Angiografia coronaria por TC multidetector principios, practica y aplicaciones : atlas y manual de enseñanza de la angiografia coronaria por TC. 9789588473291, 9588473292

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Angiografia Coronaria por TC Multidetector Principios, proaica y aplicaciones Atlas y manual de ensefianza de la angiografia coronaria por TC

D. Karthikeyan, DMRD DNB Radi61ogo especialista Bharat Heart Scans Chennai, India

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AMOLCA

Editor Coordinador: Dr. Alvaro 1. Rafael Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M, Copyright © 2008 Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd B-3 EMCA House 23/23B Ansari Road, Daryaganj New Delhi, India

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MULTIDETECTOR CORONARY CT ANGIOGRAPHY Principles, Practice and Applications Atlas and Teaching Manual of Coronary CT Angiography D. Karthikeyan Publicaci6n autorizada al idioma castellano por: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd - New Delhi, India Actualidades Medico Odontol6gicas Latinoarnerica, CA. (AMOLCA)

ANGlOGR4FjA CORONARIA POR TC MULTIDETECTOR Principios, Practica y Aplicaciones Atlas y Manual de Enserianza de la Angiografia D. Karthikeyan

Coronaria por TC

ISBN: 978-958-8473-29-1 NIT: 900006819-7

Edicion Afio 2010 Traducci6n: Dr. .10 Tak Artes finales: Johanna Flores

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Prefacio La enfermedad cardiovascular es la enfermedad mortal nurnero uno que cada afio cobra mas vidas que el resto de las causas combinadas de muertes. Los estudios angiograficos han demostrado que la enfermedad de la arteria coronaria no es lineal. Las lesiones aparecen frecuentemente en los segrnentos de las arterias que al parecer eran normales pocos meses antes. Estas lesiones son las culpables de causar mas del 50% de los sindromes coronarios agudos, Desde el primer momento del advenimiento de la TC coronaria se hizo posible la identificacion presintornatica precoz de la enfermedad coronaria con gran confianza y facilidad, permitiendo a los medicos una mayor gama de opciones de tratamientos, incluyendo la rentabilidad de las intervenciones temp ran as ernpleando cam bios en la dieta y en el estilo de vida. Puesto que cad a vez mas radiologos y cardi61ogos tienen acceso a los escaneres cardiacos de TC, nuestra intenci6n es Ia de presentar una guia practica concisa para comprender y realizar el angiograma coronario y vascular por TC.

D. Karthikeyan

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Contenido 1. Aspectos tecnicos basicos de la TCi\1D

1

2. Anatomia del corazon

20

3. Anatomia

29

de las arterias y venas coronarias

4. Anomalias y variantes

de las arterias

coronarias

49

5. Preparaclon

del paciente

67

6. Adquisicien

de la imagen

78

7. Adquisicion de la imagen y metod os postprocesamiento 8. Fisiopatologia

81

y evaluacion de las placas ateroscleroticas

9. Deteccion de la estenosis corona ria e interpretacion

de los angiogramas

100 por TC

119

10. Patrones de las placas coronarias

141

11. Evaluaclon

de los injertos de bypass de la arteria coronaria

148

12. Evaluacion

de los stents coronarios

164

13. Oclusiones totales cronicas, ftujo colateral y vasos recanalizados

178

14. Perfusion

192

miocardica

y evaluacion funcional

IS. TAC 3D para la evaluacion pre- y postoperatoria 16. Aneurisma

de las enfermedades

y ectasia coronarios

19. Evaluacion

de contraste

254 para la TAC coronaria

de las valvulas cardiacas

20. T AC 3D para la electrofisiologia Indice

211 247

17. Artefactos y remedios 18. Administracion

cardiacas congenitas

cardiaca

270 276 284 291

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Aspectos tecnicos basicos de la TCMD ..

INTRODUCCI6N EI dispositive innovador de imagen de corte transversal, la tornografla computarizada (TC), desde su introduccion en 1972 se ha transformado en un instrumento de diagnostico inevitable para una variedad de aplicaciones clinicas que aumenta continuamente. Las mejoras en la ingenieria medica y en la tecnologica de la informacion dieron lugar a tres saitos evolutivos importantes durante la ultima decada. EI primero de estos fue al cornienzo de los 90 can la introduccion de los escaneres por TC con la traduccion y la adquisicion de datos simultaneos del paciente. Esta metodologia de escaneo se llama «escaneo helicoidal» 0 «en espiral», la cual dio lugar al desarrollo y escaneo de muchas aplicaciones no invasivas relevantes tales como la angiografia por TC (ATC), imagenes 3D, endoscopias virtuales, etc. EI mayor cambio en la ingenieria que hubo en la TC en espiral 0 helicoidal fue la incorporacion de aros deslizantes, tubos de rayos X de alta energia, materiales detectores altamente eficientes y sobre todo la reconstruccion especial de imagenes no solamente de datos coplanarios sino de las 180 interpolaciones lineares de los datos volumetricos sin procesar. EI segundo saIto del escaneo por TC en espiral fue la introduccion de la tecnologia multidetectora que ocurrio en la segunda mitad de la decada pasada, EI primero de su clase fue un detector dual de escaner por TC seguido por configuraciones de 4, 6, 8, 16, 64 detectores.

COORDENADAS BAslCAS EN LOS EscANERES POR TC Como su nombre 10 indica, un escaner por TC multidetector contiene multiples numeros de detectores. Antes de ir a la configuracion detail ada, es importante discutir los tres ejes principales en la geometria del escaner por TC. Lo que rutinariamente se llama eje X describe de derecha a izquierda del paciente, y el eje Y representa las coordenadas anteroposteriores

tscaner por TC

Detectores

de multiples

filas

de corte simple

Escaner por Te multicorte

FIGURA 1.1: Diagrama esquernatico que muestra la diferencia basica entre un escaner con detector de una sola fila y de multiples filas.

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s:

.:".::;-:ograffaCoronaria por TC Multidetector: Principios, prectice yaplicaciones

_ :.:'= representa las coordenadas

superoinferiores, Se debe tener claro que el eje Z no es sino el eje longitudinal de escaner. Volviendo a los fundamentos en la relaci6n del eje Z versus el espesor del corte, el grosor del corte -:-.:: ::::-:~:":"::lc.d(l por la colimaci6n del rayo X en el eje Z y la anchura del detector en el eje Z. Y para un solo corte de TC, __ .: -~ c,,1 detector en el eje Z y la maxima colimaci6n del rayo X siguen siendo iguales, y este es el estandar para .: :.0 .o;;"-:;;mas de escaner de 10 mm. _ -';'0--::' ,~~:

FIGURA 1.2

iQUE HAY .DE DIFERENTE EN LOS EscANERES POR TC \\ULTIDETECTOR (TCMD)? :::C:,"::.amenteun TCMD se diferencia de los escaneres por TC de un solo detector en su disefio en el detector yen la del rayo X usado. Un escaner por TC de corte dual que utiliza 20 mrn de colimaci6n del rayo, _ _- ..::=:~:or de anchura de 20 mm, cubre 20 mrn de la anatomia en el eje Z en un solo escaneo de rotaci6n. Mediante : -"-:= ce la colimacion estos sistemas pueden dar simultaneamente dos cortes para un grosor promedio del corte de - .: . ~ rom, es decir, 0,6x2, 1x2, 2x2 ... hasta 7x2 y 1Ox2. La ventaja clave del sistema dual de corte es que reduce el - ~-: ~ ':::e escaneo a la mitad de 10 que es requerido por un sistema simple de corte en el modo axial de escaneo y de ~ ;;:e-s en el caso de los estudios helicoidales. POI' ejemplo, puede escanear el t6rax entero en una longitud de 300 -- ~ ~~2oas 10 seg, mientras que un TC de corte de un solo espiral tomaria 30 seg para completar la escaneo . .:::;:,- da lugar a las siguientes ventajas principales.

_=-- - .!2. de la eolimacion

detector de 20 mm FIGURA 1.3

ERRNVPHGLFRVRUJ Aspectos tealicos basicos de Ja TCMD

3

vtejoramlento de la resolucion temporal Resultados de escaneo mas rapidos con pocos artefactos de movimiento debido al movimiento voluntario e invo.untario (por ej., peristaltismo intestinal, respiraci6n). Los tiernpos de apnea se reducen.

viejoramiento de la resolucion espacial en el eje Z Las secciones mas finas mejoran la resoluci6n en el eje Z (a 10 largo de la mesa), reduciendo los artefactos de vo.umenes parciales y aumentan la exactitud en el diagn6stico.

Incremento de la concentracion del material de contraste intravascular Debido a que el escaneo se hace mas rapidamente, el material de contraste se puede administrar a una tasa mas rapida, mejorando la evidencia de las arterias, venas y condiciones patol6gicas ricas en flujo sanguineo (por ej., los aneurismas, los tumores hipervasculares, sangrado activo). Se mejora la separaci6n entre las fases arteriales y venosas.

Ruido disminuido de la imagen Con los sistemas multiseccionales, se escanea por rotaci6n mas extension del paciente; por 10 tanto, se estudian grandes extensiones; la corriente del tuba de rayo X puede ser mas alta que para las unidades de secci6n simple. La corriente mas alta reduce el ruido de la imagen y mejora la calidad de la imagen, 10 cual es importante para los estudios de secci6n fina de grandes extensiones, especial mente de pacientes grandes.

Uso eficiente del tuba de rayos X Un tiempo de escaneo mas corto conduce a la disminucion de la calefacci6n del tuba de rayos X, disminuyendo o eliminando los retrasos del refrescamiento del tubo de rayos X entre los escaneos; la reducci6n de tales retrasos es importante en los exarnenes multifasicos. Mientras mas imagenes se producen durante el tiempo de vida de un tubo, estes disminuiran los costos de la operacion.

Gran cobertura anatornica Una gran ventaja de la TC multisecci6n sobre la TC helicoidal de seccion simple es Ja oportunidad de mayor coberrura anatornica. La mayor cobertura es debido al registro sirnultaneo de multiples secciones durante cada rotaci6n y el aumento de la velocidad de la rotaci6n del soporte. La cobertura puede ser mas grande que la TC helicoidal de seccion simple con el mismo tiempo de escaneo. Para la TC de multiseccion, la cobertura en el eje Z depende del numero de canales de datos, del pitch, del grosor de la seccion, del tiempo de escaneo y del tiempo de la rotacion del soporte. La eobertura en milimetros es calculado segun 10 siguiente:

c= Nx Px SxT

... (1)

R

Donde N = numero de los canales de los datos, P = pitch (vease Eq [2]), S = grosor de la secci6n (nominal) de cada canal en rnilimetros, T = tiempo de escaneo completo en segundos y R = tiempo de rotaci6n (para 360°) en segundos. El pitch es un parametro sin unidades que proporciona informacion sobre el recorrido de la mesa en relacion con el rayo de colimaci6n. Se define «pitch» como el cociente de recorrido de la mesa por la rotaci6n del soporte entre la colimacion del rayo: Recorrido de 10 mesa (mm) por 10 rotation del soporte Pitch = --------------------Colimacion del rayo (mm)

...(2)

Si se aumenta el pitch mientras el pico del kilovoltio, el miliarnperaje y la coJimaci6n del rayo son mantenidos constantes, entonces la mesa aumenta de velocidad, el valor del segundo miliamperio disminuye, la dosis del paciente disminuye y el grosor de la seccion efectiva aurnenta 0 el ruido de la imagen aumenta (dependiendo del algoritmo de mterpolacion de la seccion usada). Para el TC de rnultiseccion, dos definiciones del pitch estan en uso actualrnente, la anterior definicion y la actual, la que nosotros llamamos pitch'. El pitch es el cociente de recorrido de la mesa por la rotaci6n del soporte entre el grosor de la seccion nominal: Recorrido de 10 mesa (mm) por 10 rotacian del soporte Pitch =

Grosor de 10 seccion del rayo (mm)

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Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, pieciice yaplicaciones

0.5

FIGURA 1.4: Diagrama esquernatico

del pitch.

La confusion es causada porque algunos fabricantes de escaneres pOl' TC multisecciones estan utilizando la definicion original del pitch y algunos estan utilizando el pitch'. Para la TC cuadrangular, el pitch' = pitch X 4. Se prefiere la definicion original de pitch porque puede ser aplicada de modo inequivoco a ambos escaneos, la de seccion simple y la de multisecciones (dos canales, cuatro canales, ocho canales, etc.). Con la definicion original de pitch, los valores menores de I alertan al usuario que esta ocurriendo una imagen superpuesta y valores mayores de 2 alertan al usuario que la calidad de la imagen puede estar severamente degradada.

Otras configuraciones de la TCMD -los sistemas de cortes de 4,8, 16 Usted ha visto que el efecto principal en el escaneo del paciente con un TC multidetector no es mas que el escaneo mas rapido 0 en otras palabras una cobertura grande en poco tiempo. Este progreso prometedor en la tecnologia de la ingenieria ha dado lugar al desarrollo de sistemas multidetectores de orden mayor tales como el sistema de cOlie 64 de 4, 8 y 16. Antes de ir a los detalles de su disefio, entendamos un termino cornunmente usado, la resolucion isotropica, la cual es relevante en la tecnologia de la TCMD. y Vertical

Resolucion isotropica La imagen de TC consta de bloques de construccion minuscules llarnados pixeles, en la dimension X- Y (anteroposterior y derecha-izquierda) y el voxel en la direccion Z. Las irnagenes tipicas de TC se hacen de 5 I 2 x 5 I 2 pixeles y el tamafio de cada pixelilega a ser de 0,6 mm. Como se sabe la tercera dimension, es decir, el eje Z (altura del voxel) esta determinado por el grosor del corte. Eso significa que para una imagen creada con cortes de 10 mm, la dimension X- Y puede ser de 0,6 mm, pero la dimension del eje Z (tamafio del voxel) es de 10 mm, entonces podemos llamar este corte con una reso-

Voxe! isotroplco

x=y=z

lucien de 0,6 mrn x 0,6 mm x 10 mm los ejes X, Y FIGURA 1.5: Diagrama esquernatico que muestra un voxel isotropico. y Z respectivamente. Esto significa que las dimensiones del voxel no son iguales en todos los pianos. Mientras que las resoluciones isotropicas significan que el tamafio del voxel permanece igual que el voxel isotropico, en todos los pianos de 0,6 mm, en el caso descrito arriba, y con las interpolaciones helicoidales superpuestas la resolucion espacial real es mejor de 0,3 mm. Esto implica que el escaner debe tener una capacidad de corte submilimetrica (0,6 mm) para producir el voxel isotropico. Si el espaciarniento entre los pixeles adyacentes dentro de una imagen es exactamente entre los cortes adyacentes, el volumen de los datos se dice que es isotr6pico.

igual que el espaciamiento

ERRNVPHGLFRVRUJ Aspectos iecnicos besicos de la TCMD

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Ahora regresaremos a la configuraci6n de los detectores de los sistemas de TC de cortes de 4, 8, - + -16, 64.

FIGURA 1.7: Un ejemplo del sistema de 8 cortes que muestra un detector de 20 mm que esta siendo utilizado para cortes de 8 x 2,5 mm al mismo tiempo.

FIGURA 1.6: Un ejemplo de los sistemas de TC de 4 cortes que

muestra un detector de 20 mm que esta siendo utilizado para recolectar cortes de 5 x 4 a la vez.

~' - ---

-

--

-_-

FIGURA 1.8, Sistemas de 16 filas, mostrando la configuraci6n del detector de 16 canales, que puede dar cortes de 16 x 0,6250

de 16 x 1,25 mm en una rotaci6n.

Estos nuevos disefios de escaner ayudaron a los radi61ogos a incorporar ciertas nuevas aplicaciones clinicas. Para nombrar algunas: la angiografla por TC, el examen virtual, la imagen 3D de alta resoluci6n, etc. La capacidad submilimetrica de estos sistemas nos ayudo a prom over ciertas nuevas aplicaciones tales como la imagen coclear, la imagen de ultra-alta resolucion del t6rax. Esta claro ahora que el disefio dio un saito en la tecnologia haciendo que los escaaeos se hagan mas rapidos mientras nos ayudan a capturar rnucho mejor el f1ujo de contraste a traves de los vasos y el . ico de opacidad, de modo que la angiografia por TC sea una herramienta de imagen rutinaria en la practica clinica. Cuando la capacidad de imagen mas rapida fue acoplada can la sincronizaci6n cardiaca usando el ECG se obtuvo imagen de la arteria coronaria pOI'TC, llamado de otra manera como angiograma coronario por TC.

:a

TC de 64 cortes y aplicaciones

cardiacas

EI avance mas reciente en la tecnologia de TC es el escaner por TC de 64 cortes. Este la generaci6n de escaneres generalrnente puede cubrir un area anat6mica mas grande ;:11 el eje Z con cortes submilimetricos y en un tiernpo de

rotacion ultrarrapido. La cobertura anatomica del eje Z de un escaner por TC Je 4, 8, 16 cortes tiene maximo 20 mm, mientras que los escaneres por TC de 64 cortes usan una cobertura del eje Z de 40 mrn en una rotaci6n. Esta cobertura de 40 mm se hace oosible por el advenimiento del detector nuevo de volumen

FIGURA 1.9: Un angiograma de TC renal desde un sistema de TC de 4 cortes, mostrando la arteria renal accesoria en el lado derecho.

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Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, prectice y aplicaciones

que esta compuesto de 64 filas de detectores 0,625, es decir 64 filas x 0,625 mm que cubre 40 mm de anatomia. Esto implica que Ja TC de 64 cortes da cortes submilimetricos (0,6 mm) para cualquier escaneo regional. De tal modo que produce imagenes con resoluci6n isotr6pica, esto da lugar a imagenes multiplanares, a imagenes sagitales coronaJes, oblicuas, curvilineas, etc., con resoluci6n equivalente iguales que el de las imagenes axiales.

64

x

40 mm

FIGURA1.10

FIGURA1.11: La configuracion del detector GEVCTque muestra al conjunto de detector de anchura de 40 mm con el detector de 0,625 mm, de tal modo que permite la cobertura real del volumen isotroplco de 64 cortes.

Esto da lugar a imageries reorganizadas de los datos de volumen 3D, parecidas a las reformaciones coronales y sagitales en el uso rutinario para el radi6logo, y el diagn6stico de lesiones mas pequefias mucho mas exactamente y con un grado mas alto de confianza.

FIGURA1.12: Un ejemplo del escaneo del torax hecho con la TC del volumen en una apnea unica de 1,5 segundos -observe el mismo nivel de resolucion en ambos ejes asi como las reformulaciones sagitales.

ERRNVPHGLFRVRUJ Aspectos iecnicos besicos de la TCMD

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SUMARIO

Cobertusa anatornica: 1'01 cobertura para ta 1'C;: mLJ,iti;seccion puede ser 'en muchcs mementos mas larga que la TChelicoidal de seccion-sirnple con eljntsmo pitch V el gnosor'de la section.

Para escanear el mtsmc vetumen en el mismo momento con una lC lieli'coia:a'idie seecian simple, 51!! debe aumentar el ,pitch Or el groser de secci6n de tal modo que deg,radela calidad de la 'imagen.

la

Para lograr la rntsma caUd'adde la imagen con Ia TC heli€didal de.secelon simple, el tiernpo de escaneo hahrts de ser extendldo,

FIGURA 1.13: Diagrama esquernarico

que muestra la cobertura.

Escaneo cardiaco Anatomia compleja Dimensiones pequefias Movimiento rapido A diferencia de otras tecnicas de escaneo con TC, la imagen del corazon y de los vasos coronarios necesita modos especiales de escaneo. Como se sabe el electrocardiograma (ECG) es la representacion de la actividad electrica cardiaca de la polarizacion y despolarizaci6n delmiocardio. Es decir, el ECG representa la contracci6n y la relajacion del corazon, llamado sistole y diastole, respectivamente. En los escaneres cardiacos acoplarnos la forma de onda del ECG con la adquisici6n y la reconstruccion de la imagen, conocido como escaneo cardiaco con ECG-sincronizado. El ECG muestra un pico electrico mUYdistinto llamado onda R, que es el espacio de tiernpo inmediato despues de que este pico es la sistole seguida por la diastole. Asi, en un paciente que tiene 60 latidos por minute el intervalo entre una onda R-R es de 1 segundo 0 1.000 ms. ~ I

IDiastolel FIGURA 1.14: Diagrama esquematico de un trazo de ECG.

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Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, ptnciice yapJicaciones

Las arterias coronarias generalmente se lIenan de sangre durante la fase diast61ica (vease Figura 1.16), cuando se relaja el corazon, siendo este eI momenta justo para tomar las irnagenes de las coronarias usando el escaner cardiaco. Como se sabe para la imagen de cualquier estructura movil rapida debemos utilizar el modo mas rapido de rotaci6n de soporte y debemos utilizar la reconstrucci6n multisector. Esto se compara con el uso de las camaras fotograficas con tiernpo de exposici6n rapida en la fotografla de los deportes. El tiempo de la imagen durante el cualla foto del coraz6n se toma se llama ventana temporal (resoluci6n temporal). Bajando la resoluci6n temporal; mejoran las imagenes y menos movimientos son capturados. A diferencia de los escaneres de la RlYfNdonde la onda del ECG se utiliza para activar la RF (tambien conocido como sincronizacion), en la TC la exposici6n es continua durante el funcionarniento completo del escaneo. En la nueva generaci6n de escaneres la imagen del coraz6n completo se forma en apenas 5 segundos 0 en 5 latidos del corazon. Este corto tiempo de Ia imagen es muy importante en el sentido de que en una imagen mas amplia se necesita apnea mas larga y de variaciones no-ritmicas en el ECG (ritmos cardiacos variables) que pueden dar lugar a una pobre calidad de la imagen. Tres elementos de la forma de la onda son importantes para la sincronizaci6n cardiaca. • Onda P - Representa la despolarizaci6n de los atrios y da lugar a la contracci6n 0 sistole de los atrios. • Complejo QRS - Representa la despolarizaci6n de los ventriculos y da lugar a la contracci6n 0 la sistole de los ventriculos. • Onda R es utilizada para el disparo debido a su fuerte sefial electrica y a la correlaci6n dela actividad del musculo del coraz6n. • Onda T - Representa la repolarizaci6n de los ventriculos y da lugar a la relajaci6n 0 a la diastole de los ventriculos. Intervalo R-R

FIGURA 1.15: EI intervalo de R aRes el tiempo entre el pico de una onda R y el pica de la siguiente. Cada intervalo R a R representa la longitud de un cicio cardiaco.

La sistole ventricular se extiende desde el pico R hasta la onda T cuando el coraz6n se contrae y expulsa la sangre. • La diastole ventricular se extiende desde la onda T hasta el siguiente pica R. Durante la diastole, los ventriculos se Ilenan de sangre. Los requerimientos para la adquisici6n de la imagen de TCMC cardiaca dependen fuertemente del problema elinico. Por ejemplo, la angiografia coronaria por TC requiere de una resoluci6n espacial y temporal excelente, mientras que solamente la resoluci6n espacial y temporal modesta es suficiente para la evaluaci6n de la anatomia de las venas pulmonares y del atrio izquierdo. En general, cuanto mas alto son los requerimientos para que una imagen sea de calidad, mas compleja es la adquisici6n, mas largo es el tiempo de escaneo y mas alta la dosis para el paciente. Los aspectos principales con respecto a la calidad de la imagen son los bajos contrastes y resoluci6n espacial, la resoluci6n temporal y el tiempo de escaneo. La dosis del paciente y el riesgo de radiaci6n siempre deben ser considerados como las contrapartes de la adquisici6n de la imagen y de la calidad de la imagen.

Localizacion de la fase La fase cardiaca se define como un punto 0 periodo en un momenta dentro del cicio cardiaco. La localizaci6n de la fase cardiaca es definida en un porcentaje de cuan lejos esta entre los picos R (%picos R-diferidos).

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Aspectos tecniCos bssicos de fa TCMD

-

traeeion VI ~

I• I I

}

Q

Ststole

Diastole

R T

FIGURA 1.16: Diagrama esquernarico

:o

que muestra las fases.

del valor del pico R (Figura 1.17)

El parametro del porcentaje del pico R controla la localiza:1- 11 de la fase cardiaca de una reconstrucci6n dada. Esto se refiere al centro de la ventana de reconstrucci6n en .erruinos de una distancia porcentual entre cualquiera de los dos -:::.:osR sucesivos dados por el ECG.

Pico R retraso 75%

R

Resolucion de bajo contraste '. resolucion espacial La resoluci6n de bajo contraste es la capacidad de visuazar estructuras que muestran solamente una pequefia diferen:. en las unidades de Hounsfield comparadas con su ambiente .::::-~cto.En las aplicaciones cardiacas de la TC, los contrastes .::~los tejidos naturales en general no son suficientes para di-=~:enciarse entre si, por ejemplo, la pared del vasa y su lumen ~ ::aumentada, 0 el coraz6n y sus camaras internas. El aumento ::'::_ xmtraste es as! obligatorio para visualizar ellumen de las ar-

T

s

/1 «Ventana» de reconstrucci6n

FIGURA 1.17

9

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10

I

II

Angiograffa Coronaria por TC MuWd?tector: Ptincipios, pr,]ctica y aplicaciones

terias coronarias, de las camaras del coraz6n, de la patologia del miocardio 0 de la anatomia de las venas pulmonares. La resoluci6n de bajo contraste depende de la corriente del tuba (mA), del grosor del corte reconstruido, del voltaje del tubo, de la filtraci6n del rayo y del algoritmo de reconstrucci6n, y esta fuerternente correlacionada a la exposici6n de la radiacion. La resoluci6n espacial, 0 la resolucion de alto contraste, determinan la capacidad de visualizar los contornos de las estructuras pequefias dentro del volumen escaneado. Los objetos pequefios pueden ser resueltos solamente cuando hay un contraste bastante grande con el entorno directo. La mejora considerable de la resoluci6n espacial en las adquisiciones clinicas fue alcanzada con las ultimas generaciones de escaneres por TC rnulticortes. Esto es importante en la angiografia coronaria. Los diarnetros reales del lumen de los segmentos de la arteria coronaria estan en el nivel de 5 mm en los segmentos proximales y menos de I mm en los segmentos distales. Esto significa que la resoluci6n espacial de 1,0 mm en las tres dimensiones debe ser suficiente para la imagen de las arterias coronarias, a excepci6n de los segmentos distales, que requeririan una resoluci6n espacial de pOl'10 menos 0,5 mm. EI diametro del injerto de bypass tipicamente esta en los 4 a 6 mm. Para la imagen de estructuras pequefias dentro de las arterias coronarias, tales como placa ateroescler6tica y stents, es necesaria la excelente resoluci6n espacial. EI tamafio del v6xel se utiliza a menudo como indicador de la resoluci6n espacial. La resoluci6n espacial esta limitada porIa geometria de la adquisici6n del escaner por TC, del algoritmo de la reconstrucci6n y del grosor del corte reconstruido.

Resolucion temporal La resoluci6n temporal determina si los objetos moviles rapidos pueden ser resueltos en la imagen de la TC. La buena resoluci6n temporallimita los artefactos del movimiento y la borrosidad de la imagen. Principalmente, la buena resoluci6n temporal puede ser lograda mediante una ventana de reconstrucci6n corta que proporciona imagenes del latido del coraz6n y de las arterias coronarias. La buena resoluci6n temporal en la TC cardiaca es llevada a cabo por la adquisici6n de datos rapidos. Se define periodo de reposo como el tiempo durante el cual el movimiento de una arteria coronaria es menor de I mm. Fue reportado para los pacientes con una frecuencia cardiaca de 64±9 latidos por minuto (LPM), la duraci6n del periodo de reposo final de la sistole fue de 76±34 ms y la duraci6n del periodo de reposo medio de la diastole fue de 65±42 rns para los segmentos proximales a mediales de la arteria coronaria derecha. Para el arbol de la arteria coronaria izquierda, la duracion del periodo de reposo final de la sistole fue de 80±25 ms; la duracion periodo de reposo medio de la diastole es de 112±42ms. De estos datos se concluye que la duraci6n de una «imagen» de las arterias coronarias, 0 en otras palabras, Ia ventana de reconstrucci6n, debe ser menor de 65 a 110 ms. Todas estas consideraciones se adquieren en la reconstrucci6n de la imagen en el punto de la fase cardiaca que esta asociada con el menor movimiento, por ej., una ventana de reconstruccion que cornienza entre el 60% y el 80% del intervalo entre las dos ondas R consecutivas. Los actuales escaneres de 64 cortes que se utilizan para las aplicaciones cardiacas proporcionan un tiempo de rotaci6n de 330 a 400 ms. Tales tiempos de rotaci6n tipica no son 10 suficientemente cortos para lograr 100 ms 0 una imagen mas pequefia del corazon, incluso si se aplica una reconstrucci6n media de la rotaci6n de 180 POI'10tanto, los algoritmos dedicados a la reconstrucci6n son utilizados en la TC cardiaca porque permiten la reconstrucci6n de imagenes sincronizadas de los datos de la transmisi6n adquiridos durante dos 0 mas ciclos cardiacos, Ilamados algoritmos de reconstrucci6n segmentadas (multiciclo), que permiten combinar los datos de transmision sincronizados de los ciclos cardiacos sucesivos. Cuantos mas ciclos cardiacos puedan ser incluidos en la reconstrucci6n, mejor es la resoluci6n temporal. Un factor pitch bajo, que es tipico para la adquisici6n de la TC cardiaca, se requiere para adquirir datos de mas de un cicIo cardiaco. 0•

TECNICAS DE SINCRONIZACION Las tecnicas de sincronizaci6n se utilizan para mejorar la resoluci6n temporal y para minimizar los artefactos de la imagen causados pOI'el rnovimiento cardiaco. Tipicamente se utilizan dos abordajes para la sincronizacion cardiaca: un ECG activado prospectivamente y un ECG sincronizado retrospectivamente. Ocurre un menor movimiento cardiaco durante la diastole, cuando los ventriculos se llenan pasivamente. EI ECG activado prospectivo usa la sefial del ECG para controlar el escaneo, para que los rayos X sean generados y la proyecci6n de los datos sean adquiridos solamente durante el diastole cardiaco, mas que a la mitad de la rotaci6n del soporte. EI numero total de cortes producidos pOI'el latido del corazon durante esta mitad de la rotaci6n del soporte es proporcional al numero de filas de detectores activos. Debido a que tipicamente es utilizado el metodo de escaneo axial (mas que helicoidal) y la mesa tiene que moverse por la anchura total de la colimaci6n despues de cad a adquisici6n, por 10general un latido del coraz6n tiene que ser saltado entre cada adquisici6n.

ERRNVPHGLFRVRUJ Aspectos tecnicos besicos de la TCMD

11

Se requieren cerca de 12 em de escaneo para cubrir la mayor parte del tamafio del coraz6n, 10cual requiere aproxi:-:1.adamente48 latidos cardiacos para un solo corte de TC (5 mm de colimaci6n), 241atidos cardiacos para TCMD de 4 :"Drtes(cada fila con 2,5 mm de colimaci6n) y 12 latidos cardiacos para TCMD de 16 cortes (cada fila con 1,25 mm de :ulimaci6n). Cinco latidos cardiacos para un VCT de 64 cortes. Asf, la tecnologfa del multidetector puede obtener el escaneo completo durante una apnea. EI comienzo de la fase diast61ica del ciclo cardiaco se estima de tres a siete latidos cardiacos consecutivos anteriores y ocurre aproximadamente en 450 milisegundos antes de la onda R en el ECG. Las tecnicas de activaci6n prospectivas tienen limitaciones importantes. Son sensibles a los cambios de la frecuen.:-iacardiaca y a las arritmias, pero han limitado la resoluci6n espacial del eje Z para cubrir el coraz6n entero en una sola zpnea. Son eficaces solamente para las frecuencias cardiacas menores de 90 latidos por minuto y se realizan mal con ias arritmias, tales como en la fibrilaci6n auricular. Para superar estas limitaciones, las tecnicas de ECG sincronizado ~~[rospectivamente se utilizan cornunmente, a expensas de una dosis mas alta de radiaci6n. Las tecnicas de sincroniza.ion retrospectiva permiten una cobertura de volumen cardiaco continua mas rapida, una resoluci6n mejorada del eje Z y una imagen del ciclo cardiaco completo para el analisis funcional.

Ventajas

Desventajas

ECGactivado • Radiaci6n pulsada • Baja exposici6n a la radiaci6n

ECGsincronizado • Adquisici6n en espiral • Conjunto de datos volumetricos • Cobertura total del RR • Reconstrucci6n de los datos variables • Alta reproductibilidad • Radiaci6n continua • Alta exposici6n a la radiaci6n

• Adquisici6n de datos secuencial • Sincronizaci6n predefinida necesaria • Intervalo parcial RRYo cubierto

ECG

RI

R~

I =~tvc I Aplaza-

I mientb )_

'J= Escaneo

ESl::;ane-o

J MeSiI. de- .alimenta(ion I

I.__

N

c

'0

'c

'Vi

o

c,

FIGURA 1.18: Diagrama esquemarico de la activaci6n del ECGprospective.

En las tecnicas retrospectivas, las proyecciones de la TCMD parcialmente superpuestas se adquieren continuamente, y la sefial del ECG se registra simultaneamente. En un trazo de ECG, la onda P significa la activaci6n atrial, el segmento PR es debido a la conducci6n atrioventricular y al momenta de la contracci6n atrial, el complejo QRS es debido a la activaci6n ventricular y la onda ST-T ocurre durante la recuperaci6n ventricular. EI cierre de la valvula a6rtica 0 el final de la contracci6n ventricular ocurren aproximadamente al final de la onda T. Hay un llenado rapido, y despues lento de los ventrfculos, entre las ondas T y P. Las imagenes se reconstruyen durante el momenta de menor movimiento 0 entre las ondas T y P. Las imagenes se reconstruyen con una compensaci6n temporal predefinida relacionada con las ondas R de la sefial del ECG del paciente; este aplazamiento puede ser relativo (dado como cierto porcentaje del tiempo de intervalo R-R) 0 absoluto (dado en

ERRNVPHGLFRVRUJ 12

Angiograffa

Coronaria par TC Multidetector:

Piincipios,

precttc«

yaplicaciones

milisegundos) y hacia delante 0 en reverso (Figura 1.1). En el rnetodo de aplazamiento relativo, un cierto aplazamiento de la onda anterior se determina como porcentaje del intervalo R-R. Este aplazamiento se utiliza para comenzar la reconstrucci6n. En el metodo de aplazamiento absoluto, un tiempo de aplazamiento fijado despues de que la onda R determina el comienzo de la reconstrucci6n de la imagen. Finalmente, en el metodo reverso absoluto, un tiempo fijado antes de la siguiente onda R es el punto para comenzar la reconstrucci6n. EI metodo de aplazamiento relativo se utiliza generalmente para la reconstrucci6n.

FIGURA 1.19: Una tira de ECGque muestra el metoda reverse absolute. en el eual un tiempo fijado antes de la proxima onda R

determina el eomienzo de la reconstruction.

FIGURA 1.20: Una tira de ECGque muestra el metodo de aplazamiento absolute, en el eual el tiempo fijado despues de la onda

Rdetermina el eomienzo de la reconstruccion,

FIGURA 1.21: Una tira de ECGque muestra el metcdo de aplazamiento relativo, en el eual un eierto retraso de la onda anterior es determinado como un poreentaje del intervalo R-R.Esteaplazamiento 0 retraso es utilizado para eomenzar la reconstruccion,

Los algoritmos son utilizados entonces para clasificar los datos a partir de las diferentes fases del cicio cardiaco que se desplaza progresivamente ala ventana temporal de los datos de la proyecci6n helicoidal adquiridos en relaci6n a la onda R. Cada posici6n del coraz6n debe ser cubierta por una fila de detector en cada punto durante el cicio cardiaco. Esto significa que la mesa del escaner no debe avanzar mas que la anchura total de los detectores activos en cada latido del coraz6n. El pitch hel icoidal puede ser variado proporcionalmente a la frecuencia cardiaca para lograr una cobertura continua del volumen.

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Aspectos tecnico» basicos de la TCMD t 3 Dos abordajes algoritmicos principales son utilizados para realizar la sincronizaci6n cardiaca retrospectiva: el escaneo parcial y escaneo adaptado en segmentos. Para reconstruir una imagen, un segmento minimo de datos helicoidales de la proyeccion en 180 debe estar disponible para cada angulo del abanico, correspondiendo a una rotaci6n de 180 mas la anchura del rayo de abanico, se requiere de aproximadamente dos tercios de una rotaci6n cornpleta del soporte. Esta tecnica se llama escaneo parcial. La resoluci6n temporal por 10 tanto es de dos tercios del tiempo de la rotaci6n. Las geometrias de los rayos paralelos y las tecnicas de remuestreo pueden ser utilizadas para disrninuir el segmento de los datos minimos a 180 con una resolucion temporal de la mitad del tiempo de rotaci6n. 0

0

0,

FIGURA 1.22: Enel algoritmo del escaneo parcial, el segmento continuo de los datos de la proyecci6n en un solo latido cardiaco

es utilizado para reconstruir la imagen.

FIGURA 1.23: En el algoritmo segmentado adaptado, diferentes segmentos de los datos de la proyecci6n proveniente de la

misma fase del cicio cardiaco en los latidos cardiacos sucesivos son utilizados para reconstruir la imagen.

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Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, ptectice y apJicaciones

Imagen en modo de segmento Reconstruccionsincronizada retrospectivamente que usa datos de los 2/3 de una rotacion de soporte para crear una imagen de un ciciocardiaco

Frecuencia cardiaca 30-74 lPM 1 sector TR: 175 mseg

Imagen en modo de rafaga Reconstrucci6n sincronizada retrospectivamente que usa datos de hasta 2 fases cardiacas para crear una imagen en una mesa/localizaci6n dada

Frecuencia cardiaca 75-113 lPM

2 sectores TR:~87 mseg

La reconstruccion de la imagen en rafaqo depende de to coherencia de los datos entre los cie/os cardiacosadyocentes. EIresultado es mas susceptible a los artefactos debido 0 las variaciones del latido. -

Imagen en modo de rafaga plus tteconstruccionsincronizada retrospectivamente que usa datos de haste 4 ciclos cardiacos dentro de la misma [ase cardiaca para crear una imagen de una mesa/tocolizacion anotomica dada

Frecuencia cardiaca 114 + lPM 2, 364 sectores TR: 44 mseg Frecuencia cardiaca estable

FIGURA 1.24: Ejemplo de las reconstrucciones multisectores usadas por el escaner GEveT,

,

,

CONSIDERACION TECNICA Posicion del paciente La posicion del paciente en el escaner de la TC es importante, porque Linpaciente colocado fuera del foco en el escaner produce imagenes con resolucion temporal por debajo de 10 optimo. La resolucion temporal de cualquier pixel dado en una imagen depende de la ventana temporal de los datos de la proyeccion usados para reconstruir ese pixel especifico. En la TC helicoidal que usa un algoritmo de escaneo parcial, un segmento de datos de la proyeccion helicoidal minima de 1800 debe estar disponible para cada angulo del abanico, asi cada imagen se reconstruye desde un segmento de los datos de la proyeccion mayor que de 1800• Sin embargo, no cada detector contribuye con datos en cad a angulo de proyeccion para reconstruir una imagen. La resolucion temporal de los puntos de la imagen en este ejemplo aumenta casi linealmente entre los bordes del campo visual que va del lado izquierdo del torax al derecho. Colocando el corazon cerca del centro de la rotacion del soporte, la resolucion temporal de sus elementos permanece constante y en promedio.

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Aspectos. tecnicos besicos de la TCMD 15 Frecuencia cardiaca La frecuencia cardiaca del paciente es un determinante :mportante de la calidad de la reconstrucci6n de la imagen :: para los parametros de la secci6n del escaneo tales como = 1pitch y los algoritmos de reconstrucci6n. Si la frecuencia cardiaca esta demasiada alta, una resoluci6n temporal de menos de 150 mseg se convierte necesariamente en una imagen cardiaca libre de movimiento durante la diastole. La recons.ruccion adaptativa segmentada puede ser usada para mejorar la resoluci6n temporal, pero a expensas de la cobertura del volumen 0 de la resoluci6n longitudinal, para mantener ~Imomenta del escaneo en una apnea. Si ninguno de esto se ;mede cambiar, una mediacion ~-bloqueante puede ser administrado oralmente I h antes del escaneo para reducir la rrecuencia cardiaca se puede dar beta bloqueantes IV. La frecuencia cardiaca de los pacientes puede variar jurante el escaneo. La frecuencia cardiaca disminuye despues de la apnea. Si la frecuencia cardiaca durante el escaCleodespues de que el tiempo de rotacion y el pitch sean se~eccionados por el operador, la resoluci6n temporal variara de imagen a imagen.

FIGURA 1.25: Diagrama esquernatico

que muestra la geo-

metria del escane_o.

Pitch EI pitch helicoidal es un parametro que se selecciona antes de que el examen comience, el pitch helicoidal varia proporcionalmente con la frecuencia cardiaca para lograr la cobertura del volumen de manera continua. Si la frecuencia cardiaca aumenta, el pitch puede aumentar. Si la frecuencia cardiaca disminuye, el pitch debe disminuir. Si el pitch es demasiado alto para una frecuencia cardiaca dada, se presentan intervalos en el conjunto de datos de la imagen. Un pitch que esta demasiado bajo implica un aumento en la exposici6n a la radiaci6n y un aumento de la duraci6n de la apnea. Despues del escaneo, la frecuencia cardiaca del paciente debe ser evaluado bajos condiciones de apnea, y las mas bajas frecuencias cardiacas esperadas deben ser utilizadas para seleccionar el pitch. Algunos escaneres puede ajustarse automaticarnente el pitch cuando las variaciones en la frecuencia cardiaca son detectadas.

Colimacion EI escaneo debe ser planificado en la mejor resoluci6n espacial posible para una tarea especifica a mano. La angiografia coronaria requiere de la mejor resoluci6n. La resoluci6n espacial submilimetrica, en plano y longitudinalmente es por 10 tanto requerido para la angiografia coronaria por TC.

FIGURA 1.26: Diagrama esquernatico que muestra la colimaci6n.

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Angiografia Coronaria por TC Multidetector: Ptincipios, ptectice y epliceciones

RESUMEN Entender el factor variable del escaneo que afecta la dosis del paciente y la calidad de la imagen. KV, rnA, pitch. Colimaci6n del rayo, tiempo de rotaci6n del tubo. El tamafio del paciente, la longitud del paciente escaneado. La modulaci6n del rnA, efecto del rayo en cono.

Desafios de la TC cardiaca Resoluci6n temporal Movimiento de la arteria (desplazarnientos y dernostraciones dentro del cicio cardiaco). Frecuencias cardiacas bajas al final de la diastole. Frecuencias cardiacas altas al final de la sisto Ie. Resoluci6n espacial-tamafio y orientaci6n espacial. Tamafio de la arteria coronaria de 44 m (principal izquierda) a < 1,0 nun distalrnente. Las arterias coronarias que no estan rectas y no pueden ser analizadas en ningun plano perpendicular a 10 largo de su longitud completa.

Puntos claves en la imagen cardiaca con la TC Imagen rapida: alta resoluci6n temporal para congelar el movimiento cardiaco y evitar los artefactos. Imagen fina: alta resoluci6n espacial para resolver las lesiones pequefias en cualquier plano.

Lo esencial para la imagen cardiaca La alta resolucion temporal es la clave para la imagen de la arteria coronaria situada cerca de los musculos del coraz6n que muestran fuertes movimientos durante el cicio cardiaco. El movimiento rapido esta presente durante fase de la sistole. La imagen deberia ser realizada durante la fase de la diastole. La adquisicion y la reconstrucci6n de la imagen deben ser sincronizadas exactamente con el movimiento del coraz6n. La imagen en una apnea muy breve elimina los artefactos respiratorios del movimiento. Desafio del calcio.

Abordajes

para detener el movimiento

del corazon

Adquirir todos los datos 10 suficientemente rapido para detener el movimiento cardiaco. Logrado en TCMD mediante: Activacion del ECG prospectivo Sincronizaci6n con el ECG retrospectivo

-la

La buena resoluci6n temporal depende de los tiempos de rotaci6n del soporte y la reconstrucci6n de los algoritmos reconstrucci6n segmentaria que usa datos de todos los ciclos cardiacos da las mejores imagenes,

Factores que afectan la resolucion temporal Velocidad de rotaci6n del soporte. Reconstrucci6n de la imagen. Accionamiento prospectivo. Retrospectivo sincronizado. Parcial 0 segmentario. Pitch. Algoritmos de postprocesamiento.

ERRNVPHGLFRVRUJ AspectDs Mcnicos besico« de fa TCMD 17 La resoluci6n espacial es definida por dos terrninos de resoluciones en los planos (ejes X- Y) y la resolucion espacial (eje Z) tarnbien llamado grosor de corte efectivo.

Factores que afectan la resolucion espadal Disefios de la matriz del detector de la TCMO. Grosor de la seccion/seccion de la colimacion/grosor de la seccion efectiva. Pitch. Incremento de la reconstruccion. Algoritmos de la reconstruccion. Movimiento del paciente.

,

RESOLUCION DEL ESCANEO La calidad de las imageries se relaciona con la resolucion en los planos. Los datos que forman el corte de la TC son seleccionados para los elementos, la anchura en el eje Z, la altura en el eje Y, para crear un cuadrado 20 (pixel). Los pixeles se arreglan en una matriz de imagen, una rejilla que consiste en filas y columnas generalmente en una matriz de 512x512. Fov es el diarnetro del area que esta reflejada. El tamafio del pixel esta determinado por el cociente del fov/tamafio de la matriz. Teniendo en cuenta el grosor del corte, que esta indicado en el eje Z, el cuadrado se convierte en un cubo -v6xel. Voxel es la unidad fundamental del volumen y la adicion de todos los voxeles y la aplicacion de un algoritmo postproceso que daran lugar a una representacion anatornica del conjunto de datos. La resolucion en el plano esta determinada par la anchura y la geometria del detector, el algoritmo de reconstruccion y el tamafio de la matriz de la imagen.

Resolucion (tarnafio del pixel) = Fovmrn/tamafio de la matriz (512) Resolucion del contraste. El contraste esta aumentado en los vasos rodeados pOI'el epicardio y la grasa de baja densidad, Es un desafio distinguir los vasos cardiacos de las cavidades cardiacas can la misma densidad. Es un desafio distinguir la placa no calcificada de las estructuras circundantes de baja densidad.

Pitch redefinido para TCMD Rayo pitch

=

_I

w

. h Detector pitc

= _1

T

-H-

Detector pitch

T Rayo pitch=

N 1- Mesa de allmentacion (mm rotaci6n) W - Anchura del rayo (min)

I = --

= Pitch

l'

N°T T - Anchura del canal SAD simple (mm) N - Nurnero de canales SAD actives

FIGURA 1.27A: Pitch.

ERRNVPHGLFRVRUJ 18 Angiograffa Comnaria. pot TC MI11tidetector: Principlos, prcktica y aplicadoneS' (Par que los protocolos de TC cardiaca usan bajo pitch?

La dosis en la TCMD varia segun: • Pitch>1 implica una imagen extendida y una dosis reducida para el paciente con resolucion axial menor

• Pitch>1 implica superposlcion yalta dosis para el paciente con resolucion axial mayor

______=

~~~~~====

~~~f~~=~r--J

I r----~-

~"--

L__.:___----'-- __

-'--_----'--

__

0

Pitch altos producen brechas.

• La alta calidad 3D can minimos artefactos requiere de superposici6n de datos. o Par 10tanto, si el pitch es bajo, la

:~:::-1I~~~~~~~:~~~~~~~,:~ alta.

---

~J:JJ

1 Dosis a --

_--====.

(mAs/rotaciolll

I

Pitch

Tiempa Velacidad de la mesa de alirnentacion

FIGURA1.278: Pitch.

Brechas de las datos can pitch alta

FIGURA1.27C: Pitch.

TC cardiaco con sincronizacion i,QlIe es sincronizaci6n? Es una tecnica por la que la reconstrucci6n de la imagen que esta centrada en el % de una fase dada a [0 [argo del interva[o R-Rjunto con el centro en el plano del eje Z. i,C6mo logramos esto? EI paciente es conectado a un monitor de ECG eJ cual a su vez se conecta al soporte de la TC. La forma de la onda del ECG es recogida durante la adquisici6n de [a imagen. i,Cuales son los dos tipos de sincronizaci6n usados en Ja TC cardiaca? Prospectivo. Retrospectivo.

Resoluclon temporal 200-250 rnseg Oasis de radiacion minimizada Conjunto de datos limitadas

Resoluci6n temporal 200-250 mseg Oasis de radiaci6n mas alta que la

acttvaclon prospectiva Registro continuo del escaneo en espiral y ECG _

«Escaneo parcial» convencional axial (tono y corriente)

I

Presente

Movirniento

presentel

I

'"'1="'""""'''~""'." .,"-~.". ~!,-

ECG

~

.

ii D Q

ECG ~ __~~r~------~~------~I~~ Movimiento expres ado a! m axlmo

[-------]

Tiempo/Pos

,

FIGURA1.28: Accionamiento del ECGprospective.

Fig 1.29: Sincronizacion retrospectiva del ECG.

Factores que afectan la calidad de la imagen cardiaca Velocidad de rotaci6n: rnientras mas corta la resoluci6n temporal menor posibilidad de una imagen borrosa movida. Sin sectores usados en las reconstrucciones. En pacientes con Llnafrecuencia cardiaca muy alta la reconstrucci6n multisectora es utilizada mediante el lIS0 de datos de mas de un cicIo cardiaco. Mientras mas alta la frecuencia cardiaca mas numeros de ciclos se utilizan. Reso[uci6n temporal = tiernpo de rotaci6n del soporte/2N (numero de ciclos).

ERRNVPHGLFRVRUJ 'Aspectos tecnico$ basicos de la TCMD

19

La mejora obtenida con la Rt'v1Sse traduce en el aumento de la resoluci6n solamente en ciertas frecuencias cardiacas. Pues la Rt'v1Sse basa en un solo pitch fijado para un rango dado de frecuencia cardiaca, la inconsistencia en la frecuencia cardiaca durante el periodo de escaneo dad lugar a una pobre calidad de la imagen. Si la frecuencia cardiaca es < 70 de lpm sin variabilidad general mente de 75% a 80% la reconstrucci6n en diastole es suficiente. Si la frecuencia cardiaca es > 70 de lpm una reconstruccion de la fase sist6lica de 40%-45% es buena. Si la duraci6n de la diastole disminuye mientras la frecuencia cardiaca aumenta, las reconstrucciones en la fase final de la sistole pueden ser utilizadas.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Anatomia del corazrin

AORTA La aorta consiste en un segmento ascendente, un segmento transversal 0 arco y un segmento descendente, La aorta ascendente surge del ventriculo izquierdo. Su porcion proximal se llama raiz aortica e incluye la valvula aortica, el anillo y los senos de Valsalva. La aorta ascendente se extiende al origen de la arteria innominada. EI arco aortico comienza en la arteria innominada y term ina en elligamento o conducto arterioso. Da origen a las arterias innorninadas, carotida izquierda y subclavicular izquierda. La parte distal del arco aortico despues del origen de la arteria subclavicular izquierda se llama istmo aortico. El arco aortico generalmente esta en el lado izquierdo. La aorta descendente comienza en elligamento 0 conducto, y su porcion proximal puede parecer levemente dilatada. La arteria intercostal y las arterias bronquiales son las rarnas de la aorta descendente.

Arteria pulmonar

FIGURA 2.1: Imagen VR 3D que muestra la aorta toracica.

La arteria pulmonar principal surge del tracto de salida ventricular derecho. Pasa a la izquierda y posterior a la aorta y se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda. La arteria pulmonar izquierda es mas corta y mas alta que la arteria pulmonar derecha y corre en una direccion mas posterior. La arteria pulmonar dereeha pasa pOI'detras de la aorta ascendente, de la vena cava superior (VeS) y de la vena pulmonar superior dereeha. Las arterias pulmonares derecha e izquierda se dividen en ramas ascendentes y descendentes. Las ramas de las arterias pulmonares hacia ambos pulmones siguen generalmente el curso bronquial correspondiente.

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa

del

corazon

21

FIGURA 2.2: VR 3D Y deslizamiento de la PMI que muestra las arterias pulmonares.

Vena pulmonar Las venas pulmonares drenan normalmente en el atrio izquierdo. Las venas del16bulo superior y medio derecho se snastomosan para formar la vena pulmonar superior derecha. La vena pulmonar superior izquierda recibe la sangre del 'jbulo superior izquierdo. Las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda reciben sangre de los l6bulos inferiores .ierecho e izquierdo, respectivamente.

FIGURA 2.3: VR 3D que muestra las venas pulmonares.

Corazon Localizado en el mediastino medio y encerrado en el saco pericardico, Esta situado oblicuamente en el torax por detras del cuerpo del estern6n. Un tercio a la derecha del plano rnediano y dos tercios a la izquierda. Las paredes del coraz6n se componen de tres capas: a. La externa, el epicardio, es la cap a visceral del pericardio seroso. b. La media, el miocardio, se compone de celulas del musculo cardiaco (= fibras) que son involuntarias, estriadas y ramificadas de modo que el tejido muscular esta dispuesto en haces de fibras entrelazadas. c. La interna, el endocardio, es una lamina blanca, muy lisa, de la membrana endotelial situada en la superficie interna del miocardio. El endocardio reviste las camaras del coraz6n y cubre las cuspides de las valvulas, Es continuo con el revestimiento endotelial (tunica intima) de los vasos sanguineos que entran 0 salen del coraz6n. El coraz6n se divide en cuatro carnaras, los atrios derecho e izquierdo, y los ventriculos derecho e izquierdo. La division esta indicada en la superficie del coraz6n por las ranuras (surcos).

ERRNVPHGLFRVRUJ 22' Angiografia Coronaria pOI' TC MuJtidetector,~PrincipJos, pradica 51apJic-aclones Ambos atrios estan separados de ambos ventriculos por el surco coronario que se visualiza mejor en la superficie posterior del corazon; en el lado anterior, es deficiente por estar cruzado por la raiz del tronco pulmonar. Los ventrfculos derecho e izquierdo estan separados por el surco interventricular anterior, visible anteriormente, y el surco interventricular posterior, visible inferiormente (no en la superficie posterior del corazon sino en su superficie diafragmatica).

FIGURA 2.4: Diagrama esquernatico de un corazon normal.

De frente, el corazon tiene cuatro bordes, tres superficies, una base y un apice. El borde derecho esta formado por la pared del atrio derecho. El borde derecho forma una linea continua con las venas cavas. El borde inferior se asienta en el diafragma y esta formado en gran parte pOI'el atrio y el ventriculo derecho con una franja pequefia del ventriculo izquierdo en el extremo izquierdo. El borde izquierdo esta formado por el ventriculo izquierdo y la auricula izquierda (parte del atrio izquierdo). El borde superior esta en el tope y de alii proviene la raiz de los grandes vasos. EI apice apunta hacia abajo y a la izquierda y esta formado poria punta del ventriculo izquierdo. La superficie anterior del corazon se denomina superficie esternocostal, que esta formado principal mente por las paredes anteriores del atrio derecho y del ventriculo derecho. Solamente una franja pequefia de la pared anterior del ventriculo izquierdo contribuye a la superficie esternocostal. Solamente una parte pequefia de la auricula del atrio izquierdo es visible. La superficie posterior (la base del corazon) esta compuesta casi en su totalidad por el atrio izquierdo que recibe las cuatro venas pulmonares, dos derechas y dos izquierdas. Las paredes de esta camara se superponen al ventriculo izquierdo en un lado y una franja estrecha del atrio derecho en el otro. El corazon descansa sobre el tendon central del diafragma. Esta superficie diafragrnatica esta compuesta enteramente por las paredes ventriculares derecha e izquierda. El apice del corazon esta formado por el ventriculo izquierdo, y general mente esta localizado profundamente hacia el quinto espacio intercostal Izquierdo exactamente medial a la linea medioclavicular donde el latido del apice puede ser palpado 0 puede incluso ser visible (esta localizacion puede variar segun la edad de la persona, la posicion y con la fase de la respiracion),

Atrios EI atrio derecho forma el borde lateral derecho del corazon. En terrninos de desarrollo ernbriologico, el atrio derecho se origina del atrio derecho primitivo, una estructura trabeculada que persiste como ei apendice atrial derecho, y del seno venoso, que forma la porcion rodeada por las paredes lisas del atrio derecho.

ERRNVPHGLFRVRUJ

Anatomia' del exn:az6n 23 - -;'irio derecho esta fonnado par: Venas cavas (superior e inferior). EI tabique interatrial. EI tabique atrioventricular (AV) derecho contiene el orificio AV derecho. _2S venas cavas se vacian mutuamente en una secci6n rodeada por las paredes lisas del atrio. - La parte anterior del atrio derecho: Tiene bandas musculares del miocardio que se asemejan a los dientes de un peine; de alii su nombre musculi pee.inati (rnusculos pectinados). Estos convergen en la auricula atrial derecha, que, con la auricula izquierda correspondiente, se proyectan adelante alrededor de la raiz de la aorta. ,-\ la izquierda de la abertura de la vcr esta la abertura de una vena, el seno coronario. Esta vena y sus afluentes drenan principal mente en el miocardio. Es dirigido por una valvula pequefia y delgada del seno coronario que evita .a regurgitaci6n de la sangre del atrio nuevamente dentro del seno coronario durante las contracciones del atrio. Atrio derecho posterior. Es liso y esta formado pOl' el tabique interatrial muscular que separa el atrio derecho en frente del atrio izquierdo por detras, Cerca del centro del tabique interatrial existe una depresi6n superficial, la fosa oval, un remanente cerrado del agujero oval (una caracteristica de la circulaci6n fetal), rodeado por un reborde prominente, el limbo de la fosa oval (tambien llamado anillo oval). La valvula de Eustaquio, tarnbien conocida como la valvula de la vena cava inferior (VCI), esta situada en la uni6n :'i: la vcr y el atrio derecho. En el feto, la valvula de Eustaquio dirige la sangre desde la VCI al agujero oval. Ocasional--ente, los remanentes persistentes de la valvula pueden ser 10 bastante grande para ser identificados. Los remanentes :::: la valvula de Eustaquio son estructuras tipicamente delgadas, lineales y m6viles fijadas en la uni6n de la VCI y el ::::rio derecho. Lo que separa la pared lisa de la muscular es un reborde, la cresta terminal, situado en la pared anterior del atrio, representada en lasuperficie externa pOI' un surco superficial llamado surco terminal que se extiende entre las aberruras de las venas cavas superior e inferior. 3. EI atrio derecho se comunica con el ventriculo derecho por una abertura atrioventricular derecha grande dirigida por 25 tres cusp ides de la valvula tricuspide. "

FIGURA 2.5

FIGURA 2.6: lrnagenes de TC axial, sagital y coronal que muestran las carnaras cardiacas.

ERRNVPHGLFRVRUJ 24

Angiografia Corona ria pot TC Multidetector: Principios, pnktica y aplicaciones

Atrio izquierdo El atrio izquierdo es la carnara mas superior y posterior del corazon. Se origina del atrio izquierdo primitivo, una estructura trabeculada que persiste como el apendice atrial izquierdo, y de las venas pulmonares, que forman la porcion rodeada por paredes lisas del atrio izquierdo. Un reborde de musculo liso puede verse a 10 largo de la pared del atrio izquierdo en la union del apendice atrial izquierdo y la entrada de la vena pulmonar superior izquierda. Este reborde puede tener una punta bulbosa y puede ser confundido por un trombo 0 masa pedunculada que surge de la pared lateral del atrio izquierdo. EI interior del atrio izquierdo es liso excepto una bolsa pequefia, la auricula, que se proyecta adelante en el lado izquierdo del tronco pulmonar. Su interior es rugosa por los musculos pectinados. El tabique interatrial separa los 2 atrios. En su superficie existe una depresion que representa la depresion causada por la fosa oval. Las venas pulmonares, cuatro en numero, se abren en el atrio en la parte superior de su superficie posterior; sus aberturas no tienen valvulas. EI atrio izquierdo se comunica con el ventriculo izquierdo por la abertura atrioventricular izquierda.

FIGURA 2.7: lrnagenes axiales y coronales del atrio izquierdo.

Ventrfculos EI ventriculo derecho forma el borde anterior del corazon. La pared ventricular derecha es tipicamente mas trabeculado y mas delgada que la pared ventricular izquierda. Existen pocas trabeculas en la porcion de salida del ventriculo derecho. EI ventriculo derecho contiene los musculos papilares anterior y posterior y un musculo papilar (conal) supracrestal medial mas pequefio, Los rnusculos papilares anterior y posterior se unen cerca del apice ventricular derecho. El musculo papilar supracrestal medial se origina de la banda septal del tabique interventricular yes generalmente pequefio en los adultos. EI musculo papilar anterior tiene cuerdas tendinosas que unen a las cuspides anterior y posterior de la valvula tricuspide, el musculo papilar posterior tiene cuerdas tendinosas que unen a las cuspides (septal) medial y posterior, y el musculo papilar medial tiene cuerdas tendinosas que unen a las cusp ides (septal) medial y anterior. Un reborde de tejido conocido como la banda moderadora se aprecia a menudo. La banda moderadora se extiende a traves del apice ventricular derecho desde el rnusculo papilar anterior al tabique interventricular y contiene la rama del fasciculo derecho.

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa del coraz6n 25

FIGURA 2.8: lrnagenes axiales y oblicuas del ventrfculo derecho.

\'ENTRfcULO IZQUIERDO El ventrieulo izquierdo forma el borde izquierdo del corazon. Los museu los papilares y las euerdas tendinosas ::-·.lcdenvisualizarse rutinariamente. El ventrieulo izquierdo eontiene los musculos papilares anterior y posterior. El ::-:t"lseulopapilar anterior se ve mas facilmente en las imagenes axiales.

FIGURA 2.9: lmagenes oblicuas y axiales del ventrfculo izquierdo.

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Angiografia Coronaria por TC Multidetector: Piincipios, prcktica y apJicaciones

TABIQUE INTERVENTRICULAR Es la parte de la pared ventricular que separa el ventriculo derecho del izquierdo. Esta situado oblicuamente. Su posicion esta indicada sobre la superficie del corazon por los surcos interventriculares anterior y posterior (surcos). La mayor parte del tabique interventricular es muscular, pero en su porcion superior, exactamente entre los orificios atrioventriculares, y donde esta alineado con el tabique interatrial, es membranoso (aproximadamente del tamafio de la ufia).

FIGURA 2.10: lmagenes oblicuas sagitales del tabique.

Valvulas cardiacas La arteria pulmonar principal esta normalmente anterior y a la izquierda de la aorta ascendente. Lavalvula aortica esta acufiada profundamente entre las valvulas tricuspide y mitral y consiste en las cuspides derecha, izquierda y no coronaria, esta ultima es posterior en la localizacion, mientras que la valvula pulmonar esta [ormada por las cuspides derecha, izquierda y anterior. La valvula aortica esta generalmente orientada oblicua al plano axial. Esta orientacion no axial puedc causar la distorsion de las cusp ides y puede ser malinterpretada como un aneurisma de un seno de Valsalva. FIGURA 2.11: Vista oblicua de la salida aortica

y pulmonar.

FIGURA 2.12: Valvula aortica en slstole y diastole.

La valvula mitral consta de valva aortica (anterior) y mural (posterior).

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa

del coraz6n

27

FIGURA 2.13: Valvula mitral.

La valvula tricuspide (atrioventricular derecha) consta de tres cuspides; segun sus posiciones, son designadas _..:spidesanterior, posterior (inferiormente) y septal (contra el tabique ventricular). Las cuspides se forman por la dupli~=zion del revestimiento endotelial del interior del corazon, el endocardio, reforzadas por la intervencion de las capas ~-=: tejido conectivo fibroso fuerte y cercado por un anillo del esqueleto fibroso del corazon,

FIGURA 2.14: Valvula tricuspide,

La valvula pulmonar consta de tres cuspides semilunares que estan unidas a la pared de la arteria en su union con ~: ventriculo; esta union esta rodeada por un anillo del esqueleto fibroso del corazon. Sus bordes libres se dirigen hacia zrriba en ellumen del vaso. Las cuspides son izquierda, derecha y anterior. En el centro de sus margenes libres existen _:lOS puntos engrosados (por el tejido conectivo fibroso) llamados nodulos, Opuesto a cad a cuspide semilunar, la pared :::~1tronco pulmonar presenta una dilatacion leve, el seno.

FIGURA 2.15: Valvulas pulmonares.

ERRNVPHGLFRVRUJ 28

Angiograffa Coronaria par TC Multidetector: Principios, prectic» y aplicaciones

FIGURA 2.16: Vista oblicua que muestra la continuidad fibrosa entre la valvula aortica y mitral.

La valvula pulmonar esta tarnbien orientada oblicua al plano axial. Las valvas de la valvula pulmonar no se identifican tan facilmente en los escaneos TC realzados con contrastes como la valvula a6rtica. Las valvas de la valvula pulmonar pueden mostrarse solamente parcialmente. Las imageries reformateadas representaran mejor la valvula pulmonar. En las carnaras cardiacas derechas existe una estructura muscular (pliegue ventriculoinfundibular) entre las valvulas pulmonar y tricuspide que aparecen como una discontinuidad entre las valvulas. En contraste, las carnaras cardiacas izquierdas muestran una continuidad fibrosa entre las valvulas aortica y mitral (Figura 2.16).

ERRNVPHGLFRVRUJ

Anatomia de las arterias • y venas coronartas AORTA La valvula aortica consiste en tres cuspides semilunares, la derecha y la izquierda, de los cuales ernergen las ar.erias coronarias derechas e izquierdas, y la cuspide posterior 0 no coronaria. Las cuspides tienen forma de sacos y son flexibles. Cuando la sangre sale del coraz6n izquierdo durante la contracci6n sist6lica, las cuspides flexibles de la ."alvula son forzadas hacia fuera hacia la pared de la aorta, permitiendo el flujo libre de la sangre. En la diastole, sin em":'Rrgo,las paredes elasticas de la aorta, al no ser empujadas mas hacia fuera por la fuerza de la contracci6n ventricular, ~~trocedera. Esto produce un flujo retr6grado de la sangre hacia las cuspides de la valvula, prcduciendo el cierre de la .alvula. La sangre despues llena los senos a6rticos (senos de Valsalva) desde los cuales las arterias coronarias ernergen :. se proyectan abajo de las ramas principales derechas e izquierdas.

Flujo sanguineo

Flujo retr6grado de la sangre debido al retroceso de la aorta elastica (cuando el miocardio est a relajado se cierre la valvula y causa eillenado de las arterias coronarias)

del coraz6n (miocardio)

del coraz6n (miocardio)

FIGURA 3.1: Diagrama esquematico de la valvula

aortica.

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Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, piectice y apJicaciones

La arteria coronaria izquierda emerge de la cuspide coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha emerge de la cuspide coronaria derecha. La arteria coronaria izquierda se divide generalmente en dos ramas, conocidas como descendiente anterior izquierda (DAI) y las arterias coronarias circunftejas (Cx). En algunos pacientes, una tercer rama emerge entre la DAI y la Cx. Esto se conoce como la rama intermedia (lnt).

FIGURA 3.2A: Diagrama esquernatico e imagen VR 3D que muestra el origen de las arterias coronarias de la aorta.

FIGURA 3.2B: Imagen de VR 3D que muestra el origen coronario desde el sene a6rtico.

CORONARIA PRINCIPAL DERECHA La arteria coronaria principal derecha (ACD) sale del seno a6rtico derecho y viaja en el surco coronario, conocido tarnbien como el surco 0 canal atrioventricular. Aproximadamente en el 60% de los pacientes, la ACD da la rama del nodo senoatrial (SA). En el 40% restante de la poblacion esta area es irrigada por una rarna de la arteria circunfleja. Adernas, la ACD tipicarnente da el cono arterial, la rama marginal ventricular derecha 0 aguda y la rama nodal AV mientras que atraviesa en sentido contrario a las manecillas del reloj a 10 largo del surco AV. En la mayoria de los pacientes, la ACD termina como la arteria descendente posterior (ADP) y ramas posterolaterales (VPL), la cual irriga la parte posterior de los ventriculos derechos e izquierdos as! como el tercio posterior del tabique interventricular y

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa

de las eateries y venas coronarias 31

Arteria del nodo SA

Rama marginal aguda

FIGURA 3.3: Diagrama esquernatico que muestra la ACD y sus ramas.

FIGURA 3.4: VR 3D a color dando una imagen que muestra la ACD en color purpura.

::::1sistema de conducci6n. EI 75% 0 mas de los pacientes cuyas ADP son suplidas por la ACD deben ser Ilamados :ominante derecho». EI 15% restante de los pacientes tiene una ADP suplida por su arteria circunfleja (rcdominante ...=.:juierda»)0 muestra algun grado de irrigaci6n codominante. Las siguientes estructuras son irrigadas por la ACD y sus ramas: EI atrio derecho, la mayor parte del ventriculo derecho. Superficie diafragmatica del ventriculo Izquierdo. Tercio posterior del tabique IV. EI nodo senoatrial (SA) en el 60% de la poblaci6n. EI nodo atrioventricular (A V) en el 80% de la poblaci6n. La rama marginal aguda (MA) de la ACD sirve como limite entre la porci6n proximal y media de la ACD. La -orcion de la arteria antes del origen de la MA se conoce como la ACD proximal, mientras que el segmento justo por -ncima de la MA es la ACD medial. EI segmento de la mitad entre la MA y el origen de la ADP se llama ACD distal.

IRAMA NODAL SENOATRIAL EI nodo senoatrial (SA), situado en la uni6n de la vena cava superior y del atrio derecho, sirve como marcapaso ':orninante del coraz6n. En aproximadamente 60% de los pacientes, esta regi6n es perfundida por una rarna nodal SA ':::O'rivada de la ACD proximal. En el resto de los pacientes esta rama sale de la arteria circunfleja 0 de una combinaci6n .:::~la ACD y de la circunfleja.

ERRNVPHGLFRVRUJ 32

Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, piectice y aplicaciones

FIGURA 3.SA: Imagen PMI oblicua que muestra una delgada rama nodal SA que emerge de la ACD proximal.

FIGURA 3.SB: Imagen de VR 3D que muestra la rama nodal SA.

eDND Y RAMAS MARGINALES AGUDAS EI cono 0 infundibulo del ventriculo derecho esta generalmente irrigado por una rama proximal de la arteria coronaria principal derecha, EI cono es la porcion de salida lisa del ventriculo derecho, a diferencia de la porcion de afluencia del ventriculo, que se alinea con las crestas musculares gruesas que reciben el nombre de trabeculas carnosas. La ACD da una 0 mas ramas marginales mientras atraviesa el surco coronaria. Las rarnas lIamadas marginales derechas 0 marginales agudas descienden a 10 largo del borde derecho del corazon hacia el vert ice, irrigando el ventriculo derecho y las porciones del vert ice del corazon.

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa

de las arterias y venas coronarias 33

FIGURAS 3.6A Y B: Imagen VR 3D que muestra el origen separado de la rama del cono.

FIGURA 3.6C: Muestra que la rama del eono emerge de la ACD (tleeha).

FIGURAS 3.7A Y B: (A) Imagen VR 3D (tleeha) que muestra la rama marginal que emerge despues de la rama del cono. La Figura B es una reformaei6n eurva de 10mismo.

ERRNVPHGLFRVRUJ 34

Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, precttc» y aplicaciones

FIGURA 3.7C: Imagen de VR 3D que muestra una rama marginal grande que suple el territorio distal de la ADP (flecha).

RAMA NODAL AV En el 80% de los pacientes, la arteria coronaria derecha irriga el nodo atrioventricular (AV) via arteria nodal AV. Esta rama emerge cerca del origen de la arteria descendente posterior (ADP) en un area conocida como la cruz del coraz6n, donde los dos ventriculos y los dos atrios se encuentran.

FIGURAS 3.8A Y B: lmagenes axiales y oblicuas de RMP que muestran la rama nodal AV que emerge a nivel de la cruz (flecha).

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomia

de las arterias y venas coronarias 35

FIGURA 3.8C: Imagen VR 3D Y axial que muestran la rama nodal AV.

ARTERIA DESCENDENTE POSTERIOR (ADP) Aproximadamente 85% de los pacientes tienen una circulacion coronaria dominante derecha, que es de la arteria ':::~scendente posterior (ADP), que emerge de la coronaria derecha (ACD). La ACD distal se divide en ADP y ramas • entriculares izquierdas posteriores. La ADP se ramifica desde la ACD en la cruz del corazon, el area en la pared ;,osterior del corazon don de los dos ventriculos y dos atrios se encuentran. La ADP discurre inferiormente en el surco nventricular posterior para irrigar los ventriculos derechos e izquierdos y la porcion posterior del tabique interventricu.zr. Si la arteria DAI, la cual generalmente irriga el vertice del corazon, es pequefia, la ADP puede extenderse alrededor .iel vertice para irrigar un tercio del tabique interventricular anterior. En el 8% de la poblacion, la arteria coronaria izquierda es dominantc, 10 que significa que la ADP sale de la rama rircunfleja al igual que la arteria nodal AV. En estos pacientes la ACD es pequena e irriga solamente el atrio derecho :. las porciones laterales del ventriculo derecho. Hasta el 7% de la poblacion tiene una circulacion balanceada domiiante 0 codominante. En estos pacientes, la ACD da lugar a la ADP como en el corazon dominante derecho, pero es la :;rcunfleja que da lugar a otras ramas que irriga 1a parte posterior del ventriculo izquierdo. A veces en tales pacientes zna segunda ADP paralela puede ser vista saliendo de la circunfleja tambien.

FIGURAS 3.9A Y B: Proveccion PMI y VR que muestran fa cruz can la division hacia ADP y VPL.

ERRNVPHGLFRVRUJ 36

Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Ptincipios, piectice yaplicaciones

FIGURA 3.9C: Imagen de VR 3D que muestra la bifurcaci6n en la cruz.

FIGURAS 3.10A Y B: Imagen VR 3D que muestra el sistema codominante

Dominancia

derecha

con la ADP derecha y los VPL izquierdos.

Dominancia

izquierda

FIGURA 3.10C: Diagrama esquemarico que muestra la dominancia.

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomia Ramas ventriculares

de las arterias y venas coronarias 37

laterales posteriores

FIGURA 3.11A: Muestra de una A(D superdominante

que irriga el territorio

de la Cxt de multiples VPLS.

FIGURAS 3.11 BY C: Imagen PMI curva y de VR 3D que muestra los VPL (flecha).

PRINCIPAL IZQUIERDA La arteria coronaria principal izquierda sale del sene aortico izquierdo y viaja en el surco coronaria 0 en el surco z.rioventricular entre la auricula izquierda y el tronco pulmonar. Se extiende desde el orificio coronario hasta el borde .nterno de la circunfleja. Entonces se divide rapidarnente en dos ramas principales de la coronaria izquierda: la descen:ente anterior izquierda y la circunfleja. La arteria coronaria principal izquierda Iniga las siguientes estructuras. EI atrio izquierdo: La mayor parte del ventriculo Izquierdo. Parte del ventriculo derecho. Dos tercios antcriores del tabique interventricular, incluyendo las fibras de conduccion del AV. EI nodo senoatrial en una minoria de los pacientes (40%).

38

ERRNVPHGLFRVRUJ

Angiograffa Coronaria pot TC Multidetector: Piincipios, prectice yaplicaciones

FIGURA 3.12: Imagen VR 3D que muestra la arteria coronaria principal izquierda en verde.

FIGURAS 3.13A Y B: lmagenes axial y de VR 3D que muestran la principal izquierda y su blfurcacion.

Arteria descendente anterior izquierda SISTEMA DA[ 1er diagonal

FIGURA 3.14: Diagrama esquernatico que muestra las ramas de la DAI.

FIGURA 3.15: Imagen de VR 3D que muestra la DAI y la rama diagonal en color rosada.

ERRNVPHGLFRVRUJ Anatomfa

de las arterias y venas coronarias

39

La DAI emerge de la arteria coronaria principal izquierda y atraviesa el tabique interventricular anterior hacia el ..ertice del coraz6n en donde se anastomosa con la arteria descendente posterior (ADP). Durante su curso la DAI da ..:gara ramas perforantes septales, que irrigan el tabique interventricular anterior. Las ramas diagonales tarnbien vienen de la DAI para irrigar la pared libre anterolateral del ventriculo izquierdo. ~as ramas diagonales se proyectan de la DAI mientras esta cursa hacia abajo a 10 largo del tabique interventricular znrerior. Estas ramas irrigan la parte anterior del ventriculo izquierdo. El numero y la posicion de las ramas diagonales :'5 altamente variable, por 10 tanto las ramas son enumeradas de proximal a distal por convenci6n.

FIGURAS 3.16A Y B: lmagenes de VR 3D que muestran las ramas septales y diagonales de la DAI.

FIGURA 3.16C: Imagen de la PMI que muestra la DAI y sus ramas.

La OAf se divide en tres segmentos: proximal es des de la division de la principal izquierda hacia el origen de la 7rimera diagonal; medio es desde el primer origen diagonal hasta el origen de la segunda diagonal; distal es desde el .xrigen de la segunda diagonal.

40

ERRNVPHGLFRVRUJ Angiograffa Coronaria pot TC Multidetector: Principios, piectics y apiicaciones

FIGURAS 3.16D Y E: lmagenes de VR que muestran un D2 grande con una DAI corta, Ilamada DAI gemela.

RAMAS PERFORANTES

SEPTALES

Las ramas perforantes septales discurren bacia el tabique interventricular fuera de la DAI mientras cursa en eJ surco interventricular anterior. Estas ramas dan irrigaci6n sanguinea al tejido del tabique IV, incluyendo las fibras de conducci6n AV Y los haces derechos e izquierdos.

FIGURAS 3.17A Y B: lrnagenes de VR 3D que muestran el origen de las ramas septales. Observe la rama septal grande en la Figura B (flecha) secundaria ala estenosis media de la DAI (cabeza de la flecha).

Arteria circunfleja izquierda Circunfleja Arteria nodo SA

--'_--'-_ ..........

_

DAI

..............................

ler marginal

',"~-::..,

',.....

"""-:::.~

,~,

atrial

"''"- -

del calcio.

Escaneo helicoidal cardiaco. Escaneo 0,35. Detector 40 mm. 64 filas x 0,625 mm cortes. Tiempo de escaneo 4-6 seg (promedio de 5 seg). EI pitch depende de la FC (0,14 a 0,24 mA - ECG modulado Prep. optima (monitoreo del contraste tiempo real).

r~~~1r-t~~

en

FIGURA 7.4

ERRNVPHGLFRVRUJ Adquisicion de la imagen y metodos por postprocesamiento 83 M6dulos de la helicoidal cardiaca 30-74 LPM +lrnagenes en segmentos Modo de sector simple Resolucion temporal- 175 mS 75-114 BPM -Imagen

en modo de

rafaga Modo de 2 sectores Resolucion temporal

- 88 mS

Por encima de 114 LPM -Imagen modo de rafaga plus Modo de 4 sectores Resolucion temporal - 43 mS

en

FIGURA 7.5

Rx - Helicoidal cardiaco

-... ..........-.... .625

ECG de mA modulado. Optar por mA completo fase de localizaclon,

SII.O

T_"""

'"

"""""

128

...

=

1'0-80

.'!.IrtO:::-"'nom'*'.o.

~

para la

""'="

It '-;:'F

"",,~",v'~F-F

Compensar. Usar mA manual si la FC es alta e im predecible.

FIGURA 7.6

8F

ERRNVPHGLFRVRUJ 84

Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios,

preciic« y aplicaciones

Prep. 6ptimo - Monitoreo del contraste en tiempo real

Prep.o;:::ir::o

'," 1 mes), puesto que el grosor de la pared del miocardio disminuye constantemente a traves del tiempo en los pacientes con 1M. EI edema miocardico se resuelve gradualmente, siendo reemplazado constantemente por el adelgazarnienro progresivo de la pared del VI debido a la cicatrizacion de la region infartada y al remodelado ventricular izquierdo. Sin embargo, aunque el adelgazamiento de la pared es una caracteristica tipica de los infartos cronicos, este hallazgo no se observa en los infartos no transmurales. Koyma y col. investigaron el uso de un protocolo de perfusion cardiaco resaltado con contraste de 2 fases como un indicador de la funcion y el grosor de la pared ventricular a largo plazo posterior a la intervencion percutanea exitosa (IPE) para un 1M agudo. Tres tipos de anormalidades en la perfusion fueron identificados. Por ello, un defecto de perfusion precoz fue definido como una region de atenuacion baja dentro del miocardio que esta presente en las imagenes de la fase incipiente. Un defecto de perfusion residual fue definido como una region mas pequena correspondiente de atenuacion baja en las imagenes de la fase tardia rodeada pOI'el miocardio parcialmente resaltado. EI ultimo rea Ice era una zona de atenuacion miocardica mas alta de 10 normal vista en las imagenes de la fase tardia. En el grupo 1 no hubo defecto de perfusion precoz 0 tardio, pero hubo una region de resalte diferido. En el grupo 2 hubo un defecto de perfusion precoz y un area correspondiente de resalte diferido sin defecto de perfusion tardio. En el grupo 3 hubo un defecto de perfusion precoz y un defecto de perfusion tardio correspondiente con un resalte diferido alrededor. Los valores de la creatina kinasa (CK) y de la banda rniocardica-Ck (BMCK) fueron significativamente mas altos en el grupo 3 que en el grupo 2, y los valores en el grupo 2, alternadamente, fueron mas altos que los valores en el grupo 1. EI tiempo isquernico (definido como el tiempo desde el inicio de los sintornas a la intervencion) fue mayor en el grupo 3 y menor en el grupo 1. Estos datos implican una correlacion entre el grado de 1M y el patron de resalte en la TC. EI patron de resalte tarnbien esta correlacionado con el pronostico.

ERRNVPHGLFRVRUJ Perfusion iniocerdice y eveluecion funcional 203 Los pacientes con patr6n tipo 3 tuvieron un pron6stico general pobre segun 10 refiejado por los parametres de la funci6n ventricular y el grosor reducido de la pared.

Mecanismos subyacentes de los patrones resaltados con contraste por TCMD-CE Los mecanismos subyacentes para los patrones resaltados con contraste son similares a aquellos de resalte visto en la IRM. EI hiporresalte resulta de la transferencia reducida del contraste en el subendocardio del 1M agudo con obstrucci6n microvascular, el fen6meno llamado «ningun reflujo». EI hiperresalte ocurre en los tiempos tardios de la imagen en los infartos agudos y cr6nicos y resulta del volumen de distribuci6n incrementada y de la velocidad de entrada y salida reducida del agente de contraste extravascular en el infarto al miocardio. En conclusi6n, el infarto al miocardio mostr6 defecto de perfusi6n precoz, resalte diferido, defecto de perfusi6n residual 0 defecto residual subendocardial con resalte subepicardico diferido en la TCMD resaltado con contraste. La imagen de TCMD resaltada diferidamente puede proporcionar informaci6n adicional sobre la localizaci6n y el defecto de perfusi6n residual del miocardio infartado, y puede ser util cuando se planifica las estrategias terapeuticas apropiadas para los pacientes con IMA. La evaluaci6n de los volumenes del VI es relevante para la determinaci6n de las probabilidades de recuperaci6n de la funci6n despues de la revascularizaci6n. Se ha demostrado que los pacientes con ventrfculos izquierdos severamente dilatados tienen una probabilidad baja de mostrar mejoria en la fracci6n de eyecci6n ventricular izquierdo (FEVI) a pesar de la presencia de una viabilidad substancial. El cambio en la FEVI despues de la revascularizaci6n ha sido relacionado linealmente con el punto de referencia del volumen sist61ico final VI, con un volumen sist61ico final mas alto que se asocia a una baja probabilidad de recuperaci6n funcional despues de la revascularizaci6n. Los pacientes con una viabilidad sustancial y volumenes sist6licos finales del VI menores de 130 ml tuvieron los mejores fndices de supervivencia de tres afios, mientras que los pacientes sin viabilidad sustancial y con volumenes sist61icos finales del VI mayores de 130 ml tuvieron los peores indices de supervivencia. EI grosor de la pared del VI en diast61ico final se puede utilizar como un marcador del tejido de la cicatriz, el hiperresalte con contraste en reposo diferido de la TC refleja la cicatriz debido al infarto al miocardio.

FIGURA 14.17: Reforrnaclon curva que muestra la estenosis proximal de la DAI, imagen del eje corto y axial que muestra los

infartos septal yapical.

ERRNVPHGLFRVRUJ 204 Angiograffa

Coronaria por TC Multidetector:

FIGURA 14.18: lmagenes de reformateo

Ptincipios, practice y apiicaciones

curvo y axial que muestran la obstrucci6n septal que muestra calcificaci6n.

FIGURA 14.19: lmagenes VR3D y axial que muestran la obstrucci6n

FIGURA 14.20: Reformateo

cr6nica total de la DAI, con el infarto apical y

total de la DAI con infarto apical y septal cr6nico.

curvo que muestra la obstrucci6n total de la DAI, imagen axial que muestra el VI dilatado debido a los infartos apical y septal.

ERRNVPHGLFRVRUJ Perfusi6n tniocerdice y evaluaci6n Iuncional 205

FIGURAS 14.21 A Y B: (A) Reformateo ~urvo que muestra la estenosis proximal de la DAI, (B) Imagen axial que muestra

un infarto focal en el apice.

FIGURAS 14.22A Y B: (A) Imagen VR 3D que muestra la estenosis media de la DAI, observe el calibre reducido del vasa distal

(flecha) e (B) Imagen axial que muestra los infartos subendocardiales apical yanterolateral.

FIGURA 14.23: lmagenes VR3Dy axial que muestran la enfermedad de la eXI dominante significativa, con infarto

inferolateral basal.

ERRNVPHGLFRVRUJ 206 Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, preciice y aplicaciones

FIGURAS 14.24A Y B: (A) Reformateo curvo que muestra la obstruccion

total cronica de la Cxl dominante, muestra el VI dilatado con adelgazamiento miocardlco basal.

FIGURAS 14.2SA Y B: (A) Imagen VR3D que muestra la cbstruccion transmural

(B) Imagen axial que

de la ADP e (B) Imagen axial que muestra el infarto posterolateral.

ERRNVPHGLFRVRUJ Perfusi6n miocerdice y evaJuaci6n funcional 207

FIGURA 14.26: Reformaci6n curva que muestra la oclusi6n de la ACD media y distal debido a un trombo. Imagen axial que

muestra el infarto basal.

FIGURA 14.27: Imagen VR 3D Yaxial que muestran un infarto apical con adelgazamiento observado en el trombo apical (flecha).

ERRNVPHGLFRVRUJ 208 Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Piincipios, piectic« yaplicaciones

FIGURAS 14.28A Y B: (A) Reformateo curvo que muestra el trombo completo dentro del stent de la DAI proximal e (B) Imagen axial que muestra el infarto transmural apical.

SECUENCIAS DE IMAGENES DIFERIDAS

FIGURA 14.29: Eje corte, eje largo horizontal y vertical que muestra el infarto apical y septal. lrnagenes diferidas que muestran el reborde subendocardial hiperresaltado en el apice (flecha).

ERRNVPHGLFRVRUJ Periusion miocerdice y evaluaci6n Iunciotiel 209

FIGURA 14.30: Reforrnacion curva que muestra la obstruccion total cronies de la ACD,vista del eje corto que muestra el infarto

subendocardial inferior.

FIGURAS 14.31A-C: (A) Imagen axial que muestra la estenosis media de la DAI e (B, C) irnagenes axiales durante la fase arterial y la fase diferida en donde se evidencia el infarto apical.

ERRNVPHGLFRVRUJ 210 Angiograffa Coronaria por TC Multidetector: Principios, piectic» y aplicaciones

FIGURAS 14.32A Y B: (A) Imagen axial que muestra el punto delgado normal del VI e (B) Imagen axial que muestra el artefacto del ECG que conlleva a causar la hipodensidad aparente del apice.

ERRNVPHGLFRVRUJ

TAC 3D para la evaluacion pre- y postoperatoria de las enfermedades cardiacas congenitas ,

EVALUACION

,

'EFECTIVA DE LA ENFERMEDAD CARDIACA CONGENITA

La evaluaci6n efectiva de la enfermedad cardiaca congenita depende del entendimiento de la anatomia de estas lesiones complejas y la pregunta clinica a mano. La ecocardiografia es el metodo de imagenologia de elecci6n para el diagn6stico y la evaluaci6n pre- y postoperatoria de la enfermedad cardiaca congenita, la tomografia computarizada (TC) es una modalidad de imagen complementaria util, particularmente para la evaluaci6n postoperatoria. Un abordaje segmentario secuencial se debe utilizar en la evaluaci6n de las caracteristicas morfol6gicas, especialmente durante la revisi6n de las imagenes de TC obtenidas en los pacientes con defectos cardiacos congenitos, Para documentar e interpretar exactamente las condiciones del flujo alteradas en los pacientes con enfermedad cardiaca congenita, se hace necesario el conocimiento del amplio espectro de los procedimientos quirurgicos y la familiaridad con los protocolos dedicados a la ejecuci6n de la TC multi detector. La administraci6n 6ptima del agente de contraste y las tecnicas de escaneo TC varian, dependiendo de las caracteristicas anatomicas, patol6gicas y hemodinarnicas del defecto cardiaco, el tipo de reparacion quirurgica previa y la edad del paciente. La adquisici6n de datos se realiza en una direcci6n craneocaudal desde el nivel de la bifurcacion traqueal hacia el diafragma. La modulaci6n de la corriente del tuba de ECG-controlado (pulso ECG) se aplica con una corriente de tubo nominal durante la diastole y una corriente de tubo reducida durante la sistole. El uso de esta tecnica conduce a una reducci6n considerable en la dosis de radiaci6n. Para la opacificaci6n vascular y cardiaca, un agente de contraste no i6nico que contiene 300 mg de yodo por mililitro se inyecta por una vena de la pierna a una dosis de 1,2 mllkg de peso corporal y a una velocidad de 2-3 mllseg. EI escaneo diferido se determina con una tecnica de rastreo del bolo automatico. En el paciente pediatrico, la regi6n de interes se situa segun la indicaci6n clinica. En los adultos, la regi6n de interes se situa en la aorta ascendente. En los nifios y los adultos no cooperativos, el escaneo se realiza durante la respiraci6n suave, generalmente sin deterioro serio de la representaci6n de las estructuras intracardiacas. El abordaje segmentario secuencial se basa en la visualizacion del flujo sanguineo dentro, a traves y fuera del coraz6n, el abordaje segmentario secuencial para interpretar las imagenes anat6micas obtenidas en los pacientes con

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por TC Multidetector: Principios, preciice y aplicaciones

enfermedad cardiaca congenita consiste en los siguientes pasos: (a) determinacion de la lateralidad cardiaca (disposicion de las camaras atriales), (b) localizacion de los tres segmentos (las carnaras atriales, carnaras ventriculares y las (d) grandes arterias), (c) identificacion de las conexiones cardiacas (venoatrial, atrioventricular y ventriculoarterial), evaluacion de las malformaciones asociadas y (e) determinacion de la posicion cardiaca (posicion del corazon dentro del torax, de la orientacion del apice) Por la localizacion y la caracterizacion de cada uno de los tres segmentos cardiacos, y la evaluacion de las conexiones A- V y ventriculoarteriales y las anornalias asociadas, las lesiones congenitas del corazon pueden ser diagnosticados de una manera consistente. ".

".

MORFOLOGIA Y POSICION ATRIAL El atrio derecho morfologico recibe la sangre venosa sisternica mediante las venas cavas superior e inferior y la sangre venosa cardiaca mediante el seno coronario. Las venas hepaticas drenan general mente mediante la vena cava inferior suprahepatica, pero pueden drenar directamente al piso atrial. EI atrio derecho se caracteriza por el apendice atrial derecho (AAD) y la cresta terminal. EI AAD es una extension de forma triangular de base ancha de la cavidad atrial contenida dentro del pericardio que yace anteriormente y medial al borde derecho del corazon.

FIGURA 15.1: EI apendice atrial derecho (AAD) tiene tipicamente

una forma triangular, con una abertura mas amplia y museulos pectinados mas grandes (flechas) que los del apendice atrial izquierdo (AAI), que tiene una forma semejante al dedo.

El atrio morfologico izquierdo contiene el apendice atrial izquierdo (Aid), el cual es largo y mas estrecho que el AAD. El AAI pasa justo inferior a la arteria pulmonar principal a 10 largo de la izquierda del corazon. Las paredes del atrio izquierdo son muy lisas, La posicion atrial puede determinarse explicitarnente por el anal isis de la rnorfologia atrial 0 deducirse por la posicion de los pulmones. En el individuo normal (situs solitus toracico), el bronquio morfologico izquierdo posicionado a la izquierda toma un curso largo desde la bifurcacion traqueal antes de dividirse para formal' el bronquio lobular superior derecho; el bronquio derecho posicionado a la derecha viaja por una distancia corta antes de dividirse para formar el bronquio lobular superior derecho. La arteria pulmonar izquierda cursa sobre el bronquio izquierdo; la arteria pulmonar derecha COiTeanterior y Jigeramente inferior al bronquio derecho. En el situs atrial inverse el atrio morfologico derecho se halla a la izquierda y el atrio morfologico izquierdo esta a la derecha.

ERRNVP HGLFRVRUJ TAC 3D para la eveluecion pre- y postoperatoria de las enfermedades cerdieces cOhgenitas 213

FIGURA 15.2: Imagen coronal que muestra el atria izquierda can su apendice.

Resumen sobre las disposiciones

atriales

Casi siempre es posible distinguir el atrio derecho del izquierdo. Debido a las conexi ones venoatriales y atrioventriculares variables, adernas de la variabilidad en las superficies septales de los atrios, la caracteristica distintiva principal que identifica el atrio derecho del izquierdo es la morfologia de los apendices atriales. Virtualrnente, todos los corazones tienen dos atrios, y cada atrio tiene, casi invariablernente, un apendice, Existen cuatro tipos de disposiciones atriales. Las primeras dos de elIas son las disposiciones de imagen en espejo usuales, en las cuales cada uno tiene un apendice atrial derecho en un lado y uno izquierdo en el otro lado. Las dos disposiciones restantes son isornericas, tienen apendices atriales derecho 0 izquierdo en ambos lados. Casi siempre el resto de los organos en el cuerpo estara dispuesto segun los apendices atriales. La confirrnacion clinica mas util del isomerismo atrial es obtenida por la evaluacion de la disposicion bronquial y la presencia de una asplenia 0 de una polisplenia. Una segunda caracteristica para distinguir el atrio derecho del Izquierdo es la conexion del segmento suprahepatico de Ia vena cava inferior al atrio derecho, aunque esta caracteristica no identifica directamente la morfologia del atrio remanente, que puede ser uno izquierdo 0 derecho.

VENTRfcULOS Los ventriculos normales consisten en tres componentes: entrada, apice y salida. La piedra angular para la identificacion morfologica de los dos ventriculos es su componente de entrada, que incluye la entrada (valvula atrioventricular) y sus aparatos de tension. La porcion de entrada del ventriculo morfologico derecho es diferente de la del ventriculo morfologico izquierdo. Puesto que la valvula atrioventricular esta conectada con el ventriculo correspondiente, la identificacion de las valvulas tricuspides y mitrales es clave para la determinacion de la estructura ventricular. La valvula tricuspide esta situada mas apicalmente que la de la valvula mitral. La salida del ventriculo morfologico derecho es una cresta muscular supraventricular en forma de silla de montar que esta localizada entre la valvula pulmonar y la valvula tricuspide, No hay musculatura conica entre las valvulas aorticas y mitrales; en su lugar, se ve la continuidad completa del tejido fibroso. EI ventriculo izquierdo esta demarcado por trabeculas finas y por dos musculos papilares grandes que se originan de la pared libre y que esta situado en las posiciones anterolateral y posteromedial, respectivamente. En el ventriculo derecho, las trabeculas musculares son gruesas y tienden a ser paralelas a los tractos de entrada y salida ventricular derechos. Los musculos papilares son relativamente pequefios y se originan de las superficies septal y de la pared libre. Los musculos papilares que surgen de la superficie septal son unicos del ventriculo morfologico derecho, Otra caracte-

ERRNVPHGLFRVRUJ 214 Angiograffa Corona ria por TC Multidetector: Principios, pieciice yaplicaciones

FIGURA 15.3: La imagen sagital oblicua representa el ventrfculo morfologico derecho (VD), que se caracteriza por las trabeculas gruesas y una cresta muscular, la cresta supraventricular (punta de flecha), entre la valvula tricuspide (VT) y la valvula pulmonar (VP).

Tabique membranoso Discontinuidad

Continuidad fi brosa I I I

,,

I I

orci6n de: entrada

!

,, ,, I

(a) Ventrfculo

Zona trabecular

trabecular fina

:Porci6n de \ entrada

gruesa

derecho normal

(a) Ventrfculo

izquierdo

normal

FIGURA 15.4: Diagrama esquernatico que muestra la morfologfa de los ventrfculos.

ristica del ventriculo derecho es la banda moderador, un haz muscular prorninente que cruza de la trabecula septomarginal al musculo papilar anterior y luego a la pared parietal. Se piensa que una camara en la rnasa ventricular posee un componente de entrada, y por 10 tanto ser un ventriculo. cuando su conexi6n es mayor que la mitad del anillo de la valvula atrioventricular. Cuando esta condici6n no se cumpie, es una camara rudimentaria. Una camara rudimentaria se define como una camara de salida cuando soporta mas de la mitad del anillo de la valvula arterial. Es un sa co trabecular cuando la porcion trabecular en cuesti6n esta conectada con menos de la mitad de la circunferencia tanto de la valvula atrioventricular como de la arterial.

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TAC 3D para la evaluaci6n pre- y postoperatoria de las enfermedades cardiacas conqenites 215

FIGURA 15.5: lrnagenes axial y oblicua a traves del tracto de entrada y salida ventricular izquierda que muestra la anatomia normal del ventriculo morfologico izquierdo con las trabeculas finas, los rnusculos papilares anterolateral y posteromedial, y la continuidad fibrosa entre la valvula aortica (AO) y la valvula mitral (VM).

Camara rudimentaria (Tipo VD)

Ventrfculo derecho

Izquierdo