Artigos Cientificos. Como Redigir, Públicar E Avaliar (Em Portuguese do Brasil) 8527719282, 9788527719285

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Artigos Científicos Como Redigir, Publicar e Avaliar

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Grupo Editorial Nacional

O GEN 1Grupo Edito rial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca, AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas áreas científica, técnica e profissional. Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoa1nento de várias gerações de profissionais e de estudantes de Adnlinistração, Direito, Enfennagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia, Educação Física e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônirno de seriedade e respeito. Nossa n1 issão é prover o n1elhor conteúdo científico e distribuí-lo de maneira flexível e conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas. Nosso comporta1nento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem compron1eter o cresci.tnento continuo e a rentabilidade do grupo.

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Maurício Gomes Pereira Professor Titular - Universidade de Brasília

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GUANABARA KOOGAN

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Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelas autoras até a data da entrega dos originais à editora. Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outrds fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicional-

mente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra em http:// gen-io .grupogen.com.br. •

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Capa: Bruno Sales Editoração eletrônica:

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Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

• Ficha catalográfica P493a Pereira, Mauricio Gomes Artigos científicos : como redigir, publicar e avaliar/ Mauricio Gomes Pereira. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011 . Inclui bibliografia ISBN 978-85-277-1928-5 1. Redação técnica. 2 . Relatórios técnicos . 3. Publicações científicas - Normas. 4. Pesquisa - Metodologia. 5. Leitura. I. Título. 11-5595.

CDD: 808.066 CDU: 808.1:6

Agradecimentos Todo livro do tipo que o leitor tem em mãos é um projeto colaborativo. Numerosas pessoas me ajudaram durante o tempo em que o escrevi. Proporcionaram referências, artigos e livros para consulta, leram originais mesmo todos os capítulos - , apontaram erros, sugeriram direções e o fizeram com boa vontade, de maneira desinteressada. Impossível identificar todas, especificar o que fizeram e agradecê-las. Delas guardo lembranças agradáveis e profundo reconhecimento. As pessoas que me ajudaram sabem o que fizeram e, sem elas, teria sido muito dificil escrever este livro. O m ínimo que posso fazer é mencionar algumas, em ordem alfabética. Antônio Agenor Briquet de Lemos, bibliotecário e editor, professor da Universidade de Brasília Beatriz Meireles Fortaleza, dentista, Universidade de Brasília* Eduardo Freitas da Silva, estatístico, professor da Universidade de Brasília* Érika Fazito, epidemiologista, Ministério da Saúde» Leopoldo Luiz dos Santos Neto, médico, professor da Universidade de Brasília Luciana Balduino Sollaci, bibliotecária, Hospital Sarah Kubitschek, Brasília• Mónica Rebouças, médica, Universidade Católica de Brasília* Orlando Ribeiro Gonçalves, médico e bibliófilo, Ministério da Saúde Paulo Sérgio Sierra Beraldo, médico, Hospital Sarah Kubitschek, Brasília

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Pedro Luiz Tauil, médico, professor da Universidade de Brasília

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Rosana Campos Coelho, enfermeira, Secretaria da Saúde do Distrito Federa!• Simônides Bacelar, médico e bibliófilo, professor da Universidade de Brasília 1àís Galvão, farmacêutica, Universidade Federal do Amazonas• •Orientados(as) pelo autor em programas de pós-graduação senso estrito, mestrado ou doutorado Quero expressar meu reconhecimento ao competente trabalho executado na Editora Guanabara Koogan, em especial, a Aluísio Affonso, a Juliana Affonso e a Glauce Leandres. Sou grato, em especial, à Universidade de Brasília, que me acolheu nas últimas décadas e me proporcionou a infraestrutura e as oportunidades, essenciais para que eu produzisse o presente livro.

Maur{cio Gomes Pereira Brast?ia, julho de 2011

Prefácio "Não é pequeno serviço ajuntar o disperso, abreviar o largo, apartar o seleto, e fazer que facilmente se ache no capftulo de cada matéria o principal que a ela pertence... " Antônio de Sousa Mae

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Figura 4.1 Evoluçao da estrutura IMRD do artigo científico em quatro periódicos de medicina interna no período 1935-1985: New England Journal ofMedicine (NEJM), Loncec, British Medical Journal (BMJ) e Journa/ ofThe Americam Medica/Associaeion (JAMA). IMRO: as iniciaisde Introdução, Método, Resultadose Discussão. Fonte: Sollaci & Pereira 2004.6

Tabela 4.5 Elementos de um artigo científico Parte

Conteúdo

Pré-textual

Título (e subtítulo). autoria, resumo e palavras-chave

Textual

Introdução, desenvolvimento e conclusão• ...•.•.•__ . ·-· ·---· ·-··---------.. Referências, notas explícativas, glossário, apêndice e traduções cm língua estrangeira (do título e subtítulo, do resumo e das palavras-chave)

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Pós-textual

• A parte textual é usualmttSity. Ccnue of Evidcnce-Based Medicine. [acesso cm IS fev 2011 ); Disponlvel cm: http://www.cebm.net/. 15. Collins JA. Fauscr BC. Balancing the strengths of systcmatic and narrativt revicws. Hum Rcprod Update. 2005;11(2):103-4. 16. Clarkc M, Hopcwcll S, Chalmers 1. Reports of clinicai triais should bcgin and end with up-to·datc s)"'tematic reviews of other relevant evidcncc: a status repor!. J R Soe Mcd. 2007:100(4):187-90. 17. Naylor CD. Grey zunes ofclinica! practice: some limits to evidcncc·b(IScd medicine. Lancct. 1995;345(8953):840-2. 18. Annual Revicws. [acesso em 15 fev 20111: Di•l'onível cm: http://www. annualrcvicws.org/. 19. Epiderniologic Revicws. [acesso em 15 fev 2011 ]; Disponível cm: htlp:// epircv.oxfordjoumals.or gi. 20. Silagy C, Mant D, Fowlcr G, Lodge M. Mcta-analysi.s on cllicacy of nico· tine rcplacemcnt thcrapics in smolting cessation. Lancct. l 994;343(8890): 139-42. 21. Rocha FP, Meneies AMB, Almeida-Junior HL. Tomasi E. Especificidade e sensibilidade de rastreamento paro lesões cutâneas pré-malignas e ma· lignas. Rcv Saúde PUblica. 2002;36(1):101-6. 22. Láz.zar:i JO, Pereira M, Antunes CM, Guimarães A. Moncayo A, Chávez Domíngucz R, ct ai. Diagnostic elcctrocardiography in epidcmiological

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Artigos Científicos

1Como Redigir, Publicar e Avaliar

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26. Andrade AL, Zicker F. Oliveira RM, Almeida Silva S, Luquetti A, Travassos LR, et ai. Randomised triai of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. Lancet. 1996:348(9039):1407-13. 27. Ali NY, Lo TY, Auvache VL, White PD. Bad press for doctors: 21 year survey of three national nev.'Spapers. BM). 2001;323(7316):782-3. 28. Huguier M., Maisonneuve H, Benhamou CL, Calan L, Grenier B, Franco D, et ai. La redaction médicale, 3""' ed. Paris: Doin Éditeurs: 1998. 29. Foote M. How to make a good first impression: a proper introduction.

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Método O método é a ferramenta com a qual o ser humano constróí o seu

conhecímento. Aristóteles, 384-322 a.C, filósofo grego.

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6.1 6.2 6.J 6. 6•.5 6.6 6./ 6.1 6.9 6.10 6.11 6.1z 6. 1ot 6.14 6.1.5 6.16 6.17 6.18 6.19 6.20 6.21 6.22 6.2J 6. 6...,.) 66..,./ 6-

Oque se entende por método?, 58 Para que serve aseção de método, 58 Estrutura da seção de método, 59 Tipos de delineamento, 60 Cenário da pesquisa, 62 Seleção de participantes para estudo, 63 População fonte e população externa, 64 Elegibilidade dos participantes, 65 Tipos de amostra, 65 Amostra institucional eamostra populacional, 67 Tipos de grupo-controle, 68 Oque informarsobre a seleção dos participantes para estudo, 68 Coleta de dados para a pesquisa, 69 Avaliação cega, 70 Etiologia dos erros na coleta de dados, 71 Diversidade de situações esubjetividade naaferição, 71 Validade e confiabilidade da informação, 72 Classificação das variáveis, 72 Variável dependente e independente, 73 Desfecho primário esecundário, 74 Oque informar sobre a coleta de dados da pesquisa, 75 Intervenção em teste, 75 Métodos estatísticos, 76 ~tic.a, 78

Tamanhoda seção de método, 79 Sugestões, 79 Comentário final,80 Referências, 80

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Artigos Científicos 1 Como Redigir, Publicar e Avaliar

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a estrutura do artigo científico, logo após a seção introdutória, aparecem as informações sobre o método empregado na investigação, assunto do presente capítulo. O roteiro utilizado na apresentação dos temas é mostrado na seção 6.3 e detalhado nas seguintes. Dentre os tópicos abordados no capítulo, estão conceitos de metodologia científica, epidemiologia e estatística, úteis para a análise crítica das evidências e para aprimorar o relato da investigação.

6.1 Oque se entende por método? Método, segundo o dicionário Houaiss, "é um processo organizado, lógico e sistemático de pesquisa". Representa o caminho para se chegar a um fim. Restringindo-se ao sentido com que estamos usando neste livro, método compreende o material e os procedimentos adotados na pesquisa de modo a poder responder à questão central da investigação. Inclui, dentre outros, o tipo de delineamento, a forma de seleção dos indivíduos para compor a amostra do estudo, a maneira de coletar dados e de analisá-los. Os procedimentos se tornaram, com o passar do tempo, complexos e cientificamente mais válidos, o que fez com que essa seção do artigo possa estar repleta de informações especializadas. Considera-se material da pesquisa os produtos, como medicamentos e meios de cultura, e os indivíduos investi· gados. Por isso, a seção é designada também pela expressão material e método. Alguns editores preferem substituir a palavra material, quando lidam com pesquisa clínica, por partici· pantes, pacientes e população, se pessoas sadias. Há críticas sobre o uso de população para designar subgrupos populacionais, sobretudo se referentes a pequeno número de indivíduos. Existem outras denominações: grupo populacional, casuística e sujeitos são exemplos. Essa última parece tradução do termo inglês subjects, muito usado na literatura anglo-saxónica. Nas pesquisas in vivo, em laboratório, material refere-se, geral· mente, a animais.

foi feito e relatado pelo investigador é apropriado para alcançar o objetivo proposto? Se houver restrições quanto aos procedimentos adotados, as conclusões da investigação estarão enfraquecidas e serão provavelmente contestadas pela comunidade científica. A credibilidade do trabalho científico advém, principalmente, de o investigador ter feito uma boa pergunta e empregado método condizente para respondê-la. E, bem entendido, relatado o que fez de maneira clara e correta. Exemplo 6.2A A alta validade interna dos ensaios clínicos Os estudos randomizados são os que alcançam posição mais elevada na hierarquia dos produtores de evidências clínicas (ver 4.6B). Com o uso desse tipo de delineamento, busca-se controlar a situação de tal modo que as influências passíveis de distorcer os resultados sejam afastadas ou neutralizadas. Os participantes são alocados, aleatoriamente, para formar pelo menos dois grupos, o experimental e o controle. Os pertencentes ao grupo experimental são submetidos a uma intervenção, negada ao grupo-controle. Todos os participantes são acompanhados de maneira semelhante, se possível com o emprego de aferição duplo -cega, para verificar a ocorrência dos desfechos de maneira não viesada. O efeito da intervenção é assim examinado, objetivamente, em condições controladas de observação, o que significa alta validade interna.

B Aplicabilidade dos resultados: a validade externa da investigação Validade externa tem o sentido de generalização dos resultados para populações ou grupos que não participaram no estudo.' Diz respeito à capacidade de fazer inferências sobre uma população externa. A descrição correta da parte metodológica da investigação possibilita o leitor julgar a aplicabili · dade dos resultados. Exemplo 6.2B Aplicabilidade dos resultados de pesquisa clínica

6.2 Para que serve a seção de método A introdução do artigo científico, como detalhado no capí· tulo anterior, informa de" que" trata a investigação e o "porqut' de sua realização. Na sequência, aparece a seção de método que esclarece" como", "onde" e" quando" o estudo foi realizado. O autor fornece as informações necessárias e suficientes para o leitor entender a investigação, seus aspectos positivos e limitações. Com o conhecimento dos detalhes da pesquisa, avalia -se a qualidade, a aplicabilidade e a replicabilidade dos resultados. Esses três tópicos são abordados nos próximos parágrafos.

A Qualidade do estudo: avalidade interna da investigação A validade interna d iz respeito à qualidade. As seguintes questões referem-se à validade interna: O estudo é bom? As conclusões são adequadas para a amostra investigada? O que

Um clínico, ao ler um artigo científico, pode aquilatar o grau de relevância da informação e a possibilidade de aproveitá-la em sua prática d iária. A generalização dos resultados para além da amostra investigada - em especial para outros locais que não dispõem de dados semelhantes - depende de vários fatores, dentre os quais, as características dessa amostra serem semelhantes às dos pacientes daquele clínico leitor do artigo e os procedimentos empregados serem exequíveis no local de prática desse clínico. Para que esses aspectos sejam avaliados pelo leitor, eles devem estar descritos no artigo.

C Replicabilidade da pesquisa Os subsídios fornecidos pelos autores devem possibilitar a repetição da pesquisa por pessoas interessadas e chegar a resultados semelhantes. Descreve-se o método em detalhes suficientes para que o leitor, conhecedor do assunto e com acesso aos dados originais, possa testar os resultados relatados.2 Essa repetição é importante, pois permite afastar a sim· ples coincidência como explicação para os resultados de uma investigação. Um dos critérios para a credibilidade de uma alegação - por exemplo, de um medicamento ser eficaz no trata-

Capítulo 6 1 Método

mento de uma doença ou de uma dada prática ser prejudicial para a saúde - é constatar-se a concordância de resultados, empregando-se a mesma metodologia, por diferentes pesquisadores, em diferentes locais (ver roertncía, na seção 8.18, Critérios para julgar relação causal). Exemplo 6.2C Recomendações sobre replicabilldade nas instruções para autores do Brazílían /ournal of Medical

and Biologlcal Research3 "Devem ser fornecidas informações suficientes no próprio texto ou por intermédio da citação de trabalhos publicados em revistas de fácil acesso de modo a permitir que o trabalho possa ser repetfdo.n

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Estrutura da seção de método

Como em outras seções do artigo, o leitor espera encontrar na seção de método uma sequência lógica de exposição dos temas.

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ção sobre o tipo de delineamento, a amostra e as demais partes da seção de método.

Fontes de consulta para o relato da seção de método Para auxiliá-lo no relato, o escritor de artigo científico tem a sua disposição muitas fontes de consulta, dentre as quais: • Os livros sobre redação científica, como o que o leitor temem mãos • As normas de Vancouver; a parte referente à preparação da seção de método consta da Tabela 6.2 • As instruções para autores; as de um conceituado periódico de medicina interna, também restritas à seção de método, estão na Tabela 6.3 • As recomendações para o relato de investigações, por tipo de estudo ou terna de pesquisa; no guia CONSORT, por exemplo, específico para a redação de estudos randomizados, constam várias recomendações para a seção de método do artigo científico; elas constam dos itens 3 a 12 da Tabela 4.6 (ver 4.9, Diretrizes específicas para o relato de investigações).

A Tópicos a abordar na seção de método Uma relação de itens para constar dessa parte do artigo está disposta na Tabela 6.1. A redação será mais bem conduzida se elaborada por itens. A seção de método, quando bem estruturada, torna aparente ao leitor os tópicos descritos. Redigir por itens auxilia o autor a não esquecer pontos relevantes da investigação. São muitos os pormenores a serem fornecidos, mas alguns são omitidos, na dependência das características da investigação, do público a que o texto se destina e das exigências estipuladas no periódico ao qual o artigo será encaminhado. Pode ser conveniente a reunião de alguns itens ou mesmo não empregar qualquer forma de estruturação nos artigos curtos. No entanto, ela é apropriada em textos longos. Uma vantagem adicional do texto com divisões e subtítulos é poder acompanhar o equilíbrio das partes - e evitar que um tópico seja desproporcionalmente expandido enquanto outros estão ausentes ou carentes de informação. O autor iniciante tende a esmerar-se na descrição da coleta de dados, em especial, dos aparelhos que usou, e se mantém econômico na reda-

Tabela 6 .2 As normas de Vancouver para a redação da seção de método do artigo científico

Tabela 6 .1 Estrutura da seção de método do artigo científico original e a localização dos tópicos dessa estrutura nas seções do Capítulo 6

Informações técnicas Identificar os métodos, o material (dar o nome e o endereço do fabricante entre parênteses) e os procedimentos de forma suficientemente detalhada para pernlitir que outros reproduzam os resultados. Fornecer as referências de métodos estabelecidos, inclusive de métodos estatísticos; dar referências e breves descrições de métodos que já tenham sido publicados, mas que são pouco conhecidos; descrever métodos novos ou substancialmente modificados, justificar seu uso e avaliar suas limitações. Identificar precisamente todas as drogas e produtos químicos usados, inclusive nome(s) genérico(s), dosagem(ns) e forma de administração. Os autores que submetem originais de revisão devem incluir uma seção de descrição dos métodos usados para localirn, selecionar, extrair e sintetirn dados. Esses métodos também devem ser brevemente mostrados no resumo.

Tópicos

Seção

Tipo de delineamento

6.4

Cenário da pesquisa; o local e a época em que se desenrolou

6.5

Amostra de participantes

6.6a6.12

Coleta de dados

6.13 a 6.21

Intervenção a ser avaliada (se houver); também a intervenção alternativa

6.22

Métodos estatísticos empregados

6.23

Aspectos éticos da investigação

6.24

Incluir apenas informações que estavam disponíveis no momento em que o plano ou o protocolo para o estudo foi escrito; todas as informações obtidas durante a realização do estudo pertencem à seção de resultados.

Seleção e descrição dos participantes Descrever claramente a seleção dos sujeitos da observação ou experimentação (pacientes ou animais de laboratório, inclusive controles), incluindo os critérios de seleção e exclusão e uma descrição da população fonte Uma vez que a relevância de variáveis, como idade e sexo, para o objeto da pesquisa nem sempre é clara, os autores devem justificar tais variáveis quando elas são incluídas em um relatório; por exemplo, os autores devem explicar por que apenas sujeitos de certas idades foram incluídos, ou por que as mulheres foram excluídas. Deve-se esclarecer como e por que certo estudo foi feito de determinada forma Quando os autores usam variáveis do tipo raça e etnia, eles devem definir como medem as variáveis e justificar sua relevãncia.

Fonte: Vancouvcr 2008: seção IV.A.6.'

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Tabela 6.3 As instruções para autores do periódico Annals of Internai Medicine sobre redação da seção de método do artigo científico Em estudos que envolvam seres humanos, descrever, na seção de

métodos, como os participantes foram selecionados e os locais de onde foram recrutados. Em seguida, descrever os procedimentos do estudo, incluindo-se quaisquer intervenções, técnicas de aferição e de coleta de dados. Usar figuras para mostrar os procedimentos, incluindo-se o diagrama de fluxo de participantes no decorrer do estudo. ........ . ......... '""" ............................................................................ . ·······. .. ............. "" ....... Fornecer o número de pacientes em cada fase de recrutamento e de acompanhamento, com o número de pacientes que se recusaram a participar do estudo e o número de pacientes que completaram o seguimento. Declarar, se for o caso, que uma comis. 160/95 mm de Hg ou tratamento com anti-hipertensivos, foi menor na amostra populacional (24%) comparativamente à amostra da campanha (42%). Na amostra probabilística, 56% eram pessoas do sexo feminino e 22% de idosos (60 ou mais anos de idade). Na amostra de campanha, as mulheres eram mais numerosas (72%). assim como os idosos (55%). Não é surpresa encontrar prevalência de hipertensão mais elevada nos dados da campanha. Tem mais sentido só incluir em comparação de prevalências as frequências obtidas em amostras que representam a população. Em revisões sis· temáticas da literatura sobre estimativas de frequências, esse aspecto é valorizado. São incluídas nas revisões as investiga· ções feitas em amostras probabilísticas ou censos (ver 6.12C, Aprendizado por meio da revisão sistemática).

Representatividade etipos de estudo A representatividade da amostra é essencial em certas si· tuações, caso dos inquéritos epidemiológicos efetuados para estimar prevalência e incidência.sp.)4i.9 As amostras não representativas distorcem os resultados, seja por elevar, seja por subdimensionar frequências, afastando-as do real valor do parâmetro populacional; assunto recém-comentado. Nos estudos analíticos de observação - coorte, caso-controle e transversal - em que se busca investigar a relação entre variáveis, a representatividade também é aspecto relevante. Sua falta pode alterar as relações entre os eventos. Existe, por exemplo, uma modalidade de viés de seleção, dito viés de admis.siio ou de Berkson, que resulta de probabilidades dife· rentes de admissão entre casos e controles. A combinação de favorecimento ou não na admissão de determinados tipos de pacientes pode ter como consequência distorcer os resultados de associação de variáveis. Explicações adicionais sobre este tipo de viés fogem ao escopo deste livro. 5 "'99 Assím, nos estudos restritos às pessoas que demandam serviços, as interpretações precisam ser cautelosas, como comentadas na próxima seção. Porém, muitas associações detectadas em bases insti· tucionais se mantêm quando investigadas em bases populacionais. Isso pode ocorrer com associações biológícas do tipo hábito de fumar e câncer. É necessário, no entanto, prudência na generalização dos achados obtidos em amostras institucionais. Muitos estudos de caso-controle, por exemplo, dispõem de dois grupos controle - um institucional e outro populacional - no intuito de verificar a coerência dos resultados. Nos ensaios clínicos, a ênfase reside na validade interna, em detrimento da validade externa. Para a boa realização de pesquisas deste tipo, requer-se grupo de participantes homogêneo e cooperativo, e dados de boa qualidade. Essas características têm sido apontadas como mais relevantes do que buscar a representatividade dos grupos experimental e controle (ver 8.25, Generalização não estatística).

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6. O Amostra institucional e amostra populacional Os primeiros estudos clínicos para o conhecimento de um problema de doença são feitos em amostra de conveni· ência, constituída por relato de casos ou série de casos. São os pacientes acessíveis ou os que demandam por atendimento. Constituem a chamada amostra de base institucional ou amos· tra de base hospitalar. Em geral, produzem informações não representativas da população. Refletem o padrão de atendi· mento, com predominância de pacientes mais gravemente afetados. Após os primeiros estudos sobre uma doença, sente-se a necessidade de promover a coleta de dados em amostras que retratem com mais fidedignidade a situação. Essas investi· gações, quando abrangem população bem definida, com o intuito de incluir todos os casos, são ditas de base populacional; population based studies ou population based epidemiology, em inglês (ver exemplos). Exemplos 6.10 Amostras empregadas na descrição de um problema de doença e os respectivos perfis de morbidade Exemplo 1 Constipação em pacientes com megacólon'º Os primeiros estudos sobre o tema no Brasil, na região Centro-Oeste, assinalaram a ímportãncia da obstipação como sintoma na doença de Chagas. Todos os pacientes com mega· cólon, atendidos no hospital, queixavam-se dessa condição; 70% relataram ficar dez dias ou mais sem evacuar. As investi· gações pioneiras baseavam-se em amostra não representativa. Correspondiam à ponta do iceberg. A extensão das investiga· ções a pacientes ambulatoriais e à comunidade mostrou que nem todos os indivíduos com esse diagnóstico queixaram-se de retenção fecal. Estudos de base populacional indicaram que 25% dos portadores de megacólon nem tinham obstipação. Portanto, a amostra de conveniência usada no passado apon · tou um quadro distorcido da frequência de obstipação. Esse quadro somente foi mais bem descrito quando foram utilizadas amostras de base populacional. Exemplo 2 Epidemiologia da doença de Fournier" A doença de Fournier é uma forma de gangrena associada à infecção de partes moles de escroto e perineo. Foi descrita pela primeira vez em 1883. As séries de casos publicadas indicam letalidade entre 20 e 40%. Há mesmo relato de taxas mais altas. Uma avaliação com 33 pacientes mostrou incidência de 88% de óbitos. Os autores de um estudo de base populacional sobre o assunto, nos Estados Unidos, sustentaram que as estatísticas disponíveis refletiam a experiência de alguns hospitais terciários apenas e não o espectro clínico da síndrome na popula· ção. Portanto, apontou -se viés de seleção nas estatísticas. Com o emprego de base de dados sobre internações hospitalares - The State Impacíent Databases, que cobria 21 estados, em 2004 - identificaram 1.641 casos da síndrome, o que resultou, entre outros achados, em incidência de 1,6 caso por 100 mil homens e letalidade de 7,5%. Essa taxa de letalidade, bastante inferior às relatadas até então, segundo os autores da investigação, reflete mais precisamente a situação real. A maneira abrangente, dita de base populacional, com que foi realizada a investigação, é trazida como suporte para a afirmação dos autores.

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6.11 Tipos de grupo-controle Resultados isolados são de diflcil interpretação. Necessita-se de algum padrão ou grupo-controle para comparação. 5 p."186

A Grupo-controle interno O grupo-controle formado no interior da própria pesquisa é dito controle interno. O objetivo é comparar os achados no interior da pesquisa, sendo exemplo o que ocorre em estudo de caso-controle, estudo de coorte e nos ensaios clínicos. No relato, especifica-se como foram compostos os grupos (ver Tabela 6.9).

B Grupo-controle externo Um grupo-controle dito externo pode ser usado na comparação de resultados. 5 p.SO'.I O controle externo é inferior ao interno, em termos de validade da pesquisa, pela menor pos sibilidade de eliminar o efeito de variáveis indesejadas ou de neutralizar diferenças que dificultam a interpretação dos resultados.

... 6.12 Oque informar sobre a seleção dos participantes para estudo É de toda conveniência que o artigo cientifico contenha as explicações necessárias sobre a seleção de participantes, de modo que o leitor compreenda o que foi feito. As seções 6.6 a 6.11 indicam os principais tópicos que merecem lugar no relato da investigação. Alguns aspectos são realçados a seguir.

A Inclusão de toda a população na investigação Se incluída toda a população, descrever o que foi feito. Se utilizado sistema de informação disponível, indicar a cobertura que ele alcança e a qualidade dos seus dados. Exemplo 6.12A Distorção nos resultados relacionada ao uso de bases de dados de informações de saúde As grandes bases de dados mantidas pelo Ministério da

Exemplo 6.llB Pesquisa do tipo antes e depois Em uma enfermaria de hospital, os resultados obtidos com um determinado procedimento são comparados com os de um período anterior à adoção do referido procedimento. No caso, os dados do período anterior configuram o grupo-controle externo, também chamado controle histórico. A interpretação do efeito do procedimento é complexa, visto haver muitas diferenças entre os dois períodos e que podem ser responsabilizadas pela variação nos resultados. Os riscos aos quais as pessoas estão submetidas raramente permanecem os mesmos ao longo do tempo. Os dados recentes, que correspondem ao "depois': tendem a ser de melhor qualidade, assim como é diferente o cenário, visto o envolvimento e interesse do investigador.

Tabela 6.9 Recomendações para o relato da escolha de participantes em pesquisa segundo tipo de estudo observacional Tipo de estudo Coorte

,.,.,.,.,'

Recomendações Fornecer critérios de inclusão e exclusão, fontes e métodos de seleção dos participantes Informar o período de acompanhamento e os métodos usados.

...........,.'.'... ..... ... ... ........ ' . ,.,... ' ... ' . """"" .... '""""' ..........................................

Caso-controle

Transversal

Fornecer critérios de inclusão e exclusão, as fontes e os métodos de seleção de casos e controles separadamente Detalhar o critério diagnóstico para a escolha dos casos e a lógica para a escolha dos controles Nos estudos caso-controle emparelhados, explicar o critério de pareamento e o número de controles por caso. Fornecer critérios de inclusão e exclusão, fontes e métodos de seleção dos participantes.

Fonte: adaptada de STROBE 2009." Nota: para o relato da CSlha de participanleS cm ensaio dínico, vn Tabela 4.6.

Saúde - sobre mortalidade, nascidos vivos, internações hospitalares, notificações de agravos e outras - apresentam problemas de cobertura e de informação. Esses problemas precisam ser conhecidos, para que as estatísticas sejam adequadamente interpretadas. Restringindo-se às estatísticas de mortalidade no Brasil, sabe-se que elas são mais deficientes nas regiões Norte e Nordeste, do que no restante do País. Estima-se que pelo menos 20% dos óbitos ocorridos nas mencionadas regiões não sejam registrados e, portanto, não íncluidos nas estatísticas. Nas comparações regionais, os menores valores dos coeficientes porventura encontrados nas regiões Norte e Nordeste podem ser devidos simplesmente a subregistros. A facilidade de trabalhar com dados já coletados, ditos dados secundários, deve ser balanceada face às limitações de cobertura do sistema e da qualidade da informação que contem. Para descrição das principais bases de dados nacionais, ver publicação da Ripsa. 13 P-313

Descrição da amostra utilizada na investigação "Informar o número de indiv{duos em cada estágio do estudo, por exemplo, número de candidatos em potencial para a investigação, número de candidatos qualificados examinados, qualificados confirmados, incluldos no estudo, participantes que completaram o seguimento e participantes analisados. Explicar as perdas em cada estágio. Um diagrama de fluxo é recomendado. Informar as datas definindo os per{odos de recrutamento:' Essas são recomendações do STROBE, um guia para relato de estudos observacionais em epidemiologia. 12 O leitor de um artigo científico quer saber o modo de seleção das pessoas para compor a amostra; também as suas características e a representatividade. A amostra representa o quê? A

que tipo de população os resultados obtidos na amostra são aplicáveis? Há limitações para essa generalizaçãQ? O viés na seleção dos componentes da amostra pode explicar os resultados? Essas são algumas questões para o autor fornecer as respostas pertinentes ao escrever o seu relato.

Capítulo 6

Entre as informações sobre a amostra a constarem no artigo, estão: • De onde veio e como foi selecionada • Os respectivos critérios de inclusão e exclusão das pessoas no estudo • A subdivisão da amostra; por exemplo, para formar um grupo-controle • As considerações sobre a determinação do tamanho da amostra • As perdas e as características da amostra final estudada. A maioria dessas informações estará situada na seção de método do artigo científico, mas há as que constarão dos resultados, caso do fluxo de participantes no estudo e as características da amostra. Haverá ainda outras que comporão a discussão do artigo, em particular quando se interpretam as limitações e aspectos positivos das investigações. A Tabela 6.7 mostra uma relação de temas, úteis na descrição da amostra do estudo, e o local em que se encontram neste livro. Questões aplicáveis na avaliação do relato da amostra utilizada na pesquisa estão lístadas na Tabela 6.10. Devem ser lembradas na preparação do artigo.

C Aprendizado por meio da revisão sistemática A identificação de erros e omissões em relatos requer conhecimentos de metodologia científica, epidemiologia e estatística. Um caminho para adquirir esses conhecimentos, ou iniciar-se no estudo do tema, é familiarizar-se com os procedimentos adotados nas revisões sistemáticas. Essa forma de síntese leva em conta a qualidade dos estudos e exclui-se de apreciação os relatos deficientes em critérios relevantes. Se os ensinamentos contidos nas revisões sistemáticas forem seguidos, a tendência é a melhoria da qualídade dos artigos originais, o que se reflete, também, na qualidade das revisões sistemáticas. Exemplo 6.12C Avaliação da qualidade de artigos sobre prevalência e incidência9 Um instrumento utilizado para a avaliação crítica dos artigos de prevalência e incidência a serem incluídos em revisão é composto por oito critérios. São pontuados, seja Oou 1, em função da ausência ou presença do explicitado em cada critério. Um máximo de oito pontos é atribuído ao estudo de melhor qualidade. Os critérios utilízados são os seguintes: 1. Amostra probabilística ou censo da população 2. População fonte escolhida sem viés

Tabela 6.10 Questões utilizadas na avaliação da adequação da amostra investigada C::?.~º a amostra

foi constituída ou os grupos formados? ' .....·-··---····· .... «•--···-----------·--------·········-·........,

Os aitérios para constituição da amostra foram objetivos e adequados?

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