Bioetica Justicia Y Salud

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COLECCIÓN BÍOS Y E T H O S

Jaime Escobar Triana, Carlos Vladimir Zambrano, Carlos E. Rodríguez, Cristian Galvis, Gladys León

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® COLECCIÓN BÍOS Y ETHOS EDICIONES EL BOSQUE

En este volumen de la Colección Bíos y Ethos (No. 25): BIOÉTICA, JUSTICIA Y SALUD, presentamos algunas de las más destacadas investigaciones y trabajos de grado, que fueron objeto de discusión en los seminarios de la Maestría en Bioética de la Universidad El Bosque, dentro de las líneas de investigación: "Justicia en Salud" y "Bioética Médica", grupo "Bioética y Ciencias de la Vida". La publicación de este libro fue financiada por la Universidad El Bosque. la. Edición, Agosto 2006 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamo públicos. © 2006 Universidad El Bosque de todas las Ediciones. De cada capítulo su autor. Del dibujo sus autoras. Transv. 9ABis No. 133-25 Tels. 627 9074 - 625 2036 PBX: 633 13 68 • Fax: 625 2030 E-mail:[email protected] http://www.unbosque.edu.co Bogotá, D.C., Colombia ISBN: 958-96186-1-8 (Obra Completa) ISBN: 958-8077-80-X (Volumen 25) Asesor Editorial: Antonio J. Sánchez M. Dibujo carátula: Dibujo (2003). Carbón y tiza blanca sobre papel. Zuly Sotelo (1983) [email protected] y Omayra Alvarado (1981) [email protected] Egresadas Programa Artes Plásticas. Facultad de Artes de la Universidad El Bosque. Diseño Carátula: Ricardo Correa S. Departamento de Tecnología. Diagramación e Impresión: Editorial Kimpres Ltda. PBX: 413 6884 • Fax: 290 7539 Bogotá, D.C., Colombia Agosto 2006

Tabla de Contenido Presentación

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Jaime Escobar Triana

Bioética, justicia sanitaria y diversidad cultural

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Carlos Vladimir Zambrano

Aportes a la evaluación de la reforma de salud en Colombia

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Carlos Edgar Rodríguez H.

La justicia sanitaria en Colombia, un proyecto inconcluso

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Cristian Galvis Sánchez

Los avances en la genética, un reto frente a la bioética Gladys León Salcedo

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PRESENTACIÓN ^^in

duda, una de las grandes preocupaciones, motivo de discusión en bioética, está relacionada con la distribución adecuada y equitativa de los recursos para lograr el acceso a los servicios de salud de toda la población colombiana. Se ocupa de esto el principio de justicia que se escapa del campo meramente clínico de la bioética hospitalaria y se expande a la economía, la política y las situaciones sociales que afectan a las comunidades que constituyen el país.

En este volumen de la Colección BiosyEthos (No. 25): BIOÉTICA, JUSTICIA Y SALU presentamos algunas de las más destacadas investigaciones y trabajos de grado, que fueron objeto de discusión en los seminarios de la Maestría en Bioética de la Universidad El B dentro de las líneas de investigación: "Justicia en Salud" y "Bioética Médica ". con ello contribuir de alguna manera al estudio de la ley 100 y de las inequidades de su aplicación en el país, que son objeto de constante preocupación, tanto de los profe de la salud como de los usuarios, así como de insatisfacción creciente para todos los involucrados. Los intentos de reformas y ajustes han tropezado con resistencia de los sectores económicos y de seguros que ven, de manera sesgada en beneficio propio, la "economía de la salud," mientras soslayan principios universales de la seguridad social como son la universalidad, la equidad, la igualdad y la solidaridad. A veces, estos se mencionan en la ley, pero están lejos de la realidad y del contexto social colombiano. De otra parte, en el empeño de hacerfuncionar el propuesto sistema en forma contraevidente de esa realidad, se han intentado y vanamente alcanzado los ajustes que se pretenden. Así, es tal la complejidad y la maraña de normas contradictorias que se ha caído en el "encarnizamiento jurídico". Carlos Vladimir Zambrano introduce el tema con un capítulo denominado Bioética, Justicia Sanitaria y Diversidad Cultural, en donde relaciona a la bioética y a la justicia sanitaria con la diversidad cultural, en un intento de aproximación al tema de reconocimiento de las diferencias culturales en la formulación de las políticas públicas que que ver con la salud y el bienestar de los ciudadanos, bien sea como individuos, o bien con los colectivos. Parte del supuesto de que "dicho reconocimiento hará más justa la justicia, más saludable la salud, más sana la sanidad". Es un ejercicio que pretende alimentar el debate de la inclusión de lo cultural en los estudios de la bioética.

Carlos Edgar Rodríguez, experto estudioso de la ley 100, en su escrito Aportes a la evolución de la reforma de la salud en Colombia hace un agudo análisis desde la bioética al sistema originado por dicha ley. Parte del supuesto derecho a la atención de la salud consagrado en la Constitución del 91, indaga sobre la insatisfactoria aplicabilidad de la norma y la ubica en un conflicto sobre el desconocimiento de los criterios reales que pretenden ser cubiertos por el sistema y las contradicciones entre la deontología y la teleología, en busca de la convergencia de ambas en una lógica racionalidad. Como un proyecto inconcluso señala Cristian Galvis la justicia sanitaria en Colombia. Dentro la sociedad de mercado deben tenerse en cuenta las implicaciones económicas, administrativas y la organización y canalización de todos los recursos: humanos, financieros, políticos y gerenciales, con miras a satisfacer de manera racional y genuina las demandas de salud de la población. Es necesaria, además, en la toma de decisiones, la aproximación de orden ético y filosófico para esclarecer principios y pautas sobre las prioridades del servicio de salud, relacionados con los fines de la medicina.

Hace un recuento histórico del papel del Estado Colombiano desde la época colonial, pasa por las diferentes etapas en lo relacionado con la atención de la salud: el estado de bienestar, la Década perdida, el neoliberalismo y sus implicaciones para la economía y la producción y su implementación en Latinoamérica y, en Colombia, a través mulgación de la ley 100. En su escrito, Galvis busca comprender el principio de justicia a partir de una posición igualitaria y otra libertaria y relaciona las dos con la justicia, la libertad, la igualdad y el bienestar común. Se apoya para la reflexiónfilosóficaen las teorías de justicia de Rawls, A. Sen y Aristóteles y, finalmente, destaca el derecho a la salud como uno de los derechos humanos.

En los avances en la genética, un reto frente a la bioética, Gladys León Salcedo expresa sus reflexiones acerca de la importancia que para la salud proporciona la secuencia específica de las bases en la molécula de ADN. La aplicación de estos conocimientos, ademá de ayudar a resolver problemas de carácter industrial, agrícola y ganadero, son impactantes en cuanto a lo relacionado con la medicina humana, la veterinaria, la farmacia, las aplicaciones que se centran en la lucha contra la enfermedad humana y animal, y la síntesis de las moléculas con fines terapéuticos para obtener logros que se espera superen a los hasta ahora aportados por la investigación científica en ese campo.

De otra parte, anota que también estos conocimientos pueden emplearse discriminadamente, como el uso indebido de la información genética y la investigación si cumplimiento de los requisitos previstos por las legislaciones para la protección de los derechos y el bienestar de los seres humanos y el ecosistema.

Indudablemente, se incorporarían más elementos terapéuticos que deben brindar los sistemas de saluda la totalidad de la población, respetando los derechos humanos, las libertades

fundamentales y la dignidad humana individual y de grupos de individuos colectivamente. En todos estos aspectos la bioética tiene un papel que trasciende todas lasfronteras en la búsqued universal de libertad, justicia, equidad y solidaridad que deben inspirar a los estados en las propuestas de leyes y regulaciones. Anota que el debate bioético se da en un ámbito complejo frente a diferentes concepciones del mundo y del sentido de la vida, con profundo respeto a la libertad de conciencia, a las diferentes creencias religiosas, a la autonomía y a la pluralidad, elementos que deben tenerse en cuenta en los sistemas de salud. Jaime Escobar Triana, M.D. Rector Universidad El Bosque Bogotá, agosto de 2006

BIOÉTICA, JUSTICIA SANITARIA Y DIVERSIDAD CULTURAL1

INTRODUCCIÓN este capítulo se relacionará a la bioética y a la justicia sanitaria con la diversidad cultural, en un intento de aproximación al tema del reconocimiento de las diferencias culturales en la formulación de las políticas públicas que tienen que ver con la salud y el bienestar de los ciudadanos, bien sea como individuos, o bien como colectivos. Se parte del supuesto de que dicho reconocimiento hará más justa la justicia, más saludable la salud, más sana la sanidad. De la misma manera, es un ejercicio que pretende alimentar el debate de la inclusión de lo cultural en los estudios de la bioética; en este caso, se parte del supuesto de que tal inclusión hará más bioética a la bioética, más ética la moral, más moral la ética, y que acercará más la bioética a las realidades humanas, a sus diversidades, y a sus entornos. En general, este artículo aspira presentar una perspectiva sobre las potencialidades teóricas y prácticas de las dimensiones culturales en la bioética; y, en particular, ensayar acerca de la relación empírica entre bioética, cultura y salud. No se dejará de lado el problema del descentramiento cognitivo de la bioética, consistente en el paso de las preocupaciones deontológicas de la profesión médica al mundo de las tareas de la sanidad pública, es decir, el paso de los ámbitos de la salud del paciente a los de las políticas sanitarias del Estado, en los que las lógicas de reflexión y de actuación bioética anuncian si no un giro, su probabilidad (no obstante lo normal que resulta ver a Este trabajo es resultado de la investigación llevada a cabo en el marco del Seminario 'Tecnología, Sociedad y Cultura", del doctorado en Bioética, Universidad El Bosque. El autor agradece la invitación del Doctor, Jaime EscobarTriana, M.D., M.Sc, a participar en la investigación, discusión con los pares académicos del doctorado, y la publicación de los resultados. Profesor de la Universidad Nacional de Colombia. Doctor en Antropología Social, magíster en Ciencia Política. Ha sido profesor del Doctorado en Bioética de la Universidad El Bosque.

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los médicos desenvolverse en el campo de la salud pública). Y, tal giro -de producirsesena un asunto de gran calado, el cual es imposible abordarlo de manera simple; tal giro afectaría el denotero epistemológico de la bioética y su agenda académica e institucional. No es un mero agregado temático natural en la agenda (como hasta ahora ha sido); en los términos de Kuhn, se trataría de un desarrollo en profundidad de la bioética, mas no en extensión, y tendría visos paradigmáticos (cfr. Kuhn 1990). La aproximación que aquí se presenta (tanto para los términos salud y sanidad, como para la relación bioética-cultura-salud) se desarrolla -en última instancia desde la agenda Potteriana, con ello el arquetipo bioético se preserva. Abordará -en forma implícita- las cuestiones relativas a lo científico, interdisciplinario, pluralista, biológico, humanista, ético y ambiental, cuya finalidad sea la sobrevivencia -saludable- de la especie humana y sus entornos (Cfr. Potter 1971: XIX). Es preciso indicar que -de ser posible- la inclusión de la diferencia cultural en la bioética potteriana se renovaría el sentido de la bioética global en varios campos (vr. gr. investigación, cuidado y terapéutica; o, genética, nutrición y biopolítica; o, ciencia, técnica y cultura; etc.). En el ámbito académico, el primero de ellos sería el que conecta la bioética, la filosofía moral y la inexplorada antropología cultural; lo moral tiene muchos puntos en común con lo cultural; moral y cultura se ocupan de los comportamientos humanos colectivos, de las costumbres y, éstas se conectan con las éticas definalidady motivación, que son dos de los caminos para la preservación de la vida humana con calidad de vida. La diversidad es el modo natural si se quiere estructural, de organización cultural de la humanidad según las costumbres, tradiciones, morales y cosmovisiones. La constatación de la diversidad cultural y el reconocimiento de la diferencia cultural son los dos grandes eslabones que permiten asir a la antropología cultural con la bioética. Es, gracias a la diversidad de tales concepciones, costumbres y comportamientos frente a la vida que emerge la problemática bioética. Los retos de la bioética dependen del encuentro -conflictivo o no, pero siempre diferenciado- de la pluralidad de configuraciones sociales, culturales y políticas concretas que demandan ser atendidas según las particulares lógicas de entender racionalmente lo bueno y lo malo de sus acciones, instituciones, cosmovisiones y símbolos frente a la vida saludable y sana. Las reivindicaciones por el reconocimiento de la diversidad cultural, es decir, las luchas colectivas en general (no sólo étnicas, raciales, nacionales o indigenistas) por el derecho a ser diferentes, a vivir según los usos y costumbres propios y soberanos, es otra forma de plantear la cuestión de la igualdad, la libertad y la fraternidad, si creemos que tales principios siguen marcando el escenario de lo justo, tanto para individuos como para colectivos. La aproximación a la idea de que se puede ser libre, fraterno e igual, siendo diferente cultural o moralmente, es porque -justamente- esa diferencia es el mor fundamental de los seres humanos, su inacabada diversidad y su permanente diferenciación, por lo cual el desiderátum ético es el de encontrar la comunicación, el diálogo, la convergencia entre lo distinto y lo diferente, con la finalidad de diferenciarse de otros.

Por ese camino es por donde se podría encontrar la explicación filosófica y política de la diferencia entre lo multicultural y lo intercultural, y el porque de los debates bizantinos en que se han enredado, siguiendo el viejo camino de las éticas de la finalidad y las éticas de la motivación. No obstante, en la perspectiva de la bioética intercultural en la que se trabaja3, es preciso atender el hecho en virtud del cual se sabe que las decisiones son interculturales, pues ellas se toman en contextos en los que un mismo asunto puede tener distintas significaciones en conflicto, las cuales proceden de la extracción cultural, del capital cultural, o de la diferencia cultural de los individuos. El presente artículo se aborda desde uno de los mitos más universales de origen de la medicina (no el único), a partir de él se esbozan los ejes conceptuales que queremos desarrollar para debatir sobre la bioética y la justicia sanitaria en relación con la diversidad cultural: la salud y la sanidad, lo individual y lo colectivo, lo privado y lo público, la moral y la cultura, y lo teórico y lo práctico. Se organiza en dos capítulos; ambos, son lecturas de nuestro tema central, o sea la bioética, la justicia sanitaria y la diversidad cultural. El primero, Ciencia, justicia y cultura sanitaria en la mítica médica; el segundo, éticas, justicia y derechos. En ciencia, justicia y cultura sanitaria se pensó que puede ser tratada abordando el cambio del paradigma clínico, promoviendo el estudio de los conceptos de salud y sanidad, y la realidad de la justicia sanitaria. En éticas, justicia y derechos se aborda el derecho a la salud, y se hace la paráfrasis a la Justicia Sanitaria desde la diferencia cultural.

1. CIENCIA, JUSTICIA Y CULTURA SANITARIA EN LA MÍTICA MÉDICA

Bioética, justicia sanitaria y diversidad cultural son los ejes de este trabajo; cada uno de ellos está representado por las ideas de conocimiento, convivencia y diferencias (de cualquier orden humano que puedan proyectarse a lo colectivo, que impliquen o evoquen comportamientos diferentes (vr. gr. Quirón -de quien se hablará a renglón seguido- se proyecta en la cultura de los centauros, que son distintos de los humanos). Conocimiento, convivencia y diferencia, están asociados a la ciencia, la justicia y la cultura, que no son otra cosa que acercamientos progresivos a la Bioética, la Justicia Sanitaria y la diversidad cultural. Al "avanzar en la consolidación de una perspectiva pluralista estructural de la bioética colombiana... (se)... quiere estimular... la relación entre éticas y culturas... (a partir)... de las concepciones sobre la vida de los individuos... (tal relación)... se ha entendido como la proyección intercultural de la Bioética... Toda observación, análisis y decisión bioética singular debe contener el tamiz de la diversidad cultural; es decir... debe tener en cuenta a las bioéticas, a los desarrollos humanos y a las culturas (todo en plural) en que se inscriben las diversas prácticas conducentes al progreso de los seres humanos, técnica y moralmente hablando." El Doctorado en Bioética de la Universidad del Bosque ha publicado, del autor de este trabajo y sobre el tema, el artículo "Bioética en la transición cultural", en la colección Bios y Ethos (2006), del cual ha sido extractada esta cita.

re Quirón, el maestro de Esculapio4, era mitad bestia, mitad humano; medio salvaje, medio civilizado. Era, lo que antropológicamente es un otro, un ser de la diversidad, un diferente. A pesar de ello hablaba griego y tenía buen roce social según se desprende de su amistad personal con Apolo, padre de Esculapio. Quirón le dio a conocer a Esculapio todos los elementos de que se componen los medicamentos, convirtiéndolofinalmenteen un experto en ellos. Por ello la mitología descubre a Esculapio como el dios de la medicina. Las investigaciones etnobotánicas tienen el mismo comportamiento arquetípico del mito: ir donde teguas y chamanes para conocer desde lo salvaje lo que el civilizado desconoce; "pregunten a los indios cuales son las pócimas y mezclas que usan, que detrás de ellas pueden obtener una patente millonaria". Tal descubrimiento se publicitará en los medios de comunicación como el hallazgo del eslabón perdido de la farmacopea universal y la clave definitiva para la anhelada salud eterna de la humanidad, lo que en realidad es tan solo una proteína para las cuentas bancarias del laboratorio farmacéutico5. Con dificultad tal hallazgo llegará a la humanidad o, en el peor de los casos, llegará al modo que se vio en la película El jardinero fiel. Hygieia, la diosa de la salud, la dicha y el bien público, fue hija de Esculapio, al igual que Telesforo, el genio de la convalecencia, es decir, de la prudencia de los enfermos. De ella recibe el nombre una ciencia médica: la higiene. La higiene es la ciencia de la salud y su conservación; vale decir, la ciencia del cuidado de la salud. No lo es, se diría, del cuidado de la enfermedad, tampoco de la vigilancia de la sanación. Cuidar la salud (mantener el bienestar), sería el antónimo de cuidar la enfermedad (controlar cuando es imposible erradicar). El mito nos ayuda a revelar un punto de discusión fundamental: Esculapio, sana la enfermedad; Hygieia cuida la salud. Esculapio es el poder de sanar, Hygieia es la justa salud, o sea la salud cuidada, la salud emancipada de la enfermedad, protegida de su virtualidad. Tal estructura es bastante arcaica y difundida: los coregüajes y los ingas del Putumayo han desarrollado unos conocimientos bastante especializados sobre la salud y la sanidad (diferentes entre ellos mismos), en la que sus dioses masculinos tienen el poder de curar, los femeninos tienen la capacidad de cuidar. Aunque Esculapio era hijo de un dios, su sabiduría era "vulgar" y exótica, provenía de un Centauro, que se diferenciaba de los otros centauros por su afabilidad y prudencia: También llamado Asclepio. Aquí se utilizará el nombre de Esculapio (N. del A). "Una nueva folk-medicina ha surgido, rivalizando con aquella de los antiguos médicos brujos. La tecnología médica... es tan compleja y mitificada como la tecnología espacial. El paciente ha sido educado mediante todas las noticias sobre las "hazañas espaciales" de la medicina -transplantes de corazón, diálisis renal, medicamentos genéticos, terapia nuclear- para esperar algún milagro en su propio caso... y, los milagros, por su propia naturaleza no son ni explicables ni entendibles" (Rodríguez 2001:209).

bioética,, P«át(t

Quienes trabajan en el sector salud, resultan en ocasiones involucrados en profundos cambios en su trabajo y en muchos casos enfrentan graves dilemas éticos, en temas tan complejos como la restricción de recursos para prestar los servicios en razón del pago o el cierre de las instituciones en las que laboraban y en las que antes se sentían seguros. La propuesta central de este documento, consiste en plantear algunos elementos conceptuales acerca de la evaluación de las reformas de salud, que permitan, por lo menos para el caso colombiano, orientar a los interesados, mostrando de manera general los elementos que se discuten con mayor frecuencia, especialmente en el escenario político. De tal manera y si el objetivo se cumple, es posible orientar la mirada hacia el fondo de los problemas y acercarse a la comprensión de las propuestas nuevas de reforma, analizando en que consisten con ejemplos sencillos y como operan los elementos de análisis propuestos (segmentación, fragmentación, financiamiento, rectoría, calidad). Si estos elementos son tenidos en cuenta, es posible que marquemos derroteros más claros para el sector en los próximos años y contribuyamos a hacer más reales los principios planteados normalmente en este tipo de reformas. Médico Cirujano Universidad Nacional. Especialista en Admón. de Servicios de Salud. Especialista en Gerencia Social, Magíster en Bioética - Universidad El Bosque. Fue Jefe Nacional de Urgencias Minsalud. Director de Acreditación en Salud, ICONTEC. Profesor Universidad El Bosque.

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Este tipo de análisis debe permitir además comprender en la práctica los dilemas que se plantean desde el campo de la bioética, en particular los relacionados con la Justicia Sanitaria. En efecto la discusión sobre este tema se inscribe en el campo de la macrobioética, la cual se ocupa de los problemas de la vida, tanto a nivel individual como general. Existen múltiples preguntas en esta campo: ¿La asistencia sanitaria ha de estar cubierta por el sistema de seguridad social en salud o no? ¿Y hasta dónde por el Estado? ¿Es este un problema privado y del individuo, o es una cuestión pública? ¿Cuál es el rol del Estado en relación con la salud pública y cómo entendemos este concepto de salud pública? Son entre otros interrogantes que implican un abordaje desde la bioética. Para abordar estas preguntas y poder comprender la lógica actual de las reformas a los modelos de salud y seguridad social, es necesario analizar como ocurrió el despegue de los sistemas de seguridad social y de seguro médico, lo cual ocurrió hacia 1925, con las tesis de Keynes, quien planteaba por ese entonces que el motor del empleo y de la economía misma era la demanda y no la oferta como afirmaba Say. La tesis concedía importancia al concepto de "demanda efectiva ". Por esta vía los Keynesianos veían en términos de demanda, de largo plazo, los sistemas de seguridad social, que implantara el Estado, incluyendo la cobertura de invalidez, vejez, enfermedad y desempleo. Desde esta perspectiva los sistemas de seguridad social estimularían el consumo y aumentarían la riqueza circulante, por ejemplo asegurando un ingreso al no trabajador, que podría ser reinvertido a través del consumo. Con el paso del tiempo las tesis de Keynes fueron convirtiéndose en la receta para muchos países, logrando beneficios en unos lugares y en el largo plazo problemas relacionados con las posibilidades reales de los Estados para asumir las obligaciones resultantes de ser quienes impulsaran el consumo de las poblaciones, al asumir un papel de intervención directa y ser generadores de empleo, obras y compromisos con la sociedad. Dos ejemplos internacionales suficientemente ilustrados son de una parte, el caso de los Estados Unidos, especialmente a partir de Roosevelt, quien introduce en este sentido, los conceptos de seguridad social, trabajo y beneficencia; la creencia de que el Estado tiene el deber positivo de procurar que el nivel sanitario se eleve, cobrará fuerza, hasta llegar luego de años de discusión, a que la administración de L. Jhonson cree el seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de 65 años (Medicare) y el pago de los gastos de asistencia sanitaria a los necesitados (Medicaid). El otro ejemplo clásico es el modelo del Sistema Nacional de Salud Británico, introducido sobre las bases de Keynes por Beveridge, en el que se incluía el seguro de desempleo, el seguro de incapacidad, de jubilación, de viudedad, de maternidad, de matrimonio y de entierro. La seguridad social cubría trabajadores y familia y la beneficencia nacional a los no asegurados. Tales tesis tenían desde luego su base conceptual en la larga tradición de los postulados de Bismark en Alemania y de Childs en Suecia1.

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