Angiologia Para Clínicos. Diagnósticos e Condutas Práticas em Angiologia, Cirurgia Vascular e Angiorradiologia 856495639X, 9788564956391

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DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

(J RUBIO

Angiologia para CI ínicos DIAGNÓSTICOS E CONDUTAS PRÁTICAS EM ANGIOLOGIA, CIRURGIA VASCULAR E ANGIORRADIOLOGIA

ABDO FARRET NETO (EDITOR) Angiologista, Cirurgião Vascular e Angiorradiologista . Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) . Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Médico Angiorradiologista do Hospital Universitário Onofre Lopes de Natal, RN. Professor de Doenças do Sistema Cardiovascular na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) . Doutorando em Desenvolvimento e Inovação Tecnológica em Medicamentos na UFRN.

(l RUBIO

Angiologia para Clínicos Copyright © 2013 Editora Rubio Ltda . ISBN 978-85-64956-39-1 Todos os direitos reservados.

É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Folio Design Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A596

Angiologia para clínicos : diagnósticos e condutas práticas em angiologia, cirurgia vascular e angiorradiologia I [editor] Abdo Farret Neto. - Rio de Janeiro: Rubio, 2013. il. il.; 28 cm

Apêndice Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-39-1

1. Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos . 3. Aneurismas . 1. Farret Neto, Abdo. 1. Título.

12-6180. 28.08.12

CDD: 617.413 CDU: 616.13/.14-089 05.09 , 12

(l RUBIO Editora Rubio ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/1 204 - Castelo 20021-120- Rio de Janeiro - RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio .com.br www.rubio.com .br Impresso no Brasil Printed in Brazil

038538

Colaboradores

Afonso Celso Reis e Silva

Andreia Ferreira Nery

Cardiologista e Médico Nuclear da Clínica de Medicina Nuclear de Natal , RN.

Médica lnfectologista do Hospital Giselda Trigueiro de Natal, RN.

Alessander Laurentino de Melo Ramos Cirurgião Vascular pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU), MG. Residência em Cirurgia Geral no Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Assistente de Pesquisa na Universidade Lavai, Quebec, Canadá. Alfredo Prego Cirurgião Vascular e Endovascular.

Fe//ow em Cirurgia Vascular na Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA). Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital das Forças Armadas do Uruguai. Membro da Sociedade Uruguaia de Angiologia e Cirurgia Vascular. Membro Honorário da Associação de Cirurgiões Militares desde 1990 e do Colégio Argentino de Cirurgia Venosa e Linfática. Membro do Conselho Editorial da Revista Esponola de lnvestigaciones Quirúrgicos desde 2009 . Professor de Cirurgia Vascular da Unidade Docente Associada da Universidad de la República Uruguay (Udelar) no Hospital Central das Forças Armadas (HCFFM).

Cícero Tibério Landim Residência em Cardiologia no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP Título de Especialista em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia Intensiva pela Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista com Certificado de Habilitação em Ecografia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. Responsável pelo Setor de Ecografia Vascular do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Diogo Franco Professor Adjunto de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor e Mestre em Cirurgia Plástica pela UFRJ.

Ernesto Pantaleo Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Especialista em Eco-Doppler Vascular pela Escola de Ultrassonografia de Ribeirão Preto, SP

Guilherme Arbex

Marise Reis de Freitas

Residência Médica em Cirurgia Plástica na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professora Adjunta do Depto. de lnfectologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Residência em Doenças Infecciosas no Hospital Heliópolis, SP.

Koen R. De Loose

Cirurgião Vascular do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Bélgica. Chefe do Centro de Feridas do Departamento de Cirurgia Vascular e Endovascular do Founding President of the Belgian Young Flowmasters, Official Working Group of Young Vascular Surgeons in the Belgian Society ofVascular Surgery (BSVS). Leonardo Bernardo Bezerra

Professor-Assistente de lmagenologia na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Mestre em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-graduação em Radiologia pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, RJ.

Doutorado em Medicina, Área de Concentração em Doenças Infecciosas, pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestrado em Medicina Tropical pela FioCruz/UFPI. Martín Alvez da Cruz

Cirurgião Vascular pela Universidade de La Republica, Uruguai. Professor-Assistente de Cirurgia Vascular, Cirurgião Vascular e Endovascular do Hospital Central de las Fuerzas Armadas, de Montevidéu, Uruguai. Renata Ruas

Especialista em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rivaldo Pereira dos Santos

Manuel Moreira Neto

Médico Nefrologista pelo Hospital do Andaraí, RJ.

Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Heliópolis e na Escola Paulista de Medicina, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Nefrologista do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Especialização em Ressonância Magnética na Med-lmagem no Hospital da Beneficência Portuguesa, SP.

Roberto levi Cavalcanti jales

Chefe do Setor de TC e RM do Centro de Diagnóstico por Imagem (COI) do Hospital Universitário Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (U FRN). Marc Bosiers

Cirurgião Vascular, Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do AZ Sint Blasius Hospital, de Dendermonde, Bélgica. Mareio Arnaut Jr.

Residência Médica em Cirurgia Plástica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Márcio Villar de Freitas

Angiologista e Cirurgião Vascular pelo Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC - Campinas, SP. Cirurgião Vascular do Hospital Estadual Monsenhor Walfredo Gurgel de Natal, RN. Professor Substituto da disciplina Doenças do Sistema Cardiovascular, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

Professor da Disciplina Radioisótopos na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Biociências Nucleares (SBBN). Doutor em Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Biociências Nucleares pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Vasco lauria

Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital Federal da Lagoa, no Rio de Janeiro, Rj. Especialista em Cirurgia Vascular e Angiologia pela Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Cirurgia Endovascular pela SBACv'. pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) e pela AMB. Membro Titular da SBACv'. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

ílota do Editor

A Medicina é palco de constantes avanços e novos desafios. Novas terapêuticas e novas técnicas são lançadas a todo momento. Os autores, ao confeccionarem cada capítulo que compõe esta obra, fundamentaram-se em fontes idôneas, e atualizadas, constantes nas referências bibliográficas. Esta publicação tem o objetivo de orientar, e não ditar normas diagnósticas e terapêuticas . Sabemos das particularidades que compreendem cada caso e recomendamos que a experiência, o conhecimento médico, o bom-senso e a ética profissional façam parte de cada decisão diagnóstica e terapêutica . Recomendamos aos leitores que estejam habilitados para cada técnica empregada e se inteirem integralmente, junto aos fabricantes e distribuidores de medicamentos, órteses, próteses etc. antes de suas utilizações. Os autores e a Editora não se responsabilizam por uso impróprio ou incorreto das técnicas e medicamentos citados nesta obra, nem por eventuais casos de insucessos terapêuticos ou desfechos malsucedidos . Abdo Farret Neto

Dedicatória

Dedico este livro aos Drs. Salin e Luiz Carlos Farret, pai e tio (in memoriam), que foram médicos em uma pequena cidade do interior do País, onde atendiam "da pediatria à geriatria", com dedicação e simplicidade e sem recursos diagnósticos sofisticados. Desde cedo, foram para mim exemplos de quão simples pode ser a arte da Medicina quando praticada de coração. A todos os médicos não especialistas nas áreas de angiologia e cirurgia vascular, envolvidos circunstancialmente no atendimento de pacientes com doença vascular. Às vezes, longe das capitais, esses profissionais representam e são a única esperança que o paciente tem de obter a cura . Aos Drs . Oscar Glusman e Jair Saadi, pelo incentivo que me deram para seguir a especialidade de Cirurgia Vascular. Dedico também ao Dr. Renan Petrucci Uflacker, amigo e ídolo pessoal e profissional, falecido nos EUA em 12 de junho de 2011. "Um abraço, Renan!"

Agradecimentos

Agradeço a todos que colaboraram de alguma maneira neste projeto, em especial aos autores de capítulos que gentilmente dedicaram seu tempo e seus conhecimentos para me ajudarem nesta tarefa . Agradeço também à minha esposa e aos meus filhos, que pacientemente aguardaram por mim nos intermináveis fins de semana em que deixamos de sair e nos divertir. Obrigado!

Apresentação

No momento em que a educação médica brasileira se reo-

nível de atenção primária, assim como fonte de aperfei-

rienta para atender às Diretrizes Curriculares Nacionais,

çoamento dos profissionais especialistas que lidam com a

que estabelecem como perfil desejado o médico "com for-

atenção interdisciplinar aos agravos relacionados ao siste-

mação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacita-

ma vascular.

do a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de

Angiologia para Clínicos vem enriquecer a literatura

saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com

médica brasileira e contribuir enormemente para a forma-

ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação

ção e educação permanente dos profissionais da área de

da saúde, na perspectiva da integralidade da assistência",

saúde, condição fundamental para o processo contínuo e

esta obra, elaborada sob a coordenação e competência do

permanente de construção de uma saúde pública universal

Professor Abdo Farret Neto, constituirá guia valioso para

e de qualidade.

os profissionais de saúde na atenção aos pacientes com doenças vasculares.

Parabenizando o Prof. Abdo Farret Neto e os demais autores, manifestamos que a publicação deste livro, mo-

O cuidado na escolha dos temas incluídos, que levou

tivo de imenso orgulho para todos que integram a Uni-

em consideração o perfil de prevalência dos agravos na

versidade Federal do Rio Grande do Norte, vem reafirmar

população, e a abordagem dos aspectos fisiopatológicos,

o compromisso da nossa instituição, em especial do curso

diagnósticos e terapêuticos são fatores que demonstram

de Medicina, com a formação profissional de excelência e

a importância deste livro como reforço de todas as ações

com a melhora das condições de vida e saúde da nossa po-

atualmente desenvolvidas para ampliar, fortalecer e quali-

pulação. Finalmente, almejamos que iniciativas como esta

ficar a formação nas profissões da área de saúde, especial-

se multipliquem nas outras áreas do cuidado em saúde, e

mente da Medicina. O rigor na citação das melhores evidências científicas, integrado à valorização das especificidades e particularida-

agradecemos o convite para apresentar a presente obra à comunidade científica brasileira . Natal, março de 2012

des do perfil epidemiológico e de saúde no Brasil, é também um aspecto que valoriza ainda mais a obra, a qual

Dr. George Dantas de Azevedo

certamente constituirá uma referência adequada para os

Coordenador do curso de Medicina da Universidade

estudantes e profissionais da área de saúde que atuam no

Federal do Rio Grande do Norte (2008-2012)

Siglas eAbreuiaturas

AAA

aneurismas da aorta abdominal

BNP

peptídio natriurético cerebral

(brain natriuretic peptide)

AAT

aneurisma da aorta torácica

AC

anticoagulação

ACO

anticoagulação oral

AIT

ataque isquêmico transitório

ANA

anticorpo antinuclear

CPK

creatinofosfocinase

ANCA

anticorpos anticitoplasmáticos

DAOP

doença arterial obstrutiva periférica

de neutrófilos (antineutrophils

DAP

doença arterial periférica

DM

diabetes melito

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

DRASTIC

Dutch Renal Artery Stenosis lntervention

ECA

enzima conversora da angiotensina

aspartato aminotransferase

ECG

eletrocardiograma

(aspartate aminotransferase)

ELISA

CEAP

critérios clínicos, etiopatológicos, anatômicos e fisiopatológicos

cytoplasmic antibodies) anti-DNAse B

antidesoxirribonuclease B

A PT

angioplastia percutânea transluminal

ARM

angiografia por ressonância magnética

ASLO AST

ASTRAL

antiestreptolisina O

CORAL

Renal Artery Lesions

Cooperative Stud y Group

ATC

angiotomografia computadorizada

AV

arteriovenoso

AVE

acidente vascular encefálico

AVEI

acidente vascular encefálico isquêmico

AVK

antagonistas da vitamina K

pesquisa imunossorvente ligada a enzima

(enzyme-linked immunosorbent assay)

Angioplasty and Stent for Renal Artery Lesion s (estudo)

Cardiovascular Outcomes of

EMMA

Essai Multicentrique Medicaments

versus Angioplastie EP

embolia pulmonar

FAV

fístulas arteriovenosas

FLAIR

recuperação de inversão com atenuação líquida (fast fluid-

attenuated inversion-recovery)

FSE

spin-eco rápido (fast spin-eco)

RX

raios X

GE

gradiente-eco

SBACV

Sociedade Brasileira de Angiologia

HAS

hipertensão arterial sistémica

HbA1c

hemoglobina glicolisada

se

subcutâneo

HBPM

heparinas de baixo peso molecular

SF

solução fisiológica

HNF

hepa rinas não fracionadas

SG

solução glicosilada

HNF-EV

heparina não fracionada endovenosa

SK

estreptocinase

HNF-SC

heparina não fracionada subcutânea

SNRASCG

Scottish and Newcastle Renal Artery

HRV

hipertensão renovascular

IAM

infarto agudo do miocárdio

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

IECA

inibidores da enzima conversora 1 da

INR

Stenosis Collaborative Group SRAA

STAR

Stenting in Renal Dysfunction Caused by Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (estudo)

razão normatizada internacional

escleroterapia por luz intensa

sistema renina, angiotensina, aldosterona

angiotensina

(international normatized ratio) IPL

e Cirurgia Vascular

STS

sulfato de tetradecil sódico

TAO

tromboangiite obliterante

TC

tomografia computadorizada;

pulsada (intense pulsed light) IRA

insuficiência renal aguda

ITB

índice tornozelo-braço

LDH

desidrogenase láctica (lactate

dehydrogenase) LES

lúpus eritematoso sistémico

LPL

escleroterapia por laser de pulso longo

MI

mesentérica inferior

tronco celíaco TcP0 2

pressão de oxigênio transcutânea

(transcutaneous oxygen pressure) TEP

tromboembolia pulmonar

TEV

tromboembolia venosa

TG I

trato gastrintestinal

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

MMll

membros inferiores

MMP

matriz metaloproteinase

TGP

transaminase glutamicopirúvica

MMSS

membros superiores

TN

troponina

MS

mesentérica superior

TOF

tempo de voo (time of flight)

PAF

projétil de arma de fogo

TP

tempo de protrombina

TPNF

terapia de pressão negativa na ferida

TS

tromboflebite superficial

e reativa

PC-R

proteína

PIC

cateter intravascular percutâneo

(percutaneous intravascular catheter) PR3

serinoproteinase 3

PTFE

politetrafluoretileno expandido

RADAR

Research on Adverse Drug Events and Reports

TTPA

1 tempo parcial de tromboplastina

ativado TVP

trombose venosa profunda

us

ultrassonografia

UTI

unidade de terapia intensiva

VCI

veia cava inferior

RF

fator reumatoide (rheumatoid factor)

RFG

ritmo de filtração glomerular

RM

ressonância magnética

VD

ventrículo direito

rtPA

fator recombinante do

VHS

velocidade de hemossedimentação

plasminogênio tecidual

vo

via oral

Sumário

Introdução ............ ... ..... ... ....................... XIX

1

Queixas Principais e Exame Físico Vascular .... .. ... ... ..... ...... ........ .. ... ..... ......... ... 1 Abdo Farret Neto

7

Oclusão Arterial Aguda ........................... 51 Vasco Lauria

8

Oclusão Arterial Crônica ........ .. ............ ... 57 Vasco Lauria

2

Aneurismas e Dissecções .......................... 5 Abdo Farret Neto • Alfredo Prego • Martín

9

A/vez da Cruz • Márcio Vil/ar de Freitas

Pé Diabético: uma Abordagem Multidisciplinar ..... ....... ........................... 65 Koen R. De Loose • Marc Bosiers

3

Erisipelas e Linfangites .. .. .. .... .. .. .. .. .. .. . .. .. 27 Andreia Ferreira Nery • Marise Reis de Freitas

10

Sopro e Estenose Carotidea ................ .... 73 Alessander Laurentino de Melo Ramos •

4

Abdo Farret Neto • Rivaldo Pereira dos Santos

5

Isquemia Mesentérica Crônica e Isquemia Mesentérica Aguda .............. 39 Abdo Farret Neto

6

Abdo Farret Neto

Hipertensão Renovascular ...................... 31

Malformações Vasculares - Alguns Aspectos Práticos.................................... 45 Renota Ruas • Diogo Franco

11

Vasculites ................................................ 77 Alessander Laurentino de Melo Ramos

12

Varizes e Microvarizes dos Membros Inferiores .... .. .. ............ ......... ... 81 Abdo Farret Neto

13

Varizes Pélvicas ....................................... 93

Ili

Abdo Farret Neto

14

Tromboembolia Venosa .......................... 97

Leonardo Bernardo Bezerra

IV

Abdo Farret Neto

15

Outras Queixas Comuns ....................... 115

Sugestões de Curativos para Úlceras Crônicas de Membro Inferior ............... 121

Eco-Doppler Arterial ............................. 139 Cícero Tibério Landim

V

Abdo Farret Neto

16

Angiotomografia Computadorizada ..... 135

Eco-Doppler Venoso ............................. 141 Ernesto Pantaleo • Abdo Farret Neto

VI

Flebografia ............................................ 143 Abdo Farret Neto

Diogo Franco • Renata Ruas • Mareio Arnaut Jr. • Guilherme Arbex

VII

Linfografia e Linfocintilografia .............. 145 Roberto Levi Cavalcanti Jales •

ANEXOS .......................................................... 127

Afonso Celso Reis e Silva

Angiografia............................................ 129 Abdo Farret Neto

li

Angiorressonância Magnética .............. 131 Manuel Moreira Neto

Índice Remissivo .................................. 147

Introdução

Como o título indica, Angiologia para Clínicos foi idealizado para atender a necessidade de obtenção de informações básicas e atualizadas do seu leitor, não especialista nas áreas de angiologia e cirurgia vascular e angiorradiologia . Busca auxiliar o profissional de saúde na realização de diagnósticos adequados e na escolha de condutas corretas, em tempo hábil, na maioria das situações clínicas vivenciadas pela especialidade. O livro também é voltado para os estudantes da área de saúde, principalmente os de Medicina, pois nele são apresentados, de maneira clara e descomplicada, os sinais e sintomas mais habituais das principais doenças vasculares . Ao todo são 23 capítulos, escritos em linguagem simples e direta, que apresentam de maneira franca o conhecimento que julgamos necessário o clínico adquirir sobre os temas vasculares mais importantes. Os 16 assuntos principais foram escolhidos por sua importância e pela frequência com que aparecem no atendimento de pacientes ambulatoriais, e estão distribuídos em ordem alfabética para facilitar as pesquisas. Os Anexos tratam de exames complementares vasculares e suas principais indicações e complicações. Foi feita uma seleção de figuras que representam situações interessantes por nós observadas e ajudam na fixação do aprendizado . Os traumatismos vasculares não foram incluídos na obra, pois fogem ao objetivo principal desta publicação. Desejamos sinceramente que os leitores façam boa leitura. Abdo Farret Neto

QueiHas Principais e EHame Písico Uascular Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

•

Sedentarismo .

•

Obesidade.

Objetivando a praticidade, neste capítulo o exame físico

•

Hiperlipidemia.

será segmentado em sinais e sintomas relativos a queixa

•

Diabetes melito (DM) .

arterial, venosa e linfática .

•

Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

DOENÇA ARTERIAL

Queixas A queixa principal do paciente está relacionada a:

A história de tromboflebites de repetição associada a queixas arteriais deverá levantar suspeita quanto à possibilidade de tromboangeiite obliterante (TAO).

•

Dor ao deambular (claudicação intermitente).

História familiar

•

Sensação de frio, palidez e diminuição da temperatura

Possivelmente evidenciará a presença de DM, HAS e

nos pés ou nas pernas.

dislipidemia .

•

Dor nos pés ou nas pernas quando deitado, impedindo-o de dormir (dor em repouso) .

•

Diminuição da sensibilidade cutânea nos tornozelos e pés (neuropatia diabética).

•

Exame físico As alterações no membro afetado podem ser verificadas

Feridas que não cicatrizam, necroses na pele ou em po-

com o paciente em decúbito dorsal:

dodáctilos (lesões tróficas) .

•

Diminuição da temperatura .

•

Palidez ou presença de cor violácea (hiperemia reativa).

•

Diminuição ou ausência de pelos.

História pregressa, hábitos e comorbidades

•

Presença de unhas retorcidas.

•

Atrofia muscular, necroses e ulcerações, estas últimas

São destaques:

de localização predominante nos tornozelos e nos pés

•

(alterações tróficas).

Tabagismo .

2

ANGIOLOGIA PARA CL Í NICOS

A inspeção deve buscar a presença de fissuras cutâneas

Quando referido como queixa, o edema venoso é de

e micoses interdigitais, fontes potenciais para infecções

ocorrência também vespertina, com predominância no mem-

bacterianas.

bro mais comprometido pela doença venosa, apresentando

A pesquisa do turgor digital permite encontrar indícios do estado da perfusão capilar do membro examinado .

acentuada melhora pela manhã . A queixa de edema bilateral nos MMll deve remeter a causas sistêmicas (cardiológicas,

A palpação dos pulsos tem como objetivo detectar

renais, hipoalbuminemias, medicamentosas) ou compressivas

a presença ou ausência dos mesmos, realizar a com-

da veia cava inferior (VCI), como tumores abdominais e de

paração com o lado contralateral (simetria de pulsos),

retroperitônio, aneurisma de aorta abdominal, entre outras

procurando identificar suas amplitudes em uma escala

causas de compressão extrínseca . Trombose, ou a invasão da

de O a

+ + + +,

além de tentar determinar o grau de

VCI por tumores renais, também deverá ser cogitada em ca-

"maciez ou dureza" da artéria palpada, o que possibi-

sos de edema bilateral dos MMll, principalmente se a faixa

lita uma avaliação subjetiva do grau de calcificação da

etária e outros sinais clínicos forem sugestivos .

parede arterial examinada. À medida que o exame dos pulsos é realizado, as detecções obtidas com os graus de amplitudes devem ser anotadas na ficha do paciente, e a simples análise desses dados fornecerá evidências bas-

História pregressa, hábitos e comorbidades

tante precisas quanto ao(s) segmento(s) anatômico(s)

São destaques:

comprometido(s) .

•

Aumento gradual dos sinais e sintomas a cada gestação.

A presença de artérias hiperpulsáteis, principalmente

•

Sedentarismo.

quando a amplitude do pulso ocorre também no sentido

•

Ortostatismo prolongado.

lateral das mesmas, deverá levantar a hipótese diagnóstica

•

Obesidade.

de aneurisma . Já a presença de sopros ou frêmitos sugere alterações ateroscleróticas com alteração do fluxo circula-

Tromboflebites de repetição remetem a uma doença

tório de laminar para turbilhonar ou a hipótese da presen-

varicosa de longa evolução, enquanto história de trombose

ça de fístula arteriovenosa.

venosa profunda (TVP) direciona o diagnóstico para varizes secundárias e trombofilia (situação clínica de predisposição

DOENÇA VENOSA Queixas

ao aparecimento de tromboses venosas). A presença de varizes unilaterais associada a história pregressa de traumatismo penetrante, ou mesmo traumatismos fechados com fraturas ósseas, deve ser associada a

A queixa principal na doença varicosa é de veias dilatadas,

hipótese de varizes secundárias a fístula arteriovenosa ou

salientes ou varizes, relatada pelo próprio paciente, uma

a TVP.

vez que a doença é bastante conhecida da população . Algumas ressalvas devem ser feitas, pois às vezes os pacientes

Também deve ser considerada a possibilidade de varizes secundárias em dependentes químicos,

nos

referem as microvarizes como sendo varizes, e as varizes de

quais são habituais as injeções em veias femorais que

grande calibre como sendo "veias" ou "veias quebradas".

provocam tromboses venosas ou mesmo esclerose des-

Classicamente, as dores são do tipo cansada, ou indispo-

ses vasos . Varizes unilaterais podem ser secundárias a

sições mal definidas nos membros inferiores (MMll), com

dissecção venosa em MMll para a utilização de via pa-

piora vespertina (final da tarde) e no período pré-menstrual

renteral (hidratações, antibioticoterapias etc.) em situa-

(em mulheres) e alívio ao deitar. Dores de intensidade mais

ções emergenciais, como após traumatismos, ou ainda,

forte, que ocorrem quando o paciente está deitado, acom-

quando realizadas em bebês ou crianças .

panhadas ou não de dormência nos membros inferiores, devem direcionar a hipótese diagnóstica para outras patologias que não a venosa .

História familiar

Outra queixa comum é o aparecimento de manchas nas

A história familiar é marcante no paciente com queixas de

pernas . Nesse caso é importante diferenciar as manchas hi-

varizes dos MMll. Há autores que afirmam ser de 90% a

percrômicas presentes como consequência resultantes de

possibilidade de o indivíduo apresentar varizes se ambos os

estase venosa crônica, a qual evidentemente será acompa-

pais tiverem varizes, sendo de 62% se somente a mãe tiver

nhada de vários sinais e sintomas presentes nessa síndrome

a doença varicosa e de 25% se a doença for restrita ao pai .1

(ver Capítulo 12, Varizes e Microvarizes dos Membros Infe-

História familiar de TVP deve suscitar suspeita de trom-

riores), de outras manchas de origens diversas.

bofilia, sendo que as varizes apresentadas pelo paciente podem ser secundárias .

QUEIXAS PRINCIPAIS E EXAME FÍSICO VASCULAR

Exame físico O exame físico deve ser realizado em ambiente bem ilumi-

3

História pregressa, hábitos e comorbidades

nado, com o paciente inicialmente em ortostatismo para

Na história pregressa, hábitos e comorbidades ficarão evi-

evidenciar completamente o enchimento das veias varico-

dentes os episódios de erisipelas, linfangites e outras infec-

sas e veias perfurantes insuficientes, além de comprovar

ções recorrentes ao longo dos anos. Precários hábitos de

o refluxo de segmentos varicosos mediante manobra de

higiene reforçam as hipóteses de infecções, assim como

esvaziamento por pressão digital com a liberação súbi-

histórias de micoses interdigitais, escoriações e picadas de

ta da compressão proximal e observação do enchimento venoso retrógrado . A identificação de varizes não tão visíveis é possível por percussão em seus trajetos (teste de Schwartz) . Observa-se também a existência de sinais de insuficiên-

insetos seguidas de escarificações causadas pelo ato de coçar. A insuficiência venosa crônica pode contribuir para episódios de infecções pelo desenvolvimento de edema crônico associado à presença de fungos alojados nas pregas cutâneas .

cia venosa crônica como eczemas varicosos, hiperpigmentações, dermatoescleroses e atrofias brancas. A presença de cordões fibrosos, ou avermelhados e doloridos, sugere sequelas de tromboflebite ou mesmo tromboflebite em atividade. Colaterais venosas ou varizes de localizações bizarras sugerem alterações no sistema venoso profundo ou presença de malformação vascular. Após o exame em ortostatismo, o paciente deverá ser

História familiar A história familiar terá importância para os casos de linfedema primário ou idiopático, como o linfedema congênito familiar (presente desde o nascimento) conhecido como doença de Milroy, e na doença de Meige, na qual o linfedema geralmente aparece entre as idades de 1O e 35 anos. 2

examinado em decúbito dorsal para que o exame vascular seja completo, com pesquisa de edemas, empastamento

Exame físico

e dor em panturrilha (sinais sugestivos de TVP), presença de sopros e frêmitos em trajetos vasculares e palpação dos pulsos periféricos .

O exame físico com o paciente em decúbito dorsal visa avaliar o grau de extensão e a dureza do edema . A hipótese de que o edema seja secundário a TVP deve ser cogitada até que sua exclusão seja confirmada.

DOENÇA LINFÁTICA

Queixa principal

Quanto aos estágios, os edemas podem ser classificados como:

•

A queixa principal vai depender se o paciente se encontra em fase aguda ou crônica, ou se é relativa a patologia con-

Estágio 1- reversível : edema depressível, com pouca fibrose e que regride à noite.

•

Estágio li - espontaneamente irreversível : desapa-

gênita, pós-cirurgia oncológica ou pós-radioterapia.

recimento do sinal de Godet (presença de depressão da

•

pele e do tecido adiposo subcutâneo à compressão di-

Fase aguda : queixas de dor e hiperemia no membro afetado, acompanhadas de sinais e sintomas de infecção sistêmica, como mal-estar, indisposição, inapetên-

•

gital), associado a pouca regressão noturna do edema.

•

Estágio Ili - elefantíase: quando o edema está asso-

cia, calafrios e febre alta.

ciado a grande deformidade e incapacidade funcional

Fase crônica : as queixas são mais localizadas no

(Figura 1. 1). 3

membro doente, ou seja, edema com piora vespertina, aumento de volume e sensação de peso no membro com prometido.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No edema congênito, as queixas são muito seme-

O médico atento à queixa principal do seu paciente, que

lhantes às da fase crônica, porém ficará evidente o ca-

colhe uma boa história da evolução desta queixa, que ob-

ráter evolutivo da doença, que muitas vezes se inicia

serva as conotações familiares (quando presentes) e que

com manifestações precoces ou está presente desde o

realiza um bom exame físico estará apto a enquadrar o

nascimento.

diagnóstico em um dos três principais grupos de doenças

No edema pós-cirúrgico ou pós-radioterapia, as quei-

vasculares periféricas - ou seja, arterial, venoso ou linfá-

xas de aumento de volume e peso no membro têm uma

tico - e, a partir daí, optar pela conduta mais adequada

relação muito clara com esses atos médicos.

para o caso.

4

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 1.1 (A e B) Grande linfedema (A) . Observar o aspecto paquidérmico da pele, em detalhe (B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Nos próximos capítulos, abordaremos com mais de-

2.

Roesler R, Araujo LRR, Rippel R, Prestes MA, Mesquita N Jr, Coelho L, Colnaghi MA. Doença de Meige (linfedema precoce) - relato de caso e revisão de literatura . Rev Soe Bras Cir Plást. 1999; 14(3):69-78.

3.

Casley-Smith JR, Fõldi M, Ryan TJ. et ai . Lymphedema: summary of the 1Oth lnternational Congress of Lymphology working group discussion and recommendations. Lymphol. 1985; 18: 175-9.

talhes e com objetividade as doenças vasculares mais frequentes na clínica diária.

REFERÊNCIAS 1.

Cornu-Thenard A, Boivin P, Baud JM, De Vincenzi . 1, Carpentier PH . lmportance of the familiai factor in varicose disease. Clinicai study of 134 families . J Dermatol Surg Oncol . 1994; 20(5):318-26.

Aneurismas eOissecções Abdo Farret Neto ·Alfredo Prego* · Martín Alvez da Cruz* · Márcio Villar de Freitas**

INTRODUÇÃO

•

Dissecção : é quando ocorre a ruptura de camadas da parede arterial (endotelial, média e adventícia), permi-

Neste capítulo abordaremos os aneurismas, pseudoaneu-

tindo que o fluxo de sangue ocorra entre essas cama-

rismas e dissecções mais frequentes, suas manifestações clínicas, principais etiologias, os meios diagnósticos mais

das, sem haver inicialmente ruptura para o exterior.

•

Pseudoaneurisma: é uma dilatação localizada na

simples e práticos empregados para a sua detecção, as

qual não existem elementos anatômicos da parede

condutas de acompanhamento e tratamento clínico, além

vascular, mas uma capa cística formada do hematoma

de indicações de quando fazer referência ou intervir em

originado pela lesão vascular inicial. Portanto, do ponto

tais casos.

de vista prático, o pseudoaneurisma é quase sempre

Inicialmente será feita uma revisão conceituai sobre

traumático e de forma sacular.

ectasia arterial, arteriomegalia, pseudoaneurisma ou falso aneurisma, aneurisma verdadeiro, aneurisma micótico,

Atualmente as principais causas traumáticas são as de

aneurisma congênito, aneurisma pós-estenótico e dissec-

origem iatrogênica após cateterismos arteriais diagnósti-

ção.

cos, após intervenções endovasculares, ou ainda após ci-

•

Ectasia: é quando a artéria apresenta dilatação difusa menor que 50% do seu diâmetro original, e arteriomegalia é quando essa dilatação difusa apresenta diâmetro maior que 50% .

•

Aneurisma: é uma dilatação localizada (não difusa) que apresenta diâmetro igual ou maior que 50% da porção não dilatada do vaso. Os aneurismas são fusiformes (predominantemente) e saculares (Figuras 2.1

e 2.2).

rurgias ortopédicas com implante de fixações externas e outras manipulações ósseas; e as decorrentes de traumatismos propriamente ditos, como ferimentos penetrantes por arma branca, ou por arma de fogo, e traumatismos com fraturas ósseas que provoquem lacerações vasculares (Figura 2.3) .

•

Aneurisma micótico (aneurisma infeccioso): é provocado pela implantação de bactérias na parede arterial que causam alterações inflamatórias e sua dilatação. No passado a origem bacteriana era predomi-

* Autores da seção Aneurismas da aorta torácica . **Autor da seção Dissecções da aorta torácica .

nantemente decorrente de endocardite ou sífilis. Hoje a predominância é por contaminação direta em depen-

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

6

Figura 2.3 Pseudoaneurisma de arco palmar provocado por ferimento por tesoura em paciente costureira Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

dentes químicos e a iatrogênica, resultado do aumento

Figura 2.1 Grande aneurisma fusifo rme da aorta abdo-

dos procedimentos invasivos por via arterial, embora a

minal

contaminação por contiguidade e facilitada pelo uso de imunossupressores em transplantados deva ser con-

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

siderada .

•

Aneurismas congên itos: são os casos nos quais não se encontra uma causa específica que os justifique . Algumas vezes o distúrbio parece estar na síntese do colágeno, como no caso da síndrome de Ehler-Danlos, outras vezes está mais ligado a alterações do tecido conjuntivo, como na síndrome de Marfan .

•

Aneu risma pós-estenótico : ocorre devido a fatores mecânicos que alteram o fluxo sanguíneo, como no caso de placas ateroscleróticas ou mesmo em compressões extrínsecas repetitivas. Essas alterações de fluxo provocam estresse mecânico na parede arterial, levando à sua dilatação.

Por que os aneurismas se rompem? Os aneurismas se rompem devido a três fatores predominantes: •

A dilatação aneurismática provoca diminuição na velocidade do fluxo dentro do vaso aneurismático, e essa diminuição da velocidade aumenta a pressão exercida na parede deste mesmo vaso (lei de Bernouilli) .

•

A tensão (T) exercida na parede do vaso é diretamente proporcional à pressão arterial (P) vezes o raio (R) do vaso (lei de Laplace: T = P x R) .

• Figura 2.2 Aneurisma sacular da aorta torácica Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

À medida que o aneurisma cresce em diâmetro, a espessura da sua parede diminui, ao passo que a sua pressão interna aumenta devido às leis hemodinâmicas.

7

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL Apresentação clínica Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) costumam ser

Diagnóstico A suspeita diagnóstica pode ocorrer no exame físico ao se palpar massa abdominal pulsátil, sendo reforçada se a expansão for no sentido anteroposterior e lateral, em pa-

assintomáticos até o advento de alguma complicação. Em

ciente com mais de 50 anos, hipertenso e com história de

alguns casos o paciente pode referir "um coração batendo

tabagismo.

na barriga", em outras ocasiões, embora raras, o primeiro

Em cerca de 70% dos casos podem-se observar, na

sintoma pode ser relativo a embolizações e microemboliza-

radiografia simples de abdome, calcificações da parede

ções para os membros inferiores (MMll).

aneurismática 4 (Figura 2.4) .

Estão presentes em cerca de 2% da população com mais de 55 anos de idade, e em mais de 5% na população octogenária. São cerca de quatro a oito vezes mais frequentes no sexo masculino do que no feminino .1 Noventa por cento dos AAA localizam -se abaixo das artérias renais e, quando apresentam diâmetro de Sem, são palpáveis no exame físico em 80% dos casos. Os AAA que apresentam sintomas abdominais podem ser divididos em três grupos: os em expansão, os inflama-

O exame de ultrassom abdominal com ou sem Doppler (eco-Doppler) deve ser utilizado como primeira escolha na confirmação da suspeita diagnóstica e nos casos de acompanhamento da evolução do aneurisma já diagnosticado (Figura 2.5). O ultrassom deve ser empregado para avaliação diagnóstica nos pacientes do sexo masculino, com mais de 65 anos de idade e história de tabagismo . A angiotomografia computadorizada (angio-TC ou ATC) e a angiografia por ressonância magnética (angio-RM

tórios e os rotos .

ou ARM) também são ferramentas úteis no diagnóstico

•

dos aneurismas de aorta abdominal. A angio-TC deve ser

•

Aneurismas em expansão: são os que apresentam aumento de O,Scm do diâmetro transverso em um pe-

reservada para casos não esclarecidos pelo ultrassom, e no

ríodo de seis meses.

planejamento do tratamento do AAA, principalmente se

Aneurismas inflamatórios: podem cursar com dor

estiver sendo cogitada a via endovascular.

abdominal , emagrecimento, febre, compressões de ureteres e outras estruturas vizinhas, além do aumento da velocidade de hemossedimentação (VHS). 2

•

Aneurisma roto: apresenta-se, classicamente, com queixas de dor abdominal, dor lombar semelhante a cólica renal, massa abdominal pulsátil, acompanhado de quadro de anemia, hipotensão e, dependendo do estágio evolutivo, choque hipovolêmico.

Etiologia Antes considerada etio logia quase exclusivamente aterosclerótica, atualmente é atribuída a causas multifatoriais, entre elas: •

Aterosclerose.

•

Degradação proteolítica.

•

Inflamação tissular.

•

Respostas autoimunes .

•

Fatores genéticos e familiares.

•

Fatores hemodinâmicos como alterações de fluxo sanguíneo.

•

Hipertensão. Todos os fatores envolvidos levam ao estresse da pare-

de arterial, ocasionando verdadeira "fadiga de material" e consequente dilatação do vaso .3

Figura 2.4 Calcificação da parede aneurismática observada na radiografia (setas) Fonte: arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto .

8

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 2.5 (A e B) Ultrassom de aneurisma da aorta abdominal. Corte transverso sem Doppler (A). Corte longitudinal com Doppler (B). Observar grande trombo mural (A) e o fluxo turbilhonar detectado com o Doppler em (B) Fonte : cortesia do Dr. Ernesto Pantaleo.

ilíacas finas ou tortuosas), a melhor indicação será a

A angiografia não tem muita importância diagnóstica, pois é método invasivo que utiliza contraste potencialmente nefrotóxico sem permitir a real avaliação do diâmetro

cirurgia convenciona l. •

Pacientes mais idosos, com pior risco cirúrgico e ana-

do aneurisma, uma vez que visualiza a luz do vaso livre

tomia favorável (poucas angulações, colo proximal livre

de trombos, o que não corresponde à luz verdadeira do

de trombos com pelo menos 1,Scm de distância da re-

aneurisma . Mesmo assim pode ser utilizada em algumas

nal mais baixa, e ilíacas pérvias com diâmetros maiores

situações específicas para planejamento cirúrgico.

que 6mm) a melhor opção será o implante de endopró-

Importante ressaltar que o paciente com patologia

tese por via endovascular (Figura 2.6).

aneurismática costuma apresentar patologias ateroscleróticas associadas, como a coronariana e a carotídea, diminuição da função renal e alterações respiratórias (enfisema pulmonar), que devem ser consideradas nos planejamentos terapêuticos.

Conduta As condutas terapêuticas devem levar em conta os riscos da evolução natural do aneurisma para a ruptura e os riscos das intervenções cirúrgicas, convencional ou via endovascular. Nesse sentido é importante ressaltar que o risco de ruptura acompanha o aumento do diâmetro do aneurisma. Embora pequenos aneurismas possam romper, inúmeros estudos evidenciam que os riscos da evolução natural da doença aneurismática abdominal ultrapassam os cirúrgicos quando o diâmetro do aneurisma é maior que 5,Scm em homens e 4,Scm em mulheres . A indicação cirúrgica e de correção endovascular é motivo de debate constante e pode ser abordada da seguinte maneira: 5 •

Pacientes mais jovens, com melhor risco cirúrgico, ou nos casos de anatomia desfavorável do aneurisma (angulações acentuadas, colo proximal menor que 1,Scm,

Figura 2.6 AAA corrigido por endoprótese Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

9

Aneurismas não complicados e com diâmetro inferior

microembolias digitais, ou embolias maiores para as

a 4cm devem ser acompanhados com exames semestrais de ultrassom e rigoroso controle da pressão arterial (PA) e

artérias da perna . •

O aneurisma pode trombosar agudamente. Nesse caso

demais taxas como glicemia e lipidograma . Os aneurismas

a isquemia dá-se de forma mais crítica, pois além da

com diâmetro igual ou maior que 4cm devem ser encami-

perda da principal artéria nutridora da perna - a artéria

nhados para acompanhamento pelo especialista . Aneurismas com diâmetros entre 6 a 7cm apresentam

poplítea - a trombose do aneurisma quase sempre é precedida de embolizações distais ao longo de sua exis-

risco anual de ruptura de 20%, subindo para 40% nos diâ-

tência, o que acarreta a perda da irrigação distal devido

metros entre 7 e Sem , e para 50% quando maiores que

à oclusão prévia dos vasos tibiais.

Bem . A correção cirúrgica eletiva (independente da técnica

As manifestações mais frequentes de compressões de

empregada) estará indicada quando o aneurisma tiver diâ-

estruturas vizinhas são as relacionadas com veias e nervos

metro igual ou superior a 5,5cm em homens e 4,Scm em

da fossa poplítea.

mulheres.

A compressão venosa pode cursar com edema da per-

Os aneurismas em expansão, isto é, que apresentaram

na e tornozelo homolateral, cianose, circulação colateral

aumento do diâmetro de 0,5cm em até seis meses, en-

e sinais de insuficiência venosa, além de trombose da veia

tram no grupo de aneurismas com complicações e devem

poplítea, com sinais e sintomas próprios do quadro trom-

ser encaminhados para cirurgia (independente da técnica)

bótico venoso .

imediata. A suspeita de aneurisma roto deve ser considerada como verdadeira emergência, sendo prudente o paciente ser encaminhado imediatamente para serviço especializado mesmo sem ter a confirmação diagnóstica

A compressão do feixe nervoso, quando ocorre, é manifestada por dor ou parestesias irradiadas para a perna e o pé. Nas raras ocasiões em que ocorre a ruptura, as manifestações são de aumento súbito de volume na fossa poplítea, acompanhado de tensão local e dor. Com o

ANEURISMAS POPLÍTEOS

passar do tempo podem aparecer equimose e edema na perna .

De apresentações clínicas variadas, seu diagnóstico é im -

Quando volumoso, pode ser relatado pelo paciente

portante, pois serve de alerta para a presença de outros

como um tumor pulsátil no oco poplíteo e ser observado

aneurismas em outras localizações, além de prenunciarem

abaulamento na região.

um alto índice de complicações que poderá ocorrer no membro inferior acometido. Os aneurismas poplíteos: 6 •

Etiologia

São os mais frequentes aneurismas periféricos, repre-

A etiologia é multifatorial com predominância da ateros-

sentando 70% a 80% deles.

clerótica .

•

Acometem cerca de 1% da população adulta.

•

São bilaterais em cerca de 50% dos casos.

•

A associação entre o aneurisma poplíteo e o da aorta abdominal oscila entre 20% a 50%.

A morfologia fusiforme é a predominante, e a doença associada mais frequente é a hipertensão. 6 O aneurisma poplíteo de origem micótica deve ser lembrado principalmente nos casos de aparecimento em pacientes com endocardites .

Apresentação clínica Classicamente acometem homens em torno dos 65 anos ou mais . Raramente rompem, sendo suas principais manifestações relacionadas a processos oclusivos e expansivos, com compressão de estruturas vizinhas. 7 As manifestações oclusivas ocorrem basicamente de duas formas: •

Diagnóstico A suspeita clínica deve ser levantada na presença dos sinais e sintomas já relatados. Na ausência dos sintomas referidos, quando a palpação da artéria poplítea mostrar hiperpulsatilidade no sentido anteroposterior e lateral, deve ser considerada a possibilidade de aneurisma poplíteo .

Ao longo de sua evolução, pequenos fragmentos de

De fácil diagnóstico clínico à palpação, quando maiores

trombos contidos no interior do aneurisma provocam

que 3cm de diâmetro, a suspeita clínica pode ser confirma-

embolizações distais. Essas embolizações podem ser

da pelo ultrassom. 8

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

10

Considera-se aneurismática toda artéria poplítea com diâmetro maior que 2cm, 9 embora alguns autores considerem o diâmetro de 1,Scm como já sendo aneurismático . Com o exame de eco-Doppler pode-se verificar o fluxo sanguíneo dentro do aneurisma, afastando a possibilidade de ser uma massa sólida ou um cisto de Baker. Esse exame ainda ajuda na identificação dos diâmetros da artéria poplítea pré-aneurisma, no aneurisma e pós-aneurisma,

Conduta A maioria dos autores concorda que os aneurismas poplíteos sintomáticos, e os assintomáticos com mais de 2cm de diâmetro devam ser corrigidos. Os de diâmetro inferior a 2cm e com trombos no seu interior também devem ser operados antes que embolizem . Nos de diâmetro inferior a 2cm, sem trombos no in-

favorecendo o planejamento terapêutico quando indicado . Auxilia também na identificação de trombos intra-aneurismáticos e de compressões de estruturas vizinhas, especial-

terior, e que ainda não tenham apresentado sintomas, o tratamento é a observação clínica com acompanhamento do diâmetro pelo ultrassom e atenção ao surgimento de

mente as venosas. Nos casos em que o ultrassom não foi conclusivo, pode-se utilizar a angio-TC ou a angiorressonância no auxílio diagnóstico. A angiografia apresenta severas limitações no diagnóstico de aneurismas periféricos. Como contrasta so-

sintomatologia . Embora várias técnicas possam ser utilizadas no seu reparo, daremos destaque à técnica cirúrgica mais habitual e

à opção via endovascular, mais aceita no momento. •

abordagem via medial supra- e infra-articular e no isola-

mente a luz pérvia do vaso, acaba não visualizando ade-

mento do saco aneurismático por meio da ligadura da ar-

quadamente o verdadeiro diâmetro do mesmo, uma vez que, com frequência, há trombos aderidos

Cirurgia convencional: a mais empregada consiste na

téria poplítea, proximal e distal ao aneurisma . A manuten-

à parede do

ção do fluxo sanguíneo para a perna e o pé é feita através

saco aneurismático .

de ponte com a veia safena invertida. Pode ser utilizado

Contudo, a angiografia é um excelente exame para

material sintético para esse fim, como o politetrafluoroe-

mostrar o estado da circulação pré- e pós-aneurisma, aju-

tileno expandido (PTFE) com reforço anelado externo para

dando a antever o prognóstico vascular do paciente, além

evitar acotovelamento ao cruzar a articulação do joelho.

de ser fundamental no seu planejamento terapêutico (Fi-

Os enxertos sintéticos evidentemente têm índices de

gura 2.7) .

perviedade bem inferiores aos venosos, e as complicações infecciosas são muito mais frequentes, sendo por isso reservados para os casos nos quais não se dispõe de veias autólogas. •

Via endovascular: a mais empregada é o implante de

stent flexível recoberto por PTFE, que o torna impermeável. O stent é inserido via femoral, fazendo a ligação entre os cotos não aneurismáticos, proximal e distal ao aneurisma. Outra opção recentemente aprovada para este fim é o emprego de stent de multicamadas, o multilayer®. Estas técnicas apresentam a nítida vantagem de serem minimamente invasivas, com pós-operatório mais abreviado e menor morbidade do que a cirurgia convencional. Contudo, os índices de perviedade a longo prazo são bem menores que os proporcionados pela cirurgia com ponte venosa . Os índices de amputação de perna nos casos de tratamento cirúrgico eletivo, isto é, sem trombose aguda do aneurisma, ficam abaixo de 5% em dez anos. 10

É importante ressaltar a alta morbidade do aneurisma da artéria poplítea, porque após oclusão aguda o índice de amputação da perna ou do pé oscila entre 40% a 45%, mesmo quando tratado com cirurgia adequada .11.12 Figura 2.7 Aneurisma (seta) da artéria poplítea visualizado

pela angiografia Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Portanto, o aneurisma poplíteo, embora silencioso, é patologia a ser investigada pelo médico, a cada exame físico, em homens com mais de 60 anos de idade.

AN EURISMAS E DI SSECÇÕ ES

ANEURISMAS VISCERAIS

11

A gravidez é um fator desencadeante, provavelmente devido ao aumento do fluxo esplênico e aos fatores hor-

Nesse grupo de patologia aneurismática estão englobados todos os aneurismas que acometem os ramos viscerais da aorta abdominal. Embora possam ocorrer em qualquer dos ramos e subramos da aorta abdominal, daremos enfoque aos aneurismas da artéria esplênica, da hepática e das renais, por serem os mais frequentes. As condutas diagnósticas e terapêuticas sugeridas neste capítulo aplicam-se a quase todos os aneurismas visce-

monais que atuam na parede dos vasos. 14 Pode também ocorrer como pseudoaneurisma, após episódios de pancreatites, sendo a erosão da parede vascular da artéria esplênica pelos sucos pancreáticos a causa mais provável. De apresentação clínica pouco sintomática, o aneurisma da artéria esplênica pode apresentar quadros dolorosos no epigástrio e quadrante superior esquerdo do abdome. O quadro hemorrágico é pouco frequente em não grá-

rais, e sendo esta publicação dedicada a não especialistas,

vidas, contudo a incidência de ruptura é muito alta para os

não serão aprofundadas individualmente cada uma das

aneurismas esplênicos detectados durante a gravidez.

possibilidades. A preocupação maior será dar subsídios para detectar a doença e diagnosticá-la antes da ocorrência de suas complicações, estas frequentemente fatais .

Quando a ruptura ocorre em gestantes, leva a alarmantes índices de óbitos de 70% para a mãe, e de 75% para o feto .15· 16 As etiologias mais envolvidas no desenvolvimento dos aneurismas da artéria esplênica são hiperfluxo e hiperten-

Apresentação clínica

são esplênica associados às alterações hormonais nas gestantes, defeito na túnica média e perda de fibras muscula-

As queixas clínicas dos aneurismas viscerais variam muito,

res e elásticas, além de processos inflamatórios periarteriais

desde assintomáticas às mais variadas apresentações.

como nos casos das pancreatites.

Para fins didáticos, as queixas foram agrupadas em sín-

A displasia fibromuscular, fatores ateroscleróticos, de-

dromes:

feitos congênitos, lesões traumáticas, êmbolos sépticos

•

(aneurismas micóticos), doenças genéticas (síndrome de

• •

Síndrome tumoral : quando se apresentam sob a forma de massa abdominal pulsátil.

Marfan) e alterações parietais decorrentes de doenças au-

Síndrome compressiva : quando os sintomas são

toimunes (periarterite nodosa) podem ser causadores de

provenientes de compressão de estruturas vizinhas.

aneurismas viscerais (não exclusivamente os esplênicos)u

Síndrome dolorosa : quando apresentam dor pela

O diagnóstico deve ser lembrado toda vez que apa-

expansão da parede, que pode significar sinal de rup-

recerem calcificações circulares na radiografia simples no

tura iminente ou dor por compressão de órgão vizinho,

trajeto da artéria esplênica .

como relatado no item anterior.

•

sintomáticos por TC abdominais, ressonância ·magnética

venientes da trombose do saco aneurismático ou de

(RM), angiografias e ultrassonografias (US) realizadas por

embolização distal de trombos contidos no seu in-

outros motivos.

terior.

•

É cada vez mais frequente o diagnóstico de casos as-

Síndrome isquêmica : quando os sintomas são pro-

A conduta deve ser agressiva, com indicação de corre-

Síndrome hemorrágica: quando da ruptura do

ção do aneurisma quando for descoberto durante a gravi-

aneurisma . Essa ruptura poderá ser para a cavidade li-

dez, devido à grande probabilidade de ocorrer sua ruptura .

vre peritoneal ou para o retroperitônio.

Nos demais casos, a conduta para aneurismas esplênicos com mais de 2cm de diâmetro deve ser individualizada,

Aneurisma da artéria esplênica

levando-se em consideração o estado clínico do paciente e a experiência da equipe cirúrgica disponível.

Éo aneurisma visceral com maior incidência, representando

A correção pode ser realizada por diversas técnicas

46% a 60% deles e ocorrendo em aproximadamente 0,8%

cirúrgicas convencionais, laparoscópicas e por via endo-

da população adulta .

vascular, cabendo à equipe cirúrgica escolher qual a mais

Em relação à ocorrência entre o sexo feminino e o mas-

indicada para cada caso .

culino, a incidência é de 4: 1, acometendo predominantemente as multíparas. As mulheres na faixa etária entre 50 e 79 anos são

Aneurismas da artéria hepática

as mais acometidas pela doença, representando cerca de

É o segundo aneurisma visceral em frequência, e acomete

80% dos casos. 13

predominantemente indivíduos do sexo masculino.

12

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Na grande maioria dos casos (80%), os aneurismas da artéria hepática são de localização extraparenquimatosa . Os fatores etiológicos mais envolvidos são a degeneração da média, traumatismos, iatrogenias durante procedimentos cirúrgicos de vias biliares e biópsias hepáticas.17 Menos frequentes são as embolias sépticas, de causas congênitas e autoimunes como a periarterite nodosa, e vasculíticas. Na grande maioria dos casos assintomáticos, os sintomas, quando presentes, podem ser relatados como dor em quadrante superior direito, não relacionada a alimentação, além dos relativos à síndrome de compressão de estruturas vizinhas, vias biliares, veia porta, duodeno e cabeça pancreática . O índice de ruptura dos aneurismas hepáticos é alto, oscilando entre 44% a 80%, dependendo da fonte consultada, com mortalidade de 35% dos casos. 18 A hipótese diagnóstica pode ser levantada quando da observação de calcificações arredondadas na projeção da artéria hepática . Também pode ser sugerido durante investigações da via biliar e do duodeno . Os outros métodos diagnósticos como a TC, a RM, a angiografia e a US são importantes na detecção de aneurismas hepáticos, sintomáticos ou não. Em virtude do alto índice de ruptura com elevado grau

Figura 2.8 Angiografia renal esquerda evidenciando múltiplos aneurismas intraparenquimatosos (setas) em um caso de periarterite nodosa Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

de mortalidade, os aneurismas da artéria hepática devem ser corrigidos sempre que o estado clínico do paciente assim o permitir. O diagnóstico é sugerido pela presença de calcificação

Aneurismas das artérias renais

arredondada vista à radiografia simples em projeção da artéria renal, ou como nos outros aneurismas viscerais,

Acometem mais as mulheres, tendo incidência em cerca de

O, 1% da população geral. A frequência no lado direito é maior que no esquerdo e provavelmente está relacionada a fatores anatômicos - a

por angiografia, TC, RM e US (Figura 2.9). O risco de ruptura anual espontânea é baixo em não gestantes, ficando na ordem de 3%, com mortalidade em torno de 10% .

artéria renal direita é mais longa que a esquerda -, e a

Em gestantes o risco de ruptura é maior e, nos casos de

doenças inflamatórias como a displasia fibromuscular, que

sua ocorrência, a mortalidade materna sobe para 45% e a

também acometem mais a artéria renal direita.

fetal, para 85%. 19

Podem-se observar ainda aneurismas pós-estenóticos,

Portanto, o tratamento está indicado quando do diag-

pós-dissecções espontâneas e pseudoaneurismas. Aneuris-

nóstico em gestantes, ou quando o aneurisma apresenta-se

mas congênitos e decorrentes de periarterite nodosa são

sintomático, ou ainda em aneurismas assintomáticos

de localização predominantemente intraparenquimatosa

maiores que 2,Scm de diâmetro, se as condições clínicas

(Figura 2.8) .

do paciente permitirem .

Na grande maioria assintomáticos, podem ocasio-

O tratamento ideal é a exclusão do aneurisma com a

nar sinais e sintomas relativos a expansão, rotura, com-

preservação do fluxo renal, de maneira eletiva, quer pela

pressão de estruturas vizinhas como pelve renal, ureter e

cirurgia convencional ou pela via endovascular.

veias. Pode haver hematúria e hipertensão arterial sistêmi-

Nos casos de ruptura, devido ao caráter emergencial

ca (HAS), esta última mais relacionada à embolização de

da cirurgia, dificilmente ocorre preservação do rim do lado

trombos intra-aneurismáticos ou à compressão da artéria

acometido, havendo alto índice de nefrectomia associada

renal pela própria dilatação aneurismática.

a essa emergência médica .

13

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

Figura 2.9 (A a D) O mesmo aneurisma de artéria renal direita visualizado (setas) na aortografia (A), angiografia seletiva (B), pela angio-TC axial (C) e em 30 (D) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Conclusão Esta seção chamou atenção para os aneurismas viscerais, patologia muitas vezes esquecida como hipótese diagnóstica e diagnóstico diferencial, que se comporta quase sempre silenciosamente até desferir seus golpes fatais, geralmente ceifando implacavelmente a vida da gestante e do seu filho .

PSEUDOANEURISMAS Pseudoaneurismas são dilatações aneurismáticas nas quais a parede vascular do vaso acometido não faz parte do processo de dilatação . Em outras palavras, algo perturbou a parede do vaso, havendo rompimento e extravasamento sanguíneo, que fi-

14

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

cou contido por uma espécie de "cápsula cística". Esta cáp-

•

Tumoral : quando se apresentam sob a forma de mas-

•

.Compressiva : quando os sintomas são provenientes

sula não contém os elementos da parede vascular, não se constituindo desse modo em uma dilatação aneurismática

sa pulsátil (Figura 2.13) .

verdadeira, sendo assim chamada de pseudoaneurisma ou falso aneurisma.

de compressão de estruturas vizinhas (Figura 2.14).

•

Dolorosa : quando apresentam dor por expansão da

•

lsquêmica : quando os sintomas são provenientes da

parede ou por compressão de órgão vizinho.

Etiologia

embolização distal de trombos contidos no seu interior.

Ao observar a definição, percebe-se que a grande maio-

•

Hemorrágica: quando da sua ruptura.

ria dos pseudoaneurismas é de origem traumática (Figuras 2.1Oe2.11).

Para os de apresentações em planos superficiais como

O traumatismo vascular pode ter origem em ferimentos por arma de fogo, arma branca, fraturas ósseas com espí-

e muitos

os femorais, braquiais, axilares e cervicais, os sinais e sintomas mais característicos são: •

Massa pulsátil dolorosa, com sopro sistólico à ausculta .

No entanto, o maior número de pseudoaneurismas é

•

Sinais inflamatórios locais.

de origem iatrogênica, após cateterismo vascular para in-

•

História de traumatismo na região .

culas

outros mecanismos .

tervenções coronarianas, cerebrais e periféricas, ocorrendo com frequência estimada entre 0,02% a 2% das punções. 20 Outras causas são erosões infecciosas a distância como

Outros sinais

e sintomas

nem sempre presentes são re-

lativos a compressões de estruturas vizinhas como nervos

no caso de embolias sépticas, e erosões em artérias femo-

veias, embolias distais, sangramentos

rais e braquiais de pacientes dependentes químicos 2 1·22 (Fi-

local, ou até mesmo sepse .

e sinais

e

de infecção

gura 2.12). Também são os descritos ultimamente casos decorrentes de fraturas de stents intravasculares que provocam lesões da parede e formação de pseudoaneurismas. 23

Diagnóstico Como quase todos os pseudoaneurismas são de origem traumática, ou iatrogênica, a história clínica fornece sub-

Apresentação clínica As apresentações clínicas vão depender da sua localização, sendo, portanto, muito variadas . Como descrito neste capítulo, na seção Aneurismas Vis-

cerais, as síndromes podem se dividir em:

sídios muito sugestivos, que somados aos sinais clínicos já descritos levam a grande percentual de acerto diagnóstico. O exame complementar mais útil é o eco-Doppler, pois além de não ser invasivo e não utilizar meio de contraste, visualiza a "massa tumoral" por ecografia

e comprova a exis-

Figura 2.10 (A e B) Volumoso pseudoaneurisma de artéria mesentérica superior provocado por projétil de arma de fogo (PAF) . Fase inicial (A) e fase final da opacificação do pseudoaneurisma (B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

15

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

Figura 2.11 (A a C) Volumoso pseudoaneurisma de artéria carótida comum direita provocado por projétil de arma de fogo (PAF) . Fase inicial (A e B) e fase final da opacificação do pseudoaneurisma (C) Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Figura 2.12 (A e B) Pseudoaneurisma (setas) de artéria mesentérica superior provocado por embolia séptica e erosão da parede arterial. Corte longitudinal (A) e corte transversal (B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

16

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 2.13 Tumoração pulsátil devida a grande pseudoaneurisma de ilíaca comum esquerda

Figura 2.14 Angio-TC do mesmo caso, tratado por implante de endoprótese ilíaca, observando-se ainda compressão do ureter esquerdo Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

tência de fluxo turbilhonar dentro dela pelo Doppler. Com

As opções de tratamentos endovasculares variam da

o eco-Doppler também é possível medir os diâmetros e o

embolização do colo do vaso nutridor à embolização do

volume do saco do pseudoaneurisma, além do diâmetro do

próprio pseudoaneurisma, com molas ou colas .

seu colo (orifício pelo qual o pseudoaneurisma é mantido). A angio-TC e a RM podem ser utilizadas quando os resultados são inconclusivos pelo eco-Doppler, sendo a angiografia reservada para casos especiais e para o planejamento terapêutico quando da utilização de métodos endovasculares para a correção do pseudoaneurisma . A radiografia simples é de pouca utilidade, uma vez

Pode-se excluir o orifício nutridor do pseudoaneurisma por implante de stents revestidos de material impermeável ao sangue (p. ex., o PTFE) ou por implante de endopróteses.24 Nos casos de pseudoaneurismas nos quais as opções menos invasivas não estejam indicadas e naqueles com evidências de infecção, a cirurgia con vencional será a opção terapêutica ideal a ser empregada .

que a parede do pseudoaneurisma não é composta pela parede arterial, não havendo "calcificações parietais" sugestivas da sua presença.

Conclusão De aparecimento cada vez mais frequente, os pseudoaneu-

Conduta

rismas devem ser prontamente identificados e as condutas adequadas instituídas.

A ausência da parede arterial no saco aneurismático faz

Contudo, fica a mensagem de alerta: jamais confundir

com que os pseudoaneurismas rompam com mais facili-

um pseudoaneurisma com uma massa tumoral qualquer,

dade que os verdadeiros aneurismas de mesmo diâmetro. Contudo, pequenos pseudoaneurismas, principalmen-

propondo uma biópsia, ou com um abscesso, indicando uma drenagem (Figura 2.15).

te os de origem iatrogênica pós-cateterismo, e colo estreito podem trombosar espontaneamente, podendo-se assim

ANEURISMAS DA AORTA TORÁCICA

ter uma conduta expectante por alguns dias. Nesses casos específicos, deve-se manter, evidentemente, uma observação constante do paciente para detectar qualquer complicação nesse período.

O termo aneurisma (do grego, dilatar) foi usado pela primeira vez por Rufo de Éfeso, no século

1

d .e. Desde en-

tão, vários séculos se passaram, e seu tratamento continua complexo e em constante evolução .

Para os demais casos há uma gama de opções tera-

Os aneurismas da aorta torácica apresentam caracterís-

pêuticas que variam desde trombose induzida por com-

ticas especiai s do ponto de vista anatômico, hemodinâmi-

pressão, com o transdutor do ultrassom sobre o pseudoa-

co e etiopatogênico .

neurisma, à injeção de trombina dentro dele guiada por ultrassom.

Normalmente ocorrem em pacientes idosos, que em geral apresentam enfermidades associadas (doença pul-

17

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

Figura 2.15 (A e B) Grande pseudoaneurisma de artéria axilar esquerda provocado por ferimento por arma branca (FAB) (A) . Observar cicatriz do antigo ferimento e curativo em local de tentativa de biópsia do "tumor" (setas) em (B) Fonte: arquivo do Dr Abdo Farret Neto .

monar obstrutiva crônica - DPOC, HAS), para os quais o

sentes na parede aórtica, determinam um processo infla-

tratamento cirúrgico convencional traz um alto risco anes-

matório crônico .25 ·26

tésico e cirúrgico .

As enzimas colagenase e elastase estão presentes na

Tradicionalmente, a cirurgia foi o método de escolha

matriz extracelular. Nessa matriz, também são encontrados

para o tratamento dessas lesões, porém era acompanhada

os inibidores teciduais das metaloproteinases, responsáveis

de um alto percentual de morbidade e mortalidade. Com

pela modulação da ativação da mesma .

o desenvolvimento da terapia endovascular, nos últimos

A perda de elastina (elastólise) é um dos achados

anos, esta se tornou a técnica de escolha para o tratamen-

mais comuns nos estágios iniciais da formação de aneu-

to da maioria dos aneurismas localizados na aorta descen-

rismas.

dente. Patologia de pouca ou nenhuma sintomatologia inicial, com evolução de alta morbidade e mortalidade quando não tratada, não deve ser esquecida como diagnóstico ini-

A destruição das fibras de elastina resulta na formação de peptídios, potentes agentes quimiotáticos que iniciam a reação inflamatória crônica. A diminuição da elastina leva a aorta a perder a capaci-

cial ou diferencial durante o exame de pacientes que apre-

dade de suportar a pressão exercida pelo fluxo sanguíneo.

sentem sintomas sugestivos da doença ou preencham os

A elastina é substituida por colágeno, o que resulta em

critérios de idade e comorbidades para tal.

uma maior perda de força à tensão . As estatinas têm a capacidade de inibir as propriedades

Etiologia A maioria dos aneurismas de aorta era tida como secun-

pró-inflamatórias das citocinas que medeiam esse processo; portanto, seriam benéficas para o tratamento de aneurismas pequenos sem indicação cirúrgica .27

dários a aterosclerose. Embora estejam frequentemente

Outras etiologias incluem os aneurismas congênitos

associados à doença aterosclerótica, esta não é o fator

(síndrome de Marfan), infecciosas ou micóticas, inflama-

etiológico determinante, sendo a degeneração progressiva

tórias e traumáticas . Aneurismas micóticos ocorrem secun-

da camada média da aorta a causa principal na maioria

dariamente a quadro séptico ou devido a um processo in-

dos casos.

feccioso adjacente, levando a ruptura do segmento arterial

A elastina tem uma vida média de 40 a 70 anos e não

afetado .

é substituída em idosos (o que explica a maior incidência de aneurismas nesse grupo). Além disso, a diminuição da

vasa vasorum e o aumento da resistência ao fluxo circula-

Incidência

tório abaixo das artérias renais podem ajudar a explicar o

A incidência global de aneurismas da aorta torácica é cres-

aumento da incidência de aneurismas de aorta abdominal.

cente em virtude do aumento da expectativa de vida e de

Esse processo degenerativo estaria mediado por enzimas proteolíticas chamadas metaloproteinases que, pre-

melhores métodos de diagnóstico (TM, RM, ecocardiograma transesofágico) .

18

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A maioria dos aneurismas degenerativos se localiza na aorta abdominal (65%), e a localização na aorta torácica ocorre em 19% dos casos. 28 A incidência nos EUA é de seis casos por 100 mil habitantes por ano para o AAT (aneurisma da aorta torácica). Em 25% dos pacientes com AAT há também comprometimento da aorta abdominal infrarrenal, podendo ser toracoabdominais. 29

Classificação Os aneurismas podem ser classificados por sua morfologia, etiologia, tamanho e localização .

•

•

De acordo com a morfologia : •

Fusiformes (80%).

•

Saculares (20%) .

De acordo com a etiologia : •

Degenerativos .

•

Infecciosos ou micóticos.

•

Traumáticos .

•

Doenças do tecido conjuntivo:

Figura 2.16 Classificação topográfica, observando-se as cinco zonas propostas por lshimaru e Criado

síndrome de Marfan (o mais comum);

•

-

síndrome de Turner;

-

síndrome de Ehlers-Danlos.

Em relação ao tamanho: •

A maioria dos autores concorda em dividir os AAT em maior ou menor que 6cm para definir a terapêutica.30

•

Em relação à localização:

Na aorta torácica há ainda outra variedade de aneurisma, derivado da dissecção aórtica, na qual as paredes são formadas por parte da camada média e adventícia, resultado da lesão miointimal que funciona como o fator

•

Aneurisma do seio de Valsalva.

•

Aneurisma da aorta ascendente.

•

Aneurisma do arco aórtico.

•

Aneurisma da aorta descendente (o mais frequente

Apresentação clínica

e torácico).

A maioria desses aneurismas é assintomática e descoberta

•

Aneurisma abdominal.

por radiografia torácica de rotina ou por outros estudos de

•

Aneurisma toracoabdominal.

desencadeante.

imagem (TC, RM, ecocardiograma) durante uma avaliação de outra condição patológica (Figura 2.17).

Para fins diagnósticos e terapêuticos do tratamento

Os sintomas podem incluir:

endovascular, lshimaru (2004) e Criado e cols . (2002) 31 -33

•

Dor dorsal interescapular (dor aórtica).

propuseram uma nova classificação topográfica da aorta

•

Compressão dos órgãos vizinhos:

torácica para descrever a sua complexa anatomia na área

•

de implantação da endoprótese (Figura 2.16 e Tabela 2.1 ).

rente.

Ainda de acordo com o comprometimento ou não das

•

camadas da parede, podem ser classificados como:

• •

Disfonia por compressão do nervo laríngeo recorDispneia devido a compressão traqueal ou brônquica.

Verdadeiros : quando todas as camadas da parede ar-

•

Disfagia por compressão esofágica.

terial estão envolvidas no aneurisma .

•

Paraplegia por embolia da artéria espinal anterior.

Falsos (pseudoaneurismas) : são verdadeiros hema-

•

Embolia distal visceral (renal, mesentérica) e para mem-

tomas contidos pela reação inflamatória e capsular

bros inferiores.

dos tecidos adjacentes e, portanto, nenhuma camada da artéria está envolvida na formação do saco aneurismático .

A ruptura pode ser o sintoma inicial em 20% dos pacientes com aneurisma da aorta torácica (AAT) .34 Nesse

19

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

Tabela 2.1 Descrição dos limites de cada uma das cinco zonas da classificação topográfica de lshimaru e Criado Ouvir Zonas

1

Descrição dos limites

o

Do óstio coronário até a margem distal do tronco braquiocefálico

1

Da margem distal do tronco braquiocefálico até a margem distal da origem da carótida comum esquerda

2

Da margem distal da origem da carótida comum esquerda até a margem distal da origem da subclávia esquerda

3

Estende-se da margem distal da subclávia esquerda até o ápice da porção distal do arco aórtico

4

Do ápice da porção distal do arco aórtico até a oitava vértebra torácica

a presença de aneurismas associados no segmento aortoilíaco. Atualmente é possível fazer reconstruções da aorta com angio-TC multislice obtendo-se imagens tridimensionais para planejar o seu tratamento de acordo com suas dimensões e sua localização. A angio-TC permite também a obtenção de informações do estado das lesões aórticas em sua totalidade, como uma entidade completa, visualizando-se seus principais ramos, como os troncos supra-aórticas, ramos viscerais, ilíacos e femorais. Outros métodos de diagnóstico úteis são o ecocardiograma (preferencialmente transesofágico) e a RM. O

Figura 2.17 Angio-TC evidenciando grande aneurisma verdadeiro comprometendo a zona 3 Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

ecocardiograma transesofágico, contudo, perde a sensibilidade e a especificidade na aorta torácica descendente. A RM fornece informações semelhantes às da angio-TC e é utilizada de acordo com a disponibilidade do exame e a experiência de cada centro, tendo a vantagem de não utilizar

caso, o sintoma predominante é dor penetrante, "dor do

contraste iodado .

tipo aórtica", que aparece de forma aguda e intensa e possui localização interescapular. O fator de risco mais importante para a ruptura é o tamanho do aneurisma. Estima-se que os aneurismas torá-

Conduta A conduta por cirurgia convencional ou, preferencialmente,

cicos com mais de 8cm de diâmetro apresentem um risco

por correção endovascular dependerá do tamanho do aneu-

anual de ruptura de 80%. 35

risma e das possibilidades de tratamento de cada centro.

Outro elemento a considerar é a taxa de expansão do

O tratamento clínico, quando indicado, visa à obtenção

aneurisma, estimada entre 1 e 4,2mm/ano . Quando a ex-

do controle rigoroso da PA e das comorbidades. A utili-

pansão é maior do que 1Omm/ano (1 cm/ano), os aneuris-

zação de estatinas deve ser considerada em todos os ca-

mas torácicos têm elevado risco de ruptura .

sos, devido às suas propriedades de inibição das citocinas pró-inflamatórias, como vimos no item Etiologia.

Diagnóstico

•

O controle clínico com angio-TC a cada seis meses é indicado para:

O médico deve suspeitar da presença de AAT mediante a

•

Pacientes com aneurisma assintomático com me-

visualização de uma aorta dilatada ou de um mediastino

nos de 6cm de diâmetro (menos de Sem, para al-

alargado à radiografia simples do tórax. No entanto, em

guns autores).

cerca de 17% dos casos os aneurismas não apresentam alterações à radiografia simples de tórax. A TC é o método de escolha para o diagnóstico de AAT e deve incluir estudo abdominal e da pelve para descartar

•

A correção do aneurisma estará indicada nas seguintes situações: •

Pacientes com aneurisma sintomático (de qualquer diâmetro) .

20

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

• • •

Pacientes com aneurisma maior que 6cm de diâme-

dro diagnóstico instituído o mais rápido possível com início

tro (maior que Sem, para alguns autores).

imediato do tratamento.

Pacientes com aneurisma apresentando crescimen-

Outra manifestação clínica é representada pela isque-

to do diâmetro maior que 1cm/ano.

mia cerebral ou medular. As dissecções de aorta ascenden-

As opções cirúrgicas mais utilizadas são:

te podem causar oclusão dos troncos supra-aórticas, e a

• •

Aneurismas da aorta ascendente: cirurgia aberta

progressão ou origem da dissecção na aorta descendente

(cirurgião cardíaco).

poderá comprometer os ramos intercostais responsáveis

Aneurismas do arco aórtico e da aorta descendente : o tratamento endovascular é o de escolha, associado ou não ao debranching (cirurgia com

graus variáveis.

pontes a partir da carótida direita, tronco braquio-

da dissecção para o coração (retrógrada) é responsável

pelo suprimento da medula espinal, gerando plegia em O envolvimento da aorta ascendente com progressão

cefálico, ou da aorta ascendente, para a carótida

pelo comprometimento da valva aórtica, que perde sua

e subclávia esquerdas, para que estas possam ser

sustentação e desenvolve insuficiência cardíaca súbita e

ocluídas pela endoprótese sem provocar lesões

grave. Pode ainda, em alguns pacientes, gerar hipertensão

neurológicas ao paciente) (cirurgião cardíaco ou

pulmonar associada .

cirurgião vascular).

A isquemia de membros inferiores é causada pelas oclusões das artérias ilíacas nas dissecções que compro-

Quando a conduta conservadora é escolhida, deve ser

metem a porção distal da aorta. A dissecção é um dos

realizado controle com a angio-TC a cada seis meses para

diagnósticos diferenciais na síndrome de oclusão arterial

identificar o risco de ruptura de acordo com o crescimento

aguda e deve ser sempre lembrada para se estabelecer o

do seu diâmetro.

tratamento adequado.

DISSECÇÕES DA AORTA TORÁCICA

aguda (IRA), com elevação dos níveis de ureia e creatini-

A dissecção aórtica é uma patologia que apresenta 2 mil

comprometimento das artérias renais.

Alguns pacientes podem apresentar insuficiência renal na, além de diminuição do débito urinário consequente ao

novos casos por ano nos EUA, 36 representando 0,5 a 3 casos por 100 mil. 37

A isquemia visceral pode ocorrer, de maneira menos frequente, em razão da grande rede arterial colateral exis-

É uma patologia grave, que apresenta uma taxa de óbi-

tente por anastomoses entre o tronco celíaco e a artéria

to pré-hospitalar de cerca de 21 %. Entre os pacientes que

mesentérica superior e inferior. O sintoma é dor abdominal

chegam ao hospital mas não recebem tratamento adequa-

de forte intensidade que não corresponde ao exame físico,

do, a taxa de óbito é superior a 22% nas primeiras seis

pois o paciente apresenta-se, na fase inicial, com abdome

horas.

38

normal à palpação e sem sinais de abdome agudo.

Esses dados evidenciam a importância de diagnóstico e tratamento corretos da doença.

Etiologia

Apresentação clínica

camadas da parede da aorta por uma coluna de sangue,

A dor é a principal manifestação clínica, estando presen-

que se expande longitudinal e circunferencialmente, com

A dissecção pode ser conceituada como a delaminação das

te em 93% dos casos . De forte intensidade e com início

extensão variável . Com isso ocorre a formação de duas lu-

abrupto em 85% dos pacientes, sua localização pode estar

zes arteriais (Figura 2.18), uma verdadeira e outra falsa,

relacionada com o tipo de dissecção. A dor descrita como

esta geralmente maior que a verdadeira .

interescapular sugere uma dissecção do tipo B. A localiza-

A separação das camadas é a grande responsável pe-

da na região anterior do tórax, com irradiação para o bra-

las consequências catastróficas da dissecção, causando

ço, o pescoço ou a mandíbula, é observada na dissecção

oclusão de ramos arteriais importantes, isquemia de ór-

da aorta ascendente. 38 ·39

gãos vitais, ruptura para o pericárdio, o retroperitônio e o

O paciente também pode apresentar síncope em 5% a

espaço livre pleural ou peritoneal. A fragilidade causada na

10% dos casos. Esta é uma manifestação importante por

parede da aorta pode evoluir tardiamente com a formação

causa da sua associação com tamponamento cardíaco e

de aneurismas .

envolvimento dos vasos braquiocefálicos. Ambas as situa-

A dissecção pode iniciar-se em qualquer ponto da aor-

ções representam elevada taxa de mortalidade. Quando há

ta . Os piores eventos estão relacionados com as dissecçôes

a associação com síncope, o paciente deverá ter seu qua-

da aorta ascendente, que evoluem com elevadas taxas de

21

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

•

Doenças hereditárias como síndromes de Ehlers-Danlos

•

Traumatismo por desaceleração (acidente de carro,

e de Marfan. queda de grandes alturas). •

Lesões iatrogênicas. Deve ser dada importância especial à síndrome de

Marfan. Doença genética de transmissão autossômica dominante, é responsável por alteração na produção de uma proteína chamada fibrilina, presente em várias estruturas do corpo, entre elas a parede da aorta. Essa alteração causa maior fragilidade da parede arterial, sendo mais suscetível a dissecção, principalmente na aorta ascendente. Os sintomas da síndrome de Marfan são representados em três sistemas principais:

Figura 2.18 Observar dissecção da aorta abdominal com a luz falsa e a verdadeira (setas). O tronco celíaco (TC e seta) origina-se da luz falsa

•

Esquelético: caracterizado por estatura elevada, escoliose, braços e mãos alongadas e deformidade torácica.

•

Cardíaco: caracterizado por prolapso de válvula mitral e dilatação da aorta .

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

•

Ocular: caracterizado por miopia e luxação do cristalino. Essa possibilidade de atingir órgãos tão diferentes de-

morbidade e mortalidade. As dissecções da aorta ascendente são responsáveis pela ruptura para o pericárdio e

nomina-se pleiotropia. A síndrome de Marfan é a responsável pela ocorrência

pelo tamponamento cardíaco. Oclusão dos ramos coronários com infarto do miocárdio, perda de sustentação da

de dissecção da aorta em pacientes jovens. 40 .4 1

valva aórtica com insuficiência cardíaca e oclusão dos troncos supra-aórticas com acidente vascular encefálico (AVE) são outros desfechos frequentes . A dissecção é aguda quando do início dos sintomas até o diagnóstico não ultrapassar 14 dias, e crônica quando

Classificação Duas classificações foram descritas para ordenar as dissecções de aorta . São elas a de DeBakey e a de Stanford .

for superior a esse período .

Classificação de DeBakey (1965}

Epidemiologia

•

Tipo 1: tem origem na aorta ascendente e estende-se

É mais frequente em homens, em uma proporção de cinco

pelo arco aórtico, pela aorta torácica e pela aorta ab-

homens para cada mulher, e tem maior incidência entre as

dominal.

idades de 50 a 80 anos.39.4° Existe uma grande associação

•

com HAS, e 80% das dissecções ocorrem em pacientes hi-

•

pertensos. 38 Alguns fatores de risco são descritos para a ocorrência

Tipo lllA: origina-se e fica limitada à aorta descendente .

•

de dissecção de aorta, sendo eles: •

Tipo li: origina-se e fica limitada à aorta ascendente.

Tipo lllB: origina-se na aorta descendente e envolve extensões variadas da aorta abdominal.

Doenças aórticas (valva aórtica bicúspide com dilatação da raiz da aorta, coarctação, ectasia do anel aórtico) .

Classificação de Stanford (1970}

•

HAS de longa data .

•

Arterites (arterite de células gigantes, arterite de

•

Tipo A: comprometimento da aorta ascendente.

Takayasu, doença de Behçet, sífilis terciária, doença de

•

Tipo B: comprometimento dos demais segmentos da

Ormond). •

Turner e de Noonan. •

aorta, excluindo a aorta ascendente.

Anormalidades cromossômicas como síndromes de Hipoplasia de arco aórtico.

O objetivo de nomear ou classificar as dissecções foi orientar o diagnóstico, a comunicação entre os serviços

22

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

médicos e determinar o melhor tratamento para cada tipo

importante lembrar que existem síndromes coronarianas

de dissecção.

que não mostram alteração ao ECG e que podem coexistir

Por ser simples e orientar diretamente o melhor tratamento, a classificação de Stanford é atualmente a mais

dissecção aórtica do tipo A e oclusão dos ramos coronários causando infarto .

usada . Para fins puramente didáticos, podemos unir as classificações de Stanford e DeBakey e visualizar que o tipo A de Stanford é o tipo 1 e li de DeBakey; e o tipo B de Stanford é 2

Radiografia simples de tórax A radiografia simples de tórax, de maneira isolada, dificilmente irá diagnosticar uma dissecção de aorta . Deve ser

o tipo Ili A e Ili B de DeBakey4 (Figura 2.19) . Deve ficar claro, contudo, que as classificações não são

usada em associação com história clínica e exame físico

somatórias . Deve-se, portanto, classificar cada caso segun-

adequados . Sempre que possível, deve ser realizada nas

do a classificação de Stanford ou de DeBakey.

posições anteroposterior, de perfil e oblíqua . Os principais sinais radiográficos são: •

Diagnóstico

•

Contorno aórtico irregular. Separação maior que 1Omm entre uma eventual calci-

O diagnóstico de dissecção aórtica é confirmado por exa-

ficação da parede da aorta e a borda externa do botão

mes de imagem. O objetivo desses exames é dar o diag-

aórtico .

nóstico e definir o comprometimento ou não da aorta

•

Saliência localizada no contorno da aorta proximal.

ascendente na dissecção, para determinar o tratamento

•

Dupla densidade radiográfica criada por justaposição

adequado o mais cedo possível.

da falsa luz e da luz verdadeira . •

Disparidade de calibre entre a aorta ascendente e a descendente.

Diagnóstico por imagem •

Perda da nitidez da sombra aórtica .

Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) é um exame rápido, inócuo e

Ecocardiografia

de fácil realização que deve ser feito em todos os pacientes com dor torácica aguda. Sua principal função é aju-

Com o avanço tecnológico dos aparelhos e da utilização

dar no diagnóstico da causa da dor, definindo se esta é

das técnicas de mapeamento de fluxo em cores (eco-Dop-

consequente a um infarto agudo do miocárdio (IAM). É

pler) e a aquisição transesofágica, o exame de ecocardiografia foi sendo progressivamente mais usado para o diagnóstico de dissecção da aorta . Atualmente, com a utilização da dupla aquisição (transtorácica e transesofágica) consegue-se uma sensibilidade de 99% e uma especificidade de 98% no diagnóstico de dissecção da aorta. Por ser um método não invasivo, sem uso de contraste iodado ou radiação ionizante, de baixo custo e podendo ser realizado à beira do leito ou na sala de cirurgia, configura-se como precioso método no arsenal médico, sendo importante a utilização das duas aquisições para melhor definição da dissecção. Os critérios eco-Dopplercardiográficos para o diagnóstico de dissecção da aorta são: •

li

lllA

•

Dilatação da raiz da aorta (superior a 42mm) .

•

Espessamento da parede anterior (acima de 16mm) ou posterior (acima de 1Omm) da aorta.

1118

Figura 2.19 União das classificações de Stanford (verde) e DeBakey (vermelho) (para fins didáticos) Fonte: adaptação da original pelo autor (Stone & Borst, 1997, p. 1 .125).

Detecção do f/ap intimai.

•

Movimentação paralela das paredes da aorta .

•

Preservação dos movimentos dos folhetos aórticos.

•

Diferença na velocidade de fluxo, ao eco-Doppler, entre as duas luzes ou ausência de flu xo na luz falsa (trombo).

23

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

Tomografia computadorizada

Arteriografia

A tomografia computadorizada (TC) está presente na

A arteriografia com subtração digital da aorta e demais

maioria dos centros médicos, sendo um exame de eleva-

artérias foi, durante muito tempo, descrita como "padrão-

das sensibilidade e especificidade. No seu componente

ouro", porém, com o aperfeiçoamento das demais técni-

de angio-TC, com curto tempo de realização do exame e

cas, ficou reservada para casos selecionados, pois ao uti-

quantidade de contraste diminuída, fornece imagens e re-

lizar contraste iodado, radiação ionizante e acesso arterial

construções cada vez melhores .

direto pode gerar complicações. Porém, em mãos experien-

Alguns sinais tomográficos são sugestivos de dissecção, sendo eles:

tes, continua sendo um exame bem tolerado e com riscos mínimos. A arteriografia tem grande valor em pacientes

•

Identificação do f/ap intimai.

selecionados para correção cirúrgica definitiva, principal-

•

Velocidade de fluxo diferente na luz verdadeira e na

mente se o cirurgião solicitar detalhes sobre o compro-

falsa.

metimento dos principais ramos aórticas, sejam viscerais,

Demonstração nítida de duas luzes, a falsa e a verda-

coronarianos, supra-aórticas ou periféricos. Os achados

•

deira (Figura 2.20) .

de f/ap da íntima e de dupla luz arterial são as principais

•

Aumento do calibre da aorta .

características da dissecção na arteriografia. Podem ainda

•

Deslocamento da calcificação da túnica íntima.

ser visualizadas alterações das origens dos ramos aórticas, compressão da luz verdadeira pela falsa luz, imagem de

Ressonância magnética

nicho ulceroso, aneurismas e regurgitação aórtica.

É um exame que não utiliza contraste nefrotóxico e radiação ionizante, apresentando elevadas sensibilidade

Conduta

e especificidade, principalmente para avaliação da parede

O tratamento da dissecção de aorta pode ser dividido em

da aorta, da luz verdadeira e da falsa e dos tecidos vizinhos.

tratamento clínico e tratamento cirúrgico . O que irá de-

Tem como desvantagens seu custo e tempo demorado de

terminar qual é a melhor estratégia é o tipo de dissecção.

realização do exame. É contraindicada para pacientes he-

Faremos uso da classificação de Stanford, dividindo a

modinamicamente instáveis, portadores de marca-passos,

dissecção em aguda ou crônica para melhor delinearmos

desfibriladores e clipes cirúrgicos .

o tratamento.

Figura 2.20 (A e B) Dissecção da aorta torácica descendente com hematoma periaórtico (seta longa em A e B). Ampliação em

(B) observando-se a falsa luz contrastada e a luz verdadeira trombosada (pontas de setas nas ca lcificações pa rietais da parede verdadeira) Fonte : arquivo do Dr. Abdo Far ret Neto .

24

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tratamento nas dissecções do tipo A Nos casos de dissecção aguda, complicada ou não, a cirurgia está indicada de forma imediata . Nos casos crônicos, devem ser operados os pacientes sintomáticos (dor e PA incontroláveis, compressão de estruturas vizinhas, rupturas, oclusão de ramos arteriais importantes com isquemia ou embolizações distais) e os pacientes assintomáticos com formação de aneurismas (aorta ascendente com diâmetro maior que 5,Scm e maior que Sem nos portadores de síndrome de Marfan). A única contraindicação absoluta para o tratamento cirúrgico é a presença de lesão neurológica grave irreversível.

É importante salientar que é difícil encontrar uma dissecção do tipo A crônica, uma vez que na fase aguda ela já tem indicação cirúrgica imperativa . Um paciente com

Os fármacos utilizados para controle da PA são vasodilatadores, principalmente o nitroprussiato de sódio, que tem ação imediata. O medicamento deve ser titulado para se obter PA sistólica de 100 a 120mmHg ou PA média de 70 a 80mmHg . O controle da frequência cardíaca é feito com a utilização de betabloqueadores como propranolol (0,05 a O, 1Smg/kg a cada 4 a 6h), esmolai (0,Smg/kg em 2 a Smin, seguido de infusão contínua de O, 1 a 0,2mg/kg/min) ou metoprolol (Smg a cada 1O a 15min até um total de 1 Smg) . O objetivo é manter uma frequência cardíaca entre 60 e 80bpm . É importante ressaltar que os pacientes com contraindicação para o uso de betabloqueadores, como os portadores de asma e DPOC grave, terão melhor benefício com o uso de bloqueadores do canal de cálcio com efeito cronotrópico negativo (verapamil ou diltiazém) .43

uma dissecção do tipo A crônica ou não teve o diagnóstico correto, ou não teve o tratamento adequado na fase aguda . Durante esse período, ele poderia ter sido mais um número no índice de mortalidade da patologia .

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é realizado por uma equipe de cirurgia cardíaca experiente, com abordagem da aorta

Tratamento nas dissecções do tipo B

comprometida por toracotomia mediana para os casos de dissecção do tipo A e tóraco-freno-laparotomia nos casos

Nas dissecções agudas do tipo B, o tratamento clínico deve ser iniciado. A cirurgia está indicada nos casos sintomáticos e/ou

de dissecções do tipo B com envolvimento da aorta abdominal . A utilização de circulação extracorpórea, hipotermia e cardioplegia será definida caso a caso . A cirurgia consiste

com complicações (sinais de ruptura, aneurisma de aorta

na substituição do segmento arterial doente por uma pró-

preexistente, sinais de isquemia visceral ou da medula es-

tese vascular de Dacron®. Uma parte fundamental da cirur-

pinal ou dos membros inferiores, progressão da dissecção,

gia é o reimplante dos ramos arteriais importantes (vasos

anterógrada ou retrógrada, e HAS não controlável) .

viscerais, braquicefálicos, intercostais) e a reconstrução da

Nos casos crônicos é recomendado o tratamento clíni-

valva aórtica nos casos de comprometimento .

co, porém a cirurgia estará indicada se ocorrer formação de

Um componente vital para o tratamento cirúrgico é

aneurisma da aorta descendente com diâmetro maior que

a definição da infraestrutura hospitalar, o treinamento

6,Scm e maior que 6cm nos portadores de síndrome de

da equipe e as condições clínicas do paciente (idade e

Marfan ou crescimento maior que 1cm por ano do aneu-

comorbidades). O que se observa é elevada taxa de mor-

risma. A presença de complicações como oclusão de ramo

talidade cirúrgica na correção de dissecções em pacientes

arterial importante, dor intratável e HAS não controlável

idosos com graves comorbidades pulmonares e cardio-

também são indicações cirúrgicas nos casos de dissecção aórtica do tipo B de Stanford .

vasculares. A cirurgia deve ser indicada nos pacientes com dissecção do tipo A aguda, nas do tipo A crônicas com sinais de

Tratamento clínico Consiste principalmente em: •

Internação na unidade de terapia intensiva (UTI) .

•

Monitoração da pressão arterial.

•

Oxigenação .

•

Utilização de analgesia.

•

Controle agressivo da pressão arterial e da frequência cardíaca.

complicação e nas do tipo B com sinais de complicação . Resumidamente, as complicações são: acometimento dos ramos viscerais e braquicefálicos, acometimento isquêmico dos membros inferiores ou superiores, dilatação ou ruptura aneurismática, coexistência com síndrome de Marfan, sintomas importantes (falha no controle da dor, pressão e frequência cardíaca) e nos casos de progressão da dissecção de forma retrógrada . Atualmente existe a disponibilidade de realização de

Para a analgesia são utilizados os derivados morfínicos

cirurgias endovasculares no tratamento das dissecções aór-

pela sua potência (sulfato de morfina - 2 a 4mg até anal-

ticas, com menores traumatismo cirúrgico e morbidade,

gesia adequada) .

havendo duas estratégias .

25

ANEURISMAS E DISSECÇÕES

the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg. 1994;

A primeira é a colocação de endopróteses vasculares

8:14-23 .

para oclusão da fa lsa luz e fechamento da dissecção, principalmente para correção das dissecções crônicas do tipo B

8.

com indicação cirúrg ica. s- s

2008; 7(1 ):38-43 .

A segunda estratégia fica reservada para os casos de má perfusão consequentes a dissecções agudas dos tipos A e

9.

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ra l. São aplicadas técnicas endovascu lares de fenestração

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Lowell RC, Gloviczki P, Hallett JW Jr, Naessens JM, Maus

Os procedimentos endovasculares têm indicações pre-

TP, Cherry KJ, JR, Bower TC, Pairolero PCC. Poplitea l artery

cisas e são reservados para casos específicos, devendo sua

aneurysms: the risk of nonoperative management. Ann Vasc Surg. 1994; 8(1):14-23 .

avaliação ser realizada por uma equipe de cirurg iões vasculares ou cardíacos experientes e habilitados.

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Neste capítulo, abordamos a doença aneurismática com

14.

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insidioso, assintomática ou pouco sintomática, geralmente com desfechos catastróficos para o paciente . Assim, é pa-

15.

aneurysm rupture: the seventh instance of maternal and fe-

pel do médico realizar esforço para estabelecer o diagnós-

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Erisipelas eLinf angites Andreia Ferreira Nery · Marise Reis de Freitas

INTRODUÇÃO

Tabela 3.1 Fatores que predispõem à ocorrência de erisipela

Erisipelas e linfangites são infecções prevalentes na comunidade. A erisipela é uma infecção cutânea de instalação súbi-

•

Diabetes melito

ta causada habitualmente pelo Streptococcus pyogenes e

•

Obesidade

e sintomas sistêmicos. Outros grupos de

•

Insuficiência venosa crônica (estase venosa crônica nos membros inferiores)

•

Insuficiência cardíaca e insuficiência renal

•

Úlceras crônicas e outros ferimentos (queimaduras, cortes, contusões, mordedura de animais, picada de insetos, eczema, acne)

•

Infecções tegumentares (p. ex., micoses interdigitais)

•

Uso crônico de corticosteroides

associada a sinais

estreptococos (B, C ou G de Lancefield) e Staphylococcus

aureus são agentes de casos esporádicos de erisipela. 1·2 O período de incubação varia de dois a sete dias e pode acometer pessoas de qualquer idade, sendo comum em adultos de 30 anos ou mais que apresentam fatores predisponentes (Tabela 3.1 ). Linfangites são processos inflamatórios e/ou infecciosos que atingem as vias linfáticas superficiais e profundas e são por elas propagados . São mais frequentes nos vasos linfá-

úlcera e, mais comumente, uma micose interdigital.

ticos superficiais, nos quais as lesões cutâneas aparecem

Ao penetrar por solução de continuidade da pele, o S.

como estrias vermelhas de largura variável, em direção cen-

pyogenes provoca na área vizinha da porta de entrada

trípeta, que se estendem até os linfonodos, resultando em

a formação de placa eritematosa, edemaciada, quente,

adenites . Podem também ser resultado de uma infecção

dolorosa

por contiguidade a partir de uma erisipela .3

nitidamente da pele normal circunvizinha . Dessa placa

e brilhante,

com bordas elevadas que a separam

originam-se, às vezes, faixas avermelhadas ao longo do

PATOGENIA E QUADRO CLÍNICO Erisipela

trajeto dos vasos linfáticos (linfangite) . Em decorrência da rápida disseminação linfática, observam-se adenomegalias satélites, com dor intensa

e tumefação

local. Mais

comuns nos membros inferiores, essas placas podem ser

A erisipela tem como porta de entrada uma solução de

amplas, estendendo-se por toda a superfície anterior

continuidade da pele: ferimento, arranhadura de gato,

posterior da perna.

e

Estase venosa (ectasias varicosas, edema) e isquemia

gunda semana do início da infecção, sofrendo redução

dos membros inferiores, particularmente nos diabéticos,

após três a cinco semanas do término da doença .

favorecem o aparecimento da doença . As erisipelas ocorrem principalmente nos membros inferiores (87,4%), seguidos pela face (7,2 %), o tronco (2,9%) e membros superiores (2 ,5%) .2 Podem configurar-se diferentes variedades clínicas da lesão, denominadas: vesicular, hemorrágica, bolhosa, gangrenosa e flegmonosa .

COMPLICAÇÕES Na grande maioria dos casos, as lesões cutâneas tendem a regredir em uma a duas semanas após o início do tratamento. Como a doença não confere imunidade, as recidivas são frequentes e causam cronificação do processo inflamatório em indivíduos com fatores predisponentes.

Além da lesão cutânea de instalação aguda, uma sín-

A complicação mais temida no caso de linfangite de re-

drome infecciosa caracterizada por febre, calafrios, cefa-

petição é o desenvolvimento de linfedema. 6 Cerca de 64%

leia, mal-estar geral, hiporrexia (perda parcial de apetite)

dos linfedemas devem-se a linfangite de repetição.

e astenia, pode preceder o aparecimento da placa eritematosa e, eventualmente, associar-se a quadro clínico de O exsudato de proteínas, fibrina, elementos figura-

toxemia .4 ·5

dos, bem como lesões endoteliais linfáticas que acarretam trombose troncular linfática, acabam levando a linfedema .7·8

Linfangites O prognóstico das erisipelas e linfangites é favorável

As linfangites podem evoluir com poucos sintomas, sendo evidentes apenas as manifestações cutâneas . Isso ocorre

quando é instituído o tratamento adequado. Em casos de recidivas, é muito comum o próprio pa-

não só nas linfangites não infecciosas, mas também nas erisipelas de repetição em idosos ou imunodeprimidos, devido ao comprometimento das funções do sistema linfático.

ciente suspeitar de uma nova erisipela antes que apareçam os sinais na pele. Infecções secundárias da lesão de base, formação de abscessos e invasão de tecidos subjacentes podem compli-

DIAGNÓSTICO

car as formas mais agressivas de eris ipela, exigindo abordagem cirúrgica (desbridamento, drenagem de abscesso

O diagnóstico é predominantemente clínico, embora exis-

etc.).

tam exames inespecíficos e específicos que contribuem para maior precisão diagnóstica . Ao hemograma, é possível evidenciar leucocitose com

DIANÓSTICOS DIFERENCIAIS

neutrofilia relativa e, eventualmente, um leve desvio à esquerda, além de discreta eosinofilia. Também se pode en-

•

Celulites : acometem tecidos mais profundos e não

contrar um aumento de proteínas de fase aguda (veloci-

apresentam sinais tão claros na pele, ao contrário da

e reativa

erisipela, em que a delimitação entre pele doente e

- PC-R) . É importante ressaltar que a dosagem de PC-R e

pele sã é nítida. Nas celulites, a lesão costuma ser mais

VHS é muito útil para o acompanhamento da evolução da

difusa e profunda, acometendo também a derme e hi-

doença .

poderme .

dade de hemossedimentação - VHS e proteína

•

Em relação aos exames específicos, pode-se realizar o

Celulites estreptocócica e estafilocócica : são indis-

exame bacteriológico (bacterioscopia e cultura) de material

tinguíveis clinicamente, porém adenopatia regional

coletado por aspiração no tecido acometido por meio de

e linfangite sugerem Streptococcus e a presença de

técnica apropriada . As hemoculturas têm baixa positivida-

bolhas sugere StaphylococcusU

de nas infecções estreptocócicas cutâneas . A detecção de anticorpos relativos a algumas dessas

•

Linfangite necrosante: também conhecida como fasciite necrosante, tende a ser bastante agressiva, alas-

bactérias também pode contribuir para o diagnóstico es-

trando-se para os tecidos subjacentes, diferentemente

pecífico de erisipela na fase aguda e na convalescença:'

das erisipelas. Além disso, os sintomas são mais ruido-

•

Antiestreptolisina O (ASLO): aumentada em cerca

sos, cursando com vômitos incoercíveis, desidratação,

25% dos casos, sendo limitado o seu valor diagnóstico .

febre alta, dores acentuadas e sinais precoces de sepse .

Antidesoxirribonuclease B (anti-DNAse B) e an-

O desenrolar da infecção na região acometida dá-se de

ti-hialuronidase: estão aumentadas a partir da se-

modo anárquico, alternando áreas de ulcerações com

•

29

ERISIPELAS E LINFANGITES

outras de cianose, palidez, bolhas e eritema, além da instalação rápida de áreas de necrose.

•

Erisipeloide: infecção cutânea de curso lento, incomum no Bra sil, causada por

Erysipe/othrix rhusio-

Tratamento antimicrobiano Ambulatorial •

Opção 1: amoxicilina oral, à dosagem de 30mg/kg para

pathiae. Ocorre por meio de ferimento penetrante

crianças, ou 500mg de 8 em 8h; ou a apresentação de

decorrente da manipulação de carne contaminada

875mg de 12 em 12h para adultos. Para obesos, podem-se prescrever 30 a 50mg/kg/dia (dose máxima: 3g/dia) .

de suínos ou de pei xes e, eventualmente, de perus, patos e carneiros . Portanto, quase sempre está rela-

•

Opção 2 (para alérgicos a penicilina) : claritromicina,

cionada a uma determinada categoria de pacientes :

500mg de 12 em 12h, ou cefalexina, 500mg de 6 em 6h .

açougueiros, peixeiros, cozinheiros, veterinários etc.

Duração do tratamento: 1O dias.

Cerca de uma semana depoi s da infecção, percebe-se uma área saliente, de cor vermelho-púrpura endu -

Internação hospitalar

recida, no local em que se verificou a lesão . Outros sintomas incluem ardor, queimação e edema em torno da área afetada, sendo a mão a zona mais frequentemente atingida . Tende a desaparecer mes-

Indicada em casos graves na presença de toxemia, em idosos ou diabéticos descompensados.

•

Opção 1: pen icilina G cristalina endovenosa, à dosagem de 2.000 .000UI a 4.000.000UI de 4 em 4h, diluí-

mo sem tratamento, mas a dor pode perdurar por

da em 50 a 1OOmL de solução glicosilada (SG) a 5% ou

duas a três semanas .

em solução fi siológica (SF) a 0,9%, infundida em 1h. Também se pode utilizar a penicilina G procaína por via

TRATAMENTO

intramuscular, na dose de 600.000UI de 12 em 12h.

•

Opção 2 (para alérgicos a penicilina): clindamicina

A abordagem terapêutica das erisipelas consiste em cui-

endovenosa, 600mg de 6 em 6h, diluídos em 1OOmL

dados locais e administração de antimicrobianos sistêmi cos .1,2,9

de SG a 5% ou SF a 0,9%, infusão em 1 a 2h; ou cefa-

Tratamento local

Duração do tratamento: 1O a 14 dias, conforme a evo-

•

Manter o membro inferior elevado para evitar ou dimi-

•

Uso de sabonetes antissépticos (triclosana 1%) para hi-

•

Compressas frias de chá de camomila duas a três vezes

lotina, 1 a 2g a cada 4 ou 6h .

lução clínica ou presença de complicações. 9 · 1

nuir o edema .

º

Em pacientes diabéticos ou vasculopatas com úlceras crônicas, deve-se avaliar a necessidade de ampliar o es-

gienização do membro afetado.

pectro para bactérias Gram-negativas conforme histórico de exposição prévia a antimicrobianos .

ao dia. •

Banhos na região afetada , com permanganato de potássio, à concentração de 1/20.000, duas vezes ao dia.

•

Tratamento das lesões fúngicas interdigitais: aplicar isoconazol a 1% em creme ou aerosol, uma vez ao dia, ou

PROFILAXIA Como a doença não confere imunidade, é importante adotar medida s preventivas para evitar recidivas em pacientes

cetoconazol em creme a 2% duas vezes ao dia, ambos

de risco, quais sejam:

durante 4 a 6 semanas . Como alternativa, pode-se usar

•

Cuidados para evitar traumatismos e infecções fúngicas

•

Atualizar vacinação contra tétano : 1 dose dT (dose an-

cloridrato de terbinafina em creme a 1%, duas vezes ao dia, durante 2 semanas. •

Drenagem de bolhas com conteúdo piogên ico, coletando-se material para cultura e antibiograma, para

•

•

nos membros inferiores. titetânica) para adulto a cada 1O anos . •

Não há consenso sobre o uso de penicilina benzatina

ajustar, se necessário, a prescrição do antibiótico .

para profilaxia em erisipela recorrente, 1· 1 1 mas pode-se

Se houver superfície cruenta (após remoção de bolhas

utilizá-la em indivíduos de risco, em especial após safe-

com conteúdo piogênico, em áreas de necrose), aplicar

nectomia, com dois ou mais episódios ao ano, na dose

colagenase ou hidrocoloides.

de 1 .200 .000UI a cada 21 dias, durante seis meses a

Desbridamento cirúrgico, se for indicado.

um ano, com resultados satisfatórios .

30

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

CONSIDERAÇÕES FINAIS

4.

Stollerman GH . Streptococcus pyogenes. ln: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. lnfectious diseases. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

As linfangites infecciosas e eris ipelas são patolog ia s com desfechos muitas vezes imprevisíveis, podendo levar a

5.

gites. ln: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E (Eds .). Angiologia

importantes perdas teciduais, amputações e linfedemas

e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: Uncisal/Ecmal &

crônicos. É fundamenta l lembrar que quase sempre existe uma porta de entrada para tais infecções. Assim, são de suma importância o exame físico e a constatação da

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Hipertensão Renouascular Abdo Farret Neto • Rivaldo Pereira dos Santos

INTRODUÇÃO

sendo a segunda causa de hipertensão secundária, perdendo apenas para as hipertensões de origem no parênquima

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida como os valores da medida da pressão sistólica acima de 140mmHg ou da pressão diastólica acima de 90mmHg obtidos com o

renal . A HRV pode ser definida como sendo uma HAS secundária a algum tipo de estenose da artéria renal .

paciente em repouso de pelo menos 5min . A HAS é patologia de alta prevalência que está presente

A grande importância da HRV reside no fato de que,

como responsável direta ou indiretamente em quase todas

ao contrário da HAS essencial, ela pode em muitos casos

as patologias vasculares ateroscleróticas. Pacientes hiperten-

ser tratada de maneira eficiente por métodos minima-

sos têm chance de ter eventos cardíacos duas vezes maior que os normotensos. O risco de morte por causas cardiovasculares duplica a cada incremento de 20mmHg na pres-

mente invasivos, dando chance ao paciente, no caso de diagnóstico precoce, de ficar livre das sequelas renais e sistêmicas provocadas pela doença hipertensiva crônica .

são sistólica de 115mmHg ou aumento de 1OmmHg acima de 75mmHg da pressão diastólica. O controle efetivo dos níveis pressóricos consegue reduzir em até 50% o risco de

ETIOLOGIA

acidentes vasculares encefálicos (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC).

Na raiz da etiologia encontra-se má perfusão do parênqui-

Contudo, estudos evidenciam que somente 25% a 34% dos

ma renal provocada por estenose da artéria renal, que pode

pacientes que receberam tratamento clínico (best medical

ser unilateral, bilateral ou de algum ramo arterial polar.

treatment) apresentam redução das taxas pressóricas para

Má perfusão arterial do parênquima renal provoca

140/90mmHg ou menores, sendo o abandono, total ou par-

redução da pressão da arteríola glomerular aferente, que

cial, da medicação a principal causa de insucesso Y

acarreta diminuição da taxa de filtração glomerular e da ex-

A hipertensão renovascular (HRV) faz parte do grupo

creção de sódio, levando à estimulação da excreção da reni-

das doenças decorrentes de hipertensão secundária, que

na. A renina atua no angiotensinogênio, transformando-o

representa aproximadamente 5% dos casos de HAS . Desse

em angiotensina 1. A angiotensina 1 sofre ação da enzima

percentual, a HRV é responsável por 1% a 2% dos casos,

conversora da angiotensina (ECA)

e é transformada em an-

32

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

giotensina li, a forma

ativa que provocará vasoconstrição

•

Outras causas ( :160/1 OOmmHg) após os 50 anos de idade .

•

Hipertensão resistente e controle inadequado da PA

de estenoses hemodinamicamente significativas de arté-

mesmo em uso de três anti-hipertensivos (inclusive

rias renais, chegando a 20,6% dos casos. 4 Os pacientes

um diurético) em doses plenas.

portadores de doença arterial periférica (DAP) também apresentam alta incidência de estenose da artéria renal. No estudo realizado por Leertouwer e cols. (2001 )em 386 pacientes submetidos a angiografias por DAP, 33% apresentavam estenose renal de alguma magnitude. Destas, 16,58% eram iguais ou maiores que 70%. 5

•

Displasia fibromuscular (5% a 25% dos casos de HRV) : doença idiopática não inflamatória que acomete

artérias longas, predominantemente em mulheres jovens na razão de 3: 1 em relação ao sexo masculino . O aspecto angiográfico lembra um "colar de pérolas" ou "contas de rosário", pois se visualizam pequenas dilatações seguidas de estreitamentos . A patologia poupa o óstio das artérias renais, comprometendo predominantemente os terços médio e distal, sendo mais frequente na artéria renal direita, que é mais longa que a esquerda (Figura 4 .1).

•

Takayasu (< 5%) : vasculite inflamatória, segmentar, de evolução crônica e que afeta os grandes vasos, particularmente a aorta e seus ramos principais, cursando com estenoses e, raramente, com dilatações aneurismáticas. A doença tem predileção por mulheres jovens, sendo dez

vezes mais frequente nestas do que nos ho-

mens. Quando cursa com estenoses das artérias renais, pode ser responsável por manifestações de HRV. 6

Figura 4.1 Displasia fibromuscular. Observar o comprometimento do terço médio-distal da artéria rena l direita Fo nte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

33

HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

•

•

Aumento súbito da PA em paciente previamente

análise das amostras. Como tal, foi abandonada na prática

estável em uso adequado de medicação anti-hiper-

diária, estando atualmente restrita a alguns modelos de

tensiva.

pesquisas clínicas .

Aumento súbito da PA em paciente previamente

A cintilografia renal dinâmica estimulada por captopril

estável, em uso adequado de medicação anti-hi-

é método prático e útil para avaliação da função renal, as-

pertensiva, que apresentava estenose não hemodi-

sim como na detecção de assimetria no tamanho dos rins.

namicamente significativa da artéria renal (sinaliza •

•

•

•

anatômicas visam diferenciar lesões arteriais hemodinami-

Hipertensão maligna - hipertensão greve com si-

camente significativas, uma vez que a HRV é reflexo da má

nais de lesões em órgãos-alvo - papiledema, retino-

perfusão do parênquima renal. Tais lesões estenóticas cos-

patia, insuficiência renal aguda (IRA), insuficiência

tumam apresentar repercussões hemodinâmicas significa-

cardíaca congestiva (ICC).

tivas quando comprometem mais de 60% da luz do vaso.

Piora da função renal com o uso de inibidores da

Os exames mais utilizados para identificar as lesões

ECA, bloqueador dos receptores da angiotensina li

anatômicas são:

ou inibidores diretos da renina.

•

Eco-Doppler colorido das artérias renais : exame

HAS moderada a grave em paciente com rim atró-

muito útil, não invasivo e que não utiliza contrastes ne-

fico sem causa específica ou com assimetria no ta-

frotóxicos. Pode identificar a presença de estenose de

manho renal longitudinal maior que 1,Scm .

maneira direta, por visualização da placa no modo eco,

•

HAS moderada a grave em paciente com ateroscle-

ou por via indireta, ao medir as velocidades do fluxo

rose difusa (coronariopatia isquêmica, DAP).

sanguíneo que passa pela placa aterosclerótica e oca-

•

HAS moderada a grave em paciente com episódios

siona a estenose . Esse exame também pode fornecer

de edema pulmonar recorrentes, sem causa cardio-

informações sobre a resistência do parênquima renal,

gênica .

sendo esta preditora de resposta renal à angioplastia .

Ao exame físico :

Quando o índice de resistência renal for de 80 ou mais,

•

a revascularização não trará benefícios à função renal .7

Sinais de aterosclerose difusa, com diminuição ou ausência de pulsos periféricos .

•

Os métodos diagnósticos que identificam as lesões

piora da estenose) .

•

Angiotomografia computadorizada : a angio-TC,

•

Sopros abdominais.

•

Sopros em outros territórios (carotídeos, femorais).

inconclusivo e a suspeita clínica de HRV for mantida .

•

Alterações à fundoscopia .

Bastante útil em pacientes obesos (nos quais o eco-Dop-

Nos exames laboratoriais:

pler é de difícil execução) e em casos de suspeita de

ou ATC, pode ser utilizada quando o eco-Doppler for

•

Sinais de aldosteronismo secundário .

aneurisma da aorta abdominal concomitante com HRV.

•

Renina plasmática elevada .

Apresenta a desvantagem de utilizar contraste iodado,

•

Potássio plasmático baixo .

às vezes em paciente com a função renal limítrofe, e

•

Sódio plasmático baixo .

•

Proteinúria .

•

Creatinina sérica elevada.

ARM, pode ser útil em pacientes alérgicos aos contras-

•

Um dos rins diminuído de tamanho (diferença

tes iodados, assim como naqueles com função renal

radiação ionizante (RX).

•

> 1,Scm) .

Angiorressonância magnética: a angio-RM, ou

limítrofe. Apresenta o inconveniente da tendência de supervalorização das estenoses. Alguns relatos referem deterioração da função renal com o uso de gadolínio .8

DIAGNÓSTICO •

Arteriografia renal : considerada o "padrão-ouro",

Vários são os exames subsidiários disponíveis para busca

é o exame que poderá trazer as informações mais

de confirmação diagnóstica funcional e anatômica de HRV.

conclusivas sobre a anatomia e a funcionalidade re-

Contudo, não existe suporte de evidências para se pro-

nais. Contudo, por ser exame invasivo, com radiação

ceder a pesquisa indiscriminadamente, sem que haja uma

ionizante e utilizar contrastes iodados com potenciais

suspeita clínica embasada em um dos sinais e sintomas re-

nefrotóxicos, deve ser empregada preferencialmente

latados na seção Apresentação clínica.

quando a intervenção tiver forte indicação, apoiada em

O diagnóstico funcional é dado por dosagem da renina na veia renal e por cintilografia renal dinâmica.

parâmetros clínicos e exames complementares não invasivos . A arteriografia (ou angiografia) também pode

A dosagem da renina na veia renal é método invasi-

fornecer dados sobre as repercussões hemodinâmicas

vo que requer técnicas apuradas de coleta, estocagem e

ocasionadas pela estenose ao medir os gradientes pres-

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

34

sóricos pré- e pós-estenose. Novas técnicas desenvolvi-

sora da angiotensina (IECA), mais de 90% fazem tal con-

das utilizam fios-guia especiais, que fazem tais medidas

trole com o uso de IECA combinados com diuréticos ou

evitando a passagem do cateter pela placa ateroscleró-

bloqueadores dos canais de cálcio . Contudo, os medica-

tica causadora da estenose diminuindo as potenciais

mentos que atuam no SRAA são contraindicados a pacien-

complicações advindas dessa manipulação . Ao utiliza-

tes com estenose de artéria renal bilateral ou estenose em

rem a medição da pressão pré- e pós-estenótica, por

rim único, uma vez que a perfusão intrarrenal do rim es-

meio de fios-guia especiais, Leesar e cols. (2009) 9 reali-

tenosado é sustentada pelo SRAA. Quando o SRAA é blo-

zaram medidas antes e após a injeção de papaverina na

queado, ocorre uma sustentável vasodilatação preferencial

artéria renal . Obtiveram assim um gradiente de pressão

da arteríola eferente, que resulta em piora da função renal

sistólica hiperêmica que, quando igual ou superior a

por diminuição da filtração glomerular.

21 mmHg , correspondeu a 84% de acurácia em predi-

Os diuréticos da classe dos tiazídicos, de preferência a

zer que a angioplastia teria uma boa resposta em ter-

clortalidona, por ser mais potente e ter ação mais prolon-

mos de melhora da hipertensão.

gada, em comparação com a hidroclorotiazida, podem ser utilizados com cautela. Entretanto, tornam-se ineficazes

CONDUTA

quando a depuração da creatinina estiver abaixo de 30mU min/1,73m 2 , dando-se preferência, nesse caso, aos diuré-

O melhor tratamento inicia-se pelo diagnóstico precoce de

ticos de alça (furosemida, bumetamida, torsemida, ácido

HAS de causa renovascular, seguido pelo tratamento pura-

etacrínico) . Combinações de fármacos são frequentemente neces-

mente clínico, ou intervencionista associado ao clínico, de acordo com cada indicação.

sárias nesse grupo de pacientes que fazem uso de bloqueadores de canais de cálcio de ação prolongada, betabloqueadores, diuréticos e outros . Os medicamentos são efi-

Tratamento clínico

cazes no controle da PA em 86% a 92% dos casos, quan-

O tratamento clínico da HRV visa ao controle rigoroso dos

do há corretas adesão e manutenção do tratamento pelos

níveis tensionais nos limites normais, minimizando, dessa

pacientes .11 Medicamentos utilizados no tratamento clínico da HRV:

maneira, os efeitos secundários da hipertensão sobre o sis•

Inibidor direto da renina (Alisquireno®).

Como em qualquer tratamento anti-hipertensivo, os

•

IECA.

fatores contribuintes, como ambiente estressante, hábitos

•

Diuréticos tiazídicos (clortalidona).

pessoais inadequados (sedentarismo, tabagismo, abuso

•

Diuréticos de alça (furosemida) .

na ingestão de sal, de gorduras saturadas e de álcool),

•

Estatinas.

hiperglicemia, obesidade e outros, devem ser identificados

•

tema cardiovascular e no próprio parênquima renal.

e eliminados. Em estudo realizado por Silva e cols. (2008) 1º eviden-

Bloqueadores de canais de cálcio com ação prolongada .

•

Betabloqueadores.

ciou-se que as estatinas, embora não atuem sobre o controle da hipertensão, contribuem significativamente para preservação da função renal, tendo sido recomendado seu emprego desde então. A utilização de ácido acetilsalicílico (75 a 325mg/dia)

Tratamento intervencionista Para a correta indicação da melhor conduta a ser tomada é fundamental identificar qual tipo de HRV o paciente apre-

deve ser considerada quando a HRV for acompanhada de

senta: não aterosclerótica ou aterosclerótica?

DAP, ou quando for indicada angioplastia da artéria renal.

•

O tratamento medicamentoso da HRV aterosclerótica é similar ao da HAS primária . A HAS secundária a estenose pode depender da ativa-

HRV não ateroscleróticas: os estudos evidenciam

benefícios inequívocos com a restauração do fluxo arterial por meio de técnicas intervencionistas endovasculares - angioplastias com ou sem stents - (Figura 4 .2)

ção do sistema renina, angiotensina, aldosterona (SRAA). O

ou, mais raramente, por técnica cirúrgica convencional,

uso de medicamentos que bloqueiam esse sistema, como

como by-pass, ou mesmo cirurgia ex vivo (esta última

os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores AT-1

com indicações extremamente pontuais).

da angiotensina li e, mais recentemente, o inibidor direto da renina (Alisquireno®) pode ser eficaz.

É intenso o debate acerca das HRV ateroscleróticas.

Estudos têm mostrado que 80% dos pacientes contro-

Após o entusiasmo inicial com as técnicas de angioplastias

lam a PA com uso isolado de inibidores da enzima conver-

endovasculares, as indicações foram perdendo força à me-

HIPERTENSÃO RENOVASCULAR - - -

-- - - - --- ---- - ------- - -

--- -- -

---

35

------

Figura 4.2 (A a C) Angioplastia sem stent em caso de displasia fibromuscular. Observar o comprometimento do terço médio-distal da artéria renal direita (A). Angioplastia com balão (B) e o resultado final em (C)

B

Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

dida que os primeiros estudos controlados, prospectivos e

pacientes participaram do STAR. 15 Nesse estudo aleatório,

alguns multicêntricos apresentaram seus resultados. Contu-

76 pacientes receberam tratamento clínico com anti-hi-

do, esses estudos iniciais (EMMA, 12 SNRASCG, 13 DRASTIC 14)

pertensivos, ácido acetilsalicílico e estatinas. Os outros 64

logo foram alvo de críticas quanto ao número reduzido

foram submetidos a angioplastia e tratamento clínico . Os

de pacientes, às metodologias de inclusão, tratamentos

autores concluíram que, estatisticamente, a angioplastia

endovasculares realizados (número reduzido de implante

com stent não influenciou na melhora da função renal

de stents), objetivos finais e acompanhamento dos casos

comprometida . Contudo, uma análise mais detalhada

tratados .

evidencia que os critérios para diagnóstico de estenose

Com critérios de inclusão de perda de função renal (de-

renal foram inadequados, fazendo crer que somente 46

puração da creatinina menor que 80mUmin/1,73m 2 ) , PA

pacientes tinham necessidade efetiva de implante de stent.

estabilizada em 140/90mmHg ou menos, e estenose da

Os demais não apresentavam estenoses significativas para

artéria renal de origem aterosclerótica superior a 50%, 140

justificar o tratamento endovascular. Por esses achados an-

36

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

giográficos, pode-se inferir que boa parcela dos pacientes que receberam apenas o tratamento clínico também não

Resumo das principais indicações de tratamento intervencionista

teria estenoses hemodinamicamente significativas . Finalmente, o critério de definição de perda da função renal

•

foi mais alto que o habitualmente utilizado (depuração da creatinina menor que 60mUmin/1,73m 2), o que novamente induz a supor que boa parte dos pacientes não apresen-

tava estenoses arteriais realmente comprometedoras. Outro estudo recentemente publicado foi o ASTRAL.16

•

HRV não aterosclerótica: •

Displasia fibromuscular.

•

Takayasu .

•

Outras causas.

HRV aterosclerótica: •

Com os dados obtidos pelos ensaios e outras publi-

maior número de casos (806) de HRV aterosclerótica publi-

cações sobre o tratamento intervencionista da HRV de origem aterosclerótica, 20,i 1 podem-se sugerir

cado até o momento. Comparou a terapia medicamentosa

condutas a serem adotadas para obtenção de boas

isolada com a terapia medicamentosa associada a angio-

respostas com a indicação de angioplastia com

plastia com stent da artéria renal. O objetivo primário foi

stent da artéria renal:

Trata-se do estudo prospectivo e randomizado com o

a mudança na função renal - avaliada pelo valor recíproco

não indicar angioplastia com base em achado

da curva da creatinina sérica, o slope da creatinina. Os ob-

de imagem ocasional sem que haja estreita

jetivos secundários foram o efeito no tratamento da PA,

correlação

eventos cardiovasculares e renais, e morte. As análises dos

como, por exemplo, HAS de difícil controle,

com

resultados evidenciaram ligeira tendência a melhora da

perda da função renal de origem inexplicada ou

as

manifestações

clínicas,

perda da função renal no grupo submetido a angioplastia .

ICC repetidas sem outras causas que não a HAS

A PA caiu em ambos os grupos, e os pacientes submeti-

descontrolada;

dos a angioplastia precisaram de um número menor de

nos casos em que o objetivo seja a preservação

medicamentos para controle da PA. Contudo, o número

da função renal, é necessário certificar-se de

de complicações das angioplastias foi surpreendentemente

que a etiologia da perda de função é de causa

alto e sério, incluindo duas mortes e três amputações de

vascular isquêmica extrarrenal;

membros, o que levou os autores a concluírem que os ris-

perda de função renal gradativa ao longo de

cos das angioplastias sobrepunham-se aos benefícios. Al-

anos responde pior ao tratamento endovascular

gumas considera ções devem ser feitas sobre essa pesquisa . Somente 59% dos pacientes tinham estenoses maiores que 70%, e a média de angioplastia por centro foi de apenas duas por ano. O baixo número de angioplastias por centro denota a inexperiência com esse tipo de tratamento e justifica os altos índices de complicações (8%) e insucessos relatados (21 %), contra os 2% da literatura atual. 17 O debate sobre qual tratamento é melhor e mais seguro para os pacientes receberá importantes e talvez definitivos dados quando terminarem as pesquisas CORAL 18 e RADAR 19 . No estudo CORAL, foram recrutados pacientes que apresentassem HRV com estenose da artéria renal acima de 80%, ou gradiente pós-estenótico superior a 20mmHg .

que as perdas abruptas e recentes (ocorridas há menos de 8 a 12 semanas); filtração glomerular inferior a 40mUmin está associada à má resposta sobre o controle da PA pós-a ng ioplastia; rim deve ter massa viável. Rins de tamanho inferior a ?cm respondem mal ao tratamento endovascular; angioplastia traz benefícios particularmente se o rim contralateral não apresentar estenose renal, nem doença renal parenquimatosa; índice de resistência renal abaixo de 0,8 sugere

O estudo recrutou aleatoriamente pacientes em tratamen-

boa resposta clínica após angioplastia;

to clínico, e pacientes em tratamento clínico e angioplas-

peptídio natriurético cerebral (BNP) elevado

tia com stent da artéria renal. A pesquisa está em fase de

antes de angioplastia tem correspondido a

acompanhamento e coleta de dados.

boa resposta do controle da PA pós-angio-

O estudo RADAR, em fase de recrutamento, objetiva comparar o tratamento clínico (best medical treatment) e

plastia;22 em caso de estenose crítica da artéria renal ge-

a angioplastia da artéria renal mais o tratamento clínico .

rando gradiente superior a 20mmHg, podem-se

Os critérios de inclusão são estenose hemodinamicamente

esperar benefícios clínicos;

significativa da artéria renal (acima de 70%), índice de fil-

em casos de estenose crítica em rim único com

tração glomerular estimada superior a 1OmUmin, ou índice

tamanho superior a Sem, podem-se esperar be-

resistivo intrarrenal elevado.

nefícios clínicos (Figura 4.3).

37

HIPERTENSÃO RENOVASCULAR

Figura 4.3 (A e B) Estenose crítica de causa aterosclerótica no óstio da artéria renal direita em paciente com rim único (A) . Aspecto após angioplastia com implante de stent (B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

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ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

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33 .

Isquemia mesentérica Crônica eIsquemia mesentérica Aguda Abdo Farret Neto

A situação, caracterizada por estenose e ausência de

INTRODUÇÃO

sintomas, adquire importância clínica com a disseminação de métodos diagnósticos de alta definição de ima-

Este capítulo visa esclarecer os principais sinais e sintomas e orientar sobre as condutas a serem adotadas nas seguintes

gem, invasivos ou não, acrescida de uma população

doenças isquêmicas:

cada vez mais idosa que será encontrada no futuro. Ar-

•

tigo de Hansen e cols. (2004) verificaram a presença de

Estenoses assintomáticas de tronco celíaco e mesentérica superior.

lesões estenóticas assintomáticas localizadas no tronco

•

Isquemia mesentérica crônica.

celíaco (TC) e na mesentérica superior (MS) em 17,5%

•

Isquemia mesentérica aguda.

da população de idosos estudada. 1

Para isso, a doença vascular mesentérica será dividida

e cols. (2006), os autores acompanharam, durante um

Em outro artigo, um estudo prospectivo de Wilson

em dois grupos:

tempo médio de 6,8 anos, 553 pacientes assintomáti-

•

Isquemia mesentérica crônica .

cos que apresentavam estenoses hemodinamicamente

•

Isquemia mesentérica aguda.

significativas em TC ou MS. A idade média foi de 84 anos, sendo 31 % do sexo masculino e 69% do feminino. Os autores concluíram que estenoses assintomáti-

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA

cas do TC ou da MS em pacientes idosos apresentam

A isquemia mesentérica crônica pode ainda ser subdividida

o tratamento conservador é seguro para esse grupo de

em estenose mesentérica assintomática e sintomática .

pacientes assintomáticos. 2

uma história natural sem complicações, e sugerem que

•

Estenose mesentérica assintomática: pode ser defi-

•

Estenose mesentérica sintomática: caracteriza-se

nida como estreitamento vascular hemodinamicamen-

por um inadequado suprimento sanguíneo intestinal

te significativo medido ao eco-Doppler, com índices de

quando o paciente se alimenta, pois no período pós-

velocidade de pico sistólico de pelo menos 270cm/s, o

prandial o fluxo esplâncnico aumenta de 25% para

que normalmente corresponde uma estenose de 70%

35% do débito cardíaco total. 3 Pesquisas clássicas su-

ou mais da luz do vaso .

gerem que, para o quadro clínico ocorrer, é necessário

40

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

o comprometimento de pelo menos duas das três prin-

Esse quadro é mais frequente após cirurgias da aorta

cipais artérias nutridoras das vísceras abdominais (TC,

abdominal nas quais tenha havido ligadura da MI (após

MS e mesentérica inferior [Ml]). 4

correções de aneurismas abdominais).

Os sintomas classicamente são manifestados por

As principa is queixas clínicas são dor atribuída ao qua-

pacientes com mais de 45 anos de idade e que apre-

drante inferior esquerdo, cólicas intestinais, diarreias mo-

sentam sinais e sintomas de aterosclerose em outros

deradas e, algumas vezes, sanguinolentas.

leitos vasculares. A queixa mais frequente é de dor epigástrica ou periumbilical pós-prandial com duração de

Ao exame físico observam-se dor e rigidez da parede à palpação do quadrante inferior esquerdo.

aproximadamente de 1 a 3h . Esse sintoma doloroso leva a diminuição progressiva da ingestão alimentar, evoluindo para "medo de comer" e fazendo com que o paciente perca peso .

Diagnóstico de colite isquêmica A suspeita clínica pode ser confirmada por colonoscopia, que evidenciará alterações isquêmicas segmentares, prin-

Em suma, na isquemia mesentérica crônica os principais sinais e sintomas são: •

cipalmente no retossigmoide e na flexura esplênica, locais anatomicamente com menor circulação colateral.

Dor epigástrica ou periumbilical pós-prandial.

•

"Medo de comer" .

•

Emagrecimento.

Conduta na colite isquêmica A conduta clínica inicial nos casos de colite isquêmica asse-

Diagnóstico de isquemia mesentérica crônica A suspeita clínica pode ser confirmada por meio de exames

melha-se às condutas preconizadas para outras colites inflamatórias, com o diferencial de evitar hipotensões e manter a viscosidade sanguínea a mais baixa possível, com boa hidratação até que a circulação colateral se desenvolva.

complementares como eco-Doppler, ressonância magnéti-

Nos casos muito sintomáticos, com cólon viável, nos

ca (RM), angiografia e angiotomografia computadorizada

quais é possível restaurar a circulação colônica, esta deve

(angio-TC ou ATC) .

ser tentada se as condições clínicas do paciente permitirem.

O eco-Doppler é um exame privilegiado para esses casos,

Havendo piora progressiva ou agudização do quadro,

por não ser invasivo e ser realizado em paciente emagrecido,

a alternativa às vezes será ressecção da área comprometida

o que favorece a visualização dos troncos dos vasos viscerais.

do cólon .

Conduta na isquemia mesentérica crônica

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA Trata-se de uma emergência vascular de causas variadas e

Nos casos sintomáticos, a restauração circulatória está indicada quando as condições clínicas do paciente permitem . A restauração do fluxo arterial poderá ser obtida preferencialmente via angioplastias transluminais ou pontes aortoviscerais, ou mesmo por endarterectomias a céu aberto. Enquanto não ocorrerem os procedimentos intervencionistas, deve ser instituída melhora na dieta alimentar com suplementação proteica, calórica e vitamínica de fácil digestão.

elevado índice de mortalidade (60% a 80%). 5

É um desafio diagnóstico no qual a demora levará ao óbito, e a rápida instituição do tratamento correto é essencial para aumentar a chance de sobrevida do paciente . A evolução natural da isquemia mesentérica aguda é a necrose intestinal. Uma dificuldade adicional ao diagnóstico precoce é que a apresentação clínica inicial é inespecífica, observando-se discrepância entre a dor abdominal e os achados físicos, uma vez que nos primeiros momentos

COLITE ISQUÊMICA

o peritônio parietal não está envolvido porque tem uma irrigação sanguínea diferente daquela do peritônio visceral.

A colite isquêmica é uma variante do grupo das estenoses

O quadro clínico pode também ser mascarado pela

mesentéricas sintomáticas, que ocorre na área de irrigação

presença de outras patologias como íleo, peritonites, pan-

da MI.

creatite e hemorragias digestivas, dificultando ainda mais

A hipoperfusão arterial leva a um quadro de isquemia

o diagnóstico precoce.

crônica da mucosa do cólon descendente e sigmoide, pro-

A isquemia mesentérica aguda evolui rapidamente

vocando quadro clínico semelhante ao da doença inflama-

para necrose intestinal irreversível, levando a desarranjos

tória intestinal (Dll) .

metabólicos graves, disfunção de vários órgãos e morte.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA E ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

Assim a "janela de tempo" disponível é muito curta entre

41

a origem do primeiro ramo da artéria cólica média,

o início dos sintomas, a suspeita diagnóstica e a instituição

deixando o jejuno proximal livre da isquemia aguda

do tratamento correto .

(Figura 5.1). Muitos pacientes apresentam história de embolias prévias para outros locais arteriais .

Etiologia

3. Trombose da MS : a trombose mesentérica é secundária ao processo aterosclerótico, instalando-se sobre

As etiologias podem ser divid idas, por ordem de frequên-

doença ateromatosa preexistente . Desse modo, ela

cia, em quatro grupos: 6·7

ocorre desde o óstio da MS, pois a aterosclerose de ra-

1. Isquemia mesentérica não oclusiva: está relacio-

mos viscerais da aorta costuma ser a extensão da própria

nada principalmente ao baixo débito cardíaco e à va-

aterosclerose aórtica, comprometendo dessa maneira a

soconstrição mesentérica difusa que se observam em

sua origem. Na presença de aterosclerose prévia devida

casos de hipovolemia e choque. Há também correlação

a estenose vascular, a formação de circulação colateral

com o uso prolongado de digitálicos. Costuma ocorrer

pode ocorrer antes da trombose aguda, tornando o

em pacientes com mais de 50 anos que apresentem

evento inicialmente menos dramático. Com a progres-

infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardía-

são da trombose mesentérica para as colaterais, a isque-

ca congestiva (ICC), ou insuficiência aórtica, e estejam

mia adquire proporções maiores, podendo estender-se

em estado de baixo débito. Patologia de início insidioso

do duodeno ao cólon transverso, e o quadro clínico

e com alta mortalidade, devida justamente ao grupo

pode vir a ter proporções catastróficas . Nesses casos, a

de pacientes extremamente debilitados que acomete,

mortalidade dos pacientes operados oscila entre 70%

é pouco associada como hipótese diagnóstica a essas

e 100%, sendo decorrente do grau de extensão da ne-

situações. Tida no passado como pouco frequente e

crose intestinal e do grau de complexidade das cirur-

outras vezes confundida com trombose veno sa mesentérica, a patologia isquêmica não oclusiva representa

gias para restauração de flu xo arterial para a MS .

4. Trombose da veia mesentérica ou de seus ramos :

cerca de 50% dos casos de isquemia mesentérica. 8

menos frequente do que se supunha, e usualmente de

2. Embolia da MS: o coração é a maior fonte emboligê-

ocorrência segmentar, leva a edema e necrose focal da

nica , mas embolias também podem ocorrer em conse-

mucosa intestinal, ocasionando seu desprendimento e

quência de aneurismas torácicos após cateterismos co-

sangramento . Quando maciça, a trombose pode acar-

ronários, cerebrais e vasculares periféricos . Na grande

retar infarto intestinal hemorrágico, com taxa de mor-

maioria das embolias para MS, o êmbolo impacta após

talidade de 60% a 70% dos casos .9

Figura 5.1 (A e B) Embol ia de artéria mesentérica superior (seta clara em A) . Observar a artéria pancreático-duodena l inferior e o ramo jeju nal pérvio (setas escu ras em A) . Aspecto imediato após rea lização de fibrinólise intra-arterial, com restauração do fluxo (B) Fonte : arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto .

42

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Apresentação clínica

•

Os achados laboratoriais são acidose metabólica, leucocitose e hemoconcentração (todos inespecíficos) .

Muitos dos sinais e sintomas decorrentes da isquemia mesentérica aguda são semelhantes aos de outras patologias intra-abdominais, como colecistite, pancreatite, diverticulite aguda e obstrução intestinal. Os pacientes com quadros isquêmicos provenientes de embolia, ou de trombose, geralmente apresentam um quadro mais agudo e com desfecho mais rápido do que aqueles com isquemia não oclusiva ou aqueles com trombose da veia mesentérica.

Trombose mesentérica A trombose mesentérica é um acontecimento que ocorre geralmente sobre um substrato aterosclerótico, ou seja, é o desfecho final de um estreitamento vascular prévio . Na grande maioria dos casos de trombose mesentérica, o paciente apresenta um "perfil aterosclerótico", com história de tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), histórico de taxas elevadas de colesterol e triglicerídios, sopros e

Isquemia mesentérica não oclusiva

frêmitos em trajetos arteriais, diminuição de pulsos periféricos, índice tornozelo-braço alterado entre outros .

A esquemia mesentérica não oclusiva ocorre em pacientes geralmente intubados e sedados, sem condições de relatar os sintomas iniciais, o que piora ainda mais o prognóstico, pois é maior o risco de ser feito um diagnóstico tardio .

Portanto, não é incomum que tais pacientes tenham queixas de isquemia mesentérica crônica, como perda de peso e dor abdominal pós-prandial, que antecedem ao episódio agudo.

A hipótese diagnóstica deve ser lembrada em pacientes gravemente doentes, em quadros de hipotensão, ICC, cho-

Quando se instala o quadro agudo, os sinais e sintomas assemelham-se aos descritos na embolia mesentérica .

que e, especialmente, naqueles que estão fazendo uso de agonistas alfa-adrenérgicos (p . ex., adrenalina, noradrena nos casos de pacientes graves que vinham apresentando

Trombose da veia mesentérica ou de seus ramos

melhora da doença de base e apresentam súbita deterio-

Os casos não fulminantes, ou seja, os que ocorrem nos

lina, dopamina, dobutamina) . Também deve ser lembrada

ração do estado clínico sem que haja uma causa aparente

ramos venosos mais distais, podem cursar com queixas ab-

para tal piora.

dominais difusas e dores inespecíficas, geralmente localizadas em quadrantes inferiores, associadas a anorexia e diar-

Embolia mesentérica

reia . Nesses casos, às vezes os únicos exames que podem dar resultado positivo são a pesquisa de sangue oculto nas

•

Nos casos de embolia mesentérica, os sintomas costu-

fezes e o dímero D, ambos inespecíficos.

mam ser drasticamente agudos pela falta de circulação •

Os casos fulminantes apresentam os mesmos sinais e

colateral prévia .

sintomas já descritos para embolia e trombose mesenté-

A dor abdominal é de aparecimento súbito, de forte

rica .

intensidade e localização epigástrica ou periumbilical. •

O destino final em todos esses quadros não tratados é

De início, a dor abdominal é desproporcionalmente

o infarto intestinal, que provoca irritação peritonial e é, na

maior que os achados ao exame físico . Tal fato decorre

maioria das vezes, o último sinal para que uma intervenção

de a circulação do peritônio parietal não estar com-

seja realizada antes que ocorram sepse, instabil idade he-

prometida, e de a necrose intestinal ainda não ter se

modinâmica e morte.

estabelecido por completo - portanto, nessa fase inicial ainda não ocorreu irritação peritoneal e o abdome apresenta-se flácido e indolor à palpação. •

•

Diagnóstico

Além da dor abdominal súbita e de forte intensidade,

A doença com suas variantes deve ser considerada para

podem estar presentes náuseas, vômitos, distensão ab-

diagnóstico diferencial em patologias abdominais agudas,

dominal e necessidade urgente de evacuação.

pois a melhor chance de sobrevida do paciente está no

O sequestro de líquidos para o mesentério e para as

início da manisfestação dos sintomas, caindo para 50% ao

alças intestinais contribui para desidratação, taquicar-

término das primeiras 24h . Assim, a patologia deve ser considerada em pacientes

dia, taquipneia, confusão mental e colapso circulató•

rio.

com súbita dor abdominal grave e:

Nessa fase, mais tardia, os ruídos hidroaéreos desapa -

•

recem por completo à ausculta abdominal, ausência

•

Fibrilação atrial.

chamada por alguns autores de "silêncio sepulcral" .

•

IAM recente.

Mais de 60 anos de idade.

ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA E ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

•

ICC.

43

Os exames complementares de imagem só terão indi-

•

Embolia arterial prévia.

cação se o quadro abdominal apresentado por si só não

•

Dor abdominal pós-prandial e perda de peso.

indicar uma laparotomia de urgência.

•

Dor abdom inal de forte intensidade e pouca ou nenhuma irritação peritoneal. Os achados laboratoriais mais comuns nas fases iniciais

são leucocitose, hemoconcentração e acidose metabólica .

Conduta Tratamento clínico O tratamento clínico consiste em reposição volêmica vi-

Outros dados laboratoriais também inespecíficos são

gorosa, correção dos desequilíbrios metabólicos, analge-

elevações da amilase, da desidrogenase láctica (LDH), da

sia, antibioticoterapia de largo espectro, anticoagulação

aspartato aminotransferase (AST), também chamada tran-

- quando não houver contraindicação formal e quando a

saminase glutâmico-oxalacética (TGO), e da creatinofosfo-

laparotomia não for a conduta imediata. A anticoagula-

cinase (CPK) . Posteriormente poderão ocorrer hiperfosfate-

ção ajuda a prevenir a progressão da trombose ao evitar

mia e hiperpotassemia, denotando infarto intestinal. 10 A radiografia simples é inespecífica nas fases iniciais, e o aparecimento de ar na veia porta é um sinal tardio e de mau prognóstico .11 A radiografia auxilia no diagnóstico diferencial de obstrução intestinal e úlcera péptica perfurada .

a perda de colaterais, e deve ser mantida em duas vezes o tempo basal do tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA) do paciente. O combate ao vasospasmo com o uso de vasodilatadores endovenosos (EV) como o glucagon (1 a 1Oµg/kg/ min) pode ser empregado após correção da hipovolemia . 13

O enema baritado não deve ser realizado, pois aumen-

Se for realizada angiografia, pode-se utilizar Papaveri-

ta a pressão intraluminal e piora a isquemia intestinal, além

na® em instilação intramesentérica por cateter à dosagem

de o bário prejudicar a aquisição de imagens por angiografia e por tomografia computadorizada (TC), se forem necessárias. A TC sem contraste tem pouca sensibilidade e baixa especificidade no diagnóstico de isquemia mesentérica, mas a utilização de contraste aumenta a sensibilidade para 64% e a especificidade alcança 92%, sendo os melhores índices obtidos pela angio-TC multislice. 12

de 30 a 60mg/ h. Essa conduta tem se mostrado útil ao aumentar o índice de sobrevivência dos pacientes que ainda não apresentaram sinais de irritação peritoneal. 14

É importante não se deixar enganar pela aparente melhora que alguns pacientes apresentam após as medidas clínicas iniciais, julgando não mais haver sofrimento intestinal, e ficar atento ao quadro clínico e aos sinais de irritação peritoneal.

Sendo assim, a TC com contraste e a angio-TC multislice constituem exames de escolha para investigação de isquemia mesentérica.

Tratamento cirúrgico A laparotomia de urgência deve ser realizada nos pacientes

A angiografia mesentérica obtida em projeções antero-

sob suspeita de obstrução mesentérica que apresentem si-

posterior e de perfil pode contribuir para o diagnóstico e

nais de irritação peritoneal, pois esta já evidencia a presen-

planejamento cirúrgico ou mesmo fibrinolítico intratrombo

ça de infarto das alças intestinais.

nos casos iniciais. A retossigmoidoscopia tem indicação em casos de suspeita de colite isquêmica e quase nenhuma utilidade na

O tratamento cirúrgico visa restaurar o fluxo sanguíneo mesentérico, quando possível, seguido de ressecção das alças intestinais inviáveis.

oclusão de mesentérica superior, pois nesses casos a isque-

Em virtude das incertezas quanto à viabilidade das

mia inicial estará localizada predominantemente no intes-

alças intestinais não ressectadas na primeira intervenção,

tino delgado. O eco-Doppler é muito útil para detecção de estenoses

preconiza-se a realização de uma segunda laparotomia, também chamada

second /ook, em 24 a 48h após a inicial.

nos casos de isquemia crônica nos quais os pacientes estão

O second look às vezes pode ser feito por videolaparosco-

emagrecidos, podendo-se fazer um bom preparo intestinal

pia, que é menos invasiva .

e se eliminar artefatos como gases intestinais. Contudo, nos casos agudos com dor abdominal significativa e disten -

CONSIDERAÇÕES FINAIS

são gasosa, o exame enfrenta sérias dificuldades técnicas, tornando-se de pouca utilidade prática para o diagnóstico.

A isquemia mesentérica aguda, com seus diversos fatores

A videolaparoscopia, quando disponível, pode trazer

etiológicos, é quadro clínico desafiador, levando frequen-

valiosos subsídios diagnósticos.

temente a diagnóstico e tratamento tardios.

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

44

Contudo, a verdadeira chance de sobrevida do pacien-

7.

te está no diagnóstico precoce, feito por médico que tem em mente a patologia, ao atender o paciente na sua fase

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malf armações Uasculares Alguns Aspectos Práticos Renata Ruas • Diogo Franco

INTRODUÇÃO

idade. São únicos em 80% dos casos e múltiplos em 20%. A cabeça e o pescoço são os principais locais acometidos

Os vasos sanguíneos têm origem no mesênquima e são

em cerca de 60% dos casos, e a predominância no sexo

constituídos essencialmente de tecido conjuntivo.

feminino é de 3: 1.4 Têm maior incidência nos casos de pre-

Anomalias em sua formação levam ao desenvolvimento de numerosas malformações, sendo a maioria considera-

maturos (20%), etnia caucasiana, idade materna elevada e múltiplas gestações. 5

da de natureza benigna; porém, algumas trazem importanOs hemangiomas não estão normalmente presentes

tes deformidades e alterações funcionais e até psíquicas. 1

ao nascimento, surgindo durante o primeiro mês de

A nomenclatura é geralmente confusa, porém destaca-

vida. 6

remos a classificação de Mulliken e Glowacki (1982).2 que se baseia em características clínicas e histológicas e divide as anomalias vasculares em dois grupos: hemangiomas e malformações vasculares. Os hemangiomas se diferenciam das malformações vasculares propriamente ditas. Estas compõem-se de ectasias vasculares, enquanto os hemangiomas são decorrentes de proliferação anormal de células endoteliais .3 Os principais tipos de anomalias vasculares encontradas são os hemangiomas (associados ou não a síndromes hemangiomatosas), as malformações arteriovenosas e os

Cerca de 80% a 90% dos hemangiomas se resolvem sem sequelas. Contudo, algumas localizações trazem risco. São chamados hemangiomas alarmantes, que podem comprometer funções vitais e trazer risco à vida. As complicações incluem ulceração, sangramento, obstrução (p. ex., de via respiratória), infecção, insuficiência cardíaca congestiva, além de deformidades esqueléticas e estéticas. O risco de complicações é maior na fase proliferativa e pode surgir inesperadamente. 7

linfangiomas.

Classificação clínica HEMANGIOMAS

A classificação clínica divide os hemangiomas nos tipos

Os hemangiomas são os tumores ma is comuns da infâ ncia,

•

plano e tu moral: e aparecem em 10% a 12% das crianças com 1 ano de

Hemangioma plano: é causado por aumento de vasos sanguíneos na derme. São lesões maduras com cé-

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

46

lulas normais. Está presente desde o nascimento; não

de mastócitos e proliferação celular. Em seguida, as lesões

regride, mas não mostra sinais de evolução, apenas

seguem uma fase de involução espontânea, caracterizada

acompanha

na

mesma

proporção o crescimento

normal da criança. 1 Pode ser constituído pelo subtipo superficial, quando apresenta cor salmão, e vinhoso,

•

por infiltração fibrosa e de gordura, redução da celularidade e normalização da contagem de mastócitos. Em crianças de 5 anos de idade, 50% das lesões sofrem

quando é predominante o componente profundo .

completa involução, e aos 7 anos a involução atinge 70%

Hemangioma tumoral : é causado por crescimento

das lesões. As demais continuam a mostrar melhora até os

de um broto angiogênico . Apresenta tendência ao

1O a 12 anos de idade. 3

crescimento circular nos hemangiomas tumorais chamados fragiformes e ao crescimento de vários brotos no subtipo tuberoso .

•

•

Diagnóstico

Hemangioma tumoral fragiforme : tendência de

O diagnóstico é normalmente clínico. Os exames com-

crescimento circular a partir de um broto angiogê-

plementares mais usados são a ultrassonografia (US) e a

nico.

ressonância magnética (RM), que caracterizam a lesão e

Hemangioma tumoral tuberoso : surge a partir de

determinam sua extensão anatômica e o envolvimento de

vários brotos angiogênicos, que confluem forman-

estruturas adjacentes.

do tumores cor de vinho.

A US pode ser de grande valia para o diagnóstico de lesões atípicas, quando parte ou toda a lesão se infiltra

O hemangioma tumora\ do tipo fragiforme apresen-

profundamente no tecido mole ou a pele acima é normal.

ta-se arredondado, normalmente com dimensões inferio-

A arteriografia nos hemangiomas de lactentes não se

res a Sem, e pode evidenciar angiomatose múltipla (ter

justifica para o diagnóstico nem para o tratamento. Quan-

componente visceral) .

do realizada, mostra opacidade pseudotumoral, man-

O hemangioma tumoral do tipo tuberoso tem limites

cha capilar retendo o contraste (como uma esponja) e as

irregulares, pode acometer grandes extensões cutâneas,

artérias apresentam-se dilatadas, sem que haja drenagem

levando a graves deformidades, e normalmente apresenta

venosa precoce. 1

coloração violácea. O hemangioma tumoral cavernoso é um subtipo do tumoral, constituído por vasos sanguíneos ectásicos mal-

Tratamento

formados. Nesse tipo de hemangiona não há proliferação

O tratamento para essas lesões ainda é muito discutido

pós-natal . Está sempre presente ao nascimento. Se apre-

na literatura. 9 · 12 Há autores que advogam o tratamento

sentar fístula arteriovenosa em sua composição, pode ter

expectante como essencial para a maioria das lesões fra-

rápida progressão. Apresenta crescimento por progressiva

giformes e tuberosas, por causa de sua característica invo-

ectasia de vasos e, diferentemente dos hemangiomas tumorais, não

involui. 4

Os hemangiomas tumorais dos tipos fragiforme e tuberoso geralmente apresentam involução espontânea, enquanto o subtipo cavernoso não involui.

lucional, indicando tratamento precoce apenas para lesões maciças deformantes e com ulcerações infectadas ou he-

8

morrágicas. O tratamento conservador é fortemente recomendado em lesões pequenas não deformantes e sem complicações. A injeção de agentes esclerosantes é considerada por

Etiologia

alguns autores para reduzir a fase proliferativa ou induzir a fase involucionaln

A etiologia dos hemangiomas ainda é muito discutida . As

Opções de tratamento são corticosteroides como

teorias atuais sugerem que sua origem seria o crescimen-

prednisona por via oral 5 ou intralesional, 14 mas com efei-

to anormal de vasos por estímulo hormonal . Sua origem

tos colaterais não negligenciáveis como alterações do tra-

como tumor de neogênese ou retorno de angioblastos

to gastrintestinal (TGJ) e aparecimento de características

embriológicos adormecidos ainda se mantém controversa. 7

cushingoides (que lembram a doença de Cushing) . O in-

A fisiopatologia, que leva a proliferação celular e invo-

terferon alfa é usado em casos refratários aos corticoste-

lução, também é pouco compreendida.

roides, mas pode causar diplegia espástica (marcha com

Nos tipos tumorais fragiforme e tuberoso há inicial-

o tornozelo em flexão plantar, flexão excessiva do joelho e

mente uma fase proliferativa, que dura cerca de 18 me-

aumento da adução e rotação interna do quadril) perma-

ses, com presença de hipercelularidade e renovação endo-

nente. Como alternativa a esse medicamento temos o uso

telial aumentada (turnover), acompanhada de infiltração

da vincristina .

MALFORMAÇÕES VASCULARES - ALGUNS ASPECTOS PRÁTICOS

Em hemangiomas que apresentam sangramento, uma alternativa é o imiquimode 15 (quimioterápico de uso tópico). O propranolo/ pode estimular a regressão de hemangiomas em crescimento por cau sar vasoconstrição sem efeitos colaterais importantes. 16

47

São anormalidades incomuns que apresentam comportamento inesperado, o que justifica a dificuldade na previsão do prognóstico. 21 Em 50% dos casos estão localizadas na região da cabeça e do pescoço .

O laser também é usado no tratamento de hemangiomas. 17·18 Embora seja seguro e efetivo para lesões do tipo

Os sinais físicos na vigência de fístu la arteriovenosa

vinho do Porto, seu uso para hemangiomas ainda é con-

são estritamente ligados à localização e ao tamanho da

troverso. Lesões superficiais e involutivas e hemangiomas

lesão.

ulcerativos parecem melhorar, enquanto em lesões com As fístulas e as ma/formações arteriovenosas podem

componentes mais profundos é pequeno o benefício .19 O tratamento com laser de argônio penetra mais profunda-

manifestar-se como falsos angiomas planos, pulsáteis e

mente, mas causa maior cicatriz, enquanto o laser de luz

quentes, ou como deformidades cutâneas evolutivas, apre-

pulsada tem efeito mais superficia/. 3

sentar sopros, frêmitos, hemorragias e ulcerações.

A fotocoagulação ou fototermólise também pode ser

O surgimento de dor, prurido ou aumento de volume

usada para promover involução de grandes hemangiomas

indica complicações da lesão, como trombose, ulceração

de cabeça e pescoço, 20 principalmente em cicatrizes resi -

ou hemorragia . A gestação constitui risco ao crescimento das lesões de

duais, bem como telengiectasias e eritema pós-inflamatório . É uma alternativa à cirurgia e outros procedimentos mais invasivos. 19 O tratamento pode ser beneficiado quando multidisciplinar. 13 Outra opção de tratamento dos hemangiomas é a em-

surgimento tardio .

Etiologia

bolização arterial, que pode causar isquemia significativa e

A fisiopatologia dessas lesões ainda é motivo de estudo na

necrose no interior do tecido, tra zendo involução. As indi-

literatura. As ma/formações arteriovenosas constituem erros no

cações seriam: •

• •

Lesões hipervascu/arizadas, principalmente em crianças

desenvolvimento vascular entre a quarta e a sexta semana

de pouca idade, nas quais o volume sanguíneo total é

de vida . Acredita -se que seu aumento volumétrico seja de-

pequeno.

vido ao aumento de fluxo sanguíneo e não à proliferação

Lesões com risco de morte, nas quais o tratamento com

vascular. Os vasos colaterais são importantes na patogêne-

medicamentos não tenha obtido sucesso.

se. O recrutamento de vasos colaterais normais pela comu-

Quando é necessária uma redução drástica de volu-

nicação de baixa resistência das malformações arterioveno-

me, como, por exemplo, em casos com in suficiência

sas causa aumento do tamanho da lesão.

cardíaca . A embolização de pelo menos 70% do fluxo arterial é ne-

Diagnóstico

cessária para uma resposta clínica significativa. O efeito cola-

Podem ser usados estudos não invasivos para a carac-

teral mais comum é dor loca/, podendo ocorrer necrose cutâ -

terização da lesão e o acometimento de partes moles .

nea e embolização acidental de órgãos e tecidos não alvos. A cirurgia está indicada em hemangiomas cavernosos,

Entre estes, a US, a tomografia computadorizada (TC) e a RM têm bons resultados . Porém, o exame que me-

pois não involuem. Também está indicada em hemangio-

lhor define a malformação é a angiografia (Figura 6.1),

mas planos, fragiformes e tuberosos quando apresentam

e normalmente só é dispensável em lesões pequenas e

complicações como obstrução do campo visual, sangra-

superficia is.

mento, infecção ou ulceração .

MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS

Tratamento As indicações absolutas para o tratamento da malforma-

As malformações arteriovenosas são comunicações vas-

ção incluem :

culares anormais entre artérias e veias que ocorrem sem

•

Insuficiência cardíaca .

a inter-relação com o leito capilar. Podem estar presen-

•

Deformidade com comprometimento estético.

tes desde o nascimento ou ser assintomáticas até a idade

•

Hemorragia .

adulta .

•

Ulceração.

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

48

------ -----

--------

l

B

m

Figura 6.1 (A a D) Malformação na planta do pé esquerdo. Observar os nidus arteriovenosos (setas) com o precoce enchimento venoso Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

O tratamento da malformação arteriovenosa vai depender muito do seu tamanho e da sua localização. Várias modalidades terapêuticas são usadas: irradiação, cirurgia e técnicas de embolização .

e reconstrução . Esses casos podem ser embolizados previamente à cirurgia . O tratamento cirúrgico consiste, quando possível, em ressecção completa da lesão. A ligadura isolada dos vasos

A cirurgia pode ser indicada nos estágios iniciais para

nutridores deve ser evitada porque facilita o aparecimento

evitar a progressão de lesões em locais de fáceis ressecção

de circulação colateral, o restabelecimento do fluxo para

MALFORMAÇÕES VASCULARES - ALGUNS ASPECTOS PRÁTICOS

---------

49

a lesão e o reaparecimento da malformação arteriovenosa

classificação do linfangioma, como foi descrito anterior-

que não tenha sido completamente excisada .

mente).24

Durante a cirurgia, as margens cirúrgicas podem ser analisadas pelo padrão de sangramento dos tecidos adjacentes e com o uso de Doppler peroperatório (embora ambos sejam métodos que dependem do observador) .18 As técnicas endovasculares de embolização mostram-se muito úteis, desde que consigam obstruir os nidus de co-

Diagnóstico O diagnóstico pode ser confirmado por exame clínico e complementado por exame de imagem (US, TC e RM) no caso de lesões mais extensas. O diagnóstico diferencial de linfangioma cístico deve

municação arteriovenosos .

ser feito com teratoma, mielomeningocele, encefalocele, edema de nuca e cistos placentários .

LINFANGIOMAS

---------------------Linfangiomas são alterações congênitas dos vasos linfáticos e constituem cerca de 5% a 6% de todas as lesões benignas da infância e adolescência. 22 São tumores benignos, cujas características histológi-

Tratamento O tratamento do linfangioma depende de sua apresentação clínica, do grau da lesão, da localização anatômica e das complicações apresentadas .

cas podem variar desde linfangiomas simples e capilares a linfangiomas cavernosos e formações císticas, segundo as dimensões das cavidades endolinfáticas. Aproximadamente 75% dessas lesões encontram-se na cabeça e no pescoço .

As lesões estão presentes ao nascimento em 50% dos

Em lesões com risco de obstrução da via respiratória a cirurgia é indicada precocemente. No caso de lesões que envolvam estruturas nobres ou de qualquer localização cujo risco de sequelas ou complicações cirúrgicas seja superior ao benefício, normalmente o acompanhamento clínico é o tratamento de escolha. A cirurgia pode trazer complicações como lesões ner-

casos e, em 95% deles, apresentam-se até o segundo ano de vida.

vosas, alterações de drenagem linfática, ressecção incompleta com recorrência, infecção com linfangite e formação

A classificação mais usada divide as lesões, de acordo

de cicatriz não estética.

com o tamanho dos cistos, em macrocísticas ou microcís-

Recentemente, o uso de agentes esclerosantes, como

ticas . Tradicionalmente, lesões com menos de 1cm de diâ-

bleomicina e OK-432, tem sido adotado como alternativa à

metro são consideradas microcísticas, e maiores que esse tamanho, macrocísticas. Lesões com ambos os diâmetros

cirurgia e representa uma opção favorável à excisão cirúrgica, apresentando número reduzido de complicações .25

também podem ocorrer, sendo chamadas mistas. Embora benignos, os linfangiomas podem causar com-

CONSIDERAÇÕES FINAIS

plicações graves pelo tamanho e/ou pela localização. Normalmente apresentam crescimento difuso e encon-

As malformações vasculares apresentam-se de formas e

tram-se entremeados por estruturas vasculonervosas, tor-

gravidades variadas . Podem manifestar-se nas mais diver-

nando difícil o tratamento cirúrgico. 23

sas fases do desenvolvimento do indivíduo, mas sua maior

As complicações possíveis são infecção, edema com obstrução de via respiratória e/ou disfagia.

incidência se dá ao nascimento e na infância, podendo ocasionar grande desconforto físico e emocional no seu portador e angústia nos familiares . Assim, o diagnóstico

Etiologia

correto e a orientação terapêutica adequada são itens fundamentais no manejo dessas malformações.

O linfangioma é um tumor benigno que cresce a partir do desenvolvimento incompleto e de obstrução do sistema linfático. Constitui-se de uma malformação congênita dos

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Oclusão Arterial Aguda Vasco Lauria

INTRODUÇÃO

Qualquer artéria pode ser sede da embolia, mas há preferência pelas bifurcações, pois ocorre estreitamento do

A oclusão arterial aguda caracteriza-se por parada súbita

calibre dos vasos após divisão que favorece a impactação

do fluxo sanguíneo para uma região do corpo humano.

do êmbolo .

Pode ser causada por um grupo diversificado de doenças,

Determinadas regiões são mais acometidas, como as

e em algumas situações fica difícil realizar o diagnóstico

listadas a seguir em ordem decrescente de ocorrência:

etiológico.

•

Artérias dos membros inferiores.

Ocorre mais comumente em pacientes idosos, e a de-

•

Artérias dos membros superiores.

mora em fazer o diagnóstico e iniciar o tratamento leva a

•

Artérias da região cervical.

alterações irreversíveis, inviabilizando a região afetada .

•

Artérias viscerais .

•

Aorta abdominal na bifurcação ilíaca.

Como a oclusão arterial aguda ocorre com maior frequência nos membros inferiores, a amputação do membro acarreta, para o paciente, pior qualidade de vida e, para a sociedade, elevado custo ad icional.

Por serem as artérias dos membros inferiores as mais comumente afetadas, por motivos didáticos os sinais e sintomas, tanto da embolia quanto da trombose, serão rela-

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

cionados a essa região. •

Dor: súbita, lancinante, que acomete a parte domem-

•

Palidez: a parte do membro inferior acometido adqui-

•

Frialdade: o membro fica frio .

•

Parestesia/anestesia/paralisia: são sinais importan-

bro que ficou sem irrigação.

Embora a oclusão arterial aguda possa ser resultante de embolia, trombose, traumatismo ou dissecção arterial agu -

re uma palidez cadavérica .

da, apenas as duas primeiras serão abordadas neste capítu lo: embolia e trombose arterial aguda .1

Embolia arterial

tes para o diagnóstico da viabilidade do membro. O doente perde inicialmente a percepção ao toque leve,

Caracteriza-se por parada aguda do fluxo sanguíneo para

mas não a pressão, dor ou temperatura , porque as

uma parte do corpo que antes era irrigada normalmente.

grandes fibras nervosas são menos sensíveis a hipoxia.

52

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A presença de paralisia com incapacidade de dorsofle-

forto significativo ao paciente, acometendo a parte do

xão do pé é sinal de isquemia avançada.

•

Ausência de pulsos: distais ao local da oclusão.

membro que ficou sem irrigação .

•

Palidez: por ser caso de doença crônica agudizada, a palidez está presente, mas não é tão exuberante como

Quando o paciente procura socorro com esse quadro

nos casos de embolia .

clínico, deve-se pensar em oclusão arterial aguda por em-

•

bolia e iniciar imediatamente o tratamento, pois qualquer

•

demora pode ser fatal para a região comprometida.

Parestesia/anestesia/paralisia : o quadro clínico pode ser semelhante ao descrito para embolia, mas, por se

As primeiras 8h constituem o tempo ótimo para se fa-

tratar de paciente com doença crônica agudizada, costuma ser menos intenso.

zer a revascularização. Após 12h os resultados não são tão bons, mas, se não houver endurecimento da musculatura

Frialdade: o membro fica frio.

•

Ausência de pulso: distais ao local da trombose.

e/ou impotência funcional, deve-se tentar a revascularizaQuando o paciente procura socorro com esse quadro

ção com qualquer tempo de oclusão .

clínico, deve-se pensar em oclusão arterial crônica agudi-

Trombose arterial

zada . É obrigatório, por ocasião da anamnese, pesquisar claudicação intermitente prévia e se o paciente tem algum

Caracteriza-se por uma parada aguda do fluxo arterial em

estudo das artérias de membros inferiores por qualquer

uma artéria previamente doente; portanto, o paciente já

método auxiliar diagnóstico: eco-Doppler, arteriografia etc . Nesses casos, o tratamento do quadro agudo restaura

apresenta algum tipo de circulação colateral desenvolvida (Figura 7 .1). Os principais sinais e sintomas são:

•

o quadro arterial ao nível da doença arterial preexistente . Quando possível, o tratamento da patologia arterial previa-

Dor: súbita, não tão aguda quanto a da embolia, pois

mente existente, que desencadeou o quadro agudo, deve

o paciente já apresentava algum tipo de claudicação

ser também realizado . Os padrões recomendados pela Sociedade de Cirur-

intermitente anterior e, consequentemente, alguma circulação colateral já estava presente antes do estabe-

gia Vascular e pela Sociedade Internacional de Cirurgia

lecimento da trombose. Essa dor pode causar descon-

Cardiovascular, para classificação das categorias clínicas da isquemia arterial aguda (categorias de Rutherford), são apresentados na Tabela 7 .1. A embolia e a trombose arterial aguda podem causar sintomas semelhantes, mas existem algumas diferenças bem marcantes entre os dois quadros que descreveremos a seguir:

•

Sintomas: na embolia são agudos e na trombose podem ser agudos ou graduais.

•

Dor: na embolia é súbita e intensa e na trombose tem

•

Claudicação intermitente prévia : ausente na embo-

•

Doença cardíaca : frequente na embolia e ocasional

•

Pulsos arteriais no membro contralateral: geral-

intensidade moderada . lia e presente na trombose. na trombose. mente presentes na embolia e diminuídos ou ausentes na trombose.

ETIOLOGIA Embolia arterial O coração é a fonte emboligênica em 90% dos casos, prin-

Figura 7.1 Oclusão de poplítea supra-articular e presença de abundante circulação colateral . Observar trombo visível no segmento proximal (seta) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

cipalmente se o paciente apresenta fibrilação auricular e/ ou trombo mural pós-infarto (Figura 7 .2) . Vegetações valvulares ou mixoma atrial podem ser outras causas cardiogênicas de êmbolos.

53

OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA

Tabela 7.1 Categorias clínicas da isquemia arterial aguda (categorias de Rutherford) •

Classe viável: sem risco iminente de perda do membro Enchimento capilar: normal •

Empastamento muscular: ausente

•

Perda da sensibilidade: ausente

•

Doppler arterial: audível, com pressão > 30mmHg Doppler venoso: audível

•

Classe com risco iminente de perda do membro: 2A - Risco mediato: recuperável quando tratado imediatamente

-

enchimento capilar: normal para lento

-

empastamento muscular: ausente perda da sensibilidade: ausente ou somente dos pododáctilos

-

Doppler arterial: mu itas vezes inaudível Doppler venoso: audível

•

28 - Risco imediato: recuperável quando revascularizado imediatamente

-

enchimento capilar: lento

-

empastamento muscular: discreto perda da sensibilidade: presente e associada a dor

•

-

Doppler arterial: frequentemente inaudível

-

Doppler venoso: audível

Figura 7.2 Embolia femoral esquerda . Observar que a artéria opacificada é isenta de patologia parietal e não há circulação colateral significativa Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Classe irreversível: perda tecidual, amputação •

Enchimento capilar: ausente

•

Empastamento muscular: maciço

•

Perda da sensibilidade: total, anestesia

•

Doppler arterial: inaudível

•

Doppler venoso: inaudível

Uma causa menos frequente são os aneurismas, prin cipalmente os da artéria poplítea. As placas arteriais ulceradas também podem ser fontes emboligênicas . Nesses casos, os êmbolos são menores e vã o alojar-se em artérias de fino calibre (placa ulcerada de carótida provocando acidente vascular encefálico [AVE] isquêmico, microembolias digitais) (Figuras 7.3 e 7.4). Em um pequeno percentual de casos onde não se consegue diagnosticar a origem do êmbolo .

Trombose arterial Tem como causa mais frequente a doença degenerativa arterioesclerótica que vai provocar estenose progressiva da luz arterial, culminando em obstrução desta (Figura

7.5).

Figura 7.3 Microembolia para o hálux e a planta do pé Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

54

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

A trombose aguda de um enxerto implantado pode ocorrer como complicação de cirurgia ou, mais tardiamente, como parte da evolução degenerativa . Hiperplasia da íntima arterial também pode ser causa de trombose do enxerto . No tratamento endovascular da doença arterial, hiperplasia da íntima é a causa mais frequente de trombose, principalmente nos primeiros seis meses de pós-operatório. Trombofilia e as causas iatrogênicas também podem levar a trombose arterial.

DIAGNÓSTICO •

Anamnese e exame clínico: tanto na embolia quanto na trombose o diagnóstico de oclusão arterial aguda

Figura 7 .4 Microembolia para pododáctilos e a planta do pé

é feito, em quase todos os casos, com base na anam-

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

nese e no exame clínico cuidadoso. Em caso de embolia, a demora em iniciar o tratamento ao esperar o resultado de outro método auxiliar diagnóstico pode ser catastrófica .

•

Métodos auxiliares: Doppler arterial e venoso, dúplex-scan (eco-Doppler), arteriografia, angiotomografia helicoidal e angiorressonância magnética podem ser utilizados para o estudo não só do local da oclusão, mas também de toda a árvore arterial. Isso se aplica principalmente a casos de trombose, nas quais o tratamento deve corrigir a doença preexistente e não só o local da lesão agudizada .

•

Exames laboratoriais: não existem dados específicos para o diagnóstico de isquemia aguda . As alterações encontradas servem para determinar o grau de isquemia e necrose da musculatura . A elevação da creatinofosfocinase (CPK) é tão importante que seu nível foi considerado determinante no prognóstico de recuperação do membro isqu êmico revascularizado . A acidose metabólica ocorre em qualquer situação de isquemia grave e extensa, e o sequestro de líquidos pode acarretar hemoconcentração, com elevação da ureia e da creatinina.

Figura 7.5 Observar o hematoma intraplaca (seta) provocando súbito estreitamento da luz, podendo evoluir para oclusão desta Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

CONDUTA O tratamento da oclusão arterial aguda deve ser iniciado de imediato, tão logo seja feito o diagnóstico.

A doença aneurismática também pode causar trombose aguda da artéria, sendo rara na artéria aorta e mais frequente na artéria poplítea .

Abordagem inicial Após a coleta dos exames laboratoriais, inicia-se hepa-

Existem duas outras patologia s da artéria popl ítea que

rinização sistêmica, à dosagem de 80Ul/kg, em bolus,

também podem levar a trombo se: o aprisionamento, ou

seguida de infusão continua (18Ul/ kg/h) para manter o

entrapment, da artéria e a doença cística adventicial.

tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA) em duas

OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA

a três vezes o valor basal (75 a 90s). Caso o paciente

55

Uso de fibrinolíticos

apresente fibrilação auricular, a anticoagulação deve ser mantida no pós-operatório, para evitar recorrência da embolia . A extremidade deve ser mantida em declive e aquecida com algodão ortopédico e atadura de crepom frouxamente aplicada.

Não é o tratamento de escolha, por apresentarem várias contraindicações (absolutas e relativas) para seu uso. Esse procedimento poderá ser considerado em pacientes com isquemia discreta (principalmente em casos de trombose) ou naqueles com isquemia grave que não apresentem leito distal para o tratamento de revascularização .

Jamais se deve aplicar calor ou frio no membro afetado por isquemia! A analgesia deve ser proporcional à intensidade da dor,

Tratamento cirúrgico •

que é mais acentuada nos quadros de embolia.

Embolia : a técnica consiste em remoção do êmbolo e dos trombos secundários com o uso de cateter de

É importante iniciar hidratação venosa para manter

Fogarty. A abordagem da artéria se faz sobre a última

o débito urinário e diminuir a viscosidade sanguínea,

bifurcação a manter pulso . Para os membros inferiores

melhorando as propriedades hemorreológicas. Nos ca-

as artérias preferidas são as femorais e a poplítea in-

sos de mioglobinúria, a diurese deve ser forçada com

fra-articular (Figura 7 .6) .

manitol e a urina alcalinizada com o uso de bicarbonato

•

Trombose : utiliza -se a mesma técnica . Como nesses

de sódio, para impedir depósito de mioglobina nos tú-

casos o paciente apresenta doença arterial prévia,

bu/os renais.

faz-se arteriografia peroperatória para determinação

Figura 7 .6 {A a C) Embolectomia femoral esquerda. Observar o êmbolo sendo exteriorizado por arteriotomia (seta em A) . Arteriorrafia da femoral comum antes da bifurcação (seta em B). Êmbolo em (C) com extensão para a femoral profunda e superficial (setas) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

56

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

dos locais de estenose que deverão ser corrigidos

CONSIDERAÇÕES FINAIS

no mesmo tempo cirúrgico, por via endovascular ou convencional.

Pacientes com sinais e sintomas de oclusões arteriais agudas fazem parte da rotina de todo serviço de urgência e emergência . Há ocasiões em que esses pacientes procuram

Síndrome de revascularização

os serviços de ortopedia, acreditando tratar-se de dor de

É mais frequente nos casos de revascularização tardia e de

origem ortopédica. Ter consciência de que esta patologia

isquemia de grandes massas musculares. Essa síndrome consiste em agravamento do quadro clínico, aumento do volume do membro causado por intenso edema muscular (síndrome compartimentai), parestesia, paralisia e rigidez muscular. Além disso, o quadro é acompanhado de hiperpotassemia, alterações das enzimas plasmáticas (CPK e transaminases), hiper- ou hipocalcemia e acidose metabólica, podendo levar o paciente ao óbito .

apresenta um tempo hábil curto para a instituição do tratamento correto é de importância fundamental para que o paciente não tenha seu membro amputado nem sua vida perdida. Assim, o êxito do tratamento das isquemias arteriais agudas depende do correto e precoce diagnóstico, assim como da instituição das medidas terapêuticas iniciais adequadas.

Essa síndrome pode ser evitada com revascularização precoce,

indicando-se fasciotomia

complementar nas

REFERÊNCIA

revascularizações com mais de 12h de evolução ou evitando-se revascularizar os pacientes com endurecimento muscular (rigidez cadavérica), nos quais está indicada a amputação primária .

1.

Bellen BV, Schlaad SW. Obstrução arterial aguda . ln: Brito O (Org .), Duque A, Merlo 1, Rossi M, Filho VL. Cirurgia vascular, cirurgia endovascular, angiologia . 2. ed . Rio de Janeiro: Revinter; 2008 . p. 803-25 .

Oclusão Arterial Crônica Vasco Lauria

INTRODUÇÃO

•

Claudicação intermitente: é a dor que acomete os MMll provocada por uma atividade física, geralmente

A doença arterial crônica caracteriza-se por diminuição da

a caminhada, que melhora quando a atividade cessa.

luz arterial de forma lenta e progressiva, que pode acome-

Inicialmente, essa dor incomoda o paciente mas não o

ter principalmente as artérias coronárias, carótidas, aorta

impede de exercer suas atividades normais .

abdominal, artérias ilíacas e artérias dos membros inferio-

A dor ocorre porque, com a atividade física, o mús-

res (MMll).

culo necessita de oxigênio para trabalhar e, por haver

A aterosclerose é a principal causa de doença arterial

uma oclusão na artéria proximal ao local em que está

crônica e, neste capítulo, abordaremos seu acometimento

esse músculo, o oxigênio não chega na quantidade

nas artérias dos MMll.

necessária. O músculo então reduz a necessidade de

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Com a parada da atividade física o oxigênio que chega

oxigênio, mas produz ácido láctico, que provoca a dor.

-------- - - - - -- ------

ao músculo, agora em repouso, é suficiente, não havendo produção de ácido láctico e cessando a dor.

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) - também referida como doença arterial periférica (DAP) - apresenta

•

Claudicação intermitente incapacitante: indica uma fase mais avançada da doença, pois o paciente

manifestação clínica em adultos, na grande maioria após os 70 anos de idade, mais comumente em homens do que

não consegue exercer suas atividades normais; a dor

em mulheres. Pode cursar com sintomas que variam desde

ocorre a pequenos intervalos, tornando a vida impossí-

suboclusão sintomática, ou assintomática, até a presença

vel. A dor cessa com o repouso .

de gangrena nos pododáctilos e nos pés.

•

Suboclusão assintomática: após a medida da pressão sistólica tornozelo-braço - índice tornozelo-braço (ITB) - com o uso do Doppler, pode-se fazer uma avaliação da sua incidência em uma população, dividindo-se os pacientes em assintomáticos (ITB >0,90) e sintomáticos (ITB < 0,90) . 1

•

Dor em repouso: nessa fase da doença a dor está presente mesmo em repouso, o paciente não consegue permanecer deitado, não dorme (só sentado) e sua vida fica insuportável.

•

Lesão trófica e gangrena: é a forma mais avançada da doença, na qual existe ulceração ou gangrena, geralmente nos pés, com ou sem infecção associada; se o

58

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

pé não for revascularizado, a doença fatalmente levará

Tabela 8.1 Classificação de Fontaine

à amputação do membro afetado (Figuras 8. 1 e 8 .2). Segundo Fontaine e Rutherford, podem-se classificar as DAOP utilizando-se como critério o quadro clínico apresentado nas Tabelas 8 . 1 e 8 .2 .2

Estágio 1

Assintomático

Estágio lla

Claudicação intermitente leve

Estágio llb1

Claudicação intermitente moderada

Estágio llb2

Claudicação intermitente grave

Estágio Ili

Dor em repouso

Estágio IV

Ulceração ou gangrena

Fonte: adaptada de Maffei et ai., 2002 .2

Tabela 8.2 Classificação de Rutherford Grau O

Categoria O: assintomático

Grau 1

Categoria 1: claudicação intermitente leve Categoria 2: claudicação intermitente moderada Categoria 3: claudicação intermitente grave

Figura 8.1 Lesões tróficas em pododáctilos. Observar a ausência de pelos

Grau li

Categoria 4: dor em repouso

Grau Ili

Categoria 5: perda tecidual pequena Categoria 6: perda tecidual grave

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Fonte: adaptada de Maffei et ai., 2002 .2

ETIOLOGIA

--

•

--

-- --

-----

Aterosclerose: na grande maioria dos casos, é a causa da DAOP. 3 O depósito de lipídios, carboidratos, sangue e produtos do sangue, tecido fibroso e cálcio na camada íntima e média das artérias provoca diminuição da luz dessas artérias. Observa-se aumento progressivo da incidência da doença com a idade, sendo mais frequente em homens acima de 70 anos. 1 Acomete com maior frequência artérias de grosso e médio calibres .

•

Tromboangiite obliterante: doença inflamatória de causa desconhecida que acomete pacientes jovens, normalmente com menos de 40 anos de idade, e atinge preferencialmente as artérias de fino calibre. É uma panarterite que acomete também as veias e apresenta-se em surtos . O tabagismo tem relação muito próxima com a doença e sua progressão (Figura 8.3). 3

• Figura 8.2 Gangrena em pododáctilos e no antepé Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Causas menos frequentes de DAOP: 4 •

Arterite de Takayasu.

•

Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea.

59

OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA

•

Distúrbios hematológicos (trombofilia, policitemia

DIAGNÓSTICO

vera, trombocitose) . •

•

Degeneração cística da adventícia .

Anamnese e exame físico cuidadosos fazem o diagnóstico

• Displasia fibromuscular. Fatores de risco importantes para o desenvolvi-

da totalidade das DAOP, mas podem ser utilizados exames

mento de DAOP:

e, principalmente, para se fazer uma localização anatômica

•

Idade avançada.

precisa dos locais das lesões na árvore arterial, ca so se pre-

•

Sexo masculino .

tenda operar o paciente.

•

Tabagismo.

•

Diabetes melito (DM) .

•

Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

•

Dislipidemias.

•

Hiper-homocisteinemias.

•

Estados de hipercoagulabilidade.

•

Marcadores inflamatórios.

Desses, DM, tabagismo e dislipidemias são os mais

não invasivos e invasivos para confirmação do diagnóstico

Pontos importantes a serem pesquisados na história clínica •

Claudicação intermitente: se a claudicação é leve, moderada, ou se incapacita o paciente para exercer suas atividades diárias.

•

Dor em repouso : se o paciente sente dor mesmo sem fazer qualquer atividade física, principalmente à noite,

importantes, sendo a DAOP mais agressiva nos diabéticos, com desenvolvimento precoce nas artérias de médio

quando está deitado. O paciente não consegue dormir

e fino calibres . Nos pacientes fumantes, a progressão da

e não se alimenta direito.

doença causando amputação e a morte é frequente, e nos

•

Alterações tegumentares : pesquisar história de

pacientes com claudicação intermitente que continuam a

queda de pelos, alterações nas unhas, aparecimento

fumar a taxa de mortalidade é da ordem de 40% a 50%

de úlceras e necroses espontâneas nos dedos e/ou

em 14 anos.5

nos pés .

Figura 8.3 (A e B) Tromboangi ite obliterante. Observar artéria sem sinais de lesôes ate roscleróticas (A) e presença de circulação co lateral em "saca-rolha" (seta em B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

60

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Os diagnósticos invasivos mais utilizados são: arterio-

Exame físico

grafia, angiotomografia helicoidal multicanal e angiorresInicia no momento em que o paciente chega para a consulta. Deve-se observar sua marcha, se utiliza muletas ou se tem alguém auxiliando-o na deambulação .

sonância magnética:

•

ro dos métodos auxiliares para diagnóstico de DAOP.

Pesquisam-se temperatura, alteração de fâneros e,

Contudo, quando houver possibilidade de realizar um

principalmente, presença e amplitude dos pulsos. Deve-se

exame confiável com a angiotomografia, esta deve ser

sempre comparar um membro com o outro, e palpar os

solicitada, pois é exame de morbidade e mortalidade

pulsos sempre em uma mesma sequência, do femoral para

muito baixas, deixando-se assim a arteriografia para o

os distais (pedioso e tibial posterior) .

pré- e peroperatório, quando necessária.

•

Diagnósticos não invasivos

ser tratado cirurgicamente, pois com uma única injeção

Índice tornozelo-braço (ITB): com o paciente em

de contraste pode-se estudar desde a aorta abdominal,

repouso e em decúbito dorsal são aferidas as pressões das artérias tibiais posteriores e pediosas dos MMll com o manguito de pressão colocado nos tornozelos, e o Dopler pulsátil (portátil) no trajeto das artérias no pé. Em seguida, mede-se a pressão dos membros superiores (MMSS) com o auxílio do Doppler coloca-

Angiotomografia helicoidal : deve ser o método de escolha (observando-se o que foi dito no parágrafo anterior) para se estudar um paciente com DAOP que vai

Os diagnósticos não invasivos mais utilizados são:

•

Arteriografia: ainda hoje é considerada o padrão-ou-

em sua totalidade, até as artérias do pé.

•

Angiorressonância magnética : utilizada para pacientes com alergia ao contraste iodado ou naqueles que apresentam qualquer grau de insuficiência renal. Não é um método muito preciso para estudo das artérias situadas abaixo da região poplítea .

do sobre a artéria radial no punho correspondente. Dividem-se os valores encontrados nos MMll pelo mais alto (devemos lembrar que os MMSS também podem ter manifestações arterioscleróticas e apresentar diferenças de pressão entre um e outro) encon-

Tratamento clínico

trado nos MMSS, obtendo-se um índice de pressão .

O tratamento clínico deve ser empregado em todos os pa-

Nas pessoas sem DAOP o índice é igual ou superior

cientes virgens de tratamento que não apresentem dor em

a 1, ou 100% da pressão esperada. Índice pressóri-

repouso nem lesão trófica .

co tornozelo-braço abaixo de 0,90 ou 90% significa

Esses pacientes devem ser tratados com controle rigo-

estenose hemodinâmica que pode ser assintomática.

roso dos fatores de risco para arteriosclerose, principal-

Valor abaixo de 0,8 ou 80% é altamente sugestivo de

mente tabagismo, DM, dislipidemia e HAS.

doença arterial. Valores entre 0,5 e 0,8 (50% e 80%) geralmente sugerem oclusão arterial única, e valores inferiores a < 0,5 ou 50% sugerem oclusão arterial multissegmentar grave. Nos pacientes diabéticos os valores encontrados devem ser avaliados com mais cuidado, pois a doença leva a um endurecimento maior da parede arterial, podendo ser encontrados valores maiores que os reais .6 Se o paciente não for candidato a cirurgia, não será necessário realizar nenhum exame complementar. Orienta-se tratamento clínico, sendo o paciente acompanhado a intervalos trimestrais.

•

CONDUTA

-- ------

turalmente aquecidos, hidratados e sem micoses interdigitais) . Devem ser orientados a fazer caminhadas (com tênis e meias de algodão, para evitar traumatismo nos pés), como forma de melhorar a circulação colateral. Devem caminhar pelo menos 2km/dia, aumentando progressivamente até a meta de Skm/dia . Nos pacientes que claudicam, essas metas devem ser atingidas, não importando quantas vezes o paciente pare . Prescreve-se cilostazol, à dosagem de 50 ou 1OOmg, duas vezes ao dia. Este fármaco traz melhora da claudica-

Dúplex-scan (eco-Doppler) : é o mapeamento das artérias com auxílio do ultrassom

Os pacientes devem ser orientados quanto aos cuidados com os pés (evitar ferimentos, mantê-los sempre na-

+

ção e deve ser tomado em jejum, para melhor absorção.

Doppler, sendo o

Alguns pacientes referem cefaleia importante. Nesses ca-

primeiro método auxiliar de diagnóstico que deve ser

sos, deve-se diminuir a dose por alguns dias e, se possível,

solicitado quando se pensa em operar o paciente. Esse

manter o paciente com uma dose de 50mg duas vezes ao

exame, embora seja "dependente do operador", pode

dia . Deve-se atentar para possíveis contraindicações ao seu

dar uma avaliação bem precisa dos locais e das exten-

emprego como, por exemplo, insuficiência cardíaca con-

sões das lesões.

gestiva (ICC) descompensada .

61

OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA

do os mais comuns o Dacron® e o politetrafluoroetileno

Tratamento cirúrgico

expandido (PTFE) . O tratamento cirúrgico está indicado para pacientes com claudicação intermitente incapacitante que não melhoraram com pelo menos três meses de tratamento clínico rigoroso, para pacientes com dor em repouso, e os com lesão trófica. A escolha do tipo de tratamento cirúrgico deve levar

Cirurgias possíveis pelo método endovascular •

em conta as comorbidades do paciente, bem como as extensões das lesões e os seguimentos arteriais comprometidos. Outro fator importante é a presença de lesão trófica, pois nesses casos é fundamental o fluxo pulsátil na altura da lesão para permitir sua cicatrização. Finalmente, deve-se considerar a experiência do profissional que vai tratar o paciente, juntamente com o método de tratamento a ser escolhido por ele. A revascularização de um membro isquêmico pode ser feita tanto pelo método convencional como pelo método endovascular.

Cirurgias possíveis pelo método convencional •

•

Angioplastias arteriais realizadas com balão (Figura

8.4). •

Recanalizações arteriais (Figura 8.5) .

•

Implante de stents .

•

Fibrinólises intra-arteriais (Figura 8.6) .

•

Trombectomias.

•

Combinações desses métodos citados . Quando existem apenas estenoses pequenas, sem cal-

cificações, nas artérias de fino calibre, as angioplastias com balão são, na grande maioria das vezes, suficientes. Nas lesões extensas, ou com calcificação, é necessário o uso de

stent complementar.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Endarterectomia : retirada das camadas íntima e mé-

É importante observar que por maior que seja a lesão

dia das artérias com a finalidade de restaurar o fluxo

isquêmica tegumentar apresentada pelo paciente, ela

arterial .

quase sempre iniciou com dor em repouso, pequeno feri-

By-pass : a obstrução é "pulada" com o auxílio de en-

mento, infecção ou ulceração (lesões tróficas), sendo este

xertos do próprio paciente (suas veias), ou com o auxí-

o momento ideal para o tratamento com sua revasculari-

lio de próteses produzidas com material sintético, sen-

zação .

Figura 8.4 (A a C} Angioplastia em tibial posterior no tornozelo. Pré- (A), trans- (B) e pós- (C) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

62

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 8.5 (A a D) Recanalização de oclusão de segmento femoropop líteo . Pré- (A), trans- (B), stent autoexpansível (setas) em (C) e controle (D) . Observar a diminuição da circu lação colateral (A) e (D) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Final

}

/

B._____

Figura 8.6 (A a D) Fibrinólise de enxerto de PTFE trombosado. Pré- (A). trans- (B) e controle (C e D), observando-se trombo residual (seta em D) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Embora os avanços nos métodos diagnósticos e te-

O verdadeiro desafio para o médico será manter o seu

rapêuticos permitam terapêuticas cada vez mais dista is e

paciente afastado destas indicações, fornecendo orienta-

arrojadas, é importante lembrar que mesmo os tratamen-

ções corretas dos cuidados simples que o paciente deverá

tos "minimamente invasivos" estarão indicados somente

tomar consigo mesmo. Caberá ao médico controlar clinica-

nos casos de lesões tróficas, dor em repouso ou claudi-

mente os fatores de risco e detectar precocemente os sinais

cação limitante sem melhora clínica após três meses de

de descompensação de uma isquemia crônica que estava

tratamento .

sob controle .

63

OCLUSÃO ARTERIAL CRÔNICA

REFERÊNCIAS

4.

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and the American Heart Association. September 18-20, 1992 .

1999; 100(3):23-8.

New Orleans. Louisiana . Circulation . 1993; 88(2):819-28 .

Pé Diabético: uma Abordagem multidisciplinar* Koen R. De Loose · Marc Bosiers

INTRODUÇÃO

- - - - - - - - ------ --- --- Em todo o mundo, mais de 250 milhões de pessoas sofrem

sempenham papel fundamental no caminho para ulceração do pé diabético. 3 A incidência global de polineuropatia crônica sensiti-

de diabetes melito (DM) e estima-se para 2025 um total de

vo-motora distal é de 30% . Distúrbio sensorial é a principal

380 milhões de pacientes. 1 Como consequência, o impacto

característica apresentada, assumindo uma variedade de

da doença do pé diabético decorrente de neuropatia e

formas, desde perda subclínica da sensibilidade térmica,

doença arterial oclusiva com infecções concomitantes,

perda da sensação de vibração e propriocepção, até per-

também está em ascensão . Embora a etiologia da ulcera-

cepção desordenada do calor, formigamento ou dor inten-

ção e da dificuldade de cicatrização no pé diabético seja

sa o suficiente para perturbar a locomoção e o sono. A

multifatorial, o fator mais importante para o surgimento

neuropatia sensorial periférica leva a falta da sensibilidade

de úlcera é a neuropatia, ao passo que a circulação ina-

protetora. Portanto, o pé fica vulnerável a ferimentos leves

dequada é muitas vezes o fator responsável pela falta de

que passam despercebidos, causados por excesso de pres-

cicatrização. A incidência anual de úlceras nos pés de dia-

são, por lesão mecânica ou por lesão térmica.

béticos é da ordem de 2% a 5%. Aproximadamente 15%

Concomitantemente, a neuropatia motora periférica

a 25% dos diabéticos irão desenvolver uma úlcera no pé

altera a biomecânica e a anatomia do pé, devido à instabili-

durante a sua vida e em 5% a 8% deles serão necessárias

dade postural e à coordenação alterada causadas pela falta

amputações maiores no prazo de um ano .2 No mundo, anualmente, são realizadas mais de um milhão de amputações em diabéticos; contudo, mais de metade delas poderia ser evitada .

ETIOLOGIA A neuropatia induzida pela hiperglicemia e a aterosclerose acelerada no diabetes dos tipos 1 (DM-1) e 2 (DM-2) de*Capítulo traduzido pelo Prof. Dr. Abdo Farret Neto .

de retroalimentação proprioceptiva dos membros inferiores. As primeiras evidências de neuropatia motora podem ser constatadas por fraqueza na extensão e no alongamen to do hálux. Posteriormente, pode haver perda de reflexos do tendão do tornozelo . A atrofia e fraqueza dos músculos intrínsecos do pé levam o dedo em garra (ou martelo) e hálux valgo, decorrentes da ação desequilibrada dos músculos flexores longos e tendões extensores. O processo de glicosilação do colágeno cria também cápsulas articulares mais espessas do que o comum. Deformidades do pé, mo-

66

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

bilidade articular limitada e carga alterada do pé são as consequências óbvias desses desarranjos. Proeminências ósseas, dedos em garra ou martelo, arco do pé alto e articula ções metatarsofalangianas subluxadas são exemplos típicos de deformidades observadas em pacientes diabéticos. A mobilidade limitada do tornozelo e do primeiro raio do pé (região composta pelo primeiro metatarso e pelas falanges do primeiro dedo do pé) afeta o padrão da pisada normal durante a marcha e aumenta a pressão plantar no antepé e nos artelhos. Esse processo causa um excesso de pressão, espessamento da pele e formação de calo, o que novamente aumenta a carga já anormal e acarreta muitas vezes hemorragias subcutâneas e, finalmente, ulcerações ou abscesso da cavidade. Uma vez interrompida a proteção

Figura 9.1 Úlcera por pressão sob a cabeça do terceiro metatarso

da pele, os tecidos subjacentes são expostos a colonização bacteriana e a úlcera torna-se ativamente infectada .

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Qualquer úlcera profunda ou extensa, especialmente as crônicas ou sobre uma proeminência óssea, pode provocar infecção do periósteo, do osso ou da medula óssea . A osteomielite originada prejudica a cura da ferida e atua como um foco persistente de infecção.4 A neuropatia periférica no membro inferior reduz a

Os elementos-cha ve da classificação de risco de pé diabético incluem história, com ênfase em úlceras prévias nos pés e amputações, assim como presença de neuropatia e sintomas vasculares periféricos, problemas de visão, déficit de função renal e tabagismo .7

transpiração e aumenta a circulação sanguínea em re-

O exame clínico do pé do paciente diabético deve ser

pouso da pele por meio da abertura de grandes shunts

feito pelo menos uma vez por ano e, mais frequentemen-

arteriovenosos (AV) . Esses shunts AV diminuem o fluxo nu-

te, na presença de fatores de risco. Proeminências ósseas,

tricional e aumentam a pressão venosa capilar, resultando

deformidades, ulcerações, áreas de pressão anormal, ca-

em aumento do extravasamento capilar. O resultado é uma

los, mobilidade articular limitada, edema, temperatura e

extremidade seca, quente e avermelhada, com uma pele

descoloração da pele devem ser identificadas (Figura 9 .2). 1

mais propensa a rachaduras e edema, e mais suscetível a colonização e infecção microbianas .5

A perda sensorial é, na maioria das vezes, testada por percepção de pressão com um monofilamento de 1Og de Sem-

O controle inadequado da glicemia acelera as mani-

mes-Weinstein ou pela percepção de vibração com diapasão

festações da doença arterial periférica (DAP), especialmen-

de 128Hz. O teste do monofilamento é o melhor exame para

te as localizadas distalmente na árvore arterial. Para cada

se avaliar o pé sob risco, sendo o mais amplamente recomen-

aumento de 1% da hemoglobina glicosilada (HbA 1c), o

dado.8·9 O reflexo do tendão do calcâneo também deve ser

risco correspondente de DAP é de 25% a 30% . Enquanto

testado . O exame do pé não estará completo sem uma atenta

normalmente uma úlcera isquêmica é muito dolorosa, o

análise do calçado . Deformidades do pé são mais bem identi-

paciente com neuropatia diabética não tem sintomas ex-

ficadas por inspeção e palpação . A radiografia simples revela

pressivos . Embora 90% das úlceras diabéticas sejam neuro-

desarranjos ósseos. A podobarometria pode mostrar áreas de

páticas, quase 60% têm isquemia como fator contribuinte .

pressão externa anormais, podendo ser utilizada para gravar

Apenas 10% das úlceras diabéticas são consideradas pura-

a pressão dinâmica da face plantar do pé durante um ciclo de

mente isquêmicas.6 Seja qual for a causa primária, a cami-

marcha normal.

nhada contínua com pés insensíveis impede a cicatrização,

A palpação dos pulsos dá uma informação aproxima-

e a perfusão tecidual inadequada prejudica a viabilidade

da do estado circulatório . Somente se ambos os pulsos,

dos tecidos (Figura 9 .1).

o pedioso e o tibial posterior, forem palpados com clareza é que se poderá descartar a doença arterial como cli-

Apresentação clínica e diagnóstico

nicamente significativa. 10 Em caso de dúvidas, a medição do índice sistólico tornozelo-braquial (ITB) e medidas das

O principal objetivo do exame do pé diabético é avaliar os

pressões dos hálux devem ser realizadas com a utilização

fatores de risco para ulceração no pé e, no caso de já existir

de Doppler portátil. Os valores normais de ITB são de 0,9 a

uma úlcera, avaliar a sua etiologia específica para direcio-

1,3 (valor acima de 1 ,3 sugere artérias não compressíveis e

nar o tratamento.

com mediosclerose avançada). 6

PÉ DIABÉTICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

67

Figura 9.2 (A e B) Radiografia do caso ilustrado na Figura 9.1. Observar a sublu xação metatarsofalangiana do segundo dedo (seta) e amputações do primeiro e terceiro dedos (A). Em (B), observar a proeminência óssea da cabeça do segundo metatarso (seta) , a qual provoca a úlcera por pressão Fonte arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

O índice hálux-braquial e a medida da pressão de oxi-

útil para acompanhamento do processo de cicatrização. As

gênio transcutânea (TcP0 2), embora sejam um pouco tra-

infecções da ferida são diagnosticadas clinicamente com

balhosos, gradualmente conquistam aceitação na prática

base em sintomas loca is de inflamação. Esses incluem se-

diária da rotina vascular.

creção purulenta na úlcera ou pelo menos dois dos seguin-

A modalidade de imagem vascular mais segura e mais

tes sintomas: vermelhidão, calor, edema, dor, atraso na

barata é obtida por ultrassom dúplex (eco-Doppler) . Em

cicatrização ou mau cheiro . Os si nais clín icos de infecção

mãos experientes, esse aparelho pode fornecer imagens e

podem ser reduzidos pela diminuição da função dos leu-

informações abrangentes de fluxo ao longo do leito peri-

cócitos, DAP e neuropatia . 16 A neuropatia mascara a dor,

férico, embora tenha limitações para as imagens de vasos

mas uma adequada palpação da sola do pé pode revelar

ti biais (artéria tibial anterior e posterior, e fibular) .

endurecimento e abscessos profundos à fáscia plantar. Os

Outras técnicas não invasivas para obtenção de ima-

eventuais si na is sistêmicos são febre e mau estado geral.

gem vascular, como a angiografia por ressonância magné-

Os achados laboratoriais combinados com a microbiologia

tica (angio-RM ou ARM) 11 e a angiotomografia computa-

são de valor limitado pa ra o diagnóstico de infecção, ex-

dorizada (angio-TC ou ATC), 12 já mostraram seu papel em

ceto em casos de osteomielites . Se houver suspeita clínica

pacientes diabéticos. Sua maior desvantagem é a necessi-

de infecção durante o desbridamento da ferida, devem ser

dade de administração de agentes tóxicos como gadolínio

coletadas culturas de tecidos profundos antes de se iniciar

(pode causar fibrose sistêmica nefrogênica) e/ou meio de contraste iodado (nefrotoxicidade) nessa frágil população. Uma avaliação global e multidisciplinar dessa estratégia de

Tabela 9.1 Classificação de Wagner para úlceras no pé

imagem pré-operatória é essencial. Uma boa hidratação

diabético

endovenosa do paciente é absolutamente recomendável, antes e depois dos exames. Devido ao seu caráter pouco invasivo e de possibilidade repetitiva, a abordagem endovascular está atualmente ga-

Grau

/ Características

o

Ausência de úlcera em pé de alto risco

1

Úlcera superficial sem infecção evidente

2

Úlcera profunda, comprometendo o tendão ou a cápsula articular

3

Úlcera profunda com celulite ou abscesso, quase sempre com osteomielite

4

Gangrena localizada

5

Gangrena que compromete todo o pé

nhando aceitação como tratamento de primeira linha para revascularização . Por isso, o primeiro passo no diagnóstico é dado cada vez mais frequentemente na mesa de angiografia com o paciente já preparado para uma possível angioplastia .13 Se a úlcera já existe, pode-se medir sua profundidade com sondas, e a ferida deve ser classificada ou pelos critérios de Wagner 14 (Tabela 9.1) ou de acordo com o Sistema de Classificação de Feridas da Universidade do Texas 15 (Ta bela 9.2). Fotografar a ferida de maneira seriada é muito

Fonte: adaptada de Wagner, 1981 .14

68

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 9.2 Sistema de classificação da Universidade do Texas para úlceras no pé diabético

epitelizadas, pré- ou pós-ulcerativas

envolvendo tendão, cápsula ou osso

do o tendão ou a cápsula

osso ou a articulação

B

Infectada

Infectada

Infectada

1

e

lsquêmica

lsquêmica

lsquêmica

lsquêmica

D

Infectada e isquêmica

Infectada e isquêmica

Infectada e isquêmica

Infectada e isquêmica

nfectada

Fonte : adaptada de Lipsky et ai , 2004 .16

a antibioticoterapia empírica . As amostras de tecido po-

•

HbA 1c abaixo de 7%).

dem ser obtidas por biópsia, curetagem da úlcera ou por aspiração, e são preferíveis aos simples

swabs de feridas.

Controle da glicemia (a meta deve ser manter o nível de

•

Parar de fumar (o tabagismo está associado a diminui-

Estudos de imagens podem ajudar a diagnosticar e melhor

ção de oxigênio nos tecidos por vasoconstrição peri-

definir coleções purulentas em tecidos moles profundos, e

férica, cicatrização prejudicada e risco aumentado de infecção) .

geralmente são necessários para detecção de achados patológicos nos ossos .17 A ressonância magnética (RM) é mais

•

Suporte nutricional rico em proteínas.

sensível e mais específica que a cintilografia (varredura com Calçados e técnicas de descompressão são comu-

radioisótopos) e a radiografia simples, sendo preferível a estes métodos. 18

mente usados para prevenção e tratamento de úlceras

Um pé inchado com ulceração antiga, um dedo aver-

causadas por aumento da pressão externa devido a de-

melhado e edemaciado, uma inexplicável leucocitose ou

formidades no pé, mobilidade articular limitada e neu-

marcadores inflamatórios sanguíneos elevados devem

ropatia . A descarga da área de alta pressão tem sido

despertar suspeita de osteomielite . A exploração negati-

o esteio para evitar esses problemas . As técnicas acei-

va - não se evidenciando exposição óssea - com pinças

táveis utilizadas na descarga são: materiais macios de

ou sondas através da ferida não exclui a possibilidade de

absorção de choque, palmilhas customizadas, sapatos

osteomielites. Contudo, a neuro-osteoartropatia (Charcot)

com moldagem de descarga para o calcanhar ou para

pode simular infecção.

o antepé, sapatos de solado arredondado (rocker bot-

tom), moldes que possibilitem contato total com o pé, andadores, muletas, cadeiras de rodas, e cirurgia. Cal-

CONDUTA

çado de proteção deve ser prescrito para qualquer pa-

Em primeiro lugar, as úlceras diabéticas devem ser evita-

ver neuropatia, calo pré-ulcerativo, deformidade do pé,

das. A identificação do pé sob risco, a inspeção regular

amputações anteriores, formação de úlcera ou insufi-

dos pés, a educação do paciente, da família e dos pro-

ciência arterial significativa .2 1

ciente sob risco de amputação, principalmente se hou-

fissionais de saúde, o uso de calçado adequado e o tra-

As técnicas cirúrgica s de descompressão incluem ex-

tamento das patologias concomitantes são os pontos-

cisão das úlceras, artroplastias, ressecções da cabeça do

chave no manejo preventivo das complicações do pé dia-

metatarso, correções de "dedos em martelo", osteoto-

bético .7

mias dos metatarsos, exostectomia plantar e alongamen-

As úlceras do pé diabético devem ser controladas por

to do tendão do calcâneo. Combinados com aplicação

uma equipe multidisciplinar: clínicos cirurgiões, podiatras,

de retalhos cutâneos locais e enxertos de espessura par-

especialistas em cuidados de feridas e técnicos em palmi-

cial, esses procedimentos parecem dar bons resultados,

lhas e sapatos. 19

se a perfusão tecidual for adequada. Algumas vezes é

A causa e os fatores sistêmicos associados que prejudi-

necessária uma cirurgia ortopédica mais complexa, a cor-

cam a cura da ferida devem ser tratados. Em primeiro lu-

reção cirúrgica das deformidades neuropáticas e as de

gar, são necessárias algumas medidas gerais para melhorar

Charcot devem ser realizadas por cirurgiões ortopédicos

a cicatrização da úlcera: 2 º

com especial interesse na área .

69

PÉ DIABÉTICO: UMA ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

O objetivo é restaurar uma plataforma plantar de pi-

rem prestados para o preparo ideal do leito da ferida e

sada estável, livre de zonas de alta pressão, seja por ex-

aplicação de modo adequado dos produtos corretos para

cisão de proeminências ósseas ou por realinhamento e

os curativos. Hidrogéis, alginatos, curativos de espuma,

artrodese de articulações subluxadas. A intervenção mais

coberturas de hidrocoloides, gel de mel, gel enzimático,

comum é a correção do pé plano valgo (pé chato) que

curativos bioativos, fatores de crescimento, moduladores

resulta do colapso tarso-metatarso da planta do pé. Po-

da matriz metaloproteinase (MMP) representam o arsenal

dem também ser necessárias ressecção em cunha cheia e

do especialista moderno para o tratamento de feridas. 28 ·29

artrodese do mediopé, complementada por alongamento

Nos últimos anos, o uso de terapia de pressão negativa na

do tendão do calcâneo.

22

.2

3

ferida (TPNF) como parte do tratamento de feridas tem au-

Entre os pacientes diabéticos é relativamente alta a in-

mentado substancialmente. Com base em uma revisão sis-

cidência de infecções nos pés (25% a 75%) . Os fatores de

temática de alguns estudos multicêntricos randomizados,

risco para infecção do pé são a profundidade da úlcera,

a TPNF parece ser mais eficaz, mais barata e mais rápida

recorrência da úlcera e DAP. Um esquema antibiótico em-

que outros tratamentos locais disponíveis para feridas .30

pírico de amplo espectro deve ser selecionado em função

Retalhos microvasculares livres podem ser usados para

da gravidade (moderada a grave) da infecção, e só deve

cobrir grandes perdas de tecido e úlceras com exposição de

ser iniciado após coletas de amostras microbiológicas de

tendões e ossos em pés diabéticos. A cobertura de grandes

tecidos profundos .

feridas infectadas com tecido bem vascularizado fornece

O Staphylococcus aureus e o Streptococcus beta-he-

um novo suprimento independente de sangue e nutrien-

molítico são os patógenos predominantes nas infecções do

tes, que não dependem da neoformação vascular do leito

pé diabético. A terapia definitiva deve ser baseada nos re-

receptor. Retalhos livres ajudam a erradicar a infecção e

sultados da cultura e da resposta clínica à terapêutica em-

curar a ferida, elevando a tensão de oxigênio no local, me-

pírica. A terapia deve continuar até que haja evidência de

lhorando a função neutrofílica, aumentando a liberação de

que a infecção foi resolvida, mas não é necessário mantê-la

antibiótico e a neorrevascularização entre o retalho e os

até que a ferida cicatrize. 16 Rotineiramente, as infecções

tecidos isquêmicos adjacentes .31

leves necessitam de uma ou duas semanas de antibioti-

Um dos passos centrais e essenciais no tratamento do

coterapia; as moderadas, de até oito semanas, e havendo

pé diabético é uma revascularização eficiente, criando-se

osteomielite, de até 24 semanas . Infecções com absces-

um fluxo arterial em linha reta até o pé e abrindo-se quan-

sos profundos, extensos envolvimentos ósseos ou articu-

tas colaterais forem possíveis para o " angiossoma" (concei-

lares, crepitação, gangrena ou necrose exigem tratamento

to segundo o qual cada artéria axial cutânea é responsável

cirúrgico .24

pela irrigação de uma determinada área da pele; Taylor,

A disseminação da infecção pode ser extremamente rá-

1987) 32 envolvido, no qual a úlcera está localizada . Esta é

pida, podendo levar a sepse com risco de morte se o trata-

a chave para o sucesso e deve ser o objetivo principal de

mento específico for postergado. Procedimentos cirúrgicos

qualquer procedimento de revascularização. 33 ·34 Em virtu -

de urgência são frequentemente necessários para salvar o

de do caráter minimamente invasivo, da possibilidade de

membro e a vida . Antibioticoterapia parenteral imediata e

repetição do tratamento na doença recorrente e dos enor-

uma avaliação urgente da circulação dos membros inferio-

mes progressos técnicos e científicos alcançados em mate-

res são obrigatórias. Desbridamentos cirúrgicos adequados

riais, o tratamento endovascular torna-se, passo a passo,

e repetiti vos, enzimáticos, biológicos ou autolíticos, com a

a primeira abordagem nos pacientes com isquemia crítica

retirada de tecidos necróticos desvitalizados, remoção da

do membro .

carga bacteriana e do excesso de células mortas, ressecções

A maioria das lesões das artérias no paciente diabé-

ósseas e até mesmo amputações são às vezes necessários

tico é de lesões longas, preferencialmente tratadas com

como tratamento primário. 25·26 Somente quando o trata-

longos balões não compressíveis e de baixo perfil (Figura

mento cirúrgico da infecção (p. ex., osteomielite) causar

9.3) . Apenas estenoses residuais ou dissecções que limitem

uma perda inaceitável de função é que se pode conside-

o fluxo serão tratadas com stent focal. 35 Atualmente, para

rar uma abordagem conservadora com acompanhamento

estas indicações existem no mercado balões, e stents au-

clínico rigoroso .27

toexpansíveis exclusivos para uso abaixo do joelho. Somen-

O preparo do leito da lesão é definido como o manejo

te em uma minoria de pacientes há algumas lesões focais

da ferida para acelerar a cura endógena pela cicatrização

que podem ser tratadas com implante de stent primário .

úmida . O acrônimo TIME (T: tecido; 1: infecção; M: umi-

As últimas pesquisas mostraram uma vantagem dos stents

dade [moisture]; E: bordas [edges] é uma maneira muito

focais primários farmacológicos sobre os stents metálicos,

eficiente de se memorizar a sequência dos cuidados a se-

assim como ocorre nas artérias coronárias. 36

70

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

1

E! Figura 9.3 {A a E) Observar extensa arteriopatia diabética, com múltiplas estenoses críticas e oc/usões (A e B). Angioplastia com longo balão em tibial posterior (C). Aspecto final da angioplastia tibial (D) e recanalização do arco plantar (E) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Outras ferramentas extravagantes como laser, crio-

CONSIDERAÇÕES FINAIS

plastia, dispositivos de debulking (remoção de placas por esmerilhamento, fragmentação) não mostraram até o

Os pacientes com pé diabético algumas vezes apresentam

momento qualquer vantagem no tratamento das artérias

desfechos clínicos graves e mutilantes. Contudo, em quase

abaixo do joelho.

todos os casos, a lesão inicial foi pequena e, principalmen-

Em lesões muito longas e extremamente calcificadas

te, poderia ter sido evitada se o paciente, seus familiares ou

(acima e abaixo do joelho) e/ou com falhas repetitivas

o médico estivessem em constante alerta quanto a preven-

dos tratamentos endovasculares, as cirurgias de revascu-

ção, detecção precoce e tratamento imediato .

larização distal às vezes são necessárias para restaurar o fluxo em linha reta até o pé . As comorbidades importantes desses pacientes diabéticos, a ausência de veias autógenas adequadas, a falta de um vaso receptor do enxerto e

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4.

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Sopro eEstenose Carotídea Alessander Laurentino de Melo Ramos • Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

• •

Amaurose fugaz (cegueira temporária). Fraqueza e dormência de uma extremidade (superior e/ou inferior) .

Na sociedade ocidental moderna, há o predomínio das doenças consideradas degenerativas. As doenças dos siste-

•

Afasia.

mas cardiovascular e neurológico são as mais importantes

•

Disartria.

desse grupo, acarretando grandes prejuízos nos âmbitos pessoal, familiar e social, além dos custos materiais e de

Vale lembrar o caráter geralmente unilateral e súbito

utilização de recursos e estrutura hospitalares. Nesse con -

dos sintomas, que tendem a resolver-se em poucos minu-

texto, ganham especial importância a prevenção e o diag-

tos ou em até 24h.

nóstico precoce das doenças que afetam o sistema carotí-

Uma apresentação clínica mais dramática se dá na

deo, em função do alto potencial debilitante e destrutivo

ocorrência de lesão mais extensa e que, invariavelmente,

das patologias que acometem essa região .

acarreta dano, prejuízo ou déficit neurológico permanente, configurando assim um acidente vascular encefálico isquê-

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

mico (AVEI) clássico .

A estenose carotídea pode apresentar-se clinicamente por

ciam que a evolução de um AIT para um AVEI, durante a jane-

episódios temporários de alterações neurológicas que de-

la de tempo de 48h até sete dias, oscila de 1% a 11 ,7%. Para

Estudos atuais como o de Johnston e cols. (2007) eviden-

pendem do território acometido . Variam desde discretas

ajudar a estabelecer quais pacientes apresentam maior risco,

alterações do campo visual até distúrbios auditivos, da

foi criado um sistema de escore chamado "ABCD2", 1 apresen-

compreensão e da fala, podendo chegar a alterações do

tado na Tabela 10.1 e complementado na Tabela 10.2.

nível de consciência e distúrbios do equilíbrio e da marcha.

Esse sistema apresenta uma escala de pontos possíveis

Nos casos classificados como ataque isquêmico tran-

que oscila de O a 7 . Após a obtenção dos pontos é pos-

sitório (AIT), os pacientes apresentam alterações que, por

sível observar, no estudo feito pelos mesmos autores, que

definição, são temporárias, com recuperação da situação

determinada quantidade de pontos refere-se à probabili-

neurológica prévia em menos de 24h .

dade de um AIT se transformar em um AVEI no períod\) de

Os sintomas mais comuns no AIT são:

48h a sete dias, conforme se vê na Tabela 10.2 .

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

74

Tabela 10.1 Escore ABCD2 Parâmetros

1

A (age = idade)

Condições do paciente

1 1

p ontos a a d 1c1onar ".

> 60 anos

1

Sistólica > 140mmHg

1

Diastólica >90mmHg

1

Fraqueza unilateral

2

Sem fraqueza, mas com dificuldade de fala

1

> 60min

2

10 a 59min

1

Sim

1

B (blood pressure = PA)

e (clinica/ presentation

= apresentação clínica)

D (duração dos sintomas)

D (diabetes) Total de pontos (escore) Fonte : adaptada de Johnston et ai ., 2007 . 1

Tabela 10.2 Risco percentual de conversão de AIT em

•

Evolução da doença aterosclerótica carotídea, causando estenose significativa única ou difusa.

AVEI, segundo o escore ABCD2 •

Placas ulceradas e fratura de placas estenosantes em fragmentos menores com embolização distal.

• 4a5

4,1%

5,9%

6a7

8,1%

11,7%

Fonte: adaptada de Johnston et ai ., 2007 .'

Doenças inflamatórias que acometem o sistema arterial carotídeo.

•

Cirurgias prévias .

•

Traumatismos.

•

Compressão extrínseca. Como a maioria dos pacientes que apresenta estenose

Quanto maior for o escore, maiores serão os nscos de

carotídea tem como causa preponderante a doença ate-

um AIT se transforma r em um AVEI , podendo chegar a

rosclerótica, o médico generalista deve estar atento a essa

11, 7% dos casos com escores elevados.

associação. Sendo a doença aterosclerótica multifocal e progressi-

Nesses casos, o déficit apresentado pelo paciente pode ter seu impacto diminuído com o auxílio de tratamento

va, constituem grupo de risco :

médico eficaz, em tempo hábil, e de tratamentos interdis-

•

Idosos.

•

Tabagistas.

•

Pacientes com história familiar de arteriosclerose .

•

Indivíduos com AVEI.

•

Pacientes com histórico de doença carotídea prévia.

ciplinares de reabilitação . Estes englobam, além do tratamento clínico, fisioterapia, terapia ocupaciona l, acompanhamento psicológico e adaptação familiar, assim como, nos casos indicados, rein serção no mercado de trabalho .

•

Pacientes que apresentam doença vascular em outros órgãos, como isquemia crônica dos membros inferiores

Po r fim, vale ressa ltar que a maioria dos pacientes

(compensados ou não).

apresenta sintomas mistos, ou seja, a existência de sin-

•

Coronariopatas .

tomas tanto motores quanto sensoriais, devido à predile-

•

Nefropatas.

ção pelo acometimento cortical .2·3

É importante que o médico generalista, ou quem presta atendimento geral a paciente com esses sintomas, consi-

ETIOLOGIA

dere que os sintomas neurológicos podem ser decorrentes de oclusão do sistema vascular cerebral por embolização

Na maioria dos casos de AVEI, a etiologia é multifatorial.

de uma lesão localizada em outra região que não o siste-

Podem-se citar como principais causas:

ma vascular encefálico, como, por exemplo, as embolias de

75

SOPRO E ESTENOSE CAROTÍDEA

origem cardíaca . Por isso é fundamental conhecer o históri-

Se o paciente apresentar sintomas no momento da

co clínico do paciente e realizar um exame físico minucioso

realização do diagnóstico, ou ao longo do seu acompa-

e completo .1

nhamento, deverá ser encaminhado para um cirurgião vascular. Este fará o acompanhamento do paciente e

DIAGNÓSTICO Em pacientes acompanhados ambulatorialmente, o diagnóstico de estenose carotídea pode ser facilmente considerado em uma consulta clínica geral por meio de manobras

avaliará a necessidade de exames complementares como angiografia,

angiorressonância

magnética

(ARM

ou

angio-RM) ou angiotomografia computadorizada (ATC ou angio-TC), além de definir a necessidade de tratamento cirúrgico ou tratamento clínico, visto que os pa-

básicas e obrigatórias durante o exame físico, como pal-

cientes sintomáticos têm prognóstico ruim se não forem

pação dos pulsos carotídeos e realização de ausculta nos

tratados .

focos carotídeos .

Pacientes assintomáticos com estenoses de 80% ou

A localização mais comum de sopro carotídeo é no ter-

mais também devem ser encaminhados a um cirurgião

ço médio do pescoço, porém, de acordo com a literatura

vascular para avaliação e acompanhamento. Tal conduta

médica existente, a presença e a intensidade do sopro não

tranquiliza o paciente e seus familiares, e pode evitar pos-

têm relação direta com o grau da lesão estenosante. Em

síveis transtornos, inclusive jurídicos, na eventualidade de

alguns casos, o paciente pode apresentar estenose carotí-

ele vir a apresentar sintomas futuros. O tratamento cirúrgi-

dea significativa e não ter sopro audível à ausculta clínica.

co ou intervencionista de pacientes assintomáticos ainda é

Em pacientes sintomáticos, atendidos em serviço de

motivo de discussões entre os que defendem a manuten-

emergência ou hospital geral, os sintomas anteriormente

ção do tratamento clínico e os que defendem a intervenção

discutidos advertem para a possibilidade diagnóstica de

imediata .

estenose carotídea .

Atualmente, a endarterectomia carotídea convencional

O ultrassom dúplex (eco-Doppler) do sistema carotídeo

(Figura 10.1) ainda é o melhor tratamento cirúrgico (inter-

é o exame complementar que apresenta a melhor relação

vencionista), apesar do desenvolvimento e da evolução dos

entre custo e benefício e serve como importante ferramen-

métodos de tratamento endovasculares com implantes de

ta de triagem e acompanhamento. Além de não ser in-

stents autoexpansíveis, realizados sob proteção de filtros

vasivo, apresenta alta sensibilidade e especificidade para

que minimizam os riscos de embolizações cerebrais duran-

o diagnóstico e a qualificação das lesões estenosantes da

te seu implante (Figura 10.2) .

artéria carótida .1•4

Tanto a cirurgia convencional como a cirurgia endovascular têm suas vantagens e desvantagens, e atualmente há

CONDUTA O médico generalista que se depara com um paciente portador de estenose carotídea tem papel fundamental no

caloroso debate acerca dessas duas técnicas. Contudo, tal discussão foge aos objetivos deste livro, uma vez que a decisão sobre a técnica a ser empregada cabe ao cirurgião vascular que assumir o caso .

acompanhamento desse paciente, uma vez que pode efetuar um diagnóstico primário com relativa facilidade dis-

CONSIDERAÇÕES FINAIS

pondo apenas de recursos básicos como o exame físico e o histórico clínico, além do eco-Doppler vascular.

O médico generalista tem importante papel como agente

De maneira geral, se o paciente for assintomático e o

ativo para a manutenção da boa saúde da população, e

eco-Doppler mostrar lesão menor do que 80%, o acom-

sua principal função como agente diagnosticador primário

panhamento deve ser clínico, com rigoroso controle dos

de doenças graves é facilitar o encaminhamento em tempo

fatores de risco como, por exemplo, hipertensão arterial

hábil dos pacientes com indícios de patologia tão grave e

sistêmica (HAS), tabagismo, diabetes melito (DM) e hiper-

potencialmente danosa como a estenose carotídea .

lipidemia . Também se deve iniciar o uso de terapias ad-

É importante ressaltar que, como os pacientes porta-

juvantes com substâncias antiplaquetárias (Aspirina® 80 a

dores de estenose carotídea geralmente apresentam doen-

225mg/dia), anti-hipertensivas e estatinas.

ças em outros órgãos-alvo, o médico generalista deve ficar

Deve-se manter o controle ambulatorial do paciente

atento à possibilidade de doenças concomitantes, como as

com eco-Doppler anual e orientá-lo para retorno imediato

coronariopatias e nefropatias, além da insuficiência arterial

caso ocorram sintomas .

crônica dos membros inferiores.

76

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 10.1 (A a C) Estenose carotídea (seta em A), sua placa (B) e remendo (patch) de pericárdio bovino (seta em C) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Pré-angioplastia

Figura 10.2 (A a C) Estenose carotídea (A), implante do stent com filtro de proteção temporário (B), e controle final (C) Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

REFERÊNCIAS 1.

Bellosta R, Luzzani L, Carugati C, Talaríco M, Sarcína A. Routine shunting is a safe and reliable method of cerebral protection during carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg .

4.

Suwanwela N, Can U, Furi e KL, Southern J, Macdonald NR,

Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh N, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refin ement of scores to predict very early stroke risk after transíent ischaemic attack. Lancet. 2007 ; 369(9558):283-92 .

2.

3.

Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Triai Collaborators. N Eng! J Med . 1991; 325(7):445-53 .

2006; 20(4):482-7 . Ogilvy C, Hansen CJ, Buonanno FS, Abbott WM, Koroshetz WJ, Kistler JP. Carotid doppler ultrasound criteria for internai carotid artery stenosís based on residual lumen diameter calculated from en bloc carotid endarterectomy specimens. Stroke. 1996; 27(11):1965-9 .

Uasculites Alessander Laurentino de Melo Ramos

Esses fatores são determinantes para que ocorra certa

INTRODUÇÃO

demora no diagnóstico das vasculites e no seu tratamento Uma das categorias de doenças mais difíceis para o médico

apropriado, expondo os pacientes a diferentes tentativas

generalista, e mesmo para alguns especialistas, compreen-

terapêuticas inapropriadas que invariavelmente apresen-

de as doenças classificadas como vasculites ou síndromes

tam pouco ou nenhum resultado satisfatório .

vasculíticas. De maneira geral, pode-se dizer que as vasculites formam um grupo heterogêneo de doenças que acometem os

sanguíneos nos quais causam inflamação e posterior necrose. Diversos fatores contribuem para que as vasculites sejam doenças ou síndromes de diagnóstico difícil; 12 entre eles podemos mencionar: •

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

vasos

Quase sempre apresentam início insidioso e manifestações clínicas diversas e inespecíficas . Em alguns casos há longo período de tempo entre o início das queixas

As síndromes vasculíticas podem ser classificadas como doenças que acometem predominantemente os vasos sanguíneos - pequenos, médios ou grandes-, sendo que cada grupo apresentando características clínicas que sugerem o seu diagnóstico de acordo com a localização e o tamanho dos vasos comprometidos. 3 A

•

sentações clínicas mais comuns são:

gerais e o estabelecimento do quadro clínico mais es-

•

pecífico que sugira o diagnóstico. •

No grupo que acomete os grandes vasos, as apre-

Pouco conhecimento teórico e prático por parte dos

Pulsos assimétricos.

•

Discrepância na aferição de pressão arterial (PA) en-

médicos que não lidam com essas doenças de forma

tre membros contralaterais .

rotineira . •

•

Presença de outras doenças concomitantes às vasculites.

Claudicação de membro .

•

Presença de sopros à ausculta desses vasos (p . ex ., arterite de Takayasu, doença de Buerger).

•

Nos casos com predominância de acometimento

•

Ausência de exames altamente específicos e sensíveis para o seu diagnóstico.

dos vasos de médio calibre, as manifestações mais comuns são:

•

Ausência de critérios universalmente aceitos para o seu

•

Gangrenas digitais .

diagnóstico.

•

Úlceras (Figura 11 .1).

78

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

•

Microaneurismas (Figura 11 .2).

•

Nódulos cutâneos (p. ex., poliarterite nodosa, arterite temporal).

•

No caso das doenças que acometem primordialmente pequenos vasos, encontram-se: •

Lesões mais específicas dos órgãos-alvo, como esclerite, uveíte, púrpura, glomerulonefrites e alveolites (p. ex., granulomatose de Wegener, púrpura de Henoch-Schõnlein, síndrome de Behçet, poliangiite microscópica).

As síndromes vasculíticas também apresentam sintomas gerais e inespecíficos que dificultam o seu diagnóstico por serem sintomas comuns a diversas doenças, como febre, quadros de artralgias, mal-estar geral, fadiga, anemia, perda ponderai, dor abdominal, dor em extremidades, menor tolerância às atividades físicas, entre outros. Uma característica importante que pode dificultar o seu diagnóstico é a frequente sobreposição de quadros clínicos com outras doenças sistêmicas. Entre as vasculites mais comuns, podemos citar: •

Arterite de Takayasu.

•

Poliarterite nodosa .

•

Granulomatose de Wegener.

•

Púrpura de Henoch-Schõnlein .

•

Doença de Buerger.

•

Síndrome de Behçet.

Figura 11.2 Observe aneurismas intrarrenais (setas) em caso de poliarterite nodosa Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

•

Poliangiite microscó pica.

•

Arterite de células gigantes (também conhecida como arterite temporal) .

•

Polimialgia reumática . O diagnóstico específico de cada uma dessas doenças

pelo médico generalista foge ao escopo deste capítulo.

ETIOLOGIA O médico generalista precisa ter em mente que as doenças vasculíticas na maioria das vezes aparecem como forma secundária a outras patologias, como, por exemplo: •

Neoplasias .

•

Doenças inflamatórias.

•

Distúrbios autoimunes.

•

Doenças infecciosas (principalmente as de origem virai) .

•

Reação medicamentosa .

DIAGNÓSTICO Figura 11.1 Lesão vasculítica no dorso do pé direito . Observe que não há sinais de isquemia crônica Fonte: arqu ivo do Dr. Abdo Farret Neto .

O ponto principal para o diagnóstico de vasculite é o médico considerar a possibilidade da sua existência em face dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente .1

79

VASCULITES

A realização de cuidadosas anamnese e história clíni-

Exames como aferição de anticorpo antinuclear (ANA) e

ca é essencial para a descoberta de sinais e sintomas que

fator reumatoide (RF) não são úteis no diagnóstico de sín-

possam indicar outros diagnósticos ou sugerir a presença

dromes vasculíticas porque podem se encontrar positivos

de vasculite. O médico generalista deve ter especial preo-

em diversas doenças que podem mimetizar as vasculites .

cupação em realizar um exame vascular sumário, o que

No diagnóstico das vasculites, o exame mais bem consi-

é perfeitamente factível por meio de manobras simples,

derado é o histopatológico, realizado a partir de uma bióp-

como a inspeção e a palpação dos membros atendo-se em

sia, da artéria temporal, da pele, do pulmão, dos nervos,

especial ao trofismo, alterações da pele e dos anexos, pal-

dos músculos ou do parênquima renal, observando-se o

pação de pulsos, observação do enchimento capilar, verifi-

quadro clínico do paciente e o possível órgão-alvo que de-

cação da pressão sanguínea em todos os quatro membros

verá ser biopsiado .

e ausculta nos trajetos vasculares em busca de sopros que indiquem processo vascular patológico . No diagnóstico desse grupo de doenças é importante ressaltar que fatores como idade, sexo, hábitos de vida (p.

É importante que a biópsia seja realizada antes de se iniciar o tratamento, porém o paciente não deve ter seu tratamento demasiadamente postergado para que se espere a realização do exame .

ex., tabag ismo), história de doenças pregressas, cirurgias

De acordo com cada caso, o médico assistente pode

prévias e uso anterior ou atual de medicamentos colabo-

solicitar exames vasculares mais específicos, como angio-

ram para a hipótese diagnóstica de síndrome vasculítica .

grafias, ressonância magnética (RM) e tomografia com-

De forma geral o médico deve identificar se a patolo-

putadorizada (TC), apesar de serem exames geralmente

gia envolve artérias e/ou veias; se há comprometimento de

disponíveis em centros maiores e que também acarretam

órgãos-alvo (rim, coração, pulmão, olho etc.); se há com-

maiores custos, cabendo ao médico não especialista o jul-

prometimento funcional ou limitação do estilo de vida do

gamento adequado sobre a real necessidade de sua rea-

paciente .

lização, avaliando os possíveis benefícios, bem como os

Os exames obrigatórios na avaliação de um paciente

riscos inerentes a tais procedimentos.

com suspeita de vasculite compreendem: •

De maneira geral o diagnóstico de vasculite baseia-se

Hemograma .

em: •

•

Plaquetas .

•

Velocidade de hemossedimentação (VHS) .

•

Histórico do paciente.

•

Níveis séricos de creatinina.

•

Padrões de exames laboratoriais e radiológicos.

•

Transaminases glutâmico-pirúvica (TGP) e glutâmico-

•

Apresentação histopatológica de cada caso .

Apresentação clínica.

oxaloacética (TGO). * •

Sumário de urina 1.

CONDUTA TERAPÊUTICA A anemia normocrômica e normocítica é um achado comum em pacientes com síndromes vasculíticas . Pode haver quadro de trombocitopenia ou trombocitose, eosinofilia, hematúria, proteinúria e elevação dos níveis séricos das transaminases . Exames mais complexos, com menor disponibilidade e mais caros incluem: •

Dosagem de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos

Infelizmente, mesmo nos dias atuais, o diagnóstico das síndromes vasculíticas representa um grande desafio para a Medicina . Como não há um algoritmo específico para a sua realização, a maioria dos pacientes que apresenta essas doenças tem seu tratamento adequado postergado e muitas vezes estabelecido de maneira empírica ou equivocada . Em geral, os pacientes vasculíticos devem receber trata-

(ANCA). •

Exame do ensaio imunoabsorvente ligado a enzima

mento individualizado e direcionado para as suas queixas

(ELISA) para anticorpos para serinoproteinase 3 (PR3)

e o quadro clínico . Como medidas gerais sugerimos:

e mieloperoxidase, sendo de realização obrigatória em caso de ANCA positivo.

•

Medidas de suporte que visem aliviar seus sintomas e melhorar sua qualidade de vida, bem como a funcionalidade do segmento ou órgão afetado. O uso cui-

*TGP e TGO são mais conhecidas na literatura inglesa pelas siglas ALT (alanina aminotransferase) e AST (aspartato transferase) e apresentam significado laboratorial, pois, quando ocorrem lesão e morte celular muscular e hepática, principalmente, estas células liberam as enzimas ALT e AST, que são membros da família das transaminases . Uma vez detectadas no plasma, atuam como indicadoras de lesão celular.

dadoso e adequado de analgésicos é defendido pela literatura médica e pelos estudos publicados, porém o médico deve estar preparado para prescrever medicamentos analgésicos que não piorem possíveis comprometimentos da função renal ou hepática.

80

•

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Também são indicados cuidados que visem evitar ou di-

específico de síndrome vasculítica muito menos tratá-la

minuir o risco de acometimento secundário por outras

definitivamente. Cabe a esse profissional o conheci-

patologias. Por exemplo, a realização de curativos em

mento de noções básicas que permitam aventar a pos-

pacientes que apresentam lesões ulceradas, diminuindo

sibilidade da doença, tratar ou evitar as complicações

o risco de infecção secundária e aliviando os seus sin-

imediatas, e abreviar o tempo necessário para que o pa-

tomas. Não elevar os membros em caso de déficit de

ciente receba tratamento específico e acompanhamento

circulação arterial (ao elevar o membro de um paciente

pelo especialista .

com déficit arterial corre-se o risco de piorar a isquemia). Contudo, pode-se mantê-los levemente elevados em caso de patologia venosa sem comprometimento arte-

REFERÊNCIAS

rial troncular simultâneo (nesse caso a sua elevação visa melhorar o retorno venoso e linfático ao mesmo tempo

1.

logic foundations of medicine. 5. ed. Philadelphia; PA: Lip-

em que se procura diminuir a formação e/ou a progressão de edema distal). •

Rubin R, Strayer DS (Eds.). Rubin's Pathology: Clinicopathopincot Williams & Wilkins; 2008. p. 413-5 .

2.

Em casos específicos, medicamentos como ácido ace-

Fries JF, Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Arend WP, Calabrese LH, Fauci AS, Leavitt RY, Lie JT, Ligntfoot RW Jr et ai .

tilsalicílico (AAS), corticosteroides, agentes citotóxicos

The American College of Rheumatology 1990 criteria for the

e imunossupressores podem ser indicados e prescritos.

classification of vascu litis: summary. Arthritis Rheum . 1990;

Por serem fármacos com riscos potenciais ao paciente,

33(8) :1135-6.

devem ser prescritos apenas por profissionais com ex-

3.

Bacon PA, Moots RJ, Exley A, Luqmani R, Rasmussen N. VI-

periência no seu manejo e no tratamento de suas pos-

TAL (Vasculitis lntegrated Assessment Log) assessment of

síveis complicações.

vascu litis. Clin Exp Rheumatol. 1995; 13(2):275-8. 4.

Bali GV, Bridges Jr. SL (Eds.). Vasculitis. 2. ed . New York: Oxford University Press; 2008 .

CONSIDERAÇÕES FINAIS

5

Nowack R, Lehmann H, Flores-Suárez LF, Nanhou A, van der Woude FJ. Familia i occurrence of systemic vascu litis and ra-

Não é função obrigatória do clínico geral, que provê o

pidly progressive glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 1999;

atendimento inicia l ao paciente, fazer um diagnóstico

34(2) 364-73.

Uari2es emicrouari2es dos membros lnr eriores Abdo Farret Neto

nos. As queixas frequentemente dizem respeito aos as-

INTRODUÇÃO

pectos estéticos, sendo às vezes relatados sensação de queimação e pinicões nas regiões acometidas. Quando

Este capítulo aborda a mais frequente patologia relacionada ao sistema venoso superficial dos membros inferio-

presentes na face medial do tornozelo, podem estar

res: as varizes. Seguramente, a doença é responsável pelo

relacionadas à fase precoce de insuficiência venosa crô-

maior número de consultas a angiologistas e cirurgiões

nica, principalmente se acompanhadas de sintomas su-

vasculares. Contudo, para o não especialista, muitas dúvi-

gestivos, como edema e varizes, sendo chamadas nesse

das costumam persistir quanto ao diagnóstico e às condu-

caso de coroa fleboectásica .1

tas adequadas quanto à doença . Assim, este capítulo é vol-

•

tado para o auxílio do clínico no manejo desta patologia .

Varizes reticulares : são dilatações venosas subdérmicas que medem 1 mm a menos de 3mm de diâmetro . Menos tortuosas que as varizes, são pouco sintomáticas e costumam estar presentes na região dos ocos

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

poplíteos (Figuras 12.3 e 12.4).

•

Varizes dos membros inferiores (MMll): são veias

Varizes e microvarizes (telangiectasias) são as queixas vas-

do sistema superficial que apresentam alterações fun-

culares mais frequentes, sendo encontradas em adolescen-

cionais irreversíveis, dilatadas e tortuosas, medindo mais

tes, adultos e idosos.

de 3mm de diâmetro (Figuras 12 .5 e 12 .6). É importante

Embora os pacientes não costumem diferenciar as

perceber que o sangue flui no sentido distal nas veias

apresentações da doença varicosa, é importante para o

varicosas, quando o paciente estiver em ortostatismo,

médico saber distingui-las, como veremos a seguir.

sendo, portanto, no sentido contrário ao fisiológico . Este

•

fato deve ser explicado aos pacientes, que frequente-

Microvarizes ou telangiectasias: são dilatações intradérmicas que medem até 1mm de diâmetro. Têm

mente manifestam preocupação de que, ao se retirarem

aspecto de vasos avermelhados, sendo às vezes de co-

as varizes, estas fariam falta ao sistema cardiovascular.

loração azul-escura, com localizações predominantes nas faces laterais e mediais das coxas e nos tornozelos

É fundamental ressaltar que as alterações funcionais

(Figuras 12.1 e 12.2) . Têm forte relação genética (cons-

são irreversíveis; portanto, qualquer tratamento que não

titucional) e pioram com o uso de hormônios femini-

seja a sua exclusão funcional será apenas paliativo.

82

ANG IOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 12.1 Microvarizes na coxa (CEAP 1) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Figura 12.3 Varize reticular na coxa (CEAP 1) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Figura 12.2 Microvarizes no tornozelo (CEAP 1) Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto_

Figura 12.4 Varize reticular na panturrilha (CEAP 1) Fon te: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

83

VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

Figura 12.S Varizes na coxa (CEAP 2) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

As queixas sobre varizes variam, sendo sensação de

Figura 12.6 Varizes de grosso calibre na perna Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

•

Varizes secundárias: surgem a partir de eventos que

peso, fadiga, inchaço, coceiras (prurido), pinicões, quei-

modificam a arquitetura da parede venosa ou das vál-

mação e inquietude nas pernas, as mais frequentes. Estas

vulas. Esses eventos costumam ser:

queixas apresentam a característica de piora ao final da

•

Tromboses venosas profundas.

tarde e no período pré-menstrual, e melhoram quando o

•

Fístulas arteriovenosas traumáticas.

indivíduo se deita, principalmente se de pernas elevadas.

•

Malformações vasculares.

Outros aspectos relativos aos sinais e sintomas de varizes já foram descritos no Capítulo 1, Queixas Principais e

Assim, as varizes secundárias costumam ter um evento

Exame Físico Vascular, e não serão abordados neste capí-

desencadeante, que pode ser identificado durante a anam-

tulo.

nese.

ETIOLOGIA

DIAGNÓSTICO

É de fundamental importância entender e identificar as

O diagnóstico da doença varicosa é essencialmente clíni-

principais etiologias das varizes dos MMll. Estas se dividem

co e constitui-se de boa anamnese, durante a qual serão

em primárias, ou essenciais, e secundárias, como veremos

identificados os fatores predisponentes e fatores agravan-

a seguir.

tes para varizes primárias e os fatores sugestivos de varizes

•

secundárias .

Varizes primárias: surgem a partir de fatores predisponentes e agravantes, 2 sendo os mais significativos:

Em relação às varizes secundárias, será sugestiva a his-

•

Fatores predisponentes: os mais significativos são

tória de traumatismos nos membros inferiores. Traumatis-

hereditariedade, sexo feminino e etnia branca .

mos penetrantes podem estar associados a fístulas arte-

•

Fatores agravantes : os mais importantes são pos-

riovenosas, e traumatismos fechados, principalmente se

tura de trabalho com longos períodos em ortos-

acompanhados de imobilizações ortopédicas, podem ter

tatismo, sedentarismo, número de gestações, uti-

cursado com trombose venosa profunda (TVP) despercebi-

lização de hormônios femininos, envelhecimento

da. Às vezes o paciente relata ter sido acometido de trom-

e obesidade.

boflebite ou TVP no passado, o que leva imediatamente à

84

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

suspeita diagnóstica de que as varizes apresentadas sejam

Tabela 12.1 Classificação CEAP

secundárias. É sempre importante perguntar sobre episóCEAP O

Sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa

CEAP 1

Telangiectasias, < 1mm, ou varizes reticulares de 1 a 3mm de diâmetro

CEAP 2

Veias varicosas > 3mm de diâmetro

CEAP 3

Presença de edema

presença de varizes secundárias.

CEAP 4a

Presença de alterações tróficas: hiperpigmentação ou eczemas

Exame físico

CEAP 4b

Presença de alterações tróficas: lipodermatoesclerose ou atrofia branca

CEAP 5

Presença de alterações tróficas: úlcera cicatrizada

CEAP 6

Presença de alterações tróficas: úlcera aberta

dios de edema ou dor unilateral em membro inferior ocorridos no pós-parto imediato, pois também nessas ocasiões episódios de tromboflebites e TVP podem ter passado despercebidos. A presença de varizes unilaterais, principalmente se acompanhadas de edema, e a identificação de poucos fatores predisponentes e agravantes sugerem fortemente a

Deve ser realizado em ambiente iluminado e com o paciente em pé, observando-se os MMll a 360°. A inspeção identifica sinais sugestivos de insuficiência venosa crônica, como eczemas cutâneos, cicatrizes de ulcerações, e hiperpigmentações. A palpação procura identificar pontos de refluxo, veias perfurantes e nódulos em trajetos venosos

Fonte: adaptada de Beebe et a i. , 1995 .3

sugestivos de sequelas de tromboflebites. O exame físico prosseguirá com o paciente em decúbito dorsal, com pesquisa de edemas, empastamento de panturrilhas, sendo então palpados os pulsos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos. A presença de sopros em maquinária e frêmitos associados a varizes

•

Diagnosticar a presença de refluxos em pacientes sinto-

•

Planejar a estratégia cirúrgica para correção de varizes por

máticos, com varizes discretas . meio da identificação das fontes de refluxo venoso, as quais dão origem às varizes apresentadas pelo paciente.

unilaterais leva à suspeita de varizes secundárias a fístulas arteriovenosas (FAV) traumáticas. Não é demais lembrar que pacientes com doença arterial periférica (DAP) também podem apresentar varizes,

A flebografia foi durante muitos anos, o melhor método diagnóstico disponível. Na atualidade, cedeu lugar a métodos não invasivos e que não utilizam contraste, mas

mas raramente uma intervenção venosa estará indicada

ainda pode ser utilizada em raras situações nas quais não

nesses casos, e mesmo assim, quando houver, a indicação

se obtiveram os dados diagnósticos desejados pelos méto-

deverá partir do especialista em cirurgia vascular.

dos não invasivos (Figura 12 .7) .

Em 1995, a comitê ad hoc no Fórum Venoso Nor-

O eco-Doppler colorido é o método mais utilizado no

te-Americano propôs uma classificação para facilitar e me-

presente. Este método não invasivo utiliza a imagem do ul-

lhor ordenar os sinais e sintomas relativos às varizes, bem

trassom para determinar os diâmetros vasculares e o efeito

como orientar coletas de dados para pesquisas clínicas

Doppler para verificar presença ou ausência de fluxo vas-

sobre distribuição geográfica, etiologias, fatores de risco,

cular. Detecta a velocidade do fluxo, ocorrência de refluxo,

complicações e resultados de terapias clínicas e cirúrgicas.

mede a área vascular, identifica estenoses e compressões

Esta classificação é baseada em critérios clínicos (C), etio-

extrínsecas e fornece informações sobre a parede dos vasos

patológicos (E), anatômicos (A) e fisiopatológicos (P), e é

examinados. O refluxo (Figura 12.8), ou seja, a presença de

conhecida como CEAP. 3 Na prática diária, utiliza-se mais

fluxo venoso no sentido distal, é medido com manobra de

a classificação CEAP pautada nos critérios clínicos, como

Valsava, estando o paciente em pé.

mostra a Tabela 12 .1.

Outras opções diagnósticas são a venografia tridimensional por TC e a angiografia por ressonância magnética

Diagnóstico por imagem Na doença varicosa sem complicações agudas, tem como

(angio-RM ou ARM) (Figura 12 .9) .4 A primeira emprega contraste iodado, e a segunda, contraste não iodado (gadolínio), mas há relatos de nefrotoxicidade também com

principais indicações:

este . Esses métodos têm a óbvia desvantagem de utili-

•

Auxílio diagnóstico em caso de suspeita de varizes se-

zar contrastes e terem custo muito mais elevado que o

cundárias .

eco-Doppler, mas poderão ser utilizados em situações es-

Identificar oclusões no sistema venoso profundo.

peciais semelhantes às da flebografia .

•

VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

85

Figura 12.7 Flebografia evidenciando veia poplítea superficializada e lateralizada que se apresentava como nódulo varicoso na lateral do joelho direito (seta) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Figura 12.9 Flebografia por angio-RN mostrando oclusão da transição venosa femoropoplítea (setas). com important e veia colateral já estabelecida Fo nte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

Complicações mais frequentes de varizes dos membros inferiores Embora seja uma doença bastante benigna, as varizes apresentam complicações com relativa frequência, sendo equimoses,

hematomas,

varicorragias,

tromboflebites,

eczemas e úlceras varicosas as mais comuns .

•

Equimose: é a "mancha" escura na pele decorrente de um extravasamento sanguíneo.

•

Hematoma : é o "volume" que esse sangramento ocasiona quando contido no tecido subcutâneo .

•

Varicorragia : observa-se quando o sangramento ocorre para fora da pele, sendo ocasionado pelo rompimento de uma varize .

•

Tromboflebite: é a trombose de uma veia do sistema superficial acompanhada de processo inflamatório ocasionado pela ocorrência da trombose. Na literatura estrangeira é comum a referência a tromboflebite como sendo o processo inflamatório decorrente de uma

Figura 12.8 Eco-Doppler colorido evidenciando refluxo na junção safenofemoral Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

trombose venosa, independentemente de ser do sistema superficial ou do profundo . A diferenciação nesses casos é feita pela complementação da definição: tromboflebite "superficial" ou tromboflebite "profunda".

Em suma, ao se considerarem as indicações de méto-

No Brasil, a definição consagrada é de que trombofle-

dos diagnósticos por imagens descritas, a primeira escolha

bite é superficial e TVP é do sistema venoso profundo,

será o eco-Doppler colorido .

como o nome já indica com clareza .

86

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Esse assunto é amplamente abordado no Capítulo 14,

CONDUTAS

Tromboembolia Venosa .

•

Eczema varicoso : deve ser entend ido como o sofrimento cutâneo decorrente de prolongada hipertensão venosa, sendo a úlcera venosa (Figura 12.1 O) o estágio final desse estado (insuficiência venosa crônica ). A hipertensão venosa leva a uma série de alterações na microcirculação, com degradação de hemácias e deposição de hemossiderina, extravasamento de proteínas de grande peso molecular e saída de líquidos para o interstício, entre outras. Apesar da existência de várias teorias, como esta publi-

cação t em caráter prático, preferimos dar outro enfoque aos eventos cutâneos decorrentes da hipertensão venosa crônica (ver boxe).

Orientações gerais ao paciente Entre as complicações mais frequentes, observam-se o aparecimento de equimoses, hematomas e varicorragias . Embora, evidentemente, hematomas e equimoses possam ocorrer pelas mais variadas causas, os pacientes portadores de varizes, na maioria das vezes, sofrem da an siedade de extrapolar essas ocorrências acreditando estarem na iminência de sofrer "derrames", pois julgam que tais sangramentos ocorrerão a qualquer momento em órgãos vitais. Nesse sentido, será bastante tranquilizador informá-los da iniquidade da ocorrência. Em muitas ocasiões, as varicorragias ocorrem durante o banho. Ao perceber o sangramento, que, misturado com a água do banho, adquire um volume muito maior, o paciente

A lesão da parede venosa e/ou das válvulas venosas leva a refluxo venoso (insuficiência venosa); o refluxo leva

à hipertensão venosa, que ocorre toda vez que o paciente estiver com os membros inferiores para baixo (mais baixo que o nível do coração), e a hipertensão venosa é transmitida ao capilar venoso . O aumento da pressão no

tende a superestimar o evento, o que provoca novamente uma situação de ansiedade que o leva a tomar atitudes precipitadas e inadequadas . Outras vezes o orifício de sangramento na veia é muito pequeno, fazendo com que o sangue literalmente "esguiche". Novamente isso será motivo de ansiedade para o paciente, induzindo-o a condutas erradas.

capilar venoso leva à dificuldade de circulação no seg-

Por fim, diante de uma ocorrência de varicorragia poderá

mento arterial do capilar, e a estase no capilar arterial leva

haver alguém sugerindo que se aplique um "garrote" proxi-

à isquemia tecidual localizada nas regiões de maior hipertensão venosa. Como a circulação ocorre por gradientes,

mal ao ponto sangrante, o que só irá piorar o sangramento e dificultará ainda mais o retorno venoso.

ou seja. do local com maior pressão para o de menor

Pelas situações expostas, será importante que o médico

pressão, à medida qu e a hipertensão venosa acontece o

oriente o paciente portador de varizes acerca da possibi-

grad iente diminui e a circulação também .

lidade de complicações, evitando desse modo que o paciente seja surpreendido por acontecimento inesperado,

Em suma, a úlcera veno sa é decorrente de uma situação isquêmica regional devida a hipertensão venosa.

podendo assim tomar, sem precipitações, as seguintes atitudes na sequência indicada:

1. As varicorragias devem ser tratada s com compressão digital sobre o ponto sangrante .

2. Simultaneamente, o paciente deverá deitar e elevar o mais alto possível o membro afetado, eliminando dessa maneira a hipertensão venosa sobre o local do sangramento .

3. Depois de obtida a hemostasia, fazer curativo compressivo sobre o local do sangramento.

4. Manter repouso em posição de Trendelenburg . 5. Agendar consulta com seu médico .

Tratamento clínico de varizes dos membros inferiores Nesta modalidade de tratamento, os objetivos visam obter mudan ças de hábitos do pac iente, eliminando-se o seden-

Figura 12.10 Volumosas varizes (setas), dermatite ocre e úlcera varicosa aberta (CEAP 6) Fonte: arqui vo do Dr. Abd o Farr et Neto .

tarismo, obesidade, constipação intestinal, longos períodos de imobilidade na posição sentada ou longos períodos em ortostatismo .

87

VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

Os pacientes devem ser orientados a usar meias elásti-

O sucesso no tratamento da úlcera venosa dependerá

cas durante o dia, sendo fundamental que se lhe explique

diretamente da colaboração do paciente em permanecer

"o porquê de seu uso''. É recomendável também que, sem-

na posição de Trendelenburg (Figura 12.11 ). Para isso, será

pre que possível, se deitem com as pernas mais elevadas

de importância fundamental que ele receba esclarecimento

que o tórax (posição de Trendelenburg) para facilitar o re-

sobre a natureza etiológica da úlcera varicosa, como já foi

torno venoso, aliviando os sintomas .

explanado neste capítulo.

Como quase sempre os sintomas e complicações ocor-

O tratamento clínico limita-se a tratar e amenizar os sin-

rem nas pernas e nos tornozelos, geralmente uma meia

tomas decorrentes da insuficiência venosa , sem eliminá-la,

elástica três-quartos - abaixo do joelho - é bem tolerada e

uma vez que é de caráter hidromecânico com alterações

de uso mais confortável e prático .

funcionais irreversíveis nos vasos acometidos.

As meias elásticas de grau li (20 a 30mmHg) ajudam

Sendo assim, a conduta clínica está indicada princi-

a prevenir os sintomas do refluxo e do edema . Conferem

palmente nos casos em que a cirurgia for contraindica-

alívio sintomático e são de fácil utilização pelo doente, in-

da, estiver sendo aguardada, em casos de risco cirúrgico

clusive por gestantes .

elevado ou, ainda, nos casos de recusa da cirurgia pelo

Outra opção são as meias de suave compressão, de

paciente .

grau 1 (15 a 20mmHg), para uso profilático em pessoas que exerçam atividades sedentárias, ou que permaneçam em

Tratamentos para telangiectasias

ortostatismo prolongado, como porteiros e balconistas. Meias de alta compressão, de grau Ili (30 a 40mmHg) e de

As telangiectasias (microvarizes) não são propriamente

grau IV (40 a 50mmHg), têm seu uso restrito a situações

uma patologia, mas uma característica da raça humana,

de insuficiência venosa de grau avançado, as quais não es-

exceto nas ocasiões em que fazem parte dos sinais de insu-

tão sendo abordadas neste capítulo .

ficiência venosa crônica . Na grande maioria dos casos, con-

A utilização de medicamentos visa combater os sinto-

tudo, merecem apenas atenção estética . O objetivo final da

mas, e vários fármacos têm sido utilizados, desde diuréticos

escleroterapia é obter a esclerose das microvarizes, e para

para grandes edemas (indicação contestada por vários au-

isso estão disponíveis vários métodos. É importante escla-

tores) até castanha-da-índia, flavonoides micronizados, es-

recer o paciente de que nenhuma das técnicas empregadas

cina e rutosídios, todos apresentando resultados bastante

eliminará sua tendência pessoal a apresentar microvarizes,

variáveis e inconsistentes, segundo algumas publicações .5·6

e que, quanto maior o número de fatores associados pre-

Corticoides de uso tópico podem ser úteis nos casos de

sentes, menos duradouro será o resultado do tratamento. Atualmente, os métodos mais utilizados para esclero-

dermatites, e não se deve esquecer de manter a pele bem hidratada com cremes hidratantes. Nos casos de úlceras varicosas infectadas, deve-se solicitar de imediato cultura com antibiograma, e iniciar o

terapia são:

•

Escleroterapia convencional : obtém a esclerose por meio de hiperosmolaridade, como no caso da glicose

uso de antibióticos com cobertura para flora mista - ci-

hipertônica a 50%, ou a 75%, ou utiliza substâncias

profloxacino, por exemplo-, até que o resultado da cul-

esclerosantes por irritação química (detergentes), como

tura indique qual antibioticoterapia é mais específica para

oleato de monoetanolamina, glicerina cromada, poli-

o caso.

docanol e sulfato de tetradecil sódico (STS), ou ainda

Pé de cama sobre os tijolos

Figura 12.11 Exemplo de figura para demonstrar aos pacientes a posição de Trendelenburg Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

88

•

AN GI OLOGI A PARA CLÍNI CO S

emprega uma combinação de ambas (hiperosmolari-

ção cirúrgica . Esta correção tem que estar focada nos locais

dade e irritação química) como, por exemplo, oleato de

de origem dos refluxos, identificando-os e eliminando-os

monoetanolamina e glicose.

sempre que possível.

Crioescleroterapia : semelhante à escleroterapia convencional, utiliza em geral a glicose hipertônica res-

•

•

•

O tratamento clínico não corrige as origens dos refluxos; apenas ameniza suas consequências .

friada a -12°C com o intuito de diminuir a sensação

Assim, o tratamento ideal será aquele que melhor tratar

dolorosa provocada pela ação hiperosmolar da mesma .

o reflu xo, eliminando de maneira menos invasiva as varizes

Escleroterapia por espuma : o método mais utiliza-

existentes, promovendo o melhor resultado estético com a

do é o de Tessari, que transforma a substância esclero-

menor morbidade, e reduzindo o índice de recorrência e o

sante em espuma, pela mistura do esclerosante (p . ex.,

tempo de recuperação para o paciente .

polidocanol a 0,5%) e ar ou gás carbônico, obtida por

As fontes de refluxo devem ser adequadamente iden-

meio de movimentos de vaivém por seringas conecta-

tificadas por meio de exame pré-operatório com eco-Dop-

das por torneira de três vias . Esta técnica é bastante

pler e eliminadas por ligaduras e excisões, pois são as ver-

eficiente e pode ser utilizada em telangiectasias, veias

dadeiras fontes das varizes .

reticulares e varizes residuais segmentares. Existem re-

O tratamento cirúrgico consiste em eliminar as origens

latos de escotomas e reações enxaquecoides após uti-

dos refluxos e excisar as varizes. O tratamento que se ocu-

lização de ar para obtenção da espuma, por ser o ar

par apenas das excisões de tributárias varicosas não elimi-

menos difusível que o gás carbônico .

nará, por si só, as fontes de refluxo.

Escleroterapia por luz intensa pulsada (ILP) : o

Em geral, existem quatro safenas em cada membro in-

aparelho com denominação comercial de PhotoDerm ®

ferior, sendo elas: safena magna, ou interna; safena parva,

emprega luz policromática potente formada por vários

ou externa; safena acessória medial; e acessória lateral.

comprimentos de onda. Tem sua maior indicação para

A veia de Giacomini, de presença inconstante, é muitas

vasos muito finos, como as manchas vinhasas, e áreas

vezes um prolongamento da safena parva no sentido pro-

pouco pigmentadas, como as plantas dos pés e telan-

ximal, e pode ser fonte de refluxo e de sintomas.

giectasias da face. Peles bronzeadas ou escuras não

As opções cirúrgicas incluem safenectomias, ligaduras

devem ser submetidas a esse tipo de tratamento, sob

de perfurantes insuficientes, excisões de tributárias vari-

risco de queimaduras.

cosas e, em casos especiais, ligadura subfascial de per-

Escleroterapia por laser de pulso longo (LPL) : o

furantes.

Vasculight® apresenta feixe de 1,064nm em 16ms com

•

Safenectomias: as safenectomias podem ser totais ou

praticamente ausência de absorção luminosa pela pele.

parciais, dependendo, obviamente, da extensão e da

Essas características permitem menor aquecimento

gravidade da insuficiência presente . Várias técnicas ci-

com menor risco de queimaduras, o que torna possí-

rúrgicas com preservação das safenas foram propostas,

vel sua utilização em peles moreno-claras ligeiramente

mas, quando há insuficiência das mesmas, os resultados a longo prazo evidenciam alto índice de rec idiva,

bronzeadas e moreno-escuras quando não bronzeadas.

chegando a 35% em três anos. 6 Esse elevado grau de A complicação mais temida é o aparecimento de úlcera

recidiva deixa nítida a necessidade de que toda veia

cutânea em local de escleroterapia. Está intimamente rela-

com grau de insuficiência significativo, geradora de

cionada com a pressão de injeção do esclerosante, o qual

sintomas e de tributárias varicosas, seja adequadamen-

pode migrar para o capilar arterial, provocando trombose

te identificada e removida, ou eficientemente excluída,

e necrose deste.

para que se obtenham resultados duradouros.

Outras reações indesejadas são as anafilactoides, esco-

•

Ligadura de perfurantes insuficientes: na cirurgia

tomas, lipotimias, cefaleias, hipo- ou hiperpigmentações,

convencional de varizes, quando o eco-Doppler eviden-

queimaduras, nódulos cutâneos e manchas purpúricas,

ciar previamente perfurantes insuficientes, estas devem

entre outras.

7

ser identificadas e marcadas juntamente com as colaterais varicosas, estando o paciente em pé . No ato cirúr-

Tratamento cirúrgico para varizes dos membros inferiores As varizes (CEAP 2 ou maior) são consequência de alterações

gico, devem ser localizadas e ligadas (Figura 12 .12). A ligadura de perfurantes poderá ainda ser realizada por meio de incisões mínimas, guiadas por ultrassom no transoperatório .

funcionais irreversíveis e, portanto, apresentam piora pro-

Nos casos de insuficiência venosa crônica, fibrose

gressiva ao longo dos anos, o que leva à indicação de corre-

e cicatrizes presentes podem impedir a identificação

89

VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

marcação das tributárias será possível tratar eficientemente as varizes e obter bons resultados estéticos e funcionais . As microincisões serão feitas com lâmina 11 ou com agulha hipodérmica 40 x 12, lateralmente às marcações, e através delas as tributárias varicosas serão pescadas por agulhas de crochê, pinçadas e excisadas (Figura 12 .13).

•

Obliteração com laser endovenoso: a utilização desta técnica é relativamente recente e tem como objetivo a obliteração, com fibrose definitiva das veia s tratadas. Utiliza energ ia gerada por laser em joules por centímetro (J/ cm), sendo transmitida por fibra óptica até o interior da veia a ser obliterada. Existem vários tipos de aparelho no mercado que utilizam diodos nas

Figura 12.12 Veia perfurante insuficiente na perna Fonte : arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

faixas de 81 Onm a 1.064nm . Quanto maior a energia liberada, maiores serão a lesão endotelial obtida e a obl iteração da veia, mas as complicações relacionadas

e ligadura das perfurantes pela via cirúrgica habitual. Nesses casos, a ligadura endoscópica subfascial de perfurantes será uma boa opção. Como última escolha, e ainda bastante eficiente do ponto de vista curativo, poderá ser realizada a ligadura das perfurantes por via subfascial pela técnica de Linton.

•

a lesões de estruturas vizinhas também aumentam . As complicações diminuem quando são tomados alguns cuidados, como uso sistemático de anestesia por tumescência perivascular; avançar a fibra óptica sob visualização do ultrassom; realizar compressão manual externa sobre a veia que está sendo obliterada; realizar a ligadura da junção safenofemoral, ou manter-se afas-

Excisões de tributárias varicosas : as varizes tribu-

tado pelo menos 3cm da junção; evitar a utilização da

tárias devem ser minuciosamente marcadas com o pa -

técnica em locais de proximidade de troncos nervosos;

ciente em pé e sem sedação . Somente com a minuciosa

utilizar compressão elástica; e estimular a deambulação

Figura 12.13 (A e B) Excisão de tributária. "'Pesca" com agulha de crochê (A) e excisão em (B) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

90

ANGIOLOGIA PARA CL Í NICO S

precoce após a terapia . Veias muito tortuosas, ou mui-

contemplam aspectos físicos, como a mobilização precoce

to pequenas, assim como safenas com diâmetros maio-

e o uso de contenções elásticas, e medidas de profilaxia

res que 12mm, ou menos profundas do que 1Omm em

medicamentosa, como o uso de heparinas de baixo peso e

relação à pele, não devem ser tratadas com /aser .8

hidratação adequada. As complicações que podem ocorrer independente-

A experiência do operador em aplicação dessa técni-

•

ca tem influência direta sobre os resultados. Em mãos

mente da técnica empregada são:

experientes têm-se obtido índices de obliteração per-

•

Dor.

manente das safenas tratadas que oscilam de 92,9%,

•

Equimoses.

em três meses, a 95,4% em cinco anos .9

•

Hematomas.

Obliteração com radioablação endovenosa : a ra-

•

Tromboflebites.

dioablação emprega energia térmica gerada por radio-

•

Trombose venosa profunda.

frequência para promover lesão endotelial e desnatura-

•

Embolia pulmonar.

ção do colágeno com imediata oclusão da veia tratada.

•

Hiperpigmentação e necrose cutânea .

Tecnicamente, é abordagem parecida com a do laser,

•

Infecções .

com indicações, contraindicações, cuidados, limitações

•

Alterações sensitivas como parestesias e sensação de

e complicações semelhantes. Contudo, sendo a energia

queimação.

liberada ao redor do cateter e não para a frente, alguns

•

autores sugerem que esta técnica pode ser utilizada

As complicações exclusivas da cirurgia convencional

para se chegar mais próximo da junção safenofemoral,

são, na grande maioria das vezes, de origem traumática, e

dispensando a sua ligadura . Outros autores preconi-

incluem lesões linfáticas, lesões e secções de nervos sensiti-

zam a crocectomia como forma de evitar a progressão

vos, de vasos femorais e poplíteos, e sangramentos.

proximal de trombos. A oclusão permanente das safe-

Como nenhum procedimento é isento de complica-

nas tratadas por esta técnica oscila entre 88,8%, em

ções, é fundamental explanar e debater amplamente com

três meses, e 79,9% em cinco anos .10

o paciente a possibilidade de ocorrência de complicações e

Obliteração com escleroterapia química : apesar

as medidas que serão tomadas para preveni-las.

de existirem várias técnicas de escleroterapia propostas no passado, somente após as modificações sugeridas no final da década de 1990 por Cabrera (2000) 11 é que a escleroterapia com microespuma alcançou bom

Varizes versus gravidez: deve-se operar antes ou depois da gestação?

grau de eficiência . Deve ser realizada com gás carbô-

Na prática diária, frequentemente nos deparamos com pa-

nico e com auxílio de eco-Doppler, que possibilita di-

cientes que apresentam varizes e desejam engravidar. Nes-

recionar a espuma dentro das veias, espalhando-a no

ses casos, o questionamento se a cirurgia deve ser realizada

sentido centrífugo, o que dificulta a migração para o

antes ou depois da gravidez é inevitável, sendo prudente

sistema venoso profundo via perfurantes e junção sa-

ponderar o grau de comprometimento varicoso apresen-

fenofemoral, diminuindo assim os riscos de trombose

tado pela paciente . Se apresentar varizes de fino calibre,

venosa profunda. Faltam estudos randomizados reali-

assintomáticas ou pouco sintomáticas, a cirurgia pode ser

zados com grandes séries, mas os dados atuais mos-

postergada para depois de concluído o período de ama-

tram um elevado grau de insuficiência residual e de re-

mentação, ou pelo menos três meses depois do parto.

canalização, além da necessidade de realização de mais

Caso apresente varizes sintomáticas (CEAP 2 ou maior),

de uma sessão de escleroterapia. 12

safenas ou perfurantes insuficientes, pode-se planejar a cirurgia para antes da gravidez; caso contrário, a gestação

Complicações relativas ao tratamento cirúrgico e a tratamento minimamente invasivo Todo procedimento cirúrgico deve ser acompanhado de medidas profiláticas contra TVP, conforme destacado no Capítulo 14, Tromboembolia Venosa . Não se deve confundir procedimento minimamente

acarretará acentuada piora dos sintomas, com possibilidades de complicações como tromboflebites e varicorragias .

Recorrência de varizes: por que as varizes "voltam"? A recorrência pode ocorrer devido à técnica cirúrgica empregada ou a fatores associados ao paciente.

invasivo com ausência de risco . Sendo assim, as medidas

Quando decorre da técnica cirúrgica, a recorrência está

profiláticas devem ser efetuadas em todos os casos, para

relacionada a não eliminação das origens dos refluxos, que

evitar as complicações tromboembólicas . Essas medidas

pode ser explicado por técnica cirúrgica inadequada, no

91

VARIZES E MICROVARIZES DOS MEMBROS INFERIORES

caso de cirurgia convencional, ou a obliteração incomple-

outros, deve ser esclarecido e levado em consideração pelo

ta, ou mesmo a recanalização dos vasos-alvos nos casos

médico no momento de determinar a melhor conduta para

de cirurgias minimamente invasivas. Uma indicação inade-

cada paciente.

quada para cirurgia minimamente invasiva (p.ex ., safenas muito calibrosas ou tortuosas, e pacientes obesos) levará a maus resultados e a varizes recorrentes . Os fatores associados ao paciente são os fatores predis-

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ponentes, como:

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•

Hereditariedade.

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•

Sexo feminino.

•

Etnia branca .

1960. 2.

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Os fatores agravantes são:

26(5):448-51 .

•

Postura no trabalho.

•

Sedentarismo.

•

Gestações.

•

Uso de hormônios femininos .

•

Idade avançada.

men sional CT venography of varicose veins of the lower ex-

•

Obesidade .

tremity: image quality and comparison with doppler sono-

3.

Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. lnt Angiol. 1995; 14(2):197-201 .

4.

Lee W, Chung JW, Yi n YH, Jae HJ, Kim SJ, Ha J et ai . Three-di-

graphy. AJR . 2008; 191 :1186-91 .

Os fatores devem ser previamente identificados e es-

5.

insufficiency. Curr Treat Options Cardiovasc Med . 2007;

clarecidos ao paciente como sendo fontes de recidiva das

9(2): 115-26.

varizes a serem tratadas . Também se deve esclarecer ao paciente que as varizes

Rathbun SW, Kirkpatrick AC. Treatment of chronic venous

6.

Cappeli M, Lova RM, Ermini S, Turchi A, Bono G, Bahnini A, Francesc hi C. Ambulatory conservative hemodynamic mana-

podem e devem ser tratadas quantas vezes forem necessá-

gement of va ricose veins: criticai analysis of result at 3 years .

rias, não havendo limites quanto à quantidade de cirurgias

Ann Vasc Surg . 2000; 14(4):376-84 .

de varizes possíveis de serem realizadas .

7.

Para finalizar, a presença de varizes de aparecimentos bizarros, como a partir da vulva, da região perineal, das fa-

AMB Rev Assoe Med Bras. 1976; 22(4): 115-20 .

ces posterior e lateral da coxa, ou ainda varizes recorrentes com preponderância nas raízes das coxas, pode sinalizar a

8.

and radiofrequency closure . Dermatol Clin . 2005; 23(3):443-

13, Varizes Pélvicas.

55 .

9.

ta-analysis . J Vasc Surg . 2009; 49(1):2 30-9 . 1O.

ment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg . 2005;

assim como as opções terapêuticas mais indicadas para

42(3):502-9. 11 .

O caráter recorrente dessas varizes, devido a fatores ge-

Cabrera J, Garcia-OI medo MA. Treatment of varicose long saphenous veins with sclerosant in microfoan form: long-term outcomes. Phlebology. 2000; 15: 19-23 .

néticos, gestacionais, profissionais (como longos períodos em ortostatismo), hábitos pessoais (sedentarismo e obesi-

M erchant R, Pichot O. Long-term outcomes of endovenou s radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treat-

lativos às varizes e microvarizes dos membros inferiores,

dade), além do envelhecimento natural do indivíduo, entre

Van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten

T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: me-

CONSIDERAÇÕES FINAIS

cada uma delas.

Sadick N. Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser,

existência de varizes pélvicas, como veremos no Capítulo

Este capítulo abordou os principais sinais e sintomas re-

Miyake H, Kauffman P, Behmer O, Wolosker M, Leão LE . Mecanismo das necroses cutâneas provocadas por injeções esclerosantes no tratam ento de microvarizes e telangiectasias .

12 .

Nael R, Rathbun S. Treatment of varicose veins . Curr treat options cardiovasc med . 2009; 11(2): 91-103 .

Uari2es Pélvicas Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

A maioria dos estudos refere que tais varizes estão presentes em até 30% das mulheres que apresentam dor pél-

É frequente depararmos com pacientes que relatam terem ouvido de seu obstetra, após uma cesariana, referência à

vica crônica. 1

presença de varizes uterinas, chegando em alguns casos

variável, localizada na região pélvica e que piora com o

A queixa mais frequente é dor dolente, de intensidade

a contraindicar novas gestações. Outras vezes a paciente

início do ciclo menstrual, no final do dia, após ortostatismo

nos traz uma ultrassonografia, ou mesmo o resultado de

prolongado, na gestação e durante ou após o coito.

um eco-Doppler transvaginal, que mostram a presença

Outros sinais e sintomas podem estar presentes, embo-

inequívoca de varizes pélvicas, e solicita nossa opinião ou

ra sejam inespecíficos da doença, como congestão vulvar,

conduta . As varizes pélvicas, também referidas como incompetência venosa pélvica e congestão pélvica, são de aparecimento frequente em multíparas, mas constituem uma patologia ainda pouco conhecida do médico não especialista na área. Neste capítulo faremos uma revisão sobre o assunto, com enfoque na suspeita diagnóstica e nas condutas a serem seguidas.

história de varizes vulvares durante a gestação, hemorroidas, disúria, urgência miccional, aumento do fluxo menstrual e corrimento vaginal sem evidências de patologia de base infecciosa, hormonal ou tumoral. 2 Tão importante quanto as queixas pélvicas são as referentes a varizes dos membros inferiores de origens bizarras, conforme foi descrito no capítulo anterior, ou seja, aquelas que não têm origem nas safenas, nas junções safenofemorais, na incompetência de perfurantes, ou ainda nos casos de varizes recorrentes sem causa clara .3

É interessante observar que, durante muitos anos,

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

essa patologia e seus sintomas foram considerados inevitáveis, e suas queixas, algo com que as pacientes

Embora possam acometer ampla faixa etária, as varizes

portadoras deveriam conviver. Esse pensamento prova-

pélvicas costumam ser mais frequentes em mulheres multí-

velmente era devido à falta de opção terapêutica pouco

paras com idade entre 20 e 45 anos.

invasiva disponível. 4

94

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

ETIOLOGIA As varizes pélvicas podem ter etiologias variadas, sendo as mais frequentes a compressão da veia renal esquerda ao passar por baixo da artéria mesentérica superior, também conhecida como síndrome do quebra -nozes (a artéria pinça a veia renal contra a aorta abdominal como um quebranozes), e ausência de válvulas nas veias gonadais (veia espermática no homem e veia ovaria na na mulher) . Outras fontes menos frequentes de congestão pélvica são: dificuldade de retorno venoso decorrente de processos inflamatórios prévios com fibroses de retroperitônio; tumores que promovem compressão extrínseca, dificultando o adequado retorno venoso; e sequelas de tromboses venosas de ilíacas, da veia cava, da veia renal esquerda; ou ainda traumatismo. As alterações hormonais e da fisiologia do retorno venoso durante a gestação estão também associadas ao surgimento de varizes pélvicas.

DIAGNÓSTICO

Figura 13.1 Refluxo de vei a ovariana esquerda ocasionando varizes pélvicas e varizes na região vulvar (setas)

A suspeita diagnóstica é sugerida por exclusão, já que muitas outras causas podem simular os sintomas de congestão

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

pélvica . Devem-se considerar os diagnósticos diferenciais com endometriose, mioma uterino e prolapso uterino.

CONDUTA

O Doppler transvaginal é o método de auxílio diagnóstico de primeira escolha, pois trata-se de exame não invasivo e de fácil realização.

A conduta deve adequar-se ao grau e ao tipo de sintomas decorrentes das varizes pélvicas .

A tomografia computadorizada (TC) ou a flebografia pélvica por angio-TC podem ser utilizadas para se visualizar a ana-

Tratamento clínico

tomia venosa de toda a pelve, mas apresentam o inconveniente de utilizar raios X e contraste, e assim como a flebografia por cateter está contraindicada para esse fim em gestantes.

Casos pouco sintomáticos poderão ser manejados por tratamento clínico com:

A flebografia pélvica por ressonância magnética (RM)

•

Ajustes hormonais.

é muito útil para o diagnóstico, e tem a vantagem de não

•

Uso de venotônicos orais, como derivados da casta-

•

Emprego de antidepressivos, recomendado por vários

nha-da-índia, diosmina, hesperidina e outros.

utilizar contraste iodado nem irradiação. Uma vez visualizadas as varizes pélvicas por ultrassom

autores, fundamentado no aumento do limiar da dor

transvaginal, e havendo sintomas que justifiquem seu tratamento, deve ser realizada a flebografia retrógrada de

que esses medicamentos proporcionam e também no

veias ovarianas e ilíacas. Como o procedimento diagnós-

aspecto psicológico que muitas vezes acompanha a

tico por flebografia retrógrada é tão invasivo quanto a

queixa relacionada ao desconforto pélvico.

embolização das varizes pélvicas, sugerimos que, uma vez

•

Diminuição de peso em pacientes obesos .

confirmada a suspeita diagnóstica por eco-Doppler transvaginal, a flebografia seja associada à embolização . Ou seja, realiza-se a flebografia com todo o material para embolização já selecionado . Confirmada a presença de refluxo

Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico varia desde a ligadura transpe-

e das varizes pélvicas por flebografia retrógrada de veias

ritoneal das veias ovarianas, por via convencional ou por

ovarianas (Figura 13.1) e das ilíacas internas, realiza-se

videolaparoscopia, até histerectomia, associada ou não a

no mesmo procedimento a embolização das fontes de re-

ooforectomia uni- ou bilateral, sendo todas muito invasivas

fluxo encontradas.

e injustificáveis, exceto para casos nos quais a histerecto-

95

VARIZES PÉLVICAS

mia ou a ooforectomia estejam indicadas por outro t ipo

ovariana esquerda, uma das ilíacas internas é embolizada.

de patologia .

Observa-se então melhora dos sintomas em 60% a 80%

Os primeiros relatos acerca do tratamento por emboli-

dos casos após duas a quatro semanas .7·8 A grande varia-

zação das fontes de refluxo de varizes pélvicas surgiram na

ção dos casos tidos como positivos deve-se ao fato de os

5

década de 1990. O procedimento endovascular consiste

sintomas serem vagos e variáveis, daí a grande discrepân-

basicamente em obstruir o refluxo venoso proveniente das

cia de resultados considerados bem-sucedidos.

veias ovaria nas e também pelas veias ilíacas internas, quan-

Os piores resultados sintomáticos estão associados a

do doentes, por meio da liberação de pequenas molas de

várias fontes de refluxo e à predominância de queixas rela-

titânio ou de aço inoxidável, com fibras de Dacron® presas

cionadas a dispareunia, pois neste último caso costumam

a elas para proporcionar aumento do poder trombogêni-

existir componentes emocionais associados, que são de

co (Figura 13.2). O procedimento é feito com cateteres de

difícil avaliação.

fino calibre, 4 e 5 French (1,3 a 1, 7mm de diâmetro), que são introduzidos pela veia femoral ou pela veia jugular interna, sob anestesia local, em regime ambulatorial. Existem variações da técnica com o emprego de colas e substâncias esclerosantes venosas, mas estas não mostram vantagens consistentes e apenas aumentam a morbidade do procedimento. Há casos que requerem várias sessões de embolização, que podem ser realizadas sem problema, pois trata-se de procedimento minimamente invasivo e com baixíssimo risco.6 Os melhores resultados da embolização de varizes pélvicas ocorrem quando a veia ovariana esquerda apresenta refluxo isolado, seguido pela situação em que, além da veia

CONSIDERAÇÕES FINAIS Deve-se suspeitar de congestão venosa pélvica com varizes pélvicas em mulheres multíparas em idade procriativa que apresentem dor pélvica crônica, varizes vulvares, hemorroidas e varizes recorrentes dos membros inferiores, principalmente as de aparecimento perineal e em raízes da coxa . Apesar de este capítulo ser dedicado às varizes pélvicas femininas, é importante lembrar uma patologia semelhante em certos aspectos que afeta parte da população masculina; a varicocele. A varicocele é, em última análise, a versão masculina do refluxo pela veia gonadal esquerda, a espermática. Embora seja pouco difundida para esse fim, a embolização de veia espermática esquerda pode promover excelentes resultados em curto prazo em termos de alívio dos sinais e sintomas da varicocele. 9

REFERÊNCIAS

Figura 13.2 Embolização de veia ovariana esquerda para tratamento de varizes pélvicas. Observar molas na veia ovariana (setas), ausência de refluxo de contraste através delas e ausência de opacificação das varizes pélvicas Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

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Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence):

Tromboembolia Uenosa Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

evoluir para TVP e embolia pulmonar, fato que até pouco tempo atrás recebia pouca atenção clínica .

A importância do diagnóstico correto e precoce de episó-

A TVP é doença com apresentação clínica que varia de

dios de tromboembolia venosa (TEV) reside em evitar suas

muito sintomática a assintomática, sem, contudo, diminuir

complicações, que podem ser devastadoras, como em caso

seus riscos de complicações como insuficiência venosa crô-

de óbito do paciente, ou incapacitantes, como em caso de

nica, embolia pulmonar (EP) aguda e óbito.

sequelas de insuficiência venosa profunda. Contudo, outro fator relacionado a essa patologia mostra-se cada vez mais significativo - a neoplasia .

A EP habitualmente ocorre como uma complicação da trombose venosa, embora também possa ser resultado de várias outras causas menos frequentes, como embolias

Estudos comprovam cada vez mais a associação entre

gordurosa, amniótica ou aérea, silicone líquido, contrastes

TEV e câncer. 1 Observa-se que aproximadamente 20% das

oleosos, prostética, entre outras . Assim como a TVP, sua

tromboses venosas profundas (TVP) ocorrem em pacientes

evolução clínica também poderá oscilar de assintomática a

com diagnóstico de câncer. Cerca de 8% dos pacientes que

muito sintomática com dispneia gritante, insuficiência car-

apresentam TEV idiopática terão câncer nos próximos três

díaca aguda e óbito .

a seis meses. Esse risco é particularmente maior se a TVP for bilateral, recorrente, em membro superior, ou ocorrer na vigência de anticoagulação .24 Embora a tendência atual seja a de agrupar tromboflebite superficial, trombose venosa profunda e embolia pulmonar em uma única entidade chamada tromboembolia

TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL Apresentação clínica A apresentação clínica clássica da tromboflebite superficial

venosa, julgamos ser mais didático abordá-las em separa-

(TS) é a de um processo inflamatório superficial, com pre-

do, para evidenciar as diferenças na apresentação dos seus

sença de nódulos e cordão avermelhado, quente e dolo-

sinais e sintomas . A importância da tromboflebite superficial (TS) consiste em ser patologia com incidência frequente, que pode

rido (calor, rubor e dor) em trajeto venoso, quase sempre em paciente que apresenta varizes nos membros inferiores (MMll) (Figura 14.1).

98

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 14.1 Tromboflebite ascendente na coxa direita. Observe o eritema no trajeto da veia safena magna Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Figura 14.2 Tromboflebite ascendente na coxa direita. Abordagem da croça da safena magna da paciente da Figura 14.1. Observe trombo no cajado (seta) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

Como se trata de um processo inflamatório (não infeccioso) decorrente de algum tipo de agressão ao endotélio venoso, não costuma estar acompanhado de febre alta, nem de prostração significativa. Havendo esses dois sintomas, o diagnóstico de linfangite ou de erisipela em estágio inicial deve ser cogitado como hipótese diagnóstica principal. Uma apresentação clínica bastante peculiar é a doença de Mondar, na qual a tromboflebite se manifesta na face anterolateral do tórax e no sentido longitudinal . Esta doença, de etiologia desconhecida, é mais comum em mulheres e parece estar associada a traumatismo local, uso de anticoncepcionais e até neoplasia mamária. 5 A TS dos MMll merece atenção diagnóstica e cuidados clínicos precoces, pois cerca de 4% a 44% dos casos podem evoluir para TVP, sendo a maioria deles assintomáticas. 6 Das tromboflebites localizadas na coxa ou que ascendem para a coxa, 7% a 33% evoluem para tromboembolismo pulmonar7 (Figuras 14.2 e 14.3).

Etiologia

Figura 14.3 Continuação do caso da paciente da Figura 14.1. Observe grande trombo extraído do cajado Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

A tromboflebite migratória também pode sinalizar qua-

A etiologia mais frequente é a lesão endotelial associada

dros de trombofilia e síndrome paraneoplásica como a de

a estase venosa encontrada nos pacientes portadores de

Trousseau - trombose venosa desencadeada por neoplasia

varizes. Esse estado propenso a complicação trombótica

(trombofilia secundária), geralmente extensa e recorrente,

pode ser agravado por desidratação, traumatismos e in-

apesar do tratamento anticoagulante. 8

fecções locais, infusões venosas e por longos períodos de imobilidade, entre outros. A tromboflebite migratória pode estar associada a

Diagnóstico

tromboangiite obliterante (TAO), também conhecida como

Realizar uma cuidadosa história clínica e o exame físico

doença de Buerger, que se manifesta com quadros de is-

acurado torna muito fácil o diagnóstico da tromboflebite

quemia arterial periférica predominantemente em homens

superficial de apresentação clássica com os sinais e sinto-

tabagistas.

mas já descritos no início do capítulo .

99

TROMBOEMBOLIA VENOSA

Contudo, em pacientes de grande compleição, ou mes-

•

Repouso em posição de Trendelenburg.

mo obesos, pode ser difícil identificar se a tromboflebite

•

Anti-inflamatório sistêmico.

está comprometendo a coxa e até que nível. Nesses ca-

•

Heparinas em doses terapêuticas enquanto persistirem os sinais inflamatórios agudos: enoxiparina

sos e em todos em que houver dúvidas da extensão da tromboflebite, ou do comprometimento venoso profundo

1 mg/kg SC a cada 12h, ou convencional 80Ul/kg

(TVP), o dúplex-scan (eco-Doppler venoso colorido) deve

em dose de ataque endovenoso (EV) e 18Ul/kg ao

ser solicitado.

dia em dose de manutenção EV, mantendo tempo parcial de tromboplastina ativado (TPTA) entre 45

Como diagnósticos diferenciais devem ser lembrados

a 70s.

quadros infecciosos como linfangites, celulites, paniculites •

e erisipelas . eritema nodoso e vasculite nodular podem trazer dificul-

Observar progressão proximal e/ou sinais sugestivos de TVP e TEP.

Em algumas ocasiões os quadros inflamatórios como

•

Tratamento cirúrgico: ligadura e secção da veia sa-

dades diagnósticas. Nessas situações, exames laboratoriais

fena magna e/ou parva está indicado quando ocorrer:

e o eco-Doppler são importantes para a elucidação diag-

•

Flebite ascendente para terço proximal da coxa.

nóstica .

•

Trombo flutuante junto à veia femoral ou poplítea

•

TEP prévia com TS atual não restrita à perna .

(visto no eco-Doppler).

Conduta

•

Flebite em terço distal da coxa e contraindicação à anticoagulação .

O tratamento da TS deve sofrer ajustes de acordo com a fase clínica na qual o paciente se encontra .9

É importante enfatizar que na maioria dos casos os si-

Nos casos de recorrência dos episódios de TS, ou quan-

nais clínicos isolados não darão segurança suficiente para

do ocorrer em veias não varicosas e sem fatores desen-

afirmar que a TS se encontra restrita à perna ou ao terço

cadeantes identificáveis, a hipótese de neoplasia deve ser

distal da coxa, sendo portanto necessária a confirmação

considerada (síndrome paraneoplásica), assim como faz-se

da exata localização por meio do eco-Doppler. Caso este

necessária a pesquisa de trombofilia, com dosagens de

exame não esteja disponível, seria mais prudente tratar cli-

proteínas C e S, antitrombina Ili, anticardiolipina lgG (imu-

nicamente o paciente como tendo TS em terço distal da

noglobulina G) e imunoglobulina M (lgM), fator V de Lei-

coxa, conforme descrito a seguir.

den e anticoagulante lúpico.

Na eventualidade de a TS progredir para TVP, o tratamento para TVP deve ser instituído e mantido.

•

TROMBOSE VENOSA PROFUNDA

Tratamento na fase aguda com TS restrita à perna: •

Medidas tópicas (aplicação de gelo e prescrição de anti-inflamatórios).

•

Repouso em posição de Trendelenburg (pés da

Apresentação clínica A TVP pode cursar com apresentações sintomáticas variáveis.

cama elevados em 15 a 20cm) .

O membro inferior esquerdo é o que mais comumente

•

Anti-inflamatório sistêmico .

apresenta TVP, provavelmente porque a veia ilíaca comum

•

Heparinas de baixo peso molecular em doses pro-

esquerda cursa por baixo da artéria ilíaca comum direita.

filáticas subcutâneas (SC) (40mg de enoxiparina ao •

É distal quando sua localização é restrita às veias da

dia) mantidas durante a fase inflamatória aguda .

perna, e proximal quando compromete as veias poplítea,

Observar progressão proximal e/ou sinais sugestivos

femorais ou ilíacas (coxa ou pelve).

de TVP.

•

Na forma clássica, o membro afetado apresenta-se com:

Tratamento após a fase aguda (após cinco dias)

•

Edema.

com TS restrita à perna:

•

Dor (espontânea e à palpação) .

•

Deambulação.

•

Empastamento muscular.

•

Uso de meias.

•

Presença de veias superficiais dilatadas.

•

Tratar fatores desencadeantes quando presentes (p .

•

Aumento da temperatura cutânea (devido à dificulda-

ex., planejar cirurgia de varizes) .

•

Tratamento na fase aguda com TS no terço distal

de do retorno venoso profundo). •

Dor à dorsiflexão passiva do pé - sinal de Homans -

da coxa:

devido ao processo inflamatório presente nas veias

•

Medidas tópicas (aplicação de gelo e prescrição de

musculares trombosadas na panturrilha e ao edema

anti-inflamatórios) .

muscular (Figura 14.4).

100

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Figura 14.4 (A e B) TVP no membro inferior direito Observar edema e congestão capilar no membro afetado Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto.

Quando a TVP é proximal e compromete maciçamente

O endotélio apresenta propriedades importantes na

as veias ilíacas, pode desenvolver-se um quadro de extre-

manutenção da homeostase da coagulação sanguínea,

ma gravidade chamado f/egmasia alba dolens (inflamação

pois tem carga negativa que repele as plaquetas, pro-

branca dolorosa) . Esta fase é caracterizada por dor e edema

duz prostaciclinas que são vasodilatadores e inibidores

comprometendo todo o membro, devido à extrema dificul-

da agregação plaquetária, óxido nítrico, que é vasodi-

dade de retorno venoso associada a espasmo arterial, que o

latador, além de substâncias ativadoras da fibrinólise

deixa com aspecto esbranquiçado e com sinais de isquemia

natural .

arterial distal . O quadro não tratado, ou com má resposta ao

•

tratamento instituído, pode evoluir para a f/egmasia cerulea

inúmeros tipos de agressão, sendo as mais frequentes

dolens (inflamação azulada dolorosa). Nessa fase há grande

traumatismo direto, infecções, queimaduras e injeção

progressão do edema, aparecimento de cianose, flictenas, e

de substâncias químicas. Em caso de lesão endotelial, o

a isquemia se instala, pois a hipertensão venosa capilar é tão

endotélio passa ao estado "alterado" ou "ativado", que

grande que impede a circulação arterial tecidual.

é o substrato para a agregação plaquetária e o início do

No outro extremo encontram-se pacientes vítimas de EP proveniente de TVP, sem que haja qualquer identificação dos sinais clássicos .

Lesão endotelial venosa : pode ser provocada por

processo de trombose .

•

Estase sanguínea venosa : decorre de situações de baixo fluxo de retorno venoso, como nos casos de imo-

Desse modo é importante avaliar por meio de modelos

bilidade prolongada, baixo fluxo arterial, compressões

clínicos para predição de TVP, como mostra a Tabela 14.1

externas e extraluminares que dificultem o retorno ve-

10

sugerida por Wells e cais., em 1997 . Ela mostra o grau de

noso. A face interna dos seios valvares é o local em

probabilidade em que o paciente se encontra, para assim

que o sangue apresenta menor velocidade de retorno e

melhor valorizar os sinais e sintomas apresentados por ele.

maior turbulência, sendo o principal local do início da formação do trombo primário .

Etiologia Na raiz do processo trombogênico encontra-se a tríade de Vir-

•

Hipercoagulabilidade: atualmente chamada trombofilia, divide-se em primária e secundária .

chow, descrita em 1856 por Rudolf Virchow e constituída de: A trombofilia primária está associada à origem genéti-

•

Lesão do endotélio .

•

Estase sanguínea.

ca e apresenta-se com alterações nos fatores de coagula-

•

Hipercoagulabilidade.

ção, como os citados a seguir:

101

TROMBOEMBOLIA VENOSA

Tabela 14.1 Modelo clínico proposto por Wells e colaboradores para avaliar as probabilidades de o paciente apresentar trombose venosa profunda de membros inferiores

Características clínicas

1

Escore

1

1

1

Pontos obtidos

1

Diagnóstico diferencial de TVP

1

Se presente

Câncer em atividade

1

Tromboflebite superficial

-2

Paresia, paralisia ou gesso nos MMll

1

Celulite

-2

Imobilização(> 3 dias) ou cirurgia de grande porte re-

1

Rotura muscular ou tendinosa

-2

1

Cãibras

-2

Edema em todo o membro

1

Altera ções do joelho ou do tornozelo

-2

Edema em panturrilha > 3cm em relação à perna nor-

1

Cisto de Baker

-2

Edema com cacifo na perna afetada (unilateral)

1

Alterações linfáticas

-2

Presença de veias colaterais superficiais não varicosas

1

-

-

TVP pregressa confirmada

1

-

-

O diagnóstico diferencial é o mais provável Deve-se subtrair 2 pontos para cada diagnóstico dife-

-

-

-

cente (< 4 semanas) Aumento da sensibilidade em trajeto de veias profundas

mal

rencial presente Somatório TVP provável:

~2

TVP improvável: 97%), considerado o melhor, porém é in-

Figura 14.8 Angio-TC evidenciando embolia pulmonar troncular bilateral (setas) Fonte: arquivo do Dr. Manuel Moreira

Figura 14.9 Angiografia pulmonar normal . Observar o cateter de Golinger posicionado no tronco da artéria pulmonar esquerda (seta) Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

111

TROMBOEMBOLIA VENOSA

lembrados como alternativas diagnósticas na ausência

manter o TTPA entre 1,5 a 2,5 vezes o tempo de

do dúplex-scan, ou quando este der resultados incon-

controle (45 a 70s).

•

clusivos .

O diagnóstico fundamenta-se inicialmente na suspeita clínica, sendo então avaliados e computados os fatores de

•

Heparina não fracionada subcutânea (HNF-SC) : •

Dose de ataque : 333U/kg, SC.

•

Dose de manutenção : 250U/kg, SC, a cada 12h .

Heparinas de baixo peso molecular subcutânea

risco em que o paciente se encontra e o quadro clínico que

(HBPM-SC) : não requerem dose de ataque diferenciada.

apresenta. Como complementos diagnósticos podem ser

•

utilizados biomarcadores plasmáticos e exames de imagem .

•

Dalteparina (Fragmin®): 1OOUl/kg, SC, a cada 12h .

•

Na droparina (Fra xiparina®): 225Ul/kg, SC, a cada

Enoxaparina (Clexane®): 1mg/kg, SC, a cada 12h .

12h.

Conduta

•

O início do tratamento deve ser a adequada prevenção da

Varfarina (Marevan®): 5mg/dia, mantendo o INR

entre duas a três vezes .

TVP. Surpreendentemente algumas séries mostram que somente 50% dos pacientes que faleceram devido a EP rece-

Medidas gerais O paciente com EP aguda deve ser transferido para uma

biam profilaxia para TVP. 22

unidade de terapia intensiva (UTI), quando disponível, ou outro local no qual possa ser monitorado de perto, pois o

Anticoagulação

estado clínico poderá sofrer mudanças repentinas .

Deve ser iniciada com heparinização plena, pois ela tem a

Devem ser instituídas medidas visando manter adequa-

função de bloquear a progressão proximal e distal da trom-

das perfusão e oxigenação tecidual, com o menor trabalho

bose (trombose secundária), tanto no leito pulmonar como

cardíaco possível (0 2 , controle da pressão e combate ao

no leito venoso que deu origem à EP. A anticoagulação evi-

choque cardiogênico, entre outros).

ta a formação de novos trombos em outros sítios venosos. A heparinização também facilita a atuação da fibrinólise natural do organismo. A heparinização deve ser utilizada com dosagens que

Terapia trom bolítica e t romboaspiração percu t ânea

mantenham o tempo parcial de tromboplastina ativada

A terapêutica trombolítica deve ser lembrada para pacien-

(TIPA) entre 1,5 a 2,5 vezes o tempo de controle e até que

tes hemodinamicamente instáveis, apesar da instituição de

o efeito anticoagulante das antivitaminas K (AVK) seja ple-

heparinização plena e das medidas gerais.

namente obtido, ou seja , o TAP com INR (internationa/ nor-

O procedimento pode ser realizado injetando-se fibri-

malized ratio) entre duas a três vezes o tempo de controle.

nolítico (rtPA, estreptocinase, ou urocinase) por via sistêmi-

Com o INR abaixo de dois, há risco de novas tromboses;

ca venosa, ou por cateterismo venoso com fragmentação

acima de quatro, há risco de sangramento .

O INR ideal será obtido mediante ajustes na dose inicial preconizada tanto para as heparinas como para as AVK .

mecânica ou tromboaspiração dos êmbolos e trombos impactados nos troncos pulmonares, seguido de injeção de fibrinolíticos nas artérias pulmonares comprometidas.

A utilização das AVK pode ser iniciada simultaneamen-

A opção terapêutica de aspiração percutânea deve ser

te ao uso de heparinas, já que estas têm efeito anticoagu-

indicada pa ra pacientes hemodinamicamente instáveis,

lante praticamente imediato.

após a instituição da heparinização plena e das medidas

Havendo contraindicação à utilização de AVK, o trata -

gerais que apresentem: 23

mento deverá ser mantido com HBP (heparinas de baixo

•

Hipotensão arterial com sistólica < 90mmHg .

peso molecular) .

•

Choque cardiogênico.

•

Pós-rean imação cardiopulmonar.

O tratamento com anticoagulação é essencialmente o mesmo utilizado na TVP,

14

sendo assim reproduziremos os

•

Disfunção do ventrículo direito (VD) .

esquemas terapêuticos sugeridos na seção Tratamento da

•

Hipertensão pulmonar pré-capilar.

trombose venosa profunda.

•

Diferença alveolar-arterial de oxigênio > 50mmHg.

•

Heparina não fracionada endovenosa (HNF-EV) : As contraindicações absolutas à utilização de fibrinolíti-

•

Dose de ataque: 80U/kg, ou 5.000U.

•

Dose de manutenção: 18U/kg/ h ou 1.300U/ h (em

cos sistêmicos são sangramento interno ativo (hemorragia

bomba de infusão), ajustando-se a infusão para

digestiva, hematúria) e AVE há menos de 60 dias.

112

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Outras contraindicações maiores são: HAS não contro-

As indicações ampliadas para seus implantes são:

lada e cirurgia, ou traumatismo há menos de seis semanas.

•

TVP com alto risco de EP.

Nessas situações a tromboaspiração pode ser utilizada

•

Paciente com reserva cardiopulmonar limitada.

sem o uso associado de fibrinolíticos sistêmicos.

•

Pacientes com alta probabilidade de TVP e EP, mas com contraindicação de AC (politraumatizados com fraturas

Filtros de veia cava

pélvicas, traumatismos raquimedulares) . •

TEV em paciente com câncer.

Existem vários modelos de filtro disponíveis para serem

•

Trombo iliofemoral flutuante (Figura 14.1O) .

implantados, tanto temporária como permanentemen-

•

TEV em gestantes .

te, contudo os objetivos são basicamente os mesmos,

•

TEV em transplantados.

ou seja, evitar que grandes trombos alcancem a circulação pulmonar e provoquem significativas repercussões clínicas. As indicações clássicas para seus implantes são: •

TVP proximal com impossibilidade de anticoagulação (AC) .

•

TVP proximal com complicações ao uso de AC.

•

EP em vigência de AC.

•

Pacientes já submetidos à embolectomia pulmonar.

•

Trombose de veia cava inferior (VCI).

•

Êmbolos sépticos e embolias paradoxais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando-se que em grande número dos óbitos ocorridos por EP o diagnóstico não foi estabelecido ou o tratamento não foi iniciado, julgamos prudente iniciar o tratamento com anticoagulação plena e as medidas gerais associadas a partir da suspeita diagnóstica, não se devendo esperar pelos exames complementares que a confirmem, ressalvando-se uma vez mais os casos nos quais a anticoagulação tem contraindicação formal.

Figura 14.10 (A e B) Grande trombo flutuante em VCI (A). Em (B) observa-se o filtro de veia cava implantado por via jugular, logo acima do trombo e abaixo das veias renais VRD: veia renal direita; VCI: veia cava inferior. Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto

113

TROMBOEMBOLIA VENOSA

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Outras QueiHas Comuns Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

a compressões extrínsecas . Nas síndromes costoclaviculares as queixas referem-se mais comumente ao compro-

Neste capítulo abordaremos as queixas genéricas e de apa-

metimento da área de inervação ulnar (4Qe 5º dedos da

recimento frequente no atendimento ambulatorial, como

mão). Na síndrome do túnel do carpo o nervo mediano

dormências (parestesias), edemas, manchas e úlceras nas

é o mais comprometido, provocando queixas no 3Qdedo e

extremidades .

nas faces internas dos 2º e 4Qdedos da mão. Mais rara-

Não se pretende esgotar as possibilidades diagnósticas

mente, as queixas de parestesias em membros superio-

e terapêuticas de cada queixa, e sim ressaltar os aspectos

res podem ser atribuídas à manifestação de síndrome

práticos na obtenção do diagnóstico das patologias às

paraneoplásica 1 de tumores que comprometem a fossa

quais estas queixas podem se referir.

su praclavicu lar.

DORMÊNCIAS NAS EXTREMIDADES

arterial, como estenose e oclusão de subclávia, oclusões

Eventualmente podem significar déficit circulatório das artérias axilar e braquial. Contudo, nesses casos haverá Frequentemente confundidas pelos pacientes como um

evidências clínicas que corroboram tais hipóteses diagnós-

problema "vascular", na realidade raramente as dormên-

ticas . As evidências são: diminuição ou ausência de pulsos

cias nas extremidades podem ser atribuídas a esta causa .

distais no lado comprometido, sinais de diminuição da per-

Na grande maioria dos casos as dormências estão rela-

fusão da mão e, principalmente, diferença na comparação

cionadas a algum tipo de neuropatia sensitiva, como com-

da medida da pressão arterial entre os dois lados (maior

pressões extrínsecas de feixes nervosos, radiculopatias e

que 20mmHg) .

neuropatias diabéticas, degenerativas e metabólicas.

Em algumas situações o infarto agudo do miocárdio (IAM) pode provocar a queixa de parestesias, principal-

Parestesias nos membros superiores

mente no membro superior esquerdo. Contudo, estaqueixa deve ser avaliada como um todo, observando-se se a

Quando as queixas de parestesias localizam-se nos

história, os sinais clínicos e os exames complementares

membros superiores (MMSS), podem estar relacionadas

confirmam ou afastam tal hipótese.

116

Parestesias nos membros inferiores Nos membros inferiores (MMll), as queixas de parestesias

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

•

Fez viagem prolongada recentemente?

•

Qual a medicação de que faz uso?

também estão relacionadas a compressões nervosas, radiculopatias e neuropatias mencionadas anteriormente. Nas ocasiões em que podem sugerir doença circulatória, pode-se dividi-las em queixas relacionadas à insuficiência venosa e queixas decorrentes de isquemia arterial .

Com esses dados pode-se facilmente caracterizar o edema relatado pelo paciente como uni- ou bilateral, sistêmico ou localizado, do tipo macio e reversível, ou duro e irreversível. Assim, é possível direcionar o diagnóstico etiológico2 pelo modo como se apresenta na Tabela 15.1 .

Pacientes com quadro de insuficiência venosa e sem insuficiência arterial frequentemente se queixam de al-

Tabela 15.1 Diagnóstico etiológico

gum tipo de parestesia nos membros inferiores, embora não existam claros argumentos clínicos para isso, o que faz

•

Edema unilateral ou assimétrico:

supor que na maioria dos casos trata-se apenas de uma

Causa local: decorrente de processo inflamatório

queixa concomitante à insuficiência venosa.

de qualquer origem, como traumatismos, infecção, celulites, artrites, vasculites etc.

Nos casos de oclusão arterial aguda, o quadro de pa•

restesia pode se apresentar até mesmo como a principal

Causa regional: edema venoso (insuficiência veno-

sa, trombose venosa profunda, compressão venosa extrínseca), lipedema e linfedema (pós-linfangites e erisipelas, tumores comprometendo os linfáticos)

queixa do paciente. Contudo, os sinais de isquemia no membro afetado não deverão deixar dúvidas de que os sintomas sensitivos são uma grave consequência da isquemia

•

arterial, a qual acarreta déficit de oxigenação das fibras

Edema bilateral ou simétrico: Causa sistêmica: insuficiência cardíaca congestiva,

nervosas e provoca assim sintomas neurológicos .

hipertensão pulmonar, hipoproteinemia (taxa de albumina menor que 3,Sg/dl), alterações hormonais, nefropatias, medicamentos, postura, gravidez, neoplasias retroperitoneais, reações alérgicas, doenças autoimunes etc

Algumas vezes as queixas típicas de claudicação intermitente em pacientes diabéticos são relatadas mai s como parestesias e ardência nas pernas ao deambular do que como dor clássica na panturrilha . Novamente, nesses casos, o exame físico desvenda o quadro ao evidenciar o déficit circulatório presente no membro sobre o qual recai a queixa .

Fica cada vez mais clara a necessidade de uma abordagem que não focalize somente na queixa principal do paciente com edema, caso contrário não serão identifica-

EDEMAS NOS MEMBROS INFERIORES

das as causas sistêmicas que podem estar envolvidas no processo .

Em relação às queixas de edemas nos MMll, alguns dados da história e do exame físico são fundamentais e devem ser

MANCHAS NAS PERNAS

bem esclarecidos pelo médico, pois só assim o raciocínio diagnóstico ficará claro . São eles:

Manchas nas pernas são queixas de características vagas

•

O edema é uni- ou bilateral?

que podem remeter a uma gama de patologias. Focaremos

•

O edema compromete somente os MMll ou é genera-

principalmente aquelas que guardam alguma relação com

lizado?

a angiologia ou que fazem parte do diagnóstico diferencial

•

O edema é matutino ou vespertino?

das patologias vasculares.

•

Há quanto tempo está presente?

•

Houve algum fator desencadeante, como traumatismo,

o aparecimento de manchas, sobretudo na ocorrência de

cirurgias, hospitalizações ou infecções?

hematomas ou equimoses, a um iminente evento vascular,

•

O edema é macio (depressível) ou duro?

principalmente um acidente vascular encefálico hemorrá-

•

Qual o estado nutricional do paciente?

gico (AVEH). Se o médico perceber esta preocupação no

•

O edema regride com a elevação dos membros em po-

paciente ou em seus familiares, a simples explicação de que

sição de Trendelenburg?

não há correlação entre os eventos irá tranquilizá-los .

É importante ressaltar que muitos pacientes associam

Para fins didáticos é interessante dividir a queixa de

•

O edema é doloroso ou indolor?

•

Há eritemas ou nódulos acompanhando o edema?

manchas nos MMll em manchas:

•

Há varizes ou sinais de insuficiência venosa?

•

•

Não localizadas somente nos MMll .

Qual a profissão ou a postura de trabalho predominan-

•

Localizadas somente nos MMll.

te do paciente?

•

Bilaterais .

117

OUTRAS QUEIXAS COMUNS

•

Unilaterais.

•

Difusas em todo o membro.

•

Localizadas nas coxas.

•

Localizadas nas pernas, nos tornozelos e nos pés: •

Na face medial.

•

Na face lateral.

É evidente que manchas generalizadas pelo corpo não remetem a patologia vascular dos membros inferiores, e sim a um processo sistêmico, o qual deve ser pesqu isado. Quanto às manchas localizadas nos membros inferiores, o leque de diagnósticos diferenciais deve levar em consideração se são uni- ou bilaterais, difusas ou localizadas, e qual a sua localização predominante. As manchas de origem vascular podem ter três causas

Figura 15.1 Doença pigmentar progressiva de Schamberg . Observe a ausência de varizes

principais : venosas, arteriais ou linfáticas. Quando as manchas são bilaterais, o rac iocínio clínico

Fonte: arquivo do Dr. Abdo Farret Neto .

deve recair sobre as patologias vasculares que comprometam simultaneamente os membros inferiores, o que é menos comum . Para que as manchas sejam de origem venosa, deve-se supor que a insuficiência venosa esteja ocorrendo bilateral-

Quando as manchas são localizadas na face lateral das pernas ou nas coxas, outras causas não vasculares devem ser consideradas, como dermatites atópicas, fúngicas ou infecciosas, entre outras.

mente, ou que haja comprometimento da veia cava inferior.

Eventualmente, a hiperpigmentação localizada na face

O mesmo rac iocínio deve ser fe ito para a hipótese de

lateral do tornozelo pode ser atribuída à insuficiência crô-

mancha arterial e linfática . No caso de mancha arterial, é necessário que a oclusão (crônica ou aguda) esteja ocorrendo em cada um dos membros inferiores, que seja alta nas ilíacas ou que seja uma oclusão da aorta abdominal infrarrenal . Nessas situações anteriormente descritas, costuma haver exuberância de sinais e sintomas relacionada à patologia de base, o que torna o diagnóstico das manchas muito mais evidente.

Ébastante frequente a queixa de manchas bilaterais em

nica da veia safena parva. Manchas escuras em formato de gotas distribuídas pelo dorso das mãos e dos pés podem ser decorrentes da exposição ao sol dessas áreas da pele impregnadas por sucos de frutas cítricas, principalmente de limão e laranja . Esta situação é chamada de fitofotomelanose . Uma vez mais é importante ressaltar que o conjunto formado pela história clínica, e pelos sinais e sintomas é a peça fundamental que irá direcionar a hipótese diagnóstica.

petéquias, e no exame físico, não apresentar correlação alguma com patologia vascular. Essas manchas fazem parte do grupo das erupções purpúricas pigmentadas, sendo a

ÚLCERAS, FERIDAS E MUMIFICAÇÕES NOS MEMBROS INFERIORES

doença pigmentar progressiva de Schamberg (Figura 15.1) uma das mais presentes. 3 Por ser grupo de doenças bastan-

Úlcera ou ferida?

te benigno, seu diagnóstico só deve ser confirmado após se afasta rem outras hipóteses potencialmente mais sérias, como, por exemplo, a púrpura de Henoch-Shõnlein .

Este tema precisa ser abordado em virtude da frequente confusão conceituai observada entre úlcera e ferida por par-

Outra situação frequente são equimoses e manchas de

te dos estudantes e profissionais da área da saúde. A seguir,

ocorrência espontânea no dorso de mãos, braços e pernas

propomo-nos a esclarecer melhor os conceitos de úlcera e

relatadas por idosos. Neste caso, trata-se de púrpura senil de-

ferida, que, às vezes, clinicamente andam muito próximos.

vido a atrofia e fragilidade cutânea, sem repercussão sistêmica . As manchas de apresentação unilateral localizadas nas faces medial e distal da perna e na face med ial do tornozelo

Úlceras nos MMll

sugerem fortemente a presença de insuficiência venosa crô-

A úlcera deve ser entendida como uma solução do aspecto

nica . Esta suspeita é reforçada pela presença dos demais si-

contínuo de um tecido (conjunto de células que desempe-

nais e sintomas da síndrome de insuficiência venosa crônica .

nham uma função específica) acometido por um fator de

118

base que desencadeou o processo de perda da continuidade. Assim, a úlcera é consequência de uma patologia de base.

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Algumas vezes o tecido já se encontra no limiar de vitalidade, como no caso das isquemias crônicas dos MMll,

Como exemplos de úlceras dos MMll podemos ci-

e um pequeno traumatismo acaba sendo o fator de sur-

tar as venosas, que são consequência da série de eventos

gimento de uma ferida, que evolui conceitualmente para

desencadeados pela insuficiência venosa crônica, conforme

úlcera devido à prévia condição basal isquêmica .

foi abordado no Capítulo 12, Varizes e Microvarizes dos

Não havendo uma patologia basal prévia ao ferimento

Membros Inferiores; as úlceras isquêmicas, que são decorren-

ou infecção secundária, a lesão traumática deverá cicatri-

tes de má oxigenação e nutrição tecidual devido à isquemia;

zar em uma a duas semanas, ou pelo menos apresentar

e a úlcera hipertensiva (úlcera hipertensiva de Martorell). Esta última apresenta características singulares, ocorre predominantemente em mulheres e em hipertensos. São ulcerações de tamanho pequeno, de localização predominante na face lateral da perna ou do tornozelo, extremamente dolorosas, com fundo pálido e ausência de sinais e sintomas de insufi-

tecido de granulação com aspecto saudável (vermelho-rutilante e sangrante ao toque), indicando sua evolução para epitelização. Um exemplo emblemático de ferida é aquela ocasionada pelo bisturi, ou seja, a ferida cirúrgica.

ciência venosa ou arterial. De difícil tratamento, as condutas visam a analgesia, cuidados locais com a úlcera - mantendo-a hidratada e higienizada -, vasodilatação, controle da infecção secundária, se houver, e controle absoluto da hipertensão arterial sistêmica (HAS) do paciente. Em algumas raras situações, a simpatectomia lombar pode ser indicada . As úlceras nos MMll são um sinal de alerta para a existência de uma patologia de base, que deve ser investigada e adequadamente tratada.

Mumificações nos MMll A mumificação de artelhos e antepé ocorre em razão de um processo isquêmico que inviabiliza o tecido atingido, provocando desidratação sem infecção associada . À medida que a desidratação ocorre, tornam-se mais hostis as condições locais para desenvolvimento bacteriano. Dessa maneira o processo de desidratação e necrose continua de forma "asséptica" até a sua completa definição entre o tecido viável e o mumificado (inviável) (Figura 15.2). Pas-

Feridas nos MMll

sadas algumas semanas essa diferenciação torna-se mais

A ferida é a perda de continuidade de um tecido ocasiona-

nítida, ocorrendo então o sulco de delimitação entre os

da por um agente externo traumático, ou seja, a continui-

tecidos. Nessa fase a região mumificada é muitas vezes

dade do tecido lesado não seria perdida caso não houvesse

amputada por meio do sulco de delimitação com mínimo

traumatismo.

traumatismo tecidual.

Figura 15.2 (A e B) Dois exemplos de mumificações por isquemia Fonte: arq ui vo do Dr Abd o Farret Net o .

119

OUTRAS QUEIXAS COMUNS

Embora apresente um aspecto desagradável, algumas vezes associado a mau cheiro, a região mumificada não

infeccioso se alastrará no sentido proximal ou sistemicamente.

representa um risco iminente para o paciente. Ela sinaliza que o processo ficou limitado àquela região e, dependen-

REFERÊNCIAS

do da patologia de base, esta deverá ser tratada ou não. Vale a pena ressaltar que as mumificações ocorrem so-

1.

mente se a região proximal ao local necrosado apresentar um aporte sanguíneo adequado à manutenção da viabi-

2.

lidade tecidual, caso contrário a progressão da necrose Em casos de necrose úmida, isto é, com infecção, a

Guimarães PCM . Diagnóstico diferencial dos edemas dos membros inferiores . ln: Puech-Leão P, Kauffman P. Interfaces da angiologia e cirurgia vascular. São Paulo: Roca; 2002 . p. 404-14 .

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Sugestões de Curativos para úlceras Crônicas de membro lní erior Diogo Franco • Renata Ruas • Mareio Arnaut Jr. • Guilherme Arbex

tecido de granulação. 1 São métodos de desbridamento

INTRODUÇÃO

-- ---

---- --- --- ----

utilizados, o autolítico, o químico e o mecânico.

•

As úlceras crônicas de membro inferior são definidas como

Desbridamento autolítico : realizado por enzimas

lesões cutâneas ulceradas que não cicatrizam no período

presentes no próprio exsudato da úlcera, quando

de seis semanas.

usados curativos oclusivos.

-

Elas apresentam algumas características semelhantes,

Exemplo

de

curativos

oclusivos:

hidrogel

(NuGel®, Duoderm Gel®, lntraSite Gel®).

como ulceração local - inicialmente superficial, poden-

•

do com o tempo atingir tecidos mais profundos - , for-

Desbridamento químico : realizado pela aplicação de enzimas exógenas sobre a úlcera.

mação de exsudato em quantidade variável e bordas bem definidas.

Exemplos : colagenase (Jruxol®, Kollagenase®) e

As úlceras vasculares crônicas podem ser de etiologias

papaína .

venosas, arteriais ou mistas. Apesar de terem característi-

Modo de uso : a enzima é colocada sobre a

cas peculiares, o tratamento local dessas úlceras apresenta

úlcera após limpeza local e recoberta com

alguns aspectos gerais comuns.

gaze e ataduras.

•

mentos cirúrgicos.

Tratamento local e medidas gerais •

•

Limpeza de úlcera: a limpeza deve ser feita com solução fisiológica ou água potável . Substâncias antis-

Desbridamento mecânico: realizado por instru-

•

Vantagem : mais rápido e abrangente . Desvantagem : pode remover tecidos viáveis .

Manejo do exsudato: o ideal para a cicatrização de

sépticas (povidine, clorexidina, hipoclorito de sódio e

úlceras é a manutenção da umidade no leito, pois a

outras) são citotóxicas e podem retardar a cicatrização,

desidratação do leito da úlcera pode favorecer a for-

por isso não são indicadas.

mação de tecidos desvitalizados (Tabela 16.1 ). O exces-

Desbridamento local: o desbridamento é recomen-

so de exsudato, porém, é desfavorável, uma vez que

dado quando há necrose local, pois, além de ser um

pode propiciar infecções e trazer desconforto para o

foco para infecções, impede a formação de adequado

paciente.

122

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

Tabela 16.1 Manejo de exsudatos Úlceras com exsudato leve a moderado

Úlceras com excesso de exsudato

•

•

Hidrocoloide (Comfeel®, Duoderm ®, Hydrocoll®, SoloSite®, Tegasorb®): •

Ação: desbridamento autolítico estimulando a angiogênese

•

Modo de uso: após limpeza local, secar as bordas da úlcera. Escolher um curativo que ultrapasse pelo menos 3cm de suas bordas

•

Troca: a cada sete dias, no máximo, dependendo da quantidade de exsudato

• •

•

Ação: desbridamento autolítico mantendo o meio úmido •

Vantagem: é a prova de água e lavável, tem boa aparência e retém odores

Modo de uso: após limpeza local, escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor se adapte à úlcera. Modelar o alginato no interior da úlcera umedecendo a fibra com solução fisiológica . Não se deve ultrapassar a borda da úlcera . Ocluir com cobertura secundária estéril

•

Desvantagem : pode causar maceração da pele. É contraindicado na presença de infecção local 2·3

Troca: sempre que saturar (1 a 4 dias em média, dependendo da exsudação)

•

Vantagens: elevado poder de absorção e estímulo à granulação

•

Desvantagens: pode lesar as bordas da úlcera

Hidrogel (Nu -Gel ®, Duoderm Gel ®, lntraSite Gel®, SoloSite Gel ®): •

Ação: desbridamento autolítico mantendo o meio umedecido

•

Modo de uso: após limpeza local, espalhar o curativo ou o gel sobre a úlcera . Ocluir com cobertura secundária estéril

• • •

Alginato de cálcio (Algoderm®, Curasorb®, Sorbalgon®, Tegagen ·•):

•

Carvão ativado (Carboflex®, Vliwaktiv®): •

Ação: absorve o exsudato e filtra o odor. Boa indicação para úlceras fétidas e infectadas

•

Troca: a cada três dias, no máximo, dependendo da quantidade de exsudato

Modo de uso: após limpeza local, colocar o curativo de carvão sobre a úlcera. Ocluir com cobertura secundária estéril

•

Vantagem: sensação de alívio refrescante na úlcera e desbridamento autolítico

Troca: a cada quatro dias, no máximo, dependendo da quantidade de exsudato

•

Vantagens: fácil aplicação e controle do mau cheiro Desvantagens: não pode ser cortado para não ocorrer liberação do carvão ou da prata sobre a lesão

Desvantagem: desidrata rapidamente e é relativamente

caro •

Ácidos graxos essenciais - AGE (Dersani®, Agederme®, • Ativoderme®): Ação: promove quimiotaxi a e angiogênese, mantém o meio úmido e promove a granulação local •

Hidropolímero (Tielle®, Aquacel®, Allevyn ®, Oprasorb®): •

Ação: desbridamento autolítico, mantendo o meio umedecido

•

Modo de uso: após limpeza local, posicionar o curativo sobre a úlcera, de modo que a almofada de espuma cubra a úlcera e a parte central lisa fique sobre ela

Modo de uso: espalhar o AGE no leito da úlcera após limpeza local e retirada de tecidos desvitalizados. Ocluir com cobertura secundária estéril utilizando gaze estéril e fixar

Troca: a cada sete dias, no máximo, ou se houver presença de líquido nas bordas da almofada de espuma

•

Troca: a cada 24h, no máximo, ou quando o curativo secundário estiver saturado

•

Vantagem: de fácil aplicação e absorve o exsudato presente

•

Vantagem: de fácil aplicação e relativamente menos dispendioso (pode inclusive ser manipulado)

•

•

Desvantagem: alergia a componentes da fórmula

Desvantagem: menor poder de absorção que os anteriores . Pode aderir ao leito da úlcera quando a exsudação diminuir.

ÚLCERAS VENOSAS

tratamento precoce são primordiais na abordagem desses pacientes. 4 -6

As úlceras venosas são comuns na população adulta e cau-

O diagnóstico é normalmente clínico e a apresen-

sam grande impacto na qualidade de vida de seus porta-

tação é de uma úlcera irregular com bordas bem defi-

dores, uma vez que são usualmente sintomáticas e, caso

nidas, geralmente na região do maléolo medial da per-

não sejam manejadas adequadamente, possuem alta re-

na, embora possa acometer qualquer porção distal do

corrência .

membro .

Seu impacto econômico nos sistemas de saúde e pre-

São geralmente acompanhadas pelos sinais e sintomas

videnciário é importante, por isso medidas preventivas e

de insuficiência venosa crônica, como veias varicosas, ede-

123

SUGESTÕES DE CURATIVOS PARA ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBRO INFERIOR

ma vespertino do membro, eczemas e dor local (com sen-

absorve exsudato; a segunda camada possui ata-

sação de peso na perna).

dura elástica compressiva; e a última camada é

O Doppler portátil deve ser utilizado para determinar o

adesiva, sustentando as demais . Um exemplo desse

índice sistólico entre o tornozelo e o braço (ITB). Esse índice

tipo de atadura é a Dynaflex® (Johnson & Johnson).

ajudará no diagnóstico de doença arterial associada (em

vantagens: conforto,

caso de ITB menor que 0,9, a insuficiência arterial presente

dias, manutenção da compressão, proteção lo-

permanência por sete

cal e uso em úlceras exsudativas;

exercerá influência na fisiopatologia da úlcera). -

desvantagens: alto custo e necessidade de equipe bem treinada .

Tratamento local

•

Bota de Unna: é o curativo mais tradicional para úlceras venosas .

Os principais métodos para tratamento das úlceras venosas são a terapia compressiva, o repouso em posição de

material: produto manipulado, sendo as ata-

Trendelenburg (ver no Capítulo 12 - Varizes e Microvarizes

duras impregnadas com óxido de zinco. Há

dos Membros Inferiores-, a Figura 12.11 ), o curativo da

também a bota de Unna modificada, que é co-

úlcera, os medicamentos sistêmicos e a cirurgia. A seguir,

mercializada pronta para uso. Apresenta a ca-

abordaremos basicamente o tratamento local da úlcera

racterística de ser menos rígida, sendo chama-

vascular venosa.

da de atadura de pequeno estiramento; como exemplos, a Viscopaste® (Smith & Nephew) e a Flexdress® (ConvaTec);

Cu rativos compressivos

ação: evita o edema dos membros inferiores

A úlcera venosa é causada por hipertensão venosa . Portan-

(MMll), facilita o retorno venoso e auxilia na ci-

to, a redução desta pressão acarretará melhora tanto da

catrização das úlceras;

macrocirculação quanto da microci rculação, favorecendo

modo de uso do produto manipulado: aquecer

a sua cicatrização .

a massa da bota em banho-maria, higienizar o

A macrocirculação é melhorada com a compressão ex-

membro inferior, enfaixar a perna com atadura

terna, que melhora o retorno venoso profundo, diminuin-

de gaze, pincelar a massa com movimentos cir-

do o refluxo patológico durante a deambulação e aumen-

culares por todo o membro e enfaixar com ata-

tando o volume de ejeção durante a ação dos músculos da

dura de gaze; após 5min, enfaixar com atadura

panturrilha . A compressão externa age também na micro-

de crepom e manter em repouso por 20min

circulação, diminuindo as perdas de líquidos e de proteínas

para secagem da bota;

dos vasos para o interstício.

modo de uso do produto comercializado: aplicar a bandagem pela base do pé, sem deixá-la

A compressão ideal é de 35 a 40mmHg na região do tornozelo, sendo reduzida na parte mais próxima ao joe-

enrugar, envolvendo a perna até a altura do

lho. Para que a terapia compressiva tenha efeito, o pacien-

joelho . Cobrir com uma bandagem elástica para compressão;

te deve ser estimulado a deambular. -

Os métodos de compressão externos são as ataduras

troca: a cada sete dias (tanto a manipulada quanto a modificada); pode ser trocada com

compressivas, as meias elásticas e os métodos de compressão pneumática . São contraindicados nos casos de doença

maior frequência caso haja grande quantidade

isquêmica arterial significativa no membro, ou seja, em ca-

de exsudato (encontrado normalmente nas fa-

sos de pulsos impalpáveis ou ITB menor que 0,5.

ses iniciais do tratamento);

•

vantagens: conforto, proteção local e manuten-

Ataduras compressivas: podem ser elásticas ou inelásticas (bota de Unna).

ção da vida cotidiana do paciente;

•

Ataduras elásticas simples: seu uso é bastante faci-

desvantagens: mudança da pressão externa ao

litado, devendo apenas ser aplicadas pelo paciente.

longo do tempo, necessidade de equipe bem

vantagens: baixo custo e possibilidade de reu-

treinada para sua aplicação e dificuldades de

tilização;

manutenção quando a úlcera é muito exsuda-

desvantagens: a aplicação pelo paciente pode

tiva . É contraindicada na presença de infecção

ser incorreta, pode haver variação de pressão ao longo do dia e perda da elasticidade com as lavagens das ataduras .

•

local.

•

Meias elásticas: utilizadas durante o período pós-cicatrização da úlcera, pois os pacientes têm dificuldades

Ataduras elásticas em multicamadas: a camada in-

no seu manejo durante a sua fase ativa . Indicadas para

terna é composta por tecido de lã em espiral que

evitar recorrência das úlceras.

124

•

Compressão pneumática intermitente: realizada por um aparelho de compressão intermitente. É útil em

A NGIOLOGIA PA RA CLÍNICO S

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS ÀS ÚLCERAS DE MEMBRO INFERIOR

pacientes que não respondem à compressão convencional . Porém, é um método caro e exige imobilidade

As principais complicações nas úlceras de MMll são

do paciente durante algumas horas do dia .

infecção de partes moles, dermatite de contato, osteomielite e surgimento de tecido neoplásico .

ÚLCERAS ARTERIAIS

Infecção de partes moles São causadas por insuficiência arterial do membro, frequentemente relacionadas à aterosclerose e ao diabetes. Clinica-

Deve ser suspeitada quando ocorrem eritema, edema,

mente, os pacientes se apresentam com claudicação inter-

dor e calor locais, sintomas eventualmente acompanha-

swabs nesses casos, pois

mitente que evolui para isquemia crítica e agravamento da

dos de febre . Não são indicados

doença . Ao contrário das úlceras venosas, são dolorosas.

estes identificam bactérias contaminantes e colonizantes,

Localizam-se preferencialmente na parte mais distal

e não necessariamente a bactéria causadora da infecção.

do membro, como o pé . Ocorrem geralmente após trau-

Se houver dúvida quanto ao diagnóstico ou à necessidade

matismo local e sobre superfícies ósseas . Nesses casos, em

de identificação precisa do germe causador para direcio-

geral possuem Jeito bem demarcado, além de necrose.

namento do tratamento antimicrobiano, pode-se lançar

São achados comuns associados a alteração de fâneros,

mão de biópsia local da base da úlcera com cultura do

diminuição ou ausência de pulsos distais, prolongamento

fragmento biopsiado. Nesses casos, deve ser instituída an-

do tempo de enchimento capilar e piora sintomática com

tibioticoterapia por via oral ou mesmo por via parenteral, e

elevação do membro.

não apenas antibióticos tópicos.

Tratamento local

gico deve ser intensificada (em alguns casos, mais de uma

No caso de infecção local, a limpeza com soro fisiolóvez ao dia), evitando-se o acúmulo de secreção . O tratamento local segue as normas para tratamento de úlceras crônicas de MMll (descrito anteriormente), sendo que os pacientes são geralmente encaminhados ao cirurgião vascular para avaliação e eventualmente para realização de angioplastias ou cirurgia de revascularização do membro comprometido. Estes pacientes não têm indicação de terapia compressiva, ao contrário dos portadores de úlceras venosa s.

Curativos oclusivos (como coloides e bota de Unna) são contraindicados, e os curativos não oclusivos devem ser trocados no máximo a cada 24h . Pode ser usado curativo com carvão ativado com prata, que apresenta boa capacidade de absorção de exsudato, sendo a prata bactericida. Como haverá administração de antibioticoterapia sistêmica, o tratamento com antibióticos locais não é mandatário . Entretanto, a sulfadiazina de prata pode ser usada,

ÚLCERAS DE ETIOLOGIA MISTA -------- --- --Uma parcela da população com úlceras de perna apresenta

pois, além de atividade bactericida, promove algum desbridamento químico local .

doença arterial associada à doença venosa. Esse grupo de pacientes deve ser prontamente encaminhado ao cirurgião vascular para melhor avaliação.

Dermatite de contato Geralmente se manifesta como lesão eczematosa (eritema, vesiculação, exsudação e posterior descamação) ao redor

Tratamento local É recomendado o mesmo tratamento indicado para as úlceras crônicas de MMll (descrito anteriormente), dependendo das características da úlcera. Estes pacientes representam um desafio terapêutico,

da úlcera . As lesões costumam causar prurido e ocorrem devido à sensibilização local pelo uso crônico de antibióticos tópicos (p . ex., neomicina e suitas), lanolina e antissépticos (p. ex., povidona) . Deve-se afastar a causa (suspender o uso de poma-

uma vez que é necessário controlar o edema ; contudo, na

das locais que contenham antibióticos ou lanolina, bem

presença de doença isquêmica grave (principalmente com

como antissépticos), usar corticosteroide tópico e anti-

ITB menor que O, 5), a terapia compressiva, assim como a

histamínico . Nos casos mais graves, podem ser usados

elevação do membro, é contraindicada . Na doença isquê-

corticosteroides sistêmicos por curto período (p. ex., 20 a

mica menos grave, pode-se realizar compressão moderada .

60mg de prednisona por 3 a 5 dias) .

SUGESTÕES DE CURATIVOS PARA ÚLCERAS CRÔNICAS DE MEMBRO INFERIOR

Osteomielite Pode ocorrer em úlceras de longa duração e tratamento não otimizado. Deve ser suspeitada quando o tecido ósseo encontrar-se exposto ou palpável na base da úlcera . Em sua suspeita, está indicada a realização de radiografia e o tratamento deverá ser realizado em conjunto com o ortopedista.

125

CONSIDERAÇÕES FINAIS Deverá chamar a atenção do médico toda úlcera que apresentar evolução arrastada, pois isso seguramente sinaliza a falta de condições ideais de nutrição tecidual de origem vascular - arterial, venosa ou mista -, a presença de patógenos não identificados ou, ainda, a malignização .

Caso haja exposição óssea, devem-se manter curativos locais para reduzir desidratação tecidual.

REFERÊNCIAS 1.

Transformação neoplásica Sempre deve ser suspeitada em úlceras crônicas que não ci-

2.

3.

81 (6):509-22 .

volvem em locais de úlceras com pobre cicatrização, norGeralmente apresentam granulação exuberante e bordas alteradas e alargadas em algumas regiões.

4.

Chaby G. Management of leg ulcers. Rev Prat. 201 O; 60(7):970-8.

5.

Herschthal J, Kirsner RS. Current management of venous ulcers: an evidence-based review. Surg Technol lnt. 2008;

Em caso de suspeita, devem ser realizadas biópsias em diferentes partes da úlcera . Confirmado o diagnóstico,

Abbade LPF, Lastória S. Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa . An Bras Dermatol . 2006;

Marjolin, como são chamadas as neoplasias que se desenmalmente são compostas por carcinomas espinocelulares .

Franco T, Franco D, Gonçalves LF. Princípios de cirurgia plástica. São Paulo: Atheneu; 2002.

catrizam, apesar do tratamento local, e em úlceras atípicas (p . ex., que apresentem vegetação local). As úlceras de

Franco D, Gonçalves LF. Feridas cutâneas: a escolha do curativo adequado . Rev Col Bras Cir. 2008; 35(3):203-6.

17:77-83. 6.

Gloviczki P, Gloviczki ML. Evidence on efficacy of treatments

como o tratamento local não é efetivo, deverá ser indicada

of venous ulcers and on prevention of ulcer recu rrence . Pers-

cirurgia e/ou radioterapia .

pect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009; 21 (4):259-68 .

EHames Complementares Uasculares - Quando se Oeue Solicitar

Anexo 1 - Angiografia Anexo li - Angiorressonância Magnética Anexo Ili - Angiotomografia Computadorizada Anexo IV - Eco-Doppler Arterial Anexo V - Eco-Doppler Venoso Anexo VI - Flebografia Anexo VII - Linfografia e Linfocintilografia

Angiograíia Abdo Farret Neto

INTRODUÇÃO

•

Angiorradiologista (cirurgião endovascular): atua sobre a circulação periférica, excluindo-se o sistema

Neste capítulo iremos nos ater às angiografias em casos de

nervoso central e o coração. Realiza angiografias diag-

patologias vasculares no âmbito da angiologia, da cirurgia

nósticas e intervenções como angioplastias, implantes

vascular e da angiorradiologia (cirurgia endovascular). Não

de stents, correções de aneurismas da aorta e periféri-

serão abordadas as áreas de neurorradiologia, hemodinâ-

cos, fibrinólises, embolizações, implantes de filtros de

mica (cardiologia intervencionista) e intervenções viscerais

veia cava entre outras.

em geral .

É frequente a confusão entre terminologias e funções

Em relação à história, pode-se dizer que os avanços da

de cada especialidade. A primeira delas refere-se ao termo

cirurgia endovascular atual são resultado de uma série de

"cateterismo", que se transformou em sinônimo de hemo-

eventos que se iniciaram há mais de cem anos com a des-

dinâmica. Na verdade cateterismo significa apenas a intro-

coberta por Wilhelm Conrad Roentgen em 1895, de um

dução de um cateter no corpo, que pode ser desde um ca-

tipo de radiação, que chamou de raios X. Esta evolução

teter vesical a um cateterismo vascular, arterial ou venoso.

só foi possível devido aos incontáveis avanços técnicos e

Na atualidade, praticamente todas as intervenções vasculares são realizadas por algum tipo de cateterismo .

medicamentosos que vieram a ocorrer desde então . A primeira imagem angiográfica foi obtida meses após

Assim, o neurorradiologista, o angiorradiologista e o

a descoberta dos raios X, por Lindental, ao injetar contras-

hemodinamicista realizam suas intervenções por meio de

te nas veias de uma mão amputada. Porém, a ang iografia

cateterismos vasculares.

diagnóstica só foi descrita em 1929 por dos Santos e cais., 1

Outra dúvida comum é com relação às áreas de atuação de cada especialidade, que são as seguintes:

•

via translombar.

Neurorradiologista : intervém no sistema nervoso,

Em 1941, Farinas2 descreveu a técnica da aortografia uti-

atuando principalmente nos vasos cerebrais e da me-

lizando cateter introduzido por dissecção da artéria femoral.

dula .

•

que utilizaram contraste injetado na aorta abdominal por

A técnica percutânea descrita por Seldinger, 3 em 1953,

Hemodinamicista: atua sobre o coração, seus vasos

foi o grande passo para a abordagem minimamente inva-

coronarianos e suas válvulas .

siva, bem como permitiu a cateterização vascular seletiva.

130

A primeira angioplastia percutânea transluminal (APT)

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

COMPLICAÇÕES

foi realizada e descrita por Dotter e Judkins, 4 em 1964, utilizando um sistema de cateteres coaxiais com aumento

A angiografia, considerada o melhor método, é invasiva e

progressivo de diâmetro.

emprega rotineiramente contrastes com potenciais nefro-

Grüntzig e Hopff, 5 em 1974, solucionaram o problema

tóxicos e de anafilaxia. As informações clínicas e laboratoriais, que são essen-

do aumento progressivo do diâmetro de entrada arterial gerado pelos cateteres coaxiais ao utilizar balões expan-

ciais antes de se programar a angiografia, devem incluir:

síveis.

•

Histórico de hipersensibilidade a iodo ou contrastes iodados.

Na década de 1980 os stents Palmaz-Schatz® começaram a ser utilizados em humanos, e uma nova e surpreen-

•

Utilização de anticoagulantes.

dente abordagem surgiu com a descrição por Parodi, 6 em

•

Presença de coagulopatia.

1991, do tratamento endovascular dos aneurismas da aor-

•

Sinais de insuficiência renal.

ta usando uma prótese endoluminal. A anafilaxia grave ocorre em cerca de O, 1%, outras

Na abordagem endovascular, os dois pilares dessa revolução foram a evolução da qualidade de imagem e dos cateteres, porque só foi possível pensar na intervenção terapêutica a partir de uma boa imagem diagnóstica . A qualidade e a mobilidade das imagens sofreram um avanço revolucionário a partir da década de 1970, quando as imagens fluoroscópicas passaram a ser exibidas em tubos de imagem semelhantes aos da televisão, e na década seguinte, quando as imagens foram digitalizadas e passaram a ser processadas por computadores cada vez mais potentes no processamento e no armazenamento. A digitalização das imagens permitiu a criação da técnica de subtração digital. Esta técnica obtém imagens de qualidade superior utilizando menor quantidade de contraste. Para isso é criada uma máscara, obtida com

complicações importantes estão presentes em O, 7% dos casos e a mortalidade decorrente do método e suas complicações chega a O, 16%. Deve-se dar preferência à utilização de contrastes com baixa osmolaridade, preferencialmente os não iônicos. Uma boa hidratação pré- e pós-angiografia é essencial para se prevenir a insuficiência renal induzida por contraste. Em pacientes que já apresentem importante disfunção renal, o exame deve ser limitado às áreas de importância à conduta terapêutica, em vez de incluírem toda a árvore arterial. 7 Pacientes diabéticos que usam metformina, esta deve ser suspensa 48h antes do exame e retomada 24 a 48h após o mesmo. A glicemia é controlada através do uso de insulina regular

da a cada 6h neste período.

a primeira imagem, e a partir daí as imagens fixas são subtraídas (não aparecerão) e somente as imagens em

se de acordo com a glicemia seriada obti-

Alternativamente, pode-se lançar mão de contrastes não iodados, como o dióxido de carbono e o gadolínio .

movimento, como o sangue com contraste, serão processadas pelo computador do equipamento. Esse método tem especial aplicabilidade na angiorradiologia periférica, pois, com contrastes não iônicos utilizados em menores

REFERÊNCIAS 1.

quantidades em relação à técnica convencional , podemse observar em detalhe os vasos mais distais nos pés ou

2.

1941; 46:641-5 .

necessidade de o paciente permanecer imóvel durante 3.

Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique . Acta Radial . 1953;

Fato nem sempre possível sem boas analgesia ou anestesia, uma vez que muitos pacientes apresentam dor de

Farinas PL. A new technique for arteriographic examination of the abdominal aorta and its branches. Am J Roentgenol .

nas mãos. A maior limitação da técnica diz respeito à a fase de aquisição das imagens no membro estudado .

Dos Santos R, Lamas AC, Pereira-Caldas J. Arteriografia da aorta e dos vasos abdominais . Med Contemp . 1929; 47:93-8 .

39(5):368-76 . 4.

repouso ocasionada pela isquemia.

Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction : description of new technique and preliminary report of its application . Circulation . 1964; 30:654-70 .

QUANDO SE DEVE SOLICITAR

5.

arterieller veschulusse mit einem nuen dilatationskatheter. Dtsch M ed Wochenschr. 1974; 99(49) :2502-1 O.

Como regra básica, considerando-se os métodos diagnósticos não invasivos disponíveis, a angiografia deve ser solici-

6.

Assim, a angiografia vascular periférica deve ser solicitada quando se estiver considerado intervir no paciente.

Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD . Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms . Ann

tada quando o caso em questão tiver indicação para intervenção, seja cirurgia endovascular ou cirurgia convencional.

Grüntzig A, Hopff H Perkutane rekanalisation chronischer

Vasc Surg . 1991 ; 5(6):491-9 . 7.

Farret Neto A. Cirurgia endova scular. ln: Saad Jr R, Vianna RS, Roriz AW, Mais AM . Tratado de Cirurgia do Colégio Brasileiro de Cirurgia - CBC. São Paulo: Atheneu; 2009 . p . 1217-28.

Angiorressonância magnética Manuel Moreira Neto

INTRODUÇÃO

•

A angio-RM em 30 com contraste: baseia-se na utilização de sequência volumétrica 3D gradiente-eco

O desenvolvimento da angiografia por ressonância mag-

(GE) ponderada em T1 (tempo de relaxamento sanguí-

nética (angio-RM) avançou consideravelmente nos últimos

neo) durante a injeção endovenosa rápida de um bolo

anos. O surgimento de equipamentos com gradientes de

de contraste paramagnético à base de gadolínio (que-

alto desempenho, o desenvolvimento de bobinas dedica-

lato de gadolínio) . O gadolínio promove um intenso

das ao estudo vascular com múltiplos canais e as técnicas

realce vascular por essa técnica.

de aquisição paralela possibilitaram a realização de exames vasculares de alta resolução com maior cobertura anatômica e em menor tempo . 1 Basicamente, pode-se realizar uma angiografia por RM

A angio-RM com contraste permite uma detalhada avaliação arterial e venosa sem a necessidade de sedação ou cateterização, sem a utilização de radiação ionizante ou

de duas maneiras: sem contraste e com contraste endo-

uso de meio de contraste iodado potencialmente nefro-

venoso.

tóxico. Trabalhos recentemente publicados na literatura

•

A angio-RM sem contraste: utiliza sequência de

estimam sensibilidade e especificidade em torno de 94%

aquisição de imagens sensíveis ao fluxo sanguíneo,

em comparação com a angiografia digital na avaliação da

tais como a sequência de tempo de voo (TOF - time of

doença arterial periférica oclusiva. 2

flight) e a sequência de contraste de fase (phase con-

Os dados obtidos por estas técnicas são armazenados

trast) . A sequência TOF é mais utilizada na avaliação

e posteriormente processados em uma estação de traba-

do sistema arterial intracraniano. Esta técnica baseia-

lho que utiliza programas de reconstrução para obtenção

se na captação do sinal dos prótons de hidrogênio do

de imagens angiográficas semelhantes às da angiografia

sangue circulante não saturado que entram em um vo-

digital, chamadas de projeção de intensidade máxima, e

lume de tecido estacionário saturado por pulsos de ra-

imagens tridimensionais coloridas por meio da renderiza-

diofrequência. Dessa forma, obtém-se o sinal brilhante

ção de volume (volume rendering), ou seja, convertendo

do sangue dentro do vaso em meio ao tecido estacio-

uma série de símbolos gráficos digitais em um arquivo

nário saturado (escuro).

visual.

132

ANGIOLOGIA PARA CLÍNICOS

QUANDO SE DEVE SOLICITAR

•

Estudo da aorta torácica e abdominal: principalmente no diagnóstico e na avaliação antes e após o

A angio-RM é uma excelente opção diagnóstica não inva-

tratamento dos aneurismas e das dissecções aórticas.

siva para a investigação de diversas patologias arteriais e

Outras situações são as anomalias congênitas que en-

venosas. Suas principais indicações são:

volvem a aorta, tais como as do arco aórtico e a coarc-

•

tação.

Avaliação arterial intracraniana: para pesquisa de aneurisma em pacientes com histórico familiar, ou na

•

gia subaracnóidea. No diagnóstico e na avaliação das

cientes doadores renais, para avaliação detalhada das

malformações vasculares intracranianas antes e após o

artérias renais, pesquisando artérias renais acessórias

tratamento, além das lesões arteriais obstrutivas intra-

ou polares. Também na avaliação vascular pós-opera-

cranianas (Figura All.1 ).

tória do rim transplantado.

Como foi anteriormente mencionado, para avalia-

•

•

Avaliação das artérias ilíacas e artérias dos mem-

ção arterial intracraniana, utiliza-se a técnica sem con-

bros superiores e inferiores: principalmente no

traste endovenoso TOF. Adicionalmente, sequências

estudo da doença arterial oclusiva periférica, aneuris-

convencionais de ressonância magnética (RM), espe-

mas e malformações vasculares. Atualmente, com os

cialmente as sequências de recuperação de inversão

modernos equipamentos de RM de alto desempenho,

spin-eco rápida (FSE),

utilizando técnicas aperfeiçoadas de angio-RM em 30

gradiente-eco T2 e técnicas de RM funcional (difusão

com gadolínio, é possível obter imagens angiográficas

com atenuação líquida (FLAIR),

•

Avaliação das artérias renais: para pesquisa de estenoses, oclusões ou aneurismas 4 (Figura All.3) . Nos pa-

suspeita clínica do mesmo, e na presença de hemorra-

e perfusão), possibilitam uma avaliação conjunta e de-

de alta resolução com ampla cobertura da aorta distal,

talhada do parênquima encefálico em múltiplos planos

artérias ilíacas e artérias dos membros inferiores (MMll)

anatômicos.

até o nível do tornozelo, em um único exame, com

Avaliação do sistema venoso intracraniano: na suspeita de trombose venosa intracraniana ou anoma-

uma só dose de contraste .

•

Avaliação venosa dos membros superiores e infe-

lias venosas, utilizam-se sequências de angio-RM em

riores: na pesquisa de tromboses venosas profundas,

30 com gadolínio.

especialmente do segmento subclávio-axilar. A flebo-

Avaliação dos troncos arteriais supra-aórticos e artérias cervicais: nos casos em que se suspeita

diagnóstica não invasiva, principalmente no diagnósti-

de doença obstrutiva aterosclerótica da bifurcação

co e no planejamento terapêutico das varizes recorren-

grafia por RM dos MMll pode ser uma excelente opção

carotídea ou das artérias vertebrais, e nos casos de

tes e anatomicamente complexas, possibilitando uma

dissecção ou aneurismas envolvendo esses vasos .3 A

visão bidimensional ou tridimensional de todo o siste-

técnica mais utilizada é angio-RM em 30 com gadolí-

ma venoso do membro inferior, muito semelhante ao

nio (Figura All .2) .

obtido com a flebografia convencional. 5

Figura All.1 (A e B) Angio-RM arterial encefálica pela técnica 30 TOF sem contraste (A e B) . As artéria s intracranianas apresentam sinal branco-brilhante em meio ao tecido estaci onário saturad o (escuro) Fonte: arqui vo do Dr. Manu el Morei ra .

133

ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Figura All.2 Angio-RM arterial em 3D com contraste dos troncos arteriais supra-aórticas e artérias cervicais mostrando oclusão da artéria carótida interna direita em sua origem (seta branca) e acentuada estenose ostial da artéria vertebral direita (seta preta) Fonte : arquivo do Dr. Manuel Moreira .

Figura All.3 Angio-RM em 3D com contraste da aorta e artérias renais mostrando artérias renais acessórias e estenose na origem da artéria renal principal esquerda (seta) Fonte: arquivo do Dr. Manuel Moreira.

COMPLICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES O exame de RM é contraindicado em: Portadores de marca-passo cardíaco.

de quelatos de gadolínio em pacientes com ritmo de filtra-

•

Clipe ferromagnético de aneurisma intracraniano .

ção glomerular (RFG) menor que 30mUmin/1,73m 2 •

•

Portadores de implante coclear.

•

•

No primeiro trimestre da gravidez, quando o exame

REFERÊNCIAS

deve ser evitado.

1.

Ersoy H, Rybicki FMR. Angiography of the lower extremities . AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(6):1675-84.

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Ribeiro DSL, Galvão MM, D'lppolito G, Wolosker AMB, Sorri ML, Abreu L Jr., Hartmann LG, Fleury A. Ressonância magnética de alta resolução espacial para estudo arterial periférico com aquisição segmentar e contínua: Mobitrak®. Radial Sras. 2005; 38(1)61-4.

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Karam MAH . Risco de fibrose sistêmica nefrogênica com uso de contraste à base de gadolínio em doença renal crônica. J Bras Nefrol . 2008; 3(1):66-71 .

Os meios de contraste utilizados em RM (quelatos de gadolínio) são substâncias bastante seguras e com incidência de reações adversas ou alérgicas muito menores que as observadas com os meios de contraste iodados utilizados nos exames angiográficos e na angiotomografia computadorizada (angio-TC). Contudo, recentemente foram relatados na literatura casos de fibrose sistêmica nefrogênica, uma doença rara, progressiva e potencialmente fatal. Foram acometidos pacientes renais crônicos que realizaram previamente exames de RM com o uso de quelatos de gadolínio, principalmente os de compostos lineares, como gadodiamida e gadopentato de dimeglumina .6 Outros agentes de contraste paramagnéticos ditos macrocíclicos (gadoterato de meglumina, gadobutrol e gadoteridol) têm molécula mais estável e por isso apresentam menor probabilidade de causar essa patologia . Atualmente, por não existir ainda tratamento específico para essa entidade, a melhor alternativa é evitar o uso

Angiotomograíia Computadori2ada Leonardo Bernardo Bezerra

INTRODUÇÃO

com múltiplas fileiras de detectores, os chamados tomógrafos multislice, que permitiram a comparação dos acha-

A angiotomografia (angio-TC) é um dos grandes sucessos

dos da angio-TC com os da angiografia digital, que é o

na história do diagnóstico radiológico . É um exame de fá-

"padrão-ouro".

cil realização e avaliação que fornece informações úteis ao cirurgião vascular e ao clínico, sendo utilizada como exame de primeira escolha na avaliação de múltiplas doenças vasculares.

Avanços atuais da angio-TC •

Aquisição com multidetectores: consiste em utili-

A angio-TC consiste em um exame tomográfico com

zar mais de uma fileira de detectores fotoelétricos (nos

ênfase nas estruturas vasculares arteriais ou venosas de

tomógrafos helicoidais antigos havia apenas uma fi-

determinada região do corpo. Para isso utiliza o meio de

leira), reduzindo -se a quantidade de radiação sobre o

contraste iodado endovenoso com injeção em bólus, ge-

paciente já que a mesma dose de radiação formará 2,

ralmente por meio de uma bomba injetora que possibilita

4, 16, 64 ou 128 imagens, de acordo com o número

o controle do volume e da velocidade do fluxo. A veloci-

de fileiras de detectores do equipamento, permitindo

dade de injeção e a duração do atraso (delay time) para

a aquisição de maior número de cortes com a menor espessura .

o início da aquisição das imagens dependem da estrutura vascular que se quer avaliar e da função cardíaca do pa-

•

Reconstruções isométricas : o princípio da qualidade

ciente. Atualmente os equipamentos dispõem de técnicas

da imagem gerada por tomografia computadorizada

que possibilitam monitorar e detectar a chegada do bólus

(TC) assemelha-se ao da imagem gerada por máquinas

de contraste na estrutura vascular, permitindo a avaliação

fotográficas. Existe uma resolução que permite definir

do lúmen vascular e de suas alterações (flaps intimais, di-

a qualidade da imagem, que é composta de pequenos

latações, estenoses etc.), a avaliação da parede do vaso e

componentes quadrados denominados pixeis, que so-

do seu entorno, bem como dos órgãos e das estruturas

mados formam a imagem . A espessura do corte deter-

anatômicas da região examinada. u

mina quão fina é a capacidade do exame em detalhar

Esse método passou por grandes avanços recentemen-

estruturas próximas. Assim, quando os elementos que

te, sobretudo após o desenvolvimento dos equipamentos

formam a imagem (os pixeis) e a espessura de corte

136

têm tamanhos semelhantes, o resultado são imagens

detectores nos centros clínicos, é o exame de escolha

isométricas. Isso permite que as reconstruções fiquem

na sala de emergência para avaliar pacientes com aci-

muito mais precisas . Após a aquisição das imagens

dentes vasculares encefálicos (AVE) agudos. Também

axialmente, são utilizadas estações de trabalho nas

pode ser utilizada eletivamente como método não in-

quais as imagens serão processadas e reconstruída s

vasivo para avaliação vascular, considerando a ótima

nos planos coronal, sagital e oblíquo, bem como em

relação entre custo e benefício para o paciente e por

modelos tridimensionais . O fato de a aquisição ser iso-

fornecer dados bastante próximos aos do exame angio-

métrica permite que todas as reconstruções possuam a

gráfico digital e da angio-RM .

mesma qualidade da aquisição axial, de modo que os

•

ANGIOLOGIA PA RA CL Í NICOS

•

Angio-TC de vasos cervicais: realizada geralmente

dados reconstruídos são fidedignos em qualquer plano

em conjunto com o exame intracraniano para detectar

observado. 1•3

possíveis lesões vasculares cervicais associadas a qua-

Aquisição sincronizada: este foi um dos avanços que

dros agudos cerebrais (lesões ulceradas e estenoses),

permitiu o surgimento do estudo das artérias coroná-

permitindo a avaliação da parede vascular e do com-

ria s pela TC. Como foi mencionado previamente, na TC

ponente de cálcio das possíveis placas existentes. Essa

as imagens são adqu iridas axialmente. O grande desa-

informação não é fornecida pela angiografia nem pela

fio para a TC era adquirir imagens nas quais o coração e a pulsação da aorta não criassem artefatos que pu-

angio-RM.

•

dessem simular doenças, dissecção etc. Desse modo,

Angio-TC de aorta: na avaliação luminal deste vaso pode-se verificar a real contribui ção da TC, pois é

aproveitando a rapidez da aquisição dos novos apare-

quando se consegue remover os artefatos de fluxo

lhos, que passaram a ser da ordem de milissegundos,

em sua origem (seio de Valsalva e porção ascendente)

a aquisição foi associada ao ritmo cardíaco através do

relacionados ao batimento, graças à sincronização da

eletrocardiograma (ECG) . Assim, o aparelho só realiza

aquisição de dados com o ECG . As aquisições sem o

as aquisições em sincronia com o ritmo cardíaco do pa-

meio de contraste permitem a avaliação da presença

ciente e no mesmo ponto do traçado eletrocardiográ-

de padrões agudos, como hematomas intramurais. As

fico . As imagens múltiplas são adquiridas no mesmo

fases com contraste permitem a avaliação de altera-

momento eletrocardiográfico, permitindo "congelar" o

ções vasculares previamente citadas e auxiliam no pla-

coração do ponto de vista do equipamento . Para isso,

nejamento do tratamento, bem como no seguimento

é necessária uma frequência cardíaca constante e não

pós-implante de endopróteses e suas complicações

muito alta (