r o h e n d e r G e l e n k e n t z ü n d u n g die E i s w a s s e r ü b e r s c h l ä g e o d e r E i s b l a s e n n i e m a l s auf die b l o s s e Haut an, s o n d e r n u m g e b e zuvor d a s Gelenk mit e i n e r g e n a u a n g e l e g t e n F l a n e l l b i n d e , u n d w e n d e auf d i e s e die E i s b l a s e an. Bei A n w e n d u n g d e r E i s blasen auf v e r w u n d e t e H a u t t h e i l e sollte m a n s t e t s d e m Beispiel S t r o m e y e r ' s (Maximen d. Kriegslieilk. S. 3 8 5 ) f o l g e n , u n d z w i s c h e n i h n e n u n d d e r H a u t L e i n w a n d c o m p r e s s e n , o d e r , w i e ich es m e h r f a c h g e l h a n , ein in Mandelöl g e t r ä n k t e s L e i n w a n d l ä p p c h e n a u f l e g e n . B e h a n d e l t man g r ö s s e r e W u n d e n mit K a l t w a s s e r ü b e r s c h l ä g e n , so w i r d m a n s t e t s finden, d a s s die Kälte n u r w ä h r e n d d e r e r s t e n 2 4 bis 3 6 Stunden dem Kranken angenehm ist, später a b e r , und besonders b e i b e g i n n e n d e r E i t e r u n g , ein G e f ü h l von U n b e h a g l i c h k e i t und F r ö s t e l n v e r u r s a c h t . Der K r a n k e e r n e u e r t die kalten C o m p r e s s e n instinetiv n i c h t so häufig m e h r , und w e n n m a n diese u n t e r s u c h t , so w i r d m a n sie w a r m finden. Die k a l t e n L o c a l b ä d e r l e i s t e n V o r t r e f f l i c h e s bei B e h a n d l u n g g r ö s s e r e r W u n d e n , z. B. Z e r s c h m e t t e r u n g e n u n d Z e r r e i s s u n g e n von E x t r e m i t ä t e n t h e i l e n m i t o d e r o h n e g l e i c h z e i t i g e F r a c t u r . Man k a n n h i e r a b e r l e i c h t in die T ä u s c h u n g verfallen, dass m a n k ä l t e r e R ä d e r a n z u w e n d e n g l a u b t , als sie es in W i r k l i c h k e i t sind. L e g t m a n n ä m l i c h einen A n n o d e r ein Bein in kaltes W a s s e r von 8 ° R . , so w i r d m a n die T e m p e r a t u r d e s s e l b e n s c h o n nach w e n i g e n S t u n d e n d u r c h die vom K o r p e r l h e i l a b g e g e b e n e W ä r m e auf 1 5 — 2 0 ° g e s t i e g e n linden. Sucht man durch h ä u f i g e s E r n e u e r n des W a s s e r s die n i e d e r e T e m p e r a t u r zu e r h a l l e n .

6 s o klagt d e r K r a n k e ü b e r F r ö s t e l n , u n d m a n k ö m m t bald d a h i n , das W a s s e r w e n i g e r h ä u f i g zu e r n e u e r n , so d a s s m a n a n s t a t t d e r v e r m e i n t l i c h e n k a l t e n B ä d e r in W i r k l i c h k e i t l a u e a n w e n d e t . U e b e r die W i r k u n g d e r k a l t e n L o c a l b ä d e r , d. h . d e r B ä d e r von 1 2 — 2 3 ° B., m ü s s e n n o c h g e n a u e r e B e o b a c h t u n g e n a n g e s t e l l t w e r d e n . In den w e n i g e n Fällen, w o w i r sie a n g e w a n d t ( Z e r s c h m e t t e r u n g von E x t r e m i t ä t e n t h e i l e n ) , v e r h i n d e r t e n sie a l l e r d i n g s die E n t z ü n d u n g und f ö r d e r t e n die Bildung s e h r grosser Granulationen. Doch kann m a n sie bei e m p f i n d l i c h e n K r a n k e n n i e m a l s l ä n g e r e Z e i t , g e s c h w e i g e d e n n bis z u r Heilung d e r W u n d e , f o r t s e t z e n . A u c h w i r d das Z u s t a n d e k o m m e n w e i t g e h e n d e r V e r j a u c h u n g e n d e s Z e l l g e w e b e s , w i e w i r in e i n e m Falle b e o b a c h t e t , d a d u r c h n i c h t ausgeschlossen. Das w a r m e W a s s e r in d e r T e m p e r a t u r von 2 7 — 3 0 0 R. k a n n in der F o r m w a r m e r Fomente und Einwickelungen, w a r m e r Irrigationen ( E s m a r c h ) u n d d e s w a r m e n Bades a n g e w e n d e t w e r d e n . Die F o m e n t e mit w a r m e m W a s s e r k ö n n e n z w a r , m e i n e r E r f a h r u n g n a c h , die a m y l u m - und p f l a n z e n s c h l e i m h a l t i g e n w a r m e n C a t a p l a s m e n n i c h t ü b e r f l ü s s i g m a c h e n , sobald es sich u m die F ö r d e r u n g d e r E i t e r u n g bei s c h m e r z h a f t e u E n t z ü n d u n g e n und u m die M a t u r a t i o n von A b s c e s s e n h a n d e l t . Auf g r ö s s e r e e i t e r n d e W u n d f l ä c h e n a n g e w a n d t , leisten sie d a g e g e n n i c h t n u r fast d a s s e l b e , s o n d e r n sie v e r d i e n e n w e g e n i h r e r g r ö s s e r e n W o h l f e i l h e i t , d e r l e i c h t e r d a b e i zu h a n d h a b e n d e n R e i n l i c h k e i t u n d w e g e n i h r e s g e r i n g e r e n G e w i c h t s e n t s c h i e d e n d e n Vorzug vor d e n w a r m e n C a t a p l a s m e n . Macht m a n ü b e r d e r Y V a r m w a s s e r c o m p r e s s e e i n e U m h ü l l u n g m i t WachstalFet o d e r d ü n n e r Gutta p e r c l i a , so kann m a n eine h ö h e r e T e m p e r a t u r o h n e S c h w i e r i g k e i t l ä n g e r e Zeit u n t e r halten. Die h y d r o p a l h i s c h e n E i n w i c k e l u n g e n v e r e i n i g e n in sieh die W i r k u n g e n d e r kalten u n d d e r w a r m e n U e b e r s c h l ä g e , j e n a c h d e m m a n sie h ä u f i g e r o d e r m i n d e r häufig e r n e u e r t . Bei g r ö s s e r e n e i t e r n d e n W u n d e n v e r b i e t e t die R e i n l i c h k e i t i h r e A n w e n d u n g ; fitr die B e h a n d l u n g c h r o n i s c h e r G e l e n k e n t z ü n d u n g e n u n d e n t z ü n d l i c h e r A n s c h o p p u n g e n sind sie ein u n s c h ä t z b a r e s M i t t e l , w e l c h e s ich seit J a h r e n g l e i c h z e i t i g mit den a b l e i t e n d e n H a u t r e i z e n ( V e s i c a n t i e n ) m i t dem s c h ö n s t e n E r f o l g e a n w e n d e . Von ü b e r a u s w o h l l h ä t i g e r W i r k u n g sind die w a r m e n T o t a l k ä d e r . W i r w e n d e n sie n a c h g r ö s s e r e n c h i r u r g i s c h e n O p e r a t i o n e n , n a m e n t l i c h n a c h Exarticulation d e s O b e r a r m e s , E x s t i r p a t i o n d e s S c h u l t e r b l a t t s , S t e i n s c h n i l t , bei l e t z t e r e m s c h o n vom T a g e nach d e r O p e r a t i o n a n , täglich 1 — 2 Mal von l / t - — l s t ü n d i g e r D a u e r m i t d e m s c h ö n s t e n E r f o l g e an. Man darf n i c h t g l a u b e n , dass e n t z ü n d l i c h e Reizung d e r W u n d e u n d H e f tigkeit d e s W u n d f i e b e r s i h r e A n w e n d u n g c o n l r a i n d i c i r e . Das h a l b - bis e i n s t ü n d i g e Bad von 2 7 0 R. e n t z i e h t d e m K ö r p e r W ä r m e , u n d w i r k t d a h e r a b k ü h l e n d und b e r u h i g e n d , das F i e b e r v e r m i n d e r n d . Auch b e o b a c h t e t e n w i r s t e t s eine A b n a h m e d e r P u l s f r e q u e n z und d e r Hitze, b e sonders aber eine Verminderung des Wunilsclinicrzes und rasche Rein i g u n g d e r W u n d e hei t ä g l i c h e r A n w e n d u n g d e r s e l b e n . Leider stehen i h r e r A n w e n d u n g , b e s o n d e r s in d e r Privatpraxis, so o f t ä u s s e r e H i n d e r nisse e n t g e g e n , und diesen ist es w o h l m e h r n o c h als d e r W a r n u n g

7 d e s C e l s u s : „ b a l n e u m q u o q u e , d u m p a r u m v u l n u s p u r u m est, i n t e r r e s i n f e s t i s s i m a s e s t " z u z u s c h r e i b e n , d a s s sie so w e n i g in G e b r a u c h g e k o m m e n sind. A l l g e m e i n e r b e k a n n t , a b e r i m m e r n o c h zu w e n i g g e h r a u c h t , sind die t e m p o r ä r e n w a r m e n L o c a l b ä d e r , w e l c h e bei B e h a n d l u n g d e s P a n a rilium im S t a d i u m d e r E i t e r u n g w o h l von den m e i s t e n A e r z t e n in A n w e n d u n g gezogen werden. Von b e s o n d e r s w o h l t h ä t i g e r W i r k u n g sind d i e s e B ä d e r bei S c h u s s w u n d e n d e r E x t r e m i t ä t e n m i t u n d o h n e K n o c h e n verletzung. Vor Beginn d e r E i t e r u n g v e r m i n d e r n sie die I n f i l t r a t i o n und e n t z ü n d l i c h e S p a n n u n g , w ä h r e n d d e r s e l b e n f ö r d e r n sie die Heilung in o f t ü b e r r a s c h e n d e r W e i s e . W e g e n Mangel a n g e e i g n e t e n W a n n e n h a b e ich sie im h o l s t e i n i s c h e n Kriege n u r in e i n z e l n e n Fällen von S c h u s s w u n d e n d e r Hand u n d d e s V o r d e r a r m e s a n g e w e n d e t . Bei V e r w u n d u n g d e s U n t e r s c h e n k e l s u n d d e s F u s s e s w i r d die in den g e w ö h n lichen W a n n e n a n z u n e h m e n d e s e n k r e c h t e S t e l l u n g d e r E x t r e m i t ä t n i c h t vertragen. In g r ö s s e r e m Maassstabe h a t S t r o m e y e r die w a r m e n L o c a l b ä d e r b e i S c h u s s v e r l e t z u n g e n d e r E x t r e m i t ä t e n im S t a d i u m d e r E i t e r u n g in A n w e n d u n g g e z o g e n u n d zu d i e s e m Z w e c k m i t e i n e m A u s s c h n i t t z u r Aufnahme der Extremität versehene Blechkasten gebraucht ( E s m a r c h R e s e c l i o n e n n a c h S c h u s s w u n d e n . Kiel 1 8 5 1 . S. 2 3 ) . Der A n s i c h t E s m a r c h ' s , d a s s die w a r m e n Bäder nicht e h e r g u t v e r t r a g e n w e r d e n , als bis die e n t z ü n d l i c h e A n s c h w e l l u n g sich g r ö s s t e n t e i l s v e r l o r e n h a b e , m u s s ich n a c h m e i n e n E r f a h r u n g e n e n t g e g e n t r e t e n . Der e r s t e Fall, w e l c h e r mich v e r a n l a s s t e , d a s w a r m e Bad a n z u w e n d e n , betraf e i n e n h o l s t e i n i s c h e n K a n o n i e r , w e l c h e m , in Folge e i n e r Z e r s c h m e t t e r u n g d e r Hand u n d d e s V o r d e r a r m e s d u r c h eine K a n o n e n k u g e l , das v e r l e t z t e Glied a m p u t i r t w o r d e n w a r . Bis z u m d r i t t e n T a g e n a c h d e r A m p u t a t i o n e n t w i c k e l t e sich eine h e f t i g e p h l e g m o n ö s e E n t z ü n d u n g d e s S t u m p f s m i t d e n f u r c h t b a r s t e n S c h m e r z e n , die d u r c h A n l i p h l o g o s e u n d w i e d e r h o l t e g r o s s e Gaben M o r p h i u m n i c h t gestillt w u r d e n . Die täglich m e h r m a l s w i e d e r h o l t e Anwendung w a r m e r Armbäder, hinterher Einreibungen des Stumpfs mit w a r m e m M a n d e l ö l , b e s s e r t e n diese E r s c h e i n u n g e n f a s t a u g e n b l i c k l i c h u n d r i e f e n in d e r fast t r o c k e n e n W u n d e e i n e g u t e E i t e r u n g h e r v o r . Mit d e m s e l b e n g u t e n E r f o l g e h a b e ich a u c h im J a h r e 1 8 5 0 , in d e r P r i v a t p r a x i s , bei e i n e r S c h l i s s v e r l e t z u n g d e s V o r d e r a r m e s u n d b e d e u t e n d e r e n t z ü n d l i c h e r Infiltration d e s s e l b e n z w e i m a l täglich w a r m e A r m b ä d e r von h a l b s t ü n d i g e r Dauer in A n w e n d u n g g e z o g e n , u n d , w i e i c h g l a u b e , die s o n s t vielleicht u n v e r m e i d l i c h e Dilatation d e s S c h u s s k a n a l s dadurch vermieden. Die A n w e n d u n g d e s p e r m a n e n t e n w a r m e n L o c a l b a d e s ist z u e r s t von S t r o m e y e r n a c h O p e r a t i o n d e r B l a s e n s c h e i d e n f i s t e l e m p f o h l e n w o r d e n , u m die O p e r a t i o n s w u n d e g e g e n den C o n l a c t d e s Urins zu s c h ü t z e n . Die O p e r i r t e b e i l u d e t sich in e i n e r z w e c k m ä s s i g c o n s t r u i r l e n , in das Bett e i n g e s e n k t e n S i t z w a n n e , aus w e l c h e r das w a r m e W a s s e r u n u n t e r b r o c h e n a b f l i e s s t , w ä h r e n d aus einer n e b e n dem Bette a u f g e s t e l l t e n T o n n e r e i n e s w a r m e s W a s s e r u n u n t e r b r o c h e n zufliesst. Den

8 Schwierigkeiten der Herrichlung eines solchen Apparats in den Krankenzimmern ist es w o h l besonders zuzuschreiben, dass dieser geistreiche Vorschlag so wenig zur Ausführung gelangt ist. Allerdings hat die Herstellung eines Bades mit ununterbrochen a b - und zufliessendem w a r mem W a s s e r , wie es doch zur Abwendung der ätzenden Einwirkung des Harns von der W u n d e erforderlich i s t , nicht geringe Schwierigkeiten. Und doch verdienen diese Versuche gewiss wieder aufgenommen zu w e r d e n . Die Einrichtung eines solchen Apparats in einem Krankenhause wird immer eine Ersparung zur Folge haben, wenn man die Verderbniss der Betten und die Mühen der Reinigung berücksichtigt, welche mit Blasenscheidenfisteln Behaftete veranlassen. Bevor ich die Wirkung der von uns angewandten permanenten w a r m e n Localbäder schildere, muss ich eine kurze Beschreibung der von Dr. F o c k construirten Zinkwannen und der später besonders f ü r Amputationsstümpfe eingerichteten Apparate vorausschicken. Die f ü r die oberen Extremitäten construirten Zinkwannen sind von länglicher F o r m , der Länge des aufzunehmenden Gliedes angepasst. Sie w e r d e n neben dem Bette aufgestellt oder in einen Ausschnitt der Matratze dergestalt eingesenkt, dass die Extremität bei b e q u e m e r Rückenlage des Kranken im Bette in der W a n n e ruhen kann. Die für den Unterschenkel construirte Zinkwanne bildet ein Dreieck, dessen Basis nach oben sieht, dessen Spitze mittelst eines Charniers auf einem Brett beweglich befestigt ist. Mittelst eines am oberen Rande der W a n n e befestigten Holzgestells, welches in Vertiefungen der Brettunterlage eing r e i f t , kann die W a n n e in jedem beliebigen Winkel geneigt w e r d e n . Der ganze Apparat bildet ein doppeltes Planum inclinatum, so dass der im Winkel von etwa 1 2 0 ° flectirte Unterschenkel in der W a n n e schwebt, w ä h r e n d der flectirte Oberschenkel auf dem zur Stütze der W a n n e dienenden, mit Polstern belegten Holzgestell ruht. Im oberen Rande des Deckels, w e l c h e r die Wanne genau verschliesst, befindet sich ein Ausschnitt zur Aufnahme der Extremität. Dieser wird äusserlich von einer Manschette aus vulcanisirtem Caoutchouk umgeben, welche um den aus der W a n n e hervorsehenden Extremitätentheil geschlagen w i r d , so dass die Verdunstung und Abkühlung des Wasserbades verhindert wird. In der W a n n e sind drei Querfinger breite Gurte aufgehängt, um die Extremität im Bade überall gleichmässig zu stützen und bei vorhandener Fractur Dislocation der Fragmente zu verhindern. Zwei oder m e h r e r e im Boden der Wanne seitlich über Haken befestigte und k r e u z weis ü b e r die Extremität ausgespannte Gurte verhindern, dass dieselbe, vom Wasser zu s e h r g e h o b e n , aus dem Bade hervorrage. Am Boden der W a n n e befindet sich das kurze mit einem Hahn verschliessbare Abzugsrohr, an welches ein langes Cautchoukrohr angesetzt w e r d e n k a n n , um das W a s s e r abzulassen. In dem Zinkdeckel, welcher die W a n n e verschliesst, sind zwei durch Schieber verschliessbare Oeflnungen angebracht. Die eine derselben dient zur Aufnahme des T h e r m o m e t e r s , die andere zur Aufnahme eines Trichters, um frisches Wasser zugiessen zu können.

9 Filr O p e r a t i o n s w u n d e n u n d V e r l e t z u n g e n a m U n t e r s c h e n k e l u n d V o r d e r a r m m i t Einscliluss d e s E l l e n b o g e n g e l e n k s l a s s e n d i e s e W a n n e n w e n i g zu w ü n s c h e n ü b r i g , u n d d i e s e l b e n d ü r f t e n w o h l k a u m e i n e r e r h e b l i c h e n V e r b e s s e r u n g fähig s e i n . F ü r V e r l e t z u n g e n des K n i e g e l e n k s und f ü r A m p u t a t i o n s s t ü m p f e d e s O b e r s c h e n k e l s sind d i e s e l b e n n a t ü r l i c h n i c h t zu g e b r a u c h e n , weil in b e i d e n Fällen die E x t r e m i t ä t h o r i z o n t a l g e l a g e r t w e r d e n m u s s . Um d i e s e n Z w e c k zu e r r e i c h e n , h a b e n w i r f ü r A m p u t a t i o n s s t ü m p f e d e s O b e r s c h e n k e l s e t w a 1 ' / 2 — 2 — 3 ' lange und 1 ' b r e i t e Z i n k k a s t e n b e n u t z t , die am o b e r e n E n d e e i n e O e f f n u n g z u r A u f n a h m e d e s S t u m p f e s haben. Um d e n v o r s p r i n g e n d e n Rand d i e s e r O e f f n u n g ist eine M a n s c h e t t e von vulcanisirtem C a o u t c h o u k m i t t e l s t e i n e s f e d e r n d e n und d u r c h S c h r a u b e n a n z u d r ü c k e n d e n E i s e n r i n g e s w a s s e r d i c h t b e f e s t i g t . Der f r e i e Rand d e r M a n s c h e t t e umscliliesst d e n O b e r s c h e n k e l und s t e l l t den w a s s e r d i c h t e n V e r s c h l u s s h e r . Soll d a s K n i e g e l e n k im W a s s e r b a d e b e h a n d e l t w e r d e n , so ist d e r w a s s e r d i c h t e V e r s c h l u s s d u r c h z w e i , d e n O b e r s c h e n k e l u n d die W a d e u m g e b e n d e C a o u t c h o u k m a n s c h e t t e n h e r z u s t e l l e n . Z u m b e s s e r e n V e r s t ä n d n i s s d i e n e die b e i s t e h e n d e Z e i c h n u n g e i n e s A p p a r a t s , w i e w i r ihn n a c h R e s e c t i o n d e s K n i e g e l e n k s a n g e w e n d e t h a b e n . Der O p e r i r t e b e f i n d e t sich im Bett in b e q u e m e r R ü c k e n l a g e , die beiden unteren Extremitäten horizontal neben einander gelagert. Die Z i n k w a n n e r u h t auf d e r Matratze d e s B e t t e s , von d e r B e t t d e c k e v e r hüllt. Das Kniegelenk n e b s t d e m u n t e r e n Drittheil d e s O b e r s c h e n k e l s u n d d e m o b e r e n Drittheil d e s U n t e r s c h e n k e l s b e f i n d e t sich im W a s s e r bade. Der w a s s e r d i c h t e A b s c h l u s s w i r d d u r c h z w e i M a n s c h e t t e n von v u l c a n i s i r t e m C a o u t c h o u k h e r g e s t e l l t , von d e n e n die o b e r e d e n O b e r s c h e n k e l d i c h t o b e r h a l b s e i n e r M i t t e , die u n t e r e d e n U n t e r s c h e n k e l dicht unterhalb der W a d e genau umscliliesst. Am o b e r e n w i e am u n t e r e n E n d e d e r W a n n e , n a h e am Boden d e r s e l b e n , b e f i n d e t sich e i n e k r e i s f ö r m i g e O e f f n u n g m i t v o r s p r i n g e n d e m R a n d e , u m w e l c h e n die M a n s c h e t t e n von v u l c a n i s i r t e m C a o u t c h o u k m i t t e l s t e i n e s f e d e r n d e n E i s e n r i n g e s b e f e s t i g t sind. I n d e m die E n d e n d e s Eisenringes mittelst Schrauben gegen einander gedrängt werden, presst d i e s e r d e n Rand d e r C a o u t c h o u k m a n s c h e t t e so fest g e g e n den v o r s p r i n g e n d e n Rand d e r Z i n k w a n n e an, d a s s d e r w a s s e r d i c h t e V e r s c h l u s s h e r g e s t e l l t w i r d . Der u n t e n am K a s t e n befindliche Hahn ist z u m Ablassen, die im Deckel b e f i n d l i c h e , mit e i n e m S c h i e b e r v e r s c h l o s s e n e O e f f n u n g zum Zugiessen des W a s s e r s bestimmt. Ein T h e r m o m e t e r ist in d e n Deckel d e r W a n n e e i n g e s e n k t . Die zu beiden S e i t e n am o b e r e n R a n d e der W a n n e befindlichen Ilaken dienen zur Aufnahme d e r Gurte, welche, in d e m W a s s e r b a d e a u f g e h ä n g t , die Extremität t r a g e n . Aclmliche H a k e n b e f i n d e n sich i n w e n d i g am Iioden d e r W a n n e u n d d i e n e n z u r A u f n a h m e e i n e s o d e r z w e i e r G u r t e , w e l c h e v e r h i n d e r n , d a s s die E x t r e m i t ä t d u r c h das W a s s e r zu s e h r in die H ü b e g e h o b e n w e r d e . Beim Anlegen d e s A p p a r a t s w i r d z u e r s t die o b e r e M a n s c h e t t e f ü r den O b e r s c h e n k e l , indem m a n sie m i t beiden H ä n d e n a u s d e h n t , ü b e r die E x t r e m i t ä t h i n a u f g e z o g e n , etvva w i e m a n e i n e n S c h n ü r s l r u m p l ' von

10 Glastiquc anzieht; sodann wird der Fuss durch den Kaslen und die untere Manschette gesteckt, zuletzt die obere Manschette durch festes Anschrauben des Ringes an den Band des Kastens befestigt. Liegt der Apparat, so spannt man im Innern des Kastens die Gurte aus, welche die unbewegliche Lage der Extremität sichern. Es wird nun das Wasser in den Apparat gegossen, so dass die Extremität vollständig davon bedeckt wird. Grosse Wunden legten wir stets ohne jeglichen Verband in das Wasserbad. Bei frischen Operationswunden mit grossem Hautdefect bedeckten wir indessen die Wundfläche mit Charpie und machten darüber eine Bindeneinwickelung, um die mögliche Nachblutung zu verhindern. Dieser Verband wurde am Tage nach der Operation wieder entfernt, indem, hei unverrückter Lage des Theils im Bade, die Binden durchgeschnitten und die Charpie abgehoben wurde. Ist eine Vereinigung der Wunde möglich, wie z. B. hei Amputationsstümpfen, Beseclionswunden, so legen wir stets die blutige Naht an, jedoch mit der Cautele, dass die Wunde niemals vom Wasserbade vollständig abgeschlossen werde. Zu diesem Zwecke lassen wir die Wunde, an ihrem einen oder andern Winkel, z. B. da wo die Unterbindungsfäden heraushängen, offenstehen, damit Wundsecret ausfliessen und Wasser in die Wundhöhle eintreten könne. Im Allgemeinen ist es rathsam, den Apparat nicht eher anzulegen, als bis eine Nachblutung aus der Operationswunde nicht mehr zu fürchten steht. Die Amputationsstümpfe werden daher am besten am Tage nach der Operation, also nach Ablauf von 18 — 2 4 Stunden, in das Wasserbad gelegt. In mehreren Fällen sind wir von dieser Begel abgewichen und haben den Apparat unmittelbar nach der Operation, bevor der Operirte aus der Narcose erwacht war, angelegt. Es ist dieses in sofern wilnschenswerth, als der aus der Narcose erwachende Kranke nunmehr durch keinen Verband mehr beunruhigt wird und weil die Wundschmerzen im Wasserbade fast null sind. Diese Vortheile verschwinden aber gegen die Unannehmlichkeiten einer Nachblutung, wodurch die Entfernung des Apparats natürlich geboten wird. Auf die Anlegung der Manschetten von vulcanisirtem Caoutchouk ist die grösste Aufmerksamkeit zu verwenden. Der freie Band derselben muss die Extremität wasserdicht umschliessen, weil sonst das Bett durchnässl wird, darf aber die Extremität nicht zu fest einschnüren. Diesem Uebelstande kann man vorbeugen, wenn man die Manschetten aus feinem vulcanisirten Caoutchouk wählt und den engeren Band (welcher in der Abbildung Oberschenkel und Wade umschliesst) so breit anfertigen lässt, dass der Druck auf eine möglichst grosse Ilautfläche vertheilt wird. Dennoch kann selbst durch die gelindeste Einschnürung an fleischigen Theilen (Amputationsstumpf des Oberschenkels) Oedcm, an Stellen wo der Knochen nur von Haut bedeckt wird (Crisla tibiae), Decubitus und Gangrän entstehen. Nach einer Oberschenkel-Amputation hei einem sehr dürftig genährten und mit hochgradiger Kyphose behafteten

11 K r a n k e n m u s s t e n w i r von d e r A n w e n d u n g d e s W a s s e r b a d e s a b s t e h e n , w e i l die E i n s c h n ü r u n g d u r c h die M a n s c h e t t e ein l e i c h t e s O e d e m d e s S t u m p f e s v e r a n l a s s t e , u n d in z w e i Fällen e r r e g t e d e r den U n t e r s c h e n k e l u m g e b e n d e Rand d e r M a n s c h e t t e eine b e g r e n z t e G a n g r ä n u n d D e c u b i t u s d e r H a u t . Hoffentlich w i r d es g e l i n g e n , d u r c h e i n e w e i t e r e V e r b e s s e r u n g d e r A p p a r a t e diesen U e b e l s t ä n d e n v o r z u b e u g e n ; bis dahin ist es r a t h s a i n , z w e i m a l täglich, b e i m E r n e u e r n des W a s s e r b a d e s , g e n a u n a c h z u s e h e n und d e n a n s c h l i e s s e n d e n Theil d e r M a n s c h e t t e auf eine n e u e , d e m D r u c k n o c h nicht a u s g e s e t z t g e w e s e n e H a u t s t e l l e zu v e r s c h i e b e n . Um d i e s e s miiglich zu m a c h e n , d ü r f t e es z w e c k m ä s s i g s e i n , die M a n s c h e t t e n e t w a s l ä n g e r a r b e i t e n z u l a s s e n , als in d e r A b b i l d u n g d e s Apparates. J e n a c h d e m es Aufgabe ist, die S c h m e r z e n e i n e r f r i s c h e n W u n d e zu l i e b e n , N a c h b l u t u n g u n d E n t z ü n d u n g zu v e r h i n d e r n , o d e r die G r a n u l a l i o n s b i l d u n g zu f ö r d e r n , m ü s s e n n i e d e r e o d e r h ö h e r e T e m p e r a t u r grade des Wasserbades zur Anwendung kommen. W e i t e r e Beobachtung e n m ü s s e n e r g e b e n , oh n i c h t die A r t d e r V e r l e t z u n g , K r ä f t e z u s t a n d , A l t e r u n d T e m p e r a m e n t d e s K r a n k e n f ü r den T e m p e r a t u r g r a d d e s Bades m a a s s g e b e n d sein w e r d e n . In d e n F ä l l e n , w o w i r O p e r a t i o n s w u n d e n s o f o r t in den A p p a r a t l e g t e n , begannen wir mit der Temperatur u n s e r e s Brunnenwassers von 8 — 1 0 ° R. Bei n i c h t s t a t t f i n d e n d e r E r n e u e r u n g d e s W a s s e r s stieg die T e m p e r a t u r d e s s e l b e n in 3 — 1 2 S t u n d e n auf 1 2 — 1 5 — 2 5 ° R. Nach Ablauf d e s e r s t e n T a g e s s c h i e n d e r T e m p e r a t u r s l a n d von 2 5 ° R. d e r a n g e n e h m s t e zu sein, s p ä t e r a b e r , u n d n a m e n t l i c h hei b e g i n n e n d e r R e i n i g u n g u n d E i t e r u n g d e r W u n d e , s a g t e eine T e m p e r a t u r von 2 7 — 2 8 ° R . d e n V e r w u n d e t e n am m e i s t e n zu, u n d diese w u r d e n u n u n v e r ä n d e r t e r h a l t e n . U e b e r h a u p t leitete u n s die Angabe d e s K r a n k e n in d e r B e s t i m m u n g d e r T e m p e r a t u r des Bades, u n d d i e s e s w u r d e s o f o r t w ä r m e r g e h a l t e n , w e n n d e r K r a n k e ü b e r F r ö s t e l n klagte. In d e m W a s s e r b a d e von 2 7 — 2 8 ° R. wird d e m K ö r p e r s t e t s W ä r m e e n t z o g e n . Es h ä n g t also vom U m f a n g des im Bade b e f i n d l i c h e n K ö r p e r lheils und von d e r T e m p e r a t u r d e s Z i m m e r s ab, ob die T e m p e r a t u r d e s Bades in e i n e r b e s t i m m t e n Zeit s t e i g e o d e r falle, u n d es bedarf u n t e r B e r ü c k s i c h t i g u n g d i e s e r V e r h ä l t n i s s e k e i n e r so g r o s s e n A u f m e r k s a m k e i t , u m die d e m K r a n k e n a n g e n e h m s t e T e m p e r a t u r m i t s e h r g e r i n g e n S c h w a n k u n g e n u n v e r ä n d e r t zu e r h a l t e n , sei es indem m a n von Zeit zu Z e i t e r w ä r m t e s o d e r k ä l t e r e s W a s s e r zugiesst, die W a n n e m i t e i n e r w o l l e n e n Decke v e r h ü l l t o d e r f r e i s t e h e n lässt. In w a r m e n S o m m e r t a g e n , b e i e i n e r T e m p e r a t u r d e s K r a n k e n z i m m e r s von 1 8 — 2 0 ° R . , s a h e n w i r die T e m p e r a t u r d e s Bades in 1 2 S t u n d e n von 2 7 ° auf 2 8 — 3 0 ° R. s t e i g e n . Im W i n t e r d a g e g e n sank die T e m p e r a t u r des Bades, bei -f- 1 4 ° Z i m m e r t e m p e r a t u r , in 1 2 S t u n d e n ziemlich c o n s t a n t auf 2 5 — 2 4 ° R . h e r a b . Im A l l g e m e i n e n g e n ü g t es, das w a r m e W a s s e r b a d z w e i m a l täglich, A b e n d s u n d M o r g e n s , zu e r n e u e r n . Bei g r o s s e n W u n d e n o d e r r e i c h l i c h e r E i t e r u n g m u s s die W a n n e einmal am Tage e i n e r s o r g f ä l t i g e n R e i n i g u n g u n t e r w o r f e n w e r d e n . Diese b e s c h a f f t m a n , i n d e m m a n , n a c h -

12 d e m das W a s s e r a b g e l a s s e n , das I n n e r e d e r W a n n e mit S c h w ä m m e n , w e l c h e an [ l o l z s t ä b e n b e f e s t i g t und mit e i n e r C h l o r k a l k l ö s u n g g e t r ä n k t sind, s o r g s a m a b r e i b t . Der v e r w u n d e t e Tlieil b l e i b t w ä h r e n d d e r E r n e u e r u n g des Bades und d e r R e i n i g u n g d e r W a n n e , von d e n G u r t e n g e t r a g e n , u n v e r r ü c k t in s e i n e r Lage. E i n e s V e r b a n d e s d e r W u n d e bedarf es im W a s s e r b a d e n i c h t . Nur w e n n g r o s s e und tiefe O p e r a t i o n s w u n d e n n i c h t f r e i zu Tage liegen u n d die W u n d ö f f n u n g n a c h o b e n s i e h t , so d a s s d a s s c h w e r e r e W u n d s e c r e t sich in d e n a b h ä n g i g e n Tlieil d e r W u n d e s e n k t , ist es r a t h s a m , bei j e d e s m a l i g e r E r n e u e r u n g d e s Bades e i n e n W a s s e r s t r a h l in die W u n d e zu l e i t e n , u m das W u n d s e c r e t rein h e r a u s z u s p ü l e n . S o w e i l u n s e r e B e o b a c h t u n g e n r e i c h e n , k ö n n e n f o l g e n d e Vortheile des w a r m e n W a s s e r b a d e s hervorgehoben w e r d e n . 1.

Verminderung

der

Wundschmerzen.

Durch die E n t d e c k u n g d e r A n a e s t h e t i c a sind die Q u a l e n e i n e r O p e ration uns g e n o m m e n . Der A u s s p r u c h d e s C e l s u s : „ E s s e a u t e m C h i r u r g u s (lebet i m m i s e r i c o r s " h a t s e i n e S c h r e c k e n v e r l o r e n . Es b l e i b t n o c h ü b r i g , die W u n d s c h m e r z e n zu b e s e i t i g e n . Zum Tlieil ist d i e s e Aufgabe d u r c h d a s W a s s e r b a d g e l ö s t . »Der V e r w u n d e t e , so g r o s s a u c h die V e r l e t z u n g sei, ä u s s e r t im W a s s e r b a d e keine S c h m e r z e n ; sein G e s i c h t s a u s d r u c k ist r u h i g und h e i t e r , u n d u n s e r e F r a g e , ob die W u n d e s c h m e r z e , w u r d e in d e r Regel v e r n e i n e n d b e a n t w o r t e t . In zwei Fällen von V e r l e t z u n g d e r E x t r e m i t ä t e n bei A r b e i t e r n e n t s t a n d e n w ä h r e n d d e r e r s t e n Tage ziemlich l e b h a f t e S c h m e r z e n in d e r im W a s s e r h a d e r u h e n d e n Hand u n d F u s s , w e l c h e beide ü b r i g e n s nicht v e r w u n d e t w a r e n . Die m a s s e n h a f t e A b h e b u n g d e r s e h r d i c k e n , im W a s s e r a u f q u e l l e n d e n E p i d e r m i s v e r a n l a s s t e d i e s e S c h m e r z e n , die ü b r i g e n s bald w i e d e r v e r schwanden. Um die U e b e r z e u g u n g zu g e w i n n e n , d a s s die W u n d e im W a s s e r b a d e w i r k l i c h s c h m e r z l o s sei, b r a u c h t m a n n u r das W a s s e r a b z u l a s s e n . Diesen Act f ü r c h t e t d e r K r a n k e , und s c h o n n a c h d e r e r s t e n E r n e u e r u n g d e s W a s s e r s pflegt e r den W u n s c h a u s z u s p r e c h e n , ihn so viel als m ö g l i c h a b z u k ü r z e n . S o b a l d n ä m l i c h die W u n d e n i c h t m e h r vom W a s s e r b e d e c k t ist, e m p f i n d e t d e r K r a n k e ein von d e r s e l b e n a u s g e h e n d e s u n a n g e n e h m e s K ä l t e g e f ü h l , u n d es e n t s t e h e n S c h m e r z e n , die in einzelnen Fällen einen h o h e n Grad von L e b h a f t i g k e i t e r r e i c h t e n , a b e r a u g e n b l i c k l i c h v e r s c h w i n d e n , sobald d a s w a r m e W a s s e r w i e d e r die W u n d e bedeckt. Bleibt eine g r o s s e W u n d e l ä n g e r e Z e i t , z. B. e i n e V i e r t e l s t u n d e l a n g , d e r a t m o s p h ä r i s c h e n L u f t a u s g e s e t z t , so e n t s t e h e n a l l g e meine Frostschauer. Das w a r m e Bad w i r k t also in h o h e m G r a d e b e r u h i g e n d auf die v e r w u n d e t e n N e r v e n . Auf die f r i s c h e W u n d e h a t d a s k ü h l e r e W a s s e r b a d von 8 — 1 5 ° R . d i e s e l b e w o h l t l u i t i g e W i r k u n g . N a m e n t l i c h h a b e n w i r die u n m i t t e l b a r n a c h g r o s s e n O p e r a t i o n e n so oft e i n t r e t e n d e n F r o s t s c h a u e r niemals g e s e h e n , w e n n d e r O p e r i r l e noch w ä h r e n d d e r N a r c o s e s o f o r t in das W a s s e r b a d g e l e g t w u r d e . Ein fast n o c h g r ö s s e r e r G e w i n n , d e r b e s o n d e r s bei B e h a n d l u n g d e r A m p u t a l i o n s s l ü m p f e h e r v o r t r i t t , ist das W e g f a l l e n d e r s c h m e r z h a f t e n

13 Verbünde. Seit J a h r e n h a b e n w i r u n s der g r ö s s t e n S c h o n u n g beim V e r b ä n d e d e r A m p u l a l i o n s s l i i m p f e b e f l e i s s i g t , und d e n s e l b e n n i c h t n u r so s e l t e n als i r g e n d t h u n l i c b e r n e u e r t , s o n d e r n a u c h j e d e s D r ü c k e n nnd P r e s s e n z u r H e r a u s b e f ö r d e r u n g des W u n d s e e r e i s s o r g f ä l t i g s t v e r mieden. A b e r es m ü s s t e doch d e r S t u m p f g e r e i n i g t , H e f t p f l a s t e r und Binden e r n e u e r t , r e i n e U n t e r l a g e n b e s c h a f f t w e r d e n . Alle diese Manip u l a t i o n e n l a s s e n sich n i c h t a u s f ü h r e n o h n e B e w e g u n g u n d B e r ü h r u n g d e s S t u m p f e s u n d o h n e die l e b h a f t e s t e n S c h m e r z e n . B e s o n d e r s q u ä l e n d sind die V e r b ä n d e bei den o b e r h a l b d e r Mitte d e s O b e r s c h e n k e l s s t a t t g e h a b t e n A m p u t a t i o n e n , indem s c h m e r z h a f t e M u s k e l z u c k u n g e n u n d g e w a l t s a m e B e w e g u n g e n des S t u m p f e s d u r c h sie v e r a n l a s s t w e r d e n . Eine R e i h e von V e r s u c h e n , w e l c h e ich f r ü h e r in Kiel m a c h t e , lim die A m p u l a t i o n s s t ü m p f e des O b e r s c h e n k e l s mittelst D r a h l h o s e n , w e l c h e d a s Recken u n d beide O b e r s c h e n k e l bis z u r Mitte u m g a b e n , in u n b e w e g l i c h e r L a g e zu e r h a l t e n , m u s s t e n w i e d e r a u f g e g e b e n w e r d e n , weil die erforderliche Reinlichkeit dabei nicht beobachtet w e r d e n konnte. Alle diese Z w e c k e w e r d e n n u n im W a s s e r b a d e auf das Vollständigste e r r e i c h t . Bis z u r vollendeten H e i l u n g d e s A m p u t a t i o n s s t u m p f e s b e d a r f es a u c h n i c h t e i n e s einzigen V e r b a n d e s — die Nähte l a s s e n sich bei u n v e r ä n d e r t e r L a g e u n t e r W a s s e r e n t f e r n e n — , u n d die R e i n l i c h k e i t k ö n n t e s c h w e r l i c h d u r c h irgend eine V e r h a n d m e t h o d e in d e m s e l b e n Grade e r halten w e r d e n . L e i d e r sind u n s e r e A p p a r a t e , w i e es s c h e i n t , f ü r den A m p u t a t i o n s s t u m p f dos O b e r s c h e n k e l s n o c h m a n g e l h a f t , i n d e m die C a o u t c h o u k - M a n s c h e t t e durch Einschnürung Oedem veranlassen kann. Der einzige von u n s im W a s s e r b a d e b e h a n d e l t e Fall von A m p u t a t i o n d e s O b e r s c h e n k e l s o b e r h a l b d e r Mitte kann i n d e s s e n n i c h t e n t s c h e i d e n d s e i n , i n d e m d e r s e h r s c h w a c h e und c a c h e c l i s c h e K r a n k e zugleich an h o c h g r a d i g e r K y p h o s e l i t t , u n d e i n e p a s s e n d e L a g e r u n g im Bette d a durch erschwert wurde. 2.

Verminderung

des

Fiebers.

Das W u n d f i e b e r w i e a u c h d a s s o g e n a n n t e E i t e r u n g s l i e b e r t r i t t n i c h t m i t d e r s e l b e n I n t e n s i t ä t a u f , w e n n g r o s s e W u n d e n s o f o r t im W a s s e r b a d e b e h a n d e l t w e r d e n ; die F i e b e r e r s c h e i n u n g e n w e r d e n v e r m i n d e r t , die P u l s f r e q u e n z n i m m t u m ein B e d e u t e n d e s ab, s o b a l d d e r v e r w u n d e t e Theil in d a s W a s s e r b a d g e l e g t w i r d . Die g e w ö h n l i c h e P u l s f r e q u e n z im W a s s e r b a d e s c h w a n k t n a c h u n s e r e n B e o b a c h t u n g e n z w i s c h e n 8 8 und 9 6 S c h l ä g e n in d e r Minute. In d e n e r s t e n Tagen n a c h g r o s s e n O p e r a t i o n e n s t i e g die P u l s f r e q u e n z in m e h r e r e n Fällen bis auf 1 2 0 ; s o b a l d a b e r die A b s t o s s u n g d e r W u n d f l ä c h e und die E i t e r u n g b e g i n n t , e r h ä l t sich d e r P u l s ziemlich u n v e r ä n d e r t in d e r o b e n g e n a n n t e n F r e q u e n z . E n t f e r n t m a n das W a s s e r b a d , so e n t s t e h t b i s w e i l e n e i n e s o f o r t i g e S t e i g e r u n g d e r P u l s f r e q u e n z u m 1 0 — 2 4 S c h l ä g e ( F a l l I I . ) ; legt m a n d e n Theil w i e d e r in das B a d , so w e i c h t d e r Puls s e h r bald w i e d e r auf die f r ü h e r e F r e q u e n z z u r ü c k . T r i t t eine h e f t i g e r e E n t z ü n d u n g d e r W u n d e e i n , o d e r e n t w i c k e l t sicli von d e r s e l b e n a u s g e h e n d eine Z e l l g e w e b s p h l e g m o n e , w i e w i r es in e i n e m Falle g e s e h e n h a b e n , so s t e i g e r t e sich

14 die Pulsfrequenz auf 1 2 0 — 1 5 0 u n t e r entsprechender Steigerung der Temperatur des Körpers. Frostanfälle, wie sie in den ersten Stunden nach grossen c h i r u r gischen Operationen nicht selten einzutreten pflegen, haben wir niemals beobachtet, sobald der Verwundete gleich nach vollendeter Operation in das Wasserbad gelegt wurde. Wohl aber haben wir einmal w ä h rend der Eiterung einen Frostanfall g e s e h e n , der ein sich bildendes grösseres Eiterdepot anzeigte. 3. A b l e i t u n g d e s W u n d s e c r e t s . So lange die Wunde sich im Wasserbade befindet, wird eine Stagnation und Zersetzung des W u n d s e c r e t e s vollständig verhindert. Zur Erreichung dieses wichtigen Zweckes ist es aber unerlässlich, dass das Wasser freien Zutritt zu der W u n d e habe. Je schlechter und w ä s s e riger das Wundsecret ist, und j e abhängiger die Lage der Wunde, um so vollständiger wird die Verhaltung des Wundsecrets verhindert. Bei tiefen und sinuösen Wundhöhlen, z. B. nach Resection des Kniegelenks, bedarf es in der Regel noch einer Reinigung der W u n d e bei j e d e s m a liger Erneuerung des Wasserbades. Diese erreicht man indessen sehr l e i c h t , indem man mittelst einer gewöhnlichen Wundspritze die fester anklebenden oder in Vertiefungen der W u n d e angesammelten Exsudatmassen herausspult. Behandelt man sehr complicirte Verletzungen, z. B. Knochenbrüche des Oberschenkels mit Eröffnung des Kniegelenkes, im Wasserbade, so muss die Wunde nichts desto weniger mit der grössten Sorgfalt ü b e r wacht werden. Die Entstehung von Senkungen und Vereiterungen des interstitiellen wie des U n t e r h a u t - Z e l l g e w e b e s ist auch im Wasserbade möglich, wenn die Hautwunde klein, oder wenn phlegmonöse Entzündung eingetreten ist. Ergiebige Einschnitte sind dann eben so u n e r lässlich wie bei der gewöhnlichen Behandlung derartiger W u n d e n . 4. F ö r d e r u n g d e s H e i l u n g s p r o c e s s e s d e r W u n d e n . In wie weit die Heilung prima intentione durch das Wasserbad gefördert wird, haben wir noch nicht sicher beobachten können, indem die Mehrzahl der bisher von uns behandelten Wunden für die unmittelbare Heilung nicht geeignet war. Dass dieselbe zu Stande kommen k a n n , zeigt die .Beobachtung No. II., wo nach Amputation des Unterschenkels dicht u n t e r dem Kniegelenk mittelst des Zirkelschnitts die Hautwunde prima intentione heilte, so weit sie durch Knotennähte vereinigt w o r d e n war. Die Behandlung der Amputationsstümpfe im w a r m e n Bade wird meiner Ueberzeugung nach den grossartigen Vortheil ergeben, dass sich die unmittelbare Verwachsung der Hautränder mit Sicherheit erhalten lässt. Durch genaue Anlegung der Nähte ist dieses freilich auch bei der bisherigen Behandlung zu e r r e i c h e n , leider aber trennen sich die verheilten Hautränder sehr häufig w i e d e r , sobald die Eiterung in der Wundhöhle des Stumpfes beginnt und in Folge der unvermeidlichen Bewegungen bei Erneuerung des Verbandes.

15 L e g t m a n f r i s c h e o f f e n e W u n d e n in das W a s s e r b a d , so zeigen sich an d e n s e l b e n f o l g e n d e V e r ä n d e r u n g e n . Die d e r W u n d f l ä c h e a d h ä r e n t e n S c h i c h t e n c o a g u ü r t e n Blutes verlieren s e h r bald i h r e r o t h e F ä r b u n g , i n d e m das B l u t r o t h vom W a s s e r a u f g e n o m m e n w i r d ; die F i b r i n g e r i n n s e l b l e i b e n an d e r W u n d e h a f t e n , bis sie, b e i e i n t r e t e n d e r G r a n u l a t i o n am 3 . — 4 . T a g e , a b g e s l o s s e n w e r d e n . Die W u n d f l ä c h e s e l b s t n i m m t s c h o n im Verlauf d e r e r s t e n 5 — 8 S t u n d e n n a c h d e r O p e r a t i o n e i n e g r a u g e l b l i c h w e i s s e F ä r b u n g an, b e d i n g t d u r c h e i n e d e r v e r w u n d e t e n S u b s t a n z f e s t a d h ä r i r e n d e E x s u d a t s c h i c h t u n d d u r c h die V e r f ä r b u n g d e r G e w e b s t h e i l e an d e r O b e r f l ä c h e d e r W u n d e , w e l c h e z u r A b s t o s s u n g kommen müssen. Diese e i n e r P s e u d o m e m b r a n s e h r ä h n l i c h e S c h i c h t b l e i b t , bis sie d u r c h die a u s d e r W u n d f l ä c h e h e r v o r g e w a c h s e n e n G r a n u l a t i o n e n a b g e h o b e n w i r d . E i n e a n d e r e e b e n f a l l s in d e n e r s t e n S t u n d e n b e g i n n e n d e V e r ä n d e r u n g ist die A n s c h w e l l u n g d e r W u n d g e g e n d d u r c h I m b i b i t i o n von W a s s e r . So w e i t die v e r w u n d e t e E x t r e m i t ä t sich u n t e r W a s s e r b e f i n d e t , zeigt sich an d e r s e l b e n eine U m f a n g s z u n a h m e , die z u m g r ö s s t e n Theile von d e m a u f g e n o m m e n e n W a s s e r a b h ä n g i g ist. Am b e t r ä c h t l i c h s t e n s c h e i n t d i e s e W a s s e r i m b i b i t i o n an d e r W u n d e s e l b s t zu s e i n , i n d e m d i e s e im W a s s e r b a d e s t e t s eine g r ö s s e r e O b e r f l ä c h e zeigt. Nach d e r H e r a u s n a h m e a u s d e m Rade w i r d das i m b i b i r t e W a s s e r s e h r bald w i e d e r a u s g e p r e s s t d u r c h die C o n t r a c t i o n d e r G e w e b e , u n d m a n e r s t a u n t ü b e r die V e r k l e i n e r u n g d e r W u n d e , die n o c h vor w e n i g e n S t u n d e n im Bade e i n e so viel g r ö s s e r e A u s d e h n u n g zeigte. Diese g r o s s e M e n g e d e s alle G e w e b s r ä u m e d u r c h t r ä n k e n d e n W a s s e r s ist f ü r d e n u n g e s t ö r t e n F o r t g a n g d e s H e i l u n g s p r o c e s s e s g e w i s s von d e m g r ö s s t e n E i n fluss, i n d e m die R e s o r p t i o n von E x s u d a t e n d a d u r c h g e f ö r d e r t und S t ö r u n g e n in d e r C a p i l l a r c i r c u l a t i o n v e r h i n d e r t w e r d e n m ü s s e n . A b g e s e h e n von d i e s e r U m f a n g s z u n a h m e b i e t e t die n ä c h s t e U m g e g e n d d e r W u n d e bis z u r v o l l e n d e t e n Heilung keine w e i t e r e n V e r ä n d e r u n g e n . Eine e n t z ü n d l i c h e A n s c h w e l l u n g d e r W u n d r ä n d e r , p h l e g m o n ö s e R ö t h u n g derselben haben wir nur dann gesehen, wenn Eitersenkungen entstanden (Fall VII.) o d e r N ä h t e zu fest a n g e l e g t w o r d e n w a r e n ( F a l l III.). S c h o n n a c h Ablauf des 3 . o d e r 4 . Tages b e g i n n t die Exfoliation an d e r O b e r f l ä c h e d e r W u n d e , u n d es w a c h s e n G r a n u l a t i o n e n a u s d e r selben h e r v o r . Die bei d e r V e r w u n d u n g m o r t i f i c i r t e G e w e b s s c h i c h t w i r d in F e t z e n allgelöst u n d d u r c h das W a s s e r s e h r bald f o r t g e s c h w e m m t , und die g a n z e W u n d e e r s c h e i n t mit g r o s s e n , g r o b k ö r n i g e n G r a n u l a t i o n e n b e d e c k t . In s e h r k u r z e r Zeit w e r d e n t i e f e H ö h l u n g e n d e r W u n d e d a d u r c h a u s g e f ü l l t u n d f r e i l i e g e n d e K n o c h e n e n d e n v e r d e c k t , i n d e m die a u s d e r M a r k h ö h l e h e r v o r w a c h s e n d e G r a n u l a t i o n s m a s s e mit den F l e i s c h w ä r z c h e n der W u n d e zusammenfliesst. Die G r a n u l a t i o n e n z e i g e n im W a s s e r b a d e eine E x t e n s i t ä t d e r E n t w i c k e l u n g , w i e ich sie n i e m a l s z u v o r an W u n den b e o b a c h t e t h a b e . Das h a l b k l a r e A u s s e h e n d e r s e l b e n zeigt an, dass i h r g r o s s e r U m f a n g zum Tlicil von d e m d u r c h t r ä n k e n d e n W a s s e r a b h ä n g e , d a h e r sie a u c h einige S t u n d e n n a c h E n t f e r n u n g d e s W a s s e r b a d e s sich auf k l e i n e r e Dimensionen z u r ü c k z i e h e n u n d i h r k l a r e s A u s -

16 sehen verlieren. Sobald die W u n d e mit Granulationen vollständig ausgefüllt ist, beginnt, von den Hauträndern aus, die Narbenbildung. Diese scheint aber im Wasserbade nicht rascher, vielleicht sogar, wegen der extensiv stärkeren Etitwickelung der Granulationen, langsamer vorzuschreiten wie ausserhalb desselben, weshalb wir um diese Zeit zu den gewöhnlichen Wundverbänden Ubergegangen sind. Unsere Beobachtungen Uber die Heilung granulirender Wunden reichen daher nicht weiter als bis zur Ausfüllung derselben mit Granulationen. Um den sicheren Beweis zu liefern, dass die Heilung einer Wunde im Wasserbade rascher erfolge, w ü r d e eine grosse Anzahl vergleichender Beobachtungen erforderlich s e i n , wobei dann immer noch in Betracht gezogen w e r d e n müsste, dass die Zeitdauer der Heilung ganz gleichartiger Operationswunden überaus verschieden sein kann. Uebrigens sprechen meine bisherigen Beobachtungen zu Gunsten des Wasserbades. In drei Fällen von subcutaner Osteotomie der Unterschenkelknochen (Deutsche Klinik 1 8 5 4 ) w a r die Heilung der Wunde in 5 , 7 und 1 2 W o c h e n vollendet, während in zwei Fällen von subcutaner Resection der Ankylose des Ellenbogengelenks unter Anwendung des Wasserbades die vollständige Heilung der W u n d e vor Ablauf der 4. W o c h e erfolgte (Fall IV. und V.). Nach einer in Kiel von mir verrichteten Resection des Kniegelenks w a r die Heilung der W u n d e nach 1 4 W o c h e n vollendet, während bei der am 2 1 . Juni operirten Kranken (Fall VI.) die W u n d e schon jetzt, nach 8 Wochen, bis auf einen schmalen Granulationsstreifen vollständig benarbt ist. Eine im Juli d. J. von Hrn. Dr. U l r i c h im St. Hedwigs-Krankenhause unter meiner Assistenz verrichtete Exarticulation im Fussgelenk mit Resection des Fersenbeins ( P i r o g o f f ) , w a r unter Anwendung des Wasserbades in 4 Wochen bis auf zwei kleine noch eiternde Stellen vollständig benarbt, und die resecirten Knochenflächen durch Callus bereits fest zusammengelöthet. Ungeachtet dieser Thatsachen halte ich dennoch die Annahme nicht f ü r zulässig, dass der Heilungsprocess der W u n d e n im Wasserbade absolut rascher von Statten g e h e , als ausserhalb desselben, denn dieselben W u n d e n können, in der gewöhnlichen Weise behandelt, ebenso rasch, und selbst in noch kürzerer Zeit, heilen. Im Herbst 1 8 4 8 sah ich hei einem 4 5 jährigen Mann, dem ich wegen Carcinoma medulläre des Kniegelenks den Oberschenkel in der Milte amputirt h a t t e , die Benarbung des Stumpfs nach 1 0 Tagen vollendet, so dass er in seine Heimath abreisen konnte. In noch kürzerer Zeit ( 6 — 8 Tagen) sah ich vollständige Heilung durch erste Intention in einzelnen Fällen von Amputation des Fusses in der Continuität des Melatarsus, von Amputation des Unterschenkels dicht oberhalb der Knöchel, und von Exarticulation der Hand mittelst des Zirkelschnitts. So rasche Heilungen dürfen aber immer als sellene Ausnahmen g e l t e n , und können nicht niaassgebend sein. Jedenfalls muss ich, nach meinen bisherigen Beobachtungen, dem Wasserbade den Vorlheil z u e r k e n n e n , dass die Reinigung der W u n d e lind die Granulationsbildung rascher erfolgt, und dass der Heilungsprocess der W u n d e n in demselben weit weniger leicht

17 S t ö r u n g e n e r l e i d e t , als b e i d e r g e w ö h n l i c h e n B e h a n d l u n g . Den G r u n d h i e v o n s u c h e ich theils in d e r e r r e g e n d e n W i r k u n g d e s w a r m e n W a s s e r s , t h e i l s in d e r u n v e r ä n d e r t e n T e m p e r a t u r ' , in w e l c h e r sich die W u n d e b e f i n d e t , w i e a u c h in d e r s t e t e n A b l e i t u n g d e s W u n d s e c r e t s und in d e m A u s s c h l u s s e i n e s u n m i t t e l b a r e n C o n t a c t s d e r W u n d e m i t d e r A t m o s p h ä r e und den i h r b e i g e m e n g t e n s c h ä d l i c h e n Stoffen ( M i a s m e n ) . W i r d m a n bei B e h a n d l u n g d e r W u n d e n im W a s s e r b a d e die p y ä m i s c h e I n f e c t i o n n o c h zu f ü r c h t e n h a b e n ? — d a s ist freilich die w i c h t i g s t e F r a g e , d e r e n E n t s c h e i d u n g e r s t n a c h e i n e r l a n g e n R e i h e von B e o b a c h t u n g e n m ö g l i c h ist. Bis j e t z t a b e r h a b e n w i r k e i n e P y ä m i e g e s e h e n , w o die W u n d e im W a s s e r b a d e b e h a n d e l t w u r d e , o b w o h l d i e s o g l e i c h i n i t z u t h e i l e n d e n Fälle g e w i s s g e e i g n e t w a r e n , d e r a r t i g e B e s o r g n i s s e zu e r r e g e n , u n d e i n z e l n e Fälle von P y ä m i e g l e i c h z e i t i g s o w o h l in d e r Klinik ( n a c h U r e t h r o t o m i e ) , w i e a u c h in a n d e r e n K r a n k e n h ä u s e r n vorkamen. Erkältung der W u n d e , Verhaltung und faulige Zersetzung des W u n d s e c r e t s u n d m i a s m a t i s c h e Einflüsse ( L u f t d e r K r a n k e n h ä u s e r ) sind die Ursachen der Pyämie. Diese S c h ä d l i c h k e i t e n l a s s e n sich v o l l s t ä n d i g a u s s c h l i e s s e n bei u m s i c h t i g e r B e h a n d l u n g im W a s s e r b a d e ; d a s s a b e r d a d u r c h die U n m ö g l i c h k e i t d e s Z u s t a n d e k o m m e n s e i n e r p y ä m i s c h e n I n f e c t i o n s i c h e r g e s t e l l t sei, lässt sich a p r i o r i n i c h t b e h a u p t e n . Es g i e b t o h n e Z w e i f e l individuelle V e r h ä l t n i s s e , in d e r C o n s t i t u t i o n u n d f e h l e r h a f t e r B l u l k r a s e b e g r ü n d e t , w e l c h e das Z u s t a n d e k o m m e n d e r P y ä m i e b e d i n g e n , ohne dass jene äusseren Schädlichkeiten zur Einwirkung kommen. Gegen diese i n n e r e Disposition z u r Z e r s e t z u n g w i r d n a t ü r lich d a s W a s s e r b a d völlig u n w i r k s a m sein. W e n n d a s W a s s e r b a d die W u n d e vor e i n e r l ä n g e r e n , u n m i t t e l b a r e n E i n w i r k u n g d e r A t m o s p h ä r e s i c h e r s t e l l t , so ist in B e r ü h r u n g m i t d e m l u f t h a l t i g e n W a s s e r d o c h eine faulige Z e r s e t z u n g des W u n d s e c r e t s m ö g l i c h , u n d s e l b s t u n v e r m e i d l i c h , sobald l e t z t e r e s in d e r W u n d e z u rückgehalten wird. Aus d e m s e l b e n G r u n d e kann a u c h eine Z e l l g e w e b s p h l e g m o n e mit U e b e r g a n g in V e r j a u c h u n g u n d G a n g r ä n zu S t a n d e k o m m e n ( F a l l VII.). Eine g e n a u e U n t e r s u c h u n g d e s v e r w u n d e t e n T h e i l s ist d a h e r u m so d r i n g e n d e r g e b o t e n , als d e r a r t i g e a u s g e d e h n t e E i t e r u n g e n im W a s s e r b a d e b e s t e h e n k ö n n e n , o h n e d a s s sie d u r c h e r h e b l i c h e Z u n a h m e des Fiebers und Schmerzensangaben angedeutet werden. U n t e r d e n im w a r m e n B a d e bis j e t z t b e h a n d e l t e n V e r w u n d u n g e n h a b e ich n u r die f o l g e n d e n b e d e u t e n d e r e n Fälle a u s w ä h l e n zu m ü s s e n geglaubt.

I. Complicirter Splitterlmich (lcs rechten Unterschenkels. W i l h e l m F e i t n e r , 3 9 J a h r e a l t , ein g e s u n d e r u n d k r ä f t i g e r L a n d m a n n , w a r am 1 7 . J a n u a r d. J. ü b e r f a h r e n w o r d e n . Ein C o m m i n u t i v b r u c h d e r Tibia und Fibula e t w a eine Hand b r e i t ü b e r d e m F u s s g e l e n k , n e b s t z w e i i " l a n g e n H a u t w u n d e n , von d e n e n eine q u e r e an d e r v o r d e r e n , eine l ä n g s v e r l a u f e n d e an d e r i n n e r e n S e i l e d e s U n t e r o *

18 schcnkcls der Bruchstelle gegenüber sich befand, wurden bei der am 1 8 . Jan. erfolgten Aufnahme des Kranken in die Klinik conslalirt. Die Knochen prominirlen nicht aus der Wunde, erhebliche Dislocalion w a r nicht vorhanden, dagegen klagte Pat. über lebhafte Schwerzen in der sehr beweglichen Bruchstelle. Diese liessen nach Anlegung eines leichten Schienenverbandes und Lagerung der Extremität im Bruchbett sofort nach. Am 2 1 . Jan. stellten sich Abends lebhafte F i e b e r b e w e gungen ein, der Unterschenkel schwoll stark an und war in der Gegend der Bruchstelle heiss und gegen Berührung sehr empfindlich. Aus den W u n d e n floss ein dünnes Secret aus. Natron nitric. Ol. Ricini nach Bedarf. 2 4. J a n . Die Ränder der W u n d e n sehen s c h w a r z , necrotisch aus, das Secret ist d ü n n , g r a u s c h w ä r z l i c h , ü b e l r i e c h e n d , der ganze Unterschenkel heiss, gespannt, Fluctuation jedoch nirgends w a h r z u n e h men. Die Schmerzen sind bei ruhiger Lage unerheblich. Schlaf ziemlich gut, Fieber sehr lebhaft, — Puls 1 2 0 Schläge in der Minute, — Temperatur e r h ö h t ; wenig Durst, ziemlich guter Appetit, Zunge w e i s s lich belegt. W e g e n mangelhaftem Abfluss des W u n d s e c r e t s aus der Tiefe wurden beide Wunden dilatirt, und durch dieselben drei lose Knochenfragmente von '/ 2 und l ' / 4 " Länge ausgezogen. Innerlich w u r d e das Acidum phosphoricum gegeben. Die W u n d h ö h l e w u r d e zweimal täglich mit Chlorkalklösung ausgespritzt und w a r m e Cataplasmen angewendet. Bis zum 2 6 . Jan. hatte sich das Allgemeinbefinden zwar e t w a s gebessert und die W u n d e sich zu reinigen begonnen, allein das W u n d s e c r e t w a r reichlich und von schlechter Beschaffenheit. Ich machte daher an der Innenseite des Unterschenkels, im oberen Drittheil der Wade, eine Gegenöflnung und entfernte ein loses, 1 " langes Stück der Tibia. 2 9. J a n . Das Allgemeinbefinden w a r in den letzten Tagen b e friedigend, das Fieber bei mässig h o h e r Temperatur und feuchter Haut nicht stärker gewesen, •—-112 Pulse. Die Wunden sahen etwas besser aus, obwohl die Absonderung noch immer reichlich und schlecht war. Der Zustand der Extremität w a r von der Art, dass die Erhaltung d e r selben unmöglich erschien. An der Innenseite des Unterschenkels, 3 Querfinger breit über dem Malleolus internus, beginnt eine sich in gerader Richtung nach aufwärts erstreckende, gegen 4 " lange Wunde, in deren Tiefe die zackigen Bruchenden der Tibia bloss liegen. Vorn ist ein 1 * / 2 " langer Defect in der Tibia. Von der Bruchstelle aus fühlt man das obere Fragment noch in unbestimmter Ausdehnung vom Periost entblösst. Die Wade ist bis in die Kniekehle hinauf infiltrirt. Bei Druck auf dieselbe iiiesst ein d ü n n e s , jauchiges Secret aus der Wunde. Fluctuation ist nirgends wahrzunehmen. Ich trug Bedenken, die dringend indicirte Amputation des Oberschenkels vorzunehmen, weil Fälle von Pyämie in der Anstalt vorgekommen waren und die W i t t e r u n g s constitution eine sehr ungünstige war. Heute Morgen stellte sich ein ziemlicli starker Schüttelfrost ein, der eine halbe Stunde dauerte und von massigem Schweiss gefolgt war. Pat. sieht collabirt aus. Am

19 Abend bedeutender Nachlass des Fiebers. Innerlich w u r d e nun Liquor Chlori zum Getränk und eine kräftigende Diät verordnet, die gebrochene Extremität täglich eine halbe Stunde lang in ein w a r m e s Wasserbad g e legt, die W u n d e mit Vinum camphoratum verbunden. 4. F e b r . Neue Frostanfälle sind seitdem nicht wieder eingetreten und es hat sich, unter Abnahme der F i e b e r e r s c h e i n u n g e n , das Allgemeinbefinden in erfreulicher Weise gebessert. Die Wunden sehen reiner aus und granuliren b e s s e r , nur von der W a d e her lässt sich noch immer ein d ü n n e s , missfarbiges W u n d s e c r e l ausdrücken. Von jetzt an w u r d e die Extremität fast unausgesetzt im Wasserbade b e h a n delt. Vom 5. bis zum 8. Febr. w u r d e das Bad in der Regel nur den Tag ü b e r angewandt und Abends mit einem Schienenverband vertauscht, w e l c h e r eine bequemere Lage im Bette gestattete. Vom 8. bis zum 2 5 . Febr. dagegen lag der Unterschenkel ohne alle Unterbrechung im Bade. In den ersten Tagen w u r d e die Temperatur des Bades zwischen 2 7 — 3 0 ° R. gehalten, nachdem es sich aber herausgestellt, dass die Temperatur von 2 7 ° die angenehmere sei, w u r d e diese inne gehalten. Der Puls zeigte ziemlich regelmässige S c h w a n k u n g e n , indem seine Frequenz Morgens und am Tage 9 9 — 1 0 0 , Abends 1 0 4 — 1 0 8 b e trug. Das Allgemeinbefinden w a r die ganze Zeit über, abgesehen von einem leichten Bronehialkatarrh, welcher während der ersten Tage bestand, vortrefflich, und die Kräfte hoben sich rasch bei einer n ä h r e n den Kost und dem Gebrauch der China mit Phosphorsäure. Die grossen Wunden gewannen schon nach drei Tage langer Anwendung des Bades ein sehr erfreuliches Aussehen. Grosse hellglasige Granulationen mit klebriger, hellgelber Exsudatschicht bedeckt füllten dieselbe aus. Bis zum 1 5 . Febr.- schienen die Granulationen etwas derber, fester und röther geworden zu sein, und sie behielten diese körnige derbe Beschaffenheit bis zum 2 0 . Febr., wo die Wnmlhöhlen schon grossentheils mit denselben ausgefüllt und mit 3 - — 4 " ' breitem Narbensaum umgeben waren. Nun aber nahmen die Granulationen w i e der das f r ü h e r e blassere Aussehen an und wnrden viel üppiger, während gleichzeitig der ganze Schenkel mehr infiltrirt erschien. Ohne jegliche Entzündung oder eitrige Infiltration' der Weichtheilc und ohne alle Störung des Allgemeinbefindens erhoben sich die Granulationen gleich hellen Blasen über das Niveau der Wunde, und der ganze Unterschenkel erschien sehr voluminös, wie aufgequollen. Die Extremität w u r d e daher am 2 5 . Febr. aus dem Wasserbade genommen und zwischen wattirle Holzschienen gelegt. Schon nach 2 4 Stunden w a r das aufgedunsene Aussehen des Unterschenkels v e r schwunden, die Eiterung an der Bruchstelle sehr reichlich, aber gut. Unter täglichem Bestreichen der Wunde mit Solul. argent. nilric. schritt die Benarbung so rasch vor, dass wir am 6. März einen Gypsverband anlegten, um der grossen Beweglichkeit der Bruchstelle e n t gegenzuwirken. Dieser tränkte sich aber sofort mit Eiter und musste mit Schienverband und Schwebe vertauscht w e r d e n . Am 2. April waren die Wunden bis auf kleine Oell'nungen ganz

20 geheilt, so dass ein gefensterter Gutta-perclia-Verband angelegt w e r d e n konnte. Auch dieser musste indessen wieder entfernt w e r d e n , weil die beginnende Exfoliation der Fragmente eine stärkere Eiterung veranlasst hatte. Die Exfoliation kleiner Knochenstückchen mit zeitweiser Zunahme der Eiterung währte bis zum 1 4 . Juli. Die W u n d e w a r nun geheilt, die Bruchstelle mit fibröser Zwischenmasse ausgefüllt, welche bei dem grossen Knochenverlust von erheblicher Ausdehnung ist. Um diese Pseudarthrose zu heilen, legte ich am 1 3 . Juli meine Schrauben oberhalb und unterhalb der Bruchstelle in den Knochen ein. Am 1 7 . Juli stellte sich durch den Reiz der Schrauben eine leichte Örtliche Reaction mit F i e b e r e r s c h e i n u n g e n — Puls 1 0 4 — ein, und die W e i c h theile in der Umgegend der Bruchstelle erschienen ödematös inliltrirt. Da das untere Bruchende der Tibia sehr k u r z , die untere Schraube demnach unweit des Fussgelenks in den Knochen eingelegt war, und da das letztere etwas empfindlich zu werden anfing, so entfernten w i r dieselbe zu Anfang d. M. Die obere Schraube liegt noch heute ( 2 3 . Aug.) l / t " lief im Knochen, und dieser ist, bei erheblich vermind e r t e r Beweglichkeit der Pseudarthrose, durch aufgelagerte Callusmassen schon beträchtlich angeschwollen.

II. Osteosarcoma tibiae dextrac. Amputation (les Unterschenkels unter dem Kniegelenk. Heilung im Wasserbade. J o h . G a t h e r , ein 3 1 J a h r e alter, gesunder Arbeiter aus Höhnow, w u r d e am 1 7 . Febr. d. J. in meine Klinik aufgenommen. Der Pat. trägt in der Mitte des rechten Unterschenkels, nach innen von der Crista tibiae, eine ulcerirte Geschwulst von der Grösse eines Handtellers. Die callösen Granulalionsmassen der Geschwulst erheben sich um einen guten Querfinger breit ü b e r das Niveau der H a u t , und die livid gefärbte Umgebung derselben lässt eine bedeutende Infiltration des Unterhautzellgewebes, wie auch Auftreibung der Tibia durchfühlen. Von der Geschwürsfläche aus gelangt die eingeführte Sonde an mehreren Stellen auf rauhe Knochen. Die nirgends scharf abgegrenzte feste, bei Berührung s c h m e r z h a f t e , an einer Stelle undeutlich fluctuirende Anschwellung nimmt das ganze mittlere Drittheil des Unterschenkels ein, und reicht an einer Stelle durcli die ganze Dicke der Wade. Spontane Schmerzen sind in der Geschwulst fast gar nicht vorhanden, doch ist dieselbe, wie auch die Tibia, gegen Druck empfindlich. Beim Ansetzen des Fusses schmerzt die Geschwulst ebenfalls. Das Uebel soll als kleine erbsengrosse, nicht verschiebbare Geschwulst auf der Mitte der Tibia seit der Geburt bestanden haben, und mit dem Wachsthum des Körpers allmälig grösser geworden sein, so dass sie im 8. Lebensjahre des Pat. die Grösse eines Hühnereies e r reicht hatte. Dieselbe sass fest auf, schmerzte spontan nicht, war aber gegen Druck und Stoss sehr empfindlich. Im 1 5 . J a h r e bildeten sich bläuliche Stellen auf der Geschwulst, wclclic unter Anwendung warmer Cataplasmcn aufbrachen und E i t e r , später knorpelharte Stücke von

21 Bolinengrösse entleerten. Dieser Aufbruch erfolgte unter lebhaften Schmerzen und F i e b e r , und Pat. w a r gezwungen ein J a h r lang das Bett zu hüten. Nach Ablauf von vier Jahren heilten die Geschwürsöffnungen von selbst zu, die Geschwulst schien ganz v e r s c h w u n d e n , doch blieb der ganze Unterschenkel an der f r ü h e r leidenden Stelle umfangreicher. Uebrigens kehrte die Brauchbarkeit der Extremität vollständig zurück. Vor einem J a h r e traten wiederum ähnliche entzündliche Erscheinungen auf, wie im 1 5 . Lebensjahre, die Geschwulst öflhete sich wieder u n t e r Frostanfällen und sehr lebhaften Schmerzen, und gewann nun allmälig den jetzigen Umfang. Bei der geringen Erhebung und gänzlich fehlenden Abgrenzung der Geschwulst hätte man das Leiden f ü r eine Necrose der Tibia halten können, und in der That w a r es einigen Untersuchern so erschienen. Die seit der Geburt bestandene Geschwulst, das Fehlen der Cloaken und die offenbaren Fremdmassen, welche in der Gestalt umfangreicher, callöser Granulationen aus der erkrankten Tibia hervorwucherten, s p r a chen aber gegen diese Diagnose. Ich fasste daher das Leiden als Knochengeschwulst auf, deren gutartiger Charakter sehr wahrscheinlich sei, und die durch spontane theilweise Necrose, wie sie in Knochengeschwülsten nicht selten vorkommt, eine theilweise Zerstörung erlitten habe. Schwieriger war es, die Indication zur Operation festzustellen; denn wenn auch die Möglichkeit das Bein zu erhalten, wegen der Ausdehnung des Uebels, sehr zweifelhaft erschien, so mussle doch zugegeben werden, dass die ausgedehnte Veränderung der Weichtheile zum Theil nur durch entzündliche Infiltration bedingt s e i n , und dass mit theilweiser Resection der Tibia die Geschwulst vielleicht rein exstirpirt w e r d e n könne. Am 2 0. F e b r . versuchte ich die Exstirpation der Geschwulst, überzeugte mich aber sehr bald, dass das Aftergebilde tief in der Markhohle der Tibia wurzelte und mit der tieferen Schicht der W a d e n muskeln (Tibialis posticus) innigst verwachsen war. Ich machte daher sofort die Amputation des Unterschenkels dicht unter dem Kniegelenk mittelst des Cirkelschnitts. Wegen der hoch hinaufreichenden Geschwulst musste ich den Hautschnitt 2 Querfinger unterhalb der Tuberositas tibiae machen. Ein Gehülfe zog die Haut in die Höhe, während ich ihre Verbindungen mit der Fascia trennte; die Knochen wurden dicht unter dem Capitulum fibulae durchsägt; die Arteria poplilea und ein Muskelast wie auch die Vena poplitea mussten u n t e r bunden werden. Die Haut wurde durch die Knotennaht genau v e r einigt, in der Mitte des Stumpfs musste jedoch die Vereinigung in der Länge von x / t " unterbleiben, um eine zu starke Spannung der Haut zu vermeiden. Kaltwasser-Compressen, Einwickelung des Stumpfs. Der durch die Operation wenig erschöpfte Pat. klagte beim Erwachen aus der Narcosc über müssige Schmerzen im Stumpf. Puls am Abend 8 4 , »lässig voll und weich. Nachts guter Schlaf; am folgenden Tage massige Schmerzen, Puls von 1 0 0 Schlägen. Kalte Ucbcrschläge. Clysma.

22 2 2. F e b r . Die Nacht ist unruhig und der Schlaf durch lebhaftere Schmerzen gestört gewesen. Puls 1 0 8 , erhöhte Temperatur. Zunge rein; Oeffnung fehlt. Ol. Ricini. Der Stumpf ist nicht angeschwollen, die Wunde secernirt spärlich. Der Stumpf wird in ein warmes W a s s e r bad von 2 5 ° R . gelegt. 2 3. F e b r . Die Wundschmerzen haben seit Anwendung des Bades aufgehört und der Kranke hat die Nacht ruhig geschlafen. Appetit gut, Puls 1 0 8 , Temperatur normal. Aus der Wunde fliesst etwas Eiter. Die Temperatur des Bades wird auf 2 7 ° erhalten. 2 4. F e b r . Allgemeinbefinden unverändert gut, Puls von 1 1 6 . Keine Schmerzen. Die Weichtheile am Stumpf sind wenig geschwollen. Die Absonderung ist mehr purulent. Die Hautränder sind in der grössten Ausdehnung der Wunde durch erste Intention verheilt, zwei Suturen werden entfernt. 2 8 . F e b r . Die letzten Nähte werden entfernt; die Heilung prima intentione ist überall erfolgt, mit Ausnahme der oben erwähnten, * / t " grossen Oeffnung in der Mitte des Stumpfs, welche ganz mit Granulationen ausgefüllt ist. 5. März. Die Pulsfrequenz hat seit dem 2 5 . F e b r . stetig abgenommen, beträgt am 2 . März 9 6 , heute zwischen 8 8 und 9 0 Schläge; das Allgemeinbefinden ist durchaus befriedigend. Schmerzen sind überall nicht vorhanden, nur ein zeitweises Brennen in den Fusszehen der amputirten Extremität und ein Gefühl, als seien die Nägel derselben lose geworden, wird von dem Pat. angegeben. 1 7 . M ä r z . Der Stumpf wurde versuchsweise aus dem Wasserbade entfernt, es traten aber sofort Schmerzen in demselben auf, die sogar in der Nacht den Schlaf störten, und es steigerte sich die Pulsfrequenz um 2 4 Schlüge (von 8 8 auf 1 1 2 ) ; Pat. fühlte sich unwohl und hatte keinen Appetit. Am 1 9 . M ä r z wurde daher das Wasserbad wieder hergestellt mit sofortigem Nachlass aller Beschwerden; auch der Puls wich innerhalb 2 4 Stunden auf den früheren Stand zurück. In der Nähe der noch vorhandenen, kleinen Wunde hatte sich ein kleiner Abscess gebildet. 3 0 . M ä r z . Die Eiterung hat aufgehört und die Wunde ist bis auf eine Silbergroschen-grosse granulirende Stelle geschlossen. Das W a s s e r bad wird daher entfernt, ohne dass das Wohlbefinden des Pat. dadurch eine Störung erlitt; nur der Puls erlangte wieder eine Steigerung bis an 1 0 4 Schläge, stellte sich am 2 . April auf 1 0 0 und ging dann w i e der herunter. Die letzte Vernarbung ging langsam von Statten, indem die Narbe im Centrum des Stumpfes mehrfach cxcoriirt wurde. Das Wasserbad wurde also 3 5 Tage lang ohne Unterbrechung bei einer Temperatur des Wassers von 2 7 0 R. angewandt. Der geheilte Amputationsstumpf Iiess in der Tliat nichts zu wünschen übrig, indem er, mit Ausnahme einer etwa ' / " grossen runden Narbe im Centrum, überall von gesunder Haut bedeckt war. Für die hohe Amputation des Unterschenkels dürfte der Cirkclschnitt die allein passende Methode sein. Die Haut wird immer ausreichen zur Bedeckung des Stumpfs, wenn

23 man sie 3 Querfinger breit unterhalb Tuberositas tibiae durchschneidet und die Durclisägung dicht unterhalb dem Capitulum fibulae macht. Höher kann man den Unterschenkel bekanntlich nicht amputiren, weil man bei Exarticulation der Fibula Gefahr läuft, mit ihrer Gelenkkapsel das Kniegelenk zu Offnen. Diese hohe Amputation des Unterschenkels verdient vor der Exarticulation im Kniegelenk entschieden den Vorzug, weil so vielen wichtigen Muskeln ( R e c t u s femoris, vasti, semitendinosus etc.) ihre Ansatzpunkte erhalten werden. Die Durclisägung dicht unterhalb Capitulum fibulae bietet den Vortheil, dass die Art. poplilea oberhalb des Abgangs der Tibialis antica durchschnitten w i r d , und diese letztere Arterie sich nicht, wie hei der etwas tieferen Amputation, durch die Oeffnung in der Membrana interossea zurückziehen und die Unterbindung erschweren kann. Die Geschwulst nimmt das ganze mittlere Drittheil der Tibia ein und sitzt der inneren und hinteren Fläche dieses Knochens auf, indem sie mit dem verdickten Periost innigst verwachsen ist. Die innere Fläche der Tibia, so weit die Geschwulst derselben aufsitzt, ist in einer Ausdehnung von 3 ' / 4 " des Periosl's beraubt und mit zahlreichen Osteophyten besetzt. Die Corlicalschicht des Knochens ist an zwei Stellen von der Geschwulst durchbrochen. Die Markhöhle der Tibia ist in Ausdehnung von 3 " beträchtlich erweitert durch Schwund der Corlicalschicht und enthält eine Geschwulstmasse von derselben Beschaffenheit wie die äussere. Die Geschwulst lässt sich ziemlich leicht aus der Markhöhle h e r a u s heben und ist nach oben und unten scharf gegen das normale Mark abgegrenzt. Nach der mikroskopischen Untersuchung des Assistenzarztes Herrn Dr. B i l l r o t h verhält sich die Geschwulst als Sarcom. Dieselbe b e steht aus einem dichten Bindegewebsstroma, in dessen Maschenräumen regelmässige runde Zellen mit Kern und granulirtem Inhalt, 1 Mal so gross wie E i t e r k ö r p e r , sich befinden. Auf der Schnittfläche erscheint die Geschwulst von ziemlich festem Gefüge, gleichmässig weisslicher, matt glänzender Färbung und deutlich lappigem Bau. Sic ist arm an Gefässen. Ein wenig dünner Saft lässt sich aus der Schnittfläche a u s streichen. In der Mitte der äusseren Geschwulst, unterhalb der u l c e rirten Stelle, befand sich ein Eiterheerd von zerfallenem Gewebe umgeben.

III.

Carciiiom des F u s s c s . Exarticulation des Metatarsus. Heilung im Wasserbade.

Der 10jährige F r i e d r . V i c h t e r wurde am 1 7 . April in die Klinik aufgenommen. Der für sein Alter kräftig entwickelte Knabe sieht g e sund aus und soll niemals Erscheinungen der Scrophulose dargeboten haben und, abgesehen von den vor einem Jahre überstandenen Blattern, niemals krank gewesen sein. Vor 5 Jahren entstand ohne bekannte Veranlassung und ohne Störung des Allgemeinbefindens eine feste, schmerzlose Anschwellung auf dem Fussrücken linker Seile, welche langsam und ohne zu schmerzen zu der jetzigen Grösse heranwuchs.

24 Die beiläufig faustgrosse Geschwulst nimmt den Fussrücken in der Gegend der 3 mittleren Metatarsalknochen ein und grenzt sich nach allen Seiten hin undeutlich a b , die Fusszehen und die Tarsalknochen sind jedoch von derselben nicht crfasst. Die Haut über der Geschwulst ist wenig g e s p a n n t , nach vorn e t w a s dunkler gefärbt und von bläulichen Venennetzen durchzogen. Die Consistenz der Geschwulst ist f e s t , an der äusseren Seite an einer Stelle w e i c h , fast fluetuirend. Gegen Druck ist dieselbe wenig empfindlich. Die Fusssohle hat in ihrem vorderen Theil die normale Wölbung v e r l o r e n , springt vielmehr convex h e r v o r , wie bei hochgradigem Pes •planus, doch lassen sich Geschwulstmassen hier nicht mit Bestimmtheit durchfühlen. Die activen Bewegungen der Fusszehen sind nicht aufgehoben. Die Inguinaldrüsen linkerseits sind angeschwollen, ebenso eine Drüse am Halse. Es w u r d e daher Ol. Jecoris verordnet und die Compression der Geschwulst nebst Einreibungen von Ung. Kali jodati und Fussbädern eine Zeitlang angewandt. In Folge dieser Behandlung trat in Verlauf von 4 Wochen eine E r w e i c h u n g der Geschwulst ein. Dieselbe w u r d e fast in ihrer ganzen Ausdehnung lluctuirend, die Hautbedeckung gespannt, livid gnrüthet, und es traten brennende Schmerzen in der Geschwulst, so wie aus einer exeoriirten Hautstelle leichte Blutungen ein. Eine sichere Diagnose konnte hier nicht gestellt w e r d e n , doch neigte ich mich am meisten zu der Annahme hin, dass ein von den Weichtheilen des Fussrückens (Periost, Sehnenscheiden?) ausgegangenes Sarcom die Metatarsalknochen verödet habe. Am 1 1 . Juni machte ich die Exarticulation des Metatarsus nach L i s f r a n c , nachdem ich zuvor durch Einsenken von langen Acupuncturnadeln die Gewissheit erlangt hatte, dass die Metatarsalknochen in der Geschwulst vollständig untergegangen w a r e n . Die Operation konnte rasch vollendet w e r d e n ; dennoch w a r die Blutung s t a r k , und es mussten 7 Arterien unterbunden w e r d e n . Der Plantarlappen musste kürzer ausfallen, als w ü n s c h e n s w e r t , weil der vordere Theil der Planta pedis von der Geschwulst durchwachsen war. Die Gelenkflächen der Tarsalknochen erwiesen sich als gesund, nur das Os cuneiforme secundum schien an einer Stelle mit der Geschwulst verwachsen gewesen zu s e i n ; dennoch glaubte ich diesen Knochen nicht entfernen zu müssen. Genaue Vereinigung der W u n d e durch Knotennähte, Einwickclung mit nasser Binde, kaltes Wasserbad. W ä h r e n d der ersten 2 4 Stunden w u r d e das W a s s e r b a d , in w e l chem der Stumpf bis zur Wade s c h w e b t e , auf 12 — 1 5 ° R . erhalten, dann die Temperatur allmälig auf 2 4 — 2 7 ° R. gesteigert, und in dieser Höhe bis zum 3 0 . Juni unverändert erhalten. In den ersten Tagen nach der Operation entwickelte sich ein recht lebhaftes Fieber mit b e deutender Steigerung der T e m p e r a t u r , einem Puls von 1 2 0 — 1 4 0 , Schlaflosigkeit und Mangel an Appetit. Pemungeachtet klagt der Knabe durchaus nicht über Schinerzen. Am 1 4 . Juni zeigte sich der Lappen sammt dem Fussrücken ziemlich stark angeschwollen und leicht ge-

25 röthet — Erscheinungen, die ich den zu fest zusammenschnürenden Nähten zuschrieb. Die Suturen wurden daher bis auf zwei entfernt, worauf eine rasche Abnahme der Anschwellung und der Fiebererscheinungen eintrat. Eine Eiterung aus der Wundhöhle erfolgte nicht, der Lappen blieb mit dem Stumpf verklebt und bedeckte sich bis zum 2 6 . Juni mit üppigen Granulationen. Am 30. Juni wurde der Stumpf aus dem Wasserbade genommen, am 12. Juli war die Vernarbung vollständig, und der Knabe fing an im Zimmer umherzugehen. Die bereits vor der Operation bestehende Anschwellung der Inguinaldrüsen linker Seite hat in der letzten Zeit sehr zugenommen und bildet jetzt eine fast hiihnereigrosse, vollkommen bewegliche Geschwulst. Diese wurde am 19. Juli exstirpirt. Die Untersuchung der Geschwulst des amputirten Fusses ergab eine weiche, dem Markschwamm ähnliche Masse, welche sowohl die Weichtheile auf dem Metatarsus als die Knochen desselben vollständig durchwachsen und zerstört hatte und in die Plantarmuskeln hineingedrungen war. Die Sehnen des Flexor digitorum waren jedoch intact geblieben. Die willkürliche Beugung der Fusszehen hatte ein Zurückweichen derselben in Extension zur Folge gehabt, und so erschien es vor der Operation, als ob der Knabe die Zehen zu beugen und zu strecken vermöge, während doch die Strecker vollständig in die Geschwulst aufgegangen waren. Nach der von Hrn. Dr. B i l l r o t h vorgenommenen mikroskopischen Untersuchung bestand die Geschwulst aus sehr blassen, fein granulirten Zellen, welche in einem feinen, gefässreichen Bindegewebsstroma eingebettet waren. Zu Anfang August's verliess der Knabe geheilt die Anstalt. Der Gang war so wenig behindert, dass es schwer fiel, etwas Mangelhaftes an demselben zu entdecken.

IV. Vollständige knöcherne Ankylose des rechten Ellenbogengelenks. Subcutane Resection. Heilung. A n t o n i e W., 17 Jahre alt, aus P., wurde im Alter von 3 Jahren von einer scrophulösen Auftreibung des rechten Ellenbogengelenks hefallen, welche rasch in Caries überging. Ein gleiches Knochenleiden entwickelte sich bald darnach am 5. Finger der linken Hand und am Metatarsus des linken Fusses. Das Ellenbogengelenk brach an mehreren Stellen auf und stiess unter sehr reichlicher Eiterung mehrere Knochenstückchen aus. Unter einer sorgfältigen allgemeinen und localen Behandlung, namentlich anhaltendem Gebrauch des Leberthrans, und wiederholter Anwendung der Bäder in Kreuznach und Behme, erfolgte im 5. Jahre eine Heilung der Caries, jedoch mit Hinterlassung einer vollständigen Ankylose des Ellenbogengelenks. Die junge Dame ist von kleiner Statur und sehr deutlich ausgesprochenem scrophulösem Habitus. Ein scrophulüses Leiden der Schleim-

26 h ä u t e , n a m e n t l i c h h a r t n ä c k i g e Coryza m i t z e i l w e i s e r ü b e l r i e c h e n d e r A b s o n d e r u n g , g r o s s e N e i g u n g zu E r k ä l t u n g e n ist n o c h v o r h a n d e n . Am 5 . F i n g e r d e r l i n k e n Hand u n d am l i n k e n F u s s f i n d e n sich N a r b e n von g e h e i l t e n K n o c h e n g e s c h w ü r e n . E i n z e l n e H a l s d r ü s e n sind a n g e s c h w o l l e n . Das r e c h t e E l l e n b o g e n g e l e n k ist im W i n k e l von 1 1 0 ° vollständig a n k y l o s i r t ; Hand u n d V o r d e r a r m s t e h e n in vollständiger P r o n a t i o n u n b e w e g l i c h . Im Bereich d e s E l l e n b o g e n g e l e n k s , n a m e n t l i c h an s e i n e r A u s s e n s e i t e , b e f i n d e n sich a u s g e d e h n t e , m i t d e n K n o c h e n v e r w a c h s e n e H a u t -

narben.

Condylus

externus

humeri

fehlt grösstenteils und ist mit

d e m Capitulum radii in eine u n r e g e l m ä s s i g e C a l l u s m a s s e v e r s c h m o l z e n . An d e r I n n e n s e i t e d e s G e l e n k s v o r h a n d e n e N a r b e n b e r e c h t i g t e n zu d e r A n n a h m e , d a s s die G e l e n k f l ä c h e n in i h r e r g a n z e n A u s d e h n u n g d u r c h K n o c h e n c a l l u s an e i n a n d e r g e l ö t h e t s e i e n . Die G e b r a u c h s f ä h i g k e i t d e s A r m e s ist s e h r b e s c h r ä n k t : die H a n d k a n n n i c h t zum M u n d e g e f ü h r t werden. 12. Mai. S u b c u t a n e R e s e c t i o n d e s G e l e n k s . Nachdem Pal. d u r c h C h l o r o f o r m n a r c o t i s i r t w o r d e n , v e r s u c h t e ich z u n ä c h s t , im B e i sein m e h r e r e r A e r z t e , die Ankylose d u r c h g e w a l t s a m e Flexion d e s V o r d e r a r m e s zu t r e n n e n . W i e ich es zuvor e r w a r t e t h a l t e , g e l a n g d i e s e s a b e r trotz bedeutender Kraftanstrengung nicht. Ich f ü h r t e n u n einen l a n g e n , auf die L ä n g e n a x e d e r E x t r e m i t ä t q u e r g e s t e l l t e n H a u t s c h n i t t an d e r A u s s e n s e i t e d e s E l l e n b o g e n g e l e n k s bis auf die C a l l u s m a s s e , w e l c h e Condylus externus m i t Capilulum radii v e r b a n d . In d e r Mitte d i e s e r W u n d e , e t w a in d e r H ö h e d e r G e l e n k f l ä c h e d e s H u m e r u s , s e t z t e ich m e i n e n B o h r e r ein u n d d u r c h b o h r t e das g a n z e a n k y l o s i r t e Gelenk in q u e r e r Richtung. Der aufgehobene Widersland überzeugte mich, dass d a s g a n z e Gelenk d u r c h b o h r t s e i , u n d es k o n n t e n u n die S p i t z e d e s B o h r e r s u n t e r h a l b d e s Condylus internus humeri u n t e r d e r H a u t g e fühlt werden. Mit d e r in d a s B o h r l o c h e i n g e f ü h r t e n f e i n e n S l i c h s ä g e d u r c h s c h n i t t i c h n u n die A n k y l o s e z u e r s t in d e r R i c h t u n g n a c h vorn, s o d a n n in d e r R i c h t u n g n a c h h i n t e n , und liess d a b e i das I n s t r u m e n t d i e s e l b e k r u m m e L i n i e d u r c h l a u f e n , w e l c h e von d e r G e l e n k f l ä c h e d e r Ulna g e b i l d e t w i r d , u m die das Gelenk b i l d e n d e n E p i p h y s e n so w e n i g als m ö g l i c h zu v e r l e t z e n u n d n u r die C a l l u s m a s s e z w i s c h e n d e n s e l b e n zu d u r c h s ä g e n . Bei e i n i g e r K e n n t n i s s d e s Gelenks u n d U e b u n g in d e r H a n d h a b u n g d e r S t i c h s ä g e ist d i e s e s Manöver k e i n e s w e g e s so s c h w i e r i g , als m a n g l a u b e n sollte. Es ist ein g r o s s e r Vorzug m e i n e r S l i c h s ä g e , d a s s m a n die R i c h t u n g d e s S c h n i t t e s j e d e n A u g e n b l i c k und in j e d e r b e l i e b i g e n W e i s e v e r ä n d e r n , u n d also von einem A u s g a n g s p u n k t e u n d o h n e im S ä g e n a b z u s e t z e n , C u r v e n u n d v o l l k o m m e n e K r e i s e mit d e r s e l b e n b e s c h r e i b e n k a n n . N a c h d e m n u n d e r g r ö s s t e T h e i l d e r Ankylose d u r c h s ä g t w o r d e n , t r e n n t e ich die n o c h v o r h a n d e n e n , j e d e n f a l l s s e h r d ü n n e n C a l l u s b r ü c k e n d u r c h g e w a l t s a m e Flexion d e s V o r d e r a r m e s . Dieses g e s c h a h u n t e r d e u t lich h ö r b a r e m K r a c h e n , und es k o n n t e n u n d e r V o r d e r a r m s o f o r t b e i n a h e vollständig g e s t r e c k t u n d im s p i t z e n W i n k e l flectirt w e r d e n . Das O l c c r a n o n w i e die ü b r i g e n K n o c h e n des Gelenks h a l t e n k e i n e w a h r -

27 nehmbare Formveränderung erlitten, so dass wahrscheinlich nur Callusmassen g e t r e n n t , nicht aber eine Fraclur der Gelenkenden entstanden war. Die höchst unbedeutende Blutung stand nach beendigter Operation. Der Arm wird sofort in ein Wasserbad von 2 5 ° R. gelegt. Dem Erwachen aus der Narcose folgte eine bedeutende Aufregung, wie sie bei nervös reizbaren Individuen nicht selten beobachtet wird, die W u n d e schmerzte jedoch nicht bedeutend. Morphii acetic. gr. ' / 6 . 1 4 . M a i . Pat. hat die Nacht ruhig geschlafen, ist ganz frei von Schmerzen, fiebert nicht — 7 2 — 7 5 Pulse. Anschwellung des resecirten Gelenks ist nicht w a h r z u n e h m e n ; Bewegung verursacht jedoch Schmerzen. Appetit ist vorhanden. 15. Mai. Der Zustand ist unverändert. Bei ruhiger Lage des Armes im Bade sind überall keine Schmerzen vorhanden, doch w e r d e n sie durch Bewegung des Gelenks in lebhafter Weise angeregt. Anschwellung des Gelenks ist nicht vorhanden, doch erscheint der ganze im Bade befindliche Arm etwas infiltrirt (durch Wasserimbibition). Das Wasser wird zweimal täglich e r n e u e r t und constant in der Temperatur von 2 7 ° erhalten, welche der Patientin die angenehmste ist. Das Allgemeinbefinden ungestört. Pills 7 2 . 1 7 . Mai. Pat. will in der Nacht lebhaft gefiebert und Schmerzen im Gelenk gehabt h a b e n ; es entsprechen aber die am Morgen w a h r nehmbaren Erscheinungen dieser Angabe nicht. Das Gelenk ist kaum merklich geschwollen, schmerzt nur bei Bewegung, und es fliesst dann etwas dicker Eiter aus der kleinen W u n d e a u s , die bereits mit Granulationen ausgefüllt ist. Puls 8 6 , Zunge leicht belegt; wegen m a n gelnder Stuhlausleerung Congestionen zum Kopfe. Ol. Ricini. Kalisaturation. Abends Clysma. 2 6. M a i . Das Allgemeinbefinden der Pat. ist seitdem unverändert gut gewesen. Puls 7 5 — 8 0 . Schmcrzen waren n u r bei den zeitweise im Wasserbade vorgenommenen Bewegungen vorhanden. Die W e i c h llieile in der Umgebung des Gelenks sind stärker ö d e m a t ö s , die Granulationen d e r schon sehr verkleinerten rundlichen W u n d e bilden eine klare grobkörnige Masse; ebenso sind die alten Narben stark ödematös. Der Arm wird daher heute aus dem Bade g e n o m m e n , mit warmem Mandelöl eingerieben und mit einer Flanellbinde eingewickelt auf r e c h t winklig gebogener Schiene gelagert. 2 8 . Mai. Die Anschwellung des Armes hat sich verloren; die kleine W u n d e eitert s e h r wenig und ist der Vernarbung nahe. Bewegungen des Gelenks sind immer noch sehr schmerzhaft und veranlassen jedesmal eine kleine Blutung aus der W u n d e . 9. J u n i . Die Wunde ist seit mehreren Tagen vernarbt. Um ausgiebigere Bewegungen des Gelenks anstellen zu k ö n n e n , w u r d e Pat. wiederum durch Chloroform betäubt. Die Flexion des Vorderarmes liess sich nun so vollständig machen, dass die Hand auf die Schulter gelegt werden konnte, die Extension w a r beinahe vollständig. Beim Erwachen aus der Narcose äusserte Pat. s e h r lebhafte S c h m e r z e n , weshalb der Arm in ein Wasserbad von 2 5 ° gelegt wurde. Die Schmerzen verloren

28 sich nun sehr bald, es entwickelte sich aber unter leichter Anschwellung des Gelenks ein Abscess an der Innenseite desselben, welcher geöffnet w u r d e und dann in wenigen Tagen wieder heilte. Ich v e r a n lasste nun die Pat. zum Gebrauch der Soolbäder nach Rehme a b z u reisen. Der Vorderarm stand nun im rechten Winkel, konnte durch den Willen der Pat. bis zum spitzen Winkel flectirt und aus diesem wieder in den r e c h t e n zurückgestellt w e r d e n ; eine weitere willkürliche Extension liess die Empfindlichkeit des Gelenks nicht zu.

V. Knöcherne Ankylose des rechten Ellenbogengelenks. Subcutane Resection. Heilung. M a r i e J u r i s c h , 1 9 J a h r e alt, von zartem Körperbau, w u r d e am 1 4 . Mai in die Klinik aufgenommen. Schon in ihrer frühesten Kindheit hatte sie an Kopfausschlägen, Augenentzündungen und Anschwellung d e r Lymphdrüsen gelitten und ü b e r h a u p t vielfach gekränkelt. In ihrem 3. Lebensjahre w u r d e sie von einer Entzündung im r e c h t e n Ellenbogengelenk befallen, w e l c h e mit unvollständiger Ankylose e n d i g t e , so dass der Arm nicht ü b e r den rechten Winkel hinaus extendirt, wohl aber etwas weiter flectirt werden konnte. In ihrem 1 0 . J a h r e w a r die Tenotomie des Biceps gemacht und versucht w o r d e n , d u r c h o r t h o p ä dische Behandlung die Beweglichkeit des Gelenks wiederherzustellen, jedoch ohne jeglichen Erfolg, vielmehr w u r d e die Flexion noch mehr b e s c h r ä n k t , als sie es vorher gewesen war. Von Zeit zu Zeit traten neue Entzündungen im Ellenbogengelenk auf, die zwar stets glücklich beseitigt w u r d e n , aber doch endlich eine vollständige Ankylose des Gelenks herbeiführten. Das rechte Ellenbogengelenk ist im rechten Winkel vollständig ankylosirt. P r o - und Supination ebenfalls aufgehoben. Die Hand steht in Pronation, bei welcher der Processus styloideus ulnae stark h e r vortritt. Druck auf diesen Knochen und auf den Condylus externus humeri ist sehr schmerzhaft. Der ganze Arm ist abgemagert, die Gelenke nicht angeschwollen. Armbäder mit Zusatz von Seife, Einreihungen von Ungt. Kali jodati und hydropathische Einvvickelungen beseitigten die Empfindlichkeit des Ellenbogen- und Handgelenks fast vollständig. - 2 4 . Mai. Subcutane Resection des Ellenbogengelenks. Nachdem Pat. narcotisirt worden, versuchte ich zuerst durch Händekraft die Ankylose zu trennen. Dies gelang in Bezug auf P r o - und Supination fast vollständig; unter einem gelinden Krachen w u r d e der Kopf des Radius beweglich und liess sich unter einem Reibungsgeräusch um seine Axe drehen. Die Flexion und Extension aber liess sich nicht wiederherstellen, obwohl eine bedeutende Kraft angewandt w u r d e . Ich machte nun dicht unterhalb des Condylus internus humeri, der Gelenkverbindung der Ulna mit der Troclilea e n t s p r e c h e n d , einen ' / / ' langen Querschnitt bis auf den Knochen, führte in der Mitte desselben den Bohrer ein und quer durch das Gelenk, und f ü h r t e , wie im vorhergehenden Fall, vom Bohrloch aus die Sägenschnitte nach oben

29 u n d u n t e n , u n g e f ä h r in d e r R i c h t u n g d e r G e l e n k f l ä c h e n . Hierauf liess sich u n t e r g e r i n g e r K r a f t a u f w e n d u n g u n d u n t e r e i n e m s t a r k e n k r a c h e n d e n G e r ä u s c h die Ankylose t r e n n e n , u n d g e r i n g e F l e x i o n s - u n d E x tensionsbewegungen machen. Das O l e c r a n o n w a r völlig u n b e s c h ä d i g t g e b l i e b e n u n d , so viel m a n w a h r n e h m e n k o n n t e , k e i n T h e i l d e r G e l e n k enden zerbrochen. Der A r m w u r d e s o f o r t in ein W a s s e r b a d von 1 5 ° R . g e l e g t . Reim E r w a c h e n ' aus der Narcose klagt Pat. nur über s e h r geringe Schmerzen im E l l e n b o g e n g e l e n k . In d e r f o l g e n d e n N a c h t r u h i g e r S c h l a f . 2 5 . Mai. Die Gegend d e s G e l e n k s ist in g e r i n g e m G r a d e a n g e s c h w o l l e n , d o c h n i c h t s c h m e r z h a f t bei Druck. Allgemeinbefinden u n g e s t ö r t , kein F i e b e r — 8 0 P u l s s c h l ä g e . Die T e m p e r a t u r d e s W a s s e r s w i r d auf 2 8 ° e r h ö h t . 3 0 . M a i . Die W u n d e ist m i t g u t e n G r a n u l a t i o n e n a u s g e f ü l l t u n d d i e s e m i t e i n e r d ü n n e n S c h i c h t d i c k l i c h e n E i t e r s b e d e c k t , es l ä s s t sich a b e r k e i n E i t e r a u s d e r Tiefe a u s d r ü c k e n . Das A l l g e m e i n b e f i n d e n ist völlig u n g e s t ö r t . Es w e r d e n h e u t e R e w e g u n g e n im W a s s e r b a d e a n g e s t e l l t , s o w o h l S u p i n a t i o n u n d P r o n a t i o n , als F l e x i o n u n d E x t e n s i o n . Alle d i e s e B e w e g u n g e n s i n d , in g e r i n g e n Curven a u s g e f ü h r t , s c h m e r z los, s o b a l d sie j e d o c h f o r c i r t w e r d e n , s e h r s c h m e r z h a f t . 3. J u n i . P a t . m a c h t seit einigen Tagen s e l b s t s t ä n d i g e F l e x i o n s u n d E x t e n s i o n s b e v v e g u n g e n im W a s s e r b a d e . Das Gelenk ist i m m e r n o c h ein w e n i g a n g e s c h w o l l e n , a b e r völlig s c h m e r z l o s . Die E i t e r u n g d e r W u n d e ist g l e i c h Null. Es w u r d e n d a h e r h e u t e B e w e g u n g e n im Gelenk u n t e r C l i l o r o f o r m n a r c o s e a n g e s t e l l t . Es stellte sich h i e r b e i h e r a u s , d a s s die Flexion d e s V o r d e r a r m e s e i n e ganz v o l l k o m m e n e w a r , die E x t e n sion j e d o c h n u r w e n i g ü b e r e i n e n r e c h t e n W i n k e l h i n a u s g e f ü h r t w e r den konnte. P r o - u n d S u p i n a t i o n ist fast v o l l k o m m e n , j e d o c h m i t starkem Reibungsgeräusch verbunden. 1 5 . J u n i . Nach den B e w e g u n g e n w a r eine ö d e m a t ö s e A n s c h w e l l u n g d e s A r m e s u n d d e r Hand e i n g e t r e t e n , w e l c h e j e d o c h n a c h einigen T a g e n w i e d e r a b n a h m . Die W u n d e ist vollständig v e r n a r b t . Der A r m w i r d t ä g l i c h auf m e h r e r e S t u n d e n a u s d e m W a s s e r b a d e g e n o m m e n u n d mit Flanellbinden eingewickelt. 16. J u n i . Unter Cliloroformnarcose w e r d e n Bewegungen a n g e s t e l l t , u n d es g e l i n g t d i e s e s m a l a u c h die E x t e n s i o n d e s V o r d e r a r m e s b e i n a h e v o l l s t ä n d i g zu m a c h e n . Nach d i e s e r O p e r a t i o n f o l g t e n l e b h a f t e S c h m e r z e n im G e l e n k : W a s s e r b a d . 2 4. J u n i . Die n a c h d e n l e t z t e n B e w e g u n g e n e i n g e t r e t e n e , z i e m lich b e d e u t e n d e A n s c h w e l l u n g d e s A r m e s h a t w i e d e r a b g e n o m m e n . E i n e n e u e O e f f n u n g d e r W u n d e ist n i c h t e i n g e t r e t e n . 19. J u l i . B e w e g u n g e n in d e r C l i l o r o f o r m n a r c o s e sind s e i t d e m n o c h z w e i m a l a n g e s t e l l t w o r d e n , j e d e s m a l mit n a c h f o l g e n d e n l e b h a f t e n S c h m e r z e n u n d l e i c h t e m O e d e m d e s A r m e s . W i r v e r a n l a s s t e n n u n die Patientin, zum Gebrauch der Moorbäder nach dem n a h e n Freienwaldo zu g e h e n . 25. August. Die P a t i e n t i n s t e l l t e sich u n s h e u t e w i e d e r vor.

30 Die A n s c h w e l l u n g d e s G e l e n k s ist n a c h G e b r a u c h von 2 4 M o o r b ä d e r n vollständig v e r s c h w u n d e n , e b e n s o die E m p f i n d l i c h k e i t d e r G e l e n k e g e g e n Druck. Die s e l b s t s t ä n d i g e Flexion g e h t bis z u m s p i t z e n W i n k e l , so d a s s P a t . , o h n e d e n Kopf zu n e i g e n , die Hand an d e n Mund f ü h r e n k a n n , die E x t e n s i o n bis z u m W i n k e l von 1 2 0 ° . Diese B e w e g u n g e n sind v o l l k o m m e n g l a t t e u n d g e r ä u s c h l o s e , als ob n o r m a l e G e l e n k f l ä c h e n sich auf e i n a n d e r b e w e g t e n . Die P r o - u n d S u p i n a t i o n ist n o c h z i e m lich u n v o l l s t ä n d i g , u n d n i c h t o h n e S c h m e r z e n u n d R e i b u n g s g e r ä u s c h auszufahren. Die M o o r b ä d e r w e r d e n f o r t g e s e t z t .

VI. Carcinoma medulläre patellae. Exstirpation der Patella. Resection der Gclenkenden. Heilung. R ü g e W a s s e r b e r g , eine k r ä f t i g g e b a u t e F r a u von 2 4 J a h r e n , a u s W a r s c h a u , w u r d e am 1 8 . J u n i d. J . in die Klinik a u f g e n o m m e n . Sie ist von g e s u n d e n E l t e r n g e b o r e n u n d h a t , a b g e s e h e n von e i n e r in d e n K i n d e r j a h r e n b e s t a n d e n e n A u g e n e n t z ü n d u n g , sich s t e t s d e r b e s t e n Gesundheit erlreut. In i h r e m 1 2 . J a h r e t h a t sie e i n e n Fall auf d a s r e c h t e K n i e , w o r a u f eine u n b e d e u t e n d e A n s c h w e l l u n g f o l g t e , die sich u n t e r A n w e n d u n g von ä u s s e r e n u n d i n n e r e n Mitteln n a c h e i n i g e r Zeit vollständig v e r l o r . Im 1 3 . J a h r e m e n s l r u i r t , e n t w i c k e l t e sie sich zum b l ü h e n d e n M ä d c h e n , v e r h e i r a t h e t e sich u n d g e b a r 5 g e s u n d e K i n d e r , d a s j ü n g s t e v o r 6 W o c h e n . Vor 2 J a h r e n e m p f a n d sie z u e r s t des N a c h t s o h n e b e k a n n t e V e r a n l a s s u n g S c h m e r z e n im K n i e g e l e n k , u n d d i e s e s fing s e h r allmälig zu s c h w e l l e n an. Seit 1 Vo J a h r e n w a r sie n i c h t m e h r im S t a n d e d e n U n t e r s c h e n k e l zu b e u g e n , doch h i n k t e sie n o c h u m h e r . Die G e s c h w u l s t im B e r e i c h d e r P a t e l l a e n t w i c k e l t e sich b e s o n d e r s r a s c h während der letzten Schwangerschaft. Vor 6 W o c h e n , w ä h r e n d d e s l e t z t e n W o c h e n b e t t e s , ö f f n e t e sich die G e s c h w u l s t u n d e n t l e e r t täglich In den l e t z t e n W o c h e n sind h e f t i g e S c h m e r z e n viel b l u t i g e s S e r u m . a u f g e t r e t e n , die i h r N a c h t s den Schlaf r a u b e n . Das r e c h t e K n i e g e l e n k ist im Ganzen s e h r w e n i g g e s c h w o l l e n , d a g e g e n n i m m t eine fast k i n d s k o p f g r o s s e G e s c h w u l s t die S t e l l e d e r P a tella ein. Die G e s c h w u l s t h a t eine r u n d l i c h e , n a c h o b e n z u g e s p i t z t e F o r m u n d so w e i c h e Consistenz, d a s s sie an m e h r e r e n S t e l l e n F l u c t u a tion simulirt. Die H a u t auf d e r s e l b e n ist v e r d ü n n t , von e i n e m bläulich d u r c h s c h e i n e n d e n V e n e n n e t z d u r c h z o g e n , in i h r e r F a r b e ü b r i g e n s n i c h t v e r ä n d e r t . Auf d e r H ö h e d e r G e s c h w u l s t b e f i n d e t sich e i n e e t w a */ 2 " g r o s s e O e i f n u n g , d u r c h w e l c h e r ö t h l i c h g e l b e , f u n g ö s e Massen h e r v o r w a c h s e n u n d e i n e s e r ö s e b l u t i g e F l ü s s i g k e i t abfliesst. Bei d e r g r o s s e n E m p f i n d l i c h k e i t d e r K r a n k e n g e g e n j e d e B e r ü h r u n g l a s s e n sich die G r e n zen d e r G e s c h w u l s t n i c h t m i t S i c h e r h e i t b e s t i m m e n . E i n e A u f t r e i b u n g d e r C o n d y l e n d e s F e m u r u n d d e r Tibia ist nicht w a h r z u n e h m e n , d o c h ä u s s e r t die im h ö c h s t e n Grade a u f g e r e g t e P a t i e n t i n S c h m e r z e n , w e n n m a n auf d i e s e Theile d r ü c k t . Die Inguinaldriisen d e r k r a n k e n S e i t e sind in g e r i n g e m Grade g e s c h w o l l e n , d o c h n i c h t e m p f i n d l i c h g e g e n Druck. Die S c h m e r z e n

in

der Geschwulst

sind

so h e f t i g ,

dass

Patientin

31 fortwährend weint und klagt. Sie vertrügt die Lage im Bett nie lange, steht auf, hinkt umher, wobei sie das kranke Bein mit ansetzt. Bei Darreichung von x / Gr. Morphium acel. schläft sie Nachts kaum zwei Stunden. Sie ist unfähig, das kranke Bein im Kniegelenk zu flectiren; der Versuch dieses auszuführen, erregt sofort die heftigsten Schmerzen und Muskelcontractionen. Fieber ist nicht vorhanden, die Verdauung regelmässig, Appetit gering, die Respirationsorganc gesund, das Aussehen und die Ernährung vollkommen gut. 2 1 . J u n i . O p e r a t i o n . Als Patientin narcotisirt war, zeigte es sich, dass die Beweglichkeit im Kniegelenk nicht aufgehoben war, und dass die Geschwulst von der Knochensubstanz der Patclla ausging. Die Geschwulst sammt der Kniescheibe liess sich daher auch seitlich hin und her schieben. Auftreibung der Gelenkenden des Femur und der Tibia war nicht zu entdecken. Ich beschloss daher die isolirte Exstirpation der Patella; dabei musste ein grosser Theil der Hautdecken an der Vorderseite des Kniegelenks mit entfernt werden, weil dieselben in die Entartung der Kniescheibe mit hineingezogen waren. Die Geschwulst wurde von zwei halbmondförmigen Schnitten umgeben, deren Enden sich oben auf der Bursa extensorum, unten auf der Tuberositas tibiae berührten, das Gelenk geöffnet und nun die entartete Patella nebst Tendo extensorius und Ligavi. patellae exstirpirt. Aus dem Gelenk floss eine beträchtliche Menge normaler Synovia, die Gelenkflächen waren gesund. Dem Ansatz des Ligam. patellae entsprechend pflanzte sich die Geschwulst noch auf die Tibia fort, mit dem Periost derselben fest verwachsen. In der Besorgniss, dass die Epiphyse dieses Knochens von der Degeneration ergriffen sein könnte, resecirte ich dieselbe in der Höhe der Tuberositas. Da ferner die Weichtheile, welche das Gelenkende des Femur umgaben, krank zu sein schienen, wurde auch dieses Gelenkende dicht oberhalb der Condylen resecirt, so dass im Ganzen eine Knochenmasse von 4 " entfernt wurde. Die Gelenkkapsel wurde sorgfältigst exstirpirt. Die Blutung war unbedeutend, nur eine Arterie musste umstochen werden. Die Wunde wird mit lockerer Charpie leicht ausgefüllt und an ihren Endpunkten durch einige Suturen vereinigt. Einwickelung mit nasser Binde, Lagerung der Extremität auf einer breiten Holzschiene, kalte Ueberschläge, Abends Morphii acet. gr. 2 2. J u n i . Patientin hat die Nacht gut geschlafen, fiebert am Morgen lebhaft mit bedeutender Steigerung der Temperatur, lebhaftem Durst und einem Pulse von 148 Schlägen. 2 3. J u n i . Patientin wird narcotisirt, der Verband entfernt und die Extremität in das Wasserbad gelegt (vergl. den Holzschnitt). Es fliesst ziemlich viel Serum aus der Wunde, weshalb das Wasser schon am Abend erneuert wird. 2 4. J u n i . Der Schlaf war in der Nacht weniger gut. Nach der gestrigen Anwendung des Chloroforms ist mehrfach Erbrechen eingetreten. Die Pulsfrequenz ist seit Anwendung des Wasserbades von 25 0 bedeutend vermindert (von 120 auf 105 Schläge). Appetit fehlt, Patientin 3

32 ist frei von Schmerzen, fiirchtel aber jede Bewegung des Körpers, weil dadurch Schmerzen entstehen. 2 6. J u n i . Die Temperatur des Bades ist seit gestern auf 2 7 ° erhalten. Die W u n d e hat sich bereits gereinigt, u n t e r p r o f u s e r Eiterung wachsen üppige Granulationen hervor. Pulsfrequenz Morgens 9 5 , Abends 1 1 6 — 1 2 0 ; keine merkbare Erhöhung der Temperatur. Guter Appetit hat sich bereits eingestellt. 2 9. J u n i . Die ganze, s e h r grosse Wundiläche ist mit üppigen Granulationen b e d e c k t , die man erst zu Gesicht b e k ö m m t , wenn man die sie bedeckende rahmähnliche Exsudatschicht mittelst eines W a s s e r strahls entfernt. An den Sägeflächen der Knochen sind noch d u r c h aus keine Granulationen w a h r z u n e h m e n ; das untere Ende des Femur sieht 2 " weit aus der Granulationsflüche hervor. Appetit g u t , Schlaf ziemlich ruhig, keine Schmerzen; nur wenn beim Ablassen des Wassers die Wunde der Luft ausgesetzt wird, klagt Patientin sofort über lebhafte Schmerzen. 1 1 . J u l i . Die Ausfüllung der W u n d e durch s e h r grosse, kräftige Granulationen ist in der rapidesten Weise fortgeschritten, die Eiterung noch stark, das Allgemeinbefinden durchaus befriedigend. 1 8 . J u l i . Um den zur Dislocation neigenden Gelenkenden eine günstigere Stellung zu geben, wird das Wasserbad entfernt, die Extremität mit Flanellbinden eingewickelt, eine untere und zwei seitliche Ilolzscbienen angelegt und das Bein zwischen Sandsäcken gelagert. Charpieverband der Wunde. 2 3. A u g . Die W u n d e ist bis auf einen schmalen Granulationsstreifen geheilt, von einer Callusbildung zwischen den Resectionsflächen jedoch noch keine Spur wahrzunehmen.

VII. Grosses Fibroid au der äussere« Seite des Kniegelenks und der Wade. Exstirpation der Geschwulst mit Eröffnung des Kniegelenks. Ausgedehnte Zellgewebs-Necrosc und Verjauchung mit tödtlichem Ausgange am 21. Tage nach der Operation. v. L., 3 2 J a h r e alt, von nicht sehr kräftigem Körperbau, doch stets gesund, w u r d e am 9. Juli d. J. in die Klinik aufgenommen. Bereits im W i n t e r 1 8 4 9 hatte ich dem jungen Mann ein grosses Fibroid aus der Incisura ischiadica und ein kleineres in der Nähe des Capitulum fibulae rechter Seite aufsitzendes exstirpirt, und die Beschreibung dieses Falls in der Deutschen Klinik 1 8 5 0 S. 1 9 8 gegeben. Bei seinem Abgang aus der Klinik bemerkte ich dem P a t . , dass es mein W u n s c h sei, ihn von Zeil zu Zeit untersuchen zu können, indem kleine Reste der Geschwulst zurückgeblieben w a r e n , die ich, aus F u r c h t die Gelenkkapsel zu eröffnen, vom hinteren Faserbande des Capitulum fibulae nicht rein zu entfernen gewagt halte. Auch zeigte sich b e reits im Sommer 1 8 5 0 nach hinten vom Köpfchen des Wadenbeins ein kleines Recidiv, welches vom Pat. nicht weiter beachtet wurde, da es den freien Gebrauch des Beins in keiner Weise behinderte. Die Ge-

33 schwulst war nun langsam, aber gleichmässig iortgewacbscn, halle aber so wenig Beschwerden verursacht, dass er bis auf die neueste Zeit seinen anstrengenden Dienst zu verrichten im Stande gewesen war. Erst gegen Ende Juni d. J . sah ich den Kranken w i e d e r , der mir in grosser Aufregung eröffnete, dass er sich einer neuen Operation unterwerfen müsse. Die Geschwulst reichte nunmehr vom Köpfchen des Wadenbeins nach aufwärts bis zur Höhe des oberen Randes der Kniescheibe, nahm die Wadenmuskeln im Bereich des oberen Drittheils des Unterschenkels vollständig ein, erfüllte die ganze Kniekehle bis zur Innenseite des Gelenks und sass am Condylus externus femoris nach hinten zu vollkommen unbeweglich auf. Die mehr flache Geschwulst ist überall hart und fest anzufühlen, von leicht unebener Oberfläche, und llieils von der weit ausgewachsenen früheren Exstirpationsnarbe, theils von gesunder Haut bedeckt. In den Wadenmuskeln, wie auch nach der Innenseite des Kniegelenks zu erscheint die Geschwulst von der gesunden Umgebung scharf abgegrenzt, übrigens vollkommen unbeweglich. Gegen Druck ist dieselbe unempfindlich, doch scheint sie durch Druck auf die Kniekehle in der letzten Zeit erhebliche Beschwerden verursacht zu haben, worüber Pat. jedoch nur sehr unbestimmte Angaben macht. Das Kniegelenk erweist sich als vollständig gesund; der Unterschenkel kann vollkommen gestreckt, j e d o c h nicht ganz bis zum rechten Winkel gebeugt werden. Höchst unangenehm überrascht durch diesen Befund, eröffnete ich dem P a t . , dass die Exstirpation der Gesellwulst, wegen ihres tiefen Sitzes in der Kniekehle, wahrscheinlich unausführbar sei, und dass ich ihm die Amputation des Oberschenkels anrathen müsse, mit welcher nicht zu säumen sei, weil die Geschwulst in der letzten Zeit am Oberschenkel höher hinaufgewachsen war. Der junge Mann erwiederte, dass er den ungewissen Chancen der Exslirpation sich zu unterwerfen b e reit sei, die Amputation aber niemals zulassen werde. 9. J u l i . Operation. Zwei grosse elliptische Schnitte unischrieben die mit der Geschwulst fest verwachsene Exstirpationsnarbe. Dann wurde die Haut von der Geschwulst abpräparirt, und die Exslirpation aus der Tiefe theils mit der S c h e e r e , theils mit dem Messer verneblet, was wegen der festen Verwachsung sehr beschwerlich war. Ein grosser Tlieil des M. gaslrocnemius und Soleus war von dem Fibroid durchwachsen und musste entfernt werden; das Capitulum fibulae wurde auf der Fläche resecirt. Die grössten Schwierigkeiten boten sich mir bei Exstirpation der Geschwulst aus der Kniekehle d a r ; der M. biveps femoris musste, so weit er von der Geschwulst durchwachsen war, durchnilten und diese aus der Tiefe, der Kniekehle herauspräpariri werden. Die Verletzung des ¡Scrv. denen die Geschwulst in naher mieden, dagegen gelang es mir selben mit der Gelenkkapsel

pop Ulcus und der grossen Gefässe, mit Berührung stund, wurde glücklich vernicht, die sehr innige Verwachsung derzu trennen, ohne diese zu erülfnen.

34 W ä h r e n d ich das Fibroid von der Gelenkkapsel, der hinteren Fläche des Condylus externus gegenüber, mit der grössten Behutsamkeit lospräparirte, entstand in derselben plötzlich eine Zweigroschenstück-grosse Oeflnung, und die Gelenkfläche des Condylus externus w u r d e sichtbar. Wahrscheinlich w a r an dieser Stelle die Gelenkkapsel von der Geschwulst gänzlich durchwachsen g e w e s e n . Der Nerv, peroneus wurde während der Operation nicht g e s e h e n ; die von mir s e h r gefürchtete Verletzung desselben hatte aber nicht stattgefunden, wie es sich später zeigte. Die W u n d e ward oben und unten durch Knotennähte vereinigt, in der Mitte mit geölter Charpie leicht bedeckt, das Gelenk mit einer nassen Binde umwickelt und sofort in ein Wasserbad von 1 8 ° R. (s. d. Holzschnitt) gelegt. Der Blutverlust w a r unbedeutend gewesen und der Kranke nicht erschöpft. Abends klagte Pat. nicht über erhebliche Wundschmerzen. Die Temperatur des Wasserhades hat sich von selbst bis auf 2 7 ° gesteigert. 1 0 . J u l i . Ungeachtet zweier Gaben Morph, acelic. ist doch n u r wenig Schlaf in der vergangenen Nacht eingetreten. Puls 1 0 4 . Der Verband wird im Wasserbade entfernt und das W a s s e r durch reines von 2 8 ° R. ersetzt. 11. J u l i . Pat. ist die ganze Zeit über frei von Schmerzen g e wesen, hat die Nacht mit wenigen Unterbrechungen geschlafen. Die W u n d e lässt sich bei der Lage der Extremität nicht ü b e r s e h e n ; das Kniegelenk ist leicht geschwollen, gegen Druck etwas empfindlich, u n deutlich fluctuirend. Der fehlende Stuhl wird durch ein Clysma b e fördert. 15. J u l i . Das Allgemeinbefinden des Pat. ist durchaus befriedigend, Puls 0 6 und d a r u n t e r , guter Schlaf und Appetit. Die trägen Stuhlentleerungen erheischen zeitweise Anwendung von Clysmata. Die grosse Wunde ist g r ö s s t e n t e i l s mit üppigen Granulationen ausgefüllt, an einzelneil Stellen noch Stücke riecrotisirten Bindegewebes haftend. Anschwellung und Empfindlichkeit des Gelenks e h e r vermindert. Pat. ist durchaus frei von Schmerzen, klagt aber jedesmal sehr, wenn beim Ablassen des Wassers die Wunde von der Luft b e r ü h r t wird. 2 0. J u l i . Der allgemeine und örtliche Zustand liess bis dahin nichts zu wünschen übrig. Die ganze W u n d e w a r mit den üppigsten Granulationen ausgefüllt und secernirte sehr reichlich, die Fluctuation der Gelenkkapsel vielleicht e t w a s stärker. Der ganze Unterschenkel zeigt sich mehr angeschwollen, ohne jedoch schmerzhaft zu sein. Durch Druck der u n t e r e n Manschette war eine kleine oberflächliche Necrose der Haut entstanden. Um jeden Druck zu vermeiden, w u r d e der Apparat entfernt und die ganze Extremität in eine lange Zinkwanne g e legt, so dass nur der Oberschenkel von einer Caoutchoukmanschette umgeben war. In den letzten Tagen war der junge Mann, ohne zu fiebern, auffallend trübe gestimmt gewesen. Ich liegte starken Verdacht, dass Familienverhältnisse ihn n i e d e r d r ü c k t e n , konnte aber in dieser Bezie-

35 hirog nichts erfahren. Plötzlich stellte sich ein heftiger Schilttelfrost, mit nachfolgendem Schweiss und gesteigerter Pulsfrequenz ein. Am Unterschenkel, nach innen von der Tibia, hatte sich eine ausgedehnte Fluctuation entwickelt, welche bis gegen die Kniekehle hinaufreichte. Sofort wurden mehrere Einschnitte gemacht und eine grosse Quantität sehr übelriechenden Exsudats mit Gas und Fetzen necrotisirten Bindegewebes gemischt ausgeleert. Chinin, sulphuric. in Auflösung; Wein. 2 4. J u l i . Ein Schültelfrostanfall ist nicht wiedergekehrt, doch fiebert Pat. bei einem Pulse von 1 1 0 — 1 2 0 . Die Verjauchung des Unterhautzellgewebes ist durch die Einschnitte nicht sistirt worden; es lässt sich vielmehr eine Menge Gas mit Eiter vermischt aus den Einschnitten, deren Ränder brandig geworden sind, ausdrücken, und die Haut des Unterschenkels erscheint in grosser Ausdehnung geröthet. Gern hätte ich nun das Wasserbad entfernt; der Pat. aber klagte sofort über die lebhaftesten Schmerzen, sobald das Wasser abgelassen wurde, und verlangte dringeud die Erneuerung desselben. An die Amputation des Oberschenkels durfte ich, bei der mir bekannten Charakterfestigkeit des Pat., auch jetzt nicht denken. In den folgenden Tagen zeigte sich nun auch oberhalb des Kniegelenks, im Bereich des Vastus externus, eine Fluctuation, durch deren Eröffnung eine Menge Eiter ausgeleert wurde. Die Kräfte des Pat. sanken nun rasch bei völligem Appetitmangel und ausgedehnter Aphtenbildug in der Mund- und Rachenhöhle, und es erfolgte am 31. Juli der Tod unter den Erscheinungen einer vollständigen Erschöpfung. Die Section ergab eine vollständige Vereiterung des Kniegelenks, Ablösung der Gelenkknorpel und Zerstörung des Meniscus; von dem Gelenk ausgehend eine ausgedehnte Verjauchung des intermuskulären und Unterhautzellgewebes am Unter- wie am Oberschenkel. Die grossen Gefässe der Extremität waren in ihrem ganzen Verlauf gesund, von Pyämie nirgend eine Spur aufzufinden, alle Organe der Brust- und Bauchhöhle von normaler Beschaffenheit.