Actividad Fisica Y Salud Cardiovascular (1ed)

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Actividad Física y Salud Cardiovascular En búsqueda de la relación dosis-respuesta Primera edición 2010

Editores académicos

aporte de J- ewi pa ra Ju~~fYlI.:lme-lli~~, fo¡qa¡lo¡ IIlegas Fe~MA~~ ~~I~ ranco Mónica Clavij a Rodríguez Elki n Fernando Arango Vélez Nelson Rod ríguez Chavarro Jorge Alberto Osario (iro

Universidad de An t ioq uia Facultad de Medicina Posg rado de Medicina Aplicada a la Actividad Física y el Deporte

CORPORACiÓN PARA INVESTIGACIONES BIOLÓGICAS

UNIVERSIDAD DE ANTlOQUIA 1 !

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ADVERTENCIA Se debe valorar la pertinencia de los conocimientos cientlflcos publicados en cualquier libro de medicina antes de aplicarlos en la práctica dinica. Quien use esta obra, debe consultar diferentes fuentes de información para tener la seguridad de que sus decisiones contengan act ualizaciones sobre cambios en procedimientos, contraindicaciones y supresiones o nuevas emisiones de fármacos, además de garantizar las dosificaciones correctas. Por tanto, es el lec tor (no el 8S% del VO, máximo), con una duración igualo superior a veinte minutos, efectuada tres o más dias a la semana. Estos cri terios han sido descritos por el Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) y el Centro para el Control de las Enfermedades de los Estados Unidos ((OC), en las gulas para la promoción de la actividad física, luego de una amplia revisión de la evidencia científica.>-1

Se estimo que /0 prevalencia de sedentorismo en el mundo oscilo entre e/50 y 80%, odemeb, presento uno re/oción Inverso con el nivel educotivo y el estroto socioeconómico. Este

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gundo lugar, al ser un factor que ataca de manera silenciosa, oculta las consecuencias negativas que conlleva, en términos de la reducción de los años potenciales de vida, incremento de la discapacidad, deterioro de la calidad de vida y aitos cos tos en salud. Sin duda, el proceso salud-enfermedad, responde a una dinamica cambiante con elementos individuales, sociales, económicos y políticos; en esta medida, los sistemas deben ser flexibles para adaptarse a la nueva real idad. La vigilancia activa e integrada debe realizarse, por una parte, hacia eventos prioritarios que por su magnitud y severidad, siempre requerirán recursos y atención y, por otra parte, debe centrarse en la vigilancia de factores de riesgo modificables, que garanticen un seguimiento óptimo, registro e intervención. Por otra parte, frente al problema del sedenlarismo, una consideración inicial es necesaria. Si analizamos la compleja estructura anatómica y fisiológica del ser humano, la conclusión es innegable: fuimos diseñados para el movimien to. Esto se evidencia en el número de músculos, articulaciones y los intrincados procesos metabólicos involucrados en la producción y gasto de energla. Los cri terios para considerar a una persona sedentaria son: no realizar actividades fisicas de resis-

•

A la par con las evidencias del efecto nocivo del sedentarismo y las campañas desarrolladas con el fin de comba tirlo, llama la atención, su alta prevalencia. Estimaciones globales reportan que entre el SO y 80% de las personas no real izan la actividad fisica necesaria para el fomento de la salud cardiovascular! Asi, podríamos afirmar que en muestras aleatorias de sujetos de la población general, en el "mejor" de los casos, tan sólo la mitad de las personas, involucra la actividad física como parte del estilo de vida, panorama sin duda desalentador. Además, se estima que en países desarrollados el sedentarismo está asociado con el 3% de los costos d irectos por atención en salud, calculándose que en el 2002, 1,9 millones de muertes en el mundo, se asociaron al sedentarismo, perdiéndose 19 millones deaños de vida potencial saludables ajustados por discapacidad (DAlYs).' Los niveles de actividad física cambian durante el ciclo vital por la influencia de los modelos educativos y sociales, medios de comunicación y avances tecnológicos, los cuales, allanan el camino para una vida "aparentemente feliz, sin las penosas exigencias del ejercicio~ Todo es to, en el marco de una propuesta de bienestar, ligada a intereses de consumo que evalúan resultados en términos de

ACfMdod F(s/c(J y Solud Cordiolfosculor

productividad económica, sin el menor reparo de las implicaciones en salud que conlleve. Como re~ sultado, cada vez se reportan mayores ¡ndices de inactividad física desde edades tempranas. Con frecuencia suelen aplicarse los postulados del modelo de historia natural de la enfermedad. propuesto por Leavel '1 Clark,'· para el estudio de los problemas de salud, lo que nos permi te identificar el curso fisiop.HOlógico, complicaciones '1 niveles de prevención. Este modelo, divide el proceso salud-enfermedad en dos momentos: 1) Fase prepatogénica: caracterizada por la interacción entre el huésped, los agentes '1 los factores medio-ambientales. 2) Fase patogenlca: expresión del curso clínico de la enfermedad. Para el caso de las enfermedades cardiovasculares, sobresale el largo periodo de latencia que trascurre desde el inicio de los estímulos deletéreos hasta la aparición de los signos '1 sintomas, que lamentablemente, expresan el colapso de un sistema saturado y carente de intervenciones oportunas. Esta condición, destaca la necesidad de construir también modelos sobre

colares y la adolescencia, situación que afecta más a las mujeres. Trost '1 colaboradores, efectuaron un estudio utilizando acelerÓmetros. con el propósito de determinar el tiempo dedicado para realizar ac' tividades fisicas moderadas (entre 3 y 5,9 METs) '1 vigorosas (mayores o iguales a 6 METsl. Encontraron una diferencia delll,*, en las actividades moderadas a favor de los niños. En el caso de aClivida des vigoroSds, la diferencia promedio entre niños y niñoS fue del 44,7%. Niños en niveles básicos de educación, realizaron en promedio ocho episodios de actividad fjsica moderada semanal de más de veinte minutos. En el caso de las niñas, el prome· dio de episodios sólo llego a cinco. Entre primaria '1 secundaria los episodios se redujeron aproximada mente a dos en los niños '1 uno en las mujeres." En el 2007 cerca del 40% de los jóvenes estu diantes de Norteamérica, presentaron niveles inadecuados de actividad fisica. El 33% dedicó más de tres horas al dia para ver televisión y cerca de la cuarta parte invirtió tres o más horas diarias en juegos de video y aClividades en el computador. "

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dad de centrar la ate nción en el estudio de la red causal que determina su aporición, evolución y acción silenciosa pero contundente sobre los órganos blanco. De esta manera, podriamos hablar de un enfoque de prevención primaria, centrado en intervenir las causas, no tos eventos: postura opuesta al modelo de atención en "salud" actual. Es paradójico, pero, en muchos países la preocupación por los bajos nivelesde actividad fisica infantil. surgieron a portir del incremento de la prevalencia de obesidad; situación que denota la miopía del enfoque cura tivo. Bajo este con texto, diferentes estudios han reportado la magnitud del sedentarismo. En el caso norteamericano entre 1991 '12003, la proporción de escolares que participaron en clases de educación ffsica diariamente, se redujo del 41,6 al 28,4%." Conjuntamente, se ha detectado una reducción en los patrones de actividad física entendida como medio de transporte. Sólo el 30%de [os viajes hacia la escuela mayores o iguales a l milla (1.609 metros) los efectuaron los estudiantes caminando o en bicicleta. Para el caso de recorridos con una distancia menores o iguales a 2 millas, sólo el 3% involucró un mecanismo de trasporte activo." Los niños son más activos que los adultos, pero su nivel de actividad física decrece en las etapas es-

encontró que el promedio de tiempo dedicado a actividades sedentarias fue de 9,5 horas por dia. Adicionalmente, sólo el 28,4% de los jóvenes cum plian la pauto internacional de actividad fisica. De igual forma, como en los paises occiden ta les, los hombres fueron más activos que las mujeres '1 se encontró una relación inversa entre la edad y el nivel de actividad física. " Específicamente en el ámbito universitario, Haase '1 colaboradores reportaron las prevalen cias de inactividad fisica '1 nivel de conocimientos acerca de los riesgos del sedentarismo. '~ El estudio incluyó 19.298 estudiantes de 23 paises desarrollados y en via de desarrollo. Entre los resultados más relevantes se estimó una prevalencia de seden tarismo del 23% en universitarios de los Estados Unidos '1 Europa Occidental. Para el caso de Europo Central y Oriental, Asia '1 países en vía de desarro· 110. las prevalencias fueron del 39%. 42% Y 49%, respectivamente. Adicionalmente, para todos los paises el seden tarismo fue más frecuente entre las mujeres (figura 1-1l. Venezuela, África '1 Colombia participoron en el estudio y conjuntamente con países del mediterráneo, aportan las cifras más altas de incumplimiento de las metas de actividad física del Heolthy People 201 O.' Un hallazgo dramatico radica en que solo alrededor de la mitad de

Actividad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or

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dtJ d~: Wison Pw, O"A9'fflIo Ra. 1ft)' ~ " "'- Prtdicrion 01 c--r Mort ~ "''''9 ,ido focrot "'~ C".wwIJ tencial nétlco, limltantes sociales y ros factores de la persona que va a realizar actividad fisica. Si bien, en algunos textos especializados se diferencian los términos actividad fisica y ejerckio, en este capitulo se tomar.1n como sinónimos, consider.1ndolos como el movimiento corporal realizado de manera planeada, estructurada y regular, que busca mejorar o mantener uno o m.1s componentes de la condklón fislca y la salud.' La palabra deporte no se emplea, debido a que ella denomina las actividades del alto rendimiento deportivo, entrenamiento organizado y competencia.

Prescribir eJere/e/o es mds fde/I y mejor que formular medicamentos, es e/ene/a y arte que se basa en el/ntel'l:s de un médica par su pacientr:.

FUNDAMENTOS DE LA PRESCRIPCiÓN DEL EJERCICIO ¿CUAL ES LA DOSIS?

En la prescripción del ejercicio se deben tener en cuenta unos fundamentos como son: los componentes b.1sicos, los principios, la metodologla y la periodización del entrenamiento.

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Componentes b;isicos De forma similar a la prescripción de un medicamento, la formulación del ejercicio se concentra en los adverbios cu.1 ndo, tanto, cu.1nto, cómo y más. Se9un el efecto buscado, la correcta combinación de estos elementos es la que da un óptimo resultado.-

Frecuencia (cudndaJ: se refiere al numero de sesiones de ejerckio realizadas en un Intervalo de tiempo. Seconsidera en unidades de entrenamiento por semana '. Segun las guias 2007 del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM ) debe ser minimo tres ve 56,0

> 52.5

> 49,S

> 48,\

> 45,4

> 44,3

Femenino

> 42,0

> 41 ,0

> 40,1

> 37,0

> 35,8

> 31,5

Superior

Va/ores expresados en mL , kg'" min ',

mw,,,

Modifi«,do ft; c~ /CH, A el o..n,ing mo.c tl. XIOl. ¡ r ~SI:sn· $.k

La fuerzlJ iSlJmitriClJ: se caracteriza por una contracción sin desplazamiento muscular exte ma mente visible. Es el primer nivel del entrenamiento de la fuerza, y desde aql.ll parten tOdos los programas de acondicionamiento ffsfeo y de rehabllitación de lesfones deportivas. 5e evalúa en el consultorio con un dinamómetro de fsomeula o en el campo pidiéndole al sujeto que eleve la extremidad del plano de apoyo y la sostenga en determinado ángulo venciendo la fuerza de la gravedad; si es capaz de hacerlo sin fasckular, se considera que la persona to lera adecuadamente el peso de la extremidad eJl0 ~""" I-IftIr, A.wclo,""'.arcilla,"",. 200 /i Hl4(l ~!: /6 ~ ./ 7 ~ (),

Tobla 4-5. Criterios pvilll

CO MMicÍM o!ld 1M ..."",.kon Hft1Tf .... socio/ion. CiTfLlklrion. m l ;1 J6(9/:rOlJH09J. He""" ME. Rtjt.kJ W). 81ai1 SH. ~/ oL pt,ynf:'. M NJ e/In Not,h Am. 199ot;18!1¡,]51·Jl6.

cualquier incremento en el flujO hara elevar la PAS y un ascenso en la resistencia vascular periférica subira la PAD." En la PA influyen el volumen '1 la viscosidad de la sangre, la temperatura corporal '1 los valores del potasio, dióxido de carbono '1 ácido láctico en plasma. l ' El estadio 1 de la HTA se caracteriza por un Q y una FC altos en reposo, con o sin elevación del VL; en esta fase no hay daño de órganos blanco. En el estadio 2 se presenta un Q una FC y un VL normales, con una RVP alta en reposo; en esta fase se pueden presentar una o varias de las siguien tes

Actividad Fis/co y Salud Cardiovascu/or

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al teraciones : agrandamiento del corazón, estre" chamiento ar terial en el ojo y niveles altos de proternas en orina. A una PAS mayor que 180 y PAD mayor que 110 mmHg (estadio 3 de la clasificación del JNC 6) se continua incrementando la RVP y se produce una caida del Q secundaria al descenso del Vl, derivada del incremento en la poscarga del corazón; en es te estadio se presentan síntomas y signos de lesión cardíaca, cerebral , ocular y renai.'"

RESPUESTA DE LA PRESiÓN ARTERIAL AL EJERCICIO DINAMICO Es muy similar en personas normotensas e hipertensas en estadio 1. El Q se incrementa progresi vamente conforme se aumenta la intensidad del ejercicio, por la elevación de la Fe, el VL y la fuerza de con tractilidad del miocardio; el flujo sanguíneo muscular se aumenta por vasodilatación local, mientras el flujO sanguineo visceral se disminuye p or vasoconstricción simpática, con un resultado

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esta 10 ' el se incrementa normal ~ la respuesta de la PAS, PAD y RVP es mayor a cualquier nivel de ejercicio cuando se compara con la encon trada en las personas normotensas. En pacientes con HTA severa, el aumento del Q es inferior debido a un menor increment o del Vl durante el ejercicio asociado con una mayor poscarga, además, la PAS, PAD y RVP se encuentran elevadas.lO

RESPUESTA DE LA PRESiÓN ARTERIAL DURANTE UNA ERGOMETRfA la respuesta esperada de la PAS en sujetos sanos sometidos a una prueba de esfuerzo, es hacia un incremento que va entre un 40 y 80% en la fase de máximo esfuerzo, con respeS In h~ttnsÍ(:VI. J Ity~"e"~ 2007;15(8):1 BN5.2.

Figuro

' -2. La asociación entre condición {{sico e inflamación y sus vias de coneJliÓn.

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" co y'cfel nlv~e las catecolaminas c¡J~tes en un ejercicio submá)(imo, puede ser el punto ctave por el cual la actividad fís ica causa disminución de la PA; esto se sustenta en la cuantiñcación disminuida de noradrenalina en plasma que se evidencia en individuos sometidos a planes de entrenamiento. Ademas, con el ejercicio se logra una optimización de los mecanismos barorreflejos que regulan la PA y un aumento en la sensibilidad de los receptores periféricos a la insulina. que lleva a una mejor!a en la tolerancia a la glucosa y disminución de los niveles de insulina.!'

Llew: a su paciente de la molécula al campo de juego. Enséñele a realizar el ejercicio de manera segura, bien hidratado, con lo ropa adecuado, sin fiebre ni molestar general. Que sepa /05 signos de o/arma cardiov05culor relacionados con lo actividad f;sico, tales como eldolor torócico, lo disnea y el mareo.

Adaptaciones estructurales El ejercicio continuo y programado causa un pro ceso de neovascularización y remodelación vascular en las arterias y venas ya e)(istentes. Esto conlleva a un aumento en la longitud, diametro y área de sección transversal del lecho vascular con la consecuente mejoria en la compliance y disminución de la RVP. " Factores genéticos Los factores genéticos son dificiles de valorar; hasta el momento se ha encontrado asociación entre los cambios en la PA, tipos de entrenamiento y los

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BIOMARCADORES EN HIPERTENSION ARTERIA L Los péptidos natriuréticos A (atriaQ y B (brain), codificados en el cromosoma 1, juegan un papel importante en la prevención del desarrollo de la hipertensión arterial sistémica y pulmonar; la elevación en las concentraciones sanguineas de ambos péptidos disminuyen de manera sustancial la PA. Teóricamente la variabilidad interindividual en los niveles circulantes de los péptidos natriuréticos puede estar afectada por i nfluencias genéticas, las que a su vez estan relacionadas con la susceptibilidad de sufrir HTA e HVI.'·

ACfMdod F(s/c(J y So/ud Cordiovosculor

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Péptido natriuréti co tipo A

Otros biomarca.dores

Es un polipéptido c(clico de veintiocho aminoácidos, secretado por los cardiomiocitos del atrio en respuesta al estiramiento de la pared, en el corazón normal del adulto, por el incremento en el nujo sanguineo. La capacidad del péprido natriurérico tipo A (ANP) de defender al organismo contra la HTA inducida por sal, reneja una combinación de las propiedades natriuréticas, diuréticas, vaso-relajantes y simpático inhibitorias de este péptido.

Polimorfismos en el gen que codifica el péptido natr/urético tipo C (CNP) ha sido asociado con HTA esencia!." La urotensina es un vasoconstrictor muy potente; los niveles en orina de este péptido están significativamente elevados en pacientes con HTA al compararlos con personas normotensas. oOO

Péptido natriurético tipo B Es un polipéptido ciclico de 32 aminoácidos; pred ominan temente derivado del ventriculo izqu ierdo del corazón, ha sido propuesto como tes t sanguineo por su alto valor predictivo negativo para falla ca rd íaca secundaria a disfunción diastólica. El péptidonatriurético tipo 8 (BNP) es innuenciado por factores demográficos y se encuentra Incre-

EVALUACiÓN PARA LA PRESCRIPCiÓN

En el paciente con HTA se debe realizar una eva luación del sistema cardiovascular y una cuan tificación del gasto energético antes de iniciar el programa de ejercicio. Examen del sistema cardiovascular Una vez se ha confirmado el diagnóstico de HTA y se opta por el manejo inicial con actividad física, se debe realizar una prueba de esfuerzo

'1l 30 kg/ m'). Solamente ocho estudios fueron realizados en personas con hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia, o ambas. El programa de actividad fisica utilizado fue un trabajo aeróbico, a una intensidad entre eISO-80,*, del VO, máximo o porcentaje de la frecuencia cardiaca de reserva, tres a cinco veces por semana, de treinta a sesenta minutos de duración con un gaslO energético de 500 a 5.000 kcal por semana. El acondicionamiento fisico aumentó en promedio el VO, máximo en un 16%. El cambio más

~~i~~~~r~!!v:t~~~J;:.p~r~~:~d~m~fl~~~~~~~~

particularmente el aumento del colesterol HDL (HDL) Y la disminución en los triglicéridos. Estudios de corte transversal, epidemiológicos longitudinales y experimentales que soportan esta evidencia, han involucrado personas sanas, con peso normal, obesas, hombres y mujeres de todas las edades, así como también pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad coronaria. Algunos estudios de carie transversal han inctuido hombres '1 mujeres de todas las edades que realizan una variedad de actividades aeróbi cas y han planteado una posible relación dosisrespuesta entre el volumen y fa intensidad de las 3ctividCldes aeróbicas con los cambios observados en el perfillipidico. Sin embClrgo, una relación de causalidad no ha sido probada y multiples estudios también muestran hallazgos inconsistentes debido a la gran cantidad de variables de confusión, las cuales incluyen factores genéticos que contribuyen a un perfillipidico favorable, au t oselección de un estilo de vida activo y un bajo peso corporal y tejido graso abdominal en individuos más activos que aumenta el colesterol HDL y disminuye los triglicéridos. Un metaanálisis evaluó los efectos del acondicionamiento fisico aeróbico en los Jipidos sanguíneos valorando la relación dosis-respuesta '1 las In-

el coles te rollDL (lDL) (-3,7%), triglicéridos (-5%) y colesterol total (- 1% no significativo) cambios que fueron menos consisten t e que el aumento en el colesterol HDL"" Teniendo en cuenta los resultados de est e me taanálisis y otros ensayos ctínicos controlados, ac tualmente hay suficiente evidencia para establecer una relación enlre la actividad fisica de resistencia aeróbica, de intensidad moderada a alta, ycambios favorables en los lípidos sangulneos y los niveles de lipoproteínas. 500 la resistencia a la insulina y la diabetes melli tus tipo 2 son factores de riesgo importantes para el desarrollo y la progresión de la enfermedad coronaria. Se ha observado que el ejercicio de resisten cia aeróbica disminuye la resistencia a la insulina y mejora la homeostasis de la glucosa, que sumado a una disminución de la masa corporal, reducen el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en individuos con intolerancia a la glucosa.'" El ejercicio de resistencia aeróbica modifica fa vorablemente todos los componentes del síndro me cardiometabólico y es esencial como terapia de pri mera linea para modificar los factores de riesgo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular. El ejercicio va más allá de los beneficios sobre el control de la glucemia al mejo-

Actividad Fis/co y So/ud Co,diovoscu/or

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rar muchas de las anormalidades cardiovasculares relacionadas con la diabetes como la disfunción diastólica del ventriculo izquierdo, disfunción en-

dotelial e inflamación sistémica." En los pacientes con enfermedad coronaria es

frecuente encontrar alteraciones del estado de animo y ansiedad. Los individuos que realizan ac-

tividad fisica regular, son menos propensos que las personas sedentarias, a desarrollar alteraciones en el estado de Animo." El acondicionamien to fisi co aeróbico durante seis ti doce semanas

mejora los síntomas de depresión y ansiedad y es comparable a los beneficios obtenidos por algu-

nos agentes farmacológicos." Se ha observado una relación dosis-respuesta entre el ejercicio y la disminución de los sintomas de depresión en pacientes con episodios de depresión mayor. s, El aumento del flujo sanguíneo cerebral, la influencia sobre algunas monoamínas cerebrales, la liberación de endorflnas y el efecto del aumento de la temperatura corporal pueden explicar la mejoría del estado de ánimo, la depresión y la ansiedad,

rela~ n a n.¡J je¡ ·cio~ "

• • El' r ir n b o ~ié';l~ ~ el riesg e muerte sú ¡ta de ¡dO'á tac!Ularritmlas ventriculares al disminuir la actividad simpática y aumentar la actividad parasimpática (vaga1) como se evidencia por un aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y un incremento en la sensibil idad ba rorrefleja.'" La trombosis es un evento común en la flsíopatología de las complicaciones cardiovasculares agudas como el infarto del miocardio. Sin embargo, el efecto del ejercicio sobre la función plaque taria, la coagulación sanguinea y la flbrinolisis han recibido menor atención cuando se compara con los otros factores de riesgo cardiovascular. El entrenamiento aeróbico tiene efectos favora bles en la hemostasia al reducir el riesgo de oclusión trombótica de las arterias coronarias luego de la disrupción de una placa vulnerable. El efecto antitrombótico incluye incremento en el volumen plasmalico, reducción en la viscosidad sangurnea, disminución de la agregación plaquetaria y aumento en la capacidad lrombotítica." La adhesión plaquetaria ha sido estudiada durante la actividad fisica utilizando técnicas de anticuerpos monoclonales contra receptores localizados en la superflcie de las plaquetas. Se ha observado un aumen to de la adhesión plaqueta ria durante actividades fisicas de alta intensidad. Sin embargo, los individuos flsicamente activos

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muestran un menor incremento cuando se comparan con individuos sedentarios. Estos hallazgos demuestran que el acondicionamiento físico, obtenido por el entrenamiento, disminuye la adhe sión y agregación plaquetaria en reposo y su au mento es menor en respuesta a actividades físicas intensas.') El acondicionamiento físico también atenúa la función plaquetaria al incrementar el GMPc, disminuye los factores de la coagulación como el flbrinógeno, factor VIII:(, von Willebrand, vn:c y el complejo trombina-antitrombina 111 y prolonga el tiempo parcial de tromboplastina tisular (TPT )." El ejercicio de resistencia aeróbica a altas intensidades incrementa la actividad flbrinolitica al aumen tar la slntesis endotelial del activador tisu lar del plasminógeno y reducir los niveles de su inhibidor, el inhibidor 1 del activador tisular del plasminógeno {PAI-1). "

p El ejercicio aeróbico tiene un efecto antiisquémico y se convierte en un modelo fisiológico de preacondicionamiento." El preacondicionamiento isquémko es un fenómeno relacionado con periodos cortos y repetitivos de isquemia separados de manera intermitente por reperfusión los cuales llevan al miocardio a una mayor resis tencia a subsecuentes episodios de isquemia prolongados." En modelos animales la protección miocardica del preacondicionamiento isquémico, inducido por el ejercicio, limita el tamaño del infarto, disminuye la incidencia de arritmias ventriculares asociadas con la isquemia-reperfusión y mejora el rendimiento miocárdico durante los episodios repetitivos de isquemia." Se han descrito dos ven ta nas de protección miocárdica en el preacondicionamiento isquémico; una fase temprana en las primeras tres horas y una fase tardía entre 24 y 72 horas. Los mecanismos involucrados en ambas fases de protección incluyen una cascada de transducción de señales celulares donde intervienen la adenosina, bradiquinina, óxido nítrico, norepinefrina, protein-quínasa e y un ca nal de potasio. La segunda ventana de protección tardia requiere señales intracelulares para la trascripción de mediadores y efectores distales tales como la sin tasa de óxido nrtrico, supe-

ACfMdod F(slcCJ y 5CJlud Cordiolfoscu/or

róxido dismutasa, cic!ooxigenasa 2 '1 las proteínas

de shock térmico,''''' Similar al estrés termico, tanto el ejercicio agudo

• EFECTO DEL EJERCICIO EN EL PRONÓSTICO CARDlOVASCULAR ¿SE DISMINUYE LA MORBIMORTAlIOAO?

como crónico puede inducir la expresión de proteí-

nas de shock térmico.'" En ratas sometidas a un test

Múltiples estudios cientificos han demostrado

de ejercicio máximo, en banda rodanle, se observó un aumento en el RNAm y proteína de shock térmi eo HSP 72 en el músculo esquelético, miocardio e

que las modificaciones de los factores de riesgo cardiovascular reducen el riesgo de desarrollar en -

hígado." Los mecanismos que pueden explicar el incremento de las proteínas de shock térmico en respuesta al ejercicio son un aumento de la temperatura, estrés oxidativo. depleción de glucosa y de los almacenes de glucógeno. isquemia. hipoxia. aumento del calcio en el citoplasma y disminución del pH intracelular." Un programa de ejercicio en banda rodante de diez a doce semanas. de sesenta minutos de duración por sesión, a una intensidad entre el 65 y 75% del 110, máximo incrementó en un 500% la proteína de shock térmico HSP 72 en el miocardio de ra tas," Los miembros de la familia de las proteínas de shock térmico de 7Q-kDa (particularmente la HSP

fermedad coronaria, y en los pacientes con enfermedad coronaria, se ha evidenciado un aumento de 1" calidad y expecta tiva de vida.'''' Hoy en día se acepta que la actividad física reguIar reduce las tasas de mortalidad al íncluirtodas las causas.'· Existe una relación inversa dosiHespuesta entre la ac tividad física y el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.'O El ejercicio físico tiene un papel preventivo y terapéutico y. por tal razón. hace parle integral de los programas de pre vención prímaria y secundaria de la enfermedad coronaria. "'" Cada día hay mayor evidencia de los posibles me En la Fe diastólica se observa un trastorno de la relajación yl o distensibilidad, que ocasiona un aumen to de las presiones de llenado ventricular y de cuña pulmonar. Se puede presentar de forma aislada o coexis tir con Fe sistól ica y es muy común en pacientes hipertensos o diabéticos.' En la figu. ra 15·4 se muestran la secuencia de eventos que pueden ocurrir en el paciente con Fe sistólica. Para realizar el diagnÓstico de Fe se deben cumplir los siguientes criterios: Srntomas de Fe en reposo o durante el ejercicio.

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Un criterio adicional, pero no obligatorio, es la respuesta al tratamiento específico para Fe. Ade · más, cuando se hace el diagnÓstico de Fe, es i m· por tante establecer el estadio clínico en el que se encuentra el paciente, según la siguiente clasificación: '

EstQdio A: alto riesgo de desarrollar Fe, asin· tomático. EstQdio B: en fermedad estructural del cara· zón, asin tomático. EstQdio C: enfermedad estruc tural del cora· zÓn. síntomas previos o regulares. EstQdio D: enfermedad refrac tar ia al tratamiento, requiere manejo especial. La clasificación del estadio clínico del paciente con Fe, permite defini r las diferentes estrategias terapéuticas de in t ervención.' En la figura 15·5 se muestran los es tad ios clínicos de los pacientes con Fe, además, el proceso de evolución a través del tiempo cuando no se realiza un tratamiento adecuado.' Es importante resal ta r que los pacien-

ACfMdod F(s/CQ y SQ/ud Cordiolfoscu/or

Bajo gasto urdlaco

I Aumento de la poscarga f--I

I

I Norepinefrina

1 ! Flujo renal

"1 Aumento de la precarga

I

I 1

¡

, Sodio circulante

, Vasoconstricdón

I

I , Eje renlna -angiotenslna - aldosterona I

I

I

Insuficiencia mi tral

I I

I Dilatación cardiaca y remodelación I I 1Presión de llenado cardIaco I Lesión del miocardio (isquemia, miocaldi tis, indudda por fármacos etc)

I Volumen drculante

Fi gu ra 15-4. 5ecuenciade eventos en el desarrollo de/o folla cardIaca sistólico.

Fa ctores d e riesgo

11

11

Fi siopatologla ce l ular

Remodelamlento ventricular

11

Disfundón ventricular

WI • Hipertensión • Tabaquismo Dislipidemia • Diabetes • Obesidad • Toxinas • Genes

f---~"

• Hipertrofia • Infarto Apopt osis

.

• Hipertrofia Dilatación • Ambos

f-----..¡.

• f ibrosis

Enfermedad cardiaca estructural sin síntomas

Est adio A

Est adio B

• Sistólica • Diastólica • Ambos

falla cardiaca sintomática

Estadio Cy D

dlfig. ond lIigh /JIood F'rn'IJ'" Resft1",h; 0006· ry '" COf. ond Ot¡tro",.., R"""""h Inmdi«:!pIirIQry W..oong GtoIJp: ond FlJlKllonal Gmomia ond T,an>l,,¡1otro1 BIoIogy Inr""Ji'dp/inO,>,·n También se ha demostrado, tanto en animales como en humanos, que un programa de ejercicio de resistencia aeróbica, regula la función del sistema nervioso autónomo e incremen ta la función barorrefle;a arterial, a través del mecanismo de regulación a la o/la de la expresión de la superóxido dismutasa y disminuye la actividad simpa tica renal. Esto a su vez, disminuye la acción de la angiotensina 11, una hormona que aumenta la pro-

ACfMdod F(s/c(J y S(J/ud Cordiovosculor

ducción de radicales libres y produce vasoconstricción de la arteria rena!.·.... Dichos hallazgos, demuestran los efectos benéficos del ejercicio sobre la regu lación del sistema nervioso autónomo, en los pacientes con Fe" Adaptaciones centrales A pesar de que la mayoría de los estudios sugieren que la mejoría en la capacidad física es debida a las adaptaciones de carácter periférico, algunos trabajos también han encontrado adaptaciones centrales benéficas sobre el miocardio y las arterias coronarias en pacientes con Fe·'..•..·... El entrenamiento con ejercicio en pacientes con FC, mejora el gasto cardíaco máximo, el lIenado ventricular y el VD, máximo. También se ha observado disminución de la frecuencia cardiaca en reposo y durante el ejerCicio."'" Sin embargo, los estudios son inconsistentes al demostrar cambios en la fracción de eyección, volu men sistólico final y volumen diastólico fina!.

minución de la resistencia vascular periférica y la poscarga. Un ensayo clínico controlado aleatorio multicéntrico, realizado en pacientes con disfunción sistólica estable, evaluó el efecto de un programa de ejercicio de resistencia aeróbica sobre la estructura y la función cardiaca, El programa de entrenamiento se realizó durante seis meses, con una frecuencia de tres a cinco veces por semana, a una intensidad del 60% del VD, máximo, en bicicleta estatica y con una duración de treinta minu tos por sesión de forma supervisada. Adicional· mente, los pacientes debían realizar diariamente en casa, ejercicios de calentamiento y caminata durante sesenta minutos. En el grupo de intervención se encontró una disminución delS% y 9% en el volumen diástolico final y el volumen sistólico final, respectivamente. La fracción de eyección aumentó en un 16%, mientras q ue en el grupo control se observó un aumento de los diámet ros del ventriculo izquie rdo sin cambios en la fracción de eyecciÓn. Igual·

~:tl~po~~;:\i~~~~Y~:Ji~pé{{~~~~~rJ~l~{~:t~ en la vasodilatación periférica.· ...s.H Hambrecht y colaboradores, realizaron un ensayo clínico controlado aleatorio en pacientes con FC crónica y disfunción vent ricular moderada a severa, para evaluar el efeou_ A er 01 ,.!/l>h!re1 /IN,r: righr ond 1m WflUiaJM' ""''' Of!d funcfiM In ""'~ MdufOna orh~/e. ond UnlfO~ Individual. dmrmlnftl by ""'9nnk tnOn que 20 mm.

Ecoca rd iog ráficos

12mm.

· · Función mal.

Cavidad ventricular > que SS mm. sistólica y dias tólica nor-

· Bradicardia sinusal. · Arritmia sinusal. Electrocardiogn\ficos · Bloqueo aurículo-ventrlcular. Bloqueo de rama derecha. ·· Cambios en la repolarización. Dopp/er de tejidos frlodlfícfJdo de: ' f f i o lG.

é\RQcomte~a

- Intensidad de la señal normal

"'8,g

· Cavidad ventricular izquierda < que 45 mm. · Movimiento anterior de la valva anterior de la válvula mitra!'

· Disfunción diastólica,

Aumento del vol taje del QRS. Patrón de sobre· carga ventricular. Ondas a septales profundas.

·

T Invertidas profundas. Taquicardia ventrkular. fibrilación atrial.

- Aumento en la in tensidad de la señal.

. _b dl ~YaYa te! pqrs~tJl)~ores!J

11. Sudtud ti)' ~ Amrrica" CaIkg~ of Ca1di%gy foondoricHr. Cltculoriotr.

](}(}l,115Pl!:160' r455.

¿QUE PUEDE OCURRIR CUANDO TERMINA LA VIDA DEPORTIVA? Los diferentes cambios estructurales y funciona les evidenciados por medio de la ecocardiografia, la electrocardiografía y otrOS métodos diagnósticos en el e del A no tienen mayores implicaciones clínicas patológicas, siempre y cuando el individuo no presente slntomas cardiacos, muestre un rendimiento físico normal para su nivel de entrenamiento y no exista de base una enfermedad cardiovascular. Estudios en animales demuestran que las adaptadones estructurales en el corazón inducidas por el entrenamiento revierten CUondo se suspende la actividad física." El 50% de las proteínas contr.icti les se renueva cada semana y puede explicar la regresión de la hipertrofia fisiológica cuando cesa el

'68

estímulo. Hickson y colaboradoresencontraron una reducción del 60% en la masa cardíaca de ratones con dos semanas de inaClividad. El tiempo medio de regresión de la hipertrofia cardiaca con relación a la masa cardiaca fue de cinco días y con relación al contenido total de protelnas del miocardio fue de 5,5 días. Subsecuentemente, la reducción en la maso miodrdica fue lenta, tomando siete semanas para llegar a la linea de base." Estudios en humanos mues tran unos hallazgos similares. Al suspender el entrenamiento de resistencia aeróbica se observa una respuesta bifásica caracterizada por una disminución inicial rápida en el volumen diastólico final, que alcanza una meseta luego de dos semanas de inactividad; posteriormente se registra una reducción gradual del engrosomiento de la pared ventricular izquierda. La disminución en el grosor de la pared ven tricular izquierda por la inactividad es exponencial, con un tiempo medio de cinco dias similar al reportado en ratas. A pesar de estos cambios estructurales, no se presenta un deterioro en la función cardiaca en re-

miento en atletas de alto rendimiento se presenta una reducción en la masa ventricular izquierda. asi como en el tamaño y el grosor de las paredes, con pérdida del remodelamiento ventricular izquierdo fisiológico.'"·71 A pesar de que no existen estudios de seguimiento con resonancia magnética nuclear, es muy probable que estos cambios estructurales también se presenten en el ventriculo derecho luego de suspender el entrenamiento. Además, cuando se suspende el enlrenamien to en atletas de resistencia aeróbica se presenta una disminución progresiva del va , m.iximo hasta del 7% en dos semanas y del 16% luego de tres meses de inactividad. Esto se puede explicar por una disminución del gasto cardiaco m.iximo relacionada con una reducción del volumen sistólico máximo, un aumento de la frecuencia cardiaca ante cargas submáximas y una reducción en la diferencia a-v 0 , con el ejercicio. La disminución en el VO, máximo se presenta inicialmente por los cambios en los diferentes parámelros centrales y posteriormente por el deterioro de las adaptaciones periféricas. " Pelliccia y colaboradores evaluaron el efecto del desacondidonamiento fisico en un grupo de cuarenta atletas hombres, quienes presentaban una cavidad ventricular izquierda mayor que 60 mm,

ActMdod F(slc(J y Salud Cordiovosculor

un engrosamiento de las paredes mayor que 13 mm, o ambos. En un periodo de seguimiento de 5,6 años en promedio (rango de 1 a 13 añosl se presentó una disminución en las dimensiones de la cavidad ventricular izquierda; ademas, el engrosamiento maximo de la pared se redujo en un 15% Y la masa miocardica normalizada para la estatura en un 28%. Sin embargo. un 22% de los atletas conservaron un aumento del tamaño de la cavidad ven tricular mayor que 60 mm. En contraste, el grosor de la pared regresó a valores normales en todos los atletas. El analisis estadistico multivariado demos tró que una regresión incompleta en el diametro de la cavidad ventricular izquierda puede ser explicado hasta en un 50% por la masa corporal y por la participación en actividades fisicas recreativas en el periodo de seguimiento. Ningun atleta desarrolló sintomas cardiacos, deterioro importante en la tolerancia al ejercicio ni evidencia de disfunción cardiaca (figura' 9-' ' l." En los ultimos años se ha presentado un incremento en la utilización de hormonas como

~~~~~~i,h§~"~5, ~~f.: mlerlt'~s s~~'anC!as pue~ tJ'erun Impacto P

importante sobre el miocardio al generar miocardiopatiasque acarrean innumerables riesgos como la presencia de arritmias ventriculares malignas y la posibilidad de muerte subita. Se desconoce el efecto a largo plazo que. sumado al entrenamiento, puedan tener estas hormonas sobre la hipertrofia cardiaca; ademas, se ignora lo que pueda ocurrir luego de la suspensión de la ac tividad física. Por todas estas razones son necesarios mas estudios que determinen a largo plazo las implicaciones clinicas patológicas de la hipertrofia cardíaca del ventriculo izquierdo residua l, luego del desacondicionamiento físico.

Los adaptaciones estructurales y funcionales en el corazón, inducidos por el entrenamiento, revierten cuando se suspende lo actividad " siea. Se desconoce las impficad ones e/lnicas patológicos a largo plazo de la hipertrofia cardiaca residual luego del desocondlclonamlento "slco y el efecto de

afi€i~;m EtffiTiDrosid'

FC 56 lati dos por m ln

FC 57 1ati dos por m i n

FC 64 latidos PDrmi n

50mm/st g ·

IOOmm/seg ·

IOOmm/stg *

1984 (]20ñ05) Iniciode comperencim nocionales

1988 (260ñ05) juegos Olímpicos

1998 {36añosl Seis alÍas después de suspender el entrenamiento

": velocidad del popel. FC: frecuencia cardiaca. Modlficodo de: PfolllJ(ualidad es el conjunto de condicio· nes anal ómicas, fisiológicas y p sicológico·afec tivas que carac teri zan cada sexo. la sexualidad es una de las dimensiones básicas del ser humano, est á profun damente integrada al bienestar global en lo referente a la salud y la calidad de vida. la seJ(ualidad también abarca el bienest ar psicosocial: la funcionalid ad de la

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pareja y de las relaciones Interpersonales, en general, es el primer insumo para el encuentro sexual placent ero y edificante.

Shock cardlogl nJco. Es tado de hipoperfusión tisu lar debido a disfunción cardiaca. El infar to agudo del miocardio es la principal causa de shock cardiogénko. Sildrnafil. Poten te y selectivo inhibidor de la enzima fosfodiesteresa tipo 5, responsable de la degradación del GMPc en los cuerpos cavernosos. la inhibición de esta enzima, facilita las acciones del óxido nltrlco durante la estimulación se xual, lo cual produce in· cremento del GMPc, relajación del musm lo liso y au· mento del flujo sanguineo intracavemoso. Sfncope. Es la pérdida transitoria del conocimlento,la mayorla de las veces se debe a hipOJ(ia secundaria a una disminución del flujo sangulneo cerebral, gene· ralmen te debida a la suspensión subl ta y moment á· nea de la acción del cora zón.

n'w.1~~~"í'!~ti~~;:: ~i:les o de peqU~~, mor~ñ;~'S'en lo~ embara zos (abort os o pérdidas fet ales recurrentes) y alteraciones hema tológicas (trombocitopenia o anemIa hemolltlca), asociados a la presencIa de anticuerpos antifosfolipldicos.

Sfndrome de Qbstinencia. Conjun to de sintomas provoca dos por la reducción o suspensión brusca de la dosis habitual de una sus tancia de la que se tiene dependencia. S(ndrome de Brugado. En tidad que cursa con blo· queo de rama derecha y elevación del segment o ST en las derivaciones V1 a V3 del electlocardiograma. los pacien tes que la padecen pueden presentar episodios de sincope y muerte subi ta con un corazón estructuralmente sano. Sfndrome de Ehlers -DonloJ. Es el nombre p or me· dio del cua l se conocen un grupo heterogéneo de enfermedades heredi tarias del tejido conectivo, caracterizadas por h lperla~i t ud articular, hipereJ(te nsibillda d de la piel y fragili dad de los tejidos. En el sist ema cardiovascular se presen t a el prolapso de la válvula mi t ra l y de la tricuspide. Tambien to rtuosidad de la aor ta y de sus principales divisiones, Incluyendo las arterias coronarlas, estenosis de las arterias pulmonares, dilataciones de la ralz aórtica y disección de la aorta.

Síndrome de Morfan. Enfermedad hereditaria auto sómica dominante que se asocia al gen F6N 1 del cro mosoma 15. El F6NI codifica una protelna llamada fibrilina, que es esencial para la formación de fibras elásticas del tejido conectivo. Esta enfermedad afec ta el esqueleto, pulmones, ojos, corazón y vasos san guineos; se puede producir ruptura de las paredes arteriales y aneurismas. Síndrome de WoIH-Porklnso n-White. Es un sln drome donde se presenta una alteración en el sistema de conducción cardiaco, en el cual los impulsos su praven triculares son tran smitidos a los ventrículos simultáneamente por medio del nodo sinusal y una vla accesoria anómala. los Impulsos atriales plee.citan los ventrlculos a través de una fibras llamadas haz de Kent que hacen un bypOH, de modo que los impulsos llegan a los ventrículos an t es que la senal eléctrica del haz de His. En el electrocardiograma se observa un acortamiento del Intervalo poR y un alargamiento del Intervalo QRS.

músculo liso en varios órganos, acomodación visual, tamano pupilar y secreción de glándulas exocrinas y endocrinas, regulación de funciones tan importan tes como la digestión, circulación !Kinguinea, respiraciÓn y metabolismo.

Sobrecorgo. Principio del entrenamiento que plantea la necesidad de Incrementar la carga por encima de lo que la persona está acostumbrada a realizar. Sobrecorgo cord(oco crónico, Es el exceso de carga de presiÓn o devolumen sobre el corazón, que lleva a disfunción ventricular, disminución del gasto cardíaco y del llenado arterial, lo que origina una respuesta neuroendocrina compen!Kidora que aumenta la re sistencia vascular para mantener la presión arterial: estos mecanismos no son eficientes a largo plazo y pueden culminar en una falla cardiaca. Sobrepeso, Segun la clasificación del Instituto Nacional del (orazón, Sangre y Pulmone s de los Estados Unidos, se considera en sobrepeso a una perso-

aíii{i;~t1e:jew't;pai~~~~il1~dl11Eros'g;:,: conJ uce a serios defectos estructurales en los ca nales de potasio que no permiten la trasmisión del impulso eléctrico a través del corazón. Esto conlleva a problemas en la repolarlzación que originan ani t mlas, sincope y muerte.

S(ndrome me tobó/ico. Síndrome cardiometabó Ilco. Se define como un conjunto de alteraciones metabólicas y cardiovasculare s que aparecen relacionadas con un estado de resistencia a la insulina y obesidad abdominal. En él hay una asociación de hallazgos cllnicos y de laboratorio, tales como acu mulaciÓn de grasa visceral, in tolerancia a la glucosa, dislipidemia (aumento de triglicéridos, disminuciÓn del coles terol HDl y aumento del colestero l lDl), hipertensión, aumento de factores protrombóticos. antifibrinoliticos e Inflamatorios. Las personas que lo padecen tienen un alto riesgo cardiovascular y son objeto de estrategias agresivas de intervención con tratamientos farmacológicos y no farmacolÓgicos Sis tema ner"losa autónomo, Sistema eferente e involuntario que transmi te impulsos desde el sistema nervioso central hasta la periferia estimulando o inhibiendo diferentes órganos y sistemas. Estas accio nes incluyen: el con trol de la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción, la contracción y dilatación de los vasos sanguineos, la contracción y relajación del

Soplo cordioco. Signo semiológico obtenido con la auscultación. Se define como un sonido sibilante durante los latidos del corazón. Se pueden presentar en la slstole o la diástole. o durante todo el ciclo. Este sonido puede atribuirse a la generación de turbulencia cuando pa!Ki la !Kingre por las válvulas. las cuales se pueden cerrar de manera incorrecta, o presentar alguna estrechez. Stent.lmpIClnte endoyosculor. Disposi tivo metálico ci¡¡ndrico, que se coloca en el interior de una arteria, para mantenerla permeable luego de retirar una ob\trucclón por medio de procedimientos invasivos. Sfreetching. Tipo de actividad física que busca me Jorar la fl exibilidad de la persona llevando la ar ticula ción a su rango máximo de movimiento.

Sulfonillirf! o. Medicamento de administración oral para el tratamientod e la diabetes mellitus tipo 2. Existen tres generaciones, con diferentes propiedades farmacocinéticas. Actuan aumentando la liberación de Insulina por parte de las células Pdel páncreas. Suscepfibilldod. Indica el mayor riesgo de presen tación de una enfermedad en una per'iOna o grupo poblacional que poseen una caracterlstica determinada.

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5usp~nJlón de la uposicl Ón. Directriz de causa lidad en el cual la eliminación o reducción de la exposición, s@traduc@@n un d@scensode la incidencia de la en· fermedad.

conversión de fenilalanlna a tiroslna), la t lrosina· J· hidroxilasa (p ara la conversión de tirosina a L· dopa), y la tr iptófano-5·hidroxilasa (para la co nversión de trip tófano a S·hidroxitr iptófano). También es esencial para la síntesis de óxido nítrico median t e la enzima óxido nltrlco sintasa.

T

Tabaquismo. Intoxicación crónica producida por el abuso del t abaco.

Tam/lacIÓn. Acción de prev@nciónsecundaria,orien· tada a identificar los sujetos a riesgo de presentar una enfermedad o traSl orno. Un resultado positivo de una prueba tamil, exige la realización de una prueba diagnóstica confirmatoria.

Taquicardia. Aumento súbitode la frecuencia cardía· ca, Según el sitio d@origen puede ser sinusal. supra· ven tricular o ventricular. Técnica no ¡nvasiva. Procedimiento que no at raviesa la barrera d@la piel.

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don~slliahza P:~~~~d.

Tlalalldln edianas. Hlpoglucemiantes ora les para el tratamiento d@ la diabe tes mellitus tipo 2, cuyo mecanismo de acción principal es el aumen to en la s@n ' sibilidad a la insulina. Pertenecen a este grupo la troglitazona (ya retirada del mercado), la rosiglitazona y la pioglitazona. TIempo parcial de trombaplastina tisular. Pru@ba de labora torio que evalúa la vía int rlnseca de la coagulación.

Tloles. Compuesto que contiene un grupo fu ncional formado por un átomo d@azufr@ y un átomo de hidrógeno (-SH). Tlpologla dr fa actividad ffsica_ Características del

p;r.a,~m~ttiimros" Transición epidemiológico. Teorla que explica las va-

Trs t mÓlfimo. Cuando una persona realiza un test físico al IImit@ d@ sus posibil idades y finaliza total· mente exhausta, La manera de determinar si una prueba es máxima es haciendo que cuantifique el esfuerzo mediante la escala de percepción de Borg. S@ considera una prueba má xima si la calificación @n la escala de percepción del esfuerzo es ma yor que 17, o más exacto aún, si se alcan za el B5% de la frecuencia cardíaca máxima. SI se hac@ una esgoes· plrometrla, la aparición de una meseta en la curva del consumo de o xigeno y un cocien te respiratorio mayor qu@ 1,1 S, pueden ser d@utilidad. Test sub·mólfl mo. Evaluación que busca obtener In· formación de un individuo sin llevarlo hasta el máxl· mo de sus capacidades. Tr stostrrona. Hormona sintetizada en las células de Leydig del testlculo a partir del colesterol. también se puede sintetizar en la zona rugosa de la corteza suprarrenal, en las células l ecales del ovario y en la placenta. Tiene acciones fundamentales sobre los órganos reproductores y el metabolismo. T@trahl drobloptrri na_SapropterinaoBH•. Es un co · factor esencial de las tres hidroxllasas de amlnoácl· dos aromá ticos: la fenilalanina ·4·hidroxilasa (pa ra la

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riaciones en el perfil epidemiológico de una población. En el proceso se pueden identificar tres etapas, relacionadas con las va riaciones en las principales causas de monalidad (componente clave de la transkión de· mográfica), asr: 1) etapa d@lasepidemias,lasen fermedades materno-perinatales y carenciales, 2) etapa del descenso de las pandemías y 3) etapa del incremento de las enferm edades crónicas degenera tivas.

Trastorno de ansiedad. S@osación de inquietud, zozobra y angustia. Entre los trastornos d@ansiedad se encuentran las fobias, el trastorno obsesivo·compulsivo, el trastorno de pánico, la agorafobia, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad gen@ralizada.

Trastorno de ansiedad generalizada . Patologia siquíátrica con múl t iples mani festaciones somáticas. Se caracteriza por un patrón de preocupación y ansiedad frecuente y persis tente respecto de una varieda d de even tos o actividades. Los slntomas de ben extenderse al menm por seis meses para pod@r efectua r el diagnóstico. Los síntomas psicológicos son: preocupación crónica y eKagerada, agitación, tensión e Irritabil idad. aparentemente sin causa alguna, o más Intensas de lo que serIa razonable en esa situaciÓn en particular.

Trostorno de estrés postroumdtico. Ansiedad que sobreviene como consecuencia de la exposición a un even to traumático que involucra un dano físico. El factor estresan t e puede Involucrar la muerte de alguien, alguna amenaza a la vida del paciente o de alguien más, un grave dano físico, o algún otro tipo de amenaza a la Integridad fisica o psicológica, a un grado tal, que las defensas mentales de la persona no pueden asimilarlo.

Trostorno de p6nico. El trastorno de pánico es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por episo· dios Inesperados y repetidos de intenso miedo en ausencia de estim ulos externos que puedan desen· cadenarlos, acompal'lados por sin tomas fisicos que pueden induirdolor en el pecho, palpitaciones, fal ta de aire, mareos. angustia o molestia abdominal. Trostorno depresivo. Conjunto de slntomas que afectan principalmente la esfera afectiva: la tris t eza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un tras· torno del humor que puede disminuir el rendimien ' to en el trabajo o limitar la ac tividad vital habitual.

TromboemboUa pulmonor. Migración de coágulos originados en la circulación venosa sistémica. prin· cipalmen te en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores, que llega al corazón derecho y de ahí a las ramas de la arteria pulmonar. Se produce por estasis venosa. dano vascular y estados de hiper· cuagulabilidad. Trombolisis. Acciones dirigidas a la destrucción o li· sis de un trombo que genera la interrup