Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. Cervantes

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Jorge Cervantes, F.A.C.S. Profesor titular de Cirugía, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital ABC, México, D.F. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía Presidente del Comité de Cirugía de Invasión Mínima, Federación Latinoamericana de Cirugía Ex-Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC) y del Capítulo México del American College of Surgeons

José Félix Patino, F.A.C.S. (HON) Profesor Honorario de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia Profesor Visitante de Cirugía, Universidad de Yale Profesor adjunto de Cirugía, Universidad de Miami Profesor de Cirugía, Fundación Santa Fé Ex-Rector, Universidad Nacional de Colombia Ex-Presidente de la Sociedad Colombiana de Cirugía, de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC) y de la International Society of Surgery/Société Internationale de Chirurgie

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NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores normales.

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita de McGraw-Hill Interamericana Editores, S. A. de C. V. DERECHOS RESERVADOS © 1997, respecto a la primera edición en español, por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V., una división de The McGraw-Hill Companies, Inc. Cedro núm. 512, Col. Atlampa. 06450 México, D. F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial, Registro núm. 736 Primera edición, 1997 ISBN 970-10-1318-2 Impreso en México - Printed in México

Colaboradores

Felipe Aguilar Vaccari Cirujano, Clínica San Pablo Lima, Perú Onofre Alarcón Fernández Departamento de Endoscopia Terapéutica, Hospital General "Dr. Manuel Gea González", SS México, D.F. Joaquín S. Aldrete Profesor y Subjefe del Departamento de Cirugía Universidad de Alabama Birmingham, Alabama Rafael Alvarez Cordero Cirujano, Hospital Angeles del Pedregal Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía de la Obesidad, A.C. México, D.F.

Horacio J. Asbun Y. Departamento de Cirugía General, Hospital Juan XXIII Jefe de la Unidad de Cirugía de Acceso Mínimo, Clínica Virgen de la Asunción La Paz, Bolivia Luis Arturo Ayala Universidad Central de Venezuela Cirujano, Hospital de Clínicas Caracas Caracas, Venezuela Mauro Bafutto Director del Departamento de Gastroenterología, Hospital Samaritano Goiania, Brasil Sylvia Baptiste de Arroyo Coordinadora de los servicios quirúrgicos, Fundación Santa Fé Bogotá, Colombia

Raúl Alvarez Tostado Ciru ja no Ca r dio va scu la r, H o spi ta l R egi o na l " 1 o de Octu bre", ISSST E México, D.F.

Rafael Belloso C. Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas Caracas Caracas, Venezuela

Roberto Anania de Paula Profesor adjunto de Técnica Quirúrgica, Facultad de Medicina de Jundai Profesor asistente, Departamento de Cirugía, Universidad de San Pablo San Pablo, Brasil

ítalo Braghetto Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile Santiago, Chile

Jean Pierre Angelchik Departamento de Cirugía, Baptist Hospital Phoenix, Arizona

Pablo Briseño Pimentel Profesor Cátedra de Clínica Terapéutica Quirúrgica "B", Escuela Razette, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela Jefe del Servicio de Cirugía II, Hospital Universitario Caracas, Venezuela

Mauríce E. Arregui Director de Laparoscopia, Endoscopia y Ultrasonido Hospital St. Vincent y Health Care Center Indianapolis, Indiana

Patricio Burdiles Departamento de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile Santiago, Chile

v

vi Colaboradores Fidel Camacho Duran Jefe del Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fé Bogotá, Colombia Fabio Guilherme C.M. de Campos Médico asistente, Hospital de Clínicas FMUSP Departamento de Gastroenterologia San Pablo, Brasil Armando Castillo González Cirujano, Hospital Angeles del Pedregal México, D.F. Octavio Castillo Jefe Unidad de Urología, Clínica Santa María Santiago, Chile Daniel Castro Delgado Cirugía General y Laparoscópica Endoscopia Digestiva, Fundación Santa Fé Bogotá, Colombia Attila Csendes Profesor de Cirugía, Hospital Clínico Universidad de Chile Santiago, Chile Carlos Cuéllar Cubides Profesor de Cirugía ad-honorem, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Jefe Unidad de Educación Médica, Clínica del Country Coordinador Nacional, Comité de Cirugía Endoscópica Bogotá, Colombia Alberto Chousleb Kalach Jefe del Programa de Cirugía Experimental, Centro de Entrenamiento de Cirugía Endoscópica "Karl Storz", Hospital ABC Cirujano General, Hospital Regional "1 o de Octubre", ISSSTE México, D.F. Áureo Ludovico de Paula Director de Cirugía Laparoscópica y Endoscópica, Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital Samaritano Goiania, Brasil Carlos E. Domeñe Profesor asistente, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo San Pablo, Brasil Alberto Farca Belsaguy Jefe Servicio de Gastroenterologia y Unidad de Endoscopia Terapéutica, Hospital General "Dr. Manuel Gea González", SS Endoscopista, Hospital ABC México, D.F.

Carlos Farias Ortega Cirujano y Jefe de Pabellones, Hospital de la Fuerza Aérea de Chile Santiago, Chile André L. Ferrari Cirujano, Hospital Samaritano Goiania, Brasil Eugenio B. Ferreira Profesor titular de Técnica Quirúrgica, Facultad de Medicina de Jundai Profesor adjunto, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo San Pablo, Brasil Alberto R. Ferreres Docente adscrito de Cirugía, Universidad de Buenos Aires Cirujano, Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín" Buenos Aires, Argentina Michel Gagner Centro de Cirugía de Invasión Mínima, Departamento de Cirugía General, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Rafael García Espinosa Adjunto de Cirugía del Aparato Digestivo, Hospital Universitario "La Fé" Profesor asociado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia Valencia, España Antonio García Ruiz Fellow en Cirugía Laparoscópica, Centro de Cirugía de Invasión Mínima, Departamento de Cirugía General, The Cleveland Clinic Foundation Cleveland, Ohio Arturo Gianzanti Jefe de Cirugía, Hospital Santa Rosa Bragado, Argentina Yolanda Guzmán Enfermera, Servicio de Cirugía Endoscópica, Fundación Santa Fé Bogotá, Colombia Rene Hartmann Jefe Servicio de Cirugía de Colon y Recto, Universidad de Miami. Jackson Memorial Hospital Miami, Florida

Colaboradores vii Kiyoshi Hashiba Profesor adjunto, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo San Pablo, Brasil Leonardo J. Henriquez C. Departamento de Cirugía, Hospital de Clínicas Caracas Caracas, Venezuela Juan Hepp K. Jefe Departamento de Cirugía, Clínica Alemana Santiago, Chile Norberto Heredia Director del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial México, D.F. María del Carmen Hernández Baro Jefe del Laboratorio de Cirugía Experimental, Centro de Entrenamiento de Cirugía Endoscópica "Karl Storz", Hospital ABC México, D.F. Miguel F. Herrera Cirujano titular, Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" México, D.F. César Hirakata Nakayama Cirujano, Hospital A. Aguinaga A. Chiclayo, Perú Moisés Jacobs Cirujano, Baptist Hospital Miami, Florida Gustavo G. R. Kuster Departamento de Cirugía, Clínica Scripps La Jolla, California Manuel Leycegui Aiza Cirujano, Hospital Angeles del Pedregal México, D.F. Juan Lombardi Solari Profesor auxiliar de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Chile Sub-Jefe Servicio de Cirugía, Hospital del Salvador Santiago, Chile Pastor Luna Ortiz Jefe Servicio de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" Anestesiólogo Hospital ABC México, D.F.

César A. Machado Cirujano, Hospital Samaritano Goiania, Brasil Marcio M. Machado Cirujano, Hospital Samaritano Goiania, Brasil William M. MacPhee Departamento de Cirugía, Aurora Presbyterian Hospital Aurora, Colorado Alejandro Mandujano Bronfmann Jefe Docente y Cirujano, Hospital Militar Santiago, Chile Rodolfo Martínez Niño de Rivera Fellow en Cirugía Colorrectal Parkland Presbiterian Hospital Dallas, Texas Rodolfo Mazzariello Jefe Departamento de Cirugía, Hospital Rivadavia Buenos Aires, Argentina Gil Mussan Chelminsky Servicio de Cirugía General, Hospital "Juárez", SS Cirujano, Hospital ABC México, D.F. Luiz Pereira-Lima Profesor titular de Cirugía General, Facultad Federal de Ciencias Médicas, Porto Alegre Jefe Servicio de Cirugía General de la Santa Casa Porto Alegre, Brasil Manuel Planells Roig Adjunto Servicio de Cirugía del Aparato Digestivo, Hospital Universitario "La Fé" Valencia, España Gustavo Plasencia Cirujano del Baptist Hospital Miami, Florida Rafael A. Ramírez Lares Cirujano, Hospital de Clínicas Caracas Caracas, Venezuela Gustavo Ramírez Wiella Cirujano, Hospital Angeles del Pedregal México, D.F. Raúl Ramos Profesor titular de Cirugía, University of Texas Health Science Center San Antonio, Texas

viii Colaboradores Marcelo Recalde Hidrobo Jefe Departamento de Cirugía, Coordinador y Profesor del Programa de Postgrado, Hospital Universitario Metropolitano Quito. Ecuador

José R. Speranza Cirujano, Sanatorio de la Mujer Jefe de Trabajos Prácticos, Patología Quirúrgica t, Universidad Nacional de Rosario Rosario, Argentina

Hernán Restrepo Cirujano General, Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín, Colombia

Eduardo Torices

David Rodero Jefe Servicio de Cirugía del Aparato Digestivo, Unidad de Cirugía Laparoscópica, Hospital Universitario "La Fé" Profesor asociado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia Valencia, España

Rodolfo Treviño Miembro del Board, Asociación Internacional de Ginecólogos Endoscopistas Monterrey, Nuevo León, México

Wilson Rodríguez de Freitas Departamento de Cirugía, Hospital y Maternidad Atibaia San Pablo, Brasil Guillermo Rojas Reyna Profesor adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México Hospital ABC México, D.F. Sergio Roll Responsable Sector de Cirugía General, Centro de Entrenamiento de Cirugía Video-Endoscópica, Facultad de Medicina del ABC San Pablo, Brasil Ricardo L. Rossi Profesor asociado, Universidad de Harvard Profesor de Cirugía, Universidad Católica Cirujano Clínica Alemana Santiago, Chile Samuel Shuchleib Chaba Cirujano, Hospital ABC Jefe Servicio de Cirugía General, Hospital " 1 o de Octubre" ISSSTE Profesor de Cirugía de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México México, D.F.

Eduardo Souchón V. Universidad Central de Venezuela Cirujano, Hospital de Clínicas Caracas Caracas, Venezuela

Ciru ja no, Hospital " I o de Octubre", ISSSTE México, D.F.

Horacio Urquijo Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid Madrid, España Daniel Vaccarezza Jefe de Cirugía, Hospital Municipal Alberti, Argentina Luis Villanueva Alegre Cirujano, Hospital G. Almenara 1. Clínica San Pablo Lima, Perú José de Vinatea de Cárdenas Cirujano, Hospital G. Almenara I. Clínica San Pablo Lima, Perú Shuatiro Wada Departamento de Cirugía, Hospital y Maternidad Atibaia San Pablo, Brasil Carlos Walther Ginecólogo, Hospital ABC Presidente del Consejo Consultivo y Fundador de ia Asociación Mexicana de Endoscopia Ginecológica y Microcirugía México, D.F. Natán Zundel Cirujano General, Universidad Javeriana Jefe del Servicio de Cirugía Mínimamente Invasora, Fundación Santa Fé Bogotá, Colombia

Contenido xi

LAMINAS EN COLOR. ENCARTE 1, 191 31. Complicaciones de la hernioplastia por laparoscopia, 205 Eduardo Souchón V, Leonardo J. Henríquez C, Rafael Belloso C, Luis Arturo Ayala

32. Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano, 208 Antonio García Ruiz, Michel Gagner

39. Esplenectomía laparoscópica, 254 José de Vinatea de Cárdenas, Luis Villanueva Alegro, Felipe Aguilar Vaccari, César Hirakata Nakayama

40. Cirugía laparoscópica en ginecología y durante el embarazo, 264 Carlos Walther, Rodolfo TTeviño

41. Laparoscopia diagnóstica en oncología, 274 Marcelo Recalde Hidrobo, Pablo Briseño Pimentel

33. Anastomosis gastrointestinales por laparoscopia, 217 Kiyoshi Hashiba, Shuatiro Wada,

Wilson Rodríguez de Freitas

42. Laparoscopia en el manejo de catéteres para diálisis peritoneal continua ambulatoria, 282 Horacio Urquijo

34. Apendicectomía laparoscópica, 225 David Rodero, Rafael Garda Espinosa,

Manuel Plannells Roig 35. Cirugía pancreática por laparoscopia, 233 Antonio García Ruiz, Michel Gagner

36. Tratamiento laparoscópico de la enfermedad diverticular del colon, 243 Moisés Jacobs, Gustavo Plasencia

37. Colectomía laparoscópica por cáncer, 246 Rene Hartmann,

Rodolfo Martínez Niño de Rivera 38. Técnica laparoscópica de resección abdominoperineal del recto, 251 Raúl Ramos

43. Adrenalectomía por laparoscopia, 284 Miguel F. Herrera

44. Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia, 289 Octavio Castillo

45. Tratamiento laparoscópico de la obesidad mórbida con banda gástrica ajustable, 303 Armando Castillo González, Gustavo Ramírez Wiella, Rafael Alvarez Cordero

46. Cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo, 309 José R. Speranza, Arturo Gianzanti, Daniel Vaccarezza

47. Anestesia para cirugía toracoscópica, 314 Pastor Luna Ortiz

xii

Contenido

48. Videotoracoscopia, 317 Fidel Camacho Duran

49. Toracoscopia en neumotorax recurrente, 326 Jorge Cervantes, Alberto Chousleb Kalach, Guillermo Rojas Reyna, Samuel Shuchleib Chaba

50. Tratamiento toracoscópico del conducto arterioso persistente, 329 Samuel Shuchleib Chaba, Alberto Chousleb Kalach, Raúl Alvarez Tostado

51. Tratamiento de la acalasia por toracoscopia, 332 Natán Zundel 52. Esofagectomía por videocirugía, 336 Eugenio B. Ferreira, Áureo Ludovico de Paula, Roberto Anania de Paula, Kiyoshi Hashiba

53. Empleo de la rata para la enseñanza de la cirugía laparoscópica, 341 Alberto Chousleb Kalach, María del Carmen Hernández Baro, Samuel Shuchleib Chaba, Norberto Heredia

54. Importancia de la enfermera instrumentista en cirugía endoscópica; cuidado, mantenimiento y esterilización del instrumental, 347 Sylvia Baptiste de Arroyo, Yolanda Guzmán 55. Problemas yatrógenos en cirugía laparoscópica, 350 Jorge Cervantes, Armando Castillo González 56. Nuevas tecnologías: uso del bisturí ultrasónico en cirugía laparoscópica, 357 Antonio Garda Ruiz 57. El futuro de la cirugía de invasión mínima, 361 Joaquín S. Aldrete LAMINAS EN COLOR. ENCARTE 2, 367

Índice alfabético, 379

Contenido

Prólogo,

xiii

Prefacio,

xv

8. Historia de la colecistectomía por laparoscopia, 45 Jorge Cervantes

Introducción, xvii

1. Cirugía de invasión mínima: una nueva teoría quirúrgica,

9. Indicaciones de la colecistectomía Iaparoscópica, 51 1

Alberto Chousleb Kalach, Samuel shuchleib Chaba, Jorge Cervantes

José Félix Patino

2. Adiestramiento en procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos, 8

10. Colecistectomía Iaparoscópica; técnica quirúrgica, 54

Jorge Cervantes

Alberto Chousleb Kalach, Samuel Shuchleib Chaba, Eduardo Torices, Jorge Cervantes

3. Certificación en cirugía de invasión mínima; robótica, telepresencia y realidad virtual, 13

11. Colecisto-colangiografía intraoperatoria, 67 Gustavo G. R. Kuster

José Félix Patino

4. Fuentes de energía en cirugía laparoscópica; riesgos potenciales, Carlos Cuéllar Cubides

5. El equipamiento en cirugía videoscópica, 23 Alberto R Ferreres

17 12. Colecistectomía por laparoscopia en casos difíciles; vesícula aguda, escleroatrófica, obesidad mórbida, 75 Luis Arturo Ayala, Rafael Belloso C, Leonardo J. Henríquez C, Eduardo Souchón V.

6. Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica, 33 Gil Mussan Chelminsky

7. Anestesia para laparoscopia, 42 Pastor Luna Ortiz

13. Prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia, 79 Horacio J. Asbun Y.

ix

x Contenido

14. Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica, 85 Ricardo L. Rossi, Juan Hepp K.

15. Colangiografia transoperatoria (transcística) y exploración de vías biliares por laparoscopia, 100 Samuel Shuchleib Chaba, Alberto Chousieb Kalach, Jorge Cervantes

16. Coledocoscopia transcística para la extracción de cálculos de las vías biliares, 110

22. Tratamiento del reflujo gastroesofágico por implantación laparoscópica de la prótesis de Angelchik, 147 Jean Pierre Angelchik, William M. MacPhee

23. Tratamiento de la acalasia por videolaparoscopia, 152 Natán Zundei, Hernán Restrepo

24. Vagotomía y piloroplastia en el tratamiento de la úlcera duodenal, 155 Sergio Roll, Fabio Guilherme C. M. de Campos

Rafael A. Ramírez Lares

17. Endoscopia terapéutica retrógrada de la vía biliar, 116 Alberto Farca Belsaguy, Onofre Alarcón Fernández

18. Papiloesfínterotomía anterógrada por laparoscopia, 126 Áureo Ludovico de Paula, Andró L. Ferrari, Marcio M. Machado, César A. Machado, Mauro Bafutto, Kiyoshi Hashiba

19. Tratamientos percutáneos y endoscópicos en la era de la cirugía laparoscópica, 130 Rodolfo Mazzariello

20. Anastomosis coledocoduodenal por laparoscopia, 132 Luiz Pereira-Lima, Carlos E. Domeñe

25. Vagotomía troncular bilateral y piloromiotomía anterior, 159 Natán Zundei, Hernán Restrepo

26. Vagotomía superselectiva por videolaparoscopia, 163 Attila Csendes, ítalo Braghetto, Patricio Burdiles

27. Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal; operación de Taylor, 169 Juan Lombardi Solari, Carlos Farías Ortega, Alejandro Mandujano Bronfmann

28. Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada, 176 Natán Zundei

29. Anatomía laparoscópica de la región inguinal, 180 Maurice E. Arregui, Daniel Castro Delgado

21. Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, 137 Alberto Chousieb Kalach, Samuel Shuchleib Chaba, Jorge Cervantes

30. Hernioplastia inguinocrural posterior por laparoscopia; técnica preperitoneal por vía transabdominal, 186 Manuel Leycegui Aiza

Prólogo

La cirugía, cuyas raices se mezclan con el mismo origen del hombre y con el principio de los tiempos, permaneció durante milenios unida a sus vínculos primitivos, participando, quizás en forma genérica, en la preservación de la especie y del individuo. En ese entonces era apenas arte, pero ya con el sublime objetivo de mitigar el dolor y aliviar el sufrimiento. A través de un constante proceso de evolución, pasó a ser considerada una ciencia desde mediados del siglo pasado, cuando surgieron los pilares básicos de la cirugía moderna. El comprender que el acto quirúrgico representa una agresión al organismo porque provoca alteraciones notorias de la homeostasis despertó en los cirujanos el interés por resolver el problema. Dentro de este contexto se incluye la búsqueda de soluciones quirúrgicas menos traumáticas y agresivas. La tecnología emergente debe ir dirigida a minimizar el trauma sin detrimento de la eficiencia y la seguridad, que es exactamente la forma en que entendemos y aclamamos la inclusión de la videocirugía en nuestro arsenal de trabajo, no como una especialidad más, sino como un avance tecnológico que brindará alternativas y soluciones. Estas fueron las ideas que guiaron el comportamiento de la Federación Latinoamericana de Cirugía —FELAC— frente a la cirugía miniinvasiva. Este libro traduce de forma magnífica el compromiso de la FELAC con la realidad actual y con sus objetivos perennes. Ideado, planificado y editado con extremo cuidado por Jorge Cervantes y José Félix Patino, incluye entre sus colaboradores cirujanos de innegable experiencia. Los autores son figuras de renombre en la cirugía contemporánea, con grandes contribuciones en el área científica, en la docencia, reconocidos por su calidad académica y con firme tradición en el liderazgo de nuestras mejores causas. Ambos ya presidieron la FELAC y continúan contagiándonos con su ejemplo de entusiasmo, dinamismo y dedicación al trabajo. Este libro tendrá un lugar destacado en el seno de la bibliografía pertinente por divulgar nuevas técnicas y por analizar de manera juiciosa y ecuánime la conveniencia de los nuevos procedimientos. Dr. Eugenio B. Ferrara Presidente Federación Latinoamericana de Cirugía

xiii

Prefacio

El uso de la laparoscopia se remonta a 1901, cuando en Rusia el ginecólogo Dimitri Oscarovich Ott practicó la primera endoscopia para visión directa de las cavidades pélvica y abdominal. Casi en seguida Kelling, en Alemania, yjacobeus, en Suecia, se dieron cuenta de la necesidad de insuflar con aire la cavidad abdominal para conseguir una mejor visualización de la misma e introdujeron el neumoperitoneo, un método de uso amplio en ginecología. En 1940 Polen comprendió la necesidad de vigilar la presión abdominal obtenida con este procedimiento y, en 1964, Semm desarrolló el primer insuflador automático, con el cual se consiguió mejor control del neumoperitoneo y se lograron minimizar las molestias que ocasiona una insuflación mayor de la necesaria. En 1985 Enrich Mühe practicó la primera colecistectomía laparoscópica en Alemania; en 1987, en Lyon, Phillippe Mouret lo hizo por primera vez en Francia. En 1988, en París, Francois Dubois preconizó con éxito este procedimiento quirúrgico, al tiempo que Eddie Reddick y Douglas Olsen de Nashville, Tennessee, EUA, popularizaron en 1989 esta innovación tecnológica y en muy corto tiempo la volvieron cirugía de rutina. Pero fue en Latinoamérica donde encontramos el primer antecedente hemisférico de esta técnica revolucionaria, cuando Aldo Kleiman, de la Universidad de La Plata, Argentina, en noviembre de 1986, durante el 57° Congreso Argentino de Cirugía, presentó su tesis doctoral sobre colecistectomía laparoscópica en ovejas. Numerosas series han demostrado las ventajas del procedimiento laparoscópico sobre la cirugía abierta tradicional, como son la disminución de los días de hospitalización, la convalecencia más corta y la reducción del trauma quirúrgico, que ha sido medido a través de las alteraciones de las proteínas plasmáticas de fase aguda, los niveles de cortisol y las subpoblaciones de linfocitos CD-3, CD-4 y CD-8, factores éstos que se alteran menos en la colecistectomía laparoscópica que en la cirugía tradicional. Con el auge de la colecistectomía laparoscópica, muy pronto aparecieron nuevas operaciones endoscópicas en la práctica quirúrgica, como aquéllas para la hernia hiatal, la hernia inguinal, la vagotomía para la enfermedad acidopéptica, las resecciones intestinales asistidas y la cirugía torácica por videotoracoscopia. De manera indiscutible, hoy se puede afirmar sin ninguna duda que la colecistectomía por vía laparoscópica constituye el estándar de oro para la extirpación de la vesícula biliar. Los cambios que introdujo la cirugía de invasión mínima, no sólo en la práctica del acto quirúrgico sino en la innovación global de las ciencias quirúrgicas (donde se presenta como el eslabón más idóneo que se enlaza con la entrada cada vez más próxima de la cirugía robótica y de la telepresencia), nos hacen suponer, como lo dice José Félix Patino, que representa el comienzo de una nueva teoría quirúrgica. Jorge Cervantes y José Félix Patino, con la colaboración preponderante de expertos de América Latina, nos presentan este texto de Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica, verdadera obra de consulta que enriquecerá con lujo de detalles la bibliografía mundial. El libro honra a sus editores, ex-presidentes de la FELAC y connotados líderes de la cirugía continental. Dr Hernando Abaunza Director Ejecutivo Federación Latinoamericana de Cirugía

xv

Introducción "Nada es permanente... sólo el cambio" Heráclito (536-470 a.C.)

Por primera vez en la historia de la cirugía los médicos estamos efectuando procedimientos quirúrgicos complejos sin ver ni tocar físicamente las estructuras que intervenimos; nuestra vista está ahora fija en los monitores de televisión y manipulamos los tejidos con largos instrumentos que nos privan de la sensación del tacto, algo verdaderamente inusitado en una ciencia y arte que tanto dependía de los órganos de los sentidos. La cirugía de invasión mínima, que en unos cuantos años revolucionó el ámbito quirúrgico en todos los rincones del planeta, trajo consigo una serie de cambios profundos en la manera tradicional de enseñar y practicar la especialidad. Este hecho trascendente originó una crisis de efectos aún insospechados en cirugía y en la delicada relación paciente-cirujano-hospitalindustria-seguros médicos, para nombrar sólo algunas de las partes involucradas en el sistema cada día más complejo en el que se desenvuelve la cirugía moderna. Como toda crisis, ésta provocó grandes dificultades y al mismo tiempo abrió enormes oportunidades. Dificultades para todos, pero primordialmente para los cirujanos ya formados, quienes tuvimos que regresar al olvidado papel de alumnos para aprender los secretos de la nueva tecnología; dificultades para los profesores y las instituciones formadoras de cirujanos, que necesitaron alterar sus programas de enseñanza para capacitar a los jóvenes residentes en las nuevas teorías y destrezas, dificultades para los hospitales, que de pronto se vieron abrumados por la demanda para contar con los servicios de cirugía de invasión mínima y adquirir la tecnología requerida para esta nueva modalidad de practicar la cirugía. En el campo de las numerosas oportunidades nacientes, éstas fueron aprovechadas al máximo por la industria, que supo desarrollar con asombrosa rapidez grandes avances tecnológicos, al tiempo que, al difundirlos, satisfizo la avidez del cirujano entusiasta. Al aplicar dichos adelantos y unirlos a su espíritu inquisitivo e innovador, éste emprendió la marcha por caminos inexplorados, que muchas veces le depararon éxito y otras fracasos. "No todo lo nuevo es mejor...", reza un viejo proverbio. ¿Cómo advertir la conveniencia de cambiar por algo nuevo? Inmersos como estamos en esta "vorágine" de la cirugía de invasión mínima, los cirujanos responsables debemos tener la mente clara y la determinación firme para saber distinguir entre lo posible y lo imposible, entre lo deseable y lo indeseable; entre lo que es sensato y lo que es ostentación, para saber elegir el camino de la moderación y el juicio correcto, teniendo siempre como precepto fundamental decidir lo mejor para el paciente. Con esta convicción, los editores seleccionaron a un destacado grupo de expertos en la materia, que tienen en común el hablar la misma lengua y que comparten el interés por la cirugía de invasión mínima; que piensan y actúan en el medio que nos es familiar a todos, para exponer con palabras sencillas y claras sus puntos de vista sobre diversos aspectos de esta revolucionaria tecnología, que servirán de apoyo y guía a quien se inicia o ya está involucrado en el fascinante mundo de la cirugía de invasión mínima, mundo del que estamos apenas vislumbrando el horizonte. Como decía el filósofo griego Heráclito hace 2,500 años, "vivimos en un proceso continuo de transformación, el cambio es la única regla". La Federación Latinoamericana de Cirugía y la Compañía Karl Storz, as! como los 80 colaboradores del libro, merecen el reconocimiento y gratitud de todos los cirujanos de habla hispana porque con su valioso apoyo hicieron posible la realización de esta obra. Jorge Cervantes

xvii

Agradecimientos

Los editores desean expresar un agradecimiento especial al Dr. Alberto R. Ferreres, de Buenos Aires, Argentina, por la idea original de publicar este libro; al Dr. Natán Zundel, de Sante Fé de Bogotá, Colombia, por su extensa colaboración editorial y a la compañía Karl Storz de Tutlingen, Alemania, por su generoso apoyo, sin el cual este trabajo no hubiera sido posible. Asimismo merecen nuestro reconocimiento por su ardua labor secretarial la Sra. Rebeca Marenco y las Sritas. Gloria y María del Carmen Ramírez, quienes tuvieron a su cargo la labor de mecanografiar y poner en orden los 57 capítulos de los que se compone la obra; su participación fue fundamental. Por último, debemos agradecer a la Dra. Carolina Arce y al Dr. Héctor Planas, de McGrawHill Interamericana Editores, el entusiasmo y dedicación con que acogieron la responsabilidad de sacar adelante este proyecto en un tiempo récord.

Se advierte al lector que las ilustraciones en color, se distribuyeron en dos encartes, uno se presenta a la mitad del libro y otro al final. En el texto, la instrucción de consultar la figura lleva la leyenda color y el encarte donde ésta se localiza.

xix

A nuestras esposas: Lucero Cervantes y Blanca Patino (in memoriam) JC

JFP

1

Cirugía de invasión mínima: una nueva teoría quirúrgica Dr. José Félix Patiño

La cirugía de acceso mínimo, o cirugía de invasión mínima (CIM), representa un cambio profundo —una verdadera revolución— en el devenir del arte y la ciencia quirúrgicos. Sin embargo, el advenimiento de la CIM ha sido recibido por los cirujanos contemporáneos simplemente como una nueva tecnología que permite realizar, con ciertas ventajas en cuanto a costo fisiológico, las mismas operaciones de la cirugía convencional. Durante el XV Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía el autor se expresaba así sobre la nueva perspectiva que se plantea al cirujano general: "En nuestra opinión, la cirugía general entró en una nueva era de profunda transformación tecnológica, en la cual los procedimientos operatorios convencionales serán progresivamente desplazados por procedimientos endoscópicos de menor agresividad biológica, pero con resultados terapéuticos iguales o superiores. El resultado final habrá de ser no sólo una menor incomodidad y morbilidad para el paciente, sino un notable ahorro económico y social resultante de hospitalizaciones menos prolongadas y reducida incapacidad."1 En la actualidad el autor considera que tal visión es en extremo limitada y que el desarrollo de la CIM tiene implicaciones que van bastante más allá de un simple avance tecnológico y del uso de una nueva instrumentación; en realidad, tal desarrollo debe conceptualizarse en términos de una nueva teoría quirúrgica. Los orígenes de la cirugía se remontan a la Grecia antigua con los cirujanos de la ¡liada, el gran poema épico que, con la Odisea, fue quizá recopilado y escrito por Hornero en Atenas en el siglo VII o VI a.C.2 Los dos cirujanos de la Iliada son Macaón y Podalirio, ambos hijos de Esculapio. Las descripciones anatómicas y los relatos sobre el cuidado de las heridas de Hornero son admirables: limpieza, hemostasia, analgesia.3 Gretel Werhner, de la Universidad de Los Andes de Santa Fé de Bogotá, publicó un estudio erudito sobre las heridas en la Iliada.4 Hipócrates de Cos definió la cirugía como el arte de curar con las manos; describió un quirófano y el tratamiento de las heridas. En Alejandría se estructuró el Corpus Hipocraticum, que vino a ocupar lugar prominente en la gran Biblioteca de Alejandría en los siglos III a II a.C.5 Asimismo, las descripciones quirúrgicas de la escuela de Alejandría fueron muy importantes y precisas. En Roma se recopilaron la literatura y la ciencia griega y helenística (de Alejandría). Celso hizo descripciones de gran exactitud acerca de la operación para corregir la hernia.6 Galeno de Pérgamo, quien ejerció en Roma en el siglo II d.C, fue cirujano de los gladiadores y aplicó técnicas quirúrgicas excelentes, tal como había ocurrido en Alejandría.7 Este es un aspecto poco conocido de la vida de Galeno. Luego sobreviene la oscuridad de la Edad Media y la cirugía bárbara de los "incisores" y barberos, personas analfabetas que preferían operar en la tarde para poder huir en la noche. ¡Tales eran sus resultados! En 1540, Enrique VIII de Inglaterra reconoció a los cirujanos barberos y sólo entonces pudieron matricularse en las facultades de medicina. 1

2

Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Las ilustraciones de la cirugía de la Edad Media y del Renacimiento muestran la amputación como el paradigma de la habilidad quirúrgica: sin anestesia, hemostasia ni asepsia la operación tenía que realizarse en uno o dos minutos. El paciente no siempre sobrevivía y la sepsis representaba el fenómeno posoperatorio usual. Se adjudica el crédito a Ambrosio Paré (1509-1590) como el creador de la cirugía moderna. A él se debe la técnica de la hemostasia por ligadura, que reemplazó al bárbaro sistema del cauterio con hierro candente o con aceite hirviendo. En el siglo XIX se desarrolló la medicina experimental y científica en Francia, Alemania, Suiza e Inglaterra. Los cirujanos alemanes, con Teodoro Billroth a la cabeza, incorporaron conocimientos patológicos al estudio de la cirugía, mientras en Francia surgía el conocimiento de la microbiología y en Inglaterra se introducía la antisepsia.

va tecnología, sino que en realidad representa una nueva teoría quirúrgica.

J. Octavio Ruiz Speare, eminente cirujano mexicano, cita unas frases para definir al cirujano:10 "Aquel que trabaja con las manos es un artesano. Aquel que trabaja con el corazón es un artista. Aquel que trabaja con las manos, el corazón y la mente es un cirujano." Y es que, en realidad, la cirugía dejó de ser artesanía y arte para transformarse en un complejo proceso intelectual. Pero los cirujanos, hay que aceptarlo, arrastran la tendencia a ejecutar el arte y la técnica operatoria con rutina, y descuidan lo más importante de la cirugía que es su estructura conceptual. Tal ha sido la manera como los cirujanos contemporáneos recibieron la CIM.

LA TEORÍA QUIRÚRGICA DEL SIGLO XX

El verdadero fundador de la cirugía moderna, tal como se practicó en el siglo XX, fue William S. Halsted, de Johns Hopkins, quien a finales del siglo XIX sentó las bases de la cirugía como arte de refinada ejecución y como ciencia de gran exactitud al incorporar los conceptos patológicos, microbiológicos y asépticos de los europeos como fundamento de la cirugía.8.' Halsted edificó una bien cimentada teoría quirúrgica y creó un paradigma, la "escuela halstediana", que reinó en forma indiscutida a todo lo largo del siglo XX. La teoría quirúrgica de Halsted fue asumida por sus discípulos, quienes salieron a ocupar importantes cargos en los hospitales universitarios de Estados Unidos y aplicaron el sistema de Halsted de Hopkins. Esta es la cirugía que se efectuó en América Latina y en casi todas partes del mundo durante la mayor parte del siglo XX. Halsted actuó con oportunidad histórica y con visión futurista; mediante la integración del conocimiento médico científico de su época estructuró la cirugía moderna como disciplina científica e intelectual. Hasta Halsted y los cirujanos europeos que lo precedieron, y que tanto aportaron a su desarrollo, la cirugía era artesanal, un trabajo manual. Desde Halsted la cirugía es, ante todo, una disciplina intelectual, en cuya aplicación entra en juego una rigurosa metodología de procedimientos. La segunda mitad de la década de 1990, cien años después de Halsted, marcó el advenimiento de la CIM. Por un tiempo, a raíz de la espectacular irrupción de la colecistectomía laparoscópica, y del rápido desarrollo de técnicas similares, se afirmó con ingenuidad que se trataba de la misma cirugía, pero mediante una nueva instrumentación; esto es, que se trataba simplemente de una nueva tecnología. El mismo autor, en un principio, así lo proclamaba. Pero tal afirmación representa un planteamiento superficial, irreflexivo y de perspectiva muy limitada, y al sostenerla los cirujanos contemporáneos dejan de reconocer que se abrió un nuevo panorama y que se gesta una nueva revolución, de tanta trascendencia y profundidad como la que encabezó Halsted hace 100 años. En este momento se impone un replanteamiento de fondo. El autor sostiene que la CIM no es sólo la misma cirugía mediante instrumentos diferentes, de por sí más que una nue-

¿Quo vadis chirurgia? Para tratar de prever hacia dónde se dirige la cirugía, han de considerarse los componentes que conforman esta disciplina. Hay tres dimensiones del ars chirurgica-. 1. Paradigma 2. Esencialidad 3. Propósito moral Los cirujanos realizan su trabajo según un paradigma. Ya se comentó cómo Halsted estableció la cirugía moderna y las técnicas operatorias que reinaron durante los siguientes 100 años. Un paradigma es, por ejemplo, el de su técnica y justificación de la mastectomía radical para cáncer mamario como modelo de cirugía oncológica. Por más de 50 años el paradigma de la mastectomía radical fue incuestionable e indiscutido. Pero luego, ya en la segunda mitad del siglo XX, gracias al mejor conocimiento de la biología tumoral, se produjo su cuestionamiento y al final el paradigma se agotó y dio paso a uno nuevo, la mastectomía conservadora del seno, con lo cual vio la luz una nueva teoría quirúrgica. 11 La otra dimensión de la cirugía se incorpora en el concepto de la esencialidad. La esencialidad quirúrgica se refiere a que la operación se emprende sólo cuando no existe otra alternativa terapéutica o cuando es de emergencia. Es así como la cirugía se convierte en un acto que ha de realizarse como último recurso, aunque en realidad es indeseable por cuanto su ejecución representa riesgo de mortalidad y morbilidad, dolor e incapacidad. Por ello, la cirugía electiva se considera sólo cuando la medicina interna declara que "no hay nada más que hacer". Con frecuencia esto significa que el paciente llega al cirujano demasiado tarde y que una consideración de tratamiento quirúrgico tomada en una fase más temprana de la enfermedad habría tenido un mejor resultado final. Con la nueva CIM el concepto de esencialidad quirúrgica cambia y, para el tratamiento de un creciente número de entidades, la cirugía ahora se puede plantear como tratamiento primario, como una alternativa electiva y racional frente al tratamiento médico.

Cirugía de invasión mínima: una nueva teoría quirúrgica 3 Para finalizar, el propósito moral, como lo afirmara Alexander J. Walt, ex presidente del American College of Surgeons, mientras se refería a la cirugía académica en un mundo corporativo, "la cirugía es una actividad intensamente moral" (Walt, 1988). Lo es porque la cirugía sólo busca el bien del paciente, nada más donde tal bien significa resolver un problema y lograr una mejor calidad de vida. Tal vez no exista otra actividad humana de tal intensidad moral como la cirugía si se tiene en cuenta que, en términos aristotélicos, moral es lo que busca el bien del prójimo.12-14 Pero, también hay otras maneras de ver la cirugía, de las cuales una es considerar la cirugía como un sistema teórico.

a ser una secuencia ordenada de uso de tecnología y de instrumentación avanzadas. Es claro que tanto la tecnología como la instrumentación son elementos adyuvantes del acto "manual" primario que ejecutan el cirujano o el especialista no cirujano. Aunque de manera habitual se piensa en la instrumentación en términos de aditamentos tales como bisturí o pinzas, o de endoscopios o laparoscopios, hoy es plausible que el acto primario incluye una instrumentación bastante más compleja. Ejemplos de tecnología e instrumentación avanzadas son la teledirección, la telecirugía, la robótica y la realidad virtual. El cambio en ese sistema que componen la ciencia y el arte de la cirugía se produce por dos razones: una, que se agota el paradigma; otra, que surge una nueva aseveración teórica.

La cirugía como sistema teórico En su Etica Nicomaquea, Aristóteles se refirió al propósito y a la ejecución, al conocimiento y a la acción. Propósito y conocimiento constituyen la aseveración teórica, ejecución y acción representan la metodología procedimental.14 La metodología procedimental significa aplicar la aseveración teórica por medio de la tecnología y, en el caso de la cirugía, por medio de la instrumentación, de manera destacada. Un sistema teórico implica axiomas, principios, criterios de pertinencia, estándares de calidad, parámetros de evaluación. Concebida como sistema teórico, es posible reconocer a la cirugía dos grandes componentes: 1. La aseveración teórica 2. La metodología procedimental Es decir que la cirugía concebida como sistema teórico está constituida por una aseveración (en términos aristotélicos la aseveración teórica), y su aplicación como metodología procedimental. Al considerarla como teoría quirúrgica, la cirugía tiene las dos dimensiones anteriores. La aseveración teórica se refiere al cuerpo de conocimientos que permite plantear un propósito de acción para, de manera racional, en términos de costo/beneficio, asegurar la supervivencia del paciente, curar su enfermedad y lograr, como resultado final, una calidad de vida que garantice su autonomía como ser humano y como miembro activo de la sociedad. La metodología procedimental, que es la manera como se aplica la aseveración teórica, es decir, el método de ejecución, se estandariza en una técnica operatoria, la cual, si demuestra su eficacia y efectividad, según parámetros de costo fisiológico y de beneficio en cuanto a supervivencia y calidad de la vida, se convierte en un paradigma. Por ejemplo, en el caso del cáncer de mama, la aseveración teórica planteaba que su tratamiento requería la extirpación total y radical del seno y, en continuidad, de las estructuras de la pared torácica y el drenaje ganglionar porque la lesión, se creía entonces, se extendía en forma local y regional de manera ordenada y progresiva; la metodología procedimental era la mastectomía radical. El paradigma fue la mastectomía radical de Halsted. Por tradición se considera la cirugía como un acto manual, al cual gobiernan los sentidos y habilidad del cirujano idóneo. Hoy tal concepción ha variado, por cuanto la cirugía pasó

Significado e implicaciones de la operación Lo que más caracteriza a la cirugía como modalidad terapéutica es la operación. La operación significa: 1. Realizar una incisión, es decir una herida, que es la vía de acceso 2. Reparar, resecar, anastomosar o reemplazar un órgano enfermo 3. También significa tutoría, por cuanto al realizar el acto operatorio se efectúa docencia o se dirige al cirujano en adiestramiento La operación es un acto esencialmente dependiente del operador: el resultado es bueno si el operador es idóneo. La duración del acto quirúrgico es breve si el cirujano es diestro y de gran rapidez, o se prolonga y se puede complicar si el cirujano no cuenta con la capacitación necesaria para realizarla. Al confrontar una enfermedad o una entidad patológica se puede asumir una de tres modalidades de atención, según las condiciones individuales del paciente y el tipo de problema que lo afecta: 1. Tratamiento médico 2. Tratamiento quirúrgico 3. Ningún tratamiento En primer lugar se prefiere el tratamiento médico, esto es la atención no operatoria, porque no encierra los riesgos y potenciales complicaciones del tratamiento quirúrgico. Se propone tratamiento quirúrgico sólo "cuando ya no hay nada más que hacer". La esencialidad quirúrgica surge como algo forzado, como lo que es imprescindible al final del camino; hasta el último momento se trata de evitar la operación y lo que ésta implica. En general, así actúan los médicos y así lo consideran los pacientes y sus allegados. En algunos casos la mejor opción es no efectuar tratamiento, por cuanto la enfermedad es autolimitante o muy leve. El paciente es reconfortado y recibe el soporte pertinente. Pero recientemente surgió una nueva, una cuarta modalidad terapéutica: el procedimiento intervencionista no operatorio. Un procedimiento de esta naturaleza puede reemplazar con ventaja a una intervención quirúrgica. Nació con el avance de

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

la tecnología endoscópica, como fue el caso, por ejemplo, de la polipectomía colónica endoscópica, que determinó la extinción de la laparotomía para resecar un pólipo intraluminal. También surgió el intervencionismo radiológico, el cual reemplazó en gran parte a la cirugía de la enfermedad biliar benigna, a la cirugía arterial periférica y a la cirugía coronaria. El advenimiento de tales procedimientos intervencionistas con mínima invasividad motiva que, en la hipertensión portal, la escleroterapia y la ligadura endoscópica de las varices reemplacen a la ligadura transesofágica, que requería toracotomía mayor; la embolización radiológica a la desvascularización gastroesofágica quirúrgica, y, lo más espectacular, el TIPS (transjugular intrahepatic portasystemic shunt;, un procedimiento percutáneo, a la derivación portosistémica por laparotomía. Y un ejemplo final: la gastrostomía endoscópica percutánea reemplazó a la gastrostomía por laparotomía. Si se define la cirugía como aquella modalidad terapéutica que ejecuta manualmente el cirujano mediante instrumentación, debe aceptarse que el procedimiento intervencionista es una operación y, por consiguiente, quien lo ejecuta es un cirujano. Sin embargo, hoy se observa que gastroenterólogos, endoscopistas, radiólogos y cardiólogos/hemodinamistas realizan tales procedimientos. Es decir que, aunque parezca pardójico, el procedimiento intervencionista pasó a ser una operación que practica un no-cirujano ¡y con excelentes resultados! Resulta obvio entonces que el procedimiento intervencionista no es sino una operación de acceso mínimo, que practican ahora, sobre todo y con entusiasmo, quienes tradicionalmente se oponían a la cirugía, en ocasiones con mucha vehemencia-, los internistas. Obsérvese otro ejemplo con mayor detalle. La esfinterotomía transduodenal implicaba una laparotomía, una disección duodenal extensa (maniobra de Kocher), una duodenotomía para acceder a la papila y la abertura de la papila por esfinterotomía o por esfinteroplastia; luego restaba todavía cerrar la duodenotomía y la laparotomía. Era una operación mayor, por lo complejo del acceso, que resultaba en una hospitalización prolongada, por lo general de una semana, y considerable incapacidad. Hoy la esfinterotomía endoscópica constituye un procedimiento prácticamente ambulatorio.

del cirujano se fundamenta en esta experiencia sensorial y es ella la que le permite realizar ese acto humano por excelencia el cual es operar mediante el uso de los sentidos y la acción de sus manos. Pero también durante la operación el cirujano debe tomar decisiones racionales según la información que recoge su percepción sensorial de la interfaz, del campo operatorio. Por ello la operación es un acto dependiente del operador. De la habilidad técnica y del conocimiento anatómico del operador depende en mucho el resultado. En la CIM la interfaz es bastante diferente pues se trata de la interfaz videoendoscópica. En ésta la visión ya no es directa, el cirujano no mira el campo operatorio sino que contempla la imagen transmitida a una pantalla electrónica, y no palpa ni manipula, ni siquiera toca los tejidos. En realidad, la operación se realiza mediante comunicación electrónica en un campo operatorio virtual que es el monitor o pantalla de TV. Como acontece en la colecistectomía laparoscópica, el operador ve y palpa —directamente y por primera vez— la vesícula biliar que resecó cuando ésta se extrae a través de la pared abdominal al final del procedimiento. La CIM, como los procedimientos intervencionistas, es un acto dependiente de la tecnología. La aseveración anterior se .comprende mejor cuando se piensa en la telecirugía, esto es, la cirugía practicada a distancia, y en la robótica. En la telecirugía el paciente se encuentra en un lugar diferente del lugar donde está el cirujano. Se realizan operaciones a distancia, de ciudad a ciudad, aun de un continente a otro, y ya están en uso robots que pueden realizar determinados procedimientos quirúrgicos con mayor seguridad y precisión que un cirujano, o que pueden contribuir en la realización del procedimiento. Resulta evidente que se trata de una nueva cirugía, no simplemente de una nueva tecnología o una nueva instrumentación, por lo cual se requiere plantear una nueva aseveración teórica. En el cuadro 1 -1 se resumen las características de la cirugía convencional y de la CIM.

El traumatismo operatorio Otro aspecto para el análisis es el del traumatismo operatorio, el cual se deriva de dos factores principales:

La interfaz quirúrgica Otra consideración que debe analizarse en lo relativo a la evolución de la operación como metodología procedimental es la interfaz quirúrgica. Se entiende por interfaz, ointerfase, la zona de comunicación o acción de un sistema sobre otro. En una operación el campo operatorio es la interfaz quirúrgica, la zona de contacto entre los dos sistemas biológicos participantes, el del paciente y el del cirujano. El campo quirúrgico es extenso porque la incisión, por ejemplo, una laparotomía, es muy amplia (fue muy conocido el dictum de "incisiones pequeñas, problemas grandes"). El cirujano exploraba "a manos llenas" todo el abdomen y la pelvis. Tal interfaz es eminentemente sensorial: el cirujano ve, con sus propios ojos, palpa la textura y consistencia y manipula de manera directa con sus propias manos los órganos y tejidos. Es mediante tal experiencia sensorial que se realiza la operación. La capacitación

1. La herida, es decir, el acceso 2. El procedimiento mismo

Cuadro 1-1.

Diferencias entre la cirugía convencional y la CIM CIRUGÍA CONVENCIONAL

Basada en la anatomía Interfaz sensorial Dependiente del operador (habilidad) CIRUGÍA DE INVASIÓN MÍNIMA

Basada en simulación virtual Interfaz videoendoscópica Dependiente de la tecnología

Cirugía de invasión mínima: una nueva teoría quirúrgica

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El traumatismo quirúrgico, un factor decisivo de mortalidad y morbilidad, se puede expresar por la relación acceso (herida)/procedimiento (fig. 1- 1 ) .

El acceso, o herida, no siempre guarda proporción con la magnitud del procedimiento. Al referirse a la agresión biológica que sufre un paciente que se somete a una intervención quirúrgica, Cuschieri divide las operaciones en dos grandes tipos:15,16 1. Operaciones funcionales, como la vagotomía, que con siste en seccionar los nervios vagos. Sin embargo, re quería una laparotomía o una toracotomía como vía de acceso. En tal caso el traumatismo era consecuencia del acceso (la herida), el cual parece desproporcionado para lo pequeño de la operación, y se convertía en el principal factor del traumatismo quirúrgico. 2. Operaciones ablativas, como la pancreatoduodenectomía, que es una resección mayor, para cuya ejecución se re quiere una laparotomía. En este caso la herida, o acceso, contribuye en forma proporcionalmente menor al trau matismo quirúrgico y es la operación misma, la pancrea toduodenectomía, la causa principal del traumatismo ope ratorio. El traumatismo determina en gran parte el riesgo quirúrgico; por ello, al considerar una operación, hay que poner en la balanza el traumatismo/riesgo en un lado, y el beneficio que se espera lograr en el otro. Cuando hay equilibrio, la decisión es difícil, a menos que se logre disminuir el factor traumatismo/riesgo de modo que la balanza se incline hacia el lado del beneficio. Cuando el traumatismo/riesgo es bajo, la balanza se inclina hacia el beneficio y la operación puede emprenderse. Cuando ocurre lo contrario, la operación está, en principio, contraindicada (fig. 1-2). La CIM se acompaña de menor traumatismo biológico, no sólo en términos de la lesión local (al abolir la herida), sino también de una menor respuesta metabólica e inflamatoria sistémica. Con base en las características anteriores determina que la balanza tienda siempre a inclinarse hacia el lado del

Fig. 1 -1. Representación del traumatismo quirúrgico.

curso de una colecistectomía laparoscópica "profiláctica", el argumento que más esgrimen los enemigos de la misma. La política de colecistectomía en pacientes con sintomatología mínima, o aun en casos asintomáticos, es mencionada por Cuschieri en un artículo que se publicó en 1995: "Sin embargo, la posibilidad de afirmar legítimamente, y esto no se puede ignorar, que la intervención quirúrgica realizada más temprano en el curso de la enfermedad litiásica de la vesícula biliar puede probar ser más costo-efectiva si reduce la incidencia de las complicaciones comunes, como la colecistitis aguda, la ictericia calculosa y la pancreatitis aguda, aún no está en nuestras manos. Estudios prospectivos en centros seleccionados podrían aportar la información necesaria para justificar o condenar tal política."16 Por lo pronto, está en evolución una mayor tasa de referencia para colecistectomía por parte de los gastroenterólogos debido a su percepción de las ventajas del procedimiento laparoscópico; ello es consecuencia de compararla con los métodos de manejo no quirúrgico, como la litotripsia extracorpórea o la litólisis oral. El "incremento de la referencia" parece estar en boga para éste y para otros procedimientos, lo cual da

El nuevo paradigma: colecistectomía laparoscópica La colecistectomía laparoscópica, es el paradigma novel de la nueva cirugía. Tradicionalmente la colecistectomía probó ser el tratamiento de elección en el paciente con colelitiasis sintomática, pero en el paciente con colelitiasis asintomática en general no se considera indicada. Sin embargo, se reconoce que, con el tiempo, un número significativo de pacientes asintomáticos desarrollan síntomas por complicaciones de la colelitiasis y que cuando como resultado de ello se requiere cirugía, con frecuencia de tipo urgente, las tasas de mortalidad y morbilidad se incrementan. Por ello, Patiño17 y Patino y Quintero,18entre otros, propusieron la colecistectomía "profiláctica" en la colelitiasis asintomática, cuando menos en pacientes con determinados factores de riesgo. El avance tecnológico permitirá disponer de métodos que prevengan la lesión yatrógena de la vía biliar en el

Fig. 1-2. Situaciones posibles entre traumatismo/riesgo contra beneficio antes de una operación.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

soporte al planteamiento sobre la necesidad de definir una nueva teoría quirúrgica.16

El triunfo de la colecistectomía laparoscópica se reconoce en forma universal y algo similar se vislumbra con la operación antirreflujo que se practica por la misma vía. Este procedimiento se está convirtiendo en el tratamiento de elección en personas con enfermedad por reflujo gastroesofágico sintomático y complicado, con evidentes ventajas sobre el tratamiento médico a largo plazo.19 Otros procedimientos, como la esofagomiotomía laparoscópica en acalasia o la vagotomía de células parietales, comienzan a probar sus ventajas sobre la cirugía tradicional. La metodología procedimental de la CIM (incluyendo los procedimientos intervencionistas) presenta nuevas indicaciones como modalidad terapéutica primaria en enfermedades que de manera tradicional fueron de tratamiento médico. La cirugía laparoscópica en cáncer de colon, de vesícula biliar y otros ha resultado en la aparente inoculación, o diseminación metastásica, de la pared abdominal en los sitios de inserción de los trocares. Tal fenómeno plantea interrogantes sobre la bondad de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer. Los posibles factores determinantes han sido discutidos por Cuschieri.16,20-22 Al tiempo que la CIM crea expectativas por su mayor racionalidad, también demanda atención hacia los aspectos conceptuales, por cuanto resulta evidente que se trata de una nueva cirugía inductora de profundos cambios en las actitudes, el ejercicio y la educación. Como lo afirma Cuschieri,16 con el advenimiento de la CIM, "la cirugía y la práctica quirúrgica ya jamás habrán de ser las mismas". También es necesario redefinir las especialidades médicas para llegar a una distribución del trabajo más lógica; ésta debe tomar en cuenta de manera más rigurosa los campos de tratamiento relacionados con la patología y la enfermedad, y no bajo la división por especialidades, que en su mayoría nacieron hace un siglo, por lo menos. En este marco, resulta una necesidad prioritaria redefinir la cirugía y el cirujano y, en consecuencia, reconceptualizar la CIM en términos de una nueva teoría quirúrgica.

Orfandad de una aseveración teórica El paradigma derivado de la teoría quirúrgica establecida hace 100 años se agotó y surge un nuevo paradigma, el de la CIM. El rápido crecimiento de la CIM representa un fenómeno arrollador, pero dicho fenómeno evolucionó en ausencia de investigación científica y de estudios clínicos controlados. Sin embargo, los buenos resultados de la colecistectomía laparoscópica justifican lo que algunos llegan a calificar como un "salto al vacío", aunque ello se aplica sólo a la colecistectomía. La introducción de nuevos procedimientos y la conversión de la cirugía convencional en CIM deben hacerse con prudencia y mediante la evaluación cuidadosa de los resultados que determine la aplicación rigurosa del método científico. La nueva metodología procedimental de la CIM, la verdadera cirugía minitraumática, que arrolla con tanto vigor y elocuencia, exige el planteamiento de una aseveración teórica que permita construir la nueva teoría quirúrgica, tal como lo hizo Halsted hace ya un siglo.

Constant-Neto y Coral de Porto Alegre, Brasil, en un reciente editorial, señalan cómo con el advenimiento de la laparoscopia y del análisis de los factores de riesgo/beneficio muchos piensan que, en el caso de ciertas entidades mórbidas, las nuevas tácticas quirúrgicas han apabullado al tratamiento médico. También plantean la necesidad de que el gran entusiasmo por operar pacientes "sin abrirlos" debe justificarse por medios científicos.23

CONCLUSIÓN La CIM es un tipo de cirugía que, mediante la tecnología videoelectrónica que crea una diferente interfaz cirujano-paciente, causa traumatismo y respuestas sistémicas de carácter metabólico e inflamatorio mínimos, implica muy breve hospitalización (o es francamente ambulatoria) y, en el caso de algunos procedimientos, pueden realizarla especialistas no cirujanos. La CIM representa una nueva clase de cirugía, con un abordaje radicalmente diferente del de la cirugía abierta, que modifica en forma significativa los patrones tanto de la práctica como de la educación y adiestramiento quirúrgicos. Significa toda una nueva perspectiva, con implicaciones que van mucho más allá de los aspectos técnicos y tecnológicos de su proceder. Ello demanda el planteamiento de una nueva aseveración teórica, la definición de una nueva teoría quirúrgica.

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Adiestramiento en procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos Dr. Jorge Cervantes

INTRODUCCIÓN "See one, do one, teach one".. . Este viejo dicho que suele oírse durante la residencia de cirugía, de ver una operación, hacer una y enseñar una, está en vías de adquirir un nuevo significado en el ámbito de cambio vertiginoso de la cirugía laparoscópica y toracoscópica. En la actualidad, como resultado de los impresionantes avances logrados en la tecnología de instrumentos y aparatos endoscópicos para cirugía de invasión mínima (CIM), el campo de la cirugía está en medio de una revolución espectacular de alcances insospechados y cambió, o pronto va a cambiar, la manera tradicional de efectuar intervenciones quirúrgicas, que durante muchos años fue la práctica de generaciones de cirujanos. Para exponer la manera de entrenar a los cirujanos en estas técnicas, el autor se basó en sus experiencias como coordinador de cirugía laparoscópica del Hospital ABC y en la creación y funcionamiento del Centro de Entrenamiento de Cirugía Endoscópica "Karl Storz" del mismo hospital en los últimos tres años. ENTRENAMIENTO Junto con la aparición de nuevas ideas, instrumentos y técnicas, surgió la necesidad de aprender y enseñar esta nueva modalidad de efectuar las cosas. En múltiples centros quirúrgicos del mundo surgieron cursos diseñados para entrenar a los cirujanos en cirugía endoscópica y de esta forma prepararlos para enfrentar la abrumadora demanda de sus pacientes por dicha cirugía. De manera súbita los hospitales se vieron agobiados por pacientes que solicitaban este tipo de cirugía y por cirujanos deseosos de aprender y practicar los nuevos procedimientos. Surgieron varias dudas que era necesario resolver. ¿Cómo entrenar a los cirujanos?, ¿cómo decidir quién está calificado para efectuar este tipo de cirugía?, ¿quién se encargaría de certificar y otorgar las credenciales a los cirujanos?, ¿quién evaluaría los resultados?, ¿quién impondría medidas correctivas cuando surgieran problemas? Fue preciso aplicar a lo largo del acontecer diario los programas requeridos para resolver estas cuestiones. Para el joven residente de cirugía el dilema fue fácil de solucionar, ya que la mayoría de los hospitales con residencias quirúrgicas incluyó con celeridad la enseñanza de la cirugía endoscópica en sus programas de entrenamiento. De manera ideal, éstos debieran contemplar un mínimo de cinco años de aprendizaje, con rotaciones por los diversos servicios tradicionales, además de la cirugía laparoscópica y toracoscópica. Esta aseveración parte de afirmar que la condición esencial para aprender el difícil arte de la cirugía es la preparación adecuada en todos los campos del conocimiento básico de la medicina y la cirugía, la observación cotidiana de 8

Adiestramiento en procedimientos Iaparoscopicos y toracoscopicos

procedimientos, ayudar a cirujanos expertos y, finalmente, siempre bajo supervisión constante, madurar después de varios años de entrenamiento riguroso hasta convertirse en un cirujano calificado. Para que el producto final resulte, todas las piezas del complejo sistema que interviene en la formación quirúrgica del médico deben encajar a la perfección. El problema más grave que afronta el residente de cirugía es que puede convertirse en un experto en cirugía endoscópica antes de dominar las técnicas quirúrgicas tradicionales. Esta grave anomalía es ya aparente en la cirugía de vesícula, debido a que cerca del 95% de las colecistectomías que se efectúan en la actualidad en los centros universitarios son por vía laparoscópica. Los jefes de programas de residencias deben encontrar la manera correcta de lograr un equilibrio entre la cirugía tradicional y la cirugía endoscópica. Para el cirujano ya formado, que está activo en la práctica de la cirugía tradicional, el problema radica en encontrar el mejor curso disponible en su área. Si se toma como ejemplo la colecistectomía laparoscópica, el curso básico ideal es aquel que incluye cuando menos tres días de trabajo intensivo: un día completo dedicado a cubrir todos los aspectos teóricos de la cirugía endoscópica, otro dedicado a observar en el quirófano uno o dos procedimientos de cirugía laparoscópica en pacientes, y sesiones intensivas de videos, con varias horas programadas para prácticas con simulador, así como mesas de discusión con los profesores del curso. Por último, el tercer día se destina a prácticas en el laboratorio de cirugía con el modelo animal, en el que cada estudiante toma turnos como ayudante, camarógrafo y cirujano en tres diferentes cerdos, bajo la supervisión cuidadosa de un par de instructores. Tras participar en numerosos cursos, primero como estudiante, después como observador, instructor y profesor, y con

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la experiencia de haber dirigido varios, el autor considera que el mejor curso es el que incluye conferencias que cubren todos los aspectos, desde la historia, los equipos e instrumentos, el funcionamiento completo del equipo en la sala de operaciones, las técnicas del neumoperitoneo, los cambios fisiológicos que induce la introducción de dióxido de carbono a presión en la cavidad peritoneal, la manera de insertar trocares e instrumentos, indicaciones ycontraindicaciones, complicaciones y cómo evitarlas, estudios diagnósticos transoperatorios (colangiografias, coledocoscopias), cómo atender los problemas inesperados que surjan en el acto quirúrgico, cuándo convertir el acto en uno de cirugía tradicional, cuidados del posoperatorio normal y complicado, el reto de los pacientes de alto riesgo sometidos a procedimientos Iaparoscopicos, así como los problemas inherentes a pacientes con características peculiares, como el paciente extremadamente obeso, el paciente pediátrico, el anciano, etcétera. Los centros de entrenamiento de cirugía laparoscópica y toracoscópica no debieran admitir más de 12 alumnos, que han de dividirse para el aspecto de prácticas en grupos de tres, con una relación de dos alumnos por instructor. Es importante que el centro de entrenamiento cuente con cuatro estaciones de trabajo en cada área, además de equipo de video con una gran variedad de películas de operaciones para ilustrar todo tipo de problemas y soluciones, así como de cuatro equipos de simuladores y un número similar de mesas de operaciones con todo el equipo que requiere un quirófano normal (fig. 2-1). El simulador, o Pelvi-Trainer, es de suma utilidad en el aprendizaje de cirugía endoscópica, ya que uno de los problemas más comunes con esta técnica quirúrgica es la falta de coordinación ojo-mano y la sensación de falta de profundidad,

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Fig. 2-1. Una de las cuatro estaciones de trabajo del Centro "Karl Storz" del Hospital ABC. Se ve, a la derecha, la mesa con el instrumental; al centro, la mesa de operaciones para el animal, con el monitor al fondo, y, a la izquierda, un aparato disector ultrasónico.

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 2-2. Simulador típico para prácticas de cirugía laparoscópica con su creador, el Dr. Semm.

con colangiografía. Este es uno de los aspectos más populares con los alumnos, dado que les permite observar la realidad de la cirugía laparoscópica después de varias horas de clases, videos y prácticas con modelos. En el curso en que participa el autor, el día final se dedica por completo a la cirugía en el animal, que en su caso emplea de preferencia al cerdo, bajo anestesia general, intubación orotraqueal, sonda orogástrica y venoclisis, todo lo anterior bajo la cuidadosa vigilancia de un veterinario y un anestesiólogo. Los 12 estudiantes se dividen en grupos de tres, y rotan como cirujano, camarógrafo y ayudante (fig. 2-3). Respecto del animal utilizado para las prácticas, casi todos los centros de enseñanza utilizan un cerdo adulto de unos 20 kg, de preferencia hembra, ya que el pene del macho está en una posición alta en el abdomen que puede interferir con la colocación de los trocares. Otro punto que vale la pena recordar es que el hígado del cerdo es grande, multilobular, y la vesícula es larga y móvil, con un conducto cístico largo y angosto. El cerdo no tiene ligamento falciforme ni ligamento redondo; la arteria cística se divide en dos ramas, una lateral y otra medial, la unión del cístico con el hepático es alta, cerca de la confluencia de los conductos hepáticos, y en general el colédoco está cubierto por una delgada capa de grasa. El instructor a cargo de cada grupo debe cerciorarse de que todos los participantes efectúen con precisión las funciones de cirujano, camarógrafo y ayudante y, al terminar las 12 operaciones, todo el grupo se reúne con los supervisores para un análisis final, entrega de documentos y clausura del curso. El autor recomienda que el estudiante tome cuando menos dos cursos teórico-prácticos antes de iniciarse en su práctica clínica, la cual deberá ser supervisada por un cirujano con mayor experiencia en los primeros cinco casos. CERTIFICADO Y ACREDITACIÓN

pues no existe la tercera dimensión, a la que está acostumbrado el cirujano con las técnicas tradicionales (fig. 2-2). Algunos de estos simuladores son caros y difíciles de obtener, pero es relativamente sencillo para el cirujano que se inicia en estas técnicas improvisar un simulador para uso personal en casa mediante el empleo de una simple caja, una cámara de video y un monitor de televisión: Así, en la quietud de su oficina o casa, el cirujano puede practicar hasta la perfección las técnicas de inserción de trocares, nudos intra y extracorpóreos, manejo de tejidos, y otras maniobras. Es aconsejable practicar con diversos materiales que simulen tejido vivo, como frutas, vegetales, piezas de pollo o hígado, entre otros, para familiarizarse con la sensación de trabajar con tejidos a distancia, sin ver en la caja sino en la pantalla de video. La sutura, uno de los aspectos más difíciles con la técnica laparoscópica, requiere muchas horas de práctica, primero en el simulador sin cubierta y después con la cubierta colocada y utilizando la cámara y el monitor. El aspecto clínico del curso es fundamental, ya que después de cubrir todos los puntos teóricos y prácticos con el simulador, el estudiante debe iniciarse como observador en el quirófano, mientras el grupo de instructores efectúa un par de procedimientos quirúrgicos. Lo usual consiste en programar un caso de colecistectomía simple y otro de colecistectomía

Cada hospital debe establecer sus propios mecanismos para asegurar que sólo a los cirujanos bien entrenados se les permita efectuar procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos en pacientes. En el Hospital ABC de la ciudad de México se creó desde el inicio el Comité de Cirugía Endoscópica, que después de estudiar los requisitos recomendados tanto por el American College of Surgeons como por SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) estableció los siguientes lineamientos para quienes deseen efectuar estas novedosas técnicas quirúrgicas en los quirófanos del hospital: 1. Los cirujanos competentes representan el único personal autorizado para efectuar la cirugía laparoscópica y toracoscópica, es decir, aquéllos capaces de efectuar todos los procedimientos con las técnicas tradicionales, así como el tratamiento de sus complicaciones 2. Los cirujanos deben estar familiarizados con los conocimientos y prácticas de las técnicas de cirugía endoscópica 3. Deben comprobar que tomaron como mínimo dos cursos teórico-prácticos de cirugía endoscópica 4. Antes de operar a sus pacientes, deben participar en cuando menos cinco casos como ayudantes o camarógrafos

Adiestramiento en procedimientos laparoscópicosy toracoscópicos

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Fig. 2-3. En una de las cuatro estaciones de trabajo aparecen, al centro, los tres alumnos, el instructor, a la izquierda, y la enfermera instrumentista, a la derecha, con el cerdo anestesiado y listo para la intervención quirúrgica.

5. En sus primeros casos, el cirujano debe recibir la ayuda o supervisión de alguien con mayor experiencia 6. Debe participar en cursos de educación médica continua para mantenerse actualizado en este campo de cambios tan acelerados de la tecnología con CIM 7. El cirujano que domine estas técnicas debe participar, sin retribución económica, en los programas de entrenamien to de sus colegas que se inician, de manera que todos los cirujanos que no practiquen este tipo de cirugía puedan tener acceso a ella 8. El Comité de Morbilidad y Mortalidad de cada hospital ha de analizar los casos de complicaciones, discutir las causas y recomendar medidas para evitar que se repitan. Es de suma importancia que todos los procedimientos se documenten en videocintas para poder analizarlos, utilizarlos como fuente de enseñanza y formar una videoteca de cirugía endoscópica 9. El Comité de Credenciales se reunirá un par de veces al año para analizar y aprobar, en su caso, las solicitudes de privilegios en cirugía laparoscópica y toracoscópica, o de ampliar los mismos a quienes comprueben, después de cursos avanzados, que están en condiciones de practicar procedimientos más complejos, o para determinar, después de un periodo de dos a cinco años, si el cirujano a quien se le otorgaron privilegios para determinados procedimientos debe o no conservar la autorización para realizarlos No existen reglas claras para regular la práctica de la cirugía endoscópica; cada hospital debe aplicar sus propios mecanismos para otorgar y retirar privilegios. Desde luego, se supone que a quienes se encomienda esa responsabilidad deben ser personas con la preparación y autoridad moral para

decidir, de acuerdo con las condiciones de cada hospital y cada comunidad, quién, cómo y cuándo puede estar autorizado a efectuar determinados procedimientos quirúrgicos por laparoscopia o toracoscopia. Son de primordial importancia las implicaciones éticas y morales que acarrean estos cambios tan radicales en la tecnología. Dichos problemas, lo mismo que los incidentes médicos legales que surjan, deben ser analizados debidamente por el cuerpo de gobierno de cada institución. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bailey RW, Imbembo AL, Sucker KA. Establishment of a laparoscopic cholecystectomy training program. Am Surgery 1991;57:231-236. 2. Cervantes J. How to train laparoscopic surgeons. Certifications and credentialling. En Jensen L, Olsen D, Ferreres A (ed.). Textbook of Videoscopic Surgery. London: Hardwood Academic Publishers 1993. 3. Chousleb A, Shuchleib S. Enseñanza y aprendizaje en cirugía laparoscópica. Cir General 1992; XIV-4:153-156. 4. Cooperman AM. Laparoscopic cholecystectomy: difficult cases and creative solutions. St. Louis: Quality Medical Publishing Inc 1992. 5. Cuschieri A. The spectrum of laparoscopic surgery. World J Surg 1992;l6:1089-1097. 6. Cuschieri A, Berci G. Laparoscopic biliary surgery. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1992:1-13! 7. Dent TL. Training, credentialling and granting of clinic privileges for laparoscopic general surgery. Am J Surg 1991; 161:399-403. 8. Dent TL. Training credentialling and evaluation in laparoscopic surgery. Surg Clin North Am 1992;72:1003-1009. 9. Greene FL. New York State Health Department ruling —A "wakeup cali" for all. Surg Endose 1992;6:27.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

10. Miller RE, Kimmelstiel FK. Surgical laparoscopic experience during the first year on a teaching service. Surg Gyn Obst 1992,175:523-527. 11. Semm K. Pelviscopy operative guidelines. En Kiel, 1988:XI. 12. Society American Gastrointestinal Endoscopio Surgeons. Granting of privileges of laparoscopic (peritoneoscopic) in general surgery. Los Angeles-. 1991. 13. Soper NJ. Laparoscopic cholecystectomy. Curr Probl Surg 1991:9:645-647.

14. Statement on Laparoscopic Cholecystectomy. Bull Am Coll Surg 1990;159:273. 15. Talamini MA, Gadacz TR. Equipment and instrumentation. En Zucker KA (ed.). Surgical laparoscopic update. St. Louis: Quality Medical Publishing 1993:3-84. 16. Udwadia TE. Laparoscopic cholecystectomy. Bombay: Oxford University Press 1991.

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Certificación en cirugía de invasión mínima; robótica, telepresencia y realidad virtual Dr. José Félix Patino

En la antesala del siglo XXI, la formación del cirujano se efectúa a través de métodos ortodoxos, dentro del marco de la educación graduada, cuyos principios se definieron a comienzos del siglo XX.1 Desde entonces, el adiestramiento del cirujano se caracterizó por programas con una estructura rígida y bien reglamentada que garantizan la idoneidad de quienes completan una residencia hospitalaria formal. Sin embargo, se reconocen fallas evidentes y aspectos débiles en los programas universitarios actuales, lo cual es muy aparente al contemplar las sobrecogedoras perspectivas del progreso de la ciencia y la tecnología. La cibernética, la física, la electrónica, la tecnología robótica, las matemáticas, las ciencias de la computación son áreas que no poseen suficiente expresión en los programas actuales de adiestramiento quirúrgico. La gran revolución quirúrgica que produjo el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica, revolución apenas comparable con la que indujo la anestesia en el siglo pasado, representa un hito en la evolución de la tecnología quirúrgica. Su creciente aplicación clínica ha demostrado ser de enorme beneficio individual y colectivo si se tiene en cuenta que la colecistectomía laparoscópica se acompaña de una permanencia hospitalaria más corta y un menor grado de incapacidad, con la consiguiente disminución de costos. En un lapso extremadamente breve, y en forma que no tiene antecedentes en la historia de la cirugía, la colecistectomía laparoscópica se convirtió en el "estándar de oro" para el tratamiento de la enfermedad vesicular y abrió toda una gama de novedosas aplicaciones en el tratamiento quirúrgico de gran diversidad de entidades patológicas. La cirugía laparoscópica debe verse más allá del concepto de una nueva instrumentación; se trata de una nueva clase de cirugía por cuanto representa un abordaje por entero diferente en la terapéutica quirúrgica, sin duda una nueva actitud y, tal vez, una nueva teoría quirúrgica. A pesar de su vertiginosa aceptación, tanto por el público como por el mundo quirúrgico, en el estado actual de su desarrollo la colecistectomía laparoscópica constituye un procedimiento de mayor riesgo potencial que la colecistectomía abierta. Los centros de referencia de todo el mundo informan incrementos en el número de pacientes con lesiones yatrógenas de la vía biliar, lesiones que deben calificarse como "malignas" por cuanto conllevan elevada morbilidad y pronóstico reservado. Un principio fundamental de la cirugía es "primum non nocere" (primero no hacer daño).2 Una razón principal para que se produzca una lesión yatrógena de la vía biliar es atribuible a la llamada "curva de aprendizaje". Esta expresión se refiere al fenómeno de su mayor incidencia en pacientes operados por cirujanos que se inician en la realización del procedimiento. Esto no debe ser así, por cuanto un cirujano que emprende un procedimiento laparoscópico, o de cualquier tipo, debe ser totalmente idóneo en virtud de un buen adiestramiento. En el Congreso Mundial de Cirugía, celebrado en Hong Kong en agosto de 1993, Alfred Cushieri, de Dundee, Escocia, se refirió al tema y planteó que el concepto de "la curva de aprendizaje" es inaceptable desde el punto de vista ético y que un paciente no tiene por qué sufrir las consecuencias del insuficiente adiestramiento de su cirujano. Se refirió también a la necesidad 13

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

de establecer laboratorios de adiestramiento quirúrgico mediante nuevas tecnologías, órganos artificiales y simuladores.3 Como producto de la aplicación de las complejas técnicas de imagenología diagnóstica y de los avances en computación apareció la realidad virtual, como un avance espectacular de enormes implicaciones técnicas, educativas, socioeconómicas y éticas. Su incorporación como un valioso método de enseñanza abre interesantes perspectivas, en especial en lo referente a los laboratorios de adiestramiento en las nuevas técnicas de cirugía de invasión mínima (CIM).4 LOS ACTUALES MÉTODOS DE ADIESTRAMIENTO QUIRÚRGICO El adiestramiento del cirujano es un proceso de gran complejidad que comprende tanto la adquisición de conocimientos teóricos como la capacitación práctica dentro de un programa de responsabilidad clínica progresiva. El cirujano moderno es mucho más que un operador hábil; se trata de un científico capaz de aplicar los conocimentos modernos de biología y fisiología al tratamiento de sus pacientes. Sin embargo, un componente necesario de tal adiestramiento se refiere a la destreza manual, el cual implica el concepto de la manipulación anatómica de órganos y tejidos. La adquisición de habilidad quirúrgica comprende tanto los aspectos cognoscitivos como los técnicos y cada uno de éstos tiene sus propios estándares. De manera habitual, la capacitación práctica se logra por tutoría, al realizar procedimientos operatorios de complejidad creciente bajo la supervisión de cirujanos expertos. Adquirir destreza en los procedimientos endoscópicos en la actual era de tecnología de avanzada requiere una planeación educacional imaginativa, orientada a abarcar los diferentes campos del conocimiento anatómico y fisiológico. En tanto que no existen sustitutos para los programas prácticos de ejecución de procedimientos por parte del cirujano en entrenamiento, es evidente que se deben aprovechar las tecnologías educativas modernas, que proveen información rica a través de los programas denominados "multimedia". A disposición del público, existen en el comercio programas de autoinstrucción de tipo interactivo, los cuales van desde la transmisión televisada en directo, pasando por programas en CD-ROM y videodiscos, imágenes tridimensionales generadas por computadora, hasta el desarrollo más reciente y espectacular, la realidad virtual.

Políticas y tendencias educacionales Tal vez no existe otra área en el campo de la medicina clínica que demande en forma tan perentoria la redefinición del proceso educacional que el área de la gastroenterología, tanto médica como quirúrgica, y ello porque tampoco hay otra área que exhiba tan rápido y prodigioso desarrollo tecnológico. La sola mención de los campos de la nutrición clínica, la hepatología y la endoscopia diagnóstica y terapéutica basta para ilustrar el punto, pero también para considerar que las fronteras tradicionales que delimitaron las especialidades están en extinción y que ya es tiempo de replantearlas.

Confrontados con la expansión meteórica de las nuevas tecnologías endoscópicas, los centros académicos y las organizaciones profesionales, en particular de Estados Unidos, comienzan a divulgar bienvenidos pronunciamientos sobre política educacional y guías y directrices orientadas a encauzar y racionalizar los programas de capacitación y adiestramiento.4 Tales pronunciamientos se refieren a las principales áreas que participan en el proceso educacional y de adiestramiento,4 como capacitación por tutoría o pasantía ("fellowship"), habilidades endoscópicas básicas y avanzadas, métodos de investigación, acreditación y otorgamiento de licencias y prerrogativas hospitalarias y recertificación. Los programas de tutoría o pasantía, denominados comúnmente "fellowship", se refieren a planes de capacitación de alta especialización en el posgrado de tercer nivel, esto es, a los que se cumplen luego de completar una residencia formal en medicina interna o en cirugía general. La habilidad y destreza en endoscopia se adquieren mediante la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos bajo tutoría y supervisión estrictas, dedicadas e inteligentes.6 Los estudios que intentan definir el número de procedimientos necesarios para llegar a un nivel inicial de destreza indican que se requieren más de 100 procedimientos de endoscopia sobre el tracto gastrointestinal superior o de colonoscopias para el logro de tal fin.6 El adiestramiento técnico incluye tres elementos fundamentales-, a) aprendizaje didáctico, b) adiestramiento práctico, c) experiencia clínica supervisada.7 El aprendizaje didáctico se logra mediante los métodos tradicionales de conferencias y clases, lecturas dirigidas, discusiones, talleres y seminarios, así como a través del uso de las tecnologías modernas antes mencionadas, en especial las de simulación por computadora. Junto a los cirujanos del sector académico y de la práctica privada, Asbun y Reddick investigaron cuáles son los criterios recomendables para la capacitación y certificación en colecistectomía laparoscópica. El 7496 de los cirujanos interrogados indicó que se debe exigir un curso breve que incluya prácticas de laboratorio en animales; el 84% señaló que también se requiere una preceptoría inicial en las operaciones en humanos, y el 6696 opinó que antes de la certificación y adjudicación definitiva de las prerrogativas hospitalarias, el cirujano debe someterse a un periodo de prueba, durante el cual se revise con cuidado la morbilidad.8 En Estados Unidos, Zucker y colaboradores describieron bien la metodología para el adiestramiento y la certificación en cirugía laparoscópica.9 La American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) y la Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT) publican guías y recomendaciones especiales para la debida certificación y adjudicación de las prerrogativas hospitalarias.10,12

Adquisición de habilidades: renacimiento de los laboratorios de práctica quirúrgica La colecistectomía. laparoscópica y los nuevos procedimientos de cirugía abdominal y torácica de invasión mínima revelan los puntos débiles de la nueva tecnología operatoria:^

Certificación en cirugía de invasión mínima; robóüca, telepresencia y realidad virtual 15 1. Ausencia de percepción y profundidad 2. Dificultad para la manipulación, sobre todo como resul tado de los movimientos en realidad torpes debidos al uso de largos instrumentos rígidos que ejercen un incómodo efecto de palanca 3. Ausencia de sensación táctil por parte del operador Hace unos decenios, las facultades de medicina de América Latina poseían laboratorios de técnica quirúrgica muy bien dotados, en los cuales los estudiantes aprendían las técnicas operatorias fundamentales. Tales laboratorios fueron desapareciendo en la medida que los programas de adiestramiento quirúrgico incorporaron la tutoría en salas de cirugía como parte fundamental de la residencia hospitalaria. En los antiguos laboratorios de técnica quirúrgica se hacía enseñanza práctica en animales anestesiados, lo cual tiene hoy serias implicaciones y limitaciones. En efecto, en varios países existe la prohibición legal de utilizar animales vivos con este propósito, y en casi todas las naciones se plantean restricciones de orden ético. Parece lógica, entonces, la utilización de órganos artificiales, los cuales se desarrollaron gracias a las nuevas tecnologías químicas, sobre todo en la línea de los productos sintéticos. También aparecieron maniquíes, algunos capaces de reproducir fenómenos fisiológicos que pueden registrar los monitores electrónicos. Otros laboratorios también utilizan órganos animales provenientes de mataderos de las grandes ciudades. Pero son los modelos de simuladores creados por computadora los que merecen la mayor atención en la actualidad. En medicina se está aprendiendo la lección de la aeronáutica: el adiestramiento de los pilotos se efectúa en simuladores de gran complejidad que reproducen totalmente el ambiente de las cabinas de mando de los aviones, así como las condiciones normales y anormales de vuelo. Por cierto, no se concibe "la curva de aprendizaje" como causa de errores trágicos en el campo de la aeronáutica.

Cirugía de telepresencia y realidad virtual En una reciente publicación Simón resume las nuevas tecnologías de manipulación remota bajo el intrigante título de "Cirugía 2001". La aplicación de las tecnologías de manipulación remota originó un nuevo concepto, el cual se conoce como cirugía de telepresencia o telecirugía. La unión de un sistema de cirugía de telepresencia con un sistema de realidad virtual resulta en los simuladores quirúrgicos, que corrigen los defectos existentes en el adiestramiento de cirujanos en las nuevas técnicas de invasión mínima. Simón también propone las siguientes definiciones, que han sido adoptadas por las personas que trabajan en el desarrollo de los sistemas modernos de telepresencia y de realidad virtual. Robótica: es la ciencia que se relaciona con la ejecución, por medio de aparatos automatizados, de acciones que de manera normal realizan los seres humanos. Teleoperación: se refiere a la extensión de la capacidad de manipulación desde un lugar remoto por medio de un manipulador controlado por el ser humano. Telerrobótica: una forma de teleoperación en la cual un robot ejecuta el acto quirúrgico mediante la información que

le provee el cirujano humano, quien actúa como supervisor, y la información que el mismo robot genera por medio de sensores y que analiza en su inteligencia artificial. Telepresencia: es la teleoperación más la información sensorial del ambiente operatorio que genera el manipulador remoto, la cual se comunica al cirujano de tal forma que éste percibe la sensación física en su ubicación distante del escenario operatorio. La cirugía de telepresencia se encuentra en pleno desarrollo y está próxima a ser comercializada. Básicamente, el sistema consiste en una estación de trabajo que incluye una computadora; el cirujano controla la estación y a su vez utiliza un manipulador remoto para la ejecución del procedimiento operatorio. El cirujano, ubicado en la estación de trabajo, percibe una imagen tridimensional de la región anatómica sobre la cual debe intervenir, creada a partir de imágenes tomográficas del paciente, y utiliza un manipulador articulado que elimina los inconvenientes de los actuales instrumentos rígidos. En efecto, los actuales instrumentos rígidos ejercen un indeseable efecto de palanca que dificulta mucho la manipulación operatoria. Los nuevos instrumentos, flexibles y articulados, eliminan este problema. En el Congreso del Colegio Americano de Cirujanos celebrado en San Francisco en octubre de 1993, Trait se refirió también a las nuevas tecnologías de manipulación remota.14 El manipulador quirúrgico remoto es un instrumento mecanizado con múltiples movimientos gracias a diversas articulaciones. Esto permite, como característica muy importante, la minimización de los movimientos, o micromanipulación, algo por entero opuesto a lo que ocurre con el instrumento largo y rígido que se emplea en la actualidad. Gracias a estos instrumentos, el teleoperador humano podrá realizar maniobras micrométricas de gran precisión. Además, los nuevos instrumentos, incorporados a robots inteligentes, permitirán una mayor precisión y seguridad en las manipulaciones quirúrgicas. Como señala Simón, "La cirugía de telepresencia representa un salto de proporciones olímpicas hacia una nueva generación de intervencionismo quirúrgico." El desarrollo de simuladores quirúrgicos capaces de proveer ambientes artificiales de gran realismo y con capacidad de interacción ha llevado al concepto de la "clínica virtual" planteado por McGovern y McGovern.15 La oficina de Recursos Educacionales de la Federación Panamericana de Asociaciones y Facultades (Escuelas) de Medicina, FEPAFEM, inició el desarrollo de un proyecto sobre el uso de la realidad virtual en el adiestramiento quirúrgico de posgrado para ser ejecutado con la colaboración de la Fundación Santa Fé de Bogotá. Con toda seguridad, la cirugía de realidad virtual se ha de convertir muy pronto en un sistema eficaz de adiestramiento quirúrgico que permitirá sustituir con ventajas el uso de animales vivos en los laboratorios de enseñanza quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA 1. Patino JE Un curriculum equilibrado. Trib Médica (Colombia) 1993;88:270-279. 2. Patino JF. Primum non nocere. Trib Médica (Colombia) 1993;88: 1-2.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

3. Cushieri A. CICD main sección: What is sensible and what is circus? AR Brown, J Puig La Calle, Moderators, 35th World Congress of the International Society of Surgery. Hong Kong, August 22-27, 1993. 4. Patino JF. Training in laparoscopic surgery presented at the 4th World Congress of the International Gastrosurgical Club. Madrid, October 27-30, 1993. Hepatogastroenterology 1994. 5. Vennes JA, Ament M, Boyce HW y col. Principies of training in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endose 1992,38:743-746. 6. Cass OW, Freeman ML, Peine C¡ y col. Objetive evaluation of endoscopic skills during training. Ann Int Med 1993;118:40-44. 7. Baillie J, Ravich WJ. On endoscopic training and procedural competence. Ann Int Med 1993; 118:73-74. 8. Asbun HJ, Reddick EJ. Credentialing in laparoscopic surgery: survey of physicians. J Laparoendosc Surg 1992;2:27-32. 9. Zucker KA, Bailey RW, Graham SM y col. Training for laparoscopic surgery. World J Surg 1993; 17:3-7.

10. ASGE. Methods of granting hospital privileges to perform gastro intestinal endoscopy. ASGE publication núm. 1012. Gastrointest Endose I988;34(suppl):28S-29S. 11. SAGES. Granting of privileges for gastrointestinal endoscopy by surgeons. SAGES, Publication núm. 11, 1991. SAGES, Texas Avenue, Suite 101, Los Angeles, CA90025. 12. SSAT. Society for Surgery of the Alimentary Tract: resolution concerning privileges to perform laparoscopic cholecystectomy. Los Angeles: 1990. 13. Simón IB. Surgery 2001. Surg Endose 1993;7:462-463. 14. Trait MR. Technological developments in minimally invasive therapy. En ACS Postgraduate Course núm. 7. 79th Annual Clinical Congress of the American College of Surgeons. San Francisco: October 10-15, 1993. 15. McGovem K, McGovern L. The virtual clinic, a virtual reality surgical simulator. Woodbury, CT: Cine-Med 1993.

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Fuentes de energía en cirugía laparoscópica: riesgos potenciales Dr. Carlos Cuéllar C.

INTRODUCCIÓN La electrocirugía y el láser se comenzaron a utilizar desde los primeros pasos de la aplicación de la laparoscopia en cirugía general como instrumentos de corte y cauterio. 1,2 En fecha reciente algunos informes destacan la posibilidad de emplear los sistemas de radiocirugía3 y ultrasonido.4 Sin embargo, los principios técnicos básicos, de tanta importancia, se pasan por alto en la facultad de medicina y más aún en los breves cursos de entrenamiento en laparoscopia. La electrocirugía monopolar se ha utilizado por años y todavía presenta complicaciones significativas. En ambientes cerrados como el endoscópico, donde las condiciones especiales crean una serie propia de problemas, el riesgo es mayor. Con el fin de prevenirlos, el cirujano debe familiarizarse con los conocimientos elementales de la electrocirugía y sus complicaciones laparoscópicas potenciales. Además, el uso de los equipos de electrocirugía por la mayoría de los grupos de cirujanos laparoscopistas es universal. Por estas razones se dedica este capítulo a resaltar algunos aspectos esenciales en el empleo de las diferentes fuentes de energía en laparoscopia, sin profundizar en sus principios físicos. GENERALIDADES Para contar con un marco general, conviene mencionar algunos principios. Todos los sistemas parten de la base de una fuente de energía, cuyo producto circula en un sistema cerrado; es decir que, aunque se transforma y utiliza en el paciente, al final regresa al equipo. El sistema básico puede ser el de la corriente directa de una batería que circula hasta una resistencia (alambre), la cual, como su nombre lo indica, dificulta el paso de electrones, al tiempo que los calienta, y por último regresa a la fuente. Esta se utiliza para coagulación por contacto directo de la cánula al punto sangrante, pero sin ninguna otra aplicación. El verdadero electrocauterio no puede cortar, no libera radiofrecuencia y en consecuencia no puede ocurrir formación de arco con estructuras adyacentes (véase más adelante).5 ELECTROCIRUGÍA La relativa seguridad de la electrocirugía ha sido demostrada por su uso durante décadas en laparotomía abierta. Las unidades de electrocirugía se encuentran en todo quirófano y los cirujanos las emplean de manera habitual. Son generadores que trabajan entre límites de 400 kHz a 2 MHz,6 ya que los nervios y los músculos se estimulan con frecuencias de corriente alterna menores de 2 000 ciclos por segundo; por esa razón se eligieron frecuencias operatorias más altas. 7

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 4-1. Efectos típicos de la acción de la corriente eléctrica en los tejidos. A, corte; B, fulguración; Q desecación.

La acción quirúrgica de la electrocirugía monopolar se ejerce por el paso de una frecuencia alterna que fluye del electrodo quirúrgico a través del cuerpo del paciente. La resistencia del tejido al flujo de la corriente produce calor; si éste es alto y rápido, los líquidos intra y extracelulares se evaporan y se produce el corte. Si se produce menos calor y de manera más lenta, las células se desecan y tiene lugar la coagulación. Finalmente, la frecuencia se recolecta en un electrodo de retorno (placa a tierra) y regresa al generador para cerrar el circuito (fig. 4-1). El calentamiento del tejido se controla por medio de varios factores: el voltaje, la salida de corriente del generador electroquirúrgico, la forma de onda, el tamaño del electrodo quirúrgico, la resistencia del tejido y el tiempo de aplicación.7 Durante una operación laparoscópica el cirujano enfoca su atención en la punta de su instrumento, con un campo de visión de 2 a 5 cm de diámetro, y espera que el 100% de toda la frecuencia radioeléctrica fluya de la punta del electrodo activo en su campo visual al tejido del paciente. Casi todas las pinzas de tracción y disectores cuentan con un revestimiento de material no conductivo y poseen un conector para el uso de electrocauterio monopolar. Aunque es posible colocar el equipo en el modo de "corte" o "mezcla", la mayoría de los cirujanos emplea exclusivamente la posición de "cauterio" durante los procedimientos laparoscópicos.5 Hay ciertos problemas inherentes al uso de la electrocirugía en espacios cerrados; acumulación de humo y flujos no controlados de la radiofrecuencia. Las tres causas involuntarias de estos flujos son:

1. Fallas en la cubierta de aislamiento: por el uso repetido del instrumental en laparoscopia, con un riesgo mayor si el instrumental desechable se reutiliza. Otras causas son descuido en su manipulación y esterilización. Estos defec tos no necesitan ser grandes, ni visualmente perceptibles, para permitir el paso de frecuencias electroquirúrgicas; pueden transmitir 100% de la corriente electroquirúrgica a tejido diferente del quirúrgico y con seguridad por fuera del campo visual laparoscópico. Bajo condiciones atmos féricas apropiadas, la corriente eléctrica puede saltar 1 cm. Si el defecto de aislamiento queda cerca de la pa red abdominal, puede producir quemaduras de piel o de la pared misma (fig. 4-2). 2. Acoplamiento directo: es el resultado del contacto del electrodo con otro instrumento metálico, como una pin za de tracción no electrificada o el laparoscopio mismo; como resultado, la frecuencia fluye del electrodo activo al otro instrumento metálico. Si este último sostiene un pequeño segmento de intestino, la potencia puede ser lo suficiente alta para causar una quemadura del espesor total de su pared (puede transmitir de 1 a 10% de la po tencia que produce la unidad electroquirúrgica).4 Si el electrodo activo toca el laparoscopio (que se introdujo por una cánula plástica), éste se electrifica y cualquier tejido interno en contacto con el mismo puede quemar se. Si el laparoscopio se introdujera a través de cánulas metálicas, la radiofrecuencia se transferiría a la pared abdominal del paciente. Por esta razón la FDA señala que el trocar no conductivo es peligroso y no debe utilizarse para el laparoscopio operatorio.7

Fuentes de energía en cirugía laparoscopica: riesgos potenciales

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Fig. 4-2. Problemas que resultan de la falta de aislamiento del instrumental en cirugía laparoscopica, como quemaduras en estructuras vecinas.

3. Capacitancia por acoplamiento, con difusión de la corriente a conductores cercanos (CCA). Este es un problema menor en procedimientos quirúrgicos abiertos, pero en cirugía laparoscopica estas frecuencias pueden causar quemaduras no reconocidas a estructuras cercanas y fuera del área de visión de la lente. Estas quemaduras son de particular peligro por el riesgo de que pueden pasar inadvertidas en el acto quirúrgico y cuando se descubren suele deberse a alguna complicación, como el compromiso del colédoco, con estrechez tardía, o la peritonitis por perforación intestinal. Esta dificultad para detectarlas hace menos tangible el verdadero riesgo de que se presenten. El electrodo conductor activo con su aislamiento y el trocar tubular conductivo crean un condensador. 6 Los condensadores se definen como dos conductores separadps por un aislante. Los condensadores y su capacitancia acoplada son comunes durante el uso de electrocirugía en laparoscopia, como, por ejemplo, un electrodo activo de radiofrecuencia con cubierta de aislamiento que se pasa a través de una cánula de metal y cualquier conductor que pase cercano a un electrodo activo de radiofrecuencia con cubierta de aislamiento (fig. 4-3). Las vías de impedancia baja que produce la capacitancia pueden permitir flujos importantes de corriente no intencionados (5 a 40% de la energía producida por la unidad electroquirúrgica).4 Si esta frecuencia desviada fluye a través de un área pequeña de tejido, la densidad de la

radiofrecuencia puede convertirse en extremadamente alta y resultar en una quemadura grave. Las impedancias de capacitancia relativamente bajas y el alto generador de voltaje que se produce cuando el modo de operación es coagulación llevan a los valores elevados de potencia que se encuentran en el trocar (15 vatios). Si se emplea un trocar que tiene una cánula metálica con cubierta plástica para fijarlo al tejido, la pared abdominal del paciente está en contacto exclusivo con el fijador plástico. Mientras esta configuración mantiene la cánula en su sitio, también aisla eléctricamente al paciente del trocar metálico. De esta manera, en potencia, cualquier frecuencia por capacitancia acoplada puede descargarse en un órgano interno como el intestino que esté próximo al trocar. Otros elementos quirúrgicos pueden producir también grandes cantidades de CCA. Algunos sistemas de irrigación-aspiración disponen de un canal central para electrodos electroquirúrgicos y su longitud (30 cm) lleva a grandes frecuencias acopladas a su exterior sin aislante. Los resultados demuestran que en la posición que se usan clínicamente los generadores (coagulación o fulguración) se produce suficiente potencia en la activación de un circuito abierto para causar quemaduras inducidas por CCA, si el área de contacto de la cánula es menor de 3 cm2 de tejido. Cuanto más pequeña sea el área de contacto, mayor el flujo de radiofrecuencia dispersa, o ambos, aumenta la probabilidad de una quemadura seria. En parte, este mecanismo puede explicar las lesiones intestinales informadas.

20 Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 4-3. Las flechas demuestran la dirección aparente de las corrientes inducidas del electrodo activo a la cánula. Este fenómeno se conoce como capacitancia.

Las posibilidades de lesión por CCA del electrodo activo dentro del trocar y otros electrodos metálicos cercanos pueden disminuirse por medio de cánulas totalmente metálicas, que dispersan la radiofrecuencia a través de la pared abdominal, una vía de menor poder de densidad. No obstante, esta ventaja se pierde cuando el trocar es de 5 mm en un paciente demasiado delgado, o con cánula de 12 mm a través del ombligo (en potencia, la situación es peor si una falla en el aislamiento del electrodo causa un cortocircuito directo a la cánula). En cambio, los trocares de fibra de vidrio bloquean su dispersión a la pared abdominal y al electrodo de retorno del paciente y sólo le dejan salida del laparoscopio al intestino u otros órganos fuera de la visión del monitor. El flujo prolongado de radiofrecuencia dispersa puede secar el tejido abdominal, ante lo cual aumenta significativamente su impedancia. Si esto sucede, la corriente dispersa puede fluir a cualquier tejido de la cavidad peritoneal en contacto con el extremo de la cánula. La eliminación de potenciales quemaduras inducidas por flujos dispersos de radiofrecuencia a cánulas u otros instrumentos laparoscópicos no es trivial. Una conexión simple a tierra o la conexión de los aparatos al retorno del generador electroquirúrgico no son suficiente seguridad. Al retirar del paciente el electrodo de retorno electroquirúrgico, las cánulas e instrumentos conectados a tierra se convierten en el retorno electroquirúrgico; ello pone al máximo la potencia del generador en estos aparatos y resulta en quemaduras más serias. Deben evitarse situaciones como la activación del generador con circuito abierto, activación a la máxima potencia por tiempos prolongados, cánulas híbridas e inadecuado aislamiento del instrumental .9 La CCA puede minimizarse o eliminarse solamente por dos métodos al alcance comercial: a) un sistema de vigilancia dinámica de las fallas de aislamiento y excesiva capacitancia

por acoplamiento (Electroscope; Boulder, CO). Si detecta una condición insegura, el sistema desactiva el generador en forma automática antes de que ocurra una quemadura; sin embargo, este sistema no previene el acople directo del electrodo, b) electrodos bipolares, que previenen los tres problemas: fallas del aislamiento, capacitancia por acoplamiento y acoplamiento directo (ACMI, Stanford, CT; Everest Medical; Minneapolis, MN).5 Para el estudio histopatológico de las quemaduras electroquirúrgicas como complicación laparoscópica debe pedirse al patólogo la tinción estándar de hematoxilina-eosina, una de tricromo, que delinea más fácilmente la zona de quemadura, y un picro-sirius rojo que, a la luz polarizada, no muestra birrefringencia en áreas con daño térmico.7 RADIOCIRUGIA Es un sistema diferente de uso de la energía eléctrica, que actúa por efecto del calor que se genera en sus terminales al hacer contacto con el tejido, como un soldador de hierro candente. Se basa en el principio de la diatermia, esto es, la aplicación de flujos de alta frecuencia a través de dos electrodos metálicos que hacen contacto con el tejido; la resistencia (impedancia) del tejido produce actividad del agua intramolecular. En radiocirugía, una de estas terminales es la punta del electrodo que propaga el flujo de electrones por el principio de alta frecuencia. Esta energía se concentra en el punto de contacto con el tejido, donde produce la volatilización y vaporización de las células sin alterar las capas circundantes. El electrodo activo y la placa de antena permanecen fríos durante todo este proceso. El instrumento radioquirúrgico es un radiotransmisor de mesa que genera ondas electromagnéticas por alta frecuencia

Fuentes de energía en cirugía ¡aparoscópica: riesgos potenciales 21

y no corrientes. Esta radiofrecuencia se ubica entre límites de 2 a 4 MHz, los mismos que se utilizan para servicios de radio, marítimos, aficionados, etcétera.» Funcionamiento del instrumento radioquirúrgico: la modalidad de onda que se seleccionó se transmite a través del portaelectrodo y el electrodo para propagarse en el tejido. La placa de antena (equivalente al polo a tierra) concentra (focaliza) este flujo de electrones para completar el ciclo de transmisión y recepción. El equipo permite selección para corte fino, corte-coagulación, coagulación y hemostasia, fulguración y bipolar (en medios secos o húmedos). Puede controlarse por pedal o adaptador de mano. El instrumento radioquirúrgico funciona con el principio de trabajo/descanso; para una segunda aplicación de la energía se debe esperar un intervalo de 10 segundos.' Su aplicación en cirugía abdominal y pélvica por vía laparoscópica está en sus comienzos. LÁSER La sigla "láser" significa "amplificación de luz por la emisión estimulada de radiación". La energía electromagnética (incluida la luz) se libera como fotones y viaja en forma de ondas. Todas las ondas se trasladan a la velocidad de la luz (300 000 km por segundo). El principio consiste en "energizar" (bombardear) un electrón, con lo cual se lo cambia a una órbita más lejana del núcleo. El estado energizado del electrón es inestable y con una tendencia a regresar a su estado de base. Cuando ello ocurre, se libera energía en forma de fotón. Esto sucede en una cámara de resonancia óptica cargada con un medio activo de los siguientes: neodmio:itrio, aluminio, granate y rubí (todos ellos sólidos), argón y CO2 (que son gases). Una vez que los fotones se liberan, se vuelven a reflejar al medio activo, tras lo cual aumenta aún más el número de electrones en estado de excitación y amplifican la energía. En un extremo, la reflexión permite el escape de 2 a 396 de los fotones; éste es el rayo láser. Las longitudes de onda visibles oscilan entre 400 y 760 nm. Las dos longitudes de onda visibles que se emplean en cirugía producen luz verde. En una aproximación casi de contacto, hay destrucción del tejido y coagulación a una profundidad menor de 1 mm. La intensidad del rayo sobre el tejido se debilita con rapidez al aumentar la distancia, y así disminuyen la radiación y destrucción. La absorción selectiva de la hemoglobina roja protege contra la penetración profunda en los tejidos. El láser de Nd:YAG emite una radiación infrarroja invisible. Este rayo es más útil como fotocoagulador debido a su penetración y destrucción profunda en el tejido (hasta 2-6 mm). Las cánulas de contacto parecen reducir la zona de lesión a una más tolerable de 1 a 2 mm, comparable con la de electrocirugía. Ya que la emisión del rayo láser de Nd:YAG es invisible, se requiere la ayuda de un rayo de helio-neón (He-Ne). El láser de dióxido de carbono (CO2 ) tiene capacidades de corte y vaporización; sin embargo, la fuerte absorción por agua causa menor penetración y coagulación efectiva. Por lo tanto, su aplicación se limita a campos secos. El vidrio transparente o el plástico absorben por completo su

energía, que tampoco puede transmitirse por cables de fibra óptica.5 Muy pocos cirujanos generales, si acaso hay alguno, emplean el láser CO2 por vía laparoscópica; la mayoría utiliza un láser de luz verde o un láser de Nd:YAG, ya que pueden transportar la energía por fibra óptica. Las puntas de contacto del láser de Nd:YAG producen impacto en el tejido a través de la generación de calor y por lo tanto trabajan de una manera muy similar al electrocauterio. El corte o destrucción de tejido ocurre exclusivamente en el punto que hace contacto directo con la punta, no al lado, como sucede con el electrocauterio. Esto previene cualquier arco de energía a un órgano vecino. El efecto del haz sobre el área tratada puede hacerse preciso o amplio (para coagulación) desenfocando el haz o variando la distancia de la punta de la fibra al tejido. La longitud de onda de cada láser es atraída por un color y así se aprovecha el efecto óptimo sobre un tejido. Esta cualidad hace específico el uso de cada tipo de láser según el órgano en que se trabaje. El rayo láser puede causar lesiones del tipo de una quemadura accidental en el intestino. La longitud de onda y la potencia determinan en cuál de las cuatro clases de riesgo se ubica un determinado láser. Esencialmente, todo láser quirúrgico está en clase 4, la clase más peligrosa, pero el rayo enfocado que se utiliza en cirugía tiende a minimizar estos riesgos; por lo tanto, el riesgo de lesión a los ojos y la piel de los observadores es limitado. Sin embargo, las precauciones todavía son necesarias. La reflexión en la superficie metálica de los instrumentos posee también un riesgo potencial de radiación óptica. Por esta razón, la mayor parte de los instrumentos tiene una cubierta negra anodizada o un baño de arena. Esta última, áspera, tiende a ser más efectiva para lograr una mayor difusión del rayo enfocado. El láser se potencia por la electricidad (de manera usual 208 V) y ello crea un riesgo de cortocircuito, ya que el agua está presente durante una operación. Por lo tanto, los pedales deben disponerse en un área seca y ser siempre a prueba de agua. El medio peritoneal debe ser el CO2 para insuflación, nunca óxido nitroso, que puede sufrir combustión. Parece no haber efectos tardíos de exposición al láser en pacientes o personal y los niveles potenciales de exposición de la piel a energía radiante esparcida parecen ser tan bajos que no se esperan efectos biológicos a largo plazo. Sin embargo, no deben olvidarse las precauciones de utilizar el láser en un espacio cerrado, con señalización en la puerta del quirófano donde se lo anuncie, cubiertas opacas para las ventanas y protección ocular a todo el personal. Para el caso específico de operaciones laparoscópicas, debe utilizarse una protección apropiada entre la lente y la cámara. ULTRASONIDO Un método que recién se aplica al corte y disección en laparoscopia es el ultrasonido, hasta ahora con buenos resultados, pues produce una disección segura en tejidos de hidratación alta. Su cualidad de esqueletizar por emulsión conserva nervios, arterias y toda estructura rica en colágena; esto lo convierte en un instrumento ideal, además de que no produce

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

humo y, al no ser eléctrico, está libre de los riesgos antes descritos. Pero no es bueno en corte y coagulación, por lo que se debe acompañar con electrocirugía, para completar la hemostasia, y tijeras, para el corte.3 CONSIDERACIONES FINALES Existe una enorme controversia entre quienes apoyan el electrocauterio y los proponentes del láser. El equipo de electrocauterio se consigue en todos los quirófanos, su uso es económico y no necesita el cambio constante de fibras o puntas relativamente costosas. La punta pequeña de cauterio, en forma de gancho, fija al extremo de un equipo de irrigación-aspiración (aspirador), permite al operador traccionar pequeñas estructuras para examinar y aislar, y con ello se consigue una coagulación más selectiva. Con el láser, el operador tiene una sola arma, lo cual conlleva una actuación más pasiva de "apunte-dispare". El gancho del cauterio es más fácil de usar y de aprendizaje más rápido y ello se refleja en una reducción del tiempo de anestesia y cirugía. Como todos los quirófanos tienen una unidad de electrocauterio, no es necesario adquirir una para iniciar el programa de laparoscopia terapéutica. Su uso es económico y no requiere el cambio constante de las puntas y fibras del láser que, como ya se dijo, son caras. Existe una diferencia significativa de costos entre el láser y los otros equipos utilizados en laparoscopia. La relación de costos es de:

y entrenamiento específico en laparoscopia. Ahora que se propone la posibilidad de "soldar" anastomosis con fibrinógeno e indocianina al calor del láser, con buenos resultados a más de cuatro años de seguimiento, se abre una enorme posibilidad de aplicaciones que hará reconsiderar la utilización del láser.4 En relación con el instrumental, dados los altos costos, se impone una mezcla de instrumental desechable y reutilizable. Ha de tenerse siempre presente la necesidad de cuidar el instrumental reutilizable, no sólo por parte del personal del área de esterilización sino del mismo cirujano, como en el acto de abrir las válvulas al entrar y salir de los trocares a fin de asegurar la permanencia de un aislamiento eléctrico intacto. Deben conocerse los principios básicos de la transmisión de energía, entender sus efectos, como el preferir los trocares totalmente metálicos, al menos para el paso del laparoscopio, para difundir los flujos eléctricos indeseables a la pared abdominal y no a órganos intraabdominales. De otros métodos, todavía no se conocen experiencias amplias, como el caso del ultrasonido y la radiocirugía para disección en laparoscopia. Por el momento resulta indispensable tener en cuenta estos conocimientos y precauciones básicos ante los riesgos potenciales enunciados; ello es menester para enfrentar la tecnología avasallante del mundo actual con la aplicación de visión tridimensional, realidad virtual, robótica y cirugía a distancia vía satélite. LECTURA RECOMENDADA Hertzmann P. Thermal intrumentation for laparoscopic general surgical procedures. En Surgical laparoscopy. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing Inc 1991:57-75.

BIBLIOGRAFÍA

Por lo tanto, no se justifica la compra del equipo láser exclusivamente para cirugía laparoscópica, pero tal vez sí como parte del equipo a compartir por un grupo multidisciplinario.9 Otro sobrecosió lo representa la necesidad de disponer de una persona entrenada y dedicada en el quirófano a encender y apagar el láser. Además, se requiere un primer asistente más preparado en el caso del láser que con el coagulador de gancho. Otro problema adicional propio de la complejidad del láser consiste en que requiere conexiones para enfriamiento con agua, aunque ya se consiguen las nuevas unidades enfriadas con aire que no exigen estas conexiones. Con el láser el efecto se consigue exactamente sobre el tejido en contacto; esta ventaja previene cualquier arco de energía a un órgano vecino. Sin embargo, los grupos que iniciaron con gran entusiasmo la colecistectomia laparoscópica ligada al láser concluyeron que el electrocauterio simple no era igual, sino superior al láser, y no volvieron a usarlo.10 Para abundar más, la acreditación del entrenamiento laparoscópico de cirujanos se haría aún más compleja, porque el empleo del láser requeriría mayor experiencia con su uso

1. Odell RC. Elecrophysics in endoscopy. En Operative laparoscopy, the masters techniques. New York: Raven Press 1993. 2. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic láser cholecystectomy. Surg Endose 1989;3:131-133. 3. Amaral JE. Ultrasonic energy in laparoscopic surgery. Minimal access surgery. Surgical technology int III. Universal Medical Press; 155-161. 4. White RA, Kipchok GE. Láser vascular tissue fusión: development, current status and future perspectives. J Clin Láser Med Surg 1990;47:54. 5. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopy and the general surgeon. Brochure by Ethicon Inc. 6. Tucker RD, Voyles CR, Silvis SE. Capacitive coupled stray currents during laparoscopic and endoscopic electrosurgical procedures. Biom InstrTech 1992;26(4):303-311. 7. Tucker RD, Voyles CR. Laparoscopic electrosurgery: complications and prevention. Surgical Technology International II; 131-135. 8. Fundamentos de la radiocirugía. Información facilitada por Ing. Santiago Alarcón. Director Academy of Radiosurgery. Hewlett, New York: Ellman Internacional Inc. 9. Roulet D, Cavin R. Holmium-.Yag láser in surgical practice in a multidisciplinary hospital center. Helv Chir Act 1993;6O(1-2):3134. 10. Voyles CR, Meena AL y col. Electrocautery is superior to laser for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1990; 160:457.

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El equipamiento en cirugía videoscópica Dr. Alberto R. Ferreres

La introducción y el explosivo desarrollo de la cirugía videoscópica produjo una revolución tecnológica en la cirugía general. Una descripción completa de los equipos utilizados para cirugía videolaparoscópica sería imposible y, en razón del progreso constante, estaría desactualizada en poco tiempo. El capítulo presente describe los equipos fundamentales, haciendo hincapié en su utilización y diseño, conocimiento esencial para los cirujanos que se inician en este tipo de cirugía. La cirugía videolaparoscópica modificó algunas de las maniobras quirúrgicas fundamentales: el cirujano debe realizar intervenciones y demostrar habilidades quirúrgicas en un área tridimensional a través de una imagen bidimensional que se proyecta en la pantalla de un monitor. Asimismo, el operador debe manipular y tener "sensación" de los tejidos a una distancia mayor de 30 cm a través de distintos instrumentos, en vez de hacerlo mediante maniobras digitales. Ello significa que los cirujanos laparoscopistas deben desarrollar un sentido de coordinación "mano-ojo" basado en una imagen proyectada en video. Toda esta revolución comenzó cuando un atrevido ginecólogo visualizó el abdomen superior con su telescopio y halló una vesícula litiásica que se animó a extirpar. Como el equipamiento para realizar procedimientos laparoscópicos y toracoscópicos es costoso, sobre todo para países en desarrollo, deben tomarse en cuenta dos puntos: a) que todos los elementos del equipo sean compatibles y que las conexiones entre los elementos electrónicos y los múltiples cables se adapten unos en otros y que los instrumentos sean adecuados para las dimensiones de los trocares y b) la necesidad de un excelente servicio de reparación con reposición inmediata y disponibilidad de equipos de repuesto. En cirugía videoscópica se consideran dos tipos de equipo: aquellas piezas básicas que permiten al cirujano realizar cualquier tipo de abordaje laparoendoscópico y aquellos instrumentos de diseño específico para determinado tipo de procedimiento. Así como se insiste en el entrenamiento y certificación del cirujano, debe atenderse la calidad y el diseño del equipamiento necesario para este tipo de cirugía (cuadro 5-1 y figs. 5-1 a 5-5). 1 En este capítulo se describe todo el equipo básico y en los siguientes información adicional, lo mismo que en las descripciones pertinentes a cada procedimiento.

Insufladores Uno de los aspectos más importantes en la cirugía videoscópica es la creación de un espacio virtual que permita la exposición correcta del campo operatorio y la posibilidad de trabajar con comodidad. El espacio de trabajo se establece de inicio mediante la insuflación con dióxido de carbono (CO2). El CO2 es el gas de elección debido a su bajo potencial de combustión, que permite el uso del electrocauterio, rápida absorción y eliminación, características que lo hacen muy seguro si su uso se vigila correctamente; asimismo, es de fácil disponibilidad y bajo costo. Algunas de sus desventajas son-. • Vuelve indispensable la utilización de anestesia general • La irritación que produce en el peritoneo puede ocasionar náuseas en el posoperatorio • Puede causar hipercarpnia y acidemia 23

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Cuadro 5-1. Equipo videolaparoscópico básico

Por lo antedicho, la insuflación de CO2 debe vigilarse en forma estricta por medio de oxicapnografia en todos los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica. El helio, un gas inerte, también ha sido estudiado, y la insuflación del abdomen con este gas produce menor retención arterial de CO2 que la obtenida con este mismo gas.2 Con la finalidad de disminuir los posibles efectos negativos del neumoperitoneo con CO2, algunos autores aconsejan el uso de separadores de la pared abdominal y así realizan procedimientos laparoscópicos sin necesidad de insuflación con CO2, ya que la elevación de la pared abdominal con un retractor de diseño especial permite la realización de las maniobras quirúrgicas.3 La aguja de Veress4 es el instrumento estándar para crear el neumoperitoneo a través de un orificio umbilical. Esta aguja posee en su extremo distal un estilete hueco y romo con un mecanismo de válvula y una llave en su extremo proximal para conexión a la tubería que va al equipo insuflador. Cuando atraviesa la pared abdominal, el estilete es empujado hacia atrás, con lo cual se exponen los bordes cortantes de la aguja; una vez dentro de la cavidad peritoneal, el estilete cubre la aguja y el extremo romo previene cualquier lesión accidental de los

Fig 5-1 Diversos instrumentos de disección sujeción y corte con el mango desmontable

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Fig. 5-2. Otros instrumentos de todo tipo para cirugía laparoscópica.

órganos intraabdominales. Algunas agujas de Veress desecha bles tienen un indicador de color (rojo/verde) en su extremo que indica si la aguja está correctamente situada dentro de la cavidad'abdominal (fig. 5-6). El trocar de Hasson (fig. 5-7), utilizado para la técnica abierta, puede añadir seguridad en algunos casos, en particular cuando el paciente tiene antecedentes quirúrgicos en abdomen superior.5 No obstante, los autores prefieren el abordaje con aguja de Veress en alguna zona virgen de la pared abdominal, de las cuales el hipocondrio derecho es la zona de elección. Otra posibilidad es el uso de aguja de Veress con una cámara de fibra óptica adosada de 3 mm de diámetro (Medical Dynamics R), que permite la ubicación de los trocares bajo visión directa. Es importante que la insuflación inicial de CO2 se haga con flujos bajos, que minimizan el riesgo de lesiones. Mientras que la laparoscopia diagnóstica puede realizarse con un insuflador manual de flujo bajo, la laparoscopia operatoria debe realizarse con un insuflador electrónico de flujo alto (fig. 5-8), que garantiza un flujo de por lo menos 7 L/min. Para procedimientos más avanzados se debe contar con un flujo de hasta 15 L/min. El insuflador debe poseer dos características importantes: ser automático y contar con un sistema de alarma en caso de excederse la presión intraabdominal; debe existir un siste-

ma de control constante y el flujo de CO2 se permite cuando la presión está por debajo de un valor preestablecido. El insuflador debe disponer de indicadores para presión intraabdominal, volumen del tanque de CO2, flujo por minuto y volumen total insuflado. Algunos equipos pueden mostrar toda la información en la pantalla del monitor, lo cual permite que el operador conozca todos los detalles sin apartarse de la pantalla. Un detalle adicional que incorporan algunos insufladores es una cánula de recirculación para la remoción de humo. Es importante no sobrepasar una presión intraabdominal mayor de 15 a 20 mmHg debido a que el riesgo de complicaciones hemodinámicas (reducción de la excursión diafragmática y disminución del flujo en la vena cava inferior), de enfisema subcutáneo o mediastinal y de embolia gaseosa se incrementan por encima de estos valores. Algunas causas de presión intraabdominal elevada incluyen las siguientes:6 • Falta de plano anestésico, con incompleta relajación mus cular subsecuente • Compresión externa de la pared abdominal • Inserción incompleta de los trocares en la cavidad peritoneal • Llave de insuflación del trocar cerrada • Obstrucción en la manguera de insuflación • Manguera con agua o solución salina

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Fig. 5-3. Múltiples instrumentos desechables para disección, con ganchos y espátulas diferentes, con capacidad para irrigar y aspirar.

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Fig. 5-4. Sistema de irrigación/aspiración.

Es importante que el cirujano conozca con detalle el equipo de insuflación así como las dificultades a las que se puede exponer en la práctica diaria.

Trocares y mandriles Los distintos tipos de trocares permiten la introducción de endoscopios y otros instrumentos, al tiempo que deben evitar la fuga de CO2 y el eventual colapso de la pared abdominal. En contraste, cuando se utilizan en procedimientos toracoscópicos, este punto no es esencial ya que el pulmón se colapsa cuando la cavidad pleural se llena de aire.

Por mucho tiempo se utilizaron trocares reusables de acero inoxidable que estaban diseñados con válvulas de rotación o tipo trompeta; éstas ocluyen la luz del trócary cuando la válvula se abre permiten el ingreso de los instrumentos. La válvula debe abrirse en forma manual y el trocar requiere las dos manos para manejarse, así como un tiempo bastante mayor para el paso de los instrumentos, cuya introducción a través de la cánula a veces se dificulta. Algunos fabricantes ofrecen trocares reusables con mandriles desechables para facilitar su inserción en la cavidad peritoneal. Con la "fiebre laparoscópica", muchos fabricantes ofrecen trocares desechables; éstos cuentan con un escudo protector que cubre el extremo distal luego de atravesar la pared

Fig. 5-5. Aplicadores automáticos desechables con grapas de diversos tamaños (5-10 mm) para cirugía endoscópica.

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Fig. 5-6. Aguja de Veress, instrumento estándar para iniciar los procedimientos laparoscópicos.

Fig. 5-7. El trocar de Hasson se utiliza para la técnica abierta.

Fig. 5-8. Insuflador automático de flujo alto.

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abdominal, dispositivo que minimiza el riesgo de lesiones, tanto vasculares como del tubo digestivo. Aunque su mayor desventaja para los países en desarrollo es su costo, ofrecen muchas ventajas: • El trocar siempre está afilado, condición que facilita su introducción a través de la pared abdominal • Son radiolúcidos, hecho de gran beneficio al realizarla colangiografía intraoperatoria • Los instrumentos se pueden introducir con mayor facili dad y esto ocasiona menor desgaste • El descarte luego de su uso, conducta que no siempre se sigue, evita el desarme y la posterior esterilización, como sucede con los trocares reusables, proceso que consume tiempo, es costoso y no exento de riesgos, además de que ocupa mano de obra • La cánula de Hasson, diseñada para su inserción con la técnica abierta, se encuentra ya en modelos desechables; tiene en su extremo proximal dos o tres sitios para fijar las suturas colocadas en la fascia, lo cual condiciona su cierre muy sencillo Una dificultad que el cirujano puede enfrentar es la salida de las cánulas de la pared abdominal; para evitar este problema, algunas vainas son provistas de un mecanismo de rosca a lo largo de la misma que dificulta la movilidad del instrumento y su eventual desplazamiento de la pared, otros diseños incluyen piezas que se abren dentro de la cavidad o balones inflables en el extremo distal de la cánula. Un trocar muy interesante fue desarrollado por Surgi-Tech R para uso en la cavidad torácica: tiene un mecanismo de inserción a rosca, con partes que se abren dentro de la cavidad, y un mecanismo para fijar el sistema óptico en la posición deseada sin necesidad de un asistente para manejarlo. Los diámetros de los trocares son de 3, 5, 7, 10, I I , 12, 15, 18, 20, 35 y más (figs. 5-9 y 5-10). Algunos de ellos están provistos con reductores que permiten el uso de instrumentos de menor diámetro (de 20 a 10 mm, de 10/11 a 5 mm, etc.). Las cánulas con un diámetro mayor de 20 mm se usan sobre todo para la remoción de especímenes quirúrgicos.

Telescopios A pesar de que en la actualidad se le acopla un sistema de video, el sistema óptico es uno de los elementos más importantes para garantizar una buena imagen de lo que acontece en la cavidad abdominal. Los primeros laparoscopios eran telescopios que contenían lentes con interfases de gas para transmitir una imagen de la cavidad abdominal al ojo del operador; por ello se perdía 90% de la luz en el sistema y se contaba con un ángulo de visión muy estrecho. En la década de los sesenta Karl Storz desarrolló el sistema Hopkins, invención que debe considerarse un paso fundamental.7 Gracias a la invención del físico inglés Hopkins, el haz de luz viaja a través de una serie de espejos, en cuyo extremo se encuentra un sistema de pequeñas lentes adosadas. El telescopio de Hopkins aumenta la claridad de la imagen y la calidad de la transmisión de la luz. Sus principales ventajas son:7

Fig. 5-9. Distintos tipos de trocares reusables.

• Aumenta la transmisión de la luz, el brillo de la imagen y la percepción • Proporciona mayor ángulo de visión, de donde se deriva una mejor orientación • Ofrece mejor resolución • Tiene mejor definición de la gama cromática con mejor contraste En la actualidad la cirugía videoscópica se desarrolla con la imagen en el monitor, que se despliega ante todo el equipo quirúrgico. El diámetro del telescopio desempeña un papel crucial en la calidad de producción de la imagen. Casi todos los procedimientos se llevan a cabo con el instrumento de 10 mm. Los de menor diámetro, 3 o 5 mm, transmiten menos luz y una imagen de menor calidad. Los telescopios también tienen una variedad de angulación de las lentes. El de 0o, también llamado de visión frontal, provee una imagen de lo que se encuentra directamente al frente del telescopio. Un laparoscopio con una angulación de 30 o 45° permite un campo de visuaüzación lateral y es muy conveniente para la observación "en las esquinas" y durante el transcurso de una colecistectomía laparoscópica para visualizar el pedículo hepático, el triángulo de Calot, el domo hepático y la pared abdominal anterior.6 A pesar de que el telescopio de visión frontal es más fácil de usar, los cirujanos experimentados prefieren el de visión lateral. Algunos telescopios nuevos tie-

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Fig 5-10 Diversos tipos de trocares desechables

nen un conducto por el que se puede hacer circular líquido para lavar el extremo de la lente sin necesidad de retirarlo de la cavidad abdominal. El extremo proximal del mecanismo óptico tiene un visor u ocular que permite la visión directa del campo quirúrgico o la montura tipo C de la cámara y una terminal para la incorporación del cable de fibra óptica para la transmisión de la luz. La montura también cuenta con un mecanismo de ajuste de foco. Algunos mecanismos ópticos se construyen de manera que la cámara es una parte integral del telescopio. Esta tecnología conocida como "chip on a stick" fue desarrollada, entre otros, por V. Mueller (Distalcam 360) y Storz (Laparocam). Además, la Distalcam tiene un control rotativo digital que permite la orientación del extremo dista! del meca-nismo óptico en un arco de 360°, que ofrece un espectro completo de visualización (fig. 5-11). Esta tecnología ofrece visualización completa con simplicidad, no requiere enfoque, equilibrio de color blando o necesidad de adaptar dispositivos ópticos o cables de fibra óptica. En la actualidad se prefieren las cámaras de tres chips con equilibrio automático de blancos y objetivo zoom incorporado, como la Tricam PAL de Karl Storz. El empañamiento tradicional de las lentes constituye un problema que puede impedir una correcta visualización. Se aconseja colocar el telescopio en agua caliente o en un aparato entibiador antes de introducirlo en la cavidad, así como insuflar CO2, un gas muy frío, por un trocar que no sea el utilizado para

el telescopio. Las soluciones antiempañamiento también son de gran utilidad. En la actualidad distintos fabricantes están experimentando con sistemas ópticos con tecnología tridimensional. Una gran desventaja de ellos es su alto costo. Los cirujanos deben estar al tanto de los laparoscopios que incorporan un sistema óptico y un canal de trabajo adyacente, a través de un laparoscópio de 10 o 12 mm. Este tipo de instrumento es de suma utilidad para ciertos procedimientos, como en el abordaje preperitoneal para la hernioplastia laparoscópíca descrita por McKernan.8

Fuentes de luz Una fuente de luz de alta intensidad es un requisito indispensable para la adecuada iluminación de la cavidad abdominal y la consecuente visualización a través del laparoscópio. Las unidades más usadas emplean una fuente de xenón o de metal halogenado (fig. 5-12). Ambas proveen una temperatura de color en el rango de la luz diurna, de alrededor de 5 500 K o ligeramente superior. Es muy útil contar en la misma fuente de luz con indicadores de'la vida de uso de las lámparas, que es cercana a las 250 horas.? Asimismo, se debe contar con lámparas de repuesto frente a cualquier contingencia. Los primeros mecanismos ópticos usaban una fuente de luz incandescente en el extremo del telescopio cuya intensi-

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Fig. 5-11. Moderno sistema óptico para cirugía laparoscópica con la cámara de tres chips (Tricam) y objetivo zoom que permite acercar la imagen sin mover el telescopio y sin perder foco, con lo cual la operación se facilita.

dad separada, conectada al telescopio por medio de un cable de fibra óptica. El término "luz fría" debe su uso al hecho de que la fuente de luz se encuentra separada del cable por una protección, de manera que la luz mantiene su intensidad con un mínimo de transferencia de calor al extremo del telescopio. El cable de fibra óptica es muy ineficiente para la transmisión de la luz, ya que pierde luz con la distancia, absorbe un 50 a 6096 del total de la luz emitida, no transmite en forma adecua-

Fig. 5-12. Fuente de luz de xenón.

da el color azul del espectro, y ell o causa la aparición amarronada o amarillenta de los órganos intraabdominales.10 Los nuevos modelos incorporan en una sola unidad la cámara y la fuente de luz, con lo cual reducen el costo y aumentan la facilidad de transportar el equipo, de ser necesario.

Imagen y video La cámara de video es sin duda alguna el elemento que catapultó la cirugía videolaparoscópica e hizo posible su aplicación general y difusión. Actualmente las cámaras se caracterizan por tener alta resolución, ser muy pequeñas y muy fáciles de manejar. Se compone de dos partes fundamentales: a) el sensor de video, que emite una respuesta eléctrica en respuesta al estímulo luminoso, señal que a continuación se transfiere al monitor o grabador de video, y b) el cabezal de acoplamiento al telescopio. El sensor es la base fundamental de la creación de la imagen, y el modelo con chips de estado sólido conocido como CCD ("charged coupled device") es el más difundido. Los chips están compuestos por pequeñas piezas de silicón, dispuestas en hileras y columnas, cuya superficie contiene áreas sensibles a la luz conocidas como pixels. Cuando la luz impacta un pixel, el silicón emite una señal eléctrica que luego se transmite al monitor de video,7910 donde se reconstruye para ofrecer la imagen. La resolución de un chip está determinada por la cantidad de pixels en el sensor; por su parte, la resolución es el número de líneas verticales que puede discriminarse en tres cuartos del ancho de la pantalla del monitor. Las cámaras utilizadas en cirugía videoscópica deben ofrecer al menos 300 líneas de resolución para proveer una imagen adecuada.

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Cirugía Iaparoscópicay toracoscópica

El chip se ubica en la interfaz de la cámara que se conecta al telescopio. Las cámaras habituales poseen un solo chip, mientras que la más avanzadas (como la Storz Tricam o la Stryker 777) poseen tres chips que mejoran de manera notoria la calidad de la imagen ya que pueden brindar 700 líneas de resolución. Otro adelanto reciente es la tecnología "chip on a stick", en la que el chip se localiza en el extremo frontal del telescopio, disposición que evita cualquier distorsión de la imagen. No obstante lo antedicho, la resolución es una medición subjetiva y una sola de las determinantes de la calidad de imagen en el monitor de video. Otra característica es la sensibilidad, que es el requerimiento necesario de luz para poder conformar una imagen; la cámara más sensible es la que puede hacer visibles las imágenes con menor luz. La sensibilidad lumínica se especifica en luz y es la determinación subjetiva de la menor cantidad de luz necesaria para definir una imagen.2 No hay a la fecha ninguna evaluación independiente y comparativa de videocámaras, por lo cual la comparación objetiva entre distintos sistemas es controversial." Las cámaras con imagen cromática procesan la información basándose en los tres colores primarios, rojo, verde y azul (RGB), y la luz blanca puede fraccionarse en estos tres compo-

nentes. Por lo tanto, es importante para que el ojo humano pueda percibir los colores en el monitor tal como existen en la realidad que la cámara tenga equilibrio de'color blanco ("white balance"). La señal de salida de una cámara depende de su calidad y puede ser de tres tipos: a) compuesta, es la más común, reduce la señal emitida a aproximadamente 330 líneas; b) supervideo, comprende dos señales, brillo y color, por lo que produce una imagen de alta calidad de entre 350 y 425 líneas de resolución; c) RGB, este sistema usa tres canales para cada uno de los colores primarios y su resolución excede de 500 líneas. Los monitores de alta resolución son esenciales para obtener todas la ventajas y beneficios de la cirugía videola-paroscópica. La mayor parte de los monitores de uso médico tiene 400 líneas de resolución, al nivel de la definición de las videocámaras con un chip. Si la resolución de la cámara excede las 400 líneas, al menos un monitor debería tener una resolución similar. La combinación de los dos elementos, cámara y monitor, posibilita resolver el elemento con menor detalle. Es aconsejable el uso de dos monitores para mejor visualización y confort del equipo quirúrgico, además de que el segundo monitor puede servir como reemplazo eventual. Son elementos útiles para la documentación de este tipo de cirugía la fotografía de 35 mm con adaptadores especiales, videograbadoras (en especial las de supervideo o las de cuatro cabezales), videoimpresoras y, en fecha más reciente, grabadoras con discos láser o magnéticos, como la Sony MVR-5400. Todo el equipo, incluso el tanque de CO2, debe montarse en un mueble dotado de sistema de rodaje para permitir su desplazamiento y transporte más sencillo y evitar riesgos por eventuales roturas (fig. 5-13). Asimismo, es deseable que el equipo pertenezca a un fabricante reconocido, con adecuado servicio de mantenimiento y reparación.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 5-13. Equipo completo de cirugía laparoscópica montado en un carro especial para facilitar su transporte y almacenamiento.

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Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica Dr. Gil Mussan Chelminsky

Con el éxito de la colecistectomía por vía laparoscópica y sus espectaculares resultados, la cirugía videoendoscópica adquirió mayor importancia dentro de la práctica quirúrgica actual. Esta situación ha propiciado que técnicas más complejas en donde se requieren puntos de sutura, anudamiento y ligaduras se adapten para efectuarse con éxito por vía laparoscópica. Las maniobras propias de los puntos de sutura y el anudamiento se consideran como técnicas básicas durante el entrenamiento del especialista en el área quirúrgica. La aplicación de estas técnicas al área de la cirugía videoendoscópica presenta cierto grado de complejidad para el cirujano tradicional que comienza a incursionar en la cirugía videoendoscópica. En los inicios de la colecistectomía laparoscópica, la mayoría de los cirujanos recibió entrenamiento para utilizar aplicadores automáticos en la aproximación de tejidos, como el empleo de grapas para ligar el conducto cístico y la arteria cística. Además, la técnica de la colecistectomía laparoscópica se enseñó a realizar con una mano, lo cual acarrea mayor dificultad para el empleo de las dos manos en procedimientos más complejos. Con la evolución de la cirugía laparoscópica, se llevan a cabo con éxito procedimientos más complejos. Desde el punto de vista técnico, el empleo de estos nuevos procedimientos requiere una capacitación intensiva fuera de la sala de operaciones.

TÉCNICAS DE SUTURA VIDEOENDOSCÓPICA Generalidades Al iniciarse en el aprendizaje de estas técnicas, el cirujano debe familiarizarse con la pérdida del contacto manual con los tejidos, como estaba acostumbrado, ya que el empleo de instrumentos largos (30 cm en promedio) lo llevan a perder esta sensación y se requiere mayor coordinación ojo-mano. Asimismo, la amplificación de 16 aumentos o más que produce el mecanismo óptico magnifica bastante movimientos que en cirugía abierta son imperceptibles. La limitación de movimientos que imponen los puertos de entrada en el abdomen, los cuales son fijos, determina restricciones en los ángulos, radios de acción y movilidad, todo lo cual se traduce en pérdida de comodidad para el cirujano. Entre los conceptos básicos para tener éxito con estas técnicas se recomienda: • Conocimiento del instrumental y material de sutura que se emplea en cirugía videoen doscópica • Preparación básica previa en cirugía videoendoscópica (cursos básicos teórico-prácticos de colecistectomía laparoscópica) 33

34 Cirugía laparoscópica y toracoscópica • Entrenamiento específico en el simulador a fin de que se familiarice con la visión bidimensional, aspecto del instrumental, material de sutura y sensación que transmiten los instrumentos empleados. A continuación se debe practicar en tejidos animales y, de ser posible, en animales de experimentación para obtener una adecuada coor dinación ojo-mano-video • Colocación de la cámara y puertos de entrada: una colocación adecuada evita muchos problemas y facilita la técnica. La cámara siempre debe colocarse por atrás de los instrumentos de sutura, los que a su vez han de estar detrás del objetivo a suturar por delante de los instrumentos; dicho orden evita las imágenes en espejo. Los puertos de entrada deben colocarse a la distancia correcta para evitar pérdida en los ángulos y radios de acción (fig. 6-1) • Posición del cirujano: debe ser cómoda y estar en línea con los instrumentos, objetivo y monitor. Para casos en que se ha de trabajar en el hiato esofágico, estómago y, algunas veces, de vía biliar, la posición europea entre las extremidades inferiores del paciente reporta grandes ventajas • Camarógrafo: el operador de la cámara debe tener experiencia en el uso de la cámara, ya que para suturar se requieren tomas especiales como acercamientos y panorámicas • Puertos de entrada: el autor aconseja el uso liberal de trocares de 10 a 12 mm con reductores y una distancia mínima de 5 cm entre los mismos. El diámetro de 10 a 12 mm ofrece versatilidad para elegir los trocares por donde se ha de realizar la sutura; además, la inserción y extrae-

ción de la aguja por los mismos se realiza con mayor facilidad y se evita la lesión de las válvulas que poseen Sistema de visión: debe ser un equipo que brinde adecuadas iluminación y definición, así como lentes de 0 y 30°

Material de sutura El cirujano debe elegir el tipo de material de sutura que utilizará en cada operación. Los materiales que se usan pueden ser de tipo absorbible y no absorbible, monofilamentos o trenzados, aspectos de suma importancia, ya que el deslizamiento de la sutura ha de ser suave al anudarse y con el empleo del bajanudos. Las agujas pueden ser rectas, curvas o en ski. El tipo de punta se escoge según la estructura por suturar, aunque lo habitual es utilizar una aguja con punta atraumática. Cuando se utilizan nudos intracorpóreos, la longitud aconsejable es de 15 cm ya que resulta difícil maniobrar con suturas muy largas dentro del abdomen. Para nudos extracorpóreos, la longitud aconsejable es de 60 a 90 cm, que resulta suficiente para extraer los dos cabos fuera del abdomen para realizar el nudo.

Instrumental Se dispone de gran diversidad de portaagujas de 3 y 5 mm, de las cuales la última medida es la que más se emplea. No obstante, hay básicamente dos tipos de portaagujas: los ordinarios o de Semm, cuyo mango hace ángulo recto con el cuerpo,

Fig. 6-1. Disposición del equipo quirúrgico. A, cámara; B, instrumentos; C, objetivo; D, monitor.

Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica 35

Fig. 6-2. Tipos de portaagujas.

y los del tipo Castro-Viejo (fig. 6-2), en los que el mango está en línea con el cuerpo; esta característica los hace más maniobrables para abrir y cerrar desde cualquier posición y facilita más la sutura videoendoscópica. Es de importancia que el portaagujas sujete bien la aguja para evitar los cambios de posición de la misma. Asimismo, debe verificarse que el material de sutura no se atore en las articulaciones del instrumento, ya que ello dificulta la confección de nudos intracorpóreos.

Puntos de sutura Para la correcta aplicación de los puntos de sutura, el cirujano debe estar cómodo para realizar este procedimiento; se introduce la aguja por el trocar de la mano dominante del cirujano, se pinza el material de sutura a unos 4 cm de la aguja, con cuidado de no dañarla, como tampoco las válvulas del trocar. Ya en el abdomen, se sujeta la aguja con el portaagujas de manera que se obtenga un ángulo de 90° entre la aguja y la punta del portaagujas; con el instrumento de la mano no dominante se pinza el tejido donde se piensa colocar el punto de sutura y se ejerce contratracción a la aguja, la cual de preferencia debe penetrar el tejido de manera perpendicular. En este momento se reposiciona la aguja y se corre el material de sutura para realizar la misma maniobra en el siguiente borde quirúrgico. Ya pasado el punto de sutura, se realiza el anudamiento; si se escoge el tipo extracorpóreo, se vuelve a pinzar el material de sutura con el portaagujas cerca de la aguja • y se extrae el cabo proximal por el mismo trocar por el cual se introdujo, para así tener los dos cabos en el exterior y realizar el nudo. Si se piensa realizar anudamiento intracorpóreo, se deja un cabo corto en el segmento distal para facilitar la con-

fección del nudo. Al finalizar, la aguja se extrae previo pinzamiento del material de sutura a l o 2 cm de ésta para evitar la pérdida de la aguja y la fricción con las paredes del trocar y las válvulas.

Tipos de anudamientos Básicamente, existen dos tipos de anudamientos, el intracorpóreo y el extracorpóreo (fig. 6-3). Intracorpóreo. Con la técnica intracorpórea se pueden realizar los siguientes nudos, que son los más comunes y eficientes:

Fig. 6-3. Clasificación de nudos.

36 Cirugía laparoscópica y toracoscópica • Nudo cuadrado • Nudo corredizo • NudoAberdeen Extracorpóreo. Esta técnica es más fácil y requiere el uso de un bajanudos para ajustar el nudo en el sitio indicado; se cuenta con los siguientes nudos: • Nudo cuadrado • Nudo de Roeder • Nudos preformados A continuación se describen los nudos más empleados en cirugía videoendoscópica.

rada. En relación con la longitud, no debe ser mayor de 15 cm de largo, y respecto del tipo de material de sutura, debe permitir que el nudo baje con suavidad y ser acorde al sitio que se va a suturar. En la figura 6-4 se muestra la secuencia de movimientos que se realizan para la ejecución de este nudo. Si este nudo no se ajusta en forma total al concluirlo puede convertirse en un nudo deslizante, de gran utilidad para disponer de una tensión adecuada con bastante exactitud, por ejemplo, al suturar una funduplicatura o al pasar puntos en la vía biliar después de colocar un tubo en T. NudoAberdeen. Este tipo de punto se emplea para rematar una sutura continua, según se exhibe en la figura 6-5.

Nudos extracorpóreos Nudos intracorpóreos Nudo cuadrado. Es el más empleado en cirugía abierta y para su ejecución intracorpórea se requiere una técnica depu-

Nudo cuadrado. Es el más empleado en cirugía videoendoscópica y es más fácil de realizar que el intracorpóreo. Para efectuar estos nudos se requiere una hebra de material de sutura de 60 cm, además de un bajanudos. Se extraen

Fig. 6-4. Ejecución del nudo cuadrado.

Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica 37

Fig. 6-4. Ejecución del nudo cuadrado (continuación).

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 6-4. Ejecución del nudo cuadrado (continuación).

Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica 39

Fig. 6-4. Ejecución del nudo cuadrado (continuación).

los dos cabos por el trocar por el que se introdujo el material de sutura; el ayudante coloca un dedo sobre la válvula para evitar la salida de gas y se procede a realizar el nudo fuera del abdomen. Se trenzan los dos extremos y se desliza el nudo con el bajanudos hasta el sitio deseado, que está bajo visión laparoscópica; este procedimiento se repite al menos una vez más para poder cuadrar el nudo. Para finalizar,

se corta cerca del nudo y se extrae el material de sutura sobrante. Nudo deRoeder. Llamado popularmente el nudo "del ahorcado", fue ideado por Roeder para amigdalectomías y modificado por Kurt Semm para su empleo en cirugía ginecológica. El nudo se realiza fuera del abdomen como se muestra en la figura 6-6. Después de realizarse, requiere bajarse con un bajanudos.

Fig. 6-5. Nudo Aberdeen.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 6-6. Nudo de Roeder.

Fig. 6-7. Un "endoloop" (endoligadura), método popular de nudos preformados que se utilizan en cirugía laparoscópica.

Técnicas de anudamiento y sutura videoendoscópica 41 Nudos preformados. Algunas casas comerciales ponen a disposición del cirujano suturas preformadas con el principio del asa de Roeder, en las que un asa de Roeder previamente formada se encuentra lista para usar. El equipo cuenta con una barra plástica que funciona como bajanudos. Este nudo de deslizamiento es útil para ligar estructuras que ya se seccionaron o para cerrar orificios, por ejemplo, alguna perforación de la vesícula biliar durante la colecistectomía laparoscópica (fig. 6-7).

CONCLUSIÓN El empleo de las diferentes técnicas de sutura videoendoscópica será cada vez más frecuente y necesario para cirujanos que realizan o desean incursionar en la cirugía videoendoscópica. Un entrenamiento serio y bien llevado es fundamental. La capacitación debe cubrir aspectos como manejo de suturas en simuladores, prácticas de sutura en tejidos animales y después en animales de experimentación; de esta manera dará acceso a una técnica depurada para su empleo racional en el campo clínico.

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Anestesia para laparoscopia Dr. Pastor Luna O.

INTRODUCCIÓN La laparoscopia se define como el examen endoscópico de los órganos intraabdominales a través de la pared anterior del abdomen. Los avances recientes en el instrumental y en las técnicas aumentaron la popularidad de este procedimiento. 1,2 En muchas situaciones la laparoscopia tiene ventajas sobre la laparotomía y la endoscopia; la laparotomía es más traumática y no muy aceptada por algunos pacientes. La mayor morbilidad de la laparotomía requiere más tiempo de hospitalización, en contraste con la laparoscopia, con la que el paciente puede regresar a su casa el mismo día o al día siguiente de la operación. Las indicaciones de la laparoscopia son múltiples e incluyen procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El éxito de la laparoscopia como procedimiento de rutina depende del trabajo en equipo y de la buena cooperación entre cirujano y anestesiólogo. Se sabe que el éxito anestésico depende de tres factores: 1. Entender el efecto del procedimiento sobre la respuesta fisiológica del paciente 2. Estar consciente de las complicaciones potenciales 3. Efectuar una anestesia prudente, cuidadosa, con fármacos de eliminación rápida

Consideraciones fisiológicas La laparoscopia impone tres grandes alteraciones fisiológicas en el paciente anestesiado que van ligadas a las diversas posiciones, como Fowler, Trendelenburg, laterales derecha e izquierda, entre otras.

Técnica Después de la inducción de la anestesia general, el paciente es colocado en posición de Trendelenburg, con los brazos a los lados para permitir un mejor acceso al cirujano; se inserta la aguja de Veress en la cavidad peritoneal a nivel del ombligo y se insuflan de 3 a 5 L de dióxido de carbono. Mientras se procede al examen, se insuflan de manera continua pequeñas cantidades adicionales de dióxido de carbono en forma automática para compensar las fugas y mantener la presión deseada, por lo general, entre 12 y 15 mmHg. La colecistectomía laparoscópica y los procedimientos quirúrgicos de abdomen superior son especiales debido a los cambios que inducen las diversas posiciones cuando se establece el neumoperitoneo. Durante la disección de la vesícula y otras estructuras, se coloca al paciente 42

Anestesia para laparoscopia 43 en posición de Fowler o Trendelenburg invertido (cabeza arriba) para no lesionar el intestino y lograr una exposición óptima. Tienen lugar cambios adicionales de posición cuando se regresa al paciente a la posición supina para la colangiografia transoperatoria. El cambio a la posición de Trendelenburg invertido se debe acompañar de ventajas respiratorias y desventajas cardiovasculares.3 El retorno venoso, determinado por ecocardiografía transesofágica al final de la diástole, disminuye durante esa maniobra.4 La disponibilidad limitada de datos sugiere que, en pacientes sanos, la disminución en el gasto cardiaco que acompaña a esta posición carece de importancia clínica;5 sin embargo, estos cambios pueden no ser inocuos en pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria.6 Hasta el momento actual no existen datos en relación con el efecto del neumoperitoneo sobre la perfusión cerebral y coronaria relacionado con los cambios de posición. La posición de Trendelenburg fue descrita por Meyer/ un alumno de Trendelenburg, y consiste en poner la cabeza 30° hacia abajo en relación con los pies de la mesa de operaciones. Se usaba originalmente en cirugía pélvica para facilitar la exposición y disminuir la pérdida de sangre. Durante la Primera Guerra Mundial alcanzó popularidad para tratar a los pacientes en choque, ya que se suponía que mejoraba el flujo cerebral. En el tratamiento del choque, la posición de Trendelemburg fue sustituida por la elevación de las piernas, postura que aumenta el retorno venoso de las extremidades inferiores sin los efectos deletéreos de la posición cabeza abajo. La posición de Trendelenburg no es muy confortable; además el paciente consciente muestra ingurgitación venosa en la cabeza y el cuello debida al aumento de la presión venosa y del retorno venoso.8 Inicialmente aumenta la presión en las carótidas, pero los barorreceptores carotídeos pueden moderar este efecto gravitacional. Guntheroth y colaboradores' demostraron que el flujo en las carótidas disminuye cuando los animales de experimentación se colocan cabeza abajo. Es muy probable que el efecto de la posición de Trendelenburg sobre la perfusión renal y cerebral sea adverso. La perfusión renal puede estar disminuida por la influencia gravitacional. Cualquier ventaja postural del flujo arterial hacia el cerebro tiene como contrapartida el aumento de la presión intracraneal secundario a la ingurgitación venosa en los confines rígidos de la bóveda craneal. La posición de Trendelenburg produce una disminución en la capacidad vital debido al peso de las visceras abdominales sobre el diafragma.10 Scott y Slawson11 demostraron que el paciente anestesiado es capaz de mantener una ventilación adecuada en esta postura, pero ello sólo es posible si el paciente logra aumentar el esfuerzo inspiratorio para vencer la posición anormal del diafragma. La relación ventilación/perfusión se altera en esta posición anormal.

Efecto respiratorio El neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg producen elevación del diafragma12 y en consecuencia disminución de la reserva respiratoria y de los volúmenes pulmonares residuales; el volumen corriente también disminuye.12 A menos que el paciente pueda aumentar y mantener un esfuerzo ven-

tilador mayor, estos cambios producen hipercapnia e hipoxemia. Se observan cambios similares si se usa un ventilador limitado con un espirómetro o con el Capnomac Ultima de Datex, que brinda mayor información y además permite registrar los cambios en la curva presión/volumen. Es preferible el uso de ventiladores automáticos de volumen.

Dióxido de carbono exógeno El dióxido de carbono se usa para crear el neumoperitoneo porque no explota ni se inflama, es más soluble en sangre que el nitrógeno y parece que tiene efectos pasajeros cuando ocurre embolización intravascular; sin embargo, ya se publicaron algunos casos de edema agudo del pulmón por insuflación de dióxido de carbono intravascular. Varios investigadores han demostrado que la tensión de CO2 arterial se puede mantener normal durante la laparoscopia cuando la ventilación es adecuada.1213 Estos investigadores sugieren que las arritmias cardiacas se vinculan sobre todo con hipoventilación alveolar en el paciente que no está bien ventilado. La absorción del CO2 transperitoneal sólo ejerce efectos menores. Desmond y Gordon12 compararon la ventilación espontánea con la controlada y dividieron a los pacientes del grupo de ventilación controlada en dos subgrupos en los que la ventilación se determinaba con el nomograma de Radfor, en uno,14 y los que se hiperventilaban, en otro; ellos concluyeron que la hiperventilación es el mejor anestésico.

Técnica anestésica Premedicación. La medicación preanestésica se basa en las preferencias del anestesiólogo y se debe usar en los pacientes muy excitados. Preparación anestésica. La venoclisis debe instalarse en los brazos, con extensiones para colocar éstos a los lados del paciente. Inducción. Se efectúa con barbitúricos (tiopental), 4 mg/ kg, y relajante muscular no despolarizante de acción corta o intermedia, como el atracurio y el vecuronio. Agente anestésico. Los más usados en la actualidad son isoflurano y enflurano. Se prefiere prescindir del óxido nitroso. Ventilación. Debe efectuarse con ventilador de volumen. Vigilancia. La oximetría de pulso y la capnografía son obligatorias y el uso de Capnomac Ultima de Datex proporciona mayor seguridad, así como el electrocardiograma y la determinación de la presión arterial. BIBLIOGRAFÍA 1. Steptoe PC. Laparoscopy in gynaecology. London: E & S Livingstone 1967. 2. Cohén MR. Laparoscopy, culdoscopy & gynaecology. Philadelphia: WB Saunders Co 1970. 3. Wilcox S, Vandam LD. Alas, poor Trendelemburg and his positional! A critique of its uses and effectiveness. Anesth Analg 1988;67:574. 4. Cunningham AJ, Turner J, Rosenbaum S. Transoesophageal echocardiographic assessment of haemodynamic function

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

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Historia de la colecistectomía por laparoscopia Dr. Jorge Cervantes

Hubo de transcurrir más de un siglo (103 años, para ser exactos), antes de que se diera un cambio radical en la manera de efectuar la colecistectomía, que efectuó por primera vez el 15 de julio de 1882 en el Hospital de San Lázaro, Berlín, Cari Johann August Langenbuch1 y que durante más de 100 años se mantuvo como la operación tradicional para resolver los problemas patológicos vesiculares. Correspondió al genio inventivo de otro cirujano teutón de la pequeña ciudad de Bóblingen, cerca de Stuttgart, Alemania, Erich Mühe (fig. 8-1), efectuar la primera colecistectomía por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985.2 El Dr. Mühe es un cirujano general activo en procedimientos laparoscópicos, hecho habitual en Alemania, donde es común que los cirujanos generales trabajen en el campo de la ginecología y, como es bien conocido, las técnicas de cirugía laparoscópica tenían varias décadas de ser aplicadas por la mayoría de los ginecólogos y, por lo tanto, de los cirujanos generales cuya práctica incluía la ginecología. El Dr. Mühe estaba familiarizado con los trabajos de un distinguido ginecólogo e ingeniero alemán, pionero en procedimientos laparoscópicos, el Dr. Kurt Semm (fig. 8-2), que desde hacía varios años urgía a los cirujanos para que adoptaran las técnicas laparoscópicas que él perfeccionó para cirugía general. Semm había dado un gran impulso a las técnicas laparoscópicas en ginecología al inventar el insuflador automático y desarrollar múltiples instrumentos para procedimientos ginecológicos35 e incluso se aventuró con éxito en la cirugía general al efectuar la primera apendicectomía laparoscópica en 1980 y demostrar la posibilidad de aplicar procedimientos de sutura intracorpórea en casos de laceraciones intestinales y cirugía intraabdominal desde 1983.6 Semm dio un paso trascendente en 1974 al usar el nudo extracorpóreo; sucedió que durante una operación tubaria por laparoscopia su paciente presentó una hemorragia incontrolable y Semm se vio forzado a utilizar el nudo deslizable de Roeder (descrito por Roeder en 1886 para control de vasos sanguíneos durante la amigdalectomía). Semm lo modificó después, al idear el introductor para deslizar el lazo en cirugía laparoscópica y facilitar así los primeros nudos extracorpóreos con la endoligadura; en 1978 describió la técnica del nudo extracorpóreo. El momento era propicio, existían los instrumentos, las técnicas del neumoperitoneo con insuflador automático se dominaban desde tiempo atrás, los procedimientos laparoscópicos habían demostrado su bondad en numerosas áreas de la ginecología y se había explorado con éxito la aplicación de estas técnicas en cirugía general. Ya en 1983, Lukichev había propuesto un método laparoscópico para efectuar la colecistostomía en casos de colecistitis aguda, aunque la técnica no tuvo aceptación.7 Sólo faltaba la chispa que iniciara la reacción. Esta correspondió a un cirujano de la Universidad de Tubingen, Alemania, Erich Mühe, quien, con gran visión, dio el paso inicial, apoyado por años de trabajos de investigación en el taller y en el animal de experimentación. Mühe no era un improvisado. Se graduó de médico en 1966 y efectuó su carrera de cirujano entre los años 1967 y 1973. Trabajaba en cirugía general y ginecológica en la Universidad de 45

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 8-1. Erich Mühe, primer cirujano en el mundo en efectuar una colecistectomía por laparoscopia el 12 de septiembre de 1985.

Tubingen desde 1974. Animado por las publicaciones de Semm y Lukichev, ideó la posibilidad de extraer la vesícula por laparoscopia y para ello diseñó un ingenioso instrumento al que llamó Galloscope (fig. 8-3) {de gallos-, vesícula y scope-. visión). Después de probar el instrumento en animales y cadáveres, seleccionó a una mujer delgada de 41 años de edad que tenía colelitiasis muy sintomática. El ultrasonido mostró cuatro cálculos de 0.5 a 1 cm dentro de la vesícula; los conductos biliares eran normales, así como las pruebas de función hepá-

Fig. 8-3. Galloscope diseñado por el cirujano alemán Erich Mühe; consiste de un sistema óptico de visión lateral con varias lentes y un prisma. Tiene conductos para insuflar CO2 para el neumoperitoneo, así como para introducir los instrumentos de cirugía laparoscópica, con válvulas y seguros que evitan la fuga del gas.

Fig. 8-2. Kurt Semm, destacado inventor, ingeniero y ginecólogo, padre de la laparoscopia moderna.

tica. El 12 de septiembre de 1985, en el hospital de Bóblingen, Mühe efectuó la primera colecistectomía laparoscópica en el mundo.2 La operación se practicó bajo anestesia general por medio de una incisión umbilical y dos trocares adicionales suprapúbicos (fig. 8-4). El procedimiento tuvo una duración de dos horas y 14 min; la paciente evolucionó en forma satisfactoria. De manera callada, el Dr. Mühe continuó sus esfuerzos pioneros y entre septiembre de 1985 a marzo de 1987 había operado con éxito 94 pacientes de colecistectomía por laparoscopia.8"10 En el sur del continente americano, sin conocer los trabajos de Mühe, otro genio en potencia trabajaba desde 1985 explorando la posibilidad de efectuar la colecistectomía por laparoscopia. Con sólo 30 años de edad, y mientras cursaba su último año de la residencia en cirugía general, Aldo Kleiman, de Rosario, Argentina (fig. 8-5), presentó su proposición de tesis para graduarse de cirujano: "Colecistectomía por laparoscopia. Modelo experimental en ovejas."11 Esto sucedió el 15 de octubre de 1985 en la Universidad de La Plata. Sus sorprendidos maestros no tomaron en serio el audaz proyecto del joven residente y con un "no sea ingenuo, Kleiman, la vesícula no es viscera que se pueda extraer por un tubito", lo desecharon.12 Sin desanimarse, Aldo Kleiman prosiguió sus esfuerzos y en noviembre de 1986 presentó su trabajo, "Colecistectomía laparoscópica en ovejas", ante el foro del Congreso Argentino de Cirugía. Buscó con afán el apoyo de sus colegas y, al no encontrarlo, dirigió sus esfuerzos a la industria. Al principio, una importante empresa internacional fabricante de aparatos de endoscopia mostró interés, pero

Historia de la colecistectomía por laparoscopia

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Fig. 8-4. Fotografía del abdomen de la paciente a quien se le efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia en el mundo, el 12 de septiembre de 1985, en el Hospital de Bóblingen, Alemania. Obsérvese la colocación de las incisiones para los trocares, una umbilical y las dos suprapúbicas.

Fig. 8-5. El joven cirujano argentino Aldo Kleiman, quien en 1985 propuso su tesis sobre colecistectomía por laparoscopia.

al ver lo revolucionario del proyecto lo desechó por considerarlo descabellado. Aldo Kleiman merece el reconocimiento de sus colegas latinoamericanos por su ingenio y dedicación, que no produjeron el fruto deseado por falta de apoyo. En la literatura abundan los informes que dan el crédito de la primera colecistectomía por laparoscopia a Phillippe Mouret, un cirujano francés de Lyon, quien efectuó la primera colecistectomía laparoscópica en Francia el mes de marzo de 1987 (fig. 8-6). Mouret nunca publicó su experiencia, que se conoció de manera casual. Una enfermera que trabajaba en su hospital se trasladó a París, donde comenzó a trabajar en el Centre Medico-Chirurgical de la Porte de Choissy con el Dr. Francois Dubois (fig. 8-7), quien entonces experimentaba con una técnica de colecistectomía por medio de una pequeña incisión transversal en el cuadrante superior derecho. La enfermera comentó a Dubois que en Lyon vivía un médico que quitaba la vesícula por medio de miniincisiones por laparoscopia. Dubois acudió con Mouret, vio el procedimiento y lo efectuó por primera vez en París en abril de 1988.13 Casi simultáneamente, otro cirujano francés, el Dr. Jacques Perissat, de Burdeos, efectuó también la colecistectomía por laparoscopia, en el sur de Francia (fig. 8-8). Un grave inconveniente de estas primeras operaciones consistía en que sólo el cirujano podía ver por el ocular y en consecuencia los ayudantes no podían seguir el procedimiento. Utilizando las palabras de Francois Dubois:14 ". . .en los primeros casos no se disponía del video; el operador aplicaba el ojo al ocular y sólo él podía seguir la operación, lo

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 8-6. Phillipe Mouret, cirujano de Lyon, Francia, a quien erróneamente se le da el crédito como autor de la primera colecistectomía por laparoscopia en el mundo.

que resultaba muy molesto y frustrante para los ayudantes. El operador estaba obligado a modificar sin cesar la posición del telescopio para aproximarse, alejarse o variar los ángulos de observación; el ayudante, al no ver nada, se desplazaba a ciegas y con frecuencia era necesario corregir la posición. En re-

Fig. 8-7. Francois Dubois, del Centre Medico-Chirurgical de la Porte de Choissy, quien, inspirado por Phillipe Mouret, efectuó la primera colecistectomía laparoscópica en París.

Fig. 8-8. Jacques Perissat, de Burdeos, Francia, popularizó el uso del video en cirugía laparoscópica.

compensa, los ayudantes podían, de tiempo en tiempo, pasear una mirada sobre la región operatoria. ..". Para fortuna, los grandes avances en instrumentación y equipos, así como la aplicación de la tecnología de las videocámaras a la cirugía endoscópica, permitieron que muy

Fig. 8-9. El cirujano John Barry McKernan, auxiliado por un ginecólogo, William B. Saye, efectuó la primera colecistectomía por laparoscopia en el continente americano en agosto de 1988.

Historia de la colecistectomía por laparoscopia

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Fig. 8-10. Joe Edie Reddick, quien, junto con Douglas Olsen, popularizó la colecistectomía por laparoscopia en el hemisferio occidental. Como resultado de su gran éxito económico por la cirugía laparoscópica, el Dr. Reddick se retiró prematuramente de la cirugía y ahora se dedica a la música.

Fig. 8-11. Douglas Olsen, entusiasta pionero de la cirugía endoscópica, ha recorrido el mundo enseñando esta revolucionaria manera de efectuar cirugía.

pronto estas operaciones pudieran proyectarse en el monitor de televisión, donde todo el equipo quirúrgico podía verlas, y grabarse en videocintas para constituir una excelente herramienta educativa. En Estados Unidos, mientras trabajaban sin conocer los proyectos de otros, los doctores William B. Saye y John Barry McKernan (fig. 8-9), en Marietta, Georgia, y Joe Edie Reddick (fig. 8-10) y Douglas Olsen de Nashville, Tennessee (fig. 8-11), efectuaron los primeros casos de colecistectomía por videolaparoscopia en ese país en agosto y septiembre de 1988 y los últimos publicaron el primer trabajo de colecistectomía por laparoscopia en la literatura inglesa en 1989.15 La difusión masiva de esta técnica se inició en octubre de 1989, cuando se presentaron dos videos de esta operación en el área de exposición técnica del Congreso Anual del American College of Surgeons en Atlanta, Georgia; allí, miles de cirujanos de todo el mundo pudieron ver el nacimiento de una nueva técnica revolucionaria en cirugía de vesícula. En América Latina, el honor de ser los primeros les correspondió a los entusiastas cirujanos Leopoldo Gutiérrez, de México,16 y a Luis Arturo Ayala y Eduardo Souchón, de Venezuela,17 quienes con un día de diferencia, entre junio y julio de 1990, iniciaron la era de la colecistectomía laparoscópica. El primer curso formal de colecistectomía laparoscópica para cirujanos generales en América Latina se llevó a cabo en el Hospital ABC de la ciudad de México, los días 9, 10 y 11 de agosto de 1990, organizado por la asociación médica del propio hospital y el capítulo México del American College of

Fig. 8-12. Moisés Jacobs, cirujano cubano radicado en Miami, promovió con gran intensidad la enseñanza de la cirugía laparoscópica en América Latina.

50 Cirugía laparoscópicay toracoscópica Surgeons. El Dr. Moisés Jacobs (fig. 8-12), cirujano de origen cubano residente en Miami, fungió como profesor del curso, actividad que ha desarrollado en numerosos países de la región, donde su entusiasmo y dedicación fueron piedra fundamental para entrenar a los que iniciaron esta novedosa técnica en sus respectivos países. De esta manera se inició la era de la colecistectomía laparoscópica en Europa y América, que en un corto tiempo habría de revolucionar la práctica de la cirugía general en todo el mundo.18 El autor expresa su reconocimiento a los innovadores cirujanos que lograron cambiar más de un siglo de costumbres bien cimentadas, al ofrecer una opción de tratamiento nueva y mejor a sus pacientes con enfermedad vesicular. BIBLIOGRAFÍA 1. Langenbuch C. Ein fall von extirpation de gallenblase wegen chronischer cholelithiasis. Heilung Berl Klin Wsch 1882; 19:725. 2. Mühe E. Die erste cholecystecktomie durch das laparoskop. Langenbecks Arch Klin Chir 1986;369:804. 3. Semm K. Die laparoskopie in de gynakologie. Geburtsh u Frauenheilk 1967;27:1029. 4. Semm K. Die moderne endoskopie in der Fraueneikunde. Pravenartz 1972,13:300-307. 5. Semm K. Die endoskopie intra abdominelle naht. Geburtsh u Frauenheilk 1982;42:56-57. 6. Semm K. Endoscopio appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64.

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Indicaciones de la colecistectomía laparoscópica Dr. Alberto Chousleb Dr. Samuel Shuchleib Dr. Jorge Cervantes

INDICACIONES La colelitiasis existe desde la antigüedad; en las momias egipcias de la Dinastía 21 (1085-945 a.C.) ya se demuestra este padecimiento. En la actualidad su frecuencia es más alta por la mayor longevidad del hombre y por su dieta. 1 La litiasis vesicular y de las vías biliares representa un problema serio de salud a nivel mundial. Se calcula que del 10 al 1596 de la población adulta de Estados Unidos padece colelitiasis, casi 20 millones, y se diagnostican 800 000 casos nuevos al año.2,3 En algunos grupos de población, como la tribu Pima del suroeste de Estados Unidos, la incidencia de colelitiasis para mujeres entre 25 y 34 años es del 7396.3 En la República de Chile, el 44% de la población adulta femenina mayor de 20 años padece la enfermedad3,4 y en África la incidencia es menor del 5%.3 Antes de que se popularizara la técnica laparoscópica de colecistectomía, en Estados Unidos se realizaban 500 000 colecistectomías en promedio,5-9 que a partir de 1991 se incrementó a 600 000 procedimientos, lo que representa un aumento del 20%.12 Posiblemente este fenómeno sea secundario a los excelentes resultados que se obtienen con la cirugía de invasión mínima (CIM) por laparoscopia, lo cual condiciona que un mayor número de pacientes recurra al cirujano para tratarse en etapas más tempranas de la enfermedad. Con toda seguridad, en los próximos años han de ser menores la frecuencia de coledocolitiasis y las complicaciones graves por colelitiasis. La colelitiasis se puede presentar en los siguientes estados clínicos: Asintomática. Es rara y, según Schwartz, 50% de los pacientes de este grupo se hará sintomático y 20% presentará complicaciones. La relación de cáncer y colelitiasis varía de 65 a 100%, con una media de 90%, y la incidencia de cáncer en colelitiasis sintomática varía de 1 a 4.5%, por lo que Schwartz recomienda tratamiento quirúrgico siempre que no existan contraindicaciones para realizar la intervención.10 Según el National Insfitute of Health (NIH), el riesgo de carcinoma en presencia de colelitiasis es de 1 por 1 000 al año;2 sin embargo, en una casuística de colecistectomías del Hospital 1o de Octubre del ISSSTE en México se encontraron cinco casos en 600 pacientes (0.83%). En la vesícula calcificada (de porcelana) la asociación con cáncer es de 25%. La presencia de pólipos mayores de 1 cm y cálculos de 3 cm de diámetro también constituye una indicación quirúrgica ya que la asociación con cáncer es más alta. En el grupo asintomático (consenso NIH)2 se calcula que el 10% de los casos pasará al grupo sintomático en cinco años y el 20% a los 20 años. Por lo general, las complicaciones se presentan en el grupo sintomático y por ello la indicación quirúrgica en los pacientes asintomáticos es la excepción a la regla2 (pacientes jóvenes con anemia hemolítica, en el programa de trasplantes renales, pacientes diabéticos e inidividuos que permanecen por largos periodos de tiempo en regiones con pocas facilidades quirúrgicas).5 51

52 Cirugía laparoscópica y toracoscópica Sintomática. Para el grupo sintomático la colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección, salvo que existan contraindicaciones absolutas, como riesgo quirúrgico muy elevado, trastornos graves de la coagulación y durante el tercer trimestre del embarazo. En los pacientes con complicaciones por colelitiasis, como colecistitis aguda, coledocolitiasis y pancreatitis, el tratamiento quirúrgico es de elección. En la experiencia de los autores, el tratamiento de la colecistitis aguda se puede llevar a cabo con la técnica laparoscópica en la mayor parte de las ocasiones. En la literatura se comunican criterios semejantes.1112 El tratamiento de la coledocolitiasis que incluye papilotomía transduodenal previa a la colecistectomía laparoscópica o bien la exploración de las vías biliares transcística o por coledocotomía son nuevas alternativas que ofrecen excelentes resultados. La papilotomía transcoledociana o anterógrada (durante la colecistectomía laparoscópica) para el tratamiento de la coledocolitiasis es otra alternativa terapéutica.13"15 El cirujano siempre cuenta con el recurso de la cirugía tradicional y puede realizar la intervención clásica de exploración de vías biliares cuando la técnica endoscópica y laparoscópica fallan. Si la indicación quirúrgica es una derivación biliodigestiva, el procedimiento abierto es el más seguro en el momento actual. Las indicaciones para realizar una colecistectomía laparoscópica son casi las mismas que se aplican para el procedimiento abierto; las contraindicaciones para realizar una colecistectomía abierta son riesgo anestésico inaceptable e imposibilidad de identificar las estructuras del hilio hepático. En estos casos se indica la colecistostomía, en el primer grupo con anestesia local.16 Conforme el cirujano adquiere mayor destreza con la cirugía laparoscópica, las contraindicaciones y el número de conversiones en cirugía abierta son menores. Las contraindicaciones se dividen en absolutas y relativas. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Alteraciones graves de la coagulación. Estos trastornos contraindican tanto el procedimiento laparoscópico como el abierto. Si se corrigen, la intervención se puede efectuar con ambas técnicas. Con el método laparoscópico se tiene la desventaja de que no se puede obtener un adecuado control de la hemorragia por métodos compresivos, empleo de pinzas vasculares y sutura vascular. Otro inconveniente es que la sangre suelta absorbe la luz y oscurece el campo quirúrgico. Embarazo. Hasta que no se demuestre que el CO2 es inocuo durante el embarazo, no conviene emplear el neumoperitoneo para llevar a cabo la colecistectomía con técnica laparoscópica;5,17 no obstante, si una embarazada desarrolla un cuadro de colecistitis aguda o alguna otra complicación de la colelitiasis se debe operar, de preferencia por laparoscopia. Cuando el útero creció hasta los cuadrantes superiores del abdomen el procedimiento laparoscópico resulta muy difícil por motivos de espacio, por lo que en la actualidad se prefiere la técnica abierta para este grupo de pacientes. Sin embargo, algunos autores recomiendan el método taparoscópico para

el tratamiento de la colecistitis y la colelitiasis sintomáticas durante el segundo trimestre del embarazo.1819 La técnica del neumoperitoneo abierto (Hasson) es la ideal en estas pacientes. CONTRAINDICACIÓN DE ANESTESIA GENERAL La cirugía está contraindicada cuando el riesgo anestésico es demasiado alto, aunque ya empiezan a haber informes que comunican intervenciones quirúrgicas con anestesia local y bloqueo epidural o raquídeo e intubación endotraqueal.20 Vesícula enfisematosa con necrosis extensa. La laparoscopia puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico exacto, pero la manipulación vesicular es difícil. Las pinzas de sujeción desgarran la pared, con escape de contenido séptico y cálculos a la cavidad peritoneal. Peritonitis séptica. Algunos autores como Zucker5 recomiendan que estos pacientes se intervengan con la técnica abierta. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Hernias gigantes. Pueden constituir un problema porque, con la insuflación, el gas llena la hernia; si ésta es inguinal, se aplica un apoyo externo para evitar el neumoescroto. Cuando es hiatal, se recomienda disminuir la presión intraabdominal y establecerla entre 8 y 10 mmHg. Obesidad mórbida. La cirugía laparoscópica está contraindicada si no se cuenta con instrumental de longitud necesaria para abordar la región vesicular. Con equipo adecuado los resultados son muy superiores a los que se obtienen con la técnica abierta (infección y dehiscencia de la herida, complicaciones pulmonares, íleo paralítico). Fístula colecisto-entérica. Para el tratamiento de esta complicación se recomienda emplear la cirugía tradicional; sin embargo, existen informes que relatan su tratamiento con técnicas laparoscópicas. Cirrosis hepática. El hígado crecido, fibroso e inmóvil puede dificultar la exposición del cístico y de los conductos biliares. En estos pacientes puede ser necesario introducir un trocar adicional que ayude a levantar el lóbulo hepático. La ascitis puede drenarse, lo que permite visualizar la vesícula. La morbimortalidad con la colecistectomía abierta se incrementa en este grupo de pacientes. Cuando la intervención es absolutamente necesaria, la técnica laparoscópica ofrece ventajas, ya que se practica una disección meticulosa con la ayuda que representa la magnificación del laparoscopio. Pancreatitis. En presencia de un cuadro agudo con flemón pancreático o coledocolitiasis, se recomienda el procedimiento abierto; sin embargo, en pacientes seleccionados y tras controlar el cuadro de pancreatitis aguda, se realiza exploración laparoscópica de las vías biliares, extracción de cálculos con el colangioscopio y drenaje con sonda en T con excelentes resultados. Cirugía previa extensa en el abdomen superior. La cantidad y firmeza de las adherencias pueden dificultar el procedimiento. En estos pacientes se recomienda que el primer trocar se

Indicaciones de la colecistectomía laparoscópica 53 introduzca con la técnica de Hasson21 y se emplee telescopio con canal de trabajo. Colangitis ascendente. Si durante el tratamiento preoperatorio es posible drenar la vía biliar (transduodenal) o bien el cirujano tiene experiencia para efectuar coledocotomía, drenaje de material séptico y cálculos en forma rápida, el procedimiento laparoscópico es el ideal, si no se dispone de estas ventajas la cirugía abierta es la indicada. Vesícula de paredes gruesas. Algunos autores15 consideran como contraindicación de cirugía laparoscópica las vesículas que miden más de 4 mm de grosor por ultrasonografía ya que es muy difícil la sujeción de la misma. Para el tratamiento de estos pacientes los autores recomiendan el abordaje laparoscópico aplicando una sutura en el fondo vesicular con seda 1 -0; con este punto se ejerce tracción sobre la misma, lo que facilita la manipulación del órgano. Otra solución consiste en cambiar el trocar de 5 mm de la línea axilar anterior por uno de 10 mm para el paso de la pinza empleada en la extracción vesicular, que permite sujetar tejidos muy engrosados. En resumen, se puede concluir que las indicaciones de la colecistectomía laparoscópica son casi las mismas que las de la cirugía tradicional. Las contraindicaciones son cada día menos y están en relación directa con la experiencia del grupo quirúrgico, así como con la disponibilidad de instrumental y equipo adecuados. El cirujano siempre cuenta con el recurso de convertir el procedimiento en cirugía abierta, si con esta técnica se corrige en forma más adecuada el trastorno del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Udwadia T. Laparoscopic cholecystectomy. Delhi, Calcuta, Madras: Oxford University Press 1991:1-23. 2. National Institute of Health Consensus Developnnent Conference Statement: gallstones and laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1993;3:77-90. 3. Saunder K, Cates J, Roslyb J. Pathogenesis of gallstones. Surg ClinNorth A 1990,70.1197-1216.

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Colecistectomía laparoscópica; técnica quirúrgica Dr. Alberto Chousleb Dr. Samuel Shuchleib Dr. Eduardo Toríces Dr. Jorge Cervantes

SELECCIÓN DE PACIENTES El cirujano debe ser muy selectivo en sus primeras intervenciones y elegir el paciente ideal para colecistectomía laparoscópica. Con experiencia, podrá operar los casos difíciles con excelentes resultados, además de contar siempre con el recurso de la conversión en cirugía abierta.

Paciente ideal Es el sujeto joven, delgado y sin cirugía abdominal previa, de preferencia del sexo femenino (las vesículas en el sexo masculino son más difíciles de disecar), con historia de cólico biliar y sin antecedentes de colecistitis. Por ultrasonido la vesícula ha de ser de paredes delgadas y por colecistografía oral debe concentrar bien el medio de contraste.

Paciente promedio Cuadros recurrentes de cólico biliar, moderadamente obeso y con cirugía previa del hemiabdomen inferior (cesárea, apendicectomía).

Paciente difícil Obesidad acentuada, cirugía previa en hemiabdomen superior, cuadros de colecistitis repetidos con anatomía distorsionada, vesícula escleroatrófica, enfisematosa o gangrenada. En este grupo de pacientes el procedimiento puede ser muy difícil, aun con técnica abierta. TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente se interna el mismo día que se efectúa el procedimiento quirúrgico. Se le indica baño de regadera y aseo especial del ombligo con hisopos y jabón o con una solución de yodopovidona. La asepsia y preparación del campo quirúrgico se llevan a cabo como para el procedimiento abierto. La técnica de anestesia recomendada es la general, con intubación endotraqueal; si se emplea anestesia regional la insuflación abdominal debe ser menor (8 a 10 mmHg), lo que puede limitar la exposición del triángulo de Calot. Para disminuir el riesgo de lesiones de vejiga y estómago está indicado el empleo de sondas vesical y nasogástrica,1,3 aunque también se recomienda que el paciente evacué en 54

Colecistectomía ¡aparoscópica; técnica quirúrgica

forma espontánea la vejiga antes del procedimiento para no utilizar sonda de Foley; sin embargo, esta conducta entraña riesgo ya que la vejiga se puede distender si la intervención se prolonga.

POSICIÓN DEL GRUPO QUIRÚRGICO El cirujano y el camarógrafo se colocan a la izquierda del paciente y el ayudante a la derecha. El paciente yace en decúbito dorsal, con las piernas juntas (posición americana) o separadas (posición francesa). Si se emplea esta última, el cirujano se coloca entre las piernas del paciente, con los ayudantes a cada lado. La enfermera instrumentista debe situarse hacia los pies del paciente. Se recomienda el uso de dos monitores de televisión, uno a cada lado de la cabecera. El equipo para cirugía laparoscópica puede estar a cualquier lado del paciente, aunque los autores acostumbran disponerlo a la derecha (fig.

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10-1). La técnica que emplean es la descrita por Reddick y Olsen,12 con el primer trocar transumbilical y el segundo (10 mm) a la derecha del ligamento falciforme, a 4 o 5 cm por debajo del apéndice xifoides; éste se introduce bajo visión directa. De los dos siguientes trocares (5 mm), el primero se introduce a nivel de la línea medio clavicular, por debajo del reborde costal, y el siguiente a nivel de la línea axilar anterior, a la altura de la cicatriz umbilical (fig. 10-2). NEUMOPERITONEO El neumoperitoneo es necesario para obtener una adecuada exposición quirúrgica porque desplaza la pared abdominal en sentido anterior y la separa de las visceras intraabdominales. Existen dos técnicas para efectuar el neumoperitoneo: la cerrada, que es la más empleada, y la abierta, que se indica cuando el paciente tiene alguna cicatriz en la pared abdominal alta por cirugía previa. Algunos cirujanos prefieren la técnica abier-

Fig. 10-1. Distribución del equipo quirúrgico; a la izquierda, la posición francesa; a la derecha, la posición americana.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 10-2. Posición de los cuatro trocares para la colecistectomia laparoscópica, dos de 10 mm y dos de 5 mm.

ta4,7 por la seguridad que ofrece para evitar lesiones vasculares y de visceras intraabdominales. En pacientes obesos tiene el inconveniente de que la incisión debe ser más amplia para poder visualizar aponeurosis y peritoneo y cuando no se emplean las cánulas adecuadas (Hasson) puede haber fuga de aire. La técnica que emplean los autores consiste en practicar una incisión cutánea en el centro de la cicatriz umbilical.8 En general, esta incisión se realiza en sentido vertical, pero puede ser transversa y no deja cicatriz visible. Si la vesícula contiene cálculos grandes, la incisión puede ampliarse en el momento de extracción de la misma. Una vez que se incide la piel se procede a palpar el área y, si existe algún punto hemiario (2 a 3 mm), la aguja de Veress se introduce por éste. Antes, la piel y el tejido celular del hemiabdomen inferior se elevan para facilitar la introducción de la aguja. La primer maniobra para constatar que la aguja se encuentra en la cavidad abdominal es la prueba de Palmer, que consiste en verificar que el paso de la solución salina o de Hartmann resulta libre y fácil. El siguiente paso es inyectar 4 a 5 cm de solución y aspirar, cuyo resultado es por lo general negativo ya que el líquido se difunde en la cavidad abdominal. Si se obtiene líquido turbio amarillento es por penetración de

un asa intestinal (fig. 10-3), orina si es vejiga y líquido hemático por punción arterial o venosa. En estos casos la aguja se retira y se realiza la punción en otro sitio o se ejecuta la técnica abierta de Hasson, previa identificación bajo visión directa del sitio de punción. Una vez que se conecta el tubo del CO2 se revisa la presión intraabdominal; si es negativa o de 2 a 3 mmHg se procede a la insuflación de CO2. Si la presión sube a 15 mmHg o más con rapidez y la cantidad de gas administrada es pequeña (de 200 a 300 ce) se impone verificar el sitio de la aguja, ya que cuando se adhiere al epiplón o se encuentra en el ligamento redondo la presión se eleva de inmediato sin que el abdomen se distienda. La insuflación uniforme de la pared abdominal con timpanismo en los cuatro cuadrantes indica que la aguja se encuentra libre en la cavidad peritoneal (fig. 10-4). Cuando el paciente no está bien relajado, pequeñas cantidades de CO2 son suficientes para obtener lecturas altas de presión intraabdominal y el espacio entre la pared y las visceras es pequeño. Si se insufla en el espacio preperitoneal la distensión abdominal es dispareja y también se obtienen lecturas elevadas con poco CO2. En presencia de hernias grandes inguinoescrotales o diafragmáticas la cantidad de CO2 requerida es mayor. Para las primeras,- es recomendable emplear algún sistema de compresión local y evitar la distensión escrotal; para las hiatales, se aconseja utilizar presiones más bajas (de 8 a 10 mmHg). Se recomienda el empleo del insuflador electrónico automático de flujo alto ya que mide la presión intraabdominal en forma directa y cuenta con sistema de alarma, que alerta al grupo quirúrgico cuando la presión es mayor que la programada. En cuanto se obtiene la presión deseada (de 12 a 15 mmHg) el aparato deja de insuflar CO2; cuando la relajación es inadecuada o alguno de los miembros del grupo quirúrgico se apoya sobre la pared abdominal, la presión se incrementa. En ocasiones la lectura de la presión es alta y el abdomen se encuentra descomprimido; ello puede deberse a obstrucción del tubo de CO2 o a que la llave del trocar esté cerrada, lo que impide el flujo libre de gas. Cuando se utilizan equipos láser que emplean CO2 para su enfriamiento o bien unidades electroquirúrgicas de gas de argón o disectores ultrasónicos que insuflan gas, la presión intraabdominal se puede elevar con rapidez, por lo que resulta necesario mantener el sistema de alarma activado y evacuar el exceso de gas a través de uno de los trocares. La insuflación inicial debe ser de un litro por minuto y se puede incrementar a dos o más litros cuando el abdomen ya está distendido. La distensión lenta del peritoneo se acompaña de menos dolor de hombros en el posoperatorio3 y en casos raros de embolia gaseosa facilita efectuar las maniobras de reanimación. Si la presión intraabdominal es más alta de 15 mmHg el riesgo de embolia gaseosa se incrementa. Cuando se diagnostica una embolia gaseosa, el abdomen se descomprime de inmediato y se coloca el paciente en decúbito lateral izquierdo con posición de Trendelenburg. A través de un catéter central se aspira el CO2 de las cavidades derechas del corazón.3 Al obtenerse la presión deseada se programa el insuflador en flujo alto para mantener el neumoperitoneo, más aún si hay fugas constantes de CO2 (cambios frecuentes de instrumentos, trocares y aspiración), y en esta forma se mantiene la exposición durante el procedimiento.

Colecistectomía laparoscopica; técnica quirúrgica

Fig. 10-3. La introducción a ciegas y sin precaución de la aguja de Veress puede ocasionar una lesión de las visceras intraabdominales.

Fig. 10-4. Posición correcta de la aguja de Veress al término de la insuflación, donde se observa cómo el neumoperitoneo rechaza los intestinos.

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Cirugía ¡aparoscópicay toracoscópica

Los sitios alternos de punción pueden ser los hipocondrios o flancos a nivel pararrectal para evitar la lesión de los vasos epigástricos.1

baco en la aponeurosis y se cierra el orificio alrededor del trocar.4,5,7 Introducción del primer trocar ( 1 0 mm)

TÉCNICA ABIERTA O DE HASSON Se practica una incisión peri o transumbilical y se identifica la aponeurosis, que se eleva con dos puntos de cualquier material de sutura de 2-0. Se incide la aponeurosis 1 a 1.2 cm, se identifica el peritoneo y se secciona (fig. 10-5). Previa palpación digital para verificar la situación dentro de la cavidad y que no existan asas intestinales adheridas, se procede a introducir la camisa del trocar a través del adaptador de Hasson, que tiene forma cónica y permite obliterar el orificio de entrada sin que el aire se fugue. Si no se dispone de este adaptador, se realiza una sutura en jareta o bolsa de ta-

Una vez que se llega a la presión deseada (12 a 14 mmHg), se retira la aguja de Veress. Se inciden la piel (1 cm) y la aponeurosis (3 a 5 mm) para facilitar la entrada del trocar, en especial cuando ésta es gruesa y resistente. Con el primer trocar se produce la mayoría de las lesiones intraabdominales, ya que los subsecuentes se introducen bajo visión directa (fig. 10-6). Se recomienda que el primer trocar tenga un mecanismo de seguridad y que éste se active tan pronto como la punta del mismo pasa a la cavidad. Este sistema no previene una lesión intestinal si el asa se encuentra adherida a la pared o si la

Fig. 10-5. Técnica para el neumoperitoneo abierto con la cánula de Hasson. Se practica una incisión de 2 cm a nivel del ombligo (recuadro), se identifica la línea media, que se tracciona con pinzas de Allis (A), y se abre para introducir el trocar bajo visión directa (B).

Fig. 10-6. El primer trocar, que es el único que se introduce a ciegas, puede dañar asas intestinales o los grandes vasos del retroperitone si se lo hace traspasar la pared con inusitada violencia.

maniobra de entrada es brusca. También es importante recordar que los trocares metálicos pueden impedir la visualización de la vía biliar en los estudios radiográficos. Cuando se emplean trocares no desechables, es importante usar los que no tienen sistema de trompeta, ya que para el manejo de éstos se requieren las dos manos y en la cirugía laparoscópica moderna el cirujano debe utilizar dos puertos de trabajo para facilitarla. Una vez que el trocar se encuentra dentro de la cavidad, se hace una prueba abriendo la válvula; si hay salida de aire, confirma el sitio intraperitoneal del mismo. Si hay salida de sangre a presión, se cierra la válvula y de inmediato se procede a realizar una laparotomía exploradora, sin mover el trocar. Si la salida de sangre no es a presión, se introduce el telescopio y a través de otro puerto se lleva a cabo la aspiración de sangre con identificación del sitio de donde proviene. En este momento el cirujano decide si continúa con el procedimiento laparoscópico o bien lo convierte en abierto. Es recomendable introducir el telescopio y seguir la dirección en que se introdujo el primer trocar para observar si no se produjo lesión y posteriormente se procede a explorar la superficie de los órganos intraabdominales. Se emplean telescopios de 10 mm (para obtener mejor imagen con más luz) de visión frontal (de 0o) o de visión lateral (de 30 o 45°). Estos últimos requieren mayor destreza, pero brindan muchas ventajas por el ángulo de visión (fig. 10-7). Los trocares se dirigen hacia la región quirúrgica por trabajar. Si éstos se localizan a mucha distancia, se dificulta o imposibilita la operación; si están muy cerca, se estorban y chocan constantemente entre sí. Se recomienda que la separación entre dos trocares sea de 6 a 8 cm. Si la pared abdomi-

Fig. 10-7. Tipos más comunes de sistemas ópticos, de 0o, de 30° y de 45°. El que se utiliza más en la colecistectomía laparoscópica es el de 0o.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

nal es muy gruesa y la introducción del trocar es hacia la pelvis, cirujano y ayudante deben hacer un esfuerzo mayor para trabajar en la región vesicular. Antes de introducir los trocares es recomendable el empleo de bupivacaína para infiltrar peritoneo, aponeurosis y pie!. La aguja sirve como guía para elegir el sitio del orificio de entrada del trocar y la infiltración del agente anestésico de larga duración para disminuir al mínimo las molestias posoperatorias inmediatas (fig. 10-8).9 TÉCNICA DE LA COLECISTECTOMIA

Una vez colocados los trocares, se cambia a posición de Fowler, con rotación hacia la izquierda para desplazar colon, epiplón e intestinos del sitio de trabajo y facilitar la exposición del triánguo de Calot.1 Previa exploración abdominal y lisis de las adherencias, cuando es necesario, se procede a exponer la vesícula. El trocar de la línea axilar sirve para tomar el fondo vesicular y con desplazamiento superior y lateral se expone la bolsa de Hartmann al levantar el lóbulo derecho del hígado (fig. 10-9). La introducción de todos los instrumentos debe guiarse por el laparoscopio para evitar lesionar las estructuras intraabdominales o el diafragma. Si la vesícula tiene paredes delgadas es conveniente emplear pinzas de sujeción con cremallera y sin dientes; si es gruesa, la pinza de sujeción con dientes es la indicada. Si la vesícula está muy distendida, es recomendable vaciarla con la

Fig. 10-8. Manera de infiltrar el anestésico local de larga duración en los sitios de introducción de los cuatro trocares.

Fig. 10-9. Dibujo que muestra el sentido de la tracción; superior la del fondo vesicular y lateral la de la bolsa de Hartmann.

aguja de laparoscopia, que se introduce por algunos de los trocares laterales de 5 mm (conectada al aspirador o a una jeringa de 20 a 50 cm^), o con una aguja de Veress conectada a una jeringa por punción percutánea. Tras descomprimir la vesícula se facilita la toma de la misma. Si la pared vesicular es demasiado gruesa y no permite que las pinzas convencionales la tomen, con un punto por transfixión de seda 1-0 se manipula el fondo vesicular y el lóbulo derecho del hígado se puede desplazar hacia arriba. Otra técnica consiste en cambiar el trocar de la línea axilar anterior por uno de 10 mm y a través del mismo introducir la pinza de extracción vesicular, que permite tomarla. Si existen adherencias entre el epiplón, el colon y la vesícula, en este momento se procede a su lisis. El cirujano trabaja por los puertos subxifoideo y subcostal y ejecuta estas maniobras con la ayuda del asistente, que lo hace a través del puerto de la línea axilar anterior. Una vez expuesta la bolsa de Hartmann y bajo tracción lateral, se expone al triángulo de Calot (fig. 10-10). Estas maniobras permiten visualizar el conducto cístico y el colédoco10 en el ligamento hepatoduodenal. La disección se inicia en el cuello vesicular seccionando el peritoneo con instrumento cortante o bien ejerciendo tracción del mismo en dirección del cístico, hacia el colédoco. El desgarro del peritoneo y la tracción del tejido graso permiten exponer el ganglio cístico, el conducto cístico hasta su unión con el hepático y el colédoco. Es importante identificar las ramas anterior y posterior de la arteria cística ya que esta última puede ocasionar problemas hemorrágicos (fig. 10-11). En la cirugía convencional excepcionalmente se identifican ambas ramas, pero en la cirugía laparoscópica debe hacerse. La tracción vertical de la bolsa de Hartmann puede distorsionar la anatomía; el colédoco traccionado puede con-

Colecistectomía ¡aparoscópica; técnica quirúrgica

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Fig. 10-10. Triángulo de Calot con la arteria y el conducto císticos; además se observa el colédoco.

Fig. 10-11. Desgarro de la arteria cística con hemorragia profusa.

fundirse con el conducto cístico y precipitar una lesión de la vía biliar (fig. 10-12). Para evitar este tipo de lesiones, la tracción de la bolsa de Hartmann se hace en sentido lateral y debe reconocerse la unión del cístico con el colédoco y el conducto hepático. En casos de duda, la colangiografía transoperatoria permite identificar en forma adecuada las estructuras anatómicas. La tracción excesiva puede provocar arrancamiento de la pared vesicular con fuga biliar y de cálculos (fig. 10-13). Ante esta situación, se toma la pared de la vesícula con la pinza de sujeción y se aplica una ligadura prefabricada para controlar este orificio o, si el orificio es pequeño, con una grapa o con una sutura-ligadura con técnica intra o extracorpórea (fig. 10-14). La disección debe ser meticulosa y es preciso evitar el desgarro de vasos pequeños ya que la sangre, por sus propiedades fisicoquímicas, absorbe la luz y oscurece el campo quirúrgico. Ante estas circunstancias es recomendable contar con un instrumento que irrigue, aspire y coagule, lo que facilita la intervención. Los vasos pequeños pueden electrofulgurarse con electrocauterio bipolar o monopolar. El empleo de la coagulación monopolar debe manejarse con cautela porque la quemadura se puede extender a varios milímetros y si las vías biliares es-

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

Fig. 10-12. Si la tracción de la bolsa de Hartmann se hace hacia arriba, el colédoco se puede confundir con el cístico y se lo puede dañar. Este mecanismo de lesión es el más común en la colecistectomía laparoscópica.

tan cerca pueden lesionarse y manifestarse a los pocos días como fuga biliar; otra posibilidad es que se manifieste después de semanas o meses como un proceso cicatrizal (fibrosis), que se traduce por ictericia secundaria a estenosis. Una vez que se diseca el conducto cístico, se procede a aplicarle dos grapas proximales y una distal y después se lo divide (fig. 10-15). Si se efectúa colangiografia transoperato-

ria se aplica una grapa en la unión cístico-vesicular, luego se realiza una incisión transversa en la cara anterior del cístico (40 a 50% de su diámetro) y se introduce un catéter 4 a 5 F a través de la luz hasta insinuarlo en el colédoco (fig. 10-16). El catéter se puede introducir por vía percutánea junto al trocar de la línea medioclavicular o bien a través del trocar de la línea axilar anterior. El tipo de catéter es variable, desde un

Fig. 10-13. Rotura de la vesícula con escape de bilis y cálculos.

Fig. 10-14. Para evitar que el escape de cálculos y bilis continúe, se puede obliterar el orificio vesicular con una endoligadura ("endoloop").

Colerístectomía laparoscópica; técnica quirúrgica

Intracath, uno de Ranfak, uno de Olsen, u otro. El de Ranfak tiene una oliva metálica en la punta y el de Olsen un balón que al inflarse en el colédoco o en el cístico se fija y no requiere grapas. Si se emplea catéter sin balón, éste debe fijarse al cístico con una grapa y verificarse el paso libre de la solución. Si la grapa está muy apretada puede obstruirse el catéter; si está floja, puede haber fuga alrededor del mismo. Después de la colangiografia se procede a retirar el catéter y engrapar el conducto cístico con doble grapa de titanio. Si el conducto cístico es muy ancho, se puede ocluir con una endoligadura o con grapas colocadas en escalera (fig. 10-17). La sección del cístico debe efectuarse a 2 o 3 mm de las grapas proximales; para la arteria también se aplican dos grapas proximales y una distal antes de seccionarla (fig. 10-18). No se deben aplicar grapas o ligaduras muy cercanas a la unión del cístico con el colédoco porque se puede lesionar este último (fig. 10-19). Con la técnica laparoscópica no es recomendable la disección retrógrada de la vesícula ya que la separación de la misma de su lecho no permite levantar el lóbulo hepático. Ante esta situación, es necesario cambiar la posición de los instrumentos y puede requerirse un puerto extra para retraer el lóbulo derecho del hígado. Durante la disección del lecho vesicular se realiza hemostasia cuidadosa empleando espátula, gancho o tijera y con movimientos laterales sobre la bolsa de Hartmann se disecan ambos lados de la vesícula (fig. 10-20). Si se identifican vasos

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Fig. 10-16. Para la colangiografia transoperatoria, se pinza el cístico en su unión con la vesícula, se abre su cara anterior y se introduce el catéter.

mayores de 1 mm es recomendable aplicarles grapas y después seccionarlos. Cuando la disección se aproxima a su fin, con el fondo de la vesícula aún sin liberar, se revisa la hemostasia del lecho hepático; si es necesario, se irriga con solución salina y se introduce el laparoscopio (vista submarina) para verificar que no haya sangrado o fuga biliar y que las grapas de la arteria y el conducto cístico estén colocadas correctamente. Durante esta etapa de la disección es importante verificar que la punta del instrumento (espátula, gancho o tijera) no esté cerca del diafragma, ya que en un descuido se lo puede perforar. Si se presenta este accidente, se disminuye la presión intraabdominal de inmediato, se solicita al anestesiólogo que expanda el pulmón y se aplica un punto transfictivo al diafragma con seda o prolene 2-0 (nudos intra o extracorpóreos). El control radiográfico transoperatorio es obligatorio; en caso necesario, se instala tubo de toracostomía cerrada conectado a un sello de agua. Cuando se realiza una disección meticulosa es posible identificar una capa delgada de colágena que cubre la superficie hepática.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 10-17. Si el conducto cístico es muy ancho, se lo puede ocluir con varias grapas.

Fig. 10-18. Después de concluir la disección del triángulo de Calot, la vesícula se retrae hacia arriba. El cístico y la cística muestran una doble oclusión con grapas.

Fig. 10-19. Manera incorrecta de aplicar la grapa, demasiado cerca del colédoco, que puede resultar en daño y estenosis del mismo.

Colecístectomía laparoscópica; técnica quirúrgica

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Fig. 10-20. La vesícula se diseca del lecho con tracción hacia arriba y movimientos laterales de la misma para dividir el peritoneo. Fig. 10-21. Manera de extraer la vesícula por el trocar umbilical. Se aprecia el telescopio introducido por el trocar epigástrico.

Una vez que se aspira el líquido del espacio subhepático y de la pelvis, se procede a cambiar la cámara al puerto subxifoideo y a través del umbilical se introduce una pinza fuerte con dientes para extraer la vesícula. La toma se hace cercana al conducto cístico y por tracción delicada se introduce la bolsa de Hartmann dentro del trocar. Si la vesícula se vació previamente, una gran parte de la misma puede entrar dentro del trocar. En este momento se exterioriza el trocar con la pinza y la vesícula juntas. Cuando la bolsa de Hartmann aboca en la pared abdominal, se procede a practicar una incisión cercana a la grapa del conducto cístico, por ella se aspira la bilis y se procede a extraer los cálculos con pinzas de Randall o de Babcock para facilitar la extracción vesicular. Si los cálculos son grandes se pueden fragmentar o bien se amplía la incisión umbilical. Para evitar el cambio de posición de la cámara, la vesícula también puede extraerse por el trocar subxifoideo.'' La región umbilical es la parte más delgada de la pared abdominal y en ella se puede ampliar la incisión de la aponeurosis y suturarse con facilidad (un plano aponeurótico) después de la extracción vesicular. En esta región es donde la cicatriz es menos visible, aunque su longitud sea mayor (fig. 10-21). Cuando se trata de vesículas de paredes inflamadas, infectadas o con cálculos múltiples, es recomendable extraer la vesícula dentro de una bolsa de plástico para disminuir las posibilidades de contaminación de la pared abdominal y pérdida de cálculos cuando las paredes son delgadas y ésta se rompe (fig. 10-22). El empleo de drenajes es selectivo; los autores lo recomiendan en casos de piocolecisto, gangrena vesicular, absceso perivesicular, cuando ocurrió rotura de vesícula con gran escape de bilis, en casos de disección difícil12 y en coledocotomias, entre otras. El drenaje más adecuado es el cerrado. En caso de emplearse tubos de Penrose (que no se recomiendan) es necesario ampliar el orificio de salida. Los drenajes se exteriorizan a través del trocar lateral más inferior.13

En la región umbilical, la aponeurosis siempre debe suturarse para evitar hernias. Se recomienda la poliglactina 910 o el polipropileno de 2-0. La aponeurosis de la región subxifoidea también se sutura en pacientes de complexión delgada y mediana; en pacientes muy obesos es diñcil su aproximación. Los orificios de 0.5 cm no requieren sutura de la aponeurosis. La

Fig. 10-22. Si se escapan cálculos se recogen todos y, junto con la vesícula perforada, se colocan en una bolsa de plástico para ser extraídos.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

piel se puede suturar con puntos intradérmicos, puntos simples o aproximarse con bandas adhesivas estériles. Terminada la intervención, se retiran las sondas vesical y nasogástrica. BIBLIOGRAFÍA 1. Olsen DO. Laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991; 161:339-344. 2. Reddick E, Olsen DO. Laparoscopic láser cholecystectomy. Surg Endose 1989;3:131. 3. Zucker KA. Laparoscopic guided cholecystectomy with electrocautery dissection. En Surgical laparoscopy. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing Inc 1991:143. 4. Fitzggibons R, Schimid S, Santoscoy R y col. Open laparoscopy for laparoscopic cholecystectomy. Surg Lap Endose 1991; 1:216221. 5. Hasson HM. Modified instrument and method for laparoscopy. AmJObstGyn 1988; 151:67-81.

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Colecisto-colangiografía intraoperatoria Dr. Gustavo G. R. Kuster

INTRODUCCIÓN Como en la colecistectomía abierta, el uso de la colangiografla intraoperatoria durante la colecistectomía laparoscópica es controvertido. Los cirujanos que favorecen su aplicación rutinaria usan como fundamento que no sólo es útil para detectar coledocolitiasis insospechada, sino también para reducir la incidencia de daño a la vía biliar. 1-13 Por otra parte, los cirujanos que proponen el uso selectivo de la colangiografla intraoperatoria argumentan la baja incidencia de coledocolitiasis insospechada, la probable insignificancia clínica de muchas coledocolitiasis residuales, el costo del procedimiento, sus dificultades técnicas y la posibilidad de morbilidad que acarrea su ejecución.13-18 Esta duda, emplear o no la colangiografla, se disipa al comprobar cuan sencillo es practicarla a través de la vesícula y qué valiosa es la información que se obtiene cuando la colangiografía se realiza antes de iniciar la disección del área del cístico y el colédoco. VALOR DE LA COLECISTO-COLANGIOGRAFÍA El uso rutinario de la colangiografla transvesicular se basa en las siguientes indicaciones y ventajas: Detección de coledocolitiasis insospechada. Su frecuencia varía de un sitio a otro, lo cual depende de la complejidad de la evaluación preoperatoria y del tipo de población. En aquellos países o grupos socioeconómicos en que se practica colecistectomía tras la aparición de los primeros síntomas de enfermedad calculosa, la incidencia de coledocolitiasis es del orden de 2 a 596, mientras que en otros lugares o grupos su incidencia es mucho mayor. Una vez que se identifican cálculos en el colédoco a través de la colangiografla intraoperatoria, el cirujano puede optar por varias modalidades de acuerdo con su experiencia y preferencias, las circunstancias particulares del enfermo y la disponibilidad de equipo y personal especializado. Entre las opciones a seguir, las más usadas son: extraer el (los) cálculo(s) en el posoperatorio por duodenoscopia y esfinterotomía, remover los cálculos a través del cístico o por coledocostomía laparoscópica, o proceder a una exploración abierta del colédoco. En este sentido, el abordaje transvesicular para realizar la colangiografía no sólo tiene valor para buscar coledocolitiasis, sino que también, si el cirujano decide adoptar la exploración abierta del colédoco, puede proceder de inmediato a una laparotomía, sin perder tiempo en liberar adherencias, disecar el cístico y efectuar la colangiografía transcística, con el gran valor que esto supone. Obtención de la imagen de la vía biliar antes de iniciar ¡a disección. La mayor parte de los casos de daño de la vía biliar en colecistectomía laparoscópica ocurrió en pacientes en quienes no se realizó colangiografía; de allí se deriva el concepto de que la colangiografía ayuda a evitar 67

68 Cirugía laparoscópicay Coracoscópica esta grave complicación. Desafortunadamente, los casos de daño de la vía biliar que la colangiografia tradicional transcística logra demostrar se detectan después que se produjo el daño.19-21 En cambio, la colangiografia que se obtiene por la ruta vesicular ofrece un mapa anatómico de la vía biliar disponible para el cirujano antes de arriesgar una disección en terreno desconocido.1,16,20,22,23 La colangiografia transvesicular provee información muy valiosa sobre el tamaño y posición del conducto cístico y su relación anatómica con la vía biliar principal y sus ramas. Esta técnica de colangiografia alerta al cirujano sobre la presencia de variaciones anatómicas y, sobre todo, lo induce a prestar especial atención y cuidado durante la disección si los hallazgos no coinciden con las expectativas que genera el estudio. En algunos casos, la colangiografia demuestra por anticipado que es poco riesgoso abrir el abdomen, y de ese modo se evita la obstinación en realizar la operación por vía laparoscópica o continuar hasta que se produzca un daño para proceder a la conversión en cirugía abierta. Detección de otro problema insospechado. Efectuar la colangiografia como la maniobra inicial luego de iniciar la laparoscopia permite detectar trastornos que a veces determinan el cambio inmediato de la estrategia a seguir. Este tipo de trastornos incluye: cáncer de la vía biliar y páncreas; estrecheces, quistes, divertículos y parásitos en el colédoco; tumores y quistes en el páncreas; tumores, quistes y abscesos intrahepáticos; etc. En algunos de estos casos no sólo no tiene objeto disecar el área del cístico, sino que conviene preservar vesícula, cístico y vía biliar intactos, ya que puede requerirse la vesícula para realizar una derivación biliar al intestino o para hacer una colecistostomía. Documentar la ausencia de alteraciones en la vía biliar en casos de persistencia de síntomas poscolecistectomía. Con frecuencia existe el dilema de si los síntomas del paciente se relacionan o no con el hallazgo de cálculos en la vesícula. Ello es particularmente común en pacientes sin antecedentes de episodios típicos de cólico biliar o colecistitis aguda. La obtención de la colangiografía intraoperatoria a través de la vesícula biliar es tan sencilla, eficiente y de bajo costo, que ofrece una oportunidad invaluable para documentar el estado de la vía biliar y evitar así un sinnúmero de exámenes y procedimientos caros y potencialmente peligrosos a los que pacientes con persistencia de síntomas se someten con frecuencia, entre los que se incluyen colangio-pancreatografia retrógrada, endoscopias y tomografías por computadora (TAC). La vía transvesicular ofrece la técnica más sencilla, eficiente y de menos riesgo para obtener una colangiografia intraoperatoría de alta calidad. La colangiografia transvesicular requiere muy poca práctica y destreza técnica. La vesícula puede puncionarse prácticamente siempre y la obtención de una buena colangiografía se logra en más del 9096 de los casos.1 El éxito llega casi al 100% en ausencia de colecistitis aguda. En casos agudos, aun con cálculos enclavados en el cuello vesicular o en el cístico, se logra una buena colangiografía en 66% de los casos. Más aún, el abordaje transvesicular no impide que más adelante se practique otra colangiografía a través del cístico o por punción directa de la vía biliar por vía transhepática con aguja fina,24,25 o por inyección directa del colédoco bajo visión por laparoscopia. Estas vías pueden reservarse para casos en que la técnica transvesicular no fue satisfactoria o para obte-

ner otra imagen de la vía biliar en cualquier momento durante la operación o al final de ésta, si el cirujano asi lo desea. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA COLECISTO-COLANGIOGRAFIA En la década de los 50, Kuster y colaboradores24,26 practicaron colangiografias diagnósticas con apoyo de la laparoscopia para guiar la punción de la vesícula o la vía biliar. Esta experiencia inicial demostró que la punción directa de la vesícula que no va seguida de colecistectomía es muy peligrosa; ello se debe al habitual escurrimiento de bilis a través del sitio de la punción, de donde resulta peritonitis biliar, sobre todo en casos de obstrucción de la vía biliar. De allí que usaron la punción a través del hígado, y desde éste a la vesícula a nivel del lecho hepático. También resultó evidente que la punción de las ramas biliares intrahepáticas para colangiografia se facilitaba muchísimo con el concurso de la guía laparoscópica. En la actualidad, la punción radiológica percutánea de la vesícula se practica en particular para drenar la vesícula en casos muy selectos de colecistitis aguda, en pacientes muy graves. La punción percutánea de la vesícula con fines de diagnóstico se emplea poco debido a la dificultad para introducir la aguja en el lugar preciso y sin lesionar otras estructuras, como el colon, duodeno, pared anterior de la vesícula, entre otras. TÉCNICA DE LA COLECISTO-COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA La técnica de la colangiografia transvesicular se realiza de acuerdo con los siguientes pasos:1,27 1. Tan pronto como se inicia la laparoscopia y se completa la exploración visual del abdomen, se ubica el fondo de la vesícula biliar. Para ello se introducen en el abdomen el trocar del epigastrio y el del flanco derecho bajo visión directa por el laparoscopio, que antes se introdujo por el ombligo. La vesícula se ubica movilizando con suavidad el epiplón, el colon o el borde del hígado con dos pinzas. Si el área vesicular está obliterada por adherencias, éstas se liberan con electrocauterio, según la técnica y precauciones adecuadas al caso. No es necesario, ni se debe en este momento, liberar adherencias del cuerpo o cuello de la vesícula; sólo se cortan aquellas que obstaculizan la visión del fondo vesicular, sitio de la punción para la colangiografía. Tanto para el laparoscopio como para las pinzas, el lugar de introducción de los trocares en el abdomen puede variar, de acuerdo con las preferencias del cirujano, la presencia de cicatrices de operaciones previas, tamaño del paciente, y otras. 2. Mediante las dos pinzas, una manipulada por el ayudan te y la otra por el cirujano, se toma el fondo vesicular, que se presenta en forma fija y firme para proceder a la punción percutánea (fig. 11-1). Ante presencia de cole cistitis aguda o de vesícula tensa, no es necesario ni debe tratarse de tomar la vesícula con pinzas (fig. 11 -2) ya que la maniobra puede ser muy difícil o puede desgarrar la

Colecisto-colangiografia intraoperatoria

Fig. 11-1. Se ubica el fondo de la vesícula y se levanta y estabiliza con dos pinzas para proceder a su punción a través de la pared abdominal. Se introduce la aguja a través de la pared abdominal bajo el reborde costal derecho, lo más cercano al fondo vesicular que sea posible. Para perforar la vesícula conviene exponer la punta afilada retrayendo la punta roma.

vesícula, perforarla o hacerla sangrar; basta con estabilizarla con las pinzas. Si está muy tensa y rodeada de un plastrón de adherencias, no es necesario sujetarla para proceder a su punción. 3. Ubicar el área de la pared abdominal más cercana al fondo vesicular mediante presión en el área subcostal y, luego de hacer una pequeña (2 mm) incisión en la piel, introducir una aguja de Veress a la cavidad abdominal. Con un movimiento rápido y corto se introduce la aguja en la vesícula a través de su fondo. Para facilitar esta maniobra, debe retraerse la punta roma levantando el componente interno de la aguja, con lo cual se expone la punta afilada. De otra manera la mucosa de la vesícula no se perfora, se dificulta llegar hasta la luz y se crean hematomas o desgarros que, aunque no son de peligro, dificultan las maniobras. Para mover las partes de la punta de la aguja desde atrás de la misma es necesario usar agujas reusables (fig. 11-1). Conviene usar una aguja de Veress de 15 cm de longitud. A veces, si la aguja es muy corta, es necesario evacuar parte del neumoperitoneo para acercar más la pared abdominal a la vesícula. En cuanto la aguja alcanza la luz vesicular, el componente interior de punta redonda debe soltarse para permitir su avance y

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Fig. 11-2. En casos de colecistitis aguda, con vesícula tensa o muy inflamada y de pared gruesa, no es necesario ni se recomienda tratar de tomarla con pinzas. Simplemente se procede a puncionarla, completar la colangiografía y luego vaciarla por aspiración de su contenido.

evitar que la punta afilada de la aguja lesione la pared interior de la vesícula o la perfore de adentro hacia afuera. 4. Como sustituto de la aguja de Veress se puede utilizar un catéter de doble balón especialmente diseñado para este tipo de colangiografía intraoperatoria (producido por Ideas For Medicine, Inc., 12167 49th Street North, Clearwater, Florida, 34622 USA). El catéter de doble balón se introdu ce en la vesícula a través de una aguja colocada en la forma descrita para la aguja de Veress. Una vez que el catéter está dentro de la vesícula, se infla el balón distal, luego se retira junto con el introductor hasta que se apo ya contra la mucosa y a continuación se levanta el fondo vesicular. En este momento se insufla el segundo balón, que se encuentra inmediatamente fuera de la vesícula, y así se comprime la pared vesicular alrededor del sitio de punción entre los dos balones (fig. 11-3). Este catéter está diseñado para evitar filtración y escape del medio de con traste al momento de inyectarlo y al ejercer presión sobre la vesícula. 5. Se procede a aspirar la bilis. No es necesario vaciar la vesícula ya que el peso específico del medio de contraste es mucho mayor que el de la bilis y al inyectarlo avanza hacia el punto más declive. En posición supina ese sitio corresponde al cuello de la vesícula y al área del orificio del cístico; mientras lo hace, desplaza la bilis y los cálcu los hacia la parte alta, esto es, hacia el fondo de la ve sícula. Hay casos en que la viscosidad de la bilis es tan

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

Fig. 11-3. Este catéter de doble balón evita la filtración de bilis y medio de contraste por el sitio de punción de la pared vesicular. Se introduce a través de una aguja percutánea bajo el reborde costal derecho y luego se insuflan los baloncitos, uno adentro y otro afuera de la vesícula; de esa manera se comprime y sella el lugar de la punción, para luego proceder a inyectar el medio de contraste.

alta que ofrece gran resistencia para la aspiración. Por medio de algunos centímetros cúbicos de suero fisiológico se puede diluir la bilis dentro de la vesícula y luego de varios lavados aspirar la cantidad que se desee. 6. Se inyecta el medio de contraste, de manera usual 30 a 60 mm de Angiovist 292 (inyección de diatrizoato de meglumina y diatrizoato sódico de los Laboratorios Berlex) u Optiray 320 (oversol al 68% de Mallinckrodt Medical, Inc.), o el medio de contraste disponible que acostum bren usar el cirujano o el radiólogo para este tipo de exá menes radiológicos. La cantidad de medio de contraste que debe inyectarse ha de llenar la vesícula sin tensión. Esta cantidad depende del tamaño de la vesícula y de la cantidad de bilis extraída. Si es necesario agregar más volumen, se inyecta suero fisiológico luego de introducir el medio de contraste. No es necesario preocuparse por la introducción de burbujas de aire o de CO2 puesto que éstas se desplazan al fondo de la vesícula, sin crear el peligro de imágenes positivas falsas en la vía biliar, pro blema muy frecuente con la técnica de inyección a través del cístico. 7. Si no se usa el catéter de doble balón, conviene interpo ner un catéter de plástico de unos 20 cm de longitud en-

Fig. 11-4. Luego de inyectar el medio de contraste, la vesícula se comprime de manera sostenida contra el hígado para empujar el medio de contraste a través del cístico y llenar el árbol biliar.

tre la aguja y la jeringa para evitar el desplazamiento de la aguja durante el proceso de inyección y toma de radiografías. 8. Una vez que la vesícula se llena con el medio de contras te, se procede a comprimirla con delicadeza contra el hí gado, durante unos 10 a 20 seg, mediante el costado de la pinza epigástrica. El ayudante continúa sosteniendo el fondo vesicular para evitar que la aguja se salga de la vesícula (figs. 11-4 y 11-5). Esta maniobra de compre sión de la vesícula es esencial para obtener un alto por centaje de éxito de llenamiento de los conductos biliares. Es preferible basarse en la compresión manual con la pin za y no en la inyección de volúmenes mayores, pues no es fácil apreciar la presión que se ejerce con la jeringa. 9. Después de comprimir la vesícula se observa el paso del medio de contraste a la vía biliar, su llenado completo y el paso al duodeno (fig. 11-6). Luego de obtener la prime ra placa de colangiograma, se vuelve a comprimir la ve sícula y se obtiene una segunda radiografía. Por medio de la pinza que sujeta el fondo vesicular, el ayudante pue de desplazar la vesícula en sentido lateral si su posición se superpone con la vía biliar y obstaculiza la imagen de

Colecisto-colangiografía intraoperatoria

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Fig. 11-5. La compresión de la vesícula es esencial para obtener un alto porcentaje de éxito, que incluye los casos agudos con un cálculo enclavado en el cístico.

esta última. Rara vez es necesario rotar al paciente hacia los lados. Para ello se coloca de antemano un cojín de goma de esfigmomanómetro extendido bajo la mitad izquierda de la parte baja del tórax. El anestesiólogo insufla la bolsa y con ello rota al enfermo para obtener la segunda radiografía. Esta maniobra no sólo desplaza la vesícula hacia la derecha, sino que también evita la superposición del colédoco sobre la columna vertebral. Más aún, la rotación del enfermo para la segunda radiografía muestra una variación de la imagen de los elementos de importancia para la disección futura en el área del cístico. 10. Luego de obtener una colangiografia satisfactoria se procede a vaciar la vesícula, aspirando el medio de contraste y el resto de bilis hasta el nivel que el cirujano desee. i 1. Se retira ia aguja o el catéter de doble balón. No es necesario obliterar el agujero de la punción puesto que la vesícula está vacía y sí sucede algún escurrimiento es de medio de contraste y, en todo caso, mínimo. Si se desea, la pinza colocada en el fondo de la vesícula puede trasladarse al punto de punción, con lo cual se oblitera el orificio durante el resto de la colecistectomía.

RESULTADOS DE LA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA TRANSVESICULAR Y COMPARACIÓN CON OTRAS TÉCNICAS DE COLANGIOGRAFIA La colecisto-colangiografía intraoperatoria es la técnica de colangiografía más fácil de realizar para la colecistectomía laparoscópica. La vesícula se puede puncionar siempre, salvo que no se logre visualizar con el laparoscopio. El medio de

Fig. 11-6. Una buena colangiografia transvesicular debe demostrar el conducto cístico, las ramas intra y extrahepáticas de las vías biliares y el paso del medio de contraste al duodeno. Si las imágenes iniciales no son satisfactorias, se repite la compresión de la vesícula, se la desplaza lateralmente o se inclina al paciente hacia la derecha y se corrigen los defectos técnicos radiológicos de acuerdo con el caso. Se recomienda no retirar la aguja de punción o el catéter de doble balón hasta no obtener el resultado deseado. No debe iniciarse la disección del área del cístico hasta no revisar con detenimiento el resultado de la colangiografía.

contraste pasa al colédoco y se obtiene una colangiografía de buena calidad en 97% de los casos sin previa selección.1 En ausencia de colecistitis aguda se logra éxito prácticamente en todos los casos. Podría sospecharse que en pacientes con colecistitis aguda con un cálculo que obstaculice el vaciamiento de la vesícula esta técnica no sería aplicable. En verdad no es así, pues al ejercer presión sobre la vesícula, en la que su contenido líquido se reemplazó por medio de contraste, éste se desliza alrededor del cálculo obstructor y se obtiene una buena colangiografía en más de dos tercios de los casos.1-28 Para facilitar el paso del medio de contraste en casos agudos con obstrucción, que incluyen hidropesía y empiemas, se pueden realizar las siguientes maniobras: I. Tratar de desencajar el cálculo hacia el cuerpo y fondo de la vesícula mediante un masaje externo con el costado

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

de la pinza epigástrica. El movimiento debe hacerse con presión suave desde el cístico hacia la vesícula. Esta maniobra es exitosa cuando la pared de la vesícula no es muy gruesa, ni se encuentra inflamada y edematosa, pues en estos casos el cálculo está atrapado en un espacio cuya comunicación con el resto de la vesícula es más angosto que el cálculo mismo. 2. Diluir el medio de contraste a la mitad en suero fisiológi co para disminuir su viscosidad. 3. Ejercer más presión y por más tiempo que el habitual (me dio minuto más) sobre la vesícula. En algunas oportunidades, la colangiografia intraoperatoria a través del conducto cístico es laboriosa, en particular cuando el cístico es muy angosto o muy corto o en casos de colecistitis aguda.29-31 La colangiografía transcística requiere una disección más extensa de este conducto que la habitual cuando se ocluye y secciona durante la colecistectomía. El problema más serio durante esta disección es el de confundir el colédoco con el cístico19,32 y dañarlo con grapas o sección parcial o total, error delicado que se descubre después al realizar la colangiografia.28 Las variantes anatómicas y las disposiciones de relación espacial entre los conductos biliares extrahepáticos son tan diversas1,33,34 que la información obtenida por la colangiografía intraoperatoria es de particular valía sólo si se obtiene antes de la disección.1,28 De por sí, la colangiografia transcística puede contribuir a daños de la vía biliar y fístulas biliares por desgarros que se producen al cateterizar el cístico y la falta de espacio entre la abertura en el cístico y su unión con el colédoco.29,35 Hay un gran número de casos informados de este tipo,13,19,36-51 pero es muy probable que el número de daños de la vía biliar sin publicar o que se incluyeron entre lesiones menores32,52,53 es aún mucho mayor. Con la colangiografia transcística, la incidencia de imágenes positivas falsas es desproporcionadamente elevada, debido a que las burbujas de gas penetran con facilidad en las agujas o catéteres, y luego se inyectan con el medio de contraste.1 Lo anterior no ocurre con la colangiografía transvesicular, ya que cualquier burbuja de aire o de CO2 que se inyecte con el medio de contraste flota hacia el fondo de la vesícula y así se evita su entrada en el colédoco. Muchos de los casos de colangiografía positiva falsa motivan exploraciones innecesarias del colédoco y maniobras posoperatorias del tipo de la colangio-pancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), que acarrean riesgo, sufrimiento y costo adicional. El temor de que la inyección del medio de contraste a través de la vesícula pudiera empujar cálculos al colédoco no se ha visto confirmado en la práctica con esta técnica.1 En la Clínica Scripps de La Jolla, California, se compararon tres grupos de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica: a) en 236 casos se realizó una colangiografía a través de la vesícula, b) en 151 casos se efectuó colangiografía a través del cístico y c) en 200 casos no se realizó colangiografia. El análisis tuvo lugar para contestar dos preguntas: a) ¿facilita la colangiografía la ejecución de la colecistectomía? y b) ¿disminuyen las complicaciones técnicas de la colecistectomía si se obtiene una colangiografia intraoperatoria? Los resultados fueron los siguientes:

Cuadro 11-1.

Dificultades técnicas para hacer la colecistectomía laparoscópica en relación con el tipo de colangiografía intraoperatoria

1. En lo relativo a la primera pregunta, sí, si la información se obtiene a través de la vesícula antes de iniciar la di sección (cuadro 11-1). En este estudio se definió como caso difícil todo aquel que requirió conversión en cirugía abierta, tuvo una pérdida sanguínea intraoperatoria ma yor de 100 ce o la operación duró más de dos horas. De acuerdo con esta definición, la incidencia de dificultades fue del orden del 30% en los casos en que se efectuó colangiografía por el cístico o no se hizo colangiografía, mientras que fue sólo de 7% entre los casos en los que se realizó la colangiografia transvesicular. 2. Respecto de la segunda pregunta, nuevamente es sí, siem pre que se obtenga antes de iniciar la disección, es decir, a través de la vesícula (cuadro 11-2). Las complicaciones más serias, aquellas que se relacionan con la vía biliar, no ocurrieron en el grupo de la colangiografía transve sicular, pero sucedieron en los grupos de colangiografía transcística y de ausencia de colangiografía. Se han intentado otras modalidades de examen de la vía biliar, como colangiografía IV, ultrasonido y Doppler intraoperatorios, pero no brindan una imagen tan precisa y clara como la obtenida por la inyección de medio de contraste en la vía biliar y no están exentos de un aumento de la morbilidad y el costo.

Cuadro 1 1 - 2 .

Complicaciones de acuerdo con el tipo de colangiografía intraoperatoria

Colecisto-coiangiografia intraoperatoria

CONCLUSIONES 1. La colecisto-coiangiografia transoperatoria facilita la ejecución de la colecistectomía laparoscópica al proveer al cirujano un mapa anatómico de la vía biliar. 2. La colecisto-coiangiografia transoperatoria evita serias complicaciones técnicas propias de la colecistectomía la paroscópica, en especial daños de la vía biliar. 3. Para facilitar la disección y para ayudar a evitar complicaciones, la colangiografia debe hacerse antes de iniciar la disección para la colecistectomía. 4. La colangiografia transoperatoria que mejor se adapta a estos principios y la más sencilla de ejecutar es la transvesicular. 5. La colecisto-coiangiografia intraoperatoria debe ser parte integrante de toda colecistectomía laparoscópica y realizarse de rutina, por muy fácil que parezca el caso y aun a sabiendas de que el paciente no tiene coledocolitiasis. BIBLIOGRAFÍA 1. Kuster GGR, Gilroy S, Graefen M. Intraoperative cholangiography for laparoscopic cholecystectomy. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:411-417. 2. Blatner ME, Wittgen CM, Andrus CH y col. Cystic duct cholangio graphy during laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991,126:646-649. 3. Sackier JM, Berci G, Phillips E y col. The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991; 126:1021 -1026. 4. Cantwell DV. Routine cholangiography during laparoscopic cho lecystectomy. Arch Surg 1992;127:483-484. 5. Flowers JL, Zucker KA, Graham SM y col. Laparoscopic cholan giography. Ann Surg 1992;215:209-216. 6. Phillips EH, Berci G, Carroll B y col. The importance of intraope rative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 1990;56:792-795. 7. Berci G, Sackier JM, Paz-Partlow M. Routine or selected intra operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg 1991; 161.355-360. 8. Berci G. Biliary ductal anatomy and anomalies. The role of intra operative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Clin North Am 1992;72:1069-1075. 9. Gordon LA, Shapiro S], Daykhovsky L. Problem-solving in lapa roscopic surgery. Surg Endose 1993;7:348-355. 10. Deyo GA. Complications of laparoscopic cholecystectomy. Surg Lap Endose 1992;2:41-48. 11. Corbitt JD, Cantwell DV. Laparoscopic cholecystectomy with operative cholangiogram. Surg Lap Endose 1991;l:229-232. 12. Bagnato VJ, McGee GE, Hatten LE y col. Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Lap Endose 1991; 1:89-93. 13. Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopic cho lecystectomy. AmJ Surg 1991:162:71-76. 14. Cheslyn-Curtis S, Emberton M, Ahmed H y col. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1992:79:231 -232. 15. Lellemoe KD, Yeo CJ, Talamini MA y col. Selective cholangiogra phy. Current role in laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1992; 215:669-676. 16. Voyles CR, Petro AB, Meena AL y col. A practical approach to laparoscopic cholecystectomy. AmJ Surg 1991;161:365-370. 17. Scott TE, Jacoby I. Clinical decisión analysis as a meansofteclv nology assessment. Intj Technol Assess Health Care 1992;8:185197.

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Colecistectomía por laparoscopia en casos difíciles; vesícula aguda, escleroatrófica, obesidad mórbida Dr. Luis Arturo Ayala N. Dr. Rafael Belloso C. Dr. Leonardo J. Henríquez C. Dr. Eduardo A. Souchón V.

INTRODUCCIÓN La colecistitis aguda es una enfermedad inflamatoria, bacteriana o no, caracterizada por cambios agudos de la vesícula biliar, macroscópicos y microscópicos, y una clínica típica y bien conocida.1 La causa fisiopatológica desencadenante es la oclusión, usualmente litiásica, de la bolsa de Hartmann o del conducto cístico. Cuando la causa no es la obstrucción se denomina alitiásica y se debe con mayor frecuencia a fenómenos isquémicos. Los cuadros repetitivos pueden ocasionar un efecto cicatrizal que conduce a fibrosis y retracción, con pérdida de las relaciones anatómicas; esto produce una vesícula "escleroatrófica". Los tratamientos no quirúrgicos, como fraccionamiento o disolución de los cálculos, han dado resultados poco favorables: 50% de los pacientes desarrolla nuevos cálculos luego de cinco años.2-6 Así, la colecistectomía es el único método curativo para la enfermedad vesicular. La técnica laparoscópica, al reducir significativamente la morbilidad operatoria, se convirtió en el procedimiento quirúrgico de elección en los casos de patología vesicular.7-10 Los buenos resultados se subordinan a la experiencia del cirujano, de modo que la obesidad (aun mórbida), intervenciones previas, inflamación aguda11 y litiasis coledociana no son hoy día contraindicaciones absolutas. Si bien es cierto que en los casos de inflamación aguda12,13 o fibrosis de la vesícula la extirpación por vía laparoscópica es técnicamente más difícil, no es imposible. La experiencia es determinante. Casi todas las series publicadas hasta el momento son poco descriptivas en cuanto a la técnica quirúrgica en casos difíciles. El objetivo principal de este capítulo es, por tanto, además de tocar los aspectos informativos más relevantes relacionados con este procedimiento, describir los detalles prácticos de la técnica para aplicarla con propiedad en el tratamiento laparoscópico de la enfermedad aguda de la vesícula biliar, y de las vesículas escleroatróficas, incluso en pacientes obesos. TÉCNICA La colecistectomía laparoscópica debe realizarse siempre en condiciones ideales, es decir, en un quirófano con el equipamiento completo para cirugía abierta y bajo anestesia general. Debe

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colocarse una sonda urinaria (opcional) y una sonda nasogástrica para descomprimir la vejiga y el estómago. La técnica básica de extirpación de la vesícula biliar ha sido descrita con amplitud;9 por consiguiente, sólo se abordan las maniobras especiales que se requieren cuando se trabaja sobre tejidos inflamados o necróticos. En tales casos el cirujano enfrenta dificultades pues la anatomía se altera y los tejidos son friables. En los casos más complejos, las dificultades técnicas pueden dividirse en ocho apartados: 1. Neumoperitoneo. La aguja de Veress se pasa habitualmente a través de la cicatriz umbilical para realizar el neumoperitoneo, que se establece en una presión de en tre 12 y 15 mmHg, y se introduce el laparoscopio de 0° a través de un trocar umbilical de 10 mm. Si el paciente es obeso es recomendable usar una aguja Veress larga o abordaje directo con trocar de Hasson; en esta situación, todos los trocares deben ser largos y con sistemas de sujeción (tornillo o balón). Puede ser de gran ayuda, excepcionalmente, la introducción de un quinto trocar sobre la línea medioclavicular izquierda con el fin de separar el colon o el lóbulo izquierdo del hígado. 2. Tracción de la vesícula. La exposición del triángulo de Calot es de suma complejidad debido a la dificultad para sujetar el fondo vesicular. Antes de intentarlo debe punzarse y va ciar el contenido con aguja 10 a 12, que se introduce a través del trocar lateral; se recogen muestras para cultivo. No hay fuga biliar o purulenta al retirar la aguja, pues el edema y el grosor de la pared vesicular "sellan el orificio". La utilización de pinzas con dientes facilita la moviliza ción y exposición del área cercana a la bolsa de Hartmann. 3. Liberación del flemón inflamatorio. Debe realizarse con espátula y "raspar" el flemón subhepático, liberándolo de las adherencias vecinas. Hay que tener en mente la posi bilidad de fístulas no diagnosticadas (colecistoentéricas o del árbol biliar) que dificulten más la disección. La "aquadisección" o disección con solución fisiológica a alta presión es útil para visualizar los planos anatómicos per didos. 4. Identificación de la anatomía ductal. Esta es la clave de un procedimiento seguro. La disección del conducto y la arteria císticos debe comenzar muy arriba, en el cuello de la vesícula, y nunca seccionar estructura alguna hasta que se identifique por completo. Se comienza por el bor de externo de la bolsa de Hartmann; se evita el encuentro temprano con la arteria cística. La disección puede ser muy laboriosa y hemorrágica debido al proceso inflamatorio; ello exige abundante irrigación y aspiración. La rotura de la vesícula con expulsión de cálculos es frecuente; esto puede corregirse con ligaduras preformadas o postergar su remoción del abdomen para el término del procedimiento. Nada es más útil para identificar las estructuras anatómicas que la colangiografía operatoria (CO), indispensable en casos difíciles; además, sirve también para valorar la longitud y características del cístico, y revela la presencia de cálculos enclavados en el cístico o en los conductos biliares principales.

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Las suturas preanudadas de catgut crómico permiten cerrar un conducto cístico engrosado o de diámetro tan grande que no pueda asegurarse con grapas metálicas. Lavado y antibióticos. Los espacios subhepático y subfrénico se lavan de manera exhaustiva con solución fi siológica y antibióticos (cefalosporinas de tercera gene ración) para reducir el riesgo de colecciones purulentas residuales. El paciente recibe el mismo antibiótico por vía intravenosa. Drenaje. Si así se requiere, se pueden colocar drenes de cualquier tipo a través de los trocares laterales. Extracción de la vesícula. Aun después de vaciarla, el gro sor de la pared dificulta la extracción. Las maniobras ha bituales de extracción instrumental de los cálculos uno por uno y dilatación del anillo umbilical pueden ser sufi cientes; sin embargo, es más recomendable incluir la ve sícula dentro de una bolsa plástica, que se introduce por un trocar de 10 mm, y extraerla por el anillo umbilical ensanchado; así se evita la contaminación de la pared abdominal o la rotura de la vesícula. Conversión en cirugía abierta. No hay ninguna relación entre la gravedad del cuadro clínico agudo y las dificulta des técnicas intraoperatorias. Con frecuencia el paciente muestra muchos síntomas pero su vesícula es fácil de intervenir; en cambio, otros enfermos con escasos sínto mas presentan adherencias graves y edema importante, de manera que la experiencia del equipo quirúrgico se convierte en el factor determinante en la decisión de pro seguir.

Nunca debe considerarse como fracaso la conversión en cirugía abierta, recurso que debe utilizarse a la menor falta de control de la situación. Esto es sólo una decisión estratégica para resolver con éxito el problema y una alternativa no vergonzosa, que se debió discutir durante el preoperatorio con el paciente. En casos de retracción fibrótica (escleroatrófica), el hígado puede replegarse con una torunda para exponer el área vesicular y visualizar sus estructuras. En estos casos, la dificultad para la identificación anatómica es mayor y la incidencia de conversión en cirugía abierta mucho más frecuente.14 22 IMAGENOLOGIA Y SU UTILIDAD

La ecografía es el método de elección para confirmar el diagnóstico; con esta técnica se describen algunos signos sugestivos de colecistitis aguda, como pared gruesa, edema o líquido libre. El uso de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) sigue siendo controversial en el preoperatorio de los pacientes que van a someterse a colecistectomía laparoscópica. Se ha mencionado que debe ser un estudio de rutina, pero esta conducta se acompaña de: a) incidencia muy alta (95%) de estudios negativos; b) significativa morbilidad (10%) y mortalidad (0.5-1%);22 c) elevado costo en relación con el beneficio que se obtiene. Está indicada ante la más mínima sospecha de problemas en el colédoco, como ictericia, coluria, acolia, cólicos en hipocondrio izquierdo o centrales en el epigastrio, antece-

Colecistectomía por laparoscopia en casos difíciles; vesícula aguda, esderoatrófica, obesidad mórbida

dente de pancreatitis aguda, alteraciones bioquímicas hepáticas, o ecosonografía que sugiera dilatación de las vías biliares. Si la CPER confirma litiasis coledociana asociada, ésta se corrige en el preoperatorio y algunas horas después se realiza la colecistectomía laparoscópica; este lapso evita la molestia de trabajar con el colon e intestino delgado distendidos por el aire insuflado y permite detectar alguna complicación de la endoscopia que pudiera alterar el curso normal de la colecistectomía, como hemorragia19 o pancreatitis aguda. El uso rutinario de la CO continúa en discusión desde su descripción original para cirugía abierta en 1937.23,24 En cirugía laparoscópica biliar electiva se recomienda en la mayoría de los casos, pues ayuda a identificar las estructuras anatómicas, demuestra la presencia de cálculos enclavados en el cístico o en la vía biliar, valora la longitud y características del cístico, y entrena al equipo quirúrgico en su realización.25,27 En los casos agudos es importante contar con un "mapa" del árbol biliar, lo cual proporciona gran seguridad cuando la inflamación confunde la anatomía. DIFICULTADES Y COMPLICACIONES

Las dificultades intraoperatorias más importantes son las que se relacionan con edema y hemorragia por aumento de vascularización, lo que hace necesaria la irrigación y aspiración frecuentes, así como extremar la electrocoagulación de pequeños vasos, evitando lesionar las estructuras contiguas. Otros problemas comunes son la dificultad en la sujeción, la exposición y las adherencias. La posibilidad de lesionar las vías biliares durante la intervención quirúrgica siempre está presente; por consiguiente, deben identificarse con claridad todas las estructuras anatómicas importantes. En las colecistectomías abiertas, la probabilidad de dañarlas es de 596.28,30 En las colecistectomías laparoscópicas es similar,31 aunque puede alcanzar el 7% si se está en etapa de aprendizaje de una nueva técnica, si se pierde la tercera dimensión al trabajar con monitores de televisión y si hay reacción inflamatoria densa y fibrosis.32 Si se procede con cautela no debe presentarse ninguna lesión de las vías biliares en los casos agudos. En las vesículas escleroatróficas la disección puede ser más difícil a causa de la induración y retracción cicatrizal de los tejidos. En la experiencia de los autores el único caso de lesión de colédoco se observó en un paciente con este problema. Al realizar la CO se identificó la lesión y se decidió pasar a cirugía abierta; el defecto se reparó con un tubo de Kehr (sonda en T). No obstante, tiempo después hubo de efectuarse anastomosis coledocoduodenal por necrosis de un segmento desvascularizado de la vía biliar principal, lo cual resolvió definitivamente el caso. Las complicaciones posoperatorias más frecuentes son la infección de la herida umbilical, explicable por ser el punto de extracción del órgano "infectado", la atelectasia y la litiasis coledociana. Las complicaciones pulmonares y el uso de analgésicos son infrecuentes.8,9,34 Cuando se toma la decisión de convertir en cirugía abierta por cualquiera que sea el motivo, ésta no debe considerarse como una complicación sino como una decisión estratégica,

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en donde se cambia la forma de abordaje, o se extiende una incisión, para la adecuada resolución de un problema quirúrgico grave. Es cierto que la posibilidad de conversión en la colecistitis aguda es ligeramente mayor: no agudos (1.87%) i3,18,33 contra agudos (2 0-40%) ;13,15 hay algunas series con índices menores. CONCLUSIONES La colecistectomía laparoscópica es el método quirúrgico ideal para el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular aguda, ya que permite eliminar, mediante un acceso mínimo, el proceso inflamatorio o séptico y lavar la cavidad abdominal, con lo cual disminuyen las complicaciones sépticas intraabdominales. Su realización es más exigente que la de casos no agudos, pero se puede llevar a cabo en forma segura y efectiva. En casos de colecistitis crónica esderoatrófica, donde se impone un criterio aún más estricto en la decisión de proseguir, adquiere mucha mayor relevancia la experiencia y el trabajo en equipo, la cautela y el sano juicio quirúrgico, con el objetivo de resolver el problema sin causar daño. El uso de agujas y trocares especiales, aunado al dominio de la técnica descrita, amplía las indicaciones de la operación laparoscópica en pacientes obesos. BIBLIOGRAFÍA 1. Kune GA, Gilí GD. Cholecystitis. En Schwartz SI, Ellis H (ed.). Maingot's abdominal operations, 8th ed., vol. II. Connecticut: Appleton Century Crofts 1982:cap. 75. 2. Terblanche J, Cushieri A, Berci G y col. Progress symposium: gallstones in the gallbladder, in or out and how? Surg Endose 1993;6:397-398. 3. Roesel RW. Experience with mini-invasive endoscopio removal of gallstones. Surg Endose 1990;3:124-125. 4. Abd El Ghany AB, Holley MP, Cushieri A. Percutaneous stone clearance of the gallbladder through an access cholecystectomy. Surg Endose 1990;3:126-130. 5. Perissat J, Collet D, Belliard R. Gallstones: laparoscopic treatment cholecystectomy and lithotripsy. Surg Endose 1990;4:l-5. 6. Phillips EH, Berci G, Carroll B y col. The importance of intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. AmerSur 1990;12:792-795. 7. Henríquez LJ, Belloso RM, Ayala LA y col. Colecistectomía lapa roscópica. GEN 1991)45:67-70. 8. Ayala LA, Souchon EA, Belloso RM y col. La colecistectomía por video laparoscopia. Cirugía de acceso mínimo. Trib Med 1991;75:137-144. 9. Belloso RM, Henríquez LJ, Ayala LA y col. Colecistectomía por video laparoscopia. 100 casos consecutivos. GEN 1991;45:84-87. 10. Soper N], Clayman RV, Dunnegan DL. Comparison of early postoperative results for laparoscopic vs. standard open cholecystectomy. Surg Gyn Obst 1992;174:114-118. 11. Talamini MA, Gadacz JR. Traditional vs. laparoscopic cholecys tectomy. En Berci G (ed.). Problems in general surgery, vol. 8, núm. 3. Editorial Consultant 1991:279-283. 12. Belloso RM, Ayala LA, Souchon EA y col. Colecistitis aguda: ¿es un procedimiento laparoscópico? GEN 1993;43:226-234. 13. Graves HA, Ballinger JF, Anderson WJ. Appraisal of laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 1991;213:655-664.

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Prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia Dr. Horacio J. Asbun Y.

INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica se ha constituido en uno de los mayores avances de la cirugía del siglo XX y se convirtió en el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad litiásica de la vesícula biliar.1-5 Aunque al principio sus indicaciones se limitaban a un grupo selecto de individuos con colelitiasis, en la actualidad no existe ninguna contraindicación absoluta para comenzarla con un laparoscopio y con la evaluación visual del cuadro vesicular. Pese a que la describieron primero Mühe, de Bóblingen Alemania, en 1985,6 y Mouret, en Francia, en 1987, no fue sino hasta 1988 que Duboisy Perissat en Francia,3,7,8 y Reddicky Olsen en Estados Unidos,9 popularizaron la técnica en Europa y América. A pesar de su rápida difusión mundial y de la experiencia adquirida durante los últimos seis años, las complicaciones de la colecistectomía con laparoscopio son reales y aún se ocasionan lesiones de la vía biliar principal con una frecuencia mayor respecto de la modalidad abierta.

1,2,10,11

En este capítulo se discuten las complicaciones más comunes de la colecistectomía por vía laparoscópica, con énfasis en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. LESIÓN DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

La yatrogenia de la vía biliar es todavía la principal desventaja de la colecistectomía laparoscópica. La mayoría de estas lesiones se puede prevenir si se comprenden con claridad los mecanismos de lesión de la vía biliar y si se practican ciertas especificaciones.2 Casi todas las lesiones de la vía biliar son ocasionadas por desconocimiento de la anatomía del triángulo de Calot. Esta falla es atribuible a factores inherentes a la técnica misma, a alteraciones en la anatomía del área o a un entrenamiento y experiencia inadecuados por parte del cirujano.2 Los factores intrínsecos de la técnica laparoscópica incluyen la falta de percepción de la profundidad al trabajar sólo en dos dimensiones, las diferencias en las líneas de tracción de la vesícula biliar (fig. 13-1, color, encarte 1), la dificultad de practicar una colecistectomía anterógrada, el uso de electrocauterio en un campo visual limitado y la facilidad con que se oscurece dicho campo visual con volúmenes mínimos de sangre o bilis. Las alteraciones en la anatomía del triángulo de Calot ocurren por inflamación aguda o crónica, obesidad mórbida, hemorragia local y variaciones anatómicas. El entrenamiento inadecuado y la falta de experiencia por parte del cirujano son probablemente las causas principales que impiden el reconocimiento de las estructuras del triángulo de Calot. Debido a la rápida difusión de esta técnica, el entrenamiento y la acreditación de cirujanos competentes han sido un problema importante desde los primeros años de su aplicación.12

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En un estudio de 21 pacientes referidos a la Lahey Clinic por lesión yatrógena de la vía biliar principal, se analizaron los diferentes mecanismos de yatrogenia y los distintos tipos de lesiones biliares. Se concluyó que la mayor parte de las lesiones se podría haber prevenido practicando los siguientes nueve pasos:12 1. Aplicar una tracción cefálica máxima de la vesícula bi liar. Ello permite una mejor visualización del triángulo de Calot y evita que el infundíbulo se sobreponga13 2. Ejercer tracción lateral e inferior sobre el infundíbulo de la vesícula para alejarla del hígado. Esta maniobra crea un ángulo más acentuado entre los conductos cístico y colédoco, permite una mejor identificación de ambos y evita al mismo tiempo su alineamiento en un mismo pla no14 (fig. 13-1, color, encarte 1) 3. Comenzar la disección en el cuello de la vesícula y no donde se estima que se encuentra el cístico. El ganglio linfático del cístico es una buena referencia del nivel donde debe iniciarse la disección. Esta se lleva de lateral a me dial y entonces la primera estructura tubular que se ex pone es el cístico 4. Desplazar el infundíbulo de la vesícula (bolsa de Hartmann) hacia la línea media para practicar una disec ción posterolateral de la serosa vesicular (fig. 13-2, co lor, encarte 1). Esta maniobra ayuda a identificarla unión de la vesícula con el cístico y permite visualizar con cla ridad el estrechamiento del cuello de la vesícula y su de sembocadura en el cístico 5. Liberar el cuello de la vesícula en todo su perímetro, se parándolo del lecho hepático. Esto es de particular im portancia en presencia de inflamación aguda o crónica. Una disección alta del cuello de la vesícula, y en todo su perímetro, permite un corte similar al de la colecistectomía anterógrada abierta sin necesidad de desprender el fon do de la vesícula de su lecho hepático.15 Este movimien to crea una ventana amplia entre la vesícula biliar y el hígado, de modo que se observa con claridad la unión de la vesícula biliar con el conducto cístico (fig. 13-3, color, encarte 1). Con una visualización precisa de dicha unión y con una estimación de la longitud del conducto cístico, no es necesario ubicar la unión del cístico con el colédoco; por el contrario, una disección extensa en el área del colédoco puede más bien ser causa de yatrogenia 6. Aplicar las grapas con observación directa de toda su superficie. Una vez que se identifican el conducto y la arteria císticos, las grapas deben colocarse cerca de la vesícula biliar y verse de extremo a extremo. En caso de encontrar un conducto cístico corto se puede usar una ligadura alrededor del cuello de la vesícula en lugar de las grapas 7. Practicar colangiografía intraoperatoria. Esta es de gran utilidad para definir la anatomía, detectar la presencia de cálculos y prevenir, reconocer o disminuir la gravedad de una lesión de la vía biliar principal. La obtención de una colangiografía intraoperatoria es especialmente impor tante si existe colecistitis aguda15 8. Mantener la disección cerca de las paredes de la vesícula biliar. Cuando el conducto y la arteria han sido divididos y ligados, la disección debe llevarse a cabo cerca de la

pared de la vesícula y alejada de los elementos del hílio hepático. Además se debe evitar el uso excesivo del electrocauterio en el área de disección vecina al hilio hepático 9. Convertir en colecistectomía abierta. Cada cirujano debe estar consciente de sus limitaciones en cirugía laparoscópica y ser capaz de determinar en qué momento el grado de dificultad o incertidumbre es tal que debe convertir el procedimiento en una colecistectomía abierta El diagnóstico de yatrogenia de la vía biliar se establece en el intraoperatorio sólo en una minoría de pacientes. Los síntomas generalmente se presentan dentro de los dos primeros días del posoperatorio, aunque en ocasiones pueden pasar inadvertidos por más tiempo.2 Los síntomas y signos más frecuentes son dolor, ictericia y anorexia. Otros más incluyen datos de irritación peritoneal, colangitis, sepsis, íleo paralítico, náusea y vómitos. El diagnóstico de lesión de la vía biliar se determina sobre todo por medio de una colangiopancreatografía retrógrada, que demuestra el nivel y el tipo de lesión. La ecografía abdominal es útil al principio para evaluar la dilatación de vías biliares intrahepáticas y la presencia de colecciones líquidas. Aunque no siempre necesaria, la colangiografía transparietohepática permite el estudio de la vía biliar proximal a la lesión. Una vez diagnosticada, el tratamiento de la lesión de la vía biliar depende del tipo de la anormalidad. Si se requiere una reconstrucción quirúrgica de la vía biliar, es indispensable que la operación sea practicada por un cirujano con experiencia y entrenamiento, ya que las probabilidades de éxito a largo plazo se relacionan directamente con la experiencia del cirujano.2 FÍSTULA BILIAR PROVENIENTE DEL MUÑÓN DEL CONDUCTO CÍSTICO La fístula biliar proveniente del conducto cístico puede originarse por mala colocación o caída de las grapas, por la amplitud del conducto cístico, por lesión del conducto cístico o por presencia de cálculos en el cístico o en el colédoco. Dicha fístula produce un biliperitoneo que se puede manifestar clínicamente por dolor difuso en el abdomen, íleo, anorexia, ictericia o distensión abdominal, o ambas cosas. En presencia de un tubo de drenaje colocado durante la operación, la fístula biliar se manifiesta por drenaje continuo de bilis. En los estudios complementarios la ecografía abdominal demuestra acumulación líquida intraabdominal, pero sólo la CPER muestra que la fístula biliar proviene del conducto cístico; además, indica la presencia o ausencia de coledocolitiasis, el diámetro de las vías biliares extrahepáticas y la presencia o ausencia de una lesión del muñón cístico. La mala colocación o caída de las grapas es otro problema. Como ya se mencionó, éstas deben aplicarse bajo visualización directa de toda su extensión, asegurando que cubran todo el diámetro del conducto cístico y ejerciendo suficiente presión en el aplicador para cerrar completa y firmemente los bordes del muñón. Por lo regular son dos grapas las que se colocan en el muñón proximal. En caso de que las grapas se hayan caído, o en caso de una fístula a través de grapas mal colocadas, el tratamiento depende de la presencia de un buen

Prevención, diagnóstico y tratamiento de ¡as complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia

paso de bilis al duodeno, del flujo de bilis a través de la fístula y de la buena colocación del drenaje intraoperatorio. Si se observa buen paso al duodeno, con un flujo mediano o bajo a través de la fístula, y en presencia de un tubo de drenaje, generalmente el tratamiento es conservador. Si el flujo de bilis obtenido a través del drenaje disminuye en forma gradual, es probable que la fístula cierre sin otras medidas. En caso de que no se haya introducido un tubo de drenaje intraoperatorio y que exista un flujo bajo de bilis a través de la fístula, con buen paso de bilis al duodeno, el tratamiento inicial consiste en la introducción percutánea de un tubo de drenaje y observación. Cuando el flujo es elevado y no hay un buen paso hacia el duodeno, o cuando la observación inicial falló, el tratamiento de la fístula del conducto cístico consiste en la colocación endoscópica de un tubo tutor (férula) a través de la papila y dentro de los conductos colédoco y hepático común. Con ello se logra una férula del área y el drenaje biliar a través del cístico cede de inmediato. Si así no fuera, el paciente requiere reintervención, ya sea laparoscópica o abierta, para ligar el muñón del conducto cístico. También es una complicación el conducto cístico amplio. Si éste es el caso, la aplicación de grapas es por lo general insuficiente para cubrir todo su diámetro. Para prevenir una fístula posoperatoria se deben usar endoligaduras bajo visualización directa, con cuidado de no causar estenosis en el colédoco contiguo. Cuando la fístula biliar ocurre a través de un conducto cístico amplio, el tratamiento es similar al descrito antes, excepto por las posibilidades de un flujo alto a través de la fístula, que son mayores debido al diámetro amplio del muñón del cístico. Otra posibilidad es la lesión del conducto cístico. Esta puede sobrevenir durante la disección del triángulo de Calot, a causa de una tracción excesiva de la vesícula biliar, al hacer la abertura lateral para introducir el catéter de colangiografía o por la introducción de dicho catéter. Es posible también que, por error, las grapas se hayan colocado en el muñón del cístico en una posición distal a la abertura hecha para la colangiografía intraoperatoria. Todo esto puede prevenirse con una técnica quirúrgica depurada y obteniendo siempre una buena visualización del área operatoria. Cuando la fístula ya ocurrió a causa de lesión del muñón del cístico, el tratamiento es similar al ya descrito y también depende del volumen del flujo biliar a través de la fístula, del buen paso de bilis al duodeno y de la presencia de un tubo de drenaje. Por último, son también una complicación los cálculos residuales en el cístico o en el colédoco. La presencia de coledocolitiasis ocasiona un aumento en la presión intraluminal debido a la obstrucción total o parcial del flujo de bilis. Ello incrementa la presión retrógrada hacia el cístico, que con frecuencia causa la caída de las grapas del muñón cístico. Si el diagnóstico de coledocolitiasis se establece en el intraoperatorio, y se planea la extracción posterior de dichos cálculos mediante endoscopia retrógrada, el muñón del cístico debe tratarse con endoligaduras y no con grapas; la endoscopia retrógrada debe realizarse en el posoperatorio o incluso cuando el paciente está aún en el quirófano. El diagnóstico posoperatorio de coledocolitiasis se obtiene con la CPER; en tal caso el endoscopista debe estar preparado para la extracción de dichos cálculos, para papilotomía

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y para la aplicación de una férula intraluminal. La mayoría de estas fístulas cede a este tratamiento, con buen pronóstico si un endoscopista con experiencia realiza el procedimiento. FÍSTULA BILIAR PROVENIENTE DEL LECHO HEPÁTICO

En la experiencia temprana de la colecistectomía laparoscópica el biliperitoneo posoperatorio ha sido informado más a menudo que en la modalidad abierta.16 Esto se debe a un incremento de las fístulas procedentes del muñón cístico y del lecho hepático de la vesícula biliar. La frecuencia mayor de las fístulas del lecho hepático parece ser secundaria a una disección muy cercana al hígado, que se practicó sobre todo en las etapas tempranas de la colecistectomía laparoscópica, con el objeto de evitar la perforación de la pared vesicular. Dicha disección expone pequeños canalículos biliares del lecho hepático que no siempre se identifican durante la intervención quirúrgica. La elevada presión intraabdominal que ejerce el neumoperitoneo evita el derrame de bilis proveniente de estos pequeños ductos biliares, lo que hace más difícil identificarlos durante la operación. La prevención de este tipo de biliperitoneo se logra mediante disección cercana a la pared vesicular y dejando, si es posible, una delgada capa de la serosa vesicular adherida al lecho hepático. Además, la separación de la vesícula biliar del lecho hepático se facilita cuando se realiza en este plano. Antes de terminar la disección de la vesícula, y al mismo tiempo que se revisa la hemostasia del lecho, es también muy útil evacuar parcialmente el neumoperitoneo para disminuir la presión intraabdominal a 7-9 mmHg, lo cual permite identificar pequeños canalículos biliares y vasos sanguíneos que no son visibles a presiones más altas. Si se presenta un biliperitoneo en el posoperatorio y se descartó la presencia de una yatrogenia de la vía biliar o una fístula proveniente del muñón cístico, el tratamiento inicial consiste en el drenaje percutáneo bajo guía ecográfica y de tomografia computadorizada. La gran mayoría de pacientes con un biliperitoneo proveniente del lecho hepático y sin obstrucción de la vía biliar principal no necesita otro tratamiento. El sujeto debe mantenerse bajo observación; posteriormente como seguimiento se obtiene una ecografía o tomografía computadorizada del abdomen con el objeto de comprobar que la bilis no se reacumuló. Dentro de esta anormalidad un cuadro especial es la formación de biliperitoneo procedente de un conducto biliar accesorio de Luschka que desemboca en el lecho hepático. En este caso el diagnóstico se obtiene a través de la CPER (fig. 134) y el tratamiento inicial es la introducción percutánea de un drenaje tubular. En la gran mayoría de pacientes éste es el único tratamiento necesario ya que el flujo de bilis disminuye de manera gradual, hasta que permite retirar el drenaje dentro de los 10 días siguientes. HEMORRAGIA EN EL POSOPERATORIO

Por lo regular, la hemorragia posoperatoria proviene de la arteria cística, lecho hepático, adherencias divididas durante la operación o del sitio de inserción de los trocares.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 13-4. Colangiopancreatografía retrógrada posoperatoria de un paciente sometido a colecistectomía laparoscópica que presenta salida de bilis a través del drenaje colocado durante el procedimiento laparoscópico. El estudio demuestra un conducto de Luschka como causa de la fístula biliar, con un buen paso del medio de contraste al duodeno y una vía biliar principal intacta. La fístula biliar disminuyó gradualmente hasta desaparecer sin necesidad de otro tratamiento.

Clínicamente el hemoperitoneo posoperatorio se manifiesta por dolor abdominal, con o sin reacción peritoneal, taquicardia, anemia aguda, y en casos graves hipotensión y choque. Tras su diagnóstico, la elección terapéutica es la inmediata reintervención de manera tradicional (ya que la evacuación de coágulos y, por consiguiente, la identificación del punto hemorrágico es mucho más difícil por vía laparoscópica). Casi todas las causas de hemorragia se pueden prevenir si se practica una técnica quirúrgica cuidadosa. En el caso de la arteria cística, al igual que con el conducto cístico, las grapas pueden encontrarse mal colocadas e incluso, aunque esto es raro, caerse después de ponerlas. De nueva cuenta, la mejor prevención es una técnica quirúrgica adecuada con clara visualización al colocar las grapas en la arteria y ejerciendo la presión suficiente para coartar las

paredes de la arteria. Una vez aplicadas las grapas, debe tenerse sumo cuidado para no desplazarlas al irrigar o aspirar el área. Es también importante tomar en consideración las variaciones anatómicas de la arteria cística, desde el punto de vista laparoscópico.1 Por lo general, la disección de la arteria se lleva a cabo cerca de la vesícula biliar y casi siempre a nivel de las ramas de la arteria, en lugar del nivel del tronco principal. Esta es quizá la razón de que comúnmente se encuentre una "arteria cística posterior", que también requiere ligarse con grapas. La hemorragia excesiva del lecho hepático se puede prevenir practicando la disección cerca de la pared de la vesícula biliar, que evita entrar en el parénquima hepático. Es importante revisar la hemostasia antes de completar toda ia disección de la vesícula. En estas circunstancias, también es una medida útil la evacuación parcial del neumoperitoneo para identificar pequeños vasos venosos hemorrágicos que no se observan a presiones mayores de neumoperitoneo. Esto es particularmente delicado cuando se practica la colecistectomía laparoscópica en pacientes pediátricos. No es infrecuente hallar adherencias del epiplón hacia la vesícula biliar durante la colecistectomía por laparoscopia. También en pacientes con intervención quirúrgica abdominal previa se encuentran adherencias de la pared abdominal y la cara inferior del hígado. Estas adherencias suelen estar bien vascularizadas y su remoción puede ser causa de hemorragia continua si no se toman ciertas precauciones.14 La eliminación debe efectuarse dividiendo las adherencias cerca de su punto de inserción, lugar donde son menos vasculares.'5 Una vez divididas salen del campo visual operatorio y, por lo tanto, son difíciles de ver durante la intervención. El uso del electrocauterio, cuando es necesario, requiere visión directa y no debe aplicarse cerca de las asas intestinales o de las vías biliares extrahepáticas. No es común la hemorragia posoperatoria originada en la pared abdominal pero puede ocurrir, por lo regular en el sitio de inserción de los trocares; cuando es considerable, se debe a lesión de los vasos epigástricos. Se manifiesta de modo externo y más a menudo hacia la cavidad abdominal, excepto si proviene de una lesión del ligamento redondo. Este tipo de hemorragia posoperatoria se puede evitar con la simple inspección y hemostasia de los sitios de inserción de trocares, previa evacuación total del neumoperitoneo. Si se aprecia una hemorragia activa, la primera medida consiste en aplicar presión, sea con los dedos o con la cánula del trocar. En caso de hemorragia continua que no cede a la compresión, el vaso debe suturarse. Para ello, la incisión de la piel en el sitio hemorrágico se extiende y se pasan puntos en X a ambos lados del trayecto del vaso.1 De manera alternativa, se puede pasar una sonda Foley en el orificio del trocar, insuflar el balón y luego comprimir la pared abdominal al traccionar de la sonda. Esta se deja en tracción por 24 horas. En caso de encontrar hemorragia continua por lesión del ligamento redondo, el tratamiento consiste en la introducción percutánea de una aguja recta con sutura de monofilamento a un lado del ligamento. Con manipulación laparoscópica, la aguja se extrae hacia el otro lado del ligamento con lo cual se logra un punto en U. Al traccionar ambos cabos de la sutura se comprime el ligamento y se obtiene hemostasia.

Prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía por laparoscopia 83 HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA MASIVA Además de las causas de hemorragia descritas arriba, que también se presentan en el intraoperatorio, existen otras causas de hemorragia masiva que ponen en riesgo la vida del paciente. En un estudio colectivo de 77 604 colecistectomías por laparoscopia, ocurrieron lesiones vasculares mayores en 0.25% de los casos y fueron una de las causas principales de mortalidad operatoria.10 Las lesiones de los vasos arteriales o venosos mayores son raras pero no infrecuentemente fatales. Por lo general las ocasionan la inserción de los trocares y otras veces la deficiente manipulación laparoscópica de instrumentos punzantes o cortantes, electrocauterio o láser. De preferencia, la introducción del primer trocar debe realizarse en la línea media y debajo del nivel de la división de la aorta. El uso rutinario del trocar de Hasson evita la inserción a ciegas del primer trocar y hace disminuir significativamente la yatrogenia relacionada con la inserción de trocares y aguja de Veress.' Todos los trocares accesorios se introducen bajo visión directa, sin aplicar presión excesiva y con movimientos giratorios hacia ambos lados. Las lesiones vasculares causadas por instrumentos laparoscópicos punzantes o cortantes se evitan con la simple medida de no manipularlos cuando están fuera del campo visual operatorio. La yatrogenia provocada por la aplicación de electrocauterio o láser se elimina al limitar su uso, o sólo cuando es necesario, bajo visión directa y alejado de las estructuras vasculares mayores. El uso del láser debe restringirse únicamente a cirujanos con experiencia y entrenamiento en dicha técnica. En caso de descubrir una hemorragia significativa que no se controla durante el procedimiento laparoscópico, es obligatoria la conversión inmediata en cirugía abierta para no poner en riesgo la vida del paciente. PERFORACIÓN INTESTINAL Junto con las lesiones vasculares mayores, las perforaciones del intestino son la causa más importante de mortalidad perioperatoria.10 La frecuencia de perforación intestinal en la investigación varía de 0.14%, en series más recientes, a 0.5%, en series anteriores.10,17 El peligro principal con la yatrogenia de intestino es que pueda pasar inadvertida durante la operación y se manifieste tardíamente.17 Debe solicitarse a los pacientes que informen de inmediato en caso de fiebre, dolor o distensión abdominal. Esto es de particular importancia para aquellos individuos que abandonan el hospital dentro de las primeras 24 horas.18 Las causas y la prevención de dichas lesiones son semejantes a las de las lesiones vasculares. La yatrogenia ocurre por mala introducción de trocares o de la aguja de Veress, por mala manipulación de instrumentos punzantes o cortantes o por aplicación de electrocauterio o láser en forma inadecuada. La ocurrencia de estas lesiones debería disminuir significativamente con los siguientes lineamientos: uso del trocar de Hasson, introducción posterior de todo trocar accesorio bajo visión directa, manipulación permanente de los instrumentos dentro del campo operatorio visual, buena utilización de ener-

gía láser y supresión del electrocauterio cuando la disección es cercana a un asa intestinal. En pacientes con operación previa, la yatrogenia de intestino puede ocurrir durante la lisis de adherencias. En estos casos lo más importante es reconocer la lesión y tratarla. Para prevenirla es importante la experiencia del cirujano, la identificación del tipo de adherencia y su división en el plano correcto, visualizando todas las estructuras que componen la adherencia. Una vez que la perforación de intestino ocurre y se reconoce, el tratamiento depende de la habilidad del cirujano para suturar a través del laparoscopio. En caso de que exista la menor duda o que el tipo de lesión no sea apta para sutura endoscópica, la sutura debe hacerse con técnica abierta. COMPLICACIONES POR CÁLCULOS PERDIDOS EN LA CAVIDAD ABDOMINAL La pérdida de cálculos en la cavidad abdominal puede convertirse en un problema complejo. No existe la suficiente información sobre la morbilidad causada por estas anormalidades para llegar a una conclusión definitiva.119 La perforación de la vesícula biliar ocurre más a menudo durante la colecistectomía laparoscópica que durante la colecistectomía abierta. En una serie anterior se informó una incidencia de hasta 32%, pero no pareció afectar la morbilidad posoperatoria temprana.1920 Cuando la vesícula contiene múltiples cálculos de menor tamaño que la perforación, éstos caen en la cavidad abdominal, lo cual representa un dilema para el cirujano. A pesar de que la mayoría de pacientes con cálculos residuales libres en la cavidad abdominal no presenta complicaciones, se han publicado casos aislados de complicaciones tardías121.22 tanto en pacientes como en animales de laboratorio. Estas complicaciones consisten principalmente en abscesos intraabdominales, extrusión de piedras y pus a través de la herida operatoria e incluso fístulas internas relacionadas con tales abscesos. El paciente puede cursar un posoperatorio sin complicaciones y presentarse varios meses más tarde con signos y síntomas indicativos de absceso intraabdominal. El mejor tratamiento es la prevención. Toda perforación por la que potencialmente se pueden perder cálculos debe controlarse, ya sea con grapas o endoligaduras, o aproximando sus bordes con una sutura. 1 Si ello no es posible debido a su tamaño, localización o inexperiencia del cirujano, la vesícula biliar debe vaciarse bajo condiciones controladas. Los cálculos se extraen introduciéndolos en una endobolsa, en un dedo de guante o en un condón estéril.1 Cuando hay pérdida de cálculos en la cavidad abdominal debe intentarse removerlos, dentro de límites razonables. Si son difíciles de encontrar, la remoción de la última piedra puede más bien provocar otro tipo de complicaciones más serias. Si se dejan cálculos residuales en la cavidad peritoneal, algunos autores sugieren obtener un cultivo de bilis y, si es positivo, administrar antibióticos en el posoperatorio.22 El tratamiento del absceso intraabdominal consiste por lo regular en drenaje y extracción de las piedras mediante cirugía abierta. A veces se puede introducir un drenaje percutáneo para drenar el absceso, permitir la formación de un trayecto

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Cirugía laparoscópica y tomcoscópica

alrededor del drenaje y extraer más tarde las piedras percutáneamente por dicho trayecto. METÁSTASIS SUBCUTÁNEAS En presencia de procesos malignos, la implantación de células tumorales con metástasis subcutáneas, el desarrollo de metástasis en los sitios de introducción de los trocares y la diseminación dentro de la cavidad abdominal parecen poco frecuentes, pero han sido informados por varios autores.2326 Aunque excepcional, existe una publicación de metástasis a nivel del sitio de inserción del trocar umbilical en un paciente con carcinoma microscópico de la vesícula biliar que se descubrió durante el examen histopatológico.27 Cuando hay sospecha clínica o ecográfica de cáncer de la vesícula, o cuando el aspecto laparoscópico de la vesícula biliar sugiere cáncer, el procedimiento indicado es una colecistectomía abierta. Se requieren más casos de carcinoma microscópico de vesícula, no sospechados en el preoperatorio, para extraer alguna conclusión al respecto. BIBLIOGRAFÍA 1. Asbun HJ, Rossi RL. Technique of laparoscopic cholecystectomy: the difficult operation. Surg Clin North Am (en prensa). 2. Asbun HJ, Rossi RL, Lowell JA y col. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention and management. World J Surg 1993; 17:547. 3. Perissatt J, Collet D, Belliard R y col. Laparoscopic cholecystec tomy: the state of the art. A report on 700 consecutive cases. WorldJ Surg 1992;16:1074. 4. Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DLy col. Laparoscopic chole cystectomy: the new "gold standard"? Arch Surg 1992; 127:917. 5. Williams LF, Chapman WC, Bonau RA. Comparison of laparoscopic cholecystectomy with open cholecystectomy in a single center. AmJSurg 1993; 165:459. 6. Muhe E. Die erste cholezystektomie durch das laparoskop. Langenb Arch Klin Chir 1986;369:804. 7. Dubois F, Berthelot G, Levard H. Laparoscopic cholecystectomy: historie perspective and personal experience. Surg Laparosc Endose 1991;1:52. 8. Dubois F, Icard P, Berthelot G y col. Celioscopic cholecystectomy: preliminary report of 36 cases. Ann Surg 1990;211:60.

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Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica Dr. Ricardo L. Rossi Dr. Juan Hepp K.

INTRODUCCIÓN El exitoso desarrollo de la colecistectomía laparoscópica ha originado un creciente interés en el conocimiento de sus complicaciones, en especial, su prevención y solución. En los últimos cinco años la mortalidad posoperatoria del tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar disminuyó y en fecha reciente se comunicó una mortalidad cercana al 096 con la colecistectomía clásica (o abierta).1,2 Sin embargo, la influencia de la anormalidad asociada, edad del paciente, gravedad de la enfermedad biliar y el tipo de operación efectuada inciden en forma determinante en la morbimortalidad.8 Por este motivo cualquier comparación de resultados entre colecistectomía abierta y laparoscópica debe realizarse considerando los factores de riesgo, que reflejen poblaciones similares, igual gravedad de la enfermedad biliar, extensión semejante de la operación y que represente una información actual. A continuación se describe la morbimortalidad publicada para colecistectomía laparoscópica (cuadro 14-1) y cuando sea necesario se la compara con la técnica abierta. Se destaca la génesis de las complicaciones así como la forma de prevenirlas y, si ése fuera el caso, los principios básicos para su tratamiento. MORTALIDAD Las publicaciones recientes señalan una mortalidad de 0 a 0.15% en colecistectomía laparoscópica.3-7 Esta cifra tan baja puede estar en relación con que las primeras experiencias con la técnica laparoscópica se tuvieron con los casos más favorables, mientras que los más complicados se trataban con la modalidad abierta. Es de interés destacar que a pesar de que la mortalidad de la colecistectomía laparoscópica es reducida, una parte importante de los fallecidos se debe a complicaciones técnicas. En una serie,3 18 de 33 defunciones ocurrieron por lesión quirúrgica de viscera hueca, estructura vascular o vía biliar. Ello difiere de experiencias recientes comunicadas para la técnica abierta, en las que casi todas las muertes fueron secundarias a enfermedad cardiovascular o pulmonar, mientras que las complicaciones técnicas son extremadamente raras. Las lesiones intestinales y vasculares constituyen las complicaciones técnicas más letales. Los grandes vasos retroperitoneales (aorta, vena cava inferior, vasos iliacos) pueden lesionarse al introducir trocares o la aguja de Veress y se vinculan con una mortalidad cercana al 9%. Se ha informado una mortalidad de 2 y 20% en lesiones de vena porta y arteria hepática, respectivamente, al practicarse la disección del ligamento hepatoduodenal. La lesión del intestino delgado es la más frecuente entre las yatrogenias de visceras huecas, seguida por colon, duodeno y estómago. La lesión intestinal puede ser provocada por punciones de agujas o trocares, quemaduras o desagarros producidos al traccionar o disecar.9 El diagnóstico es generalmente tardío, al aparecer dolor abdominal, peritonitis, sepsis, abscesos o fístulas. Se ha comunicado una mortalidad 85

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Cirugía laparoscópica y tomcoscópica Cuadro 1 4 - 1 .

Complicaciones de la colecistectomia laparoscópica

de 596 en casos de lesión intestinal durante colecistectomia laparoscópica. La mortalidad de las complicaciones biliares de este procedimiento quirúrgico alcanza alrededor de un 296A6

te la operación o al momento de retirar el trocar al final de la intervención. Es un buen hábito quirúrgico observar por un momento los orificios peritoneales de las punciones, luego de retirar los trocares, y detectar una eventual hemorragia. La figura 14-2 ilustra una técnica para lograr hemostasia de un

COMPLICACIONES La morbilidad publicada en la investigación de la colecistectomia laparoscópica es de un 596 (oscilando entre 1.2 y 1296) y requiere operación 196 de los casos para el tratamiento de la complicación (cuadro 14-1). Tres factores pueden ocasionar las complicaciones: técnica laparoscópica, fallas inherentes a la cirugía laparoscópica y procedimientos quirúrgicos abdominales.

Complicaciones de la herida operatoria La infección de la herida operatoria se produce habitualmente en el ombligo o en el sitio por donde se extrae la vesícula biliar. Ocurre en el 0.3 y 1% de los casos.41013 La profilaxis rigurosa de infecciones (evitar la contaminación, suministrar antibióticos perioperatorios, lavar la herida, evitar la rotura de la vesícula para no perder cálculos o contaminar con bilis, usar una bolsa para extraer la vesícula, etc.) puede minimizar la incidencia de infección de la herida. Se sabe de casos en los que un cálculo vesicular perdido en el peritoneo formaba parte de una colección subfrénica o subhepática (fig. 14-1). Asimismo, en pacientes con infección del ombligo se han encontrado restos de cálculos en el trayecto de la pared, que probablemente cayeron al extraer la vesícula biliar. El número de pacientes con hernia umbilical posterior a una colecistectomia laparoscópica ha ido en aumento al controlarlos años después. La incidencia exacta aún no se conoce, pero las cifras comunicadas oscilan entre 0.3 y 0.5%.14 Con seguridad, la prevención de estas hernias se relaciona con la profilaxis de la herida operatoria y con la sutura rutinaria de la aponeurosis, mediante material absorbible con una aguja curva, corta y firme. La hemorragia que se origina en los sitios de las punciones de la pared abdominal es por lo general detectable duran-

Fig. 14-1. Fotografía que muestra una colección subhepática dos semanas después de colecistectomia por laparoscopia.

Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

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Fig. 14-2. Técnica más común para lograr hemostasia en un sitio de punción por trocar en la pared abdominal. Este problema ocurre de manera habitual con la punción del trocar subxifoideo, que si se hace lateral a la línea media puede lesionar los vasos epigástricos superiores.

sitio de punción de la pared abdominal. En otros casos la ampliación de la incisión cutánea permite exponer el vaso hemorrágico y ligarlo. La prevención de esta complicación se hace en gran parte por transiluminación de la pared abdominal al momento de elegir el sitio de colocación del trocar.

Complicaciones intraabdominales El hemoperitoneo poscolecistectomía laparoscópica ocurre con una frecuencia que varía entre el 0.1 y el 4% y la hemorragia importante en 0.54% de los casos.3 Su resolución laparoscópica es posible mientras no se arriesgue la vida del paciente ni se ocasionen lesiones yatrógenas. Se requiere control preciso del punto hemorrágico. Es necesario contar con un buen sistema de irrigación y aspiración y un adecuado equipo de insuflación de CO2 para poder extraer sangre y coágulos y así mantener un buen campo operatorio. El paciente inestable amerita intervención quirúrgica abierta. En casi todos los casos la hemorragia es prevenible y depende de la experiencia del cirujano. El origen más común de estos problemas son la arteria cística y el lecho vesicular.

Lesiones intraabdominales por trocar Las lesiones intestinales y de grandes vasos intraabdominales por aguja de Veress o trocar (0.1 a 0.3%) pueden evitarse o

minimizarse si el paciente está en la posición adecuada, si la técnica de punción con aguja o trocar es la correcta, si se utiliza la técnica abierta para colocación del primer trocar y si se eligen sitios de punción alternativos en pacientes con operación previa, masas u órganos de tamaño anormal. En general, el tratamiento de estas lesiones implica convertir en técnica abierta, si la lesión se detecta durante el procedimiento laparoscópico.

Complicaciones biliares Los problemas biliares posoperatorios de una colecistectomía laparoscópica se deben a la naturaleza de la enfermedad biliar (p. ej., coledocolitiasis residual) o son secundarios a complicaciones biliares ocurridas durante la operación. Estas pueden ser un biloma de origen desconocido, por filtración del conducto cístico, o consecuencia de una lesión de la vía biliar principal. De este modo, las manifestaciones clínicas de una complicación del árbol biliar se relacionan con la filtración de bilis (biloma, biliperitoneo, fístula biliar externa) y la obstrucción biliar. En ambas condiciones pueden existir diferentes grados de infección en forma de colangitis, peritonitis, absceso intraperitoneal o septicemia. La presencia de dolor abdominal, íleo paralítico, alteración del estado general, fiebre, ictericia, distensión abdominal y vómitos en el posoperatorio de una colecistectomía laparoscópica deben hacer pensar en una probable complicación biliar.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

La forma de prevenir la lesión de la vía biliar consiste en conocer los mecanismos por los cuales el cirujano puede ocasionar el daño. Hay múltiples exámenes disponibles para evaluara un paciente con complicaciones posoperatorias. En la experiencia de los autores, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) es el examen más útil para el diagnóstico definitivo de la complicación biliar (fig. 14-3). Con esta técnica es posible detectar una coledocolitiasis, estrechez de la vía biliar, tumores, fístula biliar, lesión del hepatocolédoco o también obstrucción del árbol biliar. La CPER permite además efectuar procedimientos terapéuticos, como extraer cálculos del colédoco, colocar endoprótesis y drenaje biliar. Otros métodos diagnósticos son de utilidad (ultrasonido, tomografia computadorizada, punción abdominal, medicina nuclear, etc.). Su empleo depende del caso y la situación. En ocasiones la colangiografía transparietohepática puede ser de gran valor para identificar el extremo proximal de una lesión biliar.

Filtración biliar transcística Se puede expresar como una acumulación biliar, biliperitoneo o fístula biliar externa. Con mayor probabilidad se produce por un

error técnico debido a que una grapa no ocluye el conducto cístico en forma adecuada o al colocarla en un cístico inflamado o necrótico. También puede existir un traumatismo del conducto cístico al disecarlo, traccionarlo o al canularlo durante una colangiografía. Para ocluir el conducto cístico existen, como alternativas de las grapas, la endoligadura, una ligadura con nudo externo o interno, sutura corrida laparoscópica o la endoengrapadora. La figura 14-4 muestra algunas alternativas para ocluir un cístico ancho y señala las precauciones que deben tenerse para no estrechar el hepatocolédoco durante estas maniobras. Siempre que existan dudas sobre la impermeabilidad del conducto cístico debe dejarse un drenaje subhepático. La CPER puede revelar una fístula transcística, permitir la colocación de un catéter nasobiliar o endoprótesis, o realizar una papilotomía. Ello constituye con frecuencia el procedimiento terapéutico adecuado. Si la colección subhepática es importante o hay infección, es necesario colocar un drenaje percutáneo. La intervención quirúrgica abierta se hace necesaria si no se logra un drenaje adecuado, si existe biliperitoneo o si se establece una fístula entre el cístico y el tubo digestivo (duodeno, colon).14 Cuando no es posible demostrar el origen de una fístula biliar mediante CPER y la anatomía del árbol biliar es normal,

Fig. 14-3. Fotografía de una colangiopancreatograna retrógrada transduodenal donde se observa una obstrucción completa de la vía biliar por grapas.

Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

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Fig. 14-4. Muestra diversas maniobras para ocluir un conducto cístico ancho. A, empleo de una endoligadura ("endoloop"), que al cerrarse puede producir una oclusión biliar. B, una engrapadora lineal insertada a través del puerto umbilical puede permitir el cierre del cístico, pero en este caso la vía biliar principal se ve con claridad antes de ejecutar la maniobra. C, una grapa de 8 mm que se coloque a través del puerto epigástrico puede causar una estrechez de la vía biliar principal; en cambio, si se utiliza la misma vía pero se inserta paralela a la vía biliar se puede evitar la lesión (D). E, la sutura corrediza de material absorbible puede ser una alternativa para el cirujano adiestrado. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

lo más probable es que la filtración biliar se origine en el lecho vesicular. De manera habitual, el drenaje percutáneo permite resolver en forma satisfactoria la complicación. La prevención de esta anormalidad se logra reducir si se mantiene el plano de disección cercano a la vesícula, evitando dañar el lecho vesicular.

Lesión de la vía biliar La lesión de la vía biliar principal abarca una gran escala, desde una oclusión parcial por una grapa o ligadura, una lesión parcial o total del hepatocolédoco con o sin resección del conducto, hasta estenosis tardías debido a lesiones térmicas, infección o acumulaciones. El problema básico se debe a la dificultad del cirujano para identificar adecuadamente las

estructuras del triángulo de Calot14 y confundir el cístico con la vía biliar principal. La lesión clásica de la vía biliar en presencia de un árbol biliar normal se observa en la figura 14-5.16 El hepatocolédoco se confunde con el cístico y se lo secciona. Se continúa la incisión cefálica a la izquierda del hepatocolédoco, con potencial riesgo de lesionar la arteria hepática derecha. En ese momento el cirujano diseca a la derecha y secciona el conducto hepático común cerca de su bifurcación. Una variante de esta lesión clásica se detalla en la figura 14-6. La lesión de la vía biliar puede ocurrir con más probabilidad si la bolsa de Hartmann se tracciona en sentido anterior y medial, en vez de lateral y posterior. Este movimiento determina que el conducto cístico y la vía biliar se alineen y el cirujano los confunda (fig. 14-7). Otro mecanismo de lesión es la aplicación inadecuada de una grapa, el empleo descuidado de electrocauterio o láser

90 Cirugía laparoscopicay toracoscopica

Fig. 14-5. Tres sitios de posible lesión de la vía biliar principal al confundir el conducto cístico. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Fig. 14-6. Otra variante de lesión de la vía biliar en la cual el conducto hepático común drena libremente en la cavidad peritoneal. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

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Fig. 14-7. Maniobra incorrecta de tracción de la bolsa de Hartmann hacia arriba y hacia la línea media, lo que alinea el conducto cístico con el colédoco y motiva que el cirujano los confunda. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

durante la disección o el mal control de la hemorragia. La incisión con medios térmicos o la sección de estructuras con electrobisturí pueden coagular los tejidos y ocasionar fibrosis y estenosis. Una quemadura localizada del hepatocolédoco puede provocar una fístula biliar precoz o, de manera tardía, estrechez. En la figura 14-8 se esquematiza el potencial efecto en la vía biliar de una lesión térmica extensa. La figura 14-9 señala las variaciones clásicas de la anatomía del árbol biliar. Si estas anomalías no se reconocen durante la intervención quirúrgica aumenta el riesgo de una complicación biliar. Durante la disección del pedículo vesicular se puede originar una hemorragia si no se identifican las variaciones de la vasculatura del hígado y la vesícula biliar; esto puede ser causado por una deficiente técnica quirúrgica que desgarra tejidos, una equivocada incisión en el lecho vesicular, inflamación, hipertensión portal o coagulopatía. Existen trastornos anatomopatológicos que aumentan el riesgo de complicaciones biliares debido a la dificultad para reconocer las estructuras anatómicas, lo cual dificulta la disección o aumenta el riesgo de hemorragia. Estas son colecistitis aguda, vesícula escleroatrófica, paredes vesiculares fibrosas, fístula colecistocoledociana (también llamada síndrome de Mirizzi), fístula colecistodigestiva o cirrosis e hipertensión portal. Es esencial conocer el riesgo de las complicaciones y los mecanismos que las producen para su prevención. A ello se agregan dos decisiones difíciles para el cirujano laparoscopista: ¿cuándo no utilizar la vía laparoscópica y cuándo detener un procedimiento laparoscópico y cambiar por una técnica abierta? En la actualidad sólo existen algunas contraindicaciones para efectuar una colecistectomía laparoscópica. Según las conclusiones de la conferencia de consenso del N1H de sep-

tiembre de 1992,15 el choque séptico debido a colangitis, pancreatitis aguda grave, peritonitis generalizada, coagulopatía refractaria al tratamiento, cirrosis hepática con hipertensión portal, paciente incapaz de tolerar la anestesia general y cáncer vesicular son contraindicaciones para la cirugía laparoscópica. De otra forma, si estas dificultades se detectan durante el procedimiento laparoscópico, constituyen una indicación relativa para optar por la técnica abierta. La conversión en un procedimiento abierto debe considerarse una decisión de criterio quirúrgico. El cirujano no debe invertir demasiado tiempo y energía forzando un procedimiento laparoscópico en situaciones difíciles para el paciente. Para reducir los riesgos de lesión de vía biliar se recomienda observar los siguientes aspectos.1627 1. Máxima tracción de la vesícula biliar en sentido cefálico 2. Tracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann (fig. 14-10) 3. Iniciar la disección del pedículo vesicular en la bolsa de Hartmann (fig. 14-11), con sección del peritoneo que lo cubre en ambas caras. Para ello se la debe rotar en dirección medial y lateral para poder observar el peritoneo posterior de la vesícula (fig. 14-12) 4. Un aspecto de importancia para la ejecución segura de una colecistectomía laparoscópica es realizar una disección circunferencial a nivel de la unión del cístico con la bolsa de Hartmann, de modo que esta zona se identifique por completo 5. Liberar la bolsa de Hartmann del lecho vesicular (fig. 14-13) 6. Aplicación cuidadosa de las grapas, visualizando ambos brazos de la misma

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 14-8. Con el empleo del electrocauterio en las proximidades de la vía biliar principal se pueden producir lesiones como la que aquí se ilustra. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

7. Practicar la disección cerca de la vesícula biliar, lejos de las estructuras del pedículo hepático, y evitar el lecho vesicular. La incisión debe ser meticulosa y el campo debe estar limpio para poder observar la anatomía de la región. Una técnica cuidadosa evita la rotura de la vesícula biliar y el escurrimiento de bilis o el desprendimiento de cálculos. Son necesarias las alternativas de exposición y separación de la vesícula biliar y del hígado, sobre todo en vesículas inflamadas o friables. La separación del hígado con un separador de abanico, o de la vesícula con un instrumento romo, y no con una pinza con dientes (fig. 14-14) puede ser de utilidad para no romper la vesícula biliar La colangiografía rutinaria sigue siendo controvertida. Esta no es la solución a todos los problemas, como tampoco parece reducir la incidencia de lesión de la vía biliar. Sin embargo, al parecer aumenta la detección temprana de las lesiones del hepatocolédoco,'7 lo que permite una reparación oportuna y reduce la gravedad de las lesiones encontradas. Para ello la colangiografía debe ser correctamente realizada e interpretada, evitando lesiones e interpretaciones erróneas, que provocan una intervención coledociana innecesaria. La vía biliar proximal debe observarse en toda su extensión. El objetivo del tratamiento de las lesiones de la vía biliar no es necesariamente evitar la operación, sino obtener el me-

jor resultado a largo plazo, con una máxima eficiencia y baja morbimortalidad. La mayoría de las lesiones ocurre en pacientes jóvenes, en edades productivas (edad media 40 años), por lo que es necesario un tratamiento que los deje libres de síntomas y de procedimientos repetidos o rehospitalizaciones. El tratamiento debe planificarse considerando las características de cada individuo, tipo, nivel y extensión de la lesión, etapa del diagnóstico, condiciones generales del paciente y experiencia terapéutica del equipo tratante. Debe recordarse que un número significativo de sujetos (la mitad de los pacientes de los autores) tiene una extensa lesión con pérdida de parte del hepatocolédoco y que el éxito del primer procedimiento es fundamental para un buen resultado a largo plazo.28 Si se considera la operación, el cirujano debe estar familiarizado con la disección del hilio hepático (fig. 14-15), conocer las técnicas para acceder ampliamente a los conductos hepáticos izquierdo y derecho (fig. 14-16) y poseer habilidad para practicar una anastomosis biliodigestiva de mucosa a mucosa. Por lo regular, los autores efectúan una anastomosis en un plano de sutura con puntos separados de monofilamento absorbible, bajo amplificación óptica. Las endoférulas se usan por excepción y sólo en casos seleccionados. Si el cirujano identifica una lesión de la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica y tiene suficiente experiencia, debe optar por convertirla en una intervención quirúrgica abierta. La hepaticoyeyunostomia con Y de Roux es la

Complicaciones de la colecistectomía laparoscópica

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Fig. 14-9. Variaciones clásicas de la anatomía de las vías biliares extrahepaticas.

técnica de elección, en particular si hay pérdida de tejido. En casos seleccionados, cuando no hay pérdida de tejido, puede considerarse una reparación terminoterminal del hepatocolédoco, con resección del segmento dañado. Sin embargo, la recidiva de una estenosis sintomática ocurre en la mitad de estos pacientes.18,19 El diámetro de la vía biliar es de importancia en el resultado, ya que mientras mayor sea mejor será la probabilidad de que la anastomosis permanezca permeable. Si el cirujano no tiene experiencia suficiente debe drenar el espacio subhepático en el momento de detectar la lesión ocurrida durante la laparoscopia y solicitar ayuda a un cirujano experto o bien trasladar el paciente a otro centro. En las figuras 14-17 y 14-18 se muestran alternativas de reparación de una lesión de la vía biliar. Los autores han hecho hasta seis hepaticoyeyunostomías a conductos segmentarios para poder drenar todos los segmentos hepáticos. La figura 14-19 ilustra una reparación a nivel de la bifurcación.

Si la lesión se identifica después de la laparoscopia y en la reoperación se encuentra una pequeña lesión que afecta menos del 5096 del perímetro del conducto, puede repararse en forma terminoterminal. Sin embargo, en pacientes con obstrucción total o con pérdida de tejido coledociano, la hepaticoyeyunostomía con Y de Roux es la técnica de preferencia. El cirujano con experiencia limitada suele elegir una reparación terminoterminal en estos casos, que supone una alta posibilidad de recidiva de estenosis. Si el cirujano tiene dificultades para identificar la vía biliar proximal o para realizar una anastomosis bilioentérica alta, debe drenarse el espacio subhepático y trasladar el paciente a un centro calificado. En la mayoría de los sujetos con sospecha de lesión de la vía biliar secundaria a colecistectomía laparoscópica, la CPER logra definir el tipo y nivel de la lesión. Si hay continuidad del árbol biliar, puede intentarse la colocación de endoprótesis y efectuar dilataciones. Si no hay continuidad del hepatoco-

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

Fig. 14-10. La mejor manera de exponer el triángulo de Calot y evitar confundir el cístico con el colédoco es mediante tracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Fig. 14-11. La disección del pedículo biliar se inicia con división del peritoneo por ambos lados y el ganglio cístico es un buen punto de referencia del lugar donde debe iniciarse. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Complicaciones de la colecistectomía laparoscopica

Fig. 14-12. Después de seccionar el peritoneo por ambos lados de la bolsa de Hartmann, se puede rotar la vesícula en sentido medial y lateral para observar la parte posterior del cuello. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Fig. 14-13. Se ilustra la manera de liberar la bolsa de Hartmann del lecho vesicular. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

Fig. 14-14. En casos diñciles con vesículas inflamadas y friables es necesario elevar el hígado con un separador para evitar perforarla, al tratar de sujetarla con pinzas dentadas. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Fig. 14-15. Disección de las estructuras altas del hilio hepático, que se inicia por debajo del segmento IV. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Complicaciones de la coleástectomía laparoscópica

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Fig. 14-16. Detalle de la sección del conducto hepático, con extensión hacia el hepático izquierdo, durante la preparación de la vía biliar para una anastomosis biliodigestiva. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

lédoco, debe intervenirse mediante laparotomía, eligiendo la técnica según los conceptos ya analizados. Algunos grupos usan en forma rutinaria la colangiografía transparietohepática para descomprimir a estos pacientes y demostrar la vía biliar proximal. El manejo de la lesión de la vía biliar ha estado en manos de los cirujanos durante muchos años. Los progresos en técnicas diagnósticas endoscópicas y percutáneas,20,22 complementadas con técnicas intervencionistas, hacen posible un trabajo coordinado y multidisciplinario en el tratamiento de estas lesiones. La elección del tratamiento depende de un análisis crítico de las características de la lesión, la condición del paciente, la experiencia existente; los objetivos son el mejor resultado

a largo plazo, la más baja morbimortalidad y el menor costo. Esto significa por lo general una intervención quirúrgica realizada por un cirujano experto, con buenos resultados en más del 8096 de los casos.23,24

Otras complicaciones La filtración del gas utilizado para crear el neumoperitoneo puede producir enfisema subcutáneo, neumomediastino o embolia gaseosa. En pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente la absorción o retención de CO2 puede producir acidosis e hipercapnia.

Fig. 14-17. Dos diferentes opciones de reparación de la vía biliar. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

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Cirugía laparoscopica y toracoscópica

Fig. 14-18. Otra manera de reparar lesiones yatrógenas de las vías biliares. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Fig. 14-19. Manera de reparar una lesión a nivel de la bifurcación del conducto hepático. (Reimpreso con autorización de la Lahey Clinic.)

Complicaciones de la coleástectomía ¡aparoscópica

En la experiencia de los autores, la coledocolitiasis existe en 5.3% de los pacientes que se someten a colecistectomía laparoscópica; dos tercios de ellos se detectan en el preoperatorio y el tercio restante se presenta como un hallazgo intraoperatorio (1.8% de los casos). En la experiencia de los autores, el 0.5% de los individuos presentó una coledocolitiasis residual,25 lo cual constituyó una complicación posoperatoria. Esta cifra debe aumentar con el tiempo. En ocasiones la coledocolitiasis residual se hace evidente en forma temprana y origina una fístula biliar transcística poscolecistectomía laparoscópica. Al realizar la CPER se encuentra la fuga del medio de contraste por el cístico y el cálculo en el colédoco distal. Esta situación puede resolverse si se extrae el cálculo por vía endoscópica y se coloca una endoprótesis en la vía biliar, además de drenaje percutáneo de la acumulación biliar subhepática, si el caso lo requiere. Semanas después puede retirarse la endoprótesis. La coledocolitiasis residual de aparición tardía, ya sea como ictericia obstructiva o en forma de cólicos coledocianos, se resuelve por vía endoscópica retrógrada y papilotomía, como ya es clásico.

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Colangiografía transoperatoria (transcística) y exploración de vías biliares por laparoscopia Dr. Samuel Shuchleib Dr. Alberto Chousleb Dr. Jorge Cervantes

INTRODUCCIÓN Sin lugar a dudas, dos problemas que suscitan controversia en cirugía laparoscópica de vesícula son las indicaciones y usos de la colangiografia transoperatoria, por una parte, y la exploración de vías biliares por laparoscopia, por otra. Por razones didácticas conviene separar ambos temas, independientemente de su interrelación durante la intervención quirúrgica. La colangiografia transoperatoria, desde su descripción original por Mirizzi1 en 1932, ha tenido pocas modificaciones en la operación abierta convencional y su empleo posterior fue determinado por dos tendencias. La primera recomendaba su uso en forma rutinaria y la segunda de manera selectiva;2-4 esta última, a su vez, con indicaciones absolutas y relativas. Los objetivos de la colangiografia transoperatoria son valorar la presencia de coledocolitiasis y reconocer la anatomía y variantes de la vía biliar. La litiasis coledociana se fundamentó en análisis estadísticos que mostraban su presencia en 5 a 10% de los casos de colecistitis crónica, a pesar de que clínicamente y por laboratorio no se sospechara;5-7 en los casos de colecistitis aguda el porcentaje se incrementa hasta un 15%. En la operación convencional la colangiografia transoperatoria no representaba muchos problemas técnicos. Existen varias modalidades para cateterizar el conducto cístico, desde la aguja de Mallet Guy hasta diversos catéteres de material sintético, e incluso por punción directa del colédoco. Tienen un costo relativamente bajo, un tiempo de realización breve y accesibilidad en prácticamente cualquier medio hospitalario; esto hizo que muchos cirujanos la practicaran en forma rutinaria. Al popularizarse la colecistectomía laparoscópica en 1989-1990,8y en los dos o tres años siguientes, la técnica quirúrgica de invasión mínima fue adoptada por un gran número de cirujanos que tuvieron que enfrentar, sin embargo, dos problemas fundamentales: el muy limitado y rudimentario instrumental existente y el manejo de una técnica totalmente nueva, poco desarrollada, que ofrecía la posibilidad de cateterizar el conducto cístico. Esto ocasionó que muchos cirujanos que empleaban la colangiografía rutinaria lo hicieran sólo en forma selectiva. En la actualidad, la elaboración de una historia clínica detallada, apoyada con pruebas funcionales hepáticas, colecistocolangiografía intravenosa de mejor resolución, ultrasonido preoperatorio y transoperatorio, estudios de medicina nuclear y, en especial, colangiopancreatografía 100

Colangiografia transoperatoría (transcística) y exploración de vías biliares por laparoscopia

endoscópica retrógrada (CPER) han facilitado el diagnóstico de coledocolitiasis, lo que reduce la necesidad de practicar colangiografías transoperatorias.9-12 A partir de entonces aparecieron numerosos informes de colecistectomía laparoscópica en los que aumentaba considerablemente el número de lesiones de vías biliares, en comparación con la técnica tradicional; 13 esto avivó el interés por practicar la colangiografia con el objeto de identificar la anatomía en forma adecuada durante la colecistectomía.14 En 1989 y 1990 Reddick y Olsen15,16 publicaron sus resultados con colangiografia rutinaria y apareció la pinza para colangiografia de Olsen, que no causa traumatismo; ésta se introduce por un trocar lateral de 5 mm, tiene un canal de trabajo para introducir el catéter en el conducto cístico y, al mismo tiempo, fijarlo a esta estructura. Inmediatamente después aparecieron en el mercado varios catéteres, algunos blandos, otros rígidos, de punta metálica, con guías o con balón inflable, que pueden insertarse a través de uno de los trocares laterales o bien en forma directa mediante una punción en la pared abdominal, como fue informado por Petelin.17 Todo esto, aunado al desarrollo de destrezas por parte de los cirujanos, hace difícil cuestionar su utilidad una vez que se han demostrado los beneficios. La colangiografla laparoscópica emplea dos técnicas: la transvesicular y la transcística. En un capítulo anterior se trató la colangiografía laparoscópica por técnica transvesicular,18,19 por lo que en éste sólo se describe la segunda. La colangiografia transcística requiere la identificación y disección del cístico en su emergencia de la vesícula biliar, sitio elegido para la introducción del catéter. La incisión se debe extender hasta la confluencia del cístico con el colédoco,

Fig. 15-1. Manera de ocluir el conducto cístico en su unión con la vesícula, como paso previo a la canulación del mismo para la colangiografia transoperatoria.

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si las condiciones anatómicas lo permiten. El cístico se ocluye con una grapa o ligadura en su unión con la vesícula (fig. 15-1); se divide parcialmente con microtijera la porción anterior y proximal hasta identificar su luz y observar salida de bilis. En ocasiones suele ser necesario extraer cálculos de su luz, así como dilatar parcialmente el conducto para permitir el paso del catéter (fig. 15-2).20 Son preferibles los catéteres que pueden introducirse en la cavidad abdominal por punción porque evitan inutilizar uno de los trocares laterales. El catéter para punción subclavia, que tiene un bajo costo,17 es el de elección para la colangiografia. Una vez que el catéter se introduce en la cavidad abdominal, se irriga con solución salina para purgarlo y evitar que las burbujas de aire se introduzcan en el cístico; se fija con ligadura o con una grapa individual, lo cual permite utilizar la presión necesaria para dar paso al líquido e impedir su fuga alrededor del catéter. En este momento es recomendable inyectar el medio de contraste (10-15 cm) a baja presión, de forma que si el catéter llega a salirse accidentalmente durante la manipulación para la toma de radiografías, por lo regular es suficiente para obtener una imagen satisfactoria de la vía biliar (figs. 15-3 y 15-4). Es importante recordar que antes del estudio radiográfico se deben mover los trocares metálicos, pinzas, cables, o cualquier otro material radiopaco que pueda interferir con un buen estudio (fig. 15-5). Las imágenes dudosas pueden confundir la interpretación del estudio (fig. 15-6). Cuando se completa la colangiografía se retira el catéter, y el conducto cístico se liga o bien se le aplican dos grapas de titanio. En los casos en que se manipula la vía biliar y el ámpula de Vater es recomendable ligar el conducto, en lugar de ocluirlo con grapas, para evitar la posibilidad de fuga biliar si

Fig. 15-2. Después de efectuar un pequeño corte en la cara anterior del cístico, se introduce el catéter para la colangiografía.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

hospitales de enseñanza, lo cual es posible en más del' los casos. Esto permite que el problema se pueda resolver en un solo procedimiento quirúrgico, cuando se diagnostica coledocolitiasis; asimismo, la técnica proporciona una buena identificación de las vías biliares, con lo que se reduce el número de lesiones yatrógenas de las mismas. Un factor fundamental es la casi nula morbilidad secundaria al procedimiento, aunque supone un costo mayor debido a los insumos necesarios y el tiempo operatorio. EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES

Fig. 15-3. Colangiografía transoperatoria normal. Se aprecia el paso del material de contraste a través de un cístico largo, vías biliares extrahepáticas de calibre normal, sin cálculos, conductos intrahepáticos visibles y paso satisfactorio del medio radiopaco al duodeno.

llegara a aumentar la presión coledociana a causa de edema y espasmo del esfínter de Oddi. Se nota un cambio muy favorable en la colangiografía transoperatoria. En un principio los casos eran muy seleccionados y sólo en ocasiones se realizaba dicho estudio; sin embargo, en los últimos años se practica utilizando la técnica transcística en más de un tercio de los pacientes. Si bien es aceptable utilizarla selectivamente, también es deseable la práctica rutinaria de la colangiografía transoperatoria en los

La exploración de las vías biliares, antes de popularizarse la técnica laparoscópica, no presentaba muchas variantes. En los casos en que el diagnóstico de coledocolitiasis se establecía en el preoperatorio, o bien en el transoperatorio por medio de colangiografía o palpación manual del colédoco, la conducta fue siempre la misma: explorar la vía biliar. Este procedimiento quirúrgico aceptado por todo cirujano, con algunas modificaciones que dependían básicamente de los recursos disponibles (como el coledocoscopio en el transoperatorio), tuvo poca aceptación en cirugía por muchos años, quizá por la falta de interés y entrenamiento del cirujano en los procedimientos endoscópicos. El drenaje de la vía biliar con sondas de Kehr es rutinario: sus objetivos fundamentales son favorecer el drenaje de bilis, obtener controles radiográficos y establecer una vía de acceso en el posoperatorio, en caso de litiasis residual. El cierre primario del colédoco es un procedimiento poco aceptado por la mayoría de los cirujanos ya que posee varias desventajas, como en los casos de manipulación del esfínter, que implica el riesgo de fuga biliar, y en los pacientes con litiasis residual, en los que se pierde la oportunidad de extraer los cálculos por vía percutánea a través del trayecto fistuloso (véase cap. 19). La utilización de otros procedimientos quirúrgicos, como la anastomosis coledocoduodenal y la esfinteroplastia trans-

Fig. 15-4. Colangiografía transoperatoria anormal. Se aprecian dilatación de las vías biliares extrahepáticas y cálculos en el colédoco (flechas). El conducto cístico es muy ancho y corto.

Colangiograjia transoperatoría (transcística) y exploración de vías biliares por laparoscopia

Fig. 15-5. Fotografía de una colangiografía transoperatoria con un defecto de llenado circular (flecha) que semeja un cálculo y resultó ser una burbuja de aire.

duodenal, tienen indicaciones muy precisas y dependen del calibre de las vías biliares, tamaño de los cálculos, estado del esfínter de Oddi, de su asociación con pancreatitis aguda y de las preferencias del cirujano. Todo esto en conjunto permite

Fig. 15-6. Diversos artefactos que pueden dar lugar a confusión al interpretar la colangiografía transoperatoria (burbujas, medicamentos, calcificaciones en la columna vertebral, etc.).

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tratar con resultados excelentes la gran mayoría de los casos de coledocolitiasis de manera tradicional, con bajos índices de litiasis residual;' si así no fuera, en caso de tener acceso a la vía biliar a través de la sonda en T, es posible la extracción de los cálculos por radiólogos intervencionistas con control fluoroscópico o bien por endoscopistas. La CPER, seguida por drenaje de la vía biliar y esfinterotomía transduodenal, ofrece buenas posibilidades de extraer cálculos2'-22 e incluso de ferulizar la vía biliar.23 Sin embargo, requiere endoscopistas bien entrenados y supone dificultades técnicas, morbimortalidad asociada y elevado costo; ello determina que el procedimiento no esté al alcance de todos los centros hospitalarios (véase cap. 17). 24 El advenimiento de la colecistectomía por laparoscopia y la dificultad de explorar la vía biliar con procedimientos de invasión mínima motivan el interés creciente por el procedimiento endoscópico en el tratamiento operatorio de la coledocolitiasis, como se menciona más adelante. Se debe insistir que, de manera ideal, la colelitiasis y la coledocolitiasis deberían resolverse en un solo procedimiento quirúrgico, salvo en contadas excepciones, independientemente del método elegido. La colecistectomía laparoscópica se convirtió en pocos años en el método de elección en el tratamiento de las afecciones benignas de la vesícula biliar. Al principio, no obstante, la posibilidad de completar el procedimiento por esta vía en casos de coledocolitiasis era aún lejana y compleja, lo cual obligaba, en los casos de diagnóstico transoperatorio, a convertir el procedimiento en la técnica abierta o a tener que depender en el posoperatorio de una esfinterotomía transendoscópica, con las molestias, riesgos y costos que esto implica. Pero esto duró poco tiempo. A un ritmo vertiginoso se desarrolló instrumental y equipo que, aunado a la depuración de

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

las técnicas laparoscópicas, permiten en la actualidad el acceso rutinario a la vía biliar y el tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis. Sin embargo, el cirujano debe seleccionar el procedimiento idóneo para resolver mejor el problema. Es necesario insistir en que cada caso debe individualizarse, lo cual depende del momento del diagnóstico, estado general del paciente, calibre de las vías biliares, número y tamaño de los cálculos, recursos materiales con que se cuente y experiencia del equipo quirúrgico y del endoscopista. En los casos en que el diagnóstico de coledocolitiasis se establece en el preoperatorio, y se cuenta con endoscopistas entrenados en el manejo de la vía biliar, el método más aceptado es la esflnterotomía transduodenoscópica y la extracción de los cálculos con canastillas o catéteres con balón. En ciertas circunstancias en que no es posible limpiar a satisfacción la vía biliar y los cálculos que se observan radiológicamente son pequeños, es posible esperar su eliminación espontánea. En cuanto al tamaño y número de los cálculos coledocianos, existen variables que están directamente relacionadas con la habilidad del endoscopista. En general se sugiere no extraer los cálculos mayores de 1 cm a través del ámpula, a menos que puedan fragmentarse. En pacientes de alto riesgo quirúrgico, el empleo de férulas puede ser de mucha utilidad, ya que algunos de éstos, una vez que se elimina el problema obstructivo de la vía biliar, no se someten a la intervención y la vesícula se conserva in situ. La férula actúa como válvula para evitar una nueva obstrucción. Si no se presenta ninguna complicación posterior a la esflnterotomía, el paciente puede someterse 24 o 48 horas más tarde a colecistectomía laparoscópica electiva. Si tuvo litiasis múltiple del colédoco que recibió tratamiento endoscópico, es recomendable tomar una colangiografía transoperatoria para asegurar que no existe litiasis residual. En la práctica de este estudio es necesario bloquear en forma transitoria el colédoco por compresión, ya que por lo general el medio de contraste pasa con rapidez al duodeno por la esflnterotomía y no se observan el hepático común y su bifurcación. En los casos en que el conducto cístico es de diámetro interno mayor de 5 mm se puede practicar la colangioscopia a través del mismo para extraer cálculos o bien corroborar que no existen anormalidades en las vías biliares. Es importante recalcar que muchos de los trabajos publicados en la bibliografía mundial mencionan excelentes resultados, con índices de canulación retrógrada de las vías biliares mayores de 90%25,26 y baja morbimortalidad; empero, otros estudios, como el de Dion,27 informan resultados mediocres. No obstante, hay que aceptar que, en términos generales, la estadística global es buena en cuanto al procedimiento endoscópico con resultados satisfactorios. Como hallazgo transoperatorio, la coledocolitiasis varía entre 5 y 10% en la colecistitis crónica y en casos agudos llega hasta un 1596, lo cual obliga a disponer de diferentes alternativas para el tratamiento de la misma. Una vez que se establece el diagnóstico, algunos cirujanos sugieren todavía terminar la colecistectomía laparoscópica y dejar que el endoscopista realice la esfinterotomía y limpieza de la vía biliar en el posoperatorio. Para facilitar la canulación del esfínter de Oddi por vía endoscópica, se puede dejar una guía metálica introducida por el cístico, que llega al duodeno a través de la papila.

Cuando los cálculos son pequeños algunos autores sugieren no tocar la vía biliar, ya que se ha comprobado que muchos pasan espontáneamente a la luz intestinal; en tal caso la conducta puede ser observar al paciente desde el punto de vista clínico, procediendo a la papilotomía retrógrada endoscópica sólo si surgen datos sugestivos de obstrucción biliar. De Paula 28 informó la esfinterotomía endoscópica anterógrada transoperatoria sin cambiar la posición del paciente y recientemente Gagner2? presentó una serie de 90 pacientes mediante la misma técnica desde 1991 con resultados favorables; sin embargo, este tipo de manipulación requiere alta destreza endoscópica, que no se adquiere con facilidad, por lo cual en este momento no se recomienda (véase cap. 18). Después de realizar la colangiografía o fluoroscopia transoperatoria, y según los calibres del cístico, del colédoco y del tamaño de los cálculos, se pueden utilizar sondas o catéteres ureterales, que permiten empujar los cálculos pequeños a través del ámpula bajo control fluoroscópico; una vez conseguido el objetivo se debe obtener control radiográfico con placa estática. En ocasiones es necesario dilatar el conducto cístico mediante balones de angioplastia, que permiten dilatar el conducto en pocos minutos (fig. 15-7); esto facilita el paso de sondas de irrigación, canastillas o catéteres con balón para intentar la extracción. Sin embargo, el instrumento más adecuado es el colangioscopio. En el mercado actual existen varios tipos de colangioscopios con calibres menores de 3 mm y canal de trabajo, que proporcionan una excelente imagen para visualizar adecuadamente la vía biliar y, mediante canastillas o balones, es posible la extracción de los cálculos (fig. 15-8). La técnica para explorar las vías biliares es la misma que se emplea en la colecistectomía, con cuatro puertos de entrada y disección de la unión del conducto cístico con la vesícula, y posterior visualización hasta su confluencia con el colédoco. El colangioscopio se introduce por el trocar de 5 mm, en la línea axilar anterior, con un reductor de 3 mm. Algunos cirujanos recomiendan la inserción de una guía metálica previa; los autores introducen directamente el endoscopio cuando se consigue la dilatación del cístico. Es aconsejable manejar el colangioscopio con pinzas atraumáticas o proteger las pinzas normales con fragmentos de sondas de Nélaton para no dañar el endoscopio. Si se cuenta con doble cámara, se observan en forma simultánea el área operatoria y el interior de los conductos biliares. Es importante mantener irrigación continua por uno de los canales del endoscopio para distender la vía biliar. Las canastillas y las sondas de balón son las herramientas más efectivas para extraer los cálculos (fig. 15-9). Una vez que se atrapa el cálculo, se retira el endoscopio junto con la canastilla y el cálculo en el extremo; el procedimiento se repite las veces que sea necesario hasta limpiar la vía biliar. Terminado el procedimiento, es conveniente ligar el conducto cístico (y no utilizar grapas) para evitar fugas biliares en el posoperatorio; después se practica la colecistectomía en la forma habitual. El uso de drenajes es decisión del cirujano. Un método más extravagante es la litotripsia transendoscópica con láser pulsátil de contacto, capaz de destruir los cálculos en forma instantánea, y fragmentarlos de tal forma que el simple lavado los elimina a través del ámpula en forma atraumática. Infortunadamente este método se utiliza poco por su costo elevado y escasa disponibilidad.

Colangiograjia transoperatoría (transcística) y exploración de vías biliares por laparoscopia

Fig. 15-7. Dilatador introducido en el cístico para amplir su diámetro.

Otra técnica es la litotripsia electrohidráulica, utilizada desde hace tiempo por los urólogos; sin embargo, en la vía biliar no ha tenido buena aceptación por el temor de ocasionar daño en la pared.

Fig. 15-9. Fotografía del colangioscopio con sus diferentes pinzas y canastillas.

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Fig. 15-8. Después de dilatar el cístico, se puede introducir el colangioscopio con la canastilla para atrapar y extraer cálculos.

La exploración de vías biliares mediante coledocotomía laparoscópica, como propusieron Petelin y Phillips, requiere mayor habilidad y destreza para la disección, sutura de la vía biliar y extracción de cálculos. Algunas modificaciones a la técnica original permiten efectuar dicha exploración con cierta facilidad.30 Los trocares se colocan en la misma forma que se mencionó para la técnica transcística, con un trocar adicional a nivel de la línea medioclavicular izquierda (fig. 15-10). El conducto cístico se liga en su unión con la vesícula, se practica la colangiografía, se retira el catéter una vez diagnosticada la anomalía y se liga el cístico a nivel de su unión con el colédoco (fig. 15-11). Este último se diseca en su cara superior en una extensión de 2 a 3 cm. Se introduce un separador a través del trocar de la línea medioclavicular izquierda que permite abatir colon y duodeno para lograr una mejor exposición del colédoco y del hepático común. Se coloca un punto de referencia en la pared anterior del colédoco con material de 4-0, que se exterioriza por el orificio del trocar subxifoideo. Se realiza una incisión con microtijera en una extensión de 8 a 10 mm en el colédoco (como rutina, se deja una gasa caudal al colédoco para capturar detritos y cálculos provenientes de la vía biliar). Es importante considerar la elasticidad del colédoco ya que esta pequeña incisión permite extraer cálculos 30 a 50% más grandes (fig. 15-12).

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 1 5-1 1. Fotograña de una colangiografía transoperatoria donde se aprecian cálculos múltiples en el colédoco.

Fig. 15-10. Esquema que muestra la colocación de los cinco trocares que se utilizan para la exploración laparoscópica de la vía biliar principal.

Cuando se abre la vía biliar se pueden pasar sondas de irrigación, con balón o canastillas, o colangioscopio para identificar y retirar todos los cálculos (fig. 15-13). Al terminar el procedimiento se deja una sonda en T, 14o 16, de acuerdo con el tamaño del colédoco. Es importante obliterar con una grapa la porción distal de la sonda para evitar que la bilis se disperse

Fig. 15-12. El separador introducido por el trocar número cinco (línea medioclavicular izquierda) abate estómago y duodeno y con ello se logra una buena exposición del colédoco. Se ve la coledocotomía en la cara anterior.

Colangiografia transoperatoria (transcistica) y exploración de vías biliares por laparoscopia

Fig. 15-13. Colangioscopio introducido por la coledocotomía con su canastilla y el cálculo.

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en la cavidad abdominal. El cierre del colédoco se lleva a cabo con material absorbible (poliglactina 910 o Vicryl) 4-0, con nudos intracorpóreos o extracorpóreos (fig. 15-14). La colecistectomía se completa en la forma habitual; la sonda en T se exterioriza por el orificio del trocar de la línea axilar anterior, y se retira la grapa de su extremo distal. Por rutina se deja un drenaje cerrado que se retira por el orificio del trocar lateral inferior. El drenaje generalmente se extrae a las 24 o 48 horas, si no se observa salida excesiva de bilis. La sonda en T se maneja en la misma forma que en la operación convencional, con colangiografia de control a los ocho dias (fig. 15-15), y se retira después del décimo día. Si el estudio muestra litiasis residual, es recomendable dejar que se establezca un verdadero trayecto fistuloso (cuatro a seis semanas) para intentar la extracción de cálculos por métodos radiológicos o endoscópicos. El paso siguiente en la cirugía laparoscópica de las vías biliares es, sin lugar a dudas, el de las derivaciones biliodigestivas. La anastomosis coledocoduodenal es un procedimiento técnicamente factible;31 sin embargo, se acompaña aún de múltiples dificultades técnicas, que seguramente en corto tiempo se resolverán (véase cap. 20). Es conveniente concluir este tema señalando que, tanto en la técnica laparoscópica como en la convencional, la coledocolitiasis debe corregirse en un solo tiempo quirúrgico; si no se cuenta con los suficientes elementos, y el diagnóstico se establece en el preoperatorio o en el transoperatorio, la técnica abierta o la conversión son los procedimientos indicados. Conforme los cirujanos continúen desarrollando nuevas técnicas y habilidades, y con el progreso tecnológico, es muy posible que en poco tiempo la coledocolitiasis se trate como rutina, junto con la colecistectomía en un solo tiempo, por la intervención de mínimo acceso. El número de esfinterotomías

Fig. 15-14. Cierre del colédoco, con el tubo en T en su sitio.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 15-15. Colangiografía de control una semana después de coledocotomia y exploración de vías biliares por laparoscopia. Muestra llenado satisfactorio de las vías biliares intra y extrahepáticas, así como paso del medio de contraste al duodeno.

Fig. 15-17. Diagnóstico transoperatorio de coledocolitiasis.

Colangiografia transoperatoria (transcística)y exploración de vías biliares por laparoscopia

preoperatorias o posoperatorias ha de disminuir en forma significativa. Los algoritmos de las figuras 15-16 y 15-17 pueden resumir lo que el texto menciona.- según sean los recursos con los que se cuente, se selecciona el método idóneo, aplicado a cada caso en particular. Es importante insistir que en cualquier momento la conversión en la modalidad convencional puede ser necesaria.

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Coledocoscopia transcística para la extracción de cálculos de las vías biliares Dr. Rafael Augusto Ramírez Lares

INTRODUCCIÓN La primera coledocoscopia se le atribuye a Thronton, en 1889, pero no fue sino hasta 1923 cuando Bakes1 publicó su experiencia, mediante unas valvas pequeñas para observar dentro de las vías biliares. Sin embargo, el verdadero iniciador de la endoscopia biliar fue Mclver2 en 1941; una década más tarde Wildegans, en 1953, realizó sus experimentos con coledoscopios rígidos rudimentarios y los recopiló y publicó en 1960.3 En ese entonces Hopkins mejoró el sistema de lentes y creó, junto con Storz, el coledoscopio rígido con el sistema Hopkins-Storz que se usaba en algunos casos de operación abierta con limitaciones. Surgieron después los coledoscopios flexibles; los investigadores japoneses perfeccionaron y diseñaron aditamentos endoscópicos para resolver los problemas que se presentan en las vías biliares. En 1965, Shore utilizó el coledoscopio de tubo flexible y publicó su experiencia en 1970.4 En la década de los años 70 los endoscopios, y con ellos los coledoscopios, mejoraron la imagen. Así, Ashby le incorporó los canales de irrigación y trabajo para poder emplear otros implementos (pinzas de biopsia, de agarre, de cesta, etc.) para que el explorador manipulara el interior de las vías biliares. También se logró disminuir su diámetro sin reducir la calidad de la imagen y se le incorporó el sistema de video para facilitar aún más la manipulación y la enseñanza. En esa misma década comenzaron a aparecer en la bibliografía mundial múltiples trabajos sobre el uso y las ventajas de la coledocoscopia, en particular aplicada a la exploración de las vías biliares en la técnica abierta, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, en forma percutánea, para extracción de cálculos coledocianos, con excelentes resultados. En la actualidad, el diagnóstico de la enfermedad biliar ha alcanzado un gran adelanto; debido a ello el cirujano enfrenta las alteraciones del árbol biliar con mayor seguridad. Por tanto, el tratamiento quirúrgico es más preciso y funcional. Al mismo tiempo, también contribuyen la evolución de los equipos de ultrasonido, la pancreatografía retrógrada endoscópicay las colangiografías, preoperatorias e intraoperatorias. Todo, en conjunto, permite que el diagnóstico sea más exacto en las anormalidades biliares. De estas últimas, una de las más frecuentes es la litiasis, cuya resolución por vía endoscópica transduodenal (papiloesfinterotomía y extracción de cálculos) adquiere cada día más auge. Por consiguiente, se dispone de mejores recursos técnicos y son cada vez más numerosos los médicos que la realizan (endoscopistas, cirujanos o gastroenterólogos). Aunque la morbilidad y la mortalidad disminuyeron con estos procedimientos, éste es un factor que aún debe tenerse en cuenta5 al tomar una decisión terapéutica contra la litiasis biliar, afección que todavía supone problemas para el cirujano. En muchos casos la colecistectomía simple puede acompañarse de otras técnicas laparoscópicas de las vías biliares, como equipos endoscópicos de ultrasonido,67 endoscopios fijos a través del cístico o coledocotomías.8,9 110

Coledocoscopia transdstica para la extracción de cálculos de las vías biliares

El desarrollo tecnológico también se acompaña de un costo elevado, por lo que, al resolver los problemas de las vías biliares, no debe olvidarse la relación costo/beneficio: el empleo de estas tecnologías debe justificarse para el número de pacientes que se tratará. En este capítulo se aborda el uso del coledoscopio transcístico para la extracción de cálculos de las vías biliares por videolaparoscopia. Al realizar la colecistectomía laparoscópica en pacientes con colecistopatía litiásica sintomática pero sin evidencia real de litiasis en las vías biliares, ya sea por clínica o por estudios previos, del 6 al 10% aproximadamente padece coledocolitiasis. Hay factores que en el preoperatorio pueden hacer pensar, prevenir o sospechar la existencia de litiasis en las vías biliares, pero son imprecisos; entre éstos figuran antecedentes de pancreatitis o ictericia, aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina, alteración de otras pruebas hepáticas10 y dilatación de la vía biliar en el ultrasonido. Ello justifica que se realicen estudios endoscópicos previos a la intervención quirúrgica para resolver el problema de la vía biliar. Actualmente el mejor método para detectar cálculos en las vías biliares sigue siendo la colangiografía intraoperatoria,11 con la adición del ultrasonido laparoscópico6,7 Si se encuentra litiasis dentro de las vías biliares, las opciones para corregirla son las siguientes (fig. 16-1): 1. Convertir en intervención quirúrgica abierta para solu cionar el problema de manera tradicional 2. Practicar una exploración endoscópica retrógrada transduodenal operatoria; para ello es posible colocar un catéter o guía a través del cístico hasta el duodeno, para orientar al endoscopista, ya que la posición del paciente no es la adecuada para este tipo de exploración 3. Realizar una exploración endoscópica retrógrada transduodenal posoperatoria, dejando un catéter o guía a través del cístico hasta el duodeno 4. Llevar a cabo una exploración de las vías biliares con pinzas de cesta, pinzas de agarre, balones de Fogarty, u otros, bajo control radiológico 5. Practicar una exploración endoscópica de las vías bilia res a través del cístico con todas las maniobras y adita mentos disponibles12,13,15,16 6. Explorar las vías biliares con el coledoscopio a través de una coledocotomía 7. En caso de fallar lo anterior, se deja un catéter o guía en el conducto cístico y a continuación el paciente se refiere para extracción del cálculo por vía percutánea, según la técnica de Mazzariello (véase cap. 19) TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN COLEDOSCOPICA TRANSCISTICA

Materiales Equipo para colangiografía Guía flexible blanda de 1.5 a 3.5 mm de diámetro y una longitud de 145 cm Videoendocámara adicional para acoplarla al coledoscopio

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• Dilatadores coaxiles de balón de 5 a 15 F de diámetro y 4 cm de longitud • Colangioscopio flexible fino, de 9 F de diámetro o menor • Cesta para cálculos de 5 F de tres o cuatro alambres para fijar los cálculos • Pinzas de agarre, catéter con balones de Fogarty • Unidad de litotripsia electrohidráulica o de láser • Endosutura para ligadura del cístico • Drenaje cerrado de vacío permanente

Procedimiento Este procedimiento se realiza siguiendo los mismos pasos de la colecistectomía; se usan los mismos puertos, pero se añade un quinto, de 5 mm, a nivel de la línea medioclavicular derecha, subcostal, que sirve para pasar el coledoscopio (fig. 16-2). Tras disecar el cístico debe realizarse la colangiografía, paso indispensable para obtener una información adecuada del problema; la colangiografía se practica con aparatos dinámicos14 que revelan la orientación, diámetro y anatomía de las vías biliares, número de cálculos, tamaño y ubicación, así como dinámica y pasaje de la solución de contraste hacia el duodeno (fig. 16-3). Para tener acceso a las vías biliares por el cístico (fig. 16-4) y poder pasar el coledoscopio es esencial contar con un diámetro adecuado; para lograrlo debe dilatarse, para lo cual se pasa una guía seguida de dilatadores fijos de diámetro creciente que siguen a la guía. Con los dilatadores coaxiles de balón se obtienen dilataciones suficientes para poder pasar el coledoscopio a través del cístico; se pasa el balón, que también sigue a la guía, y se vigila que su extremo distal se encuentre en la vía biliar principal; ello se puede comprobar con radiografía, ya que el extremo distal radiopaco se observa en la luz de la vía biliar principal. Se infla el balón lentamente sin rebasar una presión de 10 atmósferas; se deja inflado por unos tres a cinco minutos cuando se logra el diámetro deseado (que debe permitir el paso libre del coledoscopio). El diámetro debe ser de al menos 5 mm, si se utiliza un coledoscopio de diámetro muy fino, o mayor si el coledoscopio es más grueso; cuanto mayor sea el diámetro más grandes serán los cálculos a extraer. Cuando éstos son muy grandes (mayores de 1 cm) debe estar disponible algún método de fraccionamiento, como láser (muy costoso) o aparatos con energía electrohidráulica (ambos deben usarse con cautela debido a los posibles daños que pueden ocasionar a las vías biliares); en última instancia queda el recurso de la coledocotomía laparoscópica, cuando el cálculo es demasiado grande. Luego de la dilatación del cístico, las vías biliares deben irrigarse con solución salina para pasar el colangioscopio; ello se logra con la guía, que se pasa en sentido retrógrado por el canal de trabajo, y lleva el extremo del coledoscopio al orificio de entrada del cístico. Para poder pasar el endoscopio a la luz de las vías biliares, el labio de la abertura del cístico se mantiene con firmeza con un disector fino. Así, bajo visión directa o con monitor y video (es preferible el auxilio de otra cámara de endovideo) se observan las vías biliares. En el interior de las vías biliares se debe mantener la irrigación con solución salina con una presión no mayor de 150 cmH2O; ello

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 16-1. Secuencia de exploración de vías biliares.

Coledocoscopia transdstica para la extracción de cálculos de las vías biliares

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Una vez manipulado el cístico y terminada la exploración se realiza una colangiografía de verificación. Se debe cerrar o ligar el cístico con doble endosutura (las endograpas no son aconsejables ya que el diámetro del cístico podría ser muy amplio y no quedar bien cerrado por éstas). Se completa la colecistectomía y se deja un dren subhepático, que se extrae por el orificio de alguno de los puertos laterales; el dren se coloca bajo visión directa. Si se efectuó coledocotomía y se instaló un tubo de Kehr o si se deja un catéter en el cístico como guía para una exploración posterior transduodenal retrógrada, de drenaje o para subsecuente exploración radiológica o endoscópica, se retiran por el orificio del trocar del epigastrio, que por lo general es el camino más corto y directo entre las vías biliares y la pared abdominal. El uso del colangioscopio transcístico en la exploración de las vías biliares es exitoso y ha sido propuesto en el congreso anual de la Sociedad Americana de Cirujanos Endoscopistas (SAGES), en Nashville, por el doctor Edward Phillips,12.13 basado en su experiencia personal, al igual que por otros autores (cuadro 16-1). La experiencia del autor demuestra que se trata de un método seguro y útil, pero que requiere más destreza y equipo costoso. Las complicaciones fueron pocas: hiperamilasemia y pancreatitis leve.15 La técnica de la exploración transcística es la más adecuada para la resolución de la litiasis en las vías biliares, pero deben practicarla cirujanos con mucha experien-

Fig. 16-2. Ubicación de los trocares o puertas de entrada, con los cuatro de rutina ( 1 , 2, 3 y 4) y uno adicional (5), que se utiliza para introducir el colangioscopio.

permite mantenerlas dilatadas y poder ver con claridad dentro de ellas. Al visualizar un cálculo o fragmento se retira la guía y se pasa la cesta o pinzas de agarre a través del canal de trabajo. Con visión directa se captura el cálculo y se retira junto con el coledoscopio (fig. 16-4). El procedimiento se repite tantas veces como sea necesario hasta dejar limpias las vías biliares. Después de la inserción del cístico, el colédoco es más accesible y fácil de explorar; en cambio, las vías altas, hepático común y sus ramas son de difícil acceso debido al ángulo que muestra la terminación del cístico en la vía biliar principal, que no permite girar para acceder a éstas (fig. 16-5). En series publicadas, como la de Carroll,15 su exploración no fue posible en un alto porcentaje de los casos. Otro recurso consiste en empujar al duodeno los fragmentos de cálculos bajo visión directa, previa dilatación del esfínter de Oddi con los balones coaxiles; esto se podría facilitar con esfinterectomía anterógrada laparoscópica bajo visión, como la propuesta por De Paula (véase cap. 18).l6 En la exploración directa de las vías biliares con el colangioscopio es posible obtener información de otras anormalidades, como estrecheces, tumores, y otras.

Fig. 16-3. Fotografía de colangiografía transoperatoria en la que se observan múltiples cálculos en el colédoco.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 16-5. Las vías biliares altas son difíciles de explorar con el colangioscopio, pero, si se retrae la bolsa de Hartmann hacia abajo, la canulación del hepático común y su exploración endoscópica son posibles, como lo ilustra el dibujo.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 16-4. Por el colangioscopio transcístico se introduce la canastilla (A), se atrapa el cálculo (B) y se extrae (Q.

cia en laparoscopia, en el uso de endoscopios y, por supuesto, con todos los recursos técnicos a su disposición. La habilidad y la paciencia son indispensables en este procedimiento; la evolución de los pacientes y su rápida recuperación justifican su uso.

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Cuadro 16-1. Métodos de exploración de las vías biliares por laparoscopia

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Endoscopia terapéutica retrógrada de la vía biliar Dr. Alberto Farca Belsaguy Dr. Onofre Alarcón Fernández

INTRODUCCIÓN Hasta hace pocas décadas el síndrome ictérico era una entidad clínica que frecuentemente requería una laparotomía exploradora para llegar al diagnóstico etiológico. El ultrasonido y la tomografía axil computadorizada permitieron realizar diagnósticos etiológicos poco invasivos, y la opacificación de la vía biliar en forma percutánea con aguja de Chiba evitó que este procedimiento tuviera que ser operatorio. Así, al contar con un acceso percutáneo, el radiólogo intervencionista se adentró en el drenaje externo e interno, practicó dilataciones neumáticas y extrajo cálculos por los trayectos de catéteres o de canalizaciones. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) avanzó más lentamente debido a que el perfeccionamiento de la técnica y el diseño de aparatos endoscópicos y accesorios necesitaron más tiempo. En la actualidad, la colangiografía endoscópica retrógrada (CER) se convirtió en el método de elección en muchos problemas diagnósticos y terapéuticos de las vías biliares extrahepáticas e intrahepáticas; esto se debe a que se ha comprobado que el abordaje percutáneo tiene una morbimortalidad más elevada.1,2 ESFINTEROTOMIA ENDOSCÓPICA A finales de la década de los 60 se iniciaron las primeras opacificaciones endoscópicas del conducto pancreático y del árbol biliar,3,4 y en 1973 se describió simultáneamente en Alemania y Japón la esfinterotomía como primer método terapéutico de este procedimiento.5,6 La técnica y accesorios que se utilizan hoy día en la esfinterotomía son muy diferentes respecto de la descripción inicial. En términos generales, el procedimiento consiste en introducir profundamente en la vía biliar un catéter de teflón 5 F con un alambre exteriorizado en su extremo distal. Después se comprueba su ubicación adecuada con inyección de medio de contraste por el mismo catéter y se practican cortes escalonados en dirección de la vía biliar, que no deben sobrepasar el pliegue transversal de la papila. Existen distintos tipos de esfinterótomos cuya principal variable es la colocación del alam bre del extremo distal con el cual se realiza el corte.7,8 El propósito de la esfinterotomía (fig. 17-1, color, encarte 1) es producir una rotura del esfínter para posibilitar un flujo biliar libre. Este es además el primer paso para la realización posterior de otras técnicas, como la colocación de prótesis o la extracción de un cálculo de la vía biliar. En general, el corte que se realiza en la papila guarda relación con el procedimiento que se va a efectuar; nunca se debe cortar por arriba del pliegue transversa! que se localiza al final de la papila. La incisión se lleva a cabo con descargas cortas del electrocauterio, lo cual permite, 116

Endoscopio terapéutica retrógrada de la vía biliar además de una hemostasia correcta, el control adecuado de la longitud de dicho corte, siempre en dirección hacia la vía biliar.8 El primer requisito de la esfinterotomía endoscópica es la canulación selectiva de la vía biliar. Las variables anatómicas, como terminaciones anómalas de los conductos, estenosis papilar, cálculos impactados en la papila, tumores ampulares, divertículos duodenales y antecedentes de gastrectomías con anastomosis tipo Billroth II, son situaciones que dificultan la canulación selectiva, pero habitualmente en 80 a 90% de los casos es posible realizarla con el esfinterótomo y así efectuar el procedimiento deseado.?.'" En el 10 a 20% de los casos restantes, en los que no se puede introducir el esfinterótomo en la vía biliar, existen otras alternativas para practicar la esfinterotomía. Por ejemplo, se pueden usar guías hidrófilas que son más fáciles de insertar en la vía biliar o también puede recurrirse a técnicas de precorte;11 éstas disecan el conducto biliar mediante el corte de la mucosa papilar y así se logra exponer el colédoco distal. Luego se introduce el esfinterótomo profundamente en esta vía y se completa el corte. Esta técnica requiere amplia experiencia ya que tiene mayores riesgos de complicación que la esfinterotomía convencional. Entre las indicaciones de esfinterotomía se pueden citar las siguientes:8 1. Cálculos residuales o de neoformación después de una colecistectomía 2. Coledocolitiasis en pacientes de alto riesgo con vesícula in situ 3. Disfunción del esfínter de Oddi 4. Tumores de la papila 5. Quistes del colédoco que afectan el extremo distal del conducto 6. Pancreatitis biliar grave 7. Como paso preliminar para la colocación de endoprótesis biliares, catéteres nasobiliares o dilatación con balones 8. Para lograr el cierre de fístulas biliares 9. Para eliminar cálculos fragmentados en pacientes que se sometieron a calculotripsia extracorpórea 10. Síndrome del sumidero ("sump syndrome") Las contraindicaciones para llevar a cabo una esfinterotomía endoscópica son relativamente pocas.1. Problemas importantes de coagulación

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2. Pacientes con estenosis extensas del colédoco 3. Anomalías anatómicas de la zona del esfínter, en parti cular cuando el esfinterótomo no se puede colocar en forma adecuada Entre las complicaciones inmediatas de la esfinterotomia endoscópica están hemorragia, perforación, pancreatitis, colangitis e impacción de canastillas al tratar de extraer un cálculo. La tasa de complicaciones es cercana al 7%9 y la mortalidad varía del 0.4 al 0.7%,10,12,13 lo que arroja cifras de morbimortalidad menores que las del método quirúrgico.12 Además, hay que considerar las complicaciones inherentes a cualquier procedimiento endoscópico en el que se emplea sedación, como broncoaspiración, hipoxia y descompensación cardiovascular (cuadro 17-1). 14 La hemorragia se presenta en 2.5 a 4% de los pacientes y su aparición es más probable cuanto mayor sea el corte de la papila,15 ya que la arteria es de mayor calibre a medida que el cirujano se aleja del orificio papilar. Aunque la mayoría de las hemorragias por esfinterotomia cede de manera espontánea, si ésta persiste debe suprimirse de inmediato haciendo compresión con un balón biliar en el orificio de la esfinterotomia o inyectando adrenalina en diluciones 1:20 000 con una aguja de escleroterapia. Sólo el 0.4% de los pacientes que presentan hemorragia persistente requerirá intervención quirúrgica para detenerla. Por lo regular la hemorragia ocurre de manera temprana, pero en ocasiones puede ser una complicación tardía.16 La perforación, que casi siempre es retroperitoneal, se observa aproximadamente en el 1% de las esfinterotomías endoscópicas.14 Es más probable cuando la vía biliar no está dilatada, cuando la esfinterotomia es amplia o cuando la dirección del corte no es la misma que la del conducto.17 El aumento de la amilasa sérica es frecuente después de la CPER, pero no siempre se manifiesta clínicamente como pancreatitis. Esta se presenta en 2% de los procedimientos con el cuadro clínico característico.18 Esto depende en gran medida en que se evite el llenado de los acinos pancreáticos con el medio de contraste. Hay estudios que informan la posible disminución de los episodios de pancreatitis cuando se emplean medios de contraste no iónicos o somatostatina profiláctica, aunque existe controversia en la bibliografía sobre su utilidad. 19,20 La colangitis posterior a la CPER es ocasionada por un drenaje deficiente de las vías biliares obstruidas, por lo que, independientemente del tratamiento definitivo que se planee,

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

es importante lograr un drenaje biliar adecuado, sea con catéter nasobiliar, endoprótesis, extracción de cálculo o intervención quirúrgica antes de las siguientes seis horas. También es aconsejable utilizar antibióticos profilácticos en pacientes con obstrucción biliar, valvulopatía cardiaca, marcapaso, esplenectomía, y otros.21-25 DRENAJE NASOBILIAR Fue el primer método endoscópico que se empleó para conseguir una descompresión adecuada de la vía biliar en enfermedades obstructivas, sobre todo en las que se originan por arriba de la papila de Vater, que no pueden resolverse con una simple esfinterotomía. A grandes rasgos, el método consiste en instalar un tubo largo de polietileno con diámetro de 5 a 7 F, cuyo extremo proximal queda dentro de la vía biliar, mientras que el distal se saca a través de la nariz para colocarse en un sistema de drenaje por gravedad.26-27 Aunque en años anteriores era una técnica que se usaba con frecuencia, hoy en día cayó en desuso ya que es molesta para el enfermo y es frecuente su extracción accidental o voluntaria por un paciente poco cooperador. En la actualidad su empleo se restringe a los siguientes casos: 1. Para descompresión biliar, especialmente en el caso de colangitis grave28 2. Para perfusión biliar de disolventes de cálculos o antiparasitarios, en caso de ascariasis biliar 3. Cuando se planean colangiografías posteriores al estu dio por alguna duda en el diagnóstico 4. En caso de litiasis gigante que requiere calculotripsia extracorpórea, cuando este procedimiento se realiza con un equipo cuya guía es la fluoroscopia ENDOPRÓTESIS BILIARES La colocación endoscópica de prótesis (fig. 17-2) para descompresión de la vía biliar extrahepática es una alternativa de menor riesgo, si se compara con la operación o la descompresión percutánea. Además de tener una morbimortalidad menor, hay una reducción importante en el tiempo de estancia hospitalaria y en el costo.29 El diámetro de las prótesis que se pueden insertar está limitado por el diámetro del canal de trabajo del endoscopio. Los primeros duodenoscopios tenían un canal de trabajo de 2 y 2.8 rnm de diámetro, lo que permitía usar solamente prótesis de 5 y 7 F. Estas prótesis se obstruían rápidamente, con reaparición de la ictericia e infección. Como es sabido, el flujo a través de un tubo es directamente proporcional a su longitud y a la cuarta potencia de su radio, de manera que un pequeño aumento en el diámetro interno de la prótesis produce un gran aumento en el flujo a través de la misma. Hoy en día se dispone de duodenoscopios con canales de trabajo de 4.2 mm, lo que permite introducir prótesis de polietileno o teflón hasta de 11.5 F. Entre los aspectos que favorecen la obstrucción de las prótesis de polietileno o teflón están el adelgazamiento de al-

Fig. 17-2. Distintos tipos de prótesis. De izquierda a derecha: Amsterdam, cola de cochino simple, cola de cochino doble y árbol de navidad.

guna de sus porciones, los orificios múltiples laterales o la irregularidad y la curvatura de la pared de los orificios (cola de cochino). Por ello se diseñó recientemente una nueva prótesis llamada "árbol de navidad" que es recta, sin orificios laterales ni curvas, y que probablemente sea tan efectiva como las autoexpansibles de malla de alambre. En los últimos cuatro años se desarrollaron prótesis de malla de alambre autoexpansibles (fig. 17-3) cuyo diámetro puede llegar a 34 F. Aunque tardan más en obstruirse que las prótesis convencionales de 10 F, también se obstruyen por crecimiento tumoral o lodo biliar, con la gran desventaja de no poderse extraer, además de su alto costo.30 En el cuadro 17-2 se relacionan las afecciones que necesitan colocación de endoprótesis biliares.31 La frecuencia de éxito en la colocación de endoprótesis en manos experimentadas alcanza el 90%.3233 Las complicaciones tempranas de la colocación de endoprótesis se relacionan con la esfinterotomía y ya se mencionaron. Las tardías se distinguen por oclusión y migración anterógrada (hacia la vía biliar) o retrógrada (hacia el duodeno), lo que puede conducir a reaparición de ictericia, colangitis y, rara vez, a úlceras o perforación duodenal.34

Fig. 17-3. Prótesis metálica autoexpansible que permite alcanzar diámetros de hasta 34 F.

Endoscopia terapéutica retrógrada de la vía biliar

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Cuadro 17-2. Anormalidades que requieren endoprótesis biliares Estenosis maligna del conducto biliar (primaria, metastésica) Estenosis benigna del conducto biliar Neoplasia periampular (inoperable, metastásica, para descompresión preoperatoria) Colangitis esclerosante Cálculos del colédoco en pacientes con alto riesgo quirúrgico Fracaso de la resolución endoscópica de cálculos coledocianos Fístula biliar

DILATACIÓN CON BALÓN Los balones de angioplastia se adaptaron para ser introducidos por el canal de trabajo del duodenoscopio a través de una guía de alambre que se ha logrado pasar distal a la estenosis de la vía biliar. Los balones de dilatación se han utilizado para estenosis benignas y malignas sin resultados espectaculares, con mayor éxito en colangitis esclerosante, y para dilatar la papila y extraer cálculos pequeños evitando una esfinterotomía.3135 Las desventajas de este método son la reestenosis rápida, pancreatitis (en el 10% de los casos cuando se dilata la papila), perforación del duodeno, fragilidad del balón y su costo.

Fig. 17-4. Cálculo gigante del colédoco con dilatación de la vía biliar; extracción con sonda de balón.

TRATAMIENTO DE ENTIDADES PATOLÓGICAS ESPECIFICAS Coledocolitiasis El tratamiento de los cálculos del colédoco experimentó un gran cambio con la introducción de la esfinterotomía endoscópica, a mediados de los años 70. Desde entonces las situaciones clínicas en las que se aplica se ampliaron considerablemente.36 En el cuadro 17-3 se listan las afecciones que ameritan CPER en la coledocolitiasis. El tratamiento endoscópico de la coledocolitiasis (fig. 17-4) consigue la resolución de la misma en más del 90% de los casos,15,32 con una morbimortalidad baja. Se tenía la costumbre de tratar la litiasis coledociana con esfinterotomía endoscópica y se dejaban los cálculos para su

Cuadro 17-3. Anormalidades que requieren CPER por coledocolitiasis Litiasis residual Coledocolitiasis con vesícula in situ (antes de la colecistectomía laparoscópica, en ancianos, en pacientes de alto riesgo quirúrgico) Pancreatitis biliar grave Colangitis

expulsión espontánea. Esta era una práctica injustificada puesto que el paciente frecuentemente presentaba dolor al expulsar los cálculos y eventualmente podía ocurrir impacción de los mismos, que ocasionaba ictericia, colangitis o pancreatitis, o ambas. Por esta razón, en la actualidad se prefiere la extracción mecánica de los cálculos, con balones, canastilla de Dormia,37,39 o ambos (fig. 17-5). Cuando no se consigue la extracción total de los cálculos del colédoco, se debe establecer drenaje temporal con un catéter nasobiliar o con una endoprótesis; esto evita las complicaciones secundarias a la impacción de cálculos y, en una segunda endoscopia, siete a 15 días después, es posible lograr la extracción total de los cálculos coledocianos. En caso de litiasis gigante o desproporción del cálculo con el diámetro del colédoco se pueden intentar las siguientes maniobras:40 1. Atrapar el cálculo en una canastilla de Dormía y romper lo con un calculotriptor mecánico 2. Si no es posible lo anterior se intenta calculotripsia electrohidráulica o con láser. Si no se dispone de estos medios o bien fallan: 3. Calculotripsia extracorpórea 4. Si tampoco hay éxito se recurre a la intervención quirúr gica, y sólo en casos de riesgo quirúrgico alto se puede

120 Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 17-5. Fagmentos del cálculo gigante; extracción con canastilla de Dormía.

optar por ia colocación de endoprótesis biliares definitivas (fig. 17-6). Este último recurso es adecuado a mediano plazo (19.9 meses),41 aunque se han visto complicaciones no despreciables cuando se emplean por más tiempo4243

Fig. 17-6. Colocación de dos prótesis cola de cochino para cálculo gigante.

En pacientes con fístula biliar que no tienen drenaje externo y sufren de un biliperitoneo, se realiza el drenaje endoscopico descrito y lavado peritoneal por laparoscopia con resultados exitosos.49

Estenosis de la vía biliar Fístulas biliares Las fístulas biliares son complicaciones infrecuentes, pero graves, que pueden ocurrir después de operaciones de la vía biliar. A menudo estas fístulas se perpetúan debido a obstrucción distal causada por cálculos o estenosis. La morbimortalidad elevada, asociada a la reintervención quirúrgica, ha hecho que hoy en día se use cada vez más el abordaje endoscopico en estos pacientes.36 El objetivo del tratamiento endoscopico es proporcionar un conducto de menor resistencia, de modo que el flujo de bilis a través del trayecto fistuloso disminuya lo suficiente para permitir que la fístula cierre.44-48 El abordaje endoscopico para favorecer el flujo biliar hacia el duodeno se logra con esfinterotomía, extracción del cálculo, si existe, y dejando una prótesis biliar; con ello se consigue cerrar la fístula en 95% de los pacientes44 en 48 horas, en promedio, o unos días más, si el orificio es muy grande.

La estenosis "benigna" posquirúrgica es una complicación grave de la colecistectomía abierta o laparoscópica, con un índice de recurrencia de aproximadamente 25% después de la primera reintervención, y mayor en operaciones subsecuentes. 50,51 El tratamiento endoscopico (fig. 17-7) de las estenosis biliares posoperatorias requiere el paso de una guía a través de la estenosis, para después efectuar dilataciones mecánicas o hidrostáticas; posteriormente se colocan endoprótesis durante uno a dos años, con lo cual se obtienen resultados satisfactorios hasta en 90% de los pacientes tratados de esta forma.51,53 También se han utilizan prótesis metálicas autoexpansibles, que permiten un diámetro interno mayor que las de polietileno. Sin embargo, la oclusión causada por hiperplasia, lodo biliar y la imposibilidad de retirar este tipo de prótesis limitan mucho su uso.30,54

Endoscopio terapéutica retrógrada de la vía biliar

Fig. 17-7. Resolución endoscópica de una estenosis posoperatoria de la vía biliar. A, estenosis. B, colocación de tres prótesis. C, el mismo paciente unos años después.

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122 Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Colangitis La sepsis biliar es una entidad grave, con una mortalidad quirúrgica hasta del 50%,55 por lo que el tratamiento endoscópico se convirtió en una excelente alternativa. El objetivo endoscópico es lograr un drenaje biliar adecuado al resolver la obstrucción con la extracción de los cálculos, o bien mediante la introducción de un catéter nasobiliar o endoprótesis, que se pueden instalar sin esfinterotomía si la coagulación está alterada.56 De este modo se controla la sepsis y, cuando las condiciones del paciente lo permitan, se efectúa el tratamiento definitivo, sea endoscópico o quirúrgico. Es conveniente administrar antibióticos contra microorganismos de placa mixta antes de iniciar el procedimiento de drenaje endoscópico.23-25

Tratamiento endoscópico de los tumores del ámpula La obstrucción ampular puede deberse a tumores benignos o malignos, seudotumores y, más rara vez, a estenosis benignas del segmento terminal del colédoco, dentro o cerca de su zona esñnteriana. En casos de adenomas menores de 4 cm se puede intentar su extirpación con un asa de polipectomía convencional o

su vaporización con láser.57 El 70% de los problemas obstructivos a nivel del ámpula se debe a tumores malignos de la papila (fig. 17-8). La práctica habitual consiste en realizar un drenaje endoscópico mediante un corte a través del tumor, inserción de una endoprótesis, o ambos. Con ello las condiciones del paciente mejoran para tolerar más favorablemente la intervención. En pacientes debilitados o ancianos el tratamiento endoscópico debe considerarse como definitivo.

Enfermedad biliar maligna Desde su introducción, en 1980,58 la técnica de colocación endoscópica de prótesis ha ganado gran aceptación como tratamiento paliativo de la obstrucción biliar maligna (fig. 17-9); varios estudios prospectivos y aleatorios demuestran las ventajas del método endoscópico respecto de las técnicas percutáneas y quirúrgicas.29,59,61 La principal indicación para la colocación de endoprótesis es la ictericia obstructiva en pacientes con estenosis malignas, cuya resección quirúrgica no es posible por la extensión tumoral o las condiciones del paciente. Se tiene una mayor efectividad en el drenaje cuando las anomalías son distales, su eficacia disminuye en lesiones que afectan los conductos hepáticos y los resultados son malos

Fig. 17-8. A, adenocarcinoma de la papila con dilatación anterógrada de la vía biliar. B, drenaje con prótesis.

Endoscopio terapéutica retrógrada de la vía biliar

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Fig. 17-9. Carcinoma de vesícula con infiltración del conducto hepático. A, paso de una guía a través de la estenosis tumoral; se puede observar la gran dilatación de la vía biliar. B, prótesis para drenaje ya colocada.

cuando las estenosis son múltiples o se localizan en las ramas intrahepáticas. El drenaje endoscópico de las estenosis tumorales del hepático común y del colédoco es exitoso hasta en 90% de los casos,62 no así en los tumores que invaden ambos hepáticos ya que teóricamente se deberían drenar ambos lóbulos, lo cual es posible sólo en 50 a 70% de los pacientes.37 La utilización de las nuevas guías hidrófilas probablemente permita que ese porcentaje aumente. Drenar sólo un lóbulo en tumores que dañan ambos conductos permite mejorar la ictericia, pero no previene la infección del lóbulo obstruido. En tumoraciones que invaden múltiples ramas intrahepáticas no tiene objeto instalar prótesis ya que no mejoran al enfermo y la inyección repetida de medio de contraste en un intento de drenar ramas accesorias favorece la infección en los que no se logre el drenaje. El problema más importante de las endoprótesis en pacientes con neoplasias es la obstrucción de las prótesis con reaparición de ictericia e infección. Con el advenimiento de prótesis metálicas expansibles se pensó que éstas solucionarían estos problemas, pero aunque duran más tiempo permeables también terminan por ocluirse.63 Recientemente Soehendra desarrolló un nuevo tipo de prótesis 10 F de teflón (prótesis tipo "árbol de navidad") que al parecer dura permeable un tiempo similar a las de malla de alambre.64

Disfunción del esfínter de Oddi Esta es una causa reconocida de pancreatitis idiopática, colestasis y dolor pancreatobiliar recurrente, con o sin alteración de las pruebas de función hepática. Ocurre en ocasiones en pacientes colecistectomizados. El diagnóstico se obtiene mediante manometría. De acuerdo con la clasificación de Milwaukee65 se conocen tres tipos de presentación: Tipo I: dolor característico de cólico biliar, conductos dilatados, vaciamiento lento del medio de contraste y pruebas enzimáticas pancreáticas o hepáticas anormales, al menos en dos determinaciones. Tipo II: los pacientes presentan dos de los criterios anteriores. Tipo III: los pacientes no tienen ninguno de los criterios anteriores, pero sí dolor abdominal. Con la ablación endoscópica del esfínter los individuos obtienen resolución del cuadro en un 90, 75 y 55% (para los tipos I, II y III, respectivamente), según las series publicadas. Algunos estudios comparativos muestran que la operación y la endoscopia dan resultados similares y que ambas son superiores al placebo. Este trastorno, también denominado papilitis estenosante, puede estar favorecido por la colesterolosis de la papila, la enfermedad acidopéptica y la pancreatitis cró-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

nica. Recientemente también se diagnosticó disfunción del esfínter de Oddi en pacientes con vesícula in situ. En ellos también se ha realizado esfinterotomía endoscópica, con buenos resultados en más del 70% de los casos.66

Colecistectomía laparoscópica y CPER Deben establecerse dos puntos distintos de discusión, uno relaciondo con el manejo de complicaciones ya establecidas después de la colecistectomía laparoscópica, y otro con la forma de abordar a un paciente con vesícula in situ y sospecha o certeza de coledocolitiasis. Ante la sospecha de complicaciones de colecistectomía laparoscópica, la colangiografía endoscópica es el método más adecuado para su diagnóstico y tiene la gran ventaja de que en el mismo procedimiento se puede corregir el problema, si se trata de coledocolitiasis residual, fístulas biliares, estenosis parciales, y otros.52,67 Con respecto al papel de la colangiografía endoscópica previa a la operación laparoscópica, no se debe realizar en todos los pacientes, como se argumentó cuando se realizaron los primeros procedimientos con este método,68 sino sólo en quienes se sospecha coledocolitiasis, ya que es mucho más sencilla la resolución transpapilar de la coledocolitiasis en lugar de la exploración laparoscópica de las vías biliares. Aunque existen numerosos informes en la bibliografía sobre la interacción colecistectomía laparoscópica-CPER69,70 hacen falta estudios prospectivos para determinar la conducta más conveniente. BIBLIOGRAFÍA 1. Elias E, Hamlyn AN, Jain S y col. A randomized trial of percutaneous transhepatic cholangiography with the Chiba needle versus endoscopio retrograde cholangiography for bile duct visualization in jaundice. Gastroenterology 1976;71:439-443. 2. Conn HO, Redeker AG, Zimmon DS. PTC versus ERC. An editor's dream. Gastroenterology 1976;71:520-521. 3. Me Cune WS, Shorb PE, Moscovitz H. Endoscopio cannulation of the ampula of Vater: a preliminary report. Ann Surg 1968; 167:752756. 4. Watson WC. Direct visualization of the ampulla of Vater. Lancet 1966; 1:902-903. 5. Schuman BM. The evolution of diagnostic ERCP. Gastrointest Endose 1990;3é:155-156. 6. Kawai K, Akasaya Y, Murakami K y col. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endose 1974;20:148151. 7. Zimmon DS. Endoscopic sphincterotomy, the basics. Scand J Gastroenterol I990;4:559. 8. Venu RP, Greenen JE. Endoscopic sphincterotomy. En Techniques in therapeutic endoscopy, 2nd. ed. New York: Gower Medical Publisher 1992. 9. Thornton J, Axon A. Toward safer endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gut 1993;34:721-724. 10. Elizondo C, Alarcón O, Farca A y col. Reporte de 740 colangiopancreatografias retrógradas endoscópicas del Hospital Ge neral Dr. Manuel Gea González. Rev Gastroenteroi Mex 1993; 58:A349. 11. Shakoor T, Greenen JE. Precut papillotomy. Gastrointest Endose 1992;38:623-627.

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Papiloesfinterotomía anterógrada por laparoscopia Dr. Áureo Ludovico de Paula Dr. André Y. Ferrari Dr. Marcio M. Machado Dr. César A. Machado Dr. Mauro Bafutto Dr. Kiyoshi Hashiba

INTRODUCCIÓN Desde la primera colecistectomía laparoscópica realizada en humanos en 1985, sucedieron muchas innovaciones en el campo de la cirugía de las vías biliares. La colecistectomía laparoscópica se convirtió en corto tiempo en el tratamiento preferido para pacientes con colelitiasis sintomática;1,2 en cambio, la terapéutica de la coledocolitiasis permanece envuelta en profundas controversias debido al interés creciente en las diversas técnicas empleadas para facilitar su manipulación no quirúrgica. La importancia de las anormalidades litiásicas de la vía biliar principal es evidente si se considera que 10% de los pacientes sometidos a colecistectomía puede presentar coledocolitiasis concomitante. Este importante grupo de pacientes se beneficiaría con la técnica de extracción de los cálculos coledocianos.3-6 En presencia de coledocolitiasis, existen varias posibilidades terapéuticas: extracción preoperatoria, intraoperatoria o posoperatoria de los cálculos por colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER); exploración intraoperatoria transcística o transcoledociana de la vía biliar principal por vía laparoscópica, o conversión en la técnica abierta para exploración de las vías biliares por los métodos tradicionales. Al inicio de la experiencia con la colecistectomía laparoscópica, los casos de coledocolitiasis se trataban por vía endoscópica (CPER), en el preoperatorio o posoperatorio, o con intervención quirúrgica convencional. La colangiografía preoperatoria se acompaña de una elevada incidencia de exámenes negativos.19 Por vía endoscópica, las principales complicaciones que pueden ocurrir son hemorragia, pancreatitis aguda, colangitis y perforación duodenal. Como complicación tardía, entre 5 y 10% de los pacientes sometidos a CPER desarrollan problemas como estenosis de la papila, recurrencia de los cálculos y colangitis. 11-14 Con la extracción posoperatoria de cálculos del colédoco con esta técnica se informan fracasos en 2 a 20% de los casos, con índices de complicaciones de 2 a 9% y mortalidad cercana al 1%.15,16 Debido a las dificultades con la CPER, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, se practican la coledocolitotomía y la papilotomía endoscópica intraoperatoria, cuya principal ventaja es la posibilidad de tratar en un solo tiempo quirúrgico la colelitiasis y la coledocolitiasis.20 El procedimiento presentaba algunos inconvenientes, como la necesidad de un equipo muy complejo en la sala de operaciones, así como la de un endoscopista experimentado, ya que el paciente se encontraba en una posición diferente (decúbito dorsal), la insuflación del aire intraabdominal se debía restringir al mínimo necesario para no interferir con la técnica laparoscópica subsecuente y, en general, la combinación de endoscopia retrógrada y laparoscopia no era bien tolerada por los sujetos ni aceptada por los anestesiólogos. Al mejorar las técnicas de la cirugía laparoscópica se perfeccionaron procedimientos para el abordaje laparoscópico de la vía biliar principal (por vía transcística y coledocotomía)21-25 y 126

Papüoesfmterotomía anterógrada por ¡aparoscopia

127

ello dio lugar al surgimiento de una nueva opción terapéutica. En algunos casos especiales, como en pacientes ictéricos con la vía biliar dilatada, en aquéllos sometidos a litotripsia (p. ej., electrohidráulica y mecánica), en casos donde se sospecha el diagnóstico de papilitis estenosante o cuando la exploración laparoscópica no es viable o fracasó, se contemplaría un procedimiento auxiliar de drenaje de la vía biliar durante la colecistectomia. Con el objetivo de extender los beneficios de la intervención de invasión mínima en el tratamiento de la coledocolitiasis, en especial en casos complejos, se desarrolló la papilotomía laparoscópica anterógrada. Sus resultados iniciales fueron sumamente prometedores y demostraron índices de morbilidad mínimos, sin mortalidad. En la actualidad, con más de 40 casos así operados, es posible afirmar de manera segura que esta opción obtiene resultados clínicos excelentes.26

Las afecciones en las que está indicado el procedimiento incluyen cálculos múltiples en la vía biliar, cálculos grandes, cálculos en el conducto hepático, después de litotripsia, estenosis papilar, falla del abordaje transcístico e ictericia con dilatación de la vía biliar.

TÉCNICA

CONTRAINDICACIONES

Después de practicar el neumoperitoneo con aguja de Veress, se introduce un trocar umbilical de 10 mm, por donde se pasa el endoscopio. Posteriormente, bajo visión directa, se inserta un trocar epigástrico de 10 mm, uno subcostal en la línea medioclavicular derecha, y otro subcostal en la línea axilar media derecha, ambos de 5 mm. Se diseca el triángulo de Calot para identificar el conducto cístico, que se libera hasta que se pueda definir con claridad su unión con el colédoco. Se realiza una fluorocolangiografia de rutina por punción percutánea junto al trocar subcostal derecho con un Intracath 14, por el cual se introduce un catéter metálico con punta angulada calibre 1.2 mm para canular el cístico. Si se confirma el diagnóstico de litiasis de vía biliar, se procede a la exploración laparoscópica por vía transcística; si ésta no es posible debido a la presencia de cálculos grandes sin posibilidad de litotripsia electrohidráulica o porque los cálculos se ubican en el hepático común, está indicada la exploración laparoscópica. Una vez que se decide efectuar la papiloesfinterotomía laparoscópica anterógrada, se emplea un papilótomo estándar, tipo Classen-Demling o Billroth II, 6 F, de 20 mm, que se introduce a través del cístico o por la coledocotomía, de acuerdo con la vía de exploración. Siguiendo un alambre guía, y bajo control fluoroscópico, se coloca el papilótomo en la parte distal de la vía biliar. En este momento se introduce un duodenoscopio que se coloca frente a la papila de Vater (fig. 18-1). Después, siempre bajo control fluoroscópico y endoscópico, se avanza el papilótomo a través de la papila hasta la segunda porción del duodeno. El duodenoscopio tiene la doble función de orientar la posición correcta del papilótomo y la dirección del corte, que se sitúa entre las 11 y 13 horas, así como para determinar la extensión del mismo (fig. 18-2, color, encarte 1). La sección de la papila se realiza de la manera habitual, con corriente monopolar mixta, con cortes progresivos en su porción superior que se extienden hasta el primer pliegue transversal del duodeno. Con el duodenoscopio se puede observar el resultado final y sirve para detectar la presencia de complicaciones inmediatas, como hemorragia o perforación (fig. 18-3, color, encarte 1). Con frecuencia se observa una pequeña hemorragia que normalmente cede de manera espontánea.

El abordaje laparoscópico está contraindicado en casos de colangitis supurativa aguda, cuando haya duda diagnóstica preoperatoria, en caso de sospecha de neoplasia, edad muy avanzada, discrasias sanguíneas, anormalidades cardiovasculares graves, litiasis intrahepática y pancreatitis biliar aguda.

Después de la papilotomía se realiza de rutina una nueva fluorocolangiografia para verificar el paso del medio de contraste al duodeno y constatar que no existe litiasis residual. En presencia de cálculos residuales, éstos se empujan hacia el duodeno por medio de un catéter con balón o por irrigación generosa con solución salina. El colangioscopio es más útil para observar la vía biliar y lo correcto del procedimiento. INDICACIONES

RESULTADOS Se practicó papilotomía anterógrada laparoscópica en 42 casos de 189 pacientes sometidos a coledocolitotomía laparoscópica en el periodo de agosto de 1991 a julio de 1996. Veintinueve eran del sexo femenino y 13 del sexo masculino. Se logró efectuar la papilotomía con éxito en todos los casos, mediante la vía transcística en 37 pacientes y por coledocotomía en cinco. Las indicaciones incluyeron 11 pacientes con fracaso del abordaje transcístico para extraer cálculos múltiples del colédoco y del conducto hepático común por completo, en cuatro después de falla del abordaje por coledocotomía, 13 en pacientes ancianos con conductos dilatados de más de 2 cm, tres casos después de fragmentación por litotripsia mecánica o electrohidráulica, 10 por sospecha de estenosis papilar y un paciente gastrectomizado con reconstrucción tipo Billroth II y colecistectomizado, que se sometió a coledocolitotomía seguida de esfinterotomía anterógrada laparoscópica. En cuanto al tiempo operatorio agregado al de la colecistectomia, hubo un aumento promedio de 17 minutos, que varió entre 10 y 45 minutos. La hospitalización promedio fue de 1.4 días. No se observaron complicaciones mayores. Un paciente presentó hemorragia autolimitada con caída del hematócrito, sin necesidad de transfusión, y cuatro presentaron una hiperamilasemia transitoria, con retorno al valor normal en todos los casos en menos de 72 horas y sin datos clínicos de pancreatitis aguda. DISCUSIÓN La terapéutica de la coledocolitiasis es hoy un verdadero desafio en el tratamiento de pacientes portadores de litiasis bi-

128

Cirugía laparoscópicay toracoscópica

de la litiasis biliar por laparoscopia, con excepción del duodenoscopio. La complicación más importante de la esflnterotomía endoscópica retrógrada es la pancreatitis aguda, con índices que varían de 3 a 8%,18,30,31 con frecuente hemorragia autolimita-da. En la experiencia de los autores la papilotomía anterógrada laparoscópica demostró ser más segura y efectiva, no hubo ningún caso de pancreatitis, se observó un aumento mínimo del tiempo operatorio y se tuvo éxito en todos los casos. Se concluye por lo tanto que se trata de un método terapéutico de gran valor, en especial en casos seleccionados, donde es necesario añadir un procedimiento de drenaje de las vías biliares concomitante al tratamiento laparoscópico de la coledocolitiasis.

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 18-1. Esquema que muestra el papilótomo colocado en el colédoco distal y el duodenoscopio situado frente a la papila.

liar.29 Con el desarrollo de la exploración laparoscópica de la vía biliar en los casos de coledocolitiasis se puede lograr el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico.21-26 La papilotomía anterógrada laparoscópica representa una alternativa que ofrece una serie de ventajas cuando se compara con los métodos convencionales de papilotomía endoscópica retrógrada. La manipulación del papilótomo, como lo señala el nombre de la técnica, es anterógrada, con doble control de su paso y posición en la segunda porción del duodeno, por medio de fluorocolangiografía y duodenoscopia, a diferencia de la vía endoscópica, en la que la introducción del papilótomo es retrógrada. Con ello se elimina la cateterización del conducto de Wirsung y sus complicaciones concomitantes, y también se reduce la frecuencia de perforación de colédoco y duodeno y la creación de falsas vías y fístulas. En relación con la CPER en el preoperatorio o posoperatorio, se elimina una segunda intervención. Es importante destacar que el duodenoscopio tiene la única función de vigilar la papilotomía, con lo que se elimina la necesidad de un endoscopista experimentado en papilotomía en el momento de la intervención quirúrgica. Una desventaja de este método es el incremento en el tiempo operatorio y anestésico, aunque ello disminuye a medida que se adquiere experiencia, una vez que el procedimiento puede practicarse de manera rápida y segura. En relación con la necesidad de contar con equipo especializado, el material empleado hoy se considera ya el básico en la terapéutica

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Tratamientos percutáneos y endoscópicos en la era de la cirugía laparoscópica Dr. Rodolfo Mazzariello

En los últimos decenios, el tratamiento de las afecciones biliares dejó de ser exclusivamente quirúrgico. La radiología intervencionista y la endoscopia son ahora un complemento o sustituto de la intervención quirúrgica. Por otra parte, la cirugía clásica fue en gran medida reemplazada por las técnicas laparoscópicas, que en forma vertiginosa fueron ocupando un lugar preponderante en la resolución de las anormalidades biliares, por ejemplo, en la litiasis vesicular. Después la nueva técnica se aplicó a la vía biliar y a otros órganos abdominales. Sin embargo, los recursos percutáneos conservan su vigencia, aunque con indicaciones más precisas, luego del desarrollo de la cirugía laparoscópica. Algunas prácticas se discuten y otras se consolidan como tratamientos asociados definitivos a medida que se analizan las experiencias progresivas. Uno de los problemas de interés es la táctica a seguir cuando existe, además de la vesicular, litiasis de las vías biliares, tanto si se detecta en el preoperatorio como si se descubre durante la intervención quirúrgica. En el primer caso existe una decidida tendencia a resolver la litiasis coledociana por vía endoscópica y a recurrir en forma mediata, si es posible a las 24 o 48 horas, a la colecistectomía laparoscópica. Existen condiciones importantes para seguir este procedimiento. El endoscopista debe tener gran experiencia, no sólo en papilotomías, sino también en el análisis de su indicación. Si los cálculos son grandes, impactados o intrahepáticos, es mejor recurrir directamente a la operación para resolver ambas localizaciones litiásicas, ya que para extraerlos por vía endoscópica es necesaria la litotripsia, directa o con ondas de choque intracanalicular o extracorpórea; esto complicaría mucho el tratamiento, modificaría ostensiblemente el costo/beneficio y requeriría excesivas maniobras terapéuticas que no siempre tienen éxito. También un problema de difícil resolución es la presencia de numerosos cálculos que ocupan gran parte de la vía biliar. Las características anatómicas de la papila representan otro tema de análisis: papilas planas, divertículos, porción terminal afinada, y otras, antes de recurrir a una técnica. Como resulta obvio, este procedimiento combinado se descarta en pacientes que sufrieron con anterioridad gastrectomías con gastroyeyunoanastomosis y es muy discutible en otros tipos de operaciones de abdomen superior que dificultan la técnica laparoscópica. El desarrollo de colecistitis agudas, algunas graves, luego de la papilotomía endoscópica es indiscutible; por ello se insiste en que la intervención vesicular se practique cuanto antes. Por otro lado, es importante que el endoscopista tenga gran experiencia para evitar al máximo las complicaciones serias, que podrían retardar la colecistectomía temprana. Precisamente, el argumento en contra del tratamiento endoscópico seguido de colecistectomía laparoscópica es que pueden sumarse las complicaciones de ambos procedimientos. Cuando la litiasis de las vías biliares se descubre en el acto quirúrgico existen algunas alternativas. En equipos muy capacitados puede recurrirse a la coledocolitotomía laparoscópica, aunque en este caso también deben analizarse las condiciones anatómicas y sobre todo las características de los cálculos, ya que su extracción es posible si son pequeños o medianos y 130

Tratamientos peraltárteos y endoscópicos en la era de ¡a cirugía laparoscópica

libres. Otro recurso, tal vez más común, es la extracción a través del conducto cístico. Los cálculos deben ubicarse en el colédoco o en la porción terminal; deben ser también de tamaño reducido y libres. Las maniobras para extraerlos no son fáciles; por lo regular requieren la dilatación previa del conducto cístico con catéteres balonados, seguida de la introducción de coledoscopios y canastillas para poder atrapar los cálculos. En ocasiones la dilatación no es tan fácil; a veces requiere varios intentos, hasta conseguir un calibre adecuado para el paso de los cálculos. La canastilla o el balón deben emplearse con fibroscopios delgados, ya que no tienen dirección propia. Otras veces pasan por un lado del cálculo sin abrirse o éstos se desprenden sin haberlos tomado. Es posible también que el cálculo quede atrapado en el muñón cístico pues tiene mayor tamaño que el calibre del conducto. Es muy tedioso repetir estas maniobras en una sola intervención quirúrgica, que además se dificultan por la limitación intrínseca del manejo de los instrumentos por laparoscopia. Otro problema lo representa el potencial para lesionar los conductos biliares. En los casos en que fue imposible extraer los cálculos, debe considerarse la posibilidad de dejar un catéter transcístico, que permita un trabajo posoperatorio cómodo, para extraer los cálculos por esta vía con mayores posibilidades de éxito (fig. 19-1). Este recurso permite extraer cálculos de los conductos biliares en un gran porcentaje de casos de operación convencional y también se utiliza con los mismos beneficios en casos intervenidos por vía laparoscópica.1,2 En situaciones difíciles se ha practicado un tratamiento combinado, percutáneo y endoscópico.3 El drenaje biliar transcístico, además de proporcionar una vía para manipular y extraer cálculos, permite a su vez prevenir la hipertensión biliar por impacción de un cálculo en la papila y evita el desarrollo de complicaciones inmediatas por retención, como colangitis, pancreatitis o biliperitoneo. Ante posibles problemas por cálculos impactados, tanto en técnica abierta como en laparoscópica, no es prudente engrapar el conducto cístico y confiar en el tratamiento endoscópico posoperatorio. En primer lugar porque existe la posibilidad de que se desarrollen las complicaciones expuestas y en segundo porque, si falla la extracción endoscópica, lo más probable es que haya que reintervenir, con los inconvenientes que esto significa para el paciente y el cirujano. Es clara la ventaja del drenaje del conducto cístico antes que su ligadura. Finalmente, en los pacientes de alto riesgo, la técnica laparoscópica presenta tantos o más peligros que la convencional, por lo que aún son vigentes los tratamientos alternos. En caso de litiasis biliar es muy útil la colecistolitotomía percutá-

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Fig. 19-1. Si se encontró litiasis coledociana en el transoperatorio y no se pudo resolver, se deja un catéter en el cístico para, después, extraer los cálculos por vía percutánea.

nea.4 Por esta vía puede resolverse también la litiasis asociada de la vía biliar, ya sea a través de la colecistostomía remanente o por punción y creación de fístula transparietohepática.5 Esta es la secuencia más conveniente en las situaciones analizadas, como resultado de la práctica de la intervención laparoscópica, por lo menos hasta que nuevos procedimientos o técnicas permitan modificarla.6 BIBLIOGRAFÍA 1. Mazzariello R. Litiasis de la vía biliar principal. Tratamiento in cruento. Rev Arg Cirug. Actas Congr Arg Cirug 1981. 2. Mazzariello R. Transcholecystic extraction of residual calculi in common bile duct. Surgery 1974;75:338. 3. Mazzariello R, Barbella LC, Novas O. Tratamiento combinado transfistular y endoscópico en patología residual del colédoco. Acta Gastr Latinoam, Ed Especial, Nov 1993, pág. 11 (abstr.). 4. Mazzariello R, Novas O, Perrone R y col. Colecistolitotomía percutánea. Prens Med Arg 1990;77:l. 5. Mazzariello R, Novas O. Extracción de cálculos coledocianos por vía transparietohepática. Prens Med Arg 1991:78:111. 6. Mazzariello R. Cirugía, endoscopia y radiología intervencionista en el tratamiento de la patología biliar. Prens Med Arg 1993;80:214.

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Anastomosis coledocoduodenal por laparoscopia Dr. Luis Pereira-Lima Dr. Carlos E. Domene

INTRODUCCIÓN La coledocoduodenostomía laterolateral (CDLL) es un antiguo procedimiento de drenaje biliar interno atribuido a Riedel.1 Durante un largo periodo sufrió intensas críticas hasta que Madden,2 en publicación de verdadera eficiencia, señaló las virtudes del procedimiento. El nombre genérico de CDLL comprende diversas técnicas de sutura entre el colédoco y el duodeno.3,4 Por lo regular los cirujanos inciden el colédoco en forma longitudinal o transversal y el duodeno en su primera porción, sobre su eje mayor, tras lo cual se unen ambas estructuras. Independientemente del tipo de anastomosis empleada, la CDLL es una alternativa interesante para disminuir el índice de litiasis residual, o también como tratamiento de la litiasis recidivante. Si se asume que la videocirugía resistirá la prueba del tiempo como vía de acceso visceral y que se han de mantener sus principios técnicos, la CDLL por videolaparoscopia es un procedimiento factible5 y plenamente justificable. BASES FISIOPATOLOGICAS DE LA INDICACIÓN DE CDLL EN LA LITIASIS

Aun en servicios con particular interés por el estudio de afecciones biliares, con tecnología de punta disponible, existe un índice de litiasis residual, aunque pequeño. También se sabe que cuanto más prolongado es el seguimiento poscoledocolitotomías, el índice de recurrencia de cálculos en la vía biliar aumenta, lo que indica que existe algún factor generador que promueve su reaparición. Sobre este aspecto es justo mencionar el estudio de Seifert.6 Este autor verificó que después de la papilotomía endoscópica para tratamiento de la litiasis coledociana se obtenía 91 % de buenos resultados y que se encontraba una vía biliar limpia con estudio colangiográfico en el primer año. Seis años más tarde, estudiando los mismos pacientes a través de la colangiografia retrógrada, el índice de recidiva de cálculos coledocianos subió hasta 2196. Esta diferencia justifica la existencia de factores que afectan la vía biliar principal y perjudican el libre flujo biliar al duodeno. Independientemente de la naturaleza de los cálculos, o de la perpetuación de la infección biliar que genera una bilis litógena, o de la alteración definitiva del estroma de la pared de la vía biliar principal, el hecho es que la litiasis recidivante constituye un problema que el cirujano encuentra con relativa frecuencia. Se sabe que alrededor del 30% de los pacientes sometidos a coledocolitotomía abierta necesita algún procedimiento de drenaje adicional y entre éstos la CDLL se disputa la preferencia de los autores con la papiloesfinteroplastia y la hepaticoyeyunostomía.7 En la historia natural de la litiasis recidivante, a medida que pasa el tiempo, la pared de la vía biliar principal pierde su componente elástico principal.8-? Estas fibras de gran elasticidad 132

Anastomosis coledocoduodenal por laparoscopia son sustituidas por fibras de colágena que dilatan de modo definitivo la pared coledociana. Aun en las obstrucciones crónicas infectadas hay hiperplasia de las glándulas tubuloalveolares coledocianas, que incrementan la secreción de moco hacia el interior de la vía biliar y que tornan la bilis en una sustancia más viscosa y resistente al drenaje. 10-19 Hay que agregar que las bacterias se albergan en el interior de las glándulas mucosas en toda la pared de la vía biliar principal, lo que determina un proceso inflamatorio con aumento de la celularidad que a su vez espesa la estructura coledociana.20 En pacientes con obstrucción benigna de las vías biliares se demuestra una reducción, e incluso completa ausencia, de hormonas intestinales vasoactivas y sustancia P, que se caracteriza por pérdida parcial o completa de fibras nerviosas.21 El impacto de estas alteraciones, definitivo en el vaciamiento de la vía biliar, todavía se desconoce. Por otra parte, después de la CDLL por litiasis recidivante, con la administración de papilla baritada, se verifica la presencia del material de contraste hasta 30 días después de su ingestión en los ramos intrahepáticos. Aunque en todos los pacientes estudiados el vaciamiento definitivo es normal, este estudio documenta las graves alteraciones que produce la obstrucción biliar crónica, así como la efectividad de la CDLL. De este modo la litiasis primaria de la vía biliar principal se convierte en la indicación más frecuente y precisa para la CDLL. En general, el colédoco se presenta con diámetro aproximado de 2 cm, con paredes engrosadas-que contienen grandes cálculos con alto contenido pigmentario. Estos forman verdaderos moldes en la vía biliar y se pueden fragmentar con facilidad, al contrario de los cálculos que migran de la vesícula biliar, que por lo regular son facetados y duros. Algunos autores22 consideran que un diámetro de 1.5 cm es suficiente para la realización de la CDLL, según los buenos resultados obtenidos con el procedimiento a largo plazo. El argumento que justifica la CDLL con respecto a la hepaticoyeyunostomía en asas aisladas y en relación con la papiloesfinteroplastia es la rapidez y facilidad de su confección. Este dato es relevante en pacientes ancianos con alteración funcional de otros órganos. La papilotomía endoscópica muestra mejores resultados en relación con la morbimortalidad en el tratamiento de la colangitis tóxica,23 aunque no en el de la coledocolitiasis, cuando no hay afección sistémica del paciente.24 Los drenajes quirúrgicos demuestran efectividad y seguridad, con resultados a largo plazo superiores a los del procedimiento endoscópico. De este modo, el argumento de que sólo la colecistectomía simple era del dominio del cirujano, pues la litiasis coledociana seria resuelta de modo definitivo por el endoscopista,25 no resistió la prueba del tiempo. Independientemente del proceso de drenaje interno es7 cogido, existe evidencia innegable que refuerza la indicación y otorga credibilidad a la CDLL. En pacientes ancianos, de mayor riesgo, con litiasis múltiple y compleja, la indicación precisa del procedimiento está plenamente justificada. Si la CDLL es la solución a dificultades dependientes del padecimiento y del propio paciente, también debe adoptarse en casos menos complejos, donde las indicaciones anatómicas locales son favorables. Además, puesto que en la actualidad es posible la videolaparoscopia, se justifica aún más su indicación, con lo que disminuye sensiblemente el índice de litiasis recidivante.5

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Otras indicaciones Aunque puede emplearse la CDLL como procedimiento descompresivo en el tratamiento de la ictericia obstructiva dependiente de las neoplasias malignas periampulares, en estas circunstancias debe considerarse método de excepción. Los pacientes sometidos a CDLL como parte del tratamiento paliativo de cáncer pancreático tienen alta incidencia de vómitos biliares y, cerca del 3096 de los que sobreviven seis meses, presenta obstrucción duodenal parcial o total en el curso evolutivo de la neoplasia. Cuando la permeabilidad del conducto cístico se comprueba, la colecistoyeyunostomía muestra ser un método seguro y fácil por videolaparoscopia y no supone los riesgos de la CDLL,26 en particular si se realiza en conductos con poco estroma fibroso que da un carácter precario a la sutura confeccionada. En estas circunstancias, la hepaticoyeyunostomía aún es el procedimiento de elección en el tratamiento paliativo para alivio de la ictericia obstructiva del cáncer pancreático, cuando la efectúan equipos adiestrados. La obstrucción biliar por pancreatitis crónica, llamada colangiopatía pancreática,27 también ha sido tratada por medio de CDLL.28 En este caso sus riesgos teóricos superan los eventuales beneficios.27 Además, en la técnica laparoscópica, las masas pancreáticas cefálicas pueden dificultar de manera particular la visualización de la primera porción duodenal y del propio colédoco, cuando la cámara se localiza en el puerto umbilical, como es la práctica corriente. TÉCNICA La cavidad abdominal se aborda a través de cinco puertos, todos de 10 mm, y la cámara se localiza en el puerto umbilical. El procedimiento comienza con la colecistectomía, que se facilita por la presencia de un quinto puerto, en donde se coloca el separador de hígado (fig. 20-1). En casos de vesículas escleroatróficas y con pedículo fibroso, donde las estructuras del triángulo de Calot son difíciles de identificar, la disección vesicular se realiza del fondo hacia el infundíbulo. En pacientes ya colecistectomizados el neumoperitoneo se efectúa de manera abierta para evitar los riesgos de perforación visceral. Se coloca una bolsa de plástico dentro de la cavidad abdominal (que se retira al final de la operación) donde será colocada la vesícula biliar, así como todos los cálculos que se extraigan durante el acto quirúrgico. De manera general, los pacientes con cálculos primarios tienen un conducto cístico largo, lo que permite la introducción del coledoscopio. Se recomienda la extracción de la mayor cantidad posible de cálculos, a través del conducto cístico, para propiciar la coledoscopia. La abertura del colédoco se efectúa con tijera acoplada al electrocauterio en sentido transversal. En el procedimiento laparoscópico, más que en la modalidad abierta, es importante la abertura transversal de la vía biliar. En la intervención quirúrgica con video existe dificultad en la colocación de riendas o puntos de tracción, y por lo tanto en el ajuste y la tensión que proporcionen adecuada línea de sutura; sería más difícil si la abertura coledociana fuera longitudinal. Este procedimiento es seguro debido a que el colédoco posee paredes gruesas en estas circunstancias. Antes de la

134 Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 20-2. Esquema de la sutura continua posterior con aguja de Endosky.

el lecho hepático, se deja un drenaje y se da por concluida la operación (fig. 20-2). Fig. 20-1. Colocación de los trocares para la coledocoduodenostomía.

abertura del colédoco los vasos del plexo epicoledociano se cauterizan, pero los de mayor calibre se disecan y engrapan. El paso siguiente es la extracción de los cálculos con auxilio de los diversos instrumentos disponibles. Después de ésta, se vuelve a realizar una coledoscopia para verificar la presencia de cálculos remanentes. Si hay paso libre del flujo biliar, después que se decidió realizar la CDLL, el duodeno se incide lo más cerca posible del colédoco, también con tijera acoplada al electrocauterio. El excedente de mucosa duodenal se reseca, lo que facilita la sutura de la anastomosis biliodigestiva.2' Debido a la gran elasticidad duodenal, su abertura debe ser menor que la abertura del colédoco, pues hay mayor dificultad de igualar los respectivos diámetros si se abren ambas estructuras con igual tamaño inicial. Esta consideración técnica es importante pues evita la manipulación para ajuste, que demora más en el procedimiento laparoscópico que el abierto. Con la hemostasia establecida, se inicia la sutura con material inabsorbible 3-0 y aguja de Endosky, en sutura continua en un solo plano (fig. 20-2). La anastomosis debe medir unos 3 cm. Antes de drenar la cavidad y retirar la bolsa plástica que se colocó al principio, se realiza la prueba del azul de metileno para verificar la integridad de la sutura. El anestesista introduce el colorante a través de la sonda nasogástrica hasta lograr distensión duodenal. Se constata que no haya fugas, se revisa

COMPLICACIONES En una serie colectiva de 1 514 enfermos sometidos a tratamiento quirúrgico de la coledocolitiasis, en quienes se efectuaron diversos procedimientos de drenaje, la mortalidad fue de 1.896.30 El estudio se efectuó en la década de los 70 y a comienzos de los 80. Las investigaciones más recientes muestran una mortalidad similar o menor, e inclusive series descritas sin mortalidad.31 Estos datos demuestran la seguridad de este procedimiento. La más temida complicación del método es la dehiscencia de la sutura. Aunque infrecuente, es la principal causa de mortalidad. La relativa rareza se debe a la rica vascularización duodenal y a una sutura sin tensión. Si la CDLL está bien indicada, la pared coledociana debe ser gruesa, lo cual confiere seguridad para la anastomosis. Este dato es relevante en la indicación del procedimiento, que debe practicarse sólo cuando existe un conducto dilatado de paredes gruesas. Lo anterior es regla en casos de obstrucciones neoplásicas, donde el primer factor está presente pero el segundo no. En la videolaparoscopia debe prestarse atención a la línea de sutura por la mayor dificultad de su ejecución, en particular el plano posterior. Se sugiere una correcta y precisa indicación, con individualización de cada caso, para que no surjan problemas si la técnica empleada y el caso se escogen mal. Las fístulas de la CDLL son graves cuando se manifiestan tempranamente, ya que se comportan como fístulas duodenales laterales. En realidad, hay salida del contenido gástrico,

Anastomosis coledocoduodenal por laparoscopia biliar y pancreático, con todos los corolarios que esto implica. En casi todos los casos existe necesidad de nutrición parenteral total y exclusión de la vía oral. Es prudente que se deje un tubo de drenaje en el lecho hepático después de la CDLL laparoscópica, pues éste puede evitar la reintervención. Es apropiado resaltar que los drenes en la técnica biliopancreática siempre fueron una manera de detectar y evitar dificultades. La CDLL ha sido incluida en el origen del llamado síndrome del segmento ciego. Esta entidad sería dependiente de la retención de alimentos y detritos entre el nivel de la anastomosis y la ampolla de Vater. Lo anterior ocasionaría que un grupo de individuos sometidos al procedimiento sería capaz de desarrollar colangitis repetidas debido a la infección secundaria en el segmento distal del colédoco. Para suprimir esta complicación se recomienda que la anastomosis sea amplia, no menor de 3 cm. Otra complicación dependiente de la presencia del fondo de saco coledociano es la diarrea, con esteatorrea y malabsorción. La fisiopatología de este trastorno se basa en un aumento de la población bacteriana en esta zona y desconjugación de las sales biliares. Es la misma fisiopatología del asa ciega que puede ocurrir en las gastrectomías tipo Billroth II.32 Algunos autores32 recomiendan la papilotomía endoscópica como tratamiento de esta afección. La importancia de tal complicación de la CDLL se valora de tal modo que Nakalyama33 refiere la indicación de la CDLL especialmente en casos de litiasis primaria en pacientes ya gastrectomizados con la modalidad Billroth II. Obviamente, en estas circunstancias no podría ocurrir el síndrome del fondo de saco coledociano. Muchas publicaciones demuestran que el síndrome del segmento ciego ha sido sobrevalorado. Durante un siglo se han practicado millares de CDLL, el procedimiento resistió la prueba del tiempo, es la operación de elección en los pacientes de edad más avanzada y ha mostrado su baja morbimortalidad; todos estos datos son suficientes para ponderar su valor y desechar el argumento del síndrome del segmento ciego como contraindicación de la coledocoduodenostomía laterolateral. Hay un dato que debe considerarse en relación con el síndrome del segmento ciego. Antes de realizar la CDLL debe conocerse el funcionamiento adecuado del esfínter de Oddi. Es claro que pacientes con cálculos retenidos por debajo del nivel de la anastomosis coledocoduodenal tienen una papila con función precaria y tal vez pueden desarrollar síntomas acreditados por equivocación al llamado síndrome del segmento ciego; es decir, una deficiencia en la evaluación de la limpieza completa de la vía biliar no puede considerarse como efecto colateral o incluso como complicación de la coledocoduodenostomía laterolateral. Lygidakis34 afirma que debe olvidarse el mito de la colangitis ascendente de la CDLL. Los conocimientos actuales demuestran que la infección biliar, con traducción clínica, depende de anastomosis estrechas, que permiten un bajo flujo biliar, con colangitis como consecuencia. De este modo, en una colangitis secundaria a una CDLL, lo que debe verificarse es la continuidad anastomótica y no el fondo del saco coledociano en sí. Los buenos resultados de la CDLL pueden cotejarse en el trabajo de Parrilla y colaboradores.35 Estos investigadores estudiaron 225 pacientes sometidos a la CDLL con seguimiento medio de 4.8 años. Registraron una mortalidad de 1.8% y mor-

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bilidad intraabdominal de 496. Este último dato se derivó de seis abscesos subfrénicos y tres fístulas biliares externas (dos cerraron con tratamiento conservador). Las otras complicaciones no son específicas de la CDLL, como infección de la pared, embolia pulmonar, y otras. En los resultados a largo plazo, 4% de los enfermos sometidos a CDLL desarrolló colangitis. Debe resaltarse, una vez más, que todos tenían estenosis de la anastomosis o cálculos residuales. Dato importante, e inclusive crucial, en la evaluación de la morbimortalidad del procedimiento, es que la CDLL se reserva para casos complejos y para pacientes ancianos. Duron y sus colaboradores36 resaltan su papel de modo favorable en pacientes mayores de 75 años. De esta manera, es injusta su comparación con otros procedimientos de drenaje, como la papiloesfinteroplastia quirúrgica o la papilotomía endoscópica. Si la CDLL tiene morbimortalidad comparable a las técnicas arriba mencionadas, sería admisible inferir en condiciones generales y específicas adversas que por cierto es de alta seguridad, cuando está bien indicada. El estudio prospectivo y al azar de Lygidakis,3? que compara la coledocolitotomía con sonda en T, la papiloesfinteroplastia y la CDLL, identificó una clara superioridad de este último en el tratamiento de cálculos residuales o recurrentes de la vía biliar principal. Si bien con menor frecuencia, la CDLL ha sido implicada en la aparición de gastritis por reflujo alcalino, por promover de modo liberal el reflujo duodenogástrico.38 Además de la difícil evaluación de este síndrome,3? ya que la traducción anatomopatológica de la misma no corresponde a los síntomas que presentan los pacientes, su escasa frecuencia, su benignidad y el componente emocional importante de síntomas presentados por este pequeño grupo de pacientes produce estudios aislados y de difícil evaluación científica. La bibliografía documenta35 la extrema rareza de esta entidad y subraya la necesidad de buscar alguna anormalidad específica que justifique los síntomas dispépticos presentados en el posoperatorio de pacientes sometidos a CDLL, en el sentido de no acreditarlos al reflujo duodenogástrico que de manera eventual presenta alguno de ellos. Si se eliminan las complicaciones inherentes del método laparoscópico a la CDLL, se ha mostrado que es un procedimiento factible y seguro, cuando está bien indicado, por esta nueva vía de acceso visceral. Falta disminuir el tiempo operatorio para que la CDLL por videolaparoscopia tenga la misma aceptación que tuvo el método abierto, considerando que su extremada rapidez le hizo ganar adeptos entre los cirujanos del aparato digestivo. Sólo una práctica más frecuente de la CDLL por videocirugía reducirá el tiempo quirúrgico. Si el procedimiento aquí justificado se ejecutara e indicara de modo preciso, la frase que hace más de dos décadas formuló Madden2 aún tendría validez: "No hay razón científica para malignizarla injustamente." BIBLIOGRAFÍA 1. Artigas GV. Coledocoduodenostomía látero-lateral, indicagao, técnica e avaliacao dos resultados. Tese, Universidade Federal do Paraná. Curitiba, PR, 1978. 2. Madden JL, Chun SY, Kandaft S y col. Choledochoduodenostomy. An injusted maligned surgical procedure? Am J Surg 1970; 119:4552.

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Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Dr. Alberto Chousleb Dr. Samuel Shuchleib Dr. Jorge Cervantes

INTRODUCCIÓN El reflujo gastroesofágico (RGE) fue reconocido por Wilkinstein en 1935 y 10 años después se identificó como la principal causa de esofagitis. Los síntomas que origina este padecimiento se relacionaron con el defecto anatómico observado en la hernia hiatal y el tratamiento consistió en reducir la hernia con sutura de los pilares diafragmáticos, según lo informado por LortatJacob.1,2 Allison3 inició la era moderna del tratamiento de la enfermedad secundaria al RGE. Fue el primero en describir con exactitud la relación que existe entre la hernia hiatal y el RGE; él indicó que para corregir el reflujo la función del cardias debe mejorarse y que para lograrlo se debe mantener la unión esofagogástrica dentro del abdomen. Su reparación consistió en acentuar el ángulo de His y suturar la membrana frenoesofágica, con ubicación intraabdominal del cardias. Esta intervención se acompañó de alta recurrencia del padecimiento.1 En 1970 se identificó la incompetencia del esfínter esofágico inferior (EEI) como la causa principal del reflujo.6 En la actualidad el RGE constituye el 75% de las anormalidades esofágicas y es inducido por la exposición anormal de la mucosa del esófago a los jugos gástricos y duodenales.7-9 La combinación de ambos produce mayor daño al esófago.10 Se calcula que 7% de la población adulta estadounidense manifiesta ardor retroesternal todos los días,4 que es el síntoma más frecuente del reflujo.5 Del 36 al 44% de la misma población refiere los síntomas en una ocasión durante el mes y el 18% toma antiácidos para controlar dichos síntomas, que constituyen la causa principal de consulta con el gastroenterólogo.5 FISIOPATOLOGIA DEL RGE

La insuficiencia del esfínter esofágico inferior es la causa de la enfermedad en 60 a 70% de los pacientes. El reflujo puede manifestarse cuando disminuye el tono del esfínter en reposo o por periodos frecuentes y más prolongados de relajación del mismo. Al final el reflujo continuo produce lesión esofágica y puede relacionarse con trastornos motores permanentes del cuerpo esofágico (hipomotilidad).13 La competencia del EEI depende de tres factores: presión del esfínter, longitud del mismo, localización intraabdominal.14 Este último factor se altera con la hernia hiatal, que además disminuye la depuración del ácido por alteración en el vaciamiento esofágico.15 Se ha demostrado que la gravedad de la esofagitis depende del número de factores participantes en el reflujo. Otra alteración es la motilidad esofágica. La hipomotilidad esofágica retrasa la depuración del ácido; el sueño altera el peristaltismo y por ello el ácido que refluye tarda más en eliminarse; éste es un factor importante en la producción de esofagitis. El 50% de los pacientes con esofagitis significativa tiene retraso en la eliminación del ácido.11 En estudios de la medición del pH de

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24 horas se demuestra que los individuos sanos tienen episodios ocasionales de reflujo gastroesofágico, que se presentan con más frecuencia durante el día y en posición vertical que durante el sueño y en posición horizontal. Este reflujo se resuelve pronto independientemente de la posición.14 La hipomotilidad puede ser secundaria al daño que ocasiona el reflujo16 o relacionarse con enfermedades de la colágena, como esclerodermia, dermatomiositis, enfermedades neuromusculares y trastornos metabólicos. El retraso en el vaciamiento gástrico también es un factor. Este fenómeno se documenta con frecuencia en pacientes con RGE y se manifiesta por distensión gástrica y aumento del reflujo fisiológico.12 Los factores locales de la mucosa esofágica juegan un papel relevante en el desarrollo de la esofagitis por la menor resistencia al ácido y al álcali. El elemento dominante del reflujo es el ácido gástrico; sin embargo, los jugos biliares y la pepsina pueden producir también lesiones graves de la mucosa esofágica. Existen múltiples factores que disminuyen la competencia del EEI, como tabaquismo, alcohol, café, chocolate y grasas; estos últimos también retrasan el vaciamiento gástrico. Otros factores que predisponen al reflujo son la obesidad, el embarazo y la hernia hiatal. CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más frecuentes del RGE son: a) pirosis, b) regurgitación, c) disfagia, d) odinofagia, e) hemorragia, f) síntomas producidos por broncoaspiración y g)salivación excesiva. La pirosis es el síntoma cardinal y, junto con la regurgitación, que le sigue en frecuencia, se agravan después de la ingestión de alimentos, al acostarse o agacharse. La disfagia y la odinofagia se presentan con menos frecuencia. Por lo general la hemorragia es microscópica y se puede manifestar por anemia. La hemorragia macroscópica es poco común.17 Los síntomas respiratorios se manifiestan por tos crónica, neumonía de repetición, ronquera y cuadros asmatiformes. No es raro encontrar en la clínica pacientes tratados durante años por asma bronquial, cuando en realidad la génesis de su enfermedad es el reflujo; sin embargo, el paciente asmático presenta reflujo anormal en 82% de los casos, demostrado por medición del pH.6 El 10% de los pacientes con reflujo y con trastornos de la motilidad esofágica se presenta a consulta médica con cuadros de dolor precordial y es necesario diferenciarlo de la angina de pecho. 18, 19 Cuando la enfermedad evoluciona a la cronicidad se presentan complicaciones como ulceración esofágica, que puede ir seguida de hemorragia, estenosis y esófago de Barrett (12% o más de los pacientes que se les practicó endoscopia).20 Estos cambios pueden localizarse en áreas pequeñas o confluir y afectar grandes segmentos de esófago y se identifican endoscópicamente por la mucosa de color salmón, en lugar de la coloración pálida característica del epitelio escamoso. Para que se considere esófago de Barret estos cambios deben localizarse en los 3 cm proximales a la unión gastroesofágica.21 La mucosa de Barrett, que es la sustitución del epitelio escamoso por columnar, se relaciona con reflujo gastroeso-

fágico grave, incompetencia del EEI y depuración retardada de ácido.21"2428 En este grupo de pacientes,21 así como los que presentan displasia leve o moderada, se recomienda la intervención quirúrgica contra el antirreflujo132627 por vía laparoscópica, que tiene muchas ventajas sobre el procedimiento abierto (mínimo dolor, rápida recuperación, baja morbilidad y mortalidad cercana al 0%).2.428-32 Si las displasias son graves y extensas se recomienda la resección esofágica.2526 PERFIL DE EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Es necesaria una historia clínica completa, valoración cardiovascular y serie esofagogastroduodenal que incluya fluoroscopia esofágica, endoscopia con biopsia, manometría, medición de pH y, en ocasiones, estudios de medicina nuclear. En la mayoría de los pacientes con síntomas típicos los datos anteriores permiten diagnosticar con certeza la enfermedad por reflujo. Si el sujeto refiere disfagia, o existen alteraciones de la motilidad durante la fluoroscopia o bien el esófago se encuentra dilatado, es necesario realizar estudios manométricos y medición de pH de 24 horas. Estos estudios son de gran utilidad para evaluar la fisiología esofágica y para diagnosticar con exactitud el RGE, pero tienen el inconveniente de ser costosos y de que en muchos centros hospitalarios no se cuenta con ellos. En los comentarios al trabajo de fisiología esofágica de Constantini,34 Condón menciona que estas pruebas no deben emplearse de rutina y las indica en aquellos pacientes con síntomas atípicos. En la experiencia de los autores (con más de 200 individuos operados), sólo al 15% se le practicó estudios de manometría y medición de pH esofágicos. Estas pruebas ayudan a comprender mejor la enfermedad por reflujo gastroesofágico27 y algunos grupos las emplean de rutina antes de la operación.3233 Cuando los síntomas son atípicos (dolor precordial), sin evidencia de esofagitis por endoscopia, estas pruebas son indispensables.34 Los estudios de medicina nuclear son útiles para demostrar reflujo gastroesofágico, en particular en casos problema. Siempre se deben descartar problemas de vaciamiento gástrico y enfermedad acidopéptica concomitante. TRATAMIENTO MEDICO

No farmacológico • Dieta baja en grasas, sin irritantes; menor cantidad, cena ligera • Reducción de peso • Suspender tabaco y alcohol • Elevar la cabecera de la cama

Farmacológico • Antiácidos y ácido algínico. En presencia de saliva, este último reacciona con el bicarbonato de sodio y forma una solución viscosa que flota en la superficie del contenido gástrico. Cuando se produce el reflujo, forma una barrera

Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico ñsica que impide el contacto del agente cáustico con la mucosa esofágica. La combinación de ambos otorga excelentes resultados • Bloqueadores H2 (como cimetidina y ranitidina) actúan por bloqueo de la producción de ácido hasta en 70 a 80% • Agentes antisecretores (bloqueadores de la bomba de protones, como omeprazol y sus derivados). Este tipo de productos brinda los mejores resultados en el tratamien to médico del RGE patológico, con control sintomático y curación de la esofagitis,2635-39 pero no deben usarse por tiempos muy prolongados por el riesgo potencial de com plicaciones secundarias al reflujo alcalino y riesgo de atro fia gástrica, además de constituir una terapéutica muy costosa No obstante, cuando existe incompetencia del EEI, 80% de los pacientes25,28 tiene recurrencia de sus síntomas a los seis meses de suspender el tratamiento ya que no se corrige la causa de la enfermedad.5 INDICACIONES QUIRÚRGICAS Las indicaciones quirúrgicas para el tratamiento del RGE son: persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento médico (generalmente 12 meses), recidiva de la enfermedad al suspender los medicamentos, esofagitis grave, úlceras profundas relacionadas con hemorragia, estenosis esofágica, metaplasia gástrica (esófago de Barrett), broncoaspiración recurrente. 9,28,33,40 Las operaciones de antirreflujo (Nissen, Rossetti, Toupet, Hill) han demostrado ser más efectivas que la terapéutica médica en el tratamiento del reflujo;41 sin embargo, la laparotomía limitaba su aceptación tanto por el paciente como por el gastroenterólogo debido a los inconvenientes de las grandes incisiones, así como a la morbilidad derivada, con periodos prolongados de recuperación.27 Con el progreso de la cirugía de invasión mínima estas operaciones se hacen ahora mejor por vía laparoscópica,2,42,43 con la cual se logra un tratamiento definitivo con mínimas molestias, baja morbilidad, recuperación rápida y excelentes resultados cosméticos,40,43 sin restricciones en la dieta y sin la incomodidad de dormir semisentado. En una revisión de 682 pacientes operados por cuatro grupos de diferentes países, la mortalidad fue de 0% y se obtuvieron excelentes resultados en 90% de los casos (Weert y Dallemagne, de Bélgica, Geagea, de Líbano, Mouiel y Kathkouda, de Francia, Shuchleib y Chousleb de México).44 Esta modalidad terapéutica ha sido bien aceptada por el paciente y el médico y probablemente, en un futuro cercano, sea la forma terapéutica de mayor empleo en el tratamiento del paciente con reflujo patológico.45 SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA La selección del paciente se lleva a cabo con base en los criterios que en forma tradicional se emplean en la técnica convencional. La experiencia laparoscópica con la operación de

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antirreflujo de un poco más de cinco años ha demostrado excelentes resultados, comparables en efectividad a los de la modalidad abierta, pero con las ventajas del procedimiento de invasión mínima,2,5,6 ya que se realiza el mismo procedimiento quirúrgico que en la operación abierta.28,42,43 Las contraindicaciones para este abordaje son cada día menores. Durante el embarazo se prefiere el tratamiento médico y posponer la intervención hasta después de terminar el puerperio. La obesidad no es una contraindicación para la operación,46 pero aumenta la dificultad del procedimiento. En el paciente muy obeso debe tomarse en cuenta si el instrumental tiene la longitud adecuada para trabajar en el hiato; empero, por esta vía se puede contar con excelente exposición de la región y la evolución posoperatoria es mejor al evitarse el riesgo potencial de las complicaciones de las grandes incisiones quirúrgicas. La asociación con hernia parahiatal grande también dificulta el procedimiento,42 por lo que no conviene seleccionar a estos pacientes en el inicio de la experiencia del grupo quirúrgico. El verdadero esófago corto relacionado con reflujo es una contraindicación para el procedimiento laparoscópico. En estos pacientes el abordaje debe llevarse a cabo por el tórax. Si el grupo quirúrgico tiene mucha experiencia en cirugía toracoscópica, la técnica de antirreflujo (Belsey) junto con gastroplastia de Collis es el procedimiento más adecuado.47 Cuando existen trastornos motores del cuerpo esofágico dependientes del reflujo, se recomienda el empleo de funduplicaturas parciales.48,49 En los pacientes con acalasia, algunos cirujanos anexan un procedimiento de antirreflujo con funduplicatura parcial asociado a la operación de Heller.50 En casos en que el paciente tenga antecedentes quirúrgicos del hiato, las reintervenciones por vía laparoscópica para tratar el RGE deben realizarlas cirujanos con mucha experiencia, en especial si la primera intervención fue abierta. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Los objetivos de la operación de antirreflujo son restablecer la función normal del EEI y lograr que el paciente tenga una deglución normal, que evite el reflujo, pero que le permita eructar y vomitar en caso necesario. Para obtener estos resultados se 1. Reducción de la hernia hiatal, presente hasta en el 50% de los pacientes con reflujo5 2. Permanencia de la funduplicatura en la cavidad abdominal, por lo que los pilares se aproximan cuando el hiato es amplio o la plicatura se fija en aquéllos 3. Funduplicatura de 2 a 3 cm para aumentar la longitud del esfínter (las de 4 cm o mayores se relacionan más a menudo con disfagia) 4. La presión del esfínter no debe exceder la presión peristáltica del esófago (para evitar este problema se calibra el EEI con un dilatador 60 F o se realiza una funduplicatura holgada; otra alternativa es la hemifunduplicación posterior) 5. Empleo del fondo gástrico para la plicatura, ya que la inervación vagal relaja el EEI y el fondo durante la deglución (el cuerpo gástrico no se relaja durante la misma)

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Operación de Nissen-Rossetti Bajo anestesia general e intubación bucotraqueal se procede a colocar al paciente en decúbito dorsal, con las extremidades inferiores separadas en la mesa Stlerlen-Maquet E 111300 y las extremidades superiores en abducción. Se coloca un bulto pequeño en la espalda a la altura de D-XII y L-I para desplazar la región del hiato en sentido anteroposterior; se instalan sondas de Foley y nasogástrica. El cirujano se sitúa entre las extremidades inferiores del paciente; los ayudantes a la derecha e izquierda; los monitores en la cabecera del paciente para que el grupo quirúrgico tenga una clara visión al frente. La preparación del abdomen se realiza en forma convencional y el neumoperitoneo se lleva a cabo con la técnica cerrada con la aguja de Veress, previa posición de Trendelenburg. El primer trocar (10-12 mm), cuando el paciente es delgado y de baja estatura, se coloca en la cicatriz umbilical; si es corpulento u obeso se sitúa 6 u 8 cm por arriba del ombligo. El endoscopio de preferencia es el de 30°, pero si únicamente se cuenta con el de 0°, la colocación del primer trocar se ubica en posición más cercana al hiato, entre el apéndice xifoides y la cicatriz umbilical. Una vez que se coloca este trocar se practica la exploración laparoscópica del abdomen. El segundo trocar (de 10-12 mm) se ubica por debajo del apéndice xifoides y sirve para el separador de hígado, que eleva el segmento lateral del lóbulo izquierdo y permite una amplia exposición de la región del hiato. El tercer trocar (también de 10-12 mm) se introduce cerca del reborde costal, a nivel de la línea medioclavicular (LMC) derecha. A través de este puerto se facilitan la disección y la toma del fondo que se emplea en la plicatura. Este puerto lo maneja el cirujano con la mano izquierda. A nivel de la línea pararrectal izquierda, y entre 4 y 8 cm por arriba de la cicatriz umbilical, se introduce un trocar de 5 o de 10 mm, según el instrumental que prefiera emplear el cirujano. La posición de este trocar depende de la profundidad del hiato; mientras más profundo esté el hiato, se elige el sitio más cercano al reborde costal. A través de este puerto el cirujano trabaja con la mano derecha. El quinto trocar (10-12 mm) se coloca a nivel de la línea axilar anterior izquierda, por debajo del reborde costal, y sirve para traccionar el fondo con pinzas de Babcock (fig. 21-1). Para exponer el hígado no es necesario seccionar el ligamento triangular, como se realiza de rutina en la modalidad abierta. El separador más utilizado es el de abanico de cinco dedos y la maniobra de separación debe ser delicada (fig. 21-2). Algunos cirujanos emplean un brazo mecánico fijo a la mesa para sostener el instrumento y evitar movimientos que lesionen el hígado. En la práctica de los autores esta maniobra la realiza el primer ayudante (fig. 21-2). Para obtener una adecuada exposición del hiato a través del trocar de la línea axilar anterior izquierda, el ayudante toma el fondo con pinzas de Babcock y lo tracciona en sentido caudal (fig. 21-3), lo cual crea tensión en el peritoneo parietal, la membrana frenoesofágica y en el epiplón gastrohepático, sitio de localización del ramo hepático del nervio vago izquierdo (anterior) y en ocasiones de la arteria hepática izquierda. Al-

Fig. 21-1. Colocación de los trocares para el tratamiento laparoscópico del reflujo gastroesofágico con funduplicación.

gunos cirujanos seccionan este nervio de rutina ya que esta maniobra les facilita la disección. Los autores inician la disección por arriba de esta rama y excepcionalmente existe la necesidad de seccionarla. Antes de incidir el peritoneo se identifican los pilares y se observa el hiato como una V invertida. Se procede a reducir el estómago mediante la tracción sobre el fondo y se incide el peritoneo parietal, tras lo cual se descubre el pilar derecho y se extiende la disección hacia el pilar izquierdo (figs. 21 -3 y 21 -4). En esta región se emplea muy poco el electrocauterio y la disección roma es ideal. Cuando se extiende la disección al epiplón gastrohepático con inclusión del ramo hepático, los autores prefieren el empleo de grapas para control vascular. Generalmente la disección ocasiona hemorragia mínima. Cuando hay hemorragia en capa es de gran utilidad introducir una gasa a la cavidad abdominal a través de uno de las puertos de 10 mm, que sirve para mantener seca la región. La disección posterior se realiza elevando el esófago con las pinzas de Babcock cerradas que maneja el cirujano con la mano izquierda, y con la mano derecha una tijera, de preferencia bipolar, para la sección de bandas y vasos pequeños (figs. 21 -4 y 21 -5). En la disección anterior del esófago se debe evitar el daño al nervio vago izquierdo (anterior). En el lado izquierdo, la liberación de la curvatura mayor y la cara posterior del estómago permiten una movilización fácil del fondo. Cuan-

Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Fig. 21-2. El retractor eleva el segmento lateral izquierdo del hígado. Fig. 21-4. Elevación y disección del esófago.

do el fondo no rota lo suficiente se seccionan los vasos cortos (2 a 3) o se practica una hemifunduplicatura de 270 grados (fig-21-6). La sección de los vasos cortos es un tema controversial. Algunos cirujanos la realizan de rutina,5651 mientras que otros la efectúan sólo si existe tensión para realizar la funduplicación.5'.52 En la técnica de Nissen se seccionan los vasos cortos y se emplea la cara posterior305253 del fondo para la fundupli-

cación; en la modificación de Rossetti no se seccionan los vasos cortos y la cara anterior del fondo se desliza por detrás del esófago para la funduplicatura. La disección posterior es muy importante. Si se lleva a cabo en sentido paralelo al esófago, o profunda en el

Fig. 21-3. El ayudante fracciona el fondo, con lo cual crea tensión en la membrana frenoesofágica.

Fig. 21-5. Disección del esófago del pilar izquierdo; empleo del disector esofágico.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 21-7. Sutura de pilares; sondas de Hurst (núm. 40) y de Levine (núm. 18) para calibrar el esófago. Fig. 21-6. Disección de vasos cortos.

mediastino, se perfora con facilidad la pleura; si se realiza en sentido más transverso, la entrada a la cavidad pleural es excepcional. Todas las maniobras deben practicarse baja visión directa y en planos de mínima resistencia para evitar perforar el esófago o el estómago. Una vez que se diseca la cara posterior del esófago y se libera la del pilar izquierdo (fig. 21-6), así como la curvatura mayor en la zona cercana al cardias, se puede observar a través de una ventana el bazo y el diafragma. Este espacio se amplía con disección roma hasta obtener un segmento intraabdominal de esófago de 5 cm aproximadamente. El nervio vago derecho (posterior) se identifica pero no se diseca y se deja por detrás de la funduplicación. En cuanto a la aproximación de los pilares, algunos cirujanos los suturan de rutina; los autores los aproximan sólo cuando el defecto es grande (por detrás del esófago con puntos separados de poliéster 2-0). Los nudos se pueden hacer con técnica intracorpórea o extracorpórea, según la preferencia del cirujano. A través del puerto subcostal derecho y pasando por debajo del ligamento redondo, se introduce una pinza de Babcock posterior al esófago y se tracciona la región del fondo con la que se construirá la plicación (inmediatamente por arriba de los vasos cortos). El paso por detrás del esófago debe efectuarse sin tensión. En este momento el anestesiólogo pasa un dilatador esofágico de Hurst o Mallone núm. 40, sin retirar la sonda de Levine (fig. 21-7). Con sutura de poliéster 2-0 se aplican puntos que incluyen fondo-esófago-fondo (fig. 21-8). La plicatura del esófago se realiza con tres puntos separados (fig. 21-9). El primer punto toma la parte central del hiato para fijar el esófago dentro del abdomen (fig. 21-8). La extensión de la plicatura es de 2 a 3 cm y debe incluir la unión gastroesofágica. Cuando no se suturaron los pilares,

la funduplicatura se fija al pilar derecho con dos puntos separados. En pacientes con antecedentes de disfagia, o con esófago dilatado o manometría diagnóstica de hipomotilidad, la funduplicatura recomendada es la parcial y la variante de Toupet es la que prefieren los autores.

Fig. 21-8. Sutura de la parte central del hiato para fijar el esófago dentro del abdomen.

Tratamiento laparoscópico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

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Fig. 21-9. Funduplicación de Nissen terminada con tres puntos separados. Fig. 21-11. Paso del fondo gástrico por detrás del esófago; la pinza de Babcock lo sostiene.

Operación de Toupet Las maniobras de movilización del esófago se ejecutan en la misma forma que en la operación de Nissen (fig. 21-10). Se pasa el fondo por detrás del esófago y se fija al pilar derecho con tres puntos separados (figs. 21-11 y 21-13). La siguiente

maniobra consiste en fijar el lado izquierdo del fondo al pilar correspondiente (figs. 21-12 y 21-13). En la última maniobra se fija el fondo gástrico a ambos lados del esófago respetando el vago izquierdo (anterior) y envolviendo dos terceras partes del esófago (270°) con material de sutura inabsorbible (fig.

Fig. 21-10. Previa reparación del lóbulo izquierdo del hígado, se inicia la disección del esófago. Se observa el vago derecho (posterior).

Fig. 21-12. Fijación del fondo al pilar izquierdo.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

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Los orificios de la aponeurosis se suturan con polipropileno o poliglactina 910 de grosor 2-0 y la piel con nailon 4-0. La sonda de Foley se retira al terminar la intervención. Con experiencia, los tiempos del procedimiento requieren entre 70 y 90 minutos. El índice de conversión debe ser menor de 5% y la mortalidad del 096. ATENCIÓN POSOPERATORIA Fig. 21-13. Sutura del esófago al fondo. En el lado derecho se observan tres puntos de fijación; en el lado izquierdo se puede ver la aplicación del último punto. El vago izquierdo (anterior) no se incluye en la plicatura.

21-13). Durante estos puntos se debe tener la precaución de no incluir toda la pared esofágica ya que se puede suturar la sonda de Levine. Para corroborar que no se incluyó en la sutura, se moviliza la sonda y se deja en un sitio adecuado (fig. 21-14).

Fig. 21-14. Fotografía que ilustra una complicación rara de la operación de Nissen por laparoscopia; se observa la sonda de Levine anclada en ia funduplicación.

Los cuidados posoperatorios inmediatos son los de cualquier operación mayor. Deben auscultarse los pulmones y en caso de duda tomar una telerradiografía de tórax para descartar neumotorax, complicación que en general se observa en los primeros procedimientos. Su tratamiento es con sonda pleural y sello de agua u observación, si el neumotorax es mínimo. El enfisema subcutáneo a nivel del cuello y cara, o el neumomediastino, generalmente desaparecen en el transcurso de 24 horas. Para evitarlo es recomendable emplear el neumoperitoneo a 10 mm de presión y limitar la disección mediastinal. Los analgésicos se emplean en caso necesario y es excepcional que el paciente requiera más de tres dosis. La sonda de Levine se retira a la mañana siguiente, previo esofagograma con medio hidrosoluble y se inicia la alimentación a base de líquidos para avanzar a dieta blanda. Se le recomienda al paciente masticar muy bien los alimentos y acompañarlos de líquidos. En caso de disfagia, ésta es por lo regular temprana y de poca intensidad, que se corrige en pocos días. La estancia hospitalaria oscila entre dos y tres días en 95% de los pacientes. En la experiencia de los autores, con 200 intervenciones laparoscópicas para RGE, las complicaciones transoperatorias y posoperatorias se analizan en los cuadros 21-1 y 21 -2.

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Tratamiento del reflujo gastroesofágico por implantación laparoscópica de la prótesis de Angelchik Dr. Jean Pierre Angelchik Dr. William M. MacPhee

INTRODUCCIÓN El tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo se basa en el principio según el cual el esfínter inferior del esófago se puede reforzar por la parte exterior y, si se evita la dilatación del cardias gástrico al tiempo de la contracción del antro, es posible prevenir el reflujo gastroesofágico. Varios métodos se utilizan laparoscópicamente para ese efecto y los resultados han sido uniformemente buenos, con un porcentaje de éxito del 80 al 90%. Los autores han utilizado la prótesis contra el reflujo (PCR) durante los últimos 23 años con éxito. La simplicidad del diseño y un resultado uniforme contribuyen a que éste sea un procedimiento sencillo y práctico para tratar el reflujo gastroesofágico (RGE). En mayo de 1996 se cumplen 23 años del uso clínico de la prótesis; en ese lapso los autores practicaron 350 intervenciones, de las cuales 70 se efectuaron por vía laparoscópica. HISTORIA El trabajo experimental para la vía laparoscópica se efectuó en la Universidad de Colorado en 1990, primero en animales (cerdos) y luego en humanos.1,2 La prótesis se desarrolló en 1972-1973 en respuesta a un sentimiento de frustración con los métodos establecidos para el tratamiento del RGE. Los problemas con las operaciones anteriores eran: a) la complejidad de los procedimientos, b) la falta de resultados uniformes y c) la gran cantidad de recidivas. Como los procedimientos anteriores, el uso de la prótesis originalmente se basó en ideas y lógica empíricas. En la última década, con técnicas diagnósticas más complejas que se volvieron de rutina (ph, manometría, endoscopia, y otras), convergieron nuevas luces sobre la fisiología y fisiopatología de los mecanismos del tratamiento quirúrgico.3 En respuesta a estos nuevos conocimientos diagnósticos, todas las técnicas quirúrgicas, incluyendo la de los autores, se modificaron para obtener mejores resultados. Otros investigadores incorporaron en sus procedimientos conocimientos adquiridos mientras estudiaban las prótesis. Por ejemplo, la técnica

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del Nissen "delgado" de DeMeester, o la esclerosis endoscópica descrita por Donohue, que trata de eliminar el reflujo por la cicatriz formada en el esfínter inferior, o la prótesis absorbible de Siewert, que refuerza el Nissen y forma una cápsula fibrosa al mismo nivel.4-6 La evolución de las técnicas microinvasivas capitalizó en estas últimas áreas el desarrollo experimental para la cirugía del RGE, con la conversión laparoscópica de las técnicas usuales. Por múltiples razones sociales, económicas y médicas, estos nuevos métodos van a estimular la referencia temprana de pacientes para cirugía. Aunque todavía no se ve con claridad la diferencia en los resultados, eficacia.y morbilidad de los procedimientos laparoscópicos, como la funduplicación, comparados con la técnica abierta, no hay duda que la implantación de la prótesis debe ser por lo menos tan eficaz como el procedimiento abierto con menor riesgo de falla operatoria. Los primeros resultados clínicos apoyan esta afirmación.

INDICACIONES La primera indicación es la falla del tratamiento médico. El riesgo o beneficio de la intervención quirúrgica debe establecerse en relación con la condición del enfermo. Los individuos con reflujo no controlado, que sufren complicaciones debidas a disfagia con estrecheces, con enfermedad secundaria de las vías respiratorias, o con dolor debilitante y esófago de Barret, son los candidatos más obvios. También el paciente joven, al que hay que seguir de cerca con pruebas diagnósticas y fármacos por el resto de su vida. Es un argumento de peso el que el enfermo puede ser curado con la operación, en comparación con el costo enorme de medicamentos y visitas médicas que no permiten una vida normal. Además, el riesgo indefinido de los efectos neoplásicos ocasionados por una hipoacidez gástrica, perpetuada con agentes farmacológicos, o el potencial maligno del epitelio de Barret, son consideraciones que indudablemente favorecen la indicación quirúrgica.

Fig. 22-1. Prótesis de Angelchick. A, medidas de la prótesis. B, fotografía de la prótesis. C, prótesis instalada.

Tratamiento del reflujo gastroesofágico por implantación laparoscópica de la prótesis de Angelchik

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La prótesis es de valor particular en el paciente de alto riesgo médico, con obesidad acentuada, o cuando una funduplicación falló. Está contraindicada si hay contaminación del abdomen, infección, pacientes pediátricos, enterotomías, con la excepción de piloroplastias o colecistectomías. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA La prótesis mide 6 por 7 cm de ancho, 2 cm de grosor y pesa 45 g. La envoltura de silicón contiene un elastómetro del mismo material que no tiene líquido. El contenido de aceites es de 8%, comparado con 90% en la prótesis de la glándula mamaria. Alrededor hay una cinta de dacrón con una banda de tántalo incorporada para identificación radiológica. Los cabos de esta cinta se usan para amarrar la prótesis. El diámetro interior es de 2.5 por 3.1 cm (fig. 22-1). El enfermo se coloca en decúbito dorsal, como en la litotomía. Se pueden usar botas de compresión neumática para prevenir la estasis venosa. La operación se inicia con técnica laparoscópica abierta mediante el trocar de Hasson. La incisión infraumbilical o supraumbilical, de no más de 2 cm de ancho, se lleva a través de la aponeurosis. Se ponen suturas en ambos lados de la aponeurosis para amarrar a cada lado del trocar. El abdomen se insufla con CO2 y se inserta el sistema óptico. Después de la exploración visual se insertan bajo visión directa los trocares adicionales (fig. 22-2). Se coloca un trocar de 10 mm en el cuadrante superior izquierdo para la cámara. Se insertan tres trocares adicionales en la región epigástrica alta, a 5 o 10 cm de distancia entre ellos. De preferencia, los trocares han de ser de 10 mm para usar instrumentos angulados o aplicadores de grapas. En pacientes con estenosis del esófago se practica la dilatación al inicio de la operación, con el anestesiólogo pasando los dilatadores. El trocar de la derecha se usa para retraer el lóbulo hepático izquierdo hacia arriba. No hay necesidad de dividir el ligamento redondo. Con tracción en el estómago, usando pinzas laparoscópicas de Babcock, por medio del trocar umbilical, se visualiza el esófago y se comienza a disecar el peritoneo visceral hacia abajo, a nivel de la unión esofagogástrica. Se emplea una sonda iluminada (Endolumina) de luz fría dentro del esófago para reconocer el área. Esto ayuda mucho. Se puede utilizar una sonda gástrica al comienzo para aspirar el estómago. La disección sigue por ambos lados del esófago, con identificación de los pilares. Cuando el esófago está bien disecado, se sacan los tubos hacia el área de disección y se mueve el esófago hacia delante para disecar por detrás con buena visibilidad, con el sistema óptico de 30°. La disección posterior, en la región donde el esófago se une al estómago, debe ser muy pequeña, de no más de 1.5 cm de abertura para que lá prótesis apenas pase. Hay que tener cuidado de no perforar el esófago o el estómago. Si se produce una perforación no se debe usar la prótesis. La ventana posterior debe estar exactamente en la unión esofagogástrica para que la prótesis funcione debidamente. INSERCIÓN DE LA PRÓTESIS Cuando se termina la disección del esófago se extrae el trocar umbilical y la prótesis se desliza dentro del abdomen, sin otra

Fig. 22-2. Sitios de colocación de los cinco trocares de este procedimiento.

lubricación que agua o solución salina. Entra muy fácil sin necesidad de aumentar el orificio del trocar y se ve bien por el laparoscopio colocado en el trocar superior (fig. 22-3). Después de insertarla, se reemplaza el trocar y se establece nuevamente el neumoperitoneo. La cinta de la prótesis se pasa de izquierda a derecha por detrás del esófago y se tira a través de la abertura posterior (fig. 22-4). Los autores no recomiendan cerrar el hiato. Es preferible una gastropexia anterior si éste es muy grande. Ello se puede hacer laparoscópicamente sin problema, con tracción en la curvatura menor del estómago. Si se cierra el hiato hay que hacerlo de tal forma que no quede muy apretado, pues la consecuencia podría ser disfagia grave. El nervio vago izquierdo queda dentro de la prótesis y el derecho fuera. Las cintas se amarran cerrando la prótesis firmemente con cuatro nudos seguidos por una grapa fuera del último nudo; las cintas se cortan de manera que queden 2.5 cm de cola (fig. 22-5). RESULTADOS Desde 1973 los autores usaron la PCR en 350 casos, 70 de los cuales se operaron por vía laparoscópica (MacPhee). Los resultados de los casos abiertos fueron buenos en más de 90%

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 22-3. Dibujo que muestra la manera de introducir la prótesis por el orificio umbilical.

de los enfermos. En los casos operados por laparoscopia se obtuvieron buenos resultados en 9296 de los pacientes luego de varios meses y hasta cuatro años. La disfagia, transitoria en la mayoría de los casos, ha sido el principal problema con el procedimiento. La técnica laparoscópica toma en promedio 70 minutos. El paciente se queda en el hospital de uno a tres días, casi todos una sola noche. De los pacientes sometidos a laparoscopia las complicaciones fueron: tres prótesis se extrajeron por

Fig. 22-4. Introducción de la cinta por detrás del esófago intraabdominal.

Fig. 22-5. Ilustra la terminación del procedimiento, con la prótesis ya fija por su cinta.

disfagia, debida posiblemente a mala posición, una fue reemplazada y dos se convirtieron en Nissen (MacPhee). En el paciente que requirió el reemplazo el problema se debió a que se aflojaron los nudos y el esófago se metió entre los cabos de la prótesis con resultados de disfagia aguda; fue necesario reoperar y cambiar la prótesis. Con mejores nudos se evita esta complicación. Este año (1996) se introdujo un

Fig. 22-6. Fotografía que muestra el nuevo tipo de mecanismo de fijación de la prótesis, con una hebilla que sujeta la cinta, sin necesidad de efectuar nudos.

Tratamiento del reflujo gastroesofágico por implantación laparoscópica de la prótesis deAngelchik 151 nuevo mecanismo para cerrar la prótesis, sin nudo y con una hebilla especial (fig. 22-6). COMENTARIOS Desde el comienzo de los trabajos con la PCR cerca de 50 000 han sido implantadas en todo el mundo. Con el avance de la cirugía endoscópica el interés en este procedimiento aumentó, y cirujanos de varios países han publicado sus trabajos con resultados superiores a las series ya establecidas y a los obtenidos por vía abdominal abierta.7 Como todos los procedimientos quirúrgicos para el RGE, los resultados no son perfectos. La queja más común es disfagia leve, que generalmente se alivia sola en algunas semanas. Si persiste, quizás hay un problema de posición y debe revisarse, y tal vez cambiar la prótesis. En años pasados existió el problema del desplazamiento de la prótesis y en ocasiones erosión dentro del esófago o el estómago. Esto casi siempre se debe a un error quirúrgico, por perforaciones de las visceras que ocurren al tiempo de la operación y no son advertidas. Si esto sucede, hay que tener cuidado de extraer la prótesis por la boca con el endoscopio o, si se opera, hacer una gastrotomía baja y retirar la prótesis por esa abertura, sin cortar la cápsula que se forma alrededor de la prótesis ya que ello produciría una fístula que no cierra. Después de superar la curva de aprendizaje, los resultados de la operación por vía laparoscópica parecen ser tan buenos o mejores que los de la vía abierta. Las ventajas son las de todas las operaciones de técnica invasiva mínima, es decir, menor dolor, hospitalización más corta y tiempo de recuperación reducido. La mayoría de los enfermos vuelve a su casa al

día siguiente y regresa a sus actividades completas en menos de dos semanas. La técnica laparoscópica para el reflujo es diferente de la que se efectúa para la enfermedad vesicular. Frecuentemente los síntomas del reflujo se controlan con medicamentos. Por ello, para poder competir, la operación debe ser rápida, efectiva y curativa. La prótesis ofrece una intervención uniforme, fácil y reversible que resuelve el problema.

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Tratamiento de la acalasia por videolaparoscopia Dr. Natán Zundel Dr. Hernán Restrepo

Después de operar más de 25 casos de acalasia por vía toracoscópica y luego de una considerable experiencia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico por vía laparoscópica, los autores decidieron utilizar esta vía para practicar la esofagomiotomia en el tratamiento de la acalasia del esófago. Se trata de un procedimiento guiado por endoscopia y corregido por vía laparoscópica,1,2 al cual se le adiciona la técnica descrita por Dor como método antirreflujo.3,4 TÉCNICA QUIRÚRGICA Para este procedimiento el paciente se coloca en decúbito supino, en Trendelenburg invertido unos 20 a 30°, en posición de litotomía. El personal quirúrgico se distribuye alrededor del paciente de la siguiente manera: el cirujano entre las piernas del paciente, el primer ayudante en la región lateral izquierda, el segundo ayudante en la región lateral derecha inferior y el tercero en la región lateral derecha superior. Se utilizan cinco puertos de entrada, cada uno de ellos de 10 mm, lo cual permite el paso de diferentes instrumentos durante todo el procedimiento (fig. 23-1). La primera incisión se localiza 2 a 4 cm por arriba del ombligo en la línea pararrectal; para el neumoperitoneo se utiliza una técnica semiabierta en la cual se incide piel, tejido celular subcutáneo y vaina anterior del recto. Se identifica el peritoneo, que se levanta con pinzas; entonces se introduce la aguja de Veress y se procede a insuflar CO2 hasta que se logra una presión intraabdominal de 14 a 16 mmHg. Después se inserta el trocar de 10 mm a través del cual se coloca la lente y se explora la cavidad abdominal. El empleo posterior de este puerto es para la tracción de la curvatura menor del estómago, que el primer ayudante mantiene durante todo el procedimiento con una pinza de Babcock. El segundo trocar se localiza a nivel subxifoideo con incisión vertical, por el cual se coloca posteriormente el retractor hepático. El tercer trocar se ubica en la región subcostal izquierda en la línea medioclavicular, que utilizará el cirujano como su mano derecha. En este momento la lente se pasa al tercer trocar para una mejor visualización al colocar el cuarto y quinto trocares, los cuales se sitúan, uno en la línea paramediana supraumbilical derecha, que se usará para la lente, y otro en el cuadrante superior derecho, en la línea medioclavicular, que servirá para la mano izquierda del cirujano. De rutina se utiliza una lente de 0o, que permite una panorámica más amplia, y en ocasiones una de 30° para una mejor visualización de la unión cardioesofágica. PROCEDIMIENTO Se introduce una pinza de Babcock por el trocar 1 para levantar el lóbulo izquierdo del hígado y permitir el ingreso del separador hepático a través del trocar subxifoideo. Luego, esta pinza se 152

Tratamiento de la acalasia por videolaparoscopia

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Se emplea la espátula o el gancho para levantar las fibras longitudinales y circulares del esófago, que se dividen hasta encontrar un plano adecuado, y posteriormente la incisión se prolonga con tijera como se describió arriba en las zonas ya señaladas (fig. 23-4, color, encarte 1). Al completar la miotomía en la porción esofágica se moviliza el endoscopio hacia la unión cardioesofágica, tanto para su identificación como para prolongar la miotomía en la extensión descrita antes, que se realiza de la misma forma. En vista de que durante la disección se divide el ligamento frenoesofágico y se moviliza el esófago, es necesario practicar un procedimiento antirreflujo. Una vez que la miotomía se completa, después de constatar que no hay lesión de la mucosa del esófago ni de la unión cardioesofágica (fig. 23-5, color, encarte 1), se procede a practicar el procedimiento antirreflujo con la técnica descrita por Dor, que consiste en aplicar la cara anterior del fondo gástrico, primero al borde izquierdo y luego al derecho de la miotomía, y llevarlo hasta el pilar derecho; con ello se logra no sólo reducir la posibilidad de que el músculo esofágico se vuelva a unir durante la cicatrización, sino disminuir la ocu-

Fig. 23-1. Posición de los trocares para el tratamiento de la acalasia con técnica de invasión mínima.

coloca en la curvatura menor para lograr una tracción adecuada y mejor visualización del ligamento gastrohepático. Mediante disector y tijera por los puertos tres y cinco se procede a la sección de este ligamento, siempre con la precaución de no lesionar la vena gástrica derecha, que se controla con grapas, ya que la hemorragia podría alterar la visualización del campo quirúrgico. Al llegar al ligamento frenoesofágico se practica su disección y corte; se procede del lado derecho hacia el izquierdo, cruzando por arriba del esófago; es importante la visualización del vago anterior para preservarlo. Con disección roma y tijera se separa el pilar derecho del esófago hasta lograr la visualización de la unión gastroesofágica; a continuación se disecan las porciones laterales derecha e izquierda del esófago hasta contar con 5 a 7 cm de esófago distal en el abdomen. Es importante anotar que, en ocasiones, parte de la disección hay que realizarla a través del hiato, lo cual no representa ninguna dificultad. En este momento se inicia la miotomía, pero antes se pasa por vía bucal el endoscopio flexible, lo que permite por transiluminación e insuflación hacer una disección más segura del esófago (fig. 23-2). La miotomía se inicia con delimitación de unos 5 a 6 cm en la cara anterior del esófago, que se prolongan hasta 1 cm antes de la unión gastroesofágica, suficientes para aliviar la constricción del esófago distal (fig. 23-3).

Fig. 23-2. Antes de iniciar la miotomía se le pide al endoscopista que introduzca el esofagoscopio, para que mediante transiluminación se asegure la disección esofágica.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 23-6. La abertura de la unión cardioesofágica antes de retirar el endoscopio comprueba que el procedimiento fue correcto.

Fig. 23-3. Miotomía de los últimos 5 cm de la cara anterior del esófago y 1 cm antes de la unión gastroesofágica.

rrencia de reflujo gastroesofágico. Para ello se usan puntos separados con sutura no absorbible de la pared anterior del fondo gástrico a la muscular del esófago en la miotomía del lado izquierdo. Una porción más lateral del fondo gástrico, generalmente 2 a 2.5 cm por fuera de ¡os puntos antes descritos, se fija con puntos separados-de-material de sutura no absorbible al borde lateral derecho de la miotomía y se lleva hasta el pilar derecho, con lo cual se completa el procedimiento. Entonces se retira el endoscopio (fig. 23-6) y se introduce una sonda nasogástrica, y se extraen el separador hepático y los trocares bajo visión directa, tras lo cual se cierran las incisiones cutáneas. La sonda nasogástrica se retira 8 a 12 horas después de la intervención y se inicia la vía oral, con egreso del paciente a las 24 o 48 horas siguientes. La laparoscopia es una magnífica opción para el tratamiento de la acalasia del esófago; al compararla con los

resultados obtenidos por vía toracoscópica los autores concluyen que tiene dos ventajas principales sobre ésta: la miotomía en la unión cardioesofágica es más fácil de realizar por vía laparoscópica y el tiempo posoperatorio es menor, ya que en la toracoscopia siempre se deja un tubo pleural durante 24 a 36 horas.5 Ambas vías de acceso son adecuadas para el tratamiento de la acalasia del esófago con técnica invasora mínima.

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Zundel N, Restrepo H y col. Esofagomiotomia del esófago: ¿vía toracoscópica o laparoscópica? Foro Quirúrgico del Congreso de Cirugía de la Sociedad Colombiana de Cirugía, agosto 1996, Bogotá (en prensa).

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Vagotomía y piloroplastia en el tratamiento de la úlcera duodenal Dr. Sergio Roll Dr. Fabio Guilherme C. M. de Campos

INTRODUCCIÓN En los últimos años, los bloqueadores H2, el omeprazol y los antibióticos contra Helicobacter pylorí modificaron de manera radical el tratamiento clínico de la úlcera duodenal (UD), que alcanzó índices significativos de cicatrización y largos periodos de remisión. El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica sufrió notables transformaciones desde el siglo pasado: gastroenterostomía, gastrectomía parcial o subtotal, vagotomía troncular con o sin drenaje, vagotomía selectiva y antrectomía, y diferentes formas de vagotomía superselectiva. En la actualidad el tratamiento quirúrgico electivo se restringe a un pequeño porcentaje de pacientes con úlceras refractarias al tratamiento médico o que rechazan el tratamiento prolongado por ser oneroso y de difícil seguimiento. La introducción de la cirugía videolaparoscópica en el tratamiento de la UD crónica es reciente (Pitrafitta y col., 1990) y representa una opción terapéutica importante en el tratamiento prolongado que evita la operación abdominal abierta en individuos jóvenes y en fase de trabajo activo o de estudio (McKernan y col., 1992). Los resultados iniciales citados en la bibliografía son alentadores. No obstante, aún son necesarios estudios prospectivos bien documentados que muestren con claridad los beneficios reales de este procedimiento, tomando en cuenta los índices de complicaciones tempranas, tardías y de cicatrización (Freitas y Quixadá, 1993). En este capítulo se abordan las diferentes técnicas laparoscópicas utilizadas en el tratamiento quirúrgico electivo de las úlceras duodenales y se destaca la vagotomía gástrica proximal (VGP), que representa a la mayoría de los procedimientos que se realizan en la actualidad. ASPECTOS TÉCNICOS GENERALES Selección y preparación de los pacientes La principal indicación quirúrgica electiva es la intolerancia al tratamiento médico. Los pacientes que tienen úlceras prepilóricas no se consideran buenos candidatos para la vagotomía selectiva. La valoración preoperatoria de los candidatos a la vagotomía laparoscópica es muy semejante a la de los pacientes operados por vía convencional. Los individuos que presentan úlcera péptica atípica deben ser investigados para no confundirla con un gastrinoma. Otras contraindicaciones relativas son embarazo, operación abdominal alta previa, obesidad mórbida, enfermedad cardiorrespiratoria mal controlada y coagulopatías. 155

156 Cirugía lapamscópicay toracoscópica

Anestesia y posición del equipo Se utiliza anestesia general con intubación endotraqueal en todos los pacientes. Se emplea sonda nasogástrica para eliminar el aire y jugo gástrico, y es optativa la sonda vesical. Durante el acto quirúrgico, la sonda gástrica puede sustituirse por sondas de mayor calibre o por el endoscopio para facilitar la disección del esófago terminal. En las vagotomías gástricas el paciente puede colocarse en decúbito dorsal, en posición supina o de litotomía (semiginecológica), con el brazo derecho junto al cuerpo para facilitar la colocación del equipo quirúrgico y de los aparatos del equipo. Uno o dos monitores deben situarse al frente de la cabeza del paciente para proporcionar visualización a todo el grupo de cirujanos. En algunos momentos es necesario colocar la mesa quirúrgica en posición de Trendelenburg para facilitar la exposición de la región esofagogástrica. Si el paciente está en posición supina, el cirujano debe colocarse al lado derecho del sujeto, el operador de la cámara a su lado y el asistente enfrente (flg. 24-1, color, encarte 1). Con el paciente en posición de litotomía, el cirujano puede permanecer al lado derecho (con la cámara entre las piernas del individuo y el asistente enfrente), o colocarse entre las piernas del paciente (con la cámara a su izquierda, y a su derecha un segundo auxiliar de instrumentación).

Incisiones e introducción de los trocares Se realiza una incisión mínima supraumbilical inicial para puncionar la cavidad con aguja de Veress. El neumoperitoneo se logra con la insuflación de CO2, que se mantiene electrónicamente a una presión de 14 mmHg. Se procede entonces a la inserción de cuatro o cinco trocares de 10 mm en las siguientes posiciones: a 3 cm de la cicatriz umbilical en la línea media (para pasar el endoscopio de 0 o 30°), en la región subxifoidea (para introducción del separador hepático), en los cuadrantes superiores derecho e izquierdo y en el hipocondrio izquierdo (fig. 24-2). La colocación y manipulación intraoperatoria del separador hepático deben ser cuidadosas para evitar una lesión accidental del parénquima hepático. Este hecho no sólo dificulta la realización de la operación, sino que también puede ser motivo de conversión quirúrgica. La posición y el número total de trocares pueden sufrir variaciones de acuerdo con la técnica utilizada y la decisión del cirujano. El acceso a la cavidad a través de los trocares requiere un cuidado especial para evitar la lesión de los vasos epigástricos superficiales; esto puede lograrse con la visualización de los mismos mediante transiluminación con el sistema óptico desde la cavidad abdominal. Actualmente se prefiere el uso de endoscopios de 30 a 45° para visualizar los vagos, el esófago terminal y el fondo gástrico. Se explora la cavidad para verificar la posibilidad de realizar el procedimiento propuesto, mediante la visualización adecuada del hiato esofágico y del estómago. La vagotomía troncular laparoscópica por vía abdominal requiere la colocación de cuatro a cinco trocares, con elevación del lóbulo hepático izquierdo y del lóbulo caudado con un

Fig. 24-2. Colocación de los trocares.

separador adecuado, para exponer con claridad el hiato. Al traccionar del pilar diafragmático derecho se expone el peritoneo preesofágico, cuya abertura permite la tracción del esófago hacia delante y a la izquierda, lo que facilita la identificación del tronco vagal derecho (posterior) a lo largo de la pared posterolateral derecha del órgano. Entonces el nervio se secciona entre dos grapas, sobre los ramos que se dirigen al cardias. El vago izquierdo (anterior) consta de varios troncos cilindricos en la pared anterior del esófago que discurren en dirección vertical. La transección de las fibras nerviosas es fácil debido a su localización superficial a las fibras musculares del esófago. Las fibras que se dirigen al fondo gástrico, situadas en la extremidad izquierda del esófago, pueden no advertirse, razón por la cual se denominan "nervios asesinos o criminales" (Mouiel y Katkhouda, 1993). La vagotomía troncular por vía laparoscópica es un procedimiento menos agresivo que por vía toracoscópica, además de que permite efectuar otros procedimientos como la reparación del píloro. En ocasiones la exposición de los troncos vagales por vía laparoscópica puede ser difícil, como en pacientes que previamente se sometieron a procedimientos en el abdomen superior. En estos casos puede optarse por la operación con vagotomía selectiva en vez de troncular (fig. 24-3, color, encarte 1).

Vagotomíay piloroplastia en el tratamiento de la úlcera duodenal La vagotomía troncular determina una reducción casi total de la secreción gástrica acida. No obstante, se debe resaltar que su ejecución, asociada o no con procedimientos de drenaje gástrico, puede causar diarrea, síndrome de "dumping", vómitos biliosos y recidiva ulcerosa en índices variables (Cuschieri, 1992). Estos efectos colaterales pueden ser inaceptables para el paciente que se somete a una intervención con el objeto de mejorar su calidad de vida. La vagotomía por vía torácica y sin piloroplastia es una técnica considerada obsoleta debido a la estasis gástrica que se presenta en la mayoría de los pacientes (Morris y col., 1993). Como alternativa a la piloroplastia se puede practicar la dilatación endoscópica intraoperatoria del píloro, que provoca la rotura de dicho esfínter (Mouiel y Katkhouda, 1991). La simple dilatación del píloro puede ser insuficiente para garantizar el vaciamiento gástrico perfecto, sobre todo cuando hay gran deformación de la región por fibrosis. Además, eventualmente pueden ser necesarias nuevas dilataciones en el periodo posoperatorio a causa del espasmo del esfínter pilórico (Mouiel y Katkhouda, 1993). Realizar una vagotomía con piloroplastia por laparoscopia, de forma semejante a la realizada por vía convencional (Bresciani y Gama-Rodríguez, 1989), es factible, pero aún está en proceso experimental (Mouiel y Katkhouda, 1993). En la experiencia de los autores, la estenosis piloroduodenal en pacientes ulcerosos se ha tratado con reparación de la región estenosada y vagotomía superselectiva. La reparación piloroduodenal se comienza con la cauterización superficial de la serosa en sentido longitudinal, por una extensión aproximada de 4 cm. En seguida se secciona la región estenosada con tijera y cuidado de no lesionar la mucosa, cuya perforación accidental puede corregirse con sutura. La técnica se completa con sutura seromuscular transversal para aumentar el calibre de la región antropiloroduodenal (fig. 24-4, color, encarte 1). En ocasiones la identificación correcta del esñnter pilórico es dudosa y difícil y la presencia de un proceso inflamatorio y fibrosis local pueden dificultar el procedimiento. Para vencer estos contratiempos es necesario efectuar una endoscopia intraoperatoria que identifique con exactitud el nivel de la estenosis y facilite la reparación. Una vez terminada la sutura es importante repetir la endoscopia para comprobar la permeabilidad del sitio previamente estenosado. VAGOTOMÍA SUPERSELECTIVA

La VGP superselectiva, o vagotomía de las células parietales, fue preconizada por Grittith y colaboradores en 1957. Comprende la sección de los ramos vagales del cuerpo gástrico, con preservación de los ramos antrales de los nervios de Latarjet anterior y posterior (fig. 24-5, color, encarte 1). Esta operación era el procedimiento de elección en el tratamiento de la UD en el periodo prelaparoscópico y proporcionaba una reducción de 70 a 80% de la secreción acida basal y de 50 a 60% de la secreción máxima estimulada, 5% de morbilidad, mortalidad menor de 1% y recidiva menor de 10% (Frantzidesy col., 1992). Su ejecución por vía laparoscópica es posible y sigue los mismos principios de la técnica convencional. La vagotomía

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gástrica proximal laparoscópica (VGPL) tiene la ventaja de ser más fisiológica, además de que preserva la cámara gástrica y sus mecanismos de vaciamiento. Sin embargo, constituye un procedimiento más laborioso que la vagotomía troncular, particularmente en pacientes obesos, razón por la cual fue abandonada por algunos (Cuschieri, 1992). Las principales dificultades observadas son la ligadura de las ramas del vago posterior y la desnervación del esófago distal, maniobras que pueden desencadenar hemorragia de variable intensidad pero controlable. A pesar de las dificultades técnicas que pueden prolongar el tiempo operatorio, la VGPL ha sido usada por los autores y otros investigadores (Frantzides y col., 1992; Legrand y col., 1992) como técnica operatoria escogida en virtud de la experiencia previa con la técnica en el procedimiento convencional. La experiencia actual de los autores (30 casos) tiene como resultado tiempo operatorio aproximado de 90 minutos, baja morbilidad y rápida recuperación posoperatoria, sin ningún caso de recurrencia de úlcera péptica. No obstante, son necesarios estudios clínicos comparativos a largo plazo con esta técnica, pero se cree que podría convertirse en la operación de elección en pacientes con úlcera duodenal refractaria (fig. 24-6, color, encarte 1) (Zucker, 1993). Por lo regular el procedimiento comienza con la identificación de la entrada del nervio de Latarjet en la pequeña curvatura; después, con la disección del ramo anterior junto al estómago, donde se ligan los vasos y los nervios con grapas o se cauterizan con bisturí eléctrico bipolar. Esta maniobra sigue en dirección del esófago terminal, que se tracciona hacia la izquierda y adelante para mayor facilidad, y luego se seccionan los nervios que se dirigen al fondo gástrico. Este tiempo operatorio, muchas veces bastante difícil con la técnica convencional, se simplifica con la visión laparoscópica. Para ello, la tracción del esófago terminal puede practicarse con el auxilio de una pinza de Babcock o con una pinza de tracción en forma de gancho, que tiene la ventaja de ser menos traumática. En seguida se empieza la disección de la rama posterior en dirección caudal, desnudando la pequeña curvatura hasta los 6 cm distales del esófago abdominal. Con el objetivo de evitar una tracción excesiva del nervio de Latarjet a su entrada en la curvatura menor, la disección se inicia en un punto situado algunos centímetros arriba de la "pata de cuervo". Esta maniobra facilita la exposición y ligadura de los ramos nerviosos de los segmentos anterior y posterior durante la disección, sea en sentido craneal o caudal. Una vez que termina toda la desnervación de fondo y cuerpo del estómago, se realiza la válvula antirreflujo, tema bastante controvertido en la bibliografía. CONSIDERACIONES FINALES El tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal por vía laparoscópica es factible y se han obtenido buenos resultados a corto plazo. Sus objetivos son resolver la enfermedad acidopéptica, o por lo menos disminuir su agresividad, y, consecuentemente, alcanzar una reacción favorable al tratamiento clínico. Los diversos procedimientos técnicos mencionados muestran que la vía laparoscópica permite un fácil abordaje de los vagos y de sus ramificaciones y tiene como beneficios inmediatos un menor tiempo de hospitalización, menos dolor pos-

158 Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica operatorio y rápida recuperación; esto posibilita un rápido retorno a las actividades laborales y sociales. Aún no es posible seleccionar la técnica quirúrgica ideal. A medida que aumenta la experiencia con las diferentes técnicas laparoscópicas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duodenal, se hacen necesarios estudios prospectivos al azar que evalúen los índices de complicación posoperatoria y de cicatrización de la UD a largo plazo, así como los efectos indeseables de dichos procedimientos. En la elección de uno o más procedimientos quirúrgicos se debe tomar en cuenta la experiencia del cirujano con todos los detalles técnicos relacionados, así como una correcta ejecución de la técnica. De esta forma, el tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica puede ser la opción terapéutica más atractiva para los pacientes ulcerosos que necesitan largos periodos de tratamiento médico. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bailey RW, Flowers JL, Graham SM y col. Combined laparoscopic cholecystectomy and selective vagotomy. Surg Lap Endose 1991; 1:45-49. 2. Bresciani CJC, Gama-Rodríguez J. Piloroplastia. En Atlas de ciru gía do estomago e do intestino delgado. Sao Paulo.- Ed. Particular 1989:55-62. 3. Cuschieri A. Laparoscopic vagotomy: gimmick or reality? Surg Clin North Am 1992;72:357-367. 4. Dragsted LR, Owens FM. Supradiaphragmatic section of vagus nerves in treatment of duodenal ulcer. Proc Soc Exp Biol Med 1943;53:52-54. 5. Dubois F. La chirurgie de I'ulcére duodenal. En Chirurgie digestive par voie coelioscopique. París: Maloine 1991:127-136. 6. Frantzides CT, Ludwing KA, Quebbeman EJ y col. Laparoscopic highly selective vagotomy: technique and case report. Surg Lap Endose 1992;2:348-352. 7. Freitas JXR, Quixadá PRL. Tratamento cirúrgico da úlcera duode nal por videolaparoscopia. En Cirurgia video-endoscópica. Rio de Janeiro: Revinter 1993:217-225.

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Vagotomía troncular bilateral y piloromiotomía anterior Dr. Natan Zundel Dr. Hernán Restrepo

La necesidad de tratamiento quirúrgico para la úlcera duodenal persiste, a pesar de los tratamientos modernos con bloqueadores H2 o con derivados del omeprazol, en particular en aquellos pacientes con complicaciones, intratabilidad o mala respuesta al tratamiento médico. En los capítulos anteriores se describieron diferentes técnicas que se aplican en cirugía de invasión mínima (CIM) para el tratamiento de esta enfermedad.1-6 Después de experimentar con múltiples procedimientos en la terapéutica de la enfermedad ulceropéptica y sus complicaciones, como la vagotomía troncular posterior y supraselectiva anterior, la vagotomía troncular posterior y seromiotomía anterior, la vagotomía troncular bilateral por tórax y motivados por algunas publicaciones donde se explora la posibilidad de practicar vagotomía troncular bilateral con o sin procedimiento de drenaje,7-10 además de considerar los trabajos en animales de Pietrafitta y colaboradores11 de vagotomía troncular bilateral con piloromiotomía como método de drenaje, los autores decidieron utilizar la piloromiotomía anterior que se emplea en cirugía convencional. En ésta, es el procedimiento de preferencia en el tratamiento de la hipertrofia pilórica en pacientes pediátricos y en pacientes a quienes se les practica ascenso gástrico durante esofagectomía transhiatal. En una publicación, Scorpio y colaboradores12 compararon este procedimiento de piloromiotomía en pacientes pediátricos con la técnica convencional abierta y la técnica laparoscópica y concluyeron que la piloromiotomía laparoscópica era tan buena como la cirugía convencional, además de que ofrece todos los beneficios potenciales de la CIM. En este capítulo se presenta una técnica quirúrgica para el tratamiento de la úlcera duodenal por laparoscopia, consistente en vagotomía troncular bilateral y piloromiotomía anterior. TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente se coloca en decúbito supino y Trendelenburg invertido unos 20 o 30°, las extremidades superiores junto al cuerpo y los miembros inferiores separados, donde se ubica el cirujano. El primer ayudante se localiza en la región lateral izquierda, el segundo en la región lateral derecha inferior (cámara) y el tercer ayudante en la región lateral derecha superior (separador hepático). Se emplea un total de cinco puertos de entrada (todos ellos de 10 mm) en forma de pentágono, que permiten el paso de cualquiera de los diferentes instrumentos (diámetros de 5 a 10 mm) por todos ellos. Al inicio de la operación se colocan sondas nasogástrica y vesical. El procedimiento se inicia con una incisión transversa a 4 cm por arriba del ombligo, a la derecha de la línea media. Los autores utilizan una técnica semiabierta que consiste en incisión de piel, tejido celular subcutáneo, vaina del recto anterior hasta que se localiza el peritoneo, el cual se eleva entre pinzas, y entonces se introduce la aguja de Veress para producir el neumoperitoneo. Cuando éste es satisfactorio (de 1 4a 16 mmHg) se introduce el primer trocar 159

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

de 10 mm, que más tarde se utiliza para la tracción de la curvatura menor del estómago durante la mayor parte del procedimiento quirúrgico. La cámara se introduce por este trocar, se explora la cavidad abdominal y se procede a colocar el segundo trocar a nivel subxifoideo (incisión vertical), el cual se utiliza para separación hepática durante el procedimiento. Dicha tracción la practica el tercer ayudante, ubicado en la parte lateral superior derecha del paciente. Se coloca un tercer trocar en la intersección de la región subcostal izquierda con la línea medioclavicular, que será la "mano derecha" del cirujano. Para colocar el cuarto trocar (en la región supraumbilical derecha), cuya ubicación depende de la anatomía de cada paciente, la lente se cambia del primer trocar al tercero para una mejor visualización. La cámara trabaja a través del cuarto trocar durante el procedimiento. El quinto trocar se localiza en el cuadrante superior derecho a nivel de la línea medioclavicular y corresponde a la "mano izquierda" del cirujano. Durante el procedimiento se utiliza una lente de 0o, que brinda una visualización panorámica más amplia, y sólo se recurre a la lente de 30° para revisar la parte posterior del esófago e identificar posibles ramas accesorias de los nervios vagos.

Procedimiento A través del cuarto puerto se introduce la cámara y por el puerto 1 una pinza de Babcock, que levantará el lóbulo izquierdo del hígado para permitir una visualización adecuada del diafragma y del hiato, lo cual facilita la introducción del separador hepático por el trocar subxifoideo, que coloca y maneja el tercer ayudante durante todo el procedimiento. Es muy importante tener gran precaución durante esta maniobra para evitar los desgarros a nivel de la cápsula de Glisson, ya que dificulta la posterior disección.

La pinza de Babcock que se introdujo por el primer trocar cambia de función y en este momento se utiliza para fraccionar la curvatura menor del estómago hacia la izquierda del paciente, maniobra que permite visualizar el ligamento gastrohepático. Con el uso de un disector y una tijera que se introducen a través de los puertos tres y cinco se procede a la disección de este ligamento, donde es frecuente encontrar la vena pilórica (gástrica derecha), que debe controlarse con grapas ya que su sangrado, así sea leve, dificulta la visualización. Se avanza hasta identificar el ligamento frenoesofágico, el cual se diseca, y se atraviesa desde el lado derecho hacia el izquierdo por delante del esófago. Durante esta maniobra se visualiza el vago izquierdo (anterior) a la izquierda del esófago, que en esta zona puede encontrarse ramificado o como un tronco importante. Tras identificar el nervio vago se liga entre grapas y se obtiene una muestra de 3 a 5 mm de longitud que se envía para diagnóstico histopatológico (fig. 25-1). Con disección roma o con tijera se separa el pilar derecho del esófago y se visualiza la unión gastroesofágica en la base del pilar, y en un trayecto paralelo al esófago se descubre entonces el vago derecho (posterior). De manera habitual, éste es de mayor calibre que el izquierdo y sin divisiones o ramificaciones. Se practica la disección del mismo en un pequeño trayecto, se le aplican grapas y se extrae un fragmento para enviar a patología rotulado como "vago derecho". Al terminar este procedimiento de vagotomía troncular bilateral se revisa la hemostasia y la pared posterior del esófago en busca de posibles ramificaciones, en especial el nervio de Grassi (nervio "asesino"). Cuando se completa la vagotomía troncular bilateral se practica el procedimiento de drenaje, que consiste en la sección del músculo del esfínter pilórico en su parte anterior (fig. 25-2), con preservación de la mucosa de la unión gastroduodenal, lo cual se denomina piloromiotomía anterior. Durante este procedimiento se emplea un endoscopio flexible que introduce por la boca el endoscopista; ello se hace para evaluar el estado del píloro, la extensión de la piloromiotomía que

Fig. 25-1. A, Identificación, engrapado y sección del vago derecho (posterior). B, véase en el encarte 1.

Vagotomía troncular bilateral y piloromiotomía anterior 161

Fig. 25-2. A, disección del vago izquierdo (anterior). B, véase en el encarte 1.

se llevará a cabo y para verificar o descartar la presencia de lesiones durante la piloromiotomía. En el transcurso de la piloromiotomía anterior la distribución de los trocares y el personal se mantiene igual que la inicial, pero el separador hepático se cambia de dirección y se retrae el hígado a nivel del ligamento falciforme para permitir la visualización del piloro. Comprobada la identificación del piloro por el endoscopista, el primer ayudante tracciona la unión duodenogástrica con pinza de Babcock en su borde inferior, tras lo cual el piloro se presenta en toda su extensión. Siempre es recomendable la identificación anatómica y localización del piloro con endoscopia intraoperatoria en vista de que, debido a los procesos de cicatrización, la anatomía puede ser confusa y el procedimiento más tortuoso. Mediante la espátula o el gancho se cauteriza en sentido longitudinal un trayecto de aproximadamente 2 a 2.5 cm, un centímetro hacia el duodeno y uno a uno y medio hacia el estómago; de esta manera se define la extensión de la piloromiotomía y con la misma espátula se procede a la retracción de la serosa y a continuación de la muscular del esfínter pilórico. Esta parte del procedimiento se apoya (como en la miotomía del esófago) con transiluminación e insuflación del endoscopio. Al finalizar la sección del esfínter pilórico en su pared anterior, se insuflan de nueva cuenta el bulbo duodenal y el antro gástrico para descartar alguna lesión de la mucosa durante el procedimiento (fig. 25-3); si ésta llega a presentarse, se practica sutura de la misma y, si es necesario, aplicación de un parche de epiplón con sutura absorbible por vía laparoscópica. Una vez finalizado el procedimiento se repite el estudio endoscópico de vías digestivas altas, donde se comprueba el paso adecuado a través del piloro y se deja una sonda nasogástrica. Antes de retirar la cámara, se realiza una evaluación del área subfrénica y visualización directa de la extracción del

Fig. 25-3. A, Engrapado y sección del vago izquierdo para su envío al laboratorio de histopatología. B, véase encarte 1.

separador hepático para evitar lesiones a este nivel. Se extraen los trocares bajo visión directa, se evacúa el neumoperitoneo y se cierran las incisiones. En el posoperatorio el paciente permanece con sonda nasogástrica por espacio de 8 a 12 h; luego se retira la misma y se inicia la vía oral, para darle el alta en un periodo que oscila entre 24 y 48 horas después de su intervención. Como todos los demás procedimientos en boga con CIM para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica y sus complicaciones, hay que esperar los resultados finales después de un periodo mayor de cinco años para poder afirmar que son por lo menos iguales a los que se obtienen con cirugía convencional o abierta. Con las ventajas que logran en sus pacientes en cuanto a estancias hospitalarias cortas, tiempos quirúrgicos menores de 60 minutos y muy poca morbilidad, los autores creen que ésta representa una más de las opciones para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica con CIM. BIBLIOGRAFÍA 1. Sackier JM. New applications of laparoscopy in gastrointestinal surgery. Am Fam Physic 1996;53(l):237-242. 2. Livingston AS, Sosa JI. Surgical laparoscopy: impact on the management of abdominal disorders. Dig Dis Sci 1995;13(1):977. 3. Kum CK, Goh P. Laparoscopic vagotomy: a new tool in the management of duodenal ulcer disease. BrJ Surg 1992;79(9):977. 4. Cuschieri A. Laparoscopic vagotomy. Gimmick on reality? Surg Clin North Am 1992;72(2):357-367. 5. Shapiro S, Gordon L, Dayhkovsky L y col. Development of laparoscopic anterior seromyotomy and right posterior truncal vagotomy for ulcer prophylaxis. J Laparoendosc Surg 1991; 1(5): 277-286. 6. Katkhouda N, Mouiel J. A new technique of surgical treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocelioscopy. AmJSurg 1991;l61(3):361-364.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

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Vagotomía superselectiva por videolaparoscopia Dr. Attila Csendes Dr. Italo Braghetto Dr. Patricio Burdiles

INTRODUCCIÓN La vagotomía superselectiva (VSS) es el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de pacientes con úlcera duodenal crónica sin obstrucción duodenal y que son refractarios al tratamiento médico prolongado o recurren rápidamente una vez que se suspende el tratamiento médico.l-6 Varios autores de Europa y Estados Unidos y quienes esto escriben demostraron en más de 1 200 casos que esta operación es la que conserva mejor la fisiología gástrica, con pocos efectos colaterales y muy baja morbimortalidad.7-10 Después de más de 20 años de emplearla, la recurrencia es cercana al 1% anual y la reducción de ácido comparada con los valores preoperatorios es de alrededor de 60%.11-13 Este procedimiento también se emplea por sus efectos benéficos en pacientes con reflujo gastroesofágico patológico sometidos a cirugía antirreflujo. Desde 1978 los autores recurren a ella como la técnica de elección, junto con funduplicatura de Nissen de 360° o una calibración del hiato y gastropexia posterior.14-17 La introducción, en 1991, de la videolaparoscopia en cirugía esofagogástrica produjo un fuerte impacto con esta técnica, al ofrecer a los pacientes con úlcera duodenal o con esofagitis por reflujo un procedimiento de invasión mínima que intentaba reproducir con exactitud lo que realizó con tanto éxito la cirugía tradicional y por lo tanto obtener resultados similares a largo plazo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Para efectuar la vagotomía superselectiva por videolaparoscopia, el paciente se coloca en decúbito dorsal con las piernas separadas (posición francesa). El cirujano se coloca a la derecha del paciente, igual que en la cirugía abierta. El primer ayudante, que maneja la cámara, se coloca entre las piernas del paciente y el segundo ayudante a la izquierda. El primer trocar se coloca 5 cm por arriba del ombligo, en la línea media, previo neumoperitoneo de hasta 15 mmHg. Se emplean un total de seis a siete trocares, ya que con ello se facilita mucho esta técnica, de los cuales cuatro son de 10 mm y tres de 5 mm. Al inicio de su experiencia los autores utilizaban sólo cinco trocares, pero pronto comprendieron que el emplear siete trocares se ganaba mucho en comodidad. El trocar 1(10 mm) se emplea para la cámara, el trocar 2 (10 mm) para separar el hígado, el trocar 3 (10 mm) para la pinza de Babcock (que tracciona el estómago y la unión gastroesofágica), los trocares 4 y 5 (de 5 mm) se colocan a la izquierda, por debajo del reborde costal, para que el segundo ayudante use las dos manos para presentar y traccionar. El trocar 6(10 mm) atraviesa la región subcostal derecha y se destina al cirujano, quien lo utilizará para el electrocauterio, colocación de grapas, hemostasia con gasa, etc., y el trocar 7 (5 mm), para la mano izquierda del cirujano, se introduce a la derecha del apéndice xifoides para tracción y presentación (fig. 26-1). 163

164 Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 26-1. Colocación de los trocares para la vagotomía superselectiva por videolaparoscopia.

Fig. 26-3. Sección de la hoja anterior de inserción del epiplón menor.

La operación se inicia con tracción de la curvatura mayor frente a la "pata de cuervo" con la pinza de Babcock (que está a la izquierda), maniobra que expone con claridad el nervio de Latarjety la mencionada "pata de cuervo" (fig. 26-2). El segundo ayudante, con dos pinzas de Reddick atraumaticas, levanta y expone la curvatura menor frente a la rama proximal de la "pata de cuervo", que debe seccionarse ya que inerva células parietales a este nivel (fig. 26-3). Es importante recordar que

hay cuatro pasos clave que se deben cumplir en la disección para lograr una vagotomía completa: 1. 2. 3. 4.

Sección de la rama proximal de la pata de cuervo Disección de toda la curvatura menor Disección de 6 a 7 cm del esófago abdominal Sección de tres vasos cortos del fondo gástrico y del ner vio "asesino o criminal" de Grassi

Fig. 26-2. Tracción del estómago con la pinza de Babcock para exponer el nervio de Latarjet.

Vagotomía superselectiva por videolaparoscopia

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Fig. 26-4. Identificación de los vasos rectos que deben seccionarse.

Fig. 26-6. Sección de la hoja de inserción anterior del epiplón menor.

Fig. 26-5. Cauterización de la arteriola que corre paralela a las ramas gástricas vagales.

Con la mano izquierda, el cirujano procede a traccionar el epiplón menor y con la derecha emplea el electrobisturi, que secciona la inserción de la hoja anterior del mencionado epiplón menor en la curvatura menor. La rama proximal de la "pata de cuervo" en conjunto con su arteria y vena se electrocoagulan y seccionan (flgs. 26-4 y 26-5). La disección de la hoja anterior del epiplón menor se continúa en una extensión de 5 a 6 cm hasta la arteria cardiotuberosa descendente, con sección de tres ramos rectos del nervio de Latarjet junto con sus arterias y venas (fig. 26-6). En seguida se secciona la hoja posterior de inserción del epiplón menor y conforme se avanza se dividen en igual forma las ramas venosas y arteriales, pero se respeta el tronco del nervio de Latarjet, que corre a 15 mm paralelo a la curvatura menor. Se disecan los vasos cardiotuberosos descendentes anterior y posterior y a continuación se los liga con grapas de titanio y seccionan con tijera. El paso siguiente consiste en disecar la cara anterior del esófago abdominal, con sección del ligamento frenoesofágico hasta el ángulo de His (fig. 26-7). Acto seguido se coloca la pinza de Babcock en la unión gastroesofágica y se levanta el esófago abdominal (fig. 26-8).

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riores son anuales, a menos que el paciente presente algún problema.

RESULTADOS

Fig. 26-7. Disección del esófago abdominal.

Hasta la fecha, el grupo de los autores realizó un total de 62 VSS por úlcera duodenal o esofagitis por reflujo. Al inicio de esta serie fue necesario convertir la operación en la de cirugía abierta en cuatro pacientes (que no se incluyeron en el presente protocolo) por dificultades técnicas, mala visualización, posición incorrecta de los trocares, producción de neumomediastino y enfisema subcutáneo hasta el cuello. Una vez que estos errores se asimilaron, no ocurrió ninguna hemorragia importante en los 62 casos siguientes, como tampoco conversión en cirugía abierta; sólo un paciente con úlcera duodenal (el primero que se incluía en este estudio) presentó una perforación inadvertida del fondo gástrico que produjo peritonitis y hubo que reoperarlo. No ha habido ninguna complicación ni reoperación en los 61 pacientes restantes como tampoco mortalidad. La duración promedio de la operación es de 130 min, con límites de 90 a 180 min. La hospitalización promedio es de tres días. El seguimiento a largo plazo en un promedio de 34 meses mostró recurrencia de la úlcera en sólo 3% de los casos. En la literatura mundial hay únicamente tres referencias más de VSS por videolaparoscopia.1820 El estudio más completo es el de Dallemagne, quien publica los casos de 35

De esta manera se identifican los vasos cortos por detrás del estómago, en la trascavidad de los epiplones. Se disecan tres de estos vasos, que se ligan con grapas y seccionan con tijera. Para realizar esta delicada maniobra, el ayudante levanta la cara posterior del estómago con sus dos pinzas, con lo cual estira los vasos cortos; para ligarlos se abre un ojal a cada lado del vaso corto, que facilita la colocación de las grapas. Además, esta maniobra permite disecar el esófago en su cara posterior izquierda hasta identificar los pilares y la entrada al mediastino posterior (fig. 26-9). El nervio "asesino" de Grassi se identifica en 40% de los casos y se secciona. Cuando la VSS se realiza para pacientes con úlcera duodenal, la curvatura menor se sutura con tres puntos de seda 2-0 o 3-0, con empleo de endosutura (Autosuture) para mayor facilidad de la maniobra (figs. 26-10 y 26-11). La ligadura de estos puntos es intracorpórea y utiliza un bajahilo de diseño especial para este propósito. Se revisa la hemostasia y se retiran los trocares bajo visión directa. En caso de existir una esofagitis por reflujo, se realiza una funduplicatura de 360° con cuatro puntos y sutura del primer y cuarto puntos en el esófago para evitar una intususcepción del Nissen. Se colocan dos puntos de fundofrenopexia anterior y se concluye la operación. La sonda nasogástrica se deja por 24 h y la alimentación oral comienza a las 48 h, con alta del paciente a las 12 h de la operación. El paso siguiente es revisarlo en el consultorio a los 15 y 30 días, después a los seis meses, momento en que se realiza una endoscopia de control. Las revisiones poste-

Fig. 26-8. Elevación de la unión esofagogástrica con la pinza de Babcock para exponer los vasos cortos que se ligan con grapas.

Vagotomía superselectiva por videolaparoscopia

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Fig. 26-11. Aspecto final de la vagotomía superselectiva por videolaparoscopia. Fig. 26-9. Aspecto de la vagotomía superselectiva completa.

pacientes sometidos a una técnica muy similar a la que se explicó, con resultados muy semejantes.20

BIBLIOGRAFÍA

Fig. 26-10. Sutura de la curvatura menor.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

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Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal; operación de Taylor Dr. Juan Lombardi S. Dr. Carlos Farías O. Dr. Alejandro Mandujano B.

La úlcera duodenal es la consecuencia de una pérdida del equilibrio entre la actividad agresiva acidopéptica del estómago y los mecanismos defensivos de la mucosa duodenal. La úlcera duodenal presenta aspectos epidemiológicos, etiológicos, fisiopatológicos, ambientales y clínicos tan variados que es imposible simplificar el enfoque etiopatogénico sin caer en serias omisiones y por lo tanto lo es más tratar de estandarizar su tratamiento.

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS ¿Cabe en este contexto plantear algún tipo de cirugía como solución para la enfermedad ulcerosa duodenal? La primera consideración que debe efectuarse es que, dada una etiopatogenia tan multifactorial, se deben analizar con cuidado los factores de riesgo etiológicos potenciales y probables de cada paciente y, en ese contexto, encaminar su tratamiento. Por otro lado, es indudable que con el advenimiento de los bloqueadores H2 y de los inhibidores de la bomba de protones, ambos excelentes recursos para el tratamiento de las crisis ulcerosas, la indicación quirúrgica electiva para úlcera duodenal disminuyó de manera radical. No obstante, el tratamiento médico no logra corregir la historia natural de la enfermedad y al término de él se vuelve a las condiciones básales preexistentes, con índices de recurrencia a largo plazo que superan el 60%, por lo que se postula el tratamiento "médico de mantenimiento", pero su indicación rutinaria es muy controvertida. En este contexto debe analizarse su costo/beneficio, para lo cual existen estudios demostrativos de que a los tres años de tratamiento médico se sobrepasa el costo de una intervención quirúrgica y que la vagotomía gástrica proximal tiene la mayor oportunidad de realizarse "antes" que se produzcan complicaciones que requerirán resecciones gástricas, en especial estenosis pilóricas y todos los trastornos que alteran el vaciamiento gástrico. Estas consideraciones son de "particular validez" cuando los factores etiopatogénicos del paciente se enmarcan de manera principal dentro de los de actividad agresiva acidopéptica del estómago. Clínicamente, las úlceras de estos pacientes se comportan de alguna de estas tres maneras: 1. Refractaria, úlcera que no cicatriza después de tres meses de tratamiento 2. Recurrente, úlcera que recurre durante el tratamiento de sostén 3. Recidivante, úlcera de reaparición precoz después de tratamiento bien llevado En todas ellas se demuestra la presencia de una duodenitis seria que acompaña a la úlcera, a la que se le considera un factor de mal pronóstico en la mejoría a largo plazo de la enfermedad. 169

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Estas modalidades de enfermedad ulcerosa duodenal agresiva que no responden al tratamiento médico constituyen las principales causas de indicación quirúrgica electiva para el tratamiento. A ellas hay que agregar las siguientes indicaciones: • Antecedentes de tres o más episodios de hemorragia di gestiva alta por úlcera duodenal • Hemorragia digestiva masiva que cede al tratamiento médico, pero en la que coexisten otros factores de riesgo • Mal seguimiento del tratamiento médico • Ulcera duodenal con respuesta pobre al tratamiento mé dico y con colelitiasis concurrente • Ulceras especiales: posbulbar, penetrante, gigante, pilórica, obstructiva • En todos los pacientes debe considerarse la edad (pacien tes jóvenes) y la presencia de antecedentes familiares, condiciones en las cuales debe contemplarse una inter vención quirúrgica más precoz (entre hijos de ulcerosos, el riesgo de tener la enfermedad es de 2 a 2.5 veces ma yor que el de la población general)

escasas secuelas posoperatorias. Como ventaja adicional, en aquellos casos que recidivan se observa una muy buena respuesta al tratamiento médico y sólo llegan a requerir una operación complementaria resectiva el 1 al 2% de los casos. La VGP se efectúa con éxito tanto por vía abierta como por vía laparoscópica y hasta la fecha se cuenta con las siguientes variaciones técnicas: 1. Vagotomía gástrica proximal propiamente dicha o vagotomía superselectiva (VSS) 2. Vagotomía troncal posterior y superselectiva anterior 3. Vagotomía troncal posterior y seromiotomía anterior (ope ración de Taylor) En este capítulo se describe y analiza la operación de Taylor, que desarrolló el autor del mismo nombre a fines de la década de los 70; en 1985 publicó los resultados de un estudio cooperativo (605 casos), con 0.16% de mortalidad y 1.5% de recidiva a cinco años. FUNDAMENTOS

También deben analizarse los factores ambientales, genéticos y de enfermedades concomitantes que puedan ejercer un efecto etiopatogénico en la evolución de la enfermedad como, asimismo, las condiciones socio-económico-culturales y otros factores de riesgo como el grupo sanguíneo y Rh, tipo y lugar de trabajo, y cercanía a centros médicos calificados capaces de solucionar quirúrgicamente las graves complicaciones de la enfermedad. Al optar por la cirugía de la úlcera duodenal, el cirujano debe considerar cuatro condiciones en cuanto al resultado deseable: mortalidad y morbilidad, recurrencia de la úlcera y trastornos secundarios a la operación efectuada. De acuerdo con el análisis del paciente en particular, el cirujano toma una decisión, por lo que se debe insistir que la elección de la técnica quirúrgica debe adecuarse al paciente y de ninguna manera a la inversa. Tras la decisión de la indicación quirúrgica, el paciente debe someterse a un estudio actualizado de acidez gástrica (permite medir resultados), de endoscopia, de radiología de esófago, estómago y duodeno, y estudio de vaciamiento gástrico. Una ecografía es fundamental para definir coexistencia de colelitiasis y su eventual resolución durante la intervención. La técnica quirúrgica más difundida para la cirugía electiva de la úlcera duodenal es la vagotomía gástrica proximal (VGP), la cual también se indica en cirugía de urgencia como complemento de la cirugía definitiva, en especial en el caso de una úlcera duodenal perforada reciente. Los objetivos de la cirugía son: 1. Disminuir la producción de HC1, con lo cual se altera el curso natural de la enfermedad 2. Mantener el vaciamiento gástrico normal a través de las ramas vagales que inervan la región antropilórica y, asi mismo, mantener la inervación del duodeno y del resto de los órganos digestivos La VGP ofrece una mejoría de la enfermedad ulcerosa duodenal cercana al 90%, con una mortalidad mínima (0.196) y

La efectividad de esta técnica se demuestra con los estudios de Daniel y Sarna, junto a los de Mulholland y Debas. Los primeros comprobaron la presencia de inervación cruzada de las ramas del nervio de Latarjet hacia ambas caras del estómago, lo que permite que la estimulación de uno de ellos sea suficiente para producir una contracción circular, que controla la función de mezcla y vaciamiento gástricos. Por su parte, Mulholland y Debas demostraron experimentalmente que la seromiotomía gástrica realizada a una distancia de 1 a 1.5 cm de la curvatura menor, desde la llamada "pata de cuervo" del nervio de Latarjet hasta el fondo gástrico, provoca una sección efectiva de las ramas vagales intramurales, con reducción significativa de la producción de ácido, equivalente a la que producen las técnicas quirúrgicas que seccionan las ramas vagales en forma extramural y sin interferir en el vaciamiento gástrico. Este hecho cuenta con demostración clínica y experimental e incluso la técnica de Taylor se ha usado como grupo de control para compararla con otras técnicas experimentales de vagotomía gástrica proximal, como la desnervación química de la curvatura menor mediante la inyección submucosa de clorhidrato de benzalconio por vía endoscópica. En 1987, Kahwaji y Grange desarrollaron una variante a la operación de Taylor al prolongar la seromiotomía en el fondo gástrico; ésta sobrepasa la unión cardioesofágica, muestra resultados similares a los de la operación original y evita la disección del esófago abdominal. La vagotomía troncular posterior aunada a seromiotomía gástrica anterior con la modificación de Kahwaji se practicó mediante videolaparoscopia con excelentes resultados iniciales y cabe recomendarla ante otras técnicas por: • Sencillez técnica de ejecución, que la hace fácilmente reproducible • Menor tiempo operatorio • Ausencia de necrosis de la curvatura menor • Mínima morbilidad

Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal; operación de Taylor 171 TÉCNICA QUIRÚRGICA La preparación preoperatoria incluye dieta liquida y enema evacuante el día anterior, sonda nasogástrica (SNG), lavado gástrico en la mañana del día operatorio y preparación habitual de la pared abdominal. Antes de colocar las medias amtiembólicas en las extremidades inferiores e iniciar la profilaxis antibiótica (cefalosporinas de segunda generación), se procede a la anestesia general, con el paciente en posición de litotomía (Lloyd-Davies) y ligero Fowler. El cirujano se ubica entre las piernas del paciente, el primer ayudante a su izquierda y el segundo a su derecha (fig. 27-1). Una variante de esta posición consiste en ubicar el paciente en decúbito dorsal y al cirujano a la izquierda de éste, con los ayudantes a la derecha. Ambas posiciones pueden utilizarse en un mismo acto quirúrgico en forma alternada, en las distintas etapas del procedimiento, conforme a las preferencias del cirujano. Se crea el neumoperitoneo por punción umbilical hasta lograr una presión intraabdominal de 15 mmHg; a continuación se introducen trocares cuya distribución y diámetro se muestran en la figura 27-2. Esta intervención puede realizarse con sistemas ópticos de 0 y 30°. En caso de disponer de ambos, el procedimiento se facilita con el de 30° en la disección hiatal y del fondo gástrico. Pueden constituirse variaciones sobre ubicación y diámetros de trocares como: • Trocar 1 en posición más alta, supraumbilical (3 a 4 cm) para introducir el laparoscopio y contar con mejor acceFig. 27-1. Posición del equipo quirúrgico.

Fig. 27-2. Ubicaciones y calibres de trocares. T,-T2 = 10-11 mm T3-T5 = 5 mm

so visual a la región hiatal. Es especialmente útil en caso de usar dispositivo óptico de 0° • Trocar 5 puede ser de 10 mm; en caso de ser necesario introducir por éste el separador de hígado, cuando no se dispone de un separador de 5 mm • Todos los trocares pueden ser de 10 mm para facilitar el intercambio de posición de instrumentos y laparoscopio. Esta posibilidad debe tenerse presente sobre todo en pa cientes obesos • Empleo de trocares adicionales Los trocares se introducen bajo visión directa, excepto el trocar 1. Se explora la cavidad abdominal y se introduce el separador de hígado para elevar el lóbulo izquierdo, con lo cual se expone el epiplón menor, y con el gancho del electrocauterio se inicia su disección en la zona avascular, siguiendo el borde hepático en dirección cefálica. En esta ubicación puede ser necesario ligar y seccionar algunas ramas de la coronaria estomáquica (gástrica izquierda), que son inconstantes. Con esta maniobra (fig. 27-3) es factible identificar, en la región hiatal, el pilar derecho del diafragma y la zona esofágica, estructuras que se disecan y separan después de incidir la membrana frenoesofágica (fig. 27-4). Se penetra así a un espacio

172 Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 27-3. Sección de la zona avascular del epiplón menor. Identificación del esófago y del pilar derecho.

de tejido areolar, donde, junto a la pared posterior del esófago, se encuentra el tronco del nervio vago derecho (posterior), que aparece como una estructura blanquecina y resistente. El nervio se aisla y reseca 1 a 2 cm entre grapas, que se envían para confirmación histológica inmediata (fig. 27-5). La disección de esta zona y la búsqueda del vago derecho se facilitan al efec-

Fig. 27-4. Liberación del pilar derecho y del esófago; búsqueda del vago posterior.

tuar una maniobra de tracción medial y rotación anterior del esófago, que además debe descartar la presencia de otras ramas nerviosas. La seromiotomía anterior se realiza a 1.5 cm de la curvatura menor y desde la zona de ramificación del nervio de Latarjet, en la llamada "pata de cuervo", hasta el fondo gástri-

Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal; operación de Taylor 173

Fig. 27-5. Tronco del vago derecho (posterior) aislado.

co, más allá de la unión esofagogástrica (fig. 27-6). Para estos efectos, se marcan inicialmente con el gancho del electrocauterio la zona de inicio, término y algunos puntos intermedios que después se unen; esta manera de hacerlo facilita el procedimiento (fig. 27-7), el cual consiste en incidir con dicho instrumento las capas serosa y muscular, mientras los bordes se separan con pinzas atraumáticas y se observa la herniación de la mucosa (fig. 27-8, color, encarte 1). La separación que efectúan los ayudantes es de primordial importancia, ya que deben presentar, levantar y tensar la pared gástrica para que el cirujano efectúe el corte de la siguiente manera:

ma de sky de no más de 25 cm de largo, con aguja recta, cuyo punto inicial en el fondo gástrico se fija con una lazada y el punto final, vecino a la "pata de cuervo", con una grapa (fig. 27-10). Se revisa la hemostasia de la zona hiatal y gástrica. En caso de colelitiasis se practica colecistectomía. La intervención se concluye con un lavado de suero fisiológico, el retiro de los trocares bajo visión directa y la sutura de la piel de la zona operatoria. POSOPERATORIO INMEDIATO

1. Se toma con el gancho la pared gástrica y se corta hacia adelante con el objeto de evitar lesiones de la mucosa 2. Se presiona con el gancho hacia la pared gástrica, lo que conlleva mayor riesgo de lesiones de mucosa. Para evitar este problema se diseñó un gancho especial, el "gancho cobra" (fig. 27-9), que tiene como características un án gulo de 120°, sólo 3 mm de largo en su parte cortante y está inserto en una base ancha que sirve como tope e impide que el corte por coagulación se profundice 3. Combinada. En esta etapa puede ser conveniente engrapar algunos vasos de la curvatura menor, tercio medio, cuya electrocoagulación puede resultar insuficiente dado el gro sor que presentan. Tras completar el procedimiento, se introduce azul de metileno diluido por la SNG (300 a 500 ce) que distiende el estómago y sirve para valorar la factibilidad de perforación. En caso que ésta se compruebe se sutura de inmediato, previo el cierre de la seromiotomía A continuación se procede a suturar la seromiotomía con material reabsorbible y sutura continua, de preferencia en for-

El paciente se mantiene con descompresión gástrica por SNG de 6 a 12 h y al día siguiente se realimenta con dieta líquida fraccionada. La quimioprofilaxis se continúa por 24 horas. ESTUDIO POSOPERATORIO Como protocolo de estudio, a los dos meses de la operación se realiza una endoscopia alta y los siguientes controles también se efectúan mediante endoscopia a los seis meses y después en forma anual. CONCLUSIÓN A pesar de los nuevos y excelentes esquemas de tratamiento médico de la enfermedad por úlcera duodenal, aún existe un porcentaje de pacientes candidatos a cirugía con el fin de dis-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 27-9. Gancho cobra.

La operación de Taylor modificada demuestra sencillez, tiempo operatorio reducido, baja morbilidad y resultados iniciales excelentes. No obstante, son indispensables los estudios prospectivos a largo plazo (10 años) para certificar su utilidad, a pesar de contar con el respaldo del buen éxito alcanzado por la operación de Taylor tradicional con abdomen abierto. LECTURAS RECOMENDADAS Fig. 27-6. Esquema de la seromiotomía.

minuir los índices de recidivas, evitar las complicaciones y mejorar la calidad de vida de dichos pacientes. La cirugía laparoscópica ofrece una interesante alternativa, con disminución importante del dolor posoperatorio, del tiempo de hospitalización y de la incapacidad laboral, pero sin modificar los buenos resultados y ventajas de la VGP abierta.

Fig. 27-7. Demarcación de la zona de seromiotomía.

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Fig. 27-10. Sutura continua de la seromiotomía. Fijación del punto terminal con una grapa.

Tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal; operación de Taylor 5. Parías C. Vagotomía troncal posterior y seromiotomía anterior por videolaparoscopia para el tratamiento quirúrgico de la úlce ra duodenal. Rev Chil de Cir 1994;46(l):15-20. 6. Hill GL, Barker CJ. Anterior highly selective vagotomy with posterior truncal vagotomy: a simple technique for denervating the parietal cell mass. Br J Surg 1978;65:702-705. 7. Hoffenberg P. Tratamiento médico de la úlcera péptica: ¿nuevas alternativas? Bol Hosp SJ de Dios 1990;37:l 70-177. 8. Jonston GW, Spencer EF, Wilkinson AJ y col. Proximal gastrie vagotomy: follow-up at 10-20 years. Br J Surg 1991:78:2023. 9. Kahwaji F, Granger D. Cronic duodenal ulcer: treatment by ante rior fundus seromyotomy with posterior truncal vagotomy. PresseMed 1987; 16(1) :20-30. 10. Katkhouda N, Mouel J. A new surgical technique of treatment of chronic duodenal ulcer without laparotomy by videocelioscopy. AmJSurg 1991;161:36l-364. 11. Mandujano A, Diez Vales C, Guevara M y col. Vagotomía troncular posterior. Seromiotomía gástrica anterior por vía laparoscópica en el tratamiento quirúrgico de la úlcera duodenal. Rev Chil de Cir 1993;45(6):587-591.

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Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada Dr. Natán Zundel

INTRODUCCIÓN La úlcera péptica perforada es una entidad que se conoce desde la antigüedad; el primer informe corresponde a los restos momificados de un hombre que habría muerto en el año 167 a.C, al que se le evidenció una peritonitis secundaria a la lesión (al parecer, este caso corresponde también a la primera evidencia de la enfermedad acidopéptica).1 Alrededor de 1842, el doctor Edwards Crisp describió el cuadro de la úlcera perforada del estómago y en ese entonces concluyó que: "Los síntomas son tan típicos, que me cuesta trabajo creer que sea posible que alguien pueda errar el diagnóstico correcto." Pero, en cuanto al tratamiento, su visión era otra: "Una vez que la perforación ocurre no hay esperanza; la idea de incidir el abdomen y cerrar la perforación es demasiado quijotesca para siquiera mencionarse."2 Algo más de 50 arios después Benett reportó por primera vez el cierre de una úlcera perforada3 y Graham lo popularizó en 1937.4 En la década de los 30, Horseley5 utilizó el taponamiento de la perforación con un parche pediculado de epiplón en las úlceras perforadas cuyo diámetro era mayor de 1 cm. Taylor (1951) publicó los primeros informes de pacientes con úlcera duodenal perforada tratados por medio de recursos médicos con una mortalidad del 1196, mucho menor que la observada en los pacientes operados en esa época.6 Con el advenimiento de mejores elementos y técnicas quirúrgicas y anestésicas, el tratamiento de la úlcera perforada en forma no quirúrgica pasó a ser la excepción, como aquellas circunstancias en que la cirugía está contraindicada y la úlcera sella en forma espontánea. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El cierre primario de la úlcera perforada tiene la gran ventaja de ser simple y rápido, por lo cual todavía se utiliza en forma amplia-. Dicho procedimiento debe incluir drenaje y lavado exhaustivo de la cavidad abdominal, cierre con o sin parche de epiplón (epiploplastia) y el uso de antibióticos de amplio espectro. Algunos puntos de desacuerdo se presentan en torno a si constituye un tratamiento definitivo para el paciente. El cierre primario es ideal en el caso de perforaciones agudas ya que algunos estudios demuestran que hasta 75% de estos pacientes no vuelven a tener síntomas, a diferencia de los pacientes con úlcera crónica perforada, en los cuales las cifras se invierten.7 La dificultad surge al clasificarlas en agudas o crónicas, puesto que para algunos autores el límite lo establecen tres meses de sintomatología previos al episodio (para las primeras)8 y para otros periodos de tiempo por completo diferentes. Por este motivo en la literatura mundial se encuentran múltiples informes que favorecen la realización o no de procedimientos quirúrgicos 176

Tratamiento Iaparoscópico de la úlcera duodenal perforada

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adicionales (cirugía definitiva) en los pacientes con enfermedad acidopéptica y esta complicación, discusión que sigue vigente. 9-" La operación a utilizar debería ser, entonces, aquella que ofreciera al paciente un tratamiento adecuado de su perforación y de la peritonitis coexistente y que, si se opta por un tratamiento definitivo de la enfermedad de base, éste debe ofrecer resultados satisfactorios por un índice bajo de recurrencia, pero en especial por una tasa de mortalidad casi nula y secuelas posquirúrgicas bajas. LAPAROSCOPIA Y ULCERA PERFORADA El primer informe de tratamiento de la úlcera péptica perforada por este método corresponde a Mouret y colaboradores, quienes presentan cinco casos de pacientes tratados con esta técnica, de los cuales cuatro evolucionaron satisfactoriamente; el quinto, con historia de carcinoma laríngeo, cursó en el posoperatorio con choque séptico y falleció dos meses después por la enfermedad de base.12 Otros reportes con un pequeño número de pacientes se encuentran en la literatura con sus respectivos comentarios.1317 Una de las series publicadas más amplias corresponde a Kathouda y Mouiel, en 1993, con un total de 25 pacientes, en cuatro de los cuales se realizó además un procedimiento definitivo (vagotomía troncular posterior y seromiotomía anterior) con buenos resultados.18

Indicaciones En estos casos, la laparoscopia es de utilidad no sólo diagnóstica sino terapéutica. Las indicaciones son las mismas de la cirugía abierta, pero las contraindicaciones incluyen intolerancia del paciente al neumoperitoneo, úlcera de origen maligno, obstrucción sobreagregada a la perforación y, posiblemente, la presencia de hemorragia concomitante.

Técnica El paciente se coloca en posición supina y en seguida se crea un neumoperitoneo con la técnica abierta, para lo cual se introduce un trocar de 10 a 12 mm. En ese momento se explora la cavidad abdominal por completo, con el paciente en posición de Trendelenburg invertido, y una lente de 25 o 30°, la cual permite una mejor visualización de los diferentes espacios y órganos. A continuación se insertan tres a cuatro trocares más, según la necesidad que exista de retraer el hígado con un separador, en forma similar a la utilizada para procedimientos definitivos en el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica. Por lo general es fácil encontrar el sitio de la perforación (fig. 28-1) si se buscan adherencias cercanas y signos de inflamación, aunque en ocasiones se hace necesario el uso de endoscopia intraoperatoria para identificarlo, pero en especial para descartar una doble perforación, que es rara.

Fig. 28-1. A, identificación laparoscópica, úlcera perforada. B, véase encarte 1.

Según el tiempo de evolución, los hallazgos que se relacionan con la presencia de líquido en la cavidad abdominal varían, pero el drenaje del mismo y de algunas de las membranas fibrinopurulentas debe hacerse en ese momento para que la sutura sea posible. Líquido y membranas se envían para cultivos. Después se procede a practicar el cierre de la perforación, para lo cual se han descrito diferentes métodos, que incluyen técnica sin suturas mediante selladores biológicos,1219 conversión en gastrostomía, especialmente si la úlcera es gástrica y de gran diámetro,12 uso de parche de epiplón sin cierre primario y el cierre primario con parche de epiplón. Este último es el que los autores emplean de manera habitual, para lo cual pasan uno a tres puntos separados de sutura absorbible, que se anudan dentro del cuerpo ya que esta técnica se supone de mayor seguridad (fig. 28-2); acto seguido se fija con el mismo punto el epiplón (fig. 28-3) o se lo sostiene encima del cierre primario y se lo anuda con la misma sutura. Otros prefieren anudar fuera del cuerpo. Si la úlcera es gástrica, y de acuerdo con su localización, antes de la sutura se practican biopsias de los cuatro cuadrantes. Finalizado el cierre de la perforación, la cavidad abdominal se irriga en abundancia con solución salina. Si por el tipo de úlcera, tiempo de evolución y condición del paciente se decide realizar un tratamiento definitivo, dicho procedimiento se inicia en este instante, de los cuales el que se aconseja es aquél con el que el cirujano sienta más confianza (este tipo de procedimientos se revisan en otro capítulo). 1 El autor prefiere la vagotomía troncular posterior con vagotomía supraselectiva anterior o con seromiotomía anterior20 si las condiciones y el caso ameritan un procedimiento definitivo. Al terminar, el neumoperitoneo se evacúa y se cierran las incisiones. No se dejan drenes de rutina.

178 Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 28-2. A, cierre primario, úlcera perforada, sutura intracorpórea. B, véase encarte 1.

ATENCIÓN POSOPERATORIA En el preoperatorio se comenzó con reanimación hidroelectrolítica, bloqueadores H2 y antibióticos de amplio espectro. En el transoperatorio se debe colocar sonda nasogastrica y dejarla hasta la aparición de ruidos intestinales, continuar

Fig. 28-3. A, cierre con parche de epiplón de una úlcera perforada. B, véase encarte 1.

los antibióticos por un par de días, hasta la mejoría del estado séptico, y los bloqueadores H2 por cuatro a seis semanas si no se practicó procedimiento definitivo. En general, el paciente egresa del hospital a los tres a cuatro días, y cuatro a seis semanas después se practica endoscopia de control, que se repite a los seis y doce meses.

Tratamiento laparoscópico de la úlcera duodenal perforada CONCLUSIONES Con el avance en el conocimiento de los fenómenos desencadenantes de la enfermedad acidopéptica y con el advenimiento de nuevos agentes farmacológicos cada vez más efectivos para su tratamiento, el papel del cirujano general en la cura de esta enfermedad se limita a sus complicaciones, de las cuales la perforación y la obstrucción son las más frecuentes. En el caso de la perforación, las mayores ventajas de la laparoscopia son: 1. Sirve como método diagnóstico, a la vez que puede ser terapéutico 2. Disminución del dolor y quizá de la tasa de infección de la herida quirúrgica 3. Recuperación más rápida Son de recalcar la importancia de un adiestramiento adecuado para realizar de manera satisfactoria las suturas laparoscópicas y contar con el instrumental apropiado; de preferencia se debe contar con, entre otros, dos portaagujas, un separador y las suturas adecuadas. Aunque se trata de un procedimiento de invasión mínima, en que el paciente se recupera en forma más rápida, se trabaja en un terreno inflamado y contaminado donde la posibilidad de complicaciones (fístulas, abscesos, etc.) no desaparece con la aplicación de la técnica y, por lo tanto, se deben mantener los principios quirúrgicos convencionales. BIBLIOGRAFÍA 1. Cheng TO. Glimpses of the past from the recently wearthed ancient corpes in China. Ann Int Med 1984; 101:714-715. 2. Harger K. The illustrated history of surgery. 1989:231. 3. Benett WM. A case of ruptured gastric ulcer successfully treated by inmediate suture. Lancet 1894;2:21-22.

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Anatomía laparoscópica de la región inguinal Dr. Mauríce E. Arregui Dr. Daniel Castro

INTRODUCCIÓN La herniorrafia laparoscópica plantea un nuevo reto después del éxito irrefutable de la colecistectomía con esta tecnología. En la literatura médica existe gran cantidad de descripciones anatómicas acerca de la región inguinal y sus estructuras,1-4 por lo cual no se hará referencia a las mismas. Recientemente aumentó el interés en la hernioplastia por vía preperitoneal;3,5,7 sin embargo, esta región anatómica permanece oscura para los cirujanos generales. Por otra parte, debido al desconocimiento anatómico desde esta perspectiva, se observan nuevas complicaciones dependientes del abordaje laparoscópico.8-10 Este tipo de operación proporciona una visión muy diferente de la habitual; además, la magnificación, la incapacidad de sentir y la diferente perspectiva que ofrece la técnica laparoscópica dificultan aún más la intervención. Equivocarse en la elección del espacio apropiado conduce a confusión, complicaciones y operaciones inadecuadas. Si el abordaje es totalmente preperitoneal se presenta una dificultad adicional, que consiste en trabajar en un espacio reducido. Desde esta orientación no es fácil advertir las relaciones entre peritoneo, fascia transversalis, orificio inguinal, estructuras vasculares, nerviosas y cordón inguinal. El propósito de este capítulo es presentar una descripción clara y sencilla de las estructuras importantes en la disección y corrección de hernias inguinales y femorales con la ayuda del laparoscopio; este conocimiento es fundamental para realizar una disección adecuada y una hernioplastia correcta sin complicaciones y con excelentes resultados a corto y largo plazo. MATERIALES Y MÉTODOS Este capítulo se basa en la experiencia con cientos de hernioplastias laparoscópicas desde octubre de 1991 hasta mayo de 1996. La disección cuidadosa del espacio preperitoneal en esta área fue el fundamento para este trabajo, acompañado de la revisión de la literatura. La técnica más utilizada fue el abordaje transabdominal con disección preperitoneal, aunque a últimas fechas los autores utilizan con mayor frecuencia el abordaje totalmente extraperitoneal. También se intentó realizar disecciones cadavéricas, pero no fueron de gran utilidad. Con la exploración laparoscópica las estructuras se magnifican y los diferentes planos fasciales se ven con mayor definición que con la cirugía preperitoneal abierta. LIMITES PERITONEALES Al introducir el laparoscopio en la cavidad abdominal el peritoneo se observa cruzado por múltiples pliegues y fosas, los cuales son más aparentes por la distensión de la pared abdominal 180

Anatomía laparoscópica de la región inguinal

que ocasiona el neumoperitoneo. El repliegue peritoneal infraumbilical más prominente es el ligamento umbilical medial, que representa la arteria umbilical obliterada y se extiende desde la arteria iliaca interna hasta el ombligo. Dicha prominencia se encuentra a cada lado de la línea media, donde se observa de manera menos evidente el ligamento umbilical medio, que comunica el ombligo con la cúpula vesical y representa el uraco obliterado (fig. 29-1). Lateral al ligamento medial se aprecia un leve repliegue que se extiende desde las cercanías del ombligo en dirección al orificio inguinal y constituye el ligamento umbilical lateral. Está formado por los vasos epigástricos inferiores, que proveen la irrigación de la pared abdominal (fig. 29-1). 11 Las hernias directas se presentan entre el ligamento medial y el lateral (fig. 29-2); las hernias indirectas se forman laterales a los vasos epigástricos inferiores (fig. 29-2). El verdadero orificio inguinal se encuentra lateral a los vasos epigástricos y después de pasar a través de la fascia transversalis convergen hacia éste por su parte inferior el conducto deferente (medial) y los vasos espermáticos (laterales) (fig. 29-4). En ocasiones se pueden encontrar hernias indirectas laterales a los vasos epigástricos, pero mediales a la confluencia del conducto deferente y los vasos espermáticos. Ello representa una debilidad de la región lateral de la fascia transversalis y no el producto de la persistencia del proceso vaginal. Con frecuencia se encuentra una banda formada por una condensación del peritoneo y la fascia preperitoneal, las cuales confluyen en el borde medial del cabestrillo de la fascia transversalis. También se pueden observar pliegues transversos que salen desde la vejiga, siguen al deferente y se unen a las partes lateral y anterior del anillo inguinal profundo. Entre

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Fig. 29-2. Este paciente anciano del sexo masculino tiene debilidad completa del orificio miopectíneo de Fruchaud. 1H: hernia indirecta; DH: hernia directa; FH: hernia crural (femoral) (con autorización de: Arregui ME, Duluck JL, Tetik C y col. Laparoscopic inguinal hernia repair with preperitoneal prosthetic replacement. En Benavid R (ed.). Prosthesis and abdominal wall surgery. Austin: RG Landes [en prensa]).

el ligamento medio y el medial yace la fosa supravesical, sitio de las hernias supravesicales, muy infrecuentes. Otro hallazgo importante en la visualización laparoscópica es que entre los ligamentos mediales se encuentra un mayor espesor de grasa peritoneal, sobre todo en la mitad inferior; esta grasa disminuye a medida que se avanza hacia fuera y hacia el ombligo. A nivel del ombligo el peritoneo muestra adherencia firme; no es raro observar fibras transversales de reforzamiento a este nivel. Su ausencia puede predisponer a la aparición de hernias umbilicales. Esta condensación de fibras constituye la fascia umbilical (fig. 29-3).' Similar disposición se encuentra en el borde superior, profundo al ligamento falciforme. Los ligamentos umbilicales, el uraco y el ligamento falciforme parecen penetrar la hoja posterior de los rectos para entrar al anillo umbilical superficial. Quizá la fascia umbilical representa la hoja posterior de los rectos a este nivel (fig. 29-3).1213 Con el Iaparoscopio se puede observar la disposición fina de la irrigación peritoneal. Cuando no hay abundante grasa preperitoneal es posible apreciar cómo los vasos epigástricos emergen laterales a las iliacas externas (fig. 29-3). En estos pacientes, con peritoneo y grasa preperitoneal muy transparente, parece comprobarse la ausencia de vasos perforantes que salen de los vasos epigástricos hacia el peritoneo. FASCIA PREPERITONEAL

Fig. 29-1. Vista laparoscópica de la pared abdominal anterior en una anciana. BL: vejiga; OU: uraco obliterado o ligamento umbilical medio; MUL: ligamento umbilical intermedio; LUL: ligamento umbilical lateral (con autorización de: Camps J, Nagan RF, Annibali R y col. Anatomical considerations for laparoscopic inguinal herniorrhaphy. En Arregui ME, Fitzgibbons RJ, McKeman JB, Katkhouda N, Reich H (ed.). Principies of laparoscopic surgery. New York: Springer Verlag 1994).

Durante la disección laparoscópica preperitoneal se puede identificar una capa de tejido areolar muy delgada pero aparente a nivel del anillo inguinal profundo que limita la grasa preperitoneal y la separa del peritoneo. Este tejido en verdad complejo y poco conocido se denomina fascia preperitoneal o subserosa del peritoneo y concuerda con descripciones pre-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

rrecto de disección porque es prácticamente avascular, aunque, en ocasiones, se pueden encontrar escasos vasos comunicantes entre ambas hojas. Los vasos superficiales de este espacio se originan de los epigástricos y de los vasos iliacos externos, mientras la irrigación profunda se origina de los vasos iliacos internos. Ello ayuda a apoyar el concepto del origen distinto entre ambas estructuras.12 Si este espacio no se alcanza durante la disección transabdominal preperitoneal o totalmente extraperitoneal conduce a una disección confusa y a hemorragia. Si la disección se lleva a cabo medial a los ligamentos mediales se puede caer en forma accidental dentro de la vejiga. Este espacio tiene por límite anterior una discreta fascia preperitoneal denominada fascia umbilical prevesical (fig. 29-3). Superficial al verdadero espacio preperitoneal inguinal se encuentra una fascia más gruesa con bandas transversas que se extiende desde la línea semilunar y que es más prominente en su región cefálica. Esta capa constituye la hoja posterior de la fascia transversalis descrita por Read o probablemente la hoja posterior de la vaina de los rectos, la cual se atenúa en forma variable.12,14 Como ya se describió, la fascia preperitoneal y el peritoneo se identifican con claridad en la parte central inferior, donde existe una buena cantidad de grasa entre ambas estructuras (fig. 29-3). En cambio, a nivel del ligamento lateral con los pliegues umbilicales, el peritoneo, la fascia preperitoneal y la hoja posterior de la vaina de los rectos exhiben una fusión íntima, prácticamente sin tejido graso (fig. 29-3). Lateral a la línea semilunar, la grasa es bastante discreta hasta llegar al retroperitoneo, donde la diferencia vuelve a ser más evidente. Lateral y posterior a los elementos del cordón se encuentra una buena cantidad de grasa que permite la disección circunferencial alrededor de la fascia espermática, que envuelve los elementos del cordón. Posterior a los elementos del cordón y a la fascia preperitoneal se encuentra la fascia retroperitoneal, la cual cubre los iliacos, iliopsoas, nervio femorocutáneo lateral, nervio genitocrural (genitofemoral), vasos iliacos externos y nervio crural (femoral).12,14 LAMINA POSTERIOR DE LA FASCIA TRANSVERSALIS Fig. 29-3. Cortes transversales en serie de la pared abdominal anterior baja desde el ombligo hasta el anillo inguinal profundo en un paciente con una hernia inguinal indirecta. MR: músculo recto anterior del abdomen; VAR: vaina anterior del músculo recto; VPR: vaina posterior del músculo recto; V. epi.: vasos epigástricos; LUM: ligamento umbilical medio; FUP: fascia umbilical prevesical; U: uraco.

vias. Al llegar al orificio inguinal, esta fascia envuelve las estructuras del cordón y el saco hemiario en caso de existir una hernia indirecta (fig. 29-4). Cuando los elementos del cordón entran en el conducto inguinal la fascia preperitoneal se convierte en la fascia espermática, concepto que algunos anatomistas discuten.12,15 A este nivel un poco de grasa separa el peritoneo de la fascia preperitoneal. Medialmente se encuentra un tejido conjuntivo laxo acompañado de grasa. En medio de estos tejidos pasan los ligamentos umbilicales medio y medial y por abajo se encuentra la vejiga. Este espacio entre las fascias preperitoneal y transversalis es el plano co-

Existe verdadera confusión en cuanto a la definición, descripción e importancia de la fascia transversalis.1314 Después de revisar la literatura y basados en sus propias disecciones, los autores tratarán de aclarar algunos de estos conceptos. De manera original, Cooper describió la fascia transversalis como una estructura bilaminar.16 Recientemente, Read17 ha tratado de esclarecer este concepto a partir de los trabajos de Lytle,18 Fowler19 y MacKay.20 La línea semicircular de Douglas ha sido descrita por Anson,21 en ocasiones como muy baja en la región inguinal e incluso con una inserción púbica detrás de los músculos rectos. En sus disecciones, los autores encuentran que la hoja posterior de la vaina de los rectos continúa más allá de esta línea de manera muy discreta y atenuada. De hecho, encontraron que la hoja posterior de la vaina de los rectos se extiende, a veces, incluso hasta adherirse al ligamento de Cooper y envuelve los vasos epigástricos por detrás. El anillo inguinal profundo yace lateral a la separación de las láminas anterior y posterior de la fascia transversalis, o sepa-

Anatomía laparoscópica de la región inguinal 183

Fig. 29-4. Vista laparoscópica de un espacio inguinal disecado en un paciente con una hernia inguinal indirecta. IR: anillo profundo; EPI: vasos epigástricos; SV: vasos espermáticos; VD: conducto deferente; CL: ligamento de Cooper.

ración de la aponeurosis de los músculos de la pared abdominal, la cual forma las hojas anterior y posterior de la vaina de los rectos. Esta envoltura fascial tiene bandas transversas de espesor variable que con frecuencia constituyen más de una capa, lo cual sugiere de nueva cuenta la continuidad de la vaina de los rectos. Es más probable que esta disposición forme la lámina posterior de la fascia transversalis descrita por Read. Los vasos epigástricos inferiores se localizan superficiales a esta hoja,14 lo cual sugiere que el espacio de Bogros descrito por Benavid22 está dentro de la hoja posterior de los rectos y no en el espacio preperitoneal, que es más profundo.23 El conocimiento de esta disposición tiene importancia en la disección preperitoneal ya que para llegar a los elementos del cordón y al plano preperitoneal adecuado se deben retirar las adherencias anteriores y laterales de la lámina posterior de la fascia transversalis. ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE LA REGIÓN INGUINAL; VISTA PREPERITONEAL Al llegar con la disección hasta el orificio inguinal, se deben identificar y disecar claramente algunas estructuras. Después de completar la disección del espacio preperitoneal y reducir o cortar el saco hemiario, se obtiene una excelente vista posterior de la pared abdominal (fig. 29-4). El ligamento de Cooper se ve como una estructura firme, nacarada, que se dirige hacia la sínfisis del pubis. Arriba de éste se encuentra la cintilla iliopúbica, atravesada por los vasos epigástricos inferiores, los cuales emergen de las iliacas externas, por el deferente, que llega al orificio inguinal por su cara inferomedial, y los vasos testiculares, que penetran al orificio desde arriba. También se ve cómo la cara lateral de esta estructura se une al músculo transverso por su cara lateral para formar los límites laterales del orificio inguinal. El arco del transverso pasa por encima del orificio inguinal y del triángulo de Hesselbach para in-

sertarse en el pubis, anterior al músculo recto del abdomen. En la mayoría de los pacientes el piso del conducto inguinal está formado por la aponeurosis del músculo transverso, el cual se inserta en el ligamento de Cooper, pero puede ser una fascia transversalis apenas discreta, delgada y transparente. Las estructuras antes mencionadas son los soportes básicos del área inguinal. El óvalo que limitan por abajo la rama superior del pubis o el ligamento de Cooper, por abajo y lateralmente la fascia iliopectínea, por delante y lateralmente el músculo transverso del abdomen, por arriba la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y en dirección medial el recto abdominal, se denomina orificio de Fruchaud. Esta es el área que debe reforzarse con malla en la reparación laparoscópica, ya que cubre el defecto existente y los sitios potenciales de nuevas hernias.12,24 ANATOMÍA DE LOS NERVIOS Y LOS VASOS El informe de lesiones nerviosas y vasculares dependientes de la cirugía laparoscópica de hernias inguinales demuestra la falta de conocimiento anatómico de esta área por parte de los cirujanos. Para evitar estas lesiones es esencial el conocimiento específico de las relaciones de estas estructuras. Dentro del triángulo que forman el conducto deferente y los vasos espermáticos se encuentran los vasos iliacos y el nervio crural (femoral); por lo anterior, esta área se denomina el "triángulo de la muerte".4 También, en estrecha relación con las estructuras del cordón y en su recorrido dentro del conducto se encuentra el ramo genital del nervio genitocrural (genitofemoral) (fig. 29-5). Lateral a los vasos espermáticos e inferior a la cintilla iliopúbica cruzan, en sentido anteroposterior, el ramo crural del nervio genitocrural y más lateralmente el nervio femorocutáneo lateral. Por esta razón, el área de peligro debe extenderse lateralmente por debajo de la cintilla iliopúbica, ya que

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

El éxito a corto y largo plazo de la hernioplastia laparoscópica depende del conocimiento anatómico profundo, el cual no sólo incluye las estructuras musculoaponeuróticas, vasculares, óseas y nerviosas, sino también familiaridad con el peritoneo, la fascia preperitoneal, lámina posterior de la fascia transversalis, la disección apropiada y la plastia mediante una malla lo suficientemente amplia para cubrir el defecto existente y el área de hernias potenciales. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 29-5. Paciente con hernia inguinal indirecta izquierda. Las estructuras del cordón han sido retiradas por el centro para exponer las ramas crurales del nervio genitocrural (genitofemoral) (con autorización de: Arrregui ME, Navarrete JL. Laparoscopic hernia repair. En: Rosin E (ed.). Minimal access general surgery. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd. 1994).

colocar suturas o grapas en esta área puede causar una lesión nerviosa, con el consiguiente síndrome de atrapamiento nervioso, el cual es muy doloroso. 8,9,12,24,25 RESUMEN Y CONCLUSIONES La corrección de una hernia inguinal exige un conocimiento preciso y claro de la anatomía de la región. A pesar de que la hernioplastia inguinal laparoscópica se lleva a cabo desde hace algunos años, la experiencia y conocimiento anatómico han tenido un incremento notable, pero, como con toda nueva técnica, se han presentado nuevas complicaciones, muchas de ellas por desconocimiento anatómico. La naturaleza de la fascia transversalis es aún controversial. Los autores sostienen la idea de que se trata de una estructura bilaminar, pero además consideran que la lámina posterior de esta fascia representa sólo una capa de las múltiples que se originan a continuación de la hoja posterior de la vaina de los rectos y recibe su irrigación de los vasos epigástricos inferiores. Esta hoja no termina en la línea semicircular de Douglas; por el contrario, continúa de manera variable. El concepto de que todas las fibras de la vaina de los rectos se vuelven anteriores después de cruzar la línea semicircular es inapropiado, lleva a confusión y a un inexacto conocimiento de la fascia transversalis. La fascia preperitoneal, aunque en algunos sitios se fusiona con la transversalis, permanece como una estructura independiente y deriva su irrigación de los vasos iliacos internos. De nuevo, se destaca la importancia de no colocar suturas ni grapas en el área comprendida entre el conducto deferente y los vasos espermáticos, así como laterales e inferiores a la cintilla iliopúbica.

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Hernioplastia inguinocrural posterior por laparoscopia; técnica preperitoneal por vía transabdominal Dr. Manuel Leycegui A.

ANTECEDENTES La familiarizacion de los cirujanos con la anatomía laparoscópica de la región inguinocrural y el advenimiento de instrumentos adecuados permitieron el desarrollo de técnicas laparoscópicas16 que cumplen cabalmente con los principios modernos del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinocrural: 1. Reducción completa de los sacos hemiarios 2. Obliteración de los defectos musculoaponeuróticos 3. Plastia del piso inguinal libre de tensión tisular mediante el uso de material prostético A corto plazo, estudios comparativos demuestran que con el método laparoscópico se obtienen los mismos índices de recurrencia que con las técnicas convencionales modernas, pero con menor morbilidad quirúrgica e incapacidad posoperatoria.7-9 CONSIDERACIONES GENERALES La técnica de hernioplastia inguinal posterior (preperitoneal) por vía transabdominal que aquí se describe ofrece claras ventajas sobre las técnicas de abordaje extraperitoneal por los siguientes motivos: 1. 2. 3. 4.

Permite realizar la exploración completa de la cavidad peritoneal Brinda una excelente exposición de ambas regiones inguinocrurales Permite clasificar en forma precisa la hernia Posibilita diagnosticar y corregir simultáneamente hernias sincrónicas contralaterales que no se detectaron durante el estudio clínico

Importa señalar que antes de intentar el procedimiento el cirujano debe estar familiarizado con la anatomía posterior (preperitoneal) de la región inguinal10 y haber adquirido las destrezas técnicas necesarias para realizar cirugía laparoscópica avanzada. El incumplimiento de estos requisitos propicia lesiones yatrógenas neurovasculares, que son prácticamente exclusivas del método laparoscópico. Son cinco los nervios periféricos que por su situación anatómica están expuestos a lesiones transoperatorias: 1. Abdominogenital menor (ilioinguinal) 2. Abdominogenital mayor (iliohipogástrico) 186

Hernioplastia inguinocrural posterior por laparoscopia; técnica preperitoneal por vía transabdominal

3. Genitocrural (genitofemoral) 4. Femorocutáneo lateral 5. Obturador La lesión de estructuras vasculares circunvecinas (vena iliaca y vasos epigástricos) denota desconocimiento de la anatomía de la región y el uso de una técnica defectuosa. Al ocurrir éstas, se pone en peligro la vida del paciente y se requiere la conversión del procedimiento laparoscópico en una laparotomía, con la consecuente aparición de morbiletalidad, que debiera estar ausente en cualquier intento quirúrgico de hernioplastia inguinocrural.

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6. Antes de abordar el espacio preperitoneal, se precisa la enfermedad hemiaria y se identifican con toda claridad las siguientes estructuras anatómicas (fig. 30-1, color, encarte 1): • Anillo inguinal profundo • Vasos epigástricos • Triángulo de Hesselbach • Ligamento umbilical lateral • Vasos gonadales • Conducto deferente en el hombre • Ligamento redondo en la mujer • Arteria y vena iliacos • Uréter

TÉCNICA

II. Disección preperitoneal I. Inicio 1. Con el paciente en decúbito dorsal, bajo anestesia gene ral y el monitor hacia sus pies, se crea neumoperitoneo de 12 a 15 mmHg 2. A través de la cicatriz umbilical y en ambos flancos (a nivel de la línea medioclavicular), se introducen tres trocares de 10 a 11 mm de diámetro 3. Después de la introducción del laparoscopio (0o o 30°), se explora laparoscópicamente la cavidad peritoneal 4. Se cambia el paciente a posición de Trendelenburg 5. La presión del neumoperitoneo se disminuye a 10 mmHg

1. Se realiza una incisión transversal en el peritoneo parie tal a nivel del arco abdominal aponeurótico transverso que abarque desde la espina iliaca anterosuperior (EIAS) al ligamento umbilical lateral. Como punto extra de refe rencia, esta incisión debe mantenerse siempre por arriba del borde superior del anillo inguinal profundo. 2. A partir del borde inferior de la incisión, se desarrolla en sentido caudal un colgajo de peritoneo parietal, al que se incorpora el saco hemiario indirecto después de se pararlo de los elementos del cordón espermático. Al término de esta maniobra, se obtienen de manera con-

Fig. 30-6. Fotografía del apiicador de grapas articulado de Johnson & Johnson Medical.

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

junta la reducción alta del saco hemiario hacia la cavidad peritoneal y la exposición completa de la cara posterior de la región inguinocrural (fig. 30-2, color, encarte 1). Este paso del procedimiento laparoscópico ofrece inobjetables ventajas sobre la cirugía abierta, en especial en el tratamiento de las hernias por deslizamiento, ya que es posible separar bajo visión directa la circunferencia total del saco hemiario de la cara posterior del anillo inguinal profundo (fig. 30-3, color, encarte 1). 3. Se expone la cara posterior del triángulo de Hesselbach y con la ayuda de maniobras externas se determina su integridad. En caso de existir una hernia directa, se reduce la grasa preperitoneal presente en el conteni do hemiario y se delimitan con precisión los bordes del defecto musculoaponeurótico; esto se hace con el objeto de incluirlos más adelante dentro de la superficie a cubrir por la malla, al realizarse la plastia del piso in guinal. 4. Se procede a exponer las estructuras pélvicas que han de servir de referencia y soporte para la colocación del ma terial prostético: • tubérculo púbíco • arco abdominal aponeurótico transverso • ligamento de Cooper • cintilla iliopúbica • ligamento inguinal • ligamento de Gimbernat • orificio crural 5. Se reducen el saco y el contenido de hernias crurales, en caso de estar presentes.

III. Plastia del piso inguinal Para la plastia del piso inguinal se utiliza una malla de polipropileno de 15 x 13 cm que debe cubrir íntegramente la región inguinocrural • de la línea media a la EIAS y del arco abdominal aponeurótico transverso al ligamento de Cooper (fig. 30-4, color, encarte 1) La integridad del piso inguinal depende exclusivamente del material prostético, de donde resulta imprescindible cerciorarse de que la malla sea de suficiente tamaño para cubrir en exceso y sin ninguna tensión la totalidad del anillo inguinal profundo, del triángulo de Hesselbach y del agujero crural. La fijación de la malla debe hacerse siempre bajo visión directa y de manera selectiva a las siguientes estructuras (fig. 30-5, color, encarte 1). 1. Tubérculo púbico 2. Ligamento de Cooper: del tubérculo púbico al borde me dial del agujero crural, con cuidado de no lesionar los vasos iliacos, cuya situación es lateral al ligamento de Gimbernat 3. Arco abdominal aponeurótico transverso: por arriba del borde superior del anillo inguinal profundo, desde la lí nea media a la EIAS, sin incluir los vasos epigástricos La mejor manera de fijar la malla es con el aplicador de grapas articulado (fig.30-6)

Fig. 30-8. Balón para disección extraperitoneal en cirugía de hernia por Iaparoscopia.

Hemioplastia inguinocrural posterior por laparoscopia; técnica preperitoneal por vía transabdominal

Sin embargo, para prevenir el atrapamiento de los nervios periféricos contiguos durante la fijación de la malla, se evita la aplicación de grapas o puntos de sutura: • laterales al borde externo del anillo inguinal profundo (rama genital del nervio genitocrural) • posteriores a la EIAS (rama crural del nervio genitocrural y nervio femorocutáneo lateral) • posteriores al arco abdominal aponeurótico transverso, en el trayecto de la cintilla iliopúbica y del ligamento in guinal (nervios abdominogenitales menor, mayor y femorocutáneo) • laterales a los vasos iliacos (rama genital del nervio genitocrural, nervio crural)

IV. Cierre del peritoneo Con el fin de evitar la formación de adherencias al material prostético que puedan producir obstrucción intestinal o fistulización entérica, la malla debe quedar completamente aislada de las estructuras intraperitoneales. El cierre manual del peritoneo con material de sutura (surgete continuo o jareta) es el método de elección para llevar a cabo esta maniobra. El uso de grapas metálicas para este propósito es poco confiable y por lo tanto debe abandonarse (fig. 30-7, color, encarte 1). El cierre de las heridas de acceso se efectúa en la forma habitual. Actualmente se está experimentando con el balón para disección extraperitoneal (fig. 30-8) para la hemioplastia

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laparoscópica, pero esta técnica no ha tenido mucha aceptación. BIBLIOGRAFÍA 1. Schultz L, Graber J, Pietrafitta J y col. Láser laparoscopic herniorrhaphy: a clinical trial preliminary results. J Laparoendosc Surgí 990; 1:12-25. 2. Schultz LS. Laparoscopic hernia repair: surgical technic. Surg Alert 1992;9:35-36. 3. Salerno GM, Fitzgibbons RJ Jr., Filipi CJ y col. Laparoscopic inguinal hernia repair. En Zucker JA, ReddickJA, Bailey R (ed.). Surgical laparoscopy. St. Louis: Quality Medical Publishing 1991:281-283. 4. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O y col. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Lap Endose 1992;2:53-58. 5. Fitzgibbons RJ Jr, Salerno GM, Filipi CJ y col. A laparoscopic onlay mesh technic for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surgl994;219(2):144-156. 6. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal herniae: results of 3 019 operations from 5 diverse surgical sources. Am Surg 1992;58:255-257. 7. Wilson MS, Deans GT, Brough WA. Prospective trial comparing Lichtenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia. Br J Surg 1995;82:274-277. 8. Payne JH Jr., Griniger LM, Izawa MT. Laparoscopic or open ingui nal herniorrhaphy? A randomized prospective trial. Arch Surg 1994;129:973-981. 9. Barkun JS, Wexler MJ, Hinchey EJ y col. Laparoscopic versus open inguinal herniorraphy: preliminary results of a randomized controlled trial. Surg 1995;118(4)703-710. 10. Stoppa R, Dives J, Warlaumont C y col. Use of Dacron in the repair of hernia of the groin. Surg Clin North Am 1984;64:269-285.

LAMINAS EN COLOR ENCARTE 1

Fig. 13-1. Líneas de tracción durante la colecistectomía laparoscópica. A, la tracción cefálica del fondo de la vesícula produce un alineamiento del conducto cístico con el colédoco. B, la tracción lateral e inferior del infundíbulo de la vesícula, que la aleja del hígado, corrige dicho alineamiento y crea un ángulo más acentuado entre ambos conductos. (Con autorización de Lahey Clinic.)

Fig. 13-2. Desplazamiento del infundíbulo de la vesícula hacia la línea media, lo que permite una disección de la serosa posterolateral a nivel de la unión de la vesícula con el cístico. (Con autorización de Lahey Clinic.)

Fig. 13-3. Disección alta del cuello de la vesícula en 360°, creando una ventana que permite la clara visualización de la unión de la vesícula con el cístico. (Con autorización de Lahey Clinic.)

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Fig. 17-1. Secuencia de una esfinterotomía con extracción de un cálculo. A, papila. B, canulación selectiva de la vía biliar con el esfinterótomo en posición. C, corte efectuado. D, extracción del cálculo.

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Fig. 18-2. Fotografía tomada con el duodenoscopio donde se observa el esfinterótomo que sale por el ámpula de Vater.

Fig. 18-3. Posición del esfinterótomo después de efectuar la esfinte rotomía.

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Fig. 23-4. Las fibras longitudinales y circulares del esófago se elevan con gancho o espátula antes de seccionarlas.

Fig. 23-5. Al terminar la miotomía, se aprecia la herniación de la mucosa esofágica.

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Fig. 24-1. Posición habitual del paciente y del grupo quirúrgico.

Fig. 24-3. Técnica para la vagotomía selectiva.

Fig. 24-4. Aspecto de la piloroplastia, con sutura transversal de la seromuscular.

198

Fig. 24-5. Vagotomía de células parietales.

Fig. 24-6. Vagotomía gástrica proximal por laparoscopia.

199

Fig. 25-1. B, aspecto laparoscópico del pinzamierv to y sección del vago izquierdo (anterior).

Fig. 25-2. B, inicio del procedimiento de sección del músculo pilórico en la cara anterior del estómago, que se extiende 1 cm hacia el duodeno.

Fig. 25-3. B, aspecto de la piloromiotomía anterior. Se observa la herniación de la mucosa entre las fibras divididas y separadas del esfínter pilórico.

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Fig. 27-8. Zona de la seromiotomía; se aprecia la separación muscular con herniación de la mucosa.

201

Fig. 28-1. B, aspecto laparoscópico de una úlcera duodenal perforada. Se aprecia la localización típica en la cara anterior de la primera porción del duodeno.

Fig. 28-2. B, se utilizan tres o cuatro puntos de sutura con un parche de epiplón.

Fig. 28-3. B, aspecto final del parche de epiplón suturado sobre la úlcera perforada.

202

Fig. 30-1. Hernia inguinal derecha en el triángulo de Hesselbach. Se observan el anillo inguinal profundo, los vasos epigástricos, los vasos gonadales y el ligamento umbilical lateral.

Fig. 30-2. Integración del saco hemiario al colgajo peritoneal al reducirlo desde el anillo inguinal profundo y separarlo de los elementos del cordón espermático.

Fig. 30-3. Reducción alta del saco hemiario. Nótese la gran separación entre el anillo inguinal profundo y la reflexión del colgajo peritoneal.

203

Fig. 30-4. AAAT = arco abdominal aponeurólico transverso ( 1 ) ; tubérculo púbico (2); ligamento de Cooper (3); anillo inguinal profundo (4); agujero crural (5); c i n t i l l a iliopúbica (6). La línea roja dotada con rombos intermedios muestra los sitios donde debe fijarse la malla: ( 1 ) , (2) y (5).

Fig. 30-5. Piso inguinal posterior después de fijar el material prostético. La superficie cubierta por la malla incluye el triángulo de Hesselbach ( 1 ) , el anillo inguinal profundo (2) y el agujero crural (3).

Fig. 30-7. Cierre manual del peritoneo con una jareta de polipropileno 2-0, con la malla totalmente aislada de la cavidad peritoneal.

204

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Complicaciones de la hernioplastia por laparoscopia Dr. Eduardo A. Souchón V. Dr. Leonardo J. Henríquez C. Dr. Rafael Belloso C. Dr. Luis Arturo Ayala N.

INTRODUCCIÓN Las complicaciones que se relacionan con la reparación de las hernias inguinales son numerosas, pero ninguna crea mayores controversias que la frecuencia de recurrencias. Por esta razón todavía está en desarrollo la técnica ideal para la reparación de este trastorno. Las causas de las recurrencias son diversas. Intervienen factores anatómicos locales, factores sistémicos o defectos técnicos. A principios del siglo pasado Astley Cooper1 comentaba: "No existe una enfermedad del cuerpo humano, que pertenezca al mundo de la cirugía, que requiera para su tratamiento de una mayor combinación de conocimientos anatómicos y habilidades que la hernia en todas sus variantes." La primera técnica de reparación de la hernia inguinal combinaba los planos anatómicos y la reconstrucción del saco. Fue descrita por Bassini en 18872 luego de experimentar durante tres años; ésta consistía en una ligadura alta del saco peritoneal, reparación del piso del conducto inguinal, colocación del cordón espermático en su posición normal, cierre y estrechamiento de los anillos inguinales, en especial el profundo, y uso de suturas reabsorbibles. Se han descrito variaciones a esta técnica (Halsted, McVay, Nyhus, Shouldice, entre otras). La intervención quirúrgica de invasión mínima se popularizó en 1989 con la colecistectomía laparoscópica. Ello abrió las puertas para emplear la misma tecnología en la reparación de la hernia inguinal, procedimiento que fue descrito por primera vez en 1990 por Ger3 y Popp.4 Hasta el momento actual la experiencia mundial con esta técnica es menor de seis años, por lo que los resultados de recurrencia a largo plazo no existen todavía. En cambio, se dispone de información acerca de las complicaciones a corto plazo. COMPLICACIONES DE LA HERNIOPLASTIA POR VIA LAPAROSCÓPICA Las complicaciones de la técnica laparoscópica se relacionan directamente con la laparoscopia o con la técnica empleada en la hernioplastia. Entre las primeras se pueden citar las ocasionadas por la inserción de la aguja de Veress, heridas causadas por los trocares, por trastornos de la insuflación del abdomen, y otros. Algunas de estas complicaciones se describen a continuación. El enfisema preperitoneal es el resultado de la insuflación del gas en el espacio extraperitoneal, que provoca la colocación de la aguja de Veress fuera de la cavidad abdominal. De 205

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

manera habitual no ocasiona problemas posteriores, excepto disminución de la visibilidad intraperitoneal, si fuera masivo. Si la reparación se practica por vía preperitoneal, como es obvio, no constituye un problema. Se puede presentar enfisema del epiplón o del mesenterio, aunque es una situación rara y no merece comentario, salvo si el enfisema es perivisceral, en cuyo caso hay que explorar para descartar una lesión de asas intestinales. Las complicaciones relacionadas con la punción de las asas intestinales con la aguja de Veress o con alguno de los trocares, asi como las punciones a estructuras vasculares de importancia, deben diagnosticarse y solucionarse de inmediato, lo que muy probablemente obligue a cancelar el procedimiento laparoscópico. Por su parte, los problemas relacionados con la técnica empleada en la hernioplastia pueden dividirse en operatorios y posoperatorios. Entre las complicaciones operatorias de importancia destacan la hemorragia de estructuras vasculares, como la de arteria o vena femorales, arteria o vena epigástricas, o vasos cercanos al ligamento de Cooper, que son las estructuras vasculares que se dañan con más frecuencia. Estas lesiones pueden ser producidas durante la disección o durante el proceso de fijación de la malla con grapas; por lo regular los puntos más afectados son los vasos epigástricos o femorales. La lesión a estructuras nerviosas se produce en la intervención quirúrgica y por lo general se manifiesta en el periodo posoperatorio. Casi siempre la lesión ocurre en las ramas del nervio genitocrural al momento de colocar las grapas en la parte lateral del orificio inguinal profundo. Es infrecuente el daño del cordón espermático durante la fijación de la malla con grapas. Entre los problemas posoperatorios relacionados con la técnica quirúrgica deben mencionarse las recurrencias, que pueden ser tempranas o tardías. Por lo regular las primeras resultan de una mala fijación de la malla con desplazamiento de la misma, lo cual sucedía más a menudo al comienzo de la experiencia, cuando en dicho procedimiento no se fijaba la malla con grapas y simplemente se la colocaba en el espacio preperitoneal. El riesgo de que la malla cambie de lugar cuando ha sido fijada con grapas es menor, pero puede ocurrir en caso de una fijación incorrecta. La tasa de recurrencia tardía es difícil de establecer. Se estima que puede ser bastante más elevada que su correspondiente en la reparación de hernias por vía convencional, ya que la curva de aprendizaje es determinante. Las series publicadas incluyen muchas veces pacientes operados con diferentes técnicas (con o sin fijación de la malla), y el tiempo transcurrido desde el término de las intervenciones fue demasiado corto como para obtener la tasa real de recurrencias. Por tanto, deben pasar unos cinco años más para saber cuál es la tasa verdadera de recurrencias con este procedimiento. La infección de la malla utilizada para la reparación es un problema temible, ya que puede requerir una reintervención para extraerla, en caso de fallar el tratamiento con antibióticos. Además, puede ser una causa de recurrencia de la hernia. La frecuencia real de esta complicación es difícil de precisar pues la experiencia mundial en reparación laparoscópica de hernia todavía es limitada. Mora y colaboradores5 informan translocación bacteriana en materiales protésicos a partir de asas intestinales cercanas.

Se han descrito adherencias de las asas intestinales a la malla y se sabe que su ocurrencia es más probable si la malla se coloca intraperitonealmente, sin cubrir con peritoneo. Por esta razón, en la actualidad, casi todos los autores aplican la malla en el espacio preperitoneal y, al final de la operación, cubren la malla con peritoneo. Puesto que se trata de material protésico el rechazo es posible, pero el diagnóstico es difícil de establecer. De acuerdo con la bibliografía la frecuencia de este problema es baja. La trombosis de la vena femoral puede ocurrir como resultado de la colocación de la malla muy lateral al ligamento de Cooper; ello puede ocasionar compresión de la vena femoral común, como ha sido descrito en la técnica tradicional por el método de McVay. Afortunadamente la complicación es muy rara. Para reducir las complicaciones se requiere: 1. Equipo quirúrgico entrenado para practicar el procedimiento 2. Conocimiento claro y preciso de la anatomía de la zona, que es muy diferente a la que se observa en la operación abierta 3. Conocimiento de los materiales protésicos y de las diferentes engrapadoras que pueden utilizarse para realizar este procedimiento 4. Cuidado extremo con la asepsia. Evitar el uso de mallas reesterilizadas, que podría generar resultados indeseables por infección de la misma

Tratamiento de las complicaciones Enfisema preperitoneal Sólo se trata en caso de visualización difícil (si el enfisema es masivo). Se lo debe comunicar con la cavidad abdominal y de esa manera disminuye su tamaño. El enfisema subcutáneo no requiere tratamiento.

Enfisema del área del epiplón o mesenterio Tampoco requiere tratamiento. Sin embargo, en caso de estar cercano a las visceras intraabdominales, éstas deben explorarse para descartar la posibilidad de una perforación de asa. En caso de perforación se recomienda el cierre de la misma por vía convencional y proceder a practicar una reparación de la hernia sin uso de material protésico para reducir la posibilidad de una infección de la malla.

Daño a las estructuras vasculares Depende de cuál es la estructura lesionada. El daño a los vasos cercanos al ligamento de Cooper ocasiona hemorragia y hematoma, que dificultan la visualización. Se explora el hematoma y se cauterizan los vasos hemorrágicos. Si se afectan los vasos epigástricos, lo aconsejable es proceder a engraparlos por encima y debajo de la lesión. A veces, incluso al colocar la malla, es necesario seccionar la arteria y vena epigástricas,

Complicaciones de la hernioplastia por laparoscopia 207 previa colocación de las grapas, lo cual no ocasiona ningún problema posterior. En el caso más grave (daño a la vena femoral), por razones de visualización, por lo general no es posible repararlo por laparoscopia y debe convertirse en técnica abierta para solucionarlo. La lesión de esta vena puede ser causada durante la colocación de las grapas en la porción más externa del ligamento de Cooper; por lo tanto, debe tenerse cuidado extremo cuando se engrape esta zona. El daño a la arteria femoral es raro y requeriría explorar el área en forma convencional para reparar la lesión.

Infección de la malla Esta complicación puede ser tratada inicialmente con antibióticos, de preferencia en forma parenteral. Si no se logra resolución total hay que reintervenir al enfermo y retirar la malla.

Trombosis de la vena femoral Esta complicación exige heparinización sistémica y probablemente reintervención con recolocación de la malla. De no ser posible la heparinización puede ser necesario un filtro para oclusión parcial de la vena cava. El empleo simultáneo de ambos métodos es discutible.

Recurrencia de la hernia Debe tratarse con la técnica que el cirujano considere más adecuada para la reparación. Si se diagnostica en el posoperatorio inmediato es posible reintervenir al enfermo por vía laparoscópica, pues habitualmente la recurrencia es el resultado de una mala fijación de la malla y la presencia de adherencias no sería un problema de importancia. Sin embargo, en caso de tratarse de recidiva tardía, ésta debe tratarse mediante la técnica que se considere más apropiada, por lo general no laparoscópica. BIBLIOGRAFÍA 1. Cooper A.P. The anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. London.- Longman AG 1804 by 1807. En Ponka JL (ed.). Hernias of the Abdominal Wall. WB Saunders Co 1980. 2. Bassini E. Nuovo método per la cura radicale dell érnia. Acth Lang Assoc Med Ital 1887;2:179. 3. Ger R y col. Management of indirect inguinal hernia by laparoscopic closure. Am J Surg 1990; 159:370. 4. Popp LW. Endoscopic patch repair of inguinal hernia in a female patient. Surg Endose 1990;4:10. 5. Mora EM y col. Enteric bacteria and ingested inert particle translation to intraperitoneal prosthetic material. Arch Surg 1991 ;126:157.

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Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano Dr. Antonio García R. Dr. Michel Gagner

INTRODUCCIÓN A partir de sus primeros reportes, en 1992, las técnicas laparoscópicas para resecciones gástricas muestran una considerable evolución. En la actualidad, la experiencia de los autores incluye resecciones en cuña, antrectomías, resecciones subtotales y totales; además, tuvieron la oportunidad de ser pioneros en el desarrollo de nuevas modalidades de cirugía endoscópica. Entre ellas, las que demuestran mayores ventajas son la cirugía acuscópica intragástrica y la cirugía laparoscópica asistida con la mano. Las referencias bibliográficas disponibles en este tema son reducidas, muchas de ellas describen la técnica, casos aislados o experiencias preliminares. Varias razones hacen diñcil reunir series laparoscópicas grandes. Por una parte, la frecuencia con que se realiza este tipo de cirugía, excepto por cáncer, disminuyó de manera sensible en los últimos años; por otra, el estómago es uno de los órganos intraabdominales más difícil de resecar por vía laparoscópica. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS El conocimiento anatómico con detalle es parte fundamental de las técnicas laparoscópicas. En esta sección se destacan algunos puntos de la anatomía que son de particular relevancia desde la perspectiva del cirujano laparoscopista. La disección comienza en el ligamento gastrocólico, por fuera de la arcada vascular de la curvatura mayor del estómago. La extensión proximal depende del sitio elegido para la resección. Cuando se efectúa una antrectomía, la disección asciende hasta el primer vaso gástrico corto; sin embargo, en resecciones subtotales se dividen todos los vasos cortos. En la disección distal se moviliza hasta la primera porción del duodeno; para ello es necesario identificar el píloro con precisión. En muchas ocasiones hasta es visible la vena de Mayo sobre la serosa pilórica; en otras, hay que efectuar una endoscopia flexible para identificarlo por transiluminación. El origen de la arteria gastroepiploica derecha es inferior al duodeno y suele identificarse para su división entre grapas. Se aprovecha el espacio que queda entre la arteria gastroduodenal y las primeras ramas de las arcadas pancreatoduodenales para crear una ventana entre la primera porción del duodeno y la cabeza del páncreas (fig. 32-1). En este momento se identifica, también, la posición del colédoco supraduodenal para evitar lesionarlo. Cuando se divide la primera porción del duodeno, se expone la arteria gastroduodenal y se la sigue en sentido proximal para encontrar, primero, la arteria hepática común y luego el origen de la arteria pilórica (gástrica derecha). En el epiplón menor, por encima de la arcada vascular de la curvatura menor, hay un área avascular que facilita su disección. No es recomendable disecar entre la arcada y el estómago. El pedículo de la arteria coronaria estomáquica (gástrica izquierda) se localiza habitualmente detrás de la unión del tercio proximal y el medio de la 208

Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano

209

Cuadro 32-1. Indicaciones para resecciones gástricas laparoscópicas Resección en cuña

Fig. 32-1. Ventana anatómica entre la primera porción del duodeno y el páncreas.

curvatura menor. En la mayor parte de los casos, la arteria coronaria estomáquica se divide sobre la curvatura menor. Sólo en los casos oncológicos y en las úlceras proximales es necesario disecarla hasta cerca de su origen en el tronco celiaco. Para efectuar la reconstrucción se identifica la unión duodenoyeyunal. Esta es más fácil de encontrar si el colon transverso se desplaza hacia arriba. Debajo del mesocolon transverso, en el lado izquierdo, se selecciona un asa de intestino delgado y se la sigue en dirección proximal hasta encontrar el ligamento de Treitz. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS E INDICACIONES La amplitud temática del abordaje diagnóstico y atención preoperatoria del paciente con padecimientos gástricos sobrepasa con mucho los objetivos de la presente revisión. A continuación se presenta la que, según el criterio de los autores, representa la mejor forma de preparar al paciente que va a someterse a un procedimiento laparoscópico para resección gástrica. Las indicaciones más frecuentes para resecciones gástricas laparoscópicas se incluyen en el cuadro 32-1. La única contraindicación absoluta es el paciente que no pueda tolerar la anestesia general. Los pacientes que por alguna razón no deban ser sometidos a neumoperitoneo pueden operarse con técnica laparoscópica mediante retractores mecánicos de la pared abdominal. Entre las contraindicaciones relativas para el abordaje laparoscópico está el antecedente de cirugía compleja en el hemiabdomen superior. En situaciones ideales, la duración de esta operación es de varias horas y si a ello se le agrega una adherenciólisis extensa, el abordaje laparoscópico puede resultar inconveniente. La edad por sí misma no es una contraindicación, aunque los pacientes mayores de 75 años tienen un riesgo mucho mayor debido a sus condiciones físicas inherentes y a enfermedades concomitantes. Hasta la fecha de esta publicación no hay estudios que demuestren la seguridad oncológica de las técnicas laparoscópicas en pacien-

Lesiones menores de 4 cm de diámetro confinadas a la pared gástrica anterior Antrectomia Enfermedad ulcerosa del antro, píloro o duodeno Tumores benignos del antro gástrico Cáncer gástrico en estadio temprano Cáncer gástrico avanzado con intención curativa en protocolos de investigación Cáncer gástrico diseminado con intención paliativa Gastrectomia subtotal y total Enfermedad ulcerosa del estómago proximal Casos seleccionados de gastritis erosiva activa Tumores benignos del cuerpo gástrico Cáncer gástrico avanzado con intención curativa en protocolos de investigación Cáncer gástrico diseminado con intención paliativa Cirugía laparoscópica transgástrica Casos seleccionados de hemorragia gástrica activa Resección de lesiones limitadas a la mucosa gástrica Cirugía laparoscópica asistida con la mano Pieza quirúrgica mayor de 10 cm de diámetro Necesidad de varias anastomosis para la reconstrucción Paso intermedio antes de técnicas totalmente intracorpóreas

tes con cáncer gástrico avanzado. Aunque la capacidad de los autores para disecar los ganglios linfáticos regionales del estómago por vía laparoscópica es aún limitada, consideran que deben instituirse protocolos de investigación para evaluar esta alternativa. Por lo pronto, en su experiencia constan varios casos de cáncer en estado temprano y otros que se intervinieron con propósitos paliativos. En fecha reciente también atendieron con éxito varios casos muy selectivos de sangrado gástrico activo. En ellos se utilizan técnicas de hemostasia intragástrica con instrumentos que se introducen en el estómago por vía percutánea. Para cualquier lesión gástrica es preferible contar con el diagnóstico endoscópico e histopatológico. Los estudios preoperatorios incluyen biometría y química sanguínea, electrólitos, perfil de coagulación, electrocardiograma y radiografía de tórax. Otros estudios se solicitan en forma selectiva, según existan o no problemas médicos concomitantes. De manera invariable ha de disponerse de sangre del tipo específico del paciente. En los pacientes con obstrucción gástrica o duodenal se efectúa un lavado gástrico preoperatorio. La posición del paciente es supina con las piernas separadas, lugar donde se sitúa el cirujano. Es conveniente que la mesa de operaciones se pueda llevar a posición extrema de Trendelenburg invertido. Las posiciones del equipo quirúrgico e instrumental se ilustran en la figura 32-2. Se administran antibióticos perioperatorios en el momento de la inducción anestésica en forma rutinaria. Durante la anestesia se evita el uso de óxido nitroso porque puede causar dilatación de las visceras huecas. Luego de la intubación endotraqueal, se instalan una sonda nasogástrica y una urinaria, ésta para descompresión y vigilancia de la diuresis. Para preparar el campo quirúrgico se utilizan soluciones de tintura de yodo.

210 Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 32-2. Posición del paciente y distribución en el quirófano para la resección gástrica laparoscópica.

De los procedimientos laparoscópicos avanzados, éste es uno de los que requiere más equipo e instrumental. La disposición de videocámaras de tres chips y otros aditamentos digitales ópticos incrementan en forma sensible la resolución y con ello facilitan el procedimiento. La versatilidad de las lentes angulares de 30 y 45° son indispensables. De igual modo, es de mucha ayuda disponer de un equipo de aspiraciónirrigación de flujo alto. Aunque se puede trabajar con el instrumental básico laparoscópico, son muy útiles al menos dos instrumentos especiales: uno es el disector/tijera ultrasónico y el otro una pinza curva de puntas finas para disección. Sin lugar a dudas, se debe contar con habilidades e instrumentos para sutura laparoscópica, así como engrapadoras laparoscópicas automáticas con cartuchos intestinales y vasculares. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Laparoscopia diagnóstica Como en cualquier procedimiento laparoscópico, se inicia con una laparoscopia diagnóstica. Sin embargo, en el concepto de los autores, esta laparoscopia va más allá de una simple "mirada laparoscópica"; consiste más bien en una laparoscopia instrumentada en la que se insertan varios trocares e instrumentos para dividir el ligamento gastrocólico y movilizar el duodeno (maniobra de Kocher) a fin de lograr una evaluación

completa y, de ser necesario, obtener una biopsia con pinza o por aspiración con aguja fina. Se establece el neumoperitoneo de 15 mmHg insuflando CO2 a través de la cicatriz umbilical. Se inserta el primer trocar de 10 mm en este sitio y se introduce el laparoscopio de 30°. Bajo visión directa, se insertan otros dos trocares, uno epigástrico de 10 mm y otro paramedial izquierdo de 12 mm. De ser necesario, se efectúa una adherenciólisis limitada al área quirúrgica donde se trabajará. Se revisan laparoscópicamente ambas caras del estómago, así como el duodeno. Mediante una pinza de Babcock y el disector ultrasónico o una tijera conectada a la unidad de electrocirugía, se abre una ventana de 10 cm en el ligamento gastrocólico, por fuera de la arcada gastroepiploica, para entrar en la trascavidad de epiplones. El laparoscopio angular facilita la visualización de la unión gastroesofágica. En seguida se procede a movilizar el duodeno (maniobra de Kocher). Para ello, se lo toma por su segunda porción con la pinza de Babcock y se lo retrae hacia la línea media. Con la tijera laparoscópica se incide la reflexión peritoneal lateral al duodeno y se crea un plano detrás del órgano y de la cabeza del páncreas. Resección gástrica en cuña Es la más sencilla de las técnicas de resección gástrica parcial y está indicada en las lesiones que se localizan en la cara gas-

Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano

trica anterior. Por lo general no es necesario introducir más trocares que para la laparoscopia diagnóstica. Si la lesión gástrica puede resecarse en "cuña", se introduce una pinza de Babcock por el trocar epigástrico y una engrapadora laparoscópica de 30 mm por el trocar paramedial derecho. Con la pinza se toma y eleva la lesión para deslizaría entre las ramas de la engrapadora. El número de disparos de la engrapadora depende del tamaño de la lesión; de dos a cuatro disparos suelen ser suficientes. Si es necesario, la línea de grapas se refuerza con puntos intracorpóreos para la hemostasia.

Antrecto mía y gastrecto mí a subtot al Al terminar la laparoscopia diagnóstica se inserta el resto de los trocares según se presenta en la figura 32-3. En este momento, se cambia la posición de la cámara al trocar paramedial izquierdo, así el cirujano trabaja con los puertos epigástrico y umbilical. Por medio del disector ultrasónico o de una tijera conectada a la unidad de electrocirugía, se continúa la disección de la curvatura gástrica mayor hasta llegar al sitio elegido para la resección proximal. En los casos de resecciones subtotales se dividen los vasos cortos. Para identificar el píloro es útil tratar de reconocer la vena pilórica de Mayo o mediante maniobras de palpación indirecta con algún instrumento laparoscópico; así se detecta su consistencia aumentada. En caso de duda, se efectúa una gastroscopia flexible transoperatoria para identificarlo por transiluminación. Después se completa la disección del ligamento gastrocólico hacia el origen de la arteria gastroepiploica derecha (fig. 32-4). En este sitio se la liga y divide. Con la pinza curva de punta fina para disección se crea una ventana de 1 cm entre la primera porción del duodeno y la cabeza del páncreas, en el punto referido en la sección de "consideraciones anatómicas" (fig. 32-1). El duodeno se divide pasando la

Fig. 32-3. Ubicación de los trocares para la resección gástrica laparoscópica.

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engrapadora laparoscópica por esta ventana; en ocasiones se tienen que efectuar dos disparos de engrapadora para lograrlo. Se deben tomar todas las precauciones posibles para no lacerar los vasos pequeños que unen la primera porción del duodeno y el páncreas. De ser necesario controlar alguno de ellos, se lo realiza con diatermia o grapas. Con estas maniobras se expone la arteria gastroduodenal, que se sigue en sentido proximal para identificar la arteria hepática y luego la pilórica. Esta última se divide entre grapas a nivel de su origen. Luego se continúa con la disección del epiplón menor a través de su área más avascular, cerca del hígado. En su extremo proximal se ubica la arteria coronaria estomáquica en su curso sobre la curvatura menor, a la cual se divide en el sitio elegido para resección. Este pedículo se liga con grapas o con un disparo de engrapadora laparoscópica con cartucho vascular. Una vez que se desvasculariza el antro gástrico o la porción de estómago a resecar, se dibuja la línea de resección sobre la cara anterior del estómago con diatermia. Para dividir el estómago se utiliza una engrapadora laparoscópica con cartucho intestinal (fig. 32-5), que de manera habitual se introduce por el trocar subcostal izquierdo, ya que éste proporciona el mejor ángulo para su aplicación. Las generaciones más recientes de estos aparatos pueden emplear cartuchos de varias longitudes: 30, 45 y 60 mm; las versiones anteriores eran fijas, de 30 o de 60 mm. Los cartuchos más pequeños son más ergonómicos y facilitan la dirección de la línea de corte; sin embargo, tienen la desventaja de que se requieren de tres a cinco aplicaciones para dividir el estómago. Los cartuchos más largos necesitan menos disparos pero limitan la maniobrabilidad para dirigir la línea de corte; por otra parte, el tamaño del cartucho obliga a usar el trocar paramedial derecho para su inserción. Esto representa una desventaja ya que el ángulo de corte que resulta es inconveniente y con tendencia a producir una línea de resección muy vertical, que de manera invariable causa adelgazamiento del muñón gástrico proximal. En este momento la pieza quirúrgica debe estar libre en la cavidad abdominal. De manera provisoria se la coloca en el espacio subdiafragmático derecho para exteriorizarla después. Aunque existen descripciones de reconstrucción gastrointestinal con anastomosis gastroyeyunal en asa, los autores prefieren la de tipo en "Y" de Roux (fig. 32-6). Se eleva el colon transverso, se ubica un asa de yeyuno y se la sigue en dirección proximal hasta identificar el ángulo gastroduodenal y el ligamento de Treitz. A partir de este punto, el intestino delgado se recorre en dirección distal para ubicar dos segmentos, el. primero a unos 60 cm y el segundo a unos 100 cm. Sobre ambos sitios se pasan puntos de referencia. En el sitio más proximal se crea una ventana entre el mesenterio y el yeyuno con la pinza curva de puntas finas y el intestino se divide con la engrapadora laparoscópica. Se abre la brecha mesentérica con el disector ultrasónico de tijera lo suficiente para permitir que el extremo distal alcance el muñón gástrico sin tensión. Luego se aproxima el asa yeyunal a la cara posterior del estómago con dos puntos de referencia. Con otro punto de referencia se aproxima el extremo proximal del yeyuno al segmento elegido distalmente para crear una yeyunoyeyunoanastomosis extracorpórea al final de la operación. Las colas de estas suturas se dejan largas para facilitar su identificación y las maniobras de retracción durante la construcción de las anastomosis.

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 32-4. Movilización de la curvatura mayor por fuera de la arcada gastroepiploica.

Para la gastroyeyunoanastomosis se emplean dos técnicas: suturas intracorpóreas y engrapadoras. La primera es más laboriosa pero ahorra costos. Se realizan una enterotomía longitudinal y una gastrotomía posterior entre los puntos de referencia. Cuando se crean estas enterotomías hay cierta tendencia a sangrar, sobre todo en el lado del estómago; para cohibir este sangrado se emplea el electrocauterio. Luego se pasan dos surjetes continuos, uno en la cara posterior y otro en la anterior de la anastomosis (fig. 32-7). Una sutura conveniente es la de polifilamento absorbible a largo plazo de calibre 3-0. Si se opta por la anastomosis con engrapadora, se efectúa una

pequeña enterotomía y otra gastrotomía semejante inmediatamente medial al punto de referencia más lateral. Se pasa la engrapadora de 40 mm por el trocar subcostal izquierdo; se introduce una de sus ramas en la enterotomía y la otra en la gastrotomía. Al dispararla se crea la gastroyeyunoanastomosis. Si se desea una anastomosis más amplia, se realiza un segundo disparo. El disparo de la engrapadora convierte las dos enterotomías en una sola. Para cerrarla se pueden usar la engrapadora o bien suturas intracorpóreas. Cuando se usa la engrapadora es necesario alinear muy bien los bordes de la enterotomía; dos o tres puntos provisionales pueden contri-

Fig. 32-5. Transección del estómago con engrapadora neal cortante.

Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano

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larización en sentido proximal continúa sobre la curvatura menor del estómago y se disecan cardias, hiato esofágico y esófago distal. Una vez que el estómago se encuentra totalmente movilizado, se introduce la engrapadora de 30 mm con cartucho intestinal por el trocar subcostal izquierdo para dividir el esófago por arriba de la unión gastroesofágica. Lo común es que se requieran dos disparos de la engrapadora. Para la reconstrucción se ocupa un asa de yeyuno en "Y" de Roux, que se anastomosa al segmento distal del esófago con técnica manual intracorpórea (fig. 32-8). Para aproximar los extremos, primero se pasan puntos de referencia, luego se resecan ambas líneas de grapas y se termina por configurar la anastomosis con puntos separados, primero sobre la cara posterior y finalmente en la anterior. Antes de liberar el neumoperitoneo se coloca un drenaje en las inmediaciones de la anastomosis. La yeyunoyeyunoanastomosis distal se realiza en forma extracorpórea y se añade una yeyunostomía para alimentación.

Cirugía laparoscópica intragástríca

Fig. 32-6. Representación de la reconstrucción tipo "Y" de Roux.

buir al alineamiento. Otro detalle en este cierre es que ha de evitarse tomar demasiado tejido con la engrapadora ya que puede reducir la luz de la anastomosis. Para corroborar la impermeabilidad de la anastomosis, se mueve a posición de Trendelenburg la mesa de operaciones e inunda la anastomosis con solución salina; en seguida se insufla aire a través de la sonda nasogástrica para distender el muñón gástrico. La ausencia de burbujas confirma la integridad de las líneas de sutura. Luego se aspira el sobrenadante de la solución salina. Si se estima necesario, se puede dejar un drenaje cerrado en las inmediaciones de la anastomosis. Este drenaje se exterioriza por una de las incisiones de trocar. Antes de eliminar el neumoperitoneo, se coloca una sonda nasogástrica. Luego se toman con una pinza los puntos de referencia de los segmentos intestinales que conformarán la anastomosis distal y con otra el segmento resecado del estómago para exteriorizarlos por la incisión del trocar de 12 mm. Habitualmente es necesario ampliar esta incisión a unos 25 mm. Para terminar, en forma extracorpórea, se crea una anastomosis laterolateral entre los segmentos intestinales mediante engrapadoras o suturas manuales, tras lo cual la anastomosis se reintegra al interior de la cavidad abdominal. Se retiran los trocares y se cierran todas las incisiones con la técnica habitual.

Este abordaje se emplea en casos muy seleccionados de hemorragia gástrica activo, cuando las medidas terapéuticas conservadoras, radiológicas y endoscópicas fracasan. En este procedimiento las hemostasia se practica en la luz del estómago, a través de la pared gástrica anterior. Para este abordaje se usan trocares especiales; cuentan con un dispositivo que se expande en forma radial y un globo en la punta que brinda un sellado neumático. Bajo control laparoscópico, se pasa el primer trocar a la cavidad abdominal y luego se introduce en la

Gastrectomía total La técnica quirúrgica es básicamente la misma que se describió en el apartado anterior, sólo que en este caso la desvascu-

Fig. 32-7. Creación de la gastroyeyunostomía con técnica manual.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Cirugía laparoscópica asistida con la mano

Fig. 32-8. Creación de la gastroyeyunostomía con engrapadora.

cavidad gástrica mediante una pequeña gastrotomía anterior. En ese momento se infla el balón del trocar, que al ser traccionado acerca la pared gástrica hasta la pared abdominal. Del mismo modo se introducen uno o dos trocares más. Al mismo tiempo, un asistente pasa un endoscopio flexible por vía oral, que sirve para los fines de conseguir mayor iluminación, así como irrigación-aspiración e insuflación, en caso necesario. Una vez en la luz gástrica, bajo visión laparoscópica, se determina de dónde proviene la hemorragia y su magnitud. Para ello, en la mayoría de las ocasiones se aspira el contenido gástrico e irriga la mucosa con solución salina fría. Resulta interesante que, contrario a lo que podría esperarse, los autores identificaron el sitio del sangrado en todos los casos. Las medidas de hemostasia que ponen en práctica son electrocoagulación, coagulación con rayo láser de argón y suturas intracorpóreas (fig. 32-9). Los resultados preliminares de esta técnica son alentadores. Al final del procedimiento se retiran los trocares endoluminales y se cierran las incisiones de la pared gástrica anterior con técnicas de sutura intracorpórea. Antes de liberar el neumoperitoneo se deja un drenaje cerrado sobre la cara anterior del estómago. Otra indicación para este tipo de abordaje es la resección de lesiones gástricas confinadas a la mucosa, como pólipos y cánceres en estadios iniciales. En los casos más recientes, los autores usaron laparoscopio, trocares e instrumentos laparoscópicos de calibre 2 mm. Con esta técnica "acuscópica" (acus: aguja) no es necesario cerrar las gastrotomías ni los sitios de los trocares en la pared abdominal. Posiblemente, en un futuro, sea posible efectuar este procedimiento "acuscópico" bajo anestesia local, tal como se realiza una gastrostomía endoscópica percutánea.

Tras la búsqueda de nuevas técnicas laparoscópicas, los autores han participado en el desarrollo de aparatos y dispositivos que pudieran incrementar eficiencia y habilidades. Uno de estos protocolos de investigación, que se dirige a resecciones laparoscópicas mayores (páncreas, estómago, colon), ocupa una técnica que denominan "Cirugía laparoscópica asistida con la mano". En su experiencia, esta técnica ha tenido un impacto muy favorable, sobre todo en dos aspectos: reduce tiempos quirúrgicos y puede emplearse como paso intermedio entre las técnicas convencionales y las totalmente laparoscópicas. En estas operaciones la mano del cirujano, o la de algún asistente, constituye un instrumento laparoscópico más. Para introducir la mano dentro de la cavidad abdominal se requiere una minilaparotomía, pero esta incisión se limita al tamaño de la mano (alrededor de 7 cm), sin permitir el paso de ningún otro instrumento. Los autores consideran que el inconveniente de esta incisión se compensa con las múltiples ventajas que se obtienen al incluir la mano en el procedimiento. De estas ventajas, una de las mayores se refiere a un mejor diagnóstico, ya que las visceras abdominales se palpan directamente; otra ventaja consiste en que las maniobras laparoscópicas son mucho más eficientes. En especial, las suturas intracorpóreas se agilizan, ya que la mano permite infinidad de movimientos y un grado mayor de coordinación. La exposición quirúrgica es también mucho mejor; la mano retrae en forma atraumática las asas de intestino delgado, el bazo, el hígado, etc. Otra de las grandes ventajas de esta técnica es que, en caso necesario, las estructuras vasculares se identifican y controlan en forma más expedita. Finalmente, si se considera que la pieza quirúrgica de una gastrectomía debe extraerse por una incisión de varios centímetros, la diferencia en el tamaño de esta incisión probablemente cambie poco la evolución del paciente. Esta técnica es de particular utilidad en las reconstrucciones gastrointestinales que requieren varias anastomosis y en aque-

Fig. 32-9. Hemostasia intragástrica con rayo láser de argón.

Cirugía gástrica por laparoscopia; cirugía laparoscópica asistida con la mano

líos casos en que la pieza quirúrgica es mayor de 10 cm de diámetro. Para poder insertar la mano en la cavidad abdominal y mantener el neumoperitoneo se recurre a un dispositivo de plástico cuyo extremo se adhiere a la pared abdominal del paciente alrededor de la minilaparotomía. En el interior de esta manga de plástico hay un mecanismo de válvula y por el extremo del operador se ajusta herméticamente sobre el brazo a introducir (fig. 32-10). El punto crucial del aditamento es su adhesión hermética a la pared abdominal del paciente, para evitar la desaparición del neumoperitoneo. La técnica quirúrgica en sí es semejante a la descrita antes. Al término de la laparoscopia diagnóstica, la incisión umbilical se amplía a 7 cm en sentido caudal sobre la línea media; entonces se aplica el dispositivo a la piel del paciente y se reinsufla para restablecer el neumoperitoneo. La posición del resto de los trocares también cambia según el caso, pero lo habitual consiste en colocar un trocar adicional de 12 mm en la región paramedial izquierda para pasar, en su momento, la engrapadora laparoscópica. Al finalizar la operación, el espécimen se exterioriza con facilidad a través de la incisión media. Vale la pena hacer un comentario más en relación con el uso de este dispositivo. Al suturar deben extremarse precauciones para evitar lesiones en la mano. Este detalle, que pudiera parecer obvio, no se tiene en cuenta en casos de cirugía laparoscópica. Sin embargo, las posibilidades de que ocurra aumentan debido al reducido espacio en que se trabaja con la mano dentro de la cavidad abdominal. CUIDADOS POSOPERATORIOS La recuperación del paciente sometido a gastrectomía laparoscópica no es tan rápida como la de otros procedimientos

Fig. 32-10. Resección gástrica laparoscópica asistida con la mano.

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laparoscópicos más sencillos. La morbilidad asociada a las resecciones gástricas es considerable aun en cirugía convencional. El tiempo que se debe mantener la sonda nasogástrica varía según el tipo de resección. En forma típica, para los casos de antrectomía, se mantiene alrededor de cuatro o cinco días, al cabo de los cuales se efectúa una radiografía con material de contraste hidrosoluble para descartar la posibilidad de una fuga en las anastomosis. De no haberla, se retira la sonda y se inicia la vía oral. En los casos de resección en cuña la vía oral se reinicia mucho antes. Es costumbre de los autores continuar con antibióticos perioperatorios por cinco a siete días; asimismo, mantienen niveles profilácticos de heparina de bajo peso molecular y de bloqueadores de los receptores H2. Todas las medidas de apoyo para estos pacientes son de gran utilidad, tales como terapia pulmonar y movilización precoz asistida. El paciente es egresado del hospital después de retirar los drenajes y cuando ya tolera una dieta regular. COMPLICACIONES

Hemorragia intraoperatoria Los sitios más frecuentes de hemorragia durante las gastrec-tomías laparoscópicas son las estructuras vasculares, como bazo e hígado. El estómago tiene múltiples conexiones vasculares que deben controlarse durante la intervención. En cirugía laparoscópica siempre es mejor prevenir la hemorragia que tratar de resolverla una vez que se inicia. Todos los vasos han de electrocoagularse o ligarse antes de ser seccionados. El bazo es sitio frecuente de lesiones capsulares durante la disección de los vasos cortos. En cuanto al hígado, en forma por demás reiterada resulta lesionado por retracción excesiva. Un inconveniente mayor del sangrado intraoperatorio durante cirugía endoscópica es que su color rojo absorbe una gran cantidad

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

de luz y oscurece el campo quirúrgico. Una forma de prevenir que la punta del laparoscopio se empape con sangre consiste en retraer la punta de la lente dentro de la camisa del trocar. El punto hemorrágico suele ser difícil de localizar laparoscópicamente; las irrigaciones pueden ayudar a identificar y cohibir el sangrado con una pinza laparoscópica de disección. Los pedículos vasculares grandes se deben manejar con engrapadora vascular.

Estenosis del asa eferente Cuando la enterotomía se cierra con engrapadora se puede reducir la luz del asa eferente. Para evitar esta complicación, se alinean los bordes de la enterotomía con dos o tres puntos de referencia y se toma tan poco tejido como sea posible con la engrapadora, pero suficiente para obtener un buen cierre.

Ileo gástrico posoperatorio Complicaciones con la transección y cierre duodenales Dos son las complicaciones que pueden ocurrir durante la transección y cierre del duodeno. La primera es el antro gástrico retenido, que es consecuencia de una transección muy proximal. Por ello es necesario una localización precisa del píloro, sea identificando la vena de Mayo o bien por transiluminación endoscópica. La segunda complicación es la falla de la engrapadora laparoscópica; por fortuna, esta complicación es poco frecuente. Es posible resolver este problema de dos maneras; se puede movilizar el duodeno un poco más e intentar un segundo disparo de la engrapadora, o bien cerrar el defecto con técnicas de sutura intracorpórea.

Problemas con la engrapadora de 60 mm La engrapadora de 60 mm es útil, pero su uso incorrecto puede dar lugar a algunos problemas. El uso de esta engrapadora es atractivo porque se requieren menos disparos que con la de 30 mm, lo cual puede reducir costos. Un problema radica en que la engrapadora debe introducirse por completo en la cavidad abdominal antes de poder abrirla; ello dificulta su uso a través del trocar del cuadrante superior izquierdo. Este problema es más importante en los pacientes delgados con ángulo subcostal estrecho. Usar el instrumento desde el trocar del cuadrante inferior izquierdo no da buen ángulo para la transección gástrica, lo cual determina que la resección de la curvatura mayor sea breve y la de la curvatura menor extensa. Si la transección es muy vertical, se puede comprometer la unión gastroesofágica; más aún, es muy difícil cambiar la dirección de la línea de resección en forma gradual, ya que la distancia cubierta por cada disparo es mucho mayor. Hay poco espacio para corregir cuando se usa esta engrapadora; en cambio, la engrapadora de 30 mm permite ajustes considerables luego de cada disparo. Si la línea de transección es muy vertical y la entrada esofágica se compromete, no hay forma de resolver el problema por vía laparoscópica y resulta necesario convertir el caso en cirugía convencional.

Aunque la fisiopatología del íleo posoperatorio continúa sin entenderse totalmente, en estos casos suele deberse a edema de la boca anastomótica. En la mayoría de las ocasiones, el tratamiento conservador con aspiración nasogástrica e hidratación intravenosa son suficientes. Con frecuencia pueden requerirse varios días para su resolución, sobre todo si el procedimiento incluyó vagotomía. Cuando el íleo se prolonga más de una semana, se efectúa una evaluación radiológica con medio de contraste o con un endoscopio flexible. El tratamiento ulterior depende de la causa obstructiva. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Goh P, Tekant Y, Kum CK y col. Totally intrabdominal laparoscopic Billroth II gastrectomy. Surg Endose 1992,6:160. 2. Goh P, Tekant Y, Issacjy col. The technique of laparoscopic Billroth II gastrectomy. Surg Lap Endose 1992;2:258-260. 3. Goh P, Kum CK. Laparoscopic Billroth II gastrectomy: a review. SurgOncol 1993;2(suppl):13-18. 4. Lointier P, Leroux S, Ferrier C y col. A technique for laparoscopic gastrectomy and Billroth II gastrojejunostomy. J Laparoendosc Surg 1993;3:353-364. 5. Anvari M, Park A. Laparoscopic-assisted vagotomy and distal gastrectomy. Surg Endose 1994;8:1312-1315. 6. Johanet H, Cossa JP, Hamdan M y col. Laparoscopic gastrectomy for obstructing duodenal ulcer. ] Laparoendosc Surg 1994;4:447450. 7. Kitano S, Iso Y, Moriyama M y col. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Lap Endose 1994;4:146-148 8. Llórente J. Laparoscopic gastric resection for gastric leiomyoma. Surg Endose 1994;8:887-889. 9. Van Houden CE. Laparoscopic bilateral truncal vagotomy, antrectomy, and Billroth I anastomosis for prepyloric ulcer. Surg Lap Endose 1994;4:457-460. 10. Nagai Y, Tanimura H, Takifuji K y col. Laparoscope-assisted Billroth I gastrectomy. Surg Lap Endose 1995;4:281-287. 11. Uyama I, Ogiwara H, Takahara T y col. Laparoscopic Billroth I gastrectomy for gastric ulcer: technique and case report. Surg Lap Endose 1995;5:209-213. 12. Watson DI, Devit PG, Game PA. Laparoscopic Billroth II gastrectomy for early gastric cáncer. Br J Surg 1995 ;82:661-662.

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Anastomosis gastrointestinales por laparoscopia Dr. Kiyoshi Hashiba Dr. Shuatiro Wada Dr. Wilson Rodríguez de F.

Sin lugar a dudas, la técnica laparoscópica representa uno de los avances más importantes de la cirugía contemporánea. Los cirujanos volcaron su atención hacia el nuevo método con entusiasmo y lo transformaron en pieza importante del arsenal terapéutico. Los factores que estimularon el crecimiento y evolución de los procedimientos laparoscópicos son, entre otros: excelente visión del campo operatorio, menor traumatismo quirúrgico, menor riesgo de complicaciones respecto de las laparotomías (p. ej., infección, dehiscencia, hernia incisional, y otras), rápida recuperación posoperatoria y cualitativamente superior, menor tiempo de hospitalización y rápido retorno a las actividades cotidianas, y excelentes resultados estéticos. Estas ventajas hicieron que algunos procedimientos, como la colecistectomía, la corrección del reflujo gastroesofágico y la cardiomiotomía se consagraran paulatinamente con su empleo. Otros métodos con resultados favorables y que hoy son rutinarios, al menos en los grandes centros, son: hernioplastia inguinal, apendicectomía, procedimientos diagnósticos en traumatismo abdominal y vagotomía. Por otro lado, las resecciones intestinales se efectúan todavía con cierta reserva, ya que en la mayoría de los casos están indicadas en procesos malignos cuyo abordaje laparoscópico aún no recibe la completa aprobación de los cirujanos. Tal vez por este motivo las anastomosis no han recibido el mismo impulso que se otorga a otros procedimientos.2 En términos generales puede afirmarse que las técnicas laparoscópicas para anastomosis intentan "copiar" el procedimiento convencional; todavía se esperan innovaciones técnicas que permitan ejecutar la intervención quirúrgica de modo totalmente intracorpóreo y eliminar algunos inconvenientes que son objeto de crítica. La serie experimental realizada por los autores representa quizás el primer paso en esta tarea. De manera esquemática, las anastomosis pueden clasificarse en tres grupos: 1. Mecánicas 2. Manuales 3. Sin abertura previa de las estructuras (nuevas técnicas)

Anastomosis mecánicas En este grupo los procedimientos se realizan con engrapadoras laparoscópicas mecánicas, que pueden ser rectas y circulares,10,14

Anastomosis mecánica con engrapadora recta Una vez que se identifican ambos segmentos éstos se aproximan, se disponen en forma paralela y se les practica un orificio a cada uno (fig. 33-1 A); a continuación se introducen las dos 217

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 33-1. A, fijación de las estructuras y abertura de los orificios. B, introducción de la engrapadora recta. C, disparo y sección. D, sutura manual de los orificios.

ramas de la engrapadora recta (fig. 33-IB), se ajusta el instrumento y se efectúa el disparo con la consiguiente sección y anastomosis (fig. 33-lQ.w-'s Existen cartuchos desechables de 30 y 60 mm y también aplicadores desechables, aunque pueden utilizarse varias veces durante el mismo procedimiento. Los trocares empleados son de 12 y 18 cm según que el cartucho sea de 30 o 60 mm, respectivamente. Para finalizar se efectúa el cierre de los orificios practicados en los segmentos intestinales, sea con sutura mecánica o manual (fig. 33-ID). Esta técnica puede aplicarse en derivaciones internas, como en la gastroenteroanastomosis, o para restituir el tránsito después de resecciones intestinales segmentarias; en el primer caso la anastomosis debe ser del tipo laterolateral (fig. 33-1); en el caso de las resecciones, las estructuras a anastomosar se ocluyen quirúrgicamente antes de efectuar la anastomosis, que puede ser terminoterminal o laterolateral (fig. 33-2).

En todos los casos se ha de tener cuidado de practicar la anastomosis en el borde libre, y no muy próxima a la línea engrapada, para evitar áreas de isquemia.

Anastomosis mecánica con engrapadora circular En este método se utilizan engrapadoras laparoscopicas que disponen en su extremo distal de una estructura desmontable en forma de ojiva. Para realizar la anastomosis se fija la ojiva desmontada en el muñón proximal mediante una jareta; luego se introduce la engrapadora por vía endoanal, se hace avanzar el instrumento por la luz del muñón distal hasta perforarlo junto a la sutura oclusiva (efectuada en un paso previo), lo cual se facilita ya que el instrumento tiene su extremo de acoplamiento terminado en punta (fig. 33-3A). A continuación se acopla la ojiva a la engrapadora y se efectúa el disparo; con

Anastomosis gastroin testinales por laparoscopia

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Fig. 33-2. A, muñones ocluidos y orificios para la engrapadora. B, introducción de la engrapadora recta. C, disparo y sección. D, sutura manual de los orificios.

ello se obtiene la sección y anastomosis de los segmentos (fig. 33-3C, 33-3D).v.s La fijación de la ojiva desmontable al muñón proximal puede realizarse dentro o fuera de la cavidad abdominal. Cuando la pieza quirúrgica se extrae a través de una de las incisiones ampliada, la ojiva se fija al muñón proximal fuera de la cavidad; luego este conjunto se introduce en el abdomen y se reinstituye el neumoperitoneo para continuar el procedimiento. Cuando la pieza quirúrgica se extrae por vía endoanal, la inserción de la ojiva puede realizarse por la misma vía; su fijación en el segmento proximal, así como la de la engrapadora en el segmento distal, puede practicarse con jareta o asa con nudo de Roeder (fig. 33-3B). En este grupo se puede incluir la técnica de anastomosis intestinal que emplea el anillo de Waltrac, dispositivo compuesto de dos aros que, una vez suturados a cada boca anastomótica, se acoplan para restablecer la continuidad de la luz intestinal. Este anillo se fabrica con material biodegradable, de manera que con el tiempo sólo permanece la anastomosis. El método se emplea poco, motivo por el cual la experiencia que se tiene es escasa.

vencional. Para facilitar la exposición del intestino se fijan puntos de referencia en los extremos del área por anastomosar, los cuales se exteriorizan con perforación de la pared abdominal. La anastomosis puede realizarse con puntos separados o continuos, en un plano o en dos, uno total y otro seromuscular invaginante. El material de sutura puede ser absorbible o no, según la preferencia del cirujano, pero se utilizan en lo posible agujas tipo esquí, atraumáticas. Se prefiere sutura de vida media (poliuretano) en lugar de sutura inabsorbible, como el nailon, la seda o el algodón. Algunos cirujanos han utilizado la sutura manual mecánica, de reciente introducción en el mercado, lo que facilita algunos procedimientos desde el punto de vista técnico. Sin embargo, este método tiene también sus limitaciones cuando se usa en suturas intestinales. Otra técnica manual emplea las grapas utilizadas para la hernioplastia laparoscópica,9 método difícil y de escasa seguridad.

Anastomosis manuales

Nuevas técnicas

Técnicamente las anastomosis laparoscópicas manuales son muy semejantes a las que se realizan en el procedimiento con-

Los segmentos a anastomosar se ocluyen previamente con sutura mecánica recta. Se introduce un hilo metálico con agu-

Anastomosis sin abertura previa de las estructuras

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 33-3. A, muñón proximal, ojiva y muñón distal (con engrapadora). B, fijación de la ojiva en el muñón proximal (nudo de Roeder). C, acoplamiento de las partes. D, disparo, sección y retirada de la engrapadora.

ja a través de la pared abdominal para fijar en forma transversal ambos muñones; este hilo se exterioriza luego por el mismo punto de entrada en el abdomen (fig. 33-4). Después se aplican puntos de tracción en cada ángulo para presentación y se practica una sutura seromuscular con material inabsorbible en las caras anterior y posterior, que incluye el área delimitada por el hilo metálico. Cuando la sutura concluye, los extremos del hilo de acero se canalizan a través de un tubo de plástico y éste se inserta y se guia hasta el límite de la sutura (fig. 33-4). Finalmente, el hilo metálico se conecta a un generador electroquirúrgico que secciona las paredes intestinales de manera similar a un lazo de polipectomía endoscópica (fig. 33-4).6 Es posible obtener un diámetro anastomótico más amplio si se realiza una anastomosis laterolateral. Otra técnica utiliza un dispositivo metálico recto de aproximadamente 2 o 3 cm, el cual posee un pequeño anillo en cada extremo (fig. 33-5A). Los muñones intestinales se ocluyen con hilos absorbibles que se fijan a las paredes respectivas con tres puntos; ello se hace para impedir su deslizamiento. Los hilos deben pasar por cada uno de los anillos del dispositivo, se fijan a la sutura y se dejan libres los otros extremos (fig. 33-5B, 33-5Q. A continuación se cauterizan los bordes para prevenir la hemorragia. Como en la técnica anterior, se efectúa una sutura seromuscular con material no absorbi-

ble en las caras anterior y posterior. En seguida se pasa un hilo metálico a través del anillo fijado anteriormente a la ligadura y se exterioriza el extremo libre del hilo metálico (fig. 33-5D). Después este último se inserta en un tubo de plástico y, en el extremo a introducir, se adapta una aguja tipo Menghine guiada con presión que envuelve el dispositivo hasta el primer anillo fijado en la sutura; se corta el hilo absorbible y se abre la luz. Al practicar el mismo procedimiento en los dos muñones se realizan las anastomosis y se restablece así el tránsito intestinal (fig. 33-5E, 33-5F).6 Se puede utilizar una tercera técnica anastomótica con endoscopia (gastroenteroanastomosislaparoendoscópica). En esta modalidad se emplea un hilo metálico que tiene una aguja en cada extremo y se coloca en la cavidad abdominal (fig. 33-6/1). Se introduce la aguja más larga (7.5 cm) en el asa intestinal por el borde antimesentérico y se recorre con ella un sector de la luz para determinar así la longitud de la anastomosis; luego la aguja se exterioriza nuevamente fuera de la cavidad peritoneal. También con la misma aguja se perfora después la pared del estómago y se proyecta hacia la luz en el punto que marca el inicio de la anastomosis (fig. 33-6B, 33-6C). El otro extremo del hilo metálico con la aguja de menor longitud (3 cm) se inserta en el estómago en el punto escogido

Anastomosis gastrointestinales por laparoscopia

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Fig. 33-4. A, hilo metálico con aguja en el extremo. B, introducción transversal del hilo metálico. C, sutura seromuscular y paso del tubo plástico.

como límite final de la anastomosis. Con una pinza endoscópica que se introduce a través de un gastroscopio se recogen ambas agujas en la luz gástrica, se exteriorizan y se traccionan los extremos del hilo (ñg. 33-6F). A continuación se realiza una sutura continua que une las paredes gástricas e intestinal alrededor del área puesta en contacto con el hilo metálico. Cuando se completa la sutura seromuscular, los dos extremos juntos del hilo metálico se exteriorizan a través de un catéter de teflón, que aproxima su extremo distal a la mucosa gástrica al ser introducido. Luego, de modo similar a un lazo de polipectomía endoscópica, empujando el catéter y traccionando el hilo de metal, se induce corriente con un generador electroquirúrgico en función mixta (corte y coagulación) y se seccionan las estructuras; de esta forma se completa la anastomosis (fig. 33-6G).5 Es posible practicar una técnica similar en las anastomosis intestinales bajas, donde se emplea el colonoscopio para extraer los extremos del hilo metálico. El hilo con las agujas (previamente depositado en la cavidad abdominal) atraviesa el muñón proximal de manera transversal (fig. 33-7A, 33-7B) y luego se introduce en sentido perpendicular hacia la luz del

Fig. 33-5. A, dispositivo metálico (con anillos). B, ligadura de los muñones y colocación de los dispositivos. C, cauterización de los muñones. D, sutura seromuscular y paso de los hilos metálicos. E, tubo de plástico con aguja tipo Menghine guiada hacia la ligadura. F, detalles de la sección.

muñón distal, donde se tracciona con la pinza endoscópica del colonoscopio. El otro extremo con aguja también se inserta en la luz del muñón distal y se exterioriza por colonoscopia (fig. 33-7C). Los pasos siguientes son similares a los descritos en la anastomosis gastrointestinal (fig. 33-7D, 33-7E).

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 33-6. A, hilo metálico largo (con agujas en los extremos). B, introducción de la aguja mayor (intestino). C, salida de la aguja. D, introducción de la aguja mayor en el estómago. E, introducción de la aguja menor en el estómago. F, sutura seromuscular. G, introducción del tubo plástico.

COMENTARIOS Las resecciones gastrointestinales por laparoscopia, en casos de neoplasia maligna, aún suscitan controversia en virtud de las dudas relacionadas con la radicalidad del método. La posibilidad de implantar células tumorales en los orificios de los trocares, así como la necesidad de realizar una pequeña laparotomía para retirar la pieza quirúrgica, también son puntos polémicos.3 En la actualidad, casi todas las anastomosis laparoscópicas se realizan de manera mecánica debido a que la técnica es más conocida y de fácil aplicación. Sin embargo, tiene un

inconveniente: si la anastomosis se efectúa de manera intracorpórea habrá exposición temporal de la luz del tubo digestivo dentro de la cavidad abdominal. Para evitar esto la anastomosis se practica con frecuencia total o parcialmente fuera de la cavidad mediante una minilaparotomía. Como crítica adicional a este método cabe resaltar el precio elevado y la poca durabilidad de las engrapadoras. Las anastomosis manuales son una opción interesante por ser menos costosas, aunque son laboriosas y demoran más. No obstante, las críticas más contundentes, al igual que en las técnicas mecánicas, se refieren a la exposición de la luz del tubo digestivo en la cavidad peritoneal durante un lapso con-

Anastomosis gastrointestinales por laparoscopia

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Fig. 33-7. A, hilo metálico con agujas en los extremos. B, introducción transversal del hilo metálico (muñón proximal). C, introducción intraluminal del hilo metálico (muñón distal). D, sutura seromuscular. E, introducción del tubo plástico.

siderable. De hecho, la contención de material intraluminal no es de fácil ejecución y para este fin se emplean pinzas atraumáticas que ocluyen temporalmente el intestino y evitan la contaminación. Lamentablemente, el bajo índice de seguridad y la considerable dificultad técnica constituyen factores limitantes para su aplicación. Las suturas que se practican con engrapadora frontal (semejantes a las utilizadas en la hemioplastia inguinal laparoscópica), de uso poco frecuente, son difíciles de aplicar y de precio elevado. Las nuevas técnicas presentadas en este capítulo se encuentran todavía en desarrollo, si bien ya prefiguran perspectivas alentadoras de acuerdo con los resultados obtenidos tanto a nivel experimental como en su aplicación. Básicamente difieren de las anteriores en un punto: la unión entre las estructuras anastomosadas se establece después de la ejecución de la sutura anastomótica. Sin duda, su mayor mérito radica en que evita la contaminación de la cavidad abdominal, ya que la abertura de la luz sólo ocurre cuando la anastomosis está completa y es continente. Otro factor

importante es, desde luego, que las suturas son totalmente intracavitarias. Se debe ponderar también la simplicidad del método pues, además de los instrumentos de uso común en cirugía laparoscópica, sólo requiere un hilo metálico largo, con una o dos agujas. La mayor dificultad en la anastomosis laparoendoscópica es la necesidad de acceso endoscópico con la participación de un especialista experimentado en el área. Como alternativa, los procedimientos que practican la abertura de la anastomosis, exteriorizando los hilos metálicos a través de la pared abdominal, evitan la endoscopia y hacen la técnica más simple y práctica. En los casos con abertura de la pared abdominal para extraer la pieza quirúrgica, la ventaja de los métodos de anastomosis sin previa abertura de las estructuras es exclusivamente económica, pues la abertura propicia el uso de la engrapadora mecánica; ello agiliza la anastomosis. Para concluir debe reconocerse que las anastomosis gastrointestinales requieren aún de una evolución técnica consi-

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

derable como alternativa a los métodos convencionales. Las anastomosis sin abertura previa de la luz representan nuevas técnicas con mínima contaminación de la cavidad abdominal, lo cual es un objetivo siempre deseado; además, son poco costosas y de ejecución simple, lo que significa un indudable avance en la aplicación de la laparoscopia intervencionista. BIBLIOGRAFÍA 1. Anderson DL, O'Regan PJO. Laparoscopic gastrointestinal anastomosis. Can J Surg 1993;36:72-74. 2. Cohén SM, Clem MF, Wexner SD y col. An initial comparative study of two techniquesof laparoscopic colonic anastomosis and mesenteric defect closure. Surg Endose 1994;8:130-134. 3. Cohén SM, Wexner SD. Laparoscopic bowel surgery. Are we being honest with our patients? Convención Anual de Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, Orlando, Florida, USA, Ana les 1994:43. 4. Fowler D, White L, Sharon A. Laparoscopic-assisted sigmoid resection. Surg Lap Endose 1991 ;3:183-188. 5. Hashiba K, Paula AL, Wada S y col. Gastrointestinal laparoscopic anastomosis without previous opening of the lumen (GLAWO). En 5th World Congress of Endoscopic Surgery, Philadelphia, USA, 1995. Anales:242.

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Apendicectomía laparoscópica Dr. David Rodero Dr. Rafael García Espinosa Dr. Manuel Plannells Roig

INTRODUCCIÓN La apendicectomía laparoscópica fue introducida por Semm1 en 1983. Según las distintas técnicas, el procedimiento puede variar en cuanto a la disposición de los trocares y su número, así como a los métodos de disección del mesoapéndice y de la base apendicular.2 Se han descrito numerosas modificaciones de la técnica,2-10 que incluyen discusiones sobre el papel del láser" o el uso de instrumentos de autosutura.8 La apendicectomía laparoscópica en el tratamiento de la apendicitis aguda ha sido realizada en Europa durante los últimos 10 años.1,12 Aunque esta técnica se describió cuatro años antes que la colecistectomía laparoscópica,1 su ascenso no fue tan espectacular como la segunda y se practica de forma rutinaria sólo en algunos centros.13-16 Esto se debe a que muchos cirujanos cuestionan su validez. La alta frecuencia de apendicectomías negativas publicada, que oscila entre 20 y 40%,l7 indica la necesidad de buscar métodos complementarios de diagnóstico en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda. La tasa de morbilidad de la apendicectomía abierta no es desdeñable, aunque la mortalidad se redujo casi a cero.18 La infección posterior a apendicectomía puede llegar al 10%, incluso en caso de apendicectomías incidentales. El desarrollo de adherencias posapendicectomia se acerca al 63% de los casos19 y, aunque la implicación de las mismas es motivo de controversia,20 el porcentaje de oclusiones por bridas posapendicectomia es del 2 al 5%.21 En la apendicectomía abierta tradicional, inclusive en los casos en que el apéndice no está inflamado, hay riesgo de infección de la herida que se traduce en una prolongada estancia hospitalaria y retraso en la reanudación de la actividad normal.22

JUSTIFICACIÓN DE LA APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La apendicectomía laparoscópica aporta gran número de ventajas sobre la técnica clásica.

Ventajas en el diagnóstico En el abdomen agudo, el valor diagnóstico de la laparoscopia ha sido demostrado en la enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos y complicaciones relacionadas con los mismos, así como en el embarazo ectópico.23,24 La inspección del abdomen mediante laparoscopia es muy superior a la exploración abdominal con incisión de McBurney o minilaparotomía,26 ya que permite una exploración completa 225

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de la pelvis y la cavidad abdominal, lo que evita la necesidad de la laparotomía exploradora en los casos de peritonitis de origen incierto.3 La apendicitis aguda supone una causa muy frecuente de dolor abdominal y su diagnóstico exacto mediante examen clínico y técnicas analíticas es difícil.9 Los trabajos publicados respecto de los métodos complementarios en el diagnóstico de apendicitis aguda son diversos.26-34 El objetivo de estos estudios es evitar laparotomías y apendicectomías innecesarias, que se producen en el 10 al 30% de los casos,26,35,36 y que tienen una morbilidad operatoria del 11%.37,38 La laparoscopia es útil en el diagnóstico para constatar apendicitis aguda32 y se define en series prospectivas como el mejor de los métodos diagnósticos de la misma;27,32 esto disminuye el número de decisiones terapéuticas incorrectas. En el caso de apendicitis, el valor predictivo positivo es bueno aunque su valor predictivo negativo es menor,39,40 ya que el reconocimiento de un apéndice inflamado en un monitor de televisión requiere experiencia.41 El cirujano laparoscopista se enfrenta a un dilema cuando encuentra un apéndice sano y ausencia de anormalidades abdominales concomitantes que justifiquen el cuadro clínico. Debe tenerse en cuenta la gran disparidad de criterios entre la idea macroscópica del cirujano y los informes histológicos del patólogo.42 Así, en un estudio prospectivo sobre 1 699 pacientes, se evidenció apendicitis aguda tras el estudio histológico en el 1996 de los casos, que bajo el punto de vista macroscópico del cirujano presentaban apéndices sanos; por otro lado, la proporción de apéndices histológicamente sanos en apéndices macroscópicamente inflamados, según criterio del cirujano, fue de 7.7%.43 Por último, y para complicar más el problema, la afección por proximidad del apéndice (apendicitis serosa) en el caso de afección pélvica44 no es infrecuente. De acuerdo con lo anterior, extirpar un apéndice aparentemente normal está justificado siempre y cuando un paciente presente dolor en el cuadrante inferior derecho junto con fiebre.32

Ventajas en la intervención Muchos cirujanos señalan que realizan la apendicectomía con una pequeña incisión cosmética.45 Sin embargo, en casos difíciles y de diagnóstico incierto, es frecuente la ampliación de la incisión, o bien, el abordaje se realiza mediante una laparotomía media. En ocasiones los hallazgos obtenidos con una incisión pequeña, como la de McBurney, obligan a cerrar ésta y practicar una laparotomía media. La laparoscopia evita la ampliación de la herida o la laparotomía media, que por sí mismas suponen una importante morbilidad.41 Por otra parte, la apariencia estética basada en la ausencia de una incisión abdominal, incluso de pequeño tamaño, representa una ventaja adicional para los pacientes tratados con apendicectomía laparoscópica.9

Ventajas en cuanto a las complicaciones A pesar del uso de antibióticos, la frecuencia de infección de herida tras apendicectomía abierta permanece constante en

un 4 a 7% y oscila según algunas series entre 5 y 33%.46 En la apendicectomía laparoscópica la extracción del apéndice se realiza evitando el contacto con la pared abdominal, por lo que virtualmente se elimina la posibilidad de infección de la herida. Los resultados de las primeras series de apendicectomía laparoscópica, así como los obtenidos en la serie de los autores, indican una manifiesta reducción en la tasa de infección de herida posapendicectomía laparoscópica.10,41,47,48 La frecuencia de abscesos pélvicos en la apendicectomía tradicional es del 3.5%.49 En la modalidad laparoscópica dicha complicación es infrecuente y presenta características de comportamiento y respuesta a la terapéutica difereni.es en relación con la técnica clásica. Es excepcional la necesidad de recurrir al tratamiento quirúrgico debido a su benignidad y buena respuesta a la antibioticoterapia. El desarrollo de adherencias después de apendicectomía abierta ocurre con una frecuencia que oscila entre 80 y 90% y ocasiona íleo obstructivo tardío en 2 a 5% de los casos.20-'21 Se ha demostrado prospectivamente la reducción de adherencias peritoneales después de apendicectomía laparoscópica.50 Por tanto, el riesgo de obstrucción intestinal tras apendicectomía puede reducirse e incluso anularse con la técnica laparoscópica. La aparición de hernia incisional en el cuadrante inferior derecho o la eventración posapendicectomía no son infrecuentes en las series publicadas. La apendicectomía laparoscópica suprime este tipo de complicaciones.

Ventajas en el posoperatorio La disminución del dolor posoperatorio en la apendicectomía laparoscópica condiciona una rápida recuperación clínica y una corta estancia hospitalaria, con inmediata reincorporación del enfermo a sus actividades habituales.41,51,52 La apendicectomía abierta tiene una estancia posoperatoria media de cuatro a ocho días en países anglosajones, y permanece estable pese a la disminución de la tasa de infección y el diagnóstico temprano.41 Dicha estancia media ha sido superada por las series de apendicectomía laparoscópica publicadas hasta ahora.

Ventajas económicas Se ha demostrado que el costo de ambos procedimientos es similar en cuanto a la estancia hospitalaria53 y es superior en el procedimiento clásico cuando la estancia posoperatoria media es de cinco o más días.54 Un estudio realizado por los autores determinó una reducción del costo a favor de la apendicectomía laparoscópica, a pesar de realizarla con material desechable.55 Por tanto, la implantación de esta técnica supondría un ahorro real para cualquier sistema de salud. Al igual que la colecistectomía laparoscópica, la apendicectomía laparoscópica debe desplazar a la técnica tradicional pues aporta al cirujano un importante número de ventajas y ofrece al paciente una operación con escasa repercusión sobre su organismo, mejor tolerada y con una menor tasa de morbilidad.

Apendicectomía laparoscópica DISTRIBUCIÓN DEL QUIRÓFANO Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE El enfermo se coloca en decúbito supino y posición de Trendelenburg, con el brazo izquierdo junto al cuerpo. El cirujano y el ayudante se colocan a la izquierda del paciente, con el monitor de laparoscopia enfrente, a la derecha del paciente. No se necesita la instalación de sonda nasogástrica para esta intervención. Se debe realizar sondaje vesical para mantener vacía la vejiga durante la operación (fig. 34-1). TÉCNICA QUIRÚRGICA Como en toda técnica quirúrgica, el desarrollo de la intervención debe seguir un esquema claro y bien definido de principio a fin. Aunque la secuencia de los distintos tiempos puede va-

Fig. 34-1. Distribución del equipo quirúrgico en el quirófano.

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riar, según los hallazgos de cada caso, todos los pasos han de cumplirse con rigor.

Creación del neumoperitoneo La creación del neumoperitoneo en la apendicectomía laparoscópica no se diferencia del de cualquier otra técnica laparoscópica. No obstante, debe considerarse el tipo de anormalidad y la población a la que afecta la apendicitis aguda: esta afección es más frecuente en pacientes jóvenes, con pared muscular bien desarrollada, que precisa una correcta relajación anestésica para favorecer la distensión durante la insuflación del neumoperitoneo. El líquido libre en cavidad de una apendicitis aguda evolucionada puede dificultar la insuflación al sumergirse la punta de la aguja de Veress en dicho líquido; el proceso inflamatorio puede ocasionar adhe-

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rencias epiploicas que dificulten encontrar una zona libre para la punta de la aguja de Veress; también la inflamación condiciona un íleo paralítico con dilatación de asas intestinales que hacen difícil la insuflación. La aguja de Veress se introduce por punción periumbilical y, luego de realizar los controles oportunos, se inicia la insuflación de la cavidad abdominal con inyección y aspiración de suero, observando las presiones abdominales iniciales que deben ser bajas. Ante cualquier dificultad en la insuflación se debe optar por colocar un trocar de Hasson o cualquiera de sus variantes comerciales por vía abierta.

Colocación de los trocares Después de conseguir una presión en cavidad de 13 a 15 mmHg, con buena relajación muscular que permita una aceptable separación de las visceras intraabdominales de la pared abdominal, se introduce el primer trocar de 10 mm a nivel umbilical. En seguida, bajo visión laparoscópica, se colocan dos trocares más: uno de 10 mm en la parte alta del cuadrante superior derecho, sobre la línea axilar anterior y en posición más elevada a la del ciego, y otro de 12 mm en la parte interna e inferior de la fosa iliaca izquierda (fig. 34-2). Es conveniente no utilizar trocares de 5 mm, que aportan poca diferencia en los resultados estéticos de las heridas y que impiden la introducción de pinzas atraumáticas grandes o aplicadores de grapas hemostáticas, que pueden requerirse durante el desarrollo de la intervención. Los autores siempre utilizan el trocar de 12 mm, aunque se practique toda la intervención con instrumental fino de 5 mm, ya que favorece la extracción del apéndice. Fig. 34-2. Ubicación de los trocares.

Exploración de la cavidad abdominal Inicialmente se comprueba el área periumbilical para descartar cualquier lesión producida con la aguja de Veress durante la insuflación de la cavidad peritoneal. Después se visualizan todos los cuadrantes de la cavidad abdominal, con especial atención en la fosa iliaca derecha, donde el mínimo nivel del exudado peritoneal puede ser confirmativo de apendicitis aguda. En mujeres es necesaria la visualización de los anexos para descartar alguna afección.

Localización del apéndice La localización del apéndice, igual que en el procedimiento convencional, puede ser fácil o extraordinariamente difícil. La técnica para localizarlo no difiere en nada de lo que se hace en la modalidad abierta: seguir las tenias del colon ascendente hacia el ciego y la válvula ileocecal y, si se requiere, movilización del ciego con sección de la reflexión peritoneal a nivel del corredor parietocólico derecho (fig. 34-3, color, encarte 2). Las asas de intestino delgado que ocasionalmente pueden estar adheridas al proceso inflamatorio se separan con tracción suave. En casos de plastrón apendicular donde la punta o parte del apéndice pueden estar desintegradas es imprescindible la

identificación clara de la base apendicular para poder realizar un cierre seguro del ciego.

Disección de la base apendicular Una vez que se identifica la base apendicular, se diseca el mesoapéndice lo más próximo al ciego posible y se crea una ventana amplia, con disector o tijera, que permita la ligadura individualizada de la base apendicular y del mesoapéndice (fig. 34-4, color, encarte 2). En muchos casos se encuentra una porción de apéndice subseroso a nivel de la base, que debe liberarse de sus bridas peritoneales. Hay que tener mucha precaución con el uso del electrocauterio monopolar a este nivel por la posible lesión inadvertida de la pared del ciego (fig. 34-5, color, encarte 2).

Ligadura y sección del mesoapéndice Este tiempo puede ser anterior o posterior al siguiente, en función de las características de cada caso y de las preferencias del cirujano. La técnica empleada depende de lo avanzado del

Apendicectomía laparoscópica proceso inflamatorio y de la anatomía del mesoapéndice. En ocasiones, en casos de apendicitis gangrenada de larga evolución, la extensión de la inflamación ha trombosado los vasos del meso y no es necesaria la ligadura selectiva de la arteria apendicular. La ligadura del mesoapéndice puede realizarse con hilo y nudos intracorpóreo o extracorpóreo, si la base del apéndice aún no ha sido seccionada, o con lazo si la base ya se seccionó; con grapas metálicas colocadas en la raíz del meso a nivel de la arteria apendicular (fig. 34-6) o con engrapadora quirúrgica (lineal cortante Endopath). La arteria apendicular también puede eletrocoagularse, pero sólo si se dispone de pinzas de coagulación bipolar, ya que la coagulación monopolar no es tan segura y se puede provocar una hemorragia durante la sección. Independientemente de la técnica de ligadura elegida, conviene realizar la sección del mesoapéndice a un nivel muy próximo al apéndice, de forma que éste conserve poco mesoapéndice; ello facilita su extracción por la vaina del trocar de 12 mm al finalizar la intervención.

Ligadura y sección de la base apendicular Al igual que el mesoapéndice, la base apendicular puede ligarse con hilo, con grapas o con la engrapadora lineal cortante Endopath (fig. 34-7, color, encarte 2), según sus características y las del proceso inflamatorio. Si la inflamación no alcanza la base apendicular y el ciego, se puede realizar la ligadura

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con material de sutura absorbible. Se coloca una doble lazada en la base apendicular y otra en el tercio proximal del apéndice. Tras la sección entre estas ligaduras se debe electrocoagular la mucosa que queda descubierta con la finalidad de esterilizarla. Si la inflamación afecta la base apendicular y la pared del ciego, la ligadura y sección se practica con más seguridad con la engrapadora lineal cortante Endopath, que se introduce por el trocar de 12 mm. En caso de que la base apendicular no esté inflamada y sea extremadamente delgada, la ligadura se puede efectuar con grapas metálicas y proceder de modo similar que con las ligaduras. Después de la sección del apéndice, el cierre se puede reforzar con un lazo complementario.

Lavado de cavidad y revisión de la hemostasia Esta fase de la intervención es muy importante y se le debe dedicar todo el tiempo necesario. Una de las ventajas que aporta la vía laparoscópica es la visualización de toda la cavidad peritoneal, lo que permite un lavado exhaustivo y una limpieza extrema del proceso infeccioso local. Se debe realizar con no menos de tres litros de suero salino, al que se puede añadir en forma optativa algún antibiótico. Se concluye con la aspiración del líquido turbio del fondo de saco de Douglas, de la fosa iliaca derecha y del espacio suprahepático derecho, donde se acumula gran cantidad de líquido debido a la posición de Trendelenburg.

Fig. 34-6. Ligadura del mesoapéndice con grapas.

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Antes de continuar se debe visualizar la ligadura del mesoapéndice para asegurar su correcta hemostasia.

Extracción del apéndice La extracción del apéndice debe hacerse de forma que no entre en contacto con las heridas abdominales, para evitar su contaminación y posible infección. Si se tomó la precaución de seccionar el mesoapéndice muy próximo al apéndice, la extracción a través de la vaina del trocar de 12 mm suele ser factible (fig. 34-8, color, encarte 2). Si hay dificultades para atravesar el sistema valvular de la vaina, se puede extraer todo el conjunto, vaina del trocar y apéndice, simultáneamente, cuando todo el apéndice se introdujo en la vaina. Si queda un mesoapéndice engrosado en la pieza de extracción, éste puede ser seccionado dentro de la cavidad abdominal, longitudinal y transversalmente, según convenga para enderezar el apéndice y favorecer la extracción. Si se trata de un apéndice grueso y frágil, con apendicitis gangrenosa, cuya extracción por la vaina puede provocar su rotura y caída de material fecal y purulento a la cavidad peritoneal, se introduce una bolsa plástica para la extracción. En casos de apendicitis gangrenosas, plastrones y abscesos apendiculares, o cuando el cirujano lo estime oportuno, se puede colocar un drenaje a través de la herida del trocar de la fosa iliaca.

Extracción de trocares y cierre de heridas La extracción de los trocares se efectúa bajo visión directa para comprobar la hemostasia de la herida y descartar hemorragia oculta hacia la cavidad abdominal, lo que puede comprometer el éxito de la intervención si no se detecta, e incluso inducir a reintervención innecesaria durante el posoperatorio, al sospechar que el origen del hemoperitoneo es la ligadura deficiente de la arteria apendicular. El trocar umbilical se retira con el sistema óptico laparoscópico introducido en su vaina; esto también facilita visualizar la herida y descartar la hemorragia. La hemorragia de pared en las heridas de los trocares se controla desde el exterior con electrocoagulación o puntos transfictivos. Es conveniente cerrar el plano aponeurótico para evitar pequeñas hernias en las heridas. COMPLICACIONES DURANTE LA TÉCNICA Y CONVERSIÓN EN TÉCNICA ABIERTA Ante una complicación durante el procedimiento quirúrgico, en función de la experiencia del cirujano, se procede a su resolución por vía laparoscópica o a conversión en técnica abierta. Hay que señalar que la conversión en el procedimiento abierto de cualquier intervención por vía laparoscópica nunca se considera como fracaso, sino como un ejercicio de prudencia y buen juicio del cirujano. Durante la apendicectomía laparoscópica las complicaciones que pueden presentarse son:

1. Imposibilidad de localizar el apéndice y su base. Esta circunstancia puede estar motivada por las condiciones locales de una apendicitis aguda en fase de plastrón o absceso. Si después de un tiempo prudente no se identifica la base apendicular, se debe convertir en la modalidad abierta. 2. Hemorragia de la arteria apendicular. Si las maniobras laparoscópicas de exposición del apéndice no se efectúan con suavidad ante tejidos inflamados, pueden ocasionar el desgarro del meso y la hemorragia arterial. En los primeros momentos de la hemorragia, y antes que se acumule sangre que impida la visión, se debe pinzar la zona de la que procede la hemorragia arterial. En seguida, con la otra mano, se lava la zona con el aspirador y se aplican grapas bajo la zona que sujeta la pinza hemostática. 3. Desgarro del apéndice. La sujeción de apéndices gangrenados con pinzas puede desgarrarlos y producir la caída de material purulento e incluso de fecalitos libres en cavidad. Se debe evitar la tracción directa de estos apéndices; se pueden sujetar por el mesoapéndice durante la intervención. Si se produce el desgarro e incluso la rotura y salida de fecalitos, todo el material se debe extraer simultáneamente en una bolsa de plástico al finalizar la operación. El lavado de la cavidad en estos casos debe ser meticuloso. 4. Desgarro del ciego en la base apendicular. Si el proceso inflamatorio se extendió al ciego y éste se lesiona durante la intervención, se puede practicar un cierre seguro con engrapadora lineal cortante Endopath o con puntos aplicados por vía laparoscópica. Si no se puede realizar el cierre de forma segura, se debe controlar mediante técnica abierta. POSOPERATORIO El posoperatorio de la apendicectomía laparoscópica es muy rápido y benigno, si la técnica se realizó de manera adecuada. La recuperación del enfermo es temprana luego de la desaparición de los efectos anestésicos, y comienza la ingestión de líquidos y la deambulación antes de las 12 horas posteriores a la intervención. En algunos pacientes, en las primeras horas del posoperatorio, se pueden observar signos de irritación peritoneal en fosa iliaca derecha, similares a los anteriores a la operación, que deben desaparecer paulatinamente en función de la sensibilidad al dolor de cada enfermo. Cualquier retraso en la recuperación del paciente, desaparición del dolor abdominal o de la fiebre, puede hacer sospechar una complicación. COMPLICACIONES POSOPERATORIAS La infección de la herida en los puntos de entrada de los trocares es infrecuente con una técnica correcta y es una de la principales ventajas de esta modalidad en comparación con la técnica clásica; se ha demostrado en varios estudios comparativos una importante disminución de la tasa de infecciones de la herida.13

Apendicectomía laparoscópica La oclusión adherencial es infrecuente debido a las mínimas adherencias que crea la técnica laparoscópica.50 La fiebre y el dolor abdominal persistentes a las 24 horas posteriores a la intervención deben hacer sospechar la presencia de una colección abdominal, que puede confirmarse mediante ecografía. La experiencia de los autores señala que la antibioticoterapia intravenosa controla esta complicación, ya que las colecciones residuales posapendicectomía laparoscópica presentan características absolutamente distintas de las de la técnica clásica; estas anormalidades responden efectivamente al tratamiento antibiótico y son por lo regular pequeñas colecciones, casi siempre localizadas en la zona yuxtaapendicular adyacentes al peritoneo parietal y por tanto accesibles a la punción bajo control ecográfico, que como último recurso es siempre resolutiva.

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Cirugía pancreática por laparoscopia Dr. Antonio García Ruiz Dr. Michel Gagner

INTRODUCCIÓN Hasta hace poco tiempo, el papel de la laparoscopia en la cirugía del páncreas se limitaba al diagnóstico y estadificación de procesos patológicos. Recientemente, la cirugía pancreática para resección y drenaje se comenzó a incluir en el arsenal del cirujano laparoscopista. A raíz del primer informe de una resección exitosa del páncreas por vía laparoscópica en Montreal, en 1992, la depuración en la técnica y los avances en sistemas de óptica e instrumentación hicieron posible el perfeccionamiento de estos procedimientos laparoscópicos. Actualmente, en este terreno, se han descrito resecciones laparoscópicas totales y segmentarias (proximal y distal), enucleación de tumores e intervenciones para desbridación y drenaje en casos de pancreatitis aguda. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Como resulta evidente con otros procedimientos laparoscópicos, un conocimiento detallado de la anatomía es imprescindible; las variantes anatómicas son más bien la regla en esta región del abdomen. Por ello es muy importante efectuar el diagnóstico preoperatorio de las mismas y evitar una lesión transoperatoria. A este respecto, se debe tener especial atención con las variantes de la arteria hepática y de la vía biliar. Si se toman como referencia los vasos mesentéricos, de manera arbitraria el páncreas se puede dividir en "cabeza" y "cola" para remarcar algunos aspectos importantes. La cabeza del páncreas está fija al duodeno; sin embargo, si se emplean técnicas de disección roma es posible crear una "ventana" entre éstos. Esta maniobra, que aprovecha el espacio entre la arteria gastroduodenal y las primeras ramas de las arcadas pancreatoduodenales, permite dividir la primera porción del duodeno con una engrapadora laparoscópica. Al crear el túnel entre los vasos mesentéricos y el páncreas debe tenerse en cuenta la posible presencia de pequeñas colaterales que drenan o irrigan el tejido pancreático en forma directa. Estas mismas ramas vasculares pueden sangrar al dividir la glándula alrededor de los vasos mesentéricos superiores. Cuando se completa la resección pancreatoduodenal queda una ventana amplia en el mesocolon transverso, por detrás de los vasos mesentéricos. A través de ella se pasa el asa de yeyuno para la reconstrucción gastrointestinal. La cola del páncreas se relaciona íntimamente con las estructuras del hilio esplénico. Sobre el borde superior discurren los vasos esplénicos, que dan múltiples ramas al páncreas. Sin embargo, su borde inferior y cara posterior son relativamente avasculares. Por ello la disección se inicia precisamente sobre su borde inferior en dirección lateral, con la creación de un plano que permita movilizar el extremo y luego abordar el borde superior. 233

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS E INDICACIONES

El abordaje diagnóstico y atención preoperatoria del paciente con padecimientos pancreáticos está fuera de los objetivos de este capítulo. Aquí se presenta la que se considera la mejor forma de preparar al paciente que va a someterse a un procedimiento laparoscópico para resección o drenaje pancreático. En el cuadro 35-1 se correlacionan las diferentes técnicas laparoscópicas con sus indicaciones. Por supuesto, todo paciente que se someta a un procedimiento resectivo por tumor debe cubrir los criterios de resecabilidad establecidos en la práctica quirúrgica general. De los estudios diagnósticos preoperatorios, de manera invariable, en el quirófano se dispone de los siguientes: colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) o colangiografia transhepática percutánea (CTHP), tomografía axil por computadora (TAC) de abdomen superior, angiografía mesentérica en fase arterial y sustracción digital para fase venosa (esplenoportografía) y estudio de resonancia magnética nuclear (IRM) (si están disponibles). En cirugía electiva, es preferible efectuar una preparación mecánica del colon el día previo a la operación. De rutina, los autores administran antibióticos perioperatorios en el momento de la inducción anestésica y evitan el empleo de óxido nitroso durante la anestesia porque puede causar dilatación de las visceras huecas durante la operación. Luego de la intubación endotraqueal, se instalan una sonda nasogástrica y otra urinaria para descompresión y vigilancia de la diuresis. La preparación del campo quirúrgico es la habitual, con soluciones de tintura de yodo. El paciente se coloca en decúbito supino con las piernas separadas, de manera que un integrante del equipo quirúrgico, habitualmente el cirujano, pueda situarse en este lugar durante la intervención. Es conveniente que la mesa de operaciones cuente con un mecanismo que permita llevarla a la posición extrema de Trendelenburg invertido. Las posiciones del equipo quirúrgico e instrumental se ilustran en la figura 35-1.

Esta operación laparoscópica es una de las más demandantes en relación con necesidades de equipo e instrumental. Los avances tecnológicos más recientes ponen a disposición del cuerpo médico equipos de óptica excelentes, como las videocámaras de tres chips y otros aditamentos digitales que incrementan la resolución óptica. En los casos más recientes, los autores utilizaron ultrasonido laparoscópico para estudiar el páncreas durante el transoperatorio. Este aparato facilita determinar la localización y extensión anatómica de lesiones y estructuras. La cirugía laparoscópica del páncreas requiere el uso de lentes angulares de 30 y 45°. Del mismo modo, es imprescindible contar con un equipo de aspiración-irrigación de flujo alto. Aunque se puede trabajar con el instrumental básico de cirugía laparoscópica, los autores encuentran de suma utilidad el uso de varios instrumentos especiales como son un disector/tijera ultrasónico y una pinza curva de punta fina para disección. Además, son imprescindibles instrumentos de sutura laparoscópica, pinza de biopsia y engrapadoras laparoscópicas automáticas con cartuchos intestinales y vasculares.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA PARA ESTADIFICACION En el criterio de los autores, la laparoscopia diagnóstica para estadificación por supuestos tumores pancreáticos va más allá de una simple "mirada laparoscópica". Es más bien una laparoscopia instrumentada en la que se insertan varios trocares e instrumentos para dividir el ligamento gastrocólico y movilizar el duodeno (maniobra de Kocher) a fin de lograr una evaluación completa y, de ser necesario, obtener una biopsia por aspiración con aguja fina. En esta evaluación se incluyen el ligamento de Treitz, los mesos del yeyuno y colon transverso, así como la toma de muestras de los ganglios linfáticos regionales. Finalmente, se sigue una rama de la arteria cólica media en sentido proximal para corroborar si el tumor afecta o no los vasos mesentéricos. A este respecto, es muy útil la aplicación del ultrasonido laparoscópico. Esta metodología permite detectar casi la totalidad de los tumores irresecables del páncreas antes de iniciar la resección propiamente dicha.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Laparoscopia para estadificación Se establece el neumoperitoneo insuflando CO2 a través de la cicatriz umbilical hasta obtener una presión de 15 mmHg. Se inserta un primer trocar de 10 mm en este sitio, por el que se introduce el laparoscopio de 30°. Si no se encuentran datos de carcinomatosis peritoneal o metástasis hepáticas irresecables, se insertan otros dos trocares de 10 mm, uno epigástrico y otro paramedial derecho. En este momento se cambia la posición de la cámara al trocar paramedial derecho, así el cirujano queda en disposición de trabajar con los puertos epigástrico y umbilical. De ser necesario, se efectúa adherenciólisis, pero ésta debe limitarse al área quirúrgica en cuestión. Mediante una pinza de Babcock y el disector ultrasónico o una tijera

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Fig. 35-1. Organización del quirófano para la cirugía la-paroscópica del páncreas.

conectada a la unidad de electrocirugía, se abre una ventana de 10 cm sobre el ligamento gastrocólico, por fuera de la arcada gastroepiploica, para entrar en la trascavidad de los epiplones. Se mantiene la integridad de la arcada para asegurar buena irrigación de antro gástrico y píloro en caso de proceder con la resección. Rotando la lente angular se revisa la cara anterior del páncreas en búsqueda de extensión tumoral. En este momento se introduce el transductor del ultrasonido laparoscópico y se realiza una primera evaluación. En seguida se procede con la movilización del duodeno (maniobra de Kocher). Para ello, se toma la segunda porción del duodeno con la pinza de Babcock y se la retrae en dirección medial. Con la tijera laparoscópica se incide la reflexión peri-toneal lateral al duodeno y con maniobras de disección roma se crea un plano detrás del duodeno y de la cabeza del páncreas hasta exponer la vena cava inferior. Se deben tomar muestras de cualquier ganglio sospechoso con la pinza laparoscópica de biopsia. Cuando se identifica el colédoco, que habitualmente está dilatado, se efectúa una colangiografía in-traoperatoria por punción sobre su pared anterior con una aguja raquídea calibre 22, que se introduce por vía percutánea en la cavidad abdominal. Si la vesícula biliar está presente, se la usa para retraer el hígado y exponer el hilio hepático. De cualquier manera, al final del caso se practica la colecistectomía. En los casos en que la laparoscopia se ejecuta para descartar malignidad, es política de los autores efectuar una biopsia por aspiración con aguja fina directamente sobre la masa,

si es que se localiza, o bien sobre el área supuesta en la cara anterior del páncreas. Finalmente, para descartar extensión tumoral a los vasos mesentéricos, se ubica una rama de la vena cólica media y se la sigue en dirección proximal para identificar la vena mesentérica superior. Con la punta del aspiradorirrigador se realiza una hidrodisección del plano que media entre el páncreas y los vasos mesentéricos.

Pancreatoduodenectomía laparoscópica (operación de Whipple) En esta operación los autores emplean la modificación de Longmire y Traverso, una pancreatoduodenectomía con preservación pilórica. Luego de la laparoscopia diagnóstica descrita en la sección anterior, se instalan tres trocares más según se presenta en la figura 35-2. Se abre el peritoneo que cubre el colédoco sobre su cara anterolateral y se lo separa de las demás estructuras del ligamento hepatoduodenal. Luego se introduce una engrapadora laparoscópica con cartucho vascular para ligar y dividir el colédoco a unos 2 cm por arriba del borde duodenal. A continuación se identifican el píloro y la primera porción del duodeno. En la mayoría de las ocasiones es posible identificar laparoscópicamente la vena pilórica de Mayo. A veces, por palpación indirecta con algún instrumento laparoscópico, se puede detectar la consistencia aumentada

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 35-3. Ventana anatómica entre la primera porción del duodeno y el páncreas. Fig. 35-2. Localización de los trocares para la operación de Whipple por laparoscopia.

del píloro. En caso de duda, se efectúa una gastroscopia flexible transoperatoria para identificarlo por transiluminación. Luego se completa la disección del ligamento gastrocólico hacia el píloro. Se liga y divide la arteria gastroepiploica derecha a nivel de su origen en la arteria gastroduodenal. Por medio de la pinza curva de punta fina para disección, se crea una ventana de 1 cm entre la primera porción del duodeno y la cabeza del páncreas, en el punto referido en la sección de "consideraciones anatómicas" (fig. 35-3). Entonces se divide el duodeno al pasar la engrapadora laparoscópica por esta ventana. También con engrapadora, se divide el yeyuno proximal a unos 7 cm del ligamento de Treitz. Se sigue el yeyuno en dirección proximal, se libera el ligamento de Treitz y se identifican los

vasos mesentéricos superiores al momento que emergen entre el páncreas y el duodeno. Durante esta disección se abre una comunicación amplia a través del mesocolon transverso, que se libera de la cara anterior del páncreas. Se continúa la hidrodisección iniciada en la laparoscopia de estadificación y el túnel retropancreático se extiende lo más posible hacia el borde superior del páncreas sobre los vasos mesentéricos superiores. Luego se pasa al extremo seccionado de la primera porción duodenal para retraerlo en dirección medial. Con esta maniobra se expone la arteria gastroduodenal, que se sigue en sentido proximal para dividirla, entre grapas, a nivel de su origen. Mediante la pinza curva de puntas finas sobre el borde superior del páncreas, se completa el túnel retropancreático. Para la transección pancreática se recurre a diversos métodos; al principio los autores usaron electrocirugía y luego probaron, con mejor resultado, las tijeras ultrasónicas (fig. 35-4).

Fig. 35-4. Transección pancreática con tijera ultrasónica sobre los vasos mesentéricos.

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Otra opción es, si el túnel retropancreático posee suficiente amplitud, usar la engrapadora laparoscópica con cartucho vascular. Con frecuencia se reconocen pequeñas ramas provenientes de las arcadas pancreatoduodenales. Estas deben ser controladas y ligadas con grapas o cauterizadas para mantener el campo lo más limpio posible. Para resecar el proceso uncinado (gancho) se usan la engrapadora laparoscópica con cartucho vascular o la tijera ultrasónica. En este momento la pieza quirúrgica debe estar libre en la cavidad abdominal. Entonces se introduce el espécimen en una bolsa endoscópica impermeable que se coloca en el hueco pélvico para exteriorizarla al final del procedimiento. Los autores estiman que esta bolsa puede prevenir la diseminación de secreciones intestinales o la siembra de células tumorales en la cavidad abdominal o en las heridas quirúrgicas. Tres anastomosis son necesarias para restituir la continuidad del tubo digestivo superior. Para llevarlas a cabo con seguridad y eficiencia es imprescindible contar con destreza en sutura intracorpórea. Se prepara el asa proximal de yeyuno, para lo cual se la moviliza ampliamente, de manera que al extenderla alcance con facilidad y sin tensión el muñón seccionado del colédoco, el páncreas distal y el píloro. La primera anastomosis que se realiza es la pancreática porque su confección resulta más sencilla cuando el asa yeyunal está libre y porque para ello se requiere mayor precisión y delicadeza en las suturas. Gracias a la magnificación provista por el laparoscopio, el conducto de Wirsung se identifica con relativa sencillez. Se efectúa una anastomosis terminolateral entre este conducto y el borde antimesentérico del yeyuno en un sitio que se establece aproximadamente a 10 cm del extremo proximal seccionado. La anastomosis es en dos planos; el interno, con puntos separados de seda 3-0. A unos 10 cm distales de ésta, se lleva a cabo la coledocoyeyunostomía de manera semejante. Para ésta se usan suturas intracorpóreas de material monofilamento 4-0 y se comienza con la cara posterior. En la experiencia de los autores, no es necesario dejar ferulizaciones ni sonda en "T". En seguida se procede con la piloroyeyunostomía; para ello se resecan los cabos engrapados y cualquier segmento intestinal redundante. La anastomosis se crea básicamente con dos suturas continuas, una en la cara posterior y otra en la anterior, de material monofilamento absorbible calibre 3-0 (fig. 35-5). Estos surjetes empiezan en la parte más superior de las bocas por anastomosar y terminan, anudándose entre sí, en la parte más inferior. Finalmente se practica una colecistectomía laparoscópica con la técnica ya conocida. Antes de exteriorizar las piezas quirúrgicas, se realiza una irrigación exhaustiva de la cavidad abdominal y se aspira la solución sobrenadante. Las piezas quirúrgicas se exteriorizan por ampliación de la incisión umbilical hasta aproximadamente 4 cm. La bolsa impermeable ayuda en la maniobra de extracción pues permite el tamaño mínimo de la incisión. Antes de liberar el neumoperitoneo se confecciona una yeyunostomía para alimentación, que se establece a unos 60 cm distales de la pancreatoyeyunostomía. Se colocan dos drenajes cerrados en la vecindad de las anastomosis y se exteriorizan sus extremos opuestos a través de las incisiones de los trocares. Por último, se verifica la colocación correcta de la sonda nasogástrica, se libera el neumoperitoneo, se retiran los trocares

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Fig. 35-5. Reconstrucción gastrointestinal después de la pancreato-duodenectomía.

restantes y se cierran las incisiones de la manera convencional.

Pancreatectomía distal laparoscópica Los autores prefieren efectuar la pancreatectomía distal con preservación esplénica. De manera habitual son necesarios cuatro trocares de 10 mm sobre las áreas paramedia y el flanco izquierdos (fig. 35-6). Luego de explorar la trascavidad de los epiplones, se comienza la disección en el borde inferior de la cola del páncreas, la cual se separa de la vena y arteria esplénicas. La pinza curva de puntas finas es muy útil para la disec-

Fig. 35-6. Localización de los trocares para la pancreatectomía distal.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

ción de los vasos pancreáticos transversos. Para una mejor visualización de la cola pancreática, se secciona el ligamento esplenocólico y se moviliza el ángulo esplénico del colon. Esta parte de la disección se debe llevar a cabo con especial cuidado a fin de no lesionar la cápsula o el hilio esplénicos. Una vez liberada la cola, el plano posterior al páncreas es relativamente avascular. Cuando se diseca el borde superior aparecen los vasos transversos, que se ligan y dividen hasta obtener un margen aceptable para la transección (fig. 35-7). La resección pancreática se lleva a cabo con una engrapadora endoscópica con cartucho vascular. Uno de los trocares de 10 mm, el que quede en el ángulo más perpendicular a la cola del páncreas, debe cambiarse por uno de 12 mm para poder pasar la engrapadora. Si en la transección se produce alguna hemorragia, se recurre a grapas hemostáticas o bien puntos transfictivos intracorpóreos. Antes de liberar el neumoperitoneo se irriga y aspira la cavidad en forma exhaustiva; luego se coloca un drenaje cerrado cerca del muñón pancreático. El drenaje se exterioriza por una de las incisiones de trocar. Finalmente, el espécimen se coloca dentro de una bolsa de plástico impermeable y se exterioriza por ampliación de la incisión del trocar de 12 mm.

Enucleación laparoscópica de tumores de células de los islotes pancreáticos Para esta operación se emplea la misma distribución de trocares que para la pancreatectomía distal. Primero, a fin de localizar con precisión el tumor y descartar la presencia de tumores sincrónicos, se efectúa una ultrasonografía Iaparoscópica transoperatoria del páncreas en su totalidad. La enucleación propiamente dicha se lleva a cabo por disección del tumor del tejido pancreático normal mediante el electrocauterio de gancho (fig. 35-8). Antes de dividirlos, se ligan con grapas todos los vasos de calibre mayor de 1 mm. Cuando la pieza quirúrgica está libre, se introduce en una bolsa endoscópica para exteriorizarla a través de la incisión del trocar umbilical. Antes de liberar el neumoperitoneo se coloca un drenaje cerrado so-

Fig. 35-7. Plano anatómico avascular posterior a la cola del páncreas.

Fig. 35-8. Enucleación del tumor de células de los islotes pancreáticos.

bre el sitio de la enucleación en la trascavidad de los epiplones. Los trocares se retiran y las incisiones se cierran en la forma habitual.

Cirugía laparoscópica asistida con la mano La experiencia de los autores en resecciones laparoscópicas mayores (páncreas, estómago y colon) les permite explorar y ser pioneros en el uso de nuevos métodos y técnicas para lograrlas con mayor eficiencia. Una de estas técnicas, que ellos denominan "cirugía laparoscópica asistida con la mano", ha tenido un impacto muy favorable, en particular en dos aspectos: reduce tiempos quirúrgicos y puede usarse como paso intermedio entre las técnicas convencionales y las totalmente laparoscópicas. En estas operaciones se utiliza la mano del cirujano, o la de algún asistente, como un instrumento laparoscópico más. Como resulta obvio, para introducir la mano dentro de la cavidad abdominal se requiere una minilaparotomía. Pero esta incisión se limita exclusivamente al tamaño de la mano (alrededor de 7 cm), sin permitir el paso de ningún otro instrumento. El inconveniente de esta incisión se compensa con las múltiples ventajas que se obtienen al incluir la mano en el procedimiento. Una de las mayores ventajas de esta asistencia manual es la posibilidad de palpar directamente las visceras abdominales; con ello las posibilidades diagnósticas se incrementan varias veces. Las maniobras laparoscópicas son mucho más eficientes, en particular las de sutura, ya que la mano permite infinidad de movimientos y un grado mayor de coordinación. La exposición quirúrgica es también mucho mejor; la mano puede retraer en forma atraumática las asas de intestino delgado, el bazo, el hígado, etc. Otra de las grandes ventajas de esta técnica consiste en que, de ser necesario, se identifican y controlan las estructuras vasculares en forma más expedita. Finalmente, si se considera que con frecuencia la extracción de la pieza quirúrgica requiere ampliar a varios cen-

Cirugía pancreática por laparoscopia tímetros una de las incisiones de los trocares, la presencia de una incisión ligeramente mayor quizá cambie poco la evolución del paciente. Esta técnica ha resultado de particular utilidad a los autores en las resecciones pancreáticas proximales, donde las maniobras y anastomosis laparoscópicas son múltiples. Para poder insertar la mano en la cavidad abdominal y mantener el neumoperitoneo se usa un dispositivo de plástico cuyo extremo se adhiere a la pared abdominal del paciente alrededor de la minilaparotomía. En el interior de esta manga de plástico hay un mecanismo de válvula y, por último, el extremo más lejano se ajusta en forma hermética sobre el brazo a introducir (fig. 35-9). El punto crucial del aditamento es su adhesión hermética a la pared abdominal del paciente para evitar la fuga del neumoperitoneo. La técnica quirúrgica en sí es semejante a la antes descrita. AI término de la laparoscopia diagnóstica de estadiflcación, la incisión umbilical se amplía unos 7 cm en dirección caudal sobre la línea media. Tras ello, el dispositivo se aplica a la piel del paciente y se reinsufla el neumoperitoneo. La posición del resto de los trocares también cambia según el caso, pero de manera habitual se coloca un trocar adicional de 12 mm en la región paramedial izquierda para pasar, en su momento, la engrapadora laparoscópica. Al finalizar la operación, el espécimen se exterioriza sin dificultad a través de la incisión media. Cabe destacar una circunstancia imposible en cirugía laparoscópica que puede presentarse cuando se ocupa la mano para asistencia; al suturar se deben extremar precauciones para evitar lesiones en la mano. Esta consideración, que pudiera parecer trivial, tiene un carácter más importante si se considera que el espacio en que se trabaja se reduce sensiblemente con la mano dentro de la cavidad abdominal. CUIDADOS POSOPERATORIOS La morbilidad resultante luego de las resecciones pancreáticas es considerable, aun en cirugía convencional (40 al i

Fig. 35-9. Cirugía laparoscópica asistida con la mano para la pancreatoduodenectomía.

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A fin de prevenir la fístula pancreática, los autores emplean en forma rutinaria análogos de la somatostatina (ocreótido, 50 ug c/8 h por vía subcutánea), por un mínimo de siete días. Por la misma razón, determinan el contenido de amilasa en el gasto diario de los drenajes. Si el contenido es alto, mantienen los drenajes por un periodo no menor de siete días. El tiempo que se debe mantener la sonda nasogástrica varia según el tipo de resección. En los casos de pancreatoduodenectomía, se inicia alimentación enteral (por la yeyunostomía) al tercer o cuarto día posoperatorio, pero se mantiene la sonda nasogástrica alrededor de una semana, al cabo de la cual se efectúa una radiografía con material de contraste hidrosoluble para descartar la posibilidad de una fuga por las anastomosis. De no presentarse, la sonda se retira y se inicia la vía oral. En los casos de pancreatectomía distal, la vía oral se reinicia mucho antes. De manera habitual, la sonda nasogástrica se retira al día siguiente de la intervención al tiempo que se inicia la vía oral con líquidos claros, que progresa a dieta normal en la medida que el paciente lo tolere. Es costumbre de los autores continuar con antibióticos perioperatorios por cinco a siete días; asimismo, mantienen niveles profilácticos de heparina de bajo peso molecular y de bloqueadores de los receptores H2. El control de la glucemia debe continuarse en forma estrecha según necesidades. Todas las medidas de apoyo para estos pacientes, como terapia pulmonar y movilización asistida temprana, son de gran utilidad. COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes son en esencia las mismas que para la cirugía convencional. Entre ellas el retardo en el vaciamiento gástrico por íleo posoperatorio ocurre hasta en 30% de los pacientes. La complicación más temida es la fístula pancreática, cuya causa más frecuente es alguna falla en la técnica quirúrgica. Por ello es que las destrezas de sutura intracorpórea son fundamentales en estos procedimientos. Las complicaciones hemorrágicas son también muy frecuentes en este tipo de cirugía. En este caso, la mejor medida es la pre-

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vención y la hemostasia meticulosa. Las estenosis de la anastomosis biliar también se previenen con una técnica quirúrgica meticulosa. En la experiencia de los autores, la mayor parte de las complicaciones posoperatorias se deben a la edad avanzada de los pacientes, la postración prolongada y la necesidad de transfusiones. La incidencia de sepsis intraabdominal es baja (alrededor de 1096). TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA PANCREATITIS NECROTICA INFECTADA

Los procedimientos convencionales descritos para drenaje y desbridación de la pancreatitis aguda necrótica infectada suelen requerir una incisión amplia que puede resultar francamente mutilante. No en pocas ocasiones hay que aislar la cavidad abdominal con una compresa y dejar el cierre de la herida abdominal para un tiempo posterior. Fisiopatológicamente, el espacio retroperitoneal se comporta como un absceso al que hay que drenar y desbridar. El espacio que ocupa este absceso se puede extender muchas veces; la dificultad para drenar un espacio tan grande es lo que aumenta su tasa de recurrencia. A ello se debe la recomendación de usar drenajes para efectuar lavados y aspiraciones continuas en el posoperatorio. Desafortunadamente, estos drenajes pueden dar lugar a complicaciones tales como fístulas intestinales, compresión o estenosis ureterales, fístulas pancreáticas, biliares, o bien complicaciones de la herida como una cavidad abdominal abierta con múltiples trayectos fistulosos o hernias posincisionales. Todas estas complicaciones vuelven atractivo el abordaje laparoscópico para estos casos; la cuestión es que la desbridación, necrosectomía y drenaje se puedan efectuar con la misma extensión que la cirugía abierta, sin necesidad de infligir un traumatismo mayor a la pared abdominal. Este abordaje conlleva la ventaja potencial de disminuir la incidencia de fístulas o hernias. Además, según se propone, el abordaje laparoscópico puede disminuir la magnitud del traumatismo quirúrgico, lo cual pudiera dar lugar a una menor respuesta de estrés y posiblemente a una recuperación más rápida de estos pacientes. Por estas razones, los autores decidieron explorar la posibilidad de tratar laparoscópicamente la pancreatitis necrótica infectada. En la figura 35-10 se ilustran los diferentes abordajes laparoscópicos para el drenaje y desbridación pancreáticos.

Desbridación laparoscópica retrocólica Este abordaje resulta ideal en casos de pancreatitis infectada temprana, o necrosis pancreática estéril grave, ya que se usa la vía intraperitoneal y, por otra parte, permite efectuar una colecistectomía laparoscópica o añadir una yeyunostomía laparoscópica al final de la operación para facilitar el apoyo nutricional posoperatorio. Bajo anestesia general, previa descompresión gástrica y vesical (sondas nasogástrica y urinaria), asepsia y antisepsia, se establece el neumoperitoneo de 15 mmHgy luego se inserta el primer trocar en la cicatriz umbilical. Ei laparoscopio angular ayuda a visualizar los sitios difíciles. La localización del resto de los trocares depende del sitio donde sea necesario

Fig. 35-10. Abordajes laparoscópicos para el drenaje y desbridación pancreáticos.

efectuar la máxima desbridación. De rutina se emplean trocares de 10 mm para poder cambiar la cámara de posición según se requiera. Los trocares deben situarse en puntos opuestos al área por disecar. Para abordar la corredera parietocólica derecha, por ejemplo, se inserta un trocar paramedial derecho bajo y otro epigástrico superior. Primero se identifica el ciego, al que se lo retrae hacia la línea media con una pinza intestinal. Algunas veces la colección protruye sobre el peritoneo; en ese sitio se abre el peritoneo con tijera. La disección continúa con la movilización medial del hemicolon derecho (fig. 35-11). Se expone el espacio retroperitoneal y se identifica el uréter derecho para evitar lesionarlo. En cualquier momento puede encontrarse pus franco o un líquido café turbio; cuando esto ocurre se usa el aspirador laparoscópico para evacuarlo, así como para romper las adherencias laxas de los detritus pancreáticos y peripancreáticos. En forma rutinaria se debe obtener una muestra de ese líquido para tinción transoperatoria de Gram. Conforme se exponen la segunda y tercera porción del duodeno, se realiza la maniobra de Kocher. Se disecan en forma meticulosa el duodeno y el tejido pancreático viable hasta exponer la vena cava por detrás de ellos. Para desbridar el tejido necrótico, se emplea una pinza laparoscópica de "cuchara". En una bolsa endoscópica se coloca todo el material desbridado, que después se exterioriza. Para finalizar se insertan los drenajes (de preferencia, de tipo cerrado) y se los exterioriza por las mismas incisiones de los trocares. A veces, debido a la ubicación del absceso, puede ser necesario abordarlo por la corredera parietocólica izquierda. Los principios quirúrgicos son los mismos, sólo que se aplican en forma de espejo. La posición del paciente tiene un papel fundamental en el éxito de la operación. El lado izquierdo del

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Fig. 35-11. Movilización del hemicolon derecho para abordar el duodeno y el páncreas.

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aún moderadas y no hay tejido fibrótico, lo cual facilita relativamente la disección del espacio retroperitoneal. Con el paciente en decúbito lateral, se entra en el espacio retroperitoneal desde el lado derecho o izquierdo según dónde se localice el área de mayor afección. A través de una pequeña incisión en el flanco, entre el reborde costal y la cresta iliaca, se separan las fibras de los tres planos musculares de la pared abdominal y se crea un plano en la grasa preperitoneal con el dedo. Luego se inserta un trocar de 10 mm y se cierra la piel a su alrededor con una jareta de seda calibre 0. Se insufla CO2 hasta lograr una presión de 15 mmHg. Con el laparoscopio se efectúa disección roma de las fibras del retroperitoneo para crear el espacio suficiente para la operación. Bajo visión directa con el laparoscopio, se inserta un segundo trocar (fig. 35-12). El borde lateral del riñon es el punto de referencia anatómica para llegar a la cabeza o cola del páncreas. De allí la disección se extiende hacia el psoas para lograr un drenaje más amplio. El resto del procedimiento es semejante al descrito en el abordaje retrocólico y retrogástrico.

Desbridación laparoscópica transgástrica paciente se expone al colocarlo en posición de Trendelenburg con rotación máxima de la mesa quirúrgica hacia el lado derecho. El resto de las maniobras sigue los mismos principios que los del abordaje por la corredera parietocólica derecha. Se utiliza este abordaje para los casos en que la afección se localiza en la parte inferior del cuerpo y cola del páncreas. Se debe prestar particular atención a la disección del ángulo esplénico del colon para evitar lesionar el polo inferior del bazo. Una ventana en el epiplón gastrocólico da acceso a la trascavidad de los epiplones.

Desbridación laparoscópica retrogástrica Este abordaje resulta ideal cuando el área por desbridar se localiza en el cuerpo y cola del páncreas, detrás del estómago. Se necesitan cuando menos tres trocares de 10 mm, uno umbilical y dos paramediales. Con el disector ultrasónico se abre el ligamento gastrocólico para abordar la trascavidad de los epiplones. Se pasa la cánula de irrigación/aspiración detrás del estómago, sobre el cuerpo del páncreas, y mediante palpación indirecta se localiza el punto de mayor fluctuación para abrir el absceso. Se aspiran los detritus líquidos y se completa la desbridación cuando la ventana es suficientemente grande como para permitir el paso del laparoscopio. Entonces se pasan los drenajes a través de la ventana en el epiplón gastrocólico, sobre el cuerpo y la cola del páncreas, o bien a través de una ventana en el epiplón menor para entrar en la trascavidad. Siempre que se trabaje en esta área debe recordarse que el pedículo esplénico se encuentra en la vecindad.

Se usa este abordaje en casos de necrosis pancreática infectada tardía, abscesos y seudoquistes pancreáticos, sobre todo cuando la afección se localiza en el cuerpo y ocasionalmente en la cola del páncreas. En este procedimiento el drenaje y la desbridación se realizan hacia la luz del estómago, a través de la pared gástrica posterior. Para este abordaje se emplean trocares especiales, dotados de un dispositivo que se expande en forma radial y un globo en la punta para sellado neumático. Se pasa el primer trocar a la cavidad abdominal y luego se introduce en la cavidad gástrica mediante una pequeña gastrotomía anterior. En ese momento se infla el balón del trocar, que se tracciona para elevar la pared gástrica hasta la pared abdominal. Del mismo modo, se introducen uno o dos trocares más. Al mismo tiempo, un asistente pasa un endoscopio flexible transoral. Este proporciona una mayor iluminación, así como irrigación/aspiración e insuflación, en caso necesario. Una vez en la luz gástrica, bajo visión laparoscópica se determina el sitio en que ha de efectuarse la gastrotomía

Desbridación laparoscópica por retroperitoneoscopia Se recomienda este abordaje para la desbridación de la necrosis pancreática temprana, donde, a pesar de que los tejidos están muy edematizados, la inflamación y cicatrización son

Fig. 35-12. Abordaje retroperitoneoscópico para drenaje y desbridación pancreáticos.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 35-13. Abordaje transgástrico para drenaje y desbridación pancreáticos. Fig. 35-14. Cistogastrostomía percutánea acuscópica.

posterior. Para ello se practica palpación indirecta del área de mayor fluctuación con la punta del aspirador. Si existe alguna duda, se corrobora el sitio mediante punción con una aguja laparoscópica y aspiración de parte del contenido. La aspiración no debe ser mayor de unos cuantos mililitros ya que interesa mantener la tensión en la cavidad para facilitar la gastrostomía. Después, con electrocauterio, se incide la pared gástrica posterior en sentido del eje longitudinal del páncreas (fig. 35-13). Habitualmente, el pus o el líquido del seudoquiste drenan de inmediato a la cavidad gástrica. Por ello es necesario tener buena capacidad de aspiración, sea con el aspirador laparoscópico, el endoscopio flexible o a través de la sonda nasogástrica. A continuación la gastrostomía se amplía hasta unos 4 cm para continuar la aspiración y completar la necrosectomía. Para la desbridación se recurre a la pinza de biopsia laparoscópica de 5 mm. A fin de agilizar la maniobra, el tejido necrótico se deja en la luz del estómago. De rutina se toman muestras para cultivo y examen histopatológico. Finalmente, se pasa una sonda nasogástrica al interior de la cavidad del quiste, se retiran los trocares endoluminales y se cierran las incisiones de la pared gástrica anterior con técnicas de sutura intracorpórea. Antes de liberar el neumoperitoneo se deja un drenaje cerrado sobre la cara anterior del estómago. En los casos más recientes, los autores usaron laparoscopio, trocares e instrumentos laparoscópicos de calibre 2 mm. Con esta técnica "acuscópica" (acus-. aguja) no es necesario cerrar las gastrostomías ni los sitios de los trocares en la pared abdominal (fig. 35-14). Posiblemente, en un futuro próximo, este procedimiento "acuscópico" se pueda efectuar bajo anestesia local, de la misma manera en que se realiza una gastrostomía endoscópica percutánea.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endose 1994;8:408-410. 2. Gagner M. Laparoscopic duodenopancreatectomy. En Steichen F, Welter R (eds.). Minimally invasive surgery and technology. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing Inc. 1994:192-199. 3. Gagner M. Laparoscopic transgastric cystogastrostomy for pan creatic pseudocyst. Surg Endose 1994;8(3):329. 4. Gagner M. La pancreatectomie distale par laparoscopie pour insulinomes. Reunión des endocrinologues de I'Universite de Montreal, Hospital Sacre-Coeur. Montreal, april 5, 1993. 5. Gagner M. Pancreatoduodenectomy. En MacFadyen BV, Ponsky JL (eds.). Operative laparoscopy and thoracoscopy. New York: Lippincott-Raven 1996:373-386. 6. Litwin D, Rossi L. Laparoscopic management of pancreatic disease. En Arregui M y col (eds.). Principies of laparoscopic sur gery. Basic and advanced techniques. New York: Springer-Verlag 1995:325-331. 7. Shimi S, Banting S, Cuschieri A. Laparoscopy in the management of pancreatic cáncer: endoscopic cholecystojejunostomy for advanced disease. Br J Surg 1992;79:317-319. 8. Soulez G, Gagner M, Therasse E y col. Malignant biliary obstruction: preliminary results of palliative treatment with hepaticogastrostomy under fluoroscopic, endoscopic, and laparoscopic guidance. Radiology 1994; 192(1):241 -246. 9. Warshaw AL, Fernández del Castillo C. Laparoscopy in preoperative diagnosis and staging for gastrointestinal cancers. En Zucker K (ed.). Surgical laparoscopy. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing Inc. 1991:101 -104. 10. Way L, Leghada P, Mori T. Laparoscopic pancreatic cystogastrostomy. The first operation in the new field of intraluminal laparoscopic surgery. Surg Endose 1994;8(3):235.

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Tratamiento laparoscópico de la enfermedad diverticular del colon Dr. Moisés Jacobs Dr. Gustavo Plasencia

INTRODUCCIÓN La enfermedad diverticular va en incremento en los países occidentales y la probabilidad de desarrollar divertículos es de 50% a la edad de 60 años. El 1096 de estos pacientes padece síntomas y, aunque la mayoría responde al tratamiento médico y a modificaciones dietéticas, algunos pacientes requieren la extirpación quirúrgica del área afectada. En 1907 William Mayo recomendó la resección primaria del segmento afectado con divertículos que no respondía al tratamiento médico.1 Durante muchos años el tratamiento quirúrgico consistió en los denominados tres estadios: drenaje del absceso con derivación fecal (colostomía protectora), resección y anastomosis, y cierre de la colostomía. Lockhartt Mummery2 popularizó esta técnica, pero el procedimiento tiene la desventaja de que el segmento inflamado (séptico) no se reseca en el primer estadio y por consiguiente puede originar una sepsis persistente que incrementa la morbilidad y mortalidad en el paciente y que prolonga la hospitalización (además de que se requieren tres operaciones). Hoy en día los cirujanos siguen las pautas recomendadas por Mayo de practicar una resección primaria-del segmento enfermo. La decisión de realizar una anastomosis primaria o una resección con colostomía protectora (procedimiento de Hartmann) depende de las condiciones generales del paciente, la urgencia de la intervención, la posibilidad de preparar el intestino preoperatoriamente y de las condiciones locales de inflamación y sepsis al momento del acto quirúrgico. La resección laparoscópica del colon se realiza desde el año 19903 y se recurre a ella para el tratamiento de la enfermedad benigna, aunque continúa la controversia en el tratamiento del cáncer de colon. Como el trastorno diverticular se limita en su mayor parte al colon sigmoide, se describe la técnica laparoscópica en la resección de este segmento del colon.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Posición del paciente y monitores Se utiliza la posición de litotomia, de manera que el cirujano pueda trabajar al mismo tiempo en las regiones abdominal y perineal. Las piernas del paciente se fijan en los estribos metálicos correspondientes y se protegen en forma debida con cojines de goma. Los brazos se colocan a lo largo del paciente para que cirujano y asistente puedan trabajar con soltura alrededor de la mesa operatoria; también es muy importante sujetar al paciente, por lo regular alrededor del pecho (sin restringir los movimientos respiratorios), para evitar que se deslice de la mesa operatoria al cambiarlo de posición durante la intervención. Se emplean dos monitores colocados a los pies del paciente, uno a la derecha, para el asistente, y otro a la izquierda, para el cirujano (fig. 36-1). Se instalan sondas de Levine y Foley. 243

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Posición de los trócares Todos los trocares que se utilizan son de 10 a 11 mm, en general no más de cuatro. Se inicia el neumoperitoneo a través de la aguja de Veress en la región infraumbilical; si hubo operación previa, se utiliza la técnica de Hasson. La aguja se reemplaza por un trocar de 10 a 11 mm y se efectúa una exploración laparoscópica del abdomen; si la resección parece posible, se introduce el segundo trocar en el hipocondrio izquierdo bajo visión directa, el tercero en el flanco izquierdo y el cuarto en el área suprapúbica (fig. 36-2). TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN DEL SIGMOIDE POR DIVERTICULITIS NO AGUDA

La mesa operatoria se gira hacia la derecha del paciente a unos 30° y se adopta la posición de Trendelenburg. El asistente maneja la cámara, desde la izquierda de la mesa operatoria, a través del trocar del hipocondrio izquierdo. Mediante una endoBabcock a través de la cánula del flanco izquierdo, se desplaza el sigmoide en dirección medial. El cirujano, situado a la derecha del paciente, utiliza una endo-Babcock a través de la cánula umbilical para ejercer tracción media sobre el sigmoide y emplea endotijera mediante el trocar suprapúbico. Se inicia la liberación del sigmoide del corredor parietocólico izquierdo y se incide la línea blanca de Toldt desde la unión rectosigmoidea hasta el colon descendente proximal; esto se practica en un plano superficial para evitar la lesión del uréter izquierdo, que se localiza inmediatamente por debajo del peritoneo, sobre la arteria iliaca primitiva izquierda, de fácil visualización (fig. 36-3, color, encarte 2). Una vez que el uréter se identifica, se desplaza lateralmente para protegerlo de las disecciones posteriores. Entonces se desvasculariza el sigmoide. Se desplaza lateralmente y, mediante los endo-Babcock en la misma posición, se tracciona el mesenterio del sigmoide. Se ven con claridad los vasos mesentéricos inferiores, que resaltan (bajo tracción) como cuerdas de violín; se incide el peritoneo alrededor del pedículo vascular y, mediante una pinza de ángulo recto (fig. 36-4, color, encarte 2), se separan los vasos y se ligan con el aplicador de grapas (por lo general dos o tres proximales y una distal); se dividen la arteria y vena mesentéricas inferiores; se continúa la disección en la base del mesenterio hasta la unión rectosigmoidea, se divide el mesorrecto entre grapas y se completa así la desvascularización del sigmoide.

Resección y anastomosis La resección se practica de forma asistida. Se cambia el trocar suprapúbico por uno de 33 mm y se introduce la engrapadora lineal cortante a través de este trocar, que a continuación se aplica en la unión rectosigmoidea (es muy importante dividir el colon a nivel del recto para evitar la enfermedad recurrente). Una vez dividido, se exterioriza el sigmoide a través de la herida suprapúbica que se practicó para introducir la cánula de 33 mm, y se secciona a nivel del descendente o sigmoide

Fig. 36-1. Disposición del paciente, equipo quirúrgico y monitores en la sala de operaciones.

proximal, si no hay afección diverticular en esta zona. Acto seguido se realiza una jareta y se mide el colon proximal para introducir la cabeza desmontable de la engrapadora circular ILS. Se cierra la jareta y se devuelve el intestino a la cavidad abdominal; se restablece el neumoperitoneo y se introduce el mango de la engrapadora circular a través del recto hasta la línea de grapas donde el recto fue seccionado por la engrapadora lineal (ELC-90). Se abre el instrumento circular perforando la línea de grapas con el punzón que está en su extremo y por vía laparoscópica se une el yunque con el cuerpo del instrumento; se cierra y se dispara para crear la anastomosis terminoterminal (fig. 36-5, color, encarte 2). Se retira el instrumento a través del recto, se examina la anastomosis sumergida en solución salina y se insufla aire en el recto al mismo tiempo

Tratamiento laparoscopico de la enfermedad diverticular del colon

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colostomía se ensancha y la pieza del sigmoide perforado se exterioriza a través de esta herida; el intestino se secciona a nivel del sigmoide proximal y se construye la colostomía. Este procedimiento evita todo tipo de herida abdominal, excepto la de los trocares y la de la colostomía. En caso de absceso, éste se drena con el aspirador, que muchas veces también sirve para efectuar la disección roma en la pelvis hasta encontrar la colección de pus. Después de drenar el absceso, se realiza la resección del sigmoide como se ya se describió.

Cierre de la colostomía después del procedimiento de Hartmann Esta disección se inicia alrededor de la colostomía, que se desprende de la pared abdominal. Se mide el tamaño de la cabeza de la engrapadora circular (se evita usar una menor de 29 mm) y se reseca la parte más distal de la colostomía; se efectúa la jareta y se introduce el yunque en el colon proximal. Este se reintegra a la cavidad abdominal y se coloca un trocar de 10 a 11 mm a través del orificio de la colostomía; se utilizan pinzas de campo alrededor del trocar para sellar la herida y se establece el neumoperitoneo (si no hay muchas adherencias se procede laparoscópicamente). Se introducen otros dos trocares bajo visión directa a través del ombligo y del área suprapúbica y luego se remueven las adherencias alrededor del muñón rectal; se introduce el mango de la engrapadora a través del recto y, laparoscópicamente, se lleva a cabo el acoplamiento del yunque con el cuerpo de la engrapadora, con lo cual se logra la anastomosis terminoterminal, intracorpórea, que se sumerge en solución salina para verificar si hay o no fuga de aire. Fig. 36-2. Ubicación de los cuatro trocares para resección laparoscópica del sigmoide.

que se ocluye el intestino proximal a la anastomosis con una pinza de Babcock.4 COLECTOMIA DE SIGMOIDE POR DIVERTICULITIS AGUDA CON PERFORACIÓN En caso de perforación y contaminación limitada o absceso pélvico, donde no había una ventana para drenaje percutaneo (estadios I y II de Hinchey),5 se moviliza el colon en forma similar, pero la desvascularización se realiza más cerca del colon para evitar daños a estructuras vitales (uréter, arteria iliaca primitiva); este paso es más difícil ya que el proceso inflamatorio complica la disección vascular al no identificarse los vasos con tanta facilidad. De forma similar, se usan grapas para el control vascular. Al terminar la desvascularización se introduce un trocar de 18 mm a través del sitio seleccionado para la colostomía. Se introduce la engrapadora lineal cortante (ELC-60) a través de este trocar y se aplica en la unión rectosigmoidea, que se divide. La herida del trocar de 18 mm donde se va a efectuar la

RESULTADOS La mayoría de los pacientes tolera una dieta líquida el primer día posoperatorio y dieta regular el tercero o cuarto, con movimientos intestinales al segundo o tercer día del posoperatorio; los pacientes egresan del hospital al tercer o cuarto día. La morbilidad y mortalidad de este procedimiento no parece ser diferente respecto de la operación abierta e incluso probablemente sea menor en cuanto a las complicaciones pulmonares e infecciones de la herida. Es posible que en el futuro la cirugía de colon por enfermedad diverticular se efectúe, de rutina, por vía laparoscópica. BIBLIOGRAFÍA Mayo W. Acquired diverticulitis in the large intestine SGO 1907;5:8-15. Luckhartt, Mummery JP. Late results in diverticulitis. Lancet 1907)140-148. Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein H. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Lap Endose 1991;l:44-50. Plasencia G, Jacobs M, Verdeja JC y col. Laparoscopic assisted sigmoid colectomy and low anterior resection. Dis Col Rect (en prensa). Hinchety EJ, Schall PGH, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978;12:85-109.

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Colectomía laparoscópica por cáncer Dr. Rene Hartmann Dr. Rodolfo Martínez Niño de Rivera

INTRODUCCIÓN Las operaciones por laparoscopia han tenido un fuerte impacto en los procedimientos quirúrgicos que antes requerían laparotomía. El éxito de la colecistectomía por laparoscopia revolucionó una serie de procedimientos laparoscópicos, como las hernioplastias, histerectomías, funduplicaciones de Nissen y colectomías. La colectomía por vía laparoscópica para la enfermedad benigna del colon es válida, en la cual los márgenes de resección o la disección de los ganglios linfáticos no son un argumento de peso.1,2 Sin embargo, la colectomía asistida por laparoscopia para enfermedad maligna aún es controvertida, debido a la necesidad de garantizar que la calidad y extensión de la resección del pedículo linfovascular sean iguales a las obtenidas en la operación abierta, además de la posibilidad de recurrencias de tumor en los sitios de introducción de los trocares, la cual ha sido informada en varias ocasiones.3,4 Recientemente el neumoperitoneo se ha implicado en la diseminación intraperitoneal del cáncer colorrectal; quizá sea necesario disminuir la insuflación peritoneal a 12 mmHg. Para aclarar muchas de las controversias surgidas con esta técnica es necesario un estudio prospectivo que compare los resultados a largo plazo (cinco años o más) de la técnica laparoscópica con la colectomía abierta (laparotomía). Otra desventaja del procedimiento laparoscópico es la pérdida táctil en las colectomías para enfermedades malignas del colon, ya que no es posible palpar el hígado para advertir metástasis, por ejemplo, o para identificar la lesión.5 Por lo tanto, mientras el equipo de ultrasonido por laparoscopia no esté al alcance del cirujano, es recomendable obtener una tomografía axil por computadora en el preoperatorio. La necesidad de practicar colonoscopia preoperatoria o transoperatoria para localizar el tumor y planear el procedimiento quirúrgico es otro punto importante, ya que debe marcarse el tumor, sea con electrocauterio o con inyección de tinta china o azul de metileno. Asimismo, mientras las técnicas de maceración de tejido no sean mejoradas, y se pueda extraer el tumor sin necesidad de realizar una minilaparotomía, es recomendable retirar el tumor en una bolsa para impedir que se implanten células tumorales en la herida. CONTRAINDICACIONES La colectomía por laparoscopia no es recomendable como procedimiento quirúrgico a seguir en las siguientes anormalidades: 1. Tumor palpable 2. Evidencia de fistulización a órganos vecinos 246

Colectomía laparoscópica por cáncer

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3. Cáncer perforado 4. Cáncer obstruido TÉCNICA Todos los pacientes reciben preparación intestinal mecánica con Golytely (polietilenglicol [Braintree Laboratories, Inc.]) y antibióticos orales antes de la intervención (neomicina y eritromicina). Se emplea heparina profiláctica subcutánea, 5 000 U seis horas antes de la operación y después de ésta cada 12 horas; también se administra en la vena una cefalosporina de segunda generación una hora antes del procedimiento. Después que el paciente está anestesiado, se le coloca una sonda de Foley y una sonda nasogástrica. Para las extremidades inferiores se utilizan medias antiembólicas y si hay antecedentes de tromboembolismo se coloca un sistema de compresión segmentaria neumática externa. Los pacientes se colocan en decúbito supino con ambos miembros superiores paralelos al cuerpo para facilitar la movilización del equipo quirúrgico. También se recomienda instalar dos monitores. Los autores utilizan la técnica de Hasson para la introducción del trocar periumbilical, en lugar de la aguja de Veress, ya que los riesgos de dañar o perforar los grandes vasos o de causar enterotomías con esta técnica "a ciegas" ha sido informada con frecuencias de 0.38 y 0.13%, respectivamente.7 Con la técnica de Hasson, aunque no garantiza evitar enterotomías, la ocurrencia es mínima y el riesgo de lesionar los grandes vasos prácticamente no existe. El neumoperitoneo se establece con CO2 a una insuflación máxima de 15 mmHg. Se recomienda que todos los trocares que se utilicen sean del mismo tamaño, 10 a 12 mm; asimismo, por tratarse de procedimientos normalmente largos, es ventajoso usar las roscas estabilizadoras de los trocares, para evitar su salida accidental. Se emplea el laparoscopio de 0o, pero el de 30° puede ser útil cuando se moviliza el ángulo hepático o el esplénico. Los trocares se colocan como se muestra en la figura 37-1 y siempre se tiene el cuidado que exista una distancia adecuada entre ellos para impedir que los instrumentos interfieran entre sí. El procedimiento requiere cuatro a seis trocares y también que el cirujano utilice ambas manos para la realización de la operación.6-8 CIRUGÍA LAPAROSCOPICA ASISTIDA DE COLON DERECHO Es necesaria la posición de litotomía para permitir el acceso de otro ayudante entre las extremidades inferiores del paciente, como se ilustra en la figura 37-2. La posición de litotomía se modifica, con las extremidades inferiores a 45° y en estribos de Alien. Una vez que se introduce el trocar periumbilical, se colocan los restantes trocares bajo visión directa, como se indica en la figura 37-1, la mesa se coloca en posición de Trendelenburg y se lateraliza hacia la izquierda; esto facilita la moviliza-

Fig. 37-1. Vías de acceso en la hemicolectomía derecha.

ción del intestino delgado de la pelvis y permite la visualización del mesocolon derecho. El procedimiento se comienza con una maniobra de Cottell y el tejido areolar laxo, entre otras estructuras, se diseca en sentido proximal-distal. Es necesario identificar el uréter derecho, la vena cava y el duodeno cuando el mesocolon se moviliza. El ciego y el colon ascendente se movilizan en la corredera parietocólica derecha; el colon se refleja medialmente. La cámara se cambia al trocar subxifoideo para facilitar la visibilidad al trabajar cerca del íleon terminal y del ciego; después que la disección quirúrgica se aproxima al ángulo hepático, el laparoscopio se cambia al trocar suprapúbico. Es importante ligar los vasos inmediatamente cerca de su origen, de modo similar a como se practica en la modalidad abierta. Por lo general se utilizan dos grapas vasculares proximales y una en el cabo de la pieza que va a resecarse. También se pueden emplear endoligaduras para los vasos proximales. Después de identificar y ligar las estructuras vasculares, el mesocolon se reseca con una tijera de disección endoscópica. El ligamento hepatocólico se divide de la misma manera. El laparoscopio de 30° puede facilitar esta maniobra. Se efectúa una incisión transversa en el cuadrante superior derecho y se incorpora el trocar correspondiente. El espécimen se extrae de la cavidad peritoneal y el íleon y el colon transverso se dividen fuera del cuerpo con la engrapadora li-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica superior izquierdo. Se realiza la disección del meso de forma ascendente, siguiendo la línea de Toldt, y el peritoneo visceral se moviliza hacia la línea media. Una vez que se identifica el uréter izquierdo, el mesenterio se puede disecar con la tijera endoscópica y al localizar los vasos, vena y arteria mesentéricas inferiores, se dividen con la misma técnica mencionada en la colectomía derecha. La pinza de Babcok o los instrumentos de disección pueden insertarse a través de cualquiera de los trocares que no estén en uso para traccionar y contratraccionar mejor el intestino y su mesenterio. Una vez que las estructuras vasculares están ligadas se divide el mesocolon. Para las resecciones sigmoidea y anterior baja (fig. 37-6) no es necesario movilizar el ángulo esplénico, y en caso de que lo fuera se recomienda ligar la vena mesentérica inferior por segunda vez, a nivel del borde inferior del páncreas; esto permite una anastomosis sin tensión y es más ventajoso que liberar el ángulo esplénico. En caso de una resección alta del recto y del sigmoide hay que ligar la arteria mesentérica inferior después del punto donde da origen a la arteria cólica izquierda. (Una revisión hecha por el St. Marks Hospital en Inglaterra estudió 1 370 pacientes y comparó la ligadura de la arteria mesentérica inferior en su origen aórtico con la ligadura distal al origen de la

Fig. 37-2. Disposición del equipo quirúrgico para la hemicolectomía derecha.

neal cortante. La anastomosis se realiza laterolateral con engrapadora y la incisión se cierra por planos. La anastomosis puede efectuarse manualmente si el cirujano así lo prefiere. Todos los sitios de acceso de los trocares deben suturarse para evitar hernias. El anestesiólogo retira la sonda nasogástrica al terminar la intervención y la sonda de Foley se extrae 24 a 48 horas después. COLON IZQUIERDO, SIGMOIDE Y RESECCIÓN ANTERIOR BAJA El paciente se coloca en posición de litotomía y en estribos de Alien y los miembros inferiores se protegen con medias antiembólicas. El cirujano se sitúa del lado derecho del paciente y el ayudante generalmente del lado opuesto (figs. 37-3 y 37-4). Después de insertar el trocar supraumbilical, se coloca el segundo trocar en el área suprapúbica, justo a la izquierda de la línea media, un tercer trocar en el cuadrante superior izquierdo, en la línea medioclavicular, y el último trocar se instala en la línea medioclavicular del lado derecho, apenas inferior ai plano del ombligo (fig. 37-5). Durante el procedimiento la cámara se puede mover hacia el trocar que brinde mejor visibilidad, por lo regular el

Fig. 37-3. Disposición del equipo quirúrgico para la hemicolectomía izquierda.

Colectomía laparoscópica por cáncer

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y la engrapadora lineal cortante Endopath se introduce a través de éste. Si el ángulo no es correcto, el colon distal debe seccionarse a través de una minilaparotomía mediante una engrapadora TA articulada. Se inserta el yunque apropiado para la anastomosis con la engrapadora circular; después, una vez que el yunque se escogió, se cierra la jareta circular, sea en forma manual (2-0 monofilamento) o con uno de los dispositivos automáticos comerciales. Es necesario escoger el tamaño adecuado y que éste sea el más grande posible. La jareta se cierra después de introducir el yunque y los cabos se dejan largos. Se reintegra el colon a la cavidad peritoneal y la pared se cierra por planos. Se dilata el ano y se inserta la engrapadora circular a través de éste. Previamente debe irrigarse al muñón distal con agua destilada o con yodopovidona para disminuir la posibilidad de implantar células cancerosas. Cuando el abdomen esté cerrado se vuelve a insuflar y bajo visión directa se produce el acoplamiento entre la engrapadora y el yunque. Es ideal que la estructura perforante de la engrapadora atraviese por arriba o debajo de la línea de grapas. Se recomienda cambiar la cámara para ver el acoplamiento (la cámara de 30° facilita esta maniobra) y la relación con otras estructuras, la rotación del mesenterio y estructuras vecinas. Una vez que la engrapadora se dispara hay que dar media vuelta o tres cuartos de vuelta con la engrapadora circular de Ethicon y 3 x 360°

Fig. 37-4. Vanante en la disposición del equipo quirúrgico para una hemicolectomía izquierda.

cólica izquierda y demostró que no hay ventajas en la sobrevida con la ligadura alta.) El patrón principal de drenaje linfático sigue la distribución vascular. Cuando se identifica el promontorio sacro se continúa con la disección presacra habitual; luego se extiende hacia las caras laterales en ángulo recto para incluir todo el mesorrecto; por último, se culmina con la disección anterior entre la vejiga y el recto. Generalmente ésta es la parte final del procedimiento debido a que es el área más vascularizada. Cuando el margen distal se alcanza, el colon y el recto se dividen con la engrapadora lineal endoscópica. Se realiza una incisión suprapúbica transversa de aproximadamente 4 a 10 cm y a través de ella se extrae el espécimen que contiene el tumor, previamente depositado en un guante o bolsa, y luego se secciona el colon. La luz del colon se mide con dilatadores (la irrigación con solución salina tibia y 1 mg de glucagon IV facilitan esta maniobra); con esta medida se determina el tamaño adecuado de la engrapadora circular a utilizar. El margen proximal se marca con tijera y electrocauterio para facilitar su identificación posterior. El trocar de la fosa iliaca derecha se cambia a uno de 15o 18 mm, dependiendo de la marca (Ethicon u otras),

Fig. 37-5. Vías de acceso en la hemicolectomía izquierda.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

viceversa, si las donas están completas no significa que no habrá fuga. Cuando la engrapadora circular esté afuera y las donas se hayan revisado, los autores prefieren llenar la pelvis con solución salina tibia, ejercer compresión proximal en el colon y practicar una sigmoidoscopia para buscar fugas (burbujas). Si hay un defecto en la parte anterior se puede reparar con suturas laparoscópicas. Si es posterior, hay que considerar rehacer la anastomosis o efectuar una colostomía proximal y drenaje. Al terminar se recomienda retirar los trocares bajo visión directa y después cerrar todas las aberturas con puntos para evitar hernias. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 37-6. Vías de acceso en la colectomía sigmoidea y resección anterior baja.

con la de otras marcas, girar la engrapadora e introducir el dedo en el recto para romper el vacío y poder retirar el instrumento. Es necesario revisar los anillos de tejido-, si están incompletos no necesariamente existe fuga por la anastomosis y,

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Técnica laparoscópica de resección abdominoperineal del recto Dr. Raúl Ramos

INTRODUCCIÓN La técnica de la resección abdominoperineal del recto fue descrita por Cserny en 1884 y desde entonces se delinearon los principios básicos de la proctectomía. Fue Ernest Miles, cirujano inglés, el que popularizó, en el año 1908, la resección abdominoperineal como el procedimiento oncológico de elección en el tratamiento del cáncer del recto.1 Otra técnica que se practicó en la tercera década del siglo XX en Inglaterra fue la resección abdominoperineal descrita por Gabriel,2 en la que primero se efectuaba la disección perineal y después se abría el abdomen para construir la colostomía sigmoidea. A principios de 1990, en el grupo de estudios laparoscópicos del autor, se consideró la posibilidad de realizar intervenciones colónicas laparoscópicas. Para ello se recurrió al modelo porcino, que permitió practicar resecciones y anastomosis colónicas. Se comenzó a diseñar la estrategia quirúrgica laparoscópica basada en la experiencia previa con resecciones de muñones rectales residuales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa crónica inespecífica y enfermedad de Crohn) y así se llevó a cabo la primera resección abdominoperineal por laparoscopia en diciembre de 1990. Para practicar una operación laparoscópica de colon son necesarias las siguientes condiciones: contar con instrumental adecuado, tener experiencia extensa y conocimientos apropiados en cirugía de colon convencional, disponer de un paciente con enfermedad curable o paliable con el procedimiento laparoscópico, no observar ninguna contraindicación para la intervención laparoscópica y, por último, tener una buena dosis de paciencia.

INDICACIÓN La principal indicación para la resección abdominoperineal por vía laparoscópica es el cáncer metastásico o avanzado, en el cual se prefiere encontrar una técnica paliativa adecuada con un mínimo de sufrimiento para el paciente. No hay duda que la resección abdominoperineal ofrece una paliación más significativa y adecuada que la colostomía única.3 Resecar el tumor con propósitos paliativos supone evitar dolor, hemorragia y las molestias derivadas de la incontinencia que ocasiona la invasión de los músculos esfinterianos por el cáncer. La técnica laparoscópica en el tratamiento del cáncer de recto aún está en fase de investigación y no se cuenta con informes que comparen prospectivamente la sobrevida en pacientes sometidos a resección laparoscópica y pacientes con resecciones convencionales. Aparente251

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

mente, los procedimientos laparoscópicos cubren todos los principios de la cirugía radical del cáncer, es decir, hay una extirpación completa de los linfáticos perirrectales y mesentéricos inferiores, y se reseca suficiente tejido para obtener márgenes adecuados. Otra indicación para la proctectomía con técnica laparoscópica es la enfermedad inflamatoria intestinal, como parte de la proctocolectomía o como parte de la proctectomía para muñón rectal residual alto.

TÉCNICA El paciente debe colocarse en posición de dorsolitotomía y usar las pierneras de Loyd Davis. La posición de estas pierneras es importante y deben acomodarse con una flexión menor de 45° de los muslos sobre el abdomen para que no interfieran con las manipulaciones de los intrumentos. Es esencial que se introduzca una sonda de Foley y que la vejiga se vacíe por completo, así como una sonda nasogástrica para la descompresión del estómago. Se debe tener especial cuidado en proteger las prominencias óseas y el trayecto del nervio perineal superficial para evitar complicaciones neurológicas. Ambos brazos deben colocarse a los lados del paciente para obtener más espacio para los cirujanos y asistentes; de esa forma se puede girar la mesa quirúrgica hacia uno y otro lado y conseguir que las asas intestinales se desplacen y permitan buena exposición del campo operatorio. Se prefiere acomodar la mesa de Mayo de instrumentos en la cabecera del paciente. Al inicio de la intervención quirúrgica el cirujano debe situarse en el lado derecho del paciente; el monitor del laparoscopio se ubica entre las dos piernas a una distancia que permita acceder al perineo. El neumoperitoneo se obtiene mediante la técnica abierta de Hasson, que permite un abordaje rápido y seguro de la cavidad peritoneal. En los individuos sin laparotomía previa se usa para la introducción del trocar de Hasson en la línea media, 2 cm por arriba de la cicatriz umbilical. Los siguientes trocares son de 10 u 11 mm y se colocan en los cuadrantes inferior derecho, inferior izquierdo y superior derecho. Una vez establecido el neumoperitoneo y los trocares en posición adecuada se explora visualmente la cavidad peritoneal; en los pacientes con enfermedad maligna se busca la presencia o ausencia de depósitos tumorales en hígado o implantes tumorales en el peritoneo parietal. Se coloca el sujeto en posición de Trendelenburg y se gira la mesa hacia la derecha para desplazar las asas del intestino delgado hacia este lado y para mantenerlas en el abdomen superior. La intervención comienza con la separación del colon sigmoide y con la disección del peritoneo parietal del corredor parietocólico izquierdo a nivel de la línea de Toldt; de este modo se despega el colon descendente. Esa exposición se extiende hacia abajo al incidir el peritoneo parietal del lado izquierdo del sigmoide; acto seguido se exponen y visualizan el uréter izquierdo y las vasos hipogástricos del mismo lado. Se divide el peritoneo parietal del lado derecho del sigmoide y se dise-

can los vasos mesentéricos inferiores, los cuales se ligan con grapas; se seccionan y se asegura la hemostasia con una ligadura del tipo "endoloop". Los vasos de más de 2 mm se controlan con grapas mediante una aplicación escalonada de las mismas. En ocasiones estos vasos se ligan con una engrapadora cortante lineal vascular de 30 mm. Se diseca el espacio presacro con tracción del recto hacia arriba y hacia la pared anterior del abdomen; la disección de este espacio se realiza con electrocoagulación y tijera y se lleva hasta el cóccix. Se incide el peritoneo parietal a ambos lados del recto y se disecan y ligan con grapas los vasos hemorroidales medios (éstos se encuentran en un plano no propiamente lateral sino en sentido de afuera hacia dentro y de adelante hacia atrás y se visualizan mejor con la técnica laparoscópica). Se diseca el tabique rectovaginal en la mujer o el plano anterior a la fascia de Denonvilliers en el varón. Esta disección comienza con el corte del peritoneo en el fondo del saco de Douglas; se desplaza la vejiga hacia delante y arriba con tracción y se diseca con ayuda del electrocauterio. Algunas veces es preferible sostener el útero y los anexos con sutura a la pared abdominal anterior mediante una aguja recta y sutura de prolene; la aguja se pasa percutáneamente a la cavidad peritoneal, se toman los ligamentos redondos y se fijan a la pared abdominal anterior, al pasar otra vez la aguja hacia el exterior y anudar la sutura en la piel. De esta manera se obtiene exposición adecuada del recto. Después de concluir la disección pélvica se secciona el sigmoide, sea con engrapadora lineal cortante o con electrocauterio, y se tiene cuidado de evitar la contaminación; se ligan los cabos intestinales con endoligaduras y se irrigan las superficies de la línea de sección con solución de yodopovidona. El asa proximal se extrae a través de una pequeña incisión en un sitio predeterminado que se marcó y que coincide con el sitio de uno de los trocares en el cuadrante inferior izquierdo. En este momento se aborda la parte perineal de la operación, que se inicia con la preparación de la piel regional. El ano se cierra con un surjete de seda 2 para evitar la contaminación; la incisión en la piel perineal es circunferencial al ano y abarca cuando menos 5 cm de la piel perianal. Se accede al espacio presacro, se dividen los músculos elevadores del ano y se extrae la pieza quirúrgica por la parte posterior de la incisión; de esta manera únicamente falta disecar la parte anterior, es decir el tabique rectovaginal en la mujer (en el varón ésta es una maniobra más complicada, con división de los músculos rectouretrales y exposición de la parte posterior de la próstata). Una vez que se extrae el rectosigmoide se realiza la hemostasia con electrocauterio y se colocan compresas húmedas en la herida perineal para poder restablecer el neumoperitoneo sin fuga de aire. Con la videocámara se asegura que la hemostasia de la pelvis y del mesenterio sea perfecta; se irriga la cavidad peritoneal y la pelvis, y se cierra la herida perineal; se extraen los trocares y se sutura la colostomía con puntos mucocutáneos de catgut crómico 3-0. Se dejan dos sondas de Jackson-Pratt en el espacio presacro como drenaje, que se extraen a través de la pared abdominal o del perineo. Las sondas de drenaje se irrigan con suero fisiológico por 24 horas y después se colocan a aspiración. No se reconstruye ni se sutura el peritoneo pélvico.

Técnica laparoscópica de resección abdominoperineal del recto

La herida perineal se cierra por planos y sólo se deja abierta en caso de un carcinoma anal extenso, en el cual es necesario sacrificar una gran cantidad de piel perianal para obtener un margen adecuado libre de tumor. Siempre se sutura la aponeurosis de las heridas de los diferentes trocares de 10 u 11 mm y se aplican grapas a la piel. La sonda de Levine se retira al terminar la operación. El periodo posoperatorio en estos pacientes es corto y pueden empezar a tomar líquidos en las primeras 24 horas.4 La sonda de Foley se retira en el sexto día posoperatorio.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Miles WE. A method of performing abdominoperineal excisión for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908;2:1812-1813. 2. Gabriel WB. Perineo abdominal excisión of the rectum. Lancet 1934;2:69. 3. Rothenberg DA, Wong WD. Abdominoperineal resection for adenocarcinoma of the low rectum. World J Surg 1992; 16:478-85. 4. Phillips EH, Franklin M, Carroll BJ y col. Laparoscopic colectomy. AnnSurg 1992;216(6):703-707.

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Esplenectomia laparoscopica Dr. José de Vinatea de Cárdenas Dr. Luis Villanueva Alegre Dr. Felipe Aguilar Vaccari Dr. César Hirakata Nakayama

La esplenectomia convencional es una buena técnica que ofrece excelentes resultados, según la enfermedad de fondo y la adecuada indicación quirúrgica. El avance notable de la cirugía laparoscopica propició inevitablemente que la cirugía esplenica adecuara este tipo de tecnología. Las primeras esplenectomías laparoscópicas se realizaron en 1991. 1 - 3 Después se describieron otros procedimientos videolaparoscópicos en el tratamiento del traumatismo esplénico,4,5 en aneurismas de la arteria esplenica,6,7 en quistes del bazo8 y en biopsias esplénicas.9 No es motivo del presente capítulo discutir las indicaciones de la esplenectomia, sino los principios básicos de la técnica y sus ventajas cuando se practica por laparoscopia. VENTAJAS Y TRASCENDENCIA Las ventajas de la esplenectomia laparoscopica son las mismas que ofrecen todos los procedimientos laparoscópicos: menor dolor, menor estancia hospitalaria, rápida reincorporación a las actividades habituales, deambulación temprana, mejor resultado cosmético y otros. Las ventajas particulares de la esplenectomia laparoscopica teóricamente estarían comprendidas en el área de las complicaciones infecciosas, puesto que el paciente esplenectomizado está inmunosuprimido; si se lograra demostrar un menor índice de infecciones (locales o sistémicas), la esplenectomia laparoscopica sería una indicación expresa. La adición de la enfermedad hematológica con el virus HIV, que requiere esplenectomia, no es infrecuente.10 En estas circunstancias la esplenectomia laparoscopica ofrecería ventajas tanto al paciente como al cirujano. La cirugía laparoscopica es un método que agrede menos al paciente, así lo demuestran el menor dolor, la rápida deambulación y los datos de laboratorio.11 El paciente inmunosuprimido es el gran beneficiado con los procedimientos miniinvasivos. MATERIAL E INSTRUMENTOS Además del instrumental propio de toda intervención laparoscopica cabe destacar algunos detalles. Debe disponerse de pinzas atraumáticas tipo Babcock o similares para tracción del estómago o el colon, separadores laparoscópicos en abanico (de ramas firmes) que permitan sostener el bazo, instrumental de diverso grosor y longitud para engrapar y seccionar e instrumental y material de sutura como portaagujas, bajanudos, endoligaduras y otros. La cánula de aspiración-irrigación debe ser de 10 mm, que permite aspirar con mayor potencia y rapidez en caso de hemorragia profusa. A la solución de irrigación (suero fisiológico) es conveniente añadirle heparina (5 000 U/L) para tratar de reducir la formación de coágulos en caso de hemorragia. No se usan antibióticos 254

Esplenectomía laparoscópica en dicha solución. El insuflador de CO2 debe ser de 15 L/min para poder reinstalar con rapidez el neumoperitoneo en caso necesario. Los trocares que se utilizan son de 10 y 12 mm, lo que permite que la cámara pueda ingresar por cualquiera de ellos. Deben tenerse a disposición una cámara de 30°, endoengrapadoras automáticas (desechables) de tamaño M-Ly L, así como bolsas extractoras de diferentes tamaños. Es preferible que las bolsas sean de consistencia firme, de boca ancha y con posibilidad de cerrarse. Pueden improvisarse durante el acto operatorio mediante las bolsas para esterilizar material quirúrgico convencional. Se coloca una sutura con material deslizable, grueso, y de color fácilmente visible, por ejemplo nailon azul 0. En el quirófano se debe contar siempre con un equipo de laparotomía para el caso que se necesite.

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Vasos de gran calibre En la cirugía laparoscópica abdominal convencional usualmente no se trabaja con vasos arteriales y venosos del calibre de los vasos esplénicos. Esto significa que debe tenerse un particular cuidado en la disección y manipulación de los pedículos vasculares.

Dispersión celular El tejido esplénico tiene la capacidad de diseminarse con relativa facilidad en el abdomen (esplenosis). En las enfermedades hematológicas es muy importante evitar la dispersión del tejido esplénico para impedir que persista la función esplénica y, por consiguiente, los síntomas. Esto requiere una disección cuidadosa y una correcta metodología en la extracción del bazo.

PARTICULARIDADES DEL BAZO El bazo posee algunas particularidades que deben destacarse a propósito de la cirugía endoscópica, ya que algunas de ellas permiten diseñar la estrategia quirúrgica.

Variaciones anatómicas El bazo tiene diversas variantes anatómicas y se observan bazos accesorios hasta en 1096 de los pacientes. Sus localizacio -nes más frecuentes son: hilio esplénico, cola del páncreas, ligamento esplenocólico, epiplón mayor, región perirrenal, mesenterio, región presacra, región anexial y peritesticular.12 La arteria esplénica puede ser única o doble, tener diferente longitud y calibre, dividirse en forma temprana o dentro del parénquima, y puede estar separada de la vena o muy adherida a ella. La cola del páncreas puede estar íntimamente unida al bazo en 30% de los casos.13 Se pueden observar algunos o todos los ligamentos esplénicos normales, que pueden estar o no vascularizados. El número, calibre y longitud de los vasos cortos es sumamente variable. Las relaciones del bazo con el estómago, colon y diafragma son también muy variables.

Dificultad de tracción Dos de los principios quirúrgicos básicos son la tracción y la contratracción. La tracción de las visceras huecas no ofrece mayor problema, pero el bazo es una estructura muy difícil de traccionar. Es por ello que en la disección esplénica se ejerce tracción de las visceras próximas (epiplón, estómago, colon) y el bazo se fija o se suspende con los diversos instrumentos y maniobras.

Friabilidad El bazo es mucho más friable que cualquier otra viscera sólida abdominal. Esto es una desventaja para la disección ya que obliga a extremar los cuidados para evitar problemas de hemorragia, aunque es una gran ventaja en el momento de la extracción del órgano.

Presencia de zonas "ciegas" Por lo regular, durante una esplenectomía convencional el cirujano libera las porciones posterior y superior del bazo sin verlas, sólo con el tacto. Durante la esplenectomía laparoscópica la ausencia del tacto es suplida por la visión de 30° que ofrece el laparoscopio; la totalidad de la disección se realiza bajo visión directa. En algunos casos esto se consigue al cambiar el lugar de acceso de la cámara durante la operación. PREPARACIÓN PREOPERATORIA 1. La mejor manera de cuantificar el tamaño del bazo es todavía el examen físico, que permite detectar rápidamen te a los pacientes con esplenomegalia. En seguida debe solicitarse una ecografia abdominal con la doble inten ción de valorar el grado de esplenomegalia y la coexis tencia de colelitiasis, sobre todo en pacientes con episo dios hemolíticos de repetición. Hay que recordar que cuando el bazo crece alguna veces lo hace en forma de herradura; esto impide una correcta interpretación ecográfica de la longitud del bazo. 2. La tomografía axil por computadora y la ecografia son de poca utilidad para buscar bazos accesorios. Son mejores los estudios de medicina nuclear. 3. Administración de la vacuna antineumocócica polivalente (Pneumovax) por lo menos 15 días antes de la esplenec tomía. 4. Diagnosticar y tratar cualquier foco séptico. 5. Contar con un banco de sangre adecuado que pueda pro porcionar sangre y concentrados plaquetarios en caso ne cesario. 6. El manejo preoperatorio inmediato debe seguir el proto colo habitual de una esplenectomía:14 instalar una vía venosa de buen calibre, administrar antibióticos en for ma profiláctica (sobre todo para cubrir gérmenes grampositivos), antagonistas H2 e hidrocortisona (si el paciente recibió esteroides previamente). Se colocan medias elás ticas y una sonda nasogástrica. No es necesario usar son da vesical.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica PREPARACIÓN OPERATORIA

Colocación del paciente El paciente adopta la posición de decúbito dorsal, con las extremidades inferiores unidas o separadas, dependiendo de la preferencia del cirujano. Los autores prefieren colocar al paciente con las piernas separadas. El brazo izquierdo se levanta y se fija adecuadamente al arco de la mesa de operaciones para permitir una mayor exposición del hipocondrio izquierdo (fig. 39-1). Es conveniente colocar un cojín en la región dorsolum-bar que permita hiperextender al paciente (fig. 39-1). Estas maniobras y la disposición de la mesa de operaciones en posición de Trendelenburg invertida con rotación lateral derecha permiten un mejor abordaje del bazo.

Distribución de cirujanos y equipos Existen varias alternativas; el cirujano se puede colocar entre las piernas, a la derecha o a la izquierda del paciente.15.16 Los autores han ensayado varias distribuciones y se inclinan en la actualidad por la que sitúa al cirujano entre las piernas del paciente, al primer ayudante a la derecha y al segundo ayudante (el camarógrafo) a la derecha del primero.

Fig. 39-1. Posición del paciente en la mesa de operaciones, con las piernas separadas, el brazo izquierdo levantado y un cojín colocado debajo de la región lumbar para lograr hiperextensión. Obsérvese que el cirujano se coloca entre las piernas, el primer ayudante y el camarógrafo a la derecha del paciente y la enfermera instrumentista y el monitor de video al lado izquierdo del paciente.

La posición de los cirujanos puede modificarse durante el acto quirúrgico, según la fase operatoria. El monitor principal se ubica a la altura del hombro izquierdo del paciente y el anestesiólogo con sus equipos se desplaza hacia la derecha. La enfermera instrumentista se coloca a la izquierda del paciente sin interferir con la visión del monitor (fig. 39-1).

Disposición de los trocares Existen diversas maneras de ubicar los trocares en el abdomen.15,16 Algunas consideraciones pueden ayudaren la selección de una ubicación adecuada (fig. 39-2): • El cirujano y el primer ayudante deben usar las dos manos • Se recomienda no colocar dos vías de entrada en línea recta con el bazo • El cirujano debe manipular sus dos trocares de trabajo formando un triángulo con el objetivo • La distancia de los trocares con el objetivo debe ser me nor que la longitud de los instrumentos, pero no tanto como para impedir su manipulación • Usar trocares de 10 y 12 mm para que puedan intercam biarse la mayoría de instrumentos, incluso el laparoscopio. Por esta razón, la disposición de los trocares que prefieren los autores en la actualidad es la que aparece en la figura 39-2

Fig. 39-2. Se ilustra la colocación de los diferentes trocares, todos en dirección hacia el bazo.

Esplenectomía laparoscópica Ubicado entre las piernas del paciente, el cirujano maneja los instrumentos situados en el hipocondrio izquierdo. Con la mano derecha maneja la tijera y con la izquierda una pinza. Durante la intervención coloca grapas, usa la cánula de irrigación-aspiración o la engrapadora. En este último caso, según el paciente, conviene introducirla por el trocar lateral o por el medial, razón por la cual ambos deben ser de 12 mm. En ocasiones excepcionales conviene introducir la engrapadora por otro lugar. En caso necesario se cambia uno de los trocares de 10 mm por uno de 12 mm. El primer ayudante usa indistintamente la mano derecha o la izquierda para el separador laparoscópico o las pinzas de Babcock. En algunos casos necesita utilizar el laparoscopio con la mano derecha y durante ese lapso delega la tracción con las pinzas de Babcock o el separador al segundo ayudante. Este último por lo general funciona como camarógrafo, pero también puede emplear una de las pinzas o el separador. En algunas circunstancias el segundo ayudante puede desplazarse al lado izquierdo del paciente con la finalidad de sostener el bazo o hacer tracción sobre el colon. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Exploración de la cavidad abdominal Este primer paso debe ser sistemático en toda operación laparoscópica; en la esplenectomía tiene además la finalidad de buscar bazos accesorios (fig. 39-3). La búsqueda de tejido esplénico aberrante debe practicarse sobre todo al principio de la intervención para evitar que los coágulos producidos por las maniobras operatorias confundan al cirujano16; aun así,

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durante todo el procedimiento se debe estar alerta para detectarlos y extraerlos. Disección del polo inferior del bazo (figs. 39-4, 39-5 y 39-6) Este paso es muy importante porque permite establecer un punto para iniciar la contratracción del bazo. El paciente se coloca en la posición de Trendelenburg invertida y en lateral derecha para exponer mejor el hipocondrio izquierdo. Se practica la disección con pinza y tijera, se coagulan los vasos pequeños y se engrapan los mayores. Es preferible que la coagulación sea bipolar. El asistente tracciona el epiplón y el colon para facilitar las maniobras. El objetivo en esta primera etapa es avanzar todo lo posible en el polo inferior para separar por completo el ángulo esplénico del colon. En algunos casos se observa con claridad una zona de infarto esplénico correspondiente a los vasos ligados. La magnitud de la zona indemne indica de manera indirecta el calibre o número de vasos que falta ligar. No es conveniente fijar demasiadas grapas ya que pueden desprenderse a lo largo de la disección o de las maniobras de lavado y porque pueden interferir con el engrapado y sección del pedículo vascular principal. Si se coloca la engrapadora encima de las grapas, la sección puede ser incompleta o irregular.

Ligadura de los vasos cortos (fig. 39-7) Se pinzan o coagulan los cuatro o cinco vasos cortos que habitualmente se encuentran. En algunos casos es una maniobra muy sencilla, pero en otros resulta muy difícil encontrar un segmento lo suficientemente largo para practicar el pinzamiento proximal, el distal, y para dividir el vaso entre las grapas.

Disección del polo superior Significa la sección del ligamento frenoesplénico, por lo general avascular; sin embargo, en ciertos pacientes se encuentra a este nivel un vaso de regular tamaño que debe pínzarse y ligarse. Aquí también puede observarse una zona de infarto esplénico.

Abordaje del pedículo vascular Es el paso más importante. Se efectúa una disección cuidadosa y se intenta individualizar la arteria esplénica de la vena correspondiente. En condiciones ideales se debe ligar primero la arteria, pero en algunos casos esto no es posible; entonces se opta por un abordaje conjunto de los vasos del pedículo (fig. 39-8). El pedículo vascular puede tratarse de varias maneras:

Fig. 39-3. El primer paso debe ser la exploración laparoscópica del bazo y su relación con los órganos vecinos.

1. Con grapas M-L o L. Hay que tener presente algunas consideraciones. En vasos grandes se recomienda colocar tres grapas en el segmento que queda en el paciente y dos en el que se extirpa con la pieza. Debe existir un es-

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Fig. 39-4. Se inicia la disección del polo inferior del bazo, durante cuyo transcurso se debe observar mucho cuidado con los vasos pequeños, que se individualizan, pinzan y seccionan con tijera. Obsérvese la tracción lateral e inferior del epiplón.

pació suficientemente amplio entre ambas para permitir una sección segura, bajo visión directa y que deje muñones adecuados. (Se debe evitar la sección al ras de las grapas.) La sección debe practicarse con tijera, sin coagular. Algunos cirujanos coagulan al momento de seccionar entre grapas. No es necesario; está contraindicado debido a la posibilidad de crear una quemadura en el lugar del pinzamiento. La colocación de las grapas debe practicarse de la parte proximal a la distal. Es decir que si se coloca la prime-

Fig. 39-5. Manera de electrocoagular los pequeños vasos sanguíneos que van del epiplón y del ángulo esplénico del colon al polo inferior del bazo. Se aprecia el separador atraumático levantando el bazo.

ra grapa en forma adecuada, las restantes, que se ponen por seguridad, nunca deben colocarse proximales respecto de la primera. Así se evitan hemorragias por desgarros accidentales. Empleo de la engrapadora. Es un método seguro y rápido si se utiliza en forma correcta. Se usa la engrapadora de acuerdo con el calibre de las estructuras que se van a engrapar. Se puede realizar previamente una calibración para seleccionar el tipo de instrumento requerido. Se debe disecar adecuadamente el pedículo, sobre todo en su cara

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Fig. 39-6. Manera de aplicar grapas para lograr el control individual de los vasos sanguíneos.

posterior. Hay que evitar las grapas en la zona del disparo para no interferir con el resultado. El bazo se tracciona con firmeza mediante dos pinzas o con el separador en abanico y se deja el pedículo entre las ramas de la engrapadora, que han de verse bien antes de realizar el disparo. Hay que evitar "maniobras de palanca" en el momento del disparo ya que pueden producir un desgarro.

Uso de endoligadura. Es otra manera de manejar el pedículo. Para ello deben tenerse sólo estructuras vasculares. Es necesario usar material no reabsorbible y colocar por lo menos dos endoligaduras en el cabo proximal. La endoligadura que queda en el lado esplénico puede servir para movilizar con suavidad el bazo. Uso de sutura laparoscópica. Se pueden introducir hilos de diversos materiales y suturar con nudos intracorpóreos.

Fig. 39-7. Dibujo que muestra el control de los vasos cortos, que en número de tres o cuatro se dirijen desde la curvatura mayor del estómago al tercio superior del bazo.

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Fig. 39-8. Cuando no es posible ligar los vasos de manera individual, se puede controlar el pedículo vascular en conjunto por medio de una endoengrapadora lineal cortante.

El nudo extracorpóreo, que tiene mucho movimiento, no es recomendable para estructuras vasculares debido a que pueden ocasionar accidentes. Extracción del bazo Para extraer el bazo es necesario introducir una bolsa en la cavidad. El tamaño de ésta es proporcional al bazo. Se recomiendan bolsas de boca ancha para facilitar su inserción. En

Fig. 39-9. Ilustra una manera de colocar el bazo dentro de la bolsa de plástico.

esta etapa de la operación se coloca al paciente en la posición de decúbito dorsal inicial, sin hiperextensión ni procedimiento de Trendelenburg invertido, para facilitar la manipulación del bazo dentro de la cavidad abdominal. Existen dos maneras de realizar este laborioso momento quirúrgico: colocar la bolsa sobre el bazo o, en su defecto, el bazo dentro de la bolsa. En el primer caso el bazo se suspende y la bolsa se lleva hacia éste (fig. 39-9). En el segundo caso la bolsa se extiende y el bazo se moviliza hacia la bolsa.

Esplenectomía laparoscópica

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La extracción del bazo puede efectuarse de varias maneras. Una consiste en practicar una incisión de unos 5 cm en el hipocondrio izquierdo o en la región suprapúbica, por donde se extrae el bazo dentro de la bolsa, sin dificultad y en forma íntegra. Es muy útil, si se necesita, la pieza operatoria completa para su estudio anatomopatológico. Otra manera de extraerlo requiere una pequeña ampliación de 2 o 2.5 cm en el lugar de ingreso de alguno de los trocares de 12 mm para fragmentar el bazo dentro de la bolsa (morcelación) con los dedos, tijeras o pinzas (figs. 39-12 y 39-13). En algunos casos afortunados el bazo fragmentado puede salir por alguno de los trocares de 12 mm con sólo ampliar el orificio aponeurótico. Después de la extracción se retiran los trocares bajo visión directa, se evacúa el neumoperitoneo y se colocan uno o dos puntos de sutura en la aponeurosis. ATENCIÓN POSOPERATORIA

Fig. 39-10. Bazo extirpado dentro de la bolsa de plástico, que se cerró por completo desde fuera de la cavidad abdominal.

Es recomendable que la bolsa tenga bordes rígidos, fácilmente visibles, de material resistente y que se pueda cerrar desde fuera de la cavidad abdominal (fig. 39-10). Luego que el bazo se encuentra en la bolsa, se lava y se aspira el lecho esplénico, se realiza la hemostasia complementaria y se colocan dos drenajes de aspiración al vacío en forma opcional (fig. 39-11). En el momento de lavar y aspirar hay que tener cuidado con las grapas para evitar su movilización.

Fig. 39-11. Manera de colocar los tubos de drenaje para aspiración en el lecho esplénico. El dren se exterioriza por el orificio más lateral e inferior.

Se administra analgesia común no narcótica y una o dos dosis de antibióticos. Si el paciente recibió corticoides se mantiene su administración en forma parenteral, primero, y oral, después. La sonda nasogástrica se retira en el posoperatorio inmediato y el inicio de la vía oral usualmente comienza a las 12 horas, luego de comprobar la presencia de ruidos peristálticos. La deambulación es temprana y se ordena una enérgica terapéutica respiratoria. Los controles de laboratorio son los de rutina (hematócrito, cuenta de plaquetas, amilasa, y otras). Los drenes se retiran a las 24 o 48 horas, según la cantidad de líquido, y, por lo regular, el paciente egresa del hospital tres o cuatro días después. El control ambulatorio se lleva a cabo en conjunto con los hematólogos a fin de evaluar la reacción al tratamiento

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gia es menor y, de ser necesaria una esplenectomía de urgencia, ésta se realiza en menos tiempo. Por otro lado, luego de ligar la arteria esplénica, se está en condiciones de transfundir elementos sanguíneos (sangre o plaquetas) sin que el bazo los consuma. 3. Infiltración de sustancias vasopresoras. Durante una es plenectomía convencional por esplenomegalia masiva la infiltración de adrenalina, diluida en el parénquima esplénico, causa una notable disminución del tamaño del bazo y, simultáneamente, tiene un efecto de "autotransfusión".17 Este método podría aplicarse teóricamente durante una esplenectomía laparoscópica y, si diera resultado, se ampliarían las indicaciones de esplenectomía por esta vía. 4. Intervención quirúrgica asistida. En esta modalidad parte de la esplenectomía se realiza por vía laparoscópica y parte en forma convencional a través de una pequeña incisión. ASPECTOS ESPECIALES

Fig. 39-12. Para facilitar su extracción, el bazo se debe fragmentar dentro de la bolsa de plástico, en este caso con los dedos.

En algunos casos debe considerarse la posibilidad de colocar un trocar adicional, sea para abordar alguna zona en particular o para realizar una colecistectomía en el mismo acto quirúrgico. En este último caso basta añadir un trocar de 5 mm en el hipocondrio derecho.

quirúrgico y al retiro progresivo de los corticoides. El control a mediano y largo plazo lo realiza el servicio de hematología. TRATAMIENTO DE LA ESPLENOMEGALIA

La esplenomegalia masiva es aún una contraindicación para la esplenectomía laparoscópica. No obstante, existen algunas interesantes opciones para el tratamiento laparoscopico de la esplenomegalia moderada. En la experiencia de los autores la extirpación laparoscópica de un bazo pequeño (púrpura trombocitopénica autoinmunitaria) es a veces más difícil que la extracción de uno moderadamente grande, debido a la dificultad para movilizarlo. Por otro lado, sin embargo, una esplenomegalia que llega al flanco izquierdo, por ejemplo, supone algunas dificultades técnicas que pueden resolverse de diferentes modos: 1. Embolización preoperatoria de la arteria esplénica. Es un recurso de gran ayuda si lo realiza una persona entrena da, aunque siempre representa un procedimiento invasi vo e implica su propia morbilidad. 2. Ligadura temprana de la arteria esplénica. Consiste en el abordaje inicial de la trascavidad de los epiplones, engrapado de la arteria (sin seccionarla), para luego pro ceder según los pasos laparoscópicos ya descritos. Las ventajas de este procedimiento son diversas; luego de la ligadura arterial el bazo disminuye de tamaño y aumenta su consistencia, lo que permite una manipulación más simple. Si se produce un desgarro esplénico la hemorra-

Fig. 39-13. Se pueden utilizar tijeras o pinzas de anillos para fragmentar el tejido esplénico.

Esplenectomía laparoscópica Algunos pacientes se benefician con una esplenectomía "asistida" o "facilitada" por vía laparoscópica, lo que evita una gran incisión. Esto puede practicarse para alguna maniobra quirúrgica específica, como ligar algún pedículo vascular, realizar una disección digital, palpar, abordar algún accidente, y otros.3,8 CONCLUSIONES, RETOS Y PERSPECTIVAS La esplenectomía laparoscópica es un método realizable, eficaz y seguro. Debe ser practicada por un equipo quirúrgico adiestrado que trabaje en armonía. El cirujano debe estar familiarizado con el procedimiento quirúrgico convencional. Un interesante campo de acción parece ser el diagnóstico y tratamiento del traumatismo esplénico en el paciente estable, que permite realizar esplenorrafias o esplenectomías parciales. Otra área de desarrollo será el uso de disectores ultrasónicos por vía laparoscópica,18 muy útiles para la disección de estructuras vasculares. El autotrasplante esplénico por vía laparoscópica también será un tema a resolver en el futuro. El uso de separadores de la pared abdominal que sustituyan el neumoperitoneo en la esplenectomía laparoscópica debe evaluarse por las ventajas que podría ofrecer. El futuro de la cirugía laparoscópica en el área esplénica dependerá de sus resultados: hay que probar que es un procedimiento igual o mejor que el convencional, para lo cual habrá que diseñar estudios prospectivos multicentricos y evaluar sus resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. Delaitre B, Maignien B, Icard P. Laparoscopic splenectomy. Br J Surg 1992;79(12):1334. 2. Tulman S, Holcomb GW, Karamanoukian HL y col. Pediatric

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Cirugía laparoscópica en ginecología y durante el embarazo Dr. Carlos Walther Dr. Rodolfo Treviño

INTRODUCCIÓN La técnica laparoscópica en ginecología, que se introdujo hace dos décadas, se convirtió en un auxiliar indispensable para el diagnóstico de los problemas pélvicos; el procedimiento actualizó la práctica de la ginecología en el diagnóstico y tratamiento endoscópicos en afecciones como dolor pélvico, embarazo ectópico íntegro, endometriosis pélvica en sus fases iniciales, cuerpo lúteo roto y otras anormalidades pélvicas. Posteriormente, al perfeccionarse el laparoscopio, surgieron las posibilidades quirúrgicas laparoscópicas. En efecto, la ginecología ha practicado en forma paulatina diversas operaciones con esta nueva técnica, con las ventajas que suponen menor traumatismo, mejor evolución posoperatoria, rápida recuperación, menor morbilidad, estancia hospitalaria más corta, mejor aspecto estético y probablemente menor costo. Sin embargo, gracias a una progresiva experiencia quirúrgica, también se advierten sus limitaciones y riesgos: imposibilidad técnica en algunos casos, condición hemodinámica insatisfactoria de la paciente, posibles lesiones de los aparatos digestivo y urinario, probable lesión nerviosa, hemorragias de importancia variable o diseminación de tejido maligno.1,2 En ginecología, la cirugía endoscópica comenzó con procedimientos sencillos: extracción de dispositivos intrauterinos translocados, adhesiólisis, esterilización tubaria (aplicación de anillos, grapas, corriente unipolar y después bipolar), tratamiento de la endometriosis pélvica en sus fases iniciales, electrocoagulación y sección de los ligamentos uterosacros. Varios factores hicieron posible la verdadera laparoscopia ginecológica terapéutica, entre ellos el rápido diseño y producción de instrumental adecuado, el uso de equipo de punción múltiple, el empleo de la videolaparoscopia con imagen de alta resolución,3-5 así como la disponibilidad del equipo de rayo láser5 (láseres de dióxido de carbono, argón y de helio-neón) (cuadro 40-1). También contribuyeron a la difusión de estas técnicas las campañas de planificación familiar que incluyeron métodos deñnitivos (salpingoclasia), programas de fertilización in vitro con transferencia de gametos y promoción de la experiencia con las técnicas endoscópicas más avanzadas.6 Además, hay que mencionar el éxito notable y la gran difusión de la laparoscopia operatoria en cirugía general.7 LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA OPERATORIA Ahora, el ginecólogo está obligado a dominar una técnica quirúrgica diferente de la tradicional: procedimiento endoscópico por punción múltiple con la vista y sentidos puestos en el monitor, auxiliado por un equipo de colaboradores y un anestesiólogo adiestrados para llevar a cabo la técnica con el equipo operatorio adecuado (fig. 40-1). Lo anterior ha significado un cambio total de actitud operatoria. 264

Cirugía laparoscópica en ginecología y durante el embarazo

Inicialmente las intervenciones laparoscópicas se agruparon en tres grandes grupos, con cierta base cronológica: procedimientos básicos, avanzados y especializados. 1. Los procedimientos básicos son sencillos de realizar y se practican inicialmente por punción única, con laparoscopio operatorio de 5 a 10 mm: • Extracción de dispositivos intrauterinos desplazados • Esterilización tubaria • Adhesiólisis

Fig. 40-1. Distribución del equipo quirúrgico en el quirófano.

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• Endometriosis pélvica estadios I-II (AFS) • Perforación uterina • Sección de ligamentos uterosacros 2. Los procedimientos laparoscópicos avanzados requieren mayor destreza y mejor juicio quirúrgico; utilizan la pun ción múltiple e instrumental completo según se menciona después: • Tratamiento de endometriosis pélvica grados III-IV • Embarazo ectópico • Salpingostomía • Salpingooforectomía • Fimbrioplastia • Absceso tuboovárico • Tumores de ovario • Endometriomas • Poliquistosis ovárica • Miomectomía • Resección del nervio presacro • Obtención de oocitos • Biopsia de ovario • Histerectomía 3. Los procedimientos laparoscópicos especializados son las técnicas que practican ginecólogos laparoscopistas ex pertos en centros de gran complejidad: • Histerectomía radical con resección ganglionar • Tratamiento de la obstrucción uretral • Suspensión uroginecológica y pélvica • Lisis de adherencias abdominales pélvicas • Otros

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Los procedi mientos menci onados debe practicarlos un ginecól o go l apar os c opi s t a j unt o co n s us col ab or ador es , no un ciruj ano gener al. P uede soli cit arse l a asist enci a de otros especialist as (ur ól ogo, cir ujano general) no pr ogramados ini ci alment e, en cas os de em er genci a que así l o r equi er an. De es t a maner a, l os r es ul t ados oper at ori os s on mej or es y hay men os complicaci ones. El ginecólogo endos copist a debe obs ervar los sigui ent es princi pios básicos: • Deb e t en er l a p r ep araci ón y ex p eri en ci a n eces ari as par a pr act i car l a i nt er venci ó n , ade más d e co n t ar co n co n o ci mi ent os en cir ugí a gi necol ógi ca tr adi ci onal • D eb e a p o y ar s e e n u n e q u i p o h u m an o d e c ol a b o r ad o r es mé di cos pr epar ad o par a es t e ti po de o per aci o nes • Deb e t en er acces o a i ns t al aci o n es h o s pi t al ari as eq u i p ad as p ar a es t a cl as e d e p r o c edi mi en t o s • Debe adoptar un juicio quirúrgico correcto, basado no sólo en l os r ecurs os menci onad os si no, s obr e t odo, en l a s eguri dad del paci ent e El í ndi ce de compl i caci ones obs er vadas en l os pri mer os años del ej er ci cio l apar os cópi co s e ha atri bui do a l a i nexperiencia del ginecólogo, a su f alta de juici o quirúrgico y a la pr ácti ca de es t a t écni ca por cir uj anos gener ales y no por ginecól ogos. Hay que r ecor dar que casi t odas l as t écni cas operat ori as l apar os cópi cas i ni ci al es s e des arr ol l ar on f uer a de l os centros de enseñanza; la i nexperiencia de los ginecól ogos académi cos, r es pons abl es de l os pr ogr amas de est udi o en el ár ea de laparoscopia quirúrgica, los llevó en un princi pio a impartir u n a ens eñ an za d ef i ci ent e y li m i t ad a. El ginecólogo tradicional adquirió experiencia en la práctica mis ma d e la l ap ar osco pia op er atori a, co n s u per visió n míni ma y es cas a exi genci a de s u centr o de tr abaj o. En l a act uali dad subsiste l a contr oversi a r espect o de l as técnicas quirúrgicas laparoscópicas, debido a que falta una clasificaci ón de sus di vers os tipos. Por es a razón el aut or propone que l a l apar os copi a oper at ori a gi necol ógi ca s e cl as ifi que en tr es categorías: r eproducti va, reconstructi va y ablati va. 7 . 8 La laparoscopia reproductiva comprende los procedi mientos GI FT, Z YFT y TE T. Estas técni cas de transferencia de gametos (GIFT), cigoto (ZYFT) o embrión (TET) a la trompa son excl usivos del subespecialist a en bi ol ogí a de la r eproducci ón que r eali za un pr ogr ama de r epr oducci ón as ist i da. L a l apar os copi a r econs tr ucti va co mpr ende a s u vez l os pr ocedi mi ent os s obr e: I Trompa

II

Ovario

III Útero IV P erit oneo

Neos al pi ngos t omí a Fi mbriopl astia Fimbriólisis Salpi ngostomía lineal (fig. 40-2) S al pi n g ost o m í a p ar ci al Cist ect o mí a P unci ón ovári ca R es ecci ón d e en do met r i om a Biopsia Li gamentopexi a Adher enci ólisis E ndometr i osis Vaporizaci ón R es ecci ón

Fig. 40-2. Salpingostomía lineal con bisturí bipolar.

Hoy en dí a l a mi omect omí a ( en paci ent es con probl emas de esterilid ad) y la rean asto mosis tub aria d eb en res olverse co n lapar ot omí a mi cr oquir úr gi ca. L a l apar os copi a abl ati va comprende l os s i gui ent es pr ocedi mient os quir úrgi cos: I

Trompa

II Ovario III Útero

IV

P erit o n eo

S al pingectomía t ot al (fig. 40-3) S al pi ngocl asi a P omer oy Fi mbriect omí a Oof or ect omí a M i omect omí a Ne ur ect o mí a ut er os acr a Histerectomí a (asistida por laparoscopi a) Neu r ect o m í a d el n er v i o p r es acr o Li nf adenect omí a pél vi ca

Laparoscopia reconstructiva Trompa; neosalpingostomía. Se realiza en hidrosalpinx menores de 3 a 4 cm, según la técnica conocida (se practica el corte en cruz con tijera o energía y eversión con la maniobra de Bruhat; se puede evertir con endocoagulador bipolar o sutura). También se puede apelar a la fimbrioplastia. En tal caso es útil el rayo láser de CO2 para vaporizar las adherencias existentes dentro y fuera de la fimbria. Otro recurso es la fimbriólisis. Ovario; cistectomía. Debe constatarse la benignidad del tumor mediante la clínica y el ultrasonido. En pacientes mayores de 50 años debe practicarse la cuantificación de antígeno CA-125. Asimismo se puede efectuar punción ovárica múltiple (ovarios poliquísticos).

Cirugía ¡aparoscópica en ginecología y durante el embarazo

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Fig. 40-3. Salpingectomía total con tijera bipolar.

Ovarios poliquísticos El tratamiento de los ovarios poliquísticos consistió durante muchos años en laparotomía y resección cuneiforme de ambos ovarios, como indicaban Stein y Leventhal. Los resultados eran razonablemente satisfactorios en cuanto a la ovulación y el embarazo en el posoperatorio inmediato. El tratamiento cayó en desuso cuando se comprobó laparoscópicamente la formación de adherencias posoperatorias en más de 50% de los casos,8 malformaciones que ocasionaban problemas de esterilidad persistente. El tratamiento cambió con la aparición de fármacos inductores de ovulación. Sin embargo, debido a la mala respuesta a la farmacoterapia en casos de ovarios macropoliquísticos se requirió, desde hace algunos años, una nueva alternativa: la técnica laparoscópica, esta vez mediante punción múltiple de los ovarios poliquísticos, con electrocauterio, vaporización con rayo láser de CO2 o fotocoagulación con láser de Nd:YAG.9 Los resultados en cuanto a la ovulación y e! embarazo son aparentemente promisorios, según lo informan algunos estudios preliminares; sin embargo, la formación de adherencias pélvicas (a pesar de la irrigación transoperatoria con solución heparinizada), que empieza a notificarse hasta en un 50% de los casos intervenidos,10 hace aconsejable realizar una segunda laparoscopia temprana (con la adhesiólisis correspondiente) seis semanas después de la operación."

diente. En la década de los años 80 se utilizaron procedimientos conservadores; mediante técnicas microquirúrgicas se trató de conservar la capacidad reproductiva de la paciente, con resultados aparentemente satisfactorios. Luego este procedimiento fue sustituido por la laparoscopia operatoria en virtud de su mayor sencillez, posibilidades técnicas endoscópicas y mejores expectativas respecto de la capacidad reproductiva posoperatoria de la paciente (fig. 40-4).i2.i3

Embarazo ectópico Al popularizarse el empleo de la laparoscopia y la ultrasonografía se observó un cambio radical en la atención del embarazo ectópico, al principio en el aspecto diagnóstico y después en su tratamiento. El diagnóstico laparoscópico temprano impidió cada vez más la rotura del embarazo ectópico y limitó el tratamiento convencional: laparotomía con la salpingectomía correspon-

Fig. 40-4. Salpingectomía parcial, resección con tijera bipolar.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

En la actualidad se experimenta otro cambio en los abordajes diagnóstico y terapéutico del embarazo ectópico íntegro, el diagnóstico temprano no invasivo. Este comprende ultrasonografla e información de laboratorio (fracción beta de GnRh). Otro recurso complementario que aumenta las posibilidades para el tratamiento temprano no quirúrgico del caso es la administración local de metotrexato por vías laparoscópica o transvaginal, con auxilio de la ultrasonografía, o bien su administración única por vía intramuscular.14,16 Los casos del embarazo persistente (persistencia local de tejido trofoblástico) pueden tratarse por vía endoscópica, como se indica en la figura 40-5.l 7 , 1 8 A su vez, el embarazo ectópico roto es todavía una emergencia ginecológica cuyo tratamiento se resume en la figura 40-6.

Laparoscopia ablativa Miomectomía Practicada por laparotomía hasta hace algunos años, la miomectomía es un procedimiento factible de realizar por laparoscopia después de una cuidadosa valoración y selección preoperatoria. Si se considera la miomectomía en caso de leiomiomas de gran tamaño (más de 5 cm), únicos o múltiples, debe recurrirse al tratamiento médico preoperatorio con la administración de inyecciones de GnRh de depósito (acetato de luprolín, Luprin), antagonista hormonal que ha de suministrarse durante las 12 semanas anteriores a la intervención quirúrgica, ya que ello reduce los niveles de estrógeno circulante y provoca una disminución del tamaño de la tumoración (o tumoraciones) hasta en un 40%, lo que facilita la intervención laparoscópica. El ginecólogo debe considerar la laparotomía en caso de leiomiomas voluminosos o múltiples en vista de la mayor

dificultad operatoria laparoscópica, la hemorragia, las complicaciones para extraer la pieza y el tiempo quirúrgico prolongado.

Endometríomas Se aconseja la extirpación laparoscópica de un endometrioma, que no exceda de 3 cm, mediante resección completa por medio de electrocoagulación o rayo láser de CO2. De acuerdo con la capacidad quirúrgica del ginecólogo laparoscopista, éste puede ser un procedimiento posible, seguro y efectivo, independientemente de su tamaño o número, con las ventajas de la cirugía laparoscópica. La ablación de un endometrioma mayor de 3 cm y tejido adyacente es también posible. Para ello puede utilizarse la vía laparoscópica o realizar una laparotomía, según el juicio quirúrgico y la experiencia del ginecólogo. No obstante, puede resultar una intervención difícil, compleja y de larga duración (laparoscopia operatoria avanzada).19 El pronóstico en cuanto a la capacidad reproductiva de la paciente es similar al obtenido con la técnica tradicional.

Tumores ováricos Los tumores ováricos benignos son tratables por laparoscopia de acuerdo con el tipo de tumor, la experiencia del cirujano ginecólogo y su juicio quirúrgico. En los casos de cistomas benignos, uniloculados, sin ecos internos, se debe practicar una exploración laparoscópica de los órganos pélvicos, aspiración del contenido del quiste y resección laparoscópica (cistectomía u ooferectomía) con biopsia transoperatoria. Los tumores hemorrágicos (cuerpo lúteo hemorrágico) solamente requieren fulguración y lavado peritoneal para evacuar la hemorragia existente.

Fig. 40-5. Embarazo ectópico íntegro, conducta terapéutica.

Cirugía laparoscópica en ginecología y durante el embarazo

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Fig, 40-6. Embarazo ectópico roto, conducta terapéutica.

La ablación parcial de! ovario en casos de quistes dermoides (cistectomía u ooferectomía laparoscópica) es realizable por laparoscopia; no así en los casos de fecundidad deseada, en los que se aconseja una cistectomía microquirúrgica por medio de una laparotomía. En otros tipos de tumores la intervención laparoscópica incluye la aspiración de líquido peritoneal para el estudio citológico, valoración de la cavidad abdominal, biopsia del epiplón e implantes peritoneales, así como su clasificación y estadificación (quístico, sólido, mixto).

Histerectomía laparoscópica El procedimiento inicialmente propuesto por Semm es aún motivo de valoración cuidadosa debido a las indicaciones limitadas, dificultad técnica, equipo especial requerido y alto costo. El primer procedimiento que se notificó fue la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia, aunque en la actualidad se puede efectuar por otras técnicas: abdominal total, abdominal subtotal, intrafascial sin colpotomía (CASH), intrafascial subtotal con ablación de la mucosa uterina y coagulación del muñón cervical (CASH + TUMA), histerectomía intrafascial vaginal (IVH) radical más linfadenectomía. La histerectomía vaginal asistida por laparoscopia es en realidad la única técnica con justificación clara, ante casos, por ejemplo, de un proceso adherencial grave de endometriosis pélvica avanzada o la existencia de una masa anexial que dificulte la histerectomía vaginal. Una vez resuelto el problema abdominal por laparoscopia la intervención vaginal se simplifica. Si no existe un proceso pélvico que requiera el primer tiempo operatorio laparoscópico, la histerectomía vaginal asistida no proporciona mayor ventaja; en cambio, prolonga el tiempo quirúrgico, aumenta la morbilidad y el costo de la intervención. Las ventajas posoperatorias son evolución más sencilla,

hospitalización corta y recuperación rápida. No se recomienda practicarla como técnica ambulatoria y debe efectuarla un ginecólogo capaz de realizar tanto la laparoscopia operatoria ginecológica avanzada como la técnica vaginal tradicional. La práctica de la histerectomía subtotal por laparoscopia no tiene indicación específica; debe practicarla un ginecólogo endoscopista experto y utilizar un instrumental adecuado para el caso. La menor pérdida de sangre, la breve estancia hospitalaria y la recuperación posoperatoria temprana son ventajas que no justifican aún claramente su práctica dada la dificultad técnica y las complicaciones.20, 22 La histerectomía abdominal clásica (CASH), como ha sido llamada y preconizada por su autor, no tiene indicación alguna fuera de las usuales para la práctica de la histerectomía abdominal tradicional. Esta técnica comprende la histerectomía laparoscópica subtotal, resección parcial del cervix por vía transvaginal con un resector uterino calibrado, extracción laparoscópica del cuerpo uterino mediante su morcelación y finalmente la coagulación transvaginal, hemostática, del resto del cuello uterino. A su vez, la denominada histerectomía laparoscópica intrafascial del mismo autor (CISH), con resección del endometrio y endocervix, tiene como requisito la existencia de un cuello uterino sin enfermedad, pues éste no se extirpa. Esta técnica laparoscópica, complicada, por vías abdominal y transvaginal, con doble electrocoagulación de los muñones cervical, abdominal y vaginal necesita un equipo humano entrenado en cirugía laparoscópica avanzada, instrumental complejo y costoso, mayor tiempo operatorio y hospitalización de dos o tres días como mínimo; todo esto supone un considerable aumento en el costo. Sus indicaciones corresponden a las de la histerectomía abdominal convencional. En resumen, la histerectomía laparoscópica, parcial o total, requiere una cuidadosa selección y debe practicarla un ginecólogo laparoscopista experto. Existen a la fecha solamente algunas publicaciones con estudios comparativos de histerectomía tradicional, abdominal y vaginal sin datos a largo pía-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

ZO;23-25 estos últimos

señalarán las verdaderas ventajas y limitaciones del procedimiento. CONSIDERACIONES FINALES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA La laparoscopia diagnóstica es sin duda un procedimiento que ha actualizado el estudio de los problemas ginecológicos. El especialista debe disponer de esta técnica en su práctica diaria. A su vez, la laparoscopia ginecológica operatoria ha reemplazado progresivamente muchos procedimientos de la cirugía tradicional, o modificado el tratamiento convencional en ciertos casos (endometriosis pélvica, embarazo ectópico, y otros). El éxito futuro de esta técnica se basa en una enseñanza, entrenamiento y experiencia adecuados. Debe sustituir en un plazo relativamente corto al procedimiento ginecológico pélvico tradicional en la mayoría de los casos; para ello es necesario desarrollar métodos más uniformes y avanzados de enseñanza y adiestramiento para los médicos residentes como parte de su programa académico universitario. Asimismo, la enseñanza debe ser accesible para aquellos médicos que ya pasaron su residencia hospitalaria y que ejercen las especialidades con todo éxito, excepto la práctica de la laparoscopia. El objetivo es realizar las técnicas laparoscópicas operatorias de acuerdo con un juicio quirúrgico adecuado y valorar oportunamente los resultados obtenidos. El estudio comparativo de dichos resultados a mediano plazo indicará el valor real de la nueva técnica ginecológica. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DURANTE EL EMBARAZO Además de la conducta diagnóstica y operatoria ante el embarazo ectópico como se mencionó antes, el interés por el tratamiento laparoscópico de complicaciones observadas durante el embarazo fisiológico tiende a progresar. Sin embargo, la cirugía laparoscópica rutinaria como procedimiento terapéutico durante el embarazo no es aún de amplia aceptación26 debido a la carencia de estudios comparativos sobre el efecto del neumoperitoneo en el feto y sus posibles repercusiones futuras. Por otra parte, se reconoce que la laparoscopia diagnóstica es de valor indiscutible para la práctica de la cirugía laparoscópica durante el embarazo. Deben considerarse dos limitantes importantes: la primera comprende las modificaciones al procedimiento laparoscópico operatorio habitual; la segunda comprende el riesgo de complicaciones obstétricas inmediatas (aborto, parto prematuro) y el riesgo de repercusiones sobre el feto a corto y a largo plazo. Aún no es posible la valoración comparativa de dichas limitantes con la cirugía convencional por medio de laparotomía. Las limitantes mencionadas son válidas, tanto para la cirugía laparoscópica practicada sobre los anexos (masas tumorales ováricas, rotura de ellas o su torsión) como para los casos de cirugía no obstétrica, apendicectomía y colecistectomía, que son las operaciones más frecuentes. Aunque se acepta que en general la cirugía electiva debe evitarse durante el embarazo, existe eventualmente la necesidad de practicarla en dichos casos. Ante esta eventualidad

caben las siguientes preguntas: ¿presenta la cirugía laparoscópica ventajas o posibles beneficios para la paciente embarazada y el feto sobre la cirugía tradicional? ¿Se acompaña esta cirugía de menor tiempo operatorio, menor tiempo de anestesia, menor manipulación y exposición al aire del útero ocupado, con lo cual se reducen el riesgo de irritabilidad y actividad uterina? La respuesta a estas preguntas es afirmativa. Las ventajas son evidentes, además de las ya mencionadas, se logra una recuperación posoperatoria precoz, minimizando el riesgo de problemas tromboembólicos en la paciente embarazada, menor dolor posoperatorio con la consiguiente reducción del requerimiento de fármacos, mejores resultados cosméticos que evitan molestias posteriores durante el embarazo ocasionadas por la progresiva distensión de la cicatriz de una laparotomía y, finalmente, un menor riesgo de hernias inci-sionales. TÉCNICA OPERATORIA Si es necesario practicar la intervención laparoscópica, se debe efectuar de preferencia hacia el inicio del segundo trimestre, con menor riesgo de aborto o parto prematuro causado por la intervención, así como para disminuir el potencial teratógeno.27 El sitio de entrada laparoscópica al peritoneo (aguja de Veress, trocares, endoscopio) requiere una cuidadosa valoración28 por el posible daño del útero ocupado con la punción. Para puncionar la pared abdominal cerca de las 18o 20 semanas de la gestación debe abandonarse el sitio tradicional de la cicatriz umbilical (figs. 40-7 y 40-8), excepto en los casos de emergencia durante el primer trimestre de la gestación (torsión de quistes ováricos o su rotura, trastornos anexiales). En pacientes con embarazo más avanzado, se debe considerar el uso de la laparoscopia sin gas mediante el Laparolift o un separador similar. Si se decide practicar la laparoscopia con neumoperitoneo, será el juicio quirúrgico del ginecólogo y del cirujano el que aconseje cuál de las técnicas debe utilizarse: punción a nivel del abdomen superior, a la derecha o a la izquierda de la línea media, 2 a 3 cm por debajo del reborde costal, sobre la línea medioclavicular,26 o bien por punción sobre la línea media en el abdomen superior.28 La manipulación quirúrgica sobre el útero debe minimizarse (evitarse sobre el cervix). La presión intraabdominal de CO2 debe mantenerse cercana a 12 mm y es conveniente emplear vigilancia fetal durante los periodos pre y posoperatorios (es difícil practicarla durante la intervención). Las operaciones más frecuentes en las pacientes embarazadas son por problemas anexiales, apendicectomía y colecistectomía. Las primeras, correspondientes a tumoraciones benignas diagnosticadas durante el primero o segundo trimestre del embarazo, su rotura o torsión desencadenan cuadros agudos susceptibles de ser tratados por la vía laparoscópica convencional.29-31

Apendicitis La apendicectomía es el procedimiento operatorio no obstétrico más frecuente durante el embarazo (1 caso por cada 900

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Fig. 40-7. Pinza bipolar desechable Endopath.

embarazos).32 La laparoscopia diagnóstica, de valor indiscutible, seguida de apendicectomía operatoria laparoscópica es un recurso operatorio plenamente justificado; el juicio quirúrgico del cirujano, basado en las condiciones de la paciente y aceptación del procedimiento por ella misma, debe normar la conducta a seguir.33

gencias durante el embarazo, ya que se ha demostrado que es posible intervenir en forma exitosa problemas de masas anexiales, quistes de ovarios, apendicectomía y colecistectomía, sin aparentes consecuencias para la madre y el feto, siempre que se sigan los cuidados pertinentes.

Colecistectomía La colecistectomía es un procedimiento poco frecuente durante el embarazo. Se presenta en 1 a 8 casos por cada 10 000 embarazos.27,34 El tratamiento de la colecistitis ha de ser conservador, hasta lo posible, y sólo quirúrgico en aquellos casos que no respondan al tratamiento, o que presenten complicaciones como colecistitis aguda grave, ictericia, elevación de las pruebas funcionales hepáticas, etc. Se debe considerar la posibilidad de posponer la intervención hasta el segundo o inicio del tercer trimestre de la gestación. Las numerosas publicaciones recientes al respecto hacen notar las posibles ventajas de la laparoscopia operatoria en dichos casos. 27,34-37 El embarazo en sí no modifica básicamente la técnica laparoscópica, excepto la observación de los cuidados antes enunciados, agregando además no practicar la colangiografía transoperatoria y el uso profiláctico de sondas, nasogástrica y de Foley (cuadro 40-2).27..35 RESUMEN Dado el avance de la laparoscopia operatoria, deben valorarse las posibilidades y limitaciones del procedimiento quirúrgico en los casos de complicaciones ginecológicas y otras emer-

Fig. 40-8. Sitios de punción para introducción de los trocares durante el embarazo.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

FUTURO DE LA LAPAROSCOPIA OPERATORIA EN EL EMBARAZO Es de actual conveniencia y deber de los ginecoobstetras que efectúan la práctica de la endoscopia ginecológica ampliar el campo de acción de la especialidad y proyectarlo a las innumerables indicaciones futuras de las técnicas laparoscópicas emergentes, algunas de ellas ya en uso limitado. Deben explorarse y valorarse con cuidado las posibilidades de estos procedimientos, aún en fase de experimentación clínica (cuadro 40-3), ya que el futuro de la microendoscopia aplicada a la histeroscopia, la laparoscopia, ovarioscopia y falloscopia es muy promisorio. BIBLIOGRAFÍA 1. Bassil S, Nisolle M, Donnez J. Complications of endoscopic surgery in gynecology. Gynecol Endose 1993;2:199-209. 2. Dwyer N, Strirrat GM. Randomized t r i á i s in gynecological endoscopy. Gynecol Endose 1993;2:195-197. 3. Cohén MR. Laparoscopy and infertility. En Phillips JM, Corson SL, Levínson CL, Yuspe AA (ed.). Laparoscopy. Baltimore: Williams and Wilkins Co. 1977:194-199. 4. Semm K. Operationslehre fur endoskopische abdominal-chirurgie Schattauer Vig. Stuttgart 1984. 5. Semm K. Pelvioscopy, operative guidelines. Kiel 1992. 6. Musich JR, Behrman SJ. Fertility laparoscopy in perspective. Review of 500 cases. Am J Obst Gyn 1982; 143:293-303. 7. Treviño A, Walther C y col. Clasificación de laparoscopia opera toria. Gin Obst Méx I9 96 ;64 :I4 -1 7 . 8. Diamond MP, Daniell JF, Feste J y col. Adhesión reformation and de novo adhesión formation after reproductive pelvic surgery. Fértil Steril 1987:47:864-866. 9. Pittawa y DE, Da niell JF, Maxson WS. Ovarian surgery in a n infertility patient as an indication for a short interval secondlook laparoscopy: a preliminary study. Fértil Steril 1985;44:611614. 10. DiZerega GS. The peritoneum: postsurgical repair and adhesión formation. En Rock JA, Murphy AA, Jones HW (ed.). Female reproductive surgery. Boston: Williams & Wilkins 1992. 11. Daniell JF, Pittaway DE. Short interval second-look laparoscopy after infertility surgery: a preliminary report. J Reprod Med 1983:28:281-283. 12. Su rrey M W, Fri ed ma n S. S ec o nd -l ook la pa ro sco py a fter reconstru ctive pelvic su rgery for infertility. J Reprod Med 1982:27:658-660.

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Laparoscopia diagnóstica en oncología Dr. Marcelo Recalde Hidobro Dr. Pablo Bríseño Pimentel

En los últimos años se llegó a la conclusión de que la laparoscopia es una forma integral de evaluación diagnóstica en cirugía oncológica y que complementa la información que proporcionan otros exámenes de imagen. En el campo de este procedimiento se han desarrollado nuevas indicaciones diagnósticas terapéuticas y de investigación que amplían de manera extraordinaria las posibilidades del diagnóstico, tratamiento y estadificación del paciente oncológico. Los avances de la videoendoscopia, la inclusión del monitor de televisión y los mecanismos que mejoran la calidad de las imágenes hacen más extensa la aplicación de los procedimientos laparoscópicos en el diagnóstico de los problemas abdominales malignos.

TÉCNICA La laparoscopia diagnóstica puede utilizarse en consulta externa o en el hospital, según el caso. Se puede aplicar anestesia local o general, sobre todo cuando se requiere la exploración de toda la cavidad abdominal. Para buscar metástasis, realizar biopsias y obtener una estadificación bastante aproximada se necesitan 4 a 5 L de CO2 para conseguir una adecuada insuflación; por esa razón se requiere la ventilación asistida y la anestesia general. Es suficiente con una técnica simplificada ya que, además de realizarla ambulatoriamente y con anestesia local en el salón de laparoscopia, sólo se necesita una mesa quirúrgica que pueda adoptar todas las posiciones, en especial la de Trendelenburg, una mesa de Mayo para los instrumentos, la fuente de luz, monitor, oxígeno y CO2. Los materiales que se emplean son jeringuillas para anestesia, pinzas de Crile, bisturí 11, aguja de Veress y laparoscopio de 30° de 6 o 10 mm. El paciente debe estar en ayuno. Por lo regular se le administra una enema evacuante la noche anterior y debe vaciar la vejiga antes del procedimiento. En ciertos casos amerita una sonda nasogástrica y una sonda de Foley. Para el sitio de punción se practica una incisión de rutina de 2 cm paraumbilical izquierda. La línea media es muy resistente, dificulta la técnica y los autores la usan en pacientes con anestesia general. Para la anestesia local generalmente se emplea xilocaína al 1 o 296 y se necesitan 10 a 20 cm3 según el espesor de la pared abdominal. El neumoperitoneo se efectúa con la aguja de Veress. Para comprobar si está dentro de la cavidad peritoneal se inyectan 10 cm3 de aire, que pasan sin resistencia, y al aspirar se crea un vacío en la jeringuilla. Se conecta el CO2 y se inicia la insuflación a razón de 1.5 L por minuto. Si no hay dolor y el CO2 se difunde de manera uniforme dentro de la cavidad, y si al percutir el hipocondrio derecho hay timpanismo, significa que el neumoperitoneo se logró sin problemas. Para determinar la cantidad puede servir de referencia la distensión abdominal y la tolerancia del paciente, que experimenta una sensación de plenitud soportable. Se retira la aguja y se 274

Laparoscopia diagnóstica en oncología introduce el trocar, previa disección de los tejidos superficiales con una pinza de Crile; a continuación se inserta el laparoscopio. 1 Se establece la rutina para el examen visual en función de la anomalía; si se sospecha que el problema está en la pelvis, se inicia en el abdomen superior. El examen se practica rotando el laparoscopio hacia la derecha, en dirección de las agujas del reloj. Si se examina la pelvis, el paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg forzada. Si existe ascitis, se aspira ésta para estudio citológico o se realiza un lavado peritoneal con 100 a 250 cm3 de solución salina, según el caso. En la afección maligna, cuando se deben realizar biopsias o hay condiciones que ameritan movilizar los órganos, casi siempre se necesitan uno o dos trocares adicionales. En estos casos se prefiere la anestesia general. Dentro de la lista de instrumentos principales para la laparoscopia diagnóstica se cuentan los fórceps de biopsia y las agujas finas Tru-cut. Durante este procedimiento se debe visualizar completamente el espacio peritoneal anterior, así como el peritoneo parietal de la pared abdominal y el diafragma. Se pueden visualizar más de dos tercios de la superficie hepática, la vesícula biliar, el epiplón mayor en casi toda su extensión, el epiplón menor, la serosa de la cara anterior del estómago, el intestino delgado, el bazo, el colon derecho, transverso, descendente y sigmoides, y los órganos pélvicos en su totalidad. Los órganos posteriores como el páncreas y los ri-ñones no son visibles. Poder observar áreas extensas del peritoneo parietal y visceral y evaluar la causa de una ascitis son de las mejores indicaciones para la laparoscopia diagnóstica, ya que las biopsias peritoneales a ciegas y el estudio de líquido de paracentesis no suelen ser muy específicos. El ecosonograma y la tomografía axil computadorizada (TAC) no detectan pequeñas metástasis. Los nodulos diminutos pueden ser recogidos para biopsia y se puede diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Se debe recordar que la laparoscopia no sustituye otros exámenes diagnósticos, como un ecosonograma o una TAC, sino que se complementan entre sí. Una tomografía muestra sitios exactos para la biopsia por laparoscopia y ésta descubre metástasis no advertidas por la tomografía axil computadorizada. Las contraindicaciones absolutas para esta técnica son peritonitis, distensión abdominal marcada, hernias ventrales grandes y defectos de la coagulación.3 La operación abdominal previa limita una adecuada exploración pero no constituye una contraindicación. En estos casos se recomienda insertar el trocar en el cuadrante superior izquierdo, en la línea medioclavicular, 3 a 5 cm por debajo del reborde costal, donde las adherencias son menos frecuentes, en el llamado punto de Palmer.4 INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA La laparoscopia tiene un papel bien definido en el diagnóstico y estadificación de ciertas enfermedades malignas intraabdominales, como las pancreáticas, gástricas, esofágicas, hepato-

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biliares, ginecológicas, linfáticas, en el diagnóstico de ascitis no bien definidas, sospecha de metástasis abdominales, cáncer de mama, melanomas de pulmón, diagnóstico de sarcoma de Kaposi intraabdominal, y otras (cuadro 41-1). También, en los últimos años, la laparoscopia despertó interés en el campo de la terapéutica laparoscópica de algunas enfermedades malignas gastrointestinales. Con las técnicas e innovaciones y con el perfeccionamiento y destreza de los cirujanos, las modalidades diagnósticas de biopsia con aguja, biopsia de ganglios linfáticos y la visua-lización directa de metástasis han abierto el camino para crear métodos de extirpación de cánceres del aparato digestivo, en particular de intestino delgado y colon.5 La función más importante de la laparoscopia en el futuro, con nuevos estudios e investigaciones, será detectar a los pacientes que pueden beneficiarse con las modalidades terapéuticas quirúrgicas laparoscópicas e identificar quiénes ameritan un procedimiento abierto convencional.5-7 Esto va más allá de la laparoscopia como método diagnóstico o de estadificación solamente; también subraya la importancia de esta técnica como una verdadera modalidad terapéutica, toma en consideración sus limitaciones y no trata de crear falsas expectativas que implican aumentar la morbimortalidad. Por otro lado, reducir el tiempo de hospitalización, pues con este procedimiento es posible identificar pacientes que se beneficirán con procedimientos paliativos no quirúrgicos y ello resulta muy significativo.8 Así, la laparoscopia es una parte integral de la valoración y manejo de las enfermedades abdominales malignas. Cuando se compara con la TAC o el ultrasonido, el diagnóstico laparoscópico es superior, o por lo menos complementario de los exámenes de imagen convencionales.9,10

Citología peritoneal La laparoscopia en cirugía general o en cirugía oncológica se aplicó primariamente en el diagnóstico diferencial de la ascitis y la exploración de gran parte del peritoneo parietal y visceral. Por ello la llamaron peritoneoscopia. No es raro encontrar en pacientes con cáncer avanzado pancreático, hepatobiliar, gástrico, colónico u ovárico una "carcinomatosis y ascitis" que contiene células malignas.

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Poco se conoce acerca de la prevalencia de células malignas en la cavidad peritoneal en sujetos con lesiones tumorales pequeñas. En un estudio sobre la estadificación del carcinoma pancreático temprano se encontraron células malignas en 30% de los pacientes," al instilar 100 cm3 de solución salina en el espacio subhepático, y luego de movilizar al paciente y aspirar bajo visión directa el espécimen. Un problema potencialmente serio fue el hallazgo de citologías positivas en 75% de los individuos que habían tenido biopsias percutáneas con agujas, comparado con el 19% de citologías positivas en los casos que no tuvieron biopsia previa. Esto es consistente con las observaciones hechas por otros investigadores que demostraron una rápida diseminación intraabdominal e implantación de células malignas después de una manipulación tumoral y biopsia; por este motivo debe tenerse cautela respecto del uso de biopsias preoperatorias en pacientes con tumores potencialmente resecables."12 La valoración minuciosa de la citología peritoneal de la ascitis o del lavado peritoneal resulta ser un componente muy útil en la estadificación y evaluación de los cánceres intraabdominales. La presencia de ascitis y aumento de la circunferencia del abdomen por tumores intraabdominales son signos frecuentes de un cáncer de ovario, útero, colon, recto o estómago. La ascitis maligna es sanguinolenta o serosanguinolenta y no hay ninguna característica especial dentro del perfil bioquímico de la ascitis que sea diagnóstica de la causa maligna del fluido.13 El líquido ascítico seroso es característico del problema cirrótico, nefrótico o cardiaco. El líquido quiloso es sugestivo de linfoma. Si a pesar de todos los exámenes no se cuenta con un diagnóstico claro debe practicarse una laparoscopia que, además de guiar el diagnóstico, puede ser la vía para establecer tratamiento intracavitario (cuadro 41-2).

Cáncer hepatobiliar La laparoscopia es de mucha ayuda en la atención de las enfermedades hepáticas, específicamente en la estadificación de las lesiones tumorales, visualización de lesiones y definición de la apariencia normal del hígado. Debido a que se puede examinar una gran área de la superficie hepática con bastante detalle, este procedimiento se utiliza para el diagnóstico de las afecciones hepáticas y para

Cuadro 41-2. Detección por laparoscopia de metástasis peritoneales y hepáticas en cáncer pancreático

biopsias muy precisas. El cáncer primario o metastásico se diagnostica con una precisión de más del 90%.l4 La capacidad para observar y realizar biopsias de las lesiones pequeñas del hígado y el peritoneo hace de la laparoscopia una herramienta muy útil para estudiar la extensión de una enfermedad maligna, así como para diferenciar trastornos benignos focales, como fibrosis, cirrosis o hemangiomas. Se pueden obtener biopsias muy representativas si se comparan con las biopsias por aspiración guiadas por TAC. El material es por lo general suficiente y permite estudios histológicos especiales. La biopsia con visión directa evita áreas vasculares y hemorragias.15 Para la biopsia hepática se cauteriza un área circular de 0.5 cm sobre la cápsula de Glisson (fig. 41-1). Antes, mediante un trocar de 10 mm, se introduce a la cavidad un cilindro de Gelfoam que debe estar seco. La punta hueca del aspirador metálico laparoscópico, de 5 o 10 mm, se inserta en el parénquima hepático a través de la pequeña quemadura de la cápsula de Glisson; sin aspirar y con movimiento de rotación se horada a una profundidad de 1 a 1.5 y hasta 2 cm para producir un cilindro de tejido hepático bastante representativo (fig. 41-2). Al retirar el aspirador la muestra de la biopsia hepática sale por lo regular con el instrumento o se puede retirar con una pinza de disección o de biopsia (fig. 41-3). En el orificio hemorrágico se introduce el Gelfoam, se rellena a presión, y así la hemorragia se controla a satisfacción (figs. 41 -4 y 41 -5). El cilindro de biopsia es de tamaño suficiente para un buen estudio. En lesiones metastásicas la utilidad de la laparoscopia es diferente. Se realiza la TAC para estadificación, que es esencial. Con la laparoscopia es posible encontrar lesiones biliares pequeñas que no se advierten con la TAC y luego se practica un examen minucioso del resto de la cavidad peritoneal debido a la alta frecuencia de enfermedad extrahepática en los cánceres del tubo digestivo.16 En el momento actual la laparoscopia es el procedimiento diagnóstico de elección cuando hay sospecha de malignidad hepática peritoneal.17

Cáncer de páncreas Sólo el 15% de los cánceres de páncreas son resecables, un 40% de los pacientes tiene un tumor localizado pero no resecable y el 45% padece metástasis a distancia al momento del diagnóstico. La no resecabilidad se debe a la invasión extensa del retroperitoneo o de la arteria y vena mesentéricas superiores y vena porta y a las metástasis a distancia de hígado y peritoneo." De manera que la estadificación preoperatoria comprende tres categorías: resecables, no resecables y diseminados. Tradicionalmente la TAC puede determinar si un tumor es resecable y la angiografía puede diagnosticar la alteración vascular. Estos dos exámenes poseen resultados positivos falsos, al hablar de no resecabilidad, en un 3 a 5%, pero no son muy adecuados en la predicción de "resecabilidad", ya que no pueden clasificarlos en 60% de los casos; estos pacientes muchas veces se someten a operación abierta innecesaria.

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Fig. 41-1. Manera de obtener una biopsia hepática. En este caso, sobre el lóbulo izquierdo se está cauterizando la cápsula de Glisson, mientras que por el trocar de la derecha se introdujo un cilindro de Gelfoam, que aparece aqui sobre la cara anterosuperior del lóbulo derecho.

Las metástasis peritoneales, las más frecuentes después de las hepáticas, son pequeñas, de 1 a 2 mm, y la TAC no las detecta. La laparoscopia ayuda en el diagnóstico de estas lesiones y por esta razón es parte integral de la valoración de pacientes con cáncer pancreático, para complementar la información de la TAC y la angiografía. Si todos los exámenes son negativos, el 78% de los tumores de la cabeza del páncreas es resecable. Algunos autores describen la detección de implantes peritoneales por laparoscopia con ha-

llazgos positivos en 73% de pacientes con cáncer pancreático. 11,12,18 Sólo los pacientes con tumores resecables tienen opción de curarse. Si la neoplasia no es resecable, entonces se establece el pronóstico, se evita la operación abierta, se recomiendan otros procedimientos paliativos y se buscan alternativas de tratamiento. La figura 41 -6 muestra el algoritmo que ayuda a definir al grupo de pacientes que se beneficia con el tratamiento.16

Fig. 41-2. Por el trocar de la izquierda se introdujo el instrumento para biopsia, que se inserta en el parénquima hasta que se consigue una pieza representativa de tejido hepático.

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Fig. 41-3. Momento de la extracción de la muestra de tejido hepático.

Carcinoma de vesícula biliar En Latinoamérica, el carcinoma de la vesícula biliar tiene una frecuencia muy alta; las tasas por cada 100 000 habitantes son: Ecuador 9; Cali, Colombia, 9; Pasto, Colombia, 13; Bolivia 18; Chile 15, y Venezuela 8;19,20 por este motivo todo problema crónico de vesícula biliar, sobre todo en personas mayores de 45 años, debe ser bien estudiado. Infortunadamente el cáncer de vesícula biliar en esta región casi siempre se diagnostica en forma tardía y sólo unos

Fig. 41-4. Para cohibir la hemorragia que se produce en el orificio donde se tomó la biopsia, se introducen a continuación uno o más cilindros de Gelfoam.

pocos casos se detectan a tiempo, por lo general en forma accidental después de una colecistectomía laparoscópica o abierta. La evolución natural del cáncer de la vesícula se caracteriza por una diseminación local que invade el lecho hepático, las vías biliares y los ganglios regionales. El pronóstico malo de este tumor resulta de la edad avanzada de los pacientes, falta de síntomas específicos, imposibilidad de establecer un diagnóstico temprano y la agresividad de la invasión temprana. Con frecuencia están ictéricos y los síntomas y signos imitan una colecistitis crónica.

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Fig. 41-5. Cuando la hemorragia se logra controlar, se aspiran con cuidado la sangre y líquidos remanentes y bajo visión directa se retiran los trocares. Obsérvese el cilindro de Gelfoam dentro del parénquima hepático.

Por lo regular, la TAC es útil cuando el cáncer está muy avanzado y ya invadió el hígado; en estos casos la biopsia per-cutánea ofrece la posibilidad de un diagnóstico correcto. El problema radica en aquellos casos en que se sospecha un carcinoma de vesícula que en apariencia no tiene metástasis. Debe decidirse una terapéutica y se recurre a la laparoscopia para completar un estudio de ecosonografia que muestra una colelitiasis. Con la laparoscopia se reconoce una enfermedad avanzada y se obtiene una biopsia para confirmar histológicamente la anormalidad.21 La laparoscopia bajo anestesia local es útil en el diagnóstico y estadificación del carcinoma de vesícula biliar y por lo tanto es de mucha ayuda para planificar la atención.22

Cáncer del tubo digestivo La mayoría de los tumores del tubo digestivo se origina en la mucosa, de manera que la endoscopia esofagogástrica y colónica ofrece la posibilidad de visualizar directamente la mucosa y practicar biopsia de cualquier lesión sospechosa o aparente. El problema de estos estudios es que no pueden detectar metástasis pequeñas en el hígado y metástasis peritoneales. A últimas fechas se efectuaron estudios con laparoscopia en pacientes con cáncer gástrico para diagnosticar metástasis intraperitoneales. Una comparación de esta técnica y los hallazgos quirúrgicos mostró que el diagnóstico correcto por vía laparoscópica se estableció en 61.4% de los casos, en 21.4% de aquéllos con invasión a la serosa, en 27% de los que exhibían metástasis a epiplón y peritoneo parietal y en 33.3% de los casos con metástasis en el hígado. Los resultados positivos falsos fueron raros, sólo el 5%.23 En otro estudio, 62 pacientes con cáncer en el tubo digestivo fueron valorados en el preoperatorio con ultrasonido

(US), TAC y laparoscopia para detectar la presencia de metástasis hepáticas y peritoneales. Esta última técnica fue marcadamente superior en el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal, para localizar pequeñas metástasis hepáticas y para visualizar invasiones a órganos vecinos; por esta razón se sugiere que en los tumores del tubo digestivo se soliciten US, TAC y laparoscopia.24 Diagnóstico del sarcoma de Kaposi en el SIDA En la investigación de la ascitis en homosexuales con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sarcoma de Kaposi (SK) mucocutáneo, la observación visual al someterlos a laparoscopia directa mostró nodulos de SK en el peritoneo parietal y visceral y fue la única causa de ascitis. Así, la laparoscopia también ayuda en los casos de SK del SIDA.25

Estadificación de linfomas Debido a la existencia de exámenes tan sensibles como la TAC, linfangiografías y biopsias percutáneas las laparotomías han sido menos comunes. Con laparoscopia es posible obtener biopsias hepáticas, esplénicas, retroperitoneales y una inspección completa de la cavidad peritoneal. Esto ha ocasionado que sea más empleada, que haya reemplazado a la laparotomía y que se la utilice casi de rutina en el diagnóstico de los linfomas.26,27

Cáncer de ovario El estadio clínico definitivo en cáncer de ovario se establece por la cirugía con biopsia y citología de la ascitis o del lavado

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Fig. 41-6. Laparoscopia y manejo de la ictericia maligna.

peritoneal, o de ambos. La laparoscopia puede ser de valor diagnóstico, aunque al tener que realizar una intervención quirúrgica abierta citorreductora la laparoscopia no sería necesaria, pero en general es muy confiable en el diagnóstico de la naturaleza de una masa ovárica.28,29 Para lo que sí es valiosa en cáncer de ovario es para apreciar el resultado de la quimioterapia, lo que se conoce como la "segunda mirada"; ahora es posible mediante laparoscopia realizar un seguimiento preciso de la reacción al tratamiento y tomar biopsias para ver resultados. Las complicaciones de la laparoscopia diagnóstica no son comunes pero pueden observarse metástasis en los orificios de los trocares, en especial en pacientes con ascitis maligna o implantes perifonéales. Se han informado diseminaciones en el sitio de los trocares ocasionadas por los instrumentos para biopsias y contaminación con células tumorales; sin embargo, estas complicaciones no impiden que la laparoscopia sea un método valioso en la valoración de los tumores abdominales.30,31 BIBLIOGRAFÍA 1. Briseño P. Laparoscopia práctica disinlimed CA. Caracas, 1991. 2. Llanio R, Beck K. Atlas de Laparoscopia. 3era Ed. Ecimed La Habana, 1991. 3. Warshaw A, Fernández del Castillo C. Laparoscopy in preoperative diagnosis and staging for gastrointestinal cáncer. En Zucker K (ed.). Surgical laparoscopy. St. Louis, Missouri: Quality Medi cal Publishing Inc. 1991:101-113. 4. Lang P, Tamussino K, Honigl UD. Palmer's point: an alternative site for inserting the operative laparoscope in patients with intraabdominal adhesions. Gynecol Endose 1993;2:35-37. 5. Green F. Laparoscopic approaches to malignaney. Postgrad Course Surg. A.C.S. San Feo. Oct. 10-15, 1993.

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Laparoscopia diagnóstica en oncología

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Laparoscopia en el manejo de catéteres para diálisis peritoneal continua ambulatoria Dr. Horacio Urquijo

En el tratamiento de la insuficiencia renal crónica, la diálisis peritoneal (DP) forma parte del arsenal que los nefrólogos disponen para su atención, junto con la hemodiálisis y el trasplante renal. La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), iniciada en 1978,1 con sus diferentes catéteres y técnicas de colocación intraperitoneal, se fundamenta en la capacidad de intercambio de solutos y agua entre la membrana peritoneal y la sangre.2 En la unidad de DPCA del Hospital La Paz, en Madrid, con un activo programa desde 1980, se realiza la colocación del catéter recto de Tenckhoff en posición lateral, con anestesia local, punción peritoneal mínima y protección antibiótica con cefalotina y tobramicina. Sin reseñar otras complicaciones posibles del procedimiento (peritonitis, infección del trayecto parietal, hemorragia, y otras), la atención de los cirujanos, con el desarrollo de la cirugía laparoscópica, se ha dirigido al diagnóstico y tratamiento de las siguientes complicaciones de la DPCA: recolocación simple y atrapamiento y bloqueo del catéter por el epiplón mayor. Hasta hace pocos años la única solución quirúrgica era una laparotomía media amplia para resolver el problema, que generalmente consistía en la liberación del catéter, la recolocación en la pelvis y la resección del epiplón mayor. La operación abierta requería suspender la DPCA durante un lapso nunca inferior a tres o cuatro semanas, y en ocasiones más si la evolución cicatrizal de la laparotomía no era lineal. En 1981, Selgas3 publicó el uso de la laparoscopia directa en la liberación de adherencias y del epiplón que atrapaban un catéter de Tenckhoff en hipogastrio, con restauración inmediata de la DP. En la década de los 80 había grupos de nefrólogos4 que practicaban la colocación primaria del catéter de la DP mediante un laparoscopio de 2.2 mm. Con la incorporación de la videolaparoscopia diagnóstica y terapéutica5 se pueden realizar varios procedimientos miniinvasivos y resolutivos sin necesidad de la intervención abierta, limitada en la actualidad a muy pocos casos. Con estos principios de acción conjunta de nefrólogos y cirujanos se obtiene una prolongación de la vida del catéter intraperitoneal —objetivo fundamental— y no se interrumpe la DPCA al resolver mediante laparoscopia las complicaciones o incidentes mecánicos del catéter. Además, no se agrega la morbilidad de la laparotomía: infección de la herida, dehiscencia pos-operatoria inmediata y eventración. ANESTESIA En procedimientos menores y de breve duración se puede utilizar la anestesia local para la recolocación del catéter que se movió fuera de la pelvis en sentido cefálico. La colección líquida 282

Laparoscopia en el manejo de catéteres para diálisis peritoneal continua ambulatoria

intraperitoneal ayuda a la distensión parietal, hace innecesario, a veces, el neumoperitoneo completo, y la introducción de un trocar en general de 5 mm se practica con seguridad. Cuando el procedimiento quirúrgico es más complejo resulta obligatoria la anestesia general, como en el resto de la cirugía laparoscópica. TÉCNICA

Ante el atrapamiento del catéter por el epiplón que impide la DP, bajo anestesia general, se introduce un primer trocar periumbilical con técnica cerrada o abierta, según la experiencia y la existencia de laparotomías previas. Debe destacarse que el lavado peritoneal intermitente que se practica en este tipo de pacientes evita las adherencias, por lo que la técnica cerrada es lo habitual. El neumoperitoneo se realiza por el catéter de diálisis. Luego de la exploración inicial concéntrica de la cavidad se decide el procedimiento y la ubicación de trocares secundarios, según el sitio donde se encuentre el catéter y el procedimiento endoscópico a realizar. Los trocares secundarios, uno de 10 y otro de 5 mm, deben colocarse lejos del cuadrante inferior, donde se halla el catéter de DP, y en posiciones que permitan el manejo cómodo del epiplón mayor, adherencias y catéter. El primer paso debe ser la liberación del catéter del epiplón mayor, que por lo regular está íntimamente adherido a esa estructura y se introduce en sus pequeños orificios laterales. A veces es necesario exteriorizar el extremo del catéter de DP por el trocar de 5 mm para realizar una limpieza exhaustiva del mismo y destapar todos sus orificios. Luego de recolocar el catéter en la pelvis se debe decidir qué hacer con el epiplón mayor. Existen dos técnicas para ello, omentectomía y omentopexia en el hemiabdomen superior. La primera técnica puede ser muy fácil si se trata de un epiplón mayor pequeño, situación más frecuente en este tipo de pacientes con insuficiencia renal crónica y delgados. Para ello es necesario tener dos puertos operatorios y uno de 10 mm para colocar grapas hemostáticas. La hemostasia también se puede realizar con suturas y endoligaduras. Debe señalarse que la resección completa del epiplón mayor no es necesaria en estos pacientes, como en la cirugía oncológica; en general es suficiente una extirpación subtotal del delantal epiploico. Se puede completar con omentopexia en el espacio supramesocólico para evitar que se reproduzca el atrapamiento del catéter. La omentopexia en el hemiabdomen superior, por su parte, es una técnica simple, eficaz y rápida. Ante epiplón grueso y grande, la omentopexia puede ser larga y compleja. Como el objetivo es que el epiplón se mantenga alejado de la pelvis y

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el catéter, esta técnica cumple a la perfección con estos requisitos. El procedimiento consiste en plegar sobre sí mismo el epiplón y fijar su borde libre lo más alto posible con cuatro o cinco puntos de fijación (grapas o puntos) al peritoneo parietal anterior y ligamento redondo, o bien a estructuras fijas del hemiabdomen superior (mesocolon transverso en sus ángulos derecho e izquierdo y epiplón menor). El valor de esta técnica sencilla radica en que se puede realizar en un tiempo operatorio breve; además, los pacientes depauperados y de riesgo, como éstos, lo agradecen en el transoperatorio y posoperatorio; por otra parte, mantiene alejado el epiplón mayor de forma permanente de la pelvis. RESUMEN 1. La frecuencia creciente de la DPCA en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica permite observar complica ciones propias de la técnica 2. Entre ellas, la recolocación, el atrapamiento y el bloqueo del catéter peritoneal pueden tratarse por laparoscopia 3. La anestesia puede ser local o general, según la enverga dura y duración del procedimiento 4. Cuando ocurre atrapamiento y bloqueo del catéter, la videocirugía laparoscópica tiene una función muy impor tante en su resolución mediante dos técnicas: omentectomía y omentopexia en el hemiabdomen superior 5. Las ventajas de este tratamiento miniinvasivo en pacien tes con insuficiencia renal crónica son evidentes en múl tiples aspectos y debe destacarse que la ausencia de la parotomía permite continuar con la DP de inmediato y elimina sus complicaciones (infección, dehiscencia posoperatoria inmediata y eventración)

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Adrenalectomía por laparoscopia Dr. Miguel F. Herrera

Desde que la colecistectomía laparoscópica se constituyó como la técnica de primera elección para el tratamiento de la enfermedad litiásica de la vesícula, el espectro de la cirugía laparoscópica se extendió hacia otras áreas que incluyeron una diversidad de órganos intraabdominales, intratorácicos y retroperitoneales. Dentro de estos últimos el procedimiento de más rápida evolución fue la adrenalectomía laparoscópica, que constituye en la actualidad la vía de abordaje de primera elección para la resección de la mayor parte de las lesiones suprarenales. Para el análisis de la cirugía laparoscópica de las glándulas suprarrenales, el capítulo se divide en cuatro partes: características anatómicas más relevantes, principales detalles técnicos, indicaciones y finalmente resultados obtenidos con esta técnica. CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Las glándulas suprarrenales se localizan inmediatamente por arriba de los polos superiores del riñon, por dentro de la fascia de Gerota. Su forma es triangular y sus relaciones más importantes son, en el lado derecho, el polo superior del riñon, sobre el cual descansa la vena cava, íntimamente adosada en su borde medial, y el hígado, por su cara posteroinferior. En el lado izquierdo su borde inferior también se encuentra en relación estrecha con el polo superior del riñon; la aorta se localiza adyacente a su borde interno y el borde externo está en contacto con la grasa perirrenal. En condiciones normales su peso aproximado oscila entre 3 y 5 g y mide entre 4 y 6 cm de largo por 2 a 3 cm de ancho, y posee 2 a 8 mm de espesor. Las glándulas suprarrenales tienen una irrigación arterial muy rica que proviene de tres sistemas: la arteria frénica inferior origina la arteria suprarrenal superior, la aorta el grupo arterial medio, y la arteria renal la suprarrenal inferior.1 En raras ocasiones la arteria suprarrenal superior se encuentra como una arteria única y en la mayor parte de los pacientes existen pequeñas ramas que entran en la glándula por el vértice superior. La arteria suprarrenal media generalmente nace de la aorta, entre la emergencia del tronco celiaco y la arteria mesentérica superior, y se introduce en la glándula a nivel de su borde medial, cerca de su vértice inferior, también en forma de pequeñas ramas. Esta arteria es inconstante, se encuentra presente en 50 a 70% de los pacientes. El grupo proveniente de la arteria renal se origina cerca del ángulo aortorrenal superior; alcanza la glándula a nivel del ángulo externo o bien sobre el borde, ya sea interno o externo, cerca del vértice. Si bien las glándulas poseen un sistema arterial bien conformado, sin duda la estructura vascular más importante desde el punto de vista quirúrgico es la vena suprarrenal principal, que en la mayor parte de los sujetos es única y posee características anatómicas particulares en ambos lados. 284

Adrenalectomía por laparoscopia La vena suprarrenal derecha es muy pequeña, su longitud oscila entre 3 y 7 mm y su diámetro entre 4 y 5 mm. Se localiza en el borde medial de la glándula, por lo regular en la unión del tercio superior con el tercio medio, y en la inmensa mayoría de los casos drena directamente en la vena cava. La glándula suprarrenal izquierda posee una vena discretamente más larga (1-3 cm), la cual nace del borde inferior de la glándula, en la unión del tercio interno con el tercio medio y desemboca en la vena renal homolateral. En la figura 43-1 se muestra la anatomía vascular de las glándulas suprarrenales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA En forma tradicional, el abordaje quirúrgico de las glándulas suprarrenales se realiza a través de tres vías: anterior, lateral y posterior y, de la misma forma, el abordaje laparoscópico puede efectuarse por cualquiera de éstas.2,3 Cada una de las técnicas tiene puntos a favor y en contra; sin embargo, el autor piensa que las ventajas que ofrece la vía lateral superan con mucho los posibles inconvenientes, por lo que se ha adoptado ésta como la forma habitual de acceso a las glándulas suprarenales por vía laparoscópica. Dentro de las ventajas inherentes al abordaje lateral está, en primer lugar, el efecto de la gravedad, que permite el desplazamiento medial del bazo sin necesidad de tracción; además, las pequeñas hemorragias no entorpecen la visibilidad del campo quirúrgico pues migran hacia las porciones declives del abdomen. Por otro lado, este abordaje permite la vía más directa de acceso. La técnica de este abordaje se describe a continuación con detalle. Para la glándula suprarrenal izquierda se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con flexión del tronco para abrir el espacio entre el último arco costal y la espina iliaca posterosuperior (fig. 43-2). Se realiza el neumoperitoneo

Fig. 43-1. Anatomía vascular de las glándulas suprarrenales. A, arteria suprarrenal superior. B, arteria suprarrenal media. C, arteria suprarrenal inferior. D, vena suprarrenal principal. Tomado de Hureau I y col. Anat Clin 1980;2:127-146.

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directamente sobre la región subcostal mediante la inserción de la aguja de Veress a nivel de la línea axilar anterior y se conserva la presión intraabdominal por debajo de 15 mmHg. Una vez establecido el neumoperitoneo, se introduce un trocar de 10 a 11 mm a este nivel y bajo visión directa se insertan dos trocares más, uno en sentido anterior y otro posterior, a una distancia aproximada de 5 cm en relación con el inicial. Es preferible un laparoscopio de 30° para la intervención. Se inicia la operación con la movilización del ángulo esplénico del colon y la abertura del espacio retroperitoneal, para lo cual se incide el ligamento que une el borde lateral del bazo con la pared abdominal. La abertura se realiza con tijera endoscópica y electrofulguración. Una vez seccionados los ligamentos posterolaterales del bazo y expuesto el polo superior del riñon, se identifica la glándula, y comienza su disección a partir del borde superior. La mayor parte de las adherencias a la grasa perirrenal se secciona con electrofulguración y las ramas arteriales de mayor calibre se controlan con grapas de titanio. Se despega la porción superior y lateral de la glándula en forma completa, lo que facilita el acceso a su borde inferior, sitio en el que se identifica la vena suprarrenal principal, que se ocluye entre grapas dobles. Después de la ligadura de la vena y de la liberación completa de la glándula, ésta se extrae de la cavidad dentro de una bolsa de plástico estéril a través de uno de los orificios de inserción de los trocares. La figura 43-3 muestra la imagen laparoscópica del área donde se encuentra la glándula suprarrenal izquierda. Para la adrenalectomía derecha se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo y también se flexiona la mesa para ampliar el espacio subcostal. Para la exposición adecuada de la glándula es necesario retraer el lóbulo derecho del hígado en sentido cefalomedial, por lo que se emplean cuatro trocares. La operación se inicia con la sección del ligamento triangular derecho del hígado, tanto en su porción lateral como en la base, elevando el lóbulo derecho hasta lograr que forme un

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 43-2. Paciente colocado en decúbito lateral derecho para la realización de una adrenalectomía izquierda. Con los números se señala el sitio de inserción de los trocares y se muestra también la colocación del cirujano, el ayudante y el monitor.

ángulo de 90° con el riñon. Comienza la disección de la glándula por su borde lateral, se continúa con el polo superior; una vez liberadas las caras anterior y posterior se tracciona la glándula en sentido lateral y se secciona el tejido areolar que existe entre ésta y la vena cava inferior. Se requiere precaución especial en la división de estas pequeñas adherencias ya que los movimientos bruscos pueden ocasionar laceraciones de la vena cava. Se diseca !a vena suprarrenal, que es seccionada entre grapas dobles, y una vez liberada la glándula en forma completa también se extrae del abdomen dentro de una bolsa para operación laparoscópica. En la figura 43-4 se muestra la

Fig. 43-3. Visión laparoscópica de la región de la glándula suprarrenal izquierda una vez movilizado el bazo y desplazado en sentido medial. El laparoscopio se encuentra insertado a través del trocar más medial.

imagen laparoscópica de la región de la glándula una vez elevado el lóbulo derecho del hígado. No se emplean drenajes en forma rutinaria y se cierra la fascia mediante un punto de nailon, así como la piel con un surjete subdérmico de material absorbible 4-0. Se inicia la vía oral al día siguiente de la intervención y una vez que se regularizan las alteraciones metabólicas y hemodinámicas, producto de la liberación de sustancias por el tumor, y se ajustan las dosis de los medicamentos sustitutivos —según el caso—, los enfermos son egresados del hospital; esto generalmente ocurre al tercer día posoperatorio.

Adrenalectomia por laparoscopia

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Fig. 43-4. Visión laparoscópica de la región de la glándula suprarrenal derecha una vez seccionado el ligamento triangular del hígado y elevado el lóbulo derecho hasta formar un ángulo de 90° con el riñon. El laparoscopio se encuentra introducido a través del trocar más posterior.

INDICACIONES Las enfermedades suprarrenales que requieren tratamiento quirúrgico pueden dividirse en dos grandes grupos: hiperplasia y neoplasia. Puede existir hiperplasia tanto de la corteza como de la médula suprarrenal. La primera, en su forma más común, es secundaria a un adenoma hipofisiario productor de ACTH, aunque existe también una variedad primaria, condicionante de hipercortisolismo, conocida como hiperplasia nodular pigmentada. Los casos de hiperplasia adrenocortical que ameritan intervención quirúrgica están invariablemente relacionados con sobreproducción de cortisol y la situación clínica más común es la de enfermos con recurrencia de la enfermedad de Cushing después de hipofisectomía. La hiperplasia de la médula suprarrenal es una entidad rara vinculada a feocromocitomas en individuos con síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo II. Las neoplasias de la glándula suprarrenal también pueden desarrollarse a partir de la corteza o de la médula. Los tumores derivados de la corteza se dividen en cuatro grupos y pueden ser a su vez funcionales o no, tal como se señala en el cuadro 43-1. Los tumores de la médula en el adulto corresponden predominantemente a feocromocitomas y en niños pueden encontrarse ganglioneuromas, neuroblastomas o ganglioneuroblastomas. Desde los primeros informes en la bibliografía se considera que los adenomas corticales productores de cortisol o aldosterona y las glándulas hiperplásicas son susceptibles de tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica2,4 y en forma creciente han aparecido publicaciones que incluyen la ablación de neoplasias de la médula suprarrenal.3,5,6 En el hospital del autor son candidatos a la adrenalectomia laparoscópica todos los pacientes con tumoraciones benignas, sea de la corteza o

de la médula suprarrenal, cuyo diámetro sea menor de 6 cm, así como aquellos casos con enfermedad de Cushing en los que la operación hipofisiaria previa fue fallida. El tratamiento de lesiones malignas por esta vía aún está sujeto a considerable debate, por lo que no se recomienda.7

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

RESULTADOS A pesar de que no existen estudios aleatorios que aclaren la función de la resección Iaparoscópica de las glándulas suprarenales, las series publicadas2-7 y la experiencia personal permiten concluir que las ventajas de la cirugía Iaparoscópica, ampliamente demostradas en el tratamiento de las enfermedades de la vesícula, también son aplicables a la cirugía suprarrenal. Existe prácticamente unanimidad en considerar que la adrenalectomía Iaparoscópica ocasiona menor dolor posoperatorio que cualquiera de los procedimientos tradicionales, que los pacientes son capaces de retornar a sus labores habituales con mayor rapidez y que tiene resultados cosméticos superiores. En el grupo particular de pacientes con hipercortisolismo existe menor riesgo de infección de la herida, que es una de las complicaciones que acompañan con frecuencia a esta entidad. Probablemente el retraso en la aceptación global de la adrenalectomía Iaparoscópica descansa en el hecho de que se han intentado múltiples técnicas. El dominio y conocimiento amplio del abordaje lateral permitirá que un mayor número de cirujanos realice este tipo de intervención en forma rápida y segura.

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Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia Dr. Octavio Castillo

INTRODUCCIÓN La cirugía laparoscópica acapara la atención de todos los cirujanos del mundo y es el tema de mayor discusión en las reuniones científicas de los últimos años. El progreso técnico, el entrenamiento quirúrgico y el desarrollo tecnológico permiten que los cirujanos se aventuren a realizar procedimientos cada vez más complejos, reservados antes sólo para la cirugía tradicional. Nadie pone en duda ahora el valor de la colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la colelitiasis, aunque aún persiste la controversia sobre la indicación para otros procedimientos abdominales y torácicos, y por supuesto en la cirugía oncológica. La urología no es ajena a esta discusión y aunque la primera laparoscopia fue hecha por Nitze en el año 1901 con un cistoscopio, el desarrollo de la cirugía urológica laparoscópica ha sido lento, cuestionado y realizado únicamente en algunos centros alrededor del mundo. La primera laparoscopia urológica se realizó en el año 1976 para localizar un testículo ectópico no palpable.1 En 1990 se publicó la experiencia inicial en varicocelectomía laparoscópica, seguida luego por linfadenectomías pélvicas en cáncer de próstata y más tarde por nefrectomías.2-4 El grupo del autor, en Santiago de Chile, inició su experiencia clínica en cirugía laparoscópica urológica en abril de 1992 y operó en un periodo de tres años y medio más de 400 pacientes. Se efectuó una amplia gama de procedimientos, entre los cuales figuran varicocelectomía, laparoscopia en niños con testículo no palpable, orquiectomías de testículos intraabdominales, linfadenectomías pélvicas en cáncer genitourinario, ureterolitotomías, nefrectomías simples y radicales, resección de quistes renales, operación de la incontinencia urinaria femenina, intervención quirúrgica del reflujo vesicoureteral y operación renal retroperitoneal.5 Para los urólogos, la laparoscopia constituye una vía transperitoneal para solucionar anormalidades retroperitoneales. Ha habido una evolución progresiva desde la varicocelectomía hasta la nefrectomía laparoscópica, lo que permite enfrentar con mayor seguridad la enfermedad urinaria. En este capítulo se describe la técnica que se emplea en la actualidad en la cirugía urológica retroperitoneal. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA La nefrectomía es una técnica quirúrgica conocida en la urología desde hace largo tiempo. Sus indicaciones variaron en la medida que las enfermedades se diagnosticaron y controlaron mejor. Por ejemplo, en los centros urológicos era frecuente practicar nefrectomías por riñon tuberculoso, hidronefrosis infectadas o no, o incluso por atrofia o infección renal secundaria a litiasis. Este procedimiento, que se realizaba con frecuencia por una afección benigna, ha variado significativamente con el tiempo; en la actualidad el cáncer es la principal indicación de nefrectomía. 289

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Aunque sea por causa benigna, la nefrectomía no es un procedimiento simple. Por lo regular se efectúa por lumbotomia y, ocasionalmente, excepto en la cirugía de cáncer, por una laparotomía. Las complicaciones posoperatorias son en general mínimas y la mortalidad es cercana a cero. Sin embargo, el posoperatorio de la lumbotomia es bastante doloroso, aún más si se practica resección costal, y las alteraciones estéticas pueden ser muy acusadas sea por lesión de nervios intercostales, lo que puede provocar flaccidez de la musculatura del flanco con deformación del abdomen, o por una hernia incisional, que en general es compleja y de difícil reparación. Es en estas condiciones que la nefrectomía por laparoscopia se convirtió en una alternativa valiosa frente a la técnica tradicional y confirma las ventajas de la invasión mínima ya demostradas en otras áreas, no sólo en el aspecto estético sino también en lo que respecta a la disminución del dolor posoperatorio y a la morbilidad que acompaña a la lumbotomia. La indicación quirúrgica laparoscópica inicial sólo fue para casos de atrofia renal, sin evidencia de infección u operación previa, sin flbrosis perirrenal, y permitía efectuar un procedimiento sencillo, con disección fácil del pedículo vascular y extracción simple.6 En la medida que aumentó la experiencia y el mayor dominio de la técnica quirúrgica se ampliaron las indicaciones para incluir ríñones de mayor tamaño, realizar nefroureterectomías parciales en casos de doble sistema pieloureteral, practicar la técnica en niños y efectuar la técnica radical por cáncer.

Técnica quirúrgica Las indicaciones preoperatorias son las mismas que para el procedimiento abierto y no se requiere preparación intestinal de rutina. Tampoco se utiliza el catéter ureteral bajo cistoscopia previo a la intervención ya que en la experiencia del autor

no existe dificultad para localizar el uréter cuando éste cruza por delante de los vasos iliacos. Una vez anestesiado, el paciente se coloca en decúbito lateral de 45°, sostenido con tela adhesiva a la mesa de operaciones y un cojín en el dorso (fig. 44-1). En esta posición se gira la mesa hasta dejar al paciente en decúbito dorsal, lo cual permite realizar el neumoperitoneo (fig. 44-2). Para ello se emplea siempre la técnica abierta con una pequeña laparotomía umbilical, a través de la cual se introduce un trocar de Hasson y un sistema óptico de 0o. Se realiza una exploración completa de la cavidad abdominal para luego colocar dos trocares de trabajo. Uno de 10 mm subcostal en la línea medioclavicular y otro de 5 mm en un punto equidistante entre la espina iliaca anterosuperior y el ombligo (fig. 44-3). Estos tres trocares son los clásicos para cualquier operación retroperitoneal y el diámetro de los trocares de trabajo se intercambia según el lado que se va a operar. Instalados los trocares iniciales se coloca la mesa en su posición original, con lo cual el paciente recupera el decúbito lateral. Esto desplaza las asas intestinales en sentido medial y permite iniciar la disección del retroperitoneo al incidir la reflexión peritoneal del colon, el cual también se desplaza hacia la línea media. Después se instalan uno o dos trocares adicionales de 5 o 10 mm en el flanco correspondiente (fig. 44-4). El cirujano trabaja desde el abdomen del paciente y utiliza los trocares de trabajo para manejar una pinza y una tijera de disección, de preferencia la de tipo rotatoria. En el caso de una nefrectomía simple se localiza el uréter y se tracciona con una pinza, lo cual permite su disección en sentido cefálico y medial, con abertura de la fascia de Gerota para controlar el pedículo. Como la disección ocurre a nivel de la pelvis renal, casi siempre se engrapan y seccionan varias ramas arteriales y venosas ya que la sección ureteral se deja para el final. Cuando se trata de una nefrectomía parcial en un caso de doble sistema pieloureteral, es indispensable usar un catéter

Fig. 44-1. Posición lateral para el procedimiento urológico retroperitoneal derecho.

Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia

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Fig. 44-2. La movilización de la mesa permite un decúbito dorsal que facilita la colocación de los trocares abdominales anteriores.

guia en el uréter sano para poder disecar el uréter anormal de su vaina común. La disección continúa hacia el riñon en la misma forma y sólo se controlan los vasos del segmento superior. Se ha practicado la sección del riñon a nivel del parenquima del sistema superior con coagulación bipolar y se deja un pequeño remanente de parenquima adosado al segmento inferior. Para la nefrectomía radical toda la disección transcurre por fuera de la grasa y fascia de Gerota. Como el pedículo renal se controla en el origen de los grandes vasos, para la ligadura de la vena es necesario utilizar el instrumento de endosutura vascular mecánico lineal cortante Endopath (fig.

44-5). Si el tumor es del tercio medio o inferior, no se extirpa la glándula suprarrenal; si es del tercio superior, se incluye la suprarrenal junto con el espécimen que se reseca. El riñon se coloca en una bolsa de polietileno y luego se extrae por uno de los sitios de punción de 10 mm. Cuando se trata de ríñones más grandes o en las nefrectomías radicales, es preferible ampliar un sitio de punción para extraer el órgano completo (fig. 44-6). Al término de la operación se revisa la hemostasia, se revierte el neurnoperitoneo y se retiran los trocares. Se cierra la fascia de las incisiones de 10 mm con sutura absorbible 1-0 y la piel con sutura intradérmica. Todas las incisiones se infil-

Fig. 44-3. Posición de los trócares abdominales anteriores para nefrectomía derecha.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 44-4. Ubicación de trocares anteriores y del flanco para una

tran localmente con bupivacaína al 0.5% para analgesia posoperatoria.

Experiencia clínica Entre noviembre de 1992 y marzo de 1996 se practicaron 48 nefrectomías laparoscópicas con la técnica descrita. En 40 pacientes la indicación fue por causa benigna y en 38 de estos casos se efectuó una nefrectomía total simple y en dos casos una nefroureterectomía del sistema superior por atrofia renal hidronefrótica debida a duplicación pieloureteral. Aquí

Fig. 44-5. Control de la vena renal con el instrumento lineal cortante Endopath en una nefrectomía radical.

se incluye una heminefrectomía en un riñon en herradura (cuadro 44-1). El promedio de edad fue de 30.6 años y se incluyen 12 niños entre 2 y 15 años. El tiempo quirúrgico varió de 35 minutos a cinco horas, con un promedio de 133 minutos (2.2 horas). El tiempo promedio de hospitalización fue de dos días y medio, con límites de uno a cinco días. El procedimiento se pudo completar en 38 pacientes, ya que en dos casos fue necesario convertir en técnica abierta debido a un proceso inflamatorio perinefrítico que dificultó el control adecuado del pedículo renal. Se observaron complicaciones en tres pacientes. Uno desarrolló un hematoma retroperitoneal moderado que requirió

Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia

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Fig. 44-6. Extracción de un riñon luego de nefrectomia radical laparoscópica derecha. En este caso se aprovechó una incisión de McBurney que tenía el paciente.

transfusión de dos unidades de sangre. Otros dos pacientes tuvieron que reoperarse por hemoperitoneo y no se logró identificar el lugar de la hemorragia; la evolución no tuvo complicaciones. No hubo mortalidad quirúrgica temprana ni tardía. En ocho casos se realizó intervención quirúrgica radical que consistió en nefroureterectomía con un segmento vesical en dos pacientes con cáncer de células transicionales de pelvis renal y nefrectomia radical en seis pacientes con adenocarcinoma renal (cuadro 44-2). El promedio de edad en estos pacientes fue de 48 años. El tiempo quirúrgico varió entre 1.3

Cuadro 44-1. Nefrectomia laparoscópica por causa benigna

y cinco horas, con un promedio de dos horas y media. Sólo un individuo requirió transfusión de una unidad de sangre. No se observaron complicaciones ni mortalidad.

Comentario El éxito de la nefrectomia laparoscópica depende de algunos factores que son fundamentales en su ejecución. Aparte de seleccionar los casos más simples en el inicio de la experiencia, esto es, riñones pequeños, sin infección ni operación previa, y en pacientes jóvenes y delgados, los factores quirúrgicos a considerar son la ubicación adecuada de los trocares, la posición del cirujano y ayudantes, la disección del retroperitoneo, la identificación ureteral, el control del pedículo vascular y la

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

La posición del paciente es esencial y la adopción de la posición en decúbito lateral, con rotación de la mesa operatoria según se necesite, ha sido de primordial importancia ya que ello permite obviar la contaminación potencial del campo operatorio al evitar el movimiento del paciente una vez que se colocan los trocares abdominales anteriores. Por otra parte, también permite recolocar al paciente en decúbito dorsal al término del procedimiento para fijar el colon en su posición normal, y eventualmente aislar el retroperitoneo operado. El neumoperitoneo se realiza de rutina con la técnica abierta de minilaparotomía umbilical, con la cual no se tuvo ninguna complicación derivada de la colocación ciega del primer trocar. Una ventaja secundaria de esta técnica abierta es que no se convirtió ningún procedimiento laparoscópico por adherencias secundarias a operación previa. Casi todos los autores con experiencia en nefrectomía laparoscópica utilizan de rutina un catéter ureteral colocado previamente para facilitar la ubicación del uréter.7 Esto parece innecesario ya que no se observan mayores dificultades en la ubicación del uréter si éste se busca en su cruce con los vasos iliacos y sólo se requiere el uso del catéter para localizar el uréter normal en nefroureterectomías en casos de doble sistema pieloureteral, con lo cual se evita una mayor instrumentación del paciente y la prolongación innecesaria de la intervención. El desplazamiento del colon debe ser completo, desde el ciego o colon sigmoide hasta los ángulos hepático y esplénico para lograr buena exposición del pedículo y del polo superior del riñon. Para aislar el pedículo se sigue el uréter hasta la pelvis renal y se aborda a nivel del seno renal. Esto obliga a engrapar por separado varias ramas arteriales y venosas. En casos de intervención quirúrgica radical, el abordaje del pedículo ocurre en el tronco de los vasos, para lo cual es de gran utilidad el empleo del instrumento lineal cortante Endopath; éste permite un control completo de la vena renal, que siempre tiene un mayor diámetro que la arteria, e impide así entrar al seno renal. La extracción del riñon no constituye ningún problema. Al principio se operaron ríñones pequeños que pudieron extraerse con la misma técnica con que se exterioriza la vesícula biliar, a través de uno de los sitios de punción de 10 mm, y se colocaba siempre en una bolsa de polietileno. En el caso de ríñones más grandes y en cirugía oncológica es preferible ampliar uno de los sitios de punción, con una incisión de 3 a 7 cm, con el fin de extraer íntegro un riñon adulto completo para su estudio anatomopatológico adecuado (fig. 44-7). La experiencia en cirugía radical laparoscópica por cáncer renal es limitada. Al principio se pensó que la cirugía laparoscópica debía estar limitada sólo a pacientes con afección renal benigna, dado que existen tres problemas potenciales relacionados con tratamiento de lesiones malignas renales: dificultad para incluir la glándula suprarrenal al momento de la nefrectomía, posibilidad de diseminación intraperitoneal de células tumorales e imposibilidad de estadiflcar adecuadamente la enfermedad. Se ha usado, sin embargo, la vía laparoscópica en casos seleccionados ya que no es necesario incluir la glándula suprarrenal en tumores ubicados en los dos tercios inferiores y no es difícil extirparla si esto fuera necesario. La diseminación intraperitoneal es inexistente pues la disección se practica por fuera de la fascia de Gerota y el riñon se extrae en una bolsa de plástico sin fragmentar, lo cual además permite

Fig. 44-7. Nefrectomía radical laparoscópica. Se observa el riñon con toda la grasa de Gerota, incluida la glándula suprarrenal.

una adecuada estadificación. Hasta el momento se ha limitado la nefrectomía radical laparoscópica, con éxito, a tumores pequeños T1, pero el lugar definitivo en la cirugía en tumores renales más grandes debe esperar la prueba del tiempo. La experiencia del autor en nefrectomía laparoscópica ha sido muy satisfactoria y hoy en día es la técnica de elección en nefrectomías por enfermedad benigna y en algunos tumores renales. Los buenos resultados se deben sobre todo a que su aplicación ha sido un proceso riguroso y gradual de entrenamiento del equipo quirúrgico y a la selección adecuada de los pacientes. MARSUPIALIZACION LAPAROSCÓPICA DE QUISTES RENALES Los quistes renales simples son las lesiones tumorales más frecuentes del riñon. Los exámenes diagnósticos como la ecografía y la tomografía computadorízada demuestran de rutina pequeños quistes clínicamente insignificantes en uno o ambos ríñones de pacientes adultos. La frecuencia de los quistes renales simples aumenta con la edad y son raros en niños, en quienes pueden alcanzar gran tamaño.8-9

Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia

Casi todos los quistes renales simples son asintomáticos y no requieren tratamiento quirúrgico. En ocasiones, en pacientes con dolor lumbar, hipertensión, obstrucción del sistema colector, compresión grave del uréter, infección, hemorragia quística o diagnóstico diferencial dudoso con una lesión maligna, se requiere un tratamiento más agresivo. Algunas alternativas de tratamiento son la técnica abierta, la punción percutánea con inyección de soluciones esclerosantes o la intervención quirúrgica percutánea. La técnica de destechamiento o marsupialización laparoscópica ha sido empleada con éxito en el tratamiento de quistes renales con indicación quirúrgica.10

Técnica quirúrgica El paciente se coloca en decúbito lateral y bajo anestesia general se induce el neumoperitoneo por punción a nivel de la cicatriz umbilical o con la técnica abierta. Se coloca un trocar umbilical de 10 mm, por el cual se introduce un sistema óptico de 0o conectado a la videocámara. Se inserta un trocar de 10 mm subcostal y otro de 5 mm en la fosa iliaca ipsolateral (fig. 44-8) y a través de ellos se introducen pinzas y tijeras de trabajo. Se realiza la liberación completa de la reflexión peritoneal del colon para exponer el retroperitoneo. Una vez que el colon se desplaza a la línea media, se pueden colocar uno o dos trocares de 5 mm en el flanco, a nivel de la línea axilar media. Tras identificar el riñon, se abre la fascia de Gerota y se diseca la superficie quística. En este momento se realiza la punción del quiste y el líquido se envía para estudio citoquimico (fig. 44-9, color, encarte 2). Con la ayuda de tijeras o gancho conectados a la electrocoagulación se extirpa la membrana quística desde su unión al riñon y se realiza hemostasia simultánea de los bordes (fig. 44-10, color, encarte 2). Se extrae la membrana del quiste para enviarla a estudio histológico y

Fig. 44-8. Posición de los trócares para la marsupialización laparoscópica de un quiste renal derecho.

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se explora con cuidado la cavidad residual (fig. 44-11, color, encarte 2). Se revisa la hemostasia y se evacúa el neumoperitoneo. Se sutura la fascia de los sitios de punción de 10 mm y se infiltran con bupivacaína al 0.5%. Esta operación puede ser completamente efectuada también por vía extraperitoneal, para lo cual se emplea un balón de disección que se describe más adelante en este capítulo.

Experiencia clínica La cirugía laparoscópica del quiste renal fue uno de los primeros procedimientos que practicó el grupo del autor a nivel retroperitoneal y es una de las técnicas más simples. Esta experiencia hasta julio de 1996 incluye 18 pacientes, con un promedio de edad de 51.4 años (cuadro 44-3). La indicación quirúrgica más frecuente fue por dolor abdominal. Hay seis casos catalogados como quistes complejos en los estudios radiológicos, de los cuales en cuatro la laparoscopia demostró un adenocarcinoma renal. Dos de ellos se convirtieron en técnica abierta para efectuar una nefrectomía parcial y una radical, y en los otros dos se realizó una nefrectomía radical por laparoscopia. En esta serie no se observaron complicaciones ni mortalidad. No hay casos de recidiva del quiste.

Comentario Tanto en niños como en adultos los quistes son por lo general asintomáticos y se descubren incidentalmente en estudios ecográficos, de tomografía computadorizada o durante pielografías efectuadas por algún problema abdominal o urológico distinto. Los quistes renales simples varían considerablemente de tamaño, desde los menores de 1 cm hasta los

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Cirugía laparoscópica y tomcoscópica

Cuadro 44-3. Procedimiento laparoscópico por quiste renal

mayores de 10 cm. Debido a que los quistes aumentan con la edad, se les considera como una lesión adquirida. La frecuencia de los quistes renales simples, demostrada por tomografía computadorizada, es de 2096 a la edad de 40 años y aproximadamente de 33% después de los 60 años." El diagnóstico puede obtenerse con bastante seguridad mediante ecografía, de acuerdo con los siguientes criterios: ausencia de ecos internos, pared lisa y de definición clara, buena transmisión del ultrasonido a través del quiste con potenciación acústica posterior y una forma esférica o ligeramente ovoidea. Si se cumplen todos estos requisitos la probabilidad de malignidad es muy baja. Ante la presencia de tabicaciones, márgenes irregulares, calcificaciones u otras áreas sospechosas, se requiere mayor valoración con tomograña computadorizada, con o sin punción evacuadora, o resonancia magnética. Los criterios de la tomografía computadorizada para el diagnóstico de quiste simple son similares a los de la ecografía, aunque se añade el estudio de la densidad del quiste que varía de -10 a +20 unidades Hounsfield, que es similar a la densidad del agua, y sin que ocurra reforzamiento del contenido después de la inyección de contraste. El diagnóstico diferencial encuentra dificultades para diferenciar entre una lesión tumoral y un quiste multilocular del riñon, el cual es relativamente infrecuente. El quiste multilocular es una lesión unilateral localizada compuesta de varios espacios quísticos separados entre sí por delgados tabiques que no contienen elementos renales y sin comunicación con el sistema colector.12 Aunque por lo regular los quistes renales son asintomáticos y no requieren ningún tratamiento específico, en ocasiones suelen manifestarse por una masa abdominal, con o sin dolor, pueden tener hematuria secundaria a rotura hacia el sistema pielocaliceal, hipertensión secundaria a isquemia renal

segmentaria, hemorragia intraquística, infección, asi como también obstrucción pielocaliceal o atrofia renal progresiva por compresión del parénquima. Todas estas entidades pueden ameritar atención más agresiva. El tratamiento de los quistes renales simples, complicados o sintomáticos consiste en la exploración quirúrgica con "destechamiento", para lo cual se reseca la pared del quiste y se fulguran los márgenes. El quiste debe inspeccionarse en todo su interior y deben recogerse muestras para biopsia de las áreas sospechosas de la pared, ya que en ocasiones pueden tener un tumor en la pared, aunque esta situación es poco frecuente. La resección percutánea de los quistes renales es un método poco invasivo que ha sido empleado con éxito variable (50%), con recurrencia quística en un 30 y 20% de quistes residuales.13 La vía laparoscópica es superior a la percutánea debido a que permite una disección e identificación precisas del límite quístico y el parénquima renal normal. Es también posible la extirpación completa de la pared y se logra una mejor visión amplificada de la superficie interna del quiste. El tratamiento por vía laparoscópica de los quistes sintomáticos ofrece una alternativa a la técnica abierta, ya que la cirugía laparoscópica del quiste renal es un procedimiento efectivo. Sus ventajas más significativas son el mínimo dolor posoperatorio, ausencia de cicatrices abdominales, disminución de pérdida sanguínea, excelente visión y fácil hemostasia, corta estancia hospitalaria y recuperación rápida en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos y con la técnica percutánea. URETEROLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA El tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria ha tenido cambios notables en la última década. El primero de ellos fue el abordaje endourológico que permitió la fragmentación directa y extracción del cálculo mediante ureteroscopia ascendente o técnica percutánea renal translumbar. La aparición de la litotripsia extracorpórea por ondas de choque constituyó una revolución en la atención de la litiasis urinaria y desplazó en corto tiempo a las técnicas endourológicas en el tratamiento primario de la litiasis ureteral; en la actualidad es el método de elección.14-15 A pesar de estos avances quirúrgicos y tecnológicos persisten algunas anormalidades en las que la técnica tradicional tiene una indicación precisa, ya sea como tratamiento inicial o como alternativa de otros procedimientos menos invasivos pero fallidos. No obstante, se ha aplicado la modalidad laparoscópica incluso en estos casos especiales.

Técnica quirúrgica En el caso de cálculos localizados en el tercio inferior del uréter, el paciente se coloca en posición de litotomía modificada. El neumoperitoneo se establece con técnica abierta y se inserta un trocar de 10 mm en posición umbilical para un sistema óptico de 0o. Los trocares adicionales, de 5 a 10 mm, se introducen en las siguientes posiciones: uno suprapúbico y dos en el flanco donde se encuentra el cálculo. En el caso de los

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cálculos del tercio medio del uréter la posición del paciente y la ubicación de los trocares son similares a las empleadas en la técnica laparoscópica renal. Se incide el corredor parietocólico para liberar el colon hasta localizar el uréter, que se identifica de inmediato al cruzar sobre los vasos iliacos. El uréter se aisla y tracciona con una cinta para facilitar la disección distal y evitar la migración del cálculo. Se practica una ureterotomía con tijera fina o bisturí sobre el cálculo (figs. 44-12 y 44-13, color, encarte 2) y se extrae por el trocar de 10 milímetros. Es opcional instalar una sonda ureteral en doble J guiada por vía laparoscópica; luego se sutura el uréter con puntos separados o continuos de ácido poliglicólico 4-0. Se deja un drenaje cerrado que se exterioriza por uno de los sitios de punción de 5 mm y se retroperitoniza el uréter aproximando el colon a la pared lateral con grapas metálicas.

Experiencia clínica Se han tratado 10 pacientes con límites de edad de 30 y 74 años (cuadro 44-4). En ocho de ellos la cirugía laparoscópica se indicó como tratamiento primario y en dos por fracaso de la endourología y la litotripsia extracorpórea, respectivamente. El tiempo operatorio promedio fue de 84 minutos. El cierre ureteral se efectuó con puntos separados y nudos extracorpóreos en ocho casos, sutura continua en uno, y en otro no se practicó sutura de la ureterotomía (sólo se dejó un catéter ureteral) (cuadro 44-5). No se observó fuga de orina por la ureterotomía. La pielografía de control fue normal en todos los pacientes. En un caso se demostró un fragmento residual pequeño del cálculo que se extrajo por ureteroscopia. No es necesario dejar un catéter tutor ureteral de rutina en el posoperatorio.

Comentario La técnica abierta de la litiasis urinaria constituye hoy día un método de excepción en el tratamiento quirúrgico de este tras-

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torno. La endourología y la litotripsia extracorpórea solucionan en conjunto o por separado más del 95% de estos casos y ofrecen además menor morbilidad quirúrgica y una rehabilitación rápida de los pacientes. El procedimiento abierto se limita a situaciones muy especiales, como el tamaño desmedido del cálculo o estenosis ureteral, litiasis intrarrenal, litiasis múltiple e infección concomitantes. Tales anormalidades constituyen una excepción real y deben abordarse con las técnicas tradicionales, aunque el autor consideró que podían resolverse con la modalidad laparoscópica. Aun cuando la experiencia general en ureterolitotomía laparoscópica es limitada,16,17 el entrenamiento de este grupo ha permitido realizar el abordaje ureteral sin complicaciones y solucionar la afección litiásica. Asimismo se realizó una sutura ureteral impermeable, que en el último caso fue totalmente intracorpórea. A pesar de que la laparoscopia es una indicación excepcional en el tratamiento quirúrgico de la litiasis urinaria, constituye una mejor alternativa en los casos con indicación de técnica abierta. No sólo mejora el aspecto estético, al evitar la cicatriz abdominal, sino que supera todas las ventajas de la operación urológica de invasión mínima de la litiasis urinaria, como la endourología y las ondas de choque, que son los tratamientos de elección en esos casos. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LUMBOAORTICA POR LAPAROSCOPIA El cáncer testicular es en la actualidad una neoplasia con alta tasa de curación. Ello es resultado de estadificaciones más seguras, seguimiento adecuado y quimioterapia efectiva con esquemas triples que incluyen cisplatino. El tratamiento de los tumores testiculares diferentes del seminoma sufrió cambios notables en los últimos tiempos. Esta enfermedad se trataba inicialmente con disección retroperitoneal lumboaórtica bilateral18 y por arriba del hilio renal y se lograba una tasa de curación superior al 40% sin otros tratamientos adicionales; sin embargo, la morbilidad era alta, con complicaciones tan serias como la pérdida de la eyaculación en una población en edad fecunda.19

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Cuadro 44-5. Ureterolitotomía laparoscópica

El estudio de los patrones de diseminación ganglionar determinó que las áreas de metástasis ganglionares eran bastante constantes: para tumores del lado derecho el sitio primario de metástasis es la zona intercavoaórtica, y para los del lado izquierdo es la zona preaórtica y paraaórtica izquierda. Esto obligó a modificar los límites de la disección lumboaórtica, con lo cual disminuyó en forma significativa la morbilidad.20 La atención de estos tumores resultó más controversial con la aparición de los protocolos de seguimiento y quimioterapia tardía ante el diagnóstico de metástasis. La probabilidad de desarrollo tardío de metástasis es cercana a 30%, por lo que una disección lumboaórtica modificada, con baja morbilidad, puede diagnosticar en forma temprana a este grupo de pacientes, lo cual mejora los resultados a largo plazo. Por esta razón se evalúa en forma prospectiva la posibilidad de practicar la linfadenectomía lumboaórtica modificada por vía laparoscópica.

Técnica quirúrgica El paciente se coloca en posición lateral de 45° con el lado a operar hacia arriba, tal y como se utiliza para la técnica renal laparoscópica, y se fija con cintas adhesivas a la mesa de operaciones. Para el neumoperitoneo se emplea de rutina la técnica abierta; se practica una incisión semilunar en la cicatriz umbilical y se seccionan con tijera la aponeurosis y el peritoneo para entrar a la cavidad peritoneal bajo visión directa. Ello evita la lesión del intestino que se encuentra apoyado sobre la pared abdominal, debido a la posición del paciente, y en ningún caso prolonga el tiempo operatorio; además, es también de utilidad cuando hay antecedentes de operación previa. Se utiliza el trocar de Hasson a través del cual se insufla el abdomen y se introduce el sistema óptico para inspeccionar la cavidad abdominal. Los trocares operatorios se localizan de la siguiente forma: un trocar de 11 a 12 mm en posición subcostal, otro de 5 mm en la fosa iliaca ipsolateral, línea medioclavicular, y otro más de 5 mm en el flanco para disección derecha. Para la incisión izquierda sólo se invierte la posición de los trocares

de trabajo. Los trocares del flanco se colocan después de liberar el colon. La intervención comienza con la liberación completa del colon desde el ángulo hepático o esplénico hasta la pelvis, con lo cual el colon e intestino delgado caen por su propio peso hacia la línea media, y se expone el retroperitoneo. Para esta disección es de gran ayuda la endotijera rotatoria con coagulación monopolar, que permite sección y coagulación de tejidos en forma simultánea. Se requiere una coagulación meticulosa, ya que la acumulación de pequeñas cantidades de sangre en el retroperitoneo disminuye la transmisión de la luz y dificulta la visión. Luego de exponer el retroperitoneo se identifican la vena cava inferior, la aorta, la vena renal, el polo inferior del riñon y el uréter; estos puntos constituyen los límites de la operación retroperitoneal, de acuerdo con la descripción clásica para la disección retroperitoneal modificada que preserva los nervios.21,22 El siguiente paso consiste en identificar y disecar el cordón espermático ipsolateral, desde el anillo inguinal profundo hasta su llegada a los grandes vasos. Luego se incide el uréter desde el nivel de los vasos iliacos hasta el polo inferior del riñon, lo cual delimita el borde lateral de la disección. Se reconoce el hilio renal y se diseca el tejido ganglionar hacia abajo, por encima de los grandes vasos, para alcanzar el nivel de la arteria mesentérica inferior y continuar hacia la bifurcación iliaca ipsolateral, lo que constituye el límite distal (fig. 44-14, color, encarte 2). El tejido obtenido se extrae en una bolsa de polietileno a través de uno de los orificios de los trocares de 10 mm. Después de la disección se revisa la hemostasia, se evacúa el neumoperitoneo y se retiran los trocares bajo visión directa. Se cierra la aponeurosis de los orificios de los trocares con sutura reabsorbible y se infiltran todos con bupivacaína al 0.5%.

Experiencia clínica Sólo se seleccionan para disección lumboaórtica laparoscópica a pacientes con tumores testiculares diferentes del semino-

Cirugía urológica retroperitoneal por laparoscopia

ma en estadio clínico 1, esto es, con marcadores tumorales (proteína fetal alfa, subunidad beta de gonadotropina coriónica) y radiología (TAC de tórax, abdomen y pelvis) normales. La serie del autor consta de 22 pacientes con límites de edad de 17 a 42 años (cuadro 44-6). Se realiza en ellos una disección limitada según el lado del tumor testicular original y no se incide por detrás de los grandes vasos. En general se seccionan muy pocas ramas lumbares. El tiempo operatorio promedio fue de 2.4 horas, con hemorragia mínima y hospitalización promedio de dos días. No se observaron complicaciones con el procedimiento y ningún caso se convirtió en técnica abierta. Todos los pacientes conservaron la eyaculación. En siete de 22 pacientes (31.8%) se encontraron metástasis microscópicas en el tejido extraído, por lo que todos ellos se trataron con dos ciclos de quimioterapia triple. El promedio de seguimiento es de 22.1 meses, con límites de seis a 33 meses, y no se presentó ningún caso de recurrencia de la enfermedad.

Comentario Las tasas de sobrevida en pacientes con tumores testiculares de grado bajo diferentes del seminoma se elevaron en las últimas décadas; en la actualidad es mayor del 90%. Esta cifra es el resultado directo del abordaje multidisciplinario que emplea una combinación de quimioterapia triple y resección quirúrgica. Aunque la morbilidad de la linfadenectomía retroperitoneal clásica es baja, la infecundidad secundaria a disfunción eyaculatoria es frecuente, lo que ha llevado al empleo de pro-

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tocolos de observación con seguimiento estricto en lugar de la linfadenectomía retroperitoneal lumboaórtica en el tratamiento de tumores testiculares en estadio clínico A. Sin embargo, aunque se logra un 9996 de pacientes libres de enfermedad, la recurrencia alcanza un 35.2%, en especial a nivel retroperitoneal. La reducción en los límites de disección lumboaórtica y la incisión meticulosa que preserva las fibras nerviosas alrededor del tejido linfático conserva la eyaculación en un 88 a 100% de los pacientes; además, se mantiene la eficacia terapéutica de la linfadenectomía, lo cual puede reproducirse con la técnica laparoscópica. La experiencia mundial en disección retroperitoneal laparoscópica en cáncer del testículo es aún limitada. La mayor serie publicada corresponde a una experiencia multiinstitucional en 20 pacientes, de los cuales se completó la intervención quirúrgica en 18.16 En seis sujetos (30%) hubo complicaciones importantes, que en tres de ellos se resolvieron con una laparotomía de urgencia. Esto es propio del aprendizaje de un procedimiento laparoscópico de mayor complejidad. Una revisión reciente de la bibliografía mundial, incluida en siete comunicaciones, resume la experiencia con 45 pacientes. El tiempo operatorio varió entre 3.5 y 8.5 horas, la estancia hospitalaria fue de uno a cinco días y el número de ganglios recuperados fue de 2 a 29. La tasa de complicaciones fue superior al 25%, aunque debe tomarse en consideración que se incluyeron pacientes en estadio 2. Los resultados de la serie del autor se correlacionan favorablemente con los otros centros. La experiencia inicial permite afirmar que la disección ganglionar retroperitoneal laparoscópica es una técnica que

Cuadro 44-6. Linfadenectomía lumboaórtica laparoscópica en cáncer de testículo

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reproduce los resultados de la linfadenectomía clásica en términos de detección de metástasis, pero debe determinarse todavía si también conserva sus beneficios terapéuticos. Mientras no se demuestre esto último, la disección ganglionar laparoscópica como procedimiento de estadificación, y por lo tanto la detección de micrometástasis, debe ir seguida de una quimioterapia efectiva.

sobre una sonda Nélaton núm. 16 (figs. 44-15 y 44-16). La disección del espacio retroperitoneal se logra con la distensión del balón con 800 ml de suero fisiológico. Una vez retirado el balón se coloca un trocar de Hasson a través del cual se introduce un sistema óptico de 0o. Con éste se rechaza el peritoneo bajo visión directa y se logra un mayor espacio que se mantiene distendido con CO2 a una presión de 10 a 12 mmHg. Los trocares adicionales de trabajo se colocan según el procedimiento a realizar.

RETROPERITONEOSCOPIA La cirugía laparoscópica ha ocupado la atención de los cirujanos en todas las áreas de la cirugía abdominal. En urología su desarrollo ha sido más lento que en la cirugía digestiva; una razón que explica esto es que la vía laparoscópica involucra un procedimiento transperitoneal para abordar la enfermedad retroperitoneal. La cirugía renal y suprarrenal clásicas se practican a través de una lumbotomía, mediante acceso simple y expedito al área renal, lo que evita ingresar a la cavidad peri-toneal. La posibilidad de abordar directamente el retroperitoneo tendría la ventaja de impedir el daño a estructuras intestinales y vasculares, y permitiría el acceso directo a estructuras retroperitoneales como el riñon y las suprarrenales. Con este propósito se aplica la técnica quirúrgica por retroperitoneoscopia para tratar algunos problemas renales.

Técnica quirúrgica Para la cirugía del área renal el paciente se coloca en posición de lumbotomía clásica. Se practica una incisión de 2 cm en la línea media axilar, entre el reborde costal y la cresta iliaca, y se separan las fibras musculares hasta llegar a la fascia lumbar. Se abre la fascia y se diseca ligeramente el espacio retroperitoneal. Se introduce un balón de disección, que se hace con el dedo medio de un guante quirúrgico núm. 8 anudado

Experiencia clínica Con esta técnica se intervinieron 15 pacientes: siete resecciones de quistes renales, seis nefrectomías, una suprarrenalectomía y una biopsia renal (cuadro 44-7). No se observaron complicaciones derivadas de la disección con el balón, con excepción de dos casos en los que el balón se rompió. En estas circunstancias se aspiró el contenido líquido y se sustituyó el balón de disección. En una paciente con perinefritis se encontraron adherencias del peritoneo que impidieron la liberación completa del espacio retroperitoneal. Al colocar uno de los trocares de trabajo se produjo una laceración del peritoneo, el CO2 se filtraba a la cavidad perito-neal y colapsaba el retroperitoneo. Esto se solucionó insertando un trocar adicional en el peritoneo y aspirando ocasionalmente el CO2. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 minutos para las nefrectomías (límites de 90 a 210 minutos), de 63.5 minutos para la resección de quistes renales (límites de 60 a 90 minutos), de 30 minutos para la biopsia renal y de 120 minutos para la suprarrenalectomía. La única complicación quirúrgica en la serie de nefrectomías fue una hemorragia posoperatoria que obligó a la exploración abierta seis horas después. Se trataba de un paciente con gran hidronefrosis secundaria a estenosis pieloureteral en el cual la disección fue muy laboriosa.

Fig. 44-15. Balón de disección retroperitoneal formado con el dedo medio de un guante quirúrgico 8 y una sonda Nélaton 16.

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Fig. 44-16. Balón de 800 ml.

Comentario La cirugía renal laparoscópica gana cada vez más adeptos; a ello contribuyen sus resultados, la evolución óptima de los pacientes y la morbilidad menor. Aunque la curva de aprendizaje es lenta, el procedimiento tiende a convertirse en una técnica quirúrgica más.23 La experiencia favorable con la cirugía renal por vía transperitoneal llevó al autor a intentar reproducir esta técnica por la vía retroperitoneal, con el propósito de conservar las ventajas de la lumbotomía.

Cuadro 44-7. Retroperitoneoscopia

La disección lograda con el balón es óptima, siguiendo la técnica descrita por Gaur;24 ésta permite un espacio adecuado para trabajar y sin hemorragia, aunque algunos autores prefieren la punción directa del retroperitoneo con la aguja de Veress y la disección inicial con CO2.25 La colocación de los trocares de trabajo es distinta respecto de la técnica laparoscópica y debe tenerse cuidado ya que puede penetrarse el peritoneo accidentalmente y lesionar una viscera intraabdominal. El espacio retroperitoneal se mantiene en forma adecuada con CO2 a una presión no mayor de 12 mmHg, y es impor-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

tante no ocasionar una laceración del peritoneo debido a que el paso del aire a la cavidad peritoneal colapsa el retroperitoneo. Si fuera el caso, la complicación se resuelve con un trocar adicional intraperitoneal o aguja de Veress; de ese modo el aire que entra en el peritoneo se libera al exterior, con lo cual se mantiene adecuadamente distendido el espacio retroperitoneal. La primera nefrectomía laparoscópica se practicó por vía intraperitoneal y constituye la técnica más empleada por los urólogos. Sin embargo, con la técnica descrita aquí se puede efectuar parte de la operación renal por vía extraperitoneal, con lo cual se incorporan las ventajas de la técnica laparoscópica y de la vía retroperitoneal lumbar tradicional en urología. Una desventaja de este procedimiento consiste en que el espacio de trabajo es menor; esto dificulta la nefrectomía en casos de ríñones grandes e impide realizar una nefroureterectomía completa. En la opinión del autor este abordaje está indicado especialmente én la cirugía del quiste renal y en la nefrectomía de ríñones pequeños o atrofíeos. BIBLIOGRAFÍA 1. Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E y col. Diagnosis of bilateral ab dominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976;8:3337. 2. Sánchez de Badajoz E, Díaz F. Vara C. Endoscopic varicocelectomy. J Endourol 1990;4:371. 3. Schuessler WW, Vancaille TG, Reich H y col. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cáncer. J Urol 1991; 145:988-991. 4. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ y col. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146:278-282. 5. Castillo O, Wóhler C. Cirugía laparoscópica urológica. En: Ciru gía laparoscópica. Sociedad de Cirujanos de Chile, Santiago: Me diterráneo 1993:177-184. 6. Castillo O, Van Cauwelaert R, Wóhler C y col. Nefrectomía lapa roscópica: comunicación de 2 casos. Rev Méd Chile 1993; 121:927931. 7. Clayman RV, Kavoussi LR, McDougall EM y col. Laparoscopic ne phrectomy. a review of 16 cases. Surg Lap Endose I992;2:29-34.

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Tratamiento laparoscópico de la obesidad mórbida con banda gástrica ajustable Dr. Armando Castillo González Dr.Gustavo Ramírez Wiella Dr. Rafael Alvarez Cordero

ANTECEDENTES El tratamiento quirúrgico de la obesidad sufrió varios cambios en los últimos cuarenta años; muchos cirujanos diseñaron diversas técnicas para controlar el peso excesivo de los pacientes que ocasiona graves problemas de salud. Kremer y colaboradores, en 1954,1 practicaron la primera derivación intestinal en algunos pacientes, con buenos resultados, después de evaluar las técnicas utilizadas en animales de laboratorio. La técnica tuvo una enorme popularidad (se realizaron decenas de miles de operaciones de este tipo en Estados Unidos), pero se observó que algunos enfermos desarrollaban complicaciones indeseables como litiasis urinaria, esteatosis hepática, desnutrición, y otras, por lo que el procedimiento dejó de utilizarse. En 1966 Masón introdujo la cirugía bariátrica "restrictiva", que pretendía reducir la capacidad del estómago; esta técnica, que se aplicó a seis pacientes obesos, incluía una derivación gástrica semejante a una gastrectomía tipo Billroth II, pero sin extirpar el estómago restante.2 El procedimiento, y otros similares que se desarrollaron en los años subsecuentes, permitieron que miles de enfermos con obesidad grave recibieran el beneficio de la intervención quirúrgica y corrigieran de esa manera el exceso de peso. Este es el origen de la cirugía bariátrica, una subespecialidad quirúrgica que corrige el problema de la obesidad en individuos especialmente seleccionados. Puesto que la obesidad es un problema de salud pública que afecta a un gran porcentaje de la población adulta (p. ej., en México el 21.5% de la población padece obesidad crítica con un índice de masa corporal mayor de 303), la cirugía de la obesidad adquirió una gran importancia en los últimos lustros. Muestra de ello son los textos de tratamiento integral médico-quirúrgico del paciente obeso, como el publicado por Dietel y colaboradores4 o el Atlas de cirugía de la obesidad editado en México por Alvarez Cordero.5 Por otra parte, debe admitirse que no siempre las técnicas quirúrgicas descritas para controlar la obesidad recibieron una evaluación adecuada; un estudio realizado por Fobi mostró que existen —o se han informado en revistas médicas diversas— más de 43 técnicas quirúrgicas, aunque sólo unas cuantas son confiables, reproducibles y seguras.6 En 1991 se reunieron los expertos de los institutos nacionales de salud de Estados Unidos para evaluar las técnicas de cirugía gastrointestinal para tratar la obesidad; ellos confirmaron lo que los cirujanos bariátricos sabían desde los años sesenta: a) la obesidad avanzada es una enfermedad mortal que ocasiona graves problemas a diversos órganos y sistemas y que recrudece afecciones como la hipertensión, diabetes, lesiones osteoarticulares, y otras; b) el procedimiento quirúrgico es el tratamiento de elección en la obesidad crítica, y c) las técnicas quirúrgicas con mejores resultados son las derivaciones gástricas y las gastroplastias verticales con sus variantes.7 Esta reunión redujo notablemente la reticencia de algunos médicos y cirujanos a la cirugía bariátrica y estimuló a los cirujanos de la obesidad a continuar su trabajo. 303

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Cirugía laparoscópica y tomcoscópica BANDAJE GÁSTRICO

de la salida del estómago, para corregir las desviaciones encontradas en uno u otro sentido.

Algunas consideraciones históricas Entre las técnicas descritas para restringir la capacidad gástrica, Peloso y Wilkinson informaron desde los años 70 sobre el uso de una banda gástrica rígida, de nailon, que cerraba la parte superior del estómago y producía un "reloj de arena".8 Años después, Molina, de Houston, y Kolle, de Oslo, popularizaron el uso de una banda gástrica rígida que se colocaba a través de una pequeña incisión, casi por palpación del estómago; sólo Kolle publicó sus resultados.? Posteriormente se advirtió que muchas de esas bandas migraban, por no estar fijas, o penetraban el estómago por perforación y erosión de la pared gástrica. Con objeto de disminuir su agresividad a los tejidos, la banda de nailon se recubrió con dacrón, y después se empleó el propio tubo de dacrón, solo, para realizar el bandaje gástrico,10 técnica que se difundió en Escandinavia y Australia. Años después, diversos informes mostraron porcentajes variables de erosión de la pared gástrica: 4% con nailon, 1396 con politetrafluoretileno (Goretex) y menos de 196 con silicón. Backman fue el primero que intentó mejorar los resultados de los bandajes gástricos con un dinamómetro para cuantificar con precisión el diámetro del estómago encerrado en la banda," lo que mejoró los resultados, sobre todo a largo plazo. En los años 80 Kuzmak efectuó un trabajo muy cuidadoso, en un grupo grande de pacientes, en el que mostró buenos resultados con una banda no inflable de silicón,12 en tanto que Náslund midió con cuidado el tamaño del espacio gástrico y lo relacionó con la pérdida de peso.13 El propio Kuzmak publicó después un trabajo en el que pondera el uso de una banda gástrica ajustable y en el cual predice la utilización de técnicas laparoscópicas.14 Belachew16,17 en 1994 y Favretti17en 1995 publicaron su experiencia en cientos de pacientes operados por laparoscopia a quienes se les colocó una banda gástrica ajustable. En el IX Simposio Internacional de Cirugía de la Obesidad, realizado en Estocolmo en octubre de 1995, se presentaron 19 trabajos (casi el 2596) que informaron los resultados en cerca de dos mil pacientes obesos operados por laparoscopia con la banda gástrica ajustable.

Objetivo de la técnica La banda gástrica ajustable tiene por objetivo crear en el fondo del estómago, en la porción más proximal al hiato esofágico, un pequeño reservorio de no más de 30 ml de capacidad, con una salida hacia el resto del estómago no mayor de 1.3 a 1.5 cm de diámetro; esto provoca un efecto de estómago pequeño, con saciedad temprana-, el paciente ingiere pocas calorías, mejora sus hábitos alimentarios y baja de peso. La finalidad de esta técnica es, además, no traumatizar, cortar, engrapar o suturar ningún segmento del aparato digestivo y realizar el procedimiento con mínima invasión. Finalmente, gracias a la posibilidad de ajustar la banda, la técnica también regula en los meses posteriores el tamaño

Descripción de la banda gástrica ajustable La banda gástrica ajustable* consiste en un anillo de elastómero de silicón de 13 mm de ancho que forma, una vez cerrado, una circunferencia inferior de 9.75 o 10 cm. En su interior posee una sección inflable con capacidad de 2 a 5 ml con la que se regula el neoestoma gástrico. La banda tiene incorporado un tubo, también de silicón no acodable, de 50 cm de largo con un tapón aplanado (end-plug) que cierra el tubo y facilita las maniobras de colocación de la banda. La banda incluye un reservorio de calibración semejante a los utilizados para quimioterapia que permite el ajuste percutáneo de la misma (fig. 45-1). El sistema de banda gástrica ajustable incluye además un tubo de calibración, que es una sonda nasogástrica de doble luz cuyo extremo sirve para comprobar el tamaño del estoma gástrico, y cuyo globo inflable permite medir el tamaño de la bolsa gástrica que se forma con la banda. El equipo cuenta con un sensor electrónico, el gastroestenómetro, que calibra con precisión el estoma gástrico a través de la sonda nasogástrica de doble luz. El sistema se completa con un instrumento de cierre de la banda, que está especialmente diseñado sólo para ese tiempo quirúrgico; se aconseja además incluir en el equipo un disector laparoscópico, que facilita las maniobras de disección y paso de la banda por detrás del estómago. TÉCNICA QUIRÚRGICA

Anestesia El paciente recibe anestesia general convencional; debe recordarse que en casos de obesidad grave: a) la inducción puede ser difícil, b) la intubación puede ser laboriosa debido a la ubicación de la laringe, c) es frecuente el espasmo bronquial que determina hipoxia aun con intubación adecuada y d) el estómago, incluso con ayuno de varias horas, puede tener restos de alimentos que pueden regurgitar en la inducción, por lo que debe contarse con un equipo de aspiración.

Posición El paciente se coloca en posición de litotomía, con la mesa en posición de Fowler. Es muy importante que al flexionar caderas y rodillas no se produzcan presiones en sitios críticos que puedan afectar al paciente. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente, el primer ayudante a su izquierda y el segundo a su derecha.

*LapBand, desarrollada y registrada por Inamed, Barcelona, España, y Bioenterics Corp., Carpintería, California, EUA; distribuida en México por Inamed, México.

Tratamiento laparoscopico de la obesidad mórbida con banda gástrica ajustable

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Fig. 45-1. Reservorio de calibración que permite el ajuste percutáneo de la banda.

Neumoperitoneo Se inserta una aguja de Veress en la forma convencional y se introduce el gas para mantener una presión de 16 mmHg.

Colocación de los trocares (fig. 45-2) Fig. 45-2. Colocación de los trocares.

Se colocan los trocares en la siguiente forma: El primero en la línea media, supraumbilical, que permite introducir el equipo óptico para revisión general del abdomen. Los demás trocares se colocan bajo control visual. El segundo en el margen costal derecho, para el retractor hepático; el tercero un poco más alto, en la región subcostal derecha, para las pinzas, disectores y el roticulator; el cuarto en la región subcostal izquierda, simétrico con el tercero; el quinto en el margen costal izquierdo, para la introducción de la banda y la colocación del reservorio de calibración.

Preparación de la banda Antes de introducir la banda es necesario purgar su interior con solución salina estéril para eliminar todo residuo de aire y verificar que el globo inflable funciona sin contratiempos. Después de purgar la banda se cierra con el tapón adaptador (endplug) y se introduce en el abdomen.

Colocación de la banda Disección del estómago Es necesario disecar unos cuantos milímetros de la curvatura menor y 2 a 3 cm de la unión esofagogástrica con preservación de todos los elementos vasculares (ramas de la coronaria estomáquica) y las fibras nerviosas, en particular el nervio de Latarjet que recorre esa zona; la curvatura menor y la pared posterior del estómago deben verse con claridad. En la curvatura mayor se abre la zona avascular por arriba de los vasos cortos, es decir, a menos de 3 cm de la unión esofagogástrica. En la fase inicial de la disección es conveniente inflar el balón del tubo nasogástrico para ubicar con precisión la unión esofagogástrica y el futuro reservorio gástrico. Debe considerarse que hay pequeños vasos que van de la arteria esplénica, que corre por arriba del páncreas, a la pared posterior y superior del estómago; estos vasos se deben respetar. La disección se termina al pasar, por la pared posterior del estómago, el disector roticulator que, como se señaló, tiene una ranura en la punta para facilitar el paso de la banda.

La banda se inserta por un trocar de 18 mm, que se cambia por uno de los convencionales de 10 mm; se toma con una pinza por su zona de cierre y se introduce con cuidado a través del trocar. El tapón adaptador de la banda (end-plug) se pasa a través de la ranura del disector roticulator (fig. 45-3) y se tira de él para que quede colocado en forma correcta debajo del balón inflado del tubo nasogástrico; el tubo de la banda se introduce en el orificio especial para que quede cerrado, con lo que se puede proceder a su cierre. El tubo de calibración se extrae por el orificio del trocar 18 y se conecta a una jeringa para su calibración.

Cierre y calibración de la banda No se debe cerrar la banda antes de preparar el sensor electrónico (cardioestenómetro), debidamente conectado a la sondasensor nasogástrica. Se introduce por el lado derecho el instrumento de cierre de la banda, que fija por un lado el tubo de

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

longitud necesaria y se refuerza con sutura de seda en ambos cabos. Ni el reservorio ni el tubo deben quedar doblados o torcidos. Se practica una disección roma en el tejido graso hasta llegar a la aponeurosis y se colocan cuatro puntos de sutura, con los que se fija la base del reservorio.

Revisión y cierre Como en toda operación laparoscópica, se realiza una revisión y limpieza cuidadosa de toda el área operatoria, se extraen los instrumentos y los trocares bajo visión directa y se cierran los orificios de los trocares.

Soluciones y fármacos El paciente recibe hidratación adecuada durante el transoperatorio, así como antimicrobianos de amplio espectro. En pacientes muy obesos, con antecedentes de problemas venosos y alto riesgo de tromboembolia pulmonar, se recomienda el uso profiláctico de heparina de bajo peso molecular. ATENCIÓN PERIOPERATORIA DEL ENFERMO OBESO Fig. 45-3. Paso de la banda por el túnel retrogástrico.

la banda y por otro retrae la banda para que quede automáticamente cerrada (fig. 45-4). En este momento el sensor cardioestenómetro debe marcar 1 o 2. Con una jeringa se introduce solución salina a la banda ya cerrada hasta que el sensor marque 3 o 4, lo que significa que el estoma gástrico es de 14 a 12 mm. Es conveniente retirar un poco de la solución salina inyectada para evitar retención gástrica o vómito por edema en el posoperatorio inmediato; de hecho, algunos autores escandinavos dejan la banda sin calibrar por cuatro a ocho semanas, para hacerlo después que transcurre este lapso.

Fijación de la banda La banda queda fija en la pared posterior debido a que la disección es muy pequeña; se procede a la fijación anterior y se une la pared gástrica del estómago remanente con la pequeña bolsa gástrica neoformada. Cuatro o cinco puntos pueden ser suficientes. En este tiempo quirúrgico el balón nasogástrico debe estar desinflado. No se debe suturar la banda al estómago.

Colocación del reservorio Sin perder la presión obtenida en la banda, se sustituye la jeringa por el reservorio y se conecta al tubo, que se corta a la

La técnica quirúrgica de la banda gástrica ajustable pueden realizarla los cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica del hiato esofágico. Sin embargo, hay que tener presente, y varios autores lo han señalado,14,18 que más importante que la técnica misma es la atención perioperatoria del paciente con obesidad mórbida. Este tiene características especiales que merecen conocerse: padece una enfermedad que puede ocasionar daños importantes en las áreas cardiovascular, pulmonar, hepática, renal, osteomuscular, y otras, pero no se considera "enfermo" por estar obeso. Puede incluso tener graves problemas de relación (con su familia, con su compañero sexual, con sus compañeros de trabajo), pero no se considera "enfermo" por ello. Además, es discriminado, no sólo por personas cercanas a él, sino por algunos médicos que lo juzgan como haragán, apático, glotón, falto de voluntad, o inconstante. La actitud del cirujano bariátrico debe incluir comprensión, tolerancia y ayuda científica. Por otra parte, el enfermo obeso tiende a adoptar cualquier tratamiento (dietas y regímenes insólitos, acupuntura, homeopatía, mesmerismo, magnetismo, hechicería) si éste le promete su curación. El cirujano bariátrico no debe ridiculizar esta actitud y debe explicar perfectamente cuáles son los objetivos de la cirugía bariátrica y qué participación deberá tener en las fases posteriores a la intervención quirúrgica. Finalmente, el paciente puede ser renuente a las consultas periódicas posoperatorias y por tanto su seguimiento es difícil. Aunque esto ocurre también con cierta frecuencia en personas con problemas neurológicos, osteoarticulares, y otros, es necesario que el paciente operado de obesidad comprenda y acepte que el seguimiento periódico es necesario y benéfico para su evolución.

Tratamiento ¡aparoscópico de la obesidad mórbida con banda gástrica ajustable

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sa claramente que conoce las características de la operación de banda gástrica ajustable y que se compromete a participar activamente en su recuperación posoperatoria.19

Posoperatorio Después de la intervención quirúrgica, el paciente puede moverse en su cama y deambular tan pronto como se recupere de la anestesia. Los primeros pasos deben ser asistidos ante la posibilidad de que se produzca una lipotimia o se presente una caída. Se deben tomar las siguientes medidas: la hidratación IV, iniciada en el transoperatorio, continúa por 12 a 18 h más; la antibioticoterapia se prolonga por 48 h; la anticoagulacíón se mantiene por 48 a 72 h, y los analgésicos se administran a discreción por 24 a 48 h. El mismo día de la operación, o a la mañana siguiente, comienza la hidratación oral, con pequeños sorbos de líquido, agua o té, en cantidad de 30 ml cinco a ocho veces por hora. En el primer día posoperatorio se retiran las soluciones parenterales, se lleva al paciente a la sala de imagen para realizar una serie gastroduodenal y observar el anillo, la bolsa gástrica neoformada y la posición del reservorio de calibración (fig. 45-5). El individuo puede entonces egresar del hospital. La primera valoración posoperatoria se realiza a los seis días, cuando se retiran los puntos de piel, y se informa al paciente cómo será su evolución ulterior, en particular en lo referente a alimento, ejercicio y actividades diarias.5

Calibración de la banda Fig. 45-4. Cierre de la banda.

Selección y estudio del paciente Diversas sociedades internacionales de cirugía bariátrica señalan que sólo es candidato a la intervención quirúrgica el paciente que cumpla los siguientes requerimientos:5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Exceso de peso de 50% o mayor por arriba del peso ideal índice de masa corporal mayor de 30 Problemas concomitantes o derivados de la obesidad Ausencia de endocrinopatía Comprensión perfecta del procedimiento quirúrgico Actitud positiva hacia el procedimiento quirúrgico Riesgo quirúrgico razonable

Después de obtener una historia clínica completa, a la que se debe añadir un cuestionario especial sobre costumbres y hábitos relacionados con la obesidad,5 el paciente debe explorarse con detenimiento y se solicitan análisis de laboratorio. Requieren especial atención la capacidad cardiopulmonar, la reserva ventilatoria y las pruebas de coagulación. Parte de los estudios preoperatorios incluye la valoración cardiovascular y, en caso necesario, la valoración psicológica. El anestesiólogo realiza una valoración preanestésica como en todos los casos de cirugía laparoscópica. Cuando se cumplen todos los requisitos el paciente firma el documento de consentimiento informado,5 en el que expre-

Después de un mes o de 45 días se puede practicar una calibración de la banda, para lo cual se toman en cuenta: a) las condiciones del paciente, b) la tolerancia o intolerancia a los alimentos y c) la pérdida de peso. Para efectuar la calibración de la banda se debe utilizar la aguja especial tipo Huber que se suministra con la banda. Bajo control fluoroscópico, con asepsia previa de la región, se localiza la zona donde está el reservorio, se coloca un botón de anestesia local y se introduce la aguja para que incida perpendicularmente en el reservorio. Se inyecta o se extrae después solución salina para aumentar o disminuir el diámetro del estoma gástrico neoformado.

Complicaciones Por lo general no deben presentarse complicaciones si la técnica laparoscópica se siguió como se ha establecido. Sin embargo, se han informado los siguientes problemas: 1. Perforación del estómago por disección traumática, sobre todo en la pared posterior, o lesión gástrica. Esta complicación, rara, amerita conversión en técnica abierta, cierre de la lesión gástrica o remoción de la banda 2. Encarcelamiento de vasos gástricos en la banda. Puede ocasionar necrosis del área irrigada por dichos vasos 3. Rotura de la banda por inyección de gran cantidad de solución salina. La inyección no debe exceder de 3 a 4 ml

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

CONCLUSIONES La cirugía bariátrica por laparoscopia con banda gástrica ajustable es una técnica factible. Sus resultados son hasta el momento comparables con los de otras técnicas empleadas para el control de peso. Es preciso conocer todos los pasos de la técnica y, sobre todo, saber tratar integralmente a los pacientes obesos. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 45-5. Anillo, bolsa gástrica neoformada y posición del reser-vorio de calibración al primer día posoperatorio.

4. Rotura de la membrana del reservorio por uso de una aguja inadecuada; siempre se debe emplear la aguja que acompaña a la banda 5. En el posoperatorio tardío se puede presentar dilatación de la bolsa gástrica neoformada, con episodios de vómi to o regurgitación (lo que indica que la banda está dema siado cerrada) o poca pérdida de peso (lo que señala que la banda está muy abierta); en ambos casos es preciso realizar una nueva calibración En años anteriores algunos cirujanos, con más entusiasmo que rigor científico, practicaron técnicas bariátricas sin experiencia médica o quirúrgica suficientes, sin un protocolo de trabajo completo y sin evaluación adecuada de los resultados.6 Para evitar esto, los creadores de la banda gástrica ajustable diseñaron un protocolo muy completo que el cirujano laparoscopista tiene que cumplir antes de utilizar las bandas; este protocolo incluye un adiestramiento teórico-práctico especial al lado de cirujanos bariátricos laparoscopistas, con práctica de la colocación de bandas en animales de laboratorio y análisis cuidadoso de selección, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Esto ha permitido que se conozca la evolución de todas las más de dos mil bandas colocadas hasta el momento, que los resultados hasta ahora sean satisfactorios, ya que el índice de complicaciones es realmente bajo, y que la técnica cumpla con las normas de todo trabajo científico.

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Cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo Dr. José R. Speranza Dr. Arturo Gianzanti Dr. Daniel Vaccarezza

INTRODUCCIÓN Para su ejecución, la técnica laparoscópica requiere una cavidad de trabajo creada artificialmente que permita disponer de espacio suficiente para realizar las maniobras quirúrgicas. Por lo general este espacio se logra al distender la cavidad abdominal con gas. Como se suponía, el gas no es un elemento inocuo. Ello obligó a buscar distintos tipos y calidades de gases que ocasionaran menos efectos tóxicos en el organismo. Sin embargo, pasaron más de 90 años desde que se creó el método laparoscópico y todavía hoy el gas se mantiene como el elemento indispensable para practicar esta técnica. Los gases que se emplean son CO2 y NO2, que poseen ventajas quirúrgicas sobre sus antecesores. Aun así, su uso es nocivo, contaminante y excluyeme en algunos pacientes. En la actualidad, debido a que la indicación de la laparoscopia se generalizó, se han comunicado ciertos inconvenientes y riesgos con el empleo de los gases que antes sólo representaban conjeturas. Es indudable la evolución de las técnicas laparoscópicas y también el apoyo tecnológico que ha posibilitado extender cada vez más sus indicaciones y aplicaciones. En cambio, los mecanismos para crear el espacio operatorio han recibido menos atención. Es cierto que se ha aumentado el volumen de insuflación de los equipos, que ahora se puede medir con cierta precisión el gas absorbido por el organismo y que se han aplicado medidas para contener el gas en el interior del abdomen. Pero el fundamento del neumoperitoneo sigue siendo el mismo de principios de siglo: el campo operatorio se crea con gas. HISTORIA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA SIN NEUMOPERITONEO Para mejorar el campo quirúrgico en cierta áreas se utiliza el retractor de pared de Gazayerli; éste es un instrumento en forma de T de 5 o 10 mm que, colocado a través de un trocar en el interior del abdomen en el sitio en que se desea mejorar la exposición, y mediante una tracción al cénit, consigue una elevación adicional de la pared abdominal, similar a la que ofrece el neumoperitoneo.1 Esta forma de lograr un mejor campo quirúrgico, levantando la pared desde dentro y a partir de su espesor, promovió la creación de distintos prototipos o mecanismos para practicar las operaciones laparoscópicas sin la necesidad de introducir gas a tensión en la cavidad abdominal. Los cirujanos japoneses emplean alambres subcutáneos o intraabdominales, estratégicamente ubicados, con los que tratan de obtener el espacio necesario para operar.23 No obstante, como la elevación conseguida no es uniforme (más bien al contrario: deforman la pared abdo309

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

minal) se necesita el gas a menor presión para lograr una cavidad adecuada. Se conoce un dispositivo utilizado en Estados Unidos que ubica dos pequeñas láminas delgadas y finas en el interior de la cavidad; éstas, a través de un mecanismo eléctrico, elevan la pared abdominal (fig. 46-1). En todo caso, al igual que los instrumentos anteriores, no logran la cúpula o bóveda que se consigue con el gas. HISTORIA DEL ENDORRETRACTOR DE SPERANZA A partir de los trabajos de Gazayerli, que demostraron que la elevación parietal colabora en la exposición del área operatoria y que es factible efectuarla desde afuera, los autores iniciaron el diseño de un separador. Al principio se verificó que la elevación de la pared abdominal resultara suficiente para lograr una cavidad de trabajo. Esto se comprobó al operar a pacientes con vientres flaccidos en los que se elevó la pared abdominal en forma manual. El espacio que se consiguió fue aceptable. A continuación se desarrolló un sistema prototipo que se utilizó en cerdos. A estos animales se les practicó una minilaparotomía a nivel umbilical para colocar el separador y se realizó una inspección laparoscópica. El objetivo consistía en evaluar si las conjeturas eran o no acertadas y modificar funcionalmente el prototipo. En la segunda etapa se practicaron operaciones en los cerdos con el endorretractor. Estas intervenciones mostraron que el procedimiento era posible y que proporcionaba libertad de maniobras en ausencia de gas dentro de la cavidad. Además, se comprobó lo inocuo y sencillo que resultaba el sistema. En última instancia, si resultaba necesario recurrir al mé-

Fig. 46-1. Dibujo que muestra cómo utilizar el elevador de pared abdominal para crear una cavidad virtual y poder efectuar la cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo.

todo convencional de neumoperitoneo, se podía realizar una jareta alrededor del orificio e insuflar la cavidad abdominal. DISEÑO Y FUNCIONALIDAD DEL ENDORRETRACTOR DE SPERANZA El equipo consta de cuatro partes: 1. Mordaza o agarradera de sujeción; está diseñada para fijarla a cualquier tipo de mesa de operaciones 2. Sistema de elevación; es el mecanismo que permite el ascenso y descenso del conjunto. Dicho mecanismo pue de ser eléctrico, hidráulico o manual. La columna de ele vación está diseñada para ser ubicada desde 5 hasta 35 cm de altura respecto de la mesa de operaciones. Esto permite contar con alturas mínimas y máximas para cual quier tipo de abdomen. Además cuenta con un movimien to de rotación en 360° que facilita su manejo (fig. 46-2) 3. Brazo mecánico articulado; permite acceder desde la pe riferia hasta el centro del abdomen y unir el sistema de elevación al trípode de sustentación. Cuenta con dos ar-

Fig. 46-2. Columna de elevación y mecanismo para fijarla en la mesa de operaciones.

Cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo ticulaciones de 360° que facilitan su ingreso para no estorbar en maniobras quirúrgicas. Su construcción en acero quirúrgico permite su esterilización en cualquier medio (fig. 46-3) Trípode de sustentación; el trípode de sustentación es lo que realmente produce la separación de la pared abdominal. Existen distintos tamaños y medidas de acuerdo con cada paciente. Está fabricado con el mismo material que el brazo, por lo tanto acepta cualquier medio de esterilización. Su ingreso a la cavidad se realiza en forma cerrada y luego, a través de un simple mecanismo ubicado en su extremo superior, se produce la abertura de tres o cuatro valvas (fig. 46-4). Estas valvas están diseñadas para que la pared abdominal adopte la forma de bóveda. Además de su largo, espesor y superficie, se diseñaron cuidadosamente para no dañar la pared abdominal TÉCNICA DE COLOCACIÓN Una vez que el sistema se fija a la mesa de operaciones se prepara el campo operatorio de forma habitual. El trípode de sustentación y el brazo articulado se encuentran estériles en la mesa de instrumentación. Se efectúa una incisión a nivel del ombligo en forma de arco, que sigue el borde de la cicatriz umbilical, en una extensión aproximada de 2 cm. Se expone la aponeurosis y se la secciona. Se abre la hoja peritoneal y se ingresa a la cavidad. Mediante el laparoscopio se comprueba la ausencia de adherencias y se coloca un mandril acrílico. Por encima de éste se ubica el trípode de sustentación con sus valvas cerradas. El trípode se une al brazo articulado. El mandril se utiliza para colocar la camisa de un trocar de 10 a 11 mm, por el cual ingresa el sistema de video óptico. Bajo visión directa se abren las valvas para que expongan el área quirúrgica. Luego se levanta la pared por acción

Fig. 46-3. Sistema del trípode de sustentación con dos articulaciones de 360° para facilitar su introducción.

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del sistema de elevación hasta lograr el campo suficiente, con control de la tensión parietal (fig. 46-5). Con ello se consigue el espacio necesario que permita realizar la intervención. El resto de las puertas de acceso se ubican según la técnica a efectuar. Cuando la operación concluye se baja el sistema y se cierran las valvas. El trípode se retira a través de la incisión umbilical. La incisión se cierra por planos. APLICABILIDAD DEL ENDORRETRACTOR El mecanismo se utilizó sin selección previa de pacientes y en diversos procedimientos laparoscópicos. En la experiencia de los autores se sustituyó por completo el uso del neumoperitoneo. La exposición del abdomen difiere según se considere su compartimiento superior o inferior. En la cavidad superior el campo quirúrgico que se obtiene es similar o algo menor al que se consigue con gas; en cambio, en el abdomen inferior la exposición es mejor al compararla con la insuflación. En los pacientes que tienen obesidad mórbida es necesaria la colocación de un separador, que se introduce por la misma incisión umbilical, para retraer las visceras o el epiplón. El método se empleó como indicación médica en ciertos casos que presentaban contraindicación o riesgo aumentado a la técnica convencional de insuflación (pacientes pediátricos, enfisematosos, con arritmias cardiacas, eventraciones, o embarazo). La incisión umbilical se aprovecha para extraer los órganos al final de la intervención (apéndice, ovario, vesícula, y otros). A los pacientes que se sometieron a colectomías se les realizó además una minilaparotomía para extraer la pieza quirúrgica y se les practicó anastomosis. Esta miniincisión se efectuó al comienzo de la intervención, lo que permitió maniobras y visión combinada entre ambos accesos.

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

Fig. 46-4. Dos aspectos del trípode de sustentación; a la izquierda está cerrado; a la derecha abierto por completo, con sus tres valvas en posición.

CONCLUSIONES El procedimiento laparoscopico sin neumoperitoneo permite al cirujano recuperar la maniobrabilidad que había perdido con los requerimientos de la operación con gas. La hermeticidad abdominal, condición sine qua non para efectuar la videolaparoscopia, se sustituye por una técnica miniinvasiva. Por lo tanto, las ventajas de esta técnica (sin gas) y con el endorretractor pueden agruparse de la siguiente manera:

Fig. 46-5. Fotografía tomada en la mesa de operaciones con el mecanismo colocado; se logra elevar la pared abdominal para efectuar cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo.

Ventajas para los pacientes • Se evitan las tres maniobras iniciales de la laparoscopia que producen morbimortalidad (punción con aguja de Veress, insuflación de gas y colocación del primer trocar) • Se puede operar a pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, arritmias cardiacas, grandes hernias hiatales o inguinales, embarazadas, pacientes pediátricos y neonatos

Cirugía laparoscópica sin neumoperitoneo Evita la hipercapnia, enfisema subcutáneo, mediastinal, retroperitoneal, hipotermia, disminución del retorno venoso, disminución de la capacidad vital, embolia gaseosa, y otros Se puede practicar la intervención con anestesia regional o local

Ventajas para el equipo quirúrgico • Permite el empleo de instrumental de cirugía convencional. Esto le otorga al operador la posibilidad de recuperar su habilidad, la sensación táctil y practicar el entrenamiento previo. Además facilita la realización de las ope raciones debido a que muchas veces el diseño laparoscópico no es el adecuado en su movimiento o en el ángulo al que se requiere • Se pueden realizar minilaparotomias en forma simultánea sin que se altere la visión endoscópica (cirugía de colon, intestino delgado, estómago, bazo, y otros). Esto facilita el acceso manual y permite la palpación • La cavidad de trabajo obtenida permanece inalterable durante toda la duración del acto operatorio • El ingreso al interior del abdomen de cualquier elemento necesario es fácil (gasas, hisopos, mallas protésicas, drenajes, suturas, hemostáticos, bolsas extractoras)

Ventajas en equipo e instrumental • No se utilizan trocares valvulados, reductores de calibre o aguja de Veress • No se emplea insuflador • No es indispensable el capnógrafo • No es necesario el instrumental de alta complejidad

Ventajas generales • • • • • • • •

Aspiración intraabdominal continua Mejor nitidez y calidad de imagen Escape de humo libre Menores costos de instrumental y equipamiento Se evita el fenómeno de barocompresión Menor tiempo operatorio Menor dolor posoperatorio Supresión de la morbimortalidad del método laparoscópico convencional

Las desventajas del endorretractor son las siguientes: • Una incisión de 1 a 1.5 cm mayor de lo habitual a nivel umbilical, desde el comienzo de la operación, ya que

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muchas veces es necesario recurrir a su abertura al final de la misma • La radiopacidad de las valvas puede interferir para realizar estudios de contraste; este hecho se soluciona al movilizarlas • A los pacientes con adherencias previas se les debe realizar una maniobra adicional al comienzo de la intervención para liberar sus bridas y luego colocar el sistema convencional. Esta maniobra consiste en introducir por la incisión umbilical un modelo de valvas especiales que sólo permite disponer del espacio para liberar las adherencias; después de la lisis se cambia por las habituales. Otra técnica es la colocación de las valvas en el tejido subperitoneal y ejercer tracción en ese espacio • En enfermos con obesidad mórbida es necesario ubicar un separador para mejorar la exposición quirúrgica; para ello se deprimen las visceras y el epiplón La experiencia en 324 pacientes permitió inferir algunas conclusiones en lo que respecta a su indicación y aplicabilidad. La exposición del área quirúrgica fue similar al sistema de insuflación en 85% de los casos; en el 15% restante se recurrió a maniobras complementarias para obtener el espacio necesario. Su utilidad fue manifiesta en dos circunstancias bien definidas. La primera, como indicación médica en pacientes con alto riesgo al método tradicional del neumoperitoneo. La segunda, como parte de la cirugía laparoscópica de avanzada (en la cual el tiempo quirúrgico es mayor, las minilaparotomias son necesarias, los cambios de instrumental de distintos calibres son numerosos y en donde la duración de la intervención quirúrgica ocasiona importantes cambios metabólicos). Pero el factor más relevante de la técnica es la supresión de la morbimortalidad que ocasiona el neumoperitoneo con gas. Otro punto importante es la posibilidad de efectuar ciertos procedimientos con anestesia local o regional. Los autores concluyen que el método laparoscópico sin gas, utilizando el endorretractor, es una técnica sencilla de realizar, menos costosa y riesgosa, que obtiene un adecuado campo operatorio y que devuelve al cirujano la libertad de maniobras, su habilidad adquirida y la seguridad, elementos éstos que el método tradicional laparoscópico había modificado. BIBLIOGRAFÍA 1. Akimaru K. Subcutaneous wire traction technique without CO2 insufflation for laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1993; 1:59-62. 2. Kitano S. A safe and simple method to maintain a clear field visión during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endose 1992;6:197-198. 3. Nagal H y col. A new method of laparoscopic cholecystectomy. An abdominal mass lifting technique without pneumoperitoneum. Surg Lap Endose 1991; 1:126.

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Anestesia para cirugía toracoscópica Dr. Pastor Luna Ortiz

INTRODUCCIÓN La toracoscopia es un procedimiento que Jacobaeus introdujo en 1910 para el diagnóstico y tratamiento de los derrames pleurales secundarios a tuberculosis. En la actualidad la toracoscopia se emplea para el diagnóstico de los derrames pleurales, biopsias pulmonares y valoración preoperatoria de las lesiones malignas primarias del pulmón y de la pleura.1,2 Otras indicaciones incluyen resecciones esofágicas, ligadura del conducto arterial persistente así como en la identificación del origen de una fístula broncopleural.3 En tiempos más recientes también se usa para maniobras terapéuticas, como para remoción de cuerpos extraños intratorácicos del tipo de los trozos de catéter y gasas quirúrgicas.4 Otros usos terapéuticos de la toracoscopia incluyen pleurodesis química para neumotorax recurrente y tratamiento de empiemas. La toracoscopia también se utiliza para valorar el grado de traumatismo y algunas veces para controlar vasos hemorrágicos. Jones y colaboradores publicaron que la toracoscopia de emergencia evitó una toracotomía innecesaria en 16 de 36 pacientes (44%) de traumatismo torácico.5 La toracotomía convencional se relaciona con un importante número de casos de morbilidad y mortalidad posoperatorias, sobre todo en pacientes de alto riesgo con enfermedad cardiopulmonar avanzada. Los individuos inmunodeprimidos y con cáncer sometidos a quimioterapia presentan asimismo un alto riesgo. En estudios comparativos de pacientes con enfermedades crónicas del pulmón y sujetos sanos existe un aumento de 20 veces en la frecuencia de complicaciones pulmonares posoperatorias.16 Los pacientes con una capacidad vital o un volumen respiratorio forzado al primer minuto (VEF,) menor de 5096 son de muy alto riesgo. En una serie de 1 500 pacientes con diferentes enfermedades respiratorias tratados en un periodo de 30 años, la frecuencia de complicaciones respiratorias fue de 63% después de procedimientos intratorácicos.7 En otro grupo de 464 sujetos con enfermedad pulmonar crónica, la mayor frecuencia de complicaciones pulmonares ocurrió en aquéllos sometidos a toracotomía.8 En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sometidos a intervención quirúrgica de tórax se encontró que tenían el doble de mortalidad comparados con quienes sufrían problemas respiratorios similares pero sometidos a operación no torácica.9 La videotoracoscopia se emplea en muchas instituciones para diferentes procedimientos diagnósticos y terapéuticos10,11 ya que encierra el potencial de reducir la morbilidad y la mortalidad en el transoperatorio y posoperatorio, si se compara con la toracotomía tradicional. La toracoscopia, sin embargo, tiene ciertos riesgos que pueden disminuirse con una atención preoperatoria apropiada. La toracoscopia evita esencialmente la necesidad de grandes incisiones en el tórax y reduce la morbilidad posoperatoria relacionada con la hipoxemia. La introducción reciente de la cirugía con rayo láser a través de la toracoscopia creó una nueva modalidad de tratamiento para varias enfermedades pulmonares crónicas.12-14 La toracoscopia es por lo general un procedimiento seguro, aunque se han informado complicacio314

Anestesia para cirugía tomcoscópíca nes como hemorragia posoperatoria por hemorragia intrapleural, enfisema subcutáneo y neumotorax. Es regularmente un procedimiento bien tolerado, aun en los pacientes debilitados.15 Los avances en el equipo quirúrgico videoendoscópico han causado entusiasmo debido a que disminuyen el carácter invasivo de la operación; ello aumentó el interés por la toracoscopia. 16,17

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Por su parte los procedimientos invasivos incluyen: 1. 2. 3. 4.

Vías venosas 14 o 16 Línea arterial radial (opcional) Presión venosa central (PVC) (opcional) Catéter pulmonar (opcional) ATENCIÓN ANESTÉSICA

EQUIPO BÁSICO Y PROCEDIMIENTO La cirugía torácica asistida por video (CTAV) requiere una sala de operaciones adecuada que permita al cirujano torácico convertir el procedimiento en una toracotomía abierta si es necesario. Los requerimientos básicos incluyen lo siguiente: 1. Anestesia general 2. Intubación traqueal con tubo de doble luz 3. Instrumentos para toracotomía abierta (disponibles en el quirófano) 4. Toracoscopio 5. Dos monitores de video de alta resolución 6. Dos a cinco orificios de acceso intercostales 7. Instrumentos de videoscopia 8. Aspirador y evacuador de humo Es muy importante que el equipo humano esté familiarizado con los procedimientos quirúrgicos torácicos tradicionales. Asimismo, el personal de anestesia debe tener experiencia en cirugía de tórax abierta y dominar los principios de la ventilación de un solo pulmón.18,19 Los procedimientos quirúrgicos de toracoscopia deben realizarse en forma secuencial y ordenada.20,21 VALORACIÓN PREOPERATORIA Los objetivos de la valoración preoperatoria de los pacientes que han de someterse a toracoscopia son los siguientes: 1

Valorar la extensión de la lesión primaria y los problemas médicos concomitantes 2. Mejorar el estado general

La mayoría de los pacientes sometidos a toracoscopia tiene función cardiopulmonar muy pobre y por lo tanto no tolera ninguna medicación preanestésica. Usualmente una sesión informativa del anestesiólogo con el paciente sirve para aliviar mucho la ansiedad. Una vez que el paciente llega a la sala de operaciones se instalan bajo anestesia local todos los procedimientos invasivos; durante este periodo puede usarse sedación ligera, según la tolerancia de la persona. Después de una oxigenación adecuada se induce la anestesia con dosis altas de narcóticos (fentanilo/sufentanilo), ya que estos agentes proporcionan una estabilidad hemodinámica muy buena. La relajación muscular se logra con vecuronio y halogenados en dosis bajas. La toracoscopia requiere la ventilación de un solo pulmón, mientras el otro está colapsado; ello se logra fácilmente con tubos endotraqueales de doble luz tipo Robert-Shaw (fig. 47-1). Se prefieren los tubos para lado izquierdo, independientemente de que la operación sea izquierda o derecha, ya que el tubo izquierdo es más fácil de colocar; el tubo derecho es difícil de instalar debido a que el origen del bronquio del lóbulo superior derecho está muy cerca de la carina. Si el orificio distal del tubo derecho no se coloca en el origen del bronquio del lóbulo superior derecho la ventilación puede alterarse, lo cual ocasiona atelectasia e hipoxemia. La colocación del tubo de doble luz se confirma con lo siguiente: 1. 2. 3. 4.

Movimiento del tórax Presencia de humedad en el tubo Auscultación Broncoscopia de fibra óptica (este método es el mejor)

Ventilación de un pulmón

3. Comprender los problemas del cuidado perioperatorio La valoración preoperatoria incluye: 1. 2. 3. 4. 5.

Laboratorio de rutina Pruebas de coagulación Electrocardiograma Radiografía de tórax Pruebas de función pulmonar La vigilancia incluye:

1. 2. 3. 4. 5.

Electrocardiograma con análisis del segmento ST Oximetría de pulso Capnografía Gasto urinario Temperatura

La ventilación de un pulmón es obligatoria para lograr un campo quirúrgico inmóvil durante la toracoscopia. A veces se necesitan periodos de 120 a 180 min para algunos procedimientos terapéuticos. Cuando se inicia la ventilación de un pulmón se debe mantener el volumen corriente a 10 cc/kg y ajustar la frecuencia respiratoria para lograr una PaCO2 de 40 mmHg con vigilancia constante, mediciones frecuentes de gases en sangre y vigilancia del estado cardiovascular. Dos de los problemas frecuentes son la hipoxemia y la fuga de aire. Hipoxemia. Cuando la PaO2 está por abajo de 70 mmHg se considera el diagnóstico de hipoxemia y ello requiere un tratamiento agresivo: 1. Verificar la posición del tubo endotraqueal 2. Valorar el estado hemodinámico

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 47-1. Tubo endotraqueal de doble balón para intubación selectiva de un solo pulmón.

3. Aumentar la FiO2 4. Presión positiva continua en la vía respiratoria al pulmón que se está operando 5. Presión positiva al final de la espiración ( 1 0 cmH 2O) al pulmón contralateral 6. Ventilación intermitente 7. Si no mejora, ventilar los dos pulmones Fuga de aire. Después de una toracoscopia es común que se produzca fuga de aire; cuando la fuga es importante se puede requerir corrección quirúrgica. Para corregir la fuga de aire los ventiladores de volumen no son muy efectivos y se prefiere usar uno de control por presión como el Siemens-Servo 900-C.

POSOPERATORIO INMEDIATO Después de la toracoscopia los tubos de doble luz se deben cambiar en la sala de operaciones por uno de luz simple y buen tamaño; se ventilan los dos pulmones con ventilador de control por presión con un volumen minuto adecuado. No se debe usar presión positiva al final de la espiración ya que ello puede aumentar la fuga de aire.

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Videotoracoscopia Dr. Fidel Camacho Durán

TORACOSCOPIA Definición: es el procedimiento que permite la visualización endoscópica del espacio pleural, para examen de la pleura parietal y visceral y de los tejidos y órganos subyacentes.

Antecedentes históricos y evolución El padre de la toracoscopia fue Hans Christian Jacobaeus (fig. 48-1), profesor de medicina interna de la Universidad de Estocolmo, quien desde 1910 la utilizó para el estudio de derrames pleurales y en especial para lisis de adherencias entre la pleura parietal y visceral; de esta manera lograba el colapso del pulmón y el cierre de las cavernas tuberculosas, en una técnica conocida como neumólisis, que era uno de los métodos de colapsoterapia. En 1806, Philip Bozzini inventa el primer equipo de endoscopia, que estaba constituido por un espéculo, con un mechero de alcohol o de trementina como fuente de luz y un reflector que transmitía la iluminación, para explorar la uretra, la vejiga, la vulva y el recto. Acto seguido surgieron numerosos perfeccionamientos de este instrumento rústico. Los más importantes de señalar son el de Max Nitze en 1877, quien inventó lo que se consideró como el cistoscopio moderno, que contaba con un sistema de iluminación en el extremo distal. En 1880 Tomas Edison creó la lámpara incandescente y en 1883 David Newman la incorporó en los endoscopios. En trabajos experimentales, Keeling exploró con ellos la cavidad pleural de los perros y, antes de finalizar el siglo pasado, Cario Forlanini describió el neumotorax artificial, con lo cual demostró que se podía colapsar un pulmón con tolerancia adecuada del paciente. Al principio de este siglo comenzaron los trabajos de Jacobaeus y entre 1910 y 1950 aparecieron múltiples publicaciones que relataban su utilización en el diagnóstico del derrame pleural, en neumólisis y en el drenaje y desbridamiento de empiemas. En 1922, Chevalier Jackson extrajo un fragmento de un tubo de drenaje que se había deslizado como cuerpo extraño dentro de la cavidad del empiema. En 1937 Sattler describió el uso de la toracoscopia y la pleurodesis para el tratamiento del neumotorax espontáneo y en 1946 Branco, en el Hospital de Pronto Socorro en Brasil, la usó en la exploración del traumatismo en cinco pacientes con heridas penetrantes. Desde 1930 hasta 1950 el entusiasmo por la toracoscopia fue grande en Europa, pero no en Estados Unidos, y a partir de 1950 declinó por la invención de agujas para biopsia de pleura, la aparición de fármacos antituberculosos (estreptomicina, iso-niacida, PAS) y la disminución de las complicaciones de la cirugía de resección pulmonar (neumonectomía, lobectomía y resección segmentaria). Desde 1970 renació el interés por el uso de la toracoscopia como método diagnóstico en derrames pleurales, masas de la pared, infiltrados pulmonares focales y difusos, estudios del neumotorax y evaluación de un traumatismo, así como método terapéutico en lisis de adherencias y extracción de cuerpos extraños intrapleurales, desbridamiento de empiemas multiloculados, evacuación de hemotórax coagulado, pleurodesis, bloqueo de nervios intercostales y estadificación del cáncer. En esta época se utilizaban endoscopios como el broncoscopio rígido, el mediastinoscopio y el broncofibroscopio. Más tarde se avanzó con lentes que ampliaban la visión y la imagen, se pasó de la anestesia local a la general y se observó la gran ventaja de la intubación con tubo de doble luz tipo 317

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 48-2. Intubación con tubo de doble luz y posición en decúbito lateral para los procedimientos toracoscópicos.

Fig. 48-1. Hans Christian Jacobaeus.

Carlens, que permitía la ventilación individual de cada uno de los pulmones y con ello facilitaba el colapso en el lado que se trabajaba. Se emplearon instrumentos como sondas para aspiración, pinzas de biopsia y electrocauterio. En los últimos cinco años la toracoscopia renació por el auge de la cirugía endoscópica y el interés por la cirugía de invasión mínima (CIM). El surgimiento de la colecistectomía laparoscópica comenzó una revolución en la terapéutica quirúrgica. Con los instrumentos desarrollados para la cirugía laparoscópica y toracoscópica y con los adelantos en la anestesia con intubación endotraqueal selectiva con tubos de doble luz, monitorización del ritmo cardiaco y de la función pulmonar con oxímetro de pulso y capnógrafo se han obtenido adelantos que hoy en día permiten hablar con mucha seguridad de la cirugía torácica asistida por video. PREPARACIÓN, ANESTESIA Y POSICIÓN DEL PACIENTE Un paciente que va a someterse a cirugía por videotoracoscopia necesita la misma evaluación preoperatoria que para la cirugía convencional y los mismos quirófanos en los cuales se realiza la cirugía abierta, con todas la medidas de asepsia y antisepsia, con equipo humano constituido por cirujanos torácicos, anestesiólogos, enfermeras quirúrgicas e instrumentistas. Se utiliza anestesia general con intubación endotraqueal con tubo de doble luz para ventilación individual de cada pulmón; vigilancia de la tensión arterial, del ritmo cardiaco y de la respiración con oxímetro de pulso y capnógrafo. La posición es en decúbito lateral, con el lado que se va a intervenir hacia arriba, como para el clásico abordaje con incisión pos-

terolateral (fig. 48-2). En la actualidad un porcentaje alto de estas intervenciones (1596) termina en cirugía abierta; por lo tanto es recomendable prevenir al paciente sobre esta eventualidad y tener preparado el instrumental de toracotomía convencional en la sala de cirugía. INSTRUMENTACIÓN Los elementos más importantes para la cirugía toracoscópica son: a) el equipo de video, b) endoscopios, c) instrumentos como pinzas pulmonares, separadores, pinzas para disección, pinzas para sujetar, ganchos disectores, varillas de palpación, tijeras y portaagujas (fig. 48-3), d) engrapadoras o suturadoras automáticas y e) electrocoaguladores, coaguladores de gas argón y rayo láser (fig. 48-4). Equipo de video. Los componentes básicos son un monitor de video, una fuente de luz de xenón con graduación de intensidad, una grabadora de video, una impresora para fotografía, todos montados sobre un carro con ruedas. Además es de gran utilidad un segundo monitor de video en otro carro para facilitar la visión de los ayudantes. Lentes. La mayoría de los cirujanos usan una rígida, de visión frontal de 0°. Existen también con ángulo de 30°, útiles para visualizar surcos o algunas áreas del mediastino difíciles de ver con la lente frontal de 0°. La lente se conecta a la fuente de luz por un cable y al monitor de video por un cable especial para cámara. Recientemente se introdujeron toracoscopios flexibles o con el extremo distal flexible, pero los más utilizados son los rígidos. Instrumentos. Es importante mencionar que como el pulmón permanece colapsado durante la operación debido a la intubación selectiva con tubos de doble luz, no es necesario mantener gas a presión dentro de la cavidad pleural y no se utilizan trocares para la introducción del instrumental. Por esta razón los instrumentos de la toracotomía convencional se pueden introducir a través de las incisiones, en especial pinzas para sujetar el pulmón y tijeras para toracoscopia tales como

Videotoracoscopia

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resecciones pulmonares en cuña, pero se emplean en procedimientos más complejos como lobectomías, en las cuales se suturan individualmente las arterias, las venas y el bronquio. Coaguladores. De manera habitual se utilizan los electrocoaguladores, que cortan y coagulan simultáneamente, conectados a los instrumentos antes descritos. El coagulador de argón es una forma de cauterio que incorpora un chorro de gas para disipar la sangre del campo operatorio, proporciona hemostasia sobre superficies cruentas como el parénquima pulmonar denudado después de la pleurectomía y sirve para sellar pequeños escapes de aire. La mayoría de los aparatos láser de YAG que se emplean en broncoscopia pueden adaptarse al toracoscopio, agregando piezas de mano apropiadas. Además del efecto coagulador funden grandes bulas y en la resección pulmonar sirven para remover lesiones que se localizan en los bordes del pulmón. Fig. 48-3. Lente e instrumental (tijeras, pinzas, ganchos).

TÉCNICA QUIRÚRGICA pinzas de Duval e ingeniosos modelos de pinzas de Pennington que entran cerrados y se abren en triángulo dentro de la cavidad. Hoy en día se encuentran en el mercado múltiples elementos como pinzas para sujetar, ganchos para disecar y coagular, separadores de vena, separadores en forma de abanico, varillas para palpar, tijeras y portaagujas, todos ellos con polos para conectar a los equipos de coagulación. Suturadoras automáticas. Se han desarrollado para la cirugía endoscópica engrapadoras que cortan entre tres hileras de grapas colocadas a cada lado y que garantizan un cierre hermético. Hay de 30 a 60 mm de longitud, con grapas que se aplican a una profundidad de 3, 3.5 y 4.8 mm, para utilizarlas de acuerdo con el espesor del tejido que se pretende seccionar. Tienen cartuchos cambiables que permiten hasta tres disparos con cada una de ellas. Existe también una engrapadora que carece de cuchilla de corte y que, por lo tanto, sólo sirve para suturar. Estos instrumentos son indispensables para las

Fig. 48-4. Instrumentos de cirugía convencional adaptados para cirugía toracoscópica.

La colocación de los miembros del equipo quirúrgico se hace en la misma forma que en la cirugía abierta. El cirujano a la espalda del paciente, el primer ayudante frente al cirujano y el segundo ayudante (camarógrafo) al lado del cirujano (fig. 48-5). Las incisiones clásicas son tres, pero pueden ser más. Se hacen transversas, directamente sobre el espacio intercostal, de 2 cm de longitud, según la dirección de la costilla, por planos que interesan piel, tejido celular subcutáneo, músculos intercostales y pleura. La primera, localizada a nivel del cuarto espacio intercostal en la línea axilar anterior, se destina a introducir la lente del toracoscopio. Se solicita al anestesiólogo que colapse el pulmón para obtener una visualización completa y adecuada de toda la cavidad pleural. Después de identificar la lesión que se busca, se decide la localización de las restantes incisiones, cuyo abordaje se controla con el endoscopio desde adentro para evitar lesiones. Por lo general una de ellas se localiza a nivel del séptimo espacio intercostal en la línea axilar media (fig. 48-6). Después la lente del video se traslada hacia allí, desde donde se consigue una vista superior muy completa de toda la cavidad pleural. La tercera se practica muy cerca del punto donde se visualizó la lesión, para facilitar en esta forma su palpación o el acceso a ella. Sólo se emplea un trocar para protección de la lente; los demás se consideran innecesarios porque no se requiere el control de la presión de gas dentro de la cavidad y ello facilita la introducción de más de un instrumento por cada una de las incisiones. Por las otras dos heridas se introduce el instrumental operatorio que se necesita en la intervención proyectada. La lente puede cambiarse de una incisión a otra en busca de una mejor visión. Al terminar la operación, con una aguja larga, se infiltran con anestesia los nervios intercostales del segundo al octavo espacio. Se revisa la hemostasia, la sutura sobre el pulmón, se aspira el líquido, se retira la lente y por el orificio inferior se coloca el tubo de drenaje del tórax; los demás orificios se suturan por planos y sus bordes se infiltran con un anestésico local. Se toma una radiografía de tórax en la sala de recuperación y otra en las primeras 24 horas. El drenaje pleural suele retirarse al día siguiente. El tiempo de hospitalización varía entre tres a cinco días.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 48-5. El cirujano debe colocarse de tal manera que sus instrumentos formen un triángulo, cuyo vértice es el objetivo torácico.

INDICACIONES De acuerdo con la localización anatómica, las indicaciones se dividen en los siguientes grupos: • • • • • • • •

Enfermedades pleurales Enfermedades pulmonares Lesiones mediastínicas Lesiones pericárdicas Traumatismo torácico Intervenciones sobre las vías digestivas Intervenciones sobre la columna vertebral Misceláneas

También se dividen en indicaciones diagnósticas e indicaciones terapéuticas.

I Enfermedades pleurales Derrames pleurales Neumotorax espontáneo Empiema Hemotórax Tumores pleurales Quilotórax

Derrames pleurales. La evaluación de los derrames pleurales comienza con una toracentesis y estudio del líquido para determinar si se trata de un trasudado o de un exudado. Cuando se define como exudado se hace biopsia de pleura con aguja. Con estos procedimientos se obtiene el diagnóstico en 70% de los casos. Si no se determina la causa del derrame se practica una toracoscopia, que facilita la toma de muestras dirigidas para biopsia de las lesiones que se encuentren; con este procedimiento se consigue el diagnóstico en 95% de los casos. Si se trata de un derrame pleural maligno, se establece el tratamiento mediante la administración local de sustancias esclerosantes, como oxitetraciclina, bleomicina o talco ionizado, para evitar la recurrencia. Neumotorax espontáneo. En el neumotorax espontáneo primario el tratamiento tradicional se basaba en su drenaje cuando el tamaño era superior al 15%. Si después del drenaje se presentaban complicaciones como persistencia de escape o recurrencia, el paciente se sometía a cirugía mayor para corregir la fuga de aire y resecar las pequeñas bulas (fig. 48-7, color, encarte 2), además de efectuar un tratamiento sobre la pleura, como escarificación o pleurectomía. Como las pequeñas bulas son causa de neumotorax y recurren más del 50% de las veces, hoy en día se plantea una solución definitiva desde el primer episodio, que consiste en resecarlas (fig. 48-8, color, encarte 2) y hacer abrasión de la pleura.

Videotoracoscopia

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Fig. 48-6. Ilustra la posición del primer trocar (a la izquierda) y la introducción del segundo trocar bajo visión directa.

Si se trata de un neumotorax secundario, puede aprovecharse el procedimiento para colocar sustancias esclerosantes, que producen adherencias y controlan la recurrencia. También es posible resecar la pleura parietal que asegura una sínfisis mayor. Empiema. Es una de las causas frecuentes de permanencia hospitalaria prolongada. Aún se discute cuál es el drenaje ideal, porque se piensa que cuando el tubo se coloca en una fase tardía en la cual el líquido no es fluido por completo, no se evacúa satisfactoriamente, se acumula fibrina y se tapa el drenaje. Cuando esto ocurre, o cuando se forman capas que comienzan a atrapar líquido y multiloculaciones que dificultan el drenaje, la toracotomía es imprescindible. Hoy en día se obtiene un buen drenaje con limpieza de la cavidad, resección de las bridas y evacuación de los cúmulos de fibrina mediante toracoscopia. Hemotórax. En la mayoría de los casos su drenaje se obtiene con un tubo. Si la sangre se coaguló y quedan remanentes en la cavidad pleural, evoluciona hacia empiema y pleuritis. Hay controversia sobre el momento ideal de su evacuación y en general se admite que si están presentes signos de infección como fiebre o leucocitosis debe practicarse de inmediato una toracotomía. En la actualidad este procedimiento se efectúa de manera precoz con la cirugía toracoscópica, que proporciona un tratamiento adecuado con invasión quirúrgica mínima. En algunas oportunidades se identifican los sitios de sangrado persistente que pueden ser pequeños vasos o laceracio-

nes pulmonares y se controlan con electrocauterio, suturas, ligaduras o grapas. Tumores pleurales. Se asegura el diagnóstico con biopsia a través de visión endoscópica y cuando son tumores benignos se extraen con este método (fig. 48-9, color, encarte 2). Quilotórax. Se han publicado casos que describen que a través de la visión magnificada de la toracoscopia es posible identificar el conducto torácico y ligarlo como tratamiento definitivo de esta entidad.

II Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EP1D) Nodulo solitario del pulmón Enfisema buloso Segmentectomía, lobectomía y neumonectomía Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). Si hay necesidad de llegar a procedimientos invasivos, los protocolos que se conocen recomiendan comenzar con la biopsia transbronquial. Si no se logra el diagnóstico, se puede recurrir a biopsia abierta por toracotomía. En la actualidad la resección en cuña por toracoscopia reemplazó al procedimiento a cielo abierto con rendimientos iguales o comparables. Nodulo solitario del pulmón. En este trastorno hay consenso para la secuencia del estudio. Primero, la radiografía simple, que lo identifica; después, la tomografia por computa-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

dora, que muestra las características del nodulo. Cuando estos estudios no insinúan benignidad, se continúa con biopsias transbronquiales o percutáneas con aguja. Si no se establece el diagnóstico se clasifica como nodulo indeterminado y debe llevarse a resección en cuña para biopsia (fig. 48-10, color, encarte 2). La cirugía toracoscópica simplificó el procedimiento y sólo cuando la anatomía patológica confirma malignidad se recurre a la toracotomía, para resecciones más extensas. Enfisema buloso. La indicación quirúrgica se acepta únicamente para el tratamiento de sus complicaciones: rotura, hemorragia intracavitaria o sobredistensión que genera compresión sobre tejidos vecinos. Es posible resecar grandes y pequeñas bulas con ayuda del rayo láser o con endosuturadora. En la actualidad se hace una resección de franjas de pulmón sobredistendido para enfisema pulmonar difuso grave, en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, con una técnica que se conoce como "la cirugía de reducción de volumen". Segmentectomía, lobectomía y neumonectomía. Estas resecciones mayores no están bien desarrolladas y el abordaje del hilio no es fácil con cirugía toracoscópica. Se efectúan a través de una toracotomía limitada con el instrumental convencional de cirugía abierta y la asistencia de las lentes del toracoscopio. La experiencia lleva a suponer que en nuestro medio la frecuencia de tuberculosis y enfermedades inflamatorias crea cicatrices sobre el hilio que hacen difícil su abordaje y obligan, por ahora, a realizar estas resecciones mayores por medio de cirugía abierta.

Derrames pericárdicos. Tienen una metodología de estudio similar a los pleurales. Primero se confirman con la ecografía y luego se practica pericardiocentesis para estudiar el líquido. Si no se establece el diagnóstico, se practica biopsia del pericardio. Esta se toma por medio de toracoscopia, que además permite establecer un sistema de drenaje permanente con ventana pericardio/pleural. Pericarditis. Es posible efectuar periardiectomías tempranas, pero si se trata de pericarditis constrictiva fibrosa debe elegirse la vía abierta por esternotomía (fig. 48-12).

V Traumatismo torácico En esta entidad la toracoscopia ha sido de utilidad muy notoria en los últimos años. Desde la publicación de Branco en 1946 se acepta su importancia y en la actualidad se emplea con frecuencia en los siguientes casos: Exploración de la cavidad pleural Hemorragia persistente Escapes de aire persistentes Lesiones del diafragma Evacuación del hemotórax coagulado Exploración de la cavidad pleural. Permite una evaluación

completa de todas las lesiones.

III Lesiones mediastínicas Lesiones quísticas Tumores del mediastino Ganglios del mediastino Lesiones quísticas. Las que se originan en el intestino primitivo del tipo de los quistes entéricos y broncógenos, los del pericardio, los linfagiomas o higromas y los quistes simples del mediastino, son también susceptibles de extirpar por medio de toracoscopia. Tumores del mediastino. En los tumores benignos (neurofibromas, hiperplasias del timo) su extirpación es posible con la cirugía de invasión mínimamente (CIM) y en los malignos facilita la toma de biopsias para reemplazar viejos procedimientos como la mediastinotomía anterior (fig. 48-11). Ganglios del mediastino. Cuando se localizan en las cadenas linfáticas paratraqueales, la mediastinoscopia sigue siendo el procedimiento de elección, pero cuando son del hilio pulmonar, de cadenas perioaórticas, ventana aortopulmonar, cadenas mamarias o periesofágicas la toracoscopia es la mejor arma; asimismo, en ganglios comprometidos por tuberculosis, micosis, sarcoidosis, linfomas o en la estadificación del carcinoma.

IV Lesiones pericárdicas Derrames pericárdicos Pericarditis

Fig. 48-11. Abordaje toracoscópico izquierdo para masas mediastínicas anteriores y timectomia.

Videotoracoscopia

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VI Intervenciones sobre las vías digestivas Esofagomiotomía (operación de Heller) Esofagectomía Eso fagogastrectomía Esofagomiotomía (operación de Heller). La magnificación de la imagen y la esofagoscopia simultánea que ilumina el interior de este órgano y permite su insuflación directa en la zona en la cual se trabaja volvieron fácil la sección de las fibras musculares, con menor posibilidad de lesión de la mucosa. Esofagectomía. El abordaje por toracoscopia facilita la resección del esófago que antes, en los ascensos gástricos transhiatales, se hacía a ciegas. En la actualidad existe un mediastinoscopio largo de luz fría, con canal operatorio, que ayuda en esta operación y que condiciona una mejor hemostasia. En la resección se incluyen los ganglios y cuando existe invasión a los órganos vecinos se identifica claramente. Esofagogastrectomía. Aunque es posible por este abordaje, cada vez se utiliza menos, por el concepto vigente de que conviene construir las anastomosis en el cuello y evitarlas en la cavidad pleural.

VII Intervenciones sobre la columna vertebral

Fig. 48-12. Abordaje para pericardiectomía y ventana pericárdica.

Ya comienzan a aparecer publicaciones sobre la utilidad de la videotoracoscopia en intervenciones sobre discos y fusiones espinales. Es probable que en la medida que se disponga de instrumental adecuado estas técnicas se consolidarán.

VIII Misceláneas Hemorragia persistente. En aquellos pacientes en los cuales después de colocar el tubo de drenaje continúa la salida de sangre, no muy abundante, pero constante, en la mayoría de los casos se identifica una laceración del pulmón o la herida de un vaso pequeño de los pedículos intercostales, tratables con endosuturas o grapas. Escapes de aire persistentes. De ocurrencia frecuente después de un traumatismo, en estos casos es útil para identificar la causa y el sitio, y realizar el tratamiento con suturas de la zona afectada. Lesiones del diafragma. Si son lesiones pequeñas, este trastorno es muy difícil de valorar. Se debe sospechar cuando la herida penetrante tiene una localización muy baja y, si el paciente es llevado a laparotomía, se aprovecha esta vía para explorarlo; pero cuando esta operación no se practica, se llega al diagnóstico en tiempo tardío, en el momento en que la hernia diafragmática se vuelve sintomática o visible a los rayos X. Se han utilizado diferentes procedimientos para tratar de efectuar el diagnóstico precoz. Estos son la palpación digital a través de la herida y el estudio con ecografía o con TAC, pero ninguno de ellos brinda suficiente seguridad. El hallazgo de la lesión a través de la videotoracoscopia tiene una probabilidad alta. Evacuación del hemotórax coagulado. Si el drenaje cesa después de colocar el tubo y por radiografía se documenta la presencia de colecciones coaguladas, son fáciles de extraer con este procedimiento.

Simpatectomía torácica Bloqueo de los nervios intercostales Colocación de marcapasos en el diafragma o en el miocardio Extracción de cuerpos extraños Simpatectomía torácica. En la primera mitad de este siglo ya se practicaba y constituye una intervención fácil (fig. 48-13). Bloqueo de los nervios intercostales. Se hace con infiltración de anestésicos locales como parte del tratamiento del dolor postraumático o posquirúrgico. En casos especiales de dolor incontrolable por carcinoma avanzado se puede requerir la sección del nervio. Colocación de marcapasos en el diafragma o en el miocardio. En el diafragma su instalación no es muy frecuente y en el miocardio la vía común es la intravenosa; sin embargo, la vía pleural por toracoscopia es una alternativa. Extracción de cuerpos extraños. Hoy en día la toracoscopia es la primera elección en el intento de extraerlos, no sólo en localización pleural, sino también los intrapulmonares, cuando están periféricos. En la medida que los avances en el desarrollo de lentes e instrumental continúen, es seguro que también lo hará la cirugía por videoendoscopia, que se convirtió en la revolución del final de este siglo. La resección pulmonar endoscópica es un procedimiento que dará a la toracoscopia el primer lugar en la técnica de la cirugía de tórax.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 48-13. Abordaje toracoscópico derecho para tumores neurógenos y simpatectomía dorsal. Abajo a la derecha se aprecian los sitios de colocación de los trocares; arriba a la derecha se observa la dirección de los mismos. A la izquierda se muestra cómo se ve el conjunto, con el toracoscopio abajo, el separador de pulmón en plena retracción y los instrumentos de disección y corte mientras se emplean en la cadena simpática.

CONTRAINDICACIONES La videotoracoscopia no se puede practicar en pacientes con una paquipleuritis acentuada o en quienes las adherencias entre las dos hojas pleurales son tan extensas y firmes que no permiten la liberación del pulmón. Tampoco puede realizarse en aquéllos con reserva funcional respiratoria limitada, que no toleran la ventilación con un solo pulmón. Existen limitaciones en los que padecen coagulopatías, que deben seleccionarse con cuidado por la dificultad que representan para el control de la hemorragia a través de estas pequeñas incisiones. Las lesiones que rodean los vasos del hilio pulmonar también deben considerarse limitaciones porque con esta técnica no es fácil controlar una hemorragia a ese nivel. En el tratamiento del cáncer broncógeno no se obtiene una resección adecuada y una limpieza ganglionar que garantice el control, que en cambio sí se logra con la cirugía abierta. COMPLICACIONES Casi todas las complicaciones que se presentan en la toracotomía convencional también pueden ocurrir con la cirugía

toracoscópica. De acuerdo con la literatura, los accidentes perioperatorios se presentan en 3 a 5% de los pacientes y aproximadamente 2 a 15% requieren conversión en cirugía abierta. Existen varias razones para convertir la cirugía toracoscópica en cirugía abierta, entre las cuales las heridas vasculares son una de las principales causas. Se producen sobre todo durante las lobectomías y en la mayor parte de ellas se lesiona una rama de la arteria pulmonar. En otros casos las razones para esta conversión son la presencia de adherencias muy firmes, el no poder excluir ese pulmón de la ventilación, la imposibilidad de encontrar un nodulo pequeño o cuando el nodulo es un carcinoma. También sucede por dificultad técnica o fallas en los equipos. La mortalidad es mínima (0.5%) y se explica más por la enfermedad de base que por el procedimiento. La frecuencia de complicaciones posoperatorias es cercana al 10%; la más prevalente es el escape prolongado de aire, seguido de derrames pleurales y neumonías, empiemas e infecciones de la herida. Las complicaciones específicas de la cirugía toracoscópica se relacionan con la incapacidad para palpar estructuras intratorácicas, la inexperiencia con el procedimiento y la falta de instrumentos óptimos. La posibilidad de complicaciones

Videotoracoscopia graves que requieren una conversión urgente en toracotomía justifica el hecho de que solamente cirujanos torácicos entrenados deben practicar este procedimiento. El bajo índice de complicaciones refleja la selección juiciosa de los pacientes y la aplicación cuidadosa de las técnicas por grupos de cirujanos bien entrenados en cirugía torácica y endoscópica. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bensard DD, Mcintyre RC, Waring BJ y col. Comparison of video thoracoscopic lung biopsy to open lung biopsy in the diagnosis of intersticial lung disease. Chest 1993;103:765-770. 2. Camacho F, Ramírez JC, Guzmán F. Métodos diagnósticos qui rúrgicos en las enfermedades del tórax. En Camacho F, Paez J, Awad C (ed). Enfermedades del tórax. Bogotá: Ediciones Médicas Zambón 1992:140-144. 3. Coltharp WH, Arnold JH, Alford WC y col. Videothoracoscopy: improved technique and expanded indications. Ann Thorac Surg 1992;53:776-779. 4. Daniels TM, Kern JA, Trible CG y col. Thoracoscopic surgery for diseases of the lung and pleura. Ann Surg 1993;217:566-575. 5. Halzering SR, Landreneau RJ, Mack M y col. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:389-393. 6. Horowitz M, Moossy JJ, Julián T y col. Thoracic diskectomy using video assisted thoracoscopy. Spine 1994;19:1082-1086. 7. Jancovici R, Lang-Lazdunsky L, Pons F y col. Complications of video-assisted thoracic surgery: a five-year experience. Ann Thorac Surg 1996;61:533-537. 8. Landreneau RJ, Halzering SR, Ferson PF y col. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Ann Thorac Surg 1992;54:415420.

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Toracoscopia en neumotorax recurrente Dr. Jorge Cervantes Dr. Alberto Chousleb Kalach Dr. Guillermo Rojas Reyna Dr. Samuel Shuchleib Chaba

INTRODUCCIÓN El neumotorax espontáneo es una entidad poco común que ocurre en forma predominante en sujetos jóvenes, secundario a bulas congénitas, y en fumadores crónicos o viejos enfisematosos. De manera habitual el tratamiento consiste en la inserción de un tubo pleural conectado a sello de agua con reexpansión pulmonar inmediata o en 24 a 48 horas. Cuando esta entidad es recurrente se indica el tratamiento quirúrgico, que tradicionalmente consistía en la toracotomía posterolateral con resección de las bulas congénitas o enfisematosas y pleurectomía para provocar adherencias entre la pleura visceral y la parietal.1,2 En la actualidad, en casos de neumotorax recurrente, se indica la toracoscopia.4-6 PROCEDIMIENTO Bajo anestesia general endotraqueal, y mediante una doble cánula para intubación selectiva del lado deseado, se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, con preparación para toracotomía formal (fig. 49-1). Por medio de una incisión de 1 cm en el quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar media, se introduce un trocar de 10a 12 mm y un endoscopio de 30°, se identifica el problema, que en general consiste en múltiples bulas enfisematosas localizadas en el vértice del lóbulo superior o en la parte alta del lóbulo medio. Se emplean dos trocares adicionales de 10 a 12 mm, uno anterior y otro posterior (fig. 49-2), por donde se introducen los instrumentos para disecar y resecar el tejido patológico mediante una engrapadora endoscópica lineal cortante (figs. 49-3 y 49-4). Pueden ser necesarios varios disparos de la engrapadora para resecar todo el parénquima pulmonar anormal.7,8 Al término del procedimiento se practica pleurectomía parietal y se produce la abrasión de la superficie pleural con una pieza de gasa seca manipulada con una pinza de Babcock para endocirugía.9 En la cavidad se deja una sonda de silástic número 28 o 30 que se exterioriza por el orificio de la línea axilar posterior en conexión con un sistema de sello de agua cerrado con aspiración pleural. El procedimiento quirúrgico tiene una duración aproximada de 1 h. El sello de agua se retira al tercer o cuarto día y el paciente abandona el hospital al día siguiente de hacer lo anterior, previa radiografía de tórax con el pulmón clínica y radiológicamente reexpandido. DISCUSIÓN Tradicionalmente, el neumotorax recurrente se trataba por medio de una toracotomía posterolateral amplia, con resección de bulas congénitas o enfisematosas y pleurodesis. Los resultados 326

Toracoscopia en neumotorax recurrente

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Fig. 49-1. Posición del paciente en decúbito lateral, donde también se observa el lugar de introducción del primer trocar en el quinto espacio intercostal.

de esta terapéutica eran satisfactorios, pero habitualmente se acompañaban de las molestias típicas de una toracotomia posterolateral extensa, con dolor marcado, limitación significativa para mover el miembro superior, incapacidad y hospitalización prolongadas, recuperación lenta y tardanza en reintegrarse a las actividades habituales. A semejanza de lo que ocurre en el abdomen con los procedimientos laparoscópicos, que, por ejemplo, cambiaron de manera radical el modo de efectuar la extirpación de vesícula,

Fig. 49-2. Ilustra la colocación de los dos trocares adicionales, uno anterior y otro posterior.

Fig. 49-3. El tejido patológico se reseca utilizando una engrapadora lineal cortante.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 49-4. Fotografía de la engrapadora lineal cortante Endopath que, con sus dos tamaños, es ideal para múltiples aplicaciones en CIM.

la toracoscopia tiene potencialmente grandes aplicaciones en los trastornos torácicos, ya que al evitar la toracotomía tradicional (con importante morbilidad debida al dolor y la incapacidad consecuente) ofrece grandes beneficios a los pacientes. Las aplicaciones de la toracoscopia son múltiples, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de diversas entidades torácicas.3 Se ha empleado en resecciones pulmonares, cirugía del esófago, pericardiectomias, ligadura del conducto arterial persistente,10 descorticaciones, cirugía del diafragma, casos de traumatismo, y muchos otros. Las ventajas de los procedimientos de invasión mínima son aparentes, en especial en lo referido al escaso dolor y poca o nula incapacidad, así como en el retorno temprano a la vida productiva. Para la correcta aplicación de esta técnica es indispensable contar con anestesiólogos calificados, que puedan intubar selectivamente el bronquio deseado por medio de una cánula endotraqueal de doble luz, y que se cuente con endoscopios de 0o y 30° para facilitar la visualización de las estructuras que interesan. El equipo de toracoscopia es básicamente el mismo que se utiliza para los procedimientos laparoscópicos, excepto que en el tórax no se requiere el insuflador de CO2 ya que se trabaja con el pulmón colapsadoy la cavidad torácica ofrece condiciones ideales para la toracoscopia. Los instrumentos se pueden introducir por medio de incisiones mínimas con o sin trocares, con excepción del endoscopio que sí requiere trocar. La toracoscopia es un procedimiento sencillo y práctico que debe estar al alcance del cirujano general y, por supuesto, del cirujano de tórax. Cuando se utiliza esta técnica con los cuidados e instrumental adecuados ofrece al paciente una mayor seguridad y, si se lo compara con la toracotomía tradicional, tiene innumerables ventajas. Como todo lo nuevo, su

uso debe restringirse exclusivamente para quien lo requiera y sólo ha de ejecutarlo quien cuente con el entrenamiento necesario. El buen juicio quirúrgico para indicar y efectuar estos procedimientos es de primordial importancia para asegurar buenos resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. Weeden D, Smith GH. Surgical experience in the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 1983;38:737-743. 2. Donahue DM, Cameron DW, Viale G y col. Resection of pulmonary blebs and pleurodesis for spontaneous pneumothorax. Chest 1993;104:1 767-1 769. 3. Wakabayashi A. Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:721 723. 4. Liu HP, Lin PJ, Chang JP y col. Video-assisted thoracic surgery. Chest 1993;104:1452-1454. 5. Melvin WS, Krasna MJ, McLaughlin JS. Thoracoscopic manage ment of spontaneous pneumothorax. Chest 1992; 102:1877-1879. 6. Nathanson LK, Shimi SM, Wood RAB y col. Videothoracoscopic ligation of bulla and pleurectomy for spontaneous pneumothorax. Ann Thorac Surg 1991 ¡52:316-319. 7. Cervantes J, Chousleb A, Shuchleib S y col. Resección de bulas enfisematosas por toracoscopia. Ciruj Gen 1994,16:275-278. 8. Moritz E, Speil T. Thoracoscopic treatment of spontaneous neumothorax with the ENDO-GIA stapler. Surg Endose 1993;7:331-333. 9. Cervantes J, Chousleb A, Rojas G y col. Resección pulmonar por toracoscopia en el tratamiento del pneumotórax recurrente. Ann Med Hosp ABC 1996;41 (2):60-63. 10. Alvarez TR, Millán M, Tovar L y col. Thoracoscopic clipping and ligation of a patent ductus arteriosus. Ann Thorac Surg 1994:57:755-757.

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Tratamiento toracoscópico del conducto arterioso persistente Dr. Samuel Shuchleib Chaba Dr. Alberto Chousleb Kalach Dr. Raúl Alvarez Tostado

ANTECEDENTES La persistencia del conducto arterioso es la anomalía congénita cardiovascular más frecuente. Históricamente, desde su descripción clásica por Gibson en Edimburgo en el año 1900 hasta cuatro décadas después, no se registra tratamiento quirúrgico alguno en la literatura mundial hasta el año 1937, en que Streider intentó el cierre en un paciente con endocarditis bacteriana que falleció cuatro días después. En el año 1939 Gross1 comunicó el primer caso operado con éxito y para el año 1953 su estadística incluía más de 600 pacientes operados, con mortalidad menor de 0.5%.2-3 El tratamiento original ha sufrido pocas modificaciones, aunque existen modalidades como ligadura simple, ligadura doble, ligadura doble más división, sutura-ligadura, división más sutura (técnica clásica), engrapado con grapas de acero inoxidable y desde hace poco de titanio y, finalmente, en las últimas décadas, la radiología intervencionista demostró la posibilidad de conseguir la oclusión percutánea con resultados satisfactorios en 65 a 8096 de los casos. En México el método más común de tratamiento ha sido el quirúrgico, con resultados similares a los que se encuentran en la literatura mundial. Con el advenimiento de la laparoscopia y la toracoscopia terapéuticas se presentó un panorama muy promisorio y afloraron muchas inquietudes dentro de los diferentes departamentos de cirugía. Conforme desarrollaban actividades en el laboratorio como parte del entrenamiento en el desarrollo de destrezas, los autores lograron cada vez con mayor facilidad la ligadura intra y extracorpórea de estructuras vasculares. Por otro lado, la familiaridad con el empleo de la toracoscopia diagnóstica les permitió concebir la factibilidad de tratar los conductos arteriosos persistentes por este método. Para estas fechas no existía publicación alguna y la experiencia del grupo era limitada; asimismo, el instrumental y equipo eran inadecuados. El protocolo de trabajo se estableció con el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Regional Io de Octubre, 1SSSTE, y tenía como objetivo fundamental practicar la toracoscopia diagnóstica, determinar vías de acceso y familiarizarse con las imágenes toracoscópicas seguidas de toracotomía e interrupción de la comunicación con la técnica clásica. Para esta etapa se trabajó sólo con pacientes de edad escolar. En la segunda etapa se incorporó el sistema de videotoracoscopia en forma asistida de manera gradual, en pacientes prematuros en los cuales estaba indicada la interrupción del conducto; se utilizó una minitoracotomía extrapleural, que de nueva cuenta permitió continuar adquiriendo hábito para la visualización y disección del conducto. La tercera etapa se logró al completar el procedimiento considerado ideal, la ligadura y aplicación de grapas sin división del conducto, técnica que se menciona más adelante. 329

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Mientras esto sucedía, se comunicó el primer artículo acerca del tema, que publicó Laborde en 1992,4-5 en Francia. El utilizó esta técnica en 38 pacientes con resultados muy buenos y 0% de mortalidad; en todos los casos empleó solamente grapas y como en dos pacientes las grapas fallaron hubo que reoperar. Entre otras complicaciones mencionó una lesión del nervio recurrente. En 1993 Forster6 informó los casos de tres pacientes prematuros operados por toracoscopia, en quienes utilizó sólo una grapa para la oclusión del conducto. La experiencia de los autores en cirugía laparoscópica les mostró en múltiples ocasiones que las grapas utilizadas no producen la oclusión deseada en un porcentaje significativo de casos o bien se deslizan con facilidad; por otro lado, las características propias de las paredes del conducto, su tamaño y la cercanía del nervio recurrente hacen difícil y peligrosa la aplicación de las grapas. Por todos estos motivos decidieron desde el inicio utilizar ligaduras con material inabsorbible y técnica de nudos extracorpórea y, si las condiciones lo permitían, una grapa en medio de las ligaduras para asegurar el cierre y como marcador. El empleo de ligaduras se antoja peligroso si no se realiza con todo cuidado, lo cual hace necesario utilizar material que se deslice con facilidad ya que, en algunos conductos, una tracción mínima puede desgarrarlos con facilidad, con la consecuencia inmediata grave que obliga a convertir la cirugía toracoscópica en toracotomía. Este accidente se presentó recientemente en uno de los pacientes al aplicar la segunda ligadura, lo que obligó a los autores a convertir la toracoscopia en toracotomía. Para buena fortuna fue sin consecuencias y sólo se notó un pequeño desgarre en la pared del conducto con mínima pérdida sanguínea. El paciente se prepara de la misma forma que en cirugía tradicional, en posición de toracotomía posterolateral izquierda (decúbito lateral derecha); bajo anestesia general, sin intubación selectiva, con oxímetro de pulso, capnógrafo y control electrocardiográfico, así como estetoscopio esofágico.7 El procedimiento se inicia a nivel del sexto o séptimo espacio intercostal, en la línea axilar anterior; se practica una incisión de 7 a 8 mm hasta llegar a la cavidad pleural y permitir el colapso parcial del pulmón. A continuación se introduce un trocar de 7 mm y a través de éste un telescopio de 30° y 5 mm de diámetro que de rutina se emplea para revisar la cavidad torácica. Bajo visión directa se introduce otro trocar de 10 mm en el sexto espacio intercostal, línea axilar posterior. Son necesarios otros dos puertos de entrada, uno para tracción pulmonar y el otro para disección, por lo cual el cirujano debe decidir si utiliza trocares de 5 mm o bien, como lo hacen los autores ahora, introduce directamente pinzas vasculares de Mixter, Duvall, etc., a través de la pared torácica en el cuarto espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular, y el otro al mismo nivel pero retroescapular (fig. 50-1). La ventaja que se observa cuando se usan cuatro trocares consiste en que es posible cambiar el telescopio a distintos puntos que facilitan la identificación de las estructuras anatómicas. El inconveniente en un tórax pequeño es que ocupan mucho espacio y lo más importante es que el cirujano mismo se limita en la utilización del instrumental quirúrgico toracoscópico, que hasta el momento no es comparable con el instrumental normal de la cirugía abierta.

Fig. 50-1. Posición del paciente en decúbito lateral derecho y el sitio de inserción de los cuatro trocares.

El lóbulo superior izquierdo se tracciona desde su vértice con una pinza vascular, que evita el daño parenquimatoso, y a continuación se exponen la aorta, el nervio vago izquierdo y la arteria subclavia. La disección se inicia dividiendo la pleura mediastinal sobre la aorta hasta identificar el conducto arterioso (fig. 50-2); la disección cuidadosa es obligada una vez que se identifica el nervio recurrente y con una pinza de ángulo recto roma se diseca alrededor del conducto hasta completar la misma (en esta etapa ha de tenerse extrema cautela, ya que al igual que con el descenso del nudo extracorpóreo son los momentos críticos de la intervención) (fig. 50-3). La ligadura se practica con material inabsorbible 2-0, con nudos extracorpóreos en los extremos del conducto, y tras completar esto puede aplicarse una grapa (6-9 mm) en medio de ambas ligaduras (fig. 50-4). Se revisa la hemostasia cuidadosamente así como el parénquima pulmonar (sitio de tracción) y se procede al retiro del instrumental y trocares; la hemostasia se vuelve a revisar en los sitios de entrada de los mismos o de los instrumentos. Se deja sonda de pleurotomía en el orificio del séptimo espacio intercostal y se conecta a sello de agua. Se procede al cierre de las heridas con material absorbible 3-0, así como puntos subdérmicos para la piel. El tiempo operatorio es en promedio de 2 h, aunque conforme el procedimiento se realiza más el tiempo es cada vez menor. Generalmente a la terminación del procedimiento el soplo ya no es audible y la recuperación de los pacientes suele ser excelente; el sello de agua y la sonda de pleurotomía se retiran a las 24 horas si no hay hemorragia o fuga aérea y si los controles radiográficos son convincentes. Es importante revisar el parénquima pulmonar (sitio de tracción) y descartar posibles hematomas.

Tratamiento toracoscópico del conducto arterioso persistente

Fig. 50-2. Se divide la pleura mediastínica sobre la aorta para identificar el sitio del conducto arterioso persistente.

En promedio, los pacientes egresan del hospital al tercer día, prácticamente sin complicaciones, por lo cual es muy posible que en un futuro cercano este procedimiento se utilizará con mayor frecuencia dado que los beneficios que ofrece, comparados con la toracotomía, son muy evidentes (los autores estiman que en un futuro próximo debe valorarse la necesidad o no del sello de agua).

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Fig. 50-4. Ligadura del conducto arterioso. De manera ideal se deben emplear dos ligaduras, una cercana a la aorta y la otra a la pulmonar, con una grapa en medio de ellas.

Como conclusión, se enumeran los siguientes beneficios: • Menor morbilidad posoperatoria comparada con la tora cotomía tradicional • Menor tiempo de hospitalización • Menor dolor posoperatorio • Resultado estético superior • Posiblemente más económico Sin embargo, antes de sacar conclusiones definitivas, es necesario observar resultados de series más grandes y compararlas con el método tradicional antes de adoptarlo como el procedimiento ideal. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 50-3. El conducto arterioso se diseca entre la aorta y la pulmonar, con cuidado de no lesionar el nervio recurrente izquierdo.

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Tratamiento de la acalasia por toracoscopia Dr. Natán Zundel

INTRODUCCIÓN La acalasia fue el primer trastorno motor del esófago que se conoció clínicamente. Consiste en una alteración generalizada de la motilidad esofágica que produce un deterioro progresivo en el movimiento, tono y capacidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI), que ofrece resistencia al paso del bolo alimenticio del esófago al estómago (obstrucción funcional),1,2 y termina en dilatación crónica del esófago torácico. Existe entonces compromiso tanto del sistema impulsor como del drenaje esofágico. TRATAMIENTO Aún no se ha podido resolver el trastorno neuroendocrino de la enfermedad y en esa medida el tratamiento se orienta a la paliación de la sintomatología y prevención de las complicaciones. El tratamiento básico trata de relajar el EEI, pues el retorno del peristaltismo con cualquier terapéutica es muy raro. El objetivo del tratamiento se puede lograr de tres formas, mediante fármacos, dilataciones esofágicas o por una intervención quirúrgica. En este capítulo se trata sólo lo referente al tratamiento de la acalasia por videotoracoscopia. Desde hace varios años está en práctica el procedimiento de Heller mediante cirugía de invasión mínimamente (CIM), que de manera inicial se describió por toracoscopia,3,4 aunque varios grupos optaron por realizarlo por laparoscopia y le adicionaron un procedimiento antirreflujo.5 Asimismo está en vigor un abordaje combinado (laparoscópico-endoscópico) para el procedimiento de Heller. Se trata de un procedimiento guiado por endoscopia en el cual se insufla la unión gastroesofágica, con lo cual la disección es más fácil y segura; luego se complementa con un procedimiento antirreflujo.6 ESOFAGOMIOTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA Previa colocación de unas sondas nasogástrica y vesical, el anestesiólogo intuba selectivamente el bronquio derecho, para permitir el colapso del pulmón izquierdo. El paciente se coloca en decúbito lateral derecho extendido, con el cirujano y el primer ayudante a la espalda del mismo y un segundo ayudante al frente (fig. 51-1). El primer puerto de entrada se ubica en la región subescapular, donde con técnica abierta se inserta un trocar de 10 mm, a través del cual se introduce la lente y se explora la cavidad pleural. Se pueden utilizar tres o cuatro puertos de entrada más, no necesariamente con trocares, ya que a través de cualquiera de ellos se pueden introducir simultáneamente hasta dos instrumentos (fig. 51 -2). En general el primer acceso se efectúa en el quinto o sexto espacio intercostal 332

Tratamiento de la acalasia por toracoscopia

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Fig. 51-1. Colocación del paciente en la mesa de operaciones.

cerca de la línea axilar posterior y otro, para el separador del diafragma, lo más bajo posible que la anatomía del paciente permita, en la línea axilar anterior (casi siempre, sexto o séptimo espacio intercostal). Si fueran necesarios uno o dos puertos de entrada más, éstos se ubicarían en la línea axilar anterior entre el cuarto y quinto espacio intercostal. Inicialmente se introduce el separador para rechazar el diafragma hacia abajo; se identifica el ligamento pulmonar inferior, el cual, ayudado con la retracción del pulmón hacia arriba, queda bajo tensión y puede dividirse fácilmente con electrocauterio o tijera, con cuidado de no lesionar el pericardio ni la vena pulmonar inferior. En este momento se introduce el esofagoscopio flexible, cuyo fin consiste en identificar con claridad el esófago y transiluminar e insuflar en forma permanente, lo cual permite

una mejor sección, detectar lesiones de la mucosa del esófago y definir la adecuada extensión de la miotomía (fig. 51-3). Se incide la pleura entre la aorta y el pericardio y, gracias a la insuflación, el esófago es muy fácil de identificar y disecar (fig. 51-4). Un primer momento de riesgo de perforación aparece en esta fase del procedimiento, puesto que después de delimitar con el electrocauterio (espátula o gancho) la extensión y el trayecto de la miotomía, se busca con la espátula el plano de separación entre el músculo y la mucosa. Esta disección se inicia en la parte media del esófago expuesto con la sección de las capas musculares longitudinal y circular del esófago hasta que se vea protruir la mucosa y, a partir de este momento, la miotomía se extiende en dirección proximal, con tijera (el autor no utiliza ya en este momento la electrocoagulación), hasta completar 4 a 5 cm de longitud. En la misma forma, lue-

Fig. 51-2. Distribución de los puertos de entrada para la toracoscopia.

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Cirugía laparoscópíca y toracoscópica

Fig. 51-3. La introducción de un esofagoscopio flexible es de gran ayuda ya que por transiluminación permite visualizar mejor el esófago y con ello facilita el procedimiento.

Fig. 51-4. Abertura de la pleura visceral, con paso previo a la disección del esófago.

Fig. 51-5. Aspecto final de la miotomía. Se observa la herniación de la mucosa entre las fibras divididas de la musculatura circular y longitudinal del esófago.

Tratamiento de la acalasia por toracoscopia

go se practica la miotomía hasta la unión cardioesofágica, que se identifica fácilmente con el endoscopio, y se inciden los planos musculares hasta que se observa, endoscópicamente, que la constricción del esfínter esofágico interior se libera. Ello se logra al extender la miotomía más o menos 0.5 a 1 cm sobre el estómago, con lo cual se disminuye la posibilidad de reflujo gastroesofágico en el posoperatorio. Se revisa la hemostasia, se comprueba que no haya lesión de la mucosa y se practica disección longitudinal de la miotomía con el fin de dejar el 30 a 4096 de la circunferencia del esófago libre para evitar la reaproximación de los bordes (fig. 51-5). Siempre se debe utilizar un tubo de tórax calibre 24 o 26 F, que se introduce por el puerto de entrada que se utilizó para el separador diafragmático, se induce la reexpansión adecuada del pulmón y se retiran los instrumentos bajo visión directa. Se cierran las heridas cutáneas y se toma una radiografía de tórax en el posoperatorio inmediato. Se inicia la vía oral a las 8 a 12 horas posteriores a la intervención y el tubo pleural se retira a las 24 horas. El paciente es egresado entre las 48 a 72 horas. La experiencia del autor con este procedimiento y su seguimiento a cuatro años ha sido muy satisfactoria, aunque la

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dificultad para la miotomía en la unión cardioesofágica y la necesidad de dejar un tubo de tórax lo llevaron a utilizar de preferencia la vía laparoscópica. Desde hace dos años emplea esta última técnica.

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Esofagectomía por videocirugía Dr. Eugenio B. Ferrara Dr. Áureo Ludovico de Paula Dr. Roberto Anania de Paula Dr. Kiyoshi Hashiba

INTRODUCCIÓN La cirugía del esófago incluye varios problemas que la hacen más compleja que otros segmentos del aparato digestivo. Las características anatómicas por sí mismas dificultan el acceso quirúrgico para la resección y la reconstrucción del tubo digestivo, dificultades que se incrementan en función de la desnutrición y problemas pulmonares que son tan frecuentes entre enfermos con disfunción esofágica. En resumen, la esofagectomía representa un formidable reto quirúrgico y una agresión enorme en un paciente con un organismo debilitado. Por esta razón, además de los detalles técnicos, son fundamentales los cuidados preoperatorios, así como la minimización del traumatismo quirúrgico. De esta forma, son factores decisivos en la cirugía del esófago los recursos de la anestesiología, el progreso en el área de infectología, del apoyo nutricional, la fisioterapia respiratoria y la terapia intensiva. Existe por lo tanto la necesidad de una infraestructura hospitalaria adecuada para que las grandes operaciones sobre el esófago puedan realizarse con seguridad y eficiencia. En lo que se refiere a la técnica operatoria, la búsqueda de una vía de acceso segura y poco traumática ha sido un desafio constante para el cirujano. En las primeras esofagectomías el empleo de la vía torácica no era factible debido al neumotorax, cuyo control adecuado resultaba imposible. Surgió entonces el acceso extrapleural, que aunque ingenioso no logró resultados efectivos, con lo cual cayó progresivamente en el olvido al tiempo que la cirugía torácica se desarrollaba y se volvía segura. Sin embargo, es claro que la toracotomía representa un importante traumatismo invasivo, quizá más que la propia resección del esófago. En la búsqueda de un procedimiento menos traumático se empleó la esofagectomía sin toracotomía, con nuevas y diversas versiones técnicas, que intentaban siempre encontrar la seguridad en los resultados con minimización del traumatismo. Con la llegada de la videocirugía, su rápido desarrollo y su característica miniinvasiva, se inició un nuevo esfuerzo en el sentido de emplear este recurso en la realización de la esofagectomía, que hace posible el acceso al esófago por cervicomediastinoscopia, por toracoscopia o por laparoscopia. En el momento actual es posible la disección total del esófago por videocirugía, pero la restauración del tránsito casi siempre se realiza con la técnica convencional. TÉCNICAS DE ESOFAGECTOMÍA POR VIDEOCIRUGÍA Por cervicomediastinoscopia (Buess y col., 3 1991) La disección se conduce a través de un mediastinoscopio modificado que se introduce por una pequeña incisión cervical. El espacio para la introducción del endoscopio se crea mediante la 336

Esofagectomía por videocirugía

separación de las estructuras. El material de disección (tijeras, pinzas, aspirador y cauterio) se introduce por el canal de trabajo del endoscopio y la disección se mantiene cerca del esófago todo el tiempo. El método no permite una disección amplia a los lados. La restauración del tránsito se hace a través de una gastroplastia que se realiza por el método convencional. Buess y colaboradores publicaron una serie de 17 enfermos con mortalidad de 5.996.3

Esofagectomía por toracoscopia (Dellemagne,5 1992) La operación se realiza por toracoscopia, que permite una disección nodal. El enfermo se intuba con una sonda de doble luz y se coloca en decúbito lateral izquierdo. El cirujano se ubica al lado izquierdo del paciente con un asistente a la derecha y otro a la izquierda. El videomonitor se sitúa al frente del cirujano. El primer trocar se coloca en el quinto o sexto espacio intercostal sobre la línea axilar media. Se introduce el sistema óptico de 0o y se inspecciona la cavidad pleural. Los demás trocares se introducen bajo visión directa. Dos trocares de 10 mm se colocan a lo largo de la linea axilar anterior y otros dos (10 y 12 mm) a lo largo de la línea axilar posterior. Los dos asistentes manejan la cámara, que se alternan en la función. El asistente de la derecha se encarga del aspirador, que se introduce por el trocar inferior de la línea axilar anterior, y el asistente de la izquierda se encarga del

Fig. 52-1. Abordaje toracoscópico derecho para el esófago distal.

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separador del pulmón, que se pasa por el trocar superior de la misma línea (fig. 52-1). Se efectúa la división del ligamento triangular por debajo de la vena pulmonar inferior, se separa el pulmón para la exposición del esófago y en este punto se reevalúa la resecabilidad en lo que se refiere a la extensión e invasión de estructuras vitales mediante la abertura de la pleura mediastínica. La disección del esófago se inicia en el hiato esofágico y se dirige hacia la cúpula pleural. Para la reconstrucción se dispone de dos alternativas, una por vía abierta y otra mediante videotoracoscopia; la cervicotomía es idéntica en ambas situaciones. En la primera el enfermo se coloca en decúbito dorsal. Las etapas de preparación del estómago para la gastroplastia se realizan a través de una laparotomía amplia. Ante esta eventualidad, la exéresis de la pieza quirúrgica es más fácil por vía abdominal. La operación se completa con el pasaje del tubo gástrico hasta el cuello, donde se hace la anastomosis con el esófago cervical. En la opción toracoscópica, el enfermo se coloca en posición de litotomía modificada con las piernas abiertas, entre las cuales se ubica el cirujano con un asistente a cada lado. Se crea el neumoperitoneo, se colocan los trocares en la forma habitual para procedimientos del tubo digestivo alto (fig. 52-2). No se debe abrir el hiato para evitar la pérdida de gas hacia el tórax, lo cual dificultaría el procedimiento de laparoscopia. La sección del estómago para la formación del tubo gástrico a utilizar en la reconstrucción se hace con una endo-

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

cirujano se ubica entre las piernas del paciente, con un asistente a cada lado. Se efectúa el neumoperitoneo y los trocares se colocan como se ve en la figura 52-2. Las maniobras intraperitoneales siguen el siguiente orden:

Fig. 52-2. Posición de los trocares para el abordaje laparoscópico.

engrapadora lineal cortante que se introduce por el trocar de 12 mm. La membrana frenoesofágica se abre y el esófago se libera de las conexiones hiatales. La disección del esófago se completa hasta el tercio superior. A continuación se efectúa la cervicotomía izquierda y la pieza que incluye el esófago y parte del estómago proximal se extrae por vía cervical. El tubo gástrico se coloca en el mediastino posterior para anastomosarlo con la porción proximal a nivel cervical. Dallemagne publicó 12 operaciones de este tipo realizadas en pacientes con carcinoma. Seis tumores eran del tercio medio y seis del tercio inferior. Siete eran carcinomas epidermoides y cinco adenocarcinomas. Hubo una muerte en el posoperatorio inmediato debida a infarto del miocardio; tres enfermos murieron en los primeros 30 días por complicaciones relacionadas con necrosis parcial del estómago intratorácico. Hubo dos enfermos en los que el tiempo abdominal se realizó por laparoscopia; ambos tuvieron buena evolución.

Esofagectomía transhiatal (ETH)6,7 Esta técnica consiste en la realización de la esofagectomia cervicoabdominal, observada por video, a la cual se le incorporó la experiencia acumulada por el grupo de los autores.8,9 El paciente se opera en decúbito supino modificado con las piernas abiertas y la cabeza rotada hacia la derecha. El

• Piloromiotomía extramucosa • Liberación del estómago: tratamiento de los vasos del epiplón gastrocólico a lo largo de la curvatura mayor, con preservación de la arteria gastroepiploica derecha. La arteria gastroepiploica izquierda y la coronaria estomáquica (gástrica izquierda) se seccionan en su origen; la arteria pilórica (gástrica derecha) se preserva • Exposición de la unión esofagogástrica: se abre la membrana frenoesofágica y el esófago se libera de sus conexiones hiatales. La división de la unión esofagogástrica es distinta cuando existe enfermedad benigna o cáncer. Ante la primera situación la sección se efectúa a nivel de la unión esofagogástrica con el concurso de una endoengrapadora lineal que se introduce por una cánula de 12 mm. Cuando es por cáncer, el espécimen quirúrgico debe incluir la porción proximal del estómago • Liberación del esófago: se hace por medio de maniobras orientadas y conducidas por videolaparoscopia y no es necesaria la ampliación del orificio hiatal. Esta disección se extiende hasta el cayado (arco) aórtico y se la complementa con una disección que se realiza a través de una cervicotomía anterolateral izquierda. Durante las maniobras de despegamiento se seccionan los troncos del nervio vago • En la cervicotomía se efectúa la sección de los músculos pretiroideos, la identificación del nervio recurrente laríngeo, disección del esófago cervical y liberación del esófago torácico proximal. Eventualmente el despegamiento del esófago torácico superior puede realizarse con ayuda de una cervicomediastinoscopia • El esófago se extrae por la cervicotomía, por una simple tracción • Esofagoplastia: el tubo gástrico se lleva hasta el cuello a través del túnel que se crea con la remoción del esófago, donde se practica la anastomosis con dos planos de sutura CASUÍSTICA DE LOS AUTORES Hasta octubre de 1995 la experiencia acumulada por el grupo de los autores incluía 87 casos, cuyas indicaciones se refieren en el cuadro 52-1. En los casos de megaesófago avanzado operados por vía transhiatal (ETH) hubo dos conversiones, uno en cirugía abierta y otro en toracoscopia (ET). De los tres casos operados por toracoscopia, sólo uno necesitó convertirse en toracotomía. En los casos de cáncer operados por ETH hubo cuatro conversiones, dos en ET y dos en cirugía abierta. En los casos de enfermedad benigna operados por ETH el promedio de estancia hospitalaria fue de 5.7 días y en los casos operados por ET de 8.4 días. En los casos de cáncer operados por ETH fue de 14.2 días, mientras que en los operados por ET fue de 11.4 días.

Esofagectomía por videocirugía Cuadro 52-1. Esofagectomía por videocirugía

Sólo tres pacientes necesitaron que se les administrara sangre durante el procedimiento. El promedio de ganglios linfáticos obtenidos por ETH fue de 11 y por ET de 18. En cuanto a las complicaciones, algunas como el hemoneumotórax y la disfonía temporal son comunes a procedimientos que se siguen por enfermedad benigna o por cáncer; otras son más específicas. Ambos tipos se presentan en los cuadros 52-2 y 52-3. CONCLUSIONES La introducción de principios y de tecnología videoquirúrgica en el arsenal de la cirugía esofágica tiene por objetivo reducir la magnitud del traumatismo quirúrgico, cuestión de capital importancia en vista de la vulnerabilidad del paciente portador de obstrucción esofágica debido a la desnutrición y a los frecuentes problemas pulmonares. La duda aún persiste a pesar de que las ventajas de la cirugía miniinvasiva compensan las dificultades e inconvenientes propios de la técnica videoquirúrgica. Este dilema no es fácil de resolver ya que las mayores complicaciones se relacionan con la restauración del tubo digestivo, en especial con las anastomosis, y no con técnica de resección del esófago. De hecho, la restauración del tubo digestivo por videolaparoscopia es notoriamente más complicada, de difícil ejecución y costosa que cuando se realiza por el método convencional.

Cuadro 52-2. Videoesofagectomía; complicaciones en padecimientos benignos

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Cuadro 52-3. Videoesofagectomía; complicaciones por cáncer

Las ventajas innegables de la cirugía laparoscópica en la colecistectomía y en el tratamiento del reflujo gastroesofágico (menos dolor, rápida recuperación, hospitalización más breve) no son tan evidentes en los pacientes que se someten a esofagectomía. En casos de cáncer, cuando se pretende realizar una linfadenectomía amplia (a nivel cervical, torácico y abdominal), la esofagectomía debe efectuarse por vía transpleural derecha, como recomiendan Akiyama y colaboradores.1,2 En estos pacientes la técnica laparoscópica se excluye de modo terminante por no permitir la resección amplia. Sin embargo, cuando no se considera realizar una disección amplia de ganglios linfáticos, las técnicas por videocirugía pueden tenerse en cuenta. Hasta el momento, después de analizar la literatura, no se encuentran evidencias que recomienden el uso de este tipo de técnica como rutina. No obstante, la indicación de estas técnicas es válida en protocolos de estudio. Los trabajos de Coolard4 y de Liu y colaboradores10 discuten el problema, pero aún no se ha llegado a una conclusión definitiva. Después de estas consideraciones se puede concluir que: • La realización de la esofagectomía por técnica videoquirúrgica es factible • La adopción de la técnica convencional observada por video puede ser benéfica porque facilita la visualización del mediastino y el despegamiento del esófago. La preparación del estómago por videocirugía para su movilización hasta el cuello es posible pero difícil • La indicación de esofagectomía por videocirugía debe hacerse de preferencia en casos de enfermedad benigna

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

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Empleo de la rata para la enseñanza de la cirugía laparoscópica Dr. Alberto Chousleb Kalach Dra. María del Carmen Hernández Baro Dr. Samuel Shuchleib Chaba Dr. Norberto Heredia

INTRODUCCIÓN Los avances tecnológicos de la última década permitieron un gran desarrollo de la cirugía de invasión mínima (CIM), cuyas metas son resolver los problemas del paciente con recuperación temprana, molestias mínimas, evitar las complicaciones inherentes a las grandes incisiones en la pared abdominal y brindar excelentes resultados cosméticos. Además, la CIM debe ofrecer un máximo de seguridad, así como facilitar la intervención quirúrgica al cirujano.1 Para lograr estos beneficios es indispensable contar con el equipo e instrumental adecuados y la capacitación en el laboratorio, en donde el cirujano adquiere muchas de las destrezas necesarias para llevar a cabo este tipo de cirugía.2 En algunos procedimientos dichas metas se alcanzaron, como en la colecistectomía laparoscópica y la esfinterotomía transduodenal, pero en otros, en particular en aquéllos de cirugía laparoscópica avanzada, en los que se requiere mayor habilidad para realizar suturas intra y extracorpóreas, aún no se obtienen. Con el abordaje laparoscópico3,4 existen limitantes para suturar con precisión y delicadeza debido a que el cirujano trabaja con dos dimensiones; ello es así ya que se pierde la profundidad del campo. Los instrumentos son muy largos y se trabaja a distancia con el punto de apoyo en la pared abdominal, por lo que se requiere aplicar mayor fuerza para la manipulación de los tejidos, lo que aumenta el grado de dificultad del procedimiento. Las ventajas son trabajar en una cavidad cerrada donde se mantiene la humedad (se evita la desecación del peritoneo parietal y visceral), se elimina el empleo de compresas (lo cual reduce el traumatismo secundario a las mismas), también se previene la contaminación de la cavidad abdominal por talco y la iluminación y magnificación facilitan la operación. El neumoperitoneo disminuye la hemorragia venosa y el sangrado en capa por la presión que ejerce sobre las estructuras vasculares. La enseñanza de la CIM se lleva a cabo con cursos teórico-prácticos apoyados en el laboratorio para obtener destreza. Se han empleado modelos animales como el cerdo y el perro, con simuladores convencionales y de realidad virtual,5 cuyo propósito es mejorar las destrezas motoras, así como para otorgar orientación y reconocimiento de las estructuras anatómicas. La enseñanza en la sala de operaciones es de extraordinaria utilidad, pero tiene el inconveniente de capacitar a un número reducido de cirujanos. Los videos facilitan esta enseñanza ya que el 341

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

alumno observa el procedimiento igual que el cirujano y tiene la oportunidad de revisar los detalles de la intervención quirúrgica el número de veces que considere necesario. Entre los principales inconvenientes para la realización de cursos de CIM que emplean modelos animales destacan su costo elevado, número limitado de instructores y maestros y dificultad en el traslado a los centros de entrenamiento. Kawamoto6 empleó la rata en 1985 para estudiar la evolución de las lesiones hepáticas producidas por agentes químicos por medio de peritoneoscopia. Empleó el artroscopio previo neumoperitoneo con 60 ce de aire (inyección percutánea). En 1987, Filmar y Gomel7 estudiaron la formación de adherencias en un modelo experimental en ratas y compararon la técnica abierta con la laparoscópica; encontraron que éstas se forman por el traumatismo al peritoneo sin que influya la técnica de abordaje. En 1993, Berger8 describió una nueva técnica de cirugía laparoscópica en la rata y en 1994 publicó un informe preliminar sobre la anastomosis de colon en el mismo modelo animal.' En 1993, Chousleb y colaboradores compararon los resultados de la funduplicación de 360° por cirugía abierta y laparoscópica en la rata. Demostraron que se obtiene la misma efectividad para prevenir el reflujo con ambas técnicas. OBJETIVOS El objetivo de este estudio fue encontrar un modelo experimental útil para la enseñanza y la investigación en el campo de la CIM que reuniera las siguientes características: costo menor, manejo fácil, posibilidad de aplicar su uso en cualquier hospital de segundo y tercer nivel. La rata, animal de amplio empleo en el laboratorio, tanto en docencia como en investigación, reúne los requisitos mencionados para la enseñanza de la cirugía laparoscópica, en especial en el área de la cirugía pediátrica y de la microcirugía laparoscópica (anastomosis de trompas de Falopio), donde se asocian las ventajas de la CIM con las que ofrece la microcirugía.11,12 Al cirujano general, ginecólogo, urólogo, ortopedista y cirujano de tórax les ayuda a obtener destrezas finas y facilitar la cirugía en humanos. Además ofrece ventajas sobre otros modelos animales en cuanto a su fácil manejo, buena tolerancia a los procedimientos quirúrgicos, facilidad para realizar un mayor número de experimentos (análisis estadístico) y costo muy bajo. En el Centro de Entrenamiento de Cirugía Endoscópica Karl Storz del Hospital ABC y en el laboratorio de adiestramiento quirúrgico del Hospital Central Militar se montaron los siguientes modelos experimentales en la rata: Funduplicación de Nissen Cardiomiotomía con y sin hemifunduplicación Vagotomía tronculary de células parietales Esplenectomía Nefrectomía Uretrosuspensión (Burch) Microanastomosis de cuernos uterinos Microanastomosis de conductos deferentes Gastroyeyunostomía Anastomosis de intestino delgado Sutura de orificio inguinal con y sin malla

MATERIAL Y MÉTODOS

Equipo Endocámara (modelo 202101 20) Telescopios Storz de 4 mm de diámetro y 28 cm de longitud, con visión de 30°, 70° y 90° Fuente de luz de xenón Storz (modelo 615) Insuflador electrónico Storz (modelo 264300 20) Monitor Sony Videocasetera VHS Electrocauterio mono y bipolar Instrumental Trocares de 4 y 5 mm Pinza Maryland Tijera curva Pinzas y tijeras bipolares Portaagujas Instrumental de microcirugía (pinza y tijera) Equipo de cirugía menor TÉCNICA Se emplea la rata cepa Wistar de 250 a 300 g de peso, de ambos sexos. Previa anestesia con pentobarbital sódico a una dosis de 25 a 30 mg por kg de peso, se rasura la pared abdominal y se procede a realizar una jareta con sutura 3-0 en la región suprapúbica o subxifoidea, según se pretenda trabajar en el abdomen superior o inferior, y se introduce un trocar de 5 mm con técnica abierta para el telescopio. Se conecta el tubo de insuflación a la llave del trocar y se distiende la pared abdominal con un neumoperitoneo controlado de 4 a 5 mmHg, con flujo de 0.1 a 0.2 L/min. Se conecta la fibra óptica y se realiza la exploración del abdomen. Se introducen los trocares de 5 mm bajo visión laparoscópica directa en ambas fosas iliacas y se fijan con una jareta de 3-0. Los instrumentos de microcirugía se introducen con técnica percutánea en ambos hipocondrios. Cuando se trabaja en el hemiabdomen inferior, la disposición de los trocares cambia. El sistema óptico se introduce por el trocar subxifoideo, los trocares laterales en ambos hipocondrios se destinan a los instrumentos de laparoscopia, y los instrumentos microquirúrgicos se ¡ruroducen en los trocares de ambas fosas iliacas (fig. 53-1).

Funduplicación de Nissen La rata se coloca en decúbito dorsal y posición de Fowler, el segmento esofágico distal se diseca de I a 1.2 cm con el disector curvo (fig. 53-2), se toma el fondo y se pasa por detrás del esófago. Con material de monofilamento 5-0 o 6-0 se sutura fondo-esófago-fondo (fig. 53^3) y con nudo extra o intracorpóreo se aproxima el estómago alrededor del esófago (dos puntos). La curvatura de la aguja se endereza en su mitad posterior para facilitar su introducción a través del trocar. Los instrumentos de microcirugía son de utilidad para realizar los nudos intracorpóreos con técnica microquirúrgica.26

Empleo de la rata para la enseñanza de la cirugía laparoscópica

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Fig. 53-2. Disección del esófago distal (E).

sutura al segmento gástrico, que pasa por detrás del esófago en ambos lados. Con esta técnica se realiza una funduplicación de 180° y se mantiene expuesta la mucosa. Los nudos pueden ser intra o extracorpóreos. Vagotomía y piloroplastia

Fig. 53-1. Rata en decúbito dorsal en la mesa de operaciones. A, trocar subxifoideo con el telescopio de 4 mm. B, trocares laterales para instrumentos de cirugía laparoscópica. C, de manera opcional se pueden introducir instrumentos de microcirugía por vía percutánea.

Se realiza el mismo procedimiento que para la funduplicación hasta la disección del esófago. Se identifica el vago y con ayuda del instrumental microquirúrgico se lleva a cabo la vagotomía. Se practica piloromiotomía, que se inicia en el segmento gástrico. El empleo del electrocauterio bipolar es de gran utilidad para obtener hemostasia adecuada, ya que la pared gástrica sangra. Los cuidados en el segmento duodenal deben ser mayores por ser el sitio más delgado y fácil de perforar la mucosa.

Operación de Heller (cardiomiotomia) Se efectúan los mismos tiempos quirúrgicos descritos en la técnica de funduplicación hasta que se diseca el esófago. Por punción percutánea en cuadrantes superiores se introduce una micropinza del lado izquierdo y una microtijera del lado derecho. El ayudante maneja la cámara y la pinza de la fosa iliaca izquierda, que levanta el hígado. El cirujano emplea la micropinza y la microtijera de los cuadrantes superiores e inicia la miotomía. El corte de fibras longitudinales y circulares se lleva a cabo con hemorragia mínima. Para ayudar a cohibir la misma se introduce un cotonete empapado con solución de adrenalina (1/10 000). La cardiomiotomia debe ser meticulosa a nivel de la unión esofagogástrica, la zona más difícil de disecar. Una vez terminada la cardiomiotomia (adecuada exposición de la mucosa en un tramo aproximado de 7 mm), se lleva a cabo la hemifunduplicación posterior para evitar el reflujo gastroesofágico. La pared muscular del esófago del sitio de la cardiomiotomia se

Fig. 53-3. El fondo gástrico {flechas rellenas) mientras se sutura sobre el esófago distal {flecha hueca) para la funduplicación de Nissen.

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Cirugía iaparoscópica y toracoscópica

Esplenectomía El abordaje es igual que en la operación anterior. Se toma el fondo gástrico y se desplaza hacia la línea media para exponer el bazo, pedículo vascular y vasos cortos. Por ser vasos de pequeño calibre se puede emplear el electrocauterio mono o bipolar para su control. El pedículo vascular puede ligarse con seda 5-0. La exteriorización del bazo se puede hacer ampliando la incisión de uno de los orificios de los trocares de fosa iliaca. En los orificios de introducción de instrumental microquirúrgico se sutura únicamente la piel con material 4-0; los orificios de los trocares de 5 mm se suturan en dos planos con material 4-0.

Anastomosis de cuernos uterinos con microcirugía Iaparoscópica Con la rata en decúbito dorsal y Trendelenburg, se introduce el trocar subxifoideo con técnica de Hasson (óptica), en ambos hipocondrios se colocan trocares de 5 mm, se identifican los cuernos uterinos y se secciona un segmento aproximado de 5 mm con tijera bipolar para obtener hemostasia; se procede a efectuar la anastomosis con puntos separados de prolene 7-0 o nailon 8-0 (7 a 8 puntos), con nudos intracorpóreos (figs. 53-4 y 53-5).

Anastomosis de conductos deferentes Se emplea la misma posición y colocación de trocares que en la anastomosis de cuernos uterinos, se identifican los conductos deferentes, se efectúa un corte con tijera bipolar para he-

mostasia y se realiza la anastomosis con nailon 8-0 o prolene 7-0 (6 puntos separados).

Suspensión vesical (operación de Bursh) En la misma posición que en la anastomosis de cuernos uterinos se identifica la vejiga, se diseca el peritoneo prevesical para exposición del espacio de Retzius hasta el cuello vesical, asi como de ambas regiones inguinales; se efectúa disección de ambos ligamentos de Cooper. La suspensión vesical se lleva a cabo con material monofilamento 5-0 (polipropileno), con el cual se suturan el ligamento de Cooper, la fascia endopélvica y el cuello vesical con un punto a cada lado. DISCUSIÓN La CIM ha tenido un desarrollo extraordinario en el campo de la cirugía general, torácica, ginecológica, urológica y ortopédica; sin embargo, en la cirugía pediátrica no se ha observado el mismo avance. En ésta (recién nacido, lactante, preescolar), gran número de operaciones, como hernioplastiasy piloromiotomías, entre otras, son procedimientos de invasión mínima por emplearse incisiones pequeñas, con rápida recuperación de los pacientes. En las intervenciones torácicas la CIM ha demostrado su gran utilidad, como en los drenajes de colecciones, biopsias pulmonares, tratamiento de neumotorax recidivante, pericardiectomía13 y cierre del conducto arterioso.14 El desarrollo tecnológico de instrumental más fino, así como telescopios de menor calibre y excelente óptica, aseguran un rápido progreso en la cirugía miniinvasiva y probablemente la conviertan en cirugía de microinvasión en un futuro

Fig. 53-4. Microcirugia Iaparoscópica de cuerno uterino. A resección de un segmento de 5 mm de cuerno uterino. B y C, aspectos de la colocación de puntos separados con material de sutura 7-0. D, anastomosis terminoterminal.

Empleo de la rata para la enseñanza de la cirugía laparoscópica

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Fig. 53-5. Aspecto de la anastomosis terminoterminal del cuerno uterino de la rata.

cercano. Estas técnicas podrán aplicarse tanto en la cirugía del adulto como en la del niño. Los modelos animales convencionales de enseñanza empleados en el laboratorio de cirugía experimental (como el cerdo y el perro) tienen algunos inconvenientes: costo alto, requieren personal especializado para su manejo y áreas físicas extensas; todo ello se supera al utilizar la rata, que además es el animal de laboratorio más estudiado, económico y de fácil manejo. Las destrezas quirúrgicas que se obtienen con el modelo de la rata son excelentes, por lo que podrían utilizarlas todos los cirujanos que realizan "cirugía de invasión mínima". En las técnicas que describe Berger,8 el telescopio es sostenido por una pieza mecánica y usa instrumental de otorrinolaringología sin el empleo de trocares. Como modelo para la enseñanza, en sustitución del fijador mecánico, los autores emplean un médico que maneja la cámara y un puerto, lo que permite el adiestramiento con sistemas ópticos angulados, más difíciles de operar que el de 0o pero de mayor versatilidad; además maneja uno de los puertos, situación que favorece la enseñanza de la laparoscopia con las dos manos. El cirujano trabaja a través de uno de los puertos y con los instrumentos microquirúrgicos que se introducen por vía percutánea. En trabajos experimentales los autores compararon las técnicas de Nissen abierta y laparoscópica10 midiendo las presiones intragástricas necesarias para provocar reflujo gastroesofágico. Los resultados fueron semejantes en ambos grupos. En el momento actual llevan a cabo estudios para comparar ventajas y desventajas entre la técnica abierta y laparoscópica en la cardiomiotomía. Entre otros efectos observaron la menor formación de adherencias en el modelo laparoscopico en la rata. Desde el punto de vista docente, se han impartido cursos para cirujanos pediatras en el Hospital ABC y en el Hospital Central Militar de la ciudad de México. Los modelos animales fueron la rata y el cerdo. En las ratas se practica la funduplicación, esplenectomía y seromiotomía y en el cerdo la esplenectomía, nefrectomía y funduplicación. Las experiencias ob-

tenidas permiten ver con optimismo los futuros cursos, donde la rata podría utilizarse con mayor frecuencia en las prácticas para disección fina y técnicas de sutura con nudos intra y extracorpóreos. CONCLUSIONES 1. La rata es un modelo experimental ampliamente utiliza do en microcirugía y trasplantes 2. Puede ser de gran valor para obtener las destrezas finas en la CIM, tanto en la disección como en el uso de sutu ras 6-0 a 8-0 (funduplicación de Nissen, cardiomiotomía, piloromiotomía) 3. Es un modelo ideal para el adiestramiento en microciru gía laparoscópica, como son las anastomosis de cuernos uterinos y de los conductos deferentes 4. Probablemente encuentre un campo muy amplio y fértil en el adiestramiento del cirujano pediatra, así como para el cirujano general, de tórax, ginecoobstetra y urólogo 5. Es un modelo económico, de gran aplicación en la inves tigación y que puede utilizarse para probar nuevos mate riales o instrumental de cirugía laparoscópica 6. La rata se ha empleado muy poco en el campo de la in vestigación laparoscópica y en el campo de la docencia no se había utilizado, por lo que conviene contemplar su utilización BIBLIOGRAFÍA 1. Cuschieri A, Buess G. Naturo and scope of endoscopio surgery. En Cuschieri A, Buess G, PerissatJJ (ed.). Operative manual ofendoscopic surgery. Berlín Heidelbert: Springer Verlag 1992:9-13. 2. Szabo Z. Training for a dvanced la paroscopic surgical skills: suturing knotting and anastomosis techniques. En Szabo Z (ed.). Surgical technology intemational I I I , San Francisco: Universal Medical Press Inc. 1994:125-140. 3. Gomel V. From microsurgery to laparoscopic surgery: a progress. Fértil Steril 1995;63:464-468.

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Cirugía ¡aparoscópica y toracoscópica

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Importancia de la enfermera instrumentista en cirugía endoscópica; cuidado, mantenimiento y esterilización del instrumental Enf. esp. Sylvia Baptiste de Arroyo Enf. Yolanda Guzmán

FUNCIONES DE ENFERMERÍA EN LA CIM

La extensión de las técnicas laparoscópicas y endoscópicas a prácticamente todos los campos de la cirugía ha significado no sólo una revolución tecnológica, sino, sobre todo, una nueva teoría quirúrgica. En efecto, la nueva cirugía, la "cirugía de invasión mínima" (CIM), constituye un adelanto de impacto sobrecogedor por cuanto significa menos traumatismo y por ello menor dolor, menor desequilibrio fisiológico y menor incapacidad. La enfermera es parte fundamental del equipo de atención quirúrgica. Tal vez en ningún otro campo de la atención médica es tan importante el papel de la enfermera como en un servicio de cirugía, que se transformó y amplió con el advenimiento de la CIM. La CIM presupone una logística compleja, por cuanto depende en gran parte de una infraestructura ágil y eficiente que permita, una vez establecido el diagnóstico, la adecuada valoración y preparación preoperatorias, el paso por un servicio de cirugía ambulatoria o de hospitalización de corta estancia, el seguimiento domiciliario y los controles posoperatorios. En cada una de estas fases la enfermera tiene un quehacer preponderante y, en buena parte, de ella depende el eficaz desempeño de las etapas que aseguran la buena atención, entendida ésta tanto desde el punto de vista técnico como del administrativo y económico. Las acciones que por tradición correspondieron al médico en la práctica privada individual hoy pertenecen más bien a la organización hospitalaria, la cual se fundamenta en el trabajo de la enfermera. Por otra parte, la tecnología intrínseca de la CIM es compleja y demanda máxima atención. Los nuevos equipos incluyen circuitos electrónicos, circuitos de video, monitores polifacéticos y una nueva disposición de los quirófanos, que cada día se aparta más de los patrones clásicos. Por ello la nueva enfermera quirúrgica, más y más integrada en la CIM, debe tener buenos conocimientos no sólo en las ciencias básicas tradicionales, sino también en bioingeniería y aún en electrónica. El cirujano general se constituyó en líder de la revolución de la CIM. Para ejercer tal liderazgo adquirió nuevos conocimientos, pero sobre todo una nueva actitud. De igual modo, la enfermera debe ponerse a la par tanto en conocimientos como en actitud y ello requiere dos grandes esfuerzos: 347

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

1. Adiestramiento en servicio de las enfermeras que participan en los diferentes aspectos de la CIM, lo cual se puede lograr mediante cursos, lecturas y talleres prácticos, al igual que los cirujanos. También como ellos, la enfermera debe ser certificada para el desempeño de sus nuevas funciones 2. Una profunda transformación en los estudios de pregrado en escuelas de enfermería, a donde deben concurrir profesoras expertas en CIM y, sobre todo, poseedoras de una nueva actitud mental Otro papel fundamental de la enfermera en el novedoso campo de la CIM se refiere a asegurar la calidad. Los nuevos servicios de CIM se gobiernan por estrictos protocolos, cuya observación y salvaguarda dependen en gran parte de la enfermera. Por supuesto, los servicios de enfermería deben definir y establecer sus propios protocolos, los cuales deben corelacionarse en forma estricta con los protocolos médicos. El control posoperatorio de los pacientes sometidos a CIM es particularmente difícil por la naturaleza ambulatoria o de hospitalización de corta estancia de tales procedimientos. Por consiguiente, los programas de calidad total presentan aspectos arduos de aplicar cuando el paciente es ambulatorio; aquí la participación de la enfermera es de suma importancia, por cuanto es ella quien está mejor capacitada para el seguimiento de los pacientes no hospitalizados. Los servicios de enfermería deben establecer mecanismos eficaces y efectivos de comunicación con el paciente y su familia a fin de garantizar un buen seguimiento, el cual implica la vigilancia de la evolución posoperatoria en términos de recuperación física y emocional, así como la detección de complicaciones, en especial la infección. La CIM también implica un rápido recambio tanto en el uso de la habitación y de los servicios hospitalarios, como en el uso de los equipos. En cuanto al recambio en el uso de los equipos, la esterilización y el mantenimiento de los mismos son factores clave, que dependen fundamentalmente de una buena intervención de enfermería. El mantenimiento de los equipos es el sine qua non de la cirugía endoscópica y de invasión mínima. Un equipo deteriorado o un instrumento deformado o desajustado producen un profundo impacto negativo y pueden hacer fracasar un procedimiento de invasión mínima y convertirlo en una operación abierta. La esterilización de los nuevos equipos es diferente y entraña el uso de métodos y materiales diferentes. La enfermera debe conocerlos a fondo y ella misma debe promover programas de garantía de calidad en los aspectos de mantenimiento y esterilización de los equipos. Una enfermera o instrumentista especializada en colecistectomía laparoscópica es una persona, profesional o técnica, con conocimientos teóricos suficientes que recibió una instrucción práctica adecuada en cursos formales, cuya idoneidad certifica una institución de reconocida competencia. De este modo, tal profesional de la enfermería o de la instrumentación quirúrgica está habilitada para enseñar y capacitar a otras enfermeras e instrumentistas. Una función importante de su trabajo es establecer guías y protocolos de manejo, claros y precisos, que garanticen la seguridad y excelencia de todos y cada uno de los pasos que

integran el proceso de la cirugía laparoscópica. Entre estas guías y protocolos aparecen en lugar de primordial importancia los relativos al mantenimiento, esterilización y renovación del instrumental y de los equipos de cirugía laparoscópica. Es razonable asumir que el personal no tenga la adecuada capacitación a la llegada de un equipo, en particular cuando éste se utiliza por primera vez; pero también la llegada de un equipo de diferente marca o de diferentes características puede significar desorientación e incapacidad para su manejo por parte del personal. Todos los hospitales deben mantener un programa regular y sistemático de capacitación de su personal de enfermería, instrumentación e ingeniería, que asegure que quienes vayan a operar los nuevos equipos se encuentren completamente familiarizados con su diseño y funcionamiento. Sólo así se puede garantizar la seguridad del paciente y evitar el deterioro o daño del equipo. Cada fabricante suministra manuales de uso, los cuales contienen una descripción meticulosa del equipo, sus planos de diseño e ingeniería e instrucciones precisas sobre su manejo, esterilización y mantenimiento. En ningún caso se debe poner en funcionamiento un equipo sin que el personal destinado a operarlo lo conozca a detalle. Esto implica demostraciones repetidas por expertos y por los representantes del fabricante en forma de ensayos antes de su uso en el paciente. La enfermera debe ser instruida en las posibles fallas, en la manera de prevenirlas o subsanarlas y en las reparaciones y reemplazos de las partes defectuosas. Siempre debe haber disponibles repuestos y piezas de reemplazo, sin los cuales el equipo no se debe poner en servicio con los pacientes. Por ello, la enfermera especializada constituye el eje y la persona clave para el éxito de un procedimiento laparoscópico. Una vez que se programa un procedimiento laparoscópico, la enfermera especialista en este tipo de cirugía debe registrar la programación y consultar la historia clínica para estar debidamente enterada no sólo de la naturaleza del procedimiento programado, sino también de las características del paciente, que incluyan la definición de su riesgo operatorio. La enfermera debe asegurar con suficiente anticipación al inicio de un procedimiento, cualquiera sea su naturaleza, que el equipo está en perfecto estado de funcionamiento, debidamente esterilizado y que existen todos los elementos de reemplazo que puedan necesitarse. Iniciado el procedimiento, la enfermera debe estar presente en forma permanente al lado del equipo durante la totalidad del tiempo que esté en uso. El rápido avance de la tecnología en la cirugía laparoscópica hace necesario que la enfermera mantenga conocimientos actualizados en campos tales como computadores, láser, instrumentos especializados y técnicas de esterilización. En realidad, en este nuevo campo de la CIM, la enfermera especializada asume la responsabilidad primordial en cuanto a la operación del equipo y su funcionamiento. En la CIM la intervención básica de enfermería no cambia. Los pacientes siempre requieren atención, pero es necesario definir planes específicos, y la excelencia en el cuidado y la seguridad en la atención del paciente se mantienen como los objetivos finales. Es con el debido adiestramiento y capacitación como se evitan los costosos y lamentables percances, que infortunadamente en algunas instituciones tienden a justificarse como "la curva de aprendizaje".

Importancia de la enfermera instrumentista en cirugía endoscopica MANTENIMIENTO Y ESTERILIZACIÓN DEL EQUIPO E INSTRUMENTAL

El equipo de laparoscopia, constituido por aparatos de refinada óptica y delicados instrumentos de precisión, exige el más meticuloso cuidado. La enfermera especializada debe asumir su manejo con pleno conocimiento de la responsabilidad que esto conlleva y prestar especial atención a los métodos de lavado y de esterilización, todo lo cual significa una técnica estricta, siempre de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Es la única manera de asegurar su buen funcionamiento y máxima durabilidad.

Limpieza del equipo Un principio fundamental para recordar cuando se emprende la limpieza de los equipos es que los residuos contaminantes como sangre, pus, etc., pueden provocar su deterioro y, lo que es más importante, interferir con el proceso de desinfección y esterilización. Inmediatamente después de terminada la operación cada uno de los instrumentos y trocares se sumergen —separados uno del otro— en una solución antiséptica o desinfectante (aquella que indique el fabricante). Ello previene la transmisión de gérmenes y al mismo tiempo facilita en forma notoria el lavado del equipo.

Lavado Cada uno de los instrumentos se debe lavar individualmente con jabón desinfectante y agua caliente desmineralizada. Las camisas y los trocares deben limpiarse con un cepillo suave y las válvulas con gasas o compresas húmedas. Al lavar cada una de las pinzas con un cepillo suave, debe prestarse atención meticulosa a las ranuras para evitar el depósito de residuos. Las válvulas han de revisarse con suma atención para comprobar que se abren y cierran sin dificultad. La tubería de caucho debe lavarse con abundante agua corriente a presión, prestando especial atención y cuidado a los empaques. El telescopio se enjuaga con agua tibia desmineralizada; las lentes, la ventana del objetivo y las superficies de entrada y salida de la luz deben limpiarse de manera delicada con gasas o compresas húmedas. Una vez lavado el equipo e instrumental, cada pieza debe secarse en forma individual con compresas limpias; la tubería de caucho se seca con aire comprimido, al igual que los trocares, con el fin de evitar el depósito de agua en su interior que llevaría a la proliferación de microorganismos. El endoscopio es la parte más delicada y costosa del equipo, lo cual obliga a que su manipulación se haga con singular

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cuidado y delicadeza. La lente debe recibir protección especial para evitar roces que la puedan dañar. En el mercado existe una gran variedad de líquidos especiales que evitan que la lente se empañe por el cambio de temperatura y humedad de la cavidad abdominal, lo cual interfiere con la visibilidad y definición de la imagen. Clara visibilidad y buena imagen son requisitos indispensables que garantizan la seguridad del procedimiento. Luego de lavar y secar el equipo e instrumental, se procede a lubricar las válvulas y las pinzas para evitar que sus superficies y articulaciones se adhieran; se debe comprobar que las pinzas abran y se manipulen con facilidad. Las tijeras pierden su filo con rapidez debido a la frecuencia con que son simultáneamente utilizadas con la electrocoagulación. Por ello, deben ser meticulosamente revisadas antes de cada procedimiento y sometidas a un programa regular de afilamiento. Por último se procede al empaque. Las pinzas se colocan en bandeja separada, lo mismo que los trocares y la tubería de caucho. El telescopio y la lente de la cámara se empacan de manera individual. No se debe olvidar proteger los extremos de las pinzas, que son instrumentos de extrema delicadeza. Para garantizar el perfecto funcionamiento de los instrumentos se deben revisar uno por uno cada vez que se limpien.

Esterilización La esterilización del equipo e instrumental se realiza con gas (óxido de etileno). Cumplido el proceso de esterilización de cualquier equipo o instrumento, la enfermera debe observar de manera estricta el tiempo requerido de aireación para evitar reacciones específicas en el paciente. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Colecistectomía laparoscópica. Plan de adiestramiento en colecistectomía laparoscópica. Fundación Santa Fe de Bogotá. Fe brero de 1991. 2. Jacobs M, Verdeja VC, Goldstein HS. Laparoscopic cholecystectomy. Surg Lap Endose 1991 ;1 (3): 175-177. 3. Patino JF. La cirugía endoscopica: nueva perspectiva para el ci rujano general. Rev Col Cir 1991 ;6:10. 4. Patino JF, Londoño E, García-Herreros LG. Colecistectomía minitraumática. Hospitalización de corta estancia. Rev Col Cir 1991; 6:70. 5. Patino JF. La colecistectomía laparoscópica. Trib Med 1992;85:237. 6. Peterson-Brown S, Garden OJ, Cárter DC. Laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1991 ;78:131.

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Problemas yatrógenos en cirugía laparoscópica Dr. Jorge Cervantes Dr. Armando Castillo González

Durante los últimos seis anos los autores fueron testigos y entusiastas participantes en una revolución sin precedentes en la historia de la cirugía. Los procedimientos de invasión mínima vinieron a cimbrar los cimientos de la cirugía, que pasaba por una era de desarrollo lento, con chispas ocasionales que despertaban a los cirujanos del letargo de la inmovilidad. La cirugía laparoscópica llegó al cirujano general y estalló el fuego de la innovación que se extendió hasta los confines del planeta. Este impresionante alarde tecnológico trajo consigo múltiples problemas, entre ellos el de las yatrogenias, que causan médicos sin entrenamiento adecuado, sin experiencia en la nueva tecnología o sin un juicio clínico maduro; someten a sus enfermos a procedimientos que no dominan o que no están indicados con tal de obtener beneficios inconfesables, al tiempo que pisotean su promesa de "primero no hacer daño", pieza clave del Juramento Hipocrático. Este texto de "Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica" estaría incompleto sin un capítulo sobre un problema de candente actualidad, el de la yatrogenia, que existe y sucede de manera cotidiana, aunque se le pretenda minimizar u ocultar. En los congresos de cirugía general y de cirugía endoscópica son numerosos los trabajos que exponen los aparentes triunfos de la ciencia quirúrgica, los informes de los primeros casos, los alardes de resultados inverosímiles; sin embargo, hablar de los fracasos o de los problemas causados por los cirujanos sigue siendo un tema conflictivo que "conviene ignorar". Negar que el problema existe es pueril; tratarlo en forma abierta, analizar sus causas y proponer soluciones es actitud responsable. Una buena manera de tratar el tema es por medio de algunos ejemplos, lo cual permite analizar sus mecanismos de producción y evitar que el cirujano que se inicia en estas técnicas se exponga a repetir los errores. Los casos que aquí se presentan fueron vistos por los autores; no se incluyen ejemplos de yatrogenias que no se estudiaran y atendieran por ellos.

Caso 1: sección del colédoco Mujer de 43 años con antecedentes de colecistitis crónica y colelitiasis. Le practicaron colecistectomía por laparoscopia, sin colangiografía transoperatoria, aparentemente sin problemas. Al día siguiente se le dio el alta hospitalaria a pesar de que tenía febrícula y dolor en el hipocondrio derecho. Dos días más tarde regresó al hospital con fiebre, ictericia y dolor más acentuado. Le prescribieron antibióticos, analgésicos y la enviaron a su casa. No obstante el tratamiento médico el malestar continuó por lo que acudió a otro hospital. A su ingreso mostraba ictericia marcada, taquicardia, leucocitosis y elevación de la bilirrubina y de la fosfatasa alcalina. Un estudio de ultrasonido abdominal reveló dilatación de los conductos biliares intrahepáticos. Se le practicó colangiografía percutánea y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) que evidenciaron sección completa y ausencia de un segmento del colédoco 350

Problemasyatrógenos en cirugía laparoscópica

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(fig. 55-1). Se le efectuó reconstrucción de vías biliares con Caso 2: resección del colédoco una hepaticoyeyunostomia en Y de Roux. Evolucionó bien, pero en un periodo de tres años tuvo dos episodios de colangitis Mujer de 36 años de edad con colelitiasis que fue sometida a que respondieron al tratamiento con antibióticos. colecistectomia por laparoscopia Los miembros del grupo Comentario. Este es un ejemplo típico de lesión de la vía quirúrgico no detectaron problemas en la operación Al día siguiente la paciente fue enviada a su casa Cuatro días después biliar durante colecistectomía por laparoscopia, al confundir el regreso al hospital con dolor abdominal, taquicardia y discreto cístico con el colédoco. La lesión no se reconoció durante el rebote sus molestias aumentaron Al quinto día exhibía icteriacto operatorio y a pesar de que la paciente manifestaba síntocia y signos francos de irritación pentoneal Se sometió a la mas como fiebre y dolor en hipocondrio derecho éstos se subparotomia bajo anestesia general y al explorar la región se reestimaron y fue enviada a su casa. Probablemente el cirujano conoció pinzamiento del colédoco, que había sido resecado estimó que los síntomas eran funcionales y no tardarían en desen un segmento de 3 cm (fig 55-2 color encarte 2) Una aparecer, pero lo injustificable radica en la actitud que asume colangiografía transoperatona solo mostró la confluencia del ante la segunda consulta de la paciente, ya con ictericia y dolor hepático derecho con el izquierdo (fig 55-3) Se le practico marcado, circunstancia en la que no reconoce ni sospecha la una reconstrucción de vías biliares con una Y de Roux con la naturaleza del problema. La pretensión de controlar los síntoque se recupero satisfactoriamente mas de sección completa de la vía biliar con analgésicos y antiComentario Este caso ejemplifica una grave yatrogenia, bióticos demuestra una ominosa falta de conciencia del quehaquiza la mas grave en cirugía de vesícula y vías biliares la cer médico, en este caso durante un posoperatorio, sin abrir resección completa del colédoco juicio sobre la causa del desastre quirúrgico. Al analizar el origen del problema se comprende la causa de inmediato falta de experiencia del equipo quirúrgico cuestión que se comprobó ya que sus integrantes solo habían recibido un curso teonco-practico de colecistectomia laparosco pica en animales antes de iniciarse en la practica clínica en humanos El costo de la curva de aprendizaje resulto caro para esta joven paciente, pero ilustra que la falta de preparación y experiencia en cirugía laparoscópica de los médicos no se debe

Fig. 55-1. Colangiografia doble, percutánea [flecha superior) y retrograda (flecha inferior), que muestra sección completa del colédoco. También se observan las grapas que se utilizaron durante la intervención laparoscópica.

Fig. 55-3. Colangiografia transoperatoria que muestra ausencia del colédoco y conductos intrahepáticos llenos con material de contraste.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

permitir. Un curso teórico-práctico en cerdos es totalmente insuficiente para entrenar a un cirujano en las técnicas de colecistectomía laparoscópica.

Caso 3: ligadura del hepático derecho y litiasis coledociana múltiple residual Mujer de 64 años que ingresó al hospital con datos típicos de colangitis ascendente: ictericia, fiebre y escalofríos. Seis meses antes había sido sometida a colecistectomía por laparoscopia. Después de mejorar su estado general con líquidos, electrólitos y antibióticos se operó con técnica abierta; se encontró el hepático derecho ligado y múltiples cálculos en el colédoco (fig. 55-4). Se exploraron sus vías biliares, se extrajeron seis cálculos del colédoco y se efectuó anastomosis coledocoduodenal. Se recuperó satisfactoriamente. Comentario. La yatrogenia en este caso no fue tan grave como la anterior, pero ligar el hepático derecho durante una colecistectomía revela un desconocimiento de las reglas básicas de la cirugía de vesícula, sea por vía laparoscópica o por la tradicional: nunca se debe ligar ni seccionar nada hasta que no se identifican con seguridad las tres estructuras del triángulo de Calot. La omisión de los seis cálculos en el colédoco es difícil de entender, más aún en vista de que a esta paciente se le practicó colangiografía transoperatoria durante el procedimiento inicial, que los cirujanos interpretaron como normal. La explicación más satisfactoria es atribuir ambos errores a la inexperiencia del grupo de cirujanos, que los llevó a confundir

Fig. 55-4. Colangiografía transoperatoria seis meses después de colecistectomia y colangiografía por laparoscopia. Se observa ausencia del conducto hepático derecho (flecha superior) y cálculos múltiples en el colédoco distal, que está dilatado {flecha inferior).

el cístico con el hepático derecho y a malinterpretar una colangiografía transoperatoria.

Caso 4: perforación esofágica, sepsis y pérdida del esófago después de un procedimiento de Nissen por laparoscopia Mujer de 29 años con pirosis, regurgitaciones acidas y dolor epigástrico de varios años de evolución. No respondió al tratamiento médico. Una endoscopia reveló esofagitis grado III por reflujo gastroesofágico. Le practicaron procedimiento de Nissen por laparoscopia de 7 h de duración. La evolución posoperatoria fue mala, con taquicardia, fiebre, dolor torácico e insuficiencia respiratoria. Tenía leucocitosis, derrame pleural izquierdo y ensanchamiento del mediastino, por lo que fue explorada por el mismo grupo quirúrgico 24 horas después de la intervención inicial. La laparotomía reveló perforación de la cara posterior del esófago y mediastinitis. Le practicaron cierre primario de la perforación y drenaje mediastinal y pleural. Persistió con sepsis y mal estado general y a la semana se encontraba en insuficiencia orgánica múltiple. Ante esta situación desesperada fue enviada a otro hospital, donde llegó una semana después de la segunda operación en estado precario (fig. 55-5). Un esofagograma reveló escape masivo del medio de contraste al mediastino. Requirió esofagectomía, drenaje amplio del problema séptico de mediastino, esofagostomía cervical y yeyunostomía.

Fig. 55-5. Placa de tórax al ingreso de la paciente después de la segunda operación; se observa un importante derrame pleural izquierdo.

Problemas yatrógenos en cirugía laparoscópica

Estuvo dos meses en terapia intensiva. Tres meses después, ya en mejores condiciones, se le practicó reconstrucción del tubo digestivo con una transposición de colon (fig. 55-6). Se recuperó bien. Comentario. Siete horas de duración para un procedimiento de Nissen por laparoscopia indican que acaeció algo grave o cuando menos delicado durante la operación. De manera habitual un grupo quirúrgico con experiencia efectúa esta operación con seguridad en una o dos horas. Si se encuentran problemas en la disección del hiato, se debe convertir en cirugía abierta. Esta decisión representa indudablemente un acto de madurez. Obstinarse varias horas en efectuar la operación ante situaciones adversas denota una grave irresponsabilidad. El tratamiento de la yatrogenia, que se reconoció pronto, fue ineficaz ya que la paciente persistió con datos de sepsis hasta concluir con insuficiencia orgánica múltiple. La decisión de derivar el caso a otro hospital fue acertada, ya que en éste se logró controlar el grave estado séptico. La pérdida del esófago por un procedimiento de dudosa indicación y peor ejecución indudablemente que ofende a todo el cuerpo médico, sobre todo por un problema benigno como la enfermedad por reflujo gastroesofágico que en la mayoría de los casos se trata con éxito con medicamentos, o que, de no ser así, se resuelve

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con una operación por vía laparoscópica o abierta con un mínimo de morbilidad.

Caso 5: anastomosis gastrosigmoidea para tratamiento de úlcera duodenal Mujer de 84 años que ingresó al hospital con retención gástrica. El estómago le llegaba a la pelvis. Se le drenaron 4 000 ce de líquido al instalarle una sonda de Levine. Al día siguiente de su ingreso un endoscopista encontró datos de esofagitis, gastritis y edema del conducto pilórico, pero pudo pasar el gastroscopio a la segunda porción del duodeno. Dos días después, un trago de material de contraste mostró paso del mismo a través del píloro (fig. 55-7). Su internista pidió consulta quirúrgica. El cirujano recomendó "tratamiento quirúrgico para úlcera duodenal con obstrucción pilórica" y al día siguiente efectuó "vagotomía truncal bilateral y gastroyeyunoanastomosis por laparoscopia" en un procedimiento de cuatro horas y media de duración. La paciente abandonó el hospital cinco días después con diarrea. En los siguientes dos meses y medio la señora perdió 15 kg de peso, tenía entre 10 a 15 evacuaciones por día y se quejaba de múltiples molestias. Sus médicos le decían que lo an-

Fig. 55-6. Radiografía con medio de contraste oral y esquema de la misma que muestra la reconstrucción del tubo digestivo con un segmento de colon. La flecha señala el colon intratorácico en sustitución del esófago.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 55-7. Serie gastroduodenal tomada dos días después del ingreso de la paciente con retención gástrica. Se observa paso de material de contraste por el píloro hacia el duodeno (flecha).

Fig. 55-8. En la serie gastroduodenal que se tomó dos meses y medio después de la intervención laparoscópica se observó paso del material de contraste del estómago {/lecha blanca) al colon {flecha negra).

Problemas y atrógenos en cirugía laparoscópica

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terior era consecuencia de la vagotomía y que pronto se normalizaría. Fue vista por otro cirujano que, al sospechar alguna yatrogenia, ordenó una serie gastroduodenal. El radiólogo le informó que se observaba una fístula gastrocólica (fig. 55-8). Se le efectuó gastroscopia y se encontró "materia fecal desde el esófago terminal... y el estómago lleno de lo mismo" (fig. 55-9, color, encarte 2). Las biopsias tomadas del área anastomótica fueron interpretadas por el patólogo como "mucosa colónica". Se le efectuó estudio radiológico del colon que mostró llenado inmediato del estómago después de introducir bario por el recto (fig. 55-10). Se internó en grave estado, anémica, deshidratada y con desnutrición avanzada. Se le instaló un catéter central y durante 10 días recibió tratamiento intensivo con nutrición parenteral total, transfusiones, líquidos, electrólitos, antibióticos y se realizó preparación intestinal. Se exploró bajo anestesia general una vez que su estado nutricional mejoró. Se encontró una anastomosis del estómago al sigmoide, a sólo 30 cm del ano (figs. 55-11 y 55-12, color, encarte 2). Se practicó resección en bloque de estómago con el área de la anastomosis gastrosigmoidea y se reconstruyó con anastomo-

Fig. 55-11. Esquema de los hallazgos operatorios: anastomosis del estómago con el sigmoide a sólo 30 cm del ano.

Fig. 55-10. El estudio radiológico de colon {flecha inferior) reveló llenado inmediato del estómago [flecha superior).

sis gastroyeyunal y anastomosis laterolateral de colon descendente a recto con engrapadoras (fig. 55-13). La evolución inicial fue favorable, pero a la semana presentó dehiscencia parcial de la herida transversal. Se volvió a explorar y se encontró líquido purulento en cavidad abdominal. Las anastomosis estaban intactas. Se irrigó ampliamente y se dejaron canalizaciones. Falleció por sepsis e insuficiencia orgánica múltiple tres semanas después de la operación correctiva. Comentario. Este triste caso ejemplifica un grave problema, el de los autonombrados cirujanos "laparoscopistas", que sin el entrenamiento específico adecuado ni la experiencia y el juicio quirúrgicos maduros se atreven a efectuar intervenciones aventuradas. El actor principal del ejemplo cometió varios errores deleznables, uno peor que el otro, como indicar una operación innecesaria y confundir el sigmoide con el yeyuno. ¿Por qué operar a esta anciana de 84 años aduciendo obstrucción pilórica cuando el endoscopista pudo pasar el endoscopio a través del píloro y el estudio radiológico mostró paso de material de contraste a la segunda porción del duodeno? Unos cuantos días de aspiración nasogástrica y de tratamiento con bloqueadores H2 o derivados del omeprazol hubieran bastado para descomprimir el estómago y controlar su posible enfermedad ulcerosa. Por otra parte, la yatrogenia al anastomosar el estómago al sigmoide es incalificable. Pero lo que también resulta difícil de comprender es que durante los dos meses y medio que transcurrieron entre la operación y la solicitud de otra opinión cirujano e internista no advirtieran, a pesar

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 55-13. Esquema del procedimiento quirúrgico, con resección de la anastomosis gastrosigmoidea, reconstrucción gastroyeyunal (B-II) y reconexión colónica.

de múltiples consultas, que algo estaba mal, en especial en vista del marcado deterioro de la paciente y la alarmante frecuencia de 10 a 15 evacuaciones diarreicas al día. Toda la historia es inadmisible y fuerza a plantear cuando menos un interrogante hacia la calidad de la función que desempeñan los diferentes organismos, profesionales y oficiales, que rigen y controlan el ejercicio profesional médico. RESUMEN Los cinco ejemplos anteriores sólo son indicadores de los casos de múltiples y graves yatrogenias que se observan con las técnicas de CIM. La frecuencia con la que ocurren no está bien documentada, pero el personal participante sabe de casos que suceden en forma cotidiana en casi todas las instituciones. Es conveniente insistir en la necesidad de que existan controles estrictos sobre quién, cómo y cuándo efectúa este tipo de cirugía y de que cada hospital disponga de mecanismos propios para otorgar autorizaciones de ejercicio profesional, así como de otros para identificar a los transgresores que pongan un alto a estas prácticas que tanto dañan a la profesión quirúrgica y médica en general, pero sobre todo al paciente inocente que se convierte en víctima. El hecho de que un procedimiento se pueda efectuar por laparoscopia no significa que es forzoso realizarlo por esta vía. No se debe permitir que gente sin la debida certificación y competencia aplique procedimientos que no domina y que entrañan tanto riesgo para la vida. Es deber de todo cirujano responsable exponer estos casos para evitar su repetición.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. American College of Surgeons Credetialing for laparoscopic surgery. Bull Am Col Surg 1990;75:23. 2. Bailey RW, Flowers JL. Complications of laparoscopic surgery. St. Louis, Missouri: Quality Medical Publishing Inc. 1995. 3. Berman R. Frointers in general surgery: pioners, cowboys and desperates. Surg Endose 1992;6:82-83. 4. Cervantes J. Cirugía laparoscópica. Mitos y realidades. En L. Pereira-Lima (ed.). Condutas em cirugía hepatobiliopancreatica. Porto Alegre: MEDSI 1955:133-138. 5. Cervantes J. Complicaciones de colecistectomía laparoscópica. CirGral 1996,183:215-220. 6. Cervantes J. Iatrogenia en cirugía. México: Salvat 1991. 7. Cervantes J. Iatrogenic problems in surgery. En Angelini L, Lirici MA (ed). Iatrogenia in chirurgia Roma-. ATTI 1995:3-6. 8. Cuschieri A. Shape of things to come: expectations and realism. Surg Endose I994;8:83-85. 9. Puig La Calle J. Laparoscopic surgery. What is sensible and what is circus. 35th World Congress of Surgery. Hong Kong 1993. 10. Rossi RL, Schimmer WJ, Braasch JW y col. Laparoscopic bile duct injuries. Risk factors, recognition and repair. Arch Surg 1992:127:596-601. 11. Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S y col. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996:223:43-52. 12. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Granting of privileges for laparoscopic general surgery. Am J Surg 1991 ;161:324.

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Nuevas tecnologías: uso del bisturí ultrasónico en cirugía laparoscópica Dr. Antonio García Ruiz

INTRODUCCIÓN Durante los procedimientos laparoscópicos es importante mantener una disección precisa para evitar a toda costa la hemorragia, ya que, inclusive, el sangrado capilar mínimo afecta la visibilidad laparoscópica. Por otra parte, eliminar esta sangre con aspiración e irrigación resulta por cierto una maniobra laboriosa que aumenta el tiempo quirúrgico. Por ello, la disección debe hacerse con los instrumentos que optimicen el corte y la coagulación de los tejidos. En cirugía laparoscópica, por lo general, se disecan mediante una combinación de corte y coagulación. Para ello se utilizan instrumentos especializados de eiectrocirugia, láser o aparatos ultrasónicos. En este capítulo se tratan los aspectos más importantes de la disección laparoscópica con el bisturí ultrasónico.

BREVE DESCRIPCIÓN TÉCNICA DEL BISTURÍ ULTRASÓNICO Mientras que los sistemas de eiectrocirugia y de rayo láser usan ondas electromagnéticas como fuente principal de energía, el bisturí ultrasónico utiliza ondas mecánicas longitudinales con una frecuencia mayor de 20 000 ciclos/seg. Cuando la vibración se aplica en forma directa al tejido, la energía mecánica se convierte en energía térmica. Si la energía ultrasónica tiene suficiente poder es posible fragmentar los tejidos. En parte, esta fragmentación depende del contenido relativo de agua en los tejidos. Así, los tejidos con contenido alto de agua (como la grasa o el parénquima hepático o esplenico) pueden fragmentarse con un poder relativamente bajo, mientras que los tejidos con bajo contenido de agua (como los nervios y los vasos sanguíneos) se afectan menos por las ondas de ultrasonido. El bisturí ultrasónico (Harmonic Scalpel; Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH) tiene tres modalidades: punta roma para coagulación, bisturí de gancho y pinza de coagulación (ocasionalmente conocida como tijera ultrasónica). En sus modalidades de bisturí o pinza coaguladora, es un instrumento laparoscópico que se puede usar para corte y coagulación. La unidad consiste en un generador y una pieza de mano (fig. 56-1). El generador provee una señal eléctrica para la pieza de mano a través de un cable coaxil aislado. La pieza de mano consiste en un transductor acústico, una montura acústica y una hoja laparoscópica o pinza (fig. 56-2).

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

Fig. 56-1. Generador y pieza de mano del bisturí ultrasónico.

El transductor acústico tiene varias unidades piezoeléctricas que se expanden y contraen cuando se activan eléctricamente por la señal que envía el generador. La montura acústica sostiene el instrumento y amplifica el movimiento que produce el transductor. La hoja contiene un segundo amplificador que incrementa el movimiento. De tal modo, la energía eléctrica se convierte en un movimiento mecánico longitudinal de 55.5 kHz y una amplitud de 60 a 80 um en la hoja del aparato. Si no vibra, el instrumento tiene un poder bajo de corte; por ello, la calidad del corte depende de la vibración ultrasónica de la hoja. Por su parte, la coagulación se obtiene también de convertir la energía ultrasónica en calor local (mayor de 60°C). Esta temperatura causa desnaturalización de las moléculas de colágena del tejido. Sin embargo, la hoja del bisturí en sí no se calienta y por ello no hay producción de humo, escarificación, ni acumulación de restos de tejido en la hoja y el traumatismo térmico a los tejidos vecinos es mínimo (fig. 56-3). La lesión del tejido varía entre 0.5 y 1.5 mm. La proporción resultante entre corte y coagulación depende de varios factores: el tipo de hoja que se use, la posición de la misma en la pieza de mano, la cantidad de energía provista por el generador y el tiempo de aplicación sobre los tejidos. Cuando se usa el borde romo de la hoja del bisturí o la punta redonda ocurre mayor coagulación; en cambio, si se usa el borde con filo de la hoja del bisturí o el gancho, se obtiene mayor poder de corte. A mayor energía el poder de corte resulta mayor. Cuando se emplea energía baja por un tiempo relativamente prolongado el poder de coagulación es más eficiente. Cuando se trata de coagular directamente sobre estructuras vasculares, el aparato funciona mucho mejor si se aplica

Fig. 56-2. Pieza de mano en la modalidad de pinza o tijera ultrasónica.

Nuevas tecnologías: uso del bisturí ultrasónico en cirugía Iaparoscopica

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Fig. 56-3. Punta roma efectuando la coagulación del lecho hepático durante la colecistectomía Iaparoscopica.

Fig. 56-5. Disección de las fijaciones laterales del colon con la pinza ultrasónica.

una presión firme sobre los vasos sanguíneos. La energía ultrasónica debe aplicarse directamente sobre las estructuras vasculares para que las fibras de colágena de la pared vascular se desnaturalicen y sellen efectivamente la luz del vaso. Se pueden coagular vasos hasta de 3 mm. Varios estudios demuestran que la vibración de la hoja genera vapor durante los procedimientos, en especial si la cavidad se ha irrigado con solución salina y el tejido se encuentra húmedo. Sin embargo, a diferencia del humo que resulta de la disección con electrocirugía, este vapor desaparece con rapidez y no tiene tanto efecto sobre la visibilidad Iaparoscopica. Asimismo, es importante el efecto de cavitación, que permite disecar entre planos.

APLICACIONES CLÍNICAS

La experiencia del autor con el bisturí ultrasónico es extensa, en la actualidad lo ocupa en particular durante los procedimientos laparoscópicos avanzados (fig. 56-4). En las funduplicaturas laparoscópicas ayuda en la disección de los vasos cortos y en la periesofágica. En las resecciones gástricas, se ocupa para dividir el ligamento gastrocólico, disecar los vasos cortos y abrir el epiplón menor. En las pancreatectomías, se emplea para agilizar la movilización duodenal o de la cola del páncreas y para la transección del tejido pancreático. En la cirugía intestinal facilita la disección me-sentérica, la liberación de adherencias y de las fijaciones laterales del colon (fig. 56-5).

Fig. 56-4. Diferentes aplicaciones de la pinza ultrasónica según la posición de la hoja.

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica

En las esplenectomías facilita el abordaje del pedículo esplénico y la liberación del ángulo esplénico del colon. Durante las adrenalectomías, el abordaje es más expedito y se obtiene una mayor hemostasia al separar la glándula de los tejidos que la rodean, que habitualmente son muy vascularizados. Conforme la experiencia laparoscópica avanza, se encuentran mayores aplicaciones al aparato. Es de esperarse que algunas innovaciones en futuras generaciones del bisturí ultrasónico permitan nuevas y más ingeniosas aplicaciones. Hoy en día, su empleo futuro en cirugía laparoscópica y toracoscópica en diferentes especialidades es motivo de investigación intensa.

LECTURAS SUGERIDAS 1. Laycock WS, Trus TL, Hunter JG. New technology ibr the división of short gastric vessels during laparoscopic Nissen funduplication. A prospective randomized trial. Surg Endose 1996; 10:71 -73. 2. McCarus SD. Physiologic mechanism of the ultrasonically activated scalpel. J Am Assoc Gyn Laparosc 1996;3:601-608. 3. Milsom JW, Bohm B. Tissue dissection in laparoscopic surgery. En: Laparoscopic colorectal surgery. New York: Spnnger Verlag 1996:43-66.

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El futuro de la cirugía de invasión mínima Dr. Joaquín S. Aldrete

INTRODUCCIÓN Para intentar predecir el futuro de cualquier método terapéutico es indispensable reconocer el pasado y analizar el presente, por lo cual una sinopsis de lo que ha ocurrido desde el inicio del uso del laparoscopio hasta el momento actual es pertinente. El examen de la cavidad peritoneal a través de un endoscopio se practicó, primero, en animales y a continuación en humanos desde 1910. Años después se agregó el uso de trocares auxiliares para obtener biopsias. Luego los ginecólogos desarrollaron métodos para ligar las trompas de Falopio a través de un endoscopio. Más recientemente los componentes ópticos del laparoscopio se mejoraron, así como también los métodos y equipo para insuflar la cavidad abdominal sin complicaciones serias, lo cual hizo posible que los ginecólogos lograran efectuar procedimientos que antes requerían una celiotomía. Sin embargo, hasta este punto, el campo operatorio que se obtenía a través del laparoscopio era limitado; el cirujano sólo tenía acceso visual a la cavidad abdominal a través de un conducto óptico muy estrecho. La era moderna de la cirugía laparoscopica comenzó en la última década, cuando se anexó una cámara de video al conducto óptico del laparoscopio, lo cual permitió no sólo una vista mucho más clara del campo operatorio, sino que, además del cirujano, los restantes miembros de su equipo pudieron ver en una pantalla de televisión el campo operatorio. Ello facilitó las maniobras que el cirujano necesita para "operar" con los instrumentos adecuados, que se introducen por los trocares insertados en la pared abdominal. El desarrollo y refinamiento de instrumentos y métodos de cirugía laparoscopica no se hizo esperar y se inició una nueva era de cirugía videolaparoscópica. EFECTOS A CORTO PLAZO La rapidez con que esta nueva tecnología quirúrgica fue aceptada y su expansión no tienen precedentes. En un periodo menor de cinco años la colecistectomía abierta tradicional fue casi totalmente reemplazada por la innovadora colecistectomía laparoscopica. Obviamente, este hecho tiene ciertas implicaciones que requieren un breve comentario para poder discutir el futuro de la cirugía laparoscopica de una manera lógica. 1. A pesar de ser una técnica que el cirujano general no practicaba, fue aceptada con gran rapidez y entusiasmo por la mayor parte de los cirujanos y los hospitales donde trabajan. Sin duda, las ventajas obvias, ausencia de una incisión grande, la recuperación rápida y la corta estancia en el hospital, fueron los principales atributos que determinaron su aceptación universal; sin embargo, es innegable que la promoción comercial agresiva y el temor por parte de cirujanos y hospitales privados de que no ofrecer este servicio los dejaría al 361

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Cirugía laparoscópica y toracoscópica margen de los beneficios monetarios fueron factores importantes en el desarrollo de esta nueva técnica. Esta experiencia demostró otros hechos: a) el público y los cirujanos no titubean en aceptar con rapidez un nuevo método cuando parece tener ventajas, aun sin tener información objetiva de que los resultados y el costo son mejores con el nuevo método, b) La mayoría de los cirujanos puede aprender la cirugía laparoscópica con un costo real pero relativamente pequeño en complicaciones serias. Debe notarse también que las complicaciones serias, claramente documentadas en muchos casos, no menoscabaron el interés de los cirujanos por adentrarse en este método, o el de los pacientes en casi exigir este procedimiento en vez de la colecistectomía tradicional, un método con muy pocas complicaciones serias, c) El costo sufragado en la adquisición del nuevo equipo y el aumento en el número del personal requerido no obstaculizó de ninguna manera la aceptación extensa de los procedimientos laparoscópicos. En general, el número de complicaciones ha sido mayor que con la colecistectomía abierta; en este sentido sirva como referencia la voz de alarma lanzada por varios centros académicos, desde los que se informa que el aumento del número de pacientes con lesiones yatrógenas de las vías biliares referidos a éstos ha sido casi del triple en los últimos cinco años comparados con los últimos 20 años. Se sospecha que las indicaciones para realizar una colecistectomía se "liberalizaron", ya que el número total de colecistectomías hechas aumentó de manera significativa desde el advenimiento de los métodos laparoscópicos. La participación de las empresas comerciales que manufacturan equipos e instrumental para cirugía laparoscópica ha sido sorprendente, tal como lo han sido sus ganancias monetarias derivadas de esta innovación técnica. Los métodos para la enseñanza óptima de las técnicas laparoscópicas, en particular dentro del sistema de residencias en cirugía, aún no han sido definidos con claridad, como tampoco aquéllos para determinar la capacidad de los cirujanos para ejecutar la cirugía laparoscópica con un máximo margen de seguridad. La experiencia rápidamente acumulada con la colecistectomía laparoscópica hizo posible lograr con éxito otros procedimientos a través del laparoscopio; sin embargo, las indicaciones discriminatorias y los resultados a largo plazo y el costo real no han sido comparados objetivamente con los resultados que se obtienen con los procedimientos tradicionales abiertos. El hecho de que una operación pueda efectuarse por un método de acceso limitado no debe llevar a interpretarlo como que se trata de un procedimiento superior a los tradicionales hasta que se cuente con estudios comparativos aleatorios que tomen en consideración los factores mencionados.

A pesar de los aspectos cuestionables ya citados, está claro que los cirujanos actuales deben recibir entrenamiento adecuado en cirugía laparoscópica, y que las instituciones médicas basadas en centros universitarios de enseñanza de-

ben iniciar los estudios comparativos mencionados y desarrollar métodos satisfactorios para el entrenamiento en cirugía laparoscópica. IMPLICACIONES PARA EL FUTURO DE LA EXPANSIÓN DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La experiencia acumulada en los últimos cinco años con la colecistectomía por laparoscopia por decenas de millares de cirujanos en todo el mundo generó de manera inevitable el interés por extender estos métodos de acceso limitado a otros órganos abdominales y a otras partes del cuerpo. De modo que una gran variedad de procedimientos que antes se creían sólo posibles a través de una incisión grande, hoy se realizan por vía laparoscópica, entre los cuales se incluyen la exploración del colédoco con extracción de cálculos biliares, que combinada con intervenciones transendoscópicas de las vías biliares muestran que, en el futuro, la mayor parte de las intervenciones requeridas por enfermedades de las vías biliares se podrán hacer con estos métodos. Otros procedimientos que ya se practican con éxito son apendicectomías, reparación de hernias inguinales, cierre de perforaciones colónicas, vagotomías trúncales y selectivas, procedimientos para tratar reflujo gastroesofágico, inserción de tubos intraintestinales para alimentación, resecciones del intestino delgado, resecciones colónicas y rectales (aunque en muchos de estos casos es necesario efectuar una incisión pequeña para completar el procedimiento), colostomías, ileostomías, esplenectomías, drenajes internos de seudoquistes pancreáticos, drenaje de linfoceles que complican trasplantes renales, resecciones pancreáticas y gastroyeyunostomías. Estos métodos se extendieron a la población pediátrica. Además, los cirujanos ginecólogos, urólogos, cardiovasculares y aun los que practican la cirugía estética de la cabeza y el cuello han encontrado variadas aplicaciones de la cirugía videoendoscópica para practicar disecciones radicales de ganglios linfáticos regionales, en la pelvis y en el espacio retroperitoneal, además de nefrectomías, histerectomías, biopsias pulmonares, esofágicas y pleurales, resecciones pulmonares segmentarias, miotomías esofágicas, esofagectomías, simpatectomías intratorácicas y asimismo procedimientos para mejorar la estética de la cara. Los métodos laparoscópicos también se utilizan para diagnosticar y aun tratar adherencias intraperitoneales que producen obstrucción parcial o total del intestino; sin embargo, debido a que el diagnóstico y la necesidad real de una intervención quirúrgica es difícil de discernir en casos de obstrucción intestinal parcial, en estas circunstancias es esencial una evaluación muy cuidadosa de este procedimiento. Asimismo la laparoscopia ha sido propuesta como un buen método para resolver casos de diagnóstico incierto o para precisar el grado de avance de tumores malignos intraabdominales y aun se la ha sugerido para determinar la necesidad de celiotomía en casos de pacientes con traumatismos de abdomen. Como es obvio, son necesarios los estudios comparativos para poder establecer de manera racional estos posibles usos de los métodos de laparoscopia asistida con videocámara.

El futuro de la cirugía de invasión mínima Existe ya un buen número de publicaciones que describen todas estas técnicas operatorias mencionadas y sus resultados a corto plazo. No obstante, las mismas adolecen no sólo de la falta de resultados a largo plazo, sino también de controles e indicaciones específicas para hacer estas operaciones. Como resulta lógico, la evaluación objetiva de las indicaciones y los resultados a largo plazo tendrán que compararse con los obtenidos mediante los métodos tradicionales de cirugía abierta para tratar estos padecimientos. LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA LAPAROSCOPICA En el momento actual la cirugía laparoscópica tiene un variedad de limitaciones técnicas que incluyen: a) la imagen videoscópica tiene poca flexibilidad y debe mantenerse casi fija, requiere una persona para mover la cámara y ajustar la imagen del campo operatorio y además carece de tercera dimensión (3a D). b) Los trocares de acceso son puntos fijos que limitan el movimiento de los instrumentos usados, c) La mayor parte de los instrumentos laparoscópicos se encuentran en realidad en un estadio primitivo de su desarrollo, como lo demuestra el que sólo son instrumentos de presión, de separación, de disección, de corte o de fulguración, con grandes limitaciones por el requisito de control remoto e inmovilidad limitada, d) Los métodos para reparar los tejidos son a base de suturas y engrapadoras convencionales controladas remotamente a través del trocar de acceso, que limita muchísimo su movilidad. Es muy posible que estas limitaciones, aunque reales, se puedan eliminar en un futuro cercano, ya que, con realismo, los adelantos en la tecnología relacionada prometen corregirlas, lo cual podrá ampliar el espectro y mejorar la efectividad y seguridad de las operaciones basadas en el laparoscopio con asistencia videoendoscópica. POSIBLES MEJORAMIENTOS TÉCNICOS En el futuro, los avances tecnológicos destinados a ampliar el espectro y aumentar la efectividad y seguridad de la cirugía laparoscópica serán dirigidos, en parte, a corregir o eliminar las limitaciones ya mencionadas y que pueden describirse mejor en las siguientes categorías.

Mejoramiento en los sistemas de visión Una transmisión más clara y amplia del campo operatorio puede lograrse con sistemas fibrópticos miniaturizados conectados a monitores visuales de alta densidad; con ello las imágenes que se logran son más claras, incluye varias proyecciones del campo operatorio, que podrá verse en tercera dimensión y con imágenes múltiples en monitores equipados con pantallas delgadas y planas. Esta forma de visión es esencial para poder identificar lesiones, en particular neoplásicas, que son poco conspicuas, y que en general requieren la sensación táctil para identificarlas plenamente.

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Mejoramiento de los métodos de insuflación Hasta ahora la insuflación de aire en la cavidad peritoneal ha sido esencial para la cirugía laparoscópica, con el dióxido de carbono como el gas más difundido para lograr esta insuflación. Este método tiene varias desventajas, como aquélla de que al aumentar la presión intraabdominal eleva el diafragma, lo cual interfiere con la oxigenación normal, y vuelve necesario el uso de ventilación con presión positiva durante la operación. Además, la difusión del dióxido de carbono a los tejidos resulta en una elevación transitoria de este gas en la sangre, con cambios en e! pH de la sangre arterial. Ya se iniciaron las investigaciones en busca de otro gas sin estos efectos indeseables, o aun de métodos de retracción mecánica de la pared abdominal sin tener que distender el abdomen con gas; este método promete la posibilidad de realizar cirugía laparoscópica sin la necesidad de anestesia endotraqueal ni de ventilación mecánica en algunos procedimientos y en pacientes seleccionados.

Mejoramiento del instrumental usado en cirugía de acceso mínimo Los instrumentos de precisión, separación, disección, corte y fulguración que obviamente requieren control remoto, pueden mejorarse si se los hace más flexibles, más fáciles de manejar y adjudicarles así un campo mayor de movimiento; manijas orientadas en varios ejes de movimiento y de varios grados de curvatura pueden, unidos a la visión en tercera dimensión, facilitar mucho las maniobras quirúrgicas que se efectúan a través de los trocares de acceso.

Mejoramiento en los métodos para reparar los tejidos Aunque los métodos para la reparación de tejidos en cirugía laparoscópica son los mismos métodos tradicionales de sutura y engrapamiento con instrumentos miniaturizados, hay mucho por hacer para mejorar estos recursos, que son difíciles, aparatosos y con efectividad limitada a través del acceso restringido. Por ello se necesitan otras alternativas, de las cuales quizá la más prometedora, además del mejoramiento de los instrumentos convencionales de sutura y engrapamiento, es la fusión controlada de tejidos por medio del rayo láser. Este encierra el potencial de poder unir tejidos que se cortaron, entre ellos anastomosis gastrointestinales y vasos sanguíneos de pequeño calibre. PROYECCIONES HACIA EL FUTURO PERTINENTES A LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La enorme capacidad de proceso y la versatilidad de las computadoras modernas, junto a los nuevos sistemas de comunicación, serán los factores determinantes de una futura transformación de la cirugía actual tan radical, que dentro de unos años los métodos operatorios abiertos con contacto manual

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Cirugía laparoscópicay toracoscópica

directo serán a los ojos de los cirujanos del futuro técnicas quirúrgicas burdas y primitivas. En las futuras dos o tres décadas, los avances tecnológicos como la terapéutica guiada por imágenes y el uso de robots han de cambiar en forma radical las técnicas quirúrgicas. En el momento actual la imagenologia médica se emplea sobre todo para hacer diagnósticos, pero, con el uso de complejos programas de computación, la imagenologia podrá ampliar sus usos y proveer al cirujano en la sala de operaciones de una "visión sobrenatural", no sólo del campo operatorio, sino también de la anatomía total, normal y patológica, del paciente. Para que esta "supervisión" sea una realidad se necesitan los siguientes avances tecnológicos: colocar imágenes sobrepuestas de la anatomía humana (obtenidas por una combinación de la tomografía axil por computadora [TAC] y por resonancia magnética nuclear [IRM]) y combinarlas y al procesarlas por computadoras producirán un modelo tridimensional de la anatomía humana que expondrá todos los detalles anatómicos. Además también será posible graduar la penetración del estudio al nivel deseado, desde la piel hasta las partes más profundas de las cavidades corporales. Otra dificultad que debiera resolverse para que estos métodos de "visión sobrenatural" sean reales y puedan dirigir una intervención quirúrgica es que les sea posible obtener una "imagen viviente", ya que el paciente en realidad no permanecerá en la posición que estaba cuando la TAC/IRM escanográfica se obtuvo; lo anterior es crítico habida cuenta de que cambios mínimos de desplazamiento en la relación sobre visión e intervención quirúrgica podrían tener efectos devastadores Un posible método para resolver este problema es mediante el acoplamiento de un video que tome la posición y movimientos del paciente con otro video cuyas imágenes serian las obtenidas por TAC/IRM; ambos videos se someterían a la modulación computadorizada de una videocámara ajustada en puntos visuales de referencia fijos de la anatomía del paciente. De ese modo, al moverse el paciente, la imagen TAC/IRM también se movería en perfecta concordancia con la imagen del video, cuya cámara se reposicionaría por sí misma. Con estos métodos el cirujano podrá ver al unísono al enfermo "en vivo" y una detallada imagen tridimensional de su anatomía interna, proyectada en un panel transparente. Como el cirujano se mantendrá conectado a este sistema electrónico, al mover su cabeza la imagen reflejará su nuevo ángulo de visión. Su bisturí estaría equipado con instrumentos miniaturizados que emiten rayos de luz que se conectan y controlan desde el mismo sistema de computadoras, de modo que los movimientos que hiciera el cirujano se registrarían en forma instantánea y se reflejarían en el ya mencionado panel de visión tridimensional. Esta tecnología permitirá al cirujano ver con claridad partes de la anatomía que con los métodos actuales no puede hasta que diseca y corta los planos anatómicos más superficiales. Sin lugar a duda, unos de los atractivos mayores de la cirugía laparoscópica es que deja cicatrices muy pequeñas, casi imperceptibles, en contraste con las de la cirugía tradicional abierta. Estos métodos futuros de terapéutica guiada por imágenes tienen el potencial de lograr lo que parece ser la última meta en este aspecto de la cicatriz mínima; de hecho ofrecen la posibilidad real de lo que podría llamarse "cirugía sin hue-

llas". Por ejemplo, al posibilitar la visión clara de un tumor mamario, se lo podría destruir con ondas de ultrasonido, por nombrar un recurso, o un tumor del cerebro podría destruirse de manera gradual con métodos de fotosensitización. Es más, esta cirugía guiada por imágenes directas que no deja huellas podría llegar a ser tan simple que podría efectuarla un cirujano que estuviera a varios centenares de kilómetros del enfermo, con lo cual se prescindiría del contacto directo entre paciente y cirujano. Lo anterior está en desarrollo y se plantea que el control remoto para que se verifiquen utilizará una red de satélites en el espacio. Ya se iniciaron las investigaciones para desarrollar estos aparatos que combinen TAC e IRM para suministrar imágenes en tiempo real, en otras palabras, producirlas al tiempo en que ocurren dentro de la sala de operaciones. El otro aspecto tecnológico por analizar es el uso de robots, con los que será posible realizar ciertos procedimientos quirúrgicos, como reemplazo de articulaciones. El robot estaría conectado al sistema de computadoras, que lo pondría en posición basado en las imágenes obtenidas; el mismo sistema ayudaría al robot a realizar una perforación en el lugar exacto para implantar, por ejemplo, una prótesis de cadera. Las fuerzas armadas de varios países iniciaron ya la evaluación de estos métodos de imagenologia guiada para efectuar intervenciones quirúrgicas poco invasivas a control muy remoto. Esto es comprensible debido a que estos métodos posibilitarían el tratamiento inmediato de soldados heridos en el frente de batalla. El planteo que se sigue prevé el traslado inmediato del personal herido a un hospital portátil, donde personal paramédico militar conectaría al paciente al sistema de imagenologia guiada y cirugía poco invasiva; a continuación, robots controlados a control remoto por un cirujano especialista en traumatismos que estaría en un lugar lejano al campo de batalla operarían al soldado herido y repararían sus lesiones. El costo de toda esta tecnología avanzada es sin duda muy alto; sin embargo, puede afirmarse que si estos métodos aumentan de manera significativa la sobrevivencia, disminuyen las complicaciones y el sufrimiento del paciente o, incluso, eliminan la necesidad de anestésicos generales y aun de periodos de hospitalización, serían ventajas que podrían equilibrar el costo de la tecnología a largo plazo. Se puede considerar que la cirugía laparoscópica representa la avanzada de los cambios tecnológicos que se avecinan en el campo de la medicina y de hecho se está ya en el umbral de una era totalmente nueva en el cuidado de la salud. Estos cambios serán ostensibles a varios niveles: redes de información médica, terapéutica guiada a través de imágenes, con la ayuda de robots y sistemas de control remoto. Los procedimientos quirúrgicos serán cada vez menos invasivos hasta que puedan hacerse sin dejar huella. COMENTARIO FINAL

En los últimos 50 años los métodos operatorios utilizados por cirujanos para tratar padecimientos o lesiones que amenazan la vida, el bienestar o la productividad de seres humanos experimentaron un avance asombroso, como los logrados en la cirugía intracardiaca, vascular y de trasplantes; asimismo, en muchos otros procedimientos quirúrgicos la alta morbimor-

El futuro de la cirugía de invasión mínima talidad se redujo a un mínimo muy tolerable. Sin embargo, la cirugía siempre estuvo rodeada de un aura de "brutalidad", que se deriva de la necesidad de efectuar una incisión que deja una cicatriz visible permanente y de penetrar una cavidad del cuerpo humano, lo cual a veces se interpreta como testimonio de una "violación necesaria" de la anatomía humana. Es quizá debido a esta percepción general casi mitológica que el público en general y aun los internistas y cirujanos no tardaron en aceptar procedimientos "poco invasivos" como la angioplastia, las intervenciones transendoscópicas y los métodos litotrípticos, que sirvieron de preámbulo para la aceptación generalizada de la cirugía de acceso limitado asistida con videoendoscopia. Estos avances tecnológicos, junto a los recientes adelantos en biología molecular, biotecnología, genética y la posibilidad de tratar padecimientos por inmunomodulación y manipulación de genes, indican que se arribó al umbral de una nueva era en el tratamiento de los enfermos y del cuidado de la salud en general. En esta nueva época, las redes de información, la terapéutica y métodos de decisión asistidos por computadoras, el uso de robots y el de métodos de diagnóstico y tratamiento guiados por imágenes muy precisas y casi infalibles resultará en formas de tratamiento más efectivo y con menor daño a la anatomía humana. Asimismo, se desarrollarán esquemas terapéuticos que serán efectivos contra padecimientos que hoy son incurables. Cuando las intervenciones quirúrgicas se indiquen, el paciente no necesitará ir al hospital y si ello se requiriese esta-

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rá en el hospital sólo algunas horas ya que la intervención y recuperación podrán hacerse en uno o dos días; además, cuando el enfermo tenga que quedar en observación, lo hará en un "motel" para pacientes y no en el hospital. Será factible practicar muchas intervenciones a control remoto y, en lugar de que el enfermo tenga que ir al hospital, el hospital irá donde el enfermo bajo la forma de una ambulancia, que se convertirá en una "sala de operaciones portátil". La operación estará en manos de un cirujano experto, pero localizado a larga distancia del campo operatorio. El trabajo para cirujanos será más escaso ya que los sistemas de computadoras, robots y personal médico paraprofesional resolverán muchas de las cuestiones que en la actualidad efectúa el cirujano de manera personal. Además, la población general será más sana y requerirá menos intervenciones quirúrgicas. La necesidad de contar con hospitales ha de disminuir y muchos de ellos cerrarán sus puertas. De modo que el futuro de la cirugía laparoscópica parece brillante en un tiempo cercano, con avances tecnológicos impresionantes que han de fortalecer el dicho: "Lo que en cirugía parecía imposible en el pasado, se vuelve realidad en el presente y rutina en el futuro". Sin embargo, con tales avances y complejización de la cirugía, se puede percibir que en el futuro más lejano (20 o 30 años) la necesidad de los servicios del cirujano han de disminuir considerablemente. La experiencia obtenida y el futuro que se anticipa para la cirugía laparoscópica parecen dar veracidad a estas reflexiones para el futuro.

LAMINAS EN COLOR ENCARTE 2

Fig. 34-3. Visualización de la fosa iliaca derecha.

Fig. 34-4. Exposición del apéndice y su meso.

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Fig. 34-5. Disección de la base apendicular.

Fig. 34-7. Disección de la base apendicular con d

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Fig. 34-8. Extracción del apéndice por el trocar.

Fig. 36-3. Al realizar la liberación del sigmoide en el corredor parietocólico izquierdo se localiza el uréter (flecha grande), luego de cruzar sobre la arteria iliaca primitiva izquierda (flecha pequeña).

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Fig. 36-4. Con una pinza de ángulo recto se aislan los vasos del mesosigmoide.

Fig. 36-5. Vista laparoscópica del paso previo a la anastomosis. A la izquierda se ve el muñón rectal con el punzón salido (flecha), a punto de acoplarse al yunque del segmento colónico proximal (derecha).

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Fig. 44-9. Gran quiste renal puncionado.

Fig. 44-10. Sección de la membrana quística renal. Se observa claramente el límite del parénquima renal adyacente.

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Fíg. 44-11. Extracción de la membrana quística.

Fig. 44-12. Ureterotomía con una tijera fina.

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Fig. 44-13. Extracción del cálculo ureteral con dos pinzas.

Fig. 44-14. Fotografía intraoperatoria de una disección lumboaórtica laparoscópica derecha. Se observa la aorta, más arriba la vena cava y cruzando hacia abajo el uréter derecho.

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Fig. 48-7. Bulas enfisematosas en el vértice pulmonar.

Fig. 48-8. Resección en cuña con endosutura.

Fig. 48-9. Metástasis de tumor mamario sembrada en la pleura.

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Fig. 48-10. Resección en cuña de nodulo pulmonar.

Fig. 55-2. Fotografía del espécimen resecado en una colecistectomía por laparoscopia. Obsérvese la vesícula (flecha curva), el conducto cístico (flecha pequeña) y un segmento del colédoco (flecha grande).

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Fig. 55-9. Al efectuar gastroscopia, el endoscopista encontró abundante materia fecal (flecha) desde el tercio inferior del esófago y en estómago, con una anastomosis amplia en la unión del cuerpo con el antro gástricos.

Fig. 55-12. Fotografía tomada en el quirófano donde se observa el sigmoide y la anastomosis al estómago.

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Advertencia: los números de página seguidos de c indican cuadro y aquéllos en cursivas se refieren a figuras.

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ERRNVPHGLFRVRUJ Esta obra se terminó de imprimir en Noviembre de 1996 en los talleres de Prensa Técnica, S.A. de C.V. Calzada de Chabacano No. 65-A, Col. Asturias Delegación Cuauhtémoc, 06850, México, D.F. La edición consta de 4 000 ejemplares más sobrantes para reposición