Cisticercosis: guía para profesionales de la salud 968168138X

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cisticercosis guía para profesionales de la salud Carlos Larralde Aline S. de Aluja

BIBLIOTECA DE L A SALUD LECTURAS

(coords.)

Carlos Larralde es médico de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam), en 1964, diplomado del Consejo Nacional de Médicos Anatomopatólogos (1968), y Ph.D. de la Universidad de Washington (1972), Investigador Emérito del Instituto de Investigaciones Biomédicas (unam), Investigador Nacional III y miembro de la Junta de Gobierno de la unam. La termodinámica de la reacción antígenoanticuerpo, la cisticercosis y el sida lo han ocupado profesionalmente. Su currículo da cuenta de numerosas publicaciones científicas nacionales e internacionales y de multitud de citas. Es ferviente partidario de la ciencia para el conocimiento y para su aplicación. Detesta la ciencia como instrumento de lucimiento personal o simple “chamba”. Le desconsuela la escasez de soluciones efectivas en la inmunología y entre sus causas sospecha de cierta ligereza en la comprensión de sus fundamentos. Gusta de reconocer a la unam como el albergue nacional de la generosidad y de la libertad requeridas por la creatividad, y de la racionalidad y la tolerancia que exigen la ciencia y la paz.

Biblioteca de la Salud CISTICERCOSIS

Biblioteca de la Salud Consejo y Coordinación Editoriales Presidente: Dr. Julio Frenk Coordinador: Jaime Sepúlveda Sergio Aguayo Antonio Alonso Concheiro Hugo Aréchiga † Pedro Arroyo Acevedo Mario Bronfman Carlos Elizondo Ramón de la Fuente Muñiz Eduardo González Pier Mauricio Hernández A. Arnoldo Kraus Ana Langer Carlos Larralde Nora Lustig Adolfo Martínez Palomo Onofre Muñoz Enrique Otero Ruy Pérez Tamayo Carolina Rojas Guillermo Soberón Julio Sotelo Misael Uribe Esquivel Carlos Viesca Treviño Kaethe Willms Comité de Coordinación Editorial Gladys Faba Miguel Ángel Lezana Octavio Gómez Dante

CARLOS LARRALDE • ALINE S. DE ALUJA (coordinadores)

Cisticercosis Guía para profesionales de la salud

Secretaría de Salud Fundación Mexicana para la Salud Instituto Nacional de Salud Pública Fondo de Cultura Económica

Primera edición, 2006

Larralde, Carlos y Aline S. de Aluja (coords.) Cisticercosis. Guía para profesionales de la salud / coordinación de Carlos Larralde, Aline S. de Aluja . — México : FCE, Secretaría de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Fundación Mexicana para la Salud, 2006 252 p. : ilus. ; 23 × 17 cm — (Colec. Biblioteca de la Salud) ISBN 968-16-8138-X 1. Cisticercosis 2. Teniasis 3. Parasitología I. Aluja, Aline S. de, coord. II. Ser. III. t. LC RC136.7 C57

Distribución mundial en lengua española Diseño de la portada: Laura Esponda Empresa certificada ISO 9001: 2000

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D. R. ©, 2006, Fondo de Cultura Económica Carretera Picacho Ajusco 227, 14200 México, D. F.

ISBN 968-16-8138-X Impreso en México • Printed in Mexico

Dewey 616.962 L135c

ÍNDICE Relación de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doctor Julio Frenk

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Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Larralde y Aline S. de Aluja

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I. Biología del parásito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kaethe Willms, Laura Vargas-Parada y Juan Pedro Laclette

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I.1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I.2. Ciclo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I.3. Morfofisiología del desarrollo . . . . . . . . . . . . . I.4. Diferencias taxonómicas entre T. solium y T. saginata . I.5. Inseminación y fertilización . . . . . . . . . . . . . . I.6. Genómica de la T. solium . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II. Cisticercosis en el ser humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agnès Fleury, Alfonso Escobar, Anahí Chavarría, Roger CarrilloMezo y Edda Sciutto

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II.1. Patología de la neurocisticercosis . II.2. Localización. . . . . . . . . . . . . II.3. Identificación del parásito . . . . . II.4. Evolución natural de los cisticercos

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II.4.1. Etapa vesicular: 46; II.4.2. Etapa coloidal: 48; II.4.3. Etapa nodular granular: 51; II.4.4. Etapa nodular calcificada: 51

II.5. Reacción tisular al cisticerco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.5.1. Reacción inflamatoria y vascular: 52; II.5.2. Otras reacciones del tejido nervioso: 57 7

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II.6. Respuesta inmunológica en la fisiopatología de la neurocisticercosis humana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.7. Clínica de la neurocisticercosis: heterogeneidad e inespecifidad II.8. Localización parenquimatosa: la más benigna . . . . . . . . . II.9. Localización en el líquido cefalorraquídeo (lcr): severa . . .

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II.9.1. Espacio subaracnoideo: 63; II.9.2. Sistema ventricular: 64

II.10. Localización medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.11. Factores que participan en la heterogeneidad . . . . . . . . . II.12. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II.12.1. Diagnóstico radiológico: el estándar de oro: 65; II.12.2. Tomografía computarizada: 66; II.12.3. Resonancia magnética: 66; II.12.4. Diagnóstico diferencial: 68

II.13. Exámenes de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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II.13.1. Biometría hemática: 73; II.13.2. Examen coproparasitoscópico: 74; II.13.3. Examen citoquímico del lcr: 74

II.14. Inmunodiagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II.15. Tratamiento de la neurocisticercosis . . . . . . . . . . . . . .

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II.15.1. Tratamiento específico: 76; II.15.2. Tratamiento sintomático: 79; II.15.3. Tratamiento quirúrgico: 79

Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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III. Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ana Flisser

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III.1. Notas de la historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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III.1.1. Mundo clásico: 87; III.1.2. Europa: 87; III.1.3. Nueva Guinea: 89; III.1.4. México: 89; III.1.5. América Latina: 89; III.1.6. Resto del mundo: 90; III.1.7. Estados Unidos: 91

III.2. Seroepidemiología en México . III.3. Los factores de riesgo . . . . . . III.4. Acciones de control y resultados III.5. Conclusiones . . . . . . . . . . Referencias. . . . . . . . . . . .

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IV. La cisticercosis porcina en México . . . . . . . . . . . . . . . 104 Aline S. de Aluja

ÍNDICE

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IV.1. Frecuencia de la cisticercosis porcina . . . . . . . . . . . . . . 112 IV.1.1. Datos recabados por inspección sanitaria en los rastros: 113

IV.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.3. Lugares de predilección de las larvas . . . . . . . . . . . . IV.4. Edad y aspecto de los metacestodos . . . . . . . . . . . . IV.5. Edad de la primoinfección e inmunidad . . . . . . . . . . IV.6. Signos clínicos en el cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.7. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV.8. La inspección sanitaria de la carne y criterios de decomiso IV.9. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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V. La respuesta inmunológica en la cisticercosis humana y porcina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Anahí Chavarría y Edda Sciutto V.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 V.2. Componentes antigénicos del parásito . . . . . . . . . . . . . 133 V.3. Respuesta inmunológica en la fisiopatología de la cisticercosis 134 V.3.1. La respuesta inmunológica en la neurocisticercosis humana: 140; V.3.2. La respuesta inmunológica en la cisticercosis porcina: 150; V.3.3. Conclusiones: 151

V.4. La respuesta inmunológica como herramienta diagnóstica . . 151 V.4.1. Conclusiones:153

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 VI. Vacunas contra la cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Edda Sciutto, Gladis Fragoso y Carlos Larralde . . . . . . . . . . . . VI.1. Inmunidad y cisticercosis por Taenia solium . . . . . . . . . . VI.2.Desarrollo de vacunas contra la cisticercosis porcina . . . . . VI.3. Vacunación en condiciones naturales de transmisión: consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI.4. La vacuna S3PVac y su eficiencia en condiciones naturales de transmisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VI.5. Alternativas para la producción de una vacuna de aplicación masiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI.6. Posibilidades de vacunación contra la cisticercosis en humanos VI.7. Otras consideraciones: costos, adyuvantes, presentación, dosis y vías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VII. El control de la Taenia solium en México, quinientos años después de su llegada al Nuevo Mundo . . . . . . . . . . . . 182 Carlos Larralde y Edda Sciutto VII.1. Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 VII.2. En resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 VII.2.1. Sobre su causalidad: 184;VII.2.2. Sobre la historia del control: 188; VII.2.3. Sobre la conveniencia de un programa de control contra la t/c: 191; VII.2.4. Las estrategias de control: 192; VII.2.5. La plausibilidad de un programa de control: 196; VII.2.6. El papel del gobierno: 201

VII.3. En extenso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 VII.3.1. El contexto global de la t/c: 202; VII.3.2. Las razones de su persistencia: 202; VII.3.3. Las estrategias de control: 220

VII.4. Colofón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 VIII. Controversias y perspectivas en neurocisticercosis . . . . . 238 Julio Sotelo Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

RELACIÓN DE AUTORES Dra. ALINE S. DE ALUJA Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dr. ROGER CARRILLO-MEZO Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Secretaría de Salud [email protected]

Dra. ANAHÍ CHAVARRÍA K. Facultad de Química Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dr. ALFONSO ESCOBAR IZQUIERDO Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dra. ANA FLISSER Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dra. AGNÈS FLEURY Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Secretaría de Salud [email protected]

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Dra. GLADIS FRAGOSO Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dr. JUAN PEDRO LACLETTE Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dr. CARLOS LARRALDE Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dra. EDDA SCIUTTO Instituto de Investigaciones Biomédicas Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dr. JULIO SOTELO Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Secretaría de Salud [email protected]

Dra. LAURA VARGAS-PARADA Dirección General de Divulgación de la Ciencia Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

Dra. KAETHE WILLMS Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México [email protected]

PRESENTACIÓN

Veinte años después de que el primer libro sobre cisticercosis se editara en Biblioteca de la Salud (ssa y fce), se nos ofrece ahora una nueva visión de la enfermedad causada por la Taenia solium en seres humanos y cerdos, infección parasitaria cuya transmisión aprovecha y entrelaza las antiguas con nuevas formas de vida coexistentes en el México del siglo xxi. Como aquél, este libro interesa a las instituciones y a los profesionales de los servicios de salud, a sus estudiantes y estudiosos. Está escrito por los mismos autores de antes y algunos nuevos, alumnos de aquéllos, quienes integran junto con otros científicos mexicanos una comunidad variada de expertos de calidad mundial, que así contribuyen al conocimiento de la cisticercosis en el ser humano. Muchas novedades contiene este libro. Aquí se actualizan las reformas habidas en sus procedimientos de diagnóstico, tratamiento y manejo de la enfermedad, y se ajusta la jerarquía de los factores de riesgo. Se trata a fondo la complejidad biológico-social de su causalidad, en donde aparece el potente rol de la migración humana en búsqueda de empleo y cultura sobre la dinámica de la transmisión y el crecimiento geográfico de la endemia. Se profundiza en el papel de la inmunidad y la genética en la relación hospedero-parásito y se exonera a los cerdos de la responsabilidad de la transmisión, ubicándola en una conducta humana indolente en cuanto a salud personal y comunitaria. Se anuncia la existencia de una vacuna para evitar la cisticercosis porcina, diseñada, producida y evaluada nacionalmente en condiciones naturales de desafío, desde cuya cima se vislumbra la posibilidad de una vacuna para humanos. También se señalan la necesidad de información fehaciente en materia epidemiológica para evaluar el verdadero impacto de la cisticercosis en la salud pública y tomar decisiones conducentes a su contención en medio de la transición epidemiológica y de la carga creciente de la hipertensión, diabetes, cáncer, accidentes, intoxicaciones y enfermedades neurodegenerativas en el perfil epidemiológico de México. Para la ciencia, el libro señala a los investigadores algunas de las grandes interrogantes, entre las que se distinguen la diversidad de sus presentaciones clínicas, la invisibilidad de la tenia entre la multitud de cisticercosos, las estrate13

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gias utilizadas por hospedero y parásito para sortear confrontaciones lesivas para uno y otro, la tortuosa filogenia histórica del parásito y sus posibilidades a futuro de afectar hospederos alternativos. Entre líneas se percibe en sus textos un estímulo al desarrollo de tecnología nacional que mejore la relación entre costo y efectividad de fármacos, vacunas y utilería diagnóstica procedentes del extranjero. Sobre las perspectivas para el control y eventual erradicación de la cisticercosis, este libro asume una posición escéptica ante las expectativas optimistas de solución sólo con base en el desarrollo de tecnologías, sin tomar debida cuenta de las dificultades logísticas y económicas de su aplicación en la frágil realidad económica y complicada cultura de nuestro país y en ausencia de una colaboración ciudadana enérgica aunada a la acción institucional. Éste es, pues, un libro que no sólo agrega información sobre la cisticercosis causada por la Taenia solium —con lo que constituye una fuente rica para consultas y decisiones—, sino que es ejemplar en la concepción de la enfermedad como un fenómeno biosocial que evoluciona con sus hospederos, parásitos y medio ambiente. Doctor Julio Frenk Secretario de Salud

INTRODUCCIÓN Carlos Larralde y Aline S. de Aluja

El estudio de la teniasis/cisticercosis (t/c) causada por la Taenia solium en humanos y cerdos ha ocupado la atención de numerosos científicos mexicanos desde mediados del siglo xx hasta la fecha. Motivados inicialmente por su visible impacto en los más altos escenarios de la neurología del país, y a partir de los estudios pioneros de Luis Mazzotti en el Instituto de Enfermedades Tropicales, de Dionisio Nieto en el Instituto Nacional de Neurología de la ssa, y de Clemente Robles en el Hospital General de México en los años cuarenta y cincuenta, fueron incorporándose a la investigación de la t/c bioquímicos, inmunólogos, neurólogos, biólogos, parasitólogos, patólogos, epidemiólogos y algún matemático, junto a técnicos y estudiantes, en el ahora Instituto de Investigaciones Biomédicas y en la Facultad de Medicina de la unam. La t/c también interesó de inmediato a los veterinarios de la unam, Manuel Chavarría, Aline S. de Aluja y Antonio Acevedo, por sus efectos nocivos sobre la porcicultura. El nutrido y variado grupo mexicano contribuyó significativamente al conocimiento de la t/c y probablemente vigorizó los esfuerzos de Michael Gemmell en la oms durante los años ochenta por el resurgimiento del interés entre los científicos de otros países, ahora de nuevo muy activos en el Reino Unido, EEUU, Sudáfrica, Japón, India, Brasil, Portugal, China, Australia, Indonesia, Colombia y, muy notoriamente, en Perú. La t/c de los homínidos surgió hace miles de años, probablemente en África, al comer los desperdicios de las presas de los grandes carnívoros y convivir estrechamente en condiciones insalubres, y luego quizás se mantuvo a través del canibalismo. La parasitosis se estableció definitivamente en el hombre moderno hasta más recientemente, cuando se le abrió amplio acceso a uno de sus hospederos intermediarios alternativos al domesticar a los verracos salvajes, primero en el sureste de Asia, luego en Europa, Asia y África, y luego por la transportación de algunos de estos humanos y cerdos infectados al Nuevo Mundo, a partir de 1492. Todavía la t/c conquista nuevos territorios antes 15

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libres del T. solium, como ocurrió en Nueva Guinea hace 50 años al recibir como regalo de pie de cría un conjunto de cerdos inadvertidamente cisticercosos. Si bien la t/c fue progresivamente contenida en Europa occidental en el periodo de 1261 a 1850, y en la oriental hasta inicios del siglo xx, siempre prevaleció en Latinoamérica y algunos países de Asia y África. Su prevalencia y tendencia a dispersarse se aceleraron notablemente con la explosión demográfica de la humanidad, la crianza intensiva de cerdos, el gran desarrollo de las vías de comunicación entre distintas partes del mundo y con el masivo movimiento migratorio de trabajadores y turistas en las ultimas décadas. Estos hechos configuran una amenaza a la salud y economía de la porcicultura de proporciones globales, y han resucitado el interés mundial por conocer, prevenir, curar y controlar la t/c más allá de los laboratorios de los países tercermundistas afectados por la endemia. Pero el interés de los científicos por la t/c va más allá de lo puramente médico y económico, pues la t/c plantea en forma única cuestiones fundamentales en vastos campos de la indagación científica, como son: el origen, mecanismos y destinos de la coevolución de las especies ante un medio ambiente cambiante; el manejo costo/beneficio de la relación hospedero-parásito en términos inmunológicos, endocrinológicos, metabólicos, reproductivos y conductuales del hospedero y del parásito, los que determinan que una parasitosis sea más una transacción que una enfermedad o viceversa; el significado biológico de la inmunidad de trasplante, tan restrictiva en el caso de injertos provenientes de la misma especie o de otras similares y tan permisiva en el caso de un organismo complejo como es un cisticerco ubicado profundamente en los tejidos del hospedero y, sin embargo y por lo general, sin mayores consecuencias para ninguno; y los costos inmunológicos de la reproducción sexual, los que resuenan en la relación madre/feto y en la autoinmunidad. La peculiar forma de reproducción y migración de la T. solium, en relación con las de su hospedero, ha planteado también fascinantes y singulares temas de investigación a quienes se interesan en su dinámica poblacional, geográfica y genética, su modelaje matemático y computacional, y su predictibilidad. Finalmente, la plasticidad de la dependencia de la T. solium en las diversas formas de vida y estructura social de la humanidad, provee un ejemplo excepcional de la complejidad biológica en los múltiples niveles de organización de la materia orgánica. Fue por esta multiplicidad de razones que gustosos aceptamos la invitación del Fondo de Cultura Económica para coordinar la elaboración de un libro

INTRODUCCIÓN

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sobre la experiencia mexicana en la t/c. A tal efecto invitamos a los autores responsables de cada capítulo a que lo preparasen según su criterio y con la colaboración de los coautores que gustasen invitar. No todos los científicos mexicanos que han trabajado en la t/c aparecen en estas páginas, algunos declinaron nuestra invitación y los más son citados en las listas de referencias de cada capítulo. A los técnicos, estudiantes, personal administrativo e instancias políticas y financieras que posibilitaron esta gran aventura de la ciencia mexicana les extendemos aquí los debidos reconocimientos y nuestra gratitud. Así se hizo el libro que está en sus manos. Su contenido es diverso en temas y estilos, resultado de la diversidad humana y del respeto por la expresión individual. Sin embargo, los temas están cabalmente tratados y debidamente sostenidas sus conclusiones, hipótesis y especulaciones. Tiene, sin duda, carencias y desigualdades, las que se derivan de la inconclusa y un tanto desordenada indagación científica sobre la t/c, realizada sin previo acuerdo en distintos tiempos y diversos laboratorios, en ejercicio de la libertad individual de investigación. La más notable de las ausencias en este libro es la que trataría sobre la teniasis, la infección intestinal del humano por el parásito adulto, asunto del que casi no se sabe nada, y que ahora mucho tememos sea la sumergida e inmensa mole de la base del iceberg cuya punta es la cisticercosis. Su ausencia en el libro es una prueba dramática del descuido garrafal en el abordaje científico de la t/c, pero resulta preferible a una presencia construida con base en comparaciones con otras tenias o en un conjunto deshilachado de observaciones puntuales mezclado con verdades a medias, especulaciones, suposiciones, temores y anécdotas. Sin embargo, todas éstas se mencionan cuando vienen al caso y hacen patente la importancia de la etapa adulta del parásito en su estrategia de vida y, sobre todo, en la epidemiología y control de la endemia.

I. BIOLOGÍA DEL PARÁSITO Kaethe Willms, Laura Vargas-Parada y Juan Pedro Laclette

I.1. Introducción El agente causal de la cisticercosis humana y porcina es el metacestodo o cisticerco de la Taenia solium. El cisticerco es una forma intermedia o larvaria en el desarrollo de este parásito, la que sigue al embrión hexacanto (con seis ganchos), antes de convertirse en el gusano adulto o solitaria. Puesto que el humano es el único huésped definitivo natural de la T. solium, la prevalencia de la teniasis/ cisticercosis depende exclusivamente del vínculo que el hombre establece con los animales y en particular con el cerdo (principal huésped intermediario).

I.2. Ciclo de vida En condiciones naturales, la T. solium o solitaria habita únicamente en el intestino delgado del ser humano (figura i.1). Su nombre común alude a que en la mayor parte de los casos se encuentra un solo gusano en cada portador; sin embargo, no es raro encontrar más de una solitaria en el mismo paciente. Está constituida por un escólex o cabeza, que en su parte inferior se adelgaza para formar un cuello, a partir del cual se producen los proglótidos o segmentos (Smyth, 1969). El conjunto de proglótidos unidos entre sí en forma de cadena se denomina estróbilo, y puede alcanzar varios metros de largo. Los proglótidos más cercanos al cuello son los más jóvenes e indiferenciados. A su vez, los más distantes están totalmente diferenciados y contienen un gran número de huevecillos (~ 50 000 cada uno), por lo que se dice que se encuentran grávidos. En medio de ambos extremos se localizan segmentos con un grado variable de diferenciación, incluyendo proglótidos maduros, diferenciados sexualmente, que no contienen huevecillos. Los proglótidos grávidos, desprendidos espontá19

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Figura i.1. Ciclo de vida de la Taenia solium. El parásito alterna entre el ser humano como huésped definitivo y el cerdo como principal huésped intermediario. En su estado adulto (1), el platelminto habita el intestino humano, infección conocida como teniasis. La tenia o solitaria produce miles de huevos, que se expulsan en la materia fecal. El cerdo se infecta al ingerir heces donde hay segmentos (proglótidos) (2) o huevos (3) del parásito adulto. Cada huevo tiene el potencial para convertirse en un cisticerco, forma larvaria del parásito, ocasionando la cisticercosis porcina (4). El ciclo se completa cuando el hombre consume carne de cerdo insuficientemente cocida infectada con cisticercos, lo que permite la superviviencia de los cisticercos. Estos últimos se fijan en las paredes del intestino humano donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos (1). La falta de higiene y la convivencia con un portador del parásito adulto, pueden ocasionar la ingestión de huevos, produciéndose la cisticercosis humana (5).

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO

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neamente por el gusano adulto (en promedio de cuatro o cinco por día), son evacuados hacia el exterior en las heces del huésped. La primera expulsión de proglótidos de la T. solium generalmente ocurre de dos a tres meses después de la infección (Silverman, 1954). En casos excepcionales la quimioterapia no produce la expulsión del escólex, reapareciendo la evacuación de los proglótidos entre los 57 y los 61 días ulteriores. ¿Cuánto tiempo vive la solitaria? Existe información de casos en Europa que mencionan hasta 15 años. Sin embargo, algunas observaciones en México hablan de un plazo de vida mucho más corto. En todo caso, es una pregunta que no podemos responder con certeza y que requiere investigación. La cisticercosis se adquiere por la ingestión de huevos de la T. solium, es propiciada por deficiente higiene personal, de alimentos y domiciliaria en el manejo de las excretas humanas y en particular por la convivencia con un portador del gusano adulto. Una vez en el tubo digestivo del huésped intermediario, las enzimas proteolíticas y las sales biliares proveen la señal para la activación del embrión hexacanto (también llamado oncosfera) contenido en el huevecillo. Los embriones activados penetran la pared intestinal del huésped hasta alcanzar capilares linfáticos y sanguíneos que los distribuyen a una gran variedad de órganos y tejidos (tejido subcutáneo, músculo esquelético y cardiaco, cerebro, ojos, etc.). Aunque se desconocen muchos eventos que ocurren después de la penetración de los embriones, lo que sí se sabe es que requiere de cuando menos 10 semanas para convertirse en un cisticerco y que éste puede sobrevivir por varios años en los tejidos del huésped intermediario. El ciclo se completa cuando el ser humano ingiere cisticercos vivos presentes en la carne cruda o insuficientemente cocida proveniente de un cerdo cisticercoso. Nuevamente, las enzimas gástricas e intestinales así como las sales biliares del huésped, participan en la activación, ahora del cisticerco, induciendo la evaginación del escólex y su fijación en la pared intestinal. Una vez anclado, el parásito crece y se diferencia hasta convertirse en una tenia adulta productora de proglótidos grávidos. Aunque el cerdo es el principal huésped intermediario de la T. solium, algunas otras especies, incluyendo al hombre, también pueden alojar cisticercos. La presencia de cisticercos con rostelo armado, que presumiblemente pertenecen a la especie T. solium, ha sido reportada en varias especies de mamíferos, incluyendo perros y gatos domésticos, camellos, conejos, liebres, osos pardos, zorros, coatíes, ratas y ratones (Mazzotti et al., 1965; Smyth, 1969). En algunos

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CISTICERCOSIS

casos, la identificación de esos cisticercos no se ha basado en criterios taxonómicos estrictos, por lo que su identidad es dudosa.

I.3. Morfofisiología del desarrollo Las tenias solitarias, como otras especies del género Taenia (familia Taenidae, orden Cyclophyllidea, clase Cestoda), son gusanos aplanados, excepcionalmente largos (Verster, 1969). La T. solium normalmente mide entre 1.5 y 5 m de longitud; el escólex posee cuatro ventosas y un rostelo coronado por dos hileras de ganchos. A diferencia de T. solium, la T. saginata (la tenia de los bovinos) no posee un rostelo y por tanto carece de una corona de ganchos (figura i.2). El número de ganchos rostelares puede variar entre 22 y 32, y su tamaño entre 159 y 173 µm (media 165.7 + 5.0). Tanto las ventosas como el rostelo son estructuras de fijación que capacitan a la solitaria para mantenerse anclada en la pared del yeyuno. Estudios en modelos experimentales han permitido un análisis detallado de la íntima unión que establece este parásito sobre la pared intestinal (figura i.3) (Merchant et al., 1998). El proceso de estrobilación (producción de proglótidos) ocurre en la región distal del cuello. Los proglótidos son segmentos independientes pero unidos entre sí. Están recubiertos por un tegumento con microtricas en su superficie exterior, constituyendo un tejido sincitial con funciones de secreción y absorción. El parénquima de los proglótidos inmaduros cuenta con abundantes fibras musculares lisas y bolsas de glucógeno, estructuras que son menos aparentes conforme se van desarrollando los órganos genitales. La presencia del tejido muscular explica los constantes movimientos de contracción y relajación que se observan tanto en el cisticerco como en el gusano adulto vivo. La presencia de abundantes partículas de glucógeno distribuidas entre todas las estructuras, sugiere que la glucosa es la fuente de energía más importante para el cestodo. Los proglótidos inmaduros cercanos al cuello son de tamaño variable. Los proglótidos maduros, incluyendo los proglótidos grávidos, generalmente miden de 7 a 12 mm de largo por 5 a 6 mm de ancho. Cada proglótido maduro puede considerarse como una unidad reproductora independiente, puesto que posee órganos genitales masculinos y femeninos. Los genitales masculinos se desarrollan primero y están constituidos por un gran número de testículos (275 a 575) que confluyen en un ducto genital que a su vez desemboca por un costado

aa R

V

C 400 μm

b b

V

C 400 μm

Figura i.2 a) Escólex de la T. solium y b) de la T. saginata observados en el microscopio electrónico de barrido. C: cuello, R: rostelo, V: ventosas.

a a

200 μm

bb V

S

R

150 µm

Figura i.3. a) Micrografía de luz de un corte de una T. solium implantada en la pared del intestino de hámster, cinco días postinfección. Se observa el escólex y cuello de un gusano entero anclado entre vellosidades intestinales con el rostelo extendido y en contacto directo con la submucosa intestinal, así como una ventosa contraída (flecha) y conteniendo material del huésped. Barra = 200µm. b) Micrografía de luz de una ventosa rodeando una vellosidad intestinal de un huésped. V: vellosidad, S: pared de ventosa, R: rostelo.

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO

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del proglótido en el atrio genital. Recientemente se ha descrito con detalle el proceso de espermatogénesis en T. solium (Willms et al., 2003). El proceso comprende meiosis y maduración de espermatozoides filiformes (no tienen cabeza), con un solo axonema, alrededor del cual se encuentra el núcleo enrollado en forma helicoidal, y una capa de microtúbulos helicoidales externos (Justine, 1998). Los genitales femeninos están constituidos por un ovario aparentemente trilobulado situado en la base del útero en el extremo posterior del proglótido. El ovario desemboca a través de la vagina en el atrio genital. El útero en los proglótidos grávidos muestra de siete a 15 ramas laterales repletas de huevecillos. Cada una de las ramas puede presentar subramificaciones. El número de ramas uterinas permite diferenciar morfológicamente a T. solium y T. saginata (figura i.4). a

b

Figura i.4. a) Proglótido grávido de T. solium. Se aprecia el conducto uterino central del que se desprenden las ramas en un número menor a 12. b) Proglótido grávido de T. saginata (tinción con tinta china). El útero ramificado presenta 12-30 ramas. Los conductos terminales de los sistemas genitales femenino y masculino se unen en el poro genital, visible en el tercio superior izquierdo de la imagen. (Cortesía de Irene de Haro Arteaga, Facultad de Medicina, unam.)

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CISTICERCOSIS

Los huevecillos contenidos en los proglótidos grávidos se encuentran en distintos grados de maduración; alrededor del 50% contienen oncosferas infectivas totalmente desarrolladas. Los huevecillos inmaduros pueden madurar fuera del huésped y permanecer viables e infectivos en aguas negras, ríos o pasturas por semanas. Los huevecillos de la T. solium son esféricos y miden 20-40 µm. Son morfológicamente similares a los de otras especies de ténidos e idénticos a los de T. saginata incluyendo la subespecie T. saginata asiatica. Poseen varias envolturas que posibilitan la supervivencia de la oncosfera en el medio (figura i.5) (Laclette et al., 1982). La envoltura más externa es el vitelo o cápsula, constituida por un grupo de células formando un sincicio. La siguiente envoltura es el embrioforo, formado por pequeños bloques proteicos unidos entre sí por un material cementante. Esta envoltura, además de ser la más importante en la protección de la oncosfera, confiere a los huevecillos su apariencia estriada característica. A su vez, el embrioforo es producido por una envoltura celular más profunda llamada célula embrioforal. Finalmente, la membrana oncosferal rodea directamente al embrión hexacanto. Los proglótidos grávidos de T. solium contienen miles de huevecillos, de manera que la ingestión de un proglótido o partes de éste puede dar lugar a varios cientos de cisticercos en el huésped intermediario (hombre o cerdo). El cisticerco de la T. solium está formado por una vesícula ovalada y translúcida llena de líquido (de 0.5 a 2 cm de diámetro mayor), con un pequeño escólex invaginado (figura i.6) (Slais, 1970). Al igual que la tenia adulta, el escólex del cisticerco posee cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras de ganchos. La superficie que presenta el cisticerco a su huésped humano o porcino es un tegumento citoplásmico, sincicial y continuo en toda la cara externa de la pared vesicular. Puesto que los cestodos carecen de tracto digestivo, obtienen sus nutrientes y excretan sus desechos a través de la superficie tegumental. En congruencia con su función de absorción, la superficie externa del tegumento aparece aumentada por proyecciones digitiformes designadas como microtricas (figura i.7). Estas proyecciones son similares a las microvellosidades que constituyen los ribetes de cepillo en diversos epitelios de vertebrados e invertebrados. Los cisticercos utilizan tanto rutas metabólicas aeróbicas como anaeróbicas dependiendo de la disponibilidad de oxígeno en el medio y obtienen sus nutrientes por difusión facilitada a través de la pared vesicular. Se han identificado dos transportadores de glucosa (TGTP1 y TGTP2), el segundo se localiza en la superficie tegumentaria del cisticerco, mientras que el primero es abundante

onc

emb

25μm

emb emb

H

onc

onc 2 μm

Figura i.5. Huevecillos de la T. solium: a) huevos en fresco observados en el microscopio de luz; b) huevos intactos observados en el microscopio electrónico de barrido; c) corte de un huevo inmaduro observado en el microscopio electrónico de barrido; d) corte de un huevo observado en el microscopio electrónico de transmisión. Onc: oncosfera; emb: embrioforo; H: ganchos oncosferales. (Fotografías tomadas de Aguilar-Díaz et al., 2006.)

a

Cápsula del huésped

Vestíbulo Canal espiral Cápsula del huésped

Tegumento

Canal de entrada

b

Figura i.6. Cisticercos de la T. solium. a) Representación esquemática de un corte de cisticerco donde se aprecian las distintas estructuras. b) Cisticercos disecados de músculo esquelético de cerdo. (La figura a) fue tomada de Flisser et al., 2004.)

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO

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Figura i.7. Micrografía electrónica de transmisión de la superficie tegumental de un cisticerco de T. solium teñido con rojo de rutenio. Se ilustran las microvellosidades/microtricas del tegumento con el glicocálix contrastado en negro por la tinción (cabezas de flecha).

250 nm

en estructuras de la pared vesicular en el cisticerco así como en el parásito adulto (Rodríguez-Contreras et al., 1998). Se han identificado distintas glicoproteínas en la superficie tegumentaria de la pared vesicular de los cisticercos, incluyendo inmunoglobulinas del huésped. El cisticerco también responde al estrés por temperatura sintetizando diversas proteínas como HSP 80, HSP 70 y HSP 60 (Vargas-Parada et al., 2001). Esta última ha sido identificada en los productos de excreción-secreción y es reconocida por los sueros de los pacientes con neurocisticercosis. A diferencia de los parásitos nemátodos que poseen láminas o cutículas fibrosas, la superficie del cisticerco en contacto con el huésped es una membrana plasmática del tegumento que, como tal, debiera ser susceptible al daño por los diversos mecanismos defensivos del huésped, como son el complemento, las células efectoras, los compuestos tóxicos, etc. Sin embargo, a pesar de que el huésped desarrolla una respuesta inmunológica específica (véase el capítulo viii), la superficie del parásito no sufre daño aparente, al menos durante ciertos periodos. Por debajo del tegumento se encuentran varias capas de tejido muscular liso, así como los llamados citones subtegumentales. Estas células

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CISTICERCOSIS

sintetizan activamente proteínas y otros componentes que posteriormente son transportados hacia el tegumento a través de puentes citoplásmicos. Se han descrito proteínas del citoesqueleto, como la miosina tipo II, y la actina, la cual se encuentra en siete isoformas diferentes. A mayor distancia de la superficie se encuentra una serie de conductos o canales, aparentemente relacionados con células ciliadas, llamadas células flama, que constituyen un sistema protonefridial. La T. solium produce unas concreciones minerales denominadas corpúsculos calcáreos que se forman en el lumen de los ductos protonefridiales y no intracelularmente como se ha descrito para otros cestodos (Vargas-Parada et al., 1999). Debido a su localización, es probable que dichos corpúsculos participen en procesos de desintoxicación. Cabe notar que todos los elementos celulares por debajo del tegumento se distribuyen en forma poco organizada y sincicial en medio de un abundante tejido conectivo parasitario. El cisticerco de la T. solium fue designado como Cysticercus cellulosae, a principios del siglo xix. Sin embargo, dicho término dejó de tener validez taxonómica una vez que se demostró que el cisticerco es la forma larvaria de la tenia. El cisticerco puede presentar dos formas: racemosa o monovesicular (RabielaCervantes et al., 1982). La forma racemosa, que se observa en la neurocisticercosis humana, es grande, con una vesícula multilobulada, a menudo con forma de racimo de uvas (figura i.8). El escólex en general no es visible, aunque en la mayor parte de los casos, una revisión macroscópica exhaustiva permite la identificación del escólex o de sus restos. Por su parte, la forma celulosa es pequeña,

Figura i.8. Forma racemosa del cisticerco de la T. solium, obtenida por cirugía de un paciente con neurocisticercosis.

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO

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esférica u ovalada, con una vesícula translúcida a través de la cual se puede observar el escólex. Algunos autores han mostrado que ambas formas pueden coexistir en pacientes con cisticercosis cerebral. Asimismo, se han descrito formas intermedias en las cuales se observan principios de multilobulización.

I.4. Diferencias taxonómicas entre T. solium y T. saginata El ser humano también es huésped definitivo de otra especie de Taenia: la T. saginata, que utiliza como huésped intermediario principal a los bovinos. Se conocen dos subespecies: la europea y la llamada T. saginata asiatica, que difiere no sólo en características morfológicas sino que, a diferencia de la europea cuyo metacestodo infecta principalmente músculo esquelético del ganado, la asiática se localiza principalmente en vísceras (Fan et al., 1998). Ninguna de las subespecies de la T. saginata causa cisticercosis en el hombre. Consecuentemente, la distinción entre pacientes infectados por el gusano adulto de T. solium y T. saginata es importante, no sólo desde el punto de vista clínico, sino también epidemiológico. Las diferencias taxonómicas entre las dos especies de tenias están claramente definidas como se puede apreciar en el cuadro i.1 y en la figura i.9, donde también se presenta información sobre la T. saginata asiatica. Sin embargo, en la Cuadro i.1. Diferencias morfológicas entre T. solium, T. saginata y T. s. asiatica* Gusano adulto

T. solium

T. saginata

T. s. asiatica

Cuerpo entero Longitud (m) Ancho máximo (mm) Proglótidos (número)

1-5 7-10 700-1 000

4-12 12-14 1 000-1 500

1-8 9-12 200-1 200

1.5-2.0 4 Ausente Ausentes

0.2-2.0 4 Ausente o inmerso Rudimentarios

Escólex Diámetro (mm) Ventosas (número) Rostelo Ganchos (número)

0.6-1.0 4 Presente 22-32

Cuadro i.1. Diferencias morfológicas entre T. solium, T. saginata y T. s. asiatica (concluye) Cisticerco

T. solium

T. saginata

T. s. asiatica

Proglótidos maduros Testículos (número) Ovario (número de lóbulos) Esfínter vaginal

350-600

800-1 200

300-1 200

3 Ausente

2 Presente

2 Presente

Proglótidos grávidos Útero (número de ramas de cada lado) 7-11 Protuberancia posterior Ausente Modo en que son En grupos, excretados pasivamente en las heces Longitud (mm) 3.1-1.0 Ancho (mm) 3.8-8.7

14-32 Presente Separados, reptan activamente 10-20 6.5-9.5

12-26 Presente s. d.

Presentes Con vestíbulo 8-15***

Ausentes Sin vestíbulo 6-10

Rudimentarios

Huevecillos

T. solium

T. saginata

T. s. asiatica

Tamaño (µm) Ganchos (número)

26-34 6

26-34 6

16-45 6

4-22 3-12

Escólex Ganchos rostelares** Canal espiral Tamaño (mm)

0.4-3.5

* Modificado a partir de M. Gemmell, Z. Matyas, Z. Pawlowsky y E. J. L. Soulsby (comps.), Guidelines for Surveillance, Prevention and Control of Teniasis/Cysticercosis, who, Ginebra, 1983, cap. 1, p. 33. ** Debido a la dificultad para localizar el vestíbulo del canal en cortes histológicos, se recomienda usar la presencia de rostelo armado con ganchos como única característica diagnóstica entre las dos especies. *** Los cisticercos racemosos pueden llegar a medir hasta 20 cm en humanos.

Taenia saginata

Taenia saginata asiatica

0.3-2.2 cm

Huevo

16-45 μm

Cisticerco

Estróbilo

2.1-4.5 cm

Proglótido grávido

Corazón de vacuno

0.6-2.0 mm

Proglótido maduro

Cerebro humano

Escólex

1-12 m

Taenia solium

0.4-3.5 cm

Hígado de cerdo

Figura i.9. Diagrama de las tres tenias que habitan el intestino del ser humano. Se muestran detalles morfológicos y rangos de tamaño. (Tomado con permiso de Flisser et al., 2004.)

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CISTICERCOSIS

práctica, la dificultad para hacer la diferenciación depende crucialmente del material disponible. Por ejemplo, cuando se consigue recuperar el escólex de las heces frescas del paciente, la presencia de un rostelo armado con ganchos permite diagnosticar con certeza que se trata de un ejemplar de T. solium. Por otro lado, si el escólex carece de rostelo armado, se trata de un ejemplar de T. saginata. Desafortunadamente, es muy raro contar con el escólex y lo frecuente es que el material disponible para hacer la identificación consista solamente en unos cuantos proglótidos.

I.5. Inseminación y fertilización Se desconoce la fisiología del proceso de inseminación de la T. solium. No existe información sobre la participación de un sistema endocrino que controle la actividad reproductora de los ténidos. Sin embargo, al menos en algunas especies relacionadas (Schistocephalus solidus), se sabe que la inseminación ocurre tanto por autoimpregnación dentro del mismo proglótido, como por impregnación de otro proglótido, incluso de diferente estróbilo. En ambos casos, los espermatozoides filiformes (véase arriba) son almacenados en el receptáculo seminífero (figura i.10) (Willms et al., 2003). Los óvulos liberados periódicamente por el ovario pasan a través del oviducto hasta el ootipo en donde ocurre la fecundación. A su vez, las células vitelinas almacenadas en un reservorio migran hasta el ootipo para asociarse con los cigotos. Los cigotos recubiertos por células vitelinas reciben una secreción mucosa y serosa aportada por la glándula de Mehlis, que presumiblemente sirve como sustrato para la formación del embrioforo. En el útero, los cigotos se convierten en huevecillos maduros e infectantes y permanecen almacenados hasta la liberación de los proglótidos al medio ambiente. Los ténidos, como todos los cestodos, tienen características genéticas que los hacen susceptibles de producir cepas adaptables a otras especies o razas de huéspedes intermediarios y definitivos. Por ejemplo, puesto que son organismos hermafroditas y que muy probablemente la fertilización ocurre por autoinseminación de un proglótido o por inseminación cruzada entre proglótidos del mismo gusano, es muy probable que los individuos que se apareen posean genotipos muy similares. En consecuencia, podrían dar origen a individuos mutantes homocigóticos, en los cuales se expresa la mutación en la siguiente generación.

Nu

mt

1 µm

Figura i.10. Micrografía electrónica de espermatozoides en un proglótido maduro de adulto de T. solium obtenido de una infección humana. Los espermatozoides son filiformes con el núcleo empacado en forma helicoidal alrededor del axonema. Nu: núcleo; mt: microtúbulos externos. (Barra = 1µm.)

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CISTICERCOSIS

El empleo de técnicas moleculares ha permitido identificar diferencias, a nivel del ADN, entre ejemplares provenientes de distintas regiones del mundo. Análisis filogenéticos agrupan a los ejemplares de Asia (China, India, Java y Tailandia) en una rama, mientras que los ejemplares de Latinoamérica (Bolivia, Brasil, Ecuador, México y Perú) junto con los provenientes de África (Camerún, Mozambique y Tanzania) forman una segunda rama (Nakao et al., 2002). Más recientemente, estudios sobre la variabilidad individual de cisticercos de T. solium aislados en México, Honduras y África sugieren la presencia de una estructura clonal con linajes locales (Maravilla et al., 2003; Vega et al., 2003).

I.6. Genómica de la T. solium En el genoma está la información para el desarrollo y funcionamiento de cada organismo. La genómica es la ciencia que estudia la composición y función del material genético de los organismos. La era genómica de la T. solium comenzó en 1988, año en que se reportó la primera caracterización de un gen de este parásito. A partir de clonas genómicas y de ADN complementario (cADN)1 se obtuvo la secuencia completa de la actina, que es una proteína muscular (Campos et al., 1990). Desde entonces se han publicado apenas poco más de 50 secuencias completas génicas y otro tanto de secuencias parciales. De todas estas secuencias, sólo la original de actina (Campos et al., 1990) y la de paramiosina (Vargas-Parada y Laclette, 2003), otra proteína muscular, han sido secuenciadas a partir de clonas genómicas, el resto procede de clonas de cADN. Por ello, sólo se ha caracterizado la estructura completa del gen para dichas proteínas. La comparación de la estructura del gen de paramiosina de la T. solium con genes de otras especies permitió comprender mejor la forma en que evoluciona dicho gen (Vargas-Parada y Laclette, 2003). Sin embargo, se requiere un estudio más detallado del genoma para comprender la forma en que se regula la expresión de genes y el proceso de diferenciación. En 2002 se publicó completo el genoma mitocondrial de la T. solium y a fines de 2004 la Universidad Nacional Autónoma de México anunció el inicio del proyecto para secuenciar el genoma de este parásito. El proyecto se divide en dos etapas. Durante la primera, 1 Las clonas genómicas se construyen a partir de ADN genómico mientras que las clonas de cADN se construyen a partir de ARN mensajero. De esta forma, las clonas genómicas contienen exones, intrones y regiones reguladoras, y las de cADN únicamente la región codificadora de la proteína.

BIOLOGÍA DEL PARÁSITO

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se determinará el tamaño del genoma, cariotipo, densidad de genes, diversidad de secuencias repetidas, transcritos más abundantes y frecuencia de genes con intrones y su tamaño. Con base en esta información, en la segunda etapa se definirá el tipo de proyecto de genoma que se llevará a cabo: proyecto total, proyecto de secuencias expresadas (est), etc., y se analizará y anotarán las secuencias. Este proyecto es único en el sentido de que cuenta con la participación de más de una veintena de científicos de diversas instituciones nacionales. Los resultados obtenidos hasta ahora establecen que el genoma de la tenia tiene un tamaño de 250-270 millones de nucleótidos, equivalente al 8% del tamaño del genoma humano (Aguilar-Díaz et al., 2006). Se han integrado hasta el momento más de 20 000 secuencias mayores de 500 nucléotidos, lo que da un total cercano a los 12 millones de nucleótidos, que son el equivalente a unos cuatro genomas bacterianos. Un gran número de las secuencias son nuevas, es decir, no habían sido reportadas previamente en la literatura científica, sólo 18% de ellas tiene un homólogo con genes humanos. Es de esperar que el proyecto del genoma de la T. solium permitirá identificar moléculas útiles para mejorar el diagnóstico y el tratamiento, nuevos candidatos para vacunas, genes que participan en el desarrollo, rutas metabólicas, entre muchos temas que han sido pobremente explorados. Además, disponer de las secuencias codificadoras permitirá la elaboración de microarreglos para estudiar le expresión integral de genes en los diferentes estadios del desarrollo de la Taenia solium. Es mucho lo que todavía no se entiende acerca de este parásito y de la enfermedad que ocasiona. Queda aún un largo camino por recorrer antes de que logremos un entendimiento verdaderamente profundo de este fascinante organismo (figura i.11).

Figura i.11. Taenia solium. Estróbilo formado por 800-900 proglótidos. En los proglótidos se distinguen las ramas uterinas. (Cortesía de Irene de Haro Arteaga, Facultad de Medicina, unam.)

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II. CISTICERCOSIS EN EL SER HUMANO Agnès Fleury, Alfonso Escobar, Anahí Chavarría, Roger Carrillo-Mezo y Edda Sciutto

La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la T. solium y puede afectar a diferentes tejidos del organismo. Se adquiere al ingerir los huevecillos de T. solium, que después eclosionan en el intestino. Los embriones liberados (oncosferas) penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al sistema circulatorio y se establecen en tejidos sólidos donde se desarrollan hasta metacestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamación a su alrededor. En el ser humano, los cisticercos se localizan con mayor frecuencia en los músculos esqueléticos, sistema nervioso, ojos, tejido graso subcutáneo y corazón. Cuando el cisticerco se localiza fuera del sistema nervioso central (snc), suele ser asintomático, mientras que cuando se aloja en el sistema nervioso central, las manifestaciones clínicas dependerán del número de parásitos y de sus localizaciones, así como de la extensión y severidad de la respuesta inflamatoria del huésped. La cisticercosis extraneurológica parece ser más frecuente en África y Asia, mientras que la forma neurológica abunda en América Latina. Por esta razón, así como por sus implicaciones en términos de morbilidad y mortalidad, nos enfocaremos en este capítulo a la neurocisticercosis (nc).

II.1. Patología de la neurocisticercosis La nc es una de esas entidades que se caracterizan por la enorme variabilidad de sus manifestaciones clínicas y por su amplio espectro patológico. Desde que se identificó esta enfermedad parasitaria, fue evidente que los estudios anatomopatológicos eran la base indispensable para comprender las variantes clínicas 41

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y la historia natural de la enfermedad, dado que en ese tiempo no existían las modernas técnicas diagnósticas de neuroimagen (Escobar, 1952; Escobar y Nieto, 1972). II.2. Localización En el sistema nervioso central (snc) los parásitos se pueden alojar en el espacio subaracnoideo (forma meníngea, figura ii.1), en los ventrículos cerebrales (forma ventricular) y en el parénquima (forma parenquimatosa, figuras ii.2 y ii.3) del encéfalo y médula espinal. Esta variada distribución también es un factor que participa en determinar la forma y dimensión de los parásitos: los ventriculares y los subaracnoideos tienden a ser más grandes y frecuentemente multilobulados (forma racemosa, figura ii.1), mientras que los de la forma parenquimatosa por lo general son vesículas únicas, ovoides o esféricas, más o menos homogéneas, de 0.5 a 1 cm de diámetro. En la forma parenquimatosa, las vesículas se localizan en las zonas más vascularizadas, la sustancia gris cortical y los núcleos subcorticales, aunque en ocasiones también hay vesículas en la sustancia blanca subcortical. Los hemisferios cerebrales son los más frecuentemente afectados; menos ordinariamente los cisticercos alcanzan el cerebelo, el tallo cerebral y la médula espinal. De la locali-

Figura ii.1. Cisticercosis racemosa. Fotografía a nivel de la cisterna magna en la porción inferior del cerebelo. Nótese la diferente coloración que muestran las vesículas debido a la evolución dispareja de cada uno de los parásitos.

Figura ii.2. Cisticercosis parenquimatosa en lóbulos parietales.

Figura ii.3. Cisticercosis parenquimatosa; nótese la evolución dispareja de los cisticercos, uno en forma vesicular (flecha), en etapa coloidal (cabeza de flecha) y otro en etapa granular coloidal (estrella).

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zación ventricular, las vesículas parasitarias afectan el cuarto ventrículo con mayor frecuencia. Cuando se localizan en el espacio subaracnoideo, las vesículas pueden hallarse diseminadas aisladamente o en forma racemosa; las primeras principalmente sobre la convexidad de los hemisferios cerebrales, mientras que las racemosas tienden a formarse en las cisternas subaracnoideas basales, operculares, cerebelo mesencefálica, en la cisterna ambiens y en la cisterna magna. Según nuestra experiencia, la mayoría de los casos muestran localización mixta de las vesículas parasitarias, subaracnoidea y ventricular, parenquimatosa y ventricular, en cambio la racemosa es común que no se combine.

II.3. Identificación del parásito Aunque es indudable que las modernas técnicas de neuroimagen han contribuido significativamente al diagnóstico clínico de la nc, el diagnóstico definitivo lo establece la identificación del parásito en una muestra de tejido obtenida por biopsia o durante la autopsia. En los países en los que la nc es endémica, el patólogo está familiarizado con la identificación del parásito o de alguna de sus estructuras, lo cual no sucede en el caso del patólogo que enfrenta por vez primera el diagnóstico de nc. Si la muestra consiste en un quiste completo, se debe abrir la vesícula y extirpar la larva que contiene; ésta es colocada sobre un portaobjetos y se procede, por medio de otro portaobjeto con el cual se ejerce presión firme, a aplanarla. La presión se mantiene con papel adhesivo enrollado sobre los extremos de ambos portaobjetos. Se hace el examen microscópico con lente de pequeño aumento que permita ver el estróbilo rudimentario y el escólex formado por el rostelo con cuatro ventosas y una corona de 20 pares de ganchos (figuras ii.4 y ii.5). Cuando la muestra consiste sólo de estructuras membranosas con o sin leptomeninges, se requiere el estudio histológico de la preparación teñida para identificar la membrana del parásito. Esta estructura se halla formada por tres capas (figura ii.6), la más externa, la cutícula, sincitial, festoneada, en la que se pueden identificar vellosidades (microtricas), cubierta internamente por una capa eosinófila, glicocálix, que la adhiere a la capa intermedia; en ésta se aprecian elementos linfoides que se disponen en grupos o en hileras. La tercera capa, la más interna, capa reticular, es la más prominente, laxa, en la que estructuras fibrilares se entrelazan con canalículos y corpúsculos calcáreos, redondos u

Figura ii.4. Corte histológico de cisticerco parenquimatoso en etapa 1 que muestra la corona de ganchos en el escólex. Técnica tricrómica de Masson.

Figura ii.5. Corte histológico de cisticerco parenquimatoso que muestra las características de etapa vesicular tardía. Nótese la presencia de ganchos (flecha) y el canal espiral intacto. La membrana propia de la vesícula del cisticerco se ve desprendida del parénquima por artefacto de corte. Nótese también la intensa respuesta inflamatoria difusa y perivascular en el parénquima adyacente (cabeza de flecha). Técnica he (de tinción con hematoxilina-eosina).

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Figura ii.6. Membranas de cisticerco, en etapa 1, vesicular. Nótese las tres capas, sobre todo la parte de la cutícula externa que muestra aspecto festoneado.

ovales y, en ocasiones, fragmentos polimorfos irregulares como si se tratase de material almacenado. Sin embargo, esta descripción que corresponde a un cisticerco viable, cambia cuando la membrana procede de un quiste que ha evolucionado a etapas ulteriores (vide infra). Si la larva del quiste quedó incluida en la muestra, es necesario hacer cortes seriados para identificar el escólex, las ventosas y la corona de ganchos.

II.4. Evolución natural de los cisticercos Tanto el material de autopsia como el de biopsia ofrecen la oportunidad de identificar y clasificar las cuatro etapas evolutivas de los quistes, en su ciclo de vida en el encéfalo (Escobar, 1978; Escobar, 1983; Escobar, 2000; Escobar y Weidenheim, 2002). II.4.1. Etapa vesicular (figuras ii.7 y ii.8) La membrana del metacestodo es delgada, friable, transparente, contiene la larva invaginada, de 4 a 5 mm, que yace en un líquido transparente. El tejido adyacente muestra apenas ligera reacción inflamatoria. Por lo general, este tipo de quiste no está adherido a las leptomeninges.

Figura ii.7. Cisticerco en forma vesicular, etapa 1.

Figura ii.8. Cisticerco parenquimatoso en etapa vesicular en una folia cerebelosa.

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II.4.2. Etapa coloidal (figuras ii.9-ii.14) El quiste se halla adherido y comúnmente rodeado de cápsula conectiva secundaria que lo engloba en el tejido donde se localiza. El contenido pierde fluidez, adquiere aspecto lechoso, gelatinoide en consistencia; la larva se fragmenta fácilmente, granujiento al tacto. El estudio microscópico muestra que la membrana propia se halla hialinizada al igual que la larva, con mineralización temprana.

Figura ii.9. Cisticerco en etapa coloidal. Nótese la proliferación de la membrana en forma de vesículas más pequeñas, lo cual ocurre en la forma de cisticercosis racemosa.

Figura ii.10. Cisticerco en etapa coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho. Nótese además la intensa dilatación ventricular secundaria a la meningitis basal.

Figura ii.11. Membrana de cisticerco hialinizada y colagenizada con reacción granulomatosa intensa e infiltrado inflamatorio adyacente. Técnica de he.

Figura ii.12. Membrana de cisticerco. Etapa de hialinización. Nótese la tendencia a desaparecer la cutícula que aparece aplanada en la mayor parte del corte y la transparencia de las capas internas. Técnica de he.

Figura ii.13. Corte histológico de cisticerco parenquimatoso. La membrana se desprende por la presencia de infiltrado de polimorfonucleares que invaden el espacio adyacente al parénquima (flecha). Nótese también el intenso infiltrado inflamatorio (cabeza de flecha).

Figura ii.14. Membrana de cisticerco en etapa coloidal. Nótese la proliferación de colágena y la vesiculación de las capas internas. Tinción tricrómica de Masson.

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II.4.3. Etapa nodular granular El quiste ha reducido su tamaño, la membrana propia no se identifica fácilmente ya que se halla íntimamente adherida a la cápsula colágena secundaria, el contenido, ahora totalmente granujiento, impide la identificación del escólex. El estudio microscópico con técnica tricrómica de Masson permite la identificación, ya que los remanentes de membrana aparecen rojo brillantes y el escólex en tinte azul por la infiltración de colágena. En el caso de cisticercos parenquimatosos, se aprecia abundante infiltrado de polimorfonucleares en el interior de la vesícula y es difícil de identificar la estructura propia del parásito (figura ii.15).

Figura ii.15. Corte histológico de cisticerco parenquimatoso. Nótese que todo el espacio se halla ocupado por infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares con destrucción total del cisticerco (flecha).

II.4.4. Etapa nodular calcificada (figura ii.16) Sólo se identifica un nódulo endurecido, totalmente calcificado, reducido a menos de la mitad de su tamaño original, de coloración blanquecina al corte, con cápsula conectiva que le envuelve, gliosis astrocitaria y escasa reacción inflamatoria a su alrededor.

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Figura ii.16. Cisticerco parenquimatoso calcificado en la corteza cerebral (flecha).

II.5. Reacción tisular al cisticerco II.5.1. Reacción inflamatoria y vascular La presencia de un elemento extraño al tejido nervioso genera reacción inflamatoria cuya naturaleza e intensidad son variables ya que dependen de la etapa evolutiva en que se halle el parásito, de la localización del parásito y de la respuesta inmunológica individual. El infiltrado inflamatorio (figura ii.16) generalmente se compone de acúmulos multifocales de linfocitos, plasmocitos y, en algunos casos, eosinófilos que ocurren sobre todo en la localización subaracnoidea; el exudado inflamatorio tiende a rodear la membrana vesicular o infiltra la cápsula conectiva si ésta ya está presente. La etapa coloidal es la que genera mayor reacción inflamatoria (Rodríguez-Carbajal et al., 1983); sin embargo, se debe señalar que en el caso de los cisticercos parenquimatosos los linfocitos y células plasmáticas generan también infiltrados perivasculares en el tejido nervioso adyacente al parásito, e invaden la interfase vesícula/tejido nervioso, para ulteriormente invadir, en forma progresiva, la vesícula y su contenido, lo cual eventualmente conduce a la muerte del parásito. La reacción inflamatoria en el tejido nervioso adyacente es muy intensa en ocasiones y se asocia con macrófa-

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gos y formación de células gigantes de cuerpo extraño, así como gliosis astrocitaria. El conjunto de la reacción inflamatoria de esta naturaleza muestra el denso infiltrado celular que impide distinguir lo que resta del parásito y se extiende a la cápsula colágena secundaria y al tejido nervioso, este último muestra, además, edema vasogénico de intensidad variable. Una vez que los detritos del parásito han sido fagocitados, la respuesta inflamatoria se reduce al igual que el edema y, eventualmente, queda sólo la gliosis. Un fenómeno similar se observa en la mayoría de los parásitos de localización subaracnoidea, los que una vez calcificados se desprenden fácilmente de las leptomeninges engrosadas. Se debe hacer mención de que, en el caso de la denominada leptomeningitis basal cisticercósica (figuras ii.17-ii.23), en la que se genera engrosamiento de las leptomeninges, las reacciones inflamatorias y granulomatosas son de gran intensidad y los parásitos quedan englobados, totalmente ocultos en la fibrosis meníngea. Esto no ocurre en la forma de cisticercosis racemosa, que igualmente se ve cuando los cisticercos se localizan en la base del cerebro y las vesículas pueden ser de dimensiones mayores a las usuales, hasta de tres a cinco centímetros, y yacen flotando libremente sin adherencias firmes con las leptomeninges. Es común observar que las paredes vasculares adyacentes a vesículas parasitarias en el espacio subaracnoideo muestren invasión del exudado inflamato-

Figura ii.17. Macrofotografía de la cara ventral del tallo cerebral con engrosamiento de las leptomeninges debido a la meningitis basal cisticercosa.

Figura ii.18. Meningitis basal cisticercosa que afecta la parte ventral del puente en un corte a nivel del tercio superior (flecha); nótese la arteria basilar englobada en el engrosamiento leptomeníngeo. Además, hay infarto a nivel de la parte dorsal de la porción basilar, secundario a la vasculitis concomitante (cabeza de flecha).

Figura ii.19. Meningitis basal cisticercosa. Corte a nivel del tercio inferior del mesencéfalo. El engrosamiento leptomeníngeo engloba las estructuras locales y membranas de cisticercos degenerados (flecha).

Figura ii.20. Meningitis basal cisticercosa. Corte histológico al nivel del tercio medio del bulbo raquídeo; nótese el cúmulo de membranas de cisticerco hialinizadas englobadas en el engrosamiento leptomeníngeo (flechas). Tinción tricrómica de Masson.

Figura ii.21. Meningitis basal cisticercosa. Corte histológico que muestra membrana hialinizada de cisticerco (flecha) e infiltrado inflamatorio intenso de polimorfonucleares a su alrededor. Nótese, además, la inflamación perivascular intensa en los vasos leptomeníngeos (cabeza de flecha).

Figura ii.22. Meningitis basal cisticercosa. Membrana de cisticerco hialinizada (flecha) con reacción granulomatosa con células gigantes multinucleadas (cabeza de flecha). Técnica de he.

Figura ii.23. Meningitis basal cisticercosa. Membrana de cisticerco hialinizada y cápsula colágena en el engrosamiento leptomeníngeo. Técnica tricrómica de Masson.

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rio, fenómeno de angeitis que es significativo sobre todo en el caso de las arterias de pequeño calibre y las arteriolas, ya que ambas tienden a engrosar sus paredes y reducir la luz vascular con la consecuente isquemia tisular secundaria (Rodríguez-Carbajal et al., 1989); esto ocurre frecuentemente en la localización de parásitos en el valle silviano con oclusión de ramas de la arteria cerebral media (figura ii.24). Las arteriolas afectadas en los casos de meningitis basal cisticercósica desarrollan necrosis fibrinoide en los casos graves. En las arterias principales del polígono de Willis se generan placas ateromatoides que igualmente reducen la luz vascular y, además, hay fragmentación de la lámina elástica.

Figura ii.24. Cisticerco en etapa granular coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho (flecha). Nótese, además, infarto secundario a vasculitis en la corteza del lóbulo de la ínsula suprayacente (cabeza de flecha).

II.5.2. Otras reacciones del tejido nervioso Además de la reacción inflamatoria y la angeitis antes descritas, la gliosis astrocítica (figura ii.25), también secundaria, se asocia con edema vasogénico y desmielinización en los casos de localización parenquimatosa en que la reacción inmunológica es intensa. Esos casos ocurren sobre todo en las etapas tempranas de la infección y en sí constituyen una etapa de encefalitis cisticercósica

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Figura ii.25. Microfotografía del parénquima adyacente a cisticerco. Nótese la cápsula de colágena residual a la destrucción del parásito (flecha) y la gliosis astrocitaria intensa en el parénquima adyacente (cabeza de flecha). Técnica tricrómica de Masson.

aguda; en contraste, un buen número de casos de igual localización no generan reacción alguna y pasan sin ser detectados: se trata de casos de convivencia pacífica hospedero/parásito. Los cisticercos que se localizan en las cavidades ventriculares tienden a adherirse parcialmente al epéndimo, lo cual genera proliferación del epitelio ependimario con reacción inflamatoria, “ependimitis granular”, que se asocia con proliferación difusa de la glía subependimaria. En la localización del parásito en el IV ventrículo es común que la gliosis subependimaria sea intensa y forme parte de la obstrucción a la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (lcr) (Escobar et al., 1998). Los plexos coroideos también resultan afectados con inflamación y hialinización de la red vascular. La hidrocefalia obstructiva es una de las complicaciones comunes por cisticercosis ventricular o por leptomeningitis basal. En un caso de hidrocefalia obstructiva hubo siringobulbia y siringomielia, posiblemente secundarias a la hipertensión intracraneal crónica (Escobar y Vega, 1981). Los cisticercos localizados en lo profundo de los surcos pueden causar compresión moderada a intensa sobre la superficie cortical; varios cisticercos en el valle silviano ensanchan el espacio subaracnoideo, y si la reacción inflamatoria

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es intensa, las arterias, ramas de la cerebral media, se afectan con arteritis y a veces oclusión parcial o total. Recientemente se han descrito dos casos de neurocisticercosis cuyo diagnóstico se hizo únicamente por medio del estudio histológico. Estos casos mostraron clínicamente crisis convulsivas e imagen en resonancia magnética de lesión focal, con reforzamiento intenso con medio de contraste; el diagnóstico tentativo no consideró la nc como posibilidad. Las muestras obtenidas por cirugía fueron estructuras ovoides, de aproximadamente 3 cm de longitud al corte, con cápsula colágena densa, contenido granujiento amorfo. Los cortes teñidos con técnica tricrómica de Masson mostraron el escólex y restos de membranas vesiculares hialinizadas. A esta forma se la ha denominado cisticercosis encapsulada.

II.6. Respuesta inmunológica en la fisiopatología de la neurocisticercosis humana La función fundamental del sistema inmunológico es detectar, inactivar y destruir moléculas potencialmente patógenas propias o ajenas. Así, cuando entra un patógeno a un organismo inmunológicamente competente se inicia una respuesta inmunológica específica que en la mayoría de las ocasiones culmina con su destrucción. La especificidad de esta respuesta inmunológica subyace en la proliferación clonal selectiva linfocitaria y su posterior diferenciación a células efectoras tipo TH1 o TH2, con la subsiguiente producción de citocinas (IL2, IL12 e IFNγ, en el caso de células TH1, o IL4, IL5, IL6, e IL13, en el caso de las TH2), y a células plasmáticas con la consecuente producción de inmunoglobulinas específicas. Las propiedades de los antígenos tienen una participación crítica en el desencadenamiento y el tipo de respuesta inmunológica específica inducida. En la fase larvaria, el cisticerco expresa un conjunto complejo de antígenos de origen proteico (Plancarte et al., 1994), glicoproteico (Prabhakaran et al., 2004) y lipídico (López-Marín et al., 2002). Esta heterogeneidad antigénica, si bien no se ha caracterizado sistemáticamente, ha sido parcialmente descrita utilizando diferentes metodologías entre las que destaca la inmunoelectrotransferencia (Ramos-Kuri et al., 1992). Antígenos parasitarios totales o fraccionados, así como algunos antígenos aislados o expresados en forma recombinante o sintética, han sido estudiados para determinar sus propiedades antigénicas, pero se

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han explorado mucho menos sus propiedades inmunogénicas, y más aún falta por conocer sobre sus propiedades y funciones en la vida del propio parásito. Se ha reportado que existen algunos componentes antigénicos que son los más frecuentemente reconocidos por el suero de humanos cisticercosos (Handali et al., 2004); otros son principalmente secretados como el antígeno HP10 (Fleury et al., 2003); mientras que algunos son compartidos por las diferentes fases del parásito (Toledo et al., 1999), otros son específicos de cada fase (García-Allan et al., 1996). Respecto a la respuesta inmunológica del humano asociada a las diferentes formas de la enfermedad, la gran diversidad de formas clínicas de la nc dificulta las declaraciones sencillas. Existen estudios descriptivos de algunos de los componentes de la respuesta inmunológica en casos de necropsias, así como en grupos reducidos de pacientes, en general en ausencia de una descripción clínica e imagenológica acuciosa de los casos. Recientemente, se han realizado intentos para evaluar el perfil inmunológico clasificando a los individuos de acuerdo con criterios epidemiológicos, imagenológicos y clínicos. Se ha reportado que los habitantes de comunidades rurales con alta exposición a Taenia solium se distinguen de las personas provenientes de zonas de baja exposición por presentar niveles de proliferación linfocitaria específica y niveles de IgG específica más elevados, evidencia que sugiere el contacto previo con antígenos parasitarios (Chavarría et al., 2003). La nc asintomática calcificada se distingue de las personas expuestas al presentar una respuesta proliferativa específica con producción de citocinas predominantemente de tipo TH2 (IL4, IL5, IL13 e IL12) y niveles incrementados de IgG4 específica (Chavarría et al., 2003; Chavarría et al., 2005). En contraste, la nc sintomática, con múltiples cisticercos vesiculares o en estadios mixtos, presenta bajos niveles de proliferación linfocitaria específica sin producción de citocinas. Cabe destacar que esta depresión de la respuesta celular no se debe al efecto de drogas cestocidas ni de inmunosupresores, ya que los pacientes no estaban bajo tratamiento en el momento en que se realizaron los estudios mencionados (Chavarría et al., 2005). Es factible que esta inmunodepresión específica participe controlando la extensión del fenómeno inflamatorio en el sistema nervioso central previniendo así la entrada de linfocitos periféricos activados al snc. Con respecto a la respuesta inmunológica local, en el líquido cefalorraquídeo de estos pacientes se detectan niveles incrementados de IL5 e IL6, ambas citocinas que participan en fenómenos inflamatorios en el snc; adicionalmente,

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presentan niveles elevados de IL10, una citocina inmunosupresora que probablemente participe en la regulación del fenómeno inflamatorio en este compartimiento (Chavarría et al., 2005). En contraste con la deprimida respuesta inmunológica celular periférica, destaca la presencia de elevados niveles de anticuerpos de las diferentes subclases de inmunoglobulinas, lo que señala las diferencias en la modulación de la respuesta inmunológica celular y humoral asociada a esta parasitosis. En la nc sintomática se presentan aumentadas las cuatro subclases de IgG, mientras que en la nc asintomática se detectan niveles muy inferiores de las diferentes subclases de IgG. Estas diferencias en las cantidades de anticuerpos detectadas pudieran reflejar la presencia de parásitos vesiculares en la cisticercosis sintomática que activamente estimulan el sistema inmunológico con la producción de antígenos secretores y la liberación de antígenos de superficie como consecuencia de su propio metabolismo. En contraste, la presencia de lesiones calcificadas, situadas ya sea en el parénquima o en los surcos entre circunvoluciones, probablemente resueltas desde meses o años, se asocian a niveles de anticuerpos que progresivamente disminuyen en ausencia de estímulos antigénicos. Mientras que las observaciones mencionadas representan estudios descriptivos de los principales elementos de la respuesta inmunológica que se han encontrado asociados a la presencia del parásito, su relevancia en la capacidad de dañarlo ha sido poco explorada. Entre los principales hallazgos respecto a los mecanismos efectores de daño, se ha demostrado que los anticuerpos son capaces de destruir a las oncosferas de Taenia solium a través de la fijación de complemento (Molinari et al., 1993), lo cual señala la vulnerabilidad del parásito en las fases tempranas de su desarrollo. Recientemente se ha identificado que anticuerpos dirigidos contra ciertos epítopes del parásito, en particular contra la secuencia que codifica para el péptido protector denominado GK1, que constituye uno de los componentes de la vacuna S3Pvac contra la cisticercosis, induce la producción de anticuerpos que afectan la viabilidad de los cisticercos para convertirse en tenia. En efecto, cuando los anticuerpos anti-GK1 se incuban con cisticercos, éstos pierden la capacidad experimental de transformarse en tenias en el modelo de teniasis de hámster dorado (García et al., 2001). Existen además algunas evidencias que sugieren posibles estrategias de adaptación del parásito en un hospedero inmunocompetente. Entre ellas cabe mencionar la secreción del antígeno B, capaz de fijar el complemento en complejos solubles, una propiedad que podría prevenir el daño del parásito por

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fijación de complemento sobre su superficie (Laclette et al., 1989); la presencia de una gran cantidad de inmunoglobulinas en la superficie del parásito podrían enmascarar su presencia ante el sistema inmunológico (Flisser et al., 1986).

II.7. Clínica de la neurocisticercosis: heterogeneidad inespecífica El periodo entre la infección inicial y la aparición de los síntomas es muy variable y va de algunos meses a muchos años. En un estudio de 450 casos realizado entre soldados británicos en la India, el tiempo promedio era de 4.8 años (Dixon y Lipscomb, 1961). La neurocisticercosis puede adoptar distintas formas según la localización, el número y el estado biológico del parásito, el grado y tipo de inflamación del tejido del huésped y las estructuras neurales afectadas. La sintomatología resultará de la combinación de estos diferentes parámetros y casi cualquier síntoma relacionado con la afección del sistema nervioso central podrá presentarse. Así, su diagnóstico es generalmente imposible de realizar considerando únicamente los criterios clínicos, aunque ciertos cuadros en zona endémica son orientadores. Seguramente, en zonas endémicas este diagnóstico deberá siempre ser considerado frente a un paciente con epilepsia de inicio tardío (después de los 25 años) o frente a un paciente con hipertensión endocraneal. Hay que mencionar que en un gran número de casos —seguramente en más de la mitad de los sujetos infectados— la neurocisticercosis es asintomática. Diferentes estudios epidemiológicos efectuados en zonas rurales de países endémicos con base en estudios de tomografía computarizada mostraron que, en la gran mayoría de los casos, el parásito se calcifica sin producir síntoma alguno (Fleury et al., 2003; Sánchez et al., 1999). En un intento de hacer una simplificación organizada, hemos tomado las localizaciones más frecuentes y de ellas se señalarán sus síntomas.

II.8. Localización parenquimatosa: la más benigna Esta localización es de mejor pronóstico que las otras por la involución más rápida de los parásitos y por las características de la reacción inflamatoria que

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permanece localizada y se resuelve rápidamente en caso de quistes poco numerosos. Es la forma más frecuentemente vista en la población pediátrica (P. Singhi y S. Singhi, 2004) y en el continente asiático (Singh, 1997). La sintomatología más frecuente es la epilepsia de tipo parcial o tónico-clónica generalizada. La nc es la primera causa de epilepsia de inicio tardío en los países endémicos (Adriantsimahavandy et al., 1997; Medina et al., 1990). Otros signos han sido descritos, como son las cefaleas de tipo vascular, signos de irritación piramidal, movimientos involuntarios, alteraciones extrapiramidales, alteraciones siquiátricas, etcétera. Las formas severas denominadas encefalíticas se caracterizan por la presencia de múltiples parásitos asociados a una reacción inflamatoria aguda. Esta forma se traduce en un cuadro de hipertensión endocraneal sin presencia de hidrocefalia, alteraciones de la conciencia o epilepsia. Su pronóstico es reservado (Rangel et al., 1987).

II.9. Localización en el líquido cefalorraquídeo (lcr): severa Cuando el parásito llega al lcr, probablemente por los plexos coroideos, su ubicación será determinada por las corrientes de circulación del lcr y por el tamaño que lleguen a adquirir. Algunos parásitos quedarán atrapados en el sistema ventricular (particularmente en el IV ventrículo y en el acueducto de Silvio), mientras que otros podrán alcanzar el espacio subaracnoideo.

II.9.1. Espacio subaracnoideo En México, esta localización es la más frecuente en los pacientes adultos sintomáticos atendidos en instituciones de tercer nivel (Fleury et al., 2004). El parásito se localiza particularmente a nivel de las cisternas basales, el valle silviano, así como en los profundos surcos de la convexidad. Cuando se localizan en este último compartimiento, el cuadro generado es similar al de la localización parenquimatosa. En cambio, cuando alcanzan las cisternas de la base, el cuadro es generalmente severo, consistente en una hipertensión endocraneal asociada a hidrocefalia por bloqueo de la circulación del lcr con cefalea, náusea, vómito, papiledema y alteraciones de la conciencia. En

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esta localización los cisticercos son frecuentemente múltiples, grandes y se pueden asociar a una reacción inflamatoria severa generando una aracnoiditis intensa que puede derivar en fibrosis. En estos casos, los nervios craneales pueden ser afectados traduciéndose en una disminución de la agudeza visual, diplopía, ptosis, neuralgia del trigémino, anomalías pupilares, etcétera (Brutto et al., 1998). Han sido igualmente descritos diferentes cuadros vasculares, en particular infartos lagunares y eventos vasculares cerebrales extendidos en relación con la oclusión de arterias cerebrales de gran calibre (Cantu y Barinagarrementeria, 1996). II.9.2. Sistema ventricular La localización más frecuente es en el cuarto ventrículo. El parásito mismo y la reacción inflamatoria generada por su presencia —que provocan una ependimitis granular— pueden ser la causa de un cuadro de hipertensión endocraneal progresiva por hidrocefalia.

II.10. Localización medular Esta localización es poco frecuente. Se traduce en signos de compresión medular con alteraciones motoras y sensitivas por debajo del sitio de la lesión.

II.11. Factores que participan en la heterogeneidad La gran heterogeneidad clínica depende de las características de la parasitosis: el número, tamaño y la localización de los parásitos, así como la intensidad de la reacción inflamatoria, son los principales factores involucrados. Pero, ¿cuáles son las causas de esta diversidad? Últimamente se ha hecho énfasis en el papel de factores propios del hospedero en la modulación de estos parámetros. Se ha demostrado que el género y la edad influyen sobre la intensidad de la respuesta inflamatoria desarrollada a raíz de la presencia del parásito. Así, el cuadro de encefalitis se ve preferentemente en los niños y en las mujeres jóvenes (Rangel et al., 1987), y las mujeres desarrollan una reacción inflamatoria más severa que los hombres (Brutto et al., 1988; Fleury et al., 2004). Así mismo, se evidenció el

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papel de la edad en la localización de los parásitos. En los niños los parásitos se localizan generalmente en el parénquima, mientras que en los adultos, las localizaciones subaracnoideas y ventriculares son más frecuentes. Los factores genéticos tanto del parásito como del hospedero podrían también estar involucrados. Se ha demostrado que parásitos provenientes de diversas áreas geográficas difieren genéticamente (Ito et al., 2003; Maravilla et al., 2003; Vega et al., 2003). Se ha descrito igualmente que, al contrario de lo que pasa en México, la localización subaracnoidea parece ser poco frecuente en Asia (Singh, 1997).

II.12. Diagnóstico Como se mencionó en el apartado anterior, la neurocisticercosis es difícil de diagnosticar clínicamente debido a la heterogeneidad de las manifestaciones neurológicas que puede desencadenar. Por ello, los estudios paraclínicos, en particular los radiológicos, son la herramienta esencial del diagnóstico. Debido a esta característica, cabe señalar que existe seguramente un subdiagnóstico de esta parasitosis debido a la escasez de tal medio diagnóstico en varias de las zonas endémicas.

II.12.1. Diagnóstico radiológico: el estándar de oro Varios procedimientos han sido utilizados para el diagnóstico radiológico de la neurocisticercosis. Antes de la difusión de los instrumentos radiológicos modernos (tomografía computarizada y resonancia magnética), se utilizaba la radiografía simple del cráneo, la neumoencefalografía, la ventriculografía, la angiografía y la mielografía. Aparte de la radiografía simple, estos procedimientos demasiado invasivos son ahora poco utilizados. La radiografía aún tiene interés cuando en ocasiones muestra imágenes hiperdensas que, cuando son redondeadas y miden entre 3 y 6 mm de diámetro, sugieren parásitos calcificados. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de tal estudio es baja. En particular, las calcificaciones fisiológicas (glándula pineal, plexos coroideos) u otras calcificaciones patológicas (granulomas por tuberculosis, oligodendrogliomas, craneofaringeomas) pueden semejar cisticercos calcificados. Así mismo, estudios de autopsias confirmaron que la radiografía simple no detecta todas las calcificaciones. En la actualidad, el diagnóstico radiológico de la nc depende de la

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tomografía computarizada y de la resonancia magnética que permiten visualizar la localización, el número y el estadio evolutivo de los parásitos.

II.12.2. Tomografía computarizada (tc) El aspecto del parásito en la tc depende de la etapa en la cual se encuentre (Carbajal et al., 1977; Kramer et al., 1989). En la etapa vesicular, el parásito aparece como una imagen hipodensa, redonda, de tamaño variable en función de su localización (de 0.5 cm en el parénquima hasta 6 cm o más en el espacio subaracnoideo de la base). Puede existir edema alrededor y puede ocasionar un efecto de masa que deforma o desplaza las estructuras vecinas. Cuando empieza a degenerar (etapa coloidal), el líquido vesicular es menos hipodenso y al administrar el medio de contraste, hay toma de contraste en forma de anillo periférico: un signo de la reacción inflamatoria alrededor del parásito. La etapa granular se ve como una hiperdensidad que toma el medio de contraste antes de calcificarse (figuras ii.31 y ii.32). En la hidrocefalia se observa un aumento global del tamaño ventricular (figura ii.33a). En la encefalitis se observa un marcado edema generalizado con ventrículos pequeños, asociado a tomas de contraste diseminadas en el parénquima. En las diferentes complicaciones que se pueden observar en la cisticercosis, la tomografía simple juega un papel importante en la detección y seguimiento posquirúrgico de la hidrocefalia. La cisternografía por tomografía ayuda a detectar lesiones vesiculares en la unión cráneo-cervical y fosa posterior mediante el uso de medios de contraste yodados no iónicos. Hay que notar que es frecuente la presencia conjunta de parásitos en diferentes etapas; no se sabe si corresponden a diferentes infecciones en un mismo paciente infectado varias veces o si corresponden a una diferencia en la velocidad de degeneración entre parásitos.

II.12.3. Resonancia magnética (rm) La resonancia magnética es el estudio más sensible para el diagnóstico de las formas vesiculares y coloidales. Las principales ventajas de la rm sobre la tc

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son: una mejor definición de la fosa posterior, de la base del cráneo y de los ventrículos, así como una mayor capacidad para precisar la localización subaracnoidea o parenquimatosa de los quistes localizados en la convexidad. Otra ventaja es que, contrariamente a la tc, mediante este procedimiento el paciente no recibirá radiaciones. Su problema radica en el diagnóstico de la forma calcificada que es difícil de discernir en este estudio a diferencia de lo que sucede en la tomografía. Los parásitos en estadio vesicular aparecen como imágenes redondeadas hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, bien delimitadas del parénquima adyacente (figuras ii.26 y ii.27). En el espacio subaracnoideo de las cisternas de la base del cráneo, es a veces difícil reconocer los quistes que tienen la misma densidad que el lcr (figuras ii.28 y ii.29). En estos casos, algunos signos indirectos permiten a veces el diagnóstico: asimetría de la cisterna con ensanchamiento de un lado. Cuando pasa al estadio coloidal, el parásito aparecerá como menos hipointenso, existirá un edema alrededor y con la administración de gadolinium se observará una toma de contraste periférica en anillo periférico hiperintenso (figura ii.30). Las diferencias entre las fases vesiculares y coloidales

Figura ii.26. Quiste vesicular con escólex. rm: secuencia T1. Se observan cuatro quistes hipointensos, dos en línea media parietal bilateral, otro en surco precentral derecho y otro en surco frontal superior izquierdo (flechas rojas). La flecha blanca señala el escólex (nódulo hiperintenso).

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b

Figura ii.27. Quiste vesicular temporal: a) previamente al tratamiento y b) postratamiento. a) rm: secuencia axial ponderada en T1. Imagen hipointensa, homogénea en el lóbulo temporal izquierdo con bordes lisos bien definidos, por lesión vesicular gigante. b) rm: secuencia axial ponderada en T2. Presencia de un anillo hipointenso en la porción más rostral por calcificación parcial con componente quístico caudal.

se observaron más precisamente en las secuencias de densidad de protones y con el fluid attenuation inversion recovery (flair). Aquí las vesiculares quísticas son hipointensas en T1 y en el flair, mientras que las coloidales tienen un incremento marcado en la intensidad de su señal en la secuencia de flair (Teitelbaum et al., 1989). En caso de aracnoiditis (figura ii.34), existirá un aumento de la intensidad de señal a nivel de las cisternas basales con toma de contraste a la administración de gadolinium asociado generalmente con un aumento del tamaño ventricular. En la vasculitis, la rm juega un papel fundamental por su alto contraste en tejidos blandos y alta sensibilidad al edema citotóxico (Teitelbaum et al., 1989). Recientemente la cisternografía mediante resonancia magnética ha mostrado ser muy sensible para detectar lesiones del cuarto ventrículo, de las cisternas de la fosa posterior y del espacio subaracnoideo del conducto raquídeo (Bonneville et al., 2001; Fleury et al., 2003). II.12.4. Diagnóstico diferencial Las lesiones coloidales pueden ser confundidas con lesiones tumorales (Gupta et al., 2002; Sabel et al., 2001), pero mediante la espectroscopia de resonancia

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b

c

d

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Figura ii.28. Quiste vesicular en el ángulo pontocerebeloso izquierdo con desplazamiento rostral de los nervios craneales VII y VIII. a) rm: secuencia ponderada en T1. Se observa la cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierdo amplio con tracción de los nervios craneales VII y VIII. b) rm: secuencia ponderada en T2. Donde se definen mejor los nervios y el quiste subaracnoideo. c) rm: secuencia ponderada en difusión. Donde se aprecia la señal del quiste similar a la del líquido cefalorraquídeo que permite diferenciarlo de un tumor epidermoide frecuente en esta localización. d) rm: coeficiente aparente de la difusión. Se corrobora su señal de líquido.

magnética se puede diferenciar mediante la presencia de acetato (1.92 ppm) y succinato (2.4 ppm), así como mediante la presencia de aminoácidos de citosol, lactato, lípidos, alanina y ausencia de N-actilaspartato, creatina y colina (Brandao y Domingues, 2002; Tripathi et al., 2000). Por medio de la rm, la secuencia ponderada en difusión permite diferenciar una forma quística de un tumor epidermoide (Mishra et al., 2004). Mediante la

Figura ii.29. Múltiples quistes vesiculares en las cisternas de la base. rm: secuencia T1. Las cisternas carotídea, silviana y de la lámina terminalis se encuentran ocupadas por múltiples lesiones vesiculares de diferentes tamaños que presentan reforzamiento de tipo anular y cisternal con el medio de contraste. a

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d

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e

Figura ii.30. Quiste vesicular coloidal localizado en la circunvolución postcentral. a) rm: secuencia axial ponderada en T1. Imagen redonda hipointensa. b) rm: secuencia axial ponderada en T1 con administración de medio de contraste. Imagen redonda con anillo periférico hiperintenso. c) rm: secuencia axial ponderada en T2. d) Secuencia axial flair. e) Secuencia axial en densidad de protones. En c), d) y e): imagen redonda con incremento en su señal respecto a la sustancia gris, con pared delgada y edema perilesional.

a

b

Figura ii.31. Cisticerco occipital en fase nodular granular. Tomografía axial computarizada. a) Fase simple: imagen de leve mayor densidad que la sustancia gris. b) Fase contrastada: imagen con refuerzo nodular.

Figura ii.32. Múltiples calcificaciones. Tomografía axial computarizada en fase simple. Múltiples imágenes nodulares hiperdensas localizadas en el espacio subaracnoideo.

a

b

c

Figura ii.33. Hidrocefalia. a) tc en fase simple: dilatación del sistema ventricular supratentorial con las paredes del tercer ventrículo con distensión y los recesos ventriculares frontales de aspecto redondo. Calcificación fisiológica de la glándula pineal. b) rm: secuencia axial ponderada en T2. Dilatación del sistema ventricular supratentorial, tercer ventrículo con distensión de sus paredes y edema subependimario occipital. c) rm: secuencia axial de densidad de protones. Dilatación del sistema ventricular con edema hidrostático.

a

b

c

Figura ii.34. Aracnoiditis. a) tc con contraste: refuerzo de la cisterna peripontina bilateral de predominio derecho (flechas rojas). b) rm en secuencia ponderada en T1 sagital simple y c) con contraste. Obliteración de la cisterna prepontina e interpeduncular con imagen con señal de tejidos blandos —b), flechas rojas— que delimita a la arteria basilar. Con el contraste, c), hay refuerzo de esta imagen (flecha roja). Lesión vesicular coloidal que comprime al cuerpo calloso: b) y c), flechas blancas.

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b

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c

Figura ii.35. Cisternorresonancia en columna lumbar y base de cráneo. a) rm sagital T1: defectos de llenado en las cisternas de la base del cráneo por lesiones vesiculares quísticas. b) rm sagital T1: defectos de llenado en la cisterna intrarraquídea por lesiones vesiculares quísticas. c) rm axial: lesión vesicular quística en el interior del receso ventricular frontal izquierdo. (Con un agradecimiento especial al doctor Jesús Higuera Calleja por la donación de estas fotos.)

perfusión se puede diferenciar un tumor con refuerzo anular de un proceso inflamatorio. Dada la angiogénesis del tumor, existe un incremento de la microvascularidad mientras que en el proceso inflamatorio hay disminución de la perfusión. II.13. Exámenes de laboratorio Ninguno de ellos es patognomónico de nc; pueden orientar para el diagnóstico en ciertos casos solamente.

II.13.1. Biometría hemática Algunas series de pacientes reportan la presencia de una hipereosinofilia (con una frecuencia de entre el 6 y el 35% de los casos), aunque esta característica está ausente en la mayoría de los pacientes.

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II.13.2. Examen coproparasitoscópico La presencia de huevos de T. solium en pacientes con nc es poco frecuente aunque en una serie de 1944, Dixon y Hargreaves encontraron un 27% de estudios positivos. El diagnóstico de la infección por gusanos adultos se debe hacer mediante la búsqueda de proglótidos a través de un tamizaje de las heces. No obstante, la demostración de huevos o segmentos de Taenia en el examen de heces simple o mediante la técnica del hisopado rectal, sólo indica la ocurrencia de una infección por parásitos de ese género, pero no permite discriminar entre T. saginata y T. solium. Actualmente se están desarrollando nuevas técnicas diagnósticas. II.13.3. Examen citoquímico del lcr Este estudio apoya el diagnóstico de neurocisticercosis si muestra pleocitosis linfocitaria, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Pero estos hallazgos no son específicos de la cisticercosis y pueden aparecer en otros tipos de meningitis crónicas. Además, el lcr puede ser completamente normal, en particular en el caso de localización parenquimatosa de los parásitos. Una hiperproteinorraquia con células normales se ve frecuentemente en caso de fibrosis.

II.14. Inmunodiagnóstico A pesar del esfuerzo de numerosos grupos de investigadores desde hace más de 50 años, todavía no se dispone de una prueba inmunodiagnóstica que sea sensible, específica y reproducible en un porcentaje cercano al 100%. Desde 1948, diferentes técnicas inmunológicas han sido utilizadas. La primera fue la reacción de fijación de complemento adaptada por Nieto para medir anticuerpos en el lcr. Siguieron la inmunoelectroforesis, la hemaglutinación pasiva, la inmunofluorescencia y la doble inmunodifusión. Actualmente las dos pruebas más utilizadas son el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (elisa) y el inmunoblot. Detectan anticuerpos anticisticerco o más recientemente antígenos parasitarios y han sido utilizados principalmente en suero y lcr. La literatura abunda sobre este tema, aunque la comparación entre los diferentes resultados se dificulta por la variabilidad de los estudios pues, en parti-

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cular, difieren frecuentemente en la selección de los grupos de casos y de controles y en el material parasitario utilizado como antígeno. En general, se considera que cuando se hacen en lcr permiten diagnosticar aproximadamente el 90% de los pacientes con nc (Rosas et al., 1986), mientras que en suero sólo el 70% de los pacientes con nc serán detectados (RamosKuri et al., 1992; Rosas et al., 1986). Además, en suero existen falsos positivos por reacciones cruzadas con otros helmintos (Larralde et al., 1989), por presencia de cisticercosis no neurológica o por teniasis, o por contacto previo con el parásito pero sin infección. En estudios epidemiológicos realizados en comunidades rurales de países endémicos, se ha estimado que hasta el 75% de los habitantes de las comunidades presentan anticuerpos específicos en ausencia de una imagen por tac (tomografía axial computarizada) compatible con nc (Fleury et al., 2003). También el inmunodiagnóstico en suero y lcr encuentra falsos negativos, sobre todo en casos de lesiones calcificadas, de localización parenquimatosa o cuando existen pocos quistes. Debido a este panorama, la principal utilidad del inmunodiagnóstico está en la evaluación de la exposición al parásito de una población. Para el diagnóstico de caso médico de nc, su utilización es limitada; aunque una prueba positiva en lcr, en un individuo proveniente de una zona endémica, junto a cuadros clínicos y radiológicos sugestivos, sí fortalece el diagnóstico de nc. Cabe resaltar que la obtención de una tecnología sensible y específica en suero sería de gran utilidad para el diagnóstico de la nc, sobre todo por razones de reducción de costos en estudios epidemiológicos y en casos provenientes de zonas en las cuales las tc y rm son de difícil acceso.

II.15. Tratamiento de la neurocisticercosis Puesto que la nc se caracteriza por su gran heterogeneidad (véase la figura ii.36), su tratamiento debe ser individualizado tomando en cuenta la viabilidad, el número, la localización y el tamaño de los parásitos, la intensidad de la reacción inflamatoria asociada y el estado clínico del paciente (García et al., 2002; Riley y White, 2003). El tratamiento puede ser específico con antiparasitarios, sintomático o quirúrgico.

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II.15.1. Tratamiento específico Los fármacos antiparasitarios cestocidas Dos fármacos son actualmente utilizados: El albendazol, que es un imidazol y fue utilizado para la nc por primera vez en 1987 (Escobedo et al., 1987). Actúa inhibiendo la captación de la glucosa por la membrana parasitaria, lo que provoca en el parásito una depleción energética. Es bien absorbido por vía oral y no tiene metabolismo hepático. No presenta efectos secundarios graves, siendo la alopecia uno de los más llamativos. La administración conjunta de dexametasona aumenta sus niveles plasmáticos. La dosis actualmente recomendada es de 15 mg/kg/día durante una semana, cuando los parásitos se localizan en el parénquima (Singhi et al., 2003). Recientemente se demostró que en caso de localización subaracnoidea o ventricular, una dosis de 30 mg/kg/día durante una semana es más efectiva (Márquez-Caraveo et al., 2004). El tratamiento puede provocar, al principio de su toma, un aumento de la sintomatología neurológica debido a la reacción inflamatoria que acompaña la destrucción del parásito. Para controlar esta reacción, que puede ser intensa, se recomienda la administración conjunta de corticoesteroides. El praziquantel es una isoquinolina que fue utilizada por primera vez en nc en 1979 (Robles y Chavarría, 1979). Parece actuar dañando los tegumentos del parásito y produciendo una parálisis espástica del escólex. Su absorción por vía oral es buena y su metabolismo es hepático, lo que puede provocar interacciones con otros fármacos. En particular, la administración conjunta de dexametasona, fenitoína o carbamazepina pueden disminuir su nivel plasmático. Clásicamente, la dosis recomendada es de 50 mg/kg/día durante 15 días, aunque se ha mostrado que en caso de parásito parenquimatoso, esquemas más cortos son igualmente eficientes (López-Gómez et al., 2001).

Indicaciones Estos dos tratamientos son muy eficientes en casos de parásitos vesiculares parenquimatosos, tanto para matar a los parásitos como para disminuir la frecuencia de la epilepsia secular (García et al., 2004). Diferentes estudios contro-

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lados encontraron una eficacia de entre 80 y 90% con el albendazol y de entre 60 y 70% con el praziquantel en estos dos parámetros (Sotelo et al., 1985; Sotelo et al., 1988). Por eso, así como por la ausencia de interacciones medicamentosas, por su precio más económico y por su mejor penetración en el espacio subaracnoideo, el albendazol es generalmente preferido. Cuando los parásitos son localizados en el sistema ventricular o en el espacio subaracnoideo, el albendazol ha sido utilizado con éxito, aunque en estos casos su administración deberá ser individualizada en función del cuadro clínico, del tamaño de los parásitos y de la intensidad de la reacción inflamatoria y asociada con corticoesteroides hasta por periodos largos. La utilización de estos fármacos está formalmente contraindicada en casos de encefalitis (Brutto et al., 1993). En efecto, su administración podría aumentar la reacción inflamatoria y agravar el cuadro clínico. No deben utilizarse en caso de cisticerco calcificado (muerto) y su utilización en los casos coloidales es controvertida. Ciertos autores consideran que cuando el parásito ya está en fase de degeneración, no es necesario administrarlo, mientras que otros plantean que su administración reduce el riesgo de epilepsia secundaria (Brutto, 1995; Singh et al., 2001). En los niños su utilización ha sido controversial. En esta población es frecuente que los parásitos estén en fase degenerativa al momento del diagnóstico. Estudios recientes, realizados en la India, muestran resultados contrarios. Ciertos autores refieren que la utilización de albendazol no mejora el cuadro clínico ni el cuadro radiológico (Gogia et al., 2003; Talukdar et al., 2002); otros aducen que ayuda a la mejoría radiológica pero que el cuadro clínico no se beneficia (Singhi et al., 2004), mientras que, para otros más, la administración de albendazol mejora los dos parámetros (Kalra et al., 2003). Se recomienda que el tratamiento cestocida sea prescrito después de la obtención de una tomografía o, mejor, de una resonancia magnética que confirme el caso, localización y estado del parásito. En caso de localización subaracnoidea o ventricular, el monitoreo de la cuenta celular en el lcr, antes y después del tratamiento, es igualmente recomendado como medición de la inflamación secundaria a la muerte del parásito. Se determinará la respuesta al tratamiento mediante la realización de una tc o de una rm tres meses después. En caso de no haber respuesta o de aparición de nuevas lesiones, se recomienda la administración de un segundo ciclo.

Neurocisticercosis diagnosticada por tac o rm

¿hec por hidrocefalia?

Sí

No

Sí

¿Calificaciones solas?

¿Inflamación?

dvp

No

No

¿Vesículas?

Sí

Coloidal

Tratamiento sintomático (antiepiléptico, analgésico)

Sí

Encefalitis

Aracnoiditis Ependimitis

ce ± Manitol

ce

Parénquima esa

Ventrículo

¿Efecto de masa sintomático?

? Sí

No o

Extirpación quirúrgica Cestocidas + ce

Cirugía endoscópica ce: corticoesteroides; dvp: derivación ventrículo peritoneal; esa: espacio subaracnoideo; hec: hipertensión endocraneal.

Figura ii.36. Tratando de simplificar, presentamos un algoritmo para el tratamiento de las diferentes formas de nc.

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II.15.2. Tratamiento sintomático En caso de epilepsia se utilizan los antiepilépticos de primera línea (carbamazepina, fenitoína o fenobarbital), y en caso de cefaleas, los analgésicos comunes son generalmente suficientes. Estos fármacos son los únicos indicados cuando los parásitos se encuentran en etapa calcificada. La utilización de corticoesteroides (prednisona, dexametasona) es necesaria en diferentes indicaciones. Deberán ser utilizados imperativamente en los siguientes casos: - Cisticercos subaracnoideos, ventriculares o espinales tratados con cestocidas. En estos casos, se deberán administrar antes, durante y después del tratamiento específico. La duración y la dosis serán individualizadas, dependiendo de la intensidad de la reacción inflamatoria. - Aracnoiditis y angeitis. Su utilización permite controlar la inflamación y evitar o paliar estas severas complicaciones. - Encefalitis. La administración de corticoesteroides (dexametasona) y de diuréticos osmóticos (manitol) es el principal tratamiento para controlar el edema cerebral existente. En caso de cisticercos parenquimatosos, la administración de corticoesteroides deberá ser individualizada. Recomendamos su utilización, en esquema corto, durante la administración del albendazol. Eso permite controlar la inflamación aguda derivada de la muerte del parásito y evitar el incremento de la sintomatología. II.15.3. Tratamiento quirúrgico Hace 25 años, antes de la utilización de los cestocidas, el tratamiento quirúrgico por medio de la extirpación de los quistes era la única opción terapéutica. Actualmente, debido a la eficacia de los cestocidas, este procedimiento casi no se utiliza. La importancia actual de la cirugía reside en la colocación de una derivación ventrículo-peritoneal en los casos de hidrocefalia con hipertensión endocraneal, por lo general precedente a la aplicación del tratamiento cestocida. En estos casos, este procedimiento permite frecuentemente salvar la vida del paciente aunque no está exento de complicaciones como la disfunción o la

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oclusión de las válvulas y la neuroinfección (Kelley et al., 2002). Raramente, la extirpación de quistes es necesaria cuando existe un efecto de masa importante. Así mismo, la cirugía endoscópica en caso de quistes localizados en los ventrículos ha mostrado ser eficiente (Psarros et al., 2003).

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III. EPIDEMIOLOGÍA Ana Flisser

III.1. Notas de la historia III.1.1. Mundo clásico Desde las antiguas culturas de Egipto y Grecia se consideraba que la teniasis humana se debía a gusanos. Es muy probable que en Egipto las tenias fueran T. saginata porque los egipcios no comían carne de cerdo. Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto los llamaban “gusanos planos” por su parecido con cintas o listones, mientras que los romanos, Celso, Plinio el Viejo y Galeno, los llamaban lumbricus latus, que significa gusano ancho. Al principio de la era cristiana, algunos autores árabes, como Serapio, consideraban que cada proglótido era un gusano diferente y lo llamaban “cucurbitineos”, no solamente por su parecido con las semillas de la calabaza, sino porque estas semillas fueron uno de los remedios más antiguos contra la teniasis (que sigue utilizándose en la actualidad).

III.1.2. Europa Tyson, en 1683, descubrió y describió la cabeza de las tenias y Redi publicó ilustraciones del escólex de las tenias de perros y gatos. Se requirió de dos siglos más para entender la anatomía completa de la tenia así como su organización e individualidad. Van Beneden demostró, en 1853, el desarrollo de cisticercos en cerdos cuando alimentó a un cerdo con huevos de T. solium y encontró numerosos cisticercos en los músculos después de la necropsia. Rumler, en 1558, fue el primero en informar un caso de cisticercosis humana, describiéndolo como un tumor en la duramadre de una persona epiléptica. Panarolus también vio quistes parecidos en el cuerpo calloso del cerebro de un cura epiléptico. La enfermedad no se identificó claramente como parasitaria 87

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CISTICERCOSIS

hasta que Malpighi descubrió la naturaleza animal de estos quistes y describió el escólex en 1698. Goeze, de manera independiente, volvió a examinar a los cisticercos de cerdo y reconoció su naturaleza helmíntica. Kuchenmeister demostró en 1855 que las tenias se desarrollan a partir de cisticercos, cuando dio de comer cisticercos extraídos de carne de cerdo a un convicto, en el que posteriormente descubrió tenias en el intestino durante la autopsia. Yoshino, en 1933, describió con gran detalle histológico el desarrollo temprano de los cisticercos en los cerdos y también informó que expulsaba diariamente de uno a cinco proglótidos después de que él mismo ingirió cisticercos para seguir el curso de su propia infección durante dos años. La clasificación genérica de Cysticercus cellulosae fue dada por Zeder y Rudolphi, pero se desechó al demostrarse que los cisticercos son estadios larvarios de la Taenia (Grove, 1990; Yoshino, 1934; Flisser et al., 1998). El término cisticerco celuloso se sigue empleando para describir a los organismos encontrados en humanos y cerdos, aunque no debe ser escrito como nombre científico. La cisticercosis en humanos fue considerada en el pasado menos frecuente que la teniasis, probablemente porque los cisticercos en los músculos por lo general no dejan secuelas importantes. Además, la neurocisticercosis generalmente no podía ser identificada, ya que se asocia a una sintomatología muy diversa: convulsiones, problemas mentales y signos de lesión de diferentes nervios craneales o de tractos largos. Sin embargo, para finales del siglo XIX la cisticercosis constituía un problema importante en Europa, especialmente en Alemania, donde la infraestructura sanitaria, el decomiso de canales de cerdo con cisticercosis y los inicios de la educación para la salud permitieron erradicarla (Gemmell et al., 1983). El interés por la cisticercosis humana se incrementó cuando un gran número de soldados británicos adquirieron la enfermedad mientras estaban estacionados en la India. Entonces se definieron dos aspectos importantes de la enfermedad: su duración, ya que se sabía aproximadamente el lapso en que los soldados se habían infectado (durante su estancia en India y no en Inglaterra) y el hecho de que los parásitos generalmente estaban presentes en el individuo durante varios años antes de la aparición de síntomas neurológicos (Dixon y Lipscomb, 1961).

EPIDEMIOLOGÌA

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III.1.3. Nueva Guinea La información más impresionante sobre la epidemiología de esta enfermedad surgió en 1978 en Nueva Guinea occidental, donde se convirtió en un desastre entre la población ekari, para quienes la enfermedad era totalmente desconocida antes de la obtención de cerdos con cisticercosis como regalo del gobierno de Java. Entre 18 y 20% de la población adquirió cisticercosis. La enfermedad se detectó por una epidemia de quemaduras graves debidas a crisis convulsivas que se presentaban mientras la gente dormía alrededor de fogatas caseras. Aunque las personas también tenían nódulos subcutáneos, el diagnóstico se realizó cuando se revisó la primera autopsia (Gadjusek, 1978).

III.1.4. México El primer informe de México sobre cisticercosis humana se publicó en 1901. El autor, doctor Ignacio Gómez Izquierdo, describió a una paciente de Cuba que murió en un asilo psiquiátrico con diagnóstico de alcoholismo o tuberculosis, sin embargo en la autopsia se encontraron múltiples cisticercos. Las dudas señaladas por el autor hace 105 años reflejan los principales avances en el conocimiento de la enfermedad: El diagnóstico es casi imposible porque, con la excepción de los casos en donde los cisticercos están en el tejido superficial o en el ojo, la sintomatología por sí sola no provee suficiente información para establecer su diagnóstico y, ¿si éste se hubiera hecho con precisión, dejaría de ser fatal el pronóstico?, ¿existen tratamientos médicos o quirúrgicos que permitan luchar con éxito contra esta enfermedad? Nuestra respuesta, tristemente, es negativa (Gómez-Izquierdo, 1901).

Ahora la neurocisticercosis se diagnostica y se trata con alta eficiencia.

III.1.5. América Latina Entre 1940 y 1970 se publicaron los principales informes sobre la presencia de cisticercos en el sistema nervioso central en casos de autopsia en América Latina.

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CISTICERCOSIS

Las frecuencias encontradas se recopilan en el cuadro iii.1 y, aunque varían y adolecen de representatividad estadística, es importante mostrarlas ya que constituyen los primeros datos epidemiológicos de la neurocisticercosis humana. Resaltan los países en donde la enfermedad se considera un problema de salud pública: Brasil, Colombia, México y Perú (Schenone et al., 1982; Flisser, 1983).

III.1.6. Resto del mundo En cuanto al resto del mundo, la cisticercosis es endémica en varios países de África y Asia (Román et al., 2000; Schantz, 2002). Cuadro iii.1. Frecuencia de neurocisticercosis en autopsias País

Años de reporte

%

Brasil Brasil Brasil Chile Chile Chile Colombia Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Honduras México México México México México México Perú Perú Perú Venezuela

1960-1979 1965-1970 1992-1997 1939-1966 1947-1979 1947-1979 1944-1964 1955-1970 1967 1947-1968 1961 1951-1966 1943-1968 1947-1957 1953-1970 1963-1973 1963-1974 1970-1975 1961-1974 1961-1974 1961-1974 1967

2.4 2.2 1.5 0.70 0.09 0.01* 0.78 0.40 0.45 0.47 0.40 0.02 0.14* 2.8 1.3 1.5 2.2 0.38* 0.99 0.16* 5.9 0.49

* Datos de hospitales infantiles.

EPIDEMIOLOGÌA

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III.1.7. Estados Unidos Actualmente se considera una enfermedad emergente en EEUU y en algunos de sus estados ya es de notificación obligatoria. Se calcula que el paso de personas a EEUU por la frontera con México es de varios millones al año, ya sea debido al turismo o a las personas que viven en ciudades fronterizas y cruzan diariamente la frontera para trabajar. Esto multiplica las oportunidades de adquirir y transportar T. solium adultas (Schantz et al., 1998).

III.2. Seroepidemiología en México La estandarización de las técnicas inmunológicas que se utilizan para el diagnóstico de la neurocisticercosis mediante la detección de anticuerpos específicos en el suero, hizo posible pasar de la información epidemiológica obtenida de autopsias a la derivada de encuestas serológicas. Aunque la autopsia proporciona la máxima certidumbre diagnóstica, las series de autopsias no representan fielmente a la población del país; en cambio, las encuestas serológicas sí pueden diseñarse para que sean representativas, pero sólo permiten identificar a personas que han tenido contacto con la T. solium aunque no necesariamente se haya establecido la infección. En México se han realizado dos encuestas seroepidemiológicas nacionales. En la primera encuesta se utilizó inmunoelectroforesis para el análisis de casi 20 000 sueros, la prevalencia global de anticuerpos anticisticerco fue de 1% y el riesgo se asoció con la densidad de población y con el área geoeconómica, siendo el Bajío la de mayor prevalencia (Woodhouse et al., 1982). En la segunda, se utilizó hemaglutinación indirecta y se encontró una prevalencia de seropositividad de 0-8% según localidad, y que el 15% de las 11 611 viviendas analizadas tenía una persona con anticuerpos anticisticerco, mientras que el 2% tenía dos o más individuos seropositivos, lo que indicaba que en todo el país existe el riesgo de encontrar personas que han estado en contacto con T. solium. La seropositividad fue más frecuente en mujeres y en niños que tenían condiciones socioeconómicas, de higiene personal y de vivienda bajas, así como las que vivían en regiones geográficas eminentemente rurales (Larralde et al., 1992). Con la estandarización del ensayo inmunoenzimático (llamado ELISA por sus siglas en inglés), se realizaron varios estudios de campo durante las décadas

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CISTICERCOSIS

de 1980 y 1990, apoyados en la detección directa de cisticercos en la lengua de cerdos y la de huevos en heces humanas (reseñado en Flisser, 2002a). Esto permitió mostrar por primera vez la importancia de la presencia de todos los componentes del ciclo de vida (cuadro iii.2). Hacia finales de 1990 se desarrolló la inmunoelectrotransferencia, mejor conocida como western blot (WB), que utiliza una fracción enriquecida de glicoproteínas y tiene especificidad y sensibilidad variable según el número de cisiticercos instalados en el paciente: cuando hay tres o más cisticercos es de 100 y 98% respectivamente, pero con uno o dos parásitos se reduce al 65% (Tsang et al., 1989; Wilson et al., 1991). En un estudio de campo realizado en dos comunidades rurales en México se analizaron 2 524 personas y se encontró 7.5% de positividad por WB, 2.1% por ELISA y 3.1% con ambas técnicas; la positividad con WB fue mayor en personas con historia de convulsiones, además el 70% de estos individuos tuvo datos compatibles con neurocisticercosis en tomografía computarizada, y sólo 14% de los individuos sin historia de convulsiones tuvo tomografía computarizada anormal (Schantz et al., 1994). Los estudios realizados en Honduras indican que el WB permite determinar los niveles de transmisión en estudios epidemiológicos pero no es útil para predecir la existencia o la prevalencia de neurocisticercosis (Sánchez et al., 1999). El cuadro iii.3 recopila los resultados obtenidos en los estudios de campo en los que se empleó WB,1 además muestra la asociación entre la presencia del portador del parásito adulto y la presencia de personas y cerdos con anticuerpos anticisticerco en la misma comunidad. Cuadro iii.2. Estudios epidemiológicos realizados mediante elisa para cisticercosis humana Comunidad estudiada

Año

Número de muestras

El Sótano, Hidalgo San Pedro Mártir, D. F. El Salado, Sinaloa Los Sauces, Guerrero La Curva, Sinaloa

1984 1985 1986 1987 1989

124 928 432 440 549

% de cerdos % de personas % de personas con cisticercosis con teniasis con cisticercosis

24 0 Indefinido >0% 6.6 1.4

3.1 0 1.2 3.0 1.3

6 0 12 2.3 11

1 Véase Sarti et al., 1992; Sarti et al., 1994; García et al., 1999; García, 1998; García et al., 1998a; García-Noval et al., 1996; Cruz et al., 1995; Rodríguez-Canul et al., 1999; Sánchez et al., 1998; GarcíaGarcía et al., 1999.

EPIDEMIOLOGÌA

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Cuadro iii.3. Estudios epidemiológicos realizados mediante western blot para cisticercosis humana Comunidad, país

Xoxocotla, México Angahuan, México Churusapa, Perú Maceda, Perú Haparquilla, Perú Jocote, Guatemala Quesada, Guatemala Saylla, Perú San Pablo, Ecuador Tedzidz, México Monterreondo, Perú Tegucigalpa, Honduras Salama, Honduras Cd. de México, México

Años

Número de % de cerdos % de personas % de personas muestras con cisticercosis con teniasis con cisticercosis

1988 13 227 1988 3 065 1988 279 1988 421 1990 365 1991 1 161 1991 1 204 1990-1993 501 1992 2 723 1995-1997 1 027 1997 1 200 1998 404 1999 480 1999 1 000

4 6.5 49 43 46 14 4 36 4 16 -

0.3 0.5 1 1 3 1 3 35 13 0.6 2.5 0.5

11 5 7 8 13 17 10 24 10 1.5 16 17 12

Al comparar los datos de los cuadros iii.1 y iii.3 resalta que la prevalencia de anticuerpos anticisticerco en seres humanos (2-24%) es mucho más alta que el hallazgo de cisticercos en las series de autopsias de los servicios de patología en hospitales (0.01-6%). En vista de que la detección de anticuerpos no necesariamente indica que es una enfermedad presente en el momento de realizarse la prueba, la confirmación serológica se puede lograr por medio de la detección de antígenos del parásito. Existen pocos estudios publicados al respecto, los más recientes emplean anticuerpos monoclonales en un ELISA de captura (Correa et al., 1989; García et al., 1998b). Su aplicación en un estudio de campo realizado en 900 personas de la comunidad de Cerritos, San Luis Potosí, México, dio 1% de positividad para antígenos y 4% para anticuerpos, sólo una muestra fue positiva en ambas pruebas. Llama la atención que, aunque la detección de antígenos fue menor, dos de los tres casos positivos que fueron sometidos a tomografía tuvieron imágenes compatibles con cisticercos, mientras que sólo dos de los siete positivos a anticuerpos que tuvieron tomografía mostraron imágenes similares (Aranda-Álvarez et al., 1995). Esto indica que hay

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una mayor correlación de la enfermedad en población abierta cuando se buscan antígenos del parásito que cuando se buscan anticuerpos. Otro estudio mostró que la presencia de antígenos se asoció con epilepsia de inicio tardío, mientras que los anticuerpos se asociaron a la presencia de nódulos subcutáneos, y la especificidad y el valor predictivo positivo del ELISA de captura de antígenos fue alto cuando se usó en individuos con epilepsia (Correa et al., 1999). Por otro lado, este ELISA es útil para evaluar a pacientes sintomáticos quienes podrían beneficiarse de tratamiento inmediato (Fleury et al., 2003). Estos estudios, en los que se detecta simultáneamente anticuerpos y antígenos, serían muy útiles para definir si la prevalencia de cisticercosis detectada por anticuerpos es un reflejo de enfermedad o sólo historia de infección, aunque sea más alta que la esperada de estudios de autopsia, o si la detección de antígenos confirma que en México la prevalencia real de cisticercosis humana es de alrededor del 2%. Si esto último es verdad, entonces la presencia de anticuerpos indica únicamente exposición al parásito. El cuadro iii.3 también muestra que la cisticercosis porcina es más frecuente en Perú, lo que sugiere que los cerdos en Perú tienen más fácil acceso a heces contaminadas. III.3. Los factores de riesgo La cisticercosis debida a T. solium es una enfermedad fascinante en su componente epidemiológico, ya que a pesar de que en la mayoría de los libros de parasitología se muestra el ciclo de vida, que incluye al ser humano como hospedero definitivo y al cerdo como hospedero intermediario, sólo en la última década, después de estudios de campo realizados en varios países de América Latina, se identificó con precisión al principal factor de riesgo para adquirir cisticercosis, que es el portador de T. solium en la casa o en el ambiente cercano.2 Este hallazgo cambia el objetivo principal de los programas de control, en vista de que es más fácil tratar a un portador del gusano intestinal que modificar el manejo del drenaje y la infraestructura de irrigación en países en desarrollo. Sin embargo, no se debe descuidar la posible contaminación de verduras y frutas y la protección que el cuidadoso lavado de los alimentos otorga para la cisticercosis además de otras enfermedades. 2 Véase Sarti et al., 1992; Sarti et al., 1994; Sarti et al., 1988; Sarti et al., 1997; Keilbach et al., 1989; Díaz-Camacho et al., 1990; López-Cepeda et al., 2001; García et al., 1993; Flisser, 2002b; SpindolaFelix et al., 1996; Martínez-Maya et al., 2000.

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Estudios realizados por la autora (Flisser, 1987) y después confirmados por el grupo de García, Gilman y Tsang, investigadores de Perú y de EEUU (Gilman et al., 2000), indican que la prevalencia de individuos con teniasis es mayor entre pacientes con neurocisticercosis que en el resto de la población. Además, hay una asociación clara entre la presencia de portadores de tenia con la severidad de la neurocisticercosis, ya que, aparentemente, la mayor parte de las infecciones masivas cerebrales resultan de una fuente de infección constante en pacientes que tienen el parásito adulto en su intestino. Por lo tanto, los autores consideran que la percepción de que la tenia es un hospedero silencioso que no causa daño al ser humano, debe considerarse errónea, ya que los portadores de tenia deben visualizarse como fuentes potenciales de contagio a ellos mismos y a aquellos que viven en el ambiente cercano (Flisser, 1987; Gilman et al., 2000). La importancia de la presencia del portador de la solitaria intestinal sobresale en el caso de las familias de judíos ortodoxos de Nueva York, en las que se detectaron cuatro casos de neurocisticercosis y otros siete individuos seropositivos. Aunque estas personas no comen carne de cerdo, su servidumbre casera era latinoamericana y era portadora del parásito adulto (Schantz et al., 1992). En Kuwait, donde antes no existía esta parasitosis, algunos de sus habitantes han viajado a países endémicos y, al volver, han traído consigo la teniasis y están generando casos de neurocisticercosis (Hira et al., 2004). El estudio de 31 familias de pacientes con neurocisticercosis del IMSS mostró que 2% fue positivo al ELISA para coproantígenos, 14% tenía antecedentes familiares de teniasis y 10% tenía antecedentes personales (López-Cepeda et al., 2001).

III.4. Acciones de control y resultados En México se realizaron varios estudios epidemiológicos consistentes en censos demográficos, ambientales, historia médica para teniasis y cisticercosis apoyados por métodos modernos para diagnóstico de cisticercosis y teniasis. Los factores de riesgo identificados son: historia de liberar proglótidos de tenia, consumo de carne de cerdo infectada, mala higiene personal, historia de crisis convulsivas de inicio tardío y fecalismo al ras del suelo. Las personas seropositivas se encontraron agrupadas en casas, especialmente en aquellas en que había un miembro que informó haber desalojado proglótidos o que tenía estudios coproparasitoscópicos o coproantígenos positivos; la cisticercosis porcina se

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asoció con permitir a los cerdos deambular libremente y utilizar las porquerizas como baños. Los resultados de estos censos identificaron prácticas comunales de comportamiento y ambientales que se deben modificar para prevenir la transmisión continua de cisticercosis y de teniasis.3 Estos y otros estudios han demostrado que el principal factor de riesgo es la presencia de un portador de tenia en el ambiente cercano. Por lo tanto, es factible evaluar medidas de control para la cisticercosis. Una estrategia de intervención es ofrecer tratamiento cestocida contra el parásito adulto intestinal a toda la población. En un estudio realizado en Loja, Ecuador, se dio una sola dosis de 10 mg/kg de praziquantel, el 1.6% de 13 290 personas expulsaron tenias (Cruz et al., 1989). En México se han realizado dos estudios en los que se ha administrado praziquantel: uno en una comunidad rural en Sinaloa (Díaz-Camacho et al., 1991) y otro en una comunidad del estado de Morelos en la que se obtuvo una prevalencia de teniasis de 1.2%; se proporcionó tratamiento masivo a cerca de 2 900 habitantes y se obtuvo una disminución del 56% de teniasis (Sarti et al., 2000). Probablemente la reducción no fue del 95%, que era el valor esperado (Flisser, 1995), porque en vez de utilizar 10 mg/kg de peso, se utilizaron 5 mg/kg por recomendación de la Organización Mundial de Salud (Pawlowski, 1991). Otra alternativa es proveer educación para la salud. Esto se evaluó en otra comunidad del estado de Morelos con 2 000 habitantes. Inicialmente se investigó cuál era el conocimiento de ambas infecciones (la teniasis y la cisticercosis) y de ambos parásitos (el gusano adulto y el cisticerco). El propósito de esta intervención fue modificar los conocimientos, actitudes y prácticas de la comunidad por medio de educación para la salud con participación de la comunidad, con la meta de evitar nuevas infecciones en humanos y en cerdos. Para esto se realizaron entrevistas a profundidad con cuestionarios elaborados por antropólogos y más del 98% de las familias proveyó la información requerida. Con base en estos datos, se organizó la intervención educativa que incluía explicaciones del ciclo de vida del parásito, las enfermedades que causa, los factores de riesgo y las medidas de control. Para este propósito las antropólogas entrenaron a líderes locales seleccionados de entre la población para proveer la educación, de tal manera que ésta se quedara en la comunidad aun después 3 Véase Schantz et al., 1994; Sánchez et al., 1999; Sarti et al., 1992; Sarti et al., 1994; García et al., 1999; García, 1998; García et al., 1998a; García-Noval et al., 1996; Cruz et al., 1995; Rodríguez-Canul et al., 1999; Sánchez et al., 1998; García-García et al., 1999; Sarti et al., 1988; García et al., 1993; Flisser, 2002b.

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de la salida de los investigadores. La evaluación de esta medida se realizó por la palpación de la lengua de los cerdos nacidos después de la intervención. Fue impresionante descubrir que seis meses después de la intervención ningún cerdo en la comunidad tenía cisticercosis, efecto que se mantuvo aun después de 42 meses (Sarti et al., 1997). Otra medida de intervención es el manejo adecuado de los cerdos, como se demostró en un estudio realizado en una comunidad rural del estado de Veracruz, donde ninguno de los 53 cerdos examinados por palpación de lengua tuvo cisticercos, ni anticuerpos por western blot en suero. El estudio también demostró que el 91% de las casas tenía letrina y que todos los cerdos se mantenían en áreas restringidas. Las entrevistas confirmaron que la comunidad conocía las medidas básicas para prevenir la cisticercosis, tanto higiénicas y alimenticias como el no defecar al ras del suelo y no dejar libres a sus animales (Vázquez-Flores et al., 2001). Un estudio realizado en una comunidad rural en Perú, en la que mantenían a los cerdos amarrados en los arrozales, mostró que al cambiar esta práctica se redujo la cisticercosis porcina (Gilman et al., 1996). Por lo tanto, el mensaje que se debe trasmitir a veterinarios de campo y líderes comunitarios es que si se mantiene a los cerdos confinados y sin acceso a heces y basura, se disminuye el riesgo de infección con T. solium.

III.5. Conclusiones En resumen, la epidemiología de la cisticercosis ha generado un gran número de datos, aunque de diversos tipos y confiabilidad; asimismo, las medidas de control identificadas han demostrado que se puede prevenir y posiblemente erradicar la cisticercosis, principalmente mediante la identificación y tratamiento de portadores de la solitaria intestinal.

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IV. LA CISTICERCOSIS PORCINA EN MÉXICO Aline S. de Aluja

La población porcina en México es de 14 625 199 animales;1 de éstos se calcula que alrededor del 60% son cerdos de granja, criados en condiciones altamente tecnificadas de confinamiento estricto, en espacios reducidos y sin ningún contacto con la tierra, aguas fluviales o estancadas. Los animales restantes, que se calcula constituyen entre 30 y 40% de la cantidad total, corresponden a los llamados “cerdos de traspatio”. Los cerdos de traspatio son aquellos que o bien viven confinados en patios o solares, con poca posibilidad de movimiento, o los que pasan la mayor parte del día deambulando en calles y campos en las comunidades rurales del país (figuras iv.1, iv.2 y iv.3).

Figura iv.1. Cerdos descansando en la calle de un pueblo. 1

Datos del Sistema Integral de Información Agrícola y Pesquera. 104

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Figura iv.2. Cerdos pastoreando en el campo.

Figura iv.3. Cerdo bañándose en un charco de aguas negras.

A estos últimos también se les designa como “cerdos rústicos”. Estos animales reciben poca atención de sus dueños y pasan gran parte del tiempo buscando su comida, entre la cual la materia fecal humana es muy gustada y la encuen-

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tran con relativa facilidad por la costumbre de los habitantes en las zonas rurales de defecar al ras del suelo (figuras iv.4 y iv.5) o en lugares de los patios y solares donde los cerdos tienen acceso ex profeso a las deyecciones (Aluja, 1982) (figuras iv.6 y iv.7). En realidad, los cerdos que deambulan por los pueblos constituyen un elemento valioso para mantenerlos razonablemente limpios, ya que ingieren toda clase de material orgánico que se suelen encontrar. Al explicar

Figura iv.4. Cerdo comiendo materia fecal.

Figura iv.5. Niño defecando y cerdo esperando comer (flechas).

LA CISTICERCOSIS PORCINA EN MÈXICO

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Figura iv.6. Letrina construida ex profeso para que los cerdos ingieran la materia fecal. (Flecha blanca: asiento; flecha roja: salida de la material fecal para los cerdos.)

Figura iv.7. Letrina construida ex profeso para que los cerdos ingieran la materia fecal. Un cerdo se asoma por el conducto del asiento.

a un grupo de habitantes de un pueblo que sería recomendable tener a sus cerdos confinados para que no tengan acceso a desperdicios en la calle, se nos preguntó: “¿Pero qué les damos de comer entonces? Nuestro maíz apenas alcanza para la familia y no se lo podemos dar a los cochinos”. Este argumento explica la

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problemática de estos campesinos marginados que poseen unos pocos cerdos sin poderles dar una alimentación correcta y los dejan que coman lo que encuentren. Por otro lado, no pueden prescindir de ellos, ya que constituyen una forma de ahorro para cuando haya una emergencia familiar o una festividad en la comunidad. B. F. Copado (Copado et al., 2004) estudió el comportamiento de los cerdos rústicos en una comunidad rural del estado de Guerrero y encontró que estos animales viven en grupos con estructuras bien organizadas. Los grupos comprendían entre nueve y 16 individuos, hembras y machos adultos, subadultos y lechones. Su comportamiento era distinto en la época de lluvia y en la de sequía, ya que en la zona de estudio el clima es muy caliente durante la época de sequía y los animales adultos son poco activos durante las horas de más calor. No así en la época de lluvias, que se caracteriza por temperaturas más bajas y mayor disponibilidad de plantas forrajeras, lo que los motiva a recorrer distancias de hasta 3 km. El animal líder, en la mayoría de los casos, era una hembra, la que solía ser la más vieja del grupo, lo que se explica por el hecho de que las hembras se conservan como pies de cría por más tiempo que los demás animales. Al encontrar materia fecal, el animal líder es el que primero la ingiere, y para los demás miembros del grupo sólo quedarán unos huevos dispersos en la tierra. Durante la época de calor la disponibilidad de materia fecal fue mayor, probablemente porque en la de lluvia, el agua la arrastra (Copado et al., 2004). Cuando la materia fecal proviene de una persona portadora de la Taenia solium (solitaria), el cerdo se infecta con los huevos y se desarrollarán en él los metacestodos o cisticercos, que en diferentes zonas del país reciben nombres como: zahuate, grano, granillo, granizo, tomate y otros. En el intestino delgado, los huevos pierden sus envolturas por acción de las sales biliares y enzimas proteolíticas, y las oncosferas o embriones hexacantos atraviesan activamente la mucosa intestinal, proceso durante el cual pierden sus ganchos. Por vía sanguínea o linfática, llegan al hígado y de allí al corazón, de donde serán repartidos a los músculos esqueléticos y cardiaco, al encéfalo y con menor frecuencia a vísceras para desarrollarse en las larvas (metacestodos o cisticercos). En este proceso, nuevamente se forma la doble corona de 22 a 32 ganchos. Salas (2001) ha seguido por métodos histoquímicos la localización de las oncosferas después de la infección experimental y ha demostrado que a los dos días postinfección (p.i.) se identifican estructuras parasitarias en la luz del intestino delgado, vasos sanguíneos, mesentéricos, nódulos linfáticos mesentéricos y músculos esquelé-

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ticos. A los cuatro días p.i. todavía se localizan en la luz del intestino delgado, y aparecen en el hígado y músculos esqueléticos. Las formas postoncosferales, entre dos y seis días p.i., son redondas u ovoides, de un tamaño entre 6 y 34 x 27 µm. A partir del día 14 p.i., las estructuras parasitarias están bien desarrolladas, de tamaño superior a 550 x 750 µm, distinguiéndose la vesícula con el contenido acuoso transparente y el escólex con su doble corona de ganchos (Salas, 2001). Se ha incriminado a las moscas como posibles vectores de los huevos de Taenia solium; Martínez et al. (2000) informan de un estudio al respecto. No pudieron demostrar la presencia de huevos de Taenia solium en el intestino ni en las extremidades de la Musca domestica. Microscópicamente, es posible detectar las vesículas entre cuatro y seis semanas después de haber perforado la pared intestinal: contienen un líquido transparente y un pequeño punto blanco en su interior, que es el inicio del escólex del cisticerco. A los cuatro meses, la larva ha alcanzado su tamaño definitivo y es una vesícula que, extraída del músculo, mide entre 0.4 y 0.8 cm de ancho y 0.8 y 1.12 cm de largo (figuras iv.8 y iv.9). Es ésta la forma infectante del metacestodo (figuras iv.10, iv.11, iv.12 y iv.13). Una vez instalado el cisticerco, permanece en su forma vesicular por tiempos variables que dependen, en primer lugar, de la cantidad de metacestodos presente y también quizá del estado de nutrición del animal. En los cerdos mal alimentados que deambulan en los pueblos, suelen encontrarse infecciones masivas con grandes cantidades de metacestodos vesiculares, mientras que en animales experimentalmente infectados, con buena

Figura iv.8. Cisticercos vesiculares en tejido muscular.

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Figura iv.9. Cisticercos vesiculares en diafragma.

Figura iv.10. Cisticerco en hígado de lechón. El punto blanco dentro de la vesícula corresponde al escólex.

alimentación, estas formas vesiculares se transforman ya después de tres o cuatro meses en metacestodos coloidales (figura iv.14), y a los ocho meses la mayoría se encuentran en forma caseosa (figura iv.15). Santamaría et al. (2002) encontraron en los animales experimentalmente infectados que a menor número de cisticercos en el tejido, mayor es la proporción de larvas destruidas. Sin embargo, es importante tener presente que no se conoce la fecha de infección en los cerdos rústicos, lo que vuelve problemático comparar los eventos con los experimentalmente infectados.

Figura iv.11. Cisticercos vesiculares en lengua.

Figura iv.12. Corazón de cerdo con cisticercos vesiculares.

Figura iv.13. Encéfalo de cerdo con cisticercos vesiculares meníngeos.

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Figura iv.14. Cisticerco coloidal en hígado. El líquido vesicular es turbio y gelatinoso, la cápsula está engrosada.

Figura iv.15. Corazón de cerdo con cisticercos caseosos y calcificados.

IV.1. Frecuencia de la cisticercosis porcina El primer estudio documentado en México data de 1889, cuando José de la Luz Gómez, el primer veterinario mexicano, publicó en la Gaceta Médica, órgano oficial de la Academia Nacional de Medicina, un trabajo sobre la cisticercosis porcina en la ciudad de México. Da a conocer un estudio en tocinerías en el que encontró, en 1888 y 1889, una frecuencia de 2.4 y 2.9% respectivamente.

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Por la explicación que da el autor, puede asumirse que en aquel entonces los cerdos se mataban en las tocinerías, ya que no hace mención de rastros o mataderos (Gómez, 1889). En el siglo XX creció el interés en esta parasitosis debido al aumento de neurocisticercosis diagnosticada en medicina humana. Entre los primeros estudios que describen la epidemiología y la frecuencia en rastros de diferentes estados de la República, se encuentran en su mayoría tesis de licenciatura de estudiantes de medicina veterinaria y también informes de algunos científicos del país.2 Martínez Zedillo y Bobadilla Vela hicieron en 19873 una revisión histórica de la cisticercosis porcina. Comparando los datos de 1929, 1954 y 1980-1981 acerca de la prevalencia de la cisticercosis en cerdos de algunos estados de la República, llama la atención que el panorama no ha cambiado mucho a través de los años (cuadro iv.1).

IV.1.1. Datos recabados por inspección sanitaria en los rastros No existe en México una cifra oficial para conocer la cantidad de cerdos decomisados por cisticercosis; a continuación se enumeran algunas de las razones principales: - En muchos rastros municipales del país, controlados por la Secretaría de Salud, no se lleva a cabo la inspección sanitaria, por lo que no se conocen las enfermedades de los animales que allí se matan. - Los propietarios o intermediarios no llevan a los animales parasitados a los rastros municipales en que se efectúa la inspección sanitaria, sabiendo que se los van a decomisar. A este grupo pertenecen también los rastros TIF (Tipo Inspección Federal) controlados por la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGARPA), en los que se produce carne para exportación, los que trabajan bajo un reglamento estricto y que son supervisados periódicamente por los países compradores. - Una importante cantidad de cerdos en el medio rural se mata en los 2 Véase Macías, 1911; Macías, 1936; Martínez-Rodríguez, 1974; Mazzotti, 1954; Reyna-Rodríguez, 1962; Yramategui-Zepeda, 1939. 3 “Historia de la cisticercosis porcina en México”, Archivos de Investigación Médica 18:77-90.

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Cuadro iv.1. Frecuencia de cisticercosis porcina en 1929, 1954 y 1980-1981

Estado

1929 Hidalgo (%)

Aguascalientes Chihuahua Coahuila Durango Guanajuato Michoacán Morelos Querétaro San Luis Potosí Tlaxcala Veracruz Zacatecas

s. d. s. d. s. d. s. d. 21.2 17.4 s. d. 10.3 7.8 11.1 s. d. 23.7

1954 Mazzotti (%)

0.52 3.32 (tif) 2.37 2.21 10.00 10.00 0.37 0.74 0.67 3.3 0.75 2.10

1980-1981 Aluja (%)

6.9 2.8 5.1 10.4 12.1 10.0 2.1 8.8 2.9 5.4 3.9 1.37

s. d. = sin datos tif = Tipo de Inspección Federal Referencias: Hidalgo, 1939; Mazzotti, 1954; Aluja, 1982.

domicilios de los dueños o en mataderos clandestinos, por lo que no son sometidos a inspección. Datos obtenidos por medio de la inspección en lengua de los animales vivos en diferentes áreas del país, indican que en Morelos la prevalencia en varios pueblos es de 4 a 10%, habiendo algunos en los que se ha encontrado el 33% (Martínez Villalobos, 2001; Morales et al., 2002). En el estado de Puebla se ha informado de prevalencias de 14% (Huerta et al., 2002). En Guerrero se han investigado pueblos con el 5.6% (Keilbach et al., 1989) y hasta el 13% (Martínez et al., 1997). En el Estado de México se han encontrado comunidades con un 20% de prevalencia (Aluja, 1982). El grado de infección en los cerdos es muy heterogéneo, encontrándose canales con pocas larvas y otros en los que el tejido muscular está repleto de cisticercos. Las razones pueden ser varias: puede deberse a que no todos los animales tienen acceso a la materia fecal. De acuerdo con las observaciones de Copado et al. (2004), los cerdos forman grupos en los que uno es el dominante o

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líder, y el que ingiere primero los desperdicios y deja muy poco para los demás miembros del grupo. También observaron que los cerditos recién destetados se infectan con mayor frecuencia durante la época de calor (Martínez et al., 1997), (cuadro iv.2), lo que se explica con la observación de que cuando hace mucho calor, los animales adultos se mueven poco, mientras que los chicos, cuyo sistema termorregulador todavía no está muy desarrollado, sufren menos con las altas temperaturas, se mueven más y por lo tanto tienen más posibilidades de ingerir materia fecal humana (Aluja et al., 1993; Copado et al., 2004). Cuando la materia fecal ingerida proviene de un portador de tenia que elimina en una deyección de tres a cuatro segmentos maduros (figura iv.16), el cerdo puede ingerir de una sola vez entre 180 a 240 mil huevos, y aunque no todos serán maduros e infectivos, llegarán a desarrollarse miles de metacestodos en este cerdo. Santamaría et al. (2002) hicieron un estudio infectando grupos de cerdos con 10 a 100 000 huevos maduros de una misma tenia y encontraron un cisticerco por animal en tres de cuatro cerdos inoculados con 10 huevos, y en el grupo que recibió 100 000 huevos encontraron en los cinco animales inoculados un mínimo de 368 y un máximo de 1 238 larvas. Constataron que a mayor cantidad de huevos ingeridos, menor eficiencia de la implantación. Con Cuadro iv.2. Frecuencia de cerdos positivos* a metacestodos de T. solium por edad y por temporada del año, en la comunidad rural de Tianquizolco, Guerrero, México Temporada

Lluvias

Seca

Edad de positivos (meses)

2 4 5 2 4 5 6**

Número de positivos

Total de cerdos

Positivos %

0 0 3 5 6 2 1

10 8 6 10 10 8 2

0 0 50 50 60 25 50

* Evaluados post mortem. ** Sólo se sacrificaron dos cerdos de esa edad. Diferencia entre temporadas (proporciones de positivos, signo Wilcoxon) (P = 0.22). Diferencia entre temporadas (proporciones globales, Fisher) (P = 0.0068). Referencia: Martínez et al., 1997.

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Figuraiv.16. Segmentos de Taenia sp. (flechas) sobre materia fecal humana en el campo.

10 huevos ingeridos, ésta fue del 10%, mientras que con 100 000 huevos la eficiencia sólo fue del 0.76% (un promedio de 746 cisticercos por animal). Otra de las razones de la gran variabilidad en el número de cisticercos en los cerdos se ha atribuido a diferencias genéticas en los mismos (Sciutto et al., 1995), a diferencias de las tenias (Vega et al., 2003), y al sexo de los animales (Morales et al., 2002). Existen indicios que autorizan a suponer que algunas razas son más resistentes que otras a la infección (Sciutto et al., 1995). Morales et al. (2002) han encontrado que el número de cisticercos es significativamente mayor en cerdas gestantes y también que en los verracos la cantidad es significativamente menor que en los machos castrados. Estos datos hacen suponer una influencia hormonal en el huésped para que se instalen las larvas.

IV.2. Diagnóstico El método para detectar cerdos con cisticercosis en el campo sigue siendo la inspección de la lengua, en especial de su parte ventral. Es un procedimiento violento y traumático para los cerdos y agotador para el médico veterinario y sus ayudantes (figura iv.17), pero los métodos serológicos o de imagenología que dan buenos resultados en medicina humana y también en los cerdos, no son aplicables por ser laboriosos y de alto costo (Sciutto et al., 1998b). Las opiniones

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Figura iv.17. Cisticercos vesiculares (flechas) en la cara inferior de una lengua.

sobre a qué porcentaje de cerdos con cisticercosis se le puede detectar el parásito en lengua difieren. Viljoen (1937) informa de un 25%, Quiroz (2002), del 30% y otros autores entre el 50 y 70% (González et al., 1990; Vargas et al., 1986). Aun tomando la cifra de 70% como probable, el número total de animales parasitados aumentaría considerablemente en comparación con los que se les detectó el parásito en lengua. La ultrasonografía es un método diagnóstico preciso y confiable. El método facilita la detección de los metacestodos en músculos esqueléticos y evita el procedimiento laborioso de la inspección en lengua, el cual sólo detecta entre el 50 o 70% de los animales infectados (figura iv.18).

Figura iv.18. Ultrasonografía de la mucosa ocular de un cerdo. Se observan dos cisticercos en los que resalta el escólex.

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IV.3. Lugares de predilección de las larvas Vargas et al. (1986) han llevado a cabo un estudio para conocer cuáles son los lugares de predilección de los cisticercos en el cuerpo del animal y encontraron los siguientes músculos, en orden decreciente: maseteros, pterigoideos, tríceps, lengua, espaldilla, corazón, pierna, lomo, falda e intercostales. En el 99% de los animales experimentalmente infectados, se encuentran los cisticercos en el encéfalo. IV.4. Edad y aspecto de los metacestodos Por su aspecto macroscópico, los metacestodos se distinguen en vesiculares, coloidales y caseosos o calcificados (Escobar, 1983). Los vesiculares son los infectivos, tienen un tamaño hasta de 0.4 a 0.6 x 0.8 a 1.18 cm, se separan fácilmente del tejido muscular y en su interior se distinguen bien el líquido transparente y un punto blanco que es el escólex armado (figura iv.10). Al poner estos cisticercos vesiculares en solución salina con el 10% de bilis de cerdo en la estufa a temperaturas de entre 37° C y 40o C, evaginan y el escólex con su cuello se mueve activamente buscando dónde fijarse (figura iv.19). Los metacestodos coloidales se distinguen de los anteriores por tener una cápsula más gruesa y un líquido más espeso y turbio (figura iv.14). Están más adheridos al tejido del huésped y de allí son más difíciles de separar; al ponerlos

Figura iv.19. Escólex y cuello de un metacestodo de T. solium evaginado.

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a evaginar, sólo lo hace un pequeño porcentaje. Los metacestodos caseosos ya no contienen líquido en su interior y, en su lugar, al corte aparece una masa caseosa que puede contener ganchos y, de acuerdo con el tiempo transcurrido, sales de calcio, aunque el proceso de calcificación en el cerdo es menos intenso que en los seres humanos. La forma infectiva de los cisticercos es la vesicular y en grado menor la coloidal temprana. La caseosa, desde el punto de vista de salud pública, ya no tiene importancia. En los cerdos que tienen mucho tiempo de haberse infectado, se suelen encontrar pequeños puntos blancos, como granitos de arroz, que corresponden a cisticercos muertos y ya casi totalmente absorbidos por el tejido del huésped. Estas diferencias en las fases de destrucción que se encuentran en los cerdos tienen importancia para la salud pública, ya que no todos los cisticercos que se ingieren darán lugar a tenias, en vista de que muchos ya no serán infectivos. El aspecto microscópico de estas formas fue estudiado por Aluja y Vargas (1988). Describen que se inicia una reacción inflamatoria frente al canal de entrada de los metacestodos vesiculares, que se caracteriza por la presencia de numerosos eosinófilos que los autores califican como primera línea de defensa (figura iv.20). Estas células se adhieren al tegumento de la larva, el que, como consecuencia, se hincha y se vuelve hialino (figura iv.21). Finalmente, los eosinófilos perforan el tegumento y se encuentran en el líquido vesicular. Otros penetran por el canal de entrada del metacestodo y dañan las paredes del mismo y llegan hasta el canal espiral (figuras iv.22 y iv.23). Simultáneamente con la actividad de los eosinófilos, llegan linfocitos que

Figura iv.20. Cisticerco con leve reacción inflamatoria cerca del canal de entrada (flecha) (técnica he).

Figura iv.21. Acúmulos de eosinófilos adheridos al tegumento del parásito (técnica he).

Figura iv.22. Eosinófilos en el canal de entrada (técnica he).

Figura iv.23. Eosinófilos en el canal espiral. Nótese el tegumento hinchado.

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tienen tendencia de formar acúmulos comparables a folículos linfoides. Más adelante, en el proceso inflamatorio se observan neutrófilos y macrófagos. Estos últimos forman células gigantes en las fases más avanzadas del proceso inflamatorio (figura iv.24). Estudios inmunohistoquímicos han demostrado que entre la respuesta inflamatoria activa contra el metacestodo figura la participación secuencial de linfocitos CD4+, CD8+ y IgM+ (Pérez-Torres et al., 2002). En las fases finales, representadas macroscópicamente por las formas caseosas, se observa un exudado dentro de la cavidad vesicular que consiste de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos y macrófagos necróticos. Las estructuras del metacestodo ya no se reconocen, únicamente podrán encontrarse los ganchos del escólex sueltos en este exudado e infiltración calcárea (figura iv.25). Esta

Figura iv.24. Exudado con abundantes linfocitos, macrófagos, neutrófilos (técnica he).

Figuraiv.25. Larva caseosa con infiltración calcárea (técnica he).

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forma caseosa pasa finalmente a ser una cicatriz, una formación de color blanco, ligeramente alargada, descrita macroscópicamente como “grano de arroz”. En ella predomina el tejido fibroso, puede haber presencia de algunas células inflamatorias y de ganchos, los que indican con seguridad que la lesión fue causada por un metacestodo de Taenia solium.

IV.5. Edad de la primoinfección e inmunidad En condiciones experimentales, los cerdos que no han tenido contacto con Taenia solium pueden infectarse a cualquier edad. En comunidades rurales, Aluja et al. (1999) han encontrado cerdos de dos meses con cisticercos vesiculares pequeños pero ya bien formados (Aluja y Vargas, 1988). Entre la ingestión del huevo y la fase visible del cisticerco en el tejido muscular, trascurren de cuatro a seis semanas, de manera que puede inferirse que estos cerditos se infectaron a las pocas semanas de edad, cuando empiezan a hozar y acompañar a su madre para buscar alimento (cuadro iv.3; figura iv.26). Se han hecho estudios experimentales para determinar si los animales están protegidos contra una segunda infección (Aluja et al., 1996; Aluja et al., 1999). Los resultados indican que la inmunidad dura por lo menos cinco meses, siempre y cuando la mayoría de las larvas se conserve en su forma vesicular. Nueve meses después de la primoinfección, cuando la mayoría de las larvas se encontraba en forma coloidal e inclusive caseosa, el 50% de los animales ya no estaCuadro iv.3. Frecuencia de cerdos positivos* a metacestodos de Taenia solium por edad en la comunidad rural de Tianquizolco, Guerrero, México Edad en meses

Número de animales

2 4 5 6

20 16 14 2

TOTAL

52

Número de positivos

* Evaluados post mortem. Referencia: Martínez et al., 1997.

Frecuencia positivos

Localización

5 6 5 1

25.0 37.5 35.7 50.0

Hígado Hígado, músculos Músculos, hígado Músculos, hígado, cerebro

17

32.6

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Figura iv.26. Lechones con su madre hozando.

ban protegidos y se reinfectaron. Se ha observado que mientras los cisticercos conservan la forma vesicular, el nivel de anticuerpos en el animal se mantiene elevado, pero si la mayoría se encuentra en su forma caseosa, los anticuerpos disminuyen significativamente. Por lo tanto, mientras que los cisticercos en los cerdos son vesiculares, la reinfección es poco probable. En cuanto los cisticercos han degenerado y existen en forma caseosa o calcificada, los anticuerpos van desapareciendo y los animales pueden volver a infectarse (Aluja et al., 1999). A nivel rural, donde los cerdos están en constante contacto con Taenia solium, no se ha estudiado si los animales pueden reinfectarse, pero es probable que mantengan un nivel de anticuerpos que los protege (Sciutto et al., 1998a).

IV.6. Signos clínicos en el cerdo Por lo general, el cerdo infectado no manifiesta signos inequívocos. Es posible que un animal intensamente infectado se mueva menos, se levante más lentamente y sea menos activo en general, pero éstas son apreciaciones subjetivas que habría que comprobar. Se ha informado de una mayor sensibilidad del hocico de los animales infectados, que impide que puedan hozar y encontrar comida. Existen muy pocos informes de convulsiones en los animales infectados (Zürn, 1882), pero en nuestra experiencia no se han observado. Royo (1996) ha estudiado el hemograma de animales experimentalmente infectados y no ha encontrado cambios significativos.

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IV.7. Tratamiento Varios autores han ensayado tratamientos con el fin de destruir a los metacestodos en el animal vivo. Téllez Girón (1989) informa de buenos resultados con varias dosis de fluobendazol; otros mencionan el tratamiento con praziquantel (Flisser et al., 1990; Torres et al., 1992), y Peniche Cárdenas et al. (2002) reportan el tratamiento exitoso con sulfóxido de albendazol por vía subcutánea durante ocho días. Si bien estos tratamientos son efectivos porque destruyen a los cisticercos, no representan una solución al problema para el pequeño productor, ya que aparte de las complicaciones que le causaría la aplicación de los medicamentos, hacen falta de dos a cuatro meses para que las larvas desaparezcan de los tejidos y con ello se restablezca el valor comercial de su animal, lo que significaría un gasto adicional para alimentarlo.

IV.8. La inspección sanitaria de la carne y criterios de decomiso Entre las medidas importantes para poder controlar y eventualmente eliminar de México la teniasis/cisticercosis figura sin duda una inspección sanitaria a conciencia de la carne de cerdo que se va a vender al consumidor. La inspección sanitaria en México se lleva a cabo por medio de un corte transversal profundo de los músculos tríceps y ancóneo derecho. Los reglamentos respectivos disponen que una canal con cisticercos debe decomisarse. En la mayoría de los casos esto no sucede, por las siguientes razones. El animal no se sacrifica en un rastro donde haya inspección a conciencia de la carne, cosa que ocurre en muchos de los rastros municipales que no operan bajo la supervisión directa de la Secretaría de Salud y que son responsabilidad de los municipios (figura iv.27). En la mayoría de estos rastros municipales no existe la inspección sanitaria o la persona responsable de ella no asiste. La consecuencia es que no únicamente se vende carne con cisticercos, sino que la condición sanitaria de la carne que procede de estos lugares es en general inaceptable. El faenado de los animales muertos se lleva a cabo en el suelo, en medio de estiércol y de sangre, y la carne carece de toda garantía higiénica (figura iv.28). Dicho sea de paso, no solamente

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Figura iv.27. Venta de carne no inspeccionada en un mercado rural.

Figura iv.28. Rastro municipal, faenado, evisceración y cortes de la carne en el suelo con sangre y estiércol.

el manejo de la carne es inaceptable sino también el de los animales vivos, ya que son maltratados, sacrificados a palos o por medio de sangrados sin previa insensibilización, sin ninguna consideración ética. Muchos de los cerdos en lugares remotos son sacrificados en los domicilios de los dueños, para fiestas familiares o de la comunidad y, obviamente, sin inspección sanitaria. Para poder inactivar los metacestodos, a sabiendas de que la carne conteniéndolos se consume, se han publicado recomendaciones referentes al tratamiento que se le debe dar a la carne con cisticercos (OPS, 1993).

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Recientemente Nava (Nava et al., en prensa) realizó un estudio al respecto con la finalidad de poder ofrecer al ama de casa en las comunidades rurales métodos sencillos que destruyen las larvas y por lo tanto vuelven la carne inocua: cortando la carne infectada en trozos no mayores de 4 cm de grosor son suficientes 15 min de cocción para que las larvas pierdan su infectividad. Igualmente, ha comprobado que sometiendo la carne con cisticercos, cortada en tiras de 4 cm, a congelación a 0° C en un refrigerador casero, pierden su infectividad en 48 h. Temperaturas de refrigeración de 2 a 7o C no los afecta (Nava et al.). La congelación a –20o C de toda una canal infectada necesita un promedio de cinco días, dependiendo del grosor de las masas musculares, pero no es una recomendación práctica para el ambiente rural, donde prevalece la parasitosis, ya que no se dispone de congeladores con capacidad suficiente en los pueblos. La irradiación de la carne con rayos gama a bajas dosis (0.3 kGy) es un método muy efectivo (Aluja et al., 1993; Flores, 1996), pero la instalación del equipo necesario no es factible en el medio rural. Se informa que la salmuera a 5% destruye los cisticercos en 21 días (OPS, 1993).

IV.9. Control Cualquier programa de control debe incluir educación, higiene (Keilbach et al., 1989) y una eficiente inspección sanitaria de carnes. En los países desarrollados, la zoonosis ha sido prácticamente erradicada desde los inicios del siglo XX por medio de la introducción de estas medidas preventivas relativamente sencillas, incluyendo la instalación obligatoria de excusados o letrinas en cada hogar. En los países en vías de desarrollo, en los que la pobreza, la educación deficiente e higiene insuficiente persisten, los gobiernos no han implementado estas medidas enérgicamente y las condiciones para el ciclo de vida del parásito persisten. Sin embargo, sin las medidas mencionadas la parasitosis seguirá ocasionando padecimientos neurológicos en los seres humanos, cuyo tratamiento es costoso y causante de ansiedad en los pacientes y sus familiares, y pérdidas económicas importantes para los productores de cerdos. Varios trabajos tanto en el estado de Guerrero (Keilbach et al., 1989; Martínez et al., 2003) como en el de Morelos (Morales et al., 2002; Sarti et al., 1992), han demostrado el beneficio de la educación en las poblaciones rurales y Keilbach informa del éxito de programas para niños de nivel escolar primario.

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Con el fin de encontrar medidas alternativas de control, varios grupos de investigación han trabajado para encontrar inmunógenos (Huerta et al., 2000; Molinari et al., 1997) que puedan evitar que los cerdos se infecten y algunos de ellos han demostrado resultados muy alentadores. La información al respecto se encontrará en el capitulo vi.

Agradecimientos Se agradece la ayuda de la MVZ Sara Claudia Herrera García y de la señora Isabel Aguilar Arreola. Referencias Aluja, A. S. de (1982), “Frequency of Porcine Cysticercosis in Mexico”, en A. Flisser, K. Willms, J. P. Laclette, C. Larralde, C. Ridaura y F. Beltrán, Cysticercosis: Present State of Knowledge and Perspectives, Academic Press, Nueva York, pp. 53-64. Aluja, A. S. de y M. G. Vargas (1988), “The histopathology of porcine cysticercosis”, Veterinary Parasitology 28:65-77. Aluja, A. S. de, J. Núñez, E. Fernando y A. N. M. Villalobos (1993), “Efecto de la irradiación gamma Co 60 sobre el metacestodo de Taenia solium”, Veterinaria México, 24(4):297-299. Aluja, A. S. de, A. N. Villalobos, A. Plancarte, L. F. Rodarte, M. Hernández y E. Sciutto (1996), “Experimental Taenia solium cysticercosis in pigs: characteristics of the infection and antibody response”, Veterinary Parasitology 61:49-59. Aluja, A. S. de, M. J. Martínez y A. N. Villalobos (1998), “Cysticercosis in young pigs: Age at first Infection and histological characteristics”, Veterinary Parasitology 76:71-79. Aluja, A. S. de, A. N. Villalobos, A. Plancarte, L. F. Rodarte, M. Hernández, C. Zamora y E. Sciutto (1999), “Taenia solium cysticercosis: immunity in pigs induced by primary infection”, Veterinary Parasitology 81(2):129-135. Carrasco-Marín, M. V. (1997), “La cisticercosis porcina en el estado de Sonora”, Salud Pública de México 19:255-261. Copado, B. F., A. S. de Aluja, L. Mayagoitia y F. Galindo (2004), “The behaviour

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V. RESPUESTA INMUNOLÓGICA EN LA CISTICERCOSIS HUMANA Y PORCINA Anahí Chavarría y Edda Sciutto

V.1. Introducción El conocimiento de la respuesta inmunológica en la cisticercosis es relevante para entender los mecanismos inmunológicos que el hospedero desarrolla ante el parásito y la modulación de éstos por el propio cisticerco. El resultado de estas interacciones parásito-hospedero pudiera culminar en el éxito de la infección, el desarrollo de la enfermedad, la destrucción del parásito o la contención de sus mecanismos patogénicos. Así mismo, su conocimiento es de interés para el diseño de métodos de inmunodiagnóstico basados en la detección de anticuerpos específicos contra antígenos parasitarios y/o la detección de los antígenos del parásito. Finalmente, la identificación de los elementos de la respuesta inmunológica que inducen protección pudiera servir para el desarrollo de estrategias para la prevención y el tratamiento así como para el manejo más adecuado de los pacientes. En este capítulo se revisan algunos de los aspectos de la respuesta inmunológica que participan en la fisiopatología de la infección y de la enfermedad, así como los aspectos de la respuesta inmunológica humoral relevantes en el diseño de métodos para el inmunodiagnóstico. La relevancia del estudio de la respuesta inmunológica en el desarrollo de vacunas será discutida en el capítulo vi.

V.2. Componentes antigénicos del parásito El cisticerco, como se describió en el capitulo i es un parásito complejo y, como tal, expresa un conjunto muy extenso de antígenos (Ramos-Kuri et al., 1992). En principio, cada uno de ellos tiene la capacidad de inducir una respuesta inmunológica de características particulares. Esta diversidad antigénica podría con133

134

CISTICERCOSIS

tribuir al pleomorfismo que se presenta en la neurocisticercosis. Si bien queda aún mucho por explorar respecto a la funcionalidad diferencial de los componentes antigénicos del parásito, se ha descrito que los antígenos más compartidos por los cisticercos en diferentes hospederos son los más frecuentemente reconocidos en pacientes con neurocisticercosis (Yakoleff-Greenhouse et al., 1982), como es el antígeno B. Este antígeno es una paramiosina con propiedades similares a las fibronectinas, por lo que puede asociarse a la colágena del cerdo y del humano (Plancarte et al., 1983). Adicionalmente, puede fijar el factor C1q del complemento y tiene la capacidad de organizar las células que circundan el fenómeno inflamatorio alrededor del parásito; estas observaciones sustentan la propuesta de la capacidad inmunorreguladora de esta proteína (Laclette et al., 1989). Otros antígenos con propiedades inmunogénicas son las glicoproteínas del parásito. Éstas se expresan en las estructuras parasitarias en contacto con el hospedero, así como en las células de la respuesta inflamatoria que circunda al cisticerco y posiblemente modulan la respuesta inmunológica asociada (Obregón-Henao et al., 2003). Así mismo, el cisticerco tiene la capacidad de secretar antígenos al medio circundante. A pesar de su posible participación crítica en la relación hospederoparásito, los antígenos de secreción de Taenia solium no han sido sistemáticamente explorados. Uno de los más caracterizados es el denominado HP10, que originalmente fue identificado en Taenia saginata y que es compartido por Taenia solium (Harrison et al., 1989). Las características inmunodominantes de este antígeno y su secreción por los cisticercos en estadio vesicular han sido documentadas ampliamente (Fleury et al., 2003b; García et al., 1998). Sin embargo, su función en la relación hospedero-parásito no se ha explorado. En la cuadro v.1 se muestra la mayoría de los antígenos de Taenia solium descritos y sus principales características estudiadas.

V.3. Respuesta inmunológica en la fisiopatología de la cisticercosis Una de las funciones fundamentales del sistema inmunológico es proteger al organismo mediante una supervisión constante. Millones de células del sistema inmunológico son capaces de detectar estructuras potencialmente patógenas, propias o ajenas. Así, cuando entra un patógeno a un organismo inmunológi-

TSOL18 TSOL45 22kD 22.5 kD 31.3 kD 64kD 70kD

Oncosfera

Detección de anticuerpos en saliva, suero y lcr de pacientes con nc.1 Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Detección de anticuerpos en suero y lcr de pacientes con nc.2 Diferencias antigénicas entre cisticercos de diferentes continentes. Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Descripción de un antígeno compartido únicamente por la especie Taenia. Protección casi completa en cisticercosis porcina experimental.3 Detección de anticuerpos en suero de cerdos con cisticercosis porcina. Detección de casos con teniasis.

Caracterización funcional

1 Véase Bucardo et al., 2005; Bueno et al., 2000a; Bueno et al., 2000b; Bueno et al., 2004; Da Silva et al., 2000; Feldman et al., 1990; Morakote et al., 1992; Pammenter y Rossouw, 1987; Peralta et al., 2002; Rolfs, et al., 1995; Rossi et al., 2000; Shiguekawa et al., 2000. 2 Baily et al., 1988; Chung et al., 1999; Chung et al., 2002; Dekumyoy et al., 2000; Ferrer et al., 2002; E. García et al., 1995; Hernández et al., 2000; Ito et al., 1998; Ito et al., 2003; Kim et al., 1986; Kong et al., 1989; Kunz et al., 1989; Lara-Aguilera et al., 1992; Larralde et al., 1989; Larralde et al., 1990; Morakote et al., 1992; Park et al., 2000; Restrepo et al., 2001a; Rossi et al., 2000; Shiguekawa et al., 2000; Vaz et al., 1997; Villota et al., 2003; Winograd y Rojas, 1999; Yang et al., 1998. 3 Flisser et al., 2004; González et al., 2005; Lightowlers, 2004; Molinari et al., 1993; Verástegui et al., 2003.

Vacuna Diagnóstico

Diagnóstico Caracterización

10kD 26kD 35kD 70kD

Fluido vesicular

Uso

Diagnóstico Seguimiento clínico

Denominación

Antígenos totales

Tipos de antígenos

Cuadro v.1. Antígenos de Taenia solium utilizados en el estudio de la nc

Glicoproteínas

Ts18var1 LLGP GP10

230kD

Diagnóstico Fisiopatología Caracterización

Diagnóstico

Antígenos de secreción

E/S HP10 66kD 190kD

Diagnóstico

Antígenos membranales

Diagnóstico

Uso

Diagnóstico

13kD 17kD 26kD

Denominación

Pared quística

Escólex

Tipos de antígenos

Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc activa.4 Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc activa.5 Detección de anticuerpos en lcr de pacientes con nc.6 Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Detección de antígenos parasitarios circulantes en lcr y suero de pacientes con nc.7 Detección de antígenos parasitarios circulantes en suero de pacientes epilépticos y personas con teniasis. Detección de anticuerpos en lcr de pacientes con nc. Correlación con el estadio parasitario. Detección de anticuerpos en saliva, suero y lcr de pacientes con nc y cisticercosis porcina.8 Detección de casos con teniasis.

Caracterización funcional

Cuadro v.1. Antígenos de Taenia solium utilizados en el estudio de la nc (continúa)

Detección de personas expuestas al parásito. Localización de las glicoproteínas antigénicas durante diferentes estadios parasitarios y durante la inflamación. Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Evaluación de la contribución de los carbohidratos a la antigenicidad. Descripción de los componentes bioquímicos de las diferentes fracciones glicoproteicas.

et al., 1990; Correa et al., 1989; Correa et al., 1999; Estrada y Kuhn, 1985; Estrada et al., 1989; Ferrer et al., 2002; Fleury et al., 2003b; García et al., 1998; Harrison et al., 1989; López et al., 2004; Molinari et al., 2002; Nguekam et al., 2003a; Nguekam et al., 2003b; Téllez-Girón et al., 1989. 8 Aguilar-Rebolledo et al., 2002; Bucardo et al., 2005; Bueno et al., 2005; Feldman et al., 1990; Ferrer et al., 2002; García et al., 2001; García et al., 2002; García-Noval et al., 1996; Gomes et al., 2000; Grogl et al., 1985; Ito et al., 2002; Meza-Lucas et al., 2003; Obregón-Henao et al., 2001; Obregón-Henao et al., 2003; Plancarte et al., 1994; Plancarte et al., 1999; Prabhakaran et al., 2004; Proaño-Narváez et al., 2002; Restrepo et al., 2001a; Sako et al., 2000; Sako e Ito, 2001; Villota et al., 2003; Winograd y Rojas, 1999.

4 Baily et al., 1988; Bueno et al., 2001a; Ev et al., 1999. 5 Baily et al., 1988. 6 Bueno et al., 2001a; Rossi et al., 2000; Vaz et al., 1997. 7 Abraham et al., 2004; Aranda-Álvarez et al., 1995; Choromanski

Ag2 12kD 16kD 18kD 32kD 30kD 53kD 64kD 100kD 200kD

GP13 GP24 GP39-42 GP50 Ag1V1

Extracto N-octil-β-δglucopiranosida Antígenos recombinantes obtenidos de librerías de cDNA

Fracción de corpúsculo calcáreo

NC-3 NC-9 F18

Proteína unidora de calcio

GSL-I

Diagnóstico

Diagnóstico

Fisiopatología Diagnóstico

Diagnóstico

Diagnóstico

Fisiología parasitaria

Diagnóstico

Tsol -sHSP35.6

Proteínas de choque térmico Cotransportador de glucosa sodiodependiente Antígenos éterdeslipidizados Glicolípido mayor

Uso

Diagnóstico

Denominación

Antígeno B

Tipos de antígenos

Detección de anticuerpos en lcr de pacientes con nc.9 Proliferación específica de cmsp de pacientes con nc. Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc.10 Localización del cotransportador de glucosa sodio-dependiente en diferentes estadios del parásito.11 Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc.12 Detección de anticuerpos en lcr de pacientes con nc.13 Formación de corpúsculos calcáreos.14 Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc. Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc.15 Detección de anticuerpos en suero de pacientes con nc.16

Caracterización funcional

Cuadro v.1. Antígenos de Taenia solium utilizados en el estudio de la nc (concluye)

9 Flisser et al., 1986; Vázquez-Talavera et al., 10 Ferrer et al., 2005. 11 Cornford et al., 2001. 12 Dekumyoy et al., 1998. 13 López-Marín et al., 2002. 14 Zurabian et al., 2005. 15 Ferrer et al., 2002. 16 Hubert et al., 1999; Montero et al., 2003.

2001.

cmsp: células mononucleares de sangre periférica; lcr: líquido cefalorraquídeo; llgp: lentil lectin-purified glycoprotein.

140

CISTICERCOSIS

camente competente, se inicia una respuesta inmunológica innata (inespecífica) y adaptativa (específica) que en la mayoría de las ocasiones culmina con la destrucción o el control del patógeno. La efectividad de la respuesta innata depende en gran parte de la generación de un fenómeno inflamatorio inespecífico en el entorno del patógeno. La eficacia de la respuesta inmunológica adaptativa subyace en la proliferación clonal selectiva linfocitaria, su posterior diferenciación a células efectoras tipo TH1 o TH2, con la subsiguiente producción de citocinas (IL2, IL12 e IFNγ en el caso de células TH1, o IL4, IL5, IL6, e IL13 en el caso de las TH2), y a células plasmáticas con la consecuente producción de inmunoglobulinas específicas contra los antígenos del parásito.

V.3.1. La respuesta inmunológica en la neurocisticercosis humana En el hombre, la gran diversidad de formas clínicas asociadas a la neurocisticercosis (nc) dificulta las declaraciones sencillas. Adicionalmente, la localización del parásito en el sistema nervioso central (snc), un compartimiento cuya inmunología está menos estudiada que la respuesta inmunológica sistémica, ha dificultado la comprensión de los fenómenos inmunológicos asociados a la nc. Existen algunos estudios descriptivos de los componentes de la respuesta inmunológica en casos de necropsias así como en grupos reducidos de pacientes (cuadro v.2). En general, el número reducido de individuos con neurocisticercosis y la ausencia de una descripción clínica y radiológica acuciosa de los casos no ha permitido establecer un perfil inmunológico asociado a los diferentes fenotipos clínicos o radiológicos de la enfermedad (cuadro v.2). Los tejidos obtenidos de necropsias han permitido empezar a dilucidar la participación de algunos de los componentes inmunológicos en la inflamación asociada al cisticerco en el snc. Entre las principales observaciones figuran la presencia de citocinas proinflamatorias (IFNγ, IL6, IL18), también citocinas tipo TH2 (IL4, IL13), antiinflamatorias (IL10, TGFβ) y un incremento en la expresión de moléculas asociadas a la presentación de antígenos (Álvarez et al., 2002a; Restrepo et al., 1998; Restrepo et al., 2001b; cuadro v.2). Se especula que las citocinas del fenómeno inflamatorio pudieran participar en el daño local en los tejidos del snc (figura v.1). Sin embargo, estudios recientes mostraron que no hubo detección de la enolasa, una molécula asociada a daño neuronal, en el líquido cefalorraquídeo (lcr) de pacientes con neurocisticercosis (Lima et al.,

Tejido cerebral

LCR

LCR

Tejido cerebral

Parénquima (2) Leptomeninges (2)

Activa (22) Inactiva (13)

Activa (6) Inactiva (6)

Múltiple (8) Única (2)

1996.

LCR

Subaracnoidea (55)

1 Véase Ostrosky-Zeichner et al., 2 Restrepo et al., 1998. 3 Rodrigues et al., 2000. 4 Aguilar-Rebolledo et al., 2001.

Tipo de muestra

Tipo de nc (# casos)

Los pacientes con NC presentaron niveles incrementados de IgG, IgM, IgE, IL1β e IL6 respecto a los controles.1 Los tipos celulares más frecuentes fueron células plasmáticas, células NK, macrófagos, granulocitos y células T. IL12 y TGFβ fueron las citocinas predominantes. También se detectó INFγ, IL6 e IL10, en cambio IL4 no fue detectada.2 Los casos con NC activa presentaron niveles más elevados de IL5 que los controles. Los casos con LCR inflamatorio presentaron niveles elevados de IL5 e IL10.3 Niños con NC activa mostraron niveles elevados de TNFα respecto a los que tenían NC inactiva. Los casos con NC en el espacio subaracnoideo tuvieron niveles elevados de IL6.4 Numerosos mastocitos fueron hallados en el tejido cerebral de los casos con NC. Los mastocitos triptasa positivos infiltran principalmente meninges y parénquima cerebral alrededor de parásitos viables o necróticos. Los mastocitos triptasa-quimasa positivos son encontrados principalmente

Respuesta inmunológica

Respuesta inmunológica en el snc

Cuadro v.2. Principales hallazgos reportados en el estudio de la respuesta inmune asociada a la neurocisticercosis

LCR

LCR

Tejido cerebral

Coloidales (4) Granulo-nodular (1)

inflamatorio (30) no inflamatorio (15)

Tejido cerebral

Coloidales (5) Granulo-nodular (3)

LCR

Tipo de muestra

Tipo de nc (# casos)

Respuesta inmunológica periférica

en el espacio perivascular de los vasos profundos cerebrales.5 Parásitos dañados se asociaron a fibrosis, angiogénesis y a un infiltrado inflamatorio. Los tipos celulares más frecuentes fueron células plasmáticas, linfocitos B y T, macrófagos y mastocitos. Se encontraron citocinas TH1 (IFNγ e IL18), TH2 (IL4, IL10 e IL13) y favorecedora de fibrosis (TGFβ).6 Citocinas pro-inflamatorias (IFNγ e IL18), antiinflamatorias (TGFβ e IL10) y expresión del MHCII incrementados en el tejido nervioso asociado a lesiones crónicas. También se asoció a angiogénesis, depósito de colágena y formación de la cicatriz glial.7 El LCR inflamatorio se asoció a niveles elevados de las cuatro subclases de IgG específicas, de IL5, IL6 e IL10, de proteínas y presencia de eosinófilos. La severidad clínica se asoció con el incremento de células en el LCR. Casos con NC múltiple presentaron niveles más elevados de IL5, IL6 e IL10 que los pacientes con lesiones únicas. Las mujeres presentaron niveles más elevados de IL5, IL6 e IL10 que los hombres. Parásitos en la base del cráneo o intraventriculares mostraron niveles elevados de las cuatro subclases de IgG específicas, IL5, IL6 e IL10.8

Respuesta inmunológica

Respuesta inmunológica en el snc

Cuadro v.2. Principales hallazgos reportados en el estudio de la respuesta inmune asociada a la neurocisticercosis (continúa)

CMSP

CMSP

Múltiples (15)

Calcificados (4) Mixtos (3) Coloidales (4) Activa (37)

Masliniska et al., 2001. Restrepo et al., 2001b. Álvarez et al., 2002a. Chavarría et al., 2005. Thussu et al., 1997.

CMSP/Suero

(74)

5 6 7 8 9

CMSP/Suero

Calcificados (4) Mixta (6)

CMSP

CMSP

Múltiples (14) Únicos (14)

10 Grewal et al., 2000. 11 Bueno et al., 2001b. 12 Medina-Escutia et al., 2001. 13 Restrepo et al., 2001a. 14 Vázquez-Talavera et al., 2001.

Los casos con lesiones múltiples mostraron niveles más bajos de quimiotaxis que los controles. Los casos con lesiones únicas no se distinguieron de los controles en la respuesta quimiotáctica. La respuesta de proliferación celular, los niveles de CD4 y la proporción de CD4/CD8 fueron normales en ambos grupos respecto a los controles.9 Los casos con NC mostraron niveles incrementados de proliferación celular específica, menos células CD8+, niveles más elevados de IFNγ e IL2 respecto a los controles.10 Los casos con NC muestran una supresión celular específica comparados con los controles. Los casos calcificados mostraron mayor supresión celular que los casos con NC activa.11 Los casos con NC presentaron niveles de CD3, CD4, CD8, proliferación linfocitaria específica y niveles de RNA mensajero de IL2, IFNγ, IL10, e IL4 similares a los controles.12 Los casos con NC mostraron niveles más elevados de proliferación celular específica que los controles. 80% de los pacientes presentaron anticuerpos contra la glicoproteína del cestodo.13 Los sueros de los casos con NC reconocen preferencialmente la región terminal del carboxilo de la paramiosina del parásito, en contraste la respuesta celular no mostró ningún reconocimiento preferencial.14

CMSP/Suero

CMSP/Suero

LCR/Suero

LCR/Suero

Asintomáticos (10)

Asintomáticos (26) Sintomáticos (26)

Parénquima (17)

Múltiple (12) Únicos (2) Parénquima (6) Ventricular (1)

CMSP/LCR

Tipo de muestra

Tipo de nc (# casos)

IgG específica, IL2R soluble y neopterina en LCR disminuyeron después del tratamiento con praziquantel. IL1β estuvo dentro de parámetros normales tanto en suero como en LCR. La neopterina en suero estuvo dentro de los límites normales. IL2R soluble en suero se mantuvo elevada durante el año de seguimiento.17 Niveles elevados de eotaxina e IL5 en el suero, niveles elevados de IL5 e IL6 en el LCR de casos con NC respecto a los controles.18 Los casos con NC presentaron porcentajes normales de células CD3+ en sangre periférica y en LCR. Células CD69+ sólo se observaron incrementadas en el LCR. Tres casos con NC inflamatoria presentaron niveles elevados de células CD8+. Sólo pacientes con anticuerpos específicos en LCR presentaron niveles más elevados de células CD45+ CD19+.19

Respuesta inmunológica periférica y en el snc

La NC asintomática se asoció a un perfil TH2 (IL4, IL5 e IL13) con producción de IL12 y niveles bajos de las cuatro subclases de IgG específicas. La NC sintomática mostró una depresión específica de células T con niveles elevados de las cuatro subclases de IgG específicas.16

NC asintomática se asoció a un perfil inmunológico tipo TH2 (IL4, IL5, IL13 e IgG4 específica).15

Respuesta inmunológica

Respuesta inmunológica periférica

Cuadro v.2. Principales hallazgos reportados en el estudio de la respuesta inmune asociada a la neurocisticercosis (concluye)

CMSP/LCR

Los casos con NC presentaron niveles más elevados de células CD19+ y CD56+ en el LCR comparados con los controles. El LCR de los casos inflamatorios mostró niveles más elevados de las moléculas de adhesión HCAM e ICAM que los controles. Los pacientes inflamatorios presentaron niveles más elevados de células CD8+ tanto en sangre periférica como en LCR respecto a los casos no inflamatorios. Todas las células en el LCR de pacientes con NC fueron CD69+, mientras que en sangre periférica sólo los pacientes inflamatorios mostraron niveles más elevados de CD69+. La proliferación celular específica fue menos intensa en los casos con NC respecto a los controles, los casos con NC inflamatoria mostraron índices de proliferación más elevados que los casos no inflamatorios. Los casos inflamatorios produjeron principalmente IL4, IL12, TNFα, ICAM y VCAM, mientras que los casos no inflamatorios: IL6, IL10, IL12, TNFα, ICAM y VCAM.20

15 16 17 18 19 20

Chavarría et al., 2003. Chavarría et al., 2006. Rolfs et al., 1995. Evans et al., 1998. Bueno et al., 1999. Bueno et al., 2004.

snc: sistema nervioso central; cmsp: células mononucleares de sangre periférica; lcr: líquido cefalorraquídeo.

Activa/Inflamatoria (11) Inactiva/No inflamatoria (11)

p CPA

T

IL5

IL6

IL5 IL6

Mi

Mi

B PL

B

Mi

IL10

B

B

E

PL

E

T

T

PL

T

T

T

NK

B

E

MC

NK

DAÑO TISULAR

PRODUCTOS CELULARES

INFLAMACIÓN

B

E

IL10

CD Mo

Figura v.1. Se ilustra una de las posibles relaciones hospedero-parásito. Con el establecimiento del cisticerco se desencadena una respuesta inflamatoria asociada a la neurocisticercosis sintomática. Se ejemplifican algunas de las moléculas participantes en este fenómeno y algunas de sus posibles implicaciones; en rojo se resalta el efecto inflamatorio y en verde el regulador. (BHE: barrera hematoencefálica; SNC: sistema nervioso central; P: parásito; En: endotelio; CPA: célula presentadora de antígenos; T: linfocitos T; B: linfocitos B; PL: célula plasmática; E: eosinófilos; Mi: microglia; NK: natural killer; CD: célula dendrítica; Mo: monocito; MC: mastocito.)

SNC

BHE En

RECLUTAMIENTO CELULAR T E IL6 IL5

RESPUESTA INMUNOLÓGICA EN LA CISTICERCOSIS HUMANA Y PORCINA

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2004). Pudiera ser que la presencia de las citocinas antiinflamatorias controle el daño que pudiera generarse durante el fenómeno inflamatorio (figura v.1). Además, en estos estudios se han caracterizado los tipos celulares asociados a los granulomas con cisticercos. Las células encontradas con mayor frecuencia han sido los linfocitos B, linfocitos T, células plasmáticas, macrófagos y mastocitos (Álvarez et al., 2002a; Masliniska et al., 2001; Restrepo et al., 1998; Restrepo et al., 2001b; cuadro v.2). Otros estudios han intentado caracterizar la respuesta inmunológica local determinando el fenotipo de las células presentes en el lcr. Se ha reportado que la nc se asocia a un aumento de células B y de células CD8+ en su mayoría en estado activado (Bueno et al., 1999; Bueno et al., 2004; cuadro v.2). También se observó un incremento en la expresión de moléculas de adhesión, sobre todo en casos con nc inflamatoria (Bueno et al., 2004; cuadro v.2). Así mismo, varios estudios han determinado los tipos de citocinas presentes en el lcr. En pacientes con nc sintomática se detectaron niveles incrementados de IL5 e IL6, ambas citocinas participan en fenómenos inflamatorios en el snc.1 Además, se detectaron citocinas proinflamatorias como la IL1β y TNFα en el lcr de casos con nc en el espacio subaracnoideo (Aguilar-Rebolledo et al., 2001; OstroskyZeichner et al., 1996; cuadro v.2). En concordancia con lo observado en los tejidos de necropsias, también se detectaron niveles elevados de IL10, una citocina inmunosupresora; es probable que ésta participe regulando el fenómeno inflamatorio en este compartimiento (Chavarría et al., 2005; Rodrigues et al., 2000; cuadro v.2; figura v.1). La respuesta inmunológica sistémica ha sido poco explorada y la información reportada no coincide totalmente, lo que pudiera deberse a que la clasificación clínica y/o radiológica de los pacientes varió de un estudio a otro. Un primer estudio reportó una depresión sistémica de la respuesta inmunológica en pacientes con nc; sin embargo, es factible que esta depresión se debiera al manejo terapéutico (antiinflamatorios esteroideos) que recibieron los pacientes durante este estudio (Flisser, 1987). No obstante, en estudios ulteriores también se observó una respuesta inmunológica sistémica específica deprimida (Bueno et al., 2001b; Bueno et al., 2004; Chavarría et al., 2006; cuadro v.2). Dos estudios reportaron que los casos con nc presentaron niveles de proliferación 1 Véase Aguilar-Rebolledo et al., 2001; Chavarría et al., 2005; Evans et al., 1998; Ostrosky-Zeichner et al., 1996; Rodrigues et al., 2000; cuadro v.2.

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CISTICERCOSIS

específica más bajos que los controles, y los casos con nc calcificada tuvieron una depresión más marcada que los casos con nc activa (Bueno et al., 2001b; Bueno et al., 2004; cuadro v.2). Adicionalmente, se observó que las células mononucleares de sangre periférica (cmsp) de los casos con nc inflamatoria o activa produjeron principalmente IL4, IL12 y TNFα, mientras que las de los casos con nc no inflamatoria o inactiva produjeron IL6, IL10, IL12 y TNFα (Bueno et al., 2004; cuadro v.2). En otro estudio se reportó que la nc sintomática se asocia a bajos niveles de proliferación linfocitaria específica sin producción de citocinas y con altos niveles de las cuatro subclases de IgG específicas en suero en comparación con la nc asintomática (Chavarría et al., 2006). Cabe destacar que esta depresión de la respuesta celular no se debió al efecto de medicamentos cestocidas ni de inmunosupresores ya que los pacientes estudiados no estaban bajo tratamiento durante el tiempo en el que se realizaron los estudios mencionados (Chavarría et al., 2006). Los niveles elevados de anticuerpos específicos detectados pudieran ser resultado de la presencia de parásitos viables en la nc sintomática que activamente estimulan el sistema inmunológico con la secreción de antígenos y la liberación de antígenos de superficie como consecuencia de su propio metabolismo (Chavarría et al., 2006; López et al., 2004; Molinari et al., 2002; figura v.1). En contraste, la nc asintomática, con pacientes con lesiones predominantemente calcificadas, pudiera reflejar infecciones resueltas hace meses o años, y por lo tanto se asocia a niveles de anticuerpos que progresivamente disminuyen en ausencia de estímulos antigénicos (Chavarría et al., 2006; López et al., 2004; Molinari et al., 2002;). Es posible que la inmunodepresión específica participe controlando la extensión del fenómeno inflamatorio en el snc, previniendo así un mayor daño mediado por la entrada al snc de linfocitos activados periféricos (figura v.1). En contraste con la respuesta celular deprimida observada, hay otros estudios que reportan respuestas proliferativas incrementadas (Grewal et al., 2000; Restrepo et al., 2001a; cuadro v.2). Se ha reportado que los casos con nc tenían índices de estimulación incrementados (Grewal et al., 2000; Restrepo et al., 2001a) y una producción de IFNγ e IL2 respecto a los controles (Grewal et al., 2000; cuadro v.2). En otro estudio se observó que personas con nc asintomática de una comunidad rural altamente expuesta al parásito no mostraron índices incrementados de proliferación celular específica en comparación con los controles de la misma comunidad; sin embargo, presentaron un perfil de citocinas predominantemente de tipo TH2 (IL4, IL5 e IL13) (Chavarría et al.,

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2003; cuadro v.2). Estos datos se confirmaron en un grupo más grande de pacientes con nc asintomática al ser comparados con pacientes sintomáticos (Chavarría et al., 2006; cuadro v.2). Adicionalmente, el estudio de la respuesta inmunológica periférica ha permitido establecer perfiles sobre el contacto con la Taenia solium. Previamente, se reportó que los habitantes de comunidades rurales con alta exposición a Taenia solium se distinguen de las personas provenientes de zonas de baja exposición por presentar niveles de proliferación linfocitaria específica y niveles de IgG específica más elevados, evidencia que sugiere el contacto previo con antígenos parasitarios (Chavarría et al., 2003). Así mismo, en este estudio se pudo establecer el perfil inmunológico asociado al contacto con el parásito sin que hubiera infección en el snc, es decir, los individuos expuestos al parásito pero sin neurocisticercosis mostraron un perfil mixto TH1/TH2 caracterizado por la producción de IL10 y TNFα después de la estimulación específica de las cmsp (Chavarría et al., 2003). La heterogeneidad de los resultados observados en la respuesta inmunológica en la nc resalta la relevancia de caracterizar clínica y radiológicamente a los pacientes. Son pocos los estudios que han contemplado los perfiles tanto clínicos como radiológicos (Chavarría et al., 2003, 2005 y 2006), y sólo algunos consideran la información radiológica de los casos de nc estudiados.2 Otro aspecto importante que pudiera contribuir a la heterogeneidad observada es el tratamiento de los pacientes, algunos reportes incluyen pacientes que recibían al momento del estudio tratamiento con corticoesteroides (Flisser, 1987), otros con tratamiento cestocida (Bueno et al., 2001b; Bueno et al., 2004; Restrepo et al., 2001b), y muy pocos incluyeron pacientes sin tratamiento (Chavarría et al., 2003, 2005 y 2006). Mientras que las observaciones mencionadas representan estudios descriptivos de los principales elementos de la respuesta inmunológica que se han encontrado asociados a la presencia del parásito, su relevancia en la capacidad de dañarlo ha sido poco explorada. Uno de los mecanismos descritos es la capacidad de los anticuerpos de destruir las oncosferas de Taenia solium fijando el complemento (Molinari et al., 1993), lo cual señala la vulnerabilidad de las fases larvarias tempranas del parásito. Adicionalmente, se ha observado que la vacunación con un epítope parasitario denominado GK1 induce la síntesis de 2 Véase Aguilar-Rebolledo, et al., 2001; Bueno et al., 2004; Grewal et al., 2000; Medina-Escutia et al., 2001; Ostrosky et al., 1996; Rodrigues et al., 2000; Rolfs et al., 1995; Thussu et al., 1997.

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anticuerpos capaces de afectar la viabilidad de los cisticercos y la incubación de éstos con anticuerpos específicos dirigidos contra GK1 interfiere con su capacidad experimental de transformarse en tenia (García et al., 2001). Existen además algunas evidencias que sugieren posibles estrategias de adaptación del parásito en un hospedero inmunocompetente. Entre ellas cabe mencionar la secreción del antígeno B, molécula que es capaz de fijar el complemento y formar complejos solubles previniendo así el daño que la fijación de complemento sobre la superficie parasitaria pudiera ocasionar (Laclette et al., 1989). Otro mecanismo descrito es la presencia de una gran cantidad de inmunoglobulinas en la superficie del parásito, se ha sugerido que éstas podrían enmascarar su presencia ante el sistema inmunológico (Flisser et al., 1986).

V.3.2. La respuesta inmunológica en la cisticercosis porcina Respecto a la respuesta inmunológica humoral asociada a la cisticercosis porcina, se ha reportado que la cantidad de parásitos en el cerdo está correlacionada con la cantidad de anticuerpos totales detectados, evidencia que no sustenta la relevancia del conjunto total de anticuerpos en la protección (Molinari et al., 1983; Sciutto et al., 1998). No obstante, esta observación no descarta que anticuerpos con cierta especificidad (dirigidos contra algunos antígenos particulares del parásito) o de cierto tipo de subclases de inmunoglobulinas (mediadores de diferentes funciones inmunológicas) pudieran asociarse con la resistencia a la infección y con su capacidad de destrucción del parásito (García et al., 2001; Molinari et al., 1993). Esta posibilidad es de especial relevancia si se considera la heterogénea especificidad de los anticuerpos inducidos por la infección (Larralde et al., 1989). En la cisticercosis porcina sólo se han explorado algunos aspectos asociados a la respuesta inmunológica celular. Entre las observaciones principales figuran que el cerdo infectado por Taenia solium presenta una depresión de su respuesta proliferativa linfocitaria específica (Tato et al., 1987). Esta depresión es transitoria, ya que se presenta sólo en los primeros meses después del desafío, luego se recupera conforme avanza el desarrollo de los cisticercos y aumenta significativamente hacia los tres meses posteriores a la infección (Aluja et al., 2005). Entre las causas de esta depresión inmunológica se han reportado la existencia de factores producidos por el cisticerco que modulan la respuesta inmunológi-

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ca del hospedero con la consecuente facilitación de la instalación generando una circunstancia inmunológica menos agresiva (Arechavaleta et al., 1998). La descripción histológica asociada al daño progresivo del parásito se discute en el capitulo ii. En este capítulo mencionaremos algunos componentes de la respuesta inmunológica estudiados que podrían participar en la destrucción de los cisticercos. Cuando el parásito se localiza ya sea en el músculo esquelético, en el miocardio o en el snc del cerdo, está rodeado de un fenómeno inflamatorio que culmina con la formación de un granuloma. El granuloma está compuesto principalmente por células mononucleares, como linfocitos B, monocitos, así como por eosinófilos y macrófagos con expresión de antígenos del MHC-II (Álvarez et al., 2002b; Londono et al., 2002). Además, se reportó aumentada la expresión de la molécula de adhesión CD44 en células similares a macrófagos (Londono et al., 2002). Cabe destacar que el cerdo daña de manera diferente a los cisticercos instalados en el músculo respecto a los instalados en el snc. Este aspecto contrasta con lo observado en el humano, en el que frecuentemente se hallan lesiones calcificadas en el snc. Estas diferencias podrían ser resultado de los diferentes tiempos de evolución de la infección, así como de las diferencias de la respuesta inmunológica local y la sistémica que existen entre el cerdo y el hombre. Mayor información sobre estos aspectos podría contribuir a la comprensión de la relación hospedero-parásito con sus particularidades según el hospedero.

V.3.3. Conclusiones El estudio de la respuesta inmunológica en los humanos y los cerdos es necesario para entender los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el desarrollo de la infección y la enfermedad por Taenia solium. Su comprensión permite optimizar el diseño y manejo de medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas dirigidas a evitar que las interacciones entre el parásito y el hospedero causen daño al snc. V.4. La respuesta inmunológica como herramienta diagnóstica El inmunodiagnóstico se ha basado principalmente en la detección de anticuerpos específicos en el suero o el lcr en el ser humano (Flisser et al., 1990;

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CISTICERCOSIS

García et al., 1995; Ito et al., 1998; Larralde et al., 1992; Plancarte et al., 1994) y en el suero en el cerdo (Aluja et al., 1999). En América el parásito se localiza predominantemente en el snc del ser humano y se asocia a la presencia de altos niveles de anticuerpos específicos en el lcr. El uso del inmunodiagnóstico en lcr ha resultado de gran utilidad para consolidar el diagnóstico clínico y radiológico de la nc (Rosas et al., 1986). Más del 90% de los pacientes con nc presentan inmunoglobulinas específicas en el lcr (Rosas et al., 1986), predominantemente las cuatro subclases de IgG (Chavarría et al., 2005). Cuando el parásito se establece en el snc, la detección de anticuerpos en el suero es menos frecuente reportándose sólo en 70 a 85% de los pacientes con nc (Ramos-Kuri et al., 1992; Rosas et al., 1986). El significado de la presencia de anticuerpos en suero se complica si consideramos que un alto número de individuos expuestos a Taenia solium pero sin la presencia de parásitos en el snc pueden presentar niveles elevados de anticuerpos en el suero (Fleury et al., 2003a). La presencia de anticuerpos anticisticerco en suero no necesariamente refleja la presencia de parásitos en el snc; esto es especialmente frecuente cuando el individuo proviene de un medio endémico, en donde la detección de anticuerpos en ausencia de una imagen compatible con nc pudiera deberse a infecciones en las que el parásito se instaló fuera del snc sin ocasionar sintomatología aparente que permita su detección, así como a contactos frecuentes con formas no infectivas del parásito. Así, los anticuerpos generados en contra de cualquier estímulo antigénico se pueden detectar en circulación sanguínea durante meses, independientemente de si son resultado del control del agente infeccioso o sólo del contacto con antígenos del mismo. En estudios epidemiológicos realizados en comunidades rurales de países endémicos se ha estimado que el 4.5% de los habitantes de las comunidades presentan anticuerpos específicos en ausencia de una imagen por tac compatible con nc (Fleury et al., 2003a). Estas observaciones sugieren que la presencia de anticuerpos séricos en el ser humano indica un contacto previo del hospedero con el parásito, pero no permite establecer con certeza el diagnóstico de la nc, ya que el establecimiento del parásito fuera del snc o una resolución satisfactoria de la infección también pueden asociarse a la presencia de anticuerpos en el suero. La detección de antígenos parasitarios en el lcr de los seres humanos ha permitido mejorar la sensibilidad y la especificidad de la detección de la nc, en particular utilizando el anticuerpo monoclonal HP10 para este propósito (García et al., 1998; Harrison et al., 1989).

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En el cerdo, el parásito puede presentarse en diferentes masas musculares así como en el snc. Aun cuando el número de parásitos puede ser bajo en los cerdos, es frecuente identificar anticuerpos en el suero, que disminuyen cuando los cisticercos se calcifican (Aluja et al., 1999). Sin embargo, la presencia de anticuerpos en el suero de los cerdos tampoco está correlacionada con la infección. Un alto porcentaje de cerdos provenientes de comunidades rurales, mantenidos en condiciones rústicas de crianza, que no mostraron datos de infección en la necropsia, tuvieron anticuerpos específicos en el suero (Sciutto et al., 1998). Esto no resulta sorprendente considerando la alta exposición a la que están sometidos los cerdos criados en estas condiciones, que además son nutridos frecuentemente con alimentos contaminados con heces o comen las heces humanas que pudieran contener formas viables o no viables de huevos de Taenia solium pero que resultan en un estímulo antigénico específico y efectivo inmunológicamente (Sciutto et al., 1998). Los reactivos comerciales para el inmunodiagnóstico de la nc en el suero de humanos y de cerdos que actualmente existen, aún no logran tener las mejores sensibilidades, especificidades y ser reproducibles en varios estudios, a pesar de la propaganda que hacen sus promotores y una parte sustantiva de la literatura sobre el tema. V.4.1. Conclusiones A pesar de las limitaciones mencionadas, la detección de anticuerpos en suero ha resultado una herramienta útil como medida de contacto en estudios epidemiológicos de cisticercosis porcina y humana permitiendo estimar la presencia del parásito en el medio y el nivel de exposición al mismo. Sin embargo, y a pesar de los importantes esfuerzos realizados en el ámbito clínico, la detección de anticuerpos específicos en suero se considera sólo un elemento adicional que permite consolidar, pero no establecer, el diagnóstico clínico y radiológico de la nc. La detección de anticuerpos específicos y de antígenos parasitarios en el lcr de los casos humanos con nc es de mayor utilidad aunque aún no alcanza el ideal del 100% de especificidad y de sensibilidad.

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VI. VACUNAS CONTRA LA CISTICERCOSIS Edda Sciutto, Gladis Fragoso y Carlos Larralde

La vacunación es una de las medidas biotecnológicas más promisorias para el control de las enfermedades infecciosas. Su uso en humanos se ha circunscrito principalmente a la prevención de algunas infecciones virales (i. e., viruela, polio, influenza...) y de aquellas en las que el mecanismo patogénico es mediado por productos solubles, como el tétanos y la difteria. Mucho menos exitosa ha resultado la vacunación en la prevención de infecciones humanas causadas por protozoarios parásitos, como la malaria, la leishmaniasis y la tripanosomiasis, que afectan frecuente y gravemente a millones de individuos, y muy a pesar de los múltiples y millonarios esfuerzos que se han realizado para el desarrollo de vacunas en su contra (Tongren et al., 2004). En contraste, en infecciones parasitarias causadas por cestodos en humanos, la situación parece excepcionalmente diferente y sugiere que algunas vacunas pueden ser efectivas (Harrison et al., 2005; Johnson et al., 1989; Kwa y Liew, 1977; Molinari et al., 1997; Sciutto et al., 1990).

VI.1. Inmunidad y cisticercosis por Taenia solium La infección por Taenia solium en humanos y cerdos muestra signos de ser vulnerable a la intervención inmunológica. Es especialmente notable que el cisticerco se encuentra frecuentemente destruido aun sin mediar ningún tipo de intervención terapéutica. En estudios epidemiológicos de comunidades rurales, realizados utilizando tomografía axial computarizada (tac), en la gran mayoría de los casos en donde se distingue la presencia de una lesión compatible con cisticercos en el sistema nervioso central (>90%), los parásitos se detectan calcificados, habiendo ocurrido su destrucción sin asociarse a sintomatología reconocida por el hospedero. Esta capacidad de destruir el parásito no parece depender sólo de los años 167

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de evolución de la infección, ya que también en niños la mayor parte de los cisticercos están calcificados (Fleury et al., 2003; Sáenz et al.). Por otro lado, en cerdos desafiados experimentalmente y mantenidos en condiciones controladas de alimentación y limpieza, los parásitos comienzan a detectarse destruidos meses después del desafío hasta que, aproximadamente al año, todos o la gran mayoría de ellos están calcificados en las masas musculares (Aluja et al., 1999). En cambio, en el snc de los cerdos los cisticercos se mantienen vesiculares, aparentemente ilesos aun después del año del desafío (Aluja et al., 2005). Quizás los cisticercos situados en el cerebro requieran de más tiempo para ser destruidos que los situados en músculo esquelético. Algunas observaciones inmunológicas también sugieren la relevancia de la respuesta inmune en la evolución de la infección por T. solium. Si bien no se puede descartar que el propio parásito tenga un reloj biológico interno que determine su muerte, las diferencias en el tipo de respuesta inmune de los individuos que destruyen al parásito respecto a los que no pueden dañarlo sustentan la participación del sistema inmune del hospedero (Chavarría et al., 2003). Así, las diferencias entre la cisticercosis humana y porcina van aparejadas a diferencias inmunológicas a nivel sistémico entre las que destacan, en el cerdo, la presencia de linfocitos T maduros CD4+CD8+ (Pescovitz et al., 1985; Saalmuller et al., 1987), y el elevado porcentaje de células T γδ con un fenotipo CD2+CD4-CD8+, CD2+CD4-CD8- y CD2-CD4-CD8+ (Yang y Parkhouse, 1996). En humanos, en cambio, se distingue claramente una respuesta sistémica específica de tipo TH2 asociada a la neurocisticercosis calcificada, mientras la neurocisticercosis sintomática se asocia a una respuesta específica sistémica deprimida, como se describe en el capítulo sobre la respuesta inmune asociada a la nc (Chavarría et al., 2003; Molinari et al., 1993). Evidencias adicionales señalan la existencia de inmunidad adquirida y de protección temporal inducida por la primoinfección, las que también apoyan las expectativas de efectividad de la vacunación contra la cisticercosis causada por la T. solium (Aluja et al., 1999; Sciutto et al., 1995). No resulta entonces sorprendente el éxito obtenido con diferentes inmunógenos en inhibir la instalación de los cisticercos de la T. solium o en promover la destrucción de aquellos que logran instalarse.

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VI.2. Desarrollo de vacunas contra la cisticercosis porcina Diferentes antígenos del parásito, provenientes de las distintas fases de su desarrollo, y desde extractos totales de oncosferas o de cisticercos, antígenos del líquido vesicular de cisticercos, antígenos semipurificados y recombinantes, hasta antígenos provenientes de otros cestodos (Taenia crassiceps, Taenia saginata, Taenia ovis), han demostrado reducir la tasa de infección y la carga parasitaria en los cerdos vacunados y desafiados en condiciones experimentales (cuadro vi.1). La primera vacuna reportada efectiva contra la cisticercosis porcina en México consistió en un extracto total de antígenos de cisticercos de T. solium extraídos de cerdos infectados (Molinari et al., 1983). En investigaciones ulteriores se buscaron identificar, aislar y producir los antígenos responsables de la protección inmunológica, con el fin de eliminar componentes irrelevantes y potencialmente patógenos, así como para estabilizar y uniformar la actividad inmunogénica. El análisis de la representatividad de los antígenos vacunales en la población de tenias en la región o en el mundo apenas se inicia en forma sistemática, y cabe esperar antígenos vacunales cruzados entre distintas especies de tenias (Sciutto et al., 1990) y aun entre cestodos (Harrison et al., 2005), como ocurre con los antígenos de diagnóstico (Manoutcharian et al., 1996). Este aspecto es de relevancia considerando las diferencias genéticas que se han reportado entre cisticercos recuperados de cerdos en distintas regiones del país y del mundo (Maravilla et al., 2003; Vega et al., 2003). Entre los candidatos vacunales contra T. solium figuran los originalmente identificados de interés para la prevención de otras enfermedades causadas por cestodos cercanamente relacionados a la T. solium. De esta manera, se han identificado antígenos de T. ovis, así como de T. saginata. Los primeros fueron evaluados en condiciones experimentales en contra de la cisticercosis porcina con resultados promisorios (Larralde et al., 1989; Nascimento et al., 1995). El antígeno HP6, originalmente aislado de Taenia saginata, y capaz de inducir altos niveles de protección en contra de la cisticercosis en vacas, ha demostrado estar presente en cisticercos de Taenia solium (Harrison et al., 2005) y proteger en contra de la cisticercosis murina por Taenia crassiceps (Rosas et al., 2002). Los péptidos KETc1, KETc12 y KETc7 originalmente aislados de Taenia crassiceps

73.3

(Wang et al., 2003) (Manoutcharian et al., 2004)

(Manoutcharian et al., 1996) (Sciutto et al., 1995) (Toledo et al., 1999) (Flisser et al., 2004) (Manoutcharian et al., 2004) (Gou et al., 2004)

(Plancarte et al., 1999) (Pathak y Gaur, 1990) (Nascimento et al., 1995) (Manoutcharian et al., 1996) (Kumar et al., 1987)

(Molinari et al., 1993) (Sciutto et al., 1995) (Manoutcharian et al., 1996)

Ref.

(Molinari et al., 1997)

Ref.

50% (97.2%) (Huerta et al., 2001)

82%* (s. d.)

Eficiencia de protección (campo)

* Protección expresada en función de la reducción de cisticercosis detectada por inspección de lenguas (protección expresada en términos de la reducción de la cantidad de parásitos instalados según inspección de cerdos en necropsias).

Vacunación ADN (Ag:cC1) Vacunación oral

31-84 91.7-92.1 0-94 100 95.1 85-91

91.7-96.7 94.7 64.5 96.6- 97.8 s. d.

• De oncosferas Antígenos purificados • De cisticercos

Antígenos recombinantes y sintéticos

82.1 53.1-58.2 50

Eficiencia de protección (experimental)

Extracto total • De cisticercos

Antígeno

Cuadro vi.1. Identificación de antígenos protectores en contra de la cisticercosis por Taenia solium

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fueron identificados en Taenia solium (Toledo et al., 1999 y 2001) y resultaron protectores en contra de la cisticercosis murina y porcina en condiciones naturales de transmisión (Huerta et al., 2001).

VI.3. Vacunación en condiciones naturales de transmisión: consideraciones Ahora bien, para que un antígeno(s) ascienda de “candidato para vacuna” al estatus de “vacuna” requiere ser demostradamente efectivo en prevenir la enfermedad naturalmente adquirida en condiciones realistas. No basta que el antígeno(s) sea efectivo en condiciones experimentales altamente controladas, utilizando cerdos de una misma raza, edad y sexo, sanos y bien nutridos, y desafiándolos experimentalmente una sola vez, con huevos procedentes de una misma tenia. Las condiciones realistas en el campo difieren en todas las variables mencionadas, con implicaciones de enorme trascendencia para la probabilidad de infección y de reacción inmune competente. En el campo, los cerdos son extremadamente heterogéneos genéticamente y están, además, mal alimentados, estresados (figura vi.1) y expuestos a otras enfermedades, someti-

Figura vi.1. Aspecto de cerdos criados en condiciones rústicas, en donde destaca la gran heterogeneidad genética de los mismos. (Cortesía del maestro Julio Morales.)

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dos a erráticos programas oficiales de vacunación obligatorios contra otras infecciones, y también están expuestos a ingerir huevos de tenia en múltiples ocasiones y cantidades variables, probablemente procedentes de diferentes tenias: un conjunto de circunstancias imposibles de reproducir de manera experimental y claramente relacionadas con la efectividad de la respuesta del sistema inmune y de cualquier intervención biotecnológica que no sea de gran y sostenida efectividad. Es entonces crucial el diseño con que se evalúa la efectividad de una vacuna. Las variables a considerar son múltiples, entre ellas se distinguen: la edad de los cerdos a incluir en el estudio —se debe seleccionar una edad adecuada que minimice el riesgo de infección previo a la vacuna pero que asegure la inmunocompetencia del hospedero; en este sentido se ha determinado la baja respuesta inmune específica inducida antes de los dos meses de edad (Huerta et al., 2000)—, la composición genética de la población a vacunar —se ha observado diferencias en la eficiencia de vacunación en cerdos provenientes de diferentes sementales (Sciutto et al., 2003)—, posibles circunstancias biológicas que modifiquen la eficiencia de la vacunación, como el estado de castración o preñez —ambas variables asociadas con un aumento a la susceptibilidad a la infección (Morales et al., 2002)—, así como el régimen de crianza —existen notables diferencias en el riesgo de infección entre cerdos confinados medioconfinados, y deambulantes (Morales et al., 2002)—. Con todo lo anterior debidamente balanceado, en los grupos de cerdos incluidos en el estudio para la evaluación de la eficiencia de la vacunación (vacunados y no vacunados), los efectos críticos a evaluar son: a) la diferencia en la prevalencia de la cisticercosis en cerdos vacunados respecto a la prevalencia en cerdos no vacunados; b) la diferencia en el número de parásitos encontrados en los cerdos vacunados y en los no vacunados, y c) el efecto de la vacunación en los parásitos instalados en los cerdos vacunados y no vacunados. La prevalencia se puede estimar de dos maneras, las que difieren en precisión y factibilidad: por autopsia y por inspección de lengua. Las autopsias, que examinan microscópicamente la totalidad de las masas musculares de cada uno de los cerdos, disecados centímetro a centímetro, con la corroboración microscópica, proveen desde luego los estimados más precisos de la prevalencia en cada grupo y de la carga parasitaria e integridad de los parásitos en cada cerdo. Sin embargo, estos estudios no pueden llevarse a cabo en números grandes de cerdos ni resulta factible improvisar en el sitio rural cuando los dueños de los cerdos deciden sacrificar al animal. La inspec-

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ción de lengua en cerdos vivos, en busca del cisticerco subepitelial, aunque no es una intervención sencilla, sí es más factible de realizar y programar en números grandes de cerdos que las autopsias completas. La principal limitante de la inspección de lengua es la subestimación de la prevalencia y poco o nada dice de la carga parasitaria (González et al., 1990; Quiroz, 2002; Sciutto et al., 1998; Viljoen, 1937). Una transacción razonable entre ambas formas de estimar la efectividad sería combinar la inspección de lenguas de todos o casi todos los cerdos incluidos en el diseño con las autopsias de un subgrupo reducido de los cerdos vacunados y no vacunados y así constatar los efectos de la vacuna, suplementando con la precisión de las autopsias a la facilidad relativa de la inspección de lengua.

VI.4. La vacuna S3Pvac y su eficiencia en condiciones naturales de transmisión Sólo uno de los candidatos a vacuna anticisticercosis porcina ha sido evaluado críticamente y en las condiciones realistas de la enfermedad naturalmente adquirida por los cerdos rústicos en localidades rurales altamente endémicas de México. Esta vacuna, constituida por tres péptidos producidos en forma sintética (S3Pvac), es a la fecha la única vacuna compuesta por antígenos definidos y validada en campo mexicano, con la certificación correspondiente de las autoridades de Salud Animal de México. S3Pvac es propiedad de la Universidad Nacional Autónoma de México y su producción, distribución y disponibilidad en el mercado se planea a corto plazo con la participación de Laboratorios Silanes, un laboratorio nacional. Los tres péptidos, constituidos de 8, 12 y 18 aminoácidos, han sido identificados con base en su capacidad protectora en un modelo de cisticercosis experimental en ratones causada por T. crassiceps. Se ha demostrado que estas secuencias pertenecen a antígenos nativos presentes en las diferentes fases del parásito homólogo y de la T. solium en diferentes estructuras de los mismos, de modo que representan diferentes blancos en el parásito en los que se puede provocar daño a través de la respuesta inmune inducida. Esta vacuna se ha evaluado en campo en comunidades del estado de Puebla (Huerta et al., 2001), y ha sido reevaluada más recientemente en otra comunidad del estado de Morelos (Sciutto et al., en prensa). En la primera evaluación de la vacuna, se registró en todos los cerdos incluidos en el estudio la cantidad

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total de cisticercos recuperados de cada uno de los que se encontraron infectados. Así, como se observa en el cuadro vi.2, la vacunación redujo en un 50% el número de cerdos infectados y en un 98% la cantidad de parásitos instalados y, por lo tanto, la cantidad de cisticercos potencialmente capaces de transformarse en tenias. En la reevaluación de la vacuna se registró el diagnóstico por inspección en lengua y sólo una fracción de los cerdos incluidos en el estudio fue sometida a inspección por necropsia (cuadro vi.2). La eficiencia de S3Pvac en prevenir la cisticercosis adquirida naturalmente ha quedado claramente demostrada. S3Pvac ha demostrado, además, tener propiedades terapéuticas (Aluja et al., 2005). La inmunización con S3Pvac de cerdos experimentalmente infectados redujo del 94 al 38% el porcentaje de cisticercos vesiculares, observándose que del 95 al 100% de los parásitos en cuatro de los cinco cerdos tratados los cisticercos se encontraban calcificados (véanse las figuras del capítulo iv). Sus propiedades terapéuticas y preventivas señalan el interés adicional de S3Pvac para utilizarla en el control de la teniasis/cisticercosis. Respecto a la respuesta inmune inducida por vacunación con S3Pvac capaz de controlar la instalación así como el desarrollo de los cisticercos, quedan aún muchos aspectos por explorar. La protección induce un aumento de los niveles de anticuerpos específicos contra los antígenos vacunales —aunque no se ha demostrado la capacidad de los mismos de dañar al parásito (Díaz et al., 2003)— y promueve una respuesta proliferativa celular específica con la producción de citocinas inflamatorias que podrían participar en controlar la instalación así como el desarrollo del parásito —aspectos cuya relevancia biológica queda aún por explorar (Díaz et al., 2003). Cuadro vi.2. Capacidad protectora de la S3Pvac evaluada en campo en condiciones naturales de transmisión Comunidad

Huatlatlauca, Tepetzintla, estado de Puebla Cuentepec, estado de Morelos

Número de cerdos incluidos

Porcentaje de protección

240

50%

166

70%

97% (66 565/1 364)* 100% (29 /0)**

* Número total de cisticercos recuperados en 120 cerdos controles y 120 cerdos vacunados. ** Número total de cisticercos recuperados en un total de 20 cerdos controles y 20 cerdos vacunados.

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VI.5. Alternativas para la producción de una vacuna de aplicación masiva Una vez evaluada la capacidad protectora de un inmunógeno en condiciones naturales de transmisión, es necesario considerar la factibilidad de su producción y uso. En este sentido, la producción controlada de antígenos totales o purificados a partir del parásito presenta serias dificultades: la reproducibilidad del rendimiento de la extracción de los antígenos está limitada por las diferencias entre lotes de parásitos y por la irregular disponibilidad de los mismos, dado que no pueden establecerse los cisticercos de Taenia solium más que en los hospederos naturales. En cambio, los antígenos recombinantes y los sintéticos pueden producirse sistemáticamente en condiciones controladas y en forma masiva. Es posible que S3Pvac sea superada a muy corto plazo utilizando los mismos péptidos vacunales pero ahora expresados en otros sistemas que permitan aumentar su eficiencia y reducir de manera importante su costo de producción. Ejemplos de éstos son los fagos filamentosos, que administrados por vía sistémica u oral ya han demostrado alta efectividad contra la cisticercosis porcina, al menos en condiciones experimentales de evaluación (Manoutcharian et al., 2004). También parecen ser buenas las perspectivas de éstos en la vacunación por ADN, al menos en condiciones experimentales (Solís, 2005; Wang et al., 2003). VI.6. Posibilidades de vacunación contra la cisticercosis en humanos Diferentes evidencias sustentan las posibilidades realistas de vacunación contra la cisticercosis humana, en particular contra las formas graves de la cisticercosis. Entre estas evidencias figura la muy baja frecuencia de casos de neurocisticercosis sintomática en comunidades endémicas en donde se ha identificado del 9 al 10% de la población con imágenes compatibles con neurocisticercosis (Fleury et al., 2003), y a más del 90% con huellas inmunológicas compatibles con contactos previos con antígenos parasitarios (Chavarría et al., 2003). Estas observaciones permiten considerar que el contacto con el parásito podría generar un cierto grado de inmunidad capaz de proteger al individuo contra formas sintomáticas de la nc, pudiendo entonces la vacunación de poblaciones endé-

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micas aumentar la inmunidad de la población y proteger contra las formas graves de la enfermedad. Las posibilidades de vacunación en humanos aumentan si consideramos las nuevas formas próximamente disponibles de vacunas que implican una producción controlada con bajas posibilidades de efectos colaterales no deseados y nuevas alternativas de paliación menos invasivas y de bajo costo, como lo constituye la vacunación oral.

VI.7. Otras consideraciones: costos, adyuvantes, presentación, dosis y vías Otro aspecto a considerar son los costos de producción de la vacuna, que pueden abatirse empleando estrategias adicionales como el uso de adyuvantes y formas de presentación de los antígenos vacunales que puedan potenciar la inmunogenicidad de la vacuna, con una consecuente reducción del número y cantidad de las dosis, así como contemplar formas alternativas en las vías de administración de la vacuna. Finalmente, la aplicación de la vacuna requiere de la aprobación del compuesto biológico por parte de las autoridades sanitarias, así como del cumplimiento de los requisitos de inocuidad para su uso. Estas fases deben considerarse con el fin de que las posibles vacunas puedan aplicarse en campañas de control. A pesar del optimismo que prevalece por las consideraciones mencionadas, cabe señalar —como se describe más ampliamente en el capítulo vii— que una parasitosis compleja requiere de intervenciones complejas, y posiblemente regionalizadas, para ser controlada y lograr el sostén de su aplicación.

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contra la cisticercosis murina y porcina, tesis de doctorado, Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina. Toledo, A., C. Larralde, G. Fragoso, G. Gevorkian, K. Manoutcharian, M. Hernández, G. Acero, G. Rosas, F. López-Casillas, C. K. Garfias, R. Vázquez, I. Terrazas y E. Sciutto (1999), “Towards a Taenia solium cysticercosis vaccine: an epitope shared by Taenia crassiceps and Taenia solium protects mice against experimental cysticercosis”, Infection and Immunity 67(5):2522-2530. Toledo, A., G. Fragoso, G. Rosas, M. Hernández, G. Gevorkian, F. López-Casillas, B. Hernández, G. Acero, M. Huerta, C. Larralde y E. Sciutto (2001), “Two epitopes shared by Taenia crassiceps and Taenia solium confer protection against murine T. crassiceps cysticercosis along with a prominent T1 response”, Infection and Immunity 69(3):1766-1773. Tongren, J. E., F. Zavala, D. S. Roos y E. M. Riley (2004), “Malaria vaccines: if at first you don’t succeed”, Trends in Parasitology 20(12):604-610. Vega, R., D. Piñero, B. Ramanankandrasana, M. Dumas, B. Bouteille, A. Fleury, E. Sciutto, C. Larralde y G. Fragoso (2003), “Population genetic structure of Taenia solium from Madagascar and Mexico: implications for clinical profile diversity and immunological technology”, International Journal of Parasitology 33(13):1479-1485. Viljoen, N. F. (1937), “Cysticercosis in swine and bovines with special reference to South African conditions”, Onderstepoort Journal of Veterinary Science and Animal Industry 9(2):337-570. Wang, Q. M., S. H. Sun, Z. L. Hu, D. Wu y Z. C. Wang (2003), “Immune response and protection elicited by DNA immunization against Taenia cysticercosis”, Vaccine 21(15):1672-1680. Yang, H. y R. M. Parkhouse (1996), “Phenotypic classification of porcine lymphocyte subpopulations in blood and lymphoid tissues”, Immunology 89:76-83.

VII. EL CONTROL DE LA TAENIA SOLIUM EN MÉXICO, QUINIENTOS AÑOS DESPUÉS DE SU LLEGADA AL NUEVO MUNDO

Carlos Larralde y Edda Sciutto

…no es por no saber, sino por no hacer. Dedicado a la doctora Aline S. de Aluja

VII.1. Prefacio La Taenia solium parasita principalmente a humanos y cerdos. La enfermedad que la Taenia solium causa en los humanos (teniasis/cisticercosis: t/c) no figura entre las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad humanas del México actual1 como lo hacen la hipertensión, la diabetes, el carcinoma cérvico-uterino, el de mama y pulmón, los accidentes, las enfermedades neurodegenerativas y otras más. Sin embargo, la neurocisticercosis sí impacta gravemente en la salud del enfermo y al presupuesto de la salud pública por tratarse de una enfermedad crónica que requiere de instrumentos diagnósticos costosos, difícil manejo médico, consulta e internamientos múltiples y cirugía del cráneo. En los servicios especializados de neurología, la neurocisticercosis es la quinta causa más frecuente de consulta (4.3%) (Jiménez-Marcial y Velázquez, 2004; Sciutto et al., 2000), es motivo del 25% de las craneotomías, y se la encuentra en el 2% de las autopsias del Hospital General de México (Vega et al., 2003) y del Centro Médico Siglo XXI (Rabiela-Cervantes et al., 1982). La t/c es prominente en el conjunto de enfermedades transmisibles entre 1 “Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año 2003” (2005), Salud Pública de México 47(2):171-187; “Estadística de egresos hospitalarios del sector público del Sistema Nacional de Salud, 2003” (2004), Salud Pública de México 46(5):464-487.

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humanos y animales domésticos, las que se albergan en las condiciones insalubres de la vivienda rural y en las formas de vida y estrecha relación de los humanos con sus animales (“zoonosis de traspatio”). Desde el traspatio se extienden hacia el medio urbano y a la ganadería tradicional y tecnificada (cerdos, vacas, gallinas, ovejas, cabras) y hacia las especies selváticas de la vecindad y aun a sitios remotos.2 En su conjunto, las “zoonosis de traspatio” sí plantean una seria amenaza a la salud y a la economía de México y se justifica su atención y control en términos de costo-beneficio. Un programa de control contra la t/c implica acciones que tendrían efectos colaterales sobre varias de las otras “zoonosis de traspatio” y sus beneficios deben considerarse en la toma de decisiones sobre su implementación. Aunque aquí se le conoce de antaño, y desde México se ha contribuido sustancialmente a su conocimiento mundial, la cisticercosis no ha merecido un esfuerzo decidido por eliminarla dado su bajo perfil epidemiológico. Quizá la razón del desdén es que afecta principalmente a los habitantes del medio rural, históricamente marginados del desarrollo nacional. Pero la progresiva y masiva migración del campo a las ciudades seguramente trae consigo a un conjunto de agentes patógenos capaces de invadir y conquistar el medio urbano. Tal parece el caso de la cisticercosis, cuyo creciente reconocimiento en Asia y África y su reemergencia en EEUU y Europa delatan la progresiva extensión territorial del parásito y preludian una amenaza de dimensiones globales, así se extienda menos aparatosamente que otras, sobre todo las virales, pero cuyo daño a la salud pública del mundo ya es de consideración. Este capítulo contiene un conjunto de reflexiones sobre la relación de la especie humana con la Taenia solium, que es importante considerar en el diseño de un programa de control contra la t/c. Trata principalmente sobre la compleja causalidad biológica y social de esta parasitosis, sobre la diversidad de su presentación, de sus estrategias de transmisión, de su cauces de dispersión geográfica, y de sus amenazas de incorporar a otras especies animales. Esta complejidad diversa explica en parte la persistencia de la t/c en México 2 Hay múltiples indicadores de la importancia de las “zoonosis de traspatio”. El más dramático y actual es quizá la influenza aviar, que se extiende desde Asia hacia todo el mundo posiblemente a través de pájaros o humanos migrantes haciendo escala en los animales de traspatio. Pero hay otras zoonosis, viejas conocidas de antaño, menos aparatosas pero igualmente responsables de estragos a la salud pública y a la economía ganadera, que son causadas por virus, bacterias y parásitos, tales como: disenterías por enterobacterias, salmonelosis, brucelosis, peste, cólera, hepatitis, tuberculosis, tifo, mal de Chagas, equinococosis, dengue, rabia, cisticercosis, fiebre porcina clásica, triquinelosis, ascaridiasis, toxoplasmosis, etcétera).

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y otros países subdesarrollados de Latinoamérica, Asia y África, así como su creciente emergencia en el mundo desarrollado, y augura una tenaz resistencia a ser erradicada por acciones sencillas, únicas u ocasionales. Un programa de control plausible y con visos de efectividad debe reconocer y contender con la complejidad biosocioecológica de la relación entre los humanos y sus gusanos, entre los que la T. solium quizá sea uno de los más tenazmente aferrados a su hospedero y estilos de vida. A continuación siguen tres secciones: la primera (“En resumen”) aborda la t/c y su control de manera esquemática y resumida; la segunda (“En extenso”) es una suerte de glosa del resumen anterior, que profundiza y detalla los hechos y los argumentos, así como ilustra algunos de los asuntos que lo ameritan; y la tercera (“Colofón”) expresa nuestra opinión sobre las estrategias posiblemente más costo-efectivas. Las repeticiones en que incurre este diseño del capítulo pueden resultar tediosas a un lector apresurado, pero las disculpa la esperanza de que favorezcan su comprensión y retención, y sirvan de fuente de consulta y reflexión a los más interesados. VII.2. En resumen VII.2.1. Sobre su causalidad

Es verdad que la forma adulta de la Taenia solium causa la teniasis/cisticercosis en humanos y cerdos, pero ésa no es toda la verdad. La humanidad hace o no hace lo suyo para propiciar o rechazar ambas formas del parásito: la adulta (solitaria) en el humano y su larva (cisticerco) en cerdos y humanos. La Taenia solium requiere para su establecimiento, reproducción, transmisión, dispersión, persistencia y evolución de una red de condicionantes biológicos, históricos, sociales y culturales de los seres humanos, entrelazados y programados en intensidad, tiempo y espacio entre sí y con los propios del parásito (figura vii.1). Y la humanidad, para rechazar al parásito, requiere efectuar una serie de acciones, también de diversa factura, programación, extensión, duración y costo. La persistencia de la t/c en México demuestra que, a pesar del visible progreso del país, las condiciones que favorecen a la T. solium superan a las que lo rechazan. La t/c probablemente llegó a México hace cerca de 500 años. Junto a los conquistadores y sus cerdos domesticados venían también sus parásitos y varios

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Figura vii.1. La complejidad de la red causal de la salud individual está inmersa en otras redes de complejidad creciente que se conectan con la salud pública, con otros sectores de la red social, con otras especies y con el entorno y el tiempo.

otros patógenos hasta entonces ausentes en el Nuevo Mundo, los que habrían de ser poderosos aliados de los invasores, diezmando a los indígenas de entonces, y que aún están en operación (Crosby, 1972). Ahora el número de mexicanos pasa ya de 100 millones y el de sus cerdos se calcula en 15 millones aproximadamente: una rica oferta de hospederos definitivos e intermediarios para un parásito que logró sobrevivir, diversificarse y evolucionar ante una oportunidad infinitamente menor. Ahora ya está la T. solium profundamente arraigada en México, donde continúa causando estragos y se abre caminos de vuelta hacia los territorios de los países desarrollados que antes la habían expulsado. La T. solium se estableció en México en dos escenarios conectados pero no idénticos (figura vii.2). En el ámbito rural es donde reproduce su ciclo completo, aprovechándose de la pobreza y marginación social del medio, lo que entre otras cosas propicia una estrecha e insalubre convivencia del humano con sus animales domésticos de traspatio y su mutua infección. Desde ahí se dispersa el parásito hacia el ámbito urbano nacional y al extranjero, aprovechando las crecientes corrientes migratorias (figura vii.3). En las ciudades hay escasas condiciones para que la T. solium establezca su ciclo vital completo por no haber casi cerdos vivos, pero el teniósico migrante o autóctono, una vez ubicado en la ciudad, aunado con la inmensa producción de huevos por parte de su solitaria, amenaza transmitir la cisticercosis a las personas con las que convive, y aún más ampliamente si maneja o vende alimentos a las multitudes de consumido-

soli

s rco

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Humanos

Cerdos s

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Medio ambiente

Figura vii.2. Diagrama de Venn que muestra las intersecciones de las distintas etapas de desarrollo de la Taenia solium sobre sus hospederos y el medio ambiente.

Resto del mundo México Medio urbano

Hc

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Medio rural Hc

T

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Cc

Hc

Hc

Hc

T T

Hc

Hc

Figura vii.3. El teniósico es el nodo central de la transmisión de la Taenia solium, y los cerdos y humanos cisticercosos son las víctimas. La red de transmisión de la Taenia solium en México conecta al escenario rural, donde se enraíza y dispersa, con el escenario urbano nacional e internacional, en donde se dispersa. El riesgo de la teniasis/cisticercosis viaja junto con el teniósico

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res de comida rápida callejera. Esta imprudente conducta de alimentación callejera que se da en las ciudades, surge por razones de la distancia hogarempleo y de las dificultades de tránsito imperantes, ofrece millones de oportunidades de transmisión de cisticercosis cada día, en cada comida. En todos sus escenarios —rural, migrante, urbano—, algunos de los riesgos de contraer la infección son los mismos y otros difieren, pero en todos están involucrados determinantes biológicos y sociales y sus múltiples combinaciones y presentaciones en el espacio/tiempo (cuadro vii.1). Cuadro vii.1. Heterogeneidad de factores en la red de transmisión de la Taenia solium Factores

Biológicos Hospederos Parásitos

Variedades

Expresiones

- Genéticos, inmunológicos, - Susceptibilidad/resistencia. sexuales, - ídem, fertilidad, tropismo. - Transmisión.

Sociales Cultura Educación Economía Demografía Migración Desarrollo

- Porcicultura rústica. - Alimentación, defecación. - Pobreza. - Crecimiento, densidad. - Laboral, turismo. - Red carretera, urbanismo.

Técnicos Vacunas Diagnóstico Tratamiento

- Parásitos residuales y selec- - Transmisión. ción de resistentes. - Transmisión. - Falsos positivos y negativos. - Transmisión.

Políticos Transición epidemiológica Étnicos y de género Gobierno Comunidad

- Desatención.

- Exposición. - Exposición. - Exposición. - Transmisión. - Transmisión, dispersión. - Transmisión, dispersión.

- Profundización.

- Discriminación. - Profundización. - Corrupción, indolencia. - Todas. - Ingobernabilidad, desespe- - Todas. ranza.

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La complejidad de su causalidad, la diversidad y extensión geográfica de sus escenarios, el crecimiento poblacional de sus hospederos humanos y porcinos, y la multitudinaria y creciente oportunidad ofrecida al parásito para dispersarse y multiplicarse, le confieren a la t/c una gran estabilidad ante intervenciones de control sencillas, locales u ocasionales. Esto es, la t/c cuenta con muchas maneras de prevalecer, y expulsarla requerirá de una estrategia posiblemente también compleja, diversa, sostenida y costosa.3 Por eso, mientras el parásito adulto persista, así sea en unos cuantos habitantes o en algún apartado rincón del territorio mexicano o del de sus vecinos, habrá riesgo de infección y de cisticercosis para humanos y cerdos.

VII.2.2. Sobre la historia del control Suele darse por bien sabido lo que bastó en Europa para controlar la transmisión de la cisticercosis causada por la Taenia solium: la higiene personal, la construcción de redes de drenaje para los excrementos humanos y la inspección sanitaria de cerdos con destrucción de la carne infectada (Gemmell et al., 1983). Lo que no es bien sabido es que le tomó a Europa cerca de 600 años abatir a la T. solium, desde el primer decreto del conde Raoul IV de Neuchatel en 1261, en el que prohibía la venta de carne de cerdo “granujienta”, hasta las primeras décadas del siglo xx, en que la Unión Soviética declaró haberla reducido drásticamente con tratamientos masivos contra la teniasis de los humanos (Villagrán y Olvera, 1988; Frolova, 1982). Algunas de esas acciones se intentaron poner en práctica en México, pero nunca con la puntería, energía, extensión, rigor y duración suficientes para lograr el control de la t/c. Es justo agregar que quizás nunca tuvo la t/c una alta prioridad de atención ante la discriminación del indígena, el descuido del campesinado y la suma de tantas otras eventualidades y necesidades por las que transcurre la historia de México. La tenaz persistencia de la t/c en Latinoamérica, su creciente presencia en Asia y África y el temor a su dispersión en el Primer Mundo a través de los trabajadores migratorios, intensificaron recientemente el interés científico por conocer mejor al parásito y a la enfermedad que causa, así como por desarro3 Véase Anderson y Gordon, 1982; Anderson y May, 1985; Barabási, 2002; Esch, 2004; Keymer, 1982; Lawson y Gemmell, 1983.

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llar tecnologías para fortalecer las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. La investigación biológica de los últimos 30 años, sus avances tecnológicos y las pingües ganancias esperadas de su comercialización en el Tercer Mundo, han revivido en algunos colegas del sector privilegiado —nacional y extranjero— la optimista sensación de que ahora sí puede erradicarse esta calamidad prehistórica (Pawlowski et al., 2005). Y sí, en el pizarrón sí es posible su erradicación: lo ha sido desde hace 150 años, cuando Kuchenmeister y Leuckart demostraron su relación con la solitaria (figura vii.4). Pero la dificultad hasta ahora insalvable en México estriba en llevarlo a cabo. No suele templar a los entusiastas el poco caso que hacen los

Figura vii.4. Kuchenmeister (izquierda) demostró en 1852, en unos condenados a muerte, que la ingestión de cisticercos de la Taenia solium resulta en el desarrollo del gusano adulto, identificando así la piedra de toque en la transmisión de la Taenia solium. Ya Anthimus (511-534) había sospechado que alguna relación existía entre los cisticercos y la solitaria, pues así se lo comunicó en una carta a Teodorico, rey de los Francos: “Sospecho que los humanos desarrollan a la solitaria al comer carne cruda de cerdos grasosos”. Y, asimismo, los chinos ya habían escrito (180 a.C.) que los gusanos planos, “Tsun Pai Ch’ung”, los adquirían los humanos al comer carne cruda. Leuckart (derecha) demostró en 1861 que la ingestión de proglótidos pletóricos de huevos de la Taenia saginata causaba la cisticercosis tisular del ganado vacuno, la otra conexión que faltaba para completar el ciclo vital de los taenidos (Viljoen, 1937).

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eventos naturales a los decretos y deseos de los humanos. Ni tampoco los arredra el que la infección subsista en la humanidad asentada en sus sectores más inaccesibles y empobrecidos en cuanto a todo tipo de recursos, sectores que son muy numerosos y diversos en lo biológico y lo social, geográficamente dispersos por todo el globo e irregularmente conectados con los sectores desarrollados. Las multitudinarias poblaciones y la enorme diversidad geo-biológicosocial de este sector (figura vii.5), plantea serias limitaciones económicas y logísticas a programas sencillos y pronostica diferencias en la aceptabilidad, costos y efectividad de los esfuerzos para controlar la infección. Sin embargo, aunque el obtáculo para la solución definitiva es, sin duda, el lento desarrollo social de los países que sufren la endemia, es posible que algo se pueda hacer mientras tanto para, al menos, contener la transmisión de la t/c en México. Es el objetivo de este capítulo el trazar los ejes principales de la compleja red de causalidad de la t/c y señalar estrategias y objetivos plausibles para iniciar una lucha organizada en su contra.

Figura vii.5. Mapa de poblaciones en la cercanía de la ciudad de Oaxaca, el que ilustra la intrincada geografía del escenario rural de transmisión de la teniasis/cisticercosis.

EL CONTROL DE LA TAENIA SOLIUM EN MÉXICO

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VII.2.3. Sobre la conveniencia de un programa de control contra la t/c Pensar en un programa de control de la t/c implica intentar impedir que ocurra un evento que surge de manera natural a través de una multitud de distintas combinaciones de tiempo, espacio y contexto biosocial. Es claro que ir contra la corriente requiere de una cantidad mayor de energía que la que libera la corriente al seguir su curso. Además, proponer un programa específico en contra de la t/c implica que la energía se canalice en contra de una enfermedad que no se encuentra entre las que más afectan a México en la actualidad (“Estadísticas de mortalidad en México”, 2005; “Estadística de egresos hospitalarios”, 2004). Esto plantea al gobierno la cuestión de si el control de la t/c es una buena inversión en términos de costo/beneficio para la salud pública. La contestación en afirmativo sostiene que la neurocisticercosis de los humanos tiene elevados costos de atención. También se aduce que la t/c es sólo una de las múltiples zoonosis de traspatio que se incuban en la indolencia nacional por la higiene y en el nicho ecológico de los traspatios del medio rural, desde donde se disparan hacia la humanidad y hacia la industria pecuaria causando en ocasiones desastrosas pérdidas (figuras vii.6 y vii.7). Y, finalmente, si el programa de control de la t/c resultare en el saneamiento de la conducta personal, de la vivienda y del traspatio, sus efectos repercutirían en el control de otras zoonosis y, por lo tanto, el programa sería así más redituable en términos de salud pública global. La contestación en negativo aduce que hay problemas de salud mayores y que implican una mayor vulnerabilidad que el de la t/c ante los escasos recursos existentes en el sector salud de México. A lo cual suele añadirse que la t/c se irá resolviendo conforme se desarrolle la sociedad mexicana, especialmente el sector rural, a través de la educación e inversión en vivienda, drenaje y agua potable. Quizás ambas contestaciones son extremas: algo puede hacer el gobierno a través de sus instituciones de servicio y educación sin mermar mayormente su atención a otras patologías, y mucho más también pueden hacer las empresas agropecuarias, las ong y las personas mismas, por su obligación social, por sus propios intereses, por altruismo y en defensa de la salud propia y de sus familias.

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Figura vii.6. Traspatios rurales que albergan promiscuamente a múltiples especies de animales domésticos junto con seres humanos, y donde se mezclan alimentos con heces. En los traspatios es donde se enraíza y de donde se dispersa la “cohorte de las zoonosis de traspatio”, entre las que se incluye la teniasis/cisticercosis.

VII.2.4. Las estrategias de control En rigor, un programa de control debe especificar los plazos de su instalación (inmediato y mediato) y a los responsables de su ejecución (gobierno, grupo, individuo), definir el escenario de sus acciones (rural, migrante, urbano), precisar su extensión geográfica (nacional, regional, localidad, personal), dimensionar la intensidad, frecuencia y duración de las acciones, y señalar las formas de evaluación de sus resultados. Las acciones del programa pueden ser diferentes para las 72 distintas combinaciones y, aunque varias de las medidas son comunes a todas las combinaciones y/o afectan a una o varias enfermedades, otras son específicas a cada combinación y/o enfermedad. Desde luego, el diseño del programa debe buscar el conjunto mínimo de acciones que tenga la mayor efectividad contra la t/c y el conjunto más amplio de otras zoonosis de traspatio. El programa contra la t/c reconoce un conjunto de acciones conducentes a cinco objetivos principales: 1) evitar el contacto de humanos y cerdos con los

Salida de aire

En un SES sin separación: la orina y las heces caen dentro de la cámara En un SES separador: separación de orines que irán por una manguera hasta el contenedor fuera del sanitario o un pozo de absorción Bote con mezcla para cubrir las excretas cada vez que usamos el sanitario

El tubo se calienta con los rayos del Sol y hace que el aire caliente suba jalando al aire fresco en el interior de las cámaras

En un SES separador: separación para sólidos que caerán en la cámara en uso Succión de aire en el interior de las cámaras En un SES separador: contenedor de orina

Cámara en uso Porcentaje ideal de composición: 50-60% de heces, 50-40% de mezcla agregada es un enriquecedor orgánico para el suelo

Figura vii.7. En algunos traspatios se encuentra una letrina rústica que se usa poco por su mal olor y difícilmente detiene el acceso de los cerdos a las heces humanas. Se incluye un esquema de una letrina debidamente diseñada con la esperanza de que sirva de guía para los interesados en construirla.

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excrementos humanos; 2) reducir el número de portadores de la solitaria (teniósicos); 3) reducir el número de cerdos cisticercosos; 4) contener la extensión geográfica de la endemia; y 5) desarrollar, producir y distribuir la biotecnología que apoye las acciones de control. Sin embargo, “a cada acción corresponde una reacción de la misma magnitud pero en dirección opuesta”. No puede la t/c ni su programa de control contravenir este principio de la mecánica. En el cuadro vii.2 se listan las principales acciones y reacciones de un programa de control contra la t/c en el México actual. Para el diseño del programa conviene tomar en cuenta las reacciones que se le oponen en cada escenario para escoger aquellas acciones más eficaces, menos costosas y menos difíciles de establecer en cada uno de los distintos escenarios donde ocurre la t/c. Sobre las dificultades de control, cualquier programa de control enfrenta el enorme problema logístico de llevarlo a cabo exitosa y sostenidamente en las condiciones sociales, culturales y políticas actuales de un desarrollo social que no llega para muchos y cuya economía no alcanza para sufragar los elevados costos de la salud pública (Arredondo et al., 2004 y 2005), sin olvidar la numerosa, extensa e intrincada ubicación geográfica de los sitios de transmisión (figura vii.5). Aparte de las dificultades logísticas, el conseguir los fondos suficientes para costear las operaciones de manera sostenida, a escala mundial, nacional y aun regional, y canalizarlos en contra de una sola enfermedad, tampoco es el más fácil de los escollos que ha de salvar la propuesta. Además, la producción en escala masiva de las biotecnologías desarrolladas (diagnósticos, vacunas, fármacos) no está aún en operación, ni lo está su presencia en el mercado a precios accesibles para el Tercer Mundo. Dependiendo de la cobertura del programa y de la tecnología aplicada, podrían requerirse cifras de millones de dólares por año para financiar su operación y la adquisición de insumos materiales. Las limitaciones para convocar inversiones de tal tamaño implican el desafío adicional de desarrollar nacionalmente tecnologías de bajo costo de producción, alta eficacia y sencilla aplicación. Las expectativas de ganancia que genera la posibilidad de una inversión de tal magnitud ya han complicado aún más el asunto del control de la t/c. Los conflictos de interés han trascendido y afectado la conducta de los actores involucrados en el estudio de la t/c (científicos, funcionarios, administrativos, comerciantes, etcétera), que transformados en empresarios, han visto minada su credibilidad y comunicabilidad, como ha sucedido ya en otras áreas de la ciencia y la tecnología (Viljoen, 1937).

A estas acciones de oponen: la lentitud del desarrollo social en medio de los condicionantes (pobreza, ignorancia, inoperancia social) y consecuencias (desprecio por la salud, indolencia) del subdesarrollo; la enorme extensión geográfica y demográfica de la endemia nacional; la escasa potencia que la educación tiene para inducir cambios duraderos relacionados con la salud; y los altos costos de la inversión en infraestructura sanitaria en poblados rurales y centros urbanos. A estas acciones se oponen: la imposibilidad de forzar a los teniósicos al tratamiento; la necesidad de comer fuera de casa en los centros urbanos por razones de distancia entre el empleo y la casa, y la modalidad de tiempo corrido en el empleo; la insalubridad ambiental en los poblados rurales; la indigencia de los pobladores rurales que no tienen otra forma de criar a sus cerdos que dejarlos en libertad para que busquen alimento. A estas acciones se oponen: la escasa sensiblidad/especificidad y altos costos de la tecnología diagnóstica para teniasis; la imposibilidad de forzar a los teniósicos al tratamiento; la escasez de rastros efectivos; la corrupción o indolencia de los inspectores en los rastros; la práctica de la matanza domiciliaria de cerdos; la imprudencia o indolencia de carniceros y consumidores ante la carne de cerdo con cisticercos; el comercio organizado de los cerdos rústicos. A estas acciones se oponen: la indigencia de los criadores de cerdos rústicos; la creencia arraigada de que la castración mejora el sabor de la carne del cerdo macho; el difícil control de la reproducción en cerdos libres; el reemplazo anual de la mayoría de los cerdos rústicos limita el efecto protector de la vacunación y obliga a repetir la vacunación al menos cada año; y el desarrollo insuficiente de la investigación genómica en relación a la t/c.

Para reducir el riesgo individual de infección hay que: evitar conductas que implican la posibilidad de ingerir huevos de tenia; evitar convivir con un teniósico, pues los huevos de su solitaria pueden estar en sus manos, ropas y suelo, y evitar el consumo de alimentos en la calle de dudosa limpieza; y en el caso de los cerdos: suspender la crianza de cerdos ambulantes, confinarlos y no alimentarlos con heces humanas.

La reducción del número de teniósicos se logra por medio de su identificación y tratamiento eficaz, y reduciendo la tasa de aparición de nuevos casos mediante la inspección sanitaria efectiva de los cerdos rústicos en rastros, carnicerías y hogares, su tratamiento antes de sacrificarlos, la completa cocción de la carne y el bloqueo de su distribución y comercialización irresponsables.

La reducción del número de cerdos cisticercosos se logra con la tecnificación de su crianza en cuanto a alimentación, confinamiento, castración y reproducción, con la vacunación de los cerdos rústicos sanos y el tratamiento de los infectados, y mediante la introducción en el campo de cerdos resistentes a la cisticercosis con genes asociados a la resistencia.

Reacciones

Para evitar el contacto con los excrementos humanos, es indispensable el desarrollo social y la educación de la población en cuanto a apreciar y conservar su salud y la de sus animales, así como la instalación de agua potable y drenaje en los domicilios, los poblados y ciudades. Debe evitarse la defecación de seres humanos al aire libre y la crianza de cerdos rústicos en libertad.

Acciones

Cuadro vii.2. Acciones y reacciones en el control de la teniasis/cisticercosis

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Es inevitable declarar aquí que la suma de fuerzas de las reacciones parece superior a las fuerzas de las acciones que puede convocar un programa de control convencional, aun si incluyese los adelantos biotecnológicos recientes. Esto califica de “teórica” —si no ilusoria— la aspiración de erradicar a la t/c en México, y más aún en el mundo entero (Pawlowski et al., 2005) en el corto o mediano plazos. Sí, en cambio, parece razonable aspirar a contenerla en plazos más largos, o en dimensiones geográficas menos grandiosas pero en plazos más cortos. VII.2.5. La plausibilidad de un programa de control Dadas los dificultades logísticas y los altos costos de los programas de amplia cobertura, habrá que considerar dimensionar el programa en cuanto a sus estrategias y limitar sus perspectivas en amplitud, plazos y costos, esperando que el buen ejemplo de unos cuantos éxitos cunda, así sea lentamente, a otras regiones. La plausibilidad de un programa también depende de la estrategia de ataque, la que debe apuntar a destruir los nodos principales de la red de reproducción en el medio rural y a los de la dispersión de la T. solium en el medio migrante y urbano. El desmantelamiento de la mayor parte de la funcionalidad de una red organizada (no azarosa) de eventos no requiere de la destrucción de la mayoría de sus nodos, basta con la destrucción de los más conectados (Barabási, 2002). El programa de control debe reconocer tres escenarios de acción: el medio rural (donde el parásito se reproduce en humanos y cerdos), el medio migrante (donde el parásito principalmente se dispersa) y el medio urbano (donde el parásito llega y amplifica su transmisión hacia humanos). Conviene que el programa de control convoque al más potente y numeroso de sus aliados: la población en riesgo. La participación ciudadana a nivel personal en la lucha contra la t/c es imprescindible para el control de la t/c, y la presión social que de ella surja para reducir las conductas de riesgo en su entorno.

En el medio rural El medio rural contiene, casi en exclusiva, los nodos de reproducción del parásito y también a uno de los principales causales de su dispersión geográfica. Estos nodos son, respectivamente: 1) la estrecha e insalubre convivencia de los

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Figura vii.8. La íntima convivencia de seres humanos y cerdos enraíza a la Taenia solium en el medio rural, en donde se reproduce. Las condiciones rústicas de crianza aunadas a la heterogeneidad genética y a las presiones de selección promueven la aparición de nuevas versiones de cerdos y parásitos en el campo mexicano, con posibles consecuencias para la transmisión de Taenia solium.

humanos con sus cerdos rústicos (figura vii.8), y 2) la extrema pobreza que impulsa a los habitantes (junto con sus parásitos) a migrar hacia el medio urbano nacional e internacional en busca de empleo. El conjunto de acciones que probablemente contenga la transmisión de la t/c en un ámbito geográfico limitado a una región rural (i. e., municipal) y que sean dirigidas a las poblaciones con más alta endemia de cisticercosis porcina son: 1) conformar un grupo reducido pero suficiente de individuos que se responsabilicen de aplicar el programa y darle seguimiento estricto y duradero, pues su asignación a instituciones más amplias diluye la responsabilidad, dificulta la logística y arriesga la efectividad; 2) intensificar la educación de la población en materia de higiene personal (aseo de cuerpo y ropas), en el manejo de sus heces (disuadir de la defecación a ras de suelo), en mejorar las condiciones higiénicas de su domicilio (instalación y uso correcto de letrinas secas en el traspatio y de pisos de concreto en la casa), y en las formas seguras de confeccionar sus alimentos (manos limpias, no cocinar en el suelo, limpiar y cocer efectivamente

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los alimentos; 3) tecnificar la crianza de cerdos rústicos —confinarlos al traspatio, no alimentarlos con heces fecales humanas, retrasar su castración, vacunarlos al tercer mes de vida (capítulo v), y tratarlos tres meses antes de matarlos (González et al., 2001)—; 4) interferir con el consumo, comercialización y tráfico de los cerdos rústicos; 5) buscar, identificar, persuadir y dar tratamiento a los teniósicos (Jeri et al., 2004), y 6) difundir ampliamente las acciones, resultados y progresos del programa en los medios de comunicación locales para extender la conciencia de la enfermedad y dar cabida y cauce a la presión social inhibitoria de las prácticas de riesgo.

En el medio migrante Las acciones conducentes a detener la migración de la población rural a fin de, entre otros efectos, bloquear la dispersión geográfica de los teniósicos, se enfrentan a tendencias sociales incontenibles. Sin embargo, los movimientos migratorios han incitado la organización de programas gubernamentales para su atención por parte de Sedesol, que son aprovechados para inducir en los migrantes procesos de toma de conciencia social y de hábitos higiénicos, que pudieran incluir las medidas del control de la t/c en el campo (Programa de Atención a Jornaleros Agrícolas, 2001). Los casi 2.5 millones de jornaleros agrícolas provienen de diferentes regiones agrícolas de México y muchos vuelven luego a su lugar de origen siguiendo trayectorias bien definidas. Suelen concentrarse durante periodos cortos en sitios delimitados, en donde se contratan, albergan y reciben atención e instrucción. Los jornaleros agrícolas de México podrían ser eficaces vehículos de difusión de las medidas de control de la t/c, y de otras zoonosis, con destinos etiquetados al medio rural de México. También, varias organizaciones de indígenas han alcanzado grados avanzados de articulación que podrían apoyar los programas de control en sus áreas de origen y de migración (Ramírez-Romero, 2003). Asimismo, los traficantes de cerdos cisticercosos, que mejor que nadie conocen al detalle el lugar de origen —y de transmisión reciente— de sus cerdos, pueden colaborar a contener la dispersión geográfica de la t/c y a identificar sitios estratégicos de aplicación de las medidas de control. La expedición de un certificado oficial de “cerdo-curado-de-cisticercosis” elevaría su precio de venta y quizás lograría atraer a los campesinos y traficantes hacia la vacunación y el tratamiento de sus cerdos antes de venderlos.

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En el medio urbano No habiendo casi reproducción del parásito en el medio urbano (figura vii.9) y apoyándose en la afición y docilidad de las sociedades modernas a la inducción televisiva, tal vez ayude a contener la aparición de nuevos casos de cisticercosis humana en las ciudades el difundir, a todo el país y repetidas veces, los riesgos y costos personales e institucionales de la cisticercosis, junto a un paquete ilustrativo de las medidas preventivas que ha de tomar cada uno en su ambiente individual, familiar y laboral para reducir sus riesgos de infección.4 El diseño de un instrumento de inducción masiva de la comunidad hacia la

Figura vii.9. En este intrincado laberinto de la Ciudad de México también se transmite la Taenia solium. Los teniósicos pueden distribuir huevos en domicilios y en puestos de alimentos callejeros. (Foto de Hans Paul Brauns —“El laberinto del medio urbano”, 2001—, reproducida con permiso, del libro ABCDF: Diccionario gráfico de la Ciudad de México, Fundación Televisa, México, 2001, pp. 558-559.) 4 El temblor de 1985 en la Ciudad de México dejó el rédito en la ciudadanía de haber tomado conciencia de la fuerza que puede tener la “sociedad civil” en comparación con la indolencia oficial (Monsiváis, 2005). Quizás podamos aún convocar la reaparición de “esa señora” para atender y resolver problemas actuales de nuestras ciudades, menos feroces que un terremoto, pero no menos destructivos de la cantidad y calidad de vida y hacienda de seres humanos y de sus familias, ni tampoco más clementes con la guadaña.

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salud (no de educación factual, sino de inducción a cambios de conducta) por los medios de comunicación nacional es un verdadero reto a la creatividad de los profesionales de la comunicación, y de los docentes, artistas, médicos, científicos, políticos y empresarios. Y controlar la conducta para fines benéficos personales es un reto formidable para todas las personas… díganlo si no las víctimas del tabaco, del alcohol, las drogas, la criminalidad, la violencia intrafamiliar, los taquitos, etcétera. La inducción intentaría que cada persona se responsabilice de: 1) promover la higiene corporal, domiciliar y laboral en la disposición de los excrementos; 2) buscar e identificar a los teniósicos convivientes en el domicilio y el empleo y persuadirlos de darse tratamiento con los medios existentes (Jeri et al., 2004), y 3) evitar comer en la calle alimentos de dudosa factura higiénica (figura vii.10). Los empleadores urbanos de trabajadores provenientes del medio rural mucho harían por su propia salud y la de su familia y comunidad ofreciéndoles repetidamente tratamiento antiparasitario preventivo con los medios más efectivos, inocuos y baratos existentes en la medicina tradicional o moderna (Gemmell et al., 1983; Jeri et al., 2004). Las asociaciones gremiales de vendedores ambulantes de las ciudades podrían colaborar a limpiar la imagen riesgosa del vendedor de alimentos callejeros con educación sobre higiene personal y de alimentos, proponiéndoles tratamiento antiparasitario repetido y gestionando para apoyarse en el uso de instalaciones sanitarias (agua potable, lavado de manos, drenaje) en las edificaciones vecinas a sus sitios de trabajo.

Figura vii.10. La afición gastronómica de los mexicanos, aunada a su excelente y variada cocina, tientan al más cuidadoso: díganlo, si no, estas tostaditas placeras, tan sabrosas como peligrosas. Desafortunadamente, la escasa higiene de su confección, muy cerca del suelo, las convierte en eficaces vehículos de infecciones varias.

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VII.2.6. El papel del gobierno Para el caso de un programa regional en el medio rural, el gobierno de la región donde opere el programa de control pudiera contribuir importantemente con: 1) apoyo político para que los gobernantes de la región endémica —la cual no coincide con la regionalización política— acuerden participar en el financiamiento y logística del programa, aportando personal, transportación, insumos materiales, coordinación, directivas y seguimiento; 2) elaboración e instalación de programas de amplia difusión regional, persuasivos y educativos; 3) vigilar y anotar en rastros y carreteras el origen y destino de los cerdos rústicos para identificar los sitios adonde conducir el programa, y 4) ofrecer tratamiento a los cerdos y expedir un documento oficial de certificación, vacunación o terapéutica de los cerdos rústicos, e idear un programa de recompensa a los dueños de los cerdos cisticercosos para canjearlos por cerdos sanos. En el caso de un programa de extensión nacional, el gobierno financiaría el diseño y producción de un instrumento publicitario de inducción a la comunidad hacia la acción personal contra la t/c, y lograría los acuerdos necesarios con las empresas del ramo de las comunicaciones para que los medios le dieran cabida prioritaria, amplia y duradera. Es también función del gobierno el continuar invirtiendo en la investigación biotecnológica relativa a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la t/c, en busca de instrumentos más efectivos y menos costosos de manufactura nacional, así como en la investigación amplia y a fondo de la epidemiología y de las conductas de riesgo cuya información ayude a afinar el diseño de las acciones del programa de control. La enormidad del mercado del Tercer Mundo en materia de salud le confiere a los gobiernos de los países subdesarrollados argumentos de peso en la negociación de transacciones menos onerosas con las empresas extranjeras productoras de las tecnologías que no puedan ser producidas nacionalmente, así como claramente indica un área de oportunidad en la cual invertir para desarrollar en el país esas tecnologías y reducir los costos de la salud.

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VII.3. En extenso VII.3.1. El contexto global de la t/c La humanidad evoluciona aceleradamente y cambia la faz del planeta en los factores abióticos y bióticos de los territorios que ocupan los seres humanos y sus parásitos, y la Taenia solium también evoluciona (Esch et al., 1990). Su estrategia de vida se ha acomodado a las vicisitudes de la evolución bio-socioecológica de la especie humana y así ha profundizado y entrelazado sus raíces con las de la humanidad. En el transcurso de milenios, el parásito ha ido tejiendo una intrincada red de relación con los humanos, colocando sus nodos de reproducción en el ámbito rural y los de mayor dispersión en el medio urbano. Le sirven de conectores las migraciones, las vías de transporte, por donde se trasladan teniósicos y cerdos cisticercosos de sitios infectados a sitios sanos. El bajo perfil clínico de la teniasis, la ignorancia, la pobreza y la indolencia de los ciudadanos, además de la distracción del sector público, propician el crecimiento y robustecimiento de la red. La complejidad resultante de la participación de todos estos factores y de sus interacciones le confiere a la endemia nacional una gran estabilidad frente a las contingencias del ambiente y ante las intervenciones de control locales, sencillas o efímeras por parte de la sociedad. La política sanitaria de Estado, a la que se le atribuye la contención de la endemia de t/c a mediados del siglo xix, estaba aunada al desarrollo económico y social de Europa y tomó más de 600 años en concretarse: una conjunción todavía remota para los países no desarrollados afectados por la t/c en la actualidad. Así que la T. solium está en los países tercermundistas para quedarse por un buen rato, a menos que los ciudadanos y las instituciones combatan al parásito con energía, asiduidad y sostenimiento en cada uno de los espacios institucionales, personales, profesionales y familiares, en el escenario rural de origen de la endemia y en sus extensiones al medio urbano.

VII.3.2. Las razones de su persistencia He aquí, más detalladas que en el resumen, las razones, las estrategias, los actores, los escenarios y las acciones que generan la diversidad y estabilidad de la

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endemia de la t/c. Contra ellas han de enfrentarse las acciones de control; varias quizás deban ser específicamente diseñadas para cada modalidad de la endemia (i. e., cada país, cada región, cada cultura).

1) No es por no haber sabido qué hacer, sino por no haberlo hecho La t/c es una relación hospedero-parásito milenaria que evoluciona junto con la humanidad y se transmite todavía en este mundo globalizado de la posmodernidad, y más intensamente que antaño en México y en otros países subdesarrollados del Asia, África y América Latina.5 Su visible prevalencia entre humanos y cerdos es un indicador irrebatible de la pobreza extrema y de la desigual distribución de los recursos financieros, educativos, sanitarios y culturales de todo tipo entre sus pobladores, los que se cuentan en miles de millones de seres. No fue por falta de conocimientos científicos ni recursos tecnológicos pertinentes el que no se haya alcanzado el control de la t/c en México en el siglo xx, fue por no haberlos aplicado cabalmente antes de su aceleración, dispersión y profundo arraigo en la pluralidad cultural del país. Ni el gobierno ni la población ejecutaron las acciones conducentes a su erradicación a tiempo y con la amplitud, energía, duración, ni la entereza necesarias. Quizás contribuyó al fracaso en México el que las estrategias en contra de la t/c no fueron recogidas por una organización gubernamental ad hoc comprometida con sus métodos y objetivos, sino que más bien las estrategias se debilitaron al dispersarse entre los sectores educativo, sanitario y agropecuario. Los esfuerzos gubernamentales y ciudadanos posiblemente fueron distraídos por los muchos otros eventos e imperiosas necesidades de toda índole que progresivamente aquejan a los países colonizados en su camino al desarrollo. La persistencia de la t/c refleja el descuido del desarrollo social del México rural. Ahora, el control de la t/c por la vía de la intervención sanitarista oficial por sí sola parece imposible: la lucha contra la t/c en México requiere de la participación de la iniciativa personal. Suele argüirse a la ligera que los países europeos lograron eliminar la t/c desde el siglo xix sin tanta ciencia y tecnología, y que bastó el liderazgo estricto de sus autoridades en cuanto al manejo adecuado de las heces humanas y la inspección sanitaria para la destrucción de los cerdos cisticercosos. Este aserto 5 Véase

García et al., 2003a y 2003b; Imirizaldu et al., 2004; Ito et al., 2002; Sciutto et al., 2000.

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no atiende a la contribución que para eliminar a la t/c hizo el celoso cumplimiento de las normas mínimas de higiene por parte de los ciudadanos de entonces. Ni tampoco atiende a que tal coparticipación de gobierno y sociedad se inició en la Edad Media (~ 1200) y no logró concretar la erradicación de la T. solium hasta seis siglos después, en los tiempos en que se dieron las sociedades más iluminadas de la historia europea (~ 1850), las que hicieron las revoluciones sociales, científicas e industriales y pusieron a las ciencias sociales y naturales al servicio de la sociedad, al menos por un tiempo, lamentablemente tan corto. La pujanza cívica de ese proceso histórico es impensable con precisión, pero lo que de él imaginamos explica cómo lentamente prendieron y finalmente triunfaron las grandes reformas sanitaristas que cambiaron la higiene de los hábitos y el entorno de los humanos. Así se inició la disminución de múltiples enfermedades infecciosas entonces temibles, mucho antes de la era de los antibióticos (enfermedades como la difteria, el tétanos, el cólera, el tifo, la peste, la lepra… y la t/c causada por la Taenia solium) (Burnet, 1967). En la Europa de esos tiempos, las medidas específicas contra la t/c fueron pocas y claras, pero unidas a la perseverancia y a su puntual y enérgica aplicación, resultaron suficientes. Los humanos y los cerdos tenían que alejarse de los excrementos humanos, y debían destruirse los cerdos cisticercosos y su carne. La ingeniería sanitarista resolvió el problema de la defecación de los humanos con la instalación de letrinas y el drenaje de los excrementos hacia afuera de los domicilios y centros urbanos, atajando así el camino de los huevos de la solitaria hacia sus hospederos humanos y porcinos. Por otra parte, el consentimiento de la población a seguir las medidas de higiene personal y familiar, y a tolerar la estricta inspección sanitaria de sus cerdos, cortó el paso de los cisticercos hacia los humanos y a su posibilidad de reproducirse (Gemmell et al., 1976; Villagrán y Olvera, 1988). Los portadores de la solitaria (teniósicos) no recibieron entonces mayor atención, hasta que la URSS, en los setenta, impuso un tratamiento masivo indiscriminado a los pobladores de las regiones endémicas y reportó haber abatido la prevalencia de t/c a niveles mínimos y en corto tiempo (Frolova, 1982). Así que fueron tres las acciones que contribuyeron significativamente al control de la t/c en Europa: 1) el manejo higiénico de los excrementos humanos; 2) la inspección sanitaria en rastros seguida de la destrucción de carne de cerdo cisticercosa, y 3) el tratamiento efectivo y amplio de los humanos portadores de la solitaria (teniósicos). Y fueron dos las condiciones sociales indispensa-

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bles para su ejecución: 1) el cumplimiento estricto de las acciones por parte de las instituciones de gobierno relacionadas con la salud pública, y 2) la aceptación y colaboración de la ciudadanía con los objetivos y métodos del programa de control. Pero esa Roma tampoco se construyó en un día, sino en 600 años. Las más recientes recomendaciones para los programas de control de la t/c proponen las mismas tres acciones, aunque algunos descreen un tanto de la efectividad de la inspección sanitaria en los países subdesarrollados, y agregan la educación de la población en cuestiones de higiene, el tratamiento de teniósicos, la tecnificación de la crianza de cerdos y el uso de vacunas y tratamiento farmacológico anticisticercosis en los cerdos rústicos, para así reducir la presión del parásito hacia su desarrollo en tenia o solitaria.6 Y si bien ciertamente parecen lineamientos razonables y potentes, el problema es llevarlos a cabo en las circunstancias actuales del Tercer Mundo. Además, en la formulación de estos planes de contención de la t/c se delata alguna sobresimplificación en la conceptualización del problema de su transmisión, sobre todo en lo que se refiere a la complejidad y diversidad de su causalidad según la variedad de estructuras sociales y formas de vida de las poblaciones afectadas. No toman debida cuenta de que las poblaciones de los países del Tercer Mundo no son homogéneas en cuanto a los factores principalmente involucrados en la transmisión y el control de la t/c (i. e., educación, aprecio a la salud, acceso a asistencia médica, calidad e higiene habitacional, etnia, redes sociales, nivel de economía nacional, vastedad territorial, conectividad geográfica, desarrollo cívico, valores, razones, esperanzas y modos de vida, comprensión y acatamiento conductual de argumentos de la razón…) (Bellamy, 2005; Rajagopalon y Long, 2005). De esta complejidad y diversidad, cabría esperar que las medidas tradicionales de control tuvieran una efectividad variable. Tampoco parece considerarse la historia de la infección en la comunidad, la que se asocia con la intensidad de la endemia y con el grado y extensión de la conectividad que el parásito desarrolla con los distintos sectores de la comunidad. En unos países de África, Asia y Europa la endemia es milenaria, en otros de América Latina es centenaria, y en Nueva Guinea no cumple aún 50 años. Además de las diversas combinatorias de los factores asociados a la transmisión de la t/c, la inevitable heterogeneidad en la calidad y duración de cada intervención de control y la diversa voluntad de cumplir con la normatividad 6 Véase Jimba et al., 2003; Boa et al., 2003; Schantz et al., 2003; Eddi et al., 2003; Pawlowski et al., 2005.

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por parte de los ciudadanos, auguran que el control de la t/c será un asunto al menos tan complejo como el de la transmisión de la T. solium entre la humanidad. Los altos costos implicados en programas de control de enfermedades diseñados a escala nacional, en países con economías y gobiernos deficientes, su dificultad logística y su desajuste con la circunstancia histórica cambiante de la salud pública del Tercer Mundo, agregan dificultades quizá insalvables para aspirar a la erradicación de la t/c en el corto plazo. No así de pesimista es, en cambio, la experiencia de la aplicación de las medidas tradicionales, con intensidad y rigor, en poblaciones pequeñas y homogéneas de México, en donde han refrendado sus efectos positivos de control a corto plazo.7 Aun siendo pequeño el ámbito saneado y posiblemente efímero su efecto benéfico, el éxito de los miniprogramas de control genera la esperanza de solución a través de la suma o sinergia de estrategias de menor escala, más modestas y comprometidamente conducidas y apuntadas a sitios estratégicos de la red de transmisión de la t/c en cada país.

2) Los factores biológicos y sociales se han complicado en la actualidad La situación epidemiológica de la t/c ha cambiado drásticamente en el transcurso del siglo xx, complicando su control (Arredondo et al., 2004 y 2005). Las complicaciones se deben a diferentes factores biológicos y sociales, los que además interactúan entre sí (cuadro vii.1). 2.1) Las complicaciones biológicas Desde su llegada al Nuevo Mundo, hace ~ 500 años (Crosby, 1972), la T. solium ha consolidado su presencia biológica en México a través de la explosión numérica de sus hospederos intermediarios (cerdos) y definitivos (humanos). En ese entonces no había cerdos en México, sólo jabalíes indómitos, pero los cerdos ibéricos habían sido domesticados y llegaron y se instalaron a sus anchas en un amplio y fértil territorio libre de predadores, se domesticaron y se reprodujeron rápida y extensamente (Crosby, 1972). La creciente producción de cerdos que siguió a su aceptación como alimento por los indios y mestizos amplió la 7 Véase Keilbach et al., 1989; Arredondo et al., 2004; Sarti et al., 1997; Allan et al., 1997; Flisser et al., 2005.

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población de hospederos intermediarios del parásito de unas cuantas decenas de cerdos hasta los millones de la actualidad. En ese mismo lapso y grado aumentó también enormemente el número de hospederos definitivos, al crecer la población humana de México de unos millones de seres humanos hasta los ~ 100 millones de ahora. Además, la dispersión geográfica de la T. solium fue crecientemente facilitada por la migración humana, por el avance de la red carretera, por la creciente complejidad de la red comercial en el país y por la organización del tráfico y la comercialización de cerdos infectados. El lento desarrollo de los sistemas de educación, salud pública y pecuaria en un territorio social conquistado, colonizado y abusado por ajenos y propios no pudo contener, y quizás contribuyó, a la expansión de los dominios de la T. solium en México. Procesos históricos similares han ocurrido en el resto del mundo, desde su inicio en la Prehistoria, en el África (Hoberg, 2001), cuando los homínidos eran un puñado y el cerdo no estaba domesticado. Nuestros antepasados adquirieron entonces la teniasis al comer la carroña de bóvidos y antílopes cazados por los grandes carnívoros. La cisticercosis les vino de los huevos de sus propias solitarias al defecarlos en sus cuevas y moradas probablemente insalubres. No es imposible que luego adquiriesen a la solitaria a través del canibalismo, habilitando así al parásito para completar su ciclo en una sola especie. La domesticación del cerdo ocurrió miles de años después, hace cerca de 9 000 años, y la filogeografía indica que fue primero en el sureste asiático y luego en múltiples ocasiones y sitios diferentes (Larson et al., 2005). Pero al intensificarse y extenderse su reproducción en las sociedades agrícolas primarias rústicas y luego tecnificadas de varias partes del mundo, la T. solium encontró el paso hacia un nicho ecológico creciente y diverso, invitante para su propio arraigo y diversificación. Ahora, ~ 20 000 años después y tras muchas migraciones y desarrollos socioculturales y tecnológicos de la humanidad, las cosas son diferentes. Ahora hay millones de cerdos y miles de millones de humanos que se comen mutuamente (las carnes unos, las heces otros y algunos ambos), los que además migran activa y ampliamente: una oportunidad de oro para que el parásito se enraíce aún más entre sus hospederos y se diversifique biológicamente. Tampoco es imposible que la T. solium encuentre nuevos horizontes biológicos adonde extender sus dominios entre la fauna doméstica y peridoméstica, cada vez más abundante y entrelazada con la humanidad (i. e., cánidos, felinos, roedores, aves…), mientras tiende a extinguirse en la selva, junto con los jaguares, tigres, leones, lobos y la selva misma (Esch et al., 1990). Desde hace tiempo se conoce a los monos y

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perros del África como hospederos alternativos de los cisticercos de la T. solium (Villagrán y Olvera, 1988; Cadigan et al., 1967), y también se refiere que lo son los osos, gatos y hasta los venados (Zürn, 1882). En México se ha encontrado cisticercosis cerebral en monos araña capturados y criados domésticamente (C. Guzmán, comunicación personal sobre resultados de autopsias de cerca de un centenar de monos en cautiverio) y en perros callejeros de la Ciudad de México (A. Aluja, comunicación personal). Más recientemente, en una encuesta serológica en 64 perros de Papua, Indonesia, se encontraron a siete seropositivos (11%), dos de los cuales fueron examinados, habiéndoseles encontrado cisticercos de T. solium en el cerebro y el corazón (Ito et al., 2002). Así que no es imposible que, con las oportunidades demográficas y geográficas actuales, la T. solium también pueda establecer su fase adulta entre al menos cánidos y félidos, de donde originalmente provienen sus ancestros (Hoberg, 2001). 2.2) Las complicaciones epidemiológicas En su forma adulta, la Taenia solium actualmente encuentra amplio asiento en los países subdesarrollados, hasta en el 0.1-1% de los humanos, según dicen los registros institucionales de estudios coproparasitoscópicos, y hasta en el 1020% o más aún como cisticerco en cerdos y humanos.8 Las encuestas nacionales sobre seres humanos, realizadas en México en los años ochenta y noventa (Washburn, 2005; Larralde et al., 1992), revelaron una seropositividad (un dato que indica que el individuo ha tenido contacto con el parásito pero no se diagnostica de cisticercosis contemporánea a la prueba) distribuida prácticamente en todo el territorio nacional (media de 1%) con variaciones regionales (0-8%): sus niveles más altos se localizaron en la zona del Bajío, el sureste y la ciudad de México (figura vii.11). La seropositividad afectó a todos los sectores de la sociedad, aunque fue un poco más elevada entre los menos privilegiados en lo que se refiere a educación, ingresos y calidad higiénica domiciliaria. También fue más alta en los primeros y últimos años de vida y en las mujeres. Sólo el 10% de los casos seropositivos eran convivientes en un mismo domicilio, el 90% vivían en domicilios separados. Estudios ulteriores en poblaciones humanas rurales y urbanas —también realizados con métodos inmunológicos y unos 8 Véase

el capítulo VI y Fleury et al., 2003; Margono et al., 2003; Molinari et al., 1993; Phiri et al., 2002; Fleury et al., 2006; García et al., 2003b.

EL CONTROL DE LA TAENIA SOLIUM EN MÉXICO

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0.05−0.9% 1.00−1.9% > 2.0

Figura vii.11. Distribución geográfica de la prevalencia de serología positiva para cisticercosis en la Encuesta Nacional Serológica de México (Larralde et al, 1992).

cuantos con tecnología imagenólogica— revelaron una mayor prevalencia de seropositividad en los medios rurales que en los urbanos, entre los convivientes de teniósicos y entre quienes viven en condiciones desaseadas y en estrecho contacto con cerdos de traspatio o deambulantes (cap. vi). También, en encuestas imagenológicas, ha aparecido una sorprendentemente alta prevalencia (hasta del 10%) de neurocisticercosis clínicamente silenciosa en dos comunidades rurales, cuya frecuencia, si bien difiere significativamente entre familias (figura vii.12), no se asoció con los factores de exposición conocidos (Sánchez et al., 1999) ni con un determinismo genético claro (Fleury et al., 2003 y 2006). Todo esto sugiere que el riesgo de contraer la infección está más extendido, es más alto y más caótico del supuesto común. En cuanto a la cisticercosis porcina (cap. iii), los datos epidemiológicos de México provienen de rastros oficiales y no revelan más que la prevalencia en granjas tecnificadas, que son las que principalmente envían sus animales a los rastros, para su inspección y certificación sanitarias. En estos cerdos privilegiados, se detectan prevalencias menores de 1:1000. No así en los cerdos rústicos (de traspatio o deambulantes), los que conviven estrechamente con los campesinos alimentándose de sus excrementos, eluden la inspección sanitaria de los rastros y son muertos y consumidos en las mismas poblaciones de origen, o

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CISTICERCOSIS

Prevalencia familiar de Tac + para NC, en Cuentepec 45.00 − 40.00 − 35.00 − 30.00 −

% Ctscan + 25.00 − 20.00 − 15.00 − 10.00 − 5.00 − 0.00 −

a b c d e f g h i

j k l m n o p q r s t

Figura vii.12. Prevalencia de tomografías compatibles con neurocisticercosis en distintas familias de Cuentepec, Morelos, que ilustra las grandes y significativas diferencias de afectación entre ellas. Sin embargo, la agrupación familiar de los casos no pudo explicarse por epidemiología genética basada en árboles genealógicos, pero tampoco por notables diferencias en factores de riesgo usualmente encuestados (Fleury et al, 2006). Quizás hay factores de riesgo potentes que pasan inadvertidos, como pudiera ser la presencia de un teniósico entre los convivientes, no todos necesariamente miembros de la familia. La invisibilidad del teniósico es proverbial, aun en poblados gravemente afectados por cisticercosis porcina.

son clandestinamente transportados y comercializados en mercados locales y urbanos (figura vii.13). Éstos son cerdos muy heterogéneos genéticamente, producto del apareamiento liberal de los cerdos originales traídos de Europa con razas introducidas recientemente. Los cerdos rústicos que logran sobrevivir el primer cuatrimestre de su corta vida de un año, resultan ser pequeños, delgados, recios, rápidos y feroces criaturas en ansiosa búsqueda de alimentarse, aparearse y sobrevivir, muy diferentes a los rozagantes cerdos obesos de las granjas tecnificadas, en paciente espera de sus vacunas y de alimentos balanceados enriquecidos con factores de crecimiento. A consecuencia de la disparidad entre las poblaciones de cerdos muestreados, las encuestas epidemiológicas de cisticercosis porcina en localidades rurales de diversos estados del país encuen-

Figura vii.13. Matanza intradomiciliaria de cerdos rústicos, confección de carnitas de cerdo a ras del suelo de traspatio y venta en puestos carniceros en mercados rurales, sin refrigeración ni mayores cuidados higiénicos en el manejo y transportación de la carne.

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CISTICERCOSIS

tran prevalencias muy variables, desde 0% hasta 30%.9 En un estudio realizado en el estado de Morelos en más de mil cerdos cuyas lenguas fueron individualmente examinadas para cisticercosis (Morales et al., 2006), se encontró una gran variación entre las prevalencias municipales (figura vii.14), pero no en asociación con el índice inegi de marginación social del municipio (figura vii.15): una indicación de que hay municipios que contienen focos de cultura rural mezclados en distinto grado con las áreas de mayor desarrollo social. En ese mismo estudio se encontró también: 1) una mayor prevalencia en cerdos de fenotipo aborigen que en los que mostraban rasgos de razas recientemente introducidas a México, así como en los machos castrados y hembras gestantes, y 2) que el 66% de los cerdos rurales, infectados o no, se consumen en su localiHeterogeneidad geográfica Estudio epidemiológico de la cisticercosis porcina en el estado de Morelos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Amacuzac Atlatlahucan Axochiapan Ayala Coatlán del Río Cuautla Cuernavaca Emiliano Zapata Huitzilac Jantetelco Jiutepec Jojutla Jonacatepec Mazatepec Miacatlán Ocuituco

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

Puente de Ixtla Temixco Tepalcingo Tepoztlán Tetecala Tetela del Volcán Tlalnepantla 15 Tlaltizapán 5 Tlaquiltenango Tlayacapan 21 14 Totolapan Xochitepec 1 Yautepec Yecapixtla Zacatepec de Hidalgo Zacualpan de Amilpas Temoac

9

23 20

7 11

18

26 29

8

28

24

6

27 2 30

16

22

32 33 13 10

4

31

0−5 5−10 10−15

12 17

0

19 25

3

15−20 >20 Prevalencia por municipio (%)

Figura vii.14. Mapa de Morelos que ilustra la variación entre municipios en la prevalencia de cisticercosis porcina diagnosticada por inspección de sus lenguas. La pluralidad de factores, y sus distintas combinaciones, que se asocian en la transmisión de la Taenia solium se expresa en magnitudes variables en la compleja geografía de un estado del centro de México que conecta con las regiones indígenas más marginadas de Oaxaca, Puebla, Guerrero y el Estado de México. 9 Véase Díaz Camacho et al., 1991; Morales, 2003; Morales et al., 2002 y 2006; Molinari et al., 1993.

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35 –

% de prevalencia

30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 -2.00

- 1.50

- 1.00

-0.50

0.00

0.50

Índice de marginación social r = -0.086 P = 0.63

Figura vii.15. La prevalencia de la cisticercosis porcina no se correlaciona con el índice de marginación social de los municipios de Morelos. Una sugerencia de la masiva migración del campo a la ciudad, de los habitantes y formas de vida.

dad de origen, mientras que el resto (~ 2 000 cerdos al año) se vende a traficantes de cerdos que los conducen a Zacatepec para su matanza y distribución también indiscriminada para consumo (figura vii.16). Es pues claro que en Morelos también en los cerdos opera una compleja red de factores biosociales en la transmisión de la cisticercosis. Estos datos epidemiológicos indican fuertemente que en el medio rural de México está la raíz de la t/c, que ahí es donde conviven íntimamente cerdos y seres humanos y el parásito completa la totalidad de su ciclo biológico: adultohuevo-larva-adulto. De ahí el parásito extiende sus ramificaciones al medio urbano nacional e internacional insuficientemente provisto de instalaciones y condiciones sanitarias para recibir a humanos y cerdos emigrantes, entre los que viajan individuos teniósicos que trasladan consigo al parásito con capacidad de producir huevos e infectar a otros seres humanos susceptibles, individuos cisticercosos que van a engrosar los costos de la salud pública en su lugar de destino, y cerdos cisticercosos que al ser consumidos en su lugar de destino

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CISTICERCOSIS

D.F. México

D

Amecameca

E Tepoztlán

Ocuilan

Cuernavaca

A B

Zacatepec

Iguala

G Cuautla

Tetela

Morelos

Amayuca

F

Jojutla

C

Guerrero

Yautepec

México

Huitzuco

Puebla Chiautla

Figura vii.16. La transportación de la mayoría de los cerdos rústicos por las carreteras de Morelos tiene como destino terminal la ciudad de Zacatepec: una sugerencia de organización en el tráfico y comercialización de los cerdos rústicos de la región.

pueden generar nuevos teniósicos (Schantz et al., 1992; Ong et al., 2002; Terraza et al., 2001). Y, para colmo, la transición epidemiológica que afecta a la salud pública de México no excluye en números absolutos a las antiguas amenazas de los agentes infecciosos asociados a la pobreza, la ignorancia, la discriminación étnica y de género, y a la miseria cultural (Albala et al., 1997), sólo las diluye en los porcentajes de morbilidad y mortalidad, con las nuevas amenazas del mundo feliz de la posmodernidad y del envejecimiento (cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedad cardio-cerebro-vascular, influenza, cirrosis, sida, accidentes y criminalidad, entre otras). La transición epidemiológica necesariamente distrae la atención y los recursos de los males que requieren de un profundo cambio social y político hacia los nuevos males, para los que existe una oferta preventiva o terapéutica económicamente rentable. Es de lamentarse que la orientación hacia la medicina preventiva adolezca de requerir sofisticados cambios en la conducta ciudadana en ausencia de un desarrollo cultural significativo de la sociedad. Y también es de lamentarse que los tratamientos de las enfermedades viejas y nuevas orbiten pesadamente sobre la economía institucional y personal, por

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razón de su masividad epidemiológica y los altos costos de los medicamentos dimensionados según las economías de los países del Primer Mundo. La atención a la salud de los campesinos mexicanos, centenariamente desamparados de la seguridad social hasta las últimas décadas, se ha canalizado principalmente mediante servicios y programas asistenciales de corte filantrópico, que algo de la concreta e inmediata necesidad resuelven, pero que poco impactan sobre la condición social y ambiental que subyace en la generación y transmisión de las enfermedades de la pobreza. 2.3) Las complicaciones sociales Además de por razones del crecimiento poblacional de sus hospederos, la propagación de la t/c se ve favorecida por la creciente complejidad en la red social de la humanidad. El desarrollo de las vías de comunicación facilita la migración de humanos, cerdos y parásitos. Por otra parte, las naciones que fomentan o toleran desigualdades entre sus comunidades facilitan la persistencia del parásito en los nichos de marginación social e incuban su eventual reaparición en la generalidad de la población. La distribución geográfica de la T. solium y sus cambios en el tiempo son factores cruciales en la permanencia de la t/c entre los humanos y constituyen un asunto estratégico fundamental para un programa de control. La amplitud del área geográfica afectada por un solo parásito adulto le proporciona estabilidad a la endemia. Dada la gran fertilidad del parásito adulto (cientos de miles de huevos por día), basta la existencia de uno solo para contaminar en poco tiempo extensas áreas geográficas antes estériles (Gemmell, 1976; Pawlowski, 1990). Los mecanismos de dispersión de los huevos de la tenia se asocian estrechamente con la movilidad de sus portadores: los teniósicos no viven solamente en sus hogares, se transportan a su trabajo, van de visita, se mudan de domicilio y hasta de país, son cocineros, jardineros, albañiles, vendedores de tacos, etcétera. Sus trayectorias son determinantes del nivel de endemia de los sitios en donde están y por donde pasan. Los teniósicos son blancos prácticamente invisibles y móviles que eluden las acciones de control y exportan consigo la enfermedad a sitios sanos o la restauran en los sitios que hayan sido saneados con anterioridad. El aumento de la densidad poblacional en los centros urbanos aumenta la probabilidad de encuentros entre el hospedero y el parásito. La migración de

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CISTICERCOSIS

los humanos en busca de empleo, del medio rural al urbano, de los países atrasados a los desarrollados, o de solaz esparcimiento turístico en dirección opuesta, o entre los distintos sectores sociales y culturales de una misma comunidad, abren brechas enormes para la transmisión de la T. solium. El desarrollo de redes carreteras y comerciales y otras vías de comunicación entre los asentamientos humanos, agregan modernas y eficaces formas de expansión de la endemia a nivel nacional e internacional (Morales et al., 2006). El incremento del turismo interno y externo y el tráfico de cerdos rústicos sin revisión sanitaria son factores modernos que tienden a diseminar los riesgos de infección, dentro y fuera del país. Por otra parte, el entrelazamiento de los sectores privilegiados con los rurales en los países endémicos a través del empleo domiciliario, rompe los retenes culturales que dificultan el acceso de las enfermedades de los pobres a los ricos connacionales y extranacionales (Imirizaldu et al., 2004; Terraza et al., 2001; Schantz et al., 1992 y 1998). La exposición a la infección posiblemente se amplió también con la instauración en tiempos modernos de horarios corridos en los empleos citadinos y con las dificultades de transitar en las grandes urbes (figura vii.17), lo que trastorna los hábitos alimentarios de los humanos y propicia el consumo de alimentos mugrosos en ámbitos mugrientos (figuras vii.18vii.20). Para dimensionar la oportunidad de transmisión que ofrece la comida callejera en la Ciudad de México, considérese que si se estiman ~200 000 vendedores ambulantes en el área metropolitana, y que se realizan al menos dos millones de transacciones diarias, de las cuales 79.2% consiste en alimentos (tortas, tacos o cualquier bebida), entonces cada día ocurren 1 584 000 eventos con posibilidad de transmitir t/c en esa área (Bonnafé y Monnet, 2005). La red sanitaria de las megaciudades inundadas de seres humanos no es suficiente para resolver las necesidades de drenaje de los excrementos de la multitud desplazada de sus domicilios hacia las calles, en donde las personas se ubican y ejercen diversos oficios y comercios sin acceso fácil a letrinas y agua potable. La contaminación ambiental con heces fecales, y sus microbios, en estas situaciones demográficas es probablemente enorme, ubicua y peligrosa. Por otra parte, la profundización de la pobreza en el campo del Tercer Mundo, la activa migración interna y externa y escasa cultura higiénica de sus pobladores, su íntima convivencia con los cerdos, el insuficiente desarrollo de las redes rurales de agua potable y de drenaje en los poblados, propician cisticercosis en cerdos y humanos, y hasta se entiende el que a los cerdos se les per-

Figura vii.17. Las complicaciones de la transportación del hogar al trabajo en los centros urbanos, y el horario corrido en el empleo, promueven la ingesta de alimentos en puestos callejeros insalubres.

Figura vii.18. La contaminación del suelo con las heces fecales de seres humanos y otros animales urbanos, se combinan eficazmente con las prácticas de juegos a ras de tierra, el descanso y la alimentación para propiciar la transmisión de múltiples enfermedades.

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CISTICERCOSIS

Figura vii.19. La cantidad de oferta callejera de alimentos varios (frutas, chicharrones, aguas frescas, tortas y guisados) conectan con numerosos y diversos clientes, sirviendo de puente a la transmisión de infecciones.

mita y hasta aliente el que se alimenten con excrementos humanos depositados al aire libre. ¿Qué, si no, van a comer los cerdos y los humanos? En estas promiscuas y pobres circunstancias, su carne infectada encuentra numerosos consumidores, lo que le permite al cisticerco transformarse en un parásito adulto y reproducirse. Las altas ganancias procedentes de la comercialización clandestina de la carne de cerdo infestada de cisticercos, impulsa la exportación de la t/c del medio rural al urbano por medio de los traficantes de cerdos rústicos. Y el expendio irrestricto de estas carnes por las calles y plazas públicas de todo el país y a todo público, preparadas en recetas apetitosas y peligrosas con carnes insuficientemente cocidas, guarnecidas de salsas y verduras dudosamente higienizadas, y todo preparado y servido por las manos sucias de vendedores ambulantes, sin acceso a letrinas ni lavaderos, probablemente esparce el riesgo de contraer t/c más allá de los confines de la intimidad del domicilio familiar.

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Figura vii.20. Se estima que existen 201 000 vendedores ambulantes en el área metropolitana de la ciudad de México, el 80% de cuyas transacciones son de alimentos y bebidas (Bonnafé y Monnet, 2005), lo que resulta en 1 608 000 oportunidades de infección al día, si cada vendedor hace 10 ventas al día.

2.4) Las complicaciones políticas Finalmente, la cosa política. El desaliento de la ciudadanía ante la inmoralidad e incompetencia gubernamentales, nacional e internacional, la corrupción de las instituciones, la ilegalidad, impunidad, cinismo e injusticia prevalentes, el ejercicio de la medicina y de la ciencia para ganancia y enaltecimiento personales, aunados todos con la banalidad de los supuestos éxitos de un ideario social triunfalista, egoísta y consumista, son ingredientes circunstanciales que no conducen al esfuerzo entusiasta por sanear la vida propia y menos aún solventar el sufrimiento de los desventurados. Por el contrario, el desaliento social se traduce en un clima de permisividad a favor del beneficio personal y en descuido, y hasta desprecio, por el bienestar social. Por esto, a los rastros no acude la mayoría de los cerdos rústicos sino que se venden clandestinamente, sin importar si

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están infectados o no, para ser consumidos; no importa que se controlen o no las zoonosis que pueden afectar a los humanos, que se contemporice con una solitaria en la familia, que se defeque al aire libre, que los cerdos coman o no excrementos, que los niños jueguen en el suelo, que no se laven las verduras, que se beba agua sucia, que no se vacunen los cerdos, que se coma lo que sea en donde sea, que no se enseñe o no se aprenda cómo conservar la salud en medio de la pobreza, que no haya agua potable ni letrinas ni redes de drenaje en el pueblo, que el salario no se invierta en la estructura familiar y se despilfarre en borracheras y francachelas machistas, que se negocie con los uniformes y libros escolares; en suma, que no importe la enfermedad, el dolor ni la muerte ajenos, y muchos otros hechos indeseables que ocurren en la desanimada (sin alma) sociedad mexicana de la actualidad.

VII.3.3. Las estrategias de control La circunstancia nacional indica que la ciudadanía debe tomar a su cargo una parte sustantiva del control de la t/c, sin que esto implique disuadir a las instituciones estatales de profundizar sus acciones generales de orientación sanitarista. A los ciudadanos toca contribuir más comprometidamente en la prevención de la t/c, en todos sus escenarios y con las acciones que les son específicas a sus personas y profesiones. A continuación se presentan los grandes rasgos de las estrategias institucionales y personales para intentar abatir la transmisión de la t/c.

La estrategia institucional Las enfermedades infecciosas surgen de pronto entre los humanos sin mayor mediación deliberada por parte de la humanidad. Para abatirlas hasta un cierto nivel y en un cierto lugar y tiempo, suele ser necesario organizar y ejecutar un conjunto de acciones intencionadas en su contra por parte de las instituciones de salud del Estado y de la población misma, las que reciben el nombre de “programas”. El éxito de un programa contra una enfermedad infecciosa depende del agente patógeno, de la enfermedad que causa y de las poblaciones que la sufren

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o transmiten, tanto en sus variables biológicas como sociales e históricas (cuadro vii.3). El éxito depende también de la idoneidad, oportunidad, amplitud y potencia del programa en su contra. Para asuntos de salud pública, se ha convenido en que los programas contra una enfermedad infecciosa difieren en la magnitud, duración y amplitud de sus objetivos (Molyneux, 2003), según se define en el cuadro vii.4. En estos términos, la teniasis/cisticercosis causada por la Taenia solium es una infección parasitaria considerada “potencialmente erradicable” (Eddi et al., 2003), por razones de tener un solo hospedero definitivo, de reconocer al cerdo como principal hospedero intermediario, de haber identificado los principales factores de riesgo, y de existir medios aceptablemente efectivos de diagnóstico, tratamiento y prevención en un futuro inmediato. Esto de “potencialmente erradicable” trata de expresar una buena intención más que una verdadera oportunidad, no del todo distinta a otros optimistas programas de salud de la oms que exageran sus esperanzas con base en factores puCuadro vii.3. Determinantes de la vulnerabilidad de una infección ante un programa de control 1. La infectividad y patogenicidad del agente infeccioso. 2. La cantidad total, densidad y distribución geográfica y de riesgos de los hospederos susceptibles y resistentes. 3. La existencia de vectores o vehículos de transmisión. 4. La extensión y complejidad del área geográfica y social afectadas. 5. Las prácticas de riesgo en boga. 6. La migración de los hospederos, patógenos y vectores. 7. La existencia y acceso a tecnología diagnóstica, preventiva y terapéutica. 8. Los costos materiales y humanos que causa y/o que implica el programa.

Cuadro.vii.4. Clasificación de programas de control según objetivos 1. Controlar una enfermedad significa abatir su incidencia, prevalencia, morbilidad o mortalidad en una población “a niveles aceptables”. 2. Eliminarla significa reducir a cero su incidencia en un área geográfica definida. 3. Erradicarla significa abatir su incidencia a cero en todo el mundo. 4. Extinguirla significa la desaparición del agente patógeno de la naturaleza y de los laboratorios.

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ramente técnicos y soslayan los factores sociales, económicos, culturales y políticos que arraigan a las infecciones en las poblaciones del Tercer Mundo. En términos realistas de factibilidad en el México actual, se antoja difícil llegar siquiera a controlar la t/c en un plazo corto, tal vez ni en décadas. Esto por la complejidad y robustez de los factores que propician la enfermedad en nuestro país y los altos costos e imposible logística de un programa de control a nivel nacional. Las condiciones nacionales actuales dificultan la rigurosa aplicación de las medidas tradicionales de control por parte de las instituciones en toda la extensión y variedad de un México enorme, con sus profundas diferencias regionales en cultura, economía, demografía y desarrollo social. La aplicación y el éxito de un programa de control de corte tradicional y a escala nacional parecen también improbables ante la dudosa aceptación y colaboración de una ciudadanía que por ahora desconfía de la moralidad y competencia profesional de su clase política y de la suficiencia de sus instituciones. Quizás en ámbitos geográficos más reducidos y socialmente homogéneos (i. e., municipios), las medidas tradicionales de control de la t/c tengan mayor factibilidad de aplicación y éxito, sobre todo si son enriquecidas con las medidas adicionales surgidas de la investigación reciente. A nivel local o regional, la voluntad política y los recursos económicos y profesionales necesarios para ejecutar programas de control, aunados a la participación activa de comunidades socialmente más homogéneas, parecen menos difíciles de alcanzar que los programas a escala nacional, los que involucran tantos y diversos intereses así como implican pactos quizá imposibles de cumplir entre sectores políticos actualmente enfrentados. El menor tamaño y la mayor homogeneidad de las localidades sortea alguna de estas dificultades y los éxitos locales podrían inducir otros esfuerzos en sitios diferentes y tener con el tiempo un efecto agregado de mayor impacto sobre la endemia nacional de la t/c.

La estrategia institucional en la escala nacional La estrategia institucional de corte tradicional, de carácter nacional amplio, en el mejor de los casos, tendrá con el tiempo un leve y lento efecto. En el cuadro vii.5 se resumen las sugerencias hechas hace más de diez años por los autores de este libro, con algunas adiciones. Sin duda, las sugerencias son aún soste-

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Cuadro vii.5. Lista de acciones de control por parte de instituciones de gobierno 1. Vigilancia epidemiológica en humanos y cerdos (registro de casos, encuestas). 2. Control sanitario en rastros, carreteras, carnicerías y restoranes. 3. Construcción de rastros estratégicamente distribuidos. 4. Oferta de tratamiento gratuito a teniósicos y voluntarios. 5. Crear Cartilla de Desparasitación Intestinal Periódica. 6. Oferta de vacunación y tratamiento gratuito de cerdos cisticercosos. 7. Crear Certificado de Cerdos Vacunados y/o Tratados. Crear y difundir Programa Educativo Antiparasitario (rural y urbano). 8. Fomentar la creación de grupos responsables de Programas Regionales de Control de la Cisticercosis y su financiamiento (porcicultores y traficantes de cerdos de traspatio). 9. Extender al campo y zonas periurbanas la red de agua potable, letrinización y drenaje. 10. Subvencionar los costos de las vacunas contra la cisticercosis porcina y apoyar a las campañas de vacunación. 11. Convocar a la presentación y financiar proyectos de investigación y desarrollo tecnológico sobre cisticercosis.

nibles, aunque resulten un tanto ingenuas las expectativas con que fueron formuladas. Se repiten aquí por su validez general y con la esperanza de que su repetición aclare dudas y alerte al público general y a los funcionarios comprometidos. La que sí es una oportunidad nueva para las instituciones de gobierno pertinentes es la de utilizar los medios de comunicación para inducir en toda la población un cambio masivo hacia una conducta higiénica que los proteja de contraer la t/c, y muchos otros patógenos, en el medio rural y urbano. Claro que éste es un reto formidable a la creatividad de la tecnología publicitaria, la que si bien cuenta con éxitos visibles en algunos asuntos de salud pública (i. e., uso de cinturones de seguridad de vehículos, el uso del condón, el riesgo de la obesidad, el cuidado de la hipertensión), también tiene otros programas de efectos dudosamente exitosos (i. e., lávese las manos, cuide el agua, fumar causa cáncer, beba sólo agua potable). Sin embargo, el asunto de prevenir los costos inmensos de la insalubridad general de personas y ambientes en México bien amerita el esfuerzo y seguramente cuesta menos y rinde más que financiar su atención

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y curación. Enfrentará, sin duda, muchas otras dificultades, entre las que no es menor la invisible relación de una conducta concreta, aquí y ahora, con la abstracta y eventual reducción de un riesgo comunitario y personal, como acontece con la inducción a dejar de fumar. Y, desde luego, también encontrará resistencia en la arraigada costumbre del traspatio en el ámbito rural, y en la imperiosa necesidad de comer algo barato, a la carrera, en donde sea, en el ámbito urbano. Quizá tenga que recurrirse al terrorismo sanitario virtual, uno que exponga escenas ultrarrealistas de los daños en que resulta el descuido higiénico, con profusión de imágenes espantosas y morbosas de la enfermedad y la muerte. Pero, ni modo, lo que hay que hacer hay que hacerlo, y además puede suceder que estos spots tengan altos índices de audiencia entre el público dado el éxito que tiene la profusión de la matanza explícita, acrobática y ficticia en la programación de la televisión nacional. La muerte real es mucho más electrizante.

La estrategia institucional en la escala regional En los poblados rurales de México, donde se enraíza el ciclo completo del parásito gracias a la convivencia íntima de humanos y cerdos rústicos, es en donde parece más factible la aplicación exitosa de un programa local y aun regional de control. Las medidas que pueden considerarse se listan en el cuadro vii.6. Para las zonas urbanas, donde el ciclo del parásito no se instala completamente, unas cuantas acciones personales en contra de la T. solium, ejecutadas por la persona misma, en su familia y/o en su trabajo, pueden proteger significativamente al individuo, a su familia o grupo social con el que habita o sobre quien se proyectan su vida amistosa y profesional. Estas acciones se listan en el cuadro vii.7. Las instituciones gubernamentales podrían contribuir de manera importante al programa de control regional según el cuadro vii.8. La evaluación minuciosa y rigurosa de los efectos de la lucha contra la t/c es indispensable para sanear deficiencias, intensificar acciones en lugares y tiempos precisos, y concluir o continuar las operaciones del grupo a cargo del programa de control. No es trivial la evaluación de los efectos del control de la t/c por T. solium por razones de la práctica invisibilidad de los teniósicos, el largo tiempo (quizás décadas) de incubación clínica de la cisticercosis humana (Dixon y Hargreaves, 1944), la ambigüedad del inmunodiagnóstico, y el alto

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Cuadro vii.6. Medidas de control a nivel de los poblados rurales de México 1. Delimitación geográfica del área a controlar según levantamiento epidemiológico de la cisticercosis porcina. 2. Educación de sus pobladores en materia de higiene personal y de alimentos. 3. Disposición higiénica de excretas. 4. Tecnificación de la porcicultura. 5. Acceso domiciliar al agua potable. 6. Búsqueda y tratamiento curativo de teniósicos y preventivo de voluntarios. 7. Vacunación, tratamiento y castración tardía de cerdos rústicos. 8. Selección y capacitación de un grupo de individuos que se haga cargo de realizar las acciones del programa, quienes han de estar altamente comprometidos, profundamente enterados de los aspectos técnicos y científicos del problema en su área de acción, y ser diestros en el difícil arte de relacionarse efectivamente con las comunidades rurales afectadas. 9. Cabal cumplimiento y seguimiento del programa de control.

Cuadro vii.7. Lineamientos para un programa de control personal a nivel urbano - Educación familiar y del personal doméstico sobre higiene personal y domiciliar. - Perseverancia en la cultura de la higiene personal y de los alimentos. - Instalación y uso de letrinas y/o drenaje domiciliar (pozo o red de drenaje). - Búsqueda y tratamiento de teniósicos en el círculo familiar y profesional. - Reducción del consumo de alimentos en puestos callejeros urbanos o pueblerinos. - Educación del círculo social sobre los riesgos de la t/c y la forma de reducirlos. - Difusión del programa personal para extenderlo por la red social.

costo de la tecnología imagenológica para encuestas verosímiles de neurocisticercosis silenciosa (Sánchez et al., 1999; Fleury et al., 2003 y 2006). Aun destruyendo a todos los parásitos adultos, habrían de esperarse nuevos casos de neurocisticercosis humana durante décadas después de la muerte de la última tenia. Es más factible evaluar los efectos del programa de control a través de los cambios en la prevalencia de cisticercosis en los cerdos rústicos, verdaderos centinelas de la presión de infección que emana de los teniósicos existentes en el medio, y que provee información prácticamente contemporánea con las acciones de

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Cuadro vii.8. Contribuciones institucionales al control regional 1. Proveer tratamiento gratuito y dar seguimiento a la notificación obligatoria del teniósico. 2. Revisar y publicar periódicamente sus estadísticas de teniasis y cisticercosis institucionales y de encuestas seroepidemiológicas nacionales y/o regionales. 3. Colaborar en la detección de poblados de alta endemia de cisticercosis porcina y en la vacunación y tratamiento de cerdos de traspatio. 4. Construir redes sanitarias de agua potable y drenaje en poblaciones rurales. 5. Vigilar el transporte, matanza y comercio de cerdos de traspatio. 6. Reforzar los programas educativos sobre higiene personal y domiciliaria.

control, pues por lo general la mayoría de los cerdos son sacrificados en el año en curso. En los cerdos centinelas puede estimarse la prevalencia a través de diagnóstico anatómico fehaciente al tiempo de la matanza o bien a través del menos sensible, pero más factible, diagnóstico in vivo por inspección de lengua.

La estrategia individual Ésta es una estrategia al mínimo nivel epidemiológico: el que puede realizar cada individuo. No es una institución o un grupo de expertos quien la ejecuta, sino cada una de las personas en riesgo, en su escenario específico y con la magnitud y cuidado congruentes con sus circunstancias personales y para su beneficio particular. Requiere, sin embargo, de un potente instrumento de inducción de la conducta sanitaria por la vía de los medios de comunicación, según se describió anteriormente. La prevención de la t/c es aquí una misión personal de protección personal, con derrame a la familia y al entorno social inmediato. Sin embargo, dadas su factibilidad y la densidad y conectividad de la red social en el México actual, la estrategia individual podría tener un efecto mayúsculo, a bajos costos y en plazos cortos. Vista superficialmente, la estrategia personal pareciera de fuerza insignificante, pero se trata de multitudes y las acciones multitudinarias no son despreciables. Cuenta también con el recurso de propagarse por las complejas redes

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sociales de relaciones e influencias, hasta cobrar dimensiones y efectos considerables y aun insospechados en corto tiempo. Tiene también la virtud de ser factible, de tener dimensiones costeables y de mínimo esfuerzo y resultados benéficos directos para el responsable. Y no son atributos menores su don de contagiarse a los vecinos por imitación, y de viajar por la red social a la velocidad del chisme. La visibilidad de las infracciones y la desaprobación social ayudarían a cumplir al reacio. Además, nunca se ha intentado una campaña así y cuesta poco, casi nada. Los objetivos de la estrategia personal son dificultar el paso de: 1) tenia a huevo, 2) de huevo a cisticerco, y 3) de cisticerco a tenia. Por tratarse de un ciclo, cualquiera de las acciones interrumpe el desarrollo del parásito pero la trascendencia epidemiológica de cada bloqueo difiere porque afecta a diferente número de parásitos y en etapas diferentes de su desarrollo, las cuales también se asocian con diferentes probabilidades individuales de transformarse a la siguiente etapa. Estas probabilidades de paso entre etapas son desconocidas para el caso de la T. solium, por lo que la aportación de cada paso a la epidemiología de la endemia sólo puede asociarse con el número de descendientes de cada etapa del parásito. La eliminación de una tenia significa la eliminación de millones de huevos, la destrucción de un huevo implica la interferencia para el desarrollo de un cisticerco, y la destrucción de un cisticerco cancela la oportunidad de un cisticerco de convertirse en una tenia. A nivel de los hospederos, el tratamiento de un teniósico significa cancelar las oportunidades de desarrollo de millones de huevos; el lavado de los alimentos elimina la oportunidad de miles de huevos, y la destrucción de un cerdo cisticercoso implica la cancelación de decenas de cisticercos de convertirse en tenias. Sin conocimiento preciso del destino eventual de cada una de las formas de cada etapa del parásito, es imposible distinguir cuál de los tres bloqueos es más efectivo para interrumpir la transmisión en una población y en un cierto plazo, todas son importantes. En la estrategia personal, el individuo puede intentar bloquear las tres etapas en sus pasos de transformación, los que se listan en las filas 1, 2 y 3 del cuadro vii.9, tanto en el escenario rural como en el urbano. Las acciones personales correspondientes a cada combinatoria (objetivo, escenario) se listan en cada celda del cuadro. La persona interesada en participar debe ubicarse en su escenario correspondiente e identificar la(s) acción(es) que le corresponde(n) y que considera puede llevar a cabo. Debe notarse que una misma persona puede actuar en los tres objetivos y en los dos escenarios (v. g.,

Cuadro vii.9. Acciones personales contra la T. solium Paso de una etapa a otra

Medio rural

Medio urbano

1. Tenia a huevo

a) Tratar al teniósico conocido. b) Buscar teniósico silencioso. c) Examinar heces. d) Preguntar por: • expulsión de proglótidos, • epilepsia en la familia o neuropatía familiar, • coproparasitoscopia. e) Persuadir a teniósico de tratamiento. f) Tratar al voluntario. g) Conseguir medicinas. h) Reclutar personajes locales en programas de difusión, educación y acción (médicos, enfermeras, profesores, curas, ediles, líderes estudiantiles, jefes de familia, etc.).

Lo mismo que en el medio rural, con atención especial al empleado doméstico (cocinera, jardinero) en cuanto a diagnóstico, tratamiento y seguimiento de parásitos intestinales.

2. Huevo a cisticerco

a) No alimentar cerdos con heces. b) Amarrar o confinar cerdos. c) No defecar al aire libre. d) Enterrar las heces. e) Instalar letrinas. f) Conectar drenaje. g) No regar con aguas negras. h) Castración tardía. i) Vacunar al cerdo. j) Alejarse del suelo. k) Sanear el suelo. l) Beber agua potable. m) Instalar agua potable. n) Lavarse las manos. o) Lavar verduras y alimentos. p) El teniósico debe tratarse, no viajar, no manejar alimentos, no defecar al aire libre.

a) Instalar sanitarios en domicilio (baños, suelos, cocina). b) Instalar agua potable. c) Beber agua hervida. d) Educar en el uso de sanitarios. e) Programa familiar de educación higiénica. f) Lavar ropa interior. g) Preparar comida casera para llevar al trabajo, escuela, etc. h) No comer en puestos callejeros. i) Atención especial a la comida en viajes turísticos al medio rural (“pueblear”).

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Cuadro vii.9. Acciones personales contra la T. solium (conclusión) Paso de una etapa a otra 3. Cisticerco a tenia

Medio rural

Medio urbano

a) Comer sólo cerdo muy cocia) Diagnosticar al cerdo. do (cuidado con carnitas blanb) Examen de lengua. cas, como jamones, morcillas c) Examen en matanza. chorizos y longaniza crudos d) Tratar al cerdo. o sancochados). e) Cocinar a fondo al cerdo. f) No vender cerdos cisticerco- b) Examinar la carne de cerdo cruda en carnicerías en bússos a traficantes. queda de cisticercos (aspecto g) Vender sólo cerdos sanos o de granos de arroz en medio tratados. de la carne). c) No adquirir ni preparar ni vender carne de cerdo cisticercosa.

un traficante de cerdos rústicos puede tratar a sus cerdos infectados, instalar los hábitos higiénicos en su domicilio y detectar al teniósico en su familia y tratarlo eficazmente).

VII.4. Colofón Nos es menester expresar nuestras expectativas sobre tantas formas como se han descrito de intentar el control de la t/c. De entre todas, nos parece que aquella que involucra a las personas en riesgo, a la ciudadanía, es imprescindible para aspirar a efectos amplios y profundos en contra de la t/c y de otras enfermedades relacionadas con la falta de higiene personal y del ambiente, de la ciudad y del traspatio. Esto es, el conjunto de acciones que cada persona puede ejecutar aquí y ahora, así se encuentre en el medio rural, migrante o urbano de México. Pero la estrategia personal requiere de una inducción masiva de la ciudadanía hacia la salud mediatizada por la televisión y sus pares (la radio, los periódicos, los afiches…) (Trejo, 1985), tal cual se nos han inducido ya tantas cosas y conductas que nos han cambiado para bien y para mal de aspiraciones, actitudes, valores, de opinión y hasta de salud. El instrumento de inducción ha de con-

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tener señalamientos de lo que cada uno puede hacer para proteger a su familia, a su economía, a su comunidad y a sí mismo contra la T. solium. La inducción requiere de un formato estimulante a la acción, adecuado a cada escenario, claro, variado en formas de cumplirlo, atractivo de la atención e insistente. En este esquema personal de control, la participación de las instituciones públicas y privadas financiarían la producción y difusión de los materiales de inducción y proveerían, en tiempos oportunos, y en lugares y precios accesibles, los bienes que requieren el diagnóstico, prevención y curación a solicitud personal, que es lo que principalmente ya hacen.

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VIII. CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS EN NEUROCISTICERCOSIS Julio Sotelo

La teniasis/cisticercosis representa quizá el parámetro más confiable de todo el espectro de patología humana para medir el grado de desarrollo de una comunidad. Su presencia es índice confiable de subdesarrollo sociocultural y deficiente infraestructura sanitaria. La cisticercosis es uno de los pocos padecimientos del que conocemos con precisión su etiología, sus mecanismos fisiopatológicos, sus vías de propagación y sus fortalezas y debilidades como agente patógeno. Además, puesto que es una enfermedad milenaria, hemos documentado evidencias de acciones no médicas, sino socioculturales, efectivas para erradicarla. Puesto que la cisticercosis cerebral es un padecimiento altamente prevalente, costoso en todos los términos, frecuentemente incapacitante y claramente erradicable, se antoja que debe ser objeto de gran atención por parte de las autoridades sanitarias y de los investigadores biomédicos, con la intención de consolidar medidas efectivas y prácticas que lleven a su desaparición. La teniasis/cisticercosis en humanos es un complejo encuentro ecológico entre el helminto más evolucionado y el mamífero también más evolucionado, ambos han desarrollado en millones de años estrategias evolutivas que les han permitido subsistir. Esto es un fenómeno fascinante, la teniasis es una enfermedad estrictamente humana, y la cisticercosis es una enfermedad humana y también porcina, aunque este último huésped, contrario a la creencia popular, sólo representa un eslabón útil para la reproducción del parásito que tiene lugar exclusivamente en el huésped humano, es decir, la subsistencia del parásito en el cerdo es un medio y en el humano, el fin. Para ello, la estrategia es extraordinaria: incontables huevecillos fertilizados son vertidos cotidianamente al medio ambiente por el humano portador del helminto intestinal, todo para lograr que algunos embriones aniden en el cerdo y otros en el humano (cisticercosis), a su vez sólo unos cuantos embriones del cerdo sobreviven situaciones de increíble adversidad en su siguiente recorrido y alcanzan el desarrollo 238

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final adulto convirtiéndose en tenia dentro del intestino humano. Esto explica, en las dos enfermedades, por qué es tan frecuente la cisticercosis en cerdos y seres humanos, y por qué es tan rara la teniasis en humanos. En el aspecto estrictamente médico, durante los últimos años ha habido avances que han cambiado drásticamente el tradicional panorama sombrío de la cisticercosis cerebral en el humano; primero, los estudios de neuroimagen (tomografía computarizada y resonancia magnética) que permitieron, por primera vez, localizar, cuantificar y evidenciar los parásitos en el cerebro; y segundo, el advenimiento de fármacos cestocidas efectivos, baratos y farmacológicamente convenientes. Desde el punto de vista terapéutico, los avances han sido paralelos al espléndido devenir de la medicina moderna en muchas otras enfermedades. Sin embargo, en el espectro de la enfermedad persisten grandes dilemas e incógnitas que deberán ser abordados y, de ser posible, resueltos; los definiré como problemas de ciencia básica y como problemas de ciencia médica. En el conocimiento básico de la enfermedad habrá que dilucidar, entre otros, los siguientes aspectos: a) Cuáles son los factores relacionados con la susceptibilidad individual a la enfermedad; si bien sabemos los factores relacionados con la exposición a la infección, casi nada sabemos sobre los factores genéticos y biológicos que hacen a un sujeto susceptible mientras que otro, expuesto a la misma infección, presenta resistencia y protección natural o intrínseca contra la enfermedad y no la contrae. La medicina genómica ofrece herramientas sin precedentes para abordar este tema, cuya solución rebasaría los límites de la cisticercosis y sería aplicable a otras muchas enfermedades infecciosas. b) En mi experiencia clínica, quizá el mayor acertijo radica en las dramáticas diferencias interindividuales en la respuesta inmune de un sujeto a otro. Algunos pacientes (sobre todo niños y jóvenes) presentan una vigorosa respuesta inmune prácticamente desde la implantación tisular del parásito; en cambio otros, sin inmunodeficiencia alguna, presentan una sorprendente tolerancia al parásito y su respuesta inmune es nula o tan modesta que permite la sobrevida y crecimiento irrestricto de los parásitos en el cerebro, incluso por varios años. Esta sorprendente convivencia entre el parásito y su huésped, que va desde la intolerancia total hasta la armónica supervivencia, ha encontrado algunas respuestas en investigaciones que identifican antígenos de histocompa-

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CISTICERCOSIS

tibilidad parcialmente asociados, respuesta inmune cualitativamente relacionada al género, en donde las mujeres responden con mayor intensidad inmunológica que los hombres, y algunas evidencias sobre diferencias individuales en moléculas mediadoras (interleucinas) de la respuesta inmune. Sin embargo, en mi opinión el tema de la tolerancia e intolerancia inmunológica al parásito continúa como una de las grandes preguntas aún sin contestar. Respuestas adecuadas a este tema serían aplicables a otras enfermedades parasitarias e incluso a temas aparentemente tan distantes como la autoinmunidad. Es tan importante este punto que su clarificación tendría enormes repercusiones, principalmente en el manejo complicado de la inflamación secundaria a la presencia del parásito, que en una gran cantidad de casos es la que produce, más que el parásito mismo, las más graves complicaciones de la enfermedad (meningitis, hidrocefalia, edema cerebral, etc.). c) Puesto que la neurocisticercosis es una enfermedad distribuida mundialmente, su expresión clínica en los enfermos varía de manera radical; por ejemplo, en pacientes de Asia (China, Corea, India) es común la cisticercosis muscular y rara la hidrocefalia secundaria a aracnoiditis cisticercosa; mientras que la neurocisticercosis en Latinoamérica raramente se acompaña de cisticercosis muscular y en cambio la hidrocefalia por aracnoiditis es frecuente. Igualmente, la infestación masiva por parásitos, que no encuentran resistencia inmunológica del huésped, parece ser más frecuente en Asia que en América. Como la cisticercosis fue llevada de Europa a América y posiblemente también a Asia, parece ser que en los últimos 400 años ha habido cambios evolutivos en el parásito y en sus huéspedes que han llevado a peculiaridades clínicas en ambos continentes. La pregunta sería si las diferencias clínicas en la expresión de la enfermedad son debidas a diferencias entre los parásitos o lo son entre los huéspedes, o lo son entre ambos en estas regiones tan distantes geográficamente una de la otra. d) Otra pregunta de importancia fundamental es si las vacunas son una posibilidad efectiva, costo-eficiente y aplicable como método de prevención en humanos. Actualmente hay resultados que exploran esta posibilidad en el cerdo. En este huésped las expectativas son buenas, primero porque no tiene mayores complicaciones bioéticas, y segundo porque la vida promedio del huésped es breve, alrededor de 12 meses, por lo tanto la respuesta a la inmunización tendría que provocarse por un corto lapso. En cambio, en humanos la posibilidad de una vacuna efectiva parece más remota, las dificultades que veo son grandes; en términos históricos generales, las vacunas son eficientes contra

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virus, poco eficientes contra bacterias y prácticamente nulas contra parásitos. Hay que ver el caso del paludismo, en donde el parásito es incomparablemente menos complejo que la tenia y mucho más accesible a la respuesta inmune primaria del huésped; aún así, a pesar de incontables, costosos y largos esfuerzos, una vacuna costeable contra la malaria parece remota. En el caso de la cisticercosis, parecería aún más remota. Sin embargo, el cúmulo de conocimientos actuales sobre la respuesta inmune del humano y su potencial manipulación terapéutica quizá genere información que permita hacer vacunas no sólo contra agentes infecciosos, sino contra otros agentes patogénicos como las sustancias adictivas y el cáncer, por ejemplo. Si esto ocurre, quizá una vacuna para humanos contra el cisticerco no sería tan remota como parece ahora. e) En una investigación que rebasa los límites biomédicos, será crucial planear estrategias sanitarias y educativas costo-efectivas y racionalmente adaptadas a las peculiares características socioculturales, tanto rurales como urbanas, que permitan cumplir con el ideario médico de erradicar la enfermedad, para así obtener el único éxito total en la lucha contra la cisticercosis, que se resume en el ancestral refrán que reza “más vale prevenir que remediar”. Creo que ahora estamos ante el umbral de esta imperiosa necesidad; ya no necesitamos mejores métodos diagnósticos, ya los tenemos en la neuroimagen; tampoco mejores medicamentos, ya los tenemos en los modernos cestocidas. Aunque siempre hay lugar para mejorar, el armamento con que contamos ahora para diagnóstico y tratamiento es razonablemente bueno; ahora tenemos que erradicar la enfermedad. Quizá un buen proyecto conjunto con sociólogos, antropólogos, educadores, sanitaristas y políticos interesados pueda articular una estrategia exitosa para la desaparición (que sabemos posible) de la teniasis/cisticercosis. Por ejemplo, un detalle nimio pero toral en la persistencia de la enfermedad es el conocimiento erróneo, y ampliamente difundido en prácticamente todas las comunidades endémicas del mundo, de que la cisticercosis se adquiere por ingerir carne de cerdo infectada. Esta creencia, lógica en sus orígenes pero equívoca en la realidad, es un gran obstáculo para la erradicación del parásito. Cuando en todas las comunidades prevalezca el conocimiento correcto, sólidamente arraigado en la cultura popular, de que la ingestión de cualquier alimento contaminado con materia fecal humana es el único camino potencial para adquirir cisticercosis (y varias otras enfermedades asociadas a la insalubridad), se habrá dado un paso gigantesco para la eventual erradicación del parásito. Esto, que parece sencillo y barato no se ha logrado, ni con mucho, realizar adecuadamente.

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CISTICERCOSIS

Los problemas de ciencia médica que identifico como tareas a cumplir tienen mucho que ver con la compleja relación huésped-parásito y también con el hecho de que el principal órgano blanco del cisticerco es el cerebro humano, la sustancia biológica más intrincada de la naturaleza. Dichos problemas son los siguientes: a) Los estudios de imagen cerebral, tomografía computarizada y resonancia magnética son costosos. Esto es de vital importancia en una enfermedad que afecta predominantemente a los estratos socioeconómicos más desprotegidos; sin embargo, para el diagnóstico de la enfermedad estos estudios son el estándar de oro e imprescindibles. Más aún, aunque los dos estudios permiten visualizar el tejido cerebral y sus alteraciones, cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas en comparación con el otro. La tomografía es superior para detectar y cuantificar los granulomas y calcificaciones que constituyen más del 50% de las lesiones producidas por cisticercos; en cambio, la resonancia es superior para detectar quistes oculares, lesiones en la base del cráneo y cisticercos subaracnoideos, así como para dilucidar edema cerebral y procesos inflamatorios. El dilema es: ¿cuál estudio es mejor? Como los dos son costosos (más aún la resonancia) y en general los pacientes no tienen recursos económicos, la respuesta a esta pregunta no es trivial. Un buen propósito para el futuro será diseñar un estudio barato que combine los beneficios de los dos. Como vivimos una época sorprendente de desarrollo tecnológico, esta aspiración no me parece tan ociosa. b) Los estudios inmunodiagnósticos están muy lejos de ser confiables. Las propias peculiaridades biológicas y epidemiológicas de la enfermedad predicen —en consonancia con estudios similares para inmunodiagnóstico de amibiasis y tuberculosis, en donde los esfuerzos para generar una prueba diagnóstica serológica han sido abandonados después de incontables esfuerzos— que las pruebas inmunodiagnósticas en suero para cisticercosis no podrán cumplir la aspiración de confiabilidad médica para depender de ellas. Las razones son varias: 1) la cisticercosis es endémica en enormes regiones del mundo, es por ello que muchos sujetos sanos han tenido contacto ecológico con el parásito por lo que tienen anticuerpos contra el parásito sin padecer la enfermedad, por lo tanto son falsos positivos en la prueba inmunodiagnóstica —en nuestra experiencia éste es el caso del 30% de los sujetos sanos en áreas endémicas—; 2) el cisticerco pertenece filogenéticamente a helmintos complejos que comparten antígenos con muchos otros parásitos, notablemente con el equinococo

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y con la Taenia saginata, lo que hace que haya reacciones cruzadas positivas interindividuales en pruebas inmunodiagnósticas en casos con diferentes padecimientos; 3) en la mitad de los enfermos de neurocisticercosis las lesiones (granulomas, calcificaciones y fibrosis) son residuales, en donde el parásito activo desapareció mucho tiempo antes, por lo tanto una prueba inmunológica tendrá en este caso una amplia probabilidad de resultar negativa y no contribuir al diagnóstico o, peor aún, de descartar, inadecuadamente, el diagnóstico; 4) muchos pacientes intensamente infectados tienen una notable anergia al parásito y una alta probabilidad de dar una prueba inmunodiagnóstica falsa negativa; 5) el resultado de una prueba inmunodiagnóstica en suero no discrimina entre el problema médico crucial, la neurocisticercosis y una forma asintomática y médicamente sin relevancia, como sería el caso de algunos parásitos alojados en músculo. En resumen, al igual que muchos neurólogos, cuando veo un resultado de inmunoblot positivo, solicito un estudio de imagen porque pudiera ser un falso positivo, y cuando lo veo negativo, también lo solicito porque bien pudiera ser un falso negativo. Y lo peor es que a pesar de los muchos avances tecnológicos, y después de muchos intentos en diversos laboratorios, incluyendo el nuestro, creo que la suerte de las pruebas inmunodiagnósticas en suero para la cisticercosis será la misma que la de pruebas similares para la amibiasis y la tuberculosis: el abandono de todas ellas por razones similares, no por limitaciones técnicas (que serían las únicas susceptibles de mejoría científica). Tal vez la biología molecular provea en el futuro una prueba confiable, aunque creo que no estaría basada en detección de respuesta inmune. Como herramienta confiable de escrutinio médico inicial, una prueba serológica sería ideal, pero yo la veo remota e improbable. c) El tratamiento médico tiene igualmente sus bemoles, tenemos dos fármacos efectivos y convenientes económica y farmacológicamente. Sin embargo, en muchos enfermos la patogenia de la enfermedad es más secundaria a la inflamación que a la presencia misma del parásito; éste es el caso de vasculitis, infartos, hidrocefalia y meningitis; el tratamiento de todas ellas requiere tecnología médica costosa y sofisticada, la administración de cestocidas efectivos es sólo una parte modesta del enfoque médico integral. Igualmente, en muchos pacientes las manifestaciones clínicas (principalmente epilepsia) son secundarias a granulomas y calcificaciones sin la presencia de formas activas del parásito; en todos estos casos el manejo de la epilepsia es largo y costoso, y no hay parásitos que eliminar con tratamiento cestocida. Existe una tendencia actual en

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algunos grupos a sugerir que pacientes asintomáticos con parásitos vivos no reciban tratamiento en vista de que no tienen molestias; esta extraña opinión me parece absurda, privar a un enfermo de un tratamiento barato, efectivo, rápido e inocuo porque su enfermedad infecciosa no le da molestias va contra toda lógica y pretende con candidez que una enfermedad siga su curso. Los puntos anteriores refuerzan la preeminencia de un ideal a ser alcanzado en el futuro. Con mucho, la única perspectiva efectiva en el porvenir será erradicar la enfermedad a toda costa. Pienso que los mejores esfuerzos deben ser encaminados a este fin que, por cierto, al ser alcanzado, no será tan vistoso como desarrollar un nuevo método diagnóstico o terapéutico, pero será incomparablemente más valioso.

ÍNDICE ANALÍTICO

Acevedo, Antonio: 15 albendazol: 76, 77, 79, 124 alimentación callejera: 187, 195, 199, 200, 216, 225, 228 Aluja, Aline S. de: 15 anticuerpos: 61, 74, 75, 123, 149 antígeno B: 61, 134, 138, 150 antígenos: 169-170, 171, 173, 175-176 candidatos para vacuna: 171 nativos: 173 recombinantes: 175 sintéticos: 175 vacunales: 176 aracnoiditis: 64, 68, 72, 79, 240 Aristóteles: 87 Beneden, Pierre-Joseph van: 87 biometría hemática: 73 canibalismo: 207 cefaleas: 63, 79 Celso: 87 células gigantes: 121 “cerdo-curado-de-cisticercosis”, certificado oficial: 198 cerdos: carne, destrucción de larvas en: 126 con cisticercos: en hígado: 108; corazón: 108; músculos esqueléticos: 108; encéfalo: 108, 111, 118 de traspatio: 104; rústicos: 105; comportamiento de los: 108

desarrollo de metacestodos o cisticercos en los: 108 diferencias en desarrollo de cisticercos en los: 116 grados de infección: 114 hembras gestantes: 116 infección experimental: 108, 115 inspección de lengua: 114, 116 localización de oncosferas por métodos histoquímicos: 108 machos castrados: 116 recién destetados: 115 cerdos centinelas: 225-226 cisternas basales: 63 cisternografía por tomografía: 66 cisticercos: antígenos: 133-139, 169-170, 171 antígenos B: 61, 134, 138, 150 análisis filogenéticos: 36 células flama: 30 corpúsculos calcáreos: 30 Cysticercus cellulosae: 30, 88 denominaciones en México: 108 eficiencia de implantación de: 115 escólex: 109 estadios larvarios de T. solium: 88 estudios sobre variabilidad individual de: 36 evolución: 46-51; etapa vesicular: 4647; etapa coloidal: 48; etapa nodular granular: 51; etapa nodular calcificada: 51 forma caseosa: 110 245

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forma infectiva: 109, 119 forma racemosa: 30, 42, 48 forma vesicular: 30, 43, 47, 109 identificación de diferencias de ejemplares a partir de ADN: 36 larvas en cerdos (lugares de predilección): 118 metacestodos coloidales: 110 microtricas: 26, 29 reacción a los: reacción inflamatoria: 52; leptomeningitis basal: 53, 54-56; angeitis: 57; encefalitis cisticércosica: 57; ependimitis granular: 58; hidrocefalia: 58; hipertensión intracraneal: 58 sistema protonefridial: 30 tamaño definitivo de la larva: 109 vesícula: 109 cisticercosis: acciones de control: 95-97 educación para la salud: 96 epidemiología: Alemania: 88; India: 88; Nueva Guinea: 89; pueblo ekari: 89; Java: 89; México: 89; América Latina: 89-90; Brasil: 90; Colombia: 90; Perú: 90; África: 90; Asia: 90; Estados Unidos: 91 factores de riesgo: 94-95 fisiopatología: 134 humana y porcina, diferencias: 168 humana, posibilidades de vacunación: 175-176 idea correcta sobre: 241 idea errónea sobre: 241 inmunodiagnóstico: 133, 151-153 interacciones parásito-hospedero: 133 portadores: 94 respuesta inmunológica: 133, 167-168 vacunas: 167-168, 240-241

cisticercosis encapsulada: 59 cisticercosis muscular: 240 cisticercosis porcina: cerdos rústicos: 198, 201, 209, 216, 225 convulsiones: 123 desarrollo de vacunas contra: 169-174 diagnóstico: 116; inspección de lengua: 116; métodos serológicos: 116; imagenología: 116; ultrasonografía: 117 edad de primoinfección e inmunidad: 122-123 en México: José de la Luz Gómez: 112; G. Martínez Zedillo: 113; I. Bobadilla Vela: 113 encuestas epidemiológicas: 210 granuloma: 151 hembras gestantes: 116, 212 hemograma: 123 inspección sanitaria de la carne y criterios de decomiso: 124-126 machos castrados: 116, 212 mataderos clandestinos: 114 métodos de destrucción de larvas: 126 Morelos: 96, 114 prevalencia (e índice de marginación social): 212 rastros municipales: 113, 124 rastros TIF: 113 reinfección: 123 respuesta inflamatoria: 119-122; estudios inmunohistoquímicos: 121 respuesta inmunológica: 150-151 signos clínicos: 123 traficantes de cerdos: 198, 213, 218 tratamiento: 124; fluobendazol: 124; praziquantel: 124; albendazol: 124 vacunación en condiciones naturales de transmisión: 173 vacunas: 13, 61, 135, 169-174

ÍNDICE ANALÍTICO

variabilidad por diferencias genéticas, de raza y sexo: 116 Zacatepec: 213, 214 coevolución de especies: 16 conquistadores: 184 control de la T/C: efectividad de la inspección sanitaria: 124, 126, 188, 195, 204, 205 esquema personal de control: 229 tecnificación de la crianza de cerdos: 198, 205 tratamiento de teniósicos: 205 uso de vacunas: 176, 194, 205, 223, 240 Cysticercus cellulosae: 30, 88 Chavarría, Manuel: 15 depresión sistémica: 147 drenaje: 188, 191, 195, 200, 204, 216, 223, 225 embrión hexacanto u oncosfera: 19, 21, 26, 108 eosinófilos: 52, 119, 121, 142, 146, 151 y canal de entrada: 119 y canal espiral: 119 y tegumento: 119 epilepsia: 63 de inicio tardío: 62, 63 escólex: 19, 21, 22, 23, 24, 26, 30, 31 rostelo: 22, 23 ventosas: 22, 23 estrategias de control: 133, 188, 192-196, 203, 206, 220 institucionales: 96, 220-226 individuales: 226-229 estrategias sanitarias y educativas costoefectivas: 241 examen citoquímico del LCR: 74

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examen coproparasitoscópico: 74 excrementos: 194, 200, 204, 209, 216 extractos totales de oncosferas: 169 fagos filamentosos: 175 fluobendazol: 124 Galeno: 87 Gemmell, Michael: 15 genómica de la T. solium: 36-37 clonas genómicas: 36 actina: 36 paramiosina: 36 genoma mitocondrial: 36 Goeze, Johann A. E.: 88 Gómez Izquierdo, Ignacio: 89 granulomas: 147, 151, 242, 243 hidrocefalia: 58, 63, 66, 72, 79, 240, 243 higiene: 20, 21, 91, 95, 126, 188, 197, 200, 204, 205, 225, 229 hipereosinofilia: 73 hipertensión endocraneal: 62, 63, 64, 79 Hipócrates: 87 historia de la T/C: 87-91, 188-190 Aristóteles: 87 Asmund Rudolphi: 88 Celso: 87 Domenico Panarolus: 87 Edward Tyson: 87 Egipto: 87 Francesco Redi: 87 Friedrich Kuchenmeister: 88 Galeno: 87 Grecia: 87 Hipócrates: 87 J. G. Zeder: 88 Johann A. E. Goeze: 88 Johannes U. Rumler: 87

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K. Yoshino: 88 Marcello Malpighi: 88 Pierre-Joseph van Beneden: 87 Raoul IV de Neuchatel, conde: 188 Plinio el Viejo: 87 Serapio: 87 Teofrasto: 87 hospederos intermediarios: 15, 19, 20, 21, 34, 94, 206, 221 hospederos definitivos: 19, 20, 34, 94, 206, 221 imagenología: 116 infestación masiva: 240 inmunidad: 167-168 inmunodiagnóstico: 74-75, 133, 151-153, 224, 242 anticuerpos en suero o en el LCR: 151 IgG: 60, 61, 141, 148, 149, 152 inmunoelectrotransferencia: 59, 92 inspección sanitaria: 113, 124, 126, 195, 203, 204, 205, 209 jabalíes: 206 jornaleros agrícolas: 198 Kuchenmeister, Friedrich: 88, 189 Leuckart, Rudolf: 189 linfocitos: 119 líquido cefalorraquídeo (LCR): 58, 60, 63, 69, 140 daño neuronal: 140 macrófagos: 121 Malpighi, Marcello: 88 Mazzotti, Luis: 15 medio migrante: 196, 198 medio rural: 113, 126, 183, 191, 196-198, 200, 201, 213, 216, 223, 229

medio urbano: 183, 196, 199, 200, 202, 213, 229 medios de comunicación: 198, 199, 223, 226 metacestodos o cisticercos: 19, 41, 46, 108, 115, 118-122 aspecto macroscópico: 118 aspecto microscópico: 119-121 caseosos o calcificados: 118, 119, 122, 123 coloidales: 110, 118, 119, 122 forma infectante: 109 ganchos del escólex: 108, 109, 119, 121, 122 inactivación de los: 125-126 vesiculares: 118, 122, 123 moscas: 109 Musca domestica: 109 neurocisticercosis: activa: 148 alojamiento de parásitos en el SNC: 42 anticuerpo monoclonal HP10: 152 anticuerpos: 61 asintomática: 62 autopsia: 44 avances: 239 biopsia: 44 calcificaciones: 65, 242, 243 cestocidas: 60, 76, 79, 148, 239, 241, 243 citocinas proinflamatorias: 140 convivencia entre parásito y huésped: 58, 239 depresión sistémica: 147 desarrollo de tecnología: 75 detección de antígenos en el LCR: 152 determinismo genético: 209 diagnóstico: 65-73; tomografía computarizada: 62, 65, 239, 242; resonancia

ÍNDICE ANALÍTICO

magnética: 65, 66-68, 239, 242; cisternografía por tomografía: 66 diagnóstico diferencial: 68-69 diferencias interindividuales: 239 encuestas imagenológicas: 209 epilepsia de inicio tardío: 62, 63 escrutinio médico inicial: 243 estándar de oro para su diagnóstico: 65-66, 242 estudio histológico: 44 examen microscópico: 44 exámenes de laboratorio: 73-74; biometría hemática: 73; examen coproparasitoscópico: 74; examen citoquímico del LCR: 74 expresión clínica: 240 factores genéticos: 65, 239 forma y dimensión de los parásitos: 42 granulomas: 147, 151, 242, 243 heterogeneidad clínica: 64-65 identificación del parásito: 44 IgG: 152 inmunoblot positivo: 74, 243 inmunodepresión específica: 148 inmunodiagnóstico: 74-75, 242 interleucinas: 240 localización en líquido cefalorraquídeo: 63; cisternas basales: 63; hidrocefalia: 63; aracnoiditis: 64 histocompatibilidad: 239-240 localización medular: 64 localización parenquimatosa: 62-63 macrófagos: 147 mastocitos: 147 moléculas de adhesión: 147 no inflamatoria o inactiva: 148 pacientes asintomáticos: 244 parásitos parenquimatosos: 43, 45, 5052, 62, 63

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parásitos ventriculares y subaracnoideos: 43, 44, 63-64 problemas de ciencia básica: 239 problemas de ciencia médica: 242 resonancia magnética: 65, 66-68, 239, 242 respuesta inmune relacionada con la edad y género: 239-240 respuesta inmunológica: 59, 140-150; células efectoras tipo TH1 y TH2: 59; citocinas: 59; y antígenos: 59; inmunoelectrotransferencia: 59; proliferación linfocitaria específica: 59; y anticuerpos: 61 sintomatología: 62; epilepsia: 62; hipertensión endocraneal: 62 susceptibilidad individual: 239 tomografía computarizada: 62, 65, 239, 242 tratamiento: 75-79, 144, 241, 243, 244 tratamiento específico: 76-77; albendazol: 76-77; praziquantel: 76-77 tratamiento quirúrgico: 79-80 tratamiento sintomático: 79; antiepilépticos: 79; corticoesteroides: 79 variabilidad: 41 y medicina genómica: 239 y salud pública: 182, 191, 225 neurocisticercosis encefalítica: 63 hipertensión endocraneal: 63 neutrófilos: 121 Nieto, Dionisio: 15 Nuevo Mundo: 15, 185, 206 oncosferas: 21, 26, 27, 41, 61, 108, 149, 169 organizaciones de indígenas: 198 Panarolus, Domenico: 87 parasitosis e inmunidad de trasplante: 16

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CISTICERCOSIS

Plinio el Viejo: 87 población, evaluación de exposición al parásito de una: 75 praziquantel: 76, 77, 96, 124, 144 prevalencia de cisticercosis porcina en México: 113-114 proglótidos de T. solium: 19, 20, 21, 22, 25, 26, 31, 32, 33, 34, 74, 87, 95 atrio genital: 25 estrobilación: 22 genitales femeninos: 25 genitales masculinos: 22 grávidos: 22, 25 huevecillos: 25, 27; vitelo: 26; embrioforo: 26, 27, 34; célula embrioforal: 26; membrana oncosforal: 26 maduros: 22 ovario: 25 útero: 25 programas de control: 94, 204-205, 220-229 acciones y reacciones: 195 “cerdo-curado-de-cisticercosis”, certificado oficial: 198 conflictos de interés: 194 contexto global: 201 costo/beneficio: 191 diseño: 183, 192, 194, 201 estrategias de control: 133, 188, 192196, 203, 206, 220; institucionales: 96, 220-226; individuales: 226-229 evaluación: 192, 224 extensión geográfica: 192 objetivos: 94, 192-193, 221, 227 papel del gobierno: 201 participación ciudadana: 14, 196, 199n, 202, 203-204, 205-206 plausibilidad: 196 plazos de instalación: 192, 196 problema logístico: 194

responsables: 192-193 traficantes de cerdos cisticercosos: 198, 218, 229 vendedores ambulantes: 200 y población en riesgo: 196 proliferación linfocitaria específica: 60 Raoul IV de Neuchatel, conde: 188 rastros: municipales: 113, 124 Tipo Inspección Federal: 113, 114 red sanitaria de megaciudades: 216 Redi, Francesco: 87 resonancia magnética: 65, 66-68, 239, 242 respuesta inmunológica: humoral: 133 sistémica: 147 Robles, Clemente: 15 Rudolphi, Asmund: 88 Rumler, Johannes U.: 87 S3Pvac: 173-174 Sedesol: 198 Serapio: 87 seropositividad: 91, 208 encuestas nacionales: 208-209 sistema inmune: 168 tecnología imagenológica: 224-225 tecnología publicitaria: 223 teniasis/cisticercosis: cambios evolutivos en huéspedes y parásitos: 240 causalidad: 184-188 como problema de salud pública: 13, 90, 182, 183, 206 como un complejo encuentro ecológico: 238 complejidad: 13, 16, 183, 184, 202

ÍNDICE ANALÍTICO

complicaciones biológicas: 206-208 complicaciones epidemiológicas: 208215 complicaciones políticas: 219-220 complicaciones sociales: 215-218 contexto global: 202 e infraestructura sanitaria: 88, 195, 238 estudios pioneros: 15 factores de riesgo: 13, 94-95, 201, 209, 216, 218, 221 historia de sus formas de control: 188190 medidas específicas en Europa: 188; ingeniería sanitaria: 204; drenaje: 188; tratamiento masivo de teniósicos: 96, 188, 204; inspección sanitaria: 188, 204; aceptación y colaboración: 204-205 morbilidad en México: 41, 182 mortalidad en México: 41, 182 programas de control: 94, 184, 196200, 205, 206, 221 razones de su persistencia: 183, 184, 202-220, 241 tratamientos masivos: 96, 188, 204 y coevolución de especies: 16 y corrientes migratorias: 185-187 y crecimiento poblacional: 188, 215 y densidad poblacional: 215 y desarrollo social: 190, 194, 195, 203 y distribución geográfica: 215, 221 y el desarrollo de tecnologías: 14, 189, 193-194, 201 y empleo domiciliario: 95, 216 y hábitos alimentarios: 21, 94, 185, 195, 200, 216, 225 y medio rural: 75, 91, 104-106, 113, 183, 191, 196-198, 200, 201, 213, 218, 228-229

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y medio urbano: 183, 196, 197, 199200, 202, 213, 218, 228-229 y porcicultura: 15, 16, 187, 225 y turismo: 91, 187, 216 y vendedores ambulantes de comida: 200, 215, 216, 218, 219 y vías de comunicación: 16, 215, 216 teniósicos: 185, 186, 194, 195, 198, 199, 200, 202, 204, 205, 209, 210, 215, 223, 224, 225 convivencia con: 20, 21, 208, 209, 210 Teofrasto: 87 terrorismo sanitario virtual: 224 tolerancia e intolerancia inmunológica al parásito: 239-240 tomografía computarizada: 62, 65, 66 traficantes de cerdos cisticercosos: 198, 218, 229 transición epidemiológica: 187, 214 tratamientos cestocidas: 60, 76, 79, 96, 148, 239, 241, 243 tratamientos masivos: 96, 188, 204 T. saginata: diferencias morfológicas con T. solium: 23, 25, 26, 31-33 diferencias taxonómicas con T. solium: 31 subespecies: europea: 31; T. saginata asiatica: 31 T. solium: ciclo de vida: 20, 213 cisticercos: 26, 28, 29 control en Europa: 88, 188, 204-205 diferencias morfológicas con T. saginata: 23, 25, 26, 31-33 diferencias taxonómicas con T. saginata: 31 dispersión de los huevos: 215 distribución geográfica: 215

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CISTICERCOSIS

embrión hexacanto u oncosfera: 19, 21, 26, 108 escólex: 19, 21, 22, 23, 24, 26, 30, 31; ventosas: 22, 23; rostelo: 22, 23 espermatogénesis: 25 establecimiento en ámbito rural: 185, 202 establecimiento en ámbito urbano: 185, 202 estrobilación: 22 estróbilo: 19, 33, 37, 44 forma adulta (solitaria): 19, 20, 21, 22, 95, 97, 108, 184, 185, 189, 194, 195, 204, 205, 207, 220 forma de reproducción y migración: 16 genoma mitocondrial: 36 genómica de la: 36-37 hospedero y dinámica poblacional: 16 infección de cerdos por: 110, 114, 116 inseminación y fertilización: 34; autoimpregnación: 34; impregnación: 34; espermatozoides filiformes: 34; receptáculo seminífero: 34; óvulos: 34; oviducto: 34; ootipo: 34; células vitelinas: 34; glándula de Mehlis: 34; embrioforo: 34; individuos mutantes: 34 larva (cisticerco): 19, 20, 30, 41, 88, 108, 184 metacestodos o cisticercos de: 19, 41, 118-122 moscas como posibles vectores de: 109 nuevos horizontes biológicos: 207 oncosferas: 21, 26, 27, 41, 61, 108, 149, 169 plasticidad: 16 portadores de: 94, 115

proglótidos: 19, 20, 21, 22, 25, 26, 31, 32, 33, 34, 74, 87, 95 relación hospedero-parásito: 13, 134, 151, 203 seroepidemiología en México: 91-94 trascendencia epidemiológica del bloqueo de su ciclo: 227 vacunas contra: 37, 168 Tyson, Edward: 87 ultrasonografía: 117 vacunación: en el control de enfermedades infecciosas: 176 para prevención de infecciones parasitarias: 167 por ADN: 175 vacunas: 167-176, 240-241 adyuvantes: 176 aprobación del compuesto biológico: 176 costos de producción: 176 formas de presentación: 176 inocuidad: 176 S3Pvac: 173-174 vías de administración: 176 vendedores ambulantes: 200, 216, 218, 219 Yoshino, K.: 88 Zeder, J. G. H.: 88 zoonosis de traspatio: 126, 183, 191, 192, 198, 220 transferencia al medio urbano: 183

Cisticercosis: Guía para profesionales de la salud se terminó de imprimir y encuadernar en agosto de 2006 en los talleres de Impresora y Encuadernadora Progreso, S. A. (iepsa), Calzada San Lorenzo 244, 09830, México, D. F. Se tiraron 2000 ejemplares Tipografía y formación Francisco Avilés con tipos Minion de 11.5:14 Preparación de material gráfico: Héctor Zavala Corrección: Leticia García, Kenia Salgado y Aura Macías Cuidado de la edición Leticia García

La mvz, MSc. Aline Schunemann de Aluja, estudió medicina veterinaria en la Escuela Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Nacional Autónoma de México (unam). Posteriormente hizo varias estancias en las Escuelas Veterinarias de Zurich y Berna, Suiza, del Royal Veterinary College de Londres y en la Universidad de Turin, Italia. Obtuvo la maestría en ciencias en la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, de los Estados Unidos de América. Es académica en el Departamento de Patología de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la unam. Como experta de la fao, viajó por países de los continentes Africano, Americano, Asiático y en Europa. Es miembro de la Academia Nacional de Medicina, de la de Bioética y la Academia Veterinaria Mexicana. Por más de 15 años ha trabajo en la línea de investigación sobre teniasis-cisticercosis, ha dirigido tesis de licenciatura y posgrado sobre el tema y publicado artículos científicos en revistas nacionales y extranjeras. Es Profesora Emérita, Investigadora Nacional Nivel III, (sni-Conacyt) en México.

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La cisticercosis, infección causada por las larvas de Taenia solium, se desarrolla tanto en seres humanos —hospedero definitivo— como en el cerdo —hospedero intermediario—, y si bien se ha logrado su contención en Europa Occidental tras una larga lucha (siglos xiii al xix), acecha aún en regiones donde las posibilidades de este parásito de prevalecer —y de diseminarse a otros lugares— se han visto incrementadas con la persistente pobreza, el crecimiento poblacional, la crianza de cerdos en condiciones inadecuadas, los movimientos migratorios de las últimas décadas y actitudes indolentes en cuanto a salud personal y comunitaria. La cisticercosis es aún endémica en países no desarrollados de América Latina, Asia y África y está resurgiendo como enfermedad emergente en el Primer Mundo, transportada por los movimientos migratorios, de modo que esta obra constituye una aportación de gran interés para instituciones y profesionales de la salud, estudiantes, investigadores y, desde luego, todo aquel que, sin ser especialista, se interese en el tema a sabiendas del papel fundamental que tiene el conocimiento para convocar la participación individual y comunitaria en los esfuerzos por controlar las enfermedades infecciosas. El libro cuenta con contribuciones de investigadores expertos en diferentes áreas que, en conjunto, ofrecen una interesante revisión sobre procedimientos actualizados de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad; los factores de riesgo de infección y la compleja red biológico-social de su transmisión; los retos y condiciones generales y las específicas de México para el control de la cisticercosis porcina; el papel de la inmunidad y la genética en la relación hospedero-parásito; los pormenores sobre la vacuna diseñada en México para evitar la cisticercosis porcina —a partir de la cual se vislumbra la posibilidad de una vacuna para humanos—, y un análisis de las perspectivas realistas para el control y posible erradicación de la cisticercosis en nuestro país. Se trata, pues, como dice en la presentación el doctor Julio Frenk —Secretario de Salud de México—, de una obra “ejemplar en la concepción de la enfermedad como un fenómeno biosocial que evoluciona con sus hospederos, parásitos y medio ambiente”.