Cirugía de la rodilla en la lesión deportiva 9788480869249

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PASO A P A S O

cirugía de la rodilla en la

lesión deportiva

Associate Editors Ammar Anbari, MD Orthopedic Surgery/Sports Medicine William Backus Hospital Norwich, Connecticut Norwich Orthopedic Group, PC North Franklin, Connecticut

Geoffrey S. Baer, MD, PhD Assistant Professor Department of Orthopedics and Rehabilitation University of Wisconsin Madison, Wisconsin

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PASO A P A S O

cirugía

rodilla en la lesión deportiva de la

Mark D. Miller, MD Professor of Orthopaedic Surgery Head, Division of Sports Medicine University of Virginia Charlottesville, Virginia

Brian J. Cole, MD, MBA Professor, Departments of Orthopedics and Anatomy and Cell Biology Section Head, Section of Sports Medicine Cartilage Restoration Center at Rush Rush University Medical Center Chicago, Illinois

Andrew J. Cosgarea, MD Professor of Orthopaedic Surgery Director, Sports Medicine and Shoulder Surgery Johns Hopkins University Baltimore, Maryland

Jon K. Sekiya, MD Associate Professor, MedSport Department of Orthopaedic Surgery University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Operative Techniques: Sports Knee Surgery Copyright © MMVIII, by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. Revisión científica: Dr. José Señarís Rodríguez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología Especialista en Cirugía de rodilla Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela © 2010 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-1-4160-4397-3 ISBN edición española: 978-84-8086-498-5 Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Tengo la suerte de estar rodeado de compañeros excepcionales. Les estoy agradecido a Jen y Joe Hart; a los alumnos internos y residentes de Traumatología de la Universidad de Virginia; a los coautores de este texto, y a mis tutores: Freddie Fu, Chris Harner, J.P. Warner, Mike Wilson, Dan Hinkin, así como a otras muchas personas, demasiado numerosas para mencionarlas. Pero, sobre todo, le doy las gracias a mi esposa y a mi familia por permitirme robarles un tiempo precioso para perseguir mi otra pasión. Mark Miller

Colaborar en un libro de texto es un trabajo de amor. Da la oportunidad de devolverles su esfuerzo finalmente a los educadores que se mostraron tan comprometidos y generosos con su tiempo. Mi contribución a este extraordinario libro no habría sido posible sin los esfuerzos de mi antiguo profesor y ahora compañero el Dr. Ammar Anbari. La meticulosidad, la exactitud y la precisión son los rasgos necesarios para lograr que algo tenga lugar, y el doctor Anbari utilizó todas estas cualidades durante este proceso. Nuestra capacidad para finalizar esta tarea fue posible gracias a la paciencia de nuestras familias, que a veces sufren las premuras de tiempo necesarias para lograr una obra reconocida y de alta calidad. Por ello les estoy agradecido a las dos mujeres en mi vida, mi esposa, Emily, y mi preciosa hija, Ava. También quiero que mis dos hijos, Ethan y Adam, sepan que la escritura es sólo un trabajo a tiempo parcial y que ser padre ocupa la jornada completa y será así para el resto de nuestras vidas. Brian Cole

A mi esposa, Sheila, y a mis chicos, Drew, Alec y Will, por su apoyo y comprensión. Y a mis padres y profesores por indicarme la dirección correcta. Andy Cosgarea

A mi esposa, Jennie: gracias como siempre por tu amor, tu apoyo y tu comprensión sin límites durante este proyecto. Y a Kimo, nuestro recién nacido; eres una auténtica bendición. Jon K. Sekiya

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COLABORADORES Ammar Anbari, MD Orthopedic Surgery/Sports Medicine, William Backus Hospital, Norwich, Connecticut; Norwich Orthopedic Group, PC, Franklin, Connecticut Condroplastia y microfracturas; Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia); Implante de condrocitos autólogos; Trasplante de aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis disecante; Necrosis avascular y descompresión central; Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña; Artroplastia unicompartimental de la rodilla

Geoffrey S. Baer, MD, PhD Assistant Professor, Department of Orthopedics and Rehabilitation, University of Wisconsin, Madison, Wisconsin Exploración de la rodilla y pruebas de imagen; Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos; Sinovectomía artroscópica; Artrólisis artroscópica; Meniscectomía artroscópica; Quiste meniscal y menisco discoide; Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro; Reparación meniscal todo-dentro; Trasplante de menisco asistido por artroscopia

Brian J. Cole, MD, MBA Professor, Departments of Orthopedics and Anatomy and Cell Biology, and Section Head, Section of Sports Medicine, Cartilage Restoration Center at Rush, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Condroplastia y microfracturas; Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia); Implante de condrocitos autólogos; Trasplante de aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis disecante; Necrosis avascular y descompresión central; Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña; Artroplastia unicompartimental de la rodilla

Andrew J. Cosgarea, MD Associate Professor, Orthopaedic Surgery, and Director, Sports Medicine and Shoulder Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano; Reparación del tendón del cuádriceps; Liberación artroscópica del retináculo lateral; Tendinopatía rotuliana; Luxaciones agudas de la rótula:

reparación del ligamento femororrotuliano medial; Fracturas de la rótula; Realineación proximal: reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial; Realineación distal

Craig J. Della Valle, MD Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois Artroplastia unicompartimental de la rodilla

Kevin Farmer, MD Orthopaedic Resident, Department of Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

Mark D. Miller, MD Professor of Orthopaedic Surgery, and Head, Division of Sports Medicine, University of Virginia, Charlottesville, Virginia Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con fascículo único; Reconstrucción compleja del ligamento cruzado anterior (doble fascículo y revisión); Lesiones pediátricas del ligamento cruzado anterior; Reconstrucción del ligamento cruzado posterior; Reconstrucción del ligamento colateral medial de la rodilla; Reconstrucción del ángulo posterolateral; Lesiones múltiples de los ligamentos

Jon K. Sekiya, MD Associate Professor, MedSport-Department of Orthopaedic Surgery, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan Exploración de la rodilla y pruebas de imagen; Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos; Sinovectomía artroscópica; Artrólisis artroscópica; Meniscectomía artroscópica; Quiste meniscal y menisco discoide; Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro; Reparación meniscal todo-dentro; Trasplante de menisco asistido por artroscopia

Michael E. Trice, MD Assistant Professor, Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland Reparación del tendón del cuádriceps

Colaboradores

viii

Carl H. Wierks, MD

Adam B. Yanke, BS

Orthopaedic Resident, Department of Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland

Research Assistant, Department of Orthopedics and Sports Medicine, Rush University Medical Center, Chicago, Illinois

Liberación artroscópica del retináculo lateral

John H. Wilckens, MD Associate Professor, Orthopaedic Surgery, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, Maryland Tendinopatía rotuliana

Condroplastia y microfracturas; Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia); Implante de condrocitos autólogos; Trasplante de aloinjertos osteocondrales; Osteocondritis disecante; Necrosis avascular y descompresión central; Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

PREFACIO Siempre hemos sido enormes admiradores de las revistas Operative Techniques in Orthopaedics y Operative Techniques in Sports Medicine, de W.B. Saunders/Elsevier. Estas revistas ayudaron a cimentar nuestro conocimiento sobre técnicas quirúrgicas gracias a su texto comprensible y a sus claras ilustraciones. El único problema consistía en que cada ejemplar se centraba en un solo tema y, si se querían coleccionar los números que trataban un área anatómica concreta, los primeros ejemplares al final se quedaban desfasados. Por ello, cuando se nos presentó la oportunidad de reunir en un volumen los procedimientos sobre lesiones deportivas de la rodilla con el mismo espíritu que se mostraba en Operative Techniques, el proyecto se nos antojó demasiado emocionante como para dejarlo pasar. Esta obra y, por extensión, la serie de Elsevier Técnicas Quirúrgicas Paso a Paso, realmente representa el complemento quirúrgico ideal. Está dirigida igualmente a estudiantes de Medicina, a residentes y a cirujanos en ejercicio. Puede usarse como herramienta de repaso rápido, como guía de aspectos técnicos de procedimientos concretos o como una manual general de medicina deportiva sobre la rodilla. Hemos dividido 32 casos comunes de lesiones deportivas de la rodilla en cuatro secciones: «Artroscopia de la rodilla/Procedimientos sobre los meniscos», «Procedimientos sobre el cartílago articular», «Procedimientos sobre los ligamentos de la rodilla» y «Técnicas femororrotulianas». Cada uno de nosotros tiene un interés especial, y

formación y experiencia concretas en una de estas cuatro áreas, y hemos tratado de compartir esto con los lectores. Cada capítulo incluye ilustraciones paso a paso sobre cada procedimiento junto con consejos prácticos. Una lectura cuidadosa de las secciones «Consejos útiles» y «Posibles errores» puede acortar su curva de aprendizaje y, así, evitar aprender las cosas por «el camino difícil». Tenemos la sensación de que este texto representará una fuente de información permanente, accesible y fiable para el siempre ocupado traumatólogo deportivo. Cualquier cirujano, incluso los más experimentados, no debería sentirse avergonzado por consultar esta obra, o incluso llevársela al quirófano antes de emprender un procedimiento que no se encuentre en su repertorio habitual. Puede usarse como material educativo para sus pacientes en la consulta y como herramienta de confianza en el quirófano. Incluye un DVD que engloba la mayoría de estos procedimientos, con explicaciones grabadas por los propios autores. Este recurso constituye el complemento ideal para el texto. [Los contenidos del DVD acompañan la edición original, por lo que se encuentran en lengua inglesa.] Esperamos que disfrute de esta obra y del DVD tanto como nosotros disfrutamos editándolos. Mark D. Miller, MD Brian J. Cole, MD, MBA Andrew J. Cosgarea, MD Jon K. Sekiya, MD

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PRÓLOGO Es para mí un honor que me hayan invitado a escribir el prólogo para este volumen de la colección Técnicas Quirúrgicas Paso a Paso sobre medicina deportiva de la rodilla. Me siento orgulloso de haber participado en la educación/formación de tres de los cuatro editores y tengo debilidad por la calidad de su trabajo. Dicho esto, después de una revisión cuidadosa de las páginas, puedo decir francamente que me siento tan impresionado como orgulloso por el resultado final de esta obra. Los contenidos de este texto están organizados en cuatro secciones y 32 procedimientos quirúrgicos más comunes en la rodilla con una lesión deportiva. Cada sección y cada procedimiento están planeados cuidadosamente y presentados en un formato uniforme. Los autores describen cada procedimiento paso a paso aportando consejos prácticos, trucos, claves y posibles errores que evitar. Las ilustraciones, las imágenes y las fotografías intraoperatorias son de tal calidad que destacan los elementos clave de cada procedimiento. Además de la obra impresa, el DVD que la acompaña hace de esta edición un instrumento inestimable para lograr la experiencia educativa más

completa. [Los contenidos del DVD acompañan la edición original, por lo que se encuentran en lengua inglesa.] Como académico, he estado implicado en la educación de nuestros futuros médicos y cirujanos ortopédicos durante veinte años. He tenido el privilegio de escribir y editar numerosos libros de texto sobre temas quirúrgicos y no quirúrgicos en medicina deportiva. Basado en esta experiencia, puedo recomendar este excepcional volumen de Técnicas Quirúrgicas Paso a Paso, cirugía de la rodilla en la lesión deportiva, como imprescindible para cualquier cirujano que se dedique a la medicina deportiva a cualquier nivel. Felicito a los autores por su dedicación y maestría, características que son evidentes en la producción de este texto. Christopher D. Harner, MD Blue Cross of Western Pennsylvania Endowed Professor Professor, University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh, Pennsylvania

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ÍNDICE DE CONTENIDOS PROCEDIMIENTO 10 Condroplastia y microfracturas 167

SECCIÓN I

ARTROSCOPIA DE LA RODILLA/ PROCEDIMIENTOS SOBRE LOS MENISCOS

Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

1

PROCEDIMIENTO 1 Exploración de la rodilla y pruebas de imagen 3

PROCEDIMIENTO 11 Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia) 179 Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 12 Implante de condrocitos autólogos 191

PROCEDIMIENTO 2 Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos 23

Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 3 Sinovectomía artroscópica

PROCEDIMIENTO 13 Trasplante de aloinjertos osteocondrales 207

41

Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 4 Artrólisis artroscópica

PROCEDIMIENTO 14 Osteocondritis disecante 221

57

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 5 Meniscectomía artroscópica

Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

PROCEDIMIENTO 15 Necrosis avascular y descompresión central 237

69

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 6 Quiste meniscal y menisco discoide

Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

87

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 7 Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro 101 Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 8 Reparación meniscal todo-dentro 123

PROCEDIMIENTO 16 Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña 247 Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

PROCEDIMIENTO 17 Artroplastia unicompartimental de la rodilla 259 Ammar Anbari, Craig J. Della Valle y Brian J. Cole

Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

PROCEDIMIENTO 9 Trasplante de menisco asistido por artroscopia 143 Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

SECCIÓN II

PROCEDIMIENTOS ARTICULAR

165

SOBRE EL CARTÍLAGO

SECCIÓN III

PROCEDIMIENTOS DE LA RODILLA

SOBRE LOS LIGAMENTOS

277

PROCEDIMIENTO 18 Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con fascículo único 279 Mark D. Miller

Índice de contenidos

xiv

PROCEDIMIENTO 19 Reconstrucción compleja del ligamento cruzado anterior (doble fascículo y revisión) 299

PROCEDIMIENTO 26 Reparación del tendón del cuádriceps 419 Michael E. Trice y Andrew J. Cosgarea

Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 20 Lesiones pediátricas del ligamento cruzado anterior 315

PROCEDIMIENTO 27 Liberación artroscópica del retináculo lateral 433 Carl H. Wierks y Andrew J. Cosgarea

Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 21 Reconstrucción del ligamento cruzado posterior 327 Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 22 Reconstrucción del ligamento colateral medial de la rodilla 345 Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 28 Tendinopatía rotuliana 443 Andrew J. Cosgarea

PROCEDIMIENTO 29 Luxaciones agudas de la rótula: reparación del ligamento femororrotuliano medial 459 Andrew J. Cosgarea

PROCEDIMIENTO 30 Fracturas de la rótula

PROCEDIMIENTO 23 Reconstrucción del ángulo posterolateral 361

471

John H. Wilckens y Andrew J. Cosgarea

Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 24 Lesiones múltiples de los ligamentos 377 Mark D. Miller

PROCEDIMIENTO 31 Realineación proximal: reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial 489 Andrew J. Cosgarea

SECCIÓN IV

TÉCNICAS

FEMORORROTULIANAS

395

PROCEDIMIENTO 25 Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano 397 Kevin Farmer y Andrew J. Cosgarea

PROCEDIMIENTO 32 Realineación distal 507 Andrew J. Cosgarea

ÍNDICE

ALFABÉTICO

525

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SECCIÓN I

ARTROSCOPIA DE LA RODILLA/PROCEDIMIENTOS SOBRE LOS MENISCOS

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PROCEDIMIENTO 1

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

4

Anamnesis de la rodilla y exploración física ANAMNESIS ■ ■ ■ ■

■

■ ■ ■

■ ■ ■

Motivo de consulta. Edad del paciente. Tiempo desde el inicio de los síntomas. Mecanismo de lesión: ● Contacto/no contacto. ● Sobrecarga. ● Torsión o giro. ● «Chasquido». ● Inflamación: inmediata o diferida. Localización y/o tipo de síntomas: ● Dolor: ♦ Anterior, medial, y/o lateral. ♦ Específico en un punto o global. ● Inestabilidad/fallos. ● Rigidez (seudobloqueo). ● Bloqueos. ● Inflamación. ● Actividades que producen un empeoramiento de la sintomatología. Lesiones previas de la rodilla. Cirugías previas. Tratamientos previos: ● Fisioterapia: ♦ ¿Duración? ♦ ¿Mejoría de los síntomas? ● Infiltraciones: ♦ ¿De qué tipo? ♦ ¿Cuántas? ♦ ¿Alivio de los síntomas? ¿De qué duración? Participación en deportes. Ocupación laboral: ● Indemnización laboral. ¿Se encuentra actualmente en litigio?

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL ■ ■

■

■ ■

Talla/peso. Observación: ● Inflamación. ● Deformidad. La alineación en carga de cada pierna se valora con el paciente en bipedestación con los pies juntos (fig. 1-1): ● Varo/valgo. Oblicuidad pélvica/longitud de la pierna. Pies: ● Pie plano. ● Pie cavo.

5

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

FIGURA 1-1

FIGURA 1-2

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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■

Posición en cuclillas: ● Para poder valorar la flexión de la rodilla y la posible patología de los meniscos, el paciente debe acuclillarse (fig. 1-2). ● Dolor: ♦ Meniscal. ♦ Femororrotuliano. ● Debilidad. Marcha: ● Decoaptación en varo durante la esquina posterolateral (EPL). ● Marcha con la rodilla en flexo: contractura en flexión. ● Marcha antiálgica. Arco de movilidad: ● Normal: 0-135°: ♦ Se debe comparar con el lado contralateral. ● Extensión activa. ● Disfunción del mecanismo extensor.

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

6

FIGURA 1-3

■

■

Derrame: ● El derrame intraarticular se valora palpando («ordeñando») líquido desde el fondo de saco suprarrotuliano mientras la otra mano percibe la sensación en el punto blando medial (fig. 1-3). ● Cuantifique el volumen. Atrofia del cuádriceps.

EXPLORACIÓN FEMORORROTULIANA ■ ■ ■

Bursitis prerrotuliana. Crepitación durante el arco de movilidad: ● Dolor con el test de placaje rotuliano. Centraje rotuliano:

7

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

FIGURA 1-4

Signo de la J: subluxación lateral de la rótula durante la extensión. Dolor a la palpación en las carillas medial y lateral. Inclinación rotuliana: ● Menos de 0°: contractura del retináculo lateral. ● Mayor de 15°: laxitud del retináculo lateral. Deslizamiento rotuliano medial y lateral: ● El deslizamiento rotuliano lateral se valora moviendo suavemente la rótula hacia el lateral (fig. 1-4). ● Compare ambos lados. Aprensión: ● Subluxación/luxación previa. Medida del ángulo del cuádriceps (Q): ● Ángulo espina ilíaca anterosuperior-rótula-tuberosidad tibial anterior. ♦ Varón: 10-15°. ♦ Mujer: 15-18°. ♦ En flexión de 90° debería ser menor a 10°. ● Un aumento del ángulo Q puede producir un incremento de cargas laterales sobre la rótula. ●

■ ■

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Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

8

EXPLORACIÓN DE LOS LIGAMENTOS CONSEJOS

ÚTILES

●

La banda iliotibial y el cuerno posterior del menisco interno proporcionan un medio de retención secundario a la traslación anterior durante la prueba del cajón anterior.

●

Un test del resalte (pivot shift) positivo es altamente específico de una lesión del LCA.

●

En la prueba del cajón posterior: ■

Normal: 10 mm de resalte tibial.

■

Grado I: 3-5 mm de resalte tibial.

■

Grado II: a nivel del cóndilo femoral medial.

■

Grado III: por detrás del cóndilo femoral medial.

FIGURA 1-5

■

■

■

■

Sistema de puntuación de la IKDC (International Knee Documentation Committee): ● Grado 0: 0-3 mm. ● Grado 1: 3-5 mm. ● Grado 2: 5-10 mm. ● Grado 3: mayor a 10 mm. Test de Lachman (v. vídeo 2): ● Prueba más sensible y específica de deficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA). ● Desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla en 30° de flexión al efectuar una suave tracción tibial anterior de la tibia (fig. 1-5). Prueba del cajón anterior: ● Para lesiones del LCA. ● Desplazamiento anterior de la tibia con la rodilla en 90° de flexión (fig. 1-6). Prueba del resalte (pivot shift) (v. vídeo 3): ● Para la lesión del LCA. ● De difícil realización en el cuadro agudo. ● Rodilla en extensión completa con una carga axial, rotación interna y valgo: subluxa la tibia hacia delante. ● Se flexiona la rodilla lentamente y se produce una súbita reducción posterior, en forma de resalte (fig. 1-7).

FIGURA 1-6

9

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

CONSEJOS ÚTILES (CONT.) ●

La reducción de la tibia posterior hacia delante durante la prueba del cajón posterior puede interpretarse como una prueba del cajón anterior falsamente positiva.

●

Si el signo de la caída posterior aumenta con la rotación externa debe considerarse la posibilidad de una lesión de la EPL.

●

La traslación anterior de la tibia durante el test activo del cuádriceps indica una lesión del LCP.

●

Un bostezo con la maniobra de valgo forzado a 30° sugiere una lesión del LCM. El bostezo a 0° sugiere una lesión del LCM y de ambos ligamentos cruzados.

●

Un bostezo articular durante la maniobra de varo forzado a 30° sugiere una lesión del LCL. El bostezo a 0° sugiere una lesión del LCL y de ambos ligamentos cruzados.

●

Para realizar el test de rotación externa, la tibia debe mantenerse en una posición reducida.

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●

●

En el test de rotación externa: ■

Un aumento de la rotación externa a 30° pero disminuida a 90° sugiere una lesión de la EPL.

■

Un aumento de la rotación externa a 90° pero disminuida a 30° sugiere una lesión del LCP.

■

Un incremento de la rotación externa tanto a 30° como a 90° sugiere una lesión combinada de la esquina posterolateral y del LCP.

FIGURA 1-7 ■

Prueba del cajón posterior (v. vídeo 4): ● Prueba más sensible de la lesión del ligamento cruzado posterior (LCP). ● Referencia el escalón tibial anteromedial al cóndilo femoral medial en 90° de flexión aplicando una fuerza en dirección posterior (fig. 1-8).

Un signo del resalte invertido positivo indica una lesión de la EPL.

FIGURA 1-8

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

10

A

B

FIGURA 1-9

Se debe reducir la tibia en dirección anterior hasta el escalón tibial normal antes de aplicar la fuerza en dirección posterior. ● En rotación interna, la laxitud posterior debería disminuir salvo que exista una lesión concomitante de EPL. Signo de la caída posterior: ● En la deficiencia del LCP. ● Se debe comparar con la pierna contralateral: ♦ La figura 1-9A muestra una caída posterior de grado II. ♦ En la figura 1-9B se reduce la tibia a su posición normal. ● Se debe explorar tanto en extensión completa como en 90° de flexión. ● Se debe explorar tanto en rotación interna como en rotación externa. Prueba activa del cuádriceps: ● Rodilla flexionada 90°. ● Se estabilizan pie y muslo. ● El paciente debe contraer el cuádriceps. Prueba de estrés en valgo (v. vídeo 5): ● Se aplica estrés en valgo en 30° de flexión para valorar una posible lesión del ligamento colateral medial (LCM) (fig. 1-10). ● Estrés en valgo a 0°. Prueba de estrés en varo (v. vídeo 6): ● Se aplica un estrés en varo para valorar si existe lesión del ligamento colateral lateral (LCL) (fig. 1-11). ● Estrés en varo a 0°. Prueba de rotación externa: ● Se puede realizar en posición de decúbito supino o en decúbito prono. ● Se explora la rotación externa a 30° y en 90° de flexión, comparándola con el lado contralateral. ● La figura 1-12 muestra la prueba de rotación externa a 90° para valorar si existe lesión de la EPL. ●

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Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

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FIGURA 1-10

FIGURA 1-11

FIGURA 1-12

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

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FIGURA 1-13

■

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Prueba del resalte (pivot shift) inverso: ● Rodilla en 30° de flexión, rotación externa, valgo y una carga axial. ● Se extiende lentamente la rodilla y la tibia se reduce en forma de resalte anterior. Pruebas instrumentales de laxitud: ● KT-1000 o KT-2000: ♦ La figura 1-13 muestra la prueba KT-1000 de estrés a 30° para valorar la laxitud anterior. ● Proporciona una medida objetiva de la traslación tibial.

EXPLORACIÓN DE LOS MENISCOS ■

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Dolor a la palpación en la interlínea articular: ● Realice una palpación de las partes medial y lateral de la interlínea articular en búsqueda de dolor a la palpación (fig. 1-14). ● Realice una palpación de posible inflamación o de un quiste parameniscal. ● Realice una palpación en búsqueda de quistes de Baker: ♦ Intervalo entre semitendinoso y semimembranoso. Prueba de McMurray (v. vídeo 7): ● Dolor o chasquido a lo largo de la interlínea articular en el compartimento afecto con la flexión, carga axial, varo/ vago forzados y rotación interna/externa de la tibia. Test de compresión de Apley (grind test): ● Se realiza con el paciente en posición de decúbito prono con la rodilla flexionada 90° mientras se aplica una carga axial y rotación interna/externa a la tibia. ● La aparición de dolor o crujidos sugieren patología meniscal. Marcha de pato/en cuclillas: ● La aparición de dolor en la interlínea articular sugiere patología meniscal.

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Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

FIGURA 1-14

EXPLORACIONES ADICIONALES CONSEJOS ●

ÚTILES

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En todo niño o adolescente que presenta dolor de la rodilla o de la cadera se debe realizar una meticulosa exploración de la cadera.

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Flexibilidad de los isquiotibiales/ángulo poplíteo: ● En posición de decúbito supino, se flexiona la cadera 90°, la rodilla se extiende lo máximo posible y se mide el ángulo desde la vertical. ● La distancia desde 180° proporciona una medida de la contractura relativa de los isquiotibiales. Prueba de Ober: ● Se realiza con el paciente en posición lateral con la pierna afecta arriba. ● La cadera se abduce y extiende ligeramente y se flexiona la rodilla a 90°, permitiendo a continuación que caiga en aducción. ● Si la pierna no puede caer en aducción, existe una contractura de la banda iliotibial, una posible causa de dolor de la rodilla. Exploración de la cadera: ● Arco de movilidad de la cadera: se deben medir rotación interna, rotación externa, flexión, extensión, abducción y aducción. ● Valore la anteversión femoral. ● Valore si existe pinzamiento. ● Exploración del dolor en la articulación sacroilíaca mediante la maniobra de flexión en abducción y rotación externa (FABERE). ● Evalúe la fuerza. Columna lumbar: ● Explore la presencia de dolor lumbar, hernias discales y cambios degenerativos que podrían presentarse en forma de dolor en la rodilla.

14

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

Pruebas de imagen RADIOGRAFÍAS SIMPLES: PROYECCIONES ESTÁNDAR ■

■

■

FIGURA 1-15

Proyección anteroposterior (AP) en carga de ambas rodillas: ● Fractura. ● Estrechamiento del espacio articular. ● Cambios de Fairbank. ● Fractura de Segund. ♦ Arrancamiento de la tibia lateral proximal. ♦ Lesión del LCA. ● Lesión de Pelligrini-Stieda: ♦ Calcificación de la inserción femoral del LCM. ♦ Lesión crónica del LCM. Proyección en carga a 45° de ambas rodillas (fig. 1-15): ● Valora la parte posterior de los cóndilos femorales. ● Cuerpos libres. ● Lesiones de osteocondritis disecante. ● Estrechamiento del espacio articular. Proyección lateral en 30° de flexión (fig. 1-16): ● Fractura. ● Arrancamiento de la espina tibial. ● Traslación tibial anterior o posterior. ● Mediciones de la altura de la rótula:

FIGURA 1-16

15

Línea de Blumensaat: el polo inferior de la rótula debe situarse en la prolongación de la línea de Blumensaat. ♦ Índice de Insall-Salvati (relación entre la longitud del tendón rotuliano y la longitud de la rótula): normal, 1,0; rótula alta, mayor de 1,2; rótula baja, inferior a 0,8. Proyección de la rótula de Merchant o del «sol naciente» (fig. 1-17): ● Estrechamiento del espacio articular. ● Subluxación de la rótula. ● Inclinación rotuliana. ● Lesiones osteocondrales. ● Ángulo del sulcus: ♦ Delimitado por las líneas trazadas entre la parte más profunda de la escotadura intercondílea y la parte más alta de los cóndilos medial y lateral. ♦ En una radiografía en proyección de Merchant (fig. 1-18), el ángulo del sulcus está formado por los puntos ABC. ♦ Ángulos superiores a 150° sugieren riesgo de subluxación o luxación rotuliana. ● Ángulo de congruencia: ♦ Delimitado por una línea trazada desde el vértice del ángulo del sulcus que pase a través de la cresta inferior de la rótula y una línea desde el vértice del sulcus que corresponda a su bisectriz. ♦

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Lateral (+)

Medial (−)

A •

•

FIGURA 1-18

B

C •

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

FIGURA 1-17

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

16

O

X

Lateral (+)

Medial (−)

A •

•

B

C •

FIGURA 1-19

En una radiografía en proyección de Merchant (fig. 1-19), la línea BX pasa a través del punto inferior de la cresta media de la rótula. La línea BO intersecta el ángulo del sulcus ABC. El ángulo formado por OBX se denomina el ángulo de congruencia. ♦ Ángulos mayores de 15° son patológicos. Ángulo de Laurin: ♦ Delimitado por una línea trazada desde el punto más alto de los cóndilos femorales medial y lateral y una línea paralela a la superficie lateral de la rótula. ♦ En una radiografía en proyección de Merchant (fig. 1-20), el ángulo de Laurin está formado por la línea YY (punto más anterior de los cóndilos femorales) y la línea XX (borde posterior de la carilla articular lateral de la rótula). Las líneas paralelas o con un ángulo que se abre hacia medial se consideran anormales. ♦ Las líneas paralelas o que forman un ángulo de apertura hacia medial sugieren riesgo de subluxación/luxación rotuliana. ♦

●

X X Y Y

FIGURA 1-20

X

YY

17

■

■

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■

FIGURA 1-21

Proyección AP oblicua en rotación interna y en rotación externa: ● Puede ser útil en el diagnóstico de las fracturas de meseta tibial. Telerradiografías en bipedestación para valorar las alteraciones de la alineación (fig. 1-21): ● Eje mecánico: línea desde el centro de la cabeza femoral al centro del tobillo: ♦ Determina la localización del eje de carga en apoyo. ♦ Varo: la línea pasa por el compartimento medial. ♦ Valgo: la línea pasa por el compartimento lateral. ● Los grados de varo y de valgo están determinados por el ángulo formado entre la líneas trazadas sobre los ejes mecánicos de la tibia y del fémur. Radiografías de estrés: ● Pueden mostrar lesiones de la fisis. ● Pueden mostrar el grado de traslación anterior o posterior. ● Pueden mostrar el grado de bostezo en varo o en valgo.

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

RADIOGRAFÍAS SIMPLES: PROYECCIONES ESPECIALES

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

18

A

B

FIGURA 1-22

C

●

●

La figura 1-22A muestra una proyección en varo forzado en la que se aprecia un bostezo del compartimento lateral. La figura 1-22B y C muestra, respectivamente, proyecciones laterales forzadas realizadas con Telos de una rodilla tras la reconstrucción del LCP y de la rodilla contralateral normal.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA CON TECNECIO-99M ■

Valora los cambios degenerativos precoces: Útil en las deficiencias de meniscos y/o ligamentos cruzados. Valora las fracturas por estrés.

●

■

19

■

Valora la arquitectura ósea: ● Fracturas. ● Lesiones osteocondrales. ● Alineación.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) ■

B

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A

Extremadamente útil en la valoración de las lesiones de partes blandas: ● LCA, LCP, LCM, LCL, EPL. ♦ La figura 1-23A muestra una imagen sagital de RM que en la que se aprecia un LCA intacto.

FIGURA 1-23

C

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

20

Meniscos: ♦ La figura 1-23B muestra una RM sagital en la que se aprecian los cuernos anterior y posterior íntegros del menisco interno, así como unas superficies condrales también intactas. ● Cartílago: ♦ La figura 1-23C corresponde con una imagen axial de RM que muestra el grueso cartílago articular de la articulación femororrotuliana. ● Lesiones del cartílago. ● Sinovitis. ● Plica. También resulta útil en lesiones óseas: ● Fracturas por estrés. ● Fracturas ocultas. ● Necrosis avascular. ● Patrones de contusión ósea.

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

●

■

Evidencias Bellon EM, Keith MW, Coleman PE, et al. Magnetic resonance imaging of internal derangements of the knee. RadioGraphics. 1988;8:95. Los autores, en un cuidadoso estudio prospectivo, informan de que la precisión diagnóstica de la RM en el dianóstico de las alteraciones internas de la rodilla es comparable a la de la neumoartrografía y la de la artroscopia. (Nivel de evidencia III.) Fetto JF, Marshall JL. Injury to anterior cruciate ligament producing the pivot-shift sign. J Bone Joint Surg Am. 1979;61:710. Se realizó en cadáver un estudio de la entidad clínica denominada «pivot shift», evaluando su significado. Se observó que presentaba alta correlación con una rotura del ligamento cruzado anterior y que correspondía a una repentina subluxación-luxación anterior en rotación interna de la tibia y del cuerno posterior del menisco externo por debajo del cóndilo femoral externo. Fischer SP, Fox JM, Del Pizzo W, et al. Accuracy of diagnoses from magnetic resonance imaging of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:2. Se correlaciona la precisión diagnóstica de la rodilla utilizando imágenes de resonancia magnética con los hallazgos artroscópicos en 1.014 pacientes. Los factores examinados fueron los tipos de lesiones y la cantidad de unidades de resonancia magnética. (Nivel de evidencia III.) Hoppenfeld S. Physical examination of the knee. In Physical Examinations of the Spine and Extremities. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1976. Completa revisión de la exploración física de la rodilla con varias ilustraciones y discusión de los hallazgos. McMurray TP. The semilunar cartilages. J Bone Joint Surg. 1942;29:407. Una de las primeras revisiones del desarrollo del cartílago de la articulación de la rodilla humana. Esta revisión también comenta las lesiones, los métodos de diagnóstico y las alternativas de tratamiento. Rosenberg TD, Paulos LE, Parker RD, et al. The forty-five degree posterior anterior flexion weightbearing radiograph of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1279. Se realizó una comparación entre las radiografías posteroanteriores en carga y las radiografías convencionales, evaluando su precisión y sensibilidad ante los hallazgos degenerativos. (Nivel de evidencia II.)

21

El propósito de este artículo clásico es revisar los tipos de cambios patológicos que se encuentran en la cirugía cuando existe un incremento de la rotación externa de la tibia sobre el fémur. Este artículo sugiere un método de estudio de la inestabilidad rotacional. (Nivel de evidencia IV.) Torg JS, Conrad W, Kalen V. Clinical diagnosis of anterior cruciate ligament instability in the athlete. Am J Sports Med. 1976;4:84.

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Introduce la prueba de Lachman para la rodilla y valora retrospectivamente 250 pacientes, realizando una correlación con los hallazgos quirúrgicos. El artículo concluye que la prueba de Lachman es un test simple, fiable y reproductible para demostrar la inestabilidad del LCA. (Nivel de evidencia IV.)

Exploración de la rodilla y pruebas de imagen

Slocum DB, Larson RL. Rotatory instability of the knee: its pathogenesis and a clinical test to demonstrate its presence. J Bone Joint Surg Am. 1968;50:211.

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PROCEDIMIENTO 2

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

24

Indicaciones ■

Se puede utilizar para prácticamente cualquier patología intraarticular: ● Roturas meniscales. ● Lesiones de los ligamentos. ● Lesiones del cartílago. ● Cuerpos libres. ● Alteraciones del centraje de la rótula. ● Sinovitis. ● Fracturas. ● Infecciones.

Exploración/pruebas de imagen (v. procedimiento 1) ■

■

■ ■

Para la valoración de la patología intraarticular susceptible de tratamiento artroscópico resulta fundamental una completa anamnesis junto con una meticulosa exploración física. Para la completa evaluación de los síntomas del paciente y para poder plantear un diagnóstico diferencial, son precisas las proyecciones radiográficas simples habituales. Dependiendo del diagnóstico diferencial se pueden necesitar proyecciones radiográficas simples especiales. A menudo se obtienen imágenes de RM para el diagnóstico de la patología intraarticular, especialmente para la valoración de lesiones ligamentosas, cartilaginosas y meniscales.

Anatomía quirúrgica ANATOMÍA DE SUPERFICIE ■

■

■

Para una colocación segura y efectiva de los portales artroscópicos y de las incisiones accesorias es fundamental poder identificar y marcar las estructuras óseas y de partes blandas mediante palpación sobre la piel. La figura 2-1 muestra la anatomía quirúrgica de la rodilla vista desde anterior (fig. 2-1A), medial (fig. 2-1B), lateral (fig. 2-1C) y posterior (fig. 2-1D). Antes de realizar las incisiones, el cirujano debe ser capaz de identificar y localizar sobre la piel las siguientes estructuras: ● Rótula. ● Tendón rotuliano. ● Tuberosidad tibial anterior. ● Interlíneas articulares medial y lateral. ● Tubérculo de Gerdy. ● Inserción de la pata de ganso. ● Cóndilos femorales medial y lateral. ● Epicóndilos medial y lateral.

25

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

Ligamento femororrotuliano lateral

LCM superficial LCM profundo

Ligamento femororrotuliano medial

A

B Arteria geniculada superior lateral

Arteria poplítea Vena poplítea

Menisco externo Ligamento poplíteo oblicuo

Fabela

Ligamento oblicuo posterior

Ligamento fabelofibular

Fabela

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Tendón poplíteo

Ligamento peroneopoplíteo

Cabeza lateral del gastrocnemio Arteria geniculada inferior lateral Nervio poplíteo Ligamento arcuato Cápsula articular Ligamento peroneopoplíteo Tendón del bíceps

C FIGURA 2-1

Ligamento peroneofabelar Banda iliotibial

Tendón del bíceps Nervio peroneo común

D

26

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Ligamento colateral medial (LCM). Ligamento colateral lateral (LCL). Ligamento femororrotuliano medial. Poplíteo. Cabeza y cuello del peroné. Tendón del bíceps. Cintilla iliotibial. Nervio peroneo. Rama infrarrotuliana del nervio safeno. Arteria poplítea.

Colocación del paciente CONSEJOS ●

ÚTILES

El uso de un apoyapiés o estribo junto a un poste permite una mayor libertad para acceder a las incisiones accesorias y ofrece unos ángulos de flexión de la rodilla mayores que los que permite un soporte de pierna.

■ ■ ■ ■ ■

POSIBLES ●

ERRORES

Cuando se utiliza un soporte de pierna se debe tener cuidado en no apretarlo demasiado, ya que podría actuar como un torniquete. Esto es especialmente importante en las cirugías de larga duración.

■

■

Equipo ●

● ●

●

Para apoyar el pie y como tope se pueden utilizar un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un paño enrollado. Poste lateral. Almohadillado: almohadillas de gel o en «cartón de huevos». Manguito de isquemia.

Controversias ●

Algunos cirujanos se muestran a favor del uso del manguito de isquemia para conseguir una mejor visualización, mientras que otros creen que su uso no es necesario.

■ ■

■

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. Todas las prominencias óseas deben almohadillarse adecuadamente. En la pierna contralateral se protege el nervio peroneo. Se coloca un saquete almohadillado bajo la nalga homolateral. Se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado en la extremidad en la que vamos a realizar la cirugía, tan proximal como sea posible (fig. 2-2A). El manguito de isquemia únicamente se utilizará si, durante el transcurso de la cirugía, se produce un compromiso de la visualización. Se coloca un poste lateral a nivel de la parte media del muslo con la pierna en extensión completa, para sostener la extremidad durante la aplicación de un valgo forzado a la rodilla (v. fig. 2-2A). Se coloca un estribo o apoyapiés fijado a la mesa de quirófano, de forma que permita mantener la rodilla en 7090° de flexión (fig. 2-2B). Durante la artroscopia, la rodilla puede colgar libremente a un lado de la mesa (fig. 2-2C). En la figura 2-2D se muestra la colocación final con un tope estéril colocado entre el poste lateral y la pierna y el pie vendado con una media estéril y Coban. La anestesia puede ser general, regional, local o una combinación de ellas.

A B

C D

FIGURA 2-2 Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

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27

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

28

A

B

FIGURA 2-3 ■

Como alternativa, para estabilizar el muslo se puede utilizar un soporte de extremidad de artroscopia: ● Se bajan los pies de la mesa, de forma que la pierna pueda colgar libremente (fig. 2-3A). ● La pierna sana, con un vendaje almohadillado, se coloca en una pernera (fig. 2-3B).

Portales/abordajes PORTALES ESTÁNDAR ■

■

■

En la figura 2-4A se muestran los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral; obsérvese que se ha marcado el borde inferior de la rótula. Portal anterolateral: ● Portal de visualización. ● Este portal se coloca en el punto blando lateral, aproximadamente 10 mm por encima de la interlínea articular lateral y adyacente al borde lateral del tendón rotuliano. Portal anteromedial: ● Portal de trabajo. ● Este portal se coloca en el punto blando medial, aproximadamente 10 mm por encima de la interlínea articular medial y 10 mm medial al borde medial del tendón rotuliano.

29

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

A

B

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CONSEJOS

ÚTILES

●

A la hora de colocar los portales se debe tener en cuenta la posible presencia de una rótula baja o alta.

●

Si no se utiliza un manguito de isquemia, se deben infiltrar los portales con lidocaína con adrenalina para disminuir el sangrado.

●

●

Al realizar los portales diríjase hacia la escotadura femoral para evitar dañar el cartílago articular. No coloque los portales demasiado juntos para evitar que exista convergencia entre ellos. El portal anterior inferomedial puede localizarse inicialmente durante la artroscopia diagnóstica con una aguja espinal de calibre 18, de tal forma que se pueda conseguir el acceso óptimo a la lesión.

FIGURA 2-4

■

■

C

En la figura 2-4B se introduce el artroscopio a través del portal anterolateral y el gancho palpador se introduce a través del portal de trabajo anteromedial. La figura 2-4C muestra la localización de los portales artroscópicos estándar en la rodilla izquierda, en relación a la rótula, tendón rotuliano e interlínea articular (de izquierda a derecha, portal anterolateral, portal anterocentral y portal anteromedial).

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

30

PORTALES ACCESORIOS ■

■

POSIBLES ●

ERRORES

El cuerno anterior del menisco se puede cortar debido a una mala colocación del portal y al uso de disección cortante.

●

Si se utiliza disección cortante al establecer un portal posteromedial se corre el riesgo de lesionar la vena o el nervio safenos.

●

El nervio peroneo se encuentra inmediatamente posterior al tendón del bíceps.

■

■

La figura 2-5A muestra los portales artroscópicos estándar en una vista medial (rodilla izquierda) en relación a la rótula, tendón rotuliano e interlínea articular. Obsérvese el portal superomedial proximal al tendón rotuliano y el portal posteromedial posterior al epicóndilo femoral medial. La figura 2-5B muestra los portales artroscópicos estándar en una visión lateral (rodilla izquierda) en relación a la rótula, tendón rotuliano e interlínea articular. Obsérvese el portal superolateral proximal al tendón rotuliano y el portal posterolateral posterior al epicóndilo femoral lateral (utilizado en raras ocasiones). Portales superomedial o superolateral: ● Con la rodilla en extensión completa, se coloca el portal 25 mm por encima del polo superior de la rótula y por debajo del tendón del cuádriceps, que se inserta en el fondo de saco suprarrotuliano. ● Puede utilizarse para visualizar la movilidad de la rótula, para estudiar la patología rotuliana y para la extirpación de cuerpos libres. ● Puede utilizarse como portal de entrada o de drenaje. Portal posteromedial:

A FIGURA 2-5

B

31

● ●

Hoja de bisturí del n°. 11 para la incisión de la piel. Pinzas de hemostasia rectas. Aguja espinal de calibre 18.

■

CONSEJOS ●

La exploración bajo anestesia puede ser útil para determinar el plan quirúrgico final.

CONSEJOS © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Procedimiento ÚTILES

Habitualmente se utiliza un artroscopio de 30°.

●

El artroscopio de 70° ofrece una buena visualización de los compartimentos posteromedial y posterolateral.

●

■

ÚTILES

●

POSIBLES

PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA

PASO 2: FONDO DE SACO SUPRARROTULIANO ■

ERRORES

Se debe de tener cuidado durante la introducción del artroscopio para evitar el daño a las superficies articulares.

Permite al cirujano reevaluar clínicamente la exploración realizada al paciente en un medio en el que el paciente se encuentra relajado o dormido, lo que posibilita una evaluación más completa de los aspectos clave de la exploración: ● Arco pasivo de movilidad, prueba de Lachman, pruebas del cajón anterior y posterior, prueba del resalte o pivot shift y exploraciones en varo y en valgo, son todas pruebas que ofrecen unos resultados más fiables en un paciente relajado. ● La inestabilidad de la rótula se puede explorar de forma más fiable con el paciente relajado.

■

Se introduce el artroscopio, con un introductor romo, a través del portal anterolateral hasta la región de la escotadura. Se extiende la pierna y se lleva el artroscopio hasta el fondo de saco suprarrotuliano. A continuación se intercambia el introductor romo por un artroscopio de 30°. Explore el fondo saco de una forma sistemática, desde superior a inferior y desde medial a lateral: ● Explore la posible existencia de sinovitis, plicas, cuerpos libres, depósitos de cristales y adherencias.

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

●

Se introduce el artroscopio en la parte posterior de la rodilla mirando hacia medial. ● Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar el portal, aproximadamente 20 mm por encima de la interlínea articular posteromedial y 15 mm por detrás del origen del LCM. ● Haga una incisión en la piel con una hoja de bisturí y utilice un mosquito recto para abrir de forma roma la cápsula articular. ● Resulta útil para la extirpación de cuerpos libres, sinovectomía, reconstrucción del ligamento cruzado posterior (LCP) y exploración/reparación de las roturas del cuerno posterior y/o de la raíz del menisco interno. Portal posterolateral: ● Si este portal se coloca de forma incorrecta existe riesgo de lesión del nervio peroneo. ● Palpe las referencias anatómicas con la rodilla en posición de «figura de 4». ● Localícelo con una aguja espinal de calibre 18 colocada posterior al LCL pero anterior al tendón del bíceps. ● Resulta útil para la extirpación de cuerpos libres posterolaterales, sinovectomía y para la exploración y reparación de roturas del cuerno posterior y de la raíz del menisco externo. ●

Instrumentación

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

32

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

● ●

●

PASO 3: COMPARTIMENTO FEMORORROTULIANO ■

Trocar romo. Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Cánulas de drenaje.

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Sistema de clasificación del cartílago de Outerbridge-Insall: ■

I: Reblandecimiento e inflamación del cartílago.

■

II: Fisuración hasta hueso subcondral.

■

III: Aspecto fibrilar de la superficie articular.

■

IV: Erosión del cartílago con exposición del hueso subcondral.

■

Se lleva el artroscopio hacia abajo, rotando la lente hacia arriba para permitir la visualización de la superficie articular rotuliana (v. vídeo 1): ● La visualización de la articulación femororrotuliana de posibles lesiones condrales y del centraje rotuliano se realiza desde el portal anterolateral (fig. 2-6). ● La visualización del centraje de la rótula se puede realizar desde el portal superolateral utilizando un artroscopio de 70° (fig. 2-7). ● Explore la superficie inferior de la rótula en su totalidad. ● Una ligera flexión de la rodilla facilita la valoración del centraje rotuliano. Rotando la lente se puede llevar a cabo la inspección del cartílago del surco troclear. Explore los bordes medial y lateral de la rótula en busca de posibles plicas patológicas.

FIGURA 2-6

FIGURA 2-7

33

■

■

Instrumentación/ Inserción ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

Algunos autores prefieren visualizar el compartimento femororrotuliano desde el portal superolateral utilizando un artroscopio de 70°.

CONSEJOS

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●

ÚTILES

Levante la cánula para poder pasarla por encima de la cresta superolateral de la tróclea sin erosionar la superficie articular.

A FIGURA 2-8

PASO 5: GOTIERA MEDIAL ■

■

Controversias ●

■

Con la rodilla en extensión completa, se lleva el artroscopio desde el fondo de saco suprarrotuliano sobre la cresta lateral de la tróclea hasta la gotiera lateral. Explore la reflexión capsular, el menisco externo, el tendón del poplíteo y el cóndilo femoral lateral. Realizando una expresión manual de la parte posterior de la rodilla se puede facilitar la salida de los cuerpos libres desde el hiato poplíteo hacia la gotiera lateral. Se lleva el artroscopio desde el fondo de saco suprarrotuliano sobre el borde medial de la cresta medial de la tróclea y se rota para mirar hacia abajo, hacia la gotiera: ● Realice una exploración de la gotiera medial en busca de plicas, cuerpos libres o sinovitis. A continuación se rota el artroscopio hacia la gotiera medial y, conforme se va flexionando la rodilla, se lleva el artroscopio desde el canal medial al compartimento medial.

PASO 6: COMPARTIMENTO MEDIAL ■

■

La aplicación de una maniobra de valgo forzado junto con rotación externa ayuda a abrir el compartimento medial (fig. 2-8A) (v. vídeo 2). Explore en el menisco en su totalidad, desde el cuerno anterior a la inserción de la raíz posterior (fig. 2-8B): ● Utilice el gancho palpador artroscópico para palpar, levantar y explorar las superficies superior e inferior del menisco. ● Si se encuentra una rotura meniscal, determine su localización, tamaño y estabilidad.

B

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

PASO 4: GOTIERA LATERAL

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

34

FIGURA 2-9

■

Equipo ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

PASO 7: ESCOTADURA INTERCONDÍLEA ■

CONSEJOS

ÚTILES

●

La plica medial se extiende desde el fondo de saco suprarrotuliano a la almohadilla grasa infrarrotuliana.

●

La plica medial se encuentra presente en el 40% de las rodillas.

●

Una plica sintomática puede conducir a cambios condrales en el cóndilo femoral medial.

■

Equipo ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

Explore las superficies articulares femoral y tibial: ● Utilice un gancho palpador artroscópico para explorar la superficie articular en busca de reblandecimiento, colgajos o colapso subcondral. ● La figura 2-9 muestra una pérdida de cartílago de espesor total focal en la zona de carga del cóndilo femoral medial.

■

Se pasan el artroscopio y el gancho palpador desde el compartimento medial a la escotadura intercondílea (v. vídeo 3): ● Es posible que sea preciso resecar una pequeña porción de la almohadilla grasa para permitir una mejor visualización. Limite esta resección de la almohadilla grasa al mínimo posible para evitar problemas de sangrado y de posterior formación de tejido cicatricial en la zona anterior. En la escotadura intercondílea, se deben explorar las siguientes estructuras, y palpar para poner de manifiesto la existencia de lesión o de pinzamiento: ● Ligamento mucoso. ● Ligamento cruzado anterior (LCA) (fig. 2-10). ● LCP. ● Ligamentos de Humphry y de Wrisberg. ● Espinas tibiales medial y lateral. ● Ligamento intermeniscal. Compartimento posteromedial, maniobra de Gillquist modificada: ● Coloque el artroscopio de 70° en la escotadura, por debajo del LCP, contra la pared medial de la escotadura intercondílea. Intercambie el artroscopio por el trocar romo y, con presión suave, valgo forzado, y un movimiento

35

ÚTILES

●

Se puede establecer un portal anteromedial, utilizando una aguja espinal de calibre 18, lo que permite su colocación óptima.

FIGURA 2-10

●

La degeneración precoz en el compartimento medial se produce habitualmente en la parte posterior del cóndilo femoral, y se visualiza mejor con una flexión de la rodilla.

de giro, lleve la cánula por debajo del LCP hasta el compartimento posterior. Una vez en el compartimento posterior, intercambie de nuevo el trocar romo por el artroscopio. Visualize el compartimento posteromedial (fig. 2-11A); observe la presencia de una cánula transparente para la extirpación de cuerpos libres situada en el portal posteromedial accesorio. Explore la posible lesión del LCP, cuerpos libres, lesiones de la raíz del menisco interno y lesiones meniscocapsulares. Para una mejor identificación de las patologías, se puede establecer un portal posteromedial.

●

POSIBLES

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●

ERRORES

Una introducción forzada del artroscopio en el compartimento medial puede lesionar la superficie articular.

A FIGURA 2-11

●

●

B

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

CONSEJOS

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

36 ■

Equipo ● ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Gancho palpador artroscópico. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

Compartimento posterolateral: ● Se puede introducir un artroscopio de 70° en el compartimento posterolateral de una forma similar con la maniobra de Gillquist modificada pero por debajo del LCA: ♦ Visualice el compartimento posterolateral (fig. 2-11B); observe la presencia en el portal posterolateral accesorio de un trocar romo y de una cánula. ♦ Puede ser preciso mover el artroscopio al portal anteromedial. ● Explore la posible presencia de una lesión del LCP, cuerpos libres, lesiones de la raíz del menisco externo y lesiones meniscocapsulares.

PASO 8: COMPARTIMENTO LATERAL ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Un artroscopio de 70° puede ser muy útil para la exploración de los compartimentos posteromedial o posterolateral utilizando la maniobra de Gillquist modificada.

■

■

Para mejorar la visualización del compartimento lateral, se puede colocar la rodilla en posición de «figura de 4» (fig. 2-12A): ● Valore la flexión y abducción de la cadera con la flexión de la rodilla y varo forzado. Deslice el artroscopio desde la escotadura intercondílea hasta el compartimento lateral para evitar lesionar el cartílago articular. Palpe la totalidad del menisco, desde su inserción posterior hasta la inserción del cuerno anterior (fig. 2-12B):

Equipo ● ● ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Trocar romo. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas.

A FIGURA 2-12

B

37

ÚTILES

●

Explore en el hiato poplíteo la posible presencia de cuerpos libres ocultos.

●

El intercambio entre los portales de visualización y de trabajo puede ayudar a la valoración de la patología de los meniscos.

POSIBLES

ERRORES

●

Si se fuerza la entrada del artroscopio directamente hacia el compartimento lateral se corre el riesgo de lesionar el cartílago articular.

●

Se debe tener cuidado durante el desbridamiento de la almohadilla grasa por encima del menisco externo para evitar lesionar la unión meniscocapsular.

FIGURA 2-13

Explore con el gancho palpador la posible existencia de roturas y lesiones capsulares en las superficies superior e inferior del menisco. La figura 2-13 muestra el hiato poplíteo en una rodilla con una deficiencia en el LCL/complejo posterolateral, con un “signo del paso” positivo. Explore en las superficies articulares de tibia y fémur el tamaño y la localización de las lesiones cartilaginosas. ●

Equipo ● ● ●

● ●

■

Artroscopio de 30°. Gancho palpador artroscópico. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

CONSEJOS © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

●

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

ÚTILES

Establezca comunicación con el paciente y el fisioterapeuta respecto a los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES

■

ERRORES

La deambulación precoz sin muletas antes de que se haya conseguido la extensión completa de la rodilla puede llevar a una contractura en flexión de la rodilla con la consiguiente marcha en flexo.

■

Se inicia un programa de ejercicios en el domicilio al primersegundo día del postoperatorio y la fisioterapia (FT) formal a los 5-10 días de la intervención. Se permite el apoyo según tolerancia, salvo que se haya realizado una reparación o reconstrucción de meniscos o ligamentos simultánea. Semanas 0-3: ● FT dos o tres veces por semana. ● Enfocada hacia la extensión completa (hiperextensión). ● Series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada. ● Movilización de la rótula. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones, ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorilla y de los isquiotibiales. ● Crioterapia. ● Las muletas se dejan de utilizar una vez que el paciente consigue la extensión completa y deambula sin cojera.

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

CONSEJOS

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Inicie ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de isquiotibiales. Semanas 3-6: ● FT dos a tres veces por semana. ● Enfoque la rehabilitación hacia ejercicios de cadena cerrada. ● Ejercicios de resistencia. ● Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos. Semanas 6-12: ● Programa en domicilio tres a cinco veces por semana. ● Ejercicios avanzados de fortalecimiento. ● Comience ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida, recortes, cruces. Vuelta plena a los deportes: ● Fuerza muscular normal. ● Puede correr a velocidad plena sin cojera. ● Arco de movilidad completo. ● No existe derrame. ● No existe atrofia de cuádriceps.

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

●

■

■

■

Evidencias Bennett WF, Sisto D. Arthroscopic lateral portals revisited: a cadaveric study of the safe zones. Am J Orthop. 1995;24:546–51. En este estudio realizado en cadáver, los autores definen cinco zonas anatómicas para la colocación de los portales laterales de la rodilla y discuten las estructuras anatómicas que se encuentran en riesgo en esas áreas. La zona E se considera insegura, ya que contiene el nervio peroneo y la cabeza larga del bíceps femoral. Una solución a este problema consiste en crear el portal lateral con la rodilla en 90° de flexión, lo que permite una introducción más fácil del trocar entre el ligamento colateral lateral y el bíceps femoral. Harwin SF. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee: predictors of patient satisfaction. Arthroscopy. 1999;15:142. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de 204 rodillas con artrosis a las que se realizó un desbridamiento artroscópico, para determinar posibles predictores de satisfacción del paciente con el resultado de la técnica. Basándose en análisis estadísticos, se concluyó que, en los pacientes con escasa desalineación, la cirugía previa predisponía a peores resultados y, aunque la edad en los grupos con buenos resultados o sin cambios era menor, parecía ser un factor menos importante que la deformidad angular. Como conclusión, se encontró que el desbridamiento artroscópico en la rodilla artrósica constituye un tratamiento temporal paliativo satisfactorio. (Nivel de evidencia IV.) Kim TK, Savino RM, McFarly EG, Cosgarea AJ. Neurovascular complications of knee arthroscopy. Am J Sports Med. 2002;30:619–29. Este artículo ofrece una visión general de las posibles lesiones neurovasculares asociadas a la artroscopia de la rodilla. Las lesiones neurovasculares pueden ser devastadoras tras una artroscopia de la rodilla, aunque se pueden prever mediante un exhaustivo conocimiento de la anatomía y una cuidadosa planificación. Si se produce una lesión neurovascular, es importante su reconocimiento de forma precoz para iniciar inmediatamente el tratamiento o la derivación del paciente para el tratamiento adecuado. Kirkley A, Rampersaud R, Griffin S, Amendola A, Litchfield R, Fowler P. Tourniquet versus no tourniquet use in routine knee arthroscopy: a prospective, double-blind, randomized clinical trial. Arthroscopy. 2000;16:121–26. El objetivo de este estudio era determinar los efectos del uso del manguito de isquemia en las artroscopias rutinarias de rodilla, basándose en datos funcionales subjetivos y objetivos. Los autores concluyen que el uso del manguito neumático de isquemia a 300 mmHg no afecta de forma significativa al conjunto de la calidad de vida del paciente o al resultado funcional tras una artroscopia rutinaria de la rodilla. (Nivel de evidencia I.)

39

En este estudio se realizó un ensayo aleatorizado, placebo-control, para evaluar la eficacia de la artroscopia en la artrosis de rodilla durante múltiples intervalos en un período de 24 meses, utilizando cinco puntuaciones valoradas por el propio paciente. En este ensayo controlado de pacientes con artrosis de rodilla, los resultados tras el lavado artroscópico o el desbridamiento no fueron mejores que los ofrecidos por el placebo. (Nivel de evidencia I.) Stetson WB, Templin K. Two-versus three-portal technique for routine knee arthroscopy. Am J Sports Med. 2002;30:108–11.

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Se distribuyeron aleatoriamente 16 pacientes a los que se debía realizar una artroscopia rutinaria de rodilla en dos grupos: en uno se realizó artroscopia de dos portales mientras que en el otro se realizó artroscopia de tres portales. Los autores observaron que los pacientes en el grupo de dos portales presentaban un tiempo de recuperación más corto. Los autores afirman que la razón de este resultado es que la técnica de dos portales evita la lesión del vasto medial. (Nivel de evidencia I.)

Artroscopia de la rodilla: conceptos básicos

Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery. N Engl J Med. 2002;347:81.

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PROCEDIMIENTO 3

Sinovectomía artroscópica Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Sinovectomía artroscópica

42

CONSEJOS

Indicaciones ÚTILES

●

En las patologías sinoviales, la artroscopia debe diferirse hasta que se hayan agotado todos los métodos de tratamiento conservador.

●

Con frecuencia se encuentran plicas patológicas sobre el cóndilo femoral medial, que producen irritación de la superficie cartilaginosa.

●

La artritis reumatoide suele presentar un inicio insidioso y afectación de múltiples articulaciones y con frecuencia se presenta con rigidez matutina en las manos y pies.

●

La SVNP generalmente es monoarticular y afecta a adultos en la tercera y cuarta década.

A

C

■

La sinovectomía artroscópica puede resultar útil para el tratamiento de cualquier alteración sinovial: ● Plicas: ♦ La figura 3-1A muestra una plica sinovial medial vista desde el portal inferolateral anterior. ♦ La figura 3-1B muestra la resección de la plica sinovial medial con una pinza en cesta (basket) introducida por el portal superolateral. ♦ La figura 3-1C muestra la resección de la plica sinovial medial finalizada. ● Artritis reumatoide. ● Sinovitis villonodular pigmentada (SVNP). ● Hemangioma sinovial. ● Condromatosis sinovial/osteocondromatosis: ♦ La figura 3-2 muestra pequeños fragmentos de condromatosis sinovial no osificados en el fondo de saco suprarrotuliano (fig. 3-2A) y en la gotiera lateral (fig. 3-2B).

B

FIGURA 3-1

Sinovectomía artroscópica

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43

A

C

FIGURA 3-2 B

Sinovectomía artroscópica

44

●

La figura 3-2C muestra fragmentos de condromatosis sinovial extirpados de la rodilla mediante un sinoviotomo de radio completo. Sinovitis postraumática. Sinovitis hemofílica. Gota. Infecciones: ♦ La figura 3-3 muestra una infección tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) en la que se aprecia sinovial hemorrágica (fig. 3-3A) y sinovial infectada exuberante en el fondo de saco suprarrotuliano (fig. 3-3B) y a lo largo de la gotiera medial (fig. 3-3C). ♦ Tras la extirpación de la sinovial de la gotiera medial (fig. 3-3D), se realiza hemostasia con el electrocauterio para evitar la aparición de un hemartros recurrente y la consiguiente infección. ♦ La figura 3-3E muestra la sinovectomía casi completa utilizando un cauterio térmico para conseguir la hemostasia antes de finalizar el procedimiento. ♦

Controversias Un importante estrechamiento del espacio articular junto a una mala alineación pueden impedir que se consiga un buen resultado tras la sinovectomía.

● ● ● ●

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

■

■

En la evaluación de pacientes con patologías inflamatorias son fundamentales una completa anamnesis junto con una meticulosa exploración física: ● Explore la posible presencia de afectación articular múltiple (manos, muñecas, pies), derrame articular, inflamación, calor local, eritema y nódulos subcutáneos. ● Explore el arco de movilidad, alineación en bipedestación y presencia de atrofia muscular. La artrocentesis resulta útil en los casos de SVNP, gota e infecciones (recuento de leucocitos, cristales, tinción de Gram, cultivo y antibiograma). Se realizan análisis de laboratorio, recuento sanguíneo completo, velocidad de sedimentación globular, proteína-C reactiva y factor reumatoide. Para una completa evaluación de los síntomas del paciente y para desarrollar un diagnóstico diferencial son necesarias radiografías simples en las proyecciones habituales (v. procedimiento 1). Para la valoración de la alineación en carga son necesarias las telerradiografías.

Sinovectomía artroscópica

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45

A B

C D

E

FIGURA 3-3

Sinovectomía artroscópica

46

FIGURA 3-4

B

A

■

CONSEJOS

ÚTILES

●

El uso de un apoyapiés y de un poste ofrece una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios que permiten la visualización y el acceso de trabajo a todos los compartimentos de la rodilla.

●

Cuando la sinovectomía vaya a ser extensa y se prevea una cirugía de larga duración, se deben colocar vendajes compresivos en la pierna contralateral.

●

Si se prevé que la cirugía va a tener una duración larga es posible que sea necesaria una sonda de Foley.

●

La anestesia general y/o la anestesia epidural pueden ser útiles si se prevé que la cirugía va a tener una duración prolongada.

POSIBLES ●

●

ERRORES

Una mala colocación hará que el acceso a todos los compartimentos de la rodilla sea muy difícil. Una sinovectomía completa puede tener una duración superior a la de otras cirugías artroscópicas, lo que debe de discutirse con el anestesiólogo a la hora de seleccionar el tipo de anestesia para la intervención.

La exploración mediante resonancia magnética (RM) es útil para la valoración de la extensión de la afectación articular: ● La RM puede mostrar una plica patológica con edema en el cóndilo subyacente. La figura 3-4 muestra las imágenes axial (fig. 3-4A) y sagital (fig. 3-4B) de RM de una plica sinovial medial. ● La SVNP habitualmente presenta una señal nodular de baja intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y T2, secundaria al depósito de hemosiderina.

Anatomía quirúrgica ■

El cirujano debe poder identificar todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla para poder realizar de una forma segura y efectiva la colocación de los múltiples portales necesarios para una sinovectomía extensa (v. procedimiento 2 para los detalles específicos).

Colocación del paciente ■ ■ ■ ■

■ ■

La colocación para la artroscopia se describe en detalle en el procedimiento 2. El paciente se coloca sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se coloca un saquete almohadillado bajo la nalga homolateral. Se coloca un manguito de isquemia lo más proximal que sea posible en la extremidad en la que se va a realizar la cirugía. Esto puede ser muy útil, especialmente si se precisa realizar una sinovectomía extensa. Se coloca un estribo o apoyapiés de forma que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Se utiliza un poste lateral para permitir la visualización de la gotiera medial con la maniobra de valgo forzada.

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Posterolateral (PL) Anterolateral (AL)

Suprarrotuliano medial (SM) Posteromedial (PM) Anteromedial (AM)

FIGURA 3-5

Equipo ●

● ●

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●

Como apoyapiés y tope se pueden utilizar un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un saquete. Poste lateral. Almohadillado: almohadillas de gel o en «cartón de huevos». Manguito de isquemia.

Controversias ●

Utilizar un soporte de pierna artroscópico puede interferir con el acceso a los portales superomedial y superolateral, limitando de este modo la libertad de movimiento de la rodilla que se precisa para una sinovectomía completa.

Portales/Abordajes ■

■

Para una sinovectomía completa es preciso utilizar múltiples portales tanto para la visualización como para la instrumentación (en el procedimiento 2 se describen los detalles de colocación de los portales). La figura 3-5 muestra los portales artroscópicos habituales para una sinovectomía completa de la rodilla: superomedial, posteromedial, anteromedial, anterolateral, posterolateral y superolateral (en el sentido de las agujas del reloj desde la posición horaria de la 1 en punto).

PORTALES ESTÁNDAR ■ ■

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

PORTALES ACCESORIOS ■

■

Portal superomedial o superolateral: ● Con la rodilla en extensión completa, el portal se coloca aproximadamente 25 mm por encima del polo superior de la rótula y por debajo del tendón del cuádriceps dirigiéndolo hacia el fondo de saco suprarrotuliano. ● Utilizado para la sinovectomía del fondo de saco suprarrotuliano y de las gotieras medial y lateral. Portal posterolateral: ● Se coloca el artroscopio debajo del LCA, a lo largo de la pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal anteromedial hasta el compartimento posterior mirando hacia lateral (fig. 3-6A).

Sinovectomía artroscópica

Suprarrotuliano lateral (SL)

Sinovectomía artroscópica

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Artroscopio

A

CONSEJOS

B

ÚTILES

●

La localización de los portales utilizando una aguja espinal de calibre 18 permite su precisa ubicación, lo que facilita el acceso a todos los compartimentos de la rodilla.

●

Para una completa visualización, se debe disponer de artroscopios con lentes de 30° y de 70°.

Unidad de motor con sinoviotomo de hoja full radius

FIGURA 3-6

●

POSIBLES

ERRORES ●

●

El conocimiento de la anatomía ósea y de las partes blandas permitirá la correcta colocación de los portales y evitará las lesiones de las estructuras vecinas. ●

Instrumentación ●

● ● ●

Hoja de bisturí del n.° 11 para la incisión de la piel. Pinzas de hemostasia rectas. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°.

●

C

Palpe las referencias anatómicas con la rodilla en posición de «figura de 4». Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18 colocada posterior al ligamento colateral lateral (LCL) pero anterior al tendón del bíceps para evitar lesionar el nervio peroneo (v. fig. 3-6A): ♦ Si este portal se coloca de una forma incorrecta, el nervio peroneo se encuentra en riesgo. Una vez visualice la aguja espinal en el compartimento posterolateral, si se encuentra en buena posición, utilice una hoja de bisturí del n.° 11 para hacer una incisión en la piel en la misma dirección y localización de la aguja espinal. Esta incisión se puede dilatar de forma segura con un mosquito recto para ampliar el portal (fig. 3-6B). A continuación se puede introducir el sinoviotomo motorizado (shaver) o cualquier otro instrumental a través de este portal posterolateral para trabajar en el compartimento posterior de la rodilla (fig. 3-6C).

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Permite la sinovectomía del compartimento posterolateral. Portal posteromedial: ● Para establecer el portal posteromedial, se puede colocar el artroscopio de 70° a través del portal anterolateral en el compartimento posterior de la rodilla y el portal posteromedial puede establecerse de forma similar a la descrita previamente para el portal posterolateral (fig. 3-7). ● Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado posterior (LCP), a lo largo de la pared medial de la escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral hasta el compartimento posterior mirando hacia medial. ● Para localizar el portal se utiliza una aguja espinal de calibre 18. ● Se realiza una incisión cutánea con una hoja de bisturí del n.° 11 y se emplea un mosquito o una pinza de hemostasia recta para dilatar el trayecto. ● Permite la sinovectomía del compartimento posterolateral. ●

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FIGURA 3-7

Sinovectomía artroscópica

■

Sinovectomía artroscópica

50

CONSEJOS

Procedimiento ÚTILES

●

Para conseguir un buen resultado es fundamental un plan preoperatorio bien planeado, que permita la extirpación completa de la sinovial afectada.

●

Para la visualización de las gotieras medial y lateral desde los portales superiores es útil utilizar un artroscopio de 70°.

●

Las cánulas de drenaje se pueden utilizar para asistir en la visualización.

POSIBLES ●

PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA ■

PASO 2: FONDO DE SACO SUPRARROTULIANO Y GOTIERAS MEDIAL Y LATERAL ■ ■

ERRORES

La extirpación de las partes blandas que recubren la sinovial puede producir un sangrado excesivo.

■

■

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Electrocauterio artroscópico. Cánulas de drenaje.

Antes de realizar la artroscopia se deben comprobar el arco de movilidad pasivo, realizar una exploración de los ligamentos, explorar la estabilidad de la rótula y la posible presencia de derrame articular.

■

■

En primer lugar se realiza la artroscopia diagnóstica para determinar la extensión de la patología. Se introduce un artroscopio a través del portal anterolateral hasta el fondo de saco suprarrotuliano y a continuación se introduce un sinoviotomo motorizado a través del portal anteromedial. Se realiza la extirpación de la sinovial del fondo de saco suprarrotuliano y de la gotiera medial. Se cambia el sinoviotomo motorizado al portal superolateral. Se realiza la extirpación del resto del fondo de saco suprarrotuliano y de la gotiera lateral. Se cambia el sinoviotomo motorizado al portal superomedial. Se realiza la extirpación del resto del fondo de saco suprarrotuliano y de la gotiera medial. Se cambia el artroscopio al portal superolateral y el sinoviotomo se coloca en el portal anterolateral. Se extirpa la sinovial del resto del espacio retropatelar y de la gotiera inferolateral. El sinoviotomo motorizado se cambia al portal anteromedial y se completa la sinovectomía del resto del espacio retropatelar y del canal inferomedial.

PASO 3: REGIÓN DE LA ESCOTADURA ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Con la ayuda de unas pinzas en cesta o un sacabocados artroscópico se pueden liberar mejor las adherencias, lo que hará que el trabajo del sinoviotomo motorizado sea más efectivo.

POSIBLES

PASO 4: COMPARTIMENTO POSTEROMEDIAL ■ ■

ERRORES ■

●

Debe tenerse cuidado para evitar dañar el LCA o el LCP.

●

Hay que tener cuidado para evitar dañar los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo durante la extirpación de la sinovial más anterior.

●

Una extirpación demasiado agresiva en la zona anterior puede llevar a una lesión del tendón rotuliano.

Se coloca el artroscopio en el portal anterolateral y un sinoviotomo en el compartimento anteromedial: ● Se extirpa la sinovial de la escotadura intercondílea. ● Una sinovectomía completa en esta región puede precisar intercambiar portales entre el sinoviotomo y el artroscopio.

■

Se coloca el artroscopio en el portal anterolateral. Sitúe el extremo del artroscopio a lo largo de la pared intercondílea del cóndilo femoral medial por debajo de la inserción del LCP. Se extrae el artroscopio de su vaina y se introduce un trocar de punta roma. Con la rodilla en 90° de flexión y aplicando una suave maniobra de estrés en valgo, se empuja con suavidad el

51

● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicos. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas.

CONSEJOS

Al realizar el portal posteromedial, incida inicialmente únicamente la piel y a continuación penetre en la articulación con una pinza de hemostasia recta.

●

Un artroscopio de 70° puede resultar útil para conseguir una mejor visualización del compartimento posterior.

●

Una cánula de trabajo en el compartimento posteromedial permite un fácil acceso de entrada y salida para el sinoviotomo motorizado y las pinzas en cesta.

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●

■

ÚTILES

●

POSIBLES

■

■

■

trocar a lo largo de la pared hasta que cede la resistencia y el trocar entra en el compartimento posteromedial: ● La pendiente posterior de la meseta tibial debe estar paralela mientras se introduce el trocar hacia el compartimento posterior. Se reintroduce el artroscopio y se deberían visualizar el cóndilo femoral interno y el cuerno posterior del menisco interno. Dirigiendo la visualización hacia medial, se localiza el portal posteromedial, utilizando una aguja espinal de calibre 18: ● El portal posteromedial debería colocarse anterior a la cabeza medial del gastrocnemio y posterior al ligamento colateral medial. Una vez se haya localizado el portal posteromedial, se hace una incisión con una hoja de bisturí del n.° 11 que se dilata con una pinza de hemostasia recta, con la que se penetra en la cápsula. A continuación se puede introducir un sinoviotomo motorizado, directamente o a través de un trocar, y se puede realizar la extirpación de la sinovial del compartimento posteromedial. La figura 3-8 muestra una vista del compartimento posteromedial (artroscopio de 70° situado por debajo del LCP se observa el portal de trabajo posteromedial con un trocar de metal colocado en dicho portal).

ERRORES

El nervio safeno y la vena safena se encuentran próximos a la zona del portal posteromedial y pueden dañarse durante la creación de este portal si se utiliza una hoja de bisturí para abrirlo y dilatarlo.

FIGURA 3-8

Sinovectomía artroscópica

Instrumentación/ Inserción

Sinovectomía artroscópica

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PASO 5: COMPARTIMENTO POSTEROLATERAL

Equipo ● ●

●

■

Artroscopios de 30° y de 70°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. ■

CONSEJOS

ÚTILES

●

Una buena hemostasia al completar el procedimiento ayudará a prevenir la subsecuente formación de tejido cicatricial.

●

Un drenaje tipo Hemovac puede ser útil para prevenir la formación de un hemartros.

■

■

POSIBLES

ERRORES

●

Si durante su colocación en el compartimento posterolateral se penetra con el trocar demasiado en profundidad, se corre el riesgo de penetrar la cápsula posterior y dañar las estructuras neurovasculares de la fosa poplítea.

●

La ubicación del portal posterior al tendón del bíceps femoral pone en riesgo de lesión al nervio peroneo.

■

■

■

Equipo ● ●

●

●

Artroscopios de 30° y de 70°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Electrobisturí o electrocauterio.

■

Se coloca un artroscopio en el portal anterolateral: ● Coloque el extremo del artroscopio a lo largo de la pared intercondílea de cóndilo femoral lateral por debajo de la inserción del LCA. ● Se extrae el artroscopio de su vaina y se introduce un trocar romo. Con la rodilla en 90° de flexión y un ligero varo forzado, se empuja con suavidad el trocar a lo largo de la pared hasta que cede la resistencia y el trocar penetra en el compartimento posterolateral. Mientras se pasa el trocar hasta el compartimento posterior, debe permanecer paralelo a la inclinación posterior de la meseta tibial. La figura 3-9 muestra una vista del compartimento posterolateral (artroscopio de 70° colocado por debajo del LCA, mostrando el portal de trabajo con una cánula transparente a su través). Se vuelve a introducir el artroscopio para poder visualizar la parte posterior del cóndilo femoral lateral y el cuerno posterior del menisco externo. Dirigiendo la visualización hacia lateral, se localiza el portal posterolateral utilizando una aguja espinal de calibre 18: ● El portal posterolateral debería colocarse anterior a la cabeza lateral del gastrocnemio y posterior al LCL en el punto blando entre la banda iliotibial y el tendón del bíceps femoral. Una vez se haya localizado el portal posterolateral, se realiza una incisión con una hoja de bisturí del n.° 11 y se dilata con una pinza de hemostasia recta con la que se penetra en la cápsula. A continuación se puede introducir un sinoviotomo motorizado directamente o a través de un trocar y se puede realizar la extirpación de la sinovial del compartimento posterolateral. Una vez se ha completado la sinovectomía, se puede conseguir la hemostasia con un electrocauterio.

FIGURA 3-9

53

●

ÚTILES

La movilización positiva continua puede ser útil para incrementar de forma gradual el arco de movilidad en los pacientes a los que se les ha realizado una sinovectomía extensa.

●

Tras una sinovectomía completa, es útil que el paciente permanezca ingresado para controlar el dolor e iniciar la movilización precoz.

●

Establezca comunicación con el paciente y con el fisioterapeuta en relación a los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES ●

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

ERRORES

Una deambulación precoz sin muletas antes de que se haya conseguido la extensión completa de la rodilla puede llevar al desarrollo de una contractura en flexión y de una marcha con la rodilla en flexo.

■

■

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■

Al primer o segundo día postoperatorio se debe instaurar un programa de ejercicios en domicilio y fisioterapia (FT) formal. Se autorizará el apoyo según tolerancia. Semanas 0-3: ● FT dos o tres veces por semana. ● Focalizada en la extensión completa (hiperextensión). ● Series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada. ● Movilización de la rótula. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones, estiramiento de fortalecimiento de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Crioterapia. ● Las muletas se dejan de utilizar una vez el paciente consigue la extensión completa y puede deambular sin cojera. ● Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de isquiotibiales. Semanas 3-6: ● FT dos o tres veces por semana. ● Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada. ● Ejercicios de resistencia. ● Se puede iniciar el trote y la carrera lentos. Semanas 6-12: ● Programa en casa tres a cinco veces a la semana. ● Ejercicios avanzados de fortalecimiento. ● Se inician los ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida, recortes, cruzadas. Retorno completo a los deportes cuando: ● Existe fuerza muscular normal. ● Puede correr a velocidad plena sin cojera. ● Hay un arco de movilidad completo. ● No hay derrame articular. ● No existe atrofia de cuádriceps.

Sinovectomía artroscópica

CONSEJOS

Sinovectomía artroscópica

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Evidencias Carl HD, Klug S, Seitz J, Swoboda B, Kinne RW. Site-specific intraoperative efficacy of arthroscopic knee joint synovectomy in rheumatoid arthritis. Arthroscopy. 2005;21:1209–18. Presenta una serie de once pacientes con sinovitis de la rodilla causada por artritis reumatoide rebelde al tratamiento, a los que se les realizó una sinovectomía artroscópica, con un seguimiento medio de 28 meses. De acuerdo a la evaluación de los datos histológicos e inmunohistoquímicos, la sinovectomía artroscópica fue efectiva en la reducción de los infiltrados inflamatorios agudos y crónicos. (Nivel de evidencia III.) Demirag B, Ozturk C, Karakayali M. Symptomatic infrapatellar plica. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:156–60. Se realizó un seguimiento retrospectivo de 14 pacientes una media de 36 meses después de la resección artroscópica aislada de una plica infrarrotuliana sintomática. Dos pacientes fueron clasificados como excelentes resultados, 10 como buenos y en 2 pacientes se obtuvieron malos resultados. (Nivel de evidencia IV.) Flanagan JP, Trakru S, Meyer M, Mullaji AB, Krappel F. Arthroscopic excision of symptomatic medial plica: a study of 118 knees with 1-4 year follow-up. Acta Orthop Scand. 1994;65:408–11. Revisión retrospectiva de 93 pacientes a los que se les realizó la extirpación artroscópica de una plica medial dolorosa, con un seguimiento medio de 2 años. De las 118 rodillas, 109 presentaron un dolor mínimo o nulo y la puntuación media aumentó 41 puntos en una escala de 100 puntos. (Nivel de evidencia IV.) Gibbons CE, Gosal HS, Bartlett J. Long-term results of arthroscopic synovectomy for seropositive rheumatoid arthritis: 6-16 year review. Int Orthop. 2002;26:98–100. Se realizó una evaluación prospectiva de 22 rodillas en 18 pacientes tras una sinovectomía artroscópica por artritis reumatoide seropositiva, con un seguimiento medio de 8 años. En dos rodillas se había realizado una artroplastia total de rodilla, dos rodillas precisaron una repetición de la sinovectomía artroscópica y una rodilla continuaba experimentando episodios recurrentes intermitentes de sinovitis. El arco de movilidad se mantuvo en el 73% de los casos aunque todas las rodillas mostraban evidencia radiológica de degeneración articular. (Nivel de evidencia III.) Ilahi OA, Al-Habbal GA, Bocell JR, Tullos HS, Huo MH. Arthroscopic debridement of acute periprosthetic septic arthritis of the knee. Arthroscopy. 2005;21:303–6. Se realizó sinovectomía y desbridamiento artroscópicos en cinco rodillas con una artritis séptica periprotésica aguda de la rodilla, con un seguimiento mínimo de 3 años. No fue precisa la cirugía de revisión en ninguna rodilla (aunque en una se realizó un recambio del componente tibial de polietileno debido a desgaste) y ningún paciente precisó continuar con antibióticos orales de supresión. La sinovectomía y el desbridamiento artroscópico precoz pueden ser un tratamiento efectivo en casos seleccionados de infecciones periprotésicas. (Nivel de evidencia IV.) Klug S, Wittmann G, Weseloh G. Arthroscopic synovectomy of the knee joint in early cases of rheumatoid arthritis: follow-up results of a multicenter study. Arthroscopy. 2000;16:262–67. En este estudio multicéntrico, se realizó una revisión retrospectiva de 93 rodillas en 81 pacientes tras una sinovectomía artroscópica en formas precoces de artritis reumatoide. Con un seguimiento medio de 33 meses, los pacientes mostraron una mejoría de los valores preoperatorios en las escalas modificadas de Lysholm y de Insall. Los pacientes que recibieron radiación además de la sinovectomía presentaban unos valores significativamente mejores que aquellos en los que se realizó únicamente la sinovectomía. (Nivel de evidencia IV.) Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME. Pigmented villonodular synovitis of the knee: the results of total arthroscopic synovectomy, partial arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:119–23. Veinticinco pacientes con SVNP fueron seguidos una media de 4 años y medio tras tratamiento artroscópico. Cinco pacientes con lesiones localizadas fueron tratados con resección local y de los 20 de los pacientes con enfermedad difusa a 11 se les realizó una sinovectomía artroscópica completa y a 9 una sinovectomía artroscópica parcial. Aunque los pacientes de los dos grupos, sinovectomía parcial y completa, mejoraron, el índice de recurrencia de la enfermedad fue mayor en los pacientes a los que se les había realizado la sinovectomía parcial (p ⫽ 0,01). (Nivel de evidencia III.)

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Trece pacientes con condromatosis generalizada fueron tratados mediante cirugía artroscópica: a 5 pacientes se les realizó extirpación de cuerpos libres únicamente y a 8 pacientes se realizó además una sinovectomía artroscópica. Tres de los pacientes del grupo de extirpación de cuerpos libres aislada presentaron recidivas que precisaron la sinovectomía artroscópica. Ambos grupos presentaron una significativa mejoría subjetiva y objetiva; sin embargo, se produjeron unos menores índices de recurrencia en el grupo al que se le había realizado la sinovectomía además de la extirpación de los cuerpos libres (p ⫽ 0,02). (Nivel de evidencia III.) Triantafyllou SJ, Hanks GA, Handal JA, Greer RB III.. Open and arthroscopic synovectomy in hemophilic arthropathy of the knee. Clin Orthop. 1992;283:196–204. Se realizó un seguimiento de 8 sinovectomías a cielo abierto y de 5 sinovectomías artroscópicas por hemofilia clásica durante una media de 7,9 y 2,2 años, respectivamente. Ambas técnicas redujeron la incidencia de hematros recurrente y, probablemente, la progresión radiográfica de la artropatía hemofílica se enlenteció, aunque no se detuvo, tras la técnica. La sinovectomía artroscópica mejoró el arco de movilidad postoperatorio en comparación con el empeoramiento de la movilidad que se apreciaba tras la técnica abierta. (Nivel de evidencia III.) Wiedel JD. Arthroscopic synovectomy of the knee in hemophilia: 10-to-15 year followup. Clin Orthop. 1996;328:46–53.

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Nueve rodillas en 8 pacientes con hemofilia a los que se les realizó sinovectomía artroscópica fueron seguidas un mínimo de 10 años. Mientras la sinovectomia artroscópica fue efectiva en el mantenimiento del arco de movilidad y disminuyó la incidencia de hematros recurrente, la enfermedad degenerativa articular continuaba su curso después del período de seguimiento. (Nivel de evidencia IV.)

Sinovectomía artroscópica

Ogilvie-Harris DJ, Saleh K. Generalized synovial chondromatosis of the knee: a comparison of removal of the loose bodies alone with arthroscopic synovectomy. Arthroscopy. 1994;10:166–70.

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PROCEDIMIENTO 4

Artrólisis artroscópica Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Artrólisis artroscópica

58

POSIBLES ●

Indicaciones ERRORES

Opciones terapéuticas ●

●

■

El fracaso al iniciar de forma precoz los ejercicios de movilización tras la liberación artroscópica de adherencias puede conducir a una recidiva de las adherencias y a la consecuente pérdida de movilidad.

Un ciclo de fisioterapia combinada con fármacos antiinflamatorios ⫾ una infiltración intraarticular puede ser útil para aliviar la sintomatología sin cirugía. La movilización bajo anestesia sin desbridamiento artroscópico seguida de una fisioterapia inmediata e intensiva puede mejorar el arco de movilidad.

La liberación artroscópica de adherencias se puede utilizar en: ● Artrofibrosis. ● Adherencias intraarticulares. ● Fibrosis de la almohadilla grasa. ● Fibrosis del ligamento mucoso. ● Adherencias tras una artroplastia total de la articulación.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

■

■

Una historia clínica completa que detalle el tipo de síntomas, el inicio y duración de los síntomas, cualquier evento traumático que los haya precipitado o intervenciones quirúrgicas previas, localización del dolor, déficit de movilidad, actividades que alivian o empeoran los síntomas y cualquier tratamiento previo, incluyendo infiltraciones, puede ayudar en la definición de la naturaleza de la patología. Debe realizarse una meticulosa exploración física de la extremidad afectada (v. procedimiento 1) para valorar arco de movilidad, presencia de inflamación o derrame, atrofia muscular, zonas específicas de dolor o sensibilidad, movimiento, estabilidad y movilidad de la rótula y cualquier patología de los meniscos: ● La comparación con la extremidad contralateral es útil para la evaluación de diferencias sutiles. Las infiltraciones diagnósticas y/o terapéuticas con anestésicos locales con o sin corticoides pueden ayudar a determinar si la extirpación artroscópica de plicas o de una almohadilla grasa pueden ser útiles en el alivio del dolor. Para una completa evaluación de los síntomas del paciente y para poder desarrollar un diagnóstico diferencial son precisas radiografías simples en las proyecciones habituales (v. procedimiento 1). La exploración mediante resonancia magnética (RM) puede ayudar en la identificación de fibrosis de las almohadillas grasas o del ligamento mucoso y en la localización y cuantificación de la presencia de razones patológicas de la pérdida de movilidad (p. ej., meniscos en asa de cubo, fragmentos osteocondrales libres atrapados en la escotadura, colocación no anatómica de los túneles para el ligamento cruzado anterior [LCA], etc.).

Anatomía quirúrgica ■

El cirujano debe poder identificar todas las estructuras óseas y de partes bandas de la rodilla para conseguir una colocación segura y efectiva de los múltiples portales que se precisan para la completa liberación y extirpación artroscópica de adherencias (v. detalles específicos en el procedimiento 2).

59

●

●

El uso de un apoyapiés y de un poste permite una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios para la visualización e instrumentación de todos los compartimentos de la rodilla. En los casos en los que el paciente vaya a continuar ingresado en el postoperatorio para la instauración de ejercicios de movilización pasiva postoperatoria puede ser útil utilizar anestesia epidural.

POSIBLES ●

Colocación del paciente ÚTILES

■ ■ ■

■ ■

ERRORES

Una mala colocación puede hacer que sea difícil el acceso a todos los compartimentos de la rodilla.

Portales/Abordajes ■

Equipo ●

● ●

●

Para apoyo del pie y tope se pueden utilizar un saco de arena, bolsas de solución intravenosa o almohadillas de gel. Soporte lateral. Almohadillado: almohadillas en «cartón de huevos» o de gel. Manguito de isquemia.

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El uso de un soporte artroscópico de la extremidad puede interferir con el acceso a los portales superomedial y superolateral y limitar la libertad de movilidad de la rodilla, que puede ser necesaria para la completa liberación de adherencias.

CONSEJOS

■ ■

La localización de los portales con una aguja espinal de calibre 18 permite su ubicación precisa, lo que facilitará el acceso a todos los compartimentos de la rodilla.

●

Para una completa visualización deben estar disponibles artroscopios con lentes de 30° y de 70°.

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

PORTALES ACCESORIOS ■

■

ÚTILES

●

Una completa liberación de adherencias puede precisar el uso de uno o varios portales, en función de la patología que vayamos a tratar. El cirujano debe estar familiarizado con todos los portales artroscópicos (en el procedimiento 2 se describen los detalles de la colocación de los portales).

PORTALES ESTÁNDAR

Controversias ●

La colocación del paciente para la artroscopia se describe en detalle en el procedimiento 2. Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. En la extremidad en la que se va a llevar a cabo la cirugía, se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado, lo más proximal o alto que sea posible. Únicamente se utilizará si durante la cirugía se ve comprometida la visualización. Se coloca un estribo o apoyapiés que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Se utiliza un poste lateral para permitir la visualización del compartimento medial mediante una maniobra forzada de valgo.

■

Portal superomedial o superolateral: ● Con la rodilla en extensión completa, se coloca el portal aproximadamente 25 mm por encima del polo superior de la rótula y por debajo del tendón del cuádriceps, en dirección al fondo de saco suprarrotuliano. ● Utilizado para acceso al fondo de saco suprarrotuliano y a las gotieras medial y lateral. Portal posteromedial: ● Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado posterior (LCP), a lo largo de la pared medial de la escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral, hacia el compartimento posterior, dirigiendo la visualización hacia medial. ● Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar el portal. ● Se realiza una incisión en la piel con una hoja de bisturí del n.° 11, incisión que se dilata con una pinza de hemostasia recta para ampliar el trayecto. ● Permite el acceso al compartimento posteromedial. Portal posterolateral: ● Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de la pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal anteromedial hasta el compartimento posterior, dirigiendo la visualización hacia lateral.

Artrólisis artroscópica

CONSEJOS

60

Artrólisis artroscópica

●

POSIBLES ●

ERRORES

●

Un buen conocimiento de la anatomía ósea y de partes blandas permitirá la precisa colocación de los portales y evitará la lesión de las estructuras circundantes. ●

Instrumentación ●

● ● ●

Hoja de bisturí n.° 11 para la incisión de la piel. Pinzas de hemostasia rectas. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Se pueden entregar al paciente y al fisioterapeuta vídeos que muestren la movilidad antes y después de la manipulación, para indicar las expectativas finales de movilidad.

●

En una rodilla muy rígida, antes de la manipulación, puede ser preciso realizar la liberación artroscópica, para disminuir el riesgo de rotura del mecanismo extensor o de fractura ósea.

POSIBLES ●

Realice una palpación de las referencias anatómicas con la rodilla en posición de «figura de 4». Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18 colocada posterior al ligamento colateral lateral pero anterior al tendón del bíceps: ♦ El nervio peroneo se encuentra en riesgo ante una mala colocación de este portal. Permite acceso al compartimento posterolateral.

Procedimiento PASO 1 ■

Exploración bajo anestesia: ● Valore el arco de movilidad pasivo, incluyendo bloqueo de extensión y pérdida de flexión y pérdida de movilidad rotuliana (v. vídeos 1 y 2). ● La figura 4-1 muestra una contractura en flexión antes de la manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica. ● La figura 4-2 muestra una pérdida de flexión previa a la manipulación bajo anestesia y liberación artroscópica.

ERRORES

Una fuerza rápida o excesiva con un brazo de palanca largo puede producir una fractura del fémur o de la tibia o una rotura del mecanismo extensor.

FIGURA 4-1

FIGURA 4-2

61

Manipulación bajo anestesia: ● Si el paciente presenta una disminución del arco de movilidad, se puede realizar una manipulación cuidadosa (v. vídeos 3-6). ● El paciente debe estar bajo la anestesia adecuada. ● Se manipula la pierna con suavidad mediante una ligera presión. A medida que se aplica esta presión debe detectarse la liberación de las adherencias. ● La figura 4-3 muestra la manipulación bajo anestesia para recuperar la extensión plena, con la rodilla hiperextendida y utilizando un tope detrás del talón. ● La figura 4-4 muestra la manipulación bajo anestesia para la recuperación de la flexión completa utilizando una presión suave sobre la parte proximal de la tibia.

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FIGURA 4-3

FIGURA 4-4

Artrólisis artroscópica

■

Artrólisis artroscópica

62

PASO 2 CONSEJOS

ÚTILES

●

Para conseguir un buen resultado es fundamental la movilización del mecanismo extensor mediante una meticulosa liberación de las adherencias.

●

Un artroscopio de 70° es útil para la visualización de las gotieras medial y lateral desde los portales superiores.

●

Para una mejor visualización se pueden utilizar cánulas de drenaje.

●

Para la liberación de adherencias densas se puede utilizar un dispositivo térmico.

A

■ ■

En primer lugar se realiza la artroscopia diagnóstica para determinar la localización y extensión de las adherencias. Una vez se hayan determinado la localización y extensión de las adherencias, se decide si es preciso establecer portales artroscópicos accesorios: ● Se introduce el artroscopio a través del portal anterolateral hasta el fondo de saco suprarrotuliano y el sinoviotomo motorizado artroscópico se introduce a través del portal anteromedial. ● Se liberan las adherencias del fondo de saco suprarrotuliano (fig. 4-5A) y de las gotieras lateral (fig. 4-5B) y medial (fig. 4-5C) y del borde medial de la rótula. ● Las adherencias densas requieren para su liberación del uso de un dispositivo térmico o de pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas antes de que el sinoviotomo artroscópico pueda ser efectivo (v. vídeo 7).

B

FIGURA 4-5

C

63

Artrólisis artroscópica

A

B

FIGURA 4-6

C

Con frecuencia, la extirpación del tejido cicatricial de la gotiera medial precisa el uso de una pinza en cesta artroscópica que cree un borde libre (fig. 4-6A): ♦ La figura 4-6B muestra la extirpación del tejido cicatricial de la gotiera medial una vez se ha creado un borde libre con el sinoviotomo artroscópico. ♦ La figura 4-6C muestra la liberación del tejido cicatricial de la gotiera medial finalizada. Cuando existen adherencias extensas, se pueden crear portales suprarrotulianos lateral y/o medial que permitan el acceso completo al fondo de saco suprarrotuliano y a las gotieras medial y lateral: ● Se pueden intercambiar el artroscopio y el sinoviotomo entre los portales anterolateral y anteromedial para permitir una mejor extirpación de las adherencias a lo largo de la gotiera lateral y del borde lateral de la rótula. ● Se puede conseguir una mejor y más meticulosa extirpación de las adherencias si se rotan el artroscopio y el sinoviotomo artroscópico entre los portales. ●

POSIBLES © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

ERRORES

Un fracaso en conseguir una buena hemostasia tras la liberación de las adherencias puede conducir a su recidiva.

Instrumentación/ Inserción ● ● ● ●

●

●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Electrocauterio artroscópico/ dispositivo térmico. Cánulas de drenaje.

■

64

Artrólisis artroscópica

●

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se puede utilizar unas pinzas en cesta o sacabocados artroscópicos para facilitar la liberación de las adherencias y aumentar la efectividad del sinoviotomo motorizado.

A

●

Se coloca el artroscopio de 70° en el portal superolateral y, a continuación, se puede realizar la liberación del retináculo lateral y/o medial para liberar el mecanismo extensor (v. vídeo 8). ♦ La figura 4-7A muestra tejido cicatricial y retracción de la gotiera lateral y el retináculo lateral que producen una subluxación lateral de la rótula. ♦ La figura 4-7B muestra la liberación del tejido cicatricial lateral con un dispositivo térmico. ♦ En la figura 4-7C se ha completado la liberación lateral del tejido cicatricial mostrando la reducción de la rótula al surco troclear. Una vez se hayan extirpado todas las adherencias, se debe utilizar el electrocauterio para conseguir la hemostasia.

PASO 3 ■

Se extirpan las adherencias de la región de la escotadura: una almohadilla grasa fibrosada o un ligamento mucoso fibrótico:

B

FIGURA 4-7

C

65 ●

●

Debe tenerse cuidado para evitar la lesión del LCA o del LCP.

●

Debe tenerse cuidado para evitar lesionar los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo durante la extirpación de la parte más anterior de la almohadilla grasa y del ligamento mucoso.

●

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ERRORES

Una extirpación demasiado agresiva en la parte más anterior puede producir una lesión del tendón rotuliano.

●

A

B

C

D

FIGURA 4-8

Artrólisis artroscópica

POSIBLES

Se coloca el artroscopio en el compartimento anterolateral y un sinoviotomo en el compartimento anteromedial: ♦ Se extirpan las adherencias de la almohadilla grasa o del ligamento mucoso desde la escotadura intercondílea. ♦ La extirpación completa de las adherencias de esta zona puede precisar intercambiar portales entre el sinoviotomo y el artroscopio. Si el paciente presenta artrofibrosis tras una reconstrucción del LCA con una mala colocación del injerto, a veces es preciso la extirpación del injerto del LCA, difiriendo la reconstrucción, si fuera necesaria. (v. vídeo 9): ♦ En la figura 4-8A se aprecia un LCA colocado demasiado anterior, que muestra hemorragia dentro del injerto tras la manipulación bajo anestesia por bloqueos de la flexión y de la extensión.

Artrólisis artroscópica

66 ♦

Instrumentación/ Inserción ● ●

● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

CONSEJOS

ÚTILES

La movilización pasiva continua puede ser útil para conseguir la progresión de la recuperación del arco de movilidad en los pacientes a los que se les realiza una sinovectomía extensa.

●

Tras una liberación extensa de adherencias y/o manipulación, puede ser de ayuda mantener al paciente ingresado tras la cirugía para un mejor control del dolor y el inicio de la movilización precoz.

■

■

Se debe establecer una comunicación con paciente y fisioterapeuta respecto a los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES ●

♦

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados

●

●

♦

Una vez realizado el desbridamiento del LCA, se observó que el tornillo interferencial biorreabsobible se había desplazado y salido del túnel femoral que está situado demasiado anterior (fig. 4-8B). La figura 4-8C muestra el túnel anterior tras finalizar el desbridamiento del LCA y del tornillo de biointerferencia. Como se muestra en la figura 4-8D, tras la extirpación del injerto de LCA incorrectamente colocado se recuperan una flexión y extensión completas.

ERRORES

La deambulación precoz sin muletas, antes de que se haya conseguido la extensión completa de la rodilla, puede conducir a una contractura en flexión, con la consecuente marcha con la rodilla en flexo.

■

■

Al primer o segundo día postoperatorio, el paciente debe iniciar en su domicilio un programa de ejercicios y se debe instaurar la fisioterapia (FT) formal. El apoyo se permite según tolerancia: ● Después de una manipulación bajo anestesia y liberación de adherencias por artrofibrosis, habitualmente se inicia la FT y la movilización pasiva continua (MPC) el mismo día de la intervención, con terapia diaria durante la primera semana para mantener el arco de movilidad conseguido. Semanas 0-3: ● FT tres a cinco veces a la semana. ● Enfocada a conseguir la extensión completa (hiperextensión). ● Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna extendida. ● Movilización de la rótula. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones y estiramiento de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Crioterapia. ● Las muletas se pueden dejar de utilizar una vez que el paciente consigue la extensión completa y puede deambular sin cojera. ● Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de isquiotibiales. Semanas 3-6: ● FT dos a tres veces por semana. ● Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada. ● Ejercicios de resistencia. ● Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos. Semanas 6-12: ● Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por semana. ● Ejercicios avanzados de fortalecimiento. ● Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida, recortes, cruzadas.

67

Vuelta completa a los deportes cuando: ● Existe fuerza muscular normal. ● Puede correr a velocidad plena sin cojera. ● Hay un arco de movilidad completo. ● No existe derrame articular. ● No hay atrofia de cuádriceps.

Evidencias Fisher SE, Shelbourne KD. Arthroscopic treatment of symptomatic extension block complicating anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1993;21: 558-64. Se realizó una evaluación de 35 pacientes que presentaban pérdida de extensión tras una reconstrucción del LCA, una media de 28 meses tras la extirpación artroscópica del tejido cicatricial anterior. Este grupo se comparó con un grupo de similares características demográficas, elegido de forma aleatoria entre pacientes sin artrofibrosis a los que también se les había realizado la reconstrucción del LCA. En el grupo de tratamiento de la artrofibrosis, se observó una mejoría significativa de la función, sintomatología y arco de movilidad y, en el seguimiento final, esas características no eran diferentes a las del grupo de control. (Nivel de evidencia III.) Hasan SS, Saleem A, Bach BR Jr., Bush-Joseph CA, Bojchuk J. Results of arthroscopic treatment of symptomatic loss of extension following anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Knee Surg. 2000;13:201-9. Trece rodillas de 12 pacientes que precisaron desbridamiento artroscópico por artrofibrosis y pérdida sintomática de extensión tras cirugía del LCA se compararon con un grupo de control apareado de 26 pacientes en los que se había realizado la reconstrucción del LCA pero que no desarrollaron artrofibrosis. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos en relación a las escalas de puntuación funcional múltiple y la extensión media mejoró de 10° a 3° en promedio. (Nivel de evidencia III.) Jackson DW, Schaefer RK. Cyclops syndrome: loss of extension following intraarticularanterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1990;6:171-8. A trece pacientes se les realizó la extirpación artroscópica de tejido cicatricial anterior (lesión «cíclope») que producía pérdida de extensión tras reconstrucción del LCA. Todos los pacientes presentaron una mejoría del arco de movilidad y en ningún paciente se observó pérdida de la integridad del injerto de LCA ni inestabilidad de la rodilla. (Nivel de evidencia IV.)

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Jerosch J, Aldawoudy AM. Arthroscopic treatment of patients with moderate arthrofibrosis after total knee replacement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:71-7. Los autores presentan sus resultados en 32 pacientes tratados mediante liberación artroscópica de adherencias por artrofibrosis tras una artroplastia total de rodilla. Los autores concluyen que el tratamiento artroscópico de la artrofibrosis tras el reemplazo de la rodilla es un método seguro y eficiente de tratamiento, con una mejoría significativa en la mayoría de los casos de las puntuaciones de dolor y funcionales de la rodilla. (Nivel de evidencia IV.) Klein W, Shah N, Gassen A. Arthroscopic management of postoperative arthrofibrosis of the knee joint: indication, technique, and results. Arthroscopy. 1994;10:591-7. Cuarenta y seis pacientes con artrofibrosis fueron tratados mediante liberación artroscópica de las adherencias con mejoría en el arco de movilidad, dolor y nivel de actividad. Los autores concluyen que la fibroartrólisis artroscópica es beneficiosa en los pacientes con rigidez postoperatoria de la rodilla, incluso después de un prolongado período de tiempo. (Nivel de evidencia IV.) Lobenhoffer HP, Bosch U, Gerich TG. Role of posterior capsulotomy for the treatment of extension deficits of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996;4:237-41. Se realizó una revisión de 21 pacientes tras una artrólisis y capsulotomía posterior por artrofibrosis, con una seguimiento medio de 18 meses. Los déficits de extensión mejoraron una media de 2° y ningún paciente presentó un déficit de extensión mayor de 5°. Además, se observó una mejoría de la función de la rodilla y no hubo ningún compromiso neurovascular. (Nivel de evidencia IV.)

Artrólisis artroscópica

■

Artrólisis artroscópica

68 Richmond JC, al Assal M. Arthroscopic management of arthrofibrosis of the knee, including infrapatellar contraction syndrome. Arthroscopy. 1991;7:144-7. Los autores presentan una serie de 12 pacientes con síndrome de contractura infrarrotuliana que se trataron mediante artrólisis artroscópica de las adherencias y liberación capsular. Encontraron que se producía una mejoría satisfactoria del arco de movilidad que era comparable a la mejoría vista cuando se trataba la artrofibrosis rutinaria de la misma forma. (Nivel de evidencia III.) Shelbourne KD, Patel DV, Martín DJ. Classification and management of arthrofibrosis of the knee after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1996;24:857-62. Se trataron 72 pacientes con artrofibrosis incapacitante de la rodilla mediante extirpación artroscópica del tejido cicatricial anterior en combinación en algunos casos con una plastia de la escotadura, liberaciones capsulares medial y lateral y manipulación de la rodilla, con un seguimiento mínimo de 2 años. Se apreció una mejoría significativa de la extensión y la flexión de la rodilla, así como en las puntuaciones de autovaloración, actividad funcional y sistema de puntuación de la rodilla de Noyes. (Nivel de evidencia IV.)

PROCEDIMIENTO 5

Meniscectomía artroscópica Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Meniscectomía artroscópica

70

POSIBLES ●

●

Indicaciones ERRORES

En las roturas meniscales degenerativas se debe retrasar la meniscectomía hasta que se hayan agotado todos los medios de tratamiento conservador. Las roturas meniscales agudas en asa de cubo en pacientes jóvenes con frecuencia se asocian a lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA). Siempre se debe intentar la reparación, si es posible, pero en ocasiones el menisco está tan degenerado o tan roto que la reparación resulta imposible o es probable que no cicatrice.

■

■

La meniscectomía artroscópica está indicada en los pacientes con roturas meniscales y dolor a nivel de la interlínea articular, con frecuencia asociadas a síntomas mecánicos de rigidez, bloqueo y fallos de la rodilla. Los patrones habituales de rotura incluyen la rotura radial (fig. 5-1A), la rotura con clivaje horizontal, la rotura en pico de loro (fig. 5-1B) y las roturas longitudinales verticales (fig. 5-1C); las roturas desplazadas, como las roturas en colgajo desplazadas (fig. 5-1D) y las roturas en asa de cubo desplazadas (fig. 5-1E), y las roturas degenerativas o complejas (roturas meniscales no reparables).

A. Radial

B. En pico de loro

C. Longitudinal vertical

D. En colgajo desplazada FIGURA 5-1

E. En asa de cubo desplazada

71

●

Los pacientes con roturas meniscales degenerativas tras la meniscectomía generalmente sólo consiguen un alivio moderado de los síntomas y podrían conseguir mejores resultados funcionales mediante una artroplastia o con las técnicas de osteotomía.

Opciones terapéuticas ●

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

Extirpación de la parte rota del menisco frente a la reparación meniscal, según la edad del paciente, la calidad del tejido y el patrón de rotura.

■

■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

Para la evaluación de los pacientes con posibles patologías meniscales es fundamental una completa anamnesis junto con una meticulosa exploración física. En la anamnesis, debe obtenerse el motivo de consulta o síntoma principal, anotar la localización de los síntomas, las actividades que los agravan y cualquier episodio de rigidez, bloqueo o fallo de la rodilla. Exploración física (procedimiento 1): ● Marcha. ● Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas (localización). ● Alineación en bipedestación. ● Presencia y tamaño del derrame articular. ● Arco de movilidad: ♦ En un paciente joven, un bloqueo de la extensión completa puede indicar una rotura meniscal en asa de cubo luxada. ♦ La crepitación durante la movilización puede indicar cambios degenerativos subyacentes. ● Exploración de los ligamentos para valorar la posible lesión de LCA y/o de los ligamentos colaterales. ● Sensibilidad y dolor a la palpación en la interlínea articular o un chasquido con la prueba de McMurray: ♦ La presencia de inflamación en la interlínea articular puede indicar un quiste parameniscal. ♦ Debe evaluarse la presencia de un quiste de Baker (poplíteo). Radiografías simples en las proyecciones habituales para valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y alteraciones de centraje rotuliano (v. procedimiento 1). Telerradiografías para valorar la alineación en carga. Exploración con resonancia magnética (RM) para evaluar el patrón de rotura y determinar el potencial de reparabilidad y las patologías asociadas: ● Rotura vertical longitudinal. ● Rotura en asa de cubo (desplazada, no desplazada): ♦ En la RM de una rotura en asa de cubo, la imagen sagital muestra el defecto del cuerno posterior del menisco (fig. 5-2A) y el signo del «doble LCP» con el menisco desplazado dentro de la escotadura (fig. 5-2B). La imagen coronal muestra la rotura en asa de cubo desplazada dentro de la escotadura (fig. 5-2C).

Meniscectomía artroscópica

Controversias

Meniscectomía artroscópica

72

A

B

FIGURA 5-2

● ● ● ● ●

●

● ●

●

C

Rotura radial. Rotura en pico de loro. Rotura en colgajo. Rotura en colgajo desplazada. Roturas incompletas de la superficie inferior o de la superficie superior. Roturas con clivaje horizontal: ♦ La RM muestra una rotura con clivaje horizontal del cuerno posterior del menisco interno en las imágenes sagital (fig. 5-3A) y coronal (fig. 5-3B). Roturas complejas. Roturas degenerativas: ♦ La imagen coronal de RM muestra una rotura degenerativa del menisco interno (fig. 5-4A y B). Obsérvese la extrusión del menisco interno degenerado en la figura 5-4B. Menisco discoide.

73

Meniscectomía artroscópica

A

B

FIGURA 5-3

A

B

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FIGURA 5-4

Anatomía quirúrgica ■

Para conseguir una correcta colocación de los portales artroscópicos, el cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los bordes del tendón rotuliano, el nivel de las interlíneas articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial anterior (v. procedimiento 2 para los detalles específicos).

Meniscectomía artroscópica

74

CONSEJOS ●

●

El uso de un apoyo para el pie y de un tope lateral permite una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios, lo que facilita la visualización y la instrumentación sobre todos los compartimentos de la rodilla.

●

■ ■ ■ ■

Si se prevé que la cirugía vaya a ser de larga duración, debería utilizarse un vendaje en la pierna contralateral.

POSIBLES ●

Colocación del paciente ÚTILES

ERRORES

Una colocación incorrecta puede hacer que el acceso a las incisiones accesorias, que puede ser necesario si se requiere la reparación meniscal, sea muy difícil. En el caso de que se coloque un manguito de isquemia, éste no debe quedar excesivamente apretado, ya que podría actuar como un torniquete venoso y dificultar la visualización.

■ ■

Portales/Abordajes ■

Equipo ●

● ●

●

Como apoyo del pie y tope se pueden emplear un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un rollo. Soporte o poste lateral. Almohadillado: almohadillas en «cartón de huevos» o de gel. Manguito de isquemia.

Controversias ●

●

Algunos cirujanos prefieren utilizar un soporte artroscópico de extremidad en vez de un soporte o poste lateral, pero si se coloca de forma incorrecta puede interferir con la colocación de los portales e incisiones accesorias. Para la mayor parte de las técnicas artroscópicas de la rodilla no es necesario utilizar un manguito de isquemia, aunque puede ser útil para conseguir una mejor visualización.

La colocación para la artroscopia se describe en detalle en el procedimiento 2. Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga homolateral. En la extremidad en la que vamos a realizar la cirugía se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado, lo más alto o proximal que sea posible. Éste se puede utilizar desde el principio o únicamente si durante el transcurso de la cirugía se ve comprometida la visualización, según las preferencias del cirujano. Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Para poder visualizar el compartimento medial con una maniobra de valgo forzada, se coloca un poste o soporte lateral.

La meniscectomía artroscópica se realiza típicamente a través de los dos portales artroscópicos estándar; sin embargo, el paciente debe colocarse de tal forma que se permita el acceso a las incisiones accesorias (medial y lateral) en caso de que esté indicada la reparación meniscal o la extirpación de cuerpos libres (los detalles de la colocación de los portales se describen en el procedimiento 2).

PORTALES ESTÁNDAR ■ ■

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

PORTALES ACCESORIOS ■

Portal posteromedial: ● Se coloca el artroscopio por debajo del ligamento cruzado posterior, a lo largo de la pared medial de la escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral hasta el compartimento posterior mirando hacia medial. ● Se utiliza una aguja espinal de calibre 18 para localizar el portal. ● Con una hoja de bisturí del n.° 11 se hace una incisión en la piel que se dilata con una pinza recta de hemostasia. ● Este portal se puede utilizar si está indicada una reparación del cuerno posterior del menisco o la extipación de un cuerpo libre.

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CONSEJOS ●

●

El uso de una aguja espinal de calibre 18 para la localización de los portales permite una colocación efectiva de los mismos, para el tratamiento de la rotura meniscal identificada. Para una mejor visualización de la raíz posterior del menisco debe estar disponible un artroscopio de 70°.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Un buen conocimiento de la anatomía ósea y de las partes blandas permitirá la precisa colocación de los portales y de las incisiones accesorias y evitar el daño a las estructuras vecinas.

Procedimiento PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA ■

Instrumentación ●

● ● ●

Hoja de bisturí n.° 11 para la incisión de la piel. Pinzas de hemostasia rectas. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°.

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CONSEJOS

ÚTILES

●

Una rotura en asa de cubo desplazada puede bloquear la extensión completa.

●

Una rotura en asa de cubo desplazada puede limitar el desplazamiento durante la prueba de Lachman en una rodilla con lesión del LCA de la rodilla, proporcionando una falsa impresión de estabilidad.

Portal posterolateral: ● Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de la pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal anteromedial, hasta el compartimento posterior y dirigiendo la visualización hacia lateral. ● Realice una palpación de las referencias anatómicas con la rodilla en posición de «figura de 4». ● Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18 colocada posterior al ligamento colateral lateral pero anterior al tendón de bíceps:. ♦ Una colocación incorrecta de este portal puede poner en riesgo el nervio peroneo. ● Este portal puede utilizarse cuando está indicada la reparación de la raíz posterior del menisco o la extirpacion de un cuerpo libre.

Antes de realizar la artroscopia deben explorarse el arco de movilidad pasivo, los ligamentos, prueba de McMurray, estabilidad de la rótula y la presencia o no de derrame articular.

PASO 2: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica para identificar la extensión de la patología en la rodilla: ● Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las gotieras medial y lateral en búsqueda de cuerpos libres, sinovitis o plicas. ● Se debe explorar el compartimento femororrotuliano en búsqueda de condrosis o inestabilidad rotuliana. ● La región de la escotadura intercondílea debe explorarse a fondo en búsqueda de una posible rotura en asa de cubo desplazada y de lesión de los ligamentos cruzados. ● Los compartimentos medial y lateral deben ser inspeccionados en búsqueda de patología de los meniscos y de lesiones condrales: ♦ Se debe explorar de cerca los meniscos utilizando un gancho palpador artroscópico, probando laxitud, presencia de roturas verticales, roturas horizontales y roturas superficiales parciales. ♦ Se deben reducir las roturas en asa de cubo para poder valorar si la rotura es reparable o no.

Meniscectomía artroscópica

■

Meniscectomía artroscópica

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CONSEJOS

ÚTILES

PASO 3: ROTURAS RADIALES, ROTURAS EN COLGAJO/EN PICO DE LORO, ROTURAS HORIZONTALES Y ROTURAS COMPLEJAS

●

Un aumento de la laxitud meniscal sin evidencia de una rotura definida puede indicar una rotura de la inserción de la raíz del menisco.

●

Para visualizar la parte posterior del menisco puede ser preciso utilizar un artroscopio de 70°.

POSIBLES ●

ERRORES

Si se precisa la extirpación de la almohadilla grasa para conseguir una adecuada visualización de los compartimentos medial o lateral, se debe tener cuidado de proteger los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo de una lesión accidental con el sinoviotomo motorizado.

A

■

■

Una vez se haya visualizado la rotura, se introduce un gancho palpador artroscópico para valorar completamente el tamaño, la naturaleza y la estabilidad de la rotura (v. vídeo 1): ● Rotura meniscal radial (fig. 5-5). ● Rotura en colgajo/en pico de loro (fig. 5-6). ● Rotura con clivaje horizontal (fig. 5-7). ● Rotura meniscal lateral compleja (fig. 5-8). A continuación se utilizan pinzas en cesta (basket) artroscópicas para desbridar el fragmento roto, móvil del menisco (v. fig. 5-5B) hasta conseguir un borde estable (v. fig. 5-5C): ● Debe tratar de conservarse la mayor cantidad de menisco normal posible. ● La violación del anillo meniscal produce una modificación de las tensiones circunferenciales de todo el menisco, lo que disminuye su función. ● Utilice una cánula vacía para facilitar la eliminación de los fragmentos meniscales de la rodilla (v. fig. 5-6D).

B

FIGURA 5-5

C

Meniscectomía artroscópica

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A B

C D

FIGURA 5-6

A

FIGURA 5-7

B

Meniscectomía artroscópica

78

A

B

C

D

FIGURA 5-8

POSIBLES ERRORES (CONT.) ●

La extirpación de la almohadilla grasa debe ser minimizada al máximo, ya que dicha extirpación puede aumentar el sangrado y la consecuente formación de tejido cicatricial en la región anterior.

Instrumentación/ Inserción ● ● ● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Gancho palpador. Sinoviotomo motorizado artroscópico.

■

■

Una vez se ha conseguido un borde estable de la rotura, se le da contorno al menisco restante para conseguir una superficie relativamente lisa (v. figs. 5-6C y 5-7B): ● El sinoviotomo motorizado artroscópico se puede utilizar para ayudar a regularizar el borde libre del menisco. Las roturas degenerativas complejas a menudo están deshilachadas y blandas, con lo que se pueden desbridar fácilmente con el sinoviotomo motorizado artroscópico: ● En la figura 5-8A y B se observa cómo se utiliza el artroscopio para palpar una rotura compleja del menisco externo. ● Tras desbridar la parte degenerativa de la rotura, se identifica una rotura radial que se extiende hasta la unión meniscocapsular (fig. 5-8C). ● La figura 5-8D muestra la vista artrocópica final tras la extirpación completa de la rotura meniscal compleja, ilustrando una meniscectomía subtotal.

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CONSEJOS

ÚTILES

VERTICALES ■

●

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●

A menudo es útil usar unas pinzas en cesta artroscópicas curvadas hacia arriba para el desbridamiento de las roturas del cuerno posterior del menisco interno, mientras que para las roturas del cuerno posterior del menisco externo se precisan generalmente unas pinzas en cesta rectas. En el tratamiento de las roturas del cuerpo medio y de cuerno anterior con frecuencia resulta útil intercambiar los portales artroscópicos de visualización y de trabajo.

■

Una vez se ha visualizado la rotura, se debe utilizar el gancho palpador artroscópico para una valoración completa del tamaño, la naturaleza y la estabilidad de la rotura. La figura 5-9A muestra una rotura en asa de cubo desplazada a través de la escotadura intercondílea. Las roturas en zonas roja-roja y roja-blanca deben explorarse de cerca para ver si la rotura es reparable: ● En un individuo joven y activo, se debe intentar reparar una rotura en asa de cubo o vertical cuando esté indicado, para tratar de conservar la función del menisco. ● Si la rotura no es reparable, entonces se puede resecar, seccionando las extensiones anterior y posterior de la rotura y extirpando el colgajo en su totalidad.

A

B

C

D

FIGURA 5-9

Meniscectomía artroscópica

PASO 4: ROTURAS EN ASA DE CUBO Y ROTURAS

Meniscectomía artroscópica

80 ■

CONSEJOS ÚTILES (CONT.) ●

Disponer de un equipo completo de pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas, incluyendo en disposición hacia arriba, en ángulos de 15° derecho e izquierdo, de 90° derecho e izquierdo y reversos, facilita el acceso a todas las partes de los meniscos.

●

La extirpación de una anchura equivalente al 50% del radio del cuerno posterior del menisco interno produce una disminución significativa de la zona de contacto y un aumento de las tensiones de contacto en comparación a las de un menisco intacto.

●

Las tensiones de contacto tras una meniscectomía parcial y total no son significativamente diferentes.

POSIBLES ●

●

●

■

En las roturas de gran tamaño, se puede cortar el borde posterior de la rotura hasta un punto en el que sólo resten algunas fibras de tejido meniscal: ● De esta forma se puede extirpar la parte anterior de la rotura con tijeras artroscópicas, pinzas en cesta de corte inverso o sacabocados laterales. La figura 5-9B muestra la sección con tijeras artroscópicas del cuerno anterior de una rotura meniscal en asa de cubo ya reducida. ● Las pinzas de agarre artroscópicas (grasper) se pueden utilizar a continuación para agarrar el borde libre anterior de la rotura y, aplicando tensión y rotación, se arrancan las fibras posteriores remanentes (fig. 5-9C), permitiendo de este modo la extirpación en conjunto de la parte rota del menisco (fig. 5-9D). Una vez se ha extirpado la parte rota del menisco, se debe contornear el menisco remanente con pinzas en cesta y sinoviotomo motorizado artroscópicos.

ERRORES

Si no se extirpa completamente una rotura meniscal en colgajo, puede servir como foco para una propagación posterior de dicha rotura. La sección completa del menisco externo en la zona del hiato poplíteo produce una completa disrupción de las tensiones circunferenciales meniscales, lo que aumenta de forma significativa las fuerzas de contacto en el compartimento lateral. La meniscectomía externa parcial en atletas de deportes de alto impacto puede llevar a un incremento de las cargas de contacto y a un estrechamiento progresivo del espacio articular con cambios degenerativos.

Instrumentación/Inserción ● ● ● ● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Cánula artroscópica corta para la eliminación de fragmentos meniscales.

Controversias ●

En el tratamiento de las roturas meniscales horizontales se ha utilizado la extirpación completa de la rotura hasta conseguir un borde estable así como la extirpación de únicamente la hoja superior o la inferior de la rotura manteniendo la parte de mayor tamaño para intentar conservar una mayor función meniscal.

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ÚTILES

●

En los pacientes con roturas meniscales potencialmente reparables, se deben discutir previamente a la cirugía los riesgos, beneficios, complicaciones y resultados y el tratamiento postoperatorio de la reparación meniscal frente a la meniscectomía, de forma que el paciente pueda tomar una decisión informada acerca de intentar la reparación frente a la meniscectomía.

●

Para algunos pacientes, debido a la recuperación más prolongada que se precisa tras la reparación meniscal o de problemas específicos de agenda relacionados con su ocupación o con el deporte, la reparación meniscal no es su mejor opción. A estos pacientes es especialmente importante advertirles de los potenciales efectos perjudiciales de la meniscectomía sobre la función de la rodilla y del riesgo del desarrollo de una artrosis progresiva. La figura 5-10 muestra las radiografías de un paciente antes (fig. 5-10A) y 5 meses después (fig. 5-10B) de la meniscectomía externa, en las que se aprecia un extrechamiento rápidamente progresivo del espacio articular lateral.

POSIBLES

Meniscectomía artroscópica

CONSEJOS

A

ERRORES

B

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●

La sección completa de las partes anterior y posterior de la rotura puede permitir que el fragmento roto de menisco flote libremente, lo que puede hacer difícil la recuperación de dicho fragmento.

Instrumentación ● ●

● ● ●

●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Tijeras artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Cánula artroscópica corta para la eliminación de fragmentos de los meniscos.

FIGURA 5-10

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

Al primer o segundo día postoperatorios se debe iniciar un programa de ejercicios en el domicilio y la fisioterapia (FT) formal. El apoyo se permite según tolerancia. Semanas 0-3: ● FT dos a tres veces por semana. ● Enfocada en conseguir una extensión completa (hiperextensión simétrica a la de la rodilla contralateral). ● Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna extendida. ● Movilización de la rótula. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones y estiramientos de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales.

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Crioterapia. Se dejan de utilizar las muletas una vez que el paciente consigue la extensión completa y deambula sin cojera. ● Se inician los ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de isquiotibiales. Semanas 3-6: ● FT dos a tres veces por semana. ● Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada. ● Ejercicios de resistencia. ● Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos. Semanas 6-12: ● Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por semana. ● Ejercicios avanzados de fortalecimiento. ● Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida, recortes, cruzadas. Vuelta completa a los deportes cuando: ● Existe fuerza muscular normal. ● Puede correr a velocidad plena sin cojera. ● Hay un arco de movilidad completo. ● No existe derrame articular. ● No hay atrofia de cuádriceps.

Meniscectomía artroscópica

●

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se debe establecer una adecuada comunicación con el paciente y con el fisioterapeuta en relación con los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES

●

■

ERRORES ■

●

La deambulación precoz sin muletas antes de conseguir una extensión completa de la rodilla puede llevar a una contractura en flexión y una marcha con la rodilla en flexo. ■

Evidencias Andersson-Molina H, Karlsson H, Rockborn P. Arthroscopic partial and total meniscectomy: a long-term follow-up study with matched controls. Arthroscopy. 2002;18:183–89. Una serie de 36 pacientes varones con rodillas estables 14 años tras una meniscectomía artroscópica fueron divididos en dos grupos: meniscectomía parcial (18) y total (18). Se utilizó también un grupo de control apareado para comparación. Los autores hallaron que, mientras la incidencia radiológica de artrosis estaba relacionada con la cantidad de tejido meniscal extirpado, esos cambios eran de bajo grado y no afectaban a la actividad ni a la función de la rodilla. (Nivel de evidencia III.) Chatain F, Adeleine P, Chambat P, Neyret P. A comparative study of medial versus lateral arthroscopic partial meniscectomy on stable knees: 10-year minimum followup. Arthroscopy. 2003;19:842–49. Se realizó una revisión retrospectiva de un total de 362 meniscectomías internas y 109 externas, con un seguimiento postoperatorio mínimo de 10 años. Tras la meniscectomía interna o externa no existían diferencias entre los resultados clínicos subjetivos y objetivos, pero los resultados radiológicos eran peores tras la meniscectomía externa, especialmente en los pacientes con radiografías de la rodilla contralateral normales. Los mejores indicadores pronósticos incluían una rotura aislada del menisco interno con una edad inferior a 35 años, una rotura vertical, ausencia de daño al cartílago y un borde meniscal intacto tras la meniscectomía. (Nivel de evidencia III.) Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis Rheum. 2004;50:2811–19. Se evaluaron 317 pacientes sin lesión de ligamentos cruzados 15-22 años tras la cirugía de extirpación del menisco, realizando una comparación con un grupo de control de 68 pacientes a los que no se les había realizado cirugía. Los pacientes del grupo de la meniscectomía presentaban un riesgo relativo de desarrollar una artrosis radiológica sintomática de 2,6. Los pacientes con una meniscectomía total o un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 presentaban una mayor probabilidad de desarrollar artrosis radiológica que aquellos a los que se les había realizado una meniscectomía parcial o tenían un IMC inferior a 25. Los casos con roturas meniscales degenerativas, cambios cartilaginosos intraoperatorios y meniscectomía externa se asociaban con mayor frecuencia con artrosis radiológica que los casos con roturas longitudinales, un cartílago articular

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Englund M, Paradowski PT, Lohmander LS. Association of radiographic hand osteoarthritis with radiographic knee osteoarthritis after meniscectomy. Arthritis Rheum. 2004;50:469–75. Revisión retrospectiva de 170 pacientes tras una meniscectomía aislada, con radiografías estándar de la rodilla y de la mano. La artrosis radiológica de la mano (Kellgren/Lawrence II o mayor) se asociaba con un porcentaje de probabilidad (odds ratio) de 3,0 de presentar artrosis en la rodilla en la que se había realizado la meniscectomía y con un porcentaje de probabilidad de 3,5 en la rodilla no operada. Este estudio subraya la fuerte predisposición genética para sufrir artrosis de rodilla. (Nivel de evidencia IV.) Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls. Arthritis Rheum. 2003;48:2178–87. Una serie de 155 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía fueron evaluados 16 años tras la cirugía, comparándolos con un grupo pareado de 68 pacientes de edad, sexo e IMC similares. Al final del seguimiento, el 50% de los pacientes presentaban artrosis radiográfica o sintomática. Los factores que se asociaban con un peor pronóstico incluían roturas mensicales degenerativas (riesgo relativo de 7,0 en comparación con 2,7 para una rotura traumática) y extirpaciones extensas. (Nivel de evidencia III.) Englund M, Roos EM, Roos HP, Lohmander LS. Patient-relevant outcomes fourteen years after meniscectomy: influence of type of meniscal tear and size of resection. Rheumatology. 2001;40:631–39. Se examinó un grupo de 205 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía aislada a los 14 años tras la intervención, comparándolos con un grupo no pareado y con grupos de control de similar edad y sexo. Los autores hallaron que los pacientes con roturas degenerativas evolucionaban clínicamente mucho peor que los pacientes con roturas traumáticas y que los pacientes con meniscectomías subtotales evolucionaban peor que aquellos con meniscectomías parciales. (Nivel de evidencia III.) Ericsson YB, Roos EM, Dahlberg L. Muscle strength, functional performance, and selfreported outcomes four years after arthroscopic partial meniscectomy in middleaged patients. Arthritis Rheum. 2006;55:946–52. Una serie de 45 pacientes fueron evaluados 4 años tras una meniscectomía artroscópica parcial. Los autores hallaron una menor fuerza de extensión y una peor capacidad de elevación de una pierna en la rodilla operada que en la no operada, mientras que la fuerza flexora de la pierna no era diferente. Los pacientes con mayor fuerza en el cuádriceps de la pierna operada, comparada con la pierna no operada, aquejaban menos dolor, mejor función y una mejoría de la calidad de vida. Estos hechos subrayan la importancia de la restauración de la función muscular tras la meniscectomía en los pacientes de edad media. (Nivel de evidencia IV.)

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Herrlin S, Hallander M, Wange P, Weidenhielm L, Werner S. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomized trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:393–401. En un estudio prospectivo, aleatorizado, 90 pacientes (edad 56 años) con roturas no traumáticas del menisco interno se asignaron a grupos de tratamiento mediante meniscectomía interna parcial artroscópica frente a ejercicios supervisados, y fueron evaluados con un seguimiento de 6 meses. Tras cualquiera de las dos intervenciones, ambos grupos presentaban mejorías significativas en el dolor de la rodilla y en la función y una alta satisfacción (p ⬍ 0,0001). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en relación a reducción del dolor de la rodilla, mejoría de la función de la rodilla o mejoría de la calidad de vida. (Nivel de evidencia I.) Kartus JT, Russell VJ, Salmon LJ, Magnusson LC, Brandsson S, Pehrsson NG, Pinczewski LA. Concomitant partial meniscectomy worsens outcome after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Acta Orthop Scand. 2002;73:179–85. En este estudio se evaluaron 137 pacientes tras una meniscectomía parcial y 275 pacientes con meniscos intactos tras la reconstrucción del LCA, con un seguimiento medio de 3 años. Los pacientes con meniscectomías presentaban más dolor, inflamación y laxitud, una peor puntuación IKDC (International Knee Documentation Committee) y una puntuación de Lysholm inferior; además un mayor número presentaba pérdida de movilidad que los pacientes con meniscos intactos. (Nivel de evidencia III.)

Meniscectomía artroscópica

indemne o meniscectomía interna. La artrosis radiológica tibiofemoral o femororrotuliana sintomática se asociaba con obesidad, sexo femenino y roturas meniscales degenerativas. (Nivel de evidencia III.)

Meniscectomía artroscópica

84 Lee SJ, Aadalen KJ, Malaviya P, Lorenz EP, Hayden JK, Farr J, Kang RW, Cole BJ. Tibiofemoral contact mechanics after serial medial meniscectomies in the human cadaveric knee. Am J Sports Med. 2006;34:1334–44. En un estudio en 12 rodillas de cadáver se evaluaron cinco situaciones del menisco interno (intacto, meniscectomía radial de un 50% de la anchura del menisco, meniscectomía radial de un 75% de la anchura, meniscectomía segmentaria y meniscectomía total) en tres ángulos de flexión utilizando una carga axial de 1.800 N.Todas las meniscectomías internas posteriores presentaron una disminución significativa de las áreas de contacto y un incremento de las cargas de contacto media y en pico en relación con el estado intacto (p ⬍ 0,05). No se encontraron diferencias significativas entre las meniscectomías parciales y totales. Este hecho pone de manifiesto la importancia del mantenimento de las tensiones circunferenciales para conservar una correcta función de los meniscos. McNicholas MJ, Rowley DI, McGurty D, Adalberth T, Abdon P, Lindstrand A, Lohmander LS. Total meniscectomy in adolescence: a thirty-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2000;82:217–21. Se realizó una evaluación 30 años tras la cirugía de 63 adolescentes a los que se les había realizado una meniscectomía total, comparando los resultados con los que se habían obtenido 13 años antes. El estrechamiento progresivo del espacio articular había aumentado de un 19 a un 36% en el seguimiento final y esos cambios degenerativos progresivos iban acompañados de una reducción de la actividad. Los resultados fueron mejores tras la meniscectomía interna, intermedios tras la externa y peores tras las meniscectomías dobles. (Nivel de evidencia IV.) Menetrey J, Siegrist O, Fritschy D. Medial meniscectomy in patients over the age of fifty: a six year follow-up study. Swiss Surg. 2002;8:113–19. Treinta y dos pacientes de más de 50 años a los que se les había realizado una mensicectomía interna artroscópica fueron seguidos durante 6 años tras la intervención. Cuando se estratificaban los resultados según el tipo de rotura meniscal, tras una rotura meniscal no degenerativa el 90% de los pacientes presentaba buenos resultados, mientras que tras una rotura degenerativa únicamente un 20% presentaba buenos resultados. (Nivel de evidencia IV.) Meredith DS, Losina E, Mahomed NN, Wright J, Katz JN. Factors predicting functional and radiographic outcomes after arthroscopic partial meniscectomy: a review of the literature. Arthroscopy. 2005;21:211–23. Los autores realizaron una extensa revisión de 25 estudios que investigaban los factores predictivos tras una meniscectomía artroscópica parcial. En múltiples estudios se encontró que la mayor resección del menisco y el sexo femenino presentaban una mayor asociación con artrosis. Una mayor degeneración del cartílago articular en el momento de la cirugía, una mayor extirpación del menisco, una mayor laxitud del LCA y la cirugía previa en esa rodilla eran fuertes predictores de un peor resultado funcional. Pena E, Calvo B, Martinez MA, Palanca D, Doblare M. Why lateral meniscectomy is more dangerous than medial meniscectomy: a finite element study. J Orthop Res. 2006;24:1001–10. Se realizó un modelo tridimensional de elementos finitos para examinar los efectos de la meniscecomía externa frente a la interna sobre la biomecánica de la rodilla. Bajo cargas axiales de compresión, el pico de carga de estrés y el estrés máximo de cizallamiento sobre el cartílago articular se incrementaban más del 200% en la meniscectomía externa frente a la interna. Este resultado proporciona una explicación biomecánica a la observación clínica de la mayor degeneración del cartílago articular tras una meniscectomía externa. Roos EM, Ostenberg A, Roos H, Ekdahl C, Lohmander LS. Long-term outcome of meniscectomy: symptoms, function, and performance tests in patients with or without radiographic osteoarthritis compared to matched controls. Osteoarthritis Cartilage. 2001;9:316–24. Se realizó la evaluación de un grupo de 159 pacientes 19 años tras una meniscectomía abierta, comparándolo con un grupo de control de 68 pacientes pareados por edad y sexo. Los autores hallaron que la meniscectomía se asociaba con sintomatología de larga duración y con limitaciones funcionales, especialmente en las mujeres. Los pacientes con grave artrosis radiográfica experimentaban más síntomas y una mayor limitación funcional. La edad no afectaba a los resultados referidos por el paciente pero se encontraba asociada a un peor rendimiento muscular. (Nivel de evidencia III.) Shelbourne KD, Carr DR. Meniscal repair compared with meniscectomy for buckethandle medial meniscal tears in ACL-reconstructed knees. Am J Sports Med. 2003;31:718–23.

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Shelbourne KD, Dersam MD. Comparison of partial meniscectomy versus meniscus repair for bucket-handle lateral meniscus tears in anterior cruciate ligament reconstructed knees. Arthroscopy. 2004;20:581–85. Sesenta y siete pacientes a los que se les realizó una reparación del menisco externo junto a una reconstrucción concomitante del LCA fueron comparados con 24 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía externa parcial con reconstrucción del LCA, con un seguimiento de 7 años y de 11,1 años, respectivamente. Los pacientes del grupo de meniscectomía parcial presentaban más dolor que los del grupo de la reparación, pero no se encontraron otras diferencias en la puntuación subjetiva global ni en la puntuación de la IKDC. (Nivel de evidencia III.) Shelbourne KD, Dickens JF. Digital radiographic evaluation of medial joint space narrowing after partial meniscectomy of bucket-handle medial meniscus tears in anterior cruciate ligament-intact knees. Am J Sports Med. 2006;34:1648–55.

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Se evaluaron 49 pacientes 11,8 años tras una meniscectomía interna. Los autores observaron que la meniscectomía interna parcial en rodillas estables únicamente producía un mínimo estrechamiento del espacio articular (1,2 mm) en el seguimiento final y que no existía correlación entre el estrechamiento del espacio articular y las puntuaciones subjetivas. (Nivel de evidencia IV.)

Meniscectomía artroscópica

En este estudio se realizaron 56 reparaciones del menisco interno por roturas en asa de cubo y 99 meniscectomías internas por roturas en asa de cubo degenerativas no reparables, asociadas a una reconstrucción del LCA, con un seguimiento de 6-8 años. Los resultados del grupo de reparación meniscal no eran mejores que los resultados del grupo de meniscectomía. Los pacientes con roturas no degenerativas reparadas presentaban mejores resultados que aquellos con roturas degenerativas reparadas. (Nivel de evidencia III.)

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PROCEDIMIENTO 6

Quiste meniscal y menisco discoide Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Quiste meniscal y menisco discoide

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POSIBLES

Indicaciones ERRORES

●

La remodelación de un menisco discoide asintomático puede conducir a un mal resultado.

●

Si no se puede descomprimir de forma artroscópica un quiste meniscal, se debe realizar una pequeña incisión para descomprimir el quiste a cielo abierto.

■

■

Controversias ●

El tratamiento de un menisco externo discoide sin rotura en un paciente con un dolor vago en el lado externo.

Los quistes meniscales habitualmente se asocian a roturas meniscales horizontales o complejas y, cuando son asintomáticos, se pueden descomprimir por vía artroscópica o a cielo abierto: ● Los quistes meniscales se encuentran con mayor frecuencia en las roturas del menisco externo. En los meniscos discoides, cuando se identifican en individuos asintomáticos, únicamente se debe realizar el seguimiento y observación. Cuando un menisco discoide produce sintomatología o presenta una rotura, se debe remodelar para dejar un borde meniscal de un tamaño similar al de un menisco normal: ● Existen tres tipos de meniscos discoides: ♦ Tipo I: menisco discoide completo. ♦ Tipo II: menisco discoide incompleto. ♦ Tipo III: variedad de Wrisberg: no existe inserción en la parte posterior de la tibia, sino que se inserta en el cóndilo femoral medial mediante el ligamento de Wrisberg.

Exploración/Pruebas de imagen ■

En la evaluación de los pacientes con posible patología meniscal es fundamental una completa anamnesis y una meticulosa exploración física: ● Se debe poner de manifiesto el motivo de consulta, anotando la localización de los síntomas, las actividades que los empeoran y cualquier episodio de rigidez, bloqueo o fallo de la rodilla.

EXPLORACIÓN FÍSICA (V. PROCEDIMIENTO 1) ■ ■ ■ ■

Opciones terapéuticas ●

●

●

Los quistes meniscales a menudo se asocian con roturas meniscales degenerativas horizontales o complejas. La resolución del quiste precisa con frecuencia el desbridamiento de la rotura meniscal hasta conseguir un borde estable. Los quistes meniscales se deben descomprimir mediante artroscopia o a cielo abierto, según su localización, tamaño y complejidad. Los meniscos discoides sintomáticos precisan a menudo la remodelación para restaurar un contorno meniscal normal. Los meniscos discoides inestables tras su remodelación precisarán una reparación meniscal.

■

■ ■

Marcha. Dolor en cuclillas, dolor con la marcha de pato en cuclillas (localización). Alineación en bipedestación. Presencia de derrame y su cuantía. Arco de movilidad: un bloqueo de la extensión completa en un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa de cubo luxada. ● Los crujidos durante la movilización pueden indicar cambios degenerativos subyacentes. Exploración de los ligamentos para valorar una posible lesión de los ligamentos cruzados y/o de los ligamentos colaterales. Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o chasquido durante la prueba de McMurray: ● La presencia de tumefacción en la interlínea articular puede indicar un quiste parameniscal. ● Debe evaluarse la posible presencia de un quiste de Baker (poplíteo).

PRUEBAS DE IMAGEN ■

Radiografías simples en las proyecciones habituales para valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1).

89

■

A

Telerradiografías para valorar la alineación. Exploración mediante resonancia magnética (RM) para valorar el patrón de rotura y determinar el potencial de reparación meniscal y la patología asociada: ● Rotura meniscal. ● Menisco lateral discoide. ● Quiste meniscal: ♦ La figura 6-1 muestra las imágenes de RM axial (fig. 6-1A), sagital (fig. 6-1B) y coronal (fig. 6-1C) de un quiste meniscal lateral.

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B

C FIGURA 6-1

Quiste meniscal y menisco discoide

■

Quiste meniscal y menisco discoide

90

CONSEJOS

Anatomía quirúrgica ÚTILES

●

El uso de un apoyo para el pie y de un soporte ofrecen una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios y permiten accesos para la visualización e instrumentación de todos los compartimentos de la rodilla.

●

Si se prevé que la cirugía va a tener una larga duración, se puede colocar un vendaje compresivo en la pierna contralateral.

POSIBLES ●

●

ERRORES

Una mala colocación puede hacer muy difícil el acceso a las incisiones accesorias que se precisan en caso de que la rotura meniscal sea reparable. Si se coloca un manguito de isquemia, mientras no se utilice no debe estar demasiado apretado ya que podría actuar como un torniquete venoso y dificultar la visualización.

■

Colocación del paciente ■ ■ ■ ■

■ ■

Equipo ●

● ●

●

Para apoyo del pie y tope se pueden emplear un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un rollo. Soporte o poste lateral. Almohadillado: almohadillas de gel o en «cartón de huevos». Manguito de isquemia.

Controversias ●

●

Algunos cirujanos prefieren utilizar un soporte de pierna artroscópico en vez de un tope lateral pero, si se coloca de forma incorrecta, puede interferir con la colocación de las incisiones y con los portales accesorios. Para la mayoría de la técnicas artroscópicas de la rodilla no es necesario el uso de un manguito de isquemia.

El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial anterior, para facilitar la correcta colocación de los portales artroscópicos (v. procedimiento 2 para los detalles específicos).

La colocación artroscópica se describe en detalle en el procedimiento 2. Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga homolateral. Se coloca un manguito de isquemia lo más alto posible en la extremidad en la que se va a realizar la intervención. Sólo se utilizará si durante el transcurso de la cirugía se ve comprometida la visualización. Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.

Portales/Abordajes ■

La meniscectomía artroscópica y la descompresión de quistes meniscales y la remodelación en el caso de un menisco discoide sintomático se realiza habitualmente a través de los dos portales artroscópicos estándar, pero la colocación del paciente debería permitir el acceso a las incisiones accesorias (medial o lateral) si estuviese indicada la reparación meniscal o la extirpación de cuerpos libres (en el procedimiento 2 se describen los detalles de la colocación de los portales).

PORTALES ESTÁNDAR ■ ■

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

PORTALES ACCESORIOS ■

Portal posteromedial: ● Se sitúa el artroscopio bajo el ligamento cruzado posterior, a lo largo de la pared medial de la escotadura intercondílea, desde el portal anterolateral, hasta el compartimento posterior, dirigiendo la visión hacia medial. ● Para localizar el portal se utiliza una aguja espinal de calibre 18.

91

Con una hoja de bisturí n.º 11 se realiza una incisión en la piel que se dilata con unas pinzas de hemostasia rectas. ● Este portal se puede utilizar para la reparación de la parte posterior del menisco o para la extirpación de un cuerpo libre. Portal posterolateral: ● Se coloca el artroscopio por debajo del LCA, a lo largo de la pared lateral de la escotadura intercondílea, desde el portal anteromedial hasta el compartimento posterior, dirigiendo la visualización hacia lateral. ● Realice una palpación de las referencias anatómicas con la rodilla en posición de «figura de 4». ● Localice el portal con una aguja espinal de calibre 18 colocada posterior al ligamento colateral lateral pero anterior al tendón del bíceps: ♦ Si este portal se coloca de forma incorrecta, puede poner en riesgo el nervio peroneo. ● Este portal se puede utilizar para la reparación de la parte posterior del menisco o para la extirpación de cuerpos libres. Las incisiones accesorias para la extirpación a cielo abierto de un quiste meniscal habitualmente se centran sobre el quiste meniscal, que se extirpa mediante cuidadosa disección alrededor del mismo, realizándose la resección del quiste a nivel de su pedículo, separándolo de la cápsula y del menisco. ●

●

●

El uso de una aguja espinal de calibre 18 para localizar los portales permite una colocación efectiva de los mismos para el tratamiento de las roturas meniscales.

■

Para una mejor visualización de la parte posterior del menisco, cuando esté indicada, debe estar disponible un artroscopio de 70°.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Un buen conocimiento de la anatomía ósea y de partes blandas permitirá la precisa colocación de los portales y de las incisiones accesorias y así evitar el daño a las estructuras vecinas. ■

Instrumentación ●

● ● ●

Hoja de bisturí n.º 11 para la incisión de la piel. Pinzas de hemostasia recta. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°.

Procedimiento CONSEJOS ●

ÚTILES

Un menisco discoide de tipo III (variante de Wrisberg) puede desplazarse hacia dentro de la escotadura durante la extensión completa de la rodilla, bloqueando dicha extensión completa.

PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA ■

PASO 2: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA

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■

CONSEJOS

ÚTILES

●

Un aumento de la laxitud meniscal sin evidencia de una rotura concreta puede indicar una rotura en la inserción de la raíz del menisco.

●

Para visualizar la raíz posterior del menisco puede ser preciso un artroscopio de 70°.

Antes de realizar la artroscopia, se deben comprobar el arco de movilidad, explorar los ligamentos, realizar la prueba de McMurray, valorar la estabilidad de la rótula y la presencia de derrame. En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica para identificar la extensión de la patología en la rodilla: ● Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia de cuerpos libres, sinovitis o plicas. ● Se debe explorar en el compartimento femororrotuliano posibles condrosis o inestabilidad de la rótula. ● Se debe inspeccionar cuidadosamente la zona de la escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas o de una posible lesión de los ligamentos cruzados. ● Se deben explorar los compartimentos medial y lateral en búsqueda de posible patología de los meniscos y patología del cartílago articular:

Quiste meniscal y menisco discoide

CONSEJOS

Quiste meniscal y menisco discoide

92 ♦

POSIBLES ●

●

ERRORES

Cuando se tiene que realizar la extirpación de la almohadilla grasa para conseguir una adecuada visualización de los compartimentos medial o lateral, se debe tener cuidado en proteger los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo de un posible desbridamiento accidental con el sinoviotomo motorizado. Se debe intentar que el desbridamiento de la almohadilla grasa sea el mínimo posible, ya que puede producir un incremento del sangrado y la formación de tejido cicatricial en la región anterior.

♦

PASO 3: QUISTE MENISCAL ASOCIADO CON ROTURAS HORIZONTALES Y COMPLEJAS ■

■

Instrumentación/ Inserción ● ● ● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Gancho palpador de menisco. Sinoviotomo motorizado artroscópico.

■

■

CONSEJOS

Los quistes meniscales se pueden resolver por sí solos una vez que se ha tratado de forma adecuada la patología meniscal.

●

Las roturas meniscales asociadas a quistes meniscales con frecuencia se extienden hasta la zona de unión meniscocapsular y habitualmente precisan la resección de la rotura meniscal hasta el reborde del menisco.

●

Se debe utilizar un gancho palpador artroscópico para una completa valoración del tamaño, tipo y estabilidad de la rotura. La figura 6-2 muestra una rotura compleja con componentes radial y horizontal. Para desbridar la parte rota, móvil del mesnico hasta conseguir un borde estable, se utilizan pinzas en cesta (basket) y sacabocados artroscópicos: ● Hay que ser cuidadoso en conservar el máximo tejido meniscal normal que sea posible. ● El quebrantamiento del reborde meniscal produce una disrupción de las tensiones circunferenciales de todo el menisco, lo que produce una disminución de la función del menisco. ● El uso de una cánula hueca puede facilitar la extracción de los fragmentos de menisco de la rodilla. El menisco remanente se contornea para darle una superficie relativamente regular: ● Se puede utilizar el sinoviotomo motorizado artroscópico para conseguir una mayor regularización del borde libre del menisco. Una vez se ha realizado el desbridamiento de la rotura y se ha remodelado el menisco, se puede proceder a la descompresión del quiste.

ÚTILES

●

POSIBLES

Se debe explorar cuidadosamente el menisco con el gancho palpador artroscópico, palpando su posible laxitud, roturas verticales, roturas horizontales, roturas superficiales parciales y la posible presencia de un menisco discoide. Las roturas en asa de cubo desplazadas deben reducirse para poder valorar si la rotura es reparable o no.

ERRORES

El fracaso en desbridar completamente una rotura meniscal asociada a un quiste meniscal puede llevar a la recurrencia del quiste.

FIGURA 6-2

93 ●

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A

B

C

D

FIGURA 6-3

Quiste meniscal y menisco discoide

●

Generalmente se puede localizar la conexión entre la rotura meniscal y el quiste con el gancho palpador artroscópico (fig. 6-3A): ♦ Se puede introducir el gancho palpador o un trocar dentro del quiste para abrir la válvula (fig. 6-3B), lo que permite la descompresión del quiste (fig. 6-3C). ♦ La figura 6-3D muestra la resección final y el remodelado del menisco tras la descompresión del quiste. ♦ Si no se puede identificar la conexión entre el quiste y la rotura meniscal, se puede introducir una aguja espinal de calibre 18 desde fuera hacia dentro del quiste para facilitar la descompresión. Para facilitar la descompresión también se puede introducir un sinoviotomo motorizado artroscópico en el quiste a través de la rotura.

Quiste meniscal y menisco discoide

94

A

B

FIGURA 6-4

●

Instrumentación/ Inserción ● ●

● ●

●

● ● ●

Artroscopio de 30°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Cánula artroscópica corta para eliminación de fragmentos meniscales. Tijeras de disección. Pinzas finas. Separadores autoestáticos.

PASO 4: TRATAMIENTO DE UN MENISCO LATERAL DISCOIDE ■

■

CONSEJOS

ÚTILES

●

Para crear un menisco regular, bien contorneado, puede ser útil intercambiar los portales de visualización y de trabajo.

●

El uso de un portal medial accesorio puede ser útil para remodelar la parte más anterior del menisco externo.

●

Para el remodelado del menisco remanente resulta útil disponer de un juego completo de pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos.

Si el quiste es de gran tamaño y loculado, con frecuencia es necesaria la descompresión abierta y la extirpación del quiste. Obsérvese la naturaleza gelatinosa del contenido fluido del quiste de la figura 6-4A: ♦ Se realiza una pequeña incisión vertical centrada sobre el quiste y, una vez que la pared del quiste se ha identificado, se diseca hasta que se identifica el pedículo del quiste. En este momento se puede seccionar el pedículo del quiste para proceder a su extirpación. ♦ La figura 6-4B muestra la aspiración del contenido del quiste y su posterior extirpación y cierre.

La figura 6-5 muestra la visión artroscópica de un menisco externo discoide en la rodilla izquierda, en la que se aprecia el tejido meniscal contiguo al cuerno posterior a nivel de la escotadura. Un menisco discoide sintomático, con o sin rotura asociada, se puede remodelar para conservar un anillo de menisco similar en tamaño a un menisco normal, en la medida en que lo permita el patrón de rotura: ● En un caso de una rotura vertical del menisco lateral discoide (fig. 6-6A), se ve el gancho palpador artroscópico dentro del menisco externo discoide roto mostrando el desplazamiento de la rotura (fig. 6-6B). ● La figura 6-6C muestra el aspecto final del menisco externo después de la resección de la rotura y del remodelado del menisco restante. ● La figura 6-6D muestra la parte resecada de un menisco externo discoide. ● Las variantes de menisco discoide desplazado tipo III habitualmente precisan una remodelación combinada con una reparación meniscal.

Quiste meniscal y menisco discoide

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FIGURA 6-5

A B

C

D

FIGURA 6-6

Quiste meniscal y menisco discoide

96 ■

POSIBLES ●

ERRORES

El fracaso en el tratamiento de la inestabilidad meniscal en un menisco lateral discoide inestable tipo III puede conducir a un desplazamento y rotura ulterior del menisco, que harán preciso un procedimiento quirúrgico posterior.

Instrumentación ● ● ●

●

● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas de agarre artroscópicas. Cánula artroscópica corta para la eliminación de fragmentos meniscales.

■

Remodelación de un menisco lateral discoide: ● Una vez se ha conseguido una adecuada visualización del menisco discoide, se debe utilizar un gancho palpador artroscópico para realizar una estimación grosera de la cantidad de la parte central del menisco que hay que resecar. ● Se utilizan pinzas en cesta y sacabocados artroscópicas para extirpar la parte central del menisco, dejando 1 cm de reborde de menisco normal: ♦ La resección en fragmentos del menisco puede permitir una mejoría gradual en la visualización conforme se va remodelando el menisco a la forma de un menisco normal. ♦ Se debe emplear un sinoviotomo motorizado artroscópico para regularizar el reborde del menisco remanente tras la resección. ♦ El menisco restante debe ser palpado en su totalidad para valorar la estabilidad y cualquier rotura adicional que pueda no haberse apreciado antes de la remodelación. ● En el caso de un menisco discoide lateral en la rodilla derecha (fig. 7-7A), se puede apreciar una rotura radial del menisco externo discoide en la visión artroscópica (fig. 6-7B). ● La figura 6-7C muestra la resección y puesta a plano de una rotura radial. ● La figura 6-7D muestra el aspecto final del menisco externo tras la puesta a plano y la remodelación. Un menisco discoide asintomático sin rotura debería dejarse intacto (fig. 6-8).

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados CONSEJOS ●

Se debe establecer comunicación con el paciente y con el fisioterapeuta en relación con los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES ●

■

ÚTILES

ERRORES

La deambulación precoz sin muletas antes de que se haya conseguido una extensión completa de la rodilla puede conducir al desarrollo de una contractura en flexión y una marcha con la pierna en flexo.

■

Al primer o segundo día postoperatorios se debe iniciar un programa de ejercicios a domicilio y la fisioterapia (FT) formal. El apoyo se permite según tolerancia. Semanas 0-3: ● FT dos a tres veces por semana. ● Enfocada hacia la extensión completa (hiperextensión simétrica a la rodilla contralateral). ● Series de cuádriceps y levantamiento de la pierna extendida. ● Movilización de la rótula. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones y estiramiento de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Crioterapia. ● Se dejan de utilizar las muletas una vez que el paciente consigue la extensión completa y deambula sin cojera.

Quiste meniscal y menisco discoide

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A B

C D

FIGURA 6-7

FIGURA 6-8

98

Se inician los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps y de los isquiotibiales. Semanas 3-6: ● FT dos a tres veces por semana. ● Rehabilitación enfocada hacia ejercicios de cadena cerrada. ● Ejercicios de resistencia. ● Se pueden iniciar el trote y la carrera lentos. Semanas 6-12: ● Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por semana. ● Ejercicios avanzados de fortalecimiento. ● Se inician ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida, recortes, cruzadas. Vuelta completa a los deportes cuando: ● Existe fuerza muscular normal. ● Puede correr a velocidad plena sin cojera. ● Hay un arco de movilidad completo. ● No existe derrame articular. ● No hay atrofia de cuádriceps.

Quiste meniscal y menisco discoide

●

■

■

■

Evidencias QUISTES MENISCALES Glasgow MM, Allen PW, Blakeway C. Arthroscopic treatment of cysts of the lateral meniscus. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:299-302. Se trataron 69 pacientes con 72 quistes del menisco externo mediante resección artroscópica y descompresión del quiste a través de la sustancia del menisco. En el seguimiento medio de 34 meses, un 89% de las rodillas presentaban resultados buenos o excelentes. (Nivel de evidencia IV.) Mills CA, Henderson IJ. Cysts of the medial meniscus: arthroscopic diagnosis and management. J Bone Joint Surg Br. 1993;75:293-8. Veinte casos de quistes del menisco interno fueron tratados mediante meniscectomía artroscópica o extirpación a cielo abierto. En tres casos no se pudo identificar ninguna rotura meniscal. Los autores concluyen que el tratamiento debería dirigirse tanto hacia el menisco como hacia el quiste, que puede precisar cirugía abierta para su tratamiento. (Nivel de evidencia IV.) Reagan WD, McConkey JP, Loomer RL, Davidson RG. Cysts of the lateral meniscus: arthroscopy versus arthroscopy plus open cystectomy. Arthroscopy. 1989;5:274-81. Una serie de 32 rodillas con quistes del menisco externo fueron tratadas mediante meniscectomía parcial artroscópica y extirpación abierta del quiste (20 rodillas) o mediante meniscectomía parcial sin extirpación del quiste (12 rodillas). En los pacientes en los que se realizó la extirpación abierta del quiste se observaron un 80% de resultados buenos o excelentes frente a un 50% en aquellos en los que se realizó únicamente la meniscectomía. (Nivel de evidencia III.) Rupp S, Seil R, Jochum P, Kohn D. Popliteal cysts in adults: prevalence, associated intraarticular lesions, and results after arthroscopic treatment. Am J Sports Med. 2002;30:112-15. Este estudio prospectivo comparaba la prevalencia de quistes poplíteos, de lesiones intraarticulares asociadas y los resultados tras el tratamiento artroscópico sin extirpación del quiste en 100 pacientes programados para una artroscopia de rodilla con 100 pacientes con rodillas asintomáticas. Un 20% de los pacientes del grupo de cirugía en la rodilla presentaban quistes poplíteos en comparación con un 0% del grupo control. Los pacientes con quistes poplíteos presentaban un número significativamente mayor de roturas del menisco interno y de lesiones cartilaginosas, mientras que las roturas del menisco externo se encontraban con una distribución similar en ambos grupos. En el seguimiento final, las lesiones cartilaginosas durante la artroscopia fueron pronósticas, encontrando que todos los pacientes en los que se observaron quistes persistentes presentaban lesiones condrales de grado III o IV. Los autores concluyen que los quistes poplíteos son un fenómeno secundario y su tratamiento debe ir

99

Stone KR, Stoller D, De Carli A, Day R, Richnak J. The frequency of Baker’s cysts associated with meniscal tears. Am J Sports Med. 1996;24:670-71. Este estudio revisó 1.760 RM de la rodilla para valorar los hallazgos más comúnmente asociados a los quistes de Baker. La prevalencia de quistes de Baker fue de un 13,5% (238); un 94% se encontraban en la cara medial de la rodilla, un 47% estaban asociados con roturas meniscales completas y un 37% eran roturas degenerativas, con la mayoría de las roturas localizadas en el cuerno posterior del menisco interno. Los autores observaron que para que se presente el quiste no son necesarias las roturas completas.

MENISCO DISCOIDE Aglietti P, Bertini FA, Buzzi R, Beraldi R. Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children and adolescents: 10-year follow-up. Am J Knee Surg. 1999;12:83-7. Una serie de 17 pacientes a los que se les había realizado una meniscectomía externa artroscópica parcial o total por un menisco externo discoide fueron seguidos una media de 10 años. Dieciséis de los 17 pacientes presentaron un resultado clínico bueno o excelente. En 8 rodillas se observó osteofitosis leve en el compartimento lateral y en 11 rodillas existía un estrechamiento del espacio articular lateral inferior al 50%. (Nivel de evidencia IV.) Atay OA, Doral MN, Leblebicioglu G, Tetik O, Aydingoz U. Management of discoid lateral meniscus tears: observations in 34 knees. Arthroscopy. 2003;19:346-52. Una serie de 33 pacientes con 34 meniscos discoides laterales sintomáticos fueron tratados mediante meniscectomía artroscópica parcial, con un seguimiento medio de 5,6 años. Mientras el 85% de los pacientes obtuvo unos resultados clínicos buenos o excelentes, un alto porcentaje de pacientes mostró un aplanamiento del cóndilo femoral en las radiografías. (Nivel de evidencia IV.) Habata T, Uematsu K, Kasanami R, Hattori K, Takakura Y, Tohma Y, Fujisawa Y. Longterm clinical and radiographic follow-up of total resection for discoid lateral meniscus. Arthroscopy. 2006;22:1339-43. Tras la extirpación completa de un menisco discoide lateral, se realizó un seguimiento de 37 rodillas en 32 pacientes durante 14,5 años. Los resultados clínicos fueron satisfactorios, siendo los cambios artrósicos postoperatorios leves en los pacientes de menos de 40 años de edad. Sin embargo, los pacientes de más de 19 años y con mala alineación en valgo deben ser vigilados estrechamente, ya que presentan un alto riesgo de desalineación progresiva en valgo y de un estrechamiento moderado o grave del espacio articular lateral. (Nivel de evidencia IV.)

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Okazaki K, Miura H, Matsuda S, Hashizume M, Iwamoto Y. Arthroscopic resection of the discoid lateral meniscus: long-term follow-up for 16 years. Arthroscopy. 2006;22:967-71. Se realizó una evaluación de 29 rodillas tras una meniscecomía artroscópica por una rotura de un menisco externo discoide, con un seguimiento de 16 años tras la cirugía. En los pacientes de edad inferior a 25 años los resultados clínicos eran satisfactorios durante más de 10 años, pero en los pacientes de más edad los resultados pueden ser peores debido a la progresión de la degeneración articular del compartimento lateral. (Nivel de evidencia IV.) Raber DA, Friederich NF, Hefti F. Discoid lateral meniscus in children: long-term followup after total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am. 1998;80:1579-86. Se realizó una revisión de 17 rodillas de 14 niños una media de 20 años después de una meniscectomía total como tratamiento de un menisco externo discoide. Mientras que en 13 de las 17 rodillas se obtuvieron unos resultados satisfactorios, en 10 de los 11 pacientes en los que se realizó una evaluación radiográfica se apreciaron cambios artrósicos, entre los que se incluían aplanamiento del cóndilo femoral externo, formación de espolones, esclerosis y formación de osteofitos. (Nivel de evidencia IV.) Washington ER 3rd, Root L, Liener UC. Discoid lateral meniscus in children: long-term follow-up after excision. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1357-61. Se realizó una evaluación de 18 meniscectomías en 15 pacientes por presencia de un menisco lateral discoide, con un seguimiento medio de 17 años desde la cirugía. Los resultados clínicos eran buenos o excelentes en 13 rodillas, y en las 9 rodillas (8 pacientes) en las que se obtuvieron radiografías en el seguimiento final no se apreciaban cambios degenerativos. (Nivel de evidencia IV.)

Quiste meniscal y menisco discoide

dirigido a las lesiones intraarticulares subyacentes; sin embargo, afirman que, en los casos de lesiones condrales difusas o cambios degenerativos, éste puede ser difícil. (Nivel de evidencia III.)

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PROCEDIMIENTO 7

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

102

POSIBLES ●

Indicaciones ERRORES

No tratar la inestabilidad de los ligamentos durante la reparación de los meniscos ni realizarla de forma secuencial.

Controversias ●

●

●

●

Rotura vertical en zona blancablanca en un paciente joven. Roturas radiales que se extiendan hasta la zona de inserción capsular del menisco. Roturas meniscales en pacientes de más de 40 años de edad. Roturas crónicas o roturas degenerativas complejas.

■ ■

Roturas meniscales longitudinales verticales o en asa de cubo en zonas roja-roja o en roja-blanca. Con estabilidad de los ligamentos o con una reconstrucción concomitante de ligamentos.

Exploración/Pruebas de imagen ■

En la valoración de los pacientes con posibles patologías meniscales es fundamental realizar una completa anamnesis y una meticulosa exploración física: ● Habitualmente, el paciente aqueja una lesión por torsión seguida de dolor e inflamación. ● Se debe anotar la localización del dolor (medial, lateral, posterior), así como cualquier episodio de seudobloqueo, bloqueo o fallo de la rodilla. ● También se debe tener en cuenta el tiempo transcurrido entre la lesión y la presentación.

Exploración física (v. procedimiento 1) ■ ■ ■ ■ ■ ■

■ ■

Opciones terapéuticas ●

●

●

Las roturas meniscales verticales periféricas en un paciente joven activo se deberían reparar cuando sea posible para retrasar el inicio de los cambios degenerativos. Para la reparación de roturas meniscales, existen técnicas dentrofuera, fuera-dentro y todo-dentro (v. también procedimiento 8). En la rodilla con un ligamento cruzado anterior (LCA) deficiente y una rotura meniscal periférica se debe realizar una reconstrucción del LCA en el mismo tiempo quirúrgico o en un segundo tiempo.

Habitualmente, en las lesiones agudas, la exploración suele ser reservada. Marcha y necesidad de muletas. Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas (localización). Alineación en bipedestación. Presencia y cuantía de derrame. Arco de movilidad; un bloqueo de la extensión completa en un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa de cubo luxada. ● Los crujidos durante la movilización pueden indicar cambios degenerativos subyacentes. Exploración de los ligamentos para valorar una posible lesión de los ligamentos cruzados y/o de los ligamentos colaterales. Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o chasquido durante la prueba de McMurray: ● La presencia de tumefacción en la interlínea articular puede indicar un quiste parameniscal. ● Debe evaluarse la posible presencia de un quiste de Baker (poplíteo).

PRUEBAS DE IMAGEN ■

■ ■

Radiografías simples en las proyecciones habituales para valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1). Telerradiografías para valorar la alineación en carga. Exploración con resonancia magnética (RM) para valorar el patrón de rotura y determinar la posibilidad de reparación y la posible patología asociada: ● Rotura meniscal:

103

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

FIGURA 7-1

Patrón de rotura y su localización. En la figura 7-1, la RM muestra un signo del «doble LCP», que se asocia a una rotura meniscal en asa de cubo. Lesión asociada de ligamentos o cartilaginosa. ♦ ♦

●

Anatomía quirúrgica

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■

CONSEJOS ●

●

ÚTILES

El uso de un apoyo para el pie y de un soporte ofrece una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios que permiten el acceso para la visualización e instrumentación en todos los compartimentos de la rodilla. Si se prevé que la cirugía vaya a tener una larga duración, se pueden colocar un vendaje compresivo en la pierna contralateral.

El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial anterior, de cara a facilitar la correcta colocación de los portales artroscópicos (v. procedimiento 2 para los detalles específicos).

Colocación del paciente ■ ■ ■ ■

La colocación artroscópica se describe en detalle en el procedimiento 2. Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga homolateral. Se coloca un manguito de isquemia lo más alto posible en la extremidad en la que se va a realizar la intervención. Se utilizará, si durante el transcurso de la cirugía, se ve comprometida la visualización.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

104 ■

POSIBLES ●

●

ERRORES

Una mala colocación puede hacer muy difícil el acceso a las incisiones accesorias necesarias en caso de que la rotura meniscal sea reparable. Si se utiliza un manguito de isquemia, éste no debe estar demasiado apretado, ya que podría actuar como un torniquete venoso y dificultar la visualización.

■

Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.

Portales/Abordajes ■

La reparación meniscal artroscópica se realiza habitualmente a través de los dos portales artroscópicos estándar, utilizando incisiones accesorias posteromediales o posterolaterales para las técnicas dentro-fuera o fuera-dentro (v. procedimiento 2).

PORTALES ESTÁNDAR ■

Equipo ●

● ●

●

■

Para apoyo del pie y tope se pueden emplear un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un rollo. Soporte o poste lateral. Almohadillado: almohadillas en «cartón de huevos» o de gel. Manguito de isquemia.

●

PORTALES ACCESORIOS ■

■

■

Algunos cirujanos prefieren utilizar un soporte de pierna artroscópico en vez de un tope lateral, pero si se coloca de forma incorrecta puede interferir con la colocación de las incisiones y portales accesorios. En la mayoría de la técnicas artroscópicas de la rodilla no es necesario el uso de un manguito de isquemia.

■

■

CONSEJOS ●

●

ÚTILES

El uso de una aguja espinal de calibre 18 para localizar los portales permite una colocación efectiva de los portales en caso de que sea necesario el tratamiento si se detecta una rotura meniscal.

■

■

■

●

ERRORES

Un buen conocimiento de la anatomía ósea y de partes blandas permitirá la precisa colocación de los portales y de las incisiones accesorias y evitar el daño a las estructuras vecinas.

La incisión se centra inmediatamente posterior al ligamento colateral lateral (LCL) con la rodilla en 90° de flexión: ● Haga una incisión de 3 a 4 cm con un tercio de la incisión por encima de la interlínea articular y dos tercios por debajo de dicha línea. ● La incisión no debe extenderse por debajo de la cabeza del peroné. Se realiza la apertura del intervalo entre la banda iliotibial y el tendón del bíceps, y se despega la cabeza lateral del gastrocnemio de la parte posterior de la cápsula articular. Se debe colocar un separador poplíteo anterior al gastrocnemio para proteger las estructuras posteriores. El nervio peroneo se encuentra en la cara posterior del bíceps, lejos del intervalo, pero se debe tener en cuenta su localización, especialmente durante la reparación del menisco.

ABORDAJE ACCESORIO POSTEROMEDIAL

Para una mejor visualización de la parte posterior del menisco, cuando esté indicado, debe estar disponible un artroscopio de 70°.

POSIBLES

Para un mejor acceso a la rotura meniscal se pueden establecer portales accesorios anteromedial o anterolateral, según las necesidades. Los portales posteromedial o posterolateral se pueden utilizar cuando esté indicada la reparación de la raíz posterior del menisco o la extirpación de un cuerpo libre.

ABORDAJE ACCESORIO POSTEROLATERAL

Controversias ●

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

Incisión centrada inmediatamente posterior al ligamento colateral medial con la rodilla en 90° de flexión: ● Realice una incisión de 3 a 4 cm con un tercio de la incisión por encima de la interlínea articular y dos tercios por debajo de dicha línea. Se abre la capa I (fascia del sartorio) y se desarrolla un plano de disección en la capa II, en el intervalo entre el semimembranoso y la cabeza medial del gastrocnemio.

105

●

● ● ● ● ● ●

Hojas de bisturí n.° 10 y 11 para la incisión cutánea. Pinzas de hemostasia rectas. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°. Tijeras de Metzenbaum. Separadores automáticos. Separador poplíteo.

CONSEJOS ●

Un bloqueo de la extensión completa puede indicar una rotura en asa de cubo luxada en la escotadura.

●

Si va a realizar una reconstrucción del LCA en el mismo tiempo quirúrgico de la sutura meniscal, pase las suturas meniscales antes de la reconstrucción del LCA y anúdelas una vez se haya completado dicha reconstrucción.

CONSEJOS

Procedimiento 1: preparación para la reparación meniscal PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA ■

Un aumento de la laxitud meniscal sin evidencia de una rotura definida puede indicar una rotura en la inserción de la raíz del menisco.

●

Para visualizar la raíz posterior del menisco puede ser preciso un artroscopio de 70°.

■

ERRORES

●

Si se precisa la extirpación de la almohadilla grasa para una adecuada visualización de los compartimentos medial o lateral, se ha de tener cuidado en proteger los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo de un posible desbridamiento accidental con el sinoviotomo motorizado artroscópico.

●

La resección de la almohadilla grasa debe mantenerse al mínimo posible, ya que se corre el riesgo de un aumento del sangrado y de la formación de tejido cicatricial en la región anterior.

Previamente a la artroscopia, se deben comprobar el arco de movilidad, realizar la exploración de los ligamentos, la maniobra de McMurray, y valorar la estabilidad de la rótula y la presencia de derrame.

PASO 2: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA

ÚTILES

●

POSIBLES

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ÚTILES

■

Se coloca un separador poplíteo o un separador para sutura meniscal por delante del gastrocnemio para proteger las estructuras posteriores durante la reparación meniscal dentrofuera. Durante la exposición de la capa I se debe tener cuidado de conservar y proteger la rama infrarrotuliana del nervio safeno.

En primer lugar se debe realizar una artroscopia diagnóstica para identificar la extensión de la patología en la rodilla: ● Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia de cuerpos libres, sinovitis o plicas. ● Se debe explorar el compartimento femororrotuliano para valorar posibles condrosis o inestabilidad de la rótula. ● Se debe inspeccionar estrechamente la zona de la escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas o de una posible lesión de los ligamentos cruzados. ● Se deben explorar los compartimentos medial y lateral para valorar patología de los meniscos y del cartílago articular: ♦ Se debe explorar detenidamente el menisco con el gancho palpador artroscópico, para valorar una posible laxitud, roturas verticales, roturas horizontales, roturas superficiales parciales y la presencia de un menisco discoide. ♦ Las roturas en asa de cubo desplazadas deben ser reducidas para poder valorar si la rotura es reparable o no.

Instrumentación/Inserción ● ● ● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Gancho palpador de menisco. Sinoviotomo motorizado artroscópico.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

■

Instrumentación

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

106

PASO 3: REDUCCIÓN DE UNA ROTURA MENISCAL CONSEJOS

ÚTILES

EN ASA DE CUBO DESPLAZADA ■

●

Una exploración a fondo de la rotura meniscal, incluyendo localización en la zona vascular, longitud de la rotura y daño al menisco remanente, es útil para determinar las posibilidades de cicatrización del menisco.

POSIBLES ●

ERRORES

No tratar la inestabilidad de la rodilla en el momento de la reparación meniscal o en un segundo estadio puede conducir a un fracaso de la reparación.

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

● ●

■ ■

Si se identifica una rotura en asa de cubo desplazada, se utiliza un trocar romo o el gancho palpador de artroscopia para facilitar la reducción del menisco: ● Se lleva la rodilla de flexión a extensión. ● Se aplica una fuerza en valgo (menisco interno) o en varo (menisco externo) sobre la rodilla, para abrir el compartimento apropiado y facilitar la reducción del menisco. Una vez reducido el menisco, se valora la extensión del daño y se determina si la rotura es reparable. Se deben valorar completamente el tamaño y la localización de la rotura meniscal, así como la extensión del daño en el fragmento roto del menisco: ● La rotura en asa de cubo se debe explorar una vez reducida para determinar su estabilidad y cualquier deformidad en el menisco (fig. 7-2). ● Las roturas consideradas como no reparables deben ser desbridadas de la forma habitual, intentando conservar el máximo posible de menisco intacto.

Artroscopios de 30° y de 70°. Sinoviotomo artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Trocar romo. Gancho palpador de menisco.

FIGURA 7-2

107

B

FIGURA 7-3

PASO 4: PREPARACIÓN DEL MENISCO CONSEJOS

ÚTILES

Y DE SU ANILLO ■

●

Para poder acceder a todas las partes del menisco roto resulta útil intercambiar entre los portales de visualización y de trabajo.

■ ■

Instrumentación ● ● ●

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●

Artroscopio de 30º. Artroscopio de 70º. Limas artroscópicas (existen disponibles de varios ángulos). Resector artroscópico pequeño.

■

Si se considera que la rotura es reparable, se cruenta la zona de la rotura para estimular el sangrado y facilitar la cicatrización. Se utiliza una lima artroscópica para preparar la zona de la rotura (fig. 7-3A y B). También se puede utilizar el sinoviotomo para preparar los bordes de la rotura: ● Desconecte la aspiración para evitar que se produzca una desinserción accidental de la parte rota del menisco. Alternando entre los portales de trabajo y de visualización se puede conseguir un mejor acceso a la rotura meniscal.

Procedimiento 2: reparación del menisco interno mediante la técnica dentrofuera PASO 1: INCISIÓN ACCESORIA POSTEROMEDIAL ■

■

■

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar la reparación meniscal, se realiza una incisión accesoria posteromedial como se ha descrito previamente. Durante el abordaje de la cara medial de la rodilla, debe identificarse y protegerse la rama infrarrotuliana del nervio safeno. Se coloca un separador poplíteo profundo a la fascia del sartorio y a la cabeza medial del gastrocnemio para proteger las estructuras neurovasculares posteriores.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

A

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

108

PASO 2: REDUCCIÓN DEL MENISCO CONSEJOS

ÚTILES

●

Se puede prevenir la existencia de fuerzas asimétricas sobre el menisco mediante la colocación alternativa de las suturas en la superficie superior y la inferior.

●

Para una correcta orientación de la cánula durante el paso de las agujas se debe mantener el mango plano de las cánulas específicas de zona paralelo a la interlínea articular.

●

Se debe mantener la tensión en la primera rama de la sutura mientras se pasa la segunda para evitar que la segunda aguja corte la sutura durante su paso.

●

El primer ayudante debe palpar la interlínea articular a través de la incisión posteromedial antes del paso de la aguja para determinar la localización probable de la penetración de la aguja.

●

El segundo ayudante debe tener en cuenta cada avance de la aguja para ayudar a evitar el avance excesivo de las mismas.

●

Se puede utilizar un portal accesorio anteromedial o anterolateral para facilitar la colocación de la cánula para la reparación meniscal.

POSIBLES

■

■

Una vez se ha colocado el separador poplíteo en la situación correcta, se lleva la rodilla a unos 10-20° de flexión y se aplica a la rodilla una maniobra de valgo forzado para facilitar el acceso al menisco interno: ● Un ayudante quirúrgico sentado se coloca como receptor de las agujas de reparación meniscal conforme se vayan pasando. Una vez reducido el menisco, se utilizan cánulas específicas de zona (Linvatec, Largo, FL), para pasar las suturas para la reparación meniscal (fig. 7-4): ● Las cánulas específicas de zona son cánulas premoldeadas para permitir un paso seguro de la sutura en los tercios anterior, medio y posterior de los meniscos. ● Las suturas de reparación meniscal son suturas no reabsorbibles de 2/0 o 0 precargadas sobre una aguja flexible larga.

PASO 3: TÉCNICA QUIRÚRGICA ■

■

La figura 7-5 muestra la visión artroscópica de una gran rotura meniscal en asa de cubo desplazada luxada sobre el cóndilo femoral medial. Las suturas se colocan de una forma secuencial de posterior a anterior: ● Se reduce la rotura meniscal en asa de cubo y se coloca en primer lugar la sutura de colchonero vertical en la superficie inferior (fig. 7-6 A). ● Son preferibles las suturas de colchonero verticales a las horizontales, aunque a veces resulta difícil colocar suturas verticales en el cuerno posterior del menisco.

ERRORES

●

Un fracaso en el paso y la colocación precisa de las suturas de reparación meniscal puede conducir a una lesión neurovascular.

●

No se recomienda la colocación de las cánulas específicas de zona a través del portal ipsilateral, ya que puede aumentar el riesgo de lesión neurovascular durante el paso de la sutura.

FIGURA 7-4

FIGURA 7-5

FIGURA 7-6 Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

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109

A B

C

D

110

Conforme se va reduciendo la rotura meniscal, se alternan las suturas de colchonero verticales de las superficies superior e inferior entre la parte superior y la cara inferior del menisco, procediéndose a la estabilización desde el cuerno posterior al cuerno anterior (fig. 7-6B). Una vez se ha colocado una cánula, un segundo ayudante avanza la aguja meniscal hasta que asome 2-3 mm por fuera del extremo de la cánula. La aguja y la cánula se colocan en la posición apropiada a lo largo de la rotura meniscal, avanzándolas hasta que penetren en el menisco. A continuación el segundo ayudante avanza la aguja aproximadamente 5 mm cada vez, utilizando el soporte de agujas. El primer ayudante identifica y atrapa el extremo de la aguja conforme penetra en la cápsula posteromedial, la agarra con un soporte de agujas y tira de ella desde la herida: ● Si la aguja no se identifica tras tres o cuatro avances de la aguja, el ayudante receptor debe recolocar el separador para poder identificar el extremo de la aguja. ● Si aún no es visible, se retira la aguja y recoloca la cánula para redirigir la aguja a la zona donde el receptor pueda tener un mejor acceso para recogerla. Se extrae la aguja y se marca el extremo de la sutura. El segundo brazo de la aguja se pasa de una forma similar una vez se ha recolocado la cánula. Se marcan con un fiador los dos extremos de la sutura. Se repite la técnica en las superficies inferior y superior del menisco conforme la reparación meniscal va progresando de posterior a anterior (fig. 7-6C). Las suturas se van marcando y manteniendo en el orden secuencial para evitar que se enreden y permitir su tensado una vez se hayan introducido todas. La figura 7-6D muestra la reparación finalizada de una rotura en asa de cubo de gran tamaño con cuatro suturas de colchonero verticales en la superficie superior y otras cuatro en la inferior. Una vez se han pasado todas las suturas, el primer ayudante pone en tensión las suturas y el cirujano explora con el gancho palpador la reparación, para valorar si existe la necesidad de colocar alguna sutura adicional (fig. 7-7). A continuación se anudan secuencialmente las suturas, de posterior a anterior.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

●

■

■

■

Controversias ●

Se ha utilizado un coágulo de fibrina para aumentar la reparación meniscal y promover la cicatrización (fig. 7-8): ■ Se le extraen al paciente de 40 a 60 ml de sangre del brazo y se colocan en un vaso de precipitados de vidrio estéril. ■ Se remueve la sangre con una barra de agitar de vidrio esmerilado. ■ Tras varios minutos de remover con suavidad la sangre se comenzará a formar un coágulo a lo largo de la barra de agitar. ■ Se extrae con cuidado el coágulo entero de la barra de remover y se coloca sobre una gasa seca para que se absorba el exceso de fluido. ■ Una vez que se han pasado todas las suturas meniscales, se utiliza el gancho palpador para aflojar un poco la reparación y crear un espacio para colocar el coágulo de fibrina. ■ A continuación se coloca una cánula lisa a través del portal ipsilateral que se avanza entre las suturas de reparación meniscal. ■ Se drena el fluido artroscópico de la rodilla y se avanza el coágulo hacia la zona de la rotura a través de la cánula. ■ Una vez se ha colocado el coágulo entre las suturas de reparación, se reaplica tensión a las suturas, de forma que atrapen el coágulo entre los bordes de la rotura meniscal, anudando a continuación las suturas de la forma habitual.

■

■ ■

■

■

■

■

111

● ● ●

● ● ● ●

●

Artroscopios de 30° y de 70°. Cánulas zona-específicas. Suturas de reparación meniscal de 2/0 con agujas largas. Portadores de aguja. Separador poplíteo. Gancho palpador de menisco. Pinzas de hemostasia pequeñas (mosquitos). Pinzas de Allis.

FIGURA 7-7

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FIGURA 7-8

Procedimiento 3: reparación del menisco externo por la técnica dentro-fuera PASO 1: INCISIÓN ACCESORIA POSTEROLATERAL ■

■ ■

Una vez se ha tomado la decisión de reparar el menisco, se hace una incisión accesoria posterolateral, como se ha descrito previamente. Se diseca el intervalo entre la banda iliotibial y el bíceps femoral. Se identifica la cabeza lateral del gastrocnemio y se diseca de forma roma el intervalo entre dicho músculo y la cápsula posterior.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

Instrumentación

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

112 ■ ■

Para proteger las estructuras posterolaterales, se coloca un separador poplíteo en este intervalo. El nervio peroneo se encuentra posterior al tendón del bíceps femoral y con una técnica quirúrgica incorrecta puede ponerse en riesgo.

PASO 2: REDUCCIÓN DEL MENISCO ■

Una vez se ha colocado de la forma apropiada el separador poplíteo, se lleva la rodilla a unos 45° de flexión en la posición de «figura de 4», para facilitar el acceso al menisco externo.

PASO 3: TÉCNICA QUIRÚRGICA POSIBLES ●

ERRORES

Evite el paso de las sutura a través del tendón poplíteo o del LCL.

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■ ■

Instrumentación ● ● ●

● ● ● ●

●

Artroscopios de 30° y de 70°. Cánulas específicas de zona. Suturas de reparación meniscal de 2/0. Portadores de agujas. Separador poplíteo. Gancho palpador de menisco. Pinzas de hemostasia pequeñas (mosquitos). Pinzas de Allis.

■

La figura 7-9 muestra la visión artroscópica de una rotura vertical del menisco externo, demostrando el gancho palpador el desplazamiento de la rotura. Se coloca el artroscopio a través del portal lateral, dejando el portal medial como portal de trabajo. Un ayudante, sentado, actúa como receptor de las agujas de reparación meniscal conforme se van pasando. Las suturas se colocan de posterior a anterior, de forma similar a la realizada en el lado medial: ● Se reduce la rotura meniscal y se coloca una cánula específica de zona posterior para el paso de la sutura vertical en la superficie superior del menisco (fig. 7-10). ● A continuación se coloca la segunda rama de la sutura de colchonero vertical en la superficie superior (fig. 7-11A y B). ● Tras la colocación de la segunda rama de la sutura de colchonero vertical se retira la cánula específica de zona, extrayendo la sutura a través de la incisión accesoria y fijando la primera sutura de la superficie superior (fig. 7-12).

FIGURA 7-9

FIGURA 7-10

A

FIGURA 7-11

FIGURA 7-12

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

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113

B

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

114

A

B

FIGURA 7-13

●

●

●

●

A FIGURA 7-14

Se coloca la primera rama de una sutura de la superficie inferior (fig. 7-13A y B). A continuación se coloca la segunda rama de la sutura de la superficie inferior (fig. 7-14A y B). A través de la incisión accesoria se extrae la segunda rama de la sutura, reduciendo el menisco (fig. 7-15A y B). Observe la colocación del coágulo de fibrina en la zona de la rotura (v. fig. 7-15A). Siempre que sea posible se deben utilizar suturas verticales.

B

115

B

FIGURA 7-15

Se deben alternar suturas entre las superficies superior e inferior del menisco. ● Durante el paso de las suturas se debe evitar el tendón poplíteo. Las suturas se pasan y capturan de una forma similar a la que se realiza para la reparación del menisco interno. Una vez se han colocado todas las suturas, se aplica tensión a las suturas y se explora la estabilidad del menisco (fig. 7-16). Las suturas se anudan de forma secuencial, en dirección posterior a anterior. La figura 7-17 muestra la reducción final de una rotura meniscal con tres suturas de colchonero verticales en la superficie superior y dos suturas de colchonero verticales en la superficie inferior. ●

■ ■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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FIGURA 7-16

FIGURA 7-17

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

A

116

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

■

La figura 7-18 muestra las imágenes de RM de una rotura en asa de cubo del menisco interno antes de la cirugía (fig. 7-18A y B) y 6 meses tras la reparación dentro-fuera (fig. 7-18C y D).

A

B

C

D

FIGURA 7-18

117

■

■ ■

■

La reparación meniscal fuera-dentro se utiliza para las roturas meniscales anteriores, pero no se suele utilizar en las roturas más frecuentes del cuerno posterior y de cuerpo. La rotura meniscal se reduce y prepara de forma similar a la descrita para las reparaciones meniscales dentro-fuera. En las roturas más anteriores, la incisión cutánea se puede realizar antes o tras el paso de las suturas: ● Se identifica la localización de la rotura y se hace una incisión vertical de 1 a 2 cm sobre la parte central de la rotura. ● Se diseca de forma roma el plano entre las capas subcutáneas y la cápsula articular. Para una mejor visualización de la rotura, se debería colocar el artroscopio en el portal contralateral: ● Un artroscopio de 70° puede facilitar la visualización de las roturas anteriores.

TÉCNICA DEL NUDO DE MULBERRY ■

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■ ■

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Se pasa una aguja espinal de calibre 18 desde el exterior, a través de la cápsula, hasta que penetra en el menisco y atraviesa la rotura. Se hace pasar una sutura de PDS del n.° 1 a través de la aguja espinal que se agarra dentro de la articulación de la rodilla con una pinza de agarre introducida a través del portal de trabajo. Se retira la aguja espinal y se extrae la sutura a través del portal de trabajo. Se realiza un nudo en el extremo de la sutura, que se pasa de nuevo hacia el interior de la articulación, capturando el menisco y reduciendo la rotura conforme se tira hacia fuera de la sutura. Se pasa una segunda sutura de PDS de forma similar y se anudan juntos los extremos extracapsulares de las suturas, con lo que se reduce la rotura meniscal. Se pueden colocar suturas adicionales según sea preciso para estabilizar toda la extensión de la rotura meniscal.

TÉCNICA DE DOBLE AGUJA ■

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■

La primera aguja espinal de calibre 18 se pasa desde fuera hacia dentro a través de la cápsula, atravesando el menisco y cruzando la rotura. Una segunda aguja espinal de calibre 18 se precarga con un lazo de sutura de PDS 2/0 y se pasa desde fuera hacia dentro a través de la cápsula y el menisco, por delante de la primera sutura. El lazo de sutura de PDS se avanza hacia dentro de la rodilla a través de la segunda aguja espinal.

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

Procedimiento 4: reparación meniscal fuera-dentro

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

118 ■

CONSEJOS ●

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Para la localización de la zona óptima para la colocación de la aguja puede resultar útil la transiluminación de la zona en la que se encuentra la rotura meniscal. En las roturas aisladas anteriores, se pueden pasar las agujas en primer lugar, realizando pequeñas incisiones a lo largo del trayecto de la aguja, para permitir la captura de las suturas y el anudado sobre la cápsula, evitando de este modo la realización de incisiones mayores. Hay disponibles sets de reparación meniscal fuera-dentro con lazos de suturas canuladas o ganchos de suturas que falicitan el proceso de paso y captura de la sutura (Meniscus Mender). Se puede facilitar el paso del lazo de sutura PDS a través de la aguja espinal pasando los extremos libres de las suturas a través del extremo agudo de la aguja y tirando del lazo de nuevo hacia la aguja antes de pasarlo.

POSIBLES ●

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ÚTILES

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TÉCNICA DE SUTURA EN LANZADERA ■

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■ ■

ERRORES

El uso de incisiones limitadas, con la consiguiente mala visualización, puede poner en riesgo las estructuras neurovasculares. La técnica del nudo de Mulberry puede colocar nudos que hagan prominencia en el cartílago articular del compartimento implicado.

A través del portal de trabajo se pasa una pinza de agarre a través del asa de sutura procedente de la segunda aguja espinal, retirando a continuación esta segunda aguja de la rodilla. Se pasa una sutura de 2/0 absorbible o no absorbible a través de la primera aguja espinal, y se captura con la pinza de agarre artroscópica. Se retira la primera aguja espinal y se extrae la pinza de agarre de la rodilla, arrastrando la sutura pasada a través del lazo de sutura de PDS. A continuación se tracciona de la sutura de PDS hacia fuera de la rodilla, lo que arrastra la sutura introducida a través de la primera aguja espinal. Así se consigue una sutura de colchonero que se puede anudar sobre la cápsula, reduciendo de este modo la rotura meniscal. Se pueden colocar suturas adicionales en caso de que sean precisas para estabilizar toda la extensión de la rotura meniscal.

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■ ■

La primera aguja espinal de calibre 18 se pasa a través de la cápsula de fuera hacia dentro, penetrando en el menisco y atravesando la rotura (fig. 7-19A). Se pasa una sutura de PDS del n.° 1 a través de la aguja espinal y se captura dentro de la articulación con unas pinzas de agarre artroscópicas. Se retira la aguja espinal y se extrae la sutura a través del portal artroscópico y se marca con un mosquito. Se pasa una segunda aguja espinal de calibre 18 desde fuera hacia dentro a través de la cápsula, atravesando el menisco y cruzando la rotura aproximadamente unos 3-5 mm desde la primera sutura de forma vertical u horizontal. A través de la segunda aguja espinal se pasa una segunda sutura de PDS n.° 1 que se captura de forma similar con la pinza de agarre artroscópica y se retira por el mismo portal artroscópico que la primera sutura (fig. 7-19B). Una vez se han pasado las dos suturas, se utilizan las suturas de PDS para transportar la sutura que elija el cirujano (generalmente una sutura no reabsorbible de 2/0 o 0) a través de la rotura meniscal: ● En la figura 7-20A se anuda una sutura no reabsorbible de 2/0 a las suturas de PDS. ● La sutura de 2/0 no reabsorbible se transporta a través de la rotura meniscal tirando de los extremos extraarticulares de la primera y de la segunda suturas de PDS (fig. 7-20B). A continuación se anuda la sutura transportada sobre la cápsula articular, fijando la reparación meniscal (fig. 7-21). Se pueden colocar suturas adicionales si es necesario para estabilizar la rotura meniscal.

FIGURA 7-19 A B

FIGURA 7-20 A B

FIGURA 7-21 Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

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Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

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Controversias ●

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La técnica del nudo de Mulberry se utiliza con poca frecuencia, debido a que puede dejar un nudo sobre la superficie del menisco que puede hacer prominencia en el cartílago articular del compartimento implicado. La técnica de doble aguja es de difícil realización con una sutura que no sea monofilamento. Las técnicas de sutura en lanzadera permiten al cirujano utilizar las suturas de su elección y además toda la instrumentación necesaria está fácilmente disponible (dos agujas espinales, sutura).

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

Instrumentación ● ●

● ● ● ● ●

●

Artroscopios de 30° y de 70°. Dos agujas espinales de calibre 18, por lo menos. Sutura PDS n.° 1. Sutura no reabsorbible de 2/0 o 0. Pinzas de agarre artroscópicas. Lima artroscópica. Sistema de reparación meniscal comercial. Hojas de bisturí n.° 11 o 15.

CONSEJOS ●

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ÚTILES

Se debe establecer comunicación con el paciente y con el fisioterapeuta en relación con los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES

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ERRORES

Una vuelta demasiado temprana a las actividades puede conducir a un fracaso de la reparación meniscal.

■

En 0-1 meses postoperatorios: ● Durante la primera semana, se bloquea la rodillera en extensión completa durante todo el tiempo, excepto durante los ejercicios y la ducha; después de la primera semana puede estar desbloqueada, excepto durante la deambulación. ● Fisioterapia (FT) una vez por semana; programa diario de ejercicio en domicilio. ● En decúbito prono, estiramientos suaves para recuperar la extensión completa. ● Series de cuádriceps; si el cuádriceps está inhibido se puede utilizar electroestimulación. ● Movilización rotuliana. ● Levantamiento de la pierna estirada; series de movilidad completa de cuádriceps sin peso. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones y estiramiento de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Programa de uso de crioterapia 3 a 5 veces al día, 30 minutos después de los ejercicios. ● Flexión estrictamente limitada a 90 °. ● Se permite el apoyo parcial: apoyo con muletas de un 30% del peso, con la rodillera bloqueada en extensión completa durante la deambulación. En 1-2 meses: ● FT de dos a tres veces por semana; programa de ejercicios en casa 5 veces a la semana. ● Rodillera desbloqueada todo el tiempo; se retira a las 6 semanas. ● Progresión hacia el apoyo completo hacia las 6 semanas. ● Se dejan de utilizar las muletas a las 6 semanas, cuando camine sin cojera. ● La flexión progresa hasta la movilidad completa. En 2-3 meses: ● FT dos a tres veces por semana; programa de ejercicios en casa 5 veces a la semana. ● Inicie cuclillas suaves, deslizamientos apoyados en la pared, flexión contrarresistencia de la pierna, extensiones de la pierna, series de isquiotibiales, con peso ligero y alto número de repeticiones. ● Posición de puntillas, escalones. ● Puede iniciar ejercicios de resistencia de cadena cerrada (Stairmaster, bicicleta estática, elíptica, Nordic Trac) de tres a cuatro veces por semana. ● Entrenamiento avanzado de la marcha, caminando rápido sin desnivel. ● Puede iniciar natación, pero evitando la braza o el estilo rana.

121

●

Las recomendaciones respecto al apoyo varían entre los cirujanos, desde el apoyo completo en extensión a la descarga completa. Del mismo modo, aunque habitualmente se limita la flexión a menos de 90° durante 4 a 6 semanas en el postoperatorio para evitar un aumento de las cargas sobre la reparación meniscal, algunos cirujanos permiten de forma precoz la flexión más allá de los 90°.

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■

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Evidencias © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bryant D, Dill J, Litchfield R, Amendola A, Giffin R, Fowler P, Kirkley A. Effectiveness of bioabsorbable arrows compared with inside-out suturing for vertical, reparable meniscal lesions: a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2007;35:889-96. Estudio controlado aleatorizado que compara la reparación meniscal utilizando suturas de colchonero verticales dentro-fuera frente a las flechas meniscales en una serie de 100 pacientes consecutivos con y sin reconstrucción concomitante del LCA. Con un seguimiento de 28 meses, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo, los autores obtienen como conclusión que es preciso un seguimiento a más largo plazo para ver si aparecen diferencias más allá de los 2 años y que la incidencia de daño a la superficie del cartílago es debida al uso de las flechas. (Nivel de evidencia I.) Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Karachalios T, Malizos KN. Arthroscopic meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:1232-7. Se realizó una comparación prospectiva entre 17 pacientes con reparación meniscal fueradentro, 20 pacientes con una reparación dentro-fuera y 20 pacientes con una reparación todo dentro con el anclaje de partes blandas Mitek Rapidloc, con un seguimiento de 1 año; a un 51% de los pacientes se les realizó también una reparación concomitante del LCA. En el grupo fuera-dentro todas las reparaciones cicatrizaron, el 95% de las reparaciones en el grupo dentro-fuera cicatrizaron y el 35% de los casos todo-dentro cicatrizaron (p ⬍ 0,05). El tiempo quirúrgico fue de 39 minutos en la técnica fuera-dentro, 18 minutos en la técnica dentro-fuera y 14 minutos en la técnica todo-dentro (p ⬍ 0,05). No se observaron diferencias en relación a las complicaciones. (Nivel de evidencia II.)

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

●

Al final del tercer mes se debería haber conseguido una marcha y un arco de movilidad normales. En 3-5 meses: ● Programa de ejercicios en casa 4 a 5 veces a la semana. ● Inicie trote lento; puede progresar a carrera lenta sobre terreno regular, sin recortes, saltos ni giros. ● Fortalecimiento avanzado con pesas: prensa de pierna, escalones, cuclillas suaves, extensiones de pierna, flexiones de pierna, natación (se permiten todos los estilos). En 5-8 meses: ● Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por semana. ● Fortalecimiento avanzado de las piernas: prensa de pierna, sentadillas, flexiones de pierna, extensiones de pierna, zancadas. ● Según las necesidades funcionales del paciente, se pueden iniciar un programa de Pylometric. ● Ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida en línea recta, carrera hacia atrás, recortes, cruces, carioca. ● Puede comenzar el retorno gradual a las actividades deportivas. Criterios para el pleno retorno a deportes y actividades: ● Fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales del 90% de la pierna sana. ● Test de salto con una sola pierna y salto vertical de al menos un 90% respecto a la pierna sana. ● Trote, carrera a plena velocidad, carrera de ida y vuelta y carrera en figura de 8 sin cojera. ● Sentadilla y levantamiento de la sentadilla completa sin cojera. ● Ausencia de derrame. ● Ausencia de atrofia del cuádriceps. ●

Controversias

Reparación meniscal dentro-fuera y fuera-dentro

122 Horibe S, Shino K, Maeda A, Nakamura N, Matsumoto N, Ochi T. Results of isolated meniscal repair evaluated by second-look arthroscopy. Arthroscopy. 1996;12:150-5. Se realizó una evaluación de 36 reparaciones meniscales dentro-fuera, valoradas mediante una nueva artroscopia, con un seguimiento medio de 5 meses. El 84% de las reparaciones meniscales se clasificaron como buenas o excelentes y un 16% como malas. Las reparaciones del menisco interno evolucionaban mejor que las del externo (82% frente a un 44% de resultados excelentes, p ⬍ 0,01) y aquellas con un tejido meniscal normal evolucionaban mejor que las realizadas sobre tejidos degenerativos (79% frente a un 36% de resultados excelentes, p ⬍ 0,05). Ni la edad ni el tiempo transcurrido entre la lesión y la reparación meniscal afectaban a la cicatrización. (Nivel de evidencia IV.) Rodeo SA. Arthroscopic meniscal repair with use of the outside-in technique. Instr Course Lect. 2000;49:195-206. Este trabajo hace una revisión de la reparación meniscal con la técnica fuera-dentro. Entre las ventajas citadas se incluyen un acceso más fácil a la parte media del cuerpo y a la parte anterior del menisco y una menor posibilidad de daño neurovascular al evitar una amplia incisión posterior. Rubman MH, Noyes FR, Barber-Westin SD. Arthroscopic repair of meniscal tears that extend into the avascular zone: a review of 198 single and complex tears. Am J Sports Med. 1998;26:87-95. Un total de 198 roturas meniscales con un segmento mayor en la región central avascular fueron reparadas mediante una técnica dentro-fuera, con un seguimiento medio de 18 meses. Un 80% de los pacientes permanecían asintomáticos y 20% precisaron cirugía de revisión debido a la aparición de síntomas. De las 91 reparaciones meniscales evaluadas artroscópicamente, un 25% habían cicatrizado, un 38% habían cicatrizado parcialmente y un 36% fracasaron. (Nivel de evidencia IV.) Spindler KP, McCarty EC, Warren TA, Devin C, Connor JT. Prospective comparison of arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely arthroscopic arrows. Am J Sports Med. 2003;31:929-34. Se realizó un estudio prospectivo comparativo de 47 reparaciones meniscales por sutura dentro-fuera consecutivas con 98 reparaciones consecutivas con flechas meniscales, todas con una reconstrucción concomitante del LCA, con un seguimiento medio de 68 y de 27 meses, respectivamente. El éxito clínico se definía como la no necesidad de repetir la cirugía por un fracaso de la reparación meniscal. Aunque no se encontraron diferencias significativas en los índices de fracaso entre los grupos, el seguimiento fue 3,5 años más corto en el grupo de las reparaciones mediante flechas meniscales. (Nivel de evidencia II.) Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a 13-year follow-up study. Knee. 2002;9:181-7. Se realizó una evaluación de 13 pacientes 13 años después de una reparación meniscal dentro-fuera. Siete pacientes presentaban además una lesión del LCA, que únicamente se reparó en 1 paciente 6 años tras la reparación meniscal. Aunque todos los pacientes presentaban puntuaciones de la rodilla HSS mayores del 75%, la exploración con RM mostraba signos de degeneración mucoide o tejido cicatricial en el 46% de los pacientes. Los pacientes con lesiones del LCA presentaban un inicio precoz de degeneración del cartílago y de artrosis. (Nivel de evidencia IV.) Stone RG, Frewin PR, Gonzales S. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a two- to six-year follow-up study. Arthroscopy. 1990;6:73-8. Se evaluaron 31 pacientes 4,1 años tras la reparación artroscópica meniscal. En el seguimiento final, el 88% de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes y la mayoría de esos pacientes no presentaban cambios de Fairbanks en las radiografías de seguimiento. Las variables predictoras de un fracaso de la reparación meniscal eran lesión crónica (⬎2 semanas desde la lesión), edad, sexo, ancho del reborde de hasta 6 mm desde la unión meniscosinovial y deficiencia del LCA. (Nivel de evidencia IV.) Van Trommel MF, Simonian PT, Potter HG, Wickiewicz TL. Different regional healing rates with the outside-in technique for meniscal repair. Am J Sports Med. 1998;26:446-52. Se evaluaron 51 pacientes tras una reparación meniscal fuera-dentro una media de 15 meses tras la cirugía, con una artroscopia de control, una exploración artrográfica y/o RM. El 45% de los pacientes presentaron una cicatrización completa, un 32% presentaba una cicatrización parcial y un 24% no presentaba evidencia de cicatrización. En el cuerno posterior del menisco interno se observó una mala cicatrización; las restantes zonas del menisco interno y el menisco externo cicatrizaron con normalidad. (Nivel de evidencia IV.)

PROCEDIMIENTO 8

Reparación meniscal todo-dentro Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Las figuras 8-6, 8-7, 8-8, 8-10A, 8-11A, 8-12A, 8-13A, 8-14A y 8-15A son cortesía de Mark D. Miller, MD.

Reparación meniscal todo-dentro

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POSIBLES ●

Indicaciones ERRORES

No tratar la inestabilidad ligamentosa en el momento de la reparación meniscal o en un segundo tiempo.

Controversias ●

●

●

●

Rotura vertical en zona blancablanca en un paciente joven. Roturas radiales que se extiendan a la zona de unión menisco-capsular. Roturas meniscales en pacientes de más de 40 años de edad. Roturas crónicas o roturas degenerativas complejas.

■ ■

Roturas meniscales longitudinales verticales o en asa de cubo en la zona roja-roja o roja-blanca. Con estabilidad ligamentaria o con reconstrucción concurrente de los ligamentos.

Exploración/Pruebas de imagen ■

En la valoración de los pacientes con una posible patología meniscal es fundamental una completa anamnesis y exploración física: ● Habitualmente, el paciente aqueja una lesión por torsión con dolor e inflamación posteriores. ● Se debe anotar la localización del dolor (medial, lateral o posterior) así como cualquier episodio de seudobloqueo, bloqueo o fallo de la rodilla. ● Se debe anotar el tiempo transcurrido entre la lesión y la presentación.

EXPLORACIÓN FÍSICA (V. PROCEDIMIENTO 1) ■ ■ ■ ■ ■ ■

■

■

Opciones terapéuticas ●

●

●

Las roturas meniscales verticales periféricas en un paciente joven activo deberían repararse cuando sea posible para retrasar el inicio de cambios degenerativos. Para la reparación meniscal, existen técnicas dentro-fuera, fueradentro y todo-dentro (v. también procedimiento 7). En una rodilla con un LCA deficiente y una rotura meniscal, se debe realizar la reconstrucción del LCA en el mismo tiempo quirúrgico de la reparación meniscal o de forma diferida.

En las lesiones agudas a menudo es difícil la exploración por la defensa del paciente. Marcha y necesidad de muletas. Dolor en cuclillas, dolor en marcha de pato en cuclillas (localización). Alineación en bipedestación. Presencia y cuantía de derrame. Arco de movilidad, un bloqueo de la extensión completa en un paciente joven puede indicar una rotura meniscal en asa de cubo luxada. ● Los crujidos durante la movilización pueden indicar cambios degenerativos subyacentes. Exploración de los ligamentos valorando una posible lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) y/o de los ligamentos colaterales. Dolor a la palpación en la interlínea articular y dolor o chasquido durante la maniobra de McMurray.

PRUEBAS DE IMAGEN ■

■ ■

Radiografías simples en las proyecciones habituales para valorar el estrechamiento del espacio articular, lesiones osteocondrales, fracturas, calcificaciones de los meniscos y alteración del centraje rotuliano (v. procedimiento 1). Telerradiografías para valorar la alineación en carga. Exploración mediante resonancia magnética (RM) para valorar el patrón de rotura y determinar el potencial de reparación y las patologías asociadas: ● Rotura meniscal: ♦ Patrón de rotura y su localización. ♦ En la figura 8-1, la RM muestra el signo del «doble LCP» que se asocia a una rotura meniscal en asa de cubo. ● Lesión asociada de ligamentos o cartilaginosa.

125

ÚTILES

●

El uso de un apoyo para el pie y de un soporte ofrece una mayor libertad para la colocación de los portales accesorios que permitan accesos para la visualización e instrumentación en todos los compartimentos de la rodilla

●

Si se prevé que la cirugía vaya a tener una larga duración, se puede colocar un vendaje compresivo en la pierna contralateral.

POSIBLES ●

●

Reparación meniscal todo-dentro

CONSEJOS

ERRORES

Una colocación incorrecta puede dificultar en gran medida el acceso a las incisiones accesorias precisas en el caso de que la rotura meniscal sea reparable. Si se utiliza un manguito de isquemia, éste no debe estar demasiado apretado, ya que podría actuar como un torniquete venoso y dificultar la visualización.

FIGURA 8-1

Anatomía quirúrgica ■

Equipo ●

●

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

●

Para apoyo del pie y tope se pueden emplear un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un rollo. Soporte o poste lateral. Almohadillado: almohadillas de gel o en «cartón de huevos». Manguito de isquemia.

Colocación del paciente ■ ■ ■

Controversias ●

●

Algunos cirujanos prefieren utilizar un soporte de pierna artroscópico en vez de un tope lateral pero, si se coloca de forma incorrecta, puede interferir con la colocación de las incisiones y portales accesorios. En la mayoría de la técnicas artroscópicas de la rodilla no es necesario el uso de un manguito de isquemia.

El cirujano debe ser capaz de identificar todas las estructuras óseas y de partes blandas de la rodilla, especialmente los bordes del tendón rotuliano, los niveles de las interlíneas articulares medial y lateral, el polo inferior de la rótula y la tuberosidad tibial anterior, de cara a facilitar la correcta colocación de los portales artroscópicos (v. procedimiento 1 para los detalles específicos).

■

■ ■

La colocación artroscópica se describe en detalle en el procedimiento 2. Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se coloca un tope almohadillado debajo de la nalga homolateral. Se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado lo más alto posible en la extremidad en la que se va a realizar la intervención. Se utilizará si durante el transcurso de la cirugía se ve comprometida la visualización. Se coloca un soporte de pie que permita mantener la rodilla en 90° de flexión. Se utiliza un soporte lateral para poder visualizar el compartimento medial con una maniobra de valgo forzado.

Reparación meniscal todo-dentro

126

CONSEJOS ●

●

Portales/Abordajes ÚTILES

El uso de una aguja espinal de calibre 18 para localizar los portales permite una colocación efectiva de los portales para el tratamiento de una rotura meniscal que se pueda identificar. Para una mejor visualización de la parte posterior del menisco, cuando esté indicado, debe estar disponible un artroscopio de 70°.

■

PORTALES ESTÁNDAR ■ ■

●

ERRORES

Un buen conocimiento de la anatomía ósea y de partes blandas permitirá la precisa colocación de los portales y de las incisiones accesorias y evitar el daño a las estructuras vecinas.

Portal anterolateral. Portal anteromedial.

PORTALES ACCESORIOS ■

POSIBLES

La reparación meniscal se realiza generalmente a través de los dos portales artroscópicos estándar, utilizando incisiones accesorias posteromedial o posterolateral para las técnicas dentro-fuera o fuera-dentro (v. procedimiento 2).

■

Para un acceso óptimo a la rotura meniscal se pueden establecer portales accesorios anteromedial o anterolateral según las necesidades. Cuando esté indicada la reparación de la inserción posterior del menisco o la extirpación de un cuerpo libre, se puede utilizar un portal posteromedial o posterolateral.

Procedimiento PASO 1: EXPLORACIÓN BAJO ANESTESIA

Instrumentación ●

● ● ●

Hojas de bisturí n.° 10 y 11 para la incisión cutánea. Pinzas de hemostasia recta. Aguja espinal de calibre 18. Artroscopios de 30° y de 70°.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Un bloqueo de la extensión completa puede indicar una rotura en asa de cubo luxada en la escotadura.

●

Cuando reconstruya el LCA en el mismo tiempo quirúrgico de la reparación meniscal, pase las suturas de los meniscos antes de la reconstrucción del LCA y anúdelas una vez se haya completado la reconstrucción del LCA.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Un aumento de la laxitud meniscal sin evidencia de una rotura concreta puede indicar una rotura en la inserción de la raíz del menisco.

●

Para visualizar la raíz posterior del menisco puede ser preciso un artroscopio de 70°.

■

Previamente a la artroscopia, se debe comprobar el arco de movilidad pasiva, explorar los ligamentos, realizar la maniobra de McMurray, valorar la estabilidad de la rótula y la presencia de derrame.

PASO 2: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

En primer lugar se debe realizar la artroscopia diagnóstica para identificar la extensión de la patología en la rodilla: ● Se debe explorar el fondo de saco suprarrotuliano y las gotieras medial y lateral en busca de la posible presencia de cuerpos libres, sinovitis o plicas. ● Se debe explorar el compartimento femororrotuliano valorando posibles condrosis o inestabilidad de la rótula. ● Se debe inspeccionar estrechamente la zona de la escotadura en busca de roturas en asa de cubo desplazadas o de una posible lesión de los ligamentos cruzados. ● Se deben explorar los compartimentos medial y lateral valorando patología meniscal o condral: ♦ Se debe explorar a fondo el menisco utilizando un gancho palpador de artroscopia en búsqueda de laxitud, roturas verticales, roturas horizontales, roturas superficiales parciales y la presencia de un menisco discoide. ♦ Las roturas en asa de cubo desplazadas se deben reducir para poder valorar si la rotura es reparable o no.

127

POSIBLES

ERRORES

EN ASA DE CUBO DESPLAZADA ■

●

Si se precisa la resección de la almohadilla grasa para conseguir una adecuada visualización de los compartimentos medial o lateral, se debe tener cuidado en proteger los cuernos anteriores de los meniscos interno y externo de un posible desbridamiento accidental con el sinoviotomo motorizado.

●

La resección de la almohadilla grasa debe ser la mínima posible, ya que se corre el riesgo de un aumento del sangrado y de la formación de tejido cicatricial en la región anterior.

■ ■

Una vez que se ha identificado una rotura en asa de cubo desplazada, se utiliza un trocar romo o un gancho palpador artroscópico para facilitar la reducción meniscal: ● Se lleva la rodilla de flexión a extensión. ● Para abrir el compartimento apropiado de forma que se facilite la reducción del menisco, se aplica una maniobra forzada de valgo (menisco interno) o de varo (menisco externo). Con la rotura reducida se valora la extensión del daño en el menisco y si la rotura es reparable. Se valoran completamente el tamaño y la localización de la rotura, así como la extensión del daño en la zona rota del menisco: ● Las roturas consideradas no reparables se deben desbridar de la forma habitual intentando preservar el máximo posible de menisco intacto.

Instrumentación/Inserción ● ● ● ●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Gancho palpador de menisco. Sinoviotomo motorizado artroscópico.

CONSEJOS ●

La exploración a fondo de la rotura meniscal, incluyendo si está localizada en una zona vascular, longitud de la rotura y lesión del menisco remanente, resulta útil a la hora de determinar las opciones de cicatrización del menisco.

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POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Si no se trata la inestabilidad de la rodilla en el tiempo de la reparación meniscal o de forma diferida, se puede producir un fracaso de la reparación.

Instrumentación/Inserción ● ● ● ● ●

Artroscopios de 30° y de 70°. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos. Trocar romo. Gancho palpador de menisco.

Reparación meniscal todo-dentro

PASO 3: REDUCCIÓN DE UNA ROTURA MENISCAL

Reparación meniscal todo-dentro

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PASO 4: PREPARACIÓN DEL MENISCO CONSEJOS

ÚTILES

Y DE SU REBORDE ■

●

El intercambio entre los portales de visualización y los portales de trabajo facilita el acceso a todas las partes del menisco roto.

■ ■

Instrumentación ● ● ●

●

Artroscopio de 30°. Artroscopio de 70°. Limas artroscópicas (existen disponibles de ángulos variables). Sinoviotomo motorizado artroscópico pequeño.

■

PASO 5A: REPARACIÓN MENISCAL TODO-DENTRO CON ARPONES/FLECHAS MENISCALES ■

CONSEJOS

ÚTILES ■

●

La elección de un implante de la longitud adecuada ayudará a evitar una penetración excesiva que pudiera producir una posible irritación o lesión neurovascular.

●

Cuando se utiliza un dispositivo no canulado, se debe retirar el alambre guía inmediatamente antes de pasar el implante, para evitar que se produzca una migración del dispositivo de inserción.

●

Para evitar que se produzca una migración de la cánula y se pierda el trayecto preparado, se debe mantener la cánula firmemente contra el reborde meniscal.

●

En una reparación híbrida, se puede utilizar en primer lugar una flecha meniscal para la estabilización inicial de la rotura, lo que facilitará la posterior sutura dentro-fuera.

POSIBLES

■

■

ERRORES

●

Las flechas o arpones de cabeza grande pueden erosionar la superficie condral o romperse y convertirse en un cuerpo libre.

●

Algunos estudios sugieren que el porcentaje de cicatrización de las flechas meniscales puede no ser comparable con el de otras técnicas artroscópicas de reparación (v. Evidencias).

Si se ha considerado que la rotura es reparable, se realiza la cruentación de la zona de la rotura para estimular el sangrado y facilitar la cicatrización. Se utiliza una lima artroscópica para preparar la zona de la rotura. De forma similar, se puede utilizar un sinoviotomo motorizado artroscópico para preparar los bordes de la rotura: ● Desconecte la aspiración para evitar una desinserción accidental de la parte rota del menisco. Alterne entre los portales de visualización y de trabajo para conseguir un mejor acceso a la rotura meniscal.

■

■

Tras la completa exploración de la rotura meniscal, el cirujano debe decidir la colocación óptima del dispositivo de reparación a lo largo de la rotura, habitualmente cada 3-5 mm. Una vez se ha determinado la zona para la colocación de las flechas o arpones meniscales, el cirujano decide si se debe utilizar una cánula recta o curva, según la localización de la rotura y la colocación de los portales artroscópicos. Si la colocación de los portales no es óptima, se puede hacer un portal accesorio que se localiza inicialmente con una aguja espinal de calibre 18. La cánula del arpón meniscal es llevada contra el borde del menisco, produciendo una ligera compresión y reduciendo la rotura (fig. 8-2). Cuando se ha colocado en la posición correcta, se avanza la aguja guía de punta fina a través de la rotura meniscal (fig. 8-3): ● Si se utiliza un sistema canulado, se avanza el arpón meniscal sobre la aguja guía (fig. 8-4A) y a continuación se avanza a través de la rotura meniscal y se fija en el reborde periférico del menisco (fig. 8-4B), asegurando la fijación de la rotura meniscal. ● Si se utiliza un sistema no canulado, la aguja guía se retira, colocando la flecha o arpón en el sistema de inserción y se avanza con suavidad a través de la rotura meniscal, fijándolo en el reborde periférico del menisco, asegurando la fijación de la rotura meniscal. Se puede retirar hacia atrás la cánula de inserción del menisco para permitir la visualización de la cabeza de la flecha o del arpón. Si es correcto, se debe asentar el implante a ras de la superficie del menisco. Cada 3-5 mm se colocan implantes adicionales a través de la rotura, completando la reparación meniscal (fig. 8-5).

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Reparación meniscal todo-dentro

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FIGURA 8-2

FIGURA 8-3

A

B

FIGURA 8-4

Controversias ●

Muchos autores prefieren el uso de dispositivos todo-dentro flexibles (RapidLoc y FasT-Fix) al de los más rígidos, flechas, arpones y tornillos.

FIGURA 8-5

Reparación meniscal todo-dentro

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Instrumentación ● ●

●

●

●

Artroscopios de 30° y de 70°. Implantes apropiados con sus sistemas de inserción asociados. Cánulas curvas y rectas para dichos sistemas. Pinzas de agarre artroscópicas, en caso de que se coloque de manera incorrecta el implante y se deba retirar. Gancho palpador artroscópico.

CONSEJOS

ÚTILES

●

El dispositivo RapidLoc únicamente puede colocarse en la superficie superior del menisco.

●

Un abordaje de la rotura meniscal desde el portal contralateral puede facilitar dirigir el dispositivo lejos de la fosa poplítea, disminuyendo de este modo el riesgo de lesión neurovascular.

●

Se pueden colocar varios dispositivos RapidLoc que posteriormente se pueden retensionar uno a uno para conseguir la tensión óptima a través de la rotura meniscal.

POSIBLES

ERRORES

●

Una tensión excesiva del TopHat puede hacer que empuje a través del menisco o haga que el Backstop salga por delante de la cápsula y del menisco.

●

Evite colocar el dispositivo RapidLoc en el tendón poplíteo.

PASO 5B: REPARACIÓN MENISCAL CON EL DISPOSITIVO RAPIDLOC ■

■

■ ■

■

■ ■

■

Tras la completa exploración de la rotura meniscal el cirujano debe decidir la colocación óptima del dispositivo de reparación a lo largo de la rotura, habitualmente cada 5 mm. Una vez se ha determinado la colocación de los implantes, el cirujano debe decidir si utiliza una aguja curva o recta, según la localización de la rotura y la colocación de los portales artroscópicos. En caso de que la situación de los portales no sea óptima, se puede realizar un portal accesorio, localizándolo inicialmente con una aguja espinal de calibre 18. A continuación se carga la aguja precargada en la pistola aplicador. Se introduce el aplicador en el compartimento apropiado y se pasa la aguja a través del fragmento interno del menisco para reducir la rotura. Una vez se ha reducido la rotura, se avanza la aguja a través de la rotura meniscal y se siente cómo penetra a través del menisco y cómo atraviesa la cápsula (fig. 8-6). Seguidamente se coloca el Backstop, tirando del gatillo de la pistola-aplicador. Se retira la pistola aplicadora de la rodilla y se tracciona con suavidad de la sutura para garantizar una colocación estable del Backstop. Se enhebra el extremo de la sutura a través del pasanudos artroscópico y se avanza con cuidado el TopHat, empujando y tirando de la sutura de forma alternativa (fig. 8-7).

Instrumentación ● ●

● ● ●

Artroscopios de 30° y de 70°. Dispositivo RapidLoc con introductor y agujas rectas y curvas. Empujanudos artroscópico. Cortador artroscópico. Gancho palpador artroscópico.

FIGURA 8-6

131

Reparación meniscal todo-dentro

FIGURA 8-7

■

■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

El TopHat se avanza hasta que se aprecia un leve hundimiento en el menisco para garantizar una tensión apropiada que mantenga la rotura meniscal en su posición reducida (fig. 8-8). Una vez correctamente tensionado, se corta la sutura con el cortador artroscópico, dejando aproximadamente 2 mm de sutura. Se repite el mismo proceso hasta que se haya fijado completamente la rotura meniscal, completando la reparación.

FIGURA 8-8

CONSEJOS

PASO 5C: REPARACIÓN MENISCAL TODO-DENTRO CON EL DISPOSITIVO FAST-FIX (SMITH Y NEPHEW)

ÚTILES

■ ●

Si se utiliza una aguja curva, se debe colocar la curva a 90° respecto a la hendidura de la cánula de introducción para evitar que la aguja se deslice hacia fuera y se enrede con los tejidos blandos durante la introducción.

●

La aguja debería introducirse perpendicular a la rotura meniscal, lo que a menudo requiere que se introduzca a través del portal contralateral.

●

Las roturas del cuerno posterior generalmente precisan su colocación a través del portal ipsilateral; se debe utilizar una aguja curva que se dirige hacia fuera de la fosa poplítea.

●

Para una reparación vertical, se debe colocar en primer lugar el implante superior, seguido a continuación de los implantes más inferiores.

POSIBLES ●

2 Limitador de profundidad ajustable

■

Sonda de profundidad calibrada

1

1 FIGURA 8-9

■

■

ERRORES

Un fracaso en el avance del segundo implante hasta la posición preparada impedirá la colocación del implante.

A

■

Tras una exploración completa de la rotura, el cirujano debe decidir la colocación óptima del dispositivo de reparación a lo largo de la longitud de la rotura, habitualmente cada 3-5 mm: ● El dispositivo FasT-Fix se puede colocar con una orientación vertical u horizontal y en la superficie superior o en la inferior del menisco. Una vez se haya determinado la situación de la colocación del FasT-Fix, el cirujano decide si se va a utilizar una aguja de colocación curva o recta, según la localización de la rotura y la colocación de los portales artroscópicos. Si la colocación de los portales no es óptima, se puede establecer un portal accesorio que se localiza inicialmente con una aguja espinal de calibre 18. La sonda de calibración de profundidad del dispositivo FasTFix se coloca a través del ancho de la rotura meniscal para determinar la profundidad a la que se recortará el limitador de profundidad (fig. 8-9A). A la medida que obtengamos se deben añadir 4 mm para dejar espacio a los tejidos blandos. Una vez se haya determinado la profundidad, se recorta el limitador de profundidad a la longitud adecuada (fig. 8-9B). La aguja de colocación del FasT-Fix se coloca en la cánula de introducción hendida que se introduce a través del portal apropiado.

2

Reparación meniscal todo-dentro

132

B

133

Reparación meniscal todo-dentro

A

B

FIGURA 8-10

POSIBLES ERRORES (CONT.) ●

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●

■

Evite capturar el lazo de sutura durante la colocación del segundo implante, ya que podría conducir a una dificultad para asegurar el puente de sutura.

■

Evite capturar el tendón poplíteo durante la reparación de las roturas del cuerno posterior del menisco externo.

■

■

Se lleva la aguja hasta el borde interno del menisco, penetra en el fragmento interno y cruza la zona de la rotura y se nota como atraviesa la unión meniscocapsular (fig. 8-10A y B). Una vez ha atravesado la zona de unión meniscocapsular, se gira la aguja unos 5-10° para liberar el primer implante. Se empuja completamente hacia delante el gatillo para avanzar el segundo implante a la posición preparada. A continuación se recoloca la aguja de colocación a la zona de colocación del segundo implante (fig. 8-11A y B), aproximadamente a 4-5 mm del primer implante.

Implante 2

Implante 1

A FIGURA 8-11

B

Reparación meniscal todo-dentro

134

Instrumentación ● ●

●

● ● ●

Artroscopios de 30° y de 70°. Sistema FasT-Fix con agujas rectas y curvas. Cánula de inserción hendida (como alternativa, una cánula artroscópica de 5 mm). Empujanudos. Cortasuturas. Gancho palpador artroscópico.

A

■ ■

■

La aguja se avanza a través de la rotura meniscal hasta que se nota la penetración en la unión meniscocapsular (fig. 8-12A y B). Una vez ha atravesado la unión meniscocapsular, se hace oscilar la aguja de colocación 5-10° para depositar el segundo implante, retirando a continuación la aguja de la rodilla (fig. 8-13A y B). El extremo libre de la sutura se pasa a través del empujanudos/cortasuturas.

B

FIGURA 8-12

A FIGURA 8-13

B

135

Reparación meniscal todo-dentro

A

B

FIGURA 8-14 ■

■

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■

A FIGURA 8-15

Se aplica tensión a la sutura y se avanza el empujanudos, empujando el nudo hacia abajo, hasta la superficie del menisco, lo que reduce la rotura meniscal, mientras se tracciona la sutura, apretando el nudo (fig. 8-14A y B). La sutura se corta utilizando el sistema combinado de empujanudos/cortasuturas o un cortador artroscópico (fig. 8-15A y B). Se pueden colocar dispositivos FasT-Fix adicionales a lo largo de toda la longitud de la rotura, tanto en la superficie superior como en la inferior del menisco, hasta completar la reparación meniscal.

B

Reparación meniscal todo-dentro

136

CONSEJOS

ÚTILES

PASO 6: REPARACIÓN DE ROTURAS DE LA RAÍZ DEL MENISCO POR LA TÉCNICA TODO-DENTRO ■

●

El acceso a la raíz del menisco puede precisar que se realice una pequeña plastia de la escotadura por debajo del LCA o del ligamento cruzado posterior, según qué raíz meniscal se haya lesionado.

●

Para la visualización de la raíz del menisco puede ser útil un artroscopio de 70°.

●

Si no se dispone de un dispositivo spectrum, se puede hacer una artrotomía posteromedial o posterolateral para permitir la colocación de la sutura en la raíz del menisco.

POSIBLES ●

ERRORES

Las roturas de la raíz meniscal completamente desplazadas interrumpen las tensiones circunferenciales del menisco, lo que produce una disminución de la función del menisco y un incremento de las fuerzas de contacto en la rodilla.

■

■

■

■

■

En un menisco que presenta un aumento de la laxitud pero no se aprecia una rotura concreta, se debe explorar a fondo la raíz del menisco ya que, con frecuencia, puede estar rota (fig. 8-16). Esto puede conducir a una pérdida completa de la función de las fibras circunferenciales del menisco que se puede comportar como una meniscectomía subtotal. Una vez se ha identificado la rotura de la raíz del menisco, se debe desbridar la rotura con un sinoviotomo motorizado o unas pinzas de basket, hasta dejar una raíz sana y estable. En la figura 8-17, tras el desbridamiento, se comprueba que la raíz del menisco es inestable y está completamente separada de su inserción. La impronta de la inserción de la raíz del menisco se debe desbridar hasta conseguir una base ósea que sangre, utilizando el sinoviotomo motorizado y limas artroscópicas. Se debe colocar un tope de guía de LCA en la parte central de la inserción de la raíz del menisco que se perfora con una aguja guía de 3,2 mm hasta el extremo del tope (fig. 8-18). A continuación se pasa un pasasuturas de Hewson hasta el túnel óseo y se extrae el lazo de sutura a través del portal de trabajo (fig. 8-19). Se pasa un dispositivo de paso de suturas Spectrum con una aguja de media luna cargada con una sutura de PDS n.º 1 que se pasa a través del lazo de sutura de Hewson y a continuación a través de la raíz del menisco (fig. 8-20).

FIGURA 8-16

Reparación meniscal todo-dentro

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137

FIGURA 8-17

FIGURA 8-18

FIGURA 8-19

FIGURA 8-20

Reparación meniscal todo-dentro

138

FIGURA 8-21

FIGURA 8-22 ■

■

CONSEJOS ●

Se debe establecer comunicación con el paciente y con el fisioterapeuta en relación con los objetivos y el calendario de la recuperación postoperatoria.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Una vuelta a las actividades demasiado precoz puede conducir a un fracaso de la reparación.

La sutura de PDS n.º 1 que se ha pasado a través de la raíz del menisco se lleva hacia abajo a través del túnel tibial, reduciendo la rotura de la raíz (fig. 8-21). Se aplica tensión a la sutura, con lo que se reduce la raíz del menisco a la zona de inserción previamente preparada y se anuda sobre un botón de material plástico sobre la cortical tibial, reduciendo la rotura de la raíz a su zona de inserción, con lo que queda fijada la reparación meniscal (fig. 8-22).

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

En 0-1 mes postoperatorio: ● Durante la primera semana se bloquea la rodillera en extensión completa durante todo el tiempo, excepto durante los ejercicios y la ducha; tras la primera semana se puede dejar desbloqueada continuamente excepto para la deambulación. ● Fisioterapia (FT) una vez a la semana, programa de ejercicios domiciliario diario. ● En decúbito supino, estiramiento cuidadoso para recuperar la extensión completa.

139

●

Existe variación entre los cirujanos en cuanto a la autorización del apoyo, desde el apoyo completo en extensión a ningún apoyo. De forma similar, mientras que la flexión se suele limitar a menos de 90° durante las primeras 4-6 semanas del postoperatorio para evitar un aumento de tensión sobre la reparación meniscal, algunos permiten una flexión precoz de más allá de los 90°. ■

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■

■

■

Reparación meniscal todo-dentro

●

Series de cuádriceps; se puede utilizar la electroestimulación si el cuádriceps está inhibido. ● Movilización rotuliana. ● Elevaciones de la pierna extendida, series de cuádriceps de arco completo sin peso. ● Flexión de la rodilla en decúbito prono, deslizamientos sobre los talones y estiramiento de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Programa de crioterapia tres a cinco veces al día, 30 minutos después del ejercicio. ● Flexión estrictamente limitada a 90°. ● Se permite el apoyo parcial: carga de un 30% con muletas, rodillera bloqueada en extensión completa durante la deambulación. En 1-2 meses: ● FT dos a tres veces por semana, programa de ejercicios en casa 5 veces a la semana. ● Rodillera desbloqueada continuamente; se deja de utilizar a las 6 semanas. ● Progresión hasta el apoyo completo en carga alrededor de las 6 semanas. ● Discontinúe el uso de las muletas a las 6 semanas, debe caminar sin cojera. ● Progresión de la flexión hasta la movilidad completa. En 2-3 meses: ● FT dos a tres veces por semana; programa de ejercicios en casa cinco veces a la semana. ● Inicie sentadillas suaves, deslizamientos contra la pared, prensas de pierna, extensiones de la pierna, bucles de isquiotibiales, con peso ligero y muchas repeticiones. ● Posición de puntillas con peso, subida de escalones. ● Se pueden iniciar los ejercicios de resistencia de cadena cerrada (Stairmaster, bicicleta estática, elíptica, pista nórdica) tres a cuatro veces a la semana. ● Entrenamiento avanzado de marcha hasta caminar rápido por terreno nivelado. ● Puede iniciar la natación pero evitando la braza y el estilo rana. ● Debería conseguirse una marcha y arco de movilidad normales al final del tercer mes. En 3-5 meses: ● Programa a domicilio cuatro o cinco veces a la semana. ● Inicio de trote lento; puede avanzar a carrera lenta sobre terreno regular, sin recortes, saltos ni giros. ● Fortalecimiento avanzado con pesos: prensa de pierna contrarresistencia, subir escalones, sentadillas incompletas, extensiones de pierna, flexiones de pierna, natación (se permiten todos los estilos). En 5-8 meses: ● Programa de ejercicios en casa tres a cinco veces por semana. ● Fortalecimiento avanzado de la pierna: prensa de pierna, sentadillas, flexiones de piernas, extensiones de las piernas, arrancadas. ●

Controversias

140

Inicie un programa pilométrico según sea necesario para conseguir los objetivos funcionales del paciente. ● Ejercicios de entrenamiento funcional: carrera rápida en línea recta, carrera hacia atrás, cruces, carioca. ● Puede comenzar el retorno gradual a las actividades deportivas. Criterios para la vuelta plena a los deportes/actividades: ● Fuerza de cuádriceps y de isquiotibiales de al menos un 90% de la de la pierna contralateral. ● Prueba de salto con una pierna y salto vertical de al menos un 90% del de la pierna contralateral. ● Trote, carrera a velocidad plena, carrera de ida vuelta y en figura de 8 sin cojera. ● Sentadillas y levantamientos desde cuclillas. ● No existe derrame. ● No existe atrofia del cuádriceps.

Reparación meniscal todo-dentro

●

■

Evidencias Bryant D, Dill J, Litchfield R, Amendola A, Giffin R, Fowler P, Kirkley A. Effectiveness of bioabsorbable arrows compared with inside-out suturing for vertical, reparable meniscal lesions: a randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2007;35:889-96. Este artículo era un estudio aleatorizado y controlado, que comparaba la reparación meniscal con suturas verticales de colchonero mediante técnica dentro-fuera frente a la reparación con flechas meniscales en 100 pacientes consecutivos con y sin reconstrucción concomitante del LCA. Con un seguimiento de 28 meses, no se apreciaron diferencias significativas entre los dos grupos. Los autores concluyeron que era necesario un seguimiento a más largo plazo para apreciar si existía alguna diferencia más allá de los dos años y que la incidencia de daño a la superficie articular era debido al uso de las flechas. (Nivel de evidencia I.) Gifstad T, Grontvedt T, Drogset JO. Meniscal repair with Bioffix arrows: results after 4.7 years’ follow-up. Am J Sports Med. 2007;35:71-4. A un total de 123 pacientes se les realizó la reparación meniscal con el sistema de reparación meniscal con flechas Biofix, con un seguimiento medio de 4,7 años (2-7 años). Para la entrevista de seguimiento (teléfono, e-mail, correo) se encontraron disponibles un 96% de los pacientes; el 41% de los pacientes habían sufrido o estaban esperando una reintervención debido a fracaso de la reparación meniscal. El tiempo medio entre la cirugía inicial y la reintervención fue de 17 meses. Los autores concluyen que la flecha Biofix presenta un índice de fracasos inaceptablemente alto. (Nivel de evidencia IV.) Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the FasT-Fix allinside meniscal repair device. Arthroscopy. 2005;21:167-75. Se realizó una evaluación prospectiva de 42 reparaciones meniscales en 37 pacientes con un seguimiento medio de 24,3 meses (22-27 meses); el 58% de los casos tuvieron una reconstrucción concomitante del LCA. Todas las roturas estaban en zona roja-roja o roja-blanca, con una longitud media de rotura de 2,9 cm. Se utilizó una media de 2,8 dispositivos FasT-Fix por rotura (1-5 dispositivos) en una configuración vertical o verticaloblicua. Se observaron 5 fracasos clínicos, tres en el grupo de reparación meniscal aislada (un 80% de porcentaje de éxitos) y dos en el grupo LCA (índice de éxitos del 91%). Las puntuaciones del IKDC (International Knee Committe Documentation) y de Lyshholm mejoraron de una forma significativa respecto a los valores preoperatorios (p ⬍0,05). Los autores concluyen que el sistema FasT-Fix presenta un alto índice de buenos resultados y un bajo índice de complicaciones y que presenta resultados comparables a las técnicas de reparación mediante sutura dentro-fuera. (Nivel de evidencia IV.) Hantes ME, Zachos VC, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Karachalios T, Malizos KN. Arthroscopic meniscal repair: a comparative study between three different surgical techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:1232-7. Se realizó una comparación prospectiva entre 17 pacientes con reparaciones meniscales fuera-dentro, 20 pacientes con reparaciones dentro-fuera y 20 pacientes con reparaciones

141

Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, Lorbach O, Paessler HH. Results of allinside meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system. Arthroscopy. 2006;22:3-9. Se repararon 61 roturas meniscales en 58 pacientes con el sistema de reparación meniscal dentro-dentro FasT-Fix. En un 62% de los casos se realizó una reconstrucción concomitante del LCA. Todas las roturas eran de disposición vertical y localizadas en las zonas rojaroja o roja-blanca. Con un seguimiento medio de 18 meses (14-28 meses), se observaron 6 fracasos, con un porcentaje de éxitos del 90,2%. La puntuación Lysholm media mejoró de 43,6 en el preoperatorio a 87,5 en el postoperatorio (p ⬍ 0,05). Ni la edad, longitud de la rotura, reconstrucción concomitante del LCA, cronicidad, y localización de la rotura afectaron al resultado clínico. Las conclusiones de los autores son que el sistema FasT-Fix proporciona un alto índice de cicatrización y aparentemente es seguro y efectivo. (Nivel de evidencia IV.) Koukoulias N, Papastergiou S, Kazakos K, Poulios G, Parisis K. Clinical results of meniscus repair with the Meniscus Arrow: a 4- to 8-year follow-up study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:133-7. Se realizó una revisión retrospectiva con un seguimiento medio de 73 meses (49-96 meses) de una serie de 62 pacientes a los que se les había realizado una reparación meniscal con Meniscus Arrow. Se realizó una reconstrucción concomitante del LCA en el 72,5% de las reparaciones meniscales. En el seguimiento se observaron 3 fracasos (4,8%), uno en el grupo de LCA intacto y 2 en el grupo de reconstrucción del LCA. En tres pacientes se observó irritación de la zona de reparación y en un paciente la punta de la flecha tuvo que ser cortada debido a una irritación de la rama infrarrotuliana del nervio safeno. La puntuación de Lysholm media fue de 96, con una función normal o casi normal en todas las rodillas con una reparación exitosa de acuerdo al sistema de exploración de la rodilla IKDC. Los autores concluyen que la flecha meniscal es segura y presenta un alto índice de buenos resultados clínicos. (Nivel de evidencia IV.) Lee GP, Diduch DR. Deteriorating outcomes after meniscal repair using the Meniscus Arrow in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction: increased failure rate with long-term follow-up. Am J Sports Med. 2005;33:1138-41. A una serie de 32 pacientes se les realizó una reconstrucción del LCA concomitante con una reparación meniscal dentro-dentro con Meniscus Arrow. El seguimiento intermedio a 2,3 años proporcionaba un índice de éxitos del 90,6% pero cuando el seguimiento se extendía a 6,6 años, el índice de éxitos se deterioraba al 71,4%. Los autores afirman como conclusión que los índices de éxitos a largo plazo de la flecha meniscal son inferiores a los de las técnicas de reparación mediante sutura fuera-dentro. (Nivel de evidencia IV.)

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Quinby JS, Golish SR, Hart JA, Diduch DR. All-inside meniscal repair using a new flexible, tensionable device. Am J Sports Med. 2006;34:1281-6. Se realizó una revisión retrospectiva de 44 reparaciones de roturas meniscales en 46 pacientes mediante técnica dentro-dentro con el dispositivo RapidLoc, al menos 2 años después de la cirugía (media 34,8 meses). Los pacientes fueron evaluados con un formulario IKDC y una escala analógica visual (Knee Disorders Subjective History), así como mediante la presencia de dolor a la palpación en la interlínea articular, la maniobra de McMurray y lecturas del artromedidor KT-1000. Los pacientes sintomáticos eran evaluados mediante artrorresonancia magnética y artroscopia de revisión. El índice de resultados satisfactorios clínicos fue de un 90,7%, con cinco fracasos que precisaron una meniscectomía. Los factores predictivos de fracaso fueron roturas en asa de cubo, roturas multiplanares, roturas de una longitud superior a 2 cm, y roturas crónicas de más de 3 meses. Como conclusión, los autores afirman que el dispositivo RapidLoc presenta un índice de cicatrización clínica a corto plazo aceptable en los pacientes a los que se les realiza de forma concomitante una reconstrucción del LCA, pero que se deben considerar las variables predictivas de fracaso. (Nivel de evidencia IV.) Siebold R, Dehler C, Boes L, Ellerman A. Arthroscopic all-inside repair using the Meniscus Arrow: long-term clinical follow-up of 113 patients. Arthroscopy. 2007;23:394-9. Una serie de 113 pacientes a los que se les realizó una reparación dentro-dentro con la flecha meniscal se siguieron durante una media de 6 años. El 81% de las reparaciones se realizaron en el menisco interno y un 19% en el menisco externo, en las zonas roja-roja o roja-blanca; en un 66% de los pacientes se realizó una reconstrucción concomitante del LCA. En el seguimiento, el 28,4% de las roturas se habían revisado a una meniscectomía

Reparación meniscal todo-dentro

dentro-dentro con anclajes de partes blandas RapidLoc, con un seguimiento de 1 año; a un 51% también se le realizó una reconstrucción concomitante del LCA. Todas las reparaciones del grupo fuera-dentro cicatrizaron, un 95% de las del grupo dentro-fuera cicatrizaron y un 35% de las del grupo dentro-dentro cicatrizaron (p ⬍ 0,05). El tiempo quirúrgico fue de 39 minutos para la técnica fuera-dentro, 18 minutos en la técnica dentro-fuera y 14 minutos en la dentro-dentro (p ⬍ 0,05). No se observaron diferencias en relación a las complicaciones. (Nivel de evidencia II.)

Reparación meniscal todo-dentro

142 parcial (el 80% de los fracasos se produjeron durante los 3 primeros años tras la cirugía). En el momento de la revisión, en 2 pacientes se demostró daño en la superficie articular debida a la cabeza de la flecha meniscal. Los autores concluyen que la flecha meniscal presenta un alto índice de fracasos clínicos a pesar de utilizarla en roturas con un buen potencial de cicatrización. (Nivel de evidencia IV.) Spindler KP, McCarty EC, Warren TA, Devin C, Connor JT. Prospective comparison of arthroscopic medial meniscus repair technique: inside-out suture versus entirely arthroscopic arrows. Am J Sports Med. 2003;31:929-34. Se realizó una comparación prospectiva de 47 reparaciones dentro-fuera consecutivas frente a 98 reparaciones consecutivas con flechas meniscales, todas con reconstrucciones concomitantes del LCA, con un seguimiento medio de 68 meses y 27 meses, respectivamente. El éxito clínico fue definido como no necesidad de cirugía por un fracaso de la reparación del menisco. Mientras que no se apreciaban diferencias significativas en los índices de fracaso entre los grupos, el seguimiento fue de 3,5 años más corto en el grupo de las reparaciones meniscales con flechas. (Nivel de evidencia II.) Zantop T, Eggers AK, Musahl V, Weimann A, Petersen W. Cyclic testing of flexible allinside meniscus suture anchors: biomechanical analysis. Am J Sports Med. 2005;33:388-94. Se crearon lesiones meniscales artificiales en 50 meniscos bovinos congelados en fresco, que se repararon mediante diferentes técnicas: suturas horizontales y verticales con Ethibond 2/0 (reparación dentro-fuera), reparación horizontal y vertical con FasT-Fix y reparación con el dispositivo RapidLoc. Se sometieron los especímenes a cargas cíclicas entre 5 y 20 N mil veces y a continuación se les aplicó una carga hasta el fracaso. Todos los sistemas de reparación soportaron las cargas cíclicas con diferencias significativas en desplazamiento. Las suturas verticales y horizontales FasT-Fix presentaban una resistencia significativamente mayor y resistencia a la tracción también significativamente mayor que las suturas horizontales y que el dispositivo RapidLoc (p ⬍ 0,05). Los autores concluyen que la reparación meniscal con el dispositivo FasT-Fix presenta propiedades biomecánicas comparables a las suturas en colchonero verticales convencionales y que las reparaciones con el dispositivo RapidLoc eran comparables a las suturas de colchonero horizontales.

PROCEDIMIENTO 9

Trasplante de menisco asistido por artroscopia Geoffrey S. Baer y Jon K. Sekiya

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

144

POSIBLES

Indicaciones ERRORES

■

●

Falta de corrección del ligamento cruzado anterior (LCA) en una rodilla deficiente.

■

●

Defectos condrales focales grado IV no corregidos.

■

●

Cambios degenerativos avanzados.

●

Malalineación en varo/valgo no corregida del compartimento afectado.

Controversias ●

●

● ●

Paciente joven asintomático con un menisco deficiente. Atleta de deportes de alto impacto/recortes que desea volver a la competición. Pacientes de edad avanzada. Cambios condrales difusos grado III/IV de Outerbridge.

■

■

Rodilla con déficit meniscal. Dolor relacionado con la actividad en el compartimento implicado. Estrechamiento del espacio articular inferior a 2-3 mm. Cambios del cartílago articular no mayores de grado I o II de Outerbridge o cambios focales grado III o IV (precisan ser corregidos). Pacientes de menos de 50 años de edad.

Exploración/Pruebas de imagen EXPLORACIÓN FÍSICA ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

■

■ ■ ■

Postura del paciente, marcha y cuclillas (explore malalineación, empuje, movilidad, dolor). Presencia de derrame. Arco de movilidad. Exploración femororrotuliana: estabilidad, centraje, crepitación y dolor. Dolor en la interlínea articular (compartimentos afectado y sano). Maniobra de McMurray (compartimentos afectado y sano). Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA): ● Prueba de Lachman. ● Prueba del cajón anterior. ● Prueba del resalte (pivot shift). Lesión del ligamento cruzado posterior (LCP): ● Prueba del cajón posterior. ● Prueba del resalte inverso. Prueba de rotación externa a 30° y 90°: lesión del ángulo posterolateral. Prueba de varo/valgo forzados: lesión del ligamento colateral lateral (LCL)/ligamento colateral medial (LCM). Fuerza muscular.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES ■ ■

■ ■

Posteroanterior en carga en 45° de flexión: valoración de estrechamiento del espacio articular. Proyección lateral: traslación tibial, formación de osteofitos: ● Se deben incluir marcadores de la magnificación en las proyecciones posteroanterior y lateral, para poder valorar el tamaño del injerto. Proyección de Merchant: alteraciones del centraje y estrechamiento femororrotulianos. Telerradiografías: valoración de la alineación mecánica en la rodilla con deficiencia del menisco interno (fig. 9-1).

145

■

■ ■ ■

Valoración del menisco remanente: ● La figura 9-2A muestra una imagen sagital de RM de una rodilla con un menisco externo deficiente. ● Las imágenes sagital (fig. 9-2B) y coronal (fig. 9-2C) de la RM muestran una rodilla tras el trasplante del menisco interno. Lesiones cartilaginosas. Lesiones de los ligamentos. Patología del compartimento contralateral.

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A

B

FIGURA 9-1

FIGURA 9-2

C

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

146

GAMMAGRAFÍA ÓSEA ■

Opciones terapéuticas ●

●

●

●

●

●

La determinación del tamaño similar para el aloinjerto de menisco se realiza normalmente sobre radiografías anteroposterior (AP) y lateral verdaderas. La determinación del tamaño según la RM con frecuencia infraestima la longitud y anchura del menisco. Es importante la comunicación con el banco de tejidos para entender el método de definición del tamaño del injerto utilizado. Los trasplantes de menisco externo se realizan con mayor frecuencia mediante la técnica del puente y de trinchera ósea. Los trasplantes de menisco interno se realizan generalmente con la técnica de tacos óseos. Para el trasplante medial o lateral también se pueden utilizar las técnicas que utilizan únicamente partes blandas.

CONSEJOS ●

●

ERRORES

Para evitar que se produzca un torniquete venoso, no apriete demasiado el manguito de isquemia.

Equipo ●

● ●

●

ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

■

Puede ser de utilidad en la estadificación y la preparación cuando ha pasado un largo período de tiempo desde la realización de procedimientos previos: ● La figura 9-3 muestra la exploración artroscópica de una rodilla con un menisco interno deficiente, en la que se aprecia la persistencia de un pequeño anillo periférico de menisco nativo. También resulta útil para verificar el déficit meniscal y la valoración de las superficies cartilaginosas articulares, especialmente en los casos en los que la meniscectomía ha sido realizada por otro cirujano.

Anatomía quirúrgica ■

■

■

Artrotomías pararrotulianas medial o lateral: se debe tener cuidado en conservar las inserciones del cuerno anterior de menisco restante en la cápsula articular. Abordaje accesorio posterolateral: es fundamental recordar la localización del nervio peroneo, profundo al tendón de bíceps, durante este acceso, así como durante la sutura meniscal. Abordaje accesorio posteromedial: se debe proteger la rama infrarrotuliana del nervio safeno inmediatamente por detrás del LCM durante la exposición de la capa I.

ÚTILES

Coloque el poste o soporte lateral de tal forma que permita el acceso a las incisiones accesorias.

POSIBLES

De utilidad en los casos difíciles, para la valoración de un aumento de la captación en el compartimento afectado como causa de los síntomas del paciente.

Para apoyo del pie y tope se pueden emplear un saco de arena, una bolsa de solución intravenosa, una almohadilla de gel o un rollo. Soporte o poste lateral. Almohadillado: almohadillas en «cartón de huevos» o de gel. Manguito de isquemia.

Colocación del paciente ■ ■ ■ ■

■

Se coloca al paciente sobre la mesa de quirófano en decúbito supino. Se almohadillan bien todas las prominencias óseas. Se almohadilla el nervio peroneo en la pierna contralateral. En la extremidad en la que se va a realizar la cirugía, se coloca un manguito de isquemia bien almohadillado lo más proximal que sea posible. Éste únicamente se utilizará si, durante el desarrollo de la intervención, se ve comprometida la visualización. A nivel de la parte media del muslo se coloca un soporte o poste lateral; además se coloca un apoyapiés fijo a la mesa de quirófano, de forma que permita mantener la rodilla en 90° de flexión (fig. 9-4).

Portales/Abordajes ■ ■

Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral (v. procedimiento 2). Desde los portales estándar, se extiende una artrotomía pararrotuliana medial o lateral que permita el paso del aloinjerto meniscal y su fijación anterior. La artrotomía se

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FIGURA 9-4

puede realizar de forma precoz durante la cirugía, para facilitar la preparación del menisco o de los pasos/túneles óseos, o puede realizarse en el momento del paso del injerto cuando se utiliza un abordaje completamente artroscópico.

ABORDAJE TIBIAL ANTEROLATERAL ■

■

Para el trasplante del menisco interno se realiza una pequeña incisión (2 a 3 cm) en la cara anterolateral de la tibia, comenzando a nivel de la tuberosidad tibial anterior. Se despegan de la tibia las partes blandas del compartimento anterior, lo que permite una colocación segura de los túneles óseos para la fijación del menisco interno.

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

FIGURA 9-3

148

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

ABORDAJE TIBIAL ANTEROMEDIAL ■

■

Para el trasplante del menisco externo, se realiza una pequeña (2 a 3 cm) incisión a lo largo de la cara anterolateral de la tibia, que comienza a nivel de la tuberosidad tibial anterior. Se despegan las partes blandas de la parte medial de la tibia para permitir la colocación de los túneles óseos para la fijación del bloque óseo del menisco externo.

ABORDAJE ACCESORIO POSTEROLATERAL ■

■

■

■

Se centra la incisión entre la banda iliotibial (IT) y el tendón del bíceps, posterior al LCL y anterior al tendón de la cabeza lateral del gastrocnemio (fig. 9-5A), para conseguir el acceso a la parte posterolateral de la cápsula articular. Se diseca el intervalo entre la IT y el tendón del bíceps, y se despega la cabeza lateral del gastrocnemio de la cápsula posterior (fig. 9-5B). Se coloca un separador de Henning o poplíteo por delante del gastrocnemio para proteger las estructuras posteriores durante la reparación meniscal dentro-fuera. El nervio peroneo se encuentra en la cara posterior del bíceps, lejos del intervalo, aunque se debe tener en cuenta su localización, especialmente durante la fijación meniscal.

ABORDAJE ACCESORIO POSTEROMEDIAL ■ ■

Incisión centrada inmediatamente posterior al LCM. Se abre la capa I y se diseca un plano entre la capa II y los músculos que lo recubren: grácil, semitendinoso, sartorio y gastrocnemio medial.

Banda iliotibial

Cabeza lateral del gastrocnemio Intervalo Bíceps femoral Ligamento colateral externo Tubérculo de Gerby

A FIGURA 9-5

B

149

■

Para proteger las estructuras posteriores durante la reparación meniscal dentro-fuera se coloca un separador poplíteo de Henning por delante del gastrocnemio. Se debe tener cuidado en conservar y proteger la rama infrarrotuliana del nervio safeno durante la exposición de la capa I.

Procedimiento PASO 1: TRASPLANTE DE ALOINJERTO MENISCAL EXTERNO E INTERNO: INFORMACIÓN GENERAL ■

■ ■ ■

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■

A FIGURA 9-6

La figura 9-6A muestra una visión general esquemática sobre el trasplante de menisco externo con un puente óseo y una trinchera. La figura 9-6B muestra un esquema de la información general del trasplante de menisco interno con tacos óseos y túneles. El primer paso consiste en tratar la patología concomitante. Deficiencia del LCA: ● Acceso estándar asistido por artroscopia, simple (v. procedimiento 18) o con doble fascículo (v. procedimiento 19). ● Se realiza una plastia de la escotadura y se preparan los túneles femoral y tibial de la forma habitual. ● El paso del injerto y su fijación se difieren hasta que se haya completado el trasplante meniscal para no dificultar la visualización. Malalineación mecánica: ● Para un resultado satisfactorio es preciso corregir la malalineación mediante una osteotomía femoral o tibial.

B

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

■

150

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

●

Se debe realizar la adecuada osteotomía, tibial o femoral, antes del trasplante meniscal (v. procedimiento 16): ♦ Para una malalineación en valgo se utiliza una osteotomía femoral distal en cuña abierta (fig. 9-7A y B). ♦ En la malalineación en varo se utiliza una osteotomía tibial alta en cuña abierta (fig. 9-7C).

B

A

FIGURA 9-7

C

151

La osteotomía se puede realizar de forma diferida o en el mismo tiempo quirúrgico que el trasplante de menisco. Defecto cartilaginoso focal: ● Antes del trasplante se pueden realizar procedimientos de condroplastia (v. procedimiento 10), trasplante osteocondral autólogo (v. procedimiento 11), trasplante osteocondral con aloinjerto (v. procedimiento 13), o implante de condrocitos autólogo (v. procedimiento 12). ● La reparación de una microfractura (v. procedimiento 10) se puede diferir hasta que se haya realizado la fijación del menisco trasplantado para limitar el sangrado que podría dificultar la visualización durante el trasplante de menisco. ●

PASO 2: PREPARACIÓN DEL MENISCO NATIVO ■ ■

■

CONSEJOS ●

Mantener un anillo de menisco nativo proporciona una inserción más resistente para el aloinjerto de menisco.

●

Si se conservan las inserciones de la raíz anterior y de la raíz posterior se puede conseguir una colocación exacta de los túneles tibiales y de la trinchera.

POSIBLES ●

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ÚTILES

Se valora artroscópicamente la calidad y cantidad del menisco restante. Utilizando un sinoviotomo motorizado artroscópico, pinzas en cesta y sacabocados, se desbrida el menisco remanente hasta dejar un borde periférico de 1 a 2 mm (fig. 9-8). Se utiliza una lima artroscópica para crear un borde vascularizado para la cicatrización del injerto.

PASO 3: COLOCACIÓN DEL DISTRACTOR FEMORAL (OPCIONAL) ■

Trasplante del menisco externo: ● Se coloca un tornillo femoral bicortical de lateral a medial en la región supracondílea del fémur distal. ● Se coloca un tornillo tibial bicortical aproximadamente 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior inmediatamente lateral a la cresta tibial, que agarre en la cortical medial.

ERRORES

Si se realiza una artrotomía, no se debe interrumpir la inserción meniscocapsular anterior.

Instrumentación/ Inserción ●

●

●

Sinoviotomo motorizado artroscópico. Pinzas en cesta y sacabocados artroscópicos; para el cuerno anterior es útil una pinza en cesta retrógrada. Lima o raspa artroscópica.

FIGURA 9-8

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

■

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

152 ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

La distracción articular, aunque no es imprescindible para el trasplante de menisco, facilita en gran medida la identificación de las inserciones de las raíces, la colocación del túnel o trinchera tibial, el paso del injerto y la fijación mediante sutura del menisco.

■ ■ ■

Trasplante de menisco interno: ● Se coloca un tornillo femoral bicortical de medial a lateral en la región supracondílea del fémur distal. ● Se coloca un tornillo bicortical tibial aproximadamente unos 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior, inmediatamente medial a la cresta tibial, que agarre en la cortical lateral. Se flexiona la rodilla entre 60 y 90°. La barra del distractor se coloca de forma que no interfiera con los siguientes pasos de la técnica (fig. 9-9A). Se realiza una distracción gradual de la rodilla hasta que se consigue el suficiente espacio para facilitar la visualización de las inserciones de las raíces del menisco. La figura 9-9B muestra el compartimento lateral antes de la distracción, y la figura 9-9C después de la distracción.

A

B FIGURA 9-9

C

153

B

FIGURA 9-10

POSIBLES ●

ERRORES

La barra de distracción femoral y los tornillos se deben colocar lo suficientemente separados de las incisiones en la articulación y de las accesorias de forma que no interfieran con la preparación, paso y fijación del tejido del aloinjerto.

Instrumentación/ Inserción ● ●

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●

Taladro motorizado. Agujas de rosca parcial de 6,5 mm. Distractor femoral AO.

Controversias ●

●

El uso de un distractor femoral depende de la preferencia individual del cirujano. Otras opciones para asistir a la distracción del compartimento incluyen la fenestración del LCM, la desinserción del LCM femoral con un fragmento óseo insertado que se reinserta posteriormente con un tornillo AO, una plastia medial o lateral de la escotadura, dependiendo del lado del trasplante o la fijación únicamente a través de partes blandas sin tacos óseos.

PASO 4: PREPARACIÓN DE LA TRINCHERA/TÚNEL TIBIAL ■

Trasplante del menisco externo: ● Para facilitar la ubicación de la trinchera se utiliza una artrotomía pararrotuliana lateral. ● Mediante técnica de mano alzada se realiza la trinchera tibial conectando las inserciones de las raíces anterior y posterior del menisco externo nativo (fig. 9-10A) (como una alternativa razonable, también existen técnicas instrumentadas): ♦ Con una fresa se hace una pequeña trinchera que conecte los cuernos anterior y posterior del menisco externo. ♦ Con un osteotomo de 10 mm se agranda la trinchera a 1 cm de anchura y 1 cm de profundidad. ♦ Se colocan agujas guía en la trinchera tibial separadas aproximadamente unos 10 mm, para paso posterior de las suturas a través de los túneles óseos (fig. 9-10B). ♦ Se debe conservar la pared posterior de la trinchera para que actúe como arbotante para evitar que el aloinjerto se inserte demasiado lejos. ● La guía con punta de broca para el LCA se utiliza a continuación para colocar los dos túneles óseos desde la cara anteromedial de la tibia hasta la trinchera tibial: ♦ Los dos túneles deben estar separados unos 10 mm, dentro de la trinchera tibial, para poder fijar el puente óseo del aloinjerto. ♦ En cada túnel se coloca un pasasuturas de Hewson para el paso posterior del injerto.

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

A

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

154

Controversias (cont.) ●

■

Cuando se utiliza únicamente fijación de partes blandas, es importante suturar los cuernos anterior y posterior del aloinjerto meniscal de una forma segura con una sutura resistente, raspar la zona de inserción hasta conseguir sangrado óseo y utilizar túneles transóseos para fijar los cuernos a sus zonas de inserción.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Debe identificarse la localización anatómica de las inserciones de las raíces anterior y posterior, de forma que se pueda colocar el aloinjerto de menisco en su posición anatómica.

●

Una plastia limitada de la escotadura por debajo del LCP puede facilitar la identificación de la localización anatómica de la inserción de la raíz posterior del menisco interno.

●

Habitualmente, el trasplante de menisco externo se realiza mediante la técnica del puente óseo y trinchera, ya que las inserciones de los cuernos anterior y posterior se encuentran a 1 cm.

●

El trasplante de menisco interno se realiza generalmente mediante túneles óseos individuales y tacos óseos.

●

Los estudios biomecánicos muestran mejores mecanismos de contacto con la fijación ósea que con la fijación de únicamente partes blandas.

Trasplante de menisco interno: ● Se identifican las inserciones de las raíces anterior y posterior del menisco interno nativo. ● Utilizando una guía de punta de broca de LCA, se coloca una aguja guía de 3,2 mm desde la cara anterolateral de la tibia a la inserción de la raíz posterior del menisco interno nativo (fig. 9-11A). ● Se coloca de forma similar una segunda aguja guía en el centro de la inserción de la raíz anterior. ● En el túnel posterior para el trasplante del menisco interno se coloca un dilatador de túnel (fig. 9-11B). ● Para preparar el paso del injerto, se coloca un pasasuturas de Hewson en cada túnel.

PASO 5: PREPARACIÓN DEL ALOINJERTO DE MENISCO ■

■

Aloinjerto de menisco externo: ● El borde externo del menisco se recorta para proporcionar una superficie limpia para la reparación. ● Se identifican completamente las inserciones anterior y posterior, y se establece un puente de conexión entre las inserciones con una sierra oscilante (fig. 9-12A): ♦ Se remodela la anchura, profundidad y longitud del bloque óseo para igualarlo a la trinchera previamente preparada. ● En el puente óseo se realizan dos perforaciones (2 mm) separadas 10 mm: ♦ A través de las perforaciones se pasa una sutura Fiberwire n.º 2. ● A través del borde posterolateral del aloinjerto de menisco se coloca una sutura trenzada no absorbible del 0, para facilitar el paso del injerto. ● El aloinjerto de menisco externo se pasa a través del puente óseo y del reborde posterolateral del menisco (fig. 9-12B). ● Se lava el menisco con una solución que contenga antibióticos. Aloinjerto de menisco interno (v. vídeo 1): ● Se recorta el reborde externo del menisco para conseguir una superficie fresca para la reparación.

155

B

FIGURA 9-11

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POSIBLES

ERRORES

●

El fracaso en la reproducción anatómica de las inserciones de las raíces del menisco puede incrementar de forma significativa las presiones de contacto, lo que puede llevar al fracaso del trasplante.

●

Se puede producir la intersección de los tacos y los túneles óseos en el trasplante del menisco lateral, lo que puede causar problemas durante la fijación y el colapso del túnel.

●

Para el trasplante de menisco interno en una rodilla con un LCA intacto se debe utilizar con precaución la técnica del puente y trinchera ósea, ya que la trinchera tibial puede producir una disrupción de la impronta tibial del LCA.

A

Controversias ●

Algunos autores prefieren fijar las raíces meniscales a las improntas anatómicas mediante fijación de partes blandas en vez utilizar técnicas de fijación ósea. La fijación de partes blandas en más sencilla, pero produce unos peores resultados en los estudios biomecánicos que valoran las presiones de contacto; sin embargo, los estudios clínicos no han mostrado grandes diferencias entre la fijación ósea o la de partes blandas.

B FIGURA 9-12

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

A

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

156 ●

Instrumentación/ Inserción ● ● ● ● ● ● ● ●

Fresa de alta velocidad. Osteotomo de 10 mm. Taladro. Guía de punta de broca de LCA. Agujas guía de 3,2 mm. Pasasuturas de Hewson. Broca canulada de 9 mm. Instrumental de Keyhole o Dovetail.

CONSEJOS ●

●

●

●

●

ÚTILES

Para conseguir un buen resultado es preciso la correcta identificación de las inserciones de las raíces del menisco.

●

Las técnicas Dovetail y Keyhole utilizan bloques y guías de corte para facilitar la formación del puente óseo.

●

El corte final de la cortical tibial se realiza a mano para evitar daño del aloinjerto de menisco.

●

Los tacos óseos largos son más difíciles de pasar que los cortos, que presentan en cambio un menor contacto óseo.

POSIBLES ●

●

●

ERRORES

En el trasplante del menisco externo, el uso de tacos óseos es difícil debido a la estrecha proximidad de las inserciones de las raíces anterior y posterior.

Instrumentación/Inserción ●

Aloinjerto de menisco externo: Tijeras de Metzenbaum. ■ Sierra oscilante con una hoja de 1 cm. ■ Pinzas gubias. ■ Taladro a motor y broca de 2 mm. ■ Sutura trenzada no reabsorbible del n.º 5. ■ Sutura trenzada no reabsorbible del n.º 2. Aloinjerto de menisco interno: ■ Tijeras de Metzenbaum. ■ Aguja guía de 3,2 mm. ■ Trefina de 9 mm. ■ Taladro motorizado. ■ Gubias. ■ Tres suturas trenzadas no reabsorbibles del n.º 2. ■

Controversias ●

Se identifican las zonas de inserción de las raíces anterior y posterior del menisco y se marca el centro de la inserción. A través del centro de cada zona de inserción se coloca una aguja guía de 3,2 mm de forma anterógrada (fig. 9-13A). Se utiliza una trefina de 9 mm de forma retrógrada para extraer tapones óseos que contengan la totalidad de las inserciones de las raíces (fig. 9-13B). Se cortan los tapones óseos a una profundidad de 6 mm y se recortan para que encajen en un túnel de 9 mm. A través de la raíz de cada cuerno meniscal se pasa una sutura de Fiberwire n.º 2 que se pasa posteriormente a través del tapón óseo para la fijación del menisco. La figura 9-13C muestra un aloinjerto de menisco interno preparado con las suturas pasadas a través de los dos tapones óseos, anterior y posterior y a través del reborde posteromedial del menisco. Para facilitar el paso del injerto se coloca una sutura trenzada no reabsorbible n.º 0 en el borde posteromedial del aloinjerto de menisco. El menisco se lava en una solución que contenga antibióticos.

Si se prefiere la fijación de partes blandas, se despega la inserción de la raíz cuidadosamente de sus inserciones en la tibia y se entrecruzan suturas trenzadas no reabsorbibles del n.º 2 a través de ambas inserciones para conseguir una fijación segura en la zona de inserción anatómica.

●

A

B

FIGURA 9-13

C

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

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157

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

158

PASO 6: PASO DEL INJERTO CONSEJOS

ÚTILES

●

Para evitar la desorientación durante la reducción del menisco en el compartimento medial o lateral, resulta útil marcar la parte superior del menisco.

●

Cuando no se utiliza un distractor femoral, se puede conseguir una mejor reducción del menisco externo colocando la pierna en «figura de 4». Una maniobra de valgo forzada ayuda a reducir el menisco interno.

POSIBLES ●

■

ERRORES

Si no se colocan la trinchera ósea o los túneles óseos en las improntas anatómicas de las inserciones de los meniscos, será difícil restaurar la tensión correcta al menisco trasplantado. ■

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

Pinzas de hemostasia de amígalas. Pasasuturas de Hewson. Botones de plástico estériles.

Trasplante de menisco externo (v. vídeo 2): ● Las suturas anterior y posterior que atraviesan el puente óseo se pasan a través del lazo de sutura del correspondiente pasasuturas de Hewson situado en la trinchera ósea tibial. ● Se extraen las suturas a través de la cortical tibial anteromedial y se marcan juntas con un fiador. ● Se utiliza un hemostato de amígdalas para pasar la sutura del borde posterolateral hacia fuera, a través de la posición correspondiente en la cápsula posteromedial, con una técnica dentro-fuera, extrayéndola por la incisión posterolateral. ● A continuación se pasa el aloinjerto meniscal al interior de la rodilla a través de la artrotomía pararrotuliana lateral. ● Para asentar el aloinjerto de menisco en la trinchera tibial, se tira de las suturas que atraviesan el puente óseo, así como de la sutura del borde posterolateral (fig. 9-14). ● Una vez asentado el puente óseo en la trinchera ósea, se tensan las suturas del puente óseo sobre la cortical anteromedial de la tibial. Trasplante del menisco interno (v. vídeo 3): ● Utilizando los pasasuturas de Hewson previamente colocados, se pasan las suturas de los tacos óseos anterior y posterior a través de sus respectivos túneles óseos (fig. 9-15A). ● La sutura del reborde posteromedial se pasa a través de la cápsula posteromedial con un hemostato de amígdalas mediante una técnica dentro-fuera, y a continuación se extrae por la incisión posteromedial. ● A continuación se introduce el aloinjerto meniscal en el interior de la rodilla a través de la artrotomía pararrotuliana medial (fig. 9-15B). ● Los tacos óseos se dirigen a través de los túneles óseos apropiados aplicando tensión en las suturas a través de los túneles óseos y aplicando tensión a la sutura posteromedial (fig. 9-15C). ● Una vez se encuentra asentado a nivel en el túnel tibial el taco óseo de la raíz posterior (fig. 9-15D), se anudan las suturas sobre un botón apoyado en la cortical tibial anterolateral. ● La sutura del borde posteromedial se mantiene tensa para mantener el menisco en su posición reducida, y se aplica tensión a las suturas de la raíz anterior para asentar el taco óseo anterior en su posición dentro del túnel, donde se restaura la tensión del menisco.

FIGURA 9-14

FIGURA 9-15 Trasplante de menisco asistido por artroscopia

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159

A B

C

D

160

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

●

Las suturas del taco óseo de la raíz anterior se anudan sobre un segundo botón apoyado en la cortical anterolateral de la tibia.

PASO 7: FIJACIÓN DEL MENISCO (V. VÍDEO 4) CONSEJOS

ÚTILES

●

Se deben colocar suturas en ambas superficies, superior e inferior, del menisco.

●

Las suturas de colchonero verticales capturan las fibras longitudinales del interior del menisco y proporcionan una mejor fijación que las suturas horizontales.

●

Se deben avanzar las suturas 1 cm cada vez.

●

Se debe controlar la profundidad de penetración para evitar dañar las estructuras circundantes.

POSIBLES

■

El aloinjerto de menisco se sutura en su lugar con una técnica dentro-fuera (v. procedimiento 7): ● Para colocar la sutura de la superficie inferior se utilizan suturas trenzadas no reabsorbibles de 2/0 montadas en las agujas de reparación meniscal (fig. 9-16A). ● En la superficie superior, para pasar las suturas en una dirección posterior a anterior, se utilizan las cánulas específicas de zona (fig. 9-16B). ● En la zona de la cápsula posterior se coloca un separador poplíteo para proteger las estructuras posteriores y facilitar la captura de la sutura. ● Conforme las agujas penetran la cápsula, las suturas se van recuperando desde la incisión posterolateral o posteromedial.

ERRORES

●

Un paso a ciegas de las suturas de reparación meniscal puede llevar a una lesión nerviosa o vascular.

●

Las suturas se deben anudar directamente sobre la cápsula articular para evitar un daño inadvertido de las estructuras neurovasculares y de otras estructuras de partes blandas.

●

Una colocación incorrecta o un número inadecuado de suturas de reparación puede conducir a la inestabilidad del menisco y a un fracaso del injerto.

A

Controversias ●

Algunos autores aconsejan utilizar las técnicas de reparación meniscal dentro-dentro por ser más simples y de realización más rápida que las técnicas fuera-dentro y dentrofuera, aunque las suturas colocadas verticalmente mediante las técnicas dentro-fuera o fuera-dentro ofrecen una mayor seguridad, por lo que recomendamos su uso.

B FIGURA 9-16

161

Instrumentación/ Inserción ●

●

●

● ●

Cánulas de reparación meniscal específicas de zona de Linvatec. Suturas trenzadas no reabsorbibles de 2-0 montadas sobre agujas meniscales. Cánulas de reparación meniscal fuera-dentro. Separador poplíteo. Varios mosquitos para marcar las suturas conforme se van pasando.

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CONSEJOS ●

ÚTILES

Durante las primeras 4 semanas se pone énfasis en conseguir una hiperextensión equivalente a la de la rodilla contralateral.

●

Para evitar sobrecargar el cuerno posterior del menisco, se limita la flexión a 90°.

●

Se continúa el uso de las muletas hasta que el paciente es capaz de caminar sin una marcha con la rodilla en flexo.

POSIBLES ●

ERRORES

Una vuelta a las actividades demasiado precoz puede conducir a un fracaso del injerto.

Las suturas se marcan y preservan en orden secuencial para poder anudarlas más tarde, una vez se hayan pasado todas las suturas. Las suturas del cuerno anterior se pueden pasar mediante una técnica fuera-dentro (v. procedimiento 7) o mediante una reparación directa abierta a través de la artrotomía. Se completa la fijación del trasplante meniscal tensando las suturas meniscales y anudándolas de posterior a anterior (fig. 9-17; v. vídeo 5). ●

■

■

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■ ■ ■

Los ejercicios de rehabilitación deben comenzar tan pronto como sea posible en el postoperatorio. Inmediatamente en el postoperatorio se coloca una rodillera articulada larga que se bloquea en extensión completa. En el postoperatorio se utiliza crioterapia para facilitar el control del dolor y de la inflamación. La fisioterapia formal se inicia a los 5-10 días y en el momento del alta hospitalaria se inicia un programa de ejercicios domiciliarios: ● Series de cuádriceps, levantamiento de la pierna estirada, deslizamientos de talones, estiramientos de los músculos de la pantorrilla y de los isquiotibiales. ● Durante el primer mes se limita la flexión a 90°. ● Hasta que se alcance el límite de flexión, se utiliza la movilización positiva continua 8 horas/día.

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

FIGURA 9-17

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

162

●

Durante las primeras 4 semanas, los pacientes pueden apoyar parcialmente (30%) con muletas y con la rodillera bloqueada en extensión completa: ♦ A las 4 semanas de la cirugía se puede desbloquear la rodillera para la deambulación. ♦ A las 6-8 semanas se puede modificar el apoyo a apoyo completo. ♦ La rodillera y los bastones se pueden dejar de utilizar a las 8 semanas. ● Durante las semanas 8-12 la actividad se dirige al fortalecimiento suave y la recuperación de la movilidad completa. ● A los 5 meses se permite el trote lento. ● Las actividades que implican recortes y giros se restringen hasta los 8 meses. La vuelta a los deportes y a la actividad completa se limita hasta que la fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales represente un 90% de la de la pierna contralateral. Los deportes de alto impacto y de recortes se desaconsejan de forma indefinida. ●

Controversias Algunos autores han permitido a los atletas jóvenes volver a deportes de alto impacto y de recortes tras el trasplante de menisco.

■

■

Evidencias Cole BJ, Dennis MG, Lee SJ, Nho SJ, Kalsi RS, Hayden JK, Verma NN. Prospective evaluation of allograft meniscus trasplantation: a minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med. 2006;34:919–27. Este estudio presenta los resultados iniciales tras el alotrasplante de menisco realizados en una única institución por un único cirujano. Los autores concluyen que el trasplante de menisco, aislado o en combinación con otras técnicas reconstructivas, produce una mejoría confiable de la función y dolor de la rodilla, con un seguimiento mínimo de dos años de seguimiento; sin embargo, son precisos estudios a largo plazo para determinar si el trasplante puede prevenir la degeneración articular asociada a la meniscectomía. (Nivel de evidencia III.) Graf KW Jr., Sekiya JK, Wojtys EM. Long-term results after combined medial meniscal allograft trasplantation and anterior cruciate ligament reconstruction: minimum 8.5-year study. Arthroscopy. 2004;20:129–40. Se realizó un estudio clínico retrospectivo de 9 pacientes para evaluar los resultados a largo plazo del trasplante de menisco interno mediante un aloinjerto combinado con la reconstrucción del LCA. Los hallazgos de este estudio están de acuerdo con los de otros estudios con un período de seguimiento más corto en que los trasplantes con aloinjertos de menisco interno pueden mejorar de una forma significativa la función en los pacientes con rodillas sintomáticas por deficiencia del menisco interno. En esta población de pacientes, la adición de una técnica de estabilización de ligamentos probablemente mejore los resultados. (Nivel de evidencia IV.) Heckmann TP, Barber-Westin SD, Noyes FR. Meniscal repair and trasplantation: indications, techniques, rehabilitation, and clinical outcome. J Orthop Sports Phys Ther. 2006;36:795–814. Este trabajo proporciona una actualización del conocimiento sobre las indicaciones, técnicas quirúrgicas, programas de rehabilitación y resultados clínicos de las técnicas de reparación y trasplante meniscales. Kang RW, Lattermann C, Cole BJ. Allograft meniscus trasplantation: background, indication, techniques, and outcomes. J Knee Surg. 2006;19:220–30. En este trabajo se ofrece una completa revisión de la historia de los alotrasplantes de menisco, en la que se incluyen los antecedentes, indicaciones, técnicas y resultados.

163

Este trabajo describe el uso de un distractor femoral durante el trasplante de aloinjertos de menisco. La mejor visualización que proporciona el distractor femoral simplifica de una forma importante los aspectos más desafiantes del trasplante meniscal, facilitando la colocación precisa de los túneles, el paso del injerto y la precisa colocación de la sutura. (Nivel de evidencia V.) Rodeo SA, Seneviratne A, Suzuki K, Felker K, Wickiewicz TL, Warren RF. Histological analysis of human meniscal allografts: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1071–82. Este trabajo ofrece un análisis biológico de biopsias de aloinjerto de menisco y de la membrana sinovial de pacientes a los que se les realizó un trasplante con un aloinjerto de menisco una media de 16 meses antes. Los autores observaron que los aloinjertos de menisco humanos se repoblaban con células que aparentemente derivaban de la membrana sinovial; parece ser que esas células remodelaban de una forma activa la matriz. A pesar de que existe evidencia histológica de una repuesta inmune dirigida contra el trasplante, parece ser que esta respuesta no afecta al resultado clínico. La presencia de antígenos de histocompatibilidad en la superficie del menisco (incluso tras la congelación) indica la posibilidad de una respuesta inmune contra el trasplante. (Nivel de evidencia IV.) Sekiya JK, Ellingson CI. Meniscal allograft trasplantation. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:164–74. Este trabajo ofrece una completa revisión sobre el trasplante de menisco. Contiene información sobre los aspectos científicos básicos y los resultados clínicos, así como una discusión de varios aspectos relacionados con la cirugía, entre los que se incluyen la selección de los pacientes, la gravedad de los cambios degenerativos, la estabilidad y alineación de la extremidad, el ajuste del tamaño del injerto y los métodos de procesado, colocación y fijación del injerto. Sekiya JK, Giffin JR, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD. Clinical outcomes after combined meniscal allograft trasplants and anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2003;31:896–906. Este trabajo presenta una revisión retrospectiva no controlada para determinar los resultados clínicos objetivos y subjetivos tras una reconstrucción del LCA combinada con un alotrasplante meniscal. Los autores concluyen que el trasplante de menisco junto con la reconstrucción del LCA puede ser un procedimiento beneficioso en pacientes correctamente seleccionados que presenten una insuficiencia crónica del LCA o fracaso de cirugía previa del LCA y en los que la restauración de la función meniscal pueda proporcionar protección al cartílago articular y una mejoría de la estabilidad de la articulación. (Nivel de evidencia IV.)

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Sekiya JK, West RV, Groff YJ, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD. Clinical outcomes following isolated lateral meniscal allograft trasplantation. Arthroscopy. 2006;22:771–80. Se realizó un estudio retrospectivo de 32 pacientes para determinar los resultados clínicos tras un alotrasplante aislado de menisco externo. Los hallazgos sugerían que el trasplante con aloinjerto de menisco externo aislado puede ser beneficioso en pacientes sintomáticos correctamente seleccionados con un déficit del menisco externo. Los datos también sugerían que un alotrasplante meniscal precoz, antes de que se establezca un estrechamiento articular significativo, puede producir mejores resultados. Por último, la fijación ósea presenta ventajas frente a la fijación con suturas, especialmente en relación al arco de movilidad de la rodilla. (Nivel de evidencia IV.) Yoldas EA, Sekiya JK, Irrgang JJ, Fu FH, Harner CD. Arthroscopically assisted meniscal allograft trasplantation with and without combined anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:173–82. Este estudio examinaba los resultados clínicos y subjetivos aportados por los pacientes tras un aloinjerto de menisco, con y sin reconstrucción concomitante del LCA, de un grupo seleccionado de 31 pacientes con síntomas de dolor y/o inestabilidad. Los hallazgos muestran que el alotrasplante de menisco, con y sin reconstrucción concomitante del LCA, en pacientes cuidadosamente seleccionados con quejas de dolor compartimental en la interlínea de la rodilla y/o inestabilidad parece ser capaz de proporcionar alivio de la sintomatología y restaurar niveles de función relativamente altos, especialmente durante las actividades de la vida cotidiana. (Nivel de evidencia IV.)

Trasplante de menisco asistido por artroscopia

Kurtz CA, Bonner KF, Sekiya JK. Meniscus trasplantation using the femoral distractor. Arthroscopy. 2006;22:568.

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PROCEDIMIENTOS SOBRE SECCIÓN II

EL CARTÍLAGO ARTICULAR

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PROCEDIMIENTO 10

Condroplastia y microfracturas Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Condroplastia y microfracturas

168

CONSEJOS ●

ERRORES

En relación con la condroplastia, a mayor duración de la sintomatología del paciente (p. ej., ⬎6 meses) menos probabilidad de que el paciente se beneficie de dicha técnica.

●

La artritis degenerativa avanzada sin síntomas mecánicos no es probable que responda a ninguna técnica de reparación o restauración del cartílago y, por tanto, en esos pacientes, la condroplastia estará relativamente contraindicada.

●

Las microfracturas están contraindicadas en los pacientes que son incapaces o no desean cumplir con los requerimientos de protección del apoyo o de las restricciones de movilidad.

●

■

En todo paciente que presenta una sospecha de lesión del cartílago, es importante la discusión acerca del apoyo postoperatorio y de las restricciones de movilidad.

POSIBLES ●

Indicaciones ÚTILES

El dolor en reposo, la inestabilidad de los ligamentos y desbridamientos artroscópicos previos en los últimos 5 años son contraindicaciones relativas a la condroplastia aislada.

■

El desbridamiento mecánico y el lavado están indicados en el tratamiento de los síntomas mecánicos de las rodillas artrósicas: ● La condroplastia se propone como una técnica paliativa para eliminar causas mecánicas de dolor y alteración de la función (inestabilidad del cartílago, cuerpos libres y colgajos meniscales). Además, se pueden derivar beneficios adicionales del lavado de mediadores inflamatorios. ● Es preciso que los pacientes comprendan que, cuando la artrosis es el origen principal de los síntomas, los resultados son menos predecibles. Microfracturas: ● Las microfracturas están indicadas como tratamiento de primera línea para las lesiones focales Outerbridge grado III y IV de menos de 3-4 cm2 en una rodilla, por lo demás no artrósica, en un paciente sintomático, activo y relativamente joven, dispuesto a respetar los requerimientos de la rehabilitación postoperatoria. ● En pacientes de mayor edad y con baja demanda funcional se pueden utilizar las microfracturas incluso en lesiones mayores de 3-4 cm2.

Exploración/Pruebas de imagen SÍNTOMAS ■ ■

■

■

Los pacientes con defectos condrales focales generalmente presentan síntomas localizados en la zona de la lesión. Los síntomas que empeoran con las actividades en apoyo probablemente son producidos por daño que reside en el cóndilo femoral. El dolor que se produce al levantarse desde la posición sentada tras una flexión prolongada de la rodilla y al subir escaleras sugiere una lesión de la articulación femororrotuliana. Los pacientes pueden presentar inflamación relacionada con la actividad.

EXPLORACIÓN FÍSICA ■

Debe documentarse la zona de máxima sensibilidad, el arco de movilidad, el derrame y la presencia de síntomas mecánicos verdaderos (seudobloqueos, bloqueos, etc.).

RADIOGRAFÍAS ■

Se deben obtener proyecciones anteroposterior (AP) en bipedestación, lateral, de Merchant y posteroanterior en flexión de 45° en carga (fig. 10-1). La última proyección es especialmente útil para diagnosticar un leve estrechamiento del espacio articular que puede no ser aparente en la proyección AP simple.

169

Condroplastia y microfracturas

FIGURA 10-1

FIGURA 10-2

Opciones terapéuticas

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●

Opciones de tratamiento no quirúrgico: ■ Antiinflamatorios no esteroideos orales. ■ Suplementos nutricionales. ■ Infiltraciones de corticoides. ■ Viscosuplementación. ■ Modificación de actividades. ■ Rodilleras de descarga. ■ Sistemas de asistencia (bastones, andadores).

■

■

La exploración radiográfica debe valorar la existencia de cuerpos libres, la formación de osteofitos y las lesiones condrales focales, que pueden estar presentes en las zonas de apoyo de la articulación (fig. 10-2). Las telerradiografías se deben obtener siempre que se aprecie cualquier mínimo grado de malalineación clínica.

RESONANCIA MAGNÉTICA ■

La resonancia magnética (RM) es útil sobre todo en las rodilla no artrósicas, con sospecha de una lesión focal para valorar su tamaño, profundidad y si es susceptible de tratamiento mediante microfracturas.

Colocación del paciente ■

■

La colocación puede ser en decúbito supino, con un soporte lateral, o en un soporte de pierna de artroscopia con la rodilla flexionada 90°. Habitualmente se coloca un manguito de isquemia, aunque no se suele utilizar. El sangrado se suele controlar evitando traumatismos sobre la almohadilla grasa, con una hipotensión controlada y utilizando adrenalina en la solución de irrigación.

Condroplastia y microfracturas

170

CONSEJOS ●

●

Portales/Abordajes ÚTILES

Si se utiliza un poste lateral, debe colocarse en la cara externa de la parte media del muslo. Si se coloca demasiado proximal sobre la pierna puede dificultar la capacidad del cirujano de colocar la pierna en valgo. Por el contrario, si se coloca demasiado distal, puede interferir con la capacidad del cirujano para maniobrar el artroscopio y los demás instrumentos en la rodilla. Si se coloca un soporte de pierna, el manguito de isquemia se sitúa dentro del soporte, se mueve el cuerpo del paciente distalmente sobre la mesa de quirófano, de forma que el soporte se encuentre a nivel del tercio proximal del muslo. Esta posición también le permite al cirujano poder hiperflexionar la rodilla hasta unos 110°. La pierna contralateral se coloca sobre una pernera bien almohadillada. La mesa de quirófano se vuelve a flexionar para reducir la tensión sobre el nervio femoral y evitar una excesiva lordosis lumbar.

■

■

Procedimiento PASO 1: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

■

■

FIGURA 10-3

Se establecen los portales artroscópicos estándar, anteromedial y anterolateral, con una hoja de bisturí n.º 11. Con un mosquito recto se amplía la incisión de la cápsula. Opcionalmente, se pueden establecer portales superomedial o superolateral de drenaje. Nosotros tendemos a no utilizarlos para evitar una alteración de la función del cuádriceps. Si durante la realización de las microfracturas no se consigue un adecuado acceso a la lesión a través de los portales estándar, se puede establecer un portal accesorio, utilizando una aguja espinal de calibre 18 para su localización óptima.

Previamente a la realización de la técnica quirúrgica, se lleva a cabo una exploración bajo anestesia. Se deben documentar el arco de movilidad, la estabilidad de los ligamentos y la presencia o no de derrame. Una vez establecidos los portales estándar, se introduce el artroscopio a través del portal anterolateral. Se debe realizar una exploración minuciosa del compartimento femororrotuliano, las gotieras medial y lateral, la escotadura y los compartimentos medial y lateral. Si se sospechan cuerpos libres, resulta muy importante explorar bien las gotieras (fig. 10-3). El visor se debe avanzar a continuación hacia los compartimentos posteromedial y lateral para buscar también la posible presencia de cuerpos libres. Se utiliza el gancho palpador artroscópico para palpar y definir el tamaño de todas las lesiones apreciadas (fig. 10-4).

FIGURA 10-4

171

CONSEJOS ●

Evite un desbridamiento agresivo de un compartimento asintomático.

●

El cirujano debe asegurarse de que el paciente tiene unas expectativas realistas respecto a la magnitud del alivio que puede esperar tras la cirugía.

●

Debe advertir al paciente que, si la patología meniscal es la causa principal del dolor, el pronóstico es mejor que cuando los responsables del dolor referido por el paciente son cambios degenerativos evidentes.

FIGURA 10-5 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ÚTILES

■

■

Se utiliza un sinoviotomo motorizado de 4,5 mm para desbridar los colgajos inestables de cartílago y las roturas meniscales (fig. 10-5). En caso necesario, se puede utilizar también unas pinzas en cesta (fig. 10-6). El objetivo es conseguir una suave transición con paredes verticales entre el cartílago patológico y el normal. Los cuerpos libres se deben extirpar. En caso necesario, se crean portales accesorios posteromedial o posterolateral (fig. 10-7).

FIGURA 10-6

FIGURA 10-7

Condroplastia y microfracturas

PASO 2: CONDROPLASTIA ARTROSCÓPICA

Condroplastia y microfracturas

172

FIGURA 10-8

■

■

Si se sospecha que un osteofito está interfiriendo con la movilidad de la rodilla, se puede rebajar cuidadosamente con una fresa. Los osteofitos en yunque situados en las zonas que rodean la impronta del ligamento cruzado anterior pueden bloquear la extensión completa de la rodilla, por lo que se deben reducir de forma mecánica (fig. 10-8). De forma similar, se puede conseguir un mayor grado de extensión mediante una plastia de la escotadura. También pueden mejorar la movilidad y la mecánica femororrotuliana la liberación del fondo de saco suprarrotuliano y del intervalo anterior entre el tendón rotuliano y la parte anterior de la tibia. Para realizar el desbridamiento desde el lado opuesto, se debe cambiar el artroscopio al portal anteromedial.

PASO 3: MICROFRACTURAS, PREPARACIÓN DE LA LESIÓN ■

■

■

Cuando se encuentra un pequeño defecto condral focal o localizado, rodeado de cartílago normal, es adecuado para microfractura. En primer lugar se utiliza un sinoviotomo motorizado artroscópico de 4,5 mm para extirpar el reborde cartilaginoso deshilachado e inestable que rodea la lesión (fig. 10-9). Con una cucharilla o legra pequeña se labran paredes verticales alrededor del defecto. Se debe tener cuidado en no permitir un deslizamiento de la cucharilla, que podría dañar el cartílago sano. También puede ser útil un paso de un sinoviotomo motorizado sin dientes (p. ej., un resector óseo) en una dirección para establecer una mejor pared vertical en la zona de transición entre el defecto y el cartílago normal adyacente.

173

Condroplastia y microfracturas

FIGURA 10-9

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■

A continuación, se desbrida la capa calcificada de cartílago con una cucharilla (fig. 10-10). Se ha demostrado que la extirpación del cartílago calcificado mejora la cantidad y calidad del fibrocartílago que rellena el defecto.

FIGURA 10-10

Condroplastia y microfracturas

174

FIGURA 10-11

PASO 4: MICROFRACTURAS CONSEJOS

ÚTILES

●

Se debe tener cuidado en evitar la comunicación entre los orificios adyacentes para proteger la integridad en conjunto del hueso subcondral.

●

Es fundamental para poder tratar de una forma similar todos los aspectos del defecto, intercambiar los portales de instrumentación.

■

■

■ ■

Se utilizan punzones quirúrgicos (Linvatec) de diferentes ángulos (fig. 10-11) que se impactan con suavidad, para crear múltiples pequeños orificios en el lecho del defecto. Se debe elegir el punzón con el ángulo que permita un contacto en ángulo recto con el hueso. Puede resultar útil modificar el ángulo de flexión de la rodilla. Inicialmente, se crean los orificios en la zona periférica de la lesión (fig. 10-12A y B), avanzando a continuación hacia el centro. Los orificios deben estar separados 3 mm (fig. 10-13). Se utiliza un sinoviotomo motorizado para extirpar cualquier resto libre en la rodilla. Se desconecta la bomba artroscópica para permitir que la sangre y las gotitas de grasa drenen a través de los orificios (fig. 10-14).

PASO 5: CIERRE ■

■ ■

Se suturan de la forma habitual los portales y se aplica un apósito estéril. En los casos de microfracturas no se colocan drenajes para evitar la evacuación de los coágulos que se forman sobre la lesión. A los pacientes a los que se les han realizado microfracturas se les coloca una rodillera bloqueada en extensión. Antes del inicio de la cirugía se infiltra anestésico local en los portales y al final de la intervención se inyecta en la articulación un anestésico local de larga duración.

Condroplastia y microfracturas

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A B

FIGURA 10-12

FIGURA 10-13

FIGURA 10-14

Condroplastia y microfracturas

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Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

Lavado y desbridamiento artroscópicos: ● Se le permite al paciente el apoyo, según tolerancia. Se les anima al uso de una bicicleta estática tan pronto como lo toleren y a trabajar la movilización. Los ejercicios de estiramiento incluyen series de cuádriceps y deslizamientos de talones. ● Algunos pacientes pueden precisar fisioterapia para recuperar su arco de movilidad y fuerza. ● En conjunto, la técnica de desbridamiento puede proporcionar una mejoría del dolor y de los síntomas mecánicos en aproximadamente un 50-70% de los pacientes con los síntomas apropiados. La duración de esta mejoría puede ir desde unos pocos meses a unos años. Microfracturas en el compartimento medial o lateral: ● Durante las primeras 6-8 semanas se permite el apoyo en carga parcial (20-30%). ● Una vez se ha recuperado un buen control del cuádriceps se puede dejar de utilizar la rodillera. ● Durante las primeras 8 semanas se debe utilizar un aparato de movilización pasiva continua (MPC) unas 6-8 horas al día, sin restricciones de flexión ni de extensión. Los ejercicios terapéuticos incluyen isométricos de cuádriceps y de isquiotibiales y estiramientos pasivos. ● A las 8 semanas se permite el inicio del apoyo en carga, según tolerancia. También se inicia el fortalecimiento activo progresivo. Microfracturas en el compartimento femororrotuliano: ● Se permite el apoyo con la rodillera bloqueada de 0 a 40° de flexión. ● Se inicia inmediatamente la MPC durante 6-8 horas diarias. El ángulo de inicio es de 0-40°. En fisioterapia se realizan estiramientos pasivos. ● La rodillera se deja de utilizar a las 6 semanas. ● A las 8 semanas, se permite progresar al apoyo en carga completo y movilidad completa, y se inician los ejercicios de cadena cerrada. ● El retorno a todas las actividades no se permite antes de las 12 semanas, una vez que el paciente se encuentre libre de dolor en todo su arco de movilidad y sin que ello produzca inflamación.

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Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, Silliman J. Treatment of articular cartilage defects in athletes: an analysis of functional outcome and lesion appearance. Orthopedics. 1998;21:761-7. En este trabajo se presenta una revisión de los resultados del tratamiento de las microfracturas en 140 atletas, con un seguimiento medio de 4 años. Se realizó una artroscopia de revisión en 44 pacientes, en la que no se apreció cambios en el grado de artrosis en un 35%. Fond J, Rodin D, Ahmad S, Nirschl RP. Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of the knee: 2- and 5-year results. Arthroscopy. 2002;18:829-34. Los autores valoraron 36 pacientes (edad media de 64,8 años) tratados mediante desbridamiento artroscópico a intervalos de 2 y 5 años. En el seguimiento a los 2 años, un 88% de los pacientes se mostraba satisfecho con la cirugía. En el seguimiento a 5 años, el número descendía al 69%. Los pacientes con una contractura en flexión de menos de 10° y con puntuaciones HSS superiores a 22 presentaban la mejor respuesta a este tratamiento. Gill TJ, MacGillivary JD. The technique of microfracture for the treatment of articular cartilage defects in the knee. Oper Tech Orthop. 2001;11:105-7. Los autores realizan una revisión de sus resultados con las microfracturas en una serie de 19 pacientes, con un seguimiento medio de 3 años. Un 74% de las pacientes aquejaban un dolor mínimo o ausencia de dolor y el 63% de los pacientes se clasificaron como buenos o excelentes. En las RM postoperatorias, únicamente un 2% de los pacientes presentaban un relleno del defecto del 67-100% Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration: a 4- to 6-year symptomatic follow-up. Arthroscopy. 2003;19:13-20. Se realizó un estudio retrospectivo para evaluar 121 casos de lavado artroscópico con un seguimiento de 4 a 6 años. En conjunto, un 87% de los pacientes con artrosis avanzada mejoraban en el seguimiento. McGinley BJ, Cushner FD, Scott WN. Debridement arthroscopy: 10 year follow-up. Clin Orthop. 1999;367:190-4. Se realizó una entrevista telefónica subjetiva a pacientes al menos 10 años tras el desbridamiento artroscópico. Se contactaron 77 pacientes (91 rodillas). En conjunto, un 67% continuaban viviendo con sus rodillas nativas. La satisfacción de los pacientes fue de una media de 8,6, en una escala de 1-10.

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Miller BS, Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Rodkey WG. Patient satisfaction and outcome after microfracture of the degenerative knee. J Knee Surg. 2004;17:13-17. Una serie de 81 pacientes (edad media de 49 años) fueron tratados con microfracturas por lesiones degenerativas de la rodilla. El seguimiento medio fue de 2,6 años. Todos los parámetros subjetivos (dolor, infamación, actividades de la vida cotidiana, etc.) mejoraron. Las puntuaciones de la escala de Lysholm mejoraron de 54 a 83 y las puntuaciones de la escala de Tegner mejoraron de 3 a 4,5. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003;19:477-84. Una serie de 71 rodillas tratadas con microfracturas, con un seguimiento medio de 11 años. Se apreciaron mejorías significativas tanto en las puntuaciones de Lysholm (59 preoperatoriamente a 89 postoperatoriamente) como en las de Tegner (3 en el preoperatorio a 6 tras la cirugía). El 80% de los pacientes se clasificaban como «mejorados». Timoney JM, Kneisl JS, Barrack RL, Alexander AH. Arthroscopy Update #6. Arthroscopy in the osteoarthritic knee: long-term follow-up. Orthop Rev. 1990;19:371-73, 376-9. Se realizó una revisión retrospectiva de una serie de 111 pacientes tras un desbridamiento artroscópico de la rodilla por artritis degenerativa. La edad media en el seguimiento era de 58 años, con un seguimiento medio de 50 meses. La cirugía proporcionó una mejoría mensurable en un 63% de los pacientes, opinando el 74% de los pacientes que la cirugía fue beneficiosa.

Condroplastia y microfracturas

Evidencias

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PROCEDIMIENTO 11

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia) Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

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Controversias ● ● ●

Artritis inflamatoria. Obesidad mórbida. Problemas médicos que puedan interferir con la incorporación del autoinjerto.

Indicaciones ■

■ ■

Opciones terapéuticas OPCIONES DE TRATAMIENTO

Exploración/Pruebas de imagen ■

NO QUIRÚRGICO ●

● ● ● ●

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Infiltraciones de corticoides. Viscosuplementación. Rodilleras de descarga. Dispositivos de asistencia (bastones, andadores).

■ ■

OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ●

●

Considere las osteotomías en todos los pacientes con malalineación. Lesiones de menos de 2-3 cm2: ■ En pacientes con baja demanda física o con síntomas leves: desbridamiento, microfracturas. ■ En pacientes con una alta demanda física o con síntomas muy importantes: desbridamiento, microfracturas, autoinjertos osteocondrales. ■ Si lo anterior fracasa: aloinjerto osteocondral, implante de condrocitos autólogo.

Lesiones sintomáticas pequeñas (1 a 2 cm2), localizadas, de espesor completo, lesiones condrales unipolares del cóndilo femoral, la tróclea o la rótula: ● Síntomas que producen inflamación, seudobloqueos y dolor. Pacientes de menos de 50 años. Alta demanda física.

■

■

Anamnesis: debe incluir una meticulosa revisión de todas las lesiones previas, informes quirúrgicos y fotos y vídeos de artroscopias previas. Radiografías estándar: proyecciones anteroposterior en carga, lateral y proyección de Merchant. Radiografías adicionales: ● Proyección anteroposterior en 45° de flexión: valoración del estrechamiento del espacio articular. ● Telerradiografías en bipedestación: valoración de la posible malalineación. Resonancia magnética (RM): evalúa el tamaño y la extensión de las lesiones condrales y valora posibles alteraciones adicionales (p. ej., defectos ligamentosos o meniscales) (fig. 11-1A y B). Las patologías asociadas se deben definir y corregir concomitantemente o antes del implante del autoinjerto.

Colocación del paciente ■

■

Se debe colocar el paciente en decúbito supino o con la extremidad en un soporte de extremidad estándar. Nuestra preferencia es bajar los pies de la mesa, flexionar la rodilla y colocar la extremidad en un soporte. Esto le permite al cirujano una mayor flexibilidad para acceder a las lesiones sobre la cara posterior del cóndilo femoral. Se coloca un manguito de isquemia, aunque generalmente no se utiliza. Si se realiza una pequeña incisión para extraer o implantar el tapón de autoinjerto, se utiliza el manguito de isquemia, pero se desinfla antes del cierre para conseguir una mejor hemostasia.

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B

FIGURA 11-1

CONSEJOS

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●

Portales/Abordajes ÚTILES

Se puede realizar la incisión para el implante a través del tendón rotuliano. En este caso, se debe tener cuidado en realizar la incisión del tendón rotuliano en el sentido de sus fibras para minimizar el traumatismo durante el implante.

■

■

■

■

Habitualmente, se inicia el procedimiento de forma artroscópica y el cirujano debe decidir si continuar de forma artroscópica o realizar la transferencia a través de una pequeña incisión. El abordaje con una pequeña incisión (mini-open) permite de una forma más precisa y confiable la extracción y el implante perpendicular a la superficie articular. En primer lugar se establecen los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral. Utilizando una aguja espinal para conseguir un acceso perpendicular a la lesión, se establece un pequeño portal accesorio una vez se ha identificado la lesión. Para extraer el autoinjerto cilíndrico, se crea otro portal lateral adyacente al aspecto proximal de la rótula. Si se elige un abordaje abierto, se hacen dos incisiones de 3 cm para la extracción y el implante. Se puede utilizar una aguja espinal para crear la trayectoria correcta de la instrumentación y para elegir la incisión mejor y más pequeña posible. La extracción de los autoinjertos óseos se realiza de forma óptima mediante un abordaje abierto y, generalmente, la implantación se puede realizar de forma artroscópica.

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

A

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

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FIGURA 11-2 ■

La incisión para la extracción se realiza a lo largo del borde superolateral de la rótula, donde se hace una pequeña artrotomía (fig. 11-2). Se colocan dos separadores para exponer la parte superolateral de la tróclea proximal al sulcus terminalis: ● Ventajas de utilizar la parte lateral de la tróclea como zona donante: ♦ Se encuentra sujeta a fuerzas de contacto relativamente bajas. ♦ Superficie convexa que remeda la zona receptora. ♦ Acceso simplificado a través de una incisión limitada. ● Otras zonas donantes de autoinjertos óseos cilíndricos: ♦ Tróclea superomedial y escotadura superolateral (no se pueden extraer tapones de más de 6 mm). ♦ Rodilla contralateral.

Procedimiento PASO 1: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

■

■

■

■

Una vez establecidos los portales artroscópicos habituales, se lleva a cabo una exploración sistemática de todos los compartimentos de la rodilla. Si se encuentran cuerpos libres, se deben extraer. Se expone la lesión y, en caso necesario, se puede extirpar un pequeño fragmento de la almohadilla grasa para facilitar la visualización. Se explora la lesión con el gancho palpador para comprobar si existen cambios artrósicos difusos rodeando la lesión. Para determinar su tamaño, se utiliza un medidor o el propio gancho palpador (fig. 11-3). Diversas empresas distribuyen sets de instrumental para transferencias osteocondrales autólogas. Nuestra preferencia es el sistema OATS (Osteochondral Autograft Implantation System), distribuido por Arthrex. El tamaño de la lesión se mide utilizando uno de los calibradores/impactadores de colores codificados disponibles en la bandeja del OATS (fig. 11-4). Existen 6 tamaños diferentes (5-10 mm) (fig. 11-5).

FIGURA 11-3

FIGURA 11-4

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

FIGURA 11-5

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Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

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PASO 2: EXTRACCIÓN DEL TAPÓN DONANTE CONSEJOS ●

●

●

ÚTILES

Es muy importante evitar la rotación o hacer brazo de palanca con el tubo de extracción durante la impactación inicial. Una vez se consigue la profundidad deseada, si se encuentra cualquier dificultad al retirar el injerto donante, se puede hacer palanca sobre el extractor con suavidad, hacia proximal, hacia distal y de lado a lado, para romper y separar el tapón de su lecho de hueso esponjoso. Si con esas maniobras aún no se puede capturar el injerto óseo en el tubo de recolección, se puede utilizar un pequeño osteotomo fino que se introduce desde la cara lateral del cóndilo para seccionar la unión del injerto cilíndrico y huésped, liberando de este modo el tapón osteocondral.

■

■

Con un ángulo perpendicular a la parte lateral de la tróclea, se impacta el conjunto del tubo extractor del tamaño apropiado con un martillo hasta el hueso subcondral, a una profundidad de 10-15 mm (fig. 11-6A y B). El extractor se carga de forma axial y se rota 90° en el sentido de las agujas del reloj y, a continuación en sentido contrario a las agujas del reloj. A continuación se retira el extractor. Se debe verificar mediante inspección que el tapón donante se encuentra intacto dentro del tubo de recolección.

PASO 3: RELLENO DEL TAPÓN DONANTE ■

■

■

El lecho donante se puede dejar vacío, aunque preferimos rellenarlo utilizando un implante cilíndrico sintético (cilindros TruFit, Smith & Nephew, Andover, Massachusetts). Características de los implantes clíndricos TruFit: ● Armazón reabsorbible, poroso, que permite el crecimiento interior de tejido cicatricial. ● Tamaños del tapón: 5-17 mm. ● Cilindros de 18 mm longitud. Inserción de un implante TruFit: ● Seleccione el tamaño adecuado de tapón que iguale el diámetro del tubo de extracción. Tenga en cuenta al determinar el diámetro del cilindro extraído/implantado, que el tubo de recolección de la zona dadora es de 1 mm mayor que el tubo de recepción del injerto. Por ejemplo, si el tapón de la zona receptora tiene un diámetro de 10 mm, se utiliza un tubo de extracción de 11 mm y se elige un tapón TruFit de 11 mm para llenar la zona donante. ● Coloque el impactador-medidor en la funda externa hasta que contacte el injerto. ● Introduzca el impactador-medidor en la cuenca donante hasta que contacte con el suelo. ● Deslice el manguito externo hacia abajo hasta que encaje en el perímetro de la superficie articular. Esto empuja el implante hacia fuera ligeramente como una «medida indirecta» de la profundidad de la cuenca. ● Con el bisturí del set, seccione la parte del tapón que hace protrusión por fuera del manguito protector a ras con el reborde plástico. ● A continuación se utiliza el sistema de liberación para insertar el tapón TruFit en la cuenca donante (fig. 11-7). ● Se puede utilizar el impactador interno para impactar con suavidad un poco más el tapón (fig. 11-8).

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

FIGURA 11-7

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B A

FIGURA 11-6

FIGURA 11-8

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

186

PASO 4: PREPARACIÓN DE LA ZONA RECEPTORA CONSEJOS ●

●

ÚTILES

Durante la preparación de la zona receptora se debe mantener una flexión constante de la rodilla. Observando las líneas marcadas con láser en el tubo de recolección de la zona receptora se puede garantizar que el tubo permanece perpendicular durante el proceso de impactación.

■

■

■ ■

El extractor de la zona receptora se coloca a 90° de la lesión. Se rota el extractor hasta que son visibles las marcas de tamaño. Con un martillo se impacta el extractor en la zona receptora hasta unos 2 mm menos de la profundidad previamente conseguida con el extractor de la zona donante (fig. 11-9). El tapón receptor se extrae con las mismas maniobras de rotación. Con una varilla de alineación se mide la profundidad de la cuenca receptora. La cuenca receptora se explora para garantizar que está limpia de cualquier residuo óseo (fig. 11-10A y B).

FIGURA 11-9

A FIGURA 11-10

B

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DONANTE ■

■

■

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■

A FIGURA 11-11

Se coloca el extractor donante dentro de la cuenca receptora y con cuidado se empuja el injerto donante hacia fuera del extractor. Se avanza el impactador manual hasta que se encuentra a nivel del tornillo calibrador. Esto coloca el injerto 1 mm por fuera de la cuenca. Con un impactador de un diámetro 1 mm mayor que el del tapón se avanza un poco más el tapón (fig. 11-11A y B) hasta que queda completamente asentado (fig. 11-12A y B). Si son necesarios varios injertos cilíndricos, es importante completar cada transferencia antes de crear una nueva cuenca receptora (fig. 11-13). Se realiza ciclo de flexoextensión completa de la rodilla para garantizar que el injerto es estable.

B

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

PASO 5: COLOCACIÓN DEL INJERTO CILÍNDRICO

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

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A

B

FIGURA 11-12

FIGURA 11-13

PASO 6: CIERRE ■ ■ ■

Si se ha utilizado una técnica abierta, se desinfla el manguito de isquemia y se revisa la hemostasia. Las incisiones de la artrotomía se cierran por planos. No es necesario colocar drenajes. Se coloca una rodillera bloqueada en extensión completa que únicamente se retira para la fisioterapia.

189

● ● ● ● ● ●

Hemartros. Morbilidad de la zona donante. Fractura del injerto. Infecciones. Artrofibrosis. Fracaso del injerto.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

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■

Fase I (0-6 semanas): ● Se permite el apoyo parcial con muletas. En los casos con defectos delimitados y bien fijos, se puede permitir un apoyo en carga relativamente temprano en las primeras 2 semanas. ● La rodillera se bloquea en extensión completa durante 1 semana para, a continuación, desbloquearla y mantenerla para la deambulación durante las siguientes 3 semanas. ● Cuando el paciente es capaz de realizar un levantamiento de la pierna extendida sin defecto de extensión, se puede suspender el uso de la rodillera. ● Inmediatamente al postoperatorio se inicia la movilización pasiva continua. Se aconseja su uso unas 6 horas al día durante las primeras 6 semanas. Desde el inicio se permiten incrementos graduales del ángulo de flexión, según tolerancia. ● La fisioterapia trabaja principalmente sobre el arco de movilidad pasivo y activo asistido. También se utiliza una bicicleta estática. Fase II (6-8 semanas): ● Se progresa hasta el apoyo completo en carga. ● Se deja de utilizar la rodillera. ● A las 8 semanas se debería conseguir una flexión de 130°. ● La fisioterapia inicia el entrenamiento de marcha y el fortalecimiento de cuádriceps de cadena cerrada. Fase III (semanas 8-12): ● Se debería conseguir un arco de movilidad completo e indoloro. ● La fisioterapia continúa con actividades avanzadas. ● La vuelta a los deportes se difiere hasta que el paciente presenta evidencia objetiva de la incorporación de los autoinjertos (4-6 meses).

Evidencias Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of fullthickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(Suppl 2):25-32. Los autores presentan sus resultados en el tratamiento de pacientes con autoinjertos osteocondrales, con un seguimiento a 10 años. Comunican resultados buenos a excelentes en el 92% de los pacientes con lesiones del cóndilo femoral, en el 87% de pacientes con lesiones tibiales y en un 79% de pacientes con lesiones rotulianas o trocleares. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Udvarhelyi I, Szigeti I, Bely M. Mosaicplasty for the treatment of articular cartilage defects: application in clinical practice. Orthopedics. 1998;21:751-6. Una serie de 56 pacientes tratados mediante mosaicoplastia, por lesiones de varios tamaños, fueron seguidos un mínimo de 3 años. Para evaluar la técnica se utilizó RM, tomografía computarizada, ecografía y artroscopia. De acuerdo al sistema de puntuación de la rodilla HSS modificado, el 91% de los pacientes obtuvo un resultado bueno o excelente.

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

Complicaciones potenciales

Trasplante de autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia)

190 Horas U, Pelinkovic D, Herr G, Aigner T, Schnettler R. Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder trasplantation in cartilage repair of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:185-92. Los autores presentan los resultados de un ensayo controlado aleatorizado que compara los datos de 40 pacientes tratados con implante de condrocitos autólogo (ICA) frente a 40 pacientes tratados con autoinjertos osteocondrales. Con un seguimiento mínimo de 2 años, ambos grupos presentaban mejorías significativas, pero las puntuaciones Lysholm del grupo del ICA quedaban por detrás de las del grupo de autoinjertos osteocondrales. El grupo de autoinjertos osteocondrales mostraba cartílago hialino consistente mientras que el grupo de ICA mostraba principalmente fibrocartílago. Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P. Autologous osteochondral grafting in the knee: indications, results, and reflections. Clin Orthop. 2002;401:170-84. Los autores trataron una serie de 52 pacientes mediante autoinjertos osteocondrales, con un seguimiento medio de 37 meses. En el último seguimiento se observaba una mejoría de la función de la rodilla en el 92% de los pacientes. Los resultados del tratamiento estaban limitados por el tamaño de la lesión y el número de injertos cilíndricos implantados. Kish G, Modis L, Hangody L. Osteochondral mosaicplasty for the treatment of focal chondral and osteochondral lesions of the knee and talus in the athlete: rationale, indications, techniques, and results. Clin Sports Med. 1999;18:45-66. Cincuenta y dos deportistas de competición fueron tratados con autoinjertos osteocondrales. Los autores comunicaron un 100% de resultados buenos a excelentes. Un 63% de los atletas volvieron de forma plena a los deportes. Aproximadamente el 90% de los jugadores de menos de 30 años de edad regresaron a la práctica plena de los deportes, en comparación con un 23% de los jugadores de más de 30 años. Koh JL, Wirsing K, Lautenschlager E, Zhang LO. The effect of graft height mismatch on contact pressure following osteochondral grafting. Am J Sports Med. 2004;32:317-20. Este estudio biomecánico utilizó rodillas porcinas para estudiar el efecto de la discordancia de altura de los injertos sobre las presiones de contacto tras injertos osteocondrales. Tras la creación del defecto, las presiones de contacto aumentaban un 20%. Un injerto colocado a nivel reducía la presión hasta lo normal. Un injerto prominente (0,5 mm) incrementaba las presiones de contacto un 40%. Un injerto demasiado hundido incrementa las presiones de contacto un 10%.

PROCEDIMIENTO 12

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CONSEJOS

Indicaciones ÚTILES

●

El ICA está contraindicado en las lesiones difusas o bipolares.

●

Si la pérdida de hueso subcondral es mayor a 6-8 mm, será preciso un injerto óseo previamente o durante el ICA.

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Opciones terapéuticas ●

●

Tratamiento no quirúrgico: reposo relativo, antiinflamatorios, suplementos nutricionales, fisioterapia, infiltraciones de corticoides y viscosuplementación y/o rodilleras de descarga. Tratamiento quirúrgico: condroplastia, desbridamiento, estimulación de la médula ósea o injertos osteocondrales.

Lesiones sintomáticas unipolares de espesor total grado III o IV de Outerbridge que midan entre 2 y 10 cm2 y en las que hayan fracasado los tratamientos previos. Ejemplos de lesiones adecuadas incluyen lesiones de osteocondritis disecante (OCD) poco profundas y defectos en los que hayan fracasado técnicas de reparación del cartílago, incluidas la estimulación de médula ósea y los injertos osteocondrales. Se debe realizar una evaluación meticulosa en búsqueda de patologías asociadas que se puedan tratar en el momento de o previamente al implante de condrocitos autólogos (ICA): ● Lesiones de los ligamentos: ligamento cruzado anterior (LCA), ligamento cruzado posterior, ángulo posterolateral. ● Deficiencias de los meniscos. ● Alteraciones de la alineación del eje mecánico. ● Alteraciones del centraje femororrotuliano.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

■

Para determinar si una lesión es adecuada para un ICA, se debe realizar una meticulosa revisión de toda la documentación relacionada con el defecto cartilaginoso, incluyendo fotos de artroscopias previas, vídeos y protocolos quirúrgicos. Radiografías: ● Anteroposterior en bipedestación, posteroanterior en flexión de 45°, lateral y proyección de Merchant. ● Si se sospecha una alteración del eje mecánico, se deben obtener también telerradiografías. Resonancia magnética (RM): ● Para determinar la localización de la lesión, su tamaño y profundidad, son útiles las secuencias de alta resolución, de spin echo rápido y las secuencias de cartílago. ● La RM también es útil para descartar lesiones concomitantes de los ligamentos y defectos de los meniscos (fig. 12-1). Artroscopia diagnóstica: ● Es el «estándar oro» o prueba de referencia para la valoración de lesiones concomitantes y de las características de la lesión. ● Se obtiene una biopsia con la intención de tratar la lesión mediante ICA.

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FIGURA 12-1

CONSEJOS ●

ÚTILES

Nuestra preferencia para el procedimiento de implante es colocar al paciente en decúbito supino con la pantorrilla y pie fijos en un posicionador estándar de flexión variable que proporciona un ángulo estable de flexión de la rodilla sin necesidad de un ayudante.

Colocación del paciente ■

■

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■

Para los dos pasos de la técnica (biopsia de cartílago e implante), se puede colocar al paciente en posición de decúbito supino o con la pierna en un soporte de pierna estándar. Siempre se coloca un manguito de isquemia neumático para la artroscopia diagnóstica, aunque únicamente se utiliza en caso de que sea necesario. También se coloca el manguito de isquemia antes del procedimiento de implante aunque se deja desinflado para la exposición inicial y durante la sutura del parche perióstico para poder realizar una valoración del sangrado. Un soporte de pierna resulta muy útil para facilitar la exposición estática de las lesiones del cóndilo femoral.

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CONSEJOS ●

Portales/Abordajes ÚTILES

Si se han planeado otras técnicas tales como realineaciones distales o trasplante de meniscos, se debe planificar la incisión de artrotomía para acomodar la realización de varios procedimientos, si es posible.

●

Se debe de tener cuidado en no realizar incisiones paralelas que estén separadas por puentes cutáneos de menos de 7 cm.

●

Mediante una meticulosa disección y evitando la disección de la almohadilla grasa o del tendón rotuliano, se reducirá la incidencia de hemartros postoperatorio y de rigidez.

●

Antes de suturar el parche perióstico se debe revisar la hemostasia. Se pueden utilizar para conseguir una mejor hemostasia lentinas de neurocirugía empapadas en una solución de adrenalina al 1:100.000.

■

■

Paso 1: biopsia de cartílago: ● Se sitúan los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral. Paso 2: implante de cartílago: ● Lesiones del cóndilo femoral: ♦ Medial: abordaje estándar homolateral con conservación del vasto. ♦ Lateral: abordaje pararrotuliano lateral. ♦ La incisión evita seccionar los tendones rotuliano y cuadricipital y se extiende hacia proximal o distal según sea necesario para conseguir una exposición cómoda (fig. 12-2). ● Lesiones femororrotulianas (FR): ♦ Se hace una incisión en la línea media con una artrotomía retinacular lateral para descargar la articulación FR con una liberación lateral, extendiendo la incisión para llevar a cabo una realineación distal.

Instrumentación ●

●

Paso 1: biopsia de cartílago: ■ Resulta suficiente el instrumental habitual de artroscopia. ■ Además, para obtener la biopsia de la escotadura intercondílea (si se precisa realizar una plastia de la escotadura para la realización de una plastia de LCA) se utiliza una gubia curva de las utilizadas habitualmente para la extracción del injerto de cresta ilíaca. Paso 2: implante de cartílago: ■ Bandeja de micro/mano con portaagujas finos y pinzas de relojero. ■ Separadores en Z. ■ Cucharilla de anillo. ■ Despegador perióstico curvo (fig. 12-3). ■ Lentinas empapadas en adrenalina. ■ Angiocatéteres de calibre 18. ■ Cola de fibrina. ■ Aceite mineral estéril (vaselina). ■ Suturas de Vicryl 6/0 sobre una aguja decorte P1. ■ Jeringa de tuberculina de 3 cc.

FIGURA 12-2

FIGURA 12-3

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Paso 2: extracción del parche perióstico: ● Se hace una pequeña (3 cm) incisión en la cara anteromedial de la tibia, unos 3-5 cm distal a la pata de ganso. ● Si es preciso recubrir varias lesiones, se extrae una pieza mayor que se dividirá a continuación.

Procedimiento 1: biopsia de cartílago ■

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■

En todos los casos se debe realizar una exploración bajo anestesia para confirmar un arco de movilidad completo y la ausencia de cualquier lesión de ligamentos, menisco o lesiones adicionales del cartílago articular. Se debe documentar una exploración artroscópica meticulosa y cuidadosa de toda la rodilla. Se utiliza un gancho palpador para valorar la localización de la lesión, su profundidad y extensión (fig. 12-4). Para determinar el tamaño de la lesión se utiliza un dispositivo medidor. Es importante explorar la superficie opuesta para descartar la existencia de una enfermedad bipolar.

FIGURA 12-4

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■

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A

B

C FIGURA 12-5

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■

Una vez se ha tomado la decisión de realizar la biopsia de cartílago, se introduce en la articulación una gubia curva que se manipula con cuidado para extraer fragmentos de cartílago de la escotadura intercondílea (fig. 12-5A-C). Localizaciones alternativas para la extracción pueden incluir la tróclea medial, lateral o proximal. Cuando se extrae la biopsia de la tróclea, recomendamos utilizar una cucharilla curva en lugar de la gubia para conseguir una mejor visualización de la toma.

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FIGURA 12-6

■

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CONSEJOS

ÚTILES

●

La biopsia debe ser una zona de espesor total de cartílago articular. Es preferible penetrar hasta el hueso subcondral para garantizar que se han incluido en la biopsia los condrocitos profundos.

●

El peso total de la biopsia debería ser de unos 200-300 mg y debe contener alrededor de 200.000-300.000 células. Como medida grosera, la biopsia debería cubrir el fondo del tubo de muestra y debería ser igual en tamaño a tres pastillas de menta «Tic Tacs» (fig. 12-7).

●

Para lesiones grandes o múltiples, se pueden preparar varios viales que se envían en el momento de la implantación.

■

Con una pinza de agarre se retira el fragmento de cartílago de la articulación y se coloca en el tubo de espécimen que contiene medio de cultivo (fig. 12-6). La muestra se envía para entrega en 24 horas a Genzyme Corporation (Cambridge, Massachusetts) para la expansión celular: ● La expansión celular tarda unas 3-5 semanas. ● La muestra inicial se puede almacenar hasta 5 años.

FIGURA 12-7

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CONSEJOS ●

●

ÚTILES

Antes de iniciar la anestesia, el cirujano debe comprobar que se encuentran disponibles las células apropiadas para el paciente y que no están dañadas. Una lesión circular u oval es más estable biomecánicamente que una lesión rectangular.

●

Durante la preparación de la lesión, si se evita la penetración en el hueso subcondral, se evitará un aumento innecesario del sangrado.

●

Si la lesión se encuentra en el borde el cartílago articular, puede resultar preferible dejar cartílago poco alterado y mantener una lesión delimitada que extirparlo y dejarla con una lesión no delimitada.

Procedimiento 2: implante de cartílago PASO 1: PREPARACIÓN DE LA LESIÓN ■

■ ■ ■

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■

Generalmente no es precisa la artroscopia para este paso, salvo que se vaya a realizar algún otro procedimiento concomitante al mismo tiempo. El manguito de isquemia se infla al inicio del caso. Se hace una artrotomía para exponer la lesión, permitiendo el marcado de los bordes (fig. 12-8). Con una hoja de bisturí del n.º 15 se extirpan los colgajos de cartílago suelto, dejando paredes verticales sanas de cartílago hialino rodeando la lesión (fig. 12-9). A continuación con una cureta en anillo se extirpan los restos del lecho del cartílago hasta exponer el hueso subcondral (fig. 12-10A y B). Con una superficie traslúcida (p. ej., la envoltura de un guante de cirugía) y un rotulador, se crea un patrón de la lesión para utilizarlo durante la obtención del injerto perióstico del tamaño correcto (fig. 12-11).

FIGURA 12-8

FIGURA 12-9

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A

B

FIGURA 12-10

FIGURA 12-11

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PASO 2: OBTENCIÓN DEL INJERTO PERIÓSTICO CONSEJOS

ÚTILES

●

Si durante la extracción se rompe el periostio, se puede reparar de forma latero-lateral durante la sutura a la lesión.

●

Se debe mantener continuamente húmedo el parche de periostio.

●

Los pacientes de avanzada edad y los fumadores tienden a presentar coberturas de periostio más finas y frágiles. Otras zonas donantes de periostio pueden incluir la parte distal del fémur de la pierna contralateral.

■ ■

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■ ■

■

Se hace una pequeña incisión en el borde medial de la tibia, distal a la inserción de la pata de ganso. Se utiliza disección roma para evitar seccionar el periostio con el bisturí. Se diseca el plano entre el periostio y el tejido subcutáneo. Se coloca el patrón que hemos confeccionado previamente sobre el periostio y se marca con un rotulador. Es conveniente darle al injerto de periostio un tamaño unos 2 mm más en todo su perímetro. Con una hoja de bisturí nueva del n.º 15, se hace una incisión sobre el marcado hasta alcanzar hueso en los bordes medial, lateral y distal. El borde proximal se deja intacto hasta que se completa la extracción del periostio. Con elevador perióstico curvo se despega con cuidado el periostio del hueso subyacente (fig. 12-12). Un ayudante utiliza dos pinzas de relojero para sujetar verticalmente los dos bordes distales del colgajo, separándolos del hueso (fig. 12-13). Una vez se ha extraído completamente el injerto, se secciona la parte proximal con la hoja de bisturí del n.º 15. Se debe marcar la cara superficial del periostio para distinguirla de la cara interna (cambium), que se enfrentará a las células implantadas. A continuación de desinfla el manguito de isquemia y se colocan lentinas empapadas en solución de adrenalina para conseguir la hemostasia del lecho de la lesión.

FIGURA 12-12

FIGURA 12-13

201

Si con el uso de las lentinas con adrenalina no se consigue una hemostasia adecuada, se puede utilizar el electrobisturí en modo corte. La trombina tiene efectos perjudiciales sobre los condrocitos y, en caso de que se utilice, se debe lavar completamente una vez se ha detenido el sangrado.

PASO 3: SUTURA DEL PARCHE PERIÓSTICO ■ ■

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A FIGURA 12-14

Se coloca el parche de injerto perióstico sobre el defecto y se recorta al tamaño adecuado. El periostio se fija a las paredes verticales de la lesión con suturas de Vicryl 6/0 con una aguja de corte P1. Se utiliza aceite mineral para lubricar las suturas de forma que se consiga un pase suave a través del periostio y del cartílago. Las suturas se pasan en primer lugar por el borde del periostio y a continuación se avanzan perpendicularmente hasta el cartílago vertical, siguiendo la curva de la aguja y de forma que salgan a unos 3 mm del borde del defecto. Los nudos de las suturas se colocan sobre el parche perióstico en la zona de unión entre el parche y el cartílago articular (fig. 12-14A y B). En el extremo proximal de la lesión se deja una pequeña (6 mm) apertura para comprobar la estanqueidad y para la inyección de los condrocitos.

B

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■

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CONSEJOS

ÚTILES

●

El periostio se fija en el borde del cartílago articular de forma que no se produzca solapamiento.

●

En primer lugar se debe unir el periostio a las cuatro «esquinas» del defecto. A continuación se colocan las suturas circunferencialmente separadas unos 2-3 mm entre sí.

●

Cuando se sutura una lesión en la tróclea, se debe tener cuidado en evitar apretar demasiado el parche de injerto, lo que puede conducir a una pérdida de la concavidad.

●

Si la sutura se sale del cartílago o se trata de una lesión no delimitada, hay dos opciones posibles: ■

Se colocan microanclajes de sutura cargados con Vicryl 6/0 en el borde no delimitado y se utilizan para fijar el periostio al hueso subyacente.

■

Si la lesión está próxima a tejidos blandos (sinovial), de forma alternativa se puede fijar el periostio a los tejidos blandos (fig. 12-15).

CONSEJOS ●

ÚTILES

FIGURA 12-15

PASO 4: PRUEBA DE LA ESTANQUEIDAD DEL CIERRE ■

■

■

Pruebe si se ha conseguido un cierre estanco utilizando una jeringa de tuberculina llena con suero fisiológico a la que se une el extremo blando de un angiocatéter de calibre 18 (fig. 12-16): ● Si se aprecia una fuga, añada más suturas y repita el test hasta que no se produzca salida del suero fisiológico. ● Una vez se compruebe el sellado, aspire el suero fisiológico del defecto utilizando la misma jeringa. Tras una suave irrigación, selle el parche perióstico con cola de fibrina. Esto se puede conseguir con sangre autóloga o utilizando una cola alogénica comercial (Tisseal; Baxter Healthcare Corp. Glendake, California) (fig. 12-17). El cartílago articular adyacente se seca con cuidado, y se aplica la cola sobre los bordes del defecto. Ajuste de nuevo el cierre estanco.

No cebe la aguja de la jeringa con la cola de fibrina antes de la inyección, ya que el interior de la aguja puede coagularse y precisar su cambio.

FIGURA 12-16

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FIGURA 12-17

PASO 5: PREPARACIÓN E INYECCIÓN CONSEJOS ●

ÚTILES

Durante la retirada del angiocatéter mantenga la presión negativa sobre la jeringa para evitar que se produzca una pérdida inadvertida de células de vuelta al vial.

DE LOS CONDROCITOS ■

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Los condrocitos vienen en varios viales pequeños, cada uno con suficientes células como para llenar un defecto que mida menos de 10 cm2. Para lesiones grandes o múltiples, se precisan varios viales, lo que debe planificarse en el momento de la biopsia. El medio de suspensión debe estar claro y las células tener un aspecto como bolitas perladas en el fondo del vial (fig. 12-18). Si la solución está turbia, debe desecharse el vial. El exterior del vial no es estéril, por lo que una enfermera circulante lo debe mantener hacia arriba. Se retira la tapa y se limpia la parte superior con alcohol.

FIGURA 12-18

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204 ■

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Se introduce en el vial un angiocatéter de calibre 18 estéril conectado a una jeringa de tuberculina; se retira la aguja, dejando la punta blanda en el medio, justo por encima de las células. Se aspira el medio hacia la jeringa, dejando las células. Se inyecta de nuevo el medio en el vial para volver a suspender las células. Esta maniobra se repite varias veces hasta que se consigue una suspensión celular uniforme. A continuación se aspira todo el contenido del vial en la jeringa y se desconecta el catéter. La jeringa se debe mantener vertical para mantener la burbuja de aire por encima de la suspensión. Se conecta un nuevo angiocatéter de calibre 18 a la jeringa y se coloca con cuidado en la apertura residual del parche perióstico. A continuación se inyectan las células lentamente en el defecto, con un movimiento de lado a lado para cubrir completamente toda la superficie de la lesión (fig. 12-19). Conforme se van inyectando las células, se van retirando lentamente la jeringa y el angiocatéter. La apertura del parche perióstico se sutura y sella definitivamente con más cola de fibrina.

PASO 6: CIERRE ■

El cierre de la artrotomía se realiza por planos. No recomendamos el uso de un drenaje, ya que puede dañar el parche perióstico.

FIGURA 12-19

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■

Complicaciones potenciales ●

Hipertrofia del parche perióstico: Se produce típicamente entre los 3 y los 7 meses. ■ Se puede tratar mediante un desbridamiento artroscópico cuidadoso del tejido hipertrófico. Artrofibrosis: ■ Más común en las lesiones FR combinadas con realineación distal. ■ Se puede tratar mediante fisioterapia o mediante liberación artroscópica de adherencias. Fracaso del injerto y delaminación: ■ Puede tratarse mediante desbridamiento, microfracturas de la zona expuesta, repetición del ICA o injerto osteocondral.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

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●

●

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© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Se colocan apósitos estériles junto a un sistema de crioterapia. Se coloca la pierna en una rodillera articulada bloqueada en extensión completa. No se permite nada de movilidad durante al menos las primeras 6 horas. Esto da tiempo para que los condrocitos se adhieran al hueso antes de que se inicie la movilización pasiva continua (MPC).

Fase precoz (0-6 semanas): ● La MPC se inicia no antes de 6 horas tras la cirugía y se continúa 6 horas diarias durante 6 semanas. ● La fisioterapia se concentra en la activación del cuádriceps y en levantamientos isométricos de la pierna extendida. ● Se permite inicialmente el apoyo parcial, progresando hacia el apoyo completo a las 6 semanas. En las lesiones FR se permite el apoyo según tolerancia, con la rodilla bloqueada en extensión. Sin embargo, si se realiza una realineación distal en el mismo tiempo quirúrgico, se instaura un apoyo parcial protegido. Fase de transición (semanas 6-12): ● Se consiguen el apoyo en carga y el arco de movilidad completo. ● Se inician los ejercicios de cadena cerrada y de entrenamiento funcional. Fase de maduración (12 semanas a 18 meses): ● Progresión de los ejercicios de fortalecimiento y de entrenamiento funcional. ● La vuelta a todas las actividades se difiere al menos 8 meses para proteger la lesión conforme madura. ● En algunos casos puede llevar hasta 18 meses que la lesión madure lo suficiente para permitir todas las actividades sin restricciones. Resultados esperados: ● En conjunto, los índices de resultados positivos son prometedores, pues más de un 80% de los pacientes consiguen resultados buenos o excelentes.

Evidencias Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomized comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:223-30. Una serie de 100 pacientes con defectos focales aislados fueron aleatorizados realizándose un ICA o una mosaicoplastia. Se consiguieron resultados buenos a excelentes en el 88% de los pacientes del grupo ICA y en el 69% de los pacientes del grupo de mosaicoplastia. La artroscopia de control al año de la intervención mostraba un 82% de cicatrización en el grupo de ICA y un 34% en el grupo de mosaicoplastia.

Implante de condrocitos autólogos

■

Implante de condrocitos autólogos

206 Brittberg M, Peterson L, Sjogren-Jansson E, et al. Articular cartilage engineering with autologous chondrocyte trasplantation: a review of recent developments. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:109-15. Se realizó el seguimiento de 61 pacientes, una media de 7,4 años tras un ICA. Se observaron resultados buenos a excelentes en el 81% a los 2 años y en el 83% en la evaluación de 5 a 11 años. El 16% de fracasos se produjeron en los primeros 2 años. Horas U, Pelinkovic D, Herr G, et al. Autologous chondrocyte implantation and osteochondral cylinder trasplantation in cartilage repair of the knee joint: a prospective, comparative trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:185-92. Este estudio compara el ICA con el trasplante de autoinjertos osteocondrales a los 2 años en una serie de 40 pacientes con un único defecto condilar femoral. Aunque se observó una disminución de los síntomas en ambos grupos, la mejoría proporcionada por el ICA quedaba bastante detrás de acuerdo con las puntuaciones de la escala de Lysholm. No se dispone de información sobre los criterios de inclusión/exclusión ni del método de aleatorización. Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, et al. Autologous chondrocyte implantation compared with microfracture in the knee: a randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:455-64. En este estudio, se aleatorizaron 80 pacientes con defectos focales para el tratamiento mediante un ICA o mediante microfracturas. Ambos grupos mostraron una mejoría significativa, con resultados más favorables en el grupo de las microfracturas. En ambos grupos se permitió el apoyo completo en carga, lo que quizá pudo influir negativamente sobre el frágil injerto en parche perióstico. Además, en el estudio se incluyeron diversos cirujanos, todos los cuales incluían en el estudio sus pacientes iniciales de ICA. Micheli LJ, Browne JE, Erggelet C, et al. Autologous chondrocyte implantation of the knee: multicenter experience and minimum 3-year follow-up. Clin J Sports Med. 2001;11:223-98. Una serie de 50 pacientes fue controlada durante un mínimo de 36 meses tras la realización de un ICA. Se observó una mejoría significativa de 5 puntos en la Escala Modificada de Cincinnati. En un 84% se observó una mejoría de su situación previa. Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Treatment of osteochondritis dessicans of the knee with autologous chondrocyte trasplantation. J Bone Joint Surg Am. 2003;85:17-24. A una serie de 58 pacientes con lesiones de OCD documentadas se les realizó un ICA. El seguimiento medio de los pacientes fue de 5,6 años. En un 91% de los casos se consiguieron resultados buenos a excelentes. Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte trasplantation of the knee. Clin Orthop Rel Res. 2000;374:212-34. A 94 pacientes se les realizó un seguimiento de entre 2 y 9 años. Las técnicas de ICA aisladas sobre la rótula presentaban un 62% de resultados buenos a excelentes. Cuando se combinaban con una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, los resultados mejoraban a un 85% de resultados buenos y excelentes. De las lesiones del cóndilo femoral, el 96% presentaba resultados buenos o excelentes. En el grupo de osteocondritis disecante, el 89% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes. Aproximadamente un 15% de los pacientes precisaron tratamiento por hipertrofia del periostio.

PROCEDIMIENTO 13

Trasplante de aloinjertos osteocondrales Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

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Controversias ● ● ●

Pacientes con artritis inflamatoria. Obesidad mórbida. Problemas médicos que puedan interferir con la incorporación del aloinjerto en los tejidos de huésped.

Indicaciones ■ ■ ■

■

POSIBLES

ERRORES

●

La congelación de los tejidos del aloinjerto produce la muerte de los condrocitos.

●

Las técnicas actuales de bancos de tejidos generalmente no permiten el implante del injerto más allá de los 28 días de preservación en frío.

Lesiones localizadas, unipolares, sintomáticas de los cóndilos femorales, tibia, tróclea o rótula. Paciente típicamente de menos de 50 años de edad y con una demanda física relativamente alta de la rodilla. Lesiones comunes incluyen la osteocondritis disecante (OCD), necrosis avascular (NAV) y defectos osteocondrales postraumáticos. El diámetro de las lesiones típicamente se encuentra entre los 15 y los 35 mm.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■ ■

Radiografías/resonancia magnética: ● Utilizadas para el diagnóstico y para determinar el tamaño de la lesión (fig. 13-1). ● Es esencial una comparación radiográfica del tamaño entre el donante y el receptor para garantizar el éxito del implante. Se aplica el factor de corrección de magnificación a las radiografías y se hacen coincidir para el cóndilo femoral medial o lateral. Además, se utiliza el ancho tibial medido 1 cm por debajo de la superficie articular para correlacionar el tejido donante con las dimensiones del huésped. ● Si se sospecha una malalineación se deben tomar telerradiografías. Se deben revisar los protocolos quirúrgicos y las imágenes artroscópicas previas. Otras patologías concomitantes tales como la inestabilidad de ligamentos y las deficiencias meniscales se deben evaluar y tratar previamente o en el momento del implante del aloinjerto.

FIGURA 13-1

209 ■

OPCIONES DE TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO ●

● ● ● ●

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Infiltraciones de corticoides. Viscosuplementación. Rodilleras de descarga. Dispositivos de asistencia (bastones, andadores).

OPCIONES DE TRATAMIENTO

Colocación del paciente ■

QUIRÚRGICO ●

●

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●

En todos los pacientes con malalineación se debe considerar una osteotomía. Lesiones de menos de 2-3 cm2: ■ En pacientes con una baja demanda física y síntomas de bajo nivel: desbridamiento, microfracturas. ■ En pacientes con una alta demanda física y síntomas de alto nivel: desbridamiento, microfracturas, autoinjertos osteocondrales (mosaicoplastia). ■ Si los anteriores fracasan: aloinjertos osteocondrales, implante de condrocitos autólogo. Lesiones de más de 2-3 cm2: ■ En pacientes con baja demanda física y síntomas de bajo nivel: desbridamiento, microfracturas, aloinjertos osteocondrales, implante de condrocitos autólogo. ■ En pacientes con alta demanda física y síntomas de alto nivel: aloinjertos osteocondrales, implante de condrocitos autólogo. ■ En caso de fracaso de los anteriores: aloinjertos osteocondrales, implante de condrocitos autólogo, artroplastia.

Los aloinjertos osteocondrales son extraídos por una organización local de obtención de órganos dentro de un período de 24 horas tras la asistolia y, a continuación, procesados de manera aséptica por los bancos de tejidos regionales. Se refrigera el tejido a 4 °C conservándolo hasta 28 días. No se precisa compatibilidad antigénica entre los tejidos de donante y de receptor.

■

El paciente puede colocarse en decúbito supino o con la pierna en un soporte de pierna estándar. Nuestra preferencia es colocar al paciente en posición de decúbito supino con el pie en un soporte de pierna estándar, lo que proporciona un ángulo de flexión estable de la rodilla que hace que no sea preciso un ayudante. Se aplica y utiliza un manguito de isquemia neumático que se utiliza durante toda la intervención y se desinfla al final de la cirugía, antes del cierre, durante la revisión de la hemostasia.

Portales/Abordajes ■

■ ■

■

Esta técnica se realiza generalmente a través de una pequeña artrotomía ipsilateral. En el lado medial, se utiliza un abordaje con preservación del vasto. En el lado externo, se utiliza una liberación del retináculo lateral. Se puede extender la artrotomía hacia proximal y distal para mejorar la exposición. En la escotadura se coloca un separador en Z o un separador de Hohmann para retraer la rótula y el mecanismo extensor y otro separador en Z o un rastrillo grande en el otro lado de la lesión para separar los tejidos blandos. La rodilla se flexiona hasta un punto en el que la lesión esté completamente expuesta (fig. 13-2). Durante el resto de la técnica, se mantiene el mismo ángulo de flexión utilizando el soporte de pierna.

FIGURA 13-2

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

Opciones terapéuticas

210

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

Procedimiento PASO 1: EXPOSICIÓN ■ ■

■

■

Antes iniciar la administración de la anestesia, se debe tener la confirmación física de que se dispone del injerto adecuado. La artroscopia es necesaria únicamente si la información disponible sobre el defecto es insuficiente o se sospechan patologías asociadas. En este caso, se realiza una breve artroscopia para confirmar que la lesión es adecuada para el implante del aloinjerto. Se infla el manguito de isquemia y se realiza una pequeña artrotomía, de la manera habitual. Se expone la lesión (fig. 13-3). Se abre el aloinjerto y se sumerge en suero fisiológico frío (fig. 13-4). Se deben evitar los cambios bruscos de temperatura ya que pueden ser perjudiciales para los condrocitos.

FIGURA 13-3

FIGURA 13-4

211

CONSEJOS

ÚTILES

CARTILAGINOSA ■

●

Se consiguen unas mediciones más simétricas si se mantiene el medidor perpendicular a la lesión.

●

Un cambio del ángulo de flexión de la rodilla puede facilitar la exposición de la lesión y permitir un acceso más fácil.

■

■

■

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■

Aunque existen varias compañías que fabrican sets de implante de aloinjertos, preferimos el sistema de aloinjertos osteocondrales Mega-OATS (Arthrex). Dicho set permite implantes de aloinjertos de los siguientes tamaños: 15, 18, 20, 25, 30 y 35 mm. Sobre la lesión se colocan diferentes medidores canulados para valorar el diámetro apropiado del aloinjerto (fig. 13-5). Es preferible realizar una sobreestimación de la lesión que dejar tejido de una calidad marginal en su perímetro. Una vez se ha elegido el tamaño adecuado, se coloca el medidor canulado en el centro de la lesión, de forma que el medidor cubra completamente la lesión. Durante todos los pasos mecánicos se debe utilizar irrigación con suero fisiológico frío para evitar una necrosis térmica del cartílago adyacente. A continuación se coloca el medidor elegido sobre el aloinjerto de cóndilo para asegurar que se puede extraer un tapón de un tamaño similar (fig. 13-6). Con un rotulador dermográfico se marca su localización junto con la posición horaria de las 12 en punto.

FIGURA 13-5

FIGURA 13-6

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

PASO 2: PREPARACIÓN DE LA LESIÓN

212

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

■

■

■

Se coloca el medidor canulado sobre la lesión receptora y se introduce una aguja guía de 2,4 mm hasta una profundidad de al menos 3 cm (fig. 13-7). Se retira el medidor, dejando la aguja guía, sobre la que se coloca un extractor canulado del mismo tamaño para extracción de la zona receptora. El extractor se utiliza para marcar el cartílago periférico y un fragmento del hueso subcondral (fig. 13-8). Sobre la aguja guía se coloca una trefina del mismo tamaño con la que se crea un defecto cilíndrico en el hueso receptor de una profundidad de 6-8 mm (fig. 13-9). Se retiran la trefina y la aguja guía.

FIGURA 13-8 FIGURA 13-7

FIGURA 13-9

213

■

■

■

■

Con el rotulador se marca la posición horaria de las 12 en punto. Se toman medidas precisas de los cuatro cuadrantes de la lesión receptora (12, 3, 6 y 9 en punto) (fig. 13-10). Idealmente, las mediciones de cada cuadrante deberían ser bastante similares. Se utiliza una hoja de bisturí del n.° 15 nueva para eliminar todo cartílago suelto o deshilachado del perímetro de la lesión. En la cuenca receptora se introduce un dilatador de aloinjerto calibrado que se impacta con cuidado para conseguir una dilatación adicional de 0,5 mm (fig. 13-11). Con una aguja de Kirschner (K-wire) se realizan varias pequeñas perforaciones en el lecho de la cuenca para inducir un sangrado posterior (fig. 13-12).

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FIGURA 13-10

FIGURA 13-11

FIGURA 13-12

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

■

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

214

PASO 3: PREPARACIÓN DEL ALOINJERTO CONSEJOS ●

ÚTILES

El casquillo se debe ajustar para que el injerto se pueda extraer de forma perpendicular, similar a la manera en la que se preparó el defecto.

■

■ ■ ■

Si se recibe un hemicóndilo completo, puede ser preciso recortarlo ligeramente con una sierra oscilante para que pueda encajar en la mesa de preparación del aloinjerto (fig. 13-13). El cóndilo donante se fija a la mesa de trabajo mediante cuatro tornillos (fig. 13-14). Se coloca sobre el injerto el casquillo del mismo tamaño. Se ajusta de forma tridimensional el casquillo de forma que un medidor colocado sobre el casquillo encaje directamente sobre el punto marcado en el injerto. Se fija el casquillo (fig. 13-15).

FIGURA 13-13

FIGURA 13-14

FIGURA 13-15

215

■

■ ■

Con un extractor de donante se perfora a través de todo el cóndilo donante. A continuación se extrae el injerto con suavidad (fig. 13-16). Las medidas de profundidad previamente marcadas en la cuenca receptora se marcan ahora en el tapón donante (fig. 13-17). Se fija el aloinjerto con la pinza de agarre en la posición marcada y se recorta con una sierra oscilante (fig. 13-18). Se pueden utilizar una pinza gubia o una sierra para redondear ligeramente las esquinas del hueso para facilitar la inserción del injerto cilíndrico donante en la cuenca receptora (fig. 13-19).

FIGURA 13-16

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FIGURA 13-17

FIGURA 13-18

FIGURA 13-19

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

■

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

216

PASO 4: IMPLANTACIÓN DEL INJERTO CONSEJOS ●

●

ÚTILES

Si el injerto es demasiado prominente, se debe retirar. Se puede utilizar una legra de Freer pequeña para apalancar el tapón fuera del orificio. De forma alternativa, para extraer el injerto cilíndrico se puede utilizar el recuperador de injerto que viene en el set de aloinjerto. Algunas de las causas de discordancia son: ■

Medición poco precisa: recorte el hueso donante.

■

Restos óseos en la base de la cuenca: limpie de forma cuidadosa el hueso con una cucharilla.

Si el injerto queda demasiado hundido, también debe extraerse. Se puede aplastar hueso del aloinjerto y colocarlo en la base de la cuenca para que quede un poco más alto.

●

Si el injerto está demasiado apretado, se puede utilizar el dilatador de nuevo para dilatar el orificio.

●

Si el injerto está demasiado holgado, se puede introducir injerto óseo en la periferia del tapón. También puede ser necesario un aumento de la fijación.

A FIGURA 13-20

■ ■

■

Se lava el injerto concienzudamente con suero fisiológico pulsátil para retirar todos los elementos de la médula ósea. El injerto se encaja con suavidad en el defecto, alineando las posiciones horarias de la 12 en punto de los lados donante y receptor (fig. 13-20A y B). Si no se puede ajustar el injerto a su nivel manualmente, se puede utilizar un impactador para impactarlo con suavidad en su lugar.

PASO 5: FIJACIÓN DEL INJERTO ■

■

■

■

En los casos en los que no se pueda conseguir un encaje ajustado, puede necesitarse una fijación adicional. Las posibilidades de fijación del injerto incluyen tornillos metálicos sin cabeza, tornillos biorreabsorbibles y agujas Orthosorb. Tornillos metálicos sin cabeza (minitornillos Acutrak 2, Acumed, Hillsboro, Oregon) (v. procedimiento 14): ● Resulta útil para los tacos grandes no contenidos (fig. 13-21). Tornillos biorreabsorbibles (tornillos Bio-Compression, Arthrex, Inc. Naples, Florida) (v. procedimiento 14): ● Útiles para los tacos de gran tamaño no contenidos (fig. 13-22). Agujas Orthosob (Depuy, Inc., Warsw, Indiana): ● Fabricadas con PDS (absorbible). ● Disponibles en diámetros de 1,3 y de 2,0 mm. ● Útiles para los injertos pequeños (de menos de 20 mm de diámetro). ● Técnica:

B

217

FIGURA 13-22

♦ ♦

♦ ♦

Se coloca la aguja de Kirschner apropiada del kit a través del centro del injerto cilíndrico y hasta el hueso. Se retira la aguja de Kirschner y a continuación se avanza la aguja Orthosob sobre un introductor canulado, hasta introducirla en el hueso. La aguja reabsorbible se recorta a ras del hueso. Si se utiliza más de una aguja reabsorbible, se deben colocar de forma divergente (fig. 13-23).

PASO 6: CIERRE ■ ■

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■

Se desinfla el manguito de isquemia y se revisa la hemostasia. Se irriga la rodilla con suero fisiológico y se cierra la artrotomía por planos. Se coloca una rodillera bloqueada en extensión completa que se retira sólo durante la fisioterapia y la movilización pasiva continua (MPC).

FIGURA 13-23

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

FIGURA 13-21

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

218

Complicaciones potenciales ● ● ●

Infección. Artrofibrosis. Fracaso del injerto, que puede ocurrir de forma precoz o tardía. Los fracasos precoces incluyen el fracaso de incorporación del injerto y el colapso del mismo. Los fracasos tardíos incluyen el colapso del injerto y el estrechamiento progresivo del espacio articular.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

■

Fase I (0-6 semanas): ● Se inicia inmediatamente la MPC, que se utilizará unas 6 h/día, durante 6 semanas. ● Después de 2 semanas se desbloquea la rodillera, que se dejará de utilizar cuando el paciente sea capaz de realizar un levantamiento de la pierna en extensión completa sin déficit de extensión. ● Dependiendo de la calidad de la fijación, las normas iniciales de apoyo pueden ir desde la prohibición completa de apoyo al apoyo parcial. ● La fisioterapia trabaja principalmente sobre el arco de movilidad pasivo y sobre el activo-asistido. Fase II (6-8 semanas): ● Se permite el apoyo parcial. ● Se debe conseguir 130° de flexión y la extensión completa. ● La fisioterapia incluye ejercicios de fortalecimiento de cuádriceps y de isquiotibiales y bicicleta estática para trabajar el arco de movilidad. Fase III (8-12 semanas): ● Se permite el apoyo completo. ● Se debería conseguir el arco de movilidad completo. ● La fisioterapia inicia los ejercicios de cadena cerrada y trabaja sobre el entrenamiento de la marcha. Fase IV (12 semanas a 6 meses): ● Fortalecimiento avanzado con restricciones mínimas. ● Se desaconseja la vuelta a las actividades vigorosas durante al menos 12 meses.

Evidencias Aubin PP, Cheah HK, Davis AM, Gross AE. Long-term follow-up of fresh osteochondral allografts for posttraumatic knee defects. Clin Orthop. 2001;391:S318-27. Se utilizaron aloinjertos osteocondrales para tratar 60 pacientes con defectos articulares del fémur distal. La edad media de paciente era de 27 años. El seguimiento medio fue de 10 años. Se produjeron fracasos en un 20% de los pacientes y el 84% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes. Chu CR, Convery FR, Akeson WH, Meyers M, Amiel D. Articular cartilage trasplantation— clinical results in the knee. Clin Orthop. 1999;360:159-68. A una serie de 55 pacientes con una edad media de 35 años se les realizaron aloinjertos osteocondrales. El seguimiento medio fue de 75 meses. En conjunto, un 76% de las rodillas se clasificaron como buenas o excelentes. En el grupo de trasplante unipolar, un 84% de los pacientes recuperaron el uso de la rodilla afectada. Por el contario, únicamente en un 50% de las lesiones bipolares se obtuvieron resultados clasificados como buenos o excelentes. Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop. 1994;303:33-7. Una serie de 17 pacientes con lesiones de OCD tratados con aloinjertos fueron seguidos una media de 3,5 años. La edad media era de 20 años. Se utilizaron tornillos de Herbert para aumentar la fijación de los aloinjertos. En el seguimiento, el 94% de los pacientes presentaba resultados satisfactorios.

219

Esta es una revisión de 126 rodillas con defectos osteocondrales postraumáticos que se trataron mediante aloinjertos osteocondrales. La edad media era de 35 años y el seguimiento medio de 7,5 años. Los autores demostraron una supervivencia del 95% a los 5 años, el 71% a los 10 años y el 66% a los 20 años. Jamali AA, Emmerson BC, Chung C, Convery RF, Bugbee WD. Fresh osteochondral allografts. Clin Orthop. 2005;437:176-85. Veinte rodillas fueron tratadas mediante aloinjertos osteocondrales en la articulación femororrotuliana. Se produjeron 5 fracasos (25%). Las puntuaciones de la rodilla mejoraron de 11,7 a 16,3. De las 10 rodillas evaluadas radiográficamente, en 4 no se apreciaba artrosis femororrotuliana y 6 presentaban artrosis leve. McCulloch PC, Kang RW, Sobhy MH, Hayden JK, Cole BJ. Prospective evaluation of prolonged fresh osteochondral allograft trasplantation of the femoral condyle. Am J Sports Med. 2007;35:411-20. Veinticinco pacientes recibieron aloinjertos osteocondrales en defectos aislados. Dos pacientes presentaban una historia de NAV y 24 habían sido intervenidos previamente. La edad media era de 35 años y el seguimiento medio de 35 meses. Diecinueve pacientes recibieron un único taco de injerto y seis pacientes recibieron dos. En el seguimiento, un 88% de los injertos estaban completamente incorporados. La satisfacción global era de un 84%. Meyers MH, Akeson W, Convery R. Resurfacing of the knee with fresh osteochondral allograft. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:704-13. Los autores presentaron sus resultados en 39 pacientes que recibieron aloinjertos osteocondrales, con un seguimiento medio de 3,6 años. La edad media de los pacientes era de 38 años; se documentó un 77,5% de resultados positivos. En los pacientes con artrosis traumática unicompartimental, el porcentaje de éxitos fue de únicamente un 30%. Shasha N, Krywulak S, Backstein D, Pressman A, Gross AE. Long-term follow-up of fresh tibial osteochondral allografts for failed tibial plateau fractures. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(Suppl 2):33-39.

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Una serie de 65 pacientes con fracasos de fracturas de la meseta tibial fueron tratados con aloinjertos osteocondrales frescos. Se realizó un seguimiento medio de 12 años. En conjunto, un 67,7% presentaban injertos intactos y en el resto se realizó una sustitución protésica total de la rodilla. Los análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostraron un índice del 95% a los 5 años, el 80% a los 10 años, el 65% a los 15 años y el 46% a los 20 años.

Trasplante de aloinjertos osteocondrales

Ghazavi MT, Pritker KP, Davis AM, Gross AE. Fresh osteochondral allografts for posttraumatic osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:1008-13.

PROCEDIMIENTO 14

Osteocondritis disecante Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

222

Osteocondritis disecante

Indicaciones ■

■

■

Opciones terapéuticas ● ● ●

● ●

● ● ●

Tratamiento conservador. Fijación in situ. Levante la lesión OCD, desbride su base y realice una fijación rígida. Injerto óseo. Extirpación de todos los cuerpos libres seguida de microfracturas. Autoinjerto osteocondral. Aloinjerto osteocondral. Implante de condrocitos autólogos (ICA).

El tratamiento de las lesiones de osteocondritis disecante (OCD) depende del estadio de la enfermedad, según la clasificación desarrollada por Brendt y Harty: ● Estadio I: lesiones no visibles en radiografías simples. ● Estadio II: fragmentos visibles que se encuentran aún unidos al cartílago que los recubre. ● Estadio III: fragmentos sueltos, no desplazados. ● Estadio IV: fragmentos sueltos, desplazados. Tratamiento no quirúrgico: ● Reservado para los pacientes sin madurez esquelética con fisis abiertas y lesiones OCD en estadio I o II. ● Incluye protección de apoyo, limitación de actividades deportivas y uso de dispositivos de asistencia (bastones, muletas). ● Los yesos se deben evitar, debido a que pueden producir rigidez. Tratamiento quirúrgico: ● Pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador. ● Pacientes con lesiones sueltas y/o inestables.

Exploración/Pruebas de imagen ■ ■ ■

■

■

Las lesiones de OCD tienden a presentarse en la segunda década de la vida, con una relación varón-mujer de 2:1. El cóndilo femoral medial se afecta con una frecuencia tres veces mayor que el cóndilo lateral. El 30% de los pacientes juveniles con OCD presentan lesiones bilaterales, aunque no son necesariamente sintomáticas las dos. Generalmente, los pacientes presentan síntomas poco definidos de dolor y rigidez de larga duración. Los síntomas empeoran con el incremento de la actividad. Puede existir dolor durante el apoyo en la zona afectada, con o sin síntomas derivados de la existencia de cuerpos libres. Exploración: ● Los pacientes pueden caminar con la tibia en rotación externa para minimizar el contacto entre la espina tibial y el aspecto lateral del cóndilo femoral medial afecto (en los pacientes con lesiones mediales). ● El signo de Wilson es una prueba específica de lesiones del cóndilo femoral medial: ♦ Se flexiona la rodilla 90° con la tibia en rotación interna. Conforme se va extendiendo lentamente la rodilla aparecen síntomas de rigidez o seudobloqueo aproximadamente a los 30° de flexión, cuando la espina tibial contacta con la cara lateral del cóndilo femoral medial. ♦ Esos síntomas se alivian con la rotación externa de la tibia.

223

Radiografías simples: ● Útiles para determinar el tamaño y la localización de la lesión. ● Además de las proyecciones estándar anteroposterior en carga y lateral, las proyecciones posteroanterior en 45° de flexión y la axial pueden ser útiles en el diagnóstico y localización de las lesiones OCD (fig. 14-1A y B). ● La mayoría de las lesiones de OCD son visibles en la proyección lateral en una zona situada entre una línea trazada a través de la cortical posterior y otra trazada a través de la línea de Blumensaat. ● En los pacientes esqueléticamente inmaduros se deben obtener proyecciones de la rodilla contralateral, aunque sea asintomática (fig. 14-2).

A

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FIGURA 14-1

FIGURA 14-2

B

Osteocondritis disecante

■

Osteocondritis disecante

224

FIGURA 14-3

■

■

■

Las gammagrafías óseas (especialmente las vistas estenotípicas de las rodillas) pueden visualizar lesiones OCD en estadio I que no son detectables en las radiografías. La RM se utiliza para valorar el tamaño de la lesión y la integridad del cartílago y del hueso subcondral subyacente (fig. 14-3). Artroscopia: ● Es el «estándar oro» para el estadiaje de las lesiones de OCD. ● Se utiliza una clasificación artroscópica para clasificar las diferentes lesiones: ♦ Estadio 1: lesión recubierta por cartílago intacto. ♦ Estadio 2: signos iniciales de separación del cartílago. ♦ Estadio 3: cartílago parcialmente suelto. ♦ Estadio 4: cráteres con o sin cuerpos libres.

225

■

■

■

■

Si se plantea fijar la lesión de OCD, coloque al paciente en la posición de decúbito supino con el pie de la cama flexionado y la extremidad afectada colocada en un soporte de pierna. Si se planea la extirpación del fragmento libre y realizar microfracturas en su base, se pueden utilizar la posición de decúbito supino o la posición flexionada con un soporte de pierna. Si se planea colocar un aloinjerto osteoarticular, es más fácil realizar la cirugía con el paciente en posición supina y un apoyo lateral. Si se va a realizar una técnica de ICA: ● El tiempo de la biopsia del ICA se puede realizar en cualquiera de las dos posiciones. ● El tiempo de implante del ICA se realiza con mayor facilidad con el paciente en decúbito supino.

Portales/Abordajes ■ ■

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■

Para la artroscopia diagnóstica inicial se utilizan los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral. Si se planea fijar la lesión OCD, se utiliza una aguja espinal para localizar un portal accesorio para colocar el dispositivo de fijación perpendicular al fragmento de OCD. Si se va a realizar un autoinjerto osteocondral: ● Según las preferencias del cirujano, se pueden crear portales accesorios para realizar la extracción y el implante de los injertos cilíndricos de forma artroscópica. ● De forma alternativa, se pueden utilizar dos pequeñas incisiones. Si se va a realizar un aloinjerto osteocondral: ● Se hace una pequeña artrotomía en el lado ipsilateral de la lesión de OCD. ● Se utilizan separadores en Z para conseguir una buena exposición de la lesión. Si se va a realizar un ICA: ● Se puede realizar una biopsia de cartílago a través de los portales artroscópicos estándar. ● La técnica de implante se realiza a través de una pequeña artrotomía en el mismo lado de la lesión.

Osteocondritis disecante

Colocación del paciente

Osteocondritis disecante

226

Procedimiento PASO 1: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■ ■

■

Se coloca un torniquete aunque se utiliza en raras ocasiones. Una vez establecidos los portales artroscópicos habituales, se realiza una meticulosa exploración artroscópica. En caso de que se aprecie algún fragmento libre, se debe extirpar en este tiempo (fig. 14-4). Cuando se la localizado la localización sospechada de la lesión de OCD, se utiliza un gancho palpador artroscópico para valorar la superficie articular de la lesión y su unión al lecho (fig. 14-5). En algunos casos se debe flexionar la rodilla más allá de los 90° para exponer la lesión.

FIGURA 14-4

FIGURA 14-5

227

■ ■

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■

■

Para el diseño del plan de tratamiento es útil disponer de un algoritmo. Si la lesión presenta hueso subcondral y se puede fijar: ● Si la lesión es estable (estadio I), realice una perforación retrógrada o anterógrada (v. procedimiento 15) o fije la lesión in situ. ● Si la lesión está parcialmente desinsertada (estadio II) o suelta pero mínimamente desplazada (estadio III), levante la lesión, desbride de las dos caras de la base el tejido fibrótico, realice microfracturas en la base y lleve a cabo la fijación rígida de la lesión. ● Si el fragmento está suelto y separado del lecho, pero aún tiene un aspecto sano con un hueso subcondral de buena calidad (estadio IV): ♦ Puede ser precisa una miniartrotomía. ♦ Se retira el fragmento suelto y se desbrida para que encaje de forma anatómica en su lecho. ♦ En este caso resulta más fácil realizar la fijación abierta en vez de continuar artroscópicamente. Si la lesión no presenta hueso subcondral o no se puede fijar: ● Lesión pequeña (⬍1 cm2): ♦ Extirpe el fragmento de OCD. ♦ Realice microfracturas en el lecho (v. procedimiento 10). ● Lesión de tamaño medio (1-2 cm2): ♦ Extirpe el fragmento de OCD y cualquier otro cuerpo libre. ♦ Considere la realización de un autoinjerto o aloinjerto osteocondral si el paciente permanece sintomático tras la realización de un tratamiento inicial (v. procedimientos 11 y 13). ● Lesión de tamaño grande (⬎2 cm2): ♦ Extirpe el fragmento de OCD y cualquier cuerpo libre presente. ♦ Realice un aloinjerto osteocondral o un ICA especialmente si el paciente permanece sintomático tras la realización del tratamiento inicial (v. procedimientos 12 y 13). En pacientes adultos con mala alineación que produzca una sobrecarga sobre el compartimento afectado, considere la realización de una osteotomía.

Osteocondritis disecante

PASO 2: TOMA DE DECISIONES

Osteocondritis disecante

228

PASO 3: ELEVACIÓN DE UNA LESIÓN PARCIALMENTE CONSEJOS

ÚTILES

DESINSERTADA ■

●

●

●

●

Se debe tener cuidado para no desinsertar completamente el fragmento de OCD. En caso de que esto ocurra, se puede extraer de la articulación ampliando el portal ipsilateral y realizar el desbridamiento en la mesa accesoria. Se puede utilizar la miniartrotomía para realizar la fijación definitiva.

■ ■

Si es posible, se debe levantar la lesión de forma atraumática hasta el nivel del origen del ligamento cruzado posterior y desplazarlo sobre una bisagra lateral para evitar un traumatismo inadvertido a los márgenes articulares intactos.

■

■

Puede resultar de ayuda utilizar una pinza en cesta para extirpar los fragmentos de cartílago deshilachados e inestables que pueden dificultar una reducción anatómica.

■

Los defectos del hueso subcondral se pueden injertar obteniendo autoinjertos osteocondrales cilíndricos de forma artroscópica del borde medial del cóndilo femoral lateral (p. ej., de la zona donde se realiza la plastia de la escotadura durante la reconstrucción del ligamento cruzado anterior).

A

FIGURA 14-6

B

Con el gancho palpador o un elevador artroscópico, se eleva con cuidado el fragmento de OCD de su lecho (fig. 14-6A y B). Este paso se puede omitir únicamente si la lesión es estable, no está desplazada y presenta una superficie de cartílago completamente intacto. La cara posterior del fragmento OCD se inspecciona para comprobar si contiene hueso. Se coloca un sinoviotomo motorizado artroscópico pequeño (3,5 mm) entre el fragmento OCD y su lecho para desbridar todo resto de fibrocartílago (fig. 14-7). De forma alternativa se puede utiliza una cucharilla para extirpar con cuidado el fibrocartílago que recubre la base el fragmento. Se colocan punzones de microfracturas pequeños por detrás del fragmento de OCD para realizar algunas perforaciones en el lecho de la lesión (fig. 14-8). Se desconecta la bomba artroscópica para verificar el sangrado desde el lecho de la lesión (fig. 14-9).

Osteocondritis disecante

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FIGURA 14-7

FIGURA 14-8

FIGURA 14-9

Osteocondritis disecante

230

PASO 4: REDUCCIÓN DEL FRAGMENTO DE OCD ■

■

Una vez se ha realizado un meticuloso desbridamiento, se reduce el fragmento de OCD con el gancho palpador (fig. 14-10). En el caso de que no se pueda conseguir una reducción anatómica, se levanta de nuevo el fragmento para explorar si existe algún fragmento óseo o cartilaginoso que pueda estar bloqueando la reducción. A través del fragmento se pueden insertar agujas de Kirschner (K-wires) para mantenerlo en posición reducida mientras se lleva a cabo la fijación definitiva (fig. 14-11). Si se utilizan agujas de Kirschner, se debe comprobar que no interfieren con la localización deseada de la fijación.

FIGURA 14-10

FIGURA 14-11

231

CONSEJOS ●

●

ÚTILES

La modificación del ángulo de flexión de la rodilla puede exponer la lesión de tal forma que a través de un único portal accesorio se pueden colocar varios dispositivos de fijación.

■

■ ■

Si es preciso, se pueden utilizar injertos óseos, como se ha descrito previamente.

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■

Mientras un ayudante mantiene el fragmento reducido con el gancho palpador y flexiona la rodilla para exponer el fragmento, se coloca una aguja espinal en el compartimento ipsilateral para conseguir un ángulo perpendicular a la lesión. Se crea un portal accesorio. Para la fijación existen varias opciones. Preferimos tornillos metálicos Acutrak estándar o mini (Acumed, Hillsboro, Oregon) o tornillos de biocompresión (Arthrex, Inc., Naples, Florida). Tornillos Acutrak 2: ● Características: ♦ Tornillos sin cabeza, lo que minimiza el riesgo de lesión a la superficie articular. ♦ Metálicos. ♦ Canulados. ♦ Autoperforantes. ♦ De rosca completa. ♦ De rosca variable, que se utiliza para conseguir compresión conforme va avanzando el tornillo. ♦ Los minitornillos están disponibles en longitudes de 16-30 mm con un diámetro de cabeza de 3,6 mm. ● Técnica: ♦ Se introduce en la articulación una aguja guía de 1,1 mm a través del portal accesorio. Mediante un motor la aguja perfora el centro de la lesión perpendicularmente a la misma, y se avanza unos 3-4 cm (fig. 14-12). ♦ Si se anticipa que se va a colocar más de un tornillo, el primer tornillo se coloca centralmente en un plano y excéntricamente en el otro, para dejar espacio para la colocación de tornillos adicionales.

FIGURA 14-12

Osteocondritis disecante

PASO 5: FIJACIÓN DEL FRAGMENTO DE OCD

232

Se utiliza la fluoroscopia para comprobar la adecuada profundidad de la fijación. ♦ Se utiliza un medidor de profundidad para medir la longitud de los tornillos. Si la aguja guía se encuentra a menos de 2 mm de la cortical posterior, aconsejamos utilizar un tornillo al menos 2 mm más corto que la profundidad que hemos medido. ♦ Aunque los tornillos son autoperforantes, recomendamos el uso del taladro perfilador del set, especialmente en los pacientes jóvenes con un hueso subcondral denso. ♦ Introduzca el tornillo del tamaño correspondiente con un destornillador manual (fig. 14-13). Si se encuentra resistencia, se debe retirar el tornillo para volver a taladrar de nuevo el orificio óseo. ♦ Una vez esté asentado el tornillo, se debe enterrar dando dos vueltas completas para evitar que pueda rayar la superficie articular tibial (fig. 14-14A y B). ♦ Cuando se utilizan más tornillos, se deben colocar de forma ligeramente divergente para que proporcionen una estabilidad multiplanar. ♦ Para evitar cualquier problema en el futuro por salida de los tornillos o por fragmentación del fragmento alrededor del tornillo, retiramos la osteosíntesis de forma precoz en los pacientes más jóvenes o en los pacientes con fragmentos pequeños (p. ej., 8-10 semanas). Tornillos de biocompresión de Arthrex: ● Características: ♦ Tornillos sin cabeza. ♦ Biorreabsorbibles (PLLA). ♦ De rosca completa. ♦ De rosca variable y en disminución.

Osteocondritis disecante

♦

■

FIGURA 14-13

233

Osteocondritis disecante

A

B

FIGURA 14-14

Diámetro de cabeza de 3,7 mm y longitud de 20 mm. ♦ Equivalente biomecánicamente a minitornillos Acutrak de 20 mm. Técnica: ♦ Se coloca la cánula transparente del set sobre la localización deseada del tornillo, perpendicular a la superficie del fragmento. La broca que viene en el set se empuja hasta que el hombro de la broca contacta con la cánula (fig. 14-15). ♦ Terraje el orificio de la broca hasta que la rosca haga contacto con la cánula. ♦ Cargue el tornillo de biocompresión con el destornillador hexagonal. El extremo proximal del tornillo sin cabeza está separado 3 mm desde el vástago liso del destornillador (fig. 14-16). ♦

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●

FIGURA 14-15

Osteocondritis disecante

234

FIGURA 14-16

♦

Avance el tornillo a través de la cánula transparente hasta que se asiente completamente. Esto colocará el extremo del tornillo 3 mm por debajo de la superficie articular.

PASO 6: CIERRE ■ ■

Los portales se cierran de la manera habitual. Se aplican apósitos estériles junto con un manguito de crioterapia.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

Tratamiento no quirúrgico: ● Durante 2 meses se debe utilizar protección de apoyo. ● Si se comprueba una mejoría de la clínica se puede introducir un apoyo progresivo. ● La vuelta a los deportes se permite una vez han desaparecido los síntomas y existe evidencia radiográfica de progresión de la cicatrización. ● Un 50% de las lesiones en estadio I y II estables en pacientes jóvenes cicatrizarán en 10-18 meses. Fijación in situ de una lesión de OCD: ● Se mantiene el apoyo parcial sobre el talón durante 6-8 semanas.

235 ●

●

A las 8 semanas se inicia el apoyo de forma progresiva. Durante las primeras 6 semanas se utiliza un aparato de movilización pasiva continua una media de 6 h/día. La vuelta a los deportes se debe diferir hasta que el paciente recupera un arco de movilidad completo, sin síntomas y existe evidencia de consolidación radiográfica. Esto puede tardar alrededor de 1 año.

Evidencias Anderson AF, Richard DB, Pagnani MJ, Hovis WD. Antegrade drilling of osteochondritis dissecans of the knee. Artroscopia. 1997;13:319-24. Se trataron 24 pacientes con OCD estable mediante perforación anterógrada. Veinte de los 24 pacientes cicatrizaron en una media de 4 meses; el 91,7% de los pacientes presentaron unos resultados buenos o excelentes. Únicamente el 50% de los pacientes esqueléticamente maduros cicatrizaron. Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in Osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop. 1994;303:33-7. Diecisiete pacientes con lesiones de OCD fueron tratados con aloinjertos, con un seguimiento medio de 3,5 años. La edad media de los pacientes era de 20 años. Se utilizaron tornillos de Herbert para aumentar la fijación de los aloinjertos. En el seguimiento, el 94% de los pacientes presentaba resultados satisfactorios. Johnson LL, Uitvlgut G, Austin MD, Detrisac DA, Johnson C. Osteocondritis disecante of the knee: arthroscopic compression screw fixation. Artroscopia. 1990;6:179-89. Los autores utilizaron tornillos de compresión para tratar pacientes con casos leves de OCD. Con un seguimiento mínimo de 2 años, el 88% de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes. Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, Zurakowski D, Ames A, Adrignolo AA. Functional and radiographic outcomes of juvenile osteochronditis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med. 2001;29:562-72. Se trataron una serie de 30 pacientes sin madurez esquelética con lesiones de OCD estables tras el fracaso de 6 meses de tratamiento conservador mediante perforaciones anterógradas. El 100% de los pacientes mostraron consolidación radiográfica a los 4,4 meses.

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Peterson L, Minas T, Brittberg M, et al. Two- to 9-year outcome after autologous chondrocyte trasplantation of the knee. Clin Ortho Rel Res. 2003;374:212-34. Una serie de 94 pacientes fueron seguidos por un período de entre 2 y 9 años. Las técnicas de ICA aisladas a nivel de la rótula presentaban un 62% de resultados buenos o excelentes. Cuando se combinaban con una osteotomía de la tuberosidad tibial anterior, los resultados mejoraban a un 85% de resultados buenos o excelentes. En las lesiones del cóndilo femoral, el 96% presentaban resultados buenos o excelentes. En el grupo de OCD, el 89% de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes. Aproximadamente el 15% de los pacientes presentó una hipertrofia del parche de periostio. Slawski DP. High tibial osteotomy in the treatment of adult osteochronditis dissecans. Clin Orthop. 1997;341:155-61. A una serie de 7 rodillas de pacientes con una edad media de 32 años, con fracasos de cirugías previas por lesiones de OCD se les realizó una osteotomía tibial alta para descargar el compartimento medial afectado. Ninguna de las rodillas mostró artrosis difusa en el compartimento medial. Las puntuaciones de la escala de Lysholm mejoraron de 39 a 89 en el último seguimiento a los 30 meses. Todos los pacientes comunicaron una mejoría subjetiva de la sintomatología. Wang CJ. Treatment of focal articular cartilage lesions of the knee with autogenous osteochondral grafts: a 2- to 4-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:169-72. Revisión retrospectiva de 16 rodillas con defectos articulares focales tratados mediante autoinjertos osteocondrales. Los resultados no se veían afectados por el diagnóstico (OCD, necrosis avascular, traumatismo). Se obtuvieron unos resultados buenos a excelentes en un 80% de los pacientes. La mejoría era tiempo-dependiente y tardaba una media de 4 meses en manifestarse.

Osteocondritis disecante

●

Osteocondritis disecante

236 Wright RW, McLean M, Matava MJ, Shively RA. Osteocondritis disecante of the knee: long term results of excision of the fragment. Clin Orthop. 2004;424:239-45. Los autores realizaron una revisión de sus resultados tras la extirpación simple del fragmento de OCD. Se revisaron, con un seguimiento medio de 8,9 años, 17 rodillas sometidas a esta técnica. La edad media de los pacientes fue de 26 años. Según las puntuaciones de la escala de Hughston, únicamente un 35% de los casos presentaba resultados buenos o excelentes. Basándose en estos datos, se debe desaconsejar la simple extirpación de las lesiones de OCD.

PROCEDIMIENTO 15

Necrosis avascular y descompresión central Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

238

Necrosis avascular y descompresión central

Indicaciones ■

■

■

Opciones terapéuticas ●

●

Las opciones de tratamiento se basan en diversos factores, asumiendo que se haya producido un fracaso del tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico inicial podría incluir artroscopia y desbridamiento, independientemente de la clasificación de la NAV, en un intento de desbridar los cuerpos libres y de planificar la reconstrucción definitiva.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

CLASIFICACIÓN ●

Osteonecrosis espontánea: ■ En esta entidad la descompresión central suele presentar peores resultados. ■ Puede responder a los injertos osteocondrales, osteotomía y artroplastia.

La descompresión central está indicada en los estadios sintomáticos I, II y III de la necrosis avascular (NAV) tras un fracaso del tratamiento conservador. Notablemente, en esos primeros tres estadios no existe evidencia de colapso del hueso subcondral: ● Estadio I: radiografías normales, gammagrafía ósea patológica y resonancia magnética (RM) también anómala. ● Estadio II: leve aplanamiento del cóndilo femoral. ● Estadio III: zona necrótica, radiotransparente en el hueso subcondral rodeada de un halo esclerótico. El autoinjerto o aloinjerto osteocondral, con o sin osteotomía, está indicado para las lesiones de NAV sintomáticas delimitadas en estadio IV. Este estadio se produce después de que se haya producido el colapso del hueso subcondral y tras un fracaso en la respuesta a una intervención previa: ● Estadio IV: engrosamiento del halo esclerótico, colapso del hueso subcondral y formación de un colgajo de cartílago. La artroplastia se utiliza habitualmente para la enfermedad en estadio avanzado (estadio V): ● Estadio V: cambios degenerativos manifiestos con estrechamiento del espacio articular y formación de osteofitos.

■

Anamnesis: ● En raras ocasiones el paciente informa de un antecedente traumático. ● Los pacientes con frecuencia aquejan un dolor que se agrava progresivamente en el compartimento afectado y que, frecuentemente, empeora por la noche. ● Pueden estar presentes síntomas mecánicos debidos a delaminación y a formación de colgajos en el cartílago. Aunque la mayoría de los casos de NAV son idiopáticos, son factores de riesgo conocidos el abuso de alcohol, el uso crónico de esteroides y la aparición espontánea tras una artroscopia. Exploración física: ● Generalmente el paciente presenta dolor a la palpación sobre el cóndilo afectado. ● Los derrames son más frecuentes cuando existe una alteración de la superficie articular. ● El arco de movilidad suele estar conservado.

239

●

Osteonecrosis secundaria: La descompresión central típicamente presenta mejores resultados en esta patología. ■ Puede responder a los injertos osteocondrales y a la artroplastia; a menudo responde menos a la osteotomía.

■

■

■

TAMAÑO DE LA LESIÓN ●

Cuanto mayor sea la lesión, menos probable es que responda a la descompresión central.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN ●

Si la lesión implica más de un cóndilo, es menos probable que responda a la osteotomía, como se ve con frecuencia en la osteonecrosis secundaria.

ESTADIO DE LA LESIÓN

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●

Estadios I y II: las opciones de tratamiento no quirúrgico, entre las que se incluyen antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, rodilleras de descarga y un período de protección del apoyo con dispositivos de asistencia (bastones, andador) pueden ser beneficiosas en la reducción de la sintomatología y en la subsecuente revascularización.

A FIGURA 15-1

■

Radiografías simples: ● Las proyecciones anteroposterior en carga, posteroanterior en flexión en carga y laterales pueden ser útiles, especialmente en el estadio III o en las afectaciones mayores. ● Las radiografías pueden mostrar transparencias subcondrales, líneas escleróticas, fragmentación ósea, estrechamiento del espacio articular y cuerpos libres en los casos avanzados. Gammagrafía: ● En las fases precoces de la enfermedad, la fase de aflujo sanguíneo muestra hiperemia y las imágenes diferidas muestran intensa captación focal. ● Aunque puede resultar útil en las fases iniciales de la NAV, hasta un tercio de los pacientes con NAV pueden presentar inicialmente gammagrafías óseas negativas. RM: ● Aunque no es tan sensible como la gammagrafía ósea en la detección precoz de NAV, la RM resulta muy útil en la valoración de la extensión de la enfermedad y en la presencia de colapso óseo. ● Las imágenes ponderadas en T muestran una disminución 1 de la intensidad de la señal de la médula ósea (fig. 15-1A y B). ● Las imágenes ponderadas en T muestran una disminución 2 de la señal que corresponde a la lesión rodeada de edema con alta señal (fig. 15-2A y B).

B

Necrosis avascular y descompresión central

Opciones terapéuticas (cont.)

Necrosis avascular y descompresión central

240

A

B

FIGURA 15-2

Opciones terapéuticas (cont.) ●

Estadios III y más avanzados: El tratamiento quirúrgico se basará en la gravedad (estadio) de la enfermedad y en los síntomas que experimenta el paciente e incluye: ■ Artroscopia, desbridamiento y descompresión central. ■ Injertos osteoarticulares (v. procedimientos 11 y 13). ■ Osteotomía tibial alta (v. procedimiento 16). ■ Artroplastia (unicompartimental o total) (v. procedimiento 17).

Colocación del paciente ■

■ ■

El paciente al que se le va a realizar una descompresión central se puede colocar en posición de decúbito supino o en una posición con la rodilla flexionada utilizando un soporte estándar de pierna. Preferimos este último, ya que permite la hiperflexión de la rodilla y mejora el acceso a las lesiones posteriores. También deja espacio para acomodar el brazo en C de un fluoroscopio portátil. Una mesa radiotransparente facilita el acceso fluoroscópico en la posición de decúbito supino. Se utiliza un poste lateral para estabilizar la pierna en una posición de valgo durante la realización de la descompresión central en decúbito supino.

Portales/Abordajes ■

Instrumentación ●

● ●

●

● ●

Instrumental estándar de artroscopia. Pinzas de agarre artroscópicas. Sinoviotomo motorizado artroscópico. Guía de ángulo ajustable de tipo de reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA). Agujas guía de 2 mm. Fresas canuladas de 4,5 mm.

■

Inicialmente se establecen los portales artroscópicos estándar anteromedial y anterolateral. Según sea necesario, se crearán portales accesorios, incluyendo las pequeñas incisiones para facilitar la descompresión central.

241

PASO 1: ARTROSCOPIA ■ ■

■

Se realiza una artroscopia diagnóstica sistemática. Se deben tratar los cuerpos libres y los bordes inestables del cartílago con una pinza de agarre o un sinoviotomo motorizado (fig. 15-3). Se debe localizar la zona que corresponde a la NAV en la RM, utilizando un gancho palpador artroscópico, valorando la calidad del cartílago articular (fig. 15-4A y B).

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FIGURA 15-3

A FIGURA 15-4

B

Necrosis avascular y descompresión central

Procedimiento

242

Necrosis avascular y descompresión central

■

■

Si el cartílago está blando y deshilachado, se utiliza una combinación de sinoviotomo motorizado y pinzas en cesta para desbridarlo hasta conseguir un borde estable (fig. 15-5A-C). En algunos casos puede ser preciso utilizar una cucharilla o una legra de periostio para reducir el volumen del hueso necrótico (fig. 15-6). Se puede realizar microfracturas en el hueso subcondral en un intento de estimular la formación de fibrocartílago (fig. 15-7).

PASO 2: PERFORACIÓN RETRÓGRADA DEL FÉMUR ■

■

A

Este paso se utiliza cuando el cartílago está intacto, o cuando encontramos una relativa ausencia de hallazgos intraarticulares durante la artroscopia. La perforación se realiza colocando la guía de perforación del LCA de forma percutánea contra el epicóndilo homolateral,

B

FIGURA 15-5

C

243

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FIGURA 15-7

■

triangulando con el brazo de punta fina de la guía que se coloca a través de un portal adecuado utilizando los estudios de imagen preoperatorios. Mediante fluoroscopia: ● Se avanza el protector de la guía de broca de LCA percutáneamente, a través de una pequeña incisión puntiforme hasta el epicóndilo. A través del protector de la guía se pasa una aguja guía de 2 mm hasta el epicóndilo. Se dirige hacia la lesión, con el gancho marcador colocado a través del portal ipsilateral y colocando el extremo sobre el cartílago afectado. ● Bajo control fluoroscópico, se avanza la aguja hasta la zona de la NAV, deteniéndose 2-3 mm antes de la superficie articular. ● Se retira el manguito de la guía de broca del LCA, dejando la aguja en posición.

Necrosis avascular y descompresión central

FIGURA 15-6

244

Necrosis avascular y descompresión central

●

●

Sobre la guía se pasa una fresa canulada de 4,5 mm con la que se dan múltiples pases hasta que se consigue la descompresión central deseada. Se retira la fresa junto con la aguja y se repite el procedimiento para actuar sobre otra área.

PASO 3: CIERRE ■ ■

Los portales y las incisiones percutáneas se suturan de la forma habitual. Se colocan apósitos estériles y un vendaje compresivo en la extremidad afectada.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■

■

■

■

Habitualmente, se puede dar de alta a los pacientes el mismo día de la cirugía. Según la extensión de las perforaciones y de las lesiones implicadas, se puede mantener la descarga o autorizar el apoyo parcial con muletas durante 4-6 semanas. La fisioterapia inicial consiste en ejercicios de arco de movilidad pasivos y activos y contracciones isométricas suaves del cuádriceps. A las 6 semanas, los pacientes pueden comenzar el apoyo en carga completa, progresando la fisioterapia para incluir ejercicios de cuádriceps de cadena cerrada. Durante los primeros 12 meses los pacientes sólo deben realizar actividades de bajo impacto.

Complicaciones potenciales de la descompresión central ■ ■ ■

Penetración de la cortical posterior y potencial alteración de las estructuras neurovasculares. Incapacidad para localizar la lesión. Quemadura de los tejidos blandos y de la piel durante la introducción de la aguja percutánea con el motor.

Evidencias Akgun I, Kesmezacar H, Ogut T, Kebudi A, Kanberoglu K. Arthroscopic microfracture treatment for osteonecrosis of the knee. Artroscopia. 2005;21:834-43. Cuarenta y un pacientes con NAV espontánea o secundaria se trataron con microfracturas artroscópicas. Los pacientes con NAV espontánea fueron seguidos una media de 27 meses. El tamaño medio de los defectos era de 162 mm2. Los pacientes mejoraron su puntuación de la escala de Lysholm de 57 a 90, y la puntuación media de la escala modificada de Cincinnati mejoró de 6 a 13,5. Los pacientes con NAV secundaria fueron seguidos una media de 37 meses. El tamaño medio del defecto era de 362 mm2. Las puntuaciones de Lysholm de este grupo mejoraron de 41 a 75 y la puntuación de actividad mejoró de 2,7 a 11,7.

245

Diecisiete rodillas de pacientes con una edad inferior a 50 años, con defectos grandes en el fémur distal se trataron con aloinjertos osteocondrales. El seguimiento medio fue de 4,2 años. El 70% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes. Forst J, Forst R, Heller KD, Adam G. Spontaneous osteonecrosis of the femoral condyle: causal treatment by early core decompression. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117:18-22. Dieciséis pacientes con osteonecrosis espontánea en estadio I fueron tratados con perforación del cóndilo afectado. Los 16 pacientes presentaron un alivio del dolor tras la cirugía. La cicatrización se observó una media de 35,8 meses tras la cirugía. Los autores recomiendan esta técnica para todos los pacientes sintomáticos en estadio I de la enfermedad. Koshino T. The treatment of spontaneous osteonecrosis of the knee by high tibial osteotomy with and without bone-grafting or drilling of the lesion. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:47-58. En una serie de 37 rodillas con NAV se realizó una osteotomía tibial alta. En 23 de los pacientes de osteotomía se realizaron perforaciones o aporte de injerto. El seguimiento de los pacientes fue de entre 2 y 8 años. En 35 pacientes se apreció una mejoría del dolor y de la deambulación. Los pacientes con mejores puntuaciones eran aquellos a los que se les había corregido la alineación. Radiográficamente, se observó una mejoría más importante en los pacientes a los que se les realizo una osteotomía además de las perforaciones. Marmor L. Unicompartmental arthroplasty for osteonecrosis of the knee joint. Clin Orthop. 1993;294:247-53. Treinta y cuatro pacientes con osteonecrosis del cóndilo femoral medial fueron tratados mediante una artroplastia unicompartimental. El seguimiento medio de los pacientes fue de 5,5 años. Se consiguieron resultados buenos a excelentes en el 89% de los pacientes. Dos pacientes desarrollaron NAV en el compartimento lateral y un paciente continuaba presentando dolor en la cara medial. Mont MA, Baumgarten KM, Fifai A, Bluemke DA, Jones LC, Hungerford DS. Atraumatic osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1279-90. Una serie de 136 pacientes con osteonecrosis atraumática fueron seguidos tras recibir diversas modalidades de tratamiento. De los 41 pacientes que se trataron de forma no quirúrgica, únicamente un 20% presentaron un resultado satisfactorio sin cirugía adicional en el seguimiento medio a 8 años. De las 91 rodillas tratadas mediante descompresión central, un 79% presentaban resultados buenos a excelentes con un seguimiento medio de 7 años. La repetición de la descompresión central o un desbridamiento artroscópico, que se realizó en los 25 pacientes en los que había fracasado la descompresión central inicial, mostró un 60% de resultados buenos o excelentes. La artroplastia total de la rodilla, realizada en 48 rodillas, presentó un 71% de resultados buenos a excelentes con un seguimiento medio de 9 años.

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Wang CJ. Treatment of focal articular cartilage lesions of the knee with autogenous osteochondral grafts: a 2- to 4-year follow-up study. Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122:169-72. Revisión retrospectiva de 16 rodillas con defectos articulares focales tratados mediante autoinjertos osteocondrales. Los resultados no se veían afectados por el diagnóstico (osteocondritis disecante, NAV, traumatismo). Se observaron resultados buenos a excelentes en un 80% de los pacientes. La mejoría era tiempo-dependiente y tardaba unos 4 meses en presentarse.

Necrosis avascular y descompresión central

Flynn JM, Springfield DS, Mankin HJ. Osteoarticular allograft to treat distal femoral osteonecrosis. Clin Orthop. 1994;303:38-43.

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PROCEDIMIENTO 16

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña Ammar Anbari, Adam B. Yanke y Brian J. Cole

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

248

Contraindicaciones ● ●

● ●

●

● ● ● ●

●

Deformidad superior a 15°. Contractura en flexión superior a 15°. Flexión de la rodilla inferior a 90°. Subluxación tibial medial/lateral superior a 1 cm. Excesiva pérdida ósea medial (más de 3 mm). Artritis inflamatoria. Artrosis del compartimento lateral. Rótula baja. Obesidad mórbida (en este caso seleccione una osteotomía en cuña cerrada). Edad superior a 60 años (contraindicación relativa).

Opciones terapéuticas ● ● ● ● ● ● ●

Fármacos antiinflamatorios orales. Suplementos nutricionales. Infiltraciones de corticoides. Viscosuplementación. Modificaciones de actividad. Rodilleras de descarga. Dispositivos de asistencia (bastones, andadores).

Indicaciones ■ ■ ■

Alineación en varo en bipedestación. Artrosis aislada del compartimento medial, sintomática con o sin inestabilidad ligamentaria. Dolor medial de la rodilla asociado con cualquier defecto cartilaginoso (osteocondritis disecante, necrosis avascular, defecto condral focal) con malalineación en varo.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

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■

■ ■

La exploración incluye: ● Observación de la alineación en bipedestación y durante la deambulación (decoaptación en varo). ● Correctibilidad de la deformidad en varo. ● Arco de movilidad. ● Estabilidad de los ligamentos. Para intentar predecir si se conseguirá un buen resultado tras la cirugía, se puede colocar previamente a la cirugía un yeso corto de deambulación con compensación lateral, popularizado por Brian J. Cole. De forma alternativa se pueden utilizar rodilleras de descarga para intentar determinar si la osteotomía es una opción válida. El estudio radiográfico debe incluir cuatro proyecciones: anteroposterior en bipedestación, lateral, de Merchant y posteroanterior en flexión de 45°: ● La proyección posteroanterior permite un mejor análisis de la zona de carga de la superficie articular. ● Además, se deben tomar telerradiografías bilaterales para medir el eje mecánico y el grado de corrección necesario: ♦ Radiografías en carga bipodal para valorar la deformidad ósea. ♦ Radiografías en carga monopodal para valorar cualquier deformidad de partes blandas (insuficiencia de los ligamentos). La resonancia magnética es útil únicamente cuando se sospecha daño cartilaginoso o de los ligamentos. Cálculo del grado de corrección (plano coronal): ● En la artrosis del compartimento medial generalmente es precisa una sobrecorrección del eje de carga hacia lateral del 62% (aproximadamente dos tercios del ancho de la meseta tibial): ♦ Se marca sobre la meseta tibial el punto deseado del eje mecánico. ♦ Se traza una línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el punto donde se desea situar el eje de carga en la meseta. ♦ Se traza otra línea desde ese punto de la meseta hasta el centro de la mortaja tibial.

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■

A FIGURA 16-1

B

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

El ángulo formado por las dos líneas es el grado de corrección necesario (fig. 16-1A y B). ♦ Generalmente, 1 mm de apertura corresponde a 1° de corrección. Esto es únicamente verdadero para una anchura tibial de 56 mm. ● Para los procedimientos de restauración del cartílago, resulta suficiente la corrección del eje mecánico a neutro (centro de la meseta). Cálculo del grado de corrección (plano sagital): ● El aumento de la inclinación tibial producirá: ♦ Empeoramiento de los síntomas si existe inestabilidad del ligamento cruzado anterior (LCA). ♦ Mejoría de los síntomas si existe inestabilidad del ligamento cruzado posterior (LCP). ● La disminución de la inclinación tibial producirá: ♦ Mejoría de los síntomas si existe inestabilidad del LCA. ♦ Empeoramiento de los síntomas en la inestabilidad del LCP. ♦

250

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

Colocación del paciente ■

■ ■

■

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino sobre la mesa de quirófano, a la que se le coloca una extensión radiotransparente para poder realizar la exploración mediante fluoroscopia. De forma alternativa, se puede colocar al paciente en el borde ipsilateral de la mesa para poder realizar la exploración mediante fluoroscopia abduciendo la pierna. Para el procedimiento artroscópico se coloca un apoyo lateral en el tercio medio del muslo. Se coloca un manguito de isquemia neumático que se puede utilizar en caso necesario. Generalmente se desinfla antes del cierre para conseguir una hemostasia adecuada. Si se prevé que se va a realizar una importante corrección, se prepara la cresta ilíaca ipsilateral y se coloca una manta enrollada debajo de la misma nalga (fig. 16-2).

FIGURA 16-2

Instrumentación ●

● ● ● ●

Sistema de osteotomía de apertura en cuña (Arhrex, Inc., Naples, FL). Taladro y sierra a motor. Hoja de sierra grande. Fluoroscopio. Cuñas de aloinjerto cortical.

Portales/Abordajes ■

■ ■

De forma rutinaria se realiza una rápida artroscopia para comprobar el estado del cartílago articular y de los meniscos. Se utilizan los dos portales artroscópicos estándar (anterolateral y anteromedial). Con un rotulador se marcan la tuberosidad tibial anterior, el tendón rotuliano y la pata de ganso. La incisión de la osteotomía tibial alta (OTA) se puede planificar trazando una línea desde el límite distal del portal

251

■

Procedimiento PASO 1: ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■

■

Se realiza una artroscopia diagnóstica para comprobar que el paciente es un buen candidato para la técnica de osteotomía. Antes de realizar la osteotomía se lleva a cabo cualquier técnica concomitante (técnicas sobre los meniscos, desbridamiento o reparación del cartílago) que sea precisa. Al final de la exploración artroscópica se aspira el líquido de irrigación.

PASO 2: COLOCACIÓN DE LAS AGUJAS GUÍA ■

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■

■

Se realiza una incisión y se coloca el separador apropiado para proteger las estructuras neurovasculares posteriores. Se coloca una aguja guía rompible de 2,4 mm en la tibia en dirección de inferior a superior y de medial a lateral: ● La aguja guía se debe asentar en la cortical lateral, aproximadamente 1-2 cm distal a la interlínea articular tibial lateral. ● Se verifica la posición mediante fluoroscopia. Como guía durante la fluoroscopia, la aguja debe atravesar la tuberosidad tibial superomedial en la unión de la inserción del tendón rotuliano y terminar en el extremo de la cabeza del peroné. Introduzca otra aguja paralela a la primera, tomando en cuenta la inclinación proximal de la tibia.

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

■

anteromedial distalmente hasta el nivel de la pata de ganso en la cara medial de la tuberosidad tibial anterior: ● La parte situada por debajo de la interlínea articular se puede utilizar para realizar la incisión verdadera. ● La incisión pasa aproximadamente entre la cresta tibial y el borde posteromedial de la tibia. La disección se lleva hasta la cara anteromedial de la tibia y la fascia del sartorio. Se palpan los tendones de los isquiotibiales y con un electrocauterio se realiza un corte transverso a lo largo de su cara superior que se extienda desde la parte posteromedial de la tibia hasta el nivel del tendón rotuliano: ● Se curva la incisión hacia abajo para que siga el borde medial del tendón rotuliano. ● Se levanta subperiósticamente un manguito que incluya el ligamento colateral medial (LCM) superficial en la cara posteromedial de la tibia. ● Detrás de la tibia se coloca un retractor amplio para proteger las estructuras neurovasculares.

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

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FIGURA 16-3

■ ■

Las agujas se doblan y se rompen por su punto de rotura (fig. 16-3). Se coloca un separador por debajo del tendón rotuliano para protegerlo.

PASO 3: REALIZACIÓN DE LA OSTEOTOMÍA CONSEJOS ●

●

●

ÚTILES

Si se realiza el corte con la sierra y se utiliza el escoplo en el lado inferior de la guía de corte, se puede evitar la propagación de una fractura al platillo tibial. Si no se puede abrir la osteotomía en cuña con las pinzas de apertura de la osteotomía, retírelas y vuelva a utilizar los escoplos para completar el corte de la tibia. Siempre mantenga el separador medial para proteger el LCM y las estructuras neurovasculares.

■

■

■

Se coloca la guía de corte sobre las dos agujas. Con una sierra oscilante se secciona la tibia hacia anterior, medial y posterior, hasta llegar a 1 cm de la cortical lateral (fig. 16-4). Con el set vienen disponibles diferentes tamaños de escoplos que pueden utilizarse para completar la osteotomía hacia anterior y hacia posterior. Se utiliza la fluoroscopia para garantizar que los escoplos no lesionan la cortical lateral (fig. 16-5). Retire las agujas guía e introduzca las cuñas de calibración montadas sobre su mango en el lado medial de la tibia

Se puede utilizar el cable del electrobisturí como marcador del eje mecánico mediante fluoroscopia sobre el muslo (cadera a tobillo) para comprobar que se ha elegido la osteotomía de apertura correcta (fig. 16-7). ■ Si la osteotomía se extiende hasta la tibia lateral, se puede fijar realizando una pequeña incisión lateral y colocando dos grapas óseas (fig. 16-8). ■ En caso de que la osteotomía se extienda próximamente a la meseta tibial, se puede fijar con dos tornillos AO canulados de rosca parcial de lateral a medial.

FIGURA 16-4

253

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■

FIGURA 16-7

(fig. 16-6). Golpee con cuidado sobre las cuñas para abrir la osteotomía: ● Las marcas situadas en la cara lateral de las cuñas corresponden al tamaño de la apertura en milímetros. ● Si se introducen las cuñas demasiado rápidamente, se puede producir una fractura lateral. Se retira el mango y se dejan colocadas las cuñas.

FIGURA 16-8

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

FIGURA 16-6

FIGURA 16-5

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

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PASO 4: FIJACIÓN CON PLACA ■

■

■

■

En el espacio entre las dos cuñas se coloca una placa de inclinación anterior a posterior del tamaño de la apertura. La placa debe asentarse inmediatamente anterior al LCM. Para fijar la placa proximal se utilizan dos tornillos de esponjosa de 6,5 mm. Esos tornillos son unicorticales. Es importante utilizar la fluoroscopia para comprobar que los tornillos no penetran en la superficie articular. Los tornillos deberían agarrar y bloquear la placa. A continuación se retiran las cuñas de calibración para permitir que la osteotomía se cierre sobre la placa y conseguir el contacto hueso-placa. Se utilizan dos tornillos corticales de 4,5 mm para fijar la placa distal. Esos tornillos son bicorticales (fig. 16-9).

PASO 5: INJERTO ÓSEO DE LA ZONA DE LA OSTEOTOMÍA ■ ■

■

En la zona de la osteotomía se introduce un aloinjerto o un autoinjerto en los dos lados de la placa (fig. 16-10). Entre las opciones de injerto se incluyen: ● Cuña tricortical de aloinjerto. ● Autoinjerto de cresta ilíaca. ● Injertos óseos cilíndricos extraídos de la región proximal de la tibia con el extractor OATS (Arthrex, Inc., Naples, Florida). ● Sustitutos óseos sintéticos. ● Chips de esponjosa aloinjerto. Se obtienen las radiografías finales (fig. 16-11A y B).

FIGURA 16-9

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A

B

FIGURA 16-11

PASO 6: CIERRE ■ ■ ■ ■

Se desinfla el torniquete, se lava copiosamente la rodilla con suero fisiológico y se revisa la hemostasia. Los tejidos que se habían despegado en el lado medial de la tibia se reparan con Vicryl del n.º 1. El resto de la incisión se cierra por planos. Se coloca un apósito estéril y una rodillera bloqueada en extensión.

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

FIGURA 16-10

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

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Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

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Fase I (0-4 semanas): ● Se permite el apoyo parcial con muletas durante las 2 primeras semanas. ● Progresión al apoyo completo en las siguientes 2 semanas. ● La rodillera se debe llevar continuamente excepto durante el uso de la movilización pasiva continua (MPC). ● La MPC se utiliza 4 horas al día, intentando conseguir los 90° de flexión. ● La fisioterapia incluye series de cuádriceps, bloqueos del tobillo, elevación de la pierna recta con la rodillera bloqueada en extensión y estiramientos de los músculos de la pantorrilla e isquiotibiales sin apoyo. Fase II (4-6 semanas): ● Se permite el apoyo según tolerancia sin muletas. ● La rodillera se desbloquea durante la deambulación. ● La MPC se deja de utilizar cuando se consiguen los 90° de flexión de la rodilla. ● La fisioterapia continúa con uso suave de bicicleta estática y elevación de la pierna extendida sin rodillera. No se deben realizar ejercicios de cadena cerrada hasta el final de la fase II. Fase III (6 semanas a 3 meses): ● Si el paciente está libre de dolor se deja de utilizar la rodillera. ● Se inician sentadillas parciales (0-45°), flexiones de pierna contrarresistencia (0-60°), extensiones de la rodilla terminales de cadena cerrada, actividades de equilibrio y elevación de puntillas. Fase IV (3-9 meses): ● Progresión de los ejercicios de cadena cerrada. ● Inicie marcha sobre tapiz rodante y natación. ● Vuelta completa a las actividades al final de la fase IV.

RESULTADOS ESPERADOS ■

■

Aún no se disponen de datos sobre la tasa de éxitos de la OTA de apertura en cuña. En conjunto, utilizando las osteotomías laterales de cierre en cuña como guía, los pacientes pueden esperar que la cirugía sea efectiva durante unos 7-10 años para la artrosis del compartimento medial. Algunos datos anecdóticos sugieren que el añadir OTA a las técnicas de restauración del cartílago muestran resultados prometedores, al descargar las extremidades afectadas por malalineación.

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Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

A

B

C

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FIGURA 16-12

Complicaciones potenciales ● ● ●

Fracturas de la tibia (⬍2%). Trombosis venosa profunda (15%). Seudoartrosis (⬍1%).

D

OSTEOTOMÍA FEMORAL DISTAL DE APERTURA EN CUÑA ■

Para la malalineación en valgo se puede realizar una técnica quirúrgica similar realizando una osteotomía femoral distal de apertura en cuña. Para esta técnica existe disponible un juego de instrumental con placas similares (fig. 16-12A-D).

Osteotomía tibial proximal de apertura en cuña

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Evidencias Cole BJ, Freedman KB, Taksali S, Hingtgen B, DiMasi M, Bach BR Jr, Hurwitz DE. Use of a lateral offset short-leg walking cast before high tibial osteotomy. Clin Orthop. 2003;408:209-17. Los autores evalúan el efecto de un yeso de apoyo con compensación lateral en los pacientes con artrosis medial en varo a los que se les va a realizar una OTA. A 19 pacientes se les colocó el yeso durante 3 días, realizando un análisis de la marcha previo y posterior a la colocación del yeso. El uso del yeso produjo un 53% de reducción del dolor y un 36% de reducción del momento de aducción en 17 de los 19 pacientes que toleraron el yeso. Existía una correlación entre la reducción del dolor y el momento de aducción (r ⫽ 0,63). Franco V, Cerullo G, Cipolla M, Gianni E, Puddu G. Open wedge tibial osteotomy. Tech Knee Surg. 2002;1:43-53. Treinta pacientes tratados mediante una OTA de apertura en cuña fueron seguidos entre 36 y 48 meses. La edad media de los pacientes era de 49 años. Los autores utilizaron los sistemas de puntuación del IKDC (International Knee Documentation Committee) y HSS para la evaluación. Preoperatoriamente, 11 pacientes se encontraban en el grupo C de la escala IKDC y 19 en el grupo D. En el seguimiento final, 17 pacientes se encontraban en el grupo B y 13 en el C. Todos los pacientes mejoraron al menos una categoría. Gaasbeek RD, Welsin RT, Verdonschot N, Rijnberg WJ, van Loon CJ, van Kampen A. Accuracy and initial stability of open- and closed-wedge high tibial osteotomy: a cadaveric study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005;13:689-94. Los autores analizaron las diferencias en la capacidad para conseguir el ángulo deseado y en estabilidad inicial entre las osteotomías tibiales altas de apertura y de cierre en cuña, en cadáver. En las muestras de las osteotomías de cierre en cuña existía una tendencia a la sobrecorrección, aunque no era estadísticamente significativa. No existían diferencias en la estabilidad inicial entre las dos técnicas. Hernigou P, Medevielle D, Debeyre J, Goutallier D. Proximal tibial osteotomy for osteoarthritis with varus deformity. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:332-54. Los autores trataron una serie de 93 rodillas con una técnica de apertura en cuña. En el seguimiento a 5 años, el 90% de las rodillas presentaban resultados buenos o excelentes. Los resultados se deterioraban con el paso del tiempo y, tras 10 años, el 45% de los pacientes presentaban resultados buenos o excelentes. Naudie DD, Amendola A, Fowler PJ. Opening wedge high tibial osteotomy for symptomatic hyperextension varus thrust. Am J Sports Med. 2004;32:60-70. Diecisiete rodillas con inestabilidad pero sin artrosis se trataron mediante una osteotomía tibial alta de apertura en cuña. Se realizó una evaluación de los resultados funcionales con los sistemas de puntuación de Lysholm y de Tegner, y utilizando una escala analógica de 5 puntos para valorar la estabilidad de la rodilla y la satisfacción. El seguimiento medio de los pacientes fue de 56 meses. En todos los pacientes se observó un incremento de su nivel de actividad. Todos los pacientes menos uno se mostraban satisfechos con sus resultados. Los resultados radiográficos mostraban una corrección del eje mecánico de aproximadamente un 46% hacia el lado lateral.

PROCEDIMIENTO 17

Artroplastia unicompartimental de la rodilla Ammar Anbari, Craig J. Della Valle y Brian J. Cole

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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Contraindicaciones ● ● ●

●

●

●

●

● ●

Pacientes con artritis inflamatorias. Sintomatología femororrotuliana. Antecedentes de infección activa de la rodilla. Cambios artrósicos en otros compartimentos. Deformidad de alineación extraarticular. Deficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA). Contractura en flexión superior a los 10°. Arco de movilidad inferior a los 90°. Deformidad en varo ⬎10° o en valgo ⬎15°.

Indicaciones ■ ■ ■

■ ■

Pacientes con lesiones de artrosis sintomática aislada del compartimento medial o lateral. Osteonecrosis del cóndilo femoral medial no susceptible de técnicas de restauración del cartílago. Fracaso de los tratamientos no quirúrgicos y de los quirúrgicos salvo artroplastia, incluyendo: ● Fármacos antiinflamatorios no esteroideos. ● Fisioterapia. ● Rodilleras de descarga. ● Infiltraciones de corticoides. ● Viscosuplementación. ● Artroscopia/condroplastia. ● Otras técnicas de reparación y de trasplante cartilaginosos. Paciente con peso próximo al peso corporal ideal. Buena disposición a aceptar las limitaciones de actividad compatibles con una adecuada longevidad de la prótesis.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■ ■

En los pacientes con artrosis unicompartimental aislada se debe realizar una meticulosa exploración física para valorar si existe dolor a la palpación en otras partes de la articulación de la rodilla y la estabilidad de los ligamentos. Se debe realizar una exploración de la cadera para descartar patología de esta región. Radiografías: ● Se deben obtener proyecciones anteroposterior (AP) en carga, posteroanterior en 45° de flexión en carga, lateral y proyecciones rotulianas y del eje mecánico, para utilizar correctamente las plantillas de la prótesis y confirmar que la artrosis es realmente unicompartimental. ● Compruebe que no existe subluxación tibiofemoral sustancial, ya que esto es difícil de corregir intraoperatoriamente y puede llevar a un desplazamiento incorrecto del componente femoral sobre el tibial, que a su vez puede llevar a un fracaso precoz secundario a una sobrecarga del reborde del polietileno. ● La proyección AP se utiliza para planificar mediante la plantilla el tamaño de la prótesis y nivel de la resección tibial (fig. 17-1): ♦ La resección tibial debería ser mínima (2-4 mm), lo estrictamente necesario para acomodar el componente tibial más delgado disponible. ♦ Coloque la plantilla para conseguir una resección tibial a 90° respecto al eje mayor de la tibia. ● La proyección lateral se utiliza para valorar mediante la plantilla el tamaño del componente femoral y de la caída posterior de la tibia (fig. 17-2):

7,0 mm

FIGURA 17-1

o4

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ñ Tama

FIGURA 17-2

♦ ♦ ♦

Coloque la plantilla sobre el fémur distal, situando la quilla paralela al eje longitudinal del fémur. La plantilla debe ser unos 2 mm mayor que el reborde óseo de fémur para compensar la pérdida de cartílago. Utilice la proyección lateral para medir la caída tibial. Si se reproduce la inclinación tibial se evitará la rigidez en flexión.

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

Tamaño 2

Eje de la tibia

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Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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Colocación del paciente ■ ■

■ ■

■ ■

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre una mesa de quirófano estándar. Si resulta deseable obtener radiografías intraoperatorias, puede ser preciso añadir una extensión radiotransparente a la mesa. En la artroplastia unicondílea medial de la rodilla, la alineación final debería ser neutra o en ligero varo. Las radiografías intraoperatorias pueden ser útiles como ayuda para conseguir esa alineación. Bajo la nalga ipsilateral se coloca un tope de gel para que mantenga la pierna en rotación interna. Si sólo se dispone de un ayudante, se puede utilizar uno de los numerosos soportes de pierna disponibles en el mercado. Dichos soportes permiten al cirujano colocar y bloquear la rodilla en diferentes grados de flexión. De forma alternativa, se puede colocar un estribo o reposapiés sobre la mesa de quirófano, de forma que el pie se apoye sobre él con la rodilla en 90° de flexión (fig. 17-3). Se coloca un torniquete lo más proximal posible en el muslo. Se prepara el paciente y se colocan los paños de la forma habitual, se realiza la exanguinación de la extremidad y se infla el torniquete.

FIGURA 17-3

263

■ ■ ■

■ ■

■

Flexione la rodilla 90° y marque la incisión cutánea centrada sobre el tercio medio de la rótula. Se lleva la disección hasta la fascia, levantando dos colgajos cutáneos, medial y lateral. A continuación se realiza una artrotomía a través del vasto, dividiendo de forma roma la parte oblicua del vasto medial de forma paralela a sus fibras. De forma alternativa, se puede realizar una artrotomía pararrotuliana medial. Se realiza una liberación medial subperióstica que se extiende hacia atrás para conseguir una exposición adecuada. Para poder observar el cóndilo femoral lateral y la articulación femororrotuliana y comprobar que la artrosis se encuentra confinada al compartimento medial, se debe resecar una pequeña cantidad de tejido de la almohadilla grasa. Para la exposición del compartimento lateral, se puede utilizar un separador en Z. Además, es importante comprobar la integridad del LCA. Si se observan cambios artrósicos de grado 3 o 4 en el compartimento lateral o en el femororrotuliano, sería aconsejable convertir la intervención a una artroplastia total de rodilla (ATR). Con una pinza gubia o un escoplo curvo, se resecan los osteofitos situados sobre el cóndilo femoral medial, el platillo tibial y la escotadura medial.

Procedimiento

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■

Existen varias empresas que fabrican implantes para artroplastia unicondilar o unicompartimental de la rodilla. La mayoría presentan diseños similares y precisan pasos similares para su implantación. Los siguientes pasos pertenecen específicamente al sistema de Conservación Unicompartimental de la Rodilla de DePuy (DePuy, Inc., Warsaw, Indiana). Se recomienda al lector revisar las técnicas quirúrgicas de cada fabricante para disponer de mayor información.

PASO 1: CORTE TIBIAL ■ ■

■

Se flexiona la rodilla a 90°. Se colocan separadores en Z a ambos lados del cóndilo femoral. Utilizando la plantilla como guía, con una sierra oscilante se hace un corte vertical en el platillo tibial por debajo del borde lateral del cóndilo femoral medial. Se debe tener cuidado en no hacer el corte demasiado profundo o con un ángulo oblicuo. Compruebe que el corte se encuentra justamente sobre el borde medial de la inserción tibial del LCA. Alternativamente, se puede realizar este paso tras haber realizado el corte tibial transverso. Se fija la guía de corte tibial al tobillo, por encima de los maléolos.

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

Portales/Abordajes

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

264 ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se puede utilizar una pinza quirúrgica para llevar hacia delante la pieza de hueso extirpada y, con un bisturí pequeño, se seccionan las inserciones posteriores del menisco interno.

●

Es muy importante reproducir la inclinación nativa de la tibia al marcar el corte tibial.

●

Intente no colocar demasiados pines en la tibia proximal, ya que pueden producir como resultado fracturas del platillo tibial.

●

Al valorar los gaps en flexión y en extensión, resulta ideal disponer de unos 2-3 mm de gap tanto en flexión como en extensión.

■ ■

■

■

Se debe rotar la guía de corte para situar la barra vertical sobre la cresta tibial y en línea con el segundo metatarsiano. Se levanta el bloque de corte tibial hasta el nivel de la interlínea articular (fig. 17-4). Afloje los dos ajustes de la guía de corte en el tobillo y ajuste el ángulo de varo/valgo y la inclinación posterior según la planificación realizada. El objetivo es realizar el corte perpendicular al eje mecánico de la tibia. Cada 5 mm de traslación distal de la barra vertical incrementará la inclinación tibial alrededor de 1° (fig. 17-5). Se coloca un pin en la hendidura vertical de la barra y se afloja el tornillo superior para que se pueda subir o bajar el bloque de corte. A través de la hendidura de corte se introduce un medidor de profundidad para medir la profundidad de la resección tibial (fig. 17-6). A continuación se aprieta el tornillo superior y se coloca otro pin a través de uno de los orificios inferiores del bloque de corte (fig. 17-7A y B).

Caída posterior del paciente

FIGURA 17-4

FIGURA 17-5

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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FIGURA 17-6

A

FIGURA 17-7

B

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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FIGURA 17-8 ■

■

■

Con una sierra sagital se realiza el corte tibial horizontal hasta que se encuentra con el trayecto del corte vertical previamente realizado (fig. 17-8). Con un escoplo pequeño recto se unen ambos cortes y a continuación con un escoplo más ancho se hace palanca hasta separar el hueso extirpado para poder retirarlo. Se mide el hueso que hemos resecado. Si es demasiado estrecho, se baja el bloque de corte, recolocándolo a través un orificio más alto, y se vuelve a realizar el corte. Debido al desgaste del cartílago tibial, suele ser suficiente con un corte mínimo de 2-4 mm. El objetivo es conseguir 7 mm de espacio para un implante totalmente de polietileno y 10 mm si se precisa un implante de polietileno con refuerzo metálico. Se introduce un componente tibial de prueba y se valora el gap en flexión (fig. 17-9):

FIGURA 17-9

267

Si el gap en flexión está demasiado apretado, vuelva a hacer un corte en la tibia e incremente la inclinación tibial. ● Si el gap está demasiado holgado, aumente el grosor del componente de prueba tibial. A continuación se extiende la rodilla y se valora el gap en extensión: ● Si el gap en extensión es demasiado amplio, se puede añadir un suplemento de 2 mm al bloque de corte femoral distal para compensar la pérdida de cartílago en el fémur distal. Se coloca la barra de alineación extramedular sobre el bloque de corte femoral distal, que se inserta en la separación existente bajo el fémur distal (fig. 17-10): ● En flexión, la barra debería pasar a través del centro del pie. ● En extensión, la barra debería estar paralela al fémur en la vista lateral para evitar colocar el componente femoral demasiado en flexión o en extensión. Flexione o extienda la rodilla hasta que se consiga este objetivo. ●

■

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Artroplastia unicompartimental de la rodilla

FIGURA 17-10

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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FIGURA 17-11

PASO 2: CORTE FEMORAL DISTAL ■ ■

■ ■

El bloque de corte femoral distal se fija al fémur mediante dos pines (fig. 17-11). Si el corte tibial previo ha dejado un gap en extensión demasiado holgado, coloque el suplemento femoral de 2 mm en el bloque de corte, para desplazar el corte femoral hacia distal. El corte femoral distal se hace con una sierra sagital. Se retira el hueso resecado y se extirpa a continuación el cuerno posterior del menisco interno.

PASO 3: ESTIMACIÓN DEL TAMAÑO FEMORAL ■ ■ ■

■

Coloque la rodilla en 90° de flexión. El componente tibial de prueba se coloca de nuevo en el gap en flexión. Con un rotulador quirúrgico o un electrobisturí de Bovie, marque el fémur distal y la tibia proximal a lo largo de la línea central del componente tibial de prueba para establecer el punto central del cóndilo femoral (fig. 17-12). Utilizando la plantilla preoperatoria, se coloca la rotación femoral apropiada y la guía de tamaño adecuada sobre el fémur distal. Mueva la guía de forma que no sobresalga en la parte superior para evitar que se produzca un clunk rotuliano. En caso de que ocurra, elija una guía de un tamaño más pequeño. Golpee con el martillo el pin central para estabilizar la posición medial/lateral. La posición marcada sobre el fémur distal es un buen punto de inicio (fig. 17-13).

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Artroplastia unicompartimental de la rodilla

FIGURA 17-12

FIGURA 17-13 ■

■ ■

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■

FIGURA 17-14

Rote la guía de tamaño hasta que consiga la mejor articulación con el componente tibial de prueba en diferentes grados de flexión de la rodilla. La guía se puede rotar un máximo de 10° en cada dirección. Con una broca de 3 mm, marque los dos orificios superiores a través de la guía para ajustar su rotación (fig. 17-14). Utilice una gubia curva para resecar un pequeño fragmento de la cara anterior del fémur para marcar la extensión anterior de la prótesis femoral (fig. 17-15). Retire la guía.

FIGURA 17-15

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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PASO 4: CORTES FEMORALES CONSEJOS ●

ÚTILES

Para estabilizar la guía de corte tres-en-uno, se puede colocar un mango en dicha guía, que es agarrado por un ayudante mientras se realizan los cortes.

■

■

■

Se coloca la guía femoral tres-en-uno del tamaño apropiado sobre el fémur distal y se impacta con cuidado hasta que quede a nivel con el hueso (fig. 17-16). En primer lugar se realiza el corte femoral posterior (fig. 17-17A y B). A continuación se realiza el corte en bisel anterior para extirpar un pequeño fragmento del hueso previamente marcado con la gubia. Por último, se realiza el corte en bisel posterior. Los fragmentos de fémur extirpados se retiran.

A

FIGURA 17-16

B FIGURA 17-17

271

■

■

Coloque una prótesis femoral de prueba en el centro del cóndilo femoral medial. Muévala hacia medial o lateral para permitir la mejor articulación con la prótesis de prueba tibial (fig. 17-18A y B). Valore la estabilidad de la articulación y la alineación rotacional: ● Si la prueba está tensa tanto en flexión como extensión, realice una resección mayor de la tibia. ● Si la prueba está tensa únicamente en flexión, elija una prótesis femoral más pequeña. ● Si la prueba está tensa en extensión, corte 2 mm más del fémur distal. ● Si la prueba está holgada tanto en flexión como en extensión, elija el componente tibial de prueba más grueso.

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A

FIGURA 17-18

B

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

PASO 5: REDUCCIÓN DE PRUEBA

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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PASO 6: PREPARACIÓN FEMORAL FINAL CONSEJOS ●

●

ÚTILES

Asegúrese de no hacer palanca con la guía de broca femoral, para evitar colocar el orificio demasiado anterior, lo que produciría una posición en flexión del componente femoral. Si la quilla de estabilización no encaja con facilidad, retírela y, con una cucharilla o fresa, profundice la hendidura. Esto evitará que se produzca una fractura iatrogénica del fémur más adelante.

■ ■ ■ ■ ■

PASO 7: PREPARACIÓN FINAL DE LA TIBIA ■ ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Si se encuentra resistencia al recortar la hendidura para la quilla, se debe utilizar inicialmente una fresa. De este modo evitaremos que se pueda producir una fractura de la parte posterior de la tibia.

Coloque la rodilla en 90° de flexión para que permita la exposición del fémur distal. Con una hoja de sierra, haga un corte vertical poco profundo a través de la hendidura de la prueba femoral (fig. 17-19). Coloque la guía de broca femoral a través del círculo central en la hendidura y perfore un orificio para el tetón (fig. 17-20). Aplique e impacte el punzón de la quilla hasta que quede a nivel con la prueba (fig. 17-21). Retire los componentes de prueba femoral y tibial.

■ ■

■

La rodilla se lleva en hiperflexión para exponer la tibia. Se coloca la guía de acabado tibial a ras con la tibia proximal, alineada con el punto previamente marcado en el centro de la tibia (fig. 17-22). Utilice un pin para estabilizar la guía. Realice una hendidura para la quilla de estabilización a través de la hendidura en la guía con un escoplo del ángulo adecuado (fig. 17-23). Retire el hueso recortado con una cucharilla. Inserte la quilla de prueba tibial. Asegúrese de que queda a nivel con la guía de acabado.

FIGURA 17-19

FIGURA 17-20

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FIGURA 17-21

FIGURA 17-22

FIGURA 17-23

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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PASO 8: IMPLANTE DE LA PRÓTESIS DEFINITIVA CONSEJOS ●

●

●

●

●

ÚTILES

■

Se puede añadir antibióticos al cemento en los pacientes con: ■

Inmunosupresión.

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Infección previa.

■

Cirugía previa de la rodilla.

■

Diabetes.

Durante la colocación del componente tibial de la prótesis compruebe que se coloca el borde posterior a ras con el hueso antes de retirar los restos de cemento en la zona anterior. Cuando se utiliza una prótesis con refuerzo metálico, es preferible cementar los componentes tibial y femoral y colocar un polietileno de prueba entre los dos componentes hasta que el cemento se endurece. Esto le permite al cirujano retirar todo exceso de cemento antes de colocar el implante de polietileno definitivo. Los autores prefieren utilizar un componente tibial reforzado con metal. Los datos recientes han mostrado unos mejores resultados subjetivos y objetivos con los diseños reforzados con metal. Coloque la rodilla varo en diferentes grados de flexión, con el fin de presurizar el cemento en el hueso.

■ ■ ■ ■

■

■ ■

■

Se retiran todas las prótesis de prueba y se lava meticulosamente con suero fisiológico para retirar todos los restos de sangre del hueso. Se secan meticulosamente las superficies óseas. Se abren los implantes definitivos, que se colocan sobre un paño limpio. Se mezclan dos bolsas de cemento. Coloque un absorbente alrededor de reborde de la tibia para que ayude a eliminar el exceso de cemento. Ponga una capa de cemento en la superficie inferior del implante tibial, aplicando una pequeña cantidad sobre la hendidura de la quilla de estabilización. Se inserta el componente tibial de polietileno en su hendidura y se empuja hasta su posición definitiva con el impactador en C apropiado. Se retira el absorbente y, con una cucharilla curva, se extrae el exceso de cemento. Coloque un capa de cemento en la cara no articular del componente femoral. Aplique una capa fina sobre la superficie del fémur. Impacte la prótesis femoral en su localización definitiva y retire el exceso de cemento.

PASO 9: CIERRE ■

■

■ ■ ■ ■ ■ ■

Se debe realizar una comprobación final del arco de movilidad y de la estabilidad. Se debe retirar todo exceso de cemento. Desinfle el torniquete y coagule los diversos puntos sangrantes. Lave meticulosamente la rodilla con suero fisiológico. Si se desea, se puede utilizar un drenaje. Antes del cierre, se puede infiltrar bupivacaína en la cápsula. La cápsula se sutura con Vicryl n.º 1. La piel se cierra por planos. En la sala de recuperación se realizan radiografías AP y lateral (fig. 17-24). Para una artroplastia unicompartimental lateral de la rodilla se utilizan unos pasos similares (fig. 17-25).

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■

■ ■

El paciente queda ingresado por la noche para un mejor control del dolor. En la sala de recuperación se inicia el uso de un aparato de movilización pasiva continua (MPC), incrementando el ángulo según tolerancia. El apoyo se permite según tolerancia del paciente. Idealmente, se debería utiliza la MPC en el domicilio.

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Artroplastia unicompartimental de la rodilla

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FIGURA 17-24

FIGURA 17-25

■ ■ ■

Se debe prescribir anticoagulación con enoxaparina o warfarina durante 4 semanas. La fisioterapia formal se inicia una vez que se retiran las suturas, a las 2 semanas. La vuelta completa a las actividades se debería producir sobre los 3 meses tras la cirugía.

Artroplastia unicompartimental de la rodilla

276

Evidencias Becker R, John M, Newmann WH. Clinical outcomes in the revision of unicondylar arthoplasties to bicondylar arthroplasties: a matched-pair study. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:702-7. Este estudio valoraba los efectos de una artroplastia unicompartimental de la rodilla (AUR) previa sobre los resultados de la revisión a artroplastia total de la rodilla (ATR). Se valoraron dos grupos, una serie de 28 pacientes (grupo A) con una AUR previa convertida a ATR, y otra serie de 28 pacientes (grupo B) a los que se les había realizado una ATR primaria. Ambos grupos estaban pareados según edad, sexo, peso y altura. El seguimiento medio fue de unos 55 meses. La valoración en el seguimiento, utilizando el sistema de puntuación KSS (Knee Society Score) era de 71,8 en el grupo A y 80,4 en el grupo B. Utilizando la puntuación WOMAC, el grupo A presentaba una puntuación media de 56,1, y el grupo B de 64,1. El grupo B presentaba mejores puntuaciones subjetivas y un mejor arco de movilidad medio. Los autores concluyen que la revisión de AUR a ATR muestra unos resultados funcionales subjetivos y objetivos inferiores. Sin embargo, se mostraban muy satisfechos son los resultados de su revisión. Eickmann TH, Collier MB, Sukezaki F, McAuley JP, Engh GA. Survival of medial unicondylar arthroplasties placed by one surgeon 1984-1998. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:143-9. Los autores estudiaron una serie de 411 AUR mediales desde 1994 a 1998. La mayoría de las prótesis eran fijadas a la superficie y cementadas con refuerzo metálico. La edad media de los pacientes era de 67 años. Los pacientes más jóvenes y aquellos con un polietileno más delgado presentaban un índice mayor de fracasos y de cirugía de revisión. El peso y el sexo no afectaban a las revisiones. La supervivencia a los 9 años era mejor cuando el componente de polietileno tenía un grosor superior a 7 mm y cuando el tiempo de almacenado era inferior a 1 año. Endres S, Steinheiser E, Wilke A. Minimally Invasive Stryker-Osteonics unicondylar knee prosthesis with metal-backed tibia component: a 5-year follow-up. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2005;143:573-80. Se realizó una evaluación de 91 artroplastias unicompartimentales de la rodilla con refuerzo metálico a 1, 3 y 5 años. En el primer año de seguimiento, utilizando el Sistema de Valoración Clínica de Insall y Scott, la puntuación de las rodillas mejoró de 57,6 a 94,8. Durante el período de estudio se realizó cirugía de revisión en 3 casos. Hyldahl HC, Regner L, Carlsson L, Karrholm J, Weidenhielm L. Does metal backing improve fixation of tibial component in unicondylar knee arthroplasty? A randomized radiostereometric analysis. J Arthroplasty. 2001;16:174-9. Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado para comparar la fijación tibial en la AUR con o sin refuerzo metálico. Una serie de 45 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria en dos grupos, uno recibió un componente tibial completamente de polietileno y el otro recibió un componente tibial con refuerzo metálico. Los autores utilizaron un análisis radioestereométrico para medir la micromovilidad del componente tibial durante 2 años. No se apreciaron diferencias entre los dos grupos y, por tanto, los autores recomiendan utilizar componentes completamente de polietileno debido a su menor coste, excelente resistencia biomecánica y ausencia de modularidad. Koskinen E, Paavolainen P, Eskelinen A, Pulkkinen P, Remes V. Unicondylar knee replacement for primary osteoarthritis: a prospective follow-up study of 1,819 patients from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2007;78:128-35. Entre 1985 y 2003, 1.819 pacientes entraron en el Registro Finlandés de Artroplastias donde se estudió la supervivencia de la prótesis utilizando el análisis de Kaplan-Meier. En conjunto, un 73% de las AUR presentaban una supervivencia de 10 años. La edad media de los pacientes era de 65 años. Los pacientes más jóvenes presentaban un índice de fracasos 1,5 veces mayor. Li MG, Yao F, Joss B, Ioppolo J, Nivbrant B, Wood D. Mobile vs. fixed bearing unicondylar knee arthroplasty: a randomized study on short term clinical outcomes and knee kinematics. Knee. 2006;13:365-70. Cincuenta y seis rodillas en 48 pacientes se aleatorizaron para recibir una AUR con diseño bien de articulación fija o bien de articulación móvil. El seguimiento a dos años incluía exploración física y radiografías. Aunque la progresión de la artrosis fue similar en ambos grupos, el grupo de articulación móvil presentaba una incidencia menor de zonas radiotransparentes en las radiografías. No se apreciaron diferencias en la evaluación clínica ni en las puntuaciones de las rodillas.

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SECCIÓN III

PROCEDIMIENTOS SOBRE LOS

LIGAMENTOS DE LA RODILLA

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PROCEDIMIENTO 18

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior con fascículo único Mark D. Miller

Reconstrucción del LCA con fascículo único

280

POSIBLES ●

●

●

Indicaciones ERRORES

■

Enfermedad degenerativa articular avanzada.

■

Inestabilidad ligamentaria múltiple (incluyendo el ángulo posterolateral [APL]).

■

Luxación aguda de la rótula que simula una lesión del LCA.

■ ■ ■

Rodilla con insuficiencia del ligamento cruzado anterior (LCA). Edad fisiológica joven. Paciente activo. Inestabilidad sintomática/«fallos». No dispuesto a un cambio de estilo de vida. Comprometido con la rehabilitación.

Exploración/Pruebas de imagen EXPLORACIÓN ■

■

■

■

■

■

■

Derrame: ● «Ordeñe» el muslo y valore si existe fluido en la rodilla palpando el «peloteo» de lado a lado (fig. 18-1A). ● Difiera la cirugía hasta que se haya controlado el derrame. Arco de movilidad (ADM): ● La movilidad normal puede incluir hiperextensión y flexión más allá de los 135° (fig. 18-1B). ● Difiera la cirugía hasta que el ADM sea casi completo. Tono del cuádriceps: ● Pida al paciente que empuje con la rótula hacia la mesa y valore el tono (fig. 18-1C). ● Difiera la cirugía hasta que se haya restaurado. Prueba de Lachman: ● Es la prueba de referencia para valorar la deficiencia del LCA. ● El paciente debe estar relajado, la rodilla flexionada unos 20-30° (una almohada debajo de la rodilla puede ser útil); se tracciona de la tibia hacia delante (fig. 18-1D). Resulta útil la comparación lado a lado. Prueba del cajón posterior: ● Es la prueba de referencia para las deficiencias del ligamento cruzado posterior (LCP). ● La clave reside en valorar el punto de inicio (la tibia debe estar anterior al cóndilo femoral medial) (fig. 18-1E). ● La insuficiencia del LCP puede simular una insuficiencia del LCA para un explorador incauto. Prueba del resalte o pivot shift: ● Se puede observar una inestabilidad rotacional conforme la rodilla pasa de extensión a flexión mientras se aplica una fuerza en valgo (fig. 18-1F). ● Difícil de realizar en la clínica, especialmente de forma repetida. Asimetría en la rotación externa: ● Un aumento de la rotación del pie de más de 15° puede representar una lesión del ángulo posterolateral (APL) (fig. 18-1G). ● Se debe explorar con la rodilla en 30° y en 90° de flexión. La asimetría en ambas posiciones de la rodilla puede

281

–10° 0°

Flexión

90°

B

A

30°

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C

D

70°– 90°

E FIGURA 18-1

135°

Reconstrucción del LCA con fascículo único

Hiperextensión

Reconstrucción del LCA con fascículo único

282

■

representar una lesión combinada del APL y del LCP. La asimetría presente en 30° de flexión pero no en 90° puede representar una lesión aislada del APL o una lesión combinada del LCA y del APL. Laxitud en varo (fig. 18-1H) y en valgo (fig. 18-1I): ● Se debe explorar en extensión completa y en 30° de flexión para descartar una lesión de los ligamentos colaterales lateral y medial. ● Un bostezo en 30° de flexión que no se reproduce en extensión completa puede representar una lesión aislada de un ligamento colateral. ● El bostezo en extensión completa representa una lesión más importante, habitualmente de uno o ambos ligamentos cruzados.

0°

20°–30°

F

30° 40° Lesionada

20°

30°

Sana

G

30° 30° 0°

0°

H FIGURA 18-1

I

283

■

■

■

■

Opciones terapéuticas ●

Opciones de injerto: Autoinjerto HTH (uno de los dos estándar oro o procedimientos de referencia). ■ Autoinjerto de isquiotibiales (uno de los dos estándar oro). ■ Autoinjerto de cuádriceps (con o sin un segmento cilíndrico de hueso rotuliano). ■ Aloinjertos: HTH, isquiotibiales, tendón de Aquiles, tibial anterior/ posterior.

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■

FIGURA 18-2

Proyección posteroanterior en flexión en carga: permite valorar la artritis y ofrece una buena visión de la escotadura: ● Una fractura-avulsión de la zona proximal de la cara lateral de la tibia (fractura de Segond o signo capsular lateral) se encuentra asociada con gran frecuencia a una lesión del LCA (fig. 18-2). Proyecciones laterales: realizadas en extensión completa en los pacientes con reconstrucción previa del LCA para comprobar si existe un pinzamiento del túnel tibial. Proyección rotuliana en «sol naciente» o de Merchant: permite la evaluación de la artrosis femororrotuliana, que es una contraindicación para el uso de un autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH). Telerradiografías, de cadera a tobillo, si existe alguna duda respecto a la alineación mecánica.

RESONANCIA MAGNÉTICA ■

Valoración de lesiones asociadas: ● Otros ligamentos. ● Luxación de la rótula. ● Meniscos. ● Cartílago articular. ● El patrón típico de microfracturas trabeculares (contusión ósea), asociadas con un 50-60% de las lesiones del LCA, afecta a la zona más lateral del cóndilo femoral mediolateral y la parte posterior de la tibia lateral (fig. 18-3, flechas).

FIGURA 18-3

Reconstrucción del LCA con fascículo único

RADIOGRAFÍAS SIMPLES

Reconstrucción del LCA con fascículo único

284

Anatomía quirúrgica OBTENCIÓN DEL INJERTO HTH ■

■

El tendón rotuliano se encuentra cubierto por la piel, tejido subcutáneo y el paratenon. Se debe realizar una incisión cuidadosa sobre el paratenon para que pueda ser reparado posteriormente. La rama infrarrotuliana del nervio safeno (que se aprecia sobre la tijera cerrada en la fig. 18-4) cruza la incisión que se utiliza para la obtención del tendón rotuliano y debe ser identificada y conservada siempre que sea posible.

FIGURA 18-4

OBTENCIÓN DEL INJERTO DE ISQUIOTIBIALES ■

■

■

■

Los tendones del grácil y del semitendinoso están orientados de forma oblicua (casi horizontalmente) en la pierna, y se insertan en la tibia, aproximadamente unos 5 cm distal a la interlínea articular medial. El sartorio tiene un tendón en forma de sábana que cubre los dos tendones anteriores y, para poder acceder a ellos, hay que separarlo con cuidado. Generalmente, los tendones presentan inserciones a estructuras adyacentes que deben ser liberadas antes de su extracción. El semitendinoso presenta generalmente una o dos bandas amplias que se insertan en la cabeza medial del gastrocnemio (fig. 18-5, asterisco) y que hay que desinsertar de forma cortante antes de su extracción.

285

FIGURA 18-5

Colocación del paciente ■ ■ ■ ■

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■

Se coloca al paciente en decúbito supino. Se deben almohadillar todas las extremidades. Se puede utilizar un soporte en «pernera» para la pierna contralateral. El manguito de isquemia se coloca lo más alto posible en la extremidad afecta y se preparan la pierna y muslo hasta el manguito de isquemia. En la pierna en la que vamos a realizar la intervención, se coloca un poste o un soporte (fig. 18-6): ● ¡Observe que el soporte de pierna puede actuar como un torniquete, por lo que su uso prolongado está contraindicado!

FIGURA 18-6

Reconstrucción del LCA con fascículo único

*

Reconstrucción del LCA con fascículo único

286

CONSEJOS ●

El tendón rotuliano es más ancho en el borde inferior de la rótula, estrechándose en la tuberosidad tibial anterior, de forma que un injerto de 12 mm de ancho a nivel del borde inferior de la rótula puede tener únicamente 10 mm de ancho a nivel de la tuberosidad tibial.

■

La sierra únicamente se utiliza para atravesar la cortical.

■

Se puede realizar un corte más vertical en la tibia; el uso del escoplo puede ser más agresivo.

■

●

■

Extracción del injerto HTH: ■

●

Portales/Abordajes ÚTILES

En la rótula se deben hacer cortes más oblicuos o casi triangulares, la sierra no debe penetrar más allá de la cortical y el escoplo se debe utilizar con precaución para evitar una fractura de la rótula. Para evitar que se produzca una fractura, puede resultar útil hacer perforaciones en las esquinas, utilizar una sierra más pequeña y tomar el tiempo necesario para la extracción.

Extracción del injerto de isquiotibiales: ■

Para aislar los tendones resulta útil utilizar pinzas clamp en ángulo recto. Coloque el extremo del clamp debajo del tendón y ábralo con fuerza.

■

Una vez se aísla el tendón, se puede colocar un drenaje de Penrose alrededor.

■

Se deben liberar todas las adhesiones. Palpe a lo largo y alrededor del tendón en todo su trayecto hasta el hiato.

■

Si el tenotomo o stripper no pasa con facilidad, deténgase y compruebe que se han liberado todas las adherencias.

Extracción del tendón cuadricipital: ■

Determine de antemano cuántas capas de tendón serán precisas.

■

Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar (v. procedimiento 2): ● El portal inferolateral es el portal de visualización principal. ● El portal inferomedial es el portal de instrumentación principal. ● Ocasionalmente pueden ser precisos portales accesorios. El túnel tibial puede perforarse a través de la zona inferior de la incisión para la extracción del HTH, a través de la incisión para la extracción de los isquiotibiales o a través de una incisión separada (para un aloinjerto).

Procedimiento PASO 1: EXTRACCIÓN Y PREPARACIÓN DEL INJERTO ■

Injerto HTH: ● Se realiza una incisión de 8-10 cm vertical, inmediatamente medial a la línea media desde inmediatamente superior al polo inferior de la rótula hasta la tuberosidad tibial anterior. ● Se hace una incisión en la piel y el tejido subcutáneo hasta exponer el tendón y su paratenon (fig. 18-7A). ● Se diseca cuidadosamente el paratenon del tendón, de forma que se pueda reparar al final de la técnica (fig. 18-7B). ● Se hace una incisión sobre el tendón rotuliano, aproximadamente a un tercio de la distancia desde el borde medial o el lateral (fig. 18-7C). ● A unos 10-12 mm de la primera, se hace una segunda incisión para extraer el tercio central del tendón (fig. 18-7D). ● Con una sierra oscilante y un escoplo curvo, se extraen los bloqueos óseos de 25 mm de largo, de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior (fig. 18-7E). ● Los bloques óseos se preparan utilizando pinzas de compresión, una gubia pequeña y tijeras para que encajen en el túnel del tamaño correspondiente. ● Habitualmente se utiliza el bloqueo óseo de la tibia para el lado femoral (ya que su rebaje se puede ver más fácilmente durante la colocación del tornillo), y el bloque extraído de la rótula se utiliza para el lado tibial. ● Se coloca una sutura de guía a 5 mm del extremo libre del bloque óseo tibial y se colocan suturas perpendiculares aproximadamente a un tercio y dos tercios de la distancia desde el extremo libre del bloque óseo rotuliano. ● La figura 18-7F muestra la preparación final del injerto. El lado femoral (izquierda) presenta una sutura de guía y un

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287

B

C D

E

F

FIGURA 18-7 Reconstrucción del LCA con fascículo único

A

Reconstrucción del LCA con fascículo único

288

CONSEJOS ÚTILES— (CONT.) ■

Debe tener cuidado de conservar algo de tendón a ambos lados para su cierre.

■

El injerto se prepara según el marcado de los extremos de los tejidos blandos y del hueso (si se extrae). Con frecuencia se utiliza una sutura entrelazada de Krakow o un punto de Bunnell.

POSIBLES

■

ERRORES

●

HTH. El uso agresivo de la sierra o del escoplo durante la extracción del bloque óseo rotuliano puede producir una fractura. Si esto se produce, coloque inmediatamente dos tornillos a través de la fractura e injerte el defecto.

●

Tendones de isquiotibiales. Si no se liberan todas las uniones a los tejidos blandos, se puede producir una amputación prematura del injerto. Si no queda suficiente injerto para la reconstrucción del LCA, será precisa otra fuente donante de injerto alternativa.

●

Tendón cuadricipital. Si se extrae una cantidad excesiva de tendón, puede ser difícil el cierre. También es importante obtener una longitud adecuada de injerto, ya que el tendón se va adelgazando en la zona superior.

●

Contaminación del injerto (injerto caído al suelo). Las recomendaciones actuales incluyen el lavado pulsátil del injerto con una solución antibacteriana; la mayoría de los autores recomienda gluconato de clorhexidina. Otra opción puede ser extraer un injerto de otra zona donante.

rebaje prominente (marcado con un rotulador quirúrgico). Se han colocado suturas perpendiculares en el lado tibial para evitar el corte de ambas suturas con el tornillo interferencial. Injerto tendinoso de isquiotibiales: ● Se realiza una incisión oblicua o vertical de 3 cm centrada aproximadamente 6 cm distal a la interlínea articular y medial a la tuberosidad tibial. ● Se expone y refleja la fascia del sartorio. ● Se identifican y disecan los tendones del grácil (superior) y del semitendinoso (inferior) (fig. 18-8A). Obsérvese que presentan una inserción común. ● En cada tendón se coloca un punto cruzado y se separan de sus inserciones tibiales (fig. 18-8B). ● Se seccionan de forma roma o cortante y subperiósticamente todas las inserciones tendinosas (fig. 18-8C). ● Con un tenotomo de extremo cerrado, se extraen los tendones de forma secuencial (fig. 18-8D). ● Con una cucharilla o un disector romo, se extrae de forma roma el músculo del tendón (fig. 18-8E). ● Para montar el injerto, se utiliza una mesa de preparación tendinosa de las disponibles en el mercado. Se coloca un punto entrecruzado en el extremo opuesto del tendón y se coloca el injerto en tensión sobre la mesa de preparación (fig. 18-8F). ● Según el tipo de fijación deseada del injerto, puede ser precisa alguna otra preparación adicional.

Instrumentación/Inserción ● ●

HTH y tendón cuadricipital: sierra oscilante y escoplo curvo fino. Tendones de isquiotibiales: tenotomo stripper.

Controversias ●

La controversia principal radica en la elección del injerto, y esto suele ser una elección regional, institucional o individual del propio cirujano.

A B

C D

E F

FIGURA 18-8 Reconstrucción del LCA con fascículo único

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289

290

Reconstrucción del LCA con fascículo único

■

Injerto del tendón del cuádriceps: ● Se hace una incisión de 8-10 cm en la línea media que se extiende desde el extremo superior de la rodilla hacia arriba. ● Se expone el tendón del cuádriceps (fig. 18-9A), se diseca el centro del tendón (fig. 18-9B) y se extrae un injerto de 10 a 12 mm de ancho. ● Si se desea un bloque óseo, se extrae con la sierra oscilante de la forma descrita previamente para el HTH (fig. 18-9C). ● Se retira el injerto (fig. 18-9D) y se prepara en la mesa suplementaria (fig. 18-9E).

A

B

C

D

FIGURA 18-9

E

291

CONSEJOS ●

●

ÚTILES

Comience en el lado articular y trabaje hacia dentro y hacia fuera (no de lado a lado). La parte posterior de la escotadura es el «sol» y los «rayos del sol» salen de ella. Reseque la «cresta del residente» de la parte posterior de la escotadura y asegúrese de que puede palpar y visualizar la posición superior de la escotadura (over-the-top) (v. fig. 18-10C y D).

Instrumentación/ Inserción ● ●

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●

■

■

Una vez se haya confirmado la rotura del LCA, se desbridan las fibras remanentes y se limpian al menos hasta poder identificar las referencias anatómicas para la colocación de los túneles. Aunque es controvertido, la mayoría de los cirujanos aún resecan al menos algo de hueso con un sinoviotomo motorizado y una fresa para ampliar la escotadura (plastia de la escotadura) y elevan el techo de la escotadura (plastia del techo): ● El punto de inicio debería encontrarse en la cara anterior de la escotadura, en la posición anterior (posición horaria de las 12 en punto) (fig. 18-10A). ● La figura 18-10B muestra la plastia inicial de la escotadura; deben extirparse aún más tejidos blandos. ● Se utiliza un gancho palpador para pasar a la parte posterior de la escotadura (fig. 18-10C y D). ● Para un injerto de tejidos blandos se precisa más espacio, debido a que toda el área de sección del injerto es colágeno.

Sinoviotomo motorizado y fresa. Lima ósea en semicírculo. Cucharillas.

A

B

C

D

FIGURA 18-10

Reconstrucción del LCA con fascículo único

PASO 2: PLASTIA DE LA ESCOTADURA

Reconstrucción del LCA con fascículo único

292

PASO 3: COLOCACIÓN DE LA GUÍA DE TÚNEL TIBIAL

Controversias ●

■

La controversia principal radica en si este paso es realmente necesario. Algunos cirujanos prefieren mantener cuanto más «colágeno» sea posible. Todos los cirujanos están de acuerdo en que se debe extirpar al menos suficiente cantidad de tejidos blandos como para poder identificar las referencias anatómicas para la colocación de los túneles tibial y femoral.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Si la colocación de la aguja guía no es la ideal, se puede utilizar una guía de desplazamiento para perforar en la localización correcta antes de retirar la primera aguja guía.

●

Cuando se desea utiliza un injerto óseo, se puede utilizar una broca de rosca completa con su vaina correspondiente para perforar hasta (pero no a través) el platillo tibial. Se retiran la broca y su vaina, y el material del injerto óseo que se recoge en las estrías de la broca se puede guardar antes de las perforaciones finales.

POSIBLES ●

●

Con una guía de LCA se introduce una aguja guía de 2 mm desde la parte medial de la metáfisis tibial hasta la impronta del LCA utilizando las siguientes referencias anatómicas: ● Referencias anatómicas internas (fig. 18-11): ♦ Lado posteromedial de la impronta del LCA. ♦ A lo largo de una línea desde la cara posterior del cuerno anterior del menisco externo (ME). ♦ Adyacente a la pendiente de la eminencia medial (EM) cerca de su pico. ♦ Siete milimetros anterior al cruce del LCP.

LCP

EM

Menisco externo

ERRORES

Si la broca no avanza, puede ser que haya cambiado el ángulo de flexión de la rodilla. Avance o cambie la aguja guía antes de continuar perforando para evitar que se produzca el cizallamiento de la aguja.

A

Tenga cuidado de evitar hundir el taladro en la articulación, ya que puede dañar el LCP o iniciar un túnel femoral aberrante.

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

LCP 7mm

Guía de LCA. Aguja guía. Taladro.

Centro de la perforación EM

ME

B FIGURA 18-11

293

●

●

●

Reconstrucción del LCA con fascículo único

Controversias Aunque la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en las referencias anatómicas previamente descritas, algunos prefieren un túnel tibial de una localización más anterior. El punto de inicio extraarticular es controvertido; sin embargo, investigaciones recientes sugieren que puede ser más apropiado un punto de inicio más medial. Ha existido considerable controversia últimamente acerca de la reconstrucción con fascículo único frente a la de doble fascículo.

A

60° 50° 45° 40° 35° 30°

B

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FIGURA 18-12

Referencias anatómicas externas: ♦ Lo más medial que sea posible (fig. 18-12A), al menos a mitad de camino entre la tuberosidad tibial anterior y la cara posteromedial de la tibia. ♦ Si se planea la perforación transtibial, el punto de inicio externo debería ser incluso más medial. ♦ La selección del ángulo para la guía debería ser de 50-55° para los injertos de partes blandas y la distancia intertendinosa (en mm) ⫹7-10° para los injertos HTH (fig. 18-12B). Se realiza la perforación sobre la aguja guía con una broca del diámetro apropiado. El borde posterior del túnel se lima para evitar que se produzca una abrasión del injerto. ●

■ ■

Reconstrucción del LCA con fascículo único

294

PASO 4: COLOCACIÓN DEL TÚNEL FEMORAL CONSEJOS ●

●

ÚTILES

A veces resulta útil comprobar la colocación de la aguja guía visualizando a través del portal inferomedial antes de perforar el túnel. Si existe alguna duda acerca de la colocación de la aguja guía, colóquela de nuevo.

■

■

También se puede valorar la colocación del túnel taladrando únicamente unos milímetros con la broca femoral y comprobando a continuación la impronta que se ha creado.

POSIBLES

El túnel femoral se coloca en la posición de las 10:30 (rodilla derecha, utilizando una esfera del reloj con las 12 directamente superior en el vértice de la escotadura) (fig. 18-13). Tras la perforación final, debe permanecer una pared posterior de 1-2 mm. Por tanto, si se usa una guía lateral, debe ser 1 (o 2) mm más que la mitad del diámetro del tamaño final del túnel. Por ejemplo, para un túnel de 10 mm con una pared residual de 1 mm, se debe utilizar una guía lateral de 6 mm.

ERRORES

●

Una colocación anterior del túnel femoral está producida habitualmente por un fallo al intentar limpiar todos los tejidos blandos de la posición over-the-top.

●

La posición posterior del túnel femoral puede provocar un estallido del túnel. Si se produce esto, a veces pueden ser necesarias opciones de fijación (suspensión) proximales.

11

12

10 9

Instrumentación ●

●

Controversias ●

●

Lateral

Las guías con offset son particularmente útiles para la colocación del túnel femoral. Se utilizan agujas con broca distal.

Posición horaria. No está clara la localización ideal en el plano coronal para el túnel femoral. La mayoría de los cirujanos se han centrado en colocar el túnel más horizontal en la posición horaria de las 10:30 o incluso a las 10:00. Colocación transtibial o a través del portal medial. Aunque se puede conseguir una posición a las 10:30 o incluso a las 10:15 a través del túnel tibial, una posición más horizontal del túnel femoral precisa su realización a través de un portal medial. Sin embargo, conforme el túnel se hace horizontal, también se hace más corto, lo que puede afectar a la fijación del injerto.

3

Medial

FIGURA 18-13

■

■ ■ ■

La aguja guía se puede introducir a través del túnel tibial (transtibial) o a través del portal medial: ● En la colocación transtibial, se coloca la guía a través del túnel tibial, se pasa hasta la parte posterior de la escotadura y a continuación se avanza para la perforación (fig. 18-14A y B). ● En la colocación medial, la guía (no utilizada por algunos cirujanos) se coloca a través de un portal medial accesorio bajo y pasa a la parte posterior de la escotadura (fig. 18-14C y D). Durante la perforación se hiperflexiona la rodilla. Tras la colocación de la aguja guía, se perfora el túnel hasta la profundidad deseada. Se debe conservar la cortical para una fijación no situada en la apertura. Por último, se raspa el borde frontal del túnel femoral para reducir la abrasión del injerto.

295

Reconstrucción del LCA con fascículo único

A

C

Portal medial

Aguja Taladro Taladro

B

D

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FIGURA 18-14

PASO 5: PASO Y FIJACIÓN DEL INJERTO CONSEJOS ●

ÚTILES

Asegúrese de que el túnel tibial está limpio de tejidos blandos para que el injerto no quede aquí enganchado durante el paso.

■

■

■ ■

Instrumentación ●

Aguja de Beath. ■

Desde el túnel tibial se coloca una aguja de Beath dentro y a través del túnel femoral que se extrae por la cara anterolateral del muslo. Se colocan las suturas del extremo anterior del injerto en el ojal de la aguja de Beath que se utiliza para pasarlas a través de los túneles y extraerlas por la piel. Se pasa el injerto desde la tibia al fémur. Se fija el injerto en el lado femoral: ● Existen disponibles varias opciones de fijación que se suelen clasificar como de apertura (fijas en el lado de la escotadura) o de no apertura o suspensión (fijas en el lado cortical). Se fija el injerto en el lado tibial: ● De nuevo, existen varios métodos de fijación, entre los que se incluyen tornillos de interferencia (el más popular) o fijación con tornillo y arandela y grapas (distal).

Reconstrucción del LCA con fascículo único

296

Complicaciones ●

●

●

●

En los injertos HTH se puede producir una fractura de rótula. En los pacientes en los que se ha extraído un injerto de isquiotibiales es común la fatiga o cansancio de los isquiotibiales durante unas 6-8 semanas. La mejor manera de evitar la pérdida de movilidad es diferir la intervención qwuirúrgica inicial hasta que se recupera el ADM y haciendo hincapié en la movilización precoz en el período postoperatorio. Si la pérdida de movilidad persiste 6 semanas postoperatoriamente, puede ser preciso realizar una liberación de adherencias y una manipulación bajo anestesia. La inestabilidad recurrente está con mayor frecuencia relacionada con una colocación incorrecta de los túneles o con la falta de reconocimiento de una lesión del ángulo posterolateral.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados PERÍODO POSTOPERATORIO INMEDIATO ■

■ ■

FISIOTERAPIA ■ ■

■ ■

CONSEJOS ●

POSIBLES ●

●

ÚTILES

Debe ser una prioridad inicial hacer énfasis en la extensión (¡se puede colocar una almohada debajo del talón en vez de bajo la rodilla, incluso en la sala de recuperación!).

La rehabilitación debería comenzar de forma temprana, incluso en la sala de recuperación. Se consigue una extensión precoz colocando una almohada bajo el talón (¡no en la rodilla!). Se debe tratar el derrame postoperatorio normal con hielo u otra forma de crioterapia. Salvo que se haya realizado una reparación meniscal, se puede permitir el apoyo completo en carga, según tolerancia. Durante las dos primeras semanas se suelen utilizar muletas, hasta que el paciente puede caminar sin cojera. La fisioterapia formal debe comenzar tan temprano como en el 2.°-3.er día postoperatorios. La terapia precoz se dirige al control del derrame e inflamación, progresión de la movilización y apoyo, y series de cuádriceps. El fortalecimiento debería centrarse en ejercicios de cadena cerrada. A las 12 semanas tras la intervención, la mayoría de los cirujanos permiten un incremento de la actividad con alguna progresión hacia la vuelta a los deportes. Sin embargo, las actividades atléticas verdaderas (p. ej., correr, saltar) se restringen de forma típica hasta los 4-6 meses tras la intervención.

VUELTA AL DEPORTE ■

ERRORES

Fracaso en recobrar la extensión completa de forma precoz en el proceso de rehabilitación, lo que puede llevar a un mal resultado.

■

Fracaso en diagnosticar una lesión del ángulo posterolateral.

■

De forma general, la vuelta al deporte se suele producir entre los 4 y los 6 meses poscirugía, aunque algunos cirujanos con protocolos de rehabilitación agresivos permiten una vuelta más precoz. Típicamente, a los pacientes con reconstrucciones HTH se les permite una vuelta más precoz que a aquellos con autoinjertos de isquiotibiales o con reconstrucciones con aloinjertos. Los pacientes deben demostrar un ADM completo, libre de dolor, con una prueba de Lachman estable y al menos un 85% de la fuerza del cuádriceps de la del lado normal.

Controversias ●

●

●

Aún se debate si debe utilizarse una rodillera tras la reconstrucción del LCA. Esto es cierto para el período postoperatorio inmediato y más tarde, con la vuelta a las actividades. Aún existe controversia sobre si utilizar protocolos de rehabilitación conservadores o agresivos. Los criterios de vuelta a la competición están aún sujetos a una importante controversia. La mayoría de los autores aconsejan esperar 4-6 meses tras la cirugía, una vez se demuestre una fuerza del 85% de la del lado sano.

297

Golish SR, Brumfeld JA, Schoderbek RJ, Miller MD. The effect of femoral tunnel starting position on tunnel length in anterior cruciate ligament reconstruction; a cadaveric study. Arthroscopy. 2007;20:235-40. Se trata de un estudio en cadáver que compara los métodos de colocación de los túneles femorales en la reconstrucción del LCA. Los túneles femorales se realizaban a través de un portal medial así como con una técnica transtibial. Los autores mostraron que el método transtibial es adecuado para conseguir una lateralización apropiada del túnel femoral. La posición a las 10:00 o a las 10:30 se puede conseguir a través de un portal medial, pero con esta técnica se producen túneles más cortos. Izquierdo R Jr, Cadet ER, Bauer R, Standwood W, Levine WN, Ahmad CS. A survey of sports medicine specialists investigating the preferred management of contaminated anterior cruciate ligament grafts. Arthroscopy. 2005;21:1348-53. Estudio basado en una encuesta realizada a cirujanos ortopedas de todo Estados Unidos en la que comunican su manejo actual de la contaminación de injertos de LCA. El trabajo también presenta una revisión de las recomendaciones para este problema encontradas en la bibliografía actual. Loh JC, Fukuda Y, Tsuda E, Steadman RJ, Fu FH, Woo SL. Knee stability and graft function following anterior cruciate ligament reconstruction: comparison between 11 o’clock and 10 o’clock femoral tunnel placement. Arthroscopy. 2003;19:297-304. Estudio biomecánico en rodillas de cadáver con reconstrucciones de LCA con injerto HTH aleatorizando la colocación del túnel femoral a las 10 en punto o a las 11 en punto. Las pruebas no mostraron diferencias entre los grupos en relación a traslación anterior, excepto con la rodilla en 90° de flexión. Sin embargo, si se añadía una fuerza rotacional, la posición de las 10 en punto proporcionaba una mejor estabilidad que la posición de las 11 en punto. Moline ME, Nonweiller DE, Evan JA, Delee JC. Contaminated anterior cruciate ligament grafts: the efficacy of 3 sterilization agents. Arthroscopy. 2000;16:373-78.

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Este estudio comparaba tres agentes utilizados de forma común para tratar injertos de LCA contaminados tras haber caído al suelo. Entre el grupo de control (injertos caídos no tratados) un 58% presentaba cultivos positivos. El grupo de injertos tratados con gluconato de clorhexidina era el mejor (2% de cultivos positivos tras el tratamiento). El grupo tratado con neomicina y polimixina B presentaba un 6% de cultivos positivos y el grupo tratado con povidona yodada presentaba un 10% de cultivos positivos.

Reconstrucción del LCA con fascículo único

Evidencias

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PROCEDIMIENTO 19 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reconstrucción compleja del ligamento cruzado anterior (doble fascículo y revisión) Mark D. Miller

Reconstrucción compleja del LCA

300

Controversias ●

●

Aunque los estudios biomecánicos son alentadores, la reconstrucción del LCA con doble fascículo aún ha de demostrar que presenta ventajas en la clínica. La cirugía de revisión del LCA no presenta los mismos excelentes resultados que la reconstrucción primaria del LCA y, por tanto, las indicaciones no son las mismas.

Indicaciones ■ ■

Exploración/Pruebas de imagen

Opciones terapéuticas

■

OPCIONES DE INJERTO

■

●

●

Reconstrucción de LCA con doble fascículo: ■ Obviamente, requiere dos injertos; el uso únicamente de los tendones del semitendinoso y grácil puede no ser adecuado. Cirugía de revisión del LCA: ■ Evite la «reutilización» de injertos previamente extraídos. ■ Considere el material de osteosíntesis y la fijación previa y la prevista.

Similares a las indicaciones de la reconstrucción primaria del ligamento cruzado anterior (LCA). En la cirugía de revisión del LCA se deben tener en cuenta consideraciones adicionales como comprobar que los síntomas (inestabilidad, no dolor) están afectando de forma significativa al estilo de vida del paciente.

La exploración física y las técnicas de imagen son similares a las de la reconstrucción primaria del LCA. En los casos de cirugía de revisión del LCA se deben considerar técnicas de imagen adicionales, entre las que se pueden incluir: ● Radiografías laterales en hiperextensión: ♦ La figura 19-1 muestra una radiografía lateral en la que se aprecia una colocación anterior de los túneles tibial y femoral. ♦ Las líneas trazadas desde el túnel tibial deberían caer posteriores a la línea de Blumensaat o, en caso contrario, el túnel es demasiado anterior. ● Telerradiografías, cadera a tobillo: la malalineación mecánica puede hacer necesaria una osteotomía. ● Gammagrafías: pueden definir un uso excesivo o sobrecarga de un compartimento.

FIGURA 19-1

301

Reconstrucción compleja del LCA

FIGURA 19-2

●

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●

Estudios de resonancia magnética (RM): pueden poner de manifiesto problemas tales como la colocación demasiado anterior del túnel tibial y el fracaso de un injerto de LCA (fig. 19-2). Tomografía computarizada (TC): puede identificar osteólisis del túnel (fig. 19-3) que precisará su tratamiento durante la cirugía de revisión.

FIGURA 19-3

302

Reconstrucción compleja del LCA

Anatomía quirúrgica ■

Es similar a la de la reconstrucción primaria del LCA, aunque se deben tener en cuenta algunas consideraciones adicionales: ● LCA con doble fascículo (fig. 19-4): ♦ Fascículo anteromedial. ♦ Fascículo posterolateral. ● Cirugía de revisión del LCA: tenga en cuenta las posibles alteraciones en la anatomía debidas a la técnica o técnicas previas.

Fascículo AM Fascículo PL

Fascículo AM Fascículo PL

Extensión

Flexión Fascículo PL

Fascículo AM

Fascículo AM Fascículo PL

Fascículo PL Fascículo AM

FIGURA 19-4

303

■

■

Similar a la utilizada para la reconstrucción primaria del LCA; se coloca al paciente en decúbito supino con o sin un soporte de pierna. Si es preciso realizar una disección adicional y retirada de material de osteosíntesis en un caso de cirugía de revisión, considere el uso de un poste en vez de un soporte de pierna.

Portales/Abordajes ■

Se utilizan los portales estándar. En la reconstrucción del LCA con doble fascículo se utiliza un portal anteromedial accesorio para la colocación de túnel femoral para el fascículo posterolateral.

Procedimiento 1: reconstrucción del LCA con doble fascículo ■ ■

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*

La técnica es similar a la de la reconstrucción con un único fascículo, con la excepción de que se perforan dos túneles. Se hace un portal accesorio, 1 cm medial y 1 cm distal al portal anteromedial (AM) estándar. Este portal se utiliza para perforar en túnel femoral posterolateral (PL) con la rodilla en flexión (fig. 19-5)*.

Caso por cortesía de Freddie Fu, MD.

FIGURA 19-5

Reconstrucción compleja del LCA

Colocación del paciente

Reconstrucción compleja del LCA

304

5,1 mm 11,2 mm

4,9 mm 6,5 mm

A

B

FIGURA 19-6 ■

■ ■

■

A continuación se perforan los túneles tibiales, teniendo cuidado en evitar que converjan entre ellos. La figura 19-6 muestra la situación de los túneles tibiales en las vistas extraarticular (fig. 19-6A) e intraarticular (fig. 19-6B). El túnel femoral AM se perfora utilizando una guía transtibial estándar (fig. 19-7). Se pasa en primer lugar el injerto PL, ya que si se pasa previamente el injerto AM no se podría visualizar adecuadamente el PL (fig. 19-8A). A continuación se pasa el injerto AM (fig. 19-8B). En primer lugar, con la rodilla en extensión completa, se fija el injerto PL. A continuación se fija el injerto AM con la rodilla en 60º de flexión. La figura 19-9 muestra la reconstrucción con doble fascículo finalizada.

FIGURA 19-7

Reconstrucción compleja del LCA

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305

A

B

FIGURA 19-8

FIGURA 19-9

306

Reconstrucción compleja del LCA

■

Ha de tenerse en cuenta que, en algunos casos, la lesión del LCA sólo afecta a un haz y el otro, por tanto, puede conservarse: ● La figura 19-10A muestra una lesión del haz PL con conservación del haz AM.

A

B

C

D

E

FIGURA 19-10

307 ●

●

CONSEJOS

ÚTILES

●

Siempre tenga disponible un plan A, B, C y D.

●

Disponga de una mesa supletoria con todo el instrumental que pudiera ser necesario para una revisión.

●

Siempre rellene los túneles que se encuentren próximos a los túneles nuevos.

●

Utilice siempre una fijación secundaria o de seguridad en ambos lados (femoral y tibial).

●

Utilice la fluoroscopia cuando sea necesario.

Procedimiento 2: reconstrucción del LCA de revisión ■

■

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■

Cada caso es diferente, aunque se aplican los mismos principios: ● La clave de la cirugía de revisión es seguir el lema de los Boy Scouts: ¡Esté preparado! Esto incluye la revisión de los protocolos quirúrgicos previos, conseguir y revisar las adecuadas técnicas de imagen preoperatorias (compruebe si existe pinzamiento del injerto en las radiografías laterales en hiperextensión, obtenga una TC en los casos con osteólisis del túnel) y disponer de un plan (y de planes de reserva). ● Es necesario disponer de todo el instrumental disponible para la revisión (incluyendo juegos de destornilladores universales, extractores de grapas, sets de extracción de tornillos rotos, dilatadores de túneles, brocas extras, etc.). ● A veces es beneficioso estar preparado para planificar un procedimiento de revisión de dos incisiones (over-the-top) si fracasa el procedimiento endoscópico. La colocación de los túneles debería ser la misma que en la reconstrucción primaria; la posición de los túneles no debe verse comprometida por la existencia de túneles previos o de material de osteosíntesis. Si se pueden manejar los túneles y el material previos sin que se afecte la posición ideal de los túneles de revisión, se pueden ignorar. Sin embargo, si se encuentran en el camino de los túneles, será preciso considerar su tratamiento: ● La extracción de injertos y material de osteosíntesis previos obviamente deja defectos óseos, especialmente en los casos con osteólisis. Esos defectos se deben rellenar, especialmente si comunican con o están muy próximos al túnel o túneles nuevos. Esto se puede realizar con una reconstrucción en uno o dos tiempos, aportando injerto óseo del o los defecto(s). ● Esos defectos se pueden rellenar con tacos óseos o sintéticos de los disponibles en el mercado: ♦ Por ejemplo, la reconstrucción de revisión del LCA se puede realizar con un aloinjerto tipo Cloward. La figura 19-11A muestra la situación anterior del túnel femoral tras el desbridamiento. ♦ La zona receptora se perfora hasta conseguir el diámetro apropiado (o de 0,5 mm inferior) (fig. 19-11B),

Reconstrucción compleja del LCA

●

La reconstrucción del LCA con fascículo único comienza con el desbridamiento del haz AM (fig. 19-10B). Se continúa con la perforación de los túneles tibial (fig. 19-10C) y femoral PL (fig. 19-10D). La figura 19-10E muestra el montaje final.

Reconstrucción compleja del LCA

308

A B

C D

E

F

FIGURA 19-11

309

Túnel previo

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FIGURA 19-12

FIGURA 19-13

Reconstrucción compleja del LCA

●

colocando a continuación el aloinjerto por vía artroscópica (fig. 19-11C). En la figura 19-11D se muestra la posición final del aloinjerto. ♦ Una vez se han rellenado los defectos, se pueden crear los túneles apropiados, generalmente mediante una técnica en un tiempo. La figura 19-11E muestra una revisión del LCA con un injerto de isquiotibiales. La figura 19-11F muestra una RM en la que se aprecia la posición del aloinjerto y el injerto de revisión del LCA intacto. ♦ La figura 19-12 muestra una vista a través del túnel de otro caso en el que se aprecia la situación del aloinjerto perforar un nuevo túnel adyacente al taco óseo del injerto. De forma alternativa, se puede utilizar un injerto huesotendón rotuliano-hueso. La figura 19-13 muestra una visión

Reconstrucción compleja del LCA

310

■

■

■

†

artroscópica de una revisión de LCA utilizando un injerto hueso-tendón rotuliano-hueso. Observe que el tornillo interferencial fija tanto el taco óseo anterior como el injerto en la zona posterior. A veces no es preciso retirar el material de osteosíntesis y, dado que los tornillos de interferenciales están fabricados con titanio blando, en ocasiones se pueden perforar los túneles incluso aunque las espiras del tornillo entren en contacto con la broca: ● La figura 19-14 muestra una vista artroscópica trans-túnel de una reconstrucción de revisión en la que se aprecia que la perforación ha sobrepasado el tornillo interferencial de titanio. Obsérvese que la broca de acero inoxidable efectivamente regulariza las espiras del tornillo conforme la perforación sobrepasa el tornillo de titanio. Esto puede producir algunos restos de titanio que habrá que retirar. ● Esta solución únicamente se aplica cuando los tornillos no están directamente en línea con los túneles planificados; no obstante, ha demostrado ser una técnica útil. Se recomienda la fijación doble para todas las revisiones. Esto es debido a que los túneles previos, aunque se rellenen, pueden afectar a la fijación del injerto. En algunas ocasiones puede ser razonable realizar una reconstrucción de LCA con doble fascículo en un caso de revisión, como por ejemplo en el caso de la rotura de un injerto de LCA (fig. 19-15A)†. Esto puede ser especialmente cierto cuando no se han producido errores importantes en la colocación de los túneles durante la cirugía inicial: ● El túnel previo se puede utilizar para el túnel femoral AM (fig. 19-15B) y el nuevo túnel PL se puede perforar desde el portal medial accesorio. La figura 19-15C muestra la colocación de la aguja guía del túnel femoral PL y la figura 19-15D muestra la posición final antes del paso del injerto.

Caso por cortesía de Todd Swenson, MD.

FIGURA 19-14

Reconstrucción compleja del LCA

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311

A B

C D

E

F

FIGURA 19-15

312

Reconstrucción compleja del LCA

●

En este caso, el injerto PL es un autoinjerto doble de semitendinoso (fig. 19-15E) y el injerto AM es un aloinjerto doble de tibial anterior (fig. 19-15F). Se han fijado los injertos (el PL en extensión y el AM en flexión) y se ven intraarticularmente.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

En los casos de reconstrucción del LCA con doble fascículo, la rehabilitación debería ser la misma que en la reconstrucción con un fascículo único. Para la cirugía de revisión del LCA, la regla general es enlentecer la rehabilitación. En general, es aconsejable diferir 2 meses más la vuelta a la carrera y al deporte. También es aconsejable hacer comprender al paciente que la cirugía de revisión o de rescate de la LCA nunca es tan buena como la reconstrucción primaria.

Evidencias Battaglia T, Miller MD. Management of bony deficiency in revision anterior cruciate ligament reconstruction using allograft bone dowels. Arthroscopy. 2005;21:767. Ésta es la descripción de una técnica quirúrgica que utiliza tacos óseos de aloinjerto para rellenar las lesiones cavitarias que quedan tras la retirada del material de osteosíntesis retenido en la cirugía de revisión del LCA. Esta técnica permite al cirujano llevar a cabo la reconstrucción sin necesidad de realizar una técnica en dos tiempos. Jordan SS, DeFrate LE, Nha KW, Papannagari R, Gill TJ, Li G. The in vivo kinematics of the anteromedial and posterolateral bundles of the anterior cruciate ligament during weightbearing knee flexion. Am J Sports Med. 2007;34:547-54. Se realizó una evaluación de individuos con rodillas intactas durante la actividad en flexión en carga para determinar el papel exacto que juega cada fascículo del LCA durante la función normal de la rodilla. Los dos fascículos se elongaban en los ángulos más bajos de flexión de la rodilla y se acortaban con el incremento del ángulo de flexión de la rodilla. Miller MD. Revision cruciate ligament surgery with retention of femoral hardware. Arthroscopy. 1998;14:111-14. Se trata de una nota técnica que describe un método para dejar intacto el material de osteosíntesis previamente colocado en el fémur durante la cirugía de reconstrucción de revisión, en un intento de evitar la dificultad asociada con su extracción y el tratamiento de los defectos óseos resultantes. Petersen W, Tretow H, Weimann A, Herbort M, Fu FH, Raschke M, Zantop T. Biomechanical evaluation of two techniques for double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction: one tibial tunnel versus two tibial tunnels. Am J Sports Med. 2007;35:228-34. Se trata de un estudio en cadáver que demuestra que el uso de dos túneles tibiales se correlaciona más estrechamente con la biomecánica de la rodilla normal, al limitar tanto la traslación anterior como la rotación. Ritchie JR, Parker RD. Graft selection in anterior cruciate ligament revision surgery. Clin Orthop Relat Res. 1996;325:65-77. Este artículo revisa las opciones más comunes y otras menos comunes de injerto para la cirugía de reconstrucción del LCA de revisión, valorando los beneficios y los efectos perjudiciales de cada tipo de injerto.

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Éste es un estudio biomecánico en laboratorio para evaluar los papeles que juega cada uno de los dos fascículos del LCA. La sección del fascículo anteromedial incrementaba la translación anteroposterior (AP) entre los 60 y los 90º de flexión de la rodilla, mientras que la sección del fascículo posterolateral incrementaba la translación AP en los 30º de flexión de la rodilla. Los dos fascículos tienen un papel significativo en el control de la rotación de la rodilla.

Reconstrucción compleja del LCA

Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The role of the anteromedial and posterlateral bundles of the anterior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal rotation. Am J Sports Med. 2007;35:223-7.

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PROCEDIMIENTO 20

Lesiones pediátricas del ligamento cruzado anterior Mark D. Miller

Lesiones pediátricas del LCA

316

Controversias ●

●

La reconstrucción del LCA en la edad pediátrica es controvertida: algunos autores recomiendan un estilo de vida no atlético hasta que se alcance la madurez esquelética, pero otros consideran que esto es un objetivo poco razonable y poco realista. Sin embargo, numerosos trabajos han demostrado los malos resultados del tratamiento no quirúrgico de las lesiones pediátricas del LCA y, además, es difícil, si no imposible, restringir las actividades en la población de esta edad. La elección de la técnica también es un debate candente debido al potencial de lesión de la fisis, con la posible consiguiente alteración del crecimiento.

Indicaciones ■

■

■

■

■

Las lesiones pediátricas del ligamento cruzado anterior (LCA) incluyen las avulsiones de la eminencia tibial y la rotura intrasustancia: ● De forma típica, las fracturas de la eminencia se producen en niños pequeños (⬍12 años) y las roturas intrasustancia en los niños mayores. La principal preocupación en todas las lesiones pediátricas de la rodilla es la fisis. La figura 20-1 muestra las proyecciones anteroposterior (AP; fig. 20-1A) y lateral (fig. 20-1B) de la fisis normal. Las fracturas de la eminencia tibial se pueden tratar de forma no quirúrgica con un yeso en extensión si, y sólo si, se reducen en extensión: ● Esas fracturas se clasifican de acuerdo a su desplazamiento (fig. 20-2): tipo 1, mínimamente desplazada; tipo 2, en bisagra; tipo 3, con importante desplazamiento, y tipo 4, conminuta. Es menos probable que las lesiones de alto grado se reduzcan sin intervención quirúrgica. ● Tanto el ligamento intermeniscal como el cuerno anterior del menisco externo pueden bloquear la reducción. Las roturas intrasustancia, aunque clásicamente se consideraba que eran poco frecuentes, se están viendo con una frecuencia creciente. Esto provoca preocupación debido al riesgo asociado de lesión del cartílago de crecimiento y de lesiones asociadas. Una consideración adicional en las lesiones pediátricas del LCA es conseguir una historia completa del crecimiento remanente esperado (talla de los padres, hermanos; crecimiento reciente; estadio de Tanner; menarquia en mujeres; etc.).

317

Lesiones pediátricas del LCA

A

B

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FIGURA 20-1

Tipo I

FIGURA 20-2

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

318

Lesiones pediátricas del LCA

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

■

A

La exploración de las lesiones pediátricas del LCA es similar a la de los adultos. Sin embargo, es importante tener en cuenta la madurez esquelética y la hiperlaxitud sistémica, y evaluar las caderas del niño o adolescente. Las exploraciones radiográficas adicionales a tener en cuenta para la reconstrucción pediátrica del LCA incluyen: ● Extremidad contralateral. ● Placas de cadera/pelvis. ● Placas de la muñeca para determinar la edad ósea. Las fracturas de las espinas tibiales se pueden ver en las radiografías simples en proyección AP (fig. 20-3A) y lateral (fig. 20-3B). Salvo que exista una segunda fractura, se requieren técnicas de imagen más avanzadas para confirmar una rotura de la parte media del LCA. La RM puede confirmar el diagnóstico de una rotura intrasustancia del LCA e identificar la patología concomitante. La figura 20-4 muestra una imagen sagital de RM en la que se aprecia una rotura completa del LCA en un niño de 10 años.

B

FIGURA 20-3

Anatomía quirúrgica ■

Similar a la de la reconstrucción del LCA en el adulto. Se debe prestar una atención meticulosa a la localización y ancho del cartílago de crecimiento.

Colocación del paciente ■

Similar a la de la reconstrucción del LCA del adulto.

319

Lesiones pediátricas del LCA

FIGURA 20-4

Portales/Abordajes ■

Similares a los de la reconstrucción del LCA del adulto.

Procedimiento 1: reducción y reparación de la eminencia tibial ARTROSCOPIA ■

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■

Se realiza una artroscopia diagnóstica habitual y se identifica la fractura de la eminencia. Se levanta la eminencia, se retiran todas las estructuras que puedan estar bloqueando la reducción y se desbridan los restos de tejido fibroso que puedan existir en la base (fig. 20-5).

FIGURA 20-5

320

Lesiones pediátricas del LCA

FIJACIÓN ■

■

■

La eminencia se puede reducir y fijar mediante suturas que se pasan a través de perforaciones óseas (fig. 20-6). De forma alternativa, se puede fijar la eminencia con un tornillo, como se aprecia en las radiografías AP (fig. 20-7A) y lateral (fig. 20-7B). En el ejemplo clínico que se presenta en la figura 20-8 se utilizan ambas técnicas: ● En el primer paso (fig. 20-8A), se pasa una sutura. Con una guía de LCA se perfora con una aguja de 2 mm, para pasar por esta perforación un lazo de alambre o pasasuturas para recuperar las suturas (fig. 20-8B). En la figura 20-8C se muestra la fijación final con las suturas. ● A continuación, se introduce un tornillo proximal a la fisis (fig. 20-8D); la figura 20-8E muestra la colocación final del tornillo. Obsérvese que se debe utilizar la fluoroscopia intraoperatoriamente para evitar atravesar la fisis con la sutura o con el tornillo.

FIGURA 20-6

A

FIGURA 20-7

B

Lesiones pediátricas del LCA

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321

A

D B

FIGURA 20-8

C

E

Lesiones pediátricas del LCA

322

Instrumentación/ Inserción ●

● ●

Guía over-the-top de LCA (guía de incisión en Z). Aguja guía. Broca.

Procedimiento 2: técnica de reconstrucción del LCA con conservación de la fisis femoral ■

■ ■

Para confirmar que el LCA está completamente roto se debe realizar una exploración bajo anestesia y una artroscopia diagnóstica (fig. 20-9). Se extrae y se prepara de la forma habitual un autoinjerto de isquiotibiales. Colocando la guía tibial en su ángulo máximo, se coloca una aguja guía en la cara posterolateral de la impronta del LCA que se sobreperfora, creando un túnel tibial vertical (típicamente de 6 mm) (fig. 20-10).

FIGURA 20-9

A FIGURA 20-10

B

323

Lesiones pediátricas del LCA

A

B

FIGURA 20-11

■

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■

A FIGURA 20-12

Utilizando la guía over-the-top estándar de dos incisiones, se pasa desde la incisión lateral una aguja de lazo de Luque calibre 18 dentro de la rodilla, evitando completamente el paso a través de la fisis (fig. 20-11). Esta aguja se utiliza para pasar el lazo de injerto desde la tibia, rodeando la parte posterior del cóndilo femoral lateral (fig. 20-12). A continuación se fija el injerto en el fémur y en la tibia, fijación que se comprueba en radiografías en proyección AP (fig. 20-13A) y lateral (fig. 20-13B).

B

Lesiones pediátricas del LCA

324

A

B

FIGURA 20-13

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

En los pacientes a los que se les realiza una fijación de la eminencia tibial, se debe indicar una restricción de las actividades durante aproximadamente 6 semanas. Los pacientes a los que se les ha realizado una reconstrucción del LCA deben seguir un protocolo similar al utilizado en los adultos. Generalmente, los niños requieren menos fisioterapia supervisada que los adultos, pero es preciso proteger y restringir sus actividades durante el período postoperatorio precoz.

Evidencias Aronowitz ER, Ganley TJ, Goode JR, Gregg JR, Meyer JS. Anterior cruciate ligament reconstruction in adolescents with open physes. Am J Sports Med. 2000;28:168-75. Este estudio evaluaba a los pacientes con un seguimiento de 2 años tras la reconstrucción del LCA con un aloinjerto de tendón de Aquiles. Todos los pacientes de este estudio tenían una edad esquelética de al menos 14 años y las fisis abiertas. En el momento de este seguimiento, no se apreciaba una discrepancia de longitud de las piernas y las puntuaciones subjetivas eran altas. Guzzanti V, Falciglia F, Stanitski CL. Preoperative evaluation and anterior cruciate ligament reconstruction technique for skeletally immature patients in Tanner stage 2 and 3. Am J Sports Med. 2003;31:941-8. Este estudio valoraba el uso de una técnica transepifisaria parcial para la reconstrucción intraarticular del LCA en pacientes con fisis abiertas. Los autores describen sus métodos de cálculo del riesgo de los pacientes y su técnica quirúrgica, y demuestran que producen un riesgo muy bajo de interrupción del potencial de crecimiento posterior.

325

Los autores utilizan una nueva técnica para la reconstrucción del LCA sin atravesar ninguna fisis. Sus resultados demostraron que esta técnica podría asociarse a un riesgo muy bajo de alteraciones del crecimiento, con un resultado funcional muy bueno. Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am. 1970;52:1677-84. Este estudio propuso el esquema de clasificación original de las fracturas de la eminencia tibial que aún se utiliza hoy en día. Mohtadi N, Grant J. Managing anterior cruciate ligament deficiency in the skeletally immature individual: a systematic review of the literature. Clin J Sports Med. 2006;16:457-64. Este metaanálisis demostró que existe una evidencia muy limitada en la literatura para establecer guías de tratamiento sobre las roturas intrasustancia del LCA en niños y adolescentes con fisis abiertas. No se encontraron estudios de nivel I o II, únicamente estudios limitados de nivel III. Shelbourne KD, Gray T, Wiley BV. Results of transphyseal anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft in Tanner 3 and 4 adolescents with clearly open growth plates. Am J Sports Med. 2004;32:1218-22. En la técnica que se describe en este trabajo, se utilizaba un autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso para una reconstrucción intraarticular en pacientes esqueléticamente inmaduros. Con la colocación del tapón óseo proximal a la fisis y sin sobretensionar el injerto, los autores fueron capaces de demostrar que no se producía una alteración del crecimiento. Willis RB, Blokker C, Stoll TM, Paterson DC, Galpin RD. Long term follow-up of anterior tibial eminence fractures. J Pediatr Orthop. 1993;13:361-4.

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Este artículo presenta un estudio con un seguimiento a largo plazo (⬎4 años) de 50 fracturas desplazadas de la eminencia tibial. Dos tercios de dichas fracturas se trataron mediante reducción cerrada en extensión y un tercio precisó reducción abierta y fijación interna. El 84% de los pacientes volvieron al deporte al mismo nivel que antes de la lesión y un 98% no presentó recidiva de la inestabilidad.

Lesiones pediátricas del LCA

Kocher MS, Garg S, Michelli LJ. Physeal sparing reconstruction of the anterior cruciate ligament in skeletally immature prepubescent children and adolescents. J Bone Joint Surg. 2005;87:2371-9.

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PROCEDIMIENTO 21

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior Mark D. Miller

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

328

POSIBLES ●

●

Indicaciones ERRORES

■

Enfermedad articular degenerativa avanzada.

■

Inestabilidad ligamentaria múltiple (incluyendo APL).

■

●

Lesión del ligamento cruzado anterior (LCA).

■

●

Lesiones de tendones extensores.

■

■ ■

Lesión combinada del ligamento cruzado posterior (LCP) y del ángulo posterolateral (APL). Lesión crónica grado II o III sintomática tras un fracaso de la rehabilitación. Fisiológicamente joven. Paciente activo. Inestabilidad sintomática, «algo no está bien» en la rodilla. No desea cambiar de estilo de vida. Comprometido con la rehabilitación.

Exploración/Pruebas de imagen EXPLORACIÓN ■ ■ ■ ■ ■

■

■

Derrame-inflamación: generalmente no es tan notable como en la lesión del LCA. Arco de movilidad. Tono del cuádriceps. Prueba de Lachman: descartar lesión del LCA. Prueba del cajón posterior (fig. 21-1A y B): ● Compruebe cuidadosamente el punto de inicio en relación al cóndilo femoral medial. ● Una lesión de grado III (la tibia se desplaza posterior al cóndilo femoral medial) representa habitualmente una lesión combinada LCP-APL (fig. 21-1C). Asimetría en la rotación externa: ● Si existe una asimetría superior a 15°, puede existir una lesión combinada LCP-APL que necesita ser tratada. ● Se debe realizar la prueba tanto en 30° como en 90° de flexión de la rodilla. Si la asimetría está presente en ambos grados de flexión, es probable que exista una lesión combinada LCP-APL. ● Una asimetría en 90° de flexión de la rodilla superior a los 15° se asocia a una lesión combinada LCP-APL (fig. 21-2). Exploración en varo y en valgo: para descartar lesiones de los ligamentos colaterales lateral y/o medial. Esto es especialmente importante cuando existe un bostezo en extensión completa.

RADIOGRAFÍAS SIMPLES ■

■

Las radiografías posteroanteriores en flexión en carga permiten la valoración de la artritis y ofrecen una buena visión de la escotadura: ● Las lesiones crónicas del LCP se pueden asociar a artrosis del compartimento medial. Proyección lateral para observar las relaciones entre tibia y fémur.

329

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

A

B PRUEBA DEL CAJÓN POSTERIOR

FUERZA

A NIVEL

C

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FIGURA 21-1

α β

FIGURA 21-2

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

330

A (Normal)

B (Insuficiencia del LCP)

FIGURA 21-3 ■

■ ■

Opciones terapéuticas

RESONANCIA MAGNÉTICA ■

OPCIONES DE INJERTO ●

●

●

●

Autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso (HTH). Autoinjerto de isquiotibiales (no se realiza habitualmente en Estados Unidos). Autoinjerto de cuádriceps (con o sin un tapón óseo rotuliano). Aloinjertos: tendón calcáneo, HTH, isquiotibiales, tendón del cuádriceps, tibial anterior/posterior.

La proyección para la rótula en «sol naciente» permite la valoración de la artrosis femororrotuliana, que se asocia también a una lesión crónica del LCP. Telerradiografías de la pierna, desde la cadera al tobillo, si existe cualquier duda respecto a la alineación mecánica. Radiografías en estrés con Telos: se aplica una carga de 15 DAN a cada tibia y se toman las radiografías. Se compara el lado sano (fig. 21-3A) con el lado lesionado (fig. 21-3B). Valoración de lesiones asociadas (fig. 21-4): ● Otros ligamentos (APL). ● Lesión de extensores. ● Meniscos. ● Cartílago articular.

Anatomía quirúrgica ■

Antes de llevar a cabo una reconstrucción del LCP es fundamental un concienzudo conocimiento de las estructuras del espacio poplíteo (fig. 21-5).

331

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

FIGURA 21-4

Arteria y vena femorales

Arteria geniculada superior medial

Arteria geniculada media Arteria geniculada inferior medial Arteria y vena poplíteas

Nervio geniculado lateral superior Nervio cutáneo sural medial Nervio cutáneo sural lateral Arteria geniculada lateral inferior Nervio tibial Nervio peroneo

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Arteria tibial anterior

Arteria peronea

Arteria tibial posterior

FIGURA 21-5

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

332

CONSEJOS ●

Colocación del paciente ÚTILES

■

Se debe ser extremadamente cuidadoso y almohadillar la pierna contralateral, especialmente cuando se utiliza la colocación en decúbito lateral para la pierna «inferior».

Controversias ●

Existe una importante controversia en relación a qué abordaje y, por tanto, qué colocación, utilizar.

■ ■

Existen dos opciones comunes de colocación: decúbito supino y decúbito lateral. Debido a que estas técnicas pueden tener una duración mayor, no se recomienda el uso de un soporte de rodilla convencional (ya que puede producir un efecto torniquete con el uso prolongado): ● Para el abordaje artroscópico del túnel transtibial se utiliza la colocación en decúbito supino (fig. 21-6): ♦ Observe que el paciente se encuentra en decúbito supino y que no se utiliza un soporte para la pierna. Un soporte de pierna convencional, como el utilizado para una reconstrucción del LCA, ya que puede tener un efecto torniquete en los casos de larga duración. ♦ Para mantener la flexión de la rodilla se puede utilizar un tope o un reposapiés (mostrado aquí). ● Para el abordaje abierto con la técnica de encastramiento tibial se utiliza la colocación en decúbito lateral (fig. 21-7): ♦ Observe que la pierna «sana» contralateral está almohadillada (técnica del «petate»; fig. 21-7A) y que la extremidad sobre la que se va a realizar la cirugía se coloca en una ortesis de pie-tobillo que actuará como soporte de pierna. ♦ El paciente se coloca en decúbito lateral con la pierna a operar arriba (fig. 21-7B). ♦ Tras la preparación y colocación de los campos quirúrgicos, se coloca la pierna de forma que se permita el acceso posterior y lateral (fig. 21-7C). ♦ Se puede colocar la pierna para artroscopia rotando la cadera y colocando el pie de forma excéntrica sobre el soporte de pie (fig. 21-7D). Se almohadillan todas las extremidades. El manguito de isquemia se debe colocar lo más alto posible en la pierna que se va a intervenir, preparando la pierna y el muslo hasta el manguito.

FIGURA 21-6

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

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333

A B

C D

FIGURA 21-7

334

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

Portales/Abordajes ■

■

Procedimiento

Controversias ●

La controversia primaria reside en la elección del injerto, lo que tiende a ser una elección regional, institucional o individual del propio cirujano.

CONSEJOS

PASO 1: PREPARACIÓN DEL INJERTO ■

ÚTILES

●

En la reconstrucción con doble haz, asegúrese de que los dos túneles no son convergentes.

●

Utilice una sonda o un instrumento marcado para medir la colocación de la aguja guía antes de la perforación definitiva.

●

Para esta técnica se utilizan los portales artroscópicos estándar (v. procedimiento 2): ● El portal inferolateral es el portal de visualización primario. ● El portal inferomedial es el portal de instrumentación principal. ● Ocasionalmente pueden ser precisos portales adicionales. Según sea necesario, se pueden hacer incisiones adicionales: ● Si se va a realizar un túnel tibial, se hace una pequeña incisión sobre la cara anterior de la tibia. ● Si se va a utilizar una técnica de encastramiento tibial, se hace una incisión en el pliegue poplíteo en la zona posterior y se moviliza y separa la cabeza medial del gastrocnemio en dirección lateral. ● Cuando se va a utilizar un túnel femoral fuera-dentro, se hace una incisión en una línea de Langer próxima al polo superior de la rótula. El túnel femoral se puede crear a través del vasto medial oblicuo (VMO) o reflejándolo hacia arriba (abordaje por debajo del vasto).

Para un autoinjerto HTH, utilice una broca acanalada y un medidor para preservar injerto óseo que se colocará posteriormente en la rótula.

Este paso varía dependiendo del tipo de injerto y de la técnica elegidos: ● Se puede preparar un aloinjerto HTH para una reconstrucción del LCP con un fascículo único o doble (fig. 21-8, arriba). ● El aloinjerto del tendón calcáneo (fig. 21-8, abajo) se utiliza con frecuencia y también se puede preparar para la reconstrucción del LCP con haz único o doble. ● El autoinjerto de tendón del cuádriceps se puede preparar para la reconstrucción con doble haz. ● El autoinjerto HTH únicamente se puede preparar para una reconstrucción con fascículo único (fig. 21-9). ● Generalmente, los injertos de isquiotibiales no se utilizan de forma individual, aunque pueden utilizarse para reconstruir un fascículo en las reconstrucciones del LCP con haz doble.

PASO 2: DESBRIDAMIENTO Y PREPARACIÓN DEL TÚNEL FEMORAL ■

■

Se realiza un desbridamiento del muñón del LCP. A menudo es posible conservar el fascículo posteromedial y/o los ligamentos meniscofemorales durante este paso. Si se va utilizar un único túnel, se debe colocar en la posición horaria de la 1 en punto (para la rodilla derecha) 6-8 mm posterior al margen articular (fig. 21-10A y B).

335

Suturas perpendiculares

Tapón de hueso rotuliano en cuña

Tapón óseo tibial rectangular

Perforación de 2,3 mm

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FIGURA 21-9

6 mm

A FIGURA 21-10

B

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

FIGURA 21-8

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

336

FIGURA 21-11

Instrumentación/ Inserción ● ● ●

■

Guía(s) de LCP. Brocas de LCA. Raspa en semicírculo. ■

Controversias ●

Existen dos controversias: la primera es si se deben utilizar uno o dos túneles femorales y la segunda si la perforación se debe hacer mediante una técnica dentro-fuera o fuera-dentro. Algunos estudios sugieren que la reconstrucción con dos túneles puede ser superior desde un punto de vista biomecánico (al menos, en el laboratorio), aunque no existen estudios clínicos que apoyen esta afirmación. Los túneles femorales realizados mediante la técnica dentro-fuera tienden a salir más proximalmente en el fémur y, por tanto, pueden producir ángulos de incurvación del injerto mayores.

■ ■

Cuando se van a utilizar dos túneles, el túnel anterolateral se coloca de la forma descrita previamente y el túnel posteromedial se coloca inferior y posterior al anterolateral (fig. 21-11). Este túnel debería estar situado aproximadamente en la situación horaria de las 9:30 y a unos 10 mm de la superficie articular. La perforación de los túneles se puede realizar mediante una técnica dentro-fuera o fuera-dentro: ● Los túneles dentro-fuera se perforan desde un portal inferolateral con la rodilla hiperflexionada. Existen disponibles en el mercado guías para la colocación de la aguja guía para las reconstrucciones del LCP con doble fascículo. ● Los túneles fuera-dentro se perforan desde la cortical anteromedial del fémur, profundo al VMO. Esto se puede realizar dividiendo las fibras del VMO o a través de un abordaje subvasto. También hay disponibles guías de túnel femoral de LCP para la colocación del túnel femoral. Una vez se ha confirmado la colocación de las agujas guía, se perforan los túneles con una broca del tamaño apropiado. La apertura de la parte posterior del túnel se regulariza con una raspa o lima ósea para evitar que se produzca una abrasión del injerto.

PASO 3: COLOCACIÓN DEL TÚNEL O DEL ENCASTRAMIENTO TIBIAL ■

Si se elige una técnica de túnel transtibial, se introduce una aguja guía desde la cara medial de la tibia, adyacente al tendón rotuliano, hasta la parte posterior de la tibia: ● Existen guías disponibles. Con frecuencia se utiliza la fluoroscopia.

337

La posición ideal de la aguja guía es ligeramente lateral al centro de la impronta del LCP (en la proyección anteroposterior [AP]) y en la unión de los tercios medio y posterior del surco del LCP (en la proyección lateral; fig. 21-12). Si se va a realizar una técnica de encastramiento tibial se elige un acceso posterior directo a la cara posterior de la tibia: ● En el pliegue poplíteo se hace una incisión horizontal que se profundiza hasta los tejidos subcutáneos. En la fascia del gastrocnemio se hace una incisión en palo de hockey, que se extiende hacia distal en el lado medial. ● Se diseca mediante disección roma el intervalo entre la cabeza medial del gastrocnemio y el semimembranoso, para poder movilizar hacia lateral la cabeza medial del gastrocnemio. Se retrae hacia lateral el gastrocnemio, con lo que se expone el vientre muscular del poplíteo (fig. 21-13A). ● Se divide el poplíteo para exponer el muñón del LCP. ● Se hace una artrotomía en la línea media que permitirá palpar la cara posterior de los cóndilos femorales. ● Con un escoplo, cucharilla o fresa, se labra una trinchera en el surco tibial posterior que permita el encastramiento de la parte tibial del injerto del LCP (fig. 21-13B): ●

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ÚTILES

●

La colocación de las agujas guía se debe realizar bajo visión artroscópica y fluoroscópica.

●

Para proteger las estructuras poplíteas se debe considerar la realización de una incisión de seguridad posteromedial.

●

La parte final de la perforación se debe hacer a mano.

●

En las técnicas de encastración tibial, la clave del acceso está en movilizar la cabeza medial del gastrocnemio hacia lateral. Se pueden utilizar clavos de Steinmann introducidos desde posterior a anterior, que se doblan para separar dicho músculo.

■

FIGURA 21-12

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

CONSEJOS

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

338 Músculo poplíteo Cabeza medial del músculo gastrocnemio Nervio tibial Vasos poplíteos

Cápsula posterior

A

FIGURA 21-13

POSIBLES

B

ERRORES

●

Durante la técnica transtibial, preste una atención especial durante la perforación con la aguja guía; si la perforación atraviesa la cortical tibial, puede lesionar la arteria poplítea (fig. 21-14).

●

En la técnica de encastramiento, asegúrese de que moviliza completamente la cabeza medial del gastrocnecmio para proteger la estructuras neurovasculares poplíteas.

FIGURA 21-14

339

Instrumentación/ Inserción ● ● ● ● ●

Guía tibial de LCP. Aguja guía. Taladro. Clavos de Steinmann. Fresa.

♦

♦

Controversias

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●

La controversia principal radica en qué técnica utilizar. Los defensores de la técnica de encastramiento sugieren que el «cambio de dirección asesino» que se produce cuando el injerto sale de la tibia y gira hacia el o los túneles femorales se puede eliminar utilizando esta técnica. Los defensores de los túneles tibiales sugieren que este cambio de dirección se puede minimizar si se coloca el bloque óseo en la parte más proximal del túnel tibial.

La posición de la trinchera sobre la que se va a realizar el encastramiento se sitúa entre las eminencias posteriores. Se pueden palpar las eminencias; la eminencia medial es más prominente. La trinchera de encastramiento se debe excavar entre las dos eminencias o lateral a la eminencia medial. Inícielo con electrobisturí y continúelo con una fresa para pasar a través del hueso cortical de la parte posterior de la tibia. La trinchera se extiende en dirección superior con el bisturí eléctrico para realizar la artrotomía posterior. Compruebe que puede pasar con facilidad su dedo índice a través de la artrotomía hasta la parte posterior de la escotadura. A través del o de los túneles femorales, se pasa un aguja guía de calibre 18 en lazo, que se recupera a través de la artrotomía posterior, para facilitar el paso del injerto.

PASO 4: PASO Y FIJACIÓN DEL INJERTO ■ ■

■

En ambas técnicas, transtibial y de encastramiento, se pasa el injerto desde la tibia al fémur. Cuando se realiza una técnica de doble haz, se debe pasar en primer lugar el haz posteromedial y a continuación se pasa el haz anterolateral. En la figura 21-15 se aprecia una técnica de encastramiento con doble fascículo tras el paso y fijación del injerto. El injerto se fija en primer lugar en la tibia:

FIGURA 21-15

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

♦

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

340

A

B

FIGURA 21-16

Para la técnica transtibial, se pasa el injerto desde la tibia al fémur (fig. 21-16A) y se coloca un tornillo interferencial arriba, en el túnel, para fijar el bloque óseo. Para comprobar la colocación de los tornillos son útiles la fluoroscopia y la artroscopia (a través del túnel tibial). Para reforzar la fijación, se puede anudar la sutura sobre un botón. ● En la técnica de encastramiento tibial, se fija el bloque óseo con uno o varios tornillos bicorticales en dirección de posterior a anterior (fig. 21-17A). Actualmente, utilizamos dos tornillos canulados con arandelas (si existe espacio para poder colocarlos). Esto permite que el injerto se fije con las agujas guía para los tornillos antes de la perforación. Antes de colocar los tornillos, se mide su longitud con una guía de medida indirecta. El injerto se pasa a través del túnel o túneles femorales y se fija con uno o varios tornillos de interferencia que se refuerzan con un botón, un tornillo con arandela o una grapa (figs. 21-16B y 21-17B). En las radiografías en proyección AP (fig. 21-17C) y lateral (fig. 21-17D) se puede apreciar el aspecto final de la reconstrucción del LCP mediante la técnica de encastramiento tibial. ●

CONSEJOS

ÚTILES

●

Si el injerto «cuelga» durante el paso, resulta útil tirar de él hacia delante y, a continuación, dirigirlo hacia el túnel femoral.

●

Tras el paso del injerto y antes de la fijación, se deben realizar varios ciclos de flexoextensión de la rodilla para eliminar cualquier laxitud residual.

●

Aplique tensión a los injertos antes de la fijación.

●

Confirme la colocación de todos los dispositivos de fijación (mediante artroscopia y/o fluoroscopia).

●

Refuerce todas las fijaciones.

POSIBLES

ERRORES

●

Fracaso en ciclar y tensionar el injerto.

●

Fijación inadecuada.

Instrumentación/ Inserción ●

■

■

Procedimiento: lesiones pediátricas del LCP ■

Dispositivos de fijación.

■

Aunque no son frecuentes, las lesiones del LCP en la edad pediátrica existen. En general, el tratamiento inicial debe ser similar al de las lesiones del adulto, aunque es posible que los niños toleren peor que los adultos una rodilla con un LCP insuficiente. Es posible realizar una reconstrucción del LCP mediante una técnica de aposición tibial que evite completamente la fisis. Esta técnica utiliza el mismo abordaje que en el adulto, pero usa un injerto cuádruple de isquiotibiales, con el que se hace un lazo por debajo del tornillo tibial posteroanterior y su

341

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

LATERAL Gastrocnemio medial retraído con clavos de Steinmann

Aguja guía con lazo para pasar el injerto

PROXIMAL

DISTAL

Injerto de aposición de LCP

MEDIAL

A

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B

C

FIGURA 21-17

D

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

342

A

B

FIGURA 21-18

CONSEJOS ●

arandela de partes blandas y se pasa a través de un túnel femoral por debajo de la fisis. La figura 21-18 muestra las radiografías AP (fig. 21-18A) y lateral (fig. 21-18B) de una

ÚTILES

Se debe poner el énfasis sobre la extensión y la movilización en prono.

POSIBLES

ERRORES

●

No conseguir recuperar la movilidad de forma precoz durante el proceso de rehabilitación puede conducir a un mal resultado.

●

No diagnosticar una lesión del APL.

Complicaciones ● ●

●

Laxitud tardía. Pérdida de movilidad. Si la pérdida de movilidad persiste a las 6 semanas tras la cirugía, puede ser necesaria la liberación de adherencias y la manipulación bajo anestesia. Inestabilidad recurrente (relacionada con mayor frecuencia con la falta de diagnóstico de una lesión del APL).

Controversias ●

●

●

El uso de una rodillera tras la reconstrucción del LCP aún es un tema de debate. Esto es especialmente cierto para el período postoperatorio inmediato y más tarde, en la vuelta a las actividades. También está en controversia la utilización de un protocolo de rehabilitación agresivo frente a uno conservador. Los criterios de vuelta al deporte aún están bajo una importante controversia.

343

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

Período postoperatorio inmediato: ● El paciente debe llevar una rodillera en extensión y puede deambular según tolerancia. ● Se debe realizar una movilización pasiva precoz en posición de decúbito prono. Fisioterapia: ● La fisioterapia formal puede comenzar tan precozmente como en el 2.°-3.er día postoperatorios. ● La fisioterapia inicial se dirige al control del derrame/ inflamación y a la progresión de la movilidad y del apoyo. ● En el período postoperatorio precoz se fomentan ejercicios de cuádriceps y se desaconsejan los ejercicios de isquiotibiales. ● La mayoría de los cirujanos no permiten correr hasta los 4-6 meses (más tarde que en las reconstrucciones del LCA). La vuelta al deporte típicamente se suele producir a los 6-9 meses tras la cirugía.

Evidencias Berg EE. Posterior cruciate ligament tibial inlay reconstrucción. Arthroscopy. 1995;11:69-76. Este trabajo describe la técnica que utiliza una incisión poplítea para acceder al LCP para su reconstrucción, que aporta los beneficios de una menor traslación tibial posterior y el dolor femororrotuliano posterior. Bergfeld JA, Graham SM, Parker RD, Valdevit AD, Kambic HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament reconstructions using single- and double-bundle tibial inlay techniques. Am J Sports Med. 2005;33:976-81.

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Este estudio evaluaba las diferencias entre las técnicas de reconstrucción del LCP mediante encastramiento tibial utilizando un único fascículo una configuración en doble haz. Los autores realizaron pruebas de la traslación tibial posterior y de rotación de la rodilla y no pudieron encontrar una razón significativa que apoyase el uso de una técnica sobre la otra. Hoher J, Scheffler S, Weiler A. Graft choice and graft fixation in PCL reconstrucción. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:297-306. Este trabajo hace una revisión de las posibles opciones de alo y autoinjertos para la reconstrucción del LCP. Los autores revisan los beneficios y los efectos perjudiciales del uso de cada tipo de injerto y también sugieren métodos de fijación que maximicen los beneficios de cada uno de ellos. Johnson DH, Fanelli GC, Miller MD. PCL 2002: Indicaciones, double-bundle versus inlay technique and revision surgery. Arthroscopy. 2002;18(9 Suppl 2):40-52. Se trata de una revisión de las lesiones del LCP. Los autores plantean una discusión sobre los beneficios de las técnicas actuales y las complicaciones y errores de la cirugía de revisión de reconstrucción de esta lesión. Margheritini F, Mauro CS, Rihn JA, Stabile KJ, Woo SLY, Harner CD. Biomechanical comparison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament reconstrucción. Am J Sports Med. 2004;32:587-93.

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

reconstrucción del LCP pediátrica mediante una técnica de preservación del cartílago de crecimiento.

Reconstrucción del ligamento cruzado posterior

344 Este estudio en cadáver comparaba las dos técnicas más comunes de reconstrucción del LCP y muestra que no existen beneficios biomecánicos con el uso de una técnica sobre la otra. Markolf KL, Zemanovic JR, McAllister DR. Cyclic loading of posterior cruciate ligament replacements fixed with tibial tunnel and tibial inlay methods. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:518-24. Estos autores llevaron a cabo una comparación biomecánica de las técnicas de reconstrucción del LCP con túnel tibial y de encastración tibial con un aloinjerto de tendón rotuliano. Encontraron que la técnica de encastramiento tibial muestra una menor elongación del tendón, menor adelgazamiento y menor índice de fracasos. Miller MD, Kline AJ, Gonzales J, Beach WR. Vascular risk associated with a posterior approach for posterior cruciate ligament reconstrucción using the tibial inlay technique. J Knee Surg. 2002;15:137-40. Este estudio en cadáver analizó la seguridad de la técnica de encastramiento tibial respecto al riesgo de lesión de la arteria poplítea. La recomendación que se hace es movilizar y separar la cabeza medial del gastrocnemio cuidadosamente para proteger la arteria.

PROCEDIMIENTO 22

Reconstrucción del ligamento colateral medial de la rodilla Mark D. Miller

Reconstrucción del LCM de la rodilla

346

POSIBLES ●

●

Indicaciones ERRORES

La mayoría de las lesiones del LCM y, sin duda, la mayoría de las lesiones del lado femoral cicatrizarán sin necesidad de intervención quirúrgica. La cirugía de la cara medial de la rodilla se puede asociar a una pérdida de movilidad postoperatoria.

Controversias ●

¿Se debe reparar cualquier lesión aguda del LCM, o debería reservarse la cirugía únicamente a las lesiones crónicas tras un fracaso del tratamiento no quirúrgico?

■

■ ■

■

Lesiones importantes del lado medial, agudas o subagudas, con atrapamiento del ligamento en la articulación y/o comunicación con el líquido sinovial de la articulación (lesiones del lado tibial). Lesiones combinadas, agudas o subagudas, de múltiples ligamentos. Lesiones combinadas del ligamento colateral medial (LCM) y del ligamento femororrotuliano medial (LFRM) agudas o subagudas cuando se va a realizar cirugía para la reparación primaria del LFRM. Lesiones crónicas completas del LCM en las que ha fracasado el tratamiento conservador con una rodillera.

Exploración/Pruebas de imagen EXPLORACIÓN ■

■

■ ■

Opciones terapéuticas ●

●

Tratamiento no quirúrgico con una rodillera articulada. Algunos cirujanos aconsejan limitar el arco de movilidad inicial de la rodillera (de 20 o 30º a 60º), mientras que otros están a favor de permitir un arco de movilidad completo. La rodillera se debe utilizar a tiempo completo durante 6-8 semanas. Para las lesiones combinadas LCALCM existen dos opciones: diferir la cirugía hasta que el LCM cicatriza o llevar a cabo la reconstrucción del LCA y colocar al paciente en el postoperatorio una rodillera articulada durante 6-8 semanas. Este último abordaje precisa una fisioterapia agresiva para fomentar la movilización postoperatoria precoz.

Maniobra de valgo forzado en 30º de flexión (fig. 22-1A): ● Diagnóstico de una lesión del LCM. ● La clasificación se basa en el grado de bostezo: ♦ Grado I: menos de 5 mm de bostezo. ♦ Grado II: 5-10 mm de bostezo. ♦ Grado III (completa): bostezo superior a 10 mm. Valgo forzado en 0º de flexión (fig. 22-1B): ● Un bostezo de grado III en extensión completa con frecuencia significa una lesión combinada de ligamentos (habitualmente, de uno o los dos ligamentos cruzados), y muchos cirujanos utilizan esta exploración como indicación para las reparaciones agudas o subagudas del LCM. La exploración clínica bajo anestesia puede mostrar un bostezo marcado en valgo (fig. 22-1C). Exploración física completa de la rodilla: ● Global: arco de movilidad, derrame, dolor a la palpación, etc. ● Prueba de Lachman: ligamento cruzado anterior (LCA). ● Prueba del cajón posterior: ligamento cruzado posterior (LCP). ● Asimetría de la rotación: lesión del ángulo posterolateral y/o posteromedial (ligamento poplíteo oblicuo). ● Dolor a la palpación en la interlínea articular/prueba de McMurray: lesión de los meniscos. ● Inestabilidad rotuliana/aprehensión: la lesión del LFRM se puede producir en conjunción con una lesión del LCM.

0°

30°

A B

C

FIGURA 22-1

Reconstrucción del LCM de la rodilla

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347

Reconstrucción del LCM de la rodilla

348

PRUEBAS DE IMAGEN ■

■

■

Radiografías simples: ● Habitualmente son normales, pero en las lesiones crónicas, avulsiones antiguas del cóndilo femoral medial, se puede encontrar una calcificación residual abundante (lesión de Pellegrini-Stieda). La figura 22-2 muestra una lesión de Pellegrini-Stieda asociada a una lesión crónica del LCM del fémur. Radiografías de estrés: ● Pueden resultar útiles en las rodillas con inestabilidad global para documentar la dirección de la inestabilidad. La figura 22-3 muestra una radiografía de estrés en una lesión combinada de ligamentos de la rodilla que muestra un bostezo significativo en el lado medial de la rodilla. ● Pueden ser útiles para descartar lesiones del cartílago de crecimiento en rodillas de adolescentes. Resonancia magnética (RM): ● Puede mostrar la localización y el grado de lesión y la contusión ósea asociada (típicamente, una lesión por contragolpe). ● Se puede identificar la combinación con las lesiones de otras estructuras de la rodilla. El estudio mediante RM que se muestra en la figura 22-4 muestra lesiones importantes en el lado tibial del LCM. Existe una avulsión del LCM de la tibia (fig. 22-4A; obsérvense las roturas meniscales desplazadas asociadas) y una rotura serpiginosa desplazada del LCM (fig. 22-4B).

FIGURA 22-2

Reconstrucción del LCM de la rodilla

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349

FIGURA 22-3

A

FIGURA 22-4

B

350

Reconstrucción del LCM de la rodilla

Anatomía quirúrgica ■ ■

■

La fascia del sartorio (capa I) es una lámina ancha que cubre el LCM y otras inserciones de los tendones isquiotibiales. Es de importancia fundamental comprender que el LCM tiene dos partes, superficial y profunda: ● El LCM superficial (capa II) se origina en el epicóndilo femoral y se inserta muy distal a la interlínea articular (aproximadamente, 6 cm). Su parte anterior está tensa en flexión y la parte posterior en extensión. La vista de la disección de la anatomía de la cara medial de la rodilla de la figura 22-5A muestra el LCM superficial por debajo del sartorio y de la fascia del sartorio. ● El LCM profundo (capa III) es un engrosamiento capsular que se inserta en el menisco interno. Se encuentra tenso con la rodilla en flexión y laxo en extensión. La visión seccional de la figura 22-5B muestra las estructuras superficiales y profundas. El ligamento oblicuo posterior (LOP) es un engrosamiento capsular posterior al LCM. Es, en parte, una extensión de la

Fascia sobre el vasto medial Cabeza medial del gastrocnemio Retináculo rotuliano medial

Cápsula posteromedial de la articulación

Cápsula articular anterior

Semimembranoso

Menisco interno

Sartorio Semitendinoso Grácil

Ligamento colateral medial superficial

A Retináculo rotuliano medial

Tendón rotuliano

Menisco interno

Ligamento cruzado anterior

Capas capsulares I II III Ligamento medial superficial Ligamento medial profundo

Ligamento cruzado posterior

Sartorio

FIGURA 22-5

B

Grácil Semitendinoso

Cabeza medial del gastrocnemio Semimembranoso

351

Colocación del paciente ■ ■ ■

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CONSEJOS

Típicamente, se coloca al paciente en decúbito supino; el resto de las extremidades se almohadillan. Para una reparación o reconstrucción aislada del LCM, se puede colocar una almohada debajo de la nalga contralateral. Generalmente, la reparación de las lesiones del LCM suele estar combinada con otras reparaciones, siendo prioritaria la colocación para la cirugía de los otros ligamentos. La posición se podrá ajustar posteriormente para la reparación/ reconstrucción del LCM, que habitualmente es la técnica que se realiza en último lugar.

Portales/Abordajes ÚTILES

●

Durante la artroscopia de la rodilla, el menisco permanecerá generalmente unido al lado sano y se apreciará una apertura importante en el lado lesionado.

●

La retracción de la fascia del sartorio permitirá típicamente una mejor visualización.

■

La artroscopia diagnóstica se realiza a través de los portales estándar: ● Las lesiones del LCM producen un signo del «paso fácil» en el compartimento medial. ● Resulta fácil determinar qué lado del LCM está lesionado. El menisco permanecerá junto al lado no lesionado debido a que los ligamentos coronarios que anclan el menisco están intactos. La figura 22-6 muestra una artroscopia del compartimento medial en un paciente con una lesión importante del LCM del lado femoral. ● Se deben identificar, y si es preciso tratar quirúrgicamente, las lesiones concomitantes.

FIGURA 22-6

Reconstrucción del LCM de la rodilla

■

rama capsular de la inserción del semimembranoso. Es responsable de la estabilidad rotacional. El nervio y la vena safenos transcurren posteriores por esta región, y deben de ser identificados y protegidos.

Reconstrucción del LCM de la rodilla

352

Fascia del sartorio

LCM Sartorio Sartorio Rama infrapatelar del nervio safeno Nervio safeno

A

B

Tubérculo aductor Incisión capsular

Ligamento femororrotuliano medial

Cabeza medial del gastrocnemio

Ligamento colateral medial superficial

Ligamento oblicuo posterior

Ligamento colateral medial profundo

Grácil Semitendinoso

C FIGURA 22-7 ■

CONSEJOS ●

●

●

ÚTILES

La reparación del LCM superficial debe realizarse con la rodilla en 30º de flexión. El LCM profundo y el LPO deben repararse con la rodilla en extensión completa. Tras la reparación, se debe mover la rodilla en todo su arco de movilidad para comprobar que se pueden conseguir un mínimo de 90º de flexión sin que se produzca un fracaso de la reparación.

■

Se hace una incisión de 8-10 cm centrada sobre la interlínea articular y ligeramente posterior a la línea media en la dirección anteroposterior (fig. 22-7A). El autor prefiere hacer una incisión recta con la rodilla en extensión completa; de esta forma se transformará en una incisión curvilínea cuando se flexiona la rodilla. Se hace una incisión sobre o se retrae la fascia del sartorio para exponer el LCM superficial (fig. 22-7B y C).

Procedimiento 1: reparación primaria ■

Se identifica y explora el LCM superficial. Para exponer posibles avulsiones, se debe aplicar una tracción suave al ligamento. La figura 22-8A muestra la disección inicial en la que se aprecia la avulsión del LCM de la tibia. Observe cómo el LCM está completamente separado de su inserción (fig. 22-8B).

Reconstrucción del LCM de la rodilla

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353

A B

C

FIGURA 22-8

Reconstrucción del LCM de la rodilla

354

A

B

FIGURA 22-9

■

■

■

■

Se hace una incisión longitudinal vertical, inmediatamente posterior al LCM superficial. Esta incisión expone el LOP (posterior) y el LCM profundo. Las lesiones de las inserciones menisco-capsulares (ligamentos coronarios) se pueden reparar inicialmente con anclajes de suturas (fig. 22-8C) o mediante reparación primaria a los tejidos blandos locales. Cualquier lesión del LCM profundo se debe reparar. La figura 22-9A muestra la disección inicial en la que se aprecia la avulsión desde el fémur con un extenso despegamiento de partes blandas. Tras la reparación del LCM profundo, se reparan de forma anatómica las avulsiones del LCM superficial con anclajes óseos (fig. 22-9B). Se coloca una sutura en el LOP; se puede imbricar si está distendido, aplicándolo sobre la cara posterior del LCM ya reparado.

Procedimiento 2: reparación con autoinjerto (reconstrucción de Bosworth modificada) ■

■

■

De modo general, se debería intentar reforzar las reparaciones de las lesiones crónicas del LCM con una reconstrucción del LCM superficial. La técnica de Bosworth modificada permite realizar este refuerzo de una forma relativamente fácil. Tras una reparación primaria (como se ha descrito previamente), se debe identificar el tendón del semitendinoso que se libera de todas sus inserciones (típicamente, de la cabeza medial del gastrocnemio) y se extrae con un tenotomo de extremo abierto (fig. 22-10A). La inserción distal del tendón se deja intacta. Tras la extracción, se limpia el tendón de fibras musculares (fig. 22-10B) y se coloca un punto entrecruzado en látigo en su extremo libre.

355

B

C

D

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FIGURA 22-10

■ ■

■

Se identifica el origen femoral del LCM y se introduce a ese nivel una aguja de Kirschner o una broca. Se enrolla el tendón del semitendinoso sobre la aguja/broca y se comprueba la isometría. Se explora la excursión del injerto, moviendo la rodilla a través de su arco de movilidad completo (fig. 22-10C). Si existe una excursión excesiva, se mueve la aguja/broca y se comprueba de nuevo la isometría. Una vez se ha seleccionado la situación final, se fija el injerto sobre un tornillo (fig. 22-10D y E) y una arandela de partes blandas, y se sutura sobre la cápsula posterolateral y/o sobre sí mismo distalmente (fig. 22-10F).

Reconstrucción del LCM de la rodilla

A

Reconstrucción del LCM de la rodilla

356

E

F

G

FIGURA 22-10, (cont.)

■

■

La figura 22-10G muestra una radiografía en proyección anteroposterior en la que se aprecia la situación de los tornillos proximal y distalmente. Se debe observar que, en este caso, se han reconstruido múltiples ligamentos, en concreto el LCA, LCP y LCM. Obsérvese también que el LCM se fijó inicialmente con anclajes de suturas al epicóndilo medial (es el mismo caso mostrado en la fig. 22-9). Se puede realizar una técnica de Bosworth modificada a través de una incisión mínima: ● Se extrae el semitendinoso a través de una incisión distal y se localiza la posición isométrica sobre el epicóndilo medial (fig. 22-11A). ● En la figura 22-11B se muestra la reconstrucción final.

Procedimiento 3: reparación mediante aloinjerto ■ ■

Para esta técnica se pueden utilizar diversos tipos de aloinjertos. Nosotros preferimos un injerto de tendón calcáneo que se coloca en un canal excavado sobre el epicóndilo femoral (fig. 22-12; v. también el vídeo que acompaña a este capítulo):

357

Reconstrucción del LCM de la rodilla

A

B

FIGURA 22-11

Se decortica una zona de, aproximadamente, 10 ⫻ 10 mm sobre la que se fija este injerto con un tornillo y una arandela de partes blandas. ● De forma alternativa, se puede pasar el injerto por un túnel, en el que se fija con un tornillo de interferencia. La parte distal del injerto se puede dividir en dos y fijar distal y proximalmente como se ha descrito previamente, o se puede dejar intacto fijándolo 6 cm distal a la interlínea articular con diversos tipos de dispositivos de fijación, o una combinación de técnicas: ● Si el LFRM está intacto, probablemente se debería pasar el injerto en profundidad a este ligamento. ●

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■

FIGURA 22-12

358

Reconstrucción del LCM de la rodilla

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

■

Fase 1 (0-3 semanas): ● Rodillera articulada (algunos cirujanos limitan la extensión terminal, aunque nosotros no lo recomendamos, especialmente en las cirugías combinadas con reconstrucciones de los ligamentos cruzados). ● Apoyo mínimo. ● Isométricos. Fase 2 (3-6 semanas): ● Rodillera articulada sin bloquear. ● Ejercicios de arco de movilidad activos-asistidos. ● Ejercicios cinéticos de cadena cerrada. Fase 3 (6-12 semanas): ● Se deja de utilizar la rodillera, excepto durante las actividades (en las que se utiliza una rodillera articulada de bajo perfil). ● Se instruye al paciente para que camine, realice entrenamiento en elíptica y ciclismo. Fase 4 (a partir de las 12 semanas): ● Trote ligero, vuelta gradual a los entrenamientos específicos de los deportes. ● Vuelta a la práctica de los deportes cuando se recupere un 80-90% de la fuerza del cuádriceps y de los isquiotibiales y se consigan buenos resultados en las pruebas funcionales.

RESULTADOS CONSEJOS ●

ÚTILES

Si se utiliza la movilización precoz, vigile la limitación de movilidad/ rigidez.

■

■

La mayoría de las lesiones del LCM ( y muchas de las lesiones de grado III) se pueden tratar satisfactoriamente mediante tratamiento conservador con buenos resultados. En las lesiones graves y en la laxitud tratada mediante reparación/reconstrucción también se pueden conseguir buenos resultados, pero puede quedar una ligera (grado I) laxitud residual, especialmente en las reconstrucciones de ligamentos múltiples.

Evidencias Borden PS, Kantaras AT, Caborn DN. Medial collateral reconstruction with allograft using a double-bundle technique. Arthroscopy. 2002;18:E19. Estos autores describen una técnica de reconstrucción del LCM con una disección limitada de partes blandas que se realiza junto con la reconstrucción del LCA sin que se produzca la complicación común de una artrofibrosis significativa. Gianotti BF, Rudy T, Graziano J. The non-surgical management of isolated medial collateral ligament injuries of the knee. Sports Med Arthrosc. 2006;14:74-7. Este artículo revisa los grados de lesión del LCM y su tratamiento conservador. El tratamiento no quirúrgico de esas lesiones generalmente produce unos resultados subjetivos y funcionales buenos o excelentes.

359

Este trabajo revisa los patrones y capacidad de cicatrización del LCM cuando se presenta como una lesión aislada. Debido a que se encuentra por fuera de la cápsula y tiene una estructura fibrosa gruesa, presenta una capacidad de cicatrización mucho mayor que la del resto de los ligamentos de la rodilla, por lo que se puede tratar de forma conservadora. Reider B, Sathy MR, Talkington J, et al. Treatment of isolated medial collateral ligament injuries in athletes with early functional rehabilitation. Am J Sports Med. 1994;22:470-77. Este estudio es un seguimiento a 5 años de atletas con lesiones documentadas del LCM de grado III. Se trataron mediante una rodillera articulada y movilización precoz. Los resultados subjetivos y objetivos se aproximaban a los del tratamiento quirúrgico o a la movilización diferida de otros estudios, lo que indica que esta técnica es, al menos, tan eficaz en el tratamiento de las lesiones importantes del LCM en atletas. Wilson TC, Satterfield WH, Johnson DL. Medial collateral ligament «tibial» injuries: indication for acute repair. Orthopedics. 2004;27:389-93.

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Estos autores proponen que las lesiones del LCM que se producen a nivel de la inserción tibial se deben reparar de forma aguda, mientras que las lesiones en la parte media y las del lado femoral se tratan mejor de forma conservadora, al menos en la fase inicial.

Reconstrucción del LCM de la rodilla

Indelicato PA. Isolated medial collateral ligament injuries in the knee. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3:9-14.

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PROCEDIMIENTO 23

Reconstrucción del ángulo posterolateral Mark D. Miller

Reconstrucción del ángulo posterolateral

362

POSIBLES

Indicaciones ERRORES

●

No diagnosticar esta lesión relativamente poco común.

●

No diagnosticar las lesiones combinadas.

●

No comprender que no es precisa la laxitud en varo.

■

Lesión del ángulo posterolateral (APL) de la rodilla (generalmente asociada a lesiones de uno o los dos ligamentos cruzados).

Exploración/Pruebas de imagen EXPLORACIÓN ■

Controversias ● ●

●

Cuándo llevar a cabo la cirugía. Reparación primaria frente a reconstrucción. Momento de la cirugía.

■

■ ■

Exploración clave: laxitud en varo que puede significar una lesión del ligamento colateral lateral (LCL): ● La figura 23-1A muestra un bostezo en varo a los 30° de flexión; la figura 23-1B muestra un bostezo en varo a 0° de extensión. ● Un bostezo en únicamente 30° de flexión sugiere una lesión aislada del LCL. ● Un bostezo en extensión completa sugiere una lesión combinada del LCL con una lesión de uno o los dos ligamentos cruzados. Prueba clave: asimetría en rotación externa: ● Se mide el ángulo muslo-pie, y se compara con el lado contralateral (fig. 23-1C). Una asimetría ⬎15° se considera patológica e indica una lesión quirúrgica. ● Se realiza a 30° y a 90° de flexión de la rodilla: ♦ Una asimetría a 30° que no se produce en 90° de flexión de la rodilla (fig. 23-1D) significa una lesión aislada del APL (o, más probablemente, una rotura del APL y del ligamento cruzado anterior [LCA]). ♦ Una asimetría a 30°y a 90° de flexión de la rodilla significa una lesión combinada del APL y del ligamento cruzado posterior (LCP) (fig. 23-1E). ● Se puede realizar en decúbito prono o en supino, pero hay que estabilizar las rodillas (especialmente si el paciente está en decúbito supino). Prueba de Lachman: para descartar una lesión combinada del LCA. Prueba del cajón posterior: para descartar una lesión combinada del LCP-APL: ● Prueba del cajón posterior grado 3⫹ (diferencia entre los dos lados superior a 12 mm); significa una lesión combinada del LCP y del APL.

0°

D

FIGURA 23-1 30°

A B

C

E Reconstrucción del ángulo posterolateral

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363

364

Reconstrucción del ángulo posterolateral

■

Otras exploraciones físicas (confirmatorias): Prueba del cajón posterolateral (para las lesiones combinadas LCP-APL) (fig. 23-2A). Observe que la rodilla se desplaza hacia posterior y rota externamente durante una prueba del cajón posterior con el pie en rotación externa. ● Test del resalte (pivot shift) invertido (fig. 23-2B). Se aplica a la rodilla una fuerza en valgo mientras se lleva desde la posición de flexión a extensión, reduciéndose la rodilla mientras se extiende.

●

A

B

FIGURA 23-2 C

365 ●

● ● ●

PRUEBAS DE IMAGEN ■

Reparación primaria. Reconstrucción. Reparación primaria y reconstrucción.

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■

A FIGURA 23-3

Radiografías simples: ● No suelen ser de utilidad, salvo que esté presente una avulsión de la cabeza del peroné (fig. 23-3A). ● Pueden resultar útiles las radiografías simples en estrés, especialmente para determinar qué ligamento o ligamentos colaterales se han lesionado. Las radiografías en varo forzado que se muestran en la figura 23-3B muestran un bostezo importante. Radiografías en estrés del LCP: ● Con la rodilla en 70-90°, se aplica una fuerza de 15 D N A mediante uno de los dispositivos existentes en el mercado (Telos) o con un guante plomado. ● Se exploran las dos rodillas y se mide la diferencia lado a lado. Una diferencia entre los dos lados superior a 12 mm suele indicar una lesión combinada LCP-APL (v. procedimiento 21).

B

Reconstrucción del ángulo posterolateral

Opciones terapéuticas

Recurvatum rotación externa (fig. 23-2C). Obsérvese que, conforme se levanta de forma pasiva la rodilla de la mesa de exploración sujetándola por el dedo gordo, la rodilla cae en varo y recurvatum.

Reconstrucción del ángulo posterolateral

366

FIGURA 23-4

■

Aunque a veces resulta difícil identificar todas las estructuras, la resonancia magnética (RM) puede ser muy útil para confirmar lesiones significativas del APL. En la imagen coronal de RM de la figura 23-4 se aprecia una interrupción importante de las estructuras posterolaterales y un hematoma de gran tamaño.

Anatomía quirúrgica ■

■

■

La figura 23-5A muestra la anatomía de las estructuras del APL, y la figura 23-5B muestra una vista seccional de la anatomía del APL. Estructuras superficiales: ● Banda iliotibial. ● Tendón del bíceps. ● Nervio peroneo común (situado inmediatamente debajo del bíceps para pasar cruzando el cuello del peroné). Estructuras profundas: ● LCL. ● Tendón poplíteo. ● Ligamento peroneopoplíteo. ● Cápsula y refuerzos capsulares.

367

Incisiones

Tendón del bíceps femoral Gastrocnemio Nervio peroneo

A Bolsa prerrotuliana (I) Rótula Retináculo rotuliano (II)

Almohadilla grasa

Banda iliotibial (II) Menisco externo Ligamento cruzado anterior

Cápsula articular (III) Tendón poplíteo

Ligamento cruzado posterior

Ligamento colateral lateral

Ligamento de Wrisberg

Ligamento peroneorrotuliano (III)

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Ligamento poplíteo oblicuo

Ligamento arqueado (III)

Poplíteo Cabeza del peroné I: primera capa II: segunda capa III: tercera capa

B FIGURA 23-5

Tendón del bíceps (I)

Arteria geniculada inferior lateral

Nervio peroneo común

Reconstrucción del ángulo posterolateral

Banda iliotibial Ligamento colateral peroneo

Reconstrucción del ángulo posterolateral

368

CONSEJOS ●

Colocación del paciente ÚTILES

Si existe una lesión combinada y se precisa la reconstrucción de múltiples ligamentos, es importante reconocer que será preciso un tiempo quirúrgico largo. Se deben almohadillar todas las extremidades, incluyendo la pierna contralateral (especialmente cuando se coloca al paciente en decúbito lateral). Por esta razón, no se suele recomendar el uso de un soporte de pierna artroscópico.

■ ■

Portales/Abordajes ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA ■ ■

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se puede hacer una pequeña incisión longitudinal sobre el bíceps para exponer la bolsa subyacente al bíceps y el LCL.

●

Se puede facilitar la palpación del LCL colocando la rodilla en posición de «figura de 4».

●

El LCL se inserta en el epicóndilo femoral lateral, que se puede palpar con facilidad.

●

El poplíteo cruza oblicuamente, profundo al LCL, y se inserta anterior e inferior al LCL.

POSIBLES ●

ERRORES

¡Proteja el nervio peroneo!

Depende del acceso quirúrgico a las lesiones asociadas (si existen). Para las lesiones aisladas del APL, típicamente se coloca al paciente en decúbito supino con un tope debajo del lado afecto.

Se realiza una artroscopia diagnóstica para evaluar todas las estructuras. Son comunes las lesiones asociadas. Si existe un bostezo superior a 10 mm en el compartimento lateral («signo del paso fácil») se debería sospechar una lesión del APL (fig. 23-6A). La figura 23-6B muestra los hallazgos artroscópicos en una avulsión del tendón poplíteo con desplazamiento dentro de la rodilla.

RECONSTRUCCIÓN DEL APL ■ ■

■

Se hace una incisión longitudinal de 15 cm inmediatamente anterior a la cabeza del peroné. Se disecan los tejidos subcutáneos y se identifican la banda iliotibial y el tendón del bíceps. El nervio peroneo se diseca y protege durante el resto del procedimiento (fig. 23-7A). Para visualizar las estructuras del APL se utilizan dos «ventanas» (fig. 23-7B): ● Una ventana se sitúa entre los dos tercios superiores y el tercio inferior de la banda iliotibial. De este modo, se expone la inserción del LCL en el epicóndio femoral (fig. 23-7C y D). ● Entre la parte inferior de la banda iliotibial y el tendón del bíceps se sitúa una segunda ventana. Esta ventana expone el tendón poplíteo, el ligamento peroneopoplíteo y el LCL (v. fig. 23-7C y D).

369

Reconstrucción del ángulo posterolateral

B

A FIGURA 23-6

Intervalo Intervalo cintilla IT/banda IT bíceps/cintilla IT

Cóndilo lateral Banda iliotibial

Ligamento colateral lateral Inserción del poplíteo

Cintilla iliotibial

Menisco externo

Bíceps femoral Ligamento peroneopoplíteo Cabeza del peroné Nervio peroneo

Nervio peroneo

Poplíteo

B

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LCL proximal Cóndilo lateral Inserción del poplíteo Cápsula lateral Poplíteo

Ligamento peroneopoplíteo

LCL distal Menisco lateral

C FIGURA 23-7

D

Reconstrucción del ángulo posterolateral

370

Procedimiento 1: reparación primaria de las lesiones del APL ■

Identifique todas las lesiones y restaure la anatomía normal: ● Los arrancamientos de los tendones se reparan de forma anatómica con anclajes de suturas. ● Los arrancamientos del tendón del bíceps y del LCL de la cabeza del peroné se reparan suturándolos al cuello del peroné (de forma similar a la de una reparación abierta del manguito de los rotadores) o con un tornillo grande y una arandela: ♦ Tenga cuidado de no atrapar el nervio peroneo. ♦ La figura 23-8A muestra un caso clínico de un arrancamiento del bíceps, banda iliotibial y de la cápsula. Obsérvese que puede visualizar la cara inferior del menisco externo. La figura 23-8B muestra el mismo caso tras la reparación y reconstrucción. ● Los arrancamientos del poplíteo y del LCL se reparan a sus inserciones con anclajes y/o tornillos. ● La reparación meniscal se realiza mediante sutura a las estructuras adyacentes o con anclajes de sutura: ♦ Tenga cuidado de no interferir con la superficie articular de la tibia.

A

B FIGURA 23-8

371

■

■

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■

A

Para la reconstrucción del APL se han descrito varias técnicas: ● Técnica del bypass poplíteo de Muller (fig. 23-9A). ● Reconstrucción del APL en figura de 8 de Larson (fig. 23-9B). ● Reconstrucción del APL de dos colas (fig. 23-9C). ● Reconstrucción del APL de tres colas (fig. 23-9D). ● Reconstrucción del APL de LaPrade (fig. 23-9E). ● Reconstrucción del LCL utilizando una tira de tendón/fascia del bíceps (fig. 23-9F). La mayoría de esas técnicas utilizan injertos libres de tejidos blandos que se pasan a través de perforaciones en la tibia y/o el peroné. La fijación femoral se puede realizar mediante tornillos de interferencia que se colocan en los túneles femorales, un tornillo de partes blandas con una arandela y/o grapas. Observe que el injerto se «fija» en el lugar donde el extremo anterior de la arandela, o de las grapas, asegura el injerto. A continuación describiremos la técnica de reconstrucción combinada en figura de 8 de Larson y la técnica de reconstrucción con un bypass poplíteo de Muller, aunque existen muchas otras técnicas populares.

B

TPL LCL

FIGURA 23-9

E

F

C

D

Reconstrucción del ángulo posterolateral

Procedimiento 2: reconstrucción del APL

372

Reconstrucción del ángulo posterolateral

PASO 1: TÚNEL PERONEO ■

■

Mientras se protege el nervio peroneo, se introduce una aguja guía de forma oblicua a través del cuello del peroné (fig. 23-10): ● Es importante asegurarse de que la aguja se encuentra en la parte media del peroné, de forma que la broca no viole ni la cortical anterior ni la posterior de cuello del peroné. ● También es fundamental proteger el nervio peroneo. Una vez se ha comprobado la situación de la aguja, se realiza la perforación sobre la misma con una broca del tamaño adecuado: ● Cuando se utiliza un tendón del semitendinoso o del tibial anterior, suele ser suficiente un túnel de 5-6 mm. ● Si se utiliza el tendón del grácil, será suficiente un túnel de 4-4,5 mm.

PASO 2: TÚNEL TIBIAL ■

■

■

Se disecan de forma roma de la parte posterior de la tibia la cabeza lateral del gastrocnemio y el vientre muscular del poplíteo. Se debe exponer el tubérculo de Gerdy como punto de entrada. Desde el tubérculo de Gerdy se perfora con una aguja guía un túnel de anterior a posterior hasta un punto aproximadamente 1 cm medial y distal al aspecto posterolateral del platillo tibial lateral (fig. 23-11); esto es, aproximadamente en la unión musculotendinosa del tendón poplíteo. Para este paso se puede utilizar una guía de LCA, aunque, con la práctica, este paso se puede hacer a mano alzada. Una vez confirmada la localización de la aguja guía, se perfora el túnel del tamaño apropiado.

Bíceps femoral Nervio peroneo

Nervio peroneo

FIGURA 23-10

Cabeza lateral del gastrocnemio

FIGURA 23-11

373

■

■

El punto de fijación del fémur se planifica a medio camino entre la inserción del LCL en el epicóndilo y la inserción del poplíteo, situado más distal y anterior. En este punto se coloca una broca, comprobando su situación con fluoroscopia y mediante isometría. La comprobación de la isometría se suele realizar tras el paso del injerto.

PASO 4: PASO DEL INJERTO ■

■

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■

Los dos injertos se pasan desde posterior a anterior a través de los túneles peroneo y tibial. Para este paso se suele utilizar una aguja con lazo de Luque de calibre 18. Se hace un lazo con el o los injertos sobre la broca, que está colocada inmediatamente anterior y proximal al cóndilo femoral lateral (fig. 23-12A). De nuevo, se debe tener un cuidado máximo para proteger el nervio peroneo durante este paso. Se debe planificar el paso de los injertos desde anterior a posterior y de posterior a anterior (fig. 23-12B). Los injertos se deben tunelizar por debajo del bíceps y de la banda iliotibial (fig. 23-12C).

A

B

C

D

FIGURA 23-12

Reconstrucción del ángulo posterolateral

PASO 3: FIJACIÓN FEMORAL

374

Se pasa la cara posterior de cada injerto por debajo del bíceps y a la banda iliotibial y, a continuación, se colocan anterior a la broca. ● La parte anterior del injerto tibial se conserva para fijación conforme sale del túnel tibial. ● Se pasa la parte anterior del injerto peroneo por debajo del bíceps y de la banda iliotibial hacia una situación inmediatamente posterior a la broca femoral. La figura 23-12D muestra el montaje final. Obsérvese que en esta imagen no se aprecia el bíceps, que se fijó de forma primaria antes de pasar el injerto.

Reconstrucción del ángulo posterolateral

●

■

CONSEJOS

ÚTILES

●

Compruebe cuidadosamente la situación de las agujas guía mediante palpación y fluoroscopia antes de realizar la perforación definitiva.

●

Proteja siempre el nervio peroneo.

●

Libere de forma roma los tejidos blandos para un mejor paso del injerto.

●

Compruebe que los extremos libres del injerto no se «apelotonan».

●

Compruebe la isometría.

●

Utilice la fluoroscopia/radiografías en el quirófano: ¡evite las sorpresas en la sala de recuperación!

PASO 5: FIJACIÓN DEL INJERTO ■

■

Se fija el injerto tibial en el túnel tibial con un tornillo interferencial biorreabsorbible colocado de anterior a posterior y se asegura con una grapa conforme sale del tubérculo de Gerdy. Los otros injertos se enrollan alrededor de la broca femoral y se comprueba la isometría flexionando y extendiendo la rodilla: ● Si se produce un movimiento excesivo de injerto durante la comprobación del arco de movilidad, puede ser preciso mover el punto de fijación femoral. ● Una vez esté establecida la localización, se coloca el tornillo femoral aproximadamente 1 cm proximal a la broca original debido a que la arandela atrapará el injerto distal al tornillo. ● Para fijar el injerto se utiliza un tornillo de 6,5 mm y una arandela dentada de 14 a 17 mm (fig. 23-13).

FIGURA 23-13

375

Reconstrucción del ángulo posterolateral

A

B

FIGURA 23-14 ■

■

Durante la fijación final se debería colocar la rodilla en unos 30° de flexión, varo ligero y en ligera rotación interna o neutra. Antes del cierre final se deben tomar radiografías. La figura 23-14 muestra radiografías en proyección anteroposterior (fig. 23-14A) y lateral (fig. 23-14B) de un paciente con una reconstrucción combinada del LCA y del APL.

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Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■ ■

Se le coloca al paciente una rodillera articulada y se le anima a movilizar de 0-90°. En las lesiones combinadas se sigue el protocolo del LCP. Los resultados comunicados tras la reconstrucción del APL han sido muy buenos. En todo caso, se debe tener cuidado en no sobrecorregir la rotación. En general, no es raro que persista una laxitud residual en varo.

Evidencias Albright JP, Brown AW. Management of chronic posterolateral rotatory instability of the knee: surgical technique for the posterolateral corner sling procedure. Instr Course Lect. 1998;47:369-78. Se trata de una guía técnica para la reconstrucción de las estructuras posterolaterales de la rodilla debido a una inestabilidad rotatoria crónica, con una reducción del riesgo debido a la exposición quirúrgica y un mejor resultado funcional.

Reconstrucción del ángulo posterolateral

376 Clancy WG Jr. Shepard MF, Cain EL Jr. Posterior lateral corner reconstrucción. Am J Orthop. 2003;32:171-76. Se trata de una revisión de los mecanismos de lesión y de diagnóstico de las lesiones del APL de la rodilla. También se revisan la reparación quirúrgica y las técnicas de reconstrucción utilizadas con frecuencia para tratar esta lesión. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF. The role of the posterolateral and cruciate ligaments in the stability of the human knee: a biomechanical study. J Bone Joint Surg Am. 1987;69:233-42. Este es un estudio biomecánico realizado en el laboratorio que valora los efectos de la sección del LCP aislada o combinada con la interrupción de las estructuras del APL de la rodilla. Una lesión completa del LCP produce un incremento de la traslación posterior, pero no afecta a la rotación. La lesión combinada produce un incremento significativo de la traslación tibial posterior, del desplazamiento en varo y de la inestabilidad rotatoria de la articulación de la rodilla. Harner CD, Vogrin TM, Höher J, Ma CB, Woo SLY. Biomechanical analysis of a posterior cruciate ligament reconstruction: deficiency of the posterolateral structures as a cause of graft failure. Am J Sports Med. 2000;28:32-39. Este estudio biomecánico evaluaba el papel de las estructuras del APL en la estabilidad rotatoria de la rodilla. Los autores afirman como conclusión que una lesión no reconocida del APL puede afectar de forma adversa al resultado de una reconstrucción, por otro lado competente, del LCP, debido a una sobrecarga del injerto. Lee MC, Park YK, Lee SH, Jo H, Seong SC. Posterolateral reconstruction using split Achilles tendon allograft. Arthroscopy. 2003;19:1043-49. Este trabajo describe la técnica de uso de un aloinjerto de tendón calcáneo en para la reconstrucción con dos colas de una lesión del LCL y del APL. Los autores afirman que esta técnica proporciona una fijación superior del injerto a la vez que mantiene la isometría del LCL y restaura las relaciones anatómicas normales de la zona posterolateral de la rodilla. MacGillivray JD, Warren RF. Treatment of acute and chronic injuries to the posterolateral and lateral knee. Oper Tech Orthop. 1999;9:309-17. Se trata de una descripción de las técnicas utilizadas con mayor frecuencia para la reparación y reconstrucción del APL de la rodilla, junto con una discusión de las indicaciones y contraindicaciones de cada una de ellas. McGuire DA, Wolchok JC. Posterolateral corner reconstruction. Arthroscopy. 2003;19: 790-93. Se trata de la descripción de la reconstrucción del APL con un aloinjerto y fijación mediante un tornillo interferencial. Los autores recomiendan utilizar esta técnica en combinación con la reconstrucción del LCP para restaurar la estabilidad posterior y rotatoria normal de la rodilla. Noyes FR, Barber-Westin SD. Posterolateral knee reconstruction with an anatomical bonepatellar tendon-bone reconstruction of the fibular collateral ligament. Am J Sports Med. 2007;35:259-73. Se presenta un seguimiento a medio a largo plazo de pacientes a los que se les había realizado reconstrucción del APL con autoinjertos hueso-tendón rotuliano-hueso, que demuestra una restauración del espacio lateral normal y de la estabilidad en varo, con un resultado subjetivo excelente.

PROCEDIMIENTO 24

Lesiones múltiples de los ligamentos Mark D. Miller

Lesiones múltiples de los ligamentos

378

POSIBLES ●

●

●

Indicaciones ERRORES

■

Fracaso en diagnosticar una luxación espontánea de la rodilla que se reduce antes de la presentación. No reconocer patologías emergentes concomitantes: ■

Lesiones abiertas.

■

Lesión vascular.

■

Síndrome compartimental.

■

Luxación irreductible.

Falta de experiencia.

■ ■

Luxación de la rodilla. Sospecha de luxación de la rodilla. Luxación de la rodilla crónica o no diagnosticada.

Exploración/Pruebas de imagen ■

Se debe realizar la exploración física de cada ligamento, anotando los hallazgos claves: ● Ligamento cruzado anterior (LCA): prueba de Lachman (fig. 24-1A). ● Ligamento cruzado posterior (LCP): prueba del cajón posterior (fig. 24-1B). ● Ligamento colateral medial (LCM): maniobra de valgo forzada (fig. 24-1C). Un bostezo en extensión completa implica una lesión del LCA y/o del LCP.

30°

A

B

0°

FIGURA 24-1

C

30°

379 ●

● ●

Cirugía precoz frente a diferida. Cuántos (y cuáles) ligamentos se deben reconstruir.

● ●

Ligamento colateral lateral (LCL): maniobra de varo forzada (fig. 24-1D). Un bostezo en extensión completa implica una lesión del LCA y/o del LCP. Ángulo posteromedial: rotación interna excesiva (fig. 24-1E). Ángulo posterolateral (APL): asimetría en rotación externa, prueba del cajón posterolateral (cuando está presente una lesión combinada del LCP) (fig. 24-1F). También suele estar presente la laxitud en varo.

30°

0°

D

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15°

E

30°

FIGURA 24-1, (cont.)

F

Lesiones múltiples de los ligamentos

Controversias

Lesiones múltiples de los ligamentos

380 ■

Opciones terapéuticas ● ● ● ●

●

Radiografías simples: Para identificar la dirección de la luxación y planificar la reducción. La figura 24-2 muestra las radiografías anteroposterior (AP) (fig. 24-2A) y lateral (fig. 24-2B) de una luxación anterolateral de la rodilla antes de la reducción. ● Proyección AP: compruebe si existen avulsiones óseas (peroné, cóndilo femoral medial), congruencia, alineación (en las lesiones crónicas son necesarias las telerradiografías de cadera a tobillo). ● Proyección lateral: comprobar congruencia, altura de la rótula. ● Proyección en «sol naciente»: para comprobar el centrado (es común una lesión concomitante del ligamento femororrotuliano medial). Radiografías en estrés: ● Las radiografías en estrés posteriores son útiles para valorar el grado de desplazamiento tibial posterior: ♦ Un desplazamiento posterior ⬎12 mm (en comparación con la rodilla sana) suele representar una lesión combinada. ♦ La radiografía en estrés que se muestra en la figura 24-3A muestra un desplazamiento significativo de la tibia en una rodilla con una lesión combinada del LCP-APL, en comparación con la rodilla normal (fig. 24-3B). ● Radiografías en varo o valgo forzados son útiles para determinar la dirección de la inestabilidad en los casos dudosos: ♦ La figura 24-3C muestra una radiografía en estrés en valgo forzado de una rodilla con una lesión combinada del LCM y de múltiples ligamentos. ♦ La figura 24-3D muestra una radiografía en varo forzado de una lesión combinada del LCL y de múltiples ligamentos. La tomografía computarizada es útil en las fracturas intraarticulares combinadas.

●

Tratamiento no quirúrgico. Rodillera/yeso. Fijación externa. Reconstrucción parcial de los ligamentos. Reconstrucción completa de los ligamentos.

■

■

A FIGURA 24-2

B

Lesiones múltiples de los ligamentos

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381

A B

C D

FIGURA 24-3

Lesiones múltiples de los ligamentos

382

FIGURA 24-4

■

■

■

Resonancia magnética (RM): ● Confirma la exploración física y los hallazgos de las radiografías simples. La imagen sagital de la RM de la figura 24-4 muestra una lesión de ambos ligamentos cruzados de la rodilla. ● Define otras lesiones (meniscos, cartílago articular). ● Puede sobreestimar las lesiones de los ángulos. La clasificación de Schenck de las lesiones de ligamentos múltiples de la rodilla se utiliza para clasificar el tipo de luxación de la rodilla (LR): ● LR I: lesión de un ligamento cruzado (¿más colateral?). ● LR II: lesión de ambos cruzados (LCA y LCP). ● LR III: lesión de ambos cruzados y LCM (LR III M) o ambos cruzados y del LCL/APL (LR III L). ● LR IV: lesión de los 4 ligamentos de la rodilla. ● LR V: luxación de la rodilla con fractura o fracturas intraarticulares. Debe tenerse en cuenta que las luxaciones de la rodilla también se definen según la dirección de la tibia (la luxación anterior es la más frecuente).

383

Cápsula

Superficie articular del fémur

Ligamento cruzado posterior

Ligamento cruzado anterior (cortado)

Superficie articular de la rodilla Ligamento colateral lateral Tendón del bíceps Almohadilla grasa infrarrotuliana

Ligamento rotuliano

Ligamento colateral medial Rótula Articulación femororrotuliana

Tendones isquiotibiales

Cápsula Ligamento cruzado posterior Ligamento colateral medial

Ligamento colateral lateral Menisco externo

Menisco externo

Banda o tracto iliotibial

Superficie articular de la rodilla

Ligamento cruzado anterior

Ligamento rotuliano

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FIGURA 24-5

CONSEJOS

Anatomía quirúrgica ÚTILES

●

Se deben almohadillar bien todas las extremidades y la pierna sana (técnica del rollo de espuma enrollado).

●

Compruebe que puede mover la pierna en todas direcciones.

●

Considere el uso de una mesa radiotransparente (para fluoroscopia o radiografías intraoperatorias).

■

Es necesario un completo conocimiento de la anatomía intra (fig. 24-5) y extraarticular (figs. 24-6 y 24-7) de la rodilla.

POSIBLES

ERRORES

●

No utilice un soporte de rodilla convencional (puede producir un potencial efecto torniquete).

●

Coloque el manguito de isquemia flojo en el muslo y no lo utilice durante más de 2 horas.

Equipo ●

Soporte completo de rodilla.

Lesiones múltiples de los ligamentos

Tendón cuadricipital

Lesiones múltiples de los ligamentos

384

Banda iliotibial Ligamento colateral peroneo

Incisiones

Tendón del bíceps femoral Gastrocnemio Nervio peroneo

Bolsa prerrotuliana (I) Rótula

A Retináculo rotuliano (II)

Almohadilla grasa

Tracto iliotibial (II)

Menisco externo

Cápsula articular (III)

Ligamento cruzado anterior

Tendón poplíteo Ligamento colateral lateral

Ligamento cruzado posterior Ligamento de Wrisberg

Ligamento peroneorrotuliano (III)

Ligamento poplíteo oblicuo

Ligamento arciforme (III) Tendón del bíceps (I)

Poplíteo Cabeza del peroné Arteria geniculada inferior lateral

I: primera capa II: segunda capa III: tercera capa

Nervio peroneo común

B

FIGURA 24-6 Fascia sobre el vasto medial

Retináculo rotuliano medial Cápsula articular anterior Menisco interno Ligamento medial superficial

FIGURA 24-7

Cabeza medial del gastrocnemio Cápsula articular posteromedial Semimembranoso Sartorio Semitendinoso Grácil

385

■ ■

■

Decúbito supino con un tope o un soporte completo de pierna y rodilla (fig. 24-8). Decúbito lateral con un soporte completo de pierna y rodilla (para la reconstrucción del LCP mediante la técnica de encastración tibial) (fig. 24-9). No se recomienda el cambio de posición durante la intervención.

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FIGURA 24-8

FIGURA 24-9

Lesiones múltiples de los ligamentos

Colocación del paciente

Lesiones múltiples de los ligamentos

386

CONSEJOS

ÚTILES

●

Asegúrese de que existe un adecuado puente cutáneo entre las incisiones (5-6 cm).

●

En las reconstrucciones agudas o subagudas de lesiones de múltiples ligamentos, considere el uso de una incisión de salida medial o lateral, en función del plan quirúrgico (fig. 24-10): ■

Utilice para ello la parte central de una incisión medial o lateral y compruebe que el fluido de irrigación puede salir de la articulación, evitando que el líquido escape hacia el muslo o los compartimentos de la pierna.

FIGURA 24-10

Portales/Abordajes ■ ■

Se utilizan los portales artroscópicos habituales. La exposición es la descrita en los procedimientos para cada ligamento individual de la rodilla, según sea necesario.

Procedimiento PASO 1: PASOS PRELIMINARES ■

■

■ ■

Se utiliza la exploración bajo anestesia para planificar el plan quirúrgico y determinar qué ligamentos precisan reconstrucción. La extracción y preparación del injerto se realiza como se describe en los capítulos previos. A menudo, en las luxaciones agudas de la rodilla se eligen ligamentos de la rodilla contralateral o aloinjertos para evitar alterar la rodilla lesionada. Se planea una incisión de salida como se describe más arriba. Artroscopia diagnóstica: ● Valora las evidencias directas e indirectas de lesiones de los ligamentos (disrupción de ligamentos, apertura articular excesiva, alteración de las relaciones, etc.). ● La figura 24-11 muestra una exploración artroscópica de una luxación subaguda de la rodilla: ♦ La vista de la escotadura (fig. 24-11A) muestra la disrupción de los dos ligamentos cruzados. ♦ La vista lateral (fig. 24-11B) muestra una avulsión del tendón poplíteo. ♦ La vista medial (fig. 24-11C) muestra una apertura excesiva y un desplazamiento excesivo del LCM proximal.

Lesiones múltiples de los ligamentos

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387

A

B

C

FIGURA 24-11

Lesiones múltiples de los ligamentos

388

PASO 2: PREPARACIÓN DE LOS TÚNELES PARA LA CONSEJOS

ÚTILES

RECONSTRUCCIÓN DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS ■

●

●

Un ayudante debe mantener la rodilla reducida mientras se realiza la preparación de los túneles. Durante la perforación de los túneles resulta útil utilizar un dilatador de túneles u otro objeto cilíndrico introducido en el túnel para evitar la intromisión en el túnel por otros túneles o material de osteosíntesis.

●

Tras la preparación de los túneles, resulta útil colocar un lazo de sutura dentro de dichos túneles para facilitar el paso posterior del injerto.

●

La fluoroscopia puede resultar útil cuando existen dudas sobre la posición del túnel.

■

■

Habitualmente, se preparan en primer lugar los túneles para el LCP (v. procedimiento 21). A continuación se preparan los túneles para el LCA (v. procedimiento 18): ● La figura 24-12 muestra la preparación final de los túneles, con las suturas colocadas para realizar el paso, y los dilatadores de túnel en posición. Tenga en cuenta que, en raras ocasiones, puede ser posible la reparación primaria de uno o los dos cruzados. Esto incluye las fracturas por avulsión y las lesiones por despegamiento (típicamente cerca de la inserción femoral del LCP; fig. 24-13).

FIGURA 24-12

LCP

FIGURA 24-13

389

■ ■ ■ ■

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■

En las respectivas técnicas encontrará una descripción más detallada. Tras la preparación de los túneles del LCA y del LCP, se amplía la incisión de salida y se realiza la disección. A menudo, existe una importante alteración de las estructuras normales. Antes de realizar una disección extensa, identifique y proteja el nervio peroneo lateralmente: ● La figura 24-14 muestra una lesión «por estallido» lateral completo que incluye una lesión irreparable del nervio peroneo común. En las lesiones agudas y subagudas, se debe intentar la reparación primaria de todas las estructuras. En la mayoría de los casos hay que recurrir al uso de refuerzo con injertos.

FIGURA 24-14

Lesiones múltiples de los ligamentos

PASO 3: REPARACIÓN/RECONSTRUCCIÓN LATERAL Y/O MEDIAL

390

Lesiones múltiples de los ligamentos

■

La figura 24-15 muestra la reconstrucción de una LR III L: ● La vista artroscópica de la escotadura muestra la lesión de ambos ligamentos cruzados. Otra vista artroscópica del compartimento lateral muestra una apertura significativa y una lesión del poplíteo (fig. 24-15B). ● La figura 24-15C muestra el túnel femoral del LCP tras su preparación. La figura 24-15D muestra la colocación de la aguja guía para el túnel femoral del LCA. La figura 24-15E muestra el paso del injerto para el LCP, y la figura 24-15F los injertos del LCA y del LCP ya pasados y fijados. ● Tras la reconstrucción del LCA, LCP y APL, se tomaron radiografías AP (fig. 24-15G) y lateral (fig. 24-15H).

A

B

C

D

FIGURA 24-15

Lesiones múltiples de los ligamentos

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391

E F

G H

FIGURA 24-15, (cont.)

Lesiones múltiples de los ligamentos

392

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■ ■

■ ■ ■

Dependiendo de la calidad de los tejidos y de la fijación, se debería fomentar la movilización precoz. La rehabilitación debe tener en consideración la protección del LCP como prioridad. Se debe considerar la movilización pasiva continua precoz. Si el LCP está afectado, se debe iniciar la movilización pasiva en decúbito prono. Si se ha realizado una reparación/reconstrucción de un ligamento colateral se debe utilizar una rodillera articulada. Generalmente, se instaura protección del apoyo. Basándose en los factores de riesgo que presente el paciente, se debe considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda.

RESULTADOS ■

■

Los resultados presentados por Fanelli de 35 reconstrucciones combinadas de LCA-LCP, con un seguimiento de 2-10 años mostraban una mejoría estadísticamente significativa respecto al estado preoperatorio. La estabilidad del LCA (Lachman y prueba del resalte normales en un 94%) era mucho mejor que la estabilidad del LCP (el 52% 0-3 mm, el 24% 4-5 mm y el 19% 6-10 mm en las radiografías en estrés). La rotación externa era normal o inferior a la normal en todos los pacientes con reconstrucciones del APL. Cooper, en un estudio similar, presentó los resultados de 44 pacientes con reconstrucciones del LCP con haz único con la técnica de encastramiento tibial, la mayoría de los casos asociada a la reconstrucción combinada de múltiples ligamentos de la rodilla. Dicho autor mostró que era capaz de mejorar dos grados en la prueba del cajón posterior con las reconstrucciones. Aunque en este estudio no se realizaron radiografías en estrés preoperatorias, la mayoría de los pacientes presentaban una prueba de cajón posterior grado 3 o mayor, y es probable que las radiografías en estrés fueran de 10 a 20 mm o más en esos pacientes. La separación media en las radiografías en estrés finales era de, aproximadamente, 4 mm. Todos los pacientes notaron que su rodilla había mejorado o mejorado mucho tras la cirugía.

Evidencias Cooper DE, Stewart D. Posterior cruciate ligament reconstruction using single-bundle patella tendon graft with tibial inlay fixation: 2- to 10-year follow-up. Am J Sports Med. 2004;32:346-60. El autor consiguió restaurar una estabilidad casi normal, aunque no perfecta, en rodillas con lesiones graves. El desplazamiento medio posterior en la radiografía en estrés final fue de 4,11 mm. Fanelli GC, Edson CJ. Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2- to 10-year follow-up. Arthroscopy. 2002;18:703-14.

393

Hegyes MS, Richardson MW, Miller MD. Knee dislocations: complications of nonoperative and operative management. Clin Sports Med. 2000;19:519-43. Se trata de una revisión de las luxaciones de rodilla, que comenta los mecanismos de lesión y la importancia de la detección precoz de una posible lesión vascular asociada. El momento de realizar la intervención quirúrgica se discute junto con las condiciones especiales que precisan una cirugía diferida. Liow RY, McNicholas MJ, Keating JF, Nutton RW. Ligament repair and reconstruction in traumatic dislocation of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:845-51 Se reconstruyeron dos grupos de lesiones múltiples de ligamentos de la rodilla, en un grupo se realizó la cirugía en las dos primeras semanas de la lesión y en el otro grupo fue más diferida. Se realizó una evaluación mediante puntuaciones subjetivas y objetivas en los dos grupos y, aunque las diferencias eran pequeñas, el grupo en el que se realizó la reconstrucción de forma precoz mostraba unos resultados mejores. Mariani PP, Camillieri G, Margheritini F. One-stage arthroscopically assisted anterior and posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2001;17:700-7. Se presenta una serie de 15 pacientes en los que se realizó una reconstrucción simultánea del LCA y del LCP con autoinjertos. En el seguimiento se apreció una buena función y estabilidad, afirmando los autores como conclusión que la reconstrucción de lesiones múltiples de los ligamentos de la rodilla en un estadio es un método efectivo de tratamiento de esta patología. Mills WJ, Tejwani N. Heterotopic ossification after knee dislocation: the predictive value of the injury severity score. J Orthop Trauma. 2003;17:338-45. Este estudio evaluaba otras lesiones asociadas y su gravedad en el momento de la luxación de la rodilla, para intentar identificar los pacientes con un aumento del riesgo de desarrollo posterior de osificaciones heterotópicas. Se encontró una asociación significativa en los pacientes que habían sufrido una lesión craneoencefálica cerrada. Miranda FE, Dennis JW, Veldenz HC, Dovgan PS, Frykberg ER. Confirmation of the safety and accuracy of physical examination in the evaluation of knee dislocation for injury of the popliteal artery: a prospective study. J Trauma Injury Infect Crit Care. 2002;52:247-51 Este estudio presenta la revisión de la eficacia de un protocolo estandarizado de un centro monográfico de traumatología en la evaluación de una posible lesión vascular en los pacientes con una luxación aguda de la rodilla. Se encontró que el protocolo utilizado, que utiliza la arteriografía únicamente si está indicada por hallazgos positivos en la exploración física, era preciso y coste-efectivo.

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Perron AD, Brady WJ, Sing RF. Orthopedic pitfalls in the ED: vascular injury associated with knee dislocation. Am J Emerg Med. 2001;19:583-8. Este artículo presenta una revisión de las luxaciones de la rodilla desde el punto de vista del personal de emergencias médicas. Está enfocado hacia la alta incidencia de lesiones vasculares que se asocian a este problema, su presentación clínica y su diagnóstico. Potter HG, et al. Magnetic resonance imaging of the multiple-ligament injured knee. J Orthop Trauma. 2002;16:330-9. Revisión retrospectiva por parte de radiólogos de los hallazgos de la RM en el momento de la cirugía. También se realizó una angiorresonancia poplítea en muchos de esos pacientes y se encontró una correlación del 100% con la angiografía estándar.

Lesiones múltiples de los ligamentos

La estabilidad del LCA se restauró en un 94% de los pacientes, pero la estabilidad del LCP fue más difícil de restaurar. La rotación externa fue, en realidad, inferior a la normal en la mayoría de los pacientes.

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TÉCNICAS SECCIÓN IV

FEMORORROTULIANAS

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PROCEDIMIENTO 25

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano Kevin Farmer y Andrew J. Cosgarea

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

398

POSIBLES ●

Indicaciones ERRORES

La contraindicación principal para la reparación quirúrgica es la infección activa.

■

■

Opciones terapéuticas ●

Las roturas tendinosas parciales pueden, en algunas circunstancias, tratarse de forma no quirúrgica. En un estudio, las roturas de una longitud inferior a 10 mm (medidas por ecografía) que se trataron de forma no quirúrgica presentaron un índice de fracaso del 6,6%, en comparación con el 38,5% de índices de fracaso en las roturas de más de 20 mm (Karlsson et al., 1992).

En los pacientes activos, la reparación quirúrgica es el tratamiento estándar de las roturas completas del tendón rotuliano. Idealmente, la reparación se debería realizar en las 3 primeras semanas desde la lesión, para minimizar la retracción proximal de la rótula, la formación de adherencias y la contractura del cuádriceps.

Exploración/Pruebas de imagen ■ ■

■

■

Se debe realizar una exploración física estándar de la rodilla para valorar la patología concomitante de los ligamentos. Se compara la posición de la rótula con la de la extremidad contralateral normal: ● Una retracción extrema junto a la formación de tejido cicatricial puede hacer precisa la liberación de los tejidos blandos y una posible reconstrucción con alo o autoinjerto. Se debe medir el arco de movilidad de la rodilla, ya que la rigidez de la rodilla y la contractura del cuádriceps pueden precisar un tratamiento quirúrgico adicional, especialmente en los casos crónicos. Se deben obtener series radiográficas estándar, en las que se incluyen proyecciones anteroposterior (fig. 25-1A), lateral (fig. 25-1B), en «sol naciente» (fig. 25-1C) y en túnel de la rodilla afectada: ● Se debe obtener una radiografía lateral de la rodilla contralateral para comparar la altura de la rótula (fig. 25-1D). ● Considere obtener una proyección posteroanterior en 45° de flexión para valorar los cambios degenerativos concomitantes.

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

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399

A

FIGURA 25-1 B

C

D

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

400

A

B

FIGURA 25-2 ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Si se coloca un pequeño saquete bajo la cadera, se reduce la rotación externa de la extremidad y se facilita la exposición.

Equipo ●

Se puede colocar una almohada estéril debajo de la rodilla.

La exploración mediante resonancia magnética es útil para localizar la zona específica de la rotura o cuando se sospechan otras lesiones. La figura 25-2 muestra una imagen sagital (fig. 25-2A) y axial (fig. 25-2B) de resonancia magnética de una rodilla con una rerrotura del tendón rotuliano.

Anatomía quirúrgica ■ ■ ■

El tendón rotuliano se inserta en la cara anterior del polo inferior de la rótula. Distalmente, el tendón rotuliano se inserta en la tuberosidad tibial anterior. El mecanismo extensor está reforzado en los dos lados, medial y lateral, mediante extensiones retinaculares.

Colocación del paciente ■

El paciente se debe colocar en decúbito supino, con un torniquete en la parte proximal del muslo.

401

●

Portales/Abordajes ÚTILES

Modifique la situación de la incisión según la localización específica de la rotura.

■

■

■

■ ■

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■

A FIGURA 25-3

Haga una incisión en la línea media que comience en el polo superior de la rótula y se extienda distalmente hasta la tuberosidad tibial anterior. En las lesiones crónicas, se debe extender la incisión hacia proximal para poder tratar el tejido cicatricial y la contractura del cuádriceps. Diseque a través del tejido subcutáneo hasta exponer la zona de la rotura del tendón rotuliano. La figura 25-3A y B muestra una rotura aguda del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. Haga una incisión en el paratenon en línea con la incisión cutánea, en caso que éste haya permanecido intacto. Valore el estado de los tejidos de los retináculos medial y lateral. Explore las superficies articulares de la articulación de la rodilla a través del defecto del tendón rotuliano para valorar posibles lesiones intraarticulares.

B

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

CONSEJOS

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

402

POSIBLES ●

ERRORES

No desbridar los tejidos desvascularizados puede predisponer a una mala cicatrización.

Procedimiento 1: reparación de una rotura aguda del polo inferior de la rótula PASO 1 ■

POSIBLES ●

■

ERRORES

Evite un trayecto demasiado distante de cada paso de la sutura continua para evitar que se produzca un excesivo fruncido del tendón.

CONSEJOS ●

Desbride el polo inferior de la rótula (fig. 25-4) con una gubia hasta conseguir un hueso sano, sangrante. Incida de forma cortante los bordes del tendón roto hasta encontrar tejido sano.

ÚTILES

Exponga la cara superior de la rótula por donde los túneles salen de la rótula para facilitar el paso de las suturas y el anudado de los nudos.

Instrumentación/ Inserción ●

Utilice un pasasuturas de Hewson para pasar las suturas a través de los túneles rotulianos.

FIGURA 25-4

PASO 2 ■

■

Haga una sutura entrecruzada de Krackow con una sutura no reabsorbible del n.º 2 o n.º 5; típicamente utilizamos Fiberwire n.º 2 (Arthrex). Comenzando proximalmente, continúe con la sutura hacia distal y, a continuación, vuelva hacia proximal sobre las mitades medial y lateral del tendón (fig. 25-5A-C), por tanto se utilizan dos suturas separadas.

A

B

FIGURA 25-5 C Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

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403

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

404

PASO 3 ■

Controversias ●

En un estudio reciente realizado en cadáver, se demostró que dos anclajes de sutura no reabsorbible de 5,0 mm colocados en el polo inferior de la rótula mostraban fuerzas de resistencia a la tracción similares en comparación con la técnica estándar de los túneles transrotulianos (Bushnell et al., 2006). Sin embargo, este estudio no proporciona resultados clínicos.

A

C FIGURA 25-6

■

Haga tres túneles longitudinales paralelos desde distal a proximal con una broca de 2,5 mm. En la figura 25-6A y B se ve la primera broca en la rótula. En la figura 25-6C, la tercera broca está colocada con suturas en los otros dos túneles. De forma alternativa, se pueden pasar de forma sincrónica tres agujas de Kirschner de 2,0 mm con ojal.

PASO 4 ■

Con una aguja de ojal de Hewson roscada, pase los extremos de la sutura a través de los túneles rotulianos, de inferior a superior. De esta forma tendremos una sutura en cada uno de los túneles externos y dos suturas en el túnel central (fig. 25-7A y B).

B

405

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

A

B

FIGURA 25-7

PASO 5 ■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

A FIGURA 25-8

Flexione la rodilla aproximadamente 30° y compruebe la aproximación del extremo del tendón y del polo inferior de la rótula. Es importante reparar el tendón rotuliano a su longitud previa antes de la lesión para restaurar la biomecánica normal del mecanismo extensor cuando se aseguran los nudos (fig. 25-8A y B).

B

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

406

CONSEJOS

ÚTILES

●

Una correcta exposición del polo superior de la rótula permitirá que los nudos se asienten a ras del hueso y por debajo del tejido del tendón del cuádriceps.

●

Asegure que se consigue una correcta altura de la rótula comparando las radiografías intraoperatorias con las del lado contralateral.

POSIBLES

A

ERRORES

●

Una sobretensión o acortamiento del tendón rotuliano producirá una rótula baja y contracturas en flexión.

●

Si no se aproxima de forma correcta el extremo del tendón a la rótula, se puede producir una diástasis que puede comprometer la cicatrización de los tejidos.

Controversias ●

Para reducir la tensión en la zona de la reparación, algunos autores recomiendan colocar un alambre a través de un túnel transóseo en la tuberosidad tibial (fig. 25-9A), que se pasa a través de la rótula (fig. 25-9B) o proximal a la rótula (por debajo del tendón del cuádriceps). La figura 25-10 muestra los alambres ya apretados medial y lateralmente para reforzar la reparación del tendón rotuliano. Este planteamiento es especialmente útil en los pacientes con mala calidad de los tejidos, enfermedades sistémicas o uso crónico de corticoides. Esta técnica precisa una segunda intervención para retirar el alambre.

B FIGURA 25-9

FIGURA 25-10

407

CONSEJOS ●

■

El cierre meticuloso de los tejidos retinaculares reduce la tensión sobre la zona de la reparación tendinosa.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Si se aprietan demasiado los retináculos medial o el lateral durante el cierre se pueden producir tensiones femororrotulianas anómalas y un aumento del riesgo de dolor y de artrosis.

PASO 6 ■

Repare los retináculos medial y lateral con suturas reabsorbibles del n.º 1 (fig. 25-11).

PASO 7 ■

■

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Anude las suturas en el borde superior de la rótula y entierre los nudos bajo el tendón del cuádriceps. Mida el ángulo al que se pueda flexionar la rodilla de una forma segura sin que se aplique una tensión excesiva sobre la zona de la reparación. Este ángulo será útil para determinar el punto de inicio de la flexión durante la rehabilitación.

Suture el tejido subcutáneo en planos con suturas reabsorbibles de 2/0 y la piel con suturas continuas de nailon o con grapas. En caso de que exista alguna duda sobre la hemostasia, se puede utilizar un drenaje.

FIGURA 25-11

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

■

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

408

CONSEJOS

ÚTILES

●

Consiga la mejor aposición de los extremos del tendón sin que quede demasiado tenso o flojo.

●

Compruebe que se ha conseguido la altura correcta de la rótula comparando las radiografías intraoperatorias con las del lado contralateral.

●

En las roturas complejas, especialmente cuando hay pérdida de tejidos, se puede considerar reforzar la reparación con un autoinjerto de tendón del grácil o del semitendinoso, como se describe más adelante en la sección sobre reparación de las roturas crónicas.

Procedimiento 2: reparación de las roturas agudas de la parte media PASO 1 ■

Desbride los restos de tejido fibroso de los extremos proximal y distal del tendón.

PASO 2 ■

Pase una sutura autobloqueante de Krackow con Fiberwire n.º 2 por los lados medial y lateral de los extremos proximal y distal del tendón, respectivamente (fig. 25-12).

PASO 3 ■

Anude los extremos correspondientes de la sutura con la rodilla flexionada a 30° y con los extremos tendinosos aproximados.

FIGURA 25-12

Procedimiento 3: reparación de la rotura aguda de la tuberosidad tibial anterior PASO 1 ■ ■

Refresque la superficie de la tuberosidad tibial con una gubia o una fresa hasta conseguir un lecho óseo hemorrágico, sano. Desbride el extremo del tendón de tejidos fibrosos cicatriciales, calcificaciones y tejidos desvitalizados.

409

■

Con un Fiberwire del n.º 2, haga una sutura entrelazada de Krackow hacia arriba y hacia abajo en las mitades medial y lateral del tendón (fig. 25-13).

FIGURA 25-13

PASO 3 ■

Coloque dos túneles transóseos transversos en la tuberosidad tibial.

PASO 4 ■

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■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Para comprobar que la rótula se encuentra en una posición correcta, se utilizan radiografías laterales intraoperatorias que se comparan con las del lado contralateral. Prepare la pierna contraria por si se precisan tejidos autólogos y para la comparación intraoperatoria.

Con una aguja de ojal de Hewson, pase los extremos de las suturas de forma transversa a través de los túneles. En cada túnel habrá una mitad de cada par de suturas. A continuación se deben anudar cada par de suturas sobre un puente óseo en los extremos opuestos de la tuberosidad. Antes de anudar las suturas compruebe que la rótula se encuentra a una altura correcta.

Procedimiento 4: reparación de una rotura crónica con autoinjerto de isquiotibiales PASO 1 ■

■

Retire todo tejido cicatricial que se haya formado en las gotieras medial y lateral y en el cuádriceps y en el tendón cuadricipital. Compruebe si existe una contractura del cuádriceps: ● Si existe una contractura leve, se pueden hacer incisiones superficiales en el músculo y en el tendón cuadricipital, con lo que se puede ganar una pequeña cantidad de longitud.

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

PASO 2

410

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

●

POSIBLES ●

ERRORES

Si no se extirpa todo el tejido cicatricial y no se restaura la longitud del cuádriceps, se colocará demasiada tensión sobre la zona de la reparación.

PASO 2 ■ ■ ■

CONSEJOS ●

■

ÚTILES

Durante la extracción del tendón del semitendinoso, evite su sección prematura liberando la banda que lo une a la cabeza medial del gastrocnemio.

■

●

Para comprobar la correcta colocación de las agujas de Kirschner antes de la perforación definitiva, utilice la fluoroscopia.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Lleve la disección subcutánea hacia distal y medial hasta localizar la inserción de los tendones de la pata de ganso. Incida y evierta el tendón del sartorio para exponer los tendones del grácil y el semitendinoso. Con un tenotomo de extremo abierto, extraiga uno o ambos tendones. Prepare un extremo de cada tendón con una sutura de Fiberwire n.º 2 en configuración de sutura continua autobloqueante de Krackow. Mida el diámetro de los tendones.

PASO 3 ■ ■

CONSEJOS

En contracturas más importantes, puede ser necesario realizar una elongación en Z o un avance en V-Y.

■

Pase de forma transversa una aguja de Kirschner de 2,5 mm roscada con ojal, a través de la parte media de la rótula. Pase una segunda aguja de Kirschner de 2,5 mm roscada con ojal a través de la tuberosidad tibial. Perfore sobre las agujas con una broca canulada de 4,5 mm.

PASO 4 ■

Ajuste la tensión de los injertos tendinosos para que mantengan la apropiada altura rotuliana. Suture los extremos de los tendones con una sutura continua entrelazada de Fiberwire n.º 2. La figura 25-14 muestra la reparación finalizada con el refuerzo con tendón de isquiotibial.

La colocación incorrecta de los túneles puede producir una fractura o daño a la articulación.

CONSEJOS

ÚTILES

●

Una vez se ha establecido la altura rotuliana correcta, utilice una pinza de Allis para sujetar los tendones. Comprare la altura rotuliana con el lado contralateral normal.

●

Considere reforzar la reparación pasando por el mismo túnel de los tendones de los isquiotibiales un alambre de calibre 18 o un Fiberwire n.º 2.

FIGURA 25-14

411

●

Prepare la pierna contralateral para poder utilizarla para la comparación intraoperatoria clínica y radiográfica.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Si no se extirpa el tejido cicatricial y restaura la longitud del cuádriceps, se producirá un incremento de tensión sobre la zona de la reparación.

Procedimiento 5: reparación de una rotura crónica con aloinjerto de tendón calcáneo PASO 1 ■

Compruebe si existe una contractura del cuádriceps: ● Si existe una contractura leve, realizando incisiones superficiales a nivel del músculo y del tendón cuadricipital se puede conseguir recuperar una pequeña cantidad de longitud. ● Para contracturas más importantes del cuádriceps será necesario un alargamiento en Z o un avance en V-Y.

PASO 2 ■ ■

Identifique y exponga todo resto de tendón rotuliano existente (fig. 25-15). Seccione los tejidos debilitados (fig. 25-16A) y solape el tejido cicatricial para acortar el tendón a la longitud deseada (fig. 25-16B).

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FIGURA 25-15

A FIGURA 25-16

B

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

CONSEJOS

412

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

■ ■

A continuación se reparan los tejidos con suturas continuas entrelazadas de Fiberwire n.º 2 (fig. 25-17). Mediante el uso de fluoroscopia intraoperatoria se confirma que existe un tendón rotuliano de una longitud normal comparando la rodilla en la que estamos realizando la cirugía con la rodilla sana (fig. 25-18).

FIGURA 25-17

FIGURA 25-18

PASO 3 ■

POSIBLES ●

ERRORES

Si se penetra demasiado con las agujas de Kirschner o con las brocas en la tuberosidad tibial, se corre el riesgo de lesionar las estructuras neurovasculares posteriores.

■

■

■

Se prepara un aloinjerto de tendón calcáneo con un bloque óseo de 11 ⫻ 20 mm (fig. 25-19). Con un escoplo de 6 mm, se labra un canal en la tuberosidad tibial que se corresponde con el tamaño del bloque óseo del aloinjerto calcáneo (fig. 25-20). Con cuidado, se impacta el bloque óseo en la excavación de la tuberosidad tibial para conseguir una interferencia ajustada (fig. 25-21). La fijación del bloque óseo se refuerza con un tornillo cortical de 3,5 mm (fig. 25-22).

FIGURA 25-19 Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

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413

FIGURA 25-20

FIGURA 25-21

FIGURA 25-22

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

414

PASO 4 CONSEJOS ●

Utilice fluoroscopia para garantizar una correcta colocación de las agujas de Kirschner antes de la perforación definitiva.

POSIBLES ●

ÚTILES

■

■

ERRORES

La colocación incorrecta de los túneles puede llevar a una fractura de la rótula o a la lesión articular.

Se introduce una aguja de Kirschner roscada de 2,0 mm con ojal en la parte media de la rótula desde el polo inferior al superior. Se pasa la aguja de Kirschner desde distal a proximal y, a continuación, se usa como guía para perforar con una broca de 6 mm, que se va incrementando gradualmente hasta los 9 mm (fig. 25-23).

PASO 5 ■ ■

La parte de tejidos blandos del aloinjerto se divide en tres secciones (fig. 25-24). La parte central se tubuliza con una sutura continua entrelazada de Fiberwire n.º 2 (fig. 25-25), que también se utiliza para pasar el injerto a través del túnel y fijarlo proximalmente.

FIGURA 25-23

FIGURA 25-24

FIGURA 25-25

415

■

■ ■

A

La tira central del aloinjerto se pasa a través del túnel rotuliano desde inferior a superior y se sutura al tendón cuadricipital adyacente (fig. 25-26A y B). Las secciones medial y lateral del aloinjerto se suturan a lo largo de los bordes medial y lateral de la rótula y retináculo. Las radiografías postoperatorias anteroposterior (fig. 25-27A) y lateral (fig. 25-27B) muestran la fijación del bloque óseo del aloinjerto de tendón calcáneo sobre la tuberosidad tibial.

B

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FIGURA 25-26

FIGURA 25-27

A

B

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

PASO 6

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

416

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

Reparación en fase aguda: ● Habitualmente se realiza la cirugía como cirugía mayor ambulatoria. ● Los pacientes son dados de alta con una rodillera bloqueada en extensión. ● Inicialmente sólo se permite el apoyo parcial, y se instruye a los pacientes para que realicen series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada. ● Tras la primera semana después de la cirugía, se inicia la fisioterapia formal, que puede progresar hasta el apoyo completo mientras se lleva la rodillera. ● La flexión de la rodillera se limita a 10° menos de la flexión que se había considerado segura en el quirófano (generalmente unos 50°). ● Cada semana se incrementa la flexión de la rodilla unos 10°. ● A las 6 semanas de la cirugía, la mayoría de los pacientes presenta una flexión de 90° y puede iniciar la extensión de la rodilla contra gravedad. ● Una vez se ha recuperado la suficiente fuerza del cuádriceps, habitualmente a las 8 semanas de la cirugía, se puede dejar de utilizar la rodillera. ● Habitualmente, a los 3 meses se puede comenzar a utilizar la cinta de correr y la máquina de stepper y a los 4-6 meses de la cirugía se puede volver a las actividades deportivas. Los protocolos de rehabilitación tras una reconstrucción de una lesión crónica o cirugía de revisión son más conservadores.

Evidencias Bushnell BD, Byram IR, Weinhold PS, Creighton RA. The use of suture anchor in repair of the ruptured patellar tendon: a biomechanical study. Am J Sports Med. 2006;34:1492-9. Este estudio biomecánico bien diseñado examinaba la formación de diástasis y las cargas de rotura por esfuerzo de las reparaciones de tendones rotulianos utilizando anclajes óseos en comparación con los túneles transrotulianos. En el grupo de anclajes óseos se apreció una formación de diástasis significativamente menor y no se apreciaron diferencias en las cargas de rotura por fracaso entre las dos técnicas. Falconiero RP, Pallis MP. Chronic rupture of a patellar tendon: a technique for reconstruction with Achilles allograft. Arthroscopy. 1996;5:623-6. Este trabajo proporciona una descripción de la técnica de reparación de roturas crónicas del tendón rotuliano con un aloinjerto de tendón calcáneo. Greis PE, Holmston MC, Lahv A. Surgical treatment options for patella tendon rupture, Part I: Acute. Orthopedics. 2005;28:672. Este artículo es una excelente revisión de las opciones de reparación de las roturas agudas del tendón rotuliano. Incluye una buena revisión histórica de los diversos métodos empleados.

417

Se trata de otra buena revisión de las opciones de tratamiento de las roturas crónicas del tendón rotuliano con una buena revisión histórica de los varios métodos que se han empleado. Karlsson J, Kalebo R, Goksor LA, Thomee R, Sward L. Partial rupture of the patellar ligament. Am J Sports Med. 1992;20:390-95. Este bien diseñado estudio utilizó la ecografía para cuantificar el tamaño de las roturas parciales del tendón rotuliano y demostró que es más probable que se fracase con el tratamiento conservador en las roturas de mayor tamaño. Mandelbaum BR, Bartolozzi A, Carney B. A systematic approach to reconstrucción of neglected tears of the patellar tendon. Clin Orthop Relat Res. 1998;235:268-71.

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Este trabajo realiza una revisión de los tratamientos para las roturas crónicas del tendón rotuliano e incluye un caso clínico en el que se muestra la técnica de los autores.

Roturas agudas y crónicas del tendón rotuliano

Greis PE, Lahv A, Holmston MC. Surgical treatment options for patella tendon rupture, Part II: Chronic. Orthopedics. 2005;28:765.

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PROCEDIMIENTO 26

Reparación del tendón del cuádriceps Michael E. Trice y Andrew J. Cosgarea

420

Reparación del tendón del cuádriceps

Indicaciones ■ ■

■

■

Opciones terapéuticas ●

●

El tratamiento no quirúrgico se reserva para las lesiones parciales en los individuos menos activos con una extensión activa intacta. Las opciones de cirugía incluyen: ■ Reparación tendón a hueso a través de túneles óseos en la rótula o mediante anclajes óseos. ■ Reparación término-terminal. ■ Reparación con refuerzo.

En las roturas agudas completas del tendón del cuádriceps en pacientes activos está indicada la reparación quirúrgica. Aunque en individuos sedentarios se pueden tratar algunas roturas parciales del tendón cuadricipital de forma no quirúrgica, en atletas generalmente es precisa la reparación en fase aguda. Las roturas unilaterales se producen habitualmente mientras la rodilla está en flexión y resiste una contracción excéntrica, a menudo cuando el atleta está intentando recuperar el equilibrio. En aproximadamente uno de cada tres casos se producen roturas bilaterales, que generalmente se suelen producir en pacientes con enfermedades sistémicas o con uso crónico de esteroides.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■

■

■

■

El hallazgo típico en la exploración física es un defecto doloroso, palpable, inmediatamente proximal a la rótula (fig. 26-1). En la mayoría de los pacientes se aprecia un defecto de extensión, aunque algunos pueden ser capaces de mantener la pierna estirada, especialmente si queda intacta una parte de la capa retinacular. Se deben obtener radiografías simples: ● Las proyecciones estándar incluyen la lateral (fig. 26-2A), anteroposterior (fig. 26-2B) y rotuliana en «sol naciente». ● Las proyecciones laterales pueden mostrar una calcificación de las partes blandas o fragmentos óseos avulsionados. A menudo, la comparación de las proyecciones laterales de la rodilla lesionada y la normal muestra diferencias en la altura de la rótula. La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen diagnóstica para mostrar las lesiones del cuádriceps, tales como una rotura del tendón del cuádriceps (fig. 26-3). En algunos centros también se ha utilizado con éxito la ecografía.

FIGURA 26-1

FIGURA 26-2 A

FIGURA 26-3

Reparación del tendón del cuádriceps

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421

B

422

Reparación del tendón del cuádriceps

Anatomía quirúrgica ■

■

■ ■

CONSEJOS ●

●

Colocación del paciente ÚTILES

Antes de inflar el manguito de isquemia, se debe empujar manualmente el cuádriceps hacia distal.

POSIBLES

ERRORES

El manguito de isquemia puede fijar el cuádriceps y limitar la movilidad del tendón durante la reparación.

■ ■

■ ■

Equipo Una almohadilla estéril debajo de la rodilla mantendrá ésta en la posición de flexión, lo que facilitará la exposición.

CONSEJOS ●

ÚTILES

En ocasiones, fibras retinaculares superficiales parcialmente intactas pueden ocultar roturas de las inserciones más profundas.

Paciente colocado en decúbito supino. El torniquete se debe colocar lo más alto posible en el muslo, preparando pierna y muslo hasta el torniquete.

Portales/Abordajes

■

●

El tendón del cuádriceps se forma por la coalescencia de los tendones de los músculos recto femoral, vasto lateral, vasto medial y vasto intermedio. La capa más superficial del tendón deriva principalmente del recto femoral. La capa media está formada por las fibras tendinosas de los vastos lateral y medial. La capa más profunda está formada por las fibras del vasto intermedio. La unión musculotendinosa se encuentra aproximadamente 3 cm proximal a la inserción rotuliana del tendón cuadricipital. Los retináculos medial y lateral son extensiones funcionales del tendón del cuádriceps y desempeñan un importante papel en el mecanismo extensor (fig. 26-4).

■

Incisión en la línea media, centrada sobre el polo superior de la rótula (fig. 26-5). La incisión se hace a través de la piel y el tejido subcutáneo, manteniendo colgajos cutáneos de espesor total. Si se amplía la incisión, con frecuencia se demuestra que la rotura afecta a los retináculos medial y lateral. En la figura 26-6 se aprecia la rotura del retináculo medial, debajo del separador. A través del defecto se pueden evaluar la articulación de la rodilla y, especialmente, las superficies articulares.

423

Vasto externo Tendón del recto femoral Vasto interno

Retináculo lateral

Rótula Retináculo medial

Tendón rotuliano

FIGURA 26-4

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FIGURA 26-5

FIGURA 26-6

Reparación del tendón del cuádriceps

Recto femoral

Reparación del tendón del cuádriceps

424

CONSEJOS ●

●

ÚTILES

A menudo, los restos proximal y distal del tendón encajan como «piezas de un puzzle». Definir los restos del tendón antes del desbridamiento ayudará a garantizar que la reparación del tendón es anatómica. Una rotura oblicua o compleja puede precisar una combinación de técnicas de reparación tendón a hueso y término-terminal.

Procedimiento 1: reparación en fase aguda PASO 1 ■

■

■ ■

Controversias ●

Algunos autores recomiendan el uso de anclajes óseos como sistema de fijación principal o para reforzar otras técnicas de reparación.

Se valora cuidadosamente el resto de tejido del tendón, se definen las capas del tendón y se desbridan de forma cortante los extremos (fig. 26-7). Se colocan dos o tres suturas no reabsorbibles de Fiberwire (Arthrex) del n.º 2 o del n.º 5 en el remanente del tendón del cuádriceps con una técnica de sutura autobloqueante de Krackow (fig. 26-8 A y B). Las ramas de las sutura salen del tendón a través de la parte central de la zona de la rotura. Cuando se ha conservado una importante cantidad de tejido tendinoso sano unido a la rótula, se puede realizar una parte de la reparación mediante una técnica término-terminal. Se colocan la suturas en el extremo distal del tendón con una técnica de sutura entrelazada de Krackow.

PASO 2 ■

■

Los tejidos degenerados y las irregularidades óseas del polo proximal de la rótula se desbridan con una gubia, hasta exponer una superficie esponjosa fresca para facilitar la cicatrización. A través de la rótula se introducen de proximal a distal tres o cuatro agujas de Kirschner roscadas con ojal de 2 mm paralelas o agujas de Beath (fig. 26-9). Cada aguja se deja colocada hasta que se pasa la próxima.

FIGURA 26-7

425

Reparación del tendón del cuádriceps

A

B

FIGURA 26-8 ■

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CONSEJOS

ÚTILES

●

Mientras se pasan las agujas de Kirschner, la rodilla se mantiene en flexión.

●

Mientras se pasa la primera aguja de Kirschner, se puede estabilizar la rótula con unas pinzas de reducción ósea de punta grandes.

●

Si no se dispone de agujas de Kirschner con ojal y se utiliza una perforación, conforme se perforan los túneles se pueden colocar lazos de alambre o pasasuturas de Hewson.

POSIBLES ●

ERRORES

Si se introducen las agujas de Kirschner en una dirección incorrecta, se puede lesionar la superficie articular de la rótula.

■

Si se utilizan dos suturas (cuatro extremos), se perforan tres túneles en la rótula. Cuando se utilizan tres suturas (seis extremos; fig. 26-10), entonces se perforan cuatro túneles. Las agujas de Kirschner se deben dirigir de forma que salgan por el polo inferior de la rótula, en profundidad a la inserción del tendón rotuliano.

PASO 3 ■

Las suturas se pasan a través de los ojales de las agujas de Kirschner (fig. 26-11A), y a continuación se llevan hacia distal a través de los túneles rotulianos (fig. 26-11B y C): ● Cuando se utilizan dos suturas, se pasan los dos extremos centrales a través del túnel central y los extremos medial y lateral se pasan a través de los orificios exteriores. ● Cuando se utilizan tres suturas, los cuatro extremos centrales de las suturas se dividen en dos pares y se pasan a través de las dos perforaciones centrales. Los extremos medial y lateral se pasan a través de las perforaciones externas.

Reparación del tendón del cuádriceps

426

FIGURA 26-9

FIGURA 26-10

A

B FIGURA 26-11

C

427

■

■ ■ ■

Una vez se han pasado las suturas, un extremo de cada sutura se pasa profundo al tendón rotuliano con una pinza en ángulo recto. Se coloca la rodilla en extensión completa y se anudan los pares de suturas para completar la reparación tendinosa (fig. 26-12). Los retináculos medial y lateral se reparan con suturas reabsorbibles o no reabsorbibles del 0 (fig. 26-13A y B). Se cierran los tejidos subcutáneos por planos y la piel se sutura con nailon o con grapas. En los casos en los que existe preocupación sobre un posible sangrado, se puede utilizar un drenaje.

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FIGURA 26-12

Zona de reparación del tendón del cuádriceps Túneles Zona de reparación del retináculo medial Nudos de la sutura sobre el tendón rotuliano

A FIGURA 26-13

B

Reparación del tendón del cuádriceps

■

Reparación del tendón del cuádriceps

428

CONSEJOS ●

●

Si se dispone de ellas, el uso de suturas de diferentes colores hará más fácil el pareado correcto de las suturas una vez se han pasado a través de la rótula. Una vez realizada la reparación del tendón del cuádriceps, pero antes de suturar la capa retinacular, se debe explorar el arco de movilidad de la rodilla, utilizando únicamente la gravedad para la flexión de la rodilla. Se debe anotar el grado de flexión de la rodilla que se considera seguro, sin excesiva tensión sobre la zona de la reparación. Este grado de flexión servirá como punto de inicio para la flexión durante la rehabilitación postoperatoria.

POSIBLES ●

●

ÚTILES

Procedimiento 2: reparación crónica PASO 1 ■

■ ■

■

PASO 2 ■

ERRORES

Se debe evitar una tensión asimétrica en la sutura para minimizar el riesgo de fracaso de la reparación. Un tensado excesivo del retináculo medial o del lateral puede llevar a una alteración de la biomecánica femororrotuliana y una alteración dolorosa de la movilidad rotuliana.

Una vez expuesta la zona de la rotura, se precisará disección roma y cortante para movilizar los muñones del tendón cuadricipital. Las adherencias entre el cuádriceps y el fémur se liberan mediante disección con tijeras y con un periostotomo. En los remanentes del tendón del cuádriceps se colocan suturas no reabsorbibles de Fiberwire n.º 2 o n.º 5 utilizando una técnica de sutura entrelazada de Krackow. Se debe aplicar una tracción prolongada a las suturas del tendón cuadricipital para posibilitar el estiramiento gradual de los tejidos.

■

Si los esfuerzos para movilizar y liberar los tejidos blandos resultan inadecuados, se puede utilizar un colgajo de tejido tendinoso local o injertos autólogos de isquiotibiales para puentear el defecto residual, reforzar la reparación y elongar funcionalmente el tendón cuadricipital. Técnica del colgajo de elongación: ● Se hace un corte de espesor parcial en forma de V invertida en el tejido del tendón proximal a la zona de la rotura (fig. 26-14). ● El defecto remanente tras el volteo del colgajo hacia la zona de la rotura se repara de forma laterolateral con suturas no reabsorbibles del 0 (fig. 26-15).

Instrumentación/ Inserción ●

Pinzas en ángulo recto para pasar las suturas por debajo del tendón rotuliano.

Controversias ●

El refuerzo es necesario en raras ocasiones, pero en caso necesario se puede realizar con alambre o con material sintético.

FIGURA 26-14

429

Reparación del tendón del cuádriceps

FIGURA 26-15

CONSEJOS ●

En las roturas crónicas o no diagnosticadas, la retracción muscular del cuádriceps puede producir una amplia diástasis en la zona de la rotura, pudiéndose formar adherencias entre el cuádriceps y el fémur subyacente.

POSIBLES

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●

ÚTILES

ERRORES

Si no se liberan y movilizan de una forma adecuada los tejidos, se puede producir una tensión excesiva en la zona de la reparación, lo que puede llevar a un claro fracaso de la reparación o a pérdida de flexión de la rodilla.

FIGURA 26-16

■

CONSEJOS ●

La fluoroscopia puede ayudar a conseguir una colocación correcta de las agujas de Kirschner.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Una colocación incorrecta de los túneles puede producir una fractura o daño cartilaginoso.

Refuerzo con tendones de isquiotibiales: ● Lleve la disección subcutánea distal y medialmente para localizar la inserción de la pata de ganso. Extraiga y prepare ambos tendones de los isquiotibiales como se describe en el procedimiento 25. ● Con las agujas de Kirschner longitudinales paralelas aún colocadas, pase una aguja de Kirschner roscada con ojal de 2,5 mm de forma transversa a través de la parte media de la rótula. ● Perfore sobre la aguja de Kirschner transversa con una broca canulada del tamaño adecuado; 4,5 mm suele ser un tamaño suficientemente grande. ● Pase los tendones de los isquiotibiales a través del túnel rotuliano transverso (fig. 26-16).

Reparación del tendón del cuádriceps

430

PASO 3 ■

■

■

Se perforan túneles rotulianos longitudinales por los que se pasan suturas que se anudan utilizando la técnica de reparación tendón-hueso estándar previamente descrita. Técnica de elongación en colgajo: se lleva el colgajo triangular a la zona de la reparación, donde se sutura al retináculo rotuliano con suturas no reabsorbibles del 0. Refuerzo con injerto de isquiotibiales (fig. 26-17): lleve los extremos libres de los tendones isquiotibiales a través de la reparación del tendón cuadricipital y sutúrelos sobre la zona con una sutura de Fiberwire del n.º 2.

PASO 4 ■ ■ ■

La integridad de la reparación se valora utilizando la flexión por gravedad. Se suturan el retináculo y los planos del tejido subcutáneo y la piel. En los casos crónicos se utiliza de forma rutinaria un drenaje aspirativo.

FIGURA 26-17

431

■

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

■

Reparación en fase aguda: ● La cirugía se suele realizar como cirugía mayor ambulatoria o con ingreso de sólo una noche. ● Los pacientes son dados de alta con una rodillera bloqueada en extensión completa y con sistemas de crioterapia para un mejor control de la inflamación y del dolor. ● Inicialmente sólo se permite el apoyo parcial y se les instruye para que inicien series de cuádriceps. ● Una semana después de la cirugía, los pacientes pueden iniciar la fisioterapia formal, pudiendo progresar hasta el apoyo completo mientras llevan la rodillera. ● La flexión activa se inicia a las 2 semanas de la cirugía, cuando la herida ha cicatrizado, y debe estar limitada en la rodillera a 10º menos de la flexión considerada segura en el quirófano (generalmente unos 50º). La flexión de la rodilla se incrementa unos 10º cada semana. También se inician las elevaciones con la pierna extendida. ● A las 6 semanas tras la cirugía, la mayoría de los pacientes presentan 90º de flexión y pueden comenzar la extensión asistida de la rodilla contra la gravedad. ● Una vez que la fuerza del cuádriceps es suficiente, generalmente a las 8-10 semanas de la intervención, se deja de utilizar la rodillera. ● Generalmente, sobre los 3 meses los pacientes pueden comenzar a utilizar la cinta de correr y la máquina de steppe), y pueden volver a las actividades deportivas a los 4-6 meses tras la cirugía. Tras la cirugía de revisión y la reconstrucción de lesiones crónicas, los protocolos de rehabilitación son más conservadores y tienen una progresión más lenta del apoyo y de la movilización: ● La elevación de la pierna estirada se puede iniciar a las 2-4 semanas. ● La rodillera se retira a las 8-12 semanas. ● La vuelta a los deportes se produce a los 4-6 meses. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son el retraso en la cicatrización de la herida, el dolor femororrotuliano, la pérdida de flexión de la rodilla y las rerroturas.

Evidencias Ilan DI, Tejwani N, Keschner M, Leibman M. Quadriceps tendon rupture. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:192-200. Este artículo de revisión proporciona una revisión general bastante completa de la anatomía, biomecánica, historia, diagnóstico y tratamiento de las roturas del tendón del cuádriceps Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. A new stitch for ligament-tendon fixation [Brief note]. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:764-66.

Reparación del tendón del cuádriceps

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados

Reparación del tendón del cuádriceps

432 Esta nota técnica describe un método de sutura autobloqueante propuesto para optimizar el uso y la resistencia. Los autores afirman que este método de sutura ha demostrado en los estudios en laboratorio una resistencia mayor que la reparación con cuatro suturas simples o con grapas Maniscalco P, Bertone C, Rivera F, Bocchi L. A new method of repair for quadriceps tendon ruptures: a case report. Panminerva Med. 2000;42:223-25. Este caso clínico describe el uso de anclajes óseos para reparar una rotura de tendón cuadricipital. El paciente pudo volver a los deportes y a las demás actividades sin dificultad alguna McLaughlin HL. Repair of major tendon ruptures by buried removable suture. Am J Surg. 1947;74:758-64. Esta revisión general del tratamiento de las roturas de los tendones principales incluye una descripción de la reparación de la rotura del tendón del cuádriceps. El autor recomienda la reparación término-terminal y proteger la reparación con un tornillo o perno a través de la rótula y una sutura de gran tamaño Rasul AT Jr., Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures: results of treatment. Clin Orthop Relat Res. 1993;289:205-7. Estos autores describen una serie de 19 reparaciones del tendón cuadricipital con una técnica término-terminal o mediante perforaciones en la rótula. Se obtuvieron 17 resultados excelentes y 2 buenos Richards DP, Barber FA. Repair of quadriceps tendon ruptures using suture anchors. Arthroscopy. 2002;18:556-9. Esta nota técnica con dos casos clínicos describe una técnica de reparación de roturas del tendón del cuádriceps con anclajes de sutura de 5,0 mm. Los autores sugieren que este método de reparación es prometedor. Scuderi C. Ruptures of the quadriceps tendon: study of twenty tendon ruptures. Am J Surg. 1958;95:626-34. , discussion 634-5 Este trabajo, mencionado a menudo, describe el método de reparación de Scuderi y su uso en 20 pacientes. También ofrece una revisión de la historia, diagnóstico y tratamiento típicos de las lesiones del tendón del cuádriceps. Siwek CW, Rao JP. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1981;63:932-7. Estos autores informan de la reparación de 30 roturas del tendón del cuádriceps y 33 roturas del tendón rotuliano. Describen los resultados de la reparación términoterminal con varios métodos de protección de la reparación. Los autores observaron que los resultados eran mejores en las reparaciones inmediatas que en las diferidas

PROCEDIMIENTO 27

Liberación artroscópica del retináculo lateral Carl H.Wierks y Andrew J.Cosgarea

Liberación artroscópica del retináculo lateral

434

POSIBLES

Indicaciones ERRORES

●

La liberación del retináculo lateral es menos efectiva en los pacientes con cambios artrósicos avanzados (Aderinto y Cobb, 2002).

●

La liberación aislada del retináculo lateral no está indicada en la inestabilidad rotuliana, ya que puede exacerbar el problema (Kolowich et al., 1990).

●

Otras patologías que pueden asemejar un síndrome de hiperpresión lateral (SHPL) son el dolor femororrotuliano sin hiperpresión lateral, la rotura del menisco externo, la fractura de la rótula, el síndrome de la banda ilitiobial, la bursitis prerrotuliana y la osteocondritis disecante.

Opciones terapéuticas ●

●

■

La indicación para la liberación del retináculo lateral es un síndrome de hiperpresión lateral (SHPL) en un paciente en el que ha fracasado el tratamiento no quirúrgico (Fithian et al., 2004): ● Los pacientes con SHPL presentan dolor femororrotuliano debido a una contractura del retináculo lateral que produce una compresión excesiva entre la carilla rotuliana lateral y el cóndilo femoral (Larson et al., 1978). ● Los signos clínicos del SHPL incluyen inclinación rotuliana lateral y contractura del retináculo lateral. ● El dolor debido al SHPL se exacerba de forma típica con la sedestación y bipedestación prolongadas; por ejemplo, sentado en el cine viendo una película («signo de cine») o durante un trayecto largo en avión. ● También es típico del SHPL el dolor al bajar las escaleras.

Exploración/Pruebas de imagen ■

La mayoría de los pacientes se pueden tratar de forma no quirúrgica con buenos resultados con un programa de rehabilitación que haga énfasis en el fortalecimiento del cuádriceps y ejercicios de movilización rotuliana. La liberación del retináculo lateral se puede realizar de forma abierta o artroscópica, presentando buenos resultados ambas técnicas (O’Neill, 1997).

■

Además de la exploración física habitual de la rodilla, se deben realizar las pruebas siguientes para confirmar el diagnóstico de SHPL. En todos los casos se debe comparar la rodilla afectada con la rodilla contralateral: ● La prueba de la inclinación rotuliana se realiza con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado. El explorador levanta el borde lateral de la rótula. Si no se puede llevar la carilla lateral a la posición neutra, existe una contractura anormal del retináculo lateral (fig. 27-1). ● La prueba del deslizamiento rotuliano también se realiza con la rodilla extendida y el cuádriceps relajado. Se divide la rótula en cuadrantes transversos y se desplaza manualmente hacia medial y lateral. El desplazamiento lateral normal es de uno a dos cuadrantes. Una contractura del retináculo lateral resulta en un desplazamiento menor que en el lado sano (fig. 27-2). ● La prueba de aprehensión rotuliana se realiza desplazando de forma manual la rótula hacia lateral. Si el paciente comunica aprehensión de luxación rotuliana, los síntomas pueden ser debidos a inestabilidad, con lo que se puede considerar una técnica de estabilización medial. Las radiografías simples son importantes para descartar fracturas, cambios artrósicos avanzados y lesiones osteocondrales: ● Se deben obtener proyecciones anteroposterior, en túnel, de Merchant («sol naciente») y lateral en 30º.

Liberación artroscópica del retináculo lateral

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435

FIGURA 27-1

FIGURA 27-2

436

Si se sospecha artrosis, se deben obtener radiografías en proyección posteroanterior en 45º de flexión. ● La subluxación lateral se aprecia mejor en la proyección en «sol naciente». Si la línea que va desde el vértice de la rótula al surco troclear es lateral a la línea que divide la tróclea en dos, la rótula presenta una subluxación (fig. 27-3). La tomografía computarizada es especialmente útil para valorar la inclinación rotuliana. Se compara una línea trazada paralela a los cóndilos femorales posteriores sobre una imagen axial ,con una línea trazada a lo largo de la carilla articular lateral rotuliana. Si esas líneas convergen lateralmente, existe una inclinación lateral excesiva (fig. 27-4). La resonancia magnética puede mostrar patología meniscal, del cartílago articular y de los ligamentos concomitante.

Liberación artroscópica del retináculo lateral

●

■

■

FIGURA 27-3

FIGURA 27-4

437

Liberación artroscópica del retináculo lateral

FIGURA 27-5

■

La artroscopia puede confirmar también la subluxación rotuliana lateral. La figura 27-5 muestra una imagen artroscópica de la articulación femororrotuliana izquierda vista desde el portal inferolateral con la rodilla en 45º de flexión, en la que se aprecia la subluxación rotuliana.

Anatomía quirúrgica

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■

■

El centraje de la rótula sobre el surco troclear está controlado por elementos dinámicos y estáticos: ● Los músculos del cuádriceps constituyen la sujeción dinámica primaria. ● Los pacientes con un vasto medial oblicuo deficiente son propensos a la subluxación lateral. ● Con la rodilla en extensión, el ligamento femororrotuliano medial sirve como retención estática principal de la traslación lateral. ● Conforme se flexiona la rodilla, la rótula se desplaza por el surco troclear y la cresta lateral de la tróclea funciona como sujeción estática principal. El retináculo y los ligamentos femororrotulianos laterales constituyen el resto de las sujeciones estáticas. ● Si el retináculo lateral y el ligamento femororrotuliano están excesivamente tensos, aumenta la presión entre la carilla lateral rotuliana y la cresta troclear lateral, lo que produce dolor y degradación del cartílago articular. Las fuerzas de compresión sobre la articulación femororrotuliana pueden alcanzar hasta 20 veces el peso corporal durante actividades como el salto (Aglietti y Menchetti, 1995).

Liberación artroscópica del retináculo lateral

438 ■

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Preferimos utilizar un soporte circunferencial de pierna en el lado quirúrgico, ya que permite una fácil manipulación durante el procedimiento.

Equipo ●

La arteria femoral se convierte en arteria poplítea en el hiato aductor: ● Conforme la arteria poplítea pasa a través de la fosa poplítea, da origen a cinco arterias geniculadas que circundan la articulación. ● Durante la liberación del retináculo lateral, existe riesgo de sección de la arteria geniculada superolateral. Si se encuentra, se debe coagular para evitar que se produzca un hemartros. El músculo vasto lateral oblicuo (VLO) y el tendón del vasto lateral (VL) están en continuidad con el retináculo lateral. Una liberación excesivamente agresiva puede producir una sección del VLO y del VL, lo que puede conducir a una inestabilidad iatrogénica.

Se utiliza un manguito de isquemia para una mejor visualización durante la liberación lateral.

Colocación del paciente ■ ■

Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. Se utiliza una preparación artroscópica estándar, con la pierna plana sobre la mesa de quirófano o colgando en el extremo de la mesa, dependiendo de las preferencias del cirujano.

Portales/Abordajes ■

Junto a los portales artroscópicos estándar inferomedial e inferolateral, se utiliza un portal de entrada superolateral (fig. 27-6). Para una mejor entrada del líquido de irrigación,

FIGURA 27-6

439

●

ÚTILES

La cánula de entrada del fluido de irrigación se coloca inmediatamente lateral al tendón del vasto lateral oblicuo en el borde superolateral de la rótula.

Procedimiento PASO 1 ■ ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Para visualizar el movimiento de la rótula desde una perspectiva proximal, se puede cambiar el artroscopio al portal superolateral si se desea.

PASO 2 ■

■

■

CONSEJOS ●

POSIBLES

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●

ÚTILES

Cuando se encuentran los vasos geniculados laterales, se deben electrocoagular de forma agresiva ERRORES

La artroscopia diagnóstica se realiza con el artroscopio de 30º colocado a través del portal inferolateral. Si se identifican roturas meniscales, cuerpos libres y lesiones condrales, se deben tratar de la forma apropiada.

■

Una vez se ha completado la artroscopia diagnóstica, se realiza la expresión de la extremidad con una venda de Esmarch y se infla el manguito de isquemia neumático. Se coloca el visor de 30º a través del portal inferomedial y un gancho coagulador artroscópico a través del portal inferolateral. La liberación lateral se inicia inmediatamente distal a la cánula de entrada, con el dispositivo de coagulación (fig. 27-7). En primer lugar se cortan la sinovial y la cápsula, y a continuación se libera el retináculo lateral con sucesivos barridos longitudinales: ● El paso inicial del dispositivo de coagulación se realiza a través de tejido capsular (fig. 27-8).

Una liberación demasiado entusiasta o la sección del tendón del VLO pueden conducir a una inestabilidad medial de la rótula.

FIGURA 27-7

FIGURA 27-8

Liberación artroscópica del retináculo lateral

CONSEJOS

se coloca una cánula de entrada de fluido a través de este portal accesorio, que sirve además como referencia anatómica interna durante la liberación del retináculo.

Liberación artroscópica del retináculo lateral

440

FIGURA 27-9

Controversias ●

●

Un paciente con una inestabilidad medial puede presentar subluxaciones laterales de la rótula debido a que, conforme la rodilla se flexiona desde la extensión completa, la rótula se luxa de manera silente hacia medial, y posteriormente se desplaza bruscamente hacia lateral conforme continúa la flexión (Post, 2005). Si se trata una inestabilidad medial iatrogénica no diagnosticada con un procedimiento de estabilización de base medial, sólo se conseguirá un empeoramiento de la sintomatología.

Con los pasos subsiguientes, se libera el tejido retinacular (fig. 27-9). ● Una vez completada la liberación del retináculo, se observa cómo se ensancha el intervalo (fig. 27-10). La magnitud de la liberación se determina en la valoración preoperatoria de la contractura del retináculo. Una vez se ha completado la liberación, el explorador debería ser capaz de levantar el borde lateral de la rótula 30-45º por encima de la horizontal. ●

■ ■

FIGURA 27-10

441

Liberación artroscópica del retináculo lateral

CONSEJOS ●

FIGURA 27-11

ÚTILES

El uso de un dispositivo de crioterapia junto a un vendaje compresivo es útil para evitar un hemartros.

PASO 3 ■

■

Controversias ●

Si existe preocupación sobre un excesivo sangrado postoperatorio, se puede colocar un drenaje en la rodilla a través del portal superolateral.

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POSIBLES ●

ERRORES

La complicación más frecuente es el hemartros, seguido de la infección (Kunkle y Malek, 2001).

Una vez se ha completado la liberación, se desinfla el manguito de isquemia y se revisa la hemostasia con el bisturí eléctrico (fig. 27-11). Se suturan los portales de entrada y se aplica un vendaje compresivo y un sistema de crioterapia.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

Al paciente se le entregan unas muletas y se le anima para que vaya progresando hasta el apoyo completo, según tolerancia, en los primeros días. Al final de la primera semana después de la cirugía, se revisa al paciente en la consulta para valorar la movilidad de la rodilla y la función del cuádriceps y retirar las suturas. A continuación se inicia la fisioterapia, en casa o en las consultas externas, haciendo énfasis sobre la recuperación isométrica de la fuerza y los ejercicios de movilización.

Evidencias Aderinto J, Cobb AG. Lateral release for patellofemoral arthritis. Arthroscopy. 2002;18:399-403. Revisión retrospectiva de una serie de 50 pacientes a los que se les realizó una liberación del retináculo lateral por artritis femororrotuliana. El seguimiento medio fue de 31 meses. El 59% de los pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos, y un 41% se mostraban insatisfechos. (Nivel de evidencia IV [serie de casos].) Aglietti P, Menchetti PPM. Biomechanics of the patellofemoral joint. In Scuderi GR (ed). The Patella. New York: Springer-Verlag, 1995:25-48. Este capítulo presenta una excelente revisión de la biomecánica femororrotuliana

Liberación artroscópica del retináculo lateral

442 Fithian DC, Paxton EW, Post WR, Panni AS. Lateral retinacular release: a survey of the International Patellofemoral Study Group. Arthroscopy. 2004;20:463-68. Este artículo presenta una encuesta realizada a los miembros del Grupo Internacional de Estudios Femororrotulianos. Veintisiete de los 45 especialistas en patología femororrotuliana de este grupo respondieron a un cuestionario sobre su experiencia con la liberación lateral. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, Farnsworth S. Lateral release of the patella: indications and contraindications. Am J Sports Med. 1990;18:359. Se revisó la historia clínica de 107 pacientes a los que se les había realizado una liberación del retináculo lateral. Los pacientes se dividieron en dos grupos: pacientes que estaban satisfechos con la técnica y pacientes en los que fracasó la cirugía. Se evaluaron los criterios de los resultados satisfactorios. Kunkle KL, Malek MM. Complications and pitfalls in lateral retinacular release. In Malek MM (ed). Knee Surgery: Complications, Pitfalls and Salvage. New York: Springer-Verlag, 2001:161-70. Este capítulo revisa las complicaciones comunicadas de la liberación artroscópica del retináculo lateral. Larson RL, Cabaud HE, Slocum DB, James SL, Keenan T, Hutchinson T. The patellar compression syndrome: surgical treatment by lateral retinacular release. Clin Orthop. 1978;134:158-67. Se trata de una revisión de 31 pacientes a los que se les realizaron 45 liberaciones del retináculo lateral por SHPL, con un seguimiento medio de 18 meses. Treinta y siete pacientes presentaron una mejoría de su dolor. (Nivel de evidencia IV [series de casos].) O’Neill DB. Open lateral retinacular lengthening compared with arthroscopic release. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1759-69. Estudio prospectivo aleatorizado de 86 pacientes en el que se comparaban los resultados de la liberación retinacular abierta o artroscópica. El seguimiento variaba de 2 a 6 años, con una media de 46 meses. No se observaron diferencias entre los grupos en relación a la fuerza, pérdida de movilidad, atrofia del muslo, complicaciones intra o postoperatorias o la necesidad de cirugía de revisión. (Nivel de evidencia I.) Post WR. Anterior knee pain: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:534-43. Se trata de una excelente revisión sobre el dolor de la zona anterior de la rodilla.

PROCEDIMIENTO 28

Tendinopatía rotuliana Andrew J. Cosgarea

Tendinopatía rotuliana

444

POSIBLES

Indicaciones ERRORES

●

Los síntomas deberían estar localizados en el tendón rotuliano.

●

El dolor a la palpación debería correlacionarse con la localización de la patología que se aprecia en la resonancia magnética (RM).

■

Exploración/Pruebas de imagen ■

Controversias ●

Es importante diferenciar la tendinosis, un proceso degenerativo crónico, de la tendinitis, un proceso inflamatorio agudo, ya que el tratamiento es diferente.

■ ■

Opciones terapéuticas ●

●

●

●

El tratamiento inicial consiste en modificación de las actividades, analgésicos orales y un programa global de rehabilitación que haga énfasis en el estiramiento del cuádriceps y en el entrenamiento excéntrico. Se pueden utilizar modalidades de fisioterapia tales como los ultrasonidos y la iontoforesis, aunque no suelen ser eficaces debido a que la etiología no es inflamatoria. Algunos autores han aconsejado la perforación percutánea con agujas, con resultados variables. Las infiltraciones de corticoides en el tendón rotuliano están contraindicadas.

Tendinosis sintomática de la inserción y de la parte media, refractaria al tratamiento no quirúrgico.

■

■

■

Los pacientes con tendinosis de inserción clásica presentan un punto doloroso a la palpación en el polo inferior de la rótula. Durante la exploración, es importante que el mecanismo extensor esté bien relajado, ya que la tensión en el tendón rotuliano puede hacer de protección sobre la parte profunda del tendón, que es la afectada, dando como resultado en la exploración un falso negativo (fig. 28-1). Con menor frecuencia, la tendinosis afecta a la parte media o a la inserción tibial del tendón rotuliano. Con frecuencia, en los pacientes con tendinosis rotuliana se aprecia una contractura del cuádriceps. Se diagnostica colocando al paciente en decúbito supino y midiendo la distancia desde el tobillo a la nalga. La serie radiográfica estándar debe incluir proyecciones anteroposterior, lateral, en «sol naciente», y en túnel, y resultan útiles para valorar zonas de calcificación. La RM confirmará el diagnóstico y ayudará al cirujano en la planificación del tratamiento quirúrgico. En la figura 28-2, la RM muestra una lesión de tendinosis clásica en el polo inferior de la rótula en las imágenes sagital (fig. 28-2A), coronal (fig. 28-2B) y axial (fig. 28-2C). En algunos centros se han utilizado otras herramientas diagnósticas, tales como la ecografía, con buenos resultados.

Anatomía quirúrgica ■

■

El tendón rotuliano se inserta en la mitad anterior del polo inferior de la rótula, y se encuentra en contacto directo con la almohadilla grasa, situada posterior. Con la rodilla en flexión, las fibras posteriores profundas del tendón rotuliano están expuestas a fuerzas de tensión anómalas que se cree son importantes en la etiología de la tendinosis rotuliana.

Tendinopatía rotuliana

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445

FIGURA 28-1

A B

C

FIGURA 28-2

446

Tendinopatía rotuliana

Colocación del paciente ■ ■

■

■

CONSEJOS ●

Paciente colocado en decúbito supino, con un manguito de isquemia estéril colocado en el muslo. La cirugía se puede realizar con la pierna colgando en el extremo de la mesa de quirófano. Si se va a realizar una artroscopia, se coloca un soporte de pierna circunferencial. De forma alternativa, se puede utilizar un apoyo estéril grande debajo de la rodilla para colocar el mecanismo extensor en tensión. Se coloca un manguito de isquemia neumático en la parte alta del muslo, que se inflará para facilitar la visualización.

Portales/Abordajes ÚTILES

Si se va a realizar un desbridamiento artroscópico, se colocan los portales anteromedial y anterolateral unos 1-2 cm posteriores a su localización normal, para facilitar la visualización de la lesión de tendinosis (v. más abajo Desbridamiento artroscópico).

■

Si existe alguna duda sobre posible patología interarticular concomitante, se realiza una artroscopia diagnóstica.

Procedimiento 1: desbridamiento abierto PASO 1 ■ ■

Se marcan sobre la piel la rótula y los bordes del tendón rotuliano (fig. 28-3). Se hace una pequeña incisión longitudinal, centrada directamente sobre el punto de máximo dolor, habitualmente en el polo inferior de la rótula, tras correlacionar su situación con la RM preoperatoria (fig. 28-4).

FIGURA 28-3

447

Tendinopatía rotuliana

FIGURA 28-4

■

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■

Se expone el paratenon sobre la superficie del tendón rotuliano (fig. 28-5). Se hace una incisión longitudinal en el paratenon, en línea con la incisión de la piel (fig. 28-6A), exponiendo el paratenon y las capas subyacentes del tendón rotuliano (fig. 28-6B).

FIGURA 28-5

Tendinopatía rotuliana

448

A

B FIGURA 28-6

PASO 2 CONSEJOS ●

ÚTILES

Se puede realizar una división fácil y segura del tendón con la superficie posterior roma de la hoja del bisturí.

■

■

Se divide longitudinalmente de forma cortante el tendón rotuliano, en el sentido de sus fibras, comenzando a nivel del polo inferior de la rótula, para exponer la parte afectada profunda (fig. 28-7A y B). Para localizar completamente la lesión, puede ser necesario hacer incisiones longitudinales paralelas adicionales.

449

Tendinopatía rotuliana

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A

B FIGURA 28-7

■

Los tejidos de la tendinosis presentan una consistencia parecida a la del caucho y un aspecto característico en «carne de pescado», y generalmente se encuentran en continuidad con el polo inferior de la rótula proximalmente y con la almohadilla grasa posteriormente (fig. 28-8A y B).

Tendinopatía rotuliana

450

A

B FIGURA 28-8

Instrumentación/ Inserción ●

Se utilizan separadores de Sein para separar los dos lados del tendón rotuliano, ya que el tejido de la tendinosis se encuentra habitualmente en la parte profunda del tendón rotuliano.

451

Tendinopatía rotuliana

FIGURA 28-9

PASO 3 POSIBLES

ERRORES

■ ■

●

La almohadilla grasa está muy vascularizada, por lo que se debe utilizar el electrocauterio para minimizar los riesgos de un hematoma postoperatorio.

■

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●

Únicamente se debe extirpar el tejido de un aspecto anómalo, para evitar los riesgos de una rotura postoperatoria del tendón rotuliano.

El tejido de la tendinosis se extirpa de forma cortante (fig. 28-9). Se debe enviar el tejido afectado por la tendinosis para estudio anatomopatológico (fig. 28-10). El polo inferior de la rótula de desbrida con una gubia hasta encontrar una superficie ósea hemorrágica (fig. 28-11A y B). Esto se hace para extirpar cualquier calcificación que pueda extenderse hasta el tendón y para facilitar la respuesta de cicatrización.

FIGURA 28-10

Tendinopatía rotuliana

452

A

B

FIGURA 28-11

453

■

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A

C FIGURA 28-12

El tendón rotuliano se repara de forma latero-lateral con suturas reabsorbibles del 0 invertidas (fig. 28-12A-C), de forma que los nudos queden enterrados profundos al tendón (fig. 28-12D y E).

B

Tendinopatía rotuliana

PASO 4

Tendinopatía rotuliana

454

D

E FIGURA 28-12 (cont.)

455

Tendinopatía rotuliana

A

B

FIGURA 28-13

■

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POSIBLES

ERRORES

●

Si se extirpan más de 10 mm de tendón rotuliano, se debe considerar un refuerzo de la reparación con uno o varios anclajes óseos en el polo inferior de la rótula.

●

Si existe una lesión amplia en la parte media que precise un importante desbridamiento, se debe considerar realizar una reparación término-terminal con puntos de sutura autobloqueantes o, posiblemente, con un refuerzo con isquiotibiales.

■

El paratenon se cierra con una sutura continua reabsorbible de monofilamento de 3/0 para facilitar la cicatrización del tendón y crear una capa de deslizamiento (fig. 28-13A y B). La piel se sutura con una sutura intradérmica reabsorbible de 3/0 y se infiltra bupivacaína 0,25% en los bordes de la herida para controlar el dolor postoperatorio (fig. 28-14).

FIGURA 28-14

Tendinopatía rotuliana

456

CONSEJOS ●

●

El manguito de isquemia se infla para facilitar la visualización, especialmente cuando se desbrida la almohadilla grasa. Si en algún momento el cirujano no es capaz de identificar claramente los bordes del tejido de la tendinosis, se puede abandonar el abordaje artroscópico y hacer una incisión anterior.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

El tejido de la tendinosis es más difícil de identificar artroscópicamente que a través de una incisión abierta. El cirujano debe tener cuidado en desbridar únicamente el tejido anómalo.

Procedimiento 2: desbridamiento artroscópico ■

■

■

■

El desbridamiento artroscópico es una alternativa aceptable al desbridamiento abierto en los casos en los que la lesión es relativamente pequeña y el tejido de la tendinosis es accesible desde el lado articular del tendón rotuliano. Si se colocan los portales anteriores en una posición relativamente posterior, se facilitará la visualización de la almohadilla grasa y un desbridamiento seguro de la lesión. De forma alternativa, se pueden complementar los portales estándar anteriores con portales accesorios si es necesario. Se pasa una aguja espinal a través de la piel y de la parte afectada del tendón rotuliano para facilitar la localización de la lesión durante el desbridamiento artroscópico (fig. 28-15). Los tejidos restantes se deben palpar con el gancho palpador para confirmar que se ha desbridado todo el tejido patológico (fig. 28-16).

FIGURA 28-15

FIGURA 28-16

457

■ ■

■

La rehabilitación viene determinada por la extensión de la afectación del tendón rotuliano. La mayoría de los pacientes presentan lesiones pequeñas a moderadas (⬍10 mm de ancho) y pueden comenzar inmediatamente los ejercicios de arco de movilidad completo y elevaciones de la pierna estirada y progresar rápidamente al apoyo completo, según tolerancia. La extensión contrarresistencia de la rodilla y la carrera se permiten habitualmente a los 2-3 meses tras la cirugía. Los pacientes con afectación proximal más importante o con afectación intermedia precisan un abordaje más gradual, similar a los protocolos de rehabilitación de las reparaciones de tendón rotuliano (v. procedimiento 25).

Evidencias Bahr R, Fossan B, Loken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (jumper’s knee): a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1689-98. Este estudio aleatorizado, controlado, comparaba los resultados de 20 pacientes tratados con entrenamiento excéntrico y 20 pacientes a los que se les realizó una extirpación quirúrgica abierta. Ambos grupos mejoraron sin que se apreciase una diferencia significativa en los resultados de la puntuación VISA a los 12 meses. En el grupo de entrenamiento excéntrico, cinco rodillas no respondieron al tratamiento y precisaron cirugía tras 3-6 meses. Los autores recomiendan un curso de 3 meses de entrenamiento excéntrico antes de la extirpación a cielo abierto. (Nivel de evidencia I.) Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD. Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy: a retrospective outcome study. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Am J Sports Med. 2000;28:183-90.

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Este estudio de cohortes retrospectivo comparaba los resultados de pacientes a los que se les realizó un desbridamiento abierto (29 rodillas) o desbridamiento artroscópico (25 rodillas) tras un fracaso del tratamiento conservador. Con un seguimiento mínimo de 3,8 años, más del 80% de los pacientes mejoraron, pero únicamente un 50% volvieron a su nivel deportivo anterior a la lesión. El aspecto ecográfico del tendón permanecía anormal en más del 70% de los casos. Los autores creen que los resultados de ambas técnicas son comparables, pero reconocen que las comparaciones directas son limitadas debido al pequeño tamaño de los grupos. Ferretti A, Conteduca F, Camerucci E, Morelli F. Patellar tendinosis: a follow-up study of surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2179-85. Los autores realizaron un estudio retrospectivo, con un seguimiento mínimo de 5 años desde la cirugía, de 38 rodillas de 32 pacientes a las que se les había realizado una extirpación abierta con resección del polo inferior de la rótula por tendinosis rotuliana recalcitrante. Los resultados eran excelentes en un 70% de los casos, un 63% estaban libres de síntomas y un 82% habían vuelto al nivel deportivo previo a la lesión. Los autores afirman que la recuperación tras la cirugía puede llevar hasta 12 meses, y opinan que los resultados son menos predecibles en los jugadores de voleibol. Ogon P, Maier D, Jaeger A, Suedkamp NP. Arthroscopic patellar release for the treatment of chronic patellar tendinopathy. Arthroscopy. 2006;22:462. Los autores describen una técnica artroscópica de desbridamiento del tejido de la tendinopatía rotuliana crónica, utilizando un electrobisturí bipolar, realizada en 15 atletas. Según informaron, en 13 casos los síntomas clínicos desaparecieron en 3 meses, y 14 fueron capaces de volver al nivel de actividad previo a la lesión.

Tendinopatía rotuliana

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados

Tendinopatía rotuliana

458 Penn DD, Milne AD, Stanish WD. Detecting and managing jumper’s knee. J Musculoskeletal Med. 2006;August:554-64. Este trabajo de revisión describe la evaluación clínica y radiológica de la «rodilla del saltador». Se describen la anatomía y la fisiopatología, así como las opciones de tratamiento conservador y quirúrgico. Popp JE, Yu JS, Kaeding CC. Recalcitrant patellar tendonitis: magnetic resonance imaging, histologic evaluation, and surgical treatment. Am J Sports Med. 1997;25:218-22. Los autores presentan una serie retrospectiva de casos de nueve atletas universitarios con rodillas del saltador en estadio III de Blazina, a los que se les realizó extirpación quirúrgica abierta tras el fracaso de 3 meses de tratamiento conservador. La RM preoperatoria mostraba engrosamiento focal del tendón y el examen histopatológico mostraba «tendinosis angiofibroblástica». Los autores comunicaron 7 resultados excelentes, 3 buenos y 1 mal resultado, con un seguimiento mínimo de 1 año, y recomiendan el tratamiento quirúrgico en pacientes seleccionados.

PROCEDIMIENTO 29

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del ligamento femororrotuliano medial Andrew J. Cosgarea

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

460

POSIBLES ●

●

ERRORES

Cuando se ve una calcificación en el borde lateral de la rótula en las proyecciones axiales, ésta generalmente representa un fragmento óseo arrancado de la inserción del LFRM, no un cuerpo libre. Durante la exploración artroscópica tras una luxación es común observar cuerpos libres condrales y osteocondrales pequeños que, generalmente, son asintomáticos. Esos pacientes deben ser controlados clínicamente para determinar si se desarrollan los síntomas de un cuerpo libre.

Indicaciones ■

■

■

■

■

Controversias ●

●

En los pacientes con alto riesgo de recurrencia, aunque no exista otra indicación, algunos autores aconsejan la reparación del LFRM tras la primera luxación. Cuando la rótula se luxa, el LFRM puede fallar en la zona de la inserción rotuliana, en la zona de la inserción femoral o en la parte media.

Exploración/Pruebas de imagen ■

Opciones terapéuticas ●

La mayoría de los pacientes que sufren una luxación de la rótula por primera vez se pueden tratar de forma no quirúrgica, aunque la posibilidad de sufrir una nueva luxación es de aproximadamente de uno de cada tres. Muchas veces, la luxación de la rótula se reduce espontáneamente; en caso contrario, puede ser necesaria la reducción formal. La indicación principal de cirugía tras una luxación de la rótula es la necesidad de cirugía adicional (cuerpo libre de gran tamaño, rotura meniscal). Con menos frecuencia, la rótula puede ser irreducible o presentar una importante inestabilidad tras la reducción. En caso necesario, se puede estabilizar la rótula luxada mediante cirugía, identificando la zona de la rotura del ligamento femororrotuliano medial (LFRM) y reparándolo. La contención principal de tejidos blandos que protege de la inestabilidad rotuliana lateral es el LFRM, que se rompe siempre que se luxa la rótula.

La mayoría de los pacientes que presentan su primera luxación se pueden tratar de forma no quirúrgica, inicialmente con una rodillera, seguida a continuación de un programa de rehabilitación que haga énfasis en el fortalecimiento del cuádriceps.

■

La exploración física comienza con la valoración del arco de movilidad de la rodilla y de la estabilidad de los ligamentos. La exploración física puede ser difícil en la lesión en fase aguda. Es importante descartar la lesión concomitante de los ligamentos cruzados o colaterales o del mecanismo extensor: ● La palpación del trayecto anatómico del LFRM con frecuencia identificará la localización del fallo. ● Cuando la rótula es inestable, la aplicación de una fuerza lateral producirá aprensión en el paciente y reproducirá los síntomas de inestabilidad que refiere éste. ● La contractura del retináculo se determina utilizando el test de inclinación rotuliana. Ocasionalmente puede ser preciso realizar una liberación del retináculo lateral en conjunción con la reparación del LFRM. ● Se le pide al paciente que extienda de forma activa la rodilla desde la posición de flexión, lo que le permite al explorador confirmar que el mecanismo extensor está intacto y valorar el centraje rotuliano dinámico. Las radiografías simples estándar incluyen una radiografía bilateral en proyección anteroposterior (AP) en bipedestación, una proyección lateral a 30° y las proyecciones en «sol naciente» (axial) y en túnel a 30-45°, aunque pueden ser difíciles de obtener en la fase aguda. En la figura 29-1, las radiografías AP (fig. 29-1A) y lateral (fig. 29-1B) muestran una luxación de la rótula:

461

FIGURA 29-1

●

●

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●

FIGURA 29-2

A menudo se ven cuerpos libres óseos en la gotiera lateral o en la escotadura anterior. La radiografía axial de la figura 29-2 muestra un cuerpo libre en la gotiera lateral tras la luxación rotuliana. Obsérvese el defecto en la carilla medial de la rótula. La radiografía lateral de la figura 29-3 muestra un cuerpo libre en la escotadura anterior tras la luxación rotuliana.

FIGURA 29-3

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

B

A

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

462 ■

■

La tomografía computarizada (TC) con cortes axiales a 20° de flexión resulta de utilidad en la identificación de fracturas osteocondrales y se puede utilizar también para visualizar la morfología de la tróclea. La imagen de TC de la figura 29-4 muestra una inclinación rotuliana bilateral, subluxación y una cresta troclear lateral hipoplásica. La resonancia magnética (RM) es el mejor método radiográfico para identificar las contusiones óseas, la localización de la rotura del LFRM, las lesiones condrales y patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos: ● La imagen de RM ponderada en T2 de la figura 29-5 muestra el patrón clásico de contusión ósea, en el que se aprecia edema en el cóndilo femoral lateral y en la carilla medial de la rótula.

FIGURA 29-4

FIGURA 29-5

463

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

FIGURA 29-6 ●

En la figura 29-6, la imagen axial de RM muestra una rotura del LFRM en su inserción femoral medial.

Anatomía quirúrgica

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■

El LFRM es un ligamento ancho, en forma de cinta, de una longitud variable (37-70 mm) que se encuentra inmediatamente distal y profundo al vasto medial oblicuo (fig. 29-7): ● La inserción lateral se realiza en los dos tercios proximales del borde medial de la rótula.

Tendón del aductor mayor

Vasto medial oblicuo

LFRM

LCM superficial

FIGURA 29-7

464

La inserción femoral del LFRM es variable, pero generalmente incluye la zona desde el tubérculo aductor al epicóndilo medial. La inserción proximal del ligamento colateral medial superficial en el epicóndilo femoral medial está muy próxima y, a veces, en continuidad con la inserción femoral del LFRM. Esto puede llevar a un diagnóstico incorrecto durante la exploración física. Cuando la rótula se luxa, la carilla medial golpea la cresta troclear lateral distal, lo que con frecuencia produce lesiones condrales u osteocondrales y el clásico patrón de contusión ósea que se ve en la RM.

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

●

■

■

Equipo ●

Una almohadilla estéril colocada debajo de la rodilla facilitará la exposición medial.

Colocación del paciente ■

■

■

■

El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. Una vez se ha establecido la anestesia general o regional, se realiza de nuevo una exploración de la rodilla. Con la rodilla extendida, se determina la posición de la rótula en reposo y aplicando una fuerza de traslación lateral. Se cuantifica la cantidad de traslación en cuadrantes y se compara con la rodilla normal contralateral. Las pruebas de inclinación y deslizamiento rotuliano (v. procedimiento 27) se realizan con mayor facilidad y precisión con el paciente bajo anestesia. Para la artroscopia diagnóstica se utiliza un poste vertical no fijo que se retira cuando se va a iniciar la parte abierta de la técnica.

Portales/Abordajes ■ ■ ■

■

Para la exploración artroscópica se utilizan los portales artroscópicos estándar. A continuación se tratan los cuerpos libres, las lesiones condrales y otras patologías intraarticulares. Durante la artroscopia se debe explorar cuidadosamente el borde medial de la rótula, ya que ésta es una de las localizaciones más comunes de la rotura del LFRM. Al finalizar la exploración artroscópica, se hace una incisión sobre la localización sospechada de la rotura del LFRM.

Procedimiento 1: reparación de la avulsión rotuliana PASO 1 ■

Mediante disección roma, se expone la mitad proximal del borde medial de la rótula y el muñón de los restos de los tejidos del LFRM (fig. 29-8).

465

LFRM

Zona de rotura LCM

Borde medial de la rótula

FIGURA 29-8

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

A menudo, después de una luxación aguda es posible identificar la zona de la rotura del LFRM mediante la identificación de la zona de mayor dolorimiento. Esto se debería confirmar con los hallazgos artroscópicos y de la RM.

■

PASO 2 ■ ■

POSIBLES

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●

ERRORES

Con una gubia se desbrida el manguito remanente de tejido del borde medial de la rótula y se crea un surco poco profundo. A continuación se identifica y expone el extremo libre arrancado del LFRM. En el extremo libre del LFRM se colocan dos pinzas de Kocher y se aplica tracción manual (fig. 29-9). Mediante palpación digital se confirma que el resto del LFRM está intacto en todo su trayecto hasta la inserción en el fémur.

Aunque generalmente es posible identificar una rotura aguda en el borde medial de la rótula o del epicóndilo medial, la localización exacta de las roturas de la parte media es más difícil de localizar.

FIGURA 29-9

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

VMO Tendón del aductor mayor

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

466

FIGURA 29-10

■

POSIBLES ●

ERRORES

Si se aplica una tensión excesiva sobre el ligamento, se puede producir un fallo de la reparación o una restricción excesiva de la rótula, lo que puede ocasionar dolor y cambios degenerativos en el cartílago.

En el extremo libre arrancado del LFRM se entretejen suturas no reabsorbibles de 2/0 utilizando una sutura autobloqueante de Krackow (fig. 29-10).

PASO 3 ■

Se colocan dos anclajes óseos, separados por 1 cm, en el surco del borde de la rótula (fig. 29-11).

FIGURA 29-11

467

●

En este punto, el cirujano puede elegir avanzar distalmente el LFRM, aunque de esta forma no se reproduciría la anatomía normal.

■

■

De forma alternativa, se pueden perforar túneles óseos de pequeño tamaño desde el surco óseo y a través del extremo medial de la rótula y los tejidos blandos adyacentes. A continuación se anudan las suturas en la zona de los anclajes o se pasan a través de los túneles y se anudan sobre el borde medial de la rótula.

Procedimiento 2: reparación de las roturas de la parte media PASO 1 ■

■

Mediante disección roma se expone el LFRM, que se encuentra inmediatamente profundo al extremo distal del vasto medial. En los casos crónicos, con frecuencia no es posible identificar la localización exacta del fallo de los tejidos.

PASO 2 ■ ■

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■

FIGURA 29-12

Tras definir los extremos superior e inferior, se secciona el LFRM atenuado (fig. 29-12). Mediante tracción y palpación digital se confirma que las inserciones rotuliana y femoral permanecen intactas. A través de los extremos libres del LFRM seccionado, se entretejen suturas no reabsorbibles de 2/0, que se solapan y reparan en forma de plicatura festoneada (fig. 29-13).

FIGURA 29-13

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

Controversias

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

468

PASO 3 POSIBLES ●

Puede resultar difícil determinar cuánto se debe solapar y acortar el ligamento atenuado, especialmente en los casos crónicos.

POSIBLES ●

ERRORES

ERRORES

Durante la exposición medial, el nervio safeno es vulnerable a la lesión.

■

Tras la aproximación preliminar mediante las suturas, se explora la rodilla en todo su arco de movilidad y se aplica una fuerza de traslación a la rótula antes de apretar definitivamente los nudos.

Procedimiento 3: reparación de la avulsión femoral PASO 1 ■ ■

Se hace una incisión longitudinal inmediatamente anterior al tubérculo aductor y al epicóndilo femoral medial. Mediante disección roma se exponen esas dos prominencias óseas.

PASO 2 POSIBLES ●

■

ERRORES

La rotura del LFRM medial en el epicóndilo medial podría haber cicatrizado de forma incompleta y afectar únicamente a las fibras más profundas. El fallo estructural podría no ser aparente hasta que se secciona y evierte el LFRM.

FIGURA 29-14

■ ■

Se expone el extremo arrancado del LFRM adyacente a la inserción femoral. En el extremo libre del LFRM se entretejen suturas no reabsorbibles de 2/0 (fig. 29-14). La tracción sobre las suturas debería producir una tensión palpable a través del ligamento restante.

PASO 3 ■

A continuación se reinserta el LFRM roto sobre una superficie ósea refrescada, utilizando dos o tres anclajes óseos

FIGURA 29-15

469

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■ ■ ■

■

■

■

■

■

■

Se le coloca al paciente una rodillera articulada bloqueada en extensión completa. Los drenajes se pueden utilizar si existe preocupación sobre un posible sangrado postoperatorio. En la sala de recuperación, se instruye al paciente para que realice series de cuádriceps y levantamientos de la pierna estirada y se le permite la deambulación con apoyo parcial. La rodillera continúa bloqueada en extensión completa durante la primera semana y a continuación se instruye al paciente para que inicie la movilidad de la rodilla, con progresión según tolerancia. Los pacientes se beneficiarán de la fisioterapia formal tres veces a la semana, en la que se hace énfasis en la movilización de la rodilla y en el fortalecimiento del cuádriceps. El apoyo progresa según tolerancia, y la rodillera se desbloquea para la deambulación tan pronto como lo permita la fuerza del cuádriceps, generalmente a las 6 semanas. Se anima a los pacientes para que alcancen los 120° de flexión a las 4 semanas, debiéndose conseguir la movilidad completa de la rodilla a las 8 semanas de la cirugía. A las 12 semanas los pacientes pueden progresar a realizar trote y entrenamientos específicos, siendo la mayoría de ellos capaces de volver a los deportes a los 4-5 meses. La complicación más frecuente es la pérdida de movilidad. Los déficits de movilidad pueden ser secundarios a una inadecuada rehabilitación postoperatoria o a errores técnicos intraoperatorios.

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Evidencias Atkin DM, Fithian DC, Marangi KS, Stone ML, Dobson BE, Mendelsohn C. Characteristics of patients with primary acute lateral patellar dislocation and their recovery within the first 6 months of injury. Am J Sports Med. 2000;28:472-9. En este estudio, los autores realizaron una evaluación prospectiva de 74 pacientes con luxaciones primarias durante un período de 3 años. Setenta y dos pacientes pudieron ser seguidos durante 6 meses tras la luxación para valorar los resultados a corto plazo del tratamiento no quirúrgico. Cuarenta y tres de los 72 pacientes (58%) presentaban limitación de las actividades enérgicas en ese momento. Los autores valoraron los factores de riesgo de luxación rotuliana y encontraron una distribución uniforme entre varones y mujeres sin evidencia de ángulos del cuádriceps anómalos ni de malalineación de la extremidad. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute traumatic primary patellar dislocation: long-term results comparing conservative and surgical treatment. Clin J Sports Med. 2005;15:62-6. Estudio retrospectivo de 126 pacientes con una luxación primaria de la rótula realizado para comparar los resultados entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico. Las puntuaciones de la escala de Lysholm eran buenas o excelentes en el 85% de los pacientes

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

(fig. 29-15), o se puede reparar sobre el muñón del tejido restante o al extremo más superior del ligamento colateral medial.

Luxaciones agudas de la rótula: reparación del LFRM

470 8,1 años tras la cirugía, refiriendo el 71% buenos resultados subjetivos. Un 26% de la población total a estudio sufrió un nuevo episodio de luxación. Tras el tratamiento no pudieron recuperar el alto nivel de actividad previo al traumatismo inicial. No se apreciaron diferencias significativas entre los grupos tratados de forma conservadora y los tratados mediante cirugía, en relación al índice de recidiva de las luxaciones, índice de reintervenciones, nivel de actividad o resultados funcionales o subjetivos. Los autores concluyen que el tratamiento conservador es de elección cuando no existen otras indicaciones para la cirugía. Fithian DC, Paxton EW, Stone ML, Silva P, Davis DK, Elias DA, White LM. Epidemiology and natural history of acute patellar dislocation. Am J Sports Med. 2004;32:1114-21. Los autores realizaron un seguimiento prospectivo a 289 pacientes durante 2-5 años tras una luxación aguda de la rótula. Encontraron que el riesgo de recidiva de la luxación era mayor entre las pacientes del sexo femenino de 10-17 años de edad. Un 17% de los pacientes que habían presentado una luxación presentaban una nueva luxación, en comparación con un 49% de los pacientes que habían sufrido luxaciones recidivantes. Froelke BM, Elias JJ, Cosgarea AJ. Surgical options for treating injuries to the medial patellofemoral ligament. J Knee Surg. 2006;19:296-306. En este trabajo, los autores discuten la anatomía y la biomecánica del LFRM. También revisan la bibliografía sobre las técnicas de reparación y reconstrucción de la inestabilidad rotuliana y las lesiones del LFRM. Nikku R, Nietosvaara Y, Aalto K, Kallio PE. Operative treatment of primary patellar dislocation does not improve medium-term outcome: a 7-year follow-up report and risk analysis of 127 randomized patients. Acta Orthop. 2005;76:699-704. Los autores presentan el seguimiento a 7 años de 127 pacientes que fueron aleatorizados a grupos de tratamiento cerrado o abierto de una luxación primaria de la rótula. Los resultados subjetivos y objetivos eran similares. Se encontraron dos factores de riesgo de inestabilidad recurrente: inestabilidad inicial contralateral y edad joven. Los autores concluyen que no recomiendan la cirugía de realineación proximal en el tratamiento de las luxaciones primarias. Nomura E, Inoue M, Kurimura M. Chondral and osteochondral injuries associated with acute patellar dislocation. Arthroscopy. 2003;19:717-21. En este estudio, los autores realizaron una serie de exploraciones artroscópicas consecutivas en 39 rodillas con una luxación rotuliana lateral inicial. Encontraron que 37 (95%) presentaban lesiones del cartílago articular de la articulación femororrotuliana. En 21 de los 37 casos, esos defectos cartilaginosos estaban producidos por una fractura osteocondral o condral. Las localizaciones más comunes eran la carilla medial de la rótula y el cóndilo femoral medial. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, Garrett WE. Acute dislocation of the patella: a correlative pathoanatomic study. Am J Sports Med. 1996;24:52-60. Se trata de un estudio retrospectivo de 23 pacientes que habían sufrido una primera luxación de la rótula. La RM mostraba una rotura en la inserción femoral del LFRM en 20 de los 23 pacientes, roturas en el vasto medial oblicuo en 18 y contusiones óseas en el cóndilo femoral lateral en 20. A 16 pacientes se les realizó una artroscopia con exploración del lado medial de la rodilla. En 15 pacientes se observó que el LFRN estaba roto y se reparó quirúrgicamente. Doce pacientes pudieron ser evaluados con un seguimiento a 2 años, sin que ninguno de ellos hubiese sufrido nuevos episodios de luxación. Sólo 7 de los 12 (58%) presentaba una puntuación de la escala de Lysholm buena o excelente; 9 pacientes (75%) volvieron a su actividad deportiva y 7 (58%) no presentaban limitaciones.

PROCEDIMIENTO 30

Fracturas de la rótula John H.Wilckens y Andrew J. Cosgarea

Fracturas de la rótula

472

POSIBLES ●

Indicaciones ERRORES

Las fracturas de la rótula en atletas pueden producirse en la zona de una extracción previa de un autoinjerto de tendón rotuliano para la reconstrucción de un ligamento cruzado anterior. Se puede evitar este problema mediante: ■

La extracción de tacos cilíndricos pequeños (10 ⫻ 20 mm) mediante cortes precisos con la sierra, lo que evita los aumentos involuntarios de las cargas de estrés (Wilson et al., 2006).

■

Rellenando la zona de extracción del injerto rotuliano con el hueso del fresado de los túneles.

Opciones terapéuticas ●

● ●

El tratamiento conservador (inmovilización con yeso o férula) se puede utilizar en una fractura no desplazada en un atleta cuando está próximo o en el final de la temporada de competición. Se precisan radiografías seriadas. Cualquier desplazamiento significativo precisará reducción abierta y fijación interna.

■

■

■

Debido a las tremendas cargas que se generan en el mecanismo extensor (Reilly y Martens, 1972), prácticamente cualquier fractura de rótula desplazada en el atleta debe tratarse mediante reducción abierta y fijación interna. El mejor tratamiento de las fracturas longitudinales marginales y de las fracturas sintomáticas de rótulas bipartitas es la extirpación. Las fracturas pequeñas del polo inferior se pueden tratar mediante fijación de la fractura o mediante extirpación del fragmento óseo y reinserción del tendón rotuliano.

Exploración/Pruebas de imagen ■

■ ■

■

■

■

En los pacientes con fracturas de la rótula con frecuencia existe un gran hemartros, y típicamente son incapaces de realizar un levantamiento de la pierna extendida. Si la fractura está desplazada, puede existir un defecto palpable. Radiografías simples: ● Proyecciones anteroposterior (AP) y lateral. En la figura 30-1 se muestran las radiografías AP (fig. 30-1A) y lateral (fig. 30-1B) de una fractura desplazada de la rótula. ● Proyección axial de la rótula (proyección en «sol naciente» o de Merchant). La resonancia magnética (RM) no es necesaria para el tratamiento de una fractura aislada de la rótula, pero puede identificar otras lesiones potenciales. Las gammagrafías óseas con tecnecio pueden utilizarse para ayudar al diagnóstico de las fracturas de estrés de la rótula o de una rótula bipartita sintomática (Orava et al., 1991). La tomografía computarizada puede ser útil para identificar las fracturas imperceptibles y en algunos casos puede ser de ayuda en la planificación preoperatoria.

Anatomía quirúrgica ■

■ ■

La rótula es un hueso sesamoideo de gran tamaño (fig. 30-2): ● El tendón del cuádriceps se inserta proximalmente. ● El tendón rotuliano se inserta distalmente. La rótula es una estructura superficial y se puede exponer a través de una simple incisión en la línea media. Los retináculos medial y lateral son extensiones marginales del mecanismo extensor (v. fig. 30-2) que se rompen en las fracturas desplazadas de la rótula.

473

Fracturas de la rótula

A

B

FIGURA 30-1

Recto femoral

Vasto lateral

Tendón cuadricipital Vasto medial

Retináculo rotuliano lateral

Rótula Retináculo rotuliano medial

Tendón rotuliano

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tuberosidad tibial

FIGURA 30-2

Fracturas de la rótula

474

Colocación del paciente

Equipo ●

Aunque la fluoroscopia no suele ser necesaria, ya que se pueden visualizar con facilidad la fractura y su fijación, puede ser útil su disponibilidad en los casos complicados.

CONSEJOS ●

■ ■

ÚTILES

Es mejor crear colgajos subcutáneos gruesos incidiendo hasta la fascia y el periostio para minimizar el traumatismo adicional a las partes blandas y reducir los posibles problemas de cicatrización cutánea.

El paciente se coloca en decúbito supino sobre una mesa quirúrgica estándar. Se puede colocar un manguito de isquemia en la parte alta del muslo: ● El inflado del manguito no debe interferir con la movilización y fijación de la fractura de la rótula. ● Se puede colocar debajo de la rodilla una almohadilla grande o un «triángulo» estériles para facilitar la exposición.

Portales/Abordajes ■

Una incisión en la línea media centrada sobre la rótula, que debe ser lo suficientemente larga como para permitir la visualización de los tendones del cuádriceps y rotuliano y los retináculos medial y lateral.

Procedimiento 1: reparación de las fracturas transversas de la rótula PASO 1 ■

■

Todos los fragmentos fracturarios se identifican con una juiciosa movilización del periostio para facilitar la visualización de las interdigitaciones óseas que permita una reducción anatómica. Una vez se ha conseguido la reducción anatómica, se mantienen unidos los dos fragmentos principales con un tenáculo grande o con pinzas de reducción ósea (fig. 30-3).

FIGURA 30-3

475

Fracturas de la rótula

FIGURA 30-4 ■

■

La superficie articular se palpa directamente a través de la apertura del retináculo para comprobar que no existe un escalón apreciable. Se puede utilizar la fluoroscopia para confirmar que la reducción es adecuada (fig. 30-4).

PASO 2

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■

Se colocan agujas de Kirschner paralelas a través de las fracturas típicamente transversas. La figura 30-5 muestra las imágenes de fluoroscopia en los planos AP (fig. 30-5A) y lateral (fig. 30-5B) de las agujas de Kirschner paralelas colocadas longitudinalmente:

A FIGURA 30-5

B

476

A continuación se utiliza una broca canulada de 2,7 mm para perforar sobre cada aguja de Kirschner. ● El menor de los dos fragmentos se perfora con una broca de 4,0 mm para conseguir la compresión interfragmentaria. Se mide la longitud del orificio y sobre cada aguja de Kirschner se introduce un tornillo de 4,0 mm, 2 mm más corto de lo medido (fig. 30-6). Se retiran las agujas de Kirschner y se pasa un alambre de calibre 18 a través del tornillo canulado en una forma de figura de 8, configurando una banda de tensión que refuerza la fijación (fig. 30-7). La fluoroscopia se utiliza para confirmar la colocación final del material de osteosíntesis en los planos AP (fig. 30-8A) y lateral (fig. 30-8B). De forma alternativa, se puede realizar la fijación de la fractura con la técnica tradicional de agujas de Kirschner paralelas y banda de tensión.

Fracturas de la rótula

●

CONSEJOS ●

ÚTILES

La mejor dirección para la colocación de los tornillos es desde los fragmentos más pequeños a los mayores.

●

Los tornillos deben ser 2 mm más cortos de la longitud medida, lo que evitará los retorcimientos o las irritaciones del alambre en figura de 8 por la punta del tornillo.

●

El avellanado de los fragmentos pequeños reducirá la posibilidad de que se fragmenten y ayudará a evitar la prominencia de la cabeza del tornillo.

●

Si existe una conminución importante, se puede colocar un cerclaje de alambre tras la reducción de la fractura, pero antes de la colocación de los tornillos y de la banda de tensión.

POSIBLES

■

■

■

■

PASO 3 ■ ■

ERRORES ■

●

La técnica tradicional de fijación con agujas de Kirschner paralelas y bandas de tensión proporciona una estabilización adecuada, aunque las agujas de Kirschner pueden producir síntomas en un atleta, pueden interferir con la rehabilitación postoperatoria y con frecuencia precisan su retirada una vez la fractura ha consolidado.

Instrumentación/ Inserción ●

Si los fragmentos proximal o distal son demasiado pequeños para que se puedan fijar con tornillos, se puede extirpar el fragmento distal, fijando directamente el cuádriceps al fragmento mayor.

CONSEJOS ●

ÚTILES

Cuando existe una preocupación especial por el sangrado, se puede utilizar de forma selectiva un drenaje.

■ ■

Se irriga la herida. Se realiza una flexoextensión de la rodilla para confirmar que no hay movilidad en la zona de reparación de la fractura de la rótula. Los retináculos medial y lateral se reparan con suturas reabsorbibles del 0 en configuración de figura de 8. El tejido subcutáneo se cierra con suturas reabsorbibles de 2/0. La piel se sutura con puntos sueltos de nailon o con grapas.

PASO 4 ■ ■

En la rodilla se aplica un vendaje estéril y un sistema de crioterapia. A continuación se coloca la rodilla en un inmovilizador de rodilla o en una rodillera articulada de movilización postoperatoria bloqueada en extensión.

Fracturas de la rótula

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477

FIGURA 30-6

FIGURA 30-7

A

FIGURA 30-8

B

Fracturas de la rótula

478

CONSEJOS ●

ÚTILES

Los cuerpos libres de pequeño tamaño deben ser extirpados y desechados.

Procedimiento 2: reparación de las fracturas del polo inferior PASO 1 ■

■ ■

POSIBLES ●

Las radiografías muestran la localización y tamaño de la fractura, lo que permite al cirujano determinar si un fragmento se puede reparar o necesita ser extirpado. La figura 30-9 muestra una radiografía lateral de una fractura transversa del polo inferior de la rótula. En este caso, el fragmento óseo no es suficientemente grande para las técnicas tradicionales de fijación. La incisión en la línea media se centra sobre el polo inferior de la rótula. Se expone la zona de la fractura y se determinan el tamaño y la calidad del fragmento distal de la fractura. En el caso de la figura 30-10 se aprecia una cáscara de hueso que permanece insertada al tendón rotuliano.

PASO 2 ERRORES

Los túneles deberían salir en la rótula a nivel del polo proximal, no a través de la cortical anterior, para no crear zonas de alta tensión que puedan predisponer a una fractura proximal.

■

■ ■

Si existe hueso adecuado, se realiza la fijación interna con agujas de Kirschner o tornillos, tal y como se ha descrito previamente. Si los fragmentos son demasiado pequeños para la osteosíntesis, se puede realizar la fijación con suturas. Se entrelazan dos suturas separadas de Fiberwire (Arthrex) del n.º 2 a través del tendón rotuliano utilizando una sutura autobloqueante continua de Krackow (fig. 30-11A y B).

FIGURA 30-9

Fracturas de la rótula

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479

FIGURA 30-10

A

FIGURA 30-11

B

Fracturas de la rótula

480

B

A FIGURA 30-12

■

Instrumentación/ Inserción ●

Si no se dispone de agujas de Kirschner con ojal, se pueden utilizar brocas de 2,5 mm, pasando las suturas por los túneles con pasasuturas de Hewson.

PASO 3 ■

■

Controversias ●

Se introducen tres agujas de Kirschner con ojal de 2,0 mm paralelas de forma longitudinal a través de la rótula de distal a proximal (fig. 30-12A y B).

■

En algunos casos puede ser necesaria la extirpación de todo el fragmento óseo inferior, aunque esto puede producir una rótula acortada y una alteración de la biomecánica femororrotuliana.

Se pasa una única sutura a través de los túneles rotulianos medial y lateral, y se pasan dos suturas a través del túnel central (fig. 30-13A y B). Las suturas se anudan sobre el polo superior de la rótula (v. fig. 30-13), enterrando los nudos bajo el tendón cuadricipital. Las radiografías postoperatorias muestran la reducción de la fractura (fig. 30-14).

CONSEJOS ●

Se puede minimizar el riesgo de dolorimiento postoperatorio enterrando los nudos por debajo del tendón cuadricipital.

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Si no se consigue una aposición anatómica del foco de la fractura, se producirá una separación o diastasis y la probabilidad de un retraso de consolidación o de una seudoartrosis.

Fracturas de la rótula

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481

A B

FIGURA 30-13

FIGURA 30-14

Fracturas de la rótula

482

CONSEJOS ●

El «manguito» de tejido arrancado del polo inferior de la rótula es mucho mayor que el que aparece en las radiografías.

POSIBLES ●

Procedimiento 3: reparación de la fractura en manguito

ÚTILES

PASO 1 ■

ERRORES

■

Un fracaso en el diagnóstico y la reducción de una fractura en manguito de la rótula pueden producir una calcificación excesiva en el mecanismo extensor y una elongación permanente de la rótula.

Las fracturas en manguito de la rótula, el tipo más común de fracturas de la rótula en niños, con frecuencia se diagnostican de forma errónea. Las radiografías muestran una rótula ascendida y un pequeño fragmento óseo desplazado desde el polo inferior de la rótula, que se pueden interpretar de forma errónea como un arrancamiento de la tuberosidad tibial. En la figura 30-15, las radiografías laterales muestran un fractura en manguito derecha de la rótula (fig. 30-15A) y una rodilla izquierda normal (fig. 30-15B).

PASO 2 ■

Controversias ●

■

El uso de las técnicas tradicionales de fijación con tornillos o con agujas de Kirschner puede producir una alteración del crecimiento y además precisa una segunda intervención para la retirada del material de osteosíntesis.

■

Se hace una incisión longitudinal en la línea media centrada en el polo inferior de la rótula. Conforme se despega el periostio de la superficie anterior de la rótula, se encuentra inmediatamente el foco de fractura (fig. 30-16A y B) junto con el fragmento del polo inferior y un fragmento de la superficie articular (fig. 30-17A y B). La fractura se reduce metiendo la rótula denudada en el bolsillo vacío del manguito y llevando el periostio hacia anterior y proximal sobre la rótula (fig. 30-18A y B).

A FIGURA 30-15

B

483

Zonas de rotura Tendón rotuliano

A

B

FIGURA 30-16

A

B

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FIGURA 30-17

A FIGURA 30-18

B

Periostio evertido Fragmento óseo

Cartílago articular

Fracturas de la rótula

Tendón cuadricipital

Fracturas de la rótula

484

A

B FIGURA 30-19

CONSEJOS

ÚTILES

●

Es preciso alinear el manguito y los fragmentos óseos de la rótula de forma que exista un escalón mínimo o nulo en la superficie articular.

●

Mediante palpación digital de la superficie articular se comprueba que se ha conseguido una reducción anatómica.

POSIBLES ●

ERRORES

Se debe evitar el traumatismo quirúrgico y la manipulación innecesaria del manguito, ya que contiene el tejido de crecimiento vulnerable.

■

A través del tendón rotuliano se entreteje una sutura de Fiberwire del n.º 2 mediante un punto autobloqueante de Krackow que se inicia inmediatamente por debajo del polo inferior (fig. 30-19A y B).

PASO 3 ■

■

■ ■

A través del tejido de manguito se pasan dos agujas de Kirschner con ojal, de 2,0 mm, paralelas desde inferior a superior y a continuación a través de la rótula (fig. 30-20A y B). A continuación se pasan las suturas a través de los ojales de las agujas de Kirschner y seguidamente se pasan a través de los túneles (fig. 30-21A). Mediante tracción sobre las suturas se reduce el manguito sobre el polo inferior de la rótula (fig. 30-21B). A continuación se anuda la sutura sobre el polo superior de la rótula.

485

B

A FIGURA 30-20

La tracción sobre esas suturas reduce las fracturas

Tendón rotuliano y «manguito» avulsionado

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Suturas en los túneles óseos

A FIGURA 30-21

B

Fracturas de la rótula

Agujas de Kirschner con ojal

Fracturas de la rótula

486

FIGURA 30-22

■

Mediante fluoroscopia, se comprueba la reducción anatómica de la fractura (fig. 30-22).

PASO 4 ■

El periostio de la superficie anterior de la rótula es una capa definida y robusta de tejido (fig. 30-23). Se debe reparar en la superficie de la rótula y del tendón cuadricipital con suturas no reabsorbibles del 0 (fig. 30-24A y B).

FIGURA 30-23

487

Fracturas de la rótula

A Tracción para reducir la fractura Sutura de Krackow a través del tendón rotuliano y el fragmento óseo

Suturas en los túneles óseos

B FIGURA 30-24

POSIBLES

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●

Si se tensa demasiado el retináculo, se puede producir una restricción excesiva de la articulación femororrotuliana y un centraje de la rótula.

POSIBLES ●

ERRORES

ERRORES

Si el material de osteosíntesis se hace sintomático, se puede retirar una vez que se ha confirmado la consolidación radiográficamente.

■ ■ ■

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■ ■

Controversias ●

El asunto de la retirada del material de una osteosíntesis sintomática es controvertido: elimina los síntomas, pero también deja los orificios de los tornillos, que pueden representar un punto de alto estrés y puede aumentar el riesgo de una fractura en el futuro.

Se reparan los retináculos medial y lateral con suturas reabsorbibles del 0. A continuación se cierra la herida por planos una vez se ha conseguido la hemostasia. La piel se sutura con una sutura intradérmica continua con material reabsorbible.

■

■

El paciente puede progresar al apoyo completo en carga según tolerancia en un inmovilizador o una rodillera bloqueada en extensión. El paciente puede iniciar inmediatamente series de cuádriceps y elevaciones de la pierna extendida con la rodillera. Las suturas se retiran a los 7-10 días de la cirugía y se obtienen radiografías AP y lateral. El paciente puede iniciar la fisioterapia después de la primera visita postoperatoria: ● Los ejercicios de movilización comienzan a 0-30° y se pueden incrementar 15° cada semana. ● Durante la deambulación la rodillera debe estar boqueada en extensión completa, hasta que el paciente muestra un adecuado control del cuádriceps. Cada 4 semanas se debe controlar radiográficamente la consolidación de la fractura.

Fracturas de la rótula

488 ■ ■

■

Los ejercicios de fortalecimiento pueden empezar una vez que las radiografías indican que la consolidación ha comenzado. Una vez que el atleta demuestra la recuperación de un 70% de la fuerza del cuádriceps, puede comenzar un programa supervisado, progresivo, de carrera. Cuando se recupera aproximadamente el 90% de la fuerza, se pueden iniciar las actividades sin restricciones.

Evidencias Benson ER, Barnett PR. A delayed transverse avulsion fracture of the superior pole of the patella after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1998;14:85-8. Este trabajo trata de las fracturas de rótula producidas en el período postoperatorio de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Los autores presentan un caso de una fractura ocurrida 1 año después de la reconstrucción. Berg EE. Open reduction internal fixation of displaced transverse patella fractures with figure-eight wiring through parallel cannulated compression screws. J Orthop Trauma. 1997;11:573-6. El autor presenta una descripción detallada de esta técnica y comunica los resultados de una serie de 10 pacientes. Todos los pacientes presentaron una consolidación completa sin complicaciones. Resulta interesante que la edad media de los pacientes de esta serie era de 63 años (rango, 20-86 años). Bottoni CR, Taylor DC, Arciero RA. Knee. Section E: Patellofemoral joint. Part 4: Patellar fractures in the adult. In DeLee JC, Drez D Jr., Miller MD (eds) DeLee & Drez’s Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice, ed. 2. Philadelphia: WB Saunders, 2003:1760-67. Estos autores presentan una discusión fácil de leer de las fracturas de rótula en el adulto, con comentarios sobre el diagnóstico. Hunt DM, Somashekar N. A review of sleeve fractures of the patella in children. Knee. 2005;12:3-7. En este artículo de revisión, los autores describen los hallazgos clínicos y radiográficos de este tipo poco frecuente de fracturas de la rótula que únicamente afecta a niños. Los autores comentan la anatomía patológica y aconsejan la reducción abierta precoz y la fijación interna como tratamiento definitivo. Orava S, Karpakka J, Hulkko A, Vaananen K, Takala T, Kallinen M, Alen M. Diagnosis and treatment of stress fractures located at the mid-tibial shaft in athletes. Int J Sports Med. 1991;12:419-22. Las fracturas de estrés en su presentación inicial pueden no ser evidentes en las radiografías convencionales. La gammagrafía ósea puede mostrar una fractura de estrés de forma precoz. Las fracturas de estrés pueden progresar a fracturas completas de la rótula. Reilly DT, Martens M. Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patellofemoral joint reaction force for various activities. Acta Orthop Scand. 1972;43:126-37. Los autores presentan un análisis experimental de la magnitud de las fuerzas a través del mecanismo extensor, que dependen de la fuerza del cuádriceps y del ángulo de flexión de la rodilla. Al subir escaleras, la articulación femororrotuliana sufre una carga de 3,3 veces el peso corporal. Wilson JB, Wittstein JR, Moorman CT III. Patella fractures with bone-patella tendonbone autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Sports Med. 2006;14:2-7. Estos autores comentan las fracturas intraoperatorias y postoperatorias de la rótula tras la reconstrucción del ligamento cruzado anterior con el tercio central del tendón rotuliano. Describen la técnica quirúrgica para la extracción del tendón rotuliano e indican cómo tratar una fractura una vez reconocida.

PROCEDIMIENTO 31 © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Realineación proximal: reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial Andrew J. Cosgarea

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

490

POSIBLES ●

●

Indicaciones ERRORES

Aunque no es frecuente, los pacientes con inestabilidad medial pueden presentar síntomas que se pueden confundir con una subluxación lateral. El tratamiento de la inestabilidad medial mediante reparación o reconstrucción del LFRM únicamente exacerbará el problema.

■

■

■

■

Controversias ●

Los pacientes con una malalineación grave, displasia troclear o una rótula alta importante pueden precisar una intervención de realineación de la tuberosidad tibial en vez de o conjuntamente con las técnicas proximales.

Opciones terapéuticas ●

■

La restricción principal de partes blandas contra la inestabilidad rotuliana lateral es el ligamento femororrotuliano medial (LFRM). El LFRM se rompe cuando la rótula se luxa a la altura de la inserción rotuliana, de la inserción femoral o en la parte media. El riesgo de episodios adicionales de inestabilidad tras una luxación inicial lateral de la rótula es de aproximadamente uno de cada tres. La reparación quirúrgica de una rotura aguda del LFRM en la zona de la fractura, o la plicatura de un ligamento que presenta elongación crónica, puede ayudar a restaurar su función de rienda de sujeción contra la traslación lateral anómala. La reconstrucción del LFRM está indicada en los pacientes con inestabilidad recurrente y un LFRM incompetente.

Exploración/Pruebas de imagen ■

Los pacientes con episodios de luxaciones menores o infrecuentes se pueden tratar adecuadamente de forma conservadora, mediante técnicas de modificación de la actividad, rodilleras y un programa de rehabilitación que haga énfasis en el fortalecimiento del cuádriceps.

■

■

■

La exploración clínica comienza con la valoración estándar de la alineación estática, marcha, arco de movilidad de la rodilla y estabilidad de los ligamentos cruzados y colaterales: ● La alineación femororrotuliana se estima mediante la medida del ángulo del cuádriceps (ángulo Q). ● La tensión de los retináculos se mide con el test de inclinación rotuliana. ● El test del deslizamiento rotuliano se utiliza para determinar la competencia del LFRM. ● El signo de aprensión indica que la rótula es inestable si la traslación lateral pasiva produce aprensión y reproduce los síntomas de inestabilidad del paciente. ● La movilidad dinámica rotuliana se visualiza conforme la rodilla se extiende de forma activa desde la posición de flexión. Los pacientes con un grado mayor de malalineación presentan un signo de la J positivo, que se ve conforme la rótula se desliza hacia lateral en la parte final de la extensión, cuando la traslación lateral ya no está limitada por la cresta rotuliana lateral. Las radiografías simples estándar incluyen una proyección anteroposterior en bipedestación, una proyección lateral a 30° y proyecciones en túnel y en «sol naciente» a 30-45°. La exploración mediante tomografía computarizada (TC) con cortes axiales a 20° de flexión es útil para medir la subluxación rotuliana y la inclinación. También se pueden utilizar la TC para visualizar la morfología de la tróclea (prominencia de la cresta troclear lateral) y cuantificar la malalineación femororrotuliana (distancia desde la tuberosidad tibial al surco troclear).

491

La resonancia magnética es la mejor técnica de imagen para identificar las contusiones óseas, las lesiones condrales y la patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos.

Anatomía quirúrgica ■ ■

El LFRM se inserta en los dos tercios proximales del borde medial de la rótula. La inserción femoral del LFRM es variable, pero generalmente es distal al tubérculo aductor e inmediatamente anterior al epicóndilo medial.

Colocación del paciente ■

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■

FIGURA 31-1

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. Una vez se ha establecido la anestesia, regional o general, se realiza una nueva exploración de la rodilla: ● Prueba de la inclinación rotuliana (fig. 31-1): la inclinación rotuliana se valora para determinar si será precisa una liberación del retináculo lateral (v. procedimiento 27). ● Prueba del deslizamiento rotuliano (fig. 31-2): la inestabilidad de la rótula se determina mediante la prueba de deslizamiento rotuliano. Con la rodilla en extensión, se determina la posición de la rótula en reposo y aplicando una fuerza de traslación lateral. La magnitud de la traslación se cuantifica por cuadrantes y se compara con la de la rodilla normal contralateral. Para facilitar la artroscopia diagnóstica se utiliza un poste vertical móvil que se retira antes de iniciar la parte invasiva de la técnica.

FIGURA 31-2

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

■

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

492

CONSEJOS ●

Portales/Abordajes ÚTILES

La colocación del portal superolateral en el borde proximal de la rótula y en el borde lateral del vasto lateral proporciona una referencia anatómica interna para determinar la extensión proximal de la liberación retinacular lateral en caso de que sea precisa.

■

■

■

La artroscopia diagnóstica inicial se realiza utilizando los portales artroscópicos estándares superolateral, inferomedial e inferolateral, para explorar si existen cuerpos libres y daño concomitante a los meniscos (fig. 31-3). Se debe valorar la localización y el grado del daño condral. En algunos casos puede ser necesario el desbridamiento condral o las microfracturas; además, en este momento se debe determinar si se precisa una osteotomía aislada o concomitante de la tuberosidad tibial. El centraje de la rótula se explora por vía artroscópica. En la figura 31-4, desde el portal inferolateral se ve cómo se subluxa la rótula sobre la gotiera lateral.

FIGURA 31-3

FIGURA 31-4

493

■

CONSEJOS ●

Procedimiento ÚTILES

Cuando se ha identificado preoperatoriamente mediante exploración física o RM la localización de la rotura del LFRM y se va a realizar una reparación de éste, se modifica la situación de la incisión.

PASO 1 ■

■

■

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Si preoperatoriamente se piensa que la rótula presenta una inclinación patológica, se realiza una liberación retinacular lateral artroscópica con el dispositivo de electrocoagulación artroscópico. En los pacientes que han sufrido recientemente un arrancamiento de la inserción rotuliana del LFRM se puede observar inflamación de las partes blandas o hemorragia adyacente al borde medial de la rótula.

Con un rotulador dermográfico se identifican las referencias anatómicas importantes, entre las que se incluyen la rótula, la tuberosidad tibial, el tubérculo aductor y el epicóndilo femoral medial (fig. 31-5). Se traza una línea oblicua de 3 a 4 cm sobre la zona de la inserción de los tendones isquiotibiales en la tibia medial proximal. Se traza otra línea de 3-4 cm sobre el LFRM, a mitad de camino entre el borde medial de la rótula y el epicóndilo femoral medial.

FIGURA 31-5

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

■

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

494

PASO 2 CONSEJOS ●

ÚTILES

En los pacientes que han sufrido una luxación aguda, con frecuencia es posible identificar la zona de la rotura del LFRM en el borde medial de la rótula, en el epicóndilo femoral medial o en la parte media del LFRM.

■

■

PASO 3 ■

Controversias ●

Algunos cirujanos recomiendan la reparación del LFRM en los pacientes tras su primera luxación de la rótula. Nosotros generalmente tratamos el episodio de luxación inicial de forma conservadora, pero reparamos de forma aguda una rotura del LFRM cuando se precisa la cirugía debido a alguna patología intraarticular concomitante (cuerpo libre de gran tamaño, rotura meniscal).

A FIGURA 31-6

Se infla el manguito de isquemia y se hace una incisión longitudinal en el punto medio entre el borde medial de la rótula y el epicóndilo medial. Mediante disección roma y cortante se expone el LFRM, que se encuentra contiguo y en profundidad al borde inferior del músculo vasto medial oblicuo (fig. 31-6A y B).

■

Cuando la rotura del LFRM está situada en el borde medial de la rótula, se puede realizar una reparación directa utilizando túneles óseos o anclajes óseos. Se expone el epicóndilo femoral medial mediante retracción posterior. La rotura del LFRM se repara sobre el muñón de tejido restante con suturas no reabsorbibles del n.° 2 o se reinserta sobre una superficie ósea refrescada mediante dos o tres anclajes óseos.

B

495

CONSEJOS ●

Se debe explorar el borde medial de la rótula aplicando una fuerza en dirección medial sobre el borde lateral de la rótula.

POSIBLES ●

ÚTILES

■

Controversias

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●

Algunos cirujanos utilizan las técnicas de reparación del LFRM para tratar la inestabilidad recurrente. El LFRM incompetente se tensa mediante su sección, acortamiento y reinserción en la inserción rotuliana o femoral o mediante plicatura de la parte media.

FIGURA 31-7

PASO 4

ERRORES

Si se aplica una tensión excesiva al ligamento, se puede producir un fracaso de la reparación o una restricción excesiva de la rótula que puede llevar a dolor y cambios degenerativos en el cartílago.

Las roturas de la parte media se reparan directamente, aunque no siempre es posible identificar la localización del fracaso del tejido y puede ser particularmente difícil determinar qué longitud acortar al ligamento atenuado, especialmente en los casos crónicos.

■ ■

■ ■

■

Para la inestabilidad rotuliana recurrente, preferimos en general la reconstrucción del LFRM con un injerto autólogo de tendón de semitendinoso o de grácil. Se hace una incisión sobre la pata de ganso, exponiendo la fascia del sartorio. El borde superior de la fascia del sartorio se identifica, haciendo una incisión sobre dicha fascia, inmediatamente anterior al ligamento colateral medial superficial. Se evierte de forma que se puedan liberar los tendones de los isquiotibiales y se puedan extraer con un tenotomo (fig. 31-7). La fascia del sartorio se sutura de nuevo sobre su inserción anatómica en la parte medial de la tibia proximal. El tendón de los isquiotibiales se limpia de músculo y se mide su diámetro. Suele ser adecuado un injerto plegado de 9-10 cm. Se pasa el injerto a través del lazo de un Endobutton de 2 cm (Acufex, Smith & Nephew, MA) (fig. 31-8).

FIGURA 31-8

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

■

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

496 ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Aunque el tendón del grácil es más pequeño y corto que el del semitendinoso, es aún mucho más resistente que el LFRM nativo y generalmente lo suficientemente largo como para construir un injerto adecuado.

En el extremo femoral del injerto se entrelaza un lazo de sutura que se utilizará más adelante para traccionar del injerto en el túnel femoral (v. fig. 31-8).

PASO 5 ■ ■

■ ■

Se limpia de partes blandas y se expone la inserción del LFRM en el borde medial de la rótula (fig. 31-9A y B). Los polos proximal y distal de la rótula se palpan digitalmente para confirmar que el punto de inicio del túnel rotuliano se encuentra en la mitad proximal de la rótula. Se avanza una broca de 2,5 mm de forma transversa a través de la rótula desde medial a lateral (fig. 31-10A y B). Para comprobar la colocación adecuada de la broca se puede utilizar fluoroscopia lateral (fig. 31-11).

A

Zona de inserción del LFRM expuesta sobre el borde medial de la rótula

B FIGURA 31-9

497

Medial

Vista axial

B

A

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FIGURA 31-10

FIGURA 31-11

Lateral

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

Vista frontal

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

498

FIGURA 31-12

■

POSIBLES ●

●

ERRORES

Durante el paso de la broca es fundamental no violar la cortical ósea anterior ni la superficie articular posterior. Si se realizan múltiples perforaciones a través de la rótula, se incrementará el riesgo de fractura en el postoperatorio.

■ ■

PASO 6 ■

CONSEJOS ●

Se puede utilizar la fluoroscopia para confirmar la colocación óptima del Endobutton (fig. 31-13B).

POSIBLES ●

ÚTILES

ERRORES

Si se rota el Endobutton en sentido vertical en vez de horizontal, puede producir irritación local y dolorimiento en el postoperatorio.

La broca se cambia por una aguja de Kirschner con ojal de 2,0 mm sobre el que se perfora con una broca canulada de 4,5 mm (fig. 31-12). Se mide la longitud del túnel con un medidor de profundidad para confirmar que el injerto tiene la longitud adecuada. Si el diámetro del injerto es superior a los 4,5 mm, se debe ampliar la parte medial del túnel con una broca canulada del tamaño adecuado.

■

■

Se pasan las suturas del Endobutton a través del ojal de la aguja de Kirschner, que se extrae por el extremo lateral del túnel rotuliano a través de la zona del portal superolateral. El extremo del injerto unido al Endobutton se extrae a través del túnel rotuliano. Traccionando desde el extremo femoral del injerto, se colocará el Endobutton a ras con el borde lateral de la rótula (fig. 31-13A). El Endobutton se puede manipular manualmente para que coincida su dirección con la del borde lateral de la rótula.

499

Endobutton Lazo del Endobutton

Sutura de tracción Injerto Lazo de sutura de isquiotibiales

Vista lateral

Sutura de tracción Vista axial Lazo de sutura Injerto de isquiotibiales

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A

B FIGURA 31-13

Endobutton

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

Vista frontal

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

500

PASO 7 POSIBLES ●

ERRORES

La zona de inserción femoral se encuentra en el epicóndilo medial, aproximadamente 1 cm distal al tubérculo aductor. Una colocación proximal del túnel femoral de incluso 5 mm puede producir un incremento de las cargas sobre el injerto y de las presiones femororrotulianas mediales.

■

■

■

■

■

■

■

Se expone la zona de la inserción femoral y se coloca una broca de 2,5 mm inmediatamente anterior al epicóndilo femoral medial (fig. 31-14). Se puede confirmar que la broca femoral está en una situación correcta mediante el uso de la fluoroscopia (fig. 31-15). Se reemplaza la broca por una aguja de Kirschner con ojal de 2,0 mm, que se introduce a través del fémur distal desde lateral. Se puede enrollar el injerto alrededor de la aguja de Kirschner, lo que permite la valoración de la isometría del injerto movilizando la rodilla en flexoextensión (fig. 31-16A y B). A continuación se perfora sobre el extremo medial de la aguja de Kirschner con una broca canulada de 6,0 mm hasta la profundidad adecuada, en base a la longitud restante del injerto, para crear un túnel ciego para el injerto (fig. 31-17A y B). Se pasa el injerto a través de un túnel de partes blandas en profundidad al retináculo medial y a los restos del LFRM y superficial a la cápsula. Los extremos de las suturas se pasan a través del ojal de la aguja de Kirschner y se traccionan hacia el túnel femoral conforme la aguja de Kirschner sale por el lado lateral de la rodilla.

FIGURA 31-14

FIGURA 31-15

501

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

A

Injerto de isquiotibiales enrollado alrededor de la aguja de Kirschner para comprobar la isometría Aguja de Kirschner

Injerto de isquiotibiales a través de la rótula Lazo de sutura Sutura de tracción del injerto de isquiotibiales

Vista axial Injerto de isquiotibiales

Lazo del Endobutton Endobutton

Sutura de tracción del injerto de isquiotibiales

Aguja de Kirschner

Ojal

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FIGURA 31-16

B

Injerto de isquiotibiales a través de la rótula Broca Lazo de sutura

Sutura de Perforación del túnel femoral tracción inmediatamente anterior al epicóndilo femoral medial

A FIGURA 31-17

B

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

502

PASO 8 CONSEJOS ●

ÚTILES

En un paciente con inmadurez esquelética el injerto, se puede enrollar y suturar sobre el extremo proximal del ligamento colateral superficial medial como alternativa a la fijación con un túnel femoral.

POSIBLES

■

■

ERRORS ■

●

Es de suma importancia no aplicar demasiada tensión sobre el injerto. Una tensión excesiva de incluso 3 mm puede producir un incremento de las cargas sobre el injerto y de la presión femororrotuliana medial (Elias y Cosgarea, 2006).

Se puede comprobar la isometría conforme se mueve la rodilla en flexoextensión apreciando la tensión sobre los extremos libres de la sutura que salen por la piel de la cara lateral. También se puede visualizar directamente el injerto y además se puede palpar a través de la incisión medial. Se coloca la rodilla en extensión y se empuja la rótula hacia lateral. El cirujano debe tratar de reproducir la longitud del injerto que permita la misma magnitud de traslación lateral que se aprecia en el lado sano contralateral. La fijación femoral se consigue mediante un tornillo de interferencia canulado biorreabsorbible femoral del 7,0 mm (fig. 31-18A y B) y se puede reforzar mediante sutura a las partes blandas adyacentes.

A

Vista superior Endobutton Injerto de isquiotibiales

Lazo del Endobutton

Tornillo Tornillo

Destornillador

Sutura de tracción que se retira una vez que está colocado el injerto

Con el destornillador se fija el extremo femoral del injerto con el tornillo de interferencia

B FIGURA 31-18

503

B

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FIGURA 31-19

■

Antes del cierre, el cirujano debe confirmar que la rodilla presenta un arco de movilidad completo, que no existe una restricción excesiva de la rótula (fig. 31-19A) y que el injerto proporciona una cincha de retención firme frente a la traslación lateral excesiva, de forma que la rótula ya no se pueda luxar (fig. 31-19B).

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

A

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

504

A

B

C FIGURA 31-20

PASO 9 ■ ■ ■ ■

La sutura intradérmica continua proporciona un aspecto estético excelente. Para un mejor control del dolor y de la inflamación se puede utilizar crioterapia y un vendaje compresivo. En el postoperatorio se le coloca al paciente una rodillera articulada bloqueada en extensión completa. Las radiografías postoperatorias muestran la colocación del material de osteosíntesis y los túneles. La figura 31-20 muestra las radiografías postoperatorias en las proyecciones anteroposterior (fig. 31-20A), lateral (fig. 31-20B) y en «sol naciente» (fig. 31-20C), en las que se aprecia la situación del material de osteosíntesis y de los túneles tras una reconstrucción combinada del LFRM con una anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior.

505

●

●

●

La complicación postoperatoria más frecuente es la pérdida de movilidad. Los déficits de movilidad pueden ser secundarios a una inadecuada rehabilitación postoperatoria o a errores técnicos intraoperatorios. Existe riesgo de lesión del nervio safeno durante la exposición del túnel femoral. Otras posibles complicaciones incluyen la inestabilidad recurrente secundaria al fracaso del injerto, dolor ocasionado por el material de osteosíntesis y fractura de la rótula.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

■

■

■

■

En la sala de recuperación se instruye a los pacientes para que realicen series de cuádriceps y extensiones de la pierna estirada y se les permite la deambulación con apoyo parcial. La rodillera se bloquea en extensión completa durante 1 semana y se le anima al paciente a que inicie la movilización de la rodilla, con progresión según tolerancia. Tres veces por semana los pacientes se benefician de fisioterapia, en la que se hace énfasis sobre el arco de movilidad y el fortalecimiento del cuádriceps. Se progresa la deambulación en apoyo, según tolerancia, y se deja de utilizar la rodillera tan pronto la fuerza del cuádriceps lo permita, generalmente a las 6 semanas. Se anima a los pacientes para que alcancen los 120° de flexión a las 4 semanas tras la cirugía, y se debe conseguir la movilidad completa de la rodilla a las 8 semanas. A las 12 semanas pueden progresar los pacientes hasta el trote y los entrenamientos específicos de deportes, y la mayoría son capaces de volver a sus deportes a los 4-5 meses. Tras la reparación o reconstrucción del LFRM se han comunicado resultados excelentes del orden de un 86-96% (Drez et al., 2001; Ellera Gomes et al., 2004), aunque esos estudios están generalmente limitados debido al pequeño número de pacientes, el diseño retrospectivo y la ausencia de grupos de control.

Evidencias Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:682-93.

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Los autores realizaron un estudio biomecánico para determinar la contribución relativa de las estructuras de partes blandas mediales sobre las fuerzas de desplazamiento rotuliano lateral patológico en 25 rodillas mantenidas en extensión completa. Encontraron que la mayor contribución provenía del LFRM (53%), seguido del LMRM (22%), el retináculo medial (11%) y el LTRM (5%). Deie M, Ochi M, Sumen Y, Yasumoto M, Kobayashi K, Kimura H. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of habitual or recurrent dislocation of the patella in children. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:887-90. En este estudio, los autores presentan la técnica de reconstrucción que se puede utilizar de forma segura en los niños. Se realiza una liberación proximal del semitendinoso dejándolo insertado distalmente, se pasa a través de un pequeño defecto en el ligamento colateral medial proximal y se sutura al borde medial de la rótula. Los autores comunicaron una puntuación media de la escala de Kujala de 96,3 en seis rodillas, con un seguimiento mínimo de 4 años, aunque no se pueden extraer conclusiones importantes debido al pequeño tamaño de la muestra. Drez D Jr, Edwards TB, Williams CS. Results of medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of patellar dislocation. Arthroscopy. 2001;17:298-306. Los autores describen una técnica en la que se reconstruyen el LFRM y el LTRM utilizando un autoinjerto de dos haces de isquiotibiales o de la banda iliotibial. La parte media del injerto se sutura en la región superomedial de la rótula, mientras que la rama proximal se deja insertada en el tubérculo aductor para reproducir el LFRM, y la rama distal se sutura inmediatamente distal a la interlínea articular, aproximando el LTRM. Los autores informan que un 93% de los pacientes presentaron resultados buenos o excelentes en esta revisión retrospectiva de 15 rodillas con un seguimiento mínimo de 2 años.

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

Complicaciones

Realineación proximal: reconstrucción del LFRM

506 Elias JJ, Cosgarea AJ. Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage: a computational analysis. Am J Sports Med. 2006;34:1478-85. Los autores utilizaron modelos computarizados para simular una malposición de la inserción del LFRM en el fémur. Encontraron que pequeños errores en la longitud y posición del injerto podrían incrementar de forma dramática la presión aplicada al cartílago femororrotuliano medial y concluyeron que los errores técnicos durante la cirugía podrían conducir a degradación del cartílago femororrotuliano y la consiguiente artrosis. Ellera Gomes JL, Stigler Marczyk LR, Cesar de Cesar P, Jungblut CF. Medial patellofemoral ligament reconstruction with semitendinosus autograft for chronic patellar instability: a follow-up study. Arthroscopy. 2004;20:147-51. Los autores presentan una técnica de reconstrucción en la que se pasa un injerto semitendinoso a través de un túnel transrotuliano y se sutura al retináculo lateral. Se pasa el extremo medial a través de un túnel perforado por debajo de la inserción del aductor mayor y se fija con suturas. En 15 de las 16 rodillas se comunicaron resultados buenos o excelentes, con un seguimiento mínimo de 5 años. Schock EJ, Burks RT. Medial patellofemoral ligament reconstruction using a hamstring graft. Oper Tech Sports Med. 2001;9:169-75. Los autores describen una técnica que se ha hecho muy popular en la que se perfora un túnel de forma transversal desde el lado medial al lateral de la rótula, donde se fija el injerto mediante un Endobutton. El injerto se fija en el lado femoral con un tornillo y una arandela. No se presentan los resultados clínicos. Smirk C, Morris H. The anatomy and reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee. 2003;10:221-7. Los autores realizaron una medición de la longitud del desplazamiento de una hebra de nailon en rodillas de cadáver cuando se flexionaban de 0 a 120°. Las zonas de inserción más favorables eran las localizaciones superior y media del borde medial de la rótula y una localización femoral 1 cm distal y anterior al tubérculo aductor. Las inserciones femorales del tubérculo aductor proporcionaban los resultados menos favorables, produciendo un incremento de la longitud simulada del injerto de más de 5 mm durante la flexión de la rodilla. Steensen RN, Dopirak RM, McDonald WG III. The anatomy and isometry of the medial patellofemoral ligament: implications for reconstruction. Am J Sports Med. 2004;32:1509-13. Los autores examinaron la distancia entre varios puntos con las inserciones nativas rotuliana y femoral del LFRM en 11 rodillas de cadáver durante la flexión de la rodilla. El LFRM se hacía más laxo al aumentar el ángulo de flexión. Cuando medían la parte central de las dos zonas de inserción, la distancia disminuía 5,4 y 7,2 mm a los 90° y 120°, respectivamente. Si se movían el origen femoral proximalmente y la inserción rotuliana distalmente respecto a las improntas anatómicas normales, se producía un acortamiento menor. Los autores observaron que la inserción femoral presentaba la mayor influencia sobre la isometría y opinan que el uso de esos datos durante la reconstrucción del LFRM podría ayudar a optimizar los resultados de la cirugía. Steiner TM, Torga-Spak R, Teitge RA. Medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia. Am J Sports Med. 2006;34:1254-61. En este estudio retrospectivo de una serie de casos, los autores presentaron su experiencia con 34 pacientes con inestabilidad crónica y displasia troclear que se trataron mediante reconstrucción del LFRM, con un seguimiento mínimo de 24 meses. Se observaron un 85,3% y un 91,1% de buenos y excelentes resultados, según las puntuaciones de las escalas de Kujala y Lysholm, respectivamente. No se observó ninguna luxación recurrente. Los autores concluyen que la reconstrucción del LFRM proporciona unos excelentes resultados a largo plazo en los pacientes con inestabilidad rotuliana y displasia troclear.

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PROCEDIMIENTO 32

Realineación distal

Andrew J. Cosgarea

Realineación distal

508

Controversias ●

La cirugía de realineación distal es muy efectiva en la estabilización de los pacientes con inestabilidad rotuliana recurrente. Los resultados son mucho menos predecibles en los pacientes con artrosis femororrotuliana o con malalineación dolorosa.

Indicaciones ■

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■ ■

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■

La estabilidad de la articulación femororrotuliana está controlada por retenciones de partes blandas dinámicas y pasivas, así como por retenciones óseas: ● Las retenciones estáticas de tejidos blandos incluyen el ligamento femororrotuliano medial y el retináculo medial y las estructuras análogas de las partes blandas laterales. ● La retención dinámica de partes blandas está constituida por los músculos del cuádriceps, que convergen proximalmente en la rótula, tanto medial como lateralmente. El principal factor estabilizador está constituido por la geometría de las superficies articulares, especialmente las crestas trocleares medial y lateral, que centran la rótula durante la flexión de la rodilla. Estos factores locales están influenciados por la alineación global de la extremidad, que condiciona fuerzas angulares y rotacionales adicionales que tienen influencia sobre la estabilidad de la rótula. El ángulo del cuádriceps (ángulo Q) es el ángulo formado entre las líneas de acción del tendón rotuliano y la fuerza resultante del cuádriceps en extensión completa de la rodilla. Cuanto mayor es el ángulo Q, mayor tendencia presenta la rótula a la inestabilidad. La medialización de la tuberosidad tibial reduce el ángulo Q y por tanto la tendencia de la rótula a la luxación lateral. La fuerza biomecánica más importante sobre la articulación femororrotuliana está orientada hacia posterior, y resulta de las líneas de acción del tendón rotuliano y la fuerza del músculo cuádriceps. La elevación de la tuberosidad tibial cambia la orientación de la fuerza del tendón rotuliano y reduce las fuerzas de contacto de la articulación femororrotuliana en todos los ángulos de la rodilla. La anteromedialización de la tuberosidad tibial anterior utiliza ambos conceptos biomecánicos para disminuir la tendencia a la inestabilidad lateral, disminuir las fuerzas reactivas sobre la articulación femororrotuliana y descargar relativamente el polo inferior de la rótula.

Exploración/Pruebas de imagen ■

La exploración clínica comienza con la valoración habitual de la alineación estática, marcha, arco de movilidad de la rodilla y estabilidad de los ligamentos cruzados y de los colaterales (v. procedimiento 1 para más detalles): ● La alineación femororrotuliana se estima midiendo el ángulo Q.

509

La tensión de los retináculos se determina mediante la prueba de inclinación rotuliana (v. procedimiento 27). ● La prueba de deslizamiento rotuliano se utiliza para determinar la competencia del LFRM (v. procedimiento 27). ● El signo de aprensión indica que la rótula es inestable si la traslación lateral pasiva produce aprensión y reproduce los síntomas de inestabilidad del paciente. ● El centraje rotuliano dinámico se visualiza conforme la rodilla se extiende desde una posición en flexión. Los pacientes con mayores grados de malalineación tendrán un signo J positivo, que se ve cuando la rótula se desliza lateralmente en extensión terminal, cuando la cresta troclear lateral ya no impide la traslación lateral. Las radiografías simples estándares incluyen una proyección anteroposterior en bipedestación, una proyección lateral a 30° y proyecciones en túnel y en «sol naciente» a 30-45°. La tomografía computarizada (TC) con cortes axiales a 0 y 20° es útil para medir la subluxación e inclinación rotuliana. Las imágenes de TC también son útiles para visualizar la morfología de la tróclea (prominencia de la cresta troclear lateral) y cuantificar la malalineación femororrotuliana (distancia de la tuberosidad tibial al surco troclear). Los estudios por resonancia magnética son los mejores para identificar las contusiones óseas, las lesiones condrales y la patología concomitante de los meniscos o de los ligamentos. ●

■ ■

■

Anatomía quirúrgica ■

■

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■

El tendón rotuliano se inserta en la parte proximal de la tibia en la tuberosidad tibial, inmediatamente proximal a la expansión metafisaria lateral. La arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo se encuentran en riesgo de lesión iatrogénica cerca de la articulación tibioperonea proximal. La arteria y vena poplíteas están posteriores a la cortical tibial proximal y se encuentran en riesgo de perforación si los tornillos bicorticales son demasiado largos.

Colocación del paciente ■ ■

Se coloca al paciente en decúbito supino sobre la mesa de quirófano. Se utiliza un poste vertical móvil para facilitar la artroscopia diagnóstica, que se puede retirar antes del comienzo de la parte invasiva de la técnica.

Realineación distal

■

Realineación distal

510

POSIBLES ●

Portales/Abordajes ERRORES

Los pacientes a los que se les ha realizado una anteromedialización combinada presentan un riesgo de fractura postoperatoria mayor que aquellos a los que se les realiza una medialización aislada.

■

■

■

Controversias ●

■

La anteriorización disminuye las cargas femororrotulianas distales y por tanto está relativamente contraindicada en los pacientes con lesiones condrales rotulianas proximales de gran tamaño.

Procedimiento PASO 1 ■

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

El uso de un cojín debajo de la parte distal del muslo facilita la exposición. Se debe colocar proximal a la articulación durante la colocación de los tornillos de fijación.

Se realiza la artroscopia diagnóstica inicial, utilizando los portales estándares superolateral, inferomedial e inferolateral, para explorar si existen cuerpos libres o daño meniscal concomitante. También se explora artroscópicamente el centraje rotuliano. Se valora la localización y grado del posible daño condral. En algunos casos puede ser necesario un desbridamiento condral o microfracturas. Basándose en la localización y grado del daño condral, se toma la decisión en este momento de realizar una osteotomía de medialización o de anteromedialización. En los pacientes con artrosis rotuliana y sin inestabilidad, se puede considerar una anteriorización aislada.

■

■

Con un rotulador se identifican y marcan las referencias anatómicas óseas, incluyendo la rótula, el tendón rotuliano y la tuberosidad tibial. Se realiza el vaciamiento de la pierna con una venda de compresión y se infla el manguito de isquemia para facilitar la hemostasia. Se hace una incisión anterior a través de la piel, desde el portal inferolateral hasta un punto inmediatamente lateral a la cresta tibial anterior, 6 cm distal a la tuberosidad tibial (fig. 32-1). Para exponer la tuberosidad tibial se utiliza una combinación de disección roma y cortante. Se exponen la cresa tibial anterior y los bordes medial y lateral del tendón rotuliano (fig. 32-2).

Realineación distal

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511

FIGURA 32-1

FIGURA 32-2

Realineación distal

512

PASO 2 CONSEJOS ●

ERRORES

La punta de las tijeras debería apuntar hacia fuera del borde lateral de la rótula para disminuir el riesgo de seccionar el tendón del vasto lateral.

Controversias ●

■

Tras la liberación lateral, debería ser posible levantar el borde lateral de la rótula 30-45° por encima de la horizontal.

POSIBLES ●

ÚTILES

La liberación del retináculo lateral está indicada únicamente cuando está presente una tensión excesiva del retináculo lateral (v. procedimiento 27).

FIGURA 32-3

FIGURA 32-4

■

Cuando es necesario, se realiza una liberación del retináculo lateral de forma cortante con tijeras curvas con las puntas hacia fuera de la rótula (fig. 32-3). La liberación lateral comienza al nivel del portal inferolateral y se extiende proximalmente hasta el nivel de la cánula de entrada superolateral. La cápsula se deja intacta. Se debe utilizar el electrocauterio para coagular de forma agresiva los bordes medial y lateral de retináculo lateral con el fin de minimizar el riesgo de un hematoma postoperatorio (fig. 32-4).

513

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se utilizan un bisturí y un periostotomo para mantener la masa muscular del compartimento anterior intacta, como una única entidad, simplificando de este modo la reparación al final de la técnica.

■

■

■

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FIGURA 32-5

FIGURA 32-6

Se inciden de forma cortante los músculos del compartimento anterior despegándolos de la cresta tibial anterolateral y de la expansión metafisaria, extendiéndose hacia distal hasta un punto 6 cm distal a la tuberosidad tibial anterior (fig. 32-5). Se define el borde medial de la lámina de forma cortante con un bisturí y se levanta a lo largo de la cresta medial de la tibia, comenzando en el borde medial del tendón rotuliano proximalmente y extendiéndose hasta el extremo distal de la lámina que levantará la osteotomía (fig. 32-6). De forma cortante, se despega el periostio medial a esta incisión, creando un espacio en el que se puede colocar el injerto óseo al final del procedimiento.

Realineación distal

PASO 3

Realineación distal

514

PASO 4 CONSEJOS

ÚTILES

●

El grado de anteriorización está determinado por el ángulo en el cual las brocas pasan de anteromedial a posterolateral.

●

Cuando únicamente se desea una medialización o una anteriorización aislada, se pasan las brocas en ángulo de 0º, horizontales al suelo.

POSIBLES

ERRORES

●

Las brocas no deben introducirse en un ángulo superior a los 60°, ya que si se hace así, es probable que se produzca un corte de osteotomía que afecte a la cortical posterolateral de la tibia. que pueda predisponer a una fractura postoperatoria de la tibia.

●

La retracción cuidadosa de los tejidos blandos hacia lateral con un separador de pala ancha (Army Navy retractor) previene la penetración en los tejidos blandos y la posibilidad de una lesión neurovascular.

FIGURA 32-7

FIGURA 32-8

■

■ ■

Se introducen una serie de brocas de 2,5 mm desde anteromedial a posterolateral, perpendiculares al eje longitudinal de la tibia y en un ángulo de aproximadamente 45°, comenzando inmediatamente proximal a la inserción del tendón rotuliano en la tuberosidad tibial (fig. 32-7). La osteotomía converge anteriormente hacia la cresta tibial anterior distalmente. Las brocas subsecuentes se colocan paralelas y aproximadamente separadas por 1 cm todo el trayecto hasta el extremo distal de la lámina, definiendo sus bordes (fig. 32-8).

515

■ ■

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FIGURA 32-9

FIGURA 32-10

Con un escoplo recto de 6 mm se fractura la cortical lateral entre las brocas (fig. 32-9). Con un escoplo curvo de 6 mm se quiebra la cortical medial entre las brocas (fig. 32-10).

Realineación distal

PASO 5

Realineación distal

516

FIGURA 32-11

Instrumentación/ Inserción ●

■

Debe estar disponible un juego de brocas de 2,5 mm.

Controversias ●

■

Se puede utilizar una guía de broca de las disponibles en el mercado con una sierra oscilante como alternativa a las brocas y escoplos.

■

A continuación se retiran las brocas alternas y se utiliza un escoplo recto de 12 mm (fig. 32-11). Se completa la parte transversa de la osteotomía pasando un escoplo recto de 6 mm de forma transversa de anteromedial a posterolateral, paralelo a la broca más proximal. El corte transverso se hace hasta inmediatamente proximal a la inserción del tendón rotuliano (fig. 32-12). A continuación, con un escoplo recto de 25 mm se completa la osteotomía desde el lado medial y con suavidad se despega la lámina del resto de la tibia haciendo palanca (fig. 32-13).

Realineación distal

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517

FIGURA 32-12

FIGURA 32-13

Realineación distal

518

FIGURA 32-14

■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Durante la parte transversa de la osteotomía, se protege el tendón rotuliano separándolo desde abajo con el extremo largo de un separador (Army Navy retractor).

■

Desde el lado externo se aplica con delicadeza una fuerza manual, hasta que se desplaza la lámina hacia anterior y medial (fig. 32-14). Con una fuerza lenta pero firme se conseguirá una deformación plástica de forma que se pueda conservar una bisagra distal intacta. Si se desea una anteriorización aislada, se hace palanca sobre la lámina hacia anterior, y se extrae un injerto autólogo de cresta ilíaca que se coloca debajo de la parte proximal.

PASO 6 ■

CONSEJOS ●

ÚTILES

Se utiliza visión fluoroscópica directa con la tibia en rotación interna y externa para confirmar que la perforación y la longitud del tornillo son adecuadas.

■

■

Cuando se ha conseguido la traslación apropiada, se pasa una broca de 2,5 mm desde anterior, a través del extremo proximal de la lámina, hasta la cortical posterior. Se coloca una segunda broca de 2,5 mm, 2 cm distal a la primera. Se puede introducir un tercer tornillo bicortical de 3,5 mm para mejorar la fijación y estabilidad (fig. 32-15). Una vez se ha conseguido esta fijación preliminar, se mueve la rodilla en flexoextensión para confirmar el centraje de la rótula. A continuación se utilizan tornillos corticales de 3,5 mm de la longitud adecuada (fig. 32-16) para conseguir la fijación bicortical tras sobreperforar la lámina con una broca de 3,5 mm y avellanar la cabeza del tornillo dentro de la cortical anterior (fig. 32-17).

Realineación distal

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519

FIGURA 32-15

FIGURA 32-16

Realineación distal

520

FIGURA 32-17

PASO 7 ■

POSIBLES ●

ERRORES

Durante el uso de las brocas de 2,5 mm se debe tener cuidado en penetrar únicamente en la cortical posterior, sin hundirse a través de las partes blandas, ya que las estructuras neurovasculares posteriores están en riesgo de lesión. En la figura 32-18, la fluoroscopia confirma que los tornillos penetran levemente en la cortical posterior de la tibia.

■

Tras irrigar copiosamente la herida, se utiliza una cucharilla para extraer hueso esponjoso del borde lateral de la zona de la osteotomía. Se introduce manualmente injerto óseo por debajo de la parte sobresaliente medial de la lámina (fig. 32-19).

Controversias ●

●

Algunos autores recomiendan dos tornillos de esponjosa de 4,5 mm para evitar el riesgo de penetración posterior y de lesión neurovascular. Si no es suficiente únicamente con la osteotomía para mejorar de forma satisfactoria la estabilidad, el cirujano puede elegir en este momento realizar una reconstrucción concomitante de partes blandas o cirugía de reconstrucción del LFRM.

FIGURA 32-18

521

■

■

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FIGURA 32-19

FIGURA 32-20

El periostio medial se vuelve a suturar al borde medial de la lámina con suturas reabsorbibles de 2/0. Los músculos del compartimento anterior se suturan de nuevo al borde lateral de la lámina con suturas reabsorbibles del 0 (fig. 32-20). Se coloca un drenaje de 5 mm en la profundad de la herida, que se extrae por el portal superolateral.

Realineación distal

■

Realineación distal

522

POSIBLES ●

ERRORES

El riesgo de fractura proximal de la tibia es mayor en los pacientes que utilizan muletas durante menos de 6 semanas. La mayoría de los autores recomiendan diferir el apoyo completo hasta que la osteotomía comienza a consolidar.

Tratamiento postoperatorio y resultados esperados ■

■

■

■

Se le coloca al paciente una rodillera articulada de movilización postoperatoria y se le da el alta de la sala de recuperación unas horas después de la cirugía, tras retirar el drenaje. Los pacientes pueden deambular con muletas y se les restringe el apoyo completo al menos hasta las 6 semanas de la cirugía. Se anima a los pacientes para que progresen en el arco de movilidad y en los ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps bajo la supervisión de un fisioterapeuta. La mayoría de los pacientes pueden comenzar un programa de carrera a los 3-4 meses de la cirugía y volver a los deportes a los 6 meses de la cirugía.

Evidencias Bellemans J, Cauwenberghs F, Witvrouw E, Brys P, Victor J. Anteromedial tibial tubercle transfer in patients with chronic anterior knee pain and a subluxation-type patellar malalignment. Am J Sports Med. 1997;25:375-81. Los autores presentan los resultados de 29 osteotomías de Fulkerson seguidas de forma prospectiva una media de 32 meses, realizadas en pacientes con subluxación rotuliana con y sin inclinación. Observaron en todos los pacientes una mejoría de las puntuaciones de Lysholm y de Kujala, así como una mejoría de los ángulos de congruencia. Cosgarea AJ, Schatzke MD, Seth AK, Litsky AS. Biomechanical analysis of flat and oblique tibial tubercle osteotomy for recurrent patellar instability. Am J Sports Med. 1999;27:507-12. Los autores examinaron la biomecánica de las fracturas tibiales después de las osteotomías de Elmslie-Trillat y de Fulkerson. Se realizaron pruebas de carga hasta el fracaso en 13 pares de rodillas con una máquina MTS. Las osteotomías de Fulkerson fracasaban con cargas bajas, generalmente con fracturas tibiales posteriores, mientras que las osteotomías de Elmslie-Trillar se fracturaban habitualmente en la lámina de la tuberosidad tibial. Estos datos de laboratorio demostraron una ventaja potencial de la osteotomía de Elmslie-Trillat y la necesidad de proteger el apoyo en el postoperatorio, especialmente tras la osteotomía de Fulkerson. Fulkerson JP. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malalignment. Clin Orthop. 1983;177:176-81. El autor describe la técnica de anteromedialización de la tuberosidad tibial para realinear el mecanismo extensor y disminuir las presiones de contacto femororrotulianas. Fulkerson JP, Becker GJ, Meaney JA, et al. Anteromedial tibial tubercle transfer without bone graft. Am J Sports Med. 1990;1990;18:490-96. Se realizó el seguimiento de 30 pacientes a los que se les había realizado una transferencia anteromedial del tubérculo tibial, durante un período mínimo de 2 años. Los autores refirieron un 93% de resultados subjetivos buenos y excelentes y un 89% de resultados objetivos buenos y excelentes. Garth WP, DiChristina DG, Holt G. Delayed proximal repair and distal realignment after patellar dislocation. Clin Orthop. 2000(377):132-44. Los autores estudiaron 20 rodillas tratadas con cirugía por inestabilidad crónica. Diez pacientes presentaban una disrupción del LFRM en el borde medial de la rótula y en otros 10 pacientes el LFRM estaba roto en su inserción en el tubérculo aductor. La rotura del LFRM se reparó y se realizó una liberación del retináculo lateral y una osteotomía de Elmslie-Trillat para corregir el ángulo del cuádriceps a 10º. El ángulo de congruencia mejoró de 22 a 0º. Con un seguimiento mínimo de 2 años, 18 de los 20 pacientes presentaron resultados buenos o excelentes.

523

En este estudio retrospectivo de 36 pacientes a los que se les realizó una transferencia anteromedial de la tuberosidad tibial anterior, los autores correlacionaron los resultados con la localización de las lesiones articulares rotulianas. Diez pacientes con lesiones distales y 13 pacientes con lesiones laterales presentaron un 87% de resultados subjetivos buenos o excelentes. Los resultados eran peores en los 10 pacientes con lesiones mediales (55% buenos y excelentes) y en 5 pacientes con lesiones difusas o proximales (20% buenos y excelentes). Shelbourne KD, Porter DA, Rozzi W. Use of a modified Elmslie-Trillat technique to improve patellofemoral congruence angle. Am J Sports Med. 1994;22:318-23. Éste es un estudio retrospectivo de 45 rodillas tratadas con una osteotomía de Elmslie-Trillat modificada por inestabilidad recurrente o dolor femororrotuliano. Aunque no se apreciaron luxaciones postoperatorias, 9 pacientes presentaron subluxaciones (20%). El riesgo de subluxación postoperatoria era mayor en las rodillas con una corrección incompleta del ángulo de congruencia. Stetson WB, Friedman MJ, Fulkerson JP, Cheng M, Buuck D. Fracture of the proximal tibia with immediate weightbearing after a Fulkerson osteotomy. Am J Sports Med. 1997;25:570-74.

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Este trabajo presenta 6 fracturas que se produjeron en pacientes al progresar al apoyo completo en el período postoperatorio inmediato de entre una serie de 234 pacientes tras osteotomías de Fulkerson. Los autores recomiendan diferir el apoyo completo en el período postoperatorio hasta que la osteotomía comienza a consolidar.

Realineación distal

Pidoriano AJ, Weinstein RN, Buuck DA, Fulkerson JP. Correlation of patellar articular lesions with results from anteromedial tibial tubercle transfer. Am J Sports Med. 1997;25:533-7.

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ÍNDICE ALFABÉTICO Nota: los números de página seguidos de f hacen referencia a figures

A Acutrak 2, tornillos, 231-232, 231f, 232f, 233f Adherencias, liberación artroscópica de, 57-67 anatomía, 58 colocación del paciente para, 59 en fondo de saco suprarrotuliano, 62, 62f en gotera lateral, 62, 62f, 63, 64, 64f en gotera medial, 62, 62f, 63, 63f en la región de la escotadura, 64-66, 65f exploración antes de, 58, 60-61, 60f, 61f indicaciones para, 58 injerto de LCA y, 65-66, 65f instrumentación para, 60, 63, 66 portal posterolateral para, 59-60 portal posteromedial para, 59 portal superolateral para, 59 portal superomedial para, 59 portales para, 59-60 pruebas de imagen para, 58 resultados de, 67 técnica para, 62-66, 62f, 63f, 64f, 65f tratamiento postoperatorio, 66 Alineación apoyo, 4, 5f radiografías para, 17, 17f Apley, prueba de compresión de, 12 Apoyo, alineación, 4, 5f Arco de movilidad, 5, 280, 281f Arthrex, tornillo de biocompresión, 232-234, 233f Artroplastia, unicompartimental, 259-275 antibióticos en, 274 cierre de, 274 colocación del paciente para, 262, 262f contraindicaciones de, 260 determinación del tamaño femoral para, 268-269, 269f exploración física para, 260 exposición, 263 implante de las prótesis para, 274 incisión para, 263 indicaciones para, 260 osteotomía femoral distal para, 268, 268f

preparación femoral final para, 272, 272f, 273f preparación final tibial para, 272, 273f pruebas de imagen para, 260-261, 261f, 274, 275f recortes femorales para, 270, 270f recortes tibiales para, 263-267, 264f, 265f, 266f, 267f reducción de prueba, 271, 271f tratamiento postoperatorio, 274275 Artroscopia diagnóstica, 31-37 en condroplastia, 170, 170f en fracturas de la eminencia tibial, 319, 319f en implante de condrocitos autólogos, 192, 195, 195f en la reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 492-493, 492f en la reparación del ligamento femororrotuliano medial, 464 en lesiones múltiples de ligamentos, 386, 387f en liberación del retináculo lateral, 437, 437f, 439 en meniscectomía, 70, 70f, 75 en osteocondritis disecante, 224, 226, 226f en osteotomía tibial alta en cuña de apertura, 250, 251 en quistes meniscales, 91-92 en reparación meniscal dentro-fuera, 105 en trasplante de autoinjertos osteocondrales, 182, 183f en trasplante de meniscos, 146, 147f en trasplante de rótula, 146 exploración de la escotadura intercondílea en, 34-36, 35f exploración de la gotera lateral en, 33 exploración de la gotera medial en, 33 exploración del compartimento femororrotuliano, 32, 32f exploración del compartimento lateral en, 36-37, 36f, 37f exploración del compartimento medial en, 33-34, 33f

exploración del compartimento posterolateral, 35f, 36 exploración del compartimento posteromedial, 34-35, 35f exploración del fondo de saco suprarrotuliano, 31 reparación meniscal todo dentro, 126 terapéutica, 23-38 anatomía, 24-26, 25f anestesia para, 31 colocación del paciente para, 26-28, 27f, 28f con liberación de adherencias. V. Adherencias, liberación artroscópica de condroplastia, con. V. Condroplastia artroscópica exploración de compartimento femororrotuliano en, 32, 32f exploración de la escotadura intercondílea, 34-36, 35f exploración de la gotera lateral, 33 exploración de la gotera medial, 33 exploración de la superficie articular en, 34, 34f exploración del compartimento lateral, 36-37, 36f, 37f exploración del compartimento medial, 33-34, 33f exploración del compartimento posterolateral, 35f, 36 fondo de saco suprarrotuliano, exploración del, 31 Gillquist, maniobra modificada de, 34-35, 35f indicaciones para, 24 ligamentos V. Lesión de múltiples ligamentos; Ligamento cruzado anterior (LCA), reconstrucción; Ligamento cruzado posterior (LCP), reconstrucción meniscal V. Meniscal, reparación artroscópica; Meniscectomía artroscópica; Menisco(s), trasplante artroscópico portal anterolateral para, 28, 29, 29f

Índice alfabético

526 Artroscopia – (cont.) portal anteromedial para, 28, 29, 29f portal posterolateral para, 31 portal posteromedial para, 30-31, 30f portales para, 28-31, 29f, 30f posteromedial, exploración del compartimento, 34-35, 35f resultados de, 38 retinacular. V. Retináculo lateral, liberación artroscópica sinovectomía. V. Sinovectomía, artroscópica superficie, anatomía de, 24-26, 25f superomedial, portal, 30f tratamiento postoperatorio, 37-38 valoración radiográfica antes de, 24 Asa de cubo, rotura, 70, 70f dentro-fuera, reparación, 106-107, 106f, 107f, 108-110, 109f, 116, 116f extirpación de, 79-80, 79f reparación todo-dentro de, 128-135. V. también Meniscal, reparación artroscópica todo-dentro resonancia magnética de, 71, 72f, 102-103, 103f, 124, 125f Avascular, necrosis, 237-244 exploración de, 239, 239f, 240f exploración física, 238 opciones de tratamiento, 238-240. V. también Descompresión central

B Biopsia de, cartílago, 195-197, 196f, 197f Blumensaat, línea de, 15

C Cadera, exploración, 13 Cajón anterior, prueba del, 8, 8f Cajón posterior, prueba del, 8, 9-10, 9f en lesión de múltiples ligamentos, 378, 378f en lesión del ángulo posterolateral, 362 en lesión del ligamento cruzado posterior, 280, 281f, 328, 329f Calcáneo, aloinjerto de, reparación del tendón rotuliano con, 411-415 agujas de Kirschner para, 414, 414f contractura del cuádriceps y, 411 exposición, 411, 411f preparación del injerto para, 412, 413f, 414, 414f pruebas de imagen, 415, 415f suturas para, 412, 412f, 415, 415f tratamiento postoperatorio, 416

Cartílago biopsia de, 195-197, 196f, 197f implante de. V. Condrocitos autólogos, implante de resonancia magnética, 19f, 20 Columna lumbar, exploración de, 13 Condrocitos autólogos, implante de, 191-205 artroscopia diagnóstica para, 192, 195, 195f cartí lago, biopsia para, 195-197, 196f, 197f cartí lago, implante para, 198-205, 198f, 199f cierre de, 204-205 colocación del paciente para, 193 complicaciones de, 205 condrocitos, preparación e inyección para, 203-204, 203f, 204f contraindicaciones de, 192 estanco, cierre, prueba de, 202, 202f, 203f exploración física para, 192 incisiones para, 194-195, 194f indicaciones para, 192 injerto perióstico, extracción, 200201, 200f injerto perióstico, sutura, 201, 201f, 202, 202f instrumentación para, 194-195, 194f portales para, 194 pruebas de imagen para, 192, 193f resultados de, 205 tratamiento postoperatorio, 205 Condromatosis/osteocondromatosis, sinovial, 42-44, 43f. V. también Sinovectomía, artroscópica Condroplastia artroscópica, 167-176 colocación del paciente para, 169, 170 exploración diagnóstica en, 170, 170f exploración física para, 168 indicaciones para, 168 portales para, 170 pruebas de imagen para, 168-169, 169f técnica de, 171-172, 171f, 172f Congruencia, ángulo, 15-16, 16f Cruzado, ligamento V. en Ligamento cruzado anterior (LCA); Ligamento cruzado posterior (LCP) Cuádriceps ángulo del, 7 contractura del, reparación de rotura del tendón rotuliano y, 411 injerto de tendón del, en reconstrucción de haz único del LCA , 290, 290f prueba activa del, 10 reparación del tendón, 419-431 aguda, 424-427, 424f, 425f, 426f, 427f, 431

alargamiento en colgajo para, 428, 428f, 429f, 430 anatomía, 422, 423f colocación del paciente para, 422 crónica, 428-430, 428f, 429f, 430f exploración física para, 420, 421f exposición, 422, 423f indicaciones para, 420 pruebas de imagen para, 420, 421f refuerzo con injerto para, 429, 429f, 430, 430f tratamiento postoperatorio, 431 tono del, 280, 281f Cuclillas, exploración en, 5, 5f Cuclillas, prueba en, 5, 5f Cuerpos libres, condroplastia. V. Condroplastia artroscópica

D Derrame, palpación de, 6, 6f Descompresión central artroscopia para, 241-242, 241f, 242f, 243f cierre de, 244 colocación del paciente para, 240 complicaciones de, 244 indicaciones para, 238 instrumentación para, 240 perforación femoral retrógrada para femoral, 242-244 portales para, 240 tratamiento postoperatorio, 244 Deslizamiento rotuliano, prueba de, 7, 7f en ligamento femororrotuliano medial, reconstrucción del, 491, 491f Deslizamiento rotuliano lateral, 7, 7f Doble aguja, técnica de reparación meniscal fuera-dentro con, 117-118 Doble LCP, signo del, 71, 72f, 103, 103f, 124, 125f

E Eminencia tibial, fracturas de la, 316, 317f, 318, 318f reducción y reparación de la, 319-321, 319f, 320f, 321f, 324 Escotadura, plastia de la, en la reconstrucción con haz único del LCA, 291, 291f Estrés, radiografías de, 17-18, 18f en lesión de múltiples ligamentos, 380, 381f en lesión del ángulo posterolateral, 365 en lesión del ligamento colateral medial, 348, 349f en lesión del ligamento cruzado posterior, 330, 330f

F FasT-Fix, dispositivo, 132-135, 132f, 133f, 134f, 135f

527

G Gammagrafía, 18 en fractura de rótula, 472 en necrosis avascular, 239 en osteocondritis disecante, 224 en trasplante meniscal, 146 Geniculada, arteria, en la liberación del retináculo lateral, 438

H Hiperpresión lateral, síndrome, 434. V. también Retináculo lateral, liberación artroscópica Hundimiento posterior, signo del, 10, 10f

I Inclinación rotuliana, prueba de, 7

en la reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 491, 491f Infección, sinovial, 44, 45f. V. también Sinovectomía, artroscópica Injerto hueso-tendón rotuliano-hueso en la reconstrucción del LCA con haz único, 284, 284f, 286288, 287f en reconstrucciones complejas (de doble haz y revisión) del LCA , 309-310, 309f Insall-Salvati, índice de, 15 Interlínea articular, dolor a la palpación, 12, 13f Isquiotibiales, flexibilidad/ángulo poplíteo, 13 Isquiotibiales, injerto en la reconstrucción del LCA de haz único, 284, 285f, 286, 288290, 289f en la reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 495-496, 495f, 498-500, 499f, 501f, 502f en la reparación del tendón rotuliano, 409-410, 410f

J J, signo, 7

K KT-1000, prueba de estrés, 12, 12f

L Lachman, prueba de, 8, 8f en la deficiencia del ligamento cruzado anterior, 280, 281f en lesión de múltiples ligamentos, 378, 378f Lanzadera, técnica de sutura en, de reparación meniscal fueradentro, 118, 119f Laurin, ángulo de, 16, 16f Laxitud, prueba, 12, 12f LCA. V. Ligamento cruzado anterior (LCA) LCM. V. Ligamento colateral medial (LCM) LCP, reconstrucción del. V. Ligamento cruzado posterior (LCP), reconstrucción del Lesión de múltiples ligamentos, 377-393 anatomía, 382, 382f, 383f artroscopia diagnóstica de, 386, 387f exploración física de, 378-379, 378f-379f opciones de tratamiento, 380 pruebas de imagen en, 380-382, 380f, 381f, 382f reparación/reconstrucción de anatomía, 382, 382f, 383f artroscopia en, 386, 387f

colocación del paciente para, 385, 385f incisión para, 386, 386f lateral, 389-390, 389f, 390f-391f ligamento cruzado, 388, 388f tratamiento postoperatorio, 392 Schenck, clasificación de, 382 LFRM. V. Ligamento femororrotuliano medial (LFRM) Ligamento colateral medial (LCM), 350, 350f reconstrucción del, 345-359 aloinjerto, 356-357, 357f anatomía, 350-351, 350f artroscopia diagnóstica para, 351 autoinjerto (Bosworth reconstrucción modificada), 354-356, 355f-356f, 357f colocación del paciente para, 351 exploración física para, 346, 347f incisión para, 352, 352f indicaciones para, 346 portales para, 351, 351f pruebas de imagen para, 348, 348f, 349f resultados de, 358 tratamiento postoperatorio, 358 reparación primaria del, 352-354, 353f, 354f Ligamento cruzado anterior (LCA) exploración artroscópica de, 34, 35f resonancia magnética de, 19, 19f Ligamento cruzado anterior (LCA), reconstrucción compleja de (de doble haz y revisión) , 299-313 anatomía, 301, 301f colocación del paciente para, 302 exploración física para, 300 indicaciones para, 300 portales para, 302 pruebas de imagen para, 300-301, 300f técnica, 1, 302-307 colocación del túnel femoral para, 304, 304f, 306f colocación del túnel tibial para, 304, 304f, 306f injerto anteromedial para, 304, 305f injerto posterolateral para, 304, 305f, 306f portales para, 302, 302f tratamiento postoperatorio, 312 técnica 2 (revisión), 307-312 colocación de los túneles para, 307-309, 308f, 309f en roturas de injertos de LCA, 310-312, 311f injerto hueso-tendón rotulianohueso, 309-310, 309f relleno de defectos, 307 tornillos de interferencia en, 310, 310f tratamiento postoperatorio, 312 extirpación del injerto después de, 65-66, 65f

Índice alfabético

Femororrotuliana, articulación estabilidad de, 508 exploración de, 6-7, 7f realineación distal de. V. Realineación distal Femororrotuliano, compartimento, exploración artroscópica de, 32, 32f Fémur, exploración artroscópica del, 34, 34f Fibrina, coágulo de, en la reparación meniscal, 110, 111f Fisioterapia tras descompresión central, 244 tras liberación de adherencias, 66 tras meniscectomía, 81-82 tras osteotomía tibial alta de apertura en cuña, 256 tras procedimientos, 37-38 tras reconstrucción de haz único del LCA , 296 tras reconstrucción del LCP, 343 tras reconstrucción del LFRM, 505 tras reparación de fracturas de la rótula, 487-488 tras reparación del ligamento femororrotuliano medial, 469 tras reparación del tendón del cuádriceps, 431 tras reparación meniscal dentrofuera, 120-121 tras reparación meniscal tododentro, 138-140 tras rotura del tendón rotuliano, 416 tras sinovectomía, 53 tras trasplante de autoinjerto osteocondral, 189 tras trasplante meniscal, 161-162 tras tratamiento de quiste meniscal, 96, 98 Fisis, 316, 317f Flechas/arpones meniscales, en reparación todo-dentro, 128, 129f

Índice alfabético

528 Ligamento cruzado anterior (LCA), reconstrucción – (cont.) haz único, 279-297 anatomía, 284, 284f, 285f colocación de la aguja guía del túnel femoral para, 292-293, 292f, 293f colocación del paciente para, 285, 285f colocación del túnel femoral para, 294, 294f, 295f complicaciones de, 296 exploración física para, 280-282, 281f-282f fisioterapia tras, 296 indicaciones para, 280 injerto de tendón de isquiotibiales para, 284, 284f, 286f, 288, 289f injerto de tendón del cuádriceps para, 290, 290f injerto hueso-tendón rotulianohueso (HTH), 284, 284f, 286-288, 287f paso y fijación del injerto para, 295 plastia de la escotadura para, 291, 291f portales para, 286 pruebas de imagen para, 283, 283f tratamiento postoperatorio, 296 pediátrico, 315-325 exploración física para, 318 indicaciones para, 316, 317f pruebas de imagen para, 318, 318f reducción y reparación de la eminencia tibial, 319-321, 319f, 320f, 321f técnicas de conservación de la fisis femoral, 322-323, 322f, 323f, 324f tratamiento postoperatorio, 324 Ligamento cruzado posterior (LCP), reconstrucción del, 327-344 anatomía, 330, 331f colocación del paciente para, 332-333, 332f, 333f complicaciones de, 342 decúbito lateral, colocación del paciente para, 332, 333f decúbito supino, colocación del paciente para, 332, 332f exploración física para, 328 fisioterapia tras, 343 hueso-tendón rotuliano-hueso, injerto, 334, 335f indicaciones para, 328 instrumentación para, 339 paso y fijación del injerto para, 339-340, 339f, 340f, 341f pediátrico, 340, 342, 342f portales para, 334 pruebas de imagen para, 328, 330, 330f tratamiento postoperatorio, 343

túnel femoral, colocación para, 334-336, 335f, 336f túnel/canal tibial, colocación para, 336-339, 337f, 338f, 341f Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reparación, 459-469. V. también Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reconstrucción anatomía, 463-464, 463f artroscopia diagnóstica para, 464 colocación del paciente para, 464 exploración física para, 460 indicaciones para, 460 por arrancamiento femoral, 468-469, 468f por arrancamiento rotuliano, 464-467, 465f, 466f por roturas en la parte media, 467-468, 467f pruebas de imagen para, 460-463, 461f, 462f tratamiento postoperatorio, 469 Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reconstrucción, 489-505. V. también Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reparación anatomía, 491 artroscopia diagnóstica para, 492-493, 492f colocación del paciente para, 491, 491f deslizamiento rotuliano, prueba de, 491, 491f disección para, 494, 494f exploración física para, 490 fijación femoral para, 502, 502f incisión para, 494 inclinación de la rótula, prueba de, en, 491, 491f indicaciones para, 490 injerto tendinoso para, 495-496, 495f inserción femoral, zona de, 500, 500f Kirschner, agujas para, 498, 498f, 500, 501f ligamento, zona de inserción para, 496, 496f marcaje cutáneo para, 493, 493f movimiento de la rótula, 492, 492f perforación, colocación del paciente para, 496, 497f pruebas de imagen para, 490-491 radiografía tras, 504, 504f resultados de, 505 rotura, reparación de, 494-495, 494f suturas para, 498, 499f, 500, 501f tratamiento postoperatorio, 505 valoración de, 503, 503f

M Manguito de isquemia en artroscopia, 26, 27f

en reconstrucción de haz único del LCA , 285, 285f en reconstrucción del LCP, 332, 333f Marcha, exploración de la, 5 McMurray, prueba de, 12 Mega-OATS, sistema de aloinjerto osteocondral, 211-213, 211f, 212f, 213f Meniscal, reparación artroscópica, 101-121, 123-140 dentro-fuera, 101-121 anatomía, 103 coágulo de fibrina para, 110, 111f colocación del paciente para, 103-104 exploración diagnóstica para, 105 exploración física para, 102 indicaciones para, 102 instrumentación para, 105, 106, 107 para roturas del menisco externo, 111-116, 112f, 113f, 114f, 115f, 116f para roturas del menisco interno, 107-110, 108f, 109f, 110f, 111f por roturas en asa de cubo, 106-107, 106f, 107f, 108-110, 109f, 116, 116f portales para, 104-105 posterolateral, portales para, 104 posteromedial, portal para, 104-105 pruebas de imagen para, 102-103, 103f tratamiento postoperatorio, 120-121 fuera-dentro, 101-105, 117-119 anatomía, 103 colocación del paciente para, 103-104 doble aguja, técnica de, para, 117-118 exploración diagnóstica para, 105 exploración física para, 102 indicaciones para, 102 instrumentación para, 120 Mulberry, técnica del nudo de, 117 portales para, 104-105 pruebas de imagen para, 102-103 sutura en lanzadera, técnica de, 118, 119f tratamiento postoperatorio, 120-121 todo-dentro, 123-140 abrasión de la zona para, 128 anatomía, 125 colocación del paciente para, 125 exploración diagnóstica para, 126 exploración física para, 124 FasT-Fix, dispositivo para, 132135, 132f, 133f, 134f, 135f flechas/arpones meniscales para, 128, 129f indicaciones para, 124

529 artroscópica, Meniscectomía artroscópica asa de cubo, 70, 70f extirpación de, 79-80, 79f fuera-dentro, reparación de, 106-107, 106f, 107f, 108-110, 109f, 116, 116f resonancia magnética en, 71, 72f, 102-103, 103f, 124, 125f todo-dentro, reparación de, 128-135. V. también Meniscal, reparación artroscópica, todo-dentro colgajo/pico de loro, 70, 70f, 76, 77f compleja, 76, 78, 78f, 92-94, 92f, 93f, 94f degenerativa, 72, 73f, 76, 78, 78f desplazada, 70, 70f horizontal, 72, 73f, 76, 77f, 80 quiste con, 92-94, 92f, 93f, 94f radial, 70, 70f, 76, 76f, 96, 97f raíz, 136-138, 136f, 137f, 138f resonancia magnética en, 71-72, 72f, 73f vertical, 70, 70f, 94, 95f, 112-114, 112f, 113f, 114f, 115f trasplante artroscópico, 143-162 abordaje accesorio posterolateral para, 148, 148f abordaje accesorio posteromedial para, 148-149 abordaje tibial anterolateral tibial, 147 abordaje tibial anteromedial, 148 anatomía, 146 artroscopia diagnóstica para, 146, 147 canal/túnel tibial, preparación, 153, 153f colocación del paciente para, 146, 147f defecto condral focal, 151 deficiencia del LCA y, 149 distractor femoral, colocación del, 151-152, 152f exploración física para, 144 fijación del injerto para, 160-161, 160f, 161f indicaciones para, 144 instrumentación para, 151, 153, 156, 161 malalineación mecánica, 149-151, 150f menisco externo, 153, 153f, 154, 155f, 158, 159f menisco interno, 154-156, 155f, 157f, 158-160, 159f menisco nativo, preparación para, 151, 151f paso del injerto para, 158-160, 159f portales para, 146-149 preparación del injerto para, 154-156 pruebas de imagen para, 144-146, 145f suturas para, 160-161, 160f, 161f

tratamiento postoperatorio, 161-162 visión global de, 149-151, 149f, 150f Merchant, proyección de, 15-16, 15f, 16f Microfracturas, 167-170, 172-174 artroscopia diagnóstica para, 170, 170f cierre de, 174 colocación del paciente para, 169, 170 exploración física para, 168 indicaciones para, 168 portales para, 170 pruebas de imagen para, 168-169, 169f resultados de, 176 técnica de, 172-174, 173f, 174f, 175f tratamiento postoperatorio, 176 Movilidad pasiva continua tras implante de condrocitos autólogos, 205 tras osteotomía tibial alta en cuña de apertura, 256 tras trasplante de aloinjertos osteocondrales, 218 tras tratamiento de osteocondritis disecante, 235 Mulberry, técnica del nudo de, 117

N Necrosis avascular, 237-244 exploración física de, 238 opciones de tratamiento, 238-240. V. también Descompresión central pruebas de imagen en, 239, 239f, 240f

O Ober, prueba de, 13 Oblicuo posterior, ligamento, 350-351 Osteocondral, trasplante aloinjerto, 207-218 cierre de, 217 colocación del paciente para, 209 complicaciones de, 218 exposición, 209, 209f, 210, 210f fijación del injerto para, 216-217, 217f implante del injerto para, 216, 216f indicaciones para, 208 lesión del cartílago, preparación para, 211-213, 211f, 212f, 213f preparación del injerto para, 210, 210f, 214-215, 214f, 215f pruebas de imagen para, 208, 208f resultados de, 218 tratamiento postoperatorio, 218 autoinjerto, 179-189

Índice alfabético

instrumentación para, 126, 128, 130, 134 por roturas de las raíces, 136-138, 136f, 137f, 138f portales para, 126 pruebas de imagen para, 124, 125f RapidLoc, sistema, 130-131, 130f, 131f reducción de fracturas por, 127 reducción del menisco para, 127 tratamiento postoperatorio, 138-140 Meniscectomía artroscópica, 69-82 anatomía, 73 colocación del paciente para, 74 complicaciones de, 81, 81f en quistes, 90-94, 92f, 93f, 94f en roturas con hendidura horizontal, 76, 77f, 80 en roturas en asa de cubo, 79-80, 79f en roturas en colgajo/pico de loro, 76, 77f en roturas laterales complejas, 76, 78, 78f en roturas radiales, 76, 76f en roturas verticales, 79-80 exploración diagnóstica en, 75 exploración física para, 71 indicaciones para, 70, 70f instrumentación para, 75, 78, 80, 81 portal posterolateral para, 75 portal posteromedial para, 74 portales para, 74-75 pruebas de imagen para, 71-72, 72f, 73f resultados de, 82 tratamiento postoperatorio, 81-82 Menisco(s) discoide, 87-98, 97f exploración de, 88 pruebas de imagen en, 88-89 tipos de, 88 tratamiento artroscópico de, 94-98, 95f exploración artroscópica de, 33, 34f, 36-37, 36f exploración física de, 12, 13f lateral, discoide, 94-96, 95f, 97f quistes de, 87-98 exploración de, 88, 91-92 pruebas de imagen en, 88-89, 89f tratamiento artroscópico de, 88, 90-94 colocación del paciente para, 90 exploración diagnóstica de, 91-92 instrumentación para, 91, 92, 94 portales para, 90-91 rotura meniscal y, 92-94, 92f, 93f, 94f tratamiento postoperatorio, 96, 98 resonancia magnética en, 19f, 20 roturas de, 70, 70f. V. también Meniscal, reparación

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530 Osteocondral, trasplante – (cont.) artroscopia diagnóstica para, 182, 183f cierre de, 188 colocación del paciente para, 180 colocación del tapón donante para, 187, 187f, 188f exploración física para, 180 extracción del tapón donante para, 184, 185f incisiones para, 181-182, 182f indicaciones para, 180 portales para, 181 preparación de la zona donante para, 186, 186f, 187f pruebas de imagen para, 180, 181f relleno del tapón donante para, 184, 185f resultados de, 189 tratamiento postoperatorio, 189 Osteocondritis disecante, 221-235 artroscopia diagnóstica en, 224, 226, 226f exploración física de, 222 opciones de tratamiento, 222 pruebas de imagen en, 223-224, 223f, 224f tratamiento no quirúrgico de, 222, 234 tratamiento quirúrgico de, 225-235 cierre de, 234 colocación del paciente para, 225 exposición, 225 fijación de los fragmentos en, 231-234, 231f, 232f, 233f, 234f levantamiento de la lesión en, 228, 228f, 229f portales para, 225 reducción de los fragmentos para, 230, 230f toma de decisiones en, 227 tratamiento postoperatorio, 234-235 Osteofitos, condroplastia para. V. Condroplastia artroscópica Osteotomía femoral distal de apertura en cuña, 257, 257f Osteotomía tibial alta de apertura en cuña, 247-257 artroscopia diagnóstica para, 250, 251 cálculos para, 248-249, 249f cierre de, 255 colocación de aguja guía para, 251-252, 252f colocación del injerto en, 254, 255f colocación del paciente para, 250, 250f complicaciones de, 257 contraindicaciones de la, 248 exploración física para, 248 exposición, 250-251 fijación con placa en, 254, 254f incisión para, 250-251 indicaciones para, 248 instrumentación para, 250

osteotomía en, 252-253, 252f, 253f pruebas de imagen para, 248-249, 249f, 254, 255f resultados de, 256 tratamiento postoperatorio, 256 Outerbridge/Insall, sistema de clasificación del cartílago articular de, 32

P Palpación, 6, 6f, 12, 13f Paso fácil, signo del, 37, 37f, 368, 369f Pato, marcha/cuclillas, exploración en, 12 Pelegrini-Stieda, lesión de, 348, 348f Pie, rotación del en la deficiencia del ligamento cruzado anterior, 280, 282, 282f, 328, 329f en la lesión del ángulo posterolateral, 362, 363f Pivot shift o resalte, prueba del, 8, 9f en la deficiencia del ligamento cruzado anterior, 280, 282f Poplítea, arteria, en liberación del retináculo lateral, 438 Poplíteo, espacio, 330, 331f Posterolateral, ángulo, reconstrucción del, 361-376 anatomía, 366-367, 367f artroscopia diagnóstica en, 368, 369f colocación del paciente para, 368 exploración física para, 362-365, 363f, 364f fijación del injerto para, 374-375, 374f, 375f fijación femoral para, 373 incisiones para, 368, 369f indicaciones para, 362 paso del injerto para, 373-374, 373f pruebas de imagen para, 365-366, 365f, 366f resultados de, 375 técnicas para, 371-375, 371f tratamiento postoperatorio, 375 túnel peroneo para, 372, 372f túnel tibial para, 372, 372f Posterolateral, ángulo, reparación, 370, 370f Posterolateral, cajón, prueba del en lesión de múltiples ligamentos, 379, 379f en lesión del ángulo posterolateral, 364, 364f

Q Q, ángulo, 7, 508

R Radiografías, 14-18 bipedestación, proyección, 17, 17f en artroplastia unicompartimental, 260-261, 261f, 274, 275f

en cirugía de reconstrucción de revisión del LCA , 300, 300f en condroplastia, 168-169, 169f en fracturas de la eminencia tibial, 318, 318f en fracturas de la rótula, 472, 473f en implante de condrocitos autólogos, 192 en la deficiencia del ligamento cruzado anterior, 283, 283f en lesión de múltiples ligamentos, 380, 380f, 381f en lesión del ángulo posterolateral, 365, 365f en lesión del ligamento colateral medial, 348, 348f, 349f en lesión del ligamento cruzado posterior, 328, 330, 330f en liberación del retináculo lateral, 434, 436, 436f en luxación de la rótula, 460, 461f en necrosis avascular, 239 en osteocondritis disecante, 223, 223f en osteotomía femoral, 150, 150f en osteotomía tibial, 150, 150f en osteotomía tibial alta de apertura en cuña, 248-249, 249f en realineación distal, 509 en reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 490, 504, 504f en rotura del tendón del cuádriceps, 420, 421f en rotura del tendón rotuliano, 398, 399f en tendinopatía rotuliana, 444 en trasplante de aloinjertos osteocondrales, 208, 208f en trasplante de autoinjertos osteocondrales, 180 en trasplante meniscal, 144, 145f estrés, 17-18, 18f, 330, 330f, 348, 349f, 365, 380, 381f Laurin, ángulo de, 16, 16f Merchant, proyección de, 15-16, 15f, 16f proyección anteroposterior para, 14 proyección en flexión de cuarenta y cinco grados para, 14, 14f proyecciones para, 14-18, 14f, 15f, 17f, 18f sol naciente, proyección de la rótula en, 15-16, 15f, 16f treinta grados en flexión lateral, proyección en, 14-15, 14f RapidLoc, dispositivo, 130-131, 130f, 131f Realineación distal, 507-522 anatomía, 509 artroscopia diagnóstica para, 509 brocas para, 514, 514f colocación del paciente para, 509 disección para, 513, 513f electrobisturí para, 512, 512f exploración física para, 508-509 fijación para, 518, 519f, 520f

531 en trasplante de meniscos, 145, 145f Retináculo lateral, liberación artroscópica, 433-441 anatomía, 437-438 colocación del paciente para, 438 exploración diagnóstica para, 437, 437f, 439 exploración física para, 434, 435f indicaciones para, 434 portales para, 438-439, 438f pruebas de imagen para, 434, 436, 436f, 437f técnica de, 439-441, 439f, 440f, 441f tratamiento postoperatorio, 441 Reverso, prueba del resalte (pivot shift), 12 en lesión del ángulo posterolateral, 364, 364f RM. V. Resonancia magnética (RM) Rodilla, anamnesis, 4 Rodilla, exploración de la, 4-14 ángulo del cuádriceps en, 7 Apley, prueba de compresión de, 12 apoyo, alineación en, 4, 5f arco de movilidad en, 5, 280, 281f cadera, exploración en, 13 cajón anterior, prueba de, 8, 8f cajón posterior, prueba de, 9-10, 9f, 280, 281f, 328, 329f, 378, 378f cajón posterolateral, prueba del, 364, 364f, 379, 379f columna lumbar, exploración en, 13 cuclillas en, 5, 5f deslizamiento rotuliano, 7, 7f, 491, 491f deslizamiento rotuliano lateral, 7, 7f dolor en la interlínea articular, 12, 13f exploración de los ligamentos, 8-12, 8f, 9f, 10f, 11f, 12f femororrotuliana, exploración en, 6-7, 7f hundimiento posterior, signo del, 10, 10f IKDC, valoración, 8 isquiotibiales, flexibilidad/poplíteo, ángulo en, 13 Lachman, prueba de, 8, 8f, 280, 281f, 378, 378f marcha, 5 McMurray, prueba de, 12 meniscal, exploración en, 12, 13f Ober, prueba en, 13 palpación, en, 6, 6f, 12, 13f pato, cuclillas, marcha en, 12 peloteo lado a lado en, 280, 281f prueba activa del cuádriceps en, 10 prueba de inclinación rotuliana en, 7, 491, 491f pruebas de imagen para V. Radiografías; Resonancia magnética (RM); Tomografía computarizada (TC) pruebas instrumentales de laxitud en, 12, 12f resalte (pivot shift), prueba de, 8, 9f, 280, 282f

resalte inverso, prueba de, 12, 364, 364f rotación externa dual, prueba de, 10, 11f valgo, prueba, 10, 11f, 282, 282f, 346, 347f, 378, 378f varo, prueba, 10, 11f, 282, 282f, 362, 363f, 379, 379f Rodilla, luxación. V. Lesión de múltiples ligamentos Rotación externa, asimetría de la en la deficiencia de ligamentos cruzados, 280, 282, 282f, 328, 329f en la lesión del ángulo posterolateral, 362, 363f Rotación externa, prueba dual de, 10, 11f Rotación interna, prueba de, en lesión de múltiples ligamentos, 379, 379f Rótula fractura, 471-488 anatomía, 472, 473f exploración física de, 472 manguito, reparación de rótula en, 482-487 fluoroscopia en, 486, 486f Kirschner, agujas, en, 484, 484f radiografías en, 482, 482f reducción de, 482, 483f reparación del periostio en, 486, 486f, 487f suturas para, 484, 484f, 485f, 486, 487f tratamiento postoperatorio, 487-488 opciones de tratamiento, 472 polo inferior, reparación del, 478-481 exposición, 478, 479f Kirschner, agujas de, 480, 480f radiografía en, 478, 478f, 480, 481f suturas en, 478, 479f, 480, 481f tratamiento postoperatorio, 487-488 pruebas de imagen en, 472, 473f reparación transversa de, 474-477, 474f agujas de Kirschner en, 475-476, 475f, 477f fluoroscopia en, 475, 475f, 476, 477f suturas para, 476 tratamiento postoperatorio, 487-488 inestabilidad recurrente del. V. Realineación distal luxación aguda de, 459-469 opciones de tratamiento, 460. V. también Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reconstrucción, Ligamento femororrotuliano medial (LFRM), reparación radiografías para, 14-16, 15f, 16f

Índice alfabético

incisión del compartimento muscular anterior, para, 513, 513f incisión para, 510, 511f indicaciones para, 508 injerto óseo para, 520-521, 521f liberación retinacular lateral para, 512, 512f marcado cutáneo para, 510, 511f osteotomía para, 515-518, 515f, 516f, 517f, 518f pruebas de imagen para, 509 resultado de, 522 suturas para, 521, 521f tratamiento postoperatorio, 522 Recurvatum en rotación externa, en la lesión del ángulo posterolateral, 364f, 365 Resonancia magnética (RM), 19-20, 19f de los meniscos, 19f, 20 del cartí lago, 19f, 20 del ligamento cruzado anterior, 19, 19f en adherencias, 58 en condroplastia, 169 en fracturas de la rótula, 472 en implante de condrocitos autólogos, 192, 193f en la cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior, 301, 301f en la lesión del ángulo posterolateral, 366, 366f en la rotura del tendón del cuádriceps, 420, 421f en lesión del ligamento colateral medial, 348, 349f en lesión del ligamento cruzado anterior, 283, 283f, 301, 301f en lesión múltiple de ligamentos, 382, 382f en lesión pediátrica del ligamento cruzado anterior, 318, 319f en liberación del retináculo lateral, 436 en ligamento cruzado posterior, 330, 331f en luxación de la rótula, 462-463, 462f, 463f en necrosis avascular, 239, 239f, 240f en osteocondritis disecante, 224, 224f en plicas sinoviales, 46, 46f en quistes meniscales, 89, 89f en realineación distal, 509 en reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 491 en rotura del tendón rotuliano, 400, 400f en roturas en asa de cubo, 71, 72f, 102-103, 103f, 124, 125f en roturas meniscales, 71-72, 72f, 73f en tendinopatía rotuliana, 444, 445f en trasplante de autoinjertos osteocondrales, 180, 181f

Índice alfabético

532 Rotuliana, tendinopatía, 443-457 anatomía, 444 desbridamiento abierto de, 446-455 anatomía, 444 división del tendón rotuliano para, 448, 449, 449f, 450f extirpación de tejidos en, 451, 451f incisión para, 446-447, 447f limpieza de la rótula, 451, 452f marcaje cutáneo para, 446, 446f paratenon, exposición del, 447, 447f paratenon, incisión para, 447, 448f suturas para, 453-455, 453f-454f, 455f tratamiento postoperatorio, 457 desbridamiento artroscópico de, 456, 456f, 457 exploración física de, 444, 445f opciones de tratamiento, 444 pruebas de imagen en, 444, 445f

S Sinovectomía, artroscópica, 41-53 accesorios, portales para, 47-49, 47f, 48f anatomía, 46 colocación del paciente para, 46 escotadura, región de la, 50 estándar, portales para, 47, 47f exploración antes de, 44, 46, 46f gotera lateral, 50 gotera medial, 50 indicaciones para, 42-44, 42f, 43f, 45f portal posterolateral para, 47-49, 47f portal posteromedial para, 49, 49f portales para, 47-49, 47f, 48f, 49f posterolateral, compartimento, 52, 52f

posteromedial, compartimento, 50-51, 51f resultados de, 53 suprarrotuliano, fondo de saco, 50 tratamiento postoperatorio, 53 Sinovial, condromatosis/ osteocondromatosis, 42-44, 43f Sinovial, infección, 44, 45f Sinovial, plica, 42, 42f, 46, 46f «Sol naciente», proyección en, 15-16, 15f, 16f Suprarrotuliano, fondo de saco, exploración artroscópica del, 31 Surco, ángulo del, 15, 15f

T Tendón rotuliano, rotura reparación quirúrgica de, 397-416 aloinjerto de tendón calcáneo para, 411-415, 411f, 412f, 413f, 414f, 415f anatomía, 400 desde el polo inferior, 402-407, 402f, 403f, 404f, 405f, 406f, 407f exploración física para, 398 exposición, 401, 401f indicaciones para, 398 isquiotibiales, autoinjerto para, 409-410, 410f para roturas de la parte media, 408, 408f por rotura crónica, 409-415, 410f, 411f por rotura de la tuberosidad tibial, 408-409, 409f pruebas de imagen para, 398-400, 399f, 400f tratamiento postoperatorio, 416 tratamiento no quirúrgico de, 398 Tibial, eminencia, fracturas de la, 316, 317f, 318, 318f

reducción y reparación de, 319-321, 319f, 320f, 321f, 324 Tibial, tuberosidad medialización de la, 508 rotura de la, 408-409, 409f Tomografía computarizada (TC), 19 en lesión de múltiples ligamentos, 380 en liberación del retináculo lateral, 436, 436f en luxación de rótula, 462, 462f en realineación distal, 509 en reconstrucción de revisión del LCA , 301, 301f en reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial, 490 fracturas de la rótula, 472 Trasplante V. Condrocitos autólogos, implante de; Menisco(s), trasplante artroscópico; Osteocondral, trasplante TruFit, implante, 184, 185f

V Valgo, exploración en, 10, 11f en deficiencia de ligamentos cruzados, 282, 282f, 328 en lesión de múltiples ligamentos, 378, 378f en lesión del ligamento colateral medial, 346, 347f Varo, exploración en, 10, 11f en deficiencia de ligamentos cruzados, 282, 282f, 328 en lesión de múltiples ligamentos, 379, 379f en lesión del ángulo posterolateral, 362, 363f

W Wilson, signo de, 222

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